LE MALATTI E YB NEREE

Dell'esercito russo non nbbiam potu to disgraziatamente raccogliere che i dati del i 89 1 ( 1). Non possiamo quindi ver ifi ca re se la distribuzione per mes i osservata in qu ell'anno è si mile a quella òei successivi. P ossia mo però dire con certezza che essa ha molta som igl ianza con quella ossel·vata nell ' esercito italiano e nel tedesco. Nello specchio :'i. 3 (V. pagina segu en te) si ha il riassu nto dei dati che abbiam o ra ccolto, che la curva A della fig. 3 rende an cor più manifesti .

An che qui si vede la cu rva sce nd ere, con un. pi ccolo avvallamento in febhraio. da l gennaio all'aprile, e ri sa lire io prim avera; ed anche qui si ver ifica un notevole avvallameOlo dopo il rialzo primaver il e-estivo. Poi la curva si rialt.a lino al di ce mbre, con un leggero abha ssamento in novembre.

Questi i falli. Tentiamone una spiegazione.

Abbiam già dello che le ma lattie veneree so n di que lle che l'uomo procura a se con a lto volont ario ; ma an che la volontà u mana subisce l' inlloenza dogi i agenti esterni e quella pu re delle stagioni. Bastera ci tar e come prova i suicidi, i du elli stessi , i <Jnnli presentano regolari oscillazioni di frequenz a a set:onda dei var·i mesi dell'ann o. E prova ne sia pure la distribuzione mensil e dei co ncepìmeo ti, che appunto invochiamo n spiegarci in mol ta parl e l'andam ento dell e mal attie veneree, e sulla quale perciò vogliamo t ratlen erci un poco.

Oalle :tccu rati :>s im e statisli che del movimento dello stato civile, pubblicate dalla direzione generale della statistica del R egoo (3). abb iamo tolto il nu mero proporzionale dei nati nei vari di ciascnno degli a nn i 1887 -1 893, nume ro che, se si cambia il nome di ciascun mese con que ll 11 che si trova a nove mesi più indie tro, corrispoude esa tt ame nte al numero dei concepimenti. La proporzio ne è calco la ta in modo da es pri mere il numero di concepimenti che spelle rebb e a ciascun mese, supponendo eg uale a 1 20 0 il totale dei concepimen ti avvenuti in tutto l' anno, e supponendo anche che i mesi fo sse ro t nlli di ugual num ero di gior ni. Per essere eguali, tutti i mesi dovrebbero avaro t 00 concepimenti per ciascuno: invece, come le cifre dello specchietto N. 4. e la curva 13 della figura l , vi sono de ll e differenz e notevoli fra stagione e sta:,:io ne.

(t) Olclol o1anitarnom So l lojarli Ruueoi .A rmii, za god./891. Pletroburgo, t893 (t ) Jiopola::ion e - Al ooimento dfllo alato cl11ile - .A nn i 1887·1892. Per la slalì stica clol t893, an :ora lnodita, abhiamo potuto avere l dati mcrcè h• gc n· tilezza dott. nascri, adrletto all'urnc•o dalla statlsttra.

SPt:CCHIO N. 3. Esercit o r us so.

.\.fa l o ttie cene ree distinte per mesi. A n no 1891. Entrali in clauun mut per tooo della (orza.

·Molto piu regolare di quella delle mal attie veneree , la curva dei concepimenti prese nta ogni anno due avvallamenti e due rialzi. Di questi quello corri sponde nte alla primavera ed al principio dell'es tate é di gran lunga giore. Ma, confrontando le due corve, non si potrit a meno di osserva r e la loro notevole analogia. Tutte e due presentano un av\·allamento, diremo cosi, post-iemale , o, più piace, pre-primaverile; t utte e due hanno un rialzo prim aver ile-estivo e il succe ssivo colla differenza che il r ialzo è, come abbiamo acce nnato, molto più pronu nzia to nella curva dei co ncepimenti , e l'avva ll ame nto è in qu ell a delle malattie veneree più precoce, ossia nel cuore dell'estate, mentre per i concepimenti ha il suo massimo in set tembre. I nfine tulle e due presentano un r ialzo iemale, colla differenza ello q uesto è più svi luppato nella r.urva delle malattie veneree che in quella dri concepimenti.

Mettiamo ora a confrouto l'andamento dei cooce pi menti in ('yermania co n quello de lle malattie ve neree in ci to. Qui non abbiamo potuto procurarci pro prio il movi- mento dei concepimenti in ciascuno degli anni 1884- 18HO. da far riscontro esatto a quello dei venerei degli stessi anni. l'erò abbiamo preso da una dotta e completa statistica riassu ntiva ( l ) pubblicata da! l'ufficio imperiale di statistica. la proporzione media dei concepiment i osservata nel periodo i 872-1880 . Essa e quella indicata nello specchiello N. 5, e che nella fig. 2 c sta ta gralìcameo te riprodotta nella curva B, sotto al diagramma dei venerei dt ognuno dei tre pe1·iodi 1884--88, 1888-89 e 1889-90. Si noterà intanto In somiglianza. nelle lin ee generali, tra la curva italiana dei concepimenti e quella tedesca. Il mass imo primaverile e quello iemal e sussisto no in amb ed ue; però quest'ultimo è, nella curva tedesca, molto più pronu nziato. Se si confronta po i la curva germanica dei concepimenti con quella delle malallie veneree di quell'esercito, si troverà. che il massi mo iemale dei concepimenti corrisponde a quello delle malatt ie veneree, coll'eccezione che questo è reso bifido da un avvallam ento costa nte in dicembre. Al mas simo estivo delle malattie veneree fa riscontro il massimo primaverile-estivo dei concepimen ti ; al di se ttembre, che segna la minima quota di concepimenti, corrisponde pure un minimo , non assoluto, ma relativo , nelle malattie veneree.

Anche per la Ru ssi a, di cui diamo, nello specchietto N. H, la proporzione mensile dei con cepimentj , desunta dal citalo lavoro dell'ullìcio di statistica tedesco, e riprodotta graficamente colla li nea 8 della tìg. 3, trovasi grande somiglianza tra la curva de11e malattie veneree e qnella dei concepimenti. Quell a delle mnlauie veneree è un pochino piu, per co si

Proporz ione mensile in per 1200 concepimentt annut. (Per totfo 18t2-80).

Gennaio 9!J,Ii L ugho. . 100,2

Febbt•aio. 9U,2 Agosto H-;' ,2

Marzo !IR.-:- l Sell• mbt•e !H,'i OlloiJre !li),(l Aprile. 102,5

Ma!!giO 105,7 )\ovembre !18,:!

Giugno . lM,O Dicem bre 10·1-,R

SPECCIHO N. 6.

Propor::ioru:. mensile dt·t concepiml!nLi in Russia 1,er 1200 concep;menti annui. (Periodo 1Ri2-80).

Gennaio i ti ,!J Lugho. 86,8

Febbraio. 98,1 Agosto 8G,5

M11rzo. !<:l,O SPl\emhre !l!l,'t Aprile. 11!1,9 Ollohre lOR,O

Me:r!!io • 106,<1 lNovomb<e. 103.-:

Giugno !H,8 Dicem bre . • 102,fJ

(t ) Stand und Bewegtmg dtr B euolktrung dtl dtutachtJ• R tidu und (remdtr Staaltn in dtn Jallrtn 1841-188 6. (Siatflti k du deutscllen Rtiehl Neue Folgt , Bd 44. - Berlln t89t di!'e, df'ntata, forse perchè è sulle osservazion.i di un solo mentre l'altra è il riassunto ùi un penodo di parecchi anni. Ma la corrispondenza tra le due è sempre evidente . e nell'al tra si ha un mtnt.mo primaverile e nn minimo e:>tivo-autunna\e; un maswno prima\'erile e un mnssimo iemale, colla dilfereola anche qui ch e la nelle malaLLie ,·cneree c alquanto in ritardo su quella clei conceprmentr. Cosi il minimo primac rispettivamente in apr·ile e in maggio : quello ti\

Ili agosto e sellem ure.

Possiamo dunque (:o ncludere clte vi è un rapporto innegabile, sebbene non sempre eguale c costante (e delle variazioni daremo pir't sollo), tra la curva delle veneree e quella dei concepimenti. por che quella dei concepimenti presenta, in tuue le nazioni che hanno statistiche apposite, la medesima li:.ionomia generale. cioè due rialt.r e due avvallamenti: i due nalzr alla primavem-estate, l'altro. sempre p1u piccolo, ali rovemo Di qu esta regolare drstrihnzione dctlero giit spiegazio ne Yillermé (Annales d'hugihle et de mld. lt'ylllt•, \" ol. V. ·18:3 1). Qut'·telote Wappi.ius, e recentemente, ron piir dettaglio, il dott. Beder· ( l ). [l massimo da aprile a e una dimostrazione positiva come l'uomo, malil sno libero arbitrio, non arrin1 a sollrarsi alla l do uni\ er-a e 1 natur;l, per In <JUale m primavera le piaute fioriscono e si recondano, e li lllinimo esti\'O si spiega coll'e,aurinl ento prod 11 tto dalla caldura della stagione, e dalle f.tticlte agricole. che ha nn o in tfuell'epoca il Il rialzo invernale,; stato :-fliPgato colla rn:1ggtore ali egna. t'olia maggiore e,;pa us io rlt· cl 1e porlan seco le re,;te di "atalt>. :\oi ::unmelliamo che anche

• U!WI animai tl'auwr si rit·on,iglia •.

/Il Jahreossch t•'allktmyen t1t der 1/uu,{igkfil verschiedmer untl Eruhmtungen \ 011 llr K REe •R 8 1, 1 · l questa po,sa intlnire, t.en chc, essendo feste natalizie proprio alla line dell'ann t). se ati c:;se sole doves:-e aurihuito il ri:;veglio generativo, si dovreuhe a,·ere a nche in una proporzione ttua.;i di concepimenti. Noi r rediamo che qnesto ris,•egllo, anche senza la circostanza del C'aLale, possa spiegarsi sia con quel maggiore sviluppo della Yita dei dhertimeuti ecc., che è propri o dell ' inverno, sia colla Yita meno f;tticosa, e sp,..sso ozio,a. che le p1ù laboriose della i-Ocietit, specialmente la agricola, menano ùur·ante l'inverno. Comunque sia. chia ro appare che dei due massimi, rJuello primaverile-esti-vo è il solo , per così dire. natllrale. prodotto cioè da una fisiologica, cui soggiacciono tutti gli esseri viventi: quello iemale non è che il prodollo di circostanze economiche o sortali: se queste non su3sistessero, è probabile che la curva avrebbe un solo massimo. e che il piccolo rialzo iemale sarebbe sostituito da un an-nllamento di tanto profond o di quanto sarebbe alto il m:lssimo primaverileestivo. non divaghiamo , e vediamo lin dove l'andamento dei concepimenti può servire a spiega rci quello delle mahttie Notiamo intanto che le stattstiche dei concepimenti ci danno il risu ltato di t ulla la popolazione in blc>• ' I!O, giovani e adult i, ricchi e poveri. campagnaoli e cit · tadini. Pe r far<' un paragone pi(l esalto sarebi.Je necessana un;t operazione statistica che non sara mai possibile. dicroè i concepimenti proòolli dai da quelli de;.:li adulli. lli sog nerà dunque tener con to ùelle circosta nze speciali in cui si trova il so ldato. e spensierato. è naturalts.;irno che il soldato, pir'r anto ra di qualunqtte altr<t categoria di popolazionç, risenta il fi,iol ogico influ5so delle stagioni, e 5i espo nga quindi a seconda di questo, se altre non inllui.scono, ,·0 0 ma,\!giore o minor frequenza a peri colosi cont.tlli. Tro' mrno pc1·ciò co.stantemente un aumento di malattie veneree nella prim ave ra e nel principio dell'estate. Questo aumento. lo abbiamo già veduto, ritarda quasi sempre di circa un mese quello dei concepimenti. Ciò non vnol gi;'t dire che il soldato sia più tardo a sentir l'influenza della ,tagione. ma solo che l'ciTello indugia un poco a mostrarsi, prima di tutlo per la durata piu o meno lunga del pe· riodo d' incubazione delle malattie veneree, e poi perd11• il soldato, come ben sa ogni medico militare. o per paura di c.sser mandato allo spedale o per sua natuml ritrosi ·1, stenta molto prima di a far;;i visit.u·e per una malallia venerea.

• • • • k • m or rnq ')t· h a lleli m Be•·lmer sltr al<win r>t>chtl{llrrhtll (;esellsrli!l{l. ( Allg em .. Archtv, Tub1ge11, 1892 ).

...

Questo primo massimo primaverile è in generale di lll inor durata di quello co rrispondente della curva dei co uct>pimenti; e mentre in questa super<t di molto per altcua <>d estensione qu ello iemale, in quella dei venerei an 1elll• tollo l'opposto. Pe1· spiegarci basterà ricordare che in primavera appunto comincia il periodo dell'istruzione del soldato, nel quale predominano le esteme, la man.:ie, ecc. Di pitt /io da quell'epoca molta parte dei corpi lascia le guarnigioni per recarsi alle eserciLazioui di ti ru, per lo piit in piccoli paesi, o anche in località. isolate, dove le occasioni pericolose sono infinitamente meno frequenti.

Al primo massimo ne succede un seco ndo , più grande e più dure\'Ole, ch e comincia geueralmente più presto che non il secondo mass imo della c ur·va dei concepimenti.

Questa anticipazione possi amo spiegarcela colla diminuzione che suhisce la forza so uo le nrmi, e col conseguente cambiamento nella composizione del coQtingente, il quale,

SECONDO l '{l'l

compo:. to por la mnl!gior parte dell'rt nno di rest.a per un r eno tempo limitato a rlue sole classi. cm C della lì f. l" abbiamo rappresemnte le oscrllazioni della for7.a media (mensile) del uostro esercr to per il settennio. qunli sono numeri camente int1icate nello specch1o N. 1. Ne 1 mesi in cui la linea :;i mantiene orizzontale o con le )Z"C ra pt'ndenzn, vuoi dire che so no solto le armi tutte e tre te assi: la rapi1la tli!'ìcesa intlica il rongedamento della an ziana, In ancor piit rtlpida risalita la rhiama tn !'ìOtlO le armt dei :'\ on abbiamo una statistica che ci dimostri a rigor di cifre se i soldati con tre anni di se n iz10 sieno piu o meno susceltihili di quelli con un solo o con clue al co ntagio ne sembra che, come si ,·eòe nvvenil'e per la magg10r parte de ll e malattie, e specialmente delle eJJirlemiche e debba ammettersi cho gli onz1ani siena men ùel.(.lt altrt soggelli alla probabilità di incappare in qual che malallm ven erea, sia perchè fatti più esperti e prudenti. sia perchi· il loro ororanismo olTre efTeuivamente maggi or resistenza alla Cosi Yediamo con costa nte ria 1zarsi la ('Ur va delle malattie veneree quando l'i quella della for za mellia. ossia quaoclo il contingente diventa di due classi inYece l'Ile òi tre.

()i più, n spiegnre il consi cle revole vener Pi concone an<·he il ritvrnn alle gunrncgiODI dopo ti peri odo dei tiri al bersa:.dio, dei rampi d'istrnzione e dell.e manoYre, che ha tenuto il soldn to in una certa aslt· nenza, la quale reclama nawralmeute una l'Orrispondente reazione .

.\ prolnngare poi il autunno-iemale co ncorre un alt ro fattore la chiamata annuale delle rec lu te, rhe non occorre fel'marsi a dimostrare come e per quali ragioni morali e fisiologiche, alle malaltie veneree un elemento di ouima L'aumento però è asseggero; ben presto l'azio ne della staaiooe riprende i p . d' ' · d " SUOI . lrllll, per f'lcon urre la curva dei ven erei al minim o po5l•emale o pre-primaverile che VO!?Iiam dire.

Le osservazioni che abbiamo fatte cu rv a de ' . , . . . ' · 1 venere1 per l eserCito Italiano si applicano anche a quelle e del j.(ermanico. Per abbiamo anche indtcato nella fig. curva C, la forza media, conforme ni riati dello specchio N. 2. L'a umen to dei ' 'e nerei per la cl . . t· d · , uam.t ,\ .et coscritti è lflli ancor piu manifesto. La cuna fa un 'a>ren'lo oe straordinaria appunto nel no,·cmbre, epoca della chiapoi si abbassa profondamente in dicembre per nalID gennaio. Si direu1Je che i cosc ritti ted eschi corrono pm presto e più \'O ientieri io braccio a Yenere che n' n ,.l· ,. ) ,. l •t.a mnl, e parrebbe in co ntrnddizione colla innegabile

Òl car.att.ere tra le due nazioni, coosil'tente, pet· parte det tedeschi, rn maggiOr calma e rillessività. IJene p:esente il differente sistema di reclutamento . .\l ent r e rl, co':nuo italiano può esset· mandato da un all'altro d quello tedesco resta rruasi a prestare il :;uo servi.ZIO nella propria provincia. Bene spe5so della città dove va d'. guai'Oigione egli è già iniziato a tutti i mister·i, e l'azione depnmente del primo entrare nella vita militare è in lui tempera ta dal in lnoao noto vicino a parent ' d .. • o , 1 e am ac1 : tf coscratto tede·co ha insomma meno freni che lo t·iten"nn o dall 'esporsi al pericolo di contagiO. E questa no.n ne n-ggiunger·emo un'allrn: ed è il poco tempo in CUI l eserctto tedesco sta con una classe rli meno solto le armi. I n ollobre soltanto, come ci è lecito ar·guire dall'andamento d.ella c.u rva ('della lìg. :?• . il couge.Jamento della classe anzrana e completo; e da allora comincierebbe già di per sè quell'anruento di venerei. cii cu1 ablt am )!iit dato dovuto :;olo all'essere allontanata quella parte del conti ngente che {> più refrattaria. Qnesta circostanza unita al l'allra dell a chia mata rlei coscritti. fa sì ch e in novemhre :oi ha quell'alti ssimo vertice .

Di più difficile spiegazione ci ri eo;re. :;empre nella curva tecle sca. qu el ' minimo. co,;tante ne1 tre periodi in esame. che corrisponde al dicembre. Forse è perchi· ad ogni eccesso deve succedere 1ana reazione, otl anche perchè, essendosi in ottohre e già conlog-iati una gran parte tanto di coscrilli che cii anziani, ne restano io llicembre molti meno a c'OI'I'CJ'(' il ri schio del contagio?

E il rialzo, pur costante. del gen naio non sla e",;o in l'apporto col rialzo 1li dicem1J1·e della curva dei concepimenti?

Sar à intere.;snnte tli vedere nei Sttnitiits-Berichte

St' fatto si ripete.

Per l'c ;;erl'ito J'us,;o non ahhinmo potuto pro ,·urarri la forza me'e pet· mese; sappiamo però che nell'anno in el>am e pX!ll ), la. chiamata dei coscriui ehlw rolit luocro da l l o novemhre al l :S diremure; ed nppnnto Ye" diamo , !\ell a curva l della o:,:. il dicembre e il gennaio un a proporzione dlP supera quella altri mesi.

Bohbiam o che la tra la CIII'\ a dei t) venet·Pi e IJUt'lla dei co nrepi menl1 anche maggiore. ne l rl1e qneo;t' ultima tenderehhf' ad avere. come l'allra, il mas,;imo inv crnal o eguale o supe 1·iore a quello primaverile , se si potesse fare il paragone colla sola proporzione clei concepimenti avvenuti nei centri urbani. La naturale influenza eccitatrice della 5lagione dei fiori deve certamente esser più sentita dagli abitanti delle campagne che non dai eiuadini ; mentre questi a lor volta devono essPr piti sen·

V&'ìRREE SKCO'ìDO l sil11li a quelle influenze sociali ed economiche che favot·iscon o i concepimenti mvernall.

Concludiamo. La di::.lribuziooe per mesi delle malattie veneree tra i soldati snhisce l'influenza generale che le varie stagioni dell'anno esercitano sulla frequenza dei concioè un aumento in priruwera , una sncces:;iva diminuzione al termine dell'estate: un aumento in antunnoiuverno e una seconda diminuzione al termine dt'll'inverno.

La completa conformità tra la curva dei venerei c quella dei concepimen ti è disturbata da circostanze particolari me· l'COLi alla vita militare. Aumenta la proporzione dci 'enerei in della chiamata dei coscriui. come purr dopo il co ngeùamento tlella rlasse p111 anziana; nel t • <'USO perclu' c;i aggiu nge un contingente di individui più sihi li al contagio, nel :!." perch1\ si allontana la parte meno acce::.sibile. Il numero proporzionale dei venerei d iminuisee poi durante il periodo delle maggiori fatiche. clelle manovre e dei campi, mentre il ritorno alle g uarni giùni dopo le eserc1lat.ioni lo fa di nuovo aumentare.

Da lullo ciò deriva naturale la rhe. per parte almeno dei medici e delle autorilà rnililar·i. 1.• :ltd lc malattie \6neree faccia più alli\a rigorosa in truell a e in tJuelle nell e qnah abbiamo dimostralo essere mag).(iore il pericolo.

Jl" o &a arlirolo er.1 :.:ia io macrhiua •tn:tmlo l) verlllt."\ a nostra cn· una nota del prnf. P. Tnmmusoh. inscnla nella Raueg11a tit scaett:t mttlìrll• iSn). iotttohta: L'ulcer11 mollt f' Il !mbo11e tltlltrro 11li"IIJI· porto alte hn c,amiuato lo statistiche tll i3 anni della c del celtico olell:t unh·prsila di Modena c.1si oli ulren o 318 ·h buhon11. ha trovato che tl rtHmProl rll l:tll malalloè il suo ma.slmo In autwwo, mentre Il mhumo P in pe ro nnche nello corve •!Il lui P.TOdolte vede che dopo un primo mmimo. m marzo (Hlr lo ukeri, 111 apnlr pe.r l buhhoni, succede un come nelle nuslr• · Un nuovo mimmo si \Cr•llca m ag sto e sr hn ìnOntl un molto rou: io ottobre per i buhboni, in novembre per le uiC('ri. ri•nltall vanno IIHnorue m m;tssima ol'nrcordo roi nostri e si prestano anchr• iu zr;•O parte alli• spiegnzionì.

Parossistica Da Sifilide

Per il d.. tt. o c- n ia m i n o «:al ea::n o , m•••lieo capo •li 1' nPII:\ R••!li:t manna . a· .ù o meno •rt•a vi mala ttic del o Fra In sene l !JI n l . . . è fre,tuente di mcon rare!. d••al i or rr aui non . . l -" r- d l. Tl i con ç·rst di emog o- nel-(li ospe a l IDI ' ar l '. .

binuria.

.38 d ·1 Uefer (2), Quantun4ue il (J.erg erés ( l ), nel 18. l e nel 18 \.9 abbiano fatto cen no di questa malatlln, pure e!'- sa ' . Il be nel 18:j4- dal Dresnon fu descritta, per la pnma vo a, c . . . . \ i ler che la eh iamò aL/mminuria e cronwtllrlft mteruutten te (.3 . ' . 1 1 ò"'"ero in uenerale ema· Segui rono altri osservalortl c 1e a t:.s ro. . . 1. .l. d beo determtllall t trol l t llria poichè non essen o ancora · , d ·nn con tenente sostanza frli uri na contenente sangue e un ' · colo rante dei "lolmli rossi non potevano fare una n l. s··ogna ventre d i:-tinzione tra emattLricL ed emo!J lo nnnrta. JS •

•u d W Pavv ( Un paroxismal ftaemattma) (4·), al 18tio, quan o · • . . . Il' ·i nn tinta pel primo dimo !'trò l'assenza di rossi ne ur • 1 · . he del f.rull (1•ma· di Dopo ah biamo avuto e n cet c . (6)

. ." . • ) (" )del noppet· (emoglolJinto·ta ltPnosa &urw tnll'rumten.t !J del Thud ichum (/), del Berenger-F éraud (febbri' t•mawrica ( del Rob ert$, che ne fa un ca pitolo speci al e nel suo Trallato delle malattil' rmalt (9), del Rossem ( l 0), che ne raccolse :12 cosi, del Lichtheim (''IliO· glo/Jitwr ia periodica ( Il ), e poi gl i studi più recenti di Otto ( 12). di kast (13), ecc.

An che in Italia la malattia ba r ichiamato l'attenzione di colLi clinici . e nella nostra letteratura med ica non è il num ero dell e pubbli cazioni in prop os ito. Il prof. Ca ntani, in un a Addi zione alla tr ad uzione del Niem eyer del l R65. rip ort a un caso osservato col Tommas i : il prof. Orsi ne deun altro col nome di ttnrxtui'ÌII I'Ptutle amorf'a doppict intermittm::(( (H.). AItri lavori so no apparsi fra noi sull'emog lobin uri a e sull e sue div erse cause . Ri co 1·diamo quelli del To maselli sull' emoglobinu1'irt pm·ossisticrt da clnnnw, di S ilvestrin i r Conti ( 1;>), del Rossoni ( 16) , del Lipari ( 17). del ci el Cimbali ( Hl ), del Tirahoschi (20). del Bnzzini (21 ). del Cri safulli (33), ecc. Fra tutti. più an t• ora sono i lavori d el pror. pubulicati nel 1880 (23) e nel 1885 (2 i ).

Come si vede, l'argo mento ha fornite• materia a molt e e serie investigazioni specia lmente negli ul timi an ni, e non può dirsi che la malania, so tto le sue diverse forme. -;ia ancora ben determi nata, mas sime per quanto riguarda la pato l-:e nesi . È perciò che non r.i sembra va no di apport are con la prese nte comunicazio ne. un modesto contributo alla casuigtica della

Pochi sono i casi accer tati di emoglobinuria da :--iLilitle .

Per quanto a noi ris ulta, ne ha osserva ti due il Gr·eenho,, , due il Wirckham t egg, due il .\l urri, un o il dottor Spadini ed, in generale se pu1· :-i accenna alla silìlidP lo si fa qoa,;ì inci dentalme nte. e, come dice il. )t urri (23), c di 3 sn \. casi non si parla di morbo celtiCO » . innanzi tollo , la stori a cli nic:·'· e faremo quindi quell e considerazioni che po sso no detlurs 1 dal caso e 0 ,,enazioni degli ill ustri ma e:> tri, che hanno trattato l ar-

L'inferm o. un l111bitw: de ll'ospeda le tli marina. per la llln "a durata della ha interessa to. a più rip 1·ese, non , solo noi . ma anrhe altri fra cui noto i tlo tt. c o •nelli, (;asparrini e Cipollone. ai quali rendiamo le mag,., . . giori grazie per le no tizie. che ci hanno forniLO 1n sito. In modo speci al e ::.entiamo ùi d• o · 1· · l d sunto rin!.!raz iare l'assisten te del l l'lpal'l o mec 1c1na , 1 1 · ;.;io.van e dott. per il di lui utile co ncorso e !1 t1i lni co o!Je n11.ione nella raccolta della seguente storta.

- S ca nd .. . . Gi ov., capo fuochi:;ta nella R . di ann i :10. na tivo di Genova, ha padre e madre viventi, l'uno di u: anni e i'altra di :w. Ha pure due frat elli e tre sorell e. che so no tutti di buona cos tituzione e godono ottima salute. Entrò al servizio militare nel 188:3, come volontario . ed era un giCJva ne forte. rob usto. che, lino allora, non a\'eva StliTer to mal attia. de gna di nota . Solo in quell'anno (18>tl) ,;i di blenorr agia, che gnarì in poco tempo.' l mhar.-:a to con noi sull ' It alia, ehb e a so lfl'ir e ( 1889) una pleunte a destra, di cui r is tabilì com pl etamente. 1891 ammalò di un'ulcera al ghi ande , che de cnrs<> indolente senza complicarsi a bubbone e che durò ci rca una rJuinrl icina d i j!iorni . L'in fermo di ce. ch e ta le ulcera fu dal medico. sul principio. creduta sHìlitica e curata localmente con preparati mercuriali. che non alcuna manifestazione secondaria, nè eruzioni eutanee. ne placche, ecc., e che perc1ò non fece cura specifica ge· nerale. l.a presente malattia cominciò due mesi dopo la ::ione dell'ulcera. cioé nel dicembre l R!J l, mentre tro\'a \'a imbarcato sulla H. ve Fin amosca. nell'estuario della 'l addaleua . L'ammalato non può indicare alcun fàllO speciale, quale causa dei suoi primi di1·lurbi. tranne la , ita poco riguardata e di insitn alla catego r ia di fuochista. Dopo alcuni proùromi. consis tenti in cefalalgi:1. tlolori alle articoln.ohi e rnal esssere generale, segui emis-;ione di urina color uero-ros:>a;:,tro, e, quas.i co ntemporaneam ente. comparve una tinta itterica, specialmente alle co ogiunti\'e, si accese la febhre. all 'ol>pedale di hordo per Ire o qaaltro giorni, emellendo, aù intervalli. ul'ioa oscur.l e co ntinuand o ad arar febbre e molta spossatezza. Fu perciò inviato all' ospedalo di marina della Madd alena. rvi l'urina camhiò subito erl improvvisamente di colore, ritomnodo al no1·male; però, nei tre mesi che v1 rima o;e in cura. nonostante l'amministrazione dei sali di c!Jinin:1, i'ac•:esso si riprodusse nltre due volte con stessi fenon meni della ·prima. In la tinta illerit':t eso;pnd o c;co mpar ·a e l'infermo essend o migliorato nel !feDe ra le. fu inviato in licenzn di co nYalesce nza- fine di marzo Dumnte la licenza di i.O giorni. l'infermo assicura di essere stato relativamente bene e :-.o lo alla fine di que:>ta, verso

·on ha avuto febbri da malaria , non è s tato bevitore. non ha abusato del coito, nè ... stato onanista. fatto che possa far suppo1 re gentilizi nell'infermo .

DI PARO<.,-.ISTI CA D\ 'ifFILIDE 2X;)

iliO maggio, t>bhe no nuoro parossismo, per cui, rientrato alla sede del corpo, venne in' iato all'o:-peda lt: del l • dipartimento. C) uivi rimase lino a tutto giugno, senza presentare alcuno accesso e ri.scontrandosi sempre normali le urine. Però, deperito nella costituzio ne generale, ottenne altri 40 giorni di licenza. nel cui lasso di tempo migliorò suffic ientemen te e nou eblte più la compar·sa. di urine

Hipre,;e izio nell'agosto l 89:? e fu imlnrcato sulla R. navt> Italia seguente ri com pane l'emissione di uriu e 1'0:>!\o-scure, per wi s1 pre,;entù al medico di bordo, che lo tl•nn e in cu1·a per qualche tempo. Jl collega t:ognelli, allora pri mo medico deii'Iwli11, dal facile comparire e scompa nre del colore sanguigno nelle nl'ine, so;;pellò una emo· glohinuria pnrosisti ca, e confermò la diagnosi con l'esame el• imico P mi cro scop ico delle urine. Il Cognetli, rilenend1> cau.;a della malallia uo:1 prouahile infeziOne da malaria, sommini!\trò a lan.!he dosi i di chinina; ma qne:;ti riu:. l'lrOno inutili, e, poicbè non era conrenienle di ritenere più a bordo l'infermo per le speciali condizioni della nave, lo innò all'ospedale di Spezia. ove venne •·ico\'erato nel l" r·ip:ll'lo medicina, cui eravamo tleslinati.

E siamo alla lìoe di novembro l PPr circa due mesi nou si ehhe opportunità di osservare alcuno accesso e le analisi delle urine. ripetute più volto, diedero se mpre risultati negativi, sia alle reazioni chim!che, sia alle ossen·azioni mir.ros top iche. L'infe1·mo fu sottomesso a cure ricostituenti. eò, alla fine di gennaio l Xfl3, riprese se1·rizio ed im barcò sulla H. nave Eridano. Per i primi due mesi. continuò uene, poi, al principio di aprile 1893, ricomparvero Kli e trovandosi la nave nell'America del Nord, fu rtlr;\lo a Lordo col riposo e con la dieta lattea. Delli accessi

28g Un Caso

s i ripetellero, ad intervalli irregolari, due o tre volte. Rit ornata I'Eridnno iu ltalin, lo Sca nd.... (giug no 1893) trasbordò su l Pietra Jl icca, nave in digponibilitil n ell'arsenale di Spe1.1a.

\'erso la metit di agosto successivo. ricomparso un nuoYo ncce'so. rientrò all'ospedale del 1° ùipartimento. ove rim a.;e lino al Hl settembre, senza dare alc un si n tomo della malauia.

Per il l'e3IO dell'anno 1893 non comparvero altri parosismi. e lo .... fece regolarmente il suo servizio, 4Unntunque. egl i dice. non più nutrito t> forte, come prima della compnr::a del male .

.\ ' principi i di quest'anno 18\li., emet te ancora ur ina •angui).(na. e perciò. tl 13 gennaio, rirovera di nuo ro in ospedale di Spe1.in.

D:t tjltnnto si i• e'posto lì nora, si ri leYa, come i pal'll.:>sismi emoglohinurici nel nostro infe rmo si succedessero ad intervalli irregolari più o meno lun;rhi. tino a •tuallro e più . Es si duravano da l n 3 ;.:iorni, talvolta inte r rotti da qualche emissio ne di nrinn chiara, e si producevano IOdifferentemente "i d'iO\·erno come di estate, sollo diverse latitudini - nel ) l edi tenane J e nell' \ tlantico -e piu faci lmente a bordo, che a terra. il dnbhio se lo Scand ... durante i pet·ioùi di tregu:1, aV"Vertendo maggior alll> ia a,•uto qualche purosl'>ismo incompleto, poichc. seconde lui. l'accesso era solo qu,,llo, in cui compari,·a l'urina .;an- come di puntnre. per tnllo il corpo. Seguiva qnindi l'emissione di urina scura la temperat ura si elevava. subentra,ao o depressione e spossa men to con-.idere>oli e spesso compariva la tinta iltel'ica. Ritornata l'urina di colorito normale, si residuavano ùolori vaghi pel corpo, se nsazioui di peso ag li ipocondrii ed ai lombi erl un po' di affanno nel camminare. Con il riposo e con qualche cura ri costituente ritornavano le forze ed 1111 benessere relativo, tanto da poter riprendere il prop r io servizio.

L'infermo,· per:;ona intelligente. riferisce con molla pre· cisione l'in,•adere del parossismo. Egli dice che. sen1.a cau;;e apprezzabili, se ntiva un brivido intenso ed un iotorrnentimento, che da' piedi saliva alla testa ed era accompagnato da parziali movimenti convul si vi. Notava s pesso alle c:. tremilà un colorito cianotico e , talora, arvertiva una sensazione.

IJ uan do J'infcrm•• ent rò, l'ultima 'olta, all'ospedalel t vennaio - era giit scomparsa l' emissione dell'urina sanguil-(na. L'esame fallo il giorno 14. - pochi gio rni dopo l'acce.;so - diede il seg uente ri sultato:

« Assenza di albumina e tll ematina - all'esame mii croscopico: assenza di emazie, pochi leucociti. rari ciii nc droidi u c1lindri granulosi, qualche cellula degenerala di c pro' ren ien za renate, cristalli di acido uri co e filamenti c 'perm alici immoti

L' ammalato, obbligato a !ello in un amuiente abbasta nza caldo per i caloriferi. di cui son o fornite le no s tre sale, fu me... a dieta !altea e gli furono amministrati, per i primi l!io ru i, i :;ali di rhinina e quindi l'acido ed il decotto di chin a. Non po.;siamo però assicura re che lo Scand ..• dopo la prima settimana, non elud esse la 'i gilanza e alza5se fli letto. se non altro per andare alla mn latt·ioa.

La mattin a del 1?2 gennaio, la sera precedente notata nna lt·ggera eleva1.io ne di temperatma (37°,8), si ri pete l'esame dell'urina, di rui il dott. Cipollone riferi ...re:

' l'rinn di tinta norma lo, limpida, sen za sedimenti- P ..

« 1016- reazione ac ida - albumina. muco-pus

Un Caso

« assenti - fosfati Lerrosi e f. alcalini scarsi - solfati abbon-

« danti - urati scarsi - pigmenti normali in quantità or-

« dinaria- pigmenti patologici assenti. Esame microscopico:

« rar e cellule nu cleate, rotonde, a protoplasma granuloso,

« di provvenienza renale ».

La sera del 2'2, la temperaturn sale a 38• 6: la mallina del 23 e del 24- è a :no 15, menlrf:l la sera degli stessi giorni rimette a 3()•,6, :36°,9 .

11 giorno 25 gennaio insorgono i si n tomi del parossismo.

[?redclo intenso della durata di drca no 'ora, t remore generale, pallore marcatissimo , cia nosi all e estremi tà , senso di oppr essione, spossatezza e dolenzia a tutte le membra. Quindi la Lerm ogenesi si eleva a 39° e le urin e r ossobrnoastre, il cui risultato è il seguente:

« Urina di tinta bruno-ematica, poco torbida , con copioso

« sedimento rosso - sc uro - P.S. 100' - r eazione appena

« acida- allmmina nella proporzione appi'ossimativa del

« 7 per 1000 - ematina sensibili ssima alla reazione di

« Heller- mu co·pus assente - dei fosfati è presente il solo

« r. di ca lce in proporzione disc reta . Esame microscopico:

« moltissimi cilind r oid i e cili ndri granul osi - assenza com-

« pleta di emazie - scarsezza di leucocit! e dì cellule di

« epitelio renal e - qualche cr istallo di arato ammoniacale

« all'esumA, ripetuto dopo 24 ore ».

Il mattino del 26 genuain, la temperatura, che nella notte si era mantenuta attorno ai 39°, scende a 37° 4 , le urine ritornano dì co lorito normale , si mantengono tali anche il gior no 27 ed il loro esame chimico e mi cr oscop ico risuita

J1 28 però, se nza alcun brivido e senz'l el evazio ne della termogenesi (che segna al massimo ::no), l'infermo emette nuovamente e per una so la volta urina di

DI E\I OGLOBJ"fU R IA PAROSS JSTICA DA SlFILID R ::?89 tin ta ùi'Uno- ematica con sedime nto piuttosto abbonda n te per copia di urati. In essa si risco ntrano sensibilissima l'ematina, l'albumina in proporzion e del 7 per mille circa , cilindri granul osi , q ualche leucocito e qualche cellula renale degenera ta. In tanto, mentre la temperatura si mantiene al di sotto di 37o e le urine riacquislano la loro composizione ed il loro co lorito ordinarii, comparisce sull e congitlntivite e sulla pell e una tinta gia lliccia , e l'inferm o i lag na di dolori vaghi ed int ermittenti alle re gio ni del fegato , della milza e del cu orfl . È notevolmente spossato e dice, che, dopo i precetl en ti parosi smi , mai si è sentito così male, come dopo qnest'u ltìmo del 28.

L'esame obbiettivo, fatto a' principii di feb braio e ripetut o più. volte nel mese, ha dato CJllesto rep erto : fl fegato e la milza le gge rmen te e, qualcl1e volta . sede eli dolori.

Gi ovane di IJuooa CO!>tituzion e sc hel etri ca -pelle e mu•·ose visibili di una pallidezza molto pronunziata e tendente al giall iccio - panuicolo adiposo so ttoc utaneo piuttosto scar so - muscoli sviluppati, ma Jl acc idi- pleiadi di glandole piccol e e dure inguini. L' infe1·mo è in preda ad un notevole depe1·imento organico.

L'apparecchi o respiratori o nulla presenta di anormale. Nell'apparecchio circolatorio si notano indeboliti l'impulso ed i toni cardiaci - il polso è piccolo e vuoto - talvolta si sono pet·cepiti so fJii sis tolici alla base de l cuo re (soflli anemici) .

Le fu nzioni digestive so no languide- anoressia, digestione len ta e marcata stiti ch ezza. L'esame delle feci è stato sempre negativo, cruanto a presenza di sa ngue. di uova di elmin ti. ecc.

....

1 reni ndn pre:.entano all'esa me obbietli\o alcun fallo notevole. e nes... un seg no di affezione si risco ntra alla veSCICa, agli urel eri ed

Il sistema nervoso è alq uanto specialmenle la :-fard psich ic.a.

La temperalura. nlornata no rmale dopo il paro:-ismo e mantenulasi l;tle, lino rll pnmr gio>rni di febbraio, COIIllnCii\ di nuo' o a salrre. e. duranle lullo il dello mese e lino al 1!l del successrvu marzo. 03Crlla giornalmente, con picrole dillcreuze. fra i :n•.-i- ed i ;n'e nd osi talora il minimo nelle ore mallutine ed il massimo nelle ore serotioe o viceversa.

11 peso del corpo, il gio rn o febbr;aio. era di rhilngrammi 69.200, ed, il 1° marzo. era d isceso a mentre. prima della malattia, l'i nfermo assicura che [1esnva mullu di più.

Il t! fobhnuo. il dott. Crpollone proc ede all'esame del sauguc e delle urin f'. Ecco ne i t·isullali :

San;.:u e. « Li e' o aumento di leucoci1i, pochissimi dt>i

<( quali hanno granulazio ni nel proloplasma- emazie uu poco

< 1 pallide di ineguale grandezza, con poca tendenza a rae-

« coglier si rn jtile - reticolo lilJrino;o abbondante, uniforme l' rrna. «< Tintn gialla. torbida per· :;edimen to di m·ati. rhe

« - numero dPile emazie per mm. eu h. :3,'?8 1.

« Tlr oma) » .

« si a caldo - P.S. l o:?; - re;tzione adda -

« alhumina. ematrnta. muco·pus assenti- fo,;faln di

(( l>Carso - (o:;fatu dr cake traet·e - fosfati alcalini

« solfati copio,;i- ur.tli fra i

({ lll'tlinani fH't.:domina l'uroeritrma- pigmenti patolO,!.!H'I

« a::-.senti. \ ll'e:;anw concrezioni di u rali - l'inutilità dei sa li di chinina erl dal antiouo defJerimenlo organiw, si ar tonici t> rico·

« :assenza di leurocrti. di emazie. di elemPnti cellulari >l.

-.tituenti - amari, ferro, nr seni co - e ;;i mi"e l'infermo ad una dietetica pre>.llentemen te azotala- latte,rarne,uo\ a.ect·.

Però nessun a miglioria.

Riandnndo nell'nnamnesi del p niente, ;;orgeva rmponente ti dnb bio sull'e nt ità di quell'ulcera -<offerta nel l' ollohre 18!1 l .

.Ci decid emmo perciò nd intrapren dere la cura ::.pecifìca mi "lll : e, siccome urge'a di interYenire, pre,ceJ,tliemmo rl metodo ipodermico, inietwndo un centigr·am. tli lticlororo di mercurio nl gi orno ed amminii\trando l' rodur·o di poche si portò gradatamente alla dose di gram. nelle n prima di intraprendere la cura specifica. cioè il marzo, si esaminarono il e l'urina, di cur si il reperto seguente:

!'- ore. Fu sospeso ogni altt·o rimedio e la cura fu in.;omincinta il 19 marzo. Le iniezioni ve nn ero praticate co n ogni diligenza dal doll. Smuraglia, e non diedero luogo ad :alcuno in con veniente.

« Emazie un poco pallide. con tendenza a dic sporsi io pile - reti colo fibrill0:'\0 assente -i leucociti c non apparisrono in aumento - il numero delle

• per mm. cnh. è di z,n5.000 col cromo - c citometro del Bizzozero l'emoj:!lobina di1 :)ti "'·

Urin a. « Limoida. norma lm ente aculn - P.S. l 020 - c albumin a. as::e nti. Al non nltro che c ;!rOssi cr i-talli di acido ltrico in ammassi , . l' eso del corpo ( 18 marzo chi logr·am.

La temperatura dell'infermo. che, eome si è dello si era most rata sl'mpre irregolare ed al di;;opr·n del normale (tnl - vott a fi no a 38°,7). segnavn, la sera tlel I X marzo. :no,7

- del 19. ,37°, 7- del 20, 37' ,8. Il giorno 2·1 senza cause note, alle ore 9 1 / 1 a.m. , il malato fu preso da un forte brivido, della durata di circa un'ora, seguito da elevazione di temperatura a 39" ,2. L'urina, emessa in quantità normal e, durante il giorno, non fece rilevare all'esame alcun fallo degno di nota. Il bri,rido però non fu seguito da gli altri fenomeni. che solevano accompagnare i precedenti accesst emoglobinul'ici. La febbre declinò gradatamente. lì no a nel mattino del 22. D'allora la lermogenesi si è mantenu ta :>Cmpre nei limiti normali. segnando, in media, 36°,5.

L'infermo comincia quindi, gioma lmente, a migliorare, si ridesta l'a ppetito e cresce notevolmflnte; la digestione e la defecazione si compiono senza difficoltà: scompaiono la tinta itterica e le sensazioni di dolenzia e di pesantezza alle regioni de! fegato e della milza: l'aspetto del malato cambia - non più il pallore intenso e l'aria sp,>ssata, che impressionavano a prima vista. ma un colorito ro· seo, ed un'apparenza di rinvigorimento e di benessereritornano le forze e lo Scand ... lascia il letto e cammina. tullo il giorno, per l'ospedale e per i giardi ni. anclte ne i giorni freddo - umidi, senza risentire più aiTanno t' stanchezza.

Il peso del corpo, che co me abbiamo notato, era disceso a cbilog. 68, prima di cominciare la cura, il i. aprile , cioi dopo 16 iniezioni di sublimato, segnava chilog. 69 ,500 . il 'ii apri le aumentava a chilog. n,500, ed il giorno Il maggio arrivava a chilog. 74.400.

La cu ra specifica si è continuala fino al 7 mnggio , praticando 50 iniezioni del preparato mercuriale. Quindi fu ript·esa la somministrazione dei ferrugmosi e dell'arseni co, lìno all'uscita dell'infermo 34- maggio.

LlD E del snngue, fatto sempre dal durante e do po la cura, ha dato i seguenti .

PAROSSISTIC.\ D.o\

. 8 ·1 •1s•0 di curn. « Leucoctll m lieve r,.orn o l apn e e •J •

« aumento - emazie ben colorate e con a

.· ·n p"tle - reticolo fibrinoso abbonò ante - ptastrme c 1 · a· z · c de l sangue in piccolo numero -coll'apparecchiO l r.el ss-

• Torn a !'i numerarono 3.'200,000 emazie per mm. cub

Hiot·no Il maggio , 4 giorni dopo finita la cura . « b l "t"' che si disponl1ono regolarmente a ptle, e .: en co or1 .,, l)

« io nu me ro di 5,520,000 per rom. cuh. )). .

(; ior no maggio. Emazie hen colorale e tutte dtsposte

« in pile - leucociti non eccedenti in numero la normale

« - glob ul i rossi in numero di 5,57 0·000 :) .

!.' esame chimico e microscopico delle nnne, npeluto a div ersi periodi, è stato stlmpre negotivo.

I l giorno l :) maggio. alle ore u. ,30' si fece allo Scaud ... un bagno freddo- 19o C. - della durala d · · ne neltu[- i mi nu ti. L'infermo pro\ò uno. gran e lmpresslO . far si «n a•:q ua, e fu pre so da brivido, che cessò dopo Le sulle urme, min uti. senza alcuna co nseguenza. · . em esse ore prima e '34 ore dopo il risulta ti normali ta n to per quantità, quanto per qualtta. Il 24 ' maggio. lo cand ... è licenziato dall'ospedale ed . . . . d" 1 nza di &.0 "iorni. Ejlli ha anv1 ato m ltcenza 1 con va esce , n . . l . tt ·to bruno panmcolo a cr1u istato il colonlo norma e, P10 . ' . . " adipo so abbondante , pell e difOcilme nte sollevniHie ID pte,.,he, muscoli sviluppati e duri, henesgere generale e senso _morale otlimi. L'esame ohbielltvo dei diversi apparecch• organi ci perreuo. . . ,

Abbiamo rivis to lo • ca nd. ·· in questo mese. ciOè ctrca S mes i dopo dell'ultimo parossismo·. ha ripreso a bordo c., s? della Pol·midah i lr il suo e l . . z . o ntrovramo in cond·rro nr CHmpletamen te sane. p · . rJma di venire alle co nsiderazioni sul a ramo a far l l • nostro caso teno are, c re. se ne.,li espo·ti . l . d ce rche analitiche delle urine d" .. rrsu t_atr ellf' ri. • ur.tnte , paross•·m· . sra pal'l alo di emoqlob. . . ::; ,, non sr l' . . . mrt, questo c da nscr•vers i a circos anze rnd rpende n ti che 1 . . ' non wnno permes·o d. . . . g!J esamr spettroscopici C'ò .· . , ::; 'pratu'.lle . . ' per o non rniLrma p L l stra dragnosi di l'IliO! l l . .. . . un o a no- .I 0 ll?lUIIa. pOJCIJt' oltre i fatt' J' · · non potrebbe pensar ·r · d . ' ' c mr cr. s a una sempllce · le diligenti · 1 . · nnatt(rw. quand o ncerc re m•croscopicbe h e-elusa la presenza di rtf b ,. c·ostaotemenle "'o u 'rossr rn orme d. t' ta d' . mente ematica u , · 1 rn rstrnta. n ur•na contenente sana inte nsamente colorala, dice il mo.ll o dr co rp uscoli r·ossi . Ed .1 l . . (wo), brnlr ra colo• o rosso che n 1 "épme (26) scrrve: « l'urina di ' on contenga ro . . .. più che sicuro dell'emo•,lol . ." ssr, e un segn o , lrnur·ra >1. l n nanzi tu Ilo l' la qua le non esiste che nelle emazie e nel tessuto mu,co\are. quando romp 1re nelle urine, è in dizio di alteraz10ne dPi glohnli rossi. Uno dei principali t·ompiti di questi corpuscoli (Ehrlirh) (27) t\ quello di lan• lo :;Lato a la funzione tlrll'emoglobina. dre li riveste; per cui . drs turiJata la funzionr e l';t!tivitit glohulal'e, sia direttamr ntt·. sia per mezzo degli organi san!!nilicatori. ha per· n tve,;sal'lll conseguenza un discrasiro del glohnlo donde il di"HH'CO e la presenla dell'emo!!lohina nel -;a uguil.(no -- t•mnglubinl'lllÌit.

La stessa reazio ne di Heli . sen.;ihilissima ci pare er sul albuminur·ico, . ' non m:rnchi di u JOdJcare l' emoalohina Il d , o certo Yalore per malattie dri p:usi l' nel suo Trllttaco d t u :lll"l 1881 paa 3- - ) d' c rhtclif de Heller· eL l' l .,.,1 . , • o· '' ree: « Le emp Ol (Il ffilCt'OSper.t l « mir·ent hors de do l l . . roscope (e Zeis.; u e IJ ue a mauere co nte d te i•tail la métht\moalol,· nue ans l'urin e l'> me >> .

.\ bbiamo ritenuta la parola em . . . per atte nerci scrupolosa atma nel rrferrre Je ricerche . . mente alla sramo convi nti che . , esallezzn, m11 : • Hl non e=-atti. se l'avessimo. . ,, ' saremmo stati mem• · sostrlutta con 1 11 d' corne t'i nel " . d' JUe a ' emoglobina. . f'l">rtllo cnmunicazione.

Il fall o pi ù importante e piir r.aralleristico. che :;i presenta in malattia, è, senza dubbio, ad intel'valli, di uriu a con tenente emoglobina, donde il nome di emoglobinurin Tlarossisticn. È quinl1i naturale che sorga. a tutta prim a, la domanda, l'e il distacco dell'emoglobina dallo glohulare nel circ olo "nnguigno ovvero nelle ,·ie u ri narie per lesioni ùei reni.

Hitengono alcuni, fra cui ultimamente il tlott. F. )l ou<;su it· che la distruzione dE'i globuli ed il distacco siano dmnli all,t presPnza di ossalati nelle \i <' ur inar ie, n cominciare dai rrni, ovf' i t·.orpnscoli sono spar·si per . .\ ltl'i inrolpano, qualt' causa del tli;;fncimento corpuscolare, i pq.!menti hiliari. Che ciò non sia esalto e chP l'alterazione dei }!lolruli non avvenga per le3ioni renali, entro le vie ut·inarie, t'ome ne mette il dubbio I'Haycm ...te...so (2H). è dimo:;t rato non solo dalla rlinica. ma da riQorost fl'pE'rimenti instituiti in ed anrhe da pochi casi <li eire "i è avutn orcnsione di eseguire.

11 prof. De Henzi, in una comunicazione al congresso della società italiana di medicina interna. tenuto a Roma nell'ottob1·e l 889, riferiva , che, in a pi cc oli salassi su infermi di emoglobinuria , potè riscontrare che il siero gno , dun..nte l'accesso, conteneva disciolta l'emoglobina. Il Ponlick (30), nelle trasfusioni di sangne, potè seguire In so rte dei globuli miettati, e gli riuscì di stabilire direttamente, che l'ssi nel corpo di altro animale non continuano a vivere, ma si dissolvono la sciando la loro sosta nza colorante nel siero dol sa ngue, donde l> i manifesta nelle urin e, r.ompletamente prive di corpuscoli. An c he H. Henrot ( 31 ) ha rinvenuto con le ricl.lrche spellroscopiche la prc!ìe oza l'emoglobina nel siero sa nguigno , per cni ha perfino proposto di sostit uire al nome di emoylobinuria quello di emo!1 lobinemia.

11 MUl'l'i (23) r i ·cootrò talvolta nt'll'urina degli ammalati, durante l'accesso, emazie ben consenatc, nè ot tenne alcuna alterar.ione di esse, mischiando alle ul'ine emoglobionriche. che ne erano prive, un po ' del estratto ai pazient i stess i. Oel resto nell'esame delle urine del nostro infermo mai si sono ritrovate tracce di ossalati o di pigmenti hiliari . Ed in quanto a questi -quale ca usa di dissoluzione delle emazie -- neg li infermi di itterizia cata rrale s i dovrebbe fr equentemente avere l'emog lobina nelle loro urine!

Inoltre, dalle poche necroscopie. che si co noscono. non è ris ultata alc una grave lesione ai reni, e quelle riscontrate pos<ouo ridursi ag li effetti della stasi. come nel cosi detto rme wrdiaco.

In fine è noto, come l'emoglobinuria si possa avere in malaLLie di natura dissolutiva del sa ngue, qua li lo . coruuto, l'emofilia. le febbri infettive. l'avvele name nto per idr ogeno ecc . , se nz1 ave1·si alcu na lesione anatomica. ai ren i. Cosicclu! non cade dubbio alcuno. elle l'origine dell 'c moalobinuri a debb .l ascriversi ad al terazione della nutrizione e della attività dei globuli rossi, cosi poco resistenti e cosi poco stabili nella loro composizione - di.vordine e che, se alteraz io ni :; i abbia no nei ren1, sono efl'etto. non cau!'a . Tnlto al più può ammetlersi col De R.enzi (32 ). ehe, solo nel passaggio auraverso i reni, l'emoglobina, che si ri scontra nel deg li infermi allo stato di bina. subisca la trasformaz10nt> in metemoglobina - cor po meno os.-;igenato del pt·imo - quantunq ue il 1\ossoni faCCia ossernre . che la metemoj.!lobina possa formarsi anche nel e, se in quantitil limitata, ristabilirs i rli nuovo in emoglobina . come con l'uso della feuacetina.

Posto l'emoglobina ahhandona lo stromn globulare per alterata nut rizione ed anività dei glohnli stessi - malau i.t globul are- naturalmente che questo stato anormale i eorpuscol i 1':1cquistano per circostanze sfavorevoli o co ntrarie alla loro vita stessa , come probabilmente avviene nell'emoRlobi nuria da malar ia, ovvero per vizio di ori gi oe, cioè per al terazione degli sanguificatori -milza. fegato, sistema linfatico , midollo delle ossa. l n que5to secondo caso ai anebbe, da una parte, min or produtione di glouuli e, dall'altril, quelli , che si producono, porterebbero con loro ana facilità a deperire. perehè imperfetti solto l'aspetto di composizione chimica o di molecolare, imperfezioni che non possono rilevarsi alle osservazio ni micro· scopiche .

Quali poi degli organi produttori dei globuli sanguilo(ni sia quello ammalato- onero 5e tutti , più o meno , per ora non

,

,·.faedo tli t!Ptennina t·e. come non è facile lo st abili re in che le alterazioni dei delli o1·gani nelle diverse forme della malallia . Sembra più il ritenere, che la can-;a delle alterazioni agisca direllameote sugli organi ematopoetici; ma non dobbiamo nasconderei, come gi ustamente os:;erva il che es"e potrebllero anche dipenderE' da anormali inlluenze nervo5e (lrolìche'. poicbè nel proc es·o morboso prendono cerlnmente pat'le i centri di vasomotorii. I n tal caso nasce il dubbio, che l'origine di lutto il proce,so possa anche consistere in una affezione dei "unnominati centri di natura sifilitica, come diremo io segluto, nel nostro infermo. In ogni modo potrebbe trattarsi dell'una e dell'altra ipotesi. a seconda della forma ùell'emoglohi n uria. tutto questo è ancora oscuro, perchè mancano la dimo,trazione clinica ed i co ntrolli necroscopici.

DI EliO ta.OBINl:l\IA PAROSSIST C.\ DA -; Fli.IOE di taluni acidi o alcali concentrati , con quella ùt uile o di altre sostanze a dose venefica - acido idroclol'lco. acido foro so. ;m , arsenicale, solfuro di ca rboni o. alcool metilico, naftolo, Il Bostroem r ej.!istra ca"i di nu ria per avvelenamento da funghi (Elrrlla eù il Sharp (36' . ultimamente. riferisce un caso di emo,dob inuri a per inalazione di ){as cloacali cur). In tali casi avrebbe piuttosto una discrasia primitiva del san,.:ue. poichè i :,!lobuli, ben formati, sarebbero auaccat1 direttam ente.

..\ hhinm" inollre iufezioni acute e processi e:>aurienti per suppurazioni protratte, irr cui talora compare l'emoglobinuria - (; reenohw ed llayem (29) l'osservarono nel reumatismo, io due casi di tifo addominale (2:)), Ponfìck nelle 11rottalllre (25). ed altri nella got ta, nella nel morhillo , ecc. L'em oglobinuria, prodolln da queste cause, potreiJh e dir:<i t:lnto più che le emissioni di urina !:Rnguigna durano più gior ni di continuo, e non v'ha un vero paru sismo.

Quali ora le cause della malallia. sia che esse agi;; ,·ano 'ui :-:lobuli rossi, che agiscano sugli ematopoet1d direllamente où indirettamente per mezzo dei centri ne n osi ra-:omotorii t come si possa produrre ad arte il dista t' t:O dell'emoglohina dallo :>troma globulare e quindi · nuria. con l'iniezione nelle ven e di una quantità d'acqua calda ( Hermann) (:3:3): ron in iezioni sollocutanee d i Wan cpwntiti1 di glicerina allungata (Luchsinget·) (34-): con la tra:o;fusiooe ùel sangue fra auimali di diversa specie ( Prevost. Llumas. Ponfìk); con l'iniezione nel san,gue di aciclo :,!alliro (Kuhne) Lo SlP5SO effetto si oLLiene con l'introduzione

.,

\ eniamo ora alla malallia. come entitil morhosa a sè. e. questo pun to ùi vista e con l'aiuto delle n·setvazioni raccolte da coloro. che si sono occupati dell'argomento. Cr('diamo di pot erne r iassumere l'etiologia nelle seguenti l ' .lfalaria. - Ft·a le molte mantfestazioni dell'infeziO ne malar ka è promto che può essE-l'vi anche l'emoJ.(Iolunurin. accompagnata, talvolta, dai sintomi piti comuni della mnlatlia, quali la febbre, rhe invade col freddtt e decade Citi suclnrt>, il tumot·e di milza, ecc. Es-a è anche confermata dal cr itet·io terapico- azione specific.t della chinina. Tali sarPllbt't'cJ i riportati da vari autori col nome di (ebbre biliosa t 1111tt1o·ica, descriui dal Tiraboschi 130). i casi del Be - reoger-li'e•·aud (8), ecc. Noi qui possia mo ritenere, con molta probahilità, elle il pl<M·modium malariae agisca sui globuli •·ossi. ne alte r i la composizio ne e la funz io ne. per cui il di stacco dell'emoglobina dallo str oma, l'emog lobinemia e l'emoglobinuria. Infaui le rice•·che spetu·ofolometriche e microsco pi che del sa n:,:ue, dura nte gl1 accessi, non solo dìmostrano nel pl asma la prese nza dell'emoglobina, ma anche nei globuli •·os ·i quella delle forme nmeboidi endocorpuscolari non pigmenlate del parassita mala r ico (Rossoni) ( 16).

L'emosz lohin ur ia da mal aria avrebbe - seco ndo soJ r (28) - per carallcri spec iali : 1° la pronta comparsa con il parossismo di una int ensa itterizia. la quale sparirebbe col parossismo stesso; 2° la presenza costante di pig· menti biliari nelle urine.

2• Chinina. - li prof. Tomasell i di Cata ni a é stato fra i pr imi a parlare di una emoglohi nuria per l'uso della chini na, indicandola col nome di febbre ittl'ro·ematuricn cl(t chinina. Questi st ud ii sono stat i poi illustrati da casi raccolti dal Moscato (18) e da allri , che hanno avuto opportunità di io siti, in cui l'n so del farmaco i.· mollo co mun e per il predominiO delle affezio ni Concludono essi per questa ca usa, poggia ndosi specialmente sul fatto, che, sos pesa della chinina , cessa l'emoglobinuria.

Non bisogn a dimenticare , r.he, in gener:1le , si è trattato di individui atTelli giil da ma laria e quindi aventi in st• una causa ptova ta della malattia: per cu i la ch inina può aver debellata l'infezione e pe rciò guarita r emogloh lnuri fl .

Dobbiamo an co ra che le os erva1.ioni Moscato perdono di in quanto che ma nca no del -

DI E.IIO GLOBI,URI.\ PAR OSS I STi t.:.\ DA SIFILIDE 30 l l' esame microsco pi co dell'urina. E noi sa ppi amo. co me la chinin a abbia un 'azio ne offensiva su i r eni, nllraverso cui si elimina (Briqu et , Cantf.ni, Oiel h), onde può produrre ed emorragie renali - nl'{rite - non emoglobinuria. comunicar.ioni del prof. Baccelli al l" Congresso di med1 ci na interna (Roma 1888) e nei lavori del Rossoni ( 16) noi troviamo argomenti, che co ntr ibuiscono non poco ad escludere questa causa.

Finalm ente il t:antnni (37). pur ammettendo col Binz, che la chinina aubia azione sui globuli rossi, aggi un ge « non pare che essa produ ca una decomposizione globulare. »

Siam o quindi indoLLi a credere. che tJU nnto viene attribuito alla chinina debba invece ascriversi alla malaria o ' tullo al più, che il farmaco possa produrre emoglobinurin. agendo - per condizio ni individuali speciali- quale Yeleno - cosi, come avv iene per l' introduzio ne di altre sostan;.e a dose venelica (id ro11eno arsenic., le funrrlti r•as " ' n n cloa.·ali, ecc.).

::1• Sifilidl'. - Alcuni danno poco valore a questa causn, ed intanto, dopo una breve cura rne rcuriale, dicono d.i aver vi sto i loro infermi migliol'ati al punto, che, per r1 produrr e il parossismo, han d<,vuto ricorrere ad in O!.Ienze perfrigerant i di :;t raordinarin intensilit.

. Si di ce p.:.i da qualcuno, che, la sifilide fosse ca pace d1 determ inare l'emoglobinuria, quanti emorrlouinurici non • l')

SJ •l\'ft:lubero t vero che i casi ri co nosciuti di emoglob;da sifil ide sono pochi: ma chi può negMe quanto s1a vario il corso dell'infezione cel ti ca, quali e quante ne le manife stazio ni e quali là sede e l'estensione della t,;'ì CASO stessa? Per qu11 nto e:;sa sia 0;!).!1.-(IOrno una malattia nt.11lo comune e qu ;ndi molto str11l iala. pure doLl>ial•lO convt>nire. che ci restano ancora o:;cure le alterazioni. che pu ò produne sugli organi ematopoetici e sui centri trofi ci. Il primo aJ. e5:;ere attaccat(' è cer·to il sistema delle glandole linfatiche: ma sappia mo, wme non restino ri-..parmiat r gli altri organi formatori del 5angu e - fegato, rn rlza. os-..ae c'è pur nota l'oligocitemia prorlolta da inft>zrone.

Pos to ciò e riconosciuta l'azione del viru s :;i filiti co organi !'anguificatorl, non ci par giusto di negare l'Ire esso possa cau sa di emo).!lohinuria. solo perch i• qne.;ti casi non sono frequenti per ti'Hlnto frequente è la sililioie. Xon ci semhra di esagerare, dicendo che l'emoglobinuria sta alla sifilide, come alla malrrria.

Incoraggiati dagli studii dell'illustre clinico di Bologna, che in alcuni cnsi ha rigoro sa mente dimostrala l'em oglobinuria ci si amo indotti a pubblicare la storia d el nostro infermo. tanto più che r isulta chiaris--ima retiologia del male. Lo Scand .... non ostante le ordinarie cure pratinlle per tanto tempo - chinacei. amari, ferru · gino.si, arsenical i, alimentazione prevale ntemente azotatanon rise nte mai alcun miglioramento posili,·o. c, a1l intervalli varti. ritornano sem pre i paros:;ismi - mentre. poco dopo di arere intrapre,;a la cu ra specifica, mu hora nelle funzioni digestive e nella nutrizione gt>neral&; pe rde il suo pallore e rin cquista il colorito normale: ri · pre nde forr.a e giorno per giorno: il tlel corpo, in hrere, aumenta pir't di 6 chilogrammi; come aumenta il numero delle emazie da a 5,570.000. inoltre. a cura finita, incolume dalla prora del bagno genera le freddo.

L' ulrera patita dall'infer mo, l'ineffi cacia delle rure ordt. il ri sultato della cura specifica ci danno (Jnindi ;1 di escln dere qualu nque altra causa e di nffermare, la ca gione prima della discrasia !'angnigna si a stata l' infezion e celtic'a.

Ed ora so no X me:;i. che rivediamo lo Scand ... ve!!eto, sano e robusto , che attende al suo sen izio, come prima di ammalarsi; mentre , per lo innanzi, non era ,;tato mai tanto tempo ese nte do. parossismi. Certo non possiamo ancora orfermare , che egli sia com pl eta mente guarito: ma abbiamo fondata speranza, che. ripetendo la r ura speci fi ca. come Ili al!biamo con"' igl iato, pos,;a delinrtivamente liberarsi del male.

Sorge ora nat urale la domanda: in che modo la sifilide

Rtfere nrlol:i n qnnnto abbiamo giit esposto, e!'sa certo deve appor tare anomalia nella nutrizione è nell'atti vit it dei globuli rossi . pt>r cui la loro fa .. ile dissolu1.ione. Tale anomalia chimica n molecolare- non determinabile con i mezzi, di ·cni disponiamo - probabilmente è congenita nei l( lobult stPssi per alterazioni anatomiche u funzionali degli organi - sia che questi siano alterati direttamente dal viru s sifilitico. sia che tfUe sto, prima i ren tn ne alteri per rille,.so la loro funzione.

Se andare più innanzi. ent reremmo nel campo dell e ipotesi. Come tale ri sia permessa la seguente: Il nostro infermo sr è se mpre lamentato di dolenzia alla regione epati ca, che noi allhiamo riscontrata leg-germente ingrosl'nta. Se si fo·se trattato di una sifilide epatica ! Questa rehhe mollo veros'milmente l'origine viziata tlei gl(lbult sanguign i e la emo):(lultinuria. L'aversi molti di epatite sifilitica, senza indizio di emoglobinuria, non sarebbe ragione sufficiente per esc ludere l'ipotesi.

TI pro f. Murri ebbe occasione, nel 1877, di sezionare un suo malato che aveva sotrerto emoglobinuria , e trov ò nel fega to nole tali, che glielo fecero ritenere per sifilitico. Questo infermo, dopo due mesi di cura specifica, non aveva più presentato alcu n parosi smo , e mori per sopravvenuta tisi. Un'altra autopsia esegui il Murri nel 188 .) , ri scontrando un processo flo g isti co cronico, di nat ura probabilmente celtica, uon so lo nel fegato, ma anche nell a milza, nel pan creas, nei reni e nei gan glii linfatici . Il prelodato professore, parla ndo di crueste alter·azioni epatiche di natura si fil1t ica, dice, « un no reci so non è leci to ri spondere ancora (23). » possiamo nascondere, che a noi non persuade coml'azione diretta del freddo, quale ca usa prima del morbo, e· che incliniamo invece a ritenerla causa occasio-

Abbiamo voluto riportare questd parole dell 'autorevole clinico, perc hè ci pare fa cc iano pel no stro caso .

4• Freddo.- Si par·la ge neralmente del fr·eddo. come una cau sa mol to comune della malattia - enwglobinuria a {rigore. Certamente non osia mo negare l'azio ne del freddo. ri scontrata in molti cas i d11 valenti ss imi osserva tori: ma solo ci permettiamo di doma ndarci: è la perfrigerazione cutanea, che, inducendo disord ini circolatorii o altri me nti , ag isce sui globuli rossi o sugli orga ni ema topoeti ci eù apport a scomposizione delle emazie, dissoluzione de ll 'emoglobin a nel plasma e co mp arsa di emoglobinuria ?

1ta l e, age nte su di un organismo, in cu i ì globuli rossi sia no disposti , per altre ca use, alla foro disso luzi one - su di un co me dice il Munì , che « porta co n sè e dentro

« di sè la ra gione del la sua em oglobi nuria , la quale non po- trehbe avvenire solo per l'azione del freddo, ove il sangue

Gfi esperimenti sopr·a animali , mantenuti i n una ba ssissima temperat ura - coperti in part e di ghiaccio - sono riusc iti negativi, n•ln oaeneodosi alcuna manifestazione, che \'&lesse ad indi car e di ssoluzion e ematica. li prof. Bacce lli, nel caso di u n fuochista di ferrovia , in cui sembrava manife$ta l' azione del freddo , d ice che q uesta cnusa potrebbe e ssere im pug nata, perchè ncn è un fatto ge nerale e costante. Nella nostra lunga pratica a bo rdo, mai abb iamo incontrata l'emog lobinuria in fuo ch isti e macchi ni sti, c.he, per il loro mesti er·e, so no co ntinuamente esposti ai piiL bruschi cambiamenti fli temp eratura.

Abbiamo, è vero, un brivido in tenso, che precede l'accesso , ma esso può spiega rsi col Li ch th ei m, quale effetto dell 'emog lobina disciolta e ci rco la nte nel sangu e, così co me avvien e subito dopo la trasfusi one ùel saugue d.i ag nell o nell'uomo .

In fin e, se, dopo inten si raffr edda menti , si ha emissione di urin e sanguigne, \ più logico ritenere si tratti di una ematur·ia renal e, si ntoma ti ca di nefrite epi teliale acu ta da fr edd o.

Conclude ndo , il freddo per noi è causa occasionaleperò, nella maggior parte dei casi, necessario per la produzione de l parossismo.

5o Sono segnalati , fra le cause della malattia anche gli sforz i muscolari. Flei scber (38) pu bb li cò un caso di emoglobinuri a in u n soldato, dopo una mar·cia protralla. H ann o notata questa causa anche Bastianelli (39), Otto ('12). Kast ( l3). il Druilt riferi sce, come causa di emoglobinuri n, le vive em ozion i improvvise.

Un a ltro fallo caratteristico della malattia è quello di presentars i nd accessi. La mnggior parte degli osservatori imputa al ft·e.ddo il manifestarsi parossisma le dell'e moglobinuria. nostro mfermo farebbe forse una eccezione? Egli ci lta rtpetutamente assicurato, che nessuna causa apprezzabilefreddo, sforzi moscolat·i, emozioni moraii- precedeva l'insorgere dell'accesso , il quale si è presentato tanto d'inverno . quanto di estate ed a diverse la titudin i. Xoi, sulle sole alTermaziooi del paziente. non possiamo con convin cimento escludere assol utamente ttues ta causa occasionate poiché dobbiamo tener con to di due circostanze impor·tanti; 1o Lo ca nd .... , pel suo mestie re di fuochista, passava spesso e repentinamente dall'ambie me caldissimo delle macchine - talora 50° C e piu' cl1' temperat · · ora - 10 ambienti assai più freddi. e noi sappiamo, come per ab1tod we. i fuochisti a hordo, tt nand o escono dall e nelle ore di riposo, soglio no ricercat·e i si ti p1u vem1lat1, ove trovano un alla loro stan chezza e anche la causa di malattie parecc hto resp1ratorio c del ;,istema ar ticolare . 2• Una minima azione perfri"erante sull a cttle cl1e ,·n ·od' 'd · · o ' , ' 1vr 111 sanr non ù punto avvertita, negli infermi di emoulobinuria rriit e quindi impressionabilissimi, di;eula e llasta a ti quadt·o clinico dell'accesso.

. Jl . non per Ìschemia CUtanea, azione Sll i V:J:-.i pel'lferJ CI - ma per azione d'lt·ett'l · · · · · • su 1 nerv1 termtct della cut e provocherebbe per nflesso, prima, un eccitamento sulle fibre vaso motri ci - diminuzione del cliametro il freddo, altre possono provocare l'accome avverte il Cock, il quale, in un caso di emoglobinu ria, ebbe ad ossenare , che il parosismo, che in genere si in poche ore, continuo per tre giorni interi .

··-••at••fll ed aumento di velocità sanguigna - qui ndi paresiaumento del diametro vasale e r:tllentamento del ci rcolo .

In questo ralle ntam&nto circolatorio e locale, stasi, i globuli rossi, g iii imperfetti e menu resistenti, troverebC,ero le condizio ni per il loro più facile disfacime nto, e si .anehb e il parolìsismo.

Il nostro infermo, destinato a vi,·ere, come fuochista. in en amb iente caldo e rarefallo, doveva naturalmente risentire an' alter nzione nella funzion e dell' ema tosì. Jntroducendo meno aria os:;igenata, lo scambio gassoso del srt ngoe doveva -ess ere pi ù difficile e diventnre insuffi ciente, per cui la quan-tità. di acido carbo ntco più abbo ndan te nel sangue stesso. L'azione di questo veleno, se, in un pr imo tempn, vale ad -eecit:t re i ce ntri nervosi vasomotorii, prolungata. apporta e paresi. Non sarebbe quindi strano il pensare, -massime se si considera che lo Scand ... ebbe la maggior .parte de' suoi parossismi a bordo -che l'acido carboni co, .agend o di1·euamente su i centri vasomotori o su quelli vasodilatatori , produces se. per mezzo delle rispeuive fibre ner"os e, una di latazione vasale con relativo rallentamento cir-colatorio e quindi stasi e parosismo. Il eh. prof. Mu tTi, avendo te nuto dei conilTii io un ambiente confinato per modo o da farli morire, dopo qualche ora. di asfissia, trov ò costantem ente nel co ntenuto della vescica la presenza dell' emo.globina .

Qui cade opportuno di ri co r·dnre ancora, come l'acido .earbonico abbia pure una tal quale in fl uenza deleteria su i glob uli rossi (Heidenhain, Oehl). per cui esso ha potuto. nel nostro caso, coadiuvare la corpuscolare.

È vero che in molti processi morbosi, in cui si ha sopmccarico di acido carbonico nel sa ngue, manca l'emoglobmuria; ma nel caso nostro le condizio ni sono ben diverse, e noi certo non vogliamo dira, che l'acido carbonico sia sl:lto la causa prima della malattia - esso so lamente ha po tu to contribuire alla dissoluzione dei globuli, imperfelli per la causa sil ilitica , ed inOoire sulla manifestnzione dell'accesso.

Che se le affermazioni dello . ra nd ... rispondessero a verità. per cni si dovesse la causa occasio nale perfrigerante, e se doresse tenersi io nessun conto l'azion e dell'acido carbonico. allor.1, per spiegarci la comparsa del parosismo, ci troveremmo in un campo mollo huio. da cui uon potremmo uscire che con qual<:he ipotesi. E co 1u,e IJUella, che, partendo dalla lisiologia, più si accosta alla cli nicn, ci permelliamo la segue nte:

Una delle funzioni più importanti delle cellule epatiche i• l'altitudi ne speciale. che esse hnnno di impadronirsi della sostanza colorante dei globuli rossi del sa ngue e trasformarla in pi:,:menti biliari (Werth eimer) (i. O). Tofalli, iniellando nel sangue di animali l'emoglobina disciolta, si ha un aumento nella eliminazione della bilirubina (TarchanofJ, Stedelmnnn, Vossius).

Se la quantità di emoglobina, disciolta nel siero sa nguigno, arriva alle cellul e epntiche in quantità maggiore del normale, ma non superiore alla sessan tesima parte della ma ssa totale deWemoJ.(Iobina dP.I cor po ( Bizzozero) {<i- 1). il lavo rio di esse cresce e la bile si carica di una maggio1·e quantità di materia colorante. I n que:<to caso non solo man ca l'emoglobinuria, ma, se le vie biliari sono libere. mancano

Ul EVOGLOBTNUlllA PARO SI TICA DA SIFILIDE 309 oche l'itterizia e In presenza di pigmenti nell'urina, e possono aversi invece le feci di un colòri to distintamente piti oscu ro tlel normale (G obler}. L'lla) em (z9, ba potuto osservare in molli casi una qunntitit relativa di emoglobina aciolla nel siero, senza notarne alcuna traccia nell 'urina. Se poi l'emogl obi na , per il disfacimento dei globuli, si discioglie lentamente ed in proporzione maggiore del sessautesimo della sua totale , allora le cellule non arrivan o a compiere la loro funzione speciale . ed essa, l'emosubendo moditìcazioni nel ci rcolo sa ngui gno - ossida zioni - si rende simile od uguale alla bilirubina (ematoid ina) e può passare interstizi dei tessu ti e, talora , anche nelle urine , dando luogo, nel primo caso, all'illerizia e, secondo, aWurobilinuria. Si rivela cosi il processo del sangue edall'emoglohinuriasi S<•stituisce l'tu·obilin uria (De Rénzi) (3:2). Il dotl. Crisafulli riferisce, che in un incompleto della malauia. provocato ad arte, le urin e emesse, dopo circa un ·ora, di color marsala carico, erano perfeuamente esenti di albumina e di emoglobina, però allo spellroscopio fa ce van o notare ben distinto lo spetlro della uro bilina.

Quando inlin e il pr•>cesso dis,;olutivo delle emazie è rapido e co nsiderevole, per cni l'emoglobina si accumula in grande qoantitit nel plasma. allora non solo le cell ule epnticlte non bastano a trasformarla in pigmenti biliari, ma essa stessa, l'emoglolJina, non ar ri ra n subire tuue le ossidazioni. e, per il grande potere di aurazione, che la sosta nza renale ha per la attraversa i del e com pare nell e urin e. In abboodan1e e rapida dissoluzione sanguig na possono, per conseg uenza, mancare l'itterizia e la presenza nell ' uri na.

Ahbiamo quindi che il processo di disfacimento corpuscolare, n seconda che è più o meno rapid o, più o meno abbondante , può palesarsi : l o con la sola itterizia, 2• con ilterizia ed urob ilinuria, 3" con itterizia ed emoglobinuria, 4" con la. sola emoglobinuria.

Le co ndizioni or delle possono naturalmente ess ere modificate non solo per niLerazio ni epatiche, ma anche per· alterazioni relative al ci rcolo del fe g.1to - pressione e velocità -.e per influenza del sistem a nervoso, cui è pur subor·dma ta la secrezione biliare.

Posto ciò, si potrebbe forse dedurre, che, avvenendo lentamente il distacco dell'emoglobina dallo su·oma globulare, le cellule epatiche possano, fin o ad un cert o punto, trasformal'la; ma che arrivi il momento, in cu i, non essendo p1ù sufficienti , comi nci l'accumulo nel plas ma della sos tan za cola quale, a seconda della quantità, s i manifesti. come itteri zia o come urobilinuria ovvero come nuria. le cellu.le epatiche non funzioni no o Il c1rcolo epallco, per influenza nervosa 0 per causergnote, non sia io condizioni normali, potrebbe avvenire cou. più faciliti! l'accumulo ed il parosismo. E lìnalmeote se ; globuli rossi, già nltera ti per una ragione insita al medesimo ed indipendente da cause occasionali ester·ne si dissolvesse ro rapidamente ed abbondantemente, tutte le condizi oni per la comparsa dell'accesso e nuri co.

. Comprendiamo le d,fficollit, ch e pres enta questa spiegaZlone, e come essa non abbia alcun controllo sperimen tale. Però ammclteodola, per un momento, e riferendoci al nostro caso co l riconos ce re un vizio di origine dei globuli sanguigni per alterazi on e celtica del fegat o, non parrà tanto stran o, che alla manifestazione del morbo pos sa no contr :buire le cellule epati che, le quali, risentendo del processo sifi litico, non com pi rebbero più bene la loro funzione.

Ed ora passiamo ad allro argomento non meno importante e sul quale regnano pure òei dispareri. quello cioè della parte, che prendono i reni nell a mal aLLia .

Agli e·ami chimici e mi cr·oscopici delle ur ine, emesse durante i parossismi, si è rilevato : P . S. attorno al normale -ematina sensibilissima - albumina pmttosto abbondante - molti cil inòroidi e cili ndr i granulosi e scnrse cellule di e pi telio renale - asse nza di globuli em atici.

Senza dubbio, ahhiamo nei reni un disordine, che non possiamn ritenere per flo gistico - yloml'rnlo - ne(l'ite di ..\fa nasie", ne(rite Ppitelinll' acuta di :'ll aussorr, ecc.se non fosse altro per la brevita della durala. In vero, iniziata i una ll ogosi, essa seguiterebbe, fino ad assolvere, il suo r.o rso e non cesserebbe col cessa re dell'acces5o. :iè la pre senza di ci lindri nell' urin a indi ca sempre un pro· cesso infiammatorio, poiclu\ io individui anemici e deperiti è probabi le che la nutrizio ne degli epitelii sia alterata, se nza che esi sta nefrite ( Mnrri) (23). E non esiste nefrìte negli illeri ci; quantunque talora com parisca no nella loro urina i cili ndri nè note neaoscopiche di processo Oogistico furono riportate dal Murri stesso nei ren i di due individui. che aYevan o so ffer to emoglohinuria. :ion vale il contrapporre, che nell 'emoglobin uria per trasfusione di sa ngue tra animali di specie diversa si in contrano gravissime lesioni renati, da produrre fì nanco la morte per· uremia, poi chè, in questo caso, oltre la dissol uzione cor pusco lare , si ha ancora formazione di embo li e trombosi r enate, che produce ematuria.

Anche nell'emoglobi nuri a sintomatica per •·eumatismo possi amo trovare falli di uefrite ac uta: ma qoe ' ta si per la causa reumatica stessa e per l'eliminazione allr·averso i reni delle tossine, aumen tale dall 'azione del reuma (Hayem) (29).

Tanto me no pos sia mo pensare, nel caso nostro, a malattie organ iche dei reni -neo plasmi, parassiti, ecc.

T utto invece ci induce a creder·e, che si tralli di un di· sordine nella cir·colazion e re nate - iperemia - di so rdin r sufficiente a darci la spiegazione fi siologica e clinira delle alterazioni, chfl si riscontrano nelle ur ine. () ui per·ò osservatori si dividono in due campi - a lcuni (Bartels, Burkart , ecc.) sos tengono di trattarsi di una ipe remia attiva , aJferma ndo che co n possono ave rs i uri ne albuminose, sanguign e e contenenti elementi epitelia li - alt r i. con n ca po il Murri, .sostengono inve ce, che le alterazioni delle urine deùùano la loro genesi ad una iperemia passi ,·a (stasi ), e qu esto per la diminuzione della quantitit di urina e mossa e co ntrollata nei loro infer·mi, e per la pre· se nza di epitel ii e di cilindri ia lini e gmnulosi. di cui, immediatamente p rima e qual che ora do po il parossismo , non si rin>engono più tracce.

Il nostro caso , veramente, ci fa propendere più per la ip tsremia alti\-a. anzi che per In pas ivrt. Noi non abbiamo avuto. du rante l'accesso , aumento de l l' . S. dell 'urinache vuoi dire ' la quantità di acq ua Lrapelanle dai gomitoli non essere dim inu ita: - nè abbiamo av u to l' assenza prima e qu indi l'immediata scomparsa, do po l'accesso, degli elemen ti epiteliali, poichè a ll 'esa me microscopico questi si souo

Jieeontrati, dopo vari i giorn i (H gen naio), da che era scom,_rso il parosismo dei primi di ge nnaio, ed anc he il 32 genn aio, cioè tr-e gio rni prima dell'ultimo accesso genuaio) . vero però elle la presenza de ll 'elemento epiteliale, fuori dell 'accesso potrehbe spiegarsi per l'o li J.(ocitemia dell' infermo e per l'itteri zia. che basterebbero da so le a far com · parire nell'urina i cili ndri - come i; vero che, per_ i ripetuti parosismi , il P. R. può non aumentare. e not cono!;ciamo. se, nei primi tempt, vi fosse stata oligu rta. In ogni modo, ci pare non si abbiano r:;gioni suffi cienti per esrluderc l'una o amme uere l'altra delle due iperemie, anzi inclin iamo a creclere che, tulo r a, può trat tarsi di iperemia attiva . tal 'allra. di s ta si - tant•> più che gli esperimenti in propo,;ito del Oickinson (4!) e òel Roberts co ncludon o coll'ammettere , che l' urina può diventare albuminosa. e rontene re cilindri non solo nell'iperemia attiva, ma an che nella passiva.

In conclusione, la parte ch e prendono i re ni nella ma· lattia , si ri duce in ge nerale a disturbi circola torii e rappresenta nel pr ocesso mo rb oso quasi una parte secondaria, la quale cessa col cessare del pnrossis mo.

Da quale causa questi dist urbi ci r·col nto rii Ammeuendo il rreddo, quale occasionate de l parossismo, l'ipe· remia re nate si spiega per disturbi di innerva· ziooe vnsale, pro vocati di ri fl esso dallo st im olo su i nervi cutanei. E tali disturbi circolatorii non si solo ai reni , ma posso no estender·si anche ad altri organi intern i, donde i patimenti di stomaco, la dole nzi a alle regioni epa· lica e r enali , ecc .

Non bisogna però dime ntica1·e, che i distu rbi di inner· Yazi one vasal e possono anche veni re di r ettamente dai centri vasomotori per influenza della malallia stessa o per azione dell'acido carbonico, come abbiamo dello innanzi. Quindi, anche senza l'azione del freddo , può prodursi l'iperemia.

Finalmente devesi anche considerare, che il pas saggio per i reni dell'emoglobina , quale prodotto anormale, apporla, senzn dubbio, una irritazione, donde la con gestio ne renate 1Pon fick) (30).

Un alt ro fatto, che, nel nostro infermo, ri ch iam a l'attenzione, t\ la comparsa, piuttosto abbondante, dell' albumina nelle urine -7 per 1000. \"arie ragioni si po ·sono opporre alla genesi di tJUes ta albuminuria per aherazioni dell'epitelio dei canalini renali. solo, che nella degenerazione granulo-grassosa, che succede in esso epitelio per l' infiltramento di pigmenti biliari , spesso manca ogni traccia di albumina, mentre viceversa la troviamo in ammalati di cuore, senzn rinvenire nelle urine cellul e o cilindri renali.

Invece ci sembra più plau ibile il ritenere col (23). che la comparsa dell'albumina nelle orine debba ad alterazio ni nutritive delle tuniche dei vasi go mitolart e delle membrane capsulari dei glomer-uli malpighiani. Infatti l'iperemia renate non può ce rto rimanere se nza conseguenze sulla nutrizione delle delle membrane secernenti, specialmente se si aggiunga , che si tratta di un sangue non più normale, ma già alterato e cbe può anche contenere in eccesso acido carbonico.

Tali aherazioni, per quanto leggere, distur ba no la funrenate e favoriscono il passaggio dell'albumina, che, io condizioni fisiologiche, è trattenuta.

Con ciò non potremmo però spiegarci com pletamente !.1 quantità di albumina, ritr ovata nell ' urina del nostro nm- malato. superiore a quella, che suole aversi nelle semplici iperemie re nali. La considerevo le quantità di albumina nelle urine dello Scnnd .... non è tolta imputabile al siero sanguig no, ma e ssa è dovuta anche all'emoglobina - sostanza aiLum iooide, - che, sciolta nel plasma , attraversa più fac ilm ente i vasi e le membrane gomitolnri, sia per il suo potel'e dtiTusibi le , maggiore di quello dell'albumina del siero, sia per·chè un corpo anormale nella funzione del rene. Noi infatti vediamo comparire l'al bumi na nell e urine, se ini elliamo nei \'asi una semplice sol uzione di emoglobina, mentre, introducendo nel sangue una quantità qual siasi di alb umina del siero, non si manifesta alltnminuria.

Per completa re il quadro clinico del nostro infermo, dovremmo ancora dire dell'itterizia. della fehùre , dell ' oligocit em ia , e di alcuni si ntomi subbie uivi.

In quanto all'itterizia, quantunque in modo indiretto, ne abLiamo già discorso abbastanza. T\icordiamo solo, : he essa può man care o stare senza la comparsa dell'emoglobin uria, e che è l'espressione dell'emoglobi na , le ntame nte disciolta nel plasma, la qual e, non egsendo trasforma ta dall o cellule epatiche , subisce nel circolo sanguigno delle ossidazioni, che la rendono identi ca o simile alla bilir ubina. e penetra cosi colla linfa negli ioterstizii dei tessuti, dando luogo alla tinta speci ale.

Relativamente alla febbre - che nel nostro caso non ha accompagnato il parossismo, ma si è anche mante- nota per mollo tempo dopo - non è cerlo possi bile di decidere , se essa si debba all'emoglobina di sèi olla e circolante nel sangue. In ogni modo , dobbiamo notare, che lo aumento di termogenesi sembra di essere di stintamente in rapporto con la quantit i• dei globuli rossi disfatti. Nello Scand.... la feubre ha perdurato durante il tempo. in cui il numero dell e emazie era in diminuzione progressi va , ed (• cessata, quando queste cominciavano ad aum entare. Inoltre si sa, che con la trasfu si one del sangue si veri6ca costantemente un innalzamento di temperatura.

La oligocitemia, che è seguita nel no5tro infermo. non può ascriversi solo aila dissoluzione corpupoi chè. restando io condizioni normali gli organi della sangoifi cazione, si avrebbe un com pen so, relativamente so llecito. ne ' la formazione di nuovi elementi glohulari. come avviene nelle emorragie aubondanti. Ci sembra quindi naturale i! pensare, che vi contribui scano pure la diminuita produzione di corpusco li e la difellosa qualità di quelli che si produ cono. Ciò sarebbe un altro argomento a favore delle alterazioni si filitiche anatomi che o funzi onal i i organi ematopoetici.

Tali anormali condizioni del sangue risentir:-i nelle diverse funzioni organiche e speciàlmente in quelle digestive, donde cattiva nutrizione, che, da eiTetto, diventa altra oagione di deperimento.

Non ci fermiamo su i sintomi subbiettivi, la cui zione risulta piu o meno da ciò che si è potuto riferire nel corso di questa -comunicazione.

Oa quanto è stato finora esposto, cred iamo di poter venire alle seguenti conclusioni: l' Nell'emoglobinuria s i ha dissoluzione dei globuli rossi nel circolo sa ngui gno (emo:zlobinem ia), sia perr.hè alternti direttamente nella loro composi zione chimica o molecolare e quindi nella loro nutrizione ed nttivitit, sia perché altera ti per vizio di origi ne - malattie degli organ i ematopoetici od anomalie funzi onali degli stessi per azione nervosa centrale.

2° Tali alterazioni globulari sono dovute a cause discrasiche. Conoscia mo , per ora, la malaria e la si filideoltre le iofe1.ioni acute, gli avvelenamenti, ecc. per l'emoche noi vo1·remmo ehiamare sinu.m ati ca.

3o E, per lo meno, dubbia l'emoglobinuria pel solo freddo - nnoglobimo·ia et fri!JuTe. Il fr eddo però - specialm ente se si aubia so pracca ri co di acido ca rbonico nel sangue - può essere causa occasionale, determinando la manifestazion e del parossi ·mo per la sua azione su i nen i te1·mici dell:\ cuto e quindi, per rillesso, sul ner' o"o vasomotorio.

.\ pparentemeore nel nostro infermo manca questa rausa occasionale; ma dobbiamo ricordare che essa, in individuo ammalato da tanto tempo ed oligoemico. può esse1·e stata minim a ed inavvertita.

Inoltre non si deve dimenticare che l'infermo, pel suo DlP& ticre, poteva risentire l'eiTetto dell'acido carbonico su i reotri vasomotori, e, per la silìlide, un 'alterazione su qne- sti, donde dis t urbi nel circolo sa nguig no e nella funzione degli organi sanguifìca tori. i} 0 disciolta lentam ente nel plastnt\ ed n . in q uantità late, da non pot er essere tulla assunta e tra· sformata dalle cellule epatiche, subisce nel circolo stes so tal une modificazioni, che la rendono , se non ug uale , simile alla bilir ubi na (e matoidina di Vi rchon), e si manifesta, come illet·izia e , talvo lta, an che come nr·obili nur ia.

4° I reni nell'emoglobinuria han no una parte puramente secondaria - iperemia consecutiva.

Deve escluder·i. che il distacco dell'emoglobina dallo stroma avvenga nelle vie uri narie, sia per gl i esperimenti, che dimostrano ad evidenza la dissol uzio ne dei globuli nel circolo sangui gno . sia per il fatto che il saugue, mi sto ad urine di emoglobinurici o ad urine acide (acido ossali co) , non sub isce alcuna alterazione- si tratti pure del <legli infermi stessi.

I nvece, c:e la quantità dell'emoglobina sciolta sia tanto abbondante, ch e no n so lo le cellule epatiche non bastino a tra sformarln , ma che neanche possa su bi re modificazi oni nel ci r co! .> . allora essa - sia per le co ndizioni speciali dei reni (iperemia), sia pAr una tal quale affinità, che ha ver:>o le memb t·ane dei ca nalie uli e dei glo meruli renali - pa ssa nelle urine e si ma nifesta, co me emogl obinuria. In caso può an che man ca r e l'itterizia.

6• L'a lb uminuria dovuta, in parte, ad alterazioni nutritizi e delle membrane dei vasi e dei glomeruli per la iperemiil renate t> per le anormali co pdizioni del in parte alla emoglobina, che passa nelle urine . .

7° L'ol igoci lemia e relalive conseguenze sulle funzi oni organiche si dehbono non solo alla distruzione dei globuli

DI IMOGLOBI NU RIA PAROS IS TIGA OA SIFILI OK 3 19 rossi, ma anche al difello q ua nlitali vo e qualitaLivo di questi aella loro formazio ne.

8° La cura specifica nei casi di malaria e dt sifilide la gu arigione, men tre le cure igieniche, dietetiche e ri costit uenti, lutto al più, allontanano gli accessi. ma non jlnari scono.

Spezia, settembre 1894.

D. ,..,·. - Abbiamo avuto l'opporlunitit, io questi ultimi gi orn i, di rivedere lo Sl:a nd ... Egli sla perfeuamenle bene, e , facendo il suo servizio a bordo , ha passato il rigido invern o, senza avverlire il minimo disturbo. Ha ripetuto la cura specifica mis ta per via interna.

Spezia, 12 marzo 1895.

ELENCO DELLE OPERE CITATE

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Ista Yeoi Ca

-vol erlo . Cosi in un bambino da essi curaln e che nella con-valescenza della scal'l&.tina ebbe un attarco d1 rinite, fu ri n· venuto il bacillo nelle secrezioni nasali.