GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1950 by Biblioteca Militare

GENNAIO-FEBBRAIO J950

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GIORNALE ~· DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL J&SJ ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA - ESl!.RCITO - ROMA

ANNO 97° · FASC. 1•

GENNAIO-FEBBRAIO 1950

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE Dl SANIT A' MILITARE

IST!Tl,JTO DI PATOLOGIA CHIRURG ICA E PROPEDEUTICA CLI:-.IICA DELL'UNJVERSITA' DI ROMA

CAN C R O D E L P O LM O N E * Prof. PtETRO VALDONt, direl\orc:

Il cancro del polmone è oggi argomento di studio e di competenza del chirurgo, ma, fino a pochi anni (a, questo studio aveva un interesse puramente scientifico e si riteneva che non fosse di frequente osservazione nella pratica corrente e che la diagnosi avesse un puro valore accademico in quanto non esisteva per essa un indirizzo qualsiasi che non fosse quello puramente sintomatico ed essenzialmente su base antidolorifica. Il capovolgimento della situazione è dovuto principalmente ai progressi compiuti nel campo"" dell'anestesia e nel campo del trattamento dello ·Choc operatorio. Infatti, i problemi di tecnica chirurgica erano stati risolti molti anni prima dal punto sperimentale da vari ricercatori e lino dal 1933 il Graham ne aveva dato la dimostrazione pratica della possibilità di eseguire l'intervento nell'uomo con perfetta toJleranza. N è sì deve dimenticare l'importanza dei progressi nel campo diagnostico, i quali hanno portato alla possibilità di un riconoscimento in fase precoce della malattia e attraverso l'indagine broncoscopica e alcune indagini di laboratorio hanno offerto la possibilità di porre in un gran numero di casi una diagnosi certa. L'opinione che il cancro del polmone fosse malattia rara oggi non è più sostenibile; questa maggior frequenza di osservazione non è legata soltanto alle migliori conoscenze diagnostiche, ma anche ad un reale aumento di frequenza. Infatti le cifre date da molti AA. dimostrano in questo senso una concordanza assoluta. In Germania per es. nell'osservazione di autopsie fatte a Dresda la percentuaJe in un periodo dal 1852 al 1919 è andata dal 0,92 % al 4,667. Analogamente a Lìpsia, nel periodo 1900-I922, la percentuale è salita dal s,or al 9,17. In Svizzera, dal 1900 al 1909, l'aumento è stato di 6 volte. In Argentina, a Buenos Aires, la frequenza del s,r8 % per il periodo I898-I9I7 è stata del 14,6 % nel periodo 1918-r937· Negli Stati Uniti d'America, a Chicago, Steiner ha trovato che il cancro del polmone costituisce il 2,3 % dei casi di morte, • Conferenza tenuta all'Ospedale Militare di Roma il 24 novembre. 1949·

rispettivamente il 7,6 % di tutti i tumori maligni e il I0>3 % di tutti i cancri. Harnett in Gran Bretagna ha trovato che, mentre l'aumento delle morti per cancro è stato del 22 %, quello per cancro del polmone è stato del 120 % e che la mortalità per cancro del polmone nel sesso maschile che era dal 1921 al 1930 del 21,1 per milione è stata nel 1937 di 100 per milione. In D animarca la mortalità dal 5 per Ico.ooo nel 1931 è arrivata al 25 per wo.ooo 11.el 1945. Negli Stati Uniti la mortalità per cancro polmonare è andata aumentando analogamente, mentre non vi è un aumento nella frequenza per il cancro dello stomaco. Debakev e Oxner, a New Orleans, hanno osservato che mentre la frequenza per cancr~ del polmone cresce regolarmente nei bianchi non vi è un analogo aumento per i negri. Per quanto riguarda alcune statistiche italiane Liberati e Stella per l'Ospedale di S. Camillo in Roma hanno notato che la mortalità è passata dal o,so % del 1938 al1'1,86 % nel 1947. Biocca, per l'Ospedale di Firenze, ha notato che come causa di morte la percentuale è andata crescendo dal o,87 % nel 1920 al 4,43 % nel 1945. E' noto che gli uomini sono colpiti da questa malattia molto più frequentemente delle donne, almeno 5-6 volte tanto. Nei nostri casi abbiamo notato che si ha una differenza ancora maggiore; infatti il 91 % dei casi è in uomini. Per quanto riguarda l'età in genere si trova che nelle varie statistiche è colpita di più la sesta decade. Nella nostra statistica, su 145 casi l'età media era di 48 anni; e, per quanto riguarda il lato colpito, nei nostri casi il 69 % circa era a destra, e i lobi superiori erano colpiti nel 61 % dei casi. Dal punto di vista etiologico le cause invocate come il catrame, gli asfalti delle strade, i gas di scappamento delle automobili sembra che possono essere chiamate in causa con ragione. Vi è un andamento parallelo della frequenza del cancro e del consumo ponderale di sigarette. Specialmente da Askanazyi è stato affermato che molte malattie dell'apparato respiratorio, ma specialmente l'influenza epidemica, provocano una metaplasia dell'epitelio cilindrico bronchiale, metaplasia da cui può evolversi la neoplasia. Bolaf.fìo, nei nostri casi, ha trovato che nei casi di cancro si osserva la metaplasia dei bronchi non colpiti nel 61 % nei casi di cancro originato nei bronchi maggiori, nel 30 % dei casi a localizzazione periferica. In casi di resezione polmonare e pneumonectomie per altre indicazioni ba trovato costante la metaplasia piatta dell'epitelio bronchiale. E' importante che nella miniera di Schneeberg, dove esiste pulviscolo radioattivo, il 62 % dei minatori muore per cancro del polmone. Lo stesso è stato osser~ato per le miniere di Joachimsthal e negli Stati Uniti per gli operai delle industrie del cromo in cui la percentuale di morte per cancro del polmone è 21,8 °G . Anatomia patologica. - Come per tutte le statistiche, anche nella nostra su 145 casi si sono avuti solo 2 tumori maligni connettivali; i? tutti gli altri casi, salvo rarissime eccezioni, si tratta di cancri bronchiogeni.

3 Esiste certamente un gruppo di cancri di origine alveolare di cui esiste una forma diffusa e una nodulare. (Fig. r). Questa forma di carcinoma alveolare nella forma di nodi multipli è stata da noi osservata una volta e una volta fu osservato un caso deJla forma diffusa. Interessante è che questa forma ha grande analogia, dal punto di vista microscopico, con una particolare malattia probabilmente infettiva, endemica che colpisce le pecore nel Sud Africa, e detta Jaagsyekte. Come ho

Fig. I. - Radiografi:~ (in proiezione laterale) in un caso di rarcinoma alveolute del lobo superiore sinistro

detto, tutti gli altri cancri possono essere considerati bronchiogeni. Di questi un piccolo gruppo, di cui si calcola siano stati descritti circa 300 casi, è il cosiddetto adenoma bronchiale, di cui i primi due casi della letteratura italiana sono nostre osservazioni studiate da Tonelli. Si tratta di tumori impiantati in un bronco maggiore che viene occluso più o meno rapidamente. II tumore sembra derivi dalle ghiandole annesse della mucosa bronchiale. Il termine di cosiddetto adenoma è giustificato dall'evoluzione talora maligna che assumono e per cui sono stati detti anche adenomi maligni. Viene fatto spesso un paragone con i carcinoidj dell 'intestino.

4 Il cancro bronchiogmo viene classicamente diviso in 3 gruppi e precisamente può presentarsi come un cancro mal pighiano o come un adeno-carcinoma, o come un C·ancro a cellule indifferenziate o a cellule fondamentali, Era cui vengono considerate anche le cellule che hanno la forma a chicco d'avena. (Fig. 2). Per quanto riguarda le metastasi, nel cancro polmonare, queste sono caratterizzate da una loro larga distribuzione.

Fig. 2. - Cat-cinoma a ·< grani di aventi »

La diffusione del cancro può farsi ~in 4 modi: l'invasione diretta è quella più frequente come in tutti i cancri, ma qui acquista una particolare importanza petchè questa diffusione si può fare a òrgani d'importanza vitale che non possono venire asportati. Questa è infatti causa frequente d'inoperabilità; I

2 ° - la diffusione endo bronchiale; la cosiddetta via aerogena non è frequente, essa si osserva nei tumori localizzati nei grossi bronchi per accrescimento del tumore nel lume dei bronchi periferl.ci;

3o - la via di diffusione ematogena è molto importante; può incontrarsi in qualunque parte del corpo, nel polmot:~e stesso e nel polmone controlaterale. Le cifre date dai neurochirurgi sono in ciò significative: il 5 % dei tumori cerebrali sono metastasi uniche di un cancro del polmone silente;

5 4" - l'ultimo tipo di diffusione metastatica, quello per via linfatica, è d'in1portanza capitale; i linfatici del lobo superiore si portano ai linfonodi Jatero-tracheali, quelli dei lobi medi e inferiori si portano prima ai linfonodi peribronchiali, poi a quelli intertracheobronchiali c poi a quelli paratracheali. Dai lobi inferiori vi sono anche linfatici che si portano ai linfonodi sopradiaframmatici, pericsofagei, che, come è noto, sono connessi anche con vie lin·· fatiche in rapporto coi linfonodi della piccola curva gastrica. Molto spesso questa diffusione linfatica è causa d'inoperabilità. I linfonodi regionali, secondo Oxner e Debakey, sono colpiti nel 72,2 'X, dei casi che vengono all'osservaziOne. In alcuni casi, il primo e unico sintomo che compare bruscamente può essere quello di una occupazione mediastinica con i segni evidenti di una compressione della cava superiore, senza che il tumore abbia dato alcun sintomo c, naturalmente per tale ragione, sia già arrivato ad una fase di inoperabilità. Anche i linfonodi ascellari e sopraclavicolari nei cancri a localizzazione periferica a contatto con la pleura sono rapidamente invasi, quando i linfonodi regionali possono essere completamente indenni. D'altra parte gli anatomo-patologi ci dicono che il IO % degli individui che vengono a morte per cancro del polmone non presentano metastasi lontane. I sintomi che in ordine di frequenza si osservano nei cancri del polmone sono: la tosse, la perdita del peso, il dolore toracico, l'emottisi, fenomeni broncopneumonici, dispnea, debolezza, difficoltà respiratoria, dita a bacchetta di tambUio, cambiamento della voce, sudori notturni, brividi e febbre. L'elencazione così arida di questi sintomi non ci dà certamente un quadro utile alla schematizzazione della sintomatologia. Il cancro del polmone infatti è spesso riconosciuto tardivamente perchè può simulare una qualunque delle malattie polmonari conosciute. Generalmente infatti il malato arriva 8-9 mesi dopo l'inizio apparente del tumore. Nei primi mesi non chiede soccorso al medico; passano poi altri mesi prima che il medico, dopo vari tentativi infruttuosi di ::ur a, chieda l'aiuto del radiologo. Passano ancora spesso altri mesi prima che si arrivi alla diagnosi precis.:"'l e si ponga l'indicazione curativa. L'inizio è abitualmente subdolo. Il quadro è quello di una malattia polmonare influenzale o di un piccolo focolaio bronco-pneumonico, da cui il malato non riprende. La tosse, generalmente attribuita al fumo, è il sintomo più frc~ue~te, co~tante e precoce. La tosse è secca con espettorato e spesso que~to e str1ato dt sangue. Frequt!nte è la perdita di peso, il dolore toracico, la d1spnea. Nel complesso, la storia può essere quella di una risoluzione ritardata di un focolaio broncopneumonico, di tubercolosi polmonare, di un ascesso polmonare, di una bronchite cronica, addirittura di una cardiopatia. Credo che a chiarire la sintomatologia sia opportuno richiamarsi a quella

6 che è la posizione che il cancro del polmone può prendere nel polmone; la sua localizzazione può farsi infatti: r• - in corrispondenza del bronco principale, più o meno vicino alla carena, o alle diramazioni bronchiali, formando una massa vegetante nel grosso bronco che però invade anche la parete bronchiale e si estende nelle st~utture mediastiniche vicine, prendendo così una localizzazione mediastim ca; 2• - può originare in corrispondenza dei bronchi lobari con una situazione periferica rispetto alla precedente, situazione che corrisponde all'ilo. Questa forma può essere chiamata cancro ilare; 3• - il punto di partenza è i n corrispondenza di un piccolo bronco, quindi più o meno vicino alla superfice pleurica. Se meno superficiale, in questi casi il cancro cresce in tutte le direzioni venendo a costituire una massa rotonda a forma di palla di cannone; la forma invece è più o meno schiacciata per adattamento alle condizioni meccaniche quando la situazione del tumore sia molto periferica. Questi cancri possono essere chiamati cancri periferici. A queste tre forme corrispondono delle sindromi caratteristiche.

A) Il cancro del grosso bronco per costituire una massa vegetante e irregolare dà ostruzione al bronco principale e perciò interessa sin dall'inizio tutto un polmone o tutto un lobo. La tosse stizzosa, secca, da corpo estraneo, ne è il primo sintomo. Negli sforzi della tosse, la colonna d'aria può traumatizzare le masse vegetanti e può comparire espettorato striato di sangue, eccezionalmente una vera emottisi. L'affanno è precoce per la perdita della motilità del bronco. Innanzi tutto si ha una stenosi bronchiale causa di un temporaneo enfisema del polmone essendo l'ostacolo particolarmente efficiente nella fase di espirazione. Si ha così dispnea anche per piccolo sforzo. In questo stadio l'esame radiografico può dimostrare un aumento di trasparenza dell'emitorace con spostamento del mediastino verso il lato opposto. Il successivo aumento della massa neoplastica porta all'occlusione del lume bronchiale; per riassorbimento dell'aria qmtenuta negli alveoli il polmone diminuisce di volume, gli spazi intercostali diminuiscono di altezza, la cupola diafrarnmatica risale, il mediastino si sposta verso il lato affetto. Si ha il quadro dell'atelectasia polmonare che radiografi.camente si manifesta con una opacità massiva del polmone. Poichè nel polmone atelectasico esistono germi, c poichè nell'albero bronchiale si raccoglie facilmente un essudato, è molto frequente la comparsa di focolai broncopneumonici, con reazioni febbril i elevate, difficilmente dominate dai medicamenti. Compare un escreato mucopurulento che viene espulso con difficoltà, abitualmente ematico, che assume il caratteristico color rosso lampone. Tale sintomo è tardivo ed è legato all'atelectasia.

7 Il cancro, originato nella parete bronchiale, più o meno presto, oltre che crescere nel lume, distrugge la parete stessa e tende ad invadere il cellulare lasso mediastinico, specialmente in corrispondenza della biforcazione facendo variare l'angolo di biforcazione tracheobronchiale cosicchè lo sperone tende a diventare ottuso. I lin(onodi vengono rapidamente invasi c provocano una stasi linfatica che dà, come conseguenza, la comparsa di un versamento pleurico, che poi può scomparire per riassorbimento da parte dei linfatici della plcura. Ma, per l'inversione della corrente linfatica del polmone, elementi

Fig. 3· - Cancro a sviluppo endobronchiale (hroncografia)

ncoplastici dai linfonodi possono giungere alla supcrfice pleurica dando una disseminazione di noduli che> compaiono sulle superfici pleuriche come gocce di cera e portano alla fusione dei foglietti pleurici. Prima che ciò avvenga, l'essudato è facilmente emorragico c i linfonodi ascellari. del gruppo toracico possono acquistare i caratteri di linfonodi neoplastici . (Figg. 3 e 4). Frequenti le metastasi nei linfonodi cervicali o nel cranio. Per infiltrazione del vago o del ricorrente si ha raucedine; per compressione esofagea dtsfagia; per compressione della vena cava edema della parte superiore del corpo. B) I cancri localizzati ne1 bronchi periferici possono risiedere m pieno lobo o alla periferia.

8 Nel primo caso abbiamo i tumori cosiddetti a palla e per la loro situazione possono essere per lungo tempo muti e rappresentare un fortuito reperto, per es. in un'indagine schennografica. Per quelli periferici invece, dato il precoce interessamento della pleura, si stabilisce un versamento che può nascondere l'ombra neoplastica. Superata la pleura, gli elementi neoplastici invadono la lamina endotoracica e di qui le formazioni vicine. Nelle localizza7.ioni dell'apice, attraverso i legamenti sospensori della pleura, vengono invasi i rami del plcsso brachiale, il ganglio

Carcinoma ~ndobronchial~ (del bronco peltorale con bronchiectasie secondarie)

Fig. 4·

stellato, il simpatico cervicale; questi tumori danno origine alla sindrome di P ancoast-Ciuffini: enoftalmo, miosi, dolori a tipo nevralgico e nevritico della spalla e del braccio, ipotrofia c paresi di qualche muscolo del cingolo scapolare. Vi può essere invasione ossea e nella radiografia scomparsa di un tratto delle prime tre costole. Nelle localizzazioni paramediastiniche, se posteriori, vengono iqteressati l'esofago, i grandi vasi della base del cuore, l'aorta e si può costituire una sindrome di compressione da tumore mediastinico. (Figg. s· e 6). Altra caratteristica dei tumori periferici è la necrosi centrale, specie nei cancri a struttura di cellule pavimentosc. La sostanza necrotica, più o meno colliquata, più o meno presto, trova una via di drenaggio in un bronco e compare un escreato puruloide che diviene rapidamente purulento per la presenza

Fig. 5· . Aspetto macroscopico di cancro « a palfa >>

Fig. 6. • Recidiva (dopo ·pneumonectomia) di cancro cc a palla 11

di germi. Si viene così ad istituire il cancro-ascesso. Per la loro situazione, <]Uesti cancri hanno una tendenza ad invadere i tessuti alla periferia, crescono più lentamente e la durata media della sopravvivenza è di circa dodici mesi. (Figg. 7 .e 8).

fig. 7·

Cancro.-a;cesso

Fig. 8. - Cancro-ascesso del lobo ~uperiore (a destra la stratigrafìa corrispondente)

I l

C) La terza forma corrisponde a un cancro originato nei rami del bronco principale e perciò in una delle diramazioni del bronco lobare. Ripetendo l 'andamento descritto per il cancro originatosi nel grosso bronco, anche questo dà analogamente un'atelectasia un po' ridotta, a carico di uno o due segmenti. Tutti gli altri sintomi decorrono, analogamente, in modo più ridotto. Specialmente gli episodi broncopneumonici sono più miti, minore la febbre e la quantità dell'espettorato, la stessa espettorazione. Manca perciò anche la lunga storia delle recidive broncopneumoniche e l'espettorato emorragico può cessare anche per lunghi periodi. In una prima fase è abbastanza frequente la comparsa di cavità bronchiectasiche che poi, con l 'accrescimento del tumore e la sua diffusione per via aerogena, tendono completamente a sparire. Nella diagnosi, il fatto più importante è rappresentato dal considerare la sua possibilità c l'opera di propaganda fatta dai chirurgi in questo senso ha mtgliorato notevolmente la coscienza del pericolo dell'errore diagnostico nei medici di oggi. Qualunque fenomeno a carico dell'apparato respiratorio in un uomo al disopra dei 40 anni può essere un cancro. L'esame radiografico può essere di decisiva importanza in circa 1,85 % dci casi, ad esclusione di quelli molto iniziali, specialmente se localizzati centralmente dove le strutture del mediastinico e dell'ilo possono nascondere la massa neo plastica; l'errore è anche possibile perchè spesso non viene fatta la radiografia in proiezione laterale. Di grandissima importanza è l'esame stratigrafico specialmente negli stratt che corrispondono ai piani tracheo-bronclùali. La stratigrafia è tanto importante che in molti casi elimina la necessità di praticare una broncografia. La broncoscopia deve diventare un mezzo abituale di diagnosi, il che sta succedendo in rapporto al perfezionamento oggi raggiunto da alcuni apparecchi e dal più largo impiego dell'anestesia per via endovenosa. La broncoscopia può dare la dimostrazione diretta del tumore in circa il 75 % dei casi, cioè in tutti quelli con proliferazioni endobronclùali, specialmente se il broncoscopista dispone di quegli artifici che permettono di esplorare l'inizio almeno del bronco lobare superiore. Deformazioni della trachea, della carena possono avere un valore indiretto, così le stenosi dci bronchi periferici, l'ipercmia, e infine, più decisivo di tutti, la presenza di un nodulo vegetante <Ìi cui spesso è possibile prelevare un framment<> per l'esame istologico. Naturalmente, nei tumori a localizzazione periferica e nei casi iniziali, la bron<:oscopia può non dare nessu n reperto. Di grande utilità è l'esame dell'espettorato, sia nell'espettorato incluso che nello studio accurato degli strisci fatti con l'e!>pettorato o con l'acqua di lavag~io dei bronchi (Figg. 9 e 10). Nei nostri casi, Calogero ha dimostrato

Fig. 9 - Celltlle ncopiastrche nell'espettorato

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Cancro malpighiano. Esame dell'espettorato : ullrde neoplastiche fra cui è evidente una cellu la a (( occhio di pemice ''

la presenza di elementi neoplastici nel 6r,6 ~o dei casi. L'esame del liquido pleurico eventualmente esistente ha anch'esso notevole valore diagnostico, ma naturalmente in tali casi il valore della ricerca è infirmato dall'abituale inoperabilità di questi casi. Se non esistono metastasi a distanza o metastasi mediastiniche evidenti, è sempre indicato l'intervento esploratore.

La toracotomia esplorativa è altrettanto giustificata quanto la laparatomia esplorativa e non espone a pericoli maggiori. La cura consiste solamente nell'operazione più demolitiva, cioè nella pneurnonectomia possibilmente allargata così da asportare quanto più largamente possibile i linfonodi regionali. Naturalmente è opportuno preparare accuratamente i malati all'intervento, rimuovendo i deficit che vengono messi in evidenza. La pneumonectomia pone una serie di profonde modifiche post-operatorie e specialmente importanti nell'àmbito dell'apparato cardio-circolatorio. Si può dire senz'altro che la forza di riserva e le capacità di adattamento sono tali da permettere una ripresa completa delle varie funzioni e possibilità di vita normale con capacità funzionale cardio-respiratoria assolutamente sufficiente. Per quanto riguarda la tecnica operatoria, è da dire che questa non ha più un interesse attuale perchè ormai sistematizzata. La via di accesso può essere anteriore nel III spazio; personalmente preferisco quella postero-laterale con resezione della metà posteriore della IV costola. Questo accesso è più ampio e permette un più (acile dominio di tutto l'emitorace. Eseguo sistematicamente l'ampia apertura del pericardio sia anteriormente che posteriormente all'ilo, così da praticare la sezione dei vasi nel loro tratto intrapericardico e arrivare all'exeresi più ampia possibile dei linfanodi regionali. Nell'ordine vengono sezionate l'arteria polmonare, la vena polmonare superiore, la vena polmonare inferiore. Ultimo tempo è la sezione del bronco vicino all'origine e la sutura del moncone con punti staccati. Importante la pleurizzazione accurata del moncone. Il torace viene chiuso completamente. La mortalità operatoria è in relazione alle condtzioni di operabilità. Non è diminuita con il progresso della tecnica e della preparazione del malato perchè è stata allargata l'indicazione a casi prima giudicati inoperabili. Abbiamo operato radicalmente il 41,4 % dei casi osservati; la mortalità en!ro 3 mesi dall'operazione (per causa operatoria e per metastasi) è stata del 33 %. Se si considerano i casi a indicazione più ristretta, per questi la mortalità è di circa il ro %.

COMMISSIONE MEDICA Prc~identc:

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DI GUERRA Il" PERt:GIA

Tcn. col. mcJ. dott.

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CRANIOLESIONE ED ALLUCINOSI PEDUNCOLARE DI LHERMITTE Dott. V. U. GtACA~ELLI, primario dell'~pe(lalc Neuropsichiatnco lntcrprovincialc <leii'Umbria, membro civtle tlella Commissioll<:

Fra le numerose forme di psicopatie dovute a traumatismi, non ci risul.ano lino ad oggi descritti casi di « Allucinosi peduncolare di Lhermitte H . Sia per l'importanza di tale sindrome nello studio dei sintomi psichici nella patologia delle formazioni della base encefalica, come molti AA. (Longhi, Donini, Cardona, Ruggeri, ecc.) hanno messo in evidenza nel recente congresso italiano di psichiatria ( 1946), sia perchè la constatazione di una sindrome di Lhermitte traumatica, data la sede mesodicncefalica delle lesioni accertata in questa forma morbosa (Bogaert), conferma alcuni notevoli risultati delle più moderne ricerche sul comportamento del cervello sottoposto ad azioni traumatiche, abbiamo creduto interessante la pubblicazione di un caso di sindrome di Lhermitte da noi osservato in una craniolcsa in seguito a bombardamento aereo. Prima di descrivere il caso, oggetto del nostro studio, esponiamo in rapida sintesi i caratteri fondamentali della sindrome allucinosica pcduncolarc di Lhermitte, riassumendo poi le storie cliniche dei pochi malati di tale sindrome, finora osservata quasi soltanto da AA... francesi. Sulla base dei quadri clinici 1in qui pubblicati, sintomi predominanti della allucinosi peduncolarc di Lhermitte, elemento principale nella diagnosi differenziale, sono i seguenti: 0 ! - Stati allucinatori che si differenziano dalle allucinazioni definite «incoscienti n (cioè che il soggetto non critica sembrandogli vere come la realtà), perchè, pur essendovi nella si ndrome di Lhermitte immagini ricche di sensorialità e proiezione spazialc, il soggetto sente che sono estranee alla . sua persona c non re~Jmcnte esistenti; in sostanza le identifica come fantasmi dovuti a percezioni abnormi e ne fa la giusta critica. Secondo la distinzione di H . Claude ed Ey (Encephalc, 1932), tali allucinazioni identificate corrispondono appunto alle allucinosi. 2 ° - Assenza o fugacità dei deliri, poichè, a differenza degli allucinati incoscienti, tolta di mezzo la credenza nella realtà delle immagini allucinatorie, i malati non ne provano sensibile risentimento emotivo ed affettivo, ed

rs il potere di critica ben conservato, tanto da interpretare nella loro vera entità · glì strani fenomeni, li mette al riparo da costruzioni deliranti. 3o - Disturbi qualitativi e quantitativi del sonno (ipersonnia, sonnolenza, insonnia, narcolessia, ecc.). 4o - Sintomatologia neurologica in rapporto alle lesioni mesodiencefaliche prevalenti in quella regione che si estende dalla calotta peduncolo protuberanziale fino alla base del terzo vcntricolo. Costanti in tutti i casi fin qui descritti le turbe della oculomozione, frequenti i segni di squilibrio cerebellare. 5o - La scarsa casistica finora osservata non ci consente di dare un quadro eziologico completo; da quanto risulta nelle storie cliniche di malati di allucinosi peduncolare di Lhermitte, le cause più frequenti della sidrome . sarebbero: intossicazioni, infezioni, emorragie, malacie cerebrali, specie a sede mesodiencefalica, neoplasic. Però, indubbia~ente il campo eziologico si allargherà con l'aumentare delle osservazioni, ebene lo dimostra il caso oggetto del nostro studio, che mette in luce come anche i traumi possano determinare la sindrome di Lhermitte. 6° - Le poche osservazioni finora pubblicate non ci permettono di affermare in quale età più facile sia lo sviluppo dell'allucinosi peduncolare, poichè, sebbene i casi fin qui studiati riguardino individui in età avanzata, la molteplicità degli agenti eziologici non fa presumere la sua prevalenza in particolari periodi della vita; nè, d'altra parte, per le ragioni sopradette, possiamo stabilirne un decorso ed una prognosi caratteristici che, comunque, sono da ritenersi in relazione alla sua molteplice eziopatogenesi.

>)1:

Esposto il quadro dei sintomi fondamentali della sindrome di Lhermitte veniamo ora a riassumere i casi fin qui pubblicati; in vero sono ben pochi, tanto che da una minuziosa rassegna degli studi neuropsichiatrici italiani e stranieri ne abbiamo trovati solo una diecina. Come ha affermato Cardona nel recente congresso della Società Italiana di Psichiatria (ottobre 1946): « Si tratta di pochi casi, pubblicati solo in Francia ». A questi aggiungiamo quelli pubblicati in Italia: da Mancini nel 1947, ed uno da Sediari nel 1948.

Lhermitte nel 1922 descriveva la sintomatulogia morbosa presentata da una donna di 72 anni, precedentt'mente s:1na, colpita improvvisamente da ictus con turbe motorie ocula ri da p:1ralisi del sesto paio cranico e tremori intenzionali del braccio destro; :1 breve distanza sopravvenne: ptosi palpebrale sinistra con oftalmoplegia sinistra, inoltre emiplegia destra con segno di Babinski . Dopo pochi giorni insorsero visioni di animali strani con tale evidenza che la malata era tentata di toccarli, ma non appena essa compiva questo gesto gli animali scompariv:tno. Ciononostante la malata non pensava trat-

16 tarsi della reale esistenza di queste irnm:~gini, ma era persuasa che e~ano delle semplici visioni. Queste si verificavano specie verso la ser:1 e nel finire del giorno, e si accompagnavano con disturbi del sonno, insonnia notturna e sonnolenza dopo la mezzanotte. Tali disturbi allucinatori scomparvero col mighorare della sindrome neurologica. la quale non aveva mai portato ad alterazioni psichiche, ad eccezione di una lieve ipomncsia. CASO 2°.

Lhcrmitte c Toupet (1925), osservarono una donna di 70-anni precedentemente sana colpita improvvisamente da apoplessia con fenomeni lerargici, scomparsi i quali rima· sero segni di oftalmoplegia con scosse ni~tagmiformi, andatura atassica con tremori cine· tici a tipo cerebellare. Si verificarono poi stati allucinatori che seguivano il risveglio dal sonno profondo dopo la sera ed alla fine dd giorno, costituiti da visioni molteplici, mobili, ma senza che portassero nella malata un perturbamento affetti,·o od emozionale, producendole anzi un certo piacere. Non aveva la p. disturbi nel ragionamento, nel potere di critica, nel senso morale ed estetico. CASO 3"·

Lhermitte, insieme con Grabrielle Levv , videro in una donna anz1ana con lesione dd nucleo rosso, cinque anni dopo un ict~s apopleuico, persisten7.a di stati :J.IIucinosici visivi, sopravvenienti sul cadere del giomo. CASO 4°.

Lucio Van Bogaert nel 1929 pubblicava un caso di allucinosi prduncolare corredato anche da dimostrazione am,tomica sulla sede delle le~ioni. Si trattava di una donna di cinquanta anni che improvvisamente venne colpita da ,. ictus >> con perdita parziale di coscienza. Dopo l'ictus si ,·enficarono: deambulazione titubante, impossibilità di sollevare le palpebre superiori, ed in seguito paralisi completa del 3° paio destro unitamente ad una sindrome cerebellare. Comr nei casi descritti d:.t Lhermitte, Van Bogaert notò allucit1azioni visive nell'imbrunire. T ali immagini allucinatorie erano di animali paurosi, come ad es. serpenti, e nel toccarli la malata aveva l'impressione della rugosità del loro corpo, senza però che in lei si suscitasse alcuna reazione emotiva rendendosi essa conn che non erano cose reali. La p. venne a morte dopo 14 mesi, ed all'esame istopatologico risultò l'esistenza di un focolaio di rammollimento per arterite specìfica nel peduncolo, con malacia del nucleo rosso, commessura di Forel, parte' interna del pie-de del pcduncolo cerebrale, tubercoli quadrigemini anteriori. peduncolo cerebellare \llperiorc, fihre radicolari intramesoccfaliche del 3° paio. CASO 5°.

Van Bogaen e Delbeckennel nel 1929 pubblicarono un altro caso. Si trattava di un malato che in seguito ad infe?.ione presentò paralisi di tutti i movimenti di latcralità dello sguardo, associata a sonno profonJo. Dopo l'ottavo giorno, scomparsa la temperatura ma non la narcolepsia, comparvero fenomeni ali ucinatori che insorgevano sul vespero, contrassegnati da vhioni di farfalle hianche e di animali colorati. Lo stato allucinatorio era nccompagnato da una 'erta inquietudine, sebbene di poca durata, non rendendosi conto il malato, in un primo tempo, del carattere delle due visioni. Le crisi di ipersonnia si presentarono poi io forma episodica e più tardi ~oprag giunsc uno stato confusionale con sindrome atassica cerebellare. Benchè, afferma Lhermiue, questo caso sia meno dimostrati\O dei precedenti, ciononostante prova che una infezione me~ocetalica può dare una sindrome neuropsichica

17 nella quale l'allucinosi cosutmsce l'elemento predominante, ed aggiunge che ha osservato vari casi di mesocefalite letargica frusta con allucinosi. c.~so 6°.

Lhermitte con Gabrielle Levy e Monique P<.~rturier osservarono sindrome allucinosica in un caso di allucinosi barbiruric:a che poterono controllare anche anatomicamente. In tale malato, sessantcnne, sul calare del giorno si verificava l'insorgenza di stati allucinosici per cui vedeva come se la sua camera si fosse trasformata in vagone ferroviario attraversato eia persone che parlavano ed alle C]Ua!i rispondeva a voce alta. A tali allucinazioni non corrispondeva akuna turba mentale ed egli si rendeva perfettamente conto della irrealtà deHe sue visioni. CASO 7"·

Lhcrmitte e Bineau comunicarono alla Società di Neurologia di Parigi nel J938 il caso di una donna colpita da e-miparest sinistra nel 1937, accompagnata da ptosi palpebrale e paresi nei movimenti dt lateralità oculare, ma senza nistagmo c senza mancanza dei riflessi iridei. Dopo una settimana dall'ictus sopravvenne uno stato di sonnolenza continua, accompagnato da visioni di animali in atteggiamento di graffiare la p.. Essa affermava di non aver mai creduto alla realtà di tali fantasmi che. pur sembrando pcrseguitarla, ciò nonostante non le avevano mai fatto paura. CASO 8°.

Lhermittc e Bineau, contemporaneamente al precedente, comunicarono un utso di una mal;~ta di 70 anni che nel 1934 venne presa da ictus apoplettico con conseguenti turbe dcUa deambulazione e dell'equilibrio nella stazione eretta, accompagnate da tendenza ad una sonnolenza anormale. Sopravvennero poi, durante parecchi mesi, allucinazioni, con iotcgrità della intelligenza, della memoria e della affeuività. CASO 9°.

Lhermitte, Ducosté e Bincau descrisserù nel 1937 anche un quadro di allucinosi in un soggetto con lesione non peduncolare ma bulboprotuberanziale (Syndrome bulbaire d'horigine emorragique. Distorsion _de l'image de soi, hallucinose visuelle. Revue Neur.,

1937). CASO 10°.

E. Mancini. (Ricordato da Donini: Atti del 23° Congresso della Soc. !t. di Psich., 1946). Nel 1947 ba studiato e descritto un secondo caso sul genere del precedente. (Sindrome di Wallenberg. Allucinosi). CASO ll 0 •

F. Sediari di recente (1948) ha pubblic.ato un caso di encefalite epidemica cronica ~on allucinosi in un uomo di 44 anni soggetto :1 crisi oculogire. Oltre la ptosi palpebrale

il p. presentava paresi della oculomozione e rigidità pupillare. Il suo quadro allucinosico era costituito da visioni di persone e di cose immaginarie e da percezione di rumori e di voci. Sia dell'uno che delL'altro fenomeno morboso egli fin da principio si è reso conto come cosa irreale, dovuta alla sua malattia. TI malato, che non ha avuto altre turbe psichichc all'infuori deO"Ii stati allucinosici, 0 descrive nei più minuti particolari le sue visioni e le voci inesistenti, ma ricche di sensorialità e di obbiettività spaziale come reaJi percezioni. Egli affermava di vedere i fantasmi immaginari come proiettati su uno schermo, con visu:~lizzazionc così chiara da poterli catalogare. 2. Mcd.

18 Lhermitte, nei riguardi del particolare stato allucinatorio che costituùcesintomo predominante dell'allucinosi peduncolare, fa notare che l'allucinosi della sindrome da lui descritta non è sempre legata a lesioni delle fibre delle vie ottiche (bcnderelle ottiche, tubercoli quadrigcmini anteriori), poichè Toupet, Parturicr, Levy, Bogacrt, Delbecke ecc. osservarono casi senza alterazioni dell'apparato ottico, nè cliniche nè anatomiche. Egli ritiene pertanto che la spiegazione fenomeno allucinosico, iJ t}UaJe nella SUa ~10drome trova un corrispondente anatomopatologico nelle lesioni della regione dienccfaJo mesenccfalica, debba ricercarsi fuori del s1stema visivo, e cons1derarsi manitestazione di un particolare lltato 1pmco che mette in cvidc.nza la fa-.e attiva del sonno: il sogno. Secondo Lhcrmittc, dal dispo!>itim regolatore della veglia e del ~onno, di cui il punto più sensibile sarebbe llituato nella regwne basilare del mcsodiencefalo, dipenderebbero le due componenti del •onno: quella ncgatÌ\'a che si rivela con la sospensione della coscienza, c quella po:.itiva costituita dal sogno; quest'ultima, liberatasi dalla negativa, porterebbe alla formaziom· di un particolare stato allucinatorio di tipo onirico per cui l 'ammalato as~istc rebbe come un sognatore sveglio alle sue percezioni senza oggetto. Aggiunge poi Lhermitte che gli stati allucinosici dei malati della sindrome da lui individuata appartengono al secondo dei due gruppi ne1 quali vengono divisi tutti gli stati allucinatori: cioè in quello che comprLndc le allucinazioni identificate, vale a dire riconosciute come tali dal soggetto. Tali sono le allucinosi: turbc psicosensorial1 che non port,mo scco la creazione di un vero delirio, mentre ciò accade ndk allucinazioni del primo gruppo, definite incoscienti, che il soggetto non critic:1, anzi ritient: reali come la realtà.

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DESCRIZIONE DEL CASO DI << Slt'-'nRGME ALI UCINOs:CA DI LHFR~IITTI:. »

~01

O~SERVATA

UNA CRANIOLESA.

C. Elisa, di anni 36. d& Foligno (Pt·rugia), casaling:J, coniugata.

Anamnesi familiare. Kega dati anamnestici degni di nola, malattie mentali c ncr,·ose, intossicazioni per alcooli~mo o per altra origine a carico dei paremi, 'ia in via diretta che collaterale. Anamnesi persona/('. Nata a termine; da parto eutocico, na avuto allattamento materno e normale sviluppc, soma ti co e ps•chico; non 1 i ferisce t urbe a carico della .fcra genitale. Ha frcquenrato con profitto le scuole e-lementari. Nessun.1 malattia degna di nota ha avuto fino al 19 luglio 1943, quandv, in seguito a bombardamento aereo, investita da pesanti macerie di un soffitto e di pareti crollate, riportava gra' i lesioni craniche, consistenti in frattura Jella base, ed avvallamento della reca cranica in corrispondenza della regione occipitale. Per tale lesione si rese necessaria la trapaoazione cranica rhe ha lasciato come esito la breccia ossea che verrà descritta nell'esame obbiettivo. Per la commozione cerebrale rimase, dopo il trauma, incosciente per circa una settimana, poscia notò la presenza di emiplegia sini~tra accompagnata da disturbi psichici che ella così descrive:

<<Vedevo persone inesistenti, che mi comparivano specialmente la sera sull'imbrunire la matùna al risveglio, e specialmente prima o dopo l'insorgere di un improvviso sonno che non riuscivo, come non riesco anche oggi, a dominare. Sono crisi che mi durano spesso poco tempo, e sono come un dormiveglia, talora è invece un sonno così profondo che non riesco a ~vegliarm i che dopo qualche ora; questo mi è successo anche il giorno prima che venissi a farmi visitare da questa Commissione militare, nell'ufficio dci Carabinieri ove mi ero recata a prendere un foglio . Non mi sono mai impressionata nè Jelle visioni nè delle voci, perchè sono sicura che non sono vere. Solo i primi tempi mi impressionavano un po', ma poi dicevo: se io sono sola in camera, c non affacciata alla finestra, non è possibile che quello che vedo sia una realtà. Oltre queste visioni i primi mesi avevo disturbi agli occhi, vedevo poco c qualche volta doppio, facevo fatica a tenere gli occhi aperti>>. 0

Esame obbiettivo. Normotipo in discrete condizioni di nutriz.ione generale e sanguificazione. In corrispondenza della regione occipitale destra si riscontra una cicatrice di circa sei cemimetri di lunghezza. ben {ormata, sovrastante un avvallamento della teca cranica, di forma ov:llare c ùel mr..ssimo diametro di tre centimetri, esito di trapanazionc cranica per estrazione dJ schegge, eseguita dopo il tr:mmatismo subito durante il bombardamento del luglil.l 1943. Confermando i segni rilcvabi li all'ispezione ed alla palpazionc, la quale mostra anche evidente polso cerebrale, la radiogralìa ha dimostrato: pre~<"nza di breccia ossea c.on totale perùita di sostanza dci tavolati, per la grandezza di una nuova moneta da cinque lire a livello dell'osso occipitale (lato dcSLro) da intervento operatorio; frattura raggiata che dal renlro del p:trit!tale di destra si dirige sagittalmcnte verso la base; inoltre altra linea di frattura dalla base attraversante in senso sngiuale la rocca petrosa. Segni dt aumentata pressione endocranica. All'esame degli organi contenuti nella .:avità toracica cd addominale, si hanno segni rli bronchite asmatica, cd a carico del cuore di nevrosi cardiaca. Esame neu1ologico. Lieve ptosi palpebralc; la costrizione palpebrale è incompleta, facilmente stancabile e con rapida insorgenza di tremori. All'oculomozione si osserva ipocincsia cd insorgenz.a di piccole scosse nei movimenti di estrema lateralità. Niente altro di notevole all'esame dei territori inncrvati dalle varie paia dei nervi cranici. Non alterazioni elci linguaggio. Gli arti superiori ed inferiori di sinistra sono modicamente ipotrofìci, ed i loro mo\'lmenti auivi alquanto limitati ed esauribili. Si nota, ino~u:e, lieve ipcrt~no dell'arto inferiore sinistro prevalentemente esteso con piede in postztone varo equma. Riflessi tendinci ed osteoperiostei degli arti rli sinistra esagerati, particolarmente il rotulco. Presente a sinistra il segno di Bahinski. Rifless1 superficiali deboli d'ambo i lati. Riflessi mucosi normali. Torpidi riflessi pupillari alla luce ed alla distanza. Dermografismo rosso pronto e persistente. Presente il segno di Romberg. Deambulazione claudicante, fakiante a sinistra .

. Sen~ibi!it~ !fenernle. Accusa cefalea e parestesie (senso di formicolio e di trafittura) agli . art1 dt .sm.lstra, ovc si ha ipoestcsia cutanea. D olenti i lori di uscita del V paio crantco, spec1e 1 sopraorbitari. .. A carico d~i sensi specifici vi è rcstringimento concentrico bilaterale del campo VISivo, un po' ptù a~centuato a sinistra. Esame otoscopico: membrane timpaniche integre con presenza del tnangolo luminoso. Funzione acustica ridotta a destra· funzione labirintica: .no~ vi è presenza di nistagmo spomaneo sia guardando a destr~ che a sinistra, non devta~JO~e ~egli .i~d~ci; indicazione normale, Romberg positivo. I ronzii auricolari e le sensaz10ru dt vcrtJgmt non sono dipendenti da una lesione labirintica vera e propria.

Esami compkm~ntari di labo.··atono. Orine: non elemenu patologici. Sangue: reazioni di \Vassermann, Sacks Witebsk)': ncgatÌ\'C. Glicemia: 1 103°; 00 : azotemia: 0,48°· w Esame psichico. Orientamento pcrsr>nalc cd obbiettivo buono. Attenzione \ igilc c percezione pronta. Nel complesso la memoria si presenta ben conservata, sia per i tatti remoti che per quelli recenti, ad eccezione di amnesia per quanto successo durante una diecina di giorni dal trauma sofferto. Afferma poi, che, pur avendo buon ricordo di avvenimenti svoltisi da vari<~ tempo, ;ov..:nte non ha la cognizione dell'epoca in cui ~ono accaduti, tanto da a,·ere la sensaztone t he a,·,·eJùmenti dell'et~ gio,·anile si ,iano verificati solo da tre o quauro anni. f suoi poteri di razi<>t.inio, di riflessione, di criuca. ed inoltre la volontà, non sono abnormi, anzi buoni, 1:1nto da sapersi ben dom111arc mantenendo una condotta che non prcscnu caratteri di morbosità, nè è influenzata da deliri o da gravi turhe del tono scnrimentale, nonostante gli stati allucinatori, le crisi narcoleptiche, la emiparesi, che hani'CJ portato così profondi Irreparabili penurbamenti alla sua vita orgnnica c sociale. La irrequietezza e lo stato depressivo sono mantenuti nei limiti modesti cd adeguati alla re,lle gr:1xità del suo male. TeUa sindrome psichica attuale i sintomi più imponanu s<mc• le nube psico~enso riali e le crisi narcolepùche. Tanto le uni! che le altre si sono aggra,·ate in quc~ti ultimi tempi; mentre prima si an.vaiJo a preferenza nelle ore scrotine ed al risveglio. ora si presentano in qualsiasi momento dciht giornata. Benchè la malntn sia ben sicur:> clelia irrealtà dei fantaSmi allucinatori, questi disturbano ogni sua attività, la rendono irrequieta e le impediscono di riposare, accrescendo sempre più il suo scoraggiamento. Ecco come la p. riferisce oggi tali fenomeni morbosi: 11 Le visioni sono di geme gi~ conosciuta e mi par.: dai movimenti delle labbra e dalla espressione del volto di sentire p:~rbre, anzi qualche volta ne sento anche le grida. Spesso sono uomini di strano aspetto: con una gamba sola e con un sorriso benardo; talvolta sono persone defunte e mi è :1pparso anche mio padre che mi faceva cenni come per chiamarmi. Molte volte vedo una folla che pas~cggia per la strado gesticolando. Vedo anche animali, come topi e gatti che mi scorrazzano davanti. Sono tanto e\identi nella forma, nel colore, nel movimento, che B per lì mi avvicino alla finestra per accertarmi meglio se nella straùa vi siano realmente, o avvicino le mani per toccarli, per rendermi conto della loro csistenn. Ma affacciatami, vedo che non 'i è nessuno di loro, e che le figure non hanno consistenza e spariscono; allora mi convinco che sono immaginazioni e non mi spavento, nè mi suggestion•J nell'anima, pcrchè tanto so che non sono reali. Certo che quando giunge la sera, per le continue imposizioni che mi faccio per vincere la prima impressiont, sono st:Jnca c nervosa ». Nei riguardi delle crisi narcolcptiche, durante i nostri esami clinici la p. ~ stata colta improvvisamente da un senso di sonnolenza incoercibile; è ammutolita c dopo pochi istanti abbiamo notato in essa intensa dispnea accompagnata da tachicardia c Lieve pallore dd volto, cui è seguito un breve periodo (circa diect minuti) di sonno profondo. li risveglio è avvenuto senza che la p. manifestasse :.lcun speciale risentimento emoti,·o, nè sorpresa per l'accaduto, riacqutstando subito la çoscienza.

Concludendo, il quadro clinico verificatosi nella P. ha indubbiamente tipici caratteri della sindrome di Lhcrmitte. Infatti, a seguito di craniolesione, l'infortunata civile presenta: Stati allucinatori coscienti, avendo la piena consapevolezza che sono irreali ed estranei alla propria persona, benchè immagini ricche di sensorialità e proiezione spaziale. Ella, nonostante le veda innanzi a sè nitidamente nella forma, nel colore, nel movimento, è sicura della loro inesistenza 1° -

sostanziale e se ne rende conto mettendole m rapporto con l'ambiente, il tempo e le proprie esperienze. 2" - Assenza di deliri e mancanzl di reazioni emotive adeguate alle turbe psicosensoriali, giacchè la P., dato il potere di criti~a nor~ale, anz~ acuito da una specie di reazione istintiva di difesa contro gb stram fenomeru che la disturbano, ha potuto schivarne l'insediarsi di costruzioni deliranti. Il suo stato depressivo non è causato dal contenuto delle immagini allucinatorie, ma dallo sconforto per sentirsi affetta da malattia che tanto disturba la sua vita organica e sociale.

3o - Disturbi qualitativi e quantitativi del sonno, p~resi ncll~ oct~omo~ zione, turbe visive, quali si riscontrano nella sindrome dt Lhermttte, m cm le lesioni predominano nel mesodiencefalo. 4" - Evidente nesso topografico e cronologico della sindrome allucinosica della P. con il trauma al capo, che ha avuto le maggiori ripercussioni là dove, secondo osservazioni cliniche ed anatomopatologiche e recenti esperienze (Duret, Genewein) viene localizzato il punto, per così dire, nodale encefalico di convergenza delle linee di forza provenienti dai traumi cranici, cioè nella zona mesodiencefalica (zona di vulnerabilità costante di De Morsicr). Ma di questo importante argomento parleremo più diffusamente nelle seguenti considerazioni. CONSIDERAZIONI.

Dallo studio del caso da noi descritto derivano varie considerazioni di ordine neuropsichiatrico e medico legale che si ricollegano a problemi ancora insoluti sulla genesi dei ienomeni allucinatori e controversi sul meccanismo d'azione dei traumi cranici, e richiamano alla prudenza nel giudicare l'entità delle conseguenze di lesioni da cui possono derivare sindromi così varie nelle manifestazioni cliniche e nella gravità, a seconda della sede e della particolare costituzione dell'individuo, specie nei riguardi delle delicate strutture nervose. La sindrome allucinosica di Lhermitte, che cosl chiaramente trova una ulteriore conferma nella sintomatologia della nostra P., è ancor più convalidata dalla sede ove si è esplicato con maggior violenza il trauma contusivo, il cui raggio di azione causò, oltre la frattura parietale destra, profonde lesioni della base cranica. Nè deve sorprenderei come, dalla regione occipitale destra, punto principale dr incidenza del trauma, le più gravi ripercussioni encefaliche si sieno verificate nel medioencefalo, sede di predilezione delle alterazioni anatomopatologiche della sindrome di Lhennitte, anzichè in altre regioni, quali, ad es., l'emisfero sinistro, per contraccolpo specie in sede corticale, dando più o meno evidenti turbe motorie od afasiche in rapporto alla lesione dei centri

che in tale emisfero risiedono. Vediamo infatti in questa constatazione una prova delle osservazioni cliniche ed anatomopatologiche del Duret sulle ripercussioni diencefaliche dei traumi cranici, ed una conferma delle esperienze del Genewein e del De Morsier sul comportamento del cervello sottoposto a trauma. Come è noto, il Genewein ha dimostrato che in tal caso il cervello si comporta come un solido e non come un liquido e quindi la forza viva dell'urto avviene in una sola direzione. Lo Schwarzachcr, sottoponendo a presswne la gelatina di consistenza simile alla sostanza cerebrale, di cui riempiva dei crani, accertò che, mentre a riposo era isotropa, diveniva anisotropa; moltre, studiando col polarimetro le lince prodotte dalle onde dello shock osservò l'interferenza delle linee in punti pressochè costanti « formando campi di forza )) . De Morsier, che ha continuato le interessanti ricerche su questo argomento, ha definito 11 zona di vulnerabilità costante» la zona mesodicnccfalica per la quale passerebbero le lince di forza provenienti sia dal punto di applicazione del trauma che dalla zona dì contraccolpo. Questi risultati sperimentali concordano con i reperti di Duret che aveva trovato petecchie emorragiche a sede prevalentemente periventricolare e nel tronco encefalico in soggetti morti in ~eguito a commozione cerebrale, ponendo così in rilievo l'importanza che i traumatismi avevano sulla parete ventricolare per spiegare i sintomi commotivi. Il quadro clinico di allucinosi peduncolare di Lhermitte post traumatica presentato dalla infortunata per eventi bellici, oggetto della presente pubblicazione, conferma che la zona più interessata dalla violenza dei traumi cranici è quella di « vulnerabilità costa nte » di Dc Morsier, mesodiencefalica. Alla prevalenza delle ripercussioni traumatiche nella suddetta zona, che i reperti di vari AA. e specie di Van Bogaert hanno dimostrato anche sede principale delle alterazioni anatomiche della sindrome di Lhermitte, è da attribuirsi l'insorgere della allucinosi traumatica nella nostra P .. Fra i segni predominanti della sindrome allucinosica in essa riscontrati prenderemo in particolare considerazione, sebbene brevemente, gli stati allucinosici e le crisi narcoleptiche, data l'importanza che rivestono nella gravità del quadro clinico, e le controversie che ancora oggi esistono sul difficile problema della loro patogenesi. I disturbi quantitativi c qualitativi del sonno presentati. dalla P., che daJla sonnolenza e dagli stati oniroidi vanno fine al sonno profondo delle crisi narcoleptiche, trovano riscontro nella sede di m àggìore azione lesiva del trauma, cioè nel mesodiencefalo. Infatti, dofX' le indagini anatomo cliniche e gli esperimenti che seguirono gli studi iniziati da Economo nel 19r7, non può esservi dubbio sulla sede diencefalica del dispositivo regolatore della funzione ipnica, sia che il sonno si origini dalla stimolazione di un centro ipnico (Demole, Hess), sia da depressione di quello della veglia (Salmon). Inoltre, i nuclei infundibolo tuberiani (simpatici) sono considerati i principali regola-

tori del sonno, poichè, essendo centri della veglia, la loro depressione condizionerebbe l'accentuazione del tono vagale, provocando il sonno (Salmon). Importantissimi sono i contributi dati dalla neurochirurgia alla .locali~ zazionc della funzione ipnica: le osservazioni di Forster e Gagd, 1 quab, nell'operare malati da svegli, stimolando la parte posteriore del terzo ventricolo provocarono in essi sonnolenza e talora assopimento c incoscienza, sono state confermate da altri AA. (Clovis, Vincent, Dc Marlel). Forster notò poi eccitamento e gaiezza in un malato da lui operato di asportazione di tumore della regione infundibolo tuberiana c quindi necessariamente sottoposto a stimolo di detta regione; basandosi pertanto su tali constatazioni dedusse che ncll'ipotalamo esistono due centri: uno nella porzione anteriore, attivatore della funzione della coscienza e della attività corticale, e l'altro, posteriore, inibente tale attività c provocatore del sonno. Sulla base delle osservazioni del Forster le turbe ipniche cost gravi riscontrate nella nostra P. potrebbero significare che le lesioni anatomiche mesodicncefaliche dovute al trauma siano maggiori nella parte posteriore dell' ipotalamo. Ma se i disturbi della funzione ipnica costituiscono una nuova prova clinica delle esperienze di Genewein e di De Morsier e dci reperti di Duret che tanto hanno contribuito alla conoscenza del meccanismo d'azione e delle conseguenze dei traumi cranici, non minore è la loro importanza nei riguardi delle •potesi attualmente ritenute le più attendibili sul difficile problema delle allucinazioni: cioè sui rapporti fra turbe ipnicbe c psicosensoriali. Da tempo tramontate le ipotesi di Lujs e Poincaré che ponevano la sede delle allucinazioni nel talamo, concordemente oggi si ritiene che i fatti allucinatori siano eminentemente corticali. Il Gamper, ad es., nel porre la sua sede della sindrome mammillare, aHerma che cc i fatti di coscienza ed i fenomeni psichici sono l'esponente della corteccia»; ciò premesso, le formazioni mesodiencefaliche deputate alla rcgolazione del sonno e della veglia, nei riguardi deg~i stati aJlucinatori non sarebbero che dei punti nodali, le centrali di un si'ìtema il cui dinamismo inten·errebbe nelle funzioni superiori corticali. A proposito della allucinosi peduncolare di Lhermitte, ripetiamo quanto il Buscaino ha detto al recente congresso di psichiatria e che così bene chiarisce le precedenti affermazioni: u Nei primi tempi quando son venute fuori le comunicazioni di L hcrmitte, io sono rimasto perplesso circa la genesi di questo fatto. Ordinariamente siamo abituati a considerare i fatti allucinatori come eminentemente corticali. Come va che un focolaio mcscncefalico è capace di determinare fatti psichici allucinatori? Credo che una possibilità di mtcrpretazione vi sia, poichè per le percezioni hanno importanza di primissimo ordine anche le attività di neuroni motori, e di neuroni motori che reggono specialmente l'attività di muscoli oculari ce ne sono in un numero stragrande nel mesencefalo. Vi sono vie e centri che hanno grandissima 1m-

portanza per la motilità e per le percezioni, per lo meno di forma e quindi non mi pare strano che una stimolazione di certe zone mesencefaliche attraverso queste vie che hanno ripercussioni sulla attività intellettuale possa costituire lo stimolo a fatti psichici, stimolo che, partito da queste zone e ridaborato in zone corticali determina fatti allucinatori'. La sottocorteccia non è sede di fatti psichici, come siamo abituati a considerare questi, ma è ricca di meccanismi neurologici che interferiscono sulle attività psichiche. In altri termini, il concetto che ho esposto fin dal 1920 è che la zona diencefalomesencefalica che dà tonalità emotiva ai fatti psichici. Il meccanismo biologico sottocorticalc interferisce sulle attività psichiche, ma queste non hanno sede nella sottocorteccia >> . Per la interpretazione del particolare stato allucinatorio caratteristico della allucinosi nella sindrome di Lhermitte, quale è quello presentato dalla craniolesa da noi studiata, ci riportiamo alle ipotesi di Lhermitte e di altri AA. basate sulle lesioni del particolare dispositivo mesodiencefalico regolatore del sonno la cui parte più sensibile sarebbe nel grigio centrale dell'imboccatura dell'acquedotto di Silvio e nelle parti hltt'affatto posteriori del pavimento e specie nelle laterali del terzo ventricolo. Secondo Morgue, infatti, le allucinazioni sarebbero in così stretto rapporto col sonno, che ogni allucinato si troverebbe in un particolare stato di coscienza analogo, sebbene non identico, a quello di una normale sonnolenza, con invasione di ciò che viene chiamato zona dell'istinto in quella dell'orientamento. D'altra parte Paulow ha messo in evidenza nelle sue ricerche l'identità fondamentale del processo del sonno con la inibizione progressiva della corticalità, dovuta a stjmolazioni dei centri vegetativi, originatesi anche a distanza. Orbene, fattori infettivi o tossici, variazioni umorali del metabolismo, ovvero cause traumatiche, come nella nostra P., provocando alterazioni nei centri vegetativi mesodiencefalici, darebbero luogo a perturbamenti della funzione ipnica, influenzando la corticalità sino alla sua inibizione e determinando varie manifestazioni di sonno patologico che dalla sonnolenza, dagli stati onirici ed allucinosici giungerebbero fino al sonno profondo delle crisi narcoleptiche. Il vario grado di inibizione sulla corteccia esercitato dai centri vegetativi mesencefalici regolatori della funzione ipnica potrebbe anche spiegare perchè nella sindrome di Lfiermitte il malato ha coscienza dei dish1rbi allucinatori, nonostante la loro perfetta sensorialità e proiezione spaziale, tanto da assistervi con la tranquillità dello spettatore persuaso della irrealtà dello strano fenomeno, senza che, almeno nella maggior patte dei casi, insorgano deliri o profonde ripercussioni emotive ed affettive. E' a nostro avviso ipotesi attendibile che, mentre negli stati allucinatori facenti parte del quadro clinico di aicunt psicopatie (demenza precoce, stati amenziali tossici od infettivi, psicosi dell'età involutiva e della senescenza, ecc.) la corteccia è fortemente depauperata come sede dell'attività intellettuale per distruzioni o gravi altera-

25 zioni nel biochimismo dei suoi elementi, non sia invece così lesa nella allucinosi di Lhermìtte. In questa sindrome le alterazioni, a sede prevalentemente mesenccfalica, nonostante influiscano sulla corteccia, non riescono ad annullare o così profondamente alterare la sua funzione di sfera conoscitiva, da rendere il malato incapace di controllare e riconoscere come irreali le sue · manifestazioni all ucinosiche. Ma, sebbene l 'assenza di deliri e di rilevanti alterazioni psichiche costituisca una caratteristica della sindrome di Lhermitte, questi possono tuttavia verificarsi, benchè in via eccezionale, a quanto risulta dall'attuale casistica. ln uno stesso wggetto si può infatti passare dall'allucinosi all'allucinazione (Perria); eventualità da non trascurarsi per l'importanza che riveste non solo nel giudizio prognostico ma anche in quello medico legale per la valutazione dell'inabilità dovuta alla malattia. Nel caso oggetto del nostro studio, ad es., un osservatore poco diligente,. di fronte al contegno relativamente calmo della P., senza notevoli alterazioni della memoria, nè deliri e dotata di buon potere di raziocinio, di riflessione e di vigile critica, non avrebbe concluso con il giudizio di profondi ed irreparabili perturbarnenti della vita organica e sociale, di cui è invece vittima l'infortunata, e con l'assegnazione della corrispondente categoria di supcrinvalidità di cui alla tab. E, lett. B, n. 3· Incombono infatti su di lei continui fantasmi allucinatod che la costringono ad un incessante lavorio di meditazione, sospendendo il regolare corso del pensi.ero per rivolgersi con sforzo di raziocinio e di critica ad allontanare falsi apprezzamenti sulla essenza degh strani fenomeni. D a questa lotta snervante è derivato lo stato depressivo, e non è improbabile che le turbe allucinatorie, v1ncendo le ultime resistenze opposte dalla volontà delt'inferma, ne invadano il campo della coscierna determinando stati paranoidi e distimici aggravanti ì'.attuale sindrome allucinosica. R IASSUKTO. L 'A. pubblica un caso di «allucinosi peduncolare di Lhermitte in cranioleso ,,. Consìrler:111do b scarsa casis1ica attuale dei malati di sindrome dì Lhermitte, dì cui nessuno, a quanto hn qut risulta, è stato osservato in seguiw a craniolesione, l'A. ritiene di aver portato un utile rontributo alla eziopatogenesi della sindrome, accertando fra le sue cause anche quelle traumatiche. )noltre, prendendo argomento da[ quadro clinico riscontrato nella sua p., fa considerazioni sulle ripercussioni dei traumi cranici sull'encefalo, sulle teorie più recenti sul problema delle allucinazioni, c sulla importanza medìco-leg::~lc della sindrome allucinatoria di Lhermitte.

BrBLIOGRAFfA BoGAERT (Van): L'hallucination pédur.colair::-. - Rev. N~ur., 1927. BuscAJNO: Neurobiologia delle percezioni. Ed. Scient. It. Napoli. 1946. Discussione al tema: Sintomi psichi ci nella patologia delle formazioni della base encefalica. 23° Congr. 1t. dì psichiatria. - Archivio sperimemale di freniatria, 1949.

CARDONA: Sintomi psichici nella patologia deUt formazioni Jella base encefalica. DaLi antilocalizzatori, critica, ipotesi di lavoro. 23° Congr. lt. di psichiatria. Il cervello.

N. r, 1947· CLAUDE: Diagnostiq ue et valeur semeiologique òes manifest:ttions hallucinatoires. ·Le Journal Médical Franpis, 1924. CLAUDE et REY: Hallucinose et hallucination. Les théories ncurologiques des phenomènes psychosensoriels. - Encéphale, 7• 1932. DONINJ: Sintomi psichici nel h patoiogia delle formazioni della base encefalica: dati localizzato:i anatomo--cl:nico-sperimentali nel problema. 23° Congr. It. di psichiatria. Il cervello, I, 1947. FoRsTER: Rend. Riun. Soc. Anglo-Ted. Neurochir., Berlino, '937· GENEWEIN: Bruns' BeiLr. Z. Klin. Chir. 128, 1923. LHERMITTE: L'hallucinose péduncolaire. F.ncéphale, T-422, 1932. Ibidem, 8-712, 1932. - : La régulation de~ for.ctions corticales - Le mesocéphale organe régulateur. L'Encéphale, g, 1932. LHERMilTE, DucosTÉ, BINEAU: Sindrome bulbaire d'origine hemorr::tgique. Distorsion de l'image de soi. l'ìaUucinose visuelle. - Revue Neurologique, '937· MANCINI: Sindrome di Wallemberg. Allucinosi. - Neuropsicbiatria, '947· MoRSI ER (De): Les encéphalithics traumatiques. - Rend. Sed. Soc. Sviz. di Neur., .1941. PERRIA: Quadri allucinosici peduncolari in parkinsonìanì. -- Rivista di Neurologia, fase. :1., 1947. PoRTA: La regola zio ne diencefalica dell'attività psichica. - Archivio di psicologia, neurologia e psichiatria, fa:.c 3, 1945. - : Sulle allucinazioni da sofferenza crrehrale. - Rass. di neuropsichiatria, vol. r, n. 3, 1 947· SEDIARI: Contributo clinico alla conoscenza della patogenesi della allucinazione nella encefalite cronica. -·- Annali del!'Osp. psichiatrico di Perugia. fase. 3 c 4, 1948.

OSPEDALE MILIT,\RI:-. PRI:-;CIPALE DI ~IILANO Direttore : Ten. col. mcd. dott.

Gtt:, EPI' I

COCCI \

IN TEMA DI ANATOMIA TOPOGRAFICA NORMALE E PATOLOGICA DELL'APPARATO PLEURO-POLMONARE S. ten. m~-d. rii compi. don. En<Hauo G•tuco, thrcnorc tlcl rcp.trto rad tolu~1co

1 recenti progressi realizzati in ogni campo della medicina hanno portato a rivedere molti capitoli di patologia. Ed uno degli argomenti che più degli altri è stato sottoposto a revisione è quello della anatomia normale e patologica del polmone il che ha portato ali 'introduzione della nozione delle zone o segmenti. Questo studio, che è stato possibile grazie alla collaborazione tra gli specialisti variamente interessati, si è rivelato particolarmente fecondo: c non solo ha permesso di meglio interpretare immagini ad opacità incompleta, primn designate come addensamenti « periilari >• e « broncopneumonici 11 non meglio precisati, ma si è rivelato talvolta particolarmente importante per la distin:t.ione tra alterazioni prettamente parenchimali e scissurali, c, in base all'esperienza degli studiosi, per la diagnosi differenziale tra processi infiammatori lentamente ri!>olvcntesi c proccss1 tumorali. Il concetto della suddivisione dci lobi in zone o segmenti è stato anche recentemente avvalorato da ricerche di anatomia comparata : infatti in alcune scimmie antropomorfe, nel Clne cd in alcuni roditori si trovano frequentemente lobaturc polmonari multiple morfologicamente sovrapponibili alle zone; ciò è interessante dal punto di vista filogenetico. Non bisogna poi dimenticare che pure nel feto umano le zone possono assumere l'aspetto di lobarure isolate : si potrebbe dunque porre in relazione la suddivisione zonale del polmone con l'ontogenesi. Bisogna pur tuttavia riconoscere che allo stato attuale delle ricerche il patologo si trova di &onte a nomenclarure diverse di queste entità anatomopatologiche per il fatto che i vari autori, sopratutto francesi ed anglo-sassoni hanno spesso formulato cias.c uno un proprio vocabolario, ciò che rende laboriosa, per chi non si sia approfondito in questo problema, la lettura dei lavori originali dei vari autori e la definizione esatta dei quadri anatomo-patologici radiologici. Scopo del presente lavoro è di esaminare il più adeguatamente possibile Desidero e-sprimere la mia più viva riconoscenza al prof. Pierluigi Cova, aiuto della seztone radiologica dell'lstitttto nazionale per lo studio t: la cura dei tumori, i cui consigli non mi sotlO 111ai mancati dttrante l'elaborazione di questo lavoro.

le principali classificazioni proposte e di determinare in base al contributo .di una ricca casistica personale raccolta all'Ospedale Militare Principale di Milano quale fra esse trovi maggior corrispondenza ai presupposti teorici e presenti i maggior vantaggi dal punto di vista clinico. Ovvia è l'importanza del problema: la descrizione classica da parte degli anatomo-patologhi delle inlìammazioni polmonari non è più sufficiente; osserva Dufourt che delle lobiti tubercolari almeno 8 su ro non interessano tutto i1 lobo in contrasto con la denominazione corrente e ciò porta questo A. a concludere: (\cc que l'on appelle lobite est tantot un conglomerar dc zonites, tantot une zonite isolée ». La nozione delle zone o segmenti ha avuto una larga applicazione non solo nello studio delle polmoniti crupali, ma pure della Lubercolosi (Fossati c Argentieri), degli ascessi polmonari (Brock), dei processi atelettasici (Giobbi, Luzzatti) ed enfisematosi, delle bronchicctasie (Métras) c di altri processi patologici: attualmente ad es. i chirurghi possono praticare una pncumectomia scgmcntaria in casi di bronchicctasic (Churchill e Belsey, Obcrholt, Kent c Brian Blades): è stata appunto la nozione delle zone o segmenti, territori polmonari che possiedono limiti anatomici definiti, un 'aerazione autonoma, un peduncolo bronco-vascolare proprio, che ha permesso di riconoscere la possibilità di dividere un lobo polmonare in vari settori separati da un piano avascolare, che poteva essere seguito dal bisturi senza ledere importanti bronchi o vasi. Infatti le diramazioni del bronco, dell'arteria c della vena che costituiscono il peduncolo bronco-vascolare del segmento corrispondente non possiedono anastomosi, come è !>tato dimostrato da Pierret e collaboratori con l'iniezione nel loro lume di lipiodol c di gciatina al minio. E' verso il r8go, come ricordano Warembourg e Graux nella loro ormai classica monografia, che vennero per la prima volta descritti da Ewart « all'interno di ogni polmone, vasti gruppi di lobuli praticamente isolati da altri per quanto concerne la loro ventilazione ». Venne pure proposta da questo autore una sistematica per cui venivano individuati nel lobo superiore i settofi apicale, posteriore, pettorale ed ascellare, nel lobo medio quelli pettorale ed ascellare, ed in quello inferiore l'apicale, sottoapicale, infracardiaco, ascellare, basale anteriore e hasalc posteriore, in complesso 12 settori. E' da rilevare pure che per pnmo Ewart considerò la lingula come la traccia di un lobo medio: questa ipotesi, come vedremo, sarà maggiormente sviluppata da Lucien. Sugli stessi presupposti teorici gli americani Kramcr e Glass affermarono nel 1932 che <c il segmento bronco-polmonare rappresenta un'unità non solo anatomica ma pure patologica: la loro descrizione d1 tali segmenti ricorda di molto quella di Ewart; alle concezioni di questo autore pure s'avvicinano gli studi anatomo-clinici òegli inglesi Neil, Gilmour e di Chevalier, Jackson e Huber, americani.

Notevoli contributi furono poi apportati da Lucien e dai collaboratori della scuola di Nancy; tra l'altro venne definitivamente confermata l'omologia strutturale dei due polmoni mentre Grandgérard c Weber pubblicarono delle carte dei settori descritti da Lucien apportando alcuni contributi clinici: la classificazione di Lucien, Grandgérard e Weber fu la base, come vedremo, di quella di Warembourg e Graux. Da segnalare, della stessa scuola, i lavori im.portanti di D'Hour sulle lesioni degli interlobi. A questo punto giova ricordare che il maggiore contributo clinico allo studio di tali alterazioni Eu dato dalla scuola di Lilla brillantemente rappresentata da Pierret, Coulouma, Breton e Devos: venne allora definitivamente fissata, in base a lavori, appunto di ordine prevalentemente clinico, la nozione clinica ed anatomo-patologica della zona o segmento polmonare, e semplificando di molto la divisione di Lucien, si descrissero in ogni polmone, oltre l'infracardiaco 8 zone, l'apicale, dorsale superiore e ventrale superiore per il lobo superiore; la zona ventrale media che a sinistra, facendo parte del lobo superiore, corrisponderebbe al lobo medio; la zona dorsale media, dorsale e ventrale inferiori ed infracardiaca per il lobo inferiore. La nozione di zona, grazie ai contributi di questi autori, diventa comprensibile a tutti sicche suscita lavori ad es. di Gourdou, Mattéi, Dufourt, Papillon cd altri. Un interessante studio sui rapporti tra scissure c zone polmonari si deve a Rosselet. Come accennammo dianzi, agli schemi topografici di Lucien, Grandgérard e Weber si riallaccia piuttosto la classificazione di Warembourg e Graux: essa comprende 13 segmenti per ogni polmone (17 ne contempla quella recentissima di Warembourg, Graux e Prevost); per ben afferrarne la suddivisione giova ricordare, se pur p.;::r sommi capi, come Lucien abbia dimostrato che i due polmoni si suddividono nello stesso numero di settori di ventilazione polmonare, poichè il sistema bronchiale può essere raggruppato in quattro sistemi distinti; dorsale, ventralc, infracardiaco o parabronchiale interno e parabronchiale esterno. Il concetto fondamentale di Lucien è che l'origine dei bronchi dei quattro sistemi può essere diversa a destra e a sinistra, ma il loro territorio di distribuzione è costante ed identico: esiste dunque una omologia strutturale dei due polmoni già supposta, come vedemmo, da Ewart, ma successivamente negata tuttavia, ed a lungo. Grandgérard e Weber, riprendendo e modificando soltanto in parte le concezioni di Lucien, proposero una sistematica della distribuzione bronchiale che aggiunge semplicemente ad ogni bronco il qualificativo di lobare; il bronco principale destro emette il bronco lobare superiore, quattro bronchi dorsali (per la ventilazione del lobo inferiore) c quattro ventrali di cui il primo per il lobo medio e gli altri tre per l'inferiore, ed infine l'infracardiaco. Dal bronco principale sinistro si distaccano il bronco lobare superiore, tre bronchi ventrali e quattro dorsali. Ovc si rammenti che un ramo discendente del bronco lobare superiore sinistro è paragonabile ad un bronco Jobare medio, e che l'infra-

cardiaco sinistro deriva generalmente dal primo bronco lobare ventrale inferiore, risulta evidente allora, contrariamente all'opinione classica, la esistenza, fra i due polmoni, di una omologja topografica bronchiale e polmonare. Sempre secondo Grandgérard e W eber dai bronchi lo bari superiore, medio ed inferiore si distaccano i parabronchi che Warembourg e Graux propongono di chiamare ascellari. Ciò premesso si rende ben comprensibile la suddivisione topografica di Warembourg e Graux in 13 zone e segmenti e precisamente i segmenti dorsale, ventrale, ascellare superiore ed apicale formano il lobo superiore; il lobo medio e la lingua sono costituiti dai segmenti ventrale e ascellare medio: la cupola del lobo inferiore comprende la prima zona o segmento dorsale inferiore e quella ascellare inferiore: infine la base del lobo inferiore è formata dalla sec'"onda zona dorsale inferiore, dalla prima e seconda ventrali inferiori c da quella terminale ed infracardiaca. Rlcorderemo infine come sia stata testè nominata in Francia una commissione formata da Kourilsky, D'Hour, Garraud, Lecoeur e Lemoine con il compito preciso di unificare le varie nomenclature, e di proporne una accessibile a tutti e non soltanto agli specialisti: quei revisori, con matura preparazione clinica, e dopo aver vagliato i vari fattori, facilità di espressione, eufonica, perfetta corrispondenza all'anatomia, formularono una classificazione che ricorda di molto quella pure recente di Soulas, Moinier-Kuhn, in cui si propone senz'altro la sostituzione del termine di « zona » con quello di « segmento » ; la loro classificazione è senz'altro comprensibile anche da coloro che non sono particolarmente approfonditi in questo campo in quanto è semplice pur non essendo completamente svincolata dalle precedenti: tuttavia presenta alcune particolarità che possono essere oggetto di discussione come cercheremo di dimostrare illustrando i casi da noi studiati.

CONTRIRUTO PERSONALE CLINlCO·RAniOLOGIC'O I. - LOBO SUPERIORE.

I quadri radiologici che descriveremo si riferiscono per lo più a militari del Comando Territoriale di Milano che vennero ricoverati nell'Ospedale Militare Principale e visitati ambulatoriamente al reparto accertamento tubercolosi negli ultimi 3 anni. Esprimiamo la nostra gratitudine al dott. Bernardi, direttore del reparto accertamento tubercolosi per aver concesso prezioso materiale al nostro studio. 1 "' osservazione (figure Ia e

Ib).

Soldato G. G. ricoverato nel reparto medicina dell'Ospedale militare di Milano il IO febbraio I949·

L 'esame radiologico in proiezione sagittalc dimo~trava un 'opacità abbastanza uniforme con bordi sfumati, interessante la parte sup r 1-n .. diale del lobo D., in ccntim..ità ,11i'ilo. L 'esame in proiezion~: l attrale dimostrava che l'inf1ltrato presenta\·a una torma grossolanamente triangolare con uno dei wrtici in prossimità dell'ilo e il lntn opposto rivolto vcntralmcnte. Ci sembra che t1lt: intì!l , possa essere riferito st nz' ltro al ~egmen to anteriore del lobo superiore D., -,,·çordo la classilìc,tzionc th Knt rilsky. D'Hour, (;arraud, Leco...:ur, Lcmoint: l'Ssa corrisponderebbe alh zon·1 vcntrale supc-

Fig. w

riorc di \\ arembcurg c Graux oppure a quella sottodavicolare ~econdo la sitematica di Pierrct. Coulouma. Rrcton c Dcvos; essa ovc completa, ha la f Jrrua di una piramide quadrangolare con sommità ilare e base parietale antcro-estcrn,l, Tra le varie denomina~io 1ì propu.-te, qlJalj riportate, a noi sembra quella di ~C}~mcnto anteriore del lobo superiore, sia la piLt semplice ed espressiva. 2• OHcrv,I:::Ìone (figure 'lil e 2b).

Cap.k }.f. ~., ricoverato nel reparto tbc. di c~ucsto Ospedale il 6 ago~to I ~J4~L

L 'c~ame radiologico cvJdcnziava al lobo superiore un addensamento di forma triangolare, di opacità abbastanza uniforme, a contorni sfumati supc-

riormente. L'esame rJdiologico in proiezione laterale ci permette di affermare che è interessato il segmento esterno del lobo superiore secondo la classificazione di Kourilsky e coli., e con tutta probabilità quella parte del segmento esterno che riceve il ramo bronchiale per la ventilazione dal segmento postenore. Il segmento esterno non è che eccezionalmente individuato. Per primi Kramer e Glass l'avevano osservato nel 1932; come sopra cennato, venne poi studiato da Lucien che lo chiamò parabronchiale esterno c da Minet, Varem-

Fig. 2t1

Fig. 2b

bourg e Graux che lo chiamarono « zona esterna o ascellare superiore». Ricordiamo infine che Brock chiamò questo segmento ascellare: esso sarebbe spesso interessato in quadri di plurizonite specialmente in associazione alla zona dorsale superiore. Nel 1946 Lucien c Beau, abbandonando la vecchia terminologia, lo chiamarono secondo Minet, \Varembourg e Graux, cioè «segmento esterno ». Secondo Lucien il ramo bronchiale di questo segmento è ben raramente autonomo, in generale esso proviene o dal ramo bronchiale del segmento anteriore o da quello del segmento posteriore. Invece recentemente Schapelynck, Prévost hanno descritto un lobo ascellare superiore a sostegno della autonomia di tale zona almeno in alcuni casi. Ma è certo che non mancano soggetti in cui il ramo bronchiale !ungi dall'essere autonomo, nasce o dal ramo ventrale o da quello dorsale. Pure in questo

33 ca~

la denominazione di segmento esterno secondo Kourilsky, D'Hour ci sembra del tutto soddisfacente; d'altra parte bisogna riconoscere che accettò questa denominazione pure Lucien dopo aver scelto primitivamente quella di parabronchiale esterno. Per quanto concerne la morfologia di questo ~egmento osserviamo che gli autori la definirono in vano modo; :1lcuni lo descrissero di forma triangolare a punta anteriore, altn di questa forma ma con bordo inferiore non rettilineo, infine ne fu descritto un aspetto arrotondato o quadrangolare. Nel nostro caso il radiogramma in proiezione laterale ci raffigura questo segmento con forma appunto grossolanamente irregolare. Un reperto radiologico analogo al precedente. che comporta dunque le me-.k~ime considerazioni, venne constatato al soldato A. U., ricoverato il 15 marzo 1949 nel reparto Medicina di questo Ospedale. L'esame radiologico dimostrò una vclatura ed intorbidamento interessante parzialmente il segmento esterno del lobo sup~..:riore destro. Da segnalare che a questo paziente venne riscontrata l'agglutinazione da freddo positiva al titolo I : r8, r: 32, considerato dalla maggior parte degli autori come patologica (v. in bibliografia Galli co: Le agglutinine a frigo re nel siero dei cancerosi).

t o.uervazione (figure ~a c 3b). Guardia di P. S. T. C., ricoverata nel reparto medicina il 14 agosto 1948. L·esame radiologico mostrava un addensamento uniforme interessante il lobo superiore destro e particolarmente il segmento dorsale. Infatti si osserva

Fìg. 3a

3- Mcd.

Fìg. 7,b

34 che tale segmento ha la forma di una piramide triangolare con sommità inferiore ilare c base superiore parietale postero-esterna. Nel radiogramma in proiezione laterale si osserva che l'infì ltrato è molto più manifesto in questa proiezione che in quella anteriore-posteriore e non si può escludere che ciò sia dovuto a una componente scissuralc; ciò non sorprende dacchè la faccia postero-inferiore corrispond:: alla grande scissura che lo separa dal segmento apicale del lobo inferiore. Il segmento qui descritto corrisponde al dorsale superiore secondo la classificazione di Warcmbourg e Graux oppure secondo quella degli autori della scuola di Lilla, come pure del resto secondo quella di Lucien: esso è considerato con estensione minore o nìlggiore, secondo vari autori, a seconda se viene detratto o meno il segmento ascellare che prima illustrammo. La sua esistenza fu avvalorata dalla descrizione del lobo apico-dorsale da parte del Barsony e Koppenstein, formato dall'isolamenttl dal restante parenchima delle due zone apicale e dorsale superiore mediante una scissura. Un lobo dorsale superiore è stato descritto ultimamente dal Coulouma e Devos. Il segmento dorsale ha tuùmportanza clinica considerevole in quanto è sede frequente dell'infiltrato precoce tubercolare e dei processi pneumonici ed ascessuali: osserviamo peraltro che il quadro radiologico della segmentite dorsale superiore è ben noto e va sotto il nome di triangolo ascellare di Weil e Mouriquand dai due autori che per prin1i lo descrissero in alcuni casi di polmonite infantile, per quanto alcuni autori vedono in tale configurazione piuttosto un interessamento della zona ascellare.

4.. osservazione (figure 411 e 4b). Riportiamo infine a scopo illustrativo i radiogrammi del carabiniere F. L., ricoverato nel settembre 1948, il cui esame radiologico mostrò un'infiltrazione del segmento posteriore e probabilmente parziale di quello apicale del lobo superiore destro (cfr. sopra l'osservazione di Barsony e Koppenstein). 2 . - LOBO MEDIO.

s" osurvazione (figure sa e sb). Sold. D. A., ricoverato nel reparto accertamento tbc. il 30 dicembre 1947. Esame radiologico: addensamento massivo di parte del lobo medio D. In questo vengono normalmente descritti dai vari autori 2 segmenti, chiamati zona ascellare media c ventra)e media da Warembourg e Graux oppure segmenti anteriore (interno) e posteriore (esterno) da Kourilsky, D'Hour. Ricordiamo come per alcuni AA. (Lucien, Beau, Coulouma, Minet, Warembourg, Bonte e Graux. Di Guglielmo e Gaudieri) il lobo medio sarebbe suddivisibile in 3 segmenti considerando le diramazioni uscenti dal bronco lobare medio che, come "vedemmo, è il primo bronco ventrale che si clistacca

Fig. .yz

Fig. sa

Fig. sb

dal tronco bronchiale principale (bronco VI di Lucien, bronco V. M. di Grandgérard e Weber); i 3 rami, base per la corrispondenza ad altrettanti segmenti autonomi, sarebbero, secondo la maggioranza degli autori, l'esterno o ascellare, ramo postero-csterno e ramo antera-interno, questi 2 ultimi unificati da parte degli AA. che descrivono solo 2 zone. All'esistenza di una zona ascellare media ha portato anche un notevole appoggio la descriziOne di un lobo ascellare effettuata da Lucien c Weber e da Christiaens. La ventilazione di tale zona è offerta dal 2• parabronco esterno che sarebbe caratterizzato da una certa costanza in confronto degli altri rami parabronchiali. In proiezione antera-posteriore il caso in esame SLmbra interessare tutto il lobo medio; in laterale la figura a piramide tronca ci permette di affermare che è interessato solamente il segmento anteriore (interno): esso presenta grossolanamente la forma appunto di una piramide quadrangolare a sommità ilare postero-interna e con base antera-esterna in· prossimità delle articolazioni condro-costali. La faccia antera-superiore è separata dal lobo superiore dalla piccola scissura. La faccia postero-inferiore, come si può osservare dal riportato radiogramma in proiezione laterale, possiede 2 parti distinte: una posteriore, obliqua in basso e in avanti separata dal lobo inferiore per mezzo della grande scissura, ed una parte anteriore, separata dal diaframma dai foglietti pleurici. (Christiaens ha trovato costantemente guesta superficie diaframmatica su 40 polmoni esaminati e l'ha denominata << semelle du lobe moyen >>). L'infiammazione di questo segmento sembra particolarmente frequelltc.

6a osservazio1Je (figure 6a e 6b). Un reperto radiologico simile al precedente che potrebbe essere riferito ad una segmentite anteriore del lobo medio destro. Paziente) soldato C. G. P., visit:.~to nel reparto accertamento tbc. il 2 febbraio 1949. Come dianzi menzionammo, alcuni autori distinguono 2 frazioni nel segmento anteriore o zona ventrale media del iobù D. e precisamente secondo le ir>dagini sul cadavere di Di Guglielmo e Catalano, le broncografie di Mattei, Tristani c Barbe c le tabelle di Gerniez-Ricux, Breton, Mereau c Bonte, frazione << supero-antera-interna 11 e « infcro-postero-esterna 11 . Nel nostro caso, essendo opacato l'angolo cpato-cardiaco e l'immagine in proiezione laterale di lente biconvessa portandosi dall'ilo polmonare a raggiungere col margine inferiore il diaframma, ci fa supporre che possa essere interessata la frazione « supero-antero-interna l>. Non si può tuttavia escludere che si sia trattato di una scissurite della pala anteriore della grande scissura destra : non ci è stato purtroppo possibile seguire l'evoluzione di '!uesto caso, il che avrebbe potuto forse meglio illuminarci. Da rilevare, nel nostro caso, un innalzamento persistente dell'emidia-

37 framma D. Tale fenomeno che sarebbe più frequente nelle localizzazioni ai lobi inferiori va rapportato alla riduzionc- di volume cui va incontro il lobo epatizzato per ]a diminuzione. de.l suo cont~nuto gasso~o; senza pote.r escludere che si tratti di una pares1 chaframmatica secondana a una reaziOne mfiammatoria della pleura basilare o a interessamento del frenico.

Fig. 6a

Fig. 6b

7' osservazione (figure 7a e 7b). L'altra frazione descrilta per 1l segmento anteriore del lobo medio D., qud la postcro-antcro-esterna, veniva evidenziata nei radiograrnmi e~et,ruiti al soldato T. E. ricovtrato nel reparto accertamento tbc. nel 1947 (Osservazione n. 7) ed al soldato M. L. , visitato al repar~o accertamento tbc. il 5 lugho f949·

8' osstrvazione (fi.gure 8a c 8b). Quadro di segmenti te esterna (posteriore): ~oldato G. E., esaminato al reparto accertamento tbc. il 9 giugno 1949· Nessun segno anatomico macroscopico 5egna esteriormente il limite anteriore del segmento; schematicamentc la forma{· quella di una piramide triangolare a base esterna parietale e a sommità ìuxta-ilare; la faccia superiore è separata dal lobo superiore dalla piccola scissura, mentre la grande ne separa

Fig. 7c1

Fig. 7b

Fig. Ba

Fig. 8b

39 la faccia superiore dalla zona ascellare; naturalmente la faccia anteriore corrisponde al segmento anteriore (interno). Come è noto il polmone D. possiede in generale 3 lobi e quello S. 2 solamente; in questo caso il lobo superiore S. cor risponde all'insieme dci lobi superiore e medio D.: come vedemmo la pane antera-inferiore del lobo superiore S. ha infatti lo stesso valore del lobo medio D . poichè esso è costitutto dagli stessi segmenti (Ewart, Lucien): tuttavia è certo che anche a sinistra si può riscontrare un lobo accessorio corrispondente all 'i ntero lobo medio (Piergrossi). lvi, nel lobo m edio D ., vengono descritti 2 segmenti generalmente, la cui situazione topografica è diversa da quelli omologhi dell a lingua, il segmento che si trova a destra anteriormente viene spostato verso l'alto, quello posteriormente verso il basso. Così Kourilsky, D'H our, ecc. chiamarono i 2 segmenti della lingula superiore ed iu(eriorc mentre vengono chiamate zone ascellari c ventrali medie secondo la classica sistematica di Warembourg e Graux. 9' osservazione (figure 9tt c 9b). S. ten. M. P., esaininato nel reparto accertamento tbc. il 9 maggio 1949 e con reperto radiologico polmonare rilevante una vclatura del segmento in fcriore della l ingttla. Un referto radiologico analogo al precedente venne constatato al bersagliere M. G., ricoverato nel reparto medicina il 20 dicem bre 1948.

Fig. qa

3· - LOBO INFERIORE. Il lobo inferiore è quello che presenta le magg1ori difficoltà per quanto concerne la topografia dei segmenti: la suddivisione zonale è quanto di più vario si possa pensare, dato il gran numero di rami, più o meno autonomi, ramificazioni del tronco bronchiale principale. Come è noto Lucien ha distinto I I settori polmonari e precisamente 4 dorsali, 3 ventrali, 3 parabronchiali esterni c uno infracardiaco. Quest.ultimo mancherebbe nel lobo inferiore S.: i primi settori dorsali, il parabronco esterno sarebbero i più importanti, talvolta sarebbero separati per mezzo di una scissura dai settori sottostanti a formare il lobo medio posteriore di D evé, chiamato pure apice di Fowlcr, studiato in Italia soprattutto da Piergrossi. Più semplicemente vennero distinti come sopr:.t detto oltre all'infracardiaco, 3 segmenti (dorsale medio ed inferiore c ventrale mferiore) da Pierret, Coulouma, Breton c Devos. \Varembourg c Graux ne avevano distinti 7: infatti l'apice del lobo inferiore è costituito dalle zone.: dors:1le inferiore e ascellare inferiore, la base della 2 8 dorsak inferiore, dalla 1" c 2"' ventrale inferiore c dalle zone terminale ed infracardiaca. Ove si rammenti che l'ascellare inferiore descrilta sulla base delle osservazioni di Lucicn sui rami parabronchiali sarebbe a sua volta suddivisihile in 3 territori subzonali, che t<.~nti sarebbero i rami parabronchiali esterni del lobo inferiore, si può ben comprendcrt le difficoltà di tnterpretazione dci fenomeni patologici di tale segmento. · Ripeteremo infine che la recentissima classificazione di Kourilsky c coll. ne distingue 5 c precisamente per analogia con quelli del lobo superiore, l'apicale, l'anteriore, l'esterno, il posteriore e per il polmone D. l'interno o infracardiaco. Si può supporre a priori che tale apparente diversità di classificazione trovi il proprio fondamento nel fatto che ,1lcuni auton hanno unificato segmenti da altri studiosi per converso distinti, considerandoli piuttosto dei sottosegmenti. Ce ne riserviamo la dimostrazione.

10" osservazione (figure Ioa e IOb). L'infiltrato di 9pacità quasi omogenea riscontrato al bersagliere C. 0., visitato ambulatoriamente al reparto accentramento tbc. appartiene molto probabilmente al segmento apicale del lobo inferiore D. (secondo Kourilsky e coli.); secondo Warembourg e Graux la sommità del lobo inferiore è formata dalle zone ascellare inferiore e 1"' dorsale inferiore. Nei radiogrammi si osserva infiltrata precisamente la parte posteriore, Ja più im~'~ortante della sommità del lobo inferiore, posteriormente all'ilo subito dopo la grande scissura. Perciò non si può fare a meno di constatare come contrariamente a quanto siamo venuti poco a poco esponendo, la classificazione recentissima proposta da Kourilsky e coli. non ci permetta di situare con grande precisione la topog: afia di questa lesione; preferibile piuttosto ci !>embra in questo caso la classificazione di Warcmbourg e Graux.

Fig. xob

Fig. wa 11

osservazione (fi!,rurc lltl c 1 1b).

Come già detto, la sommità t!d lobo inf. D. è form:tta c;econdo Warcmbourg c Graux dalla .1 zona dors~lc inferiore e dall'a~cellarc inferiore. Un quadro radiologico riferihilc all'inliltrazionc patologica di quest"ultimo segmento venne riscontrata al cap.le M. G. B.. ricoverato nel reparto medicina il 24 maggiO 1949· Pure m questo caso la sistematica di Kourilsky c coli. ci appare insufficiente, mentre è prcfcribile, ci :;cmbra, quella di Waremhourg e Graux. 12" osurvazionc (figure T2t7 c

nb).

Bersagliere R. R., -.e n m.: 'isitato ambulatonamentc al reparto accertamento tbc. il 7 giugno 19~9. L'infiltrato interessa molto probabilmentè il segmento esterno secondo lr Sistematica di Kourilsky e coli., che corrisponde <dia 2• zona ventrale infcnore di Lucien, la cui faccia anteriore è in rapporto con la prima ventrale inferiore di Lucien Warcmbourg c col segmento anteriore dì Kourilsky. Sembra che questo segmento, che non ha nessun limite scissurale, faccia :-pesso parte del segmento anteriore più che di quello posteriore c terminale secondo Warembourg del lobo inferiore. 1 ]" osservazione (figure I 3a e

r:b).

Aviere S. R., ricoverato il ~giugno 1948 per un processo pneumon:co m via di risoluzione.

Fig.

IIQ

Fig. 120

Fig. nb

43 All'esame radiografico, una zona di infiltrazione all'emitorace S. che in laterale si mostrava ascrivibile molto probabilmente al segmento posteriore secondo la concezione di Kounlsky e che sappiamo corrispondere al 2 ° c 3• segmento dorsale inferiore della classificazione di Warcmbourg e Graux. Pure nd caso presente l'infiltrazione è ben lungi dall'interessare tutto il segmento posteriore. Molto probabilmente è infiltrato il tratto che venne inclicato da Warembourg come 2 .. zona dorsale inferiore e che, secondo Kourilsky, come vedemmo, corrisponderebbe alla parte inferiore del segmento posteriore.

Fig. qb

Fig. 1311

Reperto analogo venne comtatato al soldato O. t..: infiltrazione a tipo li scgmentite nella fraztone inferiore del segmento dorsJle inferiore secondo Kourilsky o 3• zona dorsale inferiore (terminale) di Warembourg.

CoNCLUSIONI

La nozione di segmenti o zone è ormai ben definita e riveste una importanza considerevole dal punto di vista nosografico, se non da quello eziologtco c patogenetico. Gli studi di alcuni AA. (Fossati e Argentieri, Monaldi c Gemmi, Mediar ecc.), tendenti, con severo spirito critico, sia ad interpretare dal punto eli vista della patologia zonale alcuni tipi di infiltrati tubercolari, o a descrivere il tipo essudatizio-allergico di processi tubercolari interessanti zone particolari, oppure l. -

44 ad ammettere una frequenza particolare di interessamento di alcuni segmenti per quanto concerne appunto processi tubercolari, sono certamente degni della massima considerazione: tunavia le nostre osservazioni ci portano ad affermare che la nozione di segmento o zona rimane un 'espressione soprattutto topografica. 2. Abbiamo riscontrato Il maggior numero di alterazioni di segmenti polmonari nel lobo medio e nella lingula contrariamente alla maggioranza degli AA. che indica il lobo inferiore come il più frequ entemente colpito. 3· Ancora una volta bisogna sottolineare l'importanza della proiezione laterale per lo studio delle zone o segmenti, essa è indispensabile ad es. per l'esatta determinazione della topografia delle zone colpite (p. es. per la diagnosi differenziale tra segmento interno del lobo medio e segmento infracardiaco).

4· Durante l'illustrazione Jei casi pre~entati sian1o andati rilevando come, fra le prinClpali sistematiche proposte, quella della recente Commis~ione francese per l'unificazione della topografia polmonare (Kourìlsky, D'Hour, Garraud, Lecoeur, Lcmoine) si:.t senz'altro la più semplice e come tale accessibile ai non speciali~ti. Essa si è rivelata in tutto corrispondente ai dati anatomici nella disamina del lobo superiore, laddovc non è senza interesse il porre in rilievo come siffatta corrispondenza non ~1ppaia perfettamente integrale per il lobo medio (abbiamo illustrato un ca!>o di cui nel segmento antero-intcrno si possono istruttivamente distinguere 2 entità): va amme~so comunque che tale ulteriore determinazione, ovviamente interessante dal punto dJ vista squisitamente dot~ trinalc, appare per converso ininflucnte ai fini pratici. Quanto alla sistematica del lobo inferiore si è potuto dimostrare che essa compendia nello stesso segmen to delle entità patologiche meglio situabili secondo la sistematica di Warcmbourg e Grame Sebbene si debba constatare come il lobo inferiore abbia rivelato le maggiori difficoltà (p. es. per un certo tempo è esistita una disparità di vedute in merito ai territori arteriosi di Herrnheiser e quelli zonali di Pierret, discordanza che però si è rivdata poi più apparente che reale) noi pensiamo che se si vorrà accettare universalmente la classificazione qui preferita, con gli ovvi vantaggi derivantine, sarà necessaria, in considerazione della variabilità di estensione delle localizzazioni subzonali, la frequente introduzione della nozione di frazioni o sottosegmenti ad es. sottosegmento anteriore e posteriore del segmento apicale inferiore, superiore ed inferiore di quello posteriore. RIASW'ITO. L 'A., col contriburo di numerose ossen·azioni raccolte aii'Osped:~le Militare principale di Milano, h:~ esaminato il più 2deguatamentc possibile le principali ci..Jssilìcaziom proposte per la suddivisione dei lobi in zone o segmenti, nozione questa 01 mai ben definita e che ri' este un'importanza considerevole dal punto di vista no<ografico.

45 Fra le principali sistematiche proposte, quella di Kourilsky, D'Hour, Garraud, Lecoeur, Lemoine si è mostrata la più semplice, del tutto corrispondente ai dati anatomici per il lobo superiore, non perfettamente per il lobo medio. Per quanto concerne il lobo inferiore si è potuto dimostrare che essa compendia nello stesso segmento entità patologiche meglio situabili secondo altre sistematiche per cui l'A. sostiene che se si vorrà accettare universalmente la classificazione sopra menzionata, sarà necessaria la frequente introduzione della nozione di frazioni o sottosegmenti. BIBLIOGRAfi/\ BARSO:-lY e Koi'PENSTEJN: Riv. di Rad. e Fis. Med., 3, 107, 1930. BROCK (R. C.): Anat. of the bronchial tree. Oxford Press, 1946. CouLOUMA: Schw. Mcd. Wocbschr., LXXIV, 886, 1944. Cm:.vALIER, JAcKSON e HuBER: Journ. Amer. of chest physic, luglio 1943. CHURCHILL, BELSEY: An n. of Surg., 481, 1939. DALL'AcQUA e BELLI: La Rad. Med., XXVI, 171, 1939· DEvÉ: Bull. de la S. A. Parisp., 340, 1900; p. 247, 1903. D1 GUGLIELMO L. e GAUOJERI A.: La Rad. MeJ., XXX\', 6.n, 1949· D'HouR: La radiol. des scissures pulmon., Paris, Doin, 1934· DuFOURT: Trait.é de phtisiol. clinique, Vigot, P:uis, 1946. EwART: The Bronchi and Pulm. Bloodvessels, Churchill, London, r889. FossAn F. e VALStccHr R.: Rad. Med., XXVIII, 525, 1940. FosSATI e ARGENTlf.RI: Scritti in onore del prof. Zoia, p. 189 e seg., Min. Mcd., Torino, 1946. FossATI F.: La Rad. Mcd., XXIX, 463, 1942. FosSATI F.: La Rad. Mcd., XXXI, 44, 1944· GALLico E.: Tumori, XXXlil, 189, 1948. GIOBBI A. e LuzzATTJ G.: Giorn. Ital della Tbc., 2, 146, 1949. <?ouRDOu: Séméiol. radio!. des pncumopathies, Paris, Maloine, 1940. GRANDGÉRARD e WEBER: Arch. méd. chìr. de l'app. resp., X, r8t, 1935. KDJT e BRIAN BullES: A nn. of Surg., n8, 353, 1943. KouRJLSKY R., D'HO\'R H .. GARRAun R. c LEcouR J.: fourn. Franç:. Méd. et Chi r. Thor., 5· 402, 1948. KRAMER c GtAss: Ano. of O. R.L., p. r21o, 19.32i LuciF.N: In Testut et Latarjet: Traité d'An. descript.. vol. TTI. LucrE:"'ol: Anthropologie, n. 12 (supplemento), •934· LuctE::-1 c BEAU: Rev. M~d. de Nancy, maggio 1946. ~'l'TE l TusTANt e BARBE: Presse Méd., n. 47, 1946. M~DLAR: Am. J. Rontg. and Ther., sr, 267, 1944METRAS H.: L'arbre bronchique. - Vigot, Paris, 1948. MtNET, WAREMBOURG e GRAUX: Echo Méd. du Nord, nov. 1946. MoNALnr e GEMMI: Ann. IsL C. Forlanini, 6, 133, 1943. MoNALDI: Par. della Tbc. polm., vol. r, E.A.T., NapoÌi, 1948. NEtL, GtLMOUR, GwYNNE: Brit. Méd. Journ., p. 495, 1939· PAPILLON: Elude rad. cles obstructions bronch. - Paris, Doin, 1944. PJERGRossr A.: La Rad. Mcd., XXIX, 416, 1942. PJERGROSSI A.: La Rad. Mcd., XXXI, 154, 1946. PrERRET, BRETON, CouLOUMA, DEvos: Rev. de la Tbc., 4, 657, 1938. RossELET A.: Praxis, 35, r, 1944. Souus A., MouNIER-KUHN: Bronchologie. - Masson, 1949· \V~REMBOURo, ScH.APELYNCK, GRAux, PREvosT: Gaz. des H op., maggio 1945. 1VAREMBOURG H., GRAux P.: Pathol. cles zones pulmon. - Masson, Paris, 1947.

OSPEDALE MILITARE 01 ROMA Dirertote: Col. mecl. dolt. DoMENICO Lt~H

IL PERICOLO DEI BARBITURICI* Tcn. co!. chimico-fa rmacista in s. p. e. dott.

Lotu~zo Ct1LHOLO

Un grido d'allarme si sta diffondendo dappertutto a riguardo dei numerosi suicidi che si vanno registrando per ingestione dei barbiturici. Un tale medicamento, entrato nella pratica medica nel 1903 ad opera di Fischer, ebbe presto fortuna per la sua azione sedativa e, invero, esso, preso saltuariamente, e a piccole dosi, esplica un'azione terapeutica preziosa poichè permette di dormire tranquillamente per circa otto ore consecutive. Ma i barbiturici possiedono, anche, un'azione tossica che si esplica guando essi vengono ingeriti a dosi elevate e guesta tossicità viene potenziata, altresì, dalla lentezza di eliminazione che presentano i più comuni di essi per cui, pur essendo esclusa l'idea suicida, il medicamento può provocare un"intossicazione cronica capace di causare gravi perturbamenti psichici e fisici ai quali, a distanza di tempo più o meno breve, segue l'esito fatale. Nel primo quarantennio della loro introduzione in terapia i barbiturici furono utilizzati, purtroppo, a scopo suicida, ma le statistiche registravano percentuali assai basse per le quali non era il caso di allarmarsi eccessivamente. Coloro che si inducevano a togliersi la vita ricorrevano a sistemi di uso più comune. Forse ciò era da attribuirsi a scarsa conoscenza delle proprietà tossiche del nuovo medicamento al quale ricorreva unicamente la categoria delle persone raffinate che disdegnavano il colpo di pistola, o il saito nel vuoto, o di farsi maciullare dal treno in corsa o di impiccarsi. Pur essendo bassa la percentuale dei suicidi per barbiturici la società, però, ne avvertì il pericolo e, saggiamente, vennero emanate disposizioni legislative per le quali essi non potrebbero essere procurati se non dietro esibizione della prescrizione medica . E' noto, però, che, all'atto pratico, essi possono essere procurati con alquanta facilità e questa è una delle ragioni che hanno contribuito .al diffondersi del loro uso e abuso. In questo tormentato periodo del dopo guerra la « spinta al suicidio \• è stata maggiore che nei periodi precedenti. Molte cause hanno contribuito a ingrandire, anzi a ingigantire, la cerchia dei suicidi, e queste cause vanno serenamente studiate allo scopo di metterlc in maggiore evidenza al fine di potere provocare disposizioni che, se pure incapaci a eliminare totalmente la • Articolo pervenuto in redazione il 15 ottobre J949·

47 possibilità dei suicidi, posson~, per?, molto co?tribu!re a ri?urn_e il ~umero. A mio giudizio i moventt d~e _mducono ph es~n urna~ t a nnu~ztare volontariamente a questo « dono dJ\ tno •l che e la VIta sono 1 seguentt: a) miseria; b) amore; c) dolore: d) onore; e) paura. Ho indicato la miseria quale primo fattore determinante del suicidio p01chè essa è quella che, secondo mc, deve a~ere_ la più alta posizione nella statistica della quale, lo confesso, non sono nusc1to a prendere esatta conoscenza. Ma non passa giorno, quasi, che le cronache non ci facciano apprendere che una vita volontariamente si è spenta a cagione delle ristrettezze economiche e questa quotidiana conoscenza fa sì che il pensiero si rivolga. a una maggiore divulgazione e a un più concreto potenztamento della asmtenza soclalt, che è un dto dovere civico, e alla quale si dovrebbe poter ncorrcre senza arrossire nei casi disperati e comprovati del biwgno. Il suicidio per amore, nelle sue varie forme, è, per (ortuna, in una fase decrescente e questo perchè oggi l'amore non è più « romantico» ma è diventato più ragionato. Pure, i sentimentali esistono tuttora, specie nel sesso muliebre, e il suic~dio, per un amore perduto o contrastato, viene, di quando in quando, agli onori della cronaca. All a terza categoria, quella del dolore, possono ascriversi i suicidi di coloro che rinunziano all'esistenza o perchè definitivamente sconfortati delle proprie condizioni di salute o per avere perduto un grande affetto o una posizione sociale: generalmente rientrano in questa categoria i colpiti special mente da malattie polmonari, i genitori privati prematuramente di un figlio adorato, que]]j che, per camc politiche o per dissesto fin anziario grave, non reggono alla propria nuova posizione di inferiorità sociale cd economica.

Le ragioni di onore, che, nei tempi ormai passati, contribuivano largamente alla dolorosa stati~tica dci suicidi, ora accusano un regrcsso sensibile, ma non cessano di mettersi in evidenza di quando in quando. La paura giuoca, anche, il suo ruolo io questa dolorosa statistica. Paura di che? Le cause che provocano questa paura tanto terrificante da indurre gli individui a togliersi la vita sono tante. Vi si possono catalogare i condannati a morte sicura che preferiscono darsi la morte al lo scopo di evitarla per mani altrui perchè è di questa che hanno paura; vi si possono catalogare coloro che, condannati alla espiazione di una lunga pena detentiva, temono la lunga clausura; e, poi, studenti riprovati agli esami che temono dei propri genitori: individui che hanno commesso un qualche crimine contro le persone o la proprietà altrui e che, certi della inevitabile punizione, o perseguitati da un rimorso ossessionante, credono di trovare nel suicidio la fine delle loro sofferenze.

Quante forme ha la paura! Quanti casi di suìcidio dovrebbe farci conoscere! Eppure essa, quale determinante del suicidio, occupa una delle caselle più basse forse perchè, per la maggior parte degli esseri umani, la speranz:t è l'ultima a morire. Gli esseri umani che, per una delle tante cause, decidono di sopprimersi, scelgono il mezzo più rispondente al proprio carattere o quello imposto dalle condizioni contingenti nelle quali essi vengono a trovarsi. Debbo premettere che secondo le forme il suicidio può essere: a) violento; b) ritardato. Il suicidio violento viene prescelto dagli individui più decisi e che vogliono porre termine ai loro giorni nel più breve tempo possibile; essi sono, anche, dei coraggiosi davanti alla morte pur avendo avuto paura della vita. Appartiene ad essi il classico colpo d'arma da fuoco in una parte vitale del corpo; il farsi stritolare da un pesante veicolo, generalmente il treno; il lanciarsi nel vuoto, da grande altezza, sul lastricato sottostante, o l'affogare nelJ"acqua; l'impiccagione, o quel qualsiasi altro mezzo violento che dia la morte al più presto. Il swcidio ritardato, invece, cerca la morte quasi con dolcezza; è una forma prescelta da coloro che vorrebbero morire in bellezza senza deturpazioni del proprio corpo e delle proprie sembianze, direi, senza spargimento di sangue. Io non so a cosa potere attribuire questa psicosi che aumenta le sofferenze sulla terra. Nell'epoca passata i candidatt a una tale forma di suicidio si servivano del braciere di carbone o del gas fluente. Una forma di tale suicidio è data, a.nche,. dallo << sciopero della fame » al quale, però, quasi tutti finiscono per nnunztare. Attualmente l'ossido di carbonio e il gas hanno perduto alquanto terreno quale mezzo a scopo suicida poichè un nuovo e più elegante me-zzo, meno appariscente, più pulito, più raffinato, è diventato « di moda ». Oggi ci si avvelena con i barbiturici! L'avvelenamento da barbiturici ha assunto proporzioni allarmanti dappertutto e ovunque si reclamano provvedimenti legislativi che siano atti a frenare il dilagare di una simile facilitazione al delitto contro se stessi. Ritengo che non sia inutile dare un cenno, sia pure sommario, su questi medicinali che, se da alcuni vengono adoperati a scopo terapeutico, da altri vengono utilizzati per porre fine alla propria vita. Il capostipite della famiglia è l'acido barbitt~rico (malonilurea) (C4 H4 N2 Os) che si ottiene, per sintesi, dall'acido malonico. Si presenta in prismi grandi e incolori ma, direttamente, non trova impiego in terapia. Da esso, invece, si ottengono alcuni derivati che sono entrati largamente fra i medicinali di uso corrente. ·

49 Abbiamo: a) Acido bromopropenil-isopropilbarbiturico - Noctal - (C.o 0 3 H u 1' 2 Br) che si presenta in polvere bianca, cristallina, di sapore amaro; è un ipnotico di attività circa 5 volte superiore a quella esplicata dal Verona/ e si somministra in cachet o in compresse alla dose di gr. o,Jo-o,2o.

b) Acido butilbromopropwilbarbiturico - (C,, OJ H ,;. Nz Br), polvere cristallina bianca, insolubile in acqua. In commercio, sotto il nome di Pernocton, si trova una soluzione del suo sale sadico al IO r);, che è un liquido di sapore amaro, miscibile con acqua e alcool. Si somministra per via ipodermica alla ùose cii gr. o,2-o,6. Una interessante applicazione è quella che se ne è fatt:l per ottenere il sonno crepuscolare durante il travaglio del parto: esso si svolge senza manifestazioni dolorose. c) Acido butiletìlbarbiturico - Soneryl - (C ,, 0 3 H •• N z) in aghi prismatici, bianchi, senza odore ma con sapore amaro. Possiede proprietà ipnotiche 3 volte maggiori di quelle del V eronal e gli effetti sono più rapidi; il ~on no si ha in circa mezz'ora e dura una diecina di ore cd il risveglio è normale. Si trova in commercio in compresse da gr. o,Io c in fiale da I cc. di soluzione al ro ~'o.

d) Aciao dipropilbarbiturico (dipropilmalonilurea) - Proponale - (C.o O, H ·. ~"):è una poh·ere cristallina, bianca, che ha azione ipnotica superiore .t lJUd!a del Verona/, ma meno tossica, e si somministra alla dose di gr. o,•s-o, 30. c) Bromoisovalerilurea - Bromural, Albroman, Isobt•omyl, Dormigene (C. H u N2 Br); è in piccoli aghi bianchi, inodori ma con sapore amarognolo. Si consiglia nei casi d'insonnia nervosa alla dose di gr. o,30-o,6o in cachet o in com presse. Non danneggia il cuore e riesce utile contro il mal di mare. Ha una costante azione contro il sudore.

f) Acido diallilbarbittmco (tl!ullimalo11ilurea) - Dia/ - (Cu. 03 H1z N :) in forma di cristalli incolori di sapore debolmente amaro, inodori. Ha azione più forte e più pronta di quella del Fero11al e viene impiegato nella agripnia semplice, nelle psicosi, nella irrequietezza nervosa in dosi variabili da gr. o,Io a gr. o,65. Il D ia! solubile del commercio è una preparazione di dialuretano, per uso orale c per uso ipodermico. Il Didial è un'associazione di Dial solubile e dt etilmorfina alla quale è addizionata una piccola quantità di Dial puro. 11 D idial spiega azione corrispondente alla somma delle azioni dci due suoi com ponenti. Oltre ad avere le ste~sc indicazioni del Dia! viene usato nella preparazione delle narcosi chirurgiche. Lo Hemypnal è un prodotto che risulta dall'associazione di Didial e Cloretone e si trova in commercio in forma di cachet e di supposte, e, prO!XJ!'t') 4· ~led.

so !.pec1almente per attenuare i dolori del parto, pare che rie!.ca mnocuo per la madre e per il feto. g) Acido dibromopropildietilbarbiturico - Diogenal - (C11 Oa N ~ H ,. Br:), è una polvere bianca, cristallina, con sapore amarognolo e contiene circa il 41,50 % di bromo. Accoppia all'azione dell'acido dietilbarbiturico (vcronale) quella del bromo, ma la sua azione è più blanda e riesce meglio tollerato. Usato come ipnotico nella insonnia causata da dolori fisici c nella cura dell'epilessia in dosi da gr. r-2.

h) Acido dietilbarbiturico (Dietilmalonilurea) - Verona!, Malonurf'a, Barbitone, Dormonal, Malonal, Sedival.

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E' una polvere bianca a cristalli tabulari, inodori c con sapore amarognolo. Non esercita azione dannosa sul cuore, nè sul circolo, nè sull'emogiCJbina, nè sui globuli sanguigni. Agisce dopo circa due ore. Si adopera in numerose forme di insonnia nervosa. P..a dato luogo a casi di avvelenamento anche letah e i sintomi principali sono esantemi, miosi, oliguria, coma, c, talvolta, nefrite acuta. Si ritiene che la dose letale sia di gr. IO ma possono aversi avvelenamenti anche per dose di 4 grammi. In dose elevata può determinare collasso e forte ipotermia per t'azione paralizzante che esercita sul cervello e sul midollo allungato. E' ben tollerato dal cuore. Col tempo produce assuefazione sicchè bisogna aumentare la dose. Si elimina lentamente e inalterato attraverso i reni sui quali esercita azione nociva. Si usa in cachet o compresse alla dose da gr. 0,25 a gr. I: dose mas"' sirna gr. 2 al giorno. Nella donna le dosi debbono essere più piccole. In commercio si trovano compresse di Verona! da gr. 0,50 confezionate in tubi da Io compresse, buste da gr. 10 di polvere e scatole di polvere da gr. 50.

i) Dietilbarbiturato sodico (Dietilmalonilurea sodica) - Medinal, Verona/ sodico, Dormonal sodico.

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E' una polvere cristallina, bianca, dal caratteristico sapore amarognolo. La sua azione, a causa della maggiore solubilità, è più pronta di quella del-

5I l'acido dictilbarbiturico (Verona!). In soluzione acquosa al 10 o~ si può usare per via ipodermica nei malati che sono restii a prendere medicine per via orale, e nel morfinismo. S1 somministra per via orale a dosi di gr.0,40-D,75• 0 per via ipodcrmica in dosi da gr. o,25-o,so, o per clistere in dosi da gr. 0,30-o,so, o per supposte contenenti ciascuna gr. o,3o-o,so. In commercio si trovano tubi da 10 compresse da gr. 0,50 e flaconi da gr. 10-25 di polvere di Verona) sadico c compresse.: da gr. 0,50 di Medinal confezionate in tubi da 10 compresse. L'Istituto Chimico Farmaceutico Militare confeziona tubi da IO compresse da gr. 0.25 di Medinal pari.

l) Acido feniletilbarbiturico (feniletilmalonilurea) - Luminal, Gardena/, Nirvoral. C~ H , "-

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Si differenzia dall'acido dietilbarbiturico (Verona!) per contenere un gruppo fenilico al posto di uno dei due gruppi etilici. E' una polvere bianca, cri~tallina, senza odore e di sapore amarognolo. Riesce ben tollerato e la sua azione è più energica, ma anche più tossica, di quella del Veronal. Ha azione molto importante, e pronta, come ant1convulsivo c antiepilettico. La sua azione antlconvulsivante è superiore a quella de1 bromuri. Non dà fenomeni d1 assuefazione, ma la sua somministrazione non deve mai essere bruscamente sospesa. Riesce ut1le, anche, negli stati ansiosi, nella corea, nell'eclampsia, nella tetania infantile, c, come preventivo, negli attacchi di angina pectoris. Si somministra a dosi di gr. o,10-o,4o frazionatamente nelle 24 ore : dosi massime: o,2o pro dosi c o,8o pro die. In commercio il Luminal si trova in tubi da 10 compres~c da gr. o,IO-o,3o, in flaconi da so compresse, e in flaconi da gr. IIJ-25 di polvere. Tl Gardena! si trova in tubi da 10 e 20 compresse da cg. 1. L' I~tituto Chimico Farmaceutico Militare confeziona compresse di Luminal p1ri da gr. 0,10 in tubi da IO compresse. Il suo sale sadico, che ha il vantaggio di essere solubile, è il fem'letilbarbiturato sodico - Luminal sodico, Gardenal sodico

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e presenta i medesimi caratteri fisici dell'acido da cui deriva e ne conserva la medesima posologia.

52 In commercio si trova il Lum.inal sodico in Haconi da gr. o,Io-0,25 di polvere e in scatole da 5 fiale di polvere da gr. o,22 ciascuna. n Gardena! sodico si trova in scatole da 5-12 fiale da cg. Io e 20, e iG flaconi di polvere da gr. 5, IO, 25, 50, IOO. Questi cenni sui barbiturici li ho voluti dare per mettere in evidenza quanto vasta sia la gamma di tali ipnotici e come l'intenzionato del suicidio non abbia che la perplessità della scelta. Sembra, però, che il Veronal abbia conquistato il triste primato di saper offrire la morte dolce agli esseri sconfortati. A qual punto ci troviamo, attualmente, nel trattamento del coma da barbiturici? Dòenen (Bruxelles Médical, 1949, 1, 47) ha fatto il punto sulla cura di una tale intossicazione. Se si tratta di un coma lieve possono essere dati buoni risultati da iniezione di IO cc. di novocaina in soluzione all'I %. Gli analettici e i cardiotonici non servono; qualche volta si può ricorrere al cardiazol per via endovenosa alla dose di gr. o,Io-o,so. Può riuscire giovevole la lavanda gastrica se praticata nelle prime IO ore dall'inizio dell'intossicazione. Consigliabile è l'iniezione ipodermica di penicillina alla dose di 3o.ooo U. O. ogni 3 ore per evitare le frequenti complicazioni polmonari. Ma il migliore trattamento che, pure richiedendo prudenza nei vecchi e nei pazienti a sistema cardiovascolare labile, non ha alcuna controindicazione, è l'iniezione endoveua, lenta, di metilamfetamina (Pervitin) che si trova in commercio in fiale da r ·cc. contenenti IS mgr. di sale. Le iniezioni si ripetono ogni mezz'ora, e, anche, ogni ora per via endovena fino a risveglio completo. n Pervitùz supera molto la stricnina, che era usata precedentemente a tale scopo, poichè è un antidoto più potente, è meno tossico, perchè mai determina fenomeni convulsivanti, e agisce con molta maggiore rapidità. Dopo il risveglio completo del paziente la cura dovrà essere continuata per altre I2 ore iniettando una fiala di pervìtin ogni 3 ore per via intramuscolare. Bisogna riconoscere che dei passi in avanti se ne sono fatti. Ma, chiedo, le leggi, che vogliono punire i colpevoli di reati verso la società, che vogliono premunirsi, anche, contro l'eventualità che tali reati possano venir consumati, perchè non intervengono a prevenire il reato contro se stessi specie quando un tale reato non rappresenta più il caso sporadico, eccezionale, ma quando ha assunto, dappertutto, proporzioni allarmanti? Più che di antidoti si dovrebbe parlare dì misura preventiva contro gli avvelenamenti, volontari o accidentali, da ·barbiturici. Coloro che ricorrono a Uil tale medicamento, in generale, utilizzano le tavolette compresse perchè riescono loro più comode e più facili a procurarsi. Sicchè mi sentirei quasi

53 autorizzato a escludere l'av\'clenamento accidentale con un tal mezzo, poichè bisogna volontariamente ingerire u.n. gran num:ro di. c~mpresse cosa che, a eccezione delle compre!>se !.ulfamldiche, non viene ncl11esta da alcun altro medicamento. Addizionare, quindi, le compresse di barbiturici del ~omm~rci~ con ~na certa dose di emetico che produca il vomito prima che 1l barb1tunco agisca con il suo potere tossico, mi sembra un'idea più che ottima e atta a far sparire, quasi completamente, l~ ~1ania .di servirsi di un t~ le prcz~oso medicinale a scopo suicida, e le stat1st1che d!ffiostrerebber~ assat pre.sto il decrescer: dei suicidi, specie &a le donne che dànno il magg1ore contnbuto alle mortt p<.r barbiturici. Naturalmente la miscela emetici-barbiturici dovrebbe essere estesa alle polveri e ciò perchè nulla dovrà essere trascurato se si vorrà raggmngerc lo scopo. La proposta, penso, solleverà alcune obbiezioni; ma il bene delia salute P"hhlictl dovrà prevalere per quel sentimento di religiosa c umana fratellanza che deve regnare sulla terra.

E ora es:1miniamo quali delle tante sostanze ad azione emetica potrcbbctO essere utili allo scopo. 11 Tartrato di antrmvnio e potassio - (Tartaro emetico) mal si presta alla auspllata miscela data la ~ua nota incompatibilità con i sali acidi. L'Eme/ma è altcrabili~sima; il suo cloridrato è più stabile ma non trova impiego quale emetico. L'Apomorfina, sotto forma di cloridrato (C, IIJ7 NO.-HCl), è un emetico di azione rapida c sicura. Ag;scc direttamente sul centro emetico bulbare. Nei soggetti deboli, però, anche la dose tcrapcutica può dar luogo a collas~. E' indicata per ottenere un rapido svuota mento dello stomaco; ma ciò si ottiene più rapidamente somministrando il farmaco per iniezione sottocutanca, e non per \'la orale, a differenza della 1pccacuana ed emetina le quali provocano il vomito assai prima allorchè sono dati per bocca. Si con~crva tra i veleni. L'Jpecacuana, in polvere, è di colore giallo-grigio, ha sapore amaro e odore disgustoso. I suoi pnncipi attivi sono l'emetina, o metilcefelina, la cefel ina, la psicotrina, l'acido ipecacuanico. Si conserva tra gli eroici e in recipienti ben chiusi. Come emetico, nei casi di avvelenamento o di gastriti, si 1mpicga ad aite dosi; la sua azione è prevalentemente indiretta, e, a differ~nza dcll'apomorfìna, non eccita direttamente i centri del vomito e questo viene provocato dalla stimolazione degli elementi nervosi di senso della mucosa gastrica. E' ben tollerata perchè non dà luogo a fenomeni di collasso, ma l'effetto emetico è meno pronto di quello dell'apomorfina e dell'emetina. E' controindicata per i vecchi e le gestanti, per gli arteriosclerotlCl e i cardiaci. Come emetico si somministra a dosi stno a 2 grammi nello spazio di mezz'ora.

54 Sembra, così, che l'ipecacuana, associata ai barbiturici, possa, meglio di qualsiasi altro emetico, risolvere la dolorosa questione sollevata dall'allarme contro i numerosi suicidi provocati da ingestione di barbiturici c:m i quali non ha incompatibilità terapeutica. Per tutto quanto sopra è stato esposto essa dovrebbe entrare nella proporzione del 20 % nelle polveri e nelle compresse di barbiturici che debbono trovarsi nel commercio poichè, così, noi non avremmo da preoccuparci di eventuali disturbi secondari, determinati da una sua eccessiva introduzione nell.o stomaco, e saremmo paghi di avere dato il nostro concorso alla salvezza di preziose vite umane. RIASSUNTO. - L'A., dopo aver dato un cenno sui caratteri fisici e chimici, e sulle proprietà terapeutiche dei barbiturici ai quali non pochi stanchi della ùta u sano ricorrere, studia le cause che possono determinare la decisione suicida, e invoca provvedimenti di legge che, imponendo di addizionare polvere di ipecacuana ai barbiturici, concorrano a far in mode che preziosi medicamenti non possano essere utilizzati a scopo delittuoso.

BIBLIOGRAFIA BERI'iTHsEN: Trattato di chimica organica. BUFALINI: Farmacologia. CooPERATIVA FARMACEUTICA MILANEsE: Medica menta. GACLIO: Trattato di farmacologia e terapia. MARFORI: Tr:Jttato di farmacologia c terapia. MocuE: La psicopatologia forense Poucu:-zrco (Il), Sez. pratica, 2, 5, 1949· WuRTZ: Dizionario di chimica.

MINISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO DIREZIONE GENERALE Dl SANlTA' MILITARE COLLEGIO MEDICO LEGALE

MASSIMARIO DI CASISTICA E DETERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE MlLITARE Magg. gen. med. prof. G. FELS.\NI , prt'sidente

Sebbene già, in precedenti massimari, sia stata riportata. decisione ~n.a loga in materia di classifica pensionistica di esiti sderotici d1 tubercolosi m base alla tabella allegata al D . L. 20 maggio 1917, tuttavia si ritiene opportuno qui riprodurre l'ultima decisione in proposito della Sezione III Giur~s dizionale della Corte dei Conti - 6 aprile-4 maggio 1949, n. 4275 - m causa Cambareri contro Ministero della Difesa-Esercito, in quanto, come è aff<::rmato nella decisione stessa, l'argomento è ivi trattato in modo esauriente, analitico e vuol avere significato di pronunciato definitivo. u L'art. r, 2° comma dd D. L. 20 maggio 1917, n. 876, stabilisce che "nei casi non contemplati espressamente nella tabella, le infermità devono ascriversi alla categoria che comprenda infermità equiv;~lcmi per il grado ùi inabilità a proficuo lavoro che ne deriva ... " principio che sì traduce nell'altro, che quando l'infermità concreta invece è • l:sprcssamente contemplata in una determinata categoria, non è consentita alcuna assegnazione per cquivalcrrza, pvichè io questo caso la valutazione discrezionale dell'inabilità al lavoro è già stata fatta in linea generale dal legislatore. u Con riferimento al cas') del Cmtbareri, poichè al n. 19 della quinta categoria è ìnùicata "la tubercolosi polmonare e tutti gli altri processi tubercolari eli qualsiasi organo cJ apparecchio, che non abbiano tale gravità da essere equiparati alle infermità di cui alle categorie precedenti", eJ accertato che la infermità del ricorrente non è classificabile a nessuna delle categorie dalla r• alla 4" della detta tabella, gli esiti scleroticì di natura tubercolare del predetto debbono essere classificati alla 5~ categoria. u Questa soluzione della particolare questione non può essere infirmara da alcuna valida abbiezione, ed è già stata adott::lta nel caso Di Cieco Omero citato dal Procuratore Generale, tanto più, poi. che la possibilità di assegnare le affezioni polmonari cd extrapolmonari di natura tubercolare, quando siano dì lieve entità, a categorie inferiori alla quinta, è ammessa per le pensioni dì guerra, ma in forza di una apposita statuizione co.ntenuta nell'ultima parte della avvertenza alle tabelle A e B allegate al R. D. 12 luglio 1923, n. 1491, statuizione che non esiste nelle avvertenze nella tabella A di cui al n. L. 876 del 1917 per il trattamento privilegiato ordinario. cc Nella ripetuta decisione Di Cieco {. stato affermato .:he nei casi dì cui al o. 19 della 5" categoria è st:tta tenuta presente la natura c non l'entità dell'affezione, nel senso eh~ una volta accertatone 1l carattere tuben:olare, La categoria appropriata è la quinta, poLchè se è vero che a volte tale infermità si presenta in fase di remissione è altrettanto vero che l'infermo è sempr~ esposto ad una riaccensione del processo tubercolare, con conseguenze anche fatali, al verificarsi dì una qualsiasi ca!..lsa che turbi l'equilibrio instabile del soggetto.

s6 "Con queste considerazioni "iene rimosso un dubbio che le di\ersc esp~essioni usate nella tabella A del decreto 876 del 1917, alla categoria 5a n. 19 e nella tabella A del decreto 1491 del 1923, çategoria 58 , n. r8 avrebbero potuto ingenerare. « La prima, come si è accennato, menziona "la tubercolosi polmonare e tuai gli altri processi tubercolari" e contrappoMa all'altra, che si riferisct ill\·ece aù " esiti delle afit: zio ni polmonari ed extra-polmonari di natura tubercolare.. .'', avrebbe potuto far ere dcrc che essa valuti soltanto processi oss1a infermità in fase attiva, non come la seconda. infermità conclusa con guarigione. Ma ove si ponga mente all.1 natura delle malatùe tu bcrcolari in genere, la ormai universale: notorietà del comportamento di questa intezione induce a considerare che un "esito", nel senso di conclusione definitiva del ciclo morboso, nella generalità dei casi non esiste, poichè esiste invece la possibilità che il male riprenda vigore, che i focolai tubercolari sopiti, la forma sclerotica stabilizzata, si riaccendano, che un altro ciclo conclamato si sviluppi (con un carattere di gra,·ità talvolta anche maggiore della fase precedente). fn presenza dell'infermità tubercolare il grado efleuivo dell'inabilità a prohcuo lavoro non può quindi essere misurato in termini di categorie inferiori alla quinta, poichè il solo fatto di essere alleno da una forma tubercolare in fase silente o stabilizzata, con una diretta limitazione di capacità lavorati\'a anche modesta, costringe il soggetto a precauzioni ed a limitnzioni tali che la capacità Messa ne risulta ridotta in grado assai maggiore. <<Tutto ciò premesso, que~ta Sezione conferma i principi' già affermati colla propria giurisprudenza nella speciale mnterin... )).

La citazione su riportata offre occasione per evidenziare altra netta differenziazione legislativa tra la pensionistica di privilegio ordinario e quella di guerra, in merito alla così detta rivalutazione. Questo istituto non riguarda il D. L. 8]6 del 1917, ma solo le pensioni di guerra (2" comma dell'art. 59 del D. L. 1491 del 1923). Infatti la Se:t. Speciale della Corte dei Conti con decisione del 18 novembre 1926 osserva che << il diritto alla rivalutazione è nn diritto nuovo », non esistente nelle leggi anteriori. E' impropria, altresì, in sede sia di classifica negativa od anche in quella di non riscontrato aggravamento, il commento, che spesso ricorre, quasi a titolo giustificativo, «di essere stato il soggetto già sufficientemente indennizzato con i precedenti assegni 1>. Infatti ogni valutazione deve riferirsi allo stato attuale dell'accertamento, e non al passato, nt: deve o può ipotecare l':tvv~nire nella eventualità di ulteriore aggravamento. Poichè anche l'assegno di 9a categoria, come ha statuito la Corte, rappresenta una marginalità morbosa che può essere anche permanente, se pur non in grado di indennizzabilità vitalizia. Per la esatta applicazione, si pone in evidenza che l'indennità per l'accompagnatore (art. 3 D . L. 74 del 1948, eire. 139 G. M., 1948), come quella per le superinvalidità, è applicabile in maniera tassativa, ad l itteram, secondo le disposizioni specifiche di legge e non in analogia, c, sebbene superfluo ricordarlo, solo se il soggetto sia già assegnato a x" categoria con alcuni specificati assegni di superinvalidità, e non per tutti. Infatti essa spetta solo per alcune classifiche, e cioè: 1° - Superinvalidità tabella E: lettera A, A bis, B punto r, C, D, E punto r e 2 (D . L. 20 agosto 1947, n. 8]6 - eire. 307 G. M. del 1947);

57 2 • • Superinvalidità tabella E : anche per lettera E n. 3, 4 e 5 e lettera F n. 1 (D. L. 9 marzo I948, n. 257- eire. 190 G. M., 1948).

PARERI DEL COLLEGIO MEDICO LEGALE 1 • _Parere per Sc.u:o ENRICO -

Verbale n. 4093 Jel 29 ~ettembre 1945: Rapporto tra leuce-

mia linfatica e pleurite ba.;ale bilateude. 1° Parere

medico legale.

S. E. della classe 189{), deceduto nel 1941 a 45 anni. . . Dal 19~8 è affetto da esiti lievi di pleurite bilaterale più evidenti a sinistra, nmasu tali, perchè stabilizzati, anche nel '937· . Nell'ottobre 1935 ammalò di leucemia linfatica che iniziò con lin.foadcnitc cervtcale cd ascellare e che lo condusse a mone nel maggio 1941. Non esiste alcuna prova seria che la leucemia, sempre ad esito infausto, sia prodotta da germi infettivi; la cellula leucemica invece, sia di tipo linfocitoide che mieloìde, _è una vera cellula neoplastica più o meno atipica con tendenza all'autonomia cd alla molti plicazione indefinita. Non esiste alcuna relazione di interdipendenza tra tbc. e leucemia; tranasi òi due processi diversi per natura etiopatogenetica, decorso clinico e soprattutto per alterazioni istopatologiche, potendo una leucemia insorgere in un soggetto tbc. come in un soggetto sano indipendentemente da qualsiasi precedente morboso; una cena predisposizione può esistere in 1ndi"idui che hanno lavorato a lungo con i raggi X o con il radium o con il benzolo. Nella cosidùetta pstudoleucemia tbc., se il repeno necroscopico può indurre in errore, si tratta però istologicamente di un processo esclusivamente tbc. . Argomenti Ji ordine scientifico, clinico c cronologico fanno escludere che la leucerma linfati.:a sia derivata dJila tbc. polmonare per oltro inattiva, almeno fino al 1932, e pertanto 1:!. leucemia che condusse a morte il p. non può mettersi in nessun modo in relazione con l'infermità per la quale er:l stato pensionato (esiti di pleurite). T>opo tale part:re, è stata presentata una perizia di pane a firma del prof. Enrico Zamboni di Verona, io data 9 j!ennaio 1948, ed una memoria dell'avvocato di parte, che essenzialmente su tale perizia fonda la ~ua tesi. Sostiene il prof. Zamboni eh~ la maggior parte degli Autori ritiene probabile la natura infettiva delle leucemie e cita il prof. Bastai, il quale afferma che il concetto della natura infettiva delle leucemie trae la ragione dalla considerazione specialmente che le forme acute di leucemia tipica micloide o linfatica decorrono in modo assai simile alle infezioni acute, e dal fatto che le infezioni di natura definita (sifilide, tuber· colosi), pos~ono dare origine al quadro anatomico e clinico della leucemia linfati1:1. In sostanza, prosegue il prof. Zamboni, <• non è lecito affermare 11 che la moderna patologia non riconosca nessun nesso tra le forme tbc. e le affezioni leucemiche e n~gare qualsiasi rapporto causale tra la morte: dello Scalfo e le sue precedenti affezioni morbos~ tbc., per una semplice tendenza discussa e discutibile di ascrivere la leucemia alle io. mc neoplasLiche; riLiene pertanto, il suddetto sanitario, che sia conforme alla realrà affc.rmare che la malatl.Ìa finale, che condusse a morte lo Scafo, sia in netta dipendenza con la tb". p leu ro-polmonarc. 2° Parere medico legale (Segue per Scafo Enrico)- Verbale n. 907/48 delrs maggio rg48.

Il Collegio Medico, esaminati di nuovo i documenti, riuene che essi abbiano un \'alare del tutto irrilevante.

58 In effetti, nella penz.a di parte sembra che ~iano ignorate le moderne cognizioni scientifiche in modo tale da poter ingenerarc Jubbi e perplessità tra le due tesi c.ontrastanti, e da ridare vita ad un dualismo etiopatogenetico ormai sorpassato. Il Collegio Medico, per la parte dottrir.ale, non può che attenersi ai risultati della patologia sperimentale, della patologia comparata, dell'i~topatologia e delle indagini di laboratorio, quali si presentano al giorno d'oggi, e, se ha da citare degli Autori, cita quelli di fama riconosciuta nel campo specifico, nel caso in specie cioè in quello della ematologia e dei tumori. Ora, per quanto riguarda la leucemia ( miclosi e linfoadenosi), ::tffezione sistemica degli organi ematopoietici, non solo non v'è nessuna prova seria ed attet~dibile che tale malattia, sempre ad esito infausto, sia prodotta da germi infettivi, ma esiste una copiosa documentazione che fa giustizia Jei vari germi, .lllegaLi rh volta in volta come ag<:nti eziologici delle leucemie. Nelle forme acute di leucemia, nelle quali per la sintomatologia si è voluto vedere un quadro infettivo di sepsi (febbre, tonsillite ukerosa, modic~ tumefazione ghiandolare, splenomegalia, emorragia, ecc.) si tratta soltanto di un quadro apparente di sepsi; tale quadro è simile r•d assai vicino a quello offerto anche da alcune neoplasie maligne a ~aratterc spesso sistemico che possono insorgere in maniera acuta. Giova, peraltro, distinguere nc:ttamente le reazioni leucemoidi dalle vere leucemie, 111 guanto le prime han tratto in inganno diversi Autori in casi di malattie infettive ::td agente noto e determinato. La patologia comparata e la ~perirnentazione dimostrano l'auronomia e l'attitudine alla moltiplicazione indefinita della çellula leucemica, sia di tipn linfocitoide che mieloide; si ha da fare ..:on una cel!ula neoplastica morfologicamente più o meno atipic:a. Si può anzi ritenere che il proces~o emoblastico ha inizio circoscritto come un tumore qualunque e che la natura speriak delle cellule proliferanti porta alla loro pronta diffusione linfogena ed ematogena e colonizzazione, principalmente in quei tessuti reticolari che sono, come dice I'Apitz, lo spazio vitale e potenziale di tali cellule. Il raccordo, poi, con Iorme di indubbia natura neoplaslÌc•l (ernoblastomi). anche secondo i vecchi patologi (v. ad es. G. Banti) completa la dimostrazione della natura blastomatosa delle leucemie. Vi sono casi di tipi.;a linfoadenosi (leucemia linfalica) in cui le vegetaziùni del tessuw linfoadenoide patologico non son0 più a tipo d iffuso cd infiltrante, ma veramente a tipo tumorale localizzato, singolo o multiplo. Anche nella linfosarcomatosi è la stessa cellula che nelle linfoadenosi semplici si moltiplica, inl~ltrando in forma simbiotica gli organi mentre nel linfosarcoma edifica um massa neoplastica pcrchè ha un grado maggiore di anaplasia ed ha perso l'attitudine a quella larga migrazione, a quella vita simbiotica negli organi che si trova nelle \infoad..:nosi c che deriva dai caratteri delle cellule viventi. Nel campo sperimentale il raffronto frr. la leucemia ed i tumori maligni colpisce subito. In effetti Mc Intosch e Dawell han dimostraw che per le forme leuccmiche del · topo dominano leggi simili a quelle del cancro mammario: Con gli idrocarburi ciclici, analogamente a quanto avviene per i\ cancro dei topi, si provocano anche leucemie (Morton e Mildere ed altri). Mc Eudos. &on, Furth ottennero leucemie trasmissibilt in serie con pennellature di metikolantrene. Per guanto riguarda la cosiddetta leucemia dei polli, trasmissibile con gli dementi del sangue e con i filtrati a polli ed a altri volatili da cortile, non si tratta di una malattia infettiva microbica, come taluni ntennero in primo tempo. Analogamente a quanto avviene per il ~arcoma di 1\on~, l'agente sarebbe una « virus proteina endogena >J vale a dire un agente catalitico stimolante, qualche cosa come un enzima autoriprodu· centesi, e non un agente infettivo vivente; le ricerche di Furth, Oberling, Pentimalli, Srorti ecc. sono dimostrative. Col benzolo, con i raggi X a lungo applicati, si possono provocare negli animali

59 Ja esperimento forme di leucemie. Nell'uomo poi sono noti i sedici casi di leucemia nei radiologi, descritti da Nilsen. S. Heilmeyer (Bluthrankheiten, 1942) esclude l'<•rigine infettiva della leucemia eJ afferma che la moderna parolo~ia è tutta orientata verso forme di neoplasie dci tessuti ematopoietici. . . . Il Rondoni, l'eminente patologo di M1lano, nella sua reccntlssHna opera « Il cancro >• (1946) afferma esplicitamente : ((Ormai che le leucemie o emoblastosi siano delle forme 11eoplastiche vere e proprie 1101l è più negato da quasi 11essuno _>>. . . , . Per quanto riguarda eventuali pretesi rapporti fra tub~rcolost e ~eucemta, SI puo dtre che una leucemia può insorgere in un soggetto tubercolonco wmc m un soggetto sano; ma non v'è alcuna relazione di interdipendenza. Si tratta d i due processi diversi per natura etiopatogenetica e decorso clinico, ma soprattutto per le alter:rzioni istopatologiche. Nei casi di cosiddetta <l pscudoleucemia tubercolare >> (Askanazy, Delafield, Czsery, Claus, Siebmann, ecc.) se il reperto macroscopico poteva 1ndurre in errore, istologicamente si è dimostrato the si trattava esclustvamente di un processo tubercolare. Tutto consente tranquilla mente di escludere che: il bacillo tubercolare possa dar luogo a vere foYme di leucemia. Da leucemia di qualsiasi forma posst•no essere colpiti soggetti giovani cd adulti, maschi e femmine, in qualunque cond izione di vita civile o militare, indipendentemente da qualsiasi precedente morboso; soggetti che sono stati sempre sani o soggetti che hanno sofferto di svariate malattie, ad esclusione soltanto di individui che hanno lavorato a lungo con i raggi X o wl radium o col benzolo. E ciò è n.oto dall'esperienza cli11ica. Per quanto riguarda il caso in esame i dati di fatto sono stati descritti d:tl Collegio Medico nel precedente verbale, e sono diversi da quelli prospettati dal medico e dall'avYocato di parte. ln cf1ctti, nel 19J2 (dopo che nel 1928 era stata concessa allo Scafo la nona categoria per :toni due) furono riscontrati solo lievi esiti di pLeunte bilatemle più evidenti a ;ini~tra. con buo11c co11dtzioni generali, e quindi non tu ammesso l'aggravamento e non fu t:ltto luogo a ri\'alutazione. Nel 1934 il Collt>gio Medico Legale trovò soltanto << lievt e;it1 di pleuriu bilaterale '' e non ammise titolo per rivalutazione. Ancora nel 1937 il Collegio Medico Legale, previa visita diretta. confermò che nel 1934 l'infermità dello Scafo non er:t Ja ritenere aggravata nè ri valut:tbil<" e sufficientemente indennizzata con le precedenti assegnazioni. Nell'ottobre '9JQ, secondo una dichia raziom: medica, il soggetto presentava una poli~denite cervicale ed ascellare; e. poichè lo Scafo morì per la leucemia linfarica il r• maggw 1941, considerato l'abituale decorso, sempre fatale, dell'infermità, è da ritenere fondatamente che la leucemia linfatica sia insorta nel I939· . In queste condizioni il Collegio MeJico non vede come si possa ritenere con fon<~au seri e obiettivi argomenti di ordine scicntiJìco-clinico e cronologico, che la leucemia hnfauc~ dello Scafo sia derivata dalla tubercolosi polmonare, per altro inattiva, al. meno SU1 dal r932. No~ si tratta, quinJi, di una visione unilaterale della questione, come ritiene il ~cgale dl. pane, .ma di una disamina fondata su argomenti incontrovertibili e sui quali tl Collegw Med1co nel precedente verbale non reputò neanche necessario soffermarsi a lungo tanto noto e pacifico riteneva che fosse l'argomento, per tutti i medici aggiornaù, nelle sue hnee generali e particolari. Il Collegio Medico infine ha voluto anche interpellare il prof. G. Vernoni, eminente. cultore di patologia generale, che ha una specifica indiscussa competenza sulla questione.. Il pro f. Vernoni ha escluso 1·ecisamente qualunque nesso etiopatogenetico fr:t tubercolost e leucemia, e, nel caso in specie, fra esiti di pleurit•: c leucemia linfatica. Dopo quanto espresso il Collegio Medico riconferma il precedente parere che ciot:

6o l'infermità (leucemia linfatira) che condusse a morte il sopras::ritto non si può mettere, in nessu.n modo, in rebzione con la infermità per la quale il soggetto era stato pen· sionato (esiti di pleurite bibterale). Parere per Bosslo SALvATORE - Verbale n. 6n143 del 22 febbraio 1943= Dipendenza da causa o da concausa p1·epondera1lte e necessa1·ia di .<ervi:zio ordinario dell' emm·~·agia terminale da nlcera duodenale causa del decesso. Parere medico legale. ·- Come in tutti i casi di ulcera gastrica, sorgono anche in questo numerosi quesiti intorno all'influenza che il sen·izio possa avere esercitato sull'inizio cd il decorso dell'affezione prima, e dell'insorgenza della complicazione mortale poi. La oscurità che ancora avvolge la patogenesi della malatti<'l, la discontinuità e talora l'irregolarità del suo decorso clinico, rendono particolarmente difficile il potere apprezzare con sufficiente esattezza qu;:t]e valore causale o concausale si debba attribuire al servizio ed agli evenri ad esso legati. Dato che in linea di massima, sia pur con meccan;smi Jiversi, la causa prima del processo si ricerca concordemente in fattori costituzionali, o comunque inerenti all'individuo p_er turbe del suo equilibrio organico, non si può ammettere che l'ulcera dipenda da causa unica, diretta ed immediata dì servizio. E' certo, però, che, sull'evoluzione della malattia, possono influire, in manie~a anche preponderante, fattori esogeni (alimentazione incongrua ed irregolare) che se non è ritenuta atta a determinare l'insorgenza dell'ulcera è però un fattore aggravante di importanza accertata (tabacco, alcool, turbe psichiche, strapazzi fisici) alcuni dei quali si realizzano non raramente durante il servizio militare . e per causa di esso. Però è evidente come il servizio militare, quando sia stato compiuto senza particolari disagi e senza obbligati disordini alimentari prolungati, non può assurgere di per sè al ruolo di concausa o di causa di aggravamento della malattia in parola. E' vero che il servizio prestato da un individuo portatore di ukera (come da chiunque in stato di infermità), può assumere la portata di concausa prevalente e necessaria; ma occorre sempre, in tali casi, che il servizio, per durata e modalità, possa assurgere di per sè a valore concausale. Infatti, di fronte ad una affezione abbastanza frequente anche in comuni condiziom di vita c che, senza influenza di fattori esogeni, può evolvere fino alle conseguenze più gravi, per riconoscere agli eventi di servizio una importanza certa nel suo determinismo, occorre che durante il servizio e per causa di esso il ~oggetto sia stato esposto all'azione bene accertata di quei fattori esogeni di cui sopra si è d.:tto: che tale azione abbia avuto una durata cd una intensità sufficiente, e che sia provato in maniera sicura un legame di interdipendenza, o, per lo meno, uno stretto nesso cronolot,rico fra tali eventi di servizio ed il più grave decors() della malattia. Per ammettere che l'affezione si sia rC'.almente aggravata, bisogna, inoltre, tenere in considerazione che l'ulcera gastroduodenale presenta ;:pesso periodi di remissione e di riaccensione sintomarologica; sicchè non è sufficitnt;: per documentare l'aggravamento la comparsa del sintomo-dolore. Occorre, invece, che !'intensid c la persistenza dei fatti dolorosi c i simomi collaterali (piccole emorragie, disturbi della digestione, vomito, ecc.), e le ripercussioni che possono detrrminarsi sullo statn generale, dimostrino chiaramente un'evoluzione del processo. Quanto sopra si è detto va anche rìfc:rito alle successioni morbose (stenosi, pengastrite ecc.), e alle gravi complicazioni cui il processo ulceroso può portare (perforazione ed em orragia), che sono esponenti del suo carattere evolutivo. Tali complicazioni, infatti , si verificano abbastanza frequentemente anche in normali condizioni di vita e di ambiente; ma, qualora insorgano, du rante il servizio o subito dopo, non si può disconoscere l'importanza del servizio :;tesso nel loro detenni2. •

6t nismo, sempre che esso abbia componato particolari disagi, o irregolarità di vita capaci di incidere sullo svolgersi regolare delle funzioni del tubo digerente. Ciò \'ale anche nel caso le complicazioni o le successioni morbose in parola, rendendo necessario un intervento chirurgico, mettano a grave rischio la vita del paziente, o addirittura lo traggano a morte. A questi criteri si è unitormato e si uniforma il Collegio; essi hanno portaLO a risolvere in senso favorevole molti casi [come il caso Palombi (1095/43) di teceme discusso J in cui la documentazione :1ccuraramente raccolta ha permesso di accertare il progressivo evolvere della affezione fino ad una fase avanzata e grave, in relazione a particolari disagi dipendenti dal servizi~. . . . . . Nel caso attualmente in esame. pero, non nsuha m alcur1 modo che tl Bossto abb1a mai accusato disturbi di sona o che. dopo la ces~azione del servizio, avvenuta per ragioni non sanitarie, egli abbia mai avanzato alcuna richiesta di pensione o di indennizzo. Risulta soltanto che, un anno dopo il .:ongedarnento, egli morl per ematemesi da ulcera gastrica. · Pertanto nessun rapporto può stabilirsi tra la maiattia e il servizio militare, in quanto non esiste elemento alcuno che permetta di ricollegare o far risalire ad esso l 'origine del processo morboso. E' anzi presumibile che queste, non esistesse durante la permanenza alle armi, in quanto ben difficilmente sarebbe rim:tsto senza dar $egno di sè-, sia pure con la sintomatologia dolorosa, specie nel periodo di cambiamento di vita e di alimentazione. D'altra parte nella prestazione militare nou si ravvisano contingenze che, per i ioro caratteri, possano assurgere ad importanza preponderante nella genesi dell'affezione gastrica. • Si de,·c, quindi, ritenere che l'ulcerJ sia insorta dopo il congedamento, per le comuni cause etiologiche che portano a tale malattia in ogni condizione ambientale, e che l'emorragia terminale debba farsi riemrnre tra quelle complicazioni in periodo pre· cocc che sono talvolta cosl gravi Ja portare, come nel caso attuale, a morte il paziente. Per le suesposte considerazioni il Collegio esprime il parere che la malattia mortale del B~ssi~ no~ ~ssa ;ite~ersi dipendent.'! d~ .:ausa o da conrausa preponderante e necessana J1 serv1z1o ordtnano, a norma delle vtgenti dtsposizioni.

DECISIONI DELLA CORTE DEI CCNTI I. -

S~lariati degli_ Enti loc~li - lnfermiLà che possono dar luogo a trattamento ,rivile1 gzato - Malattta prnfesszonale - Carulleri. - Sezione. TI GiurU;dizionale - Decisione 12 marzo-9 aprile I<)48, n. II6oJ.

L~ Se~ione. an_zitutto pre_nde atto della rinuncia fatta dalla dife~a alla domanda proposta tn v1a pru1apale dal ncorreote (an r1U llamento del provvedimento di dispensa con la riassunzione in servizio). . . Quant? alla subordinata (richiesta di pensione privilegiata) la norma che disciplina il nconoscrmento di tale diritto a favore di un salariato di Enti locali è l'art. 12 com0 l~a I , ~ett. d) della legge 25 luglio 1941, n. 934, che approva l'ordinamento della Cassa dt Prevt~enza per le pensioni ai ~a:.triati degli Enti locali. n?ua:do tale disposizione detta: «Ha diritto di conseguire la pensione diretta il s~lanato ISCrllto alla Cassa di Previdenza quando per rerite o per lesioni traumatiche npor~te a cag~one diretta ~d imm~diata dell'esercizio delle propr:;! mansioni, o per n_1ala~ua professtonale determtnata umcamente dalle mansioni inerenti al proprio lavoro, sta divenuto permanentemente inabile all'esercizio delle ~ue artribuzioni e sia cessato dal rapporto di servizio qualunque . sia la durata del servizio presLato 11 .

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Ora discende da siflJtta norma, in maniera chiar:1, ..:he non 1une le infermità, ancht: l>e riconosciute dipendenti da causa UJÙca diretta e:d immediata Ji servizio, possono dar luogo a trattamento di privilegio, ma solo quelle che derivanti da tale causa di servizio siano inoltre qualificate: a) come ferite o lesioni traumatiche; b) come malattia Ja contagio avvenuto unicamente per caul>a di servizio;

c) come malattia professionale determinata unÌ<'amente dalle mansioni inerenti al proprio la voro. Ora, nella fattispecie. l'infermità che provocò l'inabilità c la conseguente cessazione dal servizio del Careddu è la « sindrome paranoica •). Dagli atti non risulta provato o riconosciuto che tale malattia sia dipendente da causa unica, diretta ed immediata di scr\'izio, cd inoltre abhia alcuno dci t"arancri anzidetti. Il Prefetto di Nuoro nel suo rapporto parla « di atti istruttori dal cui esame appare evidente che la malattia del Carcddu dipenda esclusivafl'lrnte da causa di servizio >. Quali siano tali atti però non vengono precisati, n~· i medes1m1 risultano allegati. D'altra parte il parere della Direzione Generale di Sanità Pubblica, in armonia a quanto sostengono i tractati c i medici specializzati in m~tena, viene condiviso da questa Sezione, dato che la parancia è considerata una psicosi primitiva, autonoma. sistematica, lucida e cronica. Essa presenta delle varietli quali quella persecutoria e quereloman..:. Ora, stando alle risultanze degli atti, si può desumere rhe In forma paranoica del Ca redùu sia quella persecutoria, .:he gt:neralmente è a lenta eYoluzione dopo un periodo di incubazione o di apprensione. Attraverso la docume-ntazione non si ri-;contrano elemrnti d1 fatto o fattori ewgem determinanti da porre in relazione con l'infermità del Carc.>ddu. La Sezione è concorde colla Direzione di Sanità Puhblica nel ritenere che nessun nesso causale può accogliersi fra ~('rvizio espletato e m:mife~taZIOne clinica dell'infermità. Rimane così esclusa la dipenJenza della malattia invalidantc dell'agente da causa unica, <.liretta ed immediata di servizio. Ma anche, nrlla denegata ipotesi che dovesse riconosccrsi un nesso causale fra il servizio e infermità inabilitante, sta di fatro che (escluso per ovvie ragioni che si tratti nel caso in questione di trauma o <.li contagio) non si può in vcruna maniera avvisare nell'infermità del Careddu il carattere di "malattia proftssion,1lc n tassativamente rirhic~ta dalla norma anzidetta. Ed invero, secondo la rostanr~ gturisprude~ d1 questa Corte <<malattia prolessionale , è unicamente quella eh; anpare o ~i manifesta con una rerta regolarità per glt appartenenti ad un determinato genere di )ayoro od aim.:no con frc-quenza notevolmente: maggiore tra questi che nel rimanente della popolazione. In altri termini per ammettere l'esistcnw deve andarsi alla ricerca non di un d::terminato evento di servizio di carat· tcre straordinario, ma delle caratteristiche prop1 ie di un detcrminJto servizio come fome <.li alterazione organica o (unzionnle in rapporto di un particolare sistema od apparato. Tali condizioni non si ,·erifìcano certamentr per i 'infermit~ elci Careddu, la quale non è certo caratteristica della categoria degli agenti delle imposte di conswno. Ciò stante ne consegue che nessuna delle condi1ioni richieste dalla legge si verifica nel caso in esnme per poter riconoscere il diritto al trauamcnto di privilegio. Onde il ricorso si reputa ){iuridicamente infondato e come .aie va rigettato. :2. -

Pmsioni militari - Causa dt urvizio - Schìzoft·mìa · Mancanza di qualsiasi im· parlante evento di serviziO cui poss.:J c~ttributrsi valort' di causa nel determinismo della infermità - lnsussùtenza del rapporto di rau.<alità e d; concausalità. - Sessione 1!1 Giurisdizionale · Drci~ione :2Q novembre 1947-~8 gennaio 1948, n. 3I97·

· Violini. Data la peculiare natura della maht~tia . da cui risulta afl etto ,l.ex-avtere _ infermità a carattere prettamente CO\lllUZJOnale - e data altrc~t l~ ~ancanza ch qualsiasi importante evento di sen izio cui possa trovare fa\'ornole apphca~tOne. o~!;Crva. infatti, il Collegio che, per quante.. l'<:ziologia della ~.-htwfrerua sia tuttora oscura, è noto, tuttavia, che le cau~e più comuni rhe possono dc.:terminare la insorgenza dì tale malattia sono i gravi strapazl'i fi~tci c i traumi psichi,i Ora, è precisamente in rapporto alla esistenza o meno di t:Jh rau~c che \'a esaminata b questione in controversia. Il ricorrente afferma di es~ere stato sottoposto a servizi gravosi c di avere soflerto un grave patema d'animo nell'apprendere the era immi_nentc l~ sua partenza 1< per la guerra d'Africa .. , queste le cause che avrebbero ~ltera:~ ti_ suo mtt•m:J nervoso al punto da provocare la insorgenza della gra' c forma d t squtlibno mentale. Le risultanze degli atti non comcntùno, però, di conferma t e le asserzioni di parte. Si osserva, infatti, che il sen·izio prestato dal Violini fu tutt'altro che gravos_o, ~vend~ il militare partecipato ad un corso dt aiuto autista che ebbe la bre,·e durata d1 set mest e fu esplet:lto in condizioni normali c senza particolari disagi. Per quanto riguarda, poi, il prete~o p:ncma d'animo, è da escludere che siasi trat· tato di un vero e proprio traumJ p~ichico capace di provocare la insorgenza di una sindrome nervosa così imponente. A parte, infatti, la circostanta che tu ii Violini stesso a.l avanzare domanda p~r cs!><:re destinato in A. 0., è da tener presente che l'ordine di partenza venne comun•çato all':meressato pochi giorni dopo la presentazione della i\t:ulla, il che autorizza :t rìtt:ncn: .:he. ;t così breve dist:lnza di tempo tra la spontanea manifestazione di volontà di p:~r~ire c la comunicazione dell'ordin~ di partenza, non sia ~tata possibile la forma zionc di un diverso ~tato d'animo capace di provocare nel soggetto così imponente ma nifc~t:1zione di e5altazione e di eccitamento. Tuuo ciò senza ,-<•lc.:r considerare che .:ontrariamente a quanto è dichiarato nell'ano introduttivo -- it Violini non potè restare «terrorizzato" nell'apprendere la notizia di partire ,, pcr la guerra d'Afnca" per la semplice ragione che, nel 1939, rltalia a ncor;l non era entrata i n guerra. E' da escludere, quindi, che il ~cr' izio abbia, in qual~\:.tsi modo, agito da causa diren.1 nella in<orgcnza della infermità invalidante del soggetto. ì"è: può trovare, nella specie, favorevole applicazione il principio afTermato dalla Com· con su:t costante giurisprudenn, secondo cui, ai fini del riconoscimento oel dintto ,1 trattamento privilegiato ordinario, la concausa di servizio è considerata equipollcntt· della causa unica, diretta ed immediata, perthè tale equipollenza è da constderare ammissibile quando si tratti di aggra,·amcnto di infermità già in atto, nel qual caso è pos~ihilc ritenere che il serv1zio, ~•a pure senza specifici fattori di rilevante importanza. abb1a potuto dannosamente influ1rc ~ul più grave decor~o del male, ma quando, come nel çaso in esame, si tratta di semplice predisposizionc dovuta a cau~e costituzionali e?dogcne, non b~sta il servizio «comunque prestato» per poter attribuire ad esso valon~ dt causa determtnante, ma occorrono fattori specifici di rilevante importanza che, per la loro natura, intensità e durata siano capaci di proYocare la insorgenza di una forma morbosa che era ancora allo stato silente. Le consideraz~on_i di carattere tecnico contenute nell'autorevole parere del Collegio Mcdtco Legale climmano, del resto, qualsiasi incertezza sulla contro\'ersa questione, avendo il predetto Supremo Organo Sanitario escluso qualsiasi rapporto di causalità ed anche di concausalità tra il servizio prestato dal Violini e la sindrome nervosa in lui riscontrata, Il ricorso va, pertanto, respinto, perchè giuridicamente infondato.

3· - Pensione privilegi.ua - Decadenze di cui ai commi 1° e 2° dell'articolo 9 del decreto luogotenenzrale r0 maggio 1916, n. 497 - Limiti e condizroni. - Sezione III Giurisdizionale - Decisione 14 gennaio-r8 febbraio 1948, n. 3297. Col riconoscimento cspliciw della tempestività della domanda per malaria, già affermato nella precedente fase del giudizio, c con la classifica7ione degli esiti stessi alla onava categoria per anni due, disposta dal Collegio Medico Legale, col recente parere del 18 giugno 1947, la controversia si è circoscritta sull'altro punto, del tutto importante, relativo all'eventuale diritto del De Nicobi~ a con~e~uirc più favorevole trattamento di privilegio in dipendenza della colicistite accertata ud 1933. Ma pnma tli esaminare la fondatezza o non della ecccz.ione di decadenza di cui al r" o al 2° comma dell'arti,olo 9 del D. L. 1° maggio 1916, n. 497, ora riconfermato pregiudizialmente dal Procuratore Generai·~. in ordine al riconoscimento del suddétto dirillo da parte del De Nicolais, la Sezione reputa necessario porre in giusto nlievo attraverso l'esatta interpretazione del surrifcrito articolo, i lin1iti e le condizioni che la norma stel>Sa esige per poter applicare la grave <"omminatoria JeUa decadenza rlcl dir:no a pensiOne. Il r" comma deU'art. 9 comempla tale comminatoria in tutti quei casi in cui durante l'attività di sen·izio del militare e prima della cessazione di esso non sia intervenuta una constatazione circa la dipendenza delia infermità da causa di ~cnizio: constatazione cioè non intesa limit::namcntc alla pronuncia sul rapporto concreto di dipendenza nei modi e nelle forme prescritte dai regolamenti sulle pensioni, bensì in ~nso molto più ampio (giusti i criteri oramai da tempo adottati da questa Sezione), di constatazione crtX: th infermità risultante da atto uflìcialc di autorità sanitaria, ivi compreso anche l'accertamento di una infermità in Oçcasionc di ricovero ospcdaliero a scopo terapcutico o di semplice osservazione. In altri termini la decadenza tro,·a piena applicazione soltanto in quei casr •n cui oltre il periodo quinquennale della cessazione dal servizio l'interessato \'enga a <1emrl'· ziare uno stato invalidante rifcribile a pretesa infermità o lesione dalla quale però non risulti alcuna traccia di domanda da parte del militare prima della scadema di deuo termine nt- alcun elemento certo di constata:t.ione, imcsa nd senso suesprcsso, da parte dell'Amministrazione. L'ipotesi invece della decadenza configurata nel 2° comma dello stesso art. 9 concerne i casi in cui << la infermità fu riconosctuta durante l'attività di servizio come dipendente dal servizio medesimo senza dar luogo ad alcun trattamento di quiescenza ,, c gl'interessati non ne facciano, nel termine di cinque anni «constatare l'aggravamento O\'C si manifesti ». Ora necessita chiarire che nella locuzione della legge « senza dar luogo a trattamento di quiescenza >> deve intendersi implicito non il solo concetto di mancanza di esiti apprenabili ai fini pcnsionistici, bensì anche quello ,. soprattutto quello relativo ad una vera c propria pronuncia sul diritto o no al trattamento di quiescenza, pronuncia che non può de~umersi dal pa·ere delle autorità sanitarie ed ammini<trativc rr>:l che deve trovare concreta espressione in un vero e proprio provvedimento (t·oncessi,·o o negativo) di pensione da parte dell'Amministrazione competente. In sostanza per aggravamento di cui al 2° comma non può intendersi un qualsiasi aggravamento di fatto nel decorso c.lclb infermità ma soltanto quell'aggravamento che è previsto dalle leggi sulle pensioni militari e che dà luogo ad una maggiore assegnazione in confronto di quella attribuita alla ùata di cess:rzione dal senizio del militare (o dell'accertamento sanitario definitivo) : esso presuppone sempre un termine di pnragonc, cioè una precedente concessione in confronto della quale dovrebbero essere rico· nosciuti e liquidati i maggiori diritti. Di conseguenza la sanzione ivi p:e,·isra non può trovare applicazione in altri casi

ipotizzabili, differenti da quello sopra enunciato e chiarito, in quanto diversamente resterebbe vulnerato un canone fondamentale contenuto nelle disposizioni preliminari sulla . .. . . interpretazione ed applicazione delle legg~. . . Esaurita così la t]Uestione generale d1 dmtto, la Sezwne ntlene che net confronta del De Nicolais non possa legitrimamentt· opporsi la decadenza di cui al 2° comm~ ~el citato art. 9 del D. L. n. 497 del 1916 per quanto riflette la sopraccennata colec~stlte, poichè dall'esame degli atti del giudizio è .da escludersi. ~he i? rapporto a detta tnfermitn sia stato emesso un regolare provvedrmento ammmtstrattvo da parte del competente Ministro della guerra in data anteriore a quello del 29 marzo 1938 da lui impugnata.

RITORNO IN SOMALIA Il 20 febbraio ultimo il primo contingente di truppe ital1ane, in conformità dd mandato confemo all'ILalia tlali'O.N.U., è sbarcato a Mogadiscio. La bandiera italiana, non segno di riconquista ma di continuazione di un'opera di civiltà e di avviamento dei Somali nel cammino dell'indipendenza nazionale, torna a sventolare - dopo 9 anni precist dall'occupazione inglese (24 febbraio r941) - sulla bianca città chi! il lavoro, la tenacia, la pa!>Sione degli italiani ave,'ano reso una delle pi1) belle residenze della costa dell'Oceano Indiano. Koi medici ricordiamo qui l'opera altamente umanitaria svolta da circa un cinquantennio, nelle squallide piaghe della regione, dai nostri colleghi civili e militari. Il problema sanitario - quello igienico in primo piano - fu uno dei primi e dei più gravi e importanti che si presentarono alle nostre autorità e fu risolto nel migliore dei modi merce l'abnegazione, l'intelligenza e la competenza dei medici coloniali. Basti pensare alla mancanza dell'acqua che impose la deri vazione dei fiumi, alle malattie infettive e parassitarie (la malaria fu pressochè debellata), all"as~enza assoluta di una coscienza igienica della popolazione che fu lentamente creata attraverso una sapiente, incessante, amorosa organizzazione sanitaria. Tutto q uesto i Somali sanno assai bene e possono esser sicuri che continu<'remo a inserire la nostra missione di umanità nell'alta opera che I'Ttalia riprende a viso alto nell'interesse della civiltà mondiale.

S· Mcd.

CASISTICA OSPEDALE MILITARE DI CAGLIARI <lmt. U. $\..,.TOBO'I

Rcpanu dt clururj!ia direrw <1.•1 t(n. col. mcd

SU DI UN CASO DI CISTE DA ECHINOCOCCO PARAVESCICALE Ten. med. dott. Ft..\\'10 s~'ITA Cauz

L'ossen azione di una «.ISte da echinowcco par:.vc'>l:Kale è sempre degna di un certo rilievo, anche in regioni come ia Sardegna, don: la grande frequenza dell'infestione idatidea consente di riscontrare l'idadde nelle ~edi più disparate e più rare: e nonostante che i casi pubblicati siano, secondù Ravano, una ventina e, secondo Imperati, circa cinquanta, l'affezione non può ritenersi frequente quando ~i pensi che, secondo la maggioranza degli autori, la cchinocolcosi delle vie urinarie non raggiunge, complessivamente, il 3% di tutte le localizza7ioni echinococciche. Quasi tutti gli autori che si sono imere5sati dell'argommto (Lehmann, Ravano, Costantini e Bernasconi, Surraco, Imperati, tec.) seguono l'opinion-: di Devt~ secondo il quale queste cisti debbono essere considerate come secondarie ed in rapporto allo sviluppo di un elemento della sabbia echinococcica proveniente da una ciste madre, situata, generai~ mente, nel fegato. ::--Jon mancano dei lasi nei quali la cistt paravescicale deve essere considerata come primitiva non essendo possibile dimostrare all'autopsia la presenza di altra localizzazione echinococcica (Hern, Freewick, Cranwcll), ma tale evenienza deve essere ritenuta se non c~cezionale, certo poco frequente, ed i n ogni caso deve essere considerata con qualche nserva. L 'anatomia patologica sembra sia a lavore dell'ipotesi di Devè; le cisti paravescicali infatti si sviluppano, in genere, ndlo spazio retrovescicale mentre, raramente, si impian~ taoo a ridosso delle pareti laterali o J ella cupola. Questo fatto può e$sere facilmente inteso se si pensa che uno !colice o una v~cicola fìgli::t, liberi nel cavo peritoneale, tendono ad insediarsi nelle parti più declivi d1 questo (Ravano). Secondo Costantini e Bernasconi lo scolice, proveniente da una ciste del fegato, viene avvolto dalla sicrosa del cui di sacco peritoneale ed in seguito, nella sua e\·oluziune cistica, !>COlla lo spazio retr~vescicale, si spinge verso il basso e prende contatto con la prostata e con l'apparato vescicol~deferen ziale: donde la possibilità di scambiare una t iste retro-vescicale con le cisti da echinoc<;cco prostatiche, di rarissimo riscontro. La ciste può raggiungere dimensioni notevolissime c, a seconda della direzione nella quale si sviluppa, può esercitare una compressione verso l'alto, sugli ureteri, sulla cupola o sulle pareti vescicali oppure sul collo \:Csocale. Difficilmente questa ciste si apre nd retto: talvolta può periorarsi in ves-:ica (Ortiz e Garcia, Ducuing); Costantini e Berna~con i riportano un caso nel quale la ciste si era aperta nel deferente. La sintomatologia delle cisti p<~ravcscicali, vive, varia a second:1 del grado di sviluppo della ciste stessa e dei suoi rapporti con gli organi vicini (vescica, urcteri, collo vescicale. retto), mentre quella delle cisti suppurate è legata al fattùre suppurati\ O che può sonap-

porre il proprio quadro dinico a qudlo della ciste 'iva tanto d:~ sostituirlo del tutto. Nella maggior parte dei casi, seconde Surraco la sinwmawlogia di questa affezione è contrassegnata da pollachiut ia, Jisuria, t:tlvohn da ritenzione urinaria complicata da altcraztoni n:oali (idrondrost, pioncfrosi, degencrazion.: renalc) ed an;:he da turbe intesuoah. NaLUralmente vi sono dci casi m.1 quali la stntomatologia è del tutto atipica e ciò è dovuto, come già si è detto, :ti Jiversi rapporti che b ciHc c.ontr:tc con gli organi vicini a seconda del gr:tdo di sviluppo c della posizione Jclla ciste stessa. La ciste da echinococco ~ generalmente sospettata soìo qu:tndo <i ri\'ela ptr mez:;.(l di una tumefazione ipogastrica oppure quando i segni ciJOici permettano dt tndmzzare le ricerche semciologicht nel tratto Douglas-rctto: infine la diagnosi è facile qu.tndu, per la perforazione della ciste in \'escica, sGpravviene idatiduria e quando, come nel caso dt Ortiz c GafCia è possibile osservare osto:.<.optcameme la cavità cistica attr:l\U~O la parete vescicalc. All'infuori di queste e\enrualità, ncglt altri casi, oltre ai dati comuni a mtte le localizzazioni idatidee (profcs\ione, domicilio del paziente in reg10ni mtest:tte da rchinococco, manifestazioni anaJilattkhe, reazioni Jcl Casoni, co~inofìlia, ccc.), saranno di grande aiuto nella diagnosi gli e--ami radiografici (radiografia diretta, pidografi:t c specialmente 13 dstografia). L.t radiografia diretta potrà t:lh-olta indicare la presenza di un'ombra scarsamente contra,tata, a contorni netti, circolare, raramente con chiazze calcifiche, la pielografìa denuncerà le alterazioni reno-ureterali da ri~tagno delle :tltre vie, mentre la cistografia rivelerà le alterazioni di forma, di volume td C;\'Cntualmentc di sede a ,arico dell:t \'escica, spesso a'sai deformat:l La terapia, prcttamcnte chirurgica, c<!nsi,tc o nell'ex.:resi della ciste (molto raramente effettuabile) o nella sua marsupiahzzazione. De~rivo un caso da me studiato durante il periodo bellico e la cui documentazione radiologica ho potuto rintracciare solo ora grazie al cortese interessamemo del colonnello Santoboni. L. Sebastiano di anni z!!. Carabiniere da 7 anni, prima contadino, da Pozzomaggiore (~assari). Padre morto per ictus a 47 anni. :"\ulb degno di nota a carico c!ell'an.zmnc-sr fisiolOlJCa. Tre anni or ~ono fu operatu per una ra"olta purulenta in sede inguioale di natura imprecisata e guarì in 70 giornt. Da circa un anno il paziente soffriva di stitichezza ostinata ac(ompagnata da difficoltà nella min1.ione tanto da essere costretto, per iniziare il mitt(), a premere sull'ipogastrio: i c:~ratteri dell'urina ed il mitto stesso erano normali. Da circa tre mesi è comparsa, in sede ipogastric:J, una tumciazione della grandezza di un gros~ arancio tendente ad aumentare il proprio volume fino a raggiungere quello attuale di un melone. Contemporano::ament:: alla comparsa della suddetta tumefazione. l'alvo si rifrce normale mentre intervenivano: pollachiuria, nicturia, tenesmo vescicale e, circa due mesi dopo, dolori gra\ ati vi alle regioni lombari che si attenuavano no~evolm~nte, _fino a <oeompanre, dopo vuotata la vescica. Le condizioni generali negli ulumt ~et mest erano not('volmente scadute. Il paziente non ebbe mai a lamentare vomiti o .1hrc manifestazioni riferibili :1 malattia anafilattica. Era me obbìc-uwo: normotipo in condizioni di !anguif-icazione e di nutnztone un po' sca~ute. Nu_ll:t degno di nota a carico dell'apparato respiratorio, circolatorio c degli orgam tpocondnan. A carico dell'addome si nota una tumefazione rotondeggi:tnte che ~cupa tutto l'ipogastrio e la fossa iliaca destra, di consistenza tesQ-clastica, poco mobile IO senso orizzontale, immobile in senso verticale: essa è ricoperta da cute normale, solle\abtle in pliche ed il suo YOiume non dtmiouisce con lo svuotamemo della vescica. Il ri~tagno ,~escicalc è minimo (5-15 cc.) e la capacità vescicalc ;: di 65o cc .. 11 mcontro rcualc, mentre non dimostra nulla a carico della prostata, rircb la pre-

68 senza di una massa teso-elasti.:a che fa protrudere la parc..te anteriore del retto e che \'erosimilmente fa corpo con la tumefazione addominale. Riesce impossibile introdurre il cistoscopjo in vescica per un O)tacolo insonnontabile a li\·ello dell'uretra prostatica. Esame delle urine: Ps. tO:J.O. Reazione ac1da. Assenti i componenti patologici. Nel sedimento: poche cellule epiteliali delle b:1sse VIe urinarie; qualche gl. r., numerosi cristalli di ossalato di cakio.

Fig.

Esame del sangue: gl. r. 4.1oo.C·OO, gl. b. 7.200. Emoglobina (Fleisch) 0,70. Formula leucocitaria: N. So, L. 19, M. r, E. = . Azot.:mia o,4().{),68°!~n· Reazione di Wassermann negativa. Re.w.ione di Casoni positiva dopo 12 ore. Esame radiografico: la radwgrafia diretta dell'apparato urina rio è negativa. La pielografia discendente (fig. r) mostra invece tutte le cavità renali notevolmente ectasiche: la pelvi destra è dilatata in maniera a\sai rilevante mentre i calici hanno assunto l'aspetto a palla. L'uretere di questo lato non ~ mai visibile : la pelvi, i cahci e l'uretere di sinistra sono anch'essi assai ectasici m:1 in maniera ridotta rispetto a desu-a. L'ombra vescicale non è mai nettamente 'isibile m:J. nel radiogramma e.>eguito dopo due ore e mezza

~crnbra >corgerla di forma e ,,Je norrnah mentre la mJ~>a p<tlpahilc sembra aumentata d1 opaciù (fig. 2). Cwografia: (6oo cc. di soluttone a~'-lu~.sa di .wduro soJiw :li 10"{,): la ':escic~ appare enormemente aumentata J1 d1mens1ont. raggmngendo col suu polo supenore l apolisi tras\er~a della lV Yertcbra lombare. Essa ì: spc.,stata \'erso destra da una massa prob.thilmcntc e~trinseca. o!'aca, dcllr ~tesse dimcnsi<>ni dell'ombra vescicale (fig. 3).

J:ig. 2. lnt~rv~nto: (Op. col. S:mtohom). In rachianestesia perlain1ca. con diagnosi di ciste da echinococco paravescical.:, ) l pratka una incisione ipogastrica mediana che mette in 'uce una enorme ciste da echinowcco retrovescìcale che, superato il piano vescicale, si cstrul\I!C:t verso la regione inguinalc di sinistra comprimendo la vescica, che risulta spo~tata verso destra. Marsupializzazione (incisione e drenaggio in un solo tempo). E' una accfalocisti con una grossa chitinosa. La guarigione avviene per seconda ed il paziente la~cia l'Ospcdale completamente guarito dopo 70 giorni dall'intcrvt·nto.

••• Il caso è interessante soprattutto per la :-icchezza di s1ntom1 subbietrivi ed obbiettivi con l:l quale si è presentata l'aiTczwne e per la perfetta con~onanza di essi con le caratteristiche anatomo-patologichc rib·ate all'atto operatorio c con i reperti radiologici, così

70 che il quadro clinico risultante può considerarsi, nel suo insieme, tipico dell'echinococco paravescicale. L 'affezione si è in:7.ialmentc manifestata con disturbi a carico dcll'appa·aro digerente (stitichezza ostinata) accomp:tgl'ati da disuria ciò che fa ritenere che la ciste abbia iniziato il suo sviluppo nello spa7Ìo veçcico-rettale. In seguito, çcompar\a la stitichezza, si sono :.tcccntuati i disturbi a carico Jdla 'escica (pollachìuria, nicturia, tenes:no 'cscicale) ai quali sì sono aggiunti dolori delle regioni rcnali a tipo gravati\0. L 'esame obbiettivo ci rende conto esattamente di tale smtomatologia: il riscontro rettalc infatti rivelava una protrusio ne della murma :.tnteriore del retto in sede iuxta-prosratica causata

•

da una tumefazione cistica, mcntn: a carico dell'ipogastrio si t1sservava una tu mefazione verosimilmente comunicante con la prima c che comprimeva la vescica. ln tali condiz ioni era ovvio l'instaurarsi di una ritc rn ione ,·esc:cale (che il pa'lientc cercava di vincere con la compressione diretta sulla vescica). cht' ~llancav::r le pareli vescicalì e determinava in seguito, per l'insufficienza degh o'tiì ureterali, un:1 ureteroncfro~i bilaterale, denunciata dai dolori gravativi in sede rcnale che ~comparivano con lo wuotamento della vescica. Il reperto radiologico conterma pienamente que->ti data. La fig. 1 dimostra infatti l'ectasia uretero-renale, la fig. 2 pone in rilievo l'ombra cistica e la cistografia (fig. 3) ri\'ela l'ectasia vescicale e la compressione dell"organo da p::rrtc ddla tumefazione cistica i cui contorni si delineano abba'>t:tnL.a lhtaramente anche in quc~to radiogramma.

L'anJmnesi, quindi, l'esame obbiettivo c: gli esami radiogratìci indirizzavano sufficientemente verso la d iagnosi Ùl tumefazione: cistica para vescica le: la diagnosi di natura venne invece posta, non solo per la frequem.a ddla idatidosi in S:udegna, per la professione esercitala dal paziente lino a pochi anru prima t contadtno ), ma specialmente per le caratteristiche dell'ombra radiologica (ombra tenue, circolare, a contorru netti) e per la positività della Casoni. Per quanto riguarda la p:aogenesi nel nostro raso non è possibile classificare la ciste para-vescicale osservata fra le primitive o [ra le secondarie in quanto l'esame clinico non può dimostrare o escludere la presenza di una localizzazione echinococcica epatica. Si può solo tuttavia far rilevare che kt sede d'impianto (rctro-vcscicale) potrebbe avvalorare anche in questo caso la enundat:J ipolesi di Devè. Tra i \'ari tipi di intervento thirurgico già ricordati brevemente, esclusa la possibilità di una exeresi completa data la mancanza di uu piano di cli,•aggio, abbiamo preferito la marsupializzazione ed il drenaggio in un solo tempo, tenuto como specialmente dell'enorme volume raggiunto dalla ciste. RIASWNlO. L'A., dopo un brc\e cenno all;J. clinica della ù .hinococcosi pmavescicale, descrive un caso occorso alta ~ua os~ervazione, nel quale.: (u possibile porre la diagnosi di ciste idatidea parav<'scicale, prim.1 ,iell'intervento chirurgico, per la ricchezza dct sintomi e per la pt.rEetta consonanza di questi con le carattcri~tiche anatomopatolc> g iche e con il quadro radiologico presentati dall'affezione.

RIBLIOGRAFlA CosTA!"TI NI e BER!"ASCO~I : J. dc Chi r .. t. UV, 1939, p. 387. CRANWELL: Revue de Gvn. et de C hir. abd•Jm., 1907. Ducursc e G •sc.,RD: Journ. d'Urnl., 1931. FREF.WICII, H ERN: Citati da R.tvano. l Mr•F.RATI: Riv. di Chir., vol. \'IIf, l•).:p. p. 244· LEIIMANN: Zentr. fur Gyn., n. 8, 1~25. ORTIL c GARCIA: R iv. San. Siciliana, Hg3, p. 966. RAvANO: Arch. di Urol., 1941, p. 68. SvRRACO: J. de Chir., t. Llli, 1939, p. 547· J. de Chi r., t. L VI, 1<)40, p. w8.

INFERMERIA PRESIVIARIA DI CHIETI Direttore: Magg. mcd. don. \1 rRFno M~...-nò

EPIDERMOIDE INTRADIPLOICO DELLA SQUAMA OCCIPIT ALE SINISTRA Cap. mcd. (lou. GtOVA.'-'St 'lt,..FO, capo rcpano chirurgia

Riferisco il segtJente caso clinico che per la sua rarità c per la sede d'impianto nella lesione mi sembra degno di mrnzione. Carabiniere l. Um., classe 1923. A. F.: negativa. A. P. R.: nega mabttie dep. ne di nota; non lues nt altre malattie veneree. A. P. P.: riferisce ':hc fin da giovanetto aveva notato la presen1.a di una piccola tumefazione indolente, sia spontaneamente eh,. al tatto, alla regione occipitale sinistra e alla quale non aveva data alcuna importanza. Arruolato~i nell'Arma dei carabinieri nel 1943 11011 fece mai menzione Ji detta tumefazione che, coperta dai capelli, non era '·isibile, malgrado avesse raggiunta la grandezza di una noce. Da allora (.SSa era ancora aumentata di volume, fino alla grandezza attuale (un piccolo mandarino) e provocava qualche disturbo di lieve entità consistente in ~~::nso di peso e di tensione per rui trovando difricoltà :t mettere il copricapo si decise a chiedere visita e quindi venne ricoverato pt-r intenento in que~to Ospedale, ove entrò nel febbraio 194~ con diagnosi di e~ cisti ~ebacca del cuoio capelluto ••. Esame obbiettivo genc:,•ale: non si ri l ~va alcunchè di patolog1co a carico dei vari organi, sim·mi ed apparati. Esame obbiettivo locale: in corrisponde1.za clellz bozza occipitale sinistra si nota una tumefazione della forma e volume di un piccolo mandarino, a grande asse obliquo, coperta da cute normale non aderente hen v:~scolarizzata. La palpazione mette in evidenza quanto segue: - larga base d'impianto la sua iìssazione ai prani sottostanti, la sua consistenza molle-elastica pseudo-fluttuame, indolente sia spontaneamente che alla palpazionc, non lascia apprezzare pul~:tzioni locali nè trasmesse, non t: riducibile nè si modifica sotto i colpi di tosse; -scorrendo con il dito ai margini d'impianto si apprezza un bordo osseo solleYato e che s'arresta a scalino; nella parte in[eriore premendo si risveglia dolore pro[ondo. Le stazioni linfoglandolari sono indenni. L'esame neurologico e quello oftalmc,logico sono negativi. Eseguit.'\ una radiografia, questa mise in evidenza a carico dell'osso occipitale una larga zona di rarcfazione cd in parte assenza completa di sosmnza ossea. Scartata l'ipotesi della cisti sebacea, <on diagnosi pre-operatoria incerta imern:nni in anestesia locale novocainica. Incisa la cute, lungo l'asse maggiore della tumefazione, \enne scollata ampiamente oltre i bordi ossei onde delimitare la tumefazione che presentava una membra na spessa, liscia, biancastra, lucente cd aderente in parte (superiormente) alln vitrea, in pane (in basso) alla dura madre.

73 All'apertura di essa fuo · icscc del materiale biancastro, pa~LO-.o, simile al scbo. St asportò completamente la massa ci~tic:t e si pro.·cdcnc al cwrttagr dd letto os~o td alla chiusu·a della breccia con del periosto ribaltato c rinfor7ato dalla galea captlls. Sutura a \trau. In dodicesima gtornata l'ammalato era già dci tuno guarite~. ~on st t- proceduto all'c~amc istologico della membrana per manc.:anza :.li laboratorio :mrczzato. Nessun dubbio, nel ca\o su riferito, rhe la o.: isù epidcrm,miJie foss.:: di origine diploica in qu.tnto, nel suo lento svtluppo verso l'esterne, aveva eroso la squama ossea ma anche per il fatto che in basso contraeva rapporti con la dura mcningc. Infatti qualora la cisti avesse avuto origine dalla galea capitis non si comprentlc.>rcbbt come mai essa, libera di c\pandersi verso l'esterno, si fosse im•ccc sviluppata anche ver~o l'interno tanto da usurare a pieno spessore la parete ossea ed accostarsi alla dura. Quindi l'ipotesi più verosimile è che la cisù abbia a\'Uto origine nella diploe e nel suo lento accrc~imcnto abbia distruue> il tessuto osSCC> sia in alto sia all'interno. In molti casi, del resto, le cisti cpidermoidi della diploc presentano, come catatteri\tica, un prevalente sviluppo verso le parti molli. Dal lato diagnostico pre-opcratorio si incontrano non poche difficoltà si 1 per la rarità di deue formazioni, ~i a perchè la ~ede d'impianto le fa confondere con le •omuni cisti sebacee del cuoio capelluto c solo con l'esame radiologico si può escludere la comune cisti sebacea. Da una breve rassegna dclb letteratura rcceme sui casi di cpidcrmoidi cranici descritti si nota che il primo autore che li desrrissc fu Cruveìlhier nel 1829 e li denominò tumori perlacei per la caratteristica del loro contenuto, mentre Kermchan preferl chiamarli con il nome di epidermoidi. Recentemente D. Rodinò nella seduta della Società Napolitana di Chirurgia del 9 luglio 1947 ha descritto due rasi di epidermoidi della regione occipitalc a wiluppo al ~isopra della nuca e che presenta"ano, tn ,·orrìspondenza della cisti, una larga breccia ossea simile al caso da me descritto. Nè ha illustrato il referto istologico, nè di~usso la patogenesi messa in rapporto con rinclusion:; profonda dei germi embrionali di natura ectodermica nè tsposto il trattamento operatorio. Altri casi di epiJermoidi cranici sonr. stati illustrati da R. Basso in «Chirurgia italiana "• da P. Frugom in (t Policlinico - Sezione pratica >> e da F. Cavina alla Società To'>c:o-Umbra di Chirurgia Jcl dicembre 1948 ove, con ricca documentazione, ba descritro un singolare epidermoide dell'osso f rontJle. nato nello spessore della diploe con usura compl~ta del tavolato esterno, ed una cisti ateromatos::t delb regione frontale, con cercine os.'iC'O mcompleto, semicircoi::lre, the ha 1nolt:1 somiglianz:~ con il caso da me osservato e eh 'è oggetto di questa breve nota. Normalmente si tratta di c:m Ji vario volume con pareti connctÙ\ ali di aspetto ~adrcperlaceo e che contengono materiale biancastro, caseoso. con detriti epiteliali ed, a dtfTerenza dei dermoidi, sono privi di rapelli, peli. ecc.. A di~crenza d~lle '.istì (·~idcrmoid~ intradu;ali, che danno sintomi neurologici, queste t:xtradurah sono pnve dt mamfest:tJ:JOIIl generali. Dal lato ra~i~logico sì. h~, come nel. caso riferito, una camtteristica perdita di sostanza ossea con margtnt spesso ltsct, a volte nalzatt r:on il ravolato interno spesso eroso a tutto spessore . . J.hl lato chirurgico olm: :1ll'asponazione completa Jella cisti è prudente, per evitare rtodtve, procedere ad un cttrrttagr dell'osso. L'infermo, rivisto dopo un anno, non presenta alcun segno di patimento locale.

RtASSU!'ITO. - Yiene riferito un caso di cisti epidermoiJe intradiploica della regione Orlipitale sinistra.

VARIA ISTITUTO Cl IIMICO FARMACEUTICO MlLfTARE - FIRENZE Dircuore: Col. chi m. farmaci~t:t dott. Gn-LIO ADILARDJ

LA RICOSTRUZIONE DELL'ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MILlTARE C:tp. chi m. farn13cista dote. El'ZO M•c ctOllf-t 1.1. capo rep,uto .1nalisi.

Quasi un secolo f<~, e precisamente il 26 giugno 1853, veniva istituito 111 Torino un deposito di Farmacia Militare, con annesso « Labo~atorio Centrale Chimico Farmaceutico Militare », destinato alla prepara?.io11e ~ distribuzione di tutti i me-dicinali e materiali occorrenti per il servizio sanitado e veterinario militare. Nel I884 il Laboratorio cambiò la sua denominazione in quella di '(Farmacia Centrale Militare'' e nel 1923 assunse definitivamente quella di ((Istituto Chimico Farmaceutico Militare». Con ordine di servizio del 15 settembre I<)3I l'Istituto ~u trasferito a Firenze, dove prese :lUovo vigore nella sede costruita tra R'ifredi e Castello con tutte le caratteristiche ed i criteri tecnici di un moderne stabilimentt.; industriale. In un secolo di vita, io pace ed in guerra, l'Istituto ha assolto in maniera incomparabile i suoi compiti, ed in ogni tempo, superandG spesso grandi difficoltà, ha fornito a tutte le Forze Armate, in patrià, nelle Colonie e w tutti· i fronti, i medicinali ed i materiali di medicazione più perfetti, scientificamente studiati e coscienziosamente preparati, con l'unico obbiettivo dt fornire al medico armi di sicura efficacia contro ic malattie e le ferite. Anche nell'ultima guerra l'Istituto è stato all'altezza delle sue tradizioni, e i medicinali sono stati sempre, pur nelle circostanze pììt difficili , qualitativamente e ~1uantitativamente adeguati al1t.: necessità. Le terribili vicende del 1943 si abbatterono sull'Jstituto, che i tedeschi spogliarono completamente di medicinali, materie prime, apparecchi scientifici e macchinario, distruggendo con le mine gli impianti pesanti e la centrale termo-elettrica che forniva a tutto lo stabilimento l'energia termica cd elettrica. r fa bbricati ormai spogli rimase~o abbandonati a se stessi, finchè, a liberazione avvenuta, gli alleati li adibirono ad autorimesse ed a magazzini. Finita la guerra, materiali e macchine furono rintracciati in buona parte a Merano, e, dopo molte diffìcold, supe~:ue dalla tenacia di ufficiali e di maestranze, poterono essere riportati nello stabilicnento. Si iniziava cosl la ricostruzione, tra dìtticoltà dì ogni specie, derivate dallo stato generale dell'Italia nell'immediato dopo-guerra e dalla r.omplessità dell'opera necessaria a ridare la vita alle disperse membra del grande organismo. l macchinari erano in gran parte inutilizzabili, danneggiati dalle mine tedesche, dalla immobilità di anni, dalle vicende dei trasferimenti; i medicinali c le materie prime non davano più affidamento, perchè le indicazioni dci recipienti spesso non co;iispondevan') al contenuto, le miscele più impensate ne erano state fatte per sabotaggi o per frodi, alterazioni si erano prodotte per opera del tempo o dcglt agemi atmosferici. In pochi anni di tenace, intelligente la,·oro, l'fstituto ha ripreso quasi in ogni sua

75 parte l'efficienza che aveva prima della guerra, ed in molti settori ha raggiunto un deciso miglioramento: metodi di indagine, schemi di lavorazione, p10dotti si sono modernizzati, adeguandosi ai progressi della chimica, battendo i sentieri nuovi delle scienze mediche; è stato aggiornato l'elenco o « T ariffa dei medicinali >> la cui pubblicazione, interrotta nel rg.p, è stata ora ripresa c ..:ostituiscc per il medico una pratica guida dei medicinali che l'Istituto gli mette a disposiz1one per ogni necessità. Rimane da ricostruire la centrale termo-clcttrica, per ora sostituita da caldaie sussidiarie e da gruppi elettrogeni; c'è da augu rarsi che il suo cuore possente ritorni presto a pulsare di vita vigorosa, portando attraver~o chi lometri d1 tubature e di cavi il vapore e l'elettricità ai reparti, dove l'informe materia si trasforma in prodotti che nel loro edificio molecolare racchiudono talvolta la salute, sempre un sollievo all'umano dolore. Una visita :.ll'Istituto richiede molte ore ad un profano, pit• giorni ad un competente; vediamo tuttavia di darne una idea nel breve spazio concesso.

J REPARTI ((ANALISI ))

E «STUDI ED ESPERTENZE ll .

li Reparto Analisi potè ricominciare a funzionare regolarmente nei primi del 1947 e la sua attrezzatura si è andata completando e potenziando, tanto che attualmente è uno dei più efficienti Laboratori che in Ttalia siano a disposizione dell'industria chimicofarmaceutica, con una organizzazione superiore a quella che aveva prima della guerra. Di pari passo è stato riordinato il Laboratorio Studi ed Esperienze, praticamente fuso col Laboratorio di Analisi, per evitare l'inutile duplic~to di costosi c delicati apparecchi. Il Reparto Studi ed Esperienze si c.ccupa p~inclpalmente di riceche teoriche e praùche relative a preparazioni di prodotti chimici ed a ~int.-si organiche; già <ju:ntro anni fa realizzò la sintesi del ùicloro-di(enil-triclOJo-etano (D.D.T.) ed atwalmente ha messo a punto la fabbricazione dell'acido para-amino-salicilico (P.A.S.) e sta studiando la preparazione di insetticidi attivi contro le mosche. resistenti al D.D.T .. Il Laboratorio Analisi esegue le an:tlisi di collaudo ,Jei pmdotti acquistati per la distribuzione agli Ospedali Militari e delle materie prime destinate alle lavorazioni che si effettuano nello stabi:imcmo. Oltre a questo, che ~ il suo compito normale, il reparto dal 1947 sta compiendo un immane lavoro per il controllo analitico Ji tutte le sostanze e delle materie prime che, asportate dai tedeschi, (urono recuperate in parte a Merano, e dei residuati di guerra e dei materiali sanitari ceduti alla Sanità Milit..· ue dagli eserciti alleati, o provenienti dal disfacimento di nostre unità sanitarie di mr)bilitazione. L'analisi, eseguita con la massima cu ra, e con rigore scientifico, tende a stabilire: 0 I - la identità chimica ddla sostanza; 2° - il suo grado di purezza; 3° - l'eventuale possibilità di purificazione; 4" - la possibilità di diversa utilizzaziOne, nel caso in cui le adulterazioni o alterazioni subite non ne consigliassero l'impiego originariamente destinato. Aggiorn.ato nei metodi, servendoj di apparecchi e reatti\ i sensibilissimi, ricorrendo correntemente all'a~.±silio di strumenti ottici il reparto è in grado di assolvere i suoi compiti con precisione, e co11 un rigore che è garanzia ~icura per chi ricetta. e per chi usa i medicinal i che escono dall'Istimto. ]L REPARTO INIEZIONI.

Il reparto iniezioni provvede :.t!la preparazione delle fiale di soluzioni iniettabili. Un Laboratorio chimico bene attrezzato studia le nuove produzioni e controlla le lavorazioni in corso; è abbondamcm~nre dotato di apparecchi, tra cui, da poco tempo, un moderno potenziometro a dettrodo di vetro per il controllo del PH delle soluzioni.

Eliminati dalla sua pr<Kiuzionc molti upi di inie7ioPi ormai sorpassati, il reparto ha aggiornato la ,·asta gamma dei suoi prc,dotti alle mudcrnc e!tigenze della medicina. con la prcpar:.tzione di linlc di Vitamine (B 1 deboli c forti; C deboli e forti; K; PP; Dz in olio), di estratti c.:patici sempEci r: vitaminizzati , ùi antiallergici, di pectina per il ritardato assorbimento degli antibiotici, di mefedina pari, cardiazol pari, ecc.. Il reparto produce ohre cento tipi di fiale per uso umano, ed una trentina per uso \eterinario; ogni anno parecchi milioni di fìale di uso ipodermico e endovenoso, di CUI

Reparto iniezioni: Infialettan:ento

circa mezzo milione di talcio gluconato c quattrocentomila di vitamine; prepara anche il catgut e la seta sterilizzat<.~ per suture, con meticolosa cur.1 e procedimenti adatti a garantirne la sterilità. L'impiego di materie prime purissime, l'accuratezza della lavorazione, adercmc a aiteri strcuamcnte scientifid, il rigore col quale ogni singola fiala viene esaminata c controllata prima del confczioname~to, rappresentano elementi solioi di fiducia per la ,-asta produzione del reparto.

LABORATOR IO I'REPARAZIONl CHI MIC()-FARMACI:U fiCHJ:..

Il reparto destinato alle preparazioni chimico-farmaceutiche ha un laboratorio chimico ben dotato, dove si effettuano i controlli de!lc lavorazioni in corso e gli studi per

77 le nuove preparazioni. In attesa del ripristino d~lla. cen.tr~le, .alc~ne caldaie provvedono il reparto del vapore sotto pressione necessano at dl\·er~• unptantt. . . Varia e multiforme è l'attività del reparto, formto d1 potenti attrezzature, e d1 adatte macchine, alcune nuove, alcune riparate, e spesso in gran parte ricostruite nelle officine dell'Istituto, dopo che in condizioni pietose fu possibile riponarle da Merano, dove le avevano trasferite i tedeschi. Nel reparto si producono: ioduri di sodio e di potassio purissimi dalla iodina greg-

Reparto preparazioni chimrco-farmaceutiche: Alcuni apparecchi

gia; tutti i sali di chinina; tutti i sali di mercurio, argento, bismuto; solfato di bario purissimo per radiologia; urotropina, caffeina; quantità enormi di disinfettanti a base <l i cresoli, fenoli, formaldeide (creosol liquido e solido, seiffenol, seifformol, simili alla .creolina ed al lisoformio del commercio), ccc.. Una serie di grandi percolatori è destinata alla produzione di tutte le tinture usate in medicina, c capaci concentratori forniscono gli estratti fluidi e molli. Tinture ed estratti vengono ottenuti da droghe controllate, e quando occorra titolare, e la loro preparazione nello stabilimento offre una garanzia assoluta di genuinità. Con autentiche cortecce di china, e altre droghe, si prepar:J l'Elisir di China, liquore tonico ben noto e ricercato per le sue qualità anche organolettiche; in grandi -quantità si preparano il Cognac e la soluzione di anetolo, che fanno parte dei viveri di conforto destinati alle truppe (nel 1949 complessi,·i litri 2)0.ooo). Una vasta sala è adibita alla produzione delle tavolette compresse sen1plici e 7UC· cherate, con macchine moderne, alcune delle; quali rotative; la capacità produttiva gìor. 11aliera è di alcuni milioni di t:~volette, di una cinquantina dì tipi diversi, dai più co-

munì (aspirina, laudano, saìicilato di sodio). a quelli introdoni di recente nella terapia (sulfamidici, P.A.S., vitamine). t\bbancionati alcuni tipi di pomate cadute in disuso, si ~ono introdotti tipi nuovi, ~ia per l'impiego ili sostanze di H·ccnte scoperta (pomate alla penicillina), sia per l'uso di parucolari eccipienti solubili in acqua. Tutte le pomate sono preparate con adatti mezzi meccanici, e particolare cura \ ienr mesm nella pro,luzionc di pomate da usarsi come (Ollirio. Un grande impianto è destinaro .11la prt'parazione degli insetticidi a base di D.D.T., c: ùi pirctdnc, delle quali si fa l'est~azione dal Ch1 ysanthemttm cinerarifolium. Altra :.etione produce i diversi tipi di sapone. mediante due caldaie a \apore surriscaldato, della capacità di z5oo kg. ciascuna. Raffinatrici, impastatrici, taglierine ed aJue macchine trasformano il sapone in profumate saponette, che una macchina automatica av\Olge in carta oleata. Una mescolatrice e una dosalricc automatica producono il talco borato profumam; impastatrici e dosatrici tlettriche dànno un ottime dentifricio, c macchine automatiche dosano c incartano le polveri per .~equa alcalino Etiosa, stampando contemporaneamente le diciture sull'involucro. A lato di questa produzione chimica, (armaceuùca ed igienica, si ha anche quella di cosmetici: sapone Ja barba, crema rlermofila, lozioni per capelli, acqua Ji colonia. Multe altre lavorazioni, macchine ed apparecchi si dovrebbero citare; la gamma di produzione è vastissima; le quantità sempre notev<>li, e spesso ingenti. ln ogni caso la purezza deiJe materie prime, i rigorosi controlli, i procedimenti scientificamente studiati dànno prodotti di sicura fiducia, in grado di affrontare con successo, ed a costi fortemente inferiori ,1 quelli de! commercio, il confronto con i prodotti delle migliori industrie nazionali e waniere. Molti impianti tuttavia hanno ancora bisogno di es-;ere completati o rinnovati; altri dovranno essere acquistati o costruiti secondo nuovi scherni, onde rendere possibile l'ulteriore ~viluppo della produzione nelle direzioni richieste dai progressi della chimica e della medicina.

LAU.ORATORIO MATERIALE DI MEDICATURA.

Il reparto destinato alla Javorniune del materiale di medicatura provvede al confezionamento del cotone ordinario e idrofilo c alla produzione dt:i triangoli di tela di cotone e delle compresse e fasce di mussola dei diversi tipi c misure; ha un notevole complesso di macchine, ed un efficirnùssimo impianto di sterìlinazinne costituito da due enormi autoclavi, riscaldate a vapore sotto pre~sione, do,·e il materiale viene sterilizzato per un'ora a 120°. Un laboratorio analitico pri)\'\'Cde al contro!lo del cotone e dei f1lati, studia i procedimenti per il reimpiego di materiali di recupero delle più svariJtc provenienze, e attualmente sta facendo esperimenti tendenti ad ottenere sparadrappi c fasçe gessate che corrisponùano bene alle nece~sità degli Ospedali.

(L LABORATORIO DI ALUSTlME!'TO I>OTAZIONI MNITARI5 DI M0B1LT1AZIONl.

Provvede all'approntamento degli O-pedali da campo, Sezioni di Sanità, Laboratori batteriologici e chimici, materiali per i posti di medicazione di battaglione, zaini e tasche di sanità per i reparn combattenti: .mualrnente rifornisce di apparecchi, \'etrerie, accessori, i Laboratori chimici bromatologici ed i Laboraron climci degli Ospedali };lilitari, e provvede alla riparazione ed alla manutenzione degli apparecchi e degli strumentari chirurgici per !e dotazioni sanitarie.

SAL\ Cfl\.LAt DO E \HC.ULI~O [)EI>OS JTO E 0 1 ~1 RIBU/'.10'11. MUliCI:-IALI.

Dop.> a\erc so~w.v: ne_lla Sala collaudo pc: il tempo 1~ece~sario ·~gli esan;i ana.liù~i, materie prime e mechnnab ,·engono c~nsegnau ~ ~1aga7~Jno ~epoMW, eh~ e co~utultO Ja dt\(:r~i capannoni, e rla due grandJO\J fabbncau, tra 1 quah corre la hnca del rac~ordo ferrm·iario. Numerosi a~ccn~ori monta carichi faciliwno i movime nti tra i divcr~i piani, nei quali

Laboratorio materiali di medica tura: Macchine comprimitrici sono comer\'ate le materie prime e i prodotti ottenuti nell'Istituto, con tutti gli accorgimenti dettati dalla ~cienza c dalla pratica; per i sieri, vaccini, antibiotici, la conservazione viene fatta in capaci celle frigorifere. Il Magazzino prov\·ede alla manutenzione dei prodotti, al loro confezionamento nelle penature richieste. ed alla spedizione agli O~pcdali Militari che a loro volta nforniscono i Corpi e Reparti delle Forze Armate. OFFtc l'òE, L'lsmuto è dotato dì oflìcine in grado di escguue qualsiasi bvoro, anche di precisione, alle quali è devoluto il compito di mantenere in efficienza le macchine e gli apparecchi eia esse riparati e ~pesso ricostruiti, dopo le devastazioni compiute dai tedeschi. Una tipografia compone i registri, gli stampari, e milioni di etichette; le officine det falegnami, dei YCrniciatori, della galvanoplasùca eseguono i lavori di loro competenza. ed una '>quadra di muratori pro v\ ede alla manutenzione dei fabbricati.

.So

Un complesso imponente cl i me?Zi e di materiali è, dunque, a l serVIZIO delle Forze Armate per controllare, produrre c fornire loro, con risparnùu di miliardi per lo Stato, tutti i medicinali di cui hanno bisogno; senza scopo di lucro, ma col solo hne di provvedere agli ammalati prodotti ineccepibili, tra i migliori che siano a disposizione dell'umanità sofferente. Dalla rapida descrizione fatta, è facile intuire la Yastit.oì. del compiro della Direzione <lell'Jstituto, che, animata e incor·aggiata dalla Direzione Generale della Sanità Militare, con larghezza di vedute e tenace volontà coordina c potenzia il lavoro di tutti i reparti, dando loro l'indirizzo scientifico c tecnico, e, in questo periodo di ricostruzione, incanalando energie, capacid, esperienza al recupcro di materiali e di mezzi con i quali, senza superflue spese, si sta rimemndo in piena efficienza uno Stabilimento che è vanto della Sanità Militare e della industria italiana. Nella ricostruzione dell'Istituto moltissimo è stato fatto, molto rimane ancora da fare per completare le attrezzature e potenziare le vaste possibilità produttive dello Stabilimento: se, come si spera, nel 1950 sar~ ricostruita la centrale termo-elettrica, l'Istituto potrà dirsi rimesso di nuovo in piena efficienza, anzi portato ad un livello tecnicamente e scientificamente più elevato di quc::llo che era stato raggiunto nell'ante-guerra.

H .\SSEGN.\ DELL A 8 TATfiPA JII~ IU (J.t\. - / ,--

Chirurgia. ~hlRO

M.: Terapw (' tfcnica chirurgica gwcrak Seconda et}izio~e. Un rolume Ji 1150 pagine. ì'\apolt, Tdelson, 1950.

contenrivi e ùi immobihzzazione. Tra questi, i temi riguardanti la pratica dell'asepsi cd amisep~i in chirurgia_ pri~Jo~a e durante l'interYento 1.! cura antmfetrrva generale, le cure pr: e pos~~pcratorie_, le complic~ zioni po~t-operatone. la prauca e la tecnica dell':tne~tesia, delle puntu~e esplorative ed evacuati,e, delle incisioni e delle suture, ùella emostasi, della biopsia, la co. noscenzn c l'uso degli strumemi ed apparecchi chirurgici, que~t'ultimo argomento quasi mai trattato .nell'insego.amenw, sono ùescrini ed espo~u 1n mamera aùeguata alla mole e allo scopo del libro. Accanto alle più semplici pratiche della tecn ica c della terapia chirurgica il libro tratta poi importanti nrgom:mi ~i t~oi .:a e accenna anche agli ardimemr chJrur!,'1ci più moderni. . . _ In ogni capitolo frequenti sono 1 nch•~ mi alla anatomia, alla fisiologia c alla cl:nica: notevole importann è data alla iconografia che, con 1700 figure in gran pane a colori, arricchisce e chiarisce il volume. Il resto non cita le Comi bibliografiche c uon apporta, nè poteva apportare, acquisizioni nuove, ma pre~enta quella caratteriqica cbiareu.a nello stile e nelle idee che rendono piacevole anche la lettura di argomenti di tecnica apparentemente aridi e costituisce una rassegna completa ed accurata che sarà seguita e consultata con sicuro profitto.

Il lrbro del Mauro è un ampEamcmo c un riL1umento completalO e aggio. n.:no dell·: i< kzioni di an:w>mia chirur~ica • pub blicatc dall'.\. dicci anm fa: co~lituisce una l'uona gu rda nello ~tudio Ji ~n~ branca della r hirurgio in generale pochr))lmo trattata nel corso degli studi universitari, spe de aLUrJlmeme che l"rnsegnamento dell'a n:nomra chrrurgica è dappenuuo ridono a troppo misera cosa; è ~ar~icolar~:nte ~ Jauo agli studemi c spenahnandr rn clu rurgia: c, per le nozioni di terapia gene rale medico-chirurgica e di pronto soccor:.u. può riuscire una \'alida guida anche per wlon• che esercitano la medicrna specie nei <"entri !ontani e sono costretti a praticare la pi:l'ola chirurgra. La trauazionc della matcna, \asta c \<l na, in alcur i capitoli esposta con estrema sempliLit~r . è contenuta in limiu ragionevolì, appare perfcuamenre congegnata ed aggiornata ed è dt\trihuita con giu~tJ. proporzione in :!j .. apnolr. I caritoli, alcunr der quali dr attualità, ~ono c.osl distinti: asepsi ed ant.isepsi in Lhirurgia; trattamento asenico ed antisettico delle ferite c medicatura anusettica generale; rnitzioni e punture e\·acuative ed esplorative; trasfusione di sangue; prepaSANTILLO razione dell'operando e cure preope~atorìe; cure e compliCanze po~toperatorie; aneste'ia: <'mo~tasi; diere~• e sintesi dei tessuti '\"EGRE e BRIGER: La patellectomia nel tratmolli; chirurgia dci vari sistemi ed appatamento àelle fratture chiuse della rotula. rati (appnrato tegumentario e annessi, ten- Revue d'Ortopedie, t. 33, n. 6, ottobre-dicembre 1947. di ni, muscoli, aponeurosi, arterie, vene, sisrema li n fatico, nen i periferici cranici Gli AA. pubblicano tre casi di patcllectoe spmali, sistema nen•oso vegetativo, ossa, articolazioni, ghiandole endocrine); mia per fralturc chiuse della rotula in soggetti di 2r-6o-~ anni. . . tura della tubercolo~i chirurgica; geneIl risultato immediato è stato net tre cas1 ralità sulla cura dei tumori; interventi mutilanti degli arti; medicazioni, dre- eccellente, poichè, a meno di 40 giorni dopo la frauura, il recupero funzionale del naggi, fasciature e hendaggi; :tpparecchi ginocchio era praticamente completo; an-

6. ~hl.

che il risultato a distanza, osservato dopo più di un anno nei due soggct~i di e 65 anni, è rimasto eccellente. li g•nocch10 patellectomizzato riprende rapidamente un aspetto normale. Gli A.\., considerando che la rotula non è una parte indispc~sabile del ginocchio e che non si può praucarc semp~e una o~tco sintesi perfcua delle fratture d1 essa, ntengono neces~aria l'asportazione della rorula nelle fratture esposte e soprattutto in quelle di guerra e comminute. La perfetta sutura tendinea è indispensabile se si \'uole ottenere un buon risultato: essi praticano suture con catgut cromato e immobilizzano i pazienti per 15 giorni in doccia gessata.

SANTILLO

D.: La patologia della siringa e su.7 esten.;ione. - Presse Médicale, 30 novembre 1949, n. 75·

CHRisTOL

ll termine 11 patOlogia della siringa >> .s• può definire la tras~issione aJ uno ~ pu.: soggetti di una intez1one per me:L.Zo d• .u~a siringa contaminata nel corso J• una Iniezione praticata ad un sog~etto precedente. Possono e<;sere trasmessi 111 pnmo luogo virus (epiderrua di epatite scoppiata a ':arese nel 1 ~6, 77 casi di cui 11 con eSltO letale cauSJta da iniezioni intravenose fatte in ~1 odo difetto~o, ed in Francia nel 1948 in seguito ad iniezione di liquido di composizione non nota senza alcuna pr~a~ zione di asepsi), ma ugual~eme gcr~u diversi come bacilli tubercolan, protozOJ, ecc. L'~spcrien7..a most~a :hc non solo la. siringa ma anche agh•, h~le, vetro, v~ccmo stili, sonde, possono ag•rc da agentt contaminanti. La migliore profilassi è attualmente l'uso eli materiale individuale e una sterilizzazione sufficiente, cioè ad una temperatura a t6o0 per un'ora. ~'ultim~ soluzione che h:wno apportato gh auton americani al problema della patologia della siringa consiste nel fahbrica~e indu~trial~e~ te dc.lle si·inghc in matcna plast•ca, mdtviduali e destinate ad essere gettate dopo un sol~ u~o. Questa maniera elegante di !?irare la difficoltà ha lo svantaggio di es-

sere molto costosa, ma mostra come gli auton anglo-sassoni hanno Jato importanza alla questione della patologia della siringa. SANTILLO

Io~r:s:

La chirurgia del dotto persistent~ di Botallo. - Ann. Surg., 130-174• 1949·

L'.'\. consigha l'operazione nei malati portatori di questa anomalia, . meno nei casi che. J\'endo più di 25 anlll, non presentano ipertrofia o insufficienza cardiaca dovuta ad una fistob csi~tente già Ja molti anni; nei soggetti giovani non vi sono ~riteri che permtttono di preveòerc una ipertrofia cardiaca progrcssi\·a nè lo sviluppo di una endoarterite infettiva (batterica). Finchè i chirurgi sono in graòo di operare con una mortalità e morbiliLà insi gnifìcanti, l'indicazione operatoria è asso· lutamcnte consigliabile. L'operazione diventa più diffinle c azzardosa quando il soggett~ è più avanzato negli anni. L casi di persistenza del dotto di Botallo, complicati con una endoarteritc infettiva, dc\'Ono essere operati dopo una cura prolungata di antibiotici. L'interruzione del canale arterioso dà una buona garanzia contro una recidiva di cndoarteritc. L'A. discute le di,·ersc tecniche chirur<tiche proposte e ne ricorda la C\'Oluzione ~torica, dalla legatura semplice alla sezione c consecutiva ~utura Jci Yasi anormali. Gross, il campione di questa operazione, ha sezionato il canale arterioso in 267 malati wn 5 decessi. Le complicazioni più gravi sono l'endoartcrite microbica, la fistola bronco-aortica con emottisi c l'emorragia durante l'operazione. lones ha operato 125 malati (58 legature e 6-; sezioni) 1·on 4 decessi (3 endoarteriti infettive, I tmorragia pre-operatoria). Dopo aver operato in decubito dorsale per una toracotomia :tntcriore, Tones ha modificato la sua tecnica per intervenire in decubito laterale per una roracotomia postero-laterale. Anzitutto è necessario un taglio adeguato ed un:l sezione anatomica ben curata dell'aorta e del canale artcrio~o. SA!'o'TILLO

SwtNTON, liARE, MPlsNER: Diagnostica del

cancro del c-olon. -

Praxts, n. 45• 1949·

Da uno studio analitico su 300 casi di tancro del colon (100 del colon ascendente, 1oo dd colon discendente e 100 del retto) si è potuto dedurre che il 98 ',., dei pazienti hanno pre,.cntato uno o più dei tre sintomi più frequenti: s:11;guc nelle feci, alterazione della funzione intc~tinale con tendcnzfl alla stipsi c dolori addominali sotto forma di crampi e di coliche, e, tra gli altri sintomi secondari, un 'anemia tncsplicabile. Ogni paziente <..ht' presenta feci sanguin.Jlcntc deve es~crc sottoposto a tutte le , arie prove (ispetione ed esplorazione r~t talc digitale, sJgmoidoscopia, esame radiologico). La principale difficoltà è la dia gnosi di/Tcrenziale fra il polipo c il tu· more maligno; l'indurimcnto, l'inlìltrazionc e la fis~ità parlano per il cancro; però ~olo l'iswlo~ia p<-rmettc di stabihrc una diagnosi cena. L'anatomo patologo si trova ~pcsso davanti a problemi imbarazzanti ~imulando certi polipi esuberanti un tu more maligno; la presenza di mitosi nu merose non potr?t far porre una diagnosi delìnitl\a Ji cançru ad altri segni palO gnomonid (anaplasta e irrcgol:mtà di im pianto, irwasionc ltnfatica e va,..:olare). L'n 'altra causa di errore è la biopsia in wmpleta, quando si è lasciato in ~tto una parte o tulto il polipo degenerato. Per bioni so~pette poste al di là del lampo Ji 'isionc del rcttoscopio (z5 cm.) l't'samc radiologico ~ dj grande !l.uto; il lavaggio baritatc• seguito da insufflazione è in genere considerato come un mezzo di distensione sufficiente, bisogn:1 stare in guardia però contro la tendenza alle dia gnosi raJiolog~che di malignità o benignjtà il" quanto tale deltcatis~ima diagnosi deve risultare da tutto il complesso degli esami c: non può essere dedotta nella massima ì'arte dd casi dal solo ~me radiografico. N::lla diagnosi differenziale qualche vol. ta molto Jiffìcile fra cancro del sigma e diverticolite, solu una esplorazione chirur gtCa permette di definire il problema. Concludendo la diagnosi di sospetto deve essere posta in tutti i casi in cui siano prc

~enti i sintomi clinici sopra ricordati; la diagnosi di certezza sarà fatta solo dopo ;1\·er esaurito tum i mezzi di cui la tecnica di~pone perchè se è grave c fatale qualsiasi ritardo nei ca5Ì di neopbsia maligna. non è meno grave la leggerezza con la quale sì giunge ad interventi demolitivi, basati su esam i parziali istologici e radio logici in casi 111 cui la necessità di tali intcn enri non è giustificata dalla iesione presente.

Igiene. G.: l?ta:rca dd D .D. r. ne~ prodotti della molìtum del frumento trattato c-on l'imctticida a scopo comervativo. Quaderni della nutrizione, luglio l941J·

LECCII:.Rl

Per combatlcre i vari parassiti del frumento si sta djffondendo in ltaha l'impicgc di nuovi insetticidi :1 base di n.D.T., co'tituiti in genere di una miscela al ro% di principio attivo D.D.T. c del 90 di polvere 1nene. finemente suddivisa e resa im palpabilc. T::~lc prodotto deve essere me~colato al grano nelle proporzioni dell' 1'7o <•~sia di gr. 100 per quintale di cereale. L'A. ha eseguito interessanti esperimenti ~ulla ricerca e sul dosaggio del D.D.T. nei p~odoui della molitura del grano, nel germe <.la grano e nel latte Ji mucche nutrite con crusca ott<:nuta da frumento trattato con rinsetriciJa. Il D. D. r. è Stato dosato con metodo rapido negli sfarinati da grano tenero e duro, con div~.:rsa umidità. da grano bacato, stu diando anche l'influenza del tempo di conservazione del cercale con il disinfettante. . Si sono riscontrate le maggiori quantità Jt D.D.T. nei prodotti delia molitura del grano tenero, dc-l bacato, di quello umido, e di <1ucllo conservato per più lungo tempo. Le varie fasi della pulitura non hanno permesso la ;omplcta ::~sportazione dell'insetticida. Anc.: hc nel latte di mucche alimentate con crusca ottenuta da grano disinfestato, si è accertata la presen~a di D.D.T. Cosi in tutti i prodoni presi in esame si sono nscontratc- quantità dj D.D.T. supe-

non al limite di tossicità fissato da sperimentatori americani. L'A. ritiene perciò dannoso l'impiego del D.D.T. per la conservazione del frumento destinato all'alimentazione uma na. MASSA

E. c Lt:ccHESI M.: Il terreno di Pet1ag11ani con l'aggiunta di st1ep~o.mi· ciml per la ricerca della streptomtcwo resisu:nza. - Rivista dell'Istituto sie· otcrapico italiano, Sez. t•, ottobre-diccm brc '949·

J)AOm

Gli AA. hanno studiato la possibilità di utilizzare, nella determinazione della strepto-resistenza, il terreno di Petragnani che, come noto, rappresenta un eccellente suh· ~Irato per risolamcnto in coltura da materiali patologici polimicrobici. Dopo la preparazione tale terreno venne diviso in palloncini contenenti 100 cc.; a:J ogni palloncino furono quindi agg;unte quantità determinate di streptomicina in modo da ottenere precise concentrazioni clell'nmibiotico per ogni cc. di terreno (xo. 50, 100, 200, 500, 1000 unità per cc. di terreno). Distribuito io provetto ni il conteliUtO dei singoli pallon"cini, fu provveduto alla coagulazione del terreno in modo usuale (8o° C. per zo'). I terreni così ottenuti vennero seminati con espettorati di tubercolosi in cura di streptomicina e non, con semine parallele in terreni normali. T ali espettorati furon:> prima omogeneizzati secondo il metodo Petragnani ed il quantitati,·o d'insemensamento fu d• o,:;o cc. per ogni provettone. I risultati ottenuti sono stati favorevoli e si è osservato che la crescita delle colonie, a seconda dei casi, si arrestava all'una od all'altra delle concentrazioni dell'antibiotico determinando così il grado di streptomicina-resi~tcnza della coltura. MosNA E.:

Octa-Klor, Gammaesano e toxafenc usati contro le mosche D.D.T. resistenti. - Rendiconti Istituto superiore di sanità, vol. XII, parte VII-Vlll-IX.

L'A. descrive i risultati conseguiti con l'Octa-Klor, gammaesano c toxafene nella

lotta contro le mosche domestiche resistenti al D.D.T. in un vasto esperimento praticato nella provincia di Latina durante l'anno 1948. L'Octa-KJor ed il gammaesano sono in~etticidi che da ~1ualchc anno vengono impiegati con grnnde vamaggio dagli agricoltori nella lotta contro gli insetti nocivi delle piante c degli animali, mentre il toxafene è già stato sperimentato nel campo \ eterinario, specie contro le zecche. E' sop~attutto J'Octa-Klor che ha dimostrato di possedere una sicura azione moschicida che si Psplica per contatto, per iogestione e per intossicazione attraverso le vie respiratOrie. T migliori effetti si sono ottenuti impiegando il prodotto disciolr~ in soluzioni già preparate di D.D.T. al 5o/o in petrolio, alb concentrazione del s%. con irrora:r.ioni comportanti l'impiego di gr. 2 di Octa-Klor per m 2 di parete trattata. Usando tale metodo le mosche scomparvero praticamente dai centri urbani e dalle case coloniche isolate disinfestate: difatti nelle stazioni fisse stabilite in tutte le località, e scelte tra i locali di massima attrazione (cucine, macellerie, refettori, ecc.), non si riuscirono a catturare mosche in numero superiore ad r-2, al massimo 5, per stazione controllata. L 'Octa-Klor d-;to in locali confinati non ha provocato fenomeni tossici neppure sul personale addetto all'irrornionc. La disinfcstnzione delle sole cucine, ricoveri animali e pochi altri ambienti di maggiore attrazione, si è dimostrata suffi. cicnte per mantenere libera da mosche antbc la rimanentt! pane delle abitazioni non sottoposta al trattamento. La durata di a1iont! res:dua deii'OctaKlor, alla concentra1ione di gr. 2 per metro quadrato di superficie, è stata di 15 settimane. T enendo perciò presente che l'azione residua non si prolunga oltre i tre mesi c mezzo dalla fine del trattamento, l'irro·azione deve essere eseguita durante il mese di maggio, venendo così a coincidere l'esaurimcmo dell'efficacia insetticida con la stagione in cui le mosche diminuiscono uaturalmente di numero. Il gammaesano, usato in quattro differenti tipi di confezione, ha dimostrato un

potere tnsettic.:ida immediato, più rapido e più violento di quello osscr,·ato con l Octa-Kior. La sua azione re~idua contro le mosche non dura però più di due mesi e me7.zo con le dosi massime d'impiego (prodono concentrato liquido contenente il IO% di isomcro gamma, diluito in petrolio nel rapporto 1 ::20, in modo da ottenere una soluzione contenente il 0,5% di isomero gamma, che irrorato con la normale tecnica d1 un deposito residuo di mg. 110 di isomero gamma per m 2 ). Considerata la azione \'iolcnta del gam macsano su tnseui così resistenti è da prevt:dere si possa ottenere un preparato di grande efficacia. L'uso del toxafene in soluzione al 5' , in purolio non ba dato i risultati loperati, in quanto la riduzione del numero delle mosche.: fu notevole soltanto durante le tre prim:: sellimane dalla fine del tr:mamento. MASSA

Medicina . LouvF.l. J.: Chocs ~mofljs N flébzt~.' (C/, ;hock ~motw1 ~ l~ fl~bit1). - Paris. Arl"hiH:~ des maladies du c<11.:Ur et cles \'ai~seaux, lprilr 1949· Si tratta di una comunicnionc preloenta ta J~II'A. alla Societ(l Francese dt Cardio lngia il 6 marz<J 1949 f pubblicata nd fa•cil'olo wpra dtato. L'interessante wmunil"azionc conccrne,·a la p;t:scntazionc Ji due c:l\i clinici e la loro p;esumibile intcrpretazionc: 0 t Una donna di 56 anni, in huona l-Oiiutc: apparente, stnza anteet:dt:ntt p-ri(olari, ~lpprende, tutt'a un tratto, mentre lo ritcllt:\<t al 5Ìl:uro, l:1 monc del ~uo unico figlio, ucciso in guerra. L'indomani que~la donna J1sperata vede insorgere una tlcgmasia della gamha sinistra. 2" • Una ùonna di 26 anni, mentre .lilaua,·:t al seno un suo figlio di 3 mesi, lu sorpresa dall'irruzione in cas:t della Ge'l:tpo. che preb·ò suu marito pc: po·tado in Ul• campo di con~entramento. Fortemente agitata. la giovane donna è costretta a mettersi a letto: dopo dodici ore, edema

della gamba stmma, flebite; tre giorni do· po, flebite della gamha destra. A parte numero~i casi consimili venhtatisi in guerra, 1':\. ritiene questi fatti clinici di ordint" privilegiato, nel senso della successione netta dei fenomeni: choc emotivo, da una p:trte, e flebite, dall'altra. Come collegare la forte emozione col brusco squilibrio colloidale del sangue? Per [rovarc una spiegazione attendibile al quesito postosi, l'A. si rifà alle ricerche eseguite dal Takat7. di Chicago mediante le pro,·e del tempo di cOa!,rulazione del sangue, servendosi, come t~st, della tolleranza all'eparina. Egli pensa, così, di poter assumere come corrispondente al vero che l'ansietà, il terrore, uno choc emotivo, in somma, sono capaci di esercitare sullo stato fisico del sangue un 'azione biologica mente svelabile, analog:~ a quella provocata daJ ic cause trombogcne più comuni. A trovar conferma al suo asserto circa la possibilità di ammettere l'esistenza di « flebiti emoti\c "• l'A. cita l'opinione di vari studiosi; ma si tratta di testimonianze indir<.tte, rd egli stesso riconosce che il momemo è male scelto per parlare di flebiti cmoti\'e quando la medicina appare giustamente preoccupata di piegarsi ai ri ~ultati deUe scienze esatte, di cui e ogni giorno maggiormente tributaria, e meno pensosa, almeno per il momento, della per~onalità psichica dd malato. Non di meno l'A. ritiene che non ~i può negare esistano delle buone ragioni per credere capace lo stato angosctoso gra\'e c repentino, sotto fo:ma di choc emotivo, di déterminare, almeno ..:on azione complementare, l'insorgenza o l'estendersi della trombosi venosa. TRf'FILEITl CoELHO E.:

La patogcnw delle alteraziom

elettrocardiografich~ d~lla pericardite. Lisbona, 1947; reccmito in cc Archi ves dco;

maladies du cocur et cles \'aisscaux ••, Paris, febbraio IQ49· Si tratta di un (,1\'0:o clinico e speriment:tle di un eminente cardiologo poaoghesc, t!i una \'era monografia Ji 74 pagine, neca di illustrazioni (dichts ·adiologin) e di tracciati elettrocardiografici. In essa l'A.

86 studia l'etiologia, il valore diagnostico ùel l'Ecg c il tracciato stesso dell'Ecg nella pcricardite in 138 casi personali dalle molte varietà enologiche. Si sofferma quindi su la patogenesi delle alterazioni elettrocal diogmlìche nella pericardite, il cui mcccani~mo si basa interamente su Ile trasformazioni bioelettriche dell'epicardio. Tutte le forme ccgralìche della pericarditc dal tratto R-ST sopraelevato e nettamente curvi lineo fino all'onda T invertita o allo spostamento di ST, sono di origine esclusi v:unente pcricarùica. TkiFILI:.TTI

I lt.R\ E A.: Consid~mzioni sulla c< malattia da raggi >• ~ suo trattam~nto. - Bruxelles Médical, n. 9• I949· L'A. ricorda le comuni nozioni da tempo acquisite sulla cos~ddet~1 ~~ mal~ttia da raggi n , elencandone 1 van smtom1: anoressia, nausea, vomito, diarrea, cefalea, vertigine, insonnia, astenia, collasso cardio''ascolare. Della patogenesi ammette che esiste tuttora una conoscenza poco chiara. La terapia, multiforme, si serve dei più ::v:~riati preparati: es~atti cpa~ici •. ?nti~ta~ miniri oppure istamtna, barb1tunc1, s1en salini c glucosati, antibiotici, ormoni cortico-surrcnali, efedrina, vitamine B1, B6, C, O, PP, oppure complesso B tot:llc. La comparsa della c< malattia da raggi >• è subordinata a fattori individuali: tuttavia, le jrradiazioni viscerali, e specialmente le intestinali, costituiscono senza dubbio un elemento favorevole all'insorgenza di questa sindrome morbosa. Dall'osservazione e dallo studio di ben 210 ammalati trattati nel Rcpano di Radiotcrapia dell'Università di Licgi dal profes!;Or Desaive, si può desumere che la <c malattia da raggi» è meno frec1ucnte c spesso meno accentuata allorchè il volta~ gio (Kilovohaggio) è più elevato (400 kV invece dci 200 kV abitualmente impiegati). Questa constatazione è legata al concetto ddl'assorbimento di energia (<~ absorption d'éncrgie "), poichè più la differenza del potenziale è elevata ai limiti dell'ampolla, più il potere di pcnctrazionc è grande e

meno forte l'assorbimento dell'energia roentgen. Basandosi sulla scorta di recenti lavon americani di noti autori (Martin, :\iarsund, Maxlìeld, Mc Ilwain, Robertson, Johnson, Vilter, Spies), l'A. ha trattato 62 infermi di « malattia da raggi » - tutti irradiati per affezioni neoplastichc - con alte dosi di complcxo vitaminico H totale, somministrato sotto forma di sciroppo 3 volte al giorno al momento dei pasti, e co~l composto: Vitamina B1: mg. 18; \'itamina B2: mg. 18; :\licotamide: m g. 200; Pyrodoxina: mg. 20. Pentothénato di Ca: rng. 25; Estratto di birr:l: mg. 2700. primi ad attenuarsi e a scomparire facilmente furono i disturbi digestivi; attenendosi nel totale dci soggetti curati il 74,1 °~ di successi contro il 25,9 d'insuccessi. Tali risultati, pur notevoli, non superano, però, quelli ottenuti con altri mezzi terapeutici, di cui già si è fatto cenno. Se(Ondo il nostro a,· ,· i~o. quindi. sarebbe opportuno preconizzare l'impiego del complexo B totale in associazione con altri trattamenti <li pari efficacia terapcutica. Comunque, per quel che riguarda il lavo~o in esame, si può ritenere lo ssudio dell'A. un contributo molto utile alle ricerche •relative alla <c malattia da raggi " e al suo trattamento con le vitamine. TRIFILETII

BARD!~, KAR11Js e

NoR\' : Collasso grav~. con onda monofasica transitoria, dopo ini~zione intranmscolare dì bromuro di tetraetilammonio. ·- Paris, Archives des

maladies du coeur c des vaisseaux, febbraio 1949. Gli A.A..., nello sperimentare un nuovo preparato, del re\to già provato da nume· rosi clinici, wno stati sorpresi da un gra'c .\rcidente terapeutico e r-iferiscono il caso - per opportuna conos::enza dei medici pratici - alla Società Francese di Cardiologia (seduta del HJ dicembre 1948), e no1

crediamo che la conoscenza di questo caso sia effettivamente utile, anche se possa semhrare poco chiara o dubbia la spiegazione del fenomeno osservato, poichè ne può andar di mezzo la vita dell'ammalato affiJato alle nostre cure. Si tratta di un soggetto di 6<) anni, che da 13 anni soffriva di crisi di angina da sforzo tipica, con dolore di barra precor cliale, non comparente che dopo sforzo e Ledente rapidamente alla t~initrina o con J'arr.:sto d~llo sforzo. All'esame clinico: ru more di galoppo presistolico; Pr. An. 18o190 al Pachon; all'Ecg: onde P2 e P~ più alce di P1, e slivcllamento io bas~:'l

di ST3. Preparato adoperato: il bromuro di te traetilammonio, in comune fiala del com mcrcio da 5 cc. al 10 , . Via intramusco fa re. A l primo giorno, una fi:~la, ben tol ler:na; al secondo giorno, due fiale - mar uno e ~era ben tollerate; al terzo gior· no. una (qua•ta) iniezione al mattino dà dopo rs minuti un malessere intenso, dopo :;o minuti inwscienza, polso piccolo e rapido, raffreddamento intenso delle estremiti'! e radu ta della pressione arteriosa a 8o•4o. Dato lo stato di collasso, si iniettano can fora, calfrin:l, coramina e desossicortico \tnone. Dopo un'ora e mezza l'infermo è ancora in stato comato~. con pressione anLOra più has\:J (4r/22)! All'Ecg, un onda monofasica. Fin:~lmentc, dopo 2 ore e 45 minuti il malato si riprende a ooco a p1)(0, e, migliorando nel giorno stess~. chicd~· ed l)tticnc di essere dimesso il quarm gtor.no da~ collasso. essendosi dileguata ognt traccaa del drammatico incidente: p(,Jso e cuore normale; press. art. 15o1!!o; temperatura, conta dci globuli e velocità di ~edimcntazione normali. Dopo 48 ore, il tracctato ecgr:alico era tornato normale, l'onda monof::a~ica scomparsa. Qu:~le 1:~ genesi di questo imponeme colla~so? Forse il passaggio in circolo venoso di una piccola quantità del farmaco introdotto nei muscoli? Manca però la prova assoluta. Altri AA., peraltro, come il M. Lian. su migliai:. di iniezioni del genere registrano solo tre casi di stato sincopalc. Quel lo che è interessante sottolinea-e è un pun-

to diagnostico particolare: la confusione, possibile all'inizio dell'accidente, tra un infano del miocarJio, aggravante un collasso terapeutico, l' un collasso provocatore d'una ischemia miocardica in un coronarico; di qui l'importanza dell'esame elettrocardiografico. Il quale, nel caso m parola, ha mostrato un aspetto raro c transitorio nel tracciato delle derivazioni precordiali: una immensa onda monofasica, genuinamente sperimentale, che esprime, ,·erosimilmente, una turba dell'elettrogenesi souo-cpicardic:~. Concluderemo raccomandando sempre la maggiore prudenza nella terapia della ipertensione arteriosa nei coronarici. TRIFILETTI

H u-n MANI': A.: Analisi d et fattori climci del/'ipotension~ arteriosa. - Cardiologia, 1 4• H)49· Anche l'ipotemione arteriosa ha il suo valore patoiÒgico: essa deve essere considerata come una entità clinica a sè c non come una varietà insignificante della pressione anenosa normale. Questa l'opinione dell'A., e, modestamente, anche la nostra fo rmatasi dopo migliaia di misurazioni di valori pressori in soggetti d'ambo i sessi c di tutte le età. Lo studio dell'A. vene sull'osservazione di 170 soggetti, maschi e fem mine, dai 13 ai 71 anni, seguiti per un periodo da 3 a 1 I anni. I dati più salienti rilevati sono: 54"~ di astenici (per lo più donne), 25% di picnici e 21 o/., senza habitus determinato. l sinromi soggettivi sono più marcati negli astenici (71,8 '\,), meno marcati nei picnici (6•,6%) e meno ancora negli altri (53.3%). La distinzione globale per sesso dà il 59% per le femmine e il 41 {, per i maschi. La frequenza dell'ipotensionc aumenta hn verso i 40 anni, per poi diminuire. Seguono imercssanti considc ~azioni sull'influenza dell'eredità, della razz:~, della costituzione, dei fattori endogeni cd esogeni, del sesso, dell'età e delle cifre pressorie fondamentali. Ma per tali dati è me· glio rifarsi al lavoro o~:ginalc. T RIFILEITt

88 F., FRANK P. e CuoRWAJ\T: Contributo allo studio d~ll~ cangren~ limital~ ali~ dita det piedi, con cons~rvazton~ dd polso e delle oscilla::iotti. - Paris, Ar.:hives des maladies du coeur et dcs vaisseaux, fehbraio 1949·

FoNTAINE

E' naturale che, in prcstnza di una cangrena spontanea dci diti dei piedi, si pensi anzitutto all'arterite obliterante, tromboangioitica o sderotica. Ma, in un certo numero di casi, ci si meraviglia di dover con~tatarc che le arterie pulsano normalmente fino alla periferia e che l'indice oscillometrico è conservato, talora anzi paradossalmente aumentato. Interrogando l'infcm10, si apprende allora che egli non presenta claudicazione intermittentc. Al contrario, le dita cangrcnate sono la sede di bruciori permanenti che aumentano durante il cammino c impediscono il sonno. Questo tipo di cangrena evolve pelo più con giande rapidit1i e termina, dopo un periodo p iù o meno lungo,. con l'eliminazione c la caduta del dito. Tali fatti non sono affatto nuo\ i, ma le pubblicazioni al riguardo, un po' scarse in vero, non sembrano abbiano fermata l'attenzione dei clinici. Per questi motivi gli .\A. s:>no stati spinti a riprendere l'argomento, segnalando le osservazioni di 7 ammalati che (Orrispondono a questo genere di affezione vascolare, ancora mal conosciuta. Il problema che si pone consiste nello stabilire se si tratti, in questi casi, d'una affezione vascolare autonoma interessante t>lettivamcnte le arterie periferiche, il sistema artcrioiarc, o semplicemente d'una forma topografica particolare delle ::trtcriti spontanee abitu:tli, della tromboangioitc o dell' artcriosclcro~i. Esaminate le ipotesi dci vari studiosi di precedenti analoghi casi, gli AA., da te le documentazioni troppo incomplete e troppo manchcvoli di base anatomo-patologica, non si sentono di risolvere definiti\amcntc il problema. Qualunque si:~ o possa essere comunque il responso che gli ulteriori studi daranno, gli AA. si rifanno ai risultati tc~apcutici ottcnmi, affermando fin da ora che i mcrodi vasodi!atatori - infiltrazioni,

simpatecromie lombari (associati alla di~ln fezionc locale) - riescono perfettamente in questi casi. A noi non resta quindi che auspicare, con gli AA., una ripresa conclusiva degli studi e delle ricerche sulle arterio-arterioliLi distali Jegli arti, appassionante ma ancora o~uro capitolo della patologia \'ascolare. TRIFILE111

R adiologia. LoNco G.: Sull'anìa del disco invertebmle. - Arch. di Rad., anno XXlll, fase. uni co, pagg. II3·J19. L'A. riferis.:c in merito aJ alcune ricer che eseguite su individui affetti da sci:trichc ribelli o sospetti portatori <.h ernie del disco intravcrtebralc, mentre disimpegnava il servizio radiologico nell'Ospedale di O rano. Ha osservato 40 casi, molti dei quali operati perch~ con ernia dci disco. T mih· tari affetti da tale infermità venivano tutti rimpatriati. ~el suo lavo~o l'A. si limita a portare un modesto contributo sull'argo· mento c riferisce sulla tecnica tcrapeutira cd operatoria appresa negli Ospedali americum. Le indagini radiografiche erano eseguite con esame diretto del trallo di colonna vertcbralc sospetta ~cde di ernia discale e c.:on esame mielogr:tfico. Previa estrazione di 5 cc. di liquor, si introducono altrettanti cc. di lipiodol Lafay. Lasciato infisso l'ago. si fa mettere il pa7ientc bocc.:oni c si osscn·a in scopia la culonna opaca, bloccando il trocoscopio nel punto voluto. Quindi si fanno le radiografie nelle varie proiezioni. Alla fine si riporta il lipiodol in corrispondenza dell'ago e si procede all'asp1r:t· zione dell'olìo jodaw. L'uso d1 aghi gro~si c con foro a punta riesce a togliere, almeno in parte. il lipiodol; residui saranno di· minati durante l'atto operatorio. L'ago con un sol foro in prossimità della punta offre il vantaggio di una maggiore facilità nell'aspirazione del lipiodol. Segue l'esposizione di 11 rasi studiati, con la riproduzione di 27 miclogrammi che dànno una idea chiara dei risultati Nrc·

nuti con la tecnica descritta. I risultati ICOnografici sono soddisfacenti ai lini diagno sùci : es~i offrono preziose notizie al ch1 rurgo, sia sulla sede che sulla entità delle lesioni. Per quanto è dato all'A. sapere dalle notizie raccolte dei casi studiati c scguiu, su eventuali disturbi provocati dall'olio JOdato residuato, si può affermare che i risult:lti sono buoni e tali da invogliare a praticare più di frequente questa tecnica. T utto si riduce alla bontà c.lel mezzo di contrasto adoperato: il lipiodol Lafay ha offerto sufficienti garanzie in tal senso; è augurabile che i nuo,·i mezzi di contrasto, come il pantopaque, riescano a fugare le ultime incertezze.

P. SAt.SANO OcctoNt G.: L'artrografia del ginocchzo 'Iella diugnosi di lesione mt:nisca/e. -:Annali di Rad. Diagn., vol. XXT, fasti· colo 11. 1949· L'anro~rafia del ginocchio interessa c.la anni gli studiosi e con essa sono state mes\l' in nic.1cn7a molte le~ioni mcni~ali. L'uso tldla pnc::um<> anrogral1a si è molto ridotto per il pericolo di embolia ga~sosa. .\ttualmcnt,. si combina l'uso dei g:.~s con i liquidi opachi. L'A. ha adoperato un mezzo di contra'to posiù\'u c cioè <<l' Artroselcctan B ». Con esso, che st distribuisce uniformemente ndla cavità articolare, aderisce intimamente alle cartilagini articobri c riveste le libro c;Jrtilagini. nel radiogramma compare una linea po\iti,·a che separa e rive~tc regolarmente' i condili femorali e il plate:w ubiale, di' idtndosi a triangolo in corrispondcnn dc1 menischi. Quando CJUesti suno {ratt~.o rati si hnnno dei segni che permettono il riconoscimento c.lella lesione. l distacchi dei corni anteriori c posteriori possono non apparire o ("sserc rappresentati da una interruzione- della linea positiva in vicin:1nza della gola intercondiloidea. La c.1elimita7io ne completa del triangolo mcniscale verso la base. sta a indicare un distacco della in\Cri'ione capsulare. L 'interruzione della linea opaca inter-articolare, specie nella sua

parte cemrale, indica una les:one meniscale in corri:>ponc.1en7a o in vicinanza dei corni di inserzione. Le lesioni del 3° medio del menisco si m:.~nifestano con l'alterazione dell'immagine del cuneo. Con l'artrogratia è possibile anche sospettare la presenza di un menisco dùcale, anomalia congenita che determina una netta separazione della cavità articolare in due concamerazioni. La fr:.~ttura totale o parziale di tale forma7ione discale lascia passare il liquido di contrasto che riempie totalmente l'emiarticolazione con scompar5a delle linee di rivestimento. L'anomalia è essenzialmente del menisco esterno. Kei soggetti anziani la fibrocartilagine ~em ilunare può c~sere ridotta ad un disco sottile e liscio c l'artrografia non darà immagini doppie di rivestimento, la rima a~ ticolarc rima rrà più ristretta. Secondo l'A. la proiezione da eseguire m·Ua ripresa dcll'artrogramma è l'anteropastcrio~e. Le altre non si p:estano ad una ..:~atta visualizzazione dci menischi e delle lince di ri\'estimemo opache. Esso ha eseguito 40 artrografie ih 6o soggetti operati di menisco al Centro Ortoped;co Putti, tutte con u Anroselectan B ,, della Casa Schcrhg. Solo in cinque casi il reperto artrog:afico positivo per lesioni meniscali è stato confermato all'intervento (12,5% dei casi). Per le rimanenti 35 :mrografie questa ricerca era risultata completamente negativa c solo l'intervento ha confermato la diagnosi clinica di lesioni delle cartilagini "Cmilunari. Segue la tecnica dettagliata dell'utrografi:~, quindi sono riferiti 6 casi clinici con anrograiia positiva c 2 con artrografia negati\'a. l n conclusione l'A. ritiene che la diagnosi di lesione delle cartil:tgini semilunari è essenzialmente clinica. L'artrografia positiva wnfe;ma tale diagnosi, la negativa non la l'Sdude. L' imm:.~ginc di lesione meniscale all'indagine artrogralica si osserva in tutti i casi con sintomatologia clinica completa; non si osserva im·ece in quelli con sintomatologia ino>mpleta c in quelli in cui la lesione anatomica sia rappresenta ta da di~tacchi dei corni anteriori o posteriori o da piccole i ncisure del corpo dci mcnischi. In 11uesti casi non re~ta che l'artrotomia

esplorativa. Secondo l'A. l'anrografia del ginocchio è una ricerca clinica-radiografica di modesto valore. Sono intercalati nel te~to alcuni interessanti radiogrammi di artrogralìe positive.

P. SALSANO Mosc.\RI>l L.: R,/t~llt sull'interpositio colica epato-thaframm,ltica. - Arch. di Rad .. anno XXIII. fnsc. unico, pagg. 141-152. L'interpositio colica destra è molto rara: la sua frequenza si aggira intorno all'uno per mille. L'A. riporta otto casi, cinque dei quali sono stati riscontrati in malati di mente, ricoverati nell'Ospedale psichiatrico provinciale di Aquila. L'alterazione può essere totale, parziale; incipiente; transitoria e permanente. La sintomatologia clinica può mancare del tutto o essere riferita al torace o hr pensare ad affe1.ioni epatiche, gastriche, ccc. Obbiettivamentc può rilevarsi timpanismo sull'aia gasrrira. Il rilievo dell'interpositio è quasi sempre una sorpresa dell'esame radiologico. L'A. personalmente ha osservato tre casi, ma ne menziona otto, ineludendovi i cinque in malati di mente. In questi e nel primo caso personale, l'interpositic era rompleta e permanente. l cinque malati li mente presenta"ano anche altre anomalie c dismorfic. Il quadro radtologico dell'interpositio colica è rappresentato da sopraele,·azione dell'emidiaframma allontanato dalla opacità epatica per la interposizione di piccole racrolte gassose interrorte da strie dense che rappresentano le austra coliche e dalb presenza di un'ans.1 colica dilatata da gas lungo il profilo laterale destro dell'addome e che distacca da questo l'ombra epatica.

Col clisma opaco, in tuui i casi, si è dimostrata dolicocolia. L 'etiopatogenesi dell'interpositio colica è un problema no,1 ancor::~ defìnitivamente risolto. Dopo avere accennato alle molte ipotesi dci diversi studiosi dcll'argomemo, l'A. afferma che bisogna dare valore a due condizioni : 1 ° - trasformazione dello spazio virtuale epatofrenico in spazio reale; 2° - possibilità della dislocazione in alto di un segmento del colon; queste due condizioni devono essere considerate sotto un punto di vista unitario. La paralisi del ùiaframma, secondo l'A., non è condizione favorente e tanto meno sufficiente allo stabilirsi di una interpositio colica, pcrchè gli organi ipoconclri:~ ci seguono il diaframma nella sua ascensione. D'altra pane l'os~er ,-azione dinicoradiologica non ha me~so in evidenza una maggiore frequenza di interpositio nei frcniccctomizzati a destra. L'interpositio colica si verifica solo quando si realizzano simultaneamente le due condizioni sopra citate. Tutto è dovuto al giuoco di forze tra pressione endotoracica e pressione endoaddominale. Altre condizioni da tenersi in conto per il determinarsi dell'anomala posizione del colon, sono gli errori di sviluppo congeniti, le malformazioni, le displasie viscerali, l'anomala rotazione del colon, il mesenterium commune, l'abnorme lunghez1.a del colon a~n dente, il megacolon, le anomalie del diaframma, ecc. Però nella produzione della interposiùo colica devono concorrere anche cause predisponenti, legate alla costituzione del soggetto e al suo più o meno armonico sviluppo. Per la diagnosi è preferibile lo studio con clisma opaco.

P. SALSANO

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SPUNTI DI CLINICA. SU LA cc DUMPING SYNDROME )> P. J. Culver pubblica un accurato e detta g liato studio su « M. Clin. of North America )l (33, n. 5, settembre 1949). Tale sindrome fa parte del corteo di ~intomi che sop1 a v\ iene nel 3000~u dei gastrcctomizzati. dopo l'intcn·ento, e che l'A. classit1ca in 3 categorie: sindrome dello stomaco piccolo (• small stomac »), Dumping Syndrome, disturbi della nutriLione. D ella Dumping Syndromc - isolata nel 1913 da Hertz, e corrispondente ai d isturbi consecuti vi a uno svuotamento troppo rapido dello stomaco, e così chiamata, nel 1922, da Mix - si conoscono due tipi: la form<1 precoce post-prandialc (tipo vasomotore o vagotonico) c la forma tnrcliva (tipo ipogliccmico) piuttosto curabile rispetto alla primn. l sintomi compaiono non appena l'operato ricomin,ia ad alimentnrsi, c sopra\ ,·engono 1o-2o minuti dopo In penetrazione del bolo alimentare nel digiuno: senso di vivo calore che inizia al li vello dell'cpiga~trio c si diffonde al torace sino alb nuca e alla faccia; dolori addominali .:on sede più in basso e a sinima di quelli ulccrosi classici, nausea pur senza arrivare al ·.-omito, a volte palpitazione di cuore, sudorazionc, lttan chezza, ~coso di disagio; in akuni casi ~i posscno avere persino uno stato di sincope o convulsioni. Più faCilmente tali disturbi si presentano, c con se,·entà, dopo la prima colazione, forse perchè il digiuno al m.Htino è meno prcp:tr::no a rkcvcrc alimenti. Le crisi sono più (orti dopo pa~ti ingeriti rapidamente (possono evitarsi, infatti, o attenuarsi mangiando poco alla volta c lent"lmente). L'attività fi~ica predispone alle crisi che in ammalati a riposo sono meno frcctuenti e più henigne. l sintomi durano da JO a 15 m' con remissione spontanea. L 'A. fa interessanti c:onsiderazioni sulh etiologia (ipoglicemia secondo la maggioranza degli AA.) e sul trattamento della ~indrome. L 'atropina e la helladonna hanno dato buoni risu ltati terapeutic1; indiclìta anche l'efedrina. Riposo dopo i pasti. La vago tomia semhrcrcbbe un intervento logiw ma b sindrome si è manifestata anche in soggetti che avevano subito la rcsezione dei nervi vaghi. In •• Gastroenterology ,, (q, 3· seu. 1949), W. C. Ah-:trez riferisce di una gio' a ne ipersensibile c affetta da em1crania in cui i dis~urhi, e,·olventi su un terreno di distonia psico-neurovegctativa, si m.1nifestavano IUllc le YO!tc che ella b<'veva un bicchiere di acqua fredda o di latte ghiacciato: l'acqua c il latte, invece, assorbiti lcnramente o dopo ingestione di un biscotto imburrato non provocavano alcuna manifestazione. Alvare7 in siste sull'importanza del terreno psicopatico che •_omporta in genere una ipe;sensibilità della mucOS."l del digiuno. CAST DI FEBBRE cc Q" JN /T,JUA. A. forconi c G Salvato ne riicriscono 4 casi osservati in Alto Adige, con e\oluzione tipKa, e in cui la diagnosi è stata accertata con la fissazione del complemento utiliz73ndo l'antigene ric<l\"ato dal ceppo ame ricano della Rickettsia Burneti (Kinc Mi le). Tutti i 4 ca~i. benigni, senza complicanze: un soggetto è stato trattato con aureomicina e i sintomi si sono dileguati immediatamente, già all'inizio del trattamento (Min. MeJ. IJ 10, 1949). UNA NUOVA SINDROME Ì! sUH;1 individuata da K linefelter. Rcifenstein e Albright, del gruppo delle endocrimpatie testico] ari: la ~indrome, dai nome degli AA .. è caratterizzata clinicamemc da ginecom.mia, atroha dei testicoli, azoo~pcrmia. Inoltre,

93 f:-equcnte ipofum~ionc ormoni..:a, :lUmcnlo delle gona~~~opim:, fo~lico~o-s~i~o~anti . urinane, diminuzione, spesso, dei valori dei 17-chetosterOtdl, C, alla b10p51a, tahiHZUIZIOilC subtotale o totale delle pareti ~lei dotti seminiferi, scomparsa o lesione dell'epitelio ger rninale, assenza di crlluce del Senoli, e appareme ipoplasia delle .:ellule di Leydig. Un caso di 5indrome di Klinefelter, Reitenstein e Albright \iene riportato da P. Ro semblit m << La Scmana ~ledica "• n. 2909. pag. 666, I94(f·

STREPTOMICIN/1 E iDROCEFALO Jl.,,-TERNO :VELi..A M.ENINGITE TBC. S. ~. De. che ha studiato anatOmicamente una serie di casi di ml'ningite tubercol:tre, ha notato che solo in due casi su cinque di idrocefalo era presente una proliferazione fibroblastica Intorno a dementi fibrinosi o intorno a picc-oli tubercoli (tale prolifera1.ione è esponente della risposta delle lesioni tuhercolari al trattamento streptom:cinico). La .c~ n statazione potrebbe modificare !'impress10ne di quegli AA. che ntengono la streptomt~t.na responsabile della maggioranza degli idrocefali interni riscontrati dopo la cura. (Bntt~h Medicai Journal, 23 lugliCJ 1949). UN CASO DI POLINEVRITE DA INTOSSICAZIONE DA TRJCLOROETI LENE viene riferito da A. Gonin e H. Fraisse (Arch. Yfal. Prof., n. 2, 175, 1949). In un forte bevitore comparvero improvvisament<= disturbi polinevritici a ~:.rico degli arti inferiori che scomparvero in 3 mesi. Poichè il paziente, operaio in una officina, faceva uso da un paio di mesi di tricloro-crilcne per· la pulizia delle macchine, gli AA. hanno pensato che il tossico, assorbito per via cutanea c respiratoria, potesse essere responsabile dell'insorgenza ddla polincvrite osscrvaut -- non tipica dell'intossicazione tricloroctilenica - sia pure in <Oncomitann dell'abuso di alcool predisponente alle lesioni nervose. TRASFUSIONE C0\1PLETA DEL SANGUE DI DUE GEMELLJ. - All'Ospedale Egleston di Atlanta (Georgia) due gem:-lli di 4 giorni, vittime di eritroblastosi fetale dovuta alla presenza nel loro sangue del mastcrioso fattore RH positivo, sono stati sottoposti ad una trasfusione sanguigna della durata di ben '7 ore e mezzo con la quale pra ticamentc tutto il loro sangue è stato aspirato c wstituito con sangue con fattore RH negativo fornito <bila Croce Rossa dt Atlama. I gemelli sono figli della signora Grovcs, la quale presenta appunto nel sangue il fattore positivo RH incompatibile con quello negativo del marito. Infatti i Groves hanno già perduto due bambini per tale incompatibilità: il primo figlio invece, che oggi ha sette anni e mezzo, è sopravvissuto. All'operazione effettuata ~ua due gemelli hanno preso parte quattro dottori e tre infermiere: si trattava del pnmo intervento del l!enere operato in Georgia. (U.S./.S.). LA SINDROME DA LACRIME DI COCCODRILLO , descritta da Bogorad, è caratterizzata dalla fuoriuscita di lacrime durante i movimenti della masticazione in sogg_etti con paralisi periferici del facciale in fa~ di regressione, quando cioè si affaccia una npresa dei movimenti dei muscoli della faccia. F . d'Ermo, in « Boli. Ocul. » n. 28, mag· gio. 1949, riferisce di due casi di origine congenita - i primi, sembra, comunicati in ltaha - asso.:i:ui a sindrome di T urk-Stilling, e affaccia delle considerazioni sul meccanismo di produzione della sindrome. Come cura egli consiglia, fra i vari metodi proposti, l'asportazione della ghiandola lacrimate. NELLA DIAGNOSI DEL CANCRO DEL POL1\10NE l'importanza del metodo citologico viene ribadita in un articolo di G. N. Papanicolau e H. A. Cromwell (Dis. of Chest, 15, 4 r2, 1949) i n base alle personali osservazioni d i 298 casi. li valore del metodo sta preminentemente nella possibilità di una diagnosi precoce anche quando l'esame radiologico risulta dubbio e la biopsia e la broncoscopia sono negative. L1 sua applicazione è particolarmente indicata nei tumori di Pancoast inaccessibilj alla broncoscopia.

94 RH ESORDITA' INFANTILE. - La sordità inlantile, e specie quella che si accompagna alla paralisi cerebrale è probabilmente causata da un fattore RH negativo nel sangue dei genitori, a quanto risulta dagli studi compiuti presso l'Ospedale dell'Università della Pennsylvania. Per 50 bambini esaminati, tutti affetti da paralisi cerebrale e sordità, è stato infatti possibile accertare una incompatibilità nello RH dei genitori. Come è noto, se la madre ha un fattore negativo, C;-d il padrr positivo, i figli banno scarse possibilità di sopravvivere o comunque risultano di malfcrm~ salute. Sono in cvrso ricerche per vedere se esiste qualche collegamento tra RH e sordità non in relazione a paralisi cerebrale. (U.~.l.S.). UN CASO DI MELANOSI Di R!EHL con sindrome ansiosa viene riferito da M. Schachter (Praxis, 45, 1025, 1949). Tale malattia, individuata durante la prima guerra mondiale, scomparve quasi successivamente ed è riapparsa, con maggiore frequenza, alla fine della seconda guerra confermando così le ipotesi patogeniche di una carenza vitaminica e di un'insufficienza di vitamine C, PP e B degli estratti epato-ovarici o testicolari e di ormoni surrenali. SULL'ENDOCRANIOSI, malattia di ... moda, Fugazzolo e Florio pubblicano una breve ma densa monografia nella quale portano il contributo dello studio di circa 3.000 radiografie craniche (di esse solo p. rivelarono segni di endocraniosi). Gli AA. sono così d'accordo con altri studiosi che più della metà dei casi di cefalea persistente c grave non è in rapporto con l'alterazione cranica. (Ricerche statistico-cliniche sui reperti radiologici di tipo endocraniosico, pag. S3, fig. 70, Tipografia Rattcro, Torino). L'ENCEFALITE TOSSICA MORTALE DA STREPTOMJCINA. ha formato l'oggetto di una lezione di D. Campanacci, patologo medico di Parma. Ecco riportati integralmente alcuni punti conclusivi della brillante disanima patogenetica: a) Esiste sicuramente nel corso della terapia streptomicinica, condotta per via intramuscolare e a dosi modeste, la possibilità di incidenti gravi e spesso mortali con particolare elettività per il sistema nervoso centrale. b) Tali incidentt, di Impronta spiccat.1mcnte to~sica, mostrano alcuni caratteri che fanno pensare ad una patogeJJesi allergica; sono legati alla costituzione del soggetto, ad eventuali associazioni medicamentose, a lesioni funzionali di organi (rene, fegato) particolarmente importanti cotne « emu:uori >> e come difensori dalle intossicazioni in genere. c) In tali condizioni, pur non sottovalutando l'importanza di tali incidenti e la necessità che il medico pratico ne conosca l'esistenza e la genesi, essi non debbono minimamente inibire l'uso di quel preziosissimo antibiotico che è la streptomicina. (Mincrva Medica, n. 57, 1949). DUE CliSI DI DlllRETE TRAUlvJATJCO, uno rla trauma cranico, l'altro da contusione della regione lomb:Jre associata a choc psichico di guerra, offrono lo spunto a R. Ramniceanu (Presse Méd. 57, 87, r949) di riprendere lo studio di un problema parogenetico così discusso. lllustrati i vari tipi di trauma, ne fissa i meccanismi di trasmissione dell'energia (statica, din::tmica e statico-dinamica), si soffcrma sui traumi epigastrici ed ombcllicali capaci di determinare lesioni isclat.~ del pancreas per schiacciamento contro la colonna vertebrale ed anche 1 isentimento dei -:entri neuro vegetati vi addominali. Nei riguardi dello choc da esplosione, secondo l'A. il ~angue delle cavità splancniche, proiettato contro il canale rachidco, provoca l'ipertension,; dd l.c.r. causa di un grave contraccolpo sulla massa encefalica. Sempre sulla Presse Médicale (57, 302, 1949) P. Mauriac, riportando 4 casi di diabete insorto a notevole distanza da traumi cerebrali gravi, discute sul dibattuto nesso cronologico fra traumi e insorgenza del diabete. L'insorgenza tardiva nei 4 casi descritti viene giustificata con l'anunissione di una <<tappa pre-pancreatica » della malattia in cui il pancreas riesce ancora a 1 ispondere e a reagire agli ~.timoli abnormi dci centri dicn-

95 ccfalo-ipofisari; ma a lungo andare il sovraflaticamcnto del pancreas determinerebbe le manifestazioni diabetiche.

L'ACIDO FOLICO NEL TRATTAMENTO DELL'ANEl~<flA DI B!ERMER. _ A conclusione di un articolo sulla terapia dell'anemia perniciosa e della mielosi funicolare, M. Jéquier e G. Hemmeler (Praxis, n. 4, 1950) dopo aver affermato che attualmente la terapia della malattia di Biermer è bene stabilita (so~ministrazione intensiva a. principio, poi più moderata di fattore antipernicioso che sembra identificarsi con la vitamina B 12, o di estratto di fegato usato per anni), scrivono testualmente: << l'acido folico non trova posto nel trattamento della malattia di Bicrmcr; non solo esso è probabilmente, a lungo andare, insufficiente per mantenere una formula ematica normale ma, ancor~, ess~ non evita il manifestarsi di una mielosi funicolare o il suo aggravarnemo. Alcu01 fattt lasciano anche supporre che precipiti gli acrìdenti nervosi».

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI. L'HERPES ZOSTER CURATO CON GLI ESTRATTI EPATICI. - Alla legione di rimedi, più o meno efficaci contro questa oltrctutto lunga e noiosa affezione, si aggiungono ora gli estratti epatici che Dickie dal 1946 ha esperimentato con successo. H. S . Gaskell, in 20 pazienti, ha iniettato quattro cc. pro die di estratto per 3 giorni: i dolori diminuivano fin dalla prima iniezione e l'eruzione si arrestava o anche scompariva. Un solo caso non reagì al trattamento ma si trattava di nevralgie ribelli che persistevano dopo 15 mesi dalla scomparsa dell'eruzione. (B. M. J., n. 4~14, n giugno 1949). TRATTAMENTO DELLA PSORlASi. - .\ll:olti, troppi i rimedi sperimenLati per questa dermatosi e scarsi, se non nulli, i risultati conseguiti. Ora sono stati provati l"acido .undccilenico (H. H. Pcrlman e J. L. Milberg: J.A.M.A., 140: 865. 1949) in capsule di cc. 0,44 di droga 14-15 al giorno in 3 volte e per un periodo da 2 a 27 settimane; e la vitamina H. (A. Lunghi: Min. Med., 40: 9-14, 1949) per via endovenosa ed orale ins~emc, 4-5 gr. al giorno; in dosi frazionate per 10-12 giorni. Con l'acido undecilenico, che ha fornito il 30% di miglioramenti, s: sono registrati effetti tossici pwltosto seri; con la vitamina nessuna reazione tossica e risultati quasi sempre favorevrJii. L'ACIDO FOLICO NELLA TERAPIA DELLA SPRVE sarebbe preferibilc agli estratti epatici secondo quanto ha avuto modo di osservare nei suoi casi H. J. Fox (New England M. J., 7, 1005, 1949) che ha condouo uno studio comparativo Era i due rimedi. Dose media da usarsi, di acido folico, mgr. 30 pro die. L'EPARINA NEL REUMATISMO. - Considerevoli successi han110 ottenuto, con tale trattamento, E . Donzelot e H. Kaufmann in 8 casi di reumatismo ribelli alla comune terapia salicilica. Gli AA. hanno usato iniezioni endoveno$e di mgr. 100 a intervalli di 8 o-e per 5-7 giorni (in casi più gravi hanno fatto ricorso alla perfusione continua: 300 mgr. di eparina il primo giornn, poi 450, poi 6oo, ponendo attenzione al tempo di coagulazione che non deve superare i 40' fino a una settimana). Interessanti le ipotesi di ;nterpretazione fisiologica. NELLE TACHTCARDIE PAROSSJSTICHE. le iniezioni endoYena a dosi crescenti di acetilcolina - 4-6-8-10 ctg. - ricsronu a dominare le c risi secondo F. Bellini (Min. Mcd., r ~~7, 194q) che già aveva studiato il fenome-no nel 1948 c che in seguito ha avuto modo di Eare nume-ose altre osservazioni. E' ncces5:trio saggiare la sensibilità del soggetto mediapte piccole dosi endovena di doruro di acetilcolina (2 ctg.), e le iniezioni rispondono ta nto meglio quanto più rapidamente vengono praticate.

L'ELETTROSHOCK NELLA TERAPIA DEL DOLORE. - Due casi di causalgia traumatica della mano, uno di coggigodini1 ribelle, 10 di dolori in tossicomani e un tabelico sono stati trattati da A. Radovic. e N. Vertheim con applicazioni di <!lettroschok. Buoni risultati, soprattutto nei dolori <: nella disintossicazione dci tossicomani. (Presse Méd., 53-754, 1949). LA DRAMAMINA, oltre che nel mal di moto, si è rivelata efficace nella cura delle malattie da raggi. Beelr e coll. l'hanno esperimentata con successo nel 79% dei casi trattati. I disturbi subbiettivi - cefalea, stanchezza, senso di malessere, nausea - sono facilmente dominati. (Proc. Mayo Clin., n. 24, 1949). LA PENICILLINA NELLA LEPTOSP!ROSI. - E. Bindi, che ha curato con pieno successo alcuni casi di leptospirosi con la penicillina, raccomanda l'uso di tale antibiotico anche quando, per sopravvenute gravi lesioni di organi vitali, le condizioni dell'ammalato appaiono disperate: in tali casi, anche se l'effetto del farmaco non fu rapido e completo, pur tuttavia egli rilevò un notevole abbassamento della temperatura e un miglioramento generale subbiettivo ed obbiettivo. (La Settimana Medica, n. 20, ottobre 1949). LA SEZIONE BILATERALE DEL PLESSO SACRO COCCIGEO fornisce buoni risultati nella cura della coccigodinia. Gli esperimenti sono stati fatti da Sicard e Bruezière (J. de Chir., 65-312, 1949) in 5 pazienti conseguendo 4 successi completi; nel 5°, risultato relativo probabilmente per un'incompleta sezione nervosa. IL TESTOSTERONE E L'INSULINA NELLE PSICOSI.- In dosi di mmgr. 25, per iniezioni endomuscolari 2 volte al giorno per 2-3 settimane, il testosterone avrebbe prodotto in molti casi la remis~ione di una sindrome psicosica d~pressiva (M. Altschule e K.. Tillotson: New England J. Mcd., 239: 1036, 194B). L'insulina si sarebbe dimostrata efficace negli stati ansiosi -· iniezioni di 30-40 U. una pro die, iniziando con ro U. - seconde Martim (J. Nerv. Ment. Dis., aprile 1949). LA B!OCERINA è un nuovo antibiotico ricavato dal bacillus cereus. E' attivo contro numerosissimi germi anche a concenLra:zione :tssai bassa. (J. Bacteriology, 57, 1949). LA TERRAMICINA è un nuovo antibiotico, isolato dalla muffa di un actinomicete, lo «Stryptomyces rimosus», dai tecnici della Società C. Pitze e Co. Combatte efficacemente la polmonite pneumococcica e da virus, le infezioni da stafìlococchi e da streptococchi, la febbre melitense, la pertosse, le infezioni del meato urinario e alcuni morbi da rickettsie. E' facilmente ~ssorbita sia per via orale che per iniezioni, è pochissimo tossica ed è. tollerata anche a dosi alte. \U.S.l.S.). l SULFAMIDICI NELLA CURA DELLE COLIBACILLOS/ DELLE VIE URJNARIE. - AUa Maternità di Losanna E. Gruber ha ottenuto una percentuale di guarigioni del 7o-8o 0.(, nello spazio di meno di 7 giorni usando !'Irgafen Geigy, tre compresse al giorno per 5 giorni. I risultati sono anche più notevoli in quanto conseguiti in una Maternità: nelle donne incinte o partorite da poco, infatti, l'invasione colibacil· lare delle vie urinarie acquista un'importanza più gr:1ve per le modificazioni funzionali dell'organismo femminile. (Praxis, n. 5, febhraio 1950). IL P.A.S. IN DERMATOLOGIA.- G. F. Chiale e L. Levi hanno trattato numerosi ammalati di lupus volgare, tbc. verrucosa, lbc. colliquativa, scrofuloderma del collo, linfomi multipli, ascessi freddi iistolizzati, orchiepididimite tbc., eritema indurato di Bazin, sarcoide di Boeck a grossi nodi, rrimatode con dosi di ro gr. (portati fino a 26 in alcuni casi) di P.A.S. per ro giorni, alternati con :~ltrettanti di riposo per 3 mesi

97 ed oltre. Risultati favorevoli io tutti 1 casi, soprattutw per lo stato generale del pa· ziente, ma più tangibili nelle forme colliqu<Hive, nello scrofulcderma del collo, nei lin· forni multipli e negli ascessi tbc. fìstol izzati. Fenomeni gastrici possono essere provocati dalle dosi alte del metlicamento. (Giorn. ltai. di Dermal. c Sifil., n. 326, 1949).

ENDOCARDITE E TROMBOSI C01<071JARJA. - Ad un convegno dell'Associaz.ione medici dentisti della contea di F iladelfia, il dott. Joseph C. Doane, dell'Ospe· dale ebraico di Filadelfia, ha illustrato i buoni risultati ottenuti con la penicillina nel trattamento dell'endocardite batterica suuacuta, che fino al 1940 comportava una forte percentuale di mortalità. Per adesso il morbo, con risultati abbastanza soddisfacenti, viene curato con un composto di sulfamidici ed eparina, che ha effetto amicoagulante. Con la penicillina è stato possibile fa r scomparire, nel 6o-7o% dei casi esaminati, i sintomi di febbre, serticemia ed anemia che accompagnano l'endocardite. Il medico ha però avver· tito che la pcnìciUina, almeno per adesso, non può essere consiòerata una cura definitiva: sarà necessario seguire per lungo tempo i pazienti con essa trattati, e non è da escludere che in un periodo da tre a dieci anni essi possano decedere per anacco cardiaco. Doane ha derto anche chç le moderne ricerd1e hanno permesso tli accertare che l'endocardite batterica può essere collegata a infezioni insorte a seguito di estrazioni dentarie e che, specie nel caso i11 cui il cuore abbia risentito per precedenti attacchi di febbri reumatiche, tali infezioni possono essere ritenute la causa dei successivi attacchi di endocardite. Egli ha quindi concluso chiedendo una più stretta collaborazione tra den· tisti e cardiologi. Quanto alla trombosi coronaria, il don. lrving S. Wright, uno dei più noti spccia· listi americani nel campo dci vasi sanguigni, ha di ricènte dichiarato all'Accademia di Medicina di Pittsburgh che un nuovo preparato svizzero, il cc tr'omexan », promette di rivelarsi un ottimo ausilio per il trattamento di q uesta malattia. Attualmente la trombosi coronaria viene trattata con il dicumarol generalmente in associazione con eparina od eparina sintetica (paritol): l'azione del dicumarol comincia a farsi sentire da due a quattro giorni dopo la sommil!istrazione, il tromexan invece esplica la propria azione dopo 24 ore ed ha inoltre il vantaggio di avere effetti che non perdurano più di un giorno. Questo è particolarmente importante in vista della possibilità di emorragie (dicumarol c tromexan sono ambedue a01 i-coagulanti) specie per pa7.iemi affetti da ulcera. TI tromexan è ancora allo stadio sperimentale: la sua effettiva utilità sarà ora studiata m·gli Stati Uniti da una commissione di cui fa parte lo stesso Wright, docente di dinica medica all'Università eli Cornei!. (U.S .J .S.).

INFORMAZIONI. LE CAUSE DI A10RTE IN JT ALIA NEL 1948 ~ono e~po~te in un breve lavoro statistico di A. _Tizzano r.el c< Notiziario dell'Amministrazione Sanitaria Jl, novembre 1949· ~ compless? st è. avuta, nel 1948, una diminuzione piuttosto sensibile delle cause di morte nspetto agh anm precedenti. Il massimo numero- di decessi è state dato dalle malattie di cu~r: e dell'apparato circolatorio in genere. Vengono quindi le polmoniti, il cancro, la semlttà, ecc. La tubercolosi dell'apparato respiratorio occupa l'ottavo posto. . u_N CENTRO DI ACCOGLIENZA PER MEDlf71 STR.1NIERJ va sorgendo a Pangt, a Rue ùe Foch, )T , organizzato da E. Guieu (Via Lomellina. IO - Milano). NUOVO PRESIDENTE DELLA "ASSOCIATlON MIUT.'IRY SURGEONS OF 1 HE UNITED ST ATES" è stato nominato il colonnello William H. Triplett, M. C . .N~d. N_. G_., ?alO_ a Uppcr. Giade; (W est Virginia) uel 1887 e discendente da una famiglia dt mihtan: van ant,enau combaucrouo nella guerra tli indipendenza. Ha lasciato il 7· Med.

sen·izio attivo nel 1945 dopo a\·er partecipato valorosamente alla seconda guerra mondiale. Succede all'ammiraglio Joel ). Boonr cui inviamo il nostro saluto più conliale. Al neo Presidente i migliori auguri per il suo lavoro.

UN OSPEDALE PER SOLI MALATI DI CANCRO sorgerà a K'ew York per la generosa offerta di J. D. Rockfeller junior, rhe ha messo a disposizione, per l'urna 11itaria i~tituzione, la somma di 2.ooo.ooo di dollari. IL CERVELLO E' ASTE<'vflO. - l dottori Grant R. Bartlw c Harry 1'\J. Barnet, della clinica Scripps di San Diego (California), adoperando alcool radioatti,·o. e cioè un alcool i cui atomi di carbvnio sono stati resi radsoatnvi , hanno svolto interessanti esperienze sui topi per stabilir<.' che cosa a\ viene dcll'akool introdotto nel corpo. Si è; così rilevato che il cervello è .::ompletamclltc astemio e cioè non consuma alcool. [ reni sono gli organi che lo bruciano a velocità maggiore, ma il fegato è quello che ne consuma di più, a causa delle ~ue maggiori dimensioni. Dell'alcool bevuto, la maggior parte entra in circolazione nel sangue e solo una quantità compresa tra il 2 ed il 10~: può essere diminata con l'espirazione o nelle urine. (U.S.l.S.). l LARlNGECTOA11ZZATl POSSOt'VO Rl1CQU!STARE LA PAROLA senza l'uso di apparecchi meccanid: sotto que•to titolo pubblicavamo nel fascicolo n. 5, 1949, pag. 529 del nostro Giornale, una notizia « U.S.I.S. " · Dal chianssimo prof. B. Bruzzi, direuorc della Clinica otorinolnringoi3trka di Napoli, abbiamo ricevuto la seguente lettera che assai volentieri pubblichiamo: ((Nel fascicolo V della vr. Ri,·ista, abbiamo letto una notizsa U.S.I.S. riguardante la rieducazione fonetica dei laringectomizzati. Ci ha sorpreso notare che essa venga citata come attualità e che si dia ad essa l'interesse dì una primizia importata. (c Desideriamo mettere in chiaro che. ormai da decenni, la maggior parte dei laringectomìzzati viene rieducata, in Italia come all'estero, sfruttando la funzione vicariantc dei mm. faringei ed esofagei che rispettivamente danno due tipi di "voce", sostituenti la fisiologica perduta con l'intervento denlOlirore. Qu.:sto argomento è stato oggetto anche di una comunicazione da noi tenuta alla allora Reale Accademia di Medicina e Chirurgia della Università di Napoli nell'ormai lontano 1933. Fin da quel tempo noi parlammo dei particolari di tecnica e dei risultati ottenuti. <( Oggi molù nostri operati, wn il pcrfezionament.> della tecnica di rieJucazione, riescono a farsi intendere perfenamentc al telefono ed altri si sono dedicati alla rieducazione dci loro colleghi di svemura. cc Quanto ahbiamo scritto non Yuolc essere una citazione di merito personale, ma una difesa di pratiche c principi già da tempo considerati come acguisiti dalla praùca clinica italiana ». Il prof. Bruzzi ci ha fatto tenere un estratto dagli Atti dclln R. Accademia delle Scienze Medico-Chirurgiche, anno LXXXVJTI. 1933. della sua comunicazione (( Sulla rieducazione della voce dei laringertomizztltl » . L'ASSOC!AZIOVE MEDICA !T AUANA, wstìtuita ncì 194H con finalità cminen· temente scientifiche c culturali, si è riunita :1 Torino il 30 novembre 1949· Il Presidente,. generale medico prof. S. Perrier, President~ dell'Ordine dei Medici dì Torino, ha riassunto il proficuo lavoro tompiuto sino ad oggi. Il prof. A. M. J>ogliotti, p:omotorc delle « Giornate Mediche Internazionali Torinesi n, illustrando l'importan7a di tale manifestazione che tro\':1 in Torino la sede più fa,·orcvolc, ha proposto che le prime Giornate si svolgano nel settembre 1950 o nel magg:o 1951. Il prof. T. Oliaro, segretario deli'A.M.I., ha annunziato la costituzione in Torino della Società italiana di acrCJ>olterapia. Al prof. Oliaro sono andati i riconoscimenti c le lodi unanimi dei convenuti per la brillantissima attività nel campo medico c per l'entusi;lsmo fauivo e generoso col quale parte-

99 cipa alle varie manifesrazioni culturali atrravcrso le « li:diziom Mine~va Medica >>: ~'As· sociazione ha porto il suo saluto al prvf. Marcolongo, dùamato alla Direzione clell Istituto ùi Patologia Medica dell'Università di Cagliari.

IL «CODICE INTERNAZIONALE DI ETICA MEDICA» è stato approvato dall'Associazione Medica Mondiale riunita a Londra il 12 ottobre 1949 io Assemblea geoerafe. Del codice e del giuramenro, che può dirsi la sintesi dei doveri generali dei medici, i nostri lettori sono a conoscenza attraverso l'artkolo del generale medico J. Voncken, propugnatore della umanissima istituzione, npparsn nel G.M.M., n. 5, 1949. L'ELEMENTO NUMERO 97· - 11 gigantesco ciclotrone della Università della California ha permesso di produrre un nuovo elemento chimico - il 97° della scala di Mendeleieff - che è il più pesante finora identificato. Battezzato - almeno per il momento - Berkelio in onore della città in cui ha sede l'ateneo californiano, il nuovo elemento è frutto dell'intenso bombard::omcnto di particelle .1lfa (i nuclei degli atomi di elio) accelerate a velocità della stessa grandezza di quella della luce, cui sono state sottO· poste panicclle di curio (l'elemento numero y6). La scoperta del nuovo elemento è dovuta al prof. Gleno T. Seaborg, docente di chimica-fisica presso l"Voiversità della California, i[ quale è già noto per aver scoperto, in collaborazione con i suoi assistenti Stanley J. Thomsoo c Albert Chiorso, altri quattro dementi (93, 94, 95 e S}6): il nettunio, il plutonio, !"americio et! il curio. Il plutonio, come si ricorderà, è elemento fondamentale per la produzione dell'energia atomica. (U.SJ.S.). ALLA SOCIETA' LANCISJANA di Roma il proE. R. Bastianelli ha commemorato il 26 febbraio il prof. Guido EgidL, Presidentt: ,Jella Società. QUANTA NICOTINA ASSORBIAMO COL FUMO? - Una sigaretta deposita in media 0,92 mg. c un sigaro di 5 gr. da 3,6 a 7,9 mg. di nicotina; dal fumo della pipa, da 2 a 3 mg. di nicotina per gr. di tabacco. Naturalmente, la quantità di nicotina assorbita varia secondo la quantità di fumo aspirato, ma anche in quelli che non aspirano circa la met~ di nicotina viene ad essere assorbita dalla cavid boccale. Ling e W. Parri hanno trovato tali cifre :mraverso determinazioni biologiche. (Brit. J. Pharm., sett. 1949). l RADIOISOTOPI E LA SENILT1'A'. - Presso la Facoltà di medicina della. Uni· versità di Washington di St. Louis sono ip corso ~tudi sulla senilità con l'ausilio di radioisotopi traccianti: lo scopo è di gettare luce sul processo di degenerazione dei tessuti che si verifica col passare ùegli anni. Per il momc:nto gli studiosi dell'Università hanno accertato che, da un punto di vista chimico, le donne e gli uomini invecchiano in maniera diversa, nel ~enso che gli aminoacidi riscontrati negli uomini anziani sono diversi da quelli riscontrati nelle donne, cos:l come sono diversi gli aminoacidi che si riscontrano nel plasma sanguigno elci giovani e dei vecchi. Non se ne conosce il motivo, come del resto non si conosce bene: la precisa funzione esercitata da ciascun aminoacido nel metabolismo basale. D'altra parte è già possibile produrre sinteticamente gli aminoacidi, c quindi le ricerche in questo settore potrebbero gettare lu~.:e sulla possibile applicazione di tali elementi per combattere le malattie da degenerazione. ln questo settore si ha notizia di un'altra scoperta, il cui meritu v:t ai medici dell'Università della California: si tratta della eliminazione dell'azoto nel corpo umano. Ricorrendo a radioisotopi dell'azoto, è stato possibile accertare che mentre in gioventù il corpo umano elimina una determinata quantità di azoto nel giro di qualche minuto. tale eliminazione comporta, nella tarda l!tà, anche cinque ore. (U.S.l.S.). • SU LA CRANIOENCEFA.LOPAT!A DE! PUGILI il prof. Giuseppe La Cava, Presidente della Federazione medico-sportiva italiana, il 2 dicembre u. s. ha tenuto a Ginevra, su invito della Società svizzera di medicina sportiva, una conferenza suscitando

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vivo interesse c unanimi consensi nell'ambit-nte scientifico svizzero. Analoga wnferenza ha temuto poi al Comité National des Sport~ a Parigi, dove ha partecipato inoltre ai lavori della Commis~ione medica della « Association National Boxing Amateur », di cui è stato nominato segretario gener::de.

NELL'ISTITUTO DEL CANCRO DI ROJ\4A. - A direttore di questo Istituto, dopo le dimissioni del prof. BastianeUi - cui il Governo, in segno di riconoscenza per l'opera prestata, ha conferito la carica di diretton:: onor:uio - è stato chiamato il professor Francesco Pentimalli, ordinario di patologia generale all'Pniversità di Napoli e Direttore deli'Istituro del cancro di quella città. CONFERENZE SCIENTIFICHE .-1 ROMA. All'Istituto Superi0re di Sanità, il 26 gennaio 1950, il prof. Silvio Ranzi, ordinario ·di zoologia deli'Univer~ità di Milano, ha parlato su <<Le proteine nei tessuti e nello sviluppo embrionale >l. Il pro f. j. Crigton Bramwell, titolare della canedra di caxdiologia all'Università di Manchester e membro dd Consiglio direttivo del Brit.i.sh Hearù1 Journal e di numerose associazioni mediche britanniche, su invito del British Council in Italia e del prof. Cattaneo, direttore della Clinica ostetrica dell'Università di Roma. ha tenuto una conferenza, il 2 dicembre 1949, sul tema: <<Cardiopatie e gruvidam;a » .

PROLUSTONE TJEJ. PROF. M. CIROLA.iHI ALLA CLINICA DELLE MALATTIE TROPICALI DELL'UN/VERS!TA' DI ROMA. - Il prof. Mario Girolami, di recente trasferito da Cagllari alla Direzione della Cl inica delle malattie tropicali e subtropicali dcll'Universit~ di Roma, ha tenuto la prolusione al suo corso trattando brillantemente il temu: (( Terapia e profilam delle malattie tropicali ''· « PREMI CIBA >> per nuove ricerche di ormonotcrapia clinica: I 0 premio, L. 300.000; 2° premio, L. 200.000. Le ricerche dc:vono essere limitate alle seguenti sostanze: tcstosterone, proprionato di testosterone, metiltt:stosterone; estradiolo, proprionato di estradiolo, monobenzoato di estradiolo, edn iiestradwlo, acido metilbisdcidrodoisynolicc; progesterone, anidroossiprogesterone; acetato di desossicorticosterone, glucoside di desossicorticosterone. Possono partecipare al concorso tutti i medici italiani appartenenti a Cliniche o Istituti Universitari e ad Ospedali Civili. Le domande, in carta da bollo da L. 24, dovranno pervenire entro il 30 settembre 1950 alia Segreteria del (( Premio Ciha >> presso la « Ciba, Industria Chimica, S. p. A. ,,, Milano, Viale Premuda, 25.

PREMIO «ACQUI >• DI REUMATOLOCIA: L. r.ooo.ooo, bandito dall'Azienda Autonoma della Stazione di Cura di Acqui per un lavoro inedito ed originale di medicina, concernente la fisiopatologia, la chnica e la terapia delle malattie reumatiche ed artritiche. Il concorso è libero a tutti i medici italiani e stranieri e si chiuderà il 31 dicembre 1950. Per informazioni: Azienda Autonoma di Cura di Acqui. PREMIO WASSERMANN, bandito dàll'Associazione italiana dottoresse in medicina e chirurgia: L. 5o.ooo, da assegnare alla migliore tesi di laurea su un argomento di fisiologia, patologia o igiene attinente al lavoro femminile, compilata da laureande dell'anno accademico in corso. Per informazioni: Segretaria generale dell'AssoCiazione do1t. Elda Barengo, via Cernaia, 1 r - Milano.

l OI lJA MEDAGUA D'ARGEl\'TO AL MERITO DELLd S,tNITA' PUBBUCA

è ~lata concc~sa a suor Ferrario Radcgonda. Madre Superiora nell'Infermeria Presidiaria di Sassari. DIRETTORE DELLA CL/NJC.I DELLE .\1AL.1TTIE ,\i FRl"OSE E .\1El\"TALT VELL'UNIVERSIT A' DI SIEN,-1 è ~tat.J nominato il prof. Filippo Cardona. nostro colbboratore e vecchio amico. Rallcj:!ramcnti cd auguri. CONGRESSI SCJKVTIFICJ:

VIU CONGRESSO I ~TERNAZIONALE m MFOICINA SPORTIVA. - ~egnaliamo con particolare rilievo questo convegno che la Federazione im<:rnazionalc medico ~portiva ha voluto si tenesse in Italia affidandone l'organizzazione alla Federazione medico sportiva italiana. La medicina sportiva ha molti punti di lc>ntatto con b mdicina militare ed entrambe tendono allo scopo finale del miglioramento della ~ute fisica dei giovani. Il Congresso, sotto l'Airo Patronato t!cl Presidente della Repubblica, si inaugurerà a Firenze il 28 maggio nella Sala Jei Dugcnto in Palazzo Vecchio, mentre i lavori si svolgeranno a Montecatini, nei giorni 29, 30 c 31 maggio, nella suggcsti,·a cornice delle T erme, con il seguente programma: 29 maggio: •< L'allenamenf(} all'es-::rcizio fisico e sua valutazione ». Relatore: profcssor M. Mitolo, Ordinario di fisiologia nll'Università di Bari; 30 maggio: cc Le competizi()ni sprmive nella grovt'ntù >1. Relatori: prof. J. Kral, dell'Università di Praga per la partL medico-sportiva c il prof. G. F. M. Pcreira di Lisbona per la parte pedagogica; • 31 maggio: «La riabilitazione d et trr:umatizzati "· Rcl:no• e: prof. Watson-Jones, dell'Università di Londra. Molte c varie le manife~ta7ioni mondant, i riccvimcnù. le escursioni. Per informazioni, e per il programma dettagliato, ri\olgersi alla « Federazione medico sportiva italiana >>, via dello Stadio, 18, Roma. IL 1 CoNGREsso MONDIALI:. 01 CARPIOLOCIA s• svolgerà a Parigi dal 3 al 9 settembre 1950 sotto la presidenza di C. Laubry. IL 11 CoNGREsso tN1ERNAZJONALE DELL'ASMA avrà come ~edc Mont-Dorc, Pay dc Dome - Francia, Jal 2 al '1 giugno 1950. Per informazioni: òott. Galup, 59 Ruc Bonaparte, Parigi. IL 1 CoNGRESSO EUROPEO I>ELL',\Ll ERGI.\ si terrà a Parigi nei giorni ~l maggio-1° giugno 1950. Fra i relatori figurano, per l'Italia, C. Frugoni c Scrafini: " Gli antùtaminicr sintetici nel trattamento degli .ctau .~llergrci n . Per informazioni: dou. Blamoutier, 5 Rue dc Lumes, Parigi. V CoNGREsso rNTER:-<AZIONALE 01 ORTOPI:.DIA E TRAUMATOLOC:IA: a Stoccolma, dal 14 al 20 maggio 1950. T emi di relazione: « Avitarmnosi rd osteopatie: lomboscratalgia >1. Per informazioni: dott. Dclchef, 34 Rue Montoyer, Bruxclb. V CONGRESSO IN'I'ERNAZIONALE CONTRO I L CANCRO: a Parigi, il 15 luglio 1950, SOttO l'alto patronaw dd Presidente della Repubhlica. Presidente il prof. A. Lacassagne, di· rettore dell'Istituto del radium di Parigi. Saranno rappresentati oltre 50 Paesi con intcr\"ClllO dei più illustri cancerologhi. Per informazioni: prof. V. Loricr, A\'enue .Marccau, 6 P:uis.

VI CoNGRESSO NAZIONALE DELLA FEDERAZIO:O.'E IT,\LIA~A OEI MLmct IGIE!'IISTI : a ~apol i Salerno dal 21 al 24 marzo 1950. T emi di relazione: 1< Il medicu igtenwa in Ltn<i Organi-zzazione m nilaria moderna ».

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Relatori: C. A. Ragazzi, di Milano e J. P. Robin, direuore dipartimentale della sanità del Rodano. Seguiranno la relazione hn:mziaria e quella sullo statuto della F.f.M.I., e, infine, le relnioni dci rappresentanti del le categorie. Una mostra sanitaria sarà :.tllestita nei locali annessi alla ~ala delle riunioni. Presidenti del Comitato ordinatore: G. del \'ecchio e G. Orsi; Segretario: F. Cara,·aglios. Per informazioni: Piazn Carità. ~2 - 'apoli. Il CoNCI\1-.sso N.\ZIO:-JAJ.L DI:.CLI ANTIBIOTICI: a Milano dal ~ al 5 giugno; sad aflian cato da una riunione internazionale sulle proprietà e l'uso della cloromicetina. Temi di relazione: "La terapiu dt-1/a sifilide con antibiotici" (prof. Monacelli); « Aspetti clinici e sperimenta/t drlla streptomicina-resisten::a" (proff. Daddi e Panà); conferenze c comunicazioni sulle oropric:tà <· sull':.~so della cloromicetina. Per informazioni: Centro di ~ruJi antibiotici, Yia F. Sforza, 38 - Milano. CoNcREs~o NAZIONALE 01 MEDICH<A f. rCIF.NE l"ROPtCALr. F SIJBTROPICALr: a Montecatini Terme, 4-5 giugno 1950 Temi di relazione: " Il problemu chnico dell"amebiast ,. (prof. I. jawno); (! Fegato t'd amebùui " (prof. L. Canna,èl); •• Il problema igienico di'Il'amebiasi n (prof. M. Mazzeo). Per informazioni: Climca delle malattiL rropicali dell'Università di Roma.

XXfX CONGRESSO DI IDKOClf\.IA'TOLOCio\. TAI.ASSOI.OCIA 1-. 1ERAI'IA FISI<-:A: cJa[ 2 al 4 giu gno a Venezia Lido <:cl Ahano Terme. Temi di relazione: " La terapùl delle artritt croniche" (prof. Bastai); cc Ftsiopatologlll dell'uomo al mare)) (proff. Dalla Torre e Lolh). Per informazioni; Direzione dell'Ospedale al Mare-Lido di Venezia. UNA GIORNATA MEmco-LECALt, dedicata a « l recenti progre-ssi dell'ematologia forense ( 1945-1950) )), avrà luogo nella •;cconda metà di :naggio a Viareggio. Saranno discussi i seguenti temi: <'Sulla ricerca generica, spnifica, regionale r individuale del sangue)) (T. Formaggio, Pavia); <(Sulla trasfusione del <angue >• (A. Fornari, Pisa); cc Sulla ricerca dr/la paternità» (F. Tarsitano, 1\'apoli). Per informazioni: TstitlllO cJi Medicin:t Legalr! e delle Assicurazioni dell'U niversit?l di Pisa. Co~GRES~o F.URDPEO nELLE .\SSOCIAZI0:-11 -.:\ZI01'ALI DI G.\<m\OE...,"TEttCLOCI': a \ladrid, dal 3 al 7 maggio 1950. Fra i relawri figura. per i'Italia, il prof. Gasbarrini, di Bologna, che tratterà il <• Contributo allo studio clinico e funztonale delle discinesie biltari c delle angiocoliti».

I CoNGKE~>o ~AZIONALI:. nELLA Socn.TÀ t TALIANo\ DI CHII~t:RCIA TORACI CA: a Capri, dal

rs al 18 maggio 1950. Temi di relazione: «Criteri modernt dt diagnosi e di terapta nelle cisti da echinocncco dr/ polmone ' (prof. R. Redi); " Il trattamento delle suppu· razioni croniche del polmone u (P. Biocca). Per informnioni: pro(. P. Abruzzi n i - Sanatorio PP. Piemonte- Napoli (Camaldoli). H Co:-<v1-.c:so 'IAZIO'IALI:. OH'--' Soc11 TÀ ITALIANA DEJ.t.A \IFDICIN.~ •OCt.\t.E: a Roma. nei giorni 22-2~ aprile 1950. Sarà trattato , Il problema medico Jf)cicz!e della prostituzione " · Per informazioni: prof. Cesare Coruz7i, via Emilia S. Stdano, 28 - Reggio Emilia.

SI E' RICOSTITUITA LA SOCIETA' ROMANA DI .~fEDJCJNA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI sotto la presiden7.a del orof. C. Gerin, direttore dell'Istituto di medicina legale dell'Università di ·Roma. -

...

L'ON. PROF. MARIO COTELLESSA è stato riconfermato nella carica di Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica. Ce ne rallegriamo vivamente percbè il prof. Cotellessa è oltre tutto un buon amico della Sanità Militare verso la quale ha dimo.str:no sempre la più larga e simp:nica comprensione.

NOTIZIE MILITARI. Xl/ CONGRESSO JNI'ERNAZION,JLE DI MEDICINA E FAR~1ACJA MILITA 1?1. - Messico, 23-29 ottobre 1949. - Per la prima volta, dopo la ~ua istituzione, il Congresso internazionale di medicina militare è stato tenuto in un paese dell'America Launa e il Presidente della Repubblica Jel Messico ha graziosamente concesso il suo alto patronato alla tmponente as~ise che hl registrato il concorso di ben 29 ~azioni. Le accoglienze e l'ospitalid 1.h Mes,ico sono state oltre che sontuose, cordialissime cJ hanno offerto la possibilità d• sentir \ ibrare ancora una volta l'animo squisitamente btino della Nazione, di vimare le più pittor~sch.~ località eJ ammirarne gli originah costumi. Il Presidente della Repubblica, con gesto signorilmente generoso, ha addirittura messo a disposizione dei congre~)isti il proprio aéroplano per la indimenticabile escursione acl Acapulco. Del successo della manifestaZIOne bisogna essere principalmente grati al Segretario generale, colonnello medico G. Suarcz Torres, che ha ~urato lo svolgimento delle numerose e interessanti sedute, ai generali Demetrio Mayoral Pardo, Enrique Martinez Barragan e al colonnello Ramon del Villar Madrid che si sono prodigati per rendere quanto più gradevole possibile il soggiorno ai congressisti. Alla seduta inaugurale, tenutasi nel Teatro !\:azionale delle Belle Arti, presente il Sottosegretario alla Difesa. gen. A. L. Callcs, hanno parl:1to il Presidente del Con gresso, gen. l. Landero Ramirez, Capo della Sanità Militare Messicana, ed i generali medici Meuli e Vonckeu rispt-ttivamente Presidente uscente e Segretario generale clel Comitato internazionale di medicina e farmacia militari. Particolare significato hanno assunto la depo~izione di una corona al Monumento deii'Inclipenclenza del Messico e la commemorazione del capitano medico della riserva W. S. Baimbridgc, uno dci membri fondatori del Comit;lto Internazionale, morto appena dopo i l Congresso di Basilea del 1947. Oltre al Comitato lnternaz10nalc dellr Crocr Rossa e all'Ordine di Malta, erano rappresentati i seguenti Paesi: Afganistan, Arge-ntina, Belgio, Cuba, EllUador, El Salvador, Stati Uniti d'America, Finlandia, hancia, Gran Bretagna, Gr:ln Durato di Lussemburgo, Grecia, Haiti, H onduras, I nJia, Iran, I rlanda, Italia, Libano, ~lonaw, Norvegia, Repubblica di S. Marin:-~, Svezia, s,iuera, Tunh:a, Uruguay. Notata 1. fOmmentata dalla stampa l'assenza dci delegati dell'U.R.S.S. e dci Paesi al di là elci sipario di ferro. Molto notata anche l'assenza dei delegati militari italiani: al Congre~so, infatti, erano presenti il prof. G. Sanvcnero Rosselli per !"Ordine eli Malta e il prof. Arn:tldo Cosco, residente a Messico. Riportiamo le conclusioni formulate dalle Sottocommissioni nominate a tale scopo cd approvate clal Comitato internazion:1le sulle sette questioni all'ordine del giorno: 1• questione: Nuovi problemi medJco ..-ociali nell'esercito l Paesi rdatori: Paesi Bassi, Messico): a) viene raccomandato di crlarc.. nelle fF. AA. una sezione di studi dei problemi sociali, di igiene militare e psicologiu. Tale sezione ha per scopo di preparare psicologicamente il soldato ai doveri della guerra e di permettere la sua riadanazione all'ambicme civile all'ano della smobilitazione: b) i medici militari devono essere preparati ai detti studi di sociologia.

2° questione: Patologia c trattamento tlcl!t: lesil)ni causate dalla bomba atonuca. Orga· mzzazione sanitarta tft una regione dopo bomba~damento atonuco e dopo bombardamento da mezzi moderni di distruzione ma.rsiva (Paese relatore: Stati Uniti d'America): a) al fine umanitario il Congre.~so esprime il YOto che.: leggi internazionali vietino forma lmente l'uso dell'arma atomica; b) dato che la popolazione cil'ile sarà wlpita per lo meno quanw gli eserciti dall'aggressione atomica, è augurahile: -che sia creaw in ciascun Paese un organismo, composto delle Autorità sanitarie ci\•ili e militari, per studiart:: e realizzare, di comune accordo, le misure in \ ista della difesa contro l'arma atomica, - che i senizi sanitari, civile c militare, siano istruiti sulla prevenzione, sulla patologia e sulla terapia delle lesioni atomiche; c) è augurabile che nel campo della medicina, tanto preventiva che terapeutica, le autorità sanitarie dci no~tri paesi s'impegnino a scambiarsi periodicamente le conoscenze mediche, gli insegnamenti tecnici e le scoperte nel dominio della patologia atomica.

3" questione: Le psicosi di guena (Pae!>e relatorc: Franc•a): a) i malati psichiatrici sono ~tali frrquentemente o:.scn·ati durante la seconda guerra mondiale; b) uno studio considerevole, clinico e patologico. ha rivelato: - che il (attore guerra è stato sopravalutato nell'etiologia delle psicosi, - che la predisposizione, i disagi e le difficoltà della vita in campagna sono dei fattori importanti ai quali si aggiungono, nel determinismo delle psicosi di guerra, l'ansietà c la lontananza dall'ambiente normale; c) che il trattamento delle malattie• mentali ha b<:netìcialo, in questi ultimi anni, di mezzi più attivi, in particolare della lJSÌC\lanalisi; d) nella prevenzione delle ps1cosi, la collettività è più importante dell'individuo preso isolatamente; e) è augurabile che tutti i Paesi sviluppino le loro ricerche in vista; - di eliminare dagli eserciti i predi~posti prima ddl'arruolamcoro, - di prevenire le psicosi in campagna, - di trattare i malati sfuggiti alle misure pre\ enti ve. 4" questione: Le jf'l'itr maxillo·facctall Soccorst d'urgenza e sgombero (Paesi relatori: Brasile, Polonia): a) il pronto soccorso dei feriti maxillo-facciali necessita eli misure razionali per ottenere i migliori risultati; b) i pazienti saranno ~gombera1i il piÌl presto possibile in ospedali specializzati per cs~cre curati da coéquipes comprendenti une• specialista in thirurgia plastica, un oftalmologo, un otorinolaringoiatra e un Jenusta. Un neurochiru rgn potrà essere ugualmente n~·.:e~sario;

c) non è necessario avere., nei poHi avanzati, delle unità specializzate, perchè 1l trauamento di questo genere di ferite porrà essere praticato da ::hirurghi non speci:tlizzati ma che abbiano, possibilmente, una certa pratica per il pronto soccorso dci maxillo-(acciali; d) i progressi della tecnica della chirurgia maxillo-facciale heneficieranno elci contatti personali &a gli specialisti dei differenti paesi. Questi rapporti devono essere incoraggiati.

s• questione: Studio b10chimico della razione mmtma ùl toldato in campagna · Preparazione - Condizionamento - Comervozione. (Paesi rclawn: Turchia e Messico): a) la razione normale del soldato, tenuto conto della sua attività, dovr~ a\·cre un valore energetico compreso tra le 3500 c le 4000 calorie; b) la razione minima deve soddisfare i bisogni fisiologici. Tl suo valore encrgctìco non può scendere al di sotto delle .3000 calorie;

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c) tenuto como delle esigenze c dellt: condizioni della guerra moderna, dc\'C es una razione minima straordinaria (razione al sacco, razione di carestia). Questa razione avrà un \'alorc energetico m1nimo, prossimo al metabolismo basale: 1500-I800 calorie; d) la forza combattiva di un drappello dipendendo in gran parte dall'alimentazione rice,·uta, il comandante ha il do\cre di pren:dere c th formare un personale specializzato, capace di preparare, con la razione ufficiale, un nutrimento che soddisfi c riconforti il soldato; e) la conservazione, il condizionamento, gli imballaggi e il trasporto delle razioni devono rispondere alle conformi esigenze tecniche e igieniche. ~crei

6"' questione: Servtzt samtari &Jeroportati per le forze in campagna (Paesi relatori : Stati Uniti d'America, Gran Bretagna): a) nell'eventualità di un tuturc conflitto, è necessario predisporre l'organizzazione medica in rapporto all'importanza delle op~razioni ...ii trasporti aerei. Il personale mcdico dovrà essere istruito c preparato per una partecipazione attiva alle manovre delle truppe aero-portate; b) lo sgombe;o dei feriti per v1a aerea rappresenta il meLZo di scelta. accorciando l'intervallo fra il momentC· della ferita e il trattamenti) .:hirurgico; c) è importante che fin daJI'dahorazione dei piani di tutte le operazioni, i servizi sanitari siano rapp resentati nello Stato Maggiore Jell'Aeronautica per assicurare l'utilizzazione totale del trasporto aereo dci feriti. E' necessari,,, in tutte le fa~i di un'operazione, la più stretta collaborazione fra i servizi sanitari e lo State• M:1ggiore dell'Aeronautica.

t questione: L'illvecchzamento dei medicumentt in deposito (Paesi relatori: Argentina, Canadà): Considerazioni generali: il problema della deteriorazione dci medicamenti du rante l'immagazzinamento riveste una importanza grandissima dal punto di vista della medicina e della farmacia, tanto civile cht" militare, sotto un doppio punto di vista clinico cd economico. Sino ad oggi a tale problema non è stata rivolra l'importanza che esso merim. Il XII Congre~so raccomanda a tuni i servizi di Sanità di continuare le ricerche in questo campo e di comunicarne i risultati ottenuti a tutti i servizi medicomilitari di tutti i Paesi del mondo. Segue una ~bell a delle principali cause di alterazione dei medicamenti c dei mezzi generali raccomandati per combattere le modificazioni della loro attività terapeutica. La prima, la seconda, la quana e la ~e~t;., questione sonc state quelle che hanno destato maggiore interesse e dato luogo a interessanti discu~sioni. Le relazioni del generale G . E. Armstrong e del .:olonnello A. Dc Coursey, degli S.U.A., sulla patologia e sulla cura dclJe lesioni causate dalb bomba atomica, hanno avuto una larga risonanza. anche al di fuori del Congresso. Alla p oiczione di un film, oltremodo impressionante, sulla distruzione atom1ca di Hiroshima e ·agasaki hanno assisti m numerosi giorna listi che, riferendonc con lunghi resoconti sulla stJmpa nazionale. concorda,·ano con le conclusioni dei rdatori perchì: l'arma atomica venga bandita come mezzo di offesa bellica, almeno per guanto riguarda il bombardamento di zone ahitate d:1lla popolazione ci,·ile. Il Congresso ha certamente contribuito, per ~'importanza dei temi trattati e per i contarti fra le numerose delegazioni, a facilitare gli studi in comune, a precisare dottrine e a suggerire i più adatti procedimenti di investiga1ionc c di trattamento nel campo della medicina militare. ATTIVI TA' DEL COMI TATO IN1'ERNAZIONALE DI MEDI CINA MI LTT ARE. - In occasione del XII Congresso fnternazionalc di Medicina Militare si è avuta la riunione, sempre a Messico. del Comitato Imcrnazionalc di Medicina e Farmacia Mi

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litari (23 ottobre 1949) presieduta dal colonnello brigadiere medico M. Meuli. Sanzionato il programma del X II Congresso internazionale, sono state nominate le Commissioni incaricate di studiare le relazioni proposte e prescmarne le conclusioni al Comitato prima della seduta di chiusura del Congrc~~o . Infine il colonnello brigadiere Mculi ha rimesso il l>UO mandato di presidenza del C.I.M.P.M. al generale I. Landero l{amirez, Presidente del XII Congrcs.~o. Nelle sedute dal 25 al 28 ottobre il generale \' om:ken ha esposto ii rapporto ufficiale del Comitaro riflettente le atti,·ità generali e la c·ollaborazionc con l'Organizzazione Mondiale della Sanità. E' seguito il rapporto della Commissione di ,·erìfica per la soluzione di questiont interne del Comitato; infine il Comitato, dopo aver vagliato l'elenco delle questioni presentate clai capi delle \':trie delegaziOni :ti Congresso per la discussione al XIII Congresso Internazionale di Medicina Militare, ha deciso di proporre i seguenti temi: I. - Principi di organizzazione tattica c matcnale dei soccorsi d'urgenza in caso di afflusso in massa di feriti in seguito all'nnacco di grandi collettività (Paesi relatori: India, Francia). 2. - Organizzazione dell'istruzione del personale dci corpi di sanità (in attività ~i servizio e nella riserva). Pianificazione della carriera medico-militare (Paesi rclatori: Uruguay, Messico, Francia). 3· T problemi medici po~ti dalla navignionc aerea c dalla navigazione sottomarina (Paesi relatori: Stati Uniti, Francia). 4· A~pcni medici della difc~a contro la guerra A.B.C. (Paesi relatori: Gran Bretagna, Francia). 5· Concezione atruale del ruolo del farmacista militare in tempo di guerra (Paesi relatori: Spagna, Francia).

L'UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE E DI MEDICINA MI UTARE, emanazione del Comitato, ha tenuto all'Avana - invitato da quel Go•erno - la sua XII sessione. La XIII sessione sarà tenuta a Monaco dal 3 al 7 maggio c. a. sotto l'alto patronato <'i S.A.S. il Principe Raniero 11[ di Monaco. AJ essa wno invitati tutti gli ufficiali t'::i senizi di sanità di terra, di mare c ddl':uia in servizio attivo e nella riserva. Trascri\ i amo il programma provvisorio: Mercoledì, 3 maggio: Seduta m augurale presieduta da S.A.S. il Principe Ranicro Ili. Giovedì 4 c ''cnerdì 5 m:~ggio: Sedute di lavori per !a trattazione dci seguenti .argomenti: 1° - l'autonomia dei Corpi di Sanità Militare; 2° - stato attuale dell'insegnamento del diritto internazionale medico; 3° - collaborazione civile e militare per la Jifesa -=onuo la guerra A.B.C.; 4" - b formazione del medico delle FF. AA.; 5° - relazione sulle nuove C'...onvenzioni di Ginevra e loro ripercussione sulla me-dicina delle FF. AA.; 6• - impiego Jegli antibiotici in campagna; 7'' - trattamenco ùrlle scottature. Sabato 6 maggio: Continuazione dei lavori al Centro universitario mediterraneo. 1'\on mancheranno manifestazioni mondane e gite l!d escursinni. CO,\.fE E' ORGA~IZZA70 iL SERVIZIO SANITARIO !VELL'ESERCITO ARGENTINO. Organizzazione ospedaliera. - Ospedak Militare Centrale di Buenos Aires, modc~ nissimo a tipo monoblocco, non ancora completato, che raggiunger:\ una capacit.~ di 2000 posti letto. con reparti anche per familiari di militari di carriera di cui uno per matcr-

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nità. Ospedali Regionali a Campo de Mayo, Cordoba, Mendoza, Paranà, Tucumany Salta ed (ancora in costruzione) a Bahia Blanca e Curuztl Cuati~. 126 infermerie reggimentali.

Vaccinazioni profilattiche. - Tutti i militari subiscono la vaccinazione antivaiolosa, quella antidifterica c quelle antitiio-paratifi. IL vaccino antitifo-paratifi è preparato dal CenLro de Medicina Preventiva e Higicnc Militare, importante ente di studio e di pratica attività della Direccion Generai de Sanidad del Ministerio de Guerra. Al detto Centro è anche affidato un rigoroso accertamento entomologico a carattere nazionale in tutte le varie regioni. Profilassi antitubercolare. - Dopo le vaccinazioni preventive i militari alle armi vengono sottoposti ad indagine allergica con la reazione di Mantoux, sottoponendo poi alla vaccinazione col B.C.G. gli individui non presentanti reattivirà alla tubercolina. Selezione fisica. - Tutti i cittadini argentini all"ctà di 20 anni sono chiamati a visita medica per accertare la loro idoneità fisica al servizio militare. Dopo rigorosa identificazione gli ufficiali medici rhe fanno parte della Commissione di visita determinano la starura, il perimetro rorar ico. il peso, l'indice del Pignet ed eseguono accurati esami odontologico, clinico e radiologico (torace). Successivamente, tenendo conto dei vari risultati ottenuti nelle:: visi t~, il medico Presidente dc Junta esprime il giudizio definitivo sulla :Htitudine fisica di ciascun visirarn. Possono essere emessi i seguenti giudizi: - idoneo a tutti i servizi; - di diminuita attitudine milil:lrt ; - non idoneo a qualsiasi servizio. Soltanto i giudicati idonei a tutti ~ servi7.i vengono chiamati alle anni subendo, all'atto della loro presentazione ai corpi cui sono assegnati, un secondo accertamento a <ura del dirigente del servizio sanitario del reparto. Centro emoterapico. - E' alle dirette dipendenze della Oireccion Generai dc Sànidad, e provvede alla preparazione e conservazione di plasma liquido, plasma secco (biofilizzazione), sangue intero e sieri testo per la determinazione di gruppi sanguigni, per la necessità delle Forze Armate. Negli ospedali militari funziona une, specifico servizio per le trasfusioni sanguigne. (Notizie desunte dagli << Archivos de la Sect·etaria de Salud Publica de la Nacion », Buenos Aires).

CONFERENZE SCIENTIFICHE NEGLI STABILIMENTI SANITARI MILITARI NEI MESI DI NOVEMBRE E DICEMBRE 1949: Ospedale Militare di Bologna: cc Con~iJeraz.ioni sul servizio di osservazione in sede <li Ospedale Militare» per il tcn. wl. mcd. dott. Mauro Corticelli; cc Psicotccnica c selezione attitudinale nell'Esercito » per il magg. mcd. dott. Vincenzo Ardito; «Coliche rcnali alitiasichc)) per il magg. med. dott. Aldo Giusti; ,c Vertigini e pseudo \Crtigini dei craniotraumatizzati >> per il magg. med. prof. Carlo lemmi.

Infermeria Pt·esidiaria dr Ancona: <· L'acido paraminsalici lico: indicazioni e risultati tcrapeutici >>per il s. ten. mcd. dott. GiaJKarlo De Carolis; « Segnalazione su un nuovo tranamento delle pleuriti essudati ve » per il cap. mcd. clou. Giuseppe Scerre; «La Sezione di Sanità in guerra: funzioni e compiti>> per il cap. mcd. dott. Gaetano l mbesi.

0>-pedule Militare di Bari: « Delle sierodiagnosi per la lue >> per il c::~ p. mcd. dott. Domenico Caruso; «Criteri di medicina legale militare e l'ufficiale medico nelle sue fu nzioni di perito sanitario permanente >: per il tcn. col. mcd. dott. Simone Infantino;

ro8 La selezione attitudinale" per il magg. med. dott. Ugo M1renghi; "Sepsi generaliznta con localizzazione multipla pncumo-epato-renale » per il cap. med. dott. Augusto Papa.

Ospedale Militare di Udine: • Le complicazioni emorragiche dell'ulcera gastroduodenale con riguardo alla terapia c ai casi osservati nell'Ospedale Militare di Udine nel biennio 1947-1948 " per il cap. med. dott. Andrea Capobianco; l• L'azione dell'acido paramino-salicilico nella cura della tubercolosi polmonare ed extra-polmonare >> per il r:~p. mcd. dotr. Mario Marino. Ospedale Militm·e di Torino: e~ Soffi organici c anorganici tli cuore» per il ten. col. med. dott. Armando Tagliaficrro; t< Sindromi vertiginose labirintiche" per tl magg. med. prof. Carlo Solero. Ospedale Mtlitare di Veromt: '' Pat•>genesi e terapia dell'emottisi nei tubercolotici » per il ten. med. dott. Biagio Puglisi; <<La terapia della tubercolosi polmonare ed extrapolmonare con la streptomicina e l'acido paraminico-salicilico " per il s. ten. med. dott. Lino Ci nel; << Commento alle visite mediche di arruolamento: Enuresi e sua simulazione n per il magg. med. dott. Pa~qualc.. Colimodio; <<Le le~gi naturali che regolano l'immunità c la spiegazione del fenomeno nella patologia microbica >> per il s. ten. med. dott. Luigi Profili. Ospedale Militare di Cagliari: cc Nuovi orientamenti sul trana mento terapeuticodella brucellosi >l per il magg. med. dott. Cnsimo Maxia; <<Un caso grave di tifo addominale curato con la cloromicetina n per il cap. med. dott. Pietro Pirisino. Ospedale Militare di Palermo: '' Febbre tifoide c cloromicetina, per il cap. med. dott. Francesco Musotto; t< L'adenoidismo>> per il dott. Dante Jncardona; t< Nevrastenia - Isterismo - Epilessia >> per il dott. Giuseppe Cipollina; c l tumori n per il s. ten. med. dott. Francesco ~inissale; 11 Le nefropatie" per il cap. med. dott. Santi Marino; c< Le riduzioni del capo visivo » per il magg. med. dott. Marco Cirincione; t< Schizofrenia Il per il dott. Luigi Barbato; «Le ricognizioni ig•enico-sanitarie per le truppe in campagna >> per il ten. col. med. dott. Antonino Tomaselli: c, Tubercolosi polmonare ed extra-polmonare l) per il cap. med. dMt. Salvatore Sunseri; << La pressione arteriosa» per il ten. col. med. dott. Vincenzo Pernice; « Kinesiterapia >> p~r il citp. mcd. dott. Manfredi Ferro; ''Le pleuriti >> pe~ il ten. col. med. dott. Giuseppe Pavone; « Le radicoliti >> per il cap. med. dott. Luigi Tapichino. Ospedale J\.filitare di Messina: t< L 'alimentazione negli eserciti m pace e in guerra l> per il cap. med. dott. Nicola Amagliani; « La piorrea alveolare >• per il ten. col. med. dott. Filippo Colombrita; •' Le cardiopatie" per il magg. med dott. Biagio Mauro; «Le anomalie del carattere e della condotta ,, per il ten. col. mcd. dott. Francesco Di Maggio. Scuola di Sanità Militare: 11 L'igiene mentale nell'esercito >> per il col. med. prof. Antonio Campana. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE -ESERCITO: Da maggiore medico a tenwte colonnello : Iaccarino Giuseppe, Francia Adolfo, Larovere Giuseppe, Booelli Michele, Zecca Cosimo, Barile Tommaso. Da capitano medico a maggiore: Tumino Giovanni, Ro~io Enzo, Di Guglielmo Bruto, Cannella Andrea, Salltorelli Mano, de Angelis Luigi, de Lillo Bruno, lacomino Euorc, Zollo Mario, Fusco Raffaele, De Cristoforo Pietro, d'Amico Roberto, de Pasquale Giuseppe, Cappelli Michele, Pellegrino Francesco, Talamo Gio,•anni.

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Da tenente medico a capitano: R:~llo Gmo, Cdii Aldo. Molte felicitazioni ai neo promO$Si e in modo particolare al tcn. col. mcd. Barile, infaticabile capo dell'Ufficio del Direuort generale della Sani~ Militare.

ASSISTENTI MILITARI NELLE CLI.'VICHE ED ISTITUTI DELLE UNI VERSIT A'. - I sottonorati ufficiali medtci sono confermati per l'anno accademico 1949-1950 quali assistenti militari presso Cliniche cd lstiwti scienufici universitari: Clinica chirurgica: magg. mcd. Musi Ili Clemente, cap. mcd. Dc Simone Matteo, cap. mcd. Rizzo Damiano; Clinica medico: magg. mcd. Mdchionda E velino, cap. mcd. Pona Gaspare;

Istituto di patologia chirurgic11: cap. mcd. Gozzo GiuSt·ppe; Cl11uca delle malattie nervose e mentali: cap. mcd. Maffci Alfonso: Clinica otorinolaringoiotric,,: m;\gg. mcd. Bochicchio \'inccnzo, c;1p. meJ. Pederzoli Franco; Clinica oculistica: cap. meJ. SanteIla Igino; Istituto di radiologia: magg. rned. Voci Vincenzo, cap. meJ. \·,·rardi Antonio. I seguenti capitani medici, vincitori del concorso relativo, SO IIO assegnati quali assistenti militari per l'anno accademico 1949-1950 presso Cliniche ed Istituti scientifici universitari: Clinica chirurgica: Lisai Tommaso, Tanteri Salvatore, Giordano Saverio; Clinica medica: Toma ~elli Salvatore, De Cristoforo Pietro, Pepi Salvatore; Istituto di patologia medica: Papa Augusto; Clinica delle malattie nervose c mentali: Japicbino Luigi, Cmincione Antonino; Clinica otorinolaringoiatrica: Tanini Pericle; Istituto d'igiene: Sarnclli Lui~i Mario, Curatda Giuliano.

GU ALLIEVI DELLA SCUOLA DI SANITA" M /L/T iRE hanno prestato, il 26 febbraio, il giuramento dì rito presenti le Autorit:l sanitarie militari locali e le rappresentanze del Comiliter di Firenze. Ai 300 allievi ufficiali medici e chimici farmacisti, che frequentano il VI corso, il Direttore della Scuola, col. mcd. prof. De Paoli, ha illustrato, con elevate parole, il signìfi~ato della cerimonia ed hJ letro il vibrante telegramma augurale del Direttore generale della Sanità Militare che. impossibilitato ad intervenire, si era fatto rappresentare dal ten. col. mcd. dott. Barile. E' seguito un rancio cui hanno partecipato cameratescamente il Dircttort e gli insegnanti della Scuola e il ten. col. mcd. dott. Barile. RICOMPENSE AL VALOR MIUTARE. Morelli Gaetano, da Alcara lì Fusi (Messina). maggiore medico s.p.c., 44" sezione sanicil, divisione << Acqui ,,: medaglia d'nrgento: <<Comandante la sezione dì sanità dell'err;ica divisione « Ac']ui "• ligio nlle leggi dell'onore militare, si schiernva contro i tedeschi c attendeva .tlle sue funzioni con esemplare sprezzo del pericolo. !'\ella crisi . non vacillò c. a malgrado dell'impostagli inerzia, incurante delle minacce, accorre\a con :!mmireYole spirito di abnegazione a prestare le sue cure ai feriti offrendo il suo petto per difenderli. \'aloro~o ~uperstite, sapeva nella tragica circostanza tener testa all'aggres,ore ponendo in luce. wn stoica fermezza, superbe 'irtù militari. - Cefalonìa (fronte greco). 13-22 settenthrc H)4~ ·. (B. U. 1949• <lisp. 15", pagina 2542).

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Capozzi Duilio, da Montelanico (Roma). tcn. cappellano, 44'' scz10nc eli sanità, divisione « Acqui n : medaglia d'argento: <<Cappellano di sezione sanità (Di,·isionc ., Acqui ,, ), in theci giorni di aspri com battimenti contro i tedeschi, con alto ~pi ri to di sacrificio t sprl7.ZO del pericolo, si prodi ga\':t nell'assistenza religiosa ai sofTerenti e partecipav:• attiv::unente alla raccolta dei feriti. Dopo la cattura dell'unità sanitaria, vi~to il proprio comandante sul punto di essere fucilato da un sortufficiale tcde~co, si ~lanciava con alcuni soldati facenùogli scudo con la propria penona e inducendo il tcdc~co a de~istere dall'atto omicida. Superstite con pochi altri dall'eccidio della sezione di sanità dopo il massacro dei prigionieri ita liani compiuto barbaramente dai tedeschi mediante mitragliamenti in massa, ~uperando dirlìcoltà Ji ogni genere e incurante della vita sotto la minaccia delle mitragliatrici av· ,-crsaric, concorreva al recupcro dei teriti rimasti v1' i fra mucchi di fucilati, salvando così, col ri~hio della propna vita, vari feriti da sicura morte. SucccsMvameme, instan cabile e coraggioso, prestava la sua opera per la inumazione di centinaia eli Sa lme compiuta malgrado tassativo divieto dato dai tedeschi pena la morte. - Francata (Cefalonia), 13-24 settembre 1943 >>.(B. U. 1941;, dispensa 11 , pagina 1627). D'Am:no Umberto, da Torre del Greco (Napoli) m:~resciallo maggiore, 44" ~ezione di sanità, divisione u Acqui •• : medaglia di bronzo. Al capitano medico dott. Luigi Mario Sarnelli, (Iella nostra Direzione Gene rale di. Sanità, è stata concessa la medaglia d1 bronzo al V. M., in commutazione della Croce al valor militare prima conferitagli, per il farro d'arme di \'odO\he (fronte greco) del 20 novembre 1940. Vadano, a tutti, i nostri rallegramenti cd auguri.

l NOSTRI MORTI.- li 28 gennaio ultimo è deçcduto in Brogliano, paese nativo, il ten. gen. medico dott. Giuseppe Tomba. Era nato il 24 agosto 1859· Nel 1920, col grado di colonnello, fu collocato a domanda in au~iliaria spec:ale. Ottimo ufficiale, distinto professionista, si fece amare per le sue doti di modestia, di bontà, di galantomismo. Durante la prima guerra mondiale s1 distinse in parricola1 modo per la efficiente organizzazione dei servizi sanitari in Albania. Fu direttore dell'Ospedale Y1ilitare di riserva di Venezia c di quello Principale di Alessandria. Il paese di Brogliano ha reso commosse, plebiscitaric onoranze :~Ila salma del '>CC· chio generale. Alla fam iglia le nost.rc vivissimc condoglianze. Il col. med. nella riserva dott. Geremia Mag11im, 11ato 3 J)cruta 74 anni fa, Si c spento a Perugia il L7 gcru1aio scorso. Di emi nenti q uaiità professionali, fu anche un appassionato cultore d i scienze naturali. Partecipò alla guerra libica e a quella del 1915-1918. Richiamato aU'inizio della seconda guerra mondiale, organizzò e diresse un gra nde ospedale di o ltre tremila Imi a Trieste. Figura di studioso e di gentiluomo, lasda largo rimpianto fra quanti lo conobbero ed amarono. Particolari, afft'ttuose <.:CJndoglianzc al fratello dott. Enea, ten. col. mcd. nella risen a.

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LIBRI, BI VISTE E GIORNALI '!- - - -

E. VrA: Li SEMEIOTICA RADJOLOGICA DEL POLMONE. Roma, 1949, L. 4.000.

Ed. Abruzzini,

Ecco una bella opera che fa onore al nostro collaboratore, prof. E. Via, e che, pe< il metodo originale con il quale è stata compilata, è di aiuto veramente prezioso,_ soprattutto ndl'imerpretaz,ione dei radiogrammi polmonari, ai cultori di radiologia. Infatti, se precise ed esaurienti risultano le parti destinate all'anatomia e alla semeiotica, alla radiologia delle funzioni degli organi del respiro, alla tecnica e ai diversi tempi dell'esame radiologico del polmone, di particolare intt.re~e ci sembrano i capitoli sulla diagnosi radiologica, suffragati da un t.hiaro schema per la lcuura del radiogramma toracico . .Numerose, istruttiYe c nitidissime le ilgure - oltre 300 - che corredano il volume stampato su carta patinata in un'accurata veste tipografica. BINT L., BAZZI T.: LE PSJCONEVROSI. Edit. Abruzzini, Roma.

vol.. pagg. 296, fig. 20, L .1.8oo.

A una dettagliata, completa esposiZIOne dei vari indirizzi patogenetici che, per la varieti così disparata di essi, fa maggiormente apprezzare il difficile compito degli AA., fa seguito una chiara descrizione delle forme cliniche - disforica, nevrastenica, ossessiva, isterica - con le necessarie precisazioni diagnostiche c le indicazioni! terapeutiche, quest'ultime aggiornate sino ai più moderni presidi psicochirurgici. Un capitolo è dedicato alle psiconevrosi traumatiche e da indennizzo. La dotta monografia, indispensabile per lo specialista, è di sicura guida a tutti i medici per la chiarezza dell'esposizione, la completezza degli argomenti trattati, la precisione delle varie indicazioni diagnostiche e terapeuùchc, l'aggiornamento, infine, di. un problema nel quale si naviga ancora fra mille incertezze. MASSAROTTI V.: SONNO E INSONNIA. Giovanni Bolla, Milano.

vol. pagg. 2o8, L. 500. Edizioni

Nella simpatica Collana de c< I libri delb salute » vede la luce: questo nuovo volume di volgarizzazione di uno dei problemi di più scottante attualità ad opera dell'A. di <• Per non. essere e per non diventare nervosi ». Nel sottotitolo - Carue Consigli l?i· medi - è riassunto il contenuto dell'utile, accurata fatica del Massarotti che, come nel precedente saggio, riesce a farsi leggere sempre con vivo p iacere e interesse. R. MARCONI, E. ZINO: DIZIONARJO JNGLESE-IT ALIANO PER LE SCIENZt: MEDICHE. - Ediz. c< Minerva Medica », Torino, 1949, pagg. 565, L. 2640. L'utilità di questo Dizionario deriva dall'aumentata diffusione della letteratura medica in lingua inglese. Sono più di 40.000 le voci di medicina, chirurgia, specialità, ecc. riportate nel volume, ed una opportuna spiegazione viene fornita per alcuni di quei termini intraducibili c comunemente cita:.i nella lingua originale.

A « L'ATTIVJTA' DELL'AMMINISTRAZIONE DELLA SANITA' PUBJJLICA NEL I949 >>è dedicato il 1 ° numero, 1950, del Notiziatio dell'Amministrazione Sanitaria. L'interessante resoconto, che porta la firma dell'on . prof. Cotellessa, fornisce un quadro chiaro e preciso di quanto, nei vari campi, l'Alto Commissariato per l'Igiene e la Sanità

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Pubblica è riuscito a realizzare nello scorso anno, e non c'è che da rallegrarsi per tanta fauiva, dinamica auività.

« RIVISTA DI CL/.'IJJCA MEDICA H ha dedicato un supplemento al fascicolo del settembre 1949 agli Atti del Congresso della Società per lo studio del reumatismo (Acq ui , marzo 1948). 1"

<< LA RJFOR.\1 A AlED/CA H ripona nel suo uumero 40 (8 ottobre 1949) le relazioni dci Congressi Medici di Roma dell'ottobre 1949. << MINERVA

GTNECOLOGICA ,, v1cnc :id arricchire la bella collezione di riviste Minc·n-:1 Medica. L a nuova consorella deriva dalla fusione dei due arnichi gloriosi periodici << Folia Gy naecologica" e <• La Ginecologia >> . Auguri. ~pecialistiche edite dalla S. A. Ed

<<LO STATO E LA SALUTE PUBBLICA ATTRAI/ERSO l SECOLI .. è un articolo di profondo 1nteres~e scientifico c sociale che il prof. A. Pazzini, Direttore dell'Istituto di Storia della Medicina dell'C ni,·er~ità di Roma, ha scritto per gli '' Annali della Sanità Pubhlica "• vol. I0°, 1949. « HUMANA STUDIA u, dopo 6 anni di silenzio - quanùo era una rubrica della <<Gazzetta Internazionale di Medicina e Chirurgia )) - ha rivisto la luce come periodico a sè, sempre sotto la ùirezione di A. Pazzini, e costituirà un bollettino dell'Istituto di StOria della Medicina di Roma. Auguri.

LA FIGURA DI GIACINTO LAEN.T\1ECH, medico militare, è stata felicemente rievocata dal col. mcd. prof. G. Pezzi in una elegante sintesi in « H umana Studia "• fase. 3, 1949. << MINERVA

z7 gennaio 1950 -

11.'/ED!CA »

dedica il fasc icolo n. 5 alle cirrosi epatiche.

supplemento al numero del

<<SINTESI AfEDICA >> - Attualità delle: Riviste di tuuo il mondo. - E' uscito il primo fascicolo di questo nuovo periodico a cura del prof. A. Baserga, Clinica Medica, Pavia. Auguri.

Direttore responsabtle: Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. An tonto Campana Tipografia Regionale · Roma - Piazza Manfredo Fanti, 42

MARZO-APRILE l 950

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL J35J ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

DIRBZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA M ILITARE MINIST ERO DELLA DIFESA - ESERCIT O -ROMA

S0i1t!M4Rl0 IZAR: Asnw brunc'hulc ZAITlRO: Comributo .11lc con,N:cnzc dd le lesioni i~toptologiche nel tetani• >penmenta!t: SEMMOLA " ALBERGIIll\:A: L~ Ilora batt<:nc:t delle uretntt non gonococcicht~ con rttcnmcntn alla \Ua tnfluUlzabtlltà .!.1 pane della penìcillin •

Pag

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122

FELS \N!: Mas~imario . di c:tSislir.t e determinazioni dì medie ma ltgalc MUSILLl: Su di un casoJ Ji granuloma maligno ddlo stcrno cltnìcamcntc r·nmitt\'o r ANSELLA: Su due casi di ;urofu mttsco!are progressint ncurale

1411 1'53

.BlASUTTI c P.\~CONESI: Un nuovo :mtimiwtico: l acido undcctlcn•co FELSANI: Statistica Jcll'atllvità dd Coliegh> Mcdtco Legale ncll':mno 1949 TRIFILETTI: Anriuuzioni c funzionamento del Laboratorio di biologia e listopatologia con p;u ticolare rigu,lrdo ali 'attività svolta nd qumquennio 1945-1949 GRAZIADEI: Ricognizwnc al!'Ossariu d t Solferino .

1 74

t64 t8o r82 IÌÌ9

.\. C.: Da una modesta Vllla di campagn.t pçr !a genialità di Achille Sciavo nacquero ti stcro .mttc.trbonchwso c WlO dei più perfezionati Istituti sicrovaccinogenì

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CAM.BIO DJ tNnrRtU.O: le scgnalazioni devono essere accompagnate dalla rimessa di L. 30 per spese dì targherta.

NORME PER l COLLABORATORI La col laborazìooe è: libera, ma la direzione si riserva il gnaùi:tto nell3 scelta de1 lnvort senza essere tcnutJ .t rendere conto delle eventuali non accett~zioni. Le opinioni m.•mfe:>tate dagli auton non tmpegnano le responsabili~?~ del pcrioài~o. Tutti i lavori inviati per la pubblicazione devono essere jnedtti e devono pervcmrc alla redazione nel testo definitivo, çorreno, firmati dali 'autore; Jcvono inoltre essere datulografau o scri tti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni l ~voro è concesso un massuno di to pagine di stampa; per la pubblic;tzionc dei l;~vori che superino le 10 pagine gli •• utori sono tenuti al pagamemo della spcSJ per le pagine tn p!U. a pre1.2o dt ç()sto. Per <>gnt lavoro (escluse recensiOni, notizie c sommari) sono offerti gratunamente :20 e>tratu con çopcrtina, fronte$pizio, impoginarura e numèrazione spec1ale. Per stampa anti· c1para degl i estrani e per LID maggior numero òt eSSI la spesa relativa viene ;dòebitat; :tgfi autori a prezzo di CO$W. Le spese per clichés e tavole fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perch~ siano pubblica:c, devono esser( brcvt e redatte correttamente. Ctascuo lavoro dC\·e essere seguito (1., un breve riassunto (non ptu di 15 righe) . l manoscritti non vengono restttuiti. ançhe se non pubbltc;ri.

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ISTITUTO DI CU N ICA Ml~D ICA GENERALE E TFRAPIA MEDICA DELL'UN!VERSITA' DI SIENA Direttore: Prof. G. lZAR

AS M A BRONCH I ALE* Prof. G. luR

Mancano oggi lo storiografo ed il relatore che dovrebbero illustrare il caso e giungere ad una diagnosi, ad una prognosi, ad una terapia, tutte ragionate. Mancano perchè il nostro malato è giunto :1 noi tre giorni fa, nella mattinata del 24 gennaio. Ma se anche manca una precisa dettagliata anamnesi, quale certamente lo storiografo avrebbe assunto, ritengo che i brevi dati anamnestici raccolti all'ingresso in Clinica bastino per chiarire la diagnosi, che, se non precisa dal punto di vista etiopatogenetico, è sufficiente per dare indirizzo ad una terapia di urgenza. Eccovi in breve la storia clinica del nostro ammalato riassunta nei suoi elementi principali. V. A., di anni 23, di professione sellaio, da Prato, attualmente soldato. La nonna materna è deceduta a tarda età per neoplasia mammaria. La nonna paterna è deceduta a 70 anni per polmonite. A detta del nostro paziente questa signora era sofferente di asma di natura non precisata. I nonni sono entrambi deceduti a tarda età per marasma senile. Il padre, vivente, è affetto sin dal 1920 di asma bronchiale. La madre, vivente e sana, ha avuto tre gravidanze ben condotte a termine: un fratello dell'a. è deceduto in tenera età per cause non bene note. Il nostro paziente ha sofferto di parotite e di otite media destra nella sua infanzia: della seconda malattia residua modica ipoacusia. Inizia nel 1944 l'affezione che porta a noi l'ammalato. Da tale epoca il p. cominciò a presentare violente crisi dispnoiche, ad insorgenza improvvisa, che cessavano rapidamente dopo una iniezione intramuscolare di adrenalina. Crisi che si ripetevano . talora a distanza di 2-3 settimane, altre volte comparivano 2 o più volte nel corso di una stessa settimana. Durante questi attacchi • Lezione clinica.

il p. afferma di aver avuto tosse stizzosa, senza escreato, accompagnata da 1ntensa lacrimazione e da vertigini, non da ipersecrezione nasale. Dopo l'attacco il p. notava intensa depressione muscolare e psichica. Chiamato alle armi fu dichiarato temporaneamente inabile per asma bronchiale. A una seconda visita fu riconosciuto idoneo a tutti i servizi. Presentatosi il giorno 14 a Firenze fu inviato a Siena il giorno 22. La sera del 23, dopo il solito rancio, il nostro p. ha accusato dispnea che si è andata accentuando durante la notte. Il giorno dopo (24), durante una breve corsa, colto da intensa dispnea, cadde a terra. Questa la ragione che lo ha portato a noi il 24 gennaio alle ore IO. Modico mangiatore, modico bevitore, modico fumatore, nega lue e malattie veneree. L'esame obbiettivo, come vedete, ci dimostra un uomo robusto, a conformazione scheletrica regolare con masse muscolari toniche e tronche, ben nutrito e ben sanguificato, a sistema linfatico integro, a psiche e sensorio indenni. Nessun rilievo offre l'esame del capo eccetto una modica cianosi aJ volto e alle labbra che il p. dice di aver sempre avuto. La dentatura è in parte ~asta. Vi è un modico arrossamento dell'orofaringe. I1 riflesso faringeo è v1vace. L'esame del collo nulla offre di particolare eccetto una spiccata ipertrofia degli scaleni e degli sternocleidomastoidei di entrambi i lati. Al torace, come avete già rilevato, segni ben evidenti di enfisema polmonare diffuso con abbassamento dei margini e mobilità degli stessi quasi abolita. Aii'ascoltazione bronchi, sibili, fischi su tutti e due gli emitoraci. L'aia cardiaca di ottusità assoluta è scomparsa per la presenza di enfisema : l'aia cardiaca di ottusità relativa, appena delimitabile per la stessa ragione, appare nei limiti. I toni cardiaci si ascoltano ovattati oscuri ma senza rumori aggiunti. Il polw è ritmico, uguale, abbastanza valido, piuttosto molI.::. La pressione arteriale è di uo-70 al R.R.. Nessun rilievo offre l'esame dell'addome e visceri in esso contenuti e l'esame delle articolazioni. Il sistema nervoso è integro anche se i riflessi rotulieni sono piuttosto vivaci. Nessun dato particolare all'esame delle urine, di densità rors, nel cui sedimento si riscontrano solo cristalli di ossalati ed urati amorfi . L'esame del sangue dà: G. R. 4.8oo.ooo; Hb. jr; VG. o,86; GB. 6.900. Formula: neutro 56, linfo 34, mono 4, eos. 6. Una plasmacellula su 100 elementi. Piastrine ben conservate. Le prove di emogenia sono tutte negati ve. Da quanto avete sentito la diagnosi della forma m"orbosa che afflicz<;;e da tempo il nostro p. è facile : essa fu già enunciata dal medico militare alla prima visita: si tratta di un caso di asma bronchiale.

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E dico asma bronchiale, cscluJendo così il suo satellite asma cardiaco, in quanto nessun segno attesta una lcsioue valvolan. o miocardica, nessun segno attesta una lesione funzionale del cuore centrale: la pressione arteriale, anche se bassa rispetto all'età e alla professione del nostro p., è normale come prcs!lione differenziale.

As~u BRO~cHit\LE.

Qm si prospetta subito un qucs1to di importanza notevole sia per la terapia ma soprattutto per la prognosi: quale è l'etiologia di questo asma broncluale? L'anamnesi familiare ci informa su di un elemento fondamentale: la nonna paterna ed il padre hanno sofferto e rispettivamente soffrono di asma bronchiale. Vi è dunque una ragione ereditaria, ragione che noi sappiamo esistere nel maggior numero dei soggetti affetti da questa forma morbosa, in rapporto ad una diatesi costituzionale, si voglia questa identificare in una vera e propria diatesi allergica, si voglia meglio precisare in una diatesi neuroartritica come i nostri grandi Maestri della scuola italiana costituzionalistica ci hanno appreso. E' merito infatti della scuola italiana, da De Giovanni a Viola, da Viola a Pende, di aver cre:lto, identificato, costruito quella teoria costituzionalistica che i maggiori clinici dell'estero hanno tentato poi di (are propria. Esiste dunque una diatesi costituzionale, neuroartritica o allergica che dir si voglia, che presuppone una particolare predisposizione alle sindromi allergiche. Ma con questo non è detto che l'asma bronchiale del padre, della nonna debba continuarsi nei discendenti : non è detto che da un asmatico cl.!bba nascere un asmatico: anzi il più sovente la clinica insegna che da un neuroartritico asmatico può discendere un ncuroartritico puro, un diabetico, un gottoso, un obeso: tutta la gamma cioè di quelle malattie che originano da un muco ceppo. Se il nostro p. soffre attualmente della malattia di cui hanno sofferto il padre c la nonna paterna, oltre al fatto ereditario diatesico, aspecifico nelle sue conseguenze, vi deve essere un quid che porta alla localizzazione della forma allergica nelle vie bronchiali. La patologia ci insegna che l'asma bronchiale è fondamentalmente una malattia allergica, cioè legata ad una reazione data dall'ingresso di nuovo allergene in un terreno predispo~to, sensibilìzzato da una pregressa anche se antica assunzione dello stesso allergene. K uova assunzione, o, per meglio d1re con termine più appropriato, causa di scoppio della sindrome asmatica, che può avvenire per via orale, per via nasale, per ingestione, per iniezione, per contatto: l 'asma da fieno, così ben descritto c ben individuato nella sua forma pura dall'amico Frugoni, ne offre il quadro più tipico.

116 Un soggetto che si presuppone sano o che tale si ritiene e che tale appare passa attraverso un campo di fieno, passa attraverso un campo di fave in fiore, entra in una stalla, accarezza un gatto, si corica su di un cuscino di piume o su di un cuscino di erbe: in tutti questi casi, senza ragione apparente, scoppia l'accesso asmatico quando il soggetto ha assunto in un tempo X precedente gli stessi antigeni che costituiscono ì'elemento di scoppio. Ma perchè questo avvenga, perchè guesto si avveri solo in una detenninata discendenza è necessario che preesista all'assunzione dell'antigene sensibilizzante uno stato ereditario, una condizione costituzionale, una diatesi allergica secondo alcuni AA., un a distonia secondo altri AA., che renda il soggetto più sensibile all'allergene primario, che modifichi ed imprima una particolare sensibilità individuale, che insomma costituisca quel quid che fa fra mille individui esposti alle stesse cause allergizzanti questo soggetto unico .allergico. Come vedete io sostengo, e credo di esser nel vero, che se l'ingresso dell'antigene crea lo stato di allergia nell'asma bronchiale o in qualsiasi altra forma allergica cutanea, mucosa, intestinale, questo avviene perchè preesiste una eredità costituzionale, uno stato fondamentale primitivo umorale e tissurale che predispone il soggetto ad una ipersensibilità verso determinati o indeterminati allergeni, che predispone il· soggetto ad una inconsueta risposta quantitativa all'ingresso d1 nuovo allergene. Vi è però, e potrebbe esistere anche nel nostro caso, una condizione di eccezione che è necessario tener presente. Perchè, si domanda, un soggetto artritico costituzionalmente, un soggetto allergico costituzionalmente, presenta a sua volta un asma bronchiale così come lo presentavano il padre, il nonno, altri ascendenti? Perchè ciò non succede in tutti i casi ma al contrario, come si è già detto, da un asmatico artritico può discendere un diabetico, un gottoso ecc.? Ricerche accurate della scuola di Frugoni e particolarmente di Melli ci hanno dimostrato che organi infiammati, affezioni croniche di un dato organo predispongono ad una localizzazione specifica dell'allergene, ad una fissazione massiva dell'allergene. E' facile così comprendere come affezioni banali ma ripetute delle vie bronchiali possano predisporre alla fissazione in sede bronchiale di un qualsiasi allergene, cosi come affezioni cutanee di tipo cronico possono predisporre alla fissazione cutanea di allergene, così come tm'affezione cronica corneale può predisporre aò una localizzazione corneale dell'allergene: nel primo caso avremo un quadro di asma bronchiale, nel secondo un quadro di orticaria recidivante, nel terzo un quadro di erpete corneale recidivante. Ma nel nostro p. se vi è certamente (accettando si intende come vero il dato anamnesùco) tma predisposizione allergica, se il nostro soggetto per la sua professione di sellaio può essersi allergizzato, ipersensibilizzato verso polveri di animali, verso peli di animali, verso pelli di anin1ali, verso grassi ani-

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mali, verso cere, verso qualsiasi sostanza fra quelk che più di frequente maneggiava per la sua professione, come si ~piega che a Siena, mentre si trovava in caserma, mentre si trovava in cortile, sia insorto il quadro asmatico? Noi comprendiamo perfettamente, sulla base della teoria patergica primaria che il nostro soggetto maneggiando di nuovo pelli, peli, grassi animali, odorando effluvi di pece o di olii o di grassi, aspirando polveri di pelli, di peli possa presentare un attacco asmatico: è l'ingresso dell'allergene che determina lo scoppio della sindrome allergica, che si ripete nello stesso tessuto dove prima era insorta: forse in dipendenza di affezioni croniche pregresse che hanno reso tali vie più aggredibili all'allergene sia in primo che in secondo tempo. Più difficile è comprendere come lo scoppio della sindrome allergica, nel nostro caso asma bronchiale, insorga in assenza dell'assunzione di nuovo allergene specifico. La patologia insegna che un soggetto reso allergico verso una deterrninata sostanza quando ripetutamente si ripete l'introduzione dell'allergene diventa in primo tempo sensibile anche ad antigeni similari all'allergene primario: è la legge di Magnus sull'estensione della sensibilità, sulla denaturazione delle primitive risposte rigorosamente antigene-anticorpiche. Fatto ben noto e dimostrato sperimentalmente sia pei globuli rossi, sia pei bacteri. Le pnmitive turbe funzionali inducono una estensione della sensibilità verso allergeni similari a quello preparante. Ma nel nostro caso non si può neppure parlare di paraallergia, di quella allergia determinata da allergeni similari. Il nostro soggetto ha avuto un primo attacco la sera del 23 gennaio mentre era a riposo in branda a Siena, lontano molti chilometri dal suo paese, lontano da ogni possibile antigene sensibilizzante anche di natura similare a quello che aveva agito in primo tempo come allergene scnsibilizzante, Ma, a maggior differenziazione del fatto allergico, ha avuto un più grave attacco. tale da indurre il medico militare ad un pronto ricovero in Clinica, dopo uno sforzo, dopo l'esposizione al freddo del mattino. Non si tratta qui di patergia paraallergica, di sensibilizzazionc estesa verso allergeni similari a quello preparante: si parla qui di patergia extraallergica, simile al fenomeno di Sanarelii, simile al fenomeno di Schwartzmann, ma in ogni caso senza l'ingresso di sostanze proteichc. Si tratta dello scatcnamento di uno stato anafilattico determinato esc lusivamente da agenti fisici. Il freddo, il caldo, la fatica, la luce solare, le polveri allergicamente inerti, g li stati emotivi, cause psichiche in genere scatenano l'attacco in un soggetto squisitamente allergico. Il profumo di un fiore anche se il fiore era di carta può scatenare un attacco di asma, una sindrome orticariacea, una sindrome allergica in genere. Qui nasce il problema della patogenesi di queste forme: patogenesi che

può sptegare sia la patergia allergica anafilattica in senso stretto sia la patergia paraallergica, sia la patergia extraallergica. Il problema dei molti aspetti della patcrgia è stato risolto identificando il prodotto tossico originato dali 'intcrreazione antigene-anticorpo (antica anafilatossina di Frìedberger) con la istamim o con prodotti strettamente simili ad essa dal punto di vista chimico. Le analogie fra shock anafilattico c shock istaminico sono infatti strettissime sotto tutti gli aspetti. Il trattamento con la dose preparante di un antigene qualunque induce ncll'ammale la formazione di anticorpi, in gran parte tissurali, in parte liberamente circolanti: ad opera di questi anticorpi preformati si determinano, dopo l'iniezione scatenante, dei processi fermentativi di disgregazione dell'allergene introdotto che portano alla liberazione di sostanze istarninosimili. L 'istamina che si libera dalla reazione antigene-anticorpo va però considerata, alla stregua di numerose osservazioni, solo come <• istamina di innesco ))' capace cioè di fare esplodere una potenziale carica d'istamina tìssurale tramite le terminazioni istaminergiche di vie sia estremamente periferiche sia centrai i, che possono estendersi anche molto al di sopra delle strutture vegetati ve midollari fino a coinvolgere la stessa psiche. La legge di Magnus sull'estensione della sensibilità, l 'esperimento di Forsmann dimostrano la possibilità di estendere la patergia allergica alla patergia paraallergica così come le esperienze di Sanarelli e di Schwartzmann dimostrano la possibilità dì estendere la patergia allergica alla patergia paraallergica, alla patergia extraallergica in rapporto alla reattività peculiare di ogni singolo soggetto. Così se l'ingresso di polline determina l'asma da fieno in un soggetto sensibilizzato allo stesso polline, questo stesso soggetto presenterà gli stessi fenomeni di scoppio per ingresso di polline di altre specie vegetali in una allergia paraallergica e gli stessi fenomeni di scoppio per sole cause fisiche in t..na patergia extraallergica in rapporto al suo grado di ~ensibilizzazione . Come avviene, quali fattori entrano in giuoco nell'accesso asmatico da a~ma anafilattico voi tutti conoscete. Uno spasmo muscolare a carico della

muscolatura liscia in primo tempo accompagnato da shock vascolare locale: segue trasudazione sierosa ed edema della mucosa: ne consegue limitazione via via progressiva del lume bronchiale dei bronchi di medio e piccolo calibro: ne consegue difficoltà espiratoria data la scarsa potenza dei muscoli espiratori: ne consegue aumento del\ 'aria residua: ne consegue dilatazione via via più permanente c più cospicua degli alveoli: ne consegue allungamento delle fibre elastiche-ciei setti intralveolari, rottura degli stessi setti, enfisema polmonare: ne conse~uc difficoltà al circolo polmonare arteriale, ipertrofia modica poi dilatazione del ventricolo destro: ne consegue dilatazione ed ipertrofia del ventri colo sinistro: quindi il quadro di insufficienza circolaloria che voi tutti conoscete. Da un piccolo grano di polline. da un profumo di fiori, da una polvere

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di pelo nascono come vedete conseguenze gravi, che perseguono per tutta la vita colui che ha assunto il piccolo grano di polline, che ha odorato il profumo di fiori, che ha annusato la polvere di pelo: ma a condizione che sia un soggetto predisposto ereditariamente, che sia un neuro-artritico, che possegga cioè quelle particolari stigmate costituzionali della diatesi neuro-artritica così ben delineate daila scuola italiana che fa capo a De Giovanni. Guarire! Ecco un termine che si adatta poco alla nostra forma morbosa e la ragione di questa limitazione è semplice. Se pongo come elemento basilare allo stato di patergia (si manifesti esso in forma allergica o in forma paraallergica o in forma extraallergica) il terreno, cioè una predisposizione costituzionale ereditaria, comprendete facilmente quaii difficoltà offra una terapia vera di questa affezione. Qui non si tratta di cmare una forma infettiva, di curare una affezione infiammatoria che ha ragioni vicine o lontane: si tratta di modificare uno stato ereditario che predispone, che spiega l'insediarsi della situazione attuale. Certamente quando sia possibile identificare in una affezione cronica delle prime vie respiratorie, del. naso, della gola, una spina irritativa locale che possa spiegare la predilezione per l'antigene di questo territorio o del territorio immediatamente sottostante, una cura chirurgica può portare risultati insperati, sempre se abbinata a terapia specifica generale : certamente se Ù1 una deficienza di un organo endocrino e particolarmente della tiroide e delle gonadi si trova la ragione della predisposizione, una cura chirurgica o una cura sostituitiva possono portare, sempre in abbinamento alla cura generale, vantaggio notevole : certamente se, in casi particolarissimi, a manifestazioni iniziali, si può affermare con assoluta certezza che l'attacco asmatico è specificamente legato all'assunzione di un allergene ben determinato, una cura specifica che sopprima l'allergene con l'allontanamento della causa allergizzante, una cura desensibilizzante con l 'allergene specifico può portare vantaggio e forse guarigione. Ma sono casi rari, sono casi eccezionali. Quando l'a. giunge a noi, il più sovente, anzi direi il più frequentemente, si trova in istato di sensibilizzazione aspecifica, di patergia paraallergica od ancora di patergia extraallergica. Nulla vale allora l'allontanamento della causa allergizzante primaria anche se bene individuata: nulla vale una cura desensibilizzante con l'allergene specifico. Fatica di Ercole come confessa lo stesso Frugoni nella sua chiarezza e nella sua onestà: nulla vale l'uso di desensibìlizzatorì aspecifici: nulla vale il trattamento si ntomatico: lo stato allergico persiste in quanto persiste quello stato diatesico costituzionale che ha favorito l'impianto e che mantiene in atto lo stato allergico. Nulla possiamo fare all'infuori di un trattamento temporaneo a lato ad un trattamento sintomatico. Occorre per ottenere una vera guarigione, cioè una condizione nuova che permetta all'organismo di non reagire all'allergene, al paraallergene, a cause fisiche:

120 1° - modificare il 2 ·• -

terreno;

praticare una intensa cura desensibilizzante sia specifica che aspe-

cifica. Al primo punto, il più imporlante secondo la mia opinione, oltre alla asportazione di ogni spina irritativa quando esista é sia pos:.ibile identificarla, sta come base la dietetica, cioè una modificazione sostanziale delle abitudini alimentari del soggetto, dietetica che, considerando il terreno come quello di un neuro-artritico, consiste sopr::tttutto nella limitazione al minimo delle sostanze proteiche animali, nella limitazione dd vino quale alimento di risparmio, nella limitazione dei grassi animali quali pure alimenti di risparmio, nell'abbondanza $C non nell'esclusività nell'alimentazione di vegetali, siano essi rappresentati da farina sotto varia forma, siano essi rappresentati da legumi, siano essi rappresentati da altri vegetali. Aggiungo ricchezza di latticini sotto qualunque forma, di frutta sotto qualunque forma. Accanto a questa alimentazione largo uso di tutte quelle sostanze e di quei farmaci che provocano aumento della secrezione biliare, in quanto il fegato si può considerare come il luogo di sedimentazione delle sostanze nocive al nostro organismo. Accanto a questa, ove si riscontri una deficienz1 tiroidea o delle ghiandole sessuali, una saggia terapia ormonica sostituitiva. Accanto a questa quella terapia sintomatica che valga a sanare una eventuale distonia neurovegetativa. Al secondo punto, di importanza notevole dopo che si sia modificato il terreno, si provvederà: - o con la soppressione deil'allergene pnmario e delle cause allcrgizzanti, possibilità non sovente facile quando si tratti di un lavoratore che da anni maneggia una data materia o quando si tratti di allontanare il soggetto dalla propria dimora; - o con una desensibilizzazione specifica, cioè con la assuefazione all'allergene, possibile solo quando si è individuato l'allergene stesso, cosa non facile nè sicura dato appunto lo stato di para o di extra allergia. In questo caso si introdurranno per via sottocutanea o intradermica, o meglio per via cutanea come dice Frugoni, successivamente dosi crescenti dell'allergene specifico; - o con una desensibilizzazione aspecifica, cioè con una assuefazione aLlo shock sia con autoemoterapia, sia con peptonoterapia, sia con proteinaterapia, sia con tubercolinoterapia, sia con piretoterapia, sia con vaccinoterapia, sia con trasfusioni di sangue, sia con l'uso di sali di calcio, di magnesio, di stronzio, di sodio, sia con iposolfiti di sodio o di magnesio, sia infine con inic:z.ioni di istamina o di antiistarninici.

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Terapie tutte che valgono ugualmente contro una patergia allergica, paraallergica, extraallergica in quanto annullano la sensibilità del soggetto con la neutralizzazione dell'azione istaminica. Si aggiungano, come fattori modificanti il terreno e contemporaneamente la sensibilità del soggetto, tutti quegli interventi di terapia fisica che vanno dalla idroterapia fredda alla marconiterapia, dalla climatoterapia alla idropinoterapia. Si aggiungano i preparati di iodio come modificanti del ricambio, i preparati di arsenico come facilitanti il ricambio stesso. Terapia difficile dunque dal punto di vista etiologico. Più facile un trattamento sintomatico, che però, come si suoi dire e come è in effetto, lascia il tempo che trova : che vale cioè solo temporaneamente per combattere il quadro clinico dell'attacco asmatico; che fa cessare solo i sintomi allarmanti che tanto preoccupano, e giustamente, sia il malato che chi lo assiste. In questo trattamento sintomatico potete usare a seconda dei casi, ma soprattutto a seconda della reazione positiva o negativa del soggetto ad un dato gruppo di farmaci: dei farmaci simpatico-mimetici, quali adrenalina, pituitrina, efedrina,. efetonina, simpatolo; dei farmaci vagolitici, quali atropina, iosciamina, lobelina, grindegha,. stramonio, agaricina : dei farmaci sedativi, quali morfina, papavcrina, dolantina e similari, valeriana, bromuri, luminale, benzoato di benzile. Farmaci che potete somministrare per via intramuscolare, per inalazione, per polverizzazione, per aerosoL Come vedete, una cura personale, diversa da soggetto a soggetto in rap{Jùrto alla sua costituzione, alla etiologia della forma morbosa, allo stato di particolare sensibilità, alla particolare reattività del soggetto e dei tessuti in causa. Una terapia non unica ma varia, che va singolarmente adeguata al singolo caso dopo uno studio non facile delle sue condizioni, del suo anamnestico, del singolo sistema interessato, della reattivìtà individuale dell'ammalato. Fatica non piccola ma largamente compensata dai risultati che si pos~ono ottenere.

ISTITUTO DI A:-lATO~llA PATOLOGICA DELL'UI'IVERSITA' DI FIRE:-JZE Dircnvre: Prof. A. Coon SCUOLA O! SANI1A' MlLITARE Direttore : Cc i. mcò. prof. P. DI, P\OLl

CONTRIBUTO ALLE CONOSCENZE DELLE LESIONI ISTOPATOLOGICHE NEL TETANO SPERIMENTALE T. col. meti. dott. E. Z.\fHHO di•euorc ,lcJl' lstituto d, Tr1umntolog•~ c Chirurgi,! di guerra

Mentre la patogenesi e la sieroterapia del tetano hanno ricevuto fondamentali e classici contributi dalle Scuole italiane, tra cui sono da ricordare gli studi di Vernoni e dei suoi allievi, le lesioni anatomopatologiche del tetano sono appena accennate in qualche Trattato c sono state raramente oggetto di osservazioni nell'uomo e di ric~rche sperimentali, sicchè la loro conoscenza è superficiale e frammentaria e fa desiderare uno studio approfondito. Dal punto di vista anatomo-clinico i lavori più importanti sono quelli di Vaccarezza e Peroncini, che eseguirono l'autopsia di 14 tetanici, e di Warenbourg e Driessens, che procedettero 3ll'autopsia di 3 tetanici. Sia gli uni che gli altri hanno rivolto l'attenzione principalmente sul fegato e sul rene, nscontrandovi in maniera preponderante fatti congestizi. Dal punto di vista sperimentale i rarissimi lavori si riferiscono alle le-sioni del sistema nervoso. Le ricerche più recenti, per quanto ci risulta, sono <[uelle di Ferrari e Fogliani che in cani trattati con d. m. l. di tossina tetanica hanno riscontrato lesioni istopatologiche dei principali parenchimi simili a quelle descritte da Vaccarezza, Peronci ni, Warembourg e Driessens nelle autopsie di tetanici venuti a morte. Dati i pochi lavori sull 'argomento, abbiamo creduto utile portare un ulter.IOre .contrib~to sperimentale suile lesioni istopatologiche indotte dal tetano ne1 van orgam. Ci siamo serviti di cavie, nelle quali abbiamo iniettato la d. m_ l. della tossi na tetanica secca (fornitaci gentilmente dall'Istituto Sieroterapico e Vaccinugeno Toscano) preparata in acqua bidistillata, in uno degli arti posteriori. Alcuni animali sono stati sacrificati a sindrome tetanica conclamata in maniera che, data l'immediatezza delle indagim anatomoistologiche, si potesse escludere la possibilità che alcune alterazioni fossero interpretate, seguendo l'opinione di alcuni AA., di natura postmortale. In altri animali all'inoculazione della tossina abbiamo fatto precedere la sezione dei nervi o l'interruzione del circolo sanguigno o ambedue gli artefizi

123 alla radice dell'arto iuìettato, in maniera da rallentare il riassorbimento dell:J toSSlna e prolungare la durata deila sindrome, allo ~copo di accertare se così possano insorgere lesioni anatomo-patologichc più estese e più gravi. Ritardandosi inoltre l'insorgenza dcHe contratture e degli spasmi muscolari e limitando la loro estensione in seguito alla sezione dei nervi dell'arto inoculato, si è voluto ottenere di ridurre notevolmente la quantità di sostanze tossiche derivanti dal supe.rlavoro muscolare e di osservare se ciò ha jnfluenza sull'entità delle alterazioru istopatologichc. Le cavie in esperimento sono state tenute in osservazione anche durante la notte per sorprendere l'inizio della sindrome e seguirne l'evoluzione. Si è così notato che l'incubazione è stata di 12-14 ore per le cavie non trattate con sezione dei nervi o con allacciatura dei vasi, di quasi 14 ore per una cavia in cui si sono allacciati i vasi femorali e di 33 a 48 ore per le cavie in cui ~i è praticata la 5ezione dei nervi a monte dell'inoculazione. In queste ultime è però da considerare che la sindrome deve ritenersi iniziata prima che fossero visibili i primi segni costituiti dalla contrattura dci muscoli respiratori. Tuttavia può ril evarsi che in esse la morte è sopraggiunta molto tempo dopo rispetto alle altre cavie. N elle cavie non trattate con sezione dei nervi o con allacciatura dei vasi la morte è avvenuta da 18 a 32 ore dopo l'inoculazione e da 7 a 14 ore dopo l'i'lizio della sintomatologia. Nelle cavie in cui si è proceduto all'allacciatura dei vasi femorali la morte è avvenuta dopo 37 ore dall'inoculazione e 14 ore dopo i primi sintomi; in quelle nelle quali sono stati sezionati i nervi la morte è sopraggiw1ta da 38 a 54 ore dopo l'inoculazione e da 1',30" a 17 ore dopo l'insorgenza dei primi sintomi respiratori. Due cavie sono state sacrificate a sindrom e tetanica già conclJ.mata. Il q uadro clinico in genere è stato eguale in tutte le cavie e può schemarizzarsi come segue: Ipertono, contrattura in estensione e spasmi in seguito a stimoli dell'arto inoculato; estensione della contrattura al tronco e agli J.rti superiori; convulsioni generalizzate in seguito a stimoli, respiro superficiale e frequente in conseguenza dell'interessamento dei muscoli del tronco e polso sulle arterie appena percepibi le. Non si è osservata l'insorgenza della contrattura e degli spasmi alì'arto opposto a quello inoculato prima dell'interessamento dei muscoli respiratori. L'inizio della sindrome è stato preceduto dalla perdita della vivacità dell'animale cd il suo diffondersi è stato rapido. Nelle cavie in cui si è praticata la sezione dci nervi dell'arto inoculato la sintomatologia è incominciata a carico dei muscoli del tronco. All'esame nccroscopico si sono riscontrati principalmente fatti congestizi a -::aricc di tutti gli organi ma specie dci polmoni, del fegato, del rene e della milza e talora emorragie sparse nei polmoni e sottocapsulari nel fegato e nel rene ed anche zone degenerate nel fegato. Reperti, c1uindi, prevalente-

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mc.nte simili a quelli descritti da Ferrari, Fogliani, Peroncini, Perrier, Vaccarezza ed altri sia nell'uomo che negli animali. CAVIA N. 1.: gr. 410, uccisa dopo 22 ore in s1ato preagonico. Polmone: notevole congestione con rilevante proliferazione delle cellule dei sett1 perivascolari, plasmorrea perivascolare, edema acuto intenso, zone di enfisema acuto e di atelettasia. Fegato: vasi ectasici e ripieni di sangue con spiccata dilatazione delle vene centrolobu lari. Zone di degenerazione torbida e di degenerazione grassa. Rene: notevole congestione prevalente nella midollarc, discreto rigonfiamento torbido degli epiteli canalicolari sia dei tubuli contorti che dei retti. Surrenali: modica stasi nei vasi della midollare. Muscoli (dell'arto iniettato): nulla da rilevare. Miocardio: vasi con gesti. CAVIA N. 2: gr. 710, si ampu1a l'arto iniettato a sindrome iniziata; morte dopo ore 31,30. Polmone: come nella cavia n. 1. Fegato: intensa congestione vcnosa c c.1pillare con dislocazione di travate cellulari. Degenerazione torbida e grassa difTusa. Rene: come nella cavia n. r con più intensa degenerazione torbida. Cuore: lieve congestione e modica miocardosi torbida. Encefalo: modica gliosi, edema diltuso a larghe c piccole maglie, lievi fatti degenerativi del corpo cellulare dei neuroni. Muscoli (arto iniettato): nulla da rilevare. CAVIA N. 3: gr. 375, sezione nn. femorale e sciatico alla radice dell'arto iniettato. Morta dopo 48 ore. Polmone: congestione imponente con vistosa proliferazione delle cellule dei setti c perivascolarc; plasmorrea dei setti c pcrivascr,lare, ede;na diffuso rilevante, zone di atelettasia c zone di enfisema acuto. Fegato: intensa congestione. Modica degenerazione torbido grassa ùirTusa. Rene: come i precedenti. Surrcnale: nulla da rib·are. Cuore: come la cavia n. 2. Encefalo: come la ca,·ia n. 2. CAVIA'· 4: gr. 425, sezione \:lsi c ncni femorali: morta dopo 42 ore. Polmone: intensissima conge~tione t o n proliferazione delle cellule setta li. Fegato: intensa congestione prcvakntcmente delle vene ccntrolobulari e dei vas1 degli spazi portali, con dislocnione di travate cellulari ed in qunlchc punto di fatti plasmorragici. Zone di nccrobiosi si alternano ad altre con scarse lesioni degenerative sotto forma di rigoniÌamcnLo torbido {) di infiltrazione gmssa. (Microfotogralìa n. 1). Rene: intensa congestione specie midollarc, rigonfìamenw torbido degli epiteli dei tubuli contorti e retti. Surrene: nulla da rilc,·arc. Cuore: intensa congestione dei vasi arteriosi e \'enosi intramiocardici. In corrispondenza del setto interventricolare si not:~no in alcune sezioni accumuli cellulari circoscritti, costituiti da elementi di tipo i5tiocirario a nucleo grande, pallido e citoplasma a limiti indistinti. Non fatti miocardosici.

Midollo spinale: lieve edema. Modici bui di gliosi astrocitaria. l neuroni presentano il corpo cellulare con citoplasma ipercromico, alcuni inve.:e in incipiente disfacimento granuloso. (Microfotografic nn. z c 3).

Fig. 1. -

Fegato (cmat.-eos., :li. 1 ;5). Are.~ di necrosi nel parenchima epatico.

Corteccia cerebrale: molti neuroni presentano il corpo cellulare ipercromico, ali un· gato, Lriangolarc, con perdita della visibilità del nucleo. Altri invece appaiono col nucleo grande, rotondo, povero di cromatina e cin:ondato da scarso citoplasma granuloso pal lido a limiti indistinti. Scarsa gliosi astrocitaria. Modesti fani neurofagici.

Ftg.

Mtdollo sprnalc (emat.co>., X •i5). Ldema dell.1 sosta.nza nervosa; intt nsa gliosi astrQCÌtari:~.

2. -

CAV IA N. 5: gr. 390, morm dopo 20 ore. Polmone: intensa congestione venosa con fenomeni plasmorragici perivascolari. Proliferazione delle cellule- dei seni. Fegato: imcnsissimn congestione venosa con dilatazione delle vene ccntrolobula ri c dei capillari tra le trabecole epatiche che risultano djslocate. N'egli spa;>i portali si osserva inoltre plasmorragia con imbibizione edematosa dei vasi. Proliferazione òelle cellule

Fi;:. j. -

M1<lnllo spina l.: (emat.-c:os., }. 500}. Edema della 'o0Stan7.3 nervosa, intc:n'a prico delle cellule &angliari.

!;lio~• .1\lrocitaria, fenomem rc:grc,~i\'Ì a

intcrstiziali. Vistosa cmosiderosi nellt> ccllul<. di Kupfer. Non fenomeni regressivi del parcnchima. Rtne: congc~tionc intensa con stra\ asi emorragici. l\'d rosi intensa specie a carico dt.:i tubuli contorti con riempimento del lume da parte del liquido coagulato (incipiente formazione di cilindri). Congestione e modica polinucleosi dci glom~ruli. (Microfocogra-

IÌc nn. 4 e 5). Surrenale: fatti congesrizi della midolla re.

r:,g. 4· -

Rene (emat.·tOS., 2jù). Focolaio d , prolifcrazione cellulare i~t wid< nell'interstizio.

127

Fig. ;. -

Rene (emM.-eos., X 200). Strava'i ~anguigni nell'intcr;lizio.

Cuore: congestione e dilatazione dei vasi ~pecic \enosi. Focolai irregolari di proliferazione cellulare interstiziale. Lievi fan; miocardosici. Imbibizione edematosa delle pareti delle arteriole. (Microfotografia n. 6). Midollo spinale: edema della sostanza nervosa. Jm<:nsa g liosi senza peraltro feno· meni spiccati di neuronofagia. Rigontìamcnto ciel corpo cellulare dei ncuroni motori con tendenza al disfacimento granulo~o del citoplasma. Corteccia cerebrale: scarsa congestione. Modica gliosi :J>trocitaria. Fatti degenerativi nel corpo cellulare dci ncuroni che presentano talorn disfacimento granuloso del cito plasma, talora invece intensa colorazione con C\ identi prolungamenti

Ft!(. 1\.

.\>t.<·cJrtho (~mar. <O>.. X ~3n). Jnrct"3 rc.1zicne cd lul3re t~tioidc nel connettivo i:u crfascicobre.

Muscoli (dell'arto iniéttato): proliferazione istiocitaria cd in61trazione granulocitaria degli interstizi. C.wiA ~">. 6: gr. 350, sacrificata dopo 13 ore in istato preagonico. Polmone: nelle varie sezioni <!saminatc si notano spiccati fattt d'ipcrplasia istioidc dei setti as~ociati ad intens;~ congestion'; \anguigna con Hrava~i emorragici. Zone di atelctta'>ia e di enfisema acuto. Fegato: vene ccntrolobul::tri dtlatate e congeste circondate da una massa pallida omo_genca che ha l'aspetto di plasma coagulato. Intorno ad esse si osserva un'incipiente proliferazionc istioidr. Alcuni tratti di parenchima presentano htti degenerativi consistenti in perdita della llitidezza dei contorni cellul::tri c nucleari e talora in segni spiccati di soffcrem~a nucleare. Rene: notevole congestione. Le arteriole mostrano le pareti rigonfie per edema. I glomeruli mostrano impastamento delle anse e lieve polinucleosi. Fatti nefrosici a carico dei tubuli contorti il cui epitelio è in pred:1 a rigonfiamento torbido e vacuolare senza peraltro essere sfald:no. Surrenali: nulla d'importante. Cuore: nulla d'importante. Corteccia cerebrale: il corpo cellulare dei neuroni appare inalterato se si eccettui una lieve ipercrornatofilia del citoplasma in cui sono pocf> evidenti le zolle del Nisel. Gli clementi gliali a~trocitari mostrano il nucleo rigonfio e rotondcggiante. Non fatti di neuronofagia. Muscoli (dell'arto iniettato anche con glicerotcsfato al To~{,): fibre in degenerazione torbida con tendenza all'omogeneizzazione, spesso p.xo colorabili ed a tratti come io trasformazione cerea. Vistosi fatti proliferativi interstiziali. CAVIA N. 7 : gr. 350, morra dcpo ore r8. 30 Polmone: imponente congestione ed intiltraziono:: istiocitaria dci setti ioteralveolari. Essudazione plasmr~tica periartcriolare. Fegato: come nella cavia n. 6. Rene: notevole congestione. )refrosi torbida. Modico impastamento delle anse glomerulari. Surrenali: modica congestione midolla re. Cuore: nulla di notevole. Muscoli: nulla di notevole. CAVIA :-;. 8: gr. 350, morta dopo 18,_3o ore. Polmone: notevole congestione dei capillari ed infiltrazione istiocitaria dei setti Fatti di plasmorragia. Fegato: intensa congestione acuta. Rene: congestione, degenerazione torbid:l degli epiteli tubulari, modico impastamento delle anse glomerulari. Surrcnale: stasi acuta nella rnidollare. Cuore: congestione acut3. Muscoli : nulla da rile,·are. 1nter:~lvcolari.

CAVIA N. 13: gr. 420, morta dopo 26 ore. Polmone: congestione acuta dci capillari dci setti; zone di atelettasia e di enfisema. Fegato: modica congestione, degenerazione torbida degli epiteli ghiandolari. Rene: albumina nelle capsule di Bowmann, impastamento delle anse glomerulari, modico rigonfiamento torbido degli epiteli tubulari.

129

Surrene: modici fatti congesrizi della midollare. Cuore e muscoli: nulla da ril~v:.re. C.wtA l\. 17: gr. 720, legatura a. femorale; morta dopo 37>30 ore. Polmone: lo stesso reperto delie cavie precedenti ~.·o n in più presenza di plasma amorfo debolmente eosinofilo negli alveoli. Fegato: modica congestione acuta, degenerazione torb1da delle cellule ghiandolari. Trasformazione grassa di alcune cellule. Rene: come nelle cavie precedenti. Surrenale: nulla da rilevare. Cuore: aspcuo \'acuolare di alcune :ih re miocardiche. Corteccia cerebrale: spiccato cc.lerna cerebrale, fatti degenerativi acuti dci pirenofori con neuronofagia talora spiccata. Muscoli: miosite interstiziale a;uta Jiffusa di modic J g:-a<Ìo. C.w!A ~. x8: gr. 400, sezione del n. lemorale; morta dopo 46.30 ore. Polmone: modica congc~tione capillart dei setti. Piccole zone di atelettasia c di enfisema acuto. Fegato: lieve congestione acuta e modici ~egni di degenera7.tone torbido-grassa marginale. Rene: lie\e congestione acuta. l\efrosi torbid:t dei tubuli contorti. Surrenale: modica congestione midollare cd aree di necrobiosi corticale. (Microfo togra fia n. 7). Cuore-muscoli: nulla da rilevare.

Fig. 7. - Surrenale (cmat.-c:o~., X 200). Fenomeni di ~rrc. ren7a ntl p;m:nchim.t della corttcale c reazione cellulare ìstioide.

CAvtA N. 19: gr. 780, sezione nn. femorale e sciattco; morta dopo 54,30 ore. Polmone: congestione imponente. Proliferazione delle cellule dei setti e peri\ascolari. Intenso edema diffuso; zone di atelettasia cd enfisema a..:uto. Fegato: note\·ole conge)tione prevalentemente venosa. zona di degenerazione torbida e grassa. Rene: intensa congestione, modica 'lcfrcsi. 2.

Mcd.

Surrenale: note\'ole congestione della midolla• e ton accumuli di plasma eosinohlo. Cuore: scarsa congestione. Midollo spinale: edema c modici falli ncurofagici Intorno a ncuroni in pane alte rati (omogeneizzazione del citoplasma). Corteccia cerebrale: edema e liev1 fatti di gliosi. Muscoli (arto iniettato): nulla da ril<!vare. CAVIA N. 20: gr. 38o, morta dopo 32 ore. Polmone: congestione dei vasi dei seni. zone di atelettasia c di enfisema. Fegato: congestione non molto intensa. Rene: congestione acuta di modica t'ntità. Cuore: nulla da rilevare. Muscoli: omogeneizzazione di alcune fibre.

Non abbiamo riportato i reperti di alcune cavie perchè perfettamente simili a quelli osservati e descritti nella maggioranza degli animali in esperimento. Dall'esame dei singoli reperti istologici si è innanzi tutto rilevato che le alternioni più importanti, oltre che a carico del sistema nervoso centrale, si verificano nei polmoni, nel fegato e nel rene. Esse sono costituite da fatt1 congestizi con maggiore o minore plasmorragia, reazione istiocitaria più o meno intensa, fenomeni variamente estesi di metamorfosi torbida. Più precisamente nei singoli organi SI sono riscontrate le seguenti lesioni: A carico della corteccia cerebrale congestione, talora edema, costante:nente gliosi astrocitaria, spesso alterazioni (ipercromia, perdita dei contorni, disfacimento granuloso ecc. [ microfotografia n. bl) del corpo cellul are dei neurom e talora {atti neurofagici di varia entità.

J..

1-ig. R. Corteccia cerebrale (cmat.-cm., X 15o). \1ohc cellule gaogli.Hi presentano il corpo cellul.1rc ipercromico, mos>ivamente colora ro, con pc• rlita <.Iella vi1ihi lità del nucl~o .

A carico del midollo spinale: edema, gliosi astrocitaria, degenerazione gunulosa delle cellule dei neuroni motori e talora fatti di neurofagia.

Nel polmone congestione più o meno intensa con frequente plasmarragia, proliferazione delle cellule dei setti, zone di atelettasia e di enfisema cd in una sola osservazione presenza di plasma negli alveoli. A carico del fegato: congestione prevalentemente venosa a volte così intensa da causare la dislocazione delle travate cellulari dei lobuli, quasi in tutti ì casi plasmorragia e fenomeni di degenerazione in genere torbida ma a volte anche grassa, talora emosiderosi e talora proliferazione istioide. Nel rene costantemente fatti congestizi diffusi con _glomeruli spesso aumentati di volume, ad anse distese, spazi di Bowmann talora occupati da albumina e polinucleari, fatti regressivi (rigonfiamento torbido) dell'epitelio dei tubuli contorti ed anche retti. _Nel miocardio congestione più o meno intensa e talora reazione del connettivo perivascolare e degenerazione torbida delle fibre muscolari. A carico della surrenale in tutti i casi congestione della midollare ed in un sol caso (cavia n. 18) necrobiosi della corticale. Nella milza, di cui non abbiamo riportato il reperto dei singoli casi, si è riscontrata soltanto congestione diffusa. Nei muscoli dell'arto iniettato a volte sono stati notati fatti reattivi interstiziali costituiti da proliferazione istioidc. Nd complesso le alterazioni anatomo-patologiche non differiscono sostanziaimente da quelle descritte da altri autori sia negli uomini venuti a morte per tetano che nel tetano sperimentale. Tal~ alterazioni negli animali sacrificati sono analoghe a quelle riscontrate negli animali morti in seguito al consueto svolgimento della sindrome. Si può quindi presumere che esse siena dovute all'intossicazione e non a fatti postmortali. Negli animali, nei quali in seguito alla sezione dei nervi e all'allacciatura dei vasi dell'arto iniettato si è avuto un pitl lento diffondersi della tossina tetanica e quindi un prolungamento della sindrome, si sono notate in genere una congestionè più intensa ed una maggiore estensione di fatti regressivi. Molto interessante, sia nel polmone che nel fegato, è il reperto di accumuli periarteriolari di plasma, conseguenti a fenomeni plasmorragici, equivalenti molto probabilmente al reperto della raccolta di albumina nella capsula di Bowmann. Tali fenomeni possono forse mettersi in rapporto con danni vascolari, a probabile meccanismo disorico secondo Schurmann c Mac Mahon, in seguito all'azione diretta od indiretta della tossina tetanica, senza che dagli esami istologici si possa stabilire che si tratti di un'azione diretta sull'endotelio o di un'azione indiretta tramite l'innervazione vasale. L·intensa congestione dei vari organi sembra l'indice di uno stato vasoparalitico, di cui i fatti disorici plasmorragici non rappresentano che una fase accentuata in cui è lesa la soglia ematotissurale.

La patogenesi delle lesioni anatomo-patologiche del tetano sperimentale, alla bee dei precedenti lavori e del nostro, rimane tuttora non del tutto chiara : su di essa si possono avanzare soltanto ipotesi. . Il fatto che il tipo e l'entità delle alterazioni anatomo-patologiche non vengono sensibilmente influenzati dalla tardiva insorgenza delle contratture e degh spasmi muscolari negli animali nei quali sono stati sezionati i nervi dell'arto inoculato ci permette di pensare che tali alterazioni sieno dovute alla tossina tetanica sia direttamente, sia indirettamente tramite il sistema nervoso neuro-vegetativo, le variazioni umorali derivanti soprattutto dal superlavoro c le variazioni neuroendocrine, con prevalenza dell'azione indiretta. Distonie ·del sistema neuro-vegetati.vo. le sostanze tossiche, tra cui l'acido lattico, derivanti dal superlavoro muscolare e che causano l'acidosi e un'insufficienza epatorenale relativa, la progressiva disidratazione, l'ipossia dovuta alla difficoltata respirazione per contrattura dei muscoli respiratori, assommandosi, sono alla base di ogni alterazione anatomo-patologica del tetano. Più precisamente questi fatti non solo conducono alla perdita del tono delle pareti vasali, ma anche, specie l'acidosi e l'ipossia, ad una abnorme permeabilità vasale, che è la causa della plasmorragia. L'imbibizione delle pareti vasali aggrava a sua volta la situazione degli scambi ematotissurali. l fatti regressivi, riscontrati nel nevrasse, nel fegato e nel rene, sono la logica conseguenza di queste turbe circolatorie, oltre che dello stato di ipossia. In definitiva, a noi sembra che tutti i reperti istopatologici sieno la conseguenza del disordine circolatorio provocato dalla tossina tetanica soprattutto attraverso il sistema neuro-v.egetativo e variazioni umorali e neurormoniche. Ciò è dimostrato dal fatto che, quanto più si prolunga la sindrome, tanto più gravi sono i fenomeni plasmorragici e regressivi che seguono alla congestione, perchè in tal caso il disordine circolatorio, protraendosi, si aggrava progressivamente fino a condurre ad alterazioni anatomiche sempre più gravi. Dalle nostre ricerche sperimentali si possono trarre le seguenti concluszom: 1' -Nelle cavie trattate con l'inoculazione della d. m. l. di tossina tetanica si verificano alterazioni istopatologiche a carico di tutti gli organi, ma soprattutto nel nevrasse, nei polmoni, nel fegato e nel rene. Tali alterazioni consistono essenzialmente in congestione più o meno intensa, fenomeni plasmorragici e fatti regressivi (soprattutto sotto forma di rigonfiamento torbldo) più 0 meno estesi. Non esiste diversità nei reperti istologici osservati negli animali sacrificati prima del consueto e terminale esito della sindrome. 2• - Le alterazioni istopatologiche sono più diffuse e più gravi negli animali in cui la sindrome, a causa della sezione dei nervi o dell'interruzione della circolazione dell'arto inoculato, è notevolmente prolungata.

1 33

J - Queste alterazioni sono da interpretare come di natura tossica, do\'\Jte cioè sia all'azione diretta della tossina tetanica, sia alla sua azione indiretta attraverso turbc umorali da superlavoro muscolare, turbe neurormoniche e turbe del sistema neurovegetativo, le quali ultime danno luogo ad atonia ed aumentata permeabìlità vasale, principalmente capillare, e quindi a congesuone, plasmorragia e successiv:tmente a reaz1oni cellulari istioidi e a fatti regress1v1. BfBLLOGRAFIA

J.: Bull. Jons Hopkins H osp., 56, 317, 1935· Zbl. F. Neur., 59, 307, 1935, Zbl. F. Neur., 62, 522, 1936. Zbl. F. J'.!eur., 79, 137, 1936. Zbl. F. Neur., 79• 2(is, 1936. I)'ANTON.~ D.: Pathologica, 508, 1934· : Rev. lmm., 3, 128, 194Y· DEsCOMBEY: Rev. Mcd. Vet., 27, 106, 1930. FERRARI S S., FocLIANI U.: Riv. Pat. Sper., 3 4, 145, 1939· ABEL

Ri,·. Pat. Sper., s-6, 225, 1940. - : Ri,. Path. Sper., 1-2, 49, 194\. : Ri,·. Pat. Sper., 1, 17, 1942. KURA e Coli.: Zbl. r. Ncur., 55· 663, 1930. LE CuRe R.: C. R. d<" la Soc. de Biol., voi 93, 261, 1933. LEMÉTAYER E.: C. R. de la Soc. Jc Biol., 139, 454, 1945. Ln ERMITTE, LF.~I ÉTAYF.R, UHRY e AJURI AGUFRRA: C. R. de la Soc. dc Biol., 128, 296, 1938. L ENORMAND H. : Presse Méd., 74, 1371. 1930. ~1AYER L B. : Zbl. Babet., PERRJER S.: Pcd. Med. Prat., 9, 523,

1933Riv. Pat. !'\erv. e ment., 35, 276, 1930. PI NCHE:l.LE M., MAGCESI B.: Riv. Cii n. Pcd., 10, 577, 1920. PI NTUs G.: Arch. T. R. l., 4, 182, 1932. PIRING ER N.: Zbl. B:~bet., 141, 375 1938. STERn G.: in HB. di Neur., 12, 1, Spring. '935· T IWIBATTONI C.: Boli. I.S.M., 17, 29, 1938. VACCAREZZA R. F., PEROI'CI:-11 J_ e VACCAI'.E77.A A. I.: Semana ~1ed., 40, 1593, 1931. -: Rev. Sud Am. de Med. e Chir., 86;, 1932. VAREMBOURC H., ORI ESSEN l .: Pre'>se Méd., 83, r6or, 1935. ZAFFIRO E.: T esi di specializzazione in chirurgia, 1947· P .EsCATORJ, LEvi:

CLINICA DERMOSIFILOPATICA DELL'UNIVERS!TA' DI FIRENZE Direttore : Prof. JADER CAPPELLI SCUOLA D I SAN!Ti\' MILITARE Direttore: Col. med. prof. P.,OI.O DE P.•.ou

LA FLORA BATTERICA DELLE URETRITI NON GONOCOCCICHE CON RIFERIMENTO ALLA SUA INFLUENZABILITA' DA PARTE DELLA PENICILLINA

M~gg.

m~d.

Dott. L t: tet Sh)tMOL,I, assistente e libero docente Gn:>EP~E ALBERGllt1u, insegnante aggiunto d'igiene milita re

dott.

ln una nota c;intetica di carattere clinico, comparsa nel « Dermosifilografo » del luglio 1948, uno di noi (Semmola) metteva in rilievo, nel campo delle uretriti microbiche primitive e postgonococciche, la frequenza degli insuccessi e dei succes~i 5olo parziali o transitori della penicillinoterapia, adottata in genere con criteri di analogia con l'infezione uretrale neisse~iana; e, richiamando l'attenzione sulla diversa penicillina-sensibilità delle varie specie microbiche riscontrabili in tali flogosi uretrah, prospettava la opportunità di uno studio microbiologico, con speciale riferimento all'influenzabilità della flora microbica da parte dell'antibiotico, per un migliore, più scientifico orientamento terapeutico. Tale studio è stato da noi effettuato presso Dstituto d'igiene e microbiologia della Scuola di Sanità Militare w roo casi clinici (tJ.ltti di sesso maschile), provenienti dall'Ambulatorio e dalla Sezione venerei della Clinica dermosifilopatica dell'Università e dall'Ambulatorio e dalla Sezione venerei deli 'Ospedale Militare. Nell'intraprendere queste ricerche eravamo ben consapevoli delle diffiwltà della questione, della quale ci apprestavamo ad esaminare uno solo degli aspetti, per quanto importante. E' a tutti noto come ogni caso di uretrite batterica primitiva o postgonococcica rappresenti un quesito particolare etiopatogenetico, spesso di non facile soluzione e una questione particolare terapeutica, non di rado esasperante. Non si riesce talvolta a discernere bene se nella genesi dell'uretrite i germi presenti nell'essudato siano tutta la causa della flogosi o rappresentino soltanto una concausa patogena o addirittura abbiano il puro valore di saprofìti occasionali. D'altr:.~ parte anche nei casi nei quali la responsabilità patogena del germe o dei germi presenti nell'essudato uretrale è indubbia, la resistenza alla cura

1 35

antibiotica e più spesso i'insistenza delle rec1dive inducono alla non facile ricerca di condizioni generali capaci di mantenere lo stato infettivo uretrale <> d1 risvegliarlo facilmente. Le nostre ricerche hanno avuto i seguenti obbiettivi: I '' - saggiare la sensibilità << in vivo » stabilendo un confronto generico tra la frequenza dei germi riscontrabili in forme non curate e in forme curate con penicillina, e un confronto specifico, in determinati casi, tra la frequenza dei germi, riscontrabili prima e dopo (entro la 72" ora) il trattamento con l'antibiotico;

2 ° - saggiare, con gli stessi criteri, la sensibilità « in vitro >> di tutti i ceppi isolati;

3" - trarre, dal confronto di questi dati con i risultati terapeutici clinici, eventuali chiarimenti sul valore causale delle specie microbicbe, anche in relazione a concomitanti stati mo'rbosi generali, e possibilmente un migliore <>rientamento pratico, sia sull'opportunità o meno dell'uso della penicillina e di un dosaggio più appropriato dell'antibiotico, sia sull'utilità di associazioni con altri mezzi terapeutici.

Nel periodo di r4 mesi (nov. HJ4?-dic. 1948) abbiamo osservato n. 68 uretriti microbiche primitive e n. 32 uretriti microbiche postgonococciche, tutle in soggetti di sesso maschile, con le seguenti caratteristiche cliniche: n. 8 forme anteriori acute (n. 6 primitive e n. 2 postgonococciche); n. 36 forme anteriori subacute (n. 28 primitive e n. 7 postgonococ.cJche); n. 34 forme croniche (n. 22 primitive c n. I2 postgonococcicbe); n. 22 forme complicate, delle quali 12 su 68 forme microbiche pnmitive (19 %) e ro su 32 forme microbiche postgonococciche (31 ~{) ). Nelle complicanze delle uretriti primitive figuravano: 2 casi con cistite acuta, r con cistite subacuta, r con cistite cronica, I con cistopiclite subacuta, r con cistite e prostatite subacuta, 2 con prostatite subacuta, r con prostatite cromca, I con ascesso prostatico, I con prostatite, sacroileite bilaterale e spondiloartrite lombar~ (conferma ;-adiologica), I con orchiepididirnite acuta; nelle complicanze delle uretriti postgonococciche erano presenti: I caso con cistite cronica, r con cistite e prostatitc acuta, 2 con prostatite acuta, I con prostatite subacuta, 3 con prostatite cronica, 1 con orchicpididimite e deferentite acuta, 1 con epididimite acuta. Per una più facile interpretazione dei risultati nei riguardi del trattamento penicillinico, la nostra casistica personale è stata distinta nei seguenti grupp1:

A - Casi mai trattati con penicillina e osservati una sola volta (uretriti microbiche primitive n. 28, postgonococciche n. 8).

B - Casi già curati con penicillina e osservati upa sola volta (uretriti microbiche primitive n. 7, postgonococciche n. I I). C - Casi non curati con penicillina, se non dopo la prima osservazione, con i sottogruppi: C, - Osservazioni prima del trattamento penicillinico (uretriti microbiche primitive n. n, postgonococciche n. 4); C2 - Osservazioni dopo trattamento penicillinico (uretriti microbiche primitive n. II, postgonococciche n. 4). D - Casi già pretrattati con penic11lina e successivamente da noi sottoposti ad altre cure, con i sottogruppi : D, - Osservazioni dopo terapta penicillinica (uretriti microbiche primitive n. 7, postgonococciche n. 4); D2 - Osservazioni dopo altre cure (uretriti microbiche primitive n. 7, postgonococciche n. 4). E - Casi mai trattati con penicillina, nè prima, nè dopo la prima osservàzione, con i sottogruppi : E, - Prima osservazione (uretriti microbiche primitive n. 10, postgonococctche n. o); E2 - Seconda osservazione, dopo varie cure (uretriti microbiche primi· tive n. 10, postgonococcichc n. o).

F - Casi già pretrattati con penicillina e da noi sottoposti ad un secondo trattamento antibiotico, con i sottogruppi: F, -Osservazioni dopo un I 0 trattamento penicillinico, in genere a scarse dosi (uretriti microbiche primitive n. s, postgonococciche n. s); F~ - Osservazioni dopo un 2 ° trattamento penicillinico a più forti dosi (Uf\!triti microbichc primitive n. po~tgonococcichc n.

s).

Dato lo scopo delle nostre ricerche, abbiamo proceduto: 1° - alla sistematica identificazione delle specie microbiche presenti nell'UI·etra in stato di flogosi; 2 ° - all'osservazione del comportamento della flora microbica in relazione alla cura penicillinica; 3o - alla determinazione della pt:nicillino-sensibilità cc in vitro » dei vari ceppi isolati in cultura dagli essudati uretraìi; 4• - al confronto del 1isultato della terapia antibiotica con i reperti batteriologici e con i dati delle prove di penicillino-scnsibilità <1 in vitro >> .

TEC:NICA DELLE 1UCF;RC1i.E.

Il prelevamento dell'essudato veniva praticato con ansa sterile, previa detersione del meato uretrale con soluzione di ossicianuro di mercurio aii'J 9 /w L'esame batterioscopico dell'essudato era eseguito ~.u prc-parmi per striscio colorati col Bleu di mctilenc e col metodo di Gr a m; in alcuni ca~i con metodi di colorazioni dcttive (Ziehi·Neelsen, Pergola, Fontana, ecc.). L'esame culturale veniva praticato con semine in brodo, in agar comune, in agar-san gue, in agar-siero o agar-aocite o bacto-agar con « brain-hearr-infusion >l . L 'identificazione delle specie microbiche ,·eni' a suffragata dallo studio dell'attività fermentativa sugli zuccheri e talora da prove biologiche per definire l'attività patogena. I saggi della penicillina l>ensibilità dei ceppi isolati in cultur:~ erano eseguiti in piastre di agar, sia con il metodo dell'ag.tr-buco di Flcming (formazion<' dei pozzetti a mezzo dell'agar-aspiratore di Alherghina), sia con il metodo cilindro-piastra di Heatley (infossamento parziale ed uniforme dei cilindri con l'apparecchio di Ciciani). La incorporazione dei germi nell'agar (agar-germi) veniva eseguita secondo la tec· nica consigliata da Davoli: cc. 0,1 di una brodocultura di .1.4 h. diluita 1:10 con sol. fisiologica erano portati in 50 ::c. di agar fuso e mantenuto a 45' C.-50°C., che, dopQ accurata omogcneizzazione, si versava in capsule di Petri. La distribuzione della penicillina veni\'a fatta con siringa da tubercolina a dosi sca lari tra o,625 U.Ox. cc. e 20 U.Ox.;cc. Le piastre erano tenute in termostato .1 37" e osservate Jopo 18-24 ore. n grado di penicillina-sensibilità di ogni germe in esame era valutato misurando gli aloni di inibizione in rapportCI ad un ceppo standard (Stafilococco 131 di Oxford), saggiato contemporaneamente c nelle stesse condizioni di e~perimento. Per semplificare la lettura dci risultati siamo ricorsi, nei singoli casi, ai seguenti segm :-onvenzionali per ogni ceppo saggiato: ( = ): sensibilità " in vitro" uguale al ceppo standard; ( + ): sensibilità «i n vitro '' superiore al ceppo standard ; ( ): sensibilità " in \itro " mferiore al ceppo standard; (x): sensibilità •• in \'Ìtro '' nulla. OssERVAZIONI BArrERIOLOGICHE.

Le osservazioni batteriologiche, in Jlcuni casi ripetute diverse volte, assommano a 146; 101 su 68 casi di urctriti microbiche primitive e 45 su 32 casi di uretriti microbiche postgonococciche. l dati rilevati aJI'esame culturale, per ogni gruppo in esame, sono schcmatizzati nelle tabelle nn. I e 2. Nelle forme acute, subacute e croniche si sono avuti i seguenti reperti culturali: -

in 5 delle 8 forme anteriori acute, con essudato uretralc giallastro, mucopurulemo ~ stafilococco aureo e streptococco piogene (caso 15), stafilococco alho e strcptocorco piogene (caso 23), staf. albo, staf. aureo t' pseudodiftcrico corto (caso :;5). staf. albo, meptococco piogene e psd. corto (caso 88), staf. albo, diplococco Gram + c psd. corto (caso 95);

negli altri 3 casi con essudato biancastro più mucosa che purulento: staf. albo, psd. corto c psd. lungo (caso 6),

Tabella N. l.

Urctriti m rcrobich~ primitive.

l B l C, l C. l D, l D , l l' l E, l f , l P, l Tot. l 7 l I l l 7 l ---.--IO l 5-- -l 6828 l 7 l Il l Il l 7 l 7 1 IO l IO l 5 l _ s_l~l

G R U PPI

CASI N.

OSSERVAZIONI N.

--l·22.....,.._5~1-7..,,-6~,-3--:-- 2

Sta fllococco albo

•

,-4-1

citrto

•

aureo

Diplococchi .L •

Mlcr. catarrale . •

te traa:eno

Sarci na lutea

Strept. pioa:ene Enterococco

l:n ler. simili

Psd . corto

•

3 4

lungo

Bact. coli .

•

~ ll

non bene iden tificati

Tabella N. 2.

Uretriti microbicb~ postgonococcicbe. ORUPPI CASI N . OSSF. I~VAZIONI

l B l C, l C, ) D, l o, l E, l E l F, l F, l Tot. 8 l Il l 4 ll 4 l - l '> l 32 8 l 11 l 4 l 4 l 4 l 4 l - l - 5 l 5 l 45 -2 4 l 3 30 2 3 6 6 - A

c itreo

aureo

[) fplococchl .L •

Micr. catarrale .

S tafilococco albo

lctrageno

S trcpt. piogene fntcrococco

F.nter. simili

Psd. cr rto

lungo

Bact. coli .

no n bene identificati

Sarcina lutea

l 1

l l

-- l - --

l l

- l-

l l -

l l - l - ·- l l - l l l -

2 6

3 2 Il

4 l

3 2

1 39

staf. albo, c psd. corto (caso u), staf. albo, micr. catarrale ed enter.x:occo (case 57); - nelle 36 uretriti anteriori subacute i germi coltivati dall'essudaw uretralc erano con frequenza scalare tlccresceme: stafilo.:occo albo, pseudodiftcrico corro, pseudodifterico lungo, micrococco tetragcno, enterococco ed entcrococcosimtli, stafilococco aureo, streptococco piogene, bactcrium coli e stafilococco citreo; - nelle 34 uretriti anteriori croniche la flora microbica coltivata era rappresentata in ordine di frequenza decrescente dai seguemi germi: stalilococw albo, pseuùodifteriro corto, pseudodiftcrico lungo, microrocco tetr:~geno, enterococco ed enterococcosimih, streptococco piogcne, sralìlococco aureo, mi.:rococco catarrale. stafilococco citreo, diplococco Gram + .

N elle 22 forme complicate la flora batterica era così rappresentata ne1 singoli casi : A) Urctriti primitive. sta f. albo ed enterococco. Caso 49 - con cistite acuta: staf. albo e bact. coh. 3· Caso 56 - con cistite subacuta : micr. tetragcno e psd. corto. 4· Caso 47 - con cistite cronica: stai. albo, micr. tetrageno ed enterococco. 5· Caso 37 - con cistopielire subacuta: sta f. albo, micr. tetrageno e bact. coli. 6. Caso 63 - con cistite e prostatite subacuta: staf. aureo, streptococco piogenc e psd. lungo. 7· Caso 14 - con prostatite subacuta: staf. albo cd enterococco. 8. Caso 6o - con prostatitc subacuta: staf. aureo ed enterococco. 9· Caso 24 - con prostatitc cronica: staf. citrco e psd. corto. 10. Caso 44 - con ascesso prostatico: sarcina lutea. 1 1. Caso 36 - con prostatitc, sacroileite bilaterale e spondiloartrite lombare: sta f. albo, micr. tetrageno, streptococco piogene, psd. corto e psd. lungo. 12. Caso 6r - con orchiepididimite acuta: sraf. albo, psd. corto, e psd. lungo. T. Caso 38 - con cistite acuta:

B) Ur~triti postgonococcich~. T. Caso go - con cistite cronica: sta E. albo, micr. tetragcno, ~trcptococco piogene e bacteri non bene identificabili. 2. Caso 85 - con cistite c prostatitc acuta: sta f. albo, bact. coli e p~d. corto. 3· Caso 97 - con prostatite acuta: staf. albo, staf. aureo e psd . corto. 4· Caso 94 • con prostatit:: acuta: sta f. albo, ,taf. aureo, micrococco tctrageno e psd. lungo. 5· Caso 77 - con prostatire subacuta: sta f. albo. 6. Caso 76 - con prostatite cronica: sta f. albo, star. aureo, micrococco tetrageno e psd. corto. 7· Caso 84 - con prostatite cronica: micrococco tetragcno, enterococco e psd. corto. 8. Caso 89 - con prostatite cronica: strept. piogene, hr~ct. coli e psd. corto. 9· Caso 93 - con orchiepididimitc:: e detercntitc acuta: staf. albo. ro. Caso 96 - con epididimi te acuta· stat. aureo e strept. piogcoe.

Nell'àmbito di queste uretriti con complicazioni nessun dato importante

è emerso, in quanto alle specie microbiche co ltivate, in un confronto tra for-

me pruntttve e forme postgonococciche, ove si eccettui una magg10re frequenza dell'enterococco nel primo gruppo (coltivato 4 volte su 12 casi) rispetto al secondo (coltivato una sola volta su 10 casi). OSSERVAZIONI SULLA FLORA MICROBICA IN RELAZIONE COL TRA'ITAMENTO PENICILLI NICO.

Già da un esame complessivo dei reperti culturali, schematizzati nelle tabelle 1 c 2, nelle quali le osservaziom sono state distinte per gruppi a seconda dell'interferenza o meno del trattamento penicillinico, si può subito notare che alcuni germi sono stati coltivati con minore frequen za relativa nelle forJne curate con penicillina rispetto alle forme non curate. E precisamente, dopo trattamento antibiotico, sono stati coltivati dall'essudato uretrale con frequenza relativa crescente, nell'ordine: lo stafilococco aureo, lo streptococco piogene, lo stafilococco citrco, i diplococchi Gram positivi, il micrococco tetrageno, lo pseudodifterico lungo. Invece, per lo stafilococco albo, lo pseudodifterico corto, l'enterococco, gli cr.terococcosimili, il bacterium coli non si sono rilevate variazioni di frequenza di una certa importanza in rapporto con la cura penicillinica. Per le note cognizioni sulla penicillino-sensibilità generica, si può senz'altro pensare che la minore frequenza relativa di alcune specie microbicbe sia dipen~nte dalla m:tggiore sem1bilità al trattamento antibiotico, per cui e~se p1Ù raramente si riscontrano nelle forme curate. (n questo esame comparativo, peraltro, vanno tenuti in considerazione alcuni fattori che incidono notevolmente sul comportamento dei germi negli essudati uretrali, e in particolare: a) il tempo intercorso fra trattamento penicillinico c osservazione batteriologica; b) la dose di antibiotico somministrata. Pertanto migliorj elementi Ji giudizio si possono desumere dalle osservazioni batteriologiche del gruppo C e del gruppo F, prima e dopo trattame?lto con penicillina, specialmente da quelle eseguite entro un termine non supenore alle 72 ore dalla somministrazione dell'antibiotico. Per una più semplice valutazione riassumiamo i dati emersi dalle nostre indagini: Uretriti microbiche primiti11e. Caso n. 36. Uretrite totale cron ica: Prima: stafilococco albo, micrococco tetragcno, psd. corto. Dopo : stafilococco albo, microco;co tetrageoo, psd. corto. (24 h. dopo 300.000 U.Ox. di penicillina). Caso n. 37· Uretro-ci~tite subacut:t: Prima: stafilococco albo, micrococco tetrageno, bact. coli.

Dopo : ~tafilococco albo, mìcrococco tctrageno, bact. coli. (12 h. dopo 200.000 U.Ox. di penicillina).

Caso n. 38. Uretro-cistir.: acuta: Prima: stafilococco albo, entcrococco. Dopo : stafilococco albo, entcrococcosirnili. (48 h. dopo 400.000 U.Ox. di penicillina\. Caso n. 39· Uretritc anteriore cronica: Prima: Stafilococco albo, enterococco. Dopo : Stafìlococco albo, cnterococcosimili. (48 h. dopo 400.000 U.Ox. di penicillina). Caso n. 40. Urctrite ameriore cronica: Prima: stafilococco albo, psd. corto, psù. lungo. Dopo : stafilococco albo, psd. corto, psd. lungo. (48 h. dopo 6oo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 41. Uretrite anteriore -.:ronìca: Prima: stafilococco albo, stafìlococco :lUreo, psd. corto. Dopo : , , psd. corto (48 h. dopo 1.200.000 U.Ox. di pemcillina). Caso n. 42. Uretritc anteriore cronica: Prima: stafilococco citreo, psd. corto, psd. lungo. Dopo : , psJ. corto, psd. lungo. (48 h. dopo 300.000 U.Ox. di penicillina). Caso n. 43· Uretrite anteriore subacuta: Prima: stafilococco aureo, streptocOCC•J piogene, osd. corto, psd. lungo. Dopo : , , psd. corto, (48 h. dopo r.ooo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 44· Uretrite totale con ascesso prostatico: Prima: sarcina lutea. Dopo : sarcina lutea. (24 h. dopo 8oo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 45· Uretritc anteriore subacuta: Prima: stafilococco albo, micrococco tctrageno, psd. corto Dopo : stafìlococco albo, micrococco tetragcno. psd. corto. (48 h. dopo 200.000 U.Ox. Ji penicillina~. Caso n. 46. Uretrite <Interiore subacuta: Prima: micrococco tetrageno, psd. corto, psd. lungo. , psd. cono, Dopo : (24 h. dopo 6oo.ooo U.O.~-. di penicillina,. Caso n. 64. Uretrite anteriore subacuta: Prima: stafilococco albo, cnterococco. Dopo : stafìlococco albo, enterococco. (24 h. dopo soo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 65. Uretrite anttriore subacuta: Prima: stafilococco albo, micrococco tetragcno, psd corto, psd. lungo. Dopo : stafi.lococco albo, , psd. corto, (48 h. dopo 6oo.ooo U.Ox. di penicillina).

Caso o. 66. Uretrite anteriore subacuta: Prima: micrococco tetrage.no, streptococco piogene. Dopo: , (48 h. dopo 6oo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 67. Uretrite anteriore cronica: Prima: stafìlococco albo, stafilococco aureo, microco.:co tetrageno, psd. corto. Dopo : stafilococco albo, , , psd. corto. (48 h. dopo 1.5oo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 68. Uretrite anteriore subacuta: Prima: stafìlococco albo, enterococco, psd. <.:Orto. Dopo : stafilococco albo, enrerococco, psd. corto. (72 h. dopo 6oo.ooo U.Ox. di penicillina). Uretriti mìcrobiche postgonococciche.

Caso n. 88. Uretrite anteriore acuta: Prima: st.afilococco albo, strcptococco piogcne, psd. corto. Dopo : stafilococco albo, , psd. corto. (48 h. dopo 6oo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 8g. Uretro-prostaùte cronica: Prima: psd. corto, psd. lungo, bact. coli. Dopo : psd. corto, , bact. coli. (48 h. dopo I.ooo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 90· Uretro-cistite cronica. Prima: stafilococco albo, micrococco tetrageno, bacteri non identificati. Dopo : stafìlococco albo, (48 h. dopo r.ooo.oco U.Ox. di penicillina). Caso n. 91. Uretrite anteriore cronica: Prima: micrococco tetrageno, psd. lungo. Dopo: , (24 h. dopo 900.000 U.Ox. di penicillina). Caso n. g6. Uretrite anteriore wbacuta e orchiepididimite acuta: Prima: stafìlococco albo, streptococco piogene. Dopo : stafìlococco albo, (72 h. dopo 1.ooo.ooo .U .Ox. di penicillina). Caso n. 97· Uretrite cronica e prostatite subacuta: Prima: stafilococco albo, stalilococco aureo, psd. corto. Dopo : stafilococco albo, , psd. corto. (24 h. dopo 40o.ooo IJ.Ox. di penicillina). Caso n. 98. Uretro-cistite subacuta: Prima: stafìlococco albo, micrococco tetrageno, psd. corto. Dopo : stafilococco albo, , psd. corto. (24 h. dopo soo.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. 99· Uretrite anteriore cronica: Prima: stafilococco citreo, micrococco tetrageno, psd. corto. Dopo : , , psd. corto. (48 h. dopo 1.25o.ooo U.Ox. di penicillina). Caso n. roo. Uretro-prostatite cronica: Prima: stafilococco albo, micrococco tetrageno, psd. corto.

143 Dopo:

, psd. corto.

(72 h. dopo 8oo.ooo U.Ox. di penicillina).

Dai dati comparativi su esposti sì rileva che: i germì « più sensibili in vivo >' alla penicillina, cioè più facilmente eliminabili dall'uretra col trattamento antibiotico, sono risultati lo stafilococco citrco (caso n. 42), non più riscontrabile dop0 sole _)oo.ooo U.Ox., lo streptococco piogene, il micrococco tetrageno, lo pseudodiftcrico lungo (casi n. 66,. 65, 40), non più riscontrabili dopo 6oo.ooo U.Ox.; - i germi « meno sensibili in vivo>> sono stati lo stafilococco albo e lo pseudodifterico corto, riscontrabih nelle secrezioni uretrali anche dopo 1.500.ooo U.Ox.; - la sarcina lutea si è dimostrata poco sensibile almeno fino alla dose di 8oo.ooo U.Ox.; - l'enterococco, gli enterococcosimili, il bacterium coli sono stati sempre riscontrati dopo il trattamento penicillinico anche a forti dosi. PENIULLINO·SENSIBILITÀ «IN VJTRO H DEI CEPP I ISOLATI IN CULTURA DAGLI ESSU· DA TJ URETRALl.

Un orientamento generale sul comportamento della penicillino-sensibilità u in vitro u dei germi si può avere dai dati rias~unti nella tabella n. 3• Tal:eUa N. 3~

Penicillino ·sensibilità «in vitro :. .

"'. ...... ., ....;., -l! --..::s _., -........ Q""" ~ .9-

(l }

(-)

Ili

.,.o

c."'

citr •o aur~o

3"o

<=>

Slafilococco albo

~·-

o; t;

Micr. cararralr

lelragc no

.l'l

Diplococchi

Sarclnn lulea

Strcpt. piogene

Enlcrococco

4 4

3 5

5 79

!un.:o

;;

Bact. coli

•

rnrer. simili Psd. cor1o

(' )

48 7

27 7

nella quale sono inclusi i ceppi delle 146 osservazioni già prese in esame, altri ceppi riscontrati nelle osservazioni ripetute più volte e 4 ceppi di stafilococco albo e l di pseudodifterico corto, isolati in cultura da uretre normali. Ora, mentre per i germi <• non sensibili m seno assoluto )) (almeno alle dosi di contatto « in vitro >> corrispondenti alle concentrazioni terapeutiche raggiungibili nel sangue) la non sensibilità ha costituito un reperto pressochè identico e costante, per i germi « sensibili >> (nelle stesse condizioni di dosi di contatto « in vitro ») si sono osservate variazioni nel grado della sensibilità. I reperti di sensibilità uguale e superiore al ceppo standard sono risultati, rispetto 1 quelli di sensibilità inferiore, variamente frequenti a seconda delle spee1e microbiche sensibili, e cioè percentualrnente: sarcina lutea 100 % stafilococco aureo 94,4 o~,, - diplococchi Grampositivi 83,3 "u - stafilococco citreo Bo % - strcptococco piogene 64,2 % - m1crococco tetrageno 55,2 % pseudodifterico lungo 43·7 ":. - sta.filococco albo 24,3 n{, - pseudodifterico corto 3,4 ~ò . Come è evidente, tra le specie microbiche sensibili sono emerse notevoli differenze in quanto alla sensibilità di ceppo, ed i valori percentuali dei ceppi sensibili (di sensibilità pari o maggiore rispetto allo stafilococco standard) sono risultati per alcune specie, e cioè per lo stafilococco albo e più ancora per lo pseudodifterico corto, tanto bassi da indurre a ritenere la specie come in generale poco sensibile. VALUTAZIONE DELLA PENICILLINO-SENSIBILITÀ H IN VITRO >• 1:'11 RAPPORTO CON GLI EFFETTI DELLA TERAPIA PENJClLi.INICA.

l dati su riportati, messi a confronto con quelli relativi alla frequenza

dei germi reperibili negli essudati uretrali dopo trattamento penicillinico, ci dicono come, in linea di massima, ci sia un certo parallelismo tra sensibilità all'antibiotico << in vitro » e « in vivo ». E', ora, da domandarsi quali rispondenze siano dimostrabili tra i dati della sensibilità all'antibiotico dei germi degli essuaati uretrali e i risultati terapcutici ottenuti con la somministrazione di penicillina. E cioè tale para1lelismo in senso strettamente batteriologico corrisponde anche m senso cl i n i co ? La maggiore o minore sensibilità dei germi alla penicillina e quindi la loro maggiore o minore influenzabilità dopo trattamento con l'antibiotico è anch1: evidenziabile con la ~comparsa o il mantenimento della secrezione uretrale? Dall'esame dei casi dei gruppi C ed F, che p1ù si prestano per un confrovto, mettendo in rapporto la sensibilità dei ceppi con la sintomatologia, possiamo distinguere:

\) Casi con .;intomatologia wetrÌJtCII im,anata. repeno batttmologico invariato e senstbilitù <• in vitro 11 dei germi colti l'ati dall' es;udato ttretmfe scarsa o nulfa. Caso n. 36: f"'ll 1a dopo 3oo.ooo U.Ox.

- stal. albo (-) m1cr. tctr Jgeno (--) -psd. cono (-)

Caso n. 37: prima 200.000 U.Ox. dopo

-- Ma f. alho (-) -micr. tetrageno (=-) -bact. coli (x)

staf alho (-~ rntcr. tctrageno (--) psd. .:orto (-)

~taf.

albo (-) -micr. tetrageno ( =) ba et. co h (x)

Caso n. 38: pnma -- sta f. albo ( = ) enterococco ( -<) dopo 400.000 U.Ox. staf. albo l-) -cnterococcosimilc (x) Caso n. 39: prima 400.000 U.Ox. dopo

naf. albo ( =) -enterococco (x) staf. albo (-) enterococcosimile ( x )

Caso n. 40: prima = ~taL albo (-) psd. corto (-) -psd. lungo (-) sta f. albo (-) psd. corto (-) -psd. lungo (-) dopo 6oo.ooo U.Ox. Caso n. 64: dopo 500.000 U.Ox. dopo 1.ooo.ooo U.Ox. Caso n. 68: dopo 6oo.ooo U.Ox. dopo t.5oo.ooo U.Ch.

staf. albo (-) cnterococco (x)

= sta f. albo (-) -enterococco (x) -

sta t. albo (-) -enrcrococco (x) -psd. corto (-) sta f. albo (-) -emerococco (x) -psd. co•to (-)

B) Casi con miglioramento o scompm sa de!la ;Ìntomatologta ttretrittca, con reperto batteriologico modificato pt"· la scomparsa di alcuni germi spiccatamente sensibili <• 111 viu·o 11 alfa penicillina e persistenza di (1/tri meno o per nulla sen.cibili all'antibiotico. Caso n. 43: prima dopo 1.000.000 U .Ox.

staf. aureo ( +) -str. piogenc ( = ) -psd. corto (-) -lungo ( = ) -psd. cono (-)

Caso n. 46: prima dopo 6oo.ooo U.Ox.

m•cr. tetragcno ( =) -psd. corto (-) -psd. lungo ( =) -psd. corto (-)

Caso n. 66: dopo 200.000 U.Ox. dopo 6oo.ooo U .Ox.

micr. tetrageno (-) -str. piogene ( =)

Caso n. 67: dopo 400.000 U .O x. = sta f. nlbo (-) -sta f. aureo ( + ) -m. tetra g. ( =) -psd. corto (-) dopo 1.500.000 U.lh. =- staf. albo(-) -psd. corto (-) Caso n. 88: prima 6oo.ooo U.O'I. dopo

= staf. albo \ + ) -str. piogene ( +) -psd. corto (-) staf. albo (-)

-psd. corto (-)

Caso n. 89: prima = psd. corto f-) -psd . lungo ( = ) -bact. coli (x) doro 1.ooo.ooo U.Ox. ·- psd. corto (-) -bact. coli (x)

3· Mcd.

Caso n. 90: prima dopo 1.000.000 U.Ox. Caso n. 91: prima dopo 9<JO.ooo U.Ox.

st:~f. albo (-) -m. tetragcno (-) -s. piogcne ( =) -bact. ?( =) staf. albo (-)

micr. tmageno \ = ) -psd. lungo ( =' )

Caso n. 9i): dopo 400.000 U.Ox. dopo T.ooo.ooo U.Ox.

mf. albo ~-) -str. piogene ( = ) staf. albo t-)

Caso n. 97: èopo 200.000 U.Ox. dopo 400.000 U.Ox.

~taf. albo ( ,) staf. aureo ( + ) -psd. cono (- ) sta f. albo f = ~ -psd. corto (-)

Caso n. 98: dopo soo.ooo U.Ox. dopo 500.000 U.Ox.

sta f. albo (- ) -micr. tetrageno ( =) -psd. corto (- ) staf. :.lbo (-) -psd. corto (- )

Caso n. 99: dopo 400.000 U.Ox. dopo 1.2oo.ooo U.Ox.

staf. citreo ( + ) micr. tetrageno ( = ) psd. corto (- ) -psd. corto ( )

Caso n. roo: dopo 200.000 U.Ox. dopo 8oo.ooo U.Ox.

st:.f. :.lbo ( +) -micr. tetrageno ( = ) -psd. corto ( -) -psd. corto (- )

Possiamo concludere, pertanto, m base alla maggioranza dei reperti e tranne qualche eccezione, che esiste un certo parallelismo tra sensibilità dei germi degli essudati uretral i alla penicillina ed effetti tcrapeutici ottenibili con l'antibiotico nei confronti delle uretriti. Co:-s.sto.eRAZIONI .ETIOP.\TOCEN.ETICHE E TERAPEUTICHE. La determinazione della pcni.:illino-scnsibilità delle specie microbiche e della penicillino-sensibilità dei ceppi, possibile col saggio sistematico << in vitro »,ci permette di meglio orientarci nell'apprezzamento della responsabilità p.nogena dci germi presenti negli essudati uretrali e nella scelta di un più appropriato trattamento terapeutlco. In base ai risultati delle nostre ricerche, appare lecito asserire con una cena fondatezza che la dipendenza della flogosi uretrale dall'azione parogena di un germe si possa più facilmente riconoscere nei casi compresi nei due primi gruppi di uretriti microbiche contraddistinti dalla presenza negli essudati: a) di germi più spiccatamente sensibili all'antibiotico (sarcina lutea, streptococco piogene, stafilococco aureo, micrococco tetragcno, ecc.); b) di germi notoriamente p:::nicillino-insensibili (cnterococco, enterococcosimili, bacterium coli, ccc.). Ai germi poco sensibili alla penicillina, sia ' in vivo >> sia « in vitro )> , quah lo stafilococco albo e il b. pseudodifterico corto, sembrano attribuibili

147 scarse attitudini patogene. Infatti essi, per lo p1ù associati con altri germit p::\ m angono nell'uretra senza risentire dell'azione antibioticat sia nei casi di uretrit1 bene influenzate dal trattamento penicillinico con scomparsa di altre spccrc microbiche concomitanti, sia nei casi di uretriti per nulla influenzate dalla pcnicillinoterapia o pcrchè causate da germ1 completamente insensibili all'antibiotico o perchè sostenute da condiziom morbigcnc non infettive extraurctralJ. Nel le uretriti microbiche non gonococciche si possono pertanto distinguac: a) forme etiologicamcnte definite, comprendenti i due gruppi in po5i..:wnc di netta antitesi in quanto alla sensibilità alla penicillina dei germi pre~cntl n eli'essudato; b) forme etiolog]camcnte dubbie, tra le quali la presenza nell'essudato dello stafilococco albo c dello pseudodifterico corto (ospiti no n rari anche ddl'uretra normale) non rappresenta il momento genetico esclusivo e neppure predominante in un gioco patogcnetico complesso, nel quale hanno spesso ampia parte fattori endogeni più o meno chiaramente definibili (dismetabolict, disergici, disvitaminosici, ccc.). T ali considerazioni etiopatogenetiche ci inducono a distinguere per l'indicazione terapeutica: a) forme non curabili con penicillina, neanche a forti dosi (da enterococco, da bacterium coli, da enterococcosimili, ecc.); b) forme curabili con penicillina a dosi varie, ma sempre superiori a quelle ~uffìcienti a vin.::ere la gonococcia uretrale (da germi spiccatamente sensibili, quali lo staf. :mrco e lo strept. p10gene); c) forme difficilmente c spesso ~olo parZialmente c transitoriamente influenzabili anche con dos1 molto elevate di penicillina, alle quali talora risulta opportuno associare cure vacciniche, sulfonamidiche, viraminiche con dosi massive di axeroftolo c di acido a~corbico (uretriti con presenza nell'essudato di molte specie microbiche, tra le quali particolarmente frequenti lo stafilococ.:o albo e il b. pseudodifterico corto, uretnti alla cui genesi partecipano ruomenti endogeni più o meno ev1denti).

R IASSUNTO. Allo scopo Jr ~tutliarc b influenzabilità <.Iella Uora presente in uretriti microbichc non gonococciche Ja parte del trattamento pcnicillinico, sono state eseguite indagini sistematiche su 100 casi clinici (68 forme microbichc primitive e 32 forme minobichc postgonococciche). completando le osservazioni cliniche con esami batterioscopici, culturali c con saggi di penicillino-scnsibilità ,, in vitro ,. dci ceppi isolati. Si sono stabiliti confronti tra i reperti batteriologici riS(ontrati in urctriti microbich..: trattate con penicillina e uretriti mìcrobiche non curate con l'antibiotico. Dalla casistica personale, si è potuto rilevare che, in rappono col trattamento penicil linico, i germi !Jiù sensibili c• in \WO " · tioè più facilmente eliminabili dall'uretra, sono lo stafìlococco citreo, lo srreptococco p10gene, il m icrococco tetragcno, lo pseudodifterico lungo (identificato come coryncbactcrium cutis); mentre il minococco catarrale, lo stafi-

lococco albo c lo pseudodif1erico corto di lloflman sono meno sensibili; e l'cnterococco, g li entcrococcosim ili e 'il bactcrium coli insensibili in ~cnso assol ulO. 11 saggio 11 in vmo », importante per definire oltre la sensibilità generica dci germi anche la sensibili~.;.ì specifica dei ceppi colti,·ati dall'essudato uretrale, prima e dopo il trattamento penicillinico, ha fatto rilevare un certo paralldismo tra la sensibilaà in ,.i,o e in vitro. Sono stati infarti nscontrati per i germi sensibili i seguenti valori di sensibilità espressi in percenwale: sarc.· ina lutea wo%, stafilococco a ureo 94·4''{, , diplococchi Gram positivi 83,3",, stafilococco citreo So%, streptococco piogene 64,2°.• , micrococco te tragcno 55,2""o, pscudodiftcrico lungo 43·7 , stafilococco albo 24•3 , pscudodifterico corto 3·4%·

Dal confronto di q uesti dati con i tisultati teraprutici clinici è emersa la possibilità di una migliore interpretazione del valore causale della l lora microbica nel determinismo delle floglosi uretrali in rapporto con la \'al utazione di concomitanti stati morbosi generali; e d i un orientamento p1ù scientifico nella pratica terapcutica ~ia sull'opportunità o meno dell' uso della pe nicillina c delle dosi più appropriate dell'antibiotico, sia sulla utilità di associazioni con altri mc1.zi terapeutici. BfBLlOGRAFI A ALBERCHI NA G . : G iorn. Mcd. Mi!., fase. 4• 1949. Azz1 A.: Microbiologia e I mmunologia, Vallardi, 1948. CICIA'Ir M.: Giorn. Med. Mil., fase. 1, Jl)40. DAVOLI R.: Lo Sperimentale, vol. Q8. fase. 1-1 I, 1946. ScANC,\ F. : Pe nicillina, strepromicina e altri antibiOLici, Ed. Sansoni, 1948. SEMMOLA L.: Dermosilìlografo, a nno xxnr. n. 7· luglio 1948.

EHCERPTn ffiEOICn è la Rassegna mensile che in 15 sezioni recensisce la letteratura medica mondiale sperimentale e clinica.

È pubblicata da N . V. Excerpta Medica - J l J Kalverstraat, Amsterdam C (The Neterlands).

LJIRE'liOl"E (;1:.:-;ER \LE n! SA:-\lT:\' \li LI l' \RF COLLEG IO MfOICO LE<,Alf

MASSIMARIO DI CASISTICA E DET ERMINAZIONI DI MEDICINA LEGALE Mdgg. gcn. mcci. prui, G. FEL""I, prc~idcnu:

Le nuove, cd ormai non più recentissime, acyuis1zioni sul ciclo biologico evolutivo della malaria hanno indotto qualche ente collegiale, in sede di va!utaziont medico-legale, a ritenere scosse le conoscenze e l'esperienza clinica sul periodo di incubazione, considerandolo pertanto preswchè indefinito nel tempo. E poichè tale indiscriminata tendenza potrebbe far ritenere modifìcabile anche la norma di giud izio medico-legale sulla dipendenza, si ritiene opportuno qui riassumere i ..:oncetti basilari delle nuove acquisi7.ioni e quelh ~ulle conse~:,ruenze che possono e debbon0 rrarsenc. Come è noto, lo sviluppo degli emosporidi avviene in due cicli, uno asessuato- schizogonico- che si completa nell'organismo umano, uno sessuato (sporogonico) che, inizia tosi nell'uomo (macrogametociti-microgametociti) continua nell'ospite intermedio - la zanzara - che poi inoCLtla il plasmodio ad altro uomo. Allo svilupp:> ed alla moltiplicazione delJ'ematozoario nei globuli rossi è dovuta l'esplosione della malattia, tenuto altresì presente che la sola inoculazione dei parassiti non è sufficiente per determinare lo scoppio della malattia, bisognando un terreno favorevole, un organismo cioè di scarse proprietà litiche rcattivc (distruttive del parassita). Ma gli sporozoi inoculati dagli anofeli non invadono subito i globuli rossi, come un tempo si riteneva, ma si annidano in primo tempo nell e cellule reticolo-endoteliali trasformandosi in parassiti apigmentati (ciclo esoeritrocitico - cosiddetta fase E). Dagli elementi apigmentati derivano i comuni parassiti pigmcntati (ciclo eritrocitico), che !>assano poi e si osservano nel sangue. r parassiti apigmentati non danno luogo r. complicazioni cliniche cvidenti, pure essendo le vere radici dell'infezione, dalle quali nascono le cariche parassitarie pigmentate sia Jell'attacco primario sia delle recidive. ~e segue che la malaria ha un penodo di incuhazione la cui durata è parllcolarmente legata alla specie del parassita: essendo in genere di 10-21 giorni per il P. Vivax; 8-14 giorni pt:r il P. Falciparum; 24-30 giorni per il P. Malariae (quartana). D alla puntura della zanzara all 'inizio clinico dell a malattia nell'uomo

passa quindi un periodo di circa due settimane per la terzana maligna; di circa tre settimane per la tcrzana benigna; di c1rca sci settimane per la quartana. Gli sporozoiti, dunque, penetrati nelle cellule del reticolo-endotelio, trasformandosi, danno, per segmentazione, origine ad un certo numero di merozoiti, alcuni dci quali (istotropi) restano nelle cellule del reticolo endotelio per npetere l'evoluzione dei loro genitori; gli altri (emotropi) vanno nei globuli rossi, dove iniziano la fase di sviluppo nota, che dà luogo alla febbre tipica della malattia. Ciò premesso, le moderne acquisizioni scientifiche (1938-!940, prof. Raffaele), in fatto di malariologia, hanno accertata, per ora negli uccelli e non direttamente nell'uomo, essenzialmente la compiutezza del ciclo evolutivo di cale infezione, concorrendo così ad interpretare certi fenomeni, fino allora di difficile spiegazione (quali malaria latente, recidive a lunga distanza), nulla essendo variato invece per quanto riguarda il ciclo evolutivo della malattia, ed il periodo di incubazione dell'infezione stessa, e cioè del tempo che intercorre di norma tra puntura della zanzara ed esplosione della malattia . Infatti, in maggiore dettaglio descrittivo, il Raffaele, che con i suoi studi ed esperimenti ha contribuito a definire le sopraddette più moderne acguisizioni sul ciclo biologico evolutivo della malaria, ha appunto determinato che il ciclo asessuale dei parassiti malarici va distinto in due fasi: a) la fase monogonica primaria che si svolge nelle cellule del reticolo-endotelio; b) la fase monogonica secondaria che si svolge nei globuli rossi. Avvenuta, dunque, la trasformazione in forme E (esoeritrocitiche) queste, per segmentazione, danno ori1:,r.inc a due sorta dj merozoiti, e cioè: a) istotropi che penetrano in altre cellule del reticolo-endotelio per dare poi origine ad altre forme pigmentate e b) emotropi, che, penetrando nei globuli rossi, iniziano il ben noto ciclo di sviluppo dei parassiti nel sangue. E' quindi una fase di latenza nello scoppio dd la maiattia (« fase muta >l) con un minimo di. 4 giornJ, ma anche di 6 od 8 giorni, in rapporto alla formazione di merozoiti emotropi, la cui durata può variare da un soggetto all'altro a seconda dello stato individuale di resistenza, ma anche in rapporto al diverso ceppo di parassiti inoculati. Ciò che è interessante, dal punto di vista medico-legale, è il fatto, tante volte sicuramente constatato, che il periodo di latenza dell'infezione malarica (cioè la cosiddetta fase muta), può durare talvolta più a lungo. Quando non si conosceva la fase esoeritrocitica del parassita malarico apigmentato, si pensava che il parassita stesso, endoglobulare, restasse annidato nella milza e nel midollo osseo. Oggi si ammette che il parassita esoeritrocitico si annida nelle cellule del reticolo-endotelio, diffuse largamente nell'organismo. In questo stadio può conservarsi a lungo; e solo improvvise e mutate condizioni immunitarie (cambiamento di clima, strapazzi fisici, malattie intercorrenti, traumi, ecc.) determinano il passaggio della fase esoeritrocitica ìn quella endoeritrocitica con rapida moltiplicazione dei parassiti e

scoppio della « malaria malattia >> . Il tipo di parassita rnalarico che più spesso dà luogo a queste lunghe latenze è il Pl. praecox. Oltre i casi di infezione Latente a lungo decorso, è necessario portare l'attenzione ai casi ignorati di malaria malattia. Si tratta di casi atipici che i testi classici di malariologia non mettono nella luce dovuta. Infatti, accade talvolta che la malaria malattia non si manifesta coi segni tipici a tutti noti. lw,recc dello scoppio classico della febbre, si hanno piccoli rialzi termici serotini o notturm che possono passare inosservati, lenta ma continua distruzione di globuli rossi, ingrossamento della milza e del fegato, pallore del volto c delle mucose, astenia ccc.. Tali casi, quasi sempre dovuti al Pl. praecox, o vengono del tutto ignorati, da parte di medici poco esperti, o diagnosticati sotto altra etichetta (infezioni intestinali, ecc.). Talvolta poi l'esatta diagnosi è fatta quando è troppo tardi. Le forme E, quindi, mantengono l'infezione nell'organismo e con il loro continuo riprodursi versano continuamente parte dei rnerozoiti prodotti (gli emotropi) nel circolo sanguigno. Durante la latenza, quindi, sia dopo la fine dell"attacco primario, sia tra una recidiva e l'altra, arrivano periodicamente nel sangue piccole quantità dt paraSSltt, i quali, per immunità acquisita dall'ospite, possono essere e sono continuamente eliminati, sino a che, o per attenuazwne di tali poteri immunitari o per altre cause che non conosciamo, riprendono a moltiplicarsi negli eritrociti d:mdo luogo alla manifestazione febbrile, e cioè alla recidiva. Ma il rapporto tra i due tipi di merozoiti prodotti dalle forme E resta condizionato sempre dalla specie del parassita c dalle peculiari reazioni dell'ospite. E tutto lascia !>upporre che, a parte forse la prima generazione, il numero dei merozoiti emotropi sia molto maggiore di quello degli istotropi, per cui la quantità residua di forme E negli organi interni si mantiene così bassa da rendere il reperto molto raro e quindi difficile ad osservare, finchè non si esaurisce. Mentre, supponendo che in breve tempo tutte le forme E si risolvano in merozoiti emotropi, l'infezione rimarrebbe limitata ai globuli rossi, condizione che corrispunderebbe a quei casi che, trattati terapeuticamente, non danno recidiva, in quanto son le forme sensibili agli antimalarici noti. Il Pl. vivax è il tipo di parassita che dà più facilmente luogo a recidive ripetute. Ancora più tenaci a vincere sono le recidive derivanti dall'associazione P/. vivax + Pl. malariae o Pl. praecox + Pl. malariae. Ma si tratta di cas1 ran. Ma. dalle recenti acquisizioni scientifiche, cioè dalla scoperta della fase monogonica primaria, fu dimostrato anche che le forme E non risentono in alcun modo l'azione dei farmaci antimalarici comunemente sinora usati nella terapia e nella profilassi. E tale constatazione ha avviato alla spiegazione soddisfacente di due fatti prima piuttosto oscuri, e cioè l'insuccesso della profilassi causale, e cioè di quella intesa a stroncare il ciclo evolutivo del parassita, e l'impossibilità pratica di preven ire le recidive. E perciò l'attecchire ed il

persistere del! 'infezione, nonostante il trattamento pro.hlattico o curativo, è da attribuire alla persistenza di forme E nell'orgamsmo. Per tale ragione l'Izar (1946) distingue infe::::ione malarica da malattia malarica, appunto in quanto è da ritenere che i farmaci antimalarici agiscano sulla malattia e cioè sui fenomeni morbosi connessi con lo sviluppo dei parassiti nei globuli rossi (ernotropi), ma non sull'infezione che persiste ed è mantenuta nell'organismo dalle (orme E farmaco-resistenti . Ma nel giudicare degli effetti dei farmaci non bisogna altresì dimenticare quanto già detto, e già noto da tempo, e cioè che la malaria è malattia che guarisce anche spontaneamente, esaurendosi il ceppo, ed anche per la successiva immunità acquisita dall'ospite, come molte altre malattie infettive la cui cura è solo sintomatica. Tant'è che nelle zone ad endemia malarica, ai nativi ed ai cronici si somministrano, per la profilassi e la cura, e con palese vantaggio, antimalarici in quantità minori che non agli immigrati ed ai primitivi. Il concetto di (< malaria malattia>>. e « infezione malaria » è opportuno che sia introdotto in medicina legale. E' sempre interessante, ai fini medico-legali stabilire la data dell'infezione malarica; potendosi verificare l'evento, che più volte infatti s'è verificato, che un soggetto lasci una zona malarica non avendo mai avuto segni di malattia e in perfette condizioni di salute, c che vada incontro dopo alcuni mesi, passati in zona sicuramente salubre, all'attacco tipico della malattia malarica. Ne consegue dunque: 1'' - che le nuov:: acquisiz10ni ~cicn tifiche, del resto non più recentissime, non hanno per così dire rivoluzionato i concetti sull'evoluzione clinica della malaria malattia c sulla incubazione classica di questa a seconda dei vari ceppi inoculati, come da alcuni erroneamente presunto, e pertanto non possono da essa trarsi norme medico-legali innovatrici, in quanto sarebbero anti!lcicnti fìche allo stato attuale. 0 :! - Anche prima si conosceva che non in tutti gli inoculati si sviluppa la malattia (e cioè la malaria malattia, ed essa solo riguarda il campo medicolegale) o per particolar~ resistenza dell'ospite, o per influenza dell'antimalarico ctrcolan te nel sangue a contatto con l'emosporidio; quindi nei primitivi il periodo di incubazione va valutato sempre in rapporto all'epoca effettiva dello scoppio della febbre (malattia) con i noti classici riferimenti di tempo e di ceppo, c con riferimento altresì all'anamnesi individuale, all'epoca stagionale, al terreno fisico (ambiente) ed a quello biologico (malato). ~o - Le nuove acquisizioni valgono esscnzi:tlmente a spiegarci ora, in modo più soddisfacente, il prodursi di recidive senza rcinfezione, nonchè la inefficacia o scarsa efficacia, caw per caso, della profilassi.

N. d. R. - .Nel prossimo numero i pareri del C.M.L. e le decisioni della Corte dei Conti.

CASISTICA OSPl-.DALE ::VIll.ITAIU~ J>R!NCIPALr. DI

RO~L\

DJrcn urc: Cci. mcd. proL CoRRAI>IVJ <; l \COo8L

,o REPARTO CIIJRUR(;JA c~po

rcp.lno: T cn. col. mcd. prof. rR\'-CI>(Il I \I'.H AI\

SU DI UN CASO DI GRANULOMA MALIGNO DELLO STERNO CLINICAMENTE PRIMITNO Cap. mcd. dott. C I. U I E="TE M t SILI.I

Si è presentato alla nostra osserYazicme un caso di b~anuloma mahgno dello sterno, che per la rarità della forma morbosa c per 1:.. singolarità delle \Ue manifestazioni cliniche ci sembra utile segnalare mcnendo in evidenza le difficoltà incontrate da l punto di vista d:agnostico. Tratta si del soldato r.. 1\. ai Giuseppe di anni 21. 'l ello studio anamnestico, è del tutto negaùva l'indagine nei rigu:~rdt degli ascendenti <o dei collaterali. l genitori e 7 fratelli sono \i venti e godono otuma salute. Il paziente, naro dn parto eutocico, ebbe albttamento materno. Normale il suo primo sviluppo psico-fisico. Modico fumatore e bevitore. Chiamato alle armi, da un mese presta servizio. Non ricorda di aver sofferto mai di malatùe degne di nota ad eccezione di un episodio di malaria nel 1944 di cui guarl in breve tempo con cura chininica. Nega rccisamente lues, gonorrea ed altre affezioni veneree. L'attuale malattia risale a tre mesi or sono. In tale epoca, in pieno benessere, fu preso da un improvviso dolore alla regione interscapolarc superiore con irradiazioni alla nuca. Dopo due giorni, c sen7.n alcun trattamento medico, la sintomatalogia si attenuò ed in breve scomparve per cui riprese le sue normali occupazioni. Nei giorni successivi il paziente ebbe casualmente a notare una protrusione maggiore della regione sternopettorale (volendo ripetere le sue stesse parole " il petto gli si era gonfiato u). 'on 3\'\'ertendo però alcun disturbo, nè dolorifico ne funzionale, non dette alcun peso a tale, ripeto, casuale osservazione. Interrogato lllSbtentcmente ~c .wesse notato fatti di dispnea o palpitazioni cardiache, sia a riposo, che dopo sforzo, se avesse avuto tosse, abbassamento della voce, prurito o altri disturbi, ha ~e mpre negato recisamcnte. Comunque, essendo stata la sua attenzione richiamata dal fatro notato, osservò che, con il passare del tempo, la tumefazione della regione sternale, sia pure molw lentamente, andava progressivamente aumentando di volume. '\oo con•.ultò mai peraltro alcun sanitario. Circa un mese fa, palpandosi, notò dei ncduli duri alle regioni ascellari. Anche questa manifestazione, non accompagnata da alcuna sensazione dolorosa, non risvegliò nel paziente preoccupazioni, nè lo distolse dalle sue normali abitudini di vita e di lavoro. Chiamato alle armi circa un mese fa, non denunciò al sanitario che lo sottopose alla visita di arruolamento le osservazioni f:mc, e non <'SScndogli state riscontrate afTezioni in ano, fu dichiarato tdoneo al senizio militare incondizionaro. In questo ulùmo lasso di tempo però ha notato un accrescersi più rapido c.d evidente delle tumefazioni sternali ed ascellari. Queste ultime da semplice reperto palpatorio, si sono rese evidenti anche visualmente. Nel contempo il pa7iente ha cominciato ad avvenire saltuariamente una lieve sorda dolenzia retrosternale. Nessun altro disturbo, nè febbre.

:154 Comunque, allarmato dal persistere anzi dall'aumentare delle manifestazioni suddette, si sottopose a visita, e dall'uHiciak medico del ;:orpo fu inviato in questo ospedale per ulterio: i accertamenti e per le cure del caso, e ivi venne ammesso in data 12 dicembre 1946. E. O. Costituzione schdetrica normale. Cute e mucose visibili rosee. Pannicolo adiposo ben sviluppato. Masse muscolari toniche e trofìche. Sensorio lucido. Decubito inditferente. Apirettico.

Capo e collo. Conformazione regolare, rime palpebrali simmetriche. Torace. T ronco conico. Presenta una evidentissimo prominenza cupuliformc di tutta la regione sternale che, vista di profilo, ha il massimo rilie\o al livello della linea intermammillare, e che declina gradualmente verso la forchetta sternale, l'apofisi xifoidc e le areole mammarie, con limiti del tutto indistinti. La cute che ricopre la regione non presenta alcuna caratteristica anormale, se si accettui una lievissima marezzatura venosa. Alla palpazione si rileva una lieve succulenza dei tessuti molli. Peraltro la cute è clastica e soll~vàhile in pliche. La palpazione fa inoltre apprezzare che la deformità notata all'osservazione è costituita da una massa irregolarmente emisferica, a limiti indistinti, del volume di una grossa arancia, di consistenza duro fibrosa, b cui superficie è liscia. e che fa corpo con lo sterno. La palp:12ione non risveglia alcun dolore (fìgg. 1 e 2).

Fig. r.

Fig. 2 .

Negativo del tutto il reperto percussorio ed ascoltarorio sui campi polmonari. Cuore nei limiti. Toni netti su tutti i focolai. Polso ritmico, di normale frequenza e pressione. Addome piano, trattabile, indolente. Fegato e milza nei limiti fistologici. Nulla a carico dell'apparato uropoictico. Sistema nervoso : negativo l'esame dei n~rvi cranici. Riflessi superficiali e profondi tu tti presenti e normali.

Arti. In corrispondenza delle regioni ascellari, bibteralmcnre, si nota una massa del volu me di un uovo di gallina, posta subiu, al di dietro del pilastro anteriore dell'ascella, che ne risulta lic,·emente sollevato. La cute che le ricopre ha aspetto del tutto normale, è elastica e sollevabile in pliche. La palpazion•: wnferma i dati dell'ispeziOne nei riguardi del volume. La superhcie è mammellonata. La wmefnzione è come costituita da 4-5 noduli ovoidali aderenti lassaml'nte fra di loro, d i consistenza duro-elastica. La ma~ sa è ~postabilc in blocco sui piani sottostanti -:oi quali non sembra contrarre aderenze. La palpazione non suscita alcun dolore. l n corrispondenza delle altre stazioni linfoglandolari non si osservano alterazioni. ì'ull altro d::. notare ::l carico dci rimanenti organi cd apparati. Esami prattcati. Urine: negati,·o per elementi p:nolog!ci. Azotemia: 0.43° ,..,. Glice· mia· 1 .0 ) uu- R. \\'assermann, Meinicke, Citochol: negati \i. Esame emocromocitomf'trico (2 1 dirembre 1946): Gl. R. ;.ooo.ooo; Gl. B. 7.200; Val. Globul. r; Emoglobina wo; '1\;eutrofili 74; Eosinohli 3; :\fc•nociti 4; Lin{ociti I l). Esame emocramocttomrtrico ( 10 gennaio 1947): Gl. R. 4.ooo.ooo; Emoglobina 57; Val. Globu l. 0,96; Gl. B. 7.300; Ncutrc.of11i 6o; Linfociti J I ; Eosinofìli 6; Monociti 3· Esame radiografico (21 dicembre 1946): L'indagine radiografica del torace nelle due proiezioni ortogonali (dorso ,·entrale 1.. iarero-latero, lìgg. 3 e 4) ha messo in eviden:·a: 0

Fil!. 3· 11 Apici ampi di trasparenza normale. L 'ombra ilare dema a carico del corpo e del corno inferiore è ingr:.J ndita c di opacità aument:Jt:l ed a contorni sfumati (addensamento). L'emidiaframmJ destra è deformato nella ~ua metà anteriore ed interna per aderenze pleuriche. Il seno C. D. anteriore è obliterato. · ulla a carico del campo polmonare ed emidiaframma sinistri. Si nota una sporgenza .1 grande raggio delta parete anteriore del torace per ispcssimento dei tessuti molli pre- c retrostcrna li.

Fig. 4. << Il çorpo dello sterno nd cccezi::n1e delb porzione che si articola con il mnnubrio, che appare indenne, ha una srrunura nctevolmt'nte alte·ata. Predominano i fatti distruttivi con fratture patologiche. in .:orrispondenza delle quali si nota reazione periostca a sfoglie irregolari » (figg. 5 e 6). Volendo riassumere in breve, ci tro\iamo a wnsidc;are una forma morbosa, le cui manifestazio ni cliniche hanno av uto inizio tre mesi or ~ono, rivelandosi con una gravis~ima affezione distrutti\'a dello sterno, eu: seguì a distanza di circa un mese una adeno paria ascellare bilaterale, mentrt del tutto silenziosa, asintomatica, quasi sorpresa radiologica, è rimasta la comprorni~sionc mcdi:~stinica. Tale affezione non ha interessato per nulla lo stato generale ed ha avuto un decorso afebbrile. L'esame emocromocitometrico ha rivebw in un primo tempo una modesta leucopenia ed eosinofilia (3°( ). Un secondo esame a distanza di venti giorni ha dimost·ato diminuzione dei Cl. R. ed accentuazione evidente della eosinofilia (6%). Un notr:,ole numero di afk.lioni possono ripetere il quadro clinico che abbiamo esposto; affezioni di ordine infiammatorio, neoplastico e sistemico. Brevemente cercheremo di procedere ad una sistematica rassegna. Per le forme infiammawric fu presa in considerazione la tbc ossea e Jinfoglandolare e la lues nelle sue varie m:\Jiifestazioni. Esclusa la seconda per i caratteri analOmo-patologici del tutto differenti e pc; la negati\ nà deUa rcazion:: di Was~ermann, ci è sembrato non potere accett:~rc nemmeno l'ipotesi della natura tubercolare. Se l'adcnopatia ascellare. potrebbe mentire nel nostro c:aso una tal.: ()rigine, una lesione distruttiva cosl avanzata a carico dello sterno non puÒ non cocsi'>lCre con formazione di ascessi ossifluenti. i'Jon insisteremo sull'iPotesi neoo!astica, di cui prendemmo in esame i linfosarcomi, la linfosarcomatosi di Kunmdt, i re-ticolo cndmelio~i i mielomi. Lo stato generale del

157

Fig. 5·

paziente per nulla alter:no in uno stadio di così a\•anzara difl usione della malattia ci vieta di riferire ad esso l'alfe?-ione in esame. Per cui volutaim·nte tralasciamo di passare minutamente in rassegna i v:ui cr:teri tlilferenziali. Rimanevano da considerare le malattie così dene si;tem:uiche verso cui sin dall'in• zio, per verità, orientammo la nostra attenzione. Intendiamo parlare delle leucemie, pseudolcucemie linfoidi, reticolo er.dotelir,si, della lin[ogranulomatosi benigna di BesnierBoeck Schauma nn, del granuloma eosinofìlo, cd infine del granuloma maligno. L'esame emocromocitometrico escluse scnz'altro le leuce mie. La limitazione delle localizzazioni linfoglandolari, e la mancanza della splcnomq;alia, e:a contro l'ipotesi di una pseucloleucemia. Per le allr(' .ttfez.on;, i quadri clinici, quasi completamente SO\ rapponibili, non permettevano un sicuro orientamento diagnosticu. Ciò nonostante, la cognizione delle freq uenti localizzazioni mcdiastiniche cd ascellari del m. di llodgkin e la marcata eosinofilia ci rendevano inclini a considerare il g~anulo ma maligno, sebbene oltremodo atipico si presenr<1ssc il caso nel suo decorso e nella sindrome clinica. L'a~ senza di manifestazioni cutanee tipo sarcoidi, o lupus pernio, pressochè sempre presente nella malattia di Resnier Roerk Schaumann. c1 pona\'a a considerare con minore interesse questa forma morbosa. Come si Ycde, da un ac.:urato esame del caso pur essen<.lo presente un orientamento di probabilità, non scaturì un sicuro indirizzo diagnostico per cui in Jata 2 gennaio 1947 procedem mo aJ una biopsia prelevando una hnfogla nùola dalla regione ascellare destra. L 'esame istologico eseguito presso l'Istituto di anatomia patologica dell'Università di Roma dal pro f. Sorti ci dette il seguente risultato: , rn tutti i preparati il reperto isto-

Fig. 6.

logico è identico, la struttur:J della hnfoglandola ..; scomparsa c sosutulla da un tes~uto proiiferativo caratterizzato da par:.icol:trc polimorfismo. Tnhmi è composto in parte da elementi linfocitari. in parte da granulo.:iti eosinofili c da istiociti, nonchè da qualche elemento più voluminoso con nucleo lobato ed irregolare la cui morfologia si a\·vicina a quella delle cellule di Stcrnberg. Esiste infine una intensa proliferazione delle hbre reticolari non uniformemente distribuita c qualche zona di necrosi. Diagnosi istologica n. 4785 G. 25: Linfogranulomatosi dd le linfoglandole ascellari H (fig. 7). Onde poter meglio porre in evidenza la singolarità del r.aso specie.: dal punto di vista patogenetico, ci sembra utile fare un brevissimo accenno ai concetti moderni sulla p:nogenesi di questo processo morboso. Tale malattia descriun per primo nel 1832 dal puiHO di vista clinico da Hodgkin e spesso confusa con entità morbose diverse sino ai laYori di Wirchow (1843-45) sulle leucemie, del Conheim ( 1868) sulle pseudoleucemie, del Kunrndt (1893) che studiò la linfosarcornatosi generalizzata, e di Askanazy nel tH88 sulla tbc. glandolare generalizzata, fu individuata nettamente dallo Sternberg e dal Paltauf (x8g7-•898) nelle sue caratteristiche istopatologiche. Tralasciando le lunghe contrc.versie sulla natura dell'affezione, infiammatoria, neoplastica, diremo che attualmente il granuloma maligno l. considerato << una affezione ad eziologia ignota, caratterizzata dal punto di vista istopatologico da un processo infiammatorio prevalentemente produttivo, che interessa il tessuto reticolo istiocitario con p•cdilczione per quello ddle linfoglandole, e conduce alla formazione di un particolare tessuto di granulazione, <.. dal punto di \'ista clinico da un quadro molto vario io rap-

Fig ì·

porto alla sede delle lesioni e-d al decorso della malattia che ha di regola esito letale » (Cionini). La porta d'ingresso dell'agente patogeno è varia. In gene;-c ì: costituita dalla mucosa delle prime vie aeree c dell'apparato digerente. La superficie cntanea, la mucosa dei genitali, le vie lacrimali offronc altre possibilità di ingresso al virus come lo dimostrano ripetute osservazioni di foco lai granulomatosi ivi imp:amatisi primitivamente. Dal punto d'ingresso, dove generalmente non si hanno manifestazioni, l'agente patogeno si diffonde nell'organismo per via linfatica eè .:matica. Dapprima si avrà interessamento delle stazioni Jinfoglandolari r::gionali, poi ulteriore invasione per contiguità, vie linfatiche ed ematiche. Il concetto di sistematicità della malattia ne risulta quindi modificato nel senso che l'inizio ha un carattere nettamente regionale; e che le successive localizzazioni rappresentano altrettanti focolai autonomi determinati dalla diffusione- dell'ignoto virus cheva l colpire il sistema reticolo istiocitario nei -vari organi e tessuti ove esso è rappresentato. (Graff, Storti, Scala). Le localizzazioni allo scheletro sono state osservate molto frequentemente. Citeremo alcuni fra i numerosi autori che hanno trattato l'argomento portando il contributo della loro esperienza, e descrivendo i casi clinici osserva6: Blasi 1'()33· Marziani 1930, Camplani 1933, Torraca 1938, De A ngelis 1946, Drcsser 1936, lJehlinger 1933, Mancini 1935, Schcnk 1937, ecc. Dove regna notevole discordanza fra gli autori è :> ulle percentuali della presenza della localizzazione scheletrica. Si va da un minimo dell' r, 1°/r, secondo Burnham ad un massimo dell'87,5 secondo Tctzner. Come giustamente osserva il Camccio, nel suo volume ".Osteoparie rare >> 1949, tale divergenza è dovuta al differente criterio seguito nella com· ptlazione statistica, alcune eli queste essendo state fatte su osservazioni anatomo patologiche, altre su reperti r::~diografici o clinici. D'altra parre, non si può non tenere conto

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della confusione che tuttora taluni autori fanno fra granuloma maligno, linfosarcoma e malattie lcucemiche come rilevato da Uehlinger. La compartecipazione dell'osso può effettuarsi per diverse vie : o per diffusione dd processo granulomatoso dal midollo che, come riferiscono Simmers e A~k anazy, è frc quentissima sede di localizzazione del G. M. per via ematogena; o per contigu ità cou masse granulomatose vicine per cui viene prima colpito il periostio e successivamente l'osso. Marziani ammette una terza modalità c cioè una localizzazione primitiva al periostio e secondaria all'osso ed al midollo. Nei riguardi della frequenza della localizzazione rispetto ai vari segmenti dello 1.ehelctro Uehlinger riporta le seguenti cifre percentuali che, sia pure con qualche modesta variazione, sono accettate da altri autori: Vertebre 6:;z,6% ; bacino 21,8 ~., ; sterno 15,7%; costole 1 0,8'7~; scapola 2,4%; clavicola 2,4%. La localizzazione nel tessuto osseo del G. M . era considerata sino a pochi anni or sono come complicanza tardiva, espressione di avanzata diffusione della malattia e la maggior parte degli autori non ammetteva la possibilid di una manifestazione primitiva ossea. Ripetute osservazioni in questi ultimi tempi da parte di numerosi autori (De Angelis, Chiodini, Mancini, Liebennann, Marziani, Bresci, Camerini, ccc.) hanno permesso di stabilire che la partecipazione ossea può essere precoce o addirittura clinicamente primitiva. Lo stesso Colrat, sostenitore della tardività della manifestazione, non nega che essa possa anche essere primitiva. Tale fatto sarebbe anche confortato dalle numerose osservazioni di localizzazione primitiva extra-ghiandolare del G . M. (Scala, Dosseker, Nanta). Per lo meno dal punto di vista tco~ico sarebbe possibile ::Immettere che il virus granulomatoso superata la barriera mucosa o cutanea senza darvi manifestazioni o dandovene in modo minimo, da non permettere un rilievo clinico, potesse penetrare in circolo per localizzarsi nel midollo osseo e quindi nell'osso. Come già abbiamo riferito, Askanazy e Symmers, Samek ed Archi asseriscono che il midollo è colpito nella maggioranza dei casi con la stessa frequenza della milza. 11 virus per raggiungere il midollo seguirebbe la via ematica. Dobbiamo quindi ammettere, tenendo presenti queste osservazioni, che la compartecipazioue m:eloide possa non sempre essere secondaria a d iffusione da focolai linfoghiandolari, ma espressione primitiva per infezione ematogena. Questo ci porta a concludere che la granulomatosi primitiva ossea da diffusione mielogena per guanro evenienza rarissima costituisca una possibilità da non potcrsi negare a priori. Esaminiamo ora il nostro caso. La prima manifestazione clinica risale a tre mesi or sono con reperto casuale da parte del paziente di una abnorme protrusione della regione dello sterno, non accompagnata da alcun altro disturbo nè generale, nè locale. A detta del paziente le tumefazioni ascellari comparvero in un secondo tempo circa un mese fa. Egli se ne accorse per caso palpandosi. Quindi dovevano essere di modestissime proporzioni, tanto che i l paziente stesso non dette a questa sua osservazione alcun rilievo. A tali asserzioni dobbiamo credere. Infatti, il paziente in tale epoca fu sottoposto a visita medica per arruobmento nell'Esercito ed il sanitario che effettuò la visita non ebbe a soffermarc la sua attenzione su particolari alterazioni, tanto che dichiarò il nostro paziente idoneo al servizio militar<" incondizionato. Ora se possiamo ammettere che il sanitario, sia pure rilevando la protrusione sternale, non abbia annesso ad essa particolare valore, forse considerandoln come lieve deformazione del torace, congenita o acquisita, di grado compatibile con il servizio militare, non possiamo credere che egli possa aver osservato le tumefazioni ascellari ove queste fossero es:stite, senza prenderle nella dovuta considerazione. Si può quindi certamente stabiJirc che l'adenopatia ascellare è comparsa in periodo successivo, e non oltre un mese fa e che ha avuto uno sviluppo rapidissimo stante l'osservazione della sua tntità al momento del ricO\'ero del paziente nel nostro ospedale. Il caso del nostro paziente dobbiamo perciò considerarlo come una forma di localizzazione clinicamente primittva allv stemo del granuloma maligno.

J 6I

Ora vorremmo fare alcune aitre os~rvazioni prendendo in esame i risultati dell'indagine radiologica. Nell~ lastre eseguite nelle varie proiezioni noi rileviamo un processo di estesa distruzione del corpo dello sterno che è:. interessato in tutta la sua esten sione ad eccezione della parte che si articola con il manubrio. L'osso è come rigonfìato col' a~petto di tipo areolare. La corticale è in più punti interrotta, e si osservano alcune fratture patologiche. Si nota reazione scarsa periostea a tipo ostcoplastico a sfoglie. A carico del media)tino addensamento del corpo e corno inferiore dell'ombra ilare destra a limiti sfumati. Nelle proiezioni latera laterali notiamo che l'addensamento mcdiJ\tinico non entra in contatto con la parete toracica d.! cui è separato da una zona di no~male trasparenza. Not:amo invece l'obliterazione del seno C. D. anteriore. Evidentemente una lesione così estesa e dmruttiva dello sterno è ben anteriore alla manifestazione clinica iniziarasi tre mesi or sono, non potendosi del resto parlare di una forma a decorso acuto stante le condizioni ~cnerali perfettamente conservate del paziente e la m:~ncanza di alterazioni evidenti dell'emopoiesi. La compartecipaziont' mediastinica at processo morbose. ~ rimasta del tutto silente clinicamente. Mai disturbi Jel circolo, del tcspiro, della fonazione. !':essun segno di al terazione simpatica o vagale. Riponandoci alla maggior parte delle o~servazioni in laSI simili ed intcrpretandole in \Cnso assoluto, dovremmo supporre che l'agente patogcno, penetrato a livello delle prime vie aeree, si fos~e primitivam~:nte loc.:alizzato ai linfonodi del mediastino, e poi si fosse diffuso pc; via ematica o linfatica alle, sterno e qui odi a Ile stazioni ascellari. E' altresì accertato che molte localizzazioni mediastiniche po~son o rimanere a lungo silenti c costituire una sorpresa radiologica, ma è pur vero che tali osservazioni si riferiscono a casi in cui l'estensione dell affezione nel mediastino è contenuta in limiti mociesri. Nè: po:.siamo considerare molto e.;res3 la componente mediastin1ca nel nostro caso. E' naturale e logico quindi il dubbto che spontaneamemc è 1nsono in noi considerando con spirito critico il nostro pazienre. Può una lesione dello sterno così imponente, una distruzione ossea così intensa, espressione tardiva di una lesione, il cui inizio è certamente di molto anteriore alla manifestazione clinica, essere secondaria ad una componente mcdiastinica rivelatasi di proporzioni ben più modeste. e rimasta tuttora, dopo così lungo periodo di tempo .~sintomatica? O non è vero per converso che l'agente patogeno primitivamente localizz:~tosi allo sterno per via ematica, in un secondo tempo si sia diffuso al mediastino cd alle staLioni ascellari? Nella radiografia io proiezione latero-laterale abbiamo osservato che la massa mcdiastin.ica non prende c.:ontarto con lo sterno da cui è separata da una zona di normale trasparenza, estrinsecandosi maggiormente verso destra. L'ispessimento pre e retrosterna1e è nettamente Jimiuto ed evidentemente legato a reazione del periostio e dei tessuti immt'diatamente a contatto con esso. Il seno costopleurico anteriore è obliterato. Potremmo pensare che il pro.:esso morboso impegnata per contiguità la pleura seguendo i vasi linfatici abbia poi raggiunto secondariamente le linfoghiandole ilari. Così spiegheremmo il silenzio sintomatico della localizzazione mediastinica come espressione di un processo morboso più recente c quindi a sviluppo anrora limitato, t:lle da non dare disturbi da irritazione o compressione degli organi mediastinici. Dobbiamo riconoscere che non abbiamo clementi assolutamente probativi che possono dare certezza alla nostra ipotesi. Ma riteniamo che essa in rapporto ai caratteri particcr l:~rissimi del nostro caso non possa essere respinta senz·altro e debba considerarsi giustificata. RIASSUNTO. -

L'A. illustra un caso di granulomatosi maligna interessante lo sterno,

il mcdiastino, e le linfoglandole ascellari. Mcssane in evidenza la particolare sintomatologia, e la singolarità delle manifestJzioni, e dopo aver richiamato i moderni concetd

4· Mcd.

di eziopatogenesi del G. M., ricorda la possibilità di manifestazioni primiti\·e extraghian dolari dimostrate da osservazioni di numerosi autori. Passa quindi al vaglio critico i vari segni clinici in rapporto al caso in esame dimo strando trattarsi di un caso di localizzazione ossea clinicameme primitiva del G. .M. Emette quindi l'ipotesi possa trattarsi anche patogent>ticamente di una forma primi ti\ a ossea. BlBLIOGRAFlA AsKANAZY: LinphogranulflmJ of rhe bone marrow. - Zentral Rl. f. ali g. Path. und. path. Anat., 1920-21. - : Linphogranulomatosis. - J. dc Méd. d.: Paris, 193r. Bus1 R.: Localizzazioni ossee nella linfogranulnmatosi maligna. - La riforma mc dica, 1933. BuRNHAM, H odgkin's disease. - j.A.M.A., 192é. BRESCJ: Particolare alterazione sistemica dello scheletro di tipo addensante •n malato di linfogranulomatosi maligna. - L:.. Clinica, IQ40. CAMF.Ju:-o:t: La granulomatosi maligna ossea precoce. - La Clinica, 1941. CAMPLANt: Contributo all:t conoscenza radiologica delle lesioni dello scheletro del linfogranuloma maligno. - Radiologia Medica, 1935. CHTOOJNI-RAB»t: Linphogranulomatosis maligna con lcsiones oscas. Rcv. dc orr. y traum., 1943· CoLRAT: L'Adcnic eosinophiliquc prurigéne. - These de Lyon, 1921. DALLA VoLTA PATRtZI: Linfogranulomatosi maligna. - Milano, Ed. Vallardi, 29. DE ANGELIS: Un caso di llodgkin a inizio spinale a localizzazione vertebra le precoce Arcb. di Ortopedia, 1946. trattato con diasone. C.,succlo: Osteopatie rare. - Edizioni Scientifiche 1st. Rizzo! i, Rologna, 1949. CI0!'\1!'\1 A.: 11 granuloma maligno. - Ed it. Vallccchi, Firen7e, 1942. DRESSER: Linphogranulomatose del Knochen, 1931. FERAANIN': Linfogranulom:Jtosi maligna. - Minerva Medica, 1935. FoNTS ~REN: Un caso dc Hodgkin dc punto de parti da periostico. - Cirugia ortopedica y traumatologica, 1937· GALLOWAY: Remarks on llodgkin's d isca se. - Brit. Meò. l., IQ22. GAMMA: Linfogranuloma primitivo dell'intestino. - Archivio delle Scienze 1-.lediche, 1919. GRAFI': Wesen und Patogenees der Linpbogranulomatose. - Dcutschc Med. Woch., 1935· H~BERLER: Linphogranulomatose und knochen system. Z. f. onhop. Ch., 1932. 1:-:TROZZl: Varietà cliniche ed istopatologiche del G. ~L - Hcmatologica, Archivio, 1933· - : T granulomi in c< Ferrata-Emopatie )), HJ35· KTMT'EL: Localisations osseuscs au cours de granulomatcse m::liigne. - Thcsc dc Paris. 1927. LrEBE~IA:-o:N: Hodgkin's discase of thc Bones. - J. Bonc a j(lint Surg, 1938. ~(A~ClKI: Linfogranulomatosi ossea.- Atti 'CXVI Congr. Soc. Ital. Ortop. Traumat., 1935. MARZIANI: Sulle localizzazioni ostcop-.:riostce del granuloma maligno. - i\n.:h. An. ed Istol. Patol., HJ30l'vhcHELI: Sulla linfogranulom:uosi m:~ligna. - Giornale del medico pratico, 1919. ~10RRiso:-:: Hodgkin's disease of hone. - Canad. ~1ed. Ass. J., 1936. PAVLOv~KY, PATERSON, TOLf.IIO, MuscOLO: Linphogranulomatosis osea - Comentarios sobre 25 observaciones. - Rcv. de ortop. y traum., TQ44· RAVETTA CATTANEO: Contributo allo studio delle lesioni ossee nel rr. M. l Iacmatologica, Arch., 1942. RoTTA: Su di un caso di localizzazione scapolare del G. M. - li Cancro, 193.3. s~'ITACATI: Localizzazioni ossee del G. M. ~ '9~8.

SvwMERS: The clinica! sign11icance of the Patologica chan~es in llodgkin's diseasc. -

An. J. M. Se., 1924. SCALA: Sulle manifestaziOni pnmarie extraglandc,lari del G . M. - An:h. di Pat. e Clin. Mcd., 1939· STORTI: Peut-on considerer la lynphogranulomato~c comme une maladie à debut localisé. Sang, 1938. SAMEK ARcHI: Linfogranulomatosi midolla~(' di !Tusa. - Haematologica, '934· SoKENK: H odgkin's disea~e with bone manifestations >Jew-York. - State Journ. of Mcd.,

'937·

TnlNER: Lynphogranulomatose in der wirbclsauk. - Frankf. Z. Pathol, 1931. ToRRACA: Un caso di G. ~1. acl inizio spinak. - Arch. h. di Chir., 1938. Tu:-n: Il G . .\r1. - Roma, Edit. Pozzi, 1925. UEHLI NCER: Ueber Knochen linphogranulomatose. - Wirrhows Arch. f. path . .\nat., 1933jAMASt\KJ: Zur Kenntnis der Hodgkinschen Krankheit u. ihres Ucberganges in Sarkom '' Zeitsche f. Kinderheilk "• IQ04· ZtECLFR: H odgkin's disease. - Jena, G. Fischer, 19IT.

PRIORITÀ DEGLI STUDI ITALIANI NELLA TERAPIA DELL' ANEMIA CON ESTRATTO DI FEGATO Gli estratti di fegato hanno conquistatl,, c mantengono a huon diritto, nella cura ddle anemie il primato fra i tanti altri rimedi a base di ferro, arsenico c, più rccentemcme, di acido folico c vitamina 8 1:. Ma, se ,1 Wipple, Minot e Murphy - i tre americani che approfondirono le ricerche ~ulla nuova terapia nel periodo che va dal 1920 al 1926 - fu conferito il premio Nobel per la loro s~·operta, non a wui è noto che il merito dci primi studi sull'argomento spetta a due italiani: P. Castellino c A. Pirera. il secondo dei quali fin dal H.J12 troY:wa che animali abbondantemente salassati, t: perciò resi anemici, pote,·ano essere curati con sommini~trazionc di estratto di fegato. E, fin d'allora, lo stesso Pirera attribuiva il fatto all'azione stimolante esercitata dagli estrarti epatici su quella potemc fucina ùi globuli rossi che è il midollo osseo. A riprova, insieme col Castellino, riusciva a dimostrare che: una insufficiente funzione epatica determina uno ~tato di anemia. Furono queste le basi sulle quali più tardi i tre ricercatori americani s,·ilupparono i loro studi sui rapporti fra anemia ed estratti di fegato. La priorità della scoperta dei due scienziati italiani fu consacrata, è vero, da un riconoscimento ufficiale del Consiglio Nazionale delle Ricerche che nel 1933 affermava: '' ...gli italiani aYevano già oflerta la dimostrazione sperimentale dell'efficacia degli estratti epatici nella cura delle anemie », ma, in seguito, nessuno ha più ricordato, in alcuna maniera, il fondamentale contributo dei due nostri dinici in una delle più grandi conquiste della medicina moderna. In un breve articolo su " Il Tempo u (25 febbraio JQ50) il collega L. Businco, richiamando alla memori:t degli italiani gli studi di Castellino e Pircra, esprime il rincrescimento che nessun premio finora abbia ricompensato la loro geniale scoperta. Sarà ascoltata la sua voce?

CLINICA DELLE MALATTIE NERVOSE E MENTALI DF:LL'UNIV"ERSITA' DI flARI Darcttorc: l'rof S. D'\"TO'-'

S U DU E CASI DI ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA N EURALE C3p. med. dott. GausrPn T''>El.l.\, as.astcme mili1arr

L'atrotìa muscolare progressiva <<ne\ nuca " fu o;eparata dalle altre fo::me di atrob come malattia a sè stante nel 1886 da. Charcot e Pierre Marie che la descrissero sotto li titolo di « Forma particolare da atrofia muscolare progressiva con inizio dai piedi e daEe gambe e che colpisce più tardi le mani ~> e l'anno dopo da Tooth con la designazione <<Tipo peroniero di atrofia muscolare progres~i,·a "· Nel 1891 J. Hoffmann le dette il nome di << Atrr>fia muscolare progressiva neurale ,, denominazione rimasta la più usata fino ai nostri giorni. Essa rappresenta insieme con la <t Ncvrite interstiziale iprrtrofica e progressiva del l'infanzia " di Déjerine e Sottas un upo a pane; nel gruppc delle atrofie muscol:tri progressive, in quanto le alterazioni fondamentali non sono limitate ai soli nervi periferici ma sono assai più complesse interessando insieme le radici anteriori e posteriori, i gangli spinali, le cellule radi::olari :tnteriori del midollo, le fibre dei cordoni posteriori. Dal punto di vista anatomo-patologico dobbtamo al Davidenkow la raccolta più completa dei protocolli di esami istologici esistenti nella ieneratura, in base ai quali risulta che il substrato anatomico della malattia è costituito dalla degenerazione dei t:onchi nervosi periferici e delle radici nervose ed in secondo luogo dei cordoni poste· riori, delle cellule nervoo;e dei corni anteriori e dei gangli spinali. LI processo degenerativo dci cilindra~~i r delle guaine mit>liP-icht: Jomina la scena, talora unito ad una ipcnrofia della guaina di Schwann le cui cellule si raggruppano a forma di manicotti <> di squame di cipolla (Zwiebelschalenformig gruppiert) che danno ai tronchi nervosi ed alle radici l'aspetto di cordoni irregolarmente ispessiti (forma di Déjerine). Le alterazioni degenerative a carico delle radici ner\'ose sono piuttosto limitate a poche fibre e secondo alcuni autori mancano del tutto. Nei gangli spinali vengono qua~i regolarmente osservate delle alterazioni (degenerazione delle fibre, atrofia o distruzione di singole cellule nervose e processi ipertrofici :simili a quelli dei nervi periferici nella vari<"tà di Déjerinc-Sottas). La degenerazione dci cordoni posteriori vnria di intcnsit~ secondo il livello che si <>sserva: nelle sezioni caudali del midollo è diffusa, mentre si restringe cranialmente e si limita nel midollo cervicale esclusivamente al fascio di Go\1 (Virchow). Spesso oltre alla demielinizzazione dei cordoni posteriori si trovano anche colpite fibre del fascio piramidale e dei cordoni spino-cerebellari. Un'atrofia delle cellule del corno anteriore è stata osservata più frequentemente nel midollo cervicale e più ancora nel midollo lombare, ove si trovano scomparse numerose cellule gangliari, mentre nelle restanti parti del midollo le cellule appaiono variamente scle:otizzate. Anche nell'ambito del corno oosteriore e della colonna di Clarke furono dimostr~1te .atrofie. Nel muscolo atrofico i re{>erti istologici sono vari. Nell'atrofia muscolare neuraie, come nella sclerosi laterale amiotrofica, fibre muscolari

atrofiche si trovano in territori quasi normali. Dal punto di vista clinico l'atrofia muscolare neurale offre un quadro cararterizzato dai seguenti fatLi: I" - familiarità e spesso ereditarietà con rinterruzione di una generazione; 2u inizio nell'infanzia n •1ell'adolescenza con evoluzione piuttosto lenta e progressiva ; 3° - i muscoli :.Jtrofici pr('semano :.~lterazioni della cronassia ed alterazioni quantitative e qualitative all'esame elettrico; 4• - inizio delle atrofie nei due segmenti distali degli arLi inferiori e, dopo un certo tem po, degli arù superiori senza interessamento dt>i muscoli del tronco c det scgmenù prossimali ùegli .uti. L'atrofia precede per molto tempo la paralisi e non c'è proporzione fra atrofia c conseguente deficit motorio; 5° - assen?a di pseudoipenrofie; 6° - disturbi della sensibilità ,ubiettiva consistenti i11 parestesie, dolori spontanei indicati dagli ammalati ora come trafitture ora come urenti o pungenti, ora come laceranti o lancinanti e talora disturbi della sensibilità obbietLiva superficiale e proionda~ t' - diminuzione o abolizione dei rifle~si 1endinei mentre i cutanei restano invariati; go integrità dello stato mentale nella maggioranz~l dei casi mentre in alcuni furono osst:f\ati difetti lie'i originari (deboli di spirito). Se questo è l'aspetto classico della malattia, nella pratica si riscontrano casi con lararteristichc varie sia dal lato clìnico che d.l quello genetico, il che ha permesso al Davindenkow la differenziazione dt hen 12 vanetà della entità dimca di Charcot-Marie. Secondo Jo stesso autore la malania comincia più frequentemente agli arti superiori nc1 casi ad ìnizio tardivo. Invece nel tipo descritto da H anel in 29 paziemi amaverso 4 generazioni l'atrofia colpiva esclusivamente gli arti supaiori manife~tandosi prima sempre agli estremi distali. Lhermitte e Crouzon compirono un'osservazione con simultaneo interessamento dei 4 arti. Studiando la trasmissione ereditaria della malattia in due parentadi De Lisi ha osservato che l'analogia della forma e l'epoca di inizio del processo morboso (omologia e omocronia) sono rigorosamente rispettate, onde manca ogni fenomeno di anteposizione c del la così detta degenerazione progressiva. l fatti di anticipazione e di crescente intensità e progtessione della malattia sarebbero più facili a verificarsi nelle psicosi anzichè nelle malattie organiche del neurasse c del sistema nervoso periferico secondo l'H oiTmann. Ciò non pertanto in una delle famiglie descritte da Kuhnel venne dimostrata la amicipazione : l'inizio della malattia si spingeva di generazione in generaziont in una sempre più giovane età, così che nelle ultime generazioni essa arrivava negli anni della prima infanzia. Circa la ereditarietà delle malattie, il Pette fa acute osservazioni allegando vari esempi di alberi genealogici riportati dai singoli autori e dai q uali risulta il carattere dominante della infermità e la sua prevalenza nel sesso maschile. Secondo Piton la malattia può essere dominante, recessiv.1 legata al sesso, recessiva semplice. Non vi sarebbe dunque un'unità genetica come non vi sono differenze cliniche fra le tre varietà. La malattia ha inizio di solito verso i venti anni e spe)so anche prim:~ all'epoca della pubertà. Sainton e Van Bogaert hanno descritto dci casi iniziatisi fra 29 c 39 anni (forme tardive). Da J. Lhennitte e j. Mouzon wno stati pubblicati numerosi casi di una stessa famigEa ad inizio tardivissimo, nella presenilità. Su quattro generazioni essi trovarono undici casi della stessa a:fe.~ione di cui sette donne c: quattro maschi con ini zio fra i 40-55 anni. Fatto curioso, in questa famiglia i soggètti di sesso fcrnminik pagano un tributo più forte dei masch1, contrariament:: alla regola. Secondo carattere Importante era la esistenza di una adiposità sul tronco ùel tipo dell'adiposità cerebrale.

t66 La malattia si era sviluppata simultan::amente ai muscoli tlcgli arti superiori ed inferion e rivestiva carattere dominante. 1'\eimann e Dedun su tre casi dt amiotrofia familiare.: del tipo Charcot-Marie ha nno compiuto uno studio della crona~sia giungendo alla conclustone che questa era fortementt alterata, arrivando fino a to ,·olte la ci(ra normale sui muscoli atrofici e ri\'elando delle alterazioni notevoli al livello dei muscoli ancora clinicamente intlenni. Il Mcldolesi srudia due famtglie di amiotrofici tipo Charc:ot-Marie e non tro'a in esse nè deviazioni di ricambio della muscolatura striata (corpi creatinici, mioglobina), nè fatti di carenza azotata, nè lesioni pancreatiche. Negli ultimi anni si è ripetut;tmrnt(. indagato sui rapporti dt parentela fra l'atroha muscolare neurale e l'credo arassia. il Gotze io un ~uo hl\ oro rifensce di undici ammalar: di atrofia muscolare neurale di cui quattro avevano contemporaneamente sintomi di eretlo atassia con uno stadio finale che pnte\'a appartenere .11l'una e all'altra malattia. Secondo l'autore anche nelle più completa atrofia muscolare neurale possiamo tro\'art: come nella credo-atassia alterazioni psichtche ed :1lrre alterazioni vegetative (pupille, im potenza, disturbi vescicali e rettali). lo b:1se alle sue osscn·azioni il Gotze conclude chL nell';~trofìa muscolare neur:1le co111e nell'eredo-:l ta~sia può essere presa ogni parte del sistema nervoso. Anche più recentemente AlaJouanine, Sicard e Sherrer hanno comuni.:ato alla Società Neurologic:Ì di Parigi un caso di amiotrofia tipo Charcot Marie accompagnato tla atassia c dal male perforante piantare. Tr:1navasi rli un uomo di ~4 anni che all'età di 14 anni aveva a\'uto una amiotrofia agli aru inferiori che si era andata M:mpre aggra\'ando, estendendosi agli ani superiori \erso i 24 anni c infine un male perforante plamare che si era instaurato con car::tttere di cresn::nte gravità. Present::tva inoltre atassi::t notevole legata a turbe della sensibilità profonda che c~istevano ugualmente a li,·ello delle mani O\t ai disturbi del senso di posizione si a~sociava a>tereognosia. In questo caso, come si vede, manca il fattore eredit.lrio c vi è invece l'associazione di due fattori importanti che generalmente sono assenti, le turbe della sensibilità pro fonda con atassia segnalate allo staro frusto nella quint::t osservnione della memoria <.h Ch::trcot-M::trie e turbe trofiche. Il Bourguignon fa noto che ha trovato sempre alterata la crooas~i::t seositiva anche quando mancavano alterazioni cliniche tlella sensibilitit Marinesco riferì su due fratellì che nell'adolescenza avev:1no all'improvviso manilc stato, il primogenito dolori violenti nei vari segmenti de~li arti e il secondogenito dolori lungo la colonna vertebr:tlc; seguì poi una paresi generalizzata e un 'atrofia muscolare che era molto manifesta c ùii!'usa non solo ai quattro arti ma anche ai musc::i= del tronco e dell'addome mentre eranc rispetrati i muscoli della faccia e del collo. Vi erano notevoli turbe di tutte le forme della sensibilità esclusa quella vihratoria e diminuzione quantitativa notevole dell::t <::ccitabilit.:. elettrica faradica c gah·anica per taluoi musçoli degli arti superiori con ineccitahilità assoluta per la maggior pane dei muscoli degli arti inferiori e dei muscoli addominali. La malatti::t ebbe andamento cronico tanto che nel secondogenito i primi disturbi erano cominciati a t8 anni ..: la morte :.J\\'ennc a 37 anni per tbc. polmonare, mentre nel primogenito morto per grippe il decor~o fu ancora più lento. Quest'ultimo ammalato presentò pure una strana modificazione del ritmo respiratorio, secondo l'autore dovuta probabilmente :1d atrofia del diaframma. dei muscoli intercostali e del gran dentato, consistente in movimenti di inspim7.ione profonda separ::tti da periodi assai lunghi di riposo, ritmo che carr:biava durante il sonno. L::t diagnosi posta dapprima fu quella di minpatia primjti,·a progressiva tipo Levdcn-;\1oebius, ma le indagini istop:~tologiche eseguite sui due fratel li fecero rilevare una este~::; degenerazione dci nervi sensitivi e misti. alterazioni delle cellule radicolari e sostitu7ione di esse con gran numero di noduli nevroglici, mx.luli che segnavano il posto delle cellule nervose

scomparse; infine aherazioni dci gangli intem.:rtebrali. Perciò .Yiarinesco nel 1938 modificò la prima diagnosi con 'Ìuella di atrofia muscolare neurale di una speciale nuo\a ,.arietà, ammettendo che vi siano forme di passaggw ira le di,·erse varietà di atrofia familiare neuralc c la nevrite ir:ter~tiziale ipr.rtrolica. Recentemente :~bbiamo avu to occasione di o>servare in clinica due casi (padre e figlia) di atrofia muscolare progressiva che pur presentando le.: caratteristiche fondamentali della atrofia muscolare progressiva neurale se ne distaccano per taluni aspetti particolari della sintomatolog1a clinica e del decorso e questo ci ha indcnti a <.egnalarli nell'intento di portare un contributo alla wn'>scenz.l cii questa forma dalle molteplic-i \·arietà. C ASO 1° (fìg.

r).

De C. Cosimo, da Taranto, di anni 40, dt professione cuoco. Nel gentilizio nessuna malattia dt carau::re ereditario. Un cugino fu colpito da poliomielite anteriore acuta. ~ato da parto normale. Sviluppo e crescita regolare. All'età di 13 anni cominciò ad an erti re parestesie alle mani manifestantisi sotto forma di intormentimento. l movimenti attivi erano però tutti possibili sebbene trovasse una certa difficoltà nella estensione completa della ultime ùita che restavano un po' atteggiate in fh:ssione. Quasi contemporaneamente insorse pesa nte7.Za ai piedi con intot mentimento alle pia me, onde la deambula zione era un po' impacciata ed il paziente avYertiva facile stanchezza a salire le scale. Praticò bagni caldi :~Ile quattro estremità e cure ricostituenti, elettroterapia per sei mesi e ginnastica. lnt..1ntO si \'eoi,·aoo assottiglianJo i muscoli degli avambracci c delle gambe. All'età di r6 anm le atrofie avevano raggiunto il grado attuale nei detti segmenti e d:l allora non hanno subito ulteriori diffusioui. Fu riformato d:~l serYizio militare. Blenorragia ed ulcera venerea fra i 20-25 anni per cui praticò solamente cure l0cali senza eseguire mai la reazione Wasserman n sul sangue. Ha fatto vari mestieri menando vita piuuosto irregolare. Dal 1933 convive con una donna già separata dal proprio marito alla quale ha procurato una sola gravidanza: !"unica tlglia è la seconda no~tra paziente alla quale da un paio d'anni sono comparsi disturbi dell':~ndatura e da un mese atrofia delle mani. I due pazienti ''engono ammessi in clinica il 22 novembre 1948. E. O.: Normotipo ben nutrito e sanguihcato con organi iuterni sani. Pressione arteriosa: 155-100. Esame urine : negativo. Reazione di W:~ssermann sul siero di sangue : -1- + +. Reazione di Citochol : +-- . Glicemia a digiuno: 0,70 per mille. La puntura l0mbarc eseguita in posizione seduta dà esito :~d un liquor limpido incolore con pressione al Claude di 39· La composizione di esso è dd tutto normale. Esame neurologico: La stazione eretta 3 piedi giunti ed occhi chiusi è possibile c non si ossen·a oscillazione del tronco. Su di un piede solo si regge male e soltanto per qualche ist:l nte. L 'andatura è nettamente steppante acl ambo i lari. Nfotilità del capo norma le. Motilità del tronco: messo sdraiato supino al suolo ed invitmo ad alzarsi riesce a raddrizzare il tronco con l'aiuto delle mani; per pa~sare poi alla stazione eretta il paziente ruota su se ~tesso mettendosi in ginocchio; indi puntellandosi sugli arti inferiori e sulle mani si alza in piedi senza portare le mani sulle ginocchia e sulle cosce come fanno i miop:~tici. Moùlità della f:~ccia, lingua, palato molle e f:~ringe in ordine. Articolazione della parola normale. Motilità segmemaria degli arti: la motilità segment~lri:l degli arti superiori non pre~e nta limitazioni per quel che riguarda la spalla, il braccio c l'avambraccio. E' deficitario ti movimento di estensione del polso. Nelle mani è abolito il movimento di flessione e di estensio11e del pollice a destra, me ntre 3 sinistra è accennato un lieve movimento di

x68 estensione. Anche il movimento di opposizione del pollice alle altre dita è abolito. Assa1 limitata la estensione delle altre quattro dira. Aboliti tutti i movimenti degli imerosset. 'el \'estirsi come nello spogliarsi, nell'abbononarsi ed in quasi tutti gli altri movimenti fini delle mani il paziente si serve unicamente della forza flessoria delle ultime quattro dita adoprandole a modo eli ganci e dimo~trando una $piccata agilità e destrezza.

Fig. 1.

Negli arti inferiori sono conservati i movimenti di elevazione dell'arto esteso e di flesso-estensione della gamba mentre quasi scomparsi sono i movimenti del piede e delle dita sia a destra che a sinistra. Trofìsmo e tono muscolare: l otevole ipotrofia dei muscoli dorsali dell'avambraccio e discreta ipotrofìa delle masse mu~colari anteriori dell'avambraccio specialmente di quelle epicondiloidee. Atrofia dci muscoli ùclle eminenze tenare ed ipotcnare e dci muscoli interossei con spazi interossei dorsali molto profondi. Agli arti inferiori si nota ipotrolia del quadricipite specialmente a carico dci due vasti medialc e laterale. Ipotrofia globale di tutti i muscoli della gamba e del piede più evidente a destra. Il tono muscolare è diminuito in rutti e quattro gli arti. Non sono visibili fibrillazioni muscolari. Eccitabilità elemica neuro-muscolare: normale eccitabilità galvano-faradica dei muscoli del cingolo scapolare e del braccio. Sul muscolo estensore proprio dd

pollice si otriene un accenno di contrazwnc si.1 alla corrente faradica che a quella galvanica senza reazione degenerativa. lneccìtabili gli altri muscoli posteriori dell'avambraccio. Normale eccitabilità diretta cd indiretta dei muscoli anteriori clell'av:lmbraccio. ]neccitabilità eleurica f.araclìca c galvanica dei muscoli intcrossci e dei muscoli clclJe eminenze tenare ed ipotenare ad entrambi i lati. Agli arti inferiori notevole ipoeccitabilità del quadricipite della coscia, inec('itabilità assoluta diretta cd indirett:l dei muscoli della gamba c del piede sia a destra rhe a sinistra. Riflessi tendinei aboliti agli arti superiori. Agli ani inferiori riflessi adduttori e rotulei presenti ma deboli; achillei e medioplantari assenti. Riflessi cuta nei addominali e crcmasterici presenti. Cntanco piantare muto aJ ambo i lati. Riflessi pupillari normali. Sensibilità generale obbiettìva mtcgra per tutte le forme e ovunque. Sensibilità specifiche in ordine. Es:cmc del fondo oculare normale. Psichicamente stato indifferente.

De C. Desdemona, di anni 12, da T:lranto, stutlcntessa. 'ata tla parto normale fu allattata dalla m<~drt: lino :lÌ tre mesi c poi artificialmente. Dentizione, deambulazione e favella 111 epoca giusta. Soffrì il morbillo a cinque ann1. Frequentò regolarmente c con prontto le scuole clemcnl:lri e poi sì iscrisse alle scuole medie. Da tre anni studia musica (mai1dolino prima c poi violino). Negli ultimi tre anni ha accusato saltuariamente cefalea che i genitori artribuivano a strapazzo psichico. At· tualmenre non è ancora mestruata. Il genitore della paziente, che forma oggetto della prima o:.servazione, riferisce che da un paio d':1nni fa notò che la ragazza dopo un certo tratto di strada strisciava i piedi per terra, mentre da un mese si è accorto di una certa diminuzione di volume dei muscoli dell'eminenza tcnare di destra che non consentiva alla paziente di adoperare bene gli oggetti che prendeva in mano. Da pochi giorm infine i genitori notavano che. la paziente non riusciva più bene ad arricciarsi i capelli, cosa in Ici insolita secondo loro, c che incontrava una certa difficoltà ad abbottonarsi i ,·estiti. Continuava però regolarmente lo studio della musica, suonando il nolino sen7.a notare alcun difetto. E. O.: Normotipo discret<Jmeme nutrito e ~anguiticato. Non si apprezzano linfo glandole nelle sedi tli elezione. Kulla da notar~: a carico degli organi interni. Pressione arteriosa 1 10-So, polso So, peso kg. 33· Esame delle urine: Nulla di a norma l<.:. Esame sierologico del !>angue: Reazione \Vassermann , + + . Reazione di Cirochol: nC!Jativa. Glicemia a digiuno: grammi 0,75 per mille. La puntura lombare eseguita in posizione seduta dà esito ad un liquor a composizione normale e con pressione al Claude di 42. Esame neurologico: Stazione eretta ben mantenuta ~ia ad occhi aperti che ad occh1 chiusi. Su un solo piede la paziente non è c:apace di rimanere a lungo e presenta delle oscillazioni del corpo. L'andatura si compie con un leggero accenno allo steppagc sia a destra che a sinistra. Motilità del capo e del tronco ben conservata. Passa senza sforzo e senza l'aiuto delle braccia dalla posizione supina alla seduta e da questa alla stazione eretta. Motilità degli occhi e della faccia, lingua, palato molle, faringe e articolazione della parola norn:ale. ~otilità segmentaria degli arri: a carico dell·ano superiore si nota quanto segue: movimenti di elevazione, di abduzione e atlduzione del braccio presenti e normali. Così pure sono ben conservati i movimenti di flesso-estensione dell'avambraccio c della mano. Deficitario il movimento di adduzione del pollice specie 3 destra e guello di adduzione c di abduzione delle altre dita della 013110 specialmente a destra. A destra è impossibile l'atteggiamento delle dita a mano di ostetrico ed il movimento di opposizione del pollice. Ben conservato e valido i! movimento tli flessione delle dita per formare il pugno. A ca

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rico degli arti inferiori non si notJno deficit particolari nc1 movimenti segmentari della coscia e della gamba. li piede è alquanto ruotato all'interno Jurante la posizione d1 riposo. l movimenti del piede e delle dita rispc:'ttive sono da considerare apparentemente integn. Trofismo e tono muscolare: atrofia dei muscoli della eminenza tenare a destra. Un po' meno pronunziata è l'atroh:J dell'eminenza ipotenare. Gli spazi interossei dorsali sono scavati. Anche alta mano sini~ua è evidente, ~ebbene un po' meno m:Jrc:na, l'atrolla dei piccoli muscoli dell'eminenza tenare e ipotcnare e !'infossamentt' degli spaz1 lnterossei. lpotrofìa delle masse muscolan epitrocleari bilateralmente. La pianta dci piedi è bilateralmente ca\'a. Non si notano hbrillazioni muscolari. Eccitabilità elettrica neuromuscobre: agh arti inferiori ipoeccitabilità elettrica far:Jdog:.~lvanica dello sci:nico popliteo esterno c dei muscoli da esso dipendenti senza alterazioni della formula. A carico degli arti superiori si nota reazione elettrica degenerativa dei muscoli della eminenza tenare di destr:t. Riflessi profondi ben conservati agli arti inferiori. Agli :trti superiori assenti i riflessi radio-flessore e radio e cubito-pronatorc. Ritlessi supcrfici:tli presenti e normali. Riflessi pupillari normali. Sensibilità obbictti\·a integra ovunque e per tutte le forme superficiali e profonde. Sensibilità specifiche in ordine. Fondo oculare normale. Esame psichico: s\·iluppo psichico conforme all'età della paziente. Riesaminammo gli ammalati a distanza di circa ott<• mesi e, mentre nel padre non furono osservate sost:~nziali differenze dalla prima volta, nella figli:~ fu rilèv:~ta un:J discreta accentuazione dei sintomi a carico degli arti inferiori. Il piede aveva assunto un atteggiamento cquino-cam ad entrambi i lati, l'andatura andava assumendo un carattere più decisamente steppante, i muscoli della regione interna delle cosce erano di\'entati ipotrofici; dal punto di vista elettrico si nota\·a ipocccitahilità elettrica taradica c galvanica dei muscoli suddetti e del tricipite surale, reazione degenerativa parziale sui muscoli peronieri e completa mi tibiale anteriore. Agli arti superiori non si not:Jvano modificazioni di rilievo. La ragazza non era ancora mestruata. Entrambi i pazienti avevano praticaw per nostro consiglio cure specifiche antiluetiche con Neo per via endovenosa e bismuto. Ripetuto in clinica l'esame del sangue si ebbero i seguenti risultati. Per il padre: reaz1one \\ assermann: + + + ; +-- . Kahn c Cit!>chol: negative. Per la figlia: reazione Wass;:rmann: -r ..- - ; +-- . Kahn e Citochol: negative.

L1 diagnosi di atrofia neurale progressiva posta nei nostri casi non sembra possa dar luogo a contestazioni. ln vero, quando ci trovammo di fronte alla figlia, che iu per prima visitata, vi fu luogo a qualche perplessità, in quanto essendoci stato nascosto il precedente paterno ed affermandosi l'insorgenza recente e lo sviluppo rapido dei disturbi, si poteva pensare ad una forma poliomielitica, subacuta se non acuta. Ma quando \'enne fuori il precedente del padre e potemmo esaminare anche questi, la diagnosi ci appar.·e chiara. .Messe senz'altro da parte le miopatie primitive, potrebbero entrare in d1scussione, solo per accennarvi, le amiotrofie spinali prowessive delle \':Jric (orme, \Verdnig-lloflmann, Aran-Duchenne, poliomielite anteriore cronica di Oppenhcim; ma ci pare supernuo stare a discutere come in nessuno di questi tipi possano essere esattamente inquadrati i nostri casi, mentre la familiarità, l'epoca d'insorgenza, i caratteri semiologici specie nel padre depongono senz'altro per un'atrofia muscolare neuralc. Possiamo anche lasciar da pane la cosl detta neurite interstiziale iperrrofica di Déjerine-Sottas per la presenza in quest'ultima di dolori folgoranti, di ipoestesia superficiale e profonda e soprattutto per la ipertrofìa dei tronchi ner\'o~i nonchè per altri simomi (incoordinazione dei movimenti, miosi con rigidità pupillare alla luce, ~ifoscoliosi, ecc.) tutti m:1nc:1nti nei nostri casi. Volendo riassumere la sintomatologi~ del primo paziente diciamo che in lui la malattia ebbe inizio quasi contemporaneamente agli arti superiori e agli arti in(criori verso

i tredici anni c le atrofie muscolari erano complete ai ~dici anni. Si accompagnarono disturbi sensiti,·i sotto forma di intormcntimento alle mani e ai piedi. Le atrofie occupano gli estremi distali degli arti rispettando gli estremi prossimali e i muscoli della faccia c del tronco e si accompagnano a inecritabilità elettrica assoluta sia faradica che galvanica per i muscoli più atrofici e ad alterazioni meno gravi, ~ia quantitativamentc che quali. t:llivamcme, degli altri muscoli meno colpiti. Nella seconda inferma invece la malattia insorge qualche anno prima ed esauamcnte verso i dieci anni e ha inizio agli ani inferiori a carico dei quali viene notato un certo strisciamemo dci piedi durante il cammino ma è più evidente agli arti superiori ove esistono spiccate ipotrofie Jei piccoli muscoli l!elle mani con modihcazioni della eccitabilità elettrica quantitative e qualitati,•e. In rntrambi i casi si ha abolizione dei riflessi profondi agli arti superiori meutre agli ani inferiori i riflessi sono in un caso ben conservati c nell'altro sono alcun i deboli e altri nboliti. Si ha in tutti c: uuc i casi conservazione dei riflessi superficiali all'infuori del cutaneo piantare assente nel primo; sono assenti invece disturbi della sensibilità cbbiettiva c qualunque disturbo della ~fera mentale. Dal punto di vista etiologico la amiotrofia neurale progres~iva di Charcot Marie è una malattia credo-familiare. F.' una malattia endogena indipendente sia da mfezioni che da imossicazioni. Queste due cause possono accderare l'apparizione della malattia quando essa è in potenza, onde la sua frequenzz. dopo una malattia infettiva. ln nessuno dei nostri due casi infatti è possibile trovare un legame fra infezione e intossicazione e insorgenza della forma morbosa a meno di non tener conto della infezione luctica ùenunzi:na dalla positività dcii.: reazioni sierologichc::. Ma tale fattore potrebbe esser preso in considerazione solo per b figlia. per la quale si può pensare che abbia a\·uto una influenza nel determinare la leggera anteposizione ddla comparsa, non per il padre, nel quale l'infezione si deve ritenere acquisita dop<> ; 20 anni, quamlo cioè i disturbi erano già stabilizzati. Sotto questo ri~ardo anzi c"è da rilevare che, nonostante la concomitanza di una lue non curata e sierologicamente atti,·a, si l: avuta una stabilizzazione dci disturbi per una durata che raramente si osserva in casi del genere. Vizioli riferisce in una rivista sintetica che nel campo delle atrofie muscolari sifilitiche sono state descritte da Len, Martin e Christophe delle osservazioni di atrofie muscolari :1 tipo peroniero simulanti l'atrofia di Charcot-Marie. Ma a noi non è riuscito di trovare casi puri di atrofia muscolare neurogena in cui coesistesse l'intczionc luetica. Ben eccezionalmente caoita che l'atroiÌa cominci in modo manifesto all'estremità superiore nel territorio dei ro"uscoli della mano e dell'avambraccio. Il secondo dci nostri casi mostra questa possibilità benchè la ipotrofìa dei muscoli interni delle cosce c il piede equino cavo osservato in tale paziente, pur in assenza Ji vera e propria atrofìa dci muscoli del piede c del1:1 gamba, ci dica cht anche all'arto inferiore la malattia si è manifestata, sapendosi che la deformità del pied:: può per lungo tempo essere l'unico segno della forma morbosa. Ed in simili casi un minuzioso esame neurologico riesce a mettere in evidenza quasi sempre altre alterazioni. come la mancan7.a del ritlcsso achilleo o cambiamenti dell'eccitabilità elettrica, cosa eh:: si osserva nella nostra pazicmc (come abbiamo constatato in un secondo tempo) che presenta importanti modificazioni quantitative della eccitabilità elettrica nei muscoli interni delle cosce cd in tutti i muscoli della gamba. Se passiamo or::. a confrontare 1 fatti atrofici riscontrati coi disturbi funzionali a carico dei segmenti interessati ci accor_g1amo subito che esiste una certa sproporzione tra i primi e i secondi. Il primo paziente pur presentando note,·oli atrofie delle mani e degli a\'ambracci esercita il mestiere di cuoco, che richiede una certa speditczza nell'uso degli arti superiori e la figlia da tre anni si dedica allo studio della musica, suonando il mandolino c dopo il violino che richiede agilità e precisione d i movimenti soprattutto dei muscoli delle mani. Eppure abbiamo notato come siano deficitari in essa il movimento di adduzione

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del pollice e i movimenti di adduzione e di abduzione delle altre dita della mano, in particolar modo del la mano destra, ma pure di quella sinistra che nel maneggio del violino è abbastanza. impegnata. Volendo dare una spiegazione di questa discordanza possiamo ritenere che la lentezza della evoluzione della malattia consenta graduali adattamenti funzionali . Contrariamente accade in quelle malattie dd n·att0 spino-muscolare ad andamento acuto nelle quali fatti atrofici e paralitici sono esattamente proporzionali e dalla gravità degli uni si può dedurre l'intensità degli altri. Una caratteristica pe: la quale uno almeno dei nostri due pazienti e precisamente il primo si discosta dalle forme solite di atrofia muscolare neurale è la stazionarietà della malattia, la quale raggiunse il livello attuale all'età di 16 anni (come è stato documentato dalle fotografie di quell'ep0ca mostrateci dal paziente) e da allora non ha fatto altri progressi. Altro motivo che ci fa ritenere i suddetti casi meritevoli di segnalazione è la inuguale distribuzione dell'atrofia tra i gruppi muscolari dipendenti da uno stesso nervo come abbiamo visto verificarsi nel primo caso e la asimmetria delle atrofie stesse nei due arti superiori nel secondo. E l'inizio così spiccato agli arti superiori anzichè agli arti inferiori della forma nella ragazza è anche un altro aspetto poco frequente a verificarsi. Questi caratteri unitamente alla familiarità della forma, alla sua epoca d'insorgenza e alla lenta evoluzione ci hanno portato a formulare la diag00si di atrofia muscolare progressiva neurale che nei nostri due pazienti, come è detto sopra, riveste degli aspetti particolari un po' diversi dagli altri casi sinora descritti nella letteratura, per cui ci è parso opportuno renderli noti. BIBLIOGRAFIA ALAJOUANIKE, SICARD, Sl:fERREI<: Amyotrophie myélopatique distale du type Charcot·Marie, s'accompagnant d'ataxie et d'un mal per[orant plamair..:, Révue Néurologique, 1946, pag. 264. BANCOLARl Roon tcUEz E .: Amiotrofì.a progressiva de Charcot-Marie-Tooth; contribucion al estudio de las enfermedades hercdo-degenerativas, Revista de Neuro-Psiquiatria (L ima), 1945, vol. VIII, n . 4, pagg. 488-546, recensito in Révue Néurologigue, 1947, pag. 7II. DAwiDENKOw SERGIO : Die recessÌ\'e Form der Amyotrophie von Charcot-Marie, Zentralblatt fur G. Neur. und Ps., band 94• pag. 692. DE FRANCO F . : Le amiotrofìe spinali eredoluetiche, Rivista di Neurologia, 1941, pag. 25. GoTZE W .: Neurale Muskelatrophit: und Eredoataxic als Erscheinungsformeo einer einheitlichen Erkrankung, Zentralblatt, band 101, pag. 522. INGHAM: A case of transition betwen Charcot-Marìe-T ooth and generai form of progres· sive spina! muscular atrophie, Zentralblatt, band 91, pag. 6<Js. LHERMtTTE et MouzoN : Amyotrophie du type Charcot-Marie à début tardif. Prédominance fam iliale da ns le sexe fém inins, Révue Néurologique, 1937, L pag. 243· MARINEsco: S ur un type nouveau d'amyotrophie familiale néurale progressive ayant début~ dans l'adolescence, Rév ue Néur., 1938, l, pag. bç). MELDOLESJ: Sull'atrofia m uscolare progressiva neurogena tipo Charcot-Marie, Il Policlinico, Sezione medica, 1936, pag. 421. NEJMANN: Sur trois cas d'amyotrophie familiale du type Charcot-Marie. - Etude de la chronaxie, Révue merl. de Nancy, T . XLV, 1937, re<.ensito in Révuc Néurol., 1938, II, pag. 148. P tREs, W ALDEM1RO : Charcot-Mariesche Amyotrophie zusammcn mi t spina bifida, Zentralblatt, band 92, pag. 6lh.

PtTO:\: L'amyotrophie Char..:ot-~[arie g~netique d'une maladie familiale,

Etude clìnìquc, électrologìque, anatomìque et Paris, Foulon, 1941, recensìw in Révuc Néur.,

194 1, pag. :Z74· Ross A. T.: Singulièrc combinaison de maladie dc Fricdreich et d'amyotrophie CharcotMarie Tooth chez dcux frères, Journal of Nervous and Menta! Disease, 1942, vol. 95· n. 6, jouio, pagg. 68o-686, recensito in Révue N~ur., 1947• pag. 309· VtZIOLI F.: Le atrofie muscolari sifiliuchc, Rivista di Keurologia, 1929, p. <l4· VoN IL PETI'E: Neurale Muskclatrophie in: Bumke c Foerster, Manuale di Neurologia, vol. t6° (malattie congenite, precoci, eredofamiliari), Berlino, 19~6. WoHLFART, GUNKAR: Zwci Falle von Dystrophia musculorum progressiva mìt fibrillaren Zuchungen und Arypischcn Muskelbcfund, Zentralblatt, band 103, pag. r98.

L' AUREOMICINA , MODERNA PANACEA

L'aureomicina, già salutata <<miracolosa>> quando, Ja poco scoperta dal dott. B. M. Duggar, si dimostrò efficacissime strumento per combattere una vasta gamma di malattie infettive, dalla polmonite da virus alla dissenteria amebica, al tifo, alla pertosse, alla febbre delle Montagne Rocciose, sì sta guadagnando sempre nuovi allori. Dall'Ospedale Militare Marittimo di St. A.lbam (New York) gi unge notizia che due medici militari, i dottori Harold A. Lvons e Edward M. Hard, hanno trovato che il quarto dei << Quattro Grandi » antibiotici (gli altri tre sono la penicillina, la streptomicina e la cloromicetina) è utilissimo nel trattamento della febbre ghiandolare infantile o mononuclcosi infettiva che, se non è morbo di particolare:: gravità, incide però drasti· camente, ad esempio, sulla frequenza scolastica per la sua estrema infcttività. Facendo un raffronto tra 18 pazienti, trattati con aureomicina, e 25 sottoposti invece alla usuale terapia, si è riscontrato come l'antibiotico, nella massima parte dei casi, ha portato alla scomparsa dci sintomi nel giro di 24 ore, normalizzando la temperatura nel giro di 72 ore e riducendo di un terzo la durata della spedalizzazione. Nel frattempo, all'Ospedale annesso all'Università del Maryland, il dott. William D. Lynn ha rilevato che l'aureomicina è assai più efficaC'e sia della penici1lina che della streptomicina per prevenire e curare la peritonite: in 39 casi di appendicite con complicanze Lyno ha potuto osservare che la somministrazione dell'antibiotico ha portato, in media, ad una riduzione della spedalizzazic.ne da t8 a 12 giorni. lnline, Lome hanno riscontrato i dottori E.L .R. Stcksrad e T. H. Jukes dei laboratori Ledcrlc (La ditta cui spetta il merito di aver dato al ml)ndo l'aureomicina), il << Quarto Grande» ha un altro inlprevisto merito: favl)risce lo sviluppo degli animali domestici. Sebbene non sia ancor chiaro il meccanismo con cui l'aureomicina esplica questa funzione si avanza solo l'ipotesi che agisca sulla flora batterica intestinale. impec!endole di svolgere azione devitaminizzante - i suoi 1isultati sono più che evidenti, e si confida che il preparato possa contribuire all'efficace trattamento di certe forme di denutrizione umana. (U.S.I.S.).

TERAPIA OSPEDALE MILITARE PRI:--'CIPi\l.E DI FIRENZE Direttore: Ten. '"'· mtd. prof. G. ME:-.,o-::-:~

UN NUOVO ANTIMICOTICO L'ACIDO UNDECILENICO Don. VALERIO BJAst TTJ S. lcn. med. dott. l \llliAI':O PAxco"t~J

Co:--~sJOERAZI 0:-11 SULL'AziONE FUNGICIDA DèLL'~clDo u:-~oECTLf.~'>ICO.

Le epidermomicosi dei piedi (athlcte's foot) che in tempo di pace cosutu1scono una affezione non molto frequente ed importante, sebbene estremamente fastidiosa per il paziente, assumono, in tempo di guerra. nei soldati, una grande importanza. La vita in comune, la scarsità di pulizia, il sudore e la macerazione sono gli elementi che (a voriscono il diffondersi dei miceti. Durante questa seconda guerra mondiaic:, le Autoriù .nilitan americane hanno constamto che la pcrcemuale dei soldati immob1lizzari, spesso per lun~o tempo, a causa di questa banale affezione era alrissima (55'}0 ), in particolar modo nelle truppe dislocate in regioni tropicali e subtropicali. Preoccupate di ciò, esse in::oraggiarooo gli studiosi a ricercare una sostanza che fosse più atùva e meglto tollerata degli usuali mezzi antimicoùci. E' a tutti noto infatti quanto que~ta affezione sia tenace e ribelle a tutte le cure, fatto do\'uto spesso alla sensibilità e intolleranza dei piedi ai v:ui medicamenti. Occorreva quindi trovare un medicamento il qu:1le avesse i requisiti seguenti: 1° - capacità di inihire o uccidere i funghi: 2° - capacità di penetrare nello strato corneo, per entrare in comatto coi miceti c le spore; 3° - azione antibatterica (perchè. le in(czioni micosichc sono spesso complicate da infezione batterica secondaria); 4° - assenza di qualsiasi azione irritante e sensibilizzante. La collaborazione di vari autori americani, in parùcolare Peck e Roscnfeld, ha condotto alla scoperta di un nuovo antimicotico che sembra corrispondere perfettamente ai quattro requisiti richiesti: l'un'do undecilf'nico. I primi studi sulla attività antimicotica dei ,·ari acidi, fra cui alcuni della serie grassa, si devono a Clark (1899), il quale riferì sull'azione di questi acidi sulla germinazione dei funghi. Kiesel dell'Istituto Pasteur nel IQI3 studiò l'azione antimicotica degli acidi grassi, notando in particolare che gh acidi grassi più atÙ\'i sono CJUelli a catena diritta. e che la sostituzione dell'idrogeno con un ossidrih: ne diminuisce l'attività. Autori giapponesi ( 193o-' 933), oltre a confermare queste ricerche, tro\'arono che per alcuni funghi saprofiti l'optimum di atti\'ità si ave\'a con gli acidi grassi e 12 atomi di carbonio, constatando anche che gli anioni degli acidi gr:.ssi sono completamente inattivi. Dal 1937 al 1940 vari autori (Kirby, Peck, Baechlcr e altri) confermarono questi dati ed estesero le ricerche ad altri miceti. Altri studiosi (Keeney, Wyss e coli.), notarono

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che l'attività fungicida degli acidi grassi aumenta col crescere della loro catena, ed è quasi nulla per gli acidi grassi a catena corta. Nel 1939, Peck e Rosenfeld e coll. studiarono l'attività del sudore come protezione della superficie cutanea contro le infezioni da funghi, protezione che fino da allora era stata attribuita unicamente alla sua acidità. Essi osservarono nel corso delle loro esperienze che invece la attività tungicida del sudore non dipende dalla sua concentrazione idrogenionica ma dal suo contenuto in acidi grassi. E' noto infatti che i miceti possono tollerare perfettamente va riazioni del Ph abbastanza grandi (alcuni miceti sono addirit· tura capaci di ridurre il Ph a loro convenienza). (x). Queste scoperte indussero a ricercare quali fossero gli acidi grassi contenuti nel sudore. L'analisi ha dato i seguenti risultati (%): acq ua 99,02; N aCl o,7o; acido lattico 0,10; acido citrico o,ox; acido acetico o,oo96; acido propionico, o,oo6z; acido caprilico e caproico o,oo46; acido ascorbico o,oo4o; urea t' acido urico: tracce. E' da notare che nel sudore alc::dino. invece degli acidi, si possono trovare i sali corrispondenti. Da sperimentazioni sistematiche, q uesti autori poten>no fissare alcuni punti: 1° - il sudore normale può avere azione fungistarica ad un Ph minore di 7; concentrato, però, è fungistatico anche alcalinizzato; 2 ° - questa proprietà fungistatica e fungicida l: dovuta alla ma giusta concentrazione in acido acetico, propionico, caproico, caprilico, lattico. ascorbico; 3° - al sebo non è stata trovata akun:J azione fungistatica e fungicida; 4° · le applicazioni topicbe dci componenti del sudore (miscugli di acido lattico, propionico, caprilico, ascorbico, c:cc.) si sono dimostrate efficaci nella cura delle infezioni da miceti nell'uomo. Questo nuovo prin.:ipio terapeutico, imrodono da Peck e Rosenfeld, cioè l'utilizzazione degli acidi grassi contenuti nel sudore, per combattere le infezioni da m iceti, aveva dato risultati così incoraggianti, specialmente per la completa assenza di azione irritante, che altri autori si dedicaro,no a queste ricr.rcbe. Oltre all'acido propionico, caprilico, caproico, altri acidi grassi, dello stesso tipo, vennero sperimentati ed i risultati più brillanti furono ottenuti con l'acido undecilenico (Sulzberger, Shaw, Kanof., 1945), acido grasso insaturo a u atomi di carbonio, che si ottiene dalla distillazione a vuoto dell'olio di ricino; sostanza odorosa, a punto di fusione 25°·;/.t, dalla formula;

Questi autori banno fatto degli esperimenti terapeutici su larga scala utilizzando come soggetti i detenuti delle U. S. Naval Disciplinary Barracks (N. Y.). Per controllare l'attività profìlattica dei vari antimicotici, 507 .~oggetti sani vennero d ivisi in 5 gruppi. Nel primo gruppo, in cui venne usato come profilattico l'ac. undeci lenico e l'undecilenato di zinco, si ebbe infezione micosica dei piedi nell'I,07~~•. l"cl secondo gruppo in cui fu usato l'acido propionico, nel 3,ro% . Nel terzo gruppo in cu i fu usato un miscuglio di acido borico e salicilicfl, ndl'u , I ~{, . Nel quarto gruppo in cui fu usata una specialità reputata antim icotica (impregnite CC3), nell'8,33%. Un <Juinto gruppo venne tenuto come test di controllo e si ebbe infezione nell'8,8s%. (•) Il fatto apparentemente paradossa le che le inte.:ioni d.t tung:hi su pelle glabr~ si lo~li zza no con particolare pred ilezione nelle regioni dove vi è maggiore sudorazione (piedi. ing:oiJtc, ascelle) è spiegato dagu studi fatti da Kun·J e Miner sulla .Jistribuzion" del >utlorc sulla >uporficie cutanea. Essi banno di [atti potuto stabilire che nelle regioni soggette nlla iperid rosi (specie mam e piedi) vi è una perspiraz ione continu~. per çui il ,udore v•ene fortemente diluito. La insuflicicnte concen traziOne del sudore e la maccra7.ionc, cui vanno incontro queste regioni, ci spiegherebbero il motivo della predilezione dei miceti per queste seti i.

Fu inoltre sperimentata I'att1v1rà terapeutica dei vari preparati su 16o uomini con infezione att1va e generalmente bilaterale dei piedi. La valutazione comparativa dei medicamenti su ciascun piede dette i risultati seguenti: I 0 • COn calze impregnate di 1mpregnitc CC3, neSSUn risultato; 2" • la polvere di propionato c la poivere di acido undecilcnico e undccilcnato di z inco (98 casi), si sono dimostrati ugualmente efficaci in 62 casi. Il propionato superiore in s casi, l'acido undccilcnico superiore in 31 casi; 3° - la polvere c la pomata cii aciÙ(' undccilenico ~~ sono dimostrate di uguale eftì cacia in 3S casi. La pomata superiore in 3 casi. la polvere superiore in 8 casi. In 72 soggetti con infezioni micotichc inguinali si ebbero i seguenti risultati: r 0 - con la polvere di acido undccilenico (44 casi): !!o'~.• guariti, r!l ·~., migliorati, 2°'o immutati; 2° - con il propionato (r7 casi): 6o% guariti, 17% migliorati, 23% immutati; 3° - con l'impregnitc CC3 ( u casi): nessuno guarito, nessuno migliorato, 63"n immutati, 37% aggravati. Dall'insieme di questi esperimenti - risultato che l'amlo undecilcnico è il migliore antimicotico, sia nella profilassi che nella terapia. Quest1 stessi autori hanno inoltre fatto 270 patch tests (epicutanee) con queste sostanze prima dell'uso, e le hanno ripetute su r82 soggetti, dopo 4 settimane di u~o dei medicamenti, senza per altro osservare al· cuna reazione positiva. Shapiro e Rothman ( 19~5) hanno sperimentato l'az10ne terapeutica dell'acido undc· cilenico e dell'undecilenato di zinco su ISO soggetti affetti da dermatomicosi, delle quali II3 localizzate ai piedi (su 62 culture positive, il 4-f>;, era gypseum, il 3% purpureum, il r2 ' epidermophyton inguinalis, il 21°<:> monilia, il 6% funghi normalmente considerati non patogeni). In 4 settimane l'il6"', dei ~oggetti trattati era guarito completamente. ~on si sono avute ricadute nei soggetti in cui si era avuta l'accortezza di continuare il tratta· mento per qualche tempo oltre la guarigione clinica. Questi autori sono di opinione che il pregio di questo nuovo medicamento non sia tanto nella maggiore attivid terapeutica (che sarebbe solo di poco superiore alla pomata solfosalicilica) ma nella mancanza assoluta di azione irritante, cosa che non ~i può dire dello iodio e della pomata solfosalicilica. Keeny c coli. ( 1944) hanno confrontato in vitro l'azione fungistatica e antibatterica dell'acido propionico, dell'acido undccllenico, del Whitefìeld ointment, della pomata mercuriale, delle pomate al solfotiazolo c alla tirotricina. conc.ludcndone che la pom::Ha al propio nato (s-to%) ha in vitro un e fletto fungistatico superiore agli altri sul tricophyton gypseum e superiore agli altri nell'azione antibatterica ~ullo srafilococco aureo c srrcptococco emolitico. Nella cnra della tinea peciis l'acido propionico c l'acido undecilenico hanno dato risultati circa uguali, rapprescnwndo un notevole progresso rispetto a tutti i vecchi preparati antimicotici. Nel '947 Sulzberger e Kanof, a completamento degh ~o"Sperimenti fatti nel 1944-194S nelle Disc. Barrackc di Harts Island (l'.. Y.), controllarono su 400 individui affetti da clcrmatomicosi varie, detenuti delle Disc. llarracb Jella Florida, in clima cioè subtropicale, l'azione terapeutica dei seguenti antimicotici: 0 I - acido undccilenico e undeci lenato di zinco; 2° - Diodoquin Ciba (poivere s%); 3• - vioformio 1-3% ; 4° - propionato di calcio e di zinco; s· - propionato di sodio; 6° · Foot Powder U.S.N.; 'f - acido borico e salicilico; 8° - talco puro; 9° - tiourca polvere s'}~ .

Gli autori ne conclusero che l'uso profilattico dell'ac. uodecilenico e undecilenato di zinco, riduce la probabiliù di contagio deiJ'85%. L'atùvid profilattica è nell'ordine decrescente sopra riportata. Come attività terapeutica il pnmo posw è tenuto dall'acido undecilenico, il quale è leggermente più attivo del propionato di sodio, ambedue però molto più attivi del miscuglio acido borico-acido salicilico. Non è stato notato da questi autori alcuna differenza tra la pomata e la polvere :ùl'acido undecilenico. ~on abbiamo citato qui che una parte dei numerosi studi che sono stati fatti sull'acido undecilenico e propionico. Altri autori hanno effettuato controlli e sperimentazioni su vasta scala (Hopkins, Muskatblitt, ecc.) confermando la evidente superiorità deiJ'azione deiJ'acido undecilenico nelle epidermornicosi dei piedi e delle pieghe cutanee. Molto meno evidenti sono invece i risultati m•lle tigne del cuoio capelluto, dciJe unghie, e così pure nella pitiriasi \'ersicolor. SPERI~IF.NTAZI ONE CLINICA.

Abbiamo effetruato gli esperimenti clinici all'Ospedale militare di Firenze (sez. di Monteoliveto), di cui uno di noi dirigeva il turno cutanei, e nel quale era possibile ospedalizzare gli ammalati per un periodo d i tempo sufficientemente lungo, in modo da poter seguire da vicino ti paziente e dimetterlo solo a guarigione avvenuta. Abbiamo avuto modo di sperimentare l'attività terapeutica dell'acido undecilenico nelle varie forme micotiche, grazie alla cortesia della casa francese T heraplix che ha messo a nostra disposizione un considerevole quantitauvo di pomata << Mycodecyl >l. Questa pomata ha la seguente composizione: Acido undecilenico Undc:cilenaro di zinco aa. 3 Mise. Profilenglicol, acqua Jistillata gr. 30 La polvere ha la seguente composizione: Undecilenato di zinco Undccilenato di calcio aa. 1 Talco q. b. ~r. ro L'applicazione veniva fatta nel modo seguente: dopo saponata con acqua calda veniva applicata la pomata 1>Uila chiazza, facendola penetrare con un massaggio Ji qualche minuto, indi si spolverava la chiazza con la polvere al m~codecyl e si fasciava la parte. Que~ta operazione veniva fatta due volte al giorno. In qualche caso è stata usata solamente la polvere in particolare nelle disiòrosi plantari, ro n essa venivano anche imprc· gnati i calzini che erano tenuti anche la notte e cambiati quotidianamente. In molti casi {dubbi) abbiamo eseguito l'ac,·ertamento microscopicCl c cultu rale. Riassumiamo q ui brevemente i rbultati clinici ottenuti: 1u - T . C . Tricofizia eritemato-squamosa della regione sotto-ioidea. Esame microscopico positivo. Trattato, ron pomata al mycodecyl, Jall'u al 21 marzo 1949. Migliorato dopo 6 giorni, guarito dopo 10. 2''- V. C. Tricofizia eritemato-squamosa del dorso della mano. Mycodecyl dal 3 aprile. Guarim Jopo 12 giorni. 3" • A. C. Chiazze di tricofizia eritemato-squamosa del volto c della nuca. Mycodecyl òal 21 marzo al 5 aprile 1949. Guarito. . 4' - B. M. Tricofizia eritemato-squamosa del volto. (E~. microscopico positivo). Iniztata cura col mycodecyl il 3 aprile 1949; guarito in 12 giorni. 5°- M. S. Eczema marginato di H ebra (reg. inguinale). Guarito in IO giorni (r323 febbraio 1949) col solito trattamento. 6°- A. D. Tricofizia eritemato squamosa. della regione sterno-<leido-mastoidea. Mycoòecyl dal '5 al 26 febbra io 1949. Guarito.

5· Mcd.

1' - C. E. Triconzia eritcmato-squa:nosa del collo e del volto. Trattato con mycodecyl (13-27 febbraio 1949). Guarito. 8°- C. V. Eczema marginato di Hebra della regione inguinale. Mycoclecyl dal 10 ai 19 febbraio 1949. Guarito. 9° - ).1. A. Eczema marginato di H ebra. T rattato dal 13 al 2~ marzo 1949. Guarito. I0° - L G . Eczema marginato di Ilcbra della regione inguinale. T rattato dal 14 al 26 febbraio 1949· Guarito. 11° - S. C. Eczema marginato di Hebra (esame culturale positivo per l'epidermophyton), molto acutizzato. T rattamento con mycodecyl dall'ti febbraio 1949; dopo un lieve miglioram ento iniziale si ha una riaccemione improvvisa, per cui si sostitui~ce il mycodecyl con altra pomata; si ritema il mycodecyl ma senza risultati fino al 3 marzo '949· Insuccesso. 12° - M. V. Eczema marginato di Hebra della regione inguinale e ascellare. Il 26 febbraio ' 949 si applica nella regione inguinale destra mycodccyl ed a sinistra una pomata da noi preparata contenente 10% di propionato di calcio. A destra guarito in 18 giorni. A sinistra guarito in 27 giorni. 13~ • V. C. Eczema marginato di Hebra della regione inguinale. Mycodecyl dal 14 al 20 dicembre 1949· Guarito. 14° • G. S. Tricofìzia eritemato-squamosa della mano c della nuca (es:1me microscopico positivo). Mycodecyl dal 6 al 18 marzo 1949. Guarito. 15° - B. V. Eczema marginato di Hebra delh regione inguinale. Mycodccyl dal 29 marzo al 4 aprile 1949. Guarito. 16° - D'A. P. Eczema marginato di Hcbra della regione inguinalc. Mycodecyl dal 31 marzo al 7 aprile 1949. Guarito. 17° - T . G. Eczema marginato di Hebra della regione ascellare e inguinale. Mycodecyl dall'xi al 18 marzo 1y4Q. Guarito. 18° · A. G. Eczema marginato di Hehra della regiouc inguinale (cultura positiva per l'epidermophyton). Guarito in 8 giorni. 19" - M. G. Eczema marginato di H ebr:l della regione inguinale. Guarito, col solito trattamento, in IO giorni. 20° - S. R. Eczema marginato di H ebra della regione inguinale. Guarito, col solito trattamento, in 10 giorni. 21 ° · A . C. Eczema marginato di Ilebr<1 della regione inguinalc. Guarito, col solito trattamento, in 10 giorni. 22° - S. L. Eczema marginato di H ebra della regione inguinalc. Guarito, col solito trattamento, in 10 giorni. 23° - L . G. Epidermofizia ascellare con derrnite (7 aprile IQ4')). Guarito, col solito trattamento, in 10 giorni. 24° - W. B. Disidrosi piantare grave, resistente a tune le cure usuali. Guarito in 7 giorni ( 10-16 novembre 1948) col mycoclccyl. 25° · M. V. Dermite micosica disidrosiformc interdigitale delle mani, resistente a tutte le cure precedenti. Guarito col mycodecyl in 19 giorni (5-24 febbraio 1949). 26° · L. S. Pytiriasis versicolor Jiffusa. Pomata mycodecyl per 20 giorni (dal 2 al 22 marzo 1949). Senza ri~ultato. 27" - G. B. Pytiriasis versicolor diffusa. Pomata mycoJecyl per 17 giorni (dal 7 al 24 aprile 1949). Senza risultato. CONSIDERAZIONI E CON CL USL0:-11.

Abbiamo trattato 27 casi di epidermofizie varie con la pomata c la polvere all'acido undecilenico; di 16 casi di eczem3 marginato di Hebra uno solo ha rcsi~tito a questo t·attamento, mentre gli altri sono guariti in una media di 10 giorni. Sette casi di epi-

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dermofizia eritemato-squamosa della pelle glabra sono tutti guariti in una media di 12 g iorni. Due casi di cpidermofizie Jisidrosiformi palmare e piantare. ribelli a tutte le cure, hanno ceduto alla terapia con acido unclecilenico, rispettivamente in 6 e in 19 giorni. Per 2 casi di pytiriasis versicolor non si è ottenuto alcun risultato. Da questa modesta casistica sembra potersi concludere che questo nuovo medicamento segni un notevole progresso rispetto ai metodi fin qui in uso (alcool iodato, pomata solfo-salicilica, pomata zinco solforata, Whitcfield ointment) più che per la sua rapidità di azione, per la sua assoluta tollerabilità. Fattore questo da grande importanza particolarmente nelle epidermofizie disidrosiformi e in quelle delle pieghe cutanee, che, per la loro sede, si dimostrano spesso intolleranti ai medicamenti e ~pecialmente allo iodio. Dato che i nostri esperimenti sono staù tatti d'inverno non c'è stato possibile portare una casistica sufficiente di epidermofìzie disidrosiformi plamari (athletc's foot) ma l'unico caso trattato, guarito in soli 6 giorni, è stato così sorprendente d:t farci molto sperare, in questi casi, d:tl medicamento. In un caso abbiamo voluto fare un confronto con una pomata contenente il 10°' di propionato di calcio: abbiamo comtatato che l'efficacia di questo sembra essere inferiore a quella dell'acido undecilenico. Riteniamo che una pane del merito della efficacil della pomata al mycodccyl sia dovuta al suo ottimo eccipiente, costituito da polimeri di ossido di etikne. Questi polimeri che sono già entr:tti nell'uso corrente della pratica dermatologica degli Stati Uniti (noti sotto il nome di Wax e Carbowax), mescolati tra di loro o 'on dei glicoli, permettono di ottenere tutta la gamma delle consistenze dalla crema a lle pomate e paste, dato che la consistenza aumenta col crescere del loro peso molecolarc. Questi eccipienti sono inoltre dei solventi notevoli in quanto in essi si sciolgono quasi tutte le sostanze solubili nei grassi e nei solventi or~anici : sono miscibili e solubili in arqua e dotati di grande potere di penetrazione. Con questi polimcri si possono quindi preparare pomate che si tolgono con l'acqua, non grasse, che non macchiano e che servono di veicolo per qualsiasi medicamento sia lipo- che idro-solubile.

BIBLIOGRAFIA

CLAR.K: Bot. Gaz., 82, 289-327 e 378-402, 18qt). CowLEs: Yalc J_ Bio\. e Mcd., 13, 571 578, maggio HHL DARIER, CtvATTE, TZAN<;K: Precis de Dermatologie. - Masson, '947· E MM ONs : Am. J. Publication Health, 35, 839, 1945FoLEY, fuRJ.tANN, Ler:.: J- of Invest. Dcrmat., S, 5-7, gennaio 11)47-: J. of In vest. Dermat., 8, 1-3, gennaio Il)47. G OLDMAN ecc: Arch. of Dermat. and Siph., 5~73, 1943. HoFFMANN e coli.: Food Rescarch, 4• 539-545• novembre 1939- : Food. Research, 539, novembre 1939· Hoa>Ktl'ls e coli.: J- of lnvest. Dermat., 7• 239-253, ott. 1946. KEENEv, AJELLO, ecc.: Bull. J- Hopkins Hosp., 75, 417-439- dic. I944Mc CANN: U. S. Naval. Mcd. BuiL, 4~. Jl0)-1207, dic. 1944· PEcK e RosENFEt.n: J. of !ovest. DermaL, r, 237-26), agosto 1938. -: Arch. of Derma t. and Siph., 126-148, 1939RomMAN e altri: Proc. Soc. exp. Biol. c ~fed., 6o, 394, 1945SHAPIRO c RoTH \IA'-~: Arch. of D ermat. and Siph .. 52. x66-171, 1945SUI.ZBERGER, SHAw, ecc.: U. S. Naval Mcd. Bull., 45-237-248, ag. I94'5SIILZBERGER c altri: U. S. NaYal. Med. Rull., 461 6, !h2, g iugno HN6: Arch. of Dermat., I947Wvss, Lut>wiG, JoJNER: Arch. Biochem .. 7, 415-425, ag. 1945-

ATTIVITA' DEI NOSTRI ISTITUTI DIREZIONE GEl\'ERALE DI $ANITA' MILITARE COLLEGIO MEDICO LEGALE

STATISTICA DELL'ATTIVITÀ DEL COLLEGIO MEDICO LEGALE NELL'ANNO l 949 Magg. gcn. med. prof. GtACWTO FfLSA~I, pre.ideot~

Dalle pratiche pervenute al Collegio Medico Legale, nell'anno 1949, il 73,2% sono state inviate dàlla Corte dei Conti, il t7,6% dal Ministero Difesa- Esercito ed il 9,2% da altri Enti. Di tali pratiche, il rq,2% riguardano ufficiali, il 7,9% sottufficiali, il 51,3% militari e graduati di truppa ed il 24,6% civili. I pareri sono Hati pronunziati su visita diretta (.p-,]'1.). in base a documenti (4o,8%) e su elementi forniti dalle visite per delega dai Direttori di Sanità e di Ospedali Militari espressamente richiesti dal Collegio (16,5%). I pareri emessi si riferiscono: - per il 41,2''~ a dipendenza da servizio; - per il 32% a classificazione di infermità; - per il r7,3% ad idoneità a lavoro proficuo; - per il 6,2% ad idoneità a servizio militare C' civile; - per il2,9% a concessione di distintivo di mutilato, di ferito di guerr:t o in servizio; - per il 0>4% ad incapacità giuridica. Il maggior numero di pratiche riguarda le assegnazioni (49,4%), ivi comprendendo l'idoneità al lavoro proficuo c la classificazione di infermità, le clas5ifiche hanno costituito il :26,6%, l'idoneità al lavoro proficuo il r7,3% e i pareri riferibili a non ascrivibilità, non aggravamento, non rivalutazione il 5,4%. La dipendenza dal servizio è stata riconosciuta per il 6],r 0 fr.. , di cui il 62,7% si riferisce a servizio di guerra; non è stata ammessa per il 32,9%, di cui il 25% riguarda il servizio .ordinario. La inabilità a lavoro proficuo è stata ammessa per il 39,7% e per il 6o,3% no; la idoneità al servizio militare per il 44•4~~ . e 55.6''!, non idoncicà. Nella classifica per malattie hanno maggiore rilevanza: la tubercolosi (:20,4%), le chirurgiche (13,7%), le malattie nervose c mentali ( ro, t%) e quelle dell'apparato circolatorio (9%). Le percentuali in rapporto di tipo di determinazione, di prevalenza degli Enti richiedenti, di accoglimento, o non, risultano sostanzialmente analoghe a quelle degli anni precedenti. Diminuite alquanto le previsioni di non dipendenza da parte delle C.M.O., le quali si vanno sempre più allineando nelle valutazioni alla prassi degli organi centrali e della giurisprudenza, anche perchè risulta che più costante ne è rimasta la composizione e quindi migliore la esperienza dci singoli. In proposito giova rilevare che il Comitato Pensioni Privilegiate Ordinarie ha con notevole maggior frequenza richiesti pareri ufficiali in materia di dipendenza e di clas·

si6ca per procedure già giuridicamente esaurite in prima c seconda istanza, quando abbia avuto la sensazione di eccesso o di inadeguatezza di decisioni. L'intervento di questo Collegio Medico Legale indirettamente concorre, anche per tal verso, come nella natrna istituzionale dell'Ente, a più generalizzata uniformità di indirizzo, riducendo in tal guisa i ricorsi all'Ente giurisdizicnaic. E' diminuito, invece, il ritorno, da parte di questo, di determinazioni dd Collegio, a titolo di richieste integrazioni o chiarimenti, in quanto sempre più aderenti i giudizi del Collegio SJ sono mantenuti alla prassi cd alla giurisprudenza sempre in via di evoluzione clelia Corte dei Conti. In rapporto alla attività specificamente clinica, sono state eseguite n. 1642 visite dirette, cioè per il 6o0/., ; gli esami mkrobiologici sono stati n . 1230, cioè il 75% rispetto al numero dci visitati, e quelli radiologia 11. 1350, ciof: nel rapporto dell'82%.

IL CINEMA PUÒ INSEGNARE A VIVERE

E' noto che il cinema come strumento didattico v1cnc sempre più largamente impiegato negli Stati Uniti. Fondamentalmente, i film prodotti a questo scopo vertono sulle principali materie di insegnamento: scienze, matematica, letteratura, economi:~. c commercio, educ:1zionc fisica, economia domestica. La materia non è naturalmente esposta in forma arida e piatta, ma introdotta prendendo lo spunto da esempi pratici o episodi di vita quotidiana. Ma, oggi, viene lanciata una nuova serie di film educativi che non hanno carattere precipuamente scolastico, ma piuttosto di educazione sociale:: e di preparazione alla vita. Film intitolati « Siete maturo per il matrimonio? » o «Voi cd i vostri genitori >> mirano a fermare l'attenzione degli spettatori su quel complesso di problemi psicologici che i rapporti familiari e sociali fanno scorgere, fornendo al tempo stesso le soluzioni più felici ed educative. Così, un altro film affronta il problema della timidezza dei gio'Ulni nei loro rapporti con la vita ed illustra i metodi con cui essa può essere vinta. Si passa poi alle pellicole che illustrano le qualità del carattere, lo spirito di osservazione, l'apprcnsività, l'immaginazione, lo spirito di collaborazione, la fiducia che una p('rsona rspira, ccc. Quasi trecento film di questo genere soncJ stati prodotti negli Stati Uniti. Ve ne sono a colori e in bianco c nero, sonori c sonorizzati e persino con commento musicale, come i normali film commerciali. Un buon numero di essi è dedicato allo studio della vita e della civiltà di diversi popoli c di diverse nazioni. Ciascun film viene poi distribuito corredato da un opuscolo esplicativo, il quale fornisce dei cenni illustrativi e suggerisce anche il modo di indire proficue discussioni e convegni per commentare il contenuto della pellicola. (U .S.l.S.).

DIREZIONE GI'.NERALh DI SANITA' MILITARE Darcttorc gencr.alc: ('J'('n, mcd. prof. G~::roo FERRI L.\1\0RATORIO DI BIOLOGIA E FISIOPATOLOGI.\ Darctroae: Dott. lcr-;o Ta•aHLEITt

ATTRIBUZIONI E FUNZIONAMENTO DEL LABORATORIO DI BIOLOGIA E FISIOPATOlOGIA CON PARTICOLARE RIGUARDO ALL' ATTlVITA' SVOLTA NEL QUINQUENNIO 1945-1949 Dott lci'•O Tauutnn

Il Laboratorio di Biologia c Fi~iopatologia, che ho l'onore d• dirigere dal giugno 1944. è: uno dei tre laboratori tecnico-scientifici della Direzione Generale di Sanità Militare, essendo costituiti, gli altri clue, chi Laboratorio di Microbiologia e da quello di Bromatologia. La sua costituzione risale ad oltre 25 anni fa, allorchè sorse in magnifici locali presso la Scuola di Educazione Fisica della Farnesim, <on compiti soprattutto rivolti a studi e ricerche pratiche sulla fisiopatologia dello sport applicata alla cernita dci militari delle dive rse Armi c Corpi, per la detcrminazion~ della specifica idoneità alle varie specialità d'Arma. Poi l'attività del Labor:ttorio andò pian piano trasformandosi, e, con le nuove attribuzioni d'indole biologica (ricerche ~ul plasma sangu•gno, sieri di sangue per trasfusione, ecc.), anche il nome in primo tempo assunto ebbe a subire qualche mutamento. Col ritorno dell'Esercito italiano in Roma il 4 giugno r944, si iniziò una nuova fase di attività per il LaboratoriCJ che, con il successivo anno, vide a poco a poco accrescere la frequenza delle richieste di esami speciali avanzate dai \'ari Enti sanitari, militari e civili, che si andavano riorganizzando nella Capitale fino a raggiungere l'odierno organico di pace. Praticamente le ricerche, cui il Laboratorio attualmente attende, sono di quattro ordini e si svolgono nel campo della fi~iop:nologia applicata: ricerche di elettrocardiografia, di metabolismo basale, dell'oscillomctria degli arti e della pressione arteriosa. Gli Enti, che tuttora fanno capo al Laboratorio per le ricerche anzidette, sono numerosi, c si possono così raggruppare:

l. - Enti sanitari dell'Esercito: Direzione genera le della Sanità militare (Ufficio del Direttore generale, Sala medica) e Collegio medico-legale. Direzione di Sanità militare di Roma (Ufficio del Direttore. Commissione medicolegale di z• istanza). Direzione dell'Ospedale militare principale di Roma c degli Ospedali civili convenzionati. Tutti i Reparti ospedalieri dell'Ospedale militare di Roma (Medicina e Chirurgia ufficiali, Reparto osservazione, Medicina c Chirurgia truppa, Spccialit~ varie, Commissione medica ospedaliera e Commissione vi>ite collegiali). TI. - Enti sanitari della M arina Militare: Direzione generale di Sanità militare marittima. Direzione infermeria distaccamento Marina.

nr. - Enti sanitari dtll'.teronautica militai C: Direzione centrale del C.S.A. Istituto superiore medico-legale dell'Aeronautica. Commissione sanitaria rl'appello per l'Aeronautica. I V. - Organi del Ser11izio samtano dell"Arma dei Carabinieri. V. - Organi del Sen•izio samtario dell'Esercito: Comandt c O>rpi di truppa, Dire zìonì c Stabilimenti delle varie armi e specialità, Scuole militari ed Enti vari, risiedenti 10 Roma e nella giurisdizione territoriale di Roma. VI. - Organi del Servizio sanitario del Corpo della Guardta dt Fmanza. VII.

Organi del Servhio sanitano del Co•po Agenti dt P. S.

VIII. - Organi del Serviz1o sanitario del Corpo degli Agenti dt Custodia. IX. - Organi sanitari dipendenti dal Mmistero del Tesoro: O>mmissione medica superiore pensioni di guerra. Commissione medica pensioni di guerr:t di Rom:t. Commissione medica pensioni di gucrr:t bis di Roma. Per rendersi rapidamente conto del crescente sviluppo dell'attività del Laboratorio ùal 1° gennaio 1945 al 3r dicembre 1949, ba~terà dare un'occhiata alle cifre (totali) delle ricerche eseguite nei cinque anni (sudd i\'i~e ~econdo i vari generi di esami praticati) c qui appresso riportate:

Ricerche praticate. Indagi ni eletlrocardiografiche

Anno

-- -

Ricerche sul metabolismo basale

---

Ricerche dell'indice osci llometrlco degli arti

Esami della pressione arteriosa

1945

496

1946

889

12S

1947

2.020

143

1.010

1948

2.704

410

251

1.352

1949

4.553

678

t o;

2.277

810

5.311

10.622 ~

Totali

1.593 (15 v )

1.431

,..

286 (20 •.)

--- --

Totale genera/$

228

12.219

1.717

810

5.31 1

Le cifre <.li cui ai totali soprasegnnti non possono invero assumersi come corrispondenti al numero complessivo degli esami materialmente eseguiti, perchè le cifre che riguardano le prime due voci ( r• e 2" colonna) indicano il numero dei soggetti sottoposti alle rispet tivc ricerche. Ma, per molti di essi, essendo stata richiesta da ragioni varie di tecnica o di indole diagnostica la ripetizione dell'esame, e talora per più di una volta, fino cio~ ad ottenersi un ri~ultato :mcndibtle, i! nume10 dì tali ricer.:he va maggiorato di almen<l il 15",, per le indagini clettrucardiografiche c del 20% per le prove del metaboli~mo basa le. Le cifre indicate salgono, quindi, ad un totale di t2.2ICJ per gli elettrocardiogrammi effettivamente eseguiti e di 1.717 per le prO\'e dì ;\LB. iu effetti praticate.

JNO,\CINI ELETI'ROC.\RDIOGMFICHE.

Non meravigli, peraltro, questa sensibile perct'ntuale di esami ripetuti, perchè molu sono, in vero, i motivi per cui una indagine t'Cgrafica deve eSSt're ripetuta: 1° - Cause tecnicM: scarsa intensità dc1 punti luminosi per l'improvviso abbassarsi della tensione elettrica, essendo il potenziale elettrico dell'energia stradale che alimenta rappareechio già basso, difetti nei bagni di sviluppo e di fissaggio o nella qualità della c:arta sensibile o del film, movimenti abnormi e bruschi del paziente, tremori muscolan intensi c non modifìcabili al momento da parte del paziente, disturbi improvvisi c mar· cati della corrente alternata, ecc. 2° - Cause accidentali: rottura dd film nella bobina, inceppamento o arresto dello S\olgimento del film nella bobina, improvviso spegnimento della fonte luminosa (lampadina elettrica) dell'apparecchio per fulminazione, ecc.

J 0 - Cause elettrocardio-diagnostìche: alterazioni ecgranche di alcune onde, tratti c complessi del tracciato, di natura vaga/e. che possono falsare l'interpretazione dell'Ecg. in senso sfavorevole al soggetto, sia in sede diagnostica che in sede amministrativa (me· dico-legale, pensionistica); o, viceversa, alterazioni come sopra detto, ma che possano infirmare l'invalidità del soggetto e promuovere, quindi, un conseguente errato giudizio di idoneità, con eventuale grave danno per la salute e gli interessi del soggetto. Alterazioni ecgrafiche da assunzione ignorata, o negata, di medicinali ad azione elet· tiva sul miocardio o comunque sull'apparato cardio-vascolare o sulla pressione arteriosa (digitale, strofanto, atropina, adrenalina, simpamina, caffeina, nicotina, ecc.); e ancora, alterazioni ecgrafiche di dubbio significato patologico, per cui si rendano necessarie prove sussidiarie quali controllo a distanza, ripetiz.wne dell'Erg. a riposo, Ecg. dopo sforzo, derivazioni unipolari degli arti Normalmente si praticano le tre derivazioni di Einthoven e alcune precordiali. Nei casi in cui occorre ripetere gli esami e in tutti gli altri, per speciali motivi inte· ressanti, il soggetto viene ristudiato anche dal lato dinico accurmamente (anamnesi ed esame obiettivo, pressione arteriosa), e con esame radioscopico (a mezzo di apparecchio proprio, in dotazione al Laboratorio). Per quanto concerne lo strumentario, l'apparecchio in uso è l'Elettrocardiografo Universale « Siemens ll a ue derivazioni simultanee, originale tedesco, non portatile. Gh esami vengono eseguiti in camera ,,d hoc, appo~itamente schermata, per isolare nel modo migliore paziente ed apparecchio dalla corrente alternata, e fornita di ventilatore per l'estate e di termosifone per l'inverno. Il letto è di legno, perchè sia isolante, e senza elastici, per ottenere l'immobilit.~ assoluta dell'infermo. .. .t .

Tornando all'attività elettrocarJiografica del Laboratorio, vien fatto di domandarsi come spiegare l'enorme au mento di richieste di esami elenrofisici del cuore negli ultimi tre anni. A parte le cause generali di ripresa nella vita della Nazione c di ricostituzione degli organismi militari e degli enti sanitari, anche civili (sdoppiamento della Commissione medica pensioni di guerra di Roma in altra Commissione bis, c cospicuo aumento del numero delle Sottocommissioni nella Commissione medica superiore pensioni di guerra), è soprattutto la rinnovata coscienza medica dei singoli professionisti e delle commissioni sani tarie ai fini assistenziali , sia pure con malinteso fiscalismo, che ha determinato e dctermina la impossibilit3 di poter sovente prescindere da una accurata indagine elettrocardiografica negli accertamenti di alcune alterazioni dell'apparato circolatorio. [nfatti, ogni giorno di più si fa strada, anche fra i medici pratici e i giovani medici, il concetto

di dover adire a questo nuovo mczz.o di accertamento diagnostico in cardiologia per con[ermare, o escludere, giudizi fondatamente posti con l'os;ervazione clinica o per derimere dubbi affacciati dallo stesso esame clinico, insufficiente non di rado a far formulare una diagnosi di certezza o a mettere in evidenza disturbi che. peraltro, sfuggirebbero a qualsiasi altra indagine che non fosse quella ecgrafica; anche perchè non si hanno talora elementi siffatti da lasciar sospettare neppure quelle fini alterazioni anatomo-funzionali cardiache che solo l'Ecg. può svelare. D'altra parte, come valutare in taluni pazienti il danno miocardico o seguire le fasi di ripristino di una lesione da infarto se non con elettrocardiogrammi in serie? l patemi d'animo della guerra in genere; le sofferenze fisiche e morali della lunga prigionia; le malattie infettive comuni o tropicali intercorse in tanti anni di vita comunque disagiata in paesi lontani; le vicissitudini dei climi esotici, equatoriali o australi o boreali; la differente, scarsa o cattiva alimentazione per caren7.a più o meno marcata di alcune vitamine indispensabili al nostro particolare organismo; la ovviamente trascurata igiene personale; ecc. (onde gli invecchiamenti precoci, le astenie neuro-circolatorie, le disvitaminosi, ecc.) spiegano a sufficienza anch'essi l'insorgere e l'affermarsi di sindromi cardio-vascolari più o meno accentuate e talora assai gravi. Necessità, quindi, di accertamenti e di controlli, anche ripetuti pill volte in un anno negli stessi soggetti. A parte però casi oscuri o ignorati da svelare o riconoscere nella loro entità a mezzo dell'indagine ecgrafìca, molte sono già di per sè le forme morbose della patologia cardiaca che più si avvantaggiano dell'esame elettrico del cuore. Basta scorrere del resto un qualunque trattato o manuale del genere per farsi un'idea di come si vada estendendo sempre più oggidl il concetto della necessarietà di questa ricerca in molte cardiopatie, talcbè essa non può ritenersi più indagine complementare, ma essenziale nell'esame dei sofferenti di cu0re, specie se adulti, e soprattutto se anziani. Disturbi del ritmo, blocchi di branca, dissociazione atrioventricolare, sindromi ipertensive, coronariti e trombosi acute delle coronarie (infarti), sindromi anginoidi e pseudoangine, miocarditi, pericarditi, destrocardie e cardiopatie congenite, ecc. ecc., formano l'oggetto delle ricerche elettrocardiografiche, che possono assumere il valore di sempre valido e talora decisivo contributo alla diagnosi delle affezioni cardio-vascolari. RICERCHE SUL METABOLI~MO BASALE.

Considerazioni analoghe a queile fatte sulla ripetizione Jegli elettrocardiogrammi pos· sono farsi sulla necessità di ripetere la ric.erca del M. B. sullo stesso paziente subito o a breve scadenza, poichè varie sono ie cause che impongono questa prassi. A parte l'inattitudine assoluta del sogg~tto alla prova senza cause apprezzabili, ciò che si rileva però solo dopo la prima o secomla prova, vi sono cause che determinano stati di impossibilità temporanea alla particolare ricerca: emozione della prima prova, movimenti volontari o involontari del soggetto durante la prova (colpi di tosse, singhiozzo, crampi muscolari, tremori, brividi) insorti bruscamente per cause imprecisate e imprevedibili. In questi casi si può procedere quasi sempre subito a una seconda prova, ed eventualmente ad una terza a breve distanza nel mattino stesso. Vi sono, invece, motivi che costringono il medico a invitare il paziente a una seconda prova non prima di qualche giorno o di qualche settimana, secondo la causa che ba fatto fallire il primo esame: affezioni acute o sub-acute del cavo orale, malauie o disturbi transitori dell'apparato respiratorio, stato febbrile effimero o comunque non determinato da cause diverse della sindrome metabolica ma di natura già nota, mestruazioni in atto o prossime o troppo recenti, gravi patemi d'animo poche ore o pochi giorni prima della prova, speciali cure (per es. ipotensive, ormoniche, sedative, equilibratrici del sistema neuro-vegetativo) o trattamento specifico dell'ipcrtiroidismo (trattamento in atto o da recente ultimato), stato di eretismo transitorio da insonnia, o da dolori per soffe-

186 renze fisiche da malattia di natura varia, o da disturbi di ongtne non basedowiana, ecc. Per le ricerche sul metabolismo basale il Laboratorio si è sempre servito, con piena .soddisfazione, dell'Apparecchio <<Mel/i >•, per la detcrmiuazionc indiretta, a tamburo con penna scrivente, con campana d'ossigeno rifornita da bombola a gas compresso e funzio nante con soluzioni di potassio e di acido solforico, ai fini della determinazione del quoziente respiratorio attraverso il quantitativo dell'ossigeno (consumato) introdotto e la quantità della anidride carhonira emessa durante la prova. La sala per le ricerche è forntta ,li barometro di preci~ione, termometro centigrado, bilancia pesa-persone, antmpometro. macchina calcolatrice. ed è riscaldata con termosifone rcgolabile per evitare le alte temperature amhientah che alterano i risultati. L'esame viene eseguito te ucntlo il soggetto in posizione clinostatica, su comodo letto. i\'i in completo riposo da oltre un'or,: e ne-lle migliori contlizioni metaboliche possibili (riposo nel giorno precedente, con alimmtazione priva di carne, uo,·a c altre sostanze proteiche, priva di eccitanti e di alcO<>lici, con tranquillità di spirito, e a digiuno dal!J sera precedente, salvo poca acqua). Le indicazioni, per cui i pazienti \'engono inviati all'esame, sono per lo più dettate da quesiti medico-legali - itloneità, pensione - ma spesso dall'opportunità di seguire ammalati sotto cura medica presso reparti ospedalieri, ovvero sotto trattamento specifico preoperatorio per intervento sulla tiroide, sia in casi di gozzo cistico, con fenomeni di compressione e disturbi ùi varia entità, sia in casi dt morbo di Flajani-Basedow, ovc la ~:ura chirurgica (tiroidcctomta parziale) si si:J resa necr.s~aria, anzi indispensabile, per al fallimento delle varie cure:' mediche specifiche e della roenLgenterapia eventualmente te mara. Numerose, capitano alla pro\a, le forme fruste del Basedow nonchè le forme ipertiroidee complicate a disfunzione plurighiandolare (magrezza e deperimento organico. obesità, epatismo, disovarismo, ipopitima~ismo, iposurrenalismo, ecc.). OscrLLOMETRIA DEGLI ARll

Nei riguardi degli imlici oscillometrici, il cui numero si presenta ~mch'esso io continuo c sensibile aumento dal 1945 :.td oggi, assumeremo come su(fìcientemente giustih cativi i motivi determinati dalla ripresa in pieno degli accertamenti pensionistici, tra cui le revisioni delle pensioni di gucrr:t già assegnate dalle Commissioni mediche pensioni di guerra della cessata Repubblica di Salò, c, specificatamente, <.!ai rcsiduati a distanza se non a dd irinura dagli aggra vamcmi degli esiti di congelamenti riportati nelle dure c:~mpagne di guerra sui fronti di Grecia. tl'Aibania, di Russia e di Francia (ove, come è noto, si ebbero a verifi.:arr, per speciali contingenze l:lttichc, lesioni da freddo anche agli ani superiori), nonchè dal rinnovarsi d::-gli studi scientifici sui congelamenti e sulle altre affezioni vasali (arterite obliterante cronica degli arti - forma senile e gio,·anile -; tromboangioite obliterante e morbo di Buerger; sindrome tli Raynaud), sia per parte di singoli studiosi dell'argomento sia tli pubblici consessi di medici, quale il 50° Congresso della Società italiana di medicina interna, tenutosi a R0ma tcstè (30 ottobre 1949). ovc fu ampiamente trattato delle (( arteriti periferiche )), riconoscendo alle arteriopatie degli arti un posto importantissimo nei moderni studi di duplice interesse medico-chirurgico e sociale. Nell'ambiente che ci riguarda, ~ maggiormente allo scopo medico-legale in sede pensionistica che Yengono praticati i rclati\'i accertamenti diagnostici, per i quali il Laboratorio si serve dell'Oscillom~tro del u Pachon " che, tarato bene e controllato perio dica mente, fornisce dati attendibili, la cui interpretazione, a \'Olte tlifficile c delicata, può assumere valore definitivo solo in correlazione ed in rapporto ai rilie,·i anamnestici, alle con~tatazi oni di un buon esame obbiettivo c alle risultanze di eventuali e a Yolte intli spensabili ricerche collaterali: e~ame neurologico ed elettrologico per l'accertamento delle

condizioni dcll'innervazione periferica e dci muscoli; termometria cutanea c modalità Òl reazione agli stimoli per l'ulteriore studio del circolo locale c dell'entità delle alterazioni vasali; esame radiografico per completare i dati dell'esame obbiettivo nei confronti dello stato tronco dei tessuli. Per le complicazioni a distanza, non sarà inutile insistere sul fatto della comparsa - dopo molti anni - di alterazioni anche gravi in lesioni da frcJdo di scarsa entità, e dell'azione predisponente che a queste lesioni debba attribuirsi verso le forme di tromboangioite obliterante; onde l'importanza degh accertamenti anzideui. In proposito, c nei riguardi dell'attività del Labora torio, piace qui ricordare che alquanto materiale di osser,·azioni è stato fornito da questo L'lboratorio al chiarissimo prof. Cirenei, membro autorevole del C.M.L., per i ~uoi sruJi sull'argomento che hanno riscosso lusinghieri consensi nel mondo medico attraverso la di Lui pubblicazione dal titolo ( ( L e lesioni locali da freddo e i loro postumi >> rdiw in vestr di fascicolo unico, quale supplemento al n. 1 del J 0 gennaio 1948 del Giornale di ~lcdicina M1litare ~otto gli auspici dell:i Direzione Generale di Sanità. PRESSI O:-IE ARTERIOSA E VALORI PI\F.SSORI.

La misurazione della pressione arteriosa è stata praticata, come ~i può desumere dai dari forniti, su vasta scala, sia a richiesta degli Enti interess.'lti unitamente o non agli esami elettrocardiografici, sia spontaneamente per iniziativa naturale di queMo Laboratorio allo scopo di completare lo studio dei soggetti inviati per l'indagine ccgralìca, alla cui interpretazione è sovente di grande austl10 la conoscenza dci \alori presson del soggetto, e ai fini di un conrrollo clinico dei pazienti manoatl per la ricerca del M.B. al Laboratorio. Strumento adoperato è I'Apparecchzo a mermrio 11 'kiva Rocci "• preciso nei valori, meno suscettibile di guasti di quello tipo P:.~chon, più in uso, anzi generalmente ir uso in Italia. Lo si aplica per lo piìt a un braccio (il sinistro), essendo l'infermo in posizione supina; ma spesso è stata richiesta o è stata spontaneamente praticata la ricerca 10 entrambe le braccia e nelle due posizioni fondamenta li : clinostatica cd ortostatica. Le pressioni richieste sono due: la massima e la minima, la differenziale e la media desumendosi da e~sc. Si è poi, per uso di studio di alcuni casi, ricercata la media delle pressioni o ia pressione dopo sforzo o dopo lungo riposo. Pur alto essendo il munero dei so!!gctti sottoposti a que~t:.l ricerca su specifica richiesta, non si può far a meno dì notare che in molti casi, in cui dovrebbe avere la premi· nenza anche sull'esame elettrico del cuore, e~sa non viene richiesra. Il che avviene, purtroppo ancora, anche per l'esame radiologico del cuore, O\'e una semplice scopia darebbe subito ragione di molti dubbi forn iti dal rept•rto percussorio, oggi del tutto abbandonato, almeno in sede ospedaliera, dai mighori cardiologi d'ogni paese. Inutile, quindi, insistere sull'importanza di una tale ricerca ( P.A.), specie se, come dovrebbe essere, essa viene praticata con precisione e con metodo rigoroso. Circa i valori pressori ottenuti, rispetto alle varie affezioni cardiovascolari, all'età del soggetto, al sesso, al suo abito costituzionale, alla coesistenza o meno di forme morbose mono o plurighiandolari più o meno spiccate (specialmente: tiroide, su rreni, gonadi, ipofisi) e, non ultime, le disfunsioni epatiche, cp:uo-renali c cardio-renali, non è ceno qui il caso dì trattare (essendo ogni singolo argomento ragione di studio ampio e complesso, esulante dai fini della presente nota), se non per far rilevare che assai più numerosi sono i rasi in cui la ricerca della pressione arteriosa potrebbe essere richiesta dagli enti interessati a questo Laboratorio per uno studio più accurato e una migliore \'alutazione medico-legale del caso in esame. Prima di concludere suJI'ani,•ità del Laboratorio, non posc;o far a meno Ji ricordare l'opera volenterosa, intelligente, fattiva, svolta dal personale tutto, alle mie dipendenze,

188 medici e tecnici, sempre animati, più che da zelo, da vera passione per le attribuzioni a ciascuno commesse. RiepiloganJo, potremo dire che.. l'attività del Laboratorio di Fisiopatologia nel quin quennio 1945-49, dopo una rapida e imponente ascesa dal 3° al 4" anno di lavoro dalla ripresa, ha raggiunto nell'ultimo anno del quinquennio cifre mai fino ad oggi toccate, segno di lavoro veramente proficuo, espletato diuturnamente a beneficio soprattutto di sofferemi che - militari o civili, uomini o donne, \'Cechi o fanciulli - la guerra ha d1 mas~ima dolorosamente provati, la~eiando nelle loro carni o nelle loro viscere i segni indelebili e talora assai gravi delle sofferenze patite o tuttora vive. Soprattutto per il bene eli que~ti relitti, vittime delb ferocia umana mai non sazia, per quella assistenza materiale oltre che puramente moralt: che l'uomo all'uomo deve, è da augurarsi che i mezzi d'indagine diagnostica, che la scienza ci offre ogni giorno più largamente, possano sempre più affinarsi e diffondersi, non ultimo, attraverso la silenziosa ma appassionata opera di questo Laboratorio, i n attività ognora crescente e perfezionantesi.

LA RELAZIONE ANNUALE DELL' O. M. S.

Una completa rassegna della campagna a base internazionale per combattere le malattie in 79 paesi è contenuta nella relazione annuale dell'O.M.S. che il direttore generale Brock Chisholm presenterà alla prossima assemblea di Ginevra. Oltre gli spettacolosi successi conseguiti nella lotta contro la malaria nei campi per i profughi del Medio Oriente, la relazione ha sottolineato anche un << notevole incremento ll dei servizi forniti dall'O.M.S. ai vari govemi nel corso del 1949, servizi che vanno dall'invio all'India di quattro squ:~dre per la lotta antimalarica alla partecipazione ad uno studio su scala nazionale sulla sanità pubblica in Italia. Degne di menzione anche l'intensificazione della lotta condotta dall'O.M.S. contro le malattie infettive, l'intensificazione delle ricerche, l'incremento dei servizi Ji carattere tecnico e l'attuazione di numerosi programmi sanitari regionali . Dieci squadre mobili hanno iniziato un'intensa attività di lavoro nell'Asia sud-orientale e nella zona del Mediterraneo; sono state concesse più di 200 borse di studio per ricerche e specializzazioni; sono stati infine formulati i primi programmi di consulenza e di dimostrazioni pratiche. Nel 1949 dodici altri paesi sono divenuti membri dell'O.M.S. portando così il totale delle nazioni partecipanti a 68. Nello stesso periodo però quattro membri e cioè la Bulgaria, la Bielorussia, I'Ucr:ùna e l'Unione Sovietica hanno dato comunicazione del :oro ritiro, nonostante la costituzione dell'O.M.S. non prevedesse la possibilità di dimissioni. Dopo la fine del '949 anche l'Albania, la Cecoslovacchia e la Romania hanno an· nunciato il loro ritiro dall'organizzazione, cosicchè Ji tutte le nazioni del blocco russo restano nell'O.M.S. soltanto l'Ungheria e In Polonia. Il contributo degli Stati Uniti nel bilancio complessi\'O dell'O.M.S. per il 1949 ._ ammontante a 5 milioni di dollari - è stato di quasi due milioni di dollari.

VARIA OSPEDALE MAGGIORE DI TRIESTE

DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Primario: Prof. A.

MtzzARI

RICOGNIZIONE ALL' OSSARIO DI SOLFERINO Dote.

PASQU;II t

GR.\ZIAnEr,

aiuro

Nella seconda guerra d'indipcndc:nza la serie delle virtorir dei Franco-Piemontesi a Palestro, Magenta, Melegnano e di Garibaldi a Varese, Treponù, Salb non aveva anco:a decisa la sorte della campagna. Gli Austriaci si andavano riorganizzando dietro la linea del Mincio, nel Quadrilatero. Il manino del 24 giugno 1859 gli Alleati iniziarono la marcia per occupare le ..,)ture alla destra del fiume e si scontrarono con gli Austriaci a S. Martino e Solferino. La battaglia fu una delle più sanguinose dell'epoca combattuta da due eserciti forti ciascuno di oltre 130.ù00 soldati e chi! mise fuori combattimento più di 40.000 uomini. Sul luogo della battaglia di S. Martino e Solfc::rino b pietà cd il culto degli Italiani hanno voluto riunire in due ossari i gloriosi resti dei Caduti. La maggior parte delle perdite avvenne a Solferino ed è appunto in questa località che esiste l'ossario più grande. Durante il suo allestimento ai medici del luogo, preposti all'ordinamento dei resti, sembrò opportuno tener da parte quelle ossa che presentavano anomalie degne di studio. Alla loro opera iniziale portò un decisivo contributo 1'1ntropologo dott. Amadei, direttore del frenocomic di Cremona, per iniziativa del quale venne creato ncii'Ossario di Solferino un <<Gabinetto deile anornalte , in cui sono raccolte le ossa presentanti particolarità speciali; esse furono scelte tra oltre 3.000 crani c le os:.a ,!i circa ro.ooo caduti, conservate nei due ossari. La possibi lità di rinvenimento di :1nomalie oltre che dall'enorme materiale (u, a mio p-arere, facilitata dall'essere i combattenti appartenenti a quattro popoli diversi (austriaco, ungherese, francese, italiano) e tenendo presente inoltre che nell'Esercito france~, e più precisamente nell'Armata di Turcos, militavano zuavi ed altri tipi africani. Le anomalie riscontrate sono per b maggior parte congenite e queste quasi tutte a carico del cranio. Fra i vari crani conservau ve ne sono particolarmente due di forma rarissima; di uno di essi si occupò anche il Lombroso. Quello rappresentato alla fig. 1 è un raro esempio di acrocdalia da saldatura prcroce della sutura coronaria e persistenza della sutura metopica; dall'Amadei viene così descritto: " Cranio deforme per saldatura precoce dell:1 sutura coronaria completamente scomparsa e persistenza della metopica; onde un accorciamento enorme del diametro longitudinale e un aumento compensativo dell'altezza e della larghezza del cranio. La deformità risulta espressa dalle seguenti misure: circonferenza orizzontale mm. 479, diametro ~orero posteriore T52 1 diametrO trasversale massimo f5t, diametrO Verticale 134, diametro frontale minimo !05 1 curva SOprauricoJare 134 l>. L'altro è un cranio di tipo cdalonico (fig. 2) di cui I'Amadei scrive: <<Cranio cefa-

Ionico a grande capacità. Colpisce per la straordinaria lunghezza, per la depressione dd frontale enormemente: ~fuggente (che richiama la deformità anifici:tle così detta Tolosana). pel grande prognati,mo mascellare- superiore. Le inserzioni muscolari masseterichc sono ~e-gnate eccezionalmente in alto. Età probabile sotto i 25 anni. Prt'sc:nta il foro d'ingressc' di una palla alla regione temporo-oarierak sinistra e quello J'u~it.1 alla regione corrispondente di destra. La circonferenza orizzo!ltale misura mm. 552, il diametro antero-poste· riore 201, il diametro trasversale massimo 143, il diametro frontale minimo 94, il di:tmctro verticale II2. Capacit~ cr:tnica cc. 1570. Indice cef:tlico 71 >>. Più numerose sono le anomalie delb base cranica fr:t cu1 alcuni tubercoli basilari, processi paroccipitali, saldature dcll':tùante all'occipit.ùe (fig. 3) e quelle delle ossa far ciali con numerosi casi eli divisione anomal:. dell'osso zigomatiro ed uno di fessura del malare destro. Largamente rapprest'ntati J casi di anomalie dentarie (denti soprannumerari e as· senza di denti). Interessanti due pezzi \'ertehrali lombari. uno con esiti di spondilite infeziosa con saldatura quasi completa di due corpi (fig. 4) ed uno di due vertebre congenitamente saldate. come attesta una fine sutura. Oltre a questi, numerosi c:1si <.li coste bifide (fig. 5) e di sterni con perforazione dd processo xifoide (fig. 6). Per quanto riguarda gli arti srmo largarr:ente rappresenrati gli esiti di frattura imcro non molto bene ridotte (fig. 7), le esostosi (fig. 8), un caso di sinostosi tibiopcroniera (fig. 9) e una radio-ulna re (fig. 10) da pregresse fratture c parecchi esiti di osteomieliti. Oltre alle ossa conservate nel cc Gabinetto delle anomalie >•, ho trovato qualche esemplare cui desidero accennare per certi lati interessanti: si tratta di arti amputati sul campo di battaglia. A questo proposito giova ricordare che fu la battaglia di S. Martino e Sclfe. rino quella che diede l'impulso maggiore alla formazione di un organismo internazionale di assistenza medica, quale la Croce Rossa Internazionale; t:tle idea, già strenuamente propugnata fin dal 1848 dal chirurgo napoletano Ferdinando Palasciann, potè trovare la sua attuazione pratica solo nel 186) 64 a Ginevra. A ricordo di tale semita neces•ità sulla facciata della chiesetta romanica di S. Pit>tro, trasformata in Ossario di Solferino. ~ stata un anno fa murata una lapide che dice: Sur le champ de bataillc dc Solférino Henry Dunam citoyen dc.: Genève

( 1828 à 1910) ('Qnçut l'idèc dc la Croix-Rouge qui a dèployC:: son action secourable clan: le monde entier

(( rnter arma caritas

Questo per quanto riguarda un eme internazionale sanitario, ma prima di esso esistcv:. un regolare corpo di Sanid presso i vari eserciti. In quello italiano venne fondato nel 1833, ma già dal 1831 er:tno stati costituiti gli o~pedali milit:tri divisionali con mcdici civili. T mezzi di guerra di allora per forza di cose creavano tipi c varietà di lesioni ben diversi dalle attuali; basti tene: presente come le armi portatili fossero ancora caricate con proiettili di piombo; la forza di penetrazione e la deformabilità di questi imprime· vano alle ferite caratteristiche particobri. l':ella fig. 11 è visibile una pallottola che, penetr:.lta parzialmente nel collo chirurgico di un omero, ha pro\ ocato una linea di trattura longitudinalc senza perèl interrompere la continuità dell'osso.

Fig. 4·

Pig. 6.

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9·

Fig. IO.

In uno dei quattro scheletri ricomposti conservati neii'Ossario si può vedere una pallottola francese incuneaLa nell'ala ili~ca sinistra; questo scheletro, oltre a ciò, ha la particolarità di una statura veramente gigantesca: misura infatti m. 1,96. La presenza di chirurghi ~:hc operavano su! campo di battaglia è testimoniata da alcune ossa amputate; di queste amputazioni alcune sono tecnicamente ben condotte e ciò si può rilevare dalla regolare superficie di sezione dell'osso; altre invece sembrano essere state eseguite abbastanza sommariamente non tenendo conto (probabilmente, però, ciò

6. Med.

1 94

solo a causa del grave stato del ferito) di una futura protetizzazione. Così infatti vediamo (fig. 12) un tratto distale di gamba amputata esatta:ncnte al contrario della norma e cioè con un moncone peroneale più lungo del tibiale; particolare da rilevare è che il moncone distale non presenta segni di lesioni traumatiche ossee.

Fig. IT.

Fig. 12.

Ho voluto esporre quanto sopra. ritenendo interessante la visione di questi pezzi patologici per renderei conto una volta di piLI di quanta 1-trada sia stata fatta in chirurgia di guerra dal lontano 18)9 ad og~i. Colgo l'occasione per ringraziare la Società degli Os..ari che mi ha permesso di poter esaminare c fotografare i resti dci gloriosi Caduti.

DA UNA MODEST A VILLA DI CAMPAGNA PER LA GENIALITÀ DI ACHILLE SCLAVO NACQUERO IL SIERO ANTICARBONCHIOSO E UNO DEI PIÙ PERFEZIONATI ISTITUTI SIERO- VACCINOGEN I Nella mia visita all'Istituto Sierotc.:rapico e Vaccinogeno Toscano, che mi ha messo a contatto con uno degli istituti scientifico-industriali più seri e moderni, ho dimenticato di affacciare una proposta al suo direuore. prof. D'Antona perchè non trasformare la «casa madre>> dell'Istituto in un museo che ne testimoni il progresso davvero mirabile? La modesta villa di campagna che Achille Sciavo, ' ircd mezzo secolo fa, trasformò io un piccolo laboratorio di ricerche, è infatti rimasta quasi al suo primitivo stato, nel mezzo di un gruppo imponente di padiglioni moderni e ~immetrici che ora la circondano da ogni parte: quasi un piccolo tempio o nucleo di irradiazione di una forza io essa nascosta. Da essa, creata a complemento dell'inc;egnamento universitario, venne fuori tutto un gruppo di igienisti insignì che oggi, nelle varie Univer~ità di Italia e all'estero, con· tinuano l'opera indimenticabile di Achille Sciavo; da essa il Maestro potè annunziare al mondo la geniale scoperta del siero anticarbonchioso. Dopo La morte di Achille S.Javo gli <-re<:li, con una inces~ante, devota premura, non hanno mai cessato di curare lo sviluppo dell 'Istituto verso il perfezionamento tccJUCO· scientifico, assecondati in ciò dalla Direzione, restata fedele agli scopi che spinsero il Fondatore a far sorgere il suo primo Labor:ttorio di ricerche. Dalle iniziali afferrna7ioni della « }odogelatina >· eccoci 10 pieno campo di espe· rienze biologiche relative alla prevenzione e alla cura del!:: piÌI temibili malattie intet· rive : nasce tutta una serie t! i sieri c vaccini profilattici c curativi c di mezzi diagnostici che hanno dato giustamente, in ltalh e ali estero, larga rinoman:..:a all'Istituto. Ecco la serie delle anatossine semplici - dihenca, tetanica, stafilococcica, dissenterica - o precipitate con allume : I'Anadifteral! {anatossina difterica) e l'Anatctall (anato~sina tetanica), cui più recentemente si sono aggiumi i vaccini misti precipitati quali il Diftetall (anatossina difterica c tctanica precipitate) e il Difpertall (anatossina difterica e va::cino antipertosse precipitati), e il Vifpertetall (anatossine difterica c tetanica e vaccino amiperto~se precipitati). Uno dci settori più originali del la produzione dell" [stituto è quello dell'anatossina stafùococcica c degli anavaccini in generale, che nella cura per via endovcnO~:l di molte malattie infettive - infezione tifo paratifira, febbre di Malta, per es. - hanno dato e continuano a dare i felici risultati hcn noti alla classe medica. Nè l'avvento degli anli· biotici può far considerare come superati tali mezzi terapeutici, poichè gli studi più recenti hanno dimostrato l'utilità se non la necessità di associazione terapeutica degli antibiotici con gli anavaccini allo scopo di determinare nel malato anche l'instaurarsi dci fenomeni immunizzanti utili a garantire nel tempo la resistenza dell'organismo contro l'infezione. Con la cura associata infatti si esaltano le capacità difensive ddl'organismo c lo si premunisce verso le recidive o i ritorni ùdla infezione. Se passiamo al campo dei sieri - altra produzione preminente dell'Istituto - ecco che, nonostante gli antibiotici, alcuni di essi rimangono tuttora l'unico mezzo di difesa contro tal une malattie: c:osl verso la difterite e il tetano; c l'Istituto, realiz7.ando sieri ad alto titolo come il siuo antitetanico da 5o.ooo U.l. m fiale da 10 cc., cura i proce-

dimenti più moderni atti alla produzione dci sieri dealbuminati c purificati, costituiti da antitossine isolate nel maggior grado di purezza possibile. Allo Staro c alle altre pubbliche amministrazioni lo «Sciavo» fornisce i prodotti profilatti.ci per le vaccinazioni delle grandi collettività, e le stesse Forze armate hanno usato ed usano con soddisfazione, oltre il vaccino antivaioloso, il vaccino T.A.B.Te. (vaccino associato anti.tifìco-paratilìco A e B e antitetanico) e il vaccino tetravalente T.A.B.Ch. (idrovaccino fonnolato antitifico-paratifico A e B c anticolerico) e, anche, l'Anatctall. Una speciale menzione meritano il siero, e il vaccino antirabbico, preparati dall'Istituto secondo i metodi originali del nostro grande rabbiologo prof. Claudio Fermi, che vi pona tuttora il suo personale interesse ed i dati di una esperienza unica al mondo. Particolarmente curati sono poi i prodotti diagnostici e ad uso Ji laboratorio (siero diagnostici agglutinanti e precipitanti, emulsioni diagnostiche, antigeni per la diagnosi della lue, le anatubercoline di Petragnani) che completano la serie delle attività d'in· dole più squisitamente scientifica dell'Istituto, il cui posto di avanguardia nella lotta contro le malattie infettive è testimoniato dalla sua presenza tra i promotori di un centro di studi e di ricerche immunologiche - l'UNISERUM -, organizzazione intereu:-opea di Istituti che riuniscono la loro tradizionale esperienza allo scopo di perfezionare mezzi e metodi di lotta contro le malattie infettive. Fra le più recenti ed utili realizzazioni ottenute nell'Istituto, merita di essere ricordato l'Anaplasma, costituito da plasm~t equino opportunamente trattato c che può essere usato con successo in mancanza del prezioso plasma umano. Tanta vasta produzione è frutto di uno studio attento, costante e sempre aggiornato nelle acquisizioni e nei mezzi, condotto da un personale severamente selezionato, dal laboratorista al più modesto operaio. Non pochi apparecchi, e alcuni di finissima tecnica, sono di invenzione e costruzione dell'Istituto; così le ingegnose siringhe automatiche per i prelievi di sangue, che superano per semplicità e praticità d'uso le più rinomate venulc straniere. L'ordine, la disciplina, la pulizia più accurate regnano negli ambienti vasti e lumi· nosi ovc il lavoro diventa quasi una gioia: e gioia davvero, e tormento insieme, esso è soprattutto per i biologi e p::r i chimici che nelle esperienze di ogni giorno inseguono una loro idea, una loro speranza, la possibilità infù1e di produrre qualche nuova pacifica anna contro le sofferenze dell'umanità. Le ghiacciaie e i termostati, gli apparecchi da freddo e da vuoto dominano nell' Istituto: ve ne sono dappertutto e di tutte le dimensioni, e se provate a gettare un occhio nel loro interno attraverso gli spioncini vi colpisce la perfetta, rigorosa disposizione di ta nti recipienti, dai boccini alle bevute, alle scatole di Roux, alle provette. E poichè l'Istituto basa la sua vita sulla collaborazione, non ... volontaria, degli animali, bovini ed equini soprattutto, e poi scimmie, ovini, e cavie a battaglioni, ecco che una visita alh! belle scuderie mi fa frullare in mente un pensiero malignerto: chi sa quanti senza tetto, oggi, invidierebbero gut:ste sistemazioni così linde, ridenti, confortevoli (non è da tutti godere del tepore di un termosifone!). Non occorre una descrizione in detragli delle perfette attrezzature scientifiche che sono quanto di meglio e di più moderno si può pretendere: la bontà dei prodotti, d'altra parte, è il termometro della loro ~fficienza e l'espressione della competenza e della passione degli uomini che vi lavorano. Ringrazio di cuore, per così bella visione di accurato lavo:o, il pro f. D' Antona, direttore dell'Istituto, abruzzese di nascita, che conserva dell'Abruzzo le qualità più belle e genuine: gentilezza, spontaneità, tenacia, modestia. Allievo del Ramo n, fedele alla sua dottrina ed ai suoi metodi, autore di importanti ed originali lavori di immunologia, prosegue la consegna di Achille Sciavo che lo ebbe fra gli allievi prediletti.

A. C.

IST!ì UTO SIEROTERAPICO E V ACCINOGENO TOSCANO 11

SCLAVO,

(Sotto il controllo dello Stoto)

S l E H A Dttwo,e: P,.of. Doti. DOMENICO D'ANTONA

PER LA DIAGNOSI DELLA

LUE:

ANTIGENE PER WASSERMANN ANTIGENE PER " LENTOCHOL , ANTIGENE PER u CITOCHOL , ANTIGENE DI MEINICKE PER M. K. R. II ANTIGENE DI KAHN ANTIGENE DI KOLMER

* MASTICE LUMBOTEST di Emanuel e Rosenfeld (E. R. M. R.) Reazione sul liquor per la diagnosi delle forme di lue nervosa

Gli Antigeni preparai(._ dall'L S. V. T. " S CLA VO n sono

standardizzati

R ,\.SSEGNA DELLA ST,\.llPA JIEDI()A

- -/ 1 - - C~irargia. DoNZELOT e D'ALI.AI'IF.s: Il trattamento chi-

rurgico delle cardiopatie congenite e acquisite: bilancio dei primi 18 mesi. Praxis, n. 45, del 10 novembre '949· C.-\R.OlOl'.-\TIE CONGENITE.

°- Tet.•·alogia di Fallot: su 140 malati (cioè il rs%) sono deceduti (3_ per co-

ma, 12 per sincope, '5 per emorragta, 1 per ~eLticcmia), H') quind t hanno ben soppor-

tato l'inten ento: di questi la statistica registra 14 insuccessi operatori (•o%), di cui u per impossibilità di realizz:ar~ !:anastomosi, e 3 per non avvenuta mtghona, benchè anastomizzati. Sui 105 malati rimasti, cioè sul 75'X>, i risultati sono stati favorevoli; in effetti fu possibile registrare sia un miglioramento considerevole della attività fisica ma con conservazione di una cianosi permanente o parossistica, sia una trasformazione più spettacolare - l'aspettu del malato era ridivenuto normale -, sia infine una guarigione completa, poichè gli ammalati sono di nuovo capaci di eseguire grossi sforzi. Gli AA. rammentano che l'anastomosi di Blalock Taussig produce, dopo qualche mese, un aumento di volume del cuore e sottolineano che i dati attuali non sono sufficienti per farsi un'opinione sulla durata della malattia e sull'evoluzione della cardiopatia, ma che i risultati provvisori non sono meno sorprendenti. 2° - Per.;istemra del canale arterioso: è importante precisare se esiste pcrsistenza reale del dotto di Botallo e se questa malformazione è associata ad altre malforma zioni cardiache, poichè solo per i pazienti che presentano un canale arterioso isolato è giu~tificabile la legatura. Questa fu realizzata in r6 malati, in 3 di essi si trattò Ji un intcn·ento esplorativo (2 morirono, il terzo presentava un lcgamemo arterioso): gli altri 13 furono operati in buone

condizioni e con buoni risultati (scomparso il soffio continuo, migliorare le turbe fun zionali, chiarificati gli ili). 3° - Stenosi dtll'istmo dell'aorta: ne fu operato un solo paziente; la resezione l l 'anastomo~i dci due segmenti aortici sono stati effettuati in tre ore e me1.zo e ne è seguito un miglioramento considere~ole . . Altri pazienti portatori di cardt~pau_c congenite le più disparate (destrocard•e, s• nistrocardie, anomalie venose), furono operati con successo in molti casi. CARDIOP.-\TIE ACQUISITE.

Sono state praticate 6s splancnisezioni del tipo Smithwich, 6 pericardiotomie, 2 cxeresi di voluminosi tumori mediastinici disembriomatosi e 5 resezioni del plesso aortico. 1° - Legatura della vtna cava inftriore: questo intervento si pratica al disotto dello sbocco delle vene renali, nei soggetti portatori di una stenosi mitralica o di uno scompenso ventricolare sinistro, per diminuire l'afflusso sanguigno arrivante al cuore destro c sgravare nello stesso tempo il lavoro del ventricolo destro molto più del ventricolo sinistro. Le indicazioni di questa legatura sono formali perchè non si ap· plica che ai mitralici in stato di insufficienza che non reagiscono alla terapia medica ed alle insufficienze del ventricolo. sinistro di 'ario tipo. Su l I casi operati, 2 sono deceduti e 9 sono migliorati: i pa· zienti non presentano più disturbi respiratori, tosse ed espettorazione scompaiono, la chiarezza polmonare riappare, la pressione si abbassa, c nello stesso tempo che il ritmo cardiaco si allenta, i segni di insufficienza si affievoliscono.

2° - Anastomosi venosa polmotlare-a;:y· gos: il restringi.'Tlento della mitra le nella sua forma edemato~a ne costituisce l'indiLa7ione principale. I risultati ottenuti fu· rono srx-~so cc~ellenti : gli AA. descrivono

due tipi di derivazione circolatoria, attualmente eseguibili. Come si vede i successi ottenuti dalla chirurgia nelle cardiopatie congenite ed ac<.JUisite sono notevoli e tendono verso un grande avvenire. Non vi è dubbio che lo sviluppo preso dalla chirurgia cardiaca, praticata in centri operatori specializzati e bene attrezzati, oermetterà di ottenere dei risultati sempre -migliori. SANTILLO

L ECER L.:

La flebografia per iniezione in· tramidollo-ossea del prodotto di contrasto. - Presse Médicale, n. 2 del 14 gennaio 1950.

La flebogra fia dà prezwst Insegnamenti ÌP patologia vaSt:olare particolarmente nell~ trombosi venose, ma incontra delle difficol~ tecniche quando le vene superficiali

del sistema della safena estt}ma- sono difficilmente aggredibili o per la loro sottigliezza o per edema delle parti molli o quando, per lo scoprimento della vena da iniettare, la cicatrizzazione dci tessuti edematosi procede lentamente e ad andamento torpido. L'A. ha praticato la flebografia iniettando il liquido di contrasto - il diiodone per via intramidollo-ossea. La tecnica precisata da Drasnar e ripresa da Jenni si riporta agli esperimenti c agli insegnamenti tratti dalla perfusione sanguigna e serica intramidollo-ossea: viene usato un trequarti da 12 a 25 mm. di lunghezza, di 1,5 mm. di diametro e munito di mandrino; il trequarti per puntu~a sternale di Mallarmè può abbastanza bene servire allo scopo, ma sarebbe meglio più lungo, più resistente e con due fori laterali al di sopra della sua apertura terminale. 11 trequarti si introduce nella corticale sottile di una epifisi, regione sottomalleolarc della tibia e del perone per l'arto inferiore e base delta apofisi stiloide radiale per l'arto superiore. brasnar ha iniettato 1e vene iliache e la vena cava pungendo la branca orizzontale del pube. Alcuni ponJi di novocaina sottocutanca sono sufficienti

ad assicurare la anestesia dei piani superficiali; l'attraversamento della corticale si fa agevolmente, dando un colpo di martello sulla base del treqnarti; si inietta poi il prodotto di contrasto riscaldato perchè sia più fluido (a 6o0 circa al momento del riempimento della siringa, in modo da raggiUngere la temperatura di 35-40° quando si inietta) dopo aver fatto fare al trequarti un l. a gitto obliquamente ascendente in modo che la ptmta di esso raggiunga la cavità midollare dell'osso cd evitando l'eventuale reflusso attorno al trequarti e sotto la pelle di qualche goccia delia soluzio ne di contrasto, che può determinare incidenti infiammatori nou gravi ma spiacevoli. Seguendo sullo schermo radioscopico la penetrazione del liquido di contrasto si nota che esso lascia rapidamente l'osso, inietta prima i plessi venosi profondi e dopo i vasi principali dell'arto. L'esame di controllo, praticato :24 ore più tardi, dimostra che non rimane alcuna traccia interossea della sostanza iniettata. A questa tecnica si riconosce molto vantaggio:· !•iniezione intramidollare riempie in una sola volta il sistema venoso del polpaccio; è realizzabìle senza difficoltà su di un arto edematoso, con vene non percepibili sotto i te~umenti e non aggredibili se ' non a cielo scoperto; ed è, e questo è il vantaggio maggiore, rinnovabile a breve scadenza, permettendo flebografie successive uno studio più approfondito della evoluzione delle trombosi venose. SANTILLO

Il meccamsmo della sindrome <<dumping» comp:~rente dopo resezione dello stomaco. - An. of Surg., vol. IJO, n. 2, pag. 145, l949·

MAeHELLA:

Gli stomaci resecati e quelli dei gastroenteroanastomizzati non esercitano più le loro funzioni di serbatoio. TI bolo alimentare arriva il più sbvente, immediatamente dopo l"ingcstione, a contatto del digiuno; avviene anche una inondazione del digiuno ?er alimenti che non sono passati per la via normale. Questo stato di cose pro-

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voca presso alcuni operati un insieme di .intomi che si riuniscono sotto il nome Ci " dumpmg sindrome : c.ppressione epigastnra, sensazione di debolezza, p::tl1ùazio rw. vertigine, nausea, suclorazionc. Queste turbc appaiono quando l'operato riprende. la sua alimentazione e persistono tal' olta dei mesi e degli anni; sopravvengono immediatamente dopo i pasti e sono di durata e di intensità ''ariabili, tuttavia degne di rilievo perchè gli ammalati sono contrari al distendersi per 20 o 40 minuti. Secondo l'A., la <<dumping sindrome n è data dalla distensione e dalla inondazione di liquidi nel digiuno: questa distensione non è dovuta alla quantità di liquido ingerito, ma è legata alla presenza nell'intestino di sostanze alimentari ipertoniche. Queste sostanze attirano !'er la legge dell'osmosi una forte quantità di liquido proveniente dal sangue, liquido secreto nel lume intestinale; non esiste alcuna relaziore tra il tasso glicemico e la "dumping sindrome». fn pratica la maggior pa:te delle soluzioni ipertoniche ingerite sono tlelle s:>luzioni zuccherate, ecco perchè si è creduto per molto tempo che. "i fosse un rapporto tra la sindrome e il tasso glicemico. St.:-.-TILL()

/qiene. M,;ssANr M.: Retenti acq~tisizioni netta prevenzione delle infeuoni aerogene negli ospedali. - Annali di Medicina Navale e Coloniale, fascicolo l, 1950. L'A. prende in esame il p:oblema delle inle-Lioni aerogenc negli ospedali, ne indica le modalità di propagazione, e considera ampiamente le !>OSsih:Iità di profilassi. Dei mezzi atti a prevenire questa aerodiffusione di malattie in(cttive tratta in modo p.1rticolare le misure antipolvere e la disinfezron~:

dell'aria.

r mezzi divisatl .:omro la polvere si rias sumono ncll'olenione, nel tratramemo cioè delle superfici esposte (pavimenti. mobili, porte) e nel trattamento delle stoffe (copert.:, lenzuola, vesti da letto, biancheria \'l· ria) con emulsioni di olio in acqua. Tde

procedimento ha ormai ~uperato favorevol mente la fase sperimentale e merita di en trare nella praùca corrente dei reparti OSfX-'· dalieri, brefotrofi, nidi pediatrici ecc. Ri cercatori americani hanno ottenuto ottimi risu!tati impiegando un olio di paraffina (Fractol A) as~ai raffinato ed inodore usando come emulsionante una soluzione acquosa al j0°<. d• etere fenilico di glicol di polietilene (Triton NE). Jn Italia D'Ale~· ~::mdro c .:oll. hanno provato con esito fa 1·orevole un c·lio di paraffina emulsionato in una soluzione :li ~pone resinato. Per quanto riguarda la disinfezione dell'aria dopo gli insuccessi avuti con l'ozono, restano in campo i raggi ultravioletti - ancora soggetti a critiche - cd i disinlettanti chimici dispersi nell'aria sotto forma di aerosol e di- vapori. L'azione dei raggi ultravioletti sui germi dhx:ndc:: dall'intensità della irradiazione e dal-tempo di esposizione; e conseguentemente dalle seguenti condizioni ambientali: distanza dalla sorgente radiante, umidità, velocità e pure-.t.za dell'aria. Numerose ~ostanze disinfettanti disperse nell'aria sotto forma di aerosol hanno Jimostrato di esercitare un'azione battericida che sembra dipendere essenzialmente dal contatto o meglio dalla collisione fra l'aerosol antisettico e quello microbico con la conseguenza che questo resterebbe come imprigionato nell'aerosol antisettico. Questo metotlo non ha però ancora avuto quell'ampiezza di applicazioni pratiche che merita per la sua efficacia. A risultati pratici veramente brillanti hanno invece oonato in America le ricerche su disinfet~anti chimici agenti allo stato di vapori. Soprattutto i vapori cii glicol di trieti· lene introdotti nell'aria hanno dimostrato una sicura azione microhicida e virulicida a concentrazione di un grammo per 20 eme. d ·aria. L'atti\ità si esplica meglio tra i 30 e 50 gradi di umidità rebti' a. Appositi apparecchi diffusori permettono di vaporizzare i glicol nelle con<J:zioni desiderate. L'impiego contemporaneo delle ordinarie misure profilattiche insieme alle nuove misure anti!x>h·cre e di disinfezione chimi-

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ca delraria fanno spe:arc in notevo:i sueressi in uno dei più imporranti campi ùi conquista dell'igiene, quale è quello ùelb prcvenzion\: delle infezioni :lcrogene. ~SSA

E.: Istituto Sperimentale per la cura del cancro. - Università degli Studi di Padova - Facoltà di Ingegneria. (Tesi di laurea).

CAPPA

Quale eccezionale evoluzione hanno avutco le costruzioni nosocomiali, specie negli

ultimi decenni! E non soltanto per quanto riguarda la realizzazione edilizia, oggi orientata secondo la più moderna tecnica - \'erso al tipo di ospedali a raggiera <1ppure monoblocco verticali, ma anche in rnppono ad un funzionamcnLO sempre più decentrato dell'organizzazione ospitaliera in nlQdo d:t permettere il rico,ero da ammalati J: determinate categorie in adatti luoghi di cura specializzati. Sono così sorti Istituti di maternittl , S:lnatori antitubercolari, Ospedali infantili, per oftalmici, per infettivotOntagiosi, per infezioni cclriche, per malattie nervose e mentali, lstiruti per la cura del cancro ecc. ecc., costruiti con particolare tecnica c dotati di adeguata attrezz.ntura scientifica in modo da soddisfare alle diverse esigenze che si richiedono. In Italia dall'inizio dell':muale secolo si ha una gara nella costruzione di ospedah modello per opera di valorosi ingegneri ~pecializzati in questa complessa branca dell'edilizia moderna, e con piacere si nota come non manchino anche laureandi in i•1gegneria .:he, appassionatisi allo studio di problemi ~anitari, presentano per la tesi di laurea pregevoli progetti di edilizia nosocomiale. E' :tppunto un:t tesi d i laurea dal titolo << Istituto Sperimentale per la cura del cancro ))' presentata dal laureando Eugenio Cappa alla Facoltà di Ingegneria dell'lJni' ersità di Padova (anno accademico 194849), che ha :tttratto in modo p:trticolare la mia attenzione. L'A. in interessanti premesse mette in rilievo l'importanza chè riveste lo studio

del cancro e l'assoluta ne.:essità di ricoverare in :tppositi Istituti, con particolare at trezzatura d iagnostica e tcrapeutica, gli individui affcHi da tale grave malattia, la. quale - come dimostrano numerosi dia grammi e tabelle riportate continua ad ascendere con una mortalità così elevata da ~uperare in molte nazioni i decessi dovuti a tubercolosi. U n complesso edilizio che come quello progettato dchba accogliere un insieme di istituti, laboratori. cliniche. ambulatori, depositi ecc. abbisogna innanzi tutto di una zonizzazione perfettamente determinata, con una separnione netta dci diversi grup pi di studao, eli ricerca e di spcdalizzazione, assicurando nello stesso tempo una suffi<iente continuità per mezzo di percorsi sia orizzontali che verticali - per le comunicazioni fm reparto c reparto. La susseguenza delle zone è stata stabilita in: infermerie ricovero ed istituti di ricerca scientifica (laboratori, centro culturale), consitlcrando le infermerie elemento hase, e gli istituti zona baricentrale. Studiando la disposizione di pianta più adere nte alb necessità fumdonalc venne prcscelto un corpo ad «H l l con parti laterali accoglienti una la zona clinica e raltra la wna dci laboratori e la zona culturale. I servizi amministrativi ed il servizio di accettazione c di prima d iagnosi dei malati trovano sistemazione in un piccolo corpo antistante al complesso delle infermerie. L 'Istituto si s' iluppa su sei piani fuori terra ed uno seminterraw, con un'area coperta di mq. 2.620, ed un volume comples~ivo di m,. 66.8Ro. L'altezza alla linea di gronda va le 24,90 per il corpo ospedalicro, e 24,8o per gli altri. Per il nucleo ospedaliero la capacità è \lata stabihta in 200 leni, così ;ipartiti: ço malati gratuiti uomini, 90 donne, e 20 paganti, ognuno dei quali è in stanza con due letti (uno per evèntuale parente) ed un altro, con 'eparazione a box, per evemuale infermiera privata. Ciò offre la possibilità <h raddoppiare e,·emualmente il numero dei degen ti a dozzina. Al piano interrato sono sistemati i servizi: -cucina con relativi depositi, refettori per il penonale. lavanderia, stireria con

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i servizi inerenti, quadri di controllo e comando impianto elettrico e telefonico, morgue, farmacia. spogliatoi personali, depositi. Il piano rialzato comprende i reparti dell'accettazione, i locali ambulatoriali, gabinwi radiologici, terapia speciale. Il primo, .secondo e terzo piano le sale di degenza, il quarto i malati dozzinanti, il quinto la sezione chirurgica. Il corpo degli studi comprende gli i~ù tuti di fisica, di biologia, di chimica (che· mioterapia e chnnil:a analitica), istologia ed .anatomia. Nel piano sottointerr:tto sono i depositi e la centrale termica. Ogni istituto è provvisto del proprio laLoratorio sperimentale, situato nell'ala a !'\-W in diretta comunicazione. L'ala N E comprende invece il centro <ulturale. Nell'interrato è situato un laboratorio tecnico, ed un locale d'abitazione del custode. ~'A. in~ne, con profonda competenza <lenvantegh da un appassionato ed entusiasti~o studio del _problema preso in esame, lllestra dettagliatamente la caratteristica sistemazione data alla Sezione Clinica .alla Sezione degli Istituti, alla zona del bboratori ed alla zona culturale. MASSA

M~didna.

e MILOVANOVICH J. B.: Cardiografia ad alta frequenza nelle den"vazioni elettrocardiografìche usuali (Derivazioni di Eimhoven, unipolari degli arti e precordiali da V, a Vs) con cenm preliminan· sulla diagrafìa in generale. - Paris, Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, febbraio 1949.

])oNZELOT E.

La scienza non si dà pace nel suo fatale andare e cere:. insta~cabilmcnte nuove vie da percorrere o nuovi mezzi d'indagine per· perfezionare le sue conoscenze. Una delle tante prove di questo asserto la troviamo nello studio di cui vogliamo riferire, assai brevemente in vero, ma in maniera da averne almeno una qualche idea. Si è creduto, duronte lunghi anni, che le variazioni del potenziale (E.C.G.) fossero

la uruca grandezza elettrica testimone del l"attività cardiaca, come pensa,·a Etnthoven (1912). Ma vari AA. po1 (1932) da Atzk e Lehmann a Holzer, Polzcr e Marco (.J945• 1948), si sono convinti che ogni cambiamento di volume d'organo con coefficiente dielettrico differente da quello del mezzo ambiente è legato a delle variazio ni d'indipendenza. Queste variazioni, misurate in ohms (mezza hom, per es., per la D II) possono essere registrate con la stessa facilità d'un tracciato ecgrafìco grazie alla tecnica della « diagrafia ad alta frequenza». Gli AA. intendono per «diagrafia » ogni metodo che.:, facendo appello a radiazioni sufficientemente penetranti (onde herziane o raggi X), permette di ottenere dei grafici i quali, in ultima analisi, corrispondono a delle modificazioni volumetriche di organi in profondità. Si tratta, insomma, di una tecnica di pletismografìa in profon· cljtà o di plcùsmodiagrafia ad alta frequenza. La registrazione si effettua mediante la congiunzione del cardiograf~ di f. B. Milovanovich a qualsiasi elettrocardiogra· io con gli stessi elettrodi e nelle stesse de· rivazioni della registrazione elettrocardiografica (Derivazioni di Ei.nt~ovcn; unipolari degli arti; precordiali da V 1 a V,; CR, CL, CF, ecc.). L 'interesse c l'importanza della diagrafìa consistono, peraltro, nella possibilità di dissociare tra loro le fasi isametriche e isotoniche della contrazione vcntricolare e di rendere evidenti e dimostrabili le perturbazioni che provocano, nel ciclo ventricolare, l'alterazione delle sigmoidi o delle valvole atrio-ventricolari. Sembra tuttavia che ci si trovi in presenza di tracciati pieni di significato, la cui sintomatologia è :mcora in gran parte da farsi, ma la cui introduzione in cardiologia contribuirà a completare in maniera soddisfacente le ma· nifestazioni elettriche del cuore. Del valore clinico, e quindi pratico, del nuovo mctodr> d'indagine, potrà dire, dopo innumcri 1 ~\Ccurati controlli, il tempo, che è Ycramente galantuomo nell'afferma· re o negare l'importanza, l'utilità c la pra· ticità dci nuov1 portati delle scicn7.c fisiche. TRIPfLETTl

H WCHWtRr:ER S.

M., ERsKINE F. A.: Mo-

ditica?:ioni ùll' elettrocardiogramma do· po alcunr operazioni toraciche. - Am. Rev. Tbc., 5q; 1949. Poco note ai medici, in genere, sono le modifìcazioni elettrofìsiche che si presentano nei paztcnti dopo che ebbero a l>ubìrc, per c:-tuse varie, interventi operativi sul torace; e, pertanto, gli AA. hanno ritenuto utile esaminare sistematicamente 112 malati gill sottoposti a interventi toracici (93 torawplastiche, 9 polmonectomie, di cui 6 dofl<.o tora.:oplastica. e 12 lobectomie, di cui 4 dopo toracoplastica); malati tuni tubercolotici, eccetto ~ci che soffrivano di bronchiettasia o di ascessi polmonari. Le ricerche ecgrafìche hanno messo in cvidenz.t accentuate modifìcazioni dell'onda T in 34 operati, consistenti in: appiattimento o inversione di T 1 e T., ampiezza esagerata dell'onda T , slivellamento in alto del tratto S T , allargamento del complesso QRS e qualche volta (soprattutto dopc polmonectomia totale) delle extrasistoli. L1 presenza di un'onda T negativa in 1• derivazione dtpone comunemente per un segno di lesione del miocardio. Le eventuali modifìcazioni dell'onda T in 2•, 3• e 4• derivazione possono ritenersi conseguenza d'uno spostamento mediastinico senza che vi siano lesioni miocardiche. fn tutti i casi di nlterazione dell'onda T , gli AA. hanno ritenuto di dover procedere ad un accurato e.~ame dell'apparato cardiovascolare (ricerche d'una insufficienza coronarica, delle variazioni della pressione arteriosa, del cangiamento dei toni e d'una diminuzione della validità del miocardio). T nostri AA. ritengonG che affezioni cardiache capaci di determinare modificazioni elettrocardiografìche cosi serie come quelle sopra descritte avrebbero dovuto dar segno di $è all'es:~me clinico che precede ogni allo operatorio, ciò che, nei casi allo studio, non si em mai veriflcato. Bisogna, peraltro, consid<.rare il fatto che i malati sottoposti ad opt•razioni demolitn"ci le hanno sopportate molt•.> bene e che il decorso operatorio non rivelò mai consegu~nze cardiovascolari. Si deve, dunque, concludere con gli AA. stessi che l'rsistenza di lesioni coronarie

o di affezioni miocardiche può essere esclusa con grande probabilità, per cui non ~i può non ammettere e ritenere giustificato l'inter•enw di fattori meccanici extracardiaci nel determinismo delle modifìcazioni elettrocardiografiche riscontrate. Tali fattori potrebbero essere costituiti da fenomeni lostruzio11e circolatoria, da cambiamento di posizione del cuore con fatti di compressione c senza, e aderenze post-operatorie. Ancora un:1 volta, quindi, emerge l'importanza d'un esame clinico completo generale e speciale - nell'interpretazione dei 1eperti ecgrafìci. TRIFIL.f.Trl

HovARo W. L., MAREStl F., MuELLER E. E .. YAN~IT"-LLl s. A. c \ VOODRUF c. E.: Il . valore della c«r•erna polmonare nello sviluppo df'lla resistenza batterica alla streptomicina. -- Am. Rev. T uberc., 59• 1 949·

Lo studio degli AA. vene sulla ricerca di una correlazione tra la forma della rulx:rcolosi polmonare e l'apparizione dei ceppi bacillari resistenti alla streptomicina, e a tale scopo hanno suddiviso i 155 casi delle loro ricerche a seconda della presenza o dell'assenza d'una caverna alla fine del trattamento. I bacilli che crescevano in u n mezzo di cultura conteneme gr. 10 di streptomicina per cc. erano considerati come resistenti. Seguendo questo criterio, gli AA. hanno poruto rilevare quanto segue: 1° - Nei malati in cui non si ha l'arresto dell'evoluzione delle caverne e la loro scomparsa sotto l'effetto del trattamento, la srreptomicino-resisten7a appare assai più rapidamente: in meno di 41 giorni nel 58% dei casi; nell'84% dci casi cavitari si possono trovare dei bacilli resistenti dopo un trattamenro spinto fino a 16o giorni. 2 ° - Soltanto nel 5";, dci malati del gruppo <<non cavitari », si producono bacilli streptomieino-resistenti, qualuAque sia la durata del trattamento. 3° - Nelle forme cavitarie un dosaggio quotidiano debole (mezzo grammo) fa-

\Orisce lo sviluppo della resistenza batterica. Concludendo, gli AA. ritengono che le condizioni particolari della resistenza dei bacilli nel m<'"zzo liquido delle caverne ~p iegherebbero qucMa differenza nello sviluppo della resistenza alla strcpLOmicilla. TRIFILETII

J. B., CARGILL W. H. e GoLDEN A.: Gli effmi cardio-vascolari dell'emo· zione. Effetti sull'energia cardiaca, la saturazione itt ouigeno del sangue, la pressione artenosa, la resistenza periferica. - The Journal of Clin. lnvest., 27, 290, 1948-

HICKA.\f

Due gruppi di soggetti hanno dato luogo alle ricerche dei nostri AA. sugli effetti dell'emozione sull'apparato cardio-vascolare. Il primo gruppo era costituito da 23 studenti in medicina indenni da malattie, esaminati 24 ore prima c 24 ore dopo un importante concorso. Il secondo gruppo con· l·erneva un certo numero di soggetti affctu dalle affezioni più diverse. Per lo più l'emozione ebbe a determillare sul sistema circolatorio degli effetù paragonabili a quelli provocati da deboli dosi di adrenalina. L'energia cardiaca, il ritmo cardiaco, il consumo in ossigeno aumentarono, la pressione arteriosa si elevò alquanto mentre la resistenza periferica diminuì. T alora si ebbe una diminuzione di quest'ultima, senza aumento dell'energia <:trdiaca; <letermin:tndo, così, la possibilità d'un collasso circolatorio. In qualche caso, assai raro, si è potuto tonstatare un aumento sia della resistenza periferica che della pressione arteriosa, contro una diminuzione dell'energia cardiaca. TRIFILETII

zione. Si trana Ji un giovane nel quale, a distanza variabile di tempo, si manifestava una sindrome oculare caratteriznta da miopia, cong~stionc dei vasi della congiuntiva bulbare c dolori localizzati al bulbo e all"orbita. Con l'istillazione di atropina la miopi:~ cedeva parzialmeme o completamente, mentre persistevano gli altri sintomi. Tali episodi morbosi avevano una durata medi:t di 15 giorni e colpivano ora l"uno ora l'altro occhio. Dopo una accurata rassegna bibliografica riguardante la miopia transitoria (da traumi, da medicamenti, da malattie endogene, ecc.) l'A. si sofferma a discutere la etiologia e la patogenesi della singolare sindrome non ancora nota ed illustrata nella letteratura oftalmologica. L'assenza completa di qualsiasi momento etiologico tinora noto ha indotto l'A. a considerare come probabile l'origine allergica, pur non avendo rilevato un deciso aumento del tasso istaminico del sangue, anthe per una certa somiglianza del quadro congiuntivalc con la congiuntivite allergica, c la eosinofilia, presente ad ogni accesso. Secondo l'ipotesi p~ospettata si a,•rebbe una vasodilatazione capiilarc da irritazione simpatica ~istaminica?) sia al livello della congiuntiva che a livello del corpo ciliare con rilasciamento della zonula, aumento di rurvatura <.lei cristallino e relati,·a miopia, pur non escludendo che, come sarebbe suflragato dall'azione risolvente dei cicloplegici, nel determinismo della miopi a intervenga llno sp.1smo del muscolo ~iliare da irritazione dd l'oculomotore. L'incertezza patogcnetica riflette la non sicura conoscenza del meccanismo fisiologico della· accC>modazione anche allo stato attuale della nostra dottrin:t. A. C.

Ocultstica.

Radiologia.

Miopia transitori/l periodica concomitante a congestione dd/a congiuntiva di probabile na Boli. d'Ocul., n. 12, tura ollergica. clic. '94•J.

FRANCiost A.: Rotula partita congenita a carattere familiare. - La Raò. Med., vol. XX:\ V. n. 10, pagg. 81 I-8t8, 1949-

CARRA GioRGio (Cap. medico):

L'A. si occupa di un singolare caso di miopia transitoria capitato alla sua osserva-

La rotula partita è una anomalia evoluti,·a della ossifìcazione dell'osso, che appare alla fine diviso in due o più parti. Saupe distingu~ tre categorie di rotula partita:

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•

1 ° • rotula di\ isa da una linea orizzontale in duo: frammenti; z 0 • rotu la divisa da una linea verticale in due frammenti, l'esterno più piccolo; 3° - rotula divisa da una linea cun·a in d ue frammenti, di cui il lateroprossimale più piccolo. Vi è poi b. \ari.età in cui la divisione a\viene in senso sagiuale e quella in cui il frammento inferiore più grande, foggiato a ferro di cavallo, contiene nella sua conravità il più piccolo. Tra tutte più frequente è la terza varietà di Saupc. ri reperto è spesso bilaterale, tal volta associato ad atrofia Jella rotula controlatenùe e al rachitismo, al morbo di Schlauer o alla scafoidite rarsicn. Agli ouanta casi pubblicati l'A. aggiunge altri quattro da lui studiati. Tre di questi appartengono a due fratelli e a una ~orella rispettivamente di 14, 13 c II anni. Trattavasi di rotula partita a l':trattere familiare classificabile tr-a le varietà del terzo gruppo di Saupe. Anche la rotula della madre presentava dismorfismo nella struttura ossea: TI quarto caso riguardava un giocatore dt calcio di 30 anni, nel quale la rotula dt:stra era divisa in due parti di cui la più piccola in sede superolaterale, quindi classificahile nel terzo tipo d1 Saupe. Coesistevano fatti di osreocondrite marginale. L'A. conclude richiamando l'attem~ionc sul carattere familiare dcll'alu:razione nei primi tre casi. Per la patogenesi è indispensabile ammeuc·c la prC'esistcnza di nuclei soprannumcrari di os~ificazione che non si ~ono saldati fra di loro per congenita deficienza nella evoluzione condralc. Alla istituzione dell'alterazione ha contribuito anche la tr3Zionc del tendine del quadricipite che esercita prevalentemente la sua azione sul quadrante superoesrerno della rotula. Per i casi descritti l'A. ritiene che b teoria congenita come la meccanicofun7ionale associ:na ad una alterazione evolutiva ostcocondrale, debbono essere chiamate insieme nella formazione del quadro Ji partizione della rotub. La teoria traumatica non trova appoggio nei primi tre rasi; ma dove il trauma esiste nell'anamnesi, si deve considerare come la causa nvel::ttricc di una condizione preesistcnte.

Nel lesto sono riportati molti radiogrammi con piccoli schemi esplicativi.

P. SALSANO PFRon·r B.: Dif.ficoltù diagnostiche dif}e· r~n:uali fra neoplastt! malign~ primitivt: e af}t:zzoni tn fiam rtwtorit: dt:llt! ossa. Studio radiologico. - La Rad. Mcd., \' Ol. XXXV, n. 10, pagg. 7go-8o8, 1949· Numerose malattie dello scheletro possono dare! ouadri clinici e radiologici non facilmcnt<: · differenziab.li da quello di un tumore primitivo maligno; alcune hanno progno~ i f:lvo1 e\•ole, altre (neoplasie secondarie metastatiche) prognosi infausta. Non t:sistono sintomi pawgnomonici delle sin~ole affezioni e in particolare di un tumor:: primitivo m::tligno e bisogna quindi considerare sempre il quadro clinico nel suo insieme. Grande importanza diagnostica ha il quadro radiografico. Nel presente lavoro l'A. si sofferma in modo particolare sui quadri atipici e di diagnosi più difficile. Lo scheletro reagisce ai diversi stimoli patologici ~on due soli processi elementari: usteoclasia ed osteopoiesi, dalla cui diversa combinazione derivano quadri radiologici diversi. Pertanto affezioni di\erse possono dare origine a quadri radiologici simili o addirittura sovrappombili. Spesso l'esame radiografico ci dimostra una semplice chiazza di osteolisi centr::tlc, a contorni sfumati diafi~aria o metafisaria, la cui interpretazione Jiagnostica è impossibile dal solo punto di vistn radiologico. l n tali casi bisogna ricercare .:on la massima cura i segni radiologici collaterali anche minimi e cioè tendenza alla decalcificazione o all'addensamento dell'osso circostante. In uno stadio più avanzato possono comparire delle neo[ormazioni ossee periferiche che bisogna attentamente studiare. Si ricordano le spiculc perpendicolari alla corticale, dette «a dente di pettine >l o «a barbe di penna » , cc a sole radiante >l, ecc. Nell'osteosar.:oma queste formazioni sono più fini, tenui e differen7iate, mentre nei processi infiammatori le barbe o setole sarebbero più spesse, più dense c congiu nte per i loro

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ap1:1. rell"osteosarcoma infine, con l'estendersi del processo, le spicole verrebbero distrutte nella sede del locolaio primitivo, il che non a\\ c.- ·ebbe nel caso della lue. Come regola generale è bene ricordare che le nco(ormazioni periferiche nell'osteosarroma sono meno precoci e intense e hanno dt preferenza disposizione raggiata. Nei forulai osteomiditici t nella lue terziaria si avrebbe invece una reazione periostea netta ed intensa a netta dclimitazione verso le parti molli e con disposizione prevalentemente longitudinale, spesso stratificata. Minori sono le difficoltà diagnostiche se l'alteraztone iniziale ha sede periferica: si avrà usura circoscritta della corticale con segni di reazione periostea e bisognerà differenziarla dall'ostcosarcoma, dal sarcoma paraostaJe, dalla gomma sottopcriostea e da una (orma atipica di ostcomielite descritta da Roux-Berger e Badesse nel 1936. A conclusione dell'interessante rassegna, l'A. afferma che l'esame radiologico non deve essere considerato negativamente nella soluzione del quesito proposto. 11 quadro radiologico ha il suo valore però solo se visto alla luce del quadro clinico: il reperto clinico e radiologico deve essere considerato come un tutto unico, nel quale essi si integrano reciprocamente. Nel testo sono riportati radiogrammi molto interessanti e dimostrativi che documentano le considerazioni diagnostiche differenzia li fatte via via nella esposizione.

P. SALSANO G.: Prova farmacodinamica coll'atropitla nella radiodiagnostica gastroduodenale. - La Rad. Med., vol. XXXV,

DERJU

fase. 12, anno 1949. A tutti j radiologi sono note le difficoltà che spesso si incontrano per ottenere un sufficiente riemp imento della prima porzione del duodeno. Per supcrarle, negli ultimi anni sono state introdotte alcune prove farmacodinamiche nella metodologia radiologica: iniezioni di morfina, di insulina, d i aceùlcolioa, ecc.; successivamente è stata introdotta l'atropina. E' di questa prova che l'A. si è voluto occupare nel suo lavoro. Ha adoperato il farmaco sotto forma

eli soifato di atropina nella dose di un milligramma, eccezionalmente un milligramma c mezzo, iniettato sotto cute subito dopo le prime ricerche o il giorno successivo. Buona è staw la tollc.:rabilità in tutti i casi, complessivamente nel numero di 13. In questi l'esame normale non aveva messo bene in evidenza il segmento piloroduodenale, che era indispensabile \'isuahzzarc per chiarire la diagnosi. Cin{]UC o dicci minuti dopo l'iniezione l'ombra gastrica si riduce di dimensioni e il suo profilo diventa più netto; entro 12-15 minuti la peristalsi si fa vivace c percorre le due curvature con onde profonde e co11 passaggio del pasto opaco amaverso il piloro, quindi si ha ristagno del bario. Gli stessi fatti si ossen•ano anche nel duodeno. Le modificazioni funzionali descritte facilitano l'opera del radiologo: l'ipertono rende più netto il profilo dell'ombra gastrica; l'iperperistalsi saggia le condizioni anatomiche degli strati muscolari. Per quanto riguarda il duodeno, è nella seconda fase che il bulbo si distende e la sua immagine d iviene abbastanza persistente per uno studio accurato e per il rilievo d i alterazioni morfologiche, di nicchie, di retrazioni cicatriziali, ecc. da lesioni organiche. Nella casistica dell'A. la prova con l'atropina ha messo in evidenza, in due casi, un processo ncoplast:ico dello stomaco; in sette, ha rivelato o meglio visualizzato una lesione ulcerativa del duodeno e i suoi esiti; in tre casi infine ha dimostrato la normale morfologia gastroduodenale. L'A. conclude affermando che le modifìcazioni funzionali de~erminate da l solfato di atropina sullo swmaco e sul duodeno, sono meno accentuate di quelle provocate con l'iniezione d i morfina, ma suffit:ienti a darci importanti risultati diagnostici. La somministrazione di atropina presenta il vantaggio di non accompagnarsi a disturbi immediati o tardivi, quasi costanti con la morfina. La prova con l'atropina è raccomandabile specialmente negli Istituti che svolgono un intenso lavoro, per abbreviare molto il corso delle indagini, oltre che per facilitare il rilievo dei segni d iretti di lesione.

P. SALSANO

207

Terapia e Farmaco logia. BlOCCA E. c TARANT INO E.:

Curaro - Strirnina - lodometilato di stricnina - Nota

l V - Prese mara dal corrisponoente V. Puntoni. Rendiconti dell'Accademia Nazionale dei Lincei (serie VII, fase. 1-2).

E' una sintesi di .. R1cerche comparative wll'azione tossica per v1a muscolare e per via orale del curaro, della stricrùna e del· l'iodomctilato di stricnina >>. Gli AA., considerando che lo studio del rapporto tra dose minima letale per via muscolare e per via boccale si presta ad utili applicazioni pratiche permettendo una , lassificazione di curari e di sostanze ad azione curarizzante, hanno voluto determi nare anche il rapporto tra la dose minima mortale per via muscolare e la dose minima mortale per via boccale della stricnina e dell'iodometilato di stricnina. Quest~ uJtime prove avrebbero dimosuato che la semplice iodometilazione della ~tr icnina avrebbe, contemporaneamente alla trasformazione del veleno da convuJsivan· 1c in paralizzante, rallentato anche il suo assorbimento attraverso alle mucose. Gli AA. hanno usato, nelle loro ricerche, due campioni di curaro indio, la stricnina nella forma di alcaloide base e l'iodometilato di stricnina, la iodometilazione col metodo di Smhlschmidt, partendo dalla stess.'l stricnina base usata nelle esperienze. Animale da esperimento è stato la cavia. Un mg. di curaro, inoculato per via endomuscolare, è stato sufficiente per uccidere le cavie mentre ne occorrevano da 8o a 90 per via boccale. La stricrùna ha avuto un comportamento totale differente del curaro. Infatti il rap porto tra dose minima mortale per via muscolare e quella per via orale è stato di c-irca 1 :5. Lo iodometilato di stricnina invece ha ucciso le cavie per via muscolare nella dose di 2 cg. In conclusione si è osservato che la iodometilazione della stricnina, oltre a conferire all'alcaloide le conosciute proprietà paralizzanti, modifica anche il rapporto esi-

)tente nella stricnina tra dose minima mortale per via muscolare e per via orale. Lo- iodometilato di stricnina, infine, attraversa con molta maggior lentezza della stricnina le mucose gastro-enteriche. Per l'importanza sempre crescente che il curaro va assumendo nella tecnica anestetica moderna segnaliamo questo importante studio alla cui redazione ha collaborato il collega Tarantino che, nonostante i molti impegni derivantigli dalla qualità di uflìciale automobilista, trova modo di mantenere viva la sua attività nel campo medico.

A. MAZZARJ!I.LA

Sull'az1one d1 un nuovo preparatq emostatico. - Praxis, n. 4 del 25 gen-

ROBERT:

naio 1950.

L'A. espone l'azione di un nuovo medicamento emostatico, il 733, preparato dat dottor Schoch di Berna. Il difficilmente definibile dal punto cii vista chimico, viene estratto dal cervello c dal polmone del bue, agisce come un pnncipio coagulo-attivo, omologo alla trombochinasi, accelerando il meccanismo emostatico e diminuendo il tempo di sanguimmento e di recalcificazione senza produrre trombosi; in vivo atùva la coagulazione (]el sangue c permette di arrestare emor~Jgie inaccessibili o diffuse. Il prodotto base è una polvere di colore giallo chiaro, che si può conservare per degli anni in cene condizioni; sciolto in acqua si presenta come un liquido chiaro, termostabile, sterilizzabile aJ calore. Per l'uso si presenta sotto forma di liquido sterilizzabile completamente dealbuminato che può essere conservato fino a sei mesi in ghiacciaia; generalmente viene usato per via c:ndovenosa in ragione di tre fiale da 5 cc. al giorno fino a un massimo di 12 iia le nei casi acuti. Trentun casi di emorragie le più varie (gastriche, esofagee, intestinali, vescicali, utcrine, per fratture c.li crarùo, per tiroedcctomia, per rumore cerebrale, per asportazion~ di una mammella, per emorroidi inte rne) sono stmc trattate col 733: in 4 casi l'azione dd medicamento è stata sicura e

zn,

non l' stata usata nessun'altra terapia emo statica; in 10 ca~i l'azione è stata certa, senza tuttavia poter affermare che solo il 733 sia stato la cau'a della guarigione; in 14 lasi si Ì! a\·uto 'emplicemente una influenza favorevole sulla evoluzione c sulla guarigione del malato; in 3 casi si è avuto insuccesso, oltre chC' col 733, anche con altri mezzi terapeutici (emorragie di origine gastrica per ulcera del bulbo duodenale, ulcere acute multiple dello stomaco, papilloma vescicale). Clinicamente questo nuovo medicamento ha destato buone impressioni, ma la pro va complet:-~mente obbiettiva della sua azio· ne ~ molto diffici le a mettere in evidenza per molte ragioni che valgono per l'espe rimento di aualstasi medicamento, ma specialmente per gli emostatici. Il 733 troverà uso non solo in tutte le emorragie acute e croniche, ma anche nel le iniezioni profil:miche e preventive prima c dopo le operazioni, e nelle emorragie ribelli al trattamento ordinario. SANTIL!.O

hAR G.:

Sul SiNtrgismo re'ltcilfina-streptornicinn 11ella cura di alcu11e infezioni. Atti Accademia dei Fisiocritici, Siena, Sezione Medico-Fisica, Studi della Fa· coltà Medica Sene~. fascicolo T, 1950.

parare la solu7ione d'impiego, b:ar proced~· così: in un fialoide di 500.000 unità di pc nicillina introduce ro cc. di frenemo (~o luzione di poligalatturonato di calcio al (i·:;,); dopo soiuzione della penicillina a~pt ra tutto il liquido e lo introduce in un lìa loide da r gr. di streptomicina; di tale soluzione inietta 5 cc. intramuscolari, mat tina e :.era alle ore già indicate. La rapidità di nione del binomio pt"· nicilliua-streptomicina, usate in modeste qua-ntità, sarebbe dovuta, secondo l'A .. al fatto che, oltre al potenziamento reciproco dei due antibiotici, ,.i è un ulteriore com pletamento di azione, un allargamento del cono di auività di entrambi i farmaci usati. atti,·o uno sui germi Gram positivi c l'altro sui germi Gram negativi. L'unione della penicillina e della strcpto micina viene così a costituire un complesso armonico antibiotico capace di influenzare tuui gli agenti patogeni presenti in circolo e nel focolaio infettivo. Per quanto riguarda l'impiego del frenemo va ricordato che gli acidi poligalatturonici rappresentano il principio attivo della pectina, che: si è oimostrata capace di ritardare sia l'assorbimento che la eli minazione della penicillina e della strepto· micina, c di riuscire di facile uso e di agevole maneggio anche a dosi elevate e per via endovenosa. MASSA

L'A. mette in C\ id enza l'a1.ione sinergica dimostrata dalla penicillina e tlalla strepto micina opponunamente abbinate. Tn una· ·lunga ~erie di ammalati (forme sctticcmichc di origine dentaria, ascessi sub frenici, colangioepatiti suppurate, empiemi della colecisti, ecc.), questo abbinamento ha dato risultati veramente insperati. Con un trattamento di 250.000 unità di penicillina abbinate a 1 ·2 gr. di streptomicina in Frenemo, il mattino alle ore 8 e la sera alle ore 20, tutti i soggetti in cura rapidamente Jh·ennero apirettici, lo stato setticemico scomparve, il focolaio suppurativo passò con celerità a guarigione. Ed a detti pazienti erano già state somministrate, a lungo c senza risultati favorevoli, forti dosi di penicillina o di streptomicina, usate però separatamente. Per pre-

E.: Un nuovo fattore di accrescimento: lA vitamina T. - Recenti progressi in medicina, n. 2, T9)0.

TRJA

Recentemente un nuovo fattore di accrescimento è stato scoperto dallo zoologo di Graz: Wilhdm Goetsch. In primo ten1po questo fattore fu preparato dalle termiti e ad esso fu dato il nome di termitina. Successivamente un fattore analogo venne messo in C\ id enza in alcuni lieviti ed in par ricolare nelle torule: di qui il nome di to rutilina cd, infine, di vitamina T. Tale vitamina si è dimostrata utile per lo sviluppo di insetti mentre in animali giovani accelera l'accrescimento come è stato dimostrato per anfibi, pulcini, topi, co-

209 nigli, e perfino vitelli. Essa aumenta anche

la resistenza contro influssi nocivi. Usata nell'uomo sotto forma di pomae tintura la vitamina T. dimostrò una sorprendente azione rigeneratrice sulla pelle. Nei geloni e nelle scottature ha dato buoni risultati con rapida guarigwne anche in casi difficili. La somministrazione interna della vitamina T. è riuscita utile per tutte le malattie nelle quali si verifica un aumentato catabolismo dei tessuti. Essa va bene per la profilassi di malattie ed anche per accelerare convalescenze. In tutti i casi clinici è stato notato un aumento degli eritrociti ed anche del contenuto in emoglobina. I risultati migliori si sono ottenuti nell'atrofia dei bambini. Le ricerche sulla vitamina T. sono appena iniziate; sembra però che ci si trovi di fronte ad una sosta~za di notevole importanza, sia dal punto di vista biologico che terapeutico. MAssA L'i

M. M. e Locc M. H.: L'acido para-amino-salicilico (P .A .S.) nel trattamenti'J della tubercolosi polmonare. The L·lncet, r, 1949·

NAGLEY

L'impiego del P.A.S. (acido para-aminosalicilico) comincia ad essere diffuso anche in Italia, dove viene prodotto da ben note Case farmaco-chimiche. Non sarà quindi inutile per il medico pratico che voglia servirsi di questo nuovo portato della terapeutica moderna conoscere i pro e i cont:·o dell'applicazione pratica che del P.A.S. viene fatta nei vari Paesi. In proposito, i nostri AA. riferiscono sulle osservazioni di 37 soggetti, dai 17 ai 5: anni, Lurati col P.A.S. in un periodo di due anni a partire dall'aprile 1947. Si trattava in genere di ammalati di forme essudative acute o di disseminazione recente da un focolaio più antico, affezioni 110rmalmente progressive e tutte Koch-positive Lra i 2 e i 6 mesi anteriormente all'inizio Jella :.-ura col P.A.S. Modalità di uro: Fu sempre impiegato il sale sodico dell'acido para-amino-salicilico in soluzione al zo%, in dose giorna7 Med.

liera da 20 a 30 grammi, suddivisi in 8 prese durante le 24 ore. La cura fu pro· tratta per parecchi mesi con intervallo di un giorno per ogni settimana: il tasso sanguigno si aggirava dagli I I ai 17 -m gr. %. Rilievi Gbiettivi: La temperatura si abLassava rapidame"te, ma in modo più accen.tuato nelle iperpiressie che negli stati sub-febbrili. L'espettorato diveniva meno abbondante e meno purulento. La tosse, specie Ji notte, diminuiva nettamente e così pure (in più della metà dei casi) la velocità di sedimentazione. Modico invece l'aumento del peso, specie in contrasto con la miglioria assai cospicua dello stato ge· nera le. La scompar~a completa dei bacilli, in 6 mesi d'osservazione, fu constatata in 6 casi mentre negli altri ammalati i baci\Ji presentarono spesso una morfologia granulare o striata e non si svilupparono in <. ultura. La regressione radiologica delle lesioni (considerevole in 7 casi e moderata in 17) fu molto meno marcaLa della miglioria dello stato generale e della tossiemia tubercolare. In 22 casi, peraltro, la comparsa di tu rbc gastro-emeriche (nausee, vomiti, diarree) costrinse gli ammalati a sospendere temporaneamente la cura, che più tardi venne ripresa senza segni, o quasi, d'intolleranza. G li AA. spiegano questo inconveniente alquanto noioso o con una ripartizione inadeguata della dose giornaliera o con la preSt"nza di impurità chimiche nel preparato somministrato, entrambe cause, però, ovviamente eliminabili. Turbe pii) marcate d'intolleranza si ebbero in malati che presentarono albuminuria ed ematuria, fatti che furono subito dominati con la sospensione della cura per qualche hriorno o con gli alcalini somministrati unitamente al P.A.S. Conclusioni: G li AA . - dalle loro esperienze -- ritengono di poter affermare: 1 ° - che l 'azione tubcrcolo-statica del P.A.S. pu0 giudicarsi solidamente confermata dagli studi sperimentali e dalla cliniLa, mentre incerto resta il meccanismo d'azione; 2° - che nei confronti con la streptomicina, il P.A.S. rappresenta un farmac0

210

ad azione meno evidente e meno rapida sulle lesioni polmonari di natura tbc., ma che per la sua minore tossicità e l'assenza di una resistenza bacillare secondaria può talora riuscire preferibile all'antibiotico. TRIFILETTI

J. e VrALLIER J.: Streptomicìno-terapia e streptomicino-resistenza: loro effetti e loro danni nel corso della tubercolosi polmonare. - Journal de médecine dc Lyon, n. 701, 1949.

BRUN

Ogni giorno di pitt vengono notati dai medici curanti nell'impiego del noto antibiotico i casi di streptomicino-resistenza, che si manifesta specialmente nella pratica tisiologica, e per tal motivo gli AA. hanno ritenuto opportuno rendere di pubblico dominio le loro osservazioni su 150 infermi, onde si possa dagli altri medici evitare errori gravi nell'indicazione e nella condotta della cura.

I. - Accidenti benigni della streptomicinoterapia. Consistono in turbe auditive, vestibolari e labirintiche, provocate da dosi che vanno da gr. TO a 50; in accidenti cutanei (eritemi, edemi di Quincke); in alterazioni della formula sanguigna (eosinofilia, diminuiione della leucocitosi); in turbe soggettive diverse (algie articolari e muscolari). Nessuna alterazione, invece, a carico del rene. [l. - Streptòmicino-resistenza batteriologica.

Alcuni ceppi, sebbene rari, si dimostrano !>ubito resistenti; tale resistenza però non si presenta prima che si siano raggiunti i 30 grammi di antibiotico e si verifica con notevole frequenza, cioè nel 50-70% dei rasi.

IIl. - Streptomicino-resistenza clinfca. Esiste perfetta concordanza tra i risultati clinici e la sensibilità dei ceppi bacillari all'antibiotico: non appena si instaura lo stato refrattario, il malato perde il senso di euforia che aveva all'inizio dello rura, il peso ritorna stazionario o ricomincia a diminuire, la curva termica assume un andamento irregolare, la velocità di sedimentazione aumenta. E' qui da notarsi

.::hc la streptormc1no-resistenza può essere "'nsiderata quasi permanente poichè persine assai a lungo; ecco perchè l'insistere nel trattamento è assolutamente inutile.

!V. - Problema terapeutico. Non solo semhra inutile perseverare nel trattamento protratto a lungo e con dosi deboli, bensì inutile appare un trattamento breve con dosi elevate di Di-ydro-streptomicina, meno tossico della streptomicina, come è stato sperimentato in America, si dice, con risult~ti non buoni. I nostri AA. propongono, perciò, un trattamento discontinuo con soste ai 30 grammi, in modo, però, che la pausa terapeutica non sia tale da infirmare l'efficacia della cura. Tn mancanza di tassative norme in materia, bisognerà con5iderar bene le indicazioni della l ura caso per caso, onde evitare ad ogni costo una streptomicino-resistenza. In particolare, gli Al\. si oppongono all'impiego della streptomicina nel corso delle tubercolosi primarie. Nei casi, invece, di cc tisi cmnìca terziaria l>, essi notano che l.t collasso-terapia dà, in vero, il massimo di probabilità di guarigione, ma che, però, l<~. streptomicina può rendere anch'essa prcz.iosi servigi. Infatti la sua azione non si esercita solamente sui bronchi, ma pure sui tessuti pericavitari, da cui fa dileguare l'infiltrazione. Essa riduce il volume delle formazioni cavitarie, favorendo la loro retrazione, c inoltre rende operabili dì toracoplastica malati che prima non lo erano o non sembravano tali. Ma, d'altra parte, il suo impiego isolato, e qui è il rericolo, permette talora di ritenere scomparse delle caverne, di cui la tomo grafia -autorizza invece d'affermare la persistenza. In questo grave inc01Ìveniente, per cui in tali rasi la tubercolosi apparentemente guarita dal trattamento streptomicinico può seguitare a dimorare cronica ed incurabile nei poveri pazienti, gli AA. giustamente insistono, perchè solo dalla saggezza e dalla prudenza dei medici curami può dipendere in gran parte l'avvenire della streptomicino-terapia nei suoi effetti veramente benefici per il genere umano. TRlFtLF.TTI

.4. T T U A L I T .,\

SPUNTI DI CLINICA, DIAGNOSI DlFFERENZIALE DELLE EMORRAGIE E DELLE TROMBOSf CEREBRALI. - Data la difficoltà di uua diagnosi precoce differenziale fra i due: accidenti e l'imponanza della precocità stessa della diagnosi oggi che disponiamo di energici medicamenti vaso-dilatatori, ci sembrano oltremodo interessanti le 1 icerche di D. Furtado e H. Chichono (Arch. lntern. de Pharmacod. et de Tbér., 78-229, 235, 1949) i quali hanno trovato, studiando il tasso della bilirubinemia in tali pazienti, che esso è lievemente al di sotto del normale nei portatori di trombosi cerebrale e nettameme più elevato in quelli di emorragie cerebrali o meningee ed anche di ematomi sottodurali.. Detta elevazione è precoce e persiste per parecchi giorni LEUCOENCEFALITE EMORRAGICA ACUTA fu chiamata ro am1i fa da Hurst una sindrome caratterizzata da inizio brusco con sincopi. vomiti, bradilalia, astenia, febbre, insonnia, brividi, turbe psichiche ed epilettoidi, areflessia, paresi, coma, morte. Dopo i due casi di I-lurst ne sono stati segnalati pochissimi altri, forse quattro. J. Mac Arelle, L. Van Bogaert, F . Lhcrmittç ne riferiscono ora altri due in Revue Neurologique (9, 709, 1949). La sindrome deve essere distinta dalle altre encefaliti emorragiche sia per· l'aspetto clinico che per i reperti anatomo patologici. L'etiologia è ancora ignora. UN CASO MORTALE DI MJELITE DOPO VACCINAZIONE ANTIRABBJC/f viene descritto (Brit. Med. Journ., 338, agosto 1948) da L. Ansell, in un soldato di 22 anni, in servizio nelle Indie, che morsicato 14 giorni prima da un cane, aveva ricevuto 12 iniezioni di vaccino. Nulla di nuovo nella discussione sull'etiopatogenesi della complicanza. ERITRODERMIA DA STREPTOMJCJNA. -Un caso di tale complicanza viene segna lato da W. C. Harris e R. V. Walley (The Lancet, 1, II2, 1950) in una donna di 45 anni allena da tubercolosi polmonare grave e trattata con un grammo quotidiano di streptomicina. Si ebbero ipertermia, congiuntivite, stomatite grave sino all'impossibilità dell'alimentazione, eruzione maculo-papulosa dapprima addominale e quindi estesa. a tutto il corpo e con comparsa di flittene. Cessata la somministrazione dell'antibiotico la febbre cadde di colpo ma le manifestazioni cutanee seguirono il loro corso e rcgredirono solo dopo circa un mese dall'inizio del trattamento. NAUSEA EPIDEM!CA è stata chiamata da Rischel, Heidemann e coli., una affezione che si inizia all'improvviso con vomito, nausea invincibile, vertigini, e con un periodo d i incubazione di circa una settimana. Una discreta casistica di tale affezione riporta ora su << Ugeskrigt for Laeger » (JIT, 962, 1949) E. Silwest, il quale ritiene che i casi di nausea epidemica siano più frequenti di quanto non si creda, specie in autunno, in Danimarca e in molti altri paesi di Europa. (Da « Federazione Medica >>, n . 3• 15 marzo 1950). SINDROME Dl LAURENCE BIEDL. - Tre casi di questa affezione morbosa, congenita o familiare, caratterizzata clinicamente da di5trofia adiposo-genitale, disturbi

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neuropsichici, manifestazioni oculari, a tipc- reomte pigmentaria, e distrofie articolari. vengono riferiti da C. Montanaro e A. Garrote (Semana Medica, n. 2909, pag. 6-Jr, 1949) che cercano di darne una interpretazione patogenetica soprattutto clinica. Dal lato terapcutico gli AA., dopo avere sconsigliato il matrimonio dci pazienti, raccomandano l'ormonoterapia ipolisaria c tiroidea e un frequente, attento controllo del fondo oculare.

UN CASO DI ENCEFALITE DOPO FEBBRE «Q,, è staw osservato da T. Weg· ma nn (Schweiz. Mediz. W ~h r. 79, li9o. 1949); forse il primo nella letteratura perchè le complicanze finora riferite riguardano tromboflebiti, pleuriti, poliartriti, orchiti, cpid idimiti e, assai di rado, meningiti. Nel caso riportato l'encefalite insorse bruscamente - con sintomi e:<tra piramidali - nella convaleséenza. Tale caso viene a inserirsi nel quadro delle encefaliti post-infettive, la cui patogene5i è ancora variamente interpretata. LA «LINGUA NERA PELOSA >> è una delle reazioni assai poco frequenti dovuta all'uso di penicillina per via orale (meno rare le glossiti, le stomatiti ccc.). S. A. \Volfson ne cita quattro casi personali e cerca di dare una spiegazione dell'azione della penicillina sulla lingua. L'interruzione del trattamento costituisce la cura migliore, ma occorre circa un mese prima che la lingua riprenda il suo stato normale. (J.A.M.A., vol. t40, 15, 1949). UN CASO DI ADENOMATOSI POLMONARE viene riferito da B. Freedman (Am. Rev. Tbc., 6o-258, 1949) in una giovane don na che all'!!' mese di gravidanza presentò un dolore toracico acuto a destrn con febbre e brividi; dopo una remissione di parecchi mesi il dolore ricomparvc accompagnnto a tosse, dimagramento cd emissione di abbondante espettorato. Ricovernta in sanatorio, l'es. batteriologico rivelò la presenza di bacilli acido-resistenti, mn le culture furono neg:~tive. In scgujto all'estensione bilaterale del processo fu istituito un Pnx con miglioramento clinico ma senza regressione dei segni fisici. Seguì un episodio polinevritico acuto a destra, dominato dalla penicillina; la cura streptomicinica, praticata per 4 mesi, non indus~ alcuna modificazione nell'evoluzione progressiva bilaterale, e dopo J5 mesi la paz. veo ne a mo rte. L'esame istologico fu tipico per un'adenomatosi, ma non potè essere dimostrata l'origine dai bronchi delle cellule tu morali. L'interesse del caso ~ta nella difficoltà della diagnosi clinica e nella facile interpretazione di una rubercolosi anzi.:hè di un neoplasma all'esame radiologico. LA SINDROME T IBIALE ANTERIORJ.:.. - Di quc.-sta sindrome, recentemente <:lescritta negli Stati Uniti, A . Barham Carter, R. L. Richards e R B. Zachary riportano 9 casi, in due dei quali i sintomi comparvero immediatamente dopo e durante una notevole attività muscolare degli arti inferiori, mentre, negli altri due, dopo una trasfusione nella safena a causa d i una emorragia con choc trau matico : tutti maschi fra i 18 e i 40 anni. Caratteri comuni, 1l dolore alla regione anteriMe della gamba seguito da fatti infiammatori dci muscoli pretibiali (questi diventano duri, !ignei, con movi menti <lei piede presso che aboliti) · quasi sempre nes\una risposta muscolare alla stimolazionc elettrica. La biopsia mettt" in luce l'ischemia e la nccrosi muscolare. Funzione dei muscoli peronieri normale. Se la sindrome viene diagnosticata tempestivamente, il riposo può prevenire le lesioni muscolari. Di fronte a paralisi già sviluppate, è raccomandata la decompressione chirurgica urgente della loggia tibiale anteriore. (T he Lancct, II, 928, 1949). UN SINTOMO PRECOCE DELLA EPATITE EPIDEMICA. sarebbe costituito dal d isgusto per il fumo di sigaro o sigaretta (s'intende quando manchino altre cause cui

213

attribuirlo), che compare molto per tempo prima anche dei sintomi del periodo preiuerico. S. LcibowilZ l'ha riscontrato nel 66';{. dei suoi ca>i. (Rcv. o( Gastroenterology,

XVI, 9, 721, 1949). EPILESSIA DA i\t/ALARIA. - Sono noti i disturbi neuropsichici provocati non raramente dall'infezione ma1arica. D. R. Talbot e coli. riferiscono di 3 casi in cui la malaria cronica era con ogni :tttcndibilità responsabile di accessi convulsivi a tipo epilettico. Gli AA. raccomandano, naturalnoemc, in casi simili, la terapia antimalarica innanzi tutto cui sarà a~sociata quella anticonvulsivantc. (J .1\.M.A.. 141, r 130, 16, 1949). LA LEUCOTOMIA AH/JASSA LA PRESSIONE ARTERIOSA. - Un interessante caso viene segnalato da R. W. Tibbctts (Brit. Mcd. Journ., 46-42, 1452, 1949): in una maniaco-depressiva lcucotomizzata, e che prima dell'intervento registrava una pressione oscillante Era i 17o-roo e i 2oo-r6o, dopo la lcucotomia si ebbe una discesa deì valori della pressione a 14<>-95 e 16o-roo con persistenza di rssi sin dopo 16 mesi dall'intervento; inoltre, scomparve un'emorragia retinica rhe prima affliggeva la paziente. L'A. affaccia interessanti os:>ervazioni sulle cause del fenomeno. MALATTIA D'OSLER RECIDIVANTE. - M. Mouquin, R. Conjarde, C. Macrez e P. Ascoli (Arch. Mal. du Coeur, n. 8, 838, 1949) segnalano 6 casi di recidive a distanza di 18-36 mesi dalla guarigione. L'esame anatomo-istologico di uno dei casi ha messo in evidenza lesioni sovrappuste, di epoca diversa, sulle valvole cardiache: alcune vecchie e sclerotiche, altre recenti. Inoltre, in 3 casi hanno trovato lo str~ptococcus viridans sia nel primo attacco che nella recidiva, in Jue casi germi differenti e in un terzo, infine, emoculture negative fin dal primo attacco. La penicillina sembra rispondere bene nelle recidive così come nell'episodio primitivo. MALATTIA « DES GRJFFES DE Cl-IAT)) così viene chiamata provvisoriamente da R. Debré, M. Lamy, M. L. faumet. L. Costi! e P. Mozziconacci una nuO\'a sindrome caratterizzata da adcnopaùa suppurata, unica o multipla ma quasi sempre nella stessa regione, di volume variabile e in genere indolente. Tendenza della fistola ad essicarsi, lieve leucocitosi, eccezionalmente febbre e sempre lieve. Gli esami di laboratorio permetteranno di escludere una adr.nite tubercolare o infettiva comune o una micosi o una malattia di N. Favre, di Besnier-Hoeck, ecc. Come elemento anamnestico, frequente la coabitazione con gatti. Terapia a base di aureomicina. (Buli. et Mém. Soc. Mcd. H op.• Paris, 66, 77-79, 1950). L'AZIONE DELLA VITAMINA "E" NEL MORBO DI DUPVYTREN deve considerarsi specifica secondo G. R. Thompson, che pubblica una vasta casistica personale al riguardo, per due ragioni: a) imorgcnza, non appena iniz.i.uo il trattamento, di un dolore acuto nella fascia palmare c, a volte, di un gonfiore e sensibilità locale prima che la contrattura accenni a diminuire; b) neoformazione di vasi nel tessuto cicatriziale cui segue ammorbidimento e rilasciamento. Il Thompson, nei suoi numerosi pazienti, ha avuto ottimi risultati sebbene meno rapidi di guclli segnalati da Steioberg (1946) ed attribuisce il fatto all'uso di dosi (mgr. 200) non così generose come quelle (mgr. 300) impiegate dallo Steinberg. (Brit. Mcd. Journ., 17, 12, 1932, 1949). SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA E TJ<AUMA. PERIFERICO. - F. Martelli (L'Ospedale Maggiore di ~ovara, 371, 1948) descrive due casi di s. l. a. nei quali i primi segni della malattia comparvero in seguito a un trauma. Per la patogenesi l'A. si riporta alle teorie di Barré ed altri, invocando l'azione del rifle5so extcnso-progressivo

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(risposta di un riflesso di natura simpatica a uno stimolo periferico, con manifestazioni vasomotorie persistenti dopo la cessazione dello stimolo).

UN CASO DI STOMATITE DA STREPTOMICINA viene riferito da A. Goldfeder e T . Wacker (Schweiz. Med. Vochr, 71 : II9<J, 49, 1949). Dopo la somministra· zione di gr. II2 di streptomicina, in 3 mesi, compar•;e nel pazienre una stomatite aftosa che si dileguò con la sospensione dd trattamento. Ripresa la somministrazione di streptomicina, la stomatite si presentò di nuovo. Il caso degli AA. segue quelli segnalati da Beham e Perr nel 1948.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA T I. UN NUOVO DIURETICO MERCURIALE è costituito dalla Tiomcrina, somministrata per via ipodermica nelle dosi degli altri tipi di mercuriale cui è da preferire per la sua quasi atossicitZi: e questo per la pre~enza nel preparato di un gruppo solndrico che associato al mercurio ne diminuisce appunto la tossicità senza alterarnt: il potere diuretico (Ck. D. Enselberg e H. G. Simmnns: « Am. j. Mcd. Se. », 2, 139, 1950). LA STREPTOMICINA NELL'ENDOCARDITE LENTA. -

Viene segnalata da

C. F. Naegcle (Ann. lnt. Med., 5· 1049, IQ49) una guarigione clinica di 2 ammalati di endocardite da streptococcus vin"aan;, nei quali la penicillina era risultata senza effetto, con somministrazione d; streptomicina (gr. o,25-<J,50 per '·ia intramuscolare ogni 3 ore per quattro giorni). Il miglioramento si rivelò già dopo il primo giorno di somministrazione del medicamento.

L'AUREOMICINA NELL'HERPES ZOSTER è stata esperimentata, da M. L. Bin· der e L. E. Stubbs, in 4 casi: in 3 di questi dopo solo 24 ore e nell'altro dopo 48, i dolori scomparvero, ed entro 5 giorni io due casi si ebb!! la guarigione completa c negli altri due un sensibile miglioramento. L'idea dell'uso dell'aureomicina fu suggerita agli AA. dal fatto che un paziente affetto da Herpes Zoster, in cura roentgenterapica presso un co!lega, avendo presentato una infezione, {u sottoposto a trattamento aureomicinico: l'herpes migliorò immediatamente. (J.A.M.A., 15: I150. 1949). PER STRONCARE UNA TROt\4ROFLEBITF: AL/..0 STADIO IN IZIALE, A. Folliasson e H. Grepinct sono ricorsi con suc,esso :t una iniezione endoarteriale di circa 20 eme. di novocaina all'I "{. senza adrenalina nella femorale del lato colpito, alla base del triangolo di Scarpa. (Paris .'vffd., n. 17-6, 1949). UN CASO DI SEIOCK ANAFILATTOIDE DA PEf\.'l ClLLlNA è stato segnalato da R. J. Burlcson in sq_,ru ito a somministrnionc in un polmonirico, che in precedenza mai aveva fatto uso dell'antibiotico, di 200.000 U.O. di penicillina. Saggiata la sensibilità del soggetto alla penicillina, essa fu trov:Ha altissima. 0 .A.M.'\., 8:562, 195o). NEGU AVVELENAMENTI DA BARBITURICI IL STJCC/NATO DI SOD/0, già p·oposto da Soskin e Tauhcnhaus nel 1<)43, è stato esperimentato con successo da R. H. Barrett in 14 casi: soluzione al 30% di 3Uccinato ~odico per via endovenosa iniet· tando, dapprima rapidamente, 3·5 cc. della soluzion!.: acquosa; complrssivamentc da to a roo e anche 200 cc. di solu7.ione ~econtlo l'effetto, a distauza di una venttna di secondi

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una tmezione dall'altra, fino alla ricompat sa dei movimenti volontari. Guarigione in tutti i 14 casi trattati. (Ann. Int. Med., 5, 739· 1949).

IL CAFERGONE - nuovo farmaco nato dall'unione Jel tartrato di erg-otamina con la caffeina - somministrato per via orale in capsule da 100 mgr. di caffeina e 1 mg. di ergotamina, o in supposte rettali di 200 mg. di caffeina e 2 mg. di ergotamina, rispettivamente 6 capsule o 3 supposte nella giornata, ha dato nella cefalc-.1 cronica vascolare mtgliori risultati di quelli ere si ottengono abitualmente con la somministrazione di sola ergotamina. Il cafergooe è controindic:no negli ipertesi, nei .:oronarici, nell'iperurotdismo, nei renali e negli epatici ed anche nella gravidanza per la vasocostrizione cui Jà luogo. (Ncw England J. of Medicine, 241, 816, I<J49)· SUGLI EFFETTI DELLA CONESSTNA NEL TRATTAMENTO DELL'AMEIJIASI, che sembrerebbe aver detronizzato l'emetina, F. Siguier, M. Piene, J. Crosnier c P. Chourbra..: in 11 Arch. Mal. App. Digest. •• (38, 711·730, 1949) fanno una giusta messa a punto che, per la parte clinica, può riassumersi nei seguenn postulati: a) la conessina è raccomandata nelle amebiasi imcstinali a poussées dtssemeriche recidivami sia nei "resistenu " sia come continuazione della cur:1 fra du:: periodi di terapia emetinica; h) il suo uso è prezioso nell'amebiasi acuta al suo primo attacco, sia associata all'emeùna per rinforzarne l'azione, sia nel trattamento ambulatorio: c) può ugualmente essere utile nelle amebiasi croniche ma solo in certi momenti evolutivi e senza sostituire le cure cbssiche. (Da << Praxis » , n. ro, .3, 19')0). IL GANTRISIN (3,4·dimeùl...:;-sulfanilamido-isoxazolo), della famiglia dei sulfona· midi, somministrato per via orale (2 gr. ogni 6 ore) o endovenosa o intramuscolare, in soluzione al 40"(,, ha dato brillanti risultati a G . Carro!, H. N. Alleo e H. Flynn in 13 casi di infezioni \'arie delle vir urinaric. Le infezioni da proteus, soprattutto, sarebbero quelle meglio combattute dal nuovo farmaco. (J.A.M.A., 2: 85, 1950). CERTEZZE E INCERTEZZE NEL LA TERAPEUTJCA ANTISIFILITICA AT· TUALE è il titolo di un magistrale articolo del prof. A. Sezary apparso su 11 Le Monde Médical '' (n. 233, aprile 1950) e che si conclude con un dilemma quanto mai interes sante: 11 .. .Insomma, attualmente il medico pratico 3i trova in presenza di due rischi. O, prescri,·endo il noyarseno-bismuto a dosi sufficienti, mette il paziente al sicuro da complicazioni tardive della sifilide (paralisi progressiva, tabe, aortite, ecc.), ma l'espone alle complicazioni immediate Jovute all'arsenico. Ovvero, ricorrendo al bismuto e alla penicillina, soli o associati, non è sicuro di premunirli conrro le manifestazioni lontane specifiche, ma lo espone meno agli accidenti rerapcutici. <<Spetta all'avvenire, grnie a una osservazione più protratta, chiarificare una que stione così importante per la salute individuale come per l'igiene sociale dei Paesi''· Per suo conto l'A. rimane fedele alla cura novar,enobismutica, sempre quando non vi siano controindicazioni. TRATTAMENTO DELLA S/FIUDE CON DOSE UNICA MASSJVA DI PEN ICILLINA.- A. Midana (Bull. Soc. Frane. Dennar. et Syphil., 4, 398, 1949), trattando una serie di 12 sifi litici con una dose unica massiva di 6.ooo.ooo U.O. di penicillina· ritardo per via endomuscolare, dopo 6-8 mesi di osservazione clinica e sierologica dei pa· zienti ha potuto constatare quanto segue: tolleranza locale e generale completa, intensa reazione di Herxheimer nell'So% dei casi, scomparsa no n oltre la r2• ora dei treponemi dalle lesioni, cicatrizzazione rapida entro una settimana dei sifìlomi e regressione delle manifestazioni secondarie in 15-16 gg.; assenza di recidive cliniche o sierologiche du-

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rantc il periodo di osservazione. Secondo l'A., che non intende generalizzare tale trattamento, esso può essere tentato an alcuni casi quando non si possa, ad es., istituire una cura regolare.

UNO SCHEMA DI CURA CO:V PENICILUNA PER LA SIFILIDE, suggerito da J. W. Eames e D. H. Miller, in base all'osservazione di circa 1300 ca~i, è il seguente: 4.ooo.ooo di U. in dieci giorni (5o.ooo U. ogni tre ore); al secondo, quinto e nono giorno una iniezione endovenosa di arsenobenzolo di gr. 0,30, 0,45, o,6o, insieme con una iniezione endomuscolare di bismuto di gr. 0,2; in seguito, per 8 settimane, una iniezione settimanale di gr. o,6o di arsenobenzolo e di gr. 0,2 di bismuto. Gli insuccessi registrati dagli AA . .:on tale metodo sono stati rarissimi (o,9~o ne1 casi primari, 3,8% nei secondari con R. W. positiva) mentre le recidi\'e si sono aggirate sull'8% ; le reazioni tossiche non sono andate al Ji li\ del 3,51 °, in tutti i casi. (Brit. .Med..Journ., 24> 9· 1949). CURA DELLA LUE CON CLOPOMICETINA. - Romansky c coli., partendo dagli studi di Smith e coli. del 1948 sull'azicme treponemicida della cloromicetina, hanno trattato 32 luetici recenti cnn tale farmaco. Hanno notato, usando in un gruppo di pnicnti dosi di 120 mmg. pro kilo i11 6 volte, a distanza di 4 ore nella giornata e per 6 giorni, e in un altro gruppo dosi di 30 mg., la scomparsa della spirocheta in 22-28 ore dalle lesioni cutanee che sono guarite nello spazio di 4-8 giorni. La reazione di 1-lerxheimer è stata meno frequente e sempre meno violenta che con l'uso di penicilUna. Risultati cos~ incoraggiami non possono che stimolare le ricerche al riguardo. (Science, 110, 639, 194q). L'EPARINA RITARDO, già esperimentata dagli Americani, dopo gli studi del Loewe (1942), ha trovato un'opportuna modificazione nel belga Pundel che ha associato l'eparina (x6o mg.) al subtosan al 20% (cc. 2,05) e a 2 cc. di novocaina al z%. Con tale associazione si mantiene, con una iniezione, elevato il tempo Ji coagulazione sino a 48 ore. La dose suddetta risponde a scopo profilattico; a scopo tcrapeutico sono necessari dn 200 a 300 mg. (Presse Médicalc, n. 76, 1949). APPLICAZIONI DELL'ANT/SriNE.- Sono di moda gli antistaminici: E. Urech, in Praxis (n. 5, 22, 1950), riferisce la storia di 5 soggetti colpiti da diverse affezioni nei quali l'uso dell'antistine è stato seguito da notevole successo: si trattava di un'urticaria post-trasfusionale, di una reazione serica in un cranio-fratturato, di un tetano gra\e con urticaria M:rica, di una intolleranza mortale al calomelano (in una hambina di due anni), di gravi complicanze da puntura di cabbrone. L'AUREOMICINA NELLA FEBBRE ONDULANTE. - 44 ammalati, di cui 7 gravissimi e 2 quasi moribondi, sono stati trattati con capsule di 250 mgr., una ogni 5 ore, da J. E. Debono senza reazioni tossiche rimarchevoli e con rapidi, soddisfacenti~· simi risultati. Le culture del sangue, pra~icate subito dopo la cura, si mostrarono sterili in 42 dci 44 colpiti. La data di infezione di questi non influì ~ull'« efficacia della cura " · (Lancet, 20 agosto 1949). LA BACITRACJNA, nelle dermatosi da piogeni, viene ritenuta l'antibiotico piò efficace, terapeuticamente, da J. L. Denavis, J. S. Rice e L. S. Leland che in 288 pazienti affetti da piodermiti diversissime, superficiali e profonde, hanno avuto, in tutti, risultati rapidi ed efficaci usando un unguento contenente 1000 U. di batracina per gr. di \'asellina. (J.A.M.A., 14r, 3, 1949).

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NELLA CURA DEL PARKINSONISMO, G. M. S. Ryan e J. S. \Vood (Lancet, 12-2, 1949) hanno potuto rilevare l'ottimo pcrerc rilasciante del benadryl. La cura, di 50 rnmgr. 3-4 volte al giorno per os, mo~tra i suoi vantaggi già nei primi IO giorni, soprattutto se coadiuvata dalle terapie mediche e fisiche solite. L'azione del Benadryl si esaurisce nelle 24 ore, ma il farmaco può cs~erc somministrato a lungo senza inconvenienti.

K. B. Korbin (J.A.M.A., 141, 1949) ha trovato efficace nella cura del parkinsonismo, del torcicollo spasmodico, di spasm1 facciali ed altre forme discinetiche, un nuovo anti~pasmodico triesifenidilice (3-1 piperidil)-1 fenil-I cicloesi-T propanol cloridano). l risul tati ottenuti non sono stati inferiori a quelli dei soliti alcaloidi della belladonna, ma col \'antaggio di una provocazione assai anenuata di fenomen i secondari.

J. Sigwald ha adoperato in 106 parkinsoniani il cloridato di [(dictilamino-2-mctil-2· etil-T)-N-dibenzoparatiazinaj o 3456 RP: efficace soprattutto sullo stato di rigidità. (Presse ~iéd., 57: 819, 1949)· TRATTAMENTO DEL MORBO CERULEO CON TORACOTOMIA DESTRA.

- L. Leger, in base alle indicazioni di l3anett e Oaley, in un caso di malattia bleu ne ha seguito il metodo notando risultati soddisfacenti già alla semplice toracotomia destra c pertanto, con i citati AA., è d'avviso che tale intervento rrovi il suo posto accantO agli altri, più complicati (\'alvulotomia c anastomosi fra i due sistemi arteriosi) quando essi non possono essert praticati. (Presse Médicale, n. 79, r 1f9, 1949).

l L u DOCA ,,, so~tanza steroiòe, fornita Jai Laboratori americani u Organon ll, è! stato usato con successo dalla dottoressa Jcns neii'Oregon State H ospitai nella terapia di varie psicosi. Quasi tutti gli W1malati dopo 4-6 settimane poterono riprendere in pieno o parzialmente la propria attività. In due casi il successo tu veramente notevole. (Northe Wcst Medicine, 6o9, 1<)49)·

LA SOMMINISTRAZ!ONE ASSOCIATA DI TESIOSTEROt>:E CON V/TA ,'v/ IN A E ha dato brillanti risultati a O. Giaonico nella cura dell'impotenza sessuale (8 casi di età fra i 30 e i 45 anni, trattati con una fiala al giorno per via endomuscolare di Vitaviron, dell'Istituto Farmacoterapico Italiano - 25 mg. di propionato di testo sterone e ro mg. di vitamina E - per 15 gg. di seguito). Già dopo i primi giorni dal trattamento i pazienti accusavano un ~ensibile miglioramento; alla fine della cura la loro funzione sessuale era tornata normale. Insuccesso in un solo caso nel quale peraltro si ebbe un aumento dell'energia mus.:olarc. La durata del beneficio ottenuto è oscillata da uno a tre mesi dalla sospensione del trattamento. (Clinica Nuova, X, n. 6, 1950).

L'ORMONE SURRENALE NELLA POUOMIELITE. - I risultati riferiti da L. Binet, M. Languille, P. Tanret c P . Vcrnant, che hanno tentato in 5 casi la somministrazione di estratti di ghiandola surrenale in poliomielitici allo scopo di esaltarne i processi di difesa naturale, sono veramente degni di nota, se, come gli AA. affermano, hanno condotto a una caduta per lisi della febbre o a una sua stabilizzazione sui 3t,8 al massimo, a un arresto nell'evoluzione delle paralisi se non a un vero miglioramento, a un sicuro miglioramento infine delle condizioni generali del paziente. Gli AA. hanno usato un estratto di ghiandola fresca (un cc. = 125 gr. di ghiandola): 2 iniezioni endomuscolari al giorno di 1 cc. Attualmente essi studiano il romportamento delle proteine sanguigne, della sedimentazione, della formula ematic2 e del tasso di glutazione. (Le Progrès Médical, 77, 563, 1949). APPLICAZIONI DEL RADIOFOSFORO. - Un caso di malattia di Hodgkin è stato trattato, con successo, da H. Herve, del servizio di Radioestesia dell'Università di

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Lìegi, con fosforo 1ac.lioauivo o ra<.iiofosforo (P. 32). Si tr:Jttava di un ammalato dal 194 3. già trattato con raggi X e con ipnte con scarsi risultati. Una iniezione endovenO!kl di 8 millicurie.; di P. y, dopo uno passeggera esacerbazione dei dolori, determinava un notevolissimo miglioramento soggr.tti\o con ripresa dei movimenti degli arti inferion. (Rev. ~[éd. de Liège, 4, 202 206, 1949). Risultati ancora migliori pare che il radiofosforo dia ntlh mabnia di Vaquez, r<:~l stente, come è noto, a tutte le terapie: A. Bourguignon, in 4 ammalati nei quali l'ha usato, ha notato risultati soclJisracenri~sir:1i: ~amministrazione Ji ft)sfato disodico in solu zione acquosa alla concentrazione di 15-50 mg. per c:c. per via orale o endovenosa, da 5 a r; mm. 3 con sorveglianza rigorosa Jella formula ematica: G mmc. la prima volta, un mese di riposo, poi 4 mmc., 3 me~i di riposo e, in hase ai risultati della formula ematica, sospensione o continuazione del trattarmnw. (Scm. dcs Hop. r6, 733· 1950).

L'ORMONE CORT!COSURRENAI...E NELL'ITTERO è stato usato da P. Buckmann c H. Schnizc Busckoff (Mediz. C lio., 15 luglio 1949) in 25 casi di epatite. con iniezioni endomuscolari mas~ivc: 40 m g. il pri:no giorno c 30 il secondo e terzo giorno di desossicorticosterone. La guarigione dei pazienti è stata rapida e completa. Gli AA. espongono le ragioni che a loro modo di vedere coMigliano l'impiego dell'ormone.

INFORMAZIONI. LA ,, CAMERA FREDDA '' • speciale ambiente aò aria condizionata nel quale la temperatura può essere abhassata al grado richiesto, dovn::bbe sorgere in tutti gli ospedali c luoghi di ricovero in genere secondo propongono Brown e De Lalla e, soprattutto, nei paesi caldi: le basse temperature è risapulù, infatti, concorrono a lenire i dolori, ad abbassare le iperpircssie e a rallentare il m.·taholismo, e riescono perciò utili oltre che nelle infezioni, negli stati eli shock. (,\ rch. Phy~ica! :'vied., febhr. 1949). IL RADAR PER LA LOCALIZZAZWNE DEI CORPI ESTRANEI.- Ecco una applicazione extra-bellica del principio dt>l radar che permette di individuare corpi estranei non visibili con i raggi X indo\'ati nella profondità dei tessuti. DENTI NELLA MASCELLA. - Un odontoiatra americano, il dott. William f. Ogus, ha portato felicemenre a termine due interventi dtirurgici che gli hanno permesso di ancorare direttamente all'oss'J mascell:~re i perni di ~oste-gno di una protesi demaria, completa. L'inrervento consi~te nel mettere a nudo l'osso, coUeg,uvi una sottile striscia metallica mediante quattro piccoli perni a vite, ricostituire il tessuto delle gengive in modo che da questo fuoriescano quattro perni merallici su cui attaccare le protesi. Il dott. Ogus, che è autore di vari perfezionamenti recnici nel campo dentistico, ha tenuto tuttavia a rilevare che questo tipo di intervento è ancora in [ase preliminare e che ogni sua generalizzazione è prematura. NEL CONCORSO PER UNA M ONOGRAFIA SULLA COLLASSO-TERAPIA. bandito dalla Federazione italiana ::ontro la tubercolosi, la commissione giudicatrice, pur non ritenendo alcun lavoro meritevole della pubblicazione, ha considerato di particolare segnalazione le monografìe del prof. G. Spina e del dott. E. Kicodemi, ai quali sono state assegnate rispeuivamente: L. _)O.t'OO e L. 20.000 del premio. Il dott. Nicodemi, con gesto davvero generoso, ha voluto devolvere l'importo dd suo premio a favore dci

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figli del prof. l)coz, valoroso tisiologo al quale era legato da vincoli di riconoscenza e di devozione.

SCIENZIATI ITAL/.4Nl AlL'ESTERO. - Il prol. N. Pende è stato invitato dal Rettore c dal Consiglio Accademico dell'UniversiG di Rio de janeiro a inauJ;urare con un discorso ufficiale una nuova Cattedra di endocrinologia a Rio. Il prof. De Gironcoli ha tenuto di recente, a Lione, nell'anfiteatro della Clinica uro logica di quell'Università, una confercnz:: «Sulla con.~-:::10ne dell'urologta com~ clmtea ''·

LA MORTALITA' PER CANCRO IN ITAUA è andata aumentando progressivamente nel decennio 1939 1949, se si ecceuua. il biennic> 1943-1944 nel quale si è riscontrata una diminuzione: da 38011 decessi nel 1933 si è arm,ati nel 1948 a 45598. (A. Tiz7ano: "Kotiz. A m min. Sanit., dicembre 1949). LA R0.\1ENIA E' TJSCIT A DALL'ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SAN/TA', seguendo l'esempio della Russia, della Bielorussia, dell'Ucraina, della Bulgaria. UNA CONFERENZA DI ESPLRTJ DE/ PROBLEA-il VELLA POPOLAZIONE è stata proposta dal biologo inglese j. llm:ley. Scopo della conferenz:t dovrebbe essere la raccomandazione di una limitazione delle nascit<: :tlle nnioni afTlitte da superpopolazione. Anche in Giappone il prof. Juitsukitaoka, durante un'intervista, affermato che il Giappone non può bastare a sè stesso senza il controllo delle n:Jscite, ha proposto che il governo adotti qualche misura al riguardo: ad es., una tassa per ogni figlio nato dopo il terzo ...

COMMEMORAZIONI. - A Kapoli ~ono stati solenncntente commemorati Rocco Jcm ma c Giovanni Boeri, indimentical:>ili maestri di q ueli'Ate::neo. Alla memoria di Rocco Jemma è stato inaugurato un busto marmoreo nei locali della Clinica pediatrica, mentre un c< Premio Boeri » verrà istituito per tramand:tre ai po~teri il nome del grandc clinico. CONFERENZE SCIENTIFICHE .' : fWMA. - TI 23 febbraio c il 23 marzo, nclI'Istituw Superiore di Sanità, sono ~tatc: tenute la seconda c la terza conferenza sulle proteine, rispenivamente dai proil Miche! Polono,·sky, professore di biochimica medica all'Universilà di Parigi, e Hugo The0rell, direttore dell'Istituto di Biochimica cc Nobel" di Sloccolma. Titolo delle due lezioni: << Biochimica dell'aptogLobma e sua interpr~ra zione in clinica ll e << Ricerch~ sulle p~rossidasi ~ sulle -:atalasi "· Sempre all'Istituto Superiore d 1 Sanità, il ~o aprile, LI proL A. J. Virtanen, premio l\'obel, Direttore dell'Istituto di Biochimica di llelsinki, ha parla~ ~u: << Amnulazrone d~ll'azoto e sintesi delle protàn~ 1> . Su invito del British Council di Roma. il prof. C. H. Andre\\-es, Capo del Laborato:io di baneriologia e ddle ricerche sui 'irus dell' Istituto Nazionale di Ricerche Mediche di Londra, ha tenuto, all'IstitUto Superiore di Sanità, una conferenza su: <<Ricerche sui viru; dell'influenza e del ratJreddore "·

E' STATA FOND .•lTA L'UNIONE IN TERNA Z!ONA T"E DI PSICOLOGIA SCIEN TIFICA con l'adesione di psicologi degli S. li., della Gran Bretagna, della Franci:t. dell'Italia, del Belgio, della Germania e della SvC'lia .

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PRASSITELE PICCININI è deceduto a Milano il 2 marzo. Aveva 75 anni. Docente di farmacologia e materia medica, fu anche un valente idrologo ed appassionato cultore di scienze mediche ed umanistiche. Lascia molte interessanti pubblicazioni e un apprezzato Manuale di idrologia. Alla stampa medica italiana dedicò molta della sua anività: era presidente onorario dell'Associazione Medici Italiani Artisti e Scrittori e aveva creato l'Ufficio Stampa Italiana; diede inoltre vita agli «Acta Medica Italica >> e a <<Medicina Italica >> , periodico di rivendicazioni della scienza medica nazionale. U prof. Piccinini fu anche un mecenate nel campo della cultura medica e di quel b artistica in genere: 11011 si contano le borse di studio da Lui fondate o sovvenzionate e gli aiuti concessi per pubblicazioni scientifiche od artistiche e per l'Opera Nazionale degli Orfani dei Sanitari che Lo ebbe sempre fra i più validi sostenitori. n suo motto cc [talicus italica volo ), compendia la sua passione di italiano e di grande amico dei medici. Mantenne sempre cordialissimi c simpatici rapporti con la Sanità Militare di cui era un convinto a:nmiratore. Lo ricordiamo con devota, commossa ammirazione. SONO DECEDUTI: A Torino, Arturo Fontana dermatologo di chiara fama che durante la prima guerra mondiale fu consulente dermoceltico della III Armata col grado di maggiore medico. E' stato uno dei migliori trattatisti in materia dermatologica e venereologie2. A Milano, il prof. Luigi Lugiato, già direttore degli Istituti psichiatrici di quella città, grande organizzatore ed apprezzato studioso nel <·ampo della neuropsichiatria. CONGRESSI SCIENTIFICI: Il Xl! Congresso intermzzicmale dr stOiì!l della medicina si svolgerà ad Amsterdam dal14 al 20 agosto prossimo. T emi di relazione: c< Storia dei rapporti medici tra Oriente c Occidente - Storia dell'iconografia medica - Storia del folklore medico». Per informazioni : prof. R. J. Forhes, Haringvlietstraat, I - Amsterdam Z. Il I Congresso intemazionale di gerontologia avrà come ~ede L iegi dal 9 al 12 luglio 1950. Saranno trattati: «Istituzione dell'Associazione internazionale di gerontologia - Affezioni cardiovasali e senescenza - Alimentazione, endocrinologia e senescenza >>. Per informazioni: prof. L. Brull, Clinic:1 medica c, Hopital de Bavière » - Liegi. ll XXXVII Congresso della società italrana di dermatologta e sifilow·afìa sarà tenuto a Montecatini Terme dal 13 al 16 maggio prossimo. Terni di relazione: c< La terapia antibioticl in dermatologia, venereologia e sifilografia >> (prof. J. Cappelli e collab.); « Dermatosi piogeniche » (prof. E. G. Scolari e collab). Una giornata sarà dedicata alla lebbra. Per informazioni: prof. G. Gardenghi, Clinica dermatologica dell'Università di Firenze. Giornate mediche internazi011ali a Ver011a. - Anche quest'anno, dal r6 al 24 luglio, avremo una riunione di clinici e scienziati di tutto il mondo che tratteranno temi di grande interesse pratico di clinica medica generale, di ~·ardiologia e chirurgia del cuore e dei grossi vasi, delle più recenti scoperte nel campo radiologico, di neurologia e neurochirurgia, e di medicina sociale. Dato il successo della manifestazione dello scorso anno siamo sicuri che anche q ueste. seconda assise, che si svolge sotto l'egida del Ministero della Pubblica Istruzione, raggiun~erà in pieno il suo scopo. lV Congresso nazionale dell'Associazione medici ~attolici italiani. - Dal 3 al 5 settembre prossimo, a Roma. Fra i terni in discussione: c< Problemi della vita matrimoniale - Problemi della vita professionale >-.

Il li Congr~sso nozional~ dell'Associazione medici laborator: provinciali dt tgt~n~ :1vrà luogo a Siena nei gg. ID-11·12 maggio. Temi di relazione: (< L'analisi batteriologica ai fini del giudizio di potabilith dell'acqua •> (prof. G. Buonomini di Pisa); (< Metodi per la coliroetria delle acque '' (prof. G. De Blasi di Pisa): .c L'igiene degli alimenti conservati in scatola con particolare riguardo ai metodi biologici di controllo >> (prof. G. Denes di Padova); <<Ispezione batteriologica delle carni fresche '' (dott. C. Zacchi d1 Trieste). L'Associazione terrà per l'occasione la sua a~semblea e \erranno discussi importanti problemi di categoria. Sono previsti tratteniml"nti, gite, concerti. Informazioni: Segreteria provvisoria del Congresso - Casella Postale 50 - Siena. Conv~gno a carattet'f! scientifico presso l'J.S.V.T. ((Sciavo >• . -· Medtci laboratoristt di tutte le regioni d'Italia sono convenuti a Siena dal 23 al 26 febbraio u. s. ed hattno partecipato ad una serie di riunioni a carattere scientifico, presso l'Istituto Sieroterapico e Vaccinogeno Toscano cc Sciavo ''· Gli argomenti trattati sono ~tati del massimo imeresse. Questa presa di contatto tra eminrnti cultori della batteriologia ha offerto l'occasione per un proficuo scambio di notizie scientifiche. Gli intervenuti hanno avuto molo di rendersi conto personalmente anche delle più recenti realizzazioni del grande complesso industriaJe-scientifico sencse.

Il C->ngreuo nazionale del/;~ Socirrà ttaliana ver lo ltuJ10 dellr malattie infettive. A Montecatini Terme e a Siena nei giorni 7-8-9 maggio t950. Saranno tenute le seguenti relazioni: (( Batteriologia ddla difterite,, (relatore: prof. Alberto Rosa): << Toxopl::tsmosi 1> (relatore: prof. Giovanni De Toni); << Pertosse ,, (rdatori: proff. Melchiorre De Chigi e Girolamo Taccone). Alla manifestazione r già stata assicurata l'adesione da p:lflc di eminenti per~nalita scientifiche italiane e straniere. In occasione del Convegno \t:rrJ anche organizzata una mostra di medicinali, apparecchi, libri S<icotifici, ecc. Informazioni sullo svolp;imento del Congresso potranno essere richieste alla Sede del Comitato organizzatore: Società delle Termr -Montecatini. NELLA DIREZIO~lE DEL « jOURNAL AMERICAN MEDICAL ASSOCIA· TJON >> . - Il dott. M. Fi~hbcin ha lasciato, dopo 37 anni, la direzione del J.A.M.A.. Gli è succeduto il dott. A. E. Smith. Un cordiale ~aiuto al don. Fishbein, che fu di recente in [talia, e i migliori auguri al don. Smith. LA cc DIABETJC ASSOCTATIO.V >• di Londra pubblica un suo giornale destinato ai soli diabetici. Vi sono riportate tutte le novità terapeutiche, dietetiche ecc. riguardanti il diabete. L'ATTESO (( TRATTATO SULL.1 RABBIA» del prot. Claudio Fermi è in via .di pubblicazione: l'opera consta di oltre 1ooo pagine, in grande formato. La consultazione è stata resa facilissima a mezzo di un ordine cronologico degli autori, di un ordine logico degli argomenti, di un sommario ad ogni capitolo (nel quale è precisato il relativo numero delle pagine di ;csto) c di un riassunto a quasi og•ù capitolo. Alla fine di molti capitoli è inserito un denco delle nuove indagini da compiere. L'opera termina con una completa bibliografia; un esaurientissimo indice generale ed un altro alfabetico della materia completano il volume. L'opera è di grande interesse per i medici, vet<'rinari ed uomini di laboratorio e può essere definita come una enciclopedia delia rabbia. Il prezzo generale di quest'opera, data l'enorme spesa di redazione e specialmente di stampa, è di L. 6.000, ridotte a L. 5.000 per coloro che vorr::~nno prenotarsi sin da ora all'Istituto Sieroterapico e Vaccinogeno Toscano <c Sciavo >• di Siena.

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RENDICONTI ISTITUTO SUPEJ<JORE DI SANITA'. -E' uscito il vol. XII. parte X, XI, XII, dì questa interessantissima pubblicazione del nostro massimo Istituto dì Sanità. Sono oltre rooo pagine dense dì articoli sugli argomenti più vari e di più viva attualità. CONFERENZA DEL PROF. GJROLAMI AL «CELIO». - Il 2 marzo il pro fessor M. Girolami, nuovo direttore della C linica delle Malattie tropicali e subtropicalt dell'Università di Roma, :tccogliendo l'invito dd Din:ttore dì Sanità Militare, ha tenuto nell'Ospedale Militare del Celio, innanzi :1 un foltissimo numero dì ufficiali medici del presidio, un'applaudita conferenza su la « Profilassi e terapia delle malattie uopicali e subtropicali ·•, :trgomcnto di particolare interesse per noi medici milita;i. IL CONGRESSO {)J riEROSOI.TERAP//1, svoltosi a Venezia nei giorni 1~20 feb braio 1950 sotto la presidenza del prof. Guassardo, direttore della Clinica Pedi:mica dell'Università dì Torino, ha costituito una precisa messa a punto delle indicazioni di tale moderna terapia attraverso le relazioni dei proff. Mìcheli e Guassardo. IL GENERALE MEDICO f. VONCKE'N IN !TALlA. - 11 dott. Voncken, se gretario generale del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari, già capo della S:tnità militare belga, è tornato in ltalìa nello scorso aprile per tenere il suo Corso dì etica medica internazionale :tlla Scuola d i Sanità militare della quale è stato ospite. Infaticabile assertore dei principi dì umanìzzazìone della guerra, le sue dotte conferenze hanno riscosso il più largo consenso. Da Firenze l'illustre ospite sì è portato a Monaco per gli ultimi preparativi della XII Sessione dell'Ufficio internazionale di documenrazìone di medicina mìlit:tre che si svolgerà òal 3 al 7 maggio p. '., e alla quale parteciperanno i nostri Capi della Sanità m1litare Jeii'Esercito, della Marina e dell'Aviazione. PRE.\flO E. LUGARO, Jì L. too.ooo, bandito dalla Clinica neurologica di Torino per \a,•ori interessanti prohlrmi di ncurolown. Scadenza il 31 dicembre r950. Per informazioni: Clinica delle mnlanie nl'rvose t mentali dell'Uni,·ersità di Torino. BORSE Dl STUDIO PER LA FRANCIA. - Il Governo francese ha ofterto una cinquantina di borse di stuJio, di frs. 20.000 mensili ciascuna e della durata di 2-8 mesi a partire dall'agosto prossimo, per laureati italiani di qualsiasi facoltà (non nnreriorrnente all'anno accademico I()3fr40Ì e per artisti diplomati o no. Le domande, su carta da bollo da L. 32, donanpo pervenire al Ministero d.::gli t\flari E~teri, Pìaz7a Firenze, 27 - Roma, non oltre il 5 maggto. L'u UNISERUM ••- CENTRO NAZIO.Vr/LE D/1.\f,\JCJNOLOGIA E DI LOTTA CONTRO LE MALATTIE JNFETTFVE, fondato dall'Istituto Sieroterapico e Vaccinogena Svizzero di Berna, dall'Istituto Merieux dì Lione, dall' Istituto Llorente di Madrid c dall'Istituto Sieroterapico e Vaccinogeno Toscano di Siena, ha tenuto la sua prima riunione lo scorso aprile a Madrid. Scopo dell'UNfSERUM: una suetta collaborazione tecnica, per l'aggiornamento e il mighoramentc. della produzione, tra i vari Istituti. NELL'ISTITUTO SIEROTERAPICO MILANESE è stato inaugurato il 29 gennaio scorso il nuovo Reparto « Derì,·ati del ~ngue umano ,, destinato alla preparazione del siero e del plasma umano nonchè delle gamma-globuline e degli altri derivnti del sangue umano. Segnaliamo con vrro piacere questi utili nggiornamenti dei nostri Istituti sciemifico-industriali.

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NOTIZIE MILITARI. PRO.\ IOZIONI E N0\1/NE NEL CORPO SANITARIO Il magg. mcd. Sessa Vincenzo c il cap. mcd. Micalizii Filippo sono Mati promossi rispctti\·amcnte tenente colonnello c maggiore medico. I ~eguenti laureati in medicina e chirurgia, vincitori del concorso per 120 posti a tenente medico in s.p.e. (eire. 427 del G. M. 1948) sono stati nominati tenenti med1ci: Orsini Mario, C:rpuw Domenico, Monaco Domenico, Rucci Ennio, Freni Salvatore, Scarncra Giuseppe, Di Lella Filippo, Dc Fabritiis Giulio, Piccolo Pietro, Sparano Gennaro, Archidiacono Mario, De Luca Ciriaco, Ronga Silvio, Del Rio Gavino, Cironc Mas~imo, Califano Antonio, Pugli~i Biagio, Ra:no Alberto, Pirino Gavino, Mura Antonio, Oç Iudicibus Arcangelo, Eccher Renato, C:lscoschi Giacomo, Dc Angelis Costante, Pagliarulo Arcangelo, Zummo 1'-:atalc, Giuditta Eh;o, Correnti Leonardo, Sc.mo Ettore, Pi..anc:lli Gennaro, Mastrorilli Ad.. mo, Nizzi Ulisse, ~{oschctta Sergio, Melorio El\'io, Sran11ani Giorgio, Papandrea Felice, Fisichella Angelo, Ripollino Rocco, Sblendorio Giustintano, Bambino Vincenzo, Haianc T•1mmaso, Guerino Giovanni, Castelbolognesi Giorgio, Ruoppolo Gaetano, Finto Orazio, Castro Giuseppe, Riggi Salvatore, Gallo Giusuno, Mazzatenta Alessandro, Nicita Fronz, Mercogliano Pietro, Maresi Emiliano, Caci Guglielmo, De Maria Giuseppe, Nappi Guglielmo, Biggic Cesare, Di Michele Sebastiano, Romano Giuseppe. Amodco M:uio, Di Stefano Francesco, Corcioni Mario, Carnicelli Aurelio, Tnturrisi Francesco, TJamponi Manfredi, Seo Luigi

CONCORSO PER TITOLI ED ESAMI AD 8o POSTI DI TE.VE.VTE .\1EDICO E 10 POSTI DI TENENTE CHIM ICO-F.JRi\JACJSTA IN S.P.E. Con decreto del Minimo per la Difesa '5 senembre 1949, pubhlicato nel n. 45 della G. U., è stato indetto un concorso, per titoli ed esami, per il reclutamento di n So tenenti medici, IO tenenti chimico-farmacisti e 6 tenenti vrcerinari nel servizio permanente dell'Esercito. Come previsto dal relativo ~ando, a tale concorso possono partecipare i giovani laureati nelle rispettive facoltà in posscsS(, del ~ ertificato di abilitazione professionale, anche se provvisorio, che alla suddetta data del 5 settembre 1949 non abbiano superato il 32° anno di cdi. Le documentate istanze dovranno essere dirette al Mini~tcro della Difesa- Eserciro (Direzione Generale Personale Ufficiali . Diùsione Reclutamento) e presentate non oltre il 24 maggio 1950 al Comando del risp-:ttiv,, Distretto Militare' o, se tranasi di militari alle armi. al Comando del Corpo od Ente ùal quale dipendono. IL GENERALE MEDICO PROF. G. FELSANI, raggiunto dai limiti di età, ha lasciato il servizio attivo e, di conseguenza, la presidenza del Collegio medico leg::tle. Il Corpo S::tnitorio Militare avverte profonJamemc yue~to distacco, solo materiale, che viene a priva rio di uno dci suoi Uf!ìciali più completi : il generale relsani, infatti, nei lunghi anni di servizio prestato, ha sempre fatto g rande onore allo nostra famiglia. Di intelligenza brillante, dotato di una cu ltura generale c specialistica vastissime (è un ncuropsichiatra assai ben quotato anche nell'ambiente civile), accoppia ad un carattere aperto e sereno una signorile generosità che ovunque gli hanno procurato le più calde simpatie. Il G.~1.:M., che lo ha avuto apprczzaùssimo collalx>ratore soprattutto nel periodo in cui è stato a capo del Collegio medico legale. gli rinnova i sensi della sua gratitudine e, coo la speranza di poter ancora contare su di lui, gli porge un saluto ed un augurio fervidissimo per l'a\•vcnire.

NELLA SCUOLA DI SANITA' MILITARE'.- Il 30 aprile si sono presentati alla Scuola di Sanità militare i tenenti medici in s.p.c., recentemente nominati, per frequcn· tarvi un corso di perfezionamento che avrà la durata di tre mesi e mezzo. Nei giorni :20, 21 e 22 aprile il gen. med. J. Voncken ha tenuto il suo Corso d1 etica medica internazionale. Presentato agli allievi dal gen. mcd. Ferri, direttore gene· rale della Sanità militare, ha suscitat<) il pi1Ì vivo interesse con argomenti che, dopo le conclusioni della Conferenza diplomatica di Ginevra dello scorso anno, sono della più viva attualità. Alle lezioni hanno assistito gli ufficiali medici del Presidio di Firenze e molti colleghi civili. All'inaugurazione del Corso, svoltasi in forma solenne il 20 aprile, erano presenti numerose Autorità ccclesia~tiche, civili e militari della città.

IL « BOLETIN DE SANIDAD MILITAR >> ha dedicato i numeri 21 e 22, febbraio e marzo 1950, rispettivamente alle Scuole militari dipendenti dalla Direzione di Sanità e alla rv generazione di medici della Scuola militare (Messico). I NOSTRI MORTI: LUIGI PINZANi. - Non un collega, questa volta, ma un modesto tecnico di laboratorio ricordiamo che, per beo 40 anni, dette tutta la sua multiforme attività all'Istituto d'igiene della Scuola di Sanità Militare. Luigi Pinzani <:he a una vasta capacità temica e a un senso di responsabililJI non comuni accoppiava w1o spirito inventivo di prim'ordine (un suo terreno Agar-sangue secco per vibrione colerigeno fu adoperato con successo nella prima guerra mondiale) - sarà ricordato da generazioni di medici nùlitari cui egli fu prezioso di consigli, di insegnamenti durante la frequenza dei corsi alla Scuola. Intelligente, operoso, modestissimo era quel che si dice << un saggio » ed è morto, si può dire, sulla breccia alla fine di una giornata di lavoro quand'era appena rientrato a casa per godere della sana intimità familiare. Durante l'occupazione e jl saccheggio tedesco dell'Istituto egli provvide, spesso con rischio della propria vita, a porre in salvo molto dd materiale scientifico più delicato e costoso. Anche per riconoscenza verso tanto senso del dovere, il personale della Scuola, al completo, ne ha seguito commosso i funerali. Ciascuno, in cuore, rimpiangeva la scomparsa di un amico che non si dimentica. AI COLLEGHI DELL'OSPEDALE MILITARE DI MOGADISCIO, che ci hanno fatto tutti pervenire l'abbonamento al Giornale di Medicina .Militare, inviamo un grazie di cuore e tutti gli augurii più vivi e affettuosi.

Direttore responsabile: Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Pro f. Antonio Campana Tipografia Regionale - Roma - Piazza Manfredo Fanti, 42

MAGGIO-GIUGNO J'50

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE .

FONDATO NEL l85J ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DiREZIONE GENERALE DJ SANITÀ MILiTARE

DIRJ!ZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONB MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

az1one ...

E·R· S(lutss & SoNs, N~-:wYonK L\BOR.A.TORJ PALMA S.p.A. ROMA

ANNO •no- FASC. 3"

MAGGIO-GIUGNO 1950

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE Dl SANlT A' MlLIT ARE

SERVIZIO MILITARE E ASSISTENZA SOCIALE Tcn. gcn. mcd . prof. dou. ALFHDO Btccr.,xr~

Il servizio militare, a parte il suo fondamentale carattere etico nazionale, va considerato, sotto l'aspetto sociale, alla maniera di tutte le altre attività lavorative in quanto il soldato esplica la sua attività nelle officine, nei laboratori, negli stabilimenti di produzione e manutenzione dei mezzi bellici, sulle navi, negli aeroporti, nei cantieri, in tutte le specialità del genio - pontieri, ferrovieri, lagunari, zappatori ecc. - e in genere nel vasto e molteplice campo dei servizi generali. Questo carattere di lavoratore del militare, tenuto in penombra dagli altri elementi più appariscenti ed elevati di natura morale, appare ancora più evidente nel nuovo ordinamento dell'Esercito su base motorizzata, che, mentre rende anche più similare l'opera dei militari delle tre forze armate, vale a caratterizzarli tutti quali operai specializzati. n loro lavoro è altresì in hmzione dell'incremento della potenza economica della Nazione al quale il militare concorre come tutti gli altri cittadini operai. Mentre però per la tutela del lavoratore, di fronte ai danni della salute riportati in occasione di lavoro, il legislatore è andato man mano attuando e perfezionando le sue provvidenze, il militare viene ancora considerato alla stregua delle antiche concezioni del servizio obbligatorio che ogni cittadino è chiamato a compiere per assolvere il nobile dovere verso la Patria. Nobile dovere, il più nobile, se si vuole, ma che non esclude la coesistente qualità del lavoratore che deve essere tutelato nella sua integrità fisica e, in caso di lesione o infermità riportata a causa del servi:òo, curato ed assistito fino al punto di eliminare o ridurre al minimo gli effetti nocivi che ne possano conseguire. Ora, le nostre leggi assistenziali militari limitano la loro azione all'assistenza sanitaria propriamente detta presso i luoghi di cura e, per quanto concerne l'eventuale stato di minorazione, per le lesioni o infermità dipendenti ?a causa di servizio, l'Amministrazione ritiene esaurito ogni suo dovere verso Il minorato con un trattamento economico pensionistico forfettario e, per le lesioni o infermità non dipendenti da causa di servizio, se inabilitanti al servizio stesso, col semplice provvedimento di invio in congedo.

Non è fuor di luogo aggiungere che i relativi provvedimenti amministra· ttv1 sono basati su un giudizio tecnico sanitario e medico-legale del quak l'Amministrazione resta arbitra incontrollata. Arbitra a mezzo dei suoi organi amministrativi e sanitari: e non solo arbitra, che pur si potrebbe comprendere, nel giudizio di idoneità della recluta all'atto dell'arruolamento, ma arbitra di riconoscere uno stato morboso, di curarlo quando e come ritengano i suoi funzionari medici e di valutarne poi le conseguenze, in quanto riferibili a causa di servizio o a fattori individua!J o a colpa dell'Amministrazione, con organi medico-legab propri. Pertanto il militare può chiedere che il suo stato morboso sia riconosciuto dipendente da causa di servizio, ma il giudizio sia di prima che di seconda istanza è riservato agli organi dell'Amministrazione, che potranno vagliare l'importanza degli stati morbosi rispetto alla idoneità al servizio, talchè al militare dichiarato idoneo a continuare il servizio resta preclusa ogni via di difesa. li giudizio di idoneità, pronunciato per un militare alle armi dall'Autorità militare, non è soggetto a gravame, neanche quando la lesione ritenuta non inabilitante, e cioè non ascrivibile ad alcuna categoria di pensione, sia stata riconosciuta dipendente da causa di servizio. Egli potrà adire la Corte dei Conti in sede giurisdizionale solo quando sia stato posto in congedo illimitato, quando cioè sia interrotto il rapporto di servizio con l'Amministrazione militare. L 'indirizzo fondamentale del giudizio tecnico-sanitario è, dunque, prettamente militare per cui l'Amministrazione è, di fronte al lesionato, giudice e parte. Ma quel che ci preme maggiormente di mettere in evidenza è il trattamento fatto dall'Amministrazione al militare divenuto invalido o morto per lesione o infermità riportata in servizio ordinario e per causa di servizio. Soddisfatte le esigenze curative dell'affezione l: giunti al limite costituito dalla non idoneità al servizio, ogni rapporto tra Amministrazione e invalido viene definito dalla concessione di una categoria di pensione corrispondente al grado della inabilità al lavoro, seconJo le tabelle stabilite dalla legge. Col riferimento alla idoneitù al lavoro, anzichè alla idoneità al servzzzo, si attua una profonda innov::1zione nella legislazione pensionistica di privilegio e si fa capolino nella legislazione sociale e preventiva sul lavoro. Ma le nostre leggi assistenziali militari, limitando la loro provvidenza alla sola parte pensionistica, non possono mettersi a raffronto, neanche lontanamente, con le provvidenze assistenziali prescritte dalle .nostre leggi sociali e preventive del lavoro le quali sono molto progredite e, se pur non hanno raggiunto il punto di espansione desiderato, dimostrano decisa tendenza d'avanzare ulteriormente sotto la spinta dell'elaborazione dottrinaria e giurisprudenziale.

227 In effetti il militare è tuttora nel1a condizione in cui versava l'operaio più di cinquant'anni fa e cioè prima della legge sugli infortuni del lavoro (17 marzo 1898). Prima della promulgazione della benefica legge sociale per la protezione e conservazione della vita dell'operaio, si sviluppò un'ardente attività giuridica per raggiungere la concreta finalità di garantire gli operai contro gli infortuni sul lavoro di fronte alla responsabilità dei datori di lavoro. Si avanzò la proposta della inversione dell'onere della prova per agevolare l'operaio, ma giuristi e interessati furono d'accordo nel riconoscere in tale misura un espediente inefficace. Ben altro occorreva: occorreva, come difatti si riconobbe, rendere innanzi tutto meno frequenti gli infortuni, compito della polizia preventiva, renderli meno gravi nei loro effetti, compito della funzione assistenziale, sgravare gli operai infortunati dalJe rilevanti conseguenze economiche, compito della previdenza assicurativa. In conseguenza dei lunghi dibattiti si affermò la teorica del rischio professionale che attribuisce alla professione la molteplicità degli eventi dannosi che sono fatalmente inerenti all'esercizio della professione stessa. L'accordo completo fu quindi raggiunto col considerare l'infortunio come una consegue11za inevitabile dell'industria, la quale, qualunque sia la causa occasionale dell'accidente, ne è la causa prima e originaria ed ha quindi il dovere di provvedere, con mezzi propri, a risarcirne i danni (Cocito). Il concetto giuridico del rischio professionale costituisce l'elemento fondamentale della innovata legislazione, principio direttivo e selettore delle cause degli infortuni che si verificano sul lavoro. L'infortunio sul lavoro è insomma caratterizzato dal rischio professio1Jale, rischio cioè· specifico che riflette l'operaio m guanto lavora ed è esposto perciò agli speciali pericoli che promanano dalle condizioni del lavoro e che si differenziano nettamente dai rischi ai quali sono esposti tutti gli altri (rischio generico). La tutela della legge si protende sulla quasi totalità degli infortuni caratterizzati dal rischio specifico, occorsi cioè in occasione di lavoro, in essi compresi non solo i casi fortuiti, ma anche quelli avvenuti per colpa anche grave dell'operaio o per colpa del padrone (inosservanza dei regolamenti). In conclusione, con l'assicurazione contro il rischio professionale l'imprenditore è esonerato dalla responsabilità civile di cui all'art. II53 c. c. del 1865 (art. 2049 c. c. del 1942) tranne in caso d1 dolo (reato di azione pubblica). Esaminiamo, per contro, la situazione analoga del militare morto o divenuto invalido per lesioni o infermità riportate o contratte per colpa dell' Amministrazione. Esulando in tal caso l'evento di servizio, in quanto il danno non ripete dal servizio la sua origine, sono applicabili i principii del Cod. Civ. in tema

di colpa in vigilando o i1l eligendo, più precisamente in responsabilità ci\'ile dell'Amministrazione militare per fatti di terzi. In conseguenza, ogni decisione spetta alla Magistratura ordinaria. Posi:lione evidentemente iniqua per il militare (e, in genere, per tutto il personale dell'Amministrazione dello Stato che è accomunato al militare dal R. D. 21 novembre 1923, n. 24Ho). Infatti, pel ricordato art. TT53 spetta all'individuo il carico della prova della colpa dell'Amministrazione per potere ottenere dai tribunali il risarcimento dei danni avuti. Evidentemente il diritto del militare, immesso nel circuito aleatorio e indaginoso, nonchè dispendioso, della ordinaria procedura giudiziaria, è il più delle volte praticamente frustrato. A parte la difficoltà che il militare deve superare nella dimostrazione della colpa di un tanto contradittore, resta il fatto, che è di per sè sommamente arduo, di dovere sceverare la causa di un danno alla persona, in ordine alla responsabilità giuridica, dalla molteplicità delle cause fortuite e di quelle dovute ad imprudenza della vittima in un ambiente di vita collettiva, qual'è quella militare, regolata nei minimi dettagli da norme disciplinari. Una lunga esperienza professionale ci ba resi edotti che le Amministrazioni militari (come in genere quelle che presiedono alle collettività civili) anzichè ovviare agli inconvenienti, che si ripetono con costanza stereotipata, disciplinando meglio il proprio ordinamento sanitario, tendono a scaricarsi di ogni responsabilità riferendo la insorgenza della infermità del proprio dipendente, anzichè a causa di servizio, a contingenze comuni alla generalità degli uomini o a condizioni organiche individuali. E' merito della Corte dei Conti di avere, anche a tale riguardo, cercato di precisare i limiti della responsabilità delle pubbliche Amministrazioni, a tutela dei diritti degli impiegati militari e civili, seppure è da lamentare che i giudicati della Corte si risolvono, tl più delle volte, in un carico dell'Erario, sotto forma di pensioni privilegiate, senza che le Amministrazioni ne traggano norma per informare a quei giudicati i propri criteri amministrativi. (1) Da tale situazione, come abbiamo visto, l'operaio è stato completamente disincagliato con la promulgazione della legge degli infortuni sul lavoro da oltre un cinquantennio. Questo cinquantennio, durante il quale la legislazione assistenziale militare è rimasta, per quanto riguarda l'ordinario servizio, ferma e muta nelle (r) Ci limitiamo a citare la segu<'nte decisione della Corte in cui si riassumono le varie possibilità: '' Kon costituisce colpa per un militare l'aver ceduto la guida di un autoveicolo al suo superiore, sempre quando non abbia avuto modo di opporsi alla di lui richiesta. " Onde, se per imperizia di que~ti, si verifichi un incidente a causa del quale il militare diventi inabile al servizio, non si può negare al militare stesso il ùiritto alla pensione privilegiata " · (S. U. 25 novembre 1927 - Panehianco).

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sue antiche posizioni, dalla promulgazione della prima legge degli infortuni sul lavoro, cui è seguita quella degli infortuni agricoli e delle malattie professionali, è valso alla formazione di una vera coscienza infortunistica nella massa dei lavoratori dell'industria e dell'agricoltura e a definire e precisare diritti e rapporti in base a concetti giuridici e a criteri pratici che dottrina e giurisprudenza sono andate congiuntamente elaborando e configurando in linee normative di una sempre più larga e nuova interpretazione della legge. Esso è valso altresì alla germinazione di w1 più alto concetto di finalità sociale e umana e cioè che l'azione riparatrice non si esaurisce nell'indennizzo del danno ~ubfto dall'operaio, ma deve tendere alla restitutìo ad Ì11tegrum della salute e della capacità lavorativa dell'operaio infortunato. Ormai si è affermato in tutto il campo inforttmistico del ìavoro il principio di alta saggezza sociale, che l'assistenza sanitaria, intesa allo scopo del recupero della capacità lavorativa e della rieducazione professionale (reintegrazione diretta) deve avere una decisiva prevalenza sul risarcimento economico (reintegrazione indiretta). Possiamo a tal proposito ripetere quanto scrive il Calamani discorrendo sulla tutela per gli infortuni e le malattie professionali: « Convinzione che ha guadagnato sempre più terreno in questi ultimi anni è quella che assai meglio sia il dare all'infortunato tutti i presidi della scienza e tutti i mezzi materiali atti a ridurre al minimo le conseguenze della sua sventura, piuttosto che corrispondergli somme pw considerevoli sen:z,a nulla fare per sollevarlo dalla situazione (anche moralmente avvilente) in cui lo ha reso la minorazione fi sica sofferta. Più che apportare un beneficio pur doveroso al singolo colpito si deve tendere, come necessità superante, alla conservazione e alla reintegrazione nel massimo limite delle energie di lavoro, inestimabile patrimonio nazionale per la produzione e per la difesa » . Ora è ovvio che, per raggiungere tale finalità, il lesionato non deve trapassare direttamente dalla cura ospedaliera al trattamento pensionistico, ma deve essere immesso nel complesso sistema della rieducazione professionale e indi ricollocato in un posto di lavoro e di guadagno. A questa finalità, evidentemente, non adduce la legislazione assistenziale militare- italiana, mentre i nostri più autorevoli cultori della dottrina infortunistica e la giurisprudenza degli organi gjurisdizionali si sono elevati, rispettivamente, nella interpretazione e nell'applicazione delle norme di legge regolatrici della complessa materia assistenziale ad una linea superiore, maturando concetti giuridici sempre più ampi e progressivi. Basti leggere, per esempio, la mirabile relazione al progetto di legge sulle assicurazioni contro gli infortuni (Carnelutti), a proposito della capacità di lavoro, per convincersi dell'ampiezza di visione e della pratica e umana comprensione cui si ispira la nostra politica sociale. In virtù di questa lunga e graduale elaborazione, la sfera di attività delle assicurazior~ i sociali si è progressiv<~.mente estesa con tendenza verso nuove

mete: dal ristabilimento deila capacità lavorativa alla conservazione della mano d'opera, mentre si vanno istituendo opere assistenziali sanitarie fornite dei più moderni mezzi di terapia chirurgica e fisica per ridare all'infortunato Ja primitiva capacità di lavoro. Da quanto siamo andati esponendo risulta evidente che le norme c la prassi che regolano presso di noi l'assistenza dei lesionati e invalidi militari sono espressione di tempi e di conceziom sorpassate. In occasione della ricostituzione del nuovo Esercito, in cui ha prevalente parte l'impiego motorizzato, la pratica dell'assistenza militare nell'Esercito, come nelle altre Forze armate, deve essere posta su base moderna e informata ai criteri che regolano la previdenza sociale per gli infortuni industriali ed agricoli e per le malattie del lavoro. Invece essa ha ripreso il vtcchio binario a scartamento ridotto che mette capo a due stazioncine terminali: per i minorati non per causa di servizio, il congedo per riforma con la stereotipata dichiarazione di aver «servito con fedeltà e onore >l, e per quelli da causa di servizio la pensioncina concessa, quando naturalmente se ne raggiungano gli estremi, attraverso una vera via crucis procedurale da percorrersi in parecchi anni . Di là dalle due stazioncine i cancelli militari so11o chiusi : nessun raccordo con le organizzazioni assistenziali civili che l' Amminimazione militare ignora, perchè non la riguardano. E' tempo che si proceda ad una radicale reYisione òella nostra legislazione assistenziale c pensionistica del servizio militare ordinario, coordinandola con quella vigente nel campo sociale del lavoro. E pertanto, limitando la nostra esposizione alla infortunistica, riteniamo necessario: 1° - che siano istituiti centri di raccolta per traumatizzati, in 4-5 sedi più importanti del territorio nazionale, distinti nettamente dai comuni reparti di chirurgia c affidati a traumatologi di sicura competenza. Nei detti centri dovrebbe essere ricoverato il lesionato immediatamente dopo l'infortunio, per essere trattato dal traumatologo fino al momento del successivo trattamento ortopedico e fisioterapico; 2 ° - che siano istituiti centri ortopedici, nel

numero indicato dalle necessità, ovc riunire i traumatizzati, dopo esperite le cure chirurgiche specializzate, per il complesso delle cure fisiche e ortopediche dirette alla rieducazione professionale dell'invalido per la sua riutilizzazione nel campo del lavoro donde l'Amministrazione militare l'aveva tratto sano ed in piena efficienza lavorativa. Questi criteri sono da tempo in attuazione nel campo della infortunistica del lavoro in cui funzionano centri traumatologici dell'I.N.A.I.L. ottimamente funzionanti c modernamente attrezzati, con direttive ispirate alla massima liberalità, come risulta da una pubblicazione del prof. Mori, Capo del

Servizio sanitario dell'I.N.A.I.L., che ha dato la dimostrazione obbiettiva deJla necessità di centri traumatologici per la cura degli operai infortunati. Dai numerosi casi illustrati nella detta bella monografia appare evidente: 1 ° - che l'Istituto infortuni concepi l'assistenza curativa degli operai infortunati come dovere essenziale della funzione assicurativa, assai prima che fosse imposta dal legislatore e che, di conseguenza, iniziò da tempo la istituzione di ambulatori, di reparti e eli centri traumatologici all'uopo organizzati;

2" - che i medici dell'Istituto, ai quali viene affidata l'assistenza degli operai infortunati, hanno ed ebbero sempre come finalità dell'opera loro non solo la guarigione chirurgica del paziente, ma anche e insieme la guarigione fu nzionale onde l'orientamento della loro condotta fin dall'inizio della cura predisposta alla ricostituzione della capacità lavorativa (r).

Eppure la Sanità militare ha il merito di avere affrontato in pieno, dopo il primo anno del conflitto I9I5·I8, il grave problema della rieducazione professionale degli storpi e mutilati di guerra e degli invalidi in genere con la visione della sua vastità ed urgenza e la comprensione della necessità imprescindibile di organizzare seriamente questa particolare forma di assistenza quale la più bella, forse, e la più elevata espressione della umana solidarietà. Mirabile organizzazione, che ricordo anche con orgoglio per avervi avuta la mia parte quale Capo dell'ordinamento sanitario nella primà grande guerra. Attraverso le Sezioni di concentramento chirurgico e i Centri ortopedici e fisioterapici, si mirava alla suprema finalità rieducativa dell'invalido: congegno curativo e chirurgico ortopedico e congegno rieducativo affidati a specialisti di alto valore. Ordinamento che avrebbe dovuto assumere carattere permanente, proporzionato alle ridotte esigenze e che invece andò abbandonato, come tanta esperienza andò dispersa nel nulla. Attualmente vediamo che presso qualche Ospedale militare principale si istituiscono reparti di chirurgia spectale, ortopedica e fisioterapica a finalità rieducativa. Me~itevole di segnalazione è la recente organizzazione .d i apprestamenti per traumatizzati e per tubercolotici presso l'Ospedale militare del Celio: due centri speciali ordinati con ampiezza di criteri e larghezza di mezzi: il centro traumatologico con reparti di chirurgia specializzata, di ortopedia e di fisioterapia e il centro tubercolare con reparti di accertamento diagnostico e di chirurgia toraco-polmonare, affidati a provetti specialisti, l'uno e l'altro centro sorretti da un Istituto radiologico provvisto dei più moderni apparecchi. (1) Il Centro traumatologico rieducaùvo I.N.A.I.L. di Mila11o può essere segnalato a modello del genere e rende veramente onore alla legge degli infortuni sul lavoro.

Ma non bastano queste belle iniziative isolate, se pur vanno ammirate e incoraggiate. Le organizzazioni devono far parte di un tutto organico, disposto dall'Autorità militare centrale con forme regolamentari di carattere generale e permanente e miranti a finalità non prettamente militari, ma sociali. L'Autorità militare già si è posto questo problema c, alcuni anni fa, il Prorninistro del tempo lo wttopose c1llo studio di una commissione della quale io feci parte. Redas~i una relazione di cui riten~o opportuno riportare la parte conclusiva. « Generalmente si è ritenuto c tuttora si ritiene che l'Amministrazione militare esaurisca il suo compito con l'assistenza sanitaria del lesionato (ferito o malato) e, cioè, che l!ssa debba provvedere a curare l'individuo fino alla sua guarigione clinica, per quanto si riferisce alla cura del suo fisico e, fin dove è possibile, riottenere la sua idoneità al sert~izio militare, fare in modo cioè che l'individuo guarisca per recuperarlo ai fini del proprio impiego. « La linea di demarcazione della sua competenza sarebbe dunque segnata dalla idoneità al servizio militare. Tutto il resto sarebbe compito dello Stato e non dell'Amministrazione militare che, si afferma, non avrebbe competenza, nè possibilità, nè attitudine per protendere oltre la sua azione di tutela, se non a patto di deformare il proprio Istituto. « Questa maniera semplicista di definire il compito dell'Autorità militare è superata dalla concezione dello Stato moderno che, alle competenze ripartite in compartimenti stagno, ha sostituito il concetto di interdipendenza unitaria degli organi statali, nonchè dalla comprensione dell'Autorità militare di una sua funzione più alta, più nazionale, più sociale, che non sia quella confinata entro i limiti della idoneità fisica a portare le armi. '' L'Autorità militare sente che l'individuo da essa prelevato dalla massa dei lavoratori nella piena efficienza fisica e produttiva, per compiere ai suoi ordini il più alto e nobile dovere che la Patria commette al cittadino, non può essere ributtato al di fuori dei suoi cancdli al momento in cui è divenuto inutilizzabile militarmente. <c L'Autorità militare rivendica a suo preciso dovere il compito di curare il lesionato, di reintegrarlo fisicamente ai fini del recupero della sua capacità sociale, di prepararlo in moJo che riacquisti l'attitudine a rioccupare il posto di lavoro donde l'aveva tratto. << E' qui che finisce il suo compito per dar luogo all'azione successiva di altri Enti statali e parastatali. << All'assistenza mHitare si intende ora provvedere con un vasto sistema organicamente costituito che va dall'assistenza post-ospedaliera fino all'assistenza pre-pensionistica. Vasta zona finora indifferenziata, qua e là percorsa da rivoli di attività promiscua, campo sperimentale di ·buone intenzioni e di iniziative, ma, nel contempo_, di confusione di attribuzioni e di idee, di insod-

233 disfazioni e di recriminazioni che, attraverso l'Amministrazione militare, dalla massa dei lesionati risalgono allo Stato. «L'Autorità militare sa che questo campo è di sua pertinenza e intende regolarlo, organizzarlo, anìma1lo con lo spirito della più alta c nobile considerazione verso la massa dei combattenti che, suoi nella battaglia, devono essere suoi nella sofferenza, vivificarlo, con provvidenze efficaci, in modo che alla sua opera possa raccordarsi e armonizzarsi quella definitiva statale e parastatale dell'Opera Nazionale Protezione Assistenza Invalidi Militari ». Segue la specificazione dei compiti e mezz: ben definiti di tale assistenza militare che si intendeva affidare ad un nuovo Ente centrale del Minister<> della guerra. Gli avvenimenti travolsero uomini c programmi. Ora bisogna che noi torniamo a queste nostre posizioni nel campo assistenziale in cui siamo stati antesignani e maestri perfino, in qualche settore,. di fronte ai tedeschi che, in verità, hanno realizzato la più vasta e organica legislazione sociale e militare, l'una e l'altra armonizzate sullo stesso piano regolatore. L'assistenza per il lavoro dimostra sempre più la tendenza di riferire, possibilmente, una lesione o malattia riportata sul campo del lavoro a causa dipendente dal lavoro. Così noi auspichiamo che si affermi una dottrina medico-legale delle Forze armate, orientata a considerare ogni lesione o malattia, insorta durante il servizio militare ordinario, in nesso causale col servizio militare stesso, sempre quando ciò sia possibile dal punto di vista medico scientifico, analogamente a quanto si pratica per gli infortunati del lavoro e che da questo fondamentale concetto si sviluppi una legislazione sull'assistenza e previdenza militare in allineamento con la legislazione della Previdenza sociale. Non è ammissibile che un meccanico, un agricoltore e, in genere, un qualsiasi operaio, che è protetto dalla l::gge sugli infortuni industriali o agricoli fino a quando entri a prestar servizio militare, perda ogni beneficio assicurativo nel momento in cui passa alla dipendenza Jcll'Amministrazione militare, quando cioè più ne avrebbe diritto, non solo perchè continua a prestare lo stesso lavoro, ma in quanto opera in una sfera superiore di attività e di rendimento. Il nostro Esercito si va ricostituendo su nuove basi, con nuovi orientamenti, con modernissime attrezzature perchè sia compatto e forte, ma è necessario che il suo ordinamento si liberi definitivamente delle scorie di quella certa maniera padronale, per non dire feudale, di considerare i rapporti dell'Autorità militare col soldato. Tutelare l'integrità fisica e la capacità lavorativa del militare, provvedere

alla sua assistenza reintegratìva e rieducativa così come si pratica nel campo del lavoro, significa anche rinvigorirne lo spirito ed elevarne il morale adeguandolo alla nobiltà del dovere che compie verso la Patria.

Dal volume, in corso di stampa, « Pensionistica di privilegio n del ten. gen. mcd. prof. Alfreào Bucciante, per gentile concessione dell'autore, preleviamo questo capitolo di grande attualità e uotcvole interesse sul Serviz io :militare comiderato rispetto alle leggi degli infortuni sul lavoro. Il Bucciante, noto per la sua singolare competenza in materia, perfezio1Jata nel decennio in cui tenne magutralmente la presidenza del Collegio m edico-legale, e con l'autorità che gli deriva dalla sua carica di Presidente di Sezione della Corte dei Conti, ha affrontato in pieno il problema dei rapporti fra Autorità militau e militare in servizio, in tema assistenziale. Profonde considerazioni, acuto esame della viget1te legislazione militare, .amare verità su. tm trattamento che deve essere radicalmente cambiato perchè contrario alle 110rme fondame1Jtali de/la giustizia e dell'equità, in contrasto stridente con le leggi assistenziali che tt~telano l'operaio i11 ogni settore del vasto campo del lavoro. Lasciamo al Buccirmte la libertà di parola e di giudizio che si addice alla sua personalitcì, senza pronrttl<;iarci in merito ma, certamente, non possiamo avere riserve quando egli mette il dito nella piaga, quando cioè, prospetta la situazione, per esempio, del meccanico, dell'agricoltore c, in genere, dell'operaio che è protetto dalla legge.. assiettrath•a sul lavoro {1110 al momento Ì11 cui è chiamato alle armi e perde ogni beneficio di legge entrando alla dipendenza dell'Amministrazione miiitare, pur continuando nelle stesse prestazioni di lavoro. A questa frattura della posizione assicuratwa non si può ovviare cl1e esten/ endo il beneficio della legislazione sociale anche ai lavoratori alle armi, con fimpeg11o dell'Amministrazione Militare di assistere l'invalido, dopo la fase curativa, per tutto il successivo periodo rieducativo professio11ale.

N. d. R.

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CLINICA TRAUMATOLOGICA DEL!.'UNIVERSITA ' Ul PERUGIA Direttore: Prof. Gw~FPPE TANCHDI OSPEDALE MILITARE PRI"'CIPALE DI RO~IA Direttore: Col.

mro. dott. DOMEI<I<'O LISH

IL BLOCCO DEI NERVI INTERCOST ALI CON SOLUZIONE OLEOSA ANESTETICA NELLA CURA DELLE FRATTURE COSTALI Ten. col. med. prof. fa\'iCL'CO t.r F' u\, capo reparro chìrurg•a

Le fratture costali per lo più non sono molto diastasate e guariscono con relativa faci lità spontaneamente senza alcuna compromissione funzionale. A parte le complicazioni viscerali concomitanti, che possono essere prodotte dal trauma e che sono per lo più molto gravi, l'attenzione del medico nelle fratture costali è portata verso il dolore, che quasi sempre è violento, lancinante, e che impedisce al traumatizzato qualsiasi inspirazione profonda. Il dolore va curato subito sia per sollevare il paziente da qualsiasi sensazione molesta sia perchè può essere cau~a di complicazioni polmonari tanto facili a stabilirsi in un traumatizzato toracico. Tutti i metodi di cura finora applicati per sopprimere il dolore si basano sull'immobilizzazione del torace. · Sono state a tale scopo consigliate fasciature con bende elastiche circolari : ma tale metodo fu subito abbandonato, perchè non presenta alcuna stabilità. Bohler consiglia la seguente tecnica : dopo aver invitato il traumatizzato ad una inspirazione profonda, si circonda in tutta la sua periferia la gabbia toracica nella fase espiratoria con una striscia di cerotto adesivo della larghezza di ro cm. e sempre nella parte inferiore, perchè l'estensione dei movimenti della gabbia toracica è massima verso il basso. Per le fratture delle costole alte Bohler consiglia di aggiungere una striscia di cerotto adesivo sulla spalla, perchè, altrimenti, sollevando le braccia, i muscoli del cingolo scapolare e 1 muscoli toraco-braclùali esercitano una trazione sulla sede di frattura. Grave errore di tecnica è l'applicazione del cerotto solo dal lato malato e non su tutta la periferia inferiore della gabbia toracica, perchè le due cavità toraciche formano nell'insieme una unità funzionale.

Ma anche tale metodo terapcutico non è scevro da incomenienti. Anzitutto l'immobilizzazione con cerotto è Incapace a vincere completamente il dolore, specie quando trattasi di fratture multiple; dall'altra parte è difficile poter compiere inspirazioni profonde senza accusare disturbi. Per tali inconvenienti Firtrpatrick, Adams e Burbank consigliarono la novocaino-alcolizzazJOne per il blocco degli intercostali. La limitazione del blocco ai nervi intercostall deJla regione traumatizzata annulla il dolore, rispettando la mobilità delle regioni dcll'cmitorace non colpite. Alcuni autori americani consigliarono il blocco del simpatico toracico oltre a quello degli intercostali: ma l'esperienza ha dimostrato che nella maggior, parte dei casi il blocco del simpatico è superfluo. Nella cura delle fratture costali si potrebbe applicare il metodo che Latteri usava nella cura della tubercolosi polmonare: l'alcolizzazione dei nervi intercostali. Ma, come giustamente fa notare Scendrate, sembra eccessivo l'adoperare l'alcool in concentrazione tale da determinare un'interruzione completa della conduzione nervosa per un tempo notevolmente lungo. D'altra parte la semplice novocainizzazione produce un effetto di troppo breve durata, per cui è consigliabile adoperare novocaina al 2 'Y, e alcool al 33 °'6 . Scendrate inietta per ogni nervo intercostale da bloccare 3-5 cc. di novocaina e dopo IO minuti, cioè dopo essersi assicurato della buona riuscita del blocco, 3-4 cc. di alcool al 33 %. Con tale tecnica il suddetto autore ha ottenuto in numerosi casi ottimi risultati . Nelle fratture semplici è bastato un solo blocco: nei casi più gravi o in individui particolarmente iperestesicJ è stato necessario ripeterlo. L'azione anestetica si prolunga per un tempo sufficiente e non eccessivo: dopo 15-20 giorni si .rileva una lieve ipoestesia nella regione bloccata: dopo un mese circa ripresa normale della mobilità toracica. I risultati di tale metodo sono molto evidenti : cessazione immediata e completa del dolore; ripresa normale della funzione respiratoria c quindi difficile instaurarsi delle complicazioni pleuro-polmonari. Contro tale metodo di cura è stata obiettata la mancanza di formazione di callo osseo o ritardo di consolidazione per la mobilità toracica, anche se limitata. A questa obbiezione si può rispondere che le fratture costali consolidano facilmente, anche se lasciate a sè (Uffreduzzi). D'altra parte esami radiografici di controllo di fratturati costali curati con la novocaino-alcolizzazione dimostrano il buon consolidamento m tutti i casi (Scendrate). Mi sia permessa una breve digressione. Le sostanze anestetiche in veicolo acquoso per infiltrazione locale danno un ottimo effetto, ma la loro azione è di breve durata, per cui i soggetti operatj con tale metodo di anestesia, appena terminato l'intervento, cominciano ad avvertire sensazioni dolorose, che spesso non sono influenzate neppure dagli oppiacei. Per tale inconveniente si è cercato di rendere più prolungata l'azione dell'anestetico variando il veicolo: adoperando cioè veicoli a lento

237 assorbimento senza che vermse alterata l'azione della sostanza anestetica stes!>a. 1 primi ad occuparsi di tale problema furono nel 1927 Jomans, Gorsh, Mathenscheimer i quali adoperarono una soluzione di para-amino-benzoibenzoato e fenometilol in olio di mandorle rettificato. Gabriel nel 1929 adoperò alcool benzilico con para-amino-etibenzoato ed etere in olio di mandorle. Morgan ottenne anestesie prolungate per vari giorni adoperando procaina con alcool benzilico c para-amino-benzoato di butile a varie concentrazioni. Giordanengo (1939) riferisce d1 aver ottenuto buoni risultati nell'operazione di emorroidi usando una soluzione oleosa di percaina all'r o~ . Importante contributo a tale argomento è stato portato dalla scuola del m io maestro prof. Paolucci. Interessanti sono i lavori di Ruggieri, Trincas, Parra, Carabba, Bazzocchi. Parra, che si è particolarmente interessato della questione, ha potuto constatare che « l'applicazione di anestetici ad alta concentrazione in soluzioni oleose svolge un'attività che si può riassumere nella esplicazione di una anestesia a tipo loco-rcgionale, che ha come caratteristica essenziale la lunga durata senza la benchè minima lesione irreversibile dei tro nchi nervosi )) . Secondo Parra la soluzione che ha dato i migliori risultati è costituita da no,·ocaina basica parti 2, butil-amino-benzoato-para-normale parti 6, alcool benzillco parti 5 in 100 parti dt olio di oliva sterilizzato. In un primo tempo ha praticato tale sistema di anestesia in numerosi interventi sul retto e sull'ano adoperando 20, al massimo 30 cc. della sol uzione di oovocaina su riferita: ha ottenuto anestesia della durata di 4-8 gjorni scn7.a lamentare inconvenienti, postumi locali nè fatti tossici. In seguito ha adoperato tale sistema di anestesia nell e infiltrazioni del simpatico, nel morbo di Raynaud, nell'esoftalmo da morbo di Fl aiani-Rasedow, nell'ipertensione arteriosa associata ad iperglicemia. Nel 1942 lo stesso autore, basandosi sui noti concetti di Leriche e deJla sua scuola, che hanno sistematicamente miziato il trattamento terapeutico di . infiltrazioni ripetute periarticolari di M>luzioni di novocaina nei traumatismi, riporta in un suo lavoro i risultati ottenuti nel trattamento dei traumi e nelle fratture chiuse mediante infiltrazione locale di una soluzione ad effetto analgesico prolungato per vari giorni. Dallo studio dei traumatizzati così trattati conclude che i risultati sono in linea di massima soddisfacenti sotto ogni aspetto: particolarmente brillanti in quei casi dove i fenomeni funzionali erano predominanti o comunque importanti. In base a tali concetti e ai risultati pratici ottenuti con l'applicazione di anestetici in soluzione oleosa, noi abbiamo pensato di adottare tale m etodo nella cura delle fratture costali. Abbiamo adoperato la recorcaina oleosa al 2 u,,, preparata dalla casa Recordati, che è una soluzione in olio di olive deacidifìcato, contenente il 2 °(, di p. amidobenzoildietilaminoetanolo (Recor-

caina), il 6 ''i> di p. amino-benzoato di Butile (Butamina) e il 5 % di benzilcarbinolo. La tecnica è oltremodo semplice. Si pone .i l traumatizzato in posizione seduta o in decubito laterale sul lato sano: si reperta l'apofisi spinosa della vertebra corrispondente alla costola immediatamente superiore alla pr1ma costola fratturata; quattro dita all'esterno della linea mediana verso il lato leso si infigge l'ago della lunghezza di 5-7 cm. fino ad incontrare la superficie ossea della costa; si sposta la punta dell'ago in basso fino a raggiungere il margine inferiore della costa stessa; si affonda l'ago per altri 3-4 mm. e, dopo aver aspirato con la siringa per esser sicuri di non esser penetrati in un vaso intercostale, si inietta la soluzione anestetica. T al e operazione ~i ripete per 11 blocco degli intercostali successivi, tenendo presente che occorre oltrepassare di un nervo intercostale sia in alto che in basso la regione colpita. In quasi tutti i casi sono stati sufficienti 2 cc. di soluzione per ogni nervo intercostale da bloccare. Come si è detto la tecnica è semplice e alla portata di ogni medico pratico. Con questo metodo abbiamo trattato 14 pazienti affettì da fratture costali. Per brevità trascrivo le storie- cliniche solamente di 7, avendo quasi tutti presentata la stessa sintomatologja e avendo in tutti ottenuto gli stessi risultati . CASO N. 1.

Brigadiere C. V., di anni )4: data di entrata il 17 agosto 1048; data di dimissione il 21 agosto 1948. A.P.P.: Riferisce che nel pomeriggio del giorno 16, durante un'esercitazione di equitazione, per l'improvviso s.:ano del ca\'allo, veniva buttato .1 terra bauendo violentemente con l'cmitorace destro contro lo steccato. Immediatamente vivo dolore all'emitorace con difficold respiratoria inten~a. Viene ricoverato in ospedale il 17. E.O.: Soggetto in buone condizioni di nutrizione e sanguifìcazione. Respiro superficiale. Faccia sofferente. Ecchimoçi in cormpondcnza della regione anteriore dell'emitorace destre lungo la Vll costa. Vivis~imo dolore suscita la palpazione della V II costa lungo l'ascellare anteriore. Negativo l'es:Jmt: dell'apprtr:Ho respiratorio. E. Radiografico: Frattura a 3 frammenti della VI[ costola destra sull'ascellare anteriore e sull'emiclaveare. Lo stesso giorno dell'ingresso si pratica blocco con recorcaina oleosa del V I, VII e VIII nervo intercostale destro. Il dolore all'emitorace destro scompare dopo circa 20 minuti dall'infiltrazione e la respirazione diventa normale. Dopo quattro giorni il paziente viene dimesso senza che abbia avvertito più disturbi di sorta. Rivisto dopo 15 giorni dall'incidente traumatico il paziente è in ottime condizioni con funzione respiratoria normale. CASO N. 2

Guardia del Capo dello Stato Z. M., di anni 32; data di t.ntrata il 3 dicembre 1948; data di dimissione 8 dicembre 1949·

A.P.P.: Durante una corsa cade battendo violentemente l'emitorace de~tro contro un ostacolo. Subito vivo dolore alla regione contusa con difficoltà respiratoria. E.O.: Buone condizioni generali. Respiro superficiale. Ecchimosi alla regione anteriore emitorace destro lungo la IV costa. Dolore intenso su detta costa lungo l'emiclave:tre. Negativo l'esame clinico llell'apparato respiratorio. E. Radiografico: Frattura della l V costa destra lungo l'emiclaveare. Il 4 dicembre 1948: infiltrazione con recorcaina ole,Jsa del Il t, IV e V nervo imercostale destro. Cessazione immediata del dolore. Respiro normale. Il giorno 8 dicembre 1948, non accusando più alcun disturbo, il paziente \'iene dime~so. Rivisto amhulatoriamcnte, dopo 20 giorni dalla dimissiOne, continua a non accusare disturbi di sona.

CASO N. 3·

Ca r. F. F. di an ni 25: data di entrata il 29 dicembre 1948; data di dimi~sione il 3 gennaio 1949. A .P.P. : Durame una partita di ca !rio è stato da un compagno gettato a terra battendo violentemente al suolo con l'emitllrace destro. Vivo dolore, specie durante la respirazione profonda. E. O.: Buone condizioni generali. Faccia sofferente. Negativo l'esame clinico dei vari organi interni. T orace: respiro superficiale per l'tlllenso dolore. La palpazione della VI costa lungo l'ascellare anteriore ~uscita 'ivo dolore. E. Rndiogt·afico: Frattura della VI costa lungo l'ascclbre anteriore. Blocco con rccorcaina oleosa del V, VI e VII ner vo intercostale destro. Cessazione immediata del dolore. Dimesso guarito il 3 gennaio 1949·

CASO N. 4· Aviere D'U. E., di anni 23: data di entrata il 12 settembre 1949: data di dimissione il 16 settembre 1949· A .P.P.: Riferisce che il 9 agosto cadendo i>attev:t l'cmirorace sinistro contro una branda. Avvertì subito vivo dolore alla base dell'emitorace sanistro e modica difficoltà ndla respirazione profonda. Il giorno d0po i disturbi c.!iminuirono per ricomparire con maggiore intensità nel giorno successivo. Viene ric,n·erato in ospedale con diagnosi di sospetta frattura della IX costa sinistra. E. O.: Soggetto in buone condizioni generali. ~ulla di impanante da rile\·are all'esame clinico dei vari organi. Torace: respiro superficiale per il clolort the il paziente avverte alla base dell'emitorace sinistro nelle profonde impirnzioni - la palpazionc in corrispondenza della l X costola lungo l'ascellare media suscita int('DSO dolore. Nulla d'importante all 'ascoltazione. E. Radiografico: Frattura delb IX costa sinistra lungo l'ascellare inedia. n giorno 13 si pratica blocco con recorcaioa oleosa ddl'VIIJ, TX e X nervo intercostale sinisuo con la solita tecnica. Subito dopo si ha un netto miglioramentr> della respirazione che si compie senza. disturbi di sorta. Dopo tre giorni il paziente viene dimesso guarito.

c...so ~- 5· All. Uff. E. 0., di anni 21: data di entrata il 24 seuembre 1949; data di uscir~. il 29 settembre 1949. A.P.P.: Riferisce che poche ore prima dell'entrata in o~pcdale durante un'esercita· zione di lancio di bombe a mano, nell'eseguire un salto è caduto battendo con violenza l'emitorace sinistro su ll 'impugnatura della baionetta, che accidentalmente si era infissa nel terreno. Ha accusato subitù ,.i,·o dolore alla base ddl'emitorace sinistro, difficoltà del respiro. E. O.: soggetto in buone condizioni generali. Kulla al capo e al collo. Torace: ben conformato. Respiro superficiale; l'emitOrace sinistro rimane pressochè immobile. Con la palpazione il paziente avverte vivo dolore sulla X e Xl costa di sinistra lungo l'asceiJare anteriore. Referto normale alla percussione c all'ascoltazione. Negativo l'esame degli organi .addominali. E. Radiografico: Frartura della X c X l costa di sin ima lungo l'ascellare anteriore. Il 25 settembre 1949: Blocco con r~orcaina oleosa dei nervi intercostali IX, X, XI e XII con la solita tecnica. Miglioramento immediato della funzione respiratoria. Il paziente non avverte alcun -dismrbo neppure nelle profonde inspirazioni. Il 29 settembre 1949 il paziente viene dimesso in Ottime condizioni. Rivisto dopo 20 giorni dal trauma riferisce di sentirsi in perfette cond izioni di salute. CASO ~- 6. Ag. P. S. C. F., di anni ::14: data di mtrata il 26 agosto 1949; data. di uscita 1'8 seuembre 1949. A.P.P.: Il giorno 18 agosro 1949 alle vre 20,15 fu investito da un'automobile. Con l'urto viene proiettato :r terra battendo con violenza la spalla sinistra e il capo. Fu soccorso in stato di commozione cerebrale pressr. un osped:1lc civile della città situato vicino al luogo dell'incidente e vi rinlase degente otto giox:ni. Ripn:se conoscenza dopo circa 6 ore dall'incidente. Gli fu praticato un esame ra,liograilco del torace, che mise in evidenza: frattura della n costola ~in istra a 3 frammenti in corrispondenza dell'ascellare anteriore e ddl'angobre della scapola con frammento mediani') spostato in basso e medialmente, frattura delb III cost:a sinistra lungo l'angobre della scapola con sovrapposizione del frammento posteriore. Il paziente si lamentava di vivo dolore spontaneo alla ~palla sinistra per cui gli era impossibile fare qualsiasi movimento, alla parte alta deiJ'emitorace dello stesso lato e alla regione scapolare. TI dolore toracico, già intenso, si acuiva in modo particolare durante gli atti del respiro, per cui non riusciva a compiere inspirazioni profonde. Oopo due giorni d1 degenza hroncopolmonite sinistra curata e guarita con penicillinoterapia. Il 27 agosto viene trasferito nel nostro OS!JCdale. Il paziente accusa ancora dolore toracico intenso a sinistra e limitazione d;!i movimenti della spalla. E. O.: Soggetto in discrete condizioni generali, modico stato di oligoemia. T emperatura 37,2. Negativo l'esame del capo; integri i nervi cranici. Ecchimosi alla regione sottoclaveare sinistra. Lieve ahbassamenrr, del moncone della ~pa lla sinistra con modica ipotrofìa del deltoide. I movimenti Jell'anicolazionc:: scapolo omcrale S., spt:cie l'alxluzione, sono molto limitati e accusaù dolenti. Si nota ipoestesia alla regione antero-interna e posteriore del braccio. T orace: di forma normale. L'emiwrace sinistro quasi immobile. Se si invita il pazieme a iare una profonda inspir:rzione avverte viv1sstmo dolore. La palpazionc in corrispondenza della TT e TII costa lungo la paravertebrnle wscita dolore intenso. All'ascoltazione rantOli n piccole bolle :llln base de!l'emitornce sinistro.

Addome: di forma e \"o lume normale; trattabile. indolente in tutti i suot quadranti. fegato e milza nei limiti. ~egativo l'esame clinico degli Jltri organi cd apparati. E. Radiografico: L'esame radiografico di controllo del torace conferma il referto precedente. (Figura). Il 30 settembre 1949 si pratica blocco con rccorcaina oleosa del I, II, III e TV nervo intercostale con la solita tecnica. L 'effetto è \"eramentc sorprendente; dopo dieci minuti dall'infiltrazione il paziente non accusa più dolore toracico nè spontaneo nè con i mo,·imenti respiratori. La respira7ione profonda è normale nè suçcita alcun disturbo. •ei giorni seguenti i movimenti

dell'articolazione scapolo-omcrale ritornano normali. L'abduzione del braccio che era limitata notevolmcmc si compie normale, scomparsa della ipocstesia del braccio. Persiste per due giorni lieve rialzo termico serotino. Reperto ascoltatorio polmonare normale. Jl paziente in pcr(ette condizioni viene dimesso 1'8 settembre 1949· Alla visita di controllo dopo 20 giorni nulla da rilevare. Riferisce di non aver avvertito alcun disturbo degno cli nota. C.\M>

~. 7·

Agente di P. S. O. S., di anni 46: data di entrata 4 ottobre 1949; dimesso il 5 Ottobre 1949. A.P.P.: Riferisce che il pomeriggio precedente all'ingresso in ospedale, durante un'esercitazione, veniva gettato a terra violentemente e calpestato dal cavallo sulla 2.

Mcd.

regione anteriore dell'emitoracr destro. Immediatamente avvertiva vivo dolore all'emico: ace destro con difficoltà notevole respirawria, dolore all'ipocondrio destro. E. O.: Individuo in buone cond izioni di nutrizione e sanguificazione. Aspetto notevolmente sofferente. Sensorio integro. Nulb al capo e collo. Negativo l'esame del l'apparato cardiovascolare. Pressione Mx. 140, Mn. 90· Torace: respiro superficiale, frequente (30'). Con la palpazione dcll'emitoracc de~tro si suscita vivissimo dolore in corrispondenza della IV, V e VI co~ta sulla linea ascella~e media. Suono di percus~ione normale. All'ascoltazione lieve sfregamento pleurico alla base emicoracc destro. Addome: di forma e volume normaìc, modica difesa all'ipocondrio destro. l'egati\ o l'esame clinico degli altri organi cd apparati. E. Radiografico: Frattura della IV e V costa di destra lungo l'ascellare media. n IO ottobre 1949 si pratica blocco del III, TV' v e VI nen·o intercostale di dest"a con recorcaina oleosa con b te~·ni.:a indit·ata. Immediatamente dopo il blocco il paziwte accusa senso di benessere: non avverte pill dolore durame la respirazione, che diventa normnle per frequenza ed ampiezza: scompare anche la modica difesa muscolare dcll'ipocondrio destro: le condizioni generali hanno un netto miglioramento. Il 15 ottobre 1949, condi1ioni generali ottime. Il paziente non ha 3\'\ertito più alcun disturbo durante la respirazione sia superficiale che profonda. Scompar~a del lieve sfregrunento plcurico alla base dell'emitorace destro. li paziente viene dimesso. Rivisto dopo 20 giorni dal trauma, riferis~e di essere stato l>l:mpre bene e di a\·er ripreso fin dai primi giorni dalla dimis~ionc dall'ospedale la sua piena atti\ ità.

Dat risulati ottenuti possiamo confermare quanto già è stato osservato da tutti gli autori che si sono giovati del blocco degli intercostali nella cura delle fratture costali. E' un metodo di una semplicità estrema c che perciò è alla portata di tutti: abolisce quasi immediatamente il dolore, che, come si è detto, è uno dei sintomi che bisogna combattere .ù più presto possibile e nel modo più efficace allo scopo di evitare possibili complicanze polmonari: rende la degenza ospedaliera di breve durata <:: questo, come facilmente si comprende, ha un grande valore dal lato economico, oltre che dal lato morale. Data la semplicità ed innocuità del metodo, il più delle volte nelle fratture uniche delle costole la cura può essere anche ambulatoria. Come giustamente fa osservare Scendrate, nei cas1 gravi (concomitanza di fratture multiple, lesioni viscerali) il metodo può essere con grande vantaggio associato all'uso dei cerotti per avere un 'immobilizzazione più completa della gabbia toracica. L'uso dell'anestetico in soluzione oleosa, secondo noi, presenta dci \'anraggi sull'uso della novocaino-alcolizzazione. In nessun caso di quelli trattati anche gravi, come il paziente di cui al n. 6, siamo stati costretti a ripetere il blocco: il che spesso si è indotti a praticare usando la novocaino-alcolizzazionc.:. In tutti i nostri casi è stato sufficiente un solo blocco e con risultati ottimi, alcune volte sorprendenti: scomparsa immediata e duratura del do-

243 lore, ripresa funzionale respiratoria normale, senso di benessere quasi istantaneo. Mai abbiamo dovuto lamentare disturbi dipendenti dal rapido assorbimento dell'anestetico : disturbi, che qualche volta possono assumere una certa gravità, specie nel caso in cui, per un grossolano errore di tecnica, l'anestetico venga iniettato direttamente in un vaso intercostale. E' un errore che deve essere assolutamente evitato e che può essere facilmente evitato aspirando con la siringa prima di iniettare l'anestetico. Escludendo questi casi, qualche volta si possono avere, in individui particolarmente sensibili, disturbi, qua1i segni di collasso circolatorio, senso di sonnolenza, raramente vomito, dovuti al riasssorbimento rapido dell'anestetico. Come facilmente si comprende, con l'uso di anestetico in soluzione oleosa e cioè a lento riassorbimento, tali incidenti sono evitati nel modo più sicuro. Con la alcolizzazione sono possibili lesioni anche gravi a carico delle .fibre nervose: tale pericolo è molto diminuito usando la novocaina con alcool. Con l'anestetico in soluzione oleosa tale inconveniente non sussiste, perchè non si ha mai la benchè minima lesione irrevcrsibile dei tronchi nervosi. Per le ragioni sopra esposte e in ba~e ai risultati pratici da noi ottenuti riteniamo molto utile la sostituzione dell'anestetico in veicolo oleoso alla novocaina e alcool e pensiamo che questo metodo trova nella pratica comune un'utile applicazione nella curJ delle fratture costali. RIASSUNTO. - L'A., dopo aver brevemente ricordati i concetti sull'uso degli anestetici a lento riassorbimento e i moderni criteri nella cura delle fratture costali, riporta la sua esperienza in materia. In 14 fratturari costali, trattati col blocco degli intercostali mediante soluzione d~ recorcaina in soluzione oleosa, ha ottenuto ottimi risultati. E' d'avviso che l' uso di anestetici a lento riassorbimento presenta dei vantaggi rispetto alla novocaino-alcolizzazione nella terapia di tali traumi.

BIBLIOGRAFIA BoHLER: Tecnica del trattamento delle frattu re, Va !lardi, 1<)40. CASEI.-LA D.: Le forze sanitarie, settembre 1940. DocLioTTI: Trattato di anestesia, U.T.E.T., 193'5· GIORDANI.NGO: Giorn. !t:~ l. Anest. e Analg .. anno 1939. LERlCII:E: La chirurgie de la doleur, .Masson, 1935· - : Presse métlicale, vol. Il, pag. 1625, r938. PARRA M.: Atti c Mem. Soc. Rom. di C hir., anno Il, fase . V, 1940. - : Giorn. Ttal. di Anest. e Analg., anno VI, n. 2, 1940. - : Gazz. Inter. Medicina e Chirurgia, anno LI, n. 1-2, 1942. RucctERI, BAzzoccm, CAMBBA: Gio rn. lL. Anest. e o\nalg., n. 3, 1938. ScENDRATE R.: Min. Chir., anno TII, n. I. 1948.

OSPEDALE MILITARE

l)!

P E RUGIA

D1rctwrc: Col. mcd. dott. Glico Ros'

ORIGINE ISTMICA DELLE CARDIO- TOSSICOSI TIROIDEE * Col. mcd. dott. Gemo RosA

L'invio agli Ospedali Militan di numerosi elementi delle classi chiamate alle armi, in applicazione di quanto disposto dagli elenchi A e B delle imperfezioni e delle infermità riguardanti l'attitudine fisica al servizio, ha consentito l'osservazione di un notevole numero di casi di ipertrofia tiroidea, associati o meno a disturbi funzionali cardiaci. Poichè l'Ospedale Militare di Perugia ha giunsdizione su tutta l'Umbria, con i.Consigli di le\'a di Pcrug1a e Term, con 1 Distretti di Perugia, Spoleto ed Orvieto cd accoglie anche il contingente di leva, avviato da diverse regioni d'Italia all'8° C.A.R., ha avuto un afflusso notevole d1 giovani affetti da ipertrofia della tiroide, ~ulla quale affezione pertanto ci è stato consentito di fare alcuni rihcvi clinici, limitatamente però ai contingenti delle classi 1928, 1929 e 1930. Complessivamente sono vcnutj alla nostra osservazione oltre 300 soggetti affetti da ipertrofia della tiroide, semplice oppure associata a disturbi funzionali cardiaci, che noi abbiamo potu to suddividere nei seguenti gruppi: 1° gruppo: Ipertrofia dei lobi tiroidei laterali, non associata a disturbi funzionali cardio-vascolari. 2'' gruppo: l pertrofia della tiroide in toto, istmo compreso, associata a disturbi funzionai i cardiaci. 3• gruppo : Ipertrofia della tiroide, a carico esclusivamente dell'istmo, associata a disturbi cardio-vascolo-funzionali. La nostra attenzione ed osservazione sono state richiamate principalmente dal fatto della costante associazione dei disturbi funzionali cardiaci e vascolari alla iptrtrofia dell'istmo della tiroide, gruppo 3•, mentre nella ipertl"0fia in toto l'associa7ione <ici di5turhi cardiaci era presente nei soli casi in cui l'ipertrofia interessava contemporaneamente l'istmo della tiroide. Lo studio dei casi pertanto si t portato principalmente su quelli del 3• gruppo, il più numeroso dei tre ; in em abbiamo potuto rilevare la seguente sintomatologia clinica: • La,·oro per\"enuto in Redazione il 1 ° m::~ggio 1950.

245 - Aumento di volume della base del collo, anteriormente, in cornspondenza della regione pretracheale. Tale aumento eli volume interessav:.1 l'istmo della tiroide, che presentavasi di forma rotondeggiante e di consistenza molle-elastica. La tumefazione, il più delle volte, era ben manifesta eà appariscente; altre volte si metteva in evidenza facendo eseguire al soggetto una moderata estensione del collo o movimenti di deglutizione, durante i quali la piccola massa rotondeggiante, ben netta e distinta, seguiva i movimenti di innalzamento e di abbassamento della trachea. L'esplorazione delle regioni sterno-cleido-mastoidet> non metteva in evidenza aumento eli volume dei lobi tiroidei laterali. In pochissimi casi l'aumento di volume dell'istmo tiroideo aveva i caratteri di una massa rotondeggiante, dj consistenza duro-elastica, ben mobile in tutti i sensi, aveva cioè i caratteri clinici veri e propri eli un adenoma della glandola.

2° - All'esame dell'apparato cardio vascolare si rilevava: cianosi dei pomelli, dei padiglioni auricolan .e delle estremità superiori, aumento della frequenza delle pulsazioni cardiache, parafonia dei toni mitralici ed aortici, spesso con carattere di vero c proprio soffio dolce e prolungato sul focolaio anatomico della mitrale, aumento costante della pressione arteriosa: Mx 150, Mn go (in media). Si pensi che si tratta di giovani dai 20 ai 22 anni di età. Per necessità contingenti la nostra osservazione si è dovuta limitare esclusivamente al campo clinico. Pur essendo presenti altri segni di !abilità vasomotoria, abbiamo ritenuto opportuno non occuparcene particolarmente. Non sono state praticate indagini sul comportamento del metabolismo basale, non essendosi rilevate nei casi osservati manifestazioni spiccate di ipertiroidismo. Dal lato renale nessuna alterazione. Concludendo, i casi osservati si riferiscono esclusivamente a manifesta ipertrofia dell'istmo della tiroide, associata costantemente a disturbi funzionali cardiaci e a disturbi vasomotori, caratterizzati da tachicardia, aumento della pressione arteriosa, alterazione dei toni cardiaci, manifestazioni di alterato circolo periferico. I soggetti, interrogati sui disturbi subbiettivi, sulla cui attendibilità, data la natura e lo scopo della ·visita, è da farsi ogni riserva, hanno concordemente accusato: facile dispnea negli sforzi e nel lavoro prolungato, dolori ed ambascia precordiale. Il costante parallelismo tra aumento di volume dell'istmo tiroideo e disturbi della funzionalità cardiaca ci induce a considerazioni che potrebbero avere una certa importanza nello studio patogenetico delle cardio-tossicosi di origine tiroidea.

Fra tutte le ghiandole a secrezione interna, la tJroide è quella che è stata la più studiata ~otto i vari aspetti anatomico, fisiologico c patologico. Se però sono state fino ad oggi abbastanza bene individuate e precisate, -;otto l'aspetto clinico, le sindromi da eccessiva o deficiente secrezione dell'ormone tiroidco, ipertiroidisrni ed ipotiroidismi, non altrettanto ben definite sono invece le sindromi cliniche, determmate da alterazione in senso qualitat1vo della secrezione tiroidea (distiroidismi). E' da ritenere pertanto che siano tuttora mcomplete ed insufficienti le ricerche anatomiche e fisiopatologiche della tiroide. In realtà dobbiamo riconoscere che sono ancora oggi da chiarire molti punti sullo sviluppo della tiroide e sulla sua struttura istologica. Molte incertezze regnano ancora sulla fisiologia della ghiandola e sulla chimica del suo increto; di pari passo rimangono incornpletamente risolti alcuni problemi circa le alterazioni anatomiche della ghiandola nelle varie sindromi cliniche òi affezioni tiroidee. Senza entrare in merito a tali studi, che certamente continuano ad essere in corsn e che nell'avvenire potranno chiarire molt1 punti, per il momento non ben definiti, lo scopo della pre~ente nota è soltanto quello eli richiamare l'attenzione su di un dato, di esclusivo ordine clinico, che potrebbe a sua volta essere di orientamento e di guida per ulteriori ricerche. Così, sulla base del rilievo clinico da noi fatto, costante nel non trascurabile numero di casi osservati, si potrebbe essere indotti ad attribuire all'istmo della tiroide importanza e significato fisiopatologico a sè stante c precisamente quello di essere nella ghiandola tiroide l'elemento più direttamente legato alla increzione del fattore cardio-tossico. Nei casi da noi osservati i sintomi cardio-vascolari sono stati rilevati esclusivamente negli individui affetti da ipertrofia totale della tiroide, cioè dci lobi laterali e dell'istmo ed in individui affetti da ipertrofia isolata dell'istmo, ma non sono stati mai rilevati negli individui affetti da ipcrtrolìa dei soli lobi laterali della tiroide. La ipotesi dell'origine istmica de! fattore cardio-tossico tiroideo non ha potuto avere da parte nostra akuna conferma di ordine anatomico c sperimentale, in quanto le nostre osservazioni sono state portate esclusivamente su giovani venuti a visita ambulatoria per provvedimenti medico-legali. Sarebbe stato molto interessante se si fossero potute praticare ricerche cliniche complete e soprattutto se si fossero potute effettuare ricerche di carattere istologico e fisiopatologico dell'istmo tiroideo. La presente nota non ha la pretesa di essere uno studio clinico, ancorchè incompleto, sulla patologia dell'istmo della tiroide, ma ha la semplice finalità di richiamare l'attenzione degli studiosi su di un dato clinico, rilevato in un buon numero dei casi venuti alla nostra osservazione. Tale dato clinico, a nostro modesto parere, potrebbe avere importanza non soltanto per invogliare a più complete ricerche sulla fisiopatologia della

tiroide, ma anche per lumeggiare convenientemente il rapporto - ipertrofia dell'istmo tiroideo e disturbi funzionali cardiaci - ancora sotto molti aspetti poco noto e per offrire uno spunto ad un eventuale trattamento causale Gelle cardio-tossicosi di origine tiroidea. Nelle sindromi tireo-tossiche molto spesso la terapia incontra le maggiori difficoltà appunto nel trattamt:nto della fenomenologia cardiaca, che nel <JUadro delle tireo-tossicosi è la più grave ed appariscente tanto da imprimere acl essa, nella grande maggioranza dei cas1, una vera e propria fisonornia cardiaca. Stabilita la provenienza istmica del fattore tiroideo cardio-vascolare, la terapia delle cardio-tossicosi tiroidee potrebbe pertanto ragionevolmente orientarsi verso un intervento chirurgico sull'istmo, istmectomia, i cui risultati sa"cbbero decisivi per confermare o meno tale concetto patogenetico.

LA MEDAGLIA D'ORO AL V ALOR MILITARE AL TEN. MED. COMPL. ALDO CUCCHI Dal Boli. Uff. Disp. 3, rg;o:

« Cucchi Aldo fu Giuseppe e fu Guidcui Gabriella, da Reggio Emilia, classe 1911, tenente medico complemento, partigiano combattente. «Fondatore, organizzacore c 'omandamc dei reparti partigiani nel territorio di Tmol:.t si imponeva sin dai primi giorni per la sagacia nell'organinnione e l'ardimento nel l'operare. Queste doti rifulgevano, poi, a Bologna dove, al comando di un G.A.P., com piva azioni contro sedi e reparti nazisti, azioni che ebbero largJ risonanza incoraggiando i bolognesi alla resistenza contro !'oppressore nazista. Arrestato dalle SS. e riuscito a fu ggire, dava la sua atti,•ità di medico e di combattente in una brigata operante al tergo Jello schieramento tedesco nella linea gotica. Nel corso di un duro combattimento, ,·isto cadere il suo comandante ne raccoglieva i! corpo slanciandosi con pochi uomini in mezzo al nemico avanzante. Ristabiliva quindi la situazione gravemente compromessa tra~i nando i partigiani nella scia del suo ardimento. Comandante di una brigata c vice com:tndantc della divisione << Bologna )> egli è ~tato riconosciuto e ricordato come una delle più chiare figure del movimento partigiano dell'Emilia e come uno dei maggiori artefici della eroica riscossa di quella regione. - Imola, 9 settembre r943-Bologna, 2r aprile 1945 "· Ancora una volta l'ufficiale medico fonde la sua alta missione con l'eroismo del com hauentc. Al collega Cucchi, figura luminosa del Corpo sanitario militare, diciamo rutta la nostra più \'Ì\'a ammirazione.

CENTRO ORTOPEDICO E \1UT!L \TI " PUTTI • - BOLOGNA

Direttore: :>rof. O. S C \GlllTTt

LE FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE DA ARMA DA FUOCO Dmt. Fwutro PERAzzt"

Dal 1941 al 1948 abbiamo avuto occasione di osservare al Centro Ortopedico « Putti » 51 fratture del collo femorale da ferita da arma da fuoco che corrispondono all'I,I % di 4.583 fratture di guerra. In riferimento alla regione considerata, al segmento osseo e all'agente traumatico, vi sono alcuni elementi che si devono sempre tener presenti allo scopo di renderei ragione dell'evoluzione di questo tipo di fratture nonchè del multiforme indirizw terapeutico, che trae i suoi motivi dalla complessità dei fattori che vengono in grande misura a complicare il quadro fondamentale della frattura stessa. Ricorderemo cosl come abbia notevole valore il tipo di proiettile nonchè la via di penetrazione di questo. Dalla nostrJ casistica risulta che in 23 casi la frattura era stata prodotta da schegge (maggior frammentazione della frattura e più frequente ritcnzione del proiettile) e in 28 casi da proiettili camiciati (minor frammentazione della frattura, minor ritenzione del proiettile). La via di penetrazione è stata in 32 casi posteriore e in 19 anteriore. Da ricordare che i proiettili che penetrano per via anteriore provocano con una certa frequenza lesioni gravi di parti molli. Tra i nostri casi abbiamo complessivamente osservato una lesione dell'arteria femorale, 2 lesion i addominali, 9 lesioni dello sciatico e 2 del crurale. Nei riguardi della frattura diremo subito che il polimorfismo delle lesioni non permette che un inquadramento molto approssimativo. Tuttavia, lasciando da parte le fratture parcellari, si possono differenziare due tipi fondamentali di fratture che sono in relazione alla maggiore o minore frammentazione dell'osso. ll primo tipo ed anche il più importante ai fini di una razionale terapia è quello che comprende le fratture del collo anatomico del femore ad una o anche più rime di frattura, con minima o scarsa frammentazione. Sono le fratture che in traumatologia di guerra sogliono essere definite come semplici. Ad esse è applicabile, fino ad un certo punto, la classificazione in uso per le fratture d.t trauma di pace. Ne abbiamo osservate 25 (49 ~o ) così suddivisibili: sottocapitate s, medio-cervicali 13, latero-cervicali 7·

249 l fattori che nel loro comples~o rendono più favorevole il trattamento di queste fratture semplici sono, in primo luogo, riferibili al fatto che, essendo più spesso provocate da protettili camiciati, la lesione delle parti molli è, di solito, msignificante; in secondo luogo al fatto che il decorso avviene con notevole frequenza (p. ~o) senza com pllcazioni settiche. Nel secondo tipo di fratture, che raccogliamo sotto il termine di comminute, sono comprese tutte le fratture del collo femorale caratterizzate da frammentazione ossea più o meno estesa: la frammentazione si estende di solito a parti adiacenti del collo e può arrivare fino allo scoppio totale della epifisi stessa. Ne abbiamo osservate 20 (39,3 °b) e, )imitandoci a considerare solo la lesione del collo, le abbiamo così !>uddivise: medio-cervicali 5, cervicali complete n, latero-cervicali 4· Le fratture comminute sono più spesso provocate da schegge. Il proiettile è frequentemente ritenuto c spesso grave è la lesione delle parti molli; l'infezione è pressochè costante (roo <t'o ) con una percentuale altissima di suppurazioni acute dell'articolazione (Ho ;~ ). Ciò premesso esamineremo brevemente il trattamento, facendo presente che il numero delJe fratture recenti giunte al nostro Centro a poco tempo dal trauma e suscettibili quindi di un trattamento precoce e razionale per i mezzi a disposizione, come è possibile rol0 in un Ospedale territoriale, sono in numero esiguo. Abbiamo dovuto agire in gran parte su fratture più o meno invecchiate, postumi quindi di frattme che avevano già subìto un trattamento o anche più trattamenti spesso discordanti come indirizzo pratico, ed infine su fratture che presentavano o avevano superato da poco la complicazione più grave che può accompagnare qualsiasi frattur::. articolare esposta, ossia la suppurazione acuta. TRATTAMENTO PRECOCE.

Quale sia l'importanza del trattamento primario precoce sull'evoluzionedi qualsiasi frattura articolare espo!.ta è stato ormai ben chiarito e sperimentato. I canoni fondamentali di detta terapia mantengono il loro valore anchetuttora con gli antibiotici a di~p::>sizio ne. Nell'anca, come in tutte le altre fratture articolan esposte, abbiamo diretto la terapia in funzione dcii 'c.:sposizione più o meno grave della frattura, della ritenzione o meno del proiettile, del tipo di frattura. Detersione chirurgica della ferita, asportazione eventuale del proiettile, installazione di un drenaggio efficace in posizione declive, riduzione con trazione a filo e immobilizzazione rigorosa con gesso, sono stati gli atti da noi considerati come indispensabili e sufficienti per un razionale trattamento precoce. Così sono state trattate da parte nostra 3 fratture semplici del collo femorale, delle quali non possiamo dare il risultato definitivo, dato che i pazienti

CASO l -

f. flavio, di anni 31, ricoverato il 2 aprile 1941. bodici giorni la è ~lato lerito da und pallottola di fucile alla radice della éo!da d. Otèor~o asdtico. Perite quasi rimuginate.

IJ V1

o) frattura transctrvicale obliqua, leggennente frammentata. Previa trazione a filo per otto giorni viene praticato avvitamento dd collo del femore all'l. O. Rinoli

b) A otto mesi di distanza cousoliduìone buona. Si è fermato un piccolo osteoma al di sopra del grande trocantere. 11\otilità buona .

~) Come la preced<nte in proìr7ione Ltt~• •!e.

vennero trasferiti a breve tempo dall'inizio del trattamento; il decorso però fino a quel momento, era 5tato regolare e senza complicazioni settiche. TRATTAMENTO DELLE fRATIURE SENZA INFEZIONE IN ATTO.

Ci riferiamo alle fratture che tali giungono in cura a breve di!>tanza di tempo dal trauma, od anche invecchiate o che, avendo già subito un trattamento primario, non presentino alcuna manifestaztone settica. Si tratta di decidere quale sia la via da seguire al fin-:: di avviare la frattura nella maniera più sicura verso la conclusione, ossia la consolidazione. Se nelle fratture da trauma di pac:; la via da 5eguire è per la maggioranza dci casi ben chiara, così non è per le fratture del collo del femore da .uma da fuoco. Il programma terapeutico dovrà essere deciso di volta in volta sulla base della morfologia della frattura. Lasciando da parte le fratturt> comminute, per le quali anche quando siJno scampate all2 falcidia della suppuraztone ~ticolare, l'unico mezzo terapcutico rimane l'unmobilizzazionc, c considerando le fratture semplici, vi !>Ono varie alternative terapeutichc da porre in discussione. Per le fratture ad una sola rima con minima frammentazione, è da prendere in attenta considerazione l'incavigliamento. Il lasw di tempo che deve intercorrere fra trauma ed intervento deve essere però tale da garantire il più possibile che l'introduzione del mezzo sintetico non abbia a suscitare fatti settici. Attualmente la profilassi penicillinica si imporrebbe con la massima larghezza di somministrazion.; dell'antibiotico. Dobbiamo qui segnalare l'otttmo decorso di una frattura recente trattata con vite all'Istituto Ortopedico Rizzoli e rimasta in nostra cura per un lungo periodo di tempo (caso r"); unico inconveniente la formazione di un osteoma nella parte superiore del collo, che venne a limitare alquanto l'escursione articolare. ln ospedali territoriali specializzati è più frequente dover intervenire su fratture più o meno invecchiate ossia su ritardi di consolidazione o su pseudoartrosi franche. Nei ritardi di consolidazione, se l'asse della frattura è buono, riteniamo sia sempre opportuno tentare prima un periodo di immobilizzazione in apparecchio gessato. Solo quando sia stata constatata, dopo un congruo periodo di tempo, l'insufficienza del callo è bme rivolgersi ad un intervento radicale; nella specie, all 'osteotomia d'appoggio di Putti al livello e nella modalità più opportuni. Noi abbiamo trattato 5 ritardi di consolidazione: in 4 fu sufficiente il gesso da 3 a 6 mesi, in un solo caso siamo ricorsi all'osteotomia. Nei riguardi ·delle pseudoartro~i la via da eseguire è chiara: l'osteotomia d'appoggio è l'unico e sicuro mezzo a nostra disposizione. Abbiamo così trattato 5 pseudoartrosi franche, tutte con ottimo risultato. D a segnalare che una di queste era una frattura transcervicale trattata in altro ospedale con chiodo di Smith-Petersen.

CASO Il -

D. Giovanni, di anni 30, ricov~rato il 27 novembre 1942. Otto m~sl fa è stato colpito da ~h~gge di granata alla radice della co~ia d. riportando frattura collo femoral~. Decorso asettico.

d~l

N V o N

n) frallnrn consohdola in forte varismo del co:lo. Viene operato di osteotomia lnframruentaria. Ri· duzione della Cr 1ttura mediante trazion~ a filo ilO· \'facondiloid~a. A venti giorni di distanza si pralìc~ &Hitamento del c<:>llo femor•le

b) A due mesi di distanza nessuna complicazione. Ancora in sito il drenaggio a striscie di gomma. Buona formazione di callo.

c) Risultato definili\'() a dodid mesi dì distanza dall'intervento; ottima consolìclo7ion~. As~e del collo wddisfaçenle. Motilila buo""

2 53

Non parliamo delle modalità tecniche da noi seguite nell'osteotomia dal momento che ci siamo attenuti fedelmente alle regole dettate da Putti; unico particolare che ci sembra utile far presente è l'applicazione di un drenaggio nel luogo di osteotomia allo scopo dì preservare il focolaio di frattura da eventuali riaccensioni settiche. TRATTAMENTO DELLE FRATTURE CON INFEZIONE IN ATTO.

La terapia delle fratture dei collo del femore di qualsiasi tipo complicate da infezione è per la maggioranza dei casi connessa a quella dell'artrite acuta dell'anca, che per un complesso di problemi sia patologici che terapeutici costituisce un capitolo a parte. Noi ne accenneremo di sfuggita anche perchè questo argomento è stato oggetto di precedenti studi nell'ambito della nostra scuola. Ci limiteremo pertanto a riferire che abbiamo avuto da trattare complessivamente 9 fratture del collo del femore complicate da suppurazione acuta dell'articolazione dell'anca m fasi diverse del processo settico. Giova qui ricordare l'interesse che rivestono alcuni dei reperti anatomici in relazione sia alla virulenza del processo settico sia al tipo fondamentale della frattura. Mentre nelle fratture comminute si assiste ad un vero e (>roprio sfacelo della epifisi femorale e alla trasformazione più o meno rapida dei frammenti ossei in sequestri di varie dimensioni, nelle fratture semplici del collo è tutta la testa del femore che viene ad assumere l'aspetto di un grosso sequestro (caso V b). L'evo.luzione di questo processo è ben visibile sul radiogramma e guida fino ad un certo punto l'indicazione operatoria, per la quale si deve però tenere conto, in primo luogo, del complesso clinico dei pazienti. Si tratta di scegliere il momento e di essere precisi suila qualità dell'intervento, che il più delle volte è rivolto a pazienti particolarmente defedati. L'intervento va dalla semplice artrotomia drenante all'artrotomia accompagnata da asportazione di frammenti ossei o di sequestri, fino alla resezione tipica od atipica della epifisi femorale. La somma di questi interventi, diluita nel tempo, può rappresentare il programma terapeutico in pazienti la cui _gravità delle condizioni generali suggerisca particolare cautela in riferimento al trauma operatorio. In un modo o nell'altro nei nostri pazienti siamo sempre arrivati alla resezione tipica o atipica della testa femorale. Accanto a 7 risultati soddisfacenti dobbiamo segna.lare una disarticolazione quale conclusione di un processo settico che non aveva trovato risoluzione con i mezzi di cui abbiamo parlato, ed un decesso per complicazioni post-operatorie. TRATTAMENTO DEGLI ESITI DELLE fRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE.

Intendiamo la cura dei postumi lontani di fratture che siano consolidate

in viziata posizione o di fratture che, complicate da un processo settico, giun-

CASO III -

~. Giuseppe, di anni 23, ricoverato 11 4 aprile JQ41. Tre ~nesi e meno la è stato ferito da pallottola di fucile alla regione dell'anca s. ril'ortando frattura del collo del femore. Decorso asettico. lo.)

Vl ~

a) haltura transcen·icale con poca formazione di callo e forte varismo del collo. Viene praticata

ostcotomla sottotrocanterica secondo P utti.

b) Controllo radiografico in gesso a pochi gi.>rni dall'osteotomia.

c) Risulbto a otto mesi di distanza: buona consolidazione della frattura Motilità di,creta.

CASO IV -

S. Vtnceslao, dì anni 40, rkoverato ti 15 novembre 1913. Tre mosi fa è stato ferito da pallottnla di fuctle all'anca d. riportando frattura del collo del femore. Non farti supurativi in atto.

a) Pseudoartrosi del collo del femore, esito di frattura commi nuta del collo con perdita di &O~taqt~.

b) Viene praticata osteotom ia sottotrocanterica secQndo P~ttj.

c) Ri,ullato a otto mesi d i distanza: buona con~olidazione <\ella frattura;

ono(ilità discreta.

N '-'' Vl

gono in cura già resecate, o comunque non in condizioni da permettere al paziente un uso valido e corretto dell'arto. Per le fratture viziatamente consolidate si tratta quasi sempre di correggere il varismo del collo mtdiante una osteotomia sottotrocanterica. Così abbiamo agito in tre dei nostri casi. In un altro caso, esito di frattura basicervicale, in cui le condizioni erano particolarmente favorevoli è stata praticatJ in un primo tempo artrotomia anteriore ed osteotomia intraframmentaria del callo con modellamento delle superfici di frattura; in un secondo tempo. prcvto un periodo di trazione a filo allo scopo di ottenere la riduzione della frattura, venne praticato l'avvitamen!o del collo del femore. Il risultato è stato, sotto vari aspetti, buono (caso II). Gli esiti di fratture che abbiano subito una resezione tipica o atipica della epifisi femorale presentano sovente condizioni che non permettono una valida utilizzazione dc Il 'arto. Dette condizioni si riferiscono il più delle volte ad anchilosi non perfettamente consolidate, od elastiche; spesso anche ad anchilosi avvenute in posizione vtziata rispetto all'abduzione o alla rotazione Jel femore. Di volta in volta si tra1lcrà di decidere una osteotomia correttiva oppure una osteotomia per l'appoggio dell'asta femorale al tetto cotiloideo. Spesso basta insistere a lungo con la immobilizzazione in posizione corretta. Noi ci siamo serviti di tutti questi mezzi e siamo sempre riusciti a ridare ai pazienti la possibilità del carico. RISULTATI DEFINITIVL

Pensiamo sia utile fissare numericamente aìcuni dati allo scopo di dare un 'idea più sinteticamente esatta degli esiti definitivi delle fratture del collo del femore da arma da fuoco. Ncn sarebbe però giusto considerare alla stessa stregua tutti i tipi di fratture, dal momento che fondamentalmente diversi ne risultano l'evoluzione ed i criteri terapeutici. Così su 25 fratture semplici del collo del femore, giunte a noi in cura a distanze varie dalla ferita, abbiamo ottenuto in 12 casi (54,5°{,) motilità varia, in IO casi l'anchilosi (45,4°;.). L'accorciamento dell'arto al disopra dei 3 cm . si è verificato in 11 casi (5o X,). Per le fratture comminute, su 20 casi, l 'esito definitivo è rappresentato da 1b anchilosi (9o %), una distarticolazione, più il decesso di cui abbiamo già parlato. L'accorciamento dell'arto al disopra di 3 cm. si è verificato in 14 casi (70 o/c.). Questo il bilancio conclusivo. Risultati che non si possono assolutamente, per ovvie ragioni, ravvicinare a quelli delle fratture da trauma di pace e cne ci dimostrano ancora una volta, se ve ne fosse bisogno, che il traumatizzato di guerra è fatalmente predestinato a subire nel più tragico dei modi le conseguenze della deficiente organizzazione. A questo proposito è doveroso qui ricordare come, dopo l'esperienza di quest'ultima guerra, rimangono ancora

C.\ SO V -

D. Mario, di anni 22, ricoverato Il 1 novembre 19~ 1. Quattro me~ i fa ~ >lato ferito da scheggia di granata alla coscia s. riportando frattura del collo del femore. Suppurazione in atto. Condizioni generati abbastanza e-ravi.

a) Frattura transcervicale del eolio del femore

con forte riSJ.Iimento del frammento distale. Viene curato con drenaggio e gesso d 'anca.

b) Quadro dell'artrite acuta secondaria. La lesta femorale sublussata ~ trasformata in un unico se· questro. È evidente l'addensamento rispetto al ra· diagramma precedente. Viene p raticata artrotomia anterìore ed asporlallone della testa femora le.

c) A tre mesi dall'intervento l'epifisi femorale ~ appoggiata al bordo cotiloideo superiore. Sono ancora in atto fatti supurativi.

I.J

V1 'l

Segue: CASO V. 1-l Vl 00

d) A nnti mesi di distan7a risoluzione completa nella complicazione settica,

e) Viene praticata osteotomia sottotrocantcri c.1 di appo~gio,

/) A tre mesi di u,.tnn•a anchìlo5i elastica. Otli· mo appog.,:i11 dell'• t f," ,morale nel cotile

CASO \'1 -

O. ,\lario. di anni 21, ricu•tnolo il IO arosio 1~2. Do~ m~ti fa ~ dati) colpilo da schcg~tia di grartata alla co..:ia s. riportondo lrattun dtl colln dtl ftmort e r•rallsl di sciatico. Sur•purulone articolare In atto.

a) frattura laterocervicale obliqua che arri'a fino al piccolo trocantere. Trattamento con artrotomia drenante e drenaggio a striscie di gomma.

b) A sei mesi di distanza suppurazìone articolare

risolta. Avanuta consolidazione d~lla frattura.

c) A nove me$i di distanza frattura consolidala in buona posizione. AnchiloJI solida di anca.

muali le considerazioni che Putti nel 1940 ebbe a tracciare con coraggiosa chiarezza di mtendimenti in (( Orizzonti di chirurgia di guerra ll . Concludelldo: pensiamo che l'avvento della terapia antibiotica migliorerà sensibilmente nel futuro l'evoluzione delle fratture del collo del femore da arma da fuoco, ma i risultati funzionali saranno sempre soggetti alle pmsibilità di un trattamento specialistico tempestivo ed unitar1o. E' evidente che in guerra queste possibilità d'indole esclusivamente organizzativa non sono facilmente realizzabili. l meni terapeutici, come abbiamo visto, sono notevoli pur tenendo conto del l'altissima percentuale di fratture le cui condizioni anatomiche non permettono l'applicazione del trattamento ideale, l'avvitamento. Infine, considerando i costanti, favorevoli c relativamente rapidi effetti dell'osteotomia sottotrocanterica nelle consolidazioni insufficienti e nell e pseudoartrosi, crediamo che queste mezzo possa trovare applicazioni più vaste anche nelle fratture recenti, nelle quali non può essere praticato l'avvitamento.

IL CLASSICO J O Dl CO

l N l ET T A B l L E

')SPEDALE MILITARE

CELIO

ROMA

Dtrcttore: Col. mcd. dott. Do~•~"-tCO LtsTA

CONTRIBUTO ALLA CONOSCENZA DEI RAPPORTI FRA TUMORI DELL'JPOFISI E DISTURBI PSICHICI .\ bgg. mcd. don. Vtxcn;zo DL LAlRr'IZ.I, rrcstdcntc della c. ~i. o.

Dopo i tumori del corpo calloso e dc1 lobi frontali, i tumori che si accompagnano più frequentemente a manifenazioni mentali sono quelli dell'ipolisi. Secondo le statistiche Jello Schuster, nel 65 ·•., dei neoplasmi ipolisari 5i ha una sintomatologia psichica, e a conclusioni analoghe giunse anche il Cushing. Secondo Saimon c.: Péron, lè divLrse opinioni sull a origine di questi disturb; p~ichici possono riassumersi in tre teorie: a) la teoria endocrina: b) la teoria dei centri psico-regolatori extracorticali; c) la teoria meccanica. Cerro, nessuna di queste teorie può essere accettata in maniera esclusiva. E' innegabile che il tumore possa in alcuni casi disturbare le funzioni cerebrali per mezzo di fatti puramente meccanici: edema, ipertensione endocranica, compressione vascolare, compressione a distanza sul corpo calloso o sulle circonvoluzioni frontali. Non si può neppure escludere un'azione diretta od indiretta della «ghiandola dominante))' della '< ma1tresse 11 dell'organismo sul psichismo. Pende ha dimostrato un'azione stimolatrice della preipofisi sulla memoria e sulla forza di concentrazione psichica ed un'azione inibitrice sull'emotività o sull'autocontrollo della vita affettiva. In soggetti affetti da insufficienza preipofisaria con grave debolezza della memoria, egli ha potuto notare un ripristino completo delle facoltà mnemoniche dopo iniezioni od ingestione di preparati preipofisari. Ma in moltissimi casi, forse nella maggioranza, è da ammettere che i tumori ipofisari producono disordini psichici per un meccanismo diencefalico. Fatti clinici e dati sperimentali hanno indotto alcuni autori (Reichardt, Camus) ad ammettere che nel diencefalo, oltre ai centri regolatori di apparati organici, del metabolismo, della composizione del sangue, del sonno, della te m pera tura, esistano anche centri che regolano le funzioni psichiche. Questa affermazione non regge completamente alla critica, ma l'esistenza di un nesso fra lesioni anatomiche del diencefalo e disturbi psichici non può essere mes~ .1 in dubbio.

L'encefalite letargica, con le sue ben note lesioni ipotalamiche abituali, può determinare notevoli disturbi della sfera istintivo-atfettiva: ipertimia th tipo maniaco e di tipo malinconico, tpotimia col quadro della demenza precoce, pervertimenti degli Istinti sessuab, o.lterazioni dei sentimenti etici (Dickmeis, Foster Kennedj, Del aj e Jouan11ais). I tumori del terzo vcntricolo e delle formazioni viciniori si possono accompagnare a disturbi psichici d1 considerevole entità. Sono stati descritti stati onirici che dimostrano una alterata regolazione della coscienza, stati maniacali tipici e, sebbene più raramente, anche stati ipotimici (Lhermitte, Alpers, Weisenburg, Cushing). Questi importanti fatti anatomo-clinici trovano piena conferma nei dati sperimentali. Nei 192r Cannon e Britton poterono osservare nei cani privati di corteccia uno stato di collera che essi chiamarono <! sham ragc ». Il cane, col tronco inarcato e le unghie allungate, agitava la coda, ringhiava, cercava di graféiare e di mordere, mentre presentava le manifestazioni simpatiche delle granJi emozioni: orripilazione, sudorazionc, pupille dilatate, tachicardia, aumento della pressione arteriosa e del tasso glicemico. Bard, allievo di Cannon, potè in ~eguito dimostrare che la << sham rage » dipende dall'ipotalamo e non dai talamo, poichè le manifestazioni di collera persistono se si distrugge il talamo, mentre cessano se si abolisce l'ipotalamo. H insej e Ranson osservarono nei gatti ipotalamici veri cicli dell'umore: periodi di calma si alternavano a periodi di agitazione. Ancora più suggestive sono le osscrvazion1 dei neuro-chirurghi sull'uomo. Foerster e Gagel furono i primi a riprodurre sperimentalmente la sindrome maniaca nell'uomo. Foerster, mentre operava un cranio-faringioma soprasellare che comprimeva il terzo ventricolo, esercitò una trazione sull'ipotalamo; bastò questo perchc si scatenasse una sindrome maniaca: euforia, esuberanza emotiva, fuga di idee, logorrea, associazione verbale per assonanza, ecc .. Osservazioni simili sono state tatte in seguito dallo stesso Foerster e da parecchi altri neuro<hirurghi (Fulton, Bailey, Harvcy, Cushing) e tutti sono concordi nell'ammettere che la reaz10ne maniaca si ha solo quando si stimola la zona diencefalo-ipofisaria e non quando si opera su altre regioni del cervello. Già il Meynert aveva avanzato l'ardita ipotesi secondo la quale la mania e la malinconia dovrebbero essere riguardate come espressione di un disordine organico o funzionale del tronco cerebrale. Le osservazioni dei clinici, dei fisiologi e dei neuro-chirurghi suaccennate hanno confermato sempre più l'esistenza di un nesso fra alterazioni diencefaliche e disturbi timici. Il diencefalo è stato definito un vero :< noeud de l'élan vita! » (Delaj). Esso sarebbe, secondo alcuni autori, il depositario dei meccanismi che presiedono alla personalità profonda degli istinti, delle passioni e degli impulsi primi-

tivi. La sua funzione, secondo Guiraud, è da paragonarsi a quella della molla di un orologio e non a quella del bilanciere. Ariens Kuppcrs parla di « Ichzentrum >> dei bisogni elementari e Cushing di « spring » della vita istintiva emouva. G. Delaj così espone i rapporti tra umore e diencefalo: 11 diencefalo è una formazione nervosa << arcaica)). Si sviluppa nella serie animale prima della corteccia e rappresenta, nei primi stadi, il più alto grado di integrazione somato-psicluca. L'animale ha per esso una coscienza vegctativa che gli permette di vigilare e di provvedere ai suoi bisogni e alla sua difesa. A misur.1 che la corteccia aumenta di estensione, le funzioni del diencefalo si modificano. Nell'uomo appare come un rclai verso la corteccia, ma, in effetti, rimane anche un centro, il centro degli impulsi instintivi e delle reazioni emotive, il cervello neurovegetativo ed endocrino. Come centro, da una parte, riceve gli impulsi intercettivi e le sollecitazioni neurovegetative e sanguigne, umorali, ormonah, biochimiche e le coordina in quel vago senso di essere che è la cenestesi, tono affettivo elementare, umore sotto la diretta dipendenza dei bisogni. Dall'altra parte, assicura, come centro autonomo, la mimica emozionale circoscntta e le espressioni neurovegetative diffuse, esercitando la sua 2zione. per mezzo dell'ipofisi, anche sulle ghiandole endocrine capaci di modifìcazioni neurovegetative e sanguigne, ormonali ed umorali. Modifica così lo stato di cenestesi e consecutivamente l'umore con un meccanismo di regolazione elementare. Nell'animale e nel bambino, infatti, l'umore è sotto la diretta dipendenza dei bisogni e della difesa organica. Secondo che i bisogni elementari siano soddisfatti o meno, si ha il buono od il cattivo umore, il sorriso od il pianto, la contentezza o la collera. Nell'adulto quando le funzioni della corteccia sono abolite, come nel coma, è anche il diencefalo che assicura un'umile coscienza vegetativa e permette al malato di ingoiare l'acqua introdotta nella sua bocca. Come relai, il diencefalo è un animatore della corteccia, specie di quella fron tale alla quale invia gl i impulsi della vita istintiva ed emozionale. Allorchè questi impulsi cessano di arrivare, la corteccia si disinteressa e dorme. Se, invece, si ha ipertimia, la risonanza sulla corteccia dell'eccitamento del diencefalo sarà dinamogenica o mibogcnica (fino allo stupore), secondo la qualità euforica o dolorosa dell'esaltazione dell'umore. Se si ha ipotimia, la risonanza sulla corteccia della depressione del diencefalo consisterà nell'assenza della regolazione istintiva ed affettiva del pensiero. A fianco ai disturbi primari della sfera diencefalica che rivelano un eccesso od un difetto di impulsi, bisogn:~ far posto ai disturbi secondari che rivelano un eccesso od un difetto di inibizione corticaie. L'equilibrio dell'umore è un equilibrio di impulsi e di inibizioni. L'autore conclude con le parole di Harvey Cushing: « Nell'ipotalamo, in questa piccola zona che potrebbe essere coperta dall'unghia del pollice, si trova la molla essenziale della vita istintiva, vegeta-

u.va, emotiva che l'uomo si è sforzato di coprire con una corteccia di inibizione >> . L'Abély paragona il diencefalo ad una centrale telefonica. Esso, secondo l 'autore, riceve tutti gli S.O.S., sia dalle parti più elevate e più nobili del cervello, sia dai tessuti più lontani e più umili. Ad ogni S.O.S., cosciente od incosciente, adotta misure di allarme e di soccorso, facendo entrare in azione il sistema metabolico, neurovegetativo, vascolare, chimico, ghiandolare, ecc .. Con questo meccanismo si ha la piena soddisfazione dei bisogni e delle tendenze e, quindi, un'euforia incosciente. Ma questo equilibrio fisiologico generale può venire turbato sia in alto che in ba~. Un disturbo degli impulsi psichici si ripercuoterà sulle funzioni del diencefalo e secondariamente sulle funzioni organiche generali, un disturbo degli impulsi organici si ripercuoterà sulle funzioni organiche ste~se e secondariamente su1le funzioni psichiche, una !estone del diencefalo, infine, porterà un disordine ~ia nell'organico che nel psichico. Si comprenderebbe, così, come gli stati affettivi patologici e le emozioni eccessive possano provocare alteraz10ni somatiche e come, per un fenomeno inverso, le alterazioni organiche possano produrre disturbi mentali. L'autore conclude affermando che il diencefalo è il carrefour di congiunzione e di intesa della medicina psicosomatica c della medicina somatopsichica. l3uscaino fin dal 1920 attribuì alla zona diencefalomesencefalica la funzione di dare tonalità emotiva ai fatti psichici. Lhérmitte, in base alle sue osservazioni ed a quelle di altri autori (Stertz, Schmidmann, Storing, ecc.), ritiene che le lesioni localizzate al meso-diencefalo diano soprattutto alterazioni della memoria e della percezione con allucinazioni sensorie, quasi esclusivamente visive, e confabulazione. Ammette che si possano avere anche disturbi dell'umore, del carattere, delle tendenze e degli istinti, ma sostiene che la smdrome più frequente è di tipo confusionale, allucinatoria, amnesica c fabulante. Benedek e Juba in due casi di sindrome di Korsakow trovarono profonde alterazioni dei corpi mammillari. E i loro reperti si possono confrontare bene con quelli di Camper, Gri.inthal ed altri AA. i quali ritengono che il substrato anatomico della sindrome di Korsakow debba ricercarsi nei corpi rnammillari. Esisterebbe, secondo Gamper, nel tronco cerebrale un apparato sottocorticale con punto nodalc nei corpi mammillari che interverrebbe nello svolgimento delle funzioni psichiche. La sindrome di Korsakow rlipenderebbe dal perturbato dinamismo di questo apparato. Contro questa eccessiva tendenza a localizzare sono state rivolte molte critiche. Car<.lona, al XXIII Congresso Italiano di Psichiatria, ha fatto un'acuta critica ai dati locaLzzatori ed alle varie teorje su esposte. Ha fatto osservare che i tumori, a volte, non danP.o affatto sintornatologia psichica e, quando la danno, possono agire per compressione a distanza, per tossicità, per diaschisi,

ecc .. I processi encefalitici, anche se si rivelano particolarmente gravi in certe zone, sono sempre processi diffusi. Come lesioni diffuse si riscontrano, in genere, nella sindrome korsakowiana alcoolica. Il problema, poi, degli esperi~enti deve essere ripreso, secondo 1l relatore, con spinto critico e guardingo anche perchè pare che i fenomeni siano assai differenti se si procurano eccitazioni o vere lesioni. Lo studio dell'interessante problema circa i rapporti fra diencefalo e psichismo ha dato risultati certamente notevoli, ma tutt'altro che definitivi. Credo, pertanto, ponare un utile contributo illustrando brevemente due casi di tumore dell'ipofisi che si accompagnarono a notevoli disturbi psichici. Il primo ebbi occasione di osservarlo durante la guerra, nel 1941, all'Osped<ùe di T irana (Albania), il secondo, nel 1949, all'Ospedale Celio di Roma. ( CASO. ~L M., di anni 44• maggiore di Stato Maggiore, coniugato.

Non affezioni morhose d'importanza negli ascendenti e nei collaterali. A 12 anni soffrì d'ittero. Nel 1934, cefalea, debolezza generale e disturbi « nervosi "· Non gli fu detta la diagnosi, ma gli furon<' praticate applicazioni roemgenterapiche. Dopo pochi mesi di cura, i disturbi cessarono e l'ufficiale potè riprendere servizio. Dal 1936 al 1940 disimpegnò mansioni di grande responsabilid come capo di S. M. di una divisione. 'el febbraio 1941, destinato in Albania, fece rilevare a Bari, prima dell'imbarco, un contegno poco dignitoso per il suo grado: alloggiava in alberghi di infimo ordine e non esitava a Jormire in camere occupate da operai c da soldati. Nel marzo, fu ricoverato all'Ospedale di Tirana con diagnosi di « psicosi )). Note somallche. Cute sottile con scarsu pigmento, mancJnza completa di peh in tutto il corpo, comprese le ascelle, scarsi peli lisci ad impianto femmineo al pube; mam· melle sviluppate a Lipo femmineo; accumul<' di grasso nella metà inferiore dell'addome ed al pube; ipotrofia notevole del pene e dei testicoli. ·egativa la R. \V. nel sangue c nel liquor. Normali il visus, il Eundus oculi ed il campo visivo (prof. Rinaldi). Esame radiogmfìco. Notevole ingrandimento del cavo sellare per distruzione del pavimento della sella che è abbassato e portato in avanù e per spostamento, verso l'addietro, della lamina quadrilatera, che è <..ompletamente ~taccata alla sua ba~ d'impianto. Parziale obliterazionc dei seni sfen~:ctali. Sono rispcn:ni i processi clinoiclei anteriori ed iltuberculum sellae. Nulla a carico della tcca. Non segni d'ipertensione (prof. Vallebona). Note psichiche. Bonario, taruo, docile alle ingiunzwni provocate dai vari esami. Poco curato il portamento, impacciato l'incesso, sguardo per lo più tenuto in basso, tono di voce povero di colorito emozionale, attenzione fiacca, poco pronta la rievocazione degli clementi da servire per risposta o spiegazione, esposizione non sempre chiara con frequenti divagazioni; qualche osscn·azion-: arguta c pre,·isioni sull'esito della guerra che, oggi, potremmo definire gemali: ~barco degli alleati in Sicilia o nell'Italia (entrale, fine del fascismo, guerra di liberazione. Aridità affettiva. Non idee morbose nè disturbi psicosensoriali. Si corica'a vestito, con le scarpe infangare, e dormiva pochissimo, alcune notti non dormiva affatto. Rifiutava 1 cibi, non beveva quasi mai acquJ e si nutriva solo di pane c di arance. Defecava sul pavimento del gabinetto. Andava in giro tutto il giorno

per l'Ospedale e chiedeva ripetutamente al personale: sapone, garza, cotone, fiammifen. matite, pennini, francoboUi, carta per lettere, ccc. cd aveva cura di accumulare tutl.o 1 un cassetto. Parecchie volte al giorno veniva dal sottoscritto per sentire se la sua infer mità poteva essere riconosciuta dipendente da cau~ di sen:iLio. Ripeteva la stessa do manda, più volte al giorno e nelle ore meno opportune, :l tutti gli ufficiali che conosceva, a quelli che incontrava per la prima volta c, persino, ai piantoni. Presto divenne Ja favola dell'Ospedale. Rimpatriato, rimase in licenLa fino al febbraio 1943, epoca in cui fu giudicato idoneo e riprese servizio. Il 23 marzo 1943 (u ricoverato all'Ospedale S. Demetrio di Zara per «stato dcfìci tario deLla psiche da tumore endosellare ». Il 7 aprile 1943 fu trasferito all'Ospedale Militare di Trieste dove fu rilevato: « Diadococinesi incerta con lieve dismetria degli arti superiori, osteoperiostei e tendine1 a destra più pronti che a sinistra. Ottuso, torpido, profondamente scriteriato, irritabile, indifferente all'ambiente. Ideazione povc:ra di contenuto wn stranezze del contegno " (prof. Fattovich). Fu giudicato non idoneo al servizio. Nel 1945 decedette in un Ospedale civile delle Marche. Il CASO. L. F., di anni 28, sergente maggiore, celibe. Non malattie mentali o nervose negli ascendenti e nei collaterali. Da bambino rosalia, nel 1943 tonsillite. Prigioniero degli inglesi nel Sud-Africa, il 4 dicembre 1944 fu ricoverato all'Ospedale mentale di Krugersdorp con la seguente ~el:lzione del medico italiano: Da qualche tempo ha un comportamento strano. leri, invitato a curare un po' più la pulizia personale, si è recato al lavandino e, dopo aver messo la biancheria sporca nel lavandino stesso, vi si è messo a sedere sopra ecl ha preteso un ca!Tè. Parla gesticolando esageratamente. Soffre di enuresi notturna" (V. De Cesare). Nel suddetto Ospedale fu notato: c< Il paziente continua a comportarsi io modo strano, dimostra spesso sfacciataggine, assume un tono confidenziale durante la conversazione con i propri superiori, entra ed esce a proprio comodo dai vari locali dell'Ospe dale, ferma per istrada chiunque per convcr~re, certe volte, in modo strano. Non, si mettono in evìdenza idee patclogiche. Solo qualche \'Olta ha cefalea. Lamenta sonnolenza a nche di giorno ». Dopo alcuni mesi, e cioè il 29 giugno 1945, un esame radiografico del cranio fece concludere per un «tumore ìntrasellare (probabile adenoma cromofobo) ». Rimpatriato con la nave ospedale « AMRA "• il 4 agosto 1945 fu ricoverato all'Ospedale psichiatrico di Bisceglie dove fu rileYato: (4 Tono affettivo alquanto esuberante, loquacità, gesticolazione vivace, tendenza al motteggio ed alla spiritosità, a volte, grossolana. Lucido, bene orientato, preciso nella percezione e nella memoria. Non turbe ideative deliranti n. Fu dimesso a norma dell'art. 50 e con diagnosi di «stato ipoma· niacale, tumore dell'ipofìsi ». Il 22 settembre 1945 fu ricoverato all'Istituto Regi na Elena e, il 15 ottobre 1947, aLl'Ospedale Buon Pastore di Roma. All'ingresso al primo nosocomio presentava: <<Facie~ acromegalica, disturbi psichici, sonnolenza e perdita di urine>>. L'esame radiografico (24 ~ettembre 1945) fece rilevare: <<Sella turcica notevolmente ingrandita, lamina quadrilatera scomparsa, seno sfenoidale sottostante schiacciato, ridotto di volume e diminuito di trasparenza». L'esame del liquor riuscì negativo per tutte le ricerche, Il campo visivo era ristretto concentricamente. In un primo periodo (1946-47) il soggetto si dimostrò torpido, solitario, taciturno. Era dominato dall'idea di avere perduto il padre. !':on curava r.llatto la pulizia personale, (4

e, sollecitato a lavarsi il viso, prendeva l'acqua a giumelle e poi la lasciava cadere a terra. Dormtva molro e, a volte, si addormenta\a improvvisamente c così profondamente che non si riusciva a svegliarlo con nessun mezzo. li cibo gli ripugnava e si nULnva solo per le amorevoli insistenzc dei familiari; spesso rimaneva con il boccone in bocca per molto tempo. Si lamentava d'impotcnw !-Cssualc. Beveva molta acqua. In un secondo periodo (1947-48). il quadro cambiò completamente. Espansivo, loquace, arguto, amava raccontare barzelleue, sentiva il bisogno Ji confidarsi anche con le persone che inconlCava per la prima volta cd era portato a fare molte elemosine. Era irritabile e non tollerava osservazioni. Di tanto iu. tanto faceva finire le parole del suo discorso io anze (fettuccìnanze, colaziooanze, riposanze, mcdicinanz~:, ecc.). Sempre ripugnanza per il cibo, facilità ad addormentarsi, impotenza sessuale. Furono praticati all'Istituto Regina Elena, dall'ottobre 1945 all'aprile 1949, sette cicli di roemgenterapia. Nel ' 949 ~i ebbe un graduale miglioramento fino alla oormalizzazione delle tunzioni psichiche ed alla scomparsa dei disturbi del sonno, del senso della fame e della diuresi. Nessun effetto sull'impotenza, invariato il quadro a.1atomo-radiologico. Il 19 ottobre 1949, il soggetto venne ricoverato all'Ospedale Militare Celio a dispo:;izione della Commissione Medica Ospedaliera. Note somatiche. Fronte bassa, pome!lt ~porgenti, mandibola ingrossata, mento slargato, labbro inferiore voluminoso, orccthie mgrandite, aumento di volume della clavicola deslfa, mani e piedi accresciuti sia in lunghezza che iu larghezza. Fegato ingrandito. Esiti di pleurite basale ùestra, negati\ e le comuni prove di laboratorio. Note psichiche. Contegno corretto, curato il portamento, e~pressione seria senza note di tristezza, vivo lo sguardo. Facile la comprensione dei roncetti, pronta e corretta la rieH>eazwne degli elementi da ser,·ire per risposta. spiegazione o confutazione, chiara la esposizione senza intoppi, divagazioni o 1>Conoes~ioni. Affettività in ordine. Il soggetto ricordava e criticava i vari episodi psicopatici sofl"erti e, attraverso il rammarico non lieve per la persistente impotenza, lasciava intravedere sodJisbzione per i successi ottenuti e molta fiducia nella cura. T occando svanati argomenti, non ci fu dato di rilevare affermazioni che potessero far sospettare idee morbose.

!..

Sia nel primo che nel secondo caso, i disturbi psichici dominarono la scena e furono essi a provocare il ricovero dei malati nei vari Ospedali. Nel primo caso sembra che il tumore abbia dato all'inizio una sintomatologia prevalentemente psichica. Nel secondo caso sappiamo con sicurezza che il malato fu considerato per parecchio tempo un mentale e solo dopo alcuni mesi l'attenzione dei medici fu rivolta all'ipofisi. Si ebbero due sindromi di tipo demenziale, con oscillazioni d'intensità, in soggetti di età diversa ed immuni da tare ereditarie. Nel primo malato dominò una condotta stolida ed indignitosa; nel secondo i disturbi di tipo demenziale si accompagnarono a manifestazioni a contenuto distimico. Non si osservarono mai segni d'ipertensione endocranica e i disturbi del sistema nervoso di relazione si manifestarono solo nel primo caso, tardivamente ed in forma lieve. L'abituale sintomatologia oculare fece completamente difetto nel primo paziente, c si limitò ad un restringimento del campo visivo nel secondo. Chiari e notevoli si rivelarono, invece, i disturbi della vita vegetativa riferibili a lesioni del sistema diencefalo-ipofisario: sindrome adiposo-genita-

2bl:S

le, acromegalia, disturbi del sonno, rmpotenza, alterazione del senso della fame e della sete. Le applicazioni roentgenterapiche influirono molto favorevolmente su1 disturbi psichici: remissioni notevoli nel primo malato, normalizzazione completa e duratura nel secondo. I due casi mancano del controllo autoptico. Tuttavia, i reperti anatomoradiologici, la presenza di sintomi riferibili sicuramente a lesione dei centri diencefalici, la mancanza quasi completa di disturbi del sistema nervoso di relazione, l'assenza di segni d'ipertensione endocranica, la scarsità dei sintomi oculari, i risultati della cura ci autorizzano ad ammettere una localizzazione basilare ed a sospettare, con fondatezza, un esclusivo interessamento del sistema diencefalo-i pofisario. La coscienza elementare dei malati si mantenne sempre lucida e sufficientemente estesa. Non furono mai osservati disturbi della percezione e non furono mai notate manifestazioni che potessero fare sospettare allucinazioni visive. Le facoltà mnemonichc :tpparvero sempre in ordine. T disturbi dell'umore non fecero completamente difetto, ma non furono essi le manifestazioni essenziali dei quadri morbo~ i. Non ci fu dato, quindi, di osservare nè gli stati omrici descritti da Lhermitte, nè le distimie, tanto frequenti in simili casi, nè sintomi che ci ricordassero la sindrome di Korsakow. Il complesso sintomatico, in particolar modo n~l p~imo caso, fu di tipo demenziale e sulla sua origine non ci è facile pronunCiarci. Il diencefalo era sicuramente interessato, ed abbiamo ragione di ammetterlo, sia per l'ubicazione e le proporzioni del ncoplasrna, sia per la presenza di disturbi che, secondo moderne vedute, debbono ritenersi di origine nervosa . Cushing e Aschner dimostrarono, infatti, che, a volte, basta la compressione del terzo ventricolo per arrestare l'attività sessuale, e in parecchi casi clinici (encefalite, idrocefalo, cisti e tumori del terzo ventricolo) con disturbi della funzione sessuale furono trovati lesi solo i centri diencefalici, mentre l'ipofisi fu trovata integra. Neri ed i suoi collaboratori, nel I93•h provocarono il sonno nel cane con la semplice puntura della regione infundibolare e poterono dimostrare, sui cani uniti con il dispositivo della circolazione incrociata, che l'origine umoraie del sonno è da escludersi. Camus e Roussy poterono concludere che negli ipofisectomizzati, nei quali sia stato rispettato integralmente il tuber, non si ha nè poliuria, nè glicosuria, nè atrofia dei genitali, nè adiposità progressiva. I neuro-chirurghi hanno potuto, pitJ d'una volta, osservare che le manipolazioni nella regione tuberiana possono determinare una sensazione immediata ed imperiosa di sete. Ammesso, così, nei nostri casi, un interessamento del diencefalo, non possiamo escludere senz'altro la possibilità di un nesso fra questo interessa-

mento ed i disturbi psichici, ma, in quanto al meccanismo biologico, ogni ipotesi ci sembra azzardata. Malgrado le numerose osservazioni anatomocl iniche ed i dati sperimentali, i :apporti fra diencefalo e psichismo sono tutt'altro che chiari. Buscaino ha affermato, anche recentemente, che <1 la sottocorteccia non è sede di fatti psichici, come siamo abituati a considerare questi, ma è ricca di meccanismi neurologici che interferiscono sulle attività psichiche ». Cardona ritiène che, allo stato odierno delle nostre conoscenze, possiamo sostenere solo le seguenti ipotesi di lavoro: << L e alterazioni delle formazioni dienccfa!Jche possono produrre quadri clinici di alterazione dell'affettività sia in senso della depressione che dell'eccitamento; sindromi confusionali con quadri emozionali soprattutto di ansia; alterazione della memoria, specialmente di fissazione >•. D'altra parte, net nostri cas1, non possiamo escludere la possibilità dell'intervento di altri fattori: fatton compressivi e conseguenti reazioni cerebrali a distanza, influenza diretta od indiretta, per mezzo del metabolismo, dcll'ipofìsi, azione dell'intossicaztone tumorale. Ci limitiamo, pertanto, alle seguenti considerazioni di carattere conclusivo: I

0 -

Il problema dell'origine dei disturbi psichici nei tumori ipofisari

è difficile a risolversi e non è possibile concepire una patogenesi univoca. 2° - l tumori dell'ipofisi possono esordire con una sindrome demenziale che può non accompagnarsi per molto tempo a disturbi rifcribili al sistema dicncdalo-i pofisario.

3o- Di fronte ad una sindrome demenziale di dubbia origine, è buona regola sospettare anche un tumore dell'ipofisi e praticare sistematicamente la radiografia. 4o - La roentgenterapia del tumore può fare scomparire in modo completo c duraturo il disordine psichico. RIASSU~-ro. - L'A. dcscri\'e due cas1 d1 tumore dell'ipofisi con disturbi psichici di tipo demenziale, espone lt: più recenti acquisizioni sui rapporti fra diencefalo e psichismo e manifesta il convincimento che non è ammissibile una patogenesi uni,·oca dei disturbi psichici da tumore ipofis:trio. Mette in eYidenza gli ottimi risultati ottenuti sui disordini psichici con la roentgenterapia del rumore c fa rilevare b nccessicl di praticare In radiografia della sella turcica nelle sindromi psichiche di origine dubbia.

BIBLIOGRAFIA Tumeur de l'hypophy~c et absence d'acromégalie, troubles mcmaux et sommeil pathologique. - }ournal de l'eurologie, Bruxelles, n. t, IC)O<J. SAt,EIL'H A.: Su un tumore dell'ipofisi in una alienata acromegalica. Riforma Medica, p. 394· aprile 1912. PARIION c GoLDS1Et-::

GUTTMANN e HERMANN: Ucbcr psychische Storungen bei Hirnstammerkrankungen und cles Automatosesyndrom. - Zeitschrift gesamtc Neurolog-Psychiatr., p. 439, 1922. SAH..,ON P. e NoEL P.ÉRON: Troubles psychiques et tumeurs de l'hypophyse. - L 'En céphalc, tome XVIII, n. 6, juin 1923. ClTEL J.: Tumeur de l'hypophyse à symptomatologie mentale. -· Revue Neurologique, tome x, n. 5, p. 564, mai 1924. CANNON W. B. e BRTT"rON S. W.: Studies on the conditions of activity in endocrine glaods. - Americao Journal of Pbysiology, p. 283, 1925. BARD PH.: A diencephalic mechanisme for the exprc.ssion of rage with special reference to the sympathetic nervous system. - American Journal Physiology, p. 490, 1928. GAMBER E.: Zur Frage der Poliencephalitis Haemorrhagica der chronischen Alkoholiker. - Deutsche Ztschr f. Nervenh, 102, 1928. ÙHKUMA T.: Zur pathologischen Anatomie cles Chronischcn Alkoholismus. - Ztschr. f. d. Ges. Neurol. u. Psychiat., 126, 9·t. 1930. FotRSTER O. e GAGEL O.: Ein Fa \l vof\' Ependymicyste das lJl vcntrikels. Ein Beitrag zur Frage cles Beziehungen psychischer Storungen Ziem Hirnstamm. - Zeitschrift gesamte Neurol. Psychiat., pag. 312, 1933. ABÉLY et CouLÉON: Psycbose maniaco-dépressive et hyperplasie hypophysaire. - Societé Medico-phychologique, 12 juiliet, 1934. Pt:wE N.: Endocrinologia. - .Milano, Vallardi, IV ed., 1934· ALPERS B. J.: Relation of the hypothalamus to desordcrs of personality. - Archi v. Neurol-psychiat., Chicago, pagg. 291-303, 1937. GuALCO S.: Fisiologia e clinica dell'ipofìsi. - Roma, settembre 1937. BEr-'EDER L. e TusA A.: Zur Fragc d es Anatomischen Substrates cles Korsakowschen Symptomcnkomplexes. - Arch. Psychiat., II2: 505, 1940. LHERMITTE J.: Psychisme et Dit'ncéphale. - Bulletins de I'Académie de Médecine, p. 235, avril 1944. DELAY J.: L 'électro-choc et la psycho-physiologie. -· Masson et C.ie Editeurs, Paris, 1946. DELMA5-MARSALET P.: f.lectro-choc et thérapeutiques nouv::lles en neuro-psychiatrie. J. B. Baillière et Fils Editeurs, Paris, 1946. CARDONA F.: Sintomi psichici nella patologia delle formazioni della base encefalica. Daù antilocalizzatori critici, ipotesi di lavoro. - XXlii Congresso Italiano di Psichiatria, Il Cervello, n. 1, 1947. Aa.ÉLY P.: Le dienct'phale, carrefour de jonction et d'entente de la médecine psychosomatique et de la médecine somato-psychique. - A!lnales médico-psychologiques, octobre, p. 338, 1948.

OSPEDALE MlLITARE DI ROMA Diieltore: Col. med. dott. DoMEI'JCO LISTA

UN ADATTAMENTO PRATICO DELL'APPARECCHIO DI KIPP PER L'EROGAZIONE MULTIPLA E CONTEMPORANEA DELL'IDROGENO SOLFORATO Tcn. col. chimico-farmacista in s. p. e. dou. LOJUI'ZO Ct' MTOLO

Come è noto l'apparecclùo di Kipp è destinato essenzialmente alla erogazione dell'idrogeno solforato per la precipitazione dei solfuri. In genere ogni apparecchio è munito di un solo tcbo di erogazione per cui è tutt'altro che infrequente, specie nei laboratori e in sede di esami, il caso in cui più persone debbano succedersi nell'uso ddl'apparecchio con perdita di tempo e maggiore contatto con un gas tossico e di sgradevole odore quale è l'idrogeno solforato. Al fine di ovviare a un tale inconveniente sarebbe praticamente utilt eopportuno che l'apparecchio di cui trattasi potesse contemporaneamente ero-

Fig. 1

Fig.2

gare il gas attraverso più vie di uscita in modo da consentirne l'uso a più persone nel medesimo tempo. A tale scopo ho adottato un sistema quanto mai semplice e del quale consiglio l'adozione poichè esso 11on richiede speciali attrezzature di laboratorio. Consiste nel congiungere, al tubo a squadra dal quale, dopo il lavag-

272

gio in acqua, deve defluire il gas solfìdrico, un tubo di vetro a Y, ogni ramo del quale è unito, a sua volta, per mezzo di tubo di gomma, a un altro tubo a Y (fig. 1). Sì hanno, così, complessivamente, quattro tubi di erogazionL ognuno dei quali è collegato a un tubo a squadra terminale per mezzo d _ tubo di gomma con applicazione di pinze di Mohr che permettono il funzio namento separato delle quattro vie di uscita del gas. Il problema mi sembrava già risolto in teoria ma ho voluto suffragarlo con esperimenti pratici atti a controllare se un apparecchio solo di Kipp fosse sufficiente ad erogare l'H2S con la necessaria pressione contemporaneamente in quattro dif(erenti recipienti e se la durata dell'operazione venisse ritardata in confronto dell'erogazione attraverso un solo tubo. Dallo specchio che segue, nel quale riporto i risultati da me ottenuti, si deduce che la precipitazione dei solfuri avviene contemporaneamente nei quattro recipienti con lo stesso tempo impiegato da un apparecchio con un solo tubo. Per i miei esperimenti ho impiegato un apparecchio di Kipp di formato grande, da due litri, e ho lavorato su quantità minime, eguali e note, di cloruri in tutte le prove. Solfuri precipit~ti

Tempo impiegato con un solo tubo di ~ro~:azione

Tempo impiegato con quattro tubi di erogazione

2',40

2, 40 '

2',40"

2 ',40"

2'.40"

2',40 3

3 ,15"

3,15

4',50 11

4 ,50

3,08

L'adattamento da me usato, pur avendo confortato l'idea, esteticamente lascia a desiderare; ma voglio augurare che l'i ndustria vetraria si interessi alla fabbricazione di un tubo di erogazione per idrogeno solforato a quattro rubinetti (fig. 2), che dovrebbe essere adattato al recipiente di lavaggio del reattivo con beneficio dell'estetica oltre che dell'impiego. Rro\ssu::-rro. - L'A., confortato dai risultati favorevoli ottenuti in alcune pro\·c di laboratorio, propone l'adozio ne di una bottiglia di lavaggio per idrogeno soltorato, mu· nita di quattro rubinetti di emissione, che permetta l'u~o contemporaneo a quattro diversi operatori con il \·amaggio di abbre\·iare il tempo dt contatto con un gas co~ì tossico.

DIREZIO:>:E DI SAI'i'ITA' DEL V COMANDO MILITARE TERRITORIALE

D1rettore: Col. mcd. dott. GI\COMO M\nE-<C~

LA MALARIA NELLE PROVINCE VENETE Col. mcd. GI\COMO MAzzENCA Cap. mcd. CARLO QuAJO.cNOLO, comand;lnte della V 'ez. di di~infezione.

CENt-a GEOLOGICI E STOl\JCI.

La Val Padana, fino al periodo eocenico, era ricoperta dal mare, che formava un vastissimo seno aperto ad est tra le Alpi e gli Appennini. Le glaciazioni successive, del primo periodo dell'èra neozoica, erodendo i fianchi delle giogaie alpine ed appenniniche, hanno trasportato grande copia di detriti, iniziando la colmata na~urale dell'intera valle del Po. Le colmat!! si protendevano nel mare a guisa di piani leggermente inclinati e, tra colmata e colmata, si incanalavano i fiumi della nuova pianura. Il mare contrastava l'azione colmatrice dei fiumi e, sulla !'oglia delle azioni opposte, si formavano copiose sedimentazioni, cosicchè, per la progressiva elevazione del fondo degli alvei, venivano a formarsi le barre di foce. I fiumi cercavano nuovi alvei e nuovi sfoci, o si espandevano in bacini più o meno stagni formando estese zone di acqua quieta, oppure, trovando Libero sfocio nel mare, costituivano dei depositi sottomarini lentamente affiorati, creando l'abbozzo dei primi cordoni litoranei. Questi separavano così dal mare ampi bacini di acque salse, calme e poco profonde. l venti, livellando la superficie delle spiaggie, accumulavano i materiali in dossi e dune e li stabilizzavano dove il contrasto (ra le forze vive trovava il suo equilibrio. In tal modo si vennero a formare dei tratti di mare separati dall'Adriatico da dune o banchi litoranei e contenuti ai margini dei terreni di colmata delle acque dolci. Si ebbero così le odierne lagune che si estendono lungo l'arco Adriatico tra il Po e l'Isonzo, contenute dai lid1, alimentate dalle maree a mezzo delle bocche o porti, molti dei quali costituiti Ja antichi letti fluviali. Le correnti di marea, oltre che formare gli estuari, impediscono l'interrimento delle lagune, dove a ciascuna bocca fa capo una rete di canali ramificata ad albero, che la marea mantiene sgombri. imieme con gli sbocchi dei <.orsi d'acqua non troppo carichi di materie che si innestano nella laguna stessa. Più che di vere correnti di marea, si tratta, per le lagune, di correnti dovute, almeno in parte, alla tendenza che ha il hacino interno, non soggetto ad alta e bassa marea, a mettersi in equilibrio col mare. Fin dal V secolo a. C. i veneti lavorarono per salvare le lagune dall'a7.ione colmatrice dei fiumi, per valorizzare le colmate tra laguna e laguna c tra ddta e delta, per difendere la città, per coltivare le terre e sfruttare l'industria della pesca. Dove l'azione delle forze naturali poteva minacciare l'opera dell'uomo. queste turono usate per la conquista c cosl si favorirono le bonifiche per r·olmata delle ampie paludi tra il litorale e la terra em::rsa tra Piave e Livenza c tra Piave e Sile. Le prime grandi opere di canalizzazione risalgono al IV secolo a. C. Tutte le opere idrauliche compiute nel .:orso dei st>coli, già sin dal tempo degli 4· Mcd.

Etruschi e dei Romani, ebbero per scopo di impedire il naturale interramento ùdl:t laguna e di salvare le terre dalle inondazioni, regolando il corso dei fiumi e lottando contro il mare: perciò dalla Laguna Veneu furono :~llontanati il Brenta, il Po ed il Pia\c Nell'estremo lembo litoraneo la sistemazione idraulica è tuttora attiva ed è evidentt. il contrasto tra le acque salse e le acque dolci cd il processo di assetto delle colmate poggiate sulle alluvioni marine. Al tempo di Roma l'estuario veneto era ricco d1 città iìo:enti come Aquilea, Altmo, Equilio, Bibbione, Grado. Autorevoli scrittori e storici, come Strabone, ci parlano della s:~luhrità di tali luoghi e dell'ottimo clima, malgrado l'esi<tenza delle vicine paludi, e li contromano con i territori della Campagna Romana e delle Paludi Pontine infestati da malaria. I fenomeni di bradisi~ma teuonico portarono all'abba:;samento progressivo dei terreni ed alla indisciplina di tutti i corsi d'acqua sfocianti in laguna, cosicchè, per i pro gressivi impaludamenti e per il paludismo importato dalle colonne barbariche, le c:ittà impoverirono e decaddero. Il lento abbassarsi della terra fe1ma, dovuto al bradisisma e ad una costipazione degli strati alluvionali, favor! l'opera distruggitric~ dei fiumi, le cui torbide guadagnarono terreno sul mare, avviando l'interrimento delle lagune. Così fece il vecchio Piave che, con le sue torbide, ha imerrito la laguna di Jesolo, unendo la città alla terra terma e trasformando la zona in un dedalo di paludi. Anche Eraclea, scelta a residenza dai primi Dogi, divenne continentale per le torbide del Piave e rimase isolata in mezzo alle paludi. La Repubblica Veneta del 166o decretò cd attuò la diversione del Pia,·c nel letto del Livenza e trasformò il territorio in un lago d1 colmata. Venezia, pf'r salvarsi dalla rovina, decretò come legge immutabile dello Stato, l'allontanamento di tutti i fiumi dalla Laguna. Si presume che le anofel~.; siano state importate dai traffici marittimi nell'ottavo o nono secolo. Le successive migrazioni di popolazioni più meridionali portarono la malaria che completò nel tempo l'opera fataJe di distruzione preparata dagli elementi. Oggi il territorio dell'estuario è riscattato daiJe bonifiche per idrovora ed ove questC" bonifiche mancassero, l'estuario riprenderebbe ben presto l'aspetto di una immensa edesolata palude. $tTUAZIONE DELLA BASSA PIANURA E BONIFICHE.

La pianura veneta è separata dal mare dalle dune litoranee interrotte in corrispondenza dei porti e delle foci dei fiumi. I fiumi costituiscono, lungo il litorale, una vasta region•; a delta dove si avvicendano porti, lagune, canali, valli da pesca, paludi, dune e bonifiche. 0Iel tratto alto della pianura che corrisponde al corso media dei tìumi, tra questi cd il limite nord-ovest deiJe bonifiche, l'opera Ji sistemazione naturale ed artificiale è compima, tranne in qualche piccolo tratto lungo il corso del Po e dell'Adige dove la trasformazione non è ancora perfetta. ·e1 tratto intermedio, che comprende i comprenson di bonific:1 fino a pochi chilometri dal mare, la trasformazione è completa e la wna è stata sistt'mata c valorizzata. Nel tratto ba.so o litoraneo, che si estende trJ il mare e la bonifica, do,·e le acque e gli elementi talora contrastano il lavoro dell'u'>mo .:he tende a 'lOttrarre la terra al dominio Jelle paludi ed n difendere il suo lavoro, la malaria persiste allo stato endemico. Le princip:~li cause del paludismo sono: la ricchezza di acque del basso estuario, la mancata o deficiente sistemazione di certi rratll costieri, la presen7a di acque superficiali spesso salmastre, la insuflicicnza delle op<'re stabili della b0nifica, la diflicoltà Ji conciliare la manutenzione delle acque ~alse interne ed il sollecito deflusso delle acque dolci, la persistenza c.h un p:ù folto anofelismo lito:anro, la presenza del malarico_

Tutte queste cause gmstiticano l'esistenza della malaria non solo nel basso estuario, ma anche in punti lontani della costa. Le bonifiche hanno m3n mano raggiunto l'estremo lembo dell'estuario c comprendono circa so6.ooo ettari di terreno. Le maggiori si trovano fra l'Adige eJ il Po, seguono i fiumi fino oltre Verona e Mantova e richiedono la costante e vigile opera dell'uomo per difenderle dai fiumi pensili, dalle infiltrazioni e dalle esondazioni. In certe piaghe però, come ad esempio quelle che immettono le loro acque nel Canal Bianco, le condizioni sono poco favorevoli, poichè il Canal Bianco, sistemato sulla traccia di un antico ramo del Po, ha una pendenza 'd una capacità appena sufficienti alla sua funzione. Tali terreni sono a cultura estensiva e poco abitati. Tra l'Adige ed il Gorzone le condizioni sono più favorevoli, poich~ si è venuta formando una colmata naturale dovuta alle torbide dei fium1 che hanno ammassato molto materiale lungo gli alvei e H:rso le foci . Qui le bonifiche sono a cultura intensi\'a e gli imbonimenti sono giunti fino alla laguna viva, cosicchè tra essa ed i margini della bonihra esiste una netta linea di demarcazione. Tra il Pia\e ed il T agliame:no vi è un forte nucleo di comprensori i quali, tra Piave e Livenza, giungono quasi ovunque fino alle dune litoranee e tra Livenza e T agliamento sono interrotti verso sud dnlla laguna di Caorle che penetra entro terra a mezzo del canale Nicesolo che vi porta con difficoltà le acque marine. ln questa z..ona vi è una notevole endemia anche perchè qualche tratto è ancora invaso da paludi. Tra il Tagliamento e I'Jsonzo l'endemia è limitata alle bonifiche del territorio di Aquilea, di Torviscosa, di Cervignano e di Val Pantani fra Latisana e Lignano. La zona è a cultura estensiva e poco abitata. La bonifica friulana ha il vantaggio di raggiungere quasi ovunque il limite delle lagune vive di Marano e di Grado, lagune che sono bene alimentate dalle acque di marea per mezzo di numerose bocche. Nel Veneto si è constatato uno stretto legame tra mabria e terreno; infatti il riscatto dei terreni un tempo invasi dal mare e la modificazione della loro acidità dovuta agli acidi umici derivati dalle torbe, p<'rtarono alla graduale scomparsa della malaria endemica e successivamente anche dello elutus che ne è il principale vettore. La honific:1 ha finalità economiche, igieniche, sociali e morali, poichè il migliore sfruttamento del suolo porta oltre che alla ~adualc ~comparsa della malaria, ad un più elevato regime di vita e ad un progressive• henessere. l lavori di bonifica dell 'estuario veneto, memre sono stati reìarivamente facili per la trasformazione della media. pianura, trovarono un forte ostacolo economico nella sistemazione dei terreni più bassi, dove il co~w dell~ opere supera va di gran lunga gli utili futuri che se ne potevano trarre. In tali casi il problema del risanamemo del ~uob venne risolto con il sistema della b..mifica peschereccia, specie dove le valli possono es:.ere fa\'orite dal naturale fenomeno di discesa e montata del pesce dal mare alle lagune interne e viceversa. Così nelle bonifiche del delta Po, ove le di[fiC<Jltà idrauliche sono maggiori, le opere di trasformazione rapprcsemanv un equilibrio fra la necessità dello sfruttamento del suolo e le difficoltà legate alb situazione dei terreni e delle acque. Qui si alternano valli aperte, valli arginate, risaie, paludi, bonifiche. Dove invece le opere di canalizzazione ~iusc irono a separare le acque $a)se da quelle dolci, come nelle bonifiche ai margini della laguna veneta superiore e orientale, si rese possibile lo sfruttamento integrale dei terreni per coltiv:nioni utili. Le condizioni della laguna di Caorle, indolcita e scarsamente alimenrata dalla marea, pongono un ostacolo alla valorizzazione integrale del suolo tra Livenza e Tagliamemo.

sistemi di sfruttamento delle terre bonificate nel basso estuario sono: la risa1J, l'agricoltura e le valli da pesca. La risaia è sviluppata nelle province di Rovigo e di Verona. Le risaie del veronesesono temporanee ed hanno scarsa importanza per la malaria locale:. Quelle del delta Po sono invece permanenti ed hanno una notevole importanza pG l'endemia, specie per la migrazione di masse di lavoratori da località sane, per la scarsità, l'irrazionalità degli alloggi e per l'anofelismo del delta che trova alimento negli acquitrini destinati a tale cultura. L'agricoltura prevale nel basso territorio "eneto con culture cerealicole di grano c: granone, mentre la vite, il gelso e gli alberi da frutto ~ono coltivati solo nelle bonifiche meno declivi e con soprassuolo. Le valli da pesca si trovano nel delta del Po ed ai margini delle lagune di Venezia. Marano e Grado e costituiscono la laguna meno viva, con sa1sedine talora diluita da notevoli apporti di acque dolci. Alcune valli hanno vita temporanea, come ad esempio le valli della Pila nel delta Po sono sostituite gradualmeme dalla risaia, poichè le colmate le allontanano dai porti di alimento. Altre valli, come quelle del Po Lc\':>ntc cd alcune tra Piave c Tagliamento, hanno vita più lunga c scompaiono più lentamente. Altre ancora, come quelle della laguna veneta, rimarranno immutate per l:; necessità del regime lagunare. Per l'anofelismo hanno importanza solo le valli chiuse, costituite da superfici più o meno ampie di acqua salmastra ai margini della laguna, dalla qua!e sono separate da argini. L'alimento di marea in tali \'alh è dosabile a volontà per mezzo della chiavica maestra o di chiaviche minori. Negli specchi d'acqua interni al lorv perimetro viene ~pesso imme~sa l'acqua dolce dai vicini canali di bonifica, a mezzo degli acquadori, sia a scopo piscicolo, sia per ali· mentare la pastura degli uccelli di valle. SITUAZIONE ENO.EM ! CA NELLE '1'1\0VINCE "ENE'I E

Provincia di Rovigo.

La fascia endemica si approfonda per vari chi:ometri dal mare tra l'Adige ed il Po di Goro, identificandosi con il delta Po e toccando le località di Rosolina, Cà Zuliani, Tolle Oca. Da questa fascia l'endemia si e$pande verso ovest per un breve tratto, facen · dosi meno grave nelle bonifiche limitrofe di Contarino, Taglio di Po e Donada. Vi sono terreni bassi, \'alli da pesca, risaie e paludi. L 'endemia si rende più evidente vicino ai margini delle valli cd alle paludi delle foci. Provitzcia di Venezia. La malaria, lie\·e ai margini della laguna, si aggrav1 tra Brenta ed Adige, pur avendo in questa zona le bonitiche di Ca\·arzere e d1 Chioggia rag~iunta la soglia delle dune litoranee. Si aggrava anche tra Piave e Tagliamento, specialmente nei territori sottratti alla laguna di Caorle. Le zone a maggior carica endemica si trovano nei corr:uni di Cavarzere, Chioggia, Caorle, S. Stino di Li\'enza, Concordia SJginaria, S. Michele al Tagliamento. Nei comuni di Cavarzere e Chiogg•a l'endemia è quasi certamente esaltata dai terreni tenuti a cultura estensiva, ricchi di torbe aff10rami e con falde acquee superficiali salmastre. Ai margini della laguna di Caorle, invece, l'endemia è legata alla salsedine ed alla situazione di contrasto rra acque salse e acque dolci. L'endemia è: e\·idente anche in una breve zona tra il Brenta ed il Na\ iglio Brenta che comprende le frazioni ùel comune di Campagnalupia, lungo il canale nuovissimo

dd Brenta. In questa zona, la malaria rappresenta l'irradiazione di un più vasto focolaio endemico che interessa i terreni inferiori della pro,•incia .li Padova, tra il Brenta e la laguna. Esaminando il perimetro della Laguna Veneta e confrontandolo con altri territori dell'Estuario, appare evidente la situazione di salubrità o di lieve endemia dei margini, che l'arte idraulica della Repubblica Veneta ha saputo proteggere dalle acqu~:: dolci, favorendo nel contempo il respiro della laguna con la sistemazione dei porti.

Provincia di Udine. Ai margini delle lagune di Marano c di Grado, le zone di più intensa endemia sono limitate :ùle bonifiche di Tiel Mondina tra l'Isonzo, la laguna e il mare e ad un breve territorio tra Marano ed i fiumi Corno, Aussa e la laguna. In questa provincia la sistemazione idraulico-agraria, ancora in sviluppo per molte honi(ichc, ha raggiunto ovunque il lembo senemrionale delle lagune. La trasformazione delle culture, da estensive ad intensive, trova in questa provincia il ~uo maggiore ostacolo per l'esistenza dei terreni poveri di humus organico. Nell'estremo occidentale della provincia, tra il mare ed il Tagliamento, è stato prosciugato e totalmente bonificato il bacino di Val Pantani, un tempo valle da pesca e infe~tato da paludismo, ora fertile zona bonificata dove l'dutus va man mano diminuendo e mietendo sempre meno vittime. A sud del Canale di Lugugnana (Bcvazzana ~inistra, Pineda, Lignano) i casi di mal:!ria sono rari, il territorio è sabbioso, cd in esso si notano i resù dell'antica pineta litoranea che unh·a un tempo Ravenna ad A.quilea.

Provincia di Gorizia. Ad est dell'lsonzo la malaria interessa solo sporadicamente la zona costiera tra l'lsonzo, la ferrovia Venezia-Trieste cd il mare. l pochi casi di paludismo sono limitati alle frazioni dci comuni di Duino, Monfalcone, S. Canziano d'lsonzo. La zona costiera è acquitrinosa, piena di paludi, con notevole anofelismo, dove le ':>onifiche hanno scarso sviluppo. La bonifica del Liscrt, a sud di Monfalcone, pur essendo inCestata da numerose anofelcs, non desta preoccupazioni, essendo stato accertato che s1 tratta di anofelismo indifferente. Nella zona compresa tra l'Isonzo, la laguna di Grado ed il mare, dove si trovano le bonifiche di Isola Morosini, del Fossalor. e di Rotta Primie-ro, l'endemia, pur non raggiungendo un alto grado di gravità, è pres-:nte seppure in diminuzione.

Provincia di Treviso. Solo nella &azione di Cà Tron nel comune di Roncade, lungo il fiume Sile, a1 margini della Laguna Veneta orientale, si uova un nucleo endemico. Tnfatti, il Sile limita verso sud un'ampia zona che confina con le località di Tre Palade, Portegrandi ed Altino che si affacciano alla laguna. Questa ha subÌlo un parziale interrimento per le torbide dci fiumi Sile, Dese, Zero. Mentre un tempo il flusso di marea si propagava fino oltre alla antica città di Altino, oggi i margini della laguna SC;no trasformati in ,-alli in parte paludicbe di Cona, o in comprensori di bonifica. Per questo motivo il paludismo di questo estremo lembo della provincia di Venezia si estende per un breve tratto anche al di l~ del Sile nella provincia di Treviso. Anche lungo il corso di Musestre, piccolo affluente del Sile, si trova qua lche caso di paludismo, causa gli impaludamenti :morno alla frazione di S. Cipriano.

Provincia d1 Ve1ona. La zona malarica è limitata a sud-ovest, a sud e ad est dai contim con le province di Mantova, Rovigo, Padova, t'd a nord da una linea che corre inferiormente al corso dell'Adige e tocca le località di Nogarole, Vigasio, Buttapietra, Oppeano ed Albaredo. I principali focolai endemici si trovano aci comuni Ji Vigasio, Isola della Scala, Buttapietra, Bovolone, Oppeano cd Albaredo. Jn queste ultime località lo strato di humus superficiale è alquanto limitato ~aus~ il corso lentissimo, l'assenza di torbide e conseguente trasporto di terriccio del Tartaro e del Tione che immertono le loro acque: nel Canal Bianco. Qualche focolaio di media grav1tà ~siste più a ~ud, a Roverchiara, Bonavigo, Bevilacqua e Pressana. 1 terreni sono poveri di prodotti e .:olti\ati a cultura estensiva. Inoltre, la grande umidità del suolo e gli strati torbosi sottostanti fanno, in molti punti, affiorare la falda freatica superficiale che forma numerose pozze d'acqua. Le condizioni idrauliche della zon:t potranno essere migliorate solo con la sistemazione dei corsi d'acqua a \'alle, quando potrà essere ultimata la costruzione del collettore padano-polesano.

Provincia di Padova. Anche in questa provincia la malaria diventa un fenomeno tipicamente litoraneo cd interessa, ai margini della laguna veneta, un breve territorio compreso tra il fiume Brenta e le barene e le valli della laguna di Chioggia. Le località interessate dalla malaria si trovano nel comune di Codevigo (Motta S1 rocco, Fogogaoa, Corte). Nel resto della provincia si notano focolai endemici ;Ji lieve entità nei comuni di Bagnoli, Corezzola, Pontelongo, Arzergrande, Conche c Rosara tra il Nuovissimo ed il fiume Brenta. La pianura veneta, tra bonifiche e pre-alpi, assestata dal punto di vista geologico ed idraulico-agrario, è immune da malaria ed in essa persiste l'anofelismo indifferente. Le bonifiche più basse che si trovano in territorio in via di assestamento, tra i delta fluviali, le valli e le lagune, hanno este~i iocolai malarigcni ~pecie nelle zone litoranee, non ancora completamente dilavate dalle acque dolci ed im·ase un tempo dall'acqua lagunare. Il vettore principale dell'infezione è rappresentato dall'A. Elutus. L'endemia costituisce una stris.::ia ininterrotta, tra le foci del Po e quelle deii'Isonzo, che segue i margini delle vecchie lagune. Malaria e bonifica rappresentano due termini concorremi dove le opere della trasformazione interessano terreni salsi c dove vi sono notevoli difficoltà di deflusso delle acque, per l'azione repulsiva delle acque marine, per la deficiente funzione degli emissari, per la presenza di relitti paludici e per le imp<""rfette sistemazioni dei margini lagunari. Ad un dipresso, il limite entro terra della malaria, può essere rappresentato da una linea che cinge a grande arco la zuna litoranea, e che partendo dal Po a Papozze, corre in direzione nord, passa poco ad est di Adria e di Cavarzere, taglia le bonifiche tra Gorzone e Brenta passando da Pcgolotte (Cona), Correzzola e Corte (ad est di Piove di Sacco), segue la strada provinciale Corte-Mira per poi continuare lungo la strada nazionale Mira-Mestre-S. Donà-Ponogruaro-La~sana-S. Giorgio di Nogaro-Cervignano. fino al ponte di Pieris suli'Isonzo. ANOFELISMO ED EPIDEMIOLOGIA OELl.A M .. LARIA VENETA.

L'anofelismo tlell'estuario venero aumenta da nord a sud c supera il limite della pianura, spingendosi fino a 400·500 m. sul mare seguendo le vallate dci fiumi. E' spora-

dico nelle zone montane, più frcquent:: nella p1anura, frequentissimo nella bonifica cbe è la sua sede di predilezione. Le anofelinc po~sono essere di~ùnte in tre gruppi: Il primo gruppo contiene la ,·arictà Elutus della specie Maculipennis, distribuita lungo il litorale dove più grave i l'endemia. Que~ta A. si diffonde con esemplan via via più radi e per un ceno raggio verso nord. Non ~ presente nella zona immune c predi· lige gli ambienti salsi. Il s<.-condo gruppo, formato dalla varietn Messae e dal Maculipennis tipico, si trova in prevalenza nella zona superiori! dove ~i trO\'a pure, con minore frequenza, la specie

Bif urcaws. Il terzo gruppo si trova nella zona più lontanJ dal mare. Vi prevale il Macultpennis tipico, il quale domina nel territorio ad anofelismo indiffercme fino alle prealpi. Vi è pure presente il Bifurcatus. Le raccolte idriche più favore,·oli alla \'lta della larve di anofeli sono le acque di duna raccolta in buche o fosse, le fosse dei terreni, i canali collettori ed emissari di bonifica, le cave di prestito, i pozzi, le (ÌSterne, le valli da pesca arginate lungo i loro margini, le peschiere indolcite, i canali che portano ac<Jua dole~ (acquadori) d~ lla bonilìca alla valle, i corsi d'acqua luogo le l~'ro sponde. Sono condizioni contrarie alla vita cieli~ larve: le cb·ate velocità della corrente nei corsi d'acqua, l'ampi<;zza delle supertì.ci idriche dolci e salse e la loro profondità, l'assenza della vegetazione, l'azione repulsiva dei venti, l'effetto di propagazione della marea, il tenore elevato della salsedine. Il tasso limite della salioità compatibile con la vila !arvale vana nelle diverse zone: è del I2,6J nella laguna di Grado, del t8,Xg mila spiaggia del Cavallino, del 22,òi~o nella valle Mea, del 23,35% ,,ella laguna di Marano. In linea di massima si può calcolare che le larve vivono nell'acqua salsa fino ad un massimo di 8 gradi Beaumè di cloro. Il comporlamento epidemico della mabna veneta è abbastanza costante ed il fenomeno dell'epidemia si ripete generalmente in 2 fasi. La prima ha inizio nel maggio e si identifica con le recidive prc-epidemichc, subito seguite d:~ll'epidemia primaverile che raggiunge l'acme nel mese di giugno. Il luglio è spesso mese di sosta relativa. Verso la metà di :~gosto la ripresa di febbri terzane si confonde con l'inizio dell'epidemia da estiva, che si fa evidente in settembre e che raggiunge in ottobre la sua cuspide più elevata. La defervescenza è lenta e !:{li ultimi casi J1 (ebb ~e da prt'aco..-, anche primitivi, raggiungono la fine di novembre. Questo comportamento tipico segue naturalmente le oscillazioni dovute a fattori ambientali, locali, stagionali, biologici, sociali, alcuni dei quali sono diversi di anno in anno. Prima dell'ultima guerra, la malaria era notevolmente ridotta nelle province vcnere e la discesa dei casi era costante e seguiva di pari pasw il progres~o delle opere nelle bonifiche. L' Istituto per la lotta antimalarica nelle Venezie aveva organi7.zato ed attuato le varie misure profibttiche (bonifica del malarico e profilassi del sano, lotta contro le alate, lotta antilarvale, ecc.) ed aveva ottenuto il risultato che nel r939 era stata registrata la cifra più bassa nelle denunce sia di primitivi (973) che di recidh·i (3696) (totale '1669) rispetto agli anni precedenti. Nel 1940, con l'inizio della guerra, si verifica un aumento nelle denunce ed inizia la crisi dei servizi con il richiamo alle armi di molti malariologi. In tale anno sono stati denunciati I'f72 primitivi e 4835 recidivi (totale 6307). Nel 194r tale fenomeno si accentua, specie nella provincia di Venezia, e le denunce sono di 2790 primitivi e 412(i rcddivi (totale 7'J96). 0

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Nel 1942 la situa;rione peggiora :lnche per la scarsità di mezzi profilattici e la deficienza dei lavori di trasformazione e manutc!nzion;: delle: bonifiche. I casi sono: pri mitivi 6320, recidivi 6752 (totale 13.072). Nel 1943 i casi aumentano ulteriormente con 7621 primitivi e 10793 recidivi (to taie: 18.414). Nel 1944 i casi primitivi sono 7555 cd i recidivi 14.203 (totale: 2t.758). Le cause del fenomeno solo in p:ute si rendono visibili. All'aggravamento ha certamente contribuito l'allagamento delle bonifiche litoranee operato dai tedeschi e l'esodr di popolazioni da centri abitati a località di bonifica, in seguito alle incursioni aeree. Nel 1945 i casi primitivi sono stati s-684 ed i recidivi 14.945 (totale: 20.629). L'endemia crasi così aggravata che le migliori previsioni non avrebbero potuto lasciare sperare che in una lenta e graduale riduzione dei casi realizzabile con duro lavoro e con impiego di grandi mezzi prolilattici. L'applicazione del D.D.T. rappresentò invece una svolta decisiva nel contegno delh malaria veneta. Per quanto riguarda la frequenza delle varie forme, quella clominante è la malari::t lieve da Pla.rmodium Vivax. La quartana è sporadtca, mentre è assente la tcrzana maligna, fatta eccezione per alcune localit.ì dd Polesine, dove- la forma è circoscritta a pochi focolai. Fino al 1937·3!1 si avevano . asi di estivo-aumnnale che, con la bonifica, sono andati scomparendo. LA LOTIA ANTIMALARICA CON IL

D.D.T.

Nel 1946 l'Istituto ha fatto includere nel piano gene-rale D.D.T. che l'U.N.R.R.A. preparava per l'Italia, le province più malarichc di Venezia, Udine e Rovigo c, con i tecnici di quella organizzazione, ha approntato il programma di la\'ori per il Veneto. Gli interventi ebbero inizio nel maggio e furono portati a termine nella terza decade di agosto. Nelle zone di impiego swmparvero praLicamenrc, in quel primo anno, gli anofeli e gli altri insetti domestici. L'ef!ctt•'> del D.D.T. sulle moM:hc, particolarmente apprezzato nelle campagne, risult6 davvero superiore all'aspettativa In seguito a quel primo intervento, gli effetti del nuovo mezzo profilattico sull'endemia malarica si sono resi evidenti. Nelle province trattate, la morbosità si è attenuata in modo notevolissimo come- è provato dalle cifre -:he seguono: 1 945

primitivi recidivi .

;.684 14-945

Altro vantaggio è stato yuello della fles~ionc clelia recidività: la febbre non tornava più 4 o 5 volte come un tempo, nello stesso soggetto, nell'epoca stagionale epidemica. Un ciclo di chinino riesce in genere lìuf6ciente a tenerla lontana per 2 mesi e più, men· tre in passato l'episodio febbrile interveniva anche a brevissima distanza dalla cura. E' quindi evidente che la scomparsa del vc:icolo combattuto dal D.D.T. elimina automaticamente la reinoculazionc di parassiti che riaccendevane> l'infezione nei soggetti con· trollati dai servizi. Ultimati gli interventi con il D.D.T. fu realizzato un ~istema <.li controllo delle anofeline ed a tale scopo furono istituite le così Jeue << Stazioni di cattura '' (stalle, stanze da letto, porcili) sia negli ambienti trattati sia in ambienti non trattati, nella zona trat rata, sia all'esterno della zona D.D.T. I risultati di taJi controlli si poswno riassumere nella scomparsa assoluta delle anofeline nelle stazioni trattate; nella cattura di ~carsi esemplari di tali insetti in qualcuna delle stazioni non trattate e nel reperto di numerose anofdi nelle stazioni esterne alla zona di intervento.

Nel 1947 l'impiego del D.D.T. è stato esteso a nuovi tc::rriton 10 provincia di Venezia cd in provincia di Padova (comuni di Codevigo e Correzzola). I casi primitivi 10no stati 46o ed i recidivi 5.221. Nel 1948 c nel 1949 le zone di uattamento sono state. ancora ulteriormente alb.rgate per la magg•orc disponibilità di D.D.T. l risultati sul comportamento dell'endemia trovano conferma nella progressiva flessione della morbosità: infatti nel r94!i i casi primitivi sono stati !S5 cd i recidivi 2.69<). Il metodo insetticida D.D.T. si è dimt•strato di gran lunga superiore, nei suoi effetti, a tutti i mezzi della vecchia scuola, essendosi ottenuta la flessione della morbosità c la quasi scomparsa delle febbri. Il vecchio metodo della lotta antimalarica si basava sulla profilassi chimica (bonifica del malarico e profilassi del sano) c su quella anùanofelica (lotta contro le alate~ lotta antilarvale c lavori di piccola e grande bonifica) c comportava un forte impiego di personale specializzato, un notevole consumo di chinino e di acridinici ed un costosoesercizio per l'esecuzione dci lavori e per il mantenimento e la conduzione degli impianti. Durante i periodi bellici, come avvenne nella guerra 1914-18 ed in quella 1940-4'), il vtcchio metodo fa lll lo scopo cao~a la crisi dci servizi ùeterminatasi per il richiamo alle armi di molti malariologi e di personale tecnico addetlo alle idrovore ed alle altre opere di bonifica. A questo devono aggiUngersi i danni arrecati agli impianti dalle offese aeree e terrestri del nemico e rallagamcnto delle bonifiche litoranee operato a scopo difensivo. I V:lntaggi del metodo D.D.T. sono dimostrati dai risultati ottenuti con le tre campagne 1946-47-48, che possono c~scre così riassunti:

1° - riduzione della morbosità malarica generale; 2° - riduzione della morbosità malarica infantile; 3° - discesa delle febbri primiti\'e a nemmeno il 2% rispetto al 1945 e discesa delle. febbri recidive al 13%; 4° - riduzione degli indici splenico e parassitario al 30% rispetto al 1945; 5" - abolito l'impiego del chinino preventivo e degli acridinici; 6° - diminuito consumo del chinino e degli acridinici a scopo curativo; 7° - soppressione degli interventi amilarvali sulle acque scoperte; 8° - progressiva riduzione dei servizi di cura e di assistenza. L'irrorazione è stata praticata in tutti i locali, ai soffitti ed alle pareti, usando gr. 1,5·1,6 di D.D.T. per metro quadrato. Si calcola che con un litro di soluzione si irrorano 25-30 metri quadrati e che un solo intervento, praticato in giugno, è sufficiente per tutta la stagione epidemica. Con !'uso del D.D.T. ~i passa da un tipo di organizzazione profilattica tecnicamente ed economi<::~mente pesante, per la necessità di una attività capiUare e di un continuo minuto controUo nelle varie bonifiche, ad un:1 organizzazione spedita, che però richiede diligenza di m..:todo e serietà di applicazione. Nel 1948 rariss:me anofeli, quasi tutte prive di uova e di sangue, sono state catturate anche in ambienti trattati. Solo nella prima quindicina di no,ernbre, periodo in cui questi insetti moltiplicano il loro contatto con l'uomo e con gli animali per :1ccumulare le riserve adipose necessarie al loro ibernamento, fu osservato, in zona D.D.T., qualche anofele con sangue e con uov:1. E' dunque evidente che qualche raro veicolo riesce a superare l'insidia del D.D.T., mostrandosi in grado di pungere e di ovifìcare entro il limite della zona trattata. Il fatto è confermato dall'esistenza nel territorio diditizzato di scarse febbri primitive in bambmi che non superano l'anno di età. Alcune anofeli, dunque, riescono a pungere malarici portatori di gametociti, a vivere durame i 9-10 giorni necessari al compimento del ciclo amfigonico od loro intestino e successivamente ad inoculare con la puntura gli sporozoiti delle loro ghiandole salivali nei soggetti sani.

E' questo un segno di graduale adattamento delle anofeli :ùla azione del \'eleno? Ct conforta comunque la notizia rhe un nuovo preparato sintetizzato ~ullo schema del D.D.T. il (( Clordane Octa-Klor " riesce ormai a dimuggere le stesse mosche ed i culicidi diditiresistenù. Con tale nU0\'0 preparato, che verrà certamente usato nelle future campagne antimalariche, il problema della diclitiresistenza verrebbe a cadere c si spezzerebbe così un anello della catena epidemica che resiste in It:~lia da più di venti secoli. RtASsu:-rro. - Gli AA., dopo brc\Ì cenni geologici e ~torici ~ulla malaria nelle province venetc, esaminano la situaz:one della ba~sa pianura e delle opere di bonifica. Passano poi a studiare la ~ituazione endemica Ji ogni singola provincia e notano che l'endemia si riscontra quasi esclusivamente nel territorio compreso fra il mare ed una linea congiungente le località di Papozza, Adria, C:tvarzerc, Pegolotte, Corte, Mira, Mestre, San Donà, Portogruaro, Latisana, S. Giorgio di Nogaro, Cervignano, Ponte di Pieris. Il metodo insetticida D.D.T. si è rivel.tw di gran lunga superiore ai vecchi sistemi cd ha fatto enormemente diminuire il numer-> dei malarici sia primitivi che recidivi. Anche il problema della D.D.T. resistenz.a $embra avviato alla soluzione con l'adozione dell'Octa-Klor.

BIBLIOGRAFIA CASAGRA!'.'Dt O.: Trattato Italiano <!'Igiene - La malaria. -

Torino, U.T .E.T., 1930.

MINISTERO LAVORI PUERL!CI E MINISTERO AGRICOLTURA E FORESTE - ì\{AGISTRATO ALLE ACQUE:

Bonifica e vallicoltura nei r:gu:~rdi idr:~ulici, igienici ed economici. -- Roma, Istituto Poligrafico dello Stato, 1937. ~E PULCRI P.: L'ambiente della malaria veneta e l'opera dcll'fstituto antim:~l:~rico nelle Venezie. - Venezia, Tip. O~peclali Psichiatrici Provinciali. 1946. La campagna :1ntimalarica con il D.D.T. nel 1946 nelle provincie venete. (Estratto da <<Rivista di Malariologia "• vol. XXVI, n. 4• agosto 1947). - Roma, Organizzazione Editoriale Tipografica. • : Malaria e D.D.T. nelle bonifiche vcnete. (Estratto dalla <c Rivista di Agricoltura delle Venezie))' n. u -r2, novembre-dicembre I<H8). - Venezia, S. Barnaba, 32-32. GtovANARDI A.: La malaria nel Veneto e l'aFtiv.ità, dell'Istituto interprovinciale per la lotta antimabrica nelle Venezie negli ultimi 18 mesi. (Estratto dagli <<Atti della Consulta Veneta di Sanità >>, :tono I, fase 1, pag. II -20, luglio 1945). - Padova, Edizione Zanocco. FuuN R.: Sommario di storia veneta. - Venezia, Fuga, 1914 e Visentini, 1873· ROMAIN S.: Sto.ria di Venezia. Firenze, Succ. Le Monnier, r875· MrsstROLI A.: Le razze di :lnofeli maculipcnni~ e la loro import:lnza nella distribuzione della malaria in alcune regioni d'Europa. (Estratto dalla cc Rivista di Agricoltura delle Venezie »). jANOOLO E.: Legislazione sulle bonifiche, sulle irrigazioni e sulle trasformazioni fondiarie. - Vicenza, G. Rossi, H}27.

SOPRA UNA REVISIONE DELLE RISORSE IDRICHE DELLA TRIPOLITANIA E SU ALCUNE CARATTERISTICHE PECULIARI DELLE ACQUE DI QUELLA REGIONE Tcn. col. chtmtco farmaciSta rl>. dott. PtlTilO P \l \!t IliO, già capo della Seztonc Chimica e Farm:~cia :1clla Dsretionc Generale dt !>annà Mthtare .

I sacrifici profusi per un terzo di secolo in opere tli redenzione e progresso nel nostro più vicino territorio africano, e che, al disopra di ogni sfortunato evemo storico, onorano le capacità ci,·ilizntrici dell'Italia, oltre a costituire una testimoniann indistruttibile di fronte al mondo, sono per noi rrcordi particolarmeme sentiti nelle presenti, dolorose contingenze e destinati a vivere: e rivivere al di là di esse. Nel 1935 la Direzione di Sanità Militar;! della Libia, che in quell'epoca e negli anni successivi s\·olse un'attività tlelle più intense e benefiche, al fine di assicurare il massimo possibile di rifornimenti in acqua potabile ai numero~i presidi, cd in previsione dell'afflusso di grandi unità metropolitane, eventc1 che, inbtti, si verificò in rapporto al conflitto itala-etiopico, decise una rc,·isilJne delle risor,;c idriche nell'interno della Tripo1itania e me ne affidò l'esecuzwne, nella mia qualità di dirigente il sernzio chrmico farmaceutico. Nel formarmi il necessario piano di lavoro, ebbi a rendermi conto che le ricerche degli anni precedenti, anche se discretameme numerose, risultavano incomplete, disorganiche, quasi del tutto pri\e di collegamento fra l'opera delle autorità civili e quella delle autorità militari, con la conseguenza di dati c: giudizi incerti e imprecisi, spesso contrastanti, in merito alle acque, su moltissime delle quali pesava una dichiarazione di non potabilità, essenzialmente per presenza di ammoniaca e nitriti (raramente per quella d'idrogeno o fosfati) o per eccesso Ji durezza. Richiesi l'importante ausilio del Genio Militare per la compilazione di un inventario (mediante riconoscimenti ed accertamenti) delle risorse idriche già conosciute o non ancora identificate. La mia prima preoccupazione di analista responsabile fu quella del prelevamento del campione e della conos.:cnza precisa, ~crupolosa, Jella natura della risorsa idrica, delle sue condizioni di sito e delle eventuali opere di sistemazione effettuate, ispirandomi a quel sano t:oncetto per il quale il Canoizz:w> adottò, con molta efficacia, l'espressione d i « ~loria deIl'acqua >•. li prelevamento del campione, nel campo della chimica bromatologica in genere, costituisce una operazione importante, ma non sempre valuwta in giusta misura. Pur trattandosi di argomento ~ul qual~ i testi non mancano di richiamare l'attenzione, ritengo opportuno soffermarmi alquanto ~u di esso, a ciò indotto dalla lunga pratica professionale, ricca di svariata casistica, esplicata nel Corpo Sanitario Militare. Penso che ogni nota su attività svolte, anche se modesta come la presente, e pur non apportando alcun contributo apprezzabile all't"dilìcio della scienza, non 'iene mai del tutto meno al suo finalismo, l>e contiene qud grano di espl:'ricnza e c.l'insegnamento uti le a coloro che ci seguono. Spesso dal campione e dalle modalità eseguite nella sua scelta, dipendono l'attendibilità e la portata dell'analisi chimica. All'analista che preleva direttamente il campione. è: dato osservare c conosc~re una somma di elementi c indizi orientativi utilis\i mi, spesso decisivi, per la esatta interpre-

tazione dei risultati analitici e per i criteri di apprezzamento che devono presiedere al giudizio finale responsabile. Chi si è cimentato nella proìe~sione, non può non confessare il senso di Ee\"e disag1o che si prova quando si vedono giungere in laboratorio campioni scelti e prelevati senza o con scarsa consapevolezza. E' vero che il chimico può, e spesso deve, chiudersi nei limiti dell'indagine di laboratorio e riferirne i semplici risultati, ma è anche vero che, ai fini della completezza del giudizio a cui si tende, e che può implicare responsabilità e interessi ingenti, è desiderabile che il contributo del chimico-bromatologo poggi sulla nozione e visione armonica di tutti i possibili elementi di valutazione. Con ciò non si vuole sostenere la formale necessità del p1elevamento personale del campione da parte dell'analista, ma porre in viva evidenza la grande utilità che può derivare da tale operazione, alla quale egli deve sempre tendere direttamente, quand<> gli è possibile, o ricorrere al tramite di collaboratori resi all'uopo bene edotti. E tali considerazioni acquistano un significato preminente, quando si tratta dell'es:lme di acque potabili. Qualche volta si è dovuto osservare la tendenza a rivendicare solo all'igienista la competenza del sopralluogo e dell'ispezione delle condizioni di sito della risorsa idrica e del prelevamento del campione. Questa sorta di contrasto di muro comune non ha ragione di essere, se lo si giudichi con alquanta elevatezza di spirito e alla stregua delle ragioni sopra accennate, e si consideri appena l'interesse reciproco dei due professionisti e quello superiore del servizio, al raggiungimento di quel giudizio conclu sivo e sicuro che, in un campo come quello igienico-sanitario, è di tanta importanza. Ho sempre sostenuto, col p1ù ampio spirito di collaborazione, che alle operazioni accenn:ue, oltre all'igienista, debbil procedere anche il chimico. E tale giustificatissimo punw di vista fu, su mia proposta, comacrato anche nel nostro manuale di analisi, in occasione dei lavori per l'aggiornamento c la nstampa. Se una prova in più mancava alla mia modesta esperienza, essa mi fu largamente offerta e procurata dalla revisione idrica di che rrattasi, la quale, in seguito alle numerosissime ricognizioni, ispezioni e sopralluoghi effettuati, mi diede la possibilità di sta· bilire che la stragrande maggioraJJza dei giudizi di non potabilità accennati, erano correggibili, perchè legati a inquinamenti occasionati, resi facili dall'abbandono di pozzi t sorgenti, del tutto o quasi privi di protezioni. Infatti, mano a mano che si procedeva ad opere protettive adeguate, si addiveniva a giudizi di potabilità, che il successivo esame batteriologico di regola confermava. Le maggiori risorse idriche della Tripolitania sono raggruppahili in due grandi categorie: acque di sorgente e acque di falda. Sono menzionabili anche quelle artesiane, limitate in prevalenza ad alcune zone. come Sidi-Massri, Gadamcs, Villaggio Gioda, dove esistono pozzi con acque effettivamente salienti, e le acque di dune, particolarmente dolci, poco mineralizzate, la cui formazione viene spiegata c.~senzialmentc con la derivazione da condensazioni notturne facilmente assorbibili, per la notevole idrofilia delle sabbie, fino a strati impermeabili. Le acque sorgive, quasi tutte delle zone dell'altopiano, presentano limpidezza costante anche in periodo di piogge e temperature stagionali ( 15-18°) con deboli oscillazioni. Una discreta variazione, fra le diverse sorgenti, non paragonabilc invero a quella che si rileva fra le acque dei pozzi, si nota nella durezza che. in genere, per quella totale gioca da 28 a 45 e per quellll permanente da 20.32 (gradi francesi). Fa eccezione la circoscritta zona di Ka(-Tobi, dove ebbi a riscontrare durezze totali e permanenti fino a 72 e 53· Le acque sotterranee, che costituiscono il principale complesso di risorse, alimentano, con le loro falde, i numerosissimi pozzi della pianura ed hanno la caratteristica peculiare della grande, eccezionale oscillazione nella durezza. Spesso è dato osservare acque forte-

mente oligominerali e straordinariamente mineralizzate (durezza, in gradi francesi,

da 8 a ru, ed oltre per le selemitose) ir. pozz1 .:listanti qualche centinaio di metri. Al calcio e magnesio, i due classici m1neralizzatori delle acque, si accompagna con maggiore tenore, in queila regione, il cloruro di sodio. Le caratteristiche accennare sono, naturalmente, in relazione alla natura geologica del terreno ed all'entità dei depositi salini (armatisi fra interdune e strati impermeabili dd sottosuolo. Sorge, pertanto, il ricordo del motto di Plinio: << T ales sunt aquae, quales rerrae per quas fluunt ». Le ricerche ordinariamente eseguite furono le seguenti. T emperatura (sul posto). - saggi qualitativi per l"ammoniaca (col reattivo di Nessler), nitriti (col reauivo di Grics~), nitrati (con la difenilammina). solfuri (col nitroprussiato sodico), fosfati (col molibdato ammonico); residuo secco a + 1 to", operando ~u 500 cc. di acqua cd essiccando in capsula di plarino, secondo arte, fino a peso costante; - alcalinità totale, con HCI N 120, indicator.: l'arancio eli metile, esprimendo in CaC03 ; - saggio quamitativo dei cloruri, titolando col metodo di Volhard ed esprimenùo in Cl; - dei solfati, mediante la loro precipitazione con cloruro di bario e pesata del solfato, esprimendo in S0 4 ; del calcio, precipitandolo come ossalato e tirolando, previa acidificazione, con permanganato potassico, esprimendo in Ca O; - del magnesio, con precipitaZIOne del fosfato ammonico magnesiaco e pesata del pirofosfato, esprimendo in Mg; - determinazione della durezza totale e permanente, col metodo ufficiale di Boutron-Boudet, esprimendo in gradi francesi. E' interessante la menzione di talune ri~orse idriche del Fezzan, la lontanissima oasi tripolitana e in particolare quelle delle località denominate Uadi Esc Sciati e Uadi El Agial, dove csistonò acque pochissimo mineralizzate (durezza totale di s-8 gradi francesi) e più o meno ferruginose. Nei residui di 15 campioni esaminati, il saggio qualitativo del ferro (u positivo. La ricerca quantitativa, effettuata su 9 campioni a contenuto maggiore, rilevabile dai depositi ocracei, mise in evidenza una presenza di metallo fino a cinque milligrammi per litro. La determinazione venn.:: eseguita precipitando il ferro come perossido e pesandolo, dopo calcinazione, e previa eliminazione di silice, alluminio, manganese e acido fosforico eventualmente presenti. Nei generali critc:ri di :>_pprezzamenro, La durezza Jellc acque richiamava una particolare attenzione. Circa la variabilità di tale tlato in una stessa falda, ritenni opportuno procedere nei vari pozzi a determinazioni in rapporto a diverse condizioni di affaticamento dci pozzi stessi, ci6 che rese possibile l'utile disciplinament'J della loro mungitura e il consumo di acque a durezza minore e più costante. L'importanza fisiologica ed igienica che il liquido elemento ha per il nostro organismo, non ci consente, invero, di derogare troppo facilmente dai postu'.lati generalmente ammessi in merito alla potabilità di un'acqua. Ma quando si deve giudicare in un territorio dove sono sitibondi uomini e cose e le necessità idriche possono divenire un quotidiano tormento, è doveroso domandarsi, con bene intesa scienza e coscienza, fino a quale limite d'indulgenza è lecito pervenire. E' modernamente noto che il grado di tolleranza del nostro organismo per i sali è notevolmente maggiore di quanto si credeva io passato. n contenuto sali no totale, medio e giornaliero degli alimenti e bevande insieme,

è per l'uomo di 25 gr. e puè. subire con la dieta, specie se prevalentemente vegetariana, oscillazioni fino al raddoppio. E' vero che in T ripolitania non sono poche le acque durissime e selerutose, ma ve ne sono in gran numero (oltre quelle oligominerali) anche a durezza più temperata, con mineralizzazione che non supera i cinque grammi per litro. Per il cloruro di sodio, l'ingcstione quotidiana media si avvicina ai 15 gr. e la razione ufficiale per il soldato italiano e (ran::ese è di 20 grammi. Il fabbisogno giornaliero di calcio è per l'adulto di un grammo (molto maggiore per gestanti, allattami e lattanti), ma varia notevolmente con gli alimenti, c si ammette che solo in seguito a prolungata introduzione di ro gr. al giorno di cloruro di calcio, si possono avere variazioni della calccmia, pregiudizievoli all'organismo. Anch:: per il magnesio, che carni e farine di frumento contengono in apprezzabile misura, i limiti del consumo quotidiano sono abbastanza lati. G li indici di 32 gradi di durezza totale e 12 di quella permanente (gradi francesi), scaturiti dai diversi congre~si, pur rappreS<:ntando :tncora un riferimento storico generale e di massima, sono, invero, da tempo considerati .:an maggior criterio di elasticità, anche in rapporto alle acce1u1ate nuove conoscenze sul valore fisiologico e sulla tolleranza dei costituenti minerali della dieta. Statistiche inglesi sulla mortalità nelle colonie dell'impero dove si verifica alto consumo di acque dure, hanno dimostrato che queste ultime non incidono sulla stessa mortalità. Con ciò, naturalmente, non si è autorizzati a negare l'influenza che le acque ipermineralizzate possono esercitare nell'insorgenza dei disturbi gastro-enterici, che, specie nel primo periodo, sono frequenti nelle località dove si fa uso di acque dure. Però è rilevabile l'eccessiva, spesso del tutto preconcena tendenza ad attribuire la responsabilità solo alle acque stesse, mentre si dov rebbero considerare in giusta misura le influenze climatiche e ambientali, i riflessi dell'alimentazione e del tenore di vita, alquanto diversi dalle abitudini metropolitane, e i fattori co~tituzionali. Non poche diarree iniziali si possono, con tutta probabilità, rapportare a ipersensibilità individuale per i solfati d i magnesio e sodio, e stati di flogosi intestinale permanente, con conseguenti processi di entt>riti e coliti, possono essere sostenuti dall'ingeslione di acque dure, in soggeui meno portati all'assuefazione, la quale, in genere, si verifica dopo un certo periodo di tempo. A tale riguardo, durante le lunghe e numerose ricognizioni, non trascurai la raccolta di notizie sulla tolleranza delle varie acque.. Nella zona di Misurata, dove risiedeva un discreto numero di conn:tzionali militari e civili (alcuni d:t oltre un ventennio) e dove si faceva uso ordinariamente dell'acqua del Manguse (proveniente dall'all:tcciamcnto, mediante condutture, di un buon numero di pozzi) la cui durezza totale oscillava fra i (>s-75 gradi francesi e la permanente fra 45-50, mi fu dato apprendere che, nella grandissima maggio1 anza dei casi, dopo qualche sporadico disturbo iniziale, si finiva, pit't o meno, con l'assuebrsi. Le stesse notizie ebbi negli altri luoghi dove il consumo di acque dure era ~lev:tto. A Kaf-Tobi, località sopra <:itata, dove le acque sono abbastanza dure, potei seguire gli effetti su alcune centinaia di operai che, per circa un anno, vi eseguirono lavori. I casi di intolleranza permanente furono pochissimi. Nella stessa zona di Misurata, e precisamente nel comprensorio di proprietà del Conte Volpi, mi fu possibile, tuttavia, individuare una ricca falda, con acqua avente 42 gradi di durezza totale e 30 di permanente. Il pozzo, di notevolissime capacità erogative, fu più tardi sufficiente a coprire la maggior parte del fabbisogno idrico di una Divisione. Anche nella genesi della calcolosi òelle vie urinarie, La tendenza preconcetta alla imputazione esclusi,•amente alle acqut> era ra,·visabile. l'ella casistica relati\'a alle ricerche di chimica clinica, che ebbi occasione di esperire anche per i civili durante la direzione del Laboratorio Chimico Municipale di Tripoli, la cui reggenza mi fu affidata per un

tempo notevole, si riscontrava effettivamente la frequenza di urine spesse e fosfaturiche, con netta prevalenza di fosfato di calcio, fano che non poteva non richiamare ad uri rapporto col regime idrico locale. Ma è da tenere preseme, &a gli altri elementi concorrenti, quello del grado eli sudoraziom:, che in quella regione è molto elevato. La patogenesi della calcolosi urinaria è ancora piutt<•sto oscura e mi limito ad accennare che, all'esame, i calcoli urinari non presentavano· caratteristiche particolari. Erano sempre misti, e, anzi, su! contenuto in fosfati prevaleva, in genere, quello in urati e ossaiati. Da taluni indizi e più spesso per confessione degli stessi pazienti, apprendevoche, in maggioranza, questi ultimi avevano sofferto di calcolosi anche prima di recarsi in Africa. A scanso di erronee interpretazioni, è bene precisare che le varie considerazioni di cui sopra, non mirano a forzare un concetto ~proporzionatamente favorevole all'ammissione di una durezza delle acque, superiore a quella che deve sempre e senz'altro conciliarsi col minimo di esigenze igieniche, ma tendono, invece ad illuminare, con tutti i possibili elementi orientativi, la misura ragionevol:': th tolleranza a cui può essere lecito giungere, ed a ristabilire anche un poco di equilibrio, di fronte a postulati spesso del tutto arbitrari e ad esagerazioni non sempre disinteressate. D'altra parte, la conveniente valutazione dì numeri limiti della durezza, oltre che in una riconoscibile tolleranza organica, deve trovare necessario freno anche nel grado del potere dissetante e nel sapore dell'acqua. Come è noto, corre un parallelismo fra concentrazione salina e potere dissetante. Quest'ultimo tende a zero con l'avvicinarsi alh soluzione fisiologica del nove per mille. Il sapore del cloruro di sodio t- avvertihile, sia pure molto lievemente, già alla concentrazione di mezzo grammo per litro, t: per tale ragione fui, in linea di massima, contrario al trattamento zeolitico, che, trasformando in sali di sodio quelli di calcio, finisce col rendere l'acqua più salata. Il solfato di calcio è sensibile al sapore stittico fin daii'I 0 / 00 e quello di magnesio, alia stessa concentrazione, conferisce all'acqua, un Heve amarore. Dal breve complesso· della disamina che precede, deriva che all'clasticd di giudizio sui limiti di tolleranza nella durezza di un'acqua, sia pure col pondo di necessità eccezionali, devono presiedere consapevolezza c senso eli responsabilità. In seguito alla revisione, infatti, i criteri sulla durezza portarono ad una remora dell'uso di acque eccessivamente mim:ralizzate. La revisione stessa, condona con costante organicità, sistematicità e visione unitaria di tutti gli elementi di valutazione, ed ispirata ~empre a concreti principi igienico-sanitari, fu compiuta neiJo spazio di circa un biennio, e portò a risultati utilissimi, largamente riconosciuti, riassumibili nella valorizzazione di numerosi pozzi e sorgenti, e nella erogazione più razionale, più disciplinata e, nel contempo, più abbondante delle acque. Se ne ebbe riprova anche più tardi, nel 1938. in occasione delle grandi manovre in Gefara, svoltesi con intervento del Sovrano, le guaii, per entità di forze (due Corpi d'armata contrapposti), non avevano precedenti in quella regione: il funzionamento del servizio idrico, di cui mi fu affidata la vigilanza, si svolse nelle migliori e più agevoli condizioni. RIASSUNTO. L'A. espone i criteri tecnico-scientifici adottati in un vasto lavoro di revisione delle risorse idriche dell'interno della Tripolitania, da lui effettuato nel biennio 1935-1936 per incarico della Direzione di Sanità Militare della Libia. Dopo considerazioni sull'importanza del prelevamento del campione e delle ricognizioni di sito, nel compito di che trattasi, passa, con breve disamina, a trattare i concetti che devono ispirare l'elasticità di giudizio sulla durezza delle acque. Conclude affermando che la revisione portò a risultati utilissimi e largamente riconosciuti, riassumibili nella valorizzazione di molti pozzi e sorgenti, e nella erogazione più razionale, disciplinata e, nel contempo, abbondante delle acque.

VARIA GIORNATA GIUBILARE A NAPOLI DEI LAUREATI IN MEDICINA DEL 1920 E 1921

Trent'anni, nella vita di un uomo, non sono pochi soprattutto se si contano dal bai .danzoso traguardo dei primi 5 lustri ... Tuua una giovinezza e un pizzico abbondante di maturità, e, in questi 30 anni, sconvolgimenti turbinosi nel mondo, sufficienti per schiantare anche le fibre più robuste e tenaci! Eppure ci siamo ritrovati, tutti, con la freschezza dei più bei giorni di Università: capelli grigi, capelli in... sordina o dispera tamcme assenti, pancette preoccupanti, ma cuori giovani - almeno per un giorno ..aperti ai ritorni più sentimentali e sbarazzini ... Vorrei avere a portata di mano quel riuscito gruppo fotografico che l'onnipresente comm. Pesce riprese ai laureandi del 1921 c che gli eventi della guerra mj hanno man dato disperso con tanti altri cari ricotdi: visi aperti alle ~peranzc più rosee ed ardite, occru luccicanti di una trepida commozione, di nostalgie e di sogni, arie di dominatort e di precoci cattedratici ... E, in prima fila, il Corpn dci professori al completo, clall'espres· sione serena e compiaciuta, figure anziane o prossime al tramonto che in quel giorno rivivevano, forse, anch'esse, il fatidico tt in nome di S. M. il Re vi proclamiamo dottore in medicina e chirurgia>>. Ma i Maestri che spesso ci fec~ro sudare, ma che sempre amammo con infinita gratitudine, oggi non sono più, ed anche nel gruppo dci giovani la morte ha mietuto abbondantemente, inesorabilme11te... Orsù, scacciamo questa lacrimuccia irresistibile: la \'ita è una dura battaglia in cui il destino sceglie a caso le sue vittime, molte volte fra i migliori... Oggi è giorno di festa e i Caduti sono qui con noi, vivi e presenti, ad agitare nell'aria il rosso berretto goliardico. I promotori di questa giornata ,, giubileo ,, wno stati, manco a dirlo, quelli stessi che nel 1920-1921 erano i nostri ,, Capi-popolo>>. Le asperità della vita non li hanno domati: lo stesso carattere esuberante, dinamico. inesauribile; colleghi invidiabili cui diciamo il nostro grazie più vivo per queste o.>re di serenità e di oblio. Domani riprenderemo il nostro lavoro, ma con animo più lieve, più propensi a comprendere e a indulgere. E' nell'Aula di clinica medica che avviene il primo incontro: com'è angusta que· se'aula che pur ci sembrava tanto vasta allo~a. Chiudiamo gli occhi e rivediamo i nostri volti ventenni protesi a cogliere •Jgni frase degli indimentic:tbili Maestri che con arte così diversa ma sempre squtsitamente didattica forgiarono dec.isamente la nostra mente e il nostro cuore di medici. Antonio Cardarelli e Pietro Castdlino non furono mai vivi come oggi, il loro cuore è con noi a dividere la gioia dei nostri cuori. Sono cambiate, e non in meglio, le nostre rembianzc, ma ci riconosciamo twtti e senza un attimo di esitazione, ripetendo i cognomi quasi a ribadire una sperata, attesa realtà. Mario Cotellessa arriva fra i primi con quell'aria svagata c tanto alla buona. Non applausi, non rigidi ossequi all'Alto C0mmis~ario: affettuose, buone strette di mano come allora: ciao Mario, salute Cotellessa, omaggi Commissario... Si siede tranquillo a un banco laterale, fra due colleghi del 1920, un po' commosso per questa accoglienza semplice, spontanea, apolitica. Arrivano gli onorevoli Coppa e Ceravolo, il Senatore Caso, i cattedratici Virno, Di Macco, Auricchio, T esauro: ne hanno fatto di strada i nostri colieghi l Anche le Forze Armate sono rappresentate, m:1 hl carriera del medico militare è lunga e la rappresentanza più cospicua è data da colonnelli medici. Il gentil sesso è impersonato dalle colleghe Som~ntino e Sassone accolte da tutti con la più viva simpatia.

Il professore B. Pellegrini è venuto appositamente dall'America Jd Sud e il proC. Sollazzo ha lasciato per un giorno le cure deUa Direzione detrOspedale civile di :\~filano. Annibale Puca, uno dei promotori con !'::unico Tremiterra - oggi senza pizzo di questo raduno, è accolto da grandi applausi, e Scherillo e Lemmo, organizzaton infaticabili, chiedono calma aJr assemhlea rumorosa perchè arrivano i valletti dell'Università con il Labaro e una corona di foglie di alloro che viene deposta sulla lapide che ricorda i titolari della cattedra di clinica medica dalla fondazione dell'Ateneo. E' un momento di profonda, sentita commozione... Poi Mimì Sarno, il più inquieto dei nostri psichiatri, arrischia un discorso d'occasione su basi psicologiche. Ma gli organizzatori hanno fretta di procedere alla distribuzione dell'artistica medaglia ricordi.> delravvenimento e di farci riprendere in gruppo, fuori dell'aula, da un paziente fotografo. E l'omeopatia, impersonata voluminosamentc da T ommasino Cigliano, trova posto - c quanto - fra le Autorità giubilate c giubilanti . I torpedoni rombano ncll'attesn di pnrtirc per Pompei, prima tappa di questa giornata eccezionale. \'isiteremo gli scavi? ... Ma gli organizzatori - Jevo arguire - con rigua rdoso pensiero alla nostra incipiente \etustà ci risparmiano i confromi e ci portano difilati al Santuario dove facciamo in tempo a coghere una messa. Mimì Sarno ha portato un fascio di fiori per la Madonna e distribuisce figurine propiziatrici della grande Miracolosa. Il tempo minge; si riparte per Amalfi. li mare è di un azzurro profondo, la wada si snoda arditissima, miracolo di ingegneria, ricavata palmo per palmo dalla roccia; tornanti senza fine che meuono a dura prc.va l'abihtà dei piloti c lo stomaco dci viaggiatori, i paesini più rinomati della costa affacciati suJ mare come tanti fantastici presepi, macchie di verde sulla montagna ove l'ingegnosità, la tenacia e la pazienza dell'uomo sono riuscite a coltivare la vite, gl; agrumi profumatissimi. Questa visione di sogno subisce una pausa alla « Luna >• per il pranzo ufficial.:: pranzo lauto, gustosissimo, sulla guida di un menu con commento di precetti della Scuola medica salernitana e aperto da un antipasto originale: un berretto goliardico in 64° filettato in oro, con due noci. Acclamazioni a Scherillo e Lemmo, acclamazioni che si ripetono pitt fragorose all'arrivo di una cernia gig:~ntcsca che fa il girù d'onore d<'lle interminabili mense, preceduta da un paggio della repubblica amalfitana in costume dell'epoca, su un fiorito vassoio. ( medici, che predicano la temperanza, non sembra che oggi mettano in prntica i loro consigli; ma i fattori concomitanti sono molti - i'aria, il mare. la compagnia, l'illusione di avere Yenti anni... e i peccati di gola ~ono perdonati. :\ltro precetto igienico iofranto, la tranquillità dopo il pasto: ma i discorsi che :~scoltiamo sono tutti per fortuna inLOnati a giovialità, c lo stesso Cotellcs~a che deve dire qualche cosa in risposta a un oratore che ha sfiorato interessi di cla~se, se la cava assai brillantemente pur rientrando per un momento nelle vesti di Alto Commissario per In Sanità. Non si può fare a meno di una visita al monumenrale Duomo, al museo del municipio che raccoglie la tabula amalphuana, i cimeli di Flavio Gioia c i disegni di P. Scoppetta che ha in mezzo a ooi. un ~impatico parente altrettanto valoroso artista, ma del bisturi. Dove concludere l'incantevole giornata se non a Sorrento, ancora non invasa dalla cosmopolita folla dci villeggianti ? E i torpedoni fihno ancora lungo la meravigliosa costiera sino al « CocumeHa » : nel giardino dell'albergo ci attendono le impazienti consorti arrivate da poco da Napoli. Abbracci al suono della marcia nuziale. La festa acquista un'aria familiare; l'orcbestrina invita a danze ... castigate, intramezzate da folkloristiche tarantelle in costume c da canzom '< tiempe helle e' na vota»; una riuscitissima lotteria offre a qualche collega un ricordo più che tangibile della festa: i soliti fortunati, mugugna la folla, cd io, se dovessi raccomandarvi un prezioso talismano, vi affiderei scoz'altro all 'on. Cera volo: strabiliante!

5· Med.

L'aria si fa fresca: ottima giustificazione per uno spuntino finale, e la turba si ri versa compatta al buffet freddo. Tutti i salmi finiscono in gloria l Ora degli addii, meglio degli arrivederci, e il dinamitardo Tremiterra porge, con le lacrime agli occhi, il saluto di commiato. Cambiamenti nei p0sti dei torpedoni: le mo gli vogliono accanto i maritini ... : nostalgie... speranze? ... Ebbene, sl, amici, oggi ci semia1no tutti in gamba, come venti, trema anni fa: al varco, dietro l'uscio fatidico, ci attende don Pa~quale, il bidello, per darci il primo << auguri, dottore" l E auguri tanti tanti, e tanto affettuosi dal vostro JJ

giugno 1950 Ar.IONIO CAMPA:SA (( 1921 ))

LA XIII SESSIONE DELL' UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE Ha avuto luogo, come annunziato, a Monaco dal .3 al 6 maggio, sotto l'Alto Patronato di S.A.S. il Principe Raniero Il l e !>Otto l~ presidenza effettiva del Genexale Medico hpet tore Jame, v. presidente del Comit. Jnrcrn. di ;,led. Milit. che rappresentava il pre~i dente in carica Generale Medico j. Landcw Ramirez, c del rlotl. Lout, 1° medico del Principe Sovrano, la riunione della XTII Se~çione dell'U.l.D.M.M .. La riunione ha assunto una particolare importanza pcrchè - a parte i lavori tecnici sono state discusse le conclusioni dello studio, reda[lo Jalla Commissione pri\ata di esperti convocata fin dallo scorso febbraio da S.A.S. il Principe, ~u!le prospettive di uno statuto mondiale della medicina. [ lavori tecnici, medico-militari, hanno avuto come oggetto i seguenti argomenti: - collaborazione civil~ ~ mtlitar~ per la difesa contro la guura A .B.C.; - le 11t10ve convenzioni di Ginevra e la loro n·p~rcuss10n~ mlla m~dicina deglt eserciti. Circa la captività del pexsonale sanitario per la quale era stato proposto un accordo-tipo a Ginevra, l'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare è stato incaricato, su proposta del Comitato Internazionale della C.R., di procedere a una inchiesta internazionale sui modi di applicazione delle misure relative; - identificazione del pe1·son:Jie sanitario c diStintivo internazionale del Corpo Sanitario Militare; - uso degli antibiotici in campagna; - il trattamento d~ll~ scottature; - la formazione dci medzci militari; - commission~ di studi del materiale sanitario. L'esposizione dello >latutc mondiale della medicina è stata fatta dal generale medico Voncken e dal prof. P. de La Pradelle, vecchi e profondi studiosi dcll'argomefltO. Alla fine della seduta, in una dichiarazione adottata all'uoanimità, i delegati alla XTII se!> sione dell'U.I.D.M.M., si sonc. dichiarati d'accordc «nel constatare l'esistenza di principì di on.line morale che devono dominare l'esercizio della professione medica in tempo di guerra, in un mondo riuno\·ato per lo sviluppato sentimento del rispetto dovuto alla dignità della persona uman:1 ». Accogliendo il difficile compito assegnato ail'Ufficio, il Presidrnte della Xlll sessione, gen. med. Jame, aveva giustamente detto: <• I medici militari possono essere fiexi di questa prima consultazione perchè essi sentono di aver gettato il seme di una idea che riguarda l'umanità tutta intera ll .

NEL IV CENTENARIO DELLA NASCITA DI S. CAMILLO DE LELLIS

n Pio Sodalizio degli Abruzzesi " S. C.tmìllo dc Ldlt~ » ha celebrato il 6 giugno il IV centenario della nascita del suo Patrono. Il " Santo degli Ospedali c degli ammalati" è stato felicemente rievocato dall'on. prof. M. Cotellcssa, Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, che ne h:J. inquadrato la figura in una dotta c chiara visione di quello che fu, è e dovrà essere l'organiznzione sanitaria ospedaliera c profìlattica, e òa S. E. Mons. C. Confalonieri, Segretario della Sacra Congregazione dei Seminari e delle Uni\'ersità òegli studi, commematorc profondo e a \'Oitc arguto della vita del Santo. Camillo de Lellis, di nobile tamiglia abruzzese, nato a Bucchianico il 2') maggio ISSO· anno santo, condusse sino ai 2S :~nni vita tutt'altro che di santo giustiftcando così le apprensioni del la madre che, partorendolo a 6o anni, aveva ::tvuto un sogno strano: aveva visto il suo nato col peno segnato da una croce c, dietro di lui, altri con lo stesso f>Cgno ... Ma il sogno fu proft>tico in altro senso: quella croce app::trsa alla panoriente e interpretata come segno dt tribolaziont terrene. do,·e,·a rappresentare il simbolo della grandiosa opera di carità cui Camillo e i suot compagni sarebbero stati chiamati da Dio. A 2S anni, ridotto in miseria dal giuoco, dopo 4 nnni di avventurosa vita per mare e per terra n servizio ddl'Esercito clelia Lega e poi di Spagna, finl come manovale in una fabbrica di Cappuccini: c qui il 2 febbraio 1575 si com.eniva a Dio. Ammesso all'abito dei Cappuccini. non vi porè rimanere per una vecchia piaga a un piede che ne impose il rico\'cro nell'Ospedale di S. Gtacomo cli Roma. Se gli ospedali dell'epoca, sorti in pieno Rinascimento, costituivano spesso delle grandiose opere d'arte ingenti lite da raffinatezze architettoniche e decorative, l'assistenza sanitaria non era certo alla pari di tanta magnificenza e Camillo, umile ricoverato anch'egli, vi iniziò quella pratica della carità infermic:ra che doveva costituire l'unico scopo della sua vita futura. Incaricato, dai Signori dell'Ospedale, del 15overno del pio luogo, poirhè da solo capiva che non avrebbe potuto supplire a tutte le necessità, in particolare all'assistenza diretta degli ammalati, concepì l'idea di raccogliere intorno a sè uomini generosi che, seguendo il suo esempio, si semisscro disposti a «servire i poveri infermi per solo amore di D io >>. Fattosi nel 1584 sacerdote, costituì la prima << Compagnia dei Ministri degli infermi >> approvata da Sisto \' che volle contraddistinJ;,TUerla con una croce rossa cuma sull'abito all'altezza del peno. li nuovo Ordine trovò seguaci in tutta l'Italia e si prodigò, sull'esempio del Capo, nella più caritatevole delle opere in servizio dci poveri. Più di 300 sono i Ministri degli infermi morti [.aSsistendo i contagiosi: ma l'Orcline accresce ogni giorno le sue Comunità religiose che sono sparse in tutto il mondo, persino in Cina fra i lebbrosi dell'Iunnan. L'ospedale fu il vero regno di Camillo, O\'e la carità toccò i più alti \Crtici dell'eroismo nella comprensione più umana dci bisogni altrui e nella prestazione più amorosa c delicata dci servizi più umili. Ma il Santo ci lasciò anche delle <C regole per servire con ogni perfezione i poveri infermi degli ospedali », regole che portarono a un rinnovamento nell'assistenza matenale e ~pirituale degli ammalati e che precor~o le mo· derne vedute igieniche, sanitarie e persino rdilizie Jegii O)pedali. Morto il 14 luglio 1614 in una povera celletta della Maddalena, in Roma, ove si \'C· nerano le sue spoglie, fu innalzato all'onore degli Altari da Benedcno XV nel 1746. Sisto V, appuntando sul p<.tto di Camillo la ros~a croce, non pensava di anticipare il segno della più umanitaria delle organizzazioni internazionali. A. C.

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BASSEGNA DELLA STAJIPA MEDI<JA ------- 11------Chirurgia. il dolore degli amputati: nuovo ot"ientamento del suo trattamento. - Journal de Chirurgie, tomo 66, n. r, gennaio 1950.

LERICHE:

L'A. considera l'amputazione come un atto di chirurgia nervosa, per cui, rappresentando le algie tenact gli esiti frequenti di molte amputazioni, è dell'avviso che le abitudini chirurgiche in detto campo devono essere modificate. l nervi non devono essere lagliati a caso col bisturi man mano che si incontrano e meno ancora ritagliati, perchè troppi dolori derivano da tale trattamento, ma a qualsiasi livello isolati, novocainizzati, e poi iniettati con alcool assoluto e con soluzione di Zcncher, ed infine legati e recisi col bisturi elettrico. Detto criterio deve essere applicato anche per le disarticolazioni delle dita, perchè non è raro riscontrare neuromi dolorosi consecutivi ad interventi praticati secondo le regole di medicina operatoria. Ecco perchè tutta la medicina operatoria delle amputazioni e delle disarticolazioni deve essere riformata secondo queste vedute. La frequenza del dolore negli amputati esige la trasformazione delle nostre abitudini; per esempio, l'infiltrazione novocainica dei nervi nelle amputazioni deve essere sistematicamente utili~zata. SANTILLO

B uR~ETT:

Carcinoma del polmone. Thor. Surg., vol. 18, pagg. 679, 1949·

L'A. ha proceduto ad uno studio statistico di un gruppo di 429 casi di carcinoma bronco-polmonare : 149 malati furono sottoposti a toracotomia esplorativa e 67 casi giurucati operabili . Questi ammalari furono seguiti da sei mesi a otto anni: 18 morirono all'Ospedale, 27 circa undici mesi do-

po lasciato l'Ospedale, I I sopravvissero da sei mesi a clue anni dopo l'intervento e II, che hanno lasciato l'Ospedale da più di due anni, sono ancora viventi. La presenza o l'assenza dei gangli r:neJiastinici non sembra influenzare decisamente la sopravvivenza. Una diagnosi precoce è d'importanza capitale in quanto che è molto difficile porre una ruagnosi durante l'intervento esploratore. La broncoscopia, la puntura lombare e la ricerca delle cellule tumoraJi nell'espetto: ato sono di una grande importanza. Le complicazioni cardio-vascolari sono causa della maggio:· parte dei decessi post-operatori; le complicazioni d'orrune infiammatorio sono praticamente state eliminate cogli antibiotici. L'A. è contr:~rio alla levata precorc divenuta di moda fra i chirurghi toracici degli Stati Uniti. In conclusione risulta da questo lavoro c.he la mortalità della poeumonectomia per carcinoma bronco poÌmonare rimane ancora molto elevata. SANTILLO

QuÉ!'IU e P~;RROT I N:

Angioma della prima costola. - Journal dc Chirurgie, n. ()s, pagg. 109, I949·

Gli AA. descrivono un angioma della prima costola, caso unico che ricorda quello della sesta costola descritto a Boston, in quantochè l'angioma dell'osso, tumore raro, è stato finora riscontrato solo a carico delle vertebre c del cranio. I1 malato, \·ecchio luetico, ha subito localmente un traumatisrrio che fa escludere qualsiasi relazione di causa ad effetto coll'apparizione del tumore sviluppa tosi lentamente in quattro anni. L'angioma dell'osso è riducibile, spesso pulsante e a contenuto ematico, per cui si fa diagnosi di aneurisma, mentre quella di angioma os:,co si fa sempre dopo l'exeresi. L'esame radiologico mostra la presenza di un bordo

attorno al tessuto tumorale, l'esistenza di una trama a larghe maglie circoscrivente delle formazioni ovoidali d'aspetto opaco e l'assenza di rottura del periostio c di trabecole ossee: q ucste immagini ricordano le cisti ossee o i tumori a mieloplassi. La prognosi è riservata, potendo certi tumori assumere un aspetto maligno (angiosarcoma dell'osso). La terapia è soprattutto chirurgica, poichè la radio-terapia presuppone una diagnosi esatta cd è poco efficace. L'angioma descritto fu operato con successo. SANT!LLO

TvRAc: La tuapia simpatica 11d trattamento dci congelamenti delle mam c dei piedi. - Revue de Chirurgie, n. 68, pagg. 15H64; maggio-giugno I949·

AR:-:ULF, BoQUET c DE

Gli AA. hanno trattato più di tremila casi di congelamento prcsentatisi alla loro osservazione nell'inverno 1944-45 fra militari della t • armata francese. Localmente sono state usate penncll:nurc :1l mercurocromo che essicca le lesioni ed evita la macerazione; gli antibiotici furono praticati fin dalle prime avvisaglie d'infe:zionc; il trattamento sul simpatico fu sistematicamente usato e intrapreso il più presto possibile inquantochè le lesioni riman~ono reversibili in principio fino al settimo giorno. Gli AA. consigliano lo schema seguente : nelle prime 48 ore iniezioni intrarteriose di novocaina in ragione di due iniezioni al giorno; dopo la 483 ora, se questo non è sufficiente, praticano una simpaticectomia lombare ma da un solo Lato per evitare il pericolo di un collasso; dal lato opposto, meno toccato, si può procedere contemporaneamente ad una simpaticectomia periarteriosa o ancora attendere 48 ore c in secondo tempo praticare la seconda simpaticectomia lombare. Qualora sopraggiunga la cancrena, la terapia del simpatico resta utile per facilitare la cicatrizzazione e limitare i danni. Nel periodo delle aderenze le infiltrazioni, le iniezioni intrartcriose, le ganglionectomie c !liÙ raramente le arteriectomie hanno ra-

gione delle turbe vasomotorie. In tutti casi le algie furono fortemente alleviate. SANTI LLO

Trattamento ambulatorio delle fratture della rotula con doppia infissione. - Presse Medicate, numero 9, 11 febbraio 1950.

Y1AsMONTEIL e MoRENO:

Sorto il nome ili doppia infissione, gli AA. hanno proposto un metodo di trattamento ambulatorio delle fratture della cotula bi- o pluriframmentario, senza spostamento. In anestesia locale, essi sistemano nello ~pessorc della rotula due fili di K.irschner iocrociantisi ad X, che consolidano i frammenti. I traumatizzati sono autorizzati a tamminare e a piegare il ginocchio dopo il 3° o 5~' giorno. Il metodo ha il vantaggio di evitare la rigidità articolare del ginocchio che segue ad una immobilizzazione prolungata e si oppone ai!J diastasi secondaria dei frammenti che il cammino precoce rischia di provocare. SANTI LLO

RocERs L.: Dol01·i dell'arto superiore per camprcuione vascolo-nervosa. - Praxis, o. 7• 16 febbraio 1950.

li lavoro riguarda lo studio di 30 pazienti operati negli ultimi dodici anni. L'apertura superiore del torace è un passaggio stretto limitato dalla prima vertebra dorsale, dal primo paio di archi costali e dal manubrio dello sterno: da essa fuori· escono i grossi tronchi nervosi c vascolari dell'arto superiore che possono essere lesi per certe disposizioni anatomiche e provocare dolori di due ordini cioè dolori di nevrite o di nevralgia e di ischemia. Detti dolori non si verificano agli arti inferiori perc.hè la stazione eretta accentua per gli arti superiori l'angolatura del plesso neuro-vascolare all'uscita del torace, mentre diminuisce, per gli arti inferiori, l'angolatura del olesso all'uscita dal bacino. Il-dolore ncvritico ha carattere lancinan-

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te e presema una distribuzione cubitale perchè è la radice inferiore del plesso brachiale che può venire con1pressa o da una costola cervicale o da un tratto fibroso corrispondente a una costola o dai tendini dello scalcno medio (che provengono dalla apofisi trasversa della t cervicale) e qualche volta da un muscolo scaleno atipico separante l'arteria dal nervo. Il dolore vascolare è in genere un dolore .sordo dovuto ad ischemia per compressione .della succlavia (sindrome costodavicolare). In detta sindrome l'arteria, quando il brac. .. .. : ' .c1o trovast m certe postztont, e compressa contro la clavicola e contro la prima costola <> contro una costola cervicale. L'elevazione o l'abbassamento della spalla può aumentare o diminuire lo spazÌo tra- le ossa, secondo la forma dell'apertura toracica modificata dalla costola anormale (cerviS#Je e toracica) ma è egualmente probabile che in qualche caso l'arteria possa essere anche compressa tra lo scaleno anteriore in avanti ed una costola o un tendine dello scateno medio indietro. La diagnosi è in genere evidente. Bisogna distinguere questa sindrome dalla nevrite cubitale, dalla radicolite per ernia cervicale del nucleo polposo e dal crampo degli scrivani: nella nevrite cubitale non vi è rilassamento dei nuclei dell'eminenza tenare (salvo nei casi in cui i muscoli tenari sono irtnervati dal nervo cubitale), non vi è dolore alla spalla, nè alcun sollievo per i movimecti d( abduzione o di elevazione del braccio. Nell'ernia dd disco cervicale -sono abitualmente colpite le radici del C 6 o del c7 e non vi è alcun dolore lur;Q;o i territori di innervazione cubitale dell'avambraccio e della mano. Infine il cramp o degli scrivani, per l'A., è una manife-stazione isterica che non si produce mai quando si scrive per proprio diletto e che non presenta giammai il quadro tipico della sindrome scalenica. Il trattamento può essere conservativo nei casi benigni e c~nsiste nel riposo, seguito da esercizi destinati a fortificare i muscoli elevatori del cingolo scapolare: il ?iù sovente però è necessario ricorrere all'intervenw ·che consiste nel liberare completamen~e l'arteria e i nervi da ogni compres-

sione e 1rntazione c che dà sempre dei risultati eccellenti. SANTILLO

F.: Lesioni da urto esplosivo. Minerva Chirurgica, IV, 585·587, 6, 1949.

.ÒRONDA

L'A. passa in rassegna le lesioni prodotte dallo scoppio di potenti cariche esplosive, divenute di attualità per gravità c frequenza nel recente conflitto. Le lesioni da urto esplosivo (bleast wave), indipendentemente- dalle eventuali, concomitanti ferite da schegge, sono in rapporto a tre fattori : I 0 - onda di pressione, che si trasmette centrifugamente dal punto dell'esplosione a più o meno vasto raggio; 2° - onda retrograda, insorgente subito dopo lo scoppio e provocata dal risucthio d'aria verso la zona di esplosione, dove all'originaria onda di pressione è conseguita una rarefazione aerea. Soltanto in via del mno secondaria ed eventuale può assumere importanza nel determinismo di questo fattore il rimbalzo e consecutivo riflusso dell'onda di pressione su ostacoli; 3° - reazione tellurica, consistente in violenti scuotimenti vibratori del terreno .:-ircostante, con ampiezza ed intensità subordinate alla potenza esplosiva nonchè alla natura e consistenza del terreno. Wakeley ammette l'efficienza di tutti i tre fattori nella produzione di lesioni da urto esplosivo neil'aria e soltanto del primo per scoppi in acqua (mine, bombe di profondità, siluri). Le lesioni da onda esplosiva sono in genere tipiche: denudamento parziale o totale dci colpito, per l'azione del brusco investimento aereo insinuantesi sotto gli indumenti; talvolta lesioni da scuoiamento per infiltrazione d'aria nelle concomitanti ferite. Gli organi più sensibili sono quelli a contenuto aereo o gassoso, in primo luogo i polmoni, i quali, per la tumultuosa immissione di aria i ntral veolare, si dilatano al punto di schiacciarsi contro la parete toracica (pulmonary concussion). Eve ammette invece che il traumatismo polmo-

liare sia da riportarsi a Ila forzata chiusura della epiglottide per J'invesùmemo aereo ab esterno, specialmeme quando durante la fase aspiratoria il contenuto d'aria intraalveolare è insufficiente ad equilibrare la pressione esogena. Dal punto di vista anatomopatologico si riscontra con rimarchevole costanza enfisema sottocutaneo, mediaslinico e del parenchima polmonare, là dove è avvenuto il cedimento delle pareti alveolari, stravasi sottosierosi e parenchimali in tutti gli organi endotoracici. Clinicamemc si rileva nei colpiti grave stato di shock, dispnca, cianosi, emoftoe e tosse. Molto frequenti, con prevalenza nei naufraghi sorpresi da scoppi in mare, le lesioni degli organi addominali, consistemi precipuamente in lacerazioni e stravasi emorragici sottosierosi ed intramurali e la cui entità è in ragione del loro contenuto gassoso. Caratteristiche, specie negli scoppi a distanza molto ravvicinata, possono presentarsi le fratture senza concomitame lesione dei tessuù molli sopra stanti; ciò evidentemente trova spiegazione nel minor potere dastico delle ossa rispetto ai tessuù molli. A carico della cute eritemi e tatuaggi; a carico dell'occhio cataratta e lussazione del cristallino, commozione emorragie e distacco rctinico; e degenerazione maculare, in probabile dipendenza quest'ultima dell'intensissima luce sprigionantesi dall'esplosione. A carico del sistema nervoso: stati commotivi, paralisi transitorie e sindromi confusionali. Per scoppio da mine, in cui la deflagrazione avviene a brevissima distanza, le lesioni presentano un tipo peculiare e costa n temente più grave e cioè: a) $pappolamento c distruzione dell'arto inferiore che ha determinato lo scoppio; b) ampmazione ad altezza variabile dell'arto inferiore comrolaterale; c) frattura od amputazione dell'arto superiore corrispondente all'inferiore più colpito. All'atto dello scoppio, per limitare l'in vestimcnto da parte dell'onda di pressione, è consigliabi le un defìlamemo del cor-

po in pos1z1one prona con la testa rivolta verso lo scoppio, occhi, naso e orecchie tappate con le mani, punta della lingua appoggiata a valvola al palato, respirazione superficiale e rapida; corpo elevato in appoggio clastico sui gomiti, ginocchi c punte dei piedi, onde isolarsi dagli insulti tellurici. Gli effetti de!l'onda retrograda possono essere attenuati balzando in piedi subito dopo lo scoppio e dirigendosi verso questo. L'A. ricorda inoltre che un prevcmivoc graduale addestramento, mediante il quale si alleni l'organismo ad esporsi sempre più da vicino e fino ad un certo limite di sicurezza agli effeui esplosivi, ingenera una maggiore resistenza organica ad essi.

R. Fusco

Igiene. MosNA E., ALESSANURINI M.:

La lotta antìanofelìca con D.D.T. nella pmvìncìa dì lAtina nel 1948 e 1949. - Rivista di Parassitologia, n. r, 1950.

Gli AA. descrivono 1 risultati conseguiti negli anni 1948 c 1949 con l'uso del D.D.T. nella lotta antianofeltca nella provincia di Latina. 11 trattamento col D.D.T. venne ripetuto con le medesime modalità degli anni precedenti, irrorando gr. 1,90 di D.D.T. per metro quadro nel 1948 e gr. T ,83 nel 1949, quantità suHiciente per ottenere una azione residua che si prolunghi per oltre un anno. Vennt: continuato il controllo quotidiano degli anofeli adulti nelle stazioni fisse di cattura, ed ispezionati numerosi altri ambienti in differenti settori, a rotazione settimanale, onde valutare con maggiore esattezza il risultato conseguito. In un probativo grafico che compendia i dati dal 1945 al 1949 è chlaramente dimostrato il suc(esso del lavoro compiuto c componante la completa scomparsa dell'A. labranchiatr labranchìae dal marzo 1949. Anche le ispezioni dei focolai !arvali misero in evidenza la scomparsa di larve dai focolai di A. .-acharovi e di A. labranchiae labranchiae,

297 mentre nelle acque occupate dall'A. mamlipennis maculipennis e dall'A. claviger si conùnuò a riscontrare un cospicuo numero di larve in tutti gli stadl. Per quanto riguarda i casi di malaria denunciati mt"nsilmente si può desumere che già dal primo anno di lotta con il D.D.T. è stata soppressa la trasmissione della malattia e che il numero di casi di febbri malariche nei successivi anni ha continuato a declinare lino a ridursi ad una ci(ra del tu tto trascurabile nel 194g e portarsi a zero nel periodo epidemico 1949. Dal grnfìco rappresentante il numero dei casi di ter7ana benigna e di terzana maligna constatati microscopicamente negli anni 1945-1949 appare che l'ultimo caso di terzana benigna venne riscontrato nel settembre 194S mentre gli ultimi casi di ter;-ana maligna furono accertati nel settembre 1947, in una zona periferica della provincia non trattata con D.D.T. Nessun caso di morte per malaria acuta e malaria cronica si ve-rificò negli anni

IQ47-I949· Gli AA. in una dettagliata «analisi dei costi >l mettono poi in rilievo come le dispendiose $Oluzioni di D.D.T. in petrolio possono es~re vantaggiosamente sostituite con D .D.T. emuls:onato in acqua, il che permette di apportare sostanziali modifiche nell'organizzazione dei trasporti del materiale c del personale e pertanto di ridurre notevolmente il costo pro capite di questo importante servizio. MASSA

G. c CtciANJ M.: La mia·oscop:'a in contrasto di fa se. - Rivista sintetica di auualità scientifica, Ediz. Scuola di Sanità Militare, Firenze, 1950.

PIAlZ.'>

Il principio teorico sul contrasto di fase, enunciato dallo scienziato olandese F. Zcrnikt", in base a geniali deduzioni matematiche tratte dalla classica « teoria di Abbe n, ha trovato, recentemente, la sua realizzazione pratica con la costruzione di un microscopio che, per la portata sempre più vasta e perfezionata delle applicazioni nelle indagini biologiche, si può conside-

rare un progresso così notevole, da paragonarsi a quello raggiunto quando fu realizzata la microscopia in campo oscuro. lniatti, questo apparecchio ottico rappresenta quasi un sistema nuovo nel campo della osservazione microscopica, in quamo consente, senza bisogno di alcun trattamen-. to preventivo di fissazione, colorazione o inclusione in paraffina, una visione nitida e dettagliata anche di corpi, poveri di contrasto c, perciò, trasparcmi, cioè tali da non poter apportare, per la loro stessa struttura, alcuna apprezzabile modificazione nell'onda luminosa che li attraversa. Il completo rispetto dell'entità morfologica e funzionale degli elementi osservati rende evidenziabili, nell'osservazione microscopica a contrasto di fase, aspetti del tutto nuovi nella estrinsecazione dei più complessi ed ancora oscuri fenomeni vitali, aprendo nuove e molteplici possibilità di studio alla biologia in genere ed alla microbiologia ir. particolare. Fino ad ora, il metodo praticamente più idoneo nella osservazione microscopica si r. basato sulla capacità degli oggetti in esame di produrre, per assorbimento uniforme o relativo, una modificazione differenziale nell'ampiezza delle oscillazioni luminose, Jeterminando, in conseguenza, modificazioni dell'inrensità della luce. Infatti, le particolarità di dettaglio nella struuura degli oggetti osservati possono essere percepite solo se sono capaci di apportare modificazioni sensibili ad uno dei quattro elementi che caratterizzano le onde luminose: ::tmpiezza, frequenza, polarizzazione, fase. l'JeUa « visionl' ocr modulazione di ampiezza ll, fino ad Òra ordinariamente usata, è, però, necessario ricorrere alle colorazioni , ai liquidi mordenzanti, differenziatori ecc., cioè a meni capaci di portare ad un assorbimento, più o meno spiccatamente detti,o. i dettagli degli oggetti in esame, che, da oer sè stessi, sarebbero incapaci di alcun. apprezzabile o sensibile as;orbimento. L'introduzione del metodo di osservazione in cc campo oscuro ll , se rcc6 il vanI aggio di evitare le colorazioni ed ogni eventuale trattamento comunque devitaliz. zante, non ha potuto far conseguire una

VISIOne pienamente rivelatrice della struttura interna delle entità '·itali sub-microscopiche, in quanto, per deviare una quantità .apprezzabile dell'energia luminosa, s.arebb<.: necessaria una netta e brusca discontinuid del mezzo. Non potendo, praticamente, ovviare a tali inconvenienti, mediante artifici ottici .che agissero sulla frequenza delle onde luminose, nè sulla loro polarizzazione, lo studio, teorico dapprima e, quindi pratico, .si riversò su Ile possibilità offerte dalle « variazioni in anticipo o in ritardo » del ritmo delle oscillazioni, cioè r< nella fase delle .oscillazioni delle onde luminose >>. Le ricerche originali di Zernike ( 1935) fu. rono, appunto, dirette a sfruttare l'effetto determinato dai ritardi od anticipi della lunghezza d'onda, trasformando la «modulazione di fase» in « modulazione di ampiezza». Pancndo dai postulati, ormai acquisiti e ~icuri della classica « teoria di Abbe ll, si è arrivati ad escogitare un artificio ottico, capace di trasformare gli amicipi c i ri· tardi in chiari e scuri, percepibili all'occhio clell'osservatore. Imroduccnt!o, nel piano, focale posteric>re dell'obbiettivo, una Lamina trasparente, <!'indice e spessore conveniente, tali da intrrcssare esclusivamente le sorgenti generate dalle onde diffratte, si ottiene che tutte le onde diffratte vengono ritardate, rispetto -:-Tonda centrale, di I/4 di periodo e, quindi, tutte le sorgenti secondarie vibreranno « in fase » con la sorgente centrale. Per riuscire in tale intento, anche alla sorgente luminosa si è data una forma particolare (corona), usando uno speciale diaframma anulare. A mezzo di un sistema <Jttico, che permette di variarne la grandez?.a, a! momento in cui la sorgente luminosa anulare si troverà a coincidere con l'anello di fase dell'obhietùvo, si avrà la concor<hnza di fase dell'onda centrale e delle onde secondarie diffratte, in modo da trasformare il preparato di fase in preparato di ampiezza. Solo soddisfacendo a queste condizioni. si è riusciti a realizzare uno strumento capace di mettere in evidenza la più fine strut· tura microscopica dci più piccoli organismi

viventi, con una nitidezza e preciSione di dettaglio mai finora raggiunte, e di con sentire, altresì, il rapido passaggio, senza alcuna difficoltà di manovra, nè spostamento del preparato, alla visione in campo oscu ro, nonchè a quella in luce trasmessa nor· male. E' merito dell'industria italiana avere realizzato tale microscopio e delle Officine « Galileo », in particolare, che, mercè il geniale contributo di studiosi italiani (Scandone, Ballerini, Carini, ecc.) sono riuscite ad apportare notevoli perfezionamenti ai primi apparecchi di costruzione americana, creando il modello recentissimo VFC, at tualmente in uso pres.so la Scuola di Sanità Militare.

G. ALBERGIIINA Medicina.

R.: Pt>rforation of the l nfarcted lnterventricular Septum Diagnosed An· te-Mortem. (Perforazione del setto intra· ventricolare dt1 infa ..to. Diagnosi prima della morte). - :\eta Medica Scandinava, 133, 1949· Casi del genere non sono frequenti, infatti la letteratura sull'argomento ha già registrato 56 casi; questo sarebbe quindi il 57"· Il caso riportato dall'A. di perforazione del setto intravenrricolare a seguito di infa rto del miocardio el:>he a verificarsi al 9° giorno dall'infarto anzidetto. L'esame elettrocardiografico aveva dimostrato la pre· ~enza della lesione nella parete posteriore (Q 2 T 2 , Q 3 T.). La comparsa di un grosso soffio sistolico e dei segni d'insufficienza ventricolare destra fecero porre una giusta diagno~i prima della morte, avvenuta 15 giorni dopo l'insorgenza dell'infarto per perforazione del setto. Si desume l'importanza eli seguire l'infermo accuratamente dopo l'episodio acuto, facendo osservare rigorose e categoriche norme igieniche e terapeutiche, anche a costo di sembrare pedante ed esagerato nelle prescrizioni curativo-profilattiche allo scopo di evitare recidive o complicanze. GRELLA!"D

T RIFILF.Trl

299 l)EscHAM PS

P. N.: Ipertensione e tachia-

ritmia in tm basedovìano, apparenteme-nte guarito con til:oidectomi~. Recidiva alla fine di tre anm. - Arch1ves cles maladi:s du coeur et des vaisseaux, Paris, maggio 1949.

Radiologia.

SossAI M.: Sulla diagnosi differenziale tra pericardùe essudativa e dilatazione cardiaca. - La Rad. MeJ., vol. XXXV, numero 12, 1949· Talvolt:l. il radiologo si trova incerto sul I brillanti effetti della ùroidectomia sub- valore da attribuire all'ingrandimento deltotale nella tachicardia e l'asistolia basedo- l'ombra cardiovascolare: se dovuta a verviane sono oggidì fuori discussione, secon~ samento pcricardico o a dilatazione del cuodo l'A., che in proposito ed a confe~ma ~~ re. Da autorevoli radiologi è stato affertal asserto riferisce di un caso a lu1 capi- mato che nessuna configurazione cardiaca tato (soggetto maschile, di 6r ~ni, a~etto può ritenersi patoguomonica di un versada fatù gravi di basedovismo: I per~ensiOne mento pericardico. di 210/IIO all'oscùlometro del Bo~htte; f~e Secondo I'Hechmann le pericarditi essu<JUenza del polso a riposo. 140, 10 media, dative si possono dividere in due gruppi: con intermittenze; mctabohsmo basale au- quelle con versamento teso c quelle con ver: mentato: + 39· Kon vizi valvolari, ma gra- samento ~laccido: tra questi due estrerru ve dispnea da sforzo ed edemi agli arù ~ sono tutte le forme di passaggio. l versaft::riori). Tali disturbi decorrevano da 5 anm. menti del primo gruppo si avvicinano mo~ Dopo preparazione iodo-dipitalica, per fologicam cnte pii) all'aspetto del cuore dtconsiglio dell'A., l'infermo viene operato 1:\tato, anche perch<'; sono spesso animate (maggio 1945) di tiroidec~o~~a. sub-totale~ da pulsazioni ai margini. Esistono però dei c: sottoposto poi a cura chimdm~ca. Al I? tasi di dilatazione acuta di cuore con asgiorno, rcgrcssionc dei fenomem morbosi : senza dj pul~azioni marginali percepibili. P. A. = rsoi8o; polso = 6ofm'; M. B. Consider:lte tutte le difficoltà diagnosti= + 3i peso cresciuto di kg. 4! Tale spet- che, l'autore ha crrduto uùle sofTermarsi tacoloso risultato post-operatorio si mantie- sui rilie,•i radiodiagnostici differenziali di ne immutato per oltre 3 anni. Ma nel lu- orientamento. A questo riguardo è imporglio '48 i fatti cominciano a d~generare di tante tener presente il ::omportamento delnuovo verso un rialzo dei valon, finchè nel l'immagine ùella hiforcaz.ione tracheale. gennaio '49 si ha una vera e propria reci- Kcl caso di versamento pericardico essa diva della sindrome morbosa originaria, che non subisce modifica7ioni, e il suo angolo una tempestiva cura digitalica prima e poi di apertura rimane pressochè invariato; i~ chinidinica riescono a far regredire fi n qua- caso di dilatazione cardiaca invece, per gli si al normale. Però dopo soli 15 giorni so- inùmi rapporti anatomici esistenti ~ra cuopravviene bruscamente- un accidente vasco- re, pericardio posteriore e bronchi, l'anlare sotto forma di ictus incompleto con golo detto si allargherà. Importante anemiplegia sinistra. T uttavia, con opportune ~he è tener presente le eventuali modificacure i (atù motori si risolvono ed anche ziooi del decorso del bronco sinistro, che, quelli cardiaci, tal che le condizioni del- quando il versamento è di notevole enùtà, l'infermo si sono poi mantenute buone e presenta aspetto concavo, ad apertura risoddisfacenti fino all'epoca della comuni- volta in alto, e dopo il riassorbimento del cazione del presente caso (maggio 1949). liquido il bronco descrive una dolce conMentre, concludendo con l'A., troviamo vessità in alto. Il descritto cambiamento necess::tria c indispensabile - addirittura nel decorso del bronco sinistro non si ha indicazione d'urg~nza ove esista asistolia nella pericardite essudativa pura, senza dil'intervento operatorio della tiroidectomia latazione del cuore. Nella diagnosi difTercnziale è imporransubtotale nei casi di cardiotireosi, ci attendiamo nuove prove per i risultati a distante tener conto anche dell'aspetto della reza di questa terapia chirurgica nei basedo- ~ione puntale, che è pallid; nella .~ilata zione di cuore e Ji normale opacità nel viani gravi. T RtFILEITl

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\Crsamento pericardico. Infine il peduncolo vascolare è allargato e con margini sfumati nella pericarditc cssudativa, più ristretto e mai a margini sfumati nella dilatazione dd cuore.

P. SALSM-10 To!'-~o

F.: Considerazioni clinico-rad1ologiche su alcuni casi di pneumopatia Cl· stica. - Arch. di Rad., anno XXIIl, fase. unico, pagg. 18T-I96.

11 gruppo delle pncumopatie cistiche si presta male :td una esatta classificazione. Dobbiamo alla radiologia il merito di permettere la diagnosi di pneumopatia cistica nel vivente. Il Vallebona indicò col termine di «pneumopatia cistica ,, tutte le forme che radio.. logicamente si presentano a tipo cistico, aventi in comune il contenuto : la presenza di aria. Le forme morbose in esame pos~ono essere caratterizzate da cisti unica o da cisti multiple, col particolare aspetto iconografico detto dal Vallebona 11 a cerchi multipli interferenti , , La separazione tra le varie cisti è netta, costituita da parete sottile che appare come una stria capillare. Le affezioni morbose che possono dare aspetti simili sono il polmone policistico 'ongenito, alcun~ bronchiettasie e l'enfisema polmonare. TI polmone policistico è una malformazione del polmone caratterizzata dalla presenza di cavità cistiche localizzate od estese a carico di un lobo polmonare o di parte di esso o a carico di più lobi; le cavità cistiche hanno pareti lisce, con o senza epitelio. Le bronchiettasie isolate o sistemiche colpiscono un segmento di tronco bronchiale o un ramo terminale; il sistema alveolare resta risparmiato e la ramificazione dei bronchi è ricca come nel normale. Anche le bolle di enfisema sostanziale o interstiziale possono clan: il quadro a cerchi multipli interferenti. Per Il polmone policistico congenito dcpone l'alterazione unitaria del sistema broncoalvcare, dimostrabile con la broncografia c la coesistenza, talvolta, di una asimmetria toracica per iposvlluppo dell'emitoracc cor-

rispondente. Le bolle di enfisema in genere prediligono le regioni marginali dei polmoni e l'alterazione è limitata al tessuto alveolare, senza alterazioni del sistema bronchiale. La nettezza dci conlOrni dei cerchi multipli interferenti depone più per una malformazione congenita che acquisita. La broncografia e la stratigrafia, in casi pani colaci, possono fornire elementi incquivolabili di giudizio. Segue l'illustrazione di quattro casi di pneumopatia cistica radiologicamente acc.ertatì, per alcuni dei r_l.uali si può ritenere ~icura l'origine congenita. L'A. termina l'interessante lavoro richiamando l'atten7ione sulla frequente associazione di malformazioni dell'apparaLO broncopolmonare con altre di diversi organi c sistemi e affermando la necessità di accurati esami clinici e radiologici per la precisa identificazione di queste affezioni che si present:Jno con quad ri quasi identici.

P. SALSANO G.: Contributo alla conoscenza del quadro stratigrafico della laringe, con particolare t·igum·do alle affezioni tbc. dell'organo. Arch. di Rad., anno XXIII, fase. unico, pagg. 197·229.

TRrcoMr

La stratigrafia ha risolto soddisfacentemente il prohlema di ottenere immagini in proiezione frontale della laringe, senza ricorrere a tecniche fastidiose per il paziente. Con la stratigrafia si hanno le seguenti possibilità: documentazione dello stato delle cartilagini laringee; quadro di inùme di tutto l'organo; dimostrazione dei rapporti di esso con l'epifaringe e l'esofago prossimale. Inoltre la regione glottidca può essere esaminata comparativamente nello stato di riposo e durante la fonazione; i processi di ·condro e pericondrite che talora sfuggono all'esame laringoscopico sono bene apprezzabili r:H.Iiologìcamcntc. Il repertn radiologico quindi completa c integra il reperto laringoscopico c documenta lo ~tato dell'organo e dci suoi componenti. Viene dcscrilta la tecnica stratigrafica con l'ortostratigra(o Sicmens. Si raccomanda la perfetta centratura del capo e del collo,

che deve essere simmetrica nei due lati rispetto al piano sagittale mediano. Gli matigrammi vanno presi in piani successivi da quello passante a un centimetro-un centimetro e mezzo dal proFilo anteriore del t"Ollo. l rad10grammi assunti allo stato di riposo e durante la fonazione « u 11 costituiscono parte indispensabile dell'esame radiografico. In particolare la fonazione prolungata durante tutto il tempo di assunzione dello strarigramma, facendo aumentare l'ampiezza dei ventricoli di Morgagni, crea le condizioni migliori di contrasto per la visualizzazione degli elementi mor(olo gici della glorride. Segue lo studio degli aspetti morfologici stratigrafici dei CO)tituenti anatomici del laringe normale. Premesso poi il principio generale che qualunque tipo di alterazione anatomica con deformazione dell'elemento laringeo affetto si traduce in una dcfor mazione ddb corri\pondente imm:tginc str:ttigrafica, l'A. prende in esame le più frc:quenti e manife~te alterazioni tubercolari della laringe. così come appaiono all'esame stratigrafico. Sono quindi successiv:~mente prese in considerazione: la regio ne glottidea, il canale laringeo, le pliche ariepiglottiche, le aritenoidi e le plichc ari aritenoidee, i seni piriformi, l'epiglottide, la regione sottoglottica e le pareti esterne del laringe. Gli aspetti descritti sono quelli riscontrati dall'A. nel corso di stratigrafie eseguite io casi di bringiti sicuramente tube!colari. L'esame stratigrafico però potrà dare· ben poco nelle forme iniziali. Se invece ìl processo ha raggiunto stadi di grave entità, si avriì il reperto di un blocco amorfo di infiltrazione che congloba i tes~uti e le fc.rrnazioni di un lato e anche di entrambi. Segue l'esposizione sintetica di altri 15 casi di pazienti ricoverati all'Istituto C. Forlanini per tubercolosi polmonare compiirata a lesioni specifiche del laringe accertate clinicamente c studiate stratigrafi. .:a mente. L'A. conclude l'interessante laYoro affermando che l'indagine radiografica del la· ringe può darci talora qualcosa di più che la stessa indagine endoscopica: in tutti i casi i metodi associati si completano e pon-

gono il laringologo nelle migliori condi7ioni per la diagnosi e il successivo controllo delle pratiche terapeutiche. Nel testo sono riprodotti 44 stratigrammi di laringi in sezione frontale.

P. SALSANO Tisiologia. L1sco:E1: L'avcnir d~s tubercul~ux. Réadaptation et reclass~ment. Le problème de la

post-cure. -- Rcvue du Corps de Santé Militairc, n. 3, 1949· Il ritorno a vita normale dei tubercolosi polmonari guariti è un problema di partilOlare ditficold trattandosi di individui che, in genere, vengono dalla malattia e dalla lunga degenza ospedalicra fisicamente e moralmente cambiati. L'istituzione di Centri di post-cura sanatoriale, di riaclattamento e di rieducazionc, costituisce pertanto un'assoluta necessità non certo meno importante, nella complessa lotta antitubercolare, dei dispensari e dei sanatori, in quanto cc reconnaltre un tuberculeux, c'est hicn: le guérir c'est mieux; le rendre a la socictè, c'est tout )). L·A. considera quindi dettagliatamente i vantaggi che derivano da una buona organizzazione della ripresa del lavoro per ragioni med1che, psicologiche, sociali cd economiche, c prende in esame i mezzi più adatti per raggiungere nel riadattamento al lavoro i migliori risultati. In Francia sono state già prese in questo campo varie iniziative, ed esiste anche una cc Association pour la rééducation et le reclassement pr~fessionnels )) che ha ottenuto lusinghieri -risultati come dimostrano i seguenti dati percentuali: Indirizzati verso altre professioni 32,84% Rimasti nella professione originaria

61,74% Non riusciti a riadattarsi alla vita normale 2,94% Ricaduti ammalati 2,94%. Liscoet prende poi in esame il problema dei militari di carriera tubercolosi segnalando le varie provvidenze attuate dal 1929· Attualmente la legge prevede perfino una

ripresa del servtzJo attivo qualora la guangiooe o la stabilizzaziooe venga accertata presso ospedali militari in due accurati esami, distanziati di sei mesi e con la riserva che il primo di tali esami sia sublto prima che scada il periodo di licenza con assegni previsto dalle disposizioni in vigore (per le forme di tubercolosi aperta tre anni ad assegni interi e due con assegni dimezzati per tutti gli ufficiali e funzionari militari, e per i souufficiali e militari dì truppa legati con contratto di almeno tre anni e che abbiano già otto anni di servizio prestato). l militari rientrati in effettivo servizio vengono poi sottoposti annualmente, e per cinque anni, ad una visita speciali~tica di controllo. Il problema della post-cura ri ,·este naturalmente una grande importanza anche per i militari di carriera e s'impone l'istituzione di appositi Centri ben organizzati e diretti.

DE To:-;1 G.: In tt:ma di vaccinazione antitubercolare. - Minerva Medica, n. 23, 1950· In Italia per quanto riguarda la vaccinazione antitubercolare il campo medico non è concorde. Possiamo anzi dire di trovarci di fronte a due tesi opposte e contrastanti. !\folti studiosi ritengono efficace soltanto il vaccino di Calmette e Guerin (B.C.G.) costituito da stipite tubercolare bovino reso avirulento; non pochi colleghi sostengono invece i vantaggi del vaccino PetragnaniSalvioli (V.P.S.) ottenuto con bacilli tubercolari uccisi con la formalina. Il Dc Toni prende in dettagliata considerazione l'appassionante problema, espri mcndo un giudizio sereno basato sopra una estesa esperienza diretta nei riguardi di entrambi i metodi di vaccinazione. L'A. espone i seguenti concetti: - la vaccinazione per via intradermica è in linea di m,1Ssima sconsigliabile nell'età neooatale (sia che si usi il vaccino Petragnani-Salvioli che quello di Calmctte), date le eccessive reazioni locali e generali che possono conseguirne; queste reazioni diminuiscono la resistenza dei soggetti.' au-

mentando le probabilità di morte per malattie intercorremi, che sono già così frequenti in questo delicatissimo periodo della vita umana; - qualora, per ragioni profìlauiche particolari, urga vaccinare dei neonati, conviene ricorrere piuttosto alla via orale, che ~ del tutto innocua, ma che conferisce una protezione debole e di breve durata; ciò, però, nell'attesa di rinforzare questa de· bole protezione con una più ''alida, grazie ad una successiva vaccinazione per via intradermica; - al di là dell'età neonatale, e specialmente al di 13 de! primo anno di vita, fino a tutta l'adolescenza, la vaccinazione antitubercolare può essere eseguita senza alcun pericolo previo accertamento che si tratti di soggetti non allergici verso la tubercolina, anche se essi vivono in ambiente infetto o sospetto; - pe.- la vaccinazione intradermica è prefcribile usare il vaccino B.C.G. che richiede una sola iniezione e che dà rare ed insigmficanti reazwni locali, anzichè il vaccino V.P.S. che richiede quattro iniezioni e dà spesso reazioni locali intense e di lunga durala; - sull'innocuità del B.C.G. non sussiste ormai alcun dubbio, dopo l'esperienza conferita da vari milioni di vaccinazioni eseguire nel mondo, Ita)ja inclusa; - sull'efficacia della vaccinazione col B.C.G. non esistono pure dubbi, poichè là dove è stata applicata su larga scala, si è avuta una riduzione fortissima sia della morbilità che della mortalità per tubercolosi; con ciò si spiega indubbiamente il recentissimo provvedimento legislativo che ha reso obbligatoria questa vaccinazione in Francia, alla quasi totalità dei ciltadioi, lino al 25" anno di età, a somiglianza di ciò che si fa ormai da anni nelle nazioni scandinave cd altre nazioni europee; - nei rari casi in cui insorge un processo tubercolare in soggetti di recente vaccinati, non si deve attribuire questo fatto alla vaccinazione, la quale è venuta a cadere nel periodo preall-ergico della malattia e per ciò non ha avuto il tempo materiale sufficiente (circa due mesi) perchè si instaurino quei processi immu~itari che ne

determinano l'efficacia protettiva; in questi casi la malattia, che era già subdolamente iniziata, set:,rue il suo corso, senza essere favorita nè ostacolata dalla vaccinazione; - ostacolare e sconsigliare in Italia la vawnazione col B.C.G. significa perpetuare la diffusione della tubercolosi nel nostro Paese, creando per le nostre famiglie, per le nostre madri, ancora innumerevoli lutù ed infiniti dolori che potrebbero essere m gr:w parte evitati. MASSA

MAROT e GIR!ER:

Etude chronologique dcj vacci11atùms obligatc•ires. lncidences partìculiires au milieu militaire. - Revue du Corps Je Samé MiEtaire, n . 2, 1949·

Gli AA. riferiscono schematicamente quali sono in Francia le modalità applicative delle principali vaccinazioni preventive durante il corso delia vita od in occasione di viaggi all'estero od oltremare, !)Cr quanto riguarda i militari ed i loro famigliari. Per ogni tipo di immunizzazione sono poi indicate le controindicazioni, la tecnica, le precauzioni da prendere dopo il trattamen· to, le reazioni vaccinali. Dal Io0 al 15° giorno di vita: vaccinazione antitubercolare col B.C.G ...S.P. A partire dal terzo mese: vaccinazione antivaiolosa. Durante il secùndo anno: vaccinazione antidifterica-antitetanica con anatossine associate (3 iniezioni ciascuna da 2 cc. distanziate fra di loro di 3 settimane c con inie7.ioni di richiamo di 2 cc. dopo un anno). A 2 anni compiuti: prima vaccinazione tripla associata anùùfo-paratifì-difterite-tetano con quattro iniezioni rispettivamente di }~, I, I .'/, e I}i cc. distanziate fra di loro di 15 oppure 21 giorni (pur non essendovi alcuna indicazione, si intuisce che questo tipo di mununizzazione serve per sostituire fra i famigliari di militari la vaccinazione antidifterica-antitetanica prescritta per legge in francia durante il secondo anno). Sempre a 2 anni compiuti: rivaccinazione al B.C.G.-S.P. A 3 anni: rivaccinazione antitifo-paratifi-

d ifter ite-tetano di richiamo con una sola iniezione di cc. I .Vz. A 5 anni, per quei bambini non in precedenza immunizzati: vaccinazione antivaiolosa; antitifo-paraùfi-difterite-tetano e vaccinazione antitubercolare col B.C.G.-S.P. ai bambini che presentano una cutireazione alla tubercolina negativa. Nel corso dell'n" anno: rivaccinazione antivaiolosa. Negli adolescenti: evemuale vaccinazione antitubercolare col B.C.G.-S.P. da consigliare specialmente agli studenti di fisic.1, chimica, medicina, agli oJontotecnici, infermieri, assistenti sanitarie, allievi arti sanitarie, personale ospedaliero, impiegati di pubbliche amministrazioni, apprendisti e giovani operai che lavorano in industrie od ambienti insalubri. Dovranno essere praticate cuti- ed intra-dermoreazioni di controllo. A venti anni: I 0 per i giovani che si presentano alle armi, rivaccinazionc antivaiolosa, anritifoparatifì-difterite-tetano (3 iniezioni di I, 2 c 2 cc.); dopo un anno di servizio iniezione di richiamo di 2 cc. di T.A.B.D.T. e rivaccinazione antivaiolosa a quelli risultati negativi in precedenza; 2" - tutti i cittadini francesi al 2t 0 annc devono essere rivaccinati contro ii vaiuolo. ln caso di epidemie, di guerra e di pubblica calamità si possono rendere obbli!!a torìe: vaccinazio~i antivaiolose, anùùfoparatifìche, anticoleriche, antipestose. In caso di partenza per le colonie : 1°- per chi si reca nell'Africa del Nord riv:1ccinazione antivaiolosa, vaccinazione o rivarcinazione T.A.B.D.T., vaccinazion'.! contro il rifo esantematico; 2°- per chi si reca io A.O.F., in A.E.F., al Togo, al Camerun, rivaccinazione antivaiolosa, va<.:cinazione o rivaccinazione T.A.B.D.T., vaccinazione contro la febbre gialla; 3° - per chi si reca in Indocina o negli stabilimenti francesi dell'India, le stesse vaccinazioni del 2° ed in più quella anticolerica; 4° -per chi si reca al Madagascar, Réunion, Nuova Caledonia, Costa francese dei Somali, rivaccinazione antivaiolosa, vacci-

Jlazionl! o rivaccina~ione T .A.B.D.T. e, per chi viaggia in aereo, vaccinazione antiamalillica; 5" - per chi si reca alla Guyana, Martinica, Guadalupa, Saint-Pierre e Miquelon, rivaccinazione antivaiolosa, vaccinazione o rivaccinazione T.A.B.D.T. In caso di vial-!gi all'estero in aerei sono prescritte, per partenze dall'aeroporto d'Orly, le seguenti immunizzazioni: 1° ~ partenze per l'America (Stati Uniti, Argentina, Brasile): vaccinazione antivaiolosa; 2° - partenze per l'Africa (esclusa I'Atrica del Nord): vaccinazione contro la febbre gialla e contro il vaiuolo; J0 - partenze per il Libano: vaccinazione antivai<'llosa; 4° - panenze per il Pakistan, le Tn,die: vaccinazione comro il colera e contro il vaiuolo, e contro la febbre gialla per i passeggeri che hanno soggiornato in paesi ad endemia amarillica. In una nota aggiuntiva viene segnalato <he l'Assemblea nazionale francese ba approvato 1'8 aprile 1949 il progetto riguardante la vaccinazione obbligatoria con il B.C.G. per determinate categorie di persone, fra cui i militari delle Forze armate. MASSA

G.: Primi rtlievi statistici sulla vaccinazùme antitubercolare B.C.G. nelle scuole elementari di Genova. -

CASSIANl lsco!'a

Giornale di Malattie Infettive e Parassitarie, vol. I, n. 2, 1950.

L'A. riferisce sulle prime osservazioni re lative alla vaccinazione antitubercolare \ o lontaria (consenSo dei genitori) con B.C.G. iniziata nelle scuole di Genova nel dicem bre 1948. Su 37·492 scolari si presemò alla vacctnazione il 37% circa che venne sottoposto ad una preliminare cutireazione alla tubercolina. Risultarono positi\ i 3418 (2J,;, per i maschi e 25,7% per le femmine) e nega tivi 9528 (72,9% per i maschi e 74,2 0 per le femmine). l cuti-negati'i vennero poi vaccinati con iniezione intradermica di cc. o, 10 di vac c.ino B.C.G. nella regione deltoidea sinistra. Non Yi sono stati incidenti o complicazioni locali o generali. Si verificarono pero alcune c&incidenze spiacevoli ed inevitabili. In 5 casi si accertò la comparsa di malattie di natura specifica a breve distanza di tem po .i alla vaccinazione (3 femm ine.: c 2 maschi). Ne1 cinque suddetti scolari l'insorgenza delle sintomatologie riferi bili all'i nfezionc tubercolare è avvenuta in un momento mol to vicino alla vaccinazione subita, tanto da fare ammettere che la latente infezione in fase preallergica abbia impedito di poterli escludere dalla vaccinazione. Secondo l'A. si tratterebbe perciò di evenienze rientrami nella normalità sul numero complessivo di scolari esaminati e non imputabili ad una insufficiente protezione conferita dalla vaccinazione, come sarebbe stato possibile pensare nel caso che esse si fossero manifestate a distanza notevole di tempo.

ATTUALI T ._\ . - --1! - - -

SPUNTI DI CLINICA. SPERANZE PER LA CURA DEL CANCRO?- T quotidiani hanno dato notizia di un nuovo sistema di cura del cancro id~al\J e realizzato dai profl. G. Gomarasca c B. Quarti, della Clinica ginecologica dell'Uni,ersità Ji Milano, con la collaborazione tecnico-farmacologica del colonnello chimico· f:umacista dot~. \V. Parri, insegnante alla Scuola di Sanità Ytilitare. Vincendo la inn:lla modestia del dott. Parri - che nella rea lizzazione del metodo ha il merito di essere riuscito a ottenere per via sintetica i particolari fermenti che ne costituiscono la base - siamo lieti di indicare, con le sue p::trole, alcune linee fondamentali che riguardano la genesi del procedimento, le attuali applicazioni e i futuri sviluppi : (( n procedimento logico che servì di punto direnivo per gueste ricerche fu un processo di semplificazione nella enorme congerie di fatti ::tccertati e di ipotesi che studiosi :.!i tutti i p::tcsi hanno accumulato in tanti anni di affannose ricerche; processo di semplificazione che implicav::t una giudiziosa selezione e finiva per divenire un procedimento di coordinazione dei fatti accertati in poche linee fondamemali che rispecchiasscro l'essenza del fenomeno patologico. Solo con quest'atto coraggioso di sfrondamento nel troppo rigoglioso s\·iluppo dell"oncologia era possibile .tprirsi una via nuova. «Il fatto essenziale nello sviluppo Jci tumori è l'aberrante decorso dci cicli metabolici dal quale decorre come inevitabile conseguenz::t il basso livello energetico reahzzabilc in questi cicli, la violenza moltipli.:ativa, l'atipicità o incerta diiTerenziazione cellulare c tanti particolari :wabolici e catabolici che spesso per la loro singolarità si giudicano come fatti essenziali o fenomeni a sè stanti mentre non sono che logiche e lontane conseguenze di un primo passo biologicamente errato. Parlando in termini molto sommari il meccanismo dell'ossidazionc anaerobtca dci glucidi, essenziale per la produz10ne energetica e fonte d'infiniti disturbi quando i metabolici intermedt non sono portati agli ultimi termini di degradazione, è nel cancro viziato per una falsa impostazione. Integro nella catena deidrasica, presenta invece lacune nella parte ossidrasica e probabilmente anche nel sistema delle diaforasi che potrebbero rimediare a questo sconcerto ponendo ponti provvisori tra zona dcidrasica ed OS$idasica, ::ome avviene anche fuori del caso del cancro per rimediare a momentanei disturbi entro il ciclo metabolico. «Senza per ora poter indicarne !::t ragione prima, è un fatto che il meccanismo metabolico fondamentale è nel cancro viziatO per una prevalenza dci sistemi riduttivi onde l'affannosa ricerca e sequestro che questo tessuto anormale fa di ferro e di metalli oligodioamici, nell'intento di costituire con essi dei sistemi fermentari ossidarivi che poi non riesce a realizzare, la ricerca di acido ascorbico che non può sfruttare come sistema ossido-riduttiva ma immobilizza subito e irrcversibilmente nella forma ridotta. « Stabilito questo punto rondamentalc occorreva, per le realizzazioni cliniche, scegliersi una di queste due strade divergenti: asportare o ferire a morte con mezzi fisici o chimici il tessuto irrimcdiabilmente devi::tto e questa è la via seguita dalle numerose terapie attuali; oppure tentare di portare alla norma il deviato metabolismo e su questa via, per ora da soli, s'incamminarono i proiT. Gomarasca e Quarti. « Il concetto fondamentale l'ra indubbiamente semplice; le difficoltà sorgevano nella tr::tduzione in pratica di qursto concerto in quanto :-ipristinare un normale metabolismo voleva dire colmare le presunte lacune nclb complessa catena di sistemi ossido-riduttivi che ne costituiscono il fondamento, ossia r~nlizzare per 1•ia sintt'lica quei t~,·m~nti di cw 6- Med.

l'organismo cance,·oso risulta carenrc. Un problema limpidamente impostato e s(rondato del non essenziale ha maggior potenza d1 stimolo per l'intelligenza e perciò anche maggiori probabilità di realinazione che non concetti confusi o di,•aganti dieuo fenomeni ;econdari. Infatti i prodotti richiesti poteNno esser sintetizzati anche se accompagnati da diverse difficoltà tecniche, ed esser sperimentati. La giustezza delle premesse teoriche è indicata da questo fatto altamente signi ficativo: le so~tanze impiegate nella fa~e sp-:rimentalc furono sempre le stesse dai princ.tpio alla fine; quelle stesse che il ragiona· mento aveva indicate come necessarie nell'elaborazione teorica del problema. L'esperimento indicò solo le modalità del loro impiégo perch\: in queste applicazioni di principi biologici nulla vi ha di miracolistico. Anche in questo caso il processo di risanamento vorremmo dire di rieducazione del tessuto canceroso - 'a controllato con cura e graduato dal medico caso per law, non per pericolosità delle sostanze, fisiologiche cd atossiche, quanto per la pericolosità del tessuto che ~compare. Il carcinoma è un serpente che anche (e proprio) quando muore mostra il deutt: avvelenato. 11 L 'esame delle microfotograhc dei casi, che credo d'imminente presentazione al mondo med1co, mostreranno come avviene, a seconda dei cas1, l'eliminazione o la ricu· stituzione del tessuto cnnccroso, delle sue propaggini , delle mctastasi; procedimcntt che pur appartenendo alla normale fis1ologia, presentano dei caratteri che si potrebbero definire meravigliosi. l< Futuri sviluppi sono pos~ibili ed augurabili; anzi si può dire che Gomarasca e Quarti abbiano aperta una strada che deve essere ancora completamente percorsa. Non dubito che essa darà modo di perfezionare le nostre conoscenze teoriche ed offrirà possibilità di cura in casi che attualmente si dispera di inclirizzare verso la guarigione».

PROIEZIONE TELET'ISIV A DELL'INTERNO DELLO STOMACO. - Per la prima volta nella storia della m edicina uno scienziato americano è riuscito recentemente a trasmettere per televisione l'immagine oell'interno dello stomaco. Un gastroscopio, cioè un tubo flessibile, lungo 6s cm ., fornito di una lampadina all'estremità per illuminare la parete e di un complesso sistema di 30 delicatissime lenti, è stato introdotto nello. stomaco di una malata dell'Ospedale Gallinger, miss Mabel G. Tucker, prestatasi volontariamente all'esperimento. Il dott. R. Layman Sexton, deii'AsS<'Ciazione americana di gastroscopia, ha messo in collegamento lo strumento con l'apparecchio di tele\·i~ione, e l'immagine della parete dello stomaco ~ r::omparsa ben chiara sullo schermo, regolarmente pulsante in coincidenza con i battiti cardiaci. Man mano che il dott. Sexton spostava il gastroscopio verso altre parti dello stomaco e introduceva aria per tenere le pareti gastriche distanti dalle lenti dello strumento, sullo schermo appariva l'immagine eli grosse vene superficiali gonfie di sangue e di :~mmassi di muco. Una porzione della mucosa aveva un aspetto irregolare, come cosparsa di sas~lini: il medico spiegò che quello. era il tipico aspetto della gastrite cronica. Prima dell'esperimento sopra descritto, il dott. Sex.ton si ~ valso della seduta di televisione per mostrare vari tipi di strumenti usati per la gastroscopia, nonchè un nuovo. tipo di pin7..a che, scorrendo nell'interno del tubo, può prelevare e asportare piccoli frammenti di tessuto. E ' questo il metr.do migliore per eseguire una biopsia nei casi sospetti di cancro. SULLE NEFROPAT!E TRAUMATI CHE, con particolare riguardo alla sindrome di Bywatcrs, che rappresenta la forma più nota e più netta di nefrite acuta traumatica, J. Bourret, H .Fraisse c P. Bormct fanno una interessante messa a punto sul J. Méd. Lyon (31-73, 1950).

UN CASO FATAl.E DI 11 FEBBRE Q n viene segnalato da J. W. Whittick (Brit. Mcd. J. 46oo, 979, T9SO) : il primo caso verificato in Inghilterra, in un uomo di 78 anni ricoverato per polmonite c deceduto in n • giornata per fibrillazione auricolare, e eli

eccezionale importanza pcrchè per la prima ,·olta nelle lesioni del polmone, cervello, milza c testicoli è stato possibtle mettere in evidenza, mediante la particolare colorazione, la presenza di rickettsiac; inoltre tl.llti quelli che assistettero all'autopsia furono più tardi colpiti da « Febbre Q ».

L'AMPUTAZIONE MEDICA DI UNA MAMMELLA è: stata raggiunta in una donna di 6o anni da un medico belga con J";Jpplicazionc di due pomate, una rossa e una verde, composte pre\ alentemente, sembra, di arsenico e di sostan7.e omeopatiche. Il seno cadde dopo 20 gg. residuando un.t piaga cicatrizzata rapidamente. Il caso è stato prospettato alla Società Medica di Gioe\ ra tb A. Les'•)ir. (Re'. Méd. Suisse Rom., 70, 121, 1950).

ACCIDENTI NEUROTOSS/Cl DJ:::Ll.A STREPTOMIC!Nil. - Sono rappresentati da disturbi cocleari (ipoacusia) che possono arrivare non raramente fino alla sordità c da ronzii d'orecchi molto tenaci, da turbe vestibolari, mCJlto più (requenti, con sensa· zione di vertigine, mstagmo ~pomaneo nello sguardo laterale, disturbt a tipo atassico nella marcia, disturbi che quasi sempre regrediscon.:> o scompaiono con la sospensione del trattamento; da disturbi oçulomotori (così l'interessamento del nen·o ottico che si riscontra nella meningtte tubercolare) che riguardano la visione da lontano e l'accomodazione, legati in genere a quelli della funzione vesti bo la re e che scompaiono anch 'esst sospendendo l'uso della droga. Possono comparire infine parestesie della lingua e della regione periorale. G. Henry, che riferisce di tali accidenti in Sém. cles 1-lop. (19, 857, 1950), li attribuisce alle dosi eccesstve di streptomicina usata e alia durata del trattamento, e consiglia di non sorpassare la dose quotidiana di 1 gr. di streptominna o 3 di diidrostreptomictna che, come è risaputo, ha effetti tossici molto meno pronunziati. Otili l'esame della funzione renale prima dell'inizio della cura e quello della funzione cocleovcstibolare. UN INTERESSANTE E DETTAGLIATO STUDIO SULLA PAROTITE ALr LERGICA è quello condotto da T. Luchini e E. Cecchi (Rendiconti lstit. Sup. di Sanità, vol. XII, parte X, XI, Xll, 1949) e corredato da numerose microfotografie che illustrano assai chiaramente il comportamento delle ghiandole salivari durante una sensibilizzazione sperimentale. DIABETE DA ENCEFALITE POST-VACCINICA. - Justin, Besançon, Lamottc e Lamone-Barillon riferiscono in « La Presse Médicale » (44, 6r;, 1949) di una donna la quale. dopo un'encefalite da vaccino jenneriano, presentò manifestazioni di un diabete che, iniziato come forma en.:efalo-ipofisaria, dopo una fase di guarigione durata 3 mesi si ripresent6 con si ntomi così gravi che portarono a morte la paziente per coma. Gli AA. ravvicinano la sindrome constatata al diabete meta ipofisario di Young che, mentre ba comune col dialx:te pancreatico gli altri sintomi, se ne distacca per la sensibilità, normale, all'insulina. SEI CASI DJ SINDROME DI KUPPEL FEIL - anomalia congenita per difetto della colonna cervicale, caratterizzata e:.teriormente da collo corto, impianto basso dei capelli sulla nuca, difficoltà !ìno all'impossibi lità dei movimenti di lateralJtà della testa con conservazione pressochè normale di quelli di flessione e di torsione, e radiologicamente (unico mezzo di diagnosi) da riduzione del numero dei corpi vertebrali - sono stati osservati da Kirsch e Jabinet e vengono riportati in << Paris Médical ,, (15, 219, 1950). La prima osservazione di Klippd c Feil risale al 1912. DUE CASI DI PARALISI AMIOTROFICA DISSOCIATA DEL PLESSO BRACIIIALE da sieroterapia antitetanica profilattica e curativa vengono riferiti da S. Bertozzj in « Rassegna Medica di Infortunistica e Patologia del Lavoro » (anno JII, n. 1950):

up1ca la sintomacologia del primo caso, aup1ca quella del secondo. L'A., soffermandosi sulla patogenesi, ricorda casi simili non dovuti a sieroterap1a ma ad etiologia ignota c che avvalorerebbero la teoria dell'esaltamento, pro\'ocato dai siero, di un virus de sortie. Interessanti le considerazioni medico-legali sulle complicazioni nervose post-sieroterapiche.

TRASFUSIONE A CICLO CHIUSO. - Dopo nove anni di studi, ricerche ed espc· rimenti, il dott. Peter F. Salisbury è riuscito a costruire e perfezion:ue una pompa che consente di effettuare la trasfusione del sangue a ciclo chiuso, in altri termini di assicur::.rc la continuità tra il sisterna cir.:olatorio de! donatore e quello del paziente. Con la pompa Salisbury, il paziente vie ne messo in grado di usufruir:: non <olo del sangu:: Jd donnLOre - sangue che, evidentemente, de\'e appartenere al suo stesso gruppo - ma anche dei reni, delle ghiandole, degli stessi ormoni di quest'ultimo: tutto questo può rappreso:ntare la salvezza in casi, ad esempio, di blocco rcnale, in cui i rt>ni del donatore possono supplire alle deficienze <h quelli del paziente, o di a\'velenamcnto. In questa situazione, un primo risultato positivo SI ha Immediatamente col dimezzamento del tasso di ,·eleno presente nel sangue. Il dott. Salisbury ha rccentcmenre presentato la pompa ad un convegno scientifico indetto dall'Um\'ersid della California meridionale, ove è .stata definita "uno dei massimi progressi degli ultimi dieci lustri " ·

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI. L'AUREOMICINA STll\10LA LA CRESCITA. - L'aureomicina, una delle sostanze t< miracolose » del gruppo Jcgli antibiotici, si è dimostrata capace di sùmolare la crescita meglio di ogni altra vitamina od ormone. Questa scopena è stata annunziata al rf Congresso nazionale della American Chemica! Society, tenutosi recentemente a Filadelfia, dai dottori E. L. R. Stokstad c T. H. Jukcs, dei Laboratori Lcdcrlc della American Cyanamid Company, a Pearl Rivcr (l'ew York). fn questi stessi laboratori qu:lttro anni fa era stata scoperta l'aureomicina dal dott. B. M. Duggar, ex doccntt di fìtopatologia all'Università Jet \Visconsin. Secondo gli ~c ienziati suddetti, l:1 quantità di aureomicina necessaria per stimolare la crescita è minima: due chili e mezzo di prodotto non purificato, aggiunti ad una tonnellata di cibo, aumentano la crescita dci maiali del 50 per cemo. Risultati anal'oghi sono stati ottenuti nei polli c nei tacchini ; ricerche cliniche sono i n corso sull'accrescimento dci bambini mal nutriti e ~carsamcnte sviluppati. Finora l'aureomicina, come la penicillina, la strcptomic;na e gli altri antibiotici, era considerata soltanto un'alllU potente per ..:ombattere alcune malattie infettive. La scoperta di questa nuova sua proprietà può a,·ere immense ripercussioni, non solo pc:rchè promette di fa,·orire la crescita dei gio,·ani, ma anche perchè può far luce su molte zone oscure nelle scienze biologiche c mediche ed <.prire nuovi orizzonti alla scienz:1 per quanto riguarda i misteri basnli dei processi vitali, in ~alute cd in malattia. E' probabile che anche gli altri antibiotici siano provvisti di un 'azione stimolante della crescita e, viceversa, è pure probabile che le sostanze che promuovono la crescita siano dotate di una potente azwne batterica. D'altra pane, il fatto che una stessa sostanza stimoli la crescita dell'uomo e di alcuni animali e ostacoli invece lo sviluppo dci batteri, fa pensare che essa posso a\ere possibilità di applirazionc nel combattere gli accrescimenti anormaii. Tutto tiò è :1ncora speculazione, ma speculazione assai utile e importante, perchè apre nuo\'C vie di ricerca ai biochimici di tutto il mondo. LA LOBOT0.\11A TRANSORBITA RIA, proposta da Fiambcrti nel 1937 e ripresa xo anni dopo da Watts e Freeman, che hanno apportato :1l mctod0 onginalc delle modifiche atte a conseguire una sezione più estesa delle Yie di romunicazione fra polo fron -

tale e talamo ottico, viene oggi sfruttata nd trattamento di alcuni 't:ni dolorosi ribelli tune le :tltre cure. W. Frecman (Paris M(d. 40, I6.), 19'50) riferendo dei risultati ottenuti, assicura che mentre si ha un immediato ~ollievo del dolore, la guarigione chirurgica è rapida tanto da permettere la dimissione del paziente il giorno successivo all'intervento. l dolori dei portatori di .::arc1noma SOHO quelli che più vanraggiosamcmc risentono di tale metodo di cura. ;1

CONTRO IL TRATTAMENTO VEL REU.\1ATISMO ARTICOLARE CON DESOSSICORTICOSTE!WNE E ACIDO ASCORJJICO, o meglio contro la publicità che si fa oggi a tale metodo di cura, ~0110 insorti 12 membri dell'« Empire Rheumatism Cou11cil )) proclamando, in base aile personali esperienze, che esso non apporta alcun giovamento e che non è assolutamente da paragonare agli eff~tti cla' vero portentosi deiI'A.C.T.H. e del Cortisone (Brit. Mcd. lourn., n. 466o, aprile 1950). NELLA CUR/1 DEL GLAUCOMA è stata $perimentata, con buoni risultati, l'associazione all'insùllazione locale dci soliti miotici di rutina, per \'Ìa orale, la quale, climi· nuendo la pcrmeabilità capillare, rafforzerebbe il potere ipotensore dei miotici. Dose usata: 20 mg. 3 volte al giorno per non meno di 4 settimane f<itocker: Art h. of Ophthalm., aprile 1948). AZIONE NULLA DELL'ACIDO UNIJECIL.EN!CO NELLA PSORIASI.- Contrariamente ai brillanti risultati terapeutici riferiti da Perlman nel 1949 circa l'uso dell'acido undecilenico nella psoriasi, E. Sitli e 1. Gautard (Paris Médical, 40, 219, 1950), in base all'esperienza di 24 casi da essi trattati, concludono per la nessuna efficacia dell'acido sia nelle forme recenti che in quelle croniche della dermatosi. NELLA PER!TONITE SECONDARIA AD APPENDICITE O ULCERA PERFORATA, C. A. Biley c C. V. Joumeaux banno avuto, nei 5 casi di cui ri(criscooo nel Brith. Mcd. journ. (4648, 2ji, 1950), ottimi risultati dall'uso di aureomicina: in genere tre grammi iniziali per bocca seguiti da gr. 0,25 ogni due ore per due giorni e quindi gr. 0,25 ogni 4 ore per 35 giorni. NEL MORHO DI RORGER RISPONDE BENE L'ASSOCIAZIONE DI ACiDO N!COTINICO CON HENZILIMIDilZOLINA, i due farmaci che di preferenza vengono attualmente usati, ma ~paratamcnte, nella cura delb trombo-arterite obliterante. F. Penati ha usato tale trattamento in un paziemc di 42 anni già amputato di una gamba c che presentava gravi manifestazioni ischemicbc dell'arto interiore superstite e dell'avambraccio sinistro: dopo un mese c mezzo di cura si riscontra va un miglioramento notevole nella sintomatologia ~ubbieu i va e nel trofismo muscolare nonchè nelle condizioni sfigmiche; guarigione completa di una lesione ulcerosa dell'arto inferiore. CURA MEDICA DELL'ULCERA PEPTICA CON LA « BA.VTHINA >>. - Alcuni scienziati deli'Univcrsita Duke, i dottor; Kcith S. Grimson, docenti.' di chirurgia, e Frank H. Longino e C. Keit h Lyons Jcl Sen-iziv di Sanità Pubblic~t degli Stati Uniti, hanno comunicato a un recente congresso della Southern Medicai A~sociation i risultati Ottenuti trattando alcuni rnalari di ulcera peptica con una nuova mrdicina sintetica, la << banthina u . Il metodo ~onsiste nel somministrare per 'ia orale. in quattro-sei volte al giorno, da 50 a 100 milligrammi di banthina. Come l'insulina nel diabete, la banthina deve essere presa regobrmente. Secondo d dott. Grimson i risultati ~ono ottimi: il dolore cessa, la secrezione acida dello stomaco si riduce della metà, le radiografie mostrano la scomparsa della nicchia. I pazienti, sotto la protezione di questo nuovo farmaco, vivonu una vita normale, anche per ciò che riguarda il regime alimentare.

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IL TRATTAMENTO PER VIA ORALE DELLA FRA,\1BOESIA sembra rappresentare il metodo più razionale per una cura di massa, e l'$_T_B_ (derivato trivalente dell'acetarsone) costituisce il medicamento più indicato secondo il Friedheim (Am. J. Trop. Med. 29, 185-188, 1949) dopo l'esperienza fatta nella GuinC'a Francese su 88 casi di lesioni tipiche della framboesia tropicale. Dose usata: o,1-o,2 pro ckilo di peso per 5 giorni consecutivi. DENTIFRICIO ALLA PENICILUNA. - li prof. 11. A. Zaodar, docente di stomatologia infantile alla scuola di odontologia del Tufts College, ha diretto un esperimento biennale nel corso del quale 352 raguzi di età compresa tra i 6 ed i 14 anni si sono lavati i denù con un dentifricio contenente penicillina. l risultati sarebbero stati eccellenti nel senso che il numero dei casi di carie dentaria è risultato, tra i bambini che usavano lo speciale dentifricio, inferiore del 54% a quello riscontrato in un altro gruppo di ragazzi che si pulivano i denti con dentifrici normali. NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE un ottimo presidio terapeutico è dato dal Pelentan, nuovo derivato della cumarina ma più efficace e meno to~sico del dicumarolo perchè, di facile assorbimento c <.h azione più pronta, viene eliminato rapidamente senza fenomeni di accumulo. Z. Reims (Presse Méd., 58, 475, 1950) ha avuto risultati ottimi (96% di guarigioni in 138 casi di trombosi \enosa) somministrando 9 gr. di Pdentan in genere in 5 giorni. Nell 'arteriosclerosi e nel Burger sono occorsi in genere 45 gr. di farmaco in circa 3 mesi di cura, e nella trombosi coronaria una media di 45 giorni con 24 gr.: si sono avuti miglioramenti clinici nel 76-73 ~~ di casi. ~on sono mai state accusate complicanze: in piccole emorragie nasali, gengivali o renali è stato suflaciente sospendere il medicamento per 48 ore per tornare alla normalità. LA VITAMINA T, scoperta da W. Goetsch, ha dimostrato di costituire un buon (attore dell'accrescimento. E' notevole la sua azione nell'atrofia dei bambini. Usata sotto forma di pomata o di tintura, secondo AA. austriaci, si è rivelata un'ottima rigcncratrice della pelle nelle scottature e nei geloni. (Ree. Progr_ Mcd., 8, 156, 1950)CONTRO l CALCOU, GLJ ULTHASUON!_- Il dott. Harold Lamport, dell'Università Yale, io collaborazionf" con i dottori Herbert F. 'ewman e Ralph Eichhorn dell'ospedale « Beth Israel >> di 1'\ew York, ha svolto un'interessante serie di esperienze da cui è risultAto che le onde sonore di alu~sima frequenza, e cioè non percettibili all'orecchio umano, sono in grado di disintegrare i calcoli biliari, permettendonc l'espulsione dal corpo. Un fascio eli onde sonore, opportunamente indirizzato, consente di rompere calcoli umani, artifìcialmnte introdotti nrll'intestino di cavie, in un tempo compreso tra i 5 cd i 6o secondi. Non sono stati ancora effettuati esperimenti sull'uomo: per questo, si attende di avere a disposizione macchine gen::tatrici di segnali acustici di tipo più perfezionato, attualmente ancora allo l(tuJio

INFORMAZIONI. CONFERENZE SC!ENTIFICIIE ALt:!STITUTO SUPERIORE DI SANITA'.-

Il ciclo delle conff"renzc sulle proteine ha avuto l'n e il 19 maggio due chiarissimi espositori nel prof. Arne Ti'>Ciius, ~iochimico dell'Università di Upsala, presidente del Consiglio Svedese di ricerche scientifiche e vice presidente della Fondazione Nobel, sulla «Elettroforesi e cromatogmfia nella chimica delle proteine u, e nel prof. Jean Roche, professore di biochimica e direttore del Laboratorio Marittimo ~el Collège de france, sulle « Jodoproteine naturali e artificiali >>.

3I I Il 17 stesso mese S. A. Waksman della Rutgers University di New Brunswick, scopritore della streptomicina, ha parlato, e nessuno meglio di lui poteva farlo, su «A la poursuitc des antibiotiqueJ )). Il 17 giugno, infine, il prof. lhns Selye, direttore dell'Istituto di Medicina e Chirurgia Sperimentale dell'Università di Montreal, ha tenuto una conferenza sulla « Smdrom e generale di adattamento e malmtie df!lf'adattamento •l, $intetizzando i concetti fondamentali della sua teoria sull'adattamento generale. così importante per le nuove concezioni etiopatogenetiche di molte malattie e sindromi e che apre nuovi orizzonti e possibilità sia nell'interpretazione dei fenomeni morbosi che nelle applicazioni tcrapeutiche in tutto il vasto campo della medicina.

LA MEDICINA SOV!ETIC.Il NEl. CORSO DELLA GRANDE GUERRA NAZIONALE 1941·1945 è il titolo di un'opcr:1 medica che consterà di 35 volumi e sarà ultimata nel 195r. Vi hanno {Ollaborato 158 autori sono la direzi("'ne del Ministero della Sanità dell'U.R.S.S. che cura la colossale pubblicazione. Jo.ooo MEDICI DELLO STATO DI NEW YORK, secondo un piano organizzato dal senizio sanitario di 'l"ew York, saranno preposti alla lotta contru un eventuale disastro atomico che colpisse la città : riesce Jifficile immaginare wl tanto i problemi deri,·anti da una tale catastrofe.

LA MEDAGUA BERl\'ARD A ENRICO FER.\1/.- L1 Columbia University ha assegnato la meJaglia d'oro Bernard per il 1950 allo ~ienziato italo-americano Enrico Fermi per il suo contributo ad una maggiore comprensione dei feuomeni naturali nel campo delle ricerche teorich:.: e sperimentali, per l'importante parte avuta nella scoperta e nella interpretazione dei principi della meccanica dei quanta e l'applicazione di tali principi ai fenomeni awmici e nucle:tri, ed infine per l'opera svolta nello studio delle proprietà dei nuclei atomici. La medaglia viene assegnata ogni 5 anni, ma nel 1945, a causa della guerra, l'asscgnazion.: non ebbe luogo. Tra gli altri scienziati che nei decorsi anni l'hanno riCC\'Uta sono i francesi Frédéric cd Jrene Jolint-Curie, il danese Niels Bohr e Albert Einstein. CONSIGLIO SUPERIORE Di SAN/T A' PER IL TRIENNIO 1950· 1952. - Tra i componenti il Consiglio Superiore di Sanità. nominati di recente, figura il generai<' medico Ferri prof. Guido, Capo della Sanità Militare, quale designato dal Ministero della Difesa. NELLA DIREZIOVE DELL'U.S.J.S. IN ITAUA. - A ~osutuue il Sig. Orville C. Anderson, direttore dell'U.S.I.S. in Italia, lhiamato a dirigere l'Ufficio Informazioni per l'Estero del Dipartimento di Stato a Washington, è stato destinato il Sig. Lloyd A. Free proveniente dal predett<l Ufficio Informazioni per l'Estero nel quale ha esplicato le sue mansioni prima come Consigliere e quindi come direttore. Mr. F ree, perciò, ha una vasta conoscenza dei problemi attinenti alla stampa c alle attività affiancate, films e radio, e siamo sicuri che continuerà in Italia le simpatiche tradizioni di signorile ospitalità c di cordiale collaborazione del predeces~rc Mr. Anderson, cui rivolgiamo il più affettuoso saluto di commiato e i migliori auguri. Mr. Free riveste il grado di Consigliere di Ambasciata. Dandogli un caloroso benvenuto, lo assicuriamo della nostra grata simpatia. PREMIO« TER.\1E S/RlvflONE)) 1951: L. 100.000 per un lavoro sulla terapia delle radicoliù. T ermine di presentazione dei lavori, inediti o pubblicati durante il 195o-I951, il 30 aprile 1951 : alla Direzione T erme di Sit micne (Brescia).

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PREMIO "ALBERICO BENEDICENTI>>. - A datare dal corrente anuo è stabilito, su iniziaùva della Società Italiana di Farmacologia, un premio biennale, intestato all'insigne farmacologo italiano, di L. JOO.OOO per quegli studiosi (persone o Enti) che nel biennio precedente, con ricerche scientifiche o con realizzazioni pratiche, abbiano fano progredire in Italia le scienze farmacologiche. AL CENTRO DI STUDIO PER LA MEDICINA TROPICA/.E, fondato all'Asmara dal prof. G. Ferro-Luzzi, è stato riconosciuto, con Decreto Presidenziale, il titolo di Organo del Consiglio Nazionale delle Ricerche. LA PRIMA FARMACIA ATO.\f!CA t. stata aperta a Oak Ridgc, nello scorso febbraio, per la produzione di sostanze radioattive (isowpi) utili sia come mezzi di ricerca che a scopo terapeutico per alcune malattie. Ecco dei sottoprodotti della deprecata bomba atomica a servizio della salute. ((LA GRANDE SFID 4: LA SCIENZA CONTRO IL CANCRO>> è il titolo altamente significativo del nuovo fìlm che verrà proiettato in tutto il mondo c alla cui visione in anteprima hanno assistito in America migliaia di scienziati, medici, sanitari e rappresentanti delle Nazioni Unite e degli Enti specializzati. Il film rientra nel quadro della grande campagna che su scala internazionale si combatte contro il tremendo flagello.

UN BUSTO A FILIPPO ROTTAZZI è stato inaugurato a Napoli, nell'Istituto di Fisiologia ove il Maestro tenne per molti anni la t·attedra, in occasione della XIX Assemblea della Società Italiana di biologia sperimentale (12 16 aprile 1950). Oratori gli allievi G. Quagliariello c G. Bergami. OSKAR E CÉCILE VOGT - i coniugi cui la neuropatologia è debitrice di numerosi e importanùssimi contributi (basterebbe ricordare la dottrina sull'(( Architettonica>> •:erebrale) - hanno di recente compiuto rispettivamente gli 8o e i 75 anni. I due studiosi continuano La loro attività nell'Istituto da essi creato a t'eustadt, nella Foresta 1 era. Auguri! NUOVI MICROSCOPI. - Un l< microscopio a campo elettrico 1>, costruito di re· cente dal don. Muller di Berlino, permette di vedere molecole sottilissime del diametro di un decimilionesimo di cm.! Rispetto al microscopio demonico k molecole \iste col nuovo apparecchio risultano es~rre macromolecole co~tituite da molecole disposte a catena. Il microscopio elettrico è infinitamente più economico di quello elettronico. Nel campo della ginecologia T. Antoinc e V. Grunbcrger hanno creato il 11 microscopio illuminato >> che, introdotto in vagina, permette di osservare l'aspetto microscopico della portio. T ale microscopio offre un ottimo ausilio diagnostico soprattutto nei casi iniziali di carcinoma. LA l/l ASSEMBLEA MONDIALE DELLA SANITA'. - Alla lil Assemblea mondiale della Saoilà inaugurata 1'8 maggio a Ginevra (la seconda, come si ricorderà, si svolse a Palazzo Venezia in Roma l'anno scorso) l'Italia è stata rappresentata da una delcga?.ione presieduta dall'Allo Commissario on. prof. Mario Cotellessa. Di essa facevano parte quali membri effettivi i proff. Saladino Cramarossa e Giovanni Canaperia c supplenti il sen. prof. Aldo Spallicci, in sostituzione del presidente, cd il prof. Vittorio "Puntoni. Aggregato alla delegazione, <!ualc consulente, il dott. Giacomo Silimbani, Console generale a Ginevra. L'I T AUA NELL'O.M.S .. - La !H Assemblea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, chiudendo i suoi lavori a Ginevra, ha eletto l'Italia membro del Consiglio esecutivo per il periodo di tre anni. TI predetto Consiglio si compone di 18 membri e l'Italia vi entra a far pane per la prima volta.

CONGRESSI SCIENTIFICI: Manifestazione del film sulla medicina e chzru1 gia. - La manifestazione del film sulla medicina e chirurgia, •lrganizzata con scluisita signorilità dalla Soc. An. Granùi Alberghi Salsomaggiore (S.A.G.A.S.) SOltO gli auspici ùella Presidenza del Consiglio dci Ministri e in collaborazione con la Moma dt Arte Cinematografica di Venezia, ha riunito a Salsomaggiore, dal 15 al 24 giugno, una numerosa ed elena schiera di medici. fra cui illustri clinici delle varie Università, che ha potuto rendersi conto dc visu della importanza c soprattutto della utilità della riuscita iniziativa della S.A.G.A.S .. E' questa la prima rassegna di fi lm medico-chirurgici, a carattere internazionale. organizzata in Italia: l'incontro fra medtci e cinema, nella suggestiva cornice di Sal so maggiore, Ì! ~tato uno dei più simpatici e proficui, e promuoverà, siamo sicuri, una intesa sempre più fattiva fra cinematografo e medicina, l>ia a ~opo divulgaùvo.educativo che a scopo squisitamente didatticc. Accanto ,1 film amerilani, inglesi (alcuni dei quali avevamo già visti per cortese invito deii"U.S.l.S. e del cc British Council )) di Roma), francesi, della cc Ciba» c della cc Squibb », abbiamo avuto la soddi~tazionc di veder proiettati cortometraggi assai istruttivi dell' Istituto di Cinematografia Educativa Scientifica di Milano e della « Scalera Film "· c< Cinema culturale " nel n. 2 dello scorso giugno, scrivendo cii questa manifestazione di Salsomaggiore, affaccia delle considcrnioni sul cinema scientifico, su quale via, cioè, esso debba incanalarsi: se strettamente di specializzazione oppure, più genericamente, divulgativa. Noi pensiamo che, nella pratica, ci possa esser posto per entrambe le vie, sempre che la volgarizzazione sciemifica (e medica in parùcolar modo) venga fatta con le dovute cautele, non tocchi cioè morhcsamente la sensibilità del pubblico, e quella essenzialmente tecnica sia affidara ad Istituti che godano la più larga fid ucia del mondo medico; e controllate entrambe da scienziati e clinici eh~: alla .:ompetenza specialistica accoppino una particolare sensibilit.'t cinematografica. Del resto, l'importanza della propaganda igienico-sanitaria mediante il cinema è stata riconosciuta anche clall'.\lto Commi~sariatc:· per !'igiene c la sanità pubblica chr: di recente ha dotato di un proiettore cinematogranco tutti 3li Uffici sanitari provinciali per· chè possano, in ogni momento, prciett:~re documentari propagandistici cd educativi; inoltre, sempre nell'intento di dare il massimo sviluppo a talf' metodo di propaganda, l'A.C.I.S., che finora si era avvalso di fi lm avuti in prestito da Enti nazionali c: Orga- · nizzazioni internazionali, ha iniziato la produzione per conto proprio di documentari in base a un coordinato programma: « Difendiamo la vit.l n e <( Il .<ole splende per tutti », illus~azionc il primo dell'importanza della schnn~ografia d: mas~. e del rccupcro fisico e sociale dei tubercolotici il ~econdo, sono i primi due film realizzati c costituiscono due ottime affermazioni della chiara corrispondenza fr.1 le pccnhari caratteristiche di questo nuovo linguaggio c alcune dettrmin:tte esigeme educative della società moderna. A Milano, la Fondazione Mario Donati ha creato la c< Sezione Cineteca ,, in collaborazione con la I.C.E.$. (htituro Cinematografico Educauvo Scientifico). A Salsomaggiore. fra i tanti film ,·isionati, ricordiamo fra i più dimostrativi quelli sulle nuove tecniche di anestesia, sulla (ircolazione del sangue, sulb tubercolosi, sullo shock operatorio, sulla chiru rgia polmonarc, sull'assistenza c riabilitazione degli infortunati, sui problemi di assistenza sociale ccç. ecc .. L'organizzatore della manifestazione, dott. Marra, r·oad iuvato dalla segretaria signorina Sauli, ha assolto il non facile compitr nd!J maniera più soddisfacente, mentre l'ospitalità off~rra dalla S.A.G.A.S. ha !ascialO i! più •impatico ricordo in tuni i panecipanù che si sentono particolarmente grati all'avv. Leone, consigliere delegato della Società. L'Vlll Congresso internaz ionale di medicina dello SfJOrt si è svolro a Montecatini T erme dal 29 al 31 maggio, con la partecipazione di oltre duecento congressisti di 17 nazioni.

La prima relazione è stata svolta dal prof. Mitolo, ordinario di fisiologia nell'Università di Bari, su << L' allenammto all'eser(lzio fisico e suJ valutazione>). Dopo a\·erlo definito rome la ripetizione regolare e s•stem:uica di un'anività fisica o psirhica che rmplica l'intervento di funzioni nervose superiori, il relatore è passato all'esame dei diversi fauori che lo condizionano e che sono comuni a tutti i soggetti (fattore costituzionale, cardio-ci rcolatorio, respiratorio, nervoso centrale e neuro-vcget:nivo, endocrino, osteo.articolare e muscolare, alimentare e metabolico); ha poi sottoposto ad acuta c dettagliata disamina tutti i vari metodi finora in uso per la valutazione dell'allenamento, antropometrici, morfologici, psicotecruci, concludendo Lhe detta valutazione deve essere compiuta con uso giudizioso e integrativo dci metodi morfo-fisiologici, c completata dalL'impiego dci metodi suggeriti dalla psicotecnica: tra i vari tests utili, il relatore ha richiamato l'attenzione sull'endurance test, rilevando però l'opportunità di seguire diversi tests inte,grandoli l'uno con l'altro. Nella seconda relazione, estesa dal prof. Kral di Praga, su <<Le competizioni sporJive della gioventù » è stato anzitutto esaminato il problema dell'età più propizia per l'inizio dell'attività sportiva, ritenuta quella dell'età fisiologica, vale a dire l'età che corrisponde ad una determinata efficienza tunzionaJe dell'organismo, e con l'età fisica, potendo un gio\·ane avere un'efficienza superiore a quella dei giovani delta stessa eta. L'inizio precoce può recare gravi danni all'organismo, e taholta anche modificazioni del carartere. Particolare esame è stato port3to verso i vari tipi di sport, l'azione provocata sull'organismo, e i requisiti psico-nsici necessari per praticarlo. Correlatore per la parte pedagogica, il clou. Pcreira di Lisbona ha insistito sulla necessità di stretta collaborazione tra medico e pedagogo, ed ha messo in rilievo i benefici morali e biologici che derivano dalle competizioni sponivc, soffermandosi ~ulla psico-somatica come base deLL'indirizzo da seguire per La preparazione dei gio\·ani. La terza relazione su <<La riabiltta::tone dci t1·aumatizzati » è stata svolta dal professar P. Martin di Losanna, ex campione olimpionico, il quale ha principalmente jnsistito sul concetto che la riabilitazione deve essere essenzialmente attiva, avvalendosi <'ella stimolazione della volontà del traumatizzato; tutti i mezzi di riabilitazione passiva p:>ssono solo svolgere una secondaria a7ione collaterale. Tale metodo va applicato sia nel periodo primario immediatamente successivo al trauma, facendo compiere al paziente dci movimenti respiratori profondi e movimenti dei muscoli non appartenenti all'arto infortunato, che nel periodo secondario in cui il problema diventa essenzialmente psicote apico in quanto la volontà del paziente, nella ripresa funzionale, gioca un ruolo di primaria e decisa importanza. Trattando più dettagliatamente dei vari metodi di rieducazione attiva, il rclatore ha dato molto \·alore alla terapia acquatica come la più rispondente ad un precoce e proficuo ripristino funzionale.

Al simposi() scientifico internazionale di Catania, svoltosi dal 13 al 16 aprile scorso, sono intervenute ed hanno tenuto imeressantissime conferenze alcune fra le pii:) rappresentative figure della medicina internazionale: il <ardiologo prof. Lian, di Parigi, che ha parlato della diagnosi clinica e fonocardio~afica della stcnosi mitralica; il biochimico prof. j. Courtois, di Parigi, che si è intrattenuto sulle fosfatasi; il proi. A. Gigon, clinico medico di Basilea, sulle nuove vedute del diabl!te; il prof. C. Jimenez Diaz, clinico medico di Madrid, sulle nuove vedute dcll'intoss!cazione intestinale; il prof. J. M. Lemoine, di Parigi, sui risentimenti bronchiali nella prima infezione n•bercolare. Accanto agli stranieri sono da ricordare, per l"intere~se degli argomenti trattar~, i profT. Condorclli, Di Mattei, Pupilli che hanno parlato, ri5pettivamentc, sulla rensiografìa delle cavità cardiache mediante il sondaggio del cuo.-e umano eseguito con metodo personale, sulla devitaminizzazione terapeutica, su interessantissime ricerche sulla conduzione nervosa. Il l/l Congresso internazionale di medicma si svolgerà a Ostenda dal 25 al 30 agosto r950. Sono annunziate comunicazioni di clinici di tutto il mondo. Fra i partecipanti

italiani leggiamo i nomi dei pron. Astaldi (Pavia), Bucalossi (;<.filano), d'Amato (Napoli), Folco Dominici (Pisa), Greppi (firenze), Larizza (Pavia), Negri Gualdi (Reggio .Emilia), Puddu (Roma), Trener (Trento). IV Congresso internazionale dz sociologia: a Roma, ai principi di settembre prossimo, sotto gli auspici dell'Isùtuto internazionalt" di sociologia. Per in(ormazioni: via delle Terme di Diocleziano, ro - Roma. Convegni sulla sifilide. - Sotto gli auspici dell'Organizzazione sanitaria mondiale (O.M.S.) si svolgeranno nel prossimo settembre due com·egni internazionali per lo scambio di informazioni sulla pre,·enzione, la diagnosi e la cura della sifilide. Al primo, che si svolgerà a H.clsinki dal 4 al 10 settembre, parteciperanno specialisti scandinavi, americani, islandesi e finnici; al sec...ondo convegno, che sarà tenuto a Parigi dal 25 settembre al 7 ottobre, prenderanno pane medici italiani, belgi, greci, irlandesi, lussemburghesi, olandesi, portoghesi, britannici, americani, jugoslavi e francesi. 2" Convegno nazionale della protezùmc sociale. Nei giorni 28 e 29 aprile si è riunita, in Roma, la Commissione Sanitaria del 2° Convegno nazionale della protezione sociale per prendere in esame i progetti per la riforma ddla Previdenza sociale e dell'assistenza sanitaria illustrati nella prima seduta plenaria del Convegno. Alb discussione hanno partecipato i dottori on. Ceravolo, Palenzona, Margili, Ciriminna, Alonzo, Roana, Betocchi, Pezzana, Francheui, De Vita, Villani, Mirabell:l, Palmieri, Castellioo, Dc Luca, Ferrari, P:missi, Pezzeri e la sig.na A.S.V. Sgarra. Fra le varie e importanti conclusioni adottate, di particolare nlicvo quelle concernenti i rapporti fra 1l sistema pre,idenzial(' c l'organizzazione sanitaria costituita: la Commissione, affermata la necessità della e~istenza Ji un organo centrale il quale. garentisca il coordinamento di tutti i servizi di assistenza sanitaria, ba riconosciuto la necessità che esso sia costituito da un Ministero e, precisamente, dal Mnistero della Sanità e delia Previdenza Sociale. La Commissione è stata dell'avviso che rutti i servizi di carattere igienico-sanitario, attualmente attidaù ad altri Enti, facciano capo all'Amministrazione sanitaria e che essi, ed 1n particolare quelli rivolti alla tutela della maternità, dell'infanzia e dell'adolescenza, vengano opportunamente potenziati c indirizzati sempre più verso la prevenzione. Ha stabilito le caratteristiche del sistema previdenziale interessandosi anche alla gloriosa istituzione della <.ondotta medica residenziale, consacrata dalle benemerenze che il medico condotto ha guadagnato in o~ni campo dell'assistenza sanitaria e socia le, pcrcbè sia opportunamente potem:.iat:l, adeguandola alle cqigenze assistenziali moderne.

Il XXI Congresso italiano di stomatologia avrà luogo a Stresa dal 26 al 30 settembre prossimo. Saranno discussi i seguenti temi: « Chirurgia bacca/e preprotesica >> ( dottor Roccia, Torino); « Odontoiatria sociale ccm particolare riguardo .1/fa odontoiatria m fantile >> (M. Bergamini, Firenze); << Proteji parztale » (C. Pini e A. Brusetti, Milano). Informazioni: alla sezione regionale dell'A.~1.D.I. - T 0rino - Via Brofferio, 3 Il Convegno nazionale deglz addetti alla simrezza nell' industrit~. - Il Centro italiano degli addetti alla sicurezza nell'industria, attraveno il .:jUale l'Ente nazionale per la prevenzione degli infortuni pro::nuove e coordina l'attività delle organizzazioni aziendali preposte alla pratica applicazione dtlle norme ~ull'igitne e la sicurezza del lavoro, terrà quest'anno il suo II Convegno naz10nale a Roma verso la metà di ottobre. L'ordine del giorno fissato per i lavori è quanto mai interessamc:: nelle sedute pienane saranno trattati i seguenti temi: 1° - «La sicurezza negli apparecchi di sollevamento >>; 2° - <<Attività e realizzaztom dei comitati aziendali di sicurezza >>; 3° - « Organizzazione del pronto soccorso negli st,1bilimenti industriali»;

4° - " Organizzazion~ d~i mt'todi tdonei a sviluppar~ lo spirito di emulazion~ nd campo inforttmistico fra ~~ azienfe, i tecnici e i lavoratori H ,

Il Il Congresso nazionale di medicina del lavoro si terrà a Napoli dal 27 settem bre al 1° ottobre 1950. Rdazioni in progr~mma: « Ulcera gastroduodenale e lavoro " (proff. Torraca, Palmieri, Rodinò); « La caren-za •11ttritiva c la sua importanza n~lla pa tologia de/lavoro >> (prorT. Sotgiu e Pansini); « Diabete mellito e lavm·o >> {proff. Di Prisco, Vesce e Pisani). rl prof. Ferrannini, inoltre, parlerà su " LA vecchiaia dei lavoraton '"• e il prof. I. Grasso Biondi su ( ( L e azioni a distanza nella patologia drl lavoro>>. Scgre teria del Congresso pres~o l'Istituto di Medicina del Lavoro - Policlinico - Napoli.

NOTIZIE MILITARI. IL 117° ANNJVERSAf<IO DELLA COSTITUZIONE DEL CORPO SANITARIO MI L/T ARE è stato celebrato, anche quest'anno, in tutti gli stabilimenti sanitari m ili tari con la consueta austera solennità. Il Capo della Sanid ~1ilitare dell'Esercito, generale med. prof. Ferri, ha emanato un 'ihrante ordine del giorno che trascriviamo per intero per la nobiltà del suo contenuto. Ufficiali, sottufficiali, caporali e soldati di janità. Il 117" annzversario della For1da:::ione id Corpo Sanitario Militare. che oggi ricorre, cz trova, dopo le travt'rsic subite per le vtcendr belliche, uniti in un solo palpito, Jllttz protesi a completare ~ potenzi.Jre la no!tra organiz::azto'le che Cl propo11iamo, nell'mte~·essc dd Paese, di riportare aì!e fulgide mttc raggiunte m passato e p~· le quali fummo in grado di prodigare m ogni ctrcostanza ai noJtri fratelli abbisognevoli di concorso la più larga assistenza sanitaria, confomua seMpre dal più generoso spirito di sacrificio del nostro personale. In questa mission~ fnvcnte di cantù e di altruismo, che non conofce soste e che con ammir~voli iniziative si svolge sia neglr stabilimenti di cura che n~t nostri centri scientifici e di produzio11~, Voi portate, come ho avut' modo di constatnre di persona nelle mie frequenti visite ispt'ttive, la Vostra opera app1·ezza1issima sempre ispirata al culto del dovere c alle nobili e fiere tradizio111 del nostro Servizio. Ufficiali, sottuffietali, caporali e soldati di ramttì. A Voi che siete i continuatori e i ettstodi gelost dt questa opern di umana carità affidatavi dai Vostri predecessori che, sia in pace che sui campi di battaglia, difesero i loro fratelli finv al sacrificio più sublrme, mi è gradito i11 questa cil·costanza 1·cndere il più vivo ringraziamento, sicuro che nell'attuale atmosfera di comprensione e di stima per le 11ostre istituzioni, vorrete convogliar.· tutte le Vostre energie verso la migliore rucesa dei nostri destini, affermando e affinando sempre più le Vostre qualità tecmccr prof~ssionali e quel profondo senso dz umanità che costllntement~ mctte1e a disposizzone di coloro che soffrotzo e che abbtsognano della Vostra as.ristctJza. A Roma la cerimonia ha assunto particolare solennità per la consegna della medaglia d'oro al soldato di S:lnità Oreste Castagna che è smra fatta dal Sottosegretario della Difesa, on. Malintoppi. E', questa, la sedice~ima medaglia d'oro che la Sanità Mili rare vanta fra i suoi ranghi. ll col. mcd. prof. Giacobbe, direttore di Sanità del Comihter, ha pronunciato un elevato diM:orso dopo la Messa celcbr~ta da S. E. l'Ordin:~rio Militare Arcivescovo Perrero di Cavallerleone. Erano presenti, ~ra le Autorità, oltre all'on. Malintoppi, il Segretario Generale e il Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, il Comandante Militare del Territorio, il Presidente del Tribunale Militare, il Presideme della C.R.I., il gen. med.

prof. Giordano, Capo della Sanità Militare Marittima, il gen. mcd. Ferri, molti altri ufficiali generali, professori universitari ecc. Notizie dagli altri Ospedah ci dicono che la festa si è S\Olta, ovunque, nella più vibrante atmosfera di cameratismo. La Direzione di Sanità del Comiliter di P alermo ha pubblicato, per l'occasione. un elegante opuscolo commemorativo delle glorie del Corpo Sanitario Militare e una raccolta delle conferenze scienrifiche di aggiornamento tenute negli Ospedali Militari dipendenti.

PROMOZIONI NEL CORPO SAN!TARJO MILITARE (Esercito). Il magg. mcd. Pellegrino dott . .Franr.esco è stato promosso tenente colonnello. l tenenti medici Perretta tlutt. Vincenzo c Matta dott. Alfredo sono stati promossi capitani. ALLA SCUOLA DI GUERR.1 4EREA, in Firenze, il 25 gtugno scorso si è svolta la cerimonia del giuramcmo degli ali. uff. del Ser,izio samtario c del Servizio di commis\:triato dell'Aeronautica milirarc. S. E.. ii Cardinale Della Costa ha benedetto il Labaro degli allie,·i e il generale ~- .\ . . \ jmonc Cat, C:1po di S. ~1. dell'A. ~1., ha ri,·olto :tgli :illicvi vibranti parole di commeuto al significare della ccrimonin Sono state consegnate decorazioni al valor militare a viventi c a famiglie di Caduti. CORSO SULLA SELEZI ONE A1'TIT UD !NALE .VELL'ESERCJTO. - Alla Scuola di Sanità Militare dal 14 al 27 gi ugno è stato tenuto, ai tenc-nti medid di recente nomina che vi frequentano il corso di pcrfe7.ionamento, un ciclo Ji conferenze sulla selezione :tltitudinale nell'esercno con parLkoiJre riguardo alla funzione del gruppo selettore medico. TI Corso, che ha suM:itato il ptù viv0 interesse dci gioYani ufficiali medici, •naugurato dal col. Cremonese, organizzatore infaticabile della nuoYa interessantissima indagine che si Ya compiendo nd nostro eserCito, è stato svolto d.1l prof. Banissoni, del Consiglio nazionale delle ricerche, con L \.Ollaborazione dei suoo assistenti, dal colonnello med. prof. Campana della Direziont generale di Sanità Militare e dal ten. col. T riochieri della Direzione generale leva sottuffi..:iali e truppa. CONFERENZE SCJENTIFICTIE NEGLI STABllJMENTl SAN11'ARI MILITARI DAL 1° GENNAIO AL 30 APRTLE 1950. Ospedale Militare Specializzato d1 Anzio: « Patologia c clinica degli empiemi associ:ni - Considerazioni su un caso clinico >> per il dott. Vincenzo C';:~mmarota . Ospedale Militare di Ban: •• Oi~turbi funzionali di cuore ,. per il magg. mcd. Mangamello dott. Luigi; « Su alcuni casi di ulcera gastro-duodenale » per il magg. med. Petrucciani dott. Kicola; << Su due casi di ectopia reoale >> per il s. ten. med. Mastrolillo tlort. Adamo. Ospedale Militare di Bologna: cc Pscudo mitralizz:tzione dell'ombra cardio-vascolare in proiezione P. O.>> per il magg. mcd. D'Angelo dott. Mario; cc Il pane» per il magg. mcd. Melchiooda dott. Evdino Hj ,, Le calcificazioni para-ostali c para-articolari post-traumarichc >> per il magg. med . Voci don. Vincemw; cc Commento degli art. 73 e 74 el. A c 9 el. B >> per il ten. col. med Alcmagna dott. Nicola»; <<Acido para amino-salicilico. Azione, somministrazione e risu ltaLo dello stesso'' per il magg. chimico-farmacista Pricolo don. Alfonso. Infermeria Presidian'a d1 Ch1C/1: •· Osservazioni cliniche su di un caso grave di ileotifo trattato con cloromiceùna " per il cap. med. Ranalletta dott. Gustavo. Scuola di Sanità Militare di Firenze: '' Previsioni sulla guerr:t batteriologica >> per il prof. Borghi Bruno; cc Le nuove convenzioni umanitarie internazionali » per il gen.

mcd. prof. Ferri Guido; << Il metodo psicotecnico nella selezione attitudinale >>, cc Gli anormali psichici >> per il col. mcd. Campana prof. Antonio; 11 Diritto medico internazionale >> per il gen. med. Voncken dott. Jules.

Ospedale Militare di Firenze : <• 11 Cortisone>> per il dott. Graziano Graziani. Ospedale Militare di Milano: cc Manifestazioni oculari nelle malattie generali >> per il prof. Ferdinando Farina; « Il trattamento delle leucemie e malattie affini con particolare riguardo alle più recenti acqui!'>izioni » per il s. ten. med. Cattaneo dott. !taio; 11 Fun'Zioni e rapporto degli elementi dell'orecthio interno e relativi mezzi d'indagine» per il prof. Giuseppe Tenaglia; << La malattia ulcerosa secondo le moderne vedute etiopatogenetiche e terapeutiche » per il magg. mcd. Accinni dott . .Mario.

Ospedale Militare di Napoli: dott. Angelo.

<• Tubercolosi oculare>> per

il cap. med. Buongiorno

Ospedale Militare di TQtino: c· Disturbi funzionali cardiaci e loro valutazione mcdico-legale militare n per il ten. col. mcd. N'egri dott. Pietro; << Gozzo epidemico » per il prof. Cristoforo Colombo; (<Orientamento attuale sulla etiopatogenesi delle leuco-cncefalomieliti >> per il prof. Giuseppe Gomirato. Ospedale Militare di Verona: <l Choc c collasso - Patogcncsi e terapia » per il dotto r Luciano Bauistoni; « Colecistografia c resecati gastrici » per il prof. Pinclli; << Moderne vedute sulla terapia della lue >> per il dott. Luigi Stegagno; « Un caso mortale di trombopatia emorragica >> per il dott. Luciano Battistoni c s. ten. med. Bedeschi dottor Michele.

EHCERPTR mEDICA è la Rassegna mensile che in l5 sezioni recensisce la letteratura medica mondiale sperimentale e clinica.

È pubblicata da N . V. Excerpta Medica - lll Kalverstraat, Amsterdam C (The Neterlands).

LIBRI, RIVISTE E GIOBYALI

MESSE G.: LA 1• ARMATA ITALIANA !N TUN!Sl4.- Mmistero della Difesa- Stato Maggiore Esercito· Ufficio Storico. - Roma, Tipografia Regionale, 1950. Ecco un'altra pubblicazione che fa onore all'atti,·ità del nostro Ufficio Storico e che viene ad inserirsi nella bella collezione dt monografie sui vari .:idi operativi della seconda guerra mondiale curate dall'Ufficio stesso. Il comandante della t• armata italiana in Tunisia tratta in questo primo volume delle 4 battaglie dell'armata fra il 5 febbraio e il 3 maggio 1943, rifacendo la storia dalla costituzione dell'unità c della sua situazione in particolare dopo il ripiegamento dalla Cirenaica e dalla Tripolitania in T uni~ia: studi•J .!-Cr.:no, obbiettivo, che prospettando la complessità della (ampagna coloniale, ne atfronta i complessi nuovi problemi scaturitine. La competenza dell'.\., il l>UO stile· ::htaro c preciso, la ricch.:zza della do.:umenrazione riportata, le tavole annes~e oltremodo dimostrative fanno di quest'opera, che la fipografia Regionale presenta in una accurata \'esrc tipografica, un indispensabile strumento di studio per chi vuol rendersi conto delle nostre sfortunate vicende in Africa. FRAGNITO O.: PERIZIE NEUROPSICHJATRICHE.- Nn poli, Tdelson, 1950, L. 1300. E' una raccoltn di alcune delle tanti! perizie dell'illustre neurologo che per la dot· trina, la logica e lo stile in cui >ano redatte si lanno leggere col più vivo interesse e tracciano una guida magistrale nel dtfficile campo della perizin neuropsichiatrica. GREPPI E., CAROONA F ., BONGINI O., ROSSELLI M., MARTINETTI R.: LA EMICRANIA - ASPETTI NEUROLOGICI, V ASCOLARI, METABOLICI · TERAPIA. - Firenze, Ediz. « La Settimana Medica n, L. 500. E' una felice messn a punto del così dibattuto problema dell'emicrania, dovuta alla scuola del Greppi con la collaborazione del neurologo prof. Cardona di Siena. Per quanto breve, questa densa e concisa monog1afia riesce ad affrontare e presentare l'argomcnt~ in tutti i suoi aspetti nosografici, teorici e pratici-terapeutici, e si fa leggere, oltre che. con interesse, con vero piacere per la forma chiara con cui è redntta. WARTENBERG R.: SEMEJf)LOGIA DEI RIFLESSI MUSCOLARI. -· Napoli, Editrice Calia, 1950, L. 1.300. Bene ha fano il prof. Tolone a curare la traduzione del volume del Wartenberg rcndendoci così più facile ed agevole la .:onoscenza delle nuoYe precisazioni dell'A. nel campo dei riflessi normali e patologici; conoscenza che, in fondo, tende a una semplificazione della fisiologia e all'unificazione delle nostre idee in materia. E in un cam}>O' ove oramai si era giunti a classificazioni innumere"~<oli e addirittura, a volte, caotiche, se non arbitrarie (quanti sono gli AA. scopritori di un nuovo riflesso?) il lavoro di chinrificazione del Wartenberg era davvero sentito ed atteso da tempo. Dire dett:igliatnmente di quest'opera di «sintesi sistematica>> è impossibile, e rimandiamo il lettore alle chiare pagine dell'A. condite a volta dì un acuto spirito critico. R. Vizioli jr. ha curato la traduziom. con assoluta fedeltà all'originale e bisogna essergliene grati per la chìare?za che ne viene alla trattazione cui S. Tolone ha aggiunto interessanti note per renderh « pitt atfinc agli orientamenti della scuola italiana)). Egli ha tracciato anche una breve appendice e un quadro sintetico conclusivo che riescono quanto mai utili e istruttivi e non solo agli studenti di medicina, come modestamente il collega annunzia nella sua prefazione.

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«HUMANA STUDIA,, - supplcmcmo al fase. 6°, 1949 - pubblica un interessante studio di F. Garo[alo su « La difesa di Roma e dello Stato Ponùficio contro la peste>>. << SCIENTIA MEDICA IT.1LICA >>è la nuova grande rivista trilingue, aperiodicità trimestrale, sorta, per iniziativa dell'Alto Commissariato per l'Igiene c la Sanità Pubblica, allo scopo di far conoscere il pensiero medico italiano in quei Paesi in cui difficoltà di carattere linguistico hanno reso difficile sinora seguire guanto negli ambienti scientifici italiani si realizza nel campo della ricerca, della clinica e della terapia. La prima copia della rivista, che si pubblica in lingua inglese, francese e spagnuola. ( stata presentata al Presidente della Repubblica dall'on. prof. Cotellessa Alto Commis\ario per l'Igiene e la Sanità Pubblica. Il Capo dello Stato ha molto gradito l'omaggio c si è complimentato per la felice iniziativa che non potrà non incontrare il più completo successo.

« IL TABACCO - E' PER.\-!ESSO FUAfARE? , è una completa e gustosa monografia sull'argomento, pubblicata nelle Edizioni '' Mincna Medica > 1949 e dovuta al noto biologo e scrittore Giotto Bizzarrini. A parte le considerazioni tecniche, apprcn diamo che ogni onno si consuma una ma~sa di foglie di tabacco conciate paragonabile per ~olume al... Vesuvio!

UN OMAGGIO AGLI ABBONATI... Col presente numero viene distribuito agli abbonati il fascicolo-supplemento « L'immunizzazione antitifo-parattfica-antitetanica con vaccini in dose unica "•

per il prof. G. Mazzetti, il col. mcd. prof. G. Piazza, il cap. mcd. dott. M. Ctciani, il tcn. col. med. dott. F. Ferrajoli c M. Neri.

...E UNA PREGHIERA. La redazione del G. M. M. sarà molto grata agli abbonati c ai lettori, che non collezionano le annate, se vorranno brle tenere copie dci seguenti fascicoh, esauriti e per i quali ci sono richieste: anno '945• n. 2: anno 1946, n. 4i anno 1947, n. T e n. 4; anno 1949, n. 4·

Direttore responsabile: Generale medico Pro f. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Amomo Campana TIPOCilAFlA REGIONALE - ROMA, PIAZZA MANPREDO FANTI,

LUGLIO.AGOSTO l'SO

ANNO '7"- FASC. 411

GIORNAL DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL J85J ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONI! MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

aztone ...

E· R· SQ..UIB8 & SONS. NEWYORK LABORATORI PALMA s.p.A. RoMA

ANNO 970 - F ASC. 4"

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

CLIN ICA DELLE MALATilE fR.OPICALI E. SUflTROPICALI DELL'UNl\'f.RSITA' DI ROM\ Dirertorc: Prof. M \~ IO GtROL\Mt

PROFll..ASSI E TERAPIA DELLE MALATTIE TROPICALI E SUBTROPICALI * Prof. M IRto GnwL., Mt

Dopo le grandi scoperte mediche del secolo scorso, riguardanti soprattutto il campo etiologico e diagnostico, si era venuto determinando in mcdicina un certo sfasamento fra le possibilità diagnostiche, molto notevoli, e le possibilità terapeutiche, che erano rimaste ad uno stato meno progredito. Le fini conoscenze diagnostiche e le esatte nozioni sull'etiologia permettevano un profondo studio del malato e spesso delle sorprendenti conclusioni diagnostiche, ma si esaurivano con troppa frequenza di fronte all'impotenza terapeutica. Le scoperte terapcutiche fatte nella fine del secolo scorso c nell'attuale, specie negli anni più recenti, hanno dato un formidabile impulso alla terapia, aumentandone in modo notevolissimo le possibilità. Cosicchè oggi il medico, fatta la diagnosi, lungi dal restare disarmato di fronte al progredire della malat6a, ha spesso dei mezzi efficaci per combatterla e per soccorrere il malato. Tutte le branche, tutte le specialità della medicina si sono avvantaggiate dt queste scoperte, ed hanno aumentato le possibilità curative in modo spesso sorprendente. Nello stesso tempo grandi progressi sono stati fatti nella conoscenza della epidemiologia, delle modalità di diffusione delle malattie, nella conoscenza degli agenti vettori c nei mezzi di lotta contro di essi, per cui anche i mezzi di profilassi hanno ricevuto dei sostanziali incrementi. Date queste condizioni può essere interessante esaminare lo stato attuale della terapia e della profilassi nel campo delle malattie tropicali e subtropicali, allo scopo d1 stabilire quali sono le condizioni igienico-sanitarie delle terre tropicali. • Conferenza tenuta all'Ospedale Militare di Roma il 2 mar?.O 1950.

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Poichè tuttavia un esame approfondito e sistematico di tutte le malattie tropic~li e subtropicali richtederebbe un tempo troppo lungo, mi limiterò

a constdcrare in rapida rassegna soltanto le principali malattie, e in particolare queiJe che per essere più diffuse o più gravi, maggiormente contribuiscono a '?~promettere le condizioni sanitarie delle terre tropicali. Commcto dalle grandi malattie epidemiche tropicali, e cioè peste, colera,

febbre gialla, vaiuolo. Nella terapia della peste sono specialmente utili: il siero antipestoso, discretamente attivo nella forma bubbonica se usato nelle fasi iniziali della malattia ed in dosi molto alte, quasi inattivo nella forma polmonare e nella forma setticemica, forme che però sono in numero esiguo rispetto ai casi di peste bubbonica; i sulfamidici, specie la sulfodiazina ad alte dosi; la streptomicina, che al momento attuale è forse da considerare il medlcamento di elezione nella cura della peste umana. Da notare che il Fleming recentemente si è dichiarato sicuro che la cloromicetina verrà trovata efficace nella peste. Le terapie sino ad oggi applicate danno ancora una mortalità che raggiunge o supera il 20 oç, . Si deve rilevare tuttavia che la peste, in seguito alle severe misure profìlattiche adottate in tutto il mondo, è in forte diminuzione. In Brasile ad esempio si riscontrano ora focolai sporadici specie nelle zone rurali; dal 1939 al 1943 furono denunziati in media 154 casi all'anno, e negli ultimi cinque anni complessivamente 231 casi. 11 colera è la malattia fra le più temibili per la sua grande contagiosità, per la rapidità con cui può propagarsi e per l'alta mortalità di ctù è causa che può arrivare al 40-80 %. E' endemico in alcune regioni dell'Estremo Oriente, specialmente nell'India, e da queste si diffonde di tanto in tanto lungo le grandi vie di comunicazione provocando delle pericolose epidemie, come è avvenuto di recente in Egitto, o delle vere pandemie. Non esiste un vero trattamento specifico. Si usano il siero anticolerico, il batteriofago, i sulfamidici, oltre alle ipodermoclisi e fleboclisi per reintegrare le perdite di liquidi che avvengono per b diarrea ed il vomito. Efficace è pure la fuxina basica, secondo tl metodo preconizzato dal Castellani. Fra i sulfamidici sono preferiti la suHoguanidina, la sulfodiazina, la ftalilsulfacetimide. Quest'ultimo preparato è stato particolarmente segnalato come efficace contro l'infezione colerica, cd avrebbe dato risultati molto soddisfacenti avendo ridotta la mortalità al 2,3 o;~ . Anche per il colera il Fleming ha di recente espresso la sicurezza che la cloromicetina sia efficace.

La febbre gialla è stata fino a pochi decenni or sono largamente diffusa nella parte meridionale dell'America dd Nord, in tutta l'America centrale, e su una vasta fascia costiera di tutta l'America meridionale si no a sud del Tropico; inoltre in gran parte dell'Africa tropicale sino ad occidente del Nilo e sino ai confini dell'Etiopia. Attualmente la malattia è notevolmente meno diffusa, benchè esistano ancora focolai più o meno estesi in quasi tutti gli Stati dell'America centrale e meridionale sino al Tropico del Capricorno, e in quasi tutte le Colonie africane prospicienti l'Atlantico, comprese fra i Tropici. Si riscontra inoltre in alcuni distretti del Sudan. Contro la febbre gialla non possediamo una terapia specifica e la mortalità si mantiene elevata. Neppure per il vaiuolo, malattia assai contagiosa, epidemica, cosmopolita, ma specialmente frequente nei paesi tropicali, la quale provoca una ruortal ità del 30-40 %, si conosce un trattamento specifico. Qualche notevole progresso si è realizzato nella terapia della lebbra, malattia molto diffusa in numerose parti dell'Asia, dell'Oceania, dell' America centrale e meridionale, comune in molte regioni africane, come aJ es. in Eritrea, in Etiopia, in Somalia. Secondo le statistiche del Rogers del 1924 nel mondo vi sarebbero circa 3 mi! ioni di lebbrosi. Secondo i calcoli di Gelfald in Africa ve ne sono oltre 6so.ooo. Castdlani riferisce che in India si calcola vi sia un lebbroso per ogni 3.ooo abitanti ed in Giappone uno ogni mille. In Europa nel 1924 i lebbrosi erano circa 7.ooo. In Italia secondo calcoli del Tobia i casi di lebbra nel 1947 erano 364, di cui 84 importati, 175 ~uto ctoni e 105 di origine non precisabile. Pur non comportando una prognosi molto sfavorevole quoad vitarn, la lebbra è malattia estremamente grave per le gravi lesioni che determina, e perchè per la necessità dell'isolamento sconvolge completamente la vita dei malati. Non si conosce una terapia specifica, ma in questi ultimi tempi sono stati fatti dei concreti progressi che permettono di intravedere nuove possibilità di cura. Oltre al vecchio olio di Chaulmoogra ed ai suoi derivati, disponiamo ora di alcuni medicamenti che indubbiamente rappresentano un sensibile progresso: principalmente i sulfamidici (sulfotiazolo, sulfodiazina), i solfoni e la streptomicina. Mezzi terapeutici straordinariamente più efficaci possediamo contro altre malattie tropicali.

Vediamo in particolare la malaria, malattia tipicamente tropicale, diffusa però anche in yastc regioni temperate. A dare un'idea dell'importanza e delle ripercussioni politiche, militari, sociali, economiche che può determ tnare, è sufficiente ricordare che ogni anno nel mondo essa colpisce 300 milioni di uomini e provoca 3 mtlioni di morti. Per la malaria possediamo mezzi terapeutici specifici di grande efficacia. Sono universalmente noti e mi esimo dal parlarne estesamente. Li ricorderò appena, seguendo le conclusioni del Comitato di esperti dell'Organizzazione Mondi:tle della Sanità, che si è riunito a Washington nel maggio 1948 (l'Italia era rappresentata dai proff. Canaperia, Missiroli e Raffaele). Per gli schizonticidi la chinina conserva tutto il suo valore di antico e sperimentato rimedio in tutte le forme di malaria cd in particolare nel trattamento delle infezioni gravi di terzana maligna, l'atebrina (o italchina, o chemiochina) è pure attivn in tutte le forme di malaria ed agisce con rapidità pari a quella della chinina, specialmente se si somministra in dose massiva nella prima giornata. Oltre l'azione contro gli schizonticidt, la chinina e l'atebrina hanno azione contro i gametocidi del Plasmodium vivax e del Plasmodium malariae. La clorochina ha azione schizonticida su tutti i parassiti della malaria umana, e presenta il vantaggio di avere una scarsa tossicità c di non dare colorazione della pelle e degli occhi, nè disturbi gastro-intestinali. La paludrina (Palusil) ha spiccata azione schizonticida, e tossicità scarsa: l'indice chemioterapico è elevato, cioè la dose mimma curativa è assai minore della dose massima tollerata. Pare che la rapidità d'azione della paludrina sia inferiore a quella della chinina, della atebrina e della clorochina. Oltre gli schizonticidi, possediamo degli attivi gametocidi, specialmente la plasmochina (gamefar), la certuna (sele), le pentachina. Con l'uso razionale e sufficientemente protratto di questi medicamenti il medico è in grado di ottenere la guarigione clinica delle varie forme di malaria in un'altissima percentuale di casi. Veniamo ora a considerare un'altra malattia, diffusissima in molte regioni tropicali dell'Oceania, dell'Africa, dell'America: la framboesia o pian, detta anche treponemosi del Castellani, perchè a questo autore è dovuta la scoperta dell'agente etiologico, il T reponema pertenue. La malattia è molto contagiosa ed in certi paesi ha un'enorme diffusione. In alcune isole del Pacifico, come le Marshall, le Cnroline, le Mariannc, la malattia colpisce fino al 90 % della popolazione. L'affezione non è notevolmente pericolosa qttoad vitam; ma se non viene curata ha decorso cronicissimo e può determinare orribili mutiJazioni e lesioni distruttive, quali la gangosa. Contro la framboesia abbiamo mezzo di agire con ottimi risultati con gli arsenobenzoli e i novarsenobenzoli, i quali fanno rapidamente scomparire le manifestazioni cliniche.

Quando non si possono usare gli arsenobenzoli, si può ricorrere all'uso della << Pozione Castellani » a base di tartaro emetico, ioduro di potassio, salicilato di sodio, am.n'essa assai efficace. Ottimi risultati sono stati ottenuti con la penicillina. Altre spirochetcsi molto diffuse nei paesi tropicali, ed anche in vari paesi a clima temperato, sono le febbri ricorrenti, le quali provocano facilmente gravi epidemie. Sono ben curabili con gli arsenobenzoli e i novarsenobcnzoli, e con la penicillina. Secondo d'Ignazio e Barelli 1 migliori risultati si ottengono dall'uso combinato di salvarsan c bismuto. Strctt3mente legata alla trasmis~ione da parte delle glossine, e quindi localizzata ai territori africani dove que~te mosche si trovano, è la malattia del sonno africano o tripanosomiasi, meglio detta casteLlanosi dal nome del Castellani, che scoprì gli agenti etiologie1. La malattia si riscontra in gran parte dell'Africa, in particolare nell'Africa equatoriale e al sud s1no ai confini dell'ex colonia tedesca dell'Africa occidentale c alla Rodesia. In molti di c1uesti territori è diffmissima, e poichè quando non viene curata conduce invariabilmente a morte, la sua diffusione ha provocato strage fra ie popolazioni, sino al punto di essere la causa dello spopolamento di intere regioni. Nella terapia della castcllanosi disponiamo di due cffìcaci rimedi: la germanina (Bayer 20'), Farma) e la triparsamidc: la germanina è utile specialmeme nel primo stadio della malattia; mentre nel secondo stadio è scarsamente efficace; la triparsamide è usata di preferenza nel secondo stadio, eventualmente associata c altern.1ta con antimoniali. Con questi trattamenti la prognosi è nottvolmente migliorata specialmentt: quando il paziente viene curato durante il primo stad io. Un 'altra malattia caratteristicamente tropicale, seppurc non rara nei paesi temperati, l'amebiasi, per la sua grande diffusione, per la facilità a cronicizzare, per il lungo decorso, per la faci lità a provocare gravi complicazioni, ha grande importanza nel determinare le condizioni sanitarie dei paesi tropicali e subtropicali. Contro l'amebiasi possediamo alcuni medicamenti specifici o «quasi specifici ))' i quali permettono quasi sempre di attuare un trattamento risolutivo in tutte le forme ed in tutti gli stadi della malattia. Ricordo in primo luogo l"emetina, i derivati iodossichinolinici, gli arsenicali, la conessina, la aureomicina. L'emetina, introdotta dal Rogers, è molto attiva contro le forme vegetative della Entamoeba histolytica, in particolar modo nella fase virulenta ematofaga, mentre contro le forme cistiche ha azione scarsa o nulla. Nelle forme acute della dissenteria amebica ha di regola risultati così rapidi che se

in un caso di dissenteria acuta il sangue ed il pus non scompaiono dalle feci entro tre giorni dall'inizio del trattamento, si può dire, come affermano Castellani e Iacono, che questa dissenteria non è amebica, o è una infezione mista. L'emetina è efficace anche nell'ascesso epatico amebico, come fu dimostrato dallo Chauffard, ed in molti casi può condurre il paziente a guarigione senza intervento chirurgico. l composti iodossochinolinici agiscono oltre che sulle forme vegetative, sulle forme cistiche dell'ameba. I composti dell'arsenico trivalente e assai più quelli dell'arsenico pentavalcnte sono attivi prevalentemente sulle forme cistiche e sulle forme vegetative non cmatofaghe. Molto recentemente è stata introdotta nella cura dell'amebiasi la conessina, con risultati che sembrano <-1uanto mai lusinghieri, ed inoltre la aureomicina. Con questo ultimo medtcamento da qualche A. si è parlato di guarigione con un semplice trattamento delb durata di cinque-sei giorni. Queste affermazioni meritano evidentemente di essere confermate su una \'asta ca<imca. Sembra tuttavia certo che l'aureomicina sia capace di una potente azione contro l' Entamoeba histolytica. La dissenteria bacillare è pure diffusa nei paesi tropicali, e spesso si presenta in modo epidemico. Contro la dissenteria bacillare possiamo agire efficacemente con il batteriofago, col siero antidissenterico, coi preparati sulfamidici (sulfoguanidina. sulfodiazina, ftalil-sulfotiazolo, succinil-sulfotiazolo). Pur non raggiungendo nel mondo la diffusiOne dcila malaria e della dissenteria, il Kala-Azar o leùhmaniosi viscerale è assai frequente in certi paesi, e per la lunga durata e l'alta mortalità che determina rappresenta un penoso c grave pericolo per le popolazioni. Nell'India, ad esempio, si calcola che vi siano ogni anno vari milioni di malati, con qualche milione di morti; in Cina si calcola che nel 1947 se ne siano verificati tre milioni di casi. Nella zona di Chantoung-H opè-Kiangsou, occupata dai comunisti, se ne sono accertati soo.ooo. Date le misere condizioni di vita delle popolazioni e la mancam;a di cure, in questi paesi la mortalità raggiunge quasi il roo %. L a leishmaniosi viscerale, come è ben noto, è largamente diffusa anche nel bacino del Mediterraneo. Fra le nazioni europee l'Italia è quella più fortemente colpita. Secondo un recente diligente studio di Bevere e Tobia, dal 1927 al 1946 furono denunciati 4.968 casi, cifra che, come fanno notare questi autori, è da ritenere, per varie ragioni, sensibilmente inferiore alla realtà. Nel 1914 Di Cristin a e Caronia, in Italia, introdussero per primi il tartaro stibiato nella cura della leishmaniosi viscerale infantile, mentre il Castellani in Ceylon lo introduceva nella cura del Kala-Azar indiano. La terapia

antirnoniale della leishmaniosi, con l'introduzione dei moderni composti pen· tavalenti, può considerarsi oggi uno dei più perfetti mezzi chemioterapici di cui dispone la medicina. (Caronia). La mortalità della lcishmaniosi viscerale che prima arrivava all'85-95 °u , è scesa nelle ultime statistiche al 5 o.;, . La brucellosi o febbre ondulante non è molto pericolosa per la vita dci pazienti, poichè, come è ben noto, ha mortalità non elevata; ma presenta grande importanza sociale ed economica, perchè può colpire gran numero di penone, e perchè avendo decorso ricco di complicanze e prolungato di mesi c talvolta di anni, sottrae i colpiti per lungo tempo alle loro occupazioni. La brucellosi da circa vent'anni ha un valido mezzo dì cura nella vaccino-terapia specifica, specialmente per via endovenosa, metodo applicato soprattutto per merito di Di Cristina e Caronia, c di Di Guglielmo. Recentemente è stato introdotto un nuovo antibiotico: l'antibrucellina, derivato solfonico del 2 metil- 6 ossi- 4 naftochinone; ed è stata messa in evidenza l'azione della streptomicina associata coi sulfamidici, specialmente la sulfodiazina e la sulfomerazina. Jn questo ultimo anno poi è stata dimostrata la grande efficacia della cloromicetina, c più ancora della aureomicina, cosi da ritenere che questi due antibiotici costituiscano un mirabile concreto progresso nella lotta clinico-sociale contro la malattia. (Greppi: La brucellosi malattia umana, XIII Congresso dell'Associazione Itali:ma per l'fgiene, San Remo, 30 settcmbre-r, 2 ottobre 1949). Il tifo addominale ed i paratifi, pur essendo delle malattie cosmopolite, rappresentano in molti paesi tropicali e subtropicali uno dei più gravi pericoli per la pubblica salute e concorrono in modo notevole a renderne precarie le conàizìon i sanitarie. Oggi anche contro le infezioni tifo-paratifiche abbiamo potenti mezzi terapeutici, fra cui in primo luogo la cloromicetina e la aureomicina. La cloromicetina, da poco scoperta, ha già dimostrato, come afferma il Fleming, una « miracolosa efficacia >> nella tifoide, provocando la caduta della febbre spesso entro quattro giorni. E lo stesso antibiotico ha dimostrato dd pari una miracolosa dficacia, sempre secondo l'autorevole giudizio del Fleming, in un'altra pericolosa malattia, nella quale sino ad ora non esisteva una terapia specifica: e cioè il tifo esantematico, malattia molto grave per le gravi epidemie che può determinare e per l'alta mortalità di cui è causa. Ancht' nel tifo esantematico la cloromicetina provoca la caduta della temperatura in pochi giorni. 4

Anche le avitaminosi, che tanta importanza hanno avuta nel passato ed in molti paesi hanno ancora per il gran numero di soggetti che possono col-

pire, per i gravi e penosi 5intomi clinici e per l'elevata mortalità che determinano, sono oggi curabili. Così dicasi del beri-beri, dello scorbuto, della pellagra, che, come è ben noto, hanno un efficace trattamento rispettivamente con le vitamine Br, C e PP. Vicino alle sindromi avitaminosiche deve essere menzionata la sprue, malattia ad etiologia ancora ignota, ma che riconosce probabilmente una componente carenziale, per deficienza di vitamine. La sprue è presente in Africa, ed è frequente in molte regioni asiatiche soprattutto a Ceylon, nella Malesia, a Giava, a Sumatra, Siam, Annam; è frequente in Australia settentrionale e nell'America centrale. Si riscontra anche nei nostri paesi. La terapia della sprue è basata sull'uso delle vitamine B, K, D, dci preparati antianemici: ferro, se è presente anemia ipocromica, estratti epatici, se 'i è anemia ipercromica macrocitica, sempre in associazione con estr<~tti pancreatici e con preparati di calcio. Dd tutto recentemente è ~tato riconosci uto nell'acido folico un mezzo potente per combattere questa malattia. Il trJttamento deve essere completato con i medicamenti sintomatici richie~ti nei ~ingoli casi. La cura risulta alquanto complessa, ma in molti casi può portare sostanziali benefici a questi malati che, sino a pochi anni or sono, aYcvano una prognosi quanto mai riservata. Fra le malattie endemiche òei tropici e ~ubtropici hanno particolare importanza alcune elmintiasi, in primo luogo l'anchilostomiasi, la bilharziosi. le filariosi. L'anchilostomiasi è assai diffusa in molte zone dell'Africa, come EgitLo: Sudan, Uganda, Congo, ecc .. Nel solo Egitto, Scott calcolò che su u.ooo.ooo di abitanti delle campagne, s.ooo.ooo fossero infestati dall'anchilostomiasi. La terapia deU'anchilostomiasi, ba~ata principalmente suìl'uso del timolo, del tetracloruro di carbonio c del cloroformio, permette in un gran numero di casi la disinfestione del malato. La bilharziosi o scllistosomiasi nella forma vescicale e nella forma intestinale e diffusa in molte regioni dell'Africa, è presente in Libia, in Eritrea, in Somalia, cd estremamente frequente in Egitto dove si calcola che ne sia colpito il 70 % dell'intera popolazione nel Medio e Basso Egitto, il 20 % nell'Alto Egitto. Questa enorme frequenza è dovuta quasi esclusivamente alla popolazione indigena, mentre la popolazione europea, che resta lontana dalle acque infestate dei canali, presenta una percentuale di morbilità incomparabilmente più bassa.

La malattia, sia nella forma urinaria che in quella intestinale, in genere non è causa diretta di morte. Ha però decorso cronicissimo e, se non viene curata, può dare complicazioni assai gravi: cistite, infezioni secondarie, tumori benigni e maligni deUc vie urinarie o rispettivamente dell'intestino; e può portare al quadro della splenomegalia egiziana, che conduce ad una sindrome cirrotica del fegato con ascite, la quale ha esito letale. Possono considerarsi specifici della malattia il tartaro emetico cd in genere i composti antimoniali trivalenti, ed il loro uso sistematico sulla popolazione infestata ha fatto sparire lluasi completamente le gravi complicazioni che si osservavano un tempo, c dà la possibilità di condurre a guarigione gli ammalati. Poco favorevoli sono, sino ad oggi, le nostre possibilità terapeutiche nei riguardi delle filariosi, elmintiasi diffuse in tutta l'Africa, ad eccezione dell'estremo nord c dell'estremo sud. Non conosciamo un trattamento specifico contro le filarie e la terapia si risolve nel trattamento chirurgico. Buoni risultati tuttavia sono stati segnalati con la dietilcarbamazina (1 dictil-carbamil- 4 rnctil piperazina citrato). Il tracoma, malatt~a diffusa in molti paesi temperati e diffusissima nelb maggior parte dei paesi tropicali, dove è sovente causa di cecità, si avvantaggia notevolmente della terapia sulfamidica e penicillinica, sia per l'azione che tali medicamenti esercitano sulle lesioni specifiche del tracoma, sia per l'azione marcatissima ~ulle complicazioni così frequenti nel lungo decorso della malattia. ln particolare gli antibiotici agiscono sulle forme congiuntivali da germi banali che, sovrapponendosi al tracorna, ne favoriscono moltissimo la difful>ione in quanto sono accompagnate da essudazione più o meno abbondante. La penicillina ed i sulfamidici, quindi, oltre l'azione terapeutica, hanno nel tracoma anche importanza molto grande dal lato profilattico.

Questa rapida rassegna ci porta a concludere che per gran parte delle più gravi e più diffuse malattie, che maggiormente compromettono le condizioni sanitarie e la salubrità dei paesi tropicali c subtropicali, noi possediamo oggi degli efficaci mezzi terapeutici. Mentre sino alla fine del secolo scorso il medico si trovava impotente di fronte alla maggior parte di queste malattie, oggi ha la possibilità nel più g ran numero di casi di lottare contro di esse con grande efficacia. Se poi consideriamo le stesse malattie dal punto di vista della profilassi, troviamo che i progressi realizzati sono ancora maggiori. Anzitutto dobbiamo notare che quasi tutte le m:~lattie, fra quelle ora ricordate, che non hanno una terapia specifica, quali la peste, la febbre gialla, il vaiuolo, il colera, presentano una efficace profilassi.

La profilassi delia peste e della febbre gialla può essere fatta con risolutivi risultati attuando la distruzione degli insetti vettori; la profilassi del vaiuolo dispone del mezzo efficacissimo della vaccinazione e si giova della distruzione delle mosche. La profilassi del colera si giova grandemente della protezione delle acque potabili, degli ortaggi, delle frutta ecc.; e, come autorevolmente afferma il Puntoni, ha nella vaccinazione e nella ricerca dei portatori due armi moderne, le t}uali non soltanto possono arrestare l'ingresso del colera nei paes1 immuni, ma, nel concetto igienico più \'asta concepito dall'attuale Organizzazione Mondiale della Sanità, dovrebbero vittoriosamente combattere la malattia perfino nei suoi centri endemici. Anche la più gran parte delle altre malattie hanno ottimi mezzi di profilassi specifici. Per quanto riguarda il tifo esantematico, oltre la lotta contro i pidocchi abbiamo una buona profilassi nei vaccini. Per yuanto riguarda la malaria, i preparati chemioterapici che già abbiamo ricordati . possono c.lare ottimi risultati anche come profìlattici. La chinina può servire alla profilassi clinica degli abitanti di regioni endemiche, parzialmente immunizzati, ed ha il vantaggio di poter essere somministrata per lunghi periodi di tempo senza inconvenienti rilevanti . L'atebrina può dare una buona protezione anche in soggetti non immunizzati e quando il rischio dell'infcstazione è molto grave. La clorochina è pure assai efficace per la profilassi clinica: una sola dose di gr. 0,5 di bisolfato di clorocbina, somministrata una volta per settimana, conferisce un alto grado di protezione contro le infezioni di P!. vivax. La paludrina rende possibile la distruzione delle forme preeritrocitiche del Pl. falciparum ed anche del Pl. vivax: ed agisce come profìlattico causale nelle infezioni da questi parassiti. La sua azione è probabilmente diversa nei diversi stipiti, ma sempre molto notevole. Con ricerche fatte con lo stipite di Plasmodium falciparum del sud-ovest del Pacifico, si è dimostrato che una dose unica di 5 mg. somministrata fra il terzo ed il sesto giorno dopo la puntura di zanzare infette elimina radicalmente in moltissimi casi l'infezione. Un'unica dose di 300 mg. di paludrina una volta alla settimana conferisce una protezione quasi completa. Osservazioni di grande interesse hanno inoltre dimostrato che nelle zanzare che hanno succhiato sangue dai portatori di gametociti trattati ogni giorno con paludrina, il ciclo sporogcnico si arresta prima della produzione degli sporozoiti. Il che significa, in altri termini, che un malato trattato gior· nalmente con paludrina non è più pericoloso agli effetti della trasmissione. Non si sa ancora in modo llicuro se si ottenga un effetto simile sulla sporo· gonia anche con dosi profilattiche dt paludrina sommi nistrate una o due volte alia set6mana.

33 1 ~\Ila nei riguardi della profilassi antimalarica abbiamo altri mezzi d1 portata assai più vasta, soprattutto la bonifica del terreno e l'uso dei moderni insetticidi, in primo luogo il D.D.T., i quali permettono di agire in modo potente sia nelle zone rurali che negli agglomerati urbani. Oggi si è in grado di risanare le zone malarichc, di fare scomparire la malaria anche dalle regioni di più antica e più grave endemia. Anche in Italia sono in attuazione e stanno per essere condotti a termine degli esperimenti di lotta antimalarica di eccezionale importanza. Ho avuto la opportunità di ~eguire la lotta antimalarica in Sardegna. Quest'isola era gravemente colpita dalla malaria da oltre due millenni. Su una popolazione di un milione e 200 mila uomini viventi su una superficie di 24 mila kmq. nel 1946 si ebbero 10.046 casi di malaria primitiva, 54·597 casi di recidiva e reinfezioni, con un totale d1 64.643 casi di malaria. L'indice splenico rilevato in vari mesi del 1948 risultò quasi ovunque elevato, spesso ~upcriore al 30-40 ".,, fino ad arrivare al 7r 0 h a Torpè, al 73 °\:> ad Ollasta Simaxis, al 78,7 ',~o a Chiaramonti nel Lugudoro, all'88 ~'' a Lotzorai nell'Ogliastra; mentre l'indice parassitario diede pure valori elevati. Nel novembre 1946, dopo gli studi preliminari c dopo la necessaria organizzazione, l'E.R.L.A.A.S. (Ente Regionale per la Lotta Anti Anofelica m Sardegna) iniziò la vera e propria campagna antimalarica. In otto mesi (dal novembre 1946 al luglio 1947) quasi tutte le case e gli stabili della Sardegna furono irrorati con miscela di D.D.T. in petrolio, allo scopo di combatlere le forme adulte delle zanzare, cd in particolare dell'Anophele.r labranchiae, che risulta, fra le varie specie anofelichc rinvenute nell'isola, l'unica trasmettitrice della malaria. Quasi nello stesso tempo e cioè fra l'aprile ed il settembre 1947, tutte le zone paludose della parte sud-occi· dentale dell'isola furono trattate con D.D.T. in nafta, iniziando così su vasta scala anche la lotta antilarvale. Durante l'inverno 1947-48 fu ripetuto il trattamento con D.D.T. contro le forme adulte della zanzara tlotta anti-alate), e dal febbraio all'ottobre 1948 fu ripresa, estendendola a tutta l'isola, la lotta antilarvale. Già nel 1947 si ebbe una forte diminuzione dei casi di malaria primitiva. che scesero a 2.874, e di recidive e reinfezioni, che scesero a 35.380; nel 1948 poi le primitive in tutta l'isola furono soltanto 341 e le recidive e rcinfezioni

IJ.SJ78. Nel corrente 1949 sono state compiute operazioni di rastrellamento, cioè di ricerca e di distruzione dei residui focolai anofelici. Il collaudo finale sarà fatto nel 1950, ma i risultati finora conseguiti sono yuanto mai importanti, in quanto in questo anno si sono riscontrati focolai di labranchiae in modesto numero e sono stati osservati in tutta la Sardegna ~oltan to 7 casi di primitiva, mentre i casi di recidiva si sono ridotti a soli 1.230. In tutte le altre regioni italiane è stata pure condotta una intensa lotta antimalarica sotto la g uida dell'Alto Commiss:.riato per l'igiene e la sanità

33 2 pubblica, con risultati straordinartamente importanti. Oggi anche nelle zone che prima erano fortemente colpite dalla endemia, le primitive sono scom. parse, c si presentano in numero talmente esiguo da far considerare quasi indenni le zone stesse. A titolo di esempio (secondo dati fornitimi dall'Alto Commissariato) nelle provincie di Rovigo, Ferrara, Livorno, Avellino, Latiria, non si è avuto alcun caso di primitiva; nelle provincie di Udine, Grosseto, Frosinone, Gorizia, Salerno si è avuto nell'annata un solo caso di primitiva in ciascuna. Gli insetticidi di recente scoperti, primi fra i quali il D.D.T., l'Okta-Cior, il Gammcsano, il T.D.P., permettono di distruggere gli insetti trasmettitori di malattie. La distruzione totale dei trasmettiton ha per conseguenza la eradicazione completa della malattia da essi trasmessa. Anche se non si raggiunge la eradicazione completa degli agenti trasmissori, ma si arriva ad una forte loro diminuzione, si possono ottenere risultati di enorme importanza, perchè si può avere una forte diminuzione dei casi di malattia. La lotta contro gli insetti permette quindi di agire m modo efficacissime, spesso radicale, contro molte delle più gravi malattie dci tropici. Ricorderò soltanto, in semplice elenco, i principali insetti vettori c le malattie che essi trasmettono: Gli auofelt trasmettono la malaria; i flebotomi: le lei~hmaniosi, la verruca peruviana c la febbre dei tre giorni; le stcgomie: la febbre gialla e la dengue; le mosche glosJÙze : le castellanosi o tripanosomiasì africane; i pidoc· chi: la febbre ricorrente, il tifo esantematico e la febbre qui n tana; le pulci del ratto e dell'uomo: la peste; 1l moscerino Simulium damnomm: la filaria Onchocerca volvolus; il moscerino Similium avidum: la filaria Onchocerca caccutiens; i tafani Chrysops dinudiatus e Chrysops silaceus: la filaria loa; il tafano Chrysops discalù: la tularcrnia; i reduvidi Triatoma megista c Triatoma infestans: la Tripanosomiasi americana o malattia di Chagas. Il T.D.P. (triofosfato O' dictil O" paranitrofenil) è assai tossico fino alla diluizione di I : 10.000 per il Triatoma infestaru, principale vettore della malattia d1 Chagas nel Brasile. Si può ottenere in pratica la distruzione di questo parassita nelle abitazioni con l'impiego della polvere di talco impregnata con T.D.P. al 0,25 ' '/, che lo uccide in meno di 24 ore, come Palloux c Decourt hanno dimostrato (Soc. Path . Exot., 13 ottobre 1948). La distruzione delle mosche ha certo grande importanza per la profilassi di molte malattie. Non è dimostrato che esse siano veicoli obbligati di nessuna malattia; possono però trasportare pass1vamente i germi della tubercolosi, della brucellosi, del carbonchio; ed in particolare sono state riconosciute come pericolose diffonditrici della framboesia e degli agenti di molte malattie intestinali, come le cisti dell'ameba dissentenca e della giardia, i bacilli del tifo e dei paratifi, il vibrione del colera.

333 E' noto inoltre che le mosche possono diffondere l'ascaridiosi, l'echinowccosJ, l'ossiuriosi, trasportando le uova dci parassiti. (Mandoux R., Cahiers Mdicaux de l'Unio11 Franraises, 1948, 24, 733). La mosca domestica e alcune specie di Sarcophaga, dopo avere inghiottito materiale lebbroso, possono albergare per parecchi giorni i bacilli di H ansen nel loro tubo digerente ed emetterli con le deiezioni (Cfr. Castellani: Malattie dell'Africa), divenendo così dei possibili diffonditori anche della lebbra. Le mosche diffondono inoltre il tracoma e le malattie infettive oculari in genere, che sono assai frequenti nei tropici. Nei paest tropicali si riscontra spesso un numero enorme di mosche, che posandosi a sciami su immondizie, su rifiuti, su animali, su escrementi, su malati, su materiali patologici, su cadaveri ecc., si caricano di germi i quali restano :.ul loro corpo e vengono quindi depositati sugli alimenti, sugli utensili da cucina, sulla superficte cutanea, sulle labbra, sugli occhi dell'uomo. Si comprende quindi come la distruzione delle mosche costituisca una ottima misura di profilassi verso molte malattie. Per citare un esempio uno Jei mezzi più efficaci, come mi confermava di recente il dott. Al Betache del Ministero d'igiene pubblica d'Egitto, per stroncare l'epidemia di colera vcrificatasi in Egitto nel r947, è stato appunto la lotta contro le mosche. In Sardegna nel 1948, parallelamente alla diminuzione dei casi di malaria. si è notata una diminuzione dei casi di mortalità infantile, che, secondo dati fornitimi dell'E.R.L.A.A.S., da una media annua di circa 3.ooo son(i scesi nel 1948 a 1.ooo; e dei casi di febbre tifo-paratifica, che, secondo i dati ufficiali, erano stati 2.682 nel r945 e 4.216 nel 1946 e che sono stati T . T~ nel 1947 e T.58r nel 1948. Da notizie fornitemi personalmente dal direttore della Clinica oculistic:1 di Cagliari, l'amico prof. Orzalcsi, risulta che in Cagliari in coincidenza con la campagna antianofelica si è notata una forte riduzione delle congiuntiviti mfettive (tracoma compreso) e non si è più avuta l'epidemia estivo-autunnale di congiuntiviti catarrali acute c di cheratocongiuntiviti, che in precedenza si verificava tutti gli anni e che era stata particolarmente grave negli anni del dopoguerra. La (liminuzione della mortalità infantile e la diminuzione dei casi di febbre tifoidee di malattie infettive oculari sono con probabi lità da attribuirsi, almeno in gran parte, alla distruzione delle mosche e di nitrì insetti, verificaLnsi, insieme con la distruzione delle anofele, in seguito all'uso degli insetticidi. La possibilità di una lotta efficace non è limitata soltanto agli insetti, ma si estende ad altri veicoli di trasmissione, come ad es. le zecche. A seguito dei risultati avuti con gli esperimenti di distruzione degli insetti, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha in programma di iniziare

334 la lotta contro la peste e contro il tifo esantematico, lotta che con l'impiego degli insetticidi ora a disposizione ha tutte le probabilità di riuscire vittoriosa come è stato affermato dal Comitato degli Espertt sugli insetticidi dell'Organizza~ione Mondiale della Sanità, in un convegno avvenuto a Cagliari nel maggto scorso. In Brasile, secondo W. Antuncs, direttore del Servizio nazionale della febbre gialla, l'impiego del D.D.T. ha avuto effetti sorprendenti nella prol-ilassi di questa malattia: l'Aedes aegypti, vettore dell'infezione, è già scomparso nei porti e nelle grandi città, e attualmente mfesta ancora una piccola regione rurale della wna orientale. L'Antuncs prevede che entro il 1950 l'Aedes a.egypti scomparirà del tutto nel territorio òel Brasile. Mi piace segnalare che al Consiglio regionale della Regione Sarda è stata proposta una legge, che verrà approvata fra pochissimi giorni, per la lotta obbligatoria contro gli insetti. Essa obbliga i comuni a stanziare nei loro bi lanci i fondi necessari. Per aiutare i comuni in cattive condizioni finanziarie, è previsto un fondo di integrazione. La Regione Sarda in questo modo dà un magnifico esempio, e si mette all'avanguardia della moderna profilassi delle malattie trasmesse da insetti. Nel testo unico delle leggi sanitarie italiane è in corso una proposta di trasformazione che modifica la tassa chi1ùno in tassa per !a iotta contro gli anofeli (nelle zone malariche). Si può inoltre notare che il D.D.T., l'Okta-Clor, il Gammesano, il T.D.P. ccc., agiscono su insetti e su artropodi vari, e che quindi potrebbe essere possibile che con il loro uso si provocasse inconsapevolmente la distruzione di agenti trasmettitori non ancora riconosciuti. In conclusione la Medicina e l'Igiene dispongono oggi di validi mezzi nella cura e nella profilassi di quasi tutte le malattie endemiche ed cpidemiclJe dei paesi tropicali e subtropicali. l progressi raggiunti in questi campi ha11no già permesso di ottenere dcgli straordinari miglioramenti nelle condizioni sanitarie, prima pessime, di molti paesi a clima caldo. Oggi la mortalità in quasi tutte le grandi città tropicali non è sensibilmente più elevata di quella delle città temperate. Altri enormi miglioramenti potranno attenersi, c si potrà arrivare, anche nei paesi tropicali che oggi presentano condizioni sanitarie poco soddisfacenti, ad avere condizioni non dissimili da quelle che si hanno nelle regioni a clima temperato meglio sistemate. La causa essenziale della insalubrità delle terre tropicali è quasi sempre da ricercare nella elevata inciden7a delle malattie. Le condizioni climatiche, in sè e per sè, solo in rare zone sono tali da impedire che vi siano sopportabili condizioni di vita per gli indigeni e, con le opportune precauzioni igieniche, anche per l'uomo bi:mco.

335 Ma, d'altra parte, enormi estensioni di terra che potrebbero dare vita e lavoro in Africa, in Asia, in America, in Oceania, sono ora disabitate o scarsamente abitate perchè rese insalubri dalle malattie. · In alcune regioni africane le popolazioni sono state quasi completamente distrutte dalb malattia del sonno, dalla malaria, dalle infezioni intestinali. In vari paesi tropicali le cattive condizioni igieniche comportano pericoli gravi per gli abitanti, e le malattie sono così diffuse che riesce difficile trovare individui del tutto sani. In molte regioni infine pur non arrivandosi a questi estremi, le popolazioni colpite da un'alta incidenza di malattie. presentano scadenti condizioni fisiche, con gravi ripercussioni milo stato economico e sociale. l mezzi di profilassi di cui oggi disponiamo permettono di migliorare in modo notevolissimo lo stato di queste regioni, perchè permettono di sradicare molte delle malattie che più concorrono a determinarne la insalubrità. Ciò è realizzabile senza eccessive difficoltà per tutti quei paesi che anche ora presentano discrete condizioni igieniche e sanitarie; con uno sforzo tecnico e finanziario adeguato sarà possibile arnvare a realizzazioni assai maggiori: il risanamento di vaste regioni ora inabitabili o quasi inabitabili, che potranno dare asilo, vita e benessere a milioni di uomini. Si può affermare che la medicina e l'igiene hanno oggi il potere di allargare il mo11do abitabile. E' ovvio che per essere realizzato tale programma richiederà un notevole numero di anni, e che richiederà anche finanziariamente dei mezzi adeguati. Ma esso è fin da ora prospcttabile, c fin da ora dovrebbe essere iniziato. Le bonifiche sino ad oggi eseguite, tal volta grand1ose per i mezzi tecnici con cui sono state realizzate, debbono essere ~eguite dalle realizzazioni assai maggiori che ; nuovi mezzi tecnici permettono. Gli esperimenti di risanamento che stanno per concludersi in Italia e in Cipro dimostrano che si può riuscire c che quindi è necessario riuscire. Bisogna aggredire altre zone, allargare gradualmente i campi d'azione, coordinare gli sforzi delle singole nazioni per aumentare l 'efficienza del lavoro, regolare attraverso una !egislazione internazionale la necessità di proteggere le zone risanate. In tutto questo lavoro l'Italia non può essere assente: l'Italia che è stata all'avanguardia degli studi sulla malaria, che ha avuto i più grandi pionieri fra gli esploratori ed i medici tropicalisti, che ha dimostrato anche in questo campo di voler fare e di saper fare, deve essere ammessa a partecipare a questa battaglia per la civiltà e per il benessere. E se per egoismo e miopia delle nazioni più potenti non potrà, come sarebbe giusto, avere terre proprie da risanare e da fecondare o se avrà terre troppo ristrette per l'esuberanza della sua popolazione, allora non resterà agli italiani che riprendere il lavoro in terra. d'altri. Sembra purtroppo che questa sia al giorno d'oggi la maggiore possibilità

che resta agli italiani, giacchè non si può sperare che ci vengano assegnati ~uffìcienti territori suscettibili di colonizzazione. Ma anche se gli italiani dovrano riprendere le vie dell'emigrazione verso terre non proprie, queste vie condurranno sempre verso zone tropicali, specialmente dell'Africa e dell'America: ai paesi tropicali debbono tenere per forza di cose le correnti migratorie. E' necessario perciò che gli italiani siano preparati a questa necessità. In particolare bisogna che i medici siano preparati ad affrontare i problemi che questo stato di cose impone. Non solo quelli che, volendo trasferirsi in paesi tropicali debbono conoscere le malattie proprie di quei paesi ed i problemi medici ed igienici che in quei paesi dovranno affrontare; ma quelli che resteranno in Italia, perchè in Italia sono presenti già al giorno d'oggi molte di queste malattie, e perchè è prevedibile che gli aumentati scambi di popolazione e la maggiore facilità di comunicazione possano aumentare la frequenza di quelle, fra le malattie tropicali, che sono già presenti fra noi, c provocare la comparsa di altre che finora non sono state riscontrate. Per questa ragione è necessario che la medicina e l'igiene tropicale vengano diffuse e valorizzate. Tutte le Nazioni civili tendono ad incrementare questi studi, sia che possiedano o non possiedano colonie. La stessa Svizzera, paese non certo colonialista e neppure litoraneo, ha sentito la necessità dJ fondare a Basilea, proprio di recente, un Istituto per lo studio delle malattie tropicali. Nei tropici troveranno sfogo le popolazioni esuberanti del mondo: bisogna essere preparati ai problemi tropicali.

CUNICA CHIRURGICA DELL 'U~IVERS ITA' DI ROM:\ Direttore: Prof. R.•FFH.LE P AOLUCCI DI VALMAGGIORE

L' IPERPARA TIROID ISMO

E LA OCCLUSIONE

SUB-PILORICA SPERIMENTALI NEL MECCANISMO PATOGENETICO DELLE DEPOSIZIONI CALCICHE RENALI Ten . med. di compi. G to \"ANKt M.,Rcozzt, assistente e docente

PRE MESSA BIBLIOGRAFICA ED IMPOSTAZIONE DELLE RICERCHE.

N umerose ormai sono le osservazioni cliniche riguardanti la cosiddetta « nefrosi calcifica » e molti AA. l'hanno riprodotta sperimentalmente usando i più diversi metodi (sublimato, ergosterina irradiata, disidratazione, nefrectomia, ecc.); due però sono le condizioni nelle quali con più facilità si possono produrre deposizioni calciche nei reni, accompagnate o no da segni di nefrosi: a) la occlusione subpìlorica; b) l'ìperparatiroìdìsmo. Nefrosi calcifica da occlusione intestinale. A. Nazzari fin dal 1896-1902 descrisse le nefrosi con deposizioni di sali di Ca nel parenchima renale in corso di stenosi piloriche provocate da ulcere croniche gastriche. J. Glaserfeld (1907) rilevò « nefrosi calcifìche » in bambini morti per disturbi enterici. Nella letteratura successiva si trovano numerose osservazioni cliniche, nelle quali alterazioni renali, più o meno accentuate, erano conseguenti a fatti di stenosi pilorica (F. Zeeman, W. Friedman, L. Man 1924, J. Borst 1931, A. Cooke 1933, R. Rohland 1936, E. Perez-Castro 1937). Nel 1936 il problema delle calcificazioni renali in corso di occlusioni intestinali viene ripreso in pieno dal punto di vista sperimentale.. In quest'epoca E. H atano, P. Gomori, E. Sermai ottennero, nei cani, nefrosi calcifiche tipiche, procedendo alla legatura subpilorica. Fondandosi su dati sperimentali E. Perez-Castro, S. Hatano, O. Lehrnberg ( 1941) cercarono di interpretare il meccanismo patogenetico dì queste alterazioni. Recentemente L. Negri e Monaci (1948) constatarono in 24 soggetti, deceduti con segni di stenosi intestinale od occlusione, 3 casi di nefrosi calcifica. Gli stessi AA. in un lavoro seguente ottennero nefrosi calcifica provocando, in animali diversi, occlusioni intestinali. 2.

Med.

Quale la spiegazione data al fenomeno? Fin dai primi lavori gli AA. furono portati a ritenere che fosse l'azione dell'ipocloremia, determinata da vomiti protratti, a produrre le tipiche alterazioni renali fino alla nefrosi calcifica. L'opinione però di G. Brown, G. Rowentree, G. Eusterman, i quali avevano già rilevato un'accentuata ipocloremia in individui con ostruzione pilorica, era quella che la nefrosi calcifica potesse essere esclusivamente in dipendenza del l 'eccessiva somministrazione di cloruro di calcio fatta in tali pazienti per via endo-venosa. O. Kerpell-Fronius (1941) riesce a provocare una spiccata nefrosi calcifica nei gatti producendo una ipo-cloremia, senza occlusione intestinale, mediante l'iniezione e successiva riaspirazione dal cavo peritoneale di una miscela di destrosio e lattato di sodio in soluzione isotonica. Per la patogenesi della nefrosi calcifica, in corso di occlusioni, fu data inoltre importanza anche all'iperazotemia, specie dello azoto residuo, ed alle oscillazioni del Ca ematico. Il problema della « nefrosi calcifica •> ora si sposta nel campo biochimico. H. Martz (1940) parte dal principio che i sali di Ca sono contenuti nel sangue in una tale percentuale che precipiterebbero in presenza dei solfatofosfato-carbonato-ioni se non fossero inibiti da elementi protettori quali i colloidi proteici e dalla concentrazione di ac. carbonico; egli quindi riconduce la genesi delle calcificazioni renali all'alcalosi che si accompagna allo stato occlusivo. M. Monaci ed L. Negri (1948) sono del parere che le deposizioni di sali di Ca negli epiteli dei tubuli renali e nel lume dei tubuli non avvengano passivamente su tessuti morti, ma siano provocate da un disturbo della funzionalità dell'epitelio tubulare, cioè determinato dallo squilibrio colloido-osmotico per l'accentuata ipocloremia. In definitiva i quadri di nefrosi con precipitazione di sali di Ca nei reni sono attribuiti a turbc umorali diverse (quali principalmente le forti perdite di liquidi per via enterica o con il vomito, la conseguente ipocloremia ed iperazotemia) nonchè a turbe del metabolismo e dell'equilibrio del Ca ematico.

Nefrosi da iperparatiroidismo. Mac CaJlum, 40 anni fa, riportò tra i primi un iperparatiroidismo associato a nefrosi. Bergstrand (1921) richiamò l'attenzione tra iperparatiroidismo e funzione renale. Chown, Lee, T eal (1923) sperimentalmente dimostrarono la formazione di estese calcificazioni renali dopo somministrazione di paratormone. Albright, Baird~ Cope, e Bloomberg (1934) ammettono che nell'iperparatiroidismo si verificano 3 tipi di complicanze renali: x• - pielonefriti secondarie a formazione di calcoli di fosfati di Ca nella pelvi renale;

339 2° -

depositi di Ca nel parenchima renale, senza alterazioni croniche

renali. 3° - depositi di Ca nel parenchima renale ed alterazioni simulanti una nefrite glomerulare. J. W. Johnson (1939) riporta un caso di iperparatiroidismo primario associato ad estese calcificazioni in rene a ferro di cavallo. O. Cope (1944) è dell'avviso che neJriperparatiroidismo primario la complicazione più importante sia la precipitazione del Ca nel tratto urinario. Circa la patogenesi di questa alterazione nell'iperparatiroidismo, Smith ed Elvove (1929) pensano che sia l'ipcrfosfatemia a determinare le calcificazioni renali, mentre Morgan e Samisch (1935) sostengono che l'ipertosfatemia può essere considerata il risultato piuttosto che la causa di dette calcificazioni. F. Albright e E. Boomberg (19.14) affermarto che i fattori che regolano la nefrosi calcifica corrispondono a quelli che agiscono nella precipitazione dei fosfati di Ca in vitro: quali ad es. il PH del solvente e la concentrazione del Ca e del P. J. W. Johnson in seguito ad esperienze e ad esami clinici conclude che le calcificazioni renali nei suoi casi erano dovute all'aumentata concentrazione del Ca e del P nel filtrato glomerulare determinati dall'anormale attività paratiroidea. La grande mobilizzazione di Ca e la sua eliminazione (depositi inerti di Ca nei tubuli) sarebbero causa delle stesse lesioni renali (F. Albright, P. Baird, O. Cope e F. Bloomerg 1934, J. W. Johnson 1930). Tale fenomeno sembrerebbe così di patogenesi simile alla cosiddetta «nefrite da fosfati » (0. Duguid 1933-34) dipendente da fatti di ostruzione meccanica da parte dei fosfati. Tale conce-zione non è condivisa da molti AA. Ma Butlcr, Wilson e Farber (1936) rilevarono calcificazioni nei reni di bambini in assenza di ìpcrcalcemia, ma in presenza di disidratazioue ed acidosi. Ciò troverebbe un dato di appoggio ncll'iperp:uatiroidismo poichè è ben noto che l'ormone paratiroideo produce una diuresi con marcata perdita di elettroliti oltre che di Ca e dì P (Mac Camn 1938, Scriver 1928-29, Maright, Bauer ed Amb 1931). Shelling, Raydì e Guth in cani trattati con forti dosi di paratormone e senza somministrazione di acqua da bere trovarono depositi di Ca nei reni, mentre non ne trovarono in altri trattati con dosi più forti di estratti ma con sommìnìstrazione di acqua. Dobbi amo concludere che la 1: nefrosi calcica» può ritenersi in dipendenza di condizioni umorali diverse che si trovano sia in corso di occlusioni intestinali, sia in corso di iperparatiroidismo.

340 Mi è sembrato perciò degno di interesse per la patogenesi ancora incerta della cosiddetta « ndrosi calcifica \) di riprodurre sperimentalmente tali lesioni sovrapponendo nello stesso tempo le due condizioni (occlusione subpiiorica ed iperparatiroidismo) che più facilmente provocano questo quadro anatomo-patologico. MATERIALE E RISULTATI DEGLI ESPERIMENTI.

Per queste ricerche ho proceduto: 0 I - alla somministrazione di ormoni paratiroidei sotto forma di estratt i (per 8-Io giorni) o di inne~ti ghiandolari (per 20 gg.); 2° - negli stessi animali trattati con ormone paratiroideo ho procurato un'occlusione intestinale alta mediante legatura subpilorica. Gli animali adoperati sono stati n. 10 cani di piccola taglia e 6 di controllo (uno per ciascun tipo d1 trattamento ..,.. uno a parte: cane X). Sei animali (cani A, B -C, D - E, F) furono trattati con estratti paratiroidci, somministrati a dosi varie, sia per via sottocutanea che per via endovenosa, e dopo 8-10 giorni sottoposti a legatura subpilorica. Uno dei cani di controllo (cane X) è stato sottoposto a trattamento con estratto paratiroideo ed alla legatura subpilorica, ma al terzo giorno da questo ultimo intervento è stato rioperato, liberando i'ansa pilorica dal laccio. Fu sacrificato dopo 20 giorni. L'estratto paratiroideo adoperato (alle dosi di 2o-4o fino a 8o u. Collip per 8-ro gg.) è stato il paratormonc della casa inglese Pabyrn, la cui rappresentante a Roma cortesemente mi ha fornito le fia le (fiale di estratti da 20 U.C. di paratormone) necessarie: tali estratti ghiandolari si sono mostrati assai attivi ed ottimi ai fini del mio esperimento. In 4 animali furono invece fatti innesti di paratiroidi bovine fresche (da 2 fino a 6 ghiandole sottofasciali). Sia nella prima serie di cani, sia nella seconda e negli animali di controllo furono sistematicamente fatte le prove ematochimiche (calcemia, clorcmia, azotemia). Per amor òi sintesi non riporto per esteso i r.isultati degli esami ematochimici (calcernia, cloremia, azotemia) che sono stati praticati prima e durante gli esperimenti, nè le modalità di questi, ma mi limito alla discussione dci risultati degli esperimenti. Dall'osservazione istologica dei reni degli animali trattati coi vari metodi descritti risulta: 1° - esiste un modico grado di nefrosi che si ri,·ela nei tubuli retti con un modico rigonfiamento c sfaldamento delle cellule nel lume di essi; 2° ~ non esistono accentuate alterazioni glomerulari; i glomeruli appaiono di grandezza normale entro lo spazio capsulare, ed in questo non appaiono nè albumina coagulata, nè cellule di sfaldamento, nè elementi ematici;

3o - sono visibili, specie negli animali trattati con forti dosi di paratormone (8o U.C. di estratti pro die per 6 giorni sottocute + legatura sub-pilorica) o in quelli con innesto di 6 ghiandole paratiroidi (durata 20 gg. circa) - legatura sub-pilorica, deposizioni mas~ive di calcio granulare situate esclusivamen te nel lume dei tubuli, ben documentabilt con il metodo di von Kossa (figg. I, 2, 3 e 4); 4° - il carattere più costante delle deposizioni di Ca è che esse si trovano quasi sempre nel lume dei tubuli addos~ate alle pareti di questi o poste cen-

Fig. 1. - (Metodo von Kossa per il calcio) x 50. Rene cane C (trattato con estratti paratormone, 40 poi 8o U. Collip pro dic sottocute, e legatura subpilorica): si osservano deposizioni di Ca sotto forma di piccoli granuli o di grossi blocchi che occludono quasi totalmente il lume di molti mbuli. Le deposizioni si trovano in modo uniforme nelle \'arie sezioni.

tralmente al lume, sotto forma di grossi granuli o zolle di Ca, e soprattutto nelle anse di H cnlc e nei tubuli retti (figg. :. e 3). Assai raramente si sono tro\'ate incrostazioni dt Ca su strutture tubulari cadute in necrosi, e deposizioni endocellulari. Il Ca ha presentato quasi sempre i caratteri di ,, deposizioni Ja trasporto n; 5<> - gli animali, nei quali più evidenti sono stati i reperti di calcificazioni renali, sono ~tati quelli nei quali la calcemia aveva raggiunto un livello più alto (cani C-D: calcemia 17'f{, ; ca11i I-L: calcemia 20A 0;n), l'azotemia

342 era pure alta (cani C-D: azotemia 1,22; cani [-L: azotemia I,}3) e vi era un grado più accentuato di ipocloremia;

6u - negli animali di controllo (C'-D') che avevano avuto sol tanto trattamento con paratiroide nelle stesse dosi dei cani C-D e per egual durata, ma senza legatura subpilorica, il Ca nei reni è comparso solo in modesta quantità; ugualmente in modesta quantità il Ca è comparso in quegli animali nei quali il paratormone {'ra stato iniettato a dosi leggere (20 U.C. pro die) e usando la via endovenosa, mentre la calcemia era salita poco più alta del normale;

Fig. :z. - (Metodo von Kossa) x 120 . R~ne cane D (rrauamcnto uguale al precedente): si osservano grosse deposizioni di Ca a blocchi discontinui o fusiformi che occupano il lume dei tubuli. Solo in questi tratti si notano celi. epit. rigonfie addossate ai blocchi di calcio e cadute nel lume.

t - nell'animale (cane C) con sola legatura subpilorica, sacrificato il 3o giorno dopo l'operazione, è stato trovato soltanto un modesto grado di nefrasi, con rigonfiamento e degenerazione degli elementi tubulari, senza peraltro la comparsa di calcificazioni renali; go- in un animale (cane X) trattato :::on paratormone (8o U.C. pro die sottocute) per un tempo uguale agli altri e sottoposto a legatura subpilorica, venne, al 3° giorno da quest'ultima, rimosso il legame subpilorico e sospeso il trattamento: sacrificato dopo 20 giorni, i reni presentarono un modesto grado di nefrosi e mancanza quasi assoluta di calcificazioni renali.

343 COMMENTO Al lUSULTATI OTTENUTI E CONCLUSIONI.

L'iperparatiroidismo unito all'occlusione intestinale può trovare, sebbene di rado, raffronti clinici anche nella patologia umana : ma una differenza vi è: sovente nella patologia umana almeno uno dei due fattori (iperparatiroidismo od occlusione subpilorica) determinanti la « nefrosi calcifica » si instaura lentamente. Nell'esperimento invece ho potuto far agire le due cause morbose in brevissimo tempo, direi anzi contemporaneamente c con la massima intensità.

Fig. 3· - (Metodo von Kossa) x 1:2.0. Rrn~ cane l (innesti 6 ghiandole paratiroidi sottofascia e legatura subpilorica): si osservano grossi depositi di Ca nerastri che occupano il lume dei tubuli. Non appaiono note di grave ndrosi. Non albumina coagul:na, nè detriti intr3tuhulari.

Un primo quesito è da porsi dunque, dopo l'osservazione istologica dei reni in questione: quale influenza hanno le deposizioni calciche sulla nefrosi? Si possono, cioè, produrre l'insufficienza renale e la nefrosi a causa della formazione di calcificazioni renaJi, come era l'opinione:: di J. W. Johnson (1939)? Osservando le estese deposizioni di Ca nei reni degli animali qui in esperimento, sarebbe logico pensare che questi depositi inerti di Ca nel lume dei tubuli, in qualunque modo si siano formati, possano essere responsabili di insufficienza rcnale e di un danno renale (nefrosi secondaria) qualora la loro azione duri a lungo.

Ma le occlusioni dei tubuli renali da parte delle abbondanti deposizioni di Ca, non possono avere un valore assoluto: sarebbe più logico ammettere che oltre l'azione del Ca ostruente i tubuli, vi sia l'interferenza di altri fattori (biochimici, fisici, ecc.), neila genesi della insufficienza renale e della nefrosi. Ciò anche in considerazione che nefrosi accentuata è stata spesso trovata, in stati di ipercalcemia, senza la presenza di abbondanti deposizioni calciche. Esiste inoltre nei miei esperimenti un rapporto tra grado di nefrosi e

Fig. 4· - (Metodo di colorazione von Kos~a) x 120. Rene cane L (trattamemo uguale al precedente); si osservano grossi blocchi nerastri di Ca che occupano il lume tubularc. E' evidente la scarsezza della nefrosi concomil:lnte (nuclei bene evidenti, contorni cellulari netti, non albumina, nè detriti).

calcificazioni renali? Le deposizioni calciche cioè appaiono più abbondanti quanto più intensi appaiono i fatti nefrotico-necrotici? Prendendo in considerazione i reni di quegli animali dove più abbondanti sono state le calcificazioni (s<>nza tener conto delle modalità e durata dell'esperimento) ho potuto constatare che le lesioni degenerative renali sono state in ogni caso assai modeste, se anche presenti con una certa costanza; tutt'al più sono stati notati lievi segni di rigonfiamento c desquamazione dell'epitelio dei tubuli , senza però che si giungesse mai alla degenerazione a goccie ialine, alla necrosi degli elemen ti, alla comparsa di albumina nello spazio glomerulare o ad altre note di alterazioni glomerulari.

...

345 Il fatto cbe ncfrosi grave in questi animali con iperparatiroidismo e legatura subpilorica, a bella posta tutti sacrificati il 3o g10rno dopo la legatura subpilorica, non sia stata trovata, sebbene esistessero abbondanti deposizioni di Ca nei reni, parrebbe favorevole all'ipotesi che il meccanismo di formazion e delle calcificazioni non sia strettamente legato a quello della ne&osi. Se d'altra parte occorra per il determinarsi delle precipitazioni calciche che sia già instamato un certo grado di sofferenza renale, è più difficile precisare, in quanto che, sia sperimentalmente che nella patologia umana, vi

Fig. 5· - (Metodo von Kossa) x 150. Rene cane fuori esperimento. (Trattato con allossana, sost. fortemente :~cida che determina una grave nefrosi): contrariamente ai reperti prima illustrati, si notano gro\se deposizioni di Ca intorno ai glomeruli, talora intra~lomerulari e tubulari oltre a spiccata nefrosi.

sono molte cause di indole bioch1mica, umorale, tos~1ca, ccc., che possono determinare un certo grado di ndrosi. Data l'importanza della funzione degli epiteli tubulari renali nella escrezione e riassorbimento del Ca, un'alterazione, anche minima in questi, potrebbe portare a disturbi del metabolismo cellulo-epiteliale e favorire i depositi di Ca nei tubuli. Qual è il significato c l'origine del Ca che si trova così abbondantemente nei reni di questi animali? Questo Ca potrebbe essere : 1° - Ca che si mette in diretto rapporto con nccrosi degli epiteli renali (calcificazioni su cellule morte di taluni A:\.);

2° - Ca dovuto ad alterate metabolismo cellulare renale, avvenuto durante la vita della cellula (alterata secrezione del Ca da parte degli epiteli tubulari, secondo G. Patrassi). Attenendosi soltanto ai reperti sperimentali qui ottenuti, la prima ipotesi deve essere scartata. All'esame dei reni, infatti, non solo vi è mancanza assoluta della necrosi degli epiteli tubulari renali, ma non esistono, specie in quegli animali ove Le deposizioni calciche appaiono più abbondanti, nemmeno quei fenomeni di degenerazione a goccie ialine descritti da E. Randerath quale espressione di una primitiva lesione glomerulare con successiva filtrazione dell'albumina ed assorbimento da parte dei tubuli, i quali perciò s'infiltrano di goccioline ialine e poi degenerano. Negli animali qui in oggetto i glomeruli appaiono perfettamente integri, senza albumina nè cellule di sfaldamento nella capsula, ma appena si passa ali' osservazione della zona midollare renale, vi appaiono abbondantissime le deposizioni di Ca granulari o a blocchi (figg. I, 2 e 3); concrezioni calcaree si trovano presenti sempre nel lume dei tubuli e mai fuori di essi ed hanno tutto l'aspetto di concrezioni che si sono formate nel lume dei tubuli e da questi vengono man mano eliminati (Ca da trasporto). I caratteri di tali deposizioni calciche sembrano dunque più favorevoli alla seconda ipotesi: precipitazione cioè di Ca su cellule ancor vive, dovuta a variazioni biochimiche tissulari a livello dei tubuli renali. In appoggio a tale ipotesi stanno anche i dati dell'esperimento effettuato sull'ultimo cane, esperimento che chiamerei di «controprova » : il cane X, che aveva ricevuto lo stesso trattamento dei cani C-D, cioè dosi massive di paratormone e legatura subpilorica, al terzo giorno dopo questo ultimo intervento fu rioperato e fu tolto il laccio di seta the stenosava l'ansa pilorica, sospendendo ogni ulteriore trattamento: 'ìacrificato dopo 20 giorni, il rene di tale animale non ha presentato pitt alcuna deposizione di Ca nei tubuli ed ha mostrato solo una nefrosi di grado assai modesto. In tutti i casi dunque ove le deposizioni calciche si rinvengono nei reni senza una corrispondente nefrosi e con Ca non legato a fatti necrotici dei parenchimi, male si adatta il termine di « nefrosi calcifica )). Quanto alla patogenesi delle deposizioni calciche io stimo che la soluzione si trovi nel pieno campo della biochimjca. Si può pensare che esistendo una mobilitazione abnorme di Ca ematico ad opera del paratormone, vi sia una precipitazione del Ca al livello dei tubuli ad opera di uno speciale stato biochimico umorale quivi esistente. E' ben conosciuto l'equilibrio che hanno i vari composti di Ca nel sangue, sia a seconda delle varie forme di Ca (ionica, non dializzabile, dializzabile), sia riguardo ai vari componenti umorali che regolano tali equilibri (PH: acidosi, alcalosi, proteine ecc.). Nella patologia umana, come nell'esperimento, in scgujto ad una abnorme presenza di paratormone in circolo e per l'occlusione subpilorica si verifi-

•

347 cano variazioni umorali che possono rompere il normale equi! ibrio del Ca c produrre la precipitazione di esso a livello dei tubuli renali. Il Ca, mobilitato dall'ormone paratiroideo (calcio osseo, tissulare, di riserva), a causa di sopraggiunti disquilibri umorali può venir precipitato a livello di tubuli renali. G. Patrassi ritiene che sia la quota dializzabile del Ca ematico a passare attraverso lesioni dell'epitelio dei tubuli, in questi si scinderebbe dalle albumine del siero, precipitando sotto forma di fosfati e carbonati. Secondo H. Martz (1940) le calcificazioni renali in corso di occlusione intestinale si possono ricondurre alla notevole alcalosi che si verifica specie a livello del rene in quanto le sue cellule secernerebbero, in questi casi, un 'urina particolarmente acida, come tentativo di conservare sufficienti basi all'organismo. La precipitaziOne di sali di Ca avverrebbe per la diminuzione dei colloidi proteici e della concentrazione in acido carbonico, in presenza di solfato-fosfatocarbonato-ioni ivi esistenti. Altri AA. (A. Straub, K. Mayer. B. Stanosevich) invece riscontrarono calcificazioni renali in corso di nefropatie con acidosi. L'ipotesi dell'acidosi invero sembrerebbe avere appoggi più validi, poichè in molte condizioni patologiche umane e sperimentali ovc esiste un'acidosi nell'organismo ed in particolare a livello degli elementi renali, si trovano assai spesso concrezioni calcaree nei reni: come ad es. nei curati con sulfamidici, nei diabetici con acidosi (una notevole deposizione di Ca nei reni fu trovata da G . Marcozzi, 1944, nei reni di animali trattati con allossana, sostanza fortemente acida che determina rapidamente il quadro del diabete pancreatico), nei tubercolotici renali ecc.. Tale era anche l'opinione di Butler, Wilson e Farber, 1936, che trovarono calcificazioni nei reni di bambini disidratati e in acidosi, sebbene in assenza di ipercalcemia. Si può supporre, in definitiva, che il Ca in quantità abnorme presente in circolo per l'azione del paratormone, possa precipitare a livello dei tubuli in ambiente acido e sotto le nuove condizioni umorali (disturbi colloidoosmotici: ipocloremia, iperazotemia, ecc.) provocate dall'ipcrparatiroidismo e soprattutto dalla legatura subpilorica. Tale precipitazione sarebbe favorita dalle lesioni, sia pure minime, degli epiteli tubulari e dal conseguente alterato metabolismo degli epiteli stessi.

BIBUOGRAFIA DoNOIINE W., SPI:-<GArN CLIFFORD and PAPI'E"'HEI~F.R A. M.: The Calcium content of the Kidney ;t~ rebted to parathyroiJ function. - ). Exper. Mrd., 66, 697-704, 1937· HvsBARD R. S. and WENTWORTI-l J. A.: A , ase of metastatic 'alcificarion associared with chronic nephritis and hyperplasia of the parathyroides. - Proc. Soc. Exper. Bio!. and Nfed., 18, 307-308, 1921.

JoHNSON J. W.: Primary hvperparathyroidism with extensive reoal cakificaùon anJ secundary hyperplasia of parathyroiù~. - Amer. J. Path., 15, n -126, 1939. MARCOZZJ G. e PROSPERI P.: Quadro istopatologico c correlazioni istofunzionali della ne(ropatia diabetica sperimemale. - :\rch. de Vecchi per l'Anat. Patol., 10, 507544, 1948. .MicllELAlZI L.: Influenza del l ergosterina irradiata sulle calcificazioni del rene superstite a lesioni escludenti dalla funzionalità l'altro rene.- Pathologica, 22, 461-46s, 1930. MORGA..'J A. F. and SAMI~CH Z.: The sequace and extent of tissuc changes resulùng from moderate doses of viosterol and p:~rathyroid cxtract. - J. Biologica! Chemistry, 108, 741·752, 1935· NEORJ L. e MONACI M. : Aspetto e genesi delle depo~izioui di ~a li calcarei negli epiteli renali in corso di occlusione alta del canale digerente. - Arch. de Vecchi, 10, 457·482, 1948. - -: La nefrosi calcifica in .-orso di occlusione sperimentale del canale digerente com· parativamcnte alle altre forme dt calcificazioni renali. - Arch. dc Vecchi, 10, 483-506, 1948. PAPPENJTl\JMER A. M. and Wiu:-<s S. L.: Enlargment of thc parathyroid glands in renal desease. - Am. J. Path., l x, 73-91, 11)35· RuociERI E. c CoNTI G.: l! mcwbolismo dc! Ca negli stati occlusi vi dell'uomo. - La Clinica, 4• 337, 1937· SMI'TH F. S. ami GOJ.DMAN L.: Renal rickcts with mctastatic calcification and parathyroid dysfunction. - Am. J. Dis. Child., 48, 5g6-6r6, 1934. T oMASSIN t I.: La funzionalità renate nell'occlusione intestinale sperimentale. - A nn. ltal. Chir., 16, 471-486, 1937.

EHCERPTA mEDICA è la Rassegna mensile che in l 5 sezioni recensisce la letteratura medica mondiale sperimentale e clinica.

È pubblicata da N . V. Excerpta Medica - lll Kalverstraat, Amsterdam C (The Neterlands).

ISTITUTO DI IGIENE E MICROBIOLOGI \

DEi.L'UNI\'F.RSITA' DI FIRE:-:ZE

Direttore: Prof. G. M\ZZElTI

UN NUOVO PREPARATO PER LA DISINFEZIONE RAPIDA DELLE MANI Teo. col. mcd. <lot[. FtiU\uc.:to FF.RliAJOLr

La disinfezione delle mani è argomento non nuovo - in quanto oggetto, si può dire fin dalla comparsa dell'antisepsi, dt molti studi e di sempre: nuove ricerche - ma tuttora di attualità, date le molte ombre che esso ancora presenta e la sua importanza che, se massima nel campo chirurgico, non è affatto trascurabile anche per il medico pratico. Se sono ovvie le ragioni per le quali a tale argomento si è sempre prestata la massima attenzione da parte dei chirurghi, non meno evidenti debbono apparire i motivi che anche ai medici pratici ed a tutti i cultori delle varie specialità non strettamente chirurgiche impongono l'obbligo di realizzare nella loro pratica giornaliera quella sufficiente disinfezione delle mani che li garantisca dal contrarre infezioni e soprattutto annulli o, per lo meno, renda minime le possibilità, nei molteplici contatti con malati e sani, di trasmettere quegli agenti infettivi che trovano appunto nelle mani un mezzo spesso efficace di diffusione. I dentisti, gli ostetrici, gli otorinolaringoiatri, gli oculisti, i dermatologi, gli specialisti di malattie veneree e lo stesso medico generico, con le ostetriche e gh infermieri, devono sempre riguardare le proprie mani come un possibile, pericoloso mezzo di trasporto delle infezioni dal malato al sano: onde la necessità di disporre di un mezzo per la loro disinfezione, che unisca ad una rapida e sicura efficacia i requisiti di un impiego facile cd estemporaneo, da poter attuare anche ne1le condizioni meno felici di attrezzatura e di organizzazione e tale, naturalmente, da non nuocere per il lungo e ripetuto uso. Mezzi e metodi di disinfezione delle mani che possedessero tali requisiti, ed in maniera spiccata quello dell'efficacia, sarebbero altamente da apprezzare specialmente nella pratica chirurgica, nella quale - prescindendo dal fatto che ancor oggi non si dispone di mezzi assolutamente sicuri, tanto ve:o che i chirurghi sono ancora costretti a far ricorso ai guanti - la preparazione delle mani dell'operatore e dei suoi assistenti, così come oggi viene fatta quasi da tutti (lavaggio con sapone ed acqua corrente e spazzolatura pct ro minuti, immersione delle mani in alcool per ancora 5 minuti), richiede attrezzatura e tempo non breve: ciò ritarda l'esecuzione degli interventi d'ur-

genza, per i quali in molti casi anche i minuti possono avere valore, ed aumentano le non poche difficoltà che il chirurgo deve sormontare quando è costretto ad operare in condizioni di fortuna, fuori di un ambiente, cioè, completamente ed opportunamente attrezzato. Il problema della disinfezione delle mani, già a prima vista, appare di non facile risoluzione. Le mani rappresentano indubbiamente k parti più esposte agli inquinamenti a causa della loro stessa funzione, per la quale sono continuamente soggette ai contatti più S\'a riaù: la pelle che le ricopre, inoltre, è, più che in altre regioni del corpo, ricc:v di quelle pliche ed anfrattuosità, di quelle creste e di quei solchi che tanto bene si prestano agli inquinamenti ed alla loro conservazione. Tutte condizioni queste, che ci danno ragione del perchè la carica batterica delle mani, anche le più pulite, sia sempre, in genere, assai elevata. Il perdurare della contaminazione microbica della pelle in genere ed, in particolar modo, di quella delle mani, è regolato da numerosi fattori. Se esiste, da un lato, un potere di autodepurazione della cute - legato in gran parte alla reazione acida del sudore, che ostacola l'attecchimento e la moltiplicazione di molte specie batteriche, alcune delle quali giunge anche ad uccidere (Marchionini, Schmidt e Kicfer) - non sono poche, per contro, condizioni inerenti ai materiali inquinanti, che, neutralizzando tale meccanismo di dlfcsa, favoriscono la sopravvivenza e la moltiplicazione dei germi. Mitsui e Chikako ritengono così che la condizione migliore per il durare della contaminazione nùcrobica delle mani stia nella umidità della pelle e del materiale infetto, essendo ben noto l'effetto dannoso dell'essiccamento sui parassiti; Arnold e collaborawri affermano che i germi vengono rapidamente distrutti dalla pelle quando questa è liberata dalla copertura del grasso esterno, mentre rimangono vivi per parecchie ore sulla cute grassa e sporca: alle stesse conclusioni portano gli esperimenti di Norton e collaboratori. Ma, purtroppo, l'inquinamento delle mani non è legato soltanto ai germi che, numerosissimi, si trovano inglobati nel grasso alla superficie del rivestimento cutaneo, bensì anche a quelli che, non meno numerosi, si annidano profondamente nello spessore della stessa cute, negli strati superficiali dell'epidermide, nei follicoli dei peli, nei dotti escretori delle ghiandole sudori pare, ecc. l Haegler, Pau l e Serway, Gottutein ( 1) J. Ciò ha la sua grande importanza, specie per i chirurghi, in quanto rende impossibile con i mezzi di cui oggi disponiamo - eh~ al massimo assicurano la distruzione solo dei germi esistenti sulla superficie cutanea, che per tal modo possono risentire dell'azione microbiciòa del disinfettante adoperato - ottenere una duratura disinfezione, nel senso batteriologico, che si mantenga almeno per tutto il tempo di un'operazione: i germi, infatti, annidati profondamente nella pelle, facilmente vengono spinti alla superficie dai movimenti [Doderleio, Haegler, Mikulicz (x)] e dalla sudorazione, abbondantemente facilitata dall'uso, che il chirurgo fa, dei guanti di gomma. Nè deve essere esagerato il significato ed il valore protettivo di questi, non potendosi escludere la possibilità che germi di più minute dimensioni, quali i cocc-hi, attr::~versino i guanti giungendo alla loro superficie esterna: tale possibilità è provat:l dalle osservazioni di Devenish e Miles (2) che hanno esaminato alcune migliaia di guanti subito dopo un 'operazione, constatando, nel 24% di quelli usati più volte e nel 14% di quelli usati una volta sola, la presenza di forellini, formatisi evidentemente ùurante l'atto operatorio, di dimensioni sufficienti per il passaggio, ad esempio, di cocchi. (t) Cit. da Milan a. (2) Cit da Redaz. in • Rass. Clin. Scicnt. • ·

Dal punto di vista qualitativo, la flora microbica abituole delle mani appare, invero, assai poco variata, rappresentata da saprofiti cd essenzialmente da alcuni streptococchi e diversi stafilococchi, tra i quali principalmente lo Staphylococcus a/bus ~p1dcrmid1s nelle sue innumerevoli varietà. Per ciò che riguarda i patogeni, non sono rari i portatori di cocchi piogeni sulla pelle delle mani, specie fra gli affetti da forme stafilococciche in altre regioni cutanee o a carico della mucosa nasale; detti cocchi, però, pure se si tratti di tipici stafilococchi aurei, tenderebbero, secondo Kurilsli e Mercier (1), a perdere progressivamente sulla pelle la loro originaria virulenza. Comunque, Vierthaler (1) ha repertato stafilococchi aurei alla superficie delle mani nel 50% di soggetti con affezioni stafilococciche della pdle, s'intende di altre regioni cutanee: tale reperto è stato, invece, solo del 14% fra soggetti con cute integra, salendo al 28% fra persone che, pur non presentando les10ni cutanee, frequentavano sale ospedaliere (studenti di medicina). In tutti questi stessi soggeni - ammontami comples~ivamente a 46 - gli stafilococchi aurei, ricercati nella protondit3 della pelle. risultarono presenti in 6 persone, una sola delle quali appartenen.te al gruppo di coloro con infezioni da stafilococchi. L'esistenza di tali portatori di cocchi patogeni, annidati profondamente nella pelle delle mani, ha la sua evidente importanza epidemiologica, a causa della possibilità, per tali germi, di superficializzarsi, come si è g ià detto, con la sudorazione e con i movimenti; Devenish e Miles citano, ad e!..empio, il caso di un chirurgo che contava fra i suoi operati troppi casi di guarigione per seconda intenziOne, imputabili quasi sicuramente a stafi.lococchi pawgeni che egli eliminava col sudore e che i predetti autori riscontrarono quasi costantemente nel liquido dei guanti di gomma da lui adoperati. Passando ai procedimenti di disinfezione Jelk mani oggi in uso, questi consistono sostanzialmente o nella semplice lavatura con acqua e sapone, o nell'applicazione di qualche sostanza battericida, in genere, combinata ad un precedente trattamento con sapone. Per quanto riguarda la semplice lavatura con acqua e ;apooe, questa rappresenta anzitutto una disinfezione meccanica di comiderevol:: y·tlore, anche se ci si voglia limi tare, come molti sostengono, a riconoscere al comw1e sapone una azione soltanto detersiva e non germicida: infatti, anche voluta mantenere in eosl modesti limiti, l'azione del sapone è da ritenere quanto mai proficua, giungendosi con essa a staccare e ad allontanare dalla superficie cutanea gli inquinamenti grossolani, attraverw i quali i disinfettanti, che eventualmeme in un secondo momento venissero adoperaù, penetrerebbero con maggiore difficoltà e lentezza. Secondo Neufeld (r), che ha studiato gli effetti su mani artificialmente inquinate della insaponatura fatta in acqua corrente per 2 minuti, tale pratica riuscirebbe ad allontanare il 99% dei germi che erano stati portati sulla pelle. Non sembra, però, che ai comum saponi debba essere negata una cena azione germicida che da moltissimi viene invece sostenuta. Così Koch, Reichenbach, Lamar, Nichols, Jolles, Reithofer e Rodet ecc. (2) dimostrarono, ciascuno per determinati germi (coli, pneumococco, streptococco, il vibrione del colera, il bacillo del tifo), l'azione battericida di determinati saponi a base per lo più di potassa, stabilendo per ciascuno i tempi di azione e le temperature migliori: Behring, Nyland, De Mattei, Serafini (2) ed altri ammisero anch'essi una vera azione disinteuante dei saponi. Walker (2), in seguito a lunghe ed accurate esperienze, afferma, fra l'altro, che mentre lo stafilococco albo resiste sulle mani ad un'insaponatura con spazzolino ripetuta tre volte in 5 minuti, da una semplice ma accurata insaponatura delle mani fatta con sapone ordinario vengono distrutti i bacilli difterici, gli streptococchi, i pneumococchi e i gonococchi: con (1) Cit. da Redaz. in « Rass. Clin. Scicnt. -· (2) Cit. da Rcitani.

35 2 sapone all'olio di noce di cocco c producendo una schiuma molto spessa, i bacilli tifici vengono uccisi in 3 minuti. L'azione disinfettante di una soluzione saponosa aumenta col crescere della temperatura - come dimostrarono, nei riguardi degli ~tafìlococchi, Dzerzgowski e Stepanowa (1) -mentre viene ridotta dalla presenza di sostanze estranee, come siero, broJo, sali, acidi, ecc.. Le soluzioni alcooliche di sapone avrebbero un considere,·ole potere germicida, tanto che Schiemann e Landau (t} raccomandano per la disink.tione delle mani una soluzione saponosa concentrata (So%) di sapone di olio di ricino in alcool al 75%, da strofinare sulla pelle con batuffolo di cotone. L'aggiunta di sostanze disinfettanti ai comuni saponi non ne accrescerebbe, infine, il potere germicida: un buon sapone bianco sarebbe, pertanto, da preferire ai saponi del commercio, al fenolo, alla formalina, ecc., nelle cui solu7ioni il disinfettante aggiunto finisce, fra l'altro, sempre per trovarsi in diluizioni praticamente inattive. Anche se si vuol riconoscere al wmune sapone una cena capacità germicida, questa, però, è sempre da ritenere assai relativa c quindi insufficiente ad assicurare! quella disinfezione delle mani che, specie nella pratica chirurgica, si richiede; ma il sapone, come si è dettù, è capace di una :11ione detersiva - questa sicura ed assai energica e da tutti riconosciuta - per la quale, nella pratica della disinfezione delle mani \iene sempre prescritt:l l'esecuzione di una :~bbondame insaponatura, e per un tempo più o meno lungo, prima eli passare all'applicazione di so~tanze microbicide dotate di sicura efficacia. Non pochi sono i tlisinfettanti che per questo particolare uso sono stati via via consigliati, ma tutti presentano svantaggi più o meJill .:onsid~:revoli, fra cui, principale, quello della relativa dlicacia. A questo proposito, il disinfettante oggi quasi da tutti i chirurghi accettato, perchè riconosciuto il migliore, è l'alcool al 70'}~, al cui confronto non possono stare, secondo Ncufcld (2), nè lo zcphirol 1%, nè il sagrotan 20/c,, nè il sublimato I 0 f00 (nei cui riguardi mostrasi di parere contrario anche il Maldhecker, per gli eczemi che può provocare il suo lungo uso sulle mani dei chirurghi), nè tanto meno il lisoformio 3%. Il bergamon alfa - già consigliato da Sanarelli, per la disinfezione delle mani, al 3o-4oo, in acqua l.>ollita - sarebbe, invece, secondo Romeo, pari all'alcool, purchè venga adoperato in soluzione acquosa al 30% per 5 minuti, previo spazzolamento delle m:1ni per IO minuti con acqua e sapone. Orestano, nella disinfezione delle mani del chirurgo, sostiene che, dopo lavaggio con sapone c per sfregamento con spazzola per lO minuti, potrebbe vantaggiosamente sostituirsi l'alcool con soluzioni al xo% di amuchina, che, negli esperimenti da lui eseguiti sulla cute di mani inquinate con colibatterio e con stafilococco piogene aureo, hanno sempre dimostrato decisa azione antisettica. Secondo Neufeld e Schutz, nella disinfezione delle mani, l'alcool sarebbe più auivo di tutti gli altri disinfettanti usati, pcrchè penetrerebbe piìl tapidamente e più profondamente negli strati cutanei inferiori e anche nei fondi ciechi glandolari, essendo dotato di un grande potere di diffusione ed assorbendo facilmente le bollicine di aria stagnanti nelle anfrattuosità della pelle. L'aggiunta ad esso, in soluzione, di altri antisettici, come il sublimato e lo zephirol, non accrescerGbbc il suo potere antisettico, io quanto queste sostanze non penetrano, ma verrebbero arrestate per adsorbimento negli strati superficiali della pelle: altrettanto potrebbe essere detto per la tripafJa,·ina c lo jodio. Il potere antisettico dell'alcool verrebbe, invece, sensibilmente rafforzato dagli :~leali: secondo Martorana, soluzioni alcooliche di idrato potassico al 0,25% riescono a distruggere il bacillo del tetano e le sue spore dopo mezz'ora di contatto cd, ugualmente, secondo Pulvirenti, l'aggiunta di idrato sodico all'r% conferirebbe all'alcool potere sporicida. (t) Ci1. da Reulni. (2) Ci!. da Rcdaz. in " Rass. Clin. Sctcm. ''·

353 Secondo Neufeld, l'alcool, che è inatti\o contro le sporc, agisce solo sulle forme vegetativc dei batteri in presenza, però, di un certo grado di umidità, ragione questa per la quale all'uso dell'alcool assoluto si preferisce quello dell'alcool convenientemente diluito; in genere, l'attività maggiore è riconosciuta all'alcool fra il 6o c l'So% c si tratterebbe di 'era c propria attività battericida e non soltanto, come molti asseriscono, d i detersione della pelle per capacità dissoh itrice dei grassi od anche di una semplice fissazione dei germi, ancora \ivi, alla superficie della cute per cui non possono più pas sare nel campo operatorio. Un omologo dell'alcool etilico a questo superiore sarebbe il propilico, il cui uso in pratica, però, non è consentito dall'alto costo. Più detersiva che a tuiscnica sarebbe, invece, secondo Sangiorgi, l'azione dell'alcool : questo autore, nella disinfezione delle mani, consiglia, infatti, di ricorrere all'alcool solo nel caso di idiosincrasia per il sublimato, al quale riconosce il vantaggio di essere assorbito e trattenuto dalla cute, così da creare un ambiente poco adatto all'attecchimento dei germi. Molti negano all'alcool una. per lo meno sufficiente, azione disinfettante: Habs (t), ad esempio, ha proposto di abolirne addirittura l'uso in tale senso. Dai più si rimprovera all'alcool il fatto che spesso esso può contenere batteri, d'ordinario solo allo stato di spore. Konrick, su 192 saggi di I cc. eseguiti da 20 campiom di alcool denaturato prde,·ato da damigiane del commercio e da laboratori e da cliniche, ne trovò 66 con germi, quasi solo ~pore: Witz (2), su 15 campioni di alcool commerci:lle us:ltO nelle cliniche di Bema, ne trovò uno solo sterile, repenando anzi in uno spore di B. pe1jrigeni. Wanke, Schoop, Habs ( 1) hanno trovato nell'alcool, usato come disinfettante, spore c bacilli del tetano e della gangrena gassosa: Marinelli (I) ha repertato germi del gruppo subtilis in alcool den:nurato acquistato nelle drogherie, mentre quello di chniche chirurgiche e ginecologiche era sterile; nè Yi è da sperare nell'effetto dell'inYeccbiamento, dato che le spore possono resistere per tempi lunghissimi nell'alcool, come Regamcy ha dimostrato con esperienze di laboratorio. Ma anche gli asporigeni resisterebbero nell'alcool per qualche tempo: così, il coli per 15 minuti in alcool all'So"{, e fino ad un giorno nell'alcool al 9D 0 t.. Jungmichcl (t) ha riferito di una gangrena gassosa occorsa in seguito ad iniezione ipodermica con siringa disinfcuarn mediante alcool: così anche sono stati descritti non pochi casi di gangrena gassosa e di tubercolosi, che indubbia mente sarebbero da riportare a difetto di sterilizzazione delle siringhe o di disintczionc deUa cute con alcool. Rossi - dal quale sono state ricavate molte delle notizie surriferite - conclude consigliando per la disinfezione delle mani la sostituzione dell'alcool con pcrborato sodico: per uso medico l'alcool andrebbe sempre filtrato. Wapchester, dopo a\·er rilevato che all'alcool si dimostrano :lSSai resistenti gli stafìlococchi e i batteri tubercolari, afferma che per la disinfezione delle mani l'alcool può valere, ma dopo averlo fi ltrato: per le mani asciutte converrebbe l'alcool al 70~(,, mentre per le mani appena lavate quello al 90-~%. Secondo Ambrosioni, la concentrazione più attiva dcll'alrool è al 70' .,. Dell'alcool a tale gradazione si servono, infatti, i chirurghi, la cui maggior parte, nella preparazione delle mani per gli inten,enti operati\i, dopo 10 minuti di bvaggio in acqua corrente con sapone comune ed energica spazzolatura, usano immergere le mani in alcool al 70",. per 5 m inuti, strofinandovrle ron pezzuolc di garza sterile: in tali operazioni, viene consigliato di usare particolare energia e di indugiarsi in corrispondenza dci solchi un gueali e periungueali e degli spazi interdigitali. Se l'alcool - che oggi viene reputato il migliore di tutti i disinfettanti delle mani, tanto che ad esso la maggior parte dei chirurghi si affidano - presenta tali e tante deficienze, non deve meravigliare che b importante questione della disinfezione delle ( 1) Ci t. da Rossi. (2) Cit. da Rcdaz.. in " RJss. Clin. Scicnt. •.

3· Mcd.

354 mani, specie per la pratica chirurgica, sia ancor oggi da considerare tuu'aluo che n. solta e quindi sempre aperta: ciò che giustifica la cominua ricerca, da parte di chirurghi, degli igienisti e dell'indusuia, di nuovi disinfettanti dotati di maggiore e più sicura efficacia e capaci, inoltre, di azione più rapida, tale cioè, da far raggiungere la voluta disinfezione delle mani con un tempo. di applicazione il più breve possibile. Le metodiche, infatti, finora seguite ed imposte dalle non eccellenti capacità dei mezzi detersivi e disinfettanti di cui disponiamo, comportano sempre un tempo piuttosto lungo che, nel caso dell'alcool, rappresenta una perdita, da parte del chirurgo, di ben 15 minun, d:t consider:1re non pochi in occasione specie di interventi d'urgenza. Gli stessi metodi - c ci riferiamo sempre all'alcool, universalmente preferito nella pratica chirurgica oltre che essere poco sbrigativi, vogliono una certa attrezzatura (acqua corrente, recipienti, ecc.) che quasi sempr~ manca in quelle condizioni precarie o di fortuna nelle quali il chirurgo è chiamato assai spesso ad operare, e che non solo sono tutt'altro che eccezionali, ma rappresentano puruoppo la regola in alcune particolari situazioni, come, ad esempio, in guerra, nella esecuzione della piccola chirurgia, presso i posti di medicazione o le sezioni di sanità, o di quella più importante e di maggiore entità, presso i nuclei chirurgici e gli osped:~li da campo. In c,ueste condizioni, 15 minuti per la disinfezione delle mani rappresentano per il chirurgo una perdita di tempo prezioso, non solo per il carattere, in genere di estrem:l urgenza, della chirurgia di guerra, ma anche per il ritmo incalzante con il quale giungono i feriti e per l'offesa nemica sempre incombente; l'acqua, poi, che come acqua corrente manca di regola, è quasi sempre assai scarsa, per cui il primo tempo della disinfezione delle mani, che è sempre il più imporrante (acqua, sapone e spazzolino), o non puè essere eseguito, o lo è c;olo assai impropriamente.

Per tutti questi motivi, la nostra attenzione è stata attratta da una nuova sostanza disinfettante, della sene delle associazioni quaternarie di ammonio, il preparato Bradosol, isolato da W. Bossard nel 1944. Trattasi di un derivato del fenolo, il beta-feno-ossi-etildimetildodecilammonio-bromuro (peso moL 414), che si presenta come una sostanza incolore, cristallizzata e solubile nell'acqua al 10 % e le cui soluzioni acquose hanno reazione neutra, producono molta schiuma e resistono alla bollitura senza perdere la loro attività; il preparato è facilmente solubile nell'alcool e nell'acetone, specialmente a caldo. E' questa una sostanza appartenente al gruppo dei saponi acidi o saponi invertiti (sali quaternari di ammonio), che mostrano una notevole capacità battericida 0J'I. A. Jacobs, M. Hartmann e H. Kaegi, R. Doerr e H. Hornung [I J), considerevolmente maggiore di quella dei saponi alcalini: a questo gruppo di sostanze - numerosissimc, tanto che, secondo McCulloch ( 1) sono state finora studiate, sotto l'aspetto delle loro proprietà battericide, più di mille associazioni, tra le quali lo zephirol - viene oggi riconosciuta una notevole azione battericida, più intensa verso i gram-positivi che non verso i gram-negativi, che la presenza di sostanze ricche di albumina, come per esempio il siero, non influenza affatto o solo in modo irrilevante, contrariamente ai dtsinfettanti contenenti Hg c ai derivati del fenolo, i quali con l'aggiunta (•) Cit. da Seidenbcrg.

355 di sostanze albuminose subiscono una forte diminuzione della loro az10ne battericida. Il preparato Bradosol è stato sperimentato recentemente, nel I949• da Enzler A., Philipp R. e Seidenberg S. in una serie di ricerche condotte nella sala parti e nel reparto ginecologico della Clinica dell'Università di Basilea : questi ricercatori hanno potuto accertare l'effettiva utilità del preparato in parola, quale disinfettante delle mani, della cute del campo operatorio ed anche dei ferri chirurgici. Per quanto riguarda la disinfezione delle mani, secondo essi, sarebbero sufficienti, ad ottenere la sterilità, 5 minuti di lavaggio in soluzione al 0,5 o l uo del preparato, preceduto da 3 minuti di preparazione con acqua e sapone comune: con l'uso di una concentrazione all'I oJoo, sarebbe possibile però ridurre ancora il tempo complessivo della disinfezione delle mani, sempre attenendone la sterilità, a 6 minuti (3' con acqua e sapone ed altri 3' con la soluzione disinfettante): in casi di necessità o di grande urgenza, si raggiungerebbe ugualmente la sterilità con mezzo minuto di acqua e sapone e 3 minuti di contatto con soluzione di Bradosol al 0,5 % (disinfezione rapida) o con solo mezzo minuto di trattamento con soluzione all'I % e senza alcuna preventiva lavatura con acqua e sapone (disinfezione immediata). Anche nella disinfezione del campo operatorio, il Bradosol, in forma di tintura alcoolica, colorata, all'r %, avrebbe dato buoni risultati. La tollerabilità del preparato sarebbe da ritenere buona, secondo gli AA., anche se, dopo l'uso cont1nuato delle sue soluzioni nella disinfezione delle mani, possono apparire, come per tutte le sostanze disinfettanti fortemente attive, su pelle sensibile, leggeri fenomeni irritativi, che per lo più regrediscono spontaneamente in poco tempo. Seidenberg S., dell'Istituto d'Igiene dell'Università di Basilea, in un lavoro del tutto recente, a conclusione delle sue esperienze, afferma che praticamente può essere raggiunta un'assoluta sterilizzazione delle mani lavandaie per soli tre minuti in una soluzione di Bradosol all'I o l oo. Queste ricerche sono state confermate negli Stati Uniti da P. C. Eisman e R. L. Mayer (I), che sarebbero riusciti anch'essi ad ottenere con una soluzione all'I ol oo di Bradosol la disinfezione delle mani in meno di 5 minuti.

Abbiamo voluto anche noi sperimentare ì'azione di questo nuovo preparato ed, a questo scopo, ci siamo serviti del prodotto Braàosol della Ciba Aktiengesellschaft di Basilea. Sembrandoci la disinfezione rapida delle mani l'impiego di maggiore interesse di questo nuovo disinfettante, abbiamo limitate a questa le nostre esperienze, cercando di saggiare le concentrazioni minori che di questo nuovo prodotto sono necessarie per ottenere, nel tempo ( 1) Cir.

da Seideoberg.

più breve possibile di applicazione e senza altri preventivi trattamenti, una disinfezione delle mani sufficiente, specie a scopi chirurgici. Solo a queste condizioni, infatti, l'uso del nuovo disinfettante potrebbe essere proposto in sostituzione dell'alcool, che - nonostante le sue accennate deficienze, fra le quali principalmente il fatto che vuole un preventivo, non breve trattamento con acqua e sapone - gode ormai della quasi universale fiducia, avendo, in sostanza, ben risposto finora. Apprestandosi allo studio Ji un disinfettante delle mani, la prima grave difficoltà da riso l vere è quella della tecnica da seguire. Molti, fra cui Neufeld, provano l'attività di un disinfettante sulle mani preventivamente inquinate con germi patogeni, di quelli, come i cocchi piogeni, che maggiormente interessano 1l chirurgo. Noi abbiamo preferito, invece, fare le nostre prove senza ricorrere a tali preventivi inquinamenti, essendo, a nostro parere, sufficiente, per la dimostrazione della bontà di un disinfettante, che esso distrugga o, per lo meno, riduca al minimo la comune flora microbica saprofitica, che come tale, perchè adattatasi al particolare ambiente offertole dalla cute con i suoi naturali poteri di difesa, è ovviamente da considerare assai più resistente alle sostanze battericide del germe patogeno, capitato per caso e da poco sulle mani e che già, nell 'ambiente ad esso sfavorevole, vi trova condizioni inadatte alla sua sopravvivenza. Abbiamo quindi sperimentato sulle nostre stesse mani di medico, dedito a lavori di laboratorio e di ufficio, esposte perciò a cause di inquinamento - specie per i contatti che si subiscono nella vita d'ufficio - non certo inferiori a quelle che insidiano le mani di altri medici e chirurghi che prestano servizio nelle corsie ospedaliere. Le applicazioni del disinfettante avvennero nella misura, al massimo, di una al giorno e sempre a 24 ore di distanza dalla precedente ed è bene precisare che in tutto il periodo delle prove sempre ci astenemmo dall'uso di altri disinfettanti o detersivi, ove si escluda il comune sapone per le solite pratiche di pulizia. Le mani, senza alcun previo trattamento con acqua e sapone, venivano immerse in un recipiente sterile contenente la soluzione acquosa del disinfettante, alla concentrazione e per il tempo che si volevano sperimentare, e quivi strofinate mano contro mano - o, come in alcune prove è stato fatto, spazzolate con spazzolino sterile - con particolare energia in corrispondenza delle unghie e degli spazi interdigitali; venivano quindi subito passate in altro recipiente sterile contenente acqua sterile e in questa sciacquate per 2 minuti , allo scopo di allontanare dalla loro superficie i residui del disinfettante su di esse necessariamente ancora presente, dopo di che procedevamo ai controlli batteriologici. Nessuna delle tecniche finora wnsigliate, per il controllo batteriologico della pelle delle mani, ci è sembrata pienamente rispondente allo scopo: nè quella di molti ricercatori, specie americani, che seminano su adatti terreni il prodotto del raschiamento della cute, non potendosi, come è ovvio, proce-

357 dere in tal modo per tutta la superficie delle mani e ripetutamente: nè quella dt ì\eufelcl e coli., che immergono le mani per 2 minuti in una piastra di Petri contenente IO cc. di brodo, o,I cc. del quale viene poi seminato in superficie su piastre di agar: nè la tecnica per impronta da altri e da noi stessi usata nelle prove di disinfezione della cute con altro disinfettante: nè quella, infine, seguita da Enzlcr, Philipp e Seidenberg, che strofinano il palmo e il dorso delle mani e la pelle dci solchi interdigitali con piccoli tamponi sterili (mm. IO per 10), successivamente immersi in matracci di brodo sterile. In tutte le suddette modalità, ci sembrél, infatti, che venga raccolta dalla superficie delle mani solo una piccola parte della flora microbica che vi si trova (per alcuni metodi, poi, quella solo di alcuni punti della mano) e che, inoltre, i germi, specialmente annidati nelle pl iche e nei piccoli solchi cutanei, non vengano rimos~i e non possano per tal modo es~ere raccolti. Con la tecnica da noi seguita, le mani, dopo il trattamento con la soluzione disinfettante e subito dopo essere state risciacquate per 2 minuti in acqua comune, venivano immerse in un recipiente sterile - contenente due litri di soluzione fisiologica sterile, sufficientt, per le dimensioni del recipiente, a coprirle completamente - per 2 minuti e, durante tutto questo tempo, accuratamente ed energicamente spazzolate con uno spazzolino sterile, particolarmente indugiandoci, in rale spazzolatura, in corrispondenza dei solchi un~ueali e degli spazi interdigitali. Dopo di che si procedeva come per un comune esame batteriologico di acqua, prelevando, cioè, con pipetta sterile, dalla soluzione fisiologica nella quale i germi delle mani erano stati scaricati con la spazzolatura, quantità scalari - di cc. o,os, o, r , 0,2, 0,5, 1,2 e 5 - che venivano trasferite in piastrl! di Petri ~terili, nelle quali veniva poi versato agar liquido, lasciato quindi solidificare dopo conveniente e cauta agitazione della piastra per attenerne il mescolamento con la soluzione fisiologica. In termostato a 3tC e conta delle colonie ~vlluppatesi dopo 24 c 48 ore: calcolo quindi del numero medio dei germi sviluppatisi per centimetro cubico e riporto di tale valore a 2.000 cc., ai 2 litri adoperati, cioè, di soluzione fisiologica per la raccolta dci germi dalle mani mediante la spazzolatura. Nelle prime prove, uguali semine vennero fatte anche in gelatina, ma non essendosi mai osservato in questa S\'iluppo di germi, abbiamo ritenuto opportuno !imitarci in seguito alle sok semine in agar. Con tale tecnica riteniamo di aver raccolto e di aver potuto quindi numerare il maggior numero possibile di germi esistenti sulla superficie delle mani e di quelli annidati nei solchi c nelle pliche cutanee. Allo scopo di poter giudicare l'entità della riduzione dei germi attenutasi con il disinfettante, avevamo in precedenza stabilita la carica batterica media delle mani in esperimento, in base a numerose determinazioni eseguite con la tecnica suesposta. Poichè, nelle prove col disinfettante, le mani, prima di procedere alla raccolta dei germi in soluzione fisiologica sterile con la spazzolatura, passavano attraverso un primo ed un secondo tempo rappre-

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scntati, rispettivamente, dal contatto col disinfettante e dal successivo lavaggio in acqua comune sterile, anche in queste determinazioni, tendenti a stabilire la loro carica batterica media, le man1, prima di procedere alla raccolta dei germi, vennero tenute immerse e stropicciate in un primo bagno di acqua comune sterile per 5 minuti (chè tale fu, al massimo, il tempo d1 contatto con le soluzioni di Bradosol, cui nelle prove successive le mani furono sottoposte) e quindi in un secondo, sempre di acqua comune sterile, e per 2 minuti, corrispondente questo al secondo tempo, del risciacquamento, cioè, delle mani dopo il contatto col disinfettante Abbiamo, inoltre, voluto confrontare l'azione del Bradosol con quella dell'alcool e per questo abbiamo eseguito prove, nelle quali le mani, dopo r o minuti di lavaggio in acqua corrente con sapone e spazzolino, vennero tenute immerse in alcool al 70 "~ per 5 minuti e quivi strofinate con pezzuola di garza sterile, secondo la metodica più avanti ricordata c seguita dalla maggior parte dei chirurghi; dopo questo primo tempo, le mani vennero risciacquate per 2 minuti in un bagno di acqua comune sterile e quindi procedemmo alla raccolta dei germi dalla loro superficie - con spazzolatura in soluzione fisiologica per 2 minuti - ed alla loro conta, come è stato già detto. La capacità disinfettante del Bradosol venne saggiata attraverso numerose prove, nelle quali sempre ci servimmo di soluzioni acquose a concentrazioni del disinfettante variabili fra l'I o/ ooc 1'1 % e con tempi di contatto oscillanti fra un minimo di 30 secondi ed un massimo di 5 minuti. Come già accennato, nessun p1evio trattamento con acqua e sapone veniva mai fatto, tutto limitandosi al semplice lavaggio nella soluzione disinfettante delle mani, che, a questo scopo, venivano semplicemente <tropicciate l'una contro l'altra: solo per alcune prove - e precisamente, per quelle effettuate con soluzioni all'r •f,,, c nei tempi di contatto di 3 c di 5 minuti - l'esperimento venne ripetuto eseguendo il lavaggio, nella soluzione di Bradosol, delle mani, spazzolandole energicamente con spazzolino sterile. I risultati ottenuti (medie dei risultati avutisi nelle diverse prove eseguite, per ciascuna delle modalità sperimentate) sono riassunti nel seguente elenco, che riporta anche, per migliore comprensione e valutazione, le riduzioni della carica batterica delle mani - in ciascun esperimento raggiunte dopo la disinfezione - espresse in percentuali calcolate sulla carica batterica media, stabilita in precedenza !-u lle mani non trattate. Si può rilevare : r• - la carica batterica media delle mani sulle quali si è sperimentato (27r5 germi per cc. della soluzione fisiologica nella quale le mani vennero spazzolate per 2 minuti, pari a quasi 5 milioni e mezzo di germi raccolti, in media, dalle mani nei 2 litri della soluzione fisiologica adoperata per tale operazione) subisce, con il trattamento usuale di IO minuti di acqua, sapone e spazzolino e di 5 minuti di alcool al 70 o;., una riduzione del 99,21 °( . Ag-

359 Numtro

d~ll~ pro"e

Mani non trattate Mani trattate con : -acqua e sapone, 10' e alcool 70 %, s' - Bra I 01 oo • 3 ' - Bra Iu1,.. -3'con spazzoli ne - Bra 1 •1,,.,- Bra I • f . ,,- 5' con spazzolino -Bra2 •1 .... -s' -Bra I o . 30" - Bra I "' . 2

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Mtdia d~ i g~rmi, re~rtali p~r cc. della soluzione fisiologica usata per la raccolta (2000 cc.).

Riduzione delb carica batt~rica d~ll~ mani d01·n ol trattamento disinfettante.

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16 18 19 12,8

99,21 84,5 93>5 99>4 1 99·34 99·3 99,96 IOO

giungiamo qui che in alcune piastrè la lettura non fu possibile per invasione delle piastre stesse già nelle prime 24 ore di incubazione in termostato, da parte di sporigeni del gruppo subtilis: ciò non si verificò mai, invece, nelle numerose prove eseguite con il nuovo disinfettante; 2°- la soluzione acquosa di BradoJ·ol all'x ",t,..,, senza alcun previo trattamento con acqua e sapone, si è dimostrata capace di determinare una riduzione della carica batterica media delle mant dell'84,5 ·~ dopo 3 minuti e del 99>4I % dopo 5 minuti di contatto. Tale concentrazione, all'I o l oo, del disinfettante ha dato, pertanto, per una applicazione durata 5 minuti, risultati migliori che non quelli avutisi col Lrauamento con acqua, sapone ed alcool, rispetto ai quali, invece, i risultati attenutisi con la stessa soluzione all'I •l ~• di Bradosol, limitata però a soli 3 minuti di contatto, sono stati inferiori: 3" - nelle prove eseguite con la stessa soluzione all'I o/ oo e con gli stessi tempi di .3 e di 5 minuti - nelle gual1 si cercò di migliorare l'effetto del disinfettante con l'azione meccanica della spazzolatura delle mani - si ottenne una riduzione della carica batterica media, rispettivamente, del 93,5 O{, e del 99,34 %. L'uso dello spazzolino, pertanto, si è dimostrato utile solo nel caso della soluzione all'I ol oo fatta agire per 3 minuti, elevando sensibilmente la riduzione ùella carica batterica media dall'84,5 % al 93,5 % (senza, però, raggiungere la riduzione attenutasi con l'alcool), mentre il vantaggio è stato nullo per la stessa soluzione fatta agire per 5 minuti (risultati pressochè identici: 99,4r o;., senza la spazzolatura c 99,34 c~;. con la spazzolatura); 4• - la soluzione al 2 ol oo, fatta agire per 5 minuti, ba determinato una riduzione della carica batterica delle mani del 99,3 ~.. , dimostrando in tal

modo una capacità disinfettante pressochè uguale, ma in tutti i modi non certo superiore, alla soluzione all'r 0/oG fatta agire per lo stesso tempo; 5" - i migliori risultati si sono, infine, avuti con Un:J. concentrazione di BradosoL all'I "~ , la quale, già Jopo solt 30 secondi di contatto, si è dimostrata capace di determinare una riduzione della carica batterica delle mani del 99,96 %, ciò che vuoi dire quasi la sterilità. La sterilità completa si è, invece, raggiunta aumentando detto tempo di azione da 30 secondi a 2 minuti, in quanto in tal modo non si è mai avuto alcuno sviluppo di germi in tutte le piastre allestite nelle prove eseguite. Abbiamo voluto, jnfine, val:.Jtare la continuità dell'azione disinfettante del Bradosol, nel tempo successivo all'avvenuta disinfezione e, per questo, ci siamo serviti della soluzione all'I '1r· fatta agire per 2 minuti, c cioè nella concentrazione (fra l'altro, la più elevata di tutte quelle sperimentate) e nel tempo di contatto con i quali si erano raggiunti nelle precedenti prove i migliori risultati: ciò, nell'intento di passare a soluzioni meno concentrate nel caso di risultati favorevoli. Le m:tm - non ::tppena subita l'azione del disinfettante e senza alcun precedente trattamento - vennero calzate con guanti di gomma sterili c quindi sottoposte ad un continuo movimento, paragonabile a quello delle mani del chirurgo sul campo operatorio, per un tempo di I ora, chè tale può, in genere, considerarsi, in media, la durata di un intervento: questo, allo scopo di facilitare, con il movimento e la sudorazione, il superfìcializzarsi dei germi eventualmente ancora presenti, nonostante l'azione del disinfettante, nello spessore degli strati superficiali dell'epidermide, nei foJiicoli dei peli, nei dotti escretori delle ghiandole sudoripare, ccc .. Dopo di che, tolti i guanti, le mani vennero subito risciacquate in acqua comune sterile per 2 minuti (onde aJiontanare eventuali residui, sulla loro superficie, del disinfettante) e quindi spazzolate nella soluzione fisiologica sterile per aitri 2 minuti, per la raccolta det germi e la loro conta, sempre secondo la tecnica descritta; tali prove vennero ripetute 3 volte. Analoga ricerca, anche questa ripetuta per 3 volte, venne eseguita onde ritrarne dati per un criterio comparativo - sulle mani trattate con alcool al 70 % secondo la metodica più volte ricordata (acqua, sapone e spazzola per 10 minuti e alcool per 5 minuti). I risultati ottenuti hanno dimostrato che, nè il Rradosol alla concentrazione e per il tempo anzidetti, nè l'alcool al 70 % per 5 minuti e dopo lavaggio con acqua, sapone e spazzola per 10 minuti, sono capaci di mantenere alla superficie delle mani - calzate con guanti di gomma per r ora c per lo stesso tempo tenute in modico movimento - quelle condizioni di sterilità o di quasi sterilità che si erano riscontrate nelle precedenti prove subito dopo l'uso, rispettivamente, del Bradosol e dell'alcool, impiegati nelle stesse condizioni e secondo le stesse modalità. I n fatti, sia con il Bradosol che con l'al-

cool al 70 ·~o , dopo 1 ora di permanenza delle mani nei guanti di gomma, si constata, o la ricomparsa de1 germi alla superficie cutanea, o un loro aumento fino a valori però sempre molto bassi, pressochè uguajj, per l'uno e per l'altro metodo seguiti, e corrispondenti ad una riduzione della carica batterica. delle mani non trattate, non inferiore al 99 %. Nessun inconveniente, infine, abbiamo mai rilevato sulla cute delle nostre mani per l'uso prolungato, attraverso le numerose prove effettuate, del Bradosol nelle concentrazioni adoperate c nei tempi di applicazione seguiti: ci sembra, anzi, che se qualche nocumento da questo punto di vista (arrossamento, disepitelizzazione) abbiamo risentito, questo è stato in seguito all'uso dell'alcool piuttosto che per quello delle soluzioni del nuovo disinfettante. Solo in occasione dell'ultima delle .3 prove eseguite con 1 guanti di gomma - nelle quali, come già è stato detto, vennero impiegate soluzioni all '1 o~ di Bradosol fatte Jgire per 5 minuti sulle mani, che vennero in seguito risciacquate solo dopo r ora di permanenza nei guanti e quindi di contatto con il residuo del disinfettante rimasto sulla superficie cutanea dopo il trattamento - abbiamo constatato un'abbondante desquamazione della pelle, con aspetto furfuraceo al dorso e lamellare alle palme, esauritasi nello spazio di pochissimi giorni senza alcun'altra conseguenza.

CoNCLlJSIONI.

1 risultati surriferiti ci consentono, a nostro avviso, di concludere che il beta-feuo-ossi-etildimetildodecilammomo-bromuro (nome commerciale. Bradoso!) è un sapone invertito, della serie dei composti quaternarii di ammonio, che, adoperato in soluzioni acquose, ha dato nella disinfezione delle mani buoni risultati, tanto che merita, a nostro parere, di essere preso in seria considerazione per l'impiego in tale settore. La soluzione che riteniamo abbia dato migliore prova è quella all'I "/ oo) fatta agire per 5 minuti e senza alcun previo trattamento. Con essa, infatti, si ottiene la quasi sterilità della cute ad un grado per lo meno pari, se non superiore, a quello che si raggiunge con l'alcool al 70 °'o adoperato secondo la metodica comunemente seguita dai chirurghi (trattamento per 5 minuti con alcool, dopo lavaggio delle mani in acqua corrente con sapone e spazzolino per ro minuti); tale bontà di azione non migliora se l'applicazione del disinfettante viene, anzichè semplicemente, eseguita mediante la contemporanea spazzolatura delle mani. Una soluzione siffatta, e per il tempo di contatto di 5 minuti, non ha, poi, mai dato luogo, nelle non poche prove eseguite, ad alcun inconveniente sulla cute e, pertanto, è da ritenere che essa rappresenti, nelle modalità anzidette, l'optimum di impiego, per la disinfezione delle mani, del disinfettante sperimentato.

Volendo realizzare una ancor più rapida disinfezione delle mani, può essere sufficiente adoperare soluzioni acquose di Bradosol alla concentrazion<. dieci volte maggiore, dell'I '?o , c per un tempo di 30 secondi, con il che st raggiunge una quasi assoluta sterilità, che si può ottenere, però, completa se tale tempo viene spinto fino a 2 minuti. Anche in tali condizioni, mai nessun inconveniente si è rilevato a carico della cute trattata. Al pari dell'alcool al 70 %, il nuovo disinfettante non è capace di mantenere la sterilità o, per lo meno, di impedire l'aumento dei germi sulla superficie delle mani tenute, dopo il trattamento, nei guanti di gomma per tutto il tempo che, in media, è necessario per l'esecuzione di un intervento chirurgico: l'aumento, però, dci germi alla superficie delle mani in tali condizioni è sempre, come dopo il trattamento con alcool, assai scarso e, tutto considerato, trascurabile. Per gli inconvenienti da noi riscontrati sulla cute, è opportuno però, prima di calzare i guanti dt gomma, sciacquare abbondantemente le mani in modo da allontanare dalla loro superficie il sapone residuatovi dal trattamento. Le prove da noi eseguite deve ritenersi abbiano valore e significato solo orientativi. Qualora nuovi e più vasti esperimenti, in particolar modo condotti sulle mani di numerosi soggetti, dovessero confermare i risultati da noi ottenuti; sarebbe doveroso riconoscere alle soluzioni acquose di Bradosol meriti superiori a quelli dell'alcool, che ne giustificherebbero l'introduzione nella pratica, comune e chirurgica, della disinfezione delle mani. Tali meriti consistenti specialmente nella rapidità d'azione (solo 5 minuti e, ove occorra, con soluzioni concentrate, solo 30 secondi o 2 minuti al massimo), nonchè nella facilità e semplicità dell'impiego reso possibile nelle condizioni più disagiate c meno felici (sono necessari soltanto dell'acqua ed un solo recipiente) - sarebbero infatti tali da indurre a raccomandare questo mezzo di disinfezione delle mani, ove non se ne volesse generalizzare l'uso, in tutte quelle condizioni, almeno, nelle quali non si dispone nè di attrezzatura, nè di tempo e che si verificano di regola nella pratica ostetrica ed assai spesso in quella chirurgica d'urgenza. Restando in quest'ultimo campo, tale nuovo disinfettante meriterebbe, tra l'altro, di essere preso in seria considerazione per un suo impiego nella chirurgia di guerra, specie sulla prima linea (posti di medicazione, sezioni di sanità, nuclei chirurgici, ecc.), ed ovunque per la inevitabile scarsezza dell'attrezzatura, la mancanza ~ssai frequente di acqua in misura sufficiente, il ritmo incalzante con il quale giungono i feriti (molti dei quali non possono, senza grave daono, subire indugi nel trattamento), la disinfezione delle mani è necessario venga eseguita nel più breve tempo e nella maniera più soddisfacente possibili. Dopo avere sommariamente <.rattara la questione della disinfezione che tanta importan7a assume, non ~olo per il chirurgo, ma anche per

RIASSUNTO. -

delle mani -

il medico in genere - e dopo a,·ere constatato come oggt detta questione debba const· derarsi sempre aperta (in quanto non si d1spone ancora di mezzi che, ad una sufficiente efficacia cd :~Ila innocuità per quelli che li adoperano, uniscano una rapidità di azione tale, che consenta di abbreviare il tempo di preparazione agli interventi operativi), l'A. riferisce su ricerche da lui condotte con uu nuovo disinfettante -- un sapone im·ertito appartenente alla serie dci (Omposti quatel nari à'ammonio (il beta-feno ossi-etildimctildodecilammonio-bromuro: nome commerciale Bradosol) - impiegato quale mezzo d1 disinfezione rapida delle mani, la cui efficacia è stata comparata a quella dell'alcool al 70~o . Nelle prove eseguite, per i controlli della carica batterica delle mani prima e dopo il trattamento disinfcnamc, è stata impiegata una nuova tecnica, che sembra all'A. risponda allo scopo meglio di quelle finora consigliate. Con soluzioni acquose al1'1° 00 del nuO\"ll preparato, fatte agire sulla pelle delle mani per 5 minuti, si è onenuta la quasi sterilità della cute ad un grado per lo meno pari, se non superiore, a qudlo raggiunto con alcool al 70%, adoperato secondo la metod1ca comu nemente seguita (trattamento per s' con alcool, dopo lavaggio in acqua corrente con sapone comune e spazzola); una ancor più rapida disinfezione si può ouenere con le soluzioni all'l % fatte agire per soli 30", con le quali si raggiunge una quasi assoluta sterilità che diventa completa se tale tempo viene spinto fino a 2'. Con le concentrazioni e per i tempi anzidetti ed anche per applicazioni ripetute, mai nessun inconvenieme si è rilevato a carico della cute trattata. Al pari dell'alcool, il nuovo disinfcuante non è capace c.li mantenere la steri lità delle mani, raggiunta dopo il trattamento, quamlo queste vengano tenute nei guanti di gomma per tutto il tempo, in media, necessario all'esecuzione di un intervento chirurgico; l'aumento dei germi, in tali condizioni, è però, come per l'alcool, assai scarso e, tutto consideram, trascurabile. I risulrati ottenuri, che rivestono secondo l'A. significato del tutto orientativo, debbono indurre, se ulteriori c più vaste prove li confermeranno, a prenc.lerc in seria consi derazione questo nuovo preparato per la disinfezione rapida delle mani. Esso, infatti, per la rapidità c la bontà dell'azione, nonchl. per la Lacilità e la semplicità dell'impiego, potrebbe vantaggiosamente sostituire l'alcool - sul quale, d'altro canto, tante riser\'e vengono da molti fatte in tutte 'luelle condizioni (pratica ostetrica, chirurgia d'ur genza specie in guerra), nelle quali la scarsezza dell'attrezzatura, la mancanza di acqua in abbondanza e la necessità di un pronto intervento, fatulo sì che il problema ùella disinfezione delle mani non trovi nella comune metodica la più felice soluzione.

:'\!.B.

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Bibliografia viene riportata negli estratti.

I~TITIJTO

DI CLI'\ICA ~fEOICt\ GI.NFRALE DELL'U:-.11\TRSITA' DI PALFR)-.10 Direttore : Prof. M. A<cou OSPEDALE MILJT,\RE PRI!\'CIPALE DI Pr\LER~IO Direttore: T. col. mcd. M. PLcORU.J ~

IL CLORAMFENICOLO SINTETICO NEL TRATTAMENTO DELLA TIFOIDE E L ' ASSOCIAZIONE ANTIBIOTICO -VACCINO CJp. med. FR.\I'r.o M t 'O'JTO, capo rcp.1110 In(wivt Ospedale m1lttare c 2" .tÌUl•> alla Clin tc.t mtdtca

Si deve :1 Controlius e coli. ed a Long e Troutman la realizzazione della sintesi chimica dd c.loramfenicolo ( 1949); il prodotto sintetico ha dimostrato di possedere le stesse proprietà chimiche, fisiche, biologiche di quello estrattivo. Successivamente la sintesi è stata realizzata pure in Italia e ciò ha aperto la via anche nel nostro paese ad una larga esperimentazione clinica del nuovo antibiotico. Tale possibilità riveste un'rmportanza particolare per la distribuzione nonchè per le caratteristiche delle varie forme che rappresentano il quadro nosologico del nostro Paese. La tifoide ad esempio, oltre a ricorrere, presso di noi, con notevole frequenza, presenta altresì element1 che la caratterizzano nella varia espressione delle sue forme cliniche. In Italia infatti (Musotto) è stata già registrata una peculiare resistenza di alcune forme di tifoide (f. ncurotossichc, amenziali, confusionali, encefalitiche) all'azione terapeutica della cloromicetina ed analogo fenomeno è stato contemporaneamente :egistrato in Francia e nell'Africa del Nord (Benhamou), paesi che offrono sotto certi :~spetti una situazione nosologica molto simile alla nostra. Abbiamo quindi accolto con grande interesse la possibilità di esperimentare il prezioso farmaco, messo a nostra disposizione (r). (1) L'antibioùco (ChemiceLina) è \tato fornito alla Clinica medica deli'Uni,·ersità dalla Casa C. Erba. dietro inv1to dell'A.C.I.$., pcrchè venisse souoposto ad esperimentazionc clinica. Parte c.lei casi sono stati trattati nel Reparto Infettivi dell'Ospedale Militare. Le indagini batteriologiche sono state svolte in collaborazione con il Centro per lo studio degli cntewbattcri patogeni per l'Italia meridionale, diretto dal prof. G. D'Alessandro. La « Chemicetina n è costituita <.LI Cloramfenicolo J>intetico nella sua forma levogira, la sola biologicamente attiva cd è confezionata 1n compr. da gr. 0,25 c.li sostanza. ?-Ici testo: Caf --= Cloramfenicolo sintetico; Cloromicetina, Clor = la sostanza esrratti,·a (q uest'ultima indicazione non risponde alla realtà perchè attualmente il Cloramfenicolo sintetico prodotto dalla Parke Davis continua ad essere denominato « Cloromicetina »; questa indicazione dunque è stat:l adottata per una più chiara comprensione del testo).

Descri verò cinque casi di tifoide trattati con il cloramfenicolo sintetico (Caf), i quali possono rappresentare motivo di particolare interesse. CASO N. T. Soldato F. N ., di anni 21 (grafico n. 1). Niente di notevole nell'anamnesi fami liare e personale remota. Preceduta da malessere generale, :Jrtralgie, irregolarità dell'alvo, sopraggiunge la febbre che nello spazio di quattro giorni tocca i 40°,5 C. La restante sintomato!ogia

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Grafico n. r. ripete gli demenù di una fn rma grave ma comune di tifoide: cefalea, lieve stato stuporoso, lingua saburrale cd arrOS$ata ai margini, discretq meteorismo, alvo d iarroico, milza palpabile all'arco, scarso esantema roseolico all'addome che si manifesta al quimo g iorno di malattia. Sicroagglutinazione: T.O. : 1 :640; T.H.: 1:40; P.A. c P.B. : ncg. Emocultura: positiva per S. typ/11. Coprocultura: positiva per S. ryphi. G.B.: 4.ooo;

F.L.: N. 6o%, L. 38%, M. 2°~ . In sesta giornata di malattia ~i comincia il trattamento con il Caf. mediante dose di livello. Il giorno successivo si mette in evidenza un focolaio di addensamento alla base polmonare d., per cui al Caf. si associa la penicillina (soo.ooo U.O. nelle 24 h.).

In un primo tempo la sintomatologia morbosa, nel suo complesso, fa registrare un lieYe aggravamento, specialmente per gurutto si riferisce allo stato stuporoso ed alle condizioni dell'alvo (4·5 scariche diarroiche al dì, ricchissime di muco c di colorito verdegiallo intenso). Soltanto dopo 48 h. si fa notare un sensibile miglioramento. Contemporaneamente ha inizio una sudorazione abbondante. Intanto i segni ddl'interessamcmo respiratorio tendono rapidamente a regredire e successivamente tutta la sintomatologia si avvia decisamente e gradualmente alla risoluzione: la lingua si deterge, il metcorismo e la diarrea regrediscono, memre al tredicesimo giorno di malattia la milza non è palpabile. TDS. (tempo di sfebbramento): quattro giorni. Dopo la caduta della temperatura la somministrazione del Caf. viene proseguita per cinque giorni (dose di consolidamento). Le emoculture e le coproculture sono risultate negative dopo 24 h. di trattamento. E' stato registrato un aumento dei globuli bianchi (G.B. 6.3oo) durante la somministrazione del Caf., probabilmente in relazione alla complicanza broncopneumonica, mentre la F.L. si è comportata come di norma (N. 47%, L. 48%, M. 5°~). Il _paziente modifica la propria dieta e lascia il letto solo dopo quindici giorni di apiressta.

E' stato descritto il caso perchè la sua risposta al trattamento specifico dimostra visibilmente l'azione nettamente favorevole del Caf. in una form a grave e, per gran parte dei suoi elementi costituitivi, tipica di tifoide. D'altra parte la rapida negativizzazione delle emoculture e delle coproculture esprime direttamente l'efficace azione antibiotica del Caf. sul germe responsabile. E' da mettere inoltre in rilievo che il Caf. così come la cloromicetina non svolge alcuna favorevole azione terapeutica sulle complicanze broncopolmonari che anzi nel nostro caso sono insorte in corso di trattamento con il predetto antibiotico; le complicanze respiratorie cedono invece di solito rapidamente come nel caso nostro alla somministrazione di penicillina. CAso N. 2. Soldato Di C. A., di anni 21 (grafico E. 2). Niente di notevole nell'anamnesi familiare. Fin dalla tenera età ha sofferto quasi ann ualmente e talvolta due volte l'anno, nel periodo invernale, di broncopneumoniti e pneumoniti. Si tratta di un caso grave di tifoide, con sintomatologia neurotossica, con complicanza broncopneumonica, seguito da una ricaduta complicata a sua volta da una gravissima forma respiratoria, cui segue il decesso. Gli esami sierologici ed emoculturali eseguiti in sedicesima giornata di maiattia denunciano una forma di tifoide. Emocultura: positiva per S. typhi. Sieroagglutinazione: T.O.: r:640. T.H.: 1:8o. Tvi: neg.. G.B.: 5.6oo. F.L.: N. 6o%, L. 32%, M. 8%. In diciottesima giornata di malattia sono presenti gli elementi di una forma grave di tifo id e a sintomatologia neurotossica: tebbre alta, continua e violenta agitazione psicomotoria, lingua caratteristica, notevole meteorismo, milza molle debordante un dito trasverso l'arcata costale sull'ascellare anteriore. Il trattamento con il Caf. viene iniziato in diciottesima giornata di malattia con dose di livello. Il giorno successivo si manifesta un modesto esantema roseolico diffuso alle regtoni addominali ed alla parte inferiore del torace (la comparsa dell'esantema dopo l'inizio del trattamento specifico è stata riscontrata in un altro caso ancora, che descriverò successivamente : caso n. 5). In ventesima giornata di malattia, terza di trattamento con il Caf., si mette in evidenza un focolaio broncopneumonico alla base polmonare che risponde favorevolmente alla somministrazione di penicillina (soo.ooo U.O. nelle 24 h.).

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In complesso la sintomatologia morbosa degrada lentamellle e con regolarità nello spazio di cinque giorni (tds.: 5 gg.). La milza è nei limiti alla veotisettesima giornata di ma· lattia. Viene somministrata la dose di consolidamento. Durante il trattamento, abbondante sudorazione. Anche in questo caso l'emocultura si negativizza dopo sole 24 h. di somminima· zione del Caf. Il paziente non modifica la propna dieta e non lascia il letto durante quindici giorni dopo lo s(ebbramento, però in diciottesima giornata di apiressia sopraggiunge una ricaduta. L'emocultura prelevata al secondo giorno della ricaduta dà nuovamente luogo allo sviluppo della S. typhi. Al terzo giorno della ticaduta viene nuovamente sommi· nistrato il Caf., mediante dose di livello. Nel secondo giorno di trattamento si registra un miglioramento della sintomatologia, che del rest.:~ non aveva ancora assunto parti· colari caratteristiche di severità. Ma al quinto giorno di recidiva, terzo di trattamento, si manifesta improvvisamente una netta simomatologia respiratoria: l'E. O. mette in rilievo la presenza di focobi broncopolmonari al lobo polmonare iuf. d.; nonostante l'tm· piego della penicillina (soo.ooo U.O. e successivamente t.ooo.ooo U.O. nelle 24 h.), nei giorni seguenti si manife~tano altri focolai broncopolmonari ai lobi polmonari inf. e sup. di s. tendenti tutti alla confluenza c con 1eazionc plcurica siero-fibrinosa. La pumura esplorati\·a del cavo pleurico d. dà esito a due cc. di liquido ematico intensamente tor· bido la cui coltura dà luogo allo sviluppo di <-olonie Ji ~tafilococco aureo e di streptococchi !l e ~ emolitici, con prevalenza dei primi. Intanto la sintomatologia respiratoria e cardio\'ascolare si aggra\a rumulruosameNc, al matdnv del settimo giorno della ricaduta vi è tachipnea, cianosi, sputo ::~bbondante c rugginoso, toni cardiaci deboli, polso: t6o m', Pmx. e Pmn.: 75·50. l':onosrante I'Jttuaziont" di ogni mezzo terapeutico a disposizione, compreso il trauarr.emo mof::tntinico per vÌ:l ·,enosa in dosi crescenti, il paziente muore per la gravissima sintomatologia respiratoria e cardiov::tscolare nel pomeriggio dello stesso giorno (settima giornata di ricaduta). Durante la ricaduta l'emocultura è rimasta positiva nelle prime 48 h. di trannmemo. l globuli bianchi nella primitiva non hanno mostrato una sostanziale modificazione, mentre nel periodo intervallare e poi durante la ricaduta stes)a si è manifestata una netta leucocitosi, da mettere, con molta probabilità, in relazione ai fatti respiratori; in lJUCsto caso la F.L. che in un primo tempo aveva subìto una diminuzione dei ncutrofili con aumento dei linfociti (N. so% , L. 43 ~o , M. 7%) in un ~ccondo tempo, in relazione alla grave partecipazione respiratoria, ha mostrato un relativo aumenw dei ucutrofili con diminuzione dci linfociti (K 63°~, L. 320Jo, :\1. 5 ..).

Ci troviamo dunque di fronte ad un caso le cui caratteristiche cliniche offrono alcuni spunti di commento. Anzitutto è da mettere in rilievo la maggiore resistenza di questo caso al trattamento (tds. = 5 gg.) conformemente a quanto è stato già notato (Musotto) nelle forme gravi con sintomatologia neurotossica trattate con cloromicetina (tds. media delle form e gravi = 5,4). Qui inoltre è stato notato un curioso fenomeno <.onsistente nel manifestarsi della roseola solo dopo la somministrazionc dell'antibiotico, ed in periodo non classico. Ciò forse è da mettere in relazione, così come l'innalzamento della temperatura che si registra talvolta all'inizio del trattamento, all'intensa battcricidia determinata dall'azione dell'antibiotico ed alla conseguente liberazione di una notevole quantità di materiale tossico: ora, i corpi cellulari e le tossine circolanti in grande quantità nel sangue, locahzzandosi nei capillari dello strato papillare del derma, ne potrebbero determinare una infiam-

mazione circoscritta; si verrebbe cioè a \'erilicare un~ esaltazione del m ecca· nismo deteminante la comune roseola tifosa. Il determinarsi della ricaduta dopo diciotto giorni di apiressia, ricaduta sicuramente non imputabile ad erron dietetici cd a precoce abbandono del letto, ci conferma ancora una volta che ~e le ncadute sono spesso causate dai suddetti momenti patogenetici, non si può negare che a base di esse esistano talvolta altri fattori determinanti che possono operare da soli od in collaborazione con quelli sopra menzionati. Notevole nel nostro soggetto la tendenza costituzionale ad ammalare di broncopneumoniti 1.! pneumoniti, tendenza che ~i estrinseca di nuovo, e fatalmente, in un momento in cui l'organismo si trova impegnato nel superamento di una grave malattia infettiva. Infatti, in questo caso, l'c:-xitus è da attribuire alla grave complicanza respiratoria ed al deficit circolatorio. Così ancora una volta si mette in rilievo l'assoluta inefficacia del farmaco sulle forme respiratorie; del resto l'esito della coltura del liquido plcurico (pleurite parapneumonica) ci può orientare suJla specie dei germi in causa; d'altra parte, nel nostro caso, c'è da osservare che neppure la somministrazione di penicillina sembra avere sortito c~lcun effetto favorevole, sebbene sia stato possibile somministrare quest'ultimo antibiotico solo per poco tempo (circa 72 h.). Una radiografia eseguita nel periodo intervallare tra la forma iniziale e la ricaduta ha messo solo in evidenza una lieve accentuazione dell'ilo d., presumibilmente in relazione al pregresso focolaio broncopneumomco. Infine le emoculture eseguite at principio della ricaduta sono risultate negat1ve al terzo g1orno di trattamento con il Caf., mentre durante la primitiva, già al secondo giorno di trattamento, non si è avuto lo sviluppo del germe responsabile; ciò potrebbe fare pensare ad una acquisita resistenza relativa dd germe in vivo. D 'altra parte corrispondenti prove di sensibilità in vitto con i ceppi di S. Typhi isolati rispettivamente durante la forma primitiva e durante la ricaduta hanno dimostrato una uguale sensibilità all'azione del Caf. (6,9 y). CASO ~.

3· S. N., di anni 15 (grafico n. 3). Niente di notevole nell'anamnesi familiare. Si tratta di una forma protratta d1 tifoide, insorta quaranta giorni prima dell'entrata in dioica e trattata senza risultato con proteine-terapia. Soggetto in scadenti condizioni di nutri:t-icne e sangui6cazione. Sensorio integro. Lingua piuttosto :~sciutta. :trrossata e screpolata ai margini; ad· dome lievemente meteorico; milza palpabile, di consistenza lievemente aumentata. Alvo irregolare e diarroico. Da circa I') giorni la temperatura ha assunto un andamemo for temente remittente ed imermittente con massime puntate serotine di 39°-39°,5. La emocultura ripetutameote eseguita risultava negativa, menrre la S. typhi veniva coltivata dalle feci. G.B.: 4.6oo. F.L.: N. 61%, L. 35%, M. 4·;·~ . Il trauamento con il Caf. viene iniziato in quarantouesima giornata di malattia 4· Med.

370 con dose di livello; al quano giorno di somministrazion<. dell'antibiotico la temperatura scende alla norma. Nelle feci si colova la S. 1)-phi 3ino al terzo giorno di trattamento. In seguito alla caduta della temperatura il resto della sintomatologia morbosa si ,.a dileguando c la paziente incomincia una lenta convalescenza. La milza 1itorna nc1 limiti fisiologici dopo circa quindici giorni dallo sfebbramrnto. Non si registrano ricadute.

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Grafico n. 3·

L'interesse del caso descritto consiste nel protrarsi della sintomatologia morbosa da lungo tempo e nella sua relativamente pronta risposta al trattamento con il Caf., mentre d'altra parte le coproculture risultano positive sino alla data dello sfebbramento; negli altri casi .ia noi trattati le feci si ~ono ncgativizzate in tempo più breve. CAso :s. + (Recidiva). L. S. S., di anni 20 (grafico n. 4). Niente di notevole nell'anamnesi familiare. Si tratta di un caso alla :.ua l>econda recidiva la quale data da circa quindici giorni, mentre:, ~omplessivamcnte. il paziente è ammalato da circa settanta giorni. La torma primitiva e la prima recidiva sono state esclusivamente trattate con sintomatici e protcinoterapia. La seconda recidiva sino al momento del l'entrata in Clinic::~ è stata trattata con sintomatici.

371 Soggetto in scadentissime condjzioni di nutrizione e sanguificazione. Sensorio libero. Lingua arida, arrossata e screpolata; addome meteorico; milza all'arco, aumentata di consistenza; alvo chiuso. Piaghe da decubito, lievemente suppuranti. Tempcrawra a tipo continuo-remittente con puntate massime di 39° circa e minimi di 37°,5 circa. Sieroagglutinazione : T.O.: 1:640. T.H.: 1.256o. T.Vi: neg. L'emoculcura risulta positiva per S. typhi. G.B.: 8.o<>o. F.L.: N . 63 ~(,, L. 32%, M. 5 o~, .

L. S. S. o...~od'

Rec.l.dl.Vò o

Grafico n. 4· Il trattamento con il Cat. viene iniziato in diciottesima giornata di recidiva e dopo appena 48 h. il paziente sfebbra definitivamente; la somministrazione dell'antibiotico viene proseguita come di norma. La restante sintomatologia regrcdiscc lentamente, compreso il tumore di milza che si apprezza per circa un mese ancora; la convalescenza procede lentamente a cagione anche delle piaghe da decubito suppuranti che impiegano più di un mese a rimarginare.

Ho descritto il caso perchè si trattava di una recidiva, anzi la seconda recidiva di una primitiva trattata con i comuni mezzi terapeutici, esclusa la vaccinoterapia. Le recidive, come ho già messo in rilievo in un precedente studio, cedono in genere più rapidamente al trattamento antibiotico specifico. D a notare inoltre la pronta negativizzazione dell'emocultura.

Il numero dei globuli bianchi (85oo) è da mettere probabilmente tn rapporto con i processi suppurativi delle piaghe da decubito. CASO N. 5·

T. G., di anni 16 (gTafico n. 5). Questo caso è staro sottoposto all'associ::tzione antibiotico-vaccino, in base ai concetti esposti in una nota precedente (Gazzetta Sanitaria, febbraio 1950), e secondo un indirizzo che attualmente stiamo seguendo. Questo caso vuole essere una anticipazione di uno studio in corso. Si tratta, in breve, di una forma protratta di tifoide al suo quarantesimo giorno. 11 paziente nonostante il lungo periodo febbrile si trova in discrete condizioni di nutrizione e sanguificazione. Da circa quindici giorni la temperatura decorre a tipo fortemente remittente od intermittente con massime puntate pomeridiane di 39°-39°·5· Pn:senti sono alcuni segni fondamentali caratteristici della infezione eberthiana; lingua arrossata, arida e screpolata; ventre lievemente meteorico; tumore di milza; alvo irrego· la re e diarroico. Gli esami di laboratorio danno i seguenti risultati: Sieroagglutinazione: T.O.: 1:16o. T.H.: neg. T.Vi: 1:8o. P.A. c P.B.: neg. Emocultura: negativa. Coprocultura: positiva p<::r S. typhi. G.B. 6500. F.L.: N. 69%, L. 30%, M. 1%. Il trattamento associato, Caf. +vaccino per via venosa (Lysantifo 1,'2 cc., cioè il ltsaro corrispondente a 25.ooo.ooo di S. typhi) viene iniziato in quarantunesima giornata di malattia. TI giorno successivo si manite~ta un'abbondante roseola che interessa specialmente !"addome e la parte inferiore del torace ma di cui 1ualche elemento si riscontra anche alla parte superiore del torace e sugii arti superiori; tale esantema roseolico ha subìto il decorso di un comune e~antema eberthiano. Entro 48 h. dall'inizio della terapia il pazientt sfebbra definitivamente. Nonostante lo sfebbramento viene proseguita la scmministrazione dell'antibiotico e viene prose· guita la vaccinoterapia a dosi cres.:enti sino a 2 cc.; tale dose viene iniettata successivamente ogni tre-quattro giorni, siuo a quindici giorni dopo lo sfebbramento; la iniezione di vaccino, in questo come negli ditri casi trattati, non è mai stata seguita da reazione febbrile. La remissione della sintomatologia ,·aratteristica ha seguito la caduta della temperatura. Il tumore della milza non era palpabile dopo circa dieci giorni dallo 5febbramento. La convalescenza è decorsa regolarmente. Non si sono registrate ricadute.

n caso presenta alcuni dati d'interesse particolare ed alcuni d'interesse più generale. I primi consistono nel trattamento di una forma protratta di tifoide, similmetJte al caso n. 3, ed in ~pecial modo nel manifestarsi di un cospicuo esantema roseolico in un periodo non classico. In questo caso, come nel n. 3, la risposta all'antibiotico è stata decisamente favorevole, ma oltre a ciò, in paragone, è stato registrato un tds., più breve, la qual cosa potrebbe essere attribuita all'associazione antibiotico-vaccino. La comparsa della roseola qLù come nel caso n. 2 sembra doversi attribuire al trattamento antibiotico, sebbene si possano mettere jn evidenza, in casi di tifoide, esantemi roseolici tardivi e di ritorno, ma d'altra parte, qui ancor più che nel caso n . 2, sembra esservi stato un rapporto immediato tra inizio . del trattamento ed insorgenza della roseola. Un elemento più generale d'interesse può essere rappresentato dal trattamento associato antibiotico-vaccino che nel nostro caso sembra aver avuto un effetto favorevole, il tds. essendo stato particolarmente breve. Naturalmente i

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374 risultati conseguiti in un caso (in cut d'altra parte, per più ragioni, non a\'rcl be dovuto trovare indicazione la vaccinoterapia) non possono essere generalt" zati; solo si vuole mostrare un esempio del suddetto trattamento associato. secondo le premesse dottrinali esposte in una nota precedente (Gazzetta Sanitaria, febbraio 1950). ln definitiva il trattamento associato tende a due scopi fondamentali: accelerare la risoluzione della forma morbosa ed evitare il determinarsi delle ricadute. Ne viene che le risorse immunitarie specifiche dell'organismo debbono essere potenziate durante la malattia e po1 durante la convalescenza. sino a circa venti giorni dallo sfebbramento, durante quel periodo di tempo cioè entro cui si sogliono manifestare le ricadute seguenti un trattamento con il Caf.. In altri termini, deve essere modificato il comportamento del tasso dcgh anticorpi agglutinanti antitifici nel siero di sangue dei soggetti trattati con l'antibiotico in questione: infatti comunemente questi anticorpi dopo un iniziale incremento tendono a decrescere durante il periodo della convalescenza (A. Romano); in alcuni casi tale decremento può essere notevole c può verificarsi rapidamente. Ora, l'analisi separata delle ::tgglutinine O, Vi ed H nel 5iero di sangue del nostro paziente dimostra come il suddetto metodo di vaccinazione possa decisamente influenzare la curva degli anticorpi agglutinanti, in un senso più favorevole alla difesa immunitaria specifica dell'organismo. Infatti, nel nostro caso, i tassi di agglutinazione sono gradatamente aumentati dal principio del trattamento sino in periodo di convalescenza (v. grafico). E' inoltre da tenere presente che avremmo potuto determinare un maggiore aumento degli immuncorpi nel siero di sangue del nostro soggetto, tanto più che il vaccino adoperato non ha determinato reazioni di sorta, qualora avessimo somministrato quantità superiori di lisato.

CoNSWER,\ZIONI E cONCLUSIONE.

Sembra opportuno un parallelo tra i risultati conseguiti con l'impiego del cloramfenicolo sintetico (Caf.), nella preparazione che noi abbiamo avuta a disposizione, ed i risultati registrati a ~uo tempo con l'impiego del cloramfenicolo estrattivo (cloromicetina, Clor.), tanto più che durante l'epidemia di tif01de del luglio-agosto 1949, in Pozzallo, ho avuto modo di osservare un notevole numero di casi trattati con la cloromicetina. Anzi, nella rapida analisi dei vari elementi di paragone, mi riferisco ai dati fond amentali trattati nello studio dell'epidemia menzionata. Il nostro giudizio conclusivo è che il Caf., nella febbre tifoide, svolge una sorprendente azione terapeutica, così. come la Clor .. Se poi consideriamo le principali caratteristiche di questa azione terapeu-

375 tica, mt.ttiamo in rilievo (:he tali caratteristiche sono le medesime per ambedue le preparazioni, sia ne1 confronti Jelle manifestazioni cliniche, sia nei confronti dei dati di Jaboratorio. Infatti la durata del tds. sembra in relazione alla gravità della forma morbosa: le forme con sintomatologia neurotossica si manifestano particolarmente resistenti; le complicanze respiratorie non risentono assolutamente l'azione del Cnf., anzi possono insorgere durant<> il trattamento e sogliano cedere generalmente solo alla penicillina (nel nostro caso, terminato con l'exitus, i fatti respiratori hanno dimostrato una ecceztonalc resistenza alla penicillina stessa e non è improbabile che vi abbiano avuto buon gioco particolari elementi costituzionali); le recidive di forme primitive trattate con i comuni mezzi terapcutici hanno risposto prontamentt> all'azione dell'antibiOtico; le eventuali ncadute si sogliano verificar.:: tra i 15 ed i 20 giorni dallo sfebbramento, fatto questo, a mio avviso, caratteristico delle forme trattate con cloramfenicolo, sia estrattivo che !>intetico, ed in cui forse saranno da ricercare particolari rapporti tra ricaduta e batteriostasi del germe; assenza delle Jecidive, da collegarsi probabilmente anch'essa ai fenomeni di batteriostasi del germe; inoltre la dose totale media di Caf. (gr. 20-25) si è rivelata la medesima della dose media totale di Clor.; ugualmente infine si è verificata la sudorazione in rapporto alla somministrazione dell'antibiotico, per cui se ne deduce che questo fenomeno sia strettamente riferibilc ad una specifica proprietà del cloramfenicolo nella sua forma attl\·a. D'altra parte mi sembra che la tolleranza gastro-intestinale sia stata ancora maggiore per il Caf. (è stato mantenuto lo stesso schema di dosaggio usato per la Clor.); non sono state messe in rilievo manifestazioni allergiche di sorta (di contro in sette casi tra quelli trattati a suo tempo con la Clor. è stata notata l'insorgenza di chiazze di eczema-intertrigine). Questi ultimi dati è necessario naturalmente che vengano confermati dall'ulteriore impiego del farmaco. In ogni modo la migliore tolleranza del preparato sintetico potrebbe essere attribuita all'assenza di impurità eventualmente ancora presenti nel prodotto estrattivo, similmente a quanto è avvenuto in passato per la penicillina e per la streptomicina. D'altro canto l'impiego della forma levogira, la sola biologicamente attiva, ci mette al riparo da possibili interferenze di altri elementi, per !o meno non utili. Tn proposito è da mettere in rilievo che nella prossima nuova edizione (XlV) della Farmacopea degli U. S. A. è prevista l'inclusione del solo isomero attivo. Anche per quanto si riferisce ai dati di laboratorio (emoculture, coproculture, globuli bianchi, formula leucocitaria) l'azione del Caf. si manifesta per ogni riguardo uguale a quella della Clor .. Un particolare cenno infine. merita il trattamento associato Caf.-vaccino di cui è un esempio il caso n. 5· Come già abbiamo detto, lo scopo di tale associazione è duplice: accelerare la risoluzione della forma morbosa ed evitare il determinarsi delle ricadute, mediante una stimolazione specifica dei poteri

immunitari dell'organismo; pertanto il vaccino deve essere iniettato durante la malattia e poi durante la convalescenza. Così facendo si ottiene che la curva degli irnmuncorpi specifici O, Vi, H della S. typhi nel siero di sangue del paziente assuma un andamento costantemente ascendente (caso n. 5, graf. n. 5), contrariamente a quanto si verifica nelle forme tifoidee, trattate soltanto con il cloramfenicolo (Romano).

RIAssUNTO. - L'A. descrive e commenta quanro casi di ùtoide, di particolare mte· resse, trattati con il Caf. (Cloramfenicolo sintetico) cd uno trattato con l'associazione Caf.-vaccino; quest'ultimo vuole esserr un esempic. del trattamento associa[Q antibiotico· vaccino, secondo le premesse teoriche già esposte in altra sede dall'A. stesso. L'A., inoltre, nelle considerazioni e conclusioni esprime il proprio giudizio sull'efficacia terapcutica del Cloramfenicolo sintetico, che mette a confronto, attraverso rapida analisi della rispo sta dei vari elementi clinici e di laboratorio, con quella del cloramfenicolo estrattivo. L'A. si sofferma infine brevcmenre ~u di alcune coasiderazioni relative al trattamento associato Caf.-vaccino.

BI13LIOGRAFIA CONTROLJUS J., REBSTOCK M. C., CROOK~ H.: J.A.C.S., vol. 71, 2463, 194'1 · LONG L. M., TROUTMAN H. D.: J.A.C.S., vol. 71, 2469. 1949· - - : J.A.C.S., vol. 71, 2473, 1949. MuOOTro F.: Nota preliminare, Policlinico, Sez. pr:nica, 34, 1949. - : Riv. LS.I., vol. 25, Suppl., 49, 1950. CoNTI F., CASSANO A., Mo:-J.\CO R.: La Ri(orma Med., 38, I949· B.ENHAMOU ED.: La semaine des Hopitaux, Paris, 6, :.!lg, 1950. MusoTio: Gazzetta Sanitaria, n. 2, 66, 1950. ROMANO A.: In corso di stampa sulla 1• Gazzetta Sanitaria >>. PAt:UTTA G., DEFRANCESCHI A., Ww.s F.: lì rarma('O, 6, 699· 194 9·

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SULLA TERAPIA DELLE LESIONI DA BOMBA ATOMICA 'J'cn. col. mcd. doli.

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E' prevedibilc che nei conflitti armau tuturi l'impiego della homoa atomica assumerà un 'importanza preponderante per gli spav-=:ntosi suoi effetti materiali oltre che morali tanto più che la sua produzione nelle nazicni che ne poss<'ggono il segreto viene conti nuamcnte intensificata. Non si tratta peraltm solo di un progressivo aumento l'el numero delle bombe disponibili m~ sopr::ltlttto della loro maggiure potenzialità c del loro costante perfezionamento; dobbia mo quindi pen<arc che il loro raggio d'azione c l'intensità dci loro effetti lesivi ormai vada al di là dt ciò ~ he si è osservato in seguito ai bombardamenti atomici di Hiroshima e Nagasaki ed a quello •periment:tlc di Bikini. Infine è chiaro che con i mezzi offensivi moderni il lancio delle bombe atomiche può c~sere effettuato in qualsiasi punto del globo terrestre contro qL1abiasi nazione. E· du nquc necessario preoccuparsi del tratto mento delle lesioni da bomha atomica in maniera da essere in grado di salvare il maggior numero di colpiti. Il problema della terapia di queste lesioni ha impegnato per prim1, dopv l'inevitabile disorientamento conseguente al primo bncio, i medici che hanno òovuto a~~ist<!re i superstiti dci bombard:tmenti del Giappone. Da allora i lavori sul trattamento delle lesioni da bomba atomica si sono moltiplicati definendo ~empre meglio il piano terapeutico da seguire. Si tratta di importanti conrrihuti basati in parte sull'esperienza clinica derivante dall'osservazione dei superstiti di Hiroshima e di Nagasaki, in parte sui risultati terapeutici ottenuti negli animali sottoposti al bombardamento di Bikini ed in parte su ciò che gtà si conosceva nei riguardi del trattamento delle lesioni da raggi X che possooo ritenersi simili a quelle da radiazioni. Noi ci proponiamo di riassumere le più recenti acquisizioni sulla terapia delle lesioni da bomba atomica. Alla trattazione di essa ci sembra opportuno far precedere qualche nozione sulle lesioni giarchè ogni trattamento si fonda ~ulb pcrfena w noscenza di ciò che si vuole cura re.

Le lesioni da bomba :ttomira possono .H~tmgucni 111 lc~ieni da scoppio, ìesioni rcr miche e lesioni da radiazioni. Le l~sioni da scoppio ~ono dovute d1reuamenre alla proiezione delle schebge dell'in volucro della bomba che vengono lanciate a grande distanza con notevole forza viva e alla superpressione che agisce sulle persone che ne vengonc• investite direttamente o per mezw del crollo di edifici. Altre lesioni da scoppio sono dovute indirettamente alla proiezione in rutti i sensi di proiettili secondari c.ostituiri da pietre. pezzi di legno e di vetro e da frammenti metallici.

37~ Le ferite dovute alle schegge e ai proiettili secondari non dttferiscono da quelle causate dallo scoppio dei comuni proiettili esplodenti tranne che per la loro maggiore gra\'it;ì . L'azione diretta dell:t superprcssione, dovuta al note\·ole sposramcnto Ji aria c:on'e gucme all'esplosione, dà luogo all'insorgenza d t gra\ i shock, emorragie polmonan, fatti commotivi cerebrali c midollari, di rotture del timpano e di gravis~ime contusioni tOiacichc e addominali. in queste ultime tra l'altro non è raro osservare laccrazioni dc:glt organi parenchimatosi c rottura degli organi c:t\'i. In coloro che rimangono sepolti per più Ji due ore dalle macerie deg!t eJitìci croilau, nella zona più distante dallo scoppio. in s<.:guito ad un rilevante schiacciamento Jt un segmento del corpo, può insorgere la sinJwme da c:ompressil>nC di BywaLCr). os~en ara già in occasione del terremoto di Messina, descritta nei colpili dai bomb:trdamcnti J i Londra, e studiata sopr:muao dagli autcri angloamericJni, tra cui rirordt:Jm:> Bywatcr,, Young, Michacl, Paxon, Golub cd 1-Iunter. La sindrome da scft,acciamento, dovuta alla necrosi ischcmtca deri\·ame dalla com pressione nella parte a valle del punto rimasto sotto le macerie, insorge dopo un brne periodo di ingannevole benessere susseguente alla libcrazionc dallo schiacciamento: che è tanto più breve quanto pifi a lu ngo è durata la compres~ione e quinùi più gra\·i sonu le :1ltcrazioni regionali che possono gtungcre sino ad un aspetto pallido grigio .:on ch1azzc li\·ide, all'ipotermia, all'ipc.estesÌ.l .!d anche alla perdita della sensibilità e ddla motilità che si arrestano bruKamente a livello della zona compressa. In questo intt:rvallo libero possono manifestarsi anche lievi segni di shock primitivo cd è ~empre presente una note\·ole emcxoncentrazione che fa pre\'c:den.: l'insorl{enza della sindrome. Questa imorge generalmente alcune ore dopo l'estrazione dalle macerie. Essa è caratterizzata local~ menrc da un edema duro progressivo che aumenta nei giorni successivi facenuo assu ~ merc alta parte interessata proporzioni più volte maggiori Jella normale c dal punto di \i sta generale dalla simomatologia Jell, shock SC:londario (.soprattutto ipotensione, emoconcentrazione, acidosi, ipcrazotemia, tpocloremia, iperpotassiemia, ipoestesia, ipo~ terrnia, sensorìo obnubilato) c cla uliguria. Nelle urine vi è presenza di albumina, creatina c pigmenti ematici c diminuzione dcll'urea. Se il traumalinato supera questa fase, dopo 24-48 ore, può passare nella fase successiva, che \a dal )"~l <;" giorno, in cui prevale c si aggrava l'insufJ;cicnza renale che può arrivare sino al blocco. L'oliguria si accentua, le urine divcnt:mo fortemente ac1de, presentano pigmento rossastro (costituito da ematina che precipita in sedimento bruno) c allo spettroscopio mostrano le bande di assorbimemo dell'ossi e della metaemoglobina. Caratteristica nelle urine è la presenza di mioemoglobina dcri\·a ntc dalla necrosi dci muscoli che per Il perdita del loro pigmento hanno un aspetto pallido. Dal 5" al 7° giorno o si ha una crisi poliurica seguita dal progressivo miglioramemo delle condizioni generali c locali oppure si ha un ulteriore impro\'\·iso e rapido peggioramento che conduce a mone in seguito ad una caratteristica sindrome uremtca. Tn definitiva la sindrome di Bywaters può identificarsi nella prima fase con quella dello shock secondario tcssico da irnmis~ionc in ::ircolo dei prcdotti dell'autolisi dei tessuti in necrosi ischemica della regione interessata cd in una seconda fase con quella da insufficienza renale, dovuta secondo alcuni autori aJ un blocco da parte delta mioemoglobina, st:condo altri ad una insufficienza circolatoria reoale da vasospasmo.

Le lesioni tern11che possono c:sserc provocate direttamente dalla \'ampa ed indtrenamcntc dagli incer.di dovuti alla vampa. L'a.Gione termica è immediata, elevatissima, di brevissima durata ed interessa solo tutto ciò lhe è rivolto verso la fonte di calore. Al centro della zona dell'esplosione provoca la carbonizzazione, sino a 3000 metri ustioni di 2° e 3° grado, sino a 4500 metri ustioni di 1" graJo e sino ad 8ooo metri sensazione di calore. Sì tratta in genere di uMioni molto estese che ingenerano a principio una grav-: sindrome di shock primitivo da violenta stimolazionc dolorifica e successivamente una

379 grave sindrome di shock secondari(! da 1mponentc perdita di liquidi e sali e tO$sÌco da riassorbimenro dci prodoui dcll'autuhsi dci tessuti distrutti. Trattandosi di capitoli di patologia nou a tutti, non riteniamo di dover soffcrmarci nella descrizione dei vari tipi di ustioni c dello shock. Ci limitiamo solo a far rilevare che le lesioni termiche sono quasi sempre così gra,·i da compromettere sin dall'inizio le condizioni generali. Le lesioni da 111diazioni costituiscono la caratteristica dell'azione della bomba atomica e nei bombardamenti di Hiroshima e di Nagalktki e nell'e$perimento di Bikini sono state dovute prevalentemente ai ncutroni e ai ragg1 y sia per azione dall'esterno sia per azione dall'interno (in seguLtO al1'111ala7ione di sostanze radioattive sospese nell'atmosfera od all'ingestione di acqua e cibi resi radioattivi da radiazioni derivanti dal l'esplosione). Esse interessano principalmente i tessuti in attiva rigcnerazione e soprattuuo il sistema ematopoietico cd il tessuto germinale degli organi genitali maschili. Per quanto riguarda il sistema emawpuieùco, è parucolarmemc leso il tessuto liufatico fino alla completa distruzione, ma non meno gravi sono le thstruzioni degli ele memi del midollo osseo, che in ca~o di perdita dei poteri di rigencrazione possono conJurre al quadro dell'anemia apla~tica. La di~truzionc dei globuli rossi a\'\ iene anche nel sangue circolante. A carico dei tc,ucoli può a\crsL una diStruzione più o meno este~a degli spcrmatozoi e la loro sostituzione con le cellule del Serto!i. Data la prevalente azione dei neULroni e dei raggi ·;, le lesioni della cute c degli annessi cutanei sono poco frequenti e limitate, iniatti ...alo di rado si sono osservate precocemente aree cutanee pigmentate persistenti a margmi nem :! talora la caduta dei capelli c dei peli Jclle ascelle (t6~:. ), della regione pubica (12",) e delle sopracciglia (8 o). Alla estesa c grave distruzione di clementi cellul:1ri ld ai prodotti, specie prO[eici, della loro successi,·a autolisi ~ono dovuti sia la ~intomawlogia gencr:~le (anoressia, nausea, ,·omito, febbre, ecc.) che può a.;sumere ra~retto Jcllo ~hock secondario, sia i segni dell'insufficienza relati\a del fegato (tirosinuria, ittero, ecc.) da attribuire al fatto che questo organo non è in grado di svolgere efficacemente la lunzione disintossicante nei riguardi della grande quantità di scoric proteiche -lcnvanti dall'autolisi dci tessuti distrutti; si& alcune variazioni umorali del sangue (ipoclorcmia, ac1dosi, spostamento del rapporto albumine-globuline a favore delle globuline); s1a l'aumento della \·elocid di sedimcntazione delle <.:mazie che è proporzionale all'entità delle distruzioni cellulari. Jn seguito alla distruzione degli clementi della serie rossa e dell;t serie.: bianca e soprattutto del temllo lillfatico, oltre al quadro ematico COi>lÌtuito da .tnemia ipocromica micro o macrocitica, dalla leucopenia, dalla linfopenia che può giungere fino alla completa scomparsa dci leucociò e dei linfociti, c dalla piastrinopenia, si osc;ervano in conseguenza della grave diminuzione dci neutrofili c delle pia~trinc necros1 cd ulcerazioni neutropcniche nel faringe, nelJ'intcstino e nella vescica seguite da importanti emorragie, l'aumento del tempo di emorragie senza in genere aumcnt<• del tempo d1 coagulazione e diffuse e gravi manifestazioni emorragiche sotto forma di emorragie sottocutanee (Ix'tecchie), mucose (gengivali), c viscerali (ematemesi, <:nterorragie, ematurie, mctrorragie). che aggravano sensibilmente lo stato di nnemia dovuto alJa distruzione dei globuli ro~)i. Ad accentuare la lìnfopenia, secondo Dougherty c Whitc, Patt e Slye, interYiene un'insufficienza funzionale dell'ipofisi e del .:ortico-surrene che tanta 1mponan1a avrebbe sull'attività lin.focitaria. Se la lesione degli clementi del sistema ematopoietico oltrepassa certi limiti si può giungere, per l'assenza di sufficienti processi di rigenerazione, all'insorgen7.:J di una fatale anemia aplastica. L'entità della diminuzione ed il comportamento Jdla curva dei globuli bianchi, dipendendo dall'intensità delle irradiazioni, ha una ~rande importanza diagnostica e progno~tica. Infatti fino a tre~quattromila leucociti per mmc., b prognosi è buona, al

disotto di mille e cinquecento molt • risenara, al disotto di seicento t(uasi sempre infausta; la diminuzione progressiva della t:un·a è un segno infamto, mentre il suo progresmo aumento, lo spostamento delb formula a sinistra e la ricomparsa degli eosinofìli auto riz7.ano un giudizio pronostico favorevole, giacchè indicano efficienti poteri rigcneraun ;lei tessuto ematopoietico. Note,·ole importanza diagnosuca c pronostica ba pure l'entità ddla velocità di sedtmcntazione dei globuli rossi: un suo persistente alto valore ha un cattivo significato. Per quanto riguarda gli organi sessuali si sono osservati casi di azoospermia, dt parti prematuri, di nascita di feti anormali perchè aoencclalici, con ematomi ccc .. Saranno però necessarie ulteriori osservazioni per conoscere meglio l'influenza delh: radiazioni sulla generazione dei fig li. Grave è il pericolo dell'insorgenza di infezioni specie anaerobiche in seguito al notevole abbassamento di tutti i poteri difensivi organici dovuto soprattutto alla Jistruzione dei globuli bianchi_ Nei colpiti di Hiroshima c l'agasaki sono state particolarmente frequenti le polmoniti c le setticcmic:. Dalla quantità dt radia7ioni che hanno colpiro il traumatizzaLO dipende sia ti periodo di latenza cbc la gr~.vità della cc malattia da bomha atomica»: infatti una azione massiva cd imponente di r:~cliazioni provoca un inizio precoce e l'esito letale prima che la sindrome po~~a svilupparsi in tutti t suoi sintomi. Secondo Iacobson, Stone e Allen 50-200 r. causerebbero lieve nausea, cd irrilevanti leucopcnia 1: rrombopcnia con esito in sicura guarigione; 200-400 r. cau ser~bbero grave nausea, diarrea, vomito, discreta leucopenia, tnodica trombopenia, manifesta7ioni emorragiche e la morte in una piccola percentu:llt. di colpiti; 4oo-6oo r. causerebbero grave nausta, vomito, diarrea, anemia, leucopenia, ii11fopenia e piastrinemia e manifestazioni emorragiche che. nonost.1nte la terapia, conducono .1 morte nel 50°1, dci casi: oltre i 6oo r. sopravviverebbc qualche raro colpito. La morte ~i ha quando l'entita delle distruzioni cellulari è tale da non permettere progressi rigencrativi efficienti e da comportare un 'intossicazione non 'uperabilc. Nei colpiti di Hi roshima e dt Nagasak: sono state di~ttnte una forma di malattia da bomba atomica a decr.rso acutis~imo C""On rsito lct.alr in 24 48 0re, una forma a decorso acuto di 2-3 settimane prevalentemente monale eJ una forma subacuta della durata di ::ilcuni mesi in cui si è potut:l os~crvarc rutta la sindrome e si sono ottenuti successi terapeutici. In quest'ultima forma dopo 2-5 giorni di incubazione seno in~orti segni generali ..:o~tituiti da anoressia, nausea, vomito, ipotensione arteriosa e fcbhre che scompaiono rapidamente. A questa fase transitoria, dopo un periodo di 2·3 settimane in cui i colpiti si credono sani, succede l'insorgenza di tutta la sindrome clinica. Ricompaiono più accentuati l'anoressia, la nausea cd il ,·omito, più alta la febbre c più grave l'ipotensione arteriosa c compaiono le manilestaztc,ni emorragiche, le alteraztoni ematologiche umorali e degli elementi corpuscolati. Inoltre si osservano aumento del templ• di stillicidio e della velocità di sedimenta;, ic,ne delle emazie, reazione di Hismans va n der Bergh indiretta positiva, segni di insuffi,ienza epatica (albuminuria, tirosinuria, ittcro particolarmente intenso nelle lesioni gravi ccc.) c talora alterazioni cmanee di varia entità. Ln diagnosi precoce, importante nel pcr;odo di incubazione, oltre che con gli appn· recchi misuratori, secondo Dikie cd llempc!mann può farsi clinicamrnte ricercando nel sangue la presenza di linfociti contenenti nel citoplasma granuli ~udanr,fìli colorabili dal rosso neutro con la colorazione sopravit::lie.

La terapia delle lesioni pro,ocate dalla bomba atomica, da quanto si è finora esposto. appare molto complessa per la moheplicità e gravità di lesioni C""hc possono interessare uno ~tesso traumatizzato_

Le lesioni d:t scoppio e termiche richiedono un tranamento immediato, le !estoni da radiazioni un trattamento meno immediato ma tuttavia precoce cd energico ~e si vuoi salvare il maggior numero di colpiti. La cura delle ferite non diffcrisçc da quella delle .t:critc cagionate da altri agenti vulneranti esplodenti e quindi non ha bisogno di essere descritta. Nè è necessario solfcrmarci sulla terapia delle gravi contusioni e lesioni polmonari c dei fatti commoùvi giacchè è da tempo conosciuta. Una particolare trattazione merita invece la terapia della ~indromc di Bywaters, delle lesioni termiche e, ~r.praltutto, della " m:~lattia d:1 bcrnha atorntca > • La terapia della stndrome dt Bywurers dev" tendere precocemente ad impedtre ti hlocco renale da parte di sostanze pig:ncntatc (mioemoglobina) per mezzo di una diuresi ahbondanrc di urine alca linizzate e :td impedire od almeno limit:tre il rias;;orbimento delle sostanze tossiche dt:rivaoti dall'autolisi dd tessuti in necrosi ischcmica. li primo scopo può ottcncrsi con la -.ommìnistrazionc per bocca di 20-30 gr. al giorno di bicarbonato di sodio diluito in acqua (.t gr. per volta) o di una soluzione isotonica (1.87°..,) di lanato di sodio sino ad alcaliniz;·azione delle urine oppure, più r:tpidamente, (On iniezioni endovenose di una soluzione tsotonica di lan:ttl') di sodio insieme a soluztone fisiologica gluco~ata. La quantità di liqutdi da introdurre non deve es~c:rc inferiore a tre litri. Se però in breve tempo ( 12 0 1c) non si onienc un miglioramento ùclla diuresi c le urine non dtventano alcaline, bisognerà cessare l'introduzione di quc~tc soluzioni giacchè ci si trova già in presenza di lesioni renah r si corrono i rischi dell'alcalosi. li secondo scopo può ottencrsi con una aùeguat:t cura delle le~ioni locali. Prim:t della estrazione dalle mal:erie si applicherà una fascia ela$tica a munte della zona schiacciata ùalle macerie c, successivamente, prima di toglierla, si ricorrerà alla refrigerazione della regione interessata in maniera da abolire il dolore, permettere la vita dci tessuti a basso regime circolatorio, ridurre i processi di autolisi dci tessuti necros::tti, impedire od almeno rallentare il riassorbimento dci prodotti tossici del l'autolisi, ridurre al minimo la plasmorrca cd ostacolare lo sviluppo dei germi. Page, Corcoran ed altri autori per diminuire la plasmorrea cd il riassorbimentv dei prodotti dell'autoli~i, hanno consigliato l'uso di fasce compressive clastiche. Contemporaneamente bisognerà iniziare la cura p•e,·entiva dello shock secondario con trasfusioni, infusioni, corteccia surrenale, ecc.. A sindrome conclamata l. necessario inten·enire sullo shock secondario, sulb 111suffi· cienza rcnale e sulle alterazioni locali. Parleremo ùclla terapia dello shock secondario esponentlo quella delle ustioni. 11 tranamcnto dell'insufficienza renale è d'incerto risult::tto e consiste, ollrc che nella ~omministrazionc di diuretici, nella Jecapsulazionc e nel hlorco novocainico del pedun· colo renale già proposto da f'oianini e frugoni nelle oligurie e anurie mediche e da Rossi e Grasso nelle anurie da siero emolitico per combattere l'ischemia renale da vaso· costrizione. Potrebbero essere utili anche il rene artificiale e la dialisi perironeale per mantenere in vim il traumatizzato fìnchè non siano avvenuti efficienti processi rigeno.rntivi del parenchima renalc. Il tra ttamenLO locale ha lo scopo di dctcndere l'edema c di impedire che la gangren:t ischcmica asettica si trasformi in settica c t:tlora dovrà };iungere sino all'amputnione. La parte interessata v:t tenuta nel più assoluto riposo, in posizione elevata e refrigerata. Le incisioni dctensive non sono ritenute utili da molti autori. Contro la persistente vasocostrizione si potrà ricorrere in secondo tempo all'infiltrazione no\'ocaintca del simpatico. Per quanto riguarda il trattamento dale lesiani termiche, es~cndo queste per lo pm estese e profonde, è necessario far precedere la terapi::t generale alla locale dato l'immediato pericolo rappresen tato dall'incombente shock primitivo.

li trattamento di queste lesioni ha lo scopo di curare lo shock primitivo, di prevenire o curare lo shock secondario da perdita di liquidi e sali e tossico, di evitare le infezioni c di ottenere una buona cicatrizzazione sia dal punto di vista estetico che da quello funzionale. Inizialmente quindi, oltrt a curare lo sho.::k primitivo, biwgna cercare di impedire o ridurre l'exemia e l'assorbimento del!t: sostanze tossiche provenienti dall'autolisi dci tessuti necrosati a cui è dovuto lo shock secondario tossico, di eliminare le condizioni favorevoli (tessuti nccrosati, abbassamento Jei poteri difensivi organici) all'insorgenza di complicanze infettive. Succes~ivameme sarà necessario curare principalmente lo shock secondario e le eventuali complicanze infettive e preoccuparsi di ottenere una buona cicatrizzazione. l colpiti da gravi lesioni termiche debbuno essere lasciati 11el più assoluto riposo pc. ridurre al minimo il consumo e quindi il bisogno di ossigeno dato che si trovano in statn di ipossia. Per lo shock primitivo sono utili l'atropina per abbassare il tono del vago, l'efedrina, la surrcnina e simili per ovviare alla vasocJila:~.ione e la morfina per calmare il dolore ed inoltre sono indicate trasfusioni di plasma o di siero umano cd infusioni di soluzioni fisiologiche clorurate. Al trattamento dello shock primitivo va fatto seguire quello locale che ha lo scopo di asportare tutti i tessuti necrotizzati in ma11iera da impedire la formazione delle sostanze tossiche autolitiche (prevenzione dello shock secondario e delle lesioni viscerali), di limitare la perdita di liquidi, sali e plasm.1 (prevenzione dello shock da plasmorrea c perdita di liquidi e elettroliti) e di favorire una cicatrizzazione funzionalmente soddisfacente. Pertanto i migliori risultati si sono ottenuti con il metodo asettico seguito da fasciatura compressiva o da apparecchio gessato, effettuato in ambiente perfettamente sterile. Dopo il trattamento chirurgico asettico una fa~ciatura compressiva secondo Allen e Koch fa diminuire l'edema e, per l'aumentata pressione sul sottocutaneo, si oppone alla plasmorrea e quindi all'emoconcentrazione e alla perdita di sostanze proteiche. La diminuzione dell'edema intcrstiziale limita la connettivazione e la ronsegueme sclerosi e retrazione della zona ustionata permettendo così la formazione di una buona cicatrice. Nel caso di lesioni termiche degli arti, per evitare noiosi disturbi da stasi, bisogna praticare la fasciatura compressiva sin dalla mano o dal piede anche se questi non sono interessati dalla lesione. Dopo il trattamento chirurgicn ottimi risultati st possono ottenere pure con l'appiicazione di apparecchi gessati. Con essi in breve tempo le superfici usrionate si presentano deterse e con buone granulazioni. Sia le fasciature compressive che gli apparecchi gessati vanno rinnovati ogni 10-15 giorni. Nel rinnovo delle fasciature ~e le escare stentano a staccarsi, con l'uso di acido piruvico incorporato in amido secc.ndo 1-Iarvey e Connor se ne ottiene la caduta senza danneggiare i tessuti. Sulle superfici ustionate deterse c ben granuleggianti Ì! consigliabile praticare innesti e trapianti sia per abbreviare notevolmente il tempo neccss~.rio alla guarigione sia soprattutto per evitare cicatrici retratte Jeturpanti od esiziali per la funzione della parte interessata. La prevenzione delle complicazioni infettive, oltre che con il trattamento asettico locale, si ottiene con l'uso dei sieri c dei vaccini antitetanico ed antigangrenoso, dei sulfamidici e della penicillina: i sulfamidici applicati localmente sotto forma di polvere c di pomata e la penicillina per \'ia endomuscolare nella quantità di 2oo.ooo-300.ooo C .0. giornaliere. La terapia dello shock secondario negli ustionati si prefigge sùprattutto di ricostituire la massa sanguigna, di ovviare alla perdita dei sali, specie del sodio, e di combattere J'ipoproteinemia, l'acidosi c l'anossiemia. E' innanzi tutto necessario il riposo più assoluto per ridurre al minimo il bisogno

Ji o~:.igcno. Si ricorre alle tra:.fus10ni e alk infusioni ~ia per ricostituire la massa sanguigna e plasmatica che per riparare la perdita dei sali; alle infusioni di soluzioni fisiologiche alcaline contro l'acidosi '! la perd1ta dei sali; alle trasfusioni e :>Ila somministrazionc di aminoacidi contro la ipoproteinemia tenendo presente che l'uso degli aminoacidi presuppone una buona fum10nalità del fegato ed il superamento dello stato di anossiemia; alle inalazioni di ossig<:nn td anidride carbonica in circuito chiuso contro l'anossiemia. Per le trasfusioni sono preferibili al sangue imew il pl:mna od il siero umano dato che negli ustio nati si ha un notevole ispessimento del sangue con aumento relativo dci globuli rossi. Nelle trasfusioni, oltre il siero umano, possono sostituire il plasma il subtosan (Polivinil-pirrolidone), il periston di Bayer a base di Kollidon, la gelatina, il destran prcparam nelrUnivcrsità di Upsala, la B.R.I:'. (abbrevia7ione di Biochemical Re:.earch Foundation di Swarthmore) a base di gelatina, cistcina, fenolo rosso, cloruro di sodio e di potassio, idrogeno fo~f:no ~d ::equa distillata. Per le infusioni sono preferib1li la soluzione dt l\:aCi o di lattato d1 Rmger. La solu7ione glucosata può essere utile in un secondo tempo quando è superato lo stato anossiemiCa. La maggioranza degli autori preferi'iCe ora le soluzioni ismoniche. Dato poi che !-Ccondo Fox e Keston nella patogcnesi dello shock ha importanzJ predominante la per dita di Na, alcuni autori, fra cui il Corclli, Giacobbe e Jadcvaia, danno grande importanza all'ingestione per os ùi notevoli quantità di soluzione isotonica di Na laltato (cc. 72 di sciroppo di Na lattato in 4 litri di acqua), fino a litri 7 e più nelle 24 ore. Di massima la quantità necessaria complessiva di sangue o pln~ma, siero o soluzione fisiologie:~ deve raggiungere in media il 6-ro"l, del peso corporeo e la quanticà di sangue, plasma o siero, de\'e calcolarsi sui 10 20 cc. per kg. di peso corporeo. La quantità necessaria di plasma o di siero può venire calcolata pure in rapporto alla superficie ustionata (so cc. ogni 1 ° 0 di superficie ustionata), m rapporto alremoglobina (so cc. per ogni unità di Hb. oltre la norma) e in rapporto al numero di globuli rossi (so cc. per ogni 100.000 G.R. al disotto della cifra normale di 5 milioni). Tn realtà la quantità di sangue, plasma, siero c soluzione fi~iologica da infondere con (Jeboclisi, ipodermoclisi o rettoclisi, non deve essere somminiHrata su dati orientativi empirici ma deve dipendere dalla risposta dell'organismo c cioè dalb ripresa del polso, dal ripristino della massa s.1nguigna oltrechè del tasso ematico del C l c del N a, dalla (jUantità delle urine ( r.ooo1.500 cc.) e dalla loro densità ( 1.020 1.025), dalla pressione sanguign:.1 di cui la massima deve arrivare a più di 100 mm. Hg. mentre la differenziale deve aumentare (l'allontanarsi della massima dalla minima è uno dei segni precoci della rcgressione dello shock). Ci SI deve regolare quindi non solo con l'osservazione clinica ma anche con ricerche d1 laboratorio quali l'esame delle urine, il metodo di Balbour Hamilton c di Ph. van Slycke, la ricerca dell'emarocrito per conoscere esattamente la concentraziOne ematica, la proteinemia, l'eliminazione del NaCl con le urine ecc .. Alle trasfusioni ed alle in(usioni bisogna aggiungere farmaci che ripristininll il tono vasale e diminuiscano la permeabilità capillare (ormone cortico surrenale e rutina), che aumentino il tonc, muscolare in modo da ripristinare l'azione della pompa muscolare che è un elemento imp,.m:mtissimo della pressione vasalc (Nicotam ide per 'via endovenosa) e riducano l'ipos~ia c l'acapnia (ossigenoterapia con contemporanea wmministrazionc di co2 mediante :tpp:.lrecchi a circuito chiuso). Nello shock da ustioni da alcuni autori è consigliato anche l'uso di estratto epatico perchè conterrebbe un elemento anti ~hock. L"adrenalina e gli adrenalinos1mili possono essere utili solo dopo la ricostituzione della massa sanguigna. l cardiocinetici non sono indicati pt'rchè il cuore non è compromesso: anzi essi possono essere dannosi giacchè stimolerebbero un cuore che la\·ora già a vuoto. Nè sono consigliabili .l riscaldamento e la somministrazione d1 soluzioni glucosate e di aminoacidi lìncht: non è superato lo stat<' di ipossia e di anossiemia per non aumentare il metaboli~mo t: quindi la richiesta di ossigeno.

La terapia delle lesioni da mdiazioni è tuttora un duro cimento perchè è diffìcile ed incerta. Sarebbe ideale poter provveder.:: alla inibizione enzimatica che permette la distruzione cellulare, all'alterata permeabilicit capillare, alla denaturazione delle proteine e alla neutralizzazione delle sostanze tossiche circolanti giacchè ìn tal maniera si riu scirebbe ad evitare od arginare l'insorgenza della sindrome. Ma allo stato attuale poco si può fare su questi elementi patogeneticì della malattia da bomba atomica. L'inibizione enzimatica è stata favorevolmente influenzata in vitro dal glutat.ione sul quale però non si ha ancora esperienza in vivo. Sull'alterata permeabilità cellulare può avere importanza la somministrazione di sodio. Sulla denaturazione delle protetne si può agire indirettamente con la introduzione, appena è possibile, di nuove sostanze proteiche (sangue, plasma, aminoacidi, dieta proteica). E ' probabile anche, secondo Behrens ed altri autori, che alcuni ormoni come il testoviron possano facilitare la sintesi di nuove proteine oltre ad arginare la perdita di azoto. L'uso degli antistaminici, per neutralizzare l'azione dell'istamina e delle sostanze istaminosimili, derivanti insieme ad a ltre sostanze tossiche dall'autolisi dci te~suti necrosati, non ha dato alcun risultato. La terapia a sindrome iniziata ha probabilit~ di successo se è precoce e ben condotta. Essa ha lo scopo di combattere lo shock, di mantenere l'equilibrio idrico, salino ed acido basico, di fronteggiare lo stato emorragico, l'anemia e la grave diminuzione di globuli bianchi, di prevenire e combattere le complicanze infettive c di provvedere alla perdita del peso corporeo. Del trattamento dello shock si è già parlato a proposito delle lesioni termiche. Per mantenere l'equilibrio idrico, salino ed aciùo basico è sufficiente l'abbondante: somministrazione di soluzioni fisiulogiche alcaline clorurosodiche oltre a fronteggiare il vomito con l'uso delle vitamine B, C, BG e PP e la diarrea. Le infu~ioni debbono essere tali per quantità e ritmo da ottenere una buona diuresi ed un normale equilibrio acido basico. Sia per lo stato emorragico che per l'anemia e la grave perdita dei globuli bianchi sono di sicura efficacia le ripetute abbondanti trasfusioni di sangue totale fresco o conservato sino ad arrivare ad una vera e propria sostituzione del sangue irradiato c sino a quando con le ricerche cliniche (conta dei globuli rossi e bianchi e formula leucocitaria) non si sia certi della ripresa dell'attivid rigenerativa del tessuto emopoietico. Secondo alcuni autori le trasfusioni di sangue vanno fatte nella quantità di 500 cc. ogni 5 giorni finchè oltre al ripristino degli elementi corpuscobti non si è raggiunta una massa sanguigna normale per quantità, peso specifico e contenuto plasmatico. Il rimpiazzamento dei globuli rossi può realizzarsi con la somminimazione di emazie conservate nella quantità di 50 cc. giornalieri pari al o,83'>< della massa delle emazie. Per combattere l'anemia, secondo ricerche recentissime, può avere grande importanza la viramina B 12 che stimola pure la rigenerazione cellulare. Alcune vitamine (C e Bç) ed alcuni medicinali quali la lcucocitasi Serono e l"acido folico hanno favorevole influenza sulla rigenerazione dei globuli bianchi. Per lo stato emorragico può essere utile la rutina che ha la proprietà di mantenere normale la permeabilità dei capillari alterata a causa della ipocoagulabilità del sangue c possono essere indicate ripetute iniezioni di solfato di !JrOtamina ed anche di bleu di toluidina se risulta che il prolungamento del tempo di coagulazione è dovuto ad una eparinemia. TL solfato di protamina va usato in soluzione all'x% iniettata lentamente per via endovenosa nella quantità complessiva di 100 mmgr. e se dopo la prima prova il tempo di coagulazione tende a diminuire conviene insistere finchè tale tempo non ritorna normale. Per quanto riguarda la prevenzione e la cura delle complicazioni infettive, oltre alle trasfusioni di sangue che riparano la deficienza di globuli bianchi, hanno un'importanza preminente gli antibiotici e, soprattutto, la penicillina da sommtnistrare generosamente finchè non Sl ha la certezza che si è superata la l:ase di deficienti poteri difensivi. E' da

preferirsi la penicillina-procaina oleostearato nella quantità di 300.000 U.O. ogni due giorni profìlatticamente ed in quantità superiore in caso di insorgenza di infezioni. Solo nell'eventualità di infezioni da bacilli penicillino-resistenti sarà necessario ricorrere ad altri antibiotici (streptomicina, aureomicina, cloromicetina, bacitracina, ecc.). Nei colpiti da radiazioni contemporaneamente feriti è necessario somministrare anche i sieri ed i vaccini antitetanico ed antigangrenoso. Il trattamento delle infezioni già insorte non è dissimile da quello che si pratica nella comune chirurgia sia di pace che di guerra. Per ovviare alla perdita del peso corporeo e migliorare le condizioni generali è soprattutto necessaria, appena è possibile, una dieta ad alto valore calorico, protcico e vitaminico e povera di scorie, completata con la nutrizione parenterale e agevolata da medicinali che, come la vitamina PP e la dramamina, permettono di superare la nausea e l'anoressia. Bisogna inoltre prevenire c combattere le alterazioni intestinali che ostacolerebbero l'assorbimento degli alimenti e determinerebbero un'ulteriore perdita di liquidi e sali. A tale scopo è utile la somministrazione di antisettici intestinali tra i quali il più efficace si è dimostrato la streptomicina orale. Praticamente l'assoluto riposo, una comiuua assistenza, le trasfusioni, le infusioni, il mantenimento del bilancio azotato, il trattamento dello shock, l'uso del solfato di protamina, una rigorosa asepsi e l'uso profilattico e curativo degli antibiotici sono di sicura efficacia; mentre le vitamine, gli ormoni ed .litri mezzi terapeutici sono d'incerto successo. Sull'utilità dci preparati di corteccia surrenale al di fuori dello shock si discute ancora. Comunque bisogna secondo Wilson, Ryncarson, Dry ed altri autori adoperarli con prudenza perchè un loro do~aggio eccessivo potrebbe provocare un aumento pericoloso della massa sanguigna e creare ~erie diUicoltà all'azione cardiaca. Dato che nel caso di un attacco atomico sarà necessario curare contemporaneamente migliaia di colpiti e che la loro vita dipende da un trattamemo pronto ed adeguato, occorre preordinare un'efficiente organizzazione sanitaria di numeroso personale ben preparato, di abbondante materiale sanitario oltre che di luoghi di cura ben disposti, protetti ed attrezzati. ll successo di tale organizzazione si basa inizialmente su una oculata cernita dei colpiti che possono trarre giovamento dalle cure da quelli che possono considerarsi perduti. A tale scopo serve una larga distribuzione di dosimetri di facile impiego da parte della popolazione civile oltre alla preparazione diagnostica e prognostica dei medici addetti alla raccolta ed allo smistamento dei colpiti. Dei mezzi tcrapeutici sono indispensabili soprattutto grandi quantità di sangue conservato, di plasma secco, di soluzioni fisiologiche, di aminoacidi, di ossigeno, di vitamine, di antibiotici e eli sieri e vaccini da conservare in ambienti protetti dalle radiazioni e sparsi opportunamente in molteplici luoghi che servono pure per la raccolta di oggetti di medicazione, di materiale chirurgico, di viveri, acqua, ecc .. Il personale addetto alla raccolta, smistamento, sgombero e cura dei colpiti deve essere perfettamente a conoscenza delle lesioni da bomba atomica, del grave pericolo costituito dai colpiti radioattivi, dei mezzi per individuarli, det criteri di smistamento e di sgombero e delle possibilità curative. Ne consegue ia necessità che vengano svolti corsi di medicina atomica per i medici ed il personale di assistenza da adibire a questo particolare servizio. I luoghi di cura dovracno es~ere dislocati in località distanti dai possibili obiettivi strategici e tattici e quindi dai centri militari, industriali e ferroviari, ma facilmente accessibili ai traumatizzati e ai rifornimenti lungo le probabili vie di sgombero. Essi dovranno soprattutto offrire la possibilità di isolare convenientemente in appositi reparti i colpiti radioattivi finchè la loro radioattività alla misurazione con i dosimetri risulta pericolosa.

5 Med.

Questa complessa organizzazione sanitaria, avendo bisogno di tempo e di larghezza di mezzi, come è facile intuirsi, non può essere improvvisata in periodo di emergenza. Deve quindi essere preordinata sin dal periodo di pace da coloro che hanno la missione e la responsabilità di salvaguardare la vita dei componenti delle armate c della popolazione ci vile. RIASSUNTO. - L'A., premesse alcune nozioni sulle lesioni da bomba atomica, espone le attuali acquisizioni terapeutiche della medicina atomica e prospetta la necessità di un 'adatta preordinata organizzazione sanitaria specializzata.

BIBLIOGRAFIA .AJ.tBROsr A.: Giorn. Mcd. Milit., T0 , 39, 1948. BEeK J. S. P., MErssNER: Am. J. Clin. Path., 16, 586-92, 1946. BEHRENs C.: Atomic Medicine. - Nelson Ed., pagg. 139, 1949· BLALOK, DuNeAN: Surg. Gyn. Ohstet., 75, 401, 1942. BLOOMM and BLOOMM: J. Lab. Clin. Med., 32, 654-59, 1947· BoRIANI A., BoRrANr G. : Radiot. e lìs. med., 139, 366, 1949· BYWATERS, BEALL: Brit. M. J., r, 345, 1941. BYWATERS: Brit. M. J., 2, 643, 1942. BEALL, BYWATERS, BELSEY, S1-oLES: Brit. M. J., 2, 432, 1942. BvwATERS, BELS.EY e altri: Proc. rcs Med., 35, 321, 1942. BvwATERS: J. Path. and Bach., 54, JII, r942. - : J.A.M.A., 124, 1103, 1944. CARRJÉ: Stahlcntherapie: 6, 183-87, I938. CoRELLl: Lo shock. - Vallecchi Edit., 1946. CozzA: An n. mcd. nav. e col., aprile, 1949. CRONKITE: J.A.M.A., I89·366, 1949· -: Nav. mcd. rcs. inst. Beth, Md. proj. N. M. oo7, 039, Repon. aprile, 1948. - : Idem., 10, 1948. CRONKlTE, CAJ'MAN: Th. Mil. Surg., I, 1949· CRONKITE, ELTZHOLTZ, StrE: Nav. mcd. rcs. Inst. Beth. Md. proj. CIIAPMAN, CHAMBERS: N. M. oo7, 039, Rcport n. 16, agosto, I948. DAFT, SEBRELL: Pubi. Health. Rep., ')8, 1542, 1943· DouGHERTY, WHTTE: Endocrin., 1946. ELLINGER: Radio!., sett., 1948. FE1TER: Med. Ti mes, 68, 39~!> 1940. FoRSTER: Sweich. Milit., 7, 1948. Fox JuN., KESTOK: Surg. Gyn. CJbst., 3o, s6t, 1943· GARDr:-~r, LURA: Rad. Ter. e Fis. Mcd., 6, 264, 1940. GENAUD: Rev. du Corp. Sant. Milit., n. I, 194H. GOI.DFEDER, CoEN, MILLER, S1NGER: Pro. Soc. Ex per. Biol. et Mcd., 67, 1948. KELLER: J.A.M.A., I3I, 504, 1946. - : J.A.M.A., l3J, 5gS, 1946. KEPP : Mcd. Clin., 1070, 1942. LAWRENeE, VALENTINE, Downv: Bloods Hemat., 3, 593· 1948. LE Rov: J.A.M.A., 134, n43, l947· LE.RNER: Amer. J. Roentgen. Terap., 45, 753, 1941. LESSA: Rev. Pau l. de Med., 26, 135, 1945· LARKIN: Amer. J. Ront. Rad. Tcrap., 55, 525, 1946. MAssA F.: Giorn. Mcd. Milit., 4, 339, 1949·

~looN: J.A.~1.A., 134, 425, 1947· NEGRE, Bowr: Presse ~1éù., 5-7, 1949· PAXO'I, GULus, HuNT.ER: J.A.M.A., t31, soo, 1946. RE.EVES: Sout. Mcd. Jour., 39, 405, 1946. Rtcct: 11 Segreto della propulsione a tCa7.ione. - Hotpli, 1945· ScANO: Riv. med. acron., n. r, 1948. SHORVON: Brit. Jour. Radio!., 19, 369, 1946. SP.~DEA, FOJAl'-"1, FR1JC'.O'Il: La clin. nuova, 3· 96, 1946. T tM.\lES: J a\·. ~led. Bull., \VashingtCJn, 46, 219, 1946. : Lancet (Editoriale), luglio, 1946. T RINCAS: Minerva Medica, vol. I, 4 3, 1949· W ARREN: Arch. Path., 34, 562, 1942. W tTMORE: Amer. Journ. Roentgen., 49-83, 1943· ZAFFIRO : Boli. e Mcm. Soc. « Tosco-Umbra » Chir., 6, 599, 1949. Zi\M~IARCIII: Fisica dell'atomo. Ediz. La Scuola, 1948.

UN TEATRO DI CIECHI A NEW YORK Il teatro dei « Lighthouse Players >> di New York è un piccolo teatro con una compagnia stabile di cui fanno parte attori la cui fama non può certo paragonarsi a quella delle vedette di Broadway e che è diretto da un regista il cu1 nome ben pochi conoscono. Anche il suo repertorio non ha nulla di eccezionale, tppure questo teatro è noto in tutta l'America e alle ~ue rappresentazioni accorrono spettatori da tutte le parti degli St:ni Uniti, perchè si tratta di un teatro unico al mondo, dato che tutti gli attori che vi recitano son ciechi. Chi va ad assistere alle prove che questa compagnia di ciechi tiene prima ùi ogni nuova rappresentazione, in un primo tempo non scorge nul la di speciale che le ùistingua da quelle normali, ma poi, ad un tratto, esse assumono una fisionomia del tutto nuova c particolare. Si scopre, infatti, che sul tavolato del palcoscenico corrono alcune guide di gomma di grande7za diversa d1 cui gli attori ~i senono per orientarsi: infatti camminandoci sopra e\\i ~i rendono conto della loro posizione :: si creano un rapporto di spazio con tutti gli altri elementi della messinscena. Una delle preoccupazioni più grandi che :~miggono il povero regista durante le prove è quella dei cani, di quelli cioè che guidano c accompagnano i loro padroni ciechi a teatro. Durante le prc:we gli anim:~ l i vengono chiusi in un ufficio sopra il palcoscenico e quando semono i loro padroni alzare la voce duraore un'azione suJ!a scena, si agitano, mugolano, abbaiano e si spaventano mlmente che spesso è ncces~ario portarli giù e far loro \edere che non è succesSCJ me m<.. Le prove del << Lighthouse Players ,. sono lu:-~ghe e pazienti, ma tale è la passione e l'impegno che i ciechi portano a tale attività che:: gli spettacoli messi su dal loro teatro pochissimo hanno da invidiare in fano di recitazione a quelli dati da molti attori di p rofessione. L'attività dei «Lighthouse ? layersn ha un notevole valore, non tanto dal punto di vista artistico, quanto dal punto di vista morale c sociale, perchè rappresenta per molti ciechi una soluzione spirituale ed an::he un utilissimo esercizio, dato che sulle tavole del palcoscenico essi spesso riescono a dimenùcare la loro menomazione e acquistare una libertà c facilità di mo\imenti di cui poi si giovane• nella loro vita sociale e privata. (U .S.l.S.).

PATOMIMIA VENEREA NELLA GENDARMERIA SOMALA Dott. ANTONIO PETROSINO, medico coloniale

Nell'agosto del 1944 dirigevo il reparto celtico dell'Ospedale generale di Mogadiscio, reparto di cui un'aliquota di cinquanta letti, dei 200' disponibili, era riservata agli indigeni della Somalia arruolati nella Gendarmeria inglese, +orte di circa 6ooo unità. Ebbi così occasione di occuparmi di tre gendarmi inviati dal carcere militare ove erano detenuti per mancanze commesse. Una nota di accompagnamento del capitano medico inglese, dirigente i servizi sanitari del luogo di punizione, diceva testualmente: «Non arrivo a comprendere l'origine delle malattie veneree in questi tre detenuti da oltre 15 giorni >> . Due di essi presentavano lesioni ulcero-erosive del glande, il terzo abbondante secrezione uretrale, puriforme, biancastra. Riferisco quindi i dettagli: 1° CASO.

Due lesioni erosive del glande, superiormente, di circa mezzo cm. di diametro, regolari, con lieve crosticina siero·ematica. Ai bordi delle lesioni leggero alone rilevato di qualche mm. Nessuna intìltrazione alla base, nessun risentimento gla'ndolare alle regioni inguine-crurali. Secondo il paziente esse datavano da un paio di giorni, mentre gli ultimi contatti con donne risalivano ad ·una quindicina di giorni, prima, cioè, della sua entrata nel carcere militare. 2° CASO.

Tre lesioni erosive ~ul glande, superiormente, disposte a triangolo, simmelriche. Aspetto di esse simile alle precedenti del primo caso, cioè rotonde, non infìltrate (una di esse presentava superiormente il collaretto epidermico residualc di una precedente bolla). Nessuna adenopatia inguino-crurale. Lesioni che, a dire del paziente, erano comparse qualche giorno prima. In entrambi i casi, negativa la ricerca del treponema al Fontana-Tribondeau sulla sierosità delle lesioni leggermente irritate e dopo qualche giorno di impacchi all'acqua fisiologica. Negativa la ricerca dello streptobacillo di Ducrey sulla lesione; negativa, dopo 24 e 48 ore, la autoinoculazione al deltoide, tenuta sotto vetrino di orologio. La Wassermann sui due soggetti, praticata allo scopo di mettere in luce eventuali precedenti lesioni luetiche, era negativa, come del resm l'anamnesi per tal genere di lesioni. I due infermi, tenuti rigorosamente fasciati con bagnatura di acqua fisio logica, guarirono rapidamente in pochi giorni. La fasciatura, volta per volta, era praticata da infermiere di mia fiducia. 3° CAso.

Abbondante secrezione uretrale biancastra, labbra del meato leggermente arrossate. Il paziente dichiarava di essere stato ammalato di blenorragia alcunì mesi prima e di

avere perciò una riacutizzazione della sua malattia, pur non avendo avuto contatù da una quindicina di giorni, perchè detenuto. Reperto microscopico negativo per il ~eisser, abbondante leucocitosi con rari germi banali e strie dj muco. Prima urina: leggermente torbida con frustoli mucosi. Il quadro, qumdi, di una uretrite anteriore semplice. Dalla fisionomia clinica e dall"anamnesi del primo e secondo caso, e dal reperto microscopico del terzo caso, non potevo fare una djagnosi clinica di malatùa venerea, cd ebbi subito l'impressione di trovarmi di fronte ad auto-lesionisti, simulatori di malanie veneree. Era a mia conoscenza che i luoghi di punizione per i gendarmi somali, ed in genere per i militari di colore alle thpendenze dell'Amministra?:ione militare inglese, costituivano una vera <l prova del fuoco >• : lavori faticosi, continui, trasporto di pietre e di pesanti sacchetti di terra, eseguiti ~empre di corsa, salti, esercizi ginnastici di ogni spede con rare interruzioni e frequenti colpi di frusta. Tutto ciò costituiva per il Somalo, pigro, non amante del laYoro, una insopportabile \ ita e giustificava qualunque mezz(l per esimersene. Che il genere di lavoro cui erano sonoposti i gendarmi somali net luoghi di punizione fosse eccessivo, ciò mi risultò chiaro da altri casi ricoverati nel mio 1 eparto. Qualcuno, sospetto di malanie veneree o simili, mi veniva ricoverato in stato di shock con il corteo di fenomeni vagali e circolatori cerebrali per quanto lievi: dilata7.ione delle pupille con lentissim~t reazione, leggera ipotermia, stato stuporoso, colorito della cute grigio-sporco che, negli individui di colore, costituisce il pallore dei bianchi. Erano dunque comprensibili i mezzi adoperati per sfuggire, in un modo qualunque, alla vita di estenuante lavoro nsicv. Tenni all'infermo io que.ti casi e negli altri che seguirono 1l seguente discorso: «O tu mi sveli il modo con cui ti sei prodotte queste lesioni oppure ti denunzio ai tuoi superiori, nel qual caso la tua detenzione si allungherà dj mesi e, con essa, il lavoro faticoso dal quale tu cerchi di sottratti». Posti d t fronte ad un dilemma dcl genere ebbi quasi sempre ddle chiare confessioni in quanto convinti che con la verità avrebbe-ro evitato maggiori punizioni. Venni quindi a conoscenza dei metodi impiegati per autoprocurarsi lesioni che avrebbero dovuto dare agli ingenui la !>Ospirata ospedalizzazione, cioè un periodo di comodo riposo invece del faticoso lavoro. E così gli infermi dei due primi casi mi spiegarono che si erano prodotte le lesioni con i fiammiferi svedesi. Essi davano fuoco al fiammifero tenendo lo scatolo nell'immediata vicinanza del glande. Dur:Jntc l'attimo della maggiore c tumultuosa combustione della capocchia, poggiavano il fiammifero, per qualche ~econdo, sulla mucosa del gl:tnde vincendo l'acuto senso di bruciore. L'opera1.ione era così ripetuta con un nuO\O fiammifero per ogni lesione prO\·ocata. Dopo qualche giorno rompevano la ptccola bolla della scottatura e chiedevano ili essere visitati. Qualcuno che in seguito l; \enuto con lesioni identiche, le ave\a complicate con un edema provocato dal tenere, per un certo tempo, a qualche lentimetro al discpra del solco balano-prepuziale, un pezzo di spago stretto intorno all'asta. Ma poichè l'edema scompariva con una certa rapidità, questa operazione doveva farsi in sincronia con l'orario eli visita medica; per cui mi è stalCI f:.tcilissimo rilevare il segno della depressione circolare I:Jsciato dalla sottile corditdb. 11 fatto poi di un edema Jdla cute dell'asta, a limiti così netti, costituiva un non senso clinico. Nel terzo caso tratt::l\'asi Ji un autolesionista che, dopo di aver sciolto un po' di \apone in pochissima :~equa, an.va riemptto di rale pa~ta la fossetta navicolare tenendo \treno il meato per qualche mezz"ora. Sparsasi la \"OCe che i metodi erano c.rmai conosciuri, si ricorse ad altri sist!:mi. Ed ecco qumdi arrivare, sempre dal ..:arcere, individui con duplici e triplici !estoni

390 ulcero-erosive del glande e lesioni erosive residuali a bolle oramai aperte, regolari ne1 contorni, tutte situate sulla parte antero-superiore del gla11de. Queste localizzazioni, diciamo così obbligate, nella protciforme varietà delle lesioni veneree erano di per se stesse bastanti a destare sospetto anche nei meno esercitali specialisti. Ma non trascurai tutte le ricerche necessarie; da quella del treponema, dello streptobacillo, alle autoinoculazioni e ciò per costituire, su fondamenta inoppugnabili, la base negativa di una infermità venerea. Ed ecco la confessione di questi altri autolesionisti. Essi staccavano la foglia di un arbusto comunissimo in Somalia e posavano sul glandr la piccola goccia di !anice che fuoriusciva dal picciuolo, trattenendola in sito per qualche ora. Dopo qualche tempo si sollevava la bolla per cui essi potevano tentare di essere ammessi in ospedale. Mi indicarono l'arbusto, comune anche alla base dei muri che circondavano l'ospedale. Tratta vasi della « Calotropis procera " Rob-Brow, asclepiadacea cinancoidea dell'Africa settentrionale iv i chiamata « osciur » o « uschar »; pianta che si ritrova ancora nelrindia ove è usata come veleno suicida ed infanticida, nell'Etiopia, nell'Africa orientale. Il lattice che sgorga dai vasi latticiferi contiene, assieme a del cautchouc, una sostanza glucosidica (calotropina), veleno cardiaco e violento irritante lo::ale con odore che ricorda quello della cicuta. • In circa otto mesi una trentina di gendarmi autolesionisti passarono per il mio reparto. Il luogo di provenienza era sufficiente a richiamare l'attenzione del sanitario. La disposizione delle lesioni quasi sempre sulla p:lrte antero superiore dei genitali poichè più agevole ne risultava ivi la produzione, la fìgur:.tzione di esse accurat:.tmente geometrica, con lesioni singole, equidistanti, oltre che gli inconfondibili caratteri clinici e gli accertamenti negativi del laboratorio, costituirono le ragionevoli basi per la diagnosi di lesione venereo-simile prodotta da autolesionismo. La inutilità di tali pratiche, dal punto di vista della ospedalizzazione, in quanto mi decisi a visitarli sempre nel luogo di punizione e senza dispensarli dal lavoro, determinò, in poco tempo, la scomparsa di questo curioso genere di lesioni.

LE GIORNATE MEDICHE INTERNAZIONALI DI VERONA 20 - 30 LUGLIO J 950 Non è possibile dire con completezza di que~to riuscitissimo Convegno medico così vario c molteplice. NeJla seduta inougurale, ~voltasi il 20 luglio nel grandioso salone di Castelvecchio aJla presenza dd :Ministro GonneJla, dell'Alto Commissario CoteJlessa, del Direttore generale della Sanità militare e di insignì rappresentanti delle Scuole mediche, di ospedalieri, di medici di ogni regione e di numerosi ufficiali medici, il Sindaco deJla città ha offerto al prof. Gerardo Dvmagk, l'iJlustre scopritore dei sulfamidici e di altri recenti e preziosi ritrovati, la cittadinanza onoraria di Verona. La cerimonia, riuscita oltr<'modo solenne come quella dell'anno scorso dedicata a sir A. Fleming, si è conclusa con un vibrante cliscorso del festeggiato che ha suscitato un'imponente ovazione dei presenti. L'oratore, premesso un vivo ringraziamento agli organizzatori, ha esposto in u11a chiara sintesi i suoi ultimi lavori sui sulfamidici e su altri recenti ritrovati. Citando recentissimi e~perimenti, fino al maggio 1950, ha fornito ragguagli su preparati che fra l'altro svolgono effica~issima azione contro la dissenteria baciJlare, insistendo per ultimo 'ul Tb r(&fo (Conteben): di questo ha ricordato i numerosi vantaggi augurando che una opportuna organizzazione del trauamento deJla tubercolosi ci possa preservare da quelle delusioni che ci ha procurato un uso sconsiderato di sostanze altamente attive come i sulfamidici e la penicillina contro le malatrie sessuali che oggi, nonostante i vari antibiotici, sono più diffuse di ieri. Nel pomeriggio del 20 l'inizio serrato dei lavori scientifici ha a' uto corso nei vasti locali deJla Fiera splendidamente arredati. I n un ampio salone, in cui l'aria condizionata ha portato un provvidenziale refrigerio al torrido circostante, si è avuta una tornata veramente ghiotta per i radiologi e i culwri di terapia fisica. H anno parlato il prof. P. Lamarque, di Montpellier, sul tema: << Radtaztoni atomtche » ; il prof. P. Stumpf, Monaco, su << Chimografia del cuore >>; il prof. P. P erona, Padova, su « Chimografia del torace )) ; il prof. A. Vallebona, Genova, su (( Stratigrafia nelle sue gin i e nei SUOI attuali sviluppi »; il prof. Torelli, Roma, su << Stl atigrafia del to1 ace»; il prof. Ponzio, Torino, su << Ultrasuoni »; i proff. Villa e Fanucchi, Milano, su •• Ultrasuoni in terapia ». Questa ricca serie di esposizioni ~ stata att<.>ntamente seguita dai numerosi presenti che hanno applaudito con entusiasmo agli illustri relatori ben noti per i profondi studi nei vari argomenti di cui sono stati spesso veri pionieri. La giornata del :zr, il cui prcgramma era plrticolarmcme denso, ha visto di buon mattino i numerosi congre~isti av,·iarsi al çal(lne delle coni... renze. Ha cominciato il clinico chirurgo di Roma, prof. Paolucci, che ci h!! offerto un:1 « Vìsta1U panoramica ddla chtrurgia cardiaca e v11scolare nelle sue recenti conquiste ». E' stata veramente una conferenza di grande e sicuro Macsttv che ci ha mostr:~to anche i mirabili risultati di una organizzazione chirurgica completa dal lato operativo, anestetico, ratliologico ecc., corredata da studi di chirurgia sperimentale che promettono :1 non tarda scadenza risultati ancor più mcr:Jvigliosi, ivi compreso il metodo di operare « a cuore es~mguc », con l'ausilio cioè di una vera macchina cardiopolmonare di cui si è :1vuta una suggestiva documentazione cinematografica. Indi il prof. Holmes St:llors, Londra, con '' Chirurgia del cuO're >> , il proL Santy, Lio ne, con ,, Terapia chmtrgica dd morbo bleu "• ci hanno portato la loro larga esperienza e i risultati della loro ardita ani,·ità net campi rispetti,·amente trar-

39 2 tati. E' opportuno segnalare a questo punto che il vasto auditorium era stato provvisto di un impianto elettrico per cui ognuno, provvedendosi di apposita cuffia, era in grado di seguire i vari oratori - inglesi, tcdc:schi - attraverso le accurate traduzioni degli interpreti. Di questo non comune sforzo va il pieno plauso agli organizzatori. Nel pomeriggio dello stesso giorno il prof. Heim de Balsac, Parigi, con «An giocar· diogtaphie », e J. Lequime, Bruxelles, con « Les cardiopathies congf-nitales, méthodes actuelles d'examen » ci hanno introdotto in un ambiente di alta specializzazione cardiologica: i casi più difficili e pluricornplicati rivelati dalla più fine e moderna diagnostica. Poi il prof. V. Puddu, Roma, con la « Diagnosi clinica delle cardiopatie congenite» ha un poco consolato i medici pratici, che indubbiamente costituivano la maggioranza degli ascoltatori, fornendo con p:trola chiara e pacata e col sussidio della grande esperienza semeiologica propria della Scuola romana i dati più idonei per arrivare nella quasi generalità dei casi e con l'aiuto di un comune apparecchio radiologico a diagnosi sicure. Il sabato 22 è stata una giornata di grandi temi neuro-chirurgici. E' mancat:t purtroppo, per un lutto famHiare, la preannunciata c atrcsissima conferenza del prof. Fasiani, Milano, sul tema « Visio11e panotamica della chirurgia del sistema nervoso >>. Ha preso subito la parola un altro grande nome di risonanza mondiale, H. Olivecrona, Stoccolma, che ha illustrato da par suo « Gli aneurismi artero-venosi del cervello >>. L'esposizione del celebre chirurgo, svolta in tedesco, è stata :tttentamcntc seguita dai presenti che in gran parte si sono muniti delle apposite cuffie per la traduzione integrale dell'interessantissimo argomento. E' seguito un accur-atissimo film in c.:ui si è visto un esteso aneurisma del cervello sparire a poco a poco sotto le mani sapienti dell'operatore. Successivamente Almeida Lima di Lisbona ha esposto, con parola appassionata e in un francese assai intelliggibile, le indicazioni sull'operazione di Moniz. L'opera del grande Maestro di Lisbona che, dolente di non potere intervenire, aveva mandato un cordiale messaggio, è stata delineata con grande chiarezza dal suo principale collaboratore che ha voluto rivendicare nella sua integrità i meriti del suo maestro anche nei rispetti dei metodi successivi riguardanti la leucotomia pre-frontale. Ha concluso la laboriosa mattinata il prof. M. Gozzano di Bologna con « Elett,·oencefalo-grafia e apporti di essa tzella diagnostica neuro-chimrg1ca >>. L'argomento di applicazione così recente e di sempre più largo signincato diagnostico è stato svolto con la massima chiarezza tanto che non pochi presenti hanno espresso la propria soddisfazione per avere finalmente idee ,chiare su un capitolo precedentemente avvolto da fitta oscurità. Pomeriggio pure laboriosissimo. Il proL W. Tornmis, Hochum, ha riferito in tedesco, sempre italianizzato dalle cuffie, su t: Fattori vascolari e traumi cerebrali chiusi>>. Poi il prof. M. Dogliotti, Tt'rino, ha parlato ampiamente su « Orientamenti dell'anestesia moderna» portando il contributo della su& vasta esperienza e la sua passione per la creazione di uno scelto contingente di anestesisti moderni. In seguito il prof. G. B. BelIoni, Padova, ha riferito con chiarezza e precisione su « Diagnostica delle malattie neurochirnt·giche >>. Infine il prof. Fiamberti, Varese, ha parlato sugli « App01·ti della leucotomia nella psico-chirut·gia " esponendo il suo metodo speciaie di leucotomia frontale e polcmizzando garbatamente e argutamente con Almeida-Lima che nelb mattinata aveva sostenuto a oltranza il metodo originale di Moniz, naturalmente mettendo in sordina le varianti successive. Nel mattino di domenica 23 luglio il prof. J. Roskam, Liegi, ha riferito su « Dix aphorismes sur l'émostase J'pontanée », e la grande competenza dell'autore a tutti nota è stata pienamente apprezzata. Poi H. Hcymer, di Essen, ha svolto il tema: ((L'ultima scopena di Domagk, il Tb rJ~ nella terapia della tubercolosi>>. Il tema, trattato con la consueta precisione e completezza e col co:redo di tavole e diagrammi efficacissimi, è stato da tutti seguito con vivissimo interesse. E' venuto poi il prof. E. Morelli, Roma, che iniziando il suo dire sul « Velario apico-arcellare di Morelli nei suoi risultati vicint

393 ~ lontam n ha con molta cavalleria e buon gusto riferito di un suo receme casa ribelle ad ogni altro trattamento che ha molto beneficato dell'ultimo ritrovato di Domagk, suscitando naturalmente un calorosissimo applauso allo scopritore presente in sala. Il prof. Morelli, con rristallina chiarezza ed efficacia, ha poi posto in luce le basi del suo metodo che ha poi trattato ampiamente il suo allie\'O e collaboratore prof. Di Paola. Infine il prof. Guassardo di Torino ba svolto il tema: << Diapn~umourapta » con la più viva attenzione degli interessati all'argomento. Il lunedì, 24 luglio, il prof. J)'Argent, Lione, ha nfcrito su « ]ode 131 et la pathologie du canur thyroidicn ,, con un ncco corredo di preparati istologici. Poi G. Mcldolesi, Palermo, ha riferito ampiamente sulla « Febbre Q » recando il contributo della sua ampia casistica. Infine il prof. F. Flarer, Padova, ha parlato con fluente parola sulla •< Nosof:"afia del lupus erith~matosus >>, fornendo i daLi della sua esperienza personale al lume della lcneratura più receme in argomento. L'ampio programma scientifico sopra esposto è stato arricchito da numerose altre conferenze, la cui importanza è facilmente imuibile dal nome degli autori: prof. Cerletti, Roma, <<Terapia di schok >>; padre prof. Gemelli, Milano, << Narcoanalisr >> ; professar Palrnieri, Napoli, « Eutana;ia >>. A completarr queste note di cronaca, va detto che due ampi fascicoli di Minerva Medica, tempestivamente distribuiti, hanno permesso a tutti di leggere il testo delle conferenze e comunica:t.ioni. Una attrazione molto gustata è stata una speciale mostra di cimeli librari c di opere sanit:Jrie J!lcstita, nella Biblioteca Capitolare dl Verona, da una cara conoscenza del nostro Giornale, il gen. medico prof. Francesco Pellegrini. Lo stesso prof. Pellegrini ha pubblicato per l'occasione un 'ampia monografia su « Origmt e primi sviluppi ddla dottrrnu Fracastoriana del contagmm vrvum >> col testo latino e una larga introdu:t.Lonc. Il volume, in edizione.: Jccur::ttissima, è stato offerto a tutti i congressisti. Altre esposizioni sono state allestite dalle numerose case di medicinali intervenute, di apparecchi chirurgici, ortopedici, cc.:.. Anche la Sanità Militare e la Croce Rossa, in appositi padiglioni, avevano preparato esposizioni di materiali vari. Attorno ai lavori scientifici delle (C Giornate Mediche Internazionali >> si è sentito sempre l'alone affcnuoso c cordiale dcll'ospitalissima Verona di cui sono stati interpreti senza pari tutti gli organizzatori con a capo i profl. Cevolotto c Barchi. Ricevimenti vari, gli spettacoli linci in Arena, gite, feste notturne a Riva e Malcesine hanno fatto scrivere con eccessivo criticismc che si è forse trattato più che rutto di un Festival Scientifico. Tutti quelli che vi h::tnno assistito credo debbano ~onvcnire che sono stati giorni gustosamente vissuti in un b.:~gno di aggiornamento c ringiovanimento cultur::tle &a i più apprezzabili. Le <<Giornate Mediche Internazionali " del 1951 si svolgeranno a Torino, l'anno suc· ccssivo ancora a Verona e così alternati\amente di anno in anno.

G. BERTOLUCCI

ISTIT UTO SIEROTERAPICO E VACCINOGENO TOSCANO 11

SCLAVO,

( Sotto il controllo dello Stato)

S l EH A D:retrore : l?of. Dott. DOMENICO D'ANTONA

PER LA DIAGNOSI DELLA

LUE:

ANTIGENE PER WASSERMANN ANTIGENE PER u LENTOCHOL , ANTIGENE PER u CITOCHOL , ANTIGENE DI MEINICKE PER M. K. R. II ANTIGENE DI KAHN ANTIGENE DI KOLMER

* MASTICE LUMBOTEST di Emanuel e Rosenfeld (E. R. M. R.) Reazione sul Hquor per la diagnosi delle forme di lue nervosa

Gli Antigeni preparati dall'L S. V. 1. " SCIAVO , sono

standardizzati

RASSEGSA DELLA STA:JIP.\. llEDU)A

/1- - -

ChirtJrgia. Z.HtiRo E.: Elementi di chtrurgia t: trau matologia di guerra. - Firenze, Scuola Professionale Ttpogralica Gualandi, Edi zione 1949· Le più recenti acquisizioni nel campo della traw11atologia c chirurgia di guerra trovano in questa pubblicazione una felice ~es~a a punto, che giunge molto a proposito dopo il recente conflitto che ha portato a una radicale revisione ed a mira bili innovazioni di moltissimi problemi dt nrdine clinico c scientifico. L 'A. sulla scorta di una larga ed autorevole casistica di guerra, svolge l'argo· mento suddividendo la sua esposizione in 3 parti, ognuna delle quali consta di vari capitoli. ' ella _parte preliminare si occupa dei problemi generali della traumatologia e chirurgia di guerra, con particolare ri guardo alla organizzazione sanitaria militare adeguata a lle esigenze imposte dall'o dierno sviluppo e perfezionamento degli agenti vulnerami. Nella parte generale traua dell'etiologia e patogencsi delle les10ni di guerra, pas~anclo in ras~egna le proprietà fisiche dcgli agenti vulneranti e dedicando un particolareggiato capitolo a lla costituzione del la bomba atomica ed :di'organizzazione di primo soccorso e cura delle lesioni da essa provocate. Passa poi ad illustrare l'anatomia patologica, micro-biologica, com plicazioni ed esiti (con particolare riferimento allo shock traumatico cd alle in fezic,ni) delle lesioni di guerra, compleran do l'argomento con l'esposizione dci più moderni cd adeguati metodi di anestcsi:l oper:..toria nonchè con una dettagliata disamina dei criteri che il medico deve seguire nell'effettuare il primo soccorso ed il trattamento dcfiniti,·o di feriti e traum:uizzati. Nella pane speciale tratta infine tlcllc lesioni traumatiche dei vari organi c SI·

sterni, non escluse quelle da congclamentv e da ustioni. L'A. ha saputo ottenere, in forma relativamente concisa ed improntata ad un criterio di massima utilità pratica, una chiara trattazione di una fra le più importanti cd :muaH branche della chirurgia, riuscendo di vivo interesse ed utilità non soltanto per il medico militare ma per ogni medico nelle sue prestazioni di primo soccorso in tempo di pace e di guerra.

R. Fu~eo L'infezione primitiva dell'ombelico nell'adulto. The Lancet, 258, 4• 1950.

VAUSE GREIG c ScHucKOMITH:

L'infezione primitiva dell'ombelico è rara c si diagnostica per esclusione, dopo avere eliminato tutte le altre cause secondarie (peritonite, t ubercolosi della parete, lesio ni infiammatorie o neoplastiche dello stomaco, della cistifellea, del colon o deg li organi del bacino con fistolizzazione a:l'ombelico). E' una affezione alla quale però è necessario pensare perchè così si evi teranoo degli errori, come quello di aprire u n addome pensando di trovarvi un cancro nello stomaco o di praticare una emicolectomia per diverticolite del colon. L'infezione, spesso secondaria ad un processo eczematoso, si verifica più spesso nell'uomo che nella donna e in media \Crso i trent'anni di età: comincia con un vago dolore addominale localizzato \'erso l'ombelico dove subito compare una tumefazione. L'orificio ombelicale diventa sempre più stretto, la pelle si arrossa e subito dopo del pus cola dall'orificio. Si è molto discusso sull'origine di questi ascessi; l'autore pensa che la causa principale sia una ristrettezza d ell'orilicio ombelicale: si forma allora dietro questa apertura un accumulo di detriti delle ghiandole sutloripare de ll'ombelico c delle ghiandole scbacet: del-

l::t pelle invaginata, mezzo proptzto allo sviluppo di una infezione. La mancanza di pulizia favorisce allora facilmente il processo infettivo e la lesione diventa in tutto paragonabile ad una cisti sebacea infetta. I! trattamento consisterà in un semplice drenaggio se si è formato l'asce~so e nell'asportazione dell'ombelico se l'ascesso non vi è. SANT ILl.O

Nic.KE e B.~LMis: l gozzi del mediastino posteriore - Journal de Chirurgie, tomo 66, n. 3, marzo 1950. I gozzi del mediastino posteriore sono dci tumori rari, ma non eccezionali. Sono caratterizzati dalla costante localizzazione nelb parte superiore dell'emitorace destro c da una vascolarizzazionc uniforme costituita da un peduncolo polare superiore di origine cervicale. Il loro sviluppo graduale <: progressivo determina la comparsa di una sindrome di compression..: mediastinica per cui l'intervento operatorio è la regola: si aggrediscono per via trans-pleurica i tumori voluminosi streaamente incastrati nell'emitorare superiore e per via extra-pleurica quelli di piccola mole che lasciano una certa libertà di manovra incrawracica. SAN'fll.LO

TEL.LF.R F. : Tumori maligni della ghiandola tiroide -- The American Journal of Surgery, t. 78, n. 2, '949· Fra i gozzi nodulari, l'esame istologico (\Ìdcnzia lesioni maligne del corpo tiroide nella percentuale del circa. Questa propor7ionc sembra poter essere abb::ts~ata con la tiroider:tomia precoce; i cancri molto .lv::tnzati si avvantaggiano dcll'cxcrcsi radic::tlc nssociata a tracheotomia, lasciando in sito il tubr, per varie settim::tne, :Jnche dopo b fine dell::t radioterapia. L::t radioter::~pia posr-opC'ratoria è in effetti indicata in tutti i ca~i . L'A. coma 28 soppravvissuti su 38 oper::tti.

s";.

S.\NTILLO

VIRENQUE e SEcAtL:

delle scottatt~re. -

Trattamento mod~rno

Journal de Chirurgie, tomo 66, n. 5· maggio 1950. Gli A.-\. si interessano del trattamcnro immediato e tardivo della scottatura ùal punto di vista loc::~le e generale: racc.:omandano la pulizia e la detersione dc.:lla ustione in un bagno di siero fisiologico tiepido, senza alcuna ::tnestesia che è inutile per l'effetto scd::ttivo del bagno, ::t cut si fa seguire una medicatura sterile leg germentc compressiva inclusa sotto piastr::t. Gli AA. imistono inoltre sulla necessità di sospendere la regione scottata in modo Ja favorire per declivio l'assorbimento dcgli edemi . SANTILLO

BuccA!lELLl G.:

Anestesia con pentothnlcuraro-ossigeno in chirurgia generale. Boli. e Mcm. Soc. 'fosco-umbra di chirurgia, fase. V, 1950.

Con il lodevole intento di concorrere allo S\iluppo ed alJ'aggiornamento della coscienza anestesiologica in Italia, l'A. mette iu rilievo gli inconvenienti della narcosi eterea ed i vantaggi della anestesia endovenosa con l'as~ociazionc pentothal curaro integrata da inalazioni di ossigeno. Ii metodo ampiamente usato in America, l nghilterra e l'rancia va diffondendosi anche in Italia : recentemente l'A. lo ha sperimentato in una cinquantina di narcosi eseguite presso l'Ospedale militare principale di Firenze, conseguendo sempre buoni ri~ulrau per rapidità di induzione, per facilità c razionalità di mantenimento, per rilasciamento muscolare perfetto, per risveglio piacevole e per decorso post-operatorio in genere senza complicanze (nausea, vomito, malessere, affezioni broncopolmon::tri). L'associ:Jzionc pentothal-curaro evidenzia un notevole sinergismo farmacologico fra le due sostanze in quanto, mentre il curaro prolunga e potenzia l'azione narcotica del pentorhal, quest'ultimo esalta l'azione miorilassante del curaro. E' da tenere inoltre prc:~ente che il cura~o atte-

397 nua i pericoli dello shock operatorio sta per specifica azione farmacodinamica, si:. perchè permette di ridurre le dosi di anesteti..:o impiegate. 1\e)sun:. variazione di tilievo del polso e della pressione arteriosa è stata notata nel corso di tali narcosi. La somministrazione di ossigeno è stata praticata durante la maggioranza degli interventi a mezzo di una maschera facciale a tenuta correlata ad un assorbitore di .anidride carbonica a cc \'a e vieni » tipo Waters. L'intubazione endotracheale è ~tata praticata nei soli casi di chirurgia toracica e quando la respirazione del paziente non poteva essere assistita o controllata durante l'imervento a causa dell'ingombro delle alte vie respiratorie per muco, saliva, sangue. La tecnica adottata, accuratamente de· ~critta dali 'A., della curarizzazione immediatamente seguita dalla iniezione endovenosa di pentothal, ha risposto meglio di ogni altra alle esigenze operatorie. L'A. auspica una sempre maggiore diffusione del metodo, che, per i suoi innegabili e molteplici vantaggi, costituisce un reale progresso nel campo dell'anestesia çhirurgica.

R. Fusco Medicina.

J.: The Cameron Heartometer (Il registratore del cuore « Carnecon "Ì· Tcsto·atlante di 44 pagine, 9 fi gure, 24 riproduzioni di tracciati ed una tabella. 2• edizione. - Chicago, U.S.A., C:uneron Hcartometer Company.

CA~tuo:-r \VJLL

Con questo lavoro, ricco di tracciati c <ii illustrazioni, l'A. presenta alcuni apparecchi per la registrazione di diagrammi della funzionalità di organi vitali o importantissimi, quali il cuore, i polmoni, l'utero e la vescica. La particolarità ed il rendimento pratico di questi apparecchi consistono nel fatto che essi permettono la lettura dei tracciati

contemporaneamente all'atto stesso della loro registrazione. La pubblicazione si compone di una introduzione generale, di 4 capitoli e della bibliografia. I ~apitoli trattano rispettivamente dell'impiego dei singoli apparecchi, fondati wtti su di uno stesso principio, e quindi con poche modificazioni costruttive sostanziali. r 0 - The Hcflrtome$er (Registratore dell'attività cardiaca e della pressione arteriosa). L'apparecchio è costituito da una cassetta metallica deiJe dimens10ni di una comune radio da tavolo. Esso può essere poggiato appunto su di un tavolino presso la sedia o il leno del paziente, col quale viene collegato mediante un tubo di gomma che, partendo dalla base dell'apparecchio, ter· mina al bracciale del la pressione arteriosa. Tale bracciale può applicarsi sia al braccio (per la registrazione della pressione e del polso dell'arteria brachiale e della radiale), sia alla gamba del soggetto da esaminare (per la poplitca e la ùbiale). L'apparecchio reca sul davanti un'apertura circolare dalla quale si affaccia un disco di cartoncino stampato ad hoc per il duplice tracciato (pressione arteriosa e polso arterioso) che viene descritto da due indici metallici movibili orizzontalmente (penne scriventi), mentre il disco gira con movimento di orologeria per meccanismo a molla. Lo strumento \iene messo in moto mentre il medico comprime l'arteria da esplorare, insutflando aria nel manicotto del bracciale pressorio a mezzo di una comune pera di gomma Circa l'impiego, è ovvio dire quanto questo apparecchio possa riuscire utile per i rilievi grafici di un cuore normale e patologico. nei disturbi funzionali ed organici dei muscoli, dei nervi, delle valvole del cuore. 2° - The Cardiorespirograph (Registratore dell'attività cardiaca e respiratoria). L'apparecchio si fonda sugli stessi principi', ba forma e dimensioni pressochè uguali al precedente; poggia però su di un treppiedi di legno, munito di rotelle e for-

nito di un sostegno cilindrico centrale per regolarne l'altezza, come in un comune leggìo per musica. L'apertura sul davanti è rettangolare e il tracciato, che è descritto su un film che gira, fuoriesce da una fenditura longirudinale situata al disotto della ~finestraLUra. Questo strumento, oltre ad essere collegato al paziente col tubo c bracciale della pressione, come nell'apparecchio già descritto, è collegato al soggetto anche a mezzo di un altro tubo terminante con un laccio elastico che stringe il torace. L'appartX:chio si rende utile per la regi'trazione grafica della frequenza e della ampieua delle escursioni respiratorie, unitamente alla registrazione dell'attività cardiaca normale c patologica; quest'ultima attraverso la misurazione della pressione sistohca e diastolica, nonchè della frequenza e del ritmo del polso. Per poter adoperare tale apparecchio durante l'anestesia generale nelle operazioni gravi o di lunga durata, al laccio che co\tringe il torace viene sostituita una mascherllla che si applica sulla faccia del pa7iente e che comprende perfettamente la bocca e il naso. La maschera è collegata con l'apparecchio per il controllo degli atti respiratori ed è anche unita con apposito tubo irrogatore alla bombola del gas anestetico.

3° - The Electro-Cystometrograph (Registratore elettrico dell'attività della vescrca). E' costituito dallo stesso apparecchio registratore per il cuore, al quale, però, anzich~ applicare gli stampati circolarr per l'esame dell'attività cardiaca, si applicano quelli per l'esame del tono vcscicalc. Tale apparecchio è effettivamente utile per il controllo grafico dci disturbi motori c scnsoria li della vescica. 4" - The Electro-Uterograph (Registratore elettrico dell'attività dell'utero). Anche questo apparecchio è costituito identicamente a quello registratore dell'attività cardiaca. Per esso, però, esistono stampati circolari appositi. L'apparecchio ric~ce di effctti,·a utilità nella misurazione delle contrazioni uterine di cui appalesa il tipo,

sia durante il periodo mestruale e nell'intermestruo, sia nel travaglio del parto.

La grande uulità di ciascuno di questi apparecchi emerge evidente dalla semplice descrizione di essi c dell'impiego per il guale sono stati costruiti. E' da augurarsi pertanto, che, anche in Italia, almeno presso le cliniche e gli stabilimenti ospedalicri , nonchè presso gli enti sanitari statali c privati meglio attrezzati, vengano quanto prima adottati questi moderni mezzi di indagine grafica e visiva per una più precisa diagnosi, per una migliore e più uti le assistenza al letto dell'ammalato o della partoriente, e al tavolo operatorio. TRIFlLETII

J. e KA Pr•F.RER J. M.: Sarcom~ primaire de l' oreillette gauche à symptomatologie mit!rzlique. (Sarcoma primarto dell'atrio sinistro con sintomatologia mitralica). - Cardiologia, 13, 194g.

HAL~IUBER M.

I rumori del cuore e delle oreccbictte m particolare non sono certo molto comuni. Poichè, naturalmente, la terapia è quella che è, ed il trattarne esula, d'altra pane, dalla competenza dci cardiologi puri, gli AA. si sono soiTermati a lungo a descrivere e a commentare i particolari anatomici e i problemi di hsiologia e patologia solle\ati dai tumori del cuore, e hanno trattato ~oprattutto della ~intomatologia a essi relativa. Gli :\A., rifacendosi a Mahaim, la cui monografia anatomo-clinica costituisce un documento fondamentale sull'argomento, c ad altri autori (aJ es. Woll e Vickery, per i loro casi dt re<.entc pubblicazione), citano i 5eguenti fatti che sveglierebbero dei sospetti o darebbero, talora, addirittura la certezza della presenza di un tumore del cuore: I 0 - una c-ardiopatia a etiologia incerta; 2° - una storia clinica spesso anormalmente bre\'e fino allo stadio dell'insufficienza cardiaca: 3° · il cattivo ri~ultato d"un trattamento digitalico;

399 4° - la variabilità paradossale dci soffi, da un giorno all'altro, oppure col cambiamento di postzione; 5° - la comparsa d'un versamento pct icardico o pleurico emorragico (con l'e,entuale presenza di cellule cancerigne nel liquido); 6° - l'esame istologico di un embolo arteriale prelevato per mezzo di embolectomia ali.> scopo di dimostrare il carattere tumorale di questo embolo. E, aggiungiamo noi, l'esame sistematico radiologico del cuore con i vari mezzi oggi a disposizione.

Secondo l'A. le complicanze nei casi studiau possono distinguersi in ascessi polmonari (t8 casi), bronchiettasie (6), fibrosi (10), polmoniti lipoidee ( 4\ polmoniti croniche (8) c colla~si polmonari (2). L'A., inoltre, attira l'attenzione degli stu· diosi su quella entitn morbosa che potrebbe essere thiamata << pscudo-tubercolosi 11. Infatti, la presenza di bacilli acido-resistenti, in questi casi, non è una prova certa di tbc_ Parecchi casi di queste pseuùo-tubercolosi sono stati descritti nella letteratura, e l'A. ne aggiunge due, nei quali si tratta di bacilli pseudo-tubercolari provenienti dalla flora esofagea e non patogeni per la cavia.

T RIFILETII T RIFILETII

J. R.: Le complicanze poimonan· della disfagia. - T orax, 4, •949·

b ELCHt.R

Non lapitano certo molto sovente all'os~ervazione clinica le complicanze polmo-

nari della disfagia; tuttavia l'A. ha potuto raccoglierne c studiarne 45 casi. In che consistono queste complicazioni? Esse sono le ripercussioni polmonari d'una disfagia di origine centrale, di modo che le fistole bronco-esofagee non sono comprese in questo lavoro che tratta essenzialmente di cancro o di diverticolo dell'esofago, e del c.arcliospasmo. Già da molto tempo, peraltro, questa sindrome è stata descritta nella lcttcraLUra, soprattutto da Vtnson, per i casi di cardiospasmo, c da Laey e Harrington, pe~ i diverticoli. I carCinomi dell'esofago superiore danno luogo quasi sempre a complicazioni poimonaci, perchè questi tumori sono per lo più stenosanti (a colletto) e per lo più proJucono disfagia. l diverticoli e il cardiospasmo con megaesofago son facili a provocare complicanze polmonari mercè l'aspirazione notturna del contenuto esofageo; infatti, quando il paziente dorme in posizione supina, il contenuto esofageo passa da ll'esofago nella trachea. E' possibile, allora, che le piccole irritazioni ripetute del laringe indeboliscano il riflesso normale di difesa che deve provocare una reazione difensiva quando il liquido passa nella trachea.

Neuropsicftiatria.

R.: Su di una forma di sindrome astenica dei deportati c p1-igionieri della guen·a 1939 194') - La sindrome d'tpermnesia emozionale parossistica tardiva. - Presse Médicale, n. 40, 24 giugno II))O, pagg. 728-730.

TARGOWLA

A differenza delle sindromi asteniche, <.be si sono osservate con grande frequenza nel 194'5 e con carattere prevalentemente transitorio nei rimpatriau dalla prigionia o deportazione, la sindrome descritta dall'A. ba invece la cnr:nteristica di un lungo decorso, con turbe nervose a carattere permaHente, accidenti parossistici e tendenza evolutiva. Dal lato mentale prc\ale uno stato depre~ivo che limita anche le attività più comum; coeststono turbe dell'affettività e tendenza alla solitudine, derivante dalla co· scienza che l'ammalato ha delle proprie condizioni di infcriorirn. Un senso di astenia fisica si accompagna a quella mentale e possono aversi: cefalea, rachialgic, parestesie, insonnia, sudori, disturb i dispeptici. Lo staro generale non è molto compromesso. ~curologicamente la sintomatologia obhiettiva è minima e si limita ad un'iperreflettività tendinea, talvolta unilaterale. 'egativi l'esame del liquor, gli esami radiologici ed elettroencefalografici.

400

Gli accidenti parossìstici, che poss~no es· sere preceduti o no da un'aura, sono caratterizzati da perdita di coscienza con caduta e possono aversi oppure mancare fatti di agitazione mororia che, comunque, è di solito moderata ed in qualche misura coordinata, evocante una determinata azione. Contemporaneamente il malato emette parole o frasi più o meno coerenti ed intelligibili, con speciale riferimento ai traumi morali sofferti. Dopo il risveglio resta uno stato di obnubilamento, di confusione, di disorientamento. Cause scatenanti gli accidenti parossistici possono essere fattori emotivi, rumori, urti, l'iperpnea, ecc.. Possono verificarsi anche accessi incompleti ed anche solo crisi neuro-vegetative con conservazione della coscienza. Molto importanti sono, secondo l'A., i dati forniti dall'esame del malato sottoposto alla narcosi barbiturica con le dosi minime indispensabili. Con tale mezzo gli accessi possono venire studiati come se si verificassero al « rallentatore» e le modificazioni neurolo· giche son,o rese meglio apprezzabili. Inoltre può essere messo in evidenza, attraverso le espressioni del malato nello stato di dormiveglia, il [anore morale che ha costituito l'elementn traumatizzante perturbatore, quasi che la situazione antica sofferta fosse attualizzata. Circa l'etiopatogenesi deve attribuirsi valore causale a particolari fattori emotivi violenti, fra cui frequente risulta una sofferta brutale minaccia di morte imminente; il tutt'J favorito, nel meccanismo d'azione, dalle svariate condizioni predisponenti debilitanti sia di indole materiale che morale che si sono manifestate in maniera del tutto particolare in occasione dell'ultima guerra. A questo si deve sommare lo sforzo di tensione emotiva, messo spesse volte in azione per tentare di controbilanciare le eccezionali' condizioni di circostanze e <l'ambiente. Dal lato nosologico l'affezione si ravvicina in modo assai suggestivo con l'epilessia di origine emotiva, dando al fattore emotivo intenso valore di vero agente traumatico.

Circa jl decorso, si ha, in genere, evoluzione lenta, con fasi di accentuazione e remissione. Degno di rilievo, anche per l'importanza medico-legale, il luogo periodo di latenza che può intercorrere fra l'episodio causale e l'inizio delle turbe nervose; periodo che può essere opportunamente paragonato con la fase di latenza dell'epilessia traumatica. La terapia è di solito vana. Inefficace la suggestione, la narco-analisi e narco-sintesi; così pure le varie choc-terapie e la pneumoencefaloterapia. Dei vari medicamenti solo i preparati di calcio e bromici e talvolta l'hidantoina e la scopolamioa possono dare qualche modesto risultato. Infine l'A. sostiene, per i casi legati ine· quivocabilmente al fattore guerra, il diritto a pensione, considerando anzi la sindrome non come « malattia >> ma come « ferita di guerra >> ed applicando, per essa, il tasso d'invalidità riconosciuta per l'epilessia.

R adiologia.

E.: Ulcera della grande curva gastrica. - La Rad. Med., vol. XXXV, n. 12, 1949.

PRoPERZl

Dallà letteratura sulla casistica dell'ul<.era benigna della grande curva gastrica si desume la rarità della lesione. Per la diagnosi è di fondamentale importanza l'esame radiologico. L'elemento principale del quadro radiografico è la nicchia di dimensioni in genere cospicue, di fo rma diverticobre, rigida, senza colletto. Il volume della nicchia però può essere anche piccolo ed allora è più difficile la diagnosi. La nicchia si presenta al centro di una lacuna arciforme; coesiste retrazione del profilo della grande curva gastrica ad ampio raggio, retrazione dovuta ad ipertono delle fibre muscolari lisce. Grande difficoltà presenta talvolta lo studio della plicatura gastrica, in quanto è diffici le valutare il significato di un disegno mucosa grossolano, con pliche edematose, grosse, tortuose, in parte sfumate ed interrotte da un vallo

pcriulceroso. Le difficoltà dingnostiche magg iori si hanno con l'ulcera gastrica maligna, in particolare con il carcinoma gastrico che sì presenta spesso sotto forma ulcerosa. Dalla letteratura radìologica risulta come non sono rare le lesioni maligne della grande curvatura supposte benigne in base alla indagine radiologica. I nfatti in detta sede non raramente sono presenti tumori m:~ligni ulcerati o ulcere benigne degenerate che possono trarre in inganno. A conclusione del suo lavoro, l'A. afferma che l'ulcera della grande curvatura gastrica costituisce una evenienza rara; l'indagine radiologica beo condotta fornisce dati preziosi sulla sede ed anche sulla natura della lesione. Esistono però dei casi nei quali non è possibile formulare radiologicamente una diagnosi di natura. Il ri~contro operatorio c l'esame istologico sono necessari per stabilire una diagnosi di certezza.

In alcuni :~mmalati si possono osservare le varie forme di passaggio dalla tipica nicchia a cupolino su amp:a base piatta a quella ordinaria di nicC'hia di faccia con c..orona circolare di alone attraverso tutte le (orme possibili di alone incompleto o semilun:~re. L'aspetto della nicchia a cupolino è ~pesso simile a quello della sporgenza oilorica nel bulbo duodenale, iniettata e cÒita di profilo e talvolta la distinzione può essere difticilc. 11 bottone pilorico presenta in genere la struttura a pliche; tale struttura però può essere simulata in parte da lla raggiera periulcerosa. Il quesito sarà risolto dallo studio seriogralico del bulbo e dai cambiamenti di posizione del paziente. fn qualche caso è bene evidente .sia l'immagine pilorica, sia quella di nicchia a tupolino. fl l:~voro è corredato dalla riproduzione di alcuni radiogrammi e schemi dimostrativi.

P. SALSANO

B.ENAssr

E.: Un aspetto radiologico non

raro dell'ulcera duodenale: la nicchia bulbare (( a cupolino». - Annali di Rad. Diago., vol. XXI, fase. V, pag. 266, 1949· T rattasi di un particolare aspetto che talvolta assume la nicchia di faccia del bulbo duoJenale, in ca~i di ulcera. Tale aspetto (( a c.upolino ll, è determinato da un incompleto riempimento del bu lbo, di cui si presenta iniettata la parte basale e non la distale. Tra le due esiste un limite netto, da cui emerge una piccola sporgenza intenS.lmente opaca, C'ome un chicco di frumentone che sporge, nella trasparenza dell:! restante porzione distale del bulbo, col profilo di una piccola cupola appoggiata all'ombra del tratto bulbare opacato. L'a~peuo descritto si riscontra in genere su paziente in decubito prono. La nicchia a cupolino non è rara a riscontrarsi: l'autore ne ha osservato circa 100 rasi nella casistica di IO anni di lavoro, in gran parte controllati dall'intervento operatorio. 6. Med.

F. G.: La patogenesi delle bronchiectasie. Un contributo radtologico. - Radiology, dicembre 1949, vol. 53, n. 6, pagg. 818·833·

FLEISCIINER

La B. congenita, una volta ritenuta più frequente, è in effetti rara, e si verifica o come risultato di malformazione di svÌ· luppc. o per malatia broncopolmonare intrauterina. La B. acquisita, di cui si occupa l'A., t: molto più importante e frequente. Riconosce nella sua patogcnesi cause infiammatorie c cause meccaniche. - Cause infiammaton·~. Specialmente J•ell'infanzia si verificano malattie respiratorie che modificano c distruggono le suutturc parietali dei bronchi e conducono agli :1scessi broncopolmonari che, se stabilizzati, possono ricoprirsi di epitelio. Le B. quasi nella totalità dei casi sono precedute o accompagnate dalla infezione, ma in alcuni casi la infezione è leggera o assente, e pertanto da sè stessa non spiega la dilataziOne bronchiale.

2° - Cause meccaniche. Le forze meccaniche dilatanti i bronchi sono: a) pressione dall'interno; b) trazione dall"esterno. La pressione dall'interno si ha per accumulo di secrezione da insufficiente drennggìo, c per la eccessiva pressione dell'aria ìntra-bronchiale in eccesso sulla pressione dell'aria conlenuta nel parenchiftla aereato circostante. LJ trazione dall'esterno si ha per la forza rctrJcnte esercitata dal parenchima non \Cntil:no, come nell'atelettasia c nella fibrosi. La radiologia ha pro\·ato la frequente presenza di B., ed ha reso possibile la precoce di:tgnosi, :.pccialmcnte cor. b broncografia. È' ~tl•:robik che il tratt:lmento tcropeutico e lo profilassi della mabtti:l poss:~no sem pre più avvantaggiarsi dalla migliore co llOSccnza della patogenesi e dalla precoce di:~ gnosi.

MuRoLO

J.\COu,os, Gt.sLI"CJ:;: e C\RTER: .Hamfesta-

zioni radtologzche della Febbre Q. - Radiology, novembre 1949, vol. 53, n. 5· pagg. 739-749· l:kcvcmente sono ricordati i sintomi clinici della febbre Q (rickensiosi). Essa non può essere differenziata clinicnmentc da molte altre malattie febbrili :~cute, e perciò spesso viene confuS:J c,.:l la po'l'lOnÌte atipica, con la iniluenza e con la meningite. Uno studio di radiogramm1 del torace di 77 .:a~i di febbre Q sierologicamcnte acccnati e curati in ,·ari ospcd:~li della Californi:! meridionale, è presentare dagli AA .. Sessantacinque ammalati (84 ~;,) ebbero polmonite più o meno estesa. fredici (24'};,) di essi ebbero una evoluzione bilaterale dclb polmonite. Quelli con maggiore c~tcnsione della polmonite presentarono se~ni di maggiore gravità, una cifra più alto di globuli bianchi nel S:Jngue, e decorso dclb malattia protratto. La lesione radiologica più cosmme (83 ..) fu un consolidamento omogeneo !obare o sub-lobare. Non fu osservato in genere adJemamento ilare nè rinforzo del disegno

polmonarc. In drca un terzo dei casi si t•sservò un piccolo 'erS:Jmento pleurico. ~essun caso mostr<l\'a linfoadenopatia ilar• o mediastinica. L:~ consolidazione pneu monica apparì prccc·cemente, all"incirca un giorno dopo l'ini.do dci sintomi clinici. Radiologicamente la febbre Q ha il qua dro della polmonite. L1 diagnosi dctinitiv:J è basata unicamente su li 'isolamento della rickettsia (C oxiella Bumetti) dal sangue, o con la dimo ~trazione di :unicorpi specifici nel sangue, a p:~rtire dalla scconc.la settimana di malatria e durame la com·alescenza (pro'o della fissazione del complemento).

C. MuROLO CE.S.~RINT

F.: Consideru:::ioni sul reperto radiologico in tumor: ulcerati dello stomaco.

La Rac.l. Mcd., vol. XXXVI, fase. 2,

19)0.

Note,·oh sono le difficoltà interpretati' e delle alterazioni che interessano la regione :mtropilorica dello ~tomaco. I criteri che, sino ad un ceno punto, permettono la d1f ferenziazione r:Jthogmfica tra ulcere benigne della piccola ~;un :ltura gastrica e tumori ulcerati della stessa, sono criteri di ~ede, criteri morfolof!ici <: criteri di decorso. L'ulcera benigna, nel maggior numero di casi, è localizz:ll,l nella porzione eretta oel corpo gastrico, ciot.: nella metà supe· riore della piccol:1 curvatura, appare come un plus eh:: e~urhita totalmente dal contorno Jello ~tomaco; il passaggio dalla nicchia al profilo gastrico avviene con ura inci.mra m:~rc.Hn che costituisce il ,-allo dell'ulcera o senza diswntinuità. L'infiltrato peoplastico ulcerato ha sede in genere nella porzione inferiore dello stomaco ed ap· pare come un:t imm:tgine di infossamento rispetto a l contorno ideale dello stomaco; il profilo della nicchia inoltre si presenta irregolare e fra~mglinto; la delimitazione dalla parete gastrica sana è indicata da un solco netto, riferibile alla sporgenza in cavità del bordo del processo infiltrarivo non ulcerato ai m:trgini. Nell'esame fatto con compressione il pro.. cesso infìltrativo app:~re come se fosse de-

lamit:tto dallo ~tornaco sano da una srr1a radiotr:t)parente, i contorni sono ~tumati e con Ji,·ersl gr:tdi Ji radiotr:t~pa l l nza. li contorno 1rregolare e sfum:no di una immagine e~r~v::niva ha grande v~lore per b tliagnosi Jj malignità. Bisogna stu· di~re l'ammalato nei vari decubiti c tener runto Jel comportamento e dell'aspetto delle phche gastriche auo·no all'ulcera71one. Anl hc le dimenswni dell'ulcera ''anno atte n t;lmcntc cons.dL ·ate, nel senso che un ul tLr::t eli grosse dimlnsioni è più probabile ~i:l di natura nenpl:~stica, specie se Jocalizz:ua ~ulla piccola lUrvatura dell'~ntro. Nello stud1~ ratl10logico di un'ulcera gaMrica bisogna tcna;r conto anche del cornpo~ramento funzionale dello stomaco. Uno st:tto d1 1pertonia wn ipercim:si eJ ipcr secrezione ga~trica è consitlerato come .:~pressione tunziona le dcii 'ulcera benigna; l:t ipotonia e la cinesi torpida, comt• esp es ~:ione di lesione ncopl:htica. Questi pcr6 so. no ~cgni complemcnwri. Lo spasmo pilo. Ileo, le incisurc sp:miche a dito Ji guanw 1n corrispondenza di un'ulcerazione, le biloculaziO-ni, ci fanno propendere per la benignità, ma ciò sempre 1n ,·ia relati\:1. La clessidra da ulcera si produce per infles~i1ne della grande curvatura verso la piccola c la comunicazione tra le due sacche :n \Ìcne per un tramite eccentrico, mcmre la cles.;idra maligna è Jererminata tla un iufiltr:uo neopla~t!lo che a\ ,oJge lo ~tornaco a manicotto c la comuniCazione tra le due ~acche è centrale, rigida eJ irregolare nei tontorni. >-Jclla d iagnosi difTcrenziale è di fondamentale importan7.a tener conto del dewr~> e dell'e,·cntualc stabilirsi Ji meta~tosi alle ltnfoghiantlole 'ICI ne, al fegato e 111 altre sedi. :-:onostonte tutti i progressi Jella 1nùagine radiodiagnostica, talvolta non si può porre con sicurezza una diagnosi di rancro ga~trico e bisogna solo formu lare il sospetto di neopla.,ia. Molti autori pro. pongono, nei casi dubbi, un trattamento medico e dietetico c il controllo rad.olog~to della lesione gamica dopo un mese: st l'ulcera tende a ridursi nelle sue d imensioni, si interpreta questo fatto come segno J i benignità e si insiste nella terapia me· dica conservati va. Ma q uesto criterio delle ;~rcuata

dimensioni non ha \'alore assoluto e non è sufficiente ad escludere la malignità di un "affezione ulcerativa gastri<J. Ne1 casi dubbi è opportuno affidare subito il pa7.iente al chirurgo. P. SALSANO

Tua pia.

AN oRI.: 1~1 terapia ron gli ultrasuoni (Film). Comunica7iunc fatta alla Società di Medicina di Ginevra nella seduta di medicina interna del 7 giugno 1949·

LENOIR

L'A. ricorcla anzitutto che fin tlal 1828 il dott. Rcymond ebbe a sruJiare l'influenza dci suo.ni ~ull'organismo c chL durante le ultime guerre le tsplosioni e le loro conseguenze furono oggetto di interessanti riLerche. In bre"e tempo ben 6oo pubblicazioni hanno ,·isto la luce sulle applicazioni terapeutich;: Jegh ultrasuoni. In propostto 1) Lenoir aggiunge quanto già si ~onosce e cioè che nè gli infrasuoni, nl- gli ultra~uoni sono percepiti dall'orecchio umnno, b cui membrana timpanica 1 essa di vihrarc al di là delle 16.ooo vibrazioni-secondo. Cii ultrasuoni sarLbbero protlotti d.t una corrente elettrica atlraversante una placca di qu::trzo; l'aria li arresta e i liquidi li trasmettono; un fascio sarà formato da spc<<hi. la cui forma è importante. L 'azione biologica consiste specialmente ncll'ipercmi:. c nd massaggio cellulare, mentre il calore sviluppato è molto Jcbole. L'appli.:a7Ionc si fa nei punti dolorosi o a! punto d'emergenza dei nen·i. Lo l>tru· mento deve essere tenuto in mano e mosso con m o\ imt nto di va e ,·ieni. La durata ddla cura va da 2 a 3 sedute per sa.:tlimana, ro minuti per seduta, per complessive I015 sedute: le due prime sedute provocano spesso una riacutizzazionc dei do lori. Tra le indicazioni sonvi le artriti, le artrosi, le nevralgie (poco modificabilì le nevralgie facciali ed intercostali). Tra le contro-indicazioni si annoverano: le fratture delle ossa lunghe, l e lesioni del mid ollo. Inoltre, astenersi dal trattare i soggetti giovani, i lUmori maligni; evitare l'u-

tero gravido (aborto) e gli occhi (scollamento della retina, emorragie), il cuore, per ovvi motivi. Le applicazioni troppo prolungate o eccessive possono produrre ustioni· e Hitrene; i forti dolori durante le applicazioni sono segno di superdosaggio. Per la prostatite non cancerosa, poichè essa si avvantaggia molto della cura, la Ditta Siemens ha costruito una sedia speciale (semi-cupio) a tale scopo. Dal lato commerciale, aggiungeremo c.he mentre i risultati terapeutici sono migliori di quelli ottenuti con i raggi X, la cura stessa riesce meno costosa. TJ\IFILETII

MAJNO Gmoo: Ricerche sperimentali concementi l'azione degli ultrasuoni. - Comunicazione fatta alla Società di Medicina di Ginevra nella seduta di medicina interna del 7 giugno 1949.

Tali ricerche hanno messo anzitutto in ·evidenZJ quanto segue: i liquidi non essendc elastici, nè compressibili, cedono la loro aria, se vengono compressi, provocando una vera esplosione di bolle; la produzione di calore è assai scarsa; tra i tessuti, quello osseo si riscalda più degli altri. Ciò premesso, l'A. ha studiato sul coniglio gli effetti del superdosagg:o, per determinarne le lesioni che si ottengono: ustioni cutanee, necrosi dei tendini, scol-

lamento del perio~tio (la cartilagine resiste meglio del tessuto osseo). L'azione degli ultrasuoni sembra essere più sensibile nell'i11terfase, là dove essi passano da un tessuto poco denso ad uno più denso. Più- <'Stese e profonde ri~erche occorrono, però, per confermare o meno i brillanti risultati sovente ottenuti con questa nuova terapia fisica in numerose sindromi dolorose, ·in aggiunta ai già noti trattamenti in uso a mezzo di esperimentati agenti fisici: diatermia, onde corte, radioterapia. Non suno poche, infatti, le controindiCazioni già emerse alla prova clinica; del resto è naturale che onde penetranti profondamente nei tessuti c provocanti un massaggio micro-cellulare non debbano essere maneggiate troppo alla leggera. Ed è per ciò che, intanto, le statistiche presentate al Congresso di Erlangen, organizzato dal!;t Ditta Siemcns, la sola che attualmente costruisca apparecchi d'ultrasuono-terapia, vengano esaminate seriamente e passate al vaglio di una imparziale ma rigorosa critica. E' da augurarsi, peraltro, che, in un avvenire non lontano, questo nuovo mezzo di terapia fisica possa apportare, alla infinita schiera di sofferenti di forme reumatiche e nevritiche, reali e duraturi benefici, con modesta spesa, ciò che l'attuale terapia ormono-vitaminica non nesce ad e lfettu-are. TR!FILEiil

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A. 'l ' 'l ' U A I. l 'l ' ..\

SPUNTI DI CLINICA. NUOVE SCOPERTE SULLA LECCE.\1/A.- A una recente riunione della Amc· rican Association for Cancer Resçarch ad Atlantic City, K J., il dott. L. W. L::~ w, del National Cancer Institute di Rethc~d::t (Maryland), ha esposto i risulwti di alcune sue ricerche sperimentali sui rapporti tra il timo e l'evoluzione della lcucc.mi::t. L'asportazione rotaie del timo in ce ditTcrenti ;.<.ppi di ram che di solito muoiono di leucemia sp:mtanca impedisce o r:tarda l'insorgenza delb malattia nella maggior parte ùcgli animali. E' però necessario che la ghiandola \Cnga aspt•n:na quando i raui sono ancora giovani, prima dclb comp:trsa di ogm segno di m'llattia. Una \'Oita che la malattia ~i è mani fc stata, la rimozione del timo è 1ndfìcacc. Inoltre, se il timo viene asportato, c un piccolo fr:unmento della ghiandola viene innestato sotto cute nello stesso animale, la leucemi::t compare regolarmente come se l'operazione th timcctumia non fosse stata eseguita :lfbno. Pur non potendosi concludere che il timo sia neccssariamcmc la cama della malatti:l, non vi è dubbio che esso r:~pprescnti però un pont~.- tra lo stunolo lcucemico e la mani fe~mzionc morbosa. Un altro gruppo di ri( creatori, i dottCJri How:-11 d A. Ricrman, R. L. Byron jr. e Johathan ·r. Lanham del Labo·atorio dt Oncologia Sperimtntale dcll'btituto Nazionale dd Cancro e della Facoltà di :\.lcdicina dcii'Unm=rsità eh Californ1:1, hanno riferito ~ulla presenza nei polmoni umani di un filtro vitale per le c<"llule ematiche. Eseguendo una serie di eccc:tionali c'perimenti di scambio di sangue tra un mabto ed un sano, è stato constatato che i globuh bi:lnchi in 1.-'Cccsso iorrodotu nella persona sana ,·engono dmrutti da un proccs~o di fdtraggio che avviene nei polmoni. Que~ta osservazione getta una nuo\·a luce su tuna la concezione della leucemia. Sembra che nei leucemici non funzioni bCJ'C questo filrro polmonare che ha il compito di distruggere i globut; bianchi presenti 111 eccesso nel sangue. S1nom, la terapia si è preoccupata di arrestare la superproduzione dei lcucociti; d'ora in poi, afferma il dottor Bierman, bisognerà cercare di ristabilirt' 1:: mancata o defic:eme funzione di filtro dci polmoni. Un'altra importante scoperta l: infine quella di cui h::tnno riferito all'Associazione American:~ per la Loua contro il CanlrO a ì'cw York cinque scienziati dell'istituto Sloan Kettering e della Sezione di Medicina del Memoria! Cancer di New York. l cinque ~tud i osi - i dottori O . H. Pcarson, L. P. E licl, R. W. Rawson, K. Dobriner c C. P. Rhoads - hanno comunicato infatti alrAssociazione di aver ottenuto importanti risultati nel trattamento di alcuni casi di leucemia con le medicine << miracolose •• dell'artrite reumatica: il conisone e l'ACTH. Come t: noto, l' ACTH è un ormone estratto dalla ipofisi dei maiali, che stimola le ghiandole surrcnali a produrre il cortisone ed altri 27 ormoni; il cortisone è: una sostanza che si estrae di solito dalla bile dci bovini. Sono stati tr~tmti in tuno 8 casi considerati disperati: sei in cui era attaccato il sistema linfatico e tra questi tre casi di leucemi:~ linfatica cronica - uno di linfosarcoma, uno di morbo di H odgkin e due altri casi: un cancro del seno e uno della prostata. Mentre in q uesti due ultimi cas1 non si ebbe:: alcun beneficio apprezzabile, in tutti i casi di affezione lcucemira ~i r>otò una progressiva c notevole riduzione ili volume delle ghiandole linfatiche ingro~s:~te e della milza. Questa riduzione ebbe mizio dopo tre

giorni di trannmento con ACTH e Jopc:. (- gtorni di tr·Htamenro con corti~onc. Dei sci casi che ri~posero fa\·orcvolmcnte. due m:tntcnnew il miglioramento anche dopo 10 settimane dalla sospensione dell' ACTH. I cinque scirnziati amct ica11i prudcntemcr,te dicono çhc non si può parlare :wcora di «cura .. , pcrchè non si sa quanto dure~à il miglioramento Cltlcnuto. E' certo che I'ACTII è più cfllcaçe del conisc:.nc e nor. do.:rmina l'insorgenza di fenomeni di resistenza () di intollean7a ncll'orga11i~mo. (U.S.I.S.).

l D ISTURBI PSI CJIJCJ DURANTE LA FEBBRE TIFOIVE TT?A1TATA CON CLOROMICETINA, presenti, nella casistica di P. Perreau c H. Maurice, nel 17", elci pazienti, sono dovuti, s~mLra. a una encefalite da medi.:amemo distinta perciò dalla encefalite tipica, c si presentano COfl il quadro eli una .:ontusione mentale con onirismo. L'encefalite appare in genere nei primi giorm del trattamlnto e in cotncidcnza con la caduta della febbre, ciò che è molto cJra•tet;stico. Poicht: guarisce ~pontancamente c senza lasciar postumi, non si deve so~pendcre la somn,inisu·azionc di cloromicetina (Semainc des H6pitaux, n. 23, pag. 106o, marzo 1950). M-A.Vl FESTAZ!ON l TOSSICHE DA DJCU.\fA ROLO: imeress:~nte caso riferit<> da F. Martelli {Minena Medica, n. 25 del 20 maggio 1950) e riguardante una encefalo patia emorrag;ca insorta in un soggetto trattato a lungn , on dicumaro:o. Un paziente, che era stato curato con dicumarolo per una flebite rcsiduata a broncopolmonite, aveva in seguito, senza t·ontrollo medico, .:ominuatc a prendere il farmaco. In genere i fenomeni tossici da dir.umarolo interessano l'apparato urinario o si pre~ent:lno sotto forma di manifestazioni emorragtehe· rarissime le lotalizzazioni cerebrali. L'A .• come è logico. raccomanda b :-~ecessid di un se\·ero comrollo nell'uso del farmaco. NELLA SINDROME D I FELTY (artrite aLrofica, splenomegalia, anemia e neutro· penia), la splencctùmia ha portato, nei rncsi successivi all'intervento c in ammalati che non a\·evano tr:ltto ai.:un gto\·amento dalle altre terapie, J.d un miglioramento generale caratterizzato tla ricupcn· del peso e dellr forze, nMrn:Jlizz:~zione del numero dei glo buli rossi, aumento dei leucociti. Sempre ba~sa la percentuale dei neutrofìli. ~e ri(e riscono in u Annals of lnu.:mal 'v!cdicinc" (12, 745, 1950) H. Milton Hoger e F. H. Langley che affrontano :1nchc il problema delle ipotesi patogenetichc della sindrome. UN CASO DI AGRANULuCJTvSI MORTALE DA NEO-ANTERGAN viene riferito da G. Roos (La Presse Méd., 25, 448, 1910). l\'onostanre la rarità di gra' i rtazioni agli antiistamintci sintt.tiCI, il :aso dd Roos - unJ. donna di 38 anni aftett:l da edema di Quincke c cuiata da due Jnni esclusi\'antentc c<Jn nco·antergan viene rapidamente a morte per l'insorgenza di un 'agranulucitosi - st:l a di mostrare la possibilità di un 'evenienza così grave. UN CASO DI E.VCEFALOPATIA SATURf,ilNA è riferito da C. Gerin nella <<Rivista degli fnfortunt c delle M:!lattie Profcssicnah ) > (fase. 6, 1949). Da esso l'A. trae lo spunto per interessanti consid::razioni sulle intossit.aziont acute e croniche del sistema nervoso da assorbimento di piombo le quali possono presentare quadri sintomatologici svariatissimi sino all'assenza, nelle !eme intossi..:azioni, Jei sintomi fondamentali del saturnismo. Un dato importante, m~so in rilievo dall'A .. è la possibilità che le mani festazioni ne-,·osc possono comparire an: he a diManza di oltre un anno dalla cessazione del lavoro. IL QUINTO T ONO CARDI ACO è ,;tato descritto da A . Calò (Cuore c Ci rcola· zione, 33, 208, 1949), ccnsistente in un breve fenomeno vibrativo mcsodiasto!ico, regi st:abile fonocanEografìcamentt, non aswltabile, da attribuire con probabilità alla rea-

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zione elastica che fa ritorn:ue al loro volume iniziale i ventricoli precedentemente distesi dall'onda atriale.

SULLA SINDROMè DI KIMAIELSTIEL E WllSON -descritta dagli AA. nel

1936 c consistente nella comparsa di edemi e òi ipertensione in diabetici - M. Grivaux (Sem. cles Hop., 33, 1556, rg5o) fa una messa a punto degli ultimi studi condotti sulla sindrome dopo la scoperta dell'esistenza di alterazioni microscopiche caratterizzate da ralinizzazione del tessuto connrttivo intercapillare, tla nuclei picnotici. La malattia, più frequente nelle donne comparirebbe immancabilmente nei diabetici da oltre 15 anni .

IL REUMATISJ10 PROSTATICO SENILE.- Con questo nome è stato descritta da J. Michcz una ~in d rome caratteriz?.ata da una sintomatologia puliartritica e da disturbi della min1.ione pt:r .:oncomnantc ipe-rtrofia della pro~tata (Bruxelles Méd:cal, 4, i7• 1950). UN CASO DI DIABETE INSIPiDO POST-TRAU.\fATICO è stato riferito alla Socielà di Medicina Militare Fran::c:.e t'<3 dicembre I94Y da I Icr!oo e Janidi che in un soggetto craniotr:.umatin:ato, senza tr:mura, han11o riscontrato una sindrome di diabete insipido a tipo polidipsico senza altre mamfestazioni neurologiche o endocrine. Preparati post-ipofisari h:1nno condotto, entro un mese, alla scomparsa di tutti i sintomi, e la guarigione è stata controllata dopo un anno. ULCERA PEPTICA DA IRRADIAZIONE EPIC.1STRICO-ADDOMINALE. In un giovano di 29 Jnni, irradiato :di'inguine, alle regioni p::~ravertebrale ed epigastrica per seminoma di un testicolo, .:ompanero gravi manife~tazioni gastro-intestinali c, dopo Jue mesi, si ebbe la perforazi•mc: di un'ulcera peptica che rsami radiologici, praticati precedentemente all'irradiazione, non avevano messi) in evi dc nn (W. Ft"iring: New England Journ. Mcd .. 242, 19, 751, lS'iO). UN CASO DI OI?NITOS/ è st:Jto riferito da R. Mach. G. Fallet c SaulCr (Soc. Méd. cles Hop. de Paris, seduta del 21 :r prilc 1950) riguardante un soffiatore di vetro colpito da una polmonite atipica assai violenta e insorta con :l~tenia e anoressi:J cui seguirono febbre alta, polipnea. congestione del viso e focobi polmonari reciJi,·::~nti s~nza, però, espettorato nè iOSse Il paziente, che guarì dopo c1rca due mesi, pur non essendo stato a contatto diretto con colombi, SI 'enne a sapere che lavora\'a in un amb•ente nel quale arrivava dal cortile attiguo, Jemprc: ~porco di escrementi di colombi, ::~bbondant:: polve~e che an da' :l a posarsi sui tubi di vetro usati <hl so(fiatore per il suo lavoro. L'ornitosi fu segnalata nel 1941 Ja ~vfeyer, che aveva notato casi con sintumatologia guasi idenùa a quella della psittacosi ma dt minore gmvit3 e nei quali il virus e:-a t~asmessn dai cc>lombi e da :litri volatili da cortile. LA DIAGNOSI DI PLEURODI.V/.4 EPIDEMICA O MALATTIA DI BORNTIOLM - caratterizzata da iperpiressia, ceblea. dolore parossistico alla regione diaframmatica - deve c:ssere posta, secondo M. Helman e l. P. Jaffeb, in base ai seguenti elementi: presenza di focolai epidemici, inizio i m pro\ viso con dolore acuto plc:urico, breve periodo febbrile, assenza di lesioni polmonari. L3 malattia in genere segue un deco rso benigno c non lascia poHumi. Si possono avere casi sporadici (Sout. African Med. J., 7, u4, 1950).

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI. SULLA CURA DELLA TUBERCOLOSI OSTEOARTICOLARE CON PETEOSTHOR - il nuovo ritrovato al torio sperimentato d3l dott. Troch - ci sembrano

oltremodo interessanù le wnclusioni di L. Furmaler (Deut. Mediz. Woch., 1521, 50, 1949) basate su 20 casi curati dallo stcss" dott. Troch: le guarigioni ottenute si possono dire davvero miracolose e i pochi c:tsi letali registrati da imputare al sopravvenire di ulteriori e gravi complicazioni. In media la cura, per gli adulti, si fonda su 4 cc. di preparato somministraù per via intramuscolare in 18 iniezioni, dolorosissime, nello spazio di 45 mesi. Durante la cura si registra una diminuzione dci leucociti, che però col tempo tornano al normak Dopo l'ini<.'zione, i:he può provocare pigmcntnione della cute delle natiche c qualche volta ascessi, si ha in genere nausea e vomito.

LA CLAUDICAZIONE !NTERMITTENTE si :lVvantaggia dell'azione terapeu tica della vitamina «E 11 (mg. 4co :~1 giorno p.:r tre mesi) secondo quanto comunica A. Hall Ratcliff che l'ha esperimentata in un gruppo di malati nei quali era cont~o indicata la stmpatectomia: 34 miglioramenti notevoli in 41 casi (Thc Lancet, 6)-90, l 128, 1949)· MEDICINALI DAI TUTOL/. Tecnici della « E.1ton wboratories lnc n di ~orwich ( 1ew York) Hanno conducendo una serie di esperienze su di un nuo,·o gruppo di medicinali ricavati dal furfurolo, un'aldeide rica,·ata a sua volta dai rutoli del granoturco. Di quesù medicinali uno, dcnominltto « furacina ll , viene già applicato come antisettico ed esplicherebbe la sua azione anche su germi non :mac.:ati dalla penicillina. Attualmente non è possibile somministrarlo per via interna, ma la sua applicazione in forma di polvere o di unguenLO per il tratramento di ferite ed ustioni, pare dia buoni risultati. La furacina trova anrhc applicazione in campo vtterinario, ove viene utilizzata per il trattamento della coccidio~i dci polli, della m1stitc vaccina e della dissemeria dei suini. Sempre dal furfurolo sono stati nravati altri due prodotti dci quali uno esplica la ~ua azione contro certi funghi cd un altro pare si presti al trattamento di alcune forme allergiche e del raffrrddcre. I noltrr questi prodotti sembrano efficaci contro cene affe-.r.ioni dell'apparato cenale ed urìnario, ribelli ag!i antibiotici. (U.S.l.S.). CASI DI ENCEFALITE DA PERTOSSE GUARITI CON STREPTOMICINA sono stati riferiti da Saint-Girons, G. Semeloignc e Beau alla Société dc Pédiatrie (6, 12, 1949): la guarigione, nei quattro casi illustrati, e stata rapid-:: c completa. Altri 5 casi an:1loghi sono stati comuuiraù da G. Sée, mentre Fouquet c M~1rquézy hanno confermato i fatti :~ggiungcndo che contro la pertosse la streptom:cina non ha dimostrato la stessa efficacia.

IL TESTOSTERONE NELLA PORPORA EMORRACJCA. - L'efficacia della terapia ormonica sessuale maschalc, constatata da alcuni AA. nel mutamento dell'emogenia femminile, è confermata da un caso di porpora emorragica gravissima curata e guarim con iniezioni intenstn: (300 mg. in tr.:: dosi il primo giorno. 100 mg. al dì per altri due giorni e poi 50 mg. pw die per sette giorni) di propionato di testosterone, riferito da Gilbert, Drejfus c co!l. Già dopo la prima iniezione scomparvero le epistassi, quindi le emorragie genitali e poi le visceralt e mucose con normalizzazione, alla fine· della cura, del quadro ematico (Bull. et Mém. Soc. Mrd. Hùp., Paris, 66, 691, 1950). DUE CASI DI EMIBALLlSMO sono stati trattati da Russe! Mcjcrs, Donald Swcencj e Jen Schwdde con la sezione sottopialc della corteccia e della sostanza bianca immediatamente anteriore all'area 4i rispetto agli altri mezzi chirurgici, il trattamento degli AA. sembra abbia il \'antaggio di residuare deficit neurologici di minore entità Oourn. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 13, Il'), 1Q50). CURA DELL'ECZEMA COL RADON. - Il Radon ~ un gas nobile da disintegrazione del radium, e che a sua volta si disintegra emettendo radiazioni alfa, dotate di azione terapeutica, e, in piccolissima quantità, be<a e gamma. Una delle applicazioni_

tera peutiche del r:ldon sembra riscontmrsi nella terapia degli eczemi. M. For1Zari (Arq. de Bio!., 34, 9· 1950) l'ha esperimentato in 25 pazienti: di essi 16 sono guariti completamente (in un caso una reciùiva), 4 sono migliorati, I invariato c 4 hanno avuto un peggioramento. l casi ~uariti ~ono stati seguiti per vari mesi dopo la cura.

IL LATTE NE/ DISTURBI GASTRICi DA A'L'RFOMICINA. - Uno dci più gravi inconvenienti dell'aureomicina sta nelle gravr forme di nausea, spesso accompagnata da vomito, che la sua somm:nistrazrone per 'ia orale provoca nella maggior parte dei puiemi. Per eliminare tali di~turbi ~i utilizza finora un preparato a base di idrossido di alluminio, ma l'idrossido di allumirtio os•acola l':~ssorhimento dell'aureomicina nel sangue e interferisce quindr con la sua azione. Ora i dottori Lloyd G. Bartholomco e Donald R. Nicold della Clinica May<' di Rochestcr hanno rilcvaLO che la sommiuistra7Ìone di un bicchiere di latte insiemt all'aureomicina elimina, nella maggior parte dei casi, i citati di~turbi: dr 50 pa7.icnti cui è stato somministr:Ho il latte, insieme al medicamcmo, solo 4 hanno avuto clisturbi di una gualche entità. (U.S./.S.). CURA CHIRURGICA DEL .\!ORRO DI PARKIVSON:

e~perimentata

da L.

c. OJi,·er nei cast di trlmOre rnrckinsoniano unilaterale e in cui i pazienti non presentavano deficit psichici assai gravi e lOnsistentc nella se1ionc compkta dalla spina della VII cen icalc alla protuheran:ta occrpitale e~:erna della colonna laterale del midollo spinale dal IaLo del tremore. Con tale intervento si otrienc la scomparsa del tremore mentre si instaura una emiplegia omolatcralc ccn analgesra termico-dolorifìca controlaterale che J><.nrste mentre !'cmipkgra, col tempo, regredrsce quasi sempre stno a scomparire.

LA PRO.\IACET!Ntl, del gruppo dei sullamidio, (:;un nuo\'o farmaco che ha dato buoni risultati nella cura della lebbra nell'Ospedale della Marina di Carvillc, negli Stati Uniti d'America: mtglioramc:nto delle condizioni generali c diminuzione dei bacilli presenti nelle le\ioni cutanee c mucose. LA DENTOC!LLINA. - Cal nome di dentocillina, 1::1 Andrcw Jergcns Co. ha immesso sul mcrcam un dentifricio a base di pcnicillma. Prima di cs~ere offerto al pubblico, il nuovo dentifricio è ~tato csamienteme'!te collaudato in una serie di esperimenti, per i quali sono stati utilizzati .:ome cavie i ragazzi di due scuole di Walpolc. Kegli alunni trattati con dentoci!lina ·;i è a\'utu un numero di Gt\i di carie dentarie Inferiore del 55% a quello riscontrato tra i COntrolli. LA CLOROMICETINA MELLA PERTOSSE. - Cinque lanami affetti da una forma particolarmente gra,·e dt pertosse sono stati curati ron cloromicetina (gr. 0,25 la prima dose seguita da altre dr gr. 0,125 per 7 giorni) e i risultati, da\'vero straordinari. si ri,·clarono già dopo la prima sommtnistrazione. ~ello spazio di du<; o tre giorni ~opravvenne la guarigione (J. Macra e: The Lancet, 1°, 400. 1950). In << Minerva Medica» (Tf, 33-34, 22-23, 7-14 luglio 1950) E. Zandri riferisce di a\'er trattato 51 casi di pertos..e con stn::ptomicina c \'accrno ipcrconcemr:Jto c di aver ottenuto nel 50".. di essi rapida guarigionr clinica, nel 25°(. gu:1rigione dopo 20-30 giorni; nell'altro 25% l'A. non crede eli poter parlare con sicurezza di efficacia del farmaco. NELLA ALEUCIA EMORRAGICA DI FRANK O PANA1/l;.LOFTISI- malattia caratterizzata da periodi febbrili, diatesi emorrJgic:J, lesioni ulcero-necrotiche del cavo orale e aplasia midollare, ancora più difficile a curare della semplice agranulocitosi A. Merar, W. Khalyl c N. T aleb (Scm. des I-!op., 26, 30, I)IT, 1950) sono riusciti a ricondurre alla normalità clinica ed ematolo~ica una pazieme mediante una terapia penicillinica-trasfusionale di 4 mesi. li .:ontrollo dell'ammalata, eseguito dopo un anno, confermava la guarigione.

L'AVVELENAMENTO [)A lJARiJ!TURICI \:t combanmo, secondo E. 1'\ilsonn c B. Ejrich, con l'intubazion~: nasale per b sc·mministrazivne di ossigeno ad alta concemraz:one, con lavaggi abbondanti del sant,rue e con la summini~trazione di liquidi e di diuretici mcrcuriali a mer.o che non siano presenti lesioni renali o edema polmonare. La sommini~trazione pan:ntt>ralc ,li liquidi deve cs~ere fatt:l con prudenza e mo deratamente: non più di due, tre litri al giorno. Gomroindicati i lavaggi dello stomaco per il pericolo di un'aspiraztone crachr:~h: in :.tmmalati privi di riflessi (Acta Med. Scand., 137, 381, 1950). TRAPIANTO DI UN RENE. - Il dott. Richard M. Lawler, dell'Ospedale della « Piccola Compagnia di MarÌ:I ,., di Chicago, ha dircuo un interessantissimo intervento chirurgico di un caso, altrimrnti incurahilc. di policisti rena le. Mclllrc il dott. Lawler provvede,·a ad asportare il rene malato della paziemc, in una adiacente sala operatoria altri due specialisti asporta\·ano dal cadavere d1 una donamce deceduta diect minuti prima un rene sano che veniva su.:ce>sivam.-nt:: tr;~pi:tnlalO al p(JslO di quello policistico. FOSFORO RADIOATTITIO PER VIA ORALE. - lL fosforo radioattivo, dimostratosi efficace nel trattame-nt.;., dei lcucemic1, era $t:ttc. sinora somministrato per via endo,cnosa: gli stessi risuhau a quanto ha comunkato il dCltt. Henry L. Jaffe dell'ospedale "Cedars of Lebanon » di Los Angeles - ~i ottengono somministraw.lo al pazicmc, a cucchiaini, un liquido comcncnte appunto minim~ qunmità di radiofosforo. L'importante iscwpo si è dimowato parimenti efficace nel r:.illentare il processo di formazione degli eritrociti nei casi di policitemia e, sotto fvrma di unguento in assoc;azionè con \as.:lina, si è ri,·ebto una cura assai •oddi~facentc per certe ulccr;.: este:ne. (U.S./.S.).

INFORMA Z IO N I. "NUOVI PROBLEMI DI SAN/TA' PURBLJCA IN RAPI'ùRTO ALLA SITUAZIONE SAN !T ARIA DEL PAESE)) è il titolo del discorso pronunciato dall'Alto Commissario on. prof. Cotrllcssn in occasione dclrinscdiamemo del nuovo Consiglio Superiore di Santtà c ripo:t:lto nel fa>ricolo VIi, luglio ll.I')'J, del "Kotiziario deli'Ammin:strazionc Sanitaria "· Il Consiglio Supc~iore di Sanità, im:t.iando la sc:ssionc 1950-1952, ha proceduto alla nomina del preside nte nella pcrson:l del prof. c.~~are Frugoni, ddi'Università di Roma , e dd 'irepresidcntc in quella del prof. Luigi Piras, dell'Università dt Geno\a.

UNA FEDER..JZIO.VE !"?vTEJ\.NAZlONALE DI .\JE})[CINA FISICA è stata costituit:l a Londra c:<•n sede proHìsona :1 Lincoln\ Tnn Pields, 45, con lo scopo di promuovere su basi intcrnaziunali gli studi c le applica7ioni della medicina fisica e di indire conferenze internazionali sull'argomento. IL CINQUANTENARIO DELLA FONDAZIONE (( l\TOBEL ,, che rico·re que st'anno in dicembre, sa;à celebrato solennemente a Stoccolma O\'e h Fondazione ha invitato, per una settimana, tutti i pre;:1i Nohcl viventi. Sar3 pubblicato un volume che raccoglierà i progressi n:alizzati nel cinquantennio nel .:ampr> della medicina, della fisica, della chimica e della lettcr:ltura. CONCORSI A PREMI. - L'Asscciazione idrominerale italiall:l ha bandito i seguenu concorsi: 4 premi di L. 50.000 c i:.t~cuno per quattro lav.)ri di crenologin presenl:lli come tesi di laurea nell'anno accademico 1949· 1950: Kadcn7a il 15 aprile 1951; un premio di L. 100.000 per il miglior contributo scientifico pubblicato nel campo della crenologìa italiana dopo il 1° gennaio 1949 c un premio ,li L. .200.000 per una monografia od altro

lavoro scientifico pubblicato nel campo della tren(Jlogia imliana dopo il 1° genn:~io 1949 (scadenza il 31 dicembre 1950).

IL " PREMIO GANASSINI" r95o. di L. too.ooo, per la migliore monografia inedita su argomento di biochunica c immunologi:l umana con ~treni riferimenti clinici, è stato assegnato al prof. Cesare Cavallero, dell'btituto di Patologia dell'Università di Milano, per il la,·orrl c< La funzione c la morfologia della corteccia surrenale nel diabete allossanico " · Per il ~ccondo prcmw, L. 50.000, la Commissione giudicatrice non ha ritenuto alcuno dei la,·ori presentati merite,·oli dd premio. UN LABORATORiO DI RICJ:.RCHE RAD/0-ISOTOPTCHJ.:.. - E' stato tnaugurato presso gli Istituti Naziondi .Ii ~amtà, a Bethesda (MarybnJ), un nuovo laboratorio destinato esdusi,amente a ricerche di medicina con isotopi radioattivi. Il laboratorio consta di cinque gabincui di chimica, muniti di pareti dello spessore di 6o cm. e dei più moderni metodi di emazionc c !ìltraggio dell'aria per proteggere sia gli studiosi che gli :unbicnti esterni dai possibili dannosi effetti Jell:: ratliaziom. GUERRA ALLE LUMACHE. - A cur::t del servizio dt S.wità Pubblica degli Stati Uniti è in corso a PortoricCI una c;1mpagna contro le lumache. Lo scopo della lotta tn corso è dt eliminare, con le lumache, il \ettore dei parasstti che causano la schistosomiasi, affezione disst'ntcnca (~j parti;:olare gravità. {n una precedente fase di laboratorio erano stati collaudati oltre 750 prodotti, dei quali 11 si sono dimostrati panicolormeme efficaci contro lo c australorbis glabratus "• l'unica specie di lumache che trasmetta la schistosomia~• a Porto:ico. c solo :.ei d1 essi hanno consentito di elimmarc ctrca il 90c" delle lumache presenti nella 70na trauara: penl:lbromofcnolo, pemaclorofcnato di rame, pentaclorofcnaro di sodic•, 2-4-6 tribr.>mofenol", 2-4-6 triiodotenolo ed il sale di sodio di quest'ultimo. Secondo i tecnici che hanno svolto l'esperimento, il pentadorofenato di soùto cd 1l pentaclorofl'n:no di rame sarebbero i compo~ti chimici che meglio si prestano, ~ia per il loro basso.> costo, sia per la loro grande efficacia. RiCERCHE SUL D.D.T. NEL PA.l\'E E NELLA r.1STA OTTENUTO CON SFA· RINATI DI GRANO DISINFES TEITO. - Ua un breve studio di G. Leggieri (La Ricerca Scientifica, n. + H;5o) si rica\a una conclusione che merita di essere segnalata: 1c I valori sperimentali ottenuti, per la tossi~ità c per il potere cumulati,·o del D.D.T., rendono il pane e la pasta dannosi all'alim~:ntazion~: umana'' · LUTTI DELLA MEDICIN.-1. - \'iuima di ut~ inndente automobilistico r morto. a 78 anni, il prof. F. Volhard, direttore della Clinica Medica di Francoforte, noto soprattutto per gli studi sulla funzionalit3 del rene. Avc\':t pubblicato lo scorso anno l'ultimo suo libro sulle c1 M:1lattie remi i c ip":rtensionc "• c da poco dirigeva h rinata l< Oie Neue Medizini$che Wclt ll. Si è spento, a 77 anni. il prof. Chwle> Dopter, cp1demioiogo insigne, già direttore della ~uola di Val-de-Grace c Capo ddla Sanità Mtlitarc France~c. Lascia, fra i numerosi suoi lavori, un magistr:Jie trattato di bam·riologia 1cdatto in collabora.Gionc con il Sacquépéc. . E' morto, il 5 agosto, a 74 anni, lo scicnL.iaro 1: Abderhalden, emerito di chimica b10logica e direttore dell'Istituto chimiw-farmacclogil"o dt"II'Univcrsità di Zurìgo. A Torino è deceduto, in luglio, il prof. Carlo Gamna, clinico medico di quella città, luminosa figura d i uomo c di mat:stro. Allievo di Micheli, cui successe nel '93ì· continuandone l'opera, ricordi:uno particolarmente di Lui i magistrali lavori nel lampo della tbc. polmonare e delle mal:mie del sangue.

CONGRESSI SCIENTIFICI: V Congresso i~ternazionale di kine.riterapia. - Si svolgerà a Parigi dal 20 al 24 settembre 1950. Per informazioni rivolgersi al Segretario Generale: 58 bis rue François 1, Paris VIII. Il Il Congresso nazionale d1 crimznologù. si terrà a Parigi dal IO al 19 settembre 1950. T emi di relazione: <c Le scienze d'osservazione e la riYcl:tzionc t!ei fattori criminogeni )); « Il problema della criminogenesi H; « Gli studi crimtnologici e il loro avvenire ». Parteciperanno r:-.pprcscntanti di oltre 6o nazioni. Degli italiani, il pro~. B. Di Tullio tratterà la seconda relazione sulla biocriminogenesi. I° Congresso internazionale dell'Ameriem College of chest FhisycianJ. -Avrà luogo a Roma, sotto il patronaw dell' A.C.T.S., dal 17 al 20 settembre. Saranno discussi i più importanti problemi dcllJ medicina c delh r hi1 urgia del torace. Congresso della '· lnternatìonal Society of Medicai H ydrolog}' >> . - A Montecatini dal 3 al 7 ottobre •yso, con i seguenti temi di rdazione: << La gotta '' (relatori F. Françon, Franci.::; D. Han, lnghilLcrra; M. Yl.cssini, ltalia). c te Il sudore termale » (relatori: P . A. Dclmas-Mars:tlet, Francia; G. Van BenedLn e Tumbcrg, Belgio; S. Pisani, Italia). Sono in prcgr:unma \'isite a Viareggio e a Salsomaggiore. /° Congresso interna21onale di medicina interna. - Si svolgerà sotto l'alto p:ttronaw dci Ministri dell'Educazione nazionale e della Sanità pubblica fra ncesc e del Rettore dell'Università di Parigi dall'n al 14 5Cttcmbre alla Sorhonne di Parigi, con la discussione di temi sugli: :lntibiotici, sostanze radio-attive in medkina interna, corteccia surrenalc, ipofì.si anteriore, patologia del fegato e deila milza (fra i rclatori: Alessandri, Ascoli, Ducci, Frugoni), patologia del rene, malattie del polmone, nuovi metodi diagnostici delle cardiopatie, malattie tropicali, allergia e ~cnsibilizzazione, articolazioni e scheletro, sangue (Di Guglielmoj, avitamino~i, soggetti va ri. Per informazoni: pro f. L. Justin, Besançon, H opi tal Bichat, Paris (Segretario Generale del Congresso).

l Congressi delle Societ.ì italit1ne di med1ànu mtema e di chirr~1·gia si svolgeranno a Montecatini dal 9 al 14 ottobre 1950, e t'recisa mente dal 9 all' u quello di medicina interna e dall ' Il al 14 quello di chirurgia. Per la medicina s:tran no trattati 1 seguenti temi: I 0 - Il ca.'lcro del polmone (in comune con la Società italiana di chirurgia): relatorc di parte medica: prof. A. Dalla Volta (Modena); relatore di parte chirurgica: prof. P. Valdoni (Roma). 2° -

L'ipertensione essenziale : rebtore: prof. G. Melli t Milano).

3" - Le distrofie di origine diencefalo-ipofisaric: relatori: proff. C. Gamna t e F. Cesera (Torino). Per la chirurgia: 1" - Il cancro del polmone (in comune con la Soc. di medicina interna): relatore di parte chirurgica : prof. P. Valdoni (Ronu); relatore di parte medica: prof. A. Dalla Volta (Modena).

Cancro del retto: relatorc: prof. R. Bastianclli (Roma). 3" - Terapia chiru,-gica ed armonica dellti criptorchidia: relatori: prof. G. G. Forni e dott. G. Perazzo (Bologna). 2° -

Il XIV Congresso dell'Associazioue per l'igiene avrà luogo a Viareggio dal 21 al 24 settembre 1950. Temi di relazione: « Lo stato dell'approvvigionamento idrico in Ita-

lia >> (relatori il prof. G. A. Canaperia c il dott. C. Uaraci), c «Nuovi orientamenti nella profilassi delle malattie infettive » (relatori proff. G. D'Alessandro e L. Bcvere).

Il Congresso nazionale deii'A.M.C.J. che doveva teneni dal 3 al 5 settembre è stato rinviato al 2-~ ouobre prossimo.

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL CORPO SANIT.1Rl0 MILITARE (Esercito). Il ten. col. mcd. Pavone dott. Antonio è stato promosso colonnello. I seguenti capstani medici sono stati promossi maggiori: Greco Pasquale, Cicone Mario, T ancredi Sebasliano, Pacitti An3clo, Astore Paolo, Bamonte Enzo. CONCORSO PER TENENTE AfEDJCO NELLA MARINA MILITARE. E ' stato bandito il concorso per esami per la nomina di n. 20 tenenti in s.p. del Corpo Sanitario Militare Marittimo. Le domande c.li ammissione, corredate dei documenti, in carta c.la bollo da L. J:!, dovranno pervenire al Minbtero della Marina entro il 4 ottobre 1950 (Gazzetta Ufficiale n. 167 del 4 agosto 1950). NOMINA DIRETTA A S. TEN. MEDICO J)[ COMPLEMENTO. - E' stata ripristinata la nomina diretta a S. ten. eli complemento nel serviziu sanitario, limitatamente al ruolo ufficiali medici. Saranno ammessi a tale beneficio, a domanela, i sottufficìali e militari eli truppa in congedo illimitato di qua lsiasi arma in possesso della laurea di medicina e chirurgia ed abilitati all'esercizio professionale. Le domande, in carta legale da L. 32 dirette al Ministero Difesa- Esercito, Jovranno essere trasmesse al Distretto Militare di residenza clel l'a~pirante, corrcelate c.lei seguenti documenti, tutti in carta bollata e legalizzati: Diploma o certilìcato di !aure:~; Certificato di abilitazione all'esercizio profes~ionale; Estratto dell'atto di n:Jscita; Certificato di cittadinanza itali:tna; Certificato di buona condotta; Certificato del casellario giudiziale. ALLA SCUOLA Di SANl7A' i\ULITARE DI FIRENZE . - Il 16 agosto ha avuto iniz.io il 7" Corso allievi uffici:!li medics e chimici-farmacisti frequent:tto da oltre 16o giovani laureati. Il 6 agosto. ultimato il rorso di perfezionamento iniziato il 1° maggio, i 63 tenenti medici in s.p., vincitori dell'ultimo concorso, hanno lasci:Jto la Scuola, dopo aver sostenuto i prescriui esams, in attesa della destinazione ai corpi di assegnazione. Il Giornale .Militare, in u no dei prossimi numeri. riporterà la graduatoria definitiva degli u(ficiali in base ai risultati della frequenza dd Corso. Ai giovani colleghi, apportatori di nuova, vitale linfa nei nostri ranghi, rivolgiamo gli auguri più vivi per una brillantissima rarriera.

l NOSTRI MORTI. La Sanità militare registra col più profondo rammarico la perdita del ten. gen. mcd. pror. ALBERTO SANTA MARIA, deced uto a Roma. a 76 anni, il 5 agosto ultimo. Raramente un ufficiale ha vissmo così intensamente e complet:~mente la vita del proprio Corpo come Alberto Santa l\laria. Distintissimo professionista - era libero docente in clinica oculistica -- rivdò nella carriera militare doti eccezionali di organiz-

z:uore e di profondo conoscitore dclb legi~i:lzione medico-legale, che gli fru ttarono due promozioni per merito eccezionale, da ::apitanc. n maggiore c da colonnello a magg ior generale. Durante la guerra 1!115 18 e nel periodo ~uccessivo di laboriosa riorganizzaz10ne ebbe affidati speciali incarichi di grande rcsponsabilit~, che asrolse sempre brillantemente, mettendo in chiara luC(: il suo ta lento organizzativo, le risorse del suo vivido intelletto e l'alta competenza professionale. Passò lungo periodo della sua fen·ida ;miviù militare quale capo sezione e quindt capo divisione al Ministero della Guerra dal 1917 :11 1935, saho la parentesi HJ26·jO dura nte la quale fu chiamato al Ministero clcll'AcronaULicJ quale direttore dell'btituto m<:c.lico-legale di Montecelio, incarico di gr;~nde lìdutia che si concluse con un vibrante encomio del Ministro dell'epoca. Fu sempre il più vicino cd apprezzato co!labor:nore dct vari Direttori generali di sanità, che si susseguirono in q uel tempo. Nel 1935 fu nominato Presidente del Collegio medico-legale, carica che tenne cc.l più alto prestigio sino al 19~~- Quindi, col grado di tenente generale medico in <'U~Jharia, di\impegnò, fino al marzo 1941, le delicate mansioni di l spettorc genLraJe presso il Mini~tero. Quale oftalmologo tenne prl:gevoli lc1.ioni di oculistica agli alliev i uflìciali medici della Scucia di Sanità milita'c nebli anni I92t-np::H<)23 e non tralaS(tÒ mai dt colti'are la propri,t ~peciahtà pubblirando wl cospicuo numero di lavori e brc\cttando ;~nche apparecchi srientifici che portano il ~uo nome. Chiamato spesso a prcsicd<.re Commtssiom di esame per l'avanzamento cd il ndutamtnto degli ufficiali medici c Incaricato di rappresentare la Sanità mìluare in seno ad importanti 'onsessi scientifici, dkde m ogni circo~tan7a luminosa dimo~trazione di profonda dottrina nei vari c:.1mpi della scienza medica c di vasta wltura umanistica. Accanto alle elette doti di ingegno c di cultU!a, Alberto Santa Ma ria si fece sempre app ezzare c benvolere per l'innata squi~itczza d'animo che portò in ogni sua atti\ 1tà. Nobile figura di medico e di ~oldato. temprato alla disciplina e IÌero della ~ua missione, contemperava con gli impulsi dd ~uo cuore generoso c del suo carattere adam;~mino la inflessibi le volontà nell'adempimento dd dm·ere, che con l'austerità dell'c~mpio sape'a infondere nei suoi collaboratori. Gli ideali più puri furono lo spl,·chio della sua vita operosa, dcdicara al culto della Patria ed agli affetti per la numerosa famtgha. Il ((Giornale di Medicina Militare l>, che lo ebbe assiduo collaboratore, re nde om:tggio commosso alla memoria del generale S:wra ~[aria, che con l'op~ra e le ,·irtù predare ono:ò il Corpo sanitario militare.

li tenente gweralc medico della Marina prof. M •.JR/0 PER.UZZI si è spento a Firenze il 31 maggto u. s. Da soli due giorni t•ra pas!>ato nella riserva per !uniti tli età ed era ancora pieno di vita c Ùt attività. Doceme in anatomia patologic;~ e in patologia esotica, Eu inst>gnantc c d irettore deila Scuola di Sanità Militare Ma rittima e dal 1944 al 1947 direttore generale della Sanità. Ricoprì, per la sua alta competenza in problemt sanitari coloniali, 1mportanti t: delicati inçarichi: ricordiamo la missione in Uganda nel 1927 in qualità di membro della Cr,mmissione Sanitaria Internazionale per lo studio della tripanosomiasi e qud lc in Eritrea c in Egitto; partecipò inoltre a \·arie conferenze del la C.R. per la revisione della Convenzione di Ginevra. Scrittore dotto ed apprezzato. ricordiamo dt lut, oltre le numerose pubblica:tioni nel campo scientifico è suo il Trattato di Climca e Patologta delle malattie tropiCali il recentissimo libro U12 medico di mare (recensito in questo Giornale nel fascicolo I, 1950), e La storia, la 11ita e l'opera delle navi-oipedale in guerra alla cui stampa appunto ancnde,·a quando la morte lo colse. Al Corpo Sanitario Militare Marittimo, che perJe con Mario Peruzzi una delle sue figure più significative. alla fam iglia desolata, le nostre condoglianze più vive.

LIBRI, RIVISTE E GIORNAli. SANG IORGI G.: SPUNTI • RICOIWI · RITRATTI. - Molfena, Scuola tipografica per sordomuti, H))O. Amore per la scienza; devota vcncra:>.ione t: riconoscenza per i grahcli Maestrì, d:ti quali attin~e le solide basi di una ecu:zionale c poliedrira cuitura; pas5ione per l'Arte; profondo anaccam~nto per 13 Patria; nostalgico amore per la sua Terra gencrCJsa c nobili swtimenti di fìcrrna familiare: ecco la sintesi che emerge. dalla lettura del volume, che suscita vivo intcrcs~c per gli argomenti trattati e J"!f il orio dello stile. A tutti i cultori della medicina <. ddl'igicne in particolare, erano già ben note le caratteristiche di fervida attività rcil.lltilìcJ del Maemo dell'Ateneo barese; ma, non a runi, poteva risu ltare la sua mulLi(ormc capacità d i scriuorr c di oratore, su argomenti 1ra i più disparati c rh c. solo una mente aperta ai più v:tsti orizzonti può afirontare con la capacità dullOStrata dall'aulOrc. Oa tranazioni ~trettamente scienulìchc, si passa :td altre Ji indole artistico ~toriche; alla éommemoraziont ed esaltazione Ji grandi \bestri dell:t Scitnza e dell'Arte; a ricordi di Yita studenteS(.a c di guerra, per condudere con commos\a rievocaziOne delle \irtù paterne. Merita partiLol.trc ricordo il capitolo sull'ene~gia ato rnic:J al se.rYizio della vira, nel quale l'A. porta ad una agevole :.tcquisizionc di cognizioni ..:omplesse e necessarie per l':.~ggiornamcnto w questioni cosl contingenti. L'1zione biologica del Radon, quella sulle fcr m.:.ntazioni os~idanti, l"antiuri..:a, nnnrcumatic-:J., aotiartntic:J. e antiJJeHalgica, wno completate dalla gc..niale concezione.: sul potere di~m.bil!narorc che ha il Radon per gli o ganismi dimostrato per la prima ,·olt..t dalrautore. Con altrettanto Interesse si 1-:gg.:: 1.1 fe!icc:: sintesi sull'energia atomica :1! serYizio dtlla morte, fatta, con ammo di apo~L•Jlo c scrupolo di scienziato, nel capilOio della malattia atomica. Il « Villaggio Jel fanciullo c il Rot:.~ry », <• Come mvrÌ 13cllini "• << Sicilta musicale>~, le commosse ritvc:caziom di Crispi, Pagliani; le ripcreu~sioni dell'ultimo conflitro sull'andamento demografico dei popoli; la nota di,ulgati\a ~ulla febbre dei tre giorni; i freschi bczzetti sulla Puglia Calabria. >\lb.tnia, \!alta; i ricordi sulla Croce Rossa e il Rotary; suU'cspo~iz1onc uni,·ersalc ù1 Pang1; 1 fedeE ritratll di :--Jicollc. Fichera, Sanarclli, Bthring, Giordano, Mari<• Sangiorgi (padre dd!'.\.), ~i susseguono, in una vena altamente poetica c spesso comrnos~a, portando aù un.t lc.:ttura densa di episodi L di goùimcmo spirituale. La figura di Giuscrpc Sangiorgi emerge, attraverso guesta raccolta di pensieri e di memorie, nella sua .-ompleta {Ìsonomta: figura amala e stimata da quanti hanno avuto il pregio di cunoscerlo quale Maestro, Collc~a ed Amico. (de P~.oli).

"Al CADUTI DI TUTTE LE GUERRE''· -Commissariato Generale Cura c Onoranze Salme caduti in guerr.l. Stahilimcnto Fotomeccanico Areonautic:t, tS50· Si deve al cuore del gen. med. Padua, Commissario Generale, la pubblicazione di t]uesto volumctto che ha lo scopo di ponare a conoscenza del pubblico italiano cd estero quanto vien fatto per <morare la memoria dei no~trì caduti c dì invitare a una gentile collaborazione quanti hanno a cuore una questione di cosl alto interesse sentimcmale e patriottico. Il Commissariato Generale, pur tra difficoltà di ogni genere, ha compiuto finora un'opera veramente degna della più ''" "a riconOS(CI'Za degli italiani e degh stranieri: è facile renùcnene conto nel linguaggio sia pur arido delle cifre! Dai sacrari e ossari nazionali ai più lont:tni e ~perduti cimiteri di guerra un solo palpito d i amore c di rede ha mos~o il cuore d ì Sìw Fadda c dci suoi collaboratori per la ricerca e la sistcmaziont decorosa e definitiva delle infinite vittime della prima

c seconda guerra mondiale. Carùne topografiche, fotografie di :tlcuni dei tanti ctmtteri nei quali riposano finalmente in pace, in Italia e all'estero, i resti dei nostri soldati e -di quelli nemici ed alleati, caduti in Italia, · illustratlO il ;>olume che port~, c_ome prefazione, uno squarcio del nobilissimo discorso tenuto dal generale Fadda nel 105° anniversario della fondazione del Corpo Sanitario: parole profondamente mistiche che traducono l'alta spiritualità dell'A., l'infiammato e mai esausto amor di patria. SCALA E.: STORIA DELLE FANTERIE ITALIANE. - Stato Maggiore dell'Esercito - Ispettorato dell'Arma di Fanteria. - Roma, Tipografia Regionale, 1950, L. r6oo. A cura dell'Ispettorato dell'Arma di Fanteria, ha visto la luce il primo volume - Le Fanterie di Roma - di quest'opera del generale Edoardo Scala, già insegnante di storia militare presso le Scuole di reclutamento di Modena, di Parma e le Scuole di ·Guerra dell'Esercito ~ dell'Aeronauùca e autore di numerosi saggi critici e di opere di più ampio respiro. Tutta l'opera, che abbraccia ben I I secoli di storia, comprenderà 10 volumi e, dalle vicende delle fanterie dei popoli preromanici e di quelli di Roma (r• volume), arriverà sino a quelle del!'ultima guerra mondiale. Ciascun volume sarà diviso in 3 parti e, in questo che si segnala, la prima parte riguarda l'incerto periodo della monarchia, la seconda quello della 't"epugblica e la terza la vita dell'impero. Quattro va'lumi - il VI, VII, VIU e lX - saranno dedicàti rispettivamente ai Granatieri di Sardegna, ai Bersaglieri, agli Alpini e :ti volontari di guerra. L'opera, iniziata nel 1942, intende, nel pensiero dell'A. - e pensiamo vi riuscirà perfettamente - di colmare ur.a lacuna negli studi storici militari, ricordare le glorie della fanteria nella dura e faticosa vita del nostro popolo, ravvivare nei veterani e infondere nei giovani l'orgoglio di aver servito, servire o dover servire la Patria nell'Arma che, in pace e in guerra, ha sempre espresso le virtù della Nazione. Il generale Scala non poteva mt:glio concludere la sua attivissima e proficua vita m'ilitarc: l'opera che egli ci dà viene ef1ettivamente a colmare una lacuna perchè la Fanteria non aveva finora una sua storia. Nelb storia della Fanteria è la storia del popolo italiano, le cui vicende, come scrive nella lusinghiera prefazione il generale Morgari, Ispettore dell'Arma, costituiscono il tessuto connettivo della storia nazionale. Dobbiamo perciò essere graù al generale Scala oltrechè per la magistrale opera che egli ci -affida per gli alti sentimenti di vecchio patriota che ne hanno i~pirato la compilazione.

RIVISTA DE LA SANIDAD MILITAR DE COLOMBIA. - Abbiamo ricevuto il primo numero di questa bella rivista pubblicata a cura tlella Direzione di Sanità Militare e diretta dal ten. col. med. Miguel Gomez Archila, Capo del Servizio Sanitario della Colombia. In elegante veste tipografica la neo-consorella, cui porgiamo gli auguri più vivi, è ricca di interessanti arùcoli di cattedratici, ospedalieri e ufficiali medici.

Direttore l"esponsabile: Generale medico Pro f. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antomo Campana Tipografia Regionale - Roma - Piazza Manfredo Fanti, 42

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GIORNALE DI

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FONDATO NEL l85S ALESSANDRO RlB!RI

PUBBLICA.TO A CUR.A. DELL.A. DIREZIONE GENER.A.LE DI S.A.NJTA

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FRA TRIB US UT VIT AM SERVARES MUNERA VIT JE SPREVISTI

LA MEDAGLI A D 'ORO AL V ALO R MILITARE AL LABARO DELLA SANITÀ MILITARE

Con Decreto Presidenziale del 12 luglio H))O è stata conferita la medaglia d'oro al V. ~1. al Ltharo della Sanità militare in commutazione di quella d'argento decretata il r6 marzo 1949. Ne trascri\'iamo la moti,azione: /::,'rede e custode di u11a secolare tradizione di dot;ere, di eroùmo e di sacrificio, divideva .•cm pre con i combattenti la buona e l'avversa fortuna nelle guerrt del/ "fndipendem:n, d'Africa~· contro !'Atutria Ungheria. Durante /"ultimo conflitto, m JCtle fronti, nella lotta partigiana e ne/la guerra di liberaziom, confermava- rinnovando/e- le sue altismne virtù militari dt coraggio, di amor di patria c di olocausto, aggiungendo alla JCiziera dei moi Eroi, innumeri schiere dt cadwi immolatisi con alto spirito di sacrificio e nobile sentimento umanitario, per la saft;ezza dei fratelli colpiti ed a maggior gloria della patria. - A frica Settentrionale ed Orientale-Albania-Fronte russo-Guerra di libera'ZÌone, zo giugno 1940-9 maggio '945·

La notizia del conferimento ci è giunta quando già il Giornale era ~tampato .

Nell'impossibilità di un adeguato commento alla motivazione, che sintetizza l'opera umana cd eroica della Sartità militare, l<..niamo ad affermare che l'onore;; della nuova altissima decorazione concessaci va esteso a tu tl i i medici d'Italia, dal più illustre Maestro al medico condotto dello sperdu to pacsino di montagna; chè tutti, in divisa o non, in ogni epoca, in ogni avvenimento sono stati dei combattenti sulla trincea più ardente c pietosa : quella della fraternità umana.

SETTEMBRE-OTTOBRE 1950

A NNO 970 - F.ASC. 6"

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

ISTITUTO !\:->ATOMICO DFLL'UNJVERSJTA' 01 FIREKZE

Direttore· Prof. lcx.\ZJO F\7HR I

ESPERIMENT O E MORFOLOGIA * ( ,,, 1710

r: 17.Z.~Rl

Permcttetemi anzitutto di porgere il mio sentito ringraziamento al gentile colonnello prof. De Paoli per l'invito, altamente lusi nghiero, che mi ha rivolto, invitandomi a parlare in quc.sta solenne aula c davanti un uditorio così scelto e competente. Sento moltissimo l'onore cht.: mi è stato fatto c spero che quanto dirò riesca ad interessare tutti i presenti, qualunque spccial izzazione essi abbiano scelta, seguita o seguiranno. In effetti la Morfologia, che pure è la scienza primigenia nel campo biologico perchè qualunque manifest«zione si presenta ai nostri sensi soprattutto sotto un'immagine formale, si è suddivisa nel tempo, necessariamente, in campi molteplici ed ha separato dal suo complesso la scienza della funzione e quella della patologia, permettendo così il progresso davvero mirabile e continuativo dello scibile umano. E, come avviene spesso per le cose nuove, potè sembrare addiòttura superata, se non add1rittura relegata in secondo ordine o del tutto trascurabile, davanti al fiorire superbo delle altre scienze pur da essa cleriva te. Ma il fatto che, malgrado questa tendenza, perfettamente naturale, essa continui a vivere di una vita rigogliosa, per quanto non ostentata c che, quando è necessario avere una sicurezza di risultati, si ricerchi la prova morfologica di essi come di una prova irrefutabile, dimostra la sua piena vitalità, m ai smentita nè dal tempo, nè dalla complessità delle ricerche moderne. D'altra parte se si riflette che, secondo il vecchio e mai smentito aforisma, la forma è l'immagine della funzione, è perfettamente naturale che davanti ad ogni problema fisiologico, patologico, clinico in genere, ognuno di noi cerchi di vedere con gli occhi della mente la localizzazione di essi e di spiegarli come dovuti appunto ad una determinata modificazione della forma, intendendo con tale frase generica parlare anche della struttura, in quanto è " Conferenza tcnura alla Scuola di Sanit?l Militare il 20 maggio 1950.

propr~o a quest'ultima che è legata la fw1zione, normale o patologica che essa sia. Un grave difetto però noi dobbiamo riconoscere alla Morfologia rispetto alle ricerche funzionali, e cioè che, mentre queste ultime si giovano moltissimo dei progressi tecnici, immensi e rapidi davvero, della Fisica e della Chimica, la Scienza della forma e delle strutture è rimasta tecnicamente indietro o per lo meno segue questi progressi molto faticosamente, in quanto i metodi morfologici sono poco progrediti rispetto a quelli di un secolo fa. Soltanto di recente l'applicazione di particolari metodi istochimici ci ha permesso di fare un notevole passo avanti per l'esatta definizione di determinate funzioni delle quali si conosce magari l'organo nel cui seno si esplicano, ma non se ne conoscono i particolari istotopografici e, soprattutto, istochimici. E' qui appunto che viene in aiuto, potentemente, l'esperimento che permette il controllo e la ricerca volontaria, ed in condizioni per quanto è possibile ben precise, di eventuali fatti, in determinate sedi e strutture. Si è ottenuto così un riavvicinamento proficuo tra campi di studio che sembravano fino a poco tempo fa destinati ad allontanarsi sempre più fra di loro e perdere addirittura, secondo alcuni ricercatori anche autorevoli, ogni reciproco contatto. La ragione del pessimismo di alcuni tra 1 nostri morfologi di fama, che non ha mancato di fare scalpore per la personalità di essi, è dovuta al fatto che l'esperimento nel campo morfologico ancor più, se possibile, che in quello fisico o chimico deve essere compiuto con una ponderatezza estrema, dovuta alla complessità delle strutture che noi esaminiamo ed ognuna delle quali per proprio conto può subire l'effetto delle variazioni sperimentali da noi apportate, ma nello stesso tempo (e ciò è di fondamentale importanza per l 'interpretazione dei risultati) diventa agente, modificato ed efficiente in maniera diversa, sulle strutture alle quali essa partecipa. Il periodo dell'introduzione quasi sistematica dell'esperimento in morfologia cominciò a svilupparsi alla fine del secolo scorso ed ebbe ben presto valido ed efficace impulso per opera di numerose Scuole. Dapprima iniziato con alcuni tentativi isolati, che in mano ai ricercatori di eccezione che lo adoperarono ebbero immediato e notevole successo, in seguito venne adoperato sempre più frequentemente fino a che, nel periodo odierno, si può senz'altro asserire che è diventato metodo normale di ricerca non più stante a se stesso, ma come coadiutore efficacissimo di tutti gli altri metodi usati in morfologia. E qui appunto cominciano i primi dissensi pecchè per molti morfologi ancora, per quanto in decisa minoranza, la nostra scienza dovrebbe restare tetragona e sorda all'invito di allargare il campo della metodica, aggiornandola, ed essi si rifugiano nella torre di avorio della pura morfologia descrittiva che, però, malgrado il suo indubbio fascino, segna il tempo se non viene potenziata dai moderni metodi sperimentali. Questi ultimi furono applicati

in un primo tempo allo studio dei fattori della formazione degli esseri e si sviluppò appunto un ramo rigoglioso, gonfio di linfa vitale e ricco di gemme, quale l'embriologia sperimentale che, dopo un periodo di attività sporadica, creò le scuole di Roux, Loeb, Spemann, Morgan, ecc. che fiorirono sul finire del secolo scorso e all'inizio del presente. Le prime, sistematiche, esperienze di embriologia sperimentale furono eseguite da Roux, che pungeva uno dei due blastomeri di uova, fecondate, di rana per studiare le modalità dello sviluppo del blastomero rimasto e come l'embrione venisse a completarsi. A tali ricerche seguirono ben presto quelle di una numerosissima schiera, tra i quali Driesch, Herbst, Morgan, Zoia, H erlitzka, Spemann, Herbst ecc.. Tra costoro emerse in modo particolare lo Spemann che diede un vastissimo impulso alla dottrina di Hcrbst della « formative Reize » che dimostra essere necessaria la presenza di una determinata parte dell'embrione (organizzatore) per avere lo sviluppo di un altro. Lo Spemann e la sua scuola (Mangold, Holtfreter) dimostrarono con audaci e delicati esperimenti, e specialmente con la tecnica degli innesti di parti di embrioni in zone diverse dal normale, che, p. es., in una zona di ectoderma destinata a formare comune tegumento si può differenziare invece una lente cristallina se vi si trapianta l'abbozzo di un calice ottico di un altro embrione. E se si innesta invece un frammento di labbro dorsale di blastoporo di un embrione di anfibi sotto comune tegumento, in quella zona si ha la formazione addirittura di una serie di organi che normalmente si sviluppano per proprio conto in altre parti dell'embrione e cioè una nuova doccia neurale, un abbozzo di organi di senso ed un nuovo encefalo. Ciò dimostra che le parti organizzatrici non hanno tutte il medesimo valore, ma esiste tra di esse una certa gerarchia nel senso che alcune suscitano la formazione di un solo organo, altre di intere parti di vari apparati, ecc .. Ma, e questo è importante, tale potere Iì.On è sempre dello stesso valore in tutti i momenti dello sviluppo di un embrione, in quanto, correlativamente all'accrescimento di esso, si ha una riduzione progressiva, variabile da specie a specie nel tempo e nell'intensità, della potenza del suo protoplasma a formare nuovi organi. Si passa cioè dalla totipotenza dei primi due blastomeri di un uovo, nel quale cioè se isolati, ognuno può dare origine ad un individuo perfetto nelle sue parti, se pure somaticamente più piccolo, ad una potenza sempre più limitata che ad un certo punto cessa del tutto nel senso che ogni territorio ha acquistato la sua fisonomia definitiva (differenziazione) e può, se innestato altrove, riprodurre soltanto se stesso oppure, se sottoposto all'influenza di un organizzatore, non risponde più ad essa. Così mentre il calice ottico ad es. può indurre una comune zona di tegumento a formare la lente cristallina, se innestato in un embrione che è più differenziato, non produce più tale nuovo organo. Tutto ciò, come si vede, è legato al problema della differenziazione. Pro-

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blema di difficilissima soluzione nella ~ua etiologia, ben studiato nella sua istogenesi, ma del quale ::i sfugge la causa determinante. Quale sia il motivo per cui ad un certo momento dello sviluppo (e sempre il medesimo per ogni specie) si crea la differenziazione delle varie parti, che, si bad1, non è contemporanea in tutto l'organismo ma procede a gradi, non c'è dato ancora di conoscere, pur vedendone le mirabili conseguenze che concludono la forma definitiva di un organo, d t un apparato, di un organismo. E tale causa è certamente anche la cluave di volta di un altro appassionante mistero : quello cioè per cui alcuni clementi, nell'individuo già adulto e differenziato nelle ~ue varie paro, tornano indietro nel loro sviluppo individuale e solo per quel tanto, si badi, che permette loro di riprendere un notevole per quanto anarchico potere moltiplicativo e senza risentire che in modo debolissimo e insufficiente l'azione moderatrice di tale attività, proveniente dagli influssi di tutti gli altn tessuti, adulti, dell'organismo. Infatti tanto nello sviluppo eli un embrione quanto in quello di un neoplasma noi siamo di fronte ad un potere moltiplicativo tanto intenso che si ottiene in poco tempo un aumento nottvole della primitiva massa di pratoplasma. Così da un uovo otteniamo un organismo e da una cellula neoplastica una massa che può raggiungere un volume anche molto notevole. Però mentre nell'embrione i singoli clementi via via che si moltiplicano si differenziano, mantenendo uno stretto rapporto tra potere di accrescimento e differenziazione, nel senso che raggiungere una differenziazione molto elevata significa perdita completa del potere riproduttivo, nella cellula neoplastica, già differenziata, si perde alquanto di tale qualità riacquistando il potere molt ipl icativo e quest'ultimo continua inesorabile. Le ricerche di embriologia sperimentale hanno avuto il loro inizio su uova di anfibi che permettono lo sviluppo, in ambiente isolato, di embrioni che sono facilmente accessibili allo sperimentatorc, dato che le uova vengono fecondate e si sviluppano fuori del corpo materno. Tolta quindi una certa delicatezza manuale e la necessità di strumenti di molta precisione e finezza, niente si oppone teoricamente alle esperienze più audaci, fino allo scambio di interi lembi di foglietti nello stesso embrione, come ha fatto H oltfreter. Ben presto si portò l'esperimento su uova ed embrioni di uccelli, il pollo in maniera particolare, nel quale è possibile apri re una finestra nel guscio attraverso la quale si può intervenire nel modo più vario sull'embrione, direttamente, oppure si può approfittare della camera d'aria, in rapporto con l'allantoide, o del sacco vitellino per introdurre eventuali sostanze modificatrici . Numerose sono state le ricerche in questo campo e le più recenti hanno permesso, appunto nel mio Istituto, di potere stuchare direttamente l'insorgenza ed il comportamento del carattere istiocitario nel sistema nervoso centrale (Macchi) superando le difficoltà frapposte a tale studio dalla barriera

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ematoencefalica che, in effetti, funziona da filtro invarcabile per sostanze che potrebbero alterare il delicato chimismo del tessuto nervoso. Ma non soltanto sulle uova e sugli embrioni di uccelli si è spinto l'esperimento morfologico, bensì anche neì campo dei mammiferi, superando la fortissima difficoltà della protezione multipla dell'embrione dall'esterno, rappresentata dalle sue membrane, dalla parete uterina e dal corpo materno. Anche l'uomo è stato raggiunto dai metodi di embriologia sperimentale che hanno permesso (ricerche di Roch, 1948) di coltivare in apposito ambiente uova umane delle quali si è potuto accertare la formazione dì blastomeri iniziali (3 casi su 8oo esperienze) due in due casi e tre in un terzo caso, nel quale uno era molto pitl grande degli altri due blastomeri. Esperienze difficili c la cui interpretazione potrà esser data, ed è di molto interesse, solo quando esse saranno più numerose e costanti ne1 risultati. L'esperimento tentato con sì grandt successo nel campo embriologico doveva fatalmente sfociare anche in quello dell'istologia, così intimamente legato al primo, e difatti nel primo decennio del secolo (1907), per merito di H arrison e dopo un tentativo del nostro Volpino (1910), su tessuti di mammiferi, che restò però isolato e sconosciuto alla massa dei ricercatori, iniziò il suo magnifico ciclo un nuovo metodo : quello della cultura dei tessuti fuori dell'organismo, cc in vitro » . Anche qui le ricerche furono iniziate, per facilità di tecnica negli anfibi; ma si passò presto ai tessuti di uccelli e poi di mammifen. Il metodo fu vigorosamente sviluppato da Burrows e Carrel e loro collaboratori ed è doveroso ricordare che in tale campo anche le Scuole italiane di Levi per primo e poi di Luna hanno dato contributi di non lieve entità. Qui è necessario però fare un'osservazione di grande importanza: molti all'inizio del metodo sperarono che esso potesse risolvere tutti i problemi rimasti insoluti (e sono tanti) con i comuni metodi morfologici, in quanto permettendo la visione continua degli elementi viventi durante le varie fasi della propria vita, avrebbe dato la possibilità di svelare anche le cause efficienti di esse. Era naturale che si pensasse così dato l'inevitabile entusiasmo che prende tutti i ricercatori quando si viene a sapere che esiste un «metodo >> nuovo di indagine. Vi fu, negli anni dal ·1912 al 1930, una vera ressa di ricerche, di tentativi, di speranze che portarono dei frutti, alcuni dei quali in quel momento non valutati nel loro reale valore e che oggi, a mente più serena, hanno avuto riconosciuta la loro giusta importanza. Quello a cui non si pensò in un primo momento era che la coltivazione di frammenti isolati, avveniva in 'lmbienti artificiali, sia pure molto simili come composizione chimica a quello naturale (nella maggioranza dei casi plasma dell'animale stesso o della stessa specie) ma le condizioni fisico-chimiche cd anche le resistenze circostanti erano ben differenti dalla realtà. Fu il nostro Levi a condurre ricerche molto minuziose e complete in tale senso e fu ottima cosa il farle pcrchè, se da un

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lato servirono a disperdere tante speranze, portarono anche a degli accertamenti di capitale importanza per la conoscenza della struttura cellulare. Nelle culture a goccia pendente gli elementi cellulari, anche per la disposizione fisica del mezzo rappresentato da una goccia di plasma distesa sul vetrino, tendono a progredire nel coagu!o aderendo alla wperficie di questo c quindi acquistando una (orma laminare che facilita enormemente lo studio dei particolari della loro struttura. Ciò ha permesso di dimostrare la reale esistenza, e nelle forme già conosciute con i comuni metodi istologici, ddle strutture cellulari delle quali si era in precedenza discusso se reali oppure artefatte dovute all'uso di reagenti chimici violenti, quali i fissativi istologici, che uccidono il protoplasma, immobilizzandone l'immagine, ma deformata dalla loro specifica azione. E così per i mitocondri, per le immagini di divisione cellulare, per il fenomeno della fagocitosi ecc. si eliminò per sempre il dubbio, che assillava i morfologi, della non esistenza cioè di tali strutture e che tutto fosse dovuto ali 'intervento delle sostanze chimiche esterne che si facevano agire su di esse. Forse sfuggirà a molti l'importanz::t di questo fatto; ma se si riflette che tale dubbio pesava come una spada di D amocle sulle nostre ricerche, facendo dubitare anche dei progressi dell'istochimica, che per merito del nostro Ciaccio proprio in quegli anni faceva passi giganteschi, pcrmettendoci di penetrare meglio il rapporto tr~ forma e funzione, si capirà facilmente quanto sia stato utile il lavoro compiuto specialmente da Levi e da altre Scuole italiane e straniere. Con ciò, si badi, non si afferma che tutto quanto noi vediamo nei preparati fissati e colorati opportunamente corrisponda sempre a reali forme esistenti nel protoplasma; è sicuro che l'uso dei reagenti ha la sua grande importanza nel determinare tali aspetti, e difatti una medesima struttura può essere resa visibile in modo alquanto differente a seconda dei metodi usati e sappiamo bene che alcune sonu svelabili soltanto con un solo metodo o con un determinato gruppo di metodi istologici. Ma quando noi adoperiamo lo stesso agente chimico e con le stesse modalità su organi o tessuti differenti, oppure su di un medesimo organo esaminato in momenti diversi, e vediamo immagini diverse tra di loro, pur non potendo affermare che quel granulo, quella linea, quelle gocciole siano la forma di una specifica funzione, possiamo però dire senza timore che tali immagini corrispondono ad un particolare orientam ento della sostanza vivente in quelle speciali condizioni funzionali. Non è infatti da illudersi che si possa identificare la (orma di una determinata struttura con la funzione stessa, in quanto quest'ultima per essere tale non può avere carattere statico, e per questo motivo può essere anche giustificata l'affermazione del Levi che la relazione tra forma c funzione sfugga quasi del tutto, al meno nella costituzione grossolana degli organismi. 11 Levi appunto ricorda in una sua prolusione sulla struttura della sostanza

vivente (1945) che il Bergson afferma che non esiste forma organica in quanto forma è immobilità; però fa giustamente notare che a tale principio si oppone l'osservazione di Benninghoff che « la corrente della vita è decomposta in innumerevoli tappe di velocità differente e vi sono disposizioni che si presentano costanti nel tempo >>. Se il principio di Bergson poteva essere accettato, dal punto di vista solamente filosofico, quando non era possibile che raramente osservare elementi viventi in tutte le loro manifestazioni, non lo può essere ora che noi possiamo tutti testimoniare come un elemento vivente, durante diverse fasi della sua vita, pur essendo sottoposto a variazioni di forma e di struttura, anche notevoli nei singoli atteggiamenti, mantiene però una forma generica costante, regolata da un complesso eh ragioni che ne permettono la differenziazion.! da altri elementi viventi. Le culture «in vitro » appunto, malgrado le artificiali condizioni dell'ambJente nel quale le cellule dei frammenti sono costrette a vivere, hanno dato una completa dimostrazione di tale asserto. Se infatti è vera l'affermazione del Levi che la forma delle cellule migrate nel coagulo è in parte dipendente dalla sottigliezza dello strato di plasma, che le costringe ad assum ere una forma laminare, questa condizione si riproduce in tutte le culture, ugualmente, in modo più o meno assoluto, e quindi tale elemento morfologico conserva tutto il suo valore. E difatti le osservazioni di Olivo, di Parker, Fischer, fondate sulla forma delle cellule stromali, fibroblasti, misero in luce che questa non è uguale per i medesimi organi in cultura se questi appartengono ad organismi di età diversa tra di loro. E lo stesso metodo delle culture dimostra che esiste una variazione d! forma delle cellule dello stroma strettamente legata alla specificità della funzione dell'organo, con l'esperienza fatta da noi, molti anni fa, nelle culture «in vitro » di organi diversi di uno stesso animale, coltivati affrontati secondo il metodo di Centanni e cioè nella medesima goccia di plasma e quindi sottoposti alle identiche condizioni ambientali. Le culture, con tale accorgimento, fecero ,·edere che le cellule fibroblastiche emigrate nel coagulo e che pure appartengono a tessuto connettivo del medesimo soggetto, presentano una forma, espressione di funzione, diversa, ed a volte notevolm ente, tra quelle originate dall'uno o dall'altro organo. Ciò poneva il suggello ad una interpretazione del tessuto connettivo stromale che nei primi tempi suscitava molta diffidenza e riserve e che oggi è invece quasi ovunque accettata, anche per le numerose ricerche successive, c cioè: 1° - che il tessuto connettivo, considerato come esclusivamente il supporto meccanico degli clementi specifici degh organi e quindi praticamente indifferente ed eguale in tutti, è invece u specifico >> per ognuno di essi e per ogni tappa evolutiva; 2° - che è vero quanto affermava il nostro, mai abbastanza rimpianto, Ruffìni e che cioè i tessuti connettivi sono elementi indispensabili anche per

il funzionamento degli organi, onde, giustamente, propose di chiamarli « trofo-conncttivi >> . E difatti sol che si pensi alla reciproca situazione dei tessuti in tutti gli organi, dove i vasi nutritivi sono sempre contenuti ed accompagnati da tessuto connettivo che si spinge con essi fino ad immediato contatto con il tessuto proprio dell'organo stesso, e che non esistono <1 spazi vuoti '' tra le singole parti e tutto giace nella linfa che imbeve ogni luogo del corpo, è facile arguire che le sostanze nutritive, oppure in qualunt}ue modo efficienti, che sono contenute nei capillari, devono attraversare la sostanza fondamentale del connettivo dove questi sono immersi, prima di raggiungere le cellule funzionanti dell'organo. E si può ammettere che sostanze chimiche diffusibili attraversino un mezzo ambiente liquido senza subirne un'azione in rapporto alla costituzione chimica di esso ? E la sostanza fondamentale dello stroma di un organo non può essere, è logico, identica a quella di un altro, perchè gli scambi che avvengono con gli elementi parenchimali sono differenti ed in rapporto al fatto che ognuno di essi utilizza sostanze adatte alla propria specifica funzione e perciò diverse tra organo ed organo. Quindi supponendo eguale la composizione del plasma a livello dei capillari decorrenti nello stroma di Ltn organo, nella sostanza fondamentale di questo vi saranno contenute sostanze che quelle cellwc parenchimali non assorbono perchè non utili alla loro funzione, mentre in altro stroma di altro organo queste stesse sostanze non sono rintracciabili perchè passate nel citoplasma degli elementi parenchimali. E' intuitivo che a queste sostanze derivate dal plasma dei capillari si debbano aggiungere quelle risultanti dall'attività del parenchima, come prodotti del suo metabolismo c che sono pure ben differenti tra i diversi parenchimi perchè legate alle loro specifiche funzioni. Ne viene quindi come corollario che la sostanza stromale, rappresentata d.1 quel connettivo che contiene i vasi più fini e che mantiene il collegamento con le cellule parcnchimali, si adatta alla differenziazione di questi c se può essere immaginato eguale nell'embrione, allo stato cioè di mesenchin1a indifferente, andrà acquistando caratteri particolari e diversi nei vari organi, seguendone gradualmente l'evoluzione e la differenziazione, c collaborando in maniera importante alla lbro funzione specifica. Nell'adulto non sarebbe più possibile cambiare lo stroma di un organo con quello di un altro, sotto pena di veder resa impossibile la funzione specifica di esso. Ed ecco quindi come si spiega un fatto clinico ben noto: quando in un or~ano si altera la sostanza interstiziale, le r1percussioni sulla funzione totale dell'organo non solo sono cospicue, ma durano molto e non sono facilmente dominabili. Quindi esiste una differenziazione dello stroma connettivo legata alla funzione diversa degli organi cui appartiene. Concetto questo già adombrato da H ansemann e da H crtwig ed oggi dimostrato dall'esperimento. Le cul-

ture «in vitro affrontate risolvono sperimentalmente tale difficile, cd importante quesito, in senso positivo. E che lo stroma connettivo non sia una impalcatura fissa e meccanicamente inerte lo dimostrano ancora altre ricerche sperimentali degli ultimi anni che ci hanno portato ad una concezione «funzionale >l, per ora di alcune forme, del connettivo dapprima diviso in scompartimenti stagni dalla istologia puramente morfologica. Si conoscevano, per esempio, un connettivo collagene ed uno reticolarc, ben distinti tra di loro per molt: caratteri. 11 fatto che le due forme erano rilevabili con aspetto differente, soprattutto con metodi profondamente diversi, ha fatto pensare che la prima interpretazione di Mali del reticolare, inteso come tessuto precollageno, fosse totalmente errata. Già la pura osservazione morfologica aveva fatto notare la variabilità quantitativa dei due tipi di connettivo in rapporto alla funzione più o meno attiva degli organi di cui facevano parte. La nostra Scuola, fin dal 1924, ha molto contribuito alle ricerche che tendevano invece, sulla scorta delle prime ed interessantissime osservazioni del Barbacci, ad unificare i due tiri che ha sempre ritenuto interdipendenti. E che si tratti dt c< fa~i >> diverse di uno stesso tessuto lo ha infine dimostrato l'esperimento decisivo di un mio valente collaboratore (ricerche di Allara) esaminando lo stroma di uno stesso organo (ghiandola sottomascellare) a riposo oppure a distanza di appena 15-20 minuti da una stimolazione elettrica. Nell'organo stimolato, nello stroma, si ha prevalenza del tessuto reticolare che diminuisce mvcce non appena l'organo è in riposo. Si tratta cioè dt vere c< fasi » reversibili di uno stesso tessuto, che viene poi rivelato in modo diverso perchè i metodi istologici sono legati appunlo alla composizione chimica di essi. Naturalmente la reversibilità delle due fasi « reticolare e collagena » è limitata entro confini ben determinati c, una volta perduta, porta fatalmente alla sclerosi, che tanto partecipa, come è noto, alla sencscenza degli organi . Un altro campo dell'esperimento è stato quello del «Sistema reticoloendoteliale))' concezione di enorme importanza scientifica di Aschoff e della sua Scuola, immediatamente valorizzata da una vera pleiade di ricercatori. Aschoff partì da un concetto « funzionale » del suo sistema; ma, come spesso avviene, le numerosissime ricerche successive portarono poco a poco a modi.ficarlo sostituendogli prima un .ristema reticolo-ùtiocitario e poi addirittura, da alcuni, un vero tessuto istiocitario. Anche in questo campo la morfologia, avvalendosi della preziosa metodologia sperimentale, è riuscita ad inquadrare nettamente tale concetto cd oggi infatti si parla di «stato o funzione istiocitaria >>. E' noto che nel sistema reticolo-endoteliale di Aschoff erano aggruppati clementi appartenenti al reticolo ed agli endoteli di alcuni organi (milza, fegato ccc.) che dimostravano particolare attività tanto eguale da permettere la loro inclusione in un unico sistema, in tal modo definilo non già da caratteri mo rfologici bensì )l

dalle loro particolari proprietà. Fondamentalmente tali elementi hanno la possibilità deìla mobilizzazione, della fagocitosi, della granulo o colloidopessia. Queste proprietà permettono agli elementi che le possiedono di entrare in attività anche contemporaneamente in organi lontani quando appunto l'organismo si trovi in particolan condizioni fisiologiche o patologiche. Però il termine di « reticolare » dato da Aschoff agli clementi del reticolo della milza non fu felice, perchè de:erminò una facile confusione con il « tessuto reticolare)), fase particolare, come abbiamo visto, della sostanza fondamentale del tessuto collagene ed il Volterra, successivamente, volle effettivamente farvi rientrare tale tessuto chiamandolo sistema rcticolo-istiocitario nel quale, secondo la sua interpretazione, si trattava di quello che altri, accentuandola, vollero giustamente chiamare addirittura « tessuto istiocitario >J e cioè del tessuto connettivo retìcolare, già noto come sostanza fondamentale, ma del quale non si potevano ben dimostrare le cellule, che sarebbero state per Volterra per l'appunto gli « istiociti n. Questa interpretazione, come è chiaro, è in perfetta antitesi con quanto sostengono altri e principalmente la nostra Scuola, in quanto il tessuto reticolare finora era conosciuto come forma particolare della sostanza fondamentale, per noi governata dalle comuni cellule del collagene (lo stesso probabilmente avviene per il tessuto elastico) e quindi non avente cellule proprie. A ciò si aggiunga che le ricerche morfologiche sperimentali di questi ultimi anni hanno poi dimostrato che le qualità particolari necessarie a far inquadrare una cellula tra gli « istiociti » non sono preesistcnti e costanti, bensì temporanee e comuni ad una grande categoria di elementi. Da questo punto di vista l'esperienza fatta da Chèvremont, con il metodo delle culture «in vitro )), è veramente importante, in quanto dimostrò chiaramente che era ben fondato il dubbio, già espresso nel 1939 da Von Mollendorf, sulla costanza degli istiociti. Infatti in culture di tessuti muscolari, con aggiunta di colina al terreno, lo Cbèvrcmont potè osservare la trasformazione in macrofagi (forma di istiociti) non solo di elementi connettivali comuni (ciò era già stato dimostrato da Fischer, Spadafina, Von Mollendorf ecc.) ma addirittura di elementi muscolari. Tale- risultato porta ad una conseguenza molto importante, c che si va giornalmente rapidamente affermando con numerosissimi lavori eli controllo, e cioè che la qualità istiocitaria (mobilità, fagocitosi, granulopessia) non sarebbe un carattere costante eli una particolare categoria di cellule, bensì di molte (se non tutte) le cellule e sarebbe latente in alcune e in altre presente, ma sempre proprietà del protoplasma come tale, almeno fino a un certo grado di differenziazione, in quanto anche per questo carattere « tstiocitario n si avrebbe una diminuzione progressiva con il grado di differenziazione. Non si deve parlare cioè di istiociti come di elementi morfologicamente definibili, bensì di « stato » o « funzione J> o « carattere istiocitario >J che possono acquistare o riacquistare più o meno facilmente, c secondo le particolari condizioni del momento, molte cellule dell'organismo.

Per quanto ormai persuasi da più prove, molte personali c dei miei collaboratori c molte da varie parti, che tale concetto è quello che risponde attualmente al vero, e che, come si vede, riprende in pieno quello originale di Aschoff, siamo però restii ad ammettere che anche cellule non appartenenti al gruppo, numeroso, dei diretti derivati mescnchimali, possano acquistare una funzione che sembra propria di cellule a forte capacità vitale, nelle quali cioè il citoplasma mantiene caratteri potremmo dire primitivi, perchè generici (mobilità, fagocitosi) ai quali si aggiunge il potere granulopessico che deve essere inteso come un perfezionamento di quello, elementare, fagocitario e che appartiene al tipo della lipopessia. E d'altra parte non vi è da porre in dubbio la presenza dei macrofagi nelle culture di mioblasti notata da Chèvrcmont; il dubbio è, semmai, sulla identificazione dci medesimi come forma, a carattere istiocitario, derivata da mioblasti sdiffcrenziati talmente da acquistare un netto carattere cellulare primitivo e poi, notasi, evoluti verso una particolare forma differenziata. Chi ha esperienza di culture « in vitro >> non può in effetti meravigliarsi della nostra riserva, perchè sa molto bene quante difficoltà si incontrino nell'identificazione delle cellule che emigrano in culture, derivate di solito da frammenti di organi ancora non completamente differenziati c poi pcrchè perdono i caratteri propri più o meno intensamente. Solo di alcuni elementi, e con talune precauzioni, è possibile fare la precisa identificazione, in quanto il frammento, per quanto piccolo, è sempre composto di moltissime cellule e lo spessore, relativamente notevole di esso, lo rende opaco cd impedisce di vedere ciò che succede fin dal primo momento della cultura. Forse in seguito, generalizzando la particolare tecnica che ho messo a punto in questi mesi, non difficile davvero, bensì soltanto delicata, sarà possibile eliminare dal metodo delle culture tale gravissimo inconveniente. Per questa metodica particolare sono partito dalle esperienze morfologichc già fatte da numerosissimi autori sulla vita latente di organi o frammenti di organi o tessuti mantenuti a temperatura del ghiaccio fondente (Roussc:mx, Morpurgo, Lipschiitz, Carre!, Minot, Lewis, Strangewjes, Roffo, Bianchini ed Evangelisti) o meno (Jolly, Lamben c Haneps, Zondek c Wolf, Bucciante, Lagen e Thoanncs, Klinkc, Pierangcli ecc.) a quelle recentissime di Peircc e Gross (1949). Queste ultime, di grande interesse pratico, hanno appunto dimostrato che il ra(Creddamento di segmenti di vasi, messi in liquido conservatore opportuno e tenuti a temperatura spinta in alcuni casi anche a 'J6 gradi sotto zero, se coltivati << in vitt·o >> dimostrano proliferazione ed attività mitotica notevole, come da tessuto fresco, in percentuale diversa ed in rapporto al metodo di conservazione adoperato. Nei casi spinti a 'J6 centigradi sotto zero la percentuale è ·scesa a circa il 6 % e con sviluppo stentato, mentre lo è più costante e rigoglioso per temperature minori. Negli esperimenti nostri i frammenti erano direttamente, appena prelevati, sezionati al congelatore col metodo Schultz-Brauns e le fette, rcgolabil i di spessore a volontà,

venivano subito poste in cultura. Malgrado che la temperatura sia bruscamente diminuita e fino a titolo molto al disotto dello zero, le sezioni messe In cultura mostrano di essere vitali, purchè SI sia avuta la precauzione di mescùlare al terreno degli antibiotici per impedire che le numerose manipolazioni rendano precaria la asepsi. Tenuto conto che la concentrazione degli antibiotici ha influenza, documentata dalle recenti ricerche di Blicher, sulla velocità di accrescimento delle culture, il metodo si è rivelato però interessantissimo perchè permette di studiare in ogni momento i singoli elementi nella loro posizione e con i loro rapportt naturali, e se ne può seguire l'evoluzione senza alcuna possibilità di errore. Con ciò viene ad essere superata una difficoltà di notevole valore, quella cioè dell'imperativo del dubbio su reperti che hanno, come si è vi~to, una possibilità d1 interpretazione di fondamentale importanza generale. Da tutto ciò, anche se detto 111 modo necessariamente sintetico, emergono il grande interesse: e l'apporto recato alla scienza della morfologia dall'esperimento. Ma lo stesso fatto della possibilità cioè che anche la morfologia si possa con tanto successo servire dell'esperimento, ci ammonisce ad essere mai abbastanza prudenti c saggi nell'interpretazione dei risultati, in quanto ess~ non ~ono dovuti soltanto al fattore sperimentale introdotto, ma anche ad un'azione secondaria, ma non meno importante, della stessa sostanza vivente modificata dal primo. Se però è vero che le difficoltà nel campo biologico sperimentale sono certamente ma~gion di quelle che si incontrano negli altri campi di ricerca ed impongono controlli numerosi ed intelligenti, è anche vero che il risultato chr si raggiunge, anche se apparentemente modesto, è invece di altissimo valore perchè contribuisce a sollevare il velario che ci nasconde ostinatamente, ed ancora chis~à per quanto tempo, il solenne mistero della vita.

DlREZIONE DI SAKIT'\' MILITARE • ROLZA~O

Direnorc: Col. mcd. dou. AcRI> IO !JJ,NclfiKI

NUOVA SISTEMAZIONE DELLA STUFA DA DISINFEZIONE " VITTORIA, SU RIMORCHIO " VIBERTI , Col. nwd. Ùoll

AcRISIO Bt\>ICI11''1

Come è noto le sezioni di disinfezione dell'Esercito italiano avevano in dotazione una stufa da disinfezione 1 Vittoria >> montata su uno chassis di autocarro a gomme piene di mod. I8 j B.L.. Caratteristica principale della stufa stessa è il fatto che la generatrice di vapore si rende indipendente dall'autocarro durante il funzionamento dell'apparecchio, mentre, invece, può essere contenuta nell'interno della camera di disinfezione insieme al carrello cd alle rotaie quando la stufa stessa non funziona od è in marcia. Altro requisito importante è che la generatrice di vapore (che ha come sorgente calorifica la fiamma di petrolio a getto polverizzato) è un tipo di caldaia di piccolo volume c a grande superficie riscaldante, così da costituire un minimo ingombro per quanto la potenzialità di produzione di vapore, a 6-7 atmosfere, sia notevole. D'altro canto la capacità di lavoro di disinfezione può essere altissima data l'ampiezza interna della stufa (lunga m. 2 e del diametro di m. 1,20) e data anche la possibilità di rapido prosciugamento di materiali disinfettati a mezzo dell'apposita batteria di serpentine di riscaldamento funzionante a vapore sotto pressione. T rattasi in effetto di un sistema Geneste-Herscher reso trasportabile con i vantaggi riuniti, quindi, della trasportabilità c della capacità d! lavoro. Si è dovuto peraltro constatare che il modo con cui la stufa era applicata sullo chassis e le caratteristiche automobilistiche dello chassis stesso presentavano inconvenienti che diminuivano l'efficienza del complesso, per altri versi, come si è detto, veramente notevole: 1° - dal lato automobilistico le gomme piene e le caratteristiche di velocità e di manovrabilità del mezzo impedivano rapidi e sicuri spostamenti anche in rapporto ai sobbalzi dovuti allo scarso molleggiamcnto; 2° - il potersi aprire la stufa mio da un lato rendeva impossibile la dovuta separazione tra sezione riservata al materiale infetto c sezione riservata al materiale sterile;

3° - l'autostufa, così come era costrtwta, rendeva indispensabile la presenza di un altro automezzo per il trasporto del personale e degli altri materiali di scorta (tende ecc.) occorrenti p~r il funzionamento.

Allo scopo di poter ovviare agli inconvenienti suesposti e per dare a questa magnifica stufa la possibilità dd più ampio sfruttamento delle proprie capacità di lavoro, si è studiata un nuova sistemazione originale con cm s1 pensa di aver assicurata l'attuazione d1 questi postulati.

Veduta generale dal lato della caldaia: caricament() materiali infetti.

Poichè la misura massima di lunghezza della stufa chiusa rientra nei limiti ammessi pt>r la sagoma degli autoveicoli stradali, si è ideato di collocare la stufa in parola trasversalmente anzichè longitudinalmente sul mezzo portante. Si è prescelto poi a tale scopo non un autocarro, ma un rimorchio, e precisamentc un rimorchio « Viberti )) ' il quale, per la sua manovrabilità, ampiezza e sicurezza, si presta in modo particolare alla bisogna. Coll'uso del rimorchio si è ridotto ad uno solo il mezzo traente, giacchè l'autocarro necessario al rimorchio permetterà il trasporto del personale e di quelli accessori che non possor.o essere sistemati sul rimorchio. E' questo un particolare non disprezzabile dal lato economico.

43 1 Sul rimorchio << Viberti >> la stufa è collocata alla giusta metà del telaio ed ha perciò possibilità di essere aperta da ciascuna delle due parti, funzionando così per il materiale infetto da un lato e per il materiale disinfettato dall'altra. Si è dovuto perciò predisporre un allungamento mobile delle guide del carrello da applicare, in una al relativo castello di sostegno, dal lato opposto a quello in cui viene montata la caldaia. Detto lato nella stufa <c Vittoria » origin~le non era utilizzato. Il carrello può essere così fatto entrare ed uscire da ciascuno dei lati.

L:lto scarico materiali sterilizzati.

Ai due fianchi della stufa montata sul rimorchio sono stati costruiti due Uno di essi contiene il serbatoio per l'acqua di riserva (che viene pompata in caldaia da apposito iniettore a mano) ed i serbatoi per il petrolio sussidiati da appropriata pompa per far giungere il petrolio stesso con adeguata pressione ai becchi di bruciamento sotto la caldaia. Nello stesso cassone possono venire posti inoltre gli attrezzi meccanici necessari per la manutenzione dell'apparecchio. Nell'altro cassone vengono riposti i pezzi del binario di nuova costruzione c quelli del relativo castello; vi trova pure posto la ruota di scorta e vi resta ancora un notevole spazio libero ove potrà essere collocato il m~tc riale della tenda di copertura di cui si duà in seguito. li rimorchio completato come sopra conserva la propria normale lunca~soni.

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ghezza di m. 6,20 e la propria larghezza di m. 2,30, assumendo un'altezza massima di m. 2,20. . Il carico applicato allo chassis del rimorchio, privo òi fondo e sponde, è di soli q .li 45,87, di cui q.li 40 per la stufa e caldaia senza accessori, q.li 3·47 per tutti gli accessori (cassoni, cavalletti supplementari, ruota di scorta, attrezzi ecc.) e q.li 2,40 per il complesso della tenda. Si è infatti previsto che per il funzionamento ovunque e con qualsiasi tempo della stufa fosse necessario predisporre un ricovero di appropriata grandezza che consentisse di svolgere ogni operazione con sufficiente spazio disponibile.

. " .... La stufa chiu5a.

A tale scopo si è scelta la parte superiore (proveniente da recupero) di una tenda collettiva inglese, che dà una superficie coperta di m. 16,30 x 7 e che comporta l'uso di 20 pali sostegno leggeri di cui r6 perimetrali e 4 centrali. Tale tenda copertura è di provato facil e rapido montaggio e consente agevolmente che il rimorchio con la stufa (( Vittoria» venga ·collocato al centro della zona coperta dividendo con la sua stessa mole la sezione infetta dalla sezione sterile. Durante il trasporto, e quando la stufa non è usata, i teli di detta tenda vengono comodamente allogati, come si è accennato, in uno dei due cassoni, mentre i paletti sono sistemati c fermati con appositi ritegni, longitu.dinalmente al disopra dei cassoni stessi.

433 La vecchia stufa « Vittoria » st è così trasformata in una vera e propria stazione mobile per disinfezione, facilmente trainabile ovunque da un autocarro dt media portata. Numerose esperienze eseguite hanno dato brillanti risultati, anche per il fano che essendo ambedue le coppie di ruote del rimorchio << Viberti )) capaci di sterzare, il rimorchio stesso può quindi essere trainato in ambedue le direzioni. Da <:luanto sopra illustrato, c che più chiaramente appare dalle fotogralìe, si rileva dunque che l1uesta stazione di disinfezione, cui si è conservato il nome originale di « Stufa da disinfezione Vittoria », potrà essere dislocata ed impiegata ove se ne dimostri la necessità con rapidità e con certezza di ~uccesso.

Alla sua realizzazione ha dato opera egregia e attività indefessa il maresciallo maggiore Vincenzo Martino della 4• sezione disinfezione, che ha saputo anche brillantemente e ingegnosamente risolvere alcune interessanti particolarità costruttive.

il col. med. Bianchini è stato di recente promosso maggior generale medico. Ringraziandolo per l'ìntcressmue articolo, che offre tm'a/tra prova della sua versatile intelligenza, cogliamo l'occasione per porgergli le felicitazioni e gli auguri più vivi e affettuosi.

Med.

tsTITUTO DI PATOLOGIA SPECIALE CH IR URG ICA E PROPEDEUTlCA CLINICA DELL'UNlVERSITA' DI ROMA Direttore : Prof. Pr ETRO VH.nONr

SU DI UN CASO DI ARTERITE SEGMENTARIA IN SOGGETTO AFFETTO DA SPINA BIFIDA OCCULTA Dott. Gn ~F.PPF Go:>.?O, assisrearc mrlitarc

Sono già molti decenni da che Friedlander ( r876) segnalò una forma di endoarterite obliterante dei medi e dei piccoli vasi, conseguenziale a processi infiammatori sia dei tegumenti che dei vari organi interni, e da che Winiwarter (r878), tra le cancrene degli arti distinse, dalle arteriosclerotiche, una forma dovuta ad arterite giovanile p rimaria cronica con caratteri patologici e clinici diversi da quella di Friedlander. Tra i numerosi autori che successivamente si interessarono all'argomento (Prioleau, Camuset, Dutyl, ecc.), Leo Burger (r9o8), offrendo il maggior contributo di studi e di casi, legò il suo nome a quella malattia che con questa denominazione ci viene tramandata. E' quindi seguita una lunga serie di ricerche sperimentali in vario senso indirizzate, e lo studio e la segnalazione di casi sempre più numerosi e vari. Tra le molteplici ipotesi e teorie che si sforzano di trovare un orientamento eziopatogenetico, la varietà di classificazioni basate su principi diversi, l'insorgenza, l'evoluzione ed il decorso non meno vario, la grande serie di proposte terapeutiche sia nel campo medico che chirurgico, le arteriti obliteranti croniche periferiche restano però tuttora un capitolo poco chiaro e poco definito della patologia umana. Senza volerei addentrare nell'esame di un così vasto e complesso problema, ci limitiamo all'esposizione di un caso nel quale manifestazioni arteritiche, in un soggetto con una malformazione congenita del tratto sacrale della colonna vertebrale, ci sembrano una condizione altrettanto interessante che rara, ed alla critica di alcu ni elementi che dal caso possono desumersi . P. Cesare di anni 35, commerciant~, da R.)ma. Nessu1;1 dato di particolare importanza per quanto riguarda gli ascendenti ed i colla· terali. Il paziente, naw a termine da parto eutocico, ebbe allattamento materno. N ormali furono i primi atti dell'infanzia, e regolare il suo· sviiuppo sia fisico che psichico. ln tenera età contrasse morbillo e pertosse: a venti anni blenorragia. Prestò regolare servizio militare. Nel suo passato uosologico risultano ancora frequenti tonsilliti febbrili per cui al· l'età di 25 anni fu sottoposto a tonsillecromia. Subì un intervento di n:sczione gastrica

435 d'urgenza a 27 anni. per la pertorazwne di ulcera gastrica d1 cui egli era soiferente da circa un anno. ~on n~ult:t c:sserr" dedito all'alcool n:: al fumo; modico mangiatore. T primi sintomi dell':muale malania nsalgono al dicembre del 1948. in <:UI egli cominc:ò ad accusare dolori cr:tmpiformi alle regioni dono-mediale e mallcolare del piede IJ., che si e~tendcvano alla superfiw: plamare spec1e del calcagno. Essi insorgev:wo con la deambulaziune c ;;i :tccentuavano :l tal punto da costringerlo a fermarsi dopo un breve percorso (circa 150 metri). Alcuni minuti (2-3) di ripo~o erano però sufficienti perchè il dolore 'i attenuasse o sccmpari~sc dei tutto. ~otò nello l>tesso tempo che l'al luce era più freddo delle altre dita c. sul suo bordo unguealc, la comparsa di una ulcerazione rorpida, LhC non presenta,·a tendenza alcuna alla guarigione malgrado le :ure locali. Fu posta :11lora d1agnosi d1 morO<> di 13urger, cd il paziente segul cure medica mcntose, dalle quali peraltro non ritrasse giovamento, tanto che la sintomatologia sopra riferita si protr:J~~e invariata per tutta 1:1 swgione imernak. >Jcll'aprile del 1949 i disturbi si :.uenuarono spontaneamente, sino a s.::omparire del tuuo, ed anche l'ukerazione dell'alluLc Yolse a guarig10nL ~:omplcta. Nell'ottobre dello ste~so :.1nno però 1l dolore ricompane con gh stessi caratteri dell'episodio precedentt c nelle identicht ~cdi. Insorgeva come prima con la deambulazione, ma più prccoL·c cosl d:J consentire al paziente percorsi più brevi (100 metri circa). Comparve contcmporane:Jmente un'ulcerazionc sul bordo unguealc del 3" dito. Questa volta però il dolore insorgeva anche a riposo e nella posi7.ione orizzontale tlcll'arro, così che il paziente. di notte, per poter dormire, lasciava la gamba D. pendenre dal bordo del leno. Jl 17 marzo del corrente anno egli l hicdeva quindi il ricovero presso J'htÌLUtO di Patologia Chirurgica dcll'UniYersità di Roma per ulterion accertamenti e cure. EsAME OBBIETTIVO. All'arto del ri~o\cro il paziente ~i presenta in <.Omlizioni generali buone, wn cute c mucose visibili bene Irrorate, pannic.:olo adiposo di~rctamcnte conservato c masse mu~olari normotrofichc c toniche. :'-lo n temperatura febbrile: polso radiale di frequenza aumentata (90) m:t normale per gli altri car:meri. Respu o 1101 male in tutti i suoi caratteri. Pressione arteriosa 120 70. Negativo è l't·same Jel cape; e <.Id collu. Eccettuata la presenza di una cicatrice chirurgica linc::1rc ben consolidata lungo la linea mediana xi(o ombellicale dell':tddome, esito del pn::grc~so intervento di rescziont gastrica, nessun d:tto patologico è nlcvabilc con l'esame clinico degli organi ed apparati toraco-addom in a li. All'esame degl1 arti infericri non \l nowno alterazioni della simmetria. La cute è di aspeno normale, piuuo~to arida, prO\ vista di rari peli in corri~ponJcnza del 3" medio e glabra spc.:dalmenu.· a D. sulla ~upcrtìcie antero medialc del •egmento ~ouostamc. Con la palpazione SI rileva diminuzione delh temperatura cuwnc:J al piede 0., più accentuata alle dita. La pu lsatilità Jcl lc :merie femora li, al triangolo di Scarpa, c delle poplitee è normale. La pulsazione della pcdid::a è assente 1n ambo i lati mentre a sin. solranto la tibialc po-.teriorc t appre77abik. Tutte e cinque le dira dci pi·~de D. pre~entano un colorito critromelalglco particolarmente pronunziato nella loro metà d1stale, con unghie note,olmente dhtrofiche, solchi periungueali dist:tcc:ni e con processi eczematosi umidi. l n cornspondenza del bordo ungueale del 3" dito del piede D. si nota una soluzione di cominuo a margini regolari. eli aspetto torpido, a ~uperficie umida, con arrossamento della cute circostante. L'unghia co rri~pondcnte è doltnte ~ l b pressione. ln corrispondenza della super-

ficie piantare del calcagno SI nota una zon:.t del diametro di 2 un. pt~memata, dolentt alla pressione. Non sono rile\'abili in tuno l'ano segni di alterazioni \enose. ESAMI DI LABORATORIO.

Azotemia: 0>39"f 00 , glicemia: l,os"f 00 , proteincmia: 8,o6• ,,,. Reazione di \ Vassermann: negativa. L'esame delle urine non fa rilevare alcun dato patologico. Es:~ me emocromocitometrico: globuli rossi 4·.3oo.ooo, glohult bianchi 6.8oo. NeutrO· fili: 68, cosinofili: 1, linfocili: 26. mr.nociti: 5·

l:<ig.

fempo di emorragia: m' 4·30. Tempo di coagulazione: m' ~. Segno del laccio: negativo. EktLrocardiogramma: normale. La termometria cutanea ha fano rilevare una diminuzione della temperatura èel piede D., più :tccentuata in corrispondenza delle dita. L'indice oscillometrico, normale nei \'ari segmenti ùelb ..:osna, ha dato valori inferiori solo in corrispondenza del 3~ inferiore della gamb... L'arteriografia ha dimomato a D. l'integrit:l del ~istema arreriale sino al livello delle regioni malleolari. La tibialc anteriore si inietta sino a due dita trasverse sopra il malleolo e non è più visibile ulteriormente: quella posteriore dallo stesso livello in giù è sostituita dall'immagine di un'arteriola con aspetto monili(ormc ~lìg. r).

437 La radiografia del trano lombo-s.:~crale della colonna venebralc ha dimostrato l'esistenza di una spina bifida ocrulta praticamente completa dalla prim;~ \'ertebra sacrale in giù (fig. 2). Il paziente il 4 aprile 1950 veniva sottoposto dal prof. Valdoni all'intervento di ganglionecwmia lombare e splam.n~rectomia. u Ind uzione anestetica con l U ~aro e pcntothal. lntubazione endo-tracheale: . .Mantc· nimento con etere, 0 2 , N 2 0 in circuito chiuso. Tubocurarina mmgr. 15. c< Lombotomia obliqua D .. Si idcntlfìca lo splancnico, che appare :mmcmato di volume, e che si resel.a asportando tutto :1 ganglio scmilunare anch'esso particolarmente \'Oiuminoso. Si idc:mifica quind1 e si asporta la catena lombare, costituita dai primi tre

Fig. 2 .

gangli lombari i quali sono anrh 'essi aumentati di ,·olume. Si applka un tubo di drenaggio. Chiusura della parete a ~trati n . Il paziente riferisce Ji avere riu·atto giovamento dall'intervemo. Infatti già dopo pochi gioPli egli notò la scomparsa del dolore al piede, sia nell;r stazione: eretta che nella posi110ne onzzonral.. dell'arto. Regredì s1no a restitutio ad integrum la zona pigmentata dt-lcnte già notat.1 in :-orrispondenza della superfiuc piantare del calcagno. Anche l'ulccrazione del m:Hgine ung ueale del 3" dito volse a progres~iva cicatrizzazione. 1 valori oscillometrici resta\'ano pressochè invariati, mentre leggermente aumentati risultavano quelli della calorimctna cutanea Riteniamo di potere sin d'ora :~mmette re che, date le profonde alterazioni ri~~:omrate nei tronchi arteriosi principali sia del piede -:h e del 1/3 inferiore della gamba, qucHo mi· glioramento della \intomatologi:J :.ia soggetti\'a .:-he obbietti\'a locale, sia da attribuirsi alle condizioni ùc:l circolo collaterale ccn:~mente th molto migliora le anch'esse ùopn l 'intcn ento.

Lo studio del nostro oaziente offre indubbiamente a considerare elementt di non facile interprctaziÒn~; !-ia dal punto di vista eziologico che patogenetico. Il paziente presenta dei disturbi trofici secondari evidenti e circoscritti al piede D.: unghie notevolmente distrofiche, scarsezza di peli dal I / 3 mcdio della gamba in giù e loro assenza sulla superficie antero mcdialc e nel I /3 distale, colorito eritromelalgico di tutte e 5 le dita, prevalentemente nella loro metà distale, cute arida.

Ftg. ~-

Come è facile vedere, sono gucstc lesioni dipc ntleoti da un regime circolatorio alterato nettamente circoscritto al segmento distale dell'arto, con tendenza all 'ischemia (piede freddo), lievi disturbi del circolo refluo limitati alle estremità delle dita, e dolori crampiformi durante ia deambulazione prima, poi anche a riposo. Dall'esame degli dementi che ci offre il caso, r\el quale è evidente la coesistenza di disturbi vascolari e nervosi, appare Jnzi tutto che il difetto del circolo artcnoso ed il deficiente apporto di sangue sono gli elementi responsabili direlli dell'ischemia locale e delle alterazioni trofiche circoscritte. Questa alterazione di circolo confermano i dati oscillomctrici, la diminuzione della temperatura cutanea, !.t pulsatilità delle arterie ridotta e non più apprezzabile in corrispondenza dcii~. pedidea e della tibiale posteriore.

439 La dimostrazione pratica ci viene offerta daìl'arteriografia la quale ha messo in evidenza che l'arteria tibiale anteriore si inietta sino a due dita trasverse sopra il malleolo, non risultando ulteriormente visibile, e che l'arteria tibiale posteriore dallo stesso li vello in giù è sostituita da un 'immagine di arteriola co n aspetto moniliforme. Inoltre la sintomatologia, dalle sue prime manifestazioni, ha presentato ' un carattere notevolmente progressivo nell'intensità dei sintomi stessi, e nello !)pazio di poco più di un anno. Periodi di particolare riacutizzazione dei disturbi coincidenti con le stagiom fredde (autunno-inverno) si sono alternati con altri di spontaneo miglioramento e di benes~cre in coincidenza questi con la stagione primaverile ed estiva. Però alle caratteristiche nettamente stagionali della sintomatologia, nel nostro paziente nella cui anamnesi non risultano pregressi episodi di congelamento, nè condizioni ambientali di vita e climatiche particolari che potessero farne sospettare l'esistenza, non possiamo attribuire che il valore di quei fenomeni i qu.tli ci port:wo a riconoscere i'importanza dei fattori esogeni (freddo, umidità ccc.) quali stimoli C\tcrni, nell'insorgenza dei disturbi. In base all'età del paziente, all'insorgenza, decorso della sua affezione, ai dati clinici, obbiettivi. e al risultato dci vari esami e reperti negativi, è qui facile escludere l 'arterite diabetica, la forma luetica, quella arteriosclerotica ed anche post-infcttiva per mancanza eh precedenti immediati di malattie. Esistono però altre affezioni, caratterizzate da fenomeni circolatori c nervosi insieme, l.t cui manifestazione clinica più evidente è ugualmente rappresentata da disturbi trofìci nell'àmbito delle estremità, e nelle quali gioca un ruolo di influenza il sistema nervoso vegetativo. E' il gruppo delle forme angiotrofoneurosiche caratterizzate appunto da turbe vasomotorie e trofiche. Non ci sembra però che, al confronto diagnostico differenziale, il quadro clinico, sintomatologico cd anatomo-patologico del nostro paziente possa ascriversi a questo gruppo di affezioni. Può l'critromclalgia, o sindrome di Wiel Mitchel, localizzarsi soltanto al piede, ma insieme alle crisi dolorose ed in assenza di lesioni gangrenose il segmento interessato si presenta edcmato!>o ed iperernico. Possiamo ugualmente escludere la neurosi vasomotor1a di Nothnagel (accessi di parestesia, specie alle mani, con turbe vasomotorie), le varie forme di acrocianosi ed anche il morbo di Raynaud. Non mancano elementi inoltre per differenziare il nostro caso dalle forme di endoartc.rite obliterante giovanile (morbo di Burger). T rattasi infatti nel morbo di Burger di una trombo-angioitc obliterante che colpisce arterie e vene degli arti, caratterizzata nella sua evoluzione da periodi di riacutizzazione e di regressione dci disturbi, talvolta in relazione a fenomeni di trombosi e di camlizzazione del tromba stesso. Manca tra l'altro nel nostro paziente il fattore tossico (tabacco, alcool, ccc.), così discusso nel morbo di Burger, e principalmente non presenta egli

segni di alterazioni venose, ed anche nei suoi precedenti, sintomi ad esse riferibili . Abbiamo però in esso fatto la constatazione di un 'evenienza vcrame!Ht singolare, l'insorgenza cioè e la manifestazione di un processo a carico dell e arterie del piede in un paziente affetto da spina bifida occulta certamente di non lieve grado. Per quanto, allo stato attuale delie nostre conoscenze su li 'argomento, non disJX>niamo di clementi concreti circa l'esistenza di eventuali fattori che possano farci ammettere rapporti di interdipendenza nosologica tra l'una e l'altra manifestazione morbosa, non possiamo fare a meno di rilevare il valon.' di questa condizione malformativa che, mentre ci offre la possibilità di qualche considerazione e di ipotesi sul determinismo dell'affezione vasale, non ci consente di escluderla con tranquillità dal nostro esame. E' vero che in un numero grandissimo di casi la spina bifida occulta non dà nemmeno sintomi locali che possano farne wspettare l'esistenza e manca anche qualsiasi altra manifestazione a distanza attribuibile a lesioni nervo~c concomitanti. Ma esistono pure i casi limite dell'altro estremo, caratterizzati da fenomeni sfintcrici (incontinenza di urina, enuresi notturna ecc.) ed altre manifestazioni cliniche di minore entità associate alla malformazione congenita e riferibili a disfunzione del sistema nervoso concomitanti ad una schisi solo radiologicamente rilevabile. Anche se la schisi vertebrale, lombosacrale o sacrale, può talvolta rappresentare il reperto causale di un'indagine radiologica, è pure possibile riscontrarla in soggetti con lesioni va~omotorie e turbe trofichc degli arti inferiori, in individui con affezioni malformativc o distrofiche delle estremità, sia congenite eh~ acquisite (varie forme di piede torto - varo, valgo, cavo, equino - lussazionc congenita dell'anca, ecc.), dj cui non mancano casi nella letteratura. Lanzara ha illustrato un caso molto intere~sante di grave osteo-artropatia degli arti inferiori in una donna affetta da spina bifida occulta, nella quale, alla grave deformità dci piedi, manifestatasi in età giovanile, si associavano una grossa ulcerazione piantare e profonde alterazioni trofiche delle ossa, per cui la paziente fu sottoposta ad amputazione del segmento dell'arto sia dall'uno che dall'altro lato. f n fatti che oltre la funzione anche il trofìsmo dei vari tessuti, e quindi anche dei vasi, sia legato all'influenza del sistema nervoso è ormai generalmente ammesso. Vari autori da oltre un secolo, sia con la dimostrazione di casi clinici che in base aì risultati di ricerche sper1mentali, ne confermano l'evidenza e l'importanza. Tra i primi H ebcrt-Mayo (x8::?J) mise in relazione con lesioni del trigemino alcune alterazioni sia a carattere infiammatorio che trofico della congiuntiva e della cornea (flogosi, ulcere, ccc.). Jn epoca molto più recente, L uciani sostiene ( 1923) che n i nervi ed i centri nervosi spinali cd encefalici sono capaci di modificare l'attività nutri-

uva di altri tessuti che più o meno ne dipendono )) . In base alla sua esperienza clinica Lériche afferma che disturbi vasomotori e trofici (cianosi, raffreddamento, dolore, ecc.) nel territorio dtpendente da un nervo sezionato, compaiono soltanto quando sulle superfici di sezione del nervo si determinano le condizioni dì « cicatrice irritativa )l (neuroglioma del capo prossimale), e che i disturbi trofici si verificano in conseguenza di riHessi vasomotori a diitanza dipendenti dagli speciali stimoli irritativi insorgenti appunto nella cicatrice abnorme del nervo. In definitiva, secondo l'autore, del disturbo tronco sarebbero responsabili i fenomeni vascolari dipendenti dalla paralisi simpatica e dalle conseguenti alterazioni del metabolismo cellulare dci tessuti. Studi abbastanza recenti banno ancora messo in evidenza l'importanza patogenetica che possono avere certe sensazioni in confronto di impulsi vasomotori. Stimoli dolorifici, termici ecc. possono determinare una vasocostrizione e, secondo Muller, gli stimoli possono trarre origine dal vaso stesso, specialmente nell'arteria, per irritazione della sua tunica avventiziale e del tessuto periavventiziale, anche in conseguenza di disturbi trofici secondari. Non è stato però dimostrato un vero parallelismo tra il grado dei due termini: fenomeni irritativi sensitivi e vasocostrizione, fattori che peraltro possono in clinica, come nel caso delle angioneurosi costrittive, presentarsi invertitt nel senso che è la vasocostrizione a provocare il dolore. Nothnagel però ammette che anche clinicamente in alcuni casi i fenomeni irritativi sensitivi si dimostrano primitivi in rapporto alle manifestazioni costrittive, come nelle sintomatologic provocate da malformazioni congenite od acquisite (vertebre cervicali soprannumerarie, affezioni organiche del sistema nervoso sia centrale che periferico ecc.). Per quanto non sia ancora perfettamente chiarito il meccanismo dell'azione tronca esercitata dal sistema nervoro, sia la clinica che gli esperimenti dimostrano come non sia difficile ammettere una correlazione tra lesioni del sistema nervoso di relazione, il sistema nervoso vegetativo c le alterazioni tronche dei tessuti. Col progredire delle acquisizioni in questo campo va infatti perdendo sempre più valore l'ipotesi secondo la quale il sistema nervoso possiede un potere trofìco diretto mediante centri e fibre speciali (Meissner e Sarnuel). Alcuni autori (Luciani, Spadolini) attribuiscono all'elemento nervoso in genere, siano esse fibre motrici, secretrici, inibitrici ecc. una implicita funzione trofica sui tessuti che innerva. Maggiori consensi però riscuote l'altra teoria che tende ad attribuire al sistema nervoso autonomo {; vegetativo questa azione, pur restando ancora insoluto il problema dell'intimo meccanismo con cui essa si esplica. Non è infatti chiarito se ù sistema ncurovegetativo abbia direttamente la capacità di mantenere e regolare il trofismo dci tessuti, o se questa azione si svolga attraverso meccanismi intermedi principalmente umorali ed armonici. Si è in genere favorevoli ad am mettere l'intervento di diversi fattori che

44 2 m definitiva esercitano la loro influenza nel meccanismo Jel metabolismo locale dci vari tessuti, anche se in pratica siano poco concordi i risultati delle ricerche sia cliniche che sperimentali in conseguenza della difficile interpretazione dei complessi fenomeni collegar; nervosi ed umorali, e dello stato <.Ielle nostre conoscenze fisiopatogenetiche ancora poco precise e chiare in questo campo. Sulla base però delle acquisizioni attuah ed essendo ormai nozione comune che disturbi nervosi c del trofismo si accompagnano in alcuni casi alla spina bifida, considerate le caratteristiche che differenziano l'affezione del nostro paziente dalle altre f01me arteritiche sopra menzionate, appare nel nostro caso· suggestiva l'ipotesi che, in un soggetto già congenitamente tarato, oltre che di una predisposizione alle affezioni malformative, di cui la schisi può rappresentare un'espressione, degli effetti, la cui entità e meccanismo non siamo ancora in grado di Yalutare, della malformazione stessa sul sistema nervoso (midollo, nervi periferici), possa la condizione stessa dell'anomalia congenita, attraverso le varie correlazioni nervose vegetative ed umorali, acquistare valore nell'instaurarsi di alterazioni arteriose a carattere cronico e a tipo degenerativo in un territorio vascolare anche limitato che maggiormente può risentire questi effetti, oltre che quelli di una pressione arteriosa più elevata, di una maggiore esigenza funzionale, di sollecitazioni mecca niche e di stimoli esterni, come appunto si verifica negli arti inferiori. E' vero anche che, nel tentativo di apportare luce nel complesso cd ancora alquanto oscuro capitolo delle arteriti croniche segmcntarie giovanili, è molto accreditata ai giorni nostri ripotcsi che chiama in causa fenomeni allergici, secondo la quale, specie quando l'antigene è costituito da proteine batteriche ttossine), si attribuisce all'endotelio un'importanza primaria nella produzione di anticorpi, e per cut si tleterminerebbcro delle condizioni di sofferenza \'asale segmentaria, con formazione di trombi bianchi e successivamente mist1, più facilmcnte negli arti inferiori o ve più specialmente Jc arterie sono soggette a quei (attori cu1 sopra si è fatto cenno. Per quanto però non manca nel nostro caso il riscontro di precedenti morbosi capaci di determinare la condizione allergica (tonsilliti, ccc.), non abbiamo praticamente clementi concreti che possano avvalorarla . Quanto sopra <.sposto riteniamo sia doveroso tenere in considerazione nell'interpretazione eziopatogenetica del caso cosl complesso venuto alla nostra osservazione, nel quale, sulla base dei datt anamnestici, clinici, anatomopatologici, de1 reperti arteriografici c radiografici, nella concomitanza di una malformazione rachidea di non lieve entità e di lesioni arteriali limitate al segmento distale dell'arto inferiore, sembra suggestivo trattarsi di un processo malformativo degenerativo nettamente circoscrino, mentre lo stato delle conoscenze su questo t.apitolo, ancora poco chiaro, della patologia umana, non ci consente che ipotesi sulla constatazione de1 dati già riievati.

443 RlASSU~'To. L 'A. descrive un caso di arterite segmcntaria dell'ano iuferiore in un soggetto affetto da spina bifida occulta c trae da esso argomento per alcune con~ide razioni cziopatogenctiche sull'affezione.

BIBLIOGRAFIA

L.: Endoarrerite obliterante g10vanile. - Mincrva Medica, 3!!, 1, 37·44, 1937. A.: Arterite obliterante giovanile in un ~oggello con lesioni del nervo scia tico. - La Clinica, 1, 427439, 1935. GIORDANO D.: Disturbi angioncurotici degli ani inferion. Rinasccnza Medica. n. 1 .~• 1926; Riforma Medica. 47· 1471 147), 1931; Gazzetta degli Ospedali, 1936. Ff:.RRAN:-IIN"I

GASllARRI NI

L\ZZARINI ~-:

Endoarterite g10vanile obliterante. Contnbuto aila eziOlogia e patogenesi. Mi nerva Medica, 30, 1, 436-44 r, 1939. LA..,ZARA A.: U n caso non ,·o n. u ne Ji atrofi a ossea in piede paralitico da sezione traumatica del nervo 'ciatico. - J'Jeurologia, anno Xlii , {as..:. LV, agu>to 1940. Ricerche sperimentali ~u ossa e vasi di ani par:~liticl. Arch. h. di Clm .. \'Ol. LX\', fase. 1, '943· L 'azione troforegobtrire del sistema nervoso sullo scheletro. - Ortopedia e traumawlogia, ap rile-senemhrc 1947. Lcc tANt L.: Fisiologia dell'uomo. Vol. l li. Milano, HJ.23. LERtCHE R.: Phisiologie c pathologic du tissu osseux. Masson, Pari~. HJ34· RoUINÒ D1 ;\l!GuONE: Le c hhterazioni arteriose cronithe delle estremità. - .\rch. Dc \'cechi, 3, 1941. ScALONli. c SfoRZA : Influenza dell'innen·nion.: vasalc ~ullo sviluppo della cin.:olazionc collarcral<: dopo legatura ùci gros~i vasi. - L:1 Clinica Clù r., J92!!. STEFA:--Jt : Dell'influenza del sistema ner\'o~o sulla circol:11ione collaterale. - Lo Speri me111alc, tR86. -

SCUOLA DI SANI1 \ ' MILITARI'

l)1rettore: Col. med. Fof. P. DE P\OII 1'\TITUfO

'tiUU,\\ATOLOCIA

C HIAUROIA

01 OUt=NAA

D1rcuorc: Ten. col. mcd. <1ott. F.r.o..an<• Z ,.,,

CONTRIBUTO SPERIMENTALE SULL' AZIONE DEGLI ANTISTAMINICI NELLE USTIONI

Gli odierni orientamenti sul meccanismo patogenctico dello shock da ustioni e delle complicazioni manifestantisi nel decorso di queste tendono, sulla scorta di rilievi clinici e ~ perimentali, a riportare in luce preminente la teoria tossica ammessa da numerosi ed autorevoli ricercatori e confermata dai classici esperimenti di Vogt, Pfeiffer, Reiss ed altri, ma non univocamente prectsata nella sua etiopatogcnesi. Ricordiamo infatti, senza dilungarci in una particolareggiata disamina delle varie concez1ont, come il Billroth attribuisse l'azione tossica al carbonato d'ammonio formantesi in corrispondenza dei tessuti ustionati per la mancata traspirazione cutanea, Spiegler alla piriòina, Dicterichs ad una emolisina, Cutiano al formiato d'ammonio da cui :.i libererebbe acido prussico, Hejdc alla metilguanidina, Avella c Parascandolo ad una ptomaina. Attualmente sempre maggior crediLo va t,ruadagnando fra gli studiosi la teoria tossico ·allergica, fondata sull'abnorme produzione di istamina c sostanze istaminosimili nei tessuti traumatizzati. I primi studi sull'istamina risalgono al 1910 ad opera di Windauss, Vogt, Dale, Ackcrmann ed altri, ma !'ipotesi ddla sua importanza patogenetica nell'insorgenza dello shock allergico e traumatico acquista una probativa consistenza ed apre molteplici orizzonti di ricerche dopo che Barsoum e Gaddum misero a punto un metodo di dosaggio dell'istamina nei tes~uti e liquidi organici. E' stato così provato ~hc essa è normalmente presente, in quantità variabili ma sempre nettamente valutab1li (da y 0.004 a ·: 4) nel sangue cd IDcora di più nei tessuti cd organi interni, in particolar modo nella pelle, fegato, cuore, reni, ma che in determinate condjzioni di sofferenza organic.t - specialmente nello shock anafilattico - può aumentare fino a 20 volte rispetto alla norma (Dragstcd, Code, ecc.). E' del resto accertato, anche nell'orbita delle osservazioni cliniche, quale ruolo disimpegni l'istamina nell'insorgenza di manifestazioni allergiche ed anafilattiche, come la malattia da siero, febbre e riniti da fieno, asma bronchiale, urticaria, edemi di Quincke, edemi angionevrotici c manifestazioni anafilattiche propriamente dette, per cui, riportandosi alla classica conce-

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zione del Richet, si tende a<.l unificare l'istamina all'anafìlotossina. A ribadire siffatta concezione concorre. la conoscenza che le suddette sindromi vengono efficacemente fronteggiate con il trattamento antistaminico. Nello shock da ustioni, pur non verificandosi le condizioni ottimali per una brusca liberazione ed intensa azione farmacodinamica di istamina come nello shock allergico, si verinca indubbiamente un rimarchevole incremento di tale sostanza nei tessuti interessati dall'insulto ìpertermìco, a ciò sollecitati dalle sostanze enzimatiche che, liberatesi dal processo di autolisi tissurale, incrementano la produzione di istamina dai complessi proteici in disfacimento. La sostanza in <-luestione viene facilmente reperita negli organi interni e, secondo alcuni studiosi, perfino in corrispondenza delle terminazioni nervose del territorio interessato. Rose cd Albus hanno inoltre prospettato l'evenienza che, oltre un effettivo aumento de1l'istamina nell'organismo traumatizzato, si instauri in esso una minorata capacità di 'metabolizzarla per difetto di fermenti. Viene dunque in tal modo ad unificarsi implicitamente nei suoi clementi patogenetici, sulla scorta deile riferite concezioni concernenti le ustioni, la teoria tossica con quella anafilattica, ipotesi già prospettata da Hejde fin dal 1912 c più recentemente ribadita dagli studi dei Fichera e Brancati. Quest'ultimo autore ha sperimentalmente dimostrato la piena analogia di note cliniche ed anatomopatologiche fra animali morti per shock anafilattico da iniezioni di siero eterogeneo ed animali morti in seguito ad ustioni o inoculazione di tessuti ustìonati . Ben nota è la capacità dell'istamina ed istaminosimìli di contrarre i muscoli lisci sia per azione diretta che per stimolazione del parasimpatico; azione sperunentalmente dimostrata da Rosenthal in vitr·o ed in vivo con siero di sangue di animali ustionati. Ma ulteriori ricerche hanno conferito nuova luce all'azione farmacodinamica di dette sostanze, le quali produrrebbero un aumento dell'idrofilia tissurale, che, favorita dalla contemporanea azione vasodilatatrice, porta a quell'accumulo dì liquidi e sali nei tessuti ed a quella catastrofica caduta della pressione venosa ed arteriosa che costituiscono le. premesse basilari per l'insorgenza dello shock secondario. L'azione idrofìlizzante dell'istamìna è stata accertata in vitro da Brunelli e Lovera e parzialmente confermata in vivo da Gan1betta. Sulla traccia dì queste ricerche sono state recentemente effettuate esperienze nell'Istituto di Patologia chirurgica di Palermo (Li Voti), mediante le quali si è riuscito ad arginare notevolmente lo squilibrio idrico-salino fra tessuti e liguidi organici in animali sottoposti a shock traumatico da eviscer,azione con un trattamento antistaminico; criterio ex iuvantibus che esplicitamente conferma l'importanza etiopatogenetica dell'istamina ed istaminosimili sulle modifìcazioni istoumorali che presiedono all'insorgenza dello shock traumatico. Alla luce delle riportate osservazioni teoretiche e sperimentali è lecito chiedersi quale influenza possa esplicare sul decorso clinico, complicazioni

ed esiti delle ustioni un adeguato tr.mamc.n to antistamtmco; problema J1 palpitante attualità in un'epoca in cui gli effetti termici della bomba atomica hanno ingigantito la possibilità di gravi e diffuse.: lesioni ipertermiche. Gli stessi autori americani che più compiutamente si sono occupati dei molteplici effetti della bomba atomica (Ellinger, Young, Parrot, Rocha e Sylva, Blount, Smith ed altri) ammettono una prcssochè sicura influenz.1 delle sostanze istaminiche nella sindrome termica e radioattiva prodotta da questo nuovo agente beli ico. Ci siamo pertanto proposti nelle nostre ricerche non soltanto di controllare i risultati clinici Jel trattamento antistaminico in animali sperimentalmente sottoposti a scottature - a riprova ed eventuale conferma di quanto recentemente è stato fatto da Petrina e Li Voti - ma anche di valutare lt: variazioni istoumorali indotte dai farmaci antistaminici, confrontandole comparativamente con quelle ottenute su animali di controllo. Per questi accertamenti ci siamo serviti dei metodi di Philips nn Slycke, di Barbour Hamilton c dell'emometro fotoelettrico. Come animali da esperimento ~ono stati impiegati conigli di uguale peso, che, prcvia depilazione della zona da traumatizzare, sono stati scottati con olio bollente con estensione, profondità, durata ed intensità variabili nei diversi gruppi di animali. Prima della scottatura si è sempre proceduto ad un saggio preliminare dei valori ematici pertinenti al peso specifico del sangue .e del plasma, valore dell'ematocrito. tasso proteico, emoglobinico e glicemico. Per ogni coppia di conigli ustionati con pari intensità ed estensione durante superficiale narcOSI eterea uno è stato trattato 3 volte al giorno con mmgr. 13 di « Dimetin a Lepetit )) mentre l'altro è stato lasciato come controllo. Dopo la scottatura i 2 animali 5ono stati sottoposti a saggi dei suddetti valori, seguendo nel contempo attentamente il decorso clinico locale e generale.

I Esperienza: scottature di J " c 2" grado estese ad r /3 della superficie corporea . V a/ori prdiminari: an. es.: p. s. sangue 1049- p. s. plasma 1023- prot. 6 - Hb. r2.2- H t. 35- glie. 0.90 contr.: p. s. sangue 1048- p s. plasma 1023- prot. 5·9- Hb. I 1.2- H t. 34- glie. o.86 r 2 h dopo l'ustione: an. es. : p. s. sangue 1048- p. s. plasma 1023- prot. 5·9- Hb. 11.2- Ht. 34- glie. o.88 contr.: p. s. sangue 1047- p. s. plasma 1022- pror. 5·5- Ilh. r1.2- Ht. 33- glie. o.85

447

24 lz dopo l'ustione: an. es.: p. s. sangue 1049- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- Hb. 12. 1- Ht. 36- glie. o.86 contr.: p. s. sangue 1047- p s. plasma 1022- prot. 5·5- H b. I r.2- Ht. 33- glie. 0.87

36 h dopo l'ustione: an. es. :

p. s. sangue 1048- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- Hb. n .8- H t. 34- glie. o.87 contr.: p. s. sangue 1047- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- Hb. 1r .2- H t. 33- glie. o,85

48 h dopo l'ustione: an. es.- contr.: Quadro pressochè immodificato anche nei successivi prelievi. Gli animali non presentano segni di grave sofferenza, sono vivaci e si alimentano normalmente. Eritema e suffusionc edematosa limitatamente al mantello cutaneo senza apprezzabi le interessamento degli strati sottostanti.

II Esperienza: scottature di I " e 2" grado di r j 3 della superficie cutanea. VaLori preliminari: an. es.: p. s. sangue 1052- p . s. plasmél 1025- prot. 6.7- H b. 12.5- Ht. 37- glie. 0.91 contr. : p. s. sangue 1048- p. s. plasma 1023- prot. 5·9- Hb. T r.2- Ht. 34- glie. o.89 12 h dopo l'ustione: an . es.: p. s. sangue 1050- p . s. plasma 102.1- prot. 6.3- Hb. 12.2- Ht. 35- glie. o.87 coutr. : p. s. sangue 1047- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- Hb. 11.2- Ht. 33- glie. o.85

24 h dopo l'ustione: an. es.: p. s. sangue 1050- p . s. plasma ro23- prot. 5·9- Hb. J2-4- Ht. 36- glie. o.85 contr.: p. s. sangue 1047- p. s. plasm;t 1022- prot. 5·5- Hb. 11.2- Ht. 33- glie. o.85 Gli animali seguiti per 5 giorni ancora presentano modeste variazioni dei valori ematici, con tendenza all'abbassamento del peso specifico e diminuzione relativa degli altri valori. Nemmeno in questo caso si è assistito a grave sintomatologia clinica nè a notevol i differenze fra i 2 conigli .

III Esperienza : scottature di 1° e 2° grado a metà circa della superficie corporea. V al ori preliminari: an. es.: p. s. sangue 1052- p. s. plasma 1023 - prot. 5·9 - Hb. I 3-3 -H t. 39- glie. 0.90 contr.: p. s. sangue roso- p. s. plasma 1023 - prot. 5·9- Hb. 12-4- H t. 36- glie. o.92 12 h dopo l'ustione: an. es.: p. s. sangue ro5r - p. s. plasma 1023- prot. 5·9- Hb. r2.8- H t. 38- glie. o.88 contr. : p. s. sanf,JUe 1049- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- Hb. 12.1- Ht. 36- glie. o.89

24 h dopo l'ustione : an. es. - contr. : Modica emodiluizione nei primi 5 giorni, dopo i quali i valori tendono a ritornare alla norma. Anche in questo caso scarsità di fenomenologia clinica di una certa entità e fisionomia. I V Esperienza: applicazione prolungata dell'agente ustionante, fino a determinare un sicuro interessamento del piano muscolare, oltre il mantello cutaneo, per un'estensione di circa I/ 3 della superficie corporea. V al ori preliminari:

an. es.: p. s. sangue 1049- p. s. plasma 1021- prot. 5.2- Hb. 12.5- H t. 37- glie. 0.91 contr.: p. s. sangue 1048- p s. plasma 1023 - proL 5·9- Hb. I 1.2- H t. 34- glie. 0.90 12 h dopo l'ustione : an. es.: p. s. sangue 1051- p. s. plasma 1023 - prot. 5·9- Hb. n.8- H t. 38 - glie. 0.92 contr. : p. s. sangue 1052- p. s. plasma ro2r- prot. 5.2 - H b. 13.9- Ht. 41 -glie. 0.91

24 h dopo l'ustione: an. es.: p. s. sangue 1052- p. s. plasma 1025- prot. 6.7 - Hb. 12.5- Ht. 37- glie. o.89 contr.: p. s. sangue 1054- p. s. plasma 1021 -pro t. 5.1- Hb. J 4·5- H t. 43- glie. o.88 Il coniglio di controllc muore in preda a tipici segni di shock secondario a 26 ore dall'ustione. Il reparto necroscopico mette in rilievo diffusa necrosi da coagulazione dei piani muscolari interessati, con marcate note di plasmarrea e edema locale, congestione venosa dei parenchimi, cuore ripieno di sangue piceo e dilatato nei suoi diametri trasversali, rene tumido e gemente

~49

sangue nerastro; note evidenti di ipoessia nel sistema vasale ed in tutti i tessuti. Il coniglio trattato con dimetina, pur presentando altrettanto gravi lesioni muscolari, non fa rilevare cospicua plasmorrea e edema locale ed inoltre le sue condizioni sono discrete; nei saggi ematici successivt si è visto che i fenomeni di emoconcentrazionc sono andati progressivamente attenuandosi fino a scomparire del tu tto al 6° giorno.

V Esperienza : si determinano in ambedue gli animali ustioni previa ablazione del mantello cutaneo per nn'estensione di 1f 3 della superficie corporea. V a/ori preliminari: an. es.: p. s. sangue 1050- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- H b. 12.7- Ht. 37- glie. o.89 contr.: p. s. sangue 1051- p . s. plasma I02I- pro t. 5· T- H b. 13.4- H t. 40- glie. 0.90 12 h dopo l'ustione: an. es. : p. s. sangue 1052- p. s. plasma 1023- prot. 5·9- Hb. 13.3 - Ht. 39- glie. o.89 contr.: p. s. sangue 1055- p. s. plasma w22- prot. 5·5- Hb. rs - Ht. 44- glie. o.91

24 h dopo l'ustione: an . es.: p. s. sangue 1052- p. s. plasma 1022- prot. 5-5- Hb. 13.4- H t. 40- glie. 0.90

11 coniglio di controllo muore alla XXI ora con gli stessi sintom i del precedente; anche il reperto necroscopico è del tutto analogo. Il coniglio in esame, pur presentando un d iscrcto grado di emoconcentrazione oltrechè' i segni di grave sofferenza organica, sopravvive.

V l Esperienza: si ustionano i 2/ 5 di superficie corporea privata del mantello cutaneo per eguale estensione. Valori preliminari : an. es.: p . s. sangue 1049- p . s. plasma 1021 - prot. 5.2- H b. 12-4- H t. 37- glie. ~.9 1 contr. : p. s. sangue roso - p. s. plasma 1021 - prot. 5·3- H b. 13 - Ht. 38- glie. o.9o r2 h dopo

l'ustione :

an. es. : p. s. sangue 1052- p. s. plasma 1023- prot. 5·9- Hb. 13.3- H t. 39- glie. 0.91 contr.: p. s. sangue 1054- p. s. plasma 1021- prot. 5.1 - Hb. 14.5- H t. 43- glie. o.go 3· Med.

450

24 h dopo l'ustione: an. es.: p. s. sangue 1053- p. s. plasma 1023- prot. 5.8- Hb. 13.8- Ht. 41- glie. 0.92 · contr.: p. s. sangue I056- p. s. plasma 1022- prot. 5·5- Hb. 15.4- Ht. 45- glie. 0.91 Il coniglio di controllo muore dopo 26 ore con l'identico quadro clinico ed anatomopatologico descritto nei 2 precedenti casi. Il coniglio antistaminizzato ha avuto successivamente una remissione clinica parallela ad una normalizzazione isto-umorale. A 14 giorni dal trauma, seppure in condizioni generali piuttosto scadenti, è vivente. La costanza dei dati ottemlti in tutte le surriportate ricerche ci permette di trarre, nonostante l'esiguità della casistica, le seguenti considerazioni abbastanza significative: nelle prime 3 ricerche, in cui l'insulto ipertermico è stato arrestato dalla valida barriera costituita dal mantello cutaneo, la ustione si è limitata allo strato cutaneo, che, pur interessato intensivamente ed estensivamente, non ha inciso in modo decisivo sull'economia organica per l'evidente povertà nel mantello cutaneo dì correlazioni vasali con gli strati più profondi e vitali. E' noto infatti come riesca agevole e quasi incruento lo scuoiamento di animali dotati di vello pefoso e noi stessi ne abbiamo avuto chiara prova nel procedere al parziale scuoiamento precedente le ustioni. Nessuna analogia quindi con quanto accade nell'uomo, in cui anche lesioni ipertermiche più lievi, più superficiali e meno estese avrebbero portato ad una grave compartecipazione isto-umorale, oltrechè a serie manifestazioni tossiche derivanti dai processi di necrobiosi locale. Si è assistito anzi in queste prime ricerche a una lieve emodiluizione e ipoproteinemia relativa di molta incerta spiegazione. Intuita la ragione per cui negli animali in questione, a causa della particolare costituzione anatomica del vello cutaneo, si avevano quadri così differenti da quelli insorgenti - coeteris paribus - nell'uomo, nel secondo gruppo di ricerche si è proceduto differentemente, facendo cioè in modo di portare il trawna termico oltre lo strato superficiale, sia prolungandolo nella durata sia asportando parte del vello. In tal modo il quadro clinico ed anatomopatologico è radicalmente mutato, facendoci assistere in tutti i 3 casi a una ..sindrome del tutto analoga a quella umana. Imponenti ed evidenti si sono infatti rivelate le note di plasmorrea locale, l'emoconcentrazione, l'ipoessia e l'ipoproteinemia, la quale ultima è destmta dalla constatazione che il peso specifico del plasma, pur avendo perduto molta parte liquida, resta invariato, decresce o comunque non segue mai in misura corrispettiva l'elevazione del peso specifico ·del sangue totale. Ottenute quindi condizioni analoghe alla fisiopatologia ·umana, siamo stati in grado di valutare gli effetti degl: antistaminici sul decorso della sindrome ed a parer nostro non sono mancati risultati positivi : gli animali an ti-

staminizzati hanno presentato minore plasmorrea ed accumuli edematosi, minore emoconcentrazione, una più modica ipoproteinemia e più lieve fenomenologia tossico-allergica. Sono inoltre sopravvissuti ai conigli <:li controllo morti tutti nelle prime 26 ore. In definitiva gli elementi positivi scaturiti dal surriportato gruppo di ricerche sono i seguenti : 0 I - il trattamento antistaminico determina negli animali ustionati una limitazione dei fenomeni di exernia ed edema locale, per evidente azione di antagonismo farmacodinamico ail'istamina, limitando verosimilmente anche gli squilibri osmotici ed oncotici fra tessuti e liquidi organici che sfociano in un'esagerata idrofilia tissurale; 2° - gli antistaminici attenuano ed abbreviano la sintomatologia generale, come è dimostrato dalla sopravvivenza degli animali trattati ed inoltre, favoriscono ed accelerano il processo di riparazione locale, attenuando le alterazioni anatomobiologiche producentisi in sito; 3o - l'assenza di qualsiasi azione tossica e nociva, anche a dosi protratte e generose, dei preparati antistaminici ne autorizza un'applicazione sperimentale su vasta scala e con più probativi orientamenti nella patologia umana.

BIBLIOGRAFIA BEHRENS J.: Atomic MediciJ)C. - Nclson ed., N. Y., 1949· BOERIS M.: Med. Sper., 1y, 199, 1948. BusrNOO L.: Pro gr. Terap., 35, 90· l950. BRUNELLI B.: Rass. Ter. Pat. Cli11., 6, 142, 1934. CAPUA N! L.: Mcd. Internaz., 56, 106, 1948. CORELLI F.: «Lo shock);. - Vallecchi ed., 1946. DoNATI M.: Arch. It. di Chir., T2, r, 1925. GAMBETTA G.: Riv. Pat. Spcr., 35, 9, 1947· GRASSI G.: Mcd. Sper., n, 193, 1942. HARCKINS H.: The treatement of burns. - Thomas ed., Spriengfeld, 1942. -: J.A.M.A., 125, 533, 1Y44· LELLI-MAMt P.: Min. Chir., 4• 57• 1949. LI Von P.: Min. Chir., 4· sg6, 1949· MARACLIANO G.: Patol. Speriment., 37, 12, 1948. PETRINA N.: Min. Chir., 4, 180, 1949. PHEMISTER D. B.: J.A.M.A., 127, 1109, 1945· UFFREDUZZI O.: Chirurgia di guerra. - U.T.E.T., Torino, 1940. VALDONI P.: Argomenti di patologia chi<urgica. - Libr. Milanese, 68, 294, 1948. VERNETTI L.: Arch. It. di chir., 68, 294, 1948. ZAFFIRO E.: Elementi di traumatologia e chirurgia di guerra. - Gualandi ed., Firenze, 1949·

OSPEDALE S. GIUSEPPE - MARINO (ROMA)

SULL'EPITELIOMA CISTICO ADENOIDEO * (TUMORE DI BROOKEJ

Dott. FuoJ>:A!'<DO TRlilt<J , doccute c primario

Fra i vari tumori epiteliali primitivi della pelle attira particolarmente l'interesse dell'osservatore, per il quadro clinico e per l'istogenesi, l'epitelioma adenoideo cistico di Brooke (t. di B.). Così fu chiamato da Brooke (1892) un tumore cutaneo che, oltre a un determinato aspetto clinico, presenta la caratteristica istologica di una proliferazione dell'epitelio dì rivestimento che si affonda nel derma in guisa di cordoni che si uniscono variamente fra di loro con aspetto adenosimile e di ammassi scavati al centro simili c1 cisti, contenenti cellule eleidiniche, calcificazioni ed anche masse colloidi. Abitualmente è descritto come tumore che predilige il sesso femminile e dimostra una netta familiarità ed ereditarietà. Si rivela per lo più in età giovanile, tuttavia sono descritti casi anche in età adulta: si tratta allora quasi sempre di forme rimaste per lungo tempo di volume piccolissimo e per ciò non hanno richiamata l'attenzione del soggetto fin da giovane età. Si ~edr~ in seguito come questi ed altri elementi non sono confermati da tutti 1 cas1. L'etiologia è oscura, come in genere per tutti i tumori. Va notato tuttavia che qualche A. propende per la derivazione da germi embrionali aberrati il che, se può avere importanza per lo studio istogenetico, poca o punto ne ha per lo studio etiologico. Dal punto di vista anatomo-patologico si tratta di tumefazioni per lo più multiple che risiedono nel maggior numero dei casi al capo e specialmente alla faccia ma che si possono trovare anche al collo e al tronco, spesso in posizione simmetrica. Abitualmente piccole, da una lenticchia ad una ciliegia, in rarissimi casi possono eSEere molto voluminose ed allora più facilmente uniche. I tumori, ora sessili, ora incassati nella cute, sono rotondeggianti od ovalari, nettamente delimitati; la loro superficie è liscia ma anche bernoccoluta; la consistenza molle elastica più o meno resistente. La cute al disopra. può apparire normaJe o di colorito bianco-giallastro con rare arbo• Traduzione dal trancese della comunicazione svolta al V Congresso Internazionale del Cancro, Parigi, 15-22 luglio 1950.

453 nzzazioni vasali. Al taglio il tumore presenta varie trabecolature che deli- . mitano spazi contenenti una poltiglia uniforme color sabbia mescolata spesso a piccole masse calcaree e multiple piccole cavità cistiche. Queste ultime possono essere anche molto grandi ed uniche. L'aspetto istologico è sempre molto caratteristico. L'epidermide non presenta nulla di particolare se non, talora, modici segni di atrofia e fatti di inliltrazione cellulare, diffusi, banali. Neglj strati del corion si osservano zaffì epiteliali che mostrano la struttura dell'epidermide lasciando riconoscere i diversi strati di essa. Gli zaffì, in forma di ammassi o cordoni, delimitano delle cavità di grandezza varia, di aspetto cistico che costituiscono la caratteristica istologica del t. di B .. In definitiva queste cavità, nelle quali si ammassa una quantità più o meno grande di materiale granuloso in cui è possibile riconoscere un numero notevole di lamelle eleidiniche, sono circondate da una parete pluristratifìcata. Le cellule di questi strati sono di forma ora cubica, ora allungata e presentano, andando dalla periferia al centro, i vari stadi evolutivi dalla cellula basale alla cellula ele1dinica. Proseguendo nella sua evoluzione la cellula giunge al disfacimento e la sostanza eleidinica o cheratinica si accumula a] centro dei singoli zaffi, il che è nettamente riconoscibile in alcuni punti del tumore. Alle volte gli zaffi epiteliali di neoformazione hanno intima connessione con le ghiandole sebacee e colla guaina radicolare esterna del follicolo pilifero. I vasi sono molto scarsi, esilissimi, in degenerazione jalina. La deficiente irrorazione sanguigna è causa del disfacimento centrale e della deposizione progressiva dì calce. Il connettivo che circoscrive il tumore e si spinge nel suo interno ramificandosi è di aspetto vario: in alcuni punti fibroso, in altri lasso, spesso in degenerazione ialina, presenta numerose cellule giganti. Nonostante lo sviluppo intradennico le gettate epiteliali non hanno vero e proprio carattere infiltrativo. L'istogenesi trova discordi i pareri dei varii AA.; alcuni mettono in rapporto lo sviluppo del t. di B. con proliferazione dello strato basale, altri lo fanno derivare dalle celiule epiteliali del follicolo pilifero, altri dalle ghiandole sudoripare, altri infine dalle ghiandole sebacee. Ciò probabilmente è dovuto al fatto che nel tumore, accanto a zaffì epiteliali che ripetono con piccole modifìcazioni la struttura dell'epidermide normale, si vedono formazioni simili a ghiandole che ricordano alcuni stadi di sviluppo delle ghiandole sebacee e sudoripare. Alcune brevi osservazioni preliminari potrebbero aver valore, a mio parere, nella discussione della questione istogenetica. L'intima connessione, del resto rilevata solo di rado, delle gettate epiteliali con le ghiandole sebacee non è sufficiente a far ammettere da sola la derivaz.ione da queste ghiandole, tanto più che i t. da esse provenienti, adenoma e adenocarcinoma, presentano caratteristiche istologiche ben nette, fra

454 cui cellule voluminose, poliedriche, contenenti una sostanza (sebo) che respinge il nucleo alla periferia_ Qualcosa di simile si può dire per allontanare l'ipotesi istogenetica della derivazione esclusiva dalle ghianùole sudoripare m quanto i tumori di queste ghiandole, adenoma o adenocarcinoma, presentano fra l'altro tipici tralci epiteliali formati da due tipi di cellule riproducenti l'uno le cellule della parte secretoria, l'altro quelle della parte escretoria. Maggiore incertezza vi può essere nei riguardi della provenienza dal bulbo pilifero. Nessun dubbio invece può sussistere sulla provenienza dallo suato basale ciell'epidermide, si:t per la connessione delle gettate epiteliali con lo strato germinativo sia per caratteristiche morfologiche delle singole cellule. Una volta riconosciuta quest'ultima eventualità istogenetica rimane da vedere se essa è la sola possibile o se siano accettabili anche le altre. Per risolvere tale questione, ed è quanto dire per eliminare l'incertezza istogenetica, viene in soccorso l'embriologia che ci ricorda la provenienza comune del bulbo pilifero, delle ghiandole sudoriparc c delle ghiandole sebacee da un unico elemento, di origine ectodermica, c cioè dalla cellula basale dell'epidermide. Ciò favorisce il punto di vista (Anderson) che il t. di B. si origina da cellule basali dovunque esse si trovino e cioè sia alla base dell'epidermide, sia alla periferia delle g hiandole sebacee e sudoripare, ~ia nello strato più esterno del follicolo pilifero. Rimarrebbe ancora da stabilire se si tratti di cellule mature o di cellule embrionarie; ma la riconosciuta benigmtà del tumore, le sue caratteristiche istologiche fanno propenùere per l'origine da cellule mature. Dallo studio d'insieme dci 4 casi da me osscrvatt emerge che i soggetti, tutti di sesso femminile c di età avanzata, avevano notato la comparsa della tumefazione in età adulta, rispetlivamente a 37, 48, 53 e 46 anni . Nessun loro familiare aveva present:llo fino a quel momento tumefazioni al capo, al viso, al collo; il tumore aveva sede tre volte nel cuoio capelluto ed una volta nel torace essendo tmico, grande, due volte addirittura gigante. Le linfogbiandole regionali in nessun caso erano interessate. Sviluppato nel sottocutaneo era ricoperto il più delle volte, tre su quattro, da cute apparentemente normale; in un caso, il terzo, presentava il capillizio nettamente atrofico con scarso reticolo venosa ma non ulcerato. Il tumore, di aspetto costantemente cistico c rotondcggiante, aveva superficie liscia c in un caso lobulata; ai taglio mostrava varie concamerazioni a contenuto ora liquido ora solido di aspetto sabbioso .. All'esame istologico sono apparse alcune caratteristiche fondamentali comuni che si riassumono in presenza di uno strato limitante connettivale, che abbozza una parete cistica, dal quale partono sepimenti in varia direzione con tendenza a delimitare cavità irregolari di aspetto cistico. Il tessuto epiteliale è costituito da

455 cordoni ed ammassi di cellule che andando dalla periferia al centro mostrano un maggior grado di maturità. La parte centrale di queste formazioni è scavata e contiene materiale di disfacimento con deposizione di eleidina e di calcio. Non sono stati nlevati veri e propri caratteri di malignità. Nel connettivo fibroso sono state osservate cellule giganti più o meno numerose, specie alla periferia. In tutte le malate il decorso successivo all'intervento è stato normale e finora non si sono osservate recidive in loco o a distanza.

Confrontando gli elementi emersi dallo studio dei 4 casi riferiti con quanto è stato scritto a proposito del t. di B., si può dire innanzi tutto che essi si avvicinano assai di più alle forme descritte come varietà molto rara (Savatard, Redaelli) o per lo meno come forme non comuni (Bordonaro) che non al quadro per così dire classico. Ma forse è lecito domandarsi se il quadro del t. di B. sia ben chiaro e definito. In questi ultimi tempi il concetto di t. di B. si è andato a mano a mano allargando fino a comprendere forme assai diverse sia per l'istogenesi che per l'aspetto istopatologico e clinico; ciò dà l'impressione che si sia creata una certa confusione fra il t. di B. e i tumori adenoidei e adenocarcinomatosi delle ghiandole sebacee, sudoripare e del bulbo dei pelo. Tralasciando la questione istogenetica a cui si è già accennato, non si può negare che tutti questi tumori presentano talora alcuni aspetti istologici simili; però, a parte la considerazione c be un attento esame riesce sempre a mettere in evidenza tutte le caratteristiche del t. di B. sopra riferite e dimostrate in modo evidente dai casi esposti, sta di fatto che per la identificazione di esso non si può prescindere dai caratteri clinici. Sotto questo punto di vista la differenza tra i casi esposti e le descrizioni di alcuni trattati (Kauffmann, Brancati, Percival) è veramente notevole. In questi si legge che il t. di B. è ereditario, familiare, multiplo, simmetrico, piccolo, a sede il più delle volte nella faccia, nel collo o nella nuca, c ciò è ripetuto nella maggior parte dei lavori che illustrano casi sporadici; le mie osservazioni invece riguardano t. di B. unici, molto voluminosi, tre dei quali insorti nel cuoio capelluto ed uno al torace di soggetti i cui collaterali ed ascendenti non avevano presentato tumori simili. E le differenze non si arrestano qui poichè, per quanto riguarda l'età, si è trattato sempre di soggetti adulti o vecchi, che avevano notato la comparsa del tumore molti anni prima ma sempre in età adulta, mentre si ritiene che il t. di B. insorga in età molto giovane. Proseguendo nel confronto del quadro clinico si conferma che il tumore è sempre ben circoscritto, a superficie liscia o bozzoluta, di consistenza molle elastica, che l'evoluzione di esso è molto lenta c che non ha tendenza ad

ulcerazione, mancata anche in casi giganti, quali due dei miei, i più grandi finora descritti almeno a quanto mi risulta. Si conferma altresì il decorso assolutamente benigno e la prevalenza di fenomeni regressivi tanto più estesi quanto più antica era l'insorgenza. E' importante sottolineare quanto più sopra è stato accennato, che cioè le forme solitarie hanno le stesse caratteristiche cliniche dei casi da me dcscritti (confronta i due casi di Bordonaro): ciò non può essere considerato una semplice coincidenza. Alcuni autori, infaui, mostrano la tendenza a limitare il concetto di t. di B. a quelle neoformazioni che, presentando le caratteristiche istologiche note, e cioè una struttma epiteliomatosa adenoidea cistica, sono sol itarie, voluminose e si manifestano in adulti . Ora, anche senza aderire in pieno a questo punto di vista, a me sembra che si debbano almeno distinguere due varietà di t. di B.: l'w1a, quella più nota costituita da tumori molto piccoli, multipli, con sede prevalentemente nella faccia, c di dominio del dermatologo, l'altra, quella rappresentata da tumori grandi e solitari come quelli da me descritti, che, suscettibili solamente di una cura chirurgica, sono di esclusivo dominio del chirurgo. CoNCLUDE~"DD, mi pare che si possa ritenere che l'epitelioma adenoideo

cistico detto t. di B. nella sua varietà unica e voluminosa, debba essere considerato una malattia chirurgica e che pertanto dev'essere ben nota al chirurgo. Questi dovrà prenderla in considerazione nella diagnosi differenziak delle tumefazioni cutanee e specialmente del cuoio capelluto. Si potrà sospettarne, se non affermarne, la natura oltre che in base ai caratteri esposti, alla durata della malattia ed alle sue carattenstiche di benignità. Confermata con l'esame istologico la diagnosi, qualora l'asportazione della tumefazione s.ia stata completa si potrà emettere una prognosi del tutto favorevole.

OSPEDALE 1\IILITARF l Rll'ClPALE DI P \DOVA Dorcttore: Tc:n col. mcd. dott. M1cHLLE SciiiRkl

SU UN CASO DI LEUCEMIA EMOCITOBLASTICA ACUTA CON REAZIONE DI PAUL-BUNNELL-DA VJDSOHN POSITNA M,1gg. m ed. dou. Do~w,oc:n p,,., i:, capo rep;" 10 medicina

Cap. med. don .

Pl~IPI•o LAZZARA,

a"i>ICOIC

PR.e~tESSE.

L 'avere seguito presso il Rtparro medicina dell'Ospedale militare di Padova un caso di leucemia emocitobla~tica acuta, sino d.tll'inizio dell'esploswne del quadro leucemico, non avrebbe evidtntèmt'nte co~t i tuito motivo di segnalazione se, durante la degenz.a del paziente, non Cossero emersi degh l'lcmemi in rapportt' alla particolare atipia di insorgenza e di decorSl' della emopatia ed al rderto positivo della etero-agglutinazione di Paul-Bunnell-Davidsohn, ritenuta finora specifica della mononudeojr infettrva, oltre determinati limiti del tasso di positività della agglutinazione. In considerazione di tali rilie,·i d'ordine semciologico-clinico e sicrologico, riteniamo di un certo interesse la descrizione del seguente caso. CASO CLIN ICO.

Fante Boneuo Aquino della cl<issc 1927, in servizio a Ferrara presso il 40° reggimcntv fanteria, rico,·erato nel Reparto medicina il 31 dicembre 1948, pro,·eniente da iicenza breve. Anamnesi famigliare e personale !t'mota. 1'\egative. MO<.Iico bevitore e (umatore; celibe; alle armi dal giorno 11 settembre 194ts. Anamnesi personale prossima. Riferisce che il 23 dicembre 1948, improvvisameme, accusò cefalea intensa c dolore alla nuca, accompagnati da rialzi termici non controllaù. Dopo la somministra7ione di alcune compresse di aspirina c òi chinino, i dolori si attenuarono. Ottenuto un permesso di gic•rni 5, il 28 dicembre 1948 si reco tn famiglia a Campodarsego ( Padova). Al suo arrivo, persistendo alquanto aumentare di intensità il dolore al capo e :1lla nuca, fu colto da dolore tr:tfittivo alla b:tse dell'emitorace S., seguito da tosse con catarro, ipertermia (39"-40°). In data 30 stesso mese fu ricoverato nel Reparto Medicina con òiagoosi di polmonite. Stato attuale. Accusa tosse con ~puto cmoftoico, cefalra, astenia. Esame obbiettivo. Soggcuo normosplancnico, in buone condizioni generali di nutrizione, con cute e muco~e ùsibili rosee; trofismo e tono muscolare normali; sensori<>' libero. Peso kg. 70. Capo e collo. Presenta un herpes labialc, esteso agli angoli labiali cd a buona parte delle labbra; nulla al far inge; dentatura sana e completa; lillgua rosea cd umida.

Sistema linfoghiandolare perijt!rico. Sulle regioni latero-cervicali ed inguinali si palpano diverse piccole linfoghiandole, dt cui qualcuna del volume di una nocciola, dure, spostabili ed indolenti. Apparato respiratorio. Torace ampio e simmetrico; l'emitorace S. appare ipoespansibile; il F. V .T. si percepisce ridotto sulla sezione superiore dell'emitoracc ed è assente sulla base, dove il suono plessico è ipofonetico; il seno costo-frenico appare bloccato; il respiro su tale zona si ode aspro, accompagnato da rantoli sub-crcpitanti a medie e noi bolle, in cd espiratori; sul rim:mcotc ambito broncopolmonare il referto semeiologico è normale. Respiro leggermente aumentato di frequenza (24 atti respiratori al m inuto primo). A ppamto cardiovascolare. L'itto si palpa al quinto spazio intercostale, all'interno della papillare; i toni cardiaci si odono netti e validi su tutti i focolai; non turbe del ritmo; tachicardia; il polso radiale è valido, ritmico, tachisfigmico (1 00 pulsazioni al miiiUtO primo). P.A.: Mx. 120, Mn. 6o. Apparato digt!rentc. Addome normale per fo: ma c volume, trattabile ed indolente; organi ipocondriaci nei limiti ft~ic• logici. Nulla di importante a carico degli altri organi ed apparati. Decorso. Dal giorno del ricovero la temperatura assunse il carattere di una remitteme con qualche rara intermittenza, raggiungendo o superando talvolta con qualche cuspide i 39". Il 5 gennaio 1949 fu praticata una toracentcsi esplorativa sulla sezione inferiore dell'emitorace posteriore sinistro, e .;i estrassero alcuni cc. di liquido pleurico giallo citrino, leggermente corpu~colato. L'emissione di sangue con lo sputo aumentò sensibilmente per altri sette gtorni circa, dopodichè andò decrescendo con il regredire dei fatti respiratori. Il 13 stesso mese l'emoftoe era quasi completamente scomparsa. L'ipofonesi andò estendendosi a tutto l'emitorace e si accentuò sulla base, dove il respiro non fu più pcrccpibile; sulla sezione alta dell'lmitorace il murmure andò riducendosi ed anche sulla base destra si apprezzarc,no pochi rantoli ~ub-crepitanti a medie e fini bolle, senza alcuna alterazione del fremito e dd ~uono. Con l'estendersi del processo plcuro-polmonare si assi~teva alla regressione dell'herpes labialc. Il ro gennaio 1949, il paziente cominciò ad accusare dolori alla gola con difficoltà nella deglutizione e, dopo pochi giorni, sulla tonsilla pal:uina sinistra si notava una piccola chiazza di essudato bianca~tro, poco aderente, ed una chiazza più estesa con gli stessi caratteri sulla pane superior.! dc..lla tonsilla destra. La sindrome respiratoria andava 'ia via attenuandosi ed il giorno 13 ricompariva normale il respiro sulla sezione superiore e media dell'emitorace sinistro, ~ulla cui base soltanto persi5teva una modica riduzione di suono e di respiro con pochi lontani crepitii pleurici; sulla base destra soltanto qualche crepitio. La rachicardia persisteva ;mmutata; la milza non risultava aumentata di volume. Si assisteva intanto ad una progressiva compromi5sione della crasi sanguigna. Nel pomeriggio del 13 l'infermo cominciò ad accusare dolore all'arto inferiore sinistro, cui seguì una progressi\·a c notevole tumefazione dell'arto con accentuazione del reticolo vcnoso supernciale. L'edema si an<.lò rapidamente estcndenJo alla radice della coscia cd alle pareù dell'addome sino alle creste iltache, e dopo pochi giornj invase anche lo scroto. In data 4 febbraio 1949 anche l'arto inferiore Jestro appariva tumefatto e veniva accusato vivamente dolente; la tumefazione non raggiungeva però le dimensioni dell'altro arto, a carico del quale si notav:t una progressiva riduzione dell'edema e del dolore. Al quadro anemico progrcssi;•amente aggravantesi si ac.:ompagnava un peggioramento del cavo oro-faringeo che appariva iperemico, particolarmente al livello dei pi-

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Segue: Cartdla tcrmografica.

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!astri anteriori, tappezzati da chiazzette biaoca~tre, poco aderenti alla mucosa; le tonsille apparivano congeste ed il paziente accusava vivo tlolore nella deglutazione. Si notava intanto una deform3Zione dei toni cardiaci, che, dapprima cupi e lontani, divenivano soffianti su tutti i focolai ed una compromissione della validicà del miocardio con con· scgucnrc ipotensione arteriosa. La dispnea aumentava di frequenza c di intensitj. Comparivano ectasie venose in epigastrio, sul fianco c sul111 Eoss:1 lliaca <.li siniHra c selle pareti lateral i del mrace; l'edema si port.wa sino quasi alle zone ascellari. Il 23 febbraio 1949 iniziav;t l'epistas~i ::he, aumentando di frequenza e di intensità, contribuiva ad aggravare lo stato anem:co dell'infermo. Il giorno 6 gennaio 1949 fu iniziato un trattamento penicillinico alta dose di 400.000 U.O. nelle 24 ore in associaz.ione alla sulfamido-tcrapia, cui era stato sottoposto l'infermo dal giorno del ricovero, quale trattamento della for ma pleuro-polmonare acuta. Scomparsi i fatti re~piratori, fu continuata !a terapia penicillinica alla dose dì I.ooo.ooo di U .0. nelle 24 o:e con un trattamento a base di Yitamina B6. Il 21 gennaio 1949 si iniziarono le trasfusioni di sangue umano c vi si aggiunsero preparati di fegato per via parenterale, per far fronte allo stato anemico che si delineava grave e progressivo. H 6 marz.o sulla regione glutea destra si formava una vasta tumefazione ascessuale, vivamente dolente, che veniva incisa e drenata. Seguiva la formazione di una larga chiazza di necrosi, che dopo pochi giorni si estendeva a gran parte della zona glutea. Il 30 marzo 1949 il pniente decedeva estrem::~mente anemizzato. RICERCHE ED ESAMI ESEGUITI DURANTE IL DECORSO DFLl.' AFHZIO~E".

3 gennaio 1949. - Radiografia tora:-e: inlìltrazione quasi masstva della base S:; ilo S. ingrossato e compatto; blocco del seno costo-freni.:-o S.. 3 gennaio 1949· · Esame espettorato: neg::niva la ricerca del bacillo di Koch; numerosi cocchi. 3 gennaio 1949· ·Esame urine: reazione acida: P.S. 1030; cloruri 9,36°/ 00 ; albumina: tracce; nel sedimento: pochi lcucociti, discreta quantità eli emazie; cristalli di acido urico. 3 gennaio 1949· - Esame emocromocitometrico: emazie s.ooo.ooo, contenuto emoglobinico (90), valore globulare o,I)O, globuli binnchi = = per mm 3 : 44.ooo, polinucleati ncutrofìli 15 %, polinucleati eosinofili r%, forme patoiogiche: emocitoblasti 84% . 3 gennaio 1949· - R:cerca agglutinine da freddo: negativa. .l' icerca di etero-agglutinine per emazie di montone (prova di Paul-Bunnell): positiva al titolo di rj2oo. 5 gennaio 1949· · Esame liquido pleurico: Ps. 1032; Rivalta positiva; esame microsco· pico: grande quantità di emocitoblasti. 7 gennaio 1949. - Reazione di Wassermann nel siero sul sangue + + - - . Reazione di Meinicke + +- -. 8 gennaio 1949· . velocità di sedimentazio;te delle emazie: la ora tnm. so%, 2.. ora mm. 57%. K = 39,25. 14 gennaio 1949. ·Esame emocromocitometrico: emazie 4.ooo.ooo, contenuto emoglobinico (8r), valore globulare 0,92, globuli bianchi 8o.ooo per mrn 3 , polinucleati neutrofili 9~{, . Forme patologiche: emocitoblasti a nucleo irregolare, talvolta bilobato 91%. 15 gennaio 1949. · Tempo di durata di emorragia: r'_~o". Tempo di coagulazione: 3'3o". 15 gennaio 1949. - Esame urine: re:azione acida; Ps. 1030; albumina assente; glucosio assente; pigmenti biliari assenti; nel sedimento: rare emazie. 20 gennaio 1949. · Esame emocromocitometrico: emazie 3.8oo.ooo, contenuto emoglobinico (76), valore globulare r, globuli bianchi 150.000 per mm 3 , polinuclcati neutrofi li 9~{, , linfociti r% . Forme patologiche: emocitoblasti a nucleo irregolare 90%· 20 gennaio 1949. · Ricerca et~ro-aggl utini ne per emazie di montone : positiva al titolo di I/300. Prova di Davidsohn: positiva al titolo di 1j224.

21 gennaio 1949. - Reazione di \Vassermann nel sacro sui sangue: - - - - - . Reazione di Meinicke: - - ·- -. 27 gennaio '949· - Azotemia: 0,22°/ 1,., . 28 gennaio IIJ49· - Esame emocromocitometrico: emazie 2.700.000, contenuto emo_globinico (68), ,·alore globulare 1,27, globuli bianchi t52.000 per mm\ polinucleati neurrohli 8%, linfociri r'\,. Forme patologiche: emocitoblasti 91 ~(, , 3 febbraio I949· - Tempo di durata emorrat,ria : r'3o". Tempo di coagulazione: 5'30". 4 febbraio 1049. - Reazronc Wassermann nel sier0 ~ul sangue: - - - -. Reazione di .Meinicke: - - - -. 12 febbraio 1949. - Etero agglutinazione secondo Paul Bunnell: positiva al titolo di r164. Prova dr Davidsohn: positiva al titolo di 1, 56. 4 marzo 1949. - Etero agglutinazione di Pau) l3unncll: positiva al titolo di 1/32. Pro\'a di Davidsohn: positiva al titolo di I 28. 11 marzo 1949.- T empo dr durata emorragia: r'2o". Tempo di coagulazione: 4'30". 1 1 marzo 1949. - Esame pus di sacca ascessuale: all'esame microscopico numerosi polinudeari nemrofìli per la maggior parte alte rati ; numerose emazie; numerosi stafilococchi. 24 marzo 1949. - Esame urina: reazione acida; Ps. 1020; albumina velo; nel sedimento lcucociù degenerati e muco. 26 marzo 1949: esame emocromocitometrico: emazie 1.54o.ooo, contenuto emoglobinico (20), valore globulare o,66, globuli bianchi r76.ooo per mm", polinucleati neutroJìli 4 'o, linfociti 5 ",. Forme patologiche: emocitoblasti 91%. CONSIDERAZIONI Cl IN!CIIE.

L'affezione che esordiva tumultuosamente con il 4uadro di una pleuro-polmonite acuta, l'herpes labiale estese., i'emoftoe, la po~itività parziale della Wassermann e della Meinicke, la scarsa efficacia della terapia sulfamidica e pcnicillinica, ci indussero ad avvalorare l'ipotesi di una polmonite atipica da virus; m:t la ncg:ttività della ricerca delle agglutinine Ja lreddo ed il quadro radiologico del torace, non caratteristico delle polmoniti atipiche primarie, non confortarono la nostra ipotesi. Ammessa nel diagnostico differenziale l'eventualità di una mononuclco;i infetriva, fu eseguita la etero-agglutinazione dt Paul-Bunneli-Davidsohn, che fu ri~.eontrata positiva fino al titolo di diluizione di IJ300. Risultati positivi dicd~ anche b prova di assorbimento di Davidsohn. La sindrome respiratoria acuta era c1uasi del tutto scomparsa entro il giorno 13 gennaio 1949, mentre persisteva la temperatura e si susseguivano le complicanze a carico degli arti inferiori e del faringe, l'aggravamento dello stato anemico, le alterazioni dd circolo e le localizzazioni da piogeni. L'esame emocromocitometrico, eseguite. già il 3 gennaio 1949. dopo due giorni dal ricovero, squarciava le ombre che avvolgevano la vera natura del quadro morboso ed indica,·a la profonda alter:tzione che, in forma acuta e con particolarità di esordio c di decorso non frequenti. aveva colptto il tessuto emopoietico. Il referto del sangue periferico mostrava chiaramente trattarsi di una <· leucemia emocitoblastica acuta))' iniziatasi col quadro Ji una polmonite. L'cvideme hiatus leucemico e la notevole atipia morfologica degli emocitoblasti, esprimevano la forma acuta e maligna della affezione leucemica. La mancanza di splcnomcgalia, l'episodio pleuro-p<>lmonarc acuto iniziale, la diatesi emorragica, comparsa nella fase ultima, i (atti di trombo-flebite, estesisi sino alle vene iliache, provano, anche in l!Uesto caso, quanto straordinario sia il polimorfismo della leucemia acuta e quanto strane c varie siano le manifestazioni del suo decorso, capaci di mascherare la vera natura dell'affezione con i quadri clinici più diversi, che potrebbero fadmente deviare dalla esatta interpretazione diagnostica, senza il sussidio sicuro della diagnosi ematologica.

Ma l'ekmento che, secondo il nostro parere, su&:ita un certo interesse è costituito dalla etero-agglutinazione di Paul-Bunnell-Davidsohn e dalla prova di assorbimento, riscontrate positive nel corso dell'affezione. Riteniamo opportuno premcnere che H anganutziu nel 1924 e, quasi comcmpo.-aneamente Deicher, dimosrra,•ano nell'uomo la presenza di agglunnine antimontone a utok, elevato, trovando la reazione positiva nella « malattia da siero >l. Pau l e Bunnell in seguito ebbero il merito di scoprire che la reazione è positiva nella mononucleosi infetriva. La siero-agglutinazione di Paui-Bunnell-Davidsohn è basata sul principio che il potere agglutinante del siero umano verso le emazie di montone i: considerevolmente aumentato nella mononucleosi infettiv:~ per la formazione di agglutinine speciali « anticorpi eterofìli >>, diverse da quelle del siero normale e da quelle di individui trattati con iniezioni di siero «anticorpi etcrofìli di Forsmann >• . Davidsohn sroprì inoltre che le agglutinine del siero degli ammalati di ~1.1. non vengono fissate o solo scarsamente dagli estratti acquosi di organi di cavia, cavallo c polli, per cui conservano quasi inalterato il potere agglutinante sulle emazie di montone. Diversamente si comportano gli anticorpi eterofìli di Forsmann del ~icro normale c del siero di individui siero-trattati che vengono fissati dai suddcui esLratti acquosi con la consegueme perdita del potere agglutinante sulle emazie di montone. E menLre le agglutinine del siero degli ammalati di M.l., al pari degli anticorpi di Forsmann della malattia da siero, vengono completamenre o quasi completamente asso1bi te dalle <:'mazie di bue, le etero-agglutinine del siero umano normale vengono solo par:>ialmentc assorbite dalle emazie di bue. La reazione nacque da una fortuita osservazione di Paul-Bunnell, nel corso di alcw1e ricerche sui cosiddetti anticorpi eterofili, scoperti nel 1911 c.Ia Forsmann. Deni autori, nel corso di larghe ricerche, condotte su ammalati di forme infettive diverse, avevano constaLato che il siero di ammalati di mononucleosi infettiva è capace di agglutinare le emazie di montone a diluizioni da 1/ 100 sino ad I '3.000 e poterono dedurre che il siero di tali ammalati contiene gli anticorpi eterofili in quantità di gran lunga maggiore che il siero di individui normali. Tali sorprendenti constatazioni portarono detti autori alla conclusione che detta siero-reazione può collsiderarsi specifica per la diagnosi della mononucleosi infettiva. Il completamento della originaria siero-reazione con l'agglutinazione di assorbimento, proposta dal Davidsohn, conferì un carattere di maggiore specihcità alla reazione. Quale fenomeno collaterale è stato osservato che nel 5/100 degli ammalati di mononucleosi infettiva. la Wassermann si riscontra positiva e da qualche autore è stata avanzata l'ipotesi che la siero-reazione di Was~ermann venga in tali casi positivizzata da una reazione antigene-anticorpi eterofili. Le ricerche sulla reazione di Paui·Bunnell seguirono numerose c fu ampliato il campo delle indagini. Fu notato tra l'altro che in individui non affetti da mononucleosi infettiva e che avevano ricevuto a ~copo terapeutic<> trasfusioni di sangue umano c soprattutto iniezioni di siero di cavailo, si è avuta in qualche raro caso la Paul-Bunoell tipicamente positiva. Comunque il fatto che soltanto pochi soggetti c non tutti, cui sia stata praticata una siero-terapia, presentano una Paul-Bunnell positiva, non ha trovato finora una sicura spiegazione. Mentre le ricerche continuano onde trovare una soluzione ai pochi fenomeni discordanti, la maggior parte degli autori è ormai d'accordo nel ritenere che la Paul-13unnell, specie se integrata dalla prova di assorbimento di Davidsohn, può essere considerata quale un elemento fondamentale nella diagnosi della mononucleosi infettiva, dato che nessun altro siero um::ono, sia di individuo sano che di malato di qualunque malania diversa dalla mononucleosi, possied<: il potere di etero-agglutinazione sulle ema:rie di montone oltre un determinato tasso di posiùvità, ad ecce:rionc del siero di pochi soggetti fra molti che a"biano ricevuto iniezioni di siero animale.

Secondo Kaufmann, che si è particolarmente interessato dell'argomento, una prova di Paul-Bunnell positiva alla diluizione di rj32 ed una prova di Davidsohn positiva alla diluizione di rjs6, deve essere presa in considerazione per la diagnosi di mononucleosi infettiva. Egli sostiene inoltre che anche i preparati di fegato possono influire sulla posìtività della prova e rileva che tali prove si positivizzano in genere tra il 6° ed il 26° giorno di malattia, mantenendosi positive per due o quattro mesi dopo la 1Ìne della malattia. Dal lato sierologico nel nostro caso abbiamo rilevato i seguenti dati: etero-agglutinazione di Paul-Bunnell-Davidsohn:

3 gennaio 1949: Positiva al titolo di diluizione di 1{200. )) )) )l )) 1949: 1/300. )) )) 12 febbraio 1949: x,·64. '· )) ): )) )) 4 marzo 1 949= 1/32.

20 gennaio

))

Prova di assorbimento di Davidsohn con rene di cav1a: 20 gennaio 1949= Positiva al titolo di diluizione di 1i224. )) l> 12 febbraio 1949= 1156. )) )) )) )) 1j28. 4 marzo 1949= )~

Non abbiamo completato ls prova di assorbimento con l'agglutinazione rispetto alle emazie di bue, avendola ritenuta nel nostro ClSO superflua dato che, come hanno dimostrato per primi Davidschn, Bailey-Raffel e Sohier, le agglutinine della M.l. si comportano rispetto alle emaz.ie di bu.c analogamente cd esattamente come gli anticorpi di Forsmann della malattia da siero, venendo assorbite completamente o quasi completamente dalle emazie di bue; da che si deduce in maniera indubbia che l'elemento sufficiente a differenziare le agglutinine della M.l. dagli altri anticorpi eterofili è il mancato o il parziale assorbimento da parte dell'estratto del rene di cavia, per cui Sohier decisamente affermava: l'élemem fondamenta! de la réaction au cours de la M.I. est la non absorption par le rein de cobaje >>. Lo stesso Davidsohn afferma che la prova qualitativa è superflua quando il titolo delle agglutinine risulti superiore ad uno su 224. Infatti il tasso della agglutinazione, legato alla siero-terapia, è quasi costantemente inferiore a questo titolo. Malgrado le ripetute tr.asfusioni di sangue e le iniezioni di preparati di fegato a scopo antianemico, il titolo della reazione è andato progressivamente diminuendo. Evidentemente dal lato clinico due ipotesi possono avanzarsi : o che una mononucleosi infettiva abbia preceduto ed accompagnato il quadro fondamentale e dominante della emopatia, oppure che nel corso di una leucemia emocitoblastica acuta, si sia eccezionalmente trovato un referto positivo della reazione di Paul-Bunnell-Davidsohn. La prima ipotesi non trova riscontro nel decorso clinico e nel quadro ematico dell'alfezione, non essendosi rilevati i segni sufficienti a suffragare il referto sicrologico. Propendiamo pertanto a pensare al raro referto di una positività nel corso della emopatia ed interpretiamo la positività della Wassermann c della Meinicke quale possibile referto nel corso della leucemia acuta, già registrato nella letteratura. Non sappiamo trovare una spiegazione chiara e precisa della progressiva riduzione della positività della PaulBunnell e della scomparsa della positività della Wassermann. Si è potuto soltanto constamre che tali positività hanno coinciso con l'acme della fase acuta dell'affezione, oltre il quale si sono avute una progressiva riduzione della Paui-Bunnell ed una negatività completa della Wassermann. Si potrebbe avanzare l'ipotesi che la sensibilità siero-diagnostica si sia attenuata in coincidenza dello stato di anergia provocato dalla affezione Jeucemica. Non ci risulta che sia stato finora segnalato alcun caso di leucemia emocitoblastica :tcuta, con Paul-Bunnell positiva. Infatti dalla accurata rassegna, riportata dal Bulga-

relli e dalle note dì Heilmeyer e di altri autorevoli autori, che sì sono particolarmente interessati dell'argomento, circa le affezioni nel decorso delle quali è stata riscontrata positiva la reazione di Paul-Bunnell-Daviclsohn, non vìcn fatto cenno della leucemia emocitoblastica. Noi non riusciamo a spiegarci le rngioni della positività della reazione. Notiamo soltanto che la etero-agglutinazione di Paul-.Bunndl, ritenuta finora specifica della M.I., è la espressione sierologica di un quadro infettivo, l::t cui eziologia, clnlla maggior parte degli auwri, viene riportata nel çampo det virus. CoNCLUSIONI.

D:ti ri lievi emersi nel decorso del sopradcscritto caso, riteniamo potere dedurre che: 1° - si è trattato di una leucemia emocitoblastica acuta, il cui inizio e decorso confermano sempre di più l'estremo polimorfismo di tale emopatia; 2° - il riscontro della positività della eteroagglutinazione di Paui-Bunnell-Davidsohn costituisce un eccezionale referto nel wr~o di tale affezione; 3° - il trattamento penicillinico ad alte dosi in questo caso è riuscito soltanto a prolungare la du·ata della malattia, caratterizzata da una estrema malignità e rapidità di decorso.

BIBLIOGRAFIA DE FA7JO: Mononucleosi infettiva e reazione di Paul-Bunncll. - Ri(orma medica, n. 6o, 1·2, 12-15, 1946. SoHRIER e GuuER: Presse médicale 1946, n. 46. Ac:rA MEI>ICA ITAUCA, 1947, volume Il, n. 1. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA, volume l, n. I. BuLGAREt.u: Policlinico infantile, anno XV, fascicolo X, ottobre 1947· BELLONt: Tesi di laurea - Istituto di pJtologia speciale medica e metodologia clinic-a. U nivcrsità di Padova, anno 1946-1947. HEt~tEYER L.: Blutkr:.tnkheiteu, Verlag Springer, Berli n, 1942. DE FAZIO: Sulla tecnica della reazione di Pau! Bunnell. Riforma medica, 6o, n. II-12. TANGRWI : La mononucleosi infettiva. - C linica nuova, giugno 1946. SoHtER: La mononucleose infectieuse. - Paris, Masson cd., 1943. fuxcAr-UTZJU: Comp. Rend. Soc. Biol., 91, 1457, 1924. DAVIDSOHN: Journ. Immun., 16, 259, 1929. - : Journ. Amcr. Mcd. Ass., 108, 289, 19.37· SoHtER, jANBUEs, TISSIER: Recherches sur l'ami gene provoquant la réaction d'agglutination de Pau! et Bunnell. - Ann. Jst. Pasteur, T. 71, 1945, 463. RE:-IATI e MoLFESE: Comportamento della rea7ione di Pau l e Bunncll nella linfomonocitosi adenopatica infettiva ed in quadri morbosi affini. - Minerva medica, 1935, 26, vol. Il, n . 4 r.

ULCERA GASTRO- DUODENALE E LAVORO * Le incertezze tunora ma111fcste ~ull:1 patogenesi ddl'ulccra gastro-duodenale non possono non riverberarsi sull'argom<:nto posto ::~ll'ord.nc del gwnw del XVI Congresso ùi Medicina ùel Lavoro. E~luso rhe l'ulcera ga~Lro-duodcnalc pos'a cons1dcrar~i una ~emplice alterazione lcx:ak-, viene ormai comunemcmc amme~\o il concetto ds , malattia ulcerosa », legata a fatto n costituzionali. identificati gen1 ralm-:me nell'' abuo u.<lt:mco-enteroptosico >1, mentre le più moderne ,·edutc .-irc.t i rapporrs tra ùicn.:dalo ed apparato tltgerente aprono nuO\t' 'ie all'in,·estigazic•nt· ~penmcmalc c dmi.:a. Poi l hc ti processo nenobsotll'o ~ ,uburdinato ad una .:omh.lionc sschcmica localizzata. tutte le tause che possono altcr<1rc la normale circoluione della p:Hctc gastro-duodcnalt vanno prese in considc:ra.lJOile; tra l]lk,lt' 111erirano pansrol.nc mtt:rc:>>e quelle morfologichc, ncuro vegetative, tossiche. In soswn7a vanno di!>Lint< nell~1 gcncss dell'ulcera ga,tro dundc:nale: a) un ~ubslrato generak prc:di~poncntc, di non uni,•oca interpretazione e natura; b) un momento scatenante. Il la\ oro non può evidente me mc modi!ìcare l'abito cosutu7souale, t. non è quindi sono quc~to profilo che un'indag•ne ~an.:bb~: truttuo~: M può in\'ecc :Jmmettere che il Ja,oro in genere o un ducrmiuJLO IJ\'oro abhsJ la runz10ne t.h 11 momento scatenante> nella gene~• di una manifestazione uLcro~ ~u di un terreno predisposto. \ 'anno in modo particolare tOmidtrate le seguenti e\entualnà: 1" • ulcera gastr<Kiuodenale come 111fonunio ,u] Ja,·oro: 2" - ulcera gastro duodenale come malattia protessionale; 3° ulcera gastro-duodenale come malattia da lavoro; 4" - ulcera gastro-duodena le come causa d 'i nvaliditil. [ • ULCERA GASTRO-DUODENALt. COMI:. IN~OHTUNIO SUl. LAVOltO.

Il risultato incerto o addirinura uegnivo delle ricerche ,pcnmcntali non dirime la questione medico-legak, poichè manca negli animali lo stato generale predisponente senza del quale l'ulcera non si ha. L'imulto traumatico potrebbe concausare l'ulcera e ciò sarebbe sufficiente per il riconoscimenro dell'infortunio. Ma anche in questi termini i'oncrc della prova è notevole, ed il maggior numero dci casi allegati non regge alla critica. La quale si impernia suJia venlica7ione dci criteri: 1" - topografico; 2" - cronologico; 3° - d i efficienza qualitativa e quantitati\'a del momento che si presume sratenante; 4" - anamnestico. Sub 1° rileviamo che l'eventualità di un'ulcera ga~tro-duodcnale a seguito di un trauma urebrale \a oggi act.ur:namcnte considerata. Sub 2" va particolarmente souoline:na l'importanza dell'insorgenza immediata di una sindrom~ tl ponte (dolori addominali, ematemesi, mdena). ' R1.1S~unw della Relazione " ·oha al XVI Congrtc•so d1 Med<cma dd La\wo cbl prof. Vìncenw \{ano P;tlmicri, direltore òdl'btitulo d1 Mcd<cìna Lcj!alc c delle th"cur.ll.tOill llcii'Unì,cnnà di Napol1.

4 Mcd.

Sub 3° il momento scatenante non dev'essere necessariamente meccanico; estese scottature vengono considerate tapaci di determinare una localizzazione ulcerosa, per l'alterazione vasale conseguente al riassorbimento di prodotti tossici di degradazione proteica. E' necessario comunt1ue che la òiagnosi di ulcera gastro-duodenale sia \eramente certa, differenziandola, all'occorrenza, da lacerazioni superficiali della mucosa o da gastriti emorragiche. Una diagnosi differenziale tra ulcera traumatica ed ulcera peptica non può giovarsi nè del quadro clinico, nè di quello anatomo-patologico, a pane la sede, tipica per l'ulcera gastro-duodenale traumatica (nella zona piJorica, nella parte posteriore della piccola curva) in quanto determir.ata dalle condizioni meccaniche di produzione. In tema di aggravamento (perfornione, emorragia) di un'ulcera preesistente a se· guito di un insulto traumatico, le esigenze medico-legali non potranno naturalmente essere meno severe, ove si pensi alla frequenza con cui tali eventi si manifestano spontaneamente nello stato di assoluto riposo. L'allegazione di un'ulcera gastro-duodenale emotiva non va re~pinta a priori, sopratruno al lume delle attuali vedute sui rapporti tra sistema nervoso vegetativo ed ulcera gastro-duodenale. Una volta accertata la funziOne concausale (c non puramente occasionale o concidenziale) del trauma, la valutazione del danno inJ:o;rumstico varierà naturalmente entro limiti notevoli, tenendo conto specialmente: a) dello stato generale; b) della necessità di attendere a lavori meno gravosi o con frequenti interruzioni; c) dell'operabiliti; d) delle complicanzt. Ove la prognosi sia nettamente favorevole, la proposta di un intervento chirurgico all'infortunato è perfettamente !egiuima II -

L'ULCERA CASTRO-DUOOENAU! COME MAI,A1TIA PROFE,SIONALl:.

E' molto controversa la genesi saturnina o 1drargirica dell'ulcera gastro-duodenale; teoricamente essa potrebbe derivare da una gastrite cronica, consecutiva all'intossicazione, ma i casi descritti sono as~ai rari e lasciano generalmente un largo margine d'incertezza circa il nesso di causalità o la diagnosi clinica (gastriti emorragiche). C<>n non maggiore fortuna sono ~tate talora chiamate in causa intossicazioni da zinco o da cadmio, da solfuro di carbonio, da ossido di carbonio, ecc .. If[ · L'ULCERA C:ASTRO-DUOOENAU. COME MALAlTIA DA LAVORO.

Viene comunemente ammesso che talunc condizioni legate al lavoro fa,·oriscono l'insorgenza dell'ulcera peptica; così la prolungata stazione eretta, lo scuotimemo, le vibra ?ioni del piano di appoggio, la tensione nervosa provocata da un'occupazione rischiosa, l'ingestione di polveri taglienti, l'irregolarità nel ritmo dei pasti od un'alimentazione incongrua. Alcuni considerano addirittura l'ulcera gastroduodenale come una malattia professionale del personale viaggiante dei mezzi di trasporto collettivo; anche qui è però difficile sceverare la concausa dall'occasione nell'cventualitiì di una controversia per indennizzo. Gli stessi dati statistici sono controversi.

IV - IL GIUDIZIO o'Ih'V.-\LIDITÀ PE:-.ISIO:-. \BILE I•ER L'IIl.cER~O. La semplice diagnosi radiologica di ulc.:ra gastro-duodenale non giustifica senz'altro il giudizio d'invalidità pcnsionabile, ai sensi ddl'an. IO della legge 1935; i coefficienti da valutare sono:

la sintomatologia in atto; lo stato generale; 3° - il genere di lavoro; 4° - l'operabilità. Semplici prescrizioni igieniche e dietetiche possono migliorare notevolmente le condizioni del paziente; l'intervento chirurgico deve entrare in discussione non solo ai fini della guarigione clinica, ma pure agli effetti del recupero lavorativo. Il giudizio d'invalidità s'impone per ulcerosi anziani con Jisturbi gravi, subiettivi ed obiettivi che la cura medica non riesce a dominare, e notevoli ripercussioni sulle condizioni generali. L'intervento chirurgico non elimina sempre l'invalidità potendo: a) l'ulcera riprodursi; b) residuarc disturbi notevoli o nel ricambio glicemico (iper-ipoglicemia) o nella crasi sanguigna (anemie) o nella mecc:.nica gastrica (eccessivamente rapido o lento svuotamento dello stomaco). La vagotomia dei rami pneumogasrrici potrebbe diminuire gli esiti invalidanti della gastroenterostomia, restituendo al lavoro normale circa il 70% degli operati, e concedendo ad un altro 25% l'accesso ad occupazioni meno gravose ma tuttavia lucrative. Negli ulcerosi, come in genere nei gastroenteropatici cronici, si instaura facilmente una nevrosi, che negli assicurati può venir complicata da elementi di appetizione; ciò rende in taluni casi assai delicato il giudizio di pensionabilità; non credo che la concessione benevola della pensione con l'intenzione di revocarla alla prima scadenza risolva il problema. 1° -

2° -

v. M. PALMIERI

SCUOLA DI SA:-:lTA' MILITARE

Direttore: Cr>l. med. prof. P•oto Dt PAOLI

SULL'ACIDITÀ DELLE FARINE E PASTE ALIMENTARI NUOVE PROPOSTE

La determinazione dell'aciòità ha un valore pranco c<Jnsiderevole, ~pccialmente nell'apprezzamento bromatologico e commerciale, per le paste alimentari. D'altra parte l'origine dei prodotti a.::i<.!i che non fanno parte della costituzione originaria dell'alimento, ma m- derivano per una trasformazione chimico-biologica, fa ~i che il risultato an:liitico dell'acidità non ha un valore a~~o\mo ma è legato alle mo<.lalità con le quali avviene la determinazione. Conseguenze pratiche di queHo stato di fatto: che per una determinazione così semplice quale è una titolazione :~cidimetrica siano propoHi metodi diversi; che i risultati ouenuti da metodi diversi sono an::h 'essi di\'erst t: non paragonabili; la necessità di regolamentare con norme fi~se la modalità della titolazione; l'esistenza di un metodo <}Ualificato come ufficiale che ha funzione da arbitro nelle eventuali comestazioni. I metodi analitici in uso, al momento attuale, si riducono a quelli fondati sulla estrazione idro-alcoolica, con alcool a <)O" (Benrand) un tempo metodo ufficiale, o con alcool a so che attualmente lo ha sostituito. Altri metodi e varianti di metodi già noti non hanno potuto ~ostituirsi ai due precedenti. Inconvenienti principali d'ordine pratico sono: 1'' - Tempo tmpiegato: 24 ore col metodo Benrand. che si riducono a 6 ore col metodo ufficiale. La q uestione « tempo >> è di capitale importanza negli esami sommari nei quali occorre fornire il grado di acidità, specialmente per laboratori bromatologici che debbano procedere a numerosi esami contemporanei. l n questi casi un procedimemo che permenes~e la titolazione acidimetrica òopo soli dieci minuti sarel:>be fa,·orevolmente accolto. 2 " - Possibilità di errore_ E' opinione generale che la presa di campione nel metodo ufficiale sia troppo piccola. La titolazione viene eseguita sull'estratto di due grammi di farina, per la cui valutazione occorrono sole pochi decimi di cc. di soluzione N fro di sodio iòrossido. L'errore per viraggio o per incertez7.a di misura anche se limitata ad un òecimo di cc_ finisce per incidere con una quota troppo ele,·ata sul risultato finale. Occorrerebbe che il metodo permettesse di partire da pesi di campione più elevati in modo da ripartire gli inevitabili errori sperimentali su '·olumi più forti c.li soluzione titolata e senza dover ricorrere a soluzioni a titolo inferiore alla decinormale. Prendendo come base queste necessità suggerite d:1lla pratica corrente abbiamo cred uto di elaborare un dosamento dell'acidità delle fa rine e dei suoi prodotti (pasta, pane, galletta) che risponòa al requ isito del do~amento sicuro in òieci m inuti prin1i.

Fondamento del metodo è il segueme: Elettroliti ad elevata concentrazione precipitano i proteidi delle loro dispersioni in acqua e, se questi sono già sorto forma di «gel » contribuiscono a mantenere intatta la ~truttura micellare del proteide, impedendone la disaggregazione idroliùca. l prodotti acidi preformmi da una precedente disaggregazione o trasformazione enzimatica, per vecchiaia della farina o per m:1la conservazione sono invece agevolmente disciolti e sottratti, alla massa proteica, dalb soluzione salina. In sostanza si tratta di sostituire una .::strazione acquosa a quella idro-alcoolica. Teoricamente, qualw1que sale neutro. in soluzione satura potrebbe servire allo scopo. Le nostre prove però si sono orientate sull'impiego del doruro di sodio o del solfato di magnesio cristallizzati con preferenza per il claruro di sodio. L'impiego della sola acqua distillata non offre invece alcuna garanzia di estrazione totale o, almeno, proporzionale all'aCidità rea];: ptesente. PARTE SPER IMENTAT.E.

Esecuzione. Grammi 10 di cloruro di sodio c cc. 50 di acqua distillata si introducono in un bicchiere Ja 200 cc., si saggia la neutralità del ~ale con soluzione di NaOH N /10 indicatore fenolfta leina tenendo eventualmente conto del risultato. Si aggiungono al liquido gr. 5 di farina (o pa~ta polverizzata ad uguale finezza). Si agita c si lascia a temperatura ambi.::nte per 10 minuti esatti. Si aggiungono dieci gocce, circa, di soluzione alcooltca I ''{. di tenol(taleiPa c si titola con soluzione NaOH Npo riferendo il risultato o a gradi di acidità (cc. di NaOH normale su 100 gr. di sostanza) ovvero in acido lattico.

N aOli

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cc. 3

CWI'VOL.ZJ

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Osservazioni. La tiwlazione deve essere ese~:,TUita c,1n agitazione, specialmente verso la fine dell'operazione. Un primo viraggio può scomparire per viva agitazione o dopo qualche istante di riposo. Occorre raggiungere una tint:l rosea persistente per alcuni minuti. Occorre forzare alquanto la dose dell'iildicatore, ed è comodo aggiungerne qualche goccia al momento del viraggio per compensare la quanùtà d'indicatore assorbita dai proteidi, ed esaltarne cosl la nettezza. Effetto della temperatura. Contrariamente a quanto era Ja aspettarsi, la influenza della temperatura sul dosamento proposto t: nulla, almeno tra 10° e 30°. Prove eseguire

470 tra gli stessi limiti di temperatura col metodo ufficiale banno dimostrato la influenza pratica della variazione di temperatura.

ncs~un;l

Effetto tempo. Si è proceduto a dosamenti differemi nel tempo. Kei primi minuu vi è un incremento di acidità che praticamente si può considerare ~tabile a partire dal I0° minuto sino a 30° minuti circa. Dopo qutsto tempo si ha un lieve incremento che non interferisce nella determinazione. Nel diagramma si osserva:

A) Pasta ridotta in polvere (crivello n. 7, diametro mm. o,so): Prove su gr. 5 di pasta » 10 di sodio cloruro cc. so di acqua distillata B) Farina: Prove su gr. 5 di farina » 10 di sodio cloruro cc. so di acqua distillata

Rapporti tra acidità detuminata col metodo proposto e col metodo ufficiale. Or~do di acidità 0 / 0

determinato con alcool • s~o. Metodo ufficiale

O rado di acidità 0 {0 dderminato col metodo proposto

Rapporto tra i dati dei due mdodi

Note

- farina di frumento a)

6.2

l : 1,55

Fnina di frumento b)

4,4

l : 1,45

l o - grana grossa : 1o crivello (diametro fori mm. 2)

3.5

1,6

l : 0,45

20 • grana grossa : 20 crivello (diamdro fori nun. 1,75)

3,5

1,6

l : 0,45

30 • grana grossa : 30 criH Ilo (diametro fori mm. 1,50).

4,25

1,90

l : 0,45

40 • grana media: 40 crivello (diametro fori mm. 1,25)

4,50

2,2

l : 0,48

so • grana media : s• crivello (diametro fori mm. l)

4,50

l : 0,6()

fP • grana fina: fP crivello (diam~tro fori m m. 0,75) .

4,50

4,2

l : 0,93

4,50

l : 1,35

media l : 1,50 Pasta da truppa macinata nella serie di crivelli, ed eperimentata nelle varie grosseLZe :

70 • grana fina: 7° crivel· lo (diametro fori mm. 0,50) .

47 1 Effetto granitura. Questa questione si pone solo per i prodotti della lavorazione della farina, specialmente per le paste alimentari. Data la rapidità del dosamento è prcvcdibile che l'equilibrio tra sol,cntc c granula non possa stabtlirsi in dicci minuti che a partire da una dcrcrminata grandena. Dalla tabella riporrata risult:l che col metodo ufficiale in 6 ore di tempo si raggiunge il valore definitivo con la granitura tra mm. I,)-I,25 mentre per il metodo proposto è necessaria la finezza corrispondente al 7• crivello (d. = mm. 0,75 - o,so). I valori ottenibili col metodo proposto sono costantemente più elevati di quelli ottenibili con estrazione idro alcoolica. Esiste però parallelismo tra le due forme di titolazionc, per cui si potrebbe individuare una costante per passare dai valori offerti da un metodo a quelli dell'altro. In attesa di co.nfecma con più numerosi dosamenti, il numero di acidità determinato col metodo ufficiale moltiplicato per I,) equivale a quello determinato col tamponamento salìno. l.x"l ragione della t:ostante eccedenza di \'alore tra metodo proposto e metodo ufficiale risiede sostanzialmente in questo : l protcidi della farina sono fosfoprOLeidi nei quali il carattere acido prevale su quello basico, tanto da essere solubili in alcali diluiti. Il dosamento diretto in ptcsenza della farina determina anche questo eccesso di :tcidità naturale, mentre nel procedimento all'alcool la filtrazione elimina la farina so~pcsa e, perciò, l'influenza di yuesta acidità naturale. Questo ccce~so si può considerare equivaleme a gradi I,') per una farina media. Però l'estrazione alcoolica sottrae una frazione di acidità che non è valutata nell'estrazione acquosa. Se si esegue la titolaziooe con tampooamento salino, come indicato, e poi si aggiunge Wl ugual volume di alcool a 95° (so cc.) per realizzare una miscela a grado alcoolico di 50° si trova un aumento di acidità pari in media a gradi o,8 dovuta appuoto ad una successiva estrazione alcoolica. PANE E CALLETTA.

Il metodo corrente di esame per questi prodotti (Vill:lvecc:hia) è fondato sull'estrazione del l'acidità con acqua bollente su 2 gr. di prodotto ~ecco a + 105 portato a volume di 500 cc.. Titolazionc l>U 250 cc. di filtrato ( = gr. 1). Abilllalmente s'impiegano cc. 0,2-03 di soluzione di NaOH N{ro \Olumi troppo piccoli per una esatta determinazione. Il metodo proposto è adatto anche alla titolazione diretta dell'acidità nel pane essiccato a 104° sbriciolato ~nz:t particolare rriturazione. Anche in questo caso s'impiegano gr. 5 di pane e gr. 10 di Kacl e 50 cc. di acqua distillat:l. T empo di macerazionc a temperatura ambiente, di 20 minuti. L 'aumento del tempo è richiesto dalla croq3 che è più lenta a permeare. Risultati identici a quelli oucnibili col metodo all'acqua bollente. La galletta e tutti i prodotti fortemente tostati non si pre~tano alla determinazione col metodo proposto per l'impossibilità di cogliere il viraggio, ~i:t impiegando fenolftaleina od altro indicatore, onde, il metodo rarcomandabilc è quello all'acqua bollente. In caso si voglia evitare, in un esame rapido, la manualità richiesta dal proccdimcmo con acqua bollente, si può adottare il metodo proposto (tempo 20 minuti) introducendo nel bicchiere di titolazionc una .::artioa di tornasole divisa in quattro frammenti. Si titola con cura fino a viraggio uguale in tutti i frammenti uguali otteoibili col metodo all'acqua bollente. La prc,cnza della forre carica ~alina impedisce il dila\·amento del colorante dalla carta reattiva. Il metodo proposto si raccomanda per la rapidità di esecuzione, ~mplicità di tecnica, indipendenza dalla temper:ltura congiunta alla possibilità di una maggiore esattezza.

472 Il fatto che i risultati ottenuti non collimino con q uelli del metodo ufficiale non è un elemento a suo sfavore, pc.rchè non si può affermare quale dei due metodi offra dati più aderenti al vero. Ogni metodo di titolnione tlell'addità, nel ca mpo delle farine, non p uò essere paragonato ad un altro perchè diverso. Le condizioni del dusamento ed il modo di mettere in evidenza l'acidi t~ sono diverse da metodo a metodo. E' noto che gravi discrepanze di dati si rivelino anche tra metodo con alcool a 90° e alcool a 50°. Al criterio di verità assoluta, nou raggiungibile in questo caso da nessun metodo, deve sostituirsi quello di utilità. Adottato il metodo più pratico, occorre, in sede di regoiJmcnto, fìssare i limiti di tolleranza per l'acidità in base alle caratteristiche del metodo prescelto. R IASSUNTO. Si presenta un nuovo metodo per valutare l'acidità delle farine e nei prodotti che ne ùerivano (pasta, pane, galletta) fondato sulla titolazione diretta del prodotto finemente macì11ato, dopo dieci minuci di soggiorno in una soluzione concentratissima di un sale neutro. Il metodo pr~enta vantaggi pratici, in confronto degli attuai i metodi di estrazione alcoolica. 11 grado di acidità che si ottiene col metodo proposto è superiore a quello ottenibile col metodo all'alcool a 50°. Si può passare dai valori ott~nibi l i COi\ quest'ultimo metodo a quelli del metodo proposto moltiplicando i primi per il fattore 1,5 nella farina e per 1,35 nella pasta ed altri prodotti passati attraverso crivello con fori del diametro di mm. 0,5.

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ÒSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direllore: Col. mcd. dott. DOMENICO LISTA

L'ASSOCIAZIONE SINERGICA DIMETILAMIDOANTIPIRINA DIETILMALONILUREA Magg. chim.-t:umacista dott.

G.\~Rll t•

TANCRWJ,

d irc(\ore ;Iella

F~rmacia

Un fenomeno dei più intcressanli c suggestivi, rilevabile nell'azione associala dei medicinali, è quello della sant:rgia (armacologic::~, il cui ..:ontenuto concetlualc, ridotto alla (orma pita semplice e generalmente accetlata, può esprimersi come la proprietà posseduLa da un farnuco di inOuirc sul potere di un altro farmaco. Si tende ad ammettere che Lalc Influenza può esplicarsi in tre forme diverse: smergismo di addizione, quando l'effetto è additivo c cioè dosi corrispondenti di farmaci sommano semplicemente la loro azione similare; sinergismo di potenz!ameulo, quando tra due farmaci ad azione non similare, ma a dosi corrispondenti, l'effetto dell'uno viene eslllalo da quello dell'altro c risulta maggiore dell'elfetlo che esplicherebbe da solo con la stessa dose; sinergismo di degradazione, quando tra due farmaci, pure ad azione non similare e a dosi corrispondenti, l'effetto dell'uno vimc diminuito da quello dell'altro. E' facile comprendere come il sinergismo farmacologico, auraver5o le numero~issime possibilità di associazione tra farmaci, oflù larghr possibilità d'indagini e realizz:1zioni nel campo della terapia medicamentosa. T fenomeni del sincrgismo, ancor:.t non bene approfonditi, sono tmtora oggetto di ricerche cd esperienze ed hanno avuro anche in Italia valenti studiosi, in particolare il Marfori. Durante l'ultimo conflitto, mentre reggevo, per assenza del titolare, la Sezione Chimica e Farmacia della Direzione Generale di Sanità :Militare, ebbi occasione d'interessarmi della sinergia d'a%ociazione Jimetiiamidoamipirinl-dietilmalonilurea ai fini di una eventuale preparazione del genere in forma di tavolette compresse, dato che una confezione simile non era compresa fra quelle approntate presso !'[stituto Chimico Farmaceutico Militare ed indicatr nell'elenco ufti.cialc (rariffa) dei medicinali destinati all'Esercito. Prodotti di associazione ddla climetilamidoantipiri na con derivati barbiturici sono noti fra i medicinali in uso r costituirebbero dei «Corpi '' · ovvero delle combinazioni chimiche definite, destinate ad agire uell'organismo come tali. Di essi, quello più conosciuto è il «corpo di Pfeiffer » realizzato per primo da Pau! Pfeiffer, ordinario di chimica presso l'Università di Bonn. Egli sostenne trattarsi di vera individualità chimica, ottenuta anraverso il legame di valenze accessorie fra qu<~ntità equimolccolari di dintetilamidoantipirina e dietilmalonilurea, e ne indicava la formula bruta con C 21 H 2 " 0 4 N 5 • Indagini e costruzioni di diagrammi di stato in favore della naLUra di composto di detto «corpo )), ohre che dal P feiffe r, furono eseguite da Rheinboldt e Kirchciscn. Secondo ricerche dell'Istituto Kaiser Wilhrlm, alla luce della lampada a vapore di mercurio il «Corpo di Pfeiffer >~ si distinguerebbe da una semplice miscela dei suoi costituenti. La dottrina, che portò il Pfeiffer acl affermare che con le sostanze di che trattasi può attenersi effettivamemc Llll composto di addizione definito attraverso valenze accessorie, trasse ispirazione dai ,;sultati clegli studi sulla sinergia farmacologica eseguiti dal prof. Starkenstein, fisiologo c farmacologo dell'Università di Praga, secondo i

474 quali il fenomeno di sincrgismc· fra dimetilamidoantipirina e d1etilmalonilurea sarebbe di potenziamento nei confronti degli effeni della prima, ti cui potere verrebbe esaltato dalla dietilmalonilurea. e di degradazione per quc.-st'ultima, con reciproca detossicazione, dovuta alla influen1.a antagoni~tica dell'effetto centro-paralizzante del derivato barbiturico e di quello centro-stimolante della dimetilamidoantipirina. Mentre le conclusioni delle Indagini farmacologiche di Starkenstein trovarono nel tempo ulteriori, sostanziali conferme sull'cifettivo ~inergismo legato a contemporanea aziooe fisiologica delle due sostanze di cui sopra, l'affermazione del Pfeiffer che il sinergismo stesso deri\'erebbe dall'azione J1rena del prodotto di combinazione, ovvero del «corpo », suscitò vi\'aci discussioni e dubbi, sia sulla certezza della individualità chimica che sulla sua azione come tale nell'organismo. Fra le altre obbiezioni vi furono quelle rendenti a sostrnerc che il ripetuto «corpo» non avrebbe la capacità di circolare indecomposto nella fase acquosa dell'organismo animale c che, fra l'altro, si dissoderebbe rapidamente, per azicne dei lipoidi del sistema nervoso centrale, mentre il fenomeno di sinergia rimarrebbe legato so:tanto alla presenza in circolo di una proporzione costante della semplice miscela. Quest'ultima veduta troverebbe, invero, una sintomatica circostanza favorevole nel fatto che nelle preparazioni a base dei \'ari <<corpi >>, più generalmente in uso, alla dose dei «corpi ,, stessi viene sempre associato un quantitaùvo di d i metilamidoanùpiri na. E poichè è noto come il processo dt assorbimento ed eliminazione di quest'ultima sia notevolmente più rapido rispetto al derivato barbiturico, si può essere indotti ad argomentare che ciò sia imposto dalla neccssuà di mantenere costante nell'organismo la proporzione della miscela, vera generatrice dell'azione sinergica. A prescindere da quanto è! rilevabile dagli accenni che precedono ed anche riconoscendo come possibile e reale la forma di composto chimico :lefinito nel '' corpo» di che trattasi, realtà sostenuta dal Pfeiffer, malgrado critiche e risen e in merito, ho \'Oiuto, nell'occasione sopra accennata, esperire sulla stabilità di esso dci controlli atti ad orientare sulle sue effettive capacità ad agire nell'organismo come individualità chimica indecomposta. All'uopo ho proccòuto a preparazione dd « corpo di Pfeifler » con duplice metodo: a umido, sciogliendo in acqua una parte di dietilmalonilurea e un eccesso di < ìmetilamidoanùpirina, e concentrando a b.m. fino a separazione di lieve strato oleoso, il quale, separato e raffreddato, cristallizza nel prodotto di cui sopra in forma di aghi lievemente paglierini, quasi incolori, fusibili a II3°-JIS 0 ; a secco, fondendo su lamina di platino miscela equimolecolare intima e uniforme delle due sostanze. Inoltre ho operato anche su preparati del genere, correnti in commercio sotto varie denominazioni. Ho tenuto, per un tempo variabile da una a due ore, in acqua a temperatura organica (3t) porzioni dei prodotti, procedendo in ~erit ripetute. In tutti i casi ho potuto accertare la separazione delle due sostanze associate, sia con saggi qualitati\'i che con titolazioni. I risultati ottenuti in vitro non possono non indurre a considerare che lo stesso fenomeno debba, e con ammissibile maggiore facilità, \erificarsi nel lume gastrico e intestinale, e nelle fasi acquose dell'organismo. Pertanto, pur ammettendo come esatta la interpretazione del Pfeiffer, rimane la circostanza della facilissima riversibilità della combinazione da lui affermata e sostenuta, c di conseguenza è lecito attribuire il maggiore credito a quella corrente, la quale sostiene che la sinergia, oggetto della presente nota, deriva dalla semplice misceia delle sostanze in causa e dalla ~ua costante presenza nell'organismo animale. RIASSIJ]'.'TO. - L':\. dopo qualche accenno sul sinergismo farmacologico e brevi considerazioni sulla costituzione chimica e meccanismo d'azione del «Corpo di Pfeiffer >>, espone i risultati di alcune ricerche atte ad orientare sulla stabilità del corpo stesso c sulla sua capacità di agire come tale nell'organismo.

IL CONGRESSO INT ERNAZIONALE DI PSICHIATRIA PARIGI, 19-27 SETTEMBRE 1950 La mattina del 19 ~uembrc 1950, nel grande Anfiteatro Jella Sorbona, gremito di r8oo Congressist! convenuti a Parigi da tutti i Paesi del mondo (non intervennero quelli della Russia e Nazioni satelliti), lhbc luogo la solenne inaugurazione del I Congresso internazionale di psichiatria, sono la presidenza di P. Schneiter, ministro della Sanità pubblica. Il prof. J. Delay, tirolarc della Cattedra di psichiatria dell'Università di Parigi. nel suo discorso inaugurale tracci(, un lucido quadro panoramico delle tendenze della psichiatria moderna nei diversi Paesi nell'ultimo ònquantennio, ricordando che tali ten denze dapprima furono divergenti, in quanto che seguivano o un indirizzo psicologiCo o un indirizzo biologico, somatico, mentre oggi la divergenza tende di più a sparire in una teoria unitaria, di cui l'attuale affermarsi della c< medicina psicosomatica ,, costituisce l'illustrazione migliore. Successivamente, sin dal pomeriggio dello stesso 19 settembre, si svolsero i lavori veri e propr~ del Congresso, conclu'\isi nel pomcriggio del 27 M:ttembre e seguiti, la sera, nel Palazzo di Chaillot, da un sontuoso banchetto di chiusura. Non sarebbe possibile tracciare, in poche pagine, una descrizione anche solo appros simativa di quanto è stato detto e discu~so nei Congresso, i cui lavori, oltre a riempire 9 cc Sedute plenarie " nel grande Anfiteatro della Sorbona, occuparono 10 c< Sedute di comunicazioni>>, 12 cc Colloqui » c più di 50 « Simposii " svoltisi nelle numerose aule della Sorbona, della Facolt~l di medicina, del Cemro psichiatrico di S. Anna, della Città universitaria, ecc. Questo - che sta a dimostrare la mole di lavoro portato a termine dal Congresso - giustifica l'assoluta impossibilità, per un osservatore anche diligentissimo, di seguire lo svolgimellto delle relazioni, comunkazioni c discussioni dei numerosissimi oratori intervenuti. Chiedo, pertanto, \'enia a chi, fra i molti Congressisti italiani (una quarantina) leggendo queste pagine rrovi qualche involontaria dimenticanza o inesattezza.

La psicopatologia dei delJri fu •l tema Jella prima seduta plenaria ed ebbe a relatori il francese P. Guiraud, il tedesco W. M:~yer-Gross, il nostro E. Morselli e l'olandese H. C. Riimke. Costoro illustrarono, rispetù,·amente, l'eziopatogenesi dei deliri (il cui substrato anatomico awebbe sede nei centri \'Cgctativi cerebrali), la classtficazionc di questi disturbi e la loro \'alumzione dwica attuale, la riproduzione sperimentale delle manifestazioni deliranti (con un'irlteressantissima autoosscrvazione circa gli effetti dell' intossicazione mcscalinicn e con :rcutc cc.nsidcrazioni sulle cosiddette <<esperienze primarie n, nonchè sulle corrclnzioni tra i fenom~ni di ~personalizznione e i disturbi della coscienza del corpo), e il significato dc·lla fenomenologia nello studio clinico dei mentali deliranti. Su questi vari argomenti segui una dotta discussione nlla quale presero parte H. Dclgado, il nostro Gozznno, il Gruhle, E. Yfinkowski, lo Stransky e vari altri insignì cultori della psichiatria. Il giorno seguente, ancora in tema d1 p~icopatologia dci deliri, svolsero le loro comunicazioni H. Baruk, dc Almeida Prado (sulle psicosi oniroidi). E. t\rruda (sull'importanza della fenomenologia per distinguere i disturbi csprcssi\i dalle manifestazioni dcii-

ranti), I'Aubin (condotte magiche nella patologia dei deliri), J. Obiols Vie (deliri di gelosia), ecc .. Il tema della seconda seduta plenaria riguardava le applicazioni dei metodi dei reattivi mentali alla psichiatria clinica. Relatori: M. Bleuler di Zurigo (che sottolineò il valore del metodo Rorsc hach e degli altri <<test proiettivi » come complemento c controllo dell'esame clinico abituale); A. Guera di Madrid (che illustrò il << Test d'appercezione ternatica ))' universalmente noto nella sua sigla T.A.T ., c lo giudicò, non senza esagerazione, come il modello dei metodi proiettivi); R. Nysscn di Br uxelles (che si soffcrrnò sull'importanza e le indicazioni d'impiego del test Binet-Simon e di altri « reattivi d'efficienza intellertuale "); P. Pichot di Parigi (che espose lo stato attuale c le future possibilità di sviluppo dei metodi di misu razione dell'intelligenza nelle demenze e nelle frenasten ie) e l'americano D. Rapaport, che parlò sui reattivi mentali in genere, sulla loro classificaz:one, sul loro \'alorc e sulle loro promettenti possibilità nel campo della pratica psichiatrira. Presero parte :~11:1 successiva discussione il prof. Pisani (Messina), S. Crown, F. Grcwcll, lo scrivente cd il suo collaboratore alla «Scuola Romana Rorschach, Ossicini (che. a<.ccnnato alla cli[/ìcoltà di valutare con i test i quozienti intellettuali ed alla maggiore importanza dei cosiddetti test proicttivi, illustrarono con nuo\'i argomenti l'efficacia del metodo p~i cod iagnostico di Rorschach su ogni altro reattivo finora noto), il brasi!iano Mira y Lopez, ecc.. In due altre sedute vennero svolte. sempre sui rcattivi me ntali, interessanti comunicazioni da parte J i una trentina di o rat.::>ri, alcuni dci quali recarono nuovi contributi alla conoscenza dei reperti Rorschach (H. Bonoli-Cipoletti, C. Rizzo, Sal y Rosas, S. Segarra, U. Dick). altri :~Ila psicodiagncsi miocinetica di Mira (C. Corroncl, E. Arruda), allo studio dei cubi di Knox (Gozzano e Reda), del test di Szondi, ecc .. La terza seduta plenaria si oct.:upò dell'anatomo-fi.-iologia cerebmle alla luce delle lobotomie e topectomie. Relatori su questi argomenti di grande attualità furono H. J. de Barahona Fernandez (il quale pre..:isò le molteplici relazioni esistenti fra l'anatomo-fisiologia del cervello e le modificazioni delle funzioni psichiche nella leucotomia prefrontale); W. Freeman (che, in base all'imponente casistica di roo osservazioni personali, illustrò quale debba essere, nelle singole forme mentali, il miglior piano di sezione dei lobi frontal i), ed A. Meycr, che riferì sui reperti d i ben 122 esami di cervelli leucotomizzati. A. Flores, H . Hoff, K. Kleist, M . Minkowski e parecchi altri parteciparono alla discussione sugli argomenti tratta ti dai relatori. Successivamente, iu due distinte adunanze, vennero svolte le comunicazioni su quei medesimi argomenti da parte d i 36 studiosi, fra i qu:1li mi limiterò a citare i connazionali Boschi, Padovani, Senise e Vcntra. Nella quarta seduta plenaria furono illustrate le indicazioni dei metodi di shock da parte degli stessi creatori di queste terapie che, oltre a ridare la salute ad innumerevoli malati di mente, hanno promosso nuove e proficue indagini nei campi della fisiopatologia del sistema nervoso c della psicopatologia. M. Sakel, pioniere in materia, ricordò le vicende dell'insulino-shock-terapia da lui prcconizzata nel 1927 e che rimane il metodo d i elezione nella maggior parte delle sindromi schizofreniche. L. J. Mcdu:1a, l'ideatore dello shock cardiazolico, espose le indicazioni della sua 1ecente cura di talune psiconeurosi mediante inalazioni di anidride carbonica. A. M. Fiamberti rammentò il proprio metodo all'acetilcolina nel trattamento della schizofrenia cd esortò gli psichiatri a sperimentarlo largamente, in vista dei favorevoli risulta tiche con e~so è dato ottenere sopra tutto nella varietà paranoide. Ugo Cedetti, dopo aver parlato dell'elettroshock - da lui ideato nel r938 - che, come a tutti è noto, è il metodo di shock più largamente usato e che ha trovato le sue maggiori indicazioni nella cura delle sindromi distimiche, si solfermò sulle ricerche proprie e dei suoi collaboratori relative alla semeiologa ed al significato biologico dell'ac-

477 cesso convulsivo, alle modificazioni biochimiche ed istologichc prodotte dall'dcmoshock. alla sua più recente scoperta delle (< :tcroagonine », ecc .. Il prot. Cedetti, accolro da un'ovazione così nutrita c generale quali ben poche se ne dovettero udire nell'ampio e solenne anlìteatro della Sorbona, gremito di Congressisti entusiasti, provoc.J gli applausi della dotta assemblea anche all'i ndirizzo di L. Bini, wo primo c più d iretto collaboratore, e terminò il suo d ire fra i rinnovati, entusiastici consensi dei plaudenti ascoltatori: applausi c consemi i quali stannc• a indicare la vastità del la fama che meritatamente il nostro Maestro gode fra gli psichiatri d1 tutto il mondo. j. J. Lopez lbor tracciò un lucido e completo quadro sulle indicazioni cliniche dei metodi di shock Su questo medesimo argomento presero la parola, in sede di discussione. P. lJelmas-Marsalet, il Kalinow~ky, M . .\1erenciano, M. Muller e vari altri Congressisti, mentre - in tre distinte sedute - furo1oo svolte numerosissime comunicazioni, sempre in tema di shock-terapia. Rammento quelk degli :rali:mi Buscamo (sull'ipcrpiretotcrapia), Camcroni (sulla cura acetilcoli'ìica), l)e Franco e Siracusano (sull'elettroshock), Giorgi (sullo shock erilaldeidico), Martinoni, Pado,ani e Ripoli. La quinta seduta plenana si occupò di psicot~rapio pstcoanaiisi ~ m~dmna pstcosomatica ed ebbe a relatori F . .\iexander (che illustrò la moderna evoluzione della psicoanalisi), M. Lcvinc (che riassunse le trndenze dei psicoterapisti nord-americani nel corso dell'ultimo ventenuio), R. De Saussurc (il quale chiarì parecchi punti della procedura psicoanalitica) e l'applauditissima Anna Freud, figlia c continuatrice dell'idcaLOre dcJia psicoanalisi, la quale tracciò un interessante quadro della psicologia p~icoanal i tica dell'infanzia. J. Bierer, ~lelania Klein, D. Lagache, A. Scguin ed altri parteciparono alla discussione. Il giorno dopo, j. B. Hartc, I'Hc~nard, il Lowy. ecc Je~\Cro le loro comunicazioni 111 tema di C\'Oiuzione e tendenze attuali della psicoanalisi. Genetica ed t'ugenica fu l'argomento della seHa seàuta ph:naria, i cui rc:latori illustrarono la genetica delle psicosi (F. J. Kallmann, che tr:tssc le proprie conclusioni dallo studio di ben 1232 fam iglie di gemelh), i moderni metodi di genet ica umana (L. S. Pcnrose), la generica .lell'oligofrcnia (J. A. Fraser Robem), gli aspetti genetici della personalità e la neurosi (E. Slater), nonchè (per opera dello Stromgren) i metodi ed i risultati più salienti degli studi statistico-genetiCI delle popolazioni ncll'àmbito della psichiatria. Su queste ricerche, che recano nuovi apponi. fra l'altro, alla ve:A.ata quMm·o della costituzionalità delle psicosi, presero la parnla M. Bleuler, I'Essen-Moller, I'Odcgard ed J. Suttcr. P articola rmente attiva fu la ~ezionc de l Col]gresso che si occupò di pstcltiatria mfantile. A questo importantissimo ramo delle d iscipline psichiatriche furono dedicate tre 11edute plenarie, aventi per tema, ri~pettivamente, la d~finizione e classificazione dei disturbi d~l caratt~re nel fanciullo (partecipanti: G. Heuyer ed R. Lafon per la Francia, N. Tibout per l'Olanda e Nil" Wall per la Danimarca;, la prognosi d~i disturbi del caratur~ nel fanciullo in ftmzion~ d~i fattori organici ~ psirogt'Mtici (presidente il nostro C. Dc Sanctis; oratori l'italiano Vcrgani, i francesi Aubin, Kohlcr e Robin, il belga Dellacrt e vari altri) e la prognosi dei disturbi del carature in funzion~ d~i metodi terapeutici (cui parteciparono gli ita liani Boschi e Dc Sanctis, i francesi Bcley. Fau, Meignant. ecc.).

l dodici <• Colloqui " - assemblee parziali opportunamente predisposte al line di raccogliere attorno a relatori specializzati un gruppo più o meno numero~o di studiosi di un determinam argomento - si occuparono dei seguenti temi: 1"- Classilicazione del le schizofrenie (L. Bini, V. M. Buscaino, G. Longfcld, A. Lewis, ecc.).

2° - Eventi bellici e disturbi :nentali (G. Padovani, G. Boschi, G. Campailla, R. Ro sario e parecchi altri). 3° - Psicopatologia della spersonalizzazione (T. Senise, S. Follin, ccc.). 4° - Aspetti terapeuùci dcìle lobotomie (E. Cunningham Dax, M. T. Moore, G. Rylander ed altri). 5° - Psicoterapia di gruppo (argomento trattato principalmente dagli amencam Dreikurs, Moreno, Risquez, Torre, ecc.). 6° • Terapie endocrine (G. Simonclli, Hcmphill c Reiss, W. SoLns ed altri). 'f - Legislazione ed orgonizzazionc dell'assistenza psichiatrica nei diversi paesi (H. Bersot, P. Dickmeiss, M. A. Nin, G. Rouvroy, C. Stransky, ecc.). 8° - Demenze atrofiche (L. I3ini, R. Kuhn, H. Mignot e parecchi altri). 9u - L'elettroencefalografia in psi-:hiatria (F. Paladino, D. Hill, ecc.). t0° • Psicogenesi delle manifestazioni somatiche (F. Dunbar, N. D. Ischlondsky, A. Milnc, A. Seguin ed altri molti). 11° • Le nozioni di evoluzione e di dissoluzione delle funzioni in psicopatologia (B. Disertori, W. Riese, H. St~ck, ecc.). 12° • F:trmaco-dinamica e chirurgia sperimentali del psichismo ammale (presidente il prof. Buscaino; rclatori U. Dc Giacomo, H. Barux, G. Gutierrez-Noriega, H. de Jong, R. W. Russcll). Inoltre, come ho già accennatù, in sen0 al Congresso si svolsero più di cinquanta <t Simposii >> : riunio.ni più -::ircoscritte di intenditori destinate a consentire utili scambi di vedute su singoli argomenti di interesse più limitato. In questi Simposii vennero, così, trattati c discussi svanaussimi argomenti di anatomia cerebrale, di biochimica, di fisiologia e fisiopatologia, di ~emeiouca e diagnostica, di terapia, di organizzazione assistenziale, di statistica, ecc. concernenti i più diversi settori della psichiatria. Debbo, infine, rammentare che i con,•enuti ebbero modo d1 visitare varie Esposizioni annesse al Congresso (quella della Stampa neuropsichìatrica, quella della Storia della psichiatria e quella dell'Arte psi.:opatologica) e poterono altresì assistere ad interessantissime proiezioni di pellicole famastichc e surrealiste e di documentari neuropsichiatrici. Fra questi ultimi ricordo il film girato dal dott. Martinotti Ld illustrato dal prof. Cerletti sull'elettroshock nelle varie specie animali, quello del Freeman sulla lobotomia transorbitaria, quello di G. Heuyer in tema di ncuropsichiatria infantile e quello di H. Pittrich su Il'afasia post-tra urna tìca.

Così, fra Sedute plenarie e relative discussioni e comunicazioni, fra Colloqui e Sim posii, è stato possibile e!>plorare cnticamente - anche coll'ausilio della tecnica cinematografica - tutto l'immenso territorio delle funzioni e disfunzioni psichiche. Tale esplorazione conscnrirà, indubbiamente, nuovi impulsi alla psichiatria, sia perchè nel Congresso ebbero largo modo di incontrarsi, conoscersi e discutersi serenamente le più diverse scuole e tendenze. sia perchè in t.sso trovarono adeguato riconoscimento vari novelli rami della psicopatologia (quali la psichiatria infantile, la psichiatria sociale, la psicologia clinica e la psicoanalisi) da cu1 ultenori sviluppi l'arduo studio delle facoltà mentali e delle loro alterazioni non potrà non ricavare giovamento e incentivo a nuove acquisizioni per il progresso della :.cienza e per il benl' dell'umanità. Mi piace ancora ricordare, terminando, che il contributo recato a Parigi dagli italiani al progresso della psichiatria (u veramente cospicuo sia per la qualità degli apporti sia per il notevole numero di studiosi che presero parte al Congresso, dei quali ben tre (il prof. Sinìscalchi, il dott. Alessandrini c lo scrivente) appartenenti alla Sanità militare e, più precisamente, alla Commissione Medica Superiore. CARLO Rtzzo

REALIZZAZIONI MODERNE DELLA SANITÀ MILIT ARE : IL PROBLErYIA T RASFUSIONALE Come ben noto, le trasfusioni di sangue umano con tecnica indiretta trovano sempre più vasto campo Ji applicazione nella medicina moderna. E tutti i Paesi scientificamente progrediti provvc:dono ormai ad organizzare su piano nazionale i servizi trasfusionali in modo da unificare i metodi di prelievo, conservazione e distribuzione cd assicurare larghe riserve di sangue conservaw e di plasma liquido ed essiccato che permettan() di fare fronte al continuo aumento di richieste di donazione. Le FF. AA. sono in modo particolare interessate a questa terapia che rende servizi di inestimabile valore specie in caso di conflitto, in cui va impiegata su scala assai estesa. Ma quali scorte di sangue, di plasma si rendono allora necessarie! Basta in proposito considerare le sole disponibilità che occorrerebbero per un trattamento adeguato di tutti i feriti in stato di shock e di tutti i colpiti dagli effetti di bombe atomiche. La Sanità militare- Esercito, allo scopo di avviare a soluzione nel migliore modo possibile così preoccupante problema, ha da tempo iniziato l'attuazione di un vasto programma, tuttora in fase di progressivo sviluppo, ma che già costituisce una delle realizzazioni più aggiornate che in questo settore si siano ottenute, anche nei confronti di quanto avviene negli altri eserciti europei. Riteniamo penamo utile di fare conoscere il lavoro già compiuto dalla nostra Direzione generale in questo campo e basato sui seguenti provvedimenti: - donazioni di sangue da parte di datori volontari reclutati in tutti i reparti militari a mezzo di una attiva prop::~ganda, tendente anche ad educare il soldato al problema trasfusionale inteso come dovere sociale; - accordi con gli enti civili che già hanno in funzione importanti attrezzature specifiche (Banca del sangue di Torino, Istituto Sieroterapico Milanese, Istituto Sieroterapico Nazionale di Napoli) per il pratico svolgimento delle operazioni di prelievo e di approntamento del sangue. Identici accordi sono stati già presi con la Banca del sangue di Roma d i prossima apertura e potranno estendersi od altre nuove istituzioni specializzate. E' anche in programma la costituzione di una Banca del sangue militare, pur continuando a seguire il sistema di sfruttamento di vo.ri Centri di raccolta c di produzione, ben dislocati in rapporto ai più importanti presidi militari, e che seguano uno stesso metodo tecnico. Questa organizzazione si trova in perfetto allineamento con i criteri che ispirano la nuova legge sulla disciplina del servizio di trasfusione del s::~ngue umano, in corso di elaborazione presso i competenti organi della Sanità civile; - approntamento del sangue estratto sotto forma di sangue in toro citratato, di plasma liquido e di plasma secco (mediante liofìlizzazionc). Le bottiglie contenenti sangue in toto (250 cc) con le.' relative indicazioni di gruppo e sottogruppo e della positività o r:egatività dd fattore Rh, ed una aliquota dei fialo1Ù con plasma liquido per uso universale (250 cc.) vengono poi ceduti -- dopo un adeguat<> controllo - agli ospedali militari per le necessità giornaliere. I r1manenti fìaloni di plasma liquido e l'intera produzione di plasma secco, che come noto è di assai lunga conservazione, costituiscono le scorte da accantonare per particolari evenienze.

Il plasma secco universalmente trasfondibile viene preparalO con una speciale confezione standard costituita da una scatola di resistente .:anone comcncmc una bottiglia di 250 cc. di plasma essiccato, una bottiglia di 250 cc. di H 2 0 dmtll:tta apirewgena, con l'aggiunta di o,t 0 0 di acido citrico, ed un apparato completo ~tcri li z7al0 per trasfusiont con raccordi c tubi di gomma pm i di so~ram~e piretogene. \'i è annessa una chtara c dettagliata istruzione per l'us'l; - istituzione di p1ccc..le emoteche o-;I'edaliere sull'e~cmpio di quella funzionante da tempo presso l'Ospedale militare di Roma, con :1nnesso lahorawrio cmodiagnosttco hen dotato; - preparazione, negli amhic.:nti clinici universitari, di ufliciali medici trasfusori specializzati. Le trasfusioni di sangue ri,eswno, come si è già dt:tto. una particolarissima importan7a nel campo militare, specie in caso dt emergenza. Si rende perciò indispemahìle mencrc in grado tutti gli uffìtiali medici di S<'lptrt compiere in pratica tali operazioni con sicurezza e facilità. cd a\crnc a disposizione un gruppo numeroso che abbia acqut~tato nel c.lmpo ematolu~tCo una prolonda competen7a. Nel corrente anno no\tri collcght nei gradi di capitano L tenente hanno già l>egu.to p~esso l'Istituto Superiore di Santt~t un appoSito corso, .1 cui ne ~cgutranno altri.

11 cammino che deve essere percorso per raggiungere le m~le che si prefigge la Sanid militare- Eserc!to nel settore del servizio tr:tsfusionale è :~ncora lungo e non facile; lUI· tavia ci sembra che gualchC' cos:~ di buono sia stato già fatto.

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Direttore: Pro f. Dott. Domenico D' Antona

Bll.SSEGNA DELLA S'I'A lU P.-'" U E DICA - - - /1---

Igiene. PuNTONl V.:

Microbiologia Medica. - Roma, Ed. Studio Editoriale degli Istituti Universitari, 1950, vol. II.

Ad un anno eli distanza dal I volume, è stato di recente pubblicato il II ed ultimo volume del Trattato di Microbiologia Medica del prof. Vittorio Puntoni. Come già è stato accennato nella nota di presentazioue del precedente volume: comparsa nel fascicolo 6°, anno 1949, dt questo Giornale, l'A. in questa seconda parte del suo trattato illustra ampiamente con chiarezza e ricchezza di particolari gli 1mportanti capitoli riguardanti la Micologia, la Parassitologia, i Microbi di incerta sede e i Virus filtrabili. Il volume, ricco di 207 figure intercalate nel testo, è corredato in fine da una appendice di aggiornamento al capitolo degli antibiotici e chemioterapici svolto nel primo volume, ed inoltre da un ampio indice analitico di tutta l'opera. L'intero trattato, {rurw di un appassionato c minuzioso lavoro dell'autore, risulta ora completamente aggiornato cd ampliato in ogni sua parte rispetto alle preccdemi edizioni così rapidamente esauritesi e non vi ha dubbio che esso incontrerà il pieno favo re dei medici ed in particolar modo degli studiosi di igiene, che ne sapranno :~pprczzare il grande valore scientifico e la preziosa utilità.

V .: Eleme11ti di laboratorio. Roma, Ed. Studio Editoriale degli Istituti Universitari, 1950, L. 750.

PuNTONI

E' stata di reccme pubblicata la terza edizione di Elementi di laboratorio, il noto libro compilaro dal prof. Vittorio Puntoni per medici pratici e studenti . Di piccolo (armato, ma in nitida veste

tipografica e composto da oltre duecemo pagine di testo intercalate da numerose fi gure e tavole a colori, il libro risulta accuratamenre aggiornato nelle sue parti rispetto alle edizioni precedenti ed ampliato con due nuovi capitoli : il primo che riguarda gl i esami fisico-chimici sul sangue ed il secondo che prospetta le generalità sui gru ppi ~anguigni e le loro applicazioni per b tecnica delle trasfusioni. Non si tratta, come è noto, di un manuaie per tecnici e per specialisti di professione, ma di un compendio chiaro, lu.::ido e completo delle nozioni più necessarie sugli esami batteriologici, fisico-chimici ed ematologici che il medico nella sua pratica professione può richiedere ad un lauoratorio O che volendo puÒ in parte CSC'· guire anche personalmente con l'ausilio di un modesto armamentario. Ricco di consigli utili e di chiare norme tecniche, il libro riesce una preziosa guida per il medico pratico nell'avvalersi di tutte quelle risorse che la moderna tecnica di bboratorio mette oggi a disposizione della diagnosi, prognosi e terapia delle varie malattie e per l'appropriata applicazione delle misure d'igiene di volta in volta necessane. F. Co:-<TRrNo

Medicina.

H. c HIERl"ONN T. : Una inchiesta ulteriore su. 687 casi di ulcera peptica, trattati con la cura medica. - Acta Medica Scandinava, 133, ' 949·

MAUIROS

l fini del lavoro appaiono già dal titolo; inf.ani, allo scopo di stabilire con una certa attend ibilità il pronostico lontano dell'ulcera gastro-duodenale ratliologicamente accertata e trattata con la cura medica, gli AA. hanno sottoposto a controllo 687 ulcerosi (192 di ulcera gastrica e 495 di u.g.cl.),

a distanza di 7-ro anni dal loro ricovero ospcdaliero e dalla cura medica che aveva dato risultati veramente soddisfacenti, quali la scompar~a dell'ulcera in circ:1 il 94 dei casi. L 'ulteriore inchiesta intrapresa dagli AA. ha mostrato che di que~ti infermi il 40 ave,·a avuto una evoluzione piuuo~to grave con ripetizioni frequenti dei sintoma e il 4/o aveva sortito esito fatale. Solo il 15/o dei tasi era rimasto esente da di~turba. 11 prono~tico risulta sfavorevolmeme influcnzaw da 3 fattori: la localiu.azione duodenale dcllt ulcere, le emorragie massive c l'età av·anzata Jcll'infermo. Anche la durata della malattaa mcidc molto sul pronost1co: esso infatti si è dimostrato poco gr:ne dopo un anno di ev·oluzaonc, più gra,·c Jopo 2-4 :Jnni, e particolarm<.nte gra v:: dopo 5 anni. 11 pericolo di Jc:generazionc ncoplastic.\a si è però dimostr:Jto minimo. se non nullo. Le recidive si sono 'criticate con eguale frequenza in tutti 1 periodi di osservazione. Questa inchiesta di comrollo perseguita dagh A.-\., b loro ritenere che, nell'ulcera gastro-duodenale, alla cur:J medica sarebbe da prdcrire il tr:lltamcntu chirurgico, i cui risultati sembrano buoni c Juraturi. Per l'opportunità Jcll'intencnto operatorio t neccssano prendere in consiùerazwne la gravità c la frequenza delle recidive, come pure la impossibilità Ji far seguire un trattamento profìhmico delrukcra (vila r;;golare, regame Jietetico, modificazione del terreno organico). I n conclusione, bisogner:a esaminare attent:-amentc caso per caso. e dedùere di .:onseguenza. TRIHLETII

PoR'J as S. A.:

Colite a/cerosa idiopatica. l .A.M.A., n. 1. HJ-19·

Per quamo l'argomento sia ben conosciuto dagli studiosi di patologia Jigcsti va, tutta,·ia la messa a punto che ne f:J l'A., specialmente in rapporto al tratt:J mento, è senz:t dubbio interessante ed utile ai lini della prassi clinica quotidiana. Per trattare opportun:tmentc della cera

pia, l'A. sa rità anzitutto alle cognizioni Ji .tnatomia c fisiologa:t dell'intestino. Come c noto, l'i;-anervazione del rolon trae ori gine d.1 qua tuo io mi div er~e. Infatti, il 'ago, coltnergico, lhc controlla il colon ascendeme e il trasvcrso; il sacro-pclvico, anch'esso colinergico. che controlla il gros~" iote~tino dall'angolo splenaco lìno al l'ano; i rami del simpatico, adrenergico, Lhc pro,·cngono tutti dal miùollo spinale; al plesso d'Auerbach, pure colinergico, pb :.o nervoso intermediario, che fa da mc· diatore delle eccitazioni al livello cellulare. La colite ulccrosa è 1c declenchée . pro vocata, da una dominante parasimpatica. Essa inizia, per lo più, Jalla pane terminale Jcl colon, che è innervata dal sacro pch·ico. Gli stimola cmozionali delle regioni apo-talamiche sono trasmessi attrav·erso al midollo spanale a questo nervo, la cui stimulazione provoca turbe spasmoùiche della moùlità del colon dascendentc e del sigma retto, nonl'he turbc di secrezione. Durante lluesti falLI spasmodaci, il hsozima (enZIma micolitico) si rim iene in quantità abnormemcntc cle,·ato nell'intestino, e ancadc sulLtbatuale protezione della mucos.·1. Gli enzimi triptid del pancreas e i batteri saprofìùd si attaccano aUora a questa murosa indebolita dctenmnaado le lesioni pro prie della colite ulcerosa. Pancndo da qlll:Stc premc.:s~c, l'A. ritie1\e rhc.: il trattamento curati,·o debba tcn dcre ai punti seguenti: I u - anzitutto, sopprimere gli sumoli •:mo7ionali (gli psichiatri riescono qualche 'olta a far gua n re LOmpletamente questa ln:Jlatti:J); 2° • diminuire l'influenza deU'cccit:tbilit:ì l orticale sull'ipotalamo mediante i barbiturici;

3° paraliz.~:arc al neno parasimpatico con solfato d'atropina somministrandolo, preferibilmente, a dosi frazionate parecl:hit volte al giorno (per es. a uascun pasto e la sera andando a lcrto); 4" - neutralizzare g li en71ma pancrca tic i con l'auriolsulfonato di sodio ( 100 o 200 mgr., tre v•olte al giorno); 5" - uti lizzare, sc.; del caso, i sulCamidicì " con grande prudenza » c per periodi li-

mìtatì (allo scopo Ji diminuire una flora tntestinalc troppo abbondante); 6° - istituire un regime ricco dì proteine, vitamine, ferro e idrati di carbonio. T RIFILETII

Lovrsoso j. L.: Dolon extra-toracici nelle affeztom curdzo-t·.J<colari. Briùsh ~redica! Journal, n. 4610, r949. Ben noto è ai mcthci in genere e ai cardiologi in particolare il valore, quale sintomo spesw predominante nei disordini rardiovaswlarì org:mici o funzionali, del dolore extra-toracìco (testa, addome, arù). Non sempre facile però è il significato e l'imponanza da dare a tale dolore, per yuamo, in generale, esso presenti caratteristiche talora così rcculiari di ciascuna affezione da permettere una diagnosi a ·priori, o, guanto meno, di orientare il mcdico verso un giusto diagnostico. Cefalee. La percezione del dolore sembra che compaia pre~so le arterie mcningee dove le terminazioni 'ensitivc del trigemino presentano un allungamento c uno stiramemo. Il dolore ~i manifesta in modo assai vario a seconda dell'eùologia dell'affezione determiname. L'ipenensione provoca una cefalea occipìtale o frontale mattuùna, che risveglia il paziente; essa non aumenta con gli sforz!, ma con i cambtamenù di posizione, il che si spiegherebbe con le variazioni di pressione nei fini vasi cerebrali. L'arterite temporale, malattia dei vecchi soprattutto frequente in campagna, carattcriz7.ata da dolori continui, bncinanti, ad \tna tempia o ad entrambe. talora acuti. pulsanti, aggravati dai movimenti della testa c dalle correnti d'aria fredda, è spcs so accompagnata da senso di vago malessere, debolezza, dolori diffusi saltuari, da perdita del peso c talora da lieve temperatura. Questi mal:tti sembrano più gravi di <!uanto appaia dal loro stato lìsico. La pressione arteriosa è normale, ed il grado di arteriosclerosi non ì: elevato, ma può comparire la cecità, causata da una ischemia retinica per interessamento dei vasi retrooculari. L'arteria temporale è slargata, no-

dulosa e assai molle; la pelle sottostantl può essere rossa ed edematosa; il polso temporale è diminuito o asseme. L'arteno ~!erosi sembrerebbe di!Tusa a tune le ar terie. ma i reni sono risparmiati. I dolon possono essere alleviati da iniezioni periarteriali di novocaina o da infiltrazione del ganglio stellare. L 'aracnotdite emorrag•ca presenta una Lefalea del tutto tipica: l'tmprovvisa rottura dell'aneurisma della carotide interna pro,·oca un dolore terribilmente 'iolento. ma breve. l paztenti provano l'unprcssionc d'aver ricevuto un colpo sulla re~ta con una sbarra di ferro. Questo dolore è seguito da un oscuramento della coSLicnza con scgni di meningismo. aumento della pressione del liquido cefalo-rachidiano, che è c· morragico, e talvolra di un esoftalmo pul satile. L'insufficienza aortica si accompagn:t ta lora ad una cefalea pulsatilc. Dolori del bl'accio. - Il dolore anginoso :.ppare specialmente nel braccio sinistro, talora senz'altra localizzazione. Il fatto che <]UCsto dolore può essere risentito in un arto .unputato fa pensare che possa dipendere ,•a connessioni esdusi\amente co•ucali.

Dolori nella mano. Un crampo doloroso c.he appaia nella mano d'un operaio manuale è spesso do, uto aJ una arterite obliterante (come avviene per la claudi cazione intermittent<" nelle ~ambe). I lancinanti dolori delle dita Jet piedi comparenti nella malattia di Raynaud sono dovuti alla ricompars:1 tmprovvisa del sangue caldo nelle dita gelate di cui cessa lo spasmo. Talvolta a questi dolori può accompagnarsi una sensibilità delle estremità digitali così accentuata da essere i ntollerobile cd esasperare l'infermo. Dolori addomi11ali. - L'aneurisma dell'aorta addominale, raro rrima dei so anni, è per lo più di origine arteriosclerotica e presenta un quadro clinico dci più dram· matici: i dolori sordt, esasperanti, a tipo parossistico, consentono spesso la diagnosi, soprattutto quando i simomi addominali (palpazìone d'un tumore pulsatìle, che si espande con un thn·ll, ascolta7ione d'un soffio) vi sono associati.

Embolta e tromboji dell'aorta. - L'embolia della biforcazione dell'aorta si presenta con un dolore acuto, brusco, nelle gambe, alle anche, nell'addome c al dorso, seguito da shock e caduta della pressione arteriosa nei pazienti di vecchia stcnosi mitralica con. fibrillazione o già affetti da trombosi .:oronarica. La trombosi dell'aorta, invece, si manifesta negli arteriosclerotici, con aggravamento progressivo, spesso preceduta da claudicazione intermittente. Dolori nelle gambe. - Si possono manifestart> in molte affezioni, di cui la claudicazione intermittente è un simoma occasionale; quindi non solamente nel morbo di Raynaud o nell'arterite obliterante, ma anche nell'anemia grave, nella stenosi aortica, nelle fistole artero-venose, dopo una antica trombosi o embolia dell'arteria femorale o polpli~ea, in qualche caso di stenosi mitralica e - assai di rado -durante una crisi prolungata di tachicardia parossistica. n dolore dell'embolia arteriosa non compare affatto nel punto dell'occlusione, ma più in basso, là Jovc i muscoli sono privati dei loro nutrimento sanguigno. Negli organi senza muscoli (cervello, milza) l'embolia non provoca alcun dolore. T RIFILET'fl

J. P.: Bloc A. V. complet, avec flutter, bloc de branche et infarctus posteneUI·. (Blocco atrio ventricolare completo, con flutter , blocco di branc(l ed infarto posteriore). -· Cardiologia, 14, l949·

PrNTO DE MouRA

Si tratta della descrizione di un caso complesso, nel quale le alterazioni miocardiche riscontrate formano un'associazione piuttosto rara. L'etiologia è rappresentata da una infezione focale tonsillare e dentaria, aggravata da eccessi fisici sportivi. In quanto alla localizzazione a destra delh coronarite rilevata, tale localizzazione ha un suo valore nella comparsa del flutter. L'estrema lentezza del riuno ventricolare potrebbe essere ~ventualmente un elemento

favorevole nell'evoluzione della sindrome morbosa ::onstatata. TRIF!LETTI

Radiologia. CAFFARATTI E.: Reperti radiologici e reperti chirurgici nell'ulcera del bulbo duodenale. - Ann. di Rad. Diagn., vol. XXII, fascicolo I, anno 1950. Solo la di rnostrazione radiografica dcl:·immagine di nicchia permette di porre la diagnosi di certezza di un ' ulcera duodenale. E' un fatto acquisito che, per le modifica7loni morfologiche, anatomiche e funzionali del bulbo duodenale, la immagine di nicchia compare frequentemente sulla piccola curvatura; altre volte può avere diversa localizzazione o non rendersi manifesta. In questi casi si parla spesso di periduodenite. L'A. prende in considerazione 225 casi di ulcera clelia prima porzione del duodeno, allo stato florido, cronica e cicatrizzala, c mette a confronto i quadri radiologici di ciascuno di essi con i reperti operatori: sede, forma, aspetto della lesione, profondità dell'ulcera, frequenza di fatt i spastici o ritenuti tali. Giunge a lle segu~.:nti conclusioni: 1" • è accertato ormai che nella grandissima maggioranza dei casi la lesione ulccrati va è reperibile sulla parete anteriore o posteriore tlel bulbo duodenale; 2a - il quadro classico di Aekcrlund ha perduto r~olto Jel suo significato patognomonico di un tempo; la massima importanza si deve attribuire al reperto della nicchia, la cui dimostrazione deve essere sempre lo scopo principale deila ricerca; 3" - l' immagin;; delb nicchia è solo in parte la espressione della perd ita di tessuto: a determinarla, oltre alla erosione, concorrono fattori spastici o flogistici; 4" - radiologicamente cd anatomopatologicamente è possibile distingue re tre fasi evolutive della lesione ulcerativa: dell'ulcera florida, dell'ulcera cronica. dell'ulct>ra cicatrizzata;

s' le deformazioni del bulbo duodenale, all'inizio della lesione ulcerati,·a, han no çarattere funzionale; in seguito insor gono anche fattori organici. Col progredire del processo ulcerativo, questt assu m0no un predominio sempre m:~ggìore sulb componcnre funzionale. ~cl testo ~ono riportati numerosi radio grammi dimostrativ-i, con accanto, per al<uni, il reperto operawrio per il confronto. P. S\L\\!'-10 DuL.\ BER:>.ARDI -.:.~

L.: Studto dd/o stomtlCO normale ed operato con il pa;to opaco molto caldo. - Ann. di RaJ. Diagn., ,ol. XXIII. fase. J, 1950.

Riporta il contributo Jell~: o~scrvazioni raccnltc dalle ricerche eseguite su 150 stoma(.Ì, normali ed operati, e~amin:ui con p:tsto opaco normale (p.o.n.) <: con pasto r·paco :aldo (p.o.c.). li di~c.:gno mucoso dello stomaco appa re al radiologo come ~olchi più o meno sottili, un po' tortuosi, di calihro quasi uniforme c di,posti in modo di,crso nei ,·ari tlistreni dello swmaco. Le cau~c che possono modificare le pli,·he muCO\C sono intrimcch<;. L'A. ha ripewto l'esame dello ~tomam con il p.o.c. m tutti i rasi in cui l'esame radiologico con il p.n.n. aveva dimo~trato pliche mucose tortuose. scrpi~i nosc, :1 ppro fondi te coi caratteri di stato crctistico. Ila potuto dimostrare che.:, nei casi in cui l'alterazione morfologica della mu<O~a cr:t determinata da caus:J riflessa. tale .tltera'lione era nettamente modllrc:na o ad dirittura eliminata e riporta due radiogrammi dimostrativi. Ndla gastrite ipertrolica le phLhe mucose sono voluminose, di aspetto varico~o. irregolan, a decor~o tortuo~o. piuttosto rigide; aueste alterazioni morfologichc sono CO$tami e non si modi fica no afl:ttto o solo di poco con il p.o.c Con que'to 'iene e l imin:-~ta la componente funzionale coesistente. :-Jelle alterazioni organi che dello stomaco a tipo proliferante il qua dro radiografico viene poco o per nulla modificato dal p.o.c. 11 ritorno quindi alla normalità di aÌ.:une caratteristiche morfolc.giche del disegno mucoso con la .,ommi-

nistrazionc del p.o.c. permette di orientarsi ,·erso la natura benigna o maligna del p rocesso morho\o. Il p.o.c. ha un 'azione inibitrice sulla pcristalsi gastrica e modifìc:1 lo stato iperto· nico o distonico dello stomaco se non fis~:no da alterazioni ::tnatomiche della parete. Nell'ulcera ga~trica profonda, il p.o.c. permette 1:-r visualiz7.:1zione della nicchia nascosra dalla presenza di uno spasmo; mentre nell'ulcera superficiale, mucosa, rl ~cgno ddla nicthia risulta più evidente con p.o.c. ~ci casi di tumori gamici lo studio radiologico con il p.o.c., eliminando i fattr ~pastici e distonici, permerterà di definire con maggiore pret i~ionc il tratto di parete infiltrato e stabilirne b esatta localizza zrone. Nello studio dello stomaco operato per la ricerca di eventuali ulccri rccidivanti, l'uso del p.o.c. riesce molto utile, influen zandc- i fattori negatt\ i che si oppongono alla messa in evidwza della nicchia. A dimo~trazione delle sue <onclusioni, l'A. riporta alcuni casi molto interessanti. Reali inconvenienti da controindicare l'uso del p.o.c. non csi~tono. Lo studio però con p.o.c. non può sostituire quello fatto con p.o.n., thc non de,·e mai essere tralasciaLO. Consigliabile non ricorrere al p.o.c. nei suggelli che cl::t poco hanno su perato un:1 emorragia ga~trica. L'A. couclude il ~uo interessante la\·oro affermando di poter consigliare ad indu dere il metodo di indagine descritto tra quelli a di~posi7ionc del radiologo e di fa cile attuazione, per un migliore e più si. uro orientamento rn tanti casi oscuri di patologra g.1strir:t.

P. SALSANO G.: Carcìnntnil della cistìfcllea. Considera"<:ioni radiologiche. - Arch. di Rad., anno '<XIII, fase. unico, pag. 78-94.

GJORDA:-.10

Secondo le stathttche di interventi èhirurgici, la frequenza del Ca della cistifellea !'arebbe dello 0,7' : di tutti i tumori delle 'ie bilrari esso è certamente il più frequen te. Di u6 pazienti oper:tti su queste vie,

G sono risultati affetti da Ca òeUa cistifellea, 5 donne tra i 53 c i 67 anni e un uomo di 58 <~nni. Sede preferita è il colletto cistico. Si distingue una forma di carcinorna , ircoscrirta c una forma diffusa, infiltrante. Il Ca circoscritto può presentarsi sotto iorma papillare vegetante e sotto forma nodosa. rt Ca infiltrante provoca ispessimemo delle pareti della cistifellea, che appare dura, retratta, deformata, con cavità ridorta o scomparsa. Quasi costante è la coesistenza di calcoli misti, raramente coksterinici. Anatomoclinicameme si distinguono due forme di Ca della cistifellea: la forma epatica c la biliare. Le mcrastasi possono essere regionali e a òistanza. Frequente è anche la complicazione con processi infiammatori ed infezioni acute. Dopo queste nozioni di carattere generale, l'A. presenta ed illustra i sei casi osservati dal febbraio 1939 al dicembre 1947· In tutti la òiagnosi è stata posta all'intervento operatorio e confermata dall'esame istologico. Solo in due casi era stata sospettata prima dell'operazione una probabile neoplasia delle vie biliari. La simomatologia clinica di questa affezione è comune ad altre affezioni della cistifellea, spesso prevale quella calcolosa. Nell'esame radiografico diretto si possono (JSservare le immagini opache di calcoli quasi sempre coesistenti, si può rilevare un'immagine ingrandita della colecisti o iscritte in essa le immagini negative di calcoli trasparenù. La colecistografia riesce qu:~si sempre negativa, mancando la opacizzazione della cistifellea, esclusa per ostruzione del cistico da parte del tumore o dei calcoli o invasa dalla neoplasia nelle sue pareti. Nei casi rari in cui la colecistografia risulta positiv:~, si possono osser''arc i seguenti fatti : r'' - ombra vescicolare normale e con funzionalità conserrata; 2u - ombra vescicolare normale ma con ~vuotamento ritardato; 3" - ombra vescicolarc tenue per scar'0 potere tli concentrazione c con svuotamento lento; 4" - ornbra vescicolare ingrandita e non rispondente alla prova di Bronner;

0 ) - ombra vcscicolare opacata dal mez. zo di contrasto e con irregolari difetti di riempimento nel suo lume, che devono essere fissi e costanti per far- sospettare il cancro vescicolare. Ma tutti questi reperti son molto rari a riscontrarsi. In conclusione nel carcinoma della cistifellea l'esame radiografico diretto e con prova di Graham non dimostra dati probativi. L'uso del pneumoperitoneo diagnostico può dare utili chiarimenti ed è necessario sempre lo studio completo del tubo digerente assieme a quello delle vie biliari. Non ancora è risolto il problema dei rapporti tra c~wcro delle vie biliari e calcolosi biliare. Considerandp però l'alta percentuale di frequenza della calcolosi biliare in casi di cancro vescicolare, (dal 70 al 91%) c tenendo presente che il cancro della cistifellea come la colelitiasi è molto più frequente nella donna, si deve riconoscere che una correlazione morbosa deve coesistere tra le due affezioni. Altro problema importante è quello della trasformazione maligna di neoformazioni benigne della cistifellea. Si ritiene da alcuni autori che sotto l'influenza di una continua irritazione da calcoli, si produr· n::bbc prima un papilloma e poi si avrebbe la trasformazione maligna di questo, data la persistente azione uaumatizzantc del calcolo. Ma questa ipotesi non ha avuto conferma. E si può concludere che le ve~cichcttc biliari papillomatosc e litiasiche hanno un potenziale maligno molto più grande che le vescichette semplicemente papillomatose o semplicemente litiatiche.

P. SALSANO

Terapia. La streptomicina. Losanna, Libreria dell'Università F. Rouge, 1949, 1 volume di pagg. 204, della serie u Monografìe scientifiche ) l .

MA NU l LA:

Si tratta di una vera, completa monografia, in cui l'A. ha condensato quanto si conosce oggidl su questo portentoso an-

tibiotico, che, nonostante le nuove muffe apparse all'orizzonte ter:~peutico e ispiranti nuove e maggiori speran:>.c, resta :1ncora un farmaco di elezione, valido sussidio curativo diretto o collaterale in molte forme di tbc. polmonare. La materia tra nata può così riassurnersi: Anzitutto, un cenno ~torico d'introduzione. Segue la farmacologia con i suoi \·ari capiwli: prOÒU710ne, metodi di preparazione, fabbricazione e standardizzazione, propriet~l fisiche e chimiche, attività antibatteric.l in \ itro e test di sensibilità dei microbi alla streptomicina, proprietà farmacologiche e modo d'impiego. Eccoci, quindi. a quella che potrebbe considerarsi la parte più importante del lavoro, almeno pei medici pratici, e cioè la tcrapeutica sperimentale ~e clinica. Essa si riferisce in particolare al trattamento delle nuntcrosc forme infettive che possono avvantaggiarsi della strcptomicinoterapia. Infezioni Ja tlaemophilus, pertosse, brucellosi, salmonello~i, infezioni diverse dell'apparato digerente. Seguono le endocarditi, le affezioni urinarie c le veneree, le malattie chirurgiche e le oftalmiche, le malattie da virus e quelle tropicali, quali la Blastomicosi sud-americana, la Leptospira ittero emorragica, la lepra. Segue ancora un'ampia trattazione della cura della tbc., esaminandosi il prohlcma nell'aspetto generale c nelle sue forme speciali principali. U·1 rapido riassunto delle mdicazioni terapeutiche precede la parte finale del laYO ro, che volge al termine con la disamina di quattrù interessanti argomenti: limitazioni tcrapcutichc, danni della streptomicino-terapia, tessicità e streptomicino-resistenza. Gi?! dalla nuda c semplice esposizione della materia trnttala, chiaro emerge come in piccola mole sia elaborata tanta somma di conoscenza sull'argomento da merita re a ll'A .. per la sua nobile e preziosa f:~tica, la prefazione al lavoro da parte dell'illustre prof. Debrè, dci i' Accademia n::.zionalc di medicina di Francia. I lettori, consancvoli, confermeranno con i loro con;;emi ii valore dell'oJY!ra. T RHILE111

EtsM&"K S . . , NoRRrs R. F., KAY C. F. e BoGER W. P.: Coronamides as an udruvant to penicillin in the treatment oj subacute bacterial endocarditis. (La co ronamide in aggiunra alla p enicillina nel trattamento della endocardite lenta). The American Journal of }.1cdkal Scicnces, 217, 62, 1949· La coronamide (4-carboxi fcnil~ctano sulfono-anilide) aumenta la concentraziont della penicillina nel sangue diminuendo IJ eliminazione renale. Tale proprietà è particolarmente uule nei casi nei quali è in dispensabile una forte concentrazione pia smatica in penicillina, soprattutto nella en docarclite lenta. Lo studio degli :\A. vene su 5 casi m:l quali sono stati somministrati contempo· raneameote coronamidc e penicillina (da 125.000 a 250.000 U. ogni 3 ore), ri levando che una dose di 3 grammi di coronamide ogni 3 ore permette una conrcntr:tzione ùi 20 mg. 0 ; . nel sangue, per cui si ha un aumento della concentrazione della penicil lina da 3 a 10 'o!te. La coronamide si somministr:t per boc.:a ed è poco tossica: trattamenri di 6o giorni e più furono perfcuamente tollerati. Non è però inutile conoscere che essa può dare segni di intolleranza: nau~ce c vomiti. piccoli segni di imufticienza renale (albuminuria. precipitati di coronamidc nell'urina); fatti che scomp.1iono sospendendo i: trattamento. Non sono stati. però. mai no tati, ciò che è importantissimo, alterazioni cmatologiche o dermatos~rhc. TRIFITFTTI ARNous J. e FÉNFON J.: Il valore della n flessoterapia nasale nel trallnmento del/~ costipazrÒni croniche. Sém. Hop .. P:lriS, 2). 1049· Il concetto informaLOrc dell'articolo \l hasa sulla 0pportunità di rieducarc l'intestino dei soggetti cronicamente costipati con mezzi diversi dai soliti la s~ativi, 'he, rome è noto, o riesco~o nocivi o wno ilhufficienti allo scopo. Tra i mezzi .:hc gli AA. prcconizzano

e tn primo luogo l'infiltrazione anestesica del simpatico lombare, ma poichè tale mezzo trova resistenza da parte dei pazienti. gli AA. han pensato di utilizzare la riflessoterapia avvalendosi della tecnica di Bonnier: cauterizzazi.one assai leggera, in superficie, 2 volte la settimana (i n tutto 6-8 sedute) della « zona intestinale H, che è ~ituata nella parte media del cornetto inferiore. Trattati con tale metodo 36 malati, gli A A. hanno potuto notare 1·isuJrati straordinariamente rapidi (taiora lo stesso giorno), c.on re.tzione addominale un po' dolorosa durante il periodo di adattamento alla cura. Tali pazienti, costipati funzionali, sono migliorati in modo durevole nel 70'-}{. circa, cioè nella percentuale dei successi che SI hanno con la novocaini7zazione del simpatico lombare. La riUessoterapia agisce esclusivamente attraverso la stimolazione dell'attività neuromutrice del colon, ma non esplica azione sufficiente a ristabilire il riflesso della c:vacuazione, in modo che il grosso intestino si svuota per cos1 dire nel retto, c questo resta inerte se non si ricorre ad un suppositorio lassativo. Siamo, quindi, d'accordo con gli AA. che non si può prevedere quali saranno i malati che si gioveranno e quali quelli che non si avvantaggeranno di questa terapia. Quello che, però, interessa soprattutto sapere è ,. he altri risuJtati si possono ottenere oltre alla regolarizzazionc delle funzioni intc stinali; sono, infatti, evidenti la simultaroea scomparsa di altri disturbi addominali, dello stato di :tnsiet~t e dell'insonnia con il ripristino dell"equilibrio del sistema neu· ro-vegetativo. E ciò, specialmente nei pazienti di sesso femminile; il che non sem bra, a noi, poca cosa. TRIFILETfl

A.z·ione della streptom/Cina per via orale sulla flora intestinale. Proc. Soc. Exo. Mcd. ancl Biol., 66, 201 (in « Praxis ll ,· Berna, n. 33, 1949).

KAr-.'E c FoLEY;

Gli AA ., rifacendosi alla constatazione che la maggior parte clelle complicazioni

pose-operatorie dopo interventi sull'addome provengono dal colibacillo, dal clostridio o dallo streptococco fecale, hanno studiato l'azione della streptomicina somministrata per bocca in 3 casi di colire ulcerosa, in 2 casi pre-()peratori ( cntcrosromia e resezione) e in un individuo normale. Alla dose di I fino a 2 grammi al giorno, i risulr:.ui sono apparsi molto simili in tutti i casi; al più tardi al secondo giorno i colibacilli sono scomparsi dalle culture di feci in mezzi che godono di proprietà antiHreptomiciniche. All'esame diretto nessun germe mobile è stato messo in evidenza. Gli strcprococ.:hi, i dostridi e i batteroidi non sono stati attaccati dalla streptomicina. L 'evoluzione di casi di colite ulccrosa non è stata influenzata dalla streptomicina, in alcuno dei soggetti. Gli AA., 111 conclusione, ritengono che questo antibiotico possa riuscire più utile dei sulfamidici piuttosto nel trattamento preoperatorio dci casi di chirurgia addominale, perchè la sua azione sui colibacilli del colon sembra sicuramente efficace, mentre la sua tossicit~L è, come è noto, assai scar~a.

TRIFILETTI

Tisiologia. Le indicazionz della puntura lombare nella condotta del t1·atta~emo delle miliari tubercolari. Sem. Hop., 44· 1949.

TAPn:, LAPORTE c MONNlER;

Dopo !"introduzione dell"uso della m ep· tomicim nella cura della tubercoiosi, la localizzazione mcningea domina il pronosùcc di ogni forma miliare tbc., po1 che la nozione d'una partecipazio ne meningo-enccfalica fariì variart' l'atteggiamento tcrapeutico da assumere: prolungamento del trattamento per via intramuscolare (almeno per 6-8 mesi). associazione della Yia intrarachidea (durante i primi due mesi). TI solo c riterio degno di rilie\'O per accertare una mening\te tbc. \·ien dato dall'esame del liquido cefalo-rachidiano. Gli /\A. però non

condi\·idooo l'opinione del prof. Debrè, se~ondo i! quale bisognerebbe praticare in tutti i Lambini nffcni da tbc. milinre una puntura lombare fin dal loro ingresso in ospedale. Essi pensano che si può, senza rischio per l'infe rmo, lasciarsi g uidare nel ricorrere o meno alla puntura lomba re - da una os~crvazione clinica minuzio :;a (~egni meningei, ritenzwne d'urina, turbc psichiche) e dai dati forniù dall'esame oftalmologico (tubercoli coroidei, altcrazio. ni Jella papilla ~enza meningite, liq. c. r. norr~ale). Questi sintomi ùi (( meningismC •• trachrebbero una semplice bacillemia che tocca il ne\·rasse senza crearvi delle lesioni specifiche; tuttavta, malgrado la loro beni gnità iniziale. questi episodi meni n go en tefalttici senza meningite " sono molto spesso il preludio d'una \era meningite tU· bcrcolare. La meningite tbc. è, come sembra, scm l're secondaria allo sviluppo, sulla cortec, ia cerebrale, d'uno o Ji parecchi tubercoli miliari, contemporanei all'encefalite baci! bre ini.liale, 1) cut destino è variabile: tras(ormazione fihro:.a o regressione dopo In ~trcptomicina, e\·olll?:ione verso il grosso tu hercolo cerebrale, rottura con insemen7.a· mento bacillare degli spazi sottoaracnoiùci. A tal proposito, gli Al\. ricordano le con· statazioni anatomirhc di Rich e Mac Cordock che, all'autopsia delle miliari senza mcningite, hanno trovato, in più della me d dei casi, dei piccoli focol:Ù casco~i ~ul l'encefalo; questi focolai sarebbero all'orig1 ne ù'un certo numero di meningiti in np· parcnza primarie e spiegherebbero cosl numerosi fatti che sembrano paradossali : comparsa d'una meningite nel corso d'una miliare migliorata dalla streptomicina, ricadu re tartli\e, o reciÙI\c di meningiti di cui si era creduto di poter affermare la guarigione. E con q ueste interessa n ti considerazioni si conclude l'importante lavoro dei valorosi clinici francesi. T RIFILETTI

D F. Ro),;tS, DE LLJCA c MARZO: Considera zio m sull'associazione tra pneumotoracc terapeutico c strc ptomicina. - Archi vi o

di tisiologia, vol. Y, n. 4· aprile 1950. pagg. 322-336. :L:i1moduzione in terapia della strcpto mtcma creò in principio troppe illusioni, (he poi, con la esperienza, sono in pane ~adute, portando ad un giudizio più se reno ed obbiettivo. Molti studi sistematici sono stati condotti sull'associazione anti· biotico-collassotcra pia. . Gli AA. hanno studiata questa associaZione su 103 :lmmalati di tbc. polm., di cui /)o ponatori di pnt. monolater:~le, 12 di pnt. bilaterale contemporaneo, c 31 di pnr. bilaterale succes~ivo. Il trattamento antibiotico è stato etlet· tu:no: a) precedentemente al pnt. (anone preparante); b) contemporaneamente al pnl. (nionc coadiuvante di :macco); c) in corso d1 pnt. (azione complementare). ~el primo gruppo rientrano quei casi di tbc. polmonare nei quali la gravità del quadro chnico radiologìco determinata o dal tipo anatomico o dalla estensione delle lesioni e dalla tossiemia, impedirono in un primo momento d' istitui re la collassotcrapia. Nel secondo gruppo rientrano ca~i di\ ersi, sia per conseguire una più rapida attenuazione di sindromi tossiemiche gravi, sia per pre\'cnire bilateralizzazioni o fronteggiarle in pnt. monolatcrale, ed in genere per .::ontencre la estensione del processo ed ottenere un'attenuazione del quadro clinico-radiologico. Nel terzo gruppo rientrano quei cast tn cui inizialmente si aveva la indicazione dassica nlla collassoterapia, ma per soprag· giunte variazioni del decorso o complicazioni si re~e opponuno l'impiego dcll'antì· hioùco. Un esempio è dato dall'impiego preventivo d i strcptomicina in occasione dì intervento di Jacobaeus. Tn conclusione gli AA. ritengono che il pnt. di Forlanini resta il cardine della te· rapia della tbc. polmonare immodificato nelle sue direttive, nelle sue applicazioni c forse anche nella sua durata. nonostante l'avvento della strcptomtctna. Quest'ultima si è utilmente affia ncata al

49 1 pnt.. soprattutto estendendone il campo di azione e potenziandone gli effetti in partico·lari e determinate condizioni anatomodini.::hc. Così considerata la sueptomicina è un'arma efficacissima a disposizione del tisiologo, purchè il .suo impiego venga valutato caso per caso, soprattutto per quanto riguarda la tempestività della sua applicazione e la sua dose. Ciò per la possibilit;'t di ùn danno immediato (neuriti dell'VIII, manifestazioni cutanee, ecc.), e p iù ai1cora per il pericolo di un danno futuro (streptomicìna-resistenza ed insuccesso quando si presenta la vera e netta indicazione).

MUROLO

Jo"!'.<csco G. c madame PAsZG.: l 17 chetosteroidi e la tubercolosi. - Presse M~dicale, n. 42, I luglio 1950, pagg. 764-765

Rt'''liRh R., KOWKt

Dopo aver messo a punto una tecnica di dosaggio il più possibile semplice ed esente da lause di errori, gli AA. hanno studiatLl il comporramento dell'eliminazione dci 17 chetosteroicli in malati di tubcrco· !osi polmonarc. Essi hanno osservato che tale elimin:Jzion<' ;; notevolmente diminui ta nella maggior parte di casi di tubercolosi grave, sia acuta che cronica, sino ad aversi, nelle forme cachettiche, tassi estremameme bas-

st, finora ritenuti caratteristici del morbo di .\ ddison. Hanno rilevato anche che l'istituzione di un pneumotorace efficiente induce un rapido aumento del tasso di escrezione. Yerso cifre normali. La spiegazione del fenomeno potrebbe essere data secondo gli AA. dalla dottrina di Selyc sulla <c Sindrome Ji adattamento», a causa di un'insufficienza surrenale tossica, che verrebbe provocata dallo <<stress>>, dovuto alla presenza, nell'organismo, di un focobio infettivo cronico iperrossJco. I n base alle const:Jtazioni fatte viene anche spontaneo agli AA. chiedersi se l'abbassamento, particolarmente accentuato, ddl'elimin:Jzione dci 17 chetosteroidi che si verifica nel morbo di Addison, non sia dovuto tanto alle alterazioni dei surreni, L]uanto alla natura (Ubcrcolare, che è. la base del maggior numero dei casi di tale morbo. Dai rilievi fatti gli AA. sono stati indotti a saggiare i risultati terapeutici che si po~~ono re=liizz:ue cercando di riportare verso tassi normali l'eliminazione dei 17 chetosteroidi, praticando iniezioni di Eoni dosi di testosterone. I risultati ottenuti, per 'iuanto non definitiYi, ~ono da considerarsi incoraggianti e tali Ja consigliare prove su più vast.1 scala e su malati non in condizioni estremamente gravi ed ancora recuperabili.

.l 'l' T U ~\. l . l T .\

SPUNTI DI CLINICA. UN CASO DI MORTE PER SENSI/JILI7.ZAZIONE ALLA STREPTOMICIN.t ENDORACHIDEA viene riferito da E. Berbard c coll. (Soc. Méd. H&p. Paris, 17-2-1950). Un giovane meningitico tbc. aveva ricevuto 400 gr. di strcptomicina t:ndomuscolarc t intrarachidea; dopo una ~spensione di 7 mesi venne ripreso il trattamento e, in seguito a un'introdu7ione c:adorachidea di gr. o,rc, st ebbe malessere c lieve febbre. Una seconda miezione, sempre per via intrarachidea, praticata 8 giorni dopo, fu causa di gravissime manifestazioni: convulsioni violentissime, coma, crisi di edema polmon:m: che condm ~ero a morte il paziente in tre giorni. L'A. ne trae la conseguenza che la terapia cndorachidca strcptomicinka deve es~rt usata solo in casi di estrern:~ necc-;sità e può essere ripresa dopo una lunga interruziom ma con le maggiori precauzioni. MANIFESTAZIONI CUTANEE ALLEI<GICHE D4 AUREOMICINA.- Anche con l'aureomicina, la cui somministrazione risulta quasi sempre innocua, possono aver5i a volta reazioni da ipersensibiliù. S. M. Pech e F. D. Feldman hanno osservato reazioni cutanee in tre casi (i primi della letteratura) che avevano ncevuto gr. 0,25 di medica mento il primo c il secondo per 4 \'Oite al giorno, e gr. 0,50 il terw. Con la sospensione del trattamento le eruzioni sono scompar~e. per ricomparire non appena l'aureomicina l; stata di nuovo sommi ni~trata. (I.A.M.J\., r42, 15, 1950\ SULL'IPEROSTOSI FRONTALE INTERI\" A -

)indrome di Morgagni -

e ap·

11arso sui '' Bull. Soc. :\féd. des H&p. de Paris >> (a. 64, 530, 1950) un lavoro di Ra vault

c Guinet, interessante soprattutto per le concezioni patogcnetiche della sindrome. Se condo gli AA., a differenza di quauto finora ritenuto dalla maggioranza, l'ipcrostosi fron tale interna non sarcbb:: che l'espres$ione di un processo distrofico a localizzazioni multiple, quasi una malattia ipertroh7.7.antc generali7.7.ata.

UN CASO DI .'vfORTE IN SEGUITO A UROGRAFIA ENDOVENOSA \ICll( riportato da R. Pozzato. Una donna cinquantacinquenne, affetta da calcolosi renale ~o spetta. ebbe gravissimi disturbi in seguito a un'urografia endovena e in quinta g1orn::tt:l morì. All'autopsia si riscollfrÒ un'emorragia sottoaracnoidea che l'A. interpreta come reazione idiosincrasica, a tipo shock anafilattico, da probabile scnsibilizzazione allergica alla colecistografìa. Sarebbe questo 1l 20° caso di monc scgnal.no in seguito a tale inda· gine diagnostica. {Arch. Ttal. Urol., XXJJI, 6, 1949). ARRESTO DEL CUORE PER 40 MINUTI. - Durame l'n mtervcnto per libro sarcoma del polmone in un giovanetto di J6 anni, improvvisamente si ebbe un collasso con arresto delle pulsazioni c del respiro. Messe in opera tutte le manO\ re del caso. dalla respirazione :mificidle al massaggio del cuore 2 pcricardio aperto, alle iniezioni di procaina cd efedrina nel \ entricolo, il cuore hPalmente riprese a battere: erano trascorsi ben 4o'! (Tourotl c Miltun: Presse Méd., n. 35· 1950). DISTURBI PSJCHJC/ DURANTE IL TRATTAMENTO CON CORTISONE. R. S. Mach c J. Barrclet riferiscono di un':~mmalata trcntanoYenne, scn7a antecedenti

493 psichiatrici, affetta da poliartrite : ranica, nella quale durante un trattamento con cortisone comparve uno stato mentale grave con febbre, catatonia, delia durata di circa 5 settimane e persistente per quasi un mese dopo la sospensione della terapia. Guarigione senza postumi 11europsìchicì. Poichè anche da altri sono state osservate complicanze simili, gli AA. consigliano di valutare e tener conto, prima di iniziare una cura a base Ji cortisone, delle condizioni psichiche dei pazi~nti. I primi sintomi dell'eventuale psicosi sarebbero costituiti dalla logorrea e dall'anoressia. (Praxis, 41, 12, 10, 1950). P. Hoefer e G. H. Gloser (J.A.M.A., 143: 7, 620, 1950) hanno avuto occasione studiando in 15 pazienti con :Jrtrite reumatoide, curati con cortisone, le alterazioni dell'elettroencefalogramma e della personalità psichica, di riscontrare in ben 13 delle alterazioni elettroencefalografiche già nei primi giorni del trattamento; psìchicamente hanno osservato sensazioni dì euforia, Irritabilità, qualche volta ansia.

INFARTO MJOCARDICO DA TOSSINA ANTITETANICA.- Un caso di tale complicanza (abbastanza rara .e si pensa che nella letteratura ne sodo riportati appena Lre casi) viene riferito da J. F. Mc Manu$ e J. J. Lawtor che in un paziente di 32 anni, immune da lesioni cardiovascolari e da sifìlide, colpito da malattia da siero da tossioa antitetanica, hanno avuto occasione di riscontrare, io coincidenza con l'acme delle manifestazioni anafilattiche, l'insorgenza della grave lesione miocardica. COMUNICAZIONE AORTA-CAVA OPERATA.- li prol. Deker ha di recente eseguito un tale intervento (il terzo nelia leucraLura) in un soggetto di 39 anni ferito tre anni prima al ventre con perforazione ::luodenale ed ematoma extraperitoneale e che presentava segni di un'insuffìcicnz:1 cardiaca. L'aggravarsi della insufficienza portò alla diagnosi di fistola aorta-cava. L'intervento è durato due ore soLto narcosi all'etere-ossigeno in circuito chiuso. L'amm::~lato ha potuto riprendere il suo lavoro. (Helvet. Chir. Acta, m i. r7, fase. r, p. 3). .

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI. TN UN CASO DI MALATTTA DI CHAUFFARD-STJLL un sorprendeme successo è stato registrato da R. Rivoire e M. Salvatori con l'uso di proprionato di testosterone acl alte dosi (So mg. pro die). Tn pochi giorni, in una ragazza di 9 anni, ridotta in condizioni addirittura cachettiche dopo guattro anni di malattia, gli AA. hanno assistito a un miglioramento generale notevolissimo con <..iminuzione del dolore e del gonfiore articolare, aumento rilevante di peso (dop<' 6 mesi la ragazza aveva riguadagnato rs kg.). Nessun disturbo dall'uso di dosi così alte di testosterone. (Parìs Méd., 26, 339, 1950). L'ESTRATTO Di STOMACO DI PORCO NELLA r:oLTTE ULCEROSA. R. Erlich riporta 24 casi tr:mati con 6o-120 gr. dì estratto di stom:Jco di porco preveotivamente privato del principio antianemico. Miglioramenti evidentissimi nell'88%; in due pazienti sono stati notati feoomeni allergici. (The Am. J. of Digest. Dis., t, 1, 1950).

CURA DELL'IPERIDROSI CON BANTINA.- Risultati soddisfacemi, con l'uso di tale medicamento, hanno avllto vari AA. in una numerosa casistica. K. S. Grimsoo, C. K. Lyons, W . T. vValkins e J. L. Gallaway riferiscono ora del successo conseguito in tre donne affette da eccessiva sudorazione del\~ mani, dei piedi e delle ascelle. (J.A.M.A.,

143> I), 1331, 1950).

494 L'AEROSOLTER ·/PIA NELLA CURA DELLE PIAGHE ATONICHE ha uaro favorevoli risultati a 11. Hébraud che l'ha esperimentata, usando penicillina, nelle ulcere varicose e tropicali c nelle cangrene cut:tnce: 2-3 applicazioni locali al giorno, con 100.ooo U. uiluitc in 2o-1oo cc. di ~olu zionc i1siologica. (La Presse Méd., n. 40, 1950). ACTTNOM JCOST E AUREOMICINA. - In un caso di acti nomico~i bccialc, in cui gli altri trattamenti, medici e hsioternpici, non avevano dato alcun effetto, L. Mcvay. D. Dunavam. F. Gutrir c D. H. Spruert hanno usato con succc~so l'aureomicina (gr. 0,75 ogni 4 ore fino al decimo giorno e quindi 500 mg. ogni 5 ore). Servendosi anche di applicnioni topiche, dopo qualche ,nesc hanno a\Uto la guarigione del paziente. {J.A.~L\ .. 1)3• 12. 1067, 1(}50). LA THEVETINA, glucoside estratto da una pianta tiel lc Antille, la Thevella nemfo-

lia, studiata già nel 1923 da W eitz c Boiley, e successivamcnt<.: da Lian e Kursat, secondo recenti esperienze di questi ultimi At\. (Presse Méd. 58, 937• 55• 1950) ha dato buoni risultati nelle krmc d1 in~ufficienza cardiaca, soprattutto nelle gr:wi. Essa evita fenomeni di accumulo ed è attiva tanto per Yia orak quanto per Yia endovenosa. Dose medta: 1- 2 m g. pro die per cicli di 1o-15 giorni, preferibilmente' per 'ia orale. L'indH:azione di scelta resta la piccola insufficienza cardiaca.

L'ASSOCIAZIONE SINEI?GI CA NJNICJLLINA-STREPTOMICINA è l·onstglia ta <h G . Bergamo nel trattamento della febbre reumatoide quando il salicilato di sodio non può essere somministrato. (Le Concour< Médical, n. 40. ]·10-l<jSO). IL MERCAPROLO (2, 3 Dimercaptopropanolo) già spenmcntato con succes\O nella cura delle lesior1i da lcwi~ite e da arsclllco, risponde bene :mchc negli avvelenamenti da mercurio nei quali finora 1:. cura era in genere limitata ad ostacolare l':tssorbimento. Il mercaprolo ha il potere eli d tstribuirsi rnpid:tmente ai vari tessuti, specie reni e intestino, c di eliminarsi prevalentemente per via renalc. E. O lmi e J{. Rossi riportano in u Clinica Nuova» (10, 366, 1950) un • aso di avvelenamento cb sublimato corrosivo trattato e guari[O col BUO\'O ritrovat<.o. /L TAPAZOL (1 mctil-.2-mercaptoimidazolo) è un nuovo medicamemo amitirotclco, cff1cacc quanto il tiouracilc, secondo quanto riportano 'V. S. Rcveno e coli. che hanno con esso trattato per circa sei ;ncsi 18 ipertiroidei. Azione anwra pitt efficace se:: somministrato alla dose Ji 2-5 mg. ogni otto ore. (J.A.M.A., 14,. 1407, 195()).

IL GANTR!Sfl'·; (3, 4 dimetil-;-sulfonamiclo-isossazolo) nuovo sultamidico, si è dimostrato efficace nella cura Ji 142 p:~zienti affetti da forme :nfetri,·c c trattati con esso Ja R. D. Brickousc c coli.: guarigione in 120 casi, nessun miglioramento in 19, tre decc~si. Somministrazionc, in genere, per via orale c, nei rasi gra,·i (coma), per 'ia endovenosa. Sugli altri sulfamidici ha il ,·antaggio di e,·itarc la cristalluria c le complicanze rcnali . (Am. J. of vfed . Se., agosto 1949). UNA CIIJALU MESSA A PUNTO SUL CORTI50NE è stata fatta sulla '' S~m. cles 1:--lòp. "· (22, 6), 3375, 1950) da S. dc Sèze e J. Robin.

INFORMAZIONI. l CONGRESSI NAZIONALI DI MEDICINA E CHIRURGIA (Montecatini, y-•4 ottobre 1950). -Nella verde cornice di Montecatini, demente abbastanza anche il tempo,

49) s• sono svolte le più importanti :t:.siM nazionali medico-chirurgtchc c.lell'anno con una affluenza davvero imponente di congressisti e - quello che più conta ron una frequenza altrenanto numerosa a tutte le sedute. l la,·ori sono stati inaugurati ti 9 mattina con discorsi del Sindaco della città, del prof. Greppi, prestde della facoltà dt mc<.licina deli"Università <.li Firenze, dell'an. pro fessor Cotellessa, Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, del gcn. me<.l. prof. Ferri, direttore generale delt:1 Sanità militare. del prof. Pieri, presic.lente della Società italiana di chi rurgia, e del prof. Frugoni, presidente di quella di medicina. Q uest'ultimo, prima di dichiarare :tpcrto il Congresso, ha tenuto una commossa, fe lice rievocazione del prof. C. Gamna, di recen te scomparso. All 'ordine del giorno era un tema in comune fra le due So<:ictà: " La diagnosi <.lei cancro primitivo de! polmonf' "• che è stato svnlto magistralmente dal prof. Dalia Volta per la parte medica c dal prof. V lldoni per la chirurgica. l relatori si sono soffermati sull'importanza della diagnosi precoce c sui mezzi per arrivarci, c sulla terapta sulla quale si è particolarmente diffuso il pro f. \'alcioni apportando un r.Jc, ante contributo statistico. Il prof. A. Businco e il pro[. C. G. Palmieri hanno lllU\trato rispetti,·amente il lato anatomo-patologicc c radiologico dell'argomento. Su " Le distrofie di origine diencefalo-ipofisarie" ha fano una chiarissima, dettagli:tta esposizione il prof. F . Ccrc~a di Torino (la relazione :tvrehbe dO\ uto essere svolta insieme al compianto prof. Gamna). Prima di passare ai rapporti funzionali fra ipoflsi c diencefalo il relatore ha accennato rapicl::.mc:ntc al capitolo degli ormoni ipofisari opportunamenre aggiornandolo. Quindi ha detto del ~ignitìcato fi!>iopato logico c c.liagnostico, del comportamento dei singoli cat'lboliti ormonici urinari (importanza, soprattutto. delle gonadostimolinc unnarie). Sono ~tati wnsidcraù i problemt generali di etiopatogenesi tra t ui, scgnalatamente, quelli rclau' i :lÌ processi osteo-meningo-va~colari dcll'endocraniosi clt così varia interpretazione fra i v:1ri autori. Assai drttaghatamcnte è stato anche trattato il tema delle magrezze hetKcfalo-ipofisaric e delle distrofie ac.liposo-genitali e quello dell'acromegalia e del g•gant!smo. TI capitolo c.le « L 'rpertensione esscm~rale >• ha a\'uto due chiari c precisi rclatori nei prorT. G. Mdii e C. Bartoreili - Milano - che hanno S\'Ìsccr:no l'argomento per riporrare questa grave forma ncrvos:t, co~ì d irTusa e responsabile di nwrti più ancora del cancro c dcll::t tubercolosi secondo akunc stati~tiche, nei suoi veri confini c indicarne i presi dì tcrapcutici . Al prof. G. Perazza 1 Bologna) era riservar,> il tema della « Cur:1 chirurgica e ormonica della criptorchidia >• che il relatorc ha svolto assai detta~liat:tmcme anche Jal lato embriologico, anatomo-istologico, cuopatogcnetico e clinico olrre che terapcutico. Abbi:1mo lasciato in ultimo la c Cura chirurgica del cancro del reno ' affidata a R. Bastianelli: :tncora una ,·olt::t s1amo r:m<>sti sorpresi c ammirati dalla smagliante. nitida, c~posizione del Maestro the a 84 anni può dare dci punti a molti, tanto meno :lllziani di lui, per la gio\anilit~ <.l ello spirito, la ireschczz:1 del ccf\ ello, la straordinaria facoltà di memoria. Egli è rimasto per tre ore innanzi al microfono - col quale ha dimowato una grande familiarità parlando senza interruzione, precisando date c ca· sistichc, polemizzando a volte g:trb:unmcmc con alrri AA. c ribadendo alfine il concetto - basato sulla personale esperienza ..:hc ancor oggi è preh:ribile, nella cura chirurgic:l del cancro del reno, alla demolizione completa, l'intervento conscrvati\'o che assicura la funzione dell'apparato sfinterico.

UNA ,, FONDAZ!O:'I/E WAKS.\IAN , è sorta in Francia, ati iniL.iaù,·a della Fon<.la7ione di Ricerche dell'Univer~ità Rutgers (U.S.A.), per incoraggiare le ricerche microbiologichc. Come primo suo allo la nuova Folldazione ha elargito sussidi a Laboratori Francesi per 2.4oo.ooo franchi.

CONCORSO A PREMI DELL'<< AMERTCAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS ,,_ - Sono stabiliti 250 dollari per il miglior lavoro originale sulle affezioni toraciche. Partecipazione aperta agli studiosi di tutto il mondo con preferenza per i giovani. Scaden?a: 1° aprile 1<)51. Per informazioni: 500, ì\orth Dearborn Street, Chicago 10 (Illinois). SULL'USO DELLA NARCOANALTST la Società Romana di Medicina Lcg::lle c delle Assicurazioni, in una recente tornata, ha formulato la seguente elichiarazione: 1° - il metodo narcoanalitico è accettabile nell'ambito del diagnostico e del progno stico clinici, in quello terapeutico e nelle indagini eseguire a scopo scientifico, ~cmpre che il paziente abbia e~presso validamente il suo consenso al trattamento medesimo e con il rispetto assoluto da parte del medico del ~egreto professionale; 2 v - quando il consenso non sia da ritenersi valido, il metodo narcoanalitico potrà essere impiegato a scopo clinico soltanto <JUando nella specie ricorrano gli estremi dello stato J i necessità; 3" il mcLOdo narcoanalitico non deve essere impiegato nelle perizie giudiziarie e si auspica che tale procedimento non Ycnga prew in considerazione nemmeno de JUre condendo; 4° - l'uso della narcoanahst come guello eli qualunque mezzo che alteri, violi ecl offenda sotto qualsiasi forma la personalità Jel soggetto, è assolutamente da condannare nell'ambito delle indagini Ji polizia e in quello delle indagini giudiziarie; sono parimenti da condannare tutti i metodi eli investigazione diretti a vincere le resistenze fisicopsichiche del soggetto e che comunque menomino la personalità dello stesso. UNA ESPOSIZJON'é DI STRUMENTi SANITARI IN USO CENTO ANNI FA" è stata allesùta a Londra dal Wdcome Hi.ctorical Mu;eum. E' facile comprendere l'interesse storico di una tale 1•10stra.

LA <<BANCA DELLE ARTERIE H . Dopo la banca del sangue, quella delle ossa, c quella degli occhi, ecco- presso il New York Hospital {da dove sta per essere trasferita all'Ospedale Bcllevue sito presso la Morgue) - la <c Banca delle arterie», che ha il compito di raccogliere e con~ervare porzioni di arterie umane che possono essere messe a disposizione dci chirurghi per !'esecuzione di trapianti arteriosi. I <c depositi)) della Banca non sono ancora ingenti e pertant':'l il materiale disponibile viene conservato gelosamente:, in recipienti chiusi, immerso ir: un liquido nutritivo costituito principalmente da plasma sanguigno e glucosio con l'eventuale aggiunta di antibiotici: il tutto natura l mente conservato in frigorifero. La prima operazione di trapianto venne eseguita nel 1948 dal dott. Cross della Harvard UniYersity di Boston, per correggere in un fanciullo una forma di coartazione dell'aorta: negli ultimi due anni lo stesso chirurgo con interventi basmi sull'innesto di porzioni di arterie ha salvato o almeno prolungato la vita Ji 25 persone. UN CENTRO PER L'ACCEI~TAMENTO DIAGNOSTICO DELLE CEREBROPATIE INFANTIU è stato istituito nella Clinica Pcdiatrira dell'Università di Napoli. Vi è già in funzione, &a gli altri, un reparto per il ricO\ero e la cura dei bambini colpiti da meningite tubercolare, Cl)n il concorso dell'U.N.I.C.E.F. che ha offerto notevoli <JUantità di streptomicina. CENTRI RII, per decisione Jdl'A.C.l.S., sorgeranno prossimameme in tuHa Italia, collegati con consultori materni dell'O. T.M.l., con lo scopo di incrementare le ricerche sulla malattia emolitica del neonato.

497 LA POLIOMIELITE E' IN AUMENTO, soprattutto negli S. U. d'America e m Gran Bretagna, ove si è regimata negli ultimi anni una netta recrudescenza dì casi. UN NUOVO POT ABILIZZATORE ~ quello costruito dalla Sepco Corporation di Pottstown in cui la sterilizzazione dell'acqua avviene mediante raggi ultravioletti. Di costruzione ed applicazione assai semplici (funziona elettricamente) evita l'aggiunta di sostanze chimiche, mentre l'acqua potabilizzata non risente dl alcun odore o sapore. IL TELE-ELETTRO-CARDIOGRAFO, recente invenzione dello scienziato greco A. Kanatsoulis presentata al primo Congresso mondiale di cardiologia (Parigi, settembre, 1950), permette di trasmettere un tracciato elettrocardiografico da un paese all'altro, facilitando così le consultazioni a distanza. LA PILLOLA A RIPETIZIONE, .:reazione della Shering americana, è una pillola antistaminica, unica nel suo genere, contiene due dosi di meùicamemo, una delle quali entra immediatamente in circolazione non appena deglutita, e l'altra fa sentire i suoi effetti quattro o sei ore dopo l'ingerimento. Questo risultato è ottenuto dotando la pillola di due rivestimenti, l'uno esterno che si dissolve rapidamente, l'altro interno che per dissolversi impiega maggi01e tempo: in quesLo modo la dose di antistaminico compresa tra i due rivestimenti ha azione rapida, mentre quella contenuta nell'involucro interno entra in circolo solo dopo un determinato numero di ore. L 'antistaminico usato è il malleato di clorotrimetone, che si è climostraw alle prove uno tra i più efficaci e meno pericolosi dei prodotti del genere, usati, .:-ome è noto, nelle forme allergiche quali l'asma, la febbre del fieno, l'eczema e l'orticaria. LA RADIOGRAFIA DJ MASSA DELLO STOMACO è ~tata invocata dai dott. Engelstadt e Rannaes per l'accertamento precoçe del cancro dello stomaco. Esso dovrebbe seguire, per frequenza di esecuzione, l'indagine schermografica. IL PROF. SANG!ORGI ALLA SCUOLA DJ SANITA' MILITARE. - Il prof. Sangiorgi, direttore dell'Istituto d'igiene dell'Università dl Bari, reduce dal Congresso di Viareggio, il 26 settembre, con vivo gradimento del Comando, ha voluto fare ancora una visita alla Scuola per incontrarsi con 1 giovani allievi. Nell'occasione, con una delle sue brillanti conferenze, egli li ha intrattenuti su alcuni problemi igienico-sociali della ricostruzione interessandoli a quelli dell'abitazione, dell'alimentazione e del lavoro, come basilari per la ripresa fisica e morale del Paese. CONVEGNO NAZIONALE DELLA ELETTRONARCOSI. - Auspice l'Amministrazione provinciale di Vercelli che ha fatto con squisita signorilità gli onori di casa, il 14 ottobre scorso ~i è svolto nell'Ospedale psichiatrico provinciale di quella città un Convengo sulla elet.tronarcosì che per numero dei partecipanti e importanza dell'argo mento può dirsi più che completamente riuscito. Interessantissime le dimostrazioni pra· riche presentate dal prof. Cabitto e dal dott. Riboli sull'applicazione di questa moder· nissima cura, derivato dell'elettroshockterapia. Molti dci partecipanti si sono poi purtati a Pavia dove il giorno successivo la Sezione L igure-Lombardo-Piemontese Jella Sot. Italiana di Neurologia ha tenuto la sua riunione annuale con numerose e importanti comu nicazioni all'ordine del giorno e con l'intervento di tutti i direttori di dinica delle tre regioni . IL CONGRESSO NAZIONALE DI MEDICINA SOCIALE, cui hanno assicurato la partecipazione molti studiosi stranieri, si svolgerà a Milano dal 4 al 7 novembre c. a. Temi di relazione:

1° - Il problema sessuale dei gicvani éal punto di vista familiare e sociale. (Padre Agostino Gemelli, dott. Nino Origlia, prof. Virgioio Porta) 2° - Gli aspetti medico-sociali della riforma della previdenza (prof. Dario de Sanus). 3° - L'indagine individuale c collettiva quale metodo della medicina sociale (dottor Cesare Coruzzi). Informazioni: dott. Dino Origlia, Via Cesare Battista 4, Milano.

IL I CONGRESSO INTERNAZIONALE SULLA SCHERMOGRAFIA, per ragio"' tecniche, è stato rimandato ai primi mesi del prossimo anno 195r. /L PRIMO CONGRESSO NAZIONALE DI ALLERGIA si svolgerà nei giorni 16 e 17 dicembre a Firenze. Temi di relazione: « La pollinosi in Italia n, relatore: pro fcssor Umberto Serafini (Roma) con la collaborazione per la parte botanica del prof. G. Gola (Pado\·a); << Sulla patogenesi di discrasie ossee endocramchc (criteri discriminativi sulla natura allergica), relatore: prof. Piero Redaelli (Milano). Per informazioni : Segreteria Società Italiana di Allergia, vta Hivoli 2. Milano.

SONO STATI PUHHLICAT! GLI ATTI del III Congresso Internazionale di Medicina dell'Assicurazione Vita: un volume di 1109 pagine che olTre un completo panorama della mole di lavo ri svolti al Congresso e conferma il grande successo dell'alta manifestazione.

Diuttore responsabile: Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antomo Campana Tipografia Regionale - Roma - Piazza Manfredo Fanti, 42

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Col prossimo anno il Giornale di M edicina Militare entrerà nel secondo secolo di vita. Fondato nel 1851 da Alessandro Riberi, organizzatore del primo Corpo Sanitario Militare dell'Esercito, si è pubblicato quasi ininterrottamente sino ad oggi: diciamo quasi perclzè la pubblicazione subì brevi interruzioni darante la campagna di Crimea (1856) e nell'ultimo conflitto mondiale (1943- 1945). Tali interruzioni hanno portato a una numerazione delle annate del periodico non corrispondente alla data di fondazione. Con questo fascicolo intendiamo rettificare l'errore onde entrare nell'anno di celebrazione del centenario con il numero 101. L 'eccezionale avvenimento sarà ricordato da un numero speciale del Giornale che raccoglierà articoli di illustri cultori delle scienze mediche italiani e stranieri. Il volume, di circa trecento pagine, sarà offerto a tutti gli abbonati per il 1951. La Direzione

DI ALCUNI FENOMENI FISICO-CHIMICI DEL SANGUE RILEVATI SULLA SINDONE DI TORINO Ten. col. llll~l. r~>. prof. Ì'\JCOL\,To:-•o Rom,,) presidente della Commi<\ic.nc rncd•ca pensi<>ni di guerr.l eh Mil.mo

La corona di spine, collocata c, secondo la tradizione, probabilmente più volte pressata sul capo dell'Uomo trnpresso negativamente sulla Sindonc, produsse diverse macchie, le quali a mo' di rivoli colorarono per contat~.:> diretto la tela, alcune in maniera cospicua, come le occipitali, altre più ridotte, ma più caratteristiche, quali le frontali . Uno spino della corona trafis~e la vena frontale e produsse un rivolo che, scendendo sinuosamente lungo la fronte corrugata dallo spasimo, venne chiamato l< suggello di autenticità 11. Tale rivolo, partendo dalla radice della capigliatura frontale, formò un <l 3 >> rovesciato, la cui branca inferiore diede ancora origine ad un 'appendice che ~i esaurl sul terzo media le del sopracciglio destro, formando una rardazione centrale attraverso alla quale è visibile il tessuto. La branca inferiore presenta inoltre, sul suo margine cigliare, una macchia ovale con l'asse maggiore poco più corto di quello della branca stessa. di colore bianchiccio a margini spessi, come di liquido che tenda ad asciugarsi. Altra macchia simile si osserva in continuazione di un altro rivolo, sul margine temporo-cigliare destro, ma meno delimitata, <luasi che il suo imminente essiccamento fosse stato disturbato dallo strofinio del lenzuolo sul volto della Vittima. Ora, i cultori della Sindonc sono tutti concordi nell'affermare che le macchie di colore tendente al rosso (rosso-malva più o meno intenso, dice VJgnon; rosso-sangue, dice Barbet) siano sangue coagulato od ancora colante, c le macchie bianchicce siano siero espresso dal coagulo. Ciò non solo per il colore, che per Barbet è indubbio, ma anche per la topografia, la morfologia, la consistenza di esse m.tcchic, già sufficientemente probativc, per quanto non si sia ancora potuta praticare alcuna esperienza di laboratorio, spettroscopica, chimica o microscopica. In attesa che gli studi :-indonologici si orientino verso l'osservazione diretta, almeno per quanto riguarda le macchie positive, cht: proprio perchè tali non possono essere che di natura ematica, bo cercato, per quanto mi è stato possibile, di rilevare nel u sug~ello di autenticità " alcuni dei fenomen i fisico-chimici del sangue: coagulnion( e retrnione del coagulo.

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Rìp·oduzione positiva della regwnc fronw nrlmO-IJ:ISJic dell.l Smòoot: nei quaùratini le impronte siero, a margini spt:,si nel quadrati no media !t·. tcnuamemt: fr.l,tòlgliati in quello hterale: 'lnche l'orlo Jel rivolo emauw ~ frast:JgiiaLO. Futo Cmnm, 1-.nrìt:

502

11 processo della coagulazione sanguigna è, per Rondoni, una delle questioni più mtricate di chimi(a fisiologica finora in gr~m parte rimasta oscura. Fondamentalmente, la coagulazione, ne siano causa piastrine leucociti ed ematoblasti, trombogeno trombochinasi c sali di calcio, fenomeni enzimatici per Parsons, fenomeni colloidali per Nolf, è la trasformazione del fibrinogeno del plasma (corpo liquido) in fibrina filamentosa (corpo solido), che protegge gli animali dalle soluziom di continuo delle pareti vasali, che altrimenti causerebbero morte per dissanguamento. n fenomeno della coagulazione ha inizio più rapidamente quanto più calda, e tanto più lentamente quanto più fredda è la temperatura ambiente. Adottando il procedimento corrente dei vetrini, secondo la metodica di Milian e Duke, Guiart e Grimbert, esso si verifica normalmente a quindici primi, e precisamente con inizio, secondo Hirschfeld, fra l'ottavo e il nono minuto, terminando fra il tredicesimo ed il quattordicesimo; valori sopra il quindicesimo minuto per l'inizio cd il venticinguesimo per la fine sono da considerarsi patologici. Il tempD di coagulazione rimane normale per Hirschleld nel morbo di Werlhof, in varie forme di porpore e nello scorbuto. Viene abbreviato per Sahli, nella stasi del sangue, in seguito a trasfusioni, dopo perdite di sangue, nella fame, nel reumatismo articolare acuto. Noto che la rapidità della coagulazione nella stasi venosa del vivente non si verifica più nel sangue asfittico del cadavere, quasi sempre incoagulabile. Il tempo di coagulazione viene prolungato nelle affezioni dovute a gravi alterazioni epatiche, quali l'atrofia giallo-acuta, negli itteri, negli avvelenamenti da fosforo e da cloroformio; .secondo Rondoni, nell'uremia, in molte anemie, nella leucemia, in varie cachessie, nel Barlow, nella crisi emoclasica di Widal, nella emofilia, in quest'ultimo morbo con effetto contrario che nelle emorragie. · La retrazione del coagulo, per Sahli, Abba, Alessandrini ecc., si produce dopo una-due ore dall'emissione del sangue dai vasi ed è constatabile nei laboratori col comune metodo del sangue in provetta, lasciato coagulare a temperatura ambiente. Secondo Hayerr. e Lenoble la retrazione del coagulo manca, indipendentemente dalla c..'lpacità di coa~ulazione, in molte malattie infettive gravi, nonostante sia normale ed anche aumentato il numero delle piastrine. Per altre malattie, quali la porpora, il tifo, l'anemia perniciosa, il vaiolo emorragico, gli stati cachettici, la mancanza di retrazione del coagulo è legata alla minore quantità di piastrine nel sangue. Nella emoglobinuria, nella nialaria graYe, nell.'ittero grave può verificarsi la ridissoluzione del coagulo. Adoperando vetreria sterile ed asciutta, prelevo 5-10 eme. di sangue dalla vena del gomito di un soggetto in stato di buona salute, facendo subito cadere due gocce, l'una sull'altra, su ciascuno di quattro portoggetti ~ollocati orizzontalmente, ed il sangue residuo in una prcvetta.

Dopo 15'·30'·4S'-6o' porto l)U:!Si vertic.tlmcnte quattro \etrini, il lUl sangue è coagulato nè più distaccal-,ilc anche se capovolto. Osservo che nel primo \'etrino il coagulo tende aù :unmassarst 'erso il basso, meno nel secondo, appena accennato nel terzo, immobilid ~,;ùmpleta nell'ultimo 'etnno. ll fenomeno, costituito d:~ uua massa centrale rutilaute c lucente (che nel quarto c terzo \e· trino si va lent:uncme appiattendo coll'allomanare le parti corpuscolate ver\C> la perilcrt;t, assottigliandosi nel centro) nel :.t-conùo .: spcttc nel primo \etnno 'pinge 'erso il ba~~o la parte corpuscolata, che dà una 111.'1\Sa scmilunare rosso-scura i'>pcssita e ~;oo convessità in alto. Tali m::tsse ematiche co:tgulatr si a~souiglian o e si disse.:cano, le circolari producendo delle ftnditurt. radiali, le ovali delle fenditure diagcmali dt\'ergenti dall'alto in basso. Dopo So' ro~~ono vcmr rimosse, .tncbc ~pontaneamcnte dalla superficie, delle scaglie di sangue rosso ~cure, le quali lasciano un'in•proma .li siero disseccato sul \etrino, espressione questa della rctra7ione del coagulo Yerihcatasi w' ùopo lo scteramemo della prC\(;l(a. In questo pr mc esperimento ho ronl>tauto che il sangue tn lOiata \erticale tendt: Jd ammassarsi, \erso l'intzir• della coagulazione, in goccia ovoidalc a margini più ~pessi c che la frammentazione del coagulo non roiPride wn la retra:l'ione di. c~~o. Prelevo ogn! x:;' un ra mpic•nc di sangut dalla Ytna del gomito, depositandone due gocce per ciascuno di gu.mro porroggetti pom orizzontalmente ed il residuo di sangue in una provetta. Detti vc..uini, dopo w·, vengono posti in posizione quas1 \Crtirale, per rimeuerli alla orizzontalt-, tranne ti primo, ::t! secondo prelievo, quando due gocce c.li sangue vengono deposte su quelle Jd secondo, terzo e -1uano vetrino, ed il residuo di sangue in altra provetta. Dopo 10', i tre vetrini vengono riportati llal\a po~izione ori:uontale a <tuella \ 'C rttcale, e ( meno il secondo vetrino) al terzo prelievo si depositano, ~ui due ultimi vetrini riponaù in orizzomale, due gocce ùi sangue; il rimanente nella terza provetto\. Riportati ir.fine dopo 10' i Juc ultimi \etrini 111 posizione verticale, col quarto prelievo vengono deposte due gocce di sangue ~ul quarto vetrino, solo ritornato all'ori/'.· zontale; il sangue ~ima sto si versa nella quarta pro\ etta, riportando dopo 10' alla verticale anche l'ulrimo ,-eutno. rn definitiva, il primo vetrino ha avuto Jue gocce, il secondo quattro, il terzo sci ed il quarto ono; e le quattro provcne un campione di sa ngue cias.. una, a distanza tli zs' una dall'altra. La retrazionc del coagulo ha in1zio nellc prO\ette dopo 6u'-7o' dalla coagulazione del sangue in esse contenuto. li primo vetrino presenta dopo ..:irca 80' nel suo sangue gh :ilcssi cflctti riscontrati nel primo esperimento con l'cspre~s10ne del ~iero dal coagulo, siero tissato ~ul 'rtrino in uno stato secco. Il secondo vetrino, il cu i sangue :.i è raccolto per la maggior parte in basso, formantlo il cercine semilunare a concavità vrrso l'alto, clnpo 120' presenta coagulo secco già frantumato nei ùue terzi superiori con siero denso, la parte bassa COl>tituita da una m3h'l ancora compatta. sotto la quale poi, alla ::aduta delle Staglie a 150·, rimane il siero secco. TI terzo vetrino dopo 100' presenta una massa rosso-scura ltquida cd ovoidale con piccole gocce Ùi siero mobili; a JJS' tale ma~sa si allunga fino all'orlo de) \Ctrino; a rso' presenta, dietro al coagulo, del siero nella parte alta, e nella parte basl>:l, a1 margini di una scmiluna spessa, anche siero c~presso dal coagulo. Nel quarto vetrino il sangue, dopo roo', presenta fonna e con:.istcnza pari a qurlla del terzo vetrino a 100', cioè con gocce di siero libere nel sangue; dopo r~s', coagulata la parte alta, meno la centrale, c liquida ancora la porzione bassa: a xso' la coagulazione è più accentuata, mentre nella parte bassa l'ago infisso 'iene rctrano ancora asciutto. A 1801 tutta la goccia coagulata e 1:! parte alta e media frantumate, quale esito della retrazione del coagUlo avvenuta gi,ì c.Ia qualche tempo.

Jn questo secondo cspe1 imentc ho constatato che 1l completo fenomeno dd la coagulazione del sangue (coagulazwne e retrazione) si è verificato ad 8o' nel primo vctnno, n 120' nel secondo, a rso' nel terzo c a meno di 18o' nel quarto. Constatazione interessante nel terzo c quarto vetrino, nei quali a 100 sono comparse del le gocce di siero nel sangue ancora libero: renommo certo di retraziom: del ~oagulo, disturbato dalle altre gocce di ~angue fresco che avt\'O fatto cadere sul sangue già coagulato od ai margini della sua tra~fnrmaziont, con conseguente interruzione c proba hilc distruzione del fenomenc, JellJ c.>agulazionc. Del resto, un fenomeno m~i congegnato cd ideato pt:r la ~cconda esperienza non credo si possa verificare in natura, per cui ho do' uto ricorrere ad un terzo. Su due piani inclin:ui ;1 45" faccio C'adere due gocce di sangue, estratte dalla vena dd gomito di uno stesso ~oggetto, ogni l)' per tre vre. All'ulumo prelievo verso anche 5 cc. di sangue in una provetta. Il primo piano indinatn è co~tilllito da un pezzo di latta, resa rugosa da st:unpigli:nura a secco, con orlo inferiore a gronda. Il sangue, a due gocce per volm, cota lentamente, poco trattcnmo dalla 1 ugosit?t del pian!l, e ,.a a raccogliersi nella doccia. Alla prima ora C'onstato l'inizio del fenomeno della congulazione e, pungendo la ran·olta ematica, c<•mtnto la sua fìl:.tJncntos!liL Ad ore 2,30 :.ppare evidentissim~ l'csprcs,;ionc del siero su di un lato del coal{ulo, che si raggrinza verso il lato opposto dove, ogni quarto d'ora, vanno a fù1ire le altre gocce, lasciando SLmifluida la porzione non nncora colpita dalln rctrazione del coagulo. Dopo ore 4,30 m•;tà del grumo sanguigno, più <.bll'alto in ba~so, è ormai solido. mt:ntre il lato col ~iero è ancora lu.-cnte (per il siero che lo ricopre). quasi che la retrazionc del coagulo nhbia qui funzionato come in vitro, col siero non in alto della provetta, ma lateralmente alln gronda, con funt.icne di pro,·eua. A 6 ore il grumo centrale è: rctratto, denso, con femlitw·a dall'alto in basso, cd il siero ispessito tun':lllorno, Ji colore tendeute al roseo, anch'es;.o secco. Il distncco del coagulo solidificato non lascia alcuna trnccia di liquido alla base della doc:cia. Il secondo pinno inclinat<> è costituito da un rettangolo di vetro martellato. Le gocce di sangue che cadono ogni quarto d'ora vengono semprl! fatte rag~ungere le precedenti; ma dopo circa 1 orn la piccola colata raggiunge l'orlo di vetro, che era stato in precedenza collocato a circn 2 cm. dal piano di lavnro, formando un filamento emaùco sem;fluido che ,-a sempre ingrosS<~ndo, perchè :-atorno ad esso vanno a colare le gocce successive. Ad ore 1.30 la parte superiore del piano inclinato, donde erano partite le prime gocce, fa vedere una lieve patina ematica prosciugata e coag-ulata. la quale dà esito a piccole gocce d i siero che prtsto Lvaporano. Ad ore 2,_30 la porziotlC di sangue :ttLaccata a mo' di .:llindro tra l'orlo inferiore del vetro ed il piano di lavoro è c.Ja~ubta, e fa not:tre ai lati e posteriormente il siero. che non ''iene espresso dalla parte anteriore pcrchè attrav-erso quel lato scendono ancora altre gocce. Il sangue sul piano inl'linato pre~so l'mio, donde passano le gocce, non è nncora rappreso. Ad ore 4,30 hn inizio b c:->agubzionc ,\el s:tngue am:ora sul vetro e la (o, mazionc di una fenditura del coagulo lungo l'asse verticale dclln mas~a cil indrica. Ad ore 6 anche il tratto che arriva all'orlo di vetro ed :ti piano di lavoro è fortemente coagulato cd attaccato. Il .;uo distacco fa ossen•are un coagulo spesso centrale ematico, coperto da siero roseo, denso t: tenace. 'ella provttta la retrazione del C();lj!ulo ha inizio ad ore 1 ·'5· In questo tr-rzo esperiment!l hc. con~tarato che ad ore 2,30 dall'inizio delle prove il siero ha trovato modo di esprimersi chiaramente, nonostante le gocce abbiano continualo a colare per an.:ora mC'tz'ora, e la solidi6cazionc dci grumi siero-ematici (dopo la rctrazione del c.oagulo) si sia ve rirtcata ad ore 6 dall'inizio dell'esperimento, vale a dire ad ore 3 d2lla tinc dello stillicic.ho cr>tatico al tempo di 1=;'.

Se vogliamo trarre norme generalt dai tre suddetti esperimenti, nei quali per quanto possibile ho .cercato di avvicinarmi al fenomeno naturale dell.t coagulazione del sangue in soggetti normali, è necessario prima chiarire che la trammentazione a scaglie del coagulo non significa retrazione di esso, bensì essiccamento del coagulo e del siero, ciò che si verifica in un tempo più o meno lontano dalla retrazione dd co3gulo, a seconda della massa di sangue e del grado di evaporazione; dell'ambiente. Pertanto: rivoli di sangue verticali t<.:ndono a fermarsi in gocce ovoid.tli a margini ispes~iti, quando è imminente il fenomeno della coagulazione; - l}Uando ha inizio la rètrazione del coagulo in rivoli ancora dinamici, il siero può venire espresso ugualmente, purchè esso possa fermarsi; non potendo sostare. il siero si rimescola al nuovo sangue. che aumenta ti tempo di coagulazione; - il fenomeno della coagulazione si verifica nel tempo normale di 15'; esso può subire un aumento nel tempo se il sangue, espresso con una freyuenza di 15', viene aggiunto al precedente in via di coagulazione; il fenomeno della retrazione del coagulo si manifesta sempre entro limiti normali di una-tlue ore, anche se il coagulo si sia prodotto in ritardo tblla normale coagulazione; c d i conseguenza: - il titardo della coagulazione del sanguc non disturba il normale evo! versi della retrazione del coagulo.

La tradizione dice che l'Uomo della Sindone (u crocifisso all'ora sesta c, dopo tre ore dì agonia, morì all'ora nona. <• Il crocifisso decl;nava rapidamentt:. Attorno a lui, all'improvviso, cominciò a declinare anche la luce solare: dall'ora sesta si fece tem:bra su tut/a la terra fino all'ora nona (Matteo, 17, 45), ossia Jal mezzogiorno alle tre pomeridiane » ( 1 ) . Da queste ore, co:.Ì ricordate dalla cristianità, c dalla narrazione tlti Vangelt, ~l può con molta approssimazione ritenere che la corona di spine Gli fu imposta nella fortezza Antonia, dopo la flagellazione, circa all'ora quarta, d'.tccordo con Ricciotti. Tale corona non era un semplice serto, bensì un groviglio di pruno spinoso intrecciato a mo' di cuffia o cappello, fissato e fortemente calcato sulla testa, come! scrive Judica Cordiglia, per cui penso che lo spino del " suggello di autenticità n abbia trafitto la vena frontale fin dall'inizio dell'incoronazione e vi sia rimasto fino alla deposizione (avvenuta, a giudicare dal mese ( 1) R•cc•o·n•. pag. 740.

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c dalle circostanze, non prima dell'ora undecima), vale a dire durante le ultime cinque ore di vita. '' Giuseppe, assistito dagli altri, portò a termine il seppellimento di Gesù prima del tramonto. Essendo avvenuta la morte verso le tre pomcriùianc, tutto era comp1Uto verso le ore ~ei, allorchè Giuseppe, rotolata una grande pietra alla porta deL sepolcro, andò via>>. (Matteo, 27, uo) (1). Per quanto si possa supporre che tale spino si sia più volte spo~talo e riinfi~so (per glt inevitabili movimenti, spesso bruschi, ai quali veniva sottoposta nel vilipendio la Vittima), sembra tuttavia difficile che detto sp111o, una volta infisso nel muscolo frontale, si sia potuto allontanare e riconficcare scmpre nella stessa fcnta. Ne sarebbero discordi e la comtstcnza e la resistenza della galea capitis, di cui fa parte il m. frontale, e gli scarsi rivoh ematici osservabili sul capo nc.lla Sindone, i quali mno lì per affermare che ciascuno Ji essi ebbe il suo spmo. Ma anche volendo presumere che esso sia stato infisso, per meglio sistemare la corona nel momento supremo, dai carnefici all'atto della sospensione sulla croce - estrema ipotesi possibile - il sangue cominciò a gemere dall'apice del « 3 ,, rovesciato continuando a stillare per almeno tre ore e non coagulando per un periodo dt tempo p3tologicamentc elevato, quando sappiamo che normalmente non si oltrepassano i 15'. Sempre secondo la tradizione, una volta deposto l'Uomo della Sindone fu subito dovuto portare al Sepolcro, con tanta pietà e rispetto, riferisce giu:.tamente Barbet, che rimasero immacolate le impronte di sangue prodottcsi sul volto e sugli arti superiori della Vittima. n siero espresso dalla branca inferiore del ,, 3 )) rovesciato è impresso perfettamente sulla Sindone, poichè doveva essere stato da poco emesso dal coagulo, altrimenti si sarebbe asciugato data la temperatura e~terna c l'esposizione all'aria. Tanto più ci sarebbe da rilevare per la macchia di siero che risulta stropicciata dal lenzuolo all'atto dell'inumazione quale riprova che il siero era ancora liquido al momento della sepoltura. La retrazione del coagulo si verificò in tempo normale, a circa due ore dalla coagulazione. Non essendo compatibile retrazione senza formazione di coagulo per la unicità di tale fenomeno fisico-chimico, la coagulazione si imziò con la morte, quando il sangue, cessando di circolare, soppresse gli scambi tissurali, che fino ad allora avranno ostacolato il fenomeno della coagulazione. Egli infatti era deceduto di morte violenta nelle piene facoltà fisich e. senza malattie infettive in atto, nè altre che avessero potuto apportare gravi alterazioni patologiche del sangue nella sua estrema funzione, una ,·olta fuori dai propri vasi. ( 1) Rrccrorn, png. 747·

Escludendo le emopatie e le epatopatie per lo stato sanitario normale deJla Vittima, rimangono in possibtle discussione, per le alterazioni avn!nute nella coagulazione, la cachessia, l'anemia, l'uremia. Non si porta però alla crocifissione un condannato in stato cachetlico, nè l'Uomo della Sindone poteva essere tale; ed uno stato eventuale di anemia acuta avrebbe prodotto, secondo Sahli, abbreviazione del tempo di coagulazione. Ma quel sangue non era più normale. ·• In quell'oscurità della natura fisica Gesù st :..ndò man mano spegnendo m un ·agonia durata circa tre ore, suJJa <.Juale gli cvangc.:listi stendono un velo di riv.erente mistero. Il corpo perdeva incessantemente sangue e forza vitale attraverso gli squarci delle mani c dei piedi ed attraverso le vaste lac<:razioni prodotte dalla Oagellaz10ne " ( 1 ). L'uremia dovrebbe avere prolungato il tempo di coagulazione da 15' ad almeno tre ore. L'Uomo della Sindone subì un 'atroce passionL, che si iniziò nella notte del Gethsemani, in cut fu così abbattuto da sudar sangue, grave fenomeno patologico pari all'agonia dello spirito; si esaltarono le sofferenze fisiche dai gravi traumatismi: flagellazione, peso del patibolo che potè portare solo per p.JCo, crocifissione. Tali sofferenze tese all'estremo limite wnano c che durarono per circa venti ore non ebbero nè tregua nè ri pow e ridussero l'Uomo della Sindone alla morte. Tuno questo cresct:ndo di atrocità in un essere in Clll nou erat aspt:etus (2) produssero, sul ricambio materiale, gravi alterazioni, per effetto delle quali moltissimi acidi organici subirono una combustione incompleta, immcttentlosi in grande quantità nel sangue e nei tessuti. Scrive Straub che durante il lavoro muscolare granòi quantità non wlo di acido fosforico, ma soprattutto di acido lattico diventano rapidamente libere, rappresentando essi i già noti t( veleni della fatica di Weigert. La ruota di Mosso sta ad indicarne i mortali effetti sui cane. La riserva alcalina subisce, in conseguenza, un abbassamento assai cospicuo; e siccome in pari tempo si ha anche abbondante formazione di acido carbonico, in caso di intenso la,·oro muscolare il centro respiratorio, di fronte a questo attacco, si dimostra dapprima inefficiente e malgrado la vtvace iperventilazione insorge un deficit ~compensato alcalo!>ico. Gradatamente la tensione .li acido carbonico scende sotto la norma e si abbassa proporzionalmente alla diminuita riserva alcalina; mentre la reazione sanguigna, che da principio era troppo acida, viene ricondotta a valori normali. Però, anche per un lavoro mmcolare relativamwte modesto, occorre più )l

(•) R•ccro..-n, pag. 74r. (2) IsAIA, LITI, 2

so8 di mezz ·ora dopo sole 40 flessioni dei ginocchi, prima che la situazione del ricambio sia interamente reintegrata nel primitivo :.tato. « Gesù, caricato del palo trasversale, camminava a stento. Si era sul mezzogiorno c da prima della mezzanotte era passato attraverso un'incessante serie di prove fisiche e morali di incompatibile violenza : prima l'amoroso c doloroso congedo dagli Apostoli nel Cenacolo, poi il Gethsemani, quindi l 'arresto, il proccs:.O davanti al Sinedrio, i ludibrii in casa di Ca ifa, il processo da\'anti a Pilato, infine la spaventosa flagellazione, gli avevano tolto ogni residuo di forza. Sotto il peso della Trave egli vacillava, incespicava ad ogni passo, poteva stramazzare da un momento all'altro per non rialzarsi più ,, (r). Non vi ha dubbio che l'acidosi abbia ghermito rapidamente l'Uomo della Sindone, essendo il decorso vitale sempre regolato, più che dalla isotcrmia (che è costanza della temperatura) o dalla isojonia (costanza di concentrazione di joni salini) o dalla isotonia (costanza della pressione osmotica), ùalla isoiodria del corpo: vale a dire dal mantenimento dell'equilibrio acido-base a mezzo di sostanze tamponi, di cui l'emoglobina è un eccellente mezzo per il sangue totale. Volhard scrive che nell'uremia acut.t genuina si riscontra una diminuzione della riserva alcalina ematica c che spetta all'urea una parte importante nella patogencsi uremica con amine, diamine, aminoacidi liberi e combinati. L'urea può venire secreta in gnnd1 quant1tà, insieme ai succhi digestivi, nel canale gastro-intel>tinale; per azione batterica essa viene trasformata normalmente in acido carbonico ed ammcniaca; ma l'ammoniaca può venire trasformata a sua volta in urca con pericolo grave per tali infermi. Secondo Becher nell'uremia acuta si nota diminuzione dd calcio nel siero, mentre aumenta l'acido ossal1co; l'ossalato di calcio precipita anche perchè sappiamo che con esso si abbal>sa la calcemia; la diminuzio ne del calcio porta soltanto di rado a sintomi di tetania per lo stato acidosico del mezzo; nell'uremia, conclude Bccher, c'è sempre acidosi. La calcemia nell'acidosico port<t alla lenta formazione del coagulo, anche forse per la scarsa attività dell'emoglobina tampone nell'uremico, avendo lo jone calcio un'importanza capitale nella coagulazione, ritenuta anche da Pupilli di natura colloidale : il calcio agirebbe da elettrolita nell'equilibrio colloidale e nella rottura fra trombogeno c trombochinasi, rottura che causa il fenomeno biologico della coagulazione del sangue.

Conclu.sioni. - D alle constatazioni fatte sulla Sindone, dai riferimenti dci Vangeli, dall'esito delle mie e~perienzc, credo di non errare nel concludere che il '' suggello di autenticità n ha fatto rilevare che: 1 ° - rivoli anche piccoii di sangue, prima di rapprendersi, possono formare gocce ovoidali a margm1 ~ressi, come nell'appendice ematica sopraccigliare destra della Sindone::; ~ 1) RtcCIOTTl ,

pag. 734·

50 Q 2° - sofferenze morali, iunghi sforzi muscolari, traumi gravi, la flagell.tzione, la crocifi~sione, causarono disquilibrio acido-base;, deficit scompenpensato alcalosJco, conseguente acidcst cd urernia genuina acuta, la quale avrà determinato aumento patologico del tempo di coagulazione; 3" - la coagulazione si sarà dovuta iniziare con la fine della Vittima, e l'espressione dal coagulo nei òue rivoli del volto, da me studiati, all'ora undecima, a giudicare d.tl momento in cui rimasero impresse le espressioni di siero sulla Si ndo ne; f - quando ha inizio la rctrazione del coagulo in rivoli ematici dinamicJ, il siero può venir espresso purchè esso possa sostare: come nella branca infcrìore del rivolo a << 3 )) rovesciato che, proveniente dalla vena frontale, si rapPn:sc su una ruga dell'Uomo della Sindone; 5" - la rctrazionc del coagulo si effettuò in tempo normale, non risultando l'Uomo ddl.t Sindonc essere gra"c infetto, cachettico od emopatico; !>ihbene giovane c nel pieno vigore degli anni, morto per crocifissione dopo circa venti ore di torture.

lhRBET: Le Ci1qu.: Piaghe di Cri~to. S. E.I., l"orino, T<J~O. GRtMIIERT, f-l\H.!'- et LENOIILF.: rit. tla Sahli. LliRSCHFELD, cit. d:1 Klcrnperer· La Clin. Mod., vol. Vllf, U.T.E.T., Torino, ~<H4· l L Ili C\ CoRfliGI.IA: L:t Siudone contro Pilalp. - L.l.C.E., Torino, 1944. ~ltli .\N c DuxF, lÌl tb Agasse Lafont: Il lab. moderno del medico pratico. Monde .\lédical, Milano, 193). ."oRF, cit. da Rondor.;. P\Rso:o;s: Fondamcnri di l hirni.:a hiologt~:t. - LS ..\L, .\lti 1:tno, '935· PuriLU, uadutcorc di Parwns. Rtccrolit: Vita tli Cri~to. - Rizzoli, Mii:ItiO, 1943· Ro-..llONI: s:ochtll11Ca. - U.T.E.T., Torino, 1945· S\IILI: Metodi clinici d'esame. - V.tllardi, Milano, 1913. S1 RAUB. ci t. da Klcrnperer: La Chn. \ ·1oJ., vol. III, u:r.E.T., Torino, 1934· \'rc;-.;o:-.: Le Saim Suain:. - .\1a~son Paris, 1&)8. \'oLU\RD e BECIIER, m. da Klcmperer· La Clin. MoJ .. ,·ol. \'111. U.T.E.T., Tonno. 1934·

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SULL ' ERNIA DIAFRAMM A T IC A

In breve lasso di tempo abb1amo avuto occasione nel la nostra Clinica di O$servarc due casi di ernia diaframmatica. Data la notevole diversità del quadro clinico, e del conseguente trattamento chirurgico, ci sembra utile segnalarli e procedere ad alcune considera7ioni. t " CASO.

Colonnello S. M., di ;111ni 57· Nulla nel gentilizio c nei collater::li. 11 paziente è nato a termine da p.:uto cutocico. :--lormali i primi atù fi~iolcgid Coniugato a ~5 anni con donna apparentemente sana, la cui ha a' uto due lì gli che godono 01 ti ma salute. Dall'età di 20 anni presta scr' 1710 militare come uftìciak in s.p.e. ed ha parcrcipato alle r:ampagne di guerra del 1915-tH, dt Spagna e 1940-45· Ha sofferto dei comuni esantemi dell'infanzia. A tv annt paratifo. Per aluo ha ~em · prc goduto di buona salute. L'ii aprile 193!! in azione Ji guerra fu colpito da schcggie di granata alle coscie. Adagiato su di un carro armato, fu nuovamente colpito da pallottole esplosive alla mano sinistra. fu gettato violrntememc a terra, battendo l'emitorace sinistro e perdendo la wnoscenza. Riportò anche numerose piccole ferite superfìciali al torace, addome e ,-i~o. Riconb di aver ritro' ato l'orologio completamente schiacciato nel taschino sinistro del panci:Jtto. Riferisce che nei luoghi di cura ove fu ricoverato per le gravi ferite riportate agli arù, non fu dato alcun peso al trauma toracico. Del resto il dolore che provava in m\..: regwne specie durante la resptrazionc, in breve scomparve. Dn allora però cominciò ad :tvvertirc dolen.t.ia al fianco ~inistro, spesso con irradinioni in avanti cd in basso wln·a a cintura. Nel 1939 in pieno benessere fu .:nlto d;l violenti dolori al fianco sinistro irradiamisi in a\anti a cintura c verso il basso. Tali dolori non accompagnati da febbre, nè da 'omito, nè da disturbi dell'alvo, durarono per circ.'l tre ore per poi cessare del tutto. 11 medico curante si pronunciò per una coli.:a : enalc. però non ebbe a praticare alcun accertamento diagnostico. Comullque tale smdrome non tornò a ripetersi cd il paziente continuò le sue occupazioni, in pieno bcnc~scrc se si eccettui il senso di pe.~o :~1 lianco sinistro pressochè continuo. Tn questi ultimi due anni ha Iwtato l'insorgew~:a, r>ltre i disturbi lamentati, di un certo grado di stipsi e la presenza, bcn.:hè raramente, .ìi striaturc di sangue wsso nelle feci. 11 15 dicembre tQ48, al termine di un pasto, fu impro\\ tsamente colto da violcmi dolori dapprima localinati al fianco sinistro poi diffmi a tutto l'addome. Tali dolori non erano continui ma ~i presenta\'ano ad :macchi subentranti della durata di due-tre minuti ed intervall:ni da periodi di altrettanta durata di relativo benessere. Con il passare del tempo le crisi dolorose, sempr~ di maggiore intensità, si fecero più frequenti. Tn seguito comparve vomito che però non fu m:~i abbondante, ma si ridusse alla emissione

5J l di poco liqu.dc ,·erdamo. Sm dall'inizio ~hJUsura dell'aho alle fec1 ed a1 gas. Perdu· rando tale sintomatolo)!ia tll\.1riata 1! )!iorno I!i chic~ cd ottenne il rico,·ero presso l'Ospedale militare di Roma. L 'inferm<>, come possiamo rilevare dalla rartella clinica, gemilmentc mes~a " nostra disp0s~zione ,bila Direzione del nretletto ospedale, presentava:

Fig 1. - Caso n. 1 : La sospen\iOn<' di hano (: ~t:na introdotta attraverso l'ano ceca!e. Condizioni generali g ra\' lsmne. Colorito terreo. Polso aritmico, piccolo, molle, fn:· quenza 92. Temperatura ~R,4. LinguJ arida. Torace simmetrico: r icat rici puntiform1 sull'emilOracc smistro che è ipomobilc. Jpofonesi sulla base smistra: ~ulla zona ipofonctica murmure molto indebolito c scomparsa del F.V.T. Sul rcstaute ambito ronchi e ,j!-iJi diffusi. Cuore nei limiti. T oni deboli su tutti ; fo.::olai di a'lColtazione. Addome notevolmente mettorico in tolti, .vasato SUl fian.::hi, ma non contratto, dolente diffusamente alla palpnione cd in modfJ particolare sulla fossa iliaca sinistra. A volte in corrispondenza dell'accentuarsi di crisi dolorose., si disegnavano sulla parete evidenti ondulazioni specie sui quadranti tli destra dirigentisi verso l'ipocondrio sinistro.

Aia di ottusità epatica conservata. Traube diminuito di ampiezza.

Arti: mutilazione delle d ita della mano sinistra. Vaste cicatrici alle coscie. Radiasco-pia dtll' addome : << Colon asccnde11te, trasvcrso e discendente enormemente ectasici con presenza di livelli idroacrci sulle fosse iliache )). Azotemia: o,85 per mille. Glicemia: 1,45 per mille. Urine : tracce di albumina, emoglobina presente, nel sed imento numerose emazie.

Fig. 2. - Caso n. I : Insufthzione del colon.

Fig. 3· - Caso n. T: Come lìg. 2 dopo ro minuti.

Per le condizioni gravissim<" del paziente, non poterono essere effettuate ulteriori indagini. l medici curanti fecero diagnosi di occlusione meccanica da otturazione ba~sa e, daLa la età del paziente, la stipsi osti~<ala comparsa negli ultimi tempi, le feci spesso macchiate di sangue, emisero l'ipotesi di una probabile neoplasia del sigma. Fu chiamato a consulto il nostro Maestro che confermò la diagnosi di occlusione hassa e l'indicazione operatoria di urgtnza di derivazione intestinale mediante cecostomia, non potendosi pensare· ad interventi di maggiore ponata stanti le gravissime condizioni dell'infermo. Nella stessa giornata il colonndlo medico prof. Corraòino Giacobbe esegui l'intervento chirurgico. L'ano cecale funzionò perfettamente cd in breve lo stalO del paziente si riprese. Si procedeuc allora ad accurata indagine radiologica. Furono eseguite numerose serie di radiogrammi con clisma opaco, sia ascendente per le:: vie naturali, sia discendente attraverso la stom ia cccale, di cui riporti a mc la relazione: « In tutti gli esami si ha il medc.-simo risultato. Nùrma\e riempimemo del sigma, dei due terzi distali del discendente c del terzo pro~sima l e del trasverso.

5l 3 t< l due terzi distali del trasverso ed il terzo prossimale del discendente accolbri in buona parte a canoa di fucile, pre~cntano un tratto di circa 5 cm. r.li lunghezza steootico, in cui la colonna baritata ~ ridotta ad un'immagine filiforme. Oltrepassato il punto stenotico, situato in corrispondenza della sede anatomica del diaframma, il bario riempie normalmente un tratto del trasverso nel campo toracico sinistro, che raggiunge in alto il margine ~;uperiore dell'VIli vertebra dorsale.

Fig. 4- - Caso n. I: Grafia di comrullo con clisma opacu. u L'insufflazione ::on aria del colon conferma la stcnosi su iilcvata: mette in evidenza delle zone ipetrasparenti ben circoscritte al di sopra del tratto stenotico nel campo toracico sinistro, J.ccanto al normale disegno polmonare. In successivi radiogrammi eseguiti a distanza di pochi minuti tal! zone si mostrano variabili di dimensioni e forma n . Diagnosi radioiogica: ernia aiafrnmmatica del colon. (Figg. 1, 2 e 3). Il paziente fu trasferito nel marzo 194<J nella nostra Clinica ove- in data 12 marzo 1949 fu sottoposto ad intervento chirurgico di cui riteniamo utile riportare il referto: t< Operatore: prof. Paolucci. Anestesi!l: narcobasioa, pcntothal, narcosi con protossido d'azoto, etere, ossigeno, per intubazione. Curaro. << Perfusionc a goccia con 400 re. di ~angue citratato. <t Taglio ro: aco-ombclicalr lungo 1'8v ~pazio intercostale SUliStro c, per un tratt·O, lungo la linea xifo-ombelicale. Resezione dell'VHl r.osta dalla ascellare media alla parasternale. Aperto il torace si constata che vi è un largo trana del trasverso erniato.

L'an~a erniata non presenta particolari alterazioni. Il colletto aderisce intimamente al \ ic;cere. Il forarne diairarnmauco po~to in con ispondcnza della ascelbre anteriore Ju.: centimetri dietro ia parete anteriore del torace è di forma elhtuca con maggior asse diretto dall'indietro iu avanti c dalla linea mediana all'esterno, lungo circa sei centl metri e largo tre. Per liberar<' 1L ::olon dalle aderenze del colletto si prorcde alla sezione . del diaframma. Ridotto il visceri! in cavità addomioalc:, si effettua la chiusura della breccia diaframmadca con doppia wlllra in seta. 1stillazionc di 500 mila U.O. di penicil~ lina nel cavo toracico. Sutura della parete a str:tti " ·

Trauamento post-operawrio con 8oo.ooo U.O. Ji pcnic:illina intramuscolare per se1 giorni. Il decorso post~operatoric• non pr,sentò nulla di anormale, se si eccettui un mo dico versamento pleurico in breve scomparso. Una nuova indagine radiologica eseguita dopo circa 40 giorni dimostrò con il di~ma << normale canalizzazione. Angolo splenico in sede"· (Fig. 4). Dopo due mesi fu effettuata la chmsura dell'ano cecale e dopo altri venti giorni il paziente fu dimesso ::ornpleram('nte guanto Ì!l data 14 maggio 1949. 2" CA\0.

Di G. T., di anru 57· Nulla nel gentilizio e nei collatt:ra!i. N.uo a termine da parto eutocico. Normali i primi atti della 'ita e lo sviluppo psico~fi.sico. Ha prestato servizio militare. Coniugato a 25 anni con donna apparentemente sana da cui ha avuto cinque figli tuni viventi e ~ani. Non ricorda di aver sofferto di particolari malauie. !'el 1941, a 48 anni, subì gra\e infortunio per cui riportò fratture co~tali a sinistra e, a Quanto riferisce il paziente, le~ ,ioni polmonari. Qualche tempo dopo il trauma il pazier.tc ac,·usò una sintomatolog1a dolorosa vivis· sima alla base del torace, estesa a cintura dall'epigastrio, bibrcralmeote, attraverso gli ip<Kondri sino :t~li angoli costco vertebrali destro c sinistro. Queste sofferenze crudis sime durarono solo qualche giorno quindi scomparvero. Ma a distanza di qualche mese, senza nessuna causa apparente, si ripresentarono con la medesima inten~ità. Tali dolori ccstringcvano il pa:z1ente all'astensione completa dal lavoro, non avevano alcun rapporto con i pasti, non ~i 1rrad1avano in alto verso le spalle, erano accompagnati da scarso vomito giallo filante, non da singhiozzo. Il pa~ ziemc ~i accorse prest<.- di fenomeni disfagici consistenti in 'ensaztoni di arresto retro~ sternale del cibo accompagnati da senso di peso allo Messo lin.llo. La sintomatologia doloro~a si ripetè parecchie volte mentre i fenomeni di~fagici rimasero per lo più con· tinui. L'ah o si è :namenutCi costantcme11te norm;lle. Per tali ragioni chiese ricovero in <::linita O\C venne ricoverato il 24 gennaio 1950 . E. O.: Condizioni generali scadute. Colorito deila cute e muco~ rosso bruno. Pan· nicolo adiposo scarso. Masse muscolari trofirhe. Sistema linfo glandolare indenne. Polso ritmico di media prt>ssione c frequenza. Capo e collo : N. N. Torace simmetrico. F.V.T. leggermentt> rinforzato a ~inistra. Basi bene espansibili. Anteriormente suono ipofonetico a rironanz:~ timpanica esteso versCI l'avanti e l'asce! !are posteriore. Qualche rantolo sulle basi. Cuor~ mal delimitabile. Rinforzo del x> tono sulla polmonarc. lddomc piano, trattabile, indolente su tutti i suoi quadranti. Fegato e milza ne1 limiti. ~iente alla percussicne. Rumori di gorgoglio specie in rapporto con gli am respiratori. Arti: X K. Sistema n~rvoso indenne.

l Fig. f•. - Caoo n. 2. I n posizione eretta.

Fig. 5· - Caso n. 2: In posizione

orizzontale prona.

Fig. 7· - Ca~o n. 1: lnsutfbzione gastrica pneumotorace e pneumoperitoneo. 2.

Mcd.

Fig. H.

Ca\0 D. z: Come fig. 7 senza imufTlazionc ga~trica.

)Ib

Esame radiografico in data 3 febbraio 1950: « Il contorno dell'emìdiaframma sinistre nell'esame diretto non è identificabile. Dopo l'ingestione di pasto opaco, nella posizione eretta, si nota l'esistenza di uno stomaco a casc:ua, mentre in posizione orizzontale, lo swmaco stesso ruota sul suo asse, ed il corpo gastrico si dispone assai in alto sino a raggiungere quasi l'altezza dell'arco aortico. La regione cardiale dello stomaco viceversa rimane in situ come lo dimostra lo sbocco dell'e;ofago. Il pncumo-peritoneo non ha dimostrato passaggio di aria nella cavità plcurica come pure il pneumotorace diagnostico, particolarmente con lo studio delle pressioni, non ha dimostrato alcw1 passaggio d'aria nel peritoneo.

Fig. 9· - Caso n. 2: Controllo dello stomaco. « In alcuni radiogrammi dopo msufflazivne gastTica e con pneumo-peritoneo e pneumotorace, si rileva che l'aria del pncumotorace forma uno sfondato assai ristretto che contorna per tuna l'estenzione il pilastro anteriore dd diaframma >> . (Figg. 5, 6, 7 c 8). Azotemia: 0,40 per mille. Glicemia: r pe• mille. Pneurnotorace dìagnostiCCJ s:nìstro, 3r gennaio 1950: -Io -4 cc. 500 --2 + 4 prime> rifornimento, r" febbraio 1950: --6 - 2 cc. 6oo + 4 + 8.

Diagnosi clinica: ernia diaframmatica dello stomaco con sinechia del corpo gastrico con il diaframma. [tltervento chirm·gico, 6 febbraio 1950: Operatore pro f. Paolucci. << A11estesia: narcobasi11a; p:=ntothal, curaro. Narcosi per intubaz:one con protossido d'azoto, etere, ossigeno. Perfusione a gocce coq 400 cc. di sangue citratato. « Taglio lungo l'Vrii com. sinistra con resezione della costa tra para vertebra le e ascellare media. Gli organi erniati sono: stomaco nei suoi due terzi superiori con tutto il grande epiplooo che aderisce alla parete costale posteriormente al livello della m costa; l'angolo sinistro del colo1, e buona parte del trasverso; molte anse del tenue, nonchè la milza nella sua totalità.

"11 forarne erniario è costituito da un1 lacerazione tr:Jwersalc (he va dallo biatus Mno in corrispondenza dell'ascellare posteriore, un dito trasverso dietro la parete anteriore del torace. Si distaccano le adereuze de!l'epiploon c dello stomaco alla parete torarica e le tenaci altre aderenze tra gli organi erniati ed il dtaframma. S1 domina così netta· mente la breccia che è di forma clliuica, lunga oltre 12 cm . e larga circa 8 nel punto massimo. Con punti staccati :1c.l U posti a distanza di non oltre 1 cm. l'uno dall'altro, si riesce a chiudere la breccia. hcnicotra~s1. Sutura della parete toracica a strati. Riespan· sione del polmone. 500.000 U.O. di pcoicillin:t nel ca,·o p!eurico '·

Fi~.

10. •

CaM> n. 2: Controllo dd colon.

Decorso post operatorio ottimo. Trattamento per cinque giornt con penicillina. Nd primi due giorni si aspir.t dal LUbo, tmmcsso nel cavo pleurico per spia, scarso liquido siero-ematico. In terza giorn:tta il lUho viene tolto c b piccola ferita suturata. T ra'>(urabili rialzi termici nei primi dnque giorni, po1 ap1ressia. Il pat.iente ,eniva dimcs~o completamente; guarito il 28 febbraio 1950. L'indagine radiologica di comrollo eseguila il 2') marzo 1950 mostra che l'cmidta framma sinistro trO\·asi in sede prcssochè normale. "iormale il transito esofageo. [' da notare; solo che.: lo stomaco passando dalla po~it.IOllt: crcua a quella orizzont:tle si rm·escia su se stesso. Anche l'angolo splcoìco ?el colon è .tirato vc1so l'alto. (Figg. 9 c 10).

)lO

L'erma diaframmatica non è una aCCezione rara come potrebbe sembrare. Dopo la prima osservazione del Parè, numerosiss1mi altri autori hanno riportato un gran numero di casi. Tra ess1 citeremo: Paolucci, Ci minata, Lazzarini, Sovena, Ortali, Quiri, Solieri, Docimo, Uffrcduzzi, Bowdich, De Grange, Ledere, Qucnù, Bruard, Berard, Dunet, Duhamel, Costantini, Menegaux, Michon, Tingaud, Ackcrlund, Hedblom, Harnngton. 11 nostro maestro prof. Paolucci in una comunicazione alla Società Emiliana-Romagnola di Chirurgia nel 1935 illustrò un caso da lui felicemente operato di ernia diaframmatica sinistra congenita di t1po fetale del colon, traucnend0!\1 sull'importanza della diagnosi precoce e di particolari tecniche radiologiche come il pncu mo peritoneo, atte a dimostrare eventuale presenza di sacco, rilievo questo importantissimo ai fini delle modalità dell'intervento chirurgico. Secondo Stuart, Harrington c .Kirklin, ecc. le ernie cliaframmatiche possono suddividersi in congenite e acquisite. Queste ultime in traumatiche e non traumatiche. Le ernie congenite sono quasi costantemente sinistre, per il precoce sviluppo a destra del « septum trasversum '' e la presenza del fegato. Pur tuttavia sebbene estremamente rare anche a destra possono aversi ernie diaframrnatiche come riporta Bullo su quattro casi, il Sussi su un caso, Huguier c Duhamcl, Benedetti e Valentini su altn due casi. Le ernie congenite dipendono da un arresto dello sviluppo del diaframma e, a seconda del periodo in cui tale arresto è avvenuto, distingueremo il tipo embrionale da qudlo fetale. Mentre nel primo si ha un 'ernia senza sacco che si accompagna spesso a gravi anomalie viscerali incompatibili con la vita, nel seconùo il sacco sarà presente. Tipo particolare dell'ernia diaframmatica è quella dello Hiatus esofageo che può essere anch'essa congenita o acquisita e di cui Akerlun distingue tre tipi: 0 I - esofago corto con stomaco non disceso in modo normale nel cavo addominale; 2 • - ernia paraesofagea; 3'· - ernia in cui anche la porz1one addominale dell'esofago prende parte all'ernia. Delle ernie acquisite tralasceremo quelle non traumatiche, che si verificano per distensione progressiva delie regioni di fusione delle fibre tendinee del dia&amma e cioè la fessura di Morgagni c, molto più frequentemente, i resJJui del forarne di Bochdalek. Tali ernie sono fornite di sacco. Ci intratterremo più a lungo invece sulle forme traumatiche che riguardano i casi da noi esposti . La lesione del diaframma può conseguire a ferita da arma da fuoco o da anna bianca, come pure a un trauma chiuso. L 'azione traumatica può esercitarsi sia sull'addome sia sul torace. Secondo Landois, se il trauma ha agtto unicamente sull'addome per lo più la lesione risiede sulla cupola. Se invece è stato il torace colpito, sono le inserzioni costali a cedere. Iselin osserva che il diaframma è sotteso come una tela nella cornice toracica. Un

trauma che colpisce il torace esercitando una compressione ~ullo stesso tenderà a raccorciare il diametro nella stessa direzione della forza agente e ad allungare quello disposto normalmente. Tale allungamento porterà ad una violenta trazione sulle fibre muscolo-tendinee e a rottura di esse !>econdo una linea normale al senso di maggior traztone. La rottura può a\ venire anche per un violento sforzo (Schakleton). La lesione del dia(ramma può essere più o meno ampia, interessare solo la parte tendinea o quella muscolare (eventualità molto più frequente secondo Bonafos) o tutte ~ due. Spesso st tratta di una disinserz10ne frenicocostale. Importante è una particolare \'arietà delle lesioni periferiche dd diaframma determinate per ferita diretta da parte di moncone di costola fratturata. Le forme traumatiche si osservano quasi esclusivamente a sinistra. Infatti a destra il fegato vtene a costituire come un opercolo. Costituitasi la breccia nel diaframma, l'ernia viscerale può costituirsi immediatamente se è ampio il forame mentre può effenuarsi lentamente per progressiva aspirazione toracica se la soluzione di continuo è piccola. Quasi tutti i visceri possono prendere parte all'ernia. Citeremo in ordine di frequenza: lo stomaco, il colon, l'epiploon, la milza, il fegato, il pancreas, il ceco, il rene. Hedblom su 737 casi di ernia diaframmatica ha notato che nel 70 '}o dei casi i visceri erniati erano molteplici (stomaco, colon, milza, epiploon): nel 20 <>;., solo lo stomaco, nel 10 ~{, il colon. I visceri erniati specie nelle ernie traun1atiche e nelle embrionali, nelle forme cioè in cui non esiste il sacco, contraggono spesso aderenze fra di loro, nella cavità addominale, in quella pleurica e al livello della braccia diaframmatica. Il rilievo pre-operatoriv di tali aderenze è del maSSlmo interesse pcrchè esso solo può variare del tutto l'indirizzo chirurgico. Non sarebbe infatti concepibile la riduzione di un'ernia che avesse contratto aderenze endotoraciche, per via laparatomica. Purtroppo il dimostrare l'esistenza di un tale stato di cose è molto difficile. Il dato più importante è il rilievo di cambiamento dì forma e posizione del viscere erniato con i mutamenti di JX>Sizione dell'infermo o nell'esecuzione di un pneumotorace diagnostico, rilevati radiologicamente. Con tale ultimo mezzo talora si è assistito a parziale riduzione dell'ernia. Altro mezzo anche importantissimo è l'istituzione di un pneumo-peritoneo e nell'osservare se si ha passaggio di aria in pleura. Con questa tecnica si possono avere varie eventualità. In caso di ernia congenita fetale potremo avere la dtmostrazione del sacco. In caso di ernia embrionaria o traumatica avremo un pneumotoracc totale a meno che aderenze fra diaframma e viscere a livello del colletto non impediscano il passaggio dell'aria. Tale passaggio tra le due cavità può essere anche rilevato con l'istituzione di un pneumotorace diagnostico, mediante lo studio delle relative prcs-

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sioni. Comunque è ben difficile la dimostrazione o meno di aderenze in modo assoluto c manterremo il concetto che queste in genere sono più frequenti nelle ernie diaframmatichc traumatiche che non in quelle congenite. La presenza del viscere erniato nel cavo toracico determina alterazioni degli ortrani con i quali viene a contatto. 11 polmone respinto più o meno mediai~mente Yiene collassato, il cuore sp~stato. Non e' raro osservare presenza d'1 liquido nel cavo plcurico. Tale liquido, anche e5dudendo i casi in cui è determinato da un vero e proprio stato infiammatorio per lesioni grossolane dell'ansa per strozzamento, può trovarsi anche in casi in cui per spasmo diaframmatico, inginocchiamento c..!ell'ansa, si provochi un ostacolo sia pure passeggero, nel circolo venoso con conseguente congestione del viscere. Tali alterazioni sono quelle del reHo che determinano le prime manifestazioni della malattia. Le complicanze sono varie. Kienook ed Ederlen riportano casi di ulcera o cancro impiantatisi sulla parte dt stomaco erniata, o di cancro dell'ansa colica. La complicanza però che domina e che si presenta con grande frequenza è lo strozzamento. Ll f rcquenza dello strozza mento nelle ernie congenite e nelle acquisite è pres-;ochè uguale. Hedblon su 467 casi lo riscontrò in 149 ossia nel 30-35 •'(, dci pazienti. Nell'ernia traumatica lo strozzamento è pre~sochè fatale forse per la maggiore rigidità dell'anello in seguito a fibrosi, espressione di tentativi di cicatrizzazione della ferita. E' bene dire subito che tale strozzamento ha carattere del tutto particolare, che lo diversifica daglt strozzament; di ernie in altre regioni. Tale diversità è conseguente al fatto che il forame erniario è a spese di un muscolo, il diaframma, contrattile cd elastico. T.tlc elasticità non è annullata nemmeno dalla fibrosi che spesso colpisce i margini dell'anello, e determina il lento stabilirsi delle lesioni di ~trozzamcnto c spesso l'arresto di questo in fase in cui ancora non si ~ono ~tabilite alterazioni irreversibili a carico del viscere. Questo concetto, che però va sempre v:tlutato con prudenza, nel senso di non trascurare una sindrome di strozzamento sperando in una ipotetica risoluzione spontanea, è quello che permette c giustifica alcuni indirizzi chirurgici come. meglio diremo in seguito parlando del trattamento. Una volta stabilitosi lo strozzamc.:nto con lesioni irreversibili, esso è gravissimo per il particolare ambiente in cui si effettua, il cavo pleurico. L'esito letale è la norma ed anche dopo l'intervento chirurgico la mortalità è elevatissima. Ricordiamo a titolo di curiosità un caso descritto dal So vena (1937) in cui in presenza di un ·ernia diaframmatica strozzata del colon, con necrosi dell'ansa c pleurite putrida, l'intervento dovette forzata· mente ridursi ad una semplice derivazione intestinale seguita in secondo tempo da toracotornia solo per istituzione di un drenaggio pleurico. Il paziente guarì c si ristabilì anche spontaneamente la canalizzazione. Un caso del genere crediamo !>ia unico nella letteratura.

-..,.

Le più varie cause sono state invocate per il determinismo dello strozzarncnlo. Molto spesso nl~suna causa è stata potuta richiamare. Per lo più si parla di uno sforzo, di un pasto copioso. Lo strozzamento può manifestarsi nelle ernie traumatiche, in cui come abbiamo detto è l'esito abituale, a distanza più o meno grande dal trauma. Può essere precoce ma per lo più si V'l da un paiodo di sci mesi a due anni. Sono stati riportati casi ancor più tardivi, Weissen ne cita uno dopo venti anni, Gandy uno dopo quaranta. Nel primo caso da noi descritto lo strozzamento ebbe a veri fìcarsi dopo IO an ni dal trauma. Nei riguardi del meccani~mo dello strozzamento si sono enunciate varie tpotesi ma quelle che più sembrano attendibili sono la torsione o la piegatura del viscere a livello, della porta erniaria diaframmatica, che rappresenta l'agente determinante. L"crnia diaframmatica nei riguardi della sintomatologia evolve per gradi. Ad un periodo di latcnza, succede uno di disturbi più o meno evidenti, c a questo la fase delle complicanze. Questcl distinzione in periodi è schematica in quanto può variarL notevolmente. Mentre in alcuni casi le complicanze insorgono molto precocemente, in altri specie per ernie congenite o acquisite non traumatiche, non molto voluminose, l'affezione può rimanere a lungo latente o manifestarsi ~olo con disturbi molto vaght. La sindrome si manifesta con dolori e con disturbi a carico dell'apparato cardio-polmonare c gastro-intestinale. Potremo avere attacchi dispnoici, palpitazioni, crisi sincopali, nausee, vomiti, talora ematemesi o melcna, costipazioni o diarrea. Tali segni non sono affatto patognomonici ma acquistano un valore semeiologico importante cc influen.lati dai cambiamenti di posiziOne del paziente o dali'assunzionc di cibi. Il dolore, in genere lieve, si localizza all'ipocondrio sinistro o all'tpigastrio, !)pesso si irradia lungo il frenico al dorso cd alla spalla, talora si manifesta a cintura alla base del torace. Alle volte i pazienti lamentano senso di costrizione retrostcrnalc. '!.-a c;intomatolog;a pot varia a secondo dell'organo erniato. ~ell'ernia dello stomaco predomina la disfagia che talvolta, come rifer1sce Michon, ha un carattere parados~o, cioè si manifesta più spiccata per l'asHlllzione dei liquidi. In tale caso il dolore è epigastrico retrosternale. Possono aversi vomiti frequenti, raramente alterazioni dell'alvo. Nelle ernie del colon saranno i di~turbi dell'alvo, la costipazione, la diarrea a dominare la sclna. Anche i sintom1 fisict quasi mai wno caratteristici. Spesso possiamo osscnare una ipomobilità dell'emitorace con svasamento della base. Talora la percussione rivelerà un timpanismo sulla base, ovc potremo ascoltare rumon tdroaerei. Spesso avremo segni di un modico ,·crsamcnto pleurico. Spesso spostammto della punta dd cuore. Comunque sono ~e~ni per lo più vaghi che :1 nostro parere possono aver valore solo se il medico ha pensato alla possibi-

lità di un 'ernia diaframmatica onde spingerlo a valutarli con maggior cura nel loro insieme e wprattutto per mdurlo ad eseguire ulteriori ricerche radiologiche. Ricordiamo un segno, quello Jcl respiro paradosso, cui prima gli autori davano un valor~ patognomico per la distinzione fra ernia c relaxatio diaframmatica. Ulteriori numerose osservazioni hanno tolto qualsiasi valore a tale sintomo. Come dice il nostro Maestro, es!.O manca spesso nell'ernia e talvolta è presente nella relaxatio. La sintomatologia dello strozzamento s'identifica con quella delle occlusioni intestinali acute con le caratteristiche derivanti dalle sezioni del tubo digerente interessate, c quelle proprie derivanti dalle caratteristiche dell'agente dello strozzamento cui abbiamo sopra accennato. Esaminiamo ora i casi giunti alla nostra osservazione. Nel primo il paziente era un occluso e la diagnosi esatta fu enunciata solo dopo un primo intervento di derivazione mtestinale. Il secondo era in quello che abbiamo chiamato il secondo periodo delle manifestazioni sintomatologiche e la diagnosi di ernia diaframmatica fu pre-opcratoria. Era possibile nel primo caso la diagnosi? Esaminiamo i singoli dati. E' ben vero che nell'anamnesi risultava un grave trauma riportato in guerra consistente in ferite da schegge agli arti e in contusioni dell'emitorace sinistro, ma è altresì vero che il trauma toracico fu in quell'epoca del tutto misconosciuto ed il paziente stesso, preoccupato per le gravi ferite, non dette ad esso alcun peso, per cui non lo segnalò particolarmente ai colleghi dell'Ospedale militare se non quando questi, dopo il pnmo intervento, di fronte ai primi referti radiologici indagarono in modo specifico. Dopo un anno ebbe una crisi dolorosa al fianco sinistro non accompagnata da febbre, nè da \ 'O· mito, nè da disturbi di canalizzazione intestinale, che dal suo medico fu interpretata carne colica renale. Dopo di allora nessun disturbo, se non in questi ultimi due anni stipsi di lieve grado, con feci qualche rara volta striate di sangue. Mai disturbi del respiro, mai palpitazioni, mai disfagia. Dopo IO anni violenta colica addominale con dolori a crisi subentranti prima localizzati al fianco sinistro, poi diffusi a tutto l'addome, con chiusura dell'alvo alle feci e ai gas. Dopo tre giorni di tale sintomatologia in gravissime condizioni si presentava in ospedale. Abbiamo riferito due casi di strozzamento di ernia diaframmatica intervenuto dopo venti-quaranta anni, ma vengono citati come rarità. Nel nostro caso erano trascorsi IO anni in benessere prcssochè assoluto. Condividiamo l'incertezza dei nostri colleghi per la completa atipicità della sintomatologia. La diagnosi di occlusione intestinale a livello del colon sinistro da otturazione era clinicamente giusta. Infatti che cosa rileYarono con i dati dell'esame fisico? L'addome era disteso in toto svasato sui fianchi, ma non contratto. Su d! esso si disegnavano ondulazioni evidenti da onde peristaltiche vivaci, che partendo dalla fossa iliaca destra si dirigevano in alto verso l'ipocondrio

cd il fianco sinistro. Non tracce di dilatazione circoscritta di anse. Il vomito fu tardivo c si ridusse all'emissione di liquido verdastro. Arresto completo di feci c gas. L 'occlusione da mozz:1mento ben altrimenti si presenta, come noi sappiamo. Il dolore è improvviso, acuto, il vomito è a rapida insorgenza spesso fecaloide, vi è meteorismo circoscritto c assenza di peristaltismo. Ammessa l'occlusione intestinale da otturazione, era logico pensare in un individuo anziano che parla dt stipsi croniccl c di stnature di sangue nelle feci, all'eventualità di un cancro della parte distale del grosso intestino, in assenza di altre spiegazioni. Logjco ci sembra il comportamento chirurgico in primo tempo attuato. Escluso lo ~trozzamento e quindi l'imminenza di le~ioni necrotiche intestinali immediate, fatto confermato dall'assenza di ogni segno di peritonitc dopo ben tre giorni dall'inizio della sindrome, non po· tendo per le gravissime condizioni del paziente pensare ad un intervento chirurgi.co radicale o comunque di maggiore portata, la cecostomia derivativa era la condotta chirurgica più logica a cui attenersi. Ogni altro intervento era da rimandare ad un secondo tempo dopo attuate le necessarie ricerche e con condizioni migliorate del paziente. l fatti hanno dimostrato la giustezza di tale criterio. Come spiegare alla luce del reperto operatorio l'atipicità della sintoma· tologia, la lacerazione del diaframma e la formazione dell'ernia diaframmatica? Per la lacerazione Il trauma toracico fu senza dubbio l'agente eziologico. Il trauma può avere agito per opera di una frattura costale con ferita diretta del diaframma. Della frattura però non troviamo tracce di esiti nei radiogrammi. Possiamo perctò nportarct al concetto di lselin, che abbiamo già esposto, per cui la lacerazione dtaframmatica potrebbe essere avvenuta per semplice contusione toracica determinante, con il meccanismo delle va· riazioni dei diametri, una rottura del diaframma stesso diretta normalmente al senso di maggior trazione. Per la sintomatologja dolorosa noi abbiamo riportato come caratteristica la dolenzia all'epigastrio, all'ipocondrio sinistro con irradiazioni a cintura lungo le mserzioni del diaframma c, pressochè costantemente, verso l'alto alla spalla. Nel nostro caso il dolore era fisso al fianco sinistro spesso con irradiazioni in avanti ed in basso. Noi vorremmo interpretare questo carattere del dolore attribuendolo alle trazioni sul mesocolon, sia durante gli atti respiratori sia per i movimenti peristaltici del colon stesso, ancorato fissamente in alto al diaframma, per le aderenze contratte col muscolo stesso. Queste trazioni, per riflesso viscero-sensitivo, attraverso il plesso mesenterico inferiore si sarebbero manifestate con sensazioni dolorose al fianco sinistro ed in basso, per proiezione periferica. L'assenza di segni clinici subbiettivi cardio-polmonari è secondo noi da riferirsi al volume non eccessivo dei vi~cere erniato. fatto che anebbe impedito una compressione notevole sul polmone c spostamenti di certo rilievo del cuore.

~ei riguardi del meccanismo dello strozzamento abbiamo già parlato nella park generale. Probabilmente il fatto occlusivo sarà stato determinato dall'inginocchiamento del colon cui successivamente si sarà unito lo spasmo dell'anello diaframmatico. Quel che invece più ci interessa di esaminare è l'evoluzione dell'occlusione in seguito al primo intervento di cecostomia. Abbiamo già detto che lo strozzarnento in un'ernia diaframmatica ha particolari caratteristiche per ti fatto che l'agente dello strozzamento stesso, l'anello, è fatto a spese di un tessuto contrattile cd elastico, per cui l'evoluzione delle lesioni è progressiva e lenta in genere. Questa lentezza nell'istituzione delle lesioni ci spiega il quadro clinico. Evidentemente nel nostro caso le bioni viscerali erano ancora m fase dL semplice congestione venosa senza ischemia vera c propria. Tale congesttone, con i lievi fatti infiammatori conseguenti, ci dà ragione del moòico versamento plcurico rilevato all'esame fisico. La cecostomia eliminando jl meteorismo, di per se stesso aggravante k coniliziom di circolo del viscere per distensione, ha migliorato k condizioni di nutrizione dell'ansa c provocato la cessazione dello spasmo riflesso dell'anello diaframmatico. In tal modo ci rendiamo conto anche della ragione per cui si ebbe una ~indrome occlmiva da otturazione cioè senza vere lesioni ischcmiche e delle modalità per cui !"intervento derivativo ebbe ragione del fatto acuto. Nel secondo ca~o osservato invece la ~intornatologia era pressochè ttpica ed è stata per noi particolare fortuna poter esaminare i due casi a breve distanza di tempo, per la possibilttà che ci ha dato di renderei un più esatto concetto delle varie manifestazioni di questa affezione che è pur sempre di non frequente rilievo. Nell'anamnesi nove anni or sono gra\'e trauma toracico a sinistra con frattura costale. A breve distanza di tempo crisi dolorosa a cintura alla base del torace, all'epiga~trio cd all'ipocondrio de~tro c sinistro durata qualche giorno. Dopo alcuni mesi ripetizione della sintomatologia con i medesimi caratteri e dopo queHa, con il passare del tempo, nuovi attacchj dolorosi cui si aggiunse disfagia pressochè continua. Per l'esame fisico rimandiamo a quanto si è dello, richiamando solo l'attenzione sull'ipofonesi timpanitica basa~e sinistra c sui rumori di gorgoglio udibili in rapporto con gli atti del rcsptro. Avevamo sufficienti clementi per formulare il sospetto di ernia diaframmatica, diagnosi che le accurate mdagim radiologìche confermarono. Queste indagini ci permisero inoltre di ~tabilire l'esistenza di aderenze del diaframma c con la parete toraciC1.

T RATTA\iENI'O CHlRlJRGJCO. Tutti gli autori sono d'accordo ncll':::mmcttere che l'unico procedimento cui bisogna tendere è quello della riduzione Jell'ernia seguita da sutura della

breccia diaframmatica, sutura che è d'importanza capitale. Nella statistica di J. Quenù risulta che, su nove ca~i di ernia diaframmatica ~.trozzata, ridotta ~enza ricostruzione dd diaframma, si verificarono otto decessi. In altri quindici in cui fu fatta seguire la sutura del diaframma SI ebbero sei morti. Oltre yucsto intervento altri ne vennero indicati, sia come preliminan all'operaZJOne radicale, sia complementari di essa, sia come unico trattamento in casi del tutto particolari. Tali interventi si compendiano nella frenicotomia, frenico(rassi, frenicocxeresi, e derivJzioni in test inali. Altro criterio, c.ui unanimemmte ~'ispirano gli autori, è di intervenire precocemente ogni qual volta un 'ernia diaframmatica venga riconosciuta e ciò vale !~pecie per le (orme traumatiche. a meno che in questa ultima evenienza nor< L~ista grave stato eli shok che induca il chirurgo a procrastinare la sua opera. Ben differente ~ infatti il guoz1entc dei decessi m caso di urgenza per occlusione e se s'interviene per elezione. Hedblom riporta le seguenti statistiche: Morti dopo intervento in occlu"'ione

Ernie congenite Ernie acqUISile non traumatiche Ernie traumatiche

75 ....

so" 8r ,(> " ..

Morti dopo intervento elettivo

37> 1 ",. 14,8 ".. 17 ·.,

DO\·e le Scuole chirurgiche hanno ancora indirizzi differenti per ciò che riguarda l'operazione. radicale, è sul la tecnica di essa, particolarmente sulla 'ia di accesso. Costantini, Kuetner, Kej, Weiss, Sauerbruch, Uffreduzzi, Harringtoo !>Ono per la via addominale. Hcdb!om, Quenù ed altri sono fautori ddla via toracica. Aurcj, Schwarz, Senè<.1ue eseguono la laparo-toracotomia <.: la laparofrcnico-toracotomia. f-Iedblom Cl riporta le seguenti cifre, su I49 casi di ernia dia(rammatica ~trozzata:

mediante laparatomia c si ebbero (>9 morti; 23 mediante toracotomia con 4 morti (t? <l(,): 26 con laparo-toracotomia con 7 moni (27 " ). Quent'1 nel 1920 su 9 ca~i in cui si servì deìla via addominale ebbe 5 morti. Per \'Ìa toracica ne operò 3 con nessun morto. Harrington e Tonelli ~i e;)primono in senso assoluto per la via addominale per le ernie sia congenite, che acquisite dd trigono sterno-costale. Altri m tal senso per quelle dello hiatus. La via laparatomica è preferita perchè. induce un hevc trauma operatorio, perchè non richiede speciali tipi d1 anestesia, pcrchè dà migliore visualizzazione delle eventuali lesioni viscerali intraaddominali c perchè più a~e100 furono operati

volc per il chirurgo generico che si trovi nella neces~ità d'intervenire in casi del genere. La via toracica viene invece raccomandata dai suoi fautori perchè ha il pregio di esporre direttamente i visceri erniati dando ottima luce, di permettere agevolmente la riduzione di essi senza eseguire trazioni pericolo~e c di rendere facile la lisi delle aderenze, ove queste esistono, con la parete to. racica ed a livello del colletto. Attualmente più che assumere un concetto chirurgico prioristico si è inclini a regolarsi dopo aver esaminato le singole circostanze che rendano più favorevole l'applicazione dell'uno o dell'altro metodo. Nella nostra Scuola si segue questo concetto, che del resto anche Hedblom ed Harrington cd altri condividono. Nelle ernie congenite fetali, in lJUclle acquisite non traumatiche in cui si pre~ume o sia accertata la presenza di sacco, presenza che renderà meno probabili le aderenz~ endotoraciche, in uno occluso in precarie condizioni, in bambini delicati, sarà scelta la via addominale. Nelle ernie traumatiche, nelle formr embrionali senza sacco, e in tutti quei casi in cui le indagini ci facciano sospettare od accertare la presenza di aderenze, sarà preferibile la toracotomia (2° caso da noi descritto). In altri casi dubbi sarà opportuna la laparo-toracotomia, o la laparofrenico-toracotomia pur rendendosi conto della maggiore gravità di tale intervento (come nel I 0 caso da noi riportato e in quello su cui riferì il nostro Maestro nella sua comunicazione alla Società Emiliano-Romagnola di Chirurgia nel 1935). Molti dci pericoli prima imputati alla toracotomia wno ora eliminati dalla perfezionata tecnica chirurgica che riduce al minimo il trauma, sussidiata dai sistemi di perfusione intraoperatoria e particolarmente dai moderni mezzi di anestesia. L 'anestesia per intubazionc con respirazione controllata assicura l'assenza dell'aspirazione endotoracica ed il rilasciamento del diaframma. Quest'ultima condizione, associata all'assenza di movimenti attivi, rende assai agevoli al chirurgo la riduzione dell'ernia e la sutura della lacerazione del diaframma anche se questa è molto ampia come nel 2u caso illustrato. Tale tecnica di anestesia ci rende possibile la riespansionc del polmone <Ù termine dell'intervento ed il controllo della sutura parietale. Anche gli inconvenienti imputati al pneumotorace post-opcratorio, come la fluttuazione del mediastino, l'atelectasia polmonare c la respirazione paradossa, sono eliminati. Le altre complicanze infiammatorie pleuro-polmonari post-operatorie sono rese sempre mtno frequenti mediante gli antibiotici usati come è costume nella nostra Clinica, sia per ist1llazione nd cavo pleurico, sia per via parenterale. Usiamo altresì applicare un drenaggio tubulare nel cavo pleurico attraverso una piccola incisione praticata ad una certa distanza dalla ferita operatoria. T ale drenaggio-spia viene tenuto normalmente chiuso e ci

permette sia l'aspirazione di eventuali versamenti, sia l'immissione successiva di penicillina. Di regola viene tolto in terza giornata. Accenneremo brevemente agli altri interventi minori. La derivazione intestinale trova la !>ua precipua indicazione nelle ernie diaframmatiche strozzate del colon in cui le condizioni gravi del paziente non permettano l'inten·ento definitivo c sempre come preliminare di esso. Nel primo ca~o illustrato la derivazione ebbe da sola ragione dell'occlusione. E' ovvio che tale intervento è da escludersi in caso di ernia dello stomaco. Degli interventi sul frenico, la frenico-tomia e la frenico-frassi sono i più .:omuncmentc usati. La f rcnico-cxeresi è sconsigliata per la possibilità della Istituzione tardivamentè di una relaxati0 diaframmatica. T ali interventi realizzano, se praticati preliminarmente, un ottimo ausilio al chirurgo, di cui facilitano l'opera nella riduzione dell'ernia e nella sutura del diaframma che viene completamente rilasciato. A questo scopo molti autori si riportano a y_uesta tecnica preliminare in caso di strozzamento di ernia dello hiatus e nei grandi orifici del diaframma. Tra questi citiamo Truesdale, Poctsch, Ilarrington, Labarnier, Pouliqucn. Harrington cita un caso in cui la !>ala frcnicotomia ebbe ragione dello strozzamento. L'uso attuale del curaro nell'anestesia per intubazione realizza gli stessi vantaggi deg!t interventi sul frenico nei riguardi dell'operazione radicale e perciò molti chirurghi tra cui ricorchamo Senèque, Costantini ecc. eseguono l'intervento sul frenico nel suo decorso toracico in sede di inter'ento definitivo mediante toracoLomia. A questo criterio si ispira la nostra Scuola nel concetto di ottenere per un certo penodo dopo l'intervento l'inerzia del diaframma c quindi una buona cicatrizzazione della feria diaframmatica suturata. R IA~~UNTO. - L'A. ùlustra due ca~1 di ernia diaframmauca traumatica, c ne discute la sintomatologia atipica intcrpretandola alb luce del reperto operatorio. Esposte le varie tecniche chirurgiche, ritiene che, specie nei riguardi della via da seguire, non bisogna 3~!>umerc un concetto priorislico ma g1Ud1care .:aso per caw se sia prefcribile la via addominale o toracica. Secondo l'A. quest'ultima, eliminati i pericoli più gra\i mediante l'anestesia con respirazione controllata, presenta innegabili vantaggi ed è sen· z'altro 1ndicata ogni t[uah olta s1 >Ospcrtulo aderenze cndotoracichc:. Segnala quimh l'nnportanza della derivazione intestinale c della frenicotom ia in alcuni casi speciali. Bf BL!OG RAFIA AKERLl'"l>: Ernia diaframmatica dal punto di vista anatomico e radiologico. rad iologica, 1926, T. 6 .

.\da

.\ cuzz1: Sopra un caso di ernia dia.frammatica. -Boli. Soc. Mecl. e Chir. di Pa\ria, rg_)9· BuLLO: L'ernia diaframmatica destra. - La radiologia medica, pag. 26r; 194r. BATI.~GLIOLI: Ernia dia(ramm:uica dello stomaco. - Minerva chirurgica, r95o. Bo:-~:-~10T MAURJ: Tratt:unento dell'ernia Jiaframmatica strozz-ata. - Lyon Chi r., T. 25. 1 9::!5.

/--

BAs ruco e MARCIOTI'A: Ernia diaframmatica SiniStra traumatica. - X\' n unione del gruppo cemro meridionale, 1933. B:ERARD e ~<.T: L'ernia diaframmatica strozzat::t consecutiva a ferit:t di g uerra. Lyon Chir.• 1922. CAWA~: Ernia Jiaframmatica dello hiatus. Am. J. Roemg. RadiumL, 1937. CosTANl'lNI c MENEGAUX. T ecnica e coo~cguenze fisiologiche delle operazioni sul dtaframma. - Rapporto XLlV Congresso Francese dt Chirurgia, Parigi, 1935. CI~UNATA: Ernia diaframmatica ~puria. - Atti Ace. Mcd. Lombarda, 1942. DELLA MANO: Un caso di ernia diafwmmatica. - Atti $(;(. Lombarda di Chir., 1933. FuNcK, 8RENTANO, LEnoux, THIROr.otx : La frcni..:cctomin metodo di tranamcnto pallraU\'O dell'ernia diaframmatica. Mcm. dcii'At:c. di Clm., T. 69, IC)43· GIACOBJsr: Le ernie diaframmatiche. Forze saniwric, 1942. H ARRtXGTON: Ernia diaframmatica: Mntum! c trattamento chirurgico. - Thc Journ. of the Amer. Mcd. Ass. 19H· - : Diagnosi e trattamento dci vari tipi di ernia diaframmatica. - Amcr. J. Surg., 1940. HUGUIER e DUHA\{EL: Ernia thaframmatica d(.slra cong~nita strozzata. lntervento. c.uarigione. - Mém. dc l'Arad. de Chir., I. 6<), 1943· HEOBLOM: Ernia dialrammatica. Studio su 378 casi r1ei qualr fu eseguito l'intervento. J. Am. \1ed. Ass., Chicago, 1925. Diagr1osi e trattamento dell'ernia diaframmatica con riferimento speciale al trattamento chirurgico di '>Celta. - Southern. Surg., 1933. Erni::t diaframmatica. - Ann. lnt. Mcd., 193-1· LAz:tARINI: Sull'ernia diaframmatica da trauma lieve ad azione indirt:tta. - La Cl in. Chir., 1()28. - : Contributo alla patogenesi e cura dell'ernia diaframmatira. - Soc. ltal. di Chir. XXXIV Congr., I927· M1cHo:-<: Strozzamemo dt"!le ernie diaframmaLiche. - Journ. d~:. Ch1r., T. 65, 1949. MAGENDTE, D usAJtRY, TINCAUD: Ernia d iaframmaùca strozzata con perforazione gastrica. - journ. de Méd. de Bordeaux et du Sud-Ovest, 1947· Nuzz1: Basi anatomiche e me~canichc di produzione dell'ernia ùiaframmatica progressiva. - Riforma medica, 1939· PAoLuccr: Ernia diafrarnmatica.- Boli. e ~!em. Soc. Emiliano-Romagnola di Chir., IY35· Poxmnu: Sulla cosiddetta ernia diaframmati..:a congenita. - Riv. Ital. Ginec., 19-11. QuEr-:Ì:: Le erme <ila(rammauche. - Thésc, Poris, 1920. - : T rallato di tecnica lhirurgica. - M<~sson, I-)44· SANTORO: L'ernia diaframmatica dello jato csolageo. -· Arch. l tal. Mal. App. Di g .• '930. SoPRA~A: Contributo allo stucljo rad10logico dell'ernia diaframm:nica. Mcd. Lcg. dell'Alto Adige, 193il. SovE!'A: Su un raro caso di t•rnia dia l ramm.uica st rozz::tta. Esposizione del caso c studio sintetico delle ernie di:lframmatiche. - Aui deii'Ac::. Lanci~iana di Roma, 1937-~8. Sus~ t: Un ca~o di ernia dia(rammacica dcsLra congenita totale de llo stomaco con ulcera callosa del piloro. - ll P~liclinico, Sez. Chir., 1932. SAUERBRUCH: La chirurgia degli organi torarici. - Vol. l, 1925. To:--oF.LLI: La via toracica della chirurgia delle ernie diaframmatichc. - 1\rch. di Chir. del torace, 19-!7· TRUESD.~I.F. : Ernia diaframmmira, sue variet:l e rratt::tmento chirurgico del tipo jatico. - Am. Surg., K S., 1936. UnREDUZZI: Un caso Ji ernia diairammati-:a del for:tmc di Morgagni. Boli. c Mem. Soc. Piemontese di Chi r., 1935. V.~:-:~a;ccr: Di una grave ernia diafra.nmatica traumatica. - La Radiologia Med., 1935.

OSPED.\I.E \nLIT AR~ I'Rt:-.CtPi\LF DI P,\LERMO D,rcttnrc: Tcn. col. IIKll. dr>tr. M<l!.l\:<0 P1coRUl\

L'AMEBIASI CONSIDERAZIONI DAL PUNTO DI VISTA MEDICO-LEGALE MIL/TARE

Un lato certamente interessante del complesso capitolo dell'amebiasi è quello riguardante la valutazione medico-legale. L'importanza dell'argomento appare evidente quando si pensi che, nella pratica corrente, indipendentemente da qualsiasi altra considerazione, il responso coprologico posJttvo per Entamoebae facenti capo a cisti a quattro nuclei conduce comunemente alla diagnosi clinica di amebiasi e che, d'altra parte, in quasi tutti i paesi, dopo i grandi movtmenti di truppe conseguenti ali 'ultimo conflitto, sembra di gran lunga accresciuto il numero dei cosiddetti eluninatori asintomatici. L'interesse di tale valutazione diviene ancora maggiore in una colletti· vità come quella militare (specie quando contingenze straordinarie la costringano ad ipertrofizzarsi) poichè in questa il problema diagnostico non è soltanto fine a St: stes!IO ma porta cor. sè:, per forza di cose, lo strascico di provvedimenti medico-legali c di dipendtnze da causa di servizio con relativi indenruzzi. Non sono purtroppo m grado di fornire precisi dati statistici ma è mio convincimento che, nel nostro Esercito, durante l'ultima guerra, l'amebiasi abbia inciso in misura non trascurabile nel complesso dei proHedimenti mcdico-legali e pensionistici. Sorgono al riguardo spontanee le seguenti domande, a solo titolo di indirizzo per l'avvenire: - erano, in tutti i casi, sicuramente patogcnc le amebe eliminate dai soggettl che pur poterono fruire di lungh: e ripetuti esonen dal servizio militare c forse anche dt pensione? - fu sempre giustamente proporzionato il provvedimento medicolegale al vero danno che l'affezione aveva potuto determinare in ogni singolo caso? - ~ sufficiente, almeno dal punto di vista medico-legale, il solo responso coprologico positivo per Entamoebae tacenti capo a cisti mature tetranuclcate perchè sia (ormulata si~tcmaticamente diagnosi clinica di amebiasi, nel senso di malattia amebica?

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Prescindendo dalla specie hartmanni, facilmente difterenziabile per i suoi caratteri morfologici, non è qui neppure il caso di ricordare le caratteristiche peculiari che di~tinguono le due specie del genere Bntamoeba, coli ed histolytica; opportuno è invece tenere presente che, se il riconoscimento microscopico delle rispettive forme cistiche non offre difficoltà, meno agevole può talvolta riuscire quello delìe forme vegetative quando non presentino bene evidenti le caratteristiche distintive di specie (ematofagia, ecc.). Utilissimo è certo, nei casi meno tipici, lo studio diligente della morfologia nucleare; al riguardo è bene però ricordare le 0sservaziooi di Scaffìdi e Castocina, della Scuola del Condorelli. Questi autori, ricorrendo sistematicamente alla colorazione dei preparati con ematossilina di Heidenhein, secondo la tecnica modificata di Gonnaert e Wesphall, hanno rilevato l'esistenza di un polimorfismo abbastanza spinto delle caratteristiche nucleari di ogni determinata specie amebica, coli ed bistolytica, ed hanno concluso che il riconoscimento diagnostico di esse in base ai soli caratteri nucleari può essere effethtato quando ci si trovi di fronte a nuclei con ie caratteristiche di insieme tipiche ed elettive e siano evidenti le fini strutture nucleari. Del resto, come gli stess[ autori fanno rilevare, anche la descrizione della morfologia nucleare riportata dai più illustri trattatisti non è sempre del tutto univoca, almeno per quel che concerne i più fini dettagli. Il compito dell'analista è quindi tutt'altro che semplice e sarà bene, quando si rinvengano forme vegetative di dubbia interpretazione, allo scopo di ridurre al minimo le cause d1 errore, ripetere gl1 accertamenti, ricorrere eventualmente ai preparati colorati - impregnazione vitale con iodio o meglio colorazione cov ematossilina - e, quando occorra, procedere alla ricerca ed al riconoscimento delle forme cistiche che potranno darci notizie preziose. Consigliabile, a tal fine, di effettuare qualche esame coprologico senza somministrazione di purgante; la minore velocità del transito intestinale potrà infatti favorire la eliminazione delle cisti. lzar, d'altra parte, fa rilevare che il reperto positivò di sole forme cistiche, in un esame isolato, potrebbe non essere sufficiente per affermare l'infestione; ciò perchè, come è noto, le cisti ingerite possono attraversare immodificate il tubo digerente. Questo autore consiglia appunto, in casi del genere, di ripetere l'esame a distanza di tempo, sempre su feci da purgante: la scomparsa delle cisti senza comparsa di forme mobili potrebbe infatti far pensare che il primo reperto fosse dovuto ad una eliminazione fortuita, occasionale, mentre la persistenza delle cisti c la comparsa di forme mobili non lascerebbe più dubbi sulla esistenza dell 'infestione. l zar consiglia al riguardo, negli esami successivi, di riacutizzare, quando sia possibile, la forma latente mediante clisterini contenenti fra l'altro 3 ctgr. di emetina cloridrato.

53 1 Ai fini della valutazione medico-legale, più che il ricordo delle caratteristiche morfologiche (di notevole interesse per l'analista) maggiore importanza può acquistare la interpretazione Jelle opinioni che ancora oggi si contendono il campo dal punto di vista patogenetico.

L - T ESJ DELLA P,\TOGEN:EITÀ CONOIZIONI\.i A. Secondo alcuni studtosi, l'ameba 1stolitica presenterebbe, nel suo ciclo biOlogico, una fase non p:ttogena, Jdcntificablle con la cosiddetta forma minuta il cui parassitismo, come per altre l.pecie amcbiche non patogene, sarebbe solamente coprobiotico (terminologia adottata da Scaffìdi). Le cisti tetranucleate, in altri ternùni, giunte ntll'intestino di un nuovo ospite, darebbero luogo a trofozoiti che colonizzcrtbbero nei contenuto del colon . L'infezione potrebbe rimanere tale per tutta la 5ua durata oppure, ad un certo stadto della ~ua evoluzione, perdere il carattere coprobiotico: le amebe, cioè, sotto la spinta di fatton ~avorevoli non ancora del tutto noti, assumerebbero le carattcnstiche strutturai i e biologicht. della grande specie iswlitica (vivacità di movimento, ematofagia, ccc.) divenendo nel tempo stesso patogene, capaci quindi di aggredire i tessuti della parete intestinale e di dar luogo alle caratteristiche alterazioni anatomiche con la conseguente sintomatologia clinica. Secondo tale ipotesi, i soggetti che ospitano l'ameba istolitica nella sua forma minuta potrebbero essere considerati portatori sani (parassitismo senza malattia); solo il reperto di tipiche E. h. ematofaghe, con netta differenziazione dell'ectoplasma dall'endopla!.ma c con movimenti molto vivaci, farebbe pensare al carattere patogeno di esse. Questa concezione ha le sue origim nelle osservazioni di Kuenen e Swellengrcbel c di Mathis e Mercier ed è nelle sue linee generali sostenuta da Reichnow e da altri autorevoli studiosi. Vi aderisce in pane anche Brumpt. Secondo Alessandrini la fase minuta rappresenterebbe una forma atipica della E. histolytica, uno stato quasi di anormalità dovuta al mutamento temporaneo c permanente detcrminat:Jsi nell'habitat dcii' ameba; lo stato biochimico naturale dell'organismo invaso verrebbe a creare cioè, per il parassita, un ambiente tutt'altro che 3datto alla sua evoluzione normale cd alla esplicazi0ne della sua attività patogena. Nel suo Precis de Pt7rasitologie, Brumpt cosl descrive la fase minuta: Da 15 a 25 :.1. di diametro, è deboimentc mobile e prcsent~t dei pseudopodi spess1, un nucleo talvolta visibile a fresco c dei vacuoli alimentari più piccoli di quelli della E. coli alla quale rassomiglia: dopo colorazione si distingue da quest'ultima per il suo cariosoma che invect di essere eccentrico è quasi sempre centrale o subcentrale )) . Le forme minute, quindi, ripeterebbero da una parte le caratteristiche nucleari proprie della specie istolitica e si avvicinerebbero dall'altra, per (<

3 Mcd.

53 2 alcuni caratteri protoplasmatici, alla specie coli ; non è pertanto da escludere che, per questi caratteri un po' intermedi, tali amebe possano costituire nella pratica corrente uno dei motivi delle discrepanze statistiche fra i vari ricercaton. La vera natura di tali forme sarebbe ad ogni modo rivelata, oltre che dalla morfologia nucleare, dalla capacità di esse, sia naturalmente, sotto la spinta di occasionali fattori favorevoli, sia nelle condizioni sperimentali, di riprendere le caratteristiche della grande specie istolitica e soprattutto il potere patogeno. II. - TES I DELLA PATOGENEITÀ OBBLIGATA.

E' sostenuta da Izar, Craig, Dobbel , condivisa da Castellati c Jacono, da Kessel, Hegner, Pontano, Scaffidi cd altri. Secondo tale dottrina l'ameba istolitica è da considerare sempre patogena, capace cioè di attaccare, quando trovi condizioni favorevoli di reccttività tissurale, le pareti del colon e di determinarvi, a seconda della sensibilità individuale, lesioni gravi ed estese cui corrispondono dal punto di vista clinico le manifestazioni più caratteristiche della malattia amebica oppure lesioni piccole e circoscritte che possono decorrere senza una vera sintomatologia o con una sintomatologia più o meno modesta. 11 concetto di portatore sano, secondo tale dottrina, viene a perdere gran parte del suo valore e ad esso viene a sovrapporsi quello di infetto. Izar sostiene infatti che i portatori, solo apparentemente sani, siano in realtà degh ammalati latenti ed anche Pontano segue tale indirizzo. Izar ricoJ da al riguardo che le ricerche sierologichc, da lui per primo istituite, dimostrano la presenza di anticorpi devianti nel sangue dei soggetti palesemente ammalati e nel sangue dei cosiddetti portatori. I trofozoiti morfologicamente identificabili con le forme minute sono qui interpretati quali {orme di regrcssione o di evoluzione prccistica, facil mente riscontrabili nelle infezioni croniche, a sintomatologia attenuata. Albright e Gordon, in un recente lavoro sull'amebiasi, mentre ammettono l'esistenza di nno stato di invasione asintomatica del colon, esprimono il concetto che il portatore u asyntomatic cyst passer or carricr 11 più che un vero portatore sano debba essere considerato un infetto la cui malattia differisca solo qtlantitativamentc e non qualitativamente dalle forme cliniche caratterizzate da una evidente sintomatologia (diarrea, dissenteria). Gli autori, a sostegno della loro tcs1, mettono i1~ tilievo gli interessanti risultati delle osservazioni sperimentali ed anatomapatologiche compiute da altri studiosi. Ricordano in primo luogo il classico esperimento sull'uomo compiuto a Manila nel 19r 3 da Walker c Sellards: dci 20 volontari umani sottoposti a somministrazione di cisti provenienti da portatori asintomatici, T7 divennero mfctti con parassiti, in 4 dci quali ~i determinò più tardi una dissenteria

533 amebica acuta. Ricordano pure le esperienze di Kessel, 1928, confermate da Dobbel nel 1931, 1c quali poterono dimostrare come le amebe dci portatori asintomatici riuscissero patogene per gli animali da esperimento in maniera identica a quelle provenienti da pazienti di dissenteria acuta; le osservazioni poi di Hegner e Johson sulle scimmie e soprattutto quelle di Musgrave, Bartlett e Faust sull'uomo di lesioni amebiche intestinali in soggetti venuti a morte per cause diverse senza che nella loro storia figurassero episodi dissenterici; e finalmente le osservazioni di Craig di lesioni amebiche intestinali riscontrate in eliminatori asintomatici.

III. - TESI DELLA ENTAMOEBA DJSPAR. Non tutti gli studiosi (Shimura, Brumpt) seguono la concezione unitaria che, per quanto con diversa interpretazione, è sostenuta dagli altri autori. Brumpt, infatti, partendo da un cnterio epidemiologico (notevole sproporzione fra il numero considerevole dei portatori sani rispetto a quello esiguo delle forme Jissenterichc) e da una considerazione di ordine sperimentale (risposta negativa od attenuata alla inoculazione nel giovane gatto) ammette l'esistenza di un'altra specie del genere Entamoeba, E. dispar. Questn E. dispar di Brumpt sarebbe morfologicamente molto simile alla fase minuta di E. histolytica, dalla quale non sarebbe facilmente di((ercnziabile, darebbe ci~ti a quattro nuclei, sarebbe però stabilmente coprobiotica c non avrebbe alcun potere patogeno. La specificità di E. dispar è ammessa da Zertehaminow, Guczdilov, Simie, Penso e recentemente anche Scaffid1 si è espresso favorevolmente. La E. dispar, per alcuni, altro non sarebbe che un'ameba dissenterica divenuta non patogena nei paesi temperati sotto la influenza del clima o di eventuali cambiamenti della flora intestinale, ma Brumpt fa notare che, quando i portatori di E. dispar si trasferiscono nei paesi caldi, l'ameba non riprende la perduta virulenza mentre la dissenteria amebica può essere epidemica nei paesi temp::rati e freddi.

In conclusione, discordanu sono, come st c "i!>to, le opinioni degli studiosi: alcuni ammettono per l'ameba istolitica una fase non patogena, normale, a parassitismo coprobiotico - la forma minuta - capace però di virulentarsi sotto la spinta di particolari fattori e dt assumere tutte le caratteristiche strutturali e biologiche della grande specie i~tolitica; altri sostengono invece il concetto della patogeneità obbligata. Gli eliminatori asintomatici potrebbero quindi essere considerati quali portatori sani al lume della prima dottrina, quali infetti od ammalati latenti al lume della seconda. Un terzo gruppo infine di studio~i ammette l'esistenza di un'altra specie, E. dispar di Brumpt, facente capo a cistt a quattro nuclei, non facilmente dif-

534 ferenziabile dal punto di vista morfologico dalla fase non ematofaga dt E. histolytica ma biologicamente diversa in quanto sostanzialmente non patogena.

Passate cosl rapidamente in rassegna le vedute patogenetiche più importanti, è possibile desumere da esse norme precise di valutazione medicolegale? Data la complessità dcll 'argcmen to, non è certo compito se m p l ice prendere posizione a favore dell'una o dell'altra dottrina, tutte essendo poggiate su dati obbiettivi c difese da So!>tenitori molto autorevoli. La dottrina della patogeneità condizionata, come è facile comprendere, sfrondcrebbe certo molte difficoltà e verrebbe ad imporre un maggiore onere di compiti profilattici piuttosto che medico-legali in quanto, come si è detto, il reperto di forme minute indicbetebbe più uno stato di infestionc parassitaria che d1 vera malattia. Nè si può negare che tale dottrina soddisfi, almeno apparentemente, molti dei problemi che quotidianamente debbono affacciarsi alla mente del medico pratico. Osservazione possibile è infatti che la emetina, farmaco ad azione elettiva sulle amebe colonizzanti nei tessuti, non riesca taholta ad avere ragione ui certe forme minute mentre risultati migliori possono attenersi (negli stessi soggetti) con la somministrazione di farmaci che più favorevolmente agiscono sui parassiti viventi nel contenuto o sulla superficie della parete intestinale. Altra osservazione può essere quella che amebe con i caratteri morfologici della forma minuta non sempre appaiono del tutto responsabili del la eventuale sintomatologia clinica (modica diarrea intercorrente, ecc.). E' infatti possibile, nella pratica corrente, che cur:: antilmebiche condotte in maniera adeguata, pur riuscendo a raggiungere la completa disinfestionc dell'ospite, non modifichino sostanzialmente i sintomi clinici. Tali casi sono comunemente ritenuti resistenti alla terapia m entre successo migliore può a volte attenersi provvedendo a cercare cd a rimuovere la vera o la principale causa dei disturbi: coesistenza di una dissenteria bacillare o di una elmintiasi od anche di una sindrome a tipo dispeptico enterocolitico come quella descritta dal Condorelli. ecc .. L'ipotesi del Brumpt della specificità di E. dispar renderebbe ancora più semplici i compiti medico-legali c non si può escludere aprioristicamente che tale ipotesi possa spicg:tre una parte almeno dci cosiddetti el imi na tori asintomatici. Volendo tuttavia ammettere la specificità di E. dispar, non può essere sempre facile, in pratica, la sua sicura identificazione morfologica (per quanto da parte dd Penso - come ricorda Sca(fìdi - siano state messe in evidenza alcune particolarità distintive rispetto 11la E. hi~tolytica); nè la prova biologica di recettività del giovane gatto può sempre costituire, per varie ragioni,

535 un dato assoluto di discriminazione. Un criterio distintivo per un riconoscimento indiretto potrebbe provenire, secondo Scaffidi, da una valutazione esatta o il più possibile approssimativa della caratteristica biologica di una colonizzazione coprobiotica: l'entità spiccata, cioè, della colonizzazione protozoaria sia in fase cistica che vegetativa a seconda dello stato fisico delle feci e la costanza del reperto nei singoli campioni, nelle varie giornate. :\-iena ottimista è infine la dottrina della patogeneità obbligata in quanto ci induce a giudicare infetti, nel senso Ji ammalati latenti, anche gli stessi eliminatori asintomatici e non si può assolutamwte negare che tale dottrina sia fondata, come si è visto, !>U un complesso di osservazioni cliniche, sperimentali ed anatomopatologiche meritevoli di ogni considerazione. Yfolto complesso è quindi il problema e certo, in attesa di maggiori chiarimenti sull'argomento, può essere prudente - in dubio pro reo - attenersi come guida per la valutazione medico-legale alla dottrina della patogeneità obbligata purchè non rimango.no del tutto senza eco le opinioni degli altri studiosi che il problema vedono, pur su dati obbiettivi, sotto un diverso angolo visuale e purchè la dottrina stessa possa essere interpretata nella sua intima essenza. Si è infatti accennato nei riguardi di essa che quando i trofozoiti originati dalle cisti infettanti trovano le condizioni adatte di recettività tissuralc attaccano la parete del colon c stabiliscono la infezione determinando, a seconda della recettività individuale, o lesioni gravi cd estese cui corrispondono dal punto di vista clinico le manifestazioni più carattenstiche della malattia amebica oppure lesiom piccole e circoscritte che possono decorrere senza una vera sintomatologia o con una sintomatologia più o meno modesta. D'altra parte le interessanti osservazioni di Kcsscl, più sopra ricordate, se c1 hanno rivelato la perfetta identità biologica delle amebe provenienti da portatori asintomatici c di quelle provenienti da infermi di dissenteria, ci hanno anche indirettamente dimostrato che amebe biologicamente identiche, mentre determinano in alcuni soggetti il quadro della grave sindrome dissenterica, possono in altri non dar luogo a quadri morbosi clinicamente apprezzabili. E' prevedibile quindi che, stabilitasi la infestione, un contrasto di forze debba entrare in gioco fra la capacità aggressiva del parassita e le capacità di resistenza (sia pure di ordine umoralc oltre che ceilulare) dell'ospite e non è improbabile che il giuoco di tali forze debba condizionare il decon.o ulterion: della infezione contenendolo, almeno nei no!>tri climi in un·alw percentuale di casi, entro limiti più o meno modesti. Su tali concetti dovrebbe appunto ispirarsi la valutazione medìco-kgalc dell'amebiasi, allo scopo di non riuscire univoca ma di rendersi il più possibile proporzionata al danno dd singolo soggetto cd ai vcn reliquati dell'affezione. ·

Se infatti può essere giusto, dal punto di vista profìlattico e clinico, considerare come infetti o come ammalati latenti tutti gli eliminatori di entamebc di tipo istolitico e sottoporli ad adeguata terapia, deve pure apparire evidente la opportunità che, dal punto ·di vista medico-legale, non si debbano trattare alla stessa stregua, sotto la diagnosi generica di amebiasi, l'eliminatore di amebe eventualmente riferibili alla specie dispar (per quanto non da tutti ammessa) oppure l'eliminatore asintomatico (tale forse da chi sa quanto tempo c che tale potrà rimanere, nella maggior parte dei casi, per tutta la durata della infezione) ed il paziente affetto da episodi dissenterici recidivanti o con sintomi più o meno gravi di uca colite ulcerativa cui permarranno con ogni probabilità Jeliquau non trascurabili. Albright e Gordon, del resto, aderenti alla dottrina della patogeneità obbligata, consigliano un ciclo emetinico più modesto, in linea di massima, per l'elJminatore asintomatico che per il malato di dissen teria. E allora, se una differenza quantitativa può essere ammessa dal punto di vista clinico, a magt,riore ragione tale differenza potrà essere presa in considerazione dal punto di vista medico-legale. La valutazione medico-legale dell'amebiasi, èontrariamehte quindi a quanto può avvenire per altre affezioni, non dovrebbe limitarsi al solo accertamento d1agnostico m:t tener conto, specie nei casi meno tipici, di un complesso di fattori, variabili da soggetto a soggetto, e soprattutto dei risultati d1 una adatta terapia, allo scopo di valutare, ottenuta la disi nfestione dell'ospite, gli effettivi <lanm ed i veri rdiquati dell'affezione. Tali danni infatti e tal1 reliquati dovrebbero costituire la guida migliore sia per l'accertamento della idoneità fisica al servizio militare che per l'assegnazione di eventuali pensioni. Data la complessità dell':trgomenlo, la diagnosi non dovrebbe scaturire supinamentc dal solo riscontro di amebe nelle feci ma dalla stretta collaborazione fra l'analista ed il clinico e l'ideale certo sarebbe che laboratorista e clinico fossero rappresentati dalla stessa persona (particolarmente dedicata a tale genere di ricerche). L'analista, nei casi dubbi, più che forzare la mano con la sua diagnosi microscopica, farà bene a descrivere in maniera particolareggiata il reperto parassitario e fornirà, in ogni caso, al clinico tutti quei dati coprologici che potranno riuscire di utile interpretazione: eventuali alterazioni della funzionalità digestiva rilevabili all'esame delle feci, ri sultalo della ricerca dell'albumina solubile e della prova della benzidina, eventuali segni coprologici della flogosi del grosso intestino (muco reattivo, segni citologici di ulcerazione), eventuali aspetti tipici di un parassitismo coprobiotico delle amehe, ecc .. li clinico a sua volta vaglierà i dati parassitologici e coprologici fornitigli dal iaboratorio e le modifìcazioni che c-ssi potranno subire dopo adatta terapia e te:-rà conto dello stuclio accurato a~amnestico ed obbiettivo del paziente c dei risultati di tutte quelle indagini che riterrà più opportune : esame

537 radiologico dell'apparato digerente, esame proctoscopico, prova eventuale della fì~sazionc del complemento, prova biologica, ecc .. Il criterio diagnostico e soprattutto quello valutativo potranno così in una buona percentuale di casi non riuscire univoct ed il giudizio medicolegale essere orientato secondo uno schema che, nelle grandi linee, potrebbe essere il seguente :

ln festione amebica od anch,· stadio focale dell'a[[ezio11e amebica: Eliminatori asmtomatici in genere. Valutazione medico-legale dopo adeguato trattamento terapeutico. Il soggetto, non eliminando più parassiti e non presentando alcuna sintomatologia clinica nè coprologica, potrebbe conservare, in linea di massima, la sua idoneità al servizio militare. Buona nonna ad ogni modo accertare la costanza della ottenuta disinfestionc sia praticando nuovi esami di feci a distanza di un paio di settimane dalla cessazione della terapia sia ricorrendo a periodici controll i coprologici : una volta al mese per i primi tre mesi e poi una volta ogni tre mesi per un anno almeno. Valutazione medico-legale, quindi, negativa o minima. Malattia amebica. Valutazione medico-legale dopo terapia, in rapporto ai reliquati dt>lraffezione. minimi m alcuni casi, degni invece di rilievo in altri. Non può certo essere compito faci le esprimere in tutti i casi la esatta misura de! decorso dell'affezione. Il tentativo potrebbe tuttavia .tpparire meno artificioso e più giustificato considerando le particolari esigenze di una collettività come quella militare, non tanto nei periodi normali (in cui il problema può essere valutato con assoluta larghezza) ma quando contingenze straordinarie costringessero tale collettività ad allargare le proprie file e, per conseguenza, il problema dell'amebiasi venisse ad affacciarsi con tutto l'onere gravoso e patogenicamcnte mcen o c· fluido degli eliminatori asi ntomatici. RtAssu-.:To. - L 'A., dopo aver passalO in rapida rassegua le vedute etiopatogenetiche che ancora oggi si contendono il ~a mpo, esprime l'opinione che, nei riguardi dell'amebiasi, il criterio di valutazione medic,")-legale, piuttosto che fond:Jrsi uniformemente sul ~olo ~tccenamento diagnostico, debba essere invece proporzionato, dopo adatta terapia, ai veri da nni rcsiduali ed agli efl"ettivi reliquati dell'affezione: minimi in alcuni casi, degni d i rilievo in altri.

BIBLIOGRAFIA ALBRtCIIT and GoRDO!': Present ~tatu~ o( Ù1c problem ot amebiasis. Imcrnal Medicine, vol. 79• march ' 947• nu~ber 3· ·hE~SAl'DRIN"I: P:uassitologia dell"uorno c degli animali dorne~tici.

Archi ves of

A~GELI~I:

Contributi :.Ilo studio dell'amebi:1~i intestinale n::-1 Veneto (e al problema dci portatori di E.h.). - Arch. Scienze Mt:d., 1942, vol. 73, fase. L BENZONI: TI problema clei portatori d i amebiasi: la sede nell'intestino c la virulenza dell'E.h. - Pathologtca, 193!!, vol. 30, pag. 47· BRUMP1 : Precis de parasitolugie. ~fasson, Paris, 1936, 'o l. r. CASTELLA!' t e JACONO: Manuale ùi clinica tropicale. - Ro~embcrg c Scllicr, Torino, •937· FRANCHI Nl c GIORDANO: P:uologin c lJarassitologb dei paesi caldi. lzAR: L'amebiasi ed i l prcblema dci p<.•rtatori. - Policlimco Prat., 1937, 'ol. 44• png. 555· PoNTANO: Portatori d t amocba hi~mlytica e malati di amebiasi. -- Minen a Mcd., 19~6. vol. 27, pag. 383. PUNTONt : L'accertamento microbiologico deli:J amebiasi. - Giorn. \led. Mil., HJ42, vol. C)O, pag. 722. REtCNENOW: Die biologic der Kh. a\s Grundlage fur Pathogenese. - :\rch. f. S<..hif. u. T rop. H yg., 1937, vol. 41, pag. 257. SCAFFIDI: Parassitismo coprohiotico di ent:tm<..bc a cisti rctranucleate c patogcnclta olr bligata di Entamocha hystclyti.:a. - Aua Medica It:tlica di Malattie Infettive c Parassitarie, vol. 2", 11. ~-4, 1947· ScAFFII>t c CAsTORits\: E' sufficiente lo ~tudio dei ca•attcri nuclcan per una 'icura idcnuficazione di specie di entamoeba? - Annali d'igiene, anno LVII, no,cmbreaJCembrc TY47• num. 6. ScAFFtDJ: L'impieg<• della penicillina c dei ~ulfamidici nelle epatiti n>lliquativc c nelle Ri, i~ta eli P:nologia L Clinica, \"ol. ~· n. 6, giugno 194H. coliti ulccrative amcbiche.

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CONTRIBUTO SPERIMENTALE ALLA CONOSCENZA DELLA SINDROME DI BYWATERS Tcn. coL med. duu. ZuHao Lr•O \RilO, '(lCCÌ.ili>ta an chirurgia J.:cncralc

Pc:r ~tndrome da schtacnautemo o ncaosi muscolare i~hcrnic:a o crush injures di Bywaters s'intende un particolare quadro clinico, studiato e dc+inno durame l'uluma guerra mondiale specie nei M:polù dalle macerie a Londra, d..:tcrminaw da un prolun gmo schiacciamento di una •> più parti del corpo c soprattutto degli arti c caratterizzato localmente da necrosi muscolarL is~.:hcmira c notevole eclem:t, e dal punte di vista generale da shock traumatico e da in,u[fìcienn renale che nei ca'i letali giunge hno all'anuria. Avendo avuto la pos~ibtlità di oss..:narne parccch1 L:lSl OLI traumatizzati estratti dalle macerie delle case crollate in M:guito ai continui bombardamLntt subiti da Londra e di potcrli seguire in tutta la loro evoluzione in ambienti chniet bene attrC'lzaÙ, sono stati gli AA. inglesi a descrivere per primi questa sindrome che una \Oita si confondeva con quella dello shock e a da de un 'entità nosografica ben definita. E' merito soprattutto di Bywater~ e dei suoi collabmJtori dt a"cr ùescntto in maniera completa il quadro clinico e la sua evoluzione e di avere impostati gli importanti problemi patogenetici che ancora uggi, nonostante i continui contributi clinici e spenmcntali, sono discussi. E' da ricordare però che lasi rifcribili alla si ndrome di Rywatcrs erano già stati os~cn·ati c riferiti nei colpiti dd terremoto di Messina dal D'/\ n tona c d::ll Salomoni sen:7::t tuttavia che questi autori li rit<.nessero quadri clinici a sè 'tami. Inoltre precedentemente franckenrhal avc\'a descritto la n ..:cro~i muscolare ischenlllJ nct sepolti in seguito acl esplosioni di mine, Hackcradt, Brcdaucr c Kaiser si erano interessati delle lesioni renali nei sepolti da hanc e simih e t.tinami a\'C\'a riassunt<' in un l:noro di insieme dette lesioni anammopatologichc senza però riferirle anch'esso ad una sindrome clinica a sè. Casi ri(cribili alla sindrome di Bywaters 'ono stati descritti an,he da Husefcld c Hjering e d.1 Woods in sc.ggetti vittime di incidenti stradali. Tn Italia si sono interessati dcll'argùmento Ambrosi, Core Ili, 'Jumbcrg, Marsiglia, Bcnedini e, più recentemente, Fedeli in una conferenza tenuta alla Scuola eli Sanità Militare di Firenze e Innocenti in una comunic'l7ione alla Socicr:1 Tosco-Umbra di Chirurgia. Dalla lettura dei lavori finora pubblicati 'cnuti a nostra conoscenza ci siamo resi conto l hc mentre la sindrome da schiacctamcnto è orm:ti dd tutw definita dal punto di vista anaromopatologico c dinico non lo è invece dal puntu di 'i sta p:ttogenetico spCLic per quanto riguarda l'insufticienza r<.nale. Pertanto, allo scopo di ~.:htarlrc ulteriormente alcuni punu tuttora contro,·crsi Jclla patogenesi, abbiamo osservato le variazioni umorali ematologiche e le alterazioni delle urine che si sono \'erificate in cani di medi:1 ta)!lia nei qu~li abbiamo pro' o.:ato l'insor·

genza della sindrome per mezzo di condizioni simili a quelle .:he agiscono sulle persone sepolte dalle macerie. Alla esposizione dei risultati delle nostre ri:.crche sperimentali crediamo necessarw far precedere alcuni dati etiopatogenetici, an:ttomopatologici c clinici a cui dovremo riferirei nelle nostre considerazioni. La sindrome di Bywater\ è causata da una notevole compressione (non tale c.Ia pro durre fratture) specie degli arti, prolungantesi oltre le due ore che per disturbi circol:nori regionali provoca 1:t gangrena ischemica dci tessuti a valle del punto compresso. Essa insorge un po' di tempo c.iopo l'ewazione dalle macerie o comunque dalla liberazione dell'agente di compressione, cioè dopo un periodo di benessere la cui durata di alcune ore varia con la durara c l'intensità dello S<.hiacciamento ed il 'olume delle masse muscolari interessate. E' carattcrizzara lor:almcntc da uu imponente edema duro progressivo che fa assumere alb parte proporzioni più volte maggiori della norma e che si arresta nella mente a livello del punto compres~o. Nei casi gravi all'edema si aggiùngono un aspetto pallido grigio con chiazze livide, l'ipotcrmia e l'ipocstcsia c persino la perdita della sensibilità c della motilità sino a livello dello S<.hiacciamcnto. La sintomatologia generale (. costituita dai segm dello shock secondario (ipotensione, emocouccntrazionc, acidosi, iperazotemia ecc.), e dai segni dell'insufficienza rcnale sotto forma di oliguria, albuminuria, c..reatinuria, ipocloruria e diminuzione dell'urca sino a giungere all'anuria e all'urcmia. E' caratteriMica nelle urine la presenza della miogiobin:J. proveniente dai muscoli in nccrosi i~htm•ca che, ~e la 1 cazione è acida, precipita io sedimento brunastro e che allo ~pettroscopio si rivela con bande di assorbimento dell'ossi c della metaemoglobina. Più precisamente nei primi tre giorni prevalgono i segni dello shock, dal 3° al s• giorno si aggrava e prevale l'insufficienza renale che può giungere si110 al blocco renale ed infine dal 5° al 1' giorno o si ha una crisi poliurica seguita dal progressivo migli~ ramento delle condizioni locali e generali oppure. un peggioramento che conduce alla morte per uremia. Dal punto di vista anatomoparologico sono perfettamente note le lesioni a carico dci muscoli c dei reni. T muscoli sottostanti al punto comprc~~o si presentano pallidi e a volte picchiettati da emorragie, sono friabili e nei preparati istologici fanno osservare fatti regressivi più o meno estesi ed intensi. I reni appaiono aumentati di volume, pallidi, duri, ;;dcmatosi e sono scapsulabili. a corticale pallida cd edematosa c a midollare congesta, solcata da strie pigmentate con zone di necrosi tubu lare. Nei preparati istologici a carico dei glomeruli si osserva la presenza di granu li eosinofìli nello spazio glomerularc c la metaplasia delle cellule del foglietto parietalc dovute secondo gli AA. ingbi rispettivamente ad un aumento della permeabilità cellulare ed al continuo stimolo determinato da una secrezione catarrale. Le alterazioni più importanti imeressano qua~i esclusivr.mente l'ansa ascendente di Ilenlc ed i tubuli comorti di secondo ordine. Jn essi si osservano frequentemente farti rcgressivi dell'epitelio sino alla nccrosi, focolai reattivi di proliferazione cellulare c la presenza nel lume di ammassi di pigmento costituito da mioemoglobina c di leucociti. Inizialmente si ha solo picnosi e fragilità dell'epitelio tubulare, dopo 48 ore si ha la comparsa dei primi granuli pigmentati e ll<>lo in sesta giornatl! sono ben visibili le alterazioni regrcssivc, i fatti rigcncrativi e i cilindri pigmcmati. La prevalenza dei fatti rigcncrativi conduce alla ri~oluzione dell'insuffì~o.icnza rcnalc. Nel complesso le altera zioni renali sono simili a q uelle riscontrate da Baker e da Dodd nei casi di insufficienza renale per emolisi da trasfusione inadatta e da Bratton nel blocco tubularc da sultamidici.

La pawgcnesi della ~indrome di Bywaters non è ancora del tutto chiara per lo shock e soprattutto per l insufficienza renale mentre non è discuribtle per la gangrena ischemica muscolare. E' infalli assodato che quest'ultima è causata dal prolungato arresto della circolazione dovuto sia alla compressione sia al persistere dopo tolta la compressione di un intenso \ asospasmo ~i a a trombo~i cd anche a rottura delle principali artene regionali. Si ha uno stato di anossiemia che alla fine porta alla necrosi. l tessuti necrosati in scgu1to all'azione di enzimi spcc1e proteolitici provenienti dalle stesse cellule nccrosare (nccrormoni) c portati dal sangue con i leucociti (catapsine) cd il plasma (enzimi plasmatici) subiscono una disintegrazione Jigestiva che è incompleta per la scarsid di ossigeno dispo nibile c che quindi dà luogo alla produzione di sostanze intermedie del metabolismo protidico, glicidico e lipidico :tltamente tos~ichc. Lo shock traumatico, che carattcriua la prima (asc della sindrome da schiaccia mento, secondo alcuni autori è dovuto alla perdita di liquidi dai vasi danneggiati dei muscoli in nccrosi e secondo Fox all'accumulo di sodio nei tessuti con conseguente riduzione del volume plasmatico, secondo altri autori a sostanze tos~iche di origine auwlitica dei tessuti necrotici che, agendo jirettamcnte o indirettamente tramite il sistema nervo~ neuro\·egetativo, danno luogo ad una notevole exemia con plasmorrea e perdira di liquidi c ~a li che causa localmente l'edema e dal punto di vista generale la riduzione della mas~a sanguigna, l'enoconcentrazionc.:, l'ipotcnsionc e quindi lo shock. Non si è d'accordo sul tipo di sostanze tossiche in causa ma la maggioranza degli auton pensano che si tratti di tlcrivati della proteolisi (albuminose, peptoni ed aminoacidi quali l'istamina}; mentre alcuni autori danno importanza ai prodotti dell'in completo metabolismo dci lipidi (acid1 gra~~i) c dei glicidi (chetoni) ed altri al trifo~fato di adenosina derivante Jai muscoli in di~intcgrazionc:. Lavori recenti danno importanza preminente all'istamina c alle sostanze istaminosimili sia per la loro azione sulle pareti dei capillari. che per le loro qualità idrofile. E' da ritenersi che nell'insorgenza dello ~hock imcrvengano sia la perdita dei liquidi e sali che il fattore tossico, e la maggioranza degli autori è dd parere che almeno inizialmente prevalga la perdita dei liqu1d1. Più difficile c controversa è la spiegazione patogenetica dell'insufficienza rcnale che è l'espressione clinica piì1 importante della sindrome c ne caratterizza la seconda fase. Secondo Bywaters e collaboratori e, reccntemcnrc, Ma rsiglia, le alterazioni regressivc dei rubuli e l'insufficienza renale sono dovute alla precipitazione della mioglobina nei tubuli renali. Dimostratl\'C io tal sen~ possono infatti comidcrarsi le ricerche ~perimentali di Bywatcrs c Stc:ad, Popjack e Blalock cd altri che hanno permesso di os~crvarc che ncgh animali a muscoli poveri o privi di miocmoglobina (conigli, cavie, gatti ecc.), con una prolungata compressione si riproduce la sindrome da schiacciamento limitatamente alla prima fa~. che la insufficienza renale in questi animali insorge se ad essi si sommi nistra del pigmento mu~olare e che in tal caso il grado dell'insufficienz.a renale è proporzionale alla quantità Ji mioemoglobina ritenuta. Tuttavia alcuni autori obbiwano che l'insufflcieuza renale insorge anche in cas1 in cui la precipitazione del pigmento muscolare è di così lieve entità da non poter costituire la causa di un blocco m('ccanico. Secondo altri autori quindi l:! mioemoglobina precipitata avrebbe un 'azione chimica. Secondo la teori:l mssica le alterazioni renali e la conseguente insufficienza sono dovute all'azione sull'ansa discendente: di Henle e sui tubuli contoni di secondo ordine di sostanze nefrotossichc che si fermano nei muscoli in necrosi e sulla cui natura non si è d'accordo. Egglcton ~ostiene che si tratti di prodotti iniziali della scissione proteica, Grecn, Grek c Stone del trifosfato di adeno~ina cd altri della mioemoglobina. Se si trattasse però soltanto di un'azione tossica !'in~uffiot-nza renalc Jo\'rebbc insorgere in tutti

54 2 gli shock traumatici ~econdari ed anche negli animali a muscoli poveri o privi dì mioemoglobina e questo non a\ viene. Secondo la teoria delrischemia il quadro renale è invece dovuto all'ipotcnsione, al ;asospasmo dci vasi rcnali e comunque all'ischcmia e alla conseguente nnossi:1 rcnale. E' da osservare però che Egglcton c collnboratorì, in cani traum:~tìzzati. pur avendo mantenuto normale il volume del ~augue e la pressione sanguigna, non sono riusciti ad impedire la morte per insuHicictiZa renalc, e Corcoran, Pagc e T aylor, con l'interruzione temporanea della circo]a,done renale, hanno riscontrato alterazioni a carico dei tubuli di primo grado c non in quelJi di secondo grado. Tuttavia, recentemente, Franklin, Daniel, Trueta ed altri hanno ùimostrato thc stimolando i nervi vasomotori rcnali si può ottenere una deviazione della corrente sanguigna nella midoliare con ischcmia della corticale e quindi esclusione dal circolo di una vasta zona di tessuro renale. E si è pertanto p<:nsato che anche nella sindrome: di Bywatcrs sosta11zc vasocostrittrìci ùerivami dalla tÌIS!l1tegr·tzione dei mu~coli in ncno~i possano per mezzo dì una intensa stirnolazione vasomotoria provocare la vasocostn7.10ne delle arterie intcrlobari c la de' iazione della wrrente sanguigna dalla corticale nella midollarc. Infine Biggs ha ~ostcnuto d1e le le~ìonì rcnalì sono l'es::>ressione di una reazione allergica ad antigeni che si originano dalla necrosi muscolare. Dalla rapida disamina delle varie teorie emerge che nessuna di c'se è in g1 ado da sola di spiegare esaurientemente l'insufficiema renale. E' da ritenere quindi che più fattori patogenetici si assommano e tra questt secondo la maggioranza degli autori 1 più importanti :.ono indubbìamcme l'ischemia e anossia renale c la precipitazione dell:J mìoemoglobina in ambiente acido. L'ischcmìa da ipotensìonr, da va~ospa~mo o da deviazione della circolazione nella mìdollare mducc alterazioni renali funzionali cd anche, a lungo andare, anatomiche ed inoltre rappresenta una condiziune favorevole alla preopit:J?ìone della mioemoglobina nei tubuli e alrazione <.li sostan;.c nefrotossiche che: sì eliminano attraverso il rene. Il pigmt·nto muscolare precipitato a sua volta per azione meccanica e probabilmente chimica è causa dì msufficier.za renate. La perfetta conoscenza dcll:J patogenesi non ha uno ~tcriie 'alore teorico ma costituisce la necessaria premessa per una razionale terapia. Infatti pren:nrivamenre si cercherà di impedire od almeno rallentare il riassorbimento dei proclotù òell'autolisi dci tes,uci in necrosi, Ò1 limitare la pl:umorrca c la perdita dci liquidi e dci sali c eli impedire il blocco renale da pane della mìoemoglobìna. Il primo scopo può ottencrsi applicando prima ddla du:ompressionc una fnscìa cla,tica al di sopra del punto schiacciato ed usando la refrigeraziOne della regione interes,ata prima di togliere la fascia elastica; il secondo scopo con l'uso di fasce compressive clastiche (Corcoran, Page ed altri); il terzo M:opo determinando un 'abbondante emissione di urine alcalininate con la somministrazione dt bicarbonato dì sodio, di \oluzìoni Isotoniche di lattato di soclìo e di diuretici. A sindrome conclamata, a parte il trattamento lot·ak, la terapia ha lo scopo di trattare lo shoc..k secondario e l'insuffici~n7.a ren:1lc, e mentre in genere :.i riesce a do· minare lo shock, l'esito della cura dell'insufficienza rcnalc ~ invece piuttosto inLcrto. Il trattamento dcll'ìnsufficìetJZa rcnale consiste ndla decapsulazìone dci reni per decomprimerli, nella no,·ocainiz7:lzione del peduncolo renale per derimcre l'ischemìa da va'ospasmo cd eventualmente nell'uso del rene artificiale e della dialisi pcritonealc per mantenere in vita il traumatizzato IÌnchè non intervengono processi rigeneradvi eflicicmì del parenchima renate. Le nostre ricerche sperimentali sono state eseguite in otto cani dì media taglia nei quali la sindrome da schiacciamll!to è stata pro,orata con la compressione d i uno o due arti e talora anche dclraddome preceduta da un brusco trauma dì notnole ìnten~ità

543 in maniera da ripetere, come si è già detto, le condizioni che si verificano ne1 sepolti dalle macerie. La durata della compressione è variata da 4 sino ad 8 ore. La sindrome è. insort.'l alcune ore dopo aver tolto la compressione e tanto più presto quanto più lunga ed intensa è stata la compressione e maggiore il trauma precedente. Localmente si è osservato un notevole edema che è andato progressivamente aumentando nella prima giornata ed è rimasto stazionario per alcuni giorni e nella parte distale dell'arto si sono avuti ipotermia ed ipoestesia che sono regredire nella prima giornata e solo nel 7° cane un deficit motorio di uno degli arti compressi che persisteva ancora dopo sei giorni. Contemporaneamente alla tormazione dell'edema locale è insorto lo shock caratteriz7..ato oltre che dalle variazioni ematologicbe da un evidente stato di abbattimento e da una notevole riduzione della emissione delle urine. Kon si sono avuti in al~n cane la morte nt i segni di una ~rave insufficienza remle. Nelle urine, almeno macroscopicamente, non ci è riuscito ad apprezzare la presenza eli pigmenti. Sia !"edema locale che la durata c la gravità dello shock sono stati direuamentc proporzionali all'entità del trauma che ha preceduto la compressione c alla durata ed imensità dello schiacciamento. Infatti nei primi quattro cani nei quali la compressione è stata di minore durata e non è stata preceduta da un rilevante trauma, si è avuto una sintùmatologia locale lieve, uno shock fugace cd una (unzione renale pressocchè normale. Negli altri quattro cani nei quali abbiamo esercitato una compressione più lunga, in· tensa cd estesa (due arti ed addome) e l'abbiamo fatta precedere da un forte trauma, la sintomatologia locale, invece, è stata più imponente, lo shock precoce, grave e della durata di almeno 48 ore c l'oliguria intensa. In tutti la fine ddl'oliguria ha coinciso con la durata dello shock. Sia prima di iniziare l'esperienza che dopo tolta la compressione, abbiamo ricercato il peso specifico nel plasma c nel sangue, il contenuto ematico delle proteine e dei. l'emoglobina, l'ematocrito c la glicemia. La determinazione del peso specifico, àelle proteine, dell'emoglobina e ùell'ematocrito è stata eseguita con i metodi di Philips v. Slyke e di Barbour Hamilton, quella della glicemia con l'emometro fotoelettrico. Tolta la compressione, nei primi quattro cani le ricerche ematologichc sono state fatte dopo 2, 4, 6, r6, 24, e 48 ore c negli altri cani dopo 6, T7.. r6, 24, 48 e 56 ore, cioè finchè non si è ritornati pressochè ai valori ottenuti prima dell'inizio dell'esperienza. T risultati delle determinazioni eroatologiche sono riportati nella seguente tabella. Dall'esame d) essi si può rilevare rhc nei primi tre cani in corrispondenza alla scarsa sintomatologia locale e generale non si sono avute variazioni sensibili, che nel 4° cane si è avuta una discreta emoconcentrazione sino alla sesta ora, mentre negli altri quattro cani si è avuto un quadro ematologico umorale caratteristico. Infatti nel ) 0 cane il peso specifico del plasma da 1027 e 1026,7 si è elevato sino a 1031 e 1032 ed il peso specifico del sangue da 1065 e 1064 sino a 1074; nel 6° cane rispettivamente da 1024 e 1026 sino a 1028,4 e IO_:)O e da 1064 c 1065 sino a 1074; nel 7° cane rispettivamente da 1022 e 1023 a 1020 e 1025,4 e da 1057 e IO'jy, sino a ro68 e ro68,6 e nell'So cane da 1023 e 1023,ti sino a 1030 e to31,1 c da IO'jb e ro58,2 sino a 1070 e 1070,6. I dati riguardanti gli ultimi quattro cani sono l'indice di una spiccata emoconcentrazione confermata oltre che dall'elevarsi dei valori dell'emoglobina e delrematocrito anche dalla ben visibile aumentata densità del sangue che ha reso difficile il prelevamento. In essi i valori più alti si sono avuti nella determinazione della 12" ora e per quanto riguarda il peso speci!ìco i valori sono stati più alti per il sangue the per il plasma. In tutti i casi si è verificato un aumento costante e prolungato della glicemia. Dalle nostre ricerche sperimentali si rileva innanzi tutto che nei cani in esperimento la sindrome da schiacciamento si è arrestata alla prima fase, cioè allo shock non avendosi avuto in alcun caso i segni di una grave insufficienza renalc c tanto meno la

544 Prima dell'e'peri mento

P. S. Primo cane

Secondo cane

p v

1 B. ll.

,;:r. 6.~

Plasma Sangue

l l

-----~-

P.v S.

1023 102~ 11)()3 1064

B. H.

P.v S. A.H .

r.v s. 1~. H .

Glicemia

1· - - - - - Sangue

l l l

Proteine

56 0,67

P.v S. ·

B. H.

P. v S. Ili!.

= 120 •

Ht . Glicemia

P: asma

Quarto cane

Sangue

Proteine Hb Ht Glicemia P. S

p~ s..

P.v S.

P.v S. fUI.

S. · H. l Plasma ll Il.P.v P.,. s . . l

Proteine

llb

P.1 S. lUI.

Olicemia

r. s. Sesto cane

l'.v S. 11.11. P.v S. Il. H. P.v S.

Plasma Sangue

Proteine

U.H.

~angue

Settimo cane

Proteine

l!b Ht

P.v S. B Il .

f'. s. Ottavo cane

{

~ Sangue

Proteine

Hb Hl . Glicemia

B. li . l'.v S. R. l!.

P.,·.s.

lUI.

-l 125 "lo

1023 1024 1068 1066 gr. 6.1 gr. 511

&"r. 20.9 61 0.71

= 137° o 1

~r. 20

1022 1023 1057 10'>7 gr. 5.9 gr. 5.5 gr. 15.3

1022 1029 1072 1071

126 °•o

gr. 7.6 gr 7.41 g r. 21.6 -

u~ 0 'o

0.89 1024 102'> 10t8 1068.6 ~:r.

103 0 'o

1023 1023.6 1058 1058.3 gr. 5.8 gr. 5.8 ~:r. 16 107 °/o 47

6.3

= llr> "'o

gr. 6.5 l't 22 61 0.82

1030 1031.1

0.77

= 12J "'•

0.96

0.80

]>,v S. .

gr. 6.8 g r. 18.9 -

~r. 8.~

120%

~:r. 6.S gr. 18.6

Plasma l

= 113 ••

gr. Q-

1024 1026 lObi 1066 gr. 7

Glicemia

1031 1032.54 1070 1070

55 0.74

{ Plasma IlP.vHS. l'.v ::.. . 1 l U.H.

1060 1060 2 gr. 5.5 &"r. 5.14 gr. 17.2 51 0.82

55 0.96

Olicemin

P. S.

--1022.2

1027 1026.7 1065 106.1.6

gr. 7.4 gr. 6.~ g r. 18

= 132 ''•

0.45

= 112 °'o

l B. H. l

1023 1024 1060 1059 gr. 5.9 gr. 5.7 gr. 17 50 0.73

B. l!.

! B. H. l

Sangue

Quinto cane

1025 1027 1065 1066 1/t. 6.6

1023 1022.5 1~.5 106.1 gr. 5.7 gr. 5.15 gr. 18.1! 55 0.75

P. S

120 0 o

acr. 18.3 -

-P.v S . .

gr. 7.4S gr. 6.9 gr. 20

102'l

gr. 5.9 gr. 5 81

1 Plasma l B. H. P. S. f

0.83

--------

, 132 '...

Proteine

Terzo cane

&'f. 20

---

l027 1026.4 1069 1068.6

1026 IOU 1069 1068.6 gr. 7

1 P.v S.· t B.H.

Proteine Hb Ht . Glicemia

P. S.

s..

~ Sangue ; ~:ìi. ' : Plasma

Primo prel1evo dopo tolta la compre~'iiOne

1069 1070

Jtr. 8.2

gr. 8.·1 ~tr

19.859 0.81

545 &condo pr~li~vo

Terzo preli~vo

Quarto pr~li~vo

Quinto prdl~vo

Sesto prelievo

--1027 1026.3 1065 106-1.1 gr. 7.45 gr. 6.9 gr. 18 126 "io

= 55

0.92

0.93 1020 1021.2 1060 105Q.6 gr. 4.7 gr. 4.8 gr. 17.8 52 0.85

1022 1021 1055 1054.5 gr. 5.5 gr. 5.8 gr. 14.2 14 0,60

115 "lo

1021 1024 1061 1060 g r. 5. 1 gr. 4 8 gr. 17 52 0.67

1021 1021 1061 1060.5 gr. 5 gr. 4.8 gr. 17.8 = 115 0/0 52 0.80

g r. 5.8 gr. 15.4 46

1025 10!4 1072 1071 147 •, 0

()5

1028.5 1030 1074 1071 gr. 7.8 gr. 7.2 gr. 23.6 67

1028.5 1030 1074 1074

o. n

1026 102'>.1 1004

)tr . 5.'>

12() .,.

gr. 55 g r. 13.8

1030 1030,Q 1070 1070.6 gr. 8.6 gr. 8 .2

1025 1024.9 1064

90"/o

1057

gr. 5.9 gr. 5.7 gr. 18 = 116"/o 53

111 Ofo

0.75

-- 1024 1022 9 1064 1062.2 gr. 6.3 gr. 5.9 gr. 18.6 = 120 "lo !'>5 0.98

gr.~= IIJ 0/0

102·1 1022.9 1004 1062.6

l 'l l

HO •:0

gr. >.3 gr. 5.2 gr. 14.8 44

96 °,1o

o 73 1025 1025 JOò; 1065 2

gr. 0.6 gr. ò8 gr. 18.4 = 126 "!o S4

113 ....

0.70

gr. 6 gr. S.G gr. l'l_ I.M%

0.78

"'o

gr. 5.8 gr. 5.7 105 °to

H (U\7

63 0.7()

1023 1023 1062 1060 gr. 5.9 gr. 5.7 gr. 17 =

1023 1023 1062 1063

IO :,O

gr 1>.8 gr. 21.2

= 105 Ofo

47 0.82

1022 1022 10:)Q 1060 g r. 5.5 g r. 5.7 gr. 16.8 49 0.75

105~

gr, 6.65 gr. 6. 17 g r 14

0 .78

1023 1024 1060

gr. 5.9 gr. 5.8 gr. l()

113

102S 1024.8 1059 1058,3

0.80

1023 11124

1054

gr. 7.1 gr. 7.5 gr. 18 = 126 •/o 55 0.80

IOH

10~5

136 .,.

= 10'1 °( 46

1021 li W

45 0,75

gr. V• gr. 5.8 gr. 15 .4

1026 1024 1070 1069 gr. 0.8

= ISO.,.

'>4 0.83

o 81

gr. 17 50

51 l. l

0.80

1022 1022.6 1056 1037

106~

gr. 7 gr. 7.2 gr. 18

IO'>Q

gr. 5.5 gr 5.1> gr. 17 _ 113 "/o

1014 1023 1069 101>8

0.88

gr. 22

! 12 0

gr. 5.8 gr 21 = 147 "lo 6J

67 0.73

102J 1023 1060 1059 gr. 5.9 gr 5 .6

0 .70

0.96

= ISO •,0

1022 IOU 106'J

•057 10>3

1023 1024 1061 1060 gl. 5.9 gr. 5.8 gr. 17 = IIJ • •• 52 0.81

gr. 7 gr. 7.8 gr. 23.6

gr. 5.47 gr. 17.5 = 11 5 Ofo ;2

l'l22.5

1014 1024 1070 1069 gr. 6.2

gr. 6.2 gr. 7.3 gr. 21 -

IDI> l 1060.8 ~tr. 5.59

1022

0.66

112 %

1025 1024.8 1059 J0,9 gr. 6.20 g r. 6 17 gr. 14 = 105 Ofo 41 0.82

1023 1022.9

0.75

1022 1022 1056 1057 gr. 5.6

= Ofo

1027 1026.3 1065 106-1.1 gr. 7.4; gr. 6.9 gr. 18 126 •io

gr. (>.3 gr. 5.9 gr. l<i -

118 "'o

55 0.98 102~

102() 1068 1008 gr. 6.7 gr. 6.7 gr. 20.1 = 60 0.76 1024 1025 10'>6 1056 J gr. >.7 gr. 5.Y gr. 13 8

= l IO ••o

1)3 Ofo

l o,,

1020 1021 1048 1018.6 !(f. 4.7 gr 4.8 gr. 12.1 81 36 0,73

QO 0, 0

o.n 1024 1024 1057.2 1058 gr. 6.3 gr. 7.4 gr. 15.4 ::: 112 46 0.74

1025 1025.7 1060 10'>9.6 gr. 6.7 v;r. ().4 gr. 16.5 49 0.76

•to

1023 1024 1058 1058 gr. 5.9 gr. 5.5 gr. 16 = 106 °:0 47 0.74

morte per essa. Ciò è da mencrs1 m rapporto con il fatto che la mioemoglobina nn muscoli dei cani è così scars::t rhe se anche mobilizzata dalle lesioni muscolari da schiac ciamento non è in grado di provocare il blocco renate c comunque lesioni tubulan caratteristiche. L'emoconccntrazione, rivelata dalraumcmo del peso specifico del san1,rue c del plasma e dei valori dcll'ematocrito, ~ stata, come era da prevedere, direttamente proporzionale.: all'enùtà del trauma iniziale, e alla durata cd intensità dcll::t compressione, tanto che è stata costallle c rilevante solo nei 4 ultimi cani che hanno subito un maggiore trauma iniziale ed uno schiacciamento più rilevante per durata cd importanza. Essa, dato il maggiore aumento del peso specifico del s.1nguc rispetto a quello del peso specifico del plasma, può ritenersi dovuta soprattutto ad una prevalente perdita di liquidi c di salt. Questa perdita iniziatasi nelle regioni interessate in seguito a lesioni dirette dei vasi da parte dello schiacciamento cd a stasi ed aumentata permeabilità dei capillari, viene poi agevolata e resa continua sia dalla diminuita pressione oncotica dovuta :~Ila plasrnorrea c al la conseguente diminuzione del volume plasmatico sia dall'alterata pressione osmotica dovuta alla perdim dei sali e princip:tlmcme del sodio. La stasi c l'aumentata permeabilità dei capillari, se~ucndo l'opiuiont. della mag gtoranza degli autori, anche nella sindromt. di Bywatcrs sperimentale possono mettersi in rapporto all'nione diretta ed indiretta tramite il sistema nervose neurovegetativo sulla parete dei capillari di sostame cossiche derivanti dall'autolisi dci tessuti in necrosi che cmrano in circolo ::tppen::t tolta la compressione. A ciò è dovuto il cosiddetto intervallo libero della sindrome e, pratiramente, l'in~ubazione dello shock che ne costiruiscc la prima fase. Lo shock poi Ì:: da ritenersi dovuto oltre che alla perdita dei liquidi e dei sali anche all'azione di sostanze tossiche di ongint. autolitica. La sua origine anche tossica è stata dimostrata tra l'altro con il fatto che essa insorge in animali nei quait si trasfoodc 1l sangue di altri animali nei c1uali si è applicato il laccio emostatico (Pao· lucci, Chcss) od una compressione per più di 2 ore. Passando a considerare alla luce rlelle nostre ricerche sperimentali i fattori che possono conJurre alla grave insuffiClenz:J renate, facciamo rilevare che l'ipotensione e l'anossia, che sono la diretta conseguenza di una rilevante diminuzione della mas~a .anguigna, banno un'influen7a fondamentale su rutta l'economia organica. r;]i organi che maggiormente 5c m: risentono sono quellt più importanti per la vita c tra questi il fegato ed il rene. L'ischemi:l da ipotensionc c la conseguente ano~sia unitamente all'azione Jella notevole quantità di sostanze tossiche (sulla cui natura non c:ntriamo io merito), che nella sindrome da schiacciamento vengono eliminate attraverso al filtro renate, indubbiamente inducono una sofferenza ren:~le funzionale che a lungo andare può sfociare in alterazioni nnatomiche regrcssive. .Mo questi elementi almenco nei noMri animali in esperimento non sono stati sufficienti a determinare quelle gravi lesioni rt.nali c quindi quella insuffi cicnza spesso monale che caratterizzano la seconda fase della sindrome nell'uomo. E' man· cato dunque in essi un fattore indispensabile che possiamo Individuare nella mancata azione della mioemoglobina concordando con ropiniooe della maggioranza degli auto·i e specie con quelli che sperimentalmente hann,1 dimostr:Ho che l'insufficienza renate raratteristica insorge costantt·mrnte in quegli animali sottoposti a schiacciamcnto prolun gato nei quali s'immette in circolo mioemoglohina. Si può pensare dunque che l'insufficienza renale possa mettersi in rapporto all'assoro marsi dell'ischcmia da ipotenstone o da vaso~pa~mo con l'azione di sostanze nefroto~ siche e con la mioemoglohinuria. Le teorie che cercano Ji spiegMla non dcbbc:no ritenersi antitetiche g1acchè ognuna Ji esse illumina un lato della qucsùone. A noi sembra che i fattori circolatori, tossici :: pigmentari concorrono insieme 3 ùeterminarc ljUello stato di deficit renalc che spesso conduce all'urcmia, ognuno Ji essi ha la sua impcnanza e tutti sono necessari all'insorgenza della seconda fase della sindrome da schiacciamtnto.

547 Ci resta da spiegare il coMante aumento dc:.la glicenoia ris<.Oillrato in tutti i ctni in esperimento. 1'\oi pensiamo :::he in :malogia a quanto avviene secondo alcuni AA. nello shock traumaoco di altra origine, possa esser dovuto inizialmente ad un 'azione del! e surrenali che, oltre ad influire ~ulla permeabilità dei capillari e -;ul ncambio idrosalino. mobilizza lo zucchero epatico. Il persistere dell'elevata glicemia si potrebbe mettere in apporto con un deficit delle (unzioni epatiche conseguenti al supcrlavoro a cui è souo posto il fegato nel continuo sforzo di svolgere il suo compito disintossicante nei riguardi dell'elevata quantità di sostanze tos~iche provenienti dall'autolisi dci tessuti in necros1 ischemica. Da quanto abbiamo dett-o finora, prendendo in considerazione ~opr:muno i risultati delle nostre ricerche sperimentali, possiamo trarre le seguenti condu~ioni: x" - La sindrome da schiacciamemo provocata negli animali o privi o poveri Ji mioemoglobina si limita alla prima fase dello shock secondario, confermandosi così l'importanza dell'azione del pigmento muscolare per quanto riguarda l'insorgenza delle lesioni renali e della conseguente insufficienza reuale della seconda fase della sindrome. 2° - Le \'ariazioni ematologiche umorali e quindi l'entità dello \hock sono direttamente proporzionali all'intensità del trauma precedente la compressione e alla durata ed importanza della compressicne oltre che all'estensione del corpo interessata. 3" - Lo shock è dovuto sia alla perdita di licluidi e sali sia all'azione diretta o indi reua sui capillari di sostanze tossiche di origine autolitica. Dato che l'aumento del peso specifico è maggiore nel sangue che nel plasma, bisogna dare però più importanza alia perdita dei liquidi e sali. 4• - L'aumento della glicemia può ritenersi di origine epati,.a sia per azione delle surrenali che per un deficit funzionale Jel fegato. RrAssu:-~To. - L'A. in base ai nsultau di ricerche sperimcutali eseguite su cani conferma l'importanza della mioemoglobina nell'insorgenza dell'insufficienza renale, l'importanza prevalente della perdita di liquidi e sali per l'insorgenza dello shock e l'ori ginc epatica dell'aumento della glicemia.

BIBLIOGRAFIA Au.EN J. M.: Surg. Gyn. Obst., 07, 746, 193rl. AMBROSI I.: Giorn. Med. Mil., 95, 39, 1948. BAISI F.: Polic. Sez. Chir., s6, I33· 1949· BAKER S., Dooo E.: Brith. Jour. Exper. Path., 6, 247· rr125. BAETJER A. M.: Amer. J. Pbisiol., 112, 139, 1935. BAR:.IbS M., TRUETA G.: Lancet, r, 623, 1941. BEALL, BYWATERS e coli.: Brith. Meù. jour., 1, 432, 194 r. BI>LL E. R., KNUSTON R. c.: J.A.M.A., I34· 441, 1947· BllNEOIN! E.: Polic. Sez. Chi r., s6, 162, 1949· BLALOCK A., DUNCAN G. W.: Surg. Gynct. Obstet., 75, 401, 1942. BREAD.WER : cc Patbologische Befunclc bei Verchuttunjlen im Kriege » , lnaug. Diss. Mun chcn, 1920. BY\\ATI-.RS E. G.: J.A.M.A., 124, 1103, '94+ - : Brith. M. Bull., 3, ro7, 1945. - : Brith. M. J., 2. 6.g. 1942. 8\'W\TER~ E. G., BE.\LL D.: Brith. M. J., I, 345· 1941. BnvATERS E. G .. BELSE\' R. l I. c coli.: Proc. Roy. Soc. Mcd., 35• 321, 1942. BI\IINGTON c., s~l!LES J.: Biochcm. Journ., ~s. II64, 194 r.

4 Med.

.l3YWATERs E. G ., DIBLE

J.: Jour. Path. anJ Bac..tcr., 54, I Il, 1942.

BYWATERS E. G., POPYACK G.:

Surg. Gyncc. Obstet., 75, 612, 1942. Clin. Se.. 5, 195, 1942. Dussv S. R. M., HART E. W., KEWICK A., WHTTBY L. E.: Lancct, 1, 355, 1940. CAPLAN A., Dl1NKERLEY G. E.: 24, 6330, 1944· - - : Lancet, 248, 147, 1945· CLIFPORO C. W., T AYLOR C . H., CHESNicK R. B. : J.A.M.A ., ng, 676, 1945. CHESS S., CHESS D., Gou: W .: Arch. Surg.. 49, 147, 1944· COLMERS von: Arch. Klin. Chir., go, 701, 1909. CO.RCORAN A. c., PAGE I. H.: J.A.M.A., 134· 436, 1947· CoRELLI F.: «Lo shock>>, Vallcccbi Ed. Firenzf', 1946. CoRcORAN A. C., TAYLOR C. H. : Ann. Surg., n8, R71, 1943. DANZICHER R . W.: Brith. M. J., r, r62, 1946. D'ANTONA D. A.: Atti Soc. I t. Chir., 23, 327, 1g10. ÙUNCAN G. w., BLALOCK A.: Ann. Surg., ns, 684, 1942. DUNN J., GILLI PSIE A., NIVEN L: Lancet, 2, h49· 1941. EccLETON M. GRACE: Brith. M. J., 2, 495, 1942. EccLETON M. G ., RrcHAl\DSON K. G. e collab.: Quarter. Jour. Exper. Phis., 32, 89, 1943· Fov, ALTMANN: Tr. Roy. Soc. Trop. Mtd. Hyg., 36, 197, 1943· FRANCK.El\'THAL L.: Virch. Arch., 222, so, 1916. Foi C. H., KEsTON A. S.: Surg. Gyn. Obst., 8o, 561, I<J4'>· GILLTCAN D. R., ALTSCHVLE M., KATERSCHY E. M. : J. Clin. Invest., 20, n, 194!. GoLDBATT H.: Ann. lnt. Mcd., 2, 6g, 1936. GoLDBATT H., LYNCil J. e coli.: J. Exper. Mcd., 59, 347, 1934. GoLDBATT H., WEINSTEIN H., KAHN G. R.: J. Exper. Mcd., 59, 347• 1934· GooRMASTICH N.: Arner. Journ. Path., 23, 513, 1947· GREEN H . N.: Brith. Med. Bull., 3, 102, 1945. HADFIELD 0., GARROD L. P.: Ree. Adv. Path., pag. 262, 1943· HACHBRADT : lnaug. D iss., Munchen, 1917. HACHERARDT: Boret's Lab. Report., Germany, 1947· INNOCENTI M.: Boll. Soc. T osco-Umbra, XI, 17, 1949· KEELE C. A., SLOME D.: Brith. Journ. Exp. Paù1., 26, 137, IQ45 · LoNGLAND c. J., MURRAY L.: Lancet, 2, I 58, I94l. MALLORY T. B.: Amer. Joutn. Clin. Path ., 26, 37, 1947· MARsiGLIA M.: Chirurgia, 2, 32, 1948. MARnmAu P. c., HARTMANN F. ·w.: J.A.M.A., 134, 429, 1947. MAYON - W!THE R ., SOLANDT O . M.: Brit. Mcd. )our., 2, 53, 1942. Mc Ct.ELLAND J.: Canad. M.A.J., 45,332,1941. Mc FARLANé D. G.: J. Path. Med. and Bact. ,52, 406, 1941. MEDICAL REsEARCH CoUNcJL: Brith. M. J., r, 449, 1941. MINAMI S.: Virch. Arch., 265, 247, 1923. Mc MrcHAEI.L: J.A.M.A. , 124, 27'>• 1944. MoLOr-.'EY W. C., ST'OVALL S . L., SPRONe V. H . : J.A.M.A., 13 1, 1619, 1946. MooN V. H.: J.A.M.A., 134, 425, 1947· NUNllERC M.: Ree. Progr. Med., 3, 297, 1947· PATEY D. H., ROBERTSON J. D.: Brith. Med. Journ., 2, 53, 1942. PARSON G. C.: Brith. Med. fourn., r, r8o, 1945. PA:xoN H. F., Guws I. J., HuNTER R. M.: J.A.M.A., I)T, soo, 1946. PETERS R. M.: J.A.M.A.: I3I , 500, 1946. PETERS J. T.: Acta Med. Scand ., 123, f)O, 1945· PoRGE J.: Presse Méd., s6, 54), 1948. RoBR-SMITH A. H. T.: Proc. Roy. Soc. Med., 34, 639, 1943· BvwATERS E. G., STEAD A.:

549 SALOMONt A.: Atti Soc. It. Chi r., 23, 59, rgro. ScHARFF R. W., KULE C. A.: Brith. J. Exp. Path., 24, 147, 1943. ScHUPFER F.: « L'uremia >> , Edit. Pozzi, Roma, 1933. SPADEA G., FOJANINJ G., FtmcONl P.: Clinica Nuova, 3, 96, 1946. TrtUETA }., BucLAY A., DANIEL P.: << Studies of the Rcnal circulation ••, Blackwell Eu., Oxford, 1947· YouNG J.: Brith. M. J., 2 , 715, 1942. YouNc J., MicHAEL }. : Brith. M.].: 2, 887, 1942. YurLE, CLARCK: Jour. Exp. Med., 74, 187, 1941. Wooos C. C .. TAYLOR C. H., CHESNICK R. B.: j.A.M.A., 129, 676, IQ45· ZoNDECK S. G.: Brith. M. J., 2, 905, 1942. ZucKER."'ANN .S.: Proc. Roy. Soc. Med., 34, 171, 1941. ZwEIFAcH B. \V., ABELL R. G., CHAM.BERs R., CwwEs G . H. A.: Surg. Gyn. Obst.,

8o, 593· 1945·

A 88 ANNI É MORTO A PARIGI H. VINCENT 1l 5 gennaio 1946, cinqu:mtesimo anniversario della nomina a professore a Val-deGrl1ce, la Francia ufficiale ne aveva celebrato con solennità il giubileo. Per la cerimonia era stata sceltl, non a caso, la Sa la Laveran: altrCI nome imperituro nelle glorie di Val-de-Grl1cc c tlclla medicina militare francese. Nato nel 1862, H. Vincent aveva abbracciato la carriera militare, nonostante a 23 an11i fosse già r iuscito primo nel concorso di internato nella sua Bordeaux, e nel t8gz, nel L1boratorio Militare di Algeri, iniziava quelle ricerche sperimentali sulla vaccinazione antitifica che dovevano culminare, nel 1914, con l'adozione obbligatoria rli così utile arma profilattica nell'esercito. E' in quest'anno che il Maresciallo Joffre, felicitandosi col Vincent per la nuova conquista, lo· ringrazia per il «grande contributo alla vittoria)); e quando più tardi la vaccinazione riesce a debellare la tragica epidemia di tifo di Verdun, uno dei più grandi Capi militari francesi chiama tale risultato « vittoria della Marna medica ''· Ma già nel l8g6 il nome di Vin::ent era leg:uo alla tipica angina da lui scoperta. Professore agregé a Val-cle-Gracc, quindi titolare della cattedra di epidemiologia. percorse rapidamente tutti i gradi della carriera militare sino a quello di generale medico ispettore; ma, intanto, i suoi studi, le sue scoperte nel campo dell'immunologia e della sierologia - ricordiamo il siero anticangrenoso, quello amicolibacillare e l'antistreptococcico - lo innalzavano ag]j onori più ambiti della scienza medica ufficiale: professore onorario al Collegio di Francia, Membro dell'Istituto e dell'Accademia di Medicina, Presidente anziano dell'Accademia dt Scienze. Lasciato il servizio attiva nd 1925, fu creata per lui la cattedra di epidemiologia al Collegio d i Francia c, nello stesso anno, fu chiamato per acclamazione alla Presidenza del IIl Congresso internazionale di medicina e farmacia militari a Parigi. li Capo della delegazione italiana, genera le medico Della Valle, alla chiusura del Congresso, rivolgendosi a Vincem pronunziava queste parole che suonano il miglior commento alla luminosa vita dello . scienziato: << Jl Congresso è stato splendido, ma esso ha brillato della vostra gloria, di quella gloria pura e senza macchia che si addice ai benefattori dell'umanità n.

SCUOLA 01 ~A'I./IT'\' MIUTARf Darcttorc: Col. mcd. prof. P.\OLO Dt P1ot1 l ~TfT\11'0 D'ICIF.Nt: t, MICRORIOLOCIA

Direttore: CoL mcci. prof. Guoo PHI/\

FREQUENZA E CARATTERISTICHE DELLA FLORA MICROBICA RISCONTRAT A IN l 00 CASI DI URETRITI NON GONOCOCOCHE Magg. med. dott. c;llSLPPE ALRERC:lll" \ 10 Clinica dcrmo,ifilopatic:l

insegnante J):giunto, $pcctall\tJ

In un lavoro fatto recentemente L'l collaborazione con Semmola, dal titolo La flora batterica delle uretriti non rr'mococciche c OIJ l'l ferimento allu sua infl!ten:abtlità da paru della penicillina ( 1 ), sono stati riportati i ri~ultati della penicillina-sensibilità « in vivo >• c cc io vitro » dei germi riscontrati in roo casi clinici, eli cui alcuni curati e altri non curati con l'antibiotico. Allo scopo di portare ancora qualche contributo nel la conoscenza di queste particolari flogosi uretrali, che, per la loro minore influenzabilità rispetto alle forme gonococciche da parte della terapia antibiouca, hanno ()ggi assunto una grande importanza nella pratica \'Cnereologica, ci $embra opportuno far seguire alcune considerazioni sulla fre· quenza e sulle caratteristiche della flora minobica riscontrata nei Ioo casi, osservati nel periodo di I4 mesi, e distinti in 68 casi di urctriti microbiche primitive e 32 casi di uretriti microbiche postgonococciche. CE:-o"N! CLIN ICI.

In analogia con quanto è stato riscourraw da vari AA. (W:.hl, Barbeillon, Goldberg, Trifu, Lavenant, Ciani, Balbrini, Rh·elloni c Spanedda, Scmmola ecc.), il decorso delle flogosi uretrali microbichc non gonococciche da noi studiate. (: stato molLo va rio e però con netta prevalenza delle forme subacute c croniche su quelle acute. Nella nostra casistica sono state osservate: 8 forme anteriori acute (6 primitive c 2 postgonococciche), 36 forme anteriori suhacute (28 primttivc e 8 postgonococciche), 34 forme croniche (22 primitive e 12 posrgonococciche), 22 forme complicate, delle quali 12 su 68 forme microbiche primitive (I9%) c IO su 32 forme microbichc postgonococ· cicbe (3r 0{, ). Nelle complicanze delle uretriti primitive flguravano: 2 casi con cisrite acuta, I con cistite subacuta, t con cistite crc.nica, 1 con cistopielite subac.uta, I con cistite e prostatite subacuta, 2 con prostatite subacut."l, 1 con prostatite cronica, t con ascesso prostatico, r con prostatite, sacroileite bilaterale e spondiloartritc lombare (conferma radiologica), t con orchiepididimite :tcttla. (•) Pubblicato sul • Giornale da Mcdicin:1 Milttarc: •, fase. ~

19;o.

55 1 l n quelle delle uretriù postgcnococc!chc erano presenti: 1 caso con cistite croruca, con cistite e prost:nite :~cuta, 2 tOn prestante acuta, I con prostaùte subacuta, 3 con prostatite cronica, 1 con orcbiepid•dirnitc. c cleferentite acuta, I CQn epididirnite acuta. Per lo più la malattia è insorta dopo un periodo più o meno lungo da rapporto sessuale (forme veneree); ma, non raramente, 31!che senza alcun riferimento a rapporto ~c~suale (forme non veneree). La secrezione si è presentata, di ..olito, scarsa, mucosa o s1eromucosa; ma, "\ 'olte, anche mucopurulenta c purulenta. In molti casi, la seue7ione scarsa fin !all'inizio (forme :.oche recenti con ~:aratteri stiche cliniche di subacuz:e o di cronicità), si è mantenuta semp·t tale, mentre, tn altri casi cronici, normalmente torpidi, si sono avuti improvvisamente processi di ria,utiz;,.azione con scolo di abbondante secrezione somigliante a quella da gonococco, per cause esogene o endogene, gencraii o locali, microbiche o non. T ra le cause che specialmente hannu interferito sul decorso sono da menzionare: l'irregolarità dell'alvo (casi + 39, 45, 49, 53, 59, &J, éq. 68), c l'insorgenza di forme febbrili specie in soggetti con tonsillite crt>mca (casi 26, 39, 84, ~). Altre volte non si è riusciti a spiegare la sinwmatologia uretr1le, così subdola. persi'telllc e recidivame. data la negativit?t Ji flora rnicrobica o la presenza di soli germi allo stato saprofìtico, ~e non mettendo la 1n correlazione a pari icola ri stati di meiopragia organica, dovuta a scadute condizioni di nutrizione c sanguificazione, costitu'l.ionali o per malattie precedenti o intercorrenti (malnria: casi 18, 20, 54, 61; tubercolosi: casi ;o, 67; o per fosfaruria: casi 19, 20, 69). ecc .. Di oo:ma. i disturbi soggettivi sono stati n:ramemc modesti, a volte limnati ad un senso di \·ellichìo o a lieve bruciore alla minzione, qualche altra volta più Intensi; nelle forme complicate. sono stati variamt:nte localiz7ati a seconda la sede della complicazione. 1

()>~hRVAZIONl BATTJ:::KTOLOCICBE.

Le osservazioni batteriologiche assommano a 140: 101 su 68 casi di uretriti microbiche primitive e 45 su 3:: casi di uretriti micr0bicbc postgonococciche. Le ricerche sono stare eseguite con b ~.!guentc modalità di tecnica: Il prelevamento dell'essudato veniva praticato cor. ansa sterile, previa dctcn,ione del mcato uretrale con soluzione di ossic.:innu10 di mercurio all'1''/oo- L'esame: batterioscopico dell'essudato era efrettuato su prepMati per striscio colorati con bleu di metilene c con il metodo di Gram; in alcuni ca<i con metodi di colorazioni elettive (Ziehi-Ncclsen, Pergola, Fontana, ecc.). L'esame culturale \"cni,·a praticato con M'mine in brodo, in agar comune, in agarsangue, in agar-siero o agar-ascite o bacto-agar con « brain-heart infus~on "· l wbi e le piastre, su cui era stato ~eminaw il materiale, venivano poste in termostato a 37"C. e dopo 12-24-48 <•re si p10cuieva alla osservazione macroscopica, con lo studio delle carat· teristiche di sviluppo nei terreni liquidi e solidi, tenendo conto della quantità c della ,·arietà delle colonie. e :.11la osscrv:17ione microscopica, con esame a fresco (goccia pendente) c a secco previa colorazione. L'isolamento dci ceppi ,·eru\a, qumdì, praticato sia su terreni comuni, sia su terreni ~peci ali. La successiva idemilicazione veniva suA"ragata dallo studio delle attività biochimiche ùci ceppi (azione fermentativa sugli zuccheri, ecc.) e, talor:.1, da prove biologiche: per de· finire l'auività patogena.

A) R~p~rti batt~IÌO(c()pict All'esame batterioscopico ~ono state riscontrate 141 forme coccacee, 95 forme coccobacillari, 33 forme bacillari; per r8 \c.ltc i reperti sono staù negati\ i. Tali risultati, tenendo conto delle carattcrisùche morfologiche e rintoriali, sono schematizzati nella seguente tahdla · Tabella N. J.

R eperti batter ioscopici. URETRITI MICROBICHI

PrimiliT8 C.ASl

OSSERVAZION l Cocchi Diplococchi

Ora m On m

OrnmO ram

l------

59 24 l

Tdradl Streptococchi . Coccobac illi Urnm • O ram Bacilli Ornm O •am Reperti negalivl

2!\

83 39 3 3

3 l 2L 5 8

146

3 46

•

2 4

100

101

•

TOTALF-

Post~nococ~icbe

20 3 9

" = con discromasia al Oram

7 4

68 27

B) R~p~rti culturali. I germi isolati e identificati con le ricerche culturali. distinti per ogn• gruppo in esame. snno stati i scguenu : Tabella N. 2.

Reperti cultura li. URETRITI MICROBICHI'

PrimiliTe CASI

OSSERVAZIONI

101

-----

Stafilococco albo cltreo aureo . Diplococchi Oram f Micrococco cn lnrra le Mic:rococco le t rageno Sarcina lutea Streptococco piogene Entcrococco Enterococcosimili Pseudodirterico corto > lungo Bacterium coli Bacttri non bent identific~ti

Postgouococt~che

1 OTALP.

100

Il 3

()

3 2 Il

21 2

146

95 4 17 ()

3 32 2

Il 21 4

20 3 56

l 23

1 2

7 4

553 C) Rapporto tra esami battt:rioJcopici c culturali. Come è stato ri~·ontrato già dai vari AA. (Ciani, Fivoli, ecc.), che prccedcntcmcnte hanno condotto indagini stHcn:atiche ~ulle urctriti non gonococciche, anche nelle pre~cnti ricerche, i reperti batterios.::opi.::i non çcmpre hanno :wuto rispondenza con i re pcrti culturali, nè dal lato qualitativo nè dal lato quaoùtativo. Si sono avute infatti: 11) osservazioni .:on reperto b:ttteric,o;copico negativo e reperto culrurale o negati\o o pc>siti,·o, mono o polimicrobiço; b) osservazioni con teperto battc::rioscopico monomicrobico c reperto culturale mono o polimicrobico; c) osser\'azioni con reperto hatterioscopico polimicrobico e reperto culturale mono o polimicrobico. . Nelle osservazioni con repeno batterroscopico negativo (18), solo 3 volte la neg:Hività .,j ~ mantenuta nelle culture (casi 53, 66, 9' ); 7 volte si è avuto wiluppo <.li flora mono mkrobica (4 ,·olre stafìlococco albo: casi 19, 28, 90, <J3 e 3 volte pseudod1fterico corto: c:tsi 41b, 99b, xoob); 8 volte si è avuto sviluppo d i flora polirnicrobica associata: 3 volte stafilococco albo c pseudodiftcrico corto (casi srh, 88b, cfib), 1 ,·olta " •• c qreptococco piogenc (caso 96a), 1 volta » ,, e cnterococco (caso 6.vz), r volta >> >> • stafilococco aureo e pscudodiherico corto (caso 4ra), l volm )' )l • pseuclodifterico corto e bacterium coli (caso sxa), 1 volta pseudodiftcrico corto e bactcrium coli (caso 8gb) Nelle oss~rvazioni con reperto battenost'opico monomicrobzco (27), solo 8 volte si è avuto un reperto culturale identico (casi 43b, 46b, sob, 52b, 57h, 63b, 93b, g6b), altre 4 \'Oite si è avuto sviluppo di un solo germe ma diverso (casi 9· 20, 44u, 44b); per lo più si è avuto invece lo sviluppo culruralc di flora polimicrobica (15 volte: casi 7, 15, 16, 18, 22, 24• 45a, 4'5b, 47b, 550, 61b, 62b, 6-jb, 65J. 71). Nelle oss<:rvazioni con rc'perto battenost·opico po!mzicrobico ( ror), solo ~ volte si è :l\ uta una perfetta rispondenza con l'esame culturale, in 24 si è avuto sviluppo di germ·, o completamente o in parte diversi, mentre !! \Oitc si è a\Uto addirittura S\iluppo m onomicrobico (casi I, 2, 4qb, 5311, (}ob, 77, 79, 8_3). Questi dati, riassunti nella tabella 3, ci dimostrano .:hiaramcntc come non sono rare Tabella N. 3.

Rapporto tra reperti batterioscopici e colturali. Urc:triti REPERTI BATTER lOSCO l'ICI

'leg•tivo

prim.

~'-l post-

Totale

Urc:tri ti REPERTI CULTURALI

Ne~tltivo

Monomicrobico

Totale post- I gon .

Monomicrotico identico

3 7

l'oli rn icrobico Mon amicrobico

MMomicrobico diverso

Polimicrobico

6<1

101

l Polirnicrobico identico

ll'ollmicrohico diverso

l'ol imicrobico Monomicrobico

tol

554 le osservazioni in cui si può essere indotti :.1 fare, .:ol solo es:~me banerioscopico. delle valutazioni diagno~tiche tn tutto o in parte errate. E' bene pertanto che le ricerche, anche quando lo stnscto non fa rile,·are alcuna flora batterica, siano completate dali'csame l ulturale, che ci può sempre meglio orientare nelle deduzioni etiopatogcnctiche. CONS IDERAZIONI SULLA

PREQUJ:.NZA E Su

ALCUNE CARAITI:J\IHICPE

DELLA

FLORA

MICKOBIC.-\

RISCONTRATA.

Cocchi. Si sono presentati con grande frt.quenza: 85 su 146 osscrvaz.ioni, c precisamente 59 volte su 101 osservazioni nelle uretriti microbiche primitive, 26 volte su 45 osservnzioni nelle urctriti microbiche post-gonococciche. La loro morfologia c la loro disposizione erano quanto mai varie: a volte si prc~en tavano come forme C(JCcacee piccolissime, a volte di grandi dimensioni, quasi sempre ncnameme rotonde o rotondeggianti, Gram positive, disposte negli spazi intercellulari e qualche volta attorno e sopra le cellule epitchali. Raramente hanno costituito un reperto monomicrobico, più spesso erano a~ciatc ad altre forme coccacec o a forme coccobacillari c bacillari. Nelle culture ha fatto riscontro lo ~viluppo di stafì lococchi: albo - 65 in uretriti primitive ~o in un~triti postgonococciche ,, , 2 )) citreo - 2 .. ,, ,. 6 aureo - 11 " ••

Diplococchi. l reperti da noi riscontrati, almeno per quanto riguarda la frequenza batterioscopica di (orme diplococciche nelle secrezioni uretrali (45 volte su 146 osservazioni: 27 in un:· triti primitive, 18 in uretriti postgonococciche), sono in analogia con quelli avuti già precedentemente dalla maggioranza degli AA. (Wiechmann, Moran, Jablonski, Ayres, Johmton, Porges, T schumakow, Barbeillon, Kocerov, Ciani, Ballarini, ecc.). Le forme diplococcirl1e, ,.aJutabili come indi,idualità batteriche per la loro ahhon· danza nello stesso reperto b:ltterioscopico, differivano alquanto tra loro: ne sono ~late riscontrate di diversa grandezza (piccole, medie, grandi), di varia disposizione (isolate o a gruppetti), di_ varia forma (o perfettamente rotonde o rotondeggianti o nettamente reni formi). La formazione a coppia o era circoscrivibile in un cerchio o non lo era: in tal caso alcune si presenta\ano con l'asse più lungo in senso trasversale (diplococchi rorondi o rotondeggianù: forme diplosferiche). altre con l'asS<' più lungo in scmo longitudinale (diplococchi reniforni: forme diplogonosimili). Le forme diplogonosimili ~i sono riscontrate piì:t frequentemente delle forme diplosferiche, specialmeme nelle uretriti post-gonococciche, nelle quali costituivano quasi la totalità delle forme diploeocciche. Riguardo al comportamento al Gram, le forme diplogonosimili (35) si sono dimostrate nettamcme Gram positive nel maggior .uumero delle volte (29), Gram negative ~ \Oitc. con cliscromasia al Gram 3 volte, mentre le fo-me diplosferiche (10) sono state sempre tutte Gram positive. Tali dari risultano dalla tabella 4• nella quale sono ~nate anche le percentuali relative e assolute. Nelle culture si sono avuti i seguenti reperti : - da secrezione con forme diplogonOJ"imili Gram posilivc sviluppo di micrococco tctrageno 21 volte (casi T), 17, 18, 20, _30b, 46a, 47a, 47b, 59tt, 59b, 74, 76, 84, 87, 90,

555 Tabella N. 4.

Frequenza delle forme diplococdche. Ur. primitive

U r. pos(gonococcìche Totale

forme diplococciche

Totale

o.~

% - --- - - - - - - -- - - - - Oiplogonosimili Oram +

•

. >

.. .

Oiplosferìche Oram >

- --

66,(>

3 17

94,4

~·o

33,1

- --

--27

18 l

_'o

5,6

91, 94fl, 94b, 9Ba, 9ga, IOM), di sarcina lutea 2 voite (44u, 44b), di diplococchi non bene idenùficati come individualità batteriche 6 volte (_~6a, 48a, 48b, 6g, 71, 95a); - da secrezione con forme diplogonosimrli Gram negative sempre sviluppo di micrococco catarrale (casi 57, 92a, 92b); - da secrezione con forme d~plogonosnnili con disci'Omasru al Gr·am 1 volta (caso 53a) sviluppo di solo eot<:rococco (reperto batterioscopico misto a coccobacilli Gram x), 1 volta (caso 75) sviluppo contemporaneo eli enterococco c di pseudodifterico cono (reperto batterioscopico associato :1 forme coccobacillari Gram + e Gram x ), r Yolw (caso 3ga) sviluppo di stafilococco albo ed enterococco (reperto associato a forme coccobacillari con discromasia al Gram); - da secrezione con forme diplosferichc tutte Gram positive sviluppo eli micrococco tetrageno 9 VOlte (casi 31, 35, 37a, 37b, 56c.. 020 1 ~a. 66a, 670), di Stafì]ocOCCO albo 1 volta (caso 86). Le caratteristiche dei ceppi, classificati come diplococchi Gr.:un +, e non meglio identihcaù, provemenù, come si è dc~o, tutti da sc:rr~zionc con reperto batterioscopico eli forme diplogonosimili Gr:m1 + , s1 possono rost nassumcre : n ceppo del n. 36, per Scrupolosità, è stato indicato come diplococco non bene identificato, in quanto non si è mai riusciti a vederlo con forma e disposizione diversa, ma il fatto di aver presentato tutte le caratteristiche ::ulturali e fermentative del micrococco retrageno e il fatto che, in ~uccessive o~servazioni neilo stesso caso, si è avuto sviluppo di tetrageno, lasciano pensare che di cale germe si sia trattato. I ceppi del n. 48 (1a osservazione c 2" osservazione) si wno S\'iluppari in associazione all'enterococco e allo pseudodifterico corto: le colonie su agar comune c su Wertheim si presentavano sempre di colorito bluastro, lucide, pundormi; in brodo si aveva intorbidamenlO con successha precipitaziOne al fondo. Le prove d i fermentazione erano positive per il glucosio, il lcvulosio, il galattosio, il lattosio e il maltosio; negative per la mannite, per l'inulina c per l'esculina; prova di Ncufeld negativa. Il ceppo del n. 69 venne isolato da secrezione con scarso reperto batterioscopico monobatterico di diplogonosimili extracellulari Gram +. Lo sviluppo sia in agar comune sia in Wertheim è stato sempre !;tentato; le colonie si present:~vano lucide, biancastre,

ss6 puntiformi; nel brodo ~i aveva intorbidamento unifvrme. La forma diplococcica s1a a goccia pendente sia nei preparati c.olorati era costantemente reniforme. Le proprietà fermentative sono state invece i11costanù: in un primo esame si è avuta fermentazione del gluco!>io, del saccarosio, del lev·ulosio c del malwsio; in un succes~ivo esame mancav•a completamente la fermentazione del ~ccarO!>io e del lcvulosio. In diversi trapianti e in diversi esami (l'osscr\'azione è stat::l prolungata per circa ) mc!>i) gli unici caratteri co~tanti erano la forma c. Ja (}ram positività, mentre tutti gli altri variavano con facilità. Il ceppo del n. 71 da secrezion: con !.Carso reperto monobatterico di diplogonosimili extracellulari Gram , , si S\iluppava m gelatina senza produrre alcuna fluidificazione, in agar comune ove cresceva steotaramcntc, in \Vcrtheim dove la crescita era più rigogliosa: le colon ie si presentavano piccole, biancastre, rilevate, quasi cupoliformi, opache; le prove di fermentazione erano positive per il glucosio, il levulosio, il maltosio e il saccarosio. Per questi caratteri ci !>embra che tale ceppo possa essere forse identificato con il « diplococcus crassus " trovato da Jager-Heubner nel liquor e nel cavo buccofaringeo c successivamente isolato anche da Konigsfeld c Salzmann in una uretrite con epididimite e da Nicoletti 111 un ca!>O d• urerritc ~ubacuta ove era associato al gonococco. 1el nostro caso era associato allo stafilococco albo. · Il ceppo del n. 95· proveniente da secrezione polimicrohica, in urctrite postgonococcica, con gonococcia recente guarita ..:on 400.000 U. Ox. di penicillina e con ricomparsa di secrezione abbondante ' muc'>purulenta dopo 10 giorni, non più sensibile clinicamente all'antibiotico (200.000 U.Ox.) :.emhrav·a in primo tempo una torma variata di gc..nococco, diventato pcnicillino-rc~istente. Le prove di tcrmentazionc erano positive per il glucosio, per il levulosio, per il maltosio c il galattosio. Prova di Neufeld negativa. Prova dell'esculina ncgaùva. Non cresccv:: in agar comune ma solo in agar-ascitc. Allo scopo di chiarire l'idcutificazionc del ceppo abbiamo ripetuto la prova di Miloche' itch (1929) e cioè il tennùvo di fare nprendcre la Gram negatività con di-.;ersi passaggi in agar ascite. Ma il ceppo, seguito per circa 4 mesi, pur modificando varie volte le attività fermentative c la sensibilità in vitro alla penicillina, è stato sempre Gram r .

Tetradi e Sarcine. La loro frcq uenn rispetto a tutte le altre torme è stata molto bassa (7 volte su r46 ossen·azioni: 4 in urctriti primitive, 3 in uretriti postgonococciche). Le forme a tetradi presentavano una grande varietà nella grandezza (piccole, medie, grandi), erano ~cmpre in 11umero scarso tanto da non costituire mai una (( facies bacterioscopica JJ e qua~i sempre insieme a (orme diplococcichc (G volte su 7); solo r volta si :.ono presentate in assoc1azionc a forme cocca.:ee isolate c a gruppetti. Nelle culture si è a\·uto sempre sviluppo del mic~ococco tetrageno. Sulla frequenza, sia batterioscopica che culturale, di forme a tctradi o a sarcine non !>Ì trova nella letteratura concordanza tra i reperti dei vari AA. Cosl ad es. Ciani. mentre su ro6 rasi di urctriti non gouococcid1c ha osservato molto spesso come reperto batterioscopico forme diplococciche (33 diplococchi Gram + , 4 diplococchi Gram 1 diplococco Gram x), soltanto 1 \'Oita ha ottenuto in cultura il micrococco tetragcno; per il resto, con varia proporzione, ha riscontrato sviluppo di stafìlococchi, streptococr hi, enterococchi ecc. e 8 volte ùi diplococchi non altrimenti differenziati (6 Gram t e 2 Gram - ). Anche Karmin, Brunauer, Burnier, Eard mann riportano solo pochi casi di uretriti non gonococciche eia \arcina. Ballarini su 43 casi ha ri~ontrato 9 diplococcht e :l sarcim:.

557 Rivelloni e Spanedda invece hanno avuto una notevole frequl."nza di sarcine su 100 casi di uretrili non gonococciche c precisamente, su i>8 casi maschili :

40 con: a) flora microbica composta esclusi\ a mente eia ~arclnc, b) flora mtcrohi.:'a con ~arcine e batteri vari; 48 con: a) flora microbica costiwita da emcrococchi t2o casi), b) flora microbica con cnterocou:hi associati a sarcinc, corynebactcri c batteri di\'crsi (28 casi). Tale discordanza di risulr:.u, anche in altri lavori riscontrata ( 'agano, Carie e Labeu( ecc.), c le con~iderazioni .:be nelle pre~enti rirerche su 146 esami il micrococco tctrageno è stato identificato in cultura con notevole frequenza (32 volte) e la sarcina lutea (2 \·oltc) di fronte al limitato reperto banerioscopico d1 tetraòi t7 volte), c che 'iceversa 1l notc\·ole repeno hatterioscopico di forme diplococciche (45) ba a' uto un riscontro cullUrale molto esiguo in diploco..:chi (fi <Jram + e 3 Gram ), inducono a fare qualche osservazione in m~·rito. Intanto notiamo che: 1° - le tetradi o le sarcinc raramente si riscontrano come reperto monomicrobico all'esame battcrioscopico nelle secrezioni urctrali non gonococciche (nelle presenti ricerche mai); 2° - quando esse si riscontrano, sono costantemente aswe~ate ad altri germ1 morfologicamentc diversi ma specialmente a forme diplococciche o reniformi o rotonde; 3° - in queste associazioni le tetradi risulranc. sempre in minoranza numerica rispetto alle forme diplococciche. Questi dati nelle ,ecrezioni •Jretra!i riscontraù da tutti gli AA. (anche da noi) sono in contrasto con quelli di alrri tipi di essuJati, nei quali, come (: noto, più facilmcme il reperto culturale trova anche riscontro in tetradi e sarcine caratteristiche, rilcvabili già all'esame batterioscopico. Per quanto sopra detto, nelle fl<>gosi uretr:~li Jiflìcilmcntc l'esame battcrioscopico richiama l'attenzione sul micrococco tetragcno; più spesso l'o>servatore è mdotto a proseguire le ricerche per ri~olamento e la identificazione culturale di altre forme microbiche. Neanche in cultura rl micrC'ICO< co tetrageno presenta carattcri~ùche tali da rich ·amare l 'attcr1zione. E' noto infatti come in cul tura (almeno nei comuni terreni), il tctragcno rarissimamt'ntt' si presenta nello sua forma caratteristica a tetradi, mentre più frequentemente è ri\contrabilc con l'aspetto morfologico di diplococchi o :1ddirittura di cocchi isolati; le poche volte poi in : ui 1:. tctrade è \'isibile, es~a manca quasi sempre della capsula, annesso microbico che fa identificare la tetradc :ome vera c propria individualità batterica. Ma, oltre alla mancanza di queste note morfologiche, il tctrageno manca anche di note\oli caratteristiche differerr11ali nei terreni di cultura sia lif!uidi che solidi, tranne in siero di sangue di ..:oniglio. Solo in quest"ultimo terreno :.pparc se1:1p~e nclb sua c::mnteristica forma a tctrade e con la capsula; mentre l'~morbidamento del brodo c la formazione òi sedimento vis,hioso, il colorito bianco crema òdle colonie o della patina, lo S\ iluppo in aerobiosi o in anaerobiosi facolt::niva, lo sviluppo su terreni l'Omum :l '1', la incostanza di un reperto emolitico, la Gram po~itività, es~endo comuni anche ad altri germi, non sono sufficienti a dare w1a diagnosi <.~alla di 'pcric. Pc: quanto riguarda poi l'azione fermentativa sugli idrati di carbonio, che potrebbe essere decisiva per l'identificazione, non si può fare sicuro affidamento, pcrchè non tutti gl i AA. sono d'ac.:ordo: Puntoni non ne fa cenno; Paletti n i c Seyeri affermano che

ssB "il tetrageno fermenta il lattosio, il saccarosio, il maltosio, il gluw~io e la glicerina »; Guarino, Sotgiu e De Giorgio riportano solamente razione fermentativa sul glu-:osio e sul lattosio; Azzi dice che <<il tetr:Jgcno acidirca il glucosio e talora anche il lattosio u . Queste difficoltà nella identilicazione de! tetrageno ci fanno pcn•;are che molte volte esso sfugge alla osserva2ione con relativo vantaggio numerico det diplococchi Gram + , non meglio identificati e considerati come «gonococco-simili » non solo all'esame batterioscopico ma anche culturale. Per la idcnLifìc.azione del tetrngcno ci siamo se:viù dei seguenti caratteri : a) coltiv:nione su siero Ji ~anguc di coniglio, con car<lttcristica forma a tetraùe e con capsula; b) acidificazione e non coaguiazione del latte; c) sviluppo ma n&n fluidificazione in gelatina; t!) fermentazione del glucosio e del lattosio. Però abbiamo notato anche che attuando una sistematic:t ricerca a goccia pendente da semplice brodoculrura, specialmwte in culture :n·anzatc di 72 ore, c da colonie sviluppate anche in terreni comuni, frequentemente si pot.:vano mettere in evidenza forme a tetradi caratteristiche. Se 1nvecc dalla stessa brodocuitur:t o d:tlle stesse colonie si faccv:tno degli strisci per l'esame b:tttcrioscopico col Gram, le forme caratteristiche diventavano molto meno frequenti.

S11eptococchi. Anche per gli streptococchi non si è notato parallelismo tra repcni batterioscopici della secrezione e reperti culturali. Malgrado lt note esigenze sui terreni culturali c1 e occorso di osservare le forme streptococciche più frequentemente in cultura che non direttamente all'esame batterioscopico. Solo in 4 casi (n. 23, 32, 66, 90) M è avuto rispondenza tra esame microscopico e culturale e si è avuto lo sviluppo di streptococco piogene. Negli altri casi (n. 15, 27, 43, 58, 63, 88, cfi), in cui si ~ avuto sviluppo dello stesso germe, non era stata messa in eviden7.a alcuna forma streptococcica negli esami microscopici delle ~ccrezioni, O\'e si notavano inve~e forme coccacec v:triamentc disposte. Nelle secrezioni le forme ;treptococciche er:111o composte Ji pochi clementi coccacei rotondi Gram positivi e di norma erano associate ad altre forme coccacce, coccobacillari o bacillari, sempre extracellulari. In ,ultura si sono sviluppate, oltre lo streptococco piogene, altre forme streptococciche quali l'enteroct)cco e forme cntcrococcosimili. ma di esse, per il loro aspetto specie nelle ~ecrezioni a cocchi {usati in senso longitudinale e per il loro polimorfìsmo, sarà detto in seguito a proposito delk· forme coccobacillari. Form~ coccobacillari ~ buillan.

li reperto di tali forme è stato molto frequente. L'esame batterioscopico delle secrezioni infatti ha messo in evidenza 95 forme coccobacillari e 33 forme b:tcillari di fronte a 18 reperti negativi e 141 forme coccacee variamente disposte (cocchi isolati o a gruppetti, diplococchi, tetradi, sarcine, streptococchi). Il comportamento al Gram di dcuc .(orme è ~iato il seguente: Forme corcobacillari Gram t 68 (46 Ur. pnm. 22 Ur. postgonococciche) n >l Gram x 27 (22 Ur. prim. 5 'Cr. postgonococciche) H bacillari Gram + 28 (20 Ur. prim. 8 vr. poMgonococciche) " >• Gram 5 ( 3 Ur. prim. 2 'Cr. postgonococciche). Nelle culture ha fatto riscontro lo S\·iluppo di diversi germi: pseudod1herico cono 79; pseudodifterico lungo 43; ent<>rococco 2.r entcrococcosimili 4; hacterium coli 7; forme bacillari non bene iclentilìcate +

559 .-\nche per queste forme è t'vidente il mancato par:tlldi~mo tra reperti batterioscopiCI (127) e reperti culturali (16o). La gr::tutk frequen7.a dei pseudodijterio nelle secrezioni uretrali Ì! stata riscontrata da mohi~simi AA. (Baermann, Baranokow, Bodlander, Ballarioi, Ciani, Ch:Hser, Dreyer, Engwer, Cross, Galewsky, Lipschutz, Rin~llom e Spanedda, Smolka ecc.). I pseudoc.lifterici r:tramcntc costituiscono un reperto monobatterico; quasi sempre sono :.tssociati ad altri germi ~~ formare quel quadro batterioscopico che comunemente negli strisci viene indicato ron la terminologia di <<flora battt:rica mista c polimorfa >•. E infatti non è sempre facile fare una di-tgnosi microbica di specie in base al solo studio morfologico della Jisposiz10nc det .ingoli elementi e della loro affimtà tincoriale al Gram; di from<.. a una tale ,·arietà di forme, che quasi sempre poi si presentano in numero note,ole, si rimane a '·o!te perplessi e non si puè> decidere ad es. se una forma coccobacillare sia uno pseudndifterico o un enterococco o un enterococco~imilc ... Differenze in realtà fra quest'ultime forme ce ne sono, ma purtroppo non sempre costanti, e su di esse non si può fan: ,i, uro affidamemo. ormalmcnte dalla maggior parte degli AA., almeno uellt secrezic.ni uretrali, i pseudodifterid non ,·cngono distinu nelle due forme più frequenti - corto e lungo come da noi è stato fatto. Tale di~tiozione potrebbe essere utile per le seguenti caratteristiche riscontrate molto spesso nelle due forme: i due tipi di pseudodifterici erano per lo più a~~ociati ma in diverse osservazioni sullo stesso caso clinico la prese-nza dell uno <' dell'altro era in dipendenza a volte dal decorso dimco o dalla tt•rapia penicillinica: il ::ono si presentava pilt frequentemente nelle forme con decorso clinico a tipo cronico o cronicizzante c risentiva poco o nulla dell'azione terapeurica sia con penicillina ~ia con altre cure, il lu ngo invece era più frequente nelle forme acute o subacute o nelle riacuti:zzazioni e nelle complicanze, c sotto l'azione ter:~peurica non si ri.;contrava più o diventava meno frequente; - alle forme coccobacil!ari faceva riscontro in cultura con la massima frequenza lo S\iluppo dt pseudodifterico corto, .1 volte di tutti e due i tipi ma raramente del solo tipo lungo (2 volte); - alle forme- bacillari Gram positive faceva riscontro in cultura con la massima frequenza il reperto di pseudodiftcrico lungo, a volte di entrambi, ma mai lo sviluppo del tipo cono; - nelle pro,·e di :.aggio in vitro di penicillino-sensibilità il tipo lungo si d:mo ~trava quasi sempre più sensibile del tipo corto. fn cul(llra poi i due tipi erano facilmente differenziabili: ITl brodo, il tipo corto dava un lieve intorbidamemo e poi deposiw al fonde della provetta, il tipo lungo dava un intorbidamento granulare; a goccia p~ndent~, il tipo corto si presemava come cocco bacilli isolati, immobili, a gruppetti o a cortissime catenelle; il tipo lungo invece come bacilli più o meno lunghi, immobili, isolati o a gruppeni; m agar comune, il tipo corto sviluppava con colonie di media grandezza di color biauco cera, lucide, lisce, umide; il tipo lungo in colonie meno grandi in genere delle altre ~~ parità di tempo di incubazione, a volte pumiformi, di colorito bianco cera tendente al grigiastro, opache. Sia le colonie del tipo cono che quelle del tipo iungo erano male emulsionabili e alla tripaflavina (reazione di Pampana e Sabatucci) davano agglutinazione (fase R.). !\'ci preparati colorati c.:ol Gram il tipo corto si pn:sentava a forma coccobacìllare, a volte come cocchi allung:ni ovoidali, isolati ma più spesso riuniti a coppie, a brevi c:~tenelle, a palizzata e st.:mpre in un conglomerato di vari elementi, nettamente Gram +; il tipo lungo era più facilmente identificabile per la forma netramente hacillare e la Ùtsposizione tipica a lettere maiuscole L X Y, a graucciata, a palizzata, con qualche

s6o accenno a discromasia per granulazioni metacromatiche. Tali caratteristiche morfologiche si mantenevano anche dopo sviluppo in altri terreni di cultura. Le attività fermentative sugli idrati di carbonio erano completamente negative nel tipo corto, mentre ernno positive per il glucosio, lcvulosio, galattosio, saccarosio e ma ltosio nel tipo lungo. Inoltre come ho già accennato, i due tipi si differenziavano per una diversa sensibilità in vitro alla penicillina, essendo il tipo corto quasi sempre meno sensibile del tipo lungo. l suddetti dati differenziali portavano alle scgucnli con~.iderazioni: a) si trattava di variazioni del comune corynebacterium pseudodiphtericum di Hoffmann, b) si trattava di due distimi pscudodifterici, uno tipo Hoftmann c uno tipo corynebacterium cutis? La possibilità che si trattasse di altri pseudodiherici era da scartarsi, per la loro provenienza da secreto uretrale; intatti è noto che: - il coryncbacterium euzymicum viene isolato dal sangue, dal polmone e dalle articolazioni; - il corynebacterium segmentosum dal secreto nasale: - il corynebacterium xerosis dal sacco congiuntivale; - il corynebacterium hoagi dall'aria; - il corynebacterium acnes dalle pustole acneiche, dai follicoli dei peli e dalle ghiandole sudoripare; - il corynebacterium hodgkinii e il lymphophilum dalle ghiandole linfalichc nel morbo di Hodgkin; e non era il caso di pensare ad altri ripi di pseudodifterici quali lo pseudodifterico pseudo-tuberculosis, il murisepticum, •l pyogenes ccc., percbè questi si trovano solameme negli anima li. Per chiarire il dubbio abbiamo esaminato le attività biochimiche dei due tipi di germi; e nel maggior numero delle volte abbiamo riscontrato: Tipo corto

Latte Glucosio Levulosio Galattosio Saccarosio Malwsio Ma nn ire

Tipo lungo

----

---

--- -

+ + + + +

---

------

--·-

Dal complesso di tutti questi caratteri riteniamo che il cipo corto sia da identifica:-si con il Corynebacterium pseudodipìtericum di Ho1Tmann, il tipo lungo con il Corynebacterium cutis. A quest'ultimo, saprofita normale della cute, si potrebbero specialmente attribuire particolari proprietà flogogene sulla mucosa uretrale, per un migliore sviluppo in quesLO nuovo favorevole terreno. T ra le forme coccobacillari includiamo l'enterococco e i germi entet·ococcosimili perchè essi nelle secrezioni urctrali, malgrado il loro polimorfismo assumono più frequentemente tale caratteristico atteggiamenlo morfologico. Nelle considerazioni che seguono non si fa alcuna differenza tra le due forme (almeno dal lato clinico), perchè per due volte in <>sservazioni fatte sullo stesso caso ci è

s6r occorso di rilevare che dopo pemcillino-terapia nella secreziont era swmpar\0 l'enterococco ed erano comparsi germi enterococcosimili (casi n. 38 e n. 39). Ciani definisce come enterococcosimili quei germi che, pur avendo i caratteri morfologici e tintoriali dell'euterococco, non hanno k stesse attività biochimiche (mancanza di fermentazione della mannitc, rezione negativa all'esculina). Nelle 146 osservazioni l'cnterococco è stato riscontrato 24 volte (20 in Ur. primitive, 4 in Ur. postgonococciche): i germi cnterococcosimili 4 volte (3 in Ur. primitive, 1 in Ur. postgonococciche). E' nota la difficoltà diagnostica che investe in genere tutto il vasto c complesso p.oblema della identificazione degli strepto.:occhi e come ::~ncora non si si::~ raggiunto il pieno accordo nella classifica?ione di essi. Per l'entcrococco il problema è ancora òiscusso: Fruhwald, Kruse c altri lo com prendono nel gruppo degli Mreptococchi, mrntre Dreyer, Thicrcelin e altri lo ritengono un microrganismo distinto. Jn linea di ma:.~11na, volend(l restringere il campo all'entero cocco, risconlr:Jbile nell'apparato uro genita le, la maggior parte degli AA. identificano in esso lo strcptococco ovalis, che viene anche designato con i nomi di enterococcus faecalis o streptococcu~ faecahs, ,) enterococcus proteiform1s o enteroc<)(tus pyogenes. Secondo Gundel si (kbbonc) denomin:trc enterococchi tutti gli strcptococchi di ori ginc intestinale ed essi non raramente sono n:sponsabili di forme flogistiche :1 carico dell'apparato urogenitale: t< il 20-30% dei le cistiti e delle picliti riconosce come agente etiologico l'entcrococco e il 6o-70~b il bacterium coli l> (Gundcl). Sulla frequen7.a dell'entcrococcu nelle forme flogistiche uretrah i paren sono diversi: -- per Trifu le uretritt da enterococco nei ~oggetti sofferenti di disturbi intest;nali s:>no molto frequenti; - per Trastour, L:wcnant, Hussain Jbrahjm invece si tratt:t sempre di un reperto raro; - Ciani su 106 casi di urr.triti non gonococciche ha isolato 18 volte l'enterococco c 8 volte forme emerococcosimih; - Rivelloni e Spanedda su l*- casi ma"(hili banno ri~contrato 48 ,·olte l'enterococco (da solo in 20 casi, associato ad altri ~ermi 10 28 casi). Quali i motivi di una C<J~Ì di,·ersa frequenza? Uno dei motivi indubhi:1menre fondamentali è il polirnorfismo dell'cnterococco, che trae continuamente in inganno e che mette a dura pro,•a l:t pazienza dd ricercatore. Un altro motivo è dato dalla scelta di una tecnica 1ppropriata di ricerca. Un altro motivo ancora potrebbe csS<.·re quello messo in evidenza da Hi,·elloni e Spanedda e cioè un motivo <<regionale >l . in Sardegna, dove gli AA. hanno condouo le loro ricerche, si avrebbe una m::~ggiorc frequenza di untriti da enterococco. r caratteri morfologici osservati dai vari AA. nelle St'Crezioni uretrali sono molto diversi. La,·enant ha riscomrato l'cnterococco ~otto le più sYariatc forme, a ,·olte con aspetto di diplococco con elementi roror.di o allungati o addirittura reniformi. simulanti il gonococco, a volte con aspetto di streptococco ron catenelle più o meno lunghe, a volte di ammassi coccobacillari, a volte di tetradi. Ciani ùescri,·e forme :t cono b:tstoncino strozzato nella parte centrale, forme coccoba.:illari form:tti come dall'unione d1 due cCKchi ovalari con disposizioni Ji,·erse: isolate, a coppia, a corte catenélle intra cd extr:-.cellulan, piò spes;o disposti «a manrello, :tttorno e sopra le cellule epiteliali. Rivelloni c Spancdda li hanno os~crv:ni com~ '< coccohatt('ri di forma ovoidale con una strozzatura centrale spesso :t coppie e .1 volte con clementi a forma lanceolata con l'aspetto di pneumxocco ••.

Anche nelle presenti ricerche l'enterococco si è presentato in tutte le sue note caratteristiche di polimorlìsmo: 3 volte come forme diplogonosimili, altre volte come corti bastoncini strozzati nella parte centrale o come c.occhi ovalari a coppie, di cui un elemento sferico e uno ovalare, o come cort~ catenelle con elementi uguali o irregolari. E però, malgrado tale polin'lorfismo, la forma più frequentemente riscontrata è stata quella di coccobacilli: iM>lati con strozzatura centmle, a coppie roo elementi p!U o meno allungati, a catenelle, ad ammassi; prevalentemente disposti attorno e sopra le cellule epiteliali. Nelle secrezioni, data la prevalenza dell'enterococco in forme coccobacillari, la diagnosi differenzale con streptococchi non è difficile; lo è invece con il pneumococco e specialmente con lo pseudodifterico corto per la sua grande frequenza e per la non rara associazione dei due germi. In questi casi abbiamo troYato molto utile per un orientamento diagnostico batterioscopico, prima di procedere alle prove culturali, il saggio della Gram resistenza col metodo di Langer-Kruger, lievemente modificato, che permette di mettere meglio in evidenza la già nota discromasia dell'entero-:occo neila .:olorazione degli strisci di essudato uretrale col normale metodo di Gram, e di meglio differenziare quindi le forme coccobacillari enterococciche dallo pseudoàifterico, che invece rimane sempre intensamente Gram positivo, anche dopo decolorazione prolungata. Riguardo a taie discromasia, consistente in motlifìcazioni di afflnità tintoriale nel senso dell'intensità e della distribuzione del colore in toto o in parte nel contesto della cel lula batterica, ci sembra interessante riportare le descrizioni di Ciani e di Rivelloni. Ciani così descrive l'afflrtità tintoriale degli enterococchi, da lui riscontrati nelle secrezioni uretrali: « al Gram sì comportano quasi sempre positivamente quantunque non manchino casi nei quali possono risultare tendenzialmente Cram negativi >> . Rivelloni c Spancdda così descrivcno i reperti tintorali dell'enterococco negli strisci: « si ha una perfetta colorazione con i comuni colori basici di anilina; il Gram non nesce mai perfetto perchè più di un elemento cede parzialmente il primo colore >>. D'altra parte i pseudodifterici presentano una spiccata Gram resistenza e appunto su tale caratteristica è basato il metodo di Gram modificato da Langer-Kruger per distinguere << grosso modo » i pseudodifterici dai difterici, che sono meno resistenti alla decolorazione prolungata. Con il Langer-Kruger orig1nale p> aticato nel seguente modo: -

violetto eli genziana fenicata (Nicolle) liquido di Lugol alcool fucsina fenicata di Ziehl diluita

s', e, dopo lavaggio: 15'-2o', e, dopo lavaggio: 20"·30"

i difterici perdono ,jel tutto o in parte la Gram positività mentre i pseudodifterici rimangono sempre nettamente Gram positivi. Noi, riducenJo il tempo della decolorazione a 5'-10' e aumentando il tempo della colorazione con fucsina diluita a 1'-2', abbiamo puLuto notare che la discromasia già nota dell'enterococco c degli enterococcosimili veniva accentuata, sì che certe differenze morfologiche sospette, con diagnosi dubbia tra enterococchi e pseudodifterico corto. quali ad es. l'aspetto più fusato o meno regolare e uniform~ degli elementi nelle forme enterococciche, erano convalidate anche da queste caratteristiche tintoriali, già prima della conferma diagnostica differenziale nei terreni di cultura. Dato poi il polimorfismo dell'enterococco tale tecnica potrebbe permettere una migliore identificazione anche nelle sue diverse variazioni morfologiche, specialmente in quelle forme diplococciche r.he si possono confondere con veri diplococchi, come da noi è stato riscontrato in tre casi con forme diplogonosimili (casi n. 39, 53, 75) Gram x .

L'osservazione in cultura di cmerococchi e di germi enterococcosimili era preceduta dalla osservazione batterioscopica quasi sempre polimicrobica, almeno dal lato morfologico e tintoriale. Reperti di forme diplogonosimili ha riscontrato, oltre Lavenant e Ciani, anche Semmola, che in « ricerche sistematiche sulla variabilità del gonococco ll in 70 casi di uretriti riscontrò 2 forme diplococciche identificate come enterococchi. Per la identificazione culturale dei ceppi si è proceduto: a) a volte alla comune semina di una ansata di secrezione nel brodo con successivo trapianto in agar e in agar-sangue di coniglio; b) oppure si è preferito fare la semi na della secrezione direttamente in superficie in agar-sangue di coniglio, secondo la tecnica di Rivelloni e Spanedda; c) altre volte è stata usata la tecnica di Di Gennaro per l'isolamento dalle feci, procedendo alla semina di una ansata di secrezione uretrale in 50 cc. di acqua peptonata al 0,5";, senza NaCl, che poi veniva distribuita in 10 provette nella quamità di 5 cc. per provetLa, con aggiunta di dosi progressive di addo femco al 3% a gocce (XI gocce nella prima, XX gocce nell'ultima). Tale tecnica, in caso positivo, dopo 5 giorni Ji incubazione, permetteva un più facile orientamento nella idenùficazione, trovandosi gli enterococchi. per la distruzione degli altri germi meno ~esistenti, come ir1 cultura pura. La identificazione poi si (aceva e~aminando le caratteristiche di sviluppo nei terreni di cultura e saggiando le attività bioc-himiche dci ceppi così isolati. Con qualche variazione in alcuni ceppi, di mas~ima sia gli enterococchi che gli enterococcosimili ir1 cultura avevano i seguenti caratteri: - in brodo già nelle prime 24 ore davano un intorbidamenw diffuso con deposito mucosa biancastro al fondo; ~uccessivamente si aveva chiarificazione tlel liquido sovrastante; - in agar si sviluppavano in colonie rotonde, piccole, pur.tiformi, trasparenti, Lrnslucide, con evidente sfumatura biuastra; in prosieguo di tempo divenivano pitt o meno opache; - in agar-sangue di c011iglio, come nelle ricerche di Rivelloni e Spanedda, si aveva lo S\'iluppo di colonie con caratteristiche diverse: a) alcune si presentavano rilevate, rotonde, lisce, lucide, a margini netti, di colorito verdastro; b) altre erano piane, rotonde, lisce, opache, a margini netti, di colorito vcrdastro; c) altre ancora eranc piatte, rugose. opache, a margini f rastagliati, di colorito molto scuro. Le prime e le seconde si emulsionavano bene mentre le ultime avevano un aspeno secco, si staccavano quasi a stampo c si emLIIsionavano male, determinando la formazione di grumetti non facilmente separabili. Gli esami a goccia pendente e con strisci colorati facevano rilevare uno spiccato poiìmorfismo: - dal brodo: accanto a forme coccobaciliari (le più frequenti) con la caratteristica forma di cocchi ovali più o meno allungati riuniti a ~oppie per le punte, si riscontravano forme a catenelle più o meno lunghe e forme diplococcìche diplosferiche o diplogonosimili; - Jalle colonie rotonde e li,JCe si notava il predominio di forme a catenelle; mentre in quelle piatte e rugose erano più numerose e più evidenti le forme coccobacillari e diplococciche. Con la reazione alla tripaflavina era facilmente rilcvabile la dissociazione in varie rasi tlei ceppi : a) i germi provt"nienti da colonie rilevate, rotonde, lisce, lucide, a marg1m netti, di colorito verdastro (con forme predominanti a catenelle) non davano agglutinazione (fase S); 5 Mcd

b) i germi provenicnù da colonie piatte, rotonde, lisce, opache, a margini nctll. di colorito verdastro si trovavano in varie fasi di passaggio SR, con tutte le variazioni Sr, SR, sR; c) i germi provenienti da colonie patte, rugose, opache, a rnargtni &astaghau, di colorito molto scuro (con forme predonùnanti coccobacillari e diplococciche) davano aggluLinazionc (fase R). Le successive prove per la identificazione dei ceppi, dopo l'isolamento di colonie sospette, sono stare fatte con criterio diagnostico ditferenziale per i seguenù germi: streptococco piogene, pneumorocco, pseudodifterico corto. Pertanto si ~ proceduto sistematicamente alle seguenti prove: 1° -

Pr<Wa ddla coagulazio11e del latte ( + + ,

per l'enterococco entro 48 ore).

2° - Prova delia fermentazione dellattos/0, del raffìnosio, della mamzite, dell'inulina, secondo lo schema differenziale di Puntoni:

Lattosio

Raffinosio

MAnnite

lnulinn

f.nterococco

,..

-;-

Slreplococco piogene

Pneumococco

+ -

-t

l'seudodifterico corto _

3° - Prova di Neufeld, col taurocolato di sodio: semina in brodo comune, aggiunta a 1 cc. dr brodocultura di 24 ore di 1 cc. di taurocolato di sodio al 10% . R + + + = Pneumococco; R - - - = Enterococco e Streptococco piogcnc. -

4u - Pr<Wa dell'esculina:

A) Su terreno liquido all'esculina semplice Acqua disùllata Peptone Taurocolato di Na Esculina Citrato di Fe R + + + (annerimento) R ---(sviluppo senza annerimento) R - - - (mancanza di sviluppo)

cc. gr.

" ))

100

1,5 o,os o,x o,os

Enterococco Strept. piogcne e psd. corto Pncumococco.

B) Su terreno liquido all'~:u hna, secondo Ma}èr: - si sciolgono gr. o,Io di esculina in ro cc. di H 2 0: - si aggiungono a roo cc. di brodo a pH = 7.4; - si fa bollire alla fianuna e si distribuisce: 10 provette: 2 CL.; - si sterilizza in autoclave a xo6° per 15'; - si semina e si colùva il germe per 24-4!! ore a 37°; - si aggiungono 1 o 2 gocce di citrato ferrico in sol. Tn:, Merck. R

+ + + (annerimento improvviso) = Enterococco.

m tali prove non tutti i ceppi da noi isolati si svno comportati allo stesso modo ; nella tabella n. 5, vengono riassunte le differenze dell'azione fermentativa dei ceppi, per ogni caso in esame c per ogru osservazione, tenendo conto della forma clinica e delle dissociazioni di fase. Tabella N. 5.

Azione fermentativa dei ceppi di enterococco

DI A GNOSI

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-4

Ur. ant. s ubacuta Ur. prostatite subacuta .

Ur. ant. subacuta

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Ur. ont. c ron ica

38a

Ur. cistite acuta

38b 39a 39b

.. . . . .

U r. an t. cronica

3• R

U r. ant. cronica

. .. .

30 R

Ur. ant. acuta

U r. an t. subacuta

60a

Ur. prostatite S11bacuta .

68b

. . .. . .. .. . .. .

U r. ant. cronica

64a

68a

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Ur . prostatìte cronica

Q2a

U r. tot~ le cronica

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l"= Colo nie rilevate, lisce, lucide, a margini netti, di colorito verdastro. 2" Colonie piatte, lisce, opache, a margini ne tti , di colorito verdastro. 3• Colonie piatte, rugGse, opache, a margini frastagliati, di colorito molto scuro. § Enterococcosimili.

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U r. ant. s nbacufa

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Tra le forme bacillari il bacterium coli è stato riscontrato 7 volte in 5 casi clinici. In 4 osservazioni faceva ri~contro il reperto batterioscopico nella secrezione di bacilli Gram negativi, con associazioni ad altri germi: albo, tetrageno, pseudodifterico corto e pseudodifterico lungo. In 2 osservazioni il reperto batterioscopico era completamente negativo; in cultura invece si aveva sviluppo di bacterium coli associato allo stafìlococco albo e allo pseudodifterico corto (caso 89), di bacterium coli e pseudodifterico corto (caso sr). I n altra osservazione senza reperto batterioscopico di forme bacillari Gram-negative ma con sole forme coccobacillari e bacillari Gram-positive, si ebbe sviluppo di bactcrium coli associato ai pseudodifterici corto e lungo (caso 89, 1.. osservazione). Altre forme bacillari sono state isolate ma non identificare per difficoltà interpretative sia dal lato morfologico che culturale (casi s, r6, 79• 90). CONS!Df.RAZIONT RIEP!LOGATIVE SULLA FREQUENlA DELLA FLORA ~reROBJC,\ Nt:LLE URETRll"l PRl· MITIVE E POSTGONCCOCCIClfE.

Dall'esame dei reperti riscontrati nelle uretriti microbiche primitive e nelle uretriti microbiche postgonococciche possiamo concludere che: - la freq uenza degli stafilococch i albo e aureo è pressochè identica nelle due forme; - la frequenza dello stafilococco •;itreo, dei diplococchi Gram positivi, del microt.ùcco catarrale, del micrococco tetrageno, del bactt'rium coli, e di germi non bene identificati è lievemente superiore nelle uretriti postgonococciche; - la frequenza dello streptococco piogene, delt'enterococco, degli enterococcosimili, dei pseudodifterici corto e lungo è leggermente più alta nelle urctriti microhiche primitive. T ali risultati sono espressi in % nella tabella n. 6. Tabella N. 6.

Frequenza della flora microbica nelle uretriti primitive e postgonococclcbe.

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•. sul totale dei germi Urelriti

dei casi clinici

Uretriti

Prim.

Postg.

- - - --230 101 - -- - - - - - - - - -

. .

% s ul totale

•. s ul totale delle osservazioni

U retriti

Prim.

Pos tg.

Prim.

Postg.

93,7

--------101 4S 68 32 --- - - - - - - - - -

28,2

29.7

61,3

64,4

95,5

citreo

0,8

I,Y

1,9

4.4

2,9

6,2

aur~o

4,8

5,9

10,8

13,3

16, 1

18,7

Stafilococco albo

Di plococchi O ram +

1,3

2,9

6,6

4,4

9,3

Micr. catarrale

0,.1

1.9

0.9

4.4

1.4

6,2

Micr. tetrageno

9. 1

10,8

20,7

22,0

30,8

34,3

Sarcina lutea

0,8

1,9

2,9

Strept. piogene

3,4

2,9

7,9

6.6

21,7

9,3

Enterococco

8,6

3.9

19,8

8,8

29, 4

12,5

E n terococcosimil i

1,3

0,9

l 2,9

2,2

4 ,4

3,1

Pseudodift. corto

24,3

22,7

55,4·

51, 1

85,1

71,8

lungo

13,8

10,8

31,6

24,4

47,0

34,0

Bacteriu rtl co H

1,7

2,9

3,9

6,6

5,8

9,3

Batteri non bene ide ntificati

1,9

l 4,4 l 2,9

6,2

0.8

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575 RIASStiNTO - Sono state eseguite ricerche batteriologiche ~u 100 casi di uretntJ non gonococciche (68 forme microbiche primitive e 32 forme microbichc postgonococciche). Dopo bre' i cenni clinici, che mettono in rilievo la frequen:ta òdlc forme acute (8 "), subacute (36%), croniche U4"u) c complicate (2:!%), vengono descritte le modalità di tecmca usate per la identificazione della flora microbica presente nelle secrezioni urerrali. Il mancato parallelismo riscontraw tra reperti batterioscopici e reperti culturali induce a ritenere indispensabile per un migliore orientamento etiopatogenetico l'esame cui turalc per completare i dati rilevabili con l'esame banerioscopico. Nelle considerazioni sulla freqm·nza e sulle caratteristiche hauerioscopiche della flora microbica (141 forme coccacce, 95 forme coccobacillari, 33 forme bacillari, 18 reperti negativi su 146 osservazioni) vengono prese in particolare esame le forme diplococciche (diplogonosimili c diplosfcrichc) c )(' forme a tetradi. Viene prospettata l'utilità della tecnica di Langer-Kruger modificata per la differenziazione batterioscopica dell 'enterococco dallo pseudodifterico corto di Hoffmann, e l'importanza diagnostica differenziale tra CJUest'ultimo c lo pseudodifterico lungo, iden· tificato come corynebactcrium cutis, che sembra avere una più spiccata attitudine pato· gena con l'attecchimento ~ulla mucosa un:tralc. ~ella descrizione dei procedimenti tecnici adottati per la identificazione dei v:lrl microrganismi in base alle loro proprietà morfologichc, culrurali e biochimiche, vengono particolarmente trattati quelli ritenuti più idonei all'identifica7ionc dcll'enterococco e dci gcrm i e n tcrococcosi mi! i. Dal complesso dei risultati viene rilevato che: - la frequenza degli stafilococchi albo e aureo è:: stata pressochè identica nelle urctriti microbiche primitive e postgonococcichc; - la frequenza dello stafilO<:occo citreo, di diplococchi Gram positivi. del micrococco catarrale, del mrcrococco tctragcno, del bactcrium coli, c di bacteri non bene idemificati è stata lievemente ~upcriore nelle uretriti po~tgonococciche; la frequenza del!CI streptococco piogene, dell'enterococco, degli enterococcosimili, dci pseudodifterici corto c lungo è stata le!!germente più alm nelle uretriti microbichc primitive.

H!BLIOGRAFIA AYRt.~: J>crm. \Voch., 1912, p. 10.H· Azzr A.: Microbiologia e l mmunologra, Eù. \" allardi, 194b. BALL.\RI'f! M.: Rclaz. XXXI Congr. della S.T.D.E.S., Roma, magg1o 193S. BARSEILL0:-1 P.: Journ. d'Urologie, 1920, P· srs. : Journ. d'Urologie, 1932, p. 177. BRiiNAUER: Zcntr. f. H . u. G. Krank, v. XXV, p. 379· BuRMI:.R: Presse Medica le, 1918, n. 53· C1Al'l M.: Arch. It. Dermat. Sif. V<:n., vol. XV, fase. lV, !C))\). - : Dermosifìlografo, r •. 4, 1~)38, p. 203. Dr GENNARO A.: Giorn. di R:Jttcr. c Immun., \Ol. 11, 1936, p. 814. DR.EYl!R: Monatschr. f. Urol., Bel. lX, H. 7• 1904. E-.:cwER.: Munch. Mcd. Woch., HJI6, p. 1446. FrvoL! C.: Atti S.I.D.E.S., vol. l, 19.38. FRU!IWALD: Handbuch der Ilaut und Gcs. Krank., 1927, vol. XXI, p. 478. - : Dcrm. Zcit., 1927, p. 35· G.\I.EW~K.Y: Zentr. f. H. u. S. Org., 19(1.), p. 477· GoLD!!ERc: Munch. Mcd. Woch., 1921, p. 1001.

GRoss: Arch. f. Derm. u. Syph., v. 75, p. 39· GuARINO, SOTGIU e DE GJORCIO: Guida Pratica di Laboratorio, Ed. Cappellì. GuNDI:.L M.: Zeotr. f. Bakt., 1930, p. 68. HusSAIN-hRAHJM: Bui!. dc l'Acad. Med., 1927, p. -t96-97· - : Zentr. f. Derm. u. Syph. Bd., 26, p. 4V· jABLOSSKI: Zemr. f. u. G. Krank., '. XXXII, p. 857. jOH'ISTO:-~ J.: Cut. a. geo. ur. dis., 1902, p. 433· KARMIN: Munch. Med. Woch., 1917, n. 18. KocEl'Ov V.: Zcntr. f. H. u. G. Krank., v. XXXI, p. 165. - : Zcnlr. f. H. u. G. Krank., v. XXXIV, p. 885. - : Zcnlr. f. H. u. G. Krank., Bd. 47• p. 109. Kot'IICSFELD e SALZMANN: Arcb. f. Dcrm. u. Syph., 1914, p. 137 . KRu~E: Citato da Ballarini. LAVENANT A.: Jouro. d'Urol., 1929, J>· 135· LAvENANT e TRASTOUR: La Tribune Medicale, I!)O), p. 773· MILOCHEVITCH: Cpt. R. Soc. de Bio!., v. too, 1929, p. 70. NrcOLETTJ V.: Boli. Ist. Sier. Mi!., 1928, p. 417. PoRCES: Citato da Ciani. PoLErriNI c SEVERI: Elementi di Microbiologia Medica., Ed. Ceda m, 1949. PuN'rONI: Manuale di Microbiologia Medica, Ed. St. Ed. Ist. Uni v., 1943. RxvELLONJ c SPANEDDA: Dermosifilografo, marzo 1939, p. 41. SMOLKA: Oerm. Wschr., vol. 1, 1933, p. 876-88r. SE~IMOLA L.: Dermosifilografo, n. 12, 1938. SEMMOLA c ALBERGHJKA: Giornale Ji Medicina ~filitare, marzo-aprile 1950, fase. 2°, p. 134. TRASTOUR P.: These dc Paris, 1!)04· THIERCELI"': Citato da Ballarini. TscHUMAKOw: Citato da Ciani. TRIFU V.: Bui!. et Mcm. dc la Svc. dc Chir. de Bucarest, Bd. 1, n. 5· S., n8, 1927. - : Zentr. f. Dcrm. u. Syph., Bd. XXVII, p. 431. WJ.ECJIMANN P.: Ree. Z. H. G. K., Bd. 17, p. 915.

Segnaliamo: Dott. ALFREDO MANDÒ

PENSIONISTICA PRIVILEGIATA DI GUERRA Padova

Ed izioni Stediv - 1950 - l. 900

OSPED \LI \fiUTARE DI ROMA Dìrctwrc : 011 . llll"tl , dou. Do\lr.:u,;o l."n

ACCORGIMENTI TECNICI SUL METODO KURSCHNERHANAC MODIFICATO DA BELLUCCI PER DETERMINARE LA CELLULOSA NELLE FARINE E DERIVATI Magg, chim . fnnn, dott.

c;,, hRill F.

T,-:<'RH~ I,

direttore cklla

Farma~ia

Fra i metodi mdicati per la determinazione della cellulosa nelle farine, quello di Kurschner ed Hanac, modificato dal Bellurci, è indubbiamente il più applicato nei laboratori, per la sua relativa rapidità, non òisgiunta da esattezza di risultati, in confronto ai vecchi metodi di Millon c Konìg. Dì questi ultimi, infatti, il primo richiede un tempo lungo (sgrassamento, trmta· mento acido, trattamento alcalino e due filtrazioni, di cui la seconda molto difficoltosa) ed è ormai pressocM scomparso dalla prnttca, il secondo, più semplice, presenta il grave inconveniente (dovuto es~enzialmentc alla glicerina <he \'Ìene usata nel metodo) di una filtrazione lenta, stentata, e, quindi, notevolmente lunga. In effetti, l'ìnconvemcnte maggiore, che si riscontra in tutti i metodi per la determinazione della cellulosa, risiede sempre nella filtrazione. La cellulosa, infatti, intasa i filtri, siano essi di alundum, di gook o di vetro poroso, e la filtrazione, già dall'inizio difficoltosa, diviene sempre più lenta, fino a diventare lluasi impossibile, quando si passa al succc:ssivo lavaggio della cellulosa medesima. E il metodo Bclluccì, con gli ulteriori perfezionamenti tentati dallo stesso Relluccì e altri, pur costituendo un indubbio progresso su quello di Konìg, non ha Ìtl\·ero eliminato tale inconveniente. Espongo in questa nota alcuni accorgimenti tecnici, che ebbi a suggerire sul metodo Bellucci, atti ad eliminare quasi del tutto il ripetuto inconveniente della filtrazione. Essi trovarono pratico su !Tragio e conferma nel Laboratorio dì bromatologia e chimica applicata della Direzione Generale di Sanid Militare. In rapporto a tali accorgimenti il m<.:todo di Bellucci, mentre rimane invariatO nella parte essenziale, e c1oè fino alla operazione di anacco colla miscela aceto-nitrica, ~i completa con le modalità di cui appresso: In un palloncino di vetro tlella capacità di circa 100 cc., al quale si possa adauare a smeriglio una canna dì vetro Jella lunghezza di c1rca un metro, che funziona da refrigerante, si versano 50 cc. della miscela aceto-nitric~1 (cc. 20 di acido acetico glaciale, cc. 180 di acqua, cc. 90 di acido nitrico concentrato d. 1,4) e s'introducono gr. 5 di farina, aiutandosi con un imbuto a collo largo, per evitare d'imbrattare il collo del palloncino. Applicata, quindi, la canna refrigerante, si scalda il palloncino su rete di amiamo, a piccola fiamma (agitando opportunamente per stemperare i grumi ed evitare che la farina che si raccoglie al fondo del recipiente si .:arbonizzì), e si mantiene in moderata ebollizione per mezz'ora. Sì spegne poi la fiamma, si lascia decantare per qualche minuto ed il liquido, ancora caldo, si vers:. lentamente su un imbuto di Bukner o di vetro a setto poro~o del

diametro di mm. 6o, servendosi di carta da filtro a superficie lis.:ìa o meglio di carta a cenere dosata. Si procede alla filtrazione con l'aiuto dr una pompa, a,·endo l'accortezza di non superare il vuoto di 30 mm. e di non lasciare mai andare a secco la cellulosa sul filtro, per evitare che tluesta. aderendovi fortemente, ostacoli la filtrazione Si lava il resìtluo sul filtro con un poco dr mi<:ecla aceto-nitrica calda, successivamente con acqua bollente iino ad eliminazione deil'acido aceti.:o, indi wn alcole ed infine con etere. Già con la scomparsa di quest'ultimo, il riltro sì stacca da sè dall'imbuto accartoc .:iandosi, e riesce facile :l~portarlo e porurlo per bre,·e essiccazione in stufa a 110°. Operando poi su fogho di carta nera. si riesce a staccare con facilità dal filtro, sotto torma di un disco, quakhe volta non intero, tuna la cellulosa, la quale viene raccolta in una capsui:J di platino c. dopo essiccazione a uo•, pesata. Sì brucÌ:J, quindi, la tellulosa nella cap~ula, sì cakina e si ripesa: IJ differenza Jelle due pesate dà la qu:Jntità d1 cellulosa pura, che si rapporta a 100. Operando come è stato indicato, la filtrazione si compie con più facilità e spedì tez7:t, c facile c semplice d1viene :tnrhe l'opcr:.tzwnc ùel distacco da! filtro del dischello Ji cellulosa. Nella eventualità, molto rara, che non si riesca ad asportare completamente tuna la cdlulosa dal filtro, e ciò può verificarsi qunnJo con la pompa sì sia superato il vuoto indicato o si sia fatto ambre a secco la cellu losa sul filtro, le p:trti di cellulosa aderenti al filtro si possono stac.:<tre con l'aiuto di un ,ouile gello dì acqua bollente, poggiando il filtro su lastra di vetro e raccogliendo cdlulosa ed acqua nella capsula di plauno. In questo caso, sì evapor:1 l'acqua 'l bagnomaria prima di procedere come sopra espo~to.

CUORE

MECCANICO

E' custodito presso l'<hpedale llahnemaun di Fi ladelfia un nuovo tipo di cuore meccanico che potrà forse ri\ clarsi prczi0so per l'es« uztone ùi ;merventi chirurgict sul .:uorc c. sui polmoni fino ~•d ogg1 ..:ol'siderati Impossibili. 11 cuon: è: già stato sperimcn· tato su animali di laboratorio ron CSllO soddis[acente cd è ora tenuto pronto per l'impiego ~u di un paziente cc clinicamente morto "• pe. il quale ci~ ogni :litro metodo noto di rianìvazione del c.irc.uìto >Jugu1gno sia ris.ultato mefficace. L'apparecchio sì prc~cnta come una scatola alta 76 cm., larga 40 e profonda 45· Con cs'>O si intende Je,iare il flus<o ~anguigno dal cuore e dai polmoni, per pericdi di tempo superiori ai tre-<juattro miuutt di cui oggi un chirurgo può disporre per cpera•c sul cuore senza mettere a gr:H·': repentaglio la vita del paziente. Per mezzo delia forza di gra\ità il sangue vien<> e~tratto dat due maggiori vasi che lo convogliano direttamemc al cuore c fano scendere lungo le pareti d'un polmone d'acciaio ove s'incomra con una .:orrcntc d'ossigeno che lo libera dalla anidride carbonica. li sangue così depurato viene quinùì immesso nella rarotidc che può fornire così alla testa un normale flusso ematico eliminando la causa principale dei dc.'Cc~si sul tavolo operatorio. (U.S.l.S.).

REALIZZAZIONl MODERNE DELLA SANIT A' MILITARE LA SCHERMOGRAFIA DI MASSA - LA STRATIGRAFIA

L'indagine ~chermograhca di massa, ,·aiutata nelle ~uc pm~tbilità e nc1 suoi lumti, wstituisce senza dubbie• una delle maggiori conquiste della medicina moderna nel campo della di11gnostica. Essa pcrmc.ttc un rapiuo cd economico (( d~pistage » delle lesioni polmonari a carattere tuberco!Jre e non tubercolare ed eviucnzia alterazioni di forma e th grandezza del cuore. La sua applicazione pratica alle maggiori collenività come studenti, militari, ferrovieri, la~oratori dt complessi industriali ec.:., riveste quindi una ~rande ed onia •mportanza sociale. Un mezzo d• ricerca così pre-z10ço, ancnc dal pwlto <.li \1\ta prohlattico, lntcn:s~ 111 modo particolare la Samtà Militare che. hn già Jato in p<mato un alto contribu•o allo ç' iluppo della schermngrafÌa partecipando alle prime riccrd1c in ltalia ed intuendnnc le po~~ihilità di utihnazwnc per la lotta ~ontro la tubercolosi. Ma l'attuazione sistematica della schermografia di ma~sa in una w lletll\ it;, vasta c complessa come l'E~crcito prese•lta se ne difficoltà org.mizzatl\ c ed cconomicht.. Basti comidcrare, in proposiw, ti yuantitati\'o di impianti S mobili c •h personale tecnicamente specializzato che occorronc; per una estensione di que~to accertamento a tuui gli iscritti d t lc,·a durante le 'i si te per il giudizio di idone1tà fisica al servizio militare. Tenendo prt~cmi le considerazioni sopradette la no~tra Direzione generale - preoccupata di risoh·crc rrel miglior modo possibile così :trduo c non dilazionabile problema hn in corso di rea lizzazione, per gntdi, un programma che mir:~ a raggiungere le seguenti mete: - assegnazione d1 stauoni schcn•lografiche mobd1 a runi i Gruppi di se:czione fisico-attitudioalc, che pro\' edono alle 'isnc mediche di reclutamento obbligatorio. Ciò permetterà di prattcare un sicuw controllo radiologko del torace all'intera pop<>lazione maschile della Nazwne al compimento del 20° anno di età, in un periodo cioè della \'ita assai delicato per la p.1tologia p:.>lmonare da bacillo di Koch. l vantaggi profilattici e medico-legali militari che dcri\'Jno da questa metodica dello schcrmogramma sor.o ben chiari. Sarà consentito di C\ imre l'iocorporamemo di soggetti affetti da lesioni tubercolari ignorate o Yolutamente celate, c da forme iniziali o soltanto sospette, non evidenziabili clinicamente. c che per g li strapazzi ed i disagi della 'ita militare evoh·ono poi wn rapidità richiedendo - per lo meno - lunghe ~..urc: ospcdaliere c sanatoriali e successive pensioni, di aggra\ io finanziario notevole per l'erario. L'obbligo di segnalare ai Consorz• antitubercolari provinciali di competcnn tutti i ca~i abbisognevoli di cu re ed assi~tenza as~ume infine una importanza squisitamente s0ciale; - dotazione di 1mnianti schermografici fì;·si a tutti p,li stabili menti sanitari , per i bisogni nosocominli, per ac:ertamenti ~u • g iovani che concorrono ..td arruolamenti volontari e per un contrC'llo perioilico ~ui militari di carriera, c soprattutto sui sonulficiali e su tutti gli appartenenti a Corpi spe.:iali impiegati in scniz10 gravoso, come i cara binieri, i quali hnno purtroppo un contributo notc\ole alla tubercolosi polmonarc Quale sviluppo ha :l\ uto finora d programma stabilito? Funzionano gEt tre ~tazioni s..-hermografichc fisse in ospeJali militari pnncipali f due mobili presso il t4'' Gruppo d i ~elezione lìsico attitudinale.: c presso il Comando Wneralc

6 • Ano.

s8o dell'Arma dci carabinieri. Ben altri nuve impianti mobili sono in corso di approntamentc• in accordo con la Direzione generale b·a sottuflìciali e truppa per il servizio di reclutamento. Con la nostra attrezzatura c ton quella gentilmente messaci a d1sposizione dal Servizio c<.ntrale scbermografico deli"A.C.I.S. sono state già condoHc a termine ri!P.vami indagini di massa con i seguenti nsultati per quanto riguarda le affezioni dell'apparato respira lO rio: Carabinieri: esaminati 48011; tbc. polmonare attiva n6 (2>41 ~o ); inattiva 729 (I),T8 ~o); forme pleuriche in atto 12 (0,25'){.). Giovani delle classi 1929 e 1930 ,"visitati per selezione fìsico-allitudinale sperimentale e già giudicati idonei al servizio militare presso consigli di leva): esaminati 16191; tbc. pohnonare attiva 125 (7,70/r.), inatllva 295 (18,2%); forme pleuriche in atto 16 (o,9ll ~ ). La ~traùgraiìa rappresenta una delle piè importami realizzazioni nella pratica radiologica in quanto permette indagini secondo varie proiezioni e per piani, non effettuab.li con la scopia e la grafia normali. Media'lte stratigrammi esatti, brillanti, ricchi rli contrasto è infatti poss1hile formulare chiar.: dtagnosi r. con precisione topografica. La Direzione Generale di S:tnità ha intenzione di dotare tutti gli Ospedali Militari principali di tali :1pparecchi che sono particolarmente indicati per esami del torace e riescono, quindi, di grande utilità ai no~tri « reparti di accertamento diagnostico tbc. "· Attualmente sono già in funzione varii rocntgenstratigrati, fra cui due tridimensionali che consentono la esecuzione di stratigrafie secondo la proiezione assialc-trasversa (di re centissima acquisizione) c sia a proie-t.ionc comune frontale (del tipo ordinario) o sagitralc (latero-lateralc) o obliqua, avvalendosi della nuova tecnica con rotazione sincrona film soggetto e tubo immobile.

--·. 1~--

GIORNATE MEDICHE MILITARI ITALIANE Sono in preparazione, indette dalla Direzione Generale di Sanità Militare, dae « Giornate M ediche Militari ~ per l'autunno l 95 l. li convegno, cui hanno già dato la loro adesione eminenti Clinici delle nostre Università per La trattazione di argomenti di medicina e chirurgia con particolare riferimento all' ambiente militare, si svolgerà a Firenze presso La Scuola di Sanità Militare.

II T en. Generale Medico ALFREDO BUCCIANTE Un ricordo ormai lontano nel tempo ma sempre fresco nella memoria: il min primo incontro con Alfredo Bucciantc. Gennaio 1916 a Drezenka, villaggio a piè di Monte Nero; giovanissimo medico di compagnia alpina, ero stato chiamato all'Ufficio di Sanità dei gruppi alpini per comunicazioni. Sapevo che il Capo Ufficio era il capitano medico Bucciante, proveniente dall'Intendenza1 generale, che godeva fama di uomo di prestigio, energico, esperto cd. appassionato del servizio, col quale n0n c'era da scherzare. Mi avvicinai a Lui un po' timoroso e, interrogato, espressi con franchezza da soldato il mio pensiero sulla questione delle congelazioni nelle prime linee di combattimento; dapprima mi guardò sorpreso aggrottando le folte sopracciglia; poi mi sorrise e mi trattenne sui più disparati argomenti per circa mezz'ora, cosa del tutto insolit.'l per un uomo che aveva il tempo prezioso. Infine mi strinse con calore la mano; cd io me ne ritornai lassù, alla mia compagnia, in montagna, colpito dalla forte personalità dell'Uomo e dal fascino che si sprigionava dai suoi occhi. Era luce d'ingegno, balenìo di idee con spunti di dottrina e di cultura umanistica, era forza( di argomentazioni avvincente, era potenza volitiva che trascinava. Ed allora il Bucciante non aveva neanche 36 anni. Così la mia prima impressione. Passarono gli anni: app resi che il Bucciante era staw promosso per merito di guerra c che era avviato ad una brillantissima carriera. Si era già distinto in Libia, dove aveva ottenuto una medaglia d'argento al V. M., aveva conseguito ancor molto giovane la libera docenza in Clinica oculistica, era stato il cervello pulsante dell'organizzazione sanitaria durante la prima guerra mondiale, poi capo reparto ospitaliero, direttore d i ospedale, direttore della Scuola di Sanità militare, e, in ultimo, presidente del Collegio Medico Legale. Al termine della seconda guerra mondiale, nel '45, ebbi la ventura Ji trovarmi alle sue dipendenze come relatore al Collegio Medico. Immutata era rimasta la fone personalità di questo figlio dell'Abruzzu, immutato lo spirito battagliero, sempre alacre, sempre teso verso nuovi problemi, sempre lucido come una lama l'ingegno e affinata e sotti le c pur travolgente la dialettica. Mi venne fatto d'esclamare allora: quest'Uomo ~ tutto un cervello, è tutto un balenìo di fia mma l Unico esempio nel Corpo Sanitario militare, il Buccia ore era entrato a far parte della Corte Jei Conti quale consigliere, ra)!giungendovi poi il grado di presidente di Sezione. Nella pen~ionistica di guerra non v'era chi lo superasse per dottrina, chiarezza di argomentazioni, precisione di linguaggio; ed in questo campo Egli ha lasciato opere mirabili, che fanno testo, sc:ittr con quel suo peculiare sùle di umanista, che sa esser medico e giurista io pari tempo. Ed invcro, per l'acuta e lucida mentalità giuridica, per quel suo sottile raziocinare avrebbe potuto essere anche un avvocato di chiara fama; per la larga visione delle cose, per la rapidità della sintesi, per la genialità Jelle idee, e per la pronta comprensione dei vari aspetti della vita avrebbe potuto essere un eminente Uomo politico. Eppure, già nel '45, il l3ucciante era minato da un male insidioso ed ineso1 abile che Egli riusciva a trattenere nel suo corso fatale con una formidabile volontà di vita e di azione. Veniva di tanto in tanto al Collegio Medico; ma a casa lavorava intensamente, ed era sempre la nostra guida sicura, an.:·he quando lasciò 11cl '48 la presidenza del Collegio.

Lentamente il male procedeva, l'infermo non si mosse più da casa e poi non si mosse più dal letto. Mai Egli mo~trò segni di debolezza, mai il suo spirito si affievolì, mai il cervello pcrdetle la luce mirabile, pur nel martirio che ne straziava il corpo. Eroici veramente gli ultimi mesi di vita. Egli .rapeva e tuttavia cercava di illudere gli altri, prcsentiva la sua fine 110n lontana c tuttavia faceva progetti per l'avvenire e lanciava nuove idee e lavorava immobilizzato a letto, e pur sempre in contatto telefonico col mondo esterno. T enace, quel cervello ~osforescente resisteva a tutto. Una set· timana prima della morte annotava con acute osservazioni un lavoro Ji un giovane oculista, e, ancora due giorni prima, correggeva le bozze di stampa del suo volume u Pensionisùca di privilegio >>. E più non resse: la sera di Natale, il 25 dicembre 1950, il Generale reclinò ii capo per sempre. E si spense con Lui una gran luce. Alla Compagna diletta, che gli era stata sempre vicina con intelligenza e profondo affetto nelle tante traversie della vita, ai figli che Egli guidò con mano sicura, a tutti i familiari vada il commosso e deferente omaggio del Corpo Sanitario militare, che annovera a proprio onore di avere avuto [ra le sue file uno spirito eletto, quale era sicuramente Alfredo Bucciante.

U. REITANO

Xlii CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA MILITARI Sotto l'alto patronato del Pres1demc della Repubblica Francese, Presidente Il generale medico Jame, direttore dei servizi di sanità dell'esercito, questo Xl![ Ccogresso si svolgerà a Parigi dal 17 al 23 giugno l9)1, in coincidenza con le cerimonie per il centenario della fondozione della Scuob di V:d-de-Gdìcc. Temi in discussione sono: r" • Principi d'organizzazwne tecnica e materiale dei soccorsi d'w-genza in caso di arrivo in massa di feri ti. in seguito :lil'attacco di grandi collettività. (Paesi relatori: India, Francia). 2 ° • Organizzazione dell'istruzione dd personale dei Corpi Sanitari. Pianificazione della carriera medico-militare. (Paesi relatori: Uruguay, Messico, Francia). 3" · I problemi medici posti dalla navigazione aerea e sottomarina. (Paesi rrlatori: Stati U niti, Francia). 4° · Aspetti medici della difesa contro la guerra A.B.C. (Paesi relatori: Gran Bretagn:t, Francia). 5° • Concezione ntuale del ruolo del farmacista militare in tempo di guerra. (Paesi relatori: Spagna, Francia). Sedute supplementari potranno essere riservate alla trattazione di comunicazioni non inscritte all'ordine del giorno, ma riferentisi all'attivit?t del servizio sanitario in guerra. Il testo di tali comunicazioni dovrà pervenire alla Segreteria generale del Congresso entro il 15 aprile r951. Una esposizione, che metterà in valore le conquiste dell"industria francese nel campo medico, chirurgico e fa rmaceutico, sarà aperta a Val-de-Gdke durante tutta la durata del Congresso. Jl programma comprenderà, inoltre, ricevimenti ufficiali, visite, escursioni e festeggian1enti Jjversi. La tassa d'iscrizione è stabilita in franch i 2000 per i congressisti c franchi 1000 per le persone di fa miglia che li accompagnano. Per informazioni: Secrétariat Général du Congrès - Section T echnique du Service de Santé - 8 bis, Rue cles Recollets • Paris (X).

ISTITUTO SIEROTERAPICO E V ACCINOGENO TOSCANO Il

s c LA v o

(Sotto Il concrollo clcll o Stoto )

S l E H A Direttore: Pro{. Doli. DOMENICO D'ANTONA

PER LA DIAGNOSI DELLA

LUE:

ANTIGENE PER WASSERMANN ANTIGENE PER

LENTOCHOL ,

ANTIGENE PER u CITOCHOL , ANTIGENE DI MEINICKE PER M. K. R. II ANTIGENE DI KAHN ANTIGENE DI KOLMER

* MASTICE LUMBOTEST di Emanuel e Rosenfeld (E. R. M. R.) Reazione sul liquor per la diagnosi deiie forme di lue nervosa

Gli Antigeni preparati dall'I. S . V. T. " SCLA VO, sono

standardizzati

Chirurgia. BAYi:.R:

Sul cancro primitivo dell'unghta.

- Zentralblatt fur chirurgie, vol. i4• fase 3, 1949, pagg. 253-259. L'A. porta all'os~naz10ne due casi di localizzazione del cancro cutanea primitivo, dopo averne sottolineata la rnrità. ~cl primo caso tranasi di un malato di 74 :wni, che aveva not:tto, .3 anni prima, souo l'unghia del pollice destro, Ull:l piccola stria bluastra, simulante una scheggia, cui sct,TUÌ una leggera suppurazione sotto ungucalc che dovette essere trauata sci me!>Ì dvpo .:oll'asportazione dell'unghia; la suppurazione permase ma senza dolore nè alcun segno d'ordine generale. Il dito si tumefa, la zona ulcerata si copre di gramllaLioni grigio-rossastre, i mov1menri dell'ultima falange diveutano difficili, manca reazione ghiandolare nel territorio linfatico corri5pondente. L'amputazione si pr:ltica nella parre media dell'ultima (alange. [srologi<:amente trattavasi di un epitelioma pavim::nwso, nato sul letto ungueale. Visto dopo 7 anni l'operato non presenta recidiva locale nè mctastasi. Il SClvndo malato aveva presentato un anno prima una macchia ncrastra sotto l'unghia de l d iro medio che progressivamente si era scollata per cui do,·ettc estirparsi. La zona necrotica si coprì di vegetazioni c nello stesso tempo comparve una lcggl!ra infezione locale. 'on si avvertì nè dolore alla pressione nè dolore spontaneo, nè gangli linfatici nel territorio corrisponJentc, negativo l'esamt radiografico della falangetta. Davanti alla cronicità della C\ oluzione, l'A., pensando ad un neoplasma, prati.:ò una biopsia che confermò la natura epitcliomatosa della lesione per cuj il dito f u di~anicolato. L'ope ra?ione è ancora troppo recente, perchè si possa parlare di risu ltati tardivi.

L'A. inmte sulta possibilità di una diagnosi precoce in presenza di qualsiasi affe. zione cronica sotto o peri-ungucale che non guarisce colla semplice asportazione dell unghia.

que~ta

ARI,\S

VAtLEJO:

Colecistite ucu~a tuberco-

Presse ~fédicale, n. 6o dd 30 ~cnembr~ 1950, pag. ro38.

lare. -

L'A. riferisce su di un caso di tubcrcodella vescichetta biliare, localizzazione rara data la resistenza straordinaria dell'organo al bacillo di Koch c di cui sono stati pubblicati soltanto 25 casi, appartenenti a donne di età superiore ai trent'anni. rt paziente è invece un uomo di 27 anni, affetto da tbc. polmonarc e laringea che, ~enza avere precedentemente sofferto di nu·be a carico della colicisti, ha presentato impron·isamcntc un quadro di colecistite acuta con elevata lcucocitosi c ncutrofilia (2r.4oo leucociti, con 82 ncutrofìli ; velocità di ~cdimcntazione 42 mm. all'ora) che non ha ceduto al trattamento Ùl streptomicina. di penicillina e di cilotropina endovena (~trcptomicina gr. 2,40 al giorno per tre ~iorni in sci iniezioni di gr. 0,40 ciascuna e gr. I,lSo per sette giorni; dopo, per ~oprag giunti fenomeni d'intolleranza alla ~trepto micina. penicillina 40.000 unità, ogni tre ore per tre giorni). Si pratica una colccistostom ia che evidenzia una peritonitc tbc. e !csioni delb \CSCichena biliare c del dotto cistico ugualmente tbc. (la vcscichetta è impigliata in un blocco di aderenze che fa ~ombaciare la faccia inferiore del fegato coll'angolo epatico del colon e col duodeJlO); nella bile eSLratta dalla colecisti si osservano numerosi bacilli di Koch. L'A. ta risaltare il sesso e l'età del mal::tto, il quadro acuto di colecistite senza precedenti di colccistopatia c la lesione del peritoneo come tatti clinici più mar ·ati. lo~i

L'insnccesso della strcptomtclna non può in questo caso essere conside;ato come dimostrato, per la gravità e la fase avanzata della tbc. e a causa ùell'intoller:lnza deli 'ammalato per l'antibiocico. SANTILLO

Nuovo appa1eaJuo americaTJo per trasfusioni. - Recenti progressi in Medicina, Vol. TX, n. 4-

Jl prof. Diamond dell'Università di Harvard ha presentato al Convegno della So..:iété Internationale Je Transfusion Sanguine, tenurosi a Parigi dal 1° al 3 agosto 1950, un nuovo apparecchio di raccolta, conservazione c trastusionc del sangue, destinato a rivoluzionare la tecnica e l orga•.izzaziooe finora usate in questo campo, c che riveste un particolare interesse dal punto di vista militare in caso di emergenza per i requisiti di leggerezza, infrangibilità e limitato volume e per la capacità di mantenere liquido il sangue per 6o-70 giorni senza aggiunta di soluzioni stabilizzatrici e senza alterazione dei suoi costi[Uenti. L'apparecchio costruito con materiali poliYinilici non igroscopici, chimicameme inerti, perfettamente levigati, flessibili e con assoluta esclusione di acciaio, vetro, gomma, presenta le seguenti caratteristiche essenziali : - un recipiente cilindrico di nylon lungo 12,5 cm., trasparente, flessibile e resistente, le cui pareti spesse 0,25 mm. possono collabire come quelle di una comune borsa di acqua calda, ed il cui interno (delb capacità che sì desidera) può essere suddiviso in concamerazioni, indipendenti fra loro. Per l'afflusso e per il deflusso del sangue vi sono appositi tubi di nylon, saldati al recipiente internamente; - uno scambiatore ionico formato da un ci lindro di nylon che contiene una particolare resina polivinilica. Esso ha la funzione di trattenere gli ioni calcio quando il sangue viene a contatto con la resina lhe libera in cambio ioni sodio. In assenza degli ioni calcio, il processo di coagulazione diventa praticamente impossibile ed il

sangue in rectp•eotc di nylon (che, lo ripetiamo, ha la prop: ietà di essere non igro~copico, chimicamente •nerte, perfettarnente levigato e flessibile) si conserva fluido per 6<>-70 giorni; -- accessori per il prelievo del sangue e per la trasiusione formati da rubi plastici polivinilici. Nella tubazione Ji prelievo è inserito lo s;;ambiatore ionico e nella tubazione di trasfusione un filtro contagocce in tessuto d t nylon c contenuto in tubo plastico. Gli <Jghi, di acciaio inossidabile, sono rivestiti internamente da uno strato monomoleco!are di resina polivinilica per prevenire la coagulazione del sangue durante le opernioni di raccolta o di trasfusione. MASSA

Igiene

G. A. e GARACJ C.: Lo stato dell'approvvrgùmumento idtico in ltalitl.

CANAP!::RrA

- Relazione al XIV Congresso dell'Associazione italiana per l'igiene, ViareggiO, 21-24 settembre 1950. Con questa relazione al XIV Congresso nazionale d'igiene, vasta, minuta ed esauriente, Canaperia e Garaci hanno saputo :.mpiamente illustrare, e riccamente documentare in tutti i suoi particolari, questo dell'approvvigionamento idrico, che in lta· lia rapprc~enta uno dei maggiori problemi, non solo per la sua fondamentale essenza igienico-sanitaria, ma anche pei riflessi sul progresso sociale delle collettività. Dopo aver rapidamente ricordato le precedenti rilevazioni fatte in Italia sull'argo· mento (inchieste del r885, deli9(>3, del r925, del 1938 c quella, rimasta incompiuta nella sua pubblicazione, del 1940) ed i conseguenti sviluppi della nostra legislazione in merito, i relatori espongono i risultati dell'inchiesta promossa quest'anno daii'A.C.I.S. e svoltasi sui dati raccolti da tutti i Comuni i11 risposta ad apposito questionario (dati sulla popolazione, su l raggruppamento ùi essa in centri urbani o in frazioni agglomerate o sparse, sulla diffusione delle malattie infettive e della carie dentaria, sugli

5 86 acquedotu, i pozzi, le cisterne, le sorgenti non condottate, sulle disponibilità di risorse idriche non ancora utilizzate, ecc.). Tuni ì dati così raccolti. esposti nella relazione 10 chiare tabelle ed in grafici :lS· sai dimostrativi, in critica compat <~ZIOnt c(ln quelli di altri Paesi, consemono agli AA. considcr:1zioni assai interessanti, che in una breve recensione non possono nercssariarn<.:ntc che essere accennati di sfug gita. La ~ituazione relativa all'approv\ igionamento idnco in Italia può sembrare a prima \' i~ta piuttosto confortante, dato che il 70·., dei Comulll, pari al 72"ro della popolazione, risulta fornito di acqua condot tata, di fronte al 63".. del Belgio, al 75·3"., della Francia, all'So".., dell'Olanda, al 71 "o degli S. l:. d'America e ad una ~itu :Jzionc in Inghilterra, per molte ragioni, da presumere non molto migliore; a que~ta ste~sa c..onclusionc ~i giunge, llualora ci si voglia riferire, per un giudizio deduttivo circa lo 'tatc, dell'approvvigionamento idrico nei \ari Paesi. alla incidenza delle infezioni intesrinah c della tifoide di origine idrica negli anni dopo la fine del conAitto. che. dappertutto in Europa, segna una rccrudc~renza notevole rispetto all'anteguerra, in una proporzione approssimativamente vicin:: a quella registrabilc per l'ltalia. Un esame, però, più analitico dci dati raccolti fa rilevare l'esistenza dovunque in Italia di non pochi clementi negativi, che rendono igienicamente e quim.li socialmente precaria '1uella situazione che in apparenza po trcbbc essere delinita confortante (dotazione- irlrica deficiente, stato di efficienza delle opere condottate e dei pozzi, loro funzionamento cd esercizio, oltre la notevole percemuale della popolazione non servita dall'acquedotto, pur risiedendo in Comuni che ne sono provvisti), in misura più notevole nelle regioni meridionali ed insulari. Fra le altre, la causa forse più importante di tali deficienze risiede nella ten den7..a, finora tradizionalmente seguita da noi, di utilizzare solo acque naturalmente pure, soprauutto di sorgente, evitando di ricorrere - a meno di non esservi costreui dalla mancanza di sorgenti di acqua del

sottosuolo di sutJiciente portata, come a Genova, Caghari, Sassari, ecc. - alle ac(jUe superJiciali, n<.onostante che tale siste· ma di approvvigionamenro Sia da tempo diA'uso altro\e, ,1mpi:~mente collaudato dall'esperiC'nza di altri Paesi. Poichè non è indispensabile disporre di acque batteriologicamente pure all'origine, dato che oggi la moderna tecnica igienica melle a nostra disposizione mezzi ~icuri ed economica· mente convenienti dt correzione e di depurazione, l'clemcnlo riwlutivo del problema dell'approvvigionamento idrico di una collcttivit1t si nduce al suo solo aspetto quantitativo; ciò premesso. poichè l'ideale <:..1rebbe di potere a~sicurare la maggiore C]Uantità dell'acqua migliore al prezzo più bassu, i relatori affrontano il problema del fabbisogno idrico per i vari LCntri abitati, in base al quale poter predeterminare le caratteristiche generiche c le particolarità cl egli acquedotti. r l le fabbisogno essi discutono, considerando partitamente i fatton che influemano i consumi dell'acqua. quali il clima, le ab tuJini locali, la natura delle abitazioni. i sistemi di dimibuzione e di misurazwne, le necessità indu striali ed agricole Jci \'ari centri, ecc. La rdazione \: completata da una vasta c dettagliata rassegna idrologica delle regioni d'Italia, in rapporto alla disponibilità delle risorse idriche, c si chiude con un capitolo sulle valutazioni economiche e legislative per un g·adualc programma di miglioramento dello stato del nostro apprO\'\ igiona mento idrico. F.

FERRAJOU

D' ALESSAl'<"DKO G. e DIl VERI: L.: N ttQt/Ì orientamenti nella profilassi delle malattie infettive. - Relazione al XlV Congresso dell'Associazione irali:Jn:t per l'igiene, Viareggio, 21 ·24 settembre 1950. Con questa relazione su w1 argoment:.J di tanta mofe, i proff. D'Alessandro e Se'ere sono riusciti ad ordinare con \'era .::-hiarezza tutta la va~ta e difficile materia, in un quadro armonico nel quale è posto in giusto rilievo con critica scelta fra gli studi, le ricerche c le esperienze dei

tempi recemi - quamo costitUISCe oggi, o promette di co:.Lituirc in un prossimo fu turo, progres:.o reale e significati\O, tale da richie,lere nuo\i indirizzi alla prevenzione delle intezioni. Dopo un primo capitolo dedicato alla cpidc:m10logia cJ alla etiologia delle ma lattie da infezione, ~\'olto sulla base dei riliev1 statistici più recenti sulle m<J!anie infetti\·e da noi più comuni c su quella delle più moderne acquisizioni nel campo della microbiologia, la relazione alT roma il complesso problema della profila~:.i, che \·iene trattato ~on ampiezza e con visione larga ed aggiornata fino agli studi ed nllc ricerche più recenti sul vastissimo argomento. Assai inttre~:.ante il capttolo dec.hcato alla profilas<i immunitaria ed, ancora di più, qucllfl :.ulla nuova chemioterapia, una lat~ i!a pane del quale è cledicata agli antibiotici td :u ritlc:.:.i clel loro uso sulla diffu~ sione delle infezioni c sulla immunità in Jiviòuale. Seguono i capitoli sui nuovi in~ctticidi e sulla pre\·cnzione delle infezioni aerocliHuse mediante i moderni sistemi di disinfezione dell'aria. L:t terza ccl ultima parte della relazione tr:ma della anuazionc della profilassi di ruta, nei nuo\i orientamenti. Nei sottocapitoli della denuncia, accertamento diagno~uco, isolamento, disinfezione, profilassi scolaslica e prolilassi internazionale, ciascuno di tali argomenti \iene ampiamente discusso, illustrando quanto in altri Paesi, più economicamente progrediti del nostro, \iene fatto e proponendo anche, per tal uni, schemi di organizzazione che valgano ad assicurarne, nel quadro clelle moderne vedute, l'attuazione pratica più razionale. I relatori concludono la lunga e dotta esposizione denunciando la necessità di procedere alla revisione dci concetti che Jncora regolano l'unoiego dei mezzi profilattici e ciò al lame delle recemi grandi conquiste scientifiche ed a causa dell'incalzante progresso sociale. Nel campo dottri nario della profilassi, essi si domandano, poi, se è concepibile, come da taluni caldeggiata, una modificazione del principio che la malattia infettiva debba essen; sem-

prc prevenuta cJ evitata: a tale quesito essi ri~ponJooo nc:gati\'amcnte, non solo per quanto riguarcla le maggiori malattie (colera, dermotifo, ecc), ma anche per ciò che concerne le minori (ro!>olia, morbillo, \ariccl!a, parotite c:pidcmic;~, nell'età infan tile), sembrando ad essi troppo pericolosa l'incognita, legata a queste tnfezioni, circa i clanni che cla esse po~s..>no derivare .1ll'individuo adulto. La con:.tatazionc dello spostamento dell'incidenza di alcune infezioni verso k dassi adulte offre lo spunto ai rclatori per in tercssanti ed originalt comicleraziom c per lona Jetluz:one coniortante, che ciò rappre~enti in realtà il primo tempo della progressiva dirninazione della malattia, per modo che gli adulu della ge;nerazion-. attuale pagherebbero oggi il prezzo dt un progresso sanitario, di cui god rebbero in pieno le future generazioni. I dispositi\·i di lotta contro le malawe infettive, di cui oggi disponiamo - in pnmo luogo i nuovi insetticidi c la nuo,·a rhemioterapia antibatterica - debbono farci guardare con vera fiducia all'av\·cnire. Se è chiara l'importanza, a questo riguardo, dei nuovi insetticidi - in quanw mezzi potenti, e soprattutto applicabili nelle condizioni più opportune, per la lona contro gli insetti lrasmetùtori, che ci mettono in grado di dominare, fìno praticamente alla loro scompars.1. malattie come la malaria - non ~eno evidente deve apparire l'importanza e l'utilità, ai lini profilattici, dei nuovi antibiotici, che abbreviando la malattia e il tempo contagtante, rendendo talora possibile una disinfezione interna del soggetto intetto - rcnclono indubbiamente più agevole l'attuazione della comune proiÌiassi, memre contribuiscono di per se stessi alla limitazione della di!Tusione dell'infezione. Ma anche in tali nuove. favorevoli condiziom Ji loua, la comune profiJassi non perde affatto il suo valore; ad essa, in molti campi ancor oggi imb:.nruta, nuovi se ne aprono ricchi cli promesse, wme quello della cltksa comro alcune infezioni da virus (morbillo, varicella, rosoha, parotite, epatite epidemica), non ancora entrate nella sfera d'azione dei chemio-

sb8 tcrap1ci, e che d'altronde hanno come ca ratteristica lo sviluppo di una immunità solida e duratura. Si potrebbe dunque dire che !"igiene sta ,,ggi passando dalla difes:1 passiva all'al· tacco contro le malattie infettive, dati i nuovi mezzi oggi a disposizione e le con dizioni che permeuono di concepire piani di eradicazione di malattie secolari; nel no stro Paese, però, tale lunga ,•isione non deve distrarci dal raggiungimento di mète :lSsai più vicine, altrove già toccate, come la eliminazione della ti(oide, ad esempio, 'ulla base del risanamcnto ambientale cd, in particolare, della co~truzione di acquedotti e fognature. F. FERRAJOI.l

Medicina.

La diagtwsi e/eu, ocar· diolf'afica della circolazione venos(l deL c:t01c. - Cuore e Circolazione, giugno

UNCttOVARY LAS LO:

19)0. ~i

tratta di uno studio sperimentale ~ul scopo di rilevare i ~egni elettro cardiografìci che si presentano all'osservatore nei cardiopazienti affetti da turbe della circolazione venosa. L'esperienza praticata dall'A. è la seguen te: egli procede alla legawra sia parziale che completa del seno coronarico, subito dopo il suo sbocco nell'orecchietta destra. Ciò (atto, l'A. osserva il cuore durante una ora c rileva dei tracciati elcttrocardiografici ogni 5 minuti (o con le derivazioni degli arti o con la dcriva1ionc gamba sinistrapunt.t del cuore, che è sempre quella che più si avvicina alla deri\·azione umana CF,). Il colorito cianotico del miocardio ))j mantiene tale durante tutta l'esperienza, per scomparire appena tolta la legatura. I segni patologici elcttrocardiografì.ci osservati dall'A. in rapporto alla stasi veno~:1 del cuore provocata Jalla legatura consistO· no in un basso voltaggio e nelrap!Jiatti mento anormale dell'onda T (Basso voltaggio patologico dell'Unghovary). Cr>n la scomparsa della cianosi, dopo tolta la legatura, anche questo basso voltaggio scom~(lnc allo

pare. Questo basso \'Oltaggio è tanto caratteristico della ~tasi venosa, quanto il tracciato dell'infarto lo è della lesione artcriosa. La conclusione, cui l'A. perviene, infìrma dunque l'opinione fin qui seguita da :.!cuni studiosi (Lanfar, Condorelli) secondo la quale la stasi \'enosa localizzerebbe le sue alterazioni all'orecchiena, ossi<~ quell:l che darebbe, come unica modificaziOne ccgrafica importante, la direzione e l'ampiezzJ dell'oncl<J P. Ttll~l LI:."ITJ

Le pronostic de L'infartctus du miocarde. (La prognosi dell'infarto del miocardio). - Arth.ives cles maladies du coeur et des vaisseaux, Paris, marzo

HUTIM.\J.'iN A.:

! ~50-

Premesse alcune considerazioni cliniche ~u ll'angina di petto c sulla distinzione che

ne fa lo Scherf, l'illustre cardiologo tcdc· \CO, in quanto a ~imomatologia, soffermandosi specialmente sul ~intoma dolore e sulla su~ produzione (ang;11a da sforzo dei francesi c angina pectoris ambulatoria dei tedeschi sono la medesima entità clinica), l'A. tratta ampiamente della prognosi del l'infarto dei miocardio dovuto alla ~!erosi c tromhosi delle coronarie con le quali esso si identifica. Tale pronostico, secondo l'A., dipende specie nella prima parte della malattia dal medico pratico, che è il primo a visitare l'ammabto, e quindi dalla precisione della sua diagnosi precoce e della giusta ap plicazione del trattamento cur:ttivo. I n se· condo luogo, il pronostico dipende da fat tori vari e molteplici, quali le influenze climatiche e stagionali, la razza, la costituzione, l'età, il sesso e la professione del malato. Tn terzo luogo, da fattori onatomopatologici, come l'estensione dell'infarto c della sua localizzazione; in quarto luogo da fattori clinici e da malattie preesistemi, yuali l'ipertensione arteriosa e l'intossicazione nicoùnica; c, infine, dalle varie po~ ~ ibili complicazioni. La mortalità precoce dell'infarto del miocardio, che calcolata su 4.623 casi ~ del

.)6%, può cs~ere ulteriormente d iminui ta; b mortalità tardiva, non ancora calcolata, i: ugualmemc assai alta. Scxondo l'A. si può concludere che l'infarto dd mìocardio è una di quelle rare malattie nelle quali 1! medico pratico, se auemo e t..onsapc\·ole, può fare con suelesso concorrenza al clinico, ottenendo una mortalità assai più ridotta. :":oi ritemamo che ad un simile giudizio, cccczionalmcnte onesto, sì possa senz'altro sonoscriverc ove al medico pratico soccorra .1cume clinico naturale unito a Sl>mma prudenza c a specific:1 esperienza. TRIFIL!o.Trl

c~RVAII.LO

R.: Ricerche spetimentali c cli-

niche sulla patogcncsi dell'ulcera. ~fonde Médical, febbraio 1950.

Com<: è noto, non :.ono pochi i fatti climct e :.pcnmemali c.:he i~ducono ad an nettere un significato patogenaco importante alla soppressione dd riflesso Juodenopancrearico negli ulcerosi. Il valore principale potrebbe essere attribuito allo spasmo pilorico in caso d'u lcera gastrica, e, in caso d'ulcera duodenale, all'inerzia della porzione sotto il dotto di 'A ater, che appare distesa in ceni casi. Tra le e:.pcrìenze che concorrono ad appoggiare questa ipotesi, si rileva che nel ratto b legatura dello sfi.nterc pilorico pro voca !"apparizione rapida di ulcerazioni ga!.trìche, mentre la legatura duodenale bassa non produce alcuna alterazione nel medesimo tempo. La compar~a di ulcere gastriche nel cane mediante la tecnica classica al cìncofene non si verifica aifano nei cani che hanno subito preventivamente una piloroplastica del tipo Finney. T ra i fatti clinici particolarmente interes~anti, sono degni di nota tre casi di comparsa Ji ulcera dopo duodeno-panc:reateclOmia con colecìsto-digìunostomia complementare. Basandosi su queste diverse acquisizioni, l'A. ha trattato sei ulcerosi nel modo seguente: istillazione nel duodeno, cor1 una sonda, di qualche cnr' di olio d i o liva; iniezione ìnrraveno!>:l di secretina; aspira-

tione con suwga del liquido duodenale c reiniezìone immediata nello stomaco. L'a ztone sul dolore fu innegabile e immediata negli ammalati sotlOposti al trattamento completo, mentre i risultati furono molto meno soddisfacenti in quelli che non furono trattati con l'iniezione dì secretìna. TRtfiLETTI

1.:ouru 1\.: dzione dcll'arttsone pamgonata

a quella del DCA e del cortisone sull'artrite spctimentale. - Presse Médicale, n. 4)• I<J5°·

Molte sono le r:cerchc tuttora allo studio circa la nuo\·a cura dell'artrite con trattamento misto ormono-vitamìnico e dio;cordi sono i pareri iu proposito, pcrchè differenti i risultati ottenuti dai \"ari spe· rimentatorì con le associazioni vitamìnicocndocrinc di diverso tipo e meccanismo ù azione. Certi AA., per esempio, pretendono che l'artisone abbia un 'azione favorevole sull'artrite reumatica. Coutu, riprendendo la tecnica del Selye, pro\'OCa uti'artrite sperimentale nel ratto surrcnalectomizzato. Egli tratta, in \rguito, questa affezione col corti~one, col OCA e con l'artisone, col risultato t he si può così riassumere: il cor tisane inibisce l'artrite; il desoxìcorticosterone l'aggrava, e l"anìsonc resta senza effetto. A parer nostro sono ancora scarsi i casi sperimentati per poter concludere definìuvamente sull'argomento; che, peraltro. non si presta ad uno studio facile a nche per l'alto costo dei farmaci da somministrare; ciò che, specialmente nella pratica privata, costituisce un osracolo non indifferente nl- troppo raro. TRt Fll.E1Tl

Nt uropsidriafria . L. : Le psiconcvrosi e il servi zio mtlitarc marittimo. - Annali di Me· dicina Navale e Coloniale, Roma, 1949·

ANDRENI:.LLr

Come dal ti tolo della mo nografia, la par· te saliente del la\ oro investe il problema

Jei psiconevrosici ri~petto al sen 1210 militan: marittimo, si:~ in pace che in gucrr:J. L'.\., 11erò, pri111:1 riassume, in chiare linee, il grande capitolo delle psiconeuosi soffermandosi suli:J loro eùogenesi c sulla particolare sintomatologia dci quadri più cviden1 i : isterismo, ncvrasteni;~, psicasrenia e, quindi, nevrosi traumatiche e nevrosi di guerm. Cii P';conevrosict, al vaglio di una os~ervazione psicotecnica e in rapporto alle svariati~sim e influenze dell'ambiente milit:Jre, non possono dare, secondo l'A. - e, credo, tutti ne convengano - affidamento per un servizio ..:ominuati\ o c proficuo sia in tempo di p:we c sia, soprattutto, in tempo di guerra. Essi, nelle forme anche lievi, do' rcbbero es~rc senz'altro esclusi dagli arruolamenti volontari, mcmre gh in scritti di leva potrebbero, tutt'al più, ottenere l'assegnazione ai servi7i sedentari. A:~anto a tale giudizio, di massima negativo, l'A. non ualascia di porsi il problt: ma se la vita militare con la sua influenz.1 lìsica e soprattutto morale non possa, in iondo, giovare a molti di tali ~oggetti, rigencrandoli e ioquadrandone le aLLi,•it?t psi t hiche col restituire loro la fiducia in sè ~tessi, lo spirito di iniziativa, la forza di volontà, tutte quelle qualùà, cioè, che normalmcllle in essi fanno difetto. E, da tale ipote~i, scaturisce logico lo spunto per domandarsi ~ i favorevoli coeftlcienti fisicopsicologici dell'ambiente militare non possano essere trasferiti nella vita civile, io un campo cioè incomparabilmente più vasto, a scopo profìlattico per tali infermi. A tale profilassi psichica, in genere, Lhc con l'e· ducazionc del corpo c della mente c-orregge la predisposizionc alla neuropsicopa tia, l'A. fa appello, infine, per una diminuzione del numero così imponente dei psico ne v rosici. Capitoli ugualmente importanti sono dedicati alla simulazione e ai provvedimenti medico-iegali per le varie forme. La monografia, che è corredata da ime ressa nti riferimenLi ~ tatistici sulle psiconevrosi nei militari della marina da guerra durante il conflitto 194<>-1943• menue può definirsi un ottimo studio d'insieme di un

problema che si è ancora una ,·olta riaffacciato in tutta la sua gravità nell'ultimo conflitto mondiale, interessa non solamente i medici di marina ma :Jnchc i colleghi di tutte le forze armate e quanti, psicologi ~ sociologi, hanno a cuore le sorti della nostrn giovemi'a.

.\.c. OJontoiafria. Rocco A.: Particola11tà tecniche sull' anestesia del nervo dentarto inferiore per via orale. Rivista italiana di ~tomnto!ogia, anno V, n. 7, luglio Iy)O . Le difficoltà incontrate dai medici che si Jedicano all'odontoiatria nell'dTcttuare una corretta anestesia rroncularc del nervo tlentnrio inieriorc, hanno spinto molti docenti specialisti a descrivere nei minimi dettagli questa tecnica che ricorre con frequenza nell:~ comune pratica odontoiatrica in caso di interventi operatori sul masccllarc inferiore. Gli inconvenienti che si prescmano ai principianti nel praticare l'anestesia del nervo dentario inferiore dipendono per lo più dalla imprecisa sensazione di localizzazione e di superamento LOI1 f"ago, nella maniera do\uta, delh cresta po~tero-interna della branca montante della mandibola e dal non tenere l'ago ndla giusta dir(.zione e portarlo alla dovuta profondità in ogni smgolo caso. Nessuna tecnica fra quelle pnma proposte provvedc-.a ad eli minare qucHo inconveniente in m:Jniera chiara e dcfìnitiva. Partendo da queste considerazioni di carattere nc~ati\ o,- l'A. ha etfettuato un accurato studio su 76 mandibole di crani consefvati presso, il Museo della Scuola di Sanità Militare, sulla cui scorta si sono potuti accertare tutti quei dati metrici atti a stabilire l'esatta localiz7.az1one del nervo dentario tnferiore, in rapporto alb larghez7a cd alla disposizione della branca montante della mandibola. Da dette misur:!Zioni è apparso un divario noteYole di valori, il che pone in patente rilievo l'impossibilità

59 1 di praticare nei \'ari casi la anc~tc11ia in parola con manualità rigidamente (Ostanti. L',\. <:~pone pert..tnto un metodo pcr~o nale ~r l'anestesia tronculare di detto ne~ \0, lhe mette l'operatore in condi;r.ionc di rend<.:rsi :.gcvolmeotc conto di tutti quei dati guidJtHi con sicurezza ad un:. corretta tecnictl. Egli Jrmosrra che, applicando nel cavo male del paziente il pollice della ma no ~ini~tra sul margine anteriore delln hrnnl".l montante et! appoggiando nel contempo all'esterno il dito medio della stes~a mano ~ul mar!,>inc posteriore della branca mont:mtc, ~i riesce a valutare con facilit~ tuni i dati occorrenti per un sicuro orientnmento. lnfal(i, mentre il pnlhce nesce J render· .;i conto delle rilevatezze della cresta ester· 11:1 c postero-interna del margine anteriore della hranca montante. il dito medio ci dari\ il dnto concernente il margine postenore c di conseguenza anche la larghezza dcll:t branca montante, la quale equivale [.Jla di~tanza intercorrente fra le due dita. In tutti i metodi precedentemente cspo~ti gh \A. suggeriscono di infiggere ed approfondire l'ago medtalmente alla cresta postero interna ed in un piano orizzontale ~ituato I .. m. al di sopra del piano della .w per fiL ic masticante e ad ~s~o parallelo, ma non tengono como alcuno del fatto che l ago, infisso cd approfondito nel punto stabi lito, rimane nel suo decorso ultcriore senz.t guida, s'l da poter divergere più o meno rlalla parete interna della branca monrante tn misura corrispettiva alle variniont di disposizione che in questa si possono verificare; nè possono rendersi conto della larghezza della branca montante, dcmento che ci permette di arrestare la punt.1 clell'ago al punto giusto. L'A. iuv<.:ce nel suo metodo, pur facen do percorrere aJI'ago lo stesso piano oriz-zontale come negli altri metodi, con il te11Cre la branca montante tra le due dita in modo da percepire esattamente la di~posi zionc e la larghezza della sua parete interna, può dirigere l'ago nell'unica dire-zione che lo porti nell'immediata prossimità <(Iella parete interna cd inoltre può arrestare nel punto esatto la punta dell'ago, che .come suggerisce l'A. - deve superare di

poco la metà distanza intercorrente tra pollice c medio, ,-aie:; a <hre oltre la metà anteriore della branca momante. In definiti\'a ~i ha con questa manona il ,·antaggio di disporre dt due punti di re pere ben controllabili, fra i quali può passare una retta sola c non intìnitc, come av· viene negli altri metodi che di punti di repere ne hanno uno soltanto. L'\. passa poi a ucscrivcre con somma cura e chiarczzn le fasi di esecuzione del \UO metodo, ti quale. ,ulla scorta della va ~ta c lusinghrera casistka personale nonchè di '1uella della Clirllla odomoiatrica delI'U ni,ersità di Firenze, dimostra di ottenere in ogni caso una realizzazione perfetta e sicura dell'anestc~ta tronculare del ner \O dentario inferiore ed inoltre mette i principianti m condizione di effettuare una corretta operazione a nestetica senza alcuna possibilità di incertezze, di insuccessi c dt quegli incidenti councssi ad una erronea dire--..done ed approfondimento dell'ago.

R. Ft.:sco

Raaiologéa. DAVIS:

UiagnoHs of rt:nal tumor in tht:

adult. (Diagnosi dei tumori renali nell'adulto). Radiology, vol. 54, n. 5, maggio 1950, pagg. 639-645· Questa Jiagnosi dipende dalla collabora zione fra urologo e radiologo. Anche in questo caso, come per tutti i tumori, il problema sta nella diagnosi precoce. Vi sono pocht tumori benigni del rene, e nessun metodo diagnostico anuale ci consente di fare la distinzione Ira tumore benigno e maligno, renanto dobbiamo considerarli tutti come maligni, fino a che il decorso clinico c l'esame anatomo-patologico non abbiano provato altrimenti. Sfortunatamente molte volte il tumore ba un periodo asintomatico, e quando viene s::operto risulta già inoperabile per la estensione c per le metastasi. Esistono me todi biochimici che dovrebbero permettere di stabilire che c~i~tc un tumore in una pane del wrpo, ma fino ad ora tali mctodi non sono si.:uri nè \'engono impiegati

59.! comunemente. L'unica eventualità di scoprire un rumore renate prima della comparsa dei sintomi rimane nel corso di una operazione o di un esame pielografico a cui si è giunti per altre cause, ad esempio per calcolosi. A11chc l'esame citologico del sedimento urinario dovrebbe permettere di sroprire le cellule ncoplastiche nel periodo asintomatico, ma appare una evenienza più teorica che pratica, per la grande difficoltà - :lllthe in mani molto provette - di scoprire cd identificare talì cellule. Pcr~anto in ogni minimo sospetto di affe zionc urinaria andrebbe sempre praticata la urografìa endovenosa; ad esempio in ogni t aso di papilloma vescicale devono essere esplorate le vie urinarie alte. In ger:ere le evenienze che fanno affacciare il sospetto di un eventuale tumore renate sono : ema turia; una massa nella regione renale; dolori alla regione renate; papilloma della vescica e dell'uretra; tumori in altre parti del corpo, particolarmente polmoni, o nodi lin fatici sopraclaveari; osservazioni casuali nel corso di urografia endovenosa; ritrovamen to di cellule sospette ncoplastiche nel sedimento urinario. Maggiore valore per la diagnosi d'un tumore renale ha la urografìa retrograda, che meglio permette di distinguere le ca \ irà renali ed apprezzarne ogni minima dcformazione o difetto di riempimento. Per<.iò, quando si hanno fondati sospetti di tumore renate, meglio procedere dtrettamcnrc alla urografia ascendente, per 1isparmiarc tempo e danaro.

c. MUROLO 0Jit.N A. e ScALI P.: Le tomogramm~ d~ la baj~ du cràn~ sur l~ vivent. - Journ. dc Rad. et d'Électr., tomc 31, pagg. 271·

adoperata: stratigrafia con mO\·imcnw inverso unidirczionale e lineare del sistema rubo-pellicola radiografica; di~tanza focale di un metro; .wgolo di rotazione di 35 gradi; griglia mobile; tubo a fuoco fine; tempo di posa di un seLondo; radiazioni fortemente penetranti (85 a 90 kv.). Il soggetto da esaminare sta seduto con la te~ta in massima ipercstensionc, appoggiata per il vertice sulla cassetta radiografica contenente la pellicola, che è parallela al piano di occlusione boccale. Gli AA. hanno eseguito lo studio su di un cranio di soggetto femminile, di J.O centimetri di altezza misurata tra l'angolo mandibolare e il vertice cranico. Gli strati sono ripresi a partire dal quarto cemimctro al di sotto del vertice e si sono succeduti di centimetro in centimetro. ~ella descrizione delle immagini riscontrabili in ciascun strato, la numerazione cresce dal vertice verso la mandibola. Il piano 4 raglia orizzontalmente i seni frontali; il piano '4 incrocia l"atlantc, l'apofisi odontoide, la branca orizzontale della mand1bola. CiaM:uno dei IO strati, attentamente analizzato. presenta un particolare interesse. Schema ticamente, i piani dal 4 al IO permettono una esplorazione radiologica dei se n i :lntericri e posteriori della faccia; quelli dal 10 Jl 14, una esplorazione della parte media della base cranica, con l'ipofaringe, le articolazioni tcmporomandibolari, le 10cche petrose, 1l forarne occipitale, l'atlante e l'apofisi odontoide. Segue la esposizione dettagliata delle particolarità anatomo-stratigrafiche, considerate come acquisite e riferite strato per straLO. Particolarmente interessanti gli stratigrammi n. 6, 7· w, n e 13 che sono nportati nel te~to, con schemi esplicativi.

P. SALS~NO

276, I950. Nel presente lavoro gli AA. si propon gono lo studio della base cranica con la stratigrafia orizzontale nel vi,·ente, òò che sinora è stato fatto solo sul cranio secco. Dopo aver ampiamente citati gli studi del \'allebona c dei suoi collaboratori sull'ne gomcnto, gli autori descrivono la tecnica

:'-J"OBILE C.:

Sul quadro radiologico ùl vr.l uolo del .<igmtl. -· Ann. di Rad. Diagn .. vol. XXI, fase. \', 1949·

Volvolo del sigma c la torsione di qu~ sto segmento intestinale sul suo mcso: (: [avorita dalla lu nghezza di questo e d:1l!J maggiore mobiliti\ di tale tratto. Si distin

503 guono due tipi d t volvolo del sigma: uno col retro in avanti c l'altro col retto indietro; inoltre tenendo conto della direzione dei movimento, i volvoli si possono dividere in altri due gruppi, a seconda che il movimento ha avuto direzione oraria o antioraria; tenendo como infine del grado, si distinguono volvoli con torsione di r8o0 , di 36o0 , CCC. I segni radiologici del volvolo del sigma si possono dividere in due gruppi: segni riscontrabili all'esame direlto dell'addome ,: segni rilevabili con la somministrazione della sospcnsonc baritata a mezzo di clisma. Al primo gruppo appartiene il riscontro di un'ansa enormemente dilatata da gas con aspetto liscio delle pareti, con zona radiopaca di forma indefinita in basso e la presenza di uno o più livelli liquidi nella posizione seduta o eretta del pazieJlle. L'ansa dilatata è l'ansa riwrta ed ha la forma di una U rovesciata con le branche addossate, che sembrano confluire in basso in una zona di opacità, dovuta all'addossarsi deUe pareti intestinali nel punto di torsione dell'ansa. Con il clisma opaco si nota l'arresto del b:uio appena superato il retto. L'arresto è conico o a becco di uccello con apice eccentrico, talvolta bifido. L'arresto può es~ere permanente o temporaneo; in questo caso il bario dopo un po' risale visualizzando un tratto di intestino ristretto, tortuoso, corto, a contorni sinuosi, quindi dilaga nell'enorme ansa dilatata. Dopo evacuazione

del retto è possibile swdiare il disegno mu· coso. Si nota una convergenza a spirale delle pliche verso l'apice del cono di arresto. E' questo il quadro radiologico tipico del volvolo del sigma, che però non sempre si presenta così dimostrativo. Segue la esposizione di alcuni casi di volvolo del sigma esaminati radiologicamente e controllati all'intervento operatorio c l'analisi del substrato anatomopatologico delle immagini radiologiche ed il confronto delle modifìcazioni riscontrate nel quadro radiografico con le eventuali modificazioni del quadro ana~omopatologico. Poichè ciascun segno radiografico può volta a volta mancare, la diagnosi di volvolo del sigma non può limitarsi solo ai casi con quadro radiologico completo. La sintomatologia radiologica del volvolo del sigma si può dividere in due gruppi: uno legato all'ileo paralitico dell'ansa che ha subito la torsione; l'altro alla torsione della stessa ansa secondo l'asse longitudinale. E' sufficiente quindi il riscontro di uno Jei due gruppi di segni per porre la diagnosi in modo sicuro. L 'A. condude atfermando che per la diagnosi di volvolo del sigma è di fondamentale importanza il riscontro dell'ansa sigmoidea dilatata accompagnata da arresto sovrampollare, anche se non caratteristico, o un arresto caratteristico del pasto c.paco, anche se accompagnato da distensione gassosa atipica.

P. SALSt.NO

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SPUNTI DI CLINICA UN CASO DI SINDROME DI BEHCb"T (des::mra nel 1937 dall'A. di cui porta il nome, ad etiologia e patogencst ancora ignote e della quale sono stati riferiti hnora una trentina di \:asi p~r lo pitr nei pae~i nordici) cararteriu:lla da manifestaz;oni di tipo aftoso dc!Ja bocca, da cherato-congiuntivite e da lesiom ve:;cicolo-bollose dci genitali w n associazione, a volte di eritema nod0~o. viene riportata da I Ij. Koch (Acta Otorjn., l, febbraio 1949). Il caso, che risaltva a circa 20 anni prima, fu dominato dall'uso di antistaminici (ciò che deporrebbe per un'origine allergica della sindrome); però i sintomi si : ipresenta,·ano non appena '<..n i va sospesa la cura o il paziente si abhandona\'a a di~ordini Jietetici. LA SEDE DEL CENTRO DEL VOMITO. - Di quc)to riflesso, che nel sue.• meccanismo coinvolge attività ghiandolari, muscolari, visccrali sino alla partecipazione del sisL<.:ma nervoso centrale - c c.he appumo per questa sua complessità esige la prt•senza di un centro coordinat.lre- si troverebbe, secondo le ricerche d• S. C. \Vang e H. L. Bo· ri~on, ai margini dorso-laterali della formazione rl'ticolarc laterale: le esperienze con<lotte dall'A. hanno dimostrato che la Ùl\lruzione di tale regione porta ad una cùmplcta insensibilità \'erso l'apomorfina, anche in dosi alte, e verso 1l solfato di rame. (Ar,h. of :Keur. and Psych., 63, 928, 1950). LA « DUMPING SYNDROME)) PUO' ESSERE EVITATA?- Secondo Polya wk· sindrome, di origine essenzialmente meccanica, sarebbe presente in tutti gli operati di gastroenterostomia in rapporto al tipe> di anastomosi praticato. Th. O' Neill (Brit. :\1ed. Journ., 2, 15·18, tqso), in base a tale presupposto e all'esperienza di 50 casi operati personalmente, propone di fissare l'ansa del digiuno lungo la zona resecata, ~tahilendo però l'anastomosi a metà de!Ja sutura c 111 modo che la bocca non venga a trO\ arSI nel punto decli\'e ma (ra due valve gamo-digiunali, imredendo così l'c\'acuazionc precoce. Con tale metodo si eviterebbe la compars.t della sindrome. SULLE DUODENITI PARASSJTARIE un imeres):lntc studio clinico-tcrapcutico, ~• cura di Roger Cauan, è riportato sulla ,.<;émaine Jes Hopiraux dc ParisH (73, ~807, 1950).

UN CASO DI AGRAl\.ULOCITOS! DA PJRIBENZAMINA è stato osscn·:ao da A. W. Hilker {J.A.M.A., 143, 741, 24 giu!!no 1950) in un uomo che per otto settimane ~1\C\a preso tre volte al giorno 50 mg. dell'antistaminico. Sospesa la sommim;trazionc c iniziata una cura penicillinica, già dopo trt" giorni il numero dei globuli bian\:hi era notC\'olmente aumentato per avvicinarsi alla normalità dopo una ventina di giorni. Nello stesso numero del periodico ). J. Crumbley riporta tre casi di anemia emolitica .:onsecutivi a somministrazione di ami~nminid ( Benadryl).

L'ELETTROCORTJCO<JRAMMA .VEL ':"RATTA.\1/:iNTO CHIRURGICO DE& L'EPILESSIA FOCALE rapp!'t"Senta un valido mezzo di1gnoMÌlo, e soprattuno di guida durante l'intervento, per l'esatta determinazione del focolaio cp1lettogeno. Il .tuCJ\'0 metodo è stato introdotto di recente da Pcnfield, lasper e Walkcr. (L. Ectors c J. Ac h~l ogh: Bruxelles Médical, n. 39, 1950).

595 UNA ECCEZIONALE REAZIONE ALLA ·PENICILLINA ha presentato u11 pa· :àente di 53 anni, affetto da orite, cui era11o state praticate iniezioni endomuscolari di penicillina-procaina: dopo la quarta iniezione, fenon:eni a tipo allergico con Jermatite, edetni dei genitali, leucocitosi, ipcrazotemb, ipertensione e - cosa più rara - alterazioni del fegato e del tniocardio. Nessun episodio precedente nell'anamnesi del paziente. (S. L. Felder e L. Felder: J.A.M.A., 27 maggio 1950, pag. ~IO). SUl RAPPORTI FRA EMOZIONE E COLITE ULCEI:WSA abbiamo letto un imcressaote studio di W. J. Gr:lce, S. Wolf e H. G. Wolff, che hanno avuto occasione di seguire quattro pazienti con fistole coliche e prolasso del colon. (f.A.M.A., 142, 1044, 1950). L 'ASPIRAZIONE D'ARIA DAL CUORE è stata praticata da j. M. Stallworth,

J. B. Martin e R. W. Portlethwatt in un raso di embolia gassosa ~opravvenuta in un negro sottoposto a lapar'atomia esplorati,•:t. L':tspirazionc, praLicata mediante aghi infissi al di sotto dell'appendice xifoide nel ventricolo sinistro, provocò l'immediata ripresa della funzione respiratoria. U.A.M.A ., 143, 14, 1250, 1950).

DTSTURBI PSiCHICI DA CLOROMIGFTINA - In due ammalati di ttfo F. Siguier, J. J. Welti, Nedey e Laprcslc hanno avuto ocrasione di òsservare, dura['lte il tratramento cloromicetinico, l'insorgenza di disturbi psichici a tipo maniacale che, mentre in un caso potevano ritetit~i a un etilismo predisportente, nell'altro non potevam: essere attribuiti a terreno psicopatico. Evoluzione favorevole in entrambi i casi. (Soc. de Méd . .:ics Hop. de Paris, 21 aprile r950). CTRROSJ EPATICA DA LiQUORE DEL FOWLER.- M. Franckin, W. B. Bean e R. C. Hardin hanno riscontraw in quattro ammalati, prima che fossero pt'esn1ti i segni di una cirrosi epatica, una c:mttteri~tica dermatosi e cher;ltò~i arsenica le. Gli AA. riportano alla cura arsenicale, che i pazienti praticavano, le lesioni epatiche per l'azione wssic:~ che i preparati arsenioli hanno sul fegato. (Am. J. Méd. Se., 219, 589, sg6, giugno 1950). ANOMALIE ELETTROENCEFALOGRAFICHE NELL'ENCEFALITE DA PAROTITE EPIDEMICA sono state osservate da Hodes e Livingston in 8 bambini: di questi, 7 guarirono perfettamente con ritorno alla norma del tracciato encefalografico, nell'ottavo i disturbi ncrvo~i persistettero di pari passo con l'anomalia del tracciato. (J. of Ped., maggio 1950). UNA MANIGLIA DI ALTOMOJJJLE NEL CERVELLO. - In t\ Riforma Medica >>, del 3 giugno 1950, Torraca riferisce di un bambino che aveva riportato una grave ferita nella regione frontale sinistra con frattura cranica e fuoriuscita della sostanza cerebrale e che, ricoverato in ospcJale, ne era stato dimesso dopo 8 giorni. Essendo insorti successivamente segni di ipertensione endocranica, fu praticata una rachicentesi con miglioramento generale del paziente; ma, poichè la f('rita non guariva, fu praticato un esame radiografico che mise in eYidenza un corpo .:straneo intracranico. Si reintervenne e si potè rimuovere ed asponare l'oggetto che risuJtò essere una maniglia di automobile: era stata trattenuta per circa due mesi e mezzo nel cervello del paziente!

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI NELLA PAROTITE EPTDEMICA è stato esperimentato con successo da F. Jimenes Ilerrero (La Medicina Coloniale, XV, 54· 1950) il T.A.B.A. (acido paraminobenzolico): circa un grammo al giorno in due o quamo volte, non trascuranùo le cure sintoma7 Meu

tiche. Il decorso delJa mabnia ,·iene abbreviato e le e,·entuali complicanze evitate o per lo meno attenuate. Da Washington si ha che il dott. K. I!able, dell'Istituto nazionale per la sanità, ha scoperto un vaccino di nuo\'O tipo particolarmente efficace contro la parotite, ;·talizzato mediante la cultura del \'lru~ nell'albume di nuova fertilizzate. Il vaccino sarebbe preventivo cd assicurerebbe l'immunità per circa un anno. Le prO\C finora eseguite hanno dimostrato che nelle pcr~one vaccinate l'incidenza della malattia è tre ,•olte infe riore che fra i non vaccinati.

SULLA PIWTEZIONE MEDICA CONTRO L'ARti-fA ATOM/C,t la «Presse Médicale" in un suo numero speciale (52 del 19 agosto 1950) ha trattato i seguenti argomenti: <<Le les:oni termit hc c meccJ.niche della homba atom1ca », del generale medico Hcnry Glorieux (di Bruges). << I bomb:•rdamcnti esplo~ivi c incendi:~ri delle città >•, del generale medico A. Co stedoat (di Parigi), presidente della Commissione Medica di Difesa contro la guerra moderna. « Le ricerche scientifiche sulla protezione medica dcli:l popolazione wntro la guerra n, del generale medico A. Costcdoat (di Parigi). «Gli effetti radio-attivi dell'esplosione atomica >>, del colonnello med1co Genaud (di Parigi), della Sezione tecntca del Servizio di Sanità. «Gli effetti ematologiCI tardivi dci bombardamenti atomici ''• di .-\ndré I<avina (di Parigi), medico deli'Ospedale Beaujon. « Il tr:mamcnto dello \h0rk nelle guerre moderne >, di Ed. Benhamou, professore della Facoltà di Medicina di Algeri. « li test di Roscnthal nelle irradia<'.ioni generali con rndiazioni ionizzanti '· · del maggiore medico A. Nègrc (di Casablar.ca). LA BANTINA è stata casualmente trO\ata efficace nd trattamento ddla ipcridrosi: K. S. Grimson, C. K. Lyom e W. T. Watkins in quattro soggetti trattati con dosi di )O mg. al giorno la prima settimana, 75 mg. nella seconda settimana e 100 mg. (ma la dose è apparsa eccessiva) nclb tCIZ:.t settimana, hanno registrato buoni successi. (J.A.M.A., 1 5• I 33 1 > 195°)·

La bantina p>::scntereblx:, invltre, una note\·olc az1onc anticolinergu:a, c.-, per tale caratteristica, è stata esperimentata in 100 .:asi - e con ~ucccsso - da K. S. Grimson, C. K. Lyons e R. J. R(;e\'<:\ nell'ulcera peptica. (J.A.M.A., 143. 873-877, 1950). Dose us:lta: 100 mg. ogni 6 ore (:1nche nella nouc). IL GA.'.IMAESANO f\.FILA SC/J BH/A, in pomata all'I'"• presenta il vantaggio sugli altri rimcJi antiscabbiosi di essere alfano 1rntame. Le modalità del trattamento sono identiche a quelle con le pomate allo zolfo. (L. B. Kornbler c F. C. Com bes: Arch. Dennatol. and Syphilol. U.~.A., B· ' 95<>, p. 407). NELLA SCLEROSI A PLACCHE l'uso di vitamina B-12, a forti dosi, in 7 casi trattati da Le Reboullct e wll. ha provocato la scomp:ma delle turbe della ~ensibilità e un apprezzabile miglioramtnto dci sintomi di sotferen7a piramidale. (Bull. Soc. Méd. llé\pitaux dc Paris, 24. 2, HJ)O). LA CEFALEA DA PUNTURA LOMB.LRE può essere dominat;~, o almeno atte nuata, dalla diidroergotam1n:1 (D.H.E.,J somministrata per via endovenosa o, meglio, per \'Ìa endomuçcolare. l ri\ultati ottenuti in 41 pazienti sono riferiti da W. C. Caldwell nel « West j. Surg. Obst. ancl (.;}naecol u, :;8, n, 1950.

•

597 TERAPIA CARDIOVASCOLARE. Il 2~31 RP (cloridrato d1 mctil 1 amino 6 cptanolo :2) secondo G. Girarci, A . Louhattères, H. L~1tour (Prcs~e Médicale, 56, 66. 1165, 1950) rapprcsenterehbe un buon sussidio nella terap·a cardiov::.scolarc: soprattutto nel collasso, nelle sindromi stenocardiche, nelle insuflicienz.e cardiache congestizic c, in parLicolar modo, nelle ~indrom1 di ipertcn~lone polmonarc, parossistica (J da SO\ raccarico. Sempre in terapia cardio\'a!klle, M. laquet, in Sémainr dcs Hopitaux (26, 4000, 1950), riferisce i risultati da lui otrenuri con il cobalto che andava sperimemando dal 1941: azione sulle arte rie, sul miocardio c sulla pressione artcr iosa. Per lh1ppen, specie nei 'izi mitralici con scompcnsu, l'dborside glucoside e~tratto dall'elleboro nero - si è dimostrato particolanncntc dlìcalc. (MeJ. Klin., 28 aprile 1950).

GLI ESTRATTI DI MELANZ AN.I co~tituiswno uno <.lei meui p1ù recentememe proposti per la cura òcll':meriosclerosi. Essi riducono i prcx~essi sclerosami abbas~ando il tasso em~Hico della colesterina e correggendo la perdi t:J di elasticità delle arterie. Tn h a· lia è stato realizzato il « :O.fclanzol Astra "· SELLA CURA DELLA POL.\IO.VITE eccellenti risultati sono stati consegujti da Melcher c coli. con la somministrazionc orale di terranucina: i 25 c:m trattati guart rono tuui rapidamente con caduta a volta della febbre appena dopo 24 ore. I <.hsturbi gastrointe~tinali che ia Lcrr:unicina può provocare scomp:Hono non appenn ultimata la cura. (1.1\.M.A., 12 .tgo~to 1950). IL TOLSEROL (3-orto-tohxil-1-2 propanediolo) è un rila<;eiamc muscolare del tipo mianesina c miolisina che negli stati di angc.scia, usatn in compresse da gr. 0,25 da 3 a 6 volte ncll:1 g'ornata, ha forntto buoni risultati a Dixon c coli. (Amcr. j. Mcd. Scienc., 23 luglio •gso). IL TB1 698 si è dintoMrato un buon rimedio, mpcriore ai solfoni, nella cura della lebbra. l ri~uhati, ottenuti nei prim1 dicci lcbbrosi trattati col Tiosemicarbazone in In ghiltcrra, vengono riportati i:t '' Lanccr" (:259, 286. '950) da G. A. Ryrle. A parte il netto miglioramento avuto in tutci 1 casi - che erano (orme virulente (8) o del upo cronico tubercoloicle (2) l'A. non ha avuto acl osserva re mai q uei di\turbi d i dcprcs~ione psilhira provocati dai ~olfoni nè alcuna manifestazione tossic.1. LA PODOFILL/XOTl:.RAPiA, stt·ondo F. W1ss-Choòat (Schw. Mcd. \Voch .• !lo, 647·651, 24 g.ugno 1950) può, da sola, guarire epiteliomi loctlizzati e accessibili. Rispetto alle applicazioni òi radium Lhe restano il trattamento dassico per le forme profonde c inaccessibi li - ha il ,·ant:•ggio di non provocare ma 1 f:.ui infiammatori da raggi e, inoltre, non è òolorosa nè mutilamc c le cicatrici che lascia sono pre~'ochl- invisibili.

INFORMAZIONI IL u TJU DE LA SALVO UEL EXEI<CITO .HEX/CAT\0 "• istituito d:tl ~tinistcro della Difesa Nazionale ~u proposta della Direzione di Sanità Militan. è ~tato solenne mente celebrato il 30 settembre scorso. ~wpo della ~ckbr<lzione: il m:111tenimentc. e il m'glioramento della salute dei militari. ,\ Me~sico la cerimonia si è ~volta ncii'Ospednlc Militare Centrale con un d1scorso del gc:n. mcd. T. L;lndcro Ramin:z, Direttore della Sanità Militare. fn c-oitKidcliza con tale manifcstazion<.: è ~lata inaugurata la ii Campa· gna amivcnerca neli'Eser<:ito u. l PREAfl NOBEL 1950 !'El? L.J \fEDIC/,\A wno ~tatt a~scgnnti al prof. T. Rekh · e .H dottori è.. C. Kendall c P. S. Ht:nlh (C.S ..\.) per il

~tein, polan.:o di nascata,

contributo da essi apportato agli ~tudi sulla struttura degli ormoni corttco-surrenali c sugli effetti biologici di detti ormoni 6 MIUARD/ Pl:R I.'ASS/STENZ.J ANTiTUBERCO/,ARE sono stati assegnati :on recente provvedimento del Consiglio dei Ministri all'A.C.LS. che li metterà ::1 disposizione dci Consorzi Pro\'inci:~li Antitubercohri per san:~rc le pendenz.e verso le amministrazioni ospedalierc.

PER IL CONTROLLO E L/ CURA VELL-I SiFILIDE PREI\'ATALE E CONCENITA, a siniglianza di guam<' ha fatto per Roma, . a poli, Palermo, ~lessina, Catania cd Agrigento, l'A.C.J.S. va curando l'istituzione di altri centri nelle .-iu~ di Bari, Bologna, Firenze, Gcnov::t. Milano, Padova : Torino. GUSTAVO ADOLFO NEUBER (18)0.1922) •• reatore dell'asepst, è: stato co•nmemorato al Congresso tedesco di chirurgia , tcnutosi a Francoforte nel settembre !>(Orso, 1tcl centenario della nascita. UNA SCUOLA DI SPECULIZZAZIONE IN ORTOPEDIA E TRAUMA 'l OLOCIA è stata istituita a Firenze pres..<,<> la Clinica ortopedica dell'Uruversità (Istituto " Piero Palagi u). Il corso ha la dur:Jt.1 dt tre :tn•ti c il cliploma di specialità si conscgut: con b discussione di una tesi ~u argomento della specialità. DONAZIONE ALL'UNH'El?SITA' DI RO.'v!A. La signora Zarone-Btan•·hi ha donato l:l somma di L. 200.000 ali'UniYersità di Roma per l'istituztone eli un premio intitolato al nome del figliuclo scomparso dott. Franco Zarone e da assegnarsi a giovani laureati che abbiano presentato una resi di neurologia rncritevolr dt pubblicazione. LA PIETRIFICIIZIONE VI PEZZI ANAT0.\1/CI. Il prof. Francesco Sptrito, all'Accademia di Fisiocritici di Sirna, nella seduta del 14 novembre scorso, h;-o illu~traro il suo metodo personale al quale lavorava da molti anni c che gli ha fornito i più confortanti risultati. l c.lcnagli della tecnica del metodo sono anche riportati negli " Annali Ravasini,. (n. 12, 1950) in un articolo dell'im·emore. AL PROF. UCO CENLET11 è stata conferita il 2 d:cembrc ~cCJrso, con grande solennit;t nell'Anfiteatro della Sorbona, la laurea «honoris cau~a n. Con brilla11ti, appassionate parole il prof. L. Binet, decano della Fa.:oltà Ji medicina, ha illustrato i molti c grandi meriti del festeggiato con il qu::tlc .1 Presidc..ntc della Repubblica, presente alla cerimonia, si è calorosamente felicitato. L'OSPEDALE ITALIANO/.)/ LONDRA, che era rimasto gravemente danneggiato dai bombardamenti aerei ucll'ultimo conflitto, è stato dt recente riaperto con una solenne cerimonia prc~cnziata dal Cardinale GriHìn, arciYescovo di Westminstcr, t dall'Ambasciatore italiano Gallarati Scotti. L'Ospedale, che è sov,·enzionaro da otlt.rtc di privati, nacque 66 anni fa per la gcnrrosid. di G. Battista Orrelli. PREMIO 11 ACI)CI ,, DI l?J:. U.\L11'0LOGIA.- La partecipa/ione a tale mncorso internazionale per un Jayoro inedito ~ulle malattie reumauche (premio di L. t.ooo.ooo) è stata prolungata improrogabilmente al 31 gennaio 1951. BORSE DI STUDIO. - Il British Council ha oueno delle Borse di Stuclio pct giovani italiani che intendano compiere studi di perfezionamento in Gran Bretagna <lurante l'anno accademico IY.)t 1~52. Le bor~ sarant~o almeno 12, cui potranno aggiunger,, altre borse minori per un soggiorno in Gran Bretagna di durata non eccedente i (i mesi.

599 UN CONCORSO A PREJ\1/10 è stato indetto ùall'I.N.A.l.L. per un lavoro sulla valutaz;one delta inabilità nella siliwsi. Sono stabiliti un premio dt lire trccentvmila e due premi di tirc centomila ciascuno. Suno ammessi al concorso tutti i laureati 111 medicina di nazionalità italiana. Per mformazioni : R1ssegna medica di infortunistica e patologia del lavoro, Roma, via lV Novembre n. '44· E' DECEDUTO A 73 ANNI OTTAVIO BUMKE. - Fu uno dci più grandi neuropsichiatri contemporanei. Delle sue tante, interessantissime pubblicazioni, ricordiamo il magistrale trattato di semeiotica diagnostica e terapia delle malattie mentali Lehrbuch der Ceisterskrankheinen , di cui l'ultima edizione, la 7', è del 1948. Un riflesso pupillare porta il suo n0me. VITTORIO PUTTI è stato solennemente commemorato a Bùlogna, all'htitutr, ortopedico Rizzoli, il t'' novembre scorso. Nel cortile dell'Istituto è stato scoperto un busto in ma; mo dell'Estinto di cui il pro f. Delirala, successore nella cattedra all'Ateneo bolognese, ha delineato la grande figura di unmo, di medico e di scienziaco. IL PROF. G. RAMON. venuto in Jtal:a per partecipare a un Convegno scientifico, si è recato :1 visitare l'Istituto Siero tcrapico e Vaccinogeuo <(Sciavo >> diretto dal suo nllievo prof. D. D'Antona. MEDICHESSE NELL'ARMATA DEGLI STATI UNITI . -· Una rece-nte disposizione consente ali<: donne laureate in medicina c in veterinaria o d:plomate in odomoìatria di essere assunte nel sen izio sanitario n'liEta re degli Stati V uiti. Esse potranno essere assegnate a qualsiasi imptanto tranne quelli dislocati in zona di combattimento. UN'ACCADEMIA ,V/EDICO-CJ-1//WRGICA MILITARE è stata inaugurata, alla presenza del Marescialio Tito. a Belgrado. l n essa gli studenti, futuri medici militari, potranno comp:ere i loro ~tudi c <.Jllindi perfezionarsi nelle diverse branche della medicina. LA MEDUSA DELLA MITOLOGIA era solo una povera donna affetta da aneurisma cirsoideo? T ale quesito ~i a.flaccia R. Lcriche che ha avuto occasione, anni fa, di osservare una donna cui un mostruoso anew·isma cirsoideo alla testa conferiva un tipico aspetto di Gorgone. (Presse M~d ., 58, u64, 1950). UNA BANCA DEL SANGUE PER L'ITALIA MERIDIONALE.- Grazie alla generosità degli italo-americ::mi di Ne w Ycrk, in tu ero circa un milione di persone, che hanno già offerto cltre ro.coo dollari, l'Italia meridionale avrà presto una sua « banca del sangue>>. Principale sostenitore Jetriruziativa è il dott. Mario Tortora dell'Uni,·ersità di Napoli. UN CONVEGNO DELLE COMMISSIONI MEDICHE PENSIONI DI GUERRA. indetto c organizzato dal Sottosegretariato e dalla Direzione generale per le pensioni di guerra, si è tenuto a Roma nei giorni 9 e 10 novembre. l lavori, inaugurati dal Sottosegretario on. dott. Chiar:unello, ~i sono svolti presso la Corte dei Conti S(Jtto la presidenza del generale medico prof. V. De Bernardinis, presidente dt:lla Commissione medica superiore. I temi all'ordine del giorno - che saranno raccolti in volume - erano: 1° - Tnnovazioni e appli<.azioni medico-legali della legge 10 agosto 1950. n. 648. 2" - Criteri di equivalenza e di analog:a nelle classificazioni delle invalidità mediche e chirurgiche non pre,·iste o gcne•icamente indicate nelle tabel!e A e B. Esatte applicazioni della tabella E.

6oo

Classificazioni complessive oli piì1 invalid:tà coesistt:ntl in uu nv.:desuno soggetto. Alcune assegnazioni acquisite alla prassi della ComnllSsionc medic:t superiore. Classificazione delle aflezioni tubercolari. Classificazione delle m.1lame nervose e mentali. 7" Classificazione delle •malid•tà ocu!ari. Il'' - Classificazione delle tn\'alidnà auricolari. 4° 5 6'

Per gentile concessione dell'A. sinmo lieti di riportare, dal discor~o inaugurale del generak medico prof. Dc Bcrnardini~, un brano che ril:lettc 111 particolar modo la profiClla, completa collaborazione fra Di1 ezio ne generale di sanità militare c l)irez:one generale delle pensioni di guerra: u Noi alla stessa strq~ul degli organi legali e :unmini~trativi, come anche delle :.tesse grandi Associanoni tutelari e :Issi~ten:ti::.li, o consideriamo, nell'ambito delle legg1. fra i diretti rmori di ogni diritto degli interrss:ni e ci riteniamo hen yuahhcatl per l'assolvimento del nostro arduo compito, per la stes:.:J nostra appartc.nc:.nza alla Sanità militare c cioè alla Sanità combattente. L1 qualc ruè considera-si l.1 più degna c magnanima espressione dell'intera classe medica it:~lian;l, poichè i :.aldi nudei delle formazioni militari permanenti non sono altro che i robuçti telai, che nelle guerre hanno sempre inquadrato le più valide forz(; sanitarie Jel Paese per metterlt: al scn i'l.JO dci comhanenti " · «La organizzazione che re n le stH.: inso~tiwibili attrezzature la Sanità militai<.: pone oggi a nostra disposizione i': a1wora quella che t! servita di base per le esigenze dci conflitti arm::ni c noi siamo ancora quelli 'hc meglio possiamo andare incontro con cuore aperto <Il reduci invalidi, con i quali .tbhi<Hnu diviso le ansie c 1 ri~t h i del combattimento, e che meglio poss'amo intendere le ~tllllzioni dei civili accomumui Jalla guerra in un mcdt!>irno duro destino e tin lo S<;hi<lr.to delle mutilazioni dci nuclei familia ri. poi che. ">ono ~pirati fra le nostre braccia quelli che nQn hanno fauo ; itorno al lccolare. ,, "oi pc:ranto ~iamo fieri di essere al scrvizio della grande accolta del dolore c del sacrific.:io nazionale e ~ppiamo d t ben scn irla :Jnche quando con 1 no~tri meditati pareri comp;amo il dovere di prcscrvarla da mdcbitc intrusioni, indicando per gli enti giUdicami i casi che a nostro a,·,·iso 11011 meritano accoglimento, nella osse1 \:ln7a delle ~rcvvidc umanissime leggi vigenti, le quali ci cCJmcmono di tenerci lont;uu da ogni inte1preta7.ione che non ~ia largamente aderente a qualsiasi possibile incidenza dt'i fano1 i di guerra sulla ctiopatogcncsi delle invaltdità in ~~amc " ·

COl\'GI?ESSJ SCIENTIFICI: H ostra mternazionale delle tlrlt st. 'lit.Jrit· e tÙmwn: medtco-chuurgu·he internazionali. Ogni due anni auanno lu»go 111 Tor no ~fostre internaz10nah Jcllc ani sanitarie con riunioni medico-cbirurgithe internazionali di tutte le spc.:talità. La l }.{ostra internazionale delle arti :>anÌtarie e le r unioni medico-chirurgiche intcrna'l.ionali a\'ranno luogo nel Palazzo delle Esposizioni :1! \'alcntino di Torino d:1l3o maggio al 12 giugnu 1951. Queste inìziati\'e sono ~ortL per opera del Gruppo giornalistico "Miner\'a Med~ca '' e ~otto l'egida dell'Associazione mcdila italiana (A.M.I.). Il Comitato gener:.~lc promotore è pr<.:sicJuto d~tl pruL .\. ~1. Dogliotti, direttore della Clin;ca chirurg1ca di Torino. La [ Mo~trJ internazionale Jdle arti s:li1Ìl:Jric anà le seguenti \C7IOJ1l: l - Stntesi dell'a.;si.rten::a sociafe •t~nitaria. Il - Organi:::za::ionr ojpedalteJ'.J. III - ,Jtttezzature saftÌtmu:. l\' Prodoui farmaceutiCI.

- La maare c ti bambmo.

6o 1 , T - ,\ft:dwna t: lùvo,o. \'II - RiabilitaZIOne :: nedt•nniont' de1 minor.tfl.

VIII - lgit:ne t: sport. IX - /njegnamento c drvulgaz1one. X - Difesa civile e militare rttlla S,lmtà pubblica. E' prevista l'organizzazione. da npposit i Co1;1itnti, di riunioni delle scgu~:llli spc <:ialità: Medicina ~cncr::~le. Chirurgi:J gcPcrale, Ginecolo1,ria c O~tetricia, Pcd1auia, 1\Jeuropsichiat.ria, Otorinolaringologia. Ot·uh-.tira, Urolo!Pa· Onopcdi,t c Traumawlog1.1, ~curo chirurgia. Angio-cardtO·thirurg:a, Chirurgia riparatrice, Stom~nologia, Radiolo~1a, Idrologia, Tisiologia, Ca nce ·ologia, l~eumatologia, T ras[u~iont: dd sangue, Acro,oltt rapia, Medicina del lavom, MediCina Jello sport, Sterilità c kcondazione artificiale, Igiene c tecnic::~ ospedaliera, Medicina soci:ile, ~toria della medicina, Statistica medica. Comemporancamente avranno luogo a Torino, durante i 12 giorni dt'll'Esposi·tione, i seguenti Congressi nazionali e intcrnalionali c Convegni regionali: 11 Congro•,o della Società italiana di chirurgia toracila; III Congresso della Sndctà italiana di <ll'e~tcsia; \' 1 Congresso Jclb Satle<à italiana di nipiologia; .:-.Xl\" CongrL!>SO Jclla Soli t'1 :tailana di urologia; 1\' Congrc,sn naziunalc.: lclh tra!>fusionc del sangue; l Congn:"o della Sodetà italiana d1 aeros()lterapia; 11 Congresso della SoCietà iwliana di parologi:~; Com·e ·~no internaz:onalc di medicina aeronautica; Convegno franco italiano di dcrm:nulowa; XXV Congresso nazionale dci medici condotti; VII Congresso nazionale dclb Federa "Zione itatiana mcdki igienisti (F.I.M.l.); Conv..-:gno dell'A.M.D.T.; Convegno nazionale d1 pubblica assistenza c pronto soécor~o; Convegno delle Società regionali di u~tctnc.a e ginecologia dell'Alta Italia (Piemomcs~., Ligure, Lombarda c Tnveneta); Cmm:gno della Società Ligure-Lombarda-Picmont<.sc tli ortopedia, traumatologta c chirurgi1 :nfanule; Convegno del Gruppo Ligure-Lombardo P.emontese di radiologia; Comegno ddb Società Piemontcsc-Ligure-Lomba·da d1 'lcurologia; Comcgno del Gruppo owrinr·l.uingologico dell'Alta Italia; Seduta della Socit•tà Piemontese di stomawlogia; Com~.:g.lo della Società Picmonrcse-L•gure-Lombarda di urologia; Seduta della Società P ~:montese di chirurgia; Comcgno inturegionalc dcii:! Sezione Piemnmese della Societn it:lliana di pediatria. E' p:evista l'organinaz!onc tli un lbduno internazionale degli industriali dci pro · dotti farmaceutici c un Raduno imanazionalc degli industnah degli app:m·,·.:hi chirurgo 'anitari. ~ E' pure prc' ista l'organi"ZzaZIC•n<. delle ~cguent! i\ 1o~trc arti,tichc: l - Mostra intcrn:-~zion:tlc d.:i medici a -tisti; II - Mostra del cartellont prc.pagandistico delle indu~Lric sanitar"c; III - Mostra internazionale çon tema: <r La pubbliutà, la propaganda c l:1 ronfelionc del prodotto farmaceutico,,, Un programma dettagliato .h tutte CJUCste m:uufc,taziOm sarà tempcsm .1mente dimibuito. Per 1nformaziom p:1\ dettagliatl' ri,olgersi al segretario gcncr:tle p-of. S- Teneff - Palazzo ddlc F.spcsiz10ni al \ .lknLiflo, Torino. l Congl(:.<so internazronule ded,· '?wl.utte del tOJt1Cl'. L:t riuscica di queste> importanl ssimo Convegno, svoltosi cl;1l r7 :~i 22 settembre 60ttn gli ausp'ci JeJI'., Amcricàn College of Chest Phy!>icians " · ha segnato un'altra sicura :u'fcrmaz.ionc dell'htituw C. For!anini che ha accolto i più illustri cultori ùclla ~hirurgi;~ tor,l..:Ìca per la rratt;lz•onc di a•gomenti ass.1; ccrnp!cssi c di grande attualità. Il prof. Omodei Zoriui (u Ìll\ itato, al Congr6so Panamcr cano di ùio'ogia d1 Città del ~fcssico nel gennaio 1949, ad orga111zzare a Roma 11 l Congresso imernazionale degli specialisti delle malattie roralichc, c i numerosiss:mi partecipanti nl Convegno romano - oltre 40 nazioni rappres<.:ntatc, fr.1 cui la Russia - saranno ripartiti, si;uno -:;ic;Jri, p:ù che soddis[:HLi del lavoro compiuto c della cor~lialc o'pital it~ riccvut:~.

Le 90 relazioni svolt<: e riferenrisi <llla terapia della tuhercolosi. m problemi di metodologia clinica e di fisioratologi::~ c patogencsi delb J.ubercolosi, rtgli studi e rircrche sulle rn(llattie non tubercolari dell':tpparato respiratorio, alla chirurgia del cuore hanno felicemente integrato il programma scientifico della Xl Conferenza dell'Unione internazionale per la lotta contn> !a tubercolosi 1enuta a Copen:lghen ai primi di settembre e dedicata in prevalenza all.l streptomtcina. Dire cli esse dettagliatamente r'on è faci le compito: tutte 1nteressan1i~sime, confortare da larghi contributi Matisticì e personali, e alle guaii la Scuola italiana - Condorelli, Morelli, Paolucci, Omode; Zorini, DadJi, Fegil', Panà, Cattaneo, Montanini e tanti altriha notevolmente contribuiw per la messa a punto di così es-.cnziali problemi di attualità. Fra gli stranieri ricordiamo Fleming- cui venne offerta una medaglia d'oro - Lehman, Jackson, Maurer, O,·erlwlt, Soula~. 13ariéty, Lopo de Carvalho, Papanicolau, Bernard, van Nieuwenhuisen. L'Alto Commhsario per l'igi('nc c la ~anità pubblica presenziò all'inaugurazione fatta a Palazzo Barberini, mentre i la\'ori si S\ olsero nell'Istituto Forlanini. Il Papa ricevette, alla fine del Convegno, i congressisti tui rivolse, in francese, una dotta :1 11ocuzionc piena di alta comprensione per il particolare stato d'animo dt:gli ammalati e dei tubercolotici in panicolnre. L( Giornate mediche di T11t~.•te ~i sono svolte dal 22 al 24 settembre. Anche <lucsto raduno è stato coronato, come i due precedenti, dal più romp!eto successo, e, non casualmente, ha coinciso con altri ane11imenti di grande ' mportanza quali l'inaugurazione della Banca del sangue e Jella grande snla dell'Ospedale ).{aggiore nella nuova sede di recente costruzione.

Il X Congresso italiano d1 tisiologia si tcrd a Napoli Jal 3 all'8 aprile 1951 e coinciderà con l'inaugurazione della Xl V Camp:tgna naziOnale antitubercolare. l temi di rdazionc sono: L'a~pirazionc endoca,·itaria; La ,·acnnazione antitubercolare. Il Congresso comprende anche una CoJ.fcr'!nza internazionale della stampa medica, .-he ha già avuto l'adesione dcll'UNESCO c di eminenti person:tlità di ogni Nazione, e varie importanti mostre: della Hamp:t ti,iologica intcrn.1zicnale; del prodotto farma::eutiCt) italiano; della Scuola di riqualificazione. Segret:uio del Congresso il prof. G. Babolini, Istituto Principi di Piemonte, ~apolr, cui potr;>nno essere richieste tutte le inforrnnzioni del caso. l NOSTRI MORTI. - E' deceduto. a 63 anni, nell'Ospedale Mrlitare di T orino il Giovanni Cuco dr C.:orato. ·ella campagna di Libia era stato decorato di una medaglia di bronzo ,ti valor militare; fu, poi, incaricalo di una delicata missione presso il Scnusso. Part<:cipò alla prima guerra mondiale, a quella di Etiopia, all'ul timo conflitto. l>rJpo l 'armi~ti7io fu fatto prigioniero dai Tedeschi che, per l'eroico comportamento dimostrato, gli la~ciarono ia pistola. Liberato dall'arri,·o dei Russi, fu destinato, in Italia, alla Direzicnc th Saniù Militare di Torino. ~la la sua fibra aveva troppo risentito dei drsagi e delle ~offt'renze delle \'arie guerre e, soprattutto, dell'ultima, c si è spento ancora giovane lasciando in quanti lo avvicinarono il più gra[O e caro ricordo. Colonn~llo M~dico

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI M. GIORDANO: P 1TOLOCIA, PAR,.-l~SITOLOG/A ED fGIE!vF: DEI PAESI CALDI. - Casa Edit. Cappelli, 1950, 3" cdikione. Questa terza edizione, d t un 'opera che "idc pu la prima \Oita la luce nel 1934, <'nora non soltanto l'autore, eminente tropicalista, c il Corpo Sanitario Militart: Marittimo,

di cui il ten. generale Giordano ì: .:ap<\ ma tutta la medicina it~tliana, che ne trae luce e vanto. I medici militari, e in pafl.lolarc quelli della Marina, conscnano una bella tradizione negli studi delle malattie e dell'igiene dei paesi .:alcii, la .:ut grande impor ranza è da tutti riconosciuta. Dopo le prime due edizwni, ne è: \enuta tuori ora, per la nobile fatica del gen. G ior d ano, un 'opera completa e di V:J\tO respiro in due grossi volumi, aggiornatissima, lucida. piana, ben ordinata in ogn i sun part:: e ricca di nitide illustraziOni. La materia vi è disposta scLOntlt' uno schema logico c convincente. L'igiene tropicale è trattata tunpiamente in tre capitoli; M.:guouo le malattie tropicali protozoarie c da clmimi c quelle da parassiti a classificaziOne ancora òubbia, con largo sviluppo a tutto quanto hra tratto ron gli agenti eziologici c ai metodi òi labor:norio ai fini diagnostici aonchè alle più modern.:: risorse te~apeutllhe. La parte IV è quasi tuua occupata dall'entomologia e dallu tcwica entomologica; non sono trascurate le into~sicu1.ioni ùa veleni di origine animale c vegt.tale. 1'-:ella parte VI sono tratlatc le malaHic hancmhe; ~eguono le malattie da carenza. le micosi, c le malattie da infra\'ÌTUS. U ultime tre parti ~ono dedi.:atc aJ\e p~H.O)I e ne\'rosi dei paesi caldi, alla tassidermia ed tmbalsamazione e alla legislaziOne sanitaria internazionale. Leggendo l'oper:l si rcstn tolpiti dalla cura e dalla scrupol0)ità poste dall't'\. nel dnrc una visione ohbieui,·a c completa c moderna di tu tta b cnmples~a materia di studio. Non è esagerato ritenere the il tratt:tto del C iorchno •Jgg1 r:1ppresenta io Italia, c forse anche all'estero, il tcW• più complete c pitt aggiornato in fatto di patologia dei paui calùi. Non potrà mancare il tOII\Cil\O e l:t cald.1 simpau:t degli 'tudio)i, yuanto dire il successo pieno.

M. COZZA 1(): COMPENDI() VI J!S/CHJATRIA. Torino, Casa Editr. Roscnberg c Sell ie, 195o, Y01. di pn.e,g. 1f-::l, 3" edizion( rivcÒllln cd ampliata. Questo prezioso volumetto, the nel giro di qualche annrJ è giunto alia sua terza edizione (prova indubbia uella ~ua utilità). racchiude in poche, nitidissime pagine, le nozioni fondamentali per l:t modtrna conO\CCI•Za ùella pl>ichintmt. Esl.o si compone di una prima p:utc òcdicata principalmente alt;~ pS:Copatologia ge· nerale, in cui ,·engono illustrate con el()(1uio tacilc c con <.Strtma chtarczza le diverse atti\·ità dello spirito e le loro Ùt\'lazioni morho5e. Seguono brc\ i c densi capitoli sulle cause delle malattie mentali, ~ulb loro modcrn.t terapia, sulre~ame del malato dr mente e sulla classificazione delle infermità mentali. l\: ella ~econda parte sQno conci,:tmente trattate le singole p~kosi: oligofrenie, picosi confusional i, psicosi alcooliche. tossicom:wie, paralisi progrcs~l\':1, psi..osi epilettiche, di stirnie, schizofrenia, pnranoia, psico~i rt:.tttivc, immoralità co)tituztonale, ps!cosi senili. Per ognuna di esse l'A., direttore ùeil:t Clinica neurop~ichiatric:t dell'Università Ji Bologna, non SI limita ::.!l'esposizione dci ~intonai . ma ne dà la wrretta interpretazione, traccia il meccanismo parogtnctiw deL processo morboso, acccnn;: agli eventuali rt>pertì anatomopatologtci, ind1ca le l'ure più appropriate c fornisce, tosì, un succinto, ma complelO quadro ps:copatologico e clinico di ogni malattia mcntralc. In appendice vengono c~p<hl<" le norme per l'ospedalizzazwnc dci ma!ati di mente. Questo \eramente aureo "Compendio" rappresenta Junquc l:t più moderna fUida dottrin<Lria c p~atica allo quc.JitJ della psit:hi:mia, c noi io additiamo a tutti i r.ostri

colleghi desiderosi di un aggiorn:~mento facile e, al tempo stesso, preciso in questa disciplina altrettanto bella e interessante quanto poco e male conosciuta dai più. CARLO Rrzzo

Il prof. Mario Gozzano, dù·ettore della Clinica delle ma1attie nervose e mentali della Unìver.•ità di Bologna, è stato chiamato (tlla cattedra della ste.;.sa disciplina nella Università di Roma. Siamo lieti cti porgergli, con le felicitazioni e gli auguri più vivt, il nostro deferente saluto. (n. d. r.). A. MANDO': PENSJON!ST/C/ 1 P.klVlLEGIATA DJ GUERRA.- Padova, Edizioni Stediv, 1950, L. 900. L 'A . ha suddiviso la traLtazione dell'importante mareria in qua llro parti. La prima si riferisce alb legi~lazione pensiomsùca ed assistenziale di guerra, la secon~a al sistema procedurale, la terza alla giurisprudenza delle sezioni speciali g!urisdizionali per le pensioni di guerra della Cone dei Conti, b quarta a considerazioni medico-legali sui rapisaldi della legislazione pensionistica ed assisrenz;ale di guerra. Segue un'appendice con iuclice bibliografico, con indice delle leggi sulle pensioni di guerra e con indice :~lfabetico-analitico utilissimo per la rapida ricerca dei Yari argomenti da tratta re. Nella prefazione il prof. R. Pellegrini, direttore dell'lsliLuto di medicina legale e delle assicurazioni dell'U,1iversiù degli studi di Padova, classil~ca il libro del C(•ìlcga Mandò rome opera egregi:1 c d ifaLti l'A. ha sapulo com piere una divisione perfetta della mater:a e fornire un complete agg1ùrnamenw legislativo con una sintesi \'eramentc felice. Particolarmente utile riuscirà al lcttr,re la consultazi<mr elci repertorio ùella giurisp-udcnza della Cor~e dei Conti rirca di una ampin c sceita casistica aggiornata a tutto l'anno 1949. L'A.. che si era prefi~so dì s\·olgere il suo studio con criterio schiettamente medico legale ed eminentemente pratico, ha pienamente r:lg),>iunto lo scopo ed il suo libro avrà sicuramente fon una.

E. PlCCIOU 4RCHTVIO INTERNAZ!(JNALE DJ STUDI NEUROLOGICI. A cura della <'fondazione Meco >l di Firenze. E' uscito il primo fascicolo eli questa nuova nv1sta di studi neurologici che già dal primo numero, per 1mportanza degli argomenti trattati e per l'autorità dei nomi dei vnri autori, sì annunzia o ltremodo ìntcressa1Hc. Ed:zionc di lusso con modernissimo sistema di consultaziolle bibliografica internazionale. Direttore il p rof. Osvaldo Meco con il quale ci rallegriamo tanto vivamente, augurando all'« Archivio " la pilt larga diffusione.

ANNATA CLINiCA E TERAPEUTJ(;A 1950. pagg. 1200, Lire r<:ioo.

Ediz. « Clinica Nuoya >> . Vol. di

Continuando in quesla utile fatica fii aggiomamento, "Chnica Nuova" ci offre ::m che per il 1950 un':111nata clinica c terapeutica. Come le precedenti essa costituisce. dato l'incessante progresso sc:cntifiw, un ottimo e. direi, indispensabile compagno soprattutto per il medico pratico cui spesso mancano il tempo o i mezzi per consultare le troppe Riviste che si pubblicano o seguire i tanti congres;i scientifici. Questa edizione del 1950, più ricca natu ra lmente delle altre, si presenta in s!mpatica veste editoriale, rilegata :n re la c oro e con tavole fuori testo.

INDI CE

DELLE MA TERIE per l' 1111110 1950

Li\ VORI OR IGINALI ALcERCHtl'A GtuHPI'E: Frcgue1va " car:mcristiche della flora microbica ris.:on· Pag. 55° tr:na in roo ca>t di uretnti non gon()(o,·ciche ALIIJ:.RCIIINA GtuSI'.I'i'h e SEM.\tl>t,A Ltfl(.l: La rlora battcrk,t ùcllc urçuiti non go nococcichc con riferimento .tlla sua influcnnbiliù da parte della pc:nicillina " 13~ Bu"c-Htl't r\cRtsto: 'uo,·a 'istr ma:tionc drlla 'tuh d:1 cli,tnfeziont • Vntoria '' su nmorchio '' Vibari · . 429 225 BucciANH. ALFREt><>: Ser\'izio militare c assistenza ~o~.· talc . CuRATOLo LORE'JZO: Il pericolo dei GarbiLLtrili 46 CuRATOLO LoRENZO: l.Jn adattamento prar'c:o dell'apparecchio hipp per l'ero· gazione mulupla e c·>ntcmporanea Jdl'idrogeno ,olforato 1• 271 DE LAURJ-.KZI V1-..:r1.NZO: Contrthuto :1lla conosccnz:1 dei rapporti fr;t tumon dcll'ipofisi c disturbi psichid . 261 F.~zZ.\RI IGNAZIO: Esperimemo l murfolog:,\ . 417 FE~."I GHcl:-.'10: ~i:1ssim:mu ,h l.lsisriL·\ c determin;tzioni di mc:dkina leg:~k• )• mlhtare 55 149 FELSANI GIACl:-.ITO: Ma~simario Ji casistica c dcterrninazic,ni di mnlkina legnlt: fERRAJOLl FERRUCCIO: Un nuovo preparato per la di~infcl.ionc rapida Jellc mJn 349 Fu~co RAffAELE: Contributo sperimentale sull'azione degli amistaminki nelle

ll\110111

GALLICO EDOARDO: In ttma d t anawmia ropog ratìca no rmale e patologica dell'npparato plcuru-polmonarc GIACANI(I.I.I V. U.: Craniolcswnc ed allucino~i pcdunwl<1rc Ji Lhér miue GtROLAMI MAt:JO: Proi11al>st l ' tc·r:1pia delle malattie tropicalt e ~ubtropicali lADE v \lA FRA~CFSCO: Il blocro dci nen·i tntcrcostali ~.on s:>luziont oleosa anc:ster.ca nella cura delle fr:1tturc co~tali lzAit G.: Asma bronchiale LICATA SALVATOI<f: Sull'a.:idità delle farine c pa~tl' aLmuHal i ~hRcOZZI GwvA'ò'NI: L'iperparatirvi<.iismo e la CJcdu\ìone suh-p:lo!ica spc:i mentali nel meccanismo p<llOI!"cnetico ddk depo<izioni calcichc rcnaìi :vtAZZI:.NCA G IACOMO c QUARG"OLl• CARLO: La malaria nelle provine~c \'U1ete MusiLt.l CuMEr..H: Su ll'ern=a d~aframm:Hica . PAL\IFRtO PIETRO: Sopra una rnisione delle risorse idriche dell::t Tripolitania e su alcune car;ltleristichc peculiari dellc acque d1 quella regione: PALMitRI V. M.: Ulcera ga~tro duodenale t b\'oro PERAZZir-..1 FEDERICO: Le frau urc dd collo del femore da arma Ja luoc:o QUARCl'OLo CARLO c MAzzE:-:c." (, 1 \COMO: La m:1laria nelle provincie 'cncte Roo1"Ò '\ ICOL..'\:-:·to:-..10: Di akun1 feilomcnl fisic':>-clmnici del s'mgm: rilc\'ati sulla Sindone di Torino . RosA Gumo: Origine istmÌtJ delle cardin-tossicosi 1iroidee ScADUTO PASQUA! F.: L'amebi.lsi. Con~idcr:llioni dal punto òi vi~l~l medico-legale militare SEMMOLA LtrtGJ c ALtll:.ltCHISA (,u.:~EPP~: L,1 flora bancrtl":l delle urctrili non gonococciche con rilerimento alla sua inf!ucnzabilità da parte ddl:l penic.:illina

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1 34

6o6 T ANCREDI GABRIELE: L'assoctazione si nergica dimeriInmic.loanli pi ri na dictilmalonilurea Pag. 473 T ANCREDI GABRIELE: Accorgimenti tecnio $ttl.mctodo Kurschncr Hanac modificato òa Bellucci per determi11arc la cellulosa nelle f:lrine c derivati ,, 577 TRUINI FERDINANDO: Sull'epitelioma cistico adenoideo •· 452 VA!.00::-11 P1Eno: Cancro del polmone . ZAFHRO EDOARDO: Contributo :tlla conos<:en7a Jclle lesioni istop:ttologiche nel tetano sperimentale . 122 ZAFFIRO EDOARDO: Contributo ~perimcntale alla conos;:cnLa ddia ~indrome Ji Bywaters . 539

CASISTICA Gozzo Gws~;PPE: Su d; un caso Ji arte ·i te s~gm.:ntaria 111 soggetto affetto da spina bifida occulta P<lg. 434 Musll.LI CLEMENTE: Su Ji un caso di granu!om.t m.al:gno Jello sterno elinicamente accert:tw Ì\INFO GIOVANNI: Epiòcrmoide intradiplcico della squam:t occiplt:llc sinistra . PAN'rn DoMENico c LAZZM~A F ILI Pro: Su un c:~so J i leucemia cmocìtobi:!Slica acuta con reazione di Paul-Bunncl-Davidsohn positiva PETROSIKO Ai'o,-ONIO: Patomimia \'euc.·:::~ l'ella ~<·nclarmcrw soma l<~ . SANTA CRuz FLAVIO: Su di un caso di ciste da echinococco para\'esctcalc TA'ISELLA GwsEPI'E: Su due c:tsi di atrofia mu,wlarL progre~si\·:1 neur:~k

TERAPIA BIA~liTTI

VALERTO c r~'ICO::-!ESI E~iii.IA NO : 1.Jn llU0\0 :Jntimic:otico: l'acido undecilenico Pog. 174 Mu~OTI'o FRANCO: Il clorarnfenicclo •1ntetico nel trauamento della tifoide c l'associazione antihiotico-\':Jcci no ZAFFIRO EDOARDO: Sulla terapia delle lesioni da hmnba atomica . .37i )l

ATTIVlTA' DEGLI ISTITUTI SANITARI MlLITARI FELSANI GIACII'TO: l'anno 1949

St:~tistica

dcll'aui' irà del Collegio Mcd iLo Legak nel-

~lACCJORELLI Er-;zo: La ricomu:t.ìone dell'Isiituto Chtmico Farmaceutico Milit:~re

TRIFTt.ETTJ lc txo: Attribuzioni c iunzionamento del Laboratorio <.li Biologi:.\ e Fisiologi:~ con partiw!arc ri~LtarJo all'attività <\'olta nel quinquennio '45'49

Pag. 18<> 74

182

VARTE Ritomo in Somalia . Priorità degli studi it:llian• nella t.:rapia dell'anc..mi:~ con c$lratto Ji fegato L'aureomicina, modc1na pa1:a~ca .

P:~g. H

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6s' 163 173

607 Il cinema può imcgnarc a vivere . Pag t8r t88 La relazione ;mnuale dell'O.M.S .. >• )) Ricognizione aii'O~sario di Solferino (P. G~<AZLADEI) 189 Da una modesta vil la di campagna per la gcn:alità di Achille Sciavo nacquero il siero antic:~rbonchioso e uno dci pìì1 p;:rfezionati istituti siero-vaccìnogeni 1 95 (A. CAMPANA) La medaglia d'oro al valor militare al tenente:: medtco di complemento Aldo Cucchi 247 G1ornata giubilare a Napc-!i dci laureati in m~dicim del 'zo e '21 (A. CA.\IP.~~A) •• 2ll8 La XHf Sessione dcii Ufficio Internazionale di Documentazione di Medicina )) Militare 290 1'\cl IV Ccnten:Jrio Ù•·lla nascita di S. C:1millo D e Lelli, \A. CAMPANA) . 291 Un teatro di ciechi a New York . 387 Le giornate mediche 111tc::rnazionali d1 Vcruna. 2o-3o luglio 1950 (G. BERTOI.UCCI) 391 La medaglia d'oro al valor militare <ti L1baro della Sanità ~iilitare (f. t. fase. V). Il Congresso Internazionale di P~ich1atria, Pa·1gi 19-27 senembre 1950 (C. Rtuo) ,, 475 Realizzazioni moderne della SanitJ ~III.· TI problema trasfusiunale (F. ~t-\SSA) Il 4i9 Realizzazioni mod<:rne della Sanità Mdi rare: La schermogralìa di massa. La stratigralìa (F. MAs~A) 579 A 88 anni è morto a Parigi H. \'inrcnt " 549 Il cuore meccanico . 578 )l TI tenente generale med1ro Alfredo Hucciante (Li. RLITANO) s8r Il XIII Congresso internaziOnale di medh.•na e farmacia mihtMI 5s2

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RASSEGNA Df:LLA STAMPA MEDICA CHIRURGIA.

Terapia c tecnica chirurgica generale. • \lAuRo l'a g. 81 La patellectom•a nel trattamento delle frarrur:: chiu~ della rotula. . ?-Jt-.cRE )l c BRICER 81 L:.t patologia dell:~ siringa e sua estensione. - CHRISTOJ.. 82 " 82 Il La chirurgia del dotto persisteme <.:i Bomllo. - Iom~ . )l Diagnostica del c::ncro del colon. - SwJNTON, HARE c MErs~ER 83 Il trattamento chirurgico delle cardiopatie congenite e acquisite: bilancio dci )) primi 18 mesi. - Do:-JZ.ELOT e D'AL:.AINEs 198 La flebografia per miczioni intramitlollo-ossea del prodouo d1 cvntrasto.. Lt-.cu J) 199 Il meccanismo della sindrome " dumping " comparente dopo resezione dello )l stomaco. ~1.\CHFLLA 199 Il dolore degli nmputnti: nuO\'O orientamento del suo lr:Jttamcnto. - LERJCIJI:. 2 93 " Cn rcinoma del polmunc. · Bur.Nhl.l 2 93 Angioma della prima costola. - Qu(~-<u c PERROTIS 2 93 La terapia simpatica nel trattamento dei congelamcmi delle man1 e dei piedi . • ARKULF, BoQt ET e Dr. T)'kAC 2 94 Trattamento ambulatorio delle fratture della rotula con Jopp1a infìssionc. )l ~1ASMONTI:.IL e MORENO 294 Dolori dell'arto supcrior: pe1 tamprcssione vascolo-nerw,sa .. H.ocERS 294 Lesioni da uno e~plosivo. · BRONJJA 295 Il Elementi di chirurgia e traumatologb di guerra. - ZAH'JIIO 3~6 L'infezione primitiva Jcll ombelico ndl'aJu lto. - VAu~~-. GRue c ScHUCKOMITII 3S5

))

6o8 l gozzi del mediastino posteriore. - NicltE c B.~LMÈs Tumori maligni della ghiandola tiroide. - Tnu~ Trattamento moderno delle scottature. - VIRENQU ~ e SECAIL Anestesia con pentothal-curaro-c.ssigcno in • hirurgìa generale. - BuccAReLLI Sul cancro primitivo dell'unghia. · B,wE;; . Colecistite acuta tubercolare. - AniAS VALLEJO Nuovo apparecchio arnencano per trasfusioni

P ag. 396 )) ))

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396 396 396 )84 ss4 s8s

IGIENE.

Ricerca del D.D.T. nei prodotti della molitura del frumento I:rattaw con l'insetticida a scopo cor;servativo. - Lxr.GJEJH Pag. 83 Il terreno di ~ctragnani con l'aggiunta di streptomicinJ per la ricerca della strcpwrnicino-resistenza. - DADDr e LuccrJF.~l 84 Octa-Klor, gammaesano e toxafcne u~ati contro le mosche D.D.T. resislenti. )> - MOSNA 84 Recenti acquisizioni nella prevenzione ddlc infezioni aerogene negli ospeda200 li. • MASSAÌ·-'1 )! 20t Istituto Sperimentale per la cura del cancro. - CAPPA La lotta antianofelica con D.D.T. nelb provincia di L:ltina nel 1948 e 1949· >> 296 - MosNA e ALESSANDRJ NI . , 297 La microscopia in contrasto di fase. - P1.1z;-.A c Cict.~NI Microbiologia medica . • PUNTONI . 482 Elementi di laboratorio. - PuNTONr 482 )) Lo stato dell'approvvigionamento idrico in Ttalia. - C\NAI'ERlA t GARACI s8s Nuovi orientamenti nella prohlassi delle malattie infettiYe. - D'ALESSANDRO )) e BEvERE 586 ))

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MEDICINA. Pag. 8s Chocs émotifs et flébires (Gli shock emotivi e le flebiti). - Lot'VEL . La patogenesi delle altr:razioni clemocardiografichc della pcricardite. - COELtiO 8s Considerazioni sulla « malauia da raggi >. e suo trattamento. - HERVE 86 Collasso grave, con onda monofasita transitoria, dopo iniezione intramuscolare )\ di bromuro di letrattilammonio. - BARDIN, KARTUN e Norn 86 Analisi dei fattori clinici dell'ipotensione arteriosa. - HurrMAl"N 87 Comributo allo studio delle cangrene limitato alle dita dei piedi. con conser)) vazione del polso e delle os.:illazioni. - For-.'rAtNll, FRANK e CnoRWART . 88 Cardiografia ad alta frequenza nelle derivazioni elettrocardiografiche usuali con cenni preliminari ~ulla tEagrafìa in generale. - Do"NZELo1· e MILOVANOVICH )) 202 Modifìcazioni dell'elettrocardiogramma dopo alcune operazioni toraòche. )> RAUCHWERGllR e ERsKtNE . 203 TI valore della caverna polmonare nello sviluppo della resistenza batterica alla )J 20.) streptomicioa. - Ho\'ARD, MARESH, Mi.JI'LLER, YANNITELLI e vVoODRUF . Gli effetti cardio-vascolari ddl'em,nione. Effeui sull'energia cardiaca, la saturazione io ossigeno del sangue, la pressione arteriosa, la resistenza periferica. - HrcRMt, CARClLL c Gou>EN 204 Perforalion of Ù1e Infarcted Intcrventricular Septum. Diagnosed Ante-Mortem. (Perforazione del setto intraventricolare da infarro. Diagnosi prima della morte). - GRELLAND . 298 Ipertensione e tachiaritmia in urt basedovtano, apparentemente guarito con )) tiroidectomia. Recidiva alla fine di tre anni. - D E~CHAMPS . 299 )) ))

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so8 The Camcron Heartometcr. (Il registratore ùel cuore « Cameron ))). - CA.>,iERON W!L L .

Sarcome primaire de l'orcillctte gaU<·he à spnptomatologic mitraliquc. (Sarcoma primario dell'atrio sinistro con sintou1atologia mitralica). - HALHUBER e KAPPERER Le complicazioni polmouari della ùisfagia. - BF.Lcfi.ER Una inchiesta ulteriore su 687 casi di ukcra peptica, trattati con la cura mcdica. - MALMROs c H 1 ER10N~: . Colite ulcerosa tdioparica. - PoRT~s Dolori cxtra-toracici nelle affezioni cardio-vascolari. - LovtBOND . Bloc A.V. complet, avec fluttcr. bloc dc branche et infarctus postfrieur. (Blocco atrio ventricolare completo, con Outter, blocco di brao(a ed infarto posteriore). - PrNTO m: MocRA La diagnosi eletLrccardiografica della circolaz.ione venosa del cuore. - UNcHoVARY LASLO Le pronostic de l'infartctus du miocarde. (La prognosi dt:ll'iJ1fano del miocardio). - HUTTMANN Ricerche sperimentali c clini( be sulla pawgenesi deli'ulcera. - CARV.\JLLO . Azione deU'artisone paragonata a .:jUella del DCA e del cortisone sull'artrite sperimentale. - CounJ

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NEUROPSlCHlATRIA. Su ùi una forma di sindrome astenica dei deportati e prigionieri della guerra 1939-1945· La sindrom<: d'ipermnesia emozionale parossistica tart.liva. T ARGOWLA . Pag. 399 Le psiconcvrosi e il ser\'izio militare marttimo. - ANDJ\ENELLI . )l 589

OCULISTICA. Miopia transitoria periodica concomitanti.! a congestione della congiuntiva di probahile natura allergica. - CARRA . Pag. 204

ODONTOIATRlA. Particolarità tecniche sull'anestesia del nervo dentario inferiore per vta orale. - Rocco Pag. 590

RADIOLOGIA. SuJl'eroia del disco inve~tebra le. - Lot-:Go Pag. 88 l> L'artrografia del ginocchio nella diagnosi di lesione meniscale. - ()r,croNJ 89 )) Rilievi sull'interpositio colica epato-diatrammatica. - Mo;cARDt 90 H Rotula partita congenita a carattere familiare. - FRANClOSI 204 Difficoltà cliagnostiche differenziali (ra neoplasie maligne primiti\'e e affe)l zioni infiammatorie delle ossa. - PER01'Tl • . • • • 20) Prova farmacoclinamica coll'atropina nella ratlioJiagnostica gastroJuodenale. )\ 2o6 - Dmuu Sulla diagnosi differenziale tra pericardite cssudativa e dilatazione cardiaca. )l - Soss.u 299 Considerazioni cli11i.:o-radioiogiche su di una pncumop:uia (.Ìstira. - ToNNO \\ 300 Contributo alla conoscenza del quadro stratigrafico della laringe, con parti)) colare riguardo alle aifezioni tbc. dell'organo. - TRtCm.ll 300

Ulce:a della grande eun a g-astrica. PKoPt.RZI Pag. Un aspetto radiologico non raro dell'ulce~a duodenale: la nicchia l.;ulbare 11 a cupolino ''· - BI.'>MSI La patogencsi delle bronchiectasie. Un contributo radiologico. - FLEISCHKER ,, Manifestazioni radiologirhe della fcburc Q. - JAcossoN, DP.NLII'GU e CARTtR )) Considerazioni sul reperto radio!. in tumori ulcerati dello stomaco. - CESAittNr Reperti rodiologici e reperti chirurgici nell'ulcera del bulbo duodenale. ,, CAFFARATII Studio dello swmaco normale cd operato con il pasto opaco mo!to caldo. )> - DALLA BERNARPINA li Carcinoma della ci~tifdlea. Conside,nzioni radiologichc. GtoRr>.<\NO Diagnosis of renal tumor in the adult. ~fJ:agnosi dei tumori rcnah nell'adulli to). - DAvls Le tomogrammc dc la hase du cr;inc ~ur le ,.j,enL - DJIA' c ScALI li Sul quadro radiologico del ,·olvolo del 'igma. - :i\:OBILE ))

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TERAPIA E F/IR,'vf.ICOLOGIA.

Curaro - Stricnina - lodometibto di stricnica. - BwccA c TAtt.\N11Nu P ag. )l Sull'azione di un nuovo pr.;:parato emostatico. - RoBFRT Sul sincrgismo pcnicilli;,a-streptomicina Pcl!a cura di alcunt atfc7toni. - [ZAR ,, Un nuovo fattore di accrescimento: La vitJmina T . - TRtA L'acido para-amino-~alicilico (P.A.S.) nd trattamento della tubercolo~i poll> monare. - NAGL\ e Locc Strcptomicino terapia e strcptom!cino resi,tenza: loro cffetu e loro danni nel corso della tubercolosi polmonare. - BRut" e VtAt.LII:.R )) La terapia con gli ultrasuoni. - LJ;r.Ou )l Ricerche sperimentali concernenti l'azione degli ultrasuoni. - MAJNO )) La streptomicina. MANUILA . Coronamides as an adjmant to penicilhn in the treatment o( subacute bacterial cndocarditis. • EISMA'-:-1, ·oRR1S, KA\ c BOGea. . Il ,·alore della riflessoterapia nasale nel trattamento delle costipazioni croniche. - ARNOus e FE'<EON . Azione della strcptomicina per 'ia or::1lc sulla flora intestinale. - K~NE e foLEY )l

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TISJOLOGIA.

L'a' c1ùr d es tuberculeux. Réadaptation et reclassement. Le problèmc de la Pag. 301 post-cure. - L1scon )l In tema di Yaccinazione antitubercolare. DE T01'>1 . 302 ~tude chronologiquc d es vaccinations obhligatoires. I ncidcnces particuliércs au milieu militairc. - MARO'J c GIRit;R . >• 30) Primi rilievi statistici sulla vaccinazione antitubercolare B.C.C. nelle scuole elementari di Genova. - C.\SSIAKI-lNG0'\11 304 Le indicazioni della puntura lomb:~re nella (Ondotta del trattamento deee miliari tubercolari. - TAPIE, LAt'ORH. c Mo;-;:-:JER >• 489 Considerazioni sull'as\ociazione tr:t pncumotorace tcrapcutico c strcptomicina. - DE Bo:-~1s, Dt. LucA c M.\R7o >> 490 l 17 chctosteroidi c la tubercolosi. - RlvOIRf, Jo~;;sco e PAsZii.O\\Kl . » 491

6I I ATTUALITA'

Spunti di clinica: pagg. 92, 93: 94, 95, 21I, 212, 213, 214, 305, 306, 307, 308, 405, 4o6. 407, 492, 493· 594· Terapie moderne e nuovi t'Ìtrovati: pagg. 95, ç6, 97, 214, 215, 216, 217, 2rR, 3o8, 309, 310, 407, 408, 409· 410, 493· 494> 595· Informazioni: pagg. 97, 98, 99, roo, TOJ, 102, 103, 2 r8, 219, 220, 221, 222, 310, 3n, 31 2, 3 13· 314, 315, 410, 411, 412, 494• 495• 496, 497• 498, 5<.17· 51J8, 599, 6oo, 6<n, 6o2 · Notizie militari: pagg. 103, 104, 105, ro6, 107, 108, I OS), 110, 223, 224, 316, 317, 413, 414.

LIBR l E RTVTSTE

Pagg. 111, 112, ~ry, po, 415, 416. 6o3.

Direttore responsabile: Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Amon1o Campana Tipografia Regionale - Roma - Piazza Manfredo Fanti, 42