GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N. 2-3-2006

Anno 156° - Fase. 3/ 2006

l u glio - settembre 2006

fondato nel 1851

THE CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEF I NG

Periodico trirriestrale del Ministero deUa Difesa

edicina ' ili tare

SOMMARIO

183 Editoriale Studi S.M E - BIBLIOTECA MILITARE CENTRALE PERIODICI

187 L'evoluzione tecnologica ed operativa del settore militare e cli sicurezza: il Netwarh Centric War[are.

FASCJA G.

191 Psicologia dell'analisi di intelligence.

CANNA\'ICCI M.

199 Rianimazione cardiorespiratoria in una squadra cli soccorso in ambiente contaminato. Problematiche di approccio, trattamento e ricovero.

TIRICO M.

Lavori Scientifici

213 Dall'intervento nello stress acuto al training nell' attività operativa di volo. l\'I F.RCIJR.l.i-\LI C., F'ORCIFRI C., BORACCIIIA G., LV.ZERI A. G .

221 Forarne OvaJ e Pervio (PFO) ed idoneità all ' immersione subacquea del personale militare: auspicabilità , fattibilità ed efficacia di uno screening.

fRAC'J\SSO F., 01 PACE L. , CR!'ct·cc1 M., FARAu.1 F. , B R.\t zz1 M.

237 Counseling cognitivo post-razionalista d e ll'aero-chinetosi persistente di un allievo pilota A.M. . Studio di un caso clinico.

VIRGILIO G., C.-\.RBONl M., STROZZA B.

245 L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSH) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroi de.

G>\LVANESE A., TRIMBOLI P., GRAZIANO F. M., O!CORATO P., Or FIORE A., BALDI:-.!! E., PACE D ., DAINELLI M., FUMAROLA A., FARRACE s., D'ARMIENTO M.

249 Variazioni nell' arco cli 20 anni (1985-2004) dell e dimensioni, dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

TR!MBOLL P., FUMAROLA A., G Rr\ZI.A..'.iO F. M. , PI CCIRII.U F., PACE 0 ., RUGC!lsRI M Dt CORATO P., CA.VALI ERE R., D.\JNELU M., FARRACE S., D'A.R.MIEl\TO M.

253 Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza.

FUMAROLA A., TRIMBOLI P. , COLETTA l., MARCHrONI E., CAL\AKESf. A., PACE D., VELTRI A DI COR..\TO P., D \l'.'IEl.1.1 M., F/\RRACE S., D' AR.MIEKTO M

257 HRT ed iperte nsione.

R\FJ'i\ELLO A, Lt 11s1 D , TRQJA:--:o V., RO\IANO I. , RFLLA L., LOIUD!CE V., CUASTAMACCHIA L., CJCJKELU E.

265 La sindrome premestruale.

LL' ISI D., IEZZOl\'1 C , Vo1.n N., MAIORll\'O R.

275 Massimario della Corte dei Conti

280 Contenzioso Medico-Legale

283 Notiziario

Not izie Mlitari

Notizie sanitarie

Diritto sanitario

298 Infermieristica

303 Sommari di riviste medico-militari

Periodico tr imestrale

del Ministero della Difesa

a cura della

Direzioue CP11erale clPlla Sanità Mifitn1'!'

Direttore responsabile

Trn. Gn1. l\,liche/1: Do1111ilo

Comhato Scientifico

Brig. Cn1 FPdn'ico Marmo

A mm. f s/ì. Capo \li11tenzv Mar/Ìlu'J GP-11. lsp. Ca/Jo Manlio Carboni

C,e,i. B. CC RT! nomeniu, Ribatti

Referenti Scientifici di Forza Armata

Ten. Col. m.e. Ci.auro Cali

C. E (SAN) GiusP/tp1, Fn.mce

Col. CSA rn Paolo Tosro

7èn. Col. CC RTL (me.) Sergio Vn1111m

Coorclinat01·e editoriale

Cap. me. 1\tlarrn Cannavù:ci

Consule nti

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EDITORIALE

Caro collega, caro lettore, caro amico,

Da semprP le operazioni militari hanno rappresentato per ogni Forza Armata un potente stimolo alla ricerca, all'ammodernamento dei mezzi e dei materiali, allo sviluppo di nuove modalità addestrative e formative. Anche la sanità militare italiana da ogni conflitto armalo del secolo scorso e da ogni recente missione nei teatri operativi esteri, nel corso di "crisis response operations", ha lrallo ben(firio in termini di miglioramento dei mezzi, dei materiali P della formazione del personale sanita·rio. Ne è prova evidente quanto è stato pubblicato sul numero precedente di questa rivista dedicato proprio allo sviluppo delle nuove tecnologie e dotazioni sanitarie individuali e collettive.

Fra le varie ricadute operative che g ìi 1' 1 ' ·nti di questi ultimi anni hanno jJrodollo sulla sanità militare italiana r 'p l'imj,ortante novità delle ')oint mrl rombined operalions", vale a dire quelle ofJerazioni in cui i sanitari di forze armale divene opnano in coordinamento e collaborazione EfjPttuare lo sgombero di un ferito da un teatro operativo presuppone una catena di operatori e postazioni mediche che impegnano medici delle diverse Forze Armate e di altri paesi.

Il messaggio quindi che giunge dai teatri opr>rativi è rhiaro r>d univoro, ed è proprio sul significalo di questo messaggio che, a jJarerP dello scrivente, jJolrPbbP essPrf rimessa in movimento L'idea di una nuova concezione della sanità militare italiana.

I l crescente impegno dello strumento militare nazionale in scenari operativi extranazionali ad alta- media intensità, impone quell'adeguamento della cornponenll> sanitaria - in termini rli orientamento peculiare, addestramento, efficienza, ejjzraria ojJerotivn - ind-ispensabilP ad assicurare al personale militare le garanzie Pssenziali di tulPla sanitaria per confrontarsicon ragionevolP fiducia - con situazioni di rischio.

Sarà necessario adeguare e definire nel dettaglio pacchetti di risorse sanitarie modulari e modulabili, soprattutto per il settore della chirurgia operativa ("Domage Control Surgery" e Primary Surgery "), individuandonf caratteristiche specifichf di composizione, qu.alificazione e dotazione strumental,e per tutti i livelli: dal "Fmward Surgical 1èam" al "ROLE 3".

Tale adeguamento implica una esalta definizione della ''policy" sanitaria della Difesa, armonica con il Concetto Strategico del Capo di Stato Maggiore della Difesa e con i principi di ''policy" e dottrina NATO dello specifico settore, che opportunamente potrà trovare sviluPf10, aggiornamento ed implemmlazione a cura di un istituendo elemento dell'organizzazione sanitaria centrale a livello di Stato J\tfaggiore Difesa.

1àlf organo, infatti, può costituire indispensabile foro di analisi, propulsione e indirizzo per l'intera sanità militare, definendone esigenze e requisiti operativi in rnoclo coerente con una visione unitaria.

Buona lettura

Saluto del Capo di Stato Maggiore della Ma ri na

Ammi raglio di Squadra Paolo LA ROSA al "Giornale di

Medicina Militare"

E·:on pfocere che acc~lgo l 'invilo de~ Ten

Gen. Michele Donvzto, a porgere tl mw

saluto a tutto il personale della Sanità Militare

ed a presentare questo nuovo numero del "Ciornale di Mrdicina Militare", dedicato in modo particolare all'evoluzione tecnologica ed operativa rapjnesentala dal Network Centrir Warfare ed alla gestione dello stress neUe attività di volo in 1vfarina Militare.

Si lralla di due studi che fJiù hanno all'rallo

la mia attenzione, senza fJeral!ro trascurare la validità culturale e scientifica degli altri argomenti sviluppati nella Rivista

Le nuove esfJerienze operative rappresentale dal Network Centric Warfare, con fa crescente mole delle informazioni condivise da tulli i presenti sul campo operativo, e la necessità di sviluppare nel fJersonale militare adeguate capacità di gesliont' del/,o stress, impongono la massima attenzione agli aspetti che coinvolgono la selezione del personale, l'addestramento ed il sujJporto sanitario alle operazioni.

Negli scenari futuri avrà un peso sempre maggù1re la qualità psicologica colltgata alla gestione delle emozioni, dello stress, delle rel,azioni e delle comunicazioni.

I militari saranno sempre più in rete e sempre meno isolati, per cui si /Jarlerà di emotività ed intelligenu nel/,e scelte, non più a livello del singolo, bensì del gruppo, in un insieme dove la qualità totale delle singol.e rompetenze e capacità non sarà rappresentata solo dalla semplice somma delle qualità dei singoli

ln sintonia con gli intenti e le direttive del Comandante, la componente sanitaria partecipa

attivamentr al benessere e, conseguentemente, al senso di sicurezza che deve accompagnare ogni militare impegnato nelle missioni operative. Benessere e sicurezza che innalzano Jàvarevolmente

il livPllo morale d,el militare P ronsolidano la fiducia nel comando, nel j>ersonale, nei colleghi, nella salubrità dell'ambiente, nella qualità del supporto logisl'ico e dell'assistenza sanitaria.

Così, il benessere e la sicurezza del singolo contribuiscono, unitmnente a quello di lutto il gruppo, a costituire un alto standard di prontezza operativa e di interoperabilità nazionale e multinazionale, che rendono efficienlP e pronto lo strumento militare, anche quando le implicazioni psicologiche, sociali e relazionali dei vari contesti operativi siano particolarmente impegnative.

D ietro lutto ciò c'è un imjJegno, una dedhione, uno studio ed una continua applicazione di idee ed f!jperienze che ~pesso resta re/,egato nel buio dei laboratori r> degli uffici studi.

Il "Giornal,e di Medicina Militare", r1frendo le sue pagine agli autori di questi studi, ha il pregio di portare le taro esperienu e /,e loro conoscenze all'attenzione non solo del mondo militare, ma anche di quello accademico, di quello istituziona!t1 P di chiunque voglia sapere ed approfondire.

Considero quindi il "Giornale di P.1edicina Militare" una proficua pal,estra di conoscenza e cultura sanitaria militare che nel tempo crescerà sempre di più in valare ed importanza.

Con questi sentimenti, auguro a tutto il personale sanitario militare ed a coloro che contribuiscono alla "Rivista': un meritato successo ed una sicura e durevole afferrnaz.iont presso un sempre fJiù am/1io pubblico di allenti ed a:ppassionati lettori.

IL CAPO DI STATO MAGGIORE DELIA MARINA

Ammiraglio di Squadra Paolo LA RosA

L' ev oluzione tecnologica ed operativa del settore militare e di sicurezza:

il Network Centric Warfare *

The technol ogical and operational evolution of milit ary and secu rity assets: the Network Ce ntric Warfare

Giovan ni Fa scia **

Fattori umani

1. Come si è potuto apprezzare dall'esame della vasta prod11zione documentale pertinente alla materia, l'introduzione massiccia dei mezzi e sistemi informatici ad ogni l ivello e l\niliv.o sul rampo - a terra. a bordo, in cielo e sul territorio - di una rete di connessione u·a tutti gli strumenli operativi. produrrà una sona di mutazione genetica (parziale?) del soldato <lf!I prnssimo futuro. Il complesso d'innovazioni tecnologiche costituito dal NETWORK CE/\/TRIC WAR1'ì1Ré.' (in termini strettamente operativi e programmatici: NETWORK CENTJUC CAPflBIL111ES) si presema dunque come nna sfida anche riguardo al fattore umano; il mi l itare diventa il vero cenu·o del sistema, sarà imbevuto di conoscenze e di pratica informatica. immerso in scenari operativi e in nn ambiente tecnologico dove impulsi sonori e l uminosi , schemi, dispositivi, tempi di reazione, impatti stressanti di nuova natura etc. condizioneranno profondamente le sue capacità tisiche e sensoriali e i suoi profili psico-personologici. Tutto questo pone sin da ora problemi cruciali in ordine ai requisiti psicofisici e alle capacità di apprendimento di motivazione e di adattamento

del "Soldato del futuro''. Il livello culturale di base richiesto per questa nuo\'a specie> di militare dovrà essere necessariamente più elevato e pertanto la massima importanza dovrà essere attribuita alla sua selcLione, ai programmi e alle procednre cli addestramcuto ad esso dedicate.

2. L'organiuazione militare deve riflettere sul fatto che la u·ansizionc da una fase di conoscenLa e d'applicazione tecnolo~ica a un 'altra pili matura, genera problemi cli adattamento continui e non ciel tutto prevedibili. Ancora. non deve essere sottovalutato l'impatto fornito dall'applicazione delle nanotecnologie agli strumenti impiegati direttamente o indirettamente dal ·'soldato delji,tiiro". Sotto questi aspetti è evidente che l'apprendimento da parte ciel personale militare di nuova formaLione dovrà tener conto non solo del suo Ql di base, ma anche cli taluni risvolti emotivi connessi col suo tratto personologico e dello stress derivante delle nuove modalità di addestramenco e dalle diverse condizioni operative rispetto al passato.

* Esm1tto e in parte rkl:1bnrato dal laY<ir<> C'olletl.Ìl't) svo lto alla 55' ~essiune IASD. A .1\ 200$--2004.

3. Il fatto è che sin <la oggi vi è un nuovo tipo cli nemico, che ha relegato in epoca remota il fante awersario con la divisa di altro colore, la sua chiara riconoscibilità e l'imperativo catego1ico eppure cavalleresco ripetuto anche da Fabrizio de Andrè in una celebre canzone: "sparagli FiPro, sparagli om e dojJo un rolpo sparagli ancora sino a che non lo vedrai esangur, cadere in /,,.,-ra e coprire il suo sangue". Un chiaro esempio degli ~convolgenti scenari che hanno costituito l'impatto più duro con

** C. A. (SAN) I,pm11r, 11 rlHpo ,izwn, ,ul DirellurP Gmernlt> della Sanità MililarP Roma.

Giornale

questa realtà è dato dalle immagini a diffusione plancta1ia del ragazzino palestinese foderato di esplos.ivo che si arrendé ai soldati israeliani, della giovane irakcna incinta tenuta sotto mira dai fucili automatici di alcuni soldati americani e dei bambini palestinesi mascherati da martiri dellajihacl. E' evidente che la guerra, oggi, non domani, ha assumo le caratteristiche e le dimensioni di piena confusione co11 il terror·ismo e che l'esperienla in tal senso delle azioni di resistenza fatte nell'ultimo conflitto e alcune modalità di azione svo lte nella guerra del Viet Nam non costintiscono un precedente valido come termine assoluto di paragone, e ciò anche a fronte del massimo coinvolgimento della popolazione civile, dall'ultima guerra mondiale in poi. rispetto alle guerre in epoche precedenti.

4. Alcune cifre possono dare un'idea della complessità del problema e della difficoltà di soluzione. L'OMS / WHO, nel suo rapporto annua le, settore ·'men/al health'' 2003, ha informato che:

• un giovane su cinque in Occideute soffre cli disturbi mentali;

• si stima che nel 2020 i disturbi neuropsichiatrici cresceranno in misura superiore a l 50%, divenendo una delle cinque principali cause di malattia e disabilità:

• il suicidio costituisce la terza causa di morte nei giovani tra i 15 e 24. anni e la quarta u·a i 10 e 14.

La semplice lettura di queste informazioni deve indurre ad una prudente riOessione sui presupposti dottrinali della selezione psicologico-personologica del personale e sulle metodologie cli esecuzione delle procedure in questione. Infatti, astraendo da quelle g ià in uso per selezionare, addestrare e motivare alcuni elementi particolari del personale militare - in pane, ma solo in parte assimilabil i al ·'soldato del futuro" - c ioè piloti, forze speciali, RO S, non resta che prender atto che nulla di realmente aggiornato e innovativo è documentabile in questo settore, che anzi appare coperto da una poco spiegabile inerzia. La lemezza nell'aggiornamento di questi aspetti complessi e multidisc iplinari , invece, potrebbe essere di pregiudizio alla durevole e corretta copertura dei quadri organici programmati, certamente non bastando più, a breve, attingere il reclutamento tra la gioventù semplicemente in cerca di occupazione e appartenente a fasce socia li e geografiche ben identificate e non potendo contare sul supporto psicologico di operaLOri specia listi del ramo - talora estern i all ' organizzazione - sprowisti della necessaria competenza e motivazione. Valga. a titolo di memoi·ia emb lematica dei problemi appena illuminati, la dichia-

razione fatta alla giornalista Paola Zanuttini dalla Tenente Psicologa SamfJiftro, nell'articolo pubb lic ato sul n. 38 del 2004 del Venerdì di Repubblica sulle nuove missioni operative delle Forze Armate Italiane. <... E anche quei ragazzi che non safJevano che rnsa fare dopo la scuola e si sono arruolati così, jJer prova, sono consapevoli di andarp in una guerra vera? ·'Fin dai primi addestramenti prmdono coscienza di ogni rischio, comjJrr>.w quello cli morire. Ma adesso, ogni volta che i11conlri un bambino irakeno ti droi rhiPdere se è un nemico o solo 'Un bambino. è mollo più dura E ci jJensi due volti' prima di dargli la solita caramella.">

5. Ma c'è ancora di più: la complessità del nuovo sistema, le diverse modalità di azione-reazione cd infine, soprattutto, la necessità di integrarsi nei processi decisionali immediati sul campo, determinano una modifica condizionata sia clell'intdligenza emozioualc che delle spinte molivazionali del militare e questi fattori ricadono in misurn ci-itica sulle rnoclalicà di selezione e di reclutamento, rompendo i vecchi schemi e provocando una nuoYa e diversa immagine anche del messaggio pubblicitario professionale dell'organizzazione militare.

Le dinamiche psicologiche e sociali emergenti da tempo nei contesti lavorativi studiati dagli esperti e portate all'attenzione delle imprese e delle Autorità confermano che nelle attuali condizioni economiche e sociali, in cui la competitività su l la\'oro e le svo l te 1ecnologiche sono la ragione stessa della crescita o del declino dell'economia. Sorge allora per i Comandi la necessità di riuscire a raggiungere gli obiettivi prefissati anche attraverso il miglioramento della gesLione del lavoro e delle prestazioni del personale dipendente.

Tra i di,·ersi obiettivi che oggi si pongono i manager d'impresa uno dei più critici è senz'altro quello di formare squadre o team non solo dotate di capacità tecniche e di identificazione con l'impresa e i suoi interessi ma anche qualificabili come aggregati i11 cui ogni leader di area è in grado d i assumere un ruolo produttivo. P er fare questo, oltre che onorare il suo specifico ruolo, il le ader è chiamato a ricercare anche un equilibrio emoz iona le collettivo, definito come Intelligenza Emozionale della Squadra, poiché ciò contribuirà in maniera determinante a svi lupp are le attitudini di ognuno dei suoi subordinati, accrescendo la singola professionalità e facendola percepire come una autorealizzazione. Ottenuto questo traguardo, esso si 1ipercuoterà in positivo direttamente snll'organi.i:zazione, ricordando sempre l 'importanza cr itica da attribuire alla crescita e a ll o s,·iluppo personale di ogni membro della squadra.

Infatti gli atteggiamenti del leader si riflettono direttamente o indirettamente sui dipendenti, di talchè , spesso, senza un'armonia di squadra per la carenza di requisiti del leader, i messaggi verbali e non verbali da lui inviati possono demotivare o , nel peggiore dei casi, persino scatenare nei subordinati reazioni nevrotiche: insicurezza nel prendere decisioni, collera progressivamente soffocala, sentimenti di frustrazione , pensieri malinconici, aggressioni verbali verso i compagni, atteggiamenti reattivi, alti livelli di diffidenza, insonnia. ipocondria, etc. Si osserva facilmente in tal caso che il ruolo del leader di area crea un'atmosfera che condiziona o genera alterazioni della personalità degli individui e che la salute mentale collettiva può essere da lui sistematicamente modificata in senso negativo.

Tutto ciò indica che i subordinati lavorano sollo stress per raggiungere gli obiettivi prefìssati e che, se c'è un leader che invece di facilit.are lo sviluppo delle risorse umane a sua disposizione. genera tensioni e squi l ibri emozionali, ogni individuo darà una risposta differente, e assumerà atteggiamenti con trari lì dove j messaggi dovrebbero essere di sostegno emozio11alc, incoraggianti, motivanti e realistici. Occorre dunque che il leader sia in grado di riconoscere le forze e le debolezze di ogni membro della squadra e che sia dotato di una capacità di controllo a retroazione costante ( = feedback positivo). Il suo impegno sarà quello di non criticare mai, bensì di fare osservazioni, di non dare ordini ma sollecitare consenso, di essere sempre diplomatico e di dare giudizi equilibrali quando si è commesso un errore , di non cercare colpevoli né ferire l ' amor proprio dei compagni. e infine di essere coerente con i prop1i princìpi e con i valori istituz_ionali. E ' anche necessa1io che egli sappia far sentire c i ascuno importante, enfatizzando il concetto che se qualcuno fall isce, falliscono tutti e se uno guadagna guadagnano tutti . li " soldato dPl fnturo " deve possedere qualità che g li permettano di gestire adeguatamente l e emozioni, deve saper mantenere il proprio ruolo e contribuire appropriatamente a l lavoro cli squadra anche sotto pressione; deve avere , in sintesi le seguenti caratLeristiche psicologiche e di comportamento:

• Empatia: capacità di comprendere il comportamento e le idee di altre persone e quindi di mettersi al loro posto, nel 1ispetto delle opinioni altrui; Risoluz ione di problemi: è necessario possedere un ' alta capacità di risoluzione di problemi cd al

tempo sLesso spirito di iniziaùva. Una persona intelligente dal punto di vista emozionale è ottimista e perseverante negli obieLLivi, nonostante gli ostacoLi che possano presentarsi;

• Lavoro in squadra: per il conseguime nto degli obiettivi è fondamentale farne partecipi tutti i membri della squadra, includendoli 11el progetto e motivandoli: sol o una piena e con vin ca collaborazione tra i membri di una squadra porterà al conseguimento degli obiettivi;

• Comunicativa: l a coesione tra i membri di una squadra è garant i ta anche da una comunica7ione fluida e distesa, capace di motivarne i componenri e consentire di raggiungere insieme gli obiettivi;

• Leade1·ship: elemento basilare per dirigere un gruppo cli persone: senta mezti termini essa è innata;

• Umore: un importante mezzo per 1-ilassare la squadra e creare un clima disteso;

• Influenza: un ' arma mo ILO irnportan te per incoraggiare la crescita e l ' armonia tra i componenti della squadra e trarre il massimo vantaggio dalla stessa;

• A11tooontrollo: le persone sono sottoposte a norevole stress, pertanto devono controllare i propri impulsi e far fronte ai conrrattempi con salda concentrazione e nonostante i problemi ;

• Ordine: il presupposto per l ' organizzazione diligente su l lavoro;

• Responsabilità: il mettere in gioco la propria competenza , credibilità e coerenta;

• Ingegno: è necessario approfittare delle diverse opportunità che offrono i differenti tipi di persone che formano la squadra;

• P ers uasione: la capacità di persuasione è molto vantaggiosa per il processo decisionale attraverso il consenso; per quanto possibile si devono prendere decisioni attraverso il consenso.

Giorno per giorno , si potrebbe dire , assistiamo alla in troduzione di nuove macchine , di avveniristici armamenti e cli modalità sofi s ticate di comando e controllo, vediamo nuove procedure di esecuzione dei lavori e un 'infinità di innovazioni che rendono la vita più facile e più eflìciente. Le organizzazioni, le imprese e le strmture che cercano professionisti non possono disinteressarsi cli questi cambiamenti se vogLiono essere all ' avanguardia, devono adeguarsi a qttesto fenomeno e, cosa più importante , avere una me11talità aperta davanti a l nuovo.

La sfida dunque è per umi. e in primo luogo p<>r gli esperti nellt· diYerse aree della conoscenLa, della tccnologia, del nianagcmcnt, delle sci<·nze umane, <·te.. che sono chiamati a migliorare i pro,c'!si di gc,tione dellt· risorse umane e tecniche.

Le professio11alit.à saranno ~cmpre più ernlute e· molto più esigemi le strumire che le richiederanno. Le organiLLaZioni e le pcr.,one compelili,·c devono acqui-,ire una forma7ione permanente ed una metodologia cli modulaLio1w della 111issiont' e degli obietti\i ~e1ua accontentarsi cli ciò che sono e che couo•,cono. li mercato del lmoro e dell'impresa infatti starà cercando nel frauempo le per.,one più qualificate C' più in grado di padroneggiare le num ·e tendenze e le capacità tecniche. Ne co11seg11e. per l'organi11a/ione militare, la nc,essità di un ,·ero confronto competitiYo sul mere.aro del la,oro per agganciare, motivare e aggi11dicar:.i il personale qualificalo indispensabile.

In sintesi, le p1inC'ipali carnueristiche dei futuri professionisti devono essere la flcs~ibilità. cioè, la capacità di esM·re preparati ad imparar<' permancmemente 11110\'e cost· e senta problemi. l'indipenclc111a, il riuscire, coltivando il proprio interesse, a imparare sempre di più e a lonare per il b('netìcio personale, e infine una personalità dotata di grande capacità cli rela1ionarsi con gli altri. Quest'ultima caratLeristica è fondamentale poiché n<:I futuro non sarà solo importante sapere molto e ~aper fare molto, bensì a\·ere la capacità di andare d 'accordo coi colleghi, essere moti,·ato sempre, imparare a couoscere di µiù senza la necessità di s timoli <'Sterni. saper lavorare molto bene in squadra e guardare sempre senLa diffkoltà ai cambiamenti. non col pessimismo negati\'is1a, ma come 11n'opporr11nità di continuo miglioram('nln.

Psicologia dell'analisi di intelligence

Ps yc holog y of the intelligence analysis

Marco Cannav icci *

-« Di1 ettore srzi;in, f>simlogi,a militar,, DiJi',ia11 - Roma; dorm/e psicologia rt/>/Ji1m.to prr<so ( miro !ntl'Yfnn.r forma:irmP !ntPllign1ce - J\-linisf,..,-o Difesa.

Riassun to - rI processo mentale dell'analisi di intelligence ,~em.: effettuato sulla base delle caratteristiche psicologiche individua li del l 'analista che riflettono sia il suo modo di pensare che la sua cu l tura e le sue csperiem;c. Questo studio prende in considerazioni alcune caratteristiche del pcnsi<>ro e ciel ragionamento, come ad esempio il pensiero laterale, che permeuono di poter effettuare quelle stime e quelle previsioni che rappresentano il cuore dell'analisi di intelligence. Come gli atLemati Lerrori stici del 2001 e de l 2003 hanno eviden.liato, non è sufficieme avere le informazioni su quanto il nemico sta allestendo se non s i ha la capacità di capire a che cosa quelle;c informazioni conducono. attraverso il ragionamento dell'inferenza. Dove per intè·renza si intende l'estrapolazione dei dati attua li secondo le lince di t<"nclenza fmure. In fo nd o, come ricorda l 'americano Stcelc, "l'i11tellige-nrf- ì, l'arte di conosce-re /,e intenzioni dell'avvmario" e per poterlo fare con efficac ia a ll'analista serve sia il pensiero laterale che i l ragionamento per inferenza. L'autore ci spiega come e perché anche atu-averso delle pratiche esemp lificaLioni.

Parole chiave - Analisi psico logica , Pensiero laterale, Analisi di intelligence, In ferenza.

1. Introduzion e all 'analisi

Con il Lermine di analisi si intende un procedimento mentale con cui vengono scomposti, i nterpretati e va lu tati i dati della realtà. Per gli psico logi cognitivisti tale procedimento prende il nome di ana li si cognitiva ed il modo con cui viene effettuato dipende dal grado di marurazione delle funzioni simbo li c h e ed astratte prodotte dalla mente, Quanto maggiore è lo svi luppo cogn itivo del la persona ta1110 p i ù il sogge tto ri esce a pensare in termin i astratti. come i concet ti m entali astratt i (ad esempio il con ceuo della giustizia

Summary - The menta! process of the intelligcnce analysis is carried out on thc basr of 1hc psycho logical characteristics or the analyst that rcflcct~ , in its way, his thinking, his cu lture and h is expericnces. This stud)' examines some charactcristics or the act of th inking and reasoning, as , for instance. Lhe lateral rhinking, that allow the evaluaLion of being able to carry out ratings and forecasts thaL represem the hean of ù1e imelligence analysis. /1.s the terrorist attacks of 200 l and 2003 have showed up, LO have informaLion on what t11e enemy is settiug up is not sufficien t , if the ability to rea l ize whne those acts are lead ing LO, is missing. To do that. the metho<l of infr,-ence is needecl He1·e the;c terni inference is assumed to define the acr of making extrapolation of thc actua l data in rhc aim to plot thc future lincs of t endency. Eventually, as mentioned by Stcclc (US), "intclligencc is the art to know the inrentions of the advcrs;1ry'' and LO be ab le co do it wirh effect iveness. ù1e analyst needs both: lacerai thinking aucl reason i ng by inference. The author exp lains his concepts also by some practical examples.

Key worcls - Psychologi cal anaJysis, Lateral thinking, Analysis o f intelli gence, lnference.

oppure il senso di umanità) ed i concetti mentali s imb olic i (come il denaro). Tuttavia qualche vo l ta si ha che lo svil uppo cognitivo non faci liti un approccio pratico ad un problema pratico, producendo solo inutil i comp li cazioni

Un esemp io bana le di questo lo possiamo a, ere con la stor iel la no~ come "il club deUe piccolr spie". La stor ie ll a riporta che un tizio, aspirante "spia", a , ·endo scoperto l'ingresso del "rluh drllr sjJir'' si mise a sorveg li arlo per cap ir e il m odo per e n t rare dentro. AJl'arr ivo della prima sp ia il port iere chiede "allo'' e alla risposta "quattro" viene fatta entrare. A l secondo il

portiere chiede "dodid' ed alla risposta "set "iene fatto entrare. Al rerzo viene chiesto "set ed alla 1isposta "tre" anche questo viene fatto entrare. Pensando di aver capito il meccanismo anche l'aspirante spia si avvicina per entrare. Il portiere chiede "quattro" cd alla risposta "due" il portiere tira fuori una pistola cd uccide l'intruso affermando "tu non sé una nostra sj>ia". Perché la risposta "due~ è sbagliata? (vedere alla lìne dello swdio qual è la risposta giusta e perché).

L'esempio di questa storiella ci fa capire che ci sono molti modi per leggere la realtà, molti modi con cui ognuno affronta i dati che gli vengono rornìti dalle proprie percezioni, essendo queste filtrate dalla mente in modo personale, qualche volta in modo concreto, qualche volta in modo simbolico, qualche volta in modo astratto e qua lche volta secondo le esigenze del proprio stato affettivo, emotivo o di bisogno. Proviamo a vedere il volto riprodotto nella figura l e cerchiamo cli percepire contemporaneamente sia il volto della donna giovane che di que ll a anziana (Fig-. l).

Ciò che emerge immediatamente è che la consapevolezza di un tipo di percezione ne esclude tutte le possibili a l tre. E questo accade in molci campi applicativi, da quelli sempl icemente estetici legati alla lett.ura di un'opera d'arte fino a quelli investigativi , per cui un tipo di lettura dinamica di una scena del crimine ne esclude tutte le altre, per arrivare fino all'analisi di intclligence, oggetto di questo studio, in cui un tipo di analisi della situazione non permeue di vedere contemporaneamente le altre possibili letture.

Tn più, a complicare i meccanismi di analisi delle situazioni e dei dati della realtà ci sono anche i limiti del "campo percettivo", per cui le soluzioni che sono

••• ••• •••

I

fuori del campo percettivo non vengono né pensate né prese in considerazioni. Un esempio classico di questo limite psicologico del campo percettivo è il problema dei 9 punti (Fig. 2). Ciò che il problema chiede è di r_racciare una serie dì mass i mo 4 linee rette consecutive, senza staccare la punta della penna dal foglio, in modo da passare per tutti e 9 i pu11ci. Dopo molti tentativi si comprende come questo problema sia irrisolvibile finchè si continui a considerare l'insieme dei 9 punti come un quadrato ("il campo percetLivo"). Non appena si supera il limite del quadrato e la penna può a ll argarsi anche fuori, non solo è possibile rispondere al problema con 4 linee, ma addirittura con tre (Fig. 3) .

Fig. 3

Fig. 2

Fig.

Classicamente si ha che uscendo dal campo percetLivo, dai dati del problema o della situazione, si attiva un altro tipo di pensiero, più creativo del solito pensiero logico-deduttivo, che prende il nome di pensiero ·'laterale", poiché non segue una linearità logica ma si espande su ambiti non previsti dai dati del problema. Di fronte ad una mossa "atipica·•, uno stimolo diverso, una fonte insolita di notizie, la nostra mente si blocca, non sa cosa pensare e l'unica 1isposta è continuare a rabrionare in senso classico, stereotipato, anche se logico e deduttivo . Un brillante esempio di pensiero laterale, cioè di un modo di ragionare fu01i dal campo percettivo, fuori dalle regole e dagli schemi. è rappresentato dall'assedio a l castello di Hochosterwitz del 1334 (vedi sotto) .

Ciò a c11i conduce il pensiero laterale è un ragionamento di tipo divergente, cletw "inferenza''. L'inferenza indica un tipo di ragionamento in cui si parte da dati parziali, ottenuti per campione, ricavando poi alcune conseguenze idonee alla valutazione di un fenomeno nel suo aspetto generale. Non potendo avere tutti gli elementi utili per comprendere la silUazione, si parte da qualcosa di parziale per poter ricosu·uire, con la propria "lateralità'', ciù che non è evidente o ancora svelato. L'inferenza è quindi il ragionamento ideale per effettuare delle analisi predittive su fenomeni su cui ancora si sa pochissimo, tuttavia è 1111 ragionamento che eh iecle la capaci là di pensare in modo

rreativo, brillante, fuori dagli schemi e dalle procedure. Il ragionamento che conduce all'i.nJerenza è il seguente:

• si osserva C, un fallo sorprendente;

• ma se A fosse vero, allora C sarebbe naturale ;

• c ' è ragione cli sospeuare che A sia vero.

Un esempio della difficolLà di questo tipo di ragionamc1llo è la proiezione statisti.ca dei dati elettorali oppure l'estrapolazione dei dati di tendenza di un fenomcuo. Le conclusioni cui giungono queste ana li si presentano non un qualcosa che realmente è, ma un qualcosa che potrebbe essere. Un altro esempi.o di questo modo cli ragionare potrebbe essere il ragionamento criminologico ed investigativo: è staro commesso un omicidio (p1·emessa certa). l'amore di questo omicidio potrebbe essere un maniaco sessuale (premessa probabile). quindi bisogna cercare un infermo di mente con problemi sessuali (conclusione ipotetica).

Anche i medici effettuano dell'inferenza quando entrano in un ragionamenlO clinico, come quello di seguito esemplificato:

• si osserva un bambino tutto pieno di bolle (il fatto soq)J'cndente);

• se fosse stato infettato dal ,~rus della va1icella, allora le bolle sarebbero naturali;

• c'è ragione di sospettare che sia stato infettato dalla \'aricella.

L'assedio a l castello di Hochosterwitz (1334)

"Quando Margareta Maultasch, duchessa del Tirolo, fece accerchim"e nel 1334 il ca~tello di Hocltosterwitz, in Carinzia, safJeva benissimo chr la fortezza, situata su una rupe fortemente scoscesa che si rrgeva alta sulla valle, era inespugnabile con un assalto dirrlto I' rwrebbr rrduto soltanlo dopo -un lungo assedio Giunse il giorno in cui la situazione dei difensori si free critica: tutto (iò che restava dell.e loro fnovviste era un bur e due sarchi di orzo. Ugualmente pressante, anche se per ragioni diverse, stava però diventando fmre la situazione di Mmgarela: sembrava che l'assedio non dovesse.finire mai: e le sue truppe. di cui aveva urgente bisogno per impiegarle altrove, cominciavano ad esst>re indisciplinalP. i\ questo /Jt1nto il comandante del castello decise un 'azione disperala che ai suoi uomini deve essere sembrata un gesto di pura pazzia: pce marellare l'ultimo bue, con l'orzo che restuva gli fece riempire la ravilà ad,dominall', e ordinò rhr la rarcas.m urnisu gettata Lungo i ripidi pendii della rupe in un prato antistante al campo 11emico. Dopo aver ricevuto qmsto beffardo messaggio, la duchessa ,çi srorag,..,ai.ò e tolse l'assedio, allontanaudosi con le me trupj1e".

'li-atto da "Change" di Watzlawirk ed altri.

(N.d.R. - Gli assedianti hanno va lu tato i dati secondo il loro classico pensiero yerticale, ragionando in modo deduttivo: "se gli assediati hmmo gettato d<>I ribo dalle mura signijim rhe ne hanno ancora molto P quindi è inutile continuare ad assediare il castello /1oirlté 11011 li prendernrw Jacilrnmte per lafamP pn nwllo ternfm mzrorn. Quindi possiamo cmdar via e logli.ere l'assedio".)

i ella leuerawra inw:...tigativa è noto il personaggio cli She1 lock Holmt·s come di un brillante esempio di persona in graùo di ragionare per inferen,a e per questo di comprendere molte più cose di qu;rnte la ~emplice osscr\'a7ione della realtà possa offrire. li personaggio di Shcrlock H olmes è 1111 personaggio cli fantasia, n1tt,l\·ia è crn,tr11ito su un person,1ggio ,ero, il dr. Joseph Beli. medico dellTniversità di Edimburgo, doccme dell'allievo Arthur Conan Doylc. E' lo stesso Conan Doyle nelk sue memorie a dc~criYerci il pensiero brillante, ·'laterale"', inferente, ciel dr. Beli (\'edere riquadro).

2. Produrre il pensiero lateral e

E' indubbio quindi che potenLiare le capacità cli anal isi dei problemi e elci dati par,iali della 1ealtà con il pensiero laternle toncluce a delle ~ohl7io11i miginali, bri ll anti, trcarive e spc~so anelli.. ' "ge niali ". Il pPnsiero laterale, tipico degli ,trtisti e degli inventori. è un pensiero che aumenta la creati,ità e quindi aumenta il numero delle possibili soluLioni, delle opLioni e delle scelte. Sia in campo invesLigativo che tattico-militare il pensiero laterale permeue di pensare come l'avYersario, an,i pennette cli comprendere r an·er<;ario e di antic ipar(' quiudi le sue mosse e le sue ini,iative.

DaUc memorie di Ar thur Conan Doyle: il Dr. Joseph BclJ

esempio - introdotto 1111 uomo nell'ambulatorio, il dottor Josl'jJh Bell chiPsr~

• dunque, br·,n ·uomo. voi a\ ete servilo nell'esercito?

• sissignore

• e non è> da molto che siete tongedato?

• nossignore:

• eravate in un reggimento di " I li ghlander,"?

• ,issignore

• som1fliciale?

• sissignore

• di stan,a a Barbadrn,?

• sissignore. tll'(/etr signori - d 5f1iegò - ro 1tui è un uol!lo rispettoso, ma non 1i 1ì tolto il berretto. Ciò 11011 si.fa solfo lr armi, ma lo avrebbf imparato se jò5~e ~lato rongnlato già da tnn/10. Ha J>oi un 'mia autoritaria, l'rl Ì' indubbirmwnle scoues1•. In quanto a Barbados, la infermità e l'elefantiasi, tipica delle Indù• Occidmtali, e 11011 tlell'fnghiltt>rm.

2 ° esemp io - introdolla una donna ro11 un bambino, il d1: Beli diil'sf:

• come i· anda to il ,iaggio da Hurnisland?

• è stato h11ono

• e a\'etc fatto una passeggiata pe1 Jm·erleith Row?

• si

• e che avete fatto del fratellino?

• l'ho lasciat0 da mia <,orella

• e lavorate ancora nella fabbrica di linolcumì-

• SI.

\'edPle signori. quando mi ha salutato ho notato il 11w arcrnto del Fife e la ciltà più vicina dl'l Fijè è B11rnisla11d. Solate l'argilla rossa i bordi delle wole l' l'unica arg1'la di qui'! tipo qui intorno è nell"orto botnni.o di fnverl.eith Rmt1. Avete notato rhe il rappo110 che re[(Kl'VO em troppo grande per il bambino che era con !l'i e perciò Ì' usrita con dul' bambini. f per jìnirl', ha w1a dermatite sullP dita della mano destra, clte;, ramfleri1tira peculiari' dri lavoratori della fabbrira di linoll'llln rii Bumislrmd.

Il modo di pensare riflette anche l'attività dell'emisfero cerebrale dominante e siccome le funzioni cognitive sono lateralizzate ecco che l'emisfero sinistro (dominanLe nei soggetti destrimani) è deputato ai procedimenti logici e razionali (come la deduzione) , mentre l' emisfero destro (dominante nei soggetti cosiddetti "mancini") è deputato alla creatività ed alla innovazione (l'in.ferenLa). In questo modo i soggetti "mancini" sono facilitati nell'uso del ragionamento per inferenza e del pensiero laterale poiché questo avviene normalmente per la caratteristica intrinseca al loro emisfero cerebrale dominante. I soggetti destrimani tuttavia possono acquisire le peculiarità dell'emisfero destro, quello creativo, attraverso il metodo del problem soluing, del brainslorm.ing e della costruzione delle mappe men tali.

3 . Risolvere un p roble m a

Poter contare sulle caratteristiche elci due emisferi cerebrali è tuttavia il modo mig l iore per risolvere buona parte dei prob lemi che ci vengono posti sia dalla vita quotidiana che dalla professione, se la professione svolta prevede la soluzione di problemi. Per utilizzare le risorse cli entrambi gli emisferi è necessario stimolare sia l'emisfero sinistro. con le sue soluzione ra7ionali, logiche, poste dentro le regole e Lipiche ciel pensiero verticale (la cleduLione), che l'emisfero destro con le sue soluzioni creative, fuori dalle regole, tipiche del pensiero laterale (l'inferenza).

Per milizzare sia le risorse dell'em isfero sinistro che cli quello desu-o, come abbiamo appena detto, le procedure sono quelle del jJroMem solving e del brainstorming poiché in enrrambe queste procedure vengono separati i moment i in cui vengono prodotte le so l uzioni (stimolando la fantasia dell'emisfero destro) da quelli in cui si valmano e si giudicano le soluzioni prodolte (con la razionalità e la logicità dell'emisfero sinistro). Produrre idee e giudicarle non è una procedura che può ac-caderc nello stesso momento, quando ci si prova non vengono che poch e idee e di basso livello perché l'emisfero s i ni~tro giudica immediatamente quello desu·o e lo inibisce. Se prima d iamo spazio alla fantasia e produciamo quante più idee possibi l i ( la quantità) offriamo a ll a ragione mo l ti elementi su cui giudica re (la qualità) e scegliere il meglio d i ciò che è stato prodotto. Questi metodi, app l icati in larga sca la dal mondo dell'industria, permettono cli ottenere la

"qualità" di alcune scelte solo dopo aver prodotlo molta "quantità'' di idee.

L'obiettivo di una buona analisi è quindi quella di ouenere una alta qualità di soluzioni a partire da una grande quantità cli idee sugli elementi che si hanno a clisposiLione. Ciò significa utiliaare in modo efficace entrambi gli emisferi cerebrali.

La procedura ottimale di questo tipo di analisi è fissata dai seguenti punti:

- in un primo momento produrre tutte le ipotesi possibili con l'emisfero desti-o (la quantità), dando l i bera espressione a tutte le idee, senza critica, giudizi e valutazione e producendo idee a ruota libera con associazioni mentali a valen:rn inconscia:

- in un secondo momento scegliere le migliori con la l ogica dell ' emisfero sinistro ( la qualità), valutando criLicamente, in modo logico e razionale, tulle le idee e le ipotesi , sviluppando tulle le possibilità e poi scegliere la soluzione migliore.

I neurofisiologi ci ricordano che l'emisfero destro è una lepre, mentre l'emisfero sinistro una tartaruga. Vale a dire che il lavoro dell'emisfero destro è veloce, intuitivo, rapidissimo, per cui in pochi minuti si possono produrre decine di idee, mentre l'emisfero sinistro è lento. riflessivo, pensieroso e per ana lizzare tutte le soluzioni offerte dal destro ci vuole più tempo.

Ese mpio di Mapp a Me ntale:

• sciivere la parola chiave del problema al centro di un fog lio;

• produrre (con l 'emisfero destro) tutte le associazioni mentali possibili con la parola chiave:

• sviluppare tutti i percorsi a cui conducono le associazioni menta l i proòotte;

• valutare c 1iticamente (con l 'emisfero sin istro) i percorsi che sono stati prodotti.

4 . L' analisi di in telli gen ce

L'attiv i tà di analisi riguarda il core del!' intelligente poiché è l'attività in cu i viene prodotta la cosiddetta inferenza, cioè quell'informazione in più che va a completare ed arricchire informazioni in realtà parcellizzate, scarne, povere di significati.

Con l'analis i Vt'ngono prodotti collegamenti logici tra le varie i nformazion i provenienti eia fonri differenti. Vengono ino l tre slUdiate de ll e chiavi di lettura

G Med Mii. 2006; 156(3): 191 - 198

per capire non solo ciò che s ta accadendo, ma anche a che cosa porterà e quali saranno quindi le conseguenze mediche, economiche, politiche, militari.

L'analisi di inte lligence è quindi un procedimento logico e scientifico che interpreta un insieme di informazioni atu-averso un logico fluire da una ipotesi ad un'altra in modo conseqne117jale. Con l 'analisi e l'inferem.a si aniva ad ipotesi attendibili, ancora prowisorie, ma in grado di essere convin centi.

Esistono vari tipi di analisi e possono essere effettuate seco ndo modalità, tipi di logiche e scopi molto dissimili tra l oro. Le analisi psicologiche che possono essere effettuate in ambito in t elligence sono s uddivisibi]j:

• per tipo cli procedimento logico: deduttivo, induttivo, abdutti , ·o;

• per campo di applicazione: su fenomeni evidenti , su fenomeni reali (Tab l);

• per tipo di livello: strategico, operativo (Tabb. 2 e 3).

Le attività di analisi di inte lli gence devono essere effettuate secondo il procedimento induttivo. in grado di fornire ipotes i verosimili per la comprensione dei fenomeni in atto nell'area geografica monitorata, o almeno molto probabili.

Degli altri procedimenti logici possiamo affermare che il procedimento deduttivo non aggiunge nulla di nuovo alla conoscenza cli un determinato fauo, mentre il procedimento abduttivo risulta essere fortemente ipotetico

Le fasi di studio e di analisi indutti va dei fenomeni oggetto dell'indagine, da analizzare a l livello strategico. possono avven ire in tre tempi:

• una prima descrizione delle dimensioni del fenomeno;

• una successiva esp li cazione logica del fenomeno, S Ltlle sue cause;

• una conclusiva previsione del fenomeno, sulle sue evoluzioni.

Tab. 1 - Campi di applicazione

I campi di applicazione rlell'analisi f' dl'I ragionamento induttiuo. possono essere di due tipi:

• fenomeni evidenti - l'insieme di quanto eme1ge dalù.t ricerca delle informazioni;

• fenomeni reali - l'insieme di quanto avviroe nella realtà , ma anwm non evidenziato dalla ricerca (il cosiddetto sommerso).

E' evidente lutto ciò che viene portato alla luce da una inda1,rine, dn un insiemi' di accertamenti, da un riscontro oggettivo che quantifichi un dato in un cerio gru/Jpo di persone.

E' reale l'insimte d.ei Jenmneni rhe avvengono e che sfuggrmo al controllo, alla sPgnrdazione, al riscontro /1ratico ed oggeltivo. Per Off!IÌ da/o evidente ce ne sono diversi reali sommersi rhe rientrano anche loro nella grandez.zn e nell'estensione del fenomeno.

Il livello di analisi dei fenomeni P defl,, ricadutf' applicative dij;ende dngli obiettivi che lo s tudio e l'analisi si propone:

• livello strategico - se l 'obieftivo dello studio investe dei f enomeni n mrallere generate e con 1fradute applimtive a lungo termine; il livello ~lrategico /Jermette di individuare /,e linee evolutive di un fenomeno oggetto di indagine e di stabilirp le misure di /Jrevenzione, nonrhf di porre riPgli obiettivi a lun1;0 termine sulle tendenze attuali ed emergenti, con tempi utili per programmi ed interventi preventivi, strategici, J1o!itirì, militari, umanitari;

• livello operativo - è indirizzato su casi sperijìci, ron obiettivi a breve termine; è rir,olto a /Jarticolarifenomeni in atlo, da studiare secondo dPi prospelli com/1arativi, dei grafici dì collegamento, di /lusso di eventi, di atlività, degli sch(')ni riassuntivi, delle maj1pe geografiche di distribuzione epidemiologica del fenomeno.

Tab. 2 - Tipo di livello

Tab. 3 - Analisi s trate gica ed o p erativa

dato da analizzare s trategica o p erativa

eventi individuali dati globali

eventi sociali profilo de l fenomeno

str u menLi di ri levazione

analisi del metodo

5 . Es ercizi d e l pens ie ro la teral e

In ultimo proYiarno a saggiare le qua l ità del pensiero laterale posseduLe dal lettore. Di segu i to sono ri portate una serie di siLUazioni "incomplete" in cui si h anno alcuni elementi di una scena o cli una situazione e da questi è necessario risalire all'insieme g l obal e della siruazio11c in modo da "spiegare" i dati parziali e sommari. I dati mancanti, prodotti dal pensiero laterale, possono essere di vario tipo e molte possono essere le modalirà con cui è possibile spiegare in modo completo l e tracce che sono fornite. Alcune de ll e possibili innumerevoli risposte e soluzioni sono fornite in fondo allo studio.

A. - L'uomo nell'ascensore:

Un uomo vive al decimo piano clj un edilìcio. Ogni gioi-no chiama l'ascensore e scende al piano terreno pc>r andare al l avoro Quando ritorna a casa, chiama l'ascensore e preme i l puls;mte del settimo piano per poi sal ire gli ullÌmi o·e piani a p iedi Perché si comporta Ìll questo modo?

B - La rnosm nel raffe:

Un signore ordina al cameriere un caffè. Al momento cli berlo si accorge che dentro al caffè c'è una mosca. Chiama il cameriere ed ordina un nuovo caffè. Sorseggiando il nuO\'O caffè richiama il cameriere e si lamenta con l ui: "hai tolto la mosrrz e mi hai /1orlato lo stesso cajfè di jJ1ima.''. Come ha fallo a capirlo?

C - Il mistern del bagno twro:

Quattro u omini si incontrano ogni giorno in 1111 bagno turco. A asco l ta musica. B beve bevande gh iacc i ate da un termos. C legge un libro. D legge il giornal e Un g i orno s i trova D cadavere con una profonda ferita a ll 'altezza de l cuore. Chi è l'assassino e come ha fatto ad uccidere D ? G Med Mii. 200n; 156(~): 191-198

analisi di un caso comparazione di più casi

analisi di un gruppo di casi analisi dei i-ischi

Lecniche di rilevazione

D - Gli elmetti i ngle~i:

All'inizio della I Guerra Mondiale gli inglesi non avevano un elmeuo e si verificarono numerosi casi di ferite alla testa. Fu deciso cli dotare i saldali di elmetro metallico. Si osservò un forte incremento di casi di ferite alla testa. Perché?

E - La morti• sul jJralo:

Un uomo giace privo di vita su uu prato. Accarno a lui c ' è 1111 pacco sigillato. :--Jon ci sono alLre persone o cose accanto a lui.

Come è morto?

F - L"uomo sul pon/P:

Durante la Il Guerra Mondia le un ponte separava la Germania dalla Svizzera C'erano sentinelle tedesche che sparavano su chiunque scappasse verso la S,~zzera. I sol dati effettuavano un comrollo ogni 5 minuti e per attraversarlo ne servivano almeno 8 Un uomo non auto1izzato riuscì a passare il ponte senza farsi sparare dai soldati.

Come ha fa t to!'

C - Ctwmn nel bar:

Un uomo entra in un bar e chiede al banco un bicchiere d'acqua. Il cameriere lo guarda cd estrae una pistola, puntandogliela contro . L'uomo si spaventa. Poi sorride ed offre da bf"n' al came1iere.

Perché?

H - Sil,enzio sul treno:

Un gim·ar1e sale sul treno e trova posto davanti ad una anziana signora. Masticando una gomma guarda l'anziana. Questa apre la borsa e gli porge un foglio ed una penna. Lui scrive siù fr>glio e lo ripassa alla sig11ora. Lui poi scende dal a-eno e lei strappa il foglio gettandolo nel cestino. l due non si conoscevano, non avevano alcun accordo e non hanno scambiato parole. Cosa è realmente successo!'

Ris po s te:

Per entrare al Club delle PicrolP Spie la risposta gilma alla domanda quattro è setti'. Come in llllle le altre risposi<' date dalk ~pie pr<'rcdenti llon bisogna val u tar<> la domanda in senso si mbo l ico (cioè il numero) e di\'iderlo p<'r due, bensì contare, in modo concreto. quante sono le lettere che corrispondono alla parola del numero. Si dice Club ch lle Piccole Spie perché i bambini. ragionando in modo pre,-alentemente concreto, offrono la 1ispm,ta giusta più frequenremente degli adulti, che ragionano in modo simbolico.

a - l'uomo 11ell'a.srr111on'- ruomo è un nano, può ragE-,riungere con la mano il pulsante del piano terreno, ma non arri,,a a quello del decimo piano; il tasto più alto che r ie~ce a premere è quello del settimo piano; h - la 111o~ca nel caffè- il signore si è accorto poiché i l caffè è mo l to più dolce; infatti ha 111c~so la sua normale dose di ,ucchero nel caffè che aYe,·a già wccherato in preceden1a; c - il mi1tpro del ba[!IIO turro - I) è stato ucciso da B con un pezzo di ghiaccio appuntito che J'as~assino ha port;ito nel bagno turco dentro il rhermos; dopo l'ornicidio il ghia1.:cio si è scio l to velocemente graLic al calore del locale: cl - gli l'lmelli ingw:,i - erano aumentati i c~i di ferite al capo, ma nolc\·ol ml"llle diminuiti i ca.si di morte; in precedenza i l soldato colpito al capo da una scheggia mori,a, mentre dopo ri~11ltaYa ferito per c ui è normale che i decessi diminuiscano menirc aunwnrino i casi di ferite; e - la 111url1' sul /Jralo - l'uomo è saltato da un acn>plano in vo lo cd il suo paracadute, ancora confrLionaco nel pacco c h e gli sta accanto, non si è aperto; f- l'uomo ml ponte - l'uomo ha atteso il 1icntro delle se11 1inelle nella guardiola; quincti ha cominciato a valicare il ponte cli buon passo dirigendosi ver~o la Svi11era. dopo tre minuti ~i è girato ed ha camminato verso la Cerma11ia: incontrando le sc111inelle, nel frauempo uscite, non a\"t'ndo il permesso è ~cato 1;mandato ,er~o la S,i11era; g - l'uomo 11t>I bar- 1'1101110 a\'l'rn un fastidioso si11ghiouo, invece di versargli dell'acqua il cameriere ha preferito sottopor lo ad uno spavento che g l i ha immediatament<· fatto passare il singhiozzo; h - 5ilem:.in Hll treno - l'uomo<~ nn giO\·ane auore che ~i crede molto noto: l'a111iana signora i.· una ,ordomuta, \"cdendolo masùcare una gomma lei crede che lui le abbia ri,olto la parola e qui11di gli pa\sa carta e penn,, perché scriva ciò rhe vuole comunicare; lui interpreta qucsla azione conte una richiesta di un autografo; la signora lt"gge e non capisc(•; quando l11i scend<' dal treno la siW)Ot,l getta il fogl io di carta.

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Rianimazione cardiorespiratoria in una squadra di soccorso in ambiente contaminato.

Problematiche di approccio, trattamento e ricovero

Cardiorespiratory re suscitation in a re scue team in contarninated atmosphere. Approach strategies, treatment and shelter

Michele Tirico

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* Ten. Col. ,ne. l.JSS,~1/ - Polidiniro 1Wililate "'Celio" - Roma.

Riassunto - L'Autore analizza il problema della p1·otczionc N BC i n amb i to militare. Affrontare ques t o tema per le FF.AA s i gnifica affrontare ,LU di cd esperienze addestrando e formando de l personale ad hoc da inviare sul l uogo della emergenn NBC. Le difficoltà cliniche nel l.rattamento di pazieuti contaminati sono elevate dovute al fatto che il personale sanitario non pu<Ì impiega1·e i propri organi di senso a causa dell' i mpiego cli equipaggiamento protettivo indi\'iduale e dei sistemi di isolamento del pa1iente. La elevata tecnologia di mon i toraggio riel pazien te i: però in grado di r i durre tali difficoltà o p live. L'importanza della formazione e dcli ' addestramento d eriva dalla co11sLatazione che al momento della crisi non è possibile colmare alcuna lacuna o carenza e questo va le sia per l'amb ito str ettamente mi l itare che per que ll o della P ro tezione Ci vi le.

L'Autore conclude che l' inten·enw san itario in un ambiente contaminato N BC:, Yist.e le inco111bent..i minacce che derivano d all e crisi in ternazionali, non conscmc improv\'isazioni.

Parole chiave : Risc hi o NB CR-E, Te rro1;smo NBC, Difesa NBC.

Premessa

L o scenario geopolit ico deg li u l tim i vent i ann i ha po r tato ad una trasformazione rad ica le de ll a va l utaz io n e della minaccia a lla s icurezza naziona le ed intern azi onale facendo sì che sempre più s i è delìn i to un n u ovo tip o di r ischio: il Rischio N BC R-E. l n rea l tà ta le 1isc hi o era presen te già in passato n el p e r iodo d e ll a Guerra Fredda, dove i due Blocchi c o n trappost i s i frontegg iavano paventando l 'ipotes i,

S ummary - The Author swdies the problems of thc NBC protcction in the military em·ironmenl. Faci11g the problem in tlie Armecl Forces. con1prebcnds ali thc nccessary studies ,md training ro he <leve loped i11 a tea111 before geuing ready LO be sem on the scene or NBC cmcrgcncy. The clinica! diflìn1 l tics in managing contami11ated palie11ts are increascd by the high l imiration~ of rhc human senscs (sight. touch, etc) of the specia l ists due to the individua] protectivc clorhing and 10 thc insula1i ng systcms of lhe patients. The high technological monitoring of the palients is thc only çompensarory clement for the above menlionecl operaling limitations. The high importancc of l carning and tra i ning i~juMified by the fact that 110 compromise can b<:> to l eratcd at che moment of thc crisis, especially for tilling gaps ancl this is va li d for both. ùte military (Armed Forccs) and rhc civilian environmenr (C:ivil l' r()t.eclion).

The Auùwr concludes ù1at ù1c medicai intcn·ention in an NBC contaminar.ed arca, com ide ,·ing the pendi11g threats dcrived from internat..ional crisb, , , l<' S not perm it any irnprovisation.

Key words: NB CR-E Risk, N BC Te rrorism, N B C Def ence.

poi d i mostrata5i remota, de l ricorso all'arma atom ica quale me71,o per imporre la propria supremalia economica polit ico- m il itare .

In realtà tale minaccia ha difatti congelato in gran parte la possibilità di confl i tto rradiz ionalc garantendo al Mondo un periodo mo l to l ungo d i Pace relativa.

In quel periodo il rischio era Nucleare Batteriolog ico e C h im ico ma essentialmente si trattava cl i rischio praticamente Nucleare, memori degl i effetti devastanti cle ll'i mpiego stratq,rico dell'Arma Atomica in Giappone

La Difesa quindi si era concenLnna su questa minaccia e tulla l'organiua,ione ave,·a come perno il Lcntatho di soprav\'iverc alla catastrofe che si sarebbe avuta con uno ~conlro nucleare totale, ben consape,oli comunque che in rcahi\ poco o nulla a\Tebbc a,·uto efficacia e che anche se sopravvis<;uti graLie al ricm·ero in rifugi atomici. poco sarebbe rimasto di vivibile ~ul Pi aneta.

Tuuo ciò ave,·a portato ad un concerro di difesa necessario ma <lifaui inutile quindi talvolta anche le 1isorse profuse erano 1item11e sprecate nella realtà.

L a caduta dei Blocchi ha ponato, invece, ad una tr.L<;forma7io11e radicale della minaccia. Ciò che difatti era vietato e conLrollato, ora poteva essere effettuato: il ritorno ad una condizione di guerra parcellizzata, localizzata in ristrette aree- geografiche o a 11rh e una guerra condotta non più da ~aLioni o di contrappo izioni politichc ma una guerra di popoli totalmente diversi e di cullu r e, guerre di religioni e ci,iltà che ormai erano sfuggite al conLrollo degli '' I mperi".

l . Il rischio NBCR

i. I Il risrhio 1111/'lea re Il ·'ri~chio~ in generak t' tale in quanto esiste la ''probabi l ità'' che si verifid1i un certo c,·enw suscettibile di proYocare un "danno" a causa della '\ ulnerabilità" delle persone c dei b<·ni ruatcriali.

I nfatti, probabiliL.ì, vulnerabilità e danno sono i parameLri necessari a valuLarc quantitativamcnre il "rischio": ammesso. ad esempio, che si riesca a fare una valutazione econom ica e.lei danno ,nu-ibuendo un \'alo1-e alla ,ita umana (il che è o\'\'iamente difficile).

Il "rischio nucleare" propriamenre detto è dovuto ad eventi incidentali (ad esempio l'incidente ad una ccntrak nucleare), o vo l11ta111cn te provocati (ad e:-cmpio lo scoppio di un ordigno nucleare), che provocano un danno dovuto alla radioattività ed alle radiazioni ioni1Lanti (meglio noce come radiaLioni nucleari).

Pertanto, limitare il rischio sign ifi ca inten·enire limitando la "probabilità" che l'evento si ,erifìchi (~icurena degli impianti nucleari. trattati inlernaLionali per la limita,ione degli annarnenti, etc.) oppure adottando misure e procedure per ridurre il danno che que~to può arrecare (~istenri di protezione individuale. proccdnre di pre\'isione delle aree interessate dal pericolo radioauirn. e tc.) .

l possibili cvt·nti di "rischio nucleare" sul territorio ita li ano in Lcmpo di pace sono i seguenti:

• incidenti a ccnu-ali elettronucleari italiane attualmente in fase di di<;atti,111ione;

• incidenti olLre rrontiera comportanti ricad11tl' radioaui ve sul suolo na;,ionale;

• incidenti a natanti a propulsione nucleare, inclusi i ~ommcrgibili, che incrociano in pro~simità delle coste italiane:

• incidenti in centri di ricerca. ~tabilimcnti nucleari. o luoghi in cui comunque si dPtengono o si impit'gano sostan7e radioattive, onero nel corso del traspono di dette M>st.anze;

• caduta di satelliti con sistemi nucleari a bordo;

• e,enti incidentali deriv;inti da ;uù,ità non conosciute a priori.

J. 2 Il risdtio biologico

Le armi biologiche. anche se poco conosciute, non sono ceno una novità nel canrpo bell ico. L 'idea di catapultare cada,·eri morti di pe~te o colera nelle fone11e o contaminare pozzi e rifornimenti di acq u a è vecchia di millenni.

Come nlltc le armi a11che que l la biologica si i· s\iluppata di pari pas<;o all'e,·oh11iom· scientifica e tecnica awenurn nell'ultimo secolo assumell(lo delk caraneri\tiche tecniche e biologiche sempre più sp<'rifiche per lo scopo bellico da conseguire.

Per guerra biologica si intende qualsia,i operazione bellica condoua con aggressivi biologici al fine cli ridurre o annullare la capacità operativa dell'av1e1sario direttamente (provocando l'insorgere di malattie negli animali, danneggiaudo piante e colLivazioni. provocando il dcterioraml'nto di alcuni 1ipi di materiali).

La dissemina1io1w di un agente biologico ~i ripromette, di norma, il v<.'rificarsi di 1111 ·'contatto" dell'agente patogeno con l'uomo e la succe,sirn penetraLione ne l <;uo organismo.

Il pericolo biologico, inteso come dispersione di malaltie infettive e tossine, può derivare da:

• a:ione di guerra;

• atti terroristici:

• dispersionp arcidn1talR.

1.3 fl 1i!.chio rhimiro

Da alcuni decenni l'industrializzazione mondia!C' ha ~ubito un forte in cremento dovuto alla necessità di fare fronte all';nrmento dei consumi.

Grossi quantitativi di sostanze chimiche sono continuamente slOccati, maneggiari e rrasportati; alcuni di questi prodotti sono pronti per la vendita sui merca ti mentre altri sono usati in ulteriori processi chimici.

L'impiego di queste sostanze è controllato da leggi e regolamenti stabiliti per minimizzare il rischio cli danni a persone, ambiente e materiali: ciononostante il s.istema normativo non fornisce garanzie che un incidente 11011 avvenga.

Non tutte le sostanze chimiche implicano simili rischi quando sono rilasciate.

Tali rischi possono essere classificati in base ad alcuni criteri, quali ad esempio:

• raggio d'azione:

• tossicità;

• quantitativo prodotto. stoccalo e trasportato:

• stabilità chimica.

Il numero di persone che possono essere colpite a seguito di un rilascio di sostanze tossiche, e l'estensione del danno, dipendono da numerosi fattori: proprietà delle sostanze. quantit.ativo rilasciato , durata dell'esposizione del personale e tempo che intercorre tra l'esposizione ed il trattamento

J rischi più gravi derivano dalle sostanze tossiche gassose come per esempio cloro, S02 , ammoniaca e cloruro di cianogeno. Queste sostanze sono estremamente tossiche quando vengono inalar.e , ed essendo precurso1i di molti composti chimici, sono prodotte, stoccate e trasportate in grossi quamitativi.

11 legislatore ha emanato apposite norme per regolament.are le attività pericolose, in modo da:

• garantire il diritto ari. un ambiente salubre;

• evitare/jJrrvenirP i "disastri •· ossia incidenti che /1ossono pregiudicare la salute pubblica

A seguito della suddetta evo l uzione della Società, le Forze Armate , nell'assolvere ai compiti istituzionali di difesa del territorio, concorso alla Protezione Civile i n caso di pubbliche calamità nazionali, operazioni PSO fuori area in ambito NATO, ONU etc., si trova110 a dover fronteggiare una nuova minaccia che si identifica nel ·'RISCHI O TECNOLOG I CO INDUSTRIALE"'. parte del quale è rappresentata da quello chimico.

l. 4 Ten-orismo rhimiro egli ultimi anni si è rafforzata la minaccia di attentati terroristici attuati mediante l'impiego d i sosta1ue tossiche.

Le medesime possono essere utiliaate per molestare o uccidere esseri umani o animali oppure per da11ncggiare materiali , installazioni, equipaggiamenti e / o l'ambiente.

Riguardo alla tipologia del fenomeuo , può essere suddiviso in due filoni principali:

• alfi di sabotaggio;

• rtflmtali.

Le sostanze che porrebbero essere impiegate sono preferibilmente aggressivi chimici del tipo NERVINO

o VESCICANTE o altrimenti sostanze tossiche industriali come l'acido cloridrico. il cloro, il fosgene (cloruro di carbonile) , etc

Le unità che opereranno in risposta a questi atti terroristici dovrebbero essere in grado di riconoscerli immediatamente e valutare preliminarmente la siruazione, quindi, una volta protetti dall'azione di queste sostanze (auturespirato1i) dovranno:

• creare un cordone di sicurezza attorno alla zona;

• allertare le squadre specializzate cli soccorso (WF, unità militari etc.);

• salvare i colpiti (trasportandoli in aree non contaminate);

• rornire il pronto soccorso sanitario ai colpit.i (es. siringhette di atropina);

• fornire informazioni preliminari sull'accaduto e infine effettuare analisi della diffusione della sostanza tossica nell'aria circostante.

Attraverso la valutazione della situazione potranno essere decise e pianificate ulteriori misure ed attivirà ccl informati i mass media.

Campionando l'aria e / o l'oggetto della contaminazione sarà possibile effettuare delle analisi qualitative ciel tossico in laboratori specialiaati per identificare la sostanza e trattare opportunamente i pazienti; fornire eventuali erp1ipaggiamenti aggiuntivi ed effettuare in maniera appropriata la decontaminazione.

1.5 l'estensione del rischio: "!'."

La minaccia del Terrorismo internazionale ha portato oggi ad estendere le categorie di rischio anche agli eventi ''Esplosivi " in quanto considerati vera e propria arma da aggiungere alle ;ùtre non convenzionali.

Il rischio bomba, sia che esso sia costituito da auto cariche di esplosivo sia che si tratti invece di "uomini bomba'· porta a non escludere però che possa esserci anche un coinvolgimento più esteso della minaccia e che si debba congiuntamente considerare anche la coesistenza dei rischi non convenzionali classici.

2. Le armi NBCR-E

2. l Armi n udMri

Si definisce arma nucleare il complesso dell'ordigno con l'esplosivo nucleare (o con agenti radiologici) e del relati, o meuo di lancio. Per ordigno nucleare si inteude il proietto, la bomba, l'ogiva di mbsile o la mina che contiene l'e~plosi\'o nucleare. Gli ordigni nucleari prn,souo essere a:

• fis~ione, od ordigni nucleari propriamente detti (tipo "A''):

• fusione, o Lermonucleari (tipo "H"):

• pre\'alcnte azione radiologica (tipo" '').

L'ordigno può essere, inoltre, costilllito eia agenti radioaLlivi (ossia eia sostanze radiologiche adatte ad uso militare) per conLarninare il Lerreno, gl i equipaggiamenti ed i me?Ji. I me11i di lancio si identificano in:

• artiglierie (proieui li nucleari), cnrnpre~a l'artiglieria navale;

• missili (ron ogive nucleari). includendo quelli imtallaLi :,u sommergibili:

• aerei (bombe nucleari):

• navi e somnwrgibili (siluri, cariche di profondità. mine);

• squadre per la posa di mine (ADM).

2. 2 Armi biologirhe

L'arma biologica è quello ~trumento di guerra costiLUito da:

• uno o più aggreuivi biologici;

• un SÌS(flllfl di diffusionf.

Allo scopo di fornire akunc informaLioni sulle cara t teristiche genera li degli aggressivi biologici. saranno descritti quelli di maggior interesse dal punto di vista del possibile impiego bellico.

Tali aggrcssi\i pos~ono esse r e distinti in agenti viventi ( funghi o mic e ti , batteri , rickc ttsie ) e agenti non , i,·emi (virus e tossine).

Ai fini operativi risulr.a di maggior intere<,se disLinguere gli aggressi,i biologici in relaLione alle loro capacità di replicazione e quindi alla possibilità di essere tra.sme,;se. In questo C.L<;O distingueremo:

• ·i mirrorp;anismi, (!1111glti o miceti, batlfri. rirkettçil' e virus);

• le tonine.

I microrganismi hanno la capaci tà di replicarsi e quindi possono essere contagiosi, al comra.rio le loHine 11011 hanno la capacità di replicarsi e quindi s icuramente non \Ono contagiose.

Evoluzio11e dell'arma biologica

La biolo1-,ria molecolare è quella -;cienu1 che studia le carattc1iscichc degli esseri viventi indag-dndo sulla struttura e la fun, ionc degli acidi nucleici ,ern:ndo~i di tecniche biochimiche, biologiche, biofisiche e genetiche. Succcs...,i,-ainemc. come branca ~pecialiaara della biologia rnolecola1-e, nacque l'ingegneria ge11etica che studia la possibilit.à d i costruire num·e molecole di D;'\'A per conferire nuovi caratteri agli organism i così modificati.

Queste e altre nuO\ e- biotecnologie hanno rivolu1ionato la conce7ione di arma biologica: non più arma costituita da agenti biologici '·nawrali" ma aggressi\'i biologici progettati e costruiti secondo le esigenze operatiH'. Le attua li conoscenze Lecnico-scicnLifiche. già impiegate nel calllpo biomedico, agronomico e ,crerinario, ponebbc1 o essere impiegate a scopo bell ico per aumentare la virulenza di agenti patogeni già nawralmentc presemi in ambiente o rendere patogeni agenti biologici normalmente innocui.

Molte possono essere le caratteristiche "utili" da conferire a ipotetici, e ,periamo che ipotetici rimangano, aggressivi biologici: la resistenza ai farrnaci, l'in,cnsibilità ai tradizionali \'accini c ai normali fattori immunologici, la possibilità di influire sulla pcr~istcnn al l' ambiente naturale e all'a,iom· di :,o:,tan,c bonificanti, la prodllzione in grandi 9 1iamità di tossine già conosciute o '·nume~.

E' ipotizzabile, inoltre, l'ottenimento di aggressivi biologici con un poLcre patogeno così altamente specifico da poter colpire esclmivamente una determinala ra1L.a all'interno di una popolazione di individui apparu:nenti alla stessa specie. Ma le nuoYe conoscen1e di biologia molecolare e le innovati, e tecniche di ingegneria genetica non hanno comporta.to ~olamcntc un aumento del rischio di produzione e uso dell'arma biologica: esse sono di grandissimo aiuto per s\·iluppare sisremi di difesa biologica.

2.3 Armi chimiche

P er aggressi\'O chimico si intende una ,ostanza solida, liquida o gassosa, che, attraverso le sue proprietà chimiche, produce effetti clanno-,i. inabilitanti o mortali s ull 'uomo, sugli animali, ~ulk piamc e sui materiali. e possiede caraw:ristiche che lo I cndono idoneo ad essere impiegato come mezzo di guerra. Un aggressi\'o chimico, perché sia idoneo all'impiego per lìni militari, deve soddisfare la maggior pane dei seguenti requisiti :

• deve essere tossico, ossia esserc in grado di offendere anche se usato in quantità minime:

• essere difficilmente percepibile ed ide11Lificabile prima che l'azione aggressiva abbia inizio;

• consentire scarsa possibilirà rii protezione e bonifica;

• possedere volaliliLà e persistenza adeguate alle Iìnalicà dell'impiego:

• possedere buone capacità di penetrazione attraverso materiali, indume11ti, pelle, etc.:

• essere in grado cli agire sull'uomo e sugli animali per inalazione, ingestione o assorbimento cutauco producendo effetti tossici di varia 11atura:

• possedere idoneità chimico - fisica alla disseminazione o diffusione in quantità necessaria per l'attacco;

• possedere grande stabilità alla conservazione, all'azione degli agenti atmosferici e alle condizioni di impiego (calore, scoppio);

• poter essere maneggiato e trasportato, anche se con opportune precauzioni;

• poter essere prodotto a basso cosw, nelle quantità necessarie agli usi militari, con materie prime facilmente reperibili sul ten;torio 11azionale;

• avere un meccanismo d'azione, misure protettive e u·attan1en to medico conosciuti.

Gli aggressi\~ chimici, possedendo in misura diversa i requisiti sopra elencati. richiedono modalità di impiego altrettanto diverse.

Per offesa rltimica si intende qualsiasi operazione di guerra condoua con meui panicola1i al fine di:

• produne un elevato numero di perdite nel personale, sia per iualazione di sostanze allo stato aeriforme, sia per assorbimento cutaneo, sia eventualmente per ingestione di acqua o \-iveri contaminati;

• integrare eventualmente gli effetti dell'offesa nucleare co lpendo i combattenti che trovandosi in posizioni, buche o tTincee , sono protetti dall'onda d'urto, dagli effetti termici ed in parte dall'effetto radioattivo immecliaw o residuo;

• impedire o limitare la percorribilità del terreno.

L'offesa chimica può S\~lupparsi senza alcun legame con l'offesa nucleare e ad essa si può essere soggeui fin dalle fasi inizia li delle ostilità.

L'attacco ch i mico comprende una vasta gamma cli possib i lità di attuazione in relazione alla durata dell'attacco stesso, al tipo di aggressivo, al mezzo di lancio e d'impiego, al terreno e alle condizioni meteorologiche

Un attacco chimico è caratterizzato dalle capacità di:

• penC'trare entro costruzioni ed opere fortificate sprovviste di chiusure ermeriche e che non dispongono rii effìcienri sis1emi di fìltrazione ;

• contaminare i materiali, gli alimenti, l'acqua, il terreno.

2. 4 Armi radiologiche

Sono da considerarsi Armi Radiologiche tutte quelle armi convcnziollali che vengano trasformate in modo che possauo disperdere nell'arnbieme particelle emettitrici di radiazioni ionizzanti.

In tale classificazione quindi si viene a trovare la "Bomba Sporca", ord1gno che al suo interno contiene una carica esp losiva accompagnata da una quantità di sostanza solida radioemettiu·ice.

L'esplosione dell ' ordigno provoca, oltre all'effetto ba listico speci!ìco dell'esplosivo, la diffusione nell'ambiente circostame di particelle radioemettitrici.

L'effetto è limitato nello spazio e quindi in realtà l'impatto 6sulla essere maggiormente di tipo psicologico.

La Bomba Sporca è ad oggi una minaccia concreta vista la grande facilità di approvvigionamento di materiale fissile dal mercato nero, a seguito di furti e sottrazioni a danno degli arsenali uucleari della ex Uuioue Sm~etica.

3. La difesa NBC

3. 1 Definizione

Per DIFESA NBC si intende il romplesso delle predisposizioni e delle attività dirette a prevenire o a diminuire i danui ronsegnenti a/l'impiego delle anni nucleari, biologiche, chimiche e radiolo{!;iche. Comfnende provvedimenti di ordine talliro e di ordine tecnico (1ivelazione, protezione e bonifica). Gli effetti devastanti delle ,u·mi nucleari, le ingenti perdite cli vite umane determinate dall'impiego delle arm i ch i miche e b iolog iche, la possibi lità di contaminare ampie zone, hanno comportato una eYoluzione della dot1Tina di impiego e in particolare:

• adeguamento dei mezzi (disponibilità di mezzi idonei a condurre operazioni anche in ambiente contaminato), del le formazioni (diradamento, mobilità. manovra) e dell'organizzazione del comando;

• inserimento del fattore NBC nell'esame dei termini del problema operativo;

• elevaLione d<:lrautonomia decisionale: valorillazionc della difesa NBC.

La difesa NBC, penanto, si fonde interamente con ogni attività opcrariva e ne costituisce componente inclisppnsabile. Anche i Reparti mino1; dc,-ono essere in grado di realizzare l'au1omaticirà e la tempcsLività dei pro\'\cdimenti di difesa NBC con il proprio personale ed i propri meni.

Lo scopo della difesa NBC è quello di consentire la prnsecuzion<" delle operaLioni anche in caso di impiego. da pane del nemico. di armi NBC. Tale scopo si persegue:

• garantendo la sopra,"'ivenza del personale, dei meui e dei materiali;

• conferendo ai Reparti adeguata capacità operativa, ovvero la capacità di portare a termine il c-ompiro ricenno. malgrado l'impiego di armi rsc. facendo 1;corso a melli e 1ecnichc appropriati, resa efficace da uno specifico addestramento.

Le predette esigenze sono imerclipenclcnri in quanto a nulla servirebbe la sopravvi,cnza :,,e viene infirmata la capacità oper.uiva dell'G11ità. In altre parole ouenerc la sopravvivenza interrando i materiali e si'>tema11do il penonale in a111bien1i chiusi non avrebbe signiJicato alcuno. qualora quel rletcrminato Reparto 11011 fo~lie pos10 nelle concliLioni dj portare a termine il compito as~egnaw.

3.2 r:arallnistirlti' della difesa ,VRC

La difrsa , BC è un 'atti, ità operatirn.

La difesa NBC condiziona le opcralioni difensive ed offemi,c e, pertanto, dm rà ess<:rc imcrita tra i parametri de l problema operativo la cni soluzione passa attraYerso tre fai;i:

• fase conCfttua!P;

• fase organiuatilla;

• fase di rondolta.

!\'ella fase conreltua/e occorre tenere presente, oltre all'incidenza delle possibili offese NBC, anche le capacità di difesa BC. Ciò per perYenire ad una , isione unitaria dell'a,,ione da condurre ed alla definiLiont· dei prov, edimenti di difesa NBC da attuare per la specifica azione.

Nella fase organiz:.ativa è indispensabile adattare i prov..-edi men1i cli difesa NHC: alla particolare soluzionc operativa, Lenendo presente il p1incipio dell'economia di personale e dello sfnmame11to dei meni dbponibili.

Nella fosP di rondottn vengono esaltate le capacità deci~ionali dei Comanòanti ad adeguarsi rapidamente

a sir nazioni nuove, in quanto è proprio in tale ra~e che quanto era stato pre,·entiYa10 e programmato può suhire rnodificht' sostanziali.

L.a difesa NBC non è atti,ità di speciali,zati.

La responsabilità òella difesa NBC i1wes1e personalmente tutti i c-om banenti indipeudentcmeme dal grado, dall'Arma e dal Ser\'itio di appancnen.ai.

Spetta. ('Omunque. ~crnpre al Comandante, di qualsiasi livello , la concezione, l'organizzazione e l'attuaziom• della cliksa NBC nell'ambito della proptia l'nit,ì.

E' dm·ere di rutti l'impiego corretto clell'cquipaggiamento ed il rispetto delle procedure pianificate, in quanto è indispensabile soprawi,ere l' comba uere nonostante l'impiego di armi NBC. La difesa NBC non opera da sola.

Essa si avvale del concorso di tulli i Ser\'izi e Corpi, in particolar modo di quelli della ani1à. Veterinario e del Genio, specie nella soluzione cli problemi di profilassi, sgombero, n1ra e recupero dei colpiti, comrollo e bonifica di viveri e dcl i 'acciua.

La difesa BC ~i at111a nel ri~peuo cli prc,istc modalità.

Le modalità organi11a1ive ccl esermi,e permanenti per la difrsa NBC sono stabilite:

• dalle procedure NBC de\ criue nelle pubblica1ioni della serie dow;nalc;

• dagli S' li\NACs.

In base ai predetti documenti vengono definite le pro('cdure operative p<·rmanenti per la difesa NBC (S OP Difesa NBC) eh(' ~tabiliscono i lineamenti orgalliZ1ativi perma11cnti, validi ad ogni liYello di comando (Co mpagnia o Reparto t>quiyalenre inrlnsi ). Pt·r quanto riguar da invec-e le modalitù organiuati\·e cd esecutive di difesa ~TBC rcla1ive ad una specifica operazione, esse vengono inserite nel souoparagrafo difesa :--JBC dell'Ordine di Opcra.1ioni e / o dell'ordi1H' Logistico-Amministrativo, ad intcgraLione o variante di quanw indicato nel SOP Diksa :\'BC.

l provvedimt>nti da anuan· per la realiuaLione della difesa NBC pos50110 e~scre:

• di ordine /atti ro:

• di ordine /Pmico.

4 . L' in te rvento sani tario nell a di fesa NB C R-E

LJ11'analisi delle condizioni patologiche derivanti da attacco di tipo Nucleare. Biologico. Chimico e in mino1 misura Radiologico ha ponato ad cvicl<'nziare

la frequente necessità di ricorrere alla rianimazione cardi o respiratoria.

In particolare per attacchi di tipo Nucleare ma maggiormente Chimico tutti i quadri patologici derivanti portano al rapido ed improvviso rlecadimento delle funzioni vitali con decorso infausto fino aJ decesso se non immediatamente trattati con trattamento intensivo.

L'effetto termico e l'onda d'uno di una esplosione nucleare portano a ustioni gravissime e a lesioni imerne di particolare gravità che rendono necessario il ricorso a cure intensive già sullo scenario dell'evenLO fino al ricovero dei colpiti, c'è però da ammettere che per questi_ pazienti comunque il decorso si manterrà cli fatto infausto a causa della quantità di radiazione alla quale sono stati esposti, con conseguente inutilità di ogni trattamento fatto salvo tutto ciò che possa aiutare ad affrontare al meglio il decesso. Sar,ì quindi utile un'assistenza intensiva ed una adeguata terapia del dolore in questi pazienti praticamente senza speranza di sopravvivenza.

E' invece nel trattamento intensivo di esposti ad un attacco chimico la chiave risolntiva per evitare il decesso di un considerevole numero di comarninati.

La tossicilà delle armi chimiche, particolarmente quelle letali, porta al blocco di processi metabolici essenziali ed alla alterazione di funzioni vitali.

Oltre la protezione individuale e collettiva e la prevenzione dell'attacco stesso, la sola possibilità di sopravvivenza dei colpiti da attacco chimico, è quindi un approccio clinico di intervento intensivo su l paziente adottando tutte quelle tecniche finalizzate al mantenimento delle funzioni vitali e alla somministrazione di farmaci sintomatici e antidoti specifici.

TI ricorso massiccio ad elevate tecnol ogie cli monitoraggio ed inlervento, oggi consente una riduzione drastica delle perdite e quindi porta a contribuire alla inefficacia di un attacco chimico sia in evento bellico che in evento terroristico.

La deterrenza è così anche costituita dalla preparazione a ll a gestione di un attacco anche in ambito sanitario e non solo da ll a prevenzione dello stesso media11te una valida azione di intelligence o da una adeguata dotazione di equ i paggiamen to protettivo.

La consapevolezza che l'organizzazione possieda una adeguata risposta sani taria all'attacco, aumenta la sensazione di sicurezza e mina la volontà de lla parte avversa a perseverare nel suo progeuo offensivo.

Una efficiente, efficace ed avanzata organizzazione sanitaria di emergenza è quindi da considerarsi essenziale e lemento della Di.fesa NHC.

5 . Consid erazioni general i su una squadra di soccorso i n amb iente con tam inato

5.1 Finalità di impiego

La squadra cli soccorso sanitario NBC deve essere in grado di affrontare a tempo zero e senza preavviso l'interveruo medico d'emergenza in caso di auacco NBC sia di ùpo bellico che cli tipo terroristico.

Deve in ogni modo garantire il proprio intervento anche in caso di evento accidentale che venga considerato ROTA (Rilascio diverso da Lu1 attacco).

La squadra di soccorso sanita1io NBC deve essere inserita all'interno cli una organizzazione sanitaria più estesa che in sinergismo possa fronteggiare un evento maggiore che preveda un numero elevato di contaminati abbisognevoli di trattamento sanitario p1-ioritario. Il sistema sanitario d'emergenza può essere attivo costantemente o rispondere ad un allertamento in caso di rischio di attacco elevato.

5. 2 Composizione base standard

11 personale sanitario di una squadra NBC deve prevedere di concello un numero maggiore di unità rispetto a quanto previsto per una squadra sanitaria finalizzata all'intervento iu eventi convenzionali.

Tale necessità scaturisce dalla differente condizione di isolamento del personale che dovrà rispettare regole di prevenzione personale e collettiva seguendo procedure di sicurezza che prevedono compiti dedica1j ad ogni fase del soccorso prima in ambiente contaminato e successivamente in area non contaminata posta a 1idosso della prima.

La circoscrizione delle aree dell'evento in area calda, a r ea tiepida ed area fredda porta a suddividere il personale che non potrà essere impiegato in area diversa da quella assegnala.

Ciò porta alla necessaria ridondanza di uomini cd attrezzature che non deve essere ritenuta uno spreco di risorse rna una necessaria misura di sicurezza.

Si potrebbe così delineare la composizione standard di una squadra di soccorso NBC:

• n. 2 medici anestesisti rianimator i (uno dislocato in area tiepida e / o calda per il trattamento immccliaLo ed uno dislocato in area fredda per la stabilizzazione del pazienle);

• n. 4 infermieri professionali cli area critica (due dislocati in area tiepida e / o calda per il ttfage e Lrattamen to immediato e due dislocati in area fredda per la sLabilizzazione del paziente);

Mccl Mii. 200 6; 156(3)

• n. 4 permnak sanitario di supporto non professionale (due dislocati in arca tiepida e /o calda per il triage e trattamento immediaw e due di-.loca1 i in area fredda per la stabiliaa,ione del pazienl<.');

• n. 2 au t isti di nwni \,mitari (uno dislora10 in area tiepida e/o ca ld a per il trasporto immediato ed uno di-.locato in arca fredda per il trasporto del paziente verno 1111 po~to di trattamcmo successivo);

• n. 1 autista di meuo di tra~porto ordinario ( pet il trasporto dei materiali di protezio11c indi\'irluale e per le attrezzature e materiali di supporto).

5. 3 Addeslmmenlo ,, caparilà projf.uionali

Ogni componente della squadra di soccorso dl've essc•re stato addestrala ad operare in ambi<>nte NBC utiliuando ogni tipologia di equ ipaggiamento protetti,o in dotaLione.

Dcn' avere maturata esperienza nel proprio specifico ~enore di impiego in quanto chiamato ad operare in cond i1i one di isolamento.

5. 4 Equipap;giamn1/o prolt>llivo individ ualt'

La squadra cli soccorso :oa11itario è chiamata ad operare indossando 5istemi di prot<.·1.ione di diH:r~o livello.

Owiamemr il dispositivo più importante è la maschera che consente una valida pro1czionC' del vo lt o e delle ,ie aeree ma che limita fortemente l'atti,ità sanitaria i11 quanro solo alcuni modelli prrvcdono la possibilità di utilino di occhiali da , i ta.

Altro indumento è l'indumento protetti,o permeabile, una sorta di casacca che trattiene e limi ta la pencllè\7ione di agenti clùmici ma che foncmenlt' limita la manualità degli operarori a causa dei g 11anti in gomrna ad elevato :,pessorc.

La difficoltà nei movimen1i viene accentuata dai ca lzari senipre in gomma e dalla vestiLionc supplementare.

Il massimo della difficoltà viene poi raggiunta dall'indumento proteuivo impermeabile.

Tale dispositivo non consente una adeguaui traspira1ione con aumento note\'ole della temperalllra interna cd aumcmo della umidità.

Guami e scafandro completano le componenti che limitano l'operati,ità.

In caso poi di impiego di autorespiratori la bombola caricata a ll ' interno dell'indumento protetti,o impermeabile ne rende ancora più difficile il movimento.

6. Il trasporto finalizzato

Il trasporto del paLirnte contaminato dne essere rispondentt' al tipo di contamina7ione alla qua le è stato cspmLO.

E' da considerare che un contaminato da evento chimico prima della bonifica e del crauamento sanitario '>pecifìco ed in area calda può tro\'arc- gio\'amento nell '(.'s sere trasporiato con dispo~itivi di isolamento a filtro chimico a pres<;ione positiva.

Un comaminalo da panirelle radioauive e da agenti Bio de\'e es,cre tra'>portato in isolamento con clispositivi a filtro Bio a pressione negativa al fine di evitan• la diffusione cli contaminante in ambiente.

Pos<;ono quindi essere utili11ati i~olatori di tipo Lattico ed iso latori da lra.,porto <;U barella e snrcessivamcn te isolatori da trasporto strategico e da ri co,·ero. In caso di contaminazione Bio ~ono di recente acqui-;izionc ambu lan7e attre11ate al traspot 10 a pressione 11egativa.

7. Il ricovero in amb ien te attrezzato e protetto

Il ricovero dei co lpi ti eia contaminanti chimici può esser<' ragione\'Olmentc effettuato dopo adeguata bonifica in stabilimento ospedaliero che prc~enri almeno un DE.A di 11 livello.

, \nche il rico,·ero di e-.posti a ,ole radiazioni ioni,zanti non presenterebbe particolari differenze ma Lak disposizione ,iene a modificarsi in caso cli comaminazione da particelle che possiedano emissione di rad ioattività <' che siano state assorbite all'interno dl'll'organismo impedendo così una adq,111ata bonifica.

Tali pazicmi potrebbero ncccssitan• di un ricm·ero isolato e confinato c he pre,eda l"impiego di per<;onale sanitario specificamente protetto.

P er quanto concerne il rico\'ero di soggeui esprn,ti a contamina1.ione Bio si dovranno ritenere ruui porenzialmcntt> infettivi e quindi procedere all"isolamento in terapie inrenshe dedicate, M.' pazicn1i critici, o iu aree o~peclalicre isolate u ospeda li stessi dedicali esclu.,i,-amente al loro Lractamcnto.

111 que:oLO ulùmo caso panicolan111·11te ma anche in caso di ricm·cro di elevato numero di esposti ad agenti chimici potrebbe essere inte1-essantc ipotiaare la predisposi1.ione cli ospedal i di risena che possano as~orbire !"impatto di un ricovt'ro cli massa senza andare a indebolire il siste ma ospedaliero orclina1io.

Ipotesi da sviluppare potrebbe essere quella di utilizzare gli ospedali militari esistenti e que ll i non più operativi sul territorio naziona le riqualificandoli ed approntandoli per poter far fronte a questo tipo di impiego.

8. Le risorse

8.1 Conside.r(l,Zioni gnwrali

Tenendo conto delle numerose difficoltà tecniche descritte si evince la necessità inderogabile di avere a clisposizione risorse tecniche sanirarif' di qualità superiore.

L'utilizzo del monitor multiparametrico si rivela indispensabile nell'approccio diagnostico clinico e non solo successivamente durante il trasporto

Necessario è nella determinazione della frequenza cardiaca, nella misurazione della pressione arteriosa non invasiva e nella misurazione della saturazione di ossigeno arterio.so (Sp 0 2 ).

Molto utile altresì nella misurazione della anidride carbonica di fine espirazione (EtC02 ) per valutare la corretta intubazione, per controllare la corretta ventilazione del paziente e valutare ipercapnie pato logiche o da intossicazioni.

Utili termometri ad infrarossi di eccellente portatilità ma sempre in grado di essere maneggiati con guanù protettivi <li clc\'ato spessore ed in am bienle comunque sporco.

Ut.i le anche uno stetofonendoscopio elettronico per poter auscu l tare il paziente a distanza.

La caratteristica general e di tutte le attrezzature san i tarie è essenzialmente quella di essere molto robuste, di semplicissimo uso, con schermi ad alta visibilità impermeabili, con comandi a pu lsante o a manop ola rotat.iva.

Assolutarne u tc da C\'itare sono i comandi a locco di schermo, quel li a raso su pannello e quelli a puntatore .

I menù debbono essere semplici cd immediati evitando flussi di scelta che rendono impegnativo il percorso e distolgono l'attenz ion e dal paziente. Anche gli allarmi debbono avere doppia segnalazione sia acustica che visiva, e la seconda deve essere molto evidente.

Le coperture e le maniglie o cingh ie di trasporto devono avere massima resistenza allo strappo ed ad agenti chim ici.

Per i palloni e le maschere è da preferire mate1iale in silicone trasparente , estremamente lavabile e sterilizzabile ma anche molto resistente alle alte temperature ed agenti chimici.

Principi simili ~ono da applicarf' agli aspiratori per secreti che devono essere prowisti di batterie ricaricabili a lunga autonomia ma anche a aspiratori a pedale. I ventilatori po l monari in questa làse dovranno essere molto semplici e panicolarmenre robusti. Da evitare monitor troppo sofisticati e da preferire la economicità al fine di poter contare su un numero elevato di apparecchiature.

Questi principi sono particolarmente tagliati ~ulla gestione di un evento chimico e in modo inferiore a quello biologico.

I tempi di intervento su un incidente o attentato Bio sono difatti allungati ed il numero di pazienti nell'unirà di tempo ,-isulta essere inferiore.

Queste motivazioni portano però sì a gestire con più calma l'evenlo ma anche a pianilìcare l'intervento curando ogni piccolo particolare in quanto il rischio di comaminalione dello stesso personale deve rendere assolutamente a zero.

Ogni cura cd ogni misura di protezione individuale e collettiva devono essere poste in essere al fine di scongiurare ogni successiva diffusione dell'agente Bio infettante nella popolazione e nel personale di soccorso e trattamento.

Questo ripo di impegno porta all'impiego ccl utilizzo dei migliori mezzi di protezione in dividuale. di sistemi di fìlrro, di apparecchiarure ad elevatissima possibilità cli bonifica e di sistemi cli isolamento del paziente sia in fase d i soccorso che in fase di trasporto e ricovero.

Paradossalmente il cosco paziente è elevatissimo e tutte queste misure debbono essere applicate anche a tutù coloro che sono sospetti infetti.

Qi1esto può dare la misura di quanto sia premiante un attentato terroristico d i tipo Bio non tanto per !"effett ivo numero cli decessi realmente pre, cdib ili ma piuttosto per la "macchina logi.stica organizzativa" chc ogni sospetto porta a dover impiegare ed i mpegnare.

8.2 Equipaggiamento tecnico sanitaiio

Dotazione dell,e apparecchiature el,ettromedicali ed attrezzature

Di .segui to si procede ad elencare le attrezzature ed apparecchiature san i tu-ie rite11utc dotazione indispensabi le di una squadra di soccorso avanzalo in ambiente

standard. li do\"er operare i11 ambi<>nte l\BCR on iamente porterà alla scelta del materiale sccoudo qrnmw precedentemente osservato con implementazioni dello ,tesso nelle cliwrse condi1io11i.

• n. l ventilatore polm011a1-e che comenta la ,entila1ione meccanica del µa1:iente potendone impostare il volume cli mandata. la frequenn ventilatoria, la percentuale di ossigeno erogata, la pre,~ione massima delle vie aen·c. Sistema che supponi ;mche la ventil a7ione spontanea in os~igeno. Dotato d i allarmi in conformità con le normative ISO. Idoneo alla ,-cn1ila1ione p<.>r adulti e bambini. li ,cntilatore dovrà essere montato alla barella, saldamente ma non permanentemente, su L!ll pianale "scrvi7i";

• n. 1 nu~,imetro pe1 ossigeno, a colo1111a con bicchiere umidificatore ed inneslO rapido collegaw alla sorgente di ossigeno;

• 11. J lampada per esame µaziente;

• 11. I rnoniwr multiparametrico dotati dei ~eguenti parametri e caraueri~tiche: ~1oniwr a colori a matrice attiva, traccia elettrocardiografia (ECG) anche a 12 deri,·azioni e relativo software avanzato di interpreta1ione delle aritmie e della morfologia del complesso QRS, misuraliouc della sawnvione arteriosa di 0 2 e \'Ìs1rnliznzione dc-Ila curva Pulsossimetrica (SpO 2), misurazio11e e \·isualia,uione della cur\"a della anidride carbonica cli fine e~pira1ione (EtCO 2 ). rnisur.'llione della pressione arteriosa non invasiva ( IBP), misunvionc e visualiua1:ione della curva della pressione arteriosa invasi,·<1 (Press), mi,ura1ione della temperawra , stampa su supporto cartaceo dei dati, delle tracce, dei report e cli eventuali commenti ed interpretazioni, doppia baueria con facile accesso ec;tt·rno per la ,ostit111ione anche durantl' il funlionamenro, trasportabilità e resistenLa ad urti. li monitor può essere anche agganciato ad una mensola sopraelevata, agganciata ~aldarnente alla barella, preferibilmente ~correvole ul paziente utilizzando delle guide apposite ai lati della barella, che trovi sua normt1 le collocazione ai piedi del p,viente;

• 11. 1 monitor defibrillatore dotato di defibrilla,ione in modalità manuale e semiautomatica ad onda bifasica, modulo di stimolazione non invasiva esterna (pacemaker}, monitor ad alta vhibilità notturna e diurna, ,i-,ualiuazione della traccia eleurocardiografìa (ECC) ed intcrpretaLion<.· ECC anche a 12 derivazioni e relativo softwa r e avanrnto di i11tcrpretazione delle aritmie e della morfologia del

co111pk%0 QRS, misurazione della saturazione ane1iosa di (½ e vis11ali7.7aziouc della curva pnlsossimc• trica (Sp O~). mi~uralioue e visualiuazione della curva della anidride carbonica di fine c~pirazionc. (EtC0 2) per pa,ienti intubati e non. mistiralione della pressione :-incriosa non invasiva <'011 metodo oscillometrico (NIBP), stampa su supporto cartaceo. dei dati e delle tra<.ce, doppia batteria con facik acce~so esterno, per aumentarne l'autonomia di funzionamento, peso contenuto, elevata trasport:-ibilità e resisten1a ad uni e umidità. Con le piastre per la defìbrilh11ione pediatrica e per adulti e comandi di deiibrillazione gestibili direltamente dalle piastre.

• n. 1 a!>pirawre chirurgico per '>Ccreli ad un bicchier<.' di media capacità con alimen1a1ione ekttrica ed a batteria ricaricabile;

• n. 1 pompa siringa a 2 posti a batteria ricaricabile;

• n. I sbtemi di riscaldamento pa,iemc a baue1ia ricaricabile;

• n. J bor~a / zaino di riani1m11ione in materiale ad ele-vata re~iste111a, completa cli: la1ingoscopio a fibre ottiche con set di lame , pallone arnbu con resenoir e ma~clwre in silicone, pallone ambu pediatrico con1pleto in silirnne, cannule di GuL·del di varie misure , stewfonendoscopio cardiologico Rappapon. ,tetofonencloscopio Littman, sfigmomanometro aneroide, bombola cli ossigeno da litri 3 in fibra u l traleggera compkta cli riduttorC' e llussirnetro, aspiratore per secreti manuale e / o pedale. borsa portafiale, penna luminosa, kit di ferri chirurgici d'urgenza, pin,e di Maggi! adulti e pediatriche, mandrini semplici e mandrini a punta luminosa di din·n,c misure. La conforma1:ione dello ,aino de,e consemire il prclc\'amento del materiale agevolmente anche in volo ed ad apermra parziale occupando uno spaLin contenuto;

• n. 1 sis temi di Gas medicale: l'ossigeno dovrà es~erc fornito rniliuando n. 2 bombole da 7-J O liti-i collegate· ad una cC'ntra lina d i disLribulione che .sia dotata di non meno di 3 attacchi ad innesto rapido per l'o~sigeno medicale come da norma di legge. Le bombole dovranno essere preferibilmente costruite in materia le u l traleggero quale fibra di carbonio o eventua l mente alluminio. Le bombole, prefcribilmenl<.' collocate su 1111 apposito pianale ··servi1.i" dovranno poter C!>~ere sostituite anche singolarmente con rapidità l' facilità anche durante il tra~µorto del pa1iente;

• barella a cucchiaio con cinghie;

• barella tipo echo pieghevoli con cinghie;

• cestello porta barella da elicottero con g.111Ci e moscheuoni;

• collari cervicali <li emcrgenLa;

• coperte termiche;

• estratto,-c spinale / cervicale:

• fermacapo per tavole spinali;

• frigorifero portatile a 12/ 24. volt cc;

• materasso a depressione;

• sleccobende a depressione;

• tavole spinali radiotrasparenti con cinghie;

• kit ustionati;

• teli portare,iti;

• kit prelievo e trasporto ani amputati:

• MA.S.T. (pantaloni militari anti shock);

• kit rianimalione pediatrica;

• torcia elettrica di soccorso.

Un discorso a parte merita la descriziom della barella che dovrebbe avere massima capan tà di impiego nelle diverse condizioni.

E' da considerare che nelle prime fasi del s occorso è preferibile utilizzare barelle ripiegabili a tel o traforaLO. Questo presidio sanita1io presenta il vantaggio di essere portaLO da un solo soccorrirore, graz ie alle ridotte dimensioni e al peso comennto, e di poter consentire con una certa faciljtà le manmTe di decontaminazione del colpiw da evento.

Devono essere anche presi in considerazione espedienti tecnici, quali materassini termici, teli termici impermeabilizzati a chiusura laterale e crnu ale mediante cerniera etc., che isolino, proteggano e climati2zi11.o il paziente. Sono ormai in commercio diversi sistemi mobili di isolamento che conseniono il u-asporto, il moniroraggio cd il trattamento di pazienti contaminati. La stessa Aeronautica Militare it,1liana è stata pronta a dotarsene, assumendo un ruolo guida in qnesto specifico settore.

La barella di rianimazione e le aurezzature sanitarie devono presentare caratteristiche di comp,1tteaa, robustezza, semplicità e rapidità di impiego; devono garantire la possibilità cli effettuare tulle le terapie e il monitoraggio che il paziente critico necessita durante le fasi di trasporto e di trasferimento fmo ad ospedali specializza ti.

E' fondamentale che quindi siano costrmu con materiali altamente resistenti, sia nella su·uttura che per quanto riguarda le dotazioni; abbiano piena compatibilità con I<:> slitte ed i sistemi di ancoraggio delle ambulanze e dei veicoli ad ala fissa e ala rotanLe e mantengano comunque un peso contenuto.

Materie plastiche ad alta resistenza. leghe leggere, fibra di carbonio, utilizzate per la struttura debbono consentire la massima riduLione cli peso possibile mantenendo la massima resistenza e durata.

Tecnologia e nuovi materiali in questo specifico settore debbono maggiormente essere messi in conLauo con le conoscenze acquisite ed una buone dose di capacità di osservazione e famasia.

8.3 Mezzi di sorcorso

Come già accennato nei capitoli precedenti la squadra di soccorso doHcbbe prcyedere due ambulanze di rianimazione ed un furgone cli servizio al segnito.

Ciò scaturisce dalla necessità di trasportare sulla sc<>na ogni sorta di indumento protettivo individuale e i sistemi di isolamento per i pazienti contaminati. E' anche eia ricordare eh<> il furgone di supporto porterebbe al seguito anche tutti quei materiali di consumo e farmaci per far fronte al trattamento cli un numero superiore di individui contaminati.

Anche una stazione radio ripetitrice potrebbe troYarc collocazione sul mezzo di servizio tanto da garantire una buona copertura di area per le comunicazio11i tra i mcmb1i della squadra.

E' da evitare in modo assoluto il ricorso ad elicotteri che porterebbero esclnsivamente all'allargamento della zona calda a11mentando l'este11sione dell'area contaminata.

9. Coordinamento e com unicazioni

9.1 CoordinamRnto e comunicazione ìnlema

Durante un intervento sanitario in ambiente contaminato una tra le maggiori difficoltà tecniche è quella della comunicazione tra i membri della squadra cli soccorso.

La stessa ricerca dei colpiti deve essere eseguita portando avanti una sorta cli "battuta" che porti a individuare con certezza tutti coloro che abbiano perso conoscenla e quindi necessitino delle cure più urgenti.

Barella

Le dotazioni di protezione individuale non consentono una identificazione a distanza del personale e così risulta quasi impossibile rivolgersi alla persona giusta nel momento di necessità con conseguente notevole perdita di tempo e ritardo nelle esecuzione delle procedure. In oltre i dispositivi di protezione consentono una visuale limitata spesso rendendo difficile una visione a 180 gradi.

L e soluzioni a queste problematiche sarebbero piuttosto semplici qualora applicate e consisterebbero nel dotare ogni componente di una sovracasacca identificativa a doppia scritta anteriore e posteriore con la qualifica e il nome. Una dotazione di radio ricetrasmittente palmare con sistema laringofonico consentirebbe un agevole comunicazione all'interno della squadra con immediato rintraccio di componenti disperse o con immediato allarme in caso di ritrovamento di colpiti.

Le comunicazioni radio palmari consentirebbero in oltre una minore fatica respiratoria nel tentativo di aumentare il tono della propria voce per rendere meglio comprensibile la comunicazione. Tale condizione si verifica realmente dovendo respirare attraverso sistemi di filtro particolarmente .sotti li. Un sistema di luci personali anche stroboscopiche a casacca renderebbe poi identificabile il personale anche in condizioni di ridotta visibilir.à come ambiemi rumosi e non illuminati o un tunnel di metropolitana.

9.2 Coordinamento e comunicazione esterna con la rorn ice di sicurez;;:.a

In caso di evento bellico o terroristico il sistema di comunicazione di telefonia cellulare sarebbe certamente non funzionante o estremamente intasaro tantO da renderlo inutilizzabile.

Resta quindi da fare ricorso alle tradizionali comunicazioni radio che mantengono un'eccellente affidabili t.à .

Le comun icazioni radio inoltre consentono di diffondere contemporaneamente e senza particolari sistemi di comunicazioni a tutta la squadra e/o alle diverse formaL.ioni di soccorso operanti sulla scena.

Indispensabili quindi sistemi radio VIIF e U HF in modalità simplex o con ponte ripetitore momato sul mezzo di servizio.

Il sistema sarebbe poi connesso con la centrale operativa e lo sresso PMA che certamente verrebbe schierato in corrispondenza dell'area fredda.

10. Difficoltà nelJe attività e trattamento

Nella pratica clinica il medico e il personale san icario in genere hanno modo di sfruttare tuui i sistemi sensoria l i posseduti.

La vista, l'udito, il tatto, l'olfatto e il gusto sono i sensi che maggiormente vengono tniliaali in fase di diagnosLica e trattamento. in condizioni di intervento in ambiente contaminato, il personale sanitario non può, per motivi tecnici, utilizzare tutte queste risorse nalllrali a causa della difficoltà de1ivante dall'impiego di equipaggiamento protellivo individuale o di equipaggiamento proLettivo di isolamento del paziente.

In realtà l'olfauo ed il gusw sono assolutamente assenri, il tallo è quasi completamente eliminalo ed anche l'udito e la vista sono se1iamente limitati.

La stessa attività di combattimenw in tali condizioni è drasticamente ridona; si immagini quanto manovre già complesse in condizioni di re lativa normalità, vengono rese rlirficilissime e talvolta impossibili nel soccorso e trattamento in ambiente ::"JBCR..

L'intubazione orotracheale è resa difficile dalla maschera antigas o dallo scafandro, spesso vi sono difficoltà per cene maschere ad indossare occhiali da vista, estrema difficoltà nel poter apprezzare i polsi periferici o centrali a causa dell"elevato spessore della gomma dei guanti protettivi, estrema difficoltà nel procedere ad incannulare una vena periferica o addirittura una vena centrale, ma anche la sola effettuaLione di prelievi ematici di controllo quale nna semp li ce emogas analisi.

Difficile è la cateteriZLazione vescica le e nn numero considerevole di altre indagini diagnostiche e trattamenti terapemici.

Vi è poi un impedimento ad auscultare il paziente visr.a l 'impossibilità ad utilizzare lo stetofoncndoscopio indossando ogni tipo di t>quipaggiamento protettivo.

Tutte manovre che richiedono normalmente est.rema precisione rese praticamente impossibili, come se si dovesse chiedere ad un orologiaio di dover 1-iparare un orologio utilizzando guanti da boscaiolo e non aiutandosi con un oculare!

Conclusioni

11 problema della protezione NBC militare deve essere affrontato, studiato e risolto con determinazione e volontà fin dal tempo cli pace in quanto da

esso d ip endono le probabilità di sopravvive11za de l sin go lo combattente e di successo della missione de l R eparto, le quali sono in stretta co1Telazione con l 'organizzaz ione e con l'efficacia delle m isure preYentive.

I nfatti, q ualsiasi lacuna nel setwre addestraLivo e degli equipaggiarnemi non potrebbe essere colmata al momemo dell'evemo, poiché l'addestramento del personale, anche dal puuw di vista psicologico, comporta temp i lunghi cd app li cazione metodica, mentre i m aterial i ed i m ezz i necessari sono di diffi. ci le reperimento a causa della loro specific ità

Le regole che sono così ben definite in amb i to milicare <lehbono essere par im enti app li cate in a m bito civi le.

La Difesa NBC. ed in particolare l'intervento sanitario in ambiente contaminato, non consente improvvisazioni. E' una scelta precisa quella di dedicare risorse a ta le aspetto di minaccia.

Decidere di difendersi significa quindi consapevolmente portare avanti un serio programma di addestramento del personale san i tario volontariamente reclutato ad operare in un settore così specifico e delicato dell'emergenza non esente da rischi.

L 'ac quisizione di adeguati mezzi di protezione ed apparecchiature idonee , porta po i a rendere efficace l' imervemo ed a trasformare lo sforzo oneroso de ll' addestramento in reale condi.i:ione di sicurezza e protezione della nostra civiltà.

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l 11diri LLO clj Cl>rrispond~ 1l 1..a Ten. Col. mc. 1.ISSMI Michell' Tirico Policlin.ico Miliurc di Roma. E mail: michele.tirico@libero. i1

DIREZIONE GENE RALE OSPEDALE DA CAMPO DELLA SANITA' MILITARE fondazione A.N.A. Onlus

Convegno Nazionale

per Operatori Sanitari Militari e Civili

3 ° Rgt. Sostegno Aviazione dell'Esercito "AQUILA" Aeroporto Orio al Serio - Bergamo Sede Stanziale Ospedale da Campo A.N.A. 14 - 16 giugno 2007

Dall'intervento nello stress acuto al training nell'attività operativa di volo

From intervention in acute stre ss to training in flyin g operative activity

Giuseppe Me rcuriali * Glauco Forcieri 0 Gianpaolo Boracchia • Antonio Giovanni Lazzeri #

* C.\,'. (SAN) C',011s1,ltrrrio Airologim M,\U - La Spezia, 0 Di: Consultorio P<iralogito MMJ - La !:>pn.ia.

• r: F. (SAN) :-,e,-vizio Srmilaria di ,\llarist11efì Luuì, # C.F. (S,\1\' ) Commissione Medica Ospedalù'Yt1 - Os/JedalP "MO. R. Fnlromalà" - l ,r, Sf,ezw.

Riassunto - Lo ,copo di questo lavoro è stato l'interv1:11Lo psicologico dopo un evento critico in cui quattro membri di un equipaggio di un elicottero della Guardia costiera pe1·sern la vita. Un cvcnco cririco ì: qualsiasi eve1.1Lo che causa una reazione str<'ssanrc- di inusual e intensità. L'esperie1JLa stres~ant.e dopo 1111 evento critico limita l'abilità delle persone a fare fronte alla condiz ione. comprome tte le capacità di adattamento ed impatta negalivame11te sull'ambieme di 1:woro. La prima fa;.e rlell'imervento è staLO il supporto psicologico dei colleghi di !anno con tecniche cli ckbriefing psicologico ed inter\'e11t.i psicoterapeutici per prevenirc il disturbo post traumatico eia suess e il disLUrbo dell'adattamento. I a seconda fase è stata quella di insegnare agli ecp1ipaggi < , , Guardia Costiera tecniche di rilassamento per ottenere una m igl iore gest ion e dell'ansia con lo scopo cli 1·inforza1·e l'argine a simaz ioni cri ti che nell"atrività opcrati\"a di volo e fare frome a ll e situazioni stressa nti.

Parole c hiave: Psichiatria dei disas tri , Eventi traumati ci e disturbo pos t traumatico da stress, Debri e fing psicolog ico, Gestione de1l 'ansia.

Summary - Aim of this work was thc psychological intervemion after a critica i incident in which four men of a crew or an ltalian Coa.st Guard helicople r losL their !ife. A "criticai inddcnt" is any e\'en t t hat causes an unusua ll \" intense stress rcanion J"h e distress people experience arter a cri ti ca i incident limits their abilit} to cope, impa i rs their ability to acijust, and 11egatively impact, the work environmcnt. rhe first step of th e imerveution was rhe psycho log i cal suppon of co-workers with debriefìng proccss and psychotherapeutics Lechniqucs LO prevcn 1 post lraumalic stre,s disorder ancl adjustmc-11t disordcr. The se('(rn<l step " as LO teach t o Coast Guard crcw~ rdaxalion process Lo obtain a bener anxiety management with the aim LO act as a barricr in front of anv criticai situat.ion in fl) ing operative activitv and to copc with su ess siLUaLions.

Key wo rds : Disaster psychia tr y, Traumatic eve ots and pos ttraumatic stress disord e r, Criticai in cident stress debriefmg, Anxiety management.

Introduzione

Questo lavoro tratta dell'in Lcrven to di s upporto a l persona le delle bas i e li cotteri d i Maristaeli Luni e di Saguarcost Sarzana richiesto dopo un grave incidente di vo lo dove persero la vita alc uni uomini della base.

Lavoro p r esen ti!IO al X\111 1 Congr""" d e ll'A11uciaòonc Italiana di 1'frrlicina /\eron :-1111ica e Spaziale A I. :0,1, A, S, Roma Palano Barbe,in i :IO nove,nbre - 2 d icembre '.l005.

L' i ntervento si si tu a nell'arnbilo de l supporto al personal e e ha seguito le linee guida internaziona l i d e ll a psicologia delle grandi emergenze.

Nell'ottobre del 2001 u na macch i na A B4l2 della Guardia Costiera decollato dall'aeroporto dell'A.J'vi di Grosseto precipita sorvo lando il parco del!' Ucce llina. Dei 5 co mp o n e nti l 'eq uip aggi o 4 persero la vita e 1 1iporLÒ un po lit.ranmatismo di media g r avità.

l ni7iamo questa presentazione con l'immagine de l grande quadro di Th~odore Cer icau lt '·L e radeau de la '.\1eduse", la nttera di Medusa.

le rodeou de lo Meduse d1 Thé odo ,e G ericoult

L'opera, custodita a l museo parigino del Lou,Te, prende spumo da un fatto di cronaca del 1816, I'ammtlliname11co e il naufragio della fregata france5c t.ledusa a l largo della co\ta af1icana.

L'immagine è composta da due piramidi una rhc culmina con la ,da e l'altra con il ragauo di colore che agita un indumento. Le <lne pirnmidi. così come i parlicolari anatomici delle figure e l'aunosfcra ed i contrasti di luce che 1imandano al Caravaggio, sono di ispirazione classica. La piramide che va dall'uomo morto al di colore che sta agitando un panno rappresenta, seco11do i critici la direzione umana che va dalla disperazione. coloro che sono morti , alla speranza di chi ha ancora la forza di agitarsi L'Argan scrive che nel quadro di Gcricault c'è una ressa, un gro\"iglio di corpi awinghiati sofferenti della medesima angoscia e prosegue notando come le figure sono ancora quelle della das~ica pittura della storia e il mare, con la ua incessante inquietudi n e, pare con trappo rsi a ll a direLione delle 5peran,e umane.(1) F' la temionc fra queste due forze opposte a dare un primo tratto drammatico alla scena e si propone allo spettatore il dubbio sulla solt11ione finale fra la morte o la saln•na. Nella Lattera si ritrova tulta la gamma delle passioni umane dalla ~cgnata dispera1ionc dell'uomo che ,cglia il gim.inc ormai se111a vita a lla u·asrinante speranza de))(' braccia e dei corpi protesi a richiamare l'attenLione di una na\'e. l'Argus. Il quadro di T. Gc1icoult, amal~ama di terrore, angoscia<' tensione diventa metafora senza tempo dc-I tema dominante della , ·ita umana in bilico tr.1 spera11n e dispcra7ione. E ' per questi conlcnu1i che abbiamo scelto ~Le radeau dc la ~lcduse" per introdurre questo la\'Oro di psico logia dell'cmergenLa.

Il "criticaJ incident"

Entriamo nell'argomento riportando la detini7ionc presa dalla American Psychiauic Association di evento nitico ( 2 ) :

A "criticai incident" is any e,c·nt that causes an unusnally intense stress reaction. The diMress people experience after a c riticai incidem limits their abilit\' to rope, impairs their ability to ac!just , and negatively impacL~ the work emironmcnt. Example of traumatic evenl.S 1hat produce such reactions include:

• a coworkcr's or sn1dem'!. death or serious illncss;

• suicide;

• a violent or rhreacening incidcnt in Ùl<' work sctting:

• nawral or man made disaster that affccts the workers' ability to function in the workplace.

Come si \'ede il "criticai incident~ impatta negativamente sull'ambiente di lavoro, e al primo posto dell'elenco ,opra riportato compare la perdita di colleghi di lavoro.

Dobbiamo anche ritare il la\"oro di Mitchell "When disast.er stril,.es, the critica! incidenr stre~;, debricfìng proccss"(3) µubblicato nel ] 983 che propose a ll a comunità scientifica intt:rnaziona le l'intervento del debrielìng psicologko da attuarsi per il personale dei ser\'iLi di emergenn esposti a forte ed inusuali esp e rienLe emoti,e che possono interferire con le rapacità di imer\'ento al momento della scena o succes,ivamentc. La condiLione necessaria e sufficiente era il generarsi di sentimenti "inusualmente fort i" indipenclcmemente dal rip o di incidente in cui il pcrmnale si trov:n-a ad operare.

Cenni storici

Risalgono al X\' 11 secolo le prime desc1;zioni del fenomeno "nostalgia". Nel 1761 Lcopo lci Auenbrugger ( 1722-1813) dcscri,;,e così la ma lattia nella sua opera "Invemum Novum": " ...quando i giO\,l.lli ~ono chia m ali alle armi perdono ogni speran,a di tornare sani e sahi alle loro ca~e , essi di,·enta110 tri~ti, taciturni, svogliati, so litari pieui di sosp iri e lament i infine diventano indifferenti a tutto .. .Qu<·sta malattia è chiamata nostalgia. Nessun medicamento ... può portare ad un miglioramcnto...il fisico ~i consuma ...si rile\'a un 'ìllono ottuso alla p<'rcus~ionc del torace·•( 4).

Riproponiamo cli seguito le tappe de l cammino dello swdio della ri c aduta psicologica cli e,·enti tra11111alici, ricordando:

• li cuore del soldato

• Nevrosi post-u·aumatica

• Nevrosi da spavento

• Nevrosi da guerra

• Disturbi psicoreattivi

• Reazioni ad awenimenti

• 1evrosi traumaliche

• Reazione psicobiologica

• Fisionevrosi

da Costa I 876

Oppenheim, 18!)2

Kraepelin, 1896

Simmel, 1918

Bleuler, 1911

.Jaspers, 1913

Freud. 1915-20

Mcycr. 1930

Kardiner, 1941

• Reazioni abnormi ad avvenimenti Schneider, 1946

• Avvenimenti-chiave

Kretschmer, 1966

Arriviamo così al 1980. dove, con la l ii edizione del DSM - Manuale Diagnostico Statistico della American Psychiauic Association - APA si introduceva il termine di disturbo post trnumatico da stress (DPTS) in riferimento al quadro che sopravveniva iu risposta ad un evento che esulava dalle esperienze umane comuni e che avrebbe evocato sign i lì ca rivi sintomi di stress nella maggior pane degli individui (5). L'insorgenza del disturbo psichico preseme in molti dei reduci della guerra del Vietnam poteva avere una insorgenza ritardata. Si costituirono associazioni per la tutela dei veterani, fra queste, il Vietnam Veterans 'vVorking Group fondato nel 1974, dette un forte impulso aflìnché questi quadri psico traumatici avessero un inquadramento nosologico appropriato(6).

La caratteristica essenziale del disturbo post li malico da stress (DPTS) è lo sviluppo di sintomi tipici che seguouo l'esposizione ad un fattore traumatico estremo che implica l'esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi o altre minacce all'integrità Jìsica di un'altra persona; o il venire a conoscenza di una morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o l esioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui si è in su·etta relazione(7).

Anche questa delìnizione riprende come elemento cenlrale già sottolineato nel "'ffitical incident" il venire a conoscenza di una morte violenta o ina~pcttata.

Infrne al termine di questa breve panoramica storica vogliamo riportare la notalione del Royal College of Psychiatrists a proposito del lutto citata nel convegno di Londra "2001 Mind Odissey" che preferiamo lasciare nella lingua inglese: " ... in our everyday !ife we think and talk about death vcry little, perhaps beca11se we encounter it less often than our grandparents clid. For them the cleath of a brother or sister, friend or relative, was a common experience in thcir childhood or

teenage years. For us, these losses usually happcn laler in life ". L'affermazione riporta alle moderne considerazioni sulla guerra post eroica e sulla "opzione zero", al t1ibuto di vite umane in un conflitto , terna oggi di struggente attualità nei Paesi occidentali. L'incidente addcstrati,·o rappresenta in tempo cli pace la più frequente causa di perdita di vite umane, la riflessione dell'associazione degli psichiatri inglesi a proposito del lutto e delle capacità di elaborarlo nella nostra società ci fa riflettere su ciò che da specialisti siamo abituati a vedere fra i parenti, amici e colleghi di chi è rimasto vittima cli una morte violenta cd inaspettata.

Interventi psicoterapeutici

Le risposte psicologiche al "disastro", sono colktt.ive ed individuali e si influenzano reciprocamente, t,ùi risposte non sono casuali e spesso hanno una strnttura e un'evoluzione frequentemente prevedibili: ad un primo momento cli stordimento e confusione, subentra una seconda fase mista di rabbia, aggressività e atteggiamenti altruistici, quindi un senso di maggior identificazione con il gruppo e alla lìne una normalizzazione

In accordo con le linee guida internazionali riteniamo sia molto im µ"r tante seguire psicologicamente la normale evoluzione successiva ad un evento catasrrofico. Di seguito elenchiamo la panoplia dei possibili interventi psicoterapeutici riportati nella letteratura:

• Defusing; Cri tical I nciden t Stress Debriefing;

• P.l.E.S.;

• Anxiety Management:

• Terapie cognitive:

• Terapie cog·niLivo-componamentali:

• Psicoterapie di gruppo;

• Psicoterapie individuali ad orientamento dinamico:

• EMDR.

Logo d el U S Depor/meni o/ Veterons Affairs

Alcune delle metodiche elencate meritano una breve· spiegatio11c.

Con il termine Defusing si intende quel processo di "talking it out" e de riva da to defm(•. O\'\'ero di'iinnescare la Mbomba em01ionale" o la situat.ione esplosiva. Esso permeue a vitum e c.· soccorritori di discutere su i loro ricordi legati alla situ,_11.ione di pericolo, sullo stress, le perdite e i metodi di coping. li processo a,'\ iene in una "atmosfera'' di supporto garantita dal personale del team di sorcorso(8). Sebbene informale ed immediato. il defusing spesso divema un mini-debriefìng. Dal momento che il tempo concesso t" così bn.•,·e, la scsl,ione di defusing è semplicerncntc un punto di partenta. E' spesso 1ichiesto un ulwriore i11tcrvemo e que\to può essere rappre,entato da qualsi,L-;i co,a in grado di fornire un supporto come brevi incontri con peri,011c o gruppi nei giorni o settimant' successive per preparare prossime sessioni di debriefing. Il delu~ing, come si è già accennalO è una tecnica d'intencnto brc,c, adoperata individualmente ma soprattuuo nel gruppo, che viene irnpicgara alcune: ore dopo l'intervento. E' considerabile come una mrra di "µronlo soccorso" cmoti,o, per tale motivo non è opportuno intenderla come una psirotcrapia o una cura(8). Il debriding psicologico è LIII incontro "formale'· eseguito indi, iclualrnente o in piccolo gruppi. Esso generalmente ~l·gue a bre,<: termine incidenti o ,ituazioni di particolare _gra\'itù con lo scopo di trattare i residui emotivi dell'evento. Qualsiasi luogo che: sia sulficic:ncemcntc grande per ospitare i partecipanti e che possa as~icurare la clovuca pri\'acv risulta appropriato allo scopo. Questo lavoro può richiedere nn tempo di diverse ore soprattutto nel caso che venga impiegato il metodo formale di l\ l itchell risalcme al 1983 del Criticai lncident tress Debriefìng (Cl SD) (3). Concepito ini,ialmenre per il personale delle \(Juadre di soccorso, il processo nel tempo si<~ esteso a chiunque sia stato interessato dal processo critico. Molte organi11a1ioni raccomandano o richiedono sessioni di deru~iug e debriefìng in particolari casi di incid<.!11ti. Attualmente sono disponibili vari modelli. ~1cntre i vari modelli differiscono per le varie fasi o stadi, tutti contengono gli elcmenri base del processo ori),{ina l e di Mitchell. 11 processo è concepito per aiutare le persone ad elaborare immagini. suoni, odori, pensieri. seniimenti (pensieri e n•,vioni nel modello cli Mitchell ri\'isto), sin10mi e 1icordi che sono tutti pane cli un a normale rea,innc ad un event0 traumatico.

Riponiamo di ~q~uito il ~lodello di Mitchell C:ISD (3):

Stage 1 - l11troduction;

Stage 2 - Fact Pha!>c;

Stage 3 - Thought Phase; Stage 4 - Reactìon Phase; Stage 5 - S\ mptom Phase; Stage 6 - Teachiug Phase; Stage 7 - Rr-Entry Phal.e.

Attualmente la lelleratura intcr11azionalc è divisa riguardo alla reale efficacia del C ISD nel pre\'enire le ~equele p~icotraumatiche. Citiamo a que~to proposito il lavoro di R.J. McNally pubblicato nel 20(H(9). Questa rassegna della letteraturn riporta molci lavori fra i quali quello di ~litchell & Everly del 2001 do\'e gli Amod affermano che i metodi di debricfìng provano la loro t·ffìcacia al di l à di q1talsiasi ragionevole dubbio(lO).

Ancora nel 2001 Rose e collahorato1i in una meta analisi riportano che non ,i è alcuna che il CISD sia 1111 utile trattamento per la preven1ioue dPI PTSD e la pratica di sottoporre ,1I clebriefìng le "ittimc di un trauma do\Tebbc cessare(!]). In un'altra 1111."ta analisi del 2002 Emmerik e collaboratori concludono che gli indi,idui trauati secondo il modello di Mirchell non presentano una remissione d\'i sintomi che invee<.· presentano i soggetti 11011 trattati ( 12).

A margine di queste discordanti opinioni sulla tecnica del debriefi11g psicologico riportiamo l'autorevo le cornmcnto del National Center for PTSD: " ...l'assenza di ricerche rigorose in que~ta area è da disapprO\'arc. I:.' necessario che si faccia ogni sforzo per determinare il programma di intervento da sottoporre agli individui vittime di un disa:.tro. Ad oggi ·appiamo dai trials che il deb,-icfing psicologico non pn·,iene le ~equele ritardate di un evento traumatico ... ma sapp iam o che è l'intervento meglio accettato dalla stragrande rnaggioranta delle persone" ( 13).

La moderna psichiatria militare garantisce oggi il "menthal hcalth suppor1 to military operations", letteralmente supporto di sa lute mentale alle operazio ni 111ilita1·i. Ciò è reso possib il e dalla migliore qualità delle comunica7ioni, dalla maggiore mobil ità garantita dai meai moderni, che consenrono il rapido rimpatrio del personale allorchc: si presentino quadri psicopatologici che non rispondono altrattamento "front l ine" cd infine dalla maggiore educai ione e fo1 mazione elci personale sulle reationi allo s tress ed al combattimento. n buon training è alla base di quello che abbiamo chiamato il "positi\'e su·ess beha,im1r''(J4).

Le attiviLà comprendono:

• Il supporto al distaccamento sanitario per la supervisione ciel recupero dei casi di ratica o stress rla combaLtimen LO;

• La promozione ciel componamento positivo allo stress:

• Il u·attamento delle anomalie comportamentali ad esso dovute;

• TI supporto psicologico al personale:

• La prevenzione e programmi di controllo di eventuali abusi di sostanze psicou·ope.

Per quanto riguarda le tecniche usate ci dobbiamo rifare alla metodica P.l.E.S Si tratta dell'acronimo dei termini Prossimità. Immediatezza, A~pettativa- dall'inglese Expectancy ed infine Semplicità (Tab. 1).

lniìne la Lecnica EMOR - Eye movement clesensitization ancl reprocessing - consiste nel richiedere al paziente di generare mentalmente immagini del trauma al fine di definire lo stato di attiva7ione psicolog i co ed emotivo. Si chiede quindi al paziente di concentrarsi sulle immagini mentre vengono indotti movimenti oculari multjsaccadici bilaterali o altre forme di stimolazione alternata destro / sillistra. ln pratica si chiede al paziente di ripetere una frase che rappresenti una sensazione (ipJl'immaginc mentale visualizzata (ad es. "mi trovo indifeso·' oppure "ho paura" o ancora "sono estremamente preoccupato•·. "ho perso il controllo'', ecc.). A questo punto il terapeuta fa passare nel campo visivo del paziente il proprio dito chieden<logli di seguirlo con g l i occhi, mantenendo in mente l'immagine visiva. lnJìne viene effettuata una sostituzione dei sentimenti negaci,i con verbalizzazione di sentimenti positivi ("ho i l controllo della situazione", ecc.) mentre vengono nuovamente indotti movimenti saccadici oculari.

L'ED\1R è basata su aspeui cogniti\'i. emot1v1. comportamentali e neurofisiologici legati all'elaborazione accelerata delrinfonnazione. Allorché avviene un cverno '·traumatico·• viene disturbato l'equilibrio eccitatorio/ inibitorio necessario per l'elaboralione dell'informazione. Ciò provocherebbe il "congelamenLO" dell'informazione nella sua forma ansiogena originale. Questa informazione "congelata" 11011 potrebbe essere elaborata e sarebbe a!J'origine del DPTS.

I movimenti ocnlari saccadici e ritmici usati , con l'immagine traumatica e con le convinzioni negative ad essa legate restaurerebbero un equilibrio attraverso l a modificazione della rete neuronale e permettendo di proseguire l'elaborazione del l 'informazione fino alla risoluzione. Nella risoluzione adattiva l'esperienza è usata in modo costrullivo ed è integrata in uno schema cognitivo ed emotivo positivo giungendo a una clescnsibi lizzaziouc rapida dei ricordi trauma1ki e 11na ristrutturazione cognitiva che porta a una riduzione significativa dei sintomi del pazienLe. La tecnica , di pertinenza prevalc11teme11tc psicologica, è citata in reviews pubblicate su autorevoli riviste internazionali (l5)e riportala wlle linee guida del trattamento del DPTS( 16).

L'interven to (prim a fase)

Durante la prima visita alla base di Luni emergevano difficoltà legate all'episodio lutcuoso vissuto molto intensamente dalla LOta l iLà del personale colloquiato, accentuato dal particolare ··spiriLO di corpo" presente (commozione, stupore, inibizione, iniziale evita.mento, tristezza). Emergevano timori relaLivi alla famiglia, nel caso in cui l oro stessi fossero incorsi in

p prossimità Trattare il più vicino possibile all'unità di appartenenza

I immediatezza Il più rapidamente po ssib ile

E expectancy Ri nforzare l' aspettativa di un p r onto r ecupero e rap i do ritorno al servizio - return to duty s semplicità Usare metodi sempl ici e brevi

Tab. 1 - Tecniche PIES

un incidente simile. Si 1imarcava in tutti il senso del "rischio". Possiamo dire che il personale contactaLO ha reagito con reazioni di dolore e altre risposte "normali" ad un evento fortemente luttuoso. Appariva chiaramente nella maggioranza dei col l oquiati l'esigenza di metabolizzare raccaduto e l'utilità di effettuare alcuni incontri finalizzati a l raggiungimento di questo obietti,·o. I n stretta collaborazione con i l Capo Servizio Sanitario della base abbiamo concordato con il personale un primo ciclo di tre gruppi finaliuati a "lavorare" sulla gestione dello stress, sulle dinamiche relazionali e sulla comunicazione. In questa particolare situazione abbiamo inteso mirare I' intervento nelle seguenti direzioni:

• supportare chi lo ha vissuto in prima persona, al fine di consentirgli di attivare e utilizzare le proprie risorse facilitando il successivo reinserimento nell'abituale contesto;

• favorire un normale decorso ''post - traumatico"; contribuire ad aiutare, anche attraverso alcune informazioni riguardanti la comunicazione, la percezione, le dinamiche interpersonali, coloro che, a vari livelli e con diverse funzioni. sono rimasti coinvolti nell'accaduto, al tine di effettuare un opera di prevenzione.

Nei giorni successivi abbiamo effettuato due incontri, in cui dopo un primo contatto con il personale riunito in assemb l ea abbiamo avuto colloqui singoli per formare tm quadro personale della situazione riducendo il più possibile le va1iabili ambientali che potessero influenzare la comunicazione.

Abbiamo cercato di cogliere i bisogni curando molto di proporci e non di imporci, sottolineando più volte l'importanza del fatto che solo chi lo desiderava poteva accedere ai colloqui ed ai gruppi successivi.

Nei colloqui abbiamo incontrato persone molto disponibili, motivate e che mostravano un notevole attaccamento al loro lavoro.

Dal punto di vista "tecnico" ci pare opportuno sottol ineare come il med i co di riferimento della base sia un fondamentale anello di congiunzione u·a lo "specialista" esterno e il personale sul quale si deve effettuare l'intervento di supporto in situazioni di emergenza o in seguito a eventi tragici.

Durante i gruppi ciascuno ha espresso liberamente i propri vissuti ed i propri timori , il momento della condivis i one di y uesti stati psicologici e lo scarico anche parziale di tensione ha consentito una iniziale elaborazione dell'evento.

Nell'arco dei tre incontri la partecipazione è risultata particolarmente attiva ed intensa evidenziando anche i ricchi ..contenuti personali" di ciascuno. Grazie a queste caratteristiche è stato possibile anche elaborare alcune difficoltà o incomprensioni a livello relazionale nel gruppo.

Al termine dei rre incontri ne è stato proposto un altro a livello tecnico, finalizzato:

• a chiarire i meccanismi della comunicazione e delle dinamiche relazionali;

• imparare a ridurre al minimo gli errnri nella comu111caz1one.

Abbiamo concluso questi interventi con un incontro di verifica e valutazione con il capo servizio sanitario della base di Luni.

L'in tervento (seconda fase)

Dopo questa prima fase siamo passati ad una seconda mirante a fornire ulteriori strumenti e una forma di addestramento che potrebbe avere la caratteristica <li continuità. Tale addesu·amento psicologico consiste nell ' apprendimento di alcune tecniche di anxiety managcmenr come il training autogeno che consentono una maggior capacità di autocontrollo e <li recuperare energie fisiche in tempi brevi. Con il termine "training autogeno" si intende l'apprendimento graduale di una serie di esercizi di concentrazione psichica passiva rivolti ad ottenere spontanee modificazioni del tono muscolare , della funzionalità vascolare, dell ' attività cardiaca e respiratoria, dell'equilibrio neuro vegetativo esegLùLi in maniera autonoma ovvero senza l'influenza di agenti esterni.

Con gli obiettjvi sopra citati è stata organizzata un'assemblea a Saguarcost del personale di volo.

In questa riunione sono state spiegate le tecniche e le motivazioni che ci hanno spinto a prnporle, sottolineando che questo intervento è slegato dagli incontri effettuati precedentemente miranti alle gestione dell'emergenza e del "criticai incident".

Il Comandante della base ha sottolineato l'importanza di questo lavoro ponendolo a l ivello delle varie esercitazioni che vengono abitualmente effettuate.

Alla luce delle esperienze precedenti sono stati così programmati 9 incontri.

Al termine il personale partecipante ha acquisito: I) Una tecnica cli rilassamento generale (di O. Vogt) (17);

2) Una meLOdologia finalizzata ad abbassare il livello dell'ansia in particolari situazioni di stress, a fornire una maggior capacità di auwcontrollo e a consentire un più rapido recupero fisico e psichico (training autogeno) (18);

3) Una tecnica che consente il deflusso cli aggressività repressa o tensioni interne accompagnata dall'uso di visua l izzazioni(l9).

E' imptJrtante evidenziare che le tecniche sono basate sul principio dell"applicaz.ione autonoma da parte di chi è addesu-ato, cioè sono applicabili indipendentemente dalla presenza di uno specialista che le introduce ed entrano a far pane del pau·imonio personale di conoscenze e cli capacità dei singoli individui.

Come in ogni intervento mirante al migliornmento della qualità della vita e dell'efficienza lavorativa ci è sembrato opportuno verificare il gradimenLO del l 'intervento da parte del personale coinvolto attraverso la somministrazione di questiona1i.

Complessivamente tutti i partecipanti hanno fatto una valnrvione del corso sopra il punteggio "buono".

La media dei punteggi del primo corso (3,55) sostanzialmente si sovrappone alla media <lei punteggi elci secondo corso (3.57).

Conclusioni

Nel nostro Paese stanno diffondendosi iniziative 1ivolte alla prevenzione dello stress post traumatico degli operatori impegnati in interveuti di crisi, nella gestione degli incidenti di addestramento fino alle grandi emergenze dei conflitti bellic i o delle calamità naturali. Queste iniziative vogliono forn ire strumenti di conoscen.ta, di autoprotezione e di gestione dell'ansia al personale della Protezione Ci,ile e più in generale a chiunque per la sua qualifica si trovi ad operare in condizioni di particolare coinvolgimento emotivo. La formazione diventa così uno strumento imprescindibile per la preparazione del personale.

La moderna psichiatria militare garantisce oggi il "menthal health support to military opcration", letteralmente supporto di salute mentale alle operazioni militari. Ciò è reso possibile dalla migliore qualità delle comunicazioni, dalla maggiore mobilità garantita dai mezzi moderni, che consentono il rapido rimpatrio del personale allorché si presentino quadri psicopatologici che non rispondono a l trattamento "front line" a cni abbiamo accennato cd infine dalla maggiore educazione e fonnaziont' del personale sulle reazioni allo stress.

La compatta panecipazione alla seconda fase dell'intervento da parte personale cli volo della base, unitamente al buon feedback raccolto per mezzo dei questionari di gradimento ci ha indotto a proporre un allargamento <lei confini dell'intervento dilatando il campo di applicazione dall'intervento in acuto ad una a11ivirà di training nella abituale attività operativa cli volo Potremmo paragonare questo tipo di intervento al lavoro cl i forri fìcazione degli argini cli un fiume affinché reggano meglio l'nrto cli un 'ondata cli piena purtroppo sempre possibile La formazione diventa uno strumento imprescindibile per la preparazione del personale che potrà trovarsi ad operare in situazioni critiche. Questa conclusione ci ha portati alla presenta.tiene di questo lavoro

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Forarne ovale pervio (PFO) ed idoneità

all'immersione subacquea del personale militare :

auspicabilità, fattibilità ed efficacia di uno screening

Patent foramen ovale (PFO ) and di ving fitn ess in military perso nnel:

s uitability, feasibility and effective ne ss of a scree nin g

Fioren zo Fracasso * Luig i Di Pace 0 Michele Gre cu c ci • Fabio Faralli -#- Mar co Brau zzi §

"' C.F. (SAN) Spe • LJfiriaJ,, Addeuo RPpm lo di Medùùw 1/Hnforiw, 0.1/,edale Principat,, ridia Mmi11n Mili/nrp - Tara11/o 0 C.E (S,LV) Spe • Responsabile Sn11iziu di Anestesia e Rianima:,.iune e del Reparto di Medicina l pwarira, 0 ,,/1eda le P,indpr,/p dPllri Marina ,\lilitar, - Taranto. • C. C. (SAN) Sf,e • Ufficiale 'lddel/o I le-parlo di i\r1es1esia • Repa rto rli Meditina I perbarica, Ospetlale Priwipale 1lelu.1 Marina J\lilitare - Timmlo # C.F. (SAN) Spe- DirfllorP S;zio11e di jisw/){//oliJgia <ubr1cquea, Ujjicw Studi, Cumantlù Raggruppmnni/o Sabatquei é lnm,·,uri "TPs,o TP<ei ·• riel/a Marina Militare - Le Grazie (SP).

§ Doti. - DireUore U. O.S. Medicina Subacquea ed lperbarica Ospedale J\lise1iamlia - ASL 9 - Grosseto.

Ri assunto • Sin dalla fine degli aimi '80 è stata documentata e stu diata la. r e laz.i o ne u a P e rvi età del Forarne O,·ale (PFO ) e MDD di t i po n euro logi co (o Lipo II ) nei subacquei, ma, ad oggi, la necessità di uno screening p er il PFO nei subacquei non è sta ta r iconoscima.

Dopo brevi cenni di fisiopatologia, sono descritte e confrontate le principali tecniche auualmente disponibili p e r la diagnosi e la va lutazione d e l PFO.

Alla luce cki dati riportati riportati in lettcrarura, uno screening per il PFO ope1·ato per m ez70 cldl 'ccocarcl iografia u ·anstora cir a con t'Co-cont r asto (cTTF. ) e/ o del Do ppler Transcranico con ecocontras ro (r-TCD ), a ppar e opportuno per il pers ona le s ubac que o militare da abilitare o già abi litatO ad immers ion i a profondità > 15 metri.

Parole chia ve : Forarn e ovale p ervi o ( PFO ) , Mala ttia da d ecompress ione (MDD ) , Eco cardiografia trans torac ic a con e co -c ontras t o (c-TTE), D o ppler transcrani co co n ecocontrasto (c-TCD ) .

Introduz io n e

Sin d a ll a metà d egli anni '80 è s tata ipotizzata l 'associazione, nei subacq u e i , tra Forarne 0\'ale Pervio (Patent Foramcn Ova l e. P FO ) e d ep isodi di mal attia ei a clccornprcssione di tipo n e urologi co (MDD di tipo IJ ) non ch i aramente imputabi le ad erro ri decompressivi né ad a l tre co ndizioni individuabili favorenti legate a llo stato di sa lute d eg li operatori ( l ,2)

Summa ry • S i nce the last 80s l'atent Foramcn O vale ( PFO ) has been relate<l with neurnlogical (01· rype li ) Decompn;ss ion Syndrome (D CS ) in dive r s. Never-the less, till now, the imponance of a 1,creening for PFO in divers has noL been r ecognized. AfLer a brief desc1iption of paLhophysiology. the main Lechniques available for diagnosis and eYal uation of PFO h a\'e been exam inated ancl compai r ed.

According lO scie ntific literature, an echographic screen in g for PFO (with c-1TE and / or c-TCD) shoulcl be consiclerecl for Mili ra r y PcrsonnC'I to be or alrcacly qua l ilied w dive ,H a dcprh > 15 mt'rcrs ( 18 fr-ct).

156( 3): 221-2:16

Key wo rd s : Pate nt foramen ov al e (P F O ), D eco mpress ion Si c kn ess (D CS), Ec ho-c ontras t trans th o ra c i c echo c ardi og ra ph y (c-TTE), Ech o-co ntras t Tr a ns c ra nial D o ppl e r ( c -T CD ) .

Da allora sono s tati effe ttuati numero si s tudi clinici, le si a quantificare il rischio di MDD di tip o neurologico in s ubacquei con PF0 (3,4)

A tali studi si sono associate inevita bi lm ente implicaz i on i di na t ura medico-le g ale e socio-professionale conce rn e nti l'idoneità fisi ca all'attivi tà s uba cquea d egli operatori portat0r i di PFO.

Tal e problemati ca assume p a rt i co lare rilievo in co nsid e razi o n e d e ll 'a lta fre qu e nza d i tal e co ndizion e

congenita, riscomrabile approssimati\'ameme nel :~o % della popolaiioue wtale(5 , 6) e, di consegucnLa, in un'analoga percentuale degli operatori ~ubacquci(7.8).

NC'I contempo sono -;tal<.' s,iluppate tecniche inno,-atiw, meno i1m1'ii\'e, per la diagno<;i ed il trattamento del PFO, la cui validità è costanre oggetto di studio e valuta,ione.

Il PFO negli operatori subacquei rappre~ema pertanto, attualmente, una problematica sensibile e di grande interesse nell'ambito della medicina subacquea.

I n particolare , non c~istono ancora conclu ioni nnirnche cirra i rischi effeuh i legati alla presenLa di PFO negli operatori subacquei né risultano al momc11to emanate, a li\l:' ll o delle varie organiua,ioni preposre, comprese le principali Iari ne t\Iilitari. preci~e linee di condotta codificate da attuare nei confronti di operatori subacque i (o aspiranti tali), riscontrati port.atori asinto11iatici cli PFO (9, LO ).

La Mari11a :'\lilitare Ilaliana (r-. t.t\1.1. ) prowNI<' alla sclc1ione ed alla forrnaLionc di ttllli gli operatori ~ubacqu('i militari e civi li opcranli nell'ambito delle FF.AA. e dt'i Corpi Armati dello Stato, nonché alla pet iodica \'erifica delridoneilà fisica all'immen,ione del personalt' subacqueo brevettato.

Appare naturale come la ùefini;,ione del ri~rhio legato alla PFO per gli operatori subacquei as~uma primario interesse per la \l;\fT, e per i suoi Enti Sanitari , tra i cui compi.ti istituzionali \'i '>0110, in primo luogo, l a tutela e la sah·aguardia de ll a salute del personale.

Sulla base rki dati attualmente di~ponibili in lcttera1 ura. si intende pertanto deter111inare se l'i11scrirnenlo di uno screening per il PFO ne ll e visite di idoneità del per onale subacqueo in ambi LO ~IMI possa essere auspicabile (in termini di importanza nella prevenzione del rischio), fattibile (in rapporto alla complcssilà, in\'asività ed al cosm della tecnica applicata), ed efficace (in termini di specificità, sem,ibilità e riproducibilità ciel teM utilinato).

Fisiopatologia del PFO nel subacqueo

Durante la vita fetale, il forame ov,i le è un tramite del ~etto interatriale che pone in comunicazioni:' le due camere all iali, agendo come una valvola 11niclireLio11alc, che as~irnra il passaggio cli sangue fetale dall'atrio destro a ll' atrio sinistro, bypassando il C'i rcolo polmonare.

Il PFO è un'anomalia congcni1a clornta ad un 'i ncompleta chiusura del 1ramitc intcrat.riale (e-vento che generalm,·n t<' si verifica entro i primi mesi di ,ica).

Come g ià riponato, tale condi,ione è ri~contrabile in una percentuale relativamente ele,·ata della popolazione totale (30% circa), tanto eia poter essere considerata più come una nu;ante anatomica, genera lmente ben tollerata ed al.illlomatica, che non come una malformaLione congenita.

Dagli anni '80 è stata studiata l'associaiionc del PFO con diYersc condiLioni patologiche di origine cerebrale (stroke c riptogeneti ci ricorrenti, emicra nia con aura, ccc ) (11-13).

Per ciò rhe rii:,11.1arda i subacquei, la pn.:s<•n1a di PFO è stata a~sociata principalmente ad episodi di r-.lDD di tipo neurologico, che riconoscono, come meccani~mo t'Liopatogcneti co, un'embolia gassosa •· paraclossa", legata rioè al transito di bolle ga!>sose dal circolo venoso a quello a1 terioso attra\'erso per la presen,a di shunt destro-sinistro( 14. 15).

Di tUll(.' k cause di arterialitLazione di bo lle gassose, il PFO è con ogni probabili tà la più importanre, per l'elevata frequenLa di tale condi1ione anatomica. li PFO ~i presenta con divet'~i quad ri morfologici (.' con rari gradi di perviel.à, e , con ogni probabilità, solo una piccola percen1uale di PFO di penietà maggior<'. ca ratteri11ati, dal punto di ,·ista funzionale da uno shunt destro-sinistro cli più alto signilìcato emodinamico e pre~ente anche a riposo , determina il rischio di incidelllc subacqueo decompre~sirn(8,11,l l ,16-19).

Le MDD di tipo neurologico causate da embolia gassosa "paradossa" ,Ls~ociat.a a PFO (o, meno frequentemente, ad altre cause cli shunt descro-sinistro} si carntterizLano per J'in sorge1ua pr<',oce (gene ralmente entro i 30') ( 14,20) dopo immen,ioni effettuate in cun·a di sicure11a 11cl pit:'nO 1ispetto delle procedure dccomprcssive(20,2 l) (so no le cosiddette MDD uinattcse" o " immeritate "), e per la possibilità di ricorre111a( 14). È stato anche segnalato un aumento progressi,·o, con l'età, della prevalenza del PFO in popolazioni cli ~ubacquei(22.23). o delle d i nl(.'nsioni di PFO preesiscenti(5,23), ,on comeguente in,rememo d<'I relati,o rischio di insorgenza di MDD di tipo neurologico. I subacquei con PFO possono essere a rischio di forme n eurologiche di t\ IDD a causa di manovre, come· la rnanon.1 cli \'alsalva, la tosse fouata. o la contrazione elci muscoli addominali, che dete rminano un aumcmo della pres~ione intratoracica e delle vie aeree, e di conseguen1a della prc,-;ione au-ialc destra, favorendo

il passaggio di bolle d'azoto clall'auio destro amaverso l'atrio sinistro al circolo arterioso sistemico( 14).

In particolare, il ripetuto incremento della pressione arriale durante la manovra cli Valsalva può diventare un trigger per l'apertura cli un forarne ovale precedentemente chiuso, o per l'aumento delle dimensioni di w1- PFO preesistente(23).

Dal confronto tra diverse manovre (manovra di Valsalva graduale o forzata, esercizi isometrici standard, tosse forLata, contrazione dei muscoli addomina li, piegamenti sulle ginocchia) è apparso come la manovra di Valsalva modificata normalmente utilizzala per la compensazione in acqua determini alterazioni della press i one intratoracica molto minori cli quelle legate ad esercizi fisici; tale considerazione deve portare a dissuadere i subacquei dall'effettuazione cli sforzi fisici al rermine delle immersioni(23).

L a presenn cli un PFO nei subacquei appare associarsi prevalentemente a MDD di tipo II ad inreressamemo cerebrale o vestibolo-cocleare, piurtosto che a casi di MDD midollare, come confermato da diversi studi; tali localiz.zaziuni prevalenti sono apparse influenzate, oltre che dalla maggiore vascola1izzazione del cervello, da fattori gra\'itazionali legati alla posizione verticale del subacqneo durante e dopo la 1isalita e dalla particolare modalità del flusso ematico in aorta(3).

Screening per il PFO:

• Auspicab i l ità

L ' importanza dell'associazione tra PFO e MDD di ùpo neurologico non è universalmente riconosciuta.

Esistono diverse considerazioni che conducono a 1idimensionare il 1ischio associato, nei subacquei, alla presenza di PFO.

Infatti, a fronte de ll a diffusione di PFO nella popolazione, la frequenza di MDD di tipo neuro log ico è contenuta in va lori bassi, intorno a 2 casi ogni 10 000 immersioni, in differeuti studi effettuati su subacquei sportivi e professionisti. con un aumenLo cli 2-5 volte in presenza di PF0(4,8,24).

O l tre a ciò, se la presenza cl i PFO appare associata ad una maggiore frequenza di MDD di tipo neurologico, è anche vero che mo l ti subacquei, con dimostrato shunt destro-sinistro, non manifestano lv1DD(7,20,21,25).

li basso rischio individuale non sembra giustificare !"opzione di precludere indiscriminatamente l'attività G Mcd Mii. 2006: 15()(3): 221-2~(:i

subacquea ad oltre un quarto della popolazione globale(l3,24).

Pur rimanendo il PFO un fattore di rischio potenziale per la MDD !leurologica '"imme1itata", è stato rileYato come la patologia decompress iva tragga comunque origine, primariamente, dalla presenza delle bolle di azoto, piuttosto che dalla presenza di un PFO , e che perciò la raccomandazione circa l'a dozione di ogni provvedimento atto a limirare il brusco rilascio di gas inerte dai ressuti, soprattutto con l'utilizzo di profili decompressivi il più possibile conservativi, debba avere la priorità su 11110 screening sistematico preliminare di tutti gli operatori subacquei, la cui effettiva utilità resterebbe ancora da dimostrare(26 ,2 i).

Se lo screening sistematico del PFO nei subacquei sportivi 1irnane, allo stato attuale, non previsto e ritenuto superfluo, diverse sono le considerazioni riguardanti i subacquei professionisti e militari.

Questi ultimi in particolare. pur potendo contare, ne ll a maggior parte dei casi, su un supporto logistico adeguato e su procerlure di imm ersio ne collaudate e generalmente siciffe, sono soggetri ad attività subacquea cli tipo continuativo, talorn in condizioni ambientali difficili, con profondità e tempi cli immersione a maggiore rischio per lo sviluppo di MDD, qualora vi siano condizioni anatomiche predisponenti.

Anche se esiste, in letteratura , indicazione allo screening per il PFO per llllli i subacquei che effettuano di routine immersioni a maggior rischio (di embolizzazione gassosa) (28), non 1isultano codificati specific i prorocolli diagnostici, ne ll'ambito delle Marine Militari.

Solo nel le Forze Armate Canadesi, che non prevedono attualme111e uno screening per il PF'O nei subacquei miJitari, è in via di valutazione la proposta di adozione di una nuova politica alta ad operare lo screening per il PFO, per mezzo di ecocardiografia u ·anstoracica (TTE), su tutto il personale selezionalo per l'attività subacquea, concedendo 2 tipi di idoneità: l'una a ll e i mmersioni di profondità$ 15 meui, per il personale risultato portatore di PFO > 9 mm (shallow water divers), e l'a l tra alle immersioni a profondità maggiori , per i militari con test di screening negativo (deep waler divers). A tutto il personale subacqueo già in servizio, con anamnesi negativa per episodi di MDD di tipo 11, verrebbe offerta la possibilità di esecuzione del test e l'eventuale cor rezione del PFO, con la tecnica di chiusura transcatetere percutanea, al fine di mantenere o riacquisire l'idoneità all'immersione(lO).

1':!>sendo gli operalori subacquei milit.a1i eterogenei per tipologia cli impiego e qualifiche, è possibile circoscriwre, sulla base dei 1isullati della ricerca scientifica. l'indicazione ckll'esame a categm·ie a maggiore ri~chio rli !>,·iluppare patologie della decompressione.

Poiché il rischio di MDD è concli:tio11ato dal ca1·ico diga~ inerte accumulato nell'organismo e quindi dalla profondità di immersioni.', con una li cquenza complessiva per MDD in subacqut>i sponivi srimato dal DAN (0i\'crs Alert Network) di l episodio ogni 12.000 immersioni quando l'immen,ione è condotta a profondità 11011 superiore di 30 meui, e di I episodio ogni 7.000 immersioni quando la prnfonrlità è superiore ai 30 metri (dati DAN Europc). è ipotiaabile limitare lo screening ai subacquei abilitati ad operare a quote> 15 metri (sommozzalori. palombari). escludendo dall'e~ame tullo il personale abilit;ilo alrirnmersionc a profondità minori.

Il Iiscontro di un aumento progrcs!>ivo. nel tempo. della prevalcnta ciel PFO in popoluioni di !>ubacquci(23), o dclk dimensioni di PFO prccsistenti (5,23), con conseguente increnwnto ciel relativo rischio cli insorgenza di MDD di tipo neurolol-{ico, renderebbe ampicabile l'effeuuazione di conu·olli ~trumentali per la preseuza di PFO ripetuti nel tempo.

La crescente cliffusiom' della chimura percmanea tran~catetere, legata al miglioramenw tecnico contiuuo(29,30) C'cl ~Ila sua sempre più accettata indica,ione nel trattamento risolutivo del rischio di recidi\'a di MDD di ripo ll nei ~ubacquei professionisti con PFO(31), deve fare comiderare l'eventualità del ricorso ad uno screening "secondario" del personale subacqueo che imcnda rornare all'attività cli immers ione dopo tale tipo di intt·nento.

• onostante per tale procedura cli relalÌ\'amente receme inU"odu zione ( 1989), ritenuta sufficientemente sicura cd eflìcace in di,·er,i studi( 16,31-35), 11011 appaia possibile, per la mancanta di tria) clinici randomiLrnti (31 ), delineare, al momento, un quadro definiti,·o sui risuhati a medio-lungo termine, e nonostante s i;ino state descritte complicanLe post-openuorie(31-3Cì) che, seppure limilatc per frequenza (intorno al 6 %) e gc11e-ralmence poco significative dal puuw di vista cli11ico, potrebbero portare a limitare il ricorso indiscriminato a tale metodica, in ragione del fatto chi" il rischio di tali compli,a111c superereb b e qu<'llo di anelare incontro, non souoponenclosi alla ch iu sura del PFO, ad episodi cli MDD , va tuttavia segnalato com<', a llo stato attuale. nulla sembri ostare l'atti, ilà ubacquea

in soggetti che siano ~taw souoposli. con ~uccesso. a lalc tipo cli intcrYento(37).

È stato rccentemcmc riportato il primo caso di operatore ~ubacqueo della US \/a,'). sospeso dall"attività dopo la compar~a cli una J\'IDD di tipo neurologico ed il riscontro di un PFO alla ecocardiogra(ìa transesofagea (TEE), ad a\'er riacquisito, dopo ripara1ione ciel cliferto con cecnica tramcatetere. l'idoneità all'immersione(38).

• Fattibilità

I requi,iti essen,iali affinché una tecnica diagnostica possa f"ssere adottata per effett uare 11110 screening del tipo ipotizn110 comprendono la facile esecu1ione. anche da pane cli personale non ~pecialista, il basso costo di acq11isi1ione e di gt>stione, la ~carsa i11\'asività, con limitato disagio per il paLientf".

Tali requisiti rendo110 imp ensabile il ricorso, per lo screening del PFO i11 soggetti asintomatici, alla TEI- ., universalmente considerata come il ··gold ~tandarcl" nella diag11ostica ciel PFO , per la superiorit,ì rispetlo ad altre metodiche di imaging e cloppler(22.39-45).

Oltre che per la relaù,·a im-ashit.à, la maggiore complessilà di esecu,ione, eh<' fa sì che il risultato dipenda dell'operatore, l'de\';ito costo ed il disagio per il pa,iente, il ricorso alla I EE 1isulta non atwabile anche per ragioni di ordi1w etico" che portano a no11 sovraccaricare cii in1pcgni gli ambulatori di ecocardiografia che utilin;ino questa Lecnica pl"r diagnosi di patologie cardiache di 11antra u ·ombo-embolica di maggior importanza clinica per i paLienti (46).

Per lali mothi l'utilizzo della TEE per la diagnosi di PFO trova auualnwme solo in subacquei che abbiano !>offerto un episodio di :\IIDD di tipo neurolo1-,rico importanti" senza came e\identi ( I 3.47)

Lo scrc-ening con la TEE per il PFO , considerando il rischio cli falsi nt>gati, i, deYe e~serc eseguito solo in centri specializzati , nei quali !>ia bene cono~ciuta la problematica medico subacquea sottostante, particolarm e nte nell'aspetto co ncerncm e l 'idoneità al la prosecU1ione dell'atti,·it.à subacquea( 47).

Gli esami diagno!>tici che pos-.ono essere mili:u.ati per uno screening del PFO sono il Doppl er rranscranico ('rCD ) la TI-E, cd il Doppler carotideo.

Tali tecniche hanno in comune l'uùliLLo di un ecocomrasto, incapace di aurawrsare il filtro capillare polrnouare, iniettato in una vena periferica.

L'ecocontrasto è rapprcsenraw ge1wralmente da microbolk di aria contenu te in soluzimw salina o di

poligelina (Emagel) agitata, o da soluzioni di contrasLO ecografiche costituite danna sospensione di microparticelle di galaLtoso contenute in una soluz.ione acquosa al 20 % di D-galaLtoso (Echovist, Schcring AG).

Durante l'esame il pazientt> esegue manovre che determinino, in presenza di PFO, un temporaneo shunt destro-sinistro (manovra di Valsalva. colpi di tosse, contrazioni dei muscoli addominali).

Il TCD, la ITE ed il Doppler carotideo con ecocontrasto sono quasi del Lulto non invasivi 1ispetto alla TEE, se non per la nccessit.à del reperimento di un accesso venoso periferico, e soprattutto, in virtù del limjtato disagio arrecato, non necessitano di alcuna forma di sedazione, rendendo possibile l'esecuzione, da parte del paziente, di manovre provocative più efficaci (48).

li Doppler Lranscranico con eco-contrasLO (c-TCD), introdotto nei primi anni '90(56) , si basa sull'individuazione di un segnale indotto dalle microbolle a livell o delle arterie intracraniche, in genere in arteria cerebrale media.

Tale tecnica permette una valutazione semiquantitativa della diffusione cerebrale di microbolle, sia che esse traggano origine da un PFO, sia che esse derivino da forme meno comuni di shunt destro-sinistro, attraverso il conteggio dei segnali transitoii ad alta intensità o HITS (High -intensity transienl signal) identificabili come eventi microembolici (MES o MS) secondo criteri standardizzati (Tabb 1-2)( 49-53).

La receme associazione alla c-TCD della tecnica del co lor-code. che consente una migliore localizzazione dell 'aneria cerebrale media, ne rapprcscma un perfezionamento, che la renderebbe superiore rispetto all'ecocardiografia bidimensionale con contrasto( 49).

Le arterie cerebrali medie sono in genere monitorate bilateralmente, essendo stato riscontrato il rilievo di bolle unilacerali(54), applicando una coppia di sonde ad onda pulsata a 2 MHz su una fascia elastica, focalizzate sulle arterie cerebrali medie attraverso la finestra temporale, e gli IUTS sono registrati e conteggiati con uno speciale software che rileva insieme il lempo di comparsa, l' intensità (in decibel) di ciascun segnale microembolico , considerando il test positivo quando viene rilevata una microbolla entro un lempo prestabilit0 dall'iniezione del con trasto (55).

Tra i vantaggi della TCD sono stati riportati il basso costo , la possibilità di evidenziare una singo la embolizzazione del mezzo di contrasLO, ed il contro ll o dell 'efficacia della manovra ili Valsalva tramite l'osservazione della diminuzione del flusso ematico cerebra le(56).

L'ecocardiografia tra nstoracica con eco-contrasto (c-TTE) consente una valutazione morfologica del PFO discriminandone le dimensioni sulla base dcll'intensit.à delr opacizzazione dell 'atrio sinistro durante l 'i niezione del contrasto in maniera analoga a quanto awiene con !"ecocardiografia transesofagea con ecocontrasto (c-TEE )(39).

Il DAN Europe sta aLtualmente proponendo uno screen in g per la presenza di PFO nei subacquei tramite l'esecuzione dell'eco-color doppler delle arterie caroùdee (Duplex scan) con comrasto.

Anche tale metodica presenta le caratteristiche sopra indicate come prerequisiti per un utile mezzo di screening su larga scala della PFO (semplicità tecnica. basso costo, non invasività né disagio per il soggetto esaminato) e si presta a poter essere impiegata come parte ciel test di idoneità annuale di ogni subacqueo.

Tecnicamente, l'esame viene effettuato con una sonda doppler vascolare ad 8 MHz , posizionata sul decorso dell 'a rteria caroùde comune, e tenuta in posizione da un assistente per la durata dell 'esame.

li segnale è monitorato in cuffia per prevenire interferenze rumorose; l'eco-contrasto , costituito da solutione salina (9,5 cc) miscelata con aria (0,5 cc) per dieci volte in 2 siringhe da 10 ml raccordate tramite rubinetto a tre vie, è iniettato rapidamente in una vena antecubitale.

La comparsa di 1111a breve serie di "cl icks" ( <3 seconili) al Doppler entro 5 secondi dal termine dell'iniezione , viene considerata dovuta al passaggio di microbolle del contrasto nella carotide attraverso un PFO od uno shunt polmonare, e determina la positività del t est. La procedura viene ripetuta due volte a rip oso, e due volte dopo l'effettuazione di sforzo addominale con blocco inspiratorio.

L 'e flìcacia della manovra nell ' interferire sulla pressione intratoracica è testimoniata dalla comparsa di una modesta tachicardia.

Altre tecniche, non ecografiche, proposte per la diagnosi di PFO sono la diluizione del colorante e J"Ossirnetria auricolare.

Enu·ambe queste tecniche, introdotte e descritte negli anni '50(50). ma in seguito abbandonate con l' avvento dell'ecocardiografia, a fronle di alcuni indubbi vantaggi (facilità d'impiego, invasività scarsa o a5sente, sicurezza e basso costo) (57), per la loro sensibilità inferiore rispetto alle Lecniche ecografiche, non vengono ulte1iormente prese in considerazione.

Efficacia

È sLata confromata l'crfiracia delle diverse tecniche utili11a1c per la diagnosi cti PFO, ed i: stata già riportala la riconm,ciuta supcriorirà della TEE con contrasw.

Diversi sntcli hanno dimostraLO che la r-TCD è :,uperiorc, rispetto alla TIE, nella diagnosi di PFO, e paragunabile, per sensibilità, alla TEE(l,2,37,4 l,49,53.56.58-60).

Pc1 tali carattcrisùche, appare plausibile l'utilino della c-TCD per lo screening del PFO(22)

1n confronti tra c-TCO e e-TEE, le due tecniche so110 1·i~ultate complementad, più che alternative. nella diagnosi di PFO, essendo stata riscontrata una pmitività alla c-TCD in casi di PFO giudicati negativi ad un primo esame c-TEE(48,61): ciò è sembrato essere in parte correlabile alla maggiore cooperazione 011enibile ctal paziente con la c-TCO, tecnica che. non richiedendo scdazione, consente di effettuare manovre prO\ocative più dlicaci(,18). La specificità è risultata massima per entrambe le tecniche (100 %)(6 1 ).

Costituiscono ostacoli all'impiego della c-TCD alcune problematiche metodologiche non risolte, nonostante il Lelt[ativo di !>landardizzare le procedure, che 1cndono non univoca l'interpreta,ione dei ri,ultaLi(62-64), limiti tecnici, quali la dt>scriua manca111a cli una sufficiente• fìnestrn tempora le in una partc dei pazienti (60,65), e il non fornire info1maLioni "anaLomiche" sul se n o interatriale e l'ampicua del PFO.

L,1 c-TCD rappres_enta invece il mezzo più idoneo per dimostrare , attraverso l'analisi scrniqua11titativa de l pa!>~aggio di eco-contrasto embolizzato. gli effetù dello shunt desa-o-sini~tro nei ,-asi cerebrali (42,--t.9,58,65).

La sensibilità del c-TCD dipende dalla quantità cli bolle iniettate, dal numero di occasioni che hanno le bolle di olu·epassare un possibile shunt, e dalla <,ensibilità della sonda Doppler nel rilevare le microholle uellc arte1;e cerebrali.

Come già riportato , i· raccomandata la ri leva1ionc bilaterale dei segnali per aumentare la sensibilità clell'csame(63,64).

Nei casi dubbi è consig l iata la combinazione di cTCD e e-TEE per meglio \'aluLarc la condizione clinica del ,oggetto(64).

Da un confronro tra TEE, TTE e fCD, la TEE è apparsa più sensibile del TCD ne l diagnosùcarc il PF'O, apparentemenL<· solo nei ca~i con minimi shunt de~trosini~1ro, la cui importall7a clinica resta da precisarc(39,66,67).

I PFO a maggiore pervietà sono più faci l mente rile,-abili con le indagini ecocardiografiche normalmente

impiegate (e-TEE, c-1 rE, color doppler-TEE), spesso anche senza il ricorso all'impiego di mano\'re provoca tive ( manovra di Valsalva)(39,66).

La maggior pane di PFO , imecc, rile,·abile con maggiore difficoltà all'ecocardiografia dopo iniezioni ripetute di mezzo di contrasto e con manovre provocati\'e. in circa il 5% della popolazione, sarebbe caratteri77ato eia dimens iolli troppo piccole e da un decorso Lroppo sci piginoso, per determinare un passaggio ~ignificativo di emboli gassosi(37).

li TCD è risultato essere più sensi bile della TIE, metodica uciliuata in molù studi clinici sul PFO nei subacquei ma considerata, in studi meno recenti, gravata da un maggior munero cli falsi negativi per la frequenla di inadeguata visualiua,ione cardiaca, con scar,;a qualità cicli 'immagine(18,40,4 I ,67), ed anche rispetto al Doppler dell ' arteria carotide interua, in un campione limitato numcricamemc. il TCD ha mostralo una sensibilità e specificità più simili a quelle del TI-:E(~2).

L'e,olu,ione tecnica della c-TT E rappresentata dall'imaging con seconda armonica, mig liorando la risoluLione nei campi più distanti dalla sonda. au menta la sensibilità della tecnica fino a rnlori analoghi a quelli della e-TEE( 46,68-70). La riduzione della specificità per la diagnosi di P FO riscontrala in uno swdio può cs~cre riferiLa a casi di rilievo tardivo di microemboli (do po 5 ci cli canliaci), presumibilmente legato al transito in1 rapolmonarc di bolle (68); considerando co me indicativi di PfO solo le bolle presenti nelle ca,ità cardiache sinistre entro i p1;mi u·e cicli cardiaci ~uccessivi all'esecuLione della manon-a di Valsalva, i valori di specificità della tecnica risultano simili a quelli della TEE(69).

A seguito di tali risulLatì, è stato proposto l'u tiliuo della c-TrE con imaging in st>conda armonica come 11tczzo diagnostico per lo screening del PFO, e più in generale, degli shunt clcsU"o-sinistro.

La diagnosi di PFO può basar i su lla combinazione dell'ecocardiografia transtoracica bidimensionale del se t to inLcra t riale, segui t a da i m magini dopp ler a colori e sp<.'ttrali (se necessario ,on eco-comrasto), mentre la TEE può costituire un importante complemento a 9m·sta metodica qualora la diagnostica rranstoracica non sia dirimente o fornisca immagini non ottima li (7 1).

L 'Ecoco lordopple1 caroùdeo ( Duplex ultrasonografia) ron co ntrasto, attualmente studiato dal DAN Europe, è stata confrontato con la TEE e il TCD nella diagnosi di PF'O.

I primi risultati preliminari dello studio del DAN Europe, su pazienti non subacquei, hauuo indicato, rispetto alla e-TEE, un 'ali.a sensibilità con minore specificità, legata a falsi positivi presumibilmente dovuti a shunt polmona1i.

In un precedente studio, la tecnica si era dimoSU"ata inferiore rispetto al TCD in termini di sensibilità e specificità, essendo la TEE considerata come gold standard (22).

La limitazione tecnica legata all'utilizzo di metodiche poco invasive rende necessario adottare ogni accorgimento atto a migliorare l'efficacia dell'esame su·umentale impiegato, attraverso lo studio sull'effetto della variazione dei parametri della procedura e la loro standardizzazione, indispensabile per effettuare valutazioni comparaùve dei pazienti e riproducibili, come richiesto per una corretta tecnica di screening.

Dal momento che il PFO si presenta con considerevole frequenza anche in soggetti peraltro sani, solo una valutazione quantitativa del volume dello shunt destro-sinistro permette un 'adeguata valutazione del potenziale rischio cli embolia paraclossa. Le decisioni medico-legali e le eventuali prescrizioni terapeutiche devono essere basate su tale definizione di rischio , e la frequenza di complicanze legate alla procedura cli chiusura del PFO deve essere soppesata con quella di una MDD di ùpo 11 da emboliz.zaz.ione paradossa, se l'intervento non viene eseguito(62).

La quantizzazione del Lest diagnostico presuppone una procedura standard, sia nell'ambito di un'istituzione che tra differenti centri, che permetta la 1·iprn• ducibilità ed il confronto dei risultati ottenuti sui diversi soggetti esaminati (62).

La modalità di esecuzione della c-TCD e della eTEE è risullata differire in uno o più parametri nei diversi studi.

Le variazioni dei parametri procedurali studiate hanuo 1iguardato la manovra provocativa (tipo, tempo e modalità di esecuzione), il mezzo di contrasto (tipo, modalità e sede di iniezione), la posizione dell'esaminando, i tempi di 1ilevdZ.ione dei segnali microembolici.

Per quanto riguarda la manovra di provocazione. nei vari studi la manovra di Valsalva è stata effettuata contemporaneamente all'iniezione dell'eco· contrasto(56,56) , oppure dopo 3-5 secondi(55,58).

La dose di eco-contrasto utilizzato è stata di 5 ml(l5,55 ,56) o di 10 ml (58,59).

Secondo uno studio effettuato sulle manovre cli promcazionc uell'utiliuo del c -TCD per la ricerca cli

PFO, l'iniezione dell'eco-contrasto, effettuata subito prima clell'esecnzione della manovra di Valsalva, permellendo un maggiore accumulo di bolle in auio destro, avrebbe migliorato l'efficacia dell'esame , in termini cli numero di microbolle evidenziate, rispetto all'iniezione di contrasto effettuata durante (come descritto nella maggior pane degli studi) o immediatamente dopo la manovra cli Valsalva, e ali ·utilizzo della tosse come manovra provocativa(54).

Secondo quanto riportato in altri studi, invece, la c-TCD è risultata ottimale quando eseguita con 2 manovre provocative differenti, con manovra di Valsalva eseguita 5 secondi dopo l'inizio dell'iniezione di IO ml dell'eco-contrasto precostiLLiito a base cli Ogalattoso , nel paziente in posizione supina(53,62,64).

La manovra di Valsalva andrebbe effettuata per 5 secondi a partire da 5 secondi dopo l"inizio dell'iniezione di mezzo di contrasto: una manovra di Valsalva di 5 secondi può essere eseguita dalla maggior parte dei pazienti e sembra essere un giusto compromesso tra l'esigenza di permettere al massimo numero di bolle di passare attraverso lo shunt e la tolleranza del paziente alla procedura(53).

Concorde nei diversi studi è il riscontro che la manovra di Valsalva effettuata durante l'iniezione dell'eco-contrasto determina il rilievo di un nnmero minore di HITS con minori tempi di latenza ciel primo segnale rispetto alla effettuazione successiva all'inizio dell'iniezione (54 ,62).

Una breve latenza associata ad un gran numero di segnali embolici evidenziano PFO particolarmente larghi(62).

Riducendo la dose cli eco-contrasto, il numero totale di emboli rilevaù si riduce e la latenza aumenta.

L'effettuazione del TCD con manovra di Valsalva finalizzata a raggiungere un target controllato di pressione espirato1ia delle vie aeree (20 vs 40 cm H 20) ha dimostrato il rilievo di un maggior numero di microbolle per pressioni maggiori, indipendentemente dal tempo ciel rilievo (5 vs 10 secondi dal termine della manovra di Valsalva) . Ciò suggerisce la necessità cli definire una precisa pressione espirato1ia da raggiungere nell'effettuazione dal tesr , al fine di rendere l'esame più sensibile e tiproducibile(72).

Dal confronto dei differenti mezzi dì contrasto ecografici impiegati, le soluzioni di po ligelina e le soluzioni di eco-contrasto precostituite a base di D-galattoso avrebbero dimostrato superiori proprietà ecografiche, migliorando la sensibilità diagnostica(63,64,73-

76), rispetto alla più pratica ed economica solulione fisiologica, che continua ad essere raccomandata(52).

La superiorità delle so luzioni a base di D-galattoso può essere legata ad un maggior numero di bolle e ad una maggiore durata delle stesse(64).

La posizione supina darebbe risultati migliori , ispetto a ll a posizione seduta. a causa della riduzione del ritorno venoso(62), anche se da un altro studio, effetruato per valutare la migliore posizione del paziente nell'esecuzione del TCD per la diagnosi di PFO, è emerso come la posizione supina e l a posizione seduta forniscano 1·isultati qualitativamente differenti nel rilevare le microbolle, portando a ll a raccomandazione di rieffettuare i test negativi cambiando la posizione del paziente, al fine di aumentare la sensibilità dell'esame diagnosrko(77).

È sta to altresì descritto il mancato riscontro, con ecocardiografia cradizionale, di un PFO dopo iniezione del conu-asto in una vena antecubitale (con probabile origin e della frazione di sang u e shuntaLO dalla vena cava inferiore) , con successiva correzione della diagnosi dopo iniezione del contrasto in una vena femorale(62,78.79).

Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che il nusso ematico proveniente dalla vena cava in feriore si dirige direltameme sull'atrio destro, con maggiore probabili tà di attraversare un PFO, mentre quello proveniente dalla vena cava superiore si d iri ge sulla valvola tricuspide(S,79).

In tali casi, una mancata evidenza del contrasto in atrio destro può costiLUire un indizio utile per suggerire l a ripetizione dell'esame con iniezione del contrasto tramite accesso venoso femorale(78).

L'iniezi one dell'eco-contrasto in vena femorale nei soggett i sottoposti a screening appare, del resto, una soluzione non praticabile di routine (difficoltà tecnica, aumento dell'invasività del! 'esame, rischio i nfettivo) (49,62).

Esiste anche difformità nel valutare l 'i n tervallo tra l'inizio delriniezione di eco-contrasto e i l rilievo delle m icrobolle ( latenza). che differenzi gli shum intracardiaci d a quelli polmonari (fisio l ogic i ), di incerta rilevanza cli.nica(52).

Le latenze proposte tra l'iniezione endovenosa del contrasto e la sua comparsa nelle arterie cerebral i medie differiva.no, nei diversi studi, da 6 battiti cardiac i (56), 10, 15(4), 20, 22(54) e 25 sccondi(53,55,63).

Il c-TCD ha rivelato shunt destro-sinistro diagnosticali con TEE con una sens ibilità del l 00% ed una speci-

ficità del 65% uliliz.i:ando, come manovra cli provocazione, la manovra <li Valsalva con Echovist combinata con Echovist e colpi di tosse, scegliendo una finestra diagnostica di 20 - 25 secondi per la comparsa di microbo! le nelle arterie cerebrali medie. li test effettuato utilizzando una sola delle dne manovre ha detenninato una sensibilità infer-iore (53,64).

Gli shunt rilevati da l c-TCD ma non dalla cTEE(53,64) si riferiscono con ogni probabilità a shunt intrapolmonari, oppure a piccolissimi shunt intracardiaci non visti alla TEE , anche a causa di una minore validità della manovra di Valsa1va(64).

Secondo alcuni Au t ori, gli shunt intrapolmonari potrebbero essere quelli a latenza maggiore(55,56) , tuttavia tale ipotesi 11011 è univocamente confermata e shunt polmonari potrebbero determinare una embol izzazione precoce di eco-contrasto; iJ significato clinico di questo tipo di shunt non è clelìnito(64).

Poiché in due casi di shunt destro-sinistro non 1ilcvaLO alla TEE, la latenza del primo segnal e microembolico è stata> 25 secondi dall'iniezione del conu asto, la finestra di latenza viene definita tra i 20 ed i 25 secondi per ottenere la massima specificità, e non deve essere< 20 secondi per non determinare una riduzione della sensibilità(64).

Potrebbe anche darsi che un tempo di fìnestra temporale non debba essere definito(53 ,64).

Nonostante i modelli e le classificazioni proposte, non esiste ancora una standardizzazione nella valutazione ecografica del PFO.

In campo ecocardiografico, uno studio francese ha proposto la pos iri và ecocardiografica per PFO quando si abbia il riscontro della presenza di almeno 3 bolle in atrio SN: il PFO viene giudicato di piccole dimensioni per numero di bo l le compreso tra 3 e 9, medio tra le 10 e le 30 bolle e grande per numero di bo ll e > 30(80).

Un'altra classificazione considera l a presenza di almeno una bolla in atrio s ini stro un indice della esistenza di PFO, e stabil isce ne l numero di 10 bolle il limi te olu-e il quale lo stesso possa essere considerato di grosse dimensioni (81) (Tab. 1).

È stata anche operata una corre l azione tra la frequenza di MDD di tipo IJ e la dimensione del PFO , misurata con l'ecocarcliografìa con contrasto: il ri sch io di incidente decomp r essivo appare s imile nei s u bacquei con PFO di grado O (assente) cd l (poche bolle sin gole in atrio s inist ro) ed aumenta per PFO di grado 2 e 3 (effetto nuvola di bolle in atrio s ini stro), con rilievo effettuato enu·o 4 battiti cardiac i ( 14).

Qua lunque sia la classific;uione proposta, per mane la poss ibi li tà d i cl iffcrc u ze di imerpretazione tra operatori(81), ed occorre ino ltre considerare come l'entità de ll o shunt destro-sini stro , e quind i il numero di bolle i n atrio siniso·o, sia condizionato dalla durata e dall ' intensità de lla manovra di Valsalva, prestandosi a valu tazioni diverse, in esami d i fferenti, ne ll o stesso sogge tto(72).

Anc h e per qua n to ri guarda il c-TCD , la necessità di una standardizzazione de i criteri di d iagnosi di PFO, al fine di rendere la tecnica più prec isa e r i produci-

bile , perfez ionandone i risultati, soprattutto nel confronto con Ja e-TEE. ha portato a ll a definizione di specifiche classificazioni Pd alla determinazione cli alcuni parametri di ri levaz.ione(53,62,64,82).

In particolare, i segna li accertati come H ITS devono essere 1ilevati dopo l'iniezione de l contrasto e coincidere con fasi d ifferent.i del ciclo card iaco, devono avere du rata da 10 a 15 millisecondi ed un'intensità~ 9 d B rispetto a l sangue circoslante , ed essere associati ad un caratterist ico segnale acustico (62) (Tab. 2).

Tob . 1 - C LASSIFICAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELLO SHUNT DESTRO-SINISTRO SULLA BASE DEL CONTEGGIO DI EVENTI MICROEMBOLICI AL D OPPLER TRA NSCRANICO (SECONDO IL C ONSENSUS-M EETING INTERNAZ IONALE DI V ENEZIA DEL 199 9, N ELL'AMBITO DEL 4° M EETING DELL' EUROPEAN SOCIETY OF N EUROSONOLOGY AND CER EBRAL H EMODYNAMICS).

CONTEGGIO MS

NESSUN MS TEST NEGATIVO

1- 10 MS

> 1O MS, MA SENZA EFFETTO TENDINA

EFFETTO TENDINA (rilevabile quando i segnali microembol ici sono così numerosi da non poterli più distinguere

VALUTAZIONE DELLO SHUNT

SHUNT DI LIEVE ENTITA'

SHUNT DI MODERATA ENT!TA'

SHUNT Dl GRANDE ENT!TA' separatamente - in genere > 20 MS)

Tob . 2 - C RITERI DI IDENTIFICAZIONE DEI SEGNALI TRANSITORI AD ALTA INTENSITÀ (HITS) COME SEGNA LI MICROEMBOUCI (MS ), SECONDO L'INTERNATION AL CONSENSUS G ROUP O N M ICROEMBOLU S D ETECTION

CARATTERISTICHE DI IDENTIFICAZIONE HITS = MS

• TRANS!TOR!ETA' DEL SEGNALE: la durata, che dipende dalla velocità di passaggio attraverso il volume campione del doppler, deve essere < 300 msec

. AMPIEZZA DEL SEGNALE : dipende dalla caratteristiche dei singol i microemboli e deve essere > 3 dB rispetto al segnale del Russo ematico di base

• UNIDIREZIONALITA' DEL SEGNALE entro lo spettro di velocità del doppler

. CARATTERISTICO SUONO DI ACCOMPAGNAMENTO (snop , chirp, moon)

. PRESENTAZIONE SINGOLA DEI SEGNALI: se multipli si presentano in modo casuale durante il ciclo cardiaco

. I segnali che sono in relazione a movimen ti del paziente, o colpi di tosse, ecc. sono da considerarsi artefatti

Fig. 1 ·"/{cuore del problema·

A sinistro, cuore normo/e:

I. le bolle entrano nell'otrio destro

2. possono nel venlm::olo destro

3. si owiono ai polmoni o/traverso /'arteria polmonare

cuo,e con PFO: A desffo, 4

5. 6

7.

le bolle si dirigono in porle o, polmoni. ma in porle sono anche spinte ottroverso il forarne ovale le bolle si trovano in o/rio sinistro pa55ono nel venlrico/o sinistro e si dir,gono, ollroverso l'oorlo, o tu tti i dislre fli a rteriosi periferici, e, primariamen te, al dislrel/o arterioso cerebrale

/da •www.omp!at.;er com'}

La massima sensibilità del c-TCD rispetto alla TEE si ha per finestre temporali allargate fino a 40 secondi e considerando il rilievo di un solo segnale microembolico come indice di shunt destro-sinistro(53).

Diversa è anche la soglia del cut-ofT per la definizione di shunt destro-sinistro, sulla base del numero di scgnaJj microembolici, nei diversi studi, nella maggior parte dei qmùi il rilievo di almeno I MS è l'indice della presenza di shunt destro-sinistro(53), menu·e in alcuni la presenza di shunt desrro-sinisu·o è definita da un numero di segnali microembolici 5 rilevati entro un tempo:':> 20 secondi dall'inizio dell ' inie7ione del conrrasro ( l 5.55).

La rilevanza emodinamica dello shunt è classificata come bassa per il rilievo di segnali legati a microbolle di aria in numero < 20, ed alta per segnali rilevati in numero 2:: 20, dopo l'effettuazione di una manovra di Valsalva ( 15).

Al fine di implementar e un sistema di scre e ning per il PFO, si ribadisce l'importanza di definire preliminarmente, con la massima esattezza , la tecnica e la procedura da adottare per l'esame, i parametri classificativi da seguire nella valutazione dei risultati e il cut- off cui fare riferimento n e l giudizio di idoneità.

Conclusioni

Nonostante numerosi studi abbiano dimo strato l'aumentato rischio di MDD di tipo li nei subacquei portatori di PFO , nessun Ente scientifico. medico o militare prevede ,ù momento uno screening per la presenza di questa condizione anatomica o di 11110 shunt destro-sinistro ad essa associato.

La necessità stessa di uno screen ing indis criminato per il PFO in tutti i subacquei 11011 è, alla stato attuale, riconosciuta.

La M.M.l.. come Ente responsabile della formazione e dell'impiego di subacquei professionisti che svolgono attività cli immersione aclclestrativa ed operativa particolarmente impegnative ed in maniera continuativa , deve farsi carico della sicurezza degli operatori, adottando ogni misura preventiva atra a salvaguardarne l a sa l ute e l'integr ità fisica, cli fronte ad ogni rischio, anche potenziale.

In tale ottica, sembrerebbe opportuno implem entare lo screening per il PFO negli operatori destinali a svolgere attività di immersione operativa subacquea a profondità> 15 mt (summozzarori, palombari). al momento della prima selezione per il corso cli rormazione.

Tanto il c-TCD quanto la c-TTE con second harmonic imaging , consentendo una valutazione. rispeuivamente, dello shunt destro-sinistro e della dimensione del PFO , si prestano, singolarmente o in associazione, ad essere impiegate per un tale tipo di screening.

L'utilizzo della e-TEE, attualmente considerata la tecnica più sensibile e specifica, come mezzo di screening di p1ima istanza per il PFO, è eia escludere per la complessità di esecuzione, da cu i derivano costi elevati e differenze interpretative tra diversi operatori, e la maggiore invasività e disconfort per il soggetto esaminato.

L' impiego di altre tecniche. quale l'eco-Doppler carotideo, non sembra essere suppurtalO, allo stato attuale, da sufficienti dati scientifici a favore.

Qualunque sia la tecnica di indagine scelta. è necessario, per l ' implementazione di uno screening efficace, operare una standardizzazione delle procedure, che sia comune a tutti gli Enti Sanitari M.M. preposti a stabilire l ' idoneità del personale subacqueo, e che comprenda la definizione di un cut-off per il giudizio di idoneità, in termini di e ntità dello shunt destro-sinistro o di dimensione ciel PFO. consentendo, al tempo stesso, una buona riproducibilità dell'esame.

Considerando, alla luce dei dati esistenti in letteratura, come non plausibile l'esdusione dall'attività subacquea professionale di circa un terzo della popolazione globale, per il so lo fatto di essere portatore di un PFO o di uno shunt destro-sinistro, anche di minima entità, è pensabile adottare provvedimenti di non idoneità all'attività subacquea del tipo sopra indicaro per i sogget6 nei quali ,·engano riscontrati una condizione di PFO di dimensioni medie o elev<1te, o uno shunt dcstro-sinisu·o presente anche a riposo o di grado moderato o elevaro dopo esecuzione di manO\TC cli provocazione.

L'idoneità potrebbe invece essere concessa ai soggetti portatori di PFO di minime dimensioni, o di shunt destrn-sinisu·o di li eve entità 1ilevabili solo dopo l'effettuazione di manovre di provocazione.

I casi di gravità intermedia o dubbi andrebbero rnlutati con criteri rigidi cli esclusione, adottando, da parte degli Enti Sanitari M.M., valori di cut-olTpruclcnzialmente bassi.

Per quanto riguarda il personale già in servizio nei Reparti Subacquei come sommozzatori o palomba1i, non si ravvede la necessità di prendere provvedimenti nei confronti degli operatori che non abbiano mai sofferto di sintomi 1ife1ibili ad ep isodi cli ~IDD di tipo Il.

A tale scopo, a.udrebbe ricostruita la storia sanitaria e professionale di tutLi gli operatori per esci ude re l'evenwalità di incidenti decompressivi misconosciuti o cli patologie n eurologiche rireribili ad emboliuazione paraclossa, ed andrebbero sutt0posti ad esame per la diagnosi cli PFO (c-TCD, c-TTE, e-TEE), e, eYenLUalmenre, ad esami di diagnostica per immagini neurologica (JUv1N, SPECT) i soli operatori risultati positiYi all'anamnesi, che non abbiano ancora effettuato tali tipi di analisi.

11 giudiz io cli idoneità, in tali casi, non può che essere valutato per og11i singolo caso, dovendo tener conto, oltre che del risulLato degli esami diagnostici effett uali, di una serie di va riabili comprendenti, tra l'a lu-o, l'età del soggetto, il numero di in cidenti decompressivi sofferti e l' esistenza di altre circostanze che abbiano potuto farnrire l'insorgenza cli :vtDD di Lipo Jl, inrlipendemem ente dalla presenza cli un PFO

L'ipotesi che un PFO possa comparire, manirestarsi clinicamente cd aumentare cli dimensioni con l'età, porta a considerare l'eventualità di ripetere periodicamente la valutazione ecografica, ma alla luce dei dati attualmente disponibili, non è possibile stabilire una cadenza ottimale con la quale tale esame dovrebbe essere ripetuto.

C :vted ~!il. 2006: 156(3): 221-'.l'.\fi

Al di là dell'attuazione <li uno scree11ing per il PFO , appare opportuna, da parte della M.M.L, l' attuazione di una politica di conoscenza e sensib i lizzazione della problematica a livello del personale sanitario della Forza Armata, dei Comandi dei Reparti Subacquei e dei si n goli operatori al fine, soprauutto, di richiamare l 'attenz i one sull a necessità di adottare ogni provvedimento atto a lla prevenzione degli incidenti decompressivi ed a garantire la sic urezza delle immers i o ni.

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Counselling cognitivo post-razionalista dell'aerochinetosi persistente di un allievo pilota A. M.

Studio di un caso clinico

Post-rationalist cognitive counselling of an italian Air Force cadet pilot with persistent air sickness . A case report

Giovanni Virgilio * Manlio Carboni 0 Bruno Strozza •

* Tn,. Col. CSAm, Psi(hiatm, Psiroterafwuta Cog11iti110 Post-Rnzionnlista f.P.R.A. - Capo Srrvù.io ConJultorio Psicologico, Dipartunmta Militare di Medirina /,Pgale lnle1foru- Caserta (E-mail: 1a lia11t20@liberu.it).

0 Gen. lsp. Ca/JO CSArn, Ca/m del Corpo Sanilario ,i. M , Pruf /si. Medirirw 1leruspaùale, U11foenità "LCI Sapiema ", R,:mw.

• Col. Pii. 1\Anm, Co11wndante del 1 ° Comando Corso, Scuola di Gwrm Aerea - firt"llz.e.

Riass unto - Background: Le terapie psico logiche delraerochinetosi prevedono tecn iche di ri lassamento, di moderata efficacia. Gli Autori non hanno riscontrato in letteratura studi su di un vero intervento psicoterapico.

Metodo: Lo _psicoterapeuta, già teorizzatore del Counselling Post-Rationalbta, l o ha uLiliaato ne l tranamcnw di quesLO caso di aero-chinetosi persis t ente.

RisultaLi : un a llievo ufficiale p ilota, affetto da aero-chinetosi persistente, durame dei voli prova e\·ide11zi ò la prevalenza della natura emotiva del malessere. Lo psicOLerapeuta aiutò l'allievo a comprendere e controlla1·e il malessere, sì da consegui r e u n importan te brc\·ctto di vo lo.

Conclus ioni: tale ps icoterapi a breve, i l cui assunto teorico di base sta ottenendo conferme da studi sc icntìlìcamente rnli dati, può rappresentare un uti le mezzo ternpeurico nei rasi di acrochinetosi persistente, caraueristica quest'ultima che può essere sorretta da meccanismi di distress emotivo inconsapevole.

Parole chiave: Chinetosi, Teoria c ognitiv a pos t-razionali s ta, Counselling.

Introduzione

L a chinetosi è un ma lessere caratte rizzato prirnariamen te da nausea, vom i to. pa ll o r e e su do razio n e fred d a che occorre quan d o una perso n a è esposta ad un m mimento reale o d ap p areme che r isu l ta sgradi to e per il qua l e, quind i , la persona si rivela inadatta. Essa è la reaz ione normale ad u n o sti molo di mov i mento sgra-

S ummary - Background: usual psychological therapies for air sickness util ise rdaxaLion techniques, wiù1 scarce effectiveness. nota real p,ychotherapeutic approach.

i\1ethod: fhe psychotherapist, theorist of the Post-RauonaIist Counselling, has employed such method in the treatment or rhis case.

Rcsulrs: a pi lot officer cader affrct.c<l by persistent air sickness soug h t thc h e lp or tbc authors. The prevalcnce of the e mo ti on a l nature of thc cliscomfon was rcvca lcd duri ng some t est Jlights. The Authors hclped the cadetto unclerstand and to manage che disco111fort, unti! he became fil LO acb icve an important pi l ot's l icence. Conclusions: such brief psychoùierapy, whose bas ic Lheoretica l assumption is now obtaining confirma Li ons from sciemifically validateci s t ucl ies. may be a usefu l thernpeu tic means for Lhose cases of persistent air sic kness in whic h it migh t be hypothes iLed an origìn of unaware cmotiona l disu-ess.

Key words: Kynetosis (Sea / Air Si c kness), Post-rationalis t c ognjtive th e ory, Couns elling.

di to, ma c i sono notevo li d ifferenze tra g li i ndiv idui nell a loro suscetti bilità.

Chinetosi è un termine gene r ico che abbraccia la c hin etos i marina (il "mal di mare"), l'aero-chinetosi (i l "mal d'aria"), la ch i netosi d a a u LOveico lo (i l "mal di macchina"), la c hi netosi d a si m ula tore di vo lo, la chinetos i da real tà virtuale e l a chinetos i spaziale (il "mal di spazio"). Il foc us de ll 'artico lo è s ull 'aero-chi netosi.

In realtà il termine "chinetosi". cioè "malessere del movimento", non è corretto per due motivi:

1. la sintomatologia può essere evocata anche dall'assenza di un movimento che sia invece atteso dalla persona, oppure anche a seguito di un mero stimolo visivo di movimento in assenza di rn1 reale movimento corporeo; 2. il termine "malessere•· dà una connotazione di malattia ad una condizione che può in molti casi rappresentare una risposta fisiologica di un individuo sano all'esposizione ad un movimento non familiare di suffic ie nre severità e per una sufficiente dnrata del tempo di esposizione (pensiamo al "m;:il di spazio" degli astronauti in condizioni esU"eme).

Paradossalmente, in tali condizioni di stimo lo severe e/ o estreme, è l'assenza piuttosto che la presenLa dei sintomi a denotare una patologia, com'è il caso dei soggetti che sono immuni dalla chinetosi a causa di un deficit del sistema vestjbolare.

Dal capitolo "Motion sickness" del testo "Aviation Medicine" (l) si riporta:

"L'inr:ide11za dell'aero-chinetosi varia dall'J % dei pa.HPggeri nl'i voli <'ivi/i al 100 % nl'i voli di penetmzwne negli uragani. ,"lei voli militwi, l'ano-chinetosi è rnaggiarmenle evidente n1dl'addestmmento al vow, /Jrocumndo una disabilità che, comf minimo, intralcia il training ed, al peggio, porla all'abbandono del volo, con tutte le relative conseguenze economiche e sociali. [hw rassegna dell'incidenza dell'aero-chinetosi npl/'addes/ramento al volo degli allieyi piloti della Royal A ir Force basata sulle relazioni degli istruttori ha 1ivelalo che il 39% degli allievi ha sofferto di aero-chinetosi in quakhefast del training, di solit.(J all'inizio, e che nel 15% degli allievi essa era sufficientemente sroem da condurre all'ahhandono del volo." (1, p. 464)

Uno studio condotto presso il 70 ° Scormo sugli allievi piloti dell'Aeronautica Militare in un periodo di 4 anni ha riscontrato un 'inc idenza media del 24%, senza tuttavia fare differenze tra forme lievi e severe.

Per quanto riguarda le cause, l'ipotesi più accreditata è quella del conflitto sensoria/,e o dell' prrorP di comparazione neurale. in sintesi, la chinetosi sarebbe provocata da un confl itto senso1iale, non solo tra gli stimoli provenienti dagli occhi, dall'apparato vestibolare o dagli altri recettori aujvali dal movimento, ma anche quando questi stimoli sono incongruenli con quelli che il sistema nervoso centrale si aspetta di ricevere (come nel caso d e lla chinetosi da simulatore di vo lo, che, paradossalmeme, colpisce maggiormente i piloti espenj poi c hé essi, in determinate condizioni simu late di volo, non ritrovano gli stimoli fisici che l'esperienza di volo da loro accumulata gli ha insegnato ad attendersi in condizioni reali).

Esiste una notevole variabilità interindividuale nella risposta allo stimolo di movimento evocativo della chinetosi, la suscettibilità. allo stimolo. Essa varia nello stesso soggetto con l'età, essendo maggiore nell'infa11Zia e raggiungendo una stabilizzazione in minus nell 'e tà adulta, a partire dalla quale si mantiene invece quale caratteristica sostanzialmente stabile per il resto della vita. Nella susceu..ibilità si ritrovano due fattori fondamentali: la ricettività allo stimolo, c ioè la sensibilità e l'e ntità con cui il soggetto percepisce lo stimolo sensoriale indotto dal movimento , e l'adattabilità, cioè la capacità ciel soggetto ad adattarsi più o meno velocemente allo stimolo di movimento.

Solitamente gli al li evi piloti che soffrono di chinetosi nei primi voli raggiungono poi per la maggior parte un sufficiente adattamento; vi è invece una quota mino1itaria c he non ci riesce.

Le terapie della chinetosi pre\'edono:

1) misure comportamentali, quali tenere la testa ferma od appoggiata allo schienale oppure tener chiusi gli occhi;

2) misure di adattamento, che consistono sostanzialm e nte nel consent ire un'attività di volo molto gradu;:ile;

3) farmaci, tra cui i più attivi sono antistaminici ed anticolinergici; purtroppo, sono proprio i farmaci più attivi ad avere i maggiori effetti collaterali, tra cui il decre mento delle capacità di performance e la sedazione sono quelli che li rendono incompatibili con l'attività piena di piloraggio;

4) nei casi più inveterati, resistenti alle predette terapie ed in cui l'allievo non riesce a raggiungere un adattamento, viene presc ritta la terapia di desensibilizzazione, che prevede di sottoporre l'allievo ad una stimolazione progressivamente crescente con intense accelerazioni (C:oriolis) due volte al dì per due o tre seuimane. associando l'uso del biofeedback e delle tecniche di rilassamento. Purrroppo queste tecniche non hanno finora fornito risultati incoraggianti (2). L ' intervento psicologico è previsto come mero supporto.

Dall'articolo "U mal d'aria: incid enza, prevenzione e tratt.amento"(3), auto1i iJ T. Col. medico Marco Lucertjni , otorinolaringoiau-a, e la dr.ssa Villoria Lugli, pubblicato sulla rivist~t "Sicurezza del Volo" dell'A. M. , si riporta: "Il modello compartamenlale svilufJ'lmlo dall'USAF fJl'I' gli allic'Vi piloti con f,rob/,emi di mal d'aria è stato elaborato allo scopo di /1roporre un intervento tempestivo per /1iloti in addestramento, in modo da poter riprendere l'alfività di volo al più

presto Questo approccio si avva!P di tecniche che inducono cambiamenti sia comportamentali che rognitivi. A livello cornportmnr>ntalr il soggett-0 vienP all.enato ad acqu.isirP la rapacità di ri,lassarsi non appena iniziano i sintomi del mal d'aria, allo srojJo di tenere a livello rontenuto l'mtità del disturbo aLtravr>rso il rilassamento psico ed un tipo di respirazione delta diafrarnmatica. Le tecniche cognitive sono invece delle slrategi,e .finalizzale a far acquisire al soggetto maggior abilità nel condizionare il funzionamento del pensi.ero, da utilizzare in varie situazioni perJronteggjare, in modo più funziona/e, le propri.e reazioni allo stress. fl primo passo è quello di insegnare a controllare l'attenzione ed i J1rocessi del pensiero. Questo controllo comincia innanzitutto con il rendere ronsapevole l'individuo del momento in cui aJ1paiono pensieri nr>gativi su se stessi, pensie,i catastn!fi.ri, in grado di condiz.ionarf il currftfo svolgimento dfl /1rojJri.o compito (ad esemj1io, qiwndo sopraggittnge il mal d'aria l'allievo. invece di aumentare la concentrazione siill'attività di volo, comincia a fJensare che ogni volo andrà sempre peggi,o e che rischia di non completare l'addestramento per diventare piwfri). Il riconoscinwnto di questo tipo di pensiero è il fnùno passo verso il cambiamento. Tale ritonoscimenlo funzionerà anche da segnale, da campanello d'allarme, per rne/lere in dubbio lo stil.e alntualr di pensiero e per cominciare a pensare cosr diverse. Lo scopo è mostrarf al SOfZf!/tlO la non funzionalità dr>i pensini nr>gativi r> r:omr> ess i impedismno il raggiungimmto di scoj1i e metf. '' (3, p. 8-9).

La teoria cognitiva po st-razionalista: una sintesi

Le correnti Teorie Cognitive sono ttllte basate su ll e premesse che la cognizione è la determinante prima1ia dell'umore e del comportamento e che le emozioni sono so lo un sottoprodotto poco sign ificatiyo del pensiero - quindi Teorie Cognitive Razionaliste - e c h e l o scopo della terapia consiste nell'identiJìcare e correggere i pensieri negaLivi che sono a ll a base del comportamento deviante, tramite la persuasione e l'aiuto di alcu n e tecniche (il passo sopracitato tratto dalla riYista "S icure zza del Volo" ne è un buon esempio).

La Teor:ia Cognitiva Post-Razionalista (TCPR) (4, 5, 6, 7, 8, 9) postula invece un funzionamento bipartito della mente, come l'integrazione di due distinti cd iniducibili live lli: il pr-imo è rappresentato da un'esperienza imrnediata ed irrefutabile del mondo, corrisponde sostanzialmente a l dominio emotivo-affettivo ed è di orientamento e vincolo per il sovraord i nato live llo cogn i tivo; quest'ultimo si esprime ne l r iord in amento razionale che, con la coerenza di regole logico-seman-

tiche. dà una spiegazione congruente con le premesse fornite tacitamente dall'esperienza immediata.

Per esempio, in una soleggiata mattina p1imaverile, a.I risveglio. una persona depressa, che dalla finestra de ll a sua stanza vede un bel giardino fiorito, andrà appumo a notare quelrunico albero spoglio. che sarà in cuor suo la conferma dell'infelicità della vita Il classico intervento cognitivo raziomùista cerca di persuadere il soggetto dell'irrealtà del suo pensiero . che invece la vita è bella e va vissuta.

Differentemente, la TCPR considera che la persuasione può dare sì un sollievo, che però è temporaneo e superficiale; l'unico intervento efficace e duraturo consiste ne l l'aiutare il soggetto a riconoscere dentro di sé lo stato emotivo antecedente (la nistezza che già lo attanagliava prima d i guardare dalla fìnestra verso il giardino) e quindi ad interrogarsi sui precedenti eventi di vita personale e sui propri meccanismi emotivi, con cui ha vissuto tali eventi, che lo hanno poi condotto allo stato depressivo di quella mattina.

Il riconoscere consapevolmente uno stato emotivo dapprima inconsapevole è un atto neuropsicofisiologico che modifica contempornneamente quello stesso stato emotivo, rendendolo più controllabile e potenzialmente interpretabile da a l tri punti di vista che rendono l' evento critico più affrontabi le.

E la tecnica usata è quella della "mmiola".

"In termini di metodo, l'autcHservazione è la strategia essmziale sia per il set.ting che /JP1' l'intervento. In ttrw metafora cin.emalografica, il terafHtitla "riguarda il nastro" di una situazione perturbante ed incoraggia il cliente a "rivivere" le scene alla nwviola. In questa "tecnica della moviola" il cliente è aiutato a rivivere le scene critiche del suo passato, alternativamnzte "zoomando dall'esterno" opjmre "dall'interno•· sugli roenti Le nuovi! tonalità rmotive chf questo j,rocr>sso ronsente al cliente di 1iconoscrre possono quindi esserP tra.sformate in corrispondenti variazioni del suo senso di SP e della sua identità narrativa " [t.d.a ] (7, p 103).

La TCPR teorizza che i meccanismi affettivi si differ enziano nei primi anni di vi ta e danno luogo nei soggetti normali a 4 fondamentali diversi sti li affettivi di personalità ( 4, 5, 8, 9).

Ora, teorie sulla personalità ne sono state formulate molte, sia nell'ambito cogn iti vo razionalista che anche in a ltri indirizzi quale quello psicoanalitico, ma sono sempre rimaste delle chimere, teorizzazioni n on dimostrate scientificamente. In vece, n egli ultimi anni l a TCPR sta ritrovando i mportanti risconu i in ricerche sc i entificamente ob iettivab ili tramite:

G Med Mii. 2006; 156(~): 2~7-2,H

1) studi di visua lizz azione alla risonanza magnetica cerebrale in vivo dell'attivazione di differenti aree cerebrali in soggetti esaminati durante l'esperienza emotiva;

2) studi statistici tramite questionari somministrat i a grand i campioni dì popolazione gcuerale. Tali ricerche sono state pubblicate anche su riconosciute riviste internazionali ( 10, 11 ).

Tornando all'esempio succ itato, il soggetto che guarda il giardino fiorito riversa su lruni co albero spoglio la sua tristezza personale (dominio emotivo), spiegandosela (dominio cognitivo) come una qualità "oggettiva" del mondo esterno, cioè con la convinzione che la vita è tutta una sofferenza: è evidente l'operazione mentale cli csternalizzazione di un vissuto che è invece interno al sé della persona. Il primo compito del terapeuta post-razionalista a li 'inizio di una psicoterapia è prop1io quello di aiutare il soggetto a ri-orientarsi sull'interno, nell'esempio citato far comprendere a quella persona come il mai1to nero con cui lui vede rivestito il mondo è il frutto di un suo vissuto e non una qualità "oggettiva" della vita.

Il passaggio dall'orientamento mentale verso l' esterno all'interno ciel sé è stato il fulcro di un precedente studio (12, 13) nel quale Giovanni Virgilio ha incentrato proprio su tale passaggio quello che da lui è stato definito Counselling Cognitivo Post-Razionalista (da qui in avanti, CCPR), evidenziandone l o stretto coUegamento con il contemporaneo significativo recupero di funzionalità. Tale CCPR rappresenta una forma di psicoterapia breve (in rnedia, 4 - 5 sedute).

Il caso clinico

li caso è stato seguito dallo psicoterapeuta sotto la supervisione del Capo del Corpo Sanitario A. M., ed in contatto con l'Ispettorato per la Sicurezza del Volo dell'A. M

Nel Seuembre 2003 lo psicoterapeuta fu contattato da un allievo ufficiale pi lota dell'Accademia A. M. (che cli qui in avanti chiameremo X per motivi cli privacy) per un intervento su una sua persistente chinetosi i11 volo. ribelle a tutti i trattamenti praticati.

L 'all ievo, in Accademia dal 2002, era riuscito a conseguire i brevetti di volo BPA e BE I , ma la persistenza e l 'emi tà del malessere erano tali che gli istruttori di volo gli avevano consig li ato di cercare un aiuto prima del successivo, più impegnativo, esame di volo

strumentale, rispeuo al quale l'entità della chi new 5 i risultava ostativa.

I brevetti già conseguiti avroano comportato una sfJ1'.m per l'erario di rirca 1. 050. 000, 00 ( rirca 2 miliardi dPl/e vecchie lire), a rni andavano aggiunti i fondi sj;esi pe1 la normale vita in Accademia dell'allievo. Se X fosse stato bocnr1to al successivo corso di vol.o, questi fondi sarebbero andati persi e, nella fase ria lui già raggiunta nell'iter istruzionn/.e, il JJos/o da fui lasciato vacante in Accademia non sarebbe stato ocrupato da un altro allievo. Una perdita completa p er l 'erario, oltre alln delusione pn-sonal.e per l'allievo.

Sul momento, lo psicoterapeula restò alquanlo interdetto; abituato a considerare la chinetosi un malessere prettamente organico di natura vestibo lare. non considerava pertinente un intervenro psicot erapico. Ritenne comunque opportuno chiedere in formazioni a chi era certamente esperto del settore. un pilota. Si rivolse ad un Colonnello pilota dell 'A. M. che, con sorpresa dello psichiatra, asserì invece che dalla sua esperienza di volo. c'erano significative int erconnessioni tra chinetosi e psiche e suggerì di in dagare u-amite un test di volo. Si concordò quindi per una prova di volo ed un eventuale successivo colloqu io presso lo studio dello psicoterapeuta.

Nella prima fase della prova, il Colonnello pil ot~t alla guida sottopose l'allievo ad una ripetuta se ri e d1 manovre aeree con accelerazioni piedi-test.a ( +G J e testa-piedi (-G2 ) in rapida successione; di seg11iw , passò alla guida l'allievo e compirono delle evoluzioni owiamen te più semplici, alla sua portata. Durante que sta fase, X ebbe un episodio di chinetosi. Tutto il vo lo durò meno di mezz'ora.

Una volta a terra, il Colounel lo pilota affermò ch e. secondo lui, il malessere non e r a prevalentement(' le gato ad una difficoltà aerodinamica cli adattamen to al volo, in quanto queste ultime si manifestavan o specialmente durante l'esposizione alle accelcraLion iG 2 , fase del volo dove invece l'allievo non ave va mostrato chinetosi, che era diversamente intervenuta quando X alla guida stava comp iendo delle manovre assolutamente non impegnative su l piano acrobatic o . Rivedendo poi con lo psicoterapeuta l e varie fa si del vol o , emerse che il malessere era intervenuto nel pe1iodo in cui X e r a stato alla guida e che era inizi a to durante una semplice virata, non particolarmente impegnativa.

Andando a 1-ivedere l'episodio con la tecnica della "moviola" , l 'allievo riuscì a ricordare come n e l momento in cui in volo stava effettuando quella virata,

avesse avuto l'impressione di non averla praticata correttamente, di aYer commesso un errore.

Secondo il classico intervento cognitivo razionalista, l'operatore, a questO punto, avrebbe cercatO di rassicurare l'allievo che lni era un buon pilota e che tutti cornmeuiamo piccoli errori.

fnvecc. secondo la TCPR, c·è da considerare che allo stesso evento del commettere il medesimo errore (come cli qualsiasi altro comportamento) possono corrispondere a livello intrapsichico differenti vissuti in differenti persone, a seconda dello stile di personalità dell'individuo; pertanto l'o peratore, oltre arassicurare la persona, deve principalmente aiutarla a mettere a fuoco i vissuti (emozioni e senrimenti) corrispondenti all'evento "errore". Quando c'è un sintomo (un disordine comportamentale, un malessere personale) tali vissuti sono prevalentemente inconsapevoli; il portarli a livello cli consapernlczza elimina il sintomo.

Nel caso dell'allievo in questione. alla fuggevole, consapevol e percezione in volo di aver commesso un errore corrispondevano, a livello inconsapevole, un 'emozi()ne di rabbia in un sens<> di sé di persona incapace di mantenere il controllo. La rabbia era inoltre acuita dall'irritazione di sbagliare davanti ad un uffic iale superiore pilota, al cui giudizio tene\'a molto.

L'allievo rimase abbastanza stupito del fatto tli "ricordare" in sedura delle esperienze vissute durante il volo ma di cui. prima della rivisitazione, era del nltto inconsapevole.

Successivamente X praticò con un istruttore civile presso una scuola privata altri 3 voli prova , ognuno seguito da un colloquio. La chinetosi sembrava superata. Ciononostante, l'allievo mostrò, durante i colloqui, apprensione c i rca l'esiro del successi\'O corso di volo militare , che avrebbe dovuto svolgersi nel 2005.

In ragione di ciò, lo psicoterapeuta propose al Capo del Corpo Sanitario ed all'Ispettoraw del Volo di considerare l 'opportunità di consentire a ll 'allievo dei voli prova militari prima del corso ufficiale. La proposta fu accettata ed X effettuò le due prove prima e dopo Pasqua 2004.

Durante il primo volo l'allievo ebbe tre episodi chinctosici.

Dopo la missione X la riesaminò con lo psicoterapeuta; il primo malessere era stato eia lui avvertito durante una fase di volo senza alcun particolare stress fisico, d i getto e senza che lui si fosse reso coruo di alcuna difficoltà emotiva precedente. Andando a riesaminare al l a "moviola" quel momento, egli si ricordò

come l 'istnmo re gli avesse appena comunicato di praticare alcune manovre acrobatiche perfettamente alla sua panata Conseguentemente, egli era andato a rivedersi mentalmente la "check list" della mano\Ta, avvedendosi di non ,-icorc\arla bene come lui avrehbe desiderato; in quell'attimo pensò "Mi sono arrugginito!" L'attimo dopo, stava vomitando anche l'anima.

Ovviameme, da qnel momento in poi per il resto del volo cadde in preda allo scoramento, con il senso che tutto il lavoro faLto non fosse servito a nulla e che lui non era adatto all'attività di volo.

Per consentire un recupero della convinzione circa la genesi psichica dei suoi malesseri e della possibilità cli superarli grazie alla comprensione dei meccanismi mentali che li causavano, lo psicoterapeuta lo convocò a studio per il Sabato Santo. lvi lo fece incontrare con una sua paziente, che fortuitamente stava seguendo proprio in quel periodo ed a cui aveva chiesto la cortesia di testimoniare ad X dell'esito positivo della sua terapia.

Si trallava di una signora di 33 anni, casalinga, madre cli un bimbo di 2 anni, che, da circa 1111 anno, soffriva di crisi cl 'ansia che presen cavano particolarmente un vomito a geno, non autoprovocato consapevolmente, quasi unte le mattin e. Grazie all'intervento psicoterapico la signora aveva compreso le cause psichiche ciel diswrbo ed in circa due mesi lo aveva visto regredire. L'allievo restò molto colpito dalla testimon ianza.

Ritornò in mio per la seconda missione dopo Pasqua ed anche in quell'occasione si sentì di nuovo male, pur se comunque stavolta il malessere era stato nettamente meno grave che non nella precedente missione.

Andando a riesaminare la missione, egli riferì che, ancora una volta in un momento del volo non impegnativo sul piano fisico . avern avvertito un improvviso crampo allo stomaco; stavolta, però. a differenza dell'altra missione , aveva subito utilizzato la tecnica della "mO\•iola", meltendo così a fuoco che qualche attimo prima del malessere stava sovrappensic:-ro, preoccupandosi per un esame universitario che avrebbe dovuto dare il giorno dopo il volo, nello specifico per una parte del programma che sentiva cli non aver studiato a dovere: in quel momento del volo si ripromise quindi di affrontare un problema alla volta e che si sarebbe messo a studiare appena possibile. Nel contempo, scoperto" l'eYc11to mentale alla base <lei crampo, quest'u l timo era immediaLamente spariro.

Successivamente, però, subito dopo una manovra acrobatica in atterraggio, si era ritrovato a sentirsi male ed a vomitare, senza capire cos'era successo.

Riesaminaro110 quindi assieme in seduta anche quest'altro e\'ento.

L'istruttore gli stava facendo compiere delle acrobazie in atterraggio: doveva toccare con il carrello la pista e subito riprendere quota; la particolarità era che lui tendeva, di suo, ad atterrare basso. Per le caratte1istiche della pista di Grazzanise, che essendo uno stormo caccia presentava sulla pista il cavo d 'acciaio per l'arresto dei caccia, avrebbe dovuto toccare con il carrel lo o ltr e detto cavo; una prima vo lta si ricordò di atterrare più ''lungo" per superare il cavo; purtroppo la seconda volta stava atterrando troppo "cono", s icchè, inaspettatamente per lui, si sentì ricordare dall'istrurr.ore "li cavo!" Immediatamente corresse la manovra, effetLUandola correttamente, ma, inaspettatamente, nel riprendere quota dopo aver toccato terra con il carre11o, si sentì male e vomitò.

In seduta, "rivivendo alla moviola" il momento in cui l'istruttore gli ricordò del cavo e gli attimi sub i to successivi, l'allievo si rese~ conto di aver pensato ancora una volta di aver conunesso un errore.

Stavolta, però, dopo il primo episodio di vomito, le conseguenze psicologiche dell'essersi sentito male non furono così destabili7zanti per l'allievo come nella precedente missione; concluse con sufficiente tranquillità il volo.

In sintesi, X non aveva acquisito delle ottimali abilità di riconoscimento degli s t ati interni emotivo affettivi, ma, a conclusione dei voli prova e success ivi colloqui, sembrava più fermo perlomeno nella convinz ione della genesi psichica del ma lessere, aveva cioè raggiunto un sufficiente orientamento internalizzato.

L'allievo è poi tornato in vo lo a Marzo - Aprile 2005 per il c.orso militare di volo strumentale, il BIE2, un corso particolarmente impegnativo perché l'allievo viene posto in una condizione di cecità visiva per affidarsi solo ag li strumenti di bordo nella conduLione dell'aeromobile. NeJle prime missioni ha di nuovo riesperito degli episodi chinetosici, spesso correlati con episodi di timore di aver commesso un errore ma, con il ripetersi dei voli, X ha via via acquisito sempre più sicurezza in sé e nella possibilità di superare il malessere. al punto che nelle ultime mission i non ha più avuto problemi.

Ha così superato il corso con successo.

Considerazioni

Nella letterntura sulla chinetosi si assiste ad u11a strana dicotomia: nel capitolo sulreziologia, si riportano varie teorie neurofisiologiche. di cni la più accreditata;:. quella precedentemente citata del "conflitto sensoriale"; nel capitolo dedicato invece alle terapie si citano diverse modalità terapeutiche, tra cui note\'ole spazio viene dedicato all'intervento psicologico, inteso come terapia di supporto. Cioè, si ritiene perlomeno parzialmente efficace la terapia psicologica laddove, a livello causale, gli aspetti psichici non vengono considerati.

Ora, l'esperienza ricavata dal caso clinico succitato c i induce a 1itenere che, se l'apparato vestibolare ;:. certo fondamentale nella genesi della chinetosi, talchè chi ne è patologicamente sprowisto non esperisce tale malessere, e dato per scontato che la maggior parte dei casi di chinetosi ritrovano nel suddetto "confl itto sensoriale" il primum movens eziologico, vi possa d'altro canto essere una quota parte certo minoritaria di casi clinici che invece possano essere causalmen 1e correlati a condizioni di distress emotivo di cui il soggetto è inconsapevole, com'era il caso del nostro allievo.

La nostra ipotesi è che gli aspetti psichici possano essere et.iologicamente rilevanti specie in quei casi in cui l'adattamento tarda a present.arsi oppure non interviene per nulla, quei casi cioè, come il nostro allievo, di chinetosi persistente. E d'altronde, se si vanno a consideran:: in letteratura gli schemi dei centri del sistema nervoso centrale reputati coinvolti nella genesi del fenome110 chinetosico, c i si avvede come in essi vengono considerate significative le conness ioni con il Sistema Limbico e la Corteccia Cerebrale, che, come sapp iamo , sono in generale i centri dell'attivazione emotiva e delle funzioni cogn iti ve superio1i (ved i Fig. 1).

Come si vede dallo schema riportato in Fignra 1, la nostra ipotesi potrebbe presentare anche i corrispondenti corre lati neurali a sostegno .

In più, si pou·ebbe rivelare dirimente ai fini dell'individuazione di tali casi la tecnica di volo attuata dal Colonnello pilota precedentememe riportata, che mette in risalto se il malessere chinet0sico imerviene durante l'esposizione ad acce lerazioni nauseogeniche, quali in specie quelle a G negative, oppure se invece iusorge durame .fusi del volo che non presentano tali stress aerodinamici.

All'individuazione di tali casi potrebbe poi seguire l'i rwi o a psicoterapeuti specificamente addestrati al loro trattamento. Non è qui necessario ripetere l'utilità economica ed umana del recupero di tali a lli evi.

RECEPTORS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM SIGNS & SYMPTOMS

i GENERAL CORTEX i NAUSEA i UMBIC SYSTEM ['"

Dizzines

Som nolence

Hondocho

Depress ion Performonce decrement

i PITUITARY H--- lncreosed secreti o n of

swEATING, PALLOR

Resp iratory chonges

Fig / Strvtrure n,Juroli coinvolre nello chinetosi Si noli come sono 11/evont1 , collegomen/1 con il Sisiema limb1co e lo Co,lecc,o Cerebro/e. (Tra/lo do 'Avio /fon Medicine", te,zo ed1z1one I I}, p 464 12003). per geotile concessione degli oufo1i e dell'editore)

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L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSH) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide

Use of recombinant human TSH (rhTSH)

in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma

Anna Calvanese *

Pierpaolo Trimboli *

Filomena M. Graziano *

Michela Dainelli *

Palma Dicorato *

Angela Fumarola * Agnese Di Fiore * Enke Baldini *

Daniela Pace *

Stefano Farrace O Massimino D'Armiento •

* Dipartime-n.Jo di Medirma sperimentale. Università de-1;/i Studi di Roma "La Sapin,za ", ftalia. ' Col. C.SAm Sperialista in mrlooùwlugia, Dipartimmlo di MNliri11a, VJ\SRS, Pratita di ,\fare, Italia. • Prof Ordinmin di Endorrirwlogia, Dipartiment11 di i\lrriirina .\fJrrime11/11/e, U 11ive1,iUì d('g/1 Stndi di Roma "J,a Sapin,ca ". Ila/in

Riassunto - La morta li1 à per carcinoma Liroideo differenziato è not eYo lm ente diminuita negli ultimi decenni gra1ie alla diagnosi precoce, che conscnre di tratta1·e il tumore ad 11110 stadio in izi aie e alla recente introd11 zione del rhTSII, ha r adicalmeme m od ifi ca t o il follow-up di que sti pazienti. L' uso de l test, comb inato con l'ecografia del co ll o, è in grado di sve la re u na 1·eci d iva della ma latt ia con sens i b ilit à più e levata rispetto alle ahre m etod iche.

Parole chiave: rhTSH, Carcinoma differenziato della tiroide , Ti.reoglobulina.

Il tasso di mortalilà per carcinoma tiroideo differenziato (CTD) è notevolmenLe diminuito negli ultimi decenni grazie aUa diagnosi più precoce, che consente di trattare il tumore ad uno stad io iniziale (1). Sono sempre più frequenti, i.nfalli, i CT D di piccole dim ens ioni. diagnosticati in seg uilo ad un esame ecog rafi co in grado d i svelare noduli non ri levabili clinicamcute e successivo esame ciro log ico E ' au m entato infatti il numero di pazienti con CTD che vengono cl ass ificati come a basso rischio in consid erazione delle dimens ioni del LUmor e, de ll a sua estension e e d e lla probabilità di recidiva lo cale e a distanza deUa mal a ttia (Tabb. 1. 2).

:!45-248

Sunnnary- During last decades. mortality from diffcrcntiated thrro id carcinoma is markcrlly reduc:ed expecia ll v bcc-ansc of the early diagnosis and 1he introduclion of rhTSH whic h strong ly improved the f'ollow-up of these patienls. Use or rhTSH , cornbined with n ec k ultrasonogrnphy, i, able LO det<·ct recurre ut disease with high cr scns i1i,·ity. in re spect to o th c r 1.ools.

Key words: rhTSH , Differentiated thyroid carcinoma, Tbyroglobulin.

Tob. l

Obiettivi della terapia soppressiva con LT4

Rischio TSHmU / L

Tab. 2 - Stadiazione AMES.

A. Uomo <40 anni e donna <50, senza metastasi a distanza

B. Tutti i pazienti più anziani con:

• tumore p1irnitivo <5 cm

• senza metastasi

• Ca papillifero o follicolare intratiroideo a minima invasività

A. Turri i pazienti con metastasi a distanza

B. Uomini >40 anni e donne >50 con:

• tumore primitivo >5 cm

• Ca papillifcro o follicolare extratiroideo con invasione capsulare

Il management dei pazienti con CTD prevede innanzitutto l'intervento di tiroidectomia totale. seguito dall'ablaLione con radioiodio c~1I) del tessnto tiroideo residuo, e dalla scintigrafia tota! body (STB) in grado di dimostrare l'assenza dì tessuto captante (3, 4). Successivamente si instaura una terapia soppressiva con levotiroxina (LT4) mirata a ridurre la secrezione di TSH, che rappresenta il principale fattore di stimolo sulla crescita della cellula tiroidea, su ll a capta7ione di iodio, sulla sintesi e secrezione della tireoglobuljna (Tg) e su lla sintesi degli ormoni tiroidei. La terapia soppressiva è in relazione al grado di ri schio di recidiva di malattia del paziente (Tab . 1). Il trattamento a breve termine è completato dal dosaggio sierico della Tg e deg li anùcorpi antitìrcoglobulina (AbTg) TI dosaggio degli AbTg è indispensabile in quanto la loro positività può alterare il dosaggio della Tg aumentando la probabilità di falsi negativi (5). Il follow-up a lun go termine si basa sull'esame clinico del pa7iente, sul l'ecografia del co ll o, sul dosaggio sierico della Tg e degli AbTg. sulla STB, e sulla radiografia o TC del torace nei pazienti con carcinoma fo lli co lare. Il dosaggio sierico della Tg, che rappresenta il lest con maggiore sensibili Là e specificità di recidiva della mabttia, è dipendente dallo stirnolo del TSH ed acquista maggiore sensibi lità se effettuato in presenza cli elevati livelli di TSIJ. Classicamente , elevati li ve lli di TSH si ottengono con interruzione de l trattamento ormonale, ma il marcato ipotiroidismo che ne deriva, riduce la comp liance e la qualità di vita del paziente.

Studi condotti negli uhimi anni hanno evidenziato come Tg < I ng/ ml in corso di terapia sopprcssiYa non escluda la presenza di malattia, e come la STB con I 3JJ abbia un potere diagnostico molto basso (6, 7). In oltre, altri smdi hanno messo in evidenza che anche in presenza di valori di Tg compresi tra l e~ ng/ ml. o > 2 ng/ ml, la STB non evidenzi recidive o metastasi , con una percentuale cli lalsì negati,·i compresa tra 40 % e 100% (8). Alla luce di queste evidenze, il rilievo di Tg e levata, sempre in rife1imento ai valori ist.ituziomùi dei singoli laboraco1i, sia in condizioni basali che dopo stimolo tireou·opinico, può essere considerato come l ' unico vero marker di malattia residua o mccastatica del CTD.

La recente introduzione nella pratica clinica della tìreotropina umana ricombinante (rhTS H ; Thyrogen®; tireotropina a per iniezione i.m.) ha radicalmente modificato il follow-up dei pazienti con CTD ed evita l'ipotiroidismo eia sospensione della terapia con LT4, dcLerminando lievi effetti collaterali solo nel l 0 % dei casi (9, 10). Il test viene effettuato in un arco di cinque g iorn i consecutivi come indicato in Figura 1. La stimolazione tireotropinica si ottiene attraverso una iniezione i.m. di 0,9 mg di rhTSH ogni 24 ore per due giorni consecutivi. Il picco della Tg si manifesta 72 ore dopo la seconda iniezione pertanto si dosa la Tg basale e in quinta giornata. Viene considerato diagnostico il riscontro di Tg dopo rhTSH > 2 ng/ ml, con una percenrnale di falsi negativi che varia nei diversi studi eia 0 % a 31 % (11). Il dosaggio della Tg dopo stimolo con rhTSH. affiancato da un esame

Scherno di impiego del rhTSH nel follow-up del corcinomo tiroideo differenziato

Giorno 1 2

0,9 mg rhTSH 0,9 mg rhTSH

Tg X

AbTg X

TSH X STB

ecografico del collo, raggiunge una sensibilità diagnosLica del 96.3% e un valore precliuivo negativo del 99,5% (l). La PET infine può essere cli utilità diagnostica in presenza di lieve innaltamento della Tg ed esame ecografico e scintigrafico negativi ( 12, 13).

Nell'esperienza degli Auto1i, presso il Centro Malattie della Tiroide dell'Univcrsit.'t degli Studi di Roma "La Sapienza", Policlinico Umberto I, da Gennaio 2004 ad Aprile 2006, sono stari ~ottoposti a test con rhTSH 39 pazienti con C..TD, accuratamente selezionati. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a inrervento di tiroidectomia totale, ad ablazione con radioiodio (l 3 1J) del residuo tiroideo , con valori di Tg < l ng / ml ed assenza di AbTg in corso di terapia soppressiva. Per il dosaggio della Tg e del TS H si è utilizzato il dosaggio in immunoluminescenza (]LMA) con kit commerciali (BRAHMS, Germany) , mentre per gli AbTg si è uti lizzato il dosaggio in imrnunol11minescenza (LIA) con kit commerciali (BRAH!VIS , Cermany). L ' ecografia del collo è stata eseguita con apparecchio Toshiba Aplio XV.

I livelli basali di Tg sicrica sono 1·isultati < 0,5 ng/ ml in tutti i pazienti (JO0 % ) , in assenta di AbTg. Dopo lo stimolo con rhTSif i livelli sierici cli Tg sono risultati 0.5 ng/ m l in 4 pazienti (10,2 % ) (Figura 2). La STB ha moslrato in un paziente (Tg = 2.34 ng/ ml) recidiva polmonare. in un altro paziente (Tg = 1 , 16 ng/ ml) recidiva locale, nel terzo paziente (Tg = 1.66 ng/ ml ) metastasi linfonodale e polmonare In un quarto pazieme l a Tg è risultata dubbia (Tg = 0.5 ng/ ml) ed il quadro ecografico ha mostraro 1111 linfonodo laterocenica le sospetto su cui è stato eseguito FNA con dosaggio della Tg e dell'mR;'\JA-Tg nel liquido di lavaggio , che sono risultati positivi. In questo paziente

1

Basale V giorno

Fig. 2 Valori di T9 basole e dopo .11,molo con rhTSH nei 4 pozien// con T9 :z0,5 ng/ml dei 39 esomina/1 pressa i/ Centro Ma/011,e dello froide Policlinico Umbe1l0 I, Ira Gennaio 2004 e Apriie 2006.

la STB è risultata negati\'a. Questi 1isultati suggeriscono come l'aumento dei livelli di Tg dopo stimolo con rhTSII, anche < 2 ng/ ml , possano indicare la presenza di metastasi o di recidn ,1 locale: in particolare nel laboratorio de14li Autori valori di Tg 0,5 ng/ ml sono considerati positivi.

In concltL~ionc , sulla base cli rali evidenze. i pazienti con CTD dopo tiroidectomia totale e 131 I devono essere souopos ti ad esame clinico, ecografi a del collo e tes t cli stimolo per la Tg con rhTSH 6- 12 m e si dopo il trattamento ini ziale. li follow-up successivo si awale di esame cliuico, dosaggio di Tg e di AbTg. ed ecografia del collo, seguili da test di stimolo della Tg con rhTSH 1-2 anni dopo il p1imo e con int.en·alli dipendemi dai fartori di rischio. L'uso combinato del test e dell ' ecografia del co ll o è i11 grado cli svelare pertanto una recidiva della malattia con una sensibilità maggiore rispetto alla STB.

Fig.

IHI. polmonore 2.3

Me1. polmonare o lnlonodale 1•7

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Variazioni nell ' arco di 20 anni (1985-2004)

delle dimensioni , dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei.

Studio su 500 casi.

Trend in thy roi d carcinoma size, ag e at di ag no si s and hi stolo gy in a retro specti ve stud y of 500 cases diagno sed over 20 ye ars (1985 -2004).

Pi e rpaolo Trimboli * Angela Fumaro la * Filome n a Maria Gra zia no * Franc es c a Pi ccirilli * Dani e la Pace * Mas simo Ru ggi e ri O Palma D ic orato * Rossana Cav aliere * Mich e la Dain e lli * Ste fano Farrac e • Massimino D 'Armiento #

"' Diportimn,to di i\1,dicina SfiPrimmta/e, Unìversltà dPg/i Studi /,a Sapi,nzn - Roma.

• Dipnrtimmlo di Srienze Chirn,"!;Ìd,,, ,. "f'eowlogie Medirhe A/tfiliratP "Frrwc,sw Duranti!", CnirwHilà degli St11rli Ln Sr,jlin,w - Ruma.

• Dif,arlimento rii Mrdìcina, IJJ\SRS, Prolim di ,\1nrr, Ila/in.

# Prof Ordi11a,io di L::ndocrinologia. Diparlm1entn di Merli<-ina ,\fmime11tale - Unii •ersitò ''!,o Sapimzn - Roma

.Riassun to -L'Assoc iazione Italiana Registri Tumc.ffi ha ,-isconu ato un recente miglioramento della prognosi e della .sopraYvivenza dei pazienti affetti da carcinoma tiroideo. Questo dato è conciato alla dimiuuz.ione rei;,ristrata nel 1empo delle dimensioni del tumore al momento della diagnosi, al progressivo aum(·nto dell'istoùpo papillifero e alla concomitante ridu7Jonc dcl l ' istoùpo anaplasLico

Parol e chiave: Carc ino ma tiro ide, E tà, Dimensioni, Prevalenza, lsto tipo.

l tumori della tiroide (TC) rappresentano la neoplasia endocrina maligna più frequente, con una morta lità pari a 0.4 % (l ). La maggior parte di essi è costituita dai carcinomi differenziati, papillifcro (PTC) e follicolare (FTC), mentre solo una piccola percentuale è rappresentata dal carcinoma anaplastico (ATC), un tumore molto aggressi\'o e inevitabilmente fatale. che si 1itiene derivi, attraverso una serie di processi di dedifferenziaz ione, dai due istotipi differenziati (2. 3).

Infine , il carcinoma midollare, che deriva dalle ce ll u le C parafali icolari, è un tumore di orig i ne neuroendocrina e si manifesta nel 5%. La diagnosi dei TC si basa principalmente su esami strumentali, primo tra rutti

S ummary - Rcccntly, the ltalian Network of Ca.ncer Regisrries showed a reduction or mortality r.tte of patients with thyroid carcinoma. This rcsu l t is relatcd to the significant reducrion with time of cancer sizc, w the prngressive increase of papillar> carcinoma raie and ro the reducLion of auap la,Lic carcinoma rate.

Key words: Thyro id carc in o ma , Age, Sizc, Prevalen ce, H ystol ogical type.

l'esame citologico da agoaspirato (4). La recente inLroduzione dell 'ecor,rrafia ad ali.a risoluzione ha perrnesso una più attenta valulazione dei caratteri predittivi di ma lignità dei nodu li e una mig liore selezione di quelli da sottoporre ad agoaspirato, con un progressivo incremento del le diagnosi di TC di piccole dimensioni. La prognosi e la sopravvivenza dei pazienti affetti da TC varia enormemente a scco11da dei diversi isrotipi interessati e degli specifici fattori prognostici , quali l'età alla diagnosi, le dimensioni della lesione, l'estensione tumorale extraghiando lare e la presenza di metastasi a distanla (5, 6). L'Associaz ione Italiana Registri Tumori ha riscontrato nn rcccute rniglioramemo della

prognosi e de lla sopravvivenza dei pazienti affetti da TC, con nna riduzione de l 4 %/ anno dell'ind ice cli 111.0.rtalità (7).

Nell'esperienza degli Autori, basata su una popolazione di 500 pazienti affetti da TC diagnosticati presso il proprio lstituto in un periodo compreso tra il 1985 e il 2004 (Tab. 1), si è notato come diverse caratteristiche si siano scnsibilmeme modificate nel tempo. Per analizzare tali modifiche sono stati confrontati due gruppi cli pazienti, riferiti rispettivamente al primo ed al secondo decennio del pe1iodo analizzato.

Innanzitutto, le dimensioni dei tumori sono marcatamente ridotte nel pe1iodo J 995-2004 rispetto al periodo 1985- 1994 (Tab. 2). Questa riduzione è particolarmente evidente nei due istotipi differenziati, in special modo nel PTC, che mostra un aumento della percentuale dei tumori con diametro infer iore a 1O mm (microPTC) dal 7 % , relativo alla prima decade. al 36%, relativo a l la seconda. Questa osse,-vazione riveste un impatto clinico di primo piano in quanto la dimensione del tumore rappresenta uno dei principali fattori prognost ici, sia per il PTC che per il FTC. A tal proposito, recentemente alcuni Autori hanno dimostrato come, nel ITC, soltanto la dimensione e la prese11La di metastasi a distan7a rivestano valore prognostico (8, 9).

Si ritiene che la progressione tumorale 11ci TC sia dovuta ad accumulo 1;e l tempo di mutazioni a carico dei geni che controllano la proliferazione e l' apoptosi cellulare. Sulla base di questa teoria, ci si attenderebbe

Tob 1: NUMERO DI PAZIENTI E FREQUENZA DEGLI ISTOTIPI DI 500 CASI DI CARCINOMA TIROIDEO DIAGNOSTICATI PRESSO IL CENTRO MALATTIE DELLA TIROIDE DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA", POLICLINICO UMBERTO I, TRA Il 1985 E IL 2004. lstotipo

che al la diminuzione del diametro dei carcinomi e all'aumento della percentuale dei microPTC corrisponda una diminuzione dcll"età dei pazienti al momento della diagnosi. Contrariamente, nella presente casistica si è riscontrato come l'età dei pazienti appartenenti alla seconda decade aumenti in maniera significativa rispetto all ' età dei pazienti della prima decade (Tab. 2). Inoltre , l'età dei paziemi con microPTC risulLa maggio1·e cli quella dei paziemi con PTC con diametro maggiore di 10 mm.

L'esperienza degli Autori conferma che il PTC èl'istotipo più frequente, costituendo 1'87.8 % dei TC. Paral lelamente, si può apprezzare una riduzione della percentuale dei casi di ATC, che nei pazienti del secondo decennio costituisce I' 1.0 % della casistica. Questi dati, come riportato in Fig. 1, sono in accordo con l' andamento temporale della frequenza dei vari istotipi dagli anni '60 ad oggi (10-13). Inoltre, lo stesso andamento è riscontrabile anche tra le due decadi di studio, in cui si registra un aumento della percentuale dei PTC da ll '82 % al 92 % , e un aumento del rapporto PTC / FTC da 14.3 a 20 0.

ln conclusione , alla luce dell ' esperienza degli Autori, la ridotta mortalità per TC riscontrata dall'As.sociazione Italiana Registri Tumori (7) , potrebbe essere correlata alla diminuzione registrata nel tempo delle dimensioni del tumore al momento della diagnosi , al progressivo aumento del PTC e alla concomitante riduzione della frequenza degli altri istotipi, in particolare del ATC. Infine, si deve sottolineare l'incremento della

Tab. 2 - NUMERO DI PAZIENTI, DIMENSIONI DEI TUMORI ED ETÀ DEI PAZIENTI ALLA DIAGNOSI DEI 500 CASI DI CARCINOMI TIROIDE I DIAGNOSTICATI PRESSO IL CENTRO MALATTIE DELLA T IROIDE DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA", POLICLIN ICO UMBERTO I. 1985-1994 1995-2004 p

Numero di pazien ti 193 307 Età

Divisi in dttc grnppi di dieci anni ( 1985- 19 94 e 1\)95-2004)

Le dim e n s ioni d e i t umori e l' e tà dei pazienri ~on o c,presse come mediana ± errore s tandard.

L'analisi sta ristic a è stata eseguita tramite te~t di St11d e n1.

Fig. 1 · Freqvenza di carcinoma popillifero (grigio), follicolare (nero/ e ana plaslico (bianco/ nella presenre casistica e nelle oltre cosisriche percentuale di microPTC. che sempre più frequentemente vengono diagnosLicati. Questo ultimo dato fornisce lo spunto per una accurata valutazione dei caratteri suggestivi di malignità dei noduli tiroidei di piccole dimensioni da pane del clinico.

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Periodico

del Mlnistero della Dife sn

Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza

Iodine intake and urinary iodine excretion during pregnancy

Angela Fumarola * Pierpaolo Trimboli * Iolanda Cole tta *

Enrico Marcbfoni * Anna Calvanese * Daniela Pace * Alessandra Veltri *

Palma Dicorato * Michela Dainelli * Stefano Farrace O Massimino D 'Armiento •

* Dipartimmto di Mrdicìna Spn-immtnlr, U11h1rr,itti drgh Studi "La :>apienw" - Roma.

• Col. CSAm, Di/1arti11wnto di 1\/,dirina. DASRS, Pmtica di ,\Ilare, 1/alia.

• Prof Ordinario di E11dorri11ol.ogin, Diparlimen/o di Meditina Sperimenta/;> - Unìi•l'rsilà "I.a Sa/Jin1rn - Roma.

ruassunto • Un adeguato apporto iodico è necessario per assicurare una norma le funzione tiroidea in gravidanLa e pe1· prevenire un ampio spettro di condizioni patologiche (Disordini eia Carenza Iodica, IDD ). In gravida11La il dosaggio della iod11ria è dunqnc molto importante ed offre la possibilità di concgge rc la frequente ca1-e11La iodica, al fine di garantire l'ottimale funzione tiroidea, documentata <lallo specifico profìlo ormonale.

Parole chiave: F1u1zione tiroidea, Apporto iodico, Gravidanza, Disordini da carenza ioruca.

Lo iodio è un o li goelemento poco presente in natura e nell 'o rganismo umano si trova in piccole quantità. Lo iodio inalato in prossimità del mare cosùtuisce soll.anto una quota minima del fabbisogno iodico giornaliero, mentre l'acqua e g li a lim enti rappresentano la fol!te principale di apporto iodico. Lo iodio ingerito viene assorbito dall'intestino e trasportato nei tessuti che hanno l a possibilità di captarlo. La principale sede di utilizzo è la tiroide che lo impiega per la sintesi degli ormoni tiroidei T3 e T4. Un adeguato apprn-to di iodio è, pertanto, essenziale per la normale fumjone tiroidea e per la fisiolo!,rica crescita e sviluppo dei diversi organi e apparati che risentono de ll 'az ione degli ormoni tiroidei (1, 2, 3, 4). La priucipale via di escrezione dello iodio (98%) è quella renale , tanto che l'appono iodico si valuta attraverso la determinazione della concentrazione del lo iodio urinario (iodu1;a), che

Summary - During prcgnancy an adeguate iodine i11Lake is necessary co assure a corren 1hyroid funcùon and to pre\'ent severa! pathologies (Jodine Deficiency Disorders, lDD). In this contesl, u1;nary iodinc exc r etion holds a main clinical irnpact in ordcr CO cm-rcct iodine rldìciency. as recognized by hormonal assessmcnr

Key words: Thyroid function , lodine intake, Pregnancy, ladine deficiency disorders.

viene stimata in mg/ L , e che non è a tutt'oggi di largo impiego. L'apporto giornaliero di iodio raccomandato è in stretta relazione al suo fabbisogno, che varia nell'arco della vita in funzione delle diverse condizioni fisiologiche. Pertanto memre nell ' individuo adn lt.o l'apporto quotidiano raccomandato è pari a 150 µg. durante la gravidanza e l'allattamento è necessario assicurare un introito giornaliero di 250-300 µg (Tab. 1). Al di sotto di va lori di ioduria di 150 mg/ L, in un soggetto adulto, si parla di carenza iodica, lieve se i livelli di ioduria sono compresi tra 100 e 150 µg / L. moderata se i valori sono compresi tra 50 e 100 µg/ L, grave per valori inferio1i a 50 pg/ L. La carenza iodica determina una serie di manifestazioni cliniche, denominate Disordini da Carenza Iodica (IDD. lodine Deficiency Disorclers), che comprendono un ampio spettro di condizioni patologiche che variano a seconda della

Tab. 1 - A PPORTO QUOTIDIANO DI IODIO

RACCOMANDATO IN BASE Al DIVERSI MOMENTI DELLA VITA (IOM, WHO , UNICEF, UICCDD).

Gruppo Apporto iodicopg

Età 0-6 mesi

Età 7-12 mesi

Età 1-8 anni

Età 9- 13 anni

Età> 13 anni

Gravidanza

gra\~tà con cui si presentano e del momento della vita in cui si \'erificano (Tab 2). I neonaci, i bambini e l e donne in gravidanza sono i soggetti più vulnerabili (5).

Durante la gravidanza la carenza iodica, anche lieve o moderata, determina una serie di condizioni fisiopatologiche, la più comune delle quali è l a comparsa di gozzo o l'aumento di dimensioni di un goao preesistente. La carenza iodica grave può causare invece ipotiroidismo nella gestante e associarsi ad una aumentata frequenza di aborto, di parto prematuro o al la aumentata mortalità perinatale (6, 7). La gravidanza rappresenta infatti una cond izion e fisiologica in cu i la tiroide va incontro ad un adattamento funzionale (Fig. l) (8).

Durante la gestaz ione, infatti , si verifi cano quattro eventi che determinano un aumentato fabb isogno giornaliero di iodio: l'aumenta ta clearance renale, il passaggio

iodico transplacentare, l'incremento ddl"uptake iodico da parte della tiroide e l'aumenlata richiesta periferica di ormone tiroideo. ln particolare, !"incremento ciel flusso ematico renale e della velocità di filtrazione glomerulare provocano un aumenta della clearance renale dello iodio. Alla perdita renale si aggiunge la quota di iodio che viene messa a disposizione del feLO attraverso la placenta e che aumenta di pari passo con la maturazione de lla ftrnzione tiroidea fetale e con il crescere del pool di ormoni tiroidei fetali. [I trasferimento transplacentare di iodio è necessario dalla XIIXJV seuimaua di gestazione per assicurare l'adeguata attività ormonogenetica della tiroide fetale, in quanto le cellu le follicolari fetali iniziano a sintetizzare ormoni tiroidei dopo il primo t1imeslre di gestazione e prima di tale periodo il feto è totalmente dipendente dalla T4 materna. (9). La 1ichiesta di ormone tiroideo in gravidanza, pertanto, awnenta fino al 50 % . Non tutti questi adattamenti fisiologici si manifestano con la stessa entità nei rre trimestri di gestazione . Durante il p1imo t1imestre, infaLLi , l'escrezione urinaria dello iodio risulta aumentata in funz i o n e dell'incrementata clearance renale caratteristica di questo periodo (Fig. 2). Le variazioni dei livelli di ioduria nei diversi periodi di gravidan.la rivestono un ruolo mollo importante e devono essere interpretate alla luce degli adattamenti fisiologici che awengono nello specifico periodo. Perta.nLO livelli cli ioduria nei limiti della norma nel primo trimestre possono non rispecchiare un effettivo adeguato apporto iodico nei trimestri success ivi ma sono necessari dosaggi della ioduria nei mesi successi,.,; al lìne di monitorare l ' apporto iodico durante tutta la gravidanza. Gli adattamenti fisiolog ici che si veriftcano durante la gestazione, inoltre, possono condurre ad una condizione di carenza

-

Età di insorgenza

Feto/Neonato

Bombino/Adolescente

Adulto

Segni e sintomi

Aborto, Parto prematuro, Mortolità perinatale, Cretinismo endemico, Ipotiroidismo congenito transitorio

Gozzo, Deficit menta li e neurologici, Ritardo di crescita, Ipotiroidismo giovanile

Gozzo, Ipot iroidismo subclinico o franco

Tab. 2

CLASSIFICAZIONE DEI DISORDINI DA CARENZA IODICA IN RAPPORTO ALL'ETÀ DI INSORGENZA.

Fig, )A· Concentra z ioni sieriche d e l TSH e de /l'hCH in /unz ione dell'età geslaz ionale ,

iodica anche una donna con un apporto iodico prcgravidico adeguato (carenza relativa). Infatti, nelle aree di carenza iodica, anche lieve o moderata, l'apporto iodico è spesso insuffìciente a coprire l'aumentato fabbisogno in gravidanza, pertanto si verifìca un bilancio negativo cli questo elemento che si traduce in un clefìcit relativo di iodio e 111 modificuioni della funzione tiroidea con una secrezione preferenziale di T3, che contiene un atomo di i<>dio in meno rispetto alla T4. La situazione di relativa carenza iodica in gravidanza, si mautiene anche duraute l'allattamento, in quanto le cellu le lattou·ope mammarie captano lo iodio a l fine di assicurare un adeguato apporto al neonato.

In considerazione delle mod ifìcazioni fisiologiche a carico del metabolismo dello iod io che si verificano nel corso della gravidanza, risulra dunque impanante monitorare l'apporlo iodico ed evenmalmente correggerne una cond i z.ionc di carenza. L a correzione deve per prima cosa mirare al raggiungimento dei valori cli iodur ia considerati normal i , per tutto il corso della gravidanza (250-300 µg/ L). A ta l fine il metodo più semplice, efficace ed econom ico è la somministraz.ione di integratori comenenti iodio o, più specificatamente, la so l uzione cli ioduro di potassio in gocce, che ass icu r a un rapido e faci le assorbimento intestina le. Il monitoraggio dell'apporto iodico in gravidanza si basa dunque SLt periodici dosaggi del la ioduria, accompagnati da comrolli ecografici per la val utazione del volume tiroideo ma t erno A tal proposito va sottolineato come, in condizioni di normale apporto iodico, d u rante la gravidanza non si dovrebbe verificare l'aumento de l volume tiroideo, che rappresenta dì per sé l 'adattamento del la t i roide ad una condizione cli carenza iodica ( 1O).

Fig. 1B - Conce ntrazioni sieriche di FT4 e FT3 in lvnz io~e d e ll'eto gestozionole

In conclusione, un adeguato apporto iodico è necessario per assicurare una normale funzione tiroidea in gravida1l.la e per prevenire condizioni patolog iche che sono relative al l' età di insorgenza e alle condizioni fisiologiche de ll 'individuo. Infatti, la gravidanza rappresenta una condizione fisiologica in cui si verificano una serie di adattamenti a carico del metabolismo della iodio mirati al raggiungimento di un assetto funzionale diverso della r.iroide. Il monitoragi::,rio dell ' apporto iodico, attraverso il dosaggio della ioduria. è dunque mo l to importante ed offre la possibi lità di correggere un evenwale carenza iod ica, al fine di garantire l'ottimale funzione tiroidea in gravidanza, <locumemata dallo specifico profilo ormonale.

Variazioni dei livelli di io duria in gravidan z a

Fig . 2 ltve//i di ,odurro nei diversi tnmes,ri d1 gravidanza. I doti ropprese nlo no volori medi di uno popolazione d i don ne in 9rovida nzc, con adeguo /o a pporlo iodico, seguile presso il Centro M a la ttie dello Tiroide dell'Università degli S tudi d1 Ramo ''lo Sapienza", Policlinico Umberla /,

lii

Trimestre

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HRT ed ipertensione

HRT and hypertension

RaffaeUo Alfonso * Diletta Luisi 0 Vito Trojano • Isab e lla Romano # Leonarda Rella § Vittoria Loiudice Luca Guastamacchia Ettore Cicinelli .6

* Ginecologo, Rirnrator, - I Clinica O,tetrica ,, Ginecologica - C'11i11er.<1tà dPgli Studi di Br11i. ' T/'11 me., Dìrigenlr Amlmlalorio di Cinerofogi11 - Rrparto Sdr..ìonr Aicoji,wlogica - Centru di Se/1'7.Wlle I' UPc/U/0111,-11/.0 Nmin1111f, dPlf'l-:semto - Foli[.,nW. • Prof. Cùmolugo, l)irelluie UO. C. di Ginerolof[Ìa Onmlogira - ls!iluto Tumori "(;iova1111i l'aolo Il " - f.R. CC.S. d, Rari. # D011.,sa, Specialista t\ mhulatmiale J:ndno-inologia. § 1'vledico - I Cliniw 01/.eilim , Ginrrologim - Uuivmità degli Studi di Bari. C:,. Prof GinPCologo, DirPLtm·r Il ' Cli 11ica O.,tetrica e Gùwologiw - U11irwrsità di'gli Studi di Bari.

Riassunto - Nell'epoca di camb i a m enlO radicale n el l 'Organizzazione della Forza Arnvtta EscrciLo, non più fondata sul la coscrizione obblig-aL01ia ma su personale volo ntario di ambo i sessi. g l i au tori h an n o analizzalo il problema dell ' ip crt<'nsione, principale Canore di rischio per malauia cardiovascola 1-e e sLrok e Belle don11e in menopausa. L'incidenza rii ipertensione nelle donn e in premenopausa è inferiore rispet t o agli uomini e cresce dopo la meuopausa per a~scsLar.si agli stessi valori dei maschi. L'ipocsrrogenismo menopausale gioca un ruo lo nell'aumenw cli incidenza della pressione arLeriosa. Questo ha 1-appresc nraw la base teo rica per l\1 ti li z70 ckll' l lRT in postmenopausa, anc h e per migli orare il comro ll o della pressione artcTima e ridurre il rischio ca.rdi ov.L~co lare, Risultati importanti sono stati ouenuti somm inisu-ando ormoni naLUrali, ed auualmeme i Sartani rappresentano la Lerapia di sce lta per l' i pertemione lieve-moderata in postmenopausa.

Parole chiave: Ipertensione , Menopausa, HRT.

Introduzione

L'ipert e n sione è il maggiore fattore di ris c hio per malattia c ardiovascolare e stroke. Nella popo lazione adu lta l' incidenza dell'ipe rte nsione aumenta con l' età ed a ffligge c irca il 30% di tutti g li ad ulti ed oltre il 60% d egl i indi v idui co n più di 65 anni di e tà.

L a pressione arte ri osa m e dia, sistoli ca e diastolica , nei maschi di età inferiore a 50 a nni è sens ibiimenle più a lta di quella rilevata n e ll e donne di pari età (rispe ttivam en te 6-7 e 3-5 mmHg in p i ù). P ertanto l'incidenza dell'ipertens io n e nelle donn e in e tà prernenopausale è significativamente inferiore ri spetto agli uomini d ell a stessa età, per poi crescere in m a ni e ra verùcale dop o

Summary - In ù1e period of radical ehangc in Lh e Organization of Foi-za Armala Eserciw, noL more based on obligatory comcription but on vohmt,ir~· male and female so lcl iers, Authors analiLed th e problem of h ypc rt e n s ion, main 1isk factor l'o1- can!i ovascula1- disease and s t roke in posi m enopausa! women.

lneidence of lwpertension in premenopausa l womcn is lower than men and it grows in postmenopamaJ period at the same va lu es i11 meu.

Postmcnopa11sal h ypoestro~enism p lay a rolc in thc increase of arlerious pressure inridencc.

This c:011d iti on represented a theorctical h a,is fo r HRT use in postmenopausa! period, a lso to improvc arrcrious pressure and reduce ca rdi ova,cu lar risk.

lmportanl results obtained afler natural horrnones adminis t ration, and actua ll y Sanau represem primary care l'or bland-moderate postrncnop,1mal h yp ertension.

Kcy words: Hypertension , Menopause , HRT.

la menopausa assestandosi sos tanzialmenre s u gl i stess i valori dei masc hi ( 1)

Qu esLe evidenze h an n o eia sempre fallo pensare ad uu dimorfism o sessua le, quasi ce rtamente su base ormonale, nella patogenesi dell'ipertensione

L ' ip oes t rogenisrno dell a menopausa s icuramente gioca un ruolo importame nell'aumento d e ll ' inc id enza dell'ipertensione e degli acc ident i card iovasco lari presenti in questa el.à d e lla donna.

Queste consid erazion i h an no rapp r ese ntato la base teorica per l'utilizzo d e ll ' HRT (terapia or mon a le sostitutiva) in posun e uop a u sa a n che per migliorare il conu-o ll o d e lla pressione arteriosa e ridurre il rischio ca rdi ovascolare.

Numerosissime evidenze scientifiche per Llltti gli anni '90 hanno supportato queste specu lazioni teoriche determinando un ampio consenso ed un largo utilizzo dell"HRT fino al Maggio 2002, quando furono pubblicati i risultati preliminari dello studio \r\THI CWomen llealth lnitiative) (2).

Tali risultati, sorprendentemente, evidcnzia\'ano l'assenza di effetti positivi dell'HRT sul rischio cardiovascolare insieme con l'aumento del rischio per stroke e cancro della mammella.

Al la luce di questi dati, così contrastanti con quanto generalmeme riconosciuto in preçedenza, un grosso ferrnemo scientifico si è sYi luppato al fìne di cercare di stabilire, in maniera chiara ed incontro\'ertibile, il reale effetto df'gli ormoni sessuali sulla pressione arteriosa (PA) nei due generi della razza umana.

Attualmente ancora non sono disponibili dati definitivi, ma la ricerca è mollo avanzata e con quanto già scoperto, sicuramen te fra breve si potrà fare definitiva chia1-ezza anche sul ruolo dcll'HRT riguardo l'ipertension e in posunenopausa.

Ormoni Sessuali ed Ipe rtensione

Reccttmi per gli ormoni sessuali (E2, P, T, A) sono stati identificati nel citoplasma e nel nucleo di diversi tipi di cellule umane compreso quelle endoteliali e le cellule muscolari lisce (VSM) dei vasi sanguigni (Tab. I) (1).

L'interazione degli ormoni scssmù i con i recenori citoplasmatici e nucleari è risaputo che st im ola una serie di cosiddetti effetti genomici che possono determinare la crescita e la replicazione delle cellule vascolari. Scoperte ancora più recenti hanno evidenziato che gli ormoni sessuali possono interagire anche con specifici recettori di membrana e determinare ulte1iori cosiddetti effeui \'ascolari non genomici.

Gli estrogeni agiscono legandosi a due tipi d i recettori chiamati rispettivamente ERa ed ERb. I recettori ERa sono stati i primi id entificati e sembrano essere quelli principalmente responsabili delle modilìcazioni genomiche; più recentemente sono stati individuati i recettori ERb ed alcuni studi hanno dimostrato che questi recettori, in alcune s ituazion i , possono essere responsabili degli effetti non-genomici.

Ancora più interessante è la dimostrazione che rispetto ai rf'cettori ERa, i recettori ERb sono molto più abbondanti in alcune aree del cervello che presiedono al controllo delle funzioni cardiovasco lari , così

come nei gangli del sistema ortosimpatico (3).

Alcuni eccellenti lavori hanno descritto il ruolo del genere e specificatamente degli ormoni sessuali nel modificare !"incidenza dell'ipertensione e della malattia cardiovascolare nei due sessi ( 4-5).

Nella donna, in panicolare, diverse evidenze mettono in risalco un possibile effetto benefico estrogeno-indolto sul controllo della pressione sanguigna (6).

Una dimostrazione dell'effetto antiipertensivo estrogeno-correlato è data dall'osservazione che durante il ciclo mestruale, la pressione sanguigna è inversamente proporzionale alla concentrazione dell ' estradiolo, con il valore più basso alla fine della fase follicolare (picco della concentrazione ematica di E2) (7).

Osservazioni eseguire durante la gravidanza forniscono ul te1iori circostanziate dimostrazioni dell ·effetto amiipertensivo estrogeno-correlato.

I nfatti la concentrazione di E2 in grav ida111a aumenta da 50 a 180 volte rispetto ai valori basali, e questo aumento è associato ad una sosranziale diminuzione dei valori pressori (8).

Queste evidenze sono state largamente riscontrate e sono stati rilevati diversi meccanismi metabolici, neurovegetativi e renali con cui gli estrogeni possono determinare g li effetti ipo tensivi e ridurre il rischio cardiovascolare (Tab. 2) (3):

a) modificazione dell'assetto lipidico;

b) inibizione dell'ossidazione delle lipoproteine;

e) r iduzione delle lesioni aterosclerotiche (az ione su endotelio e muscolatura liscia);

d) modulazione favorevole dell'ornocisteina;

e) modificazione del l'assetto emocoagulalivo; f) inibizione dell'accumulo intravascolare di collageno;

g) regolazione del tono simpatico vascolare; h) regolaz ione barocettiva vascolare;

i) riduzione del numero delle fibre simpatiche negli organi be1·saglio;

j) aumento della produzione di NO (ossido nitrico) nell'endotelio vascolare;

k) modulazione del s istema renina-angiotensina;

I) effetti nefroprotettivi.

Più recentemente alcuni genialissimi studi hanno evidenziato significati\~ effetti degli ormoni sessuali sui meccanismi nervosi e renali di controllo della pressione arteriosa, particolarmente sui meccanismi di controllo (centra li e periferici) del tono Yasçolare e della frequenza cardiaca e sul sistema renina-angiotensiua (RAS) (5-9-10).

Tab. l EXAMPLES OF SEX HORMONE RECEPTOR DISTRIBUTION, AGONISTS IN THE ENDOTHELIUM AND VASCULAR SMOOTH MUSCLEl3).

Estrogen

- mouse aorta

- rat aorta, carotid, uterine, tail arlery

- rabbit uterine artery

- bovine aortic endothelial cells

Blood vessel distribution

- primate coronary, carotid artery

- human coronary, uterine artery, umbilical vein endothelial cells

Subcellular distribution +

Plasma membrane +

Cytosol +

Nucleus +

Mitochondria

Endoplosmic

Reticulum Golgi

Lysosomo

- l 7p-estradiol

- estradiol benzoate,

Agonists cyplonate, valerete

- ethinyl estradiol

- diethylstilbestrol

- idoxifone

- phytoestrogens: genistein, dalzein, coumestrol

- Fulvestrant

Antagonists

Agon ists / antagoni sts

- Clomiphene cifrate

- ER-p

- tamoxifene, 4hydroxytamoxifen

- raloxifene, toremifene

· 6 - corboxymethyl genistein

- enterolactone

Meccanismi Neurovegetativi

Le a lleraz ioni del t<)l10 vascolare e della frequenza cardiaca giocano un ruolo fondamentale nel conlrollo della pressione sangu igna e nella circolazione coronarica e quindi sull'incidenza dell ' ipertensione e della malattia cardiaca coronarica.

Benchè siano ancora pochi i dati ctisponibili per tLna completa comprensione delle differenze di effetti degli ormoni sess uali nei due generi umani su l controllo di q n esti paramet1i, sembra comunque che g li estrogeni possano ridurre i l tono adrenergico vascolare attraverso

Progesterone Testosterone

- mouse aorta - mouse aorta

- rat aorta - rat aorta

- bovine aortic endothelial - rabbit aorta, coronary artery cells - bovine aorta

- primate aorta, coronary - primate coronary artery artery - human internal mammary

- human aorta, internal artery carotid, coronary, uterine artery

undetermined

- progestins, progesterone - testosterone

- Medroxyprogesterone - dihydrotestosterone acetale - dehydroepiandosterone

- norethisterone, norgestinate - androstenedione

• 3-keto-desogestrel, - cyproterone acetale levonorg estrel

· gestodene

- R 5020

- RU-486 (mifepristone) · Autamide, hydroxyflutamide

- Onapristone - casodex

- ZK-98299, ZK-98734

diversi meccanismi come la modulazione-regolazione dei riflessi barocettivi (mediante az ione sia sui recettori vascolari periferici che sui centri encefalici di atlivazione nervosa del tono vascolare') ( 11), la 1iduzione del numero di fibre nervose simpatiche che innervano determinati organi bersaglio (miometrio, parete vascolare , gang li simpatici e parasimpatici) ( 12-1 3), la riduzione della sintesi di catecolamine surrena li c:he (adrcna 1i na e noradrenalina) ( 14).

I Arca midollare rostrale , ernrr,-lateralr (R\.1 .\f ) Nucleo del tr..U LO sol itario (NTS). Nucleo p<trnbrachi:ile (N'PR), :,;1ucleo Ambiguo (NA).

Endothelium

Smooth muscle

Tab. 2 · BENEFICIAL VASCULAR EFFECTS AND POSSIBLE CLINICAL APPUCATIONS OF SEX HORMONES(3).

Estrogen Progesterone Testosterone

· promotes proliferation/ migralion

· promoles release of EDRFs · promoles release of EDRFs - promotes release of EDRFs

· inhibits release of EDCFs

· inhibits release of EDCFs

· inhibits - inhibits · inhibits proliferation/ migration proliferalion/migration proliferation/ migration

· VSM relaxation and

· facilitates the vascular · acute vascular relaxation vasodilation inhibitory effects of estrogen · hyperpolarization

· acute vascular relaxation · coronary vasodilation

Other vascular effects

· antiatherosclerotic · antiatherosclerotic · antiatherosclerotic

· antioxidant

· decreases low density

Clinica! applications

- antioxidant

- decreases low density lipoproteins, increase high lipoproteins, increase high density lipoproteins density lipoproteins

· inhibition of lipoprotein oxidation

· decreases plasma homocystoine

- increases antiplatelet aggregation factors, decrease platelet adhesion

· decreases vascular collagen

· coranary arlery disease

· postmenopausa!

· coranary artery disease

· reduction of myocardic

· thromboembolic events ischemia in men with hypertension

· thromboembolic events coronary disease

EDFR: c11d()lhcl ium-<lcri, cd rclaxing factor; EDCF: endothelium-<krived contracting fanor; \'SM: vascular ,mooù1 muscle.

Infatti la concentrazione ematica di noradrenalina, assunta come indice di attivazione del sistema neurovegetativo simpatico, risulta p iù elevata nelle donne in post-menopausa rispetto a quell e in premenopausa. suggerendo che l'ipoestrogenismo menopausale stimola l'a ttivazione del sistema ortosimpatico.

Diversi st11di suggeriscono che l ' estrogeno stimoli anche il tono parasimpatico nella donna e ancora, <la studi su animali, si è visto c h e l'es trogeno può modificare il tono nervoso simpatico e parasimpatico anche nei soggetti di sesso masc hile ( 15-16)

In fatti l' iniezione <li esrrogeno n e l nucleo del trauo solitario (NTS) o nel nucleo ambiguo (NA) di ratti maschi, riduce il rono simpatico ed aumenta l'attività del sisrema n e rvoso parasimpatico.

Queste risposte sono annullate da un pre - trattamento con antagonisti recettoriali estrogenici {17).

Alla luce di tutte queste osservazion i si può concludere che gli estrogeni esercitano sicurameme un ruolo sul controllo della press ione sanguigna att.raverso molteplici meccanismi anche se non tutti ancora ben conosciuti.

Meccanismi Renali

E' stato eviden z iato che gli estrogeni inibiscono il rilas c io della r e nina e dell'enzima convertente l'angiot e nsin a (ACE) e modulano la produzion e epatica di angiotensinogeno. Riducono in o lu·e l'es pressione dei recNtori per l 'angiotcnsina (ATl -2) sugli organi bersaglio con meccanismo post-trascrizionale.

Rece uo,i per gli EE sono presenti anche nella cortica le d e l surrene e modulano la secrezione dell'aldosterone (9).

Il testosterone e gli altri androgeni possono aumentare la pressione arteriosa attraverso l'attivazione del sistema renina-angiotensina.

Riguardo ai progestinici , molti studi co11doui in donne in menopausa con progestinici di sintesi ha11no evidenziato un aumento dei valori presso1i. Questo aumento dei valori pressori è apparso correlato al grado di anclrogenicità elci singolo progestinico.

L'uso di progesterone naturale invece ha determinato sulla pressione sanguigna effetti benefici o neuu·ali, mai negaùvi (4).

E' stato evidenziato inolu·e che gli effetti vascolari dell'esu·ogcno e del progesterone dipendono anche daJla modulazione dei canali del calcio e del potassio (18).

L'HRT, pertanto, potrebbe rappresentare un approccio più naturale per il trattamento di cene forme di ipertensione che rispondono all'uso dei san.ani e dei calcio- antagonisti.

In ordine al problema dell'ipertensione in generale, c'è da segnalare come ancora non esista l ' antiipenensivo ideale , ma nel conLinuo cammino di avvicinamento a Lale obiettivo si può dire che si sta procedendo ad ampi passi ed i sanani cosLituiscono attualmente la tappa più importante.

Considerando come antiipertensivo ideale quello che sia in grado di comro llare in maniera particolarmente efficace la pressione arteriosa, che sia agev o le da somministrare. non produca e, enri o effetti inrl derati cli ril ievo né effetti metabolici negaLivi e , al di là della riduzione dei valori pressori, sia in grado di indurre un beneficio anche in termini di protezione cardiovascolare, gli ACE-inibitori , con il controllo ciel sistema renina-angiotensina, hauno rappresentato una tappa molto importante.

Pur tuttavia tale classe di farmaci ha dei limiti, fra i quali ad esempio il fatto che la loro azioue non è limitata a!rangiotensina ma si estende anche ad altri peptidi, con conseguenti effetti collate r ali indesiderati, che possono causare nel ILmgo termine un danno d ' organo

Ultimamente i sartani, antagonisti recettoriali specilìci dell'angiotensina, hanno dimosrrat.o di possedere i migliori requisiri come farmaci antiipertensivi (19).

Tutte Le molecole di questa classe hanno una lunga emivita che permerce di adoperarle enìcacemeute in monosomministrazione.

Sul piano dell ' efficacia, da una metanalisi di 43 studi controllati (Howell), il confronto con gli altri farmac i usati nella terapia dell'ipertensione dimostra che i sartan i hanno un apprezzabile dfcuo ipotensivo:

le varie molecole sono in grado cli indurre un abbassamento dei valori pressori pari a circa 13 mmHg per la sistolica e a 9 mrnHg per la diastolica.

Questa classe di farmaci si presta ad associaLioni con altre che sono largamente impit'gate per conLrollare il rischio cardiovascolare , non necessariamente antiipertensivi (ipocolesterolemizzanti, statine ecc.).

Altra caratteristica saliente di cp1esri farmaci antagonisti seletti,; dei recetto1i delrangiotensina è l'incidenza estremamente bassa di effetti collaterali cd indesiderati, come la cefalea e La tosse, paragonabile a quella del placebo, che li rende mo l to più tollerabili degli ACE - inibitori (20).

In ultimo , diversi studi mostrano anche alui benefici fisiopatologici degli antagonisti recettoriali che possono rappresentare il razionale e la base cognitiva per spiegare l'effeuo, non secondario, del miglioramento della qualità di 'vita dei pazienti ipertesi dimosu·ata da questi farmaci.

Non rrascurabile è il problema correlato anche alla soddisfazione sessuale delle pazienti c011 ipertensione in post-menopausa. Nelle donne in post-menopausa sessualmente auive. i sanani sembrano migliorare la fumione sessuale, anmentando la libido, il desiderio sessuale, le fantasie erotiche e la disponibilità verso il parltler (21). Uno studio del gmppo di Carlos Ferrario (22) ha dimostrato che la possibile base fisiopatologica di questo migljoramento nella sfera sessuale risiede nei meccanismi promossi dai sartani che portano ad un ' aumentata disponibilità di monossido di azoto (NO) in circolo.

Discussione

Usare o non usare l'l:U{T nell'ipertensione poslmenopausale è oggi an c o 1,t c ontroverso e dibattuto.

J risultati di diversi piccoli swcli clinici dimostrano che la estrogeno-terapia sostitutiva riduce i valo1i pressori nelle donne in post-menopausa (Tab. 3) (4).

E' importante sottol in eare che la terminologia spesso usata nei diversi studi riguardanti gli effetti delle te rapi e con ormoni sessuali è spesso molto generica e a volte errata, impedendo così il corretto confronto dei dati. lnfatti, molto spesso. ,·iene utilizzato indifferentemente il termine esLrogeno con estradiolo, così come progestinico con progesterone cd androgeno con testosterone.

Nella realtà dei fatti, invece , gli effetti dell'estradiolo. del progesterone e del tesroscerone, per esempio

'.'vted ;vtiJ 200 G; 136(3) : 23 7-264

lob. 3 - EFFECTS OF ESTROGENS ON BLOOD PRESSURE(4).

Study Subjects Normotensive (Nl hypertensive (Hl Treatment Outcome

1 62 PMW (42 no HRT; 20 HRn; N CEE 24 h ambulotory BP was decreased

2 30 PMW (randomized, double blind

Tronsdermal 1713-E 24 h BP wos decreased crossover; mild Hl

3 29 PMW (15 placebo; 14 treated; N)

4 16 PMW (mild to moderate Hl

5 12 surgicolly PMW (Nl

Oral 17 P-E daily plus Follow- up after 1 year of treatment dydrogesterone every 3-4 weeks showed a significant decrease in BP

Transdermal 1713-E Ambulatory 24 h BP was decreased Oral CEE Auscultatory BP unchanged after l

Oral CE plus MPA week

Auscultatory BP lowered after l week

Oral 17 13-E + Norethindrone 24 h ambulotory BP decreased after 2 ond 6 monlhs

6 73 PMW (38 oral; 35 lransdermal; N) Transdermol 17 13-E + 24 h ambulotory BP decreased after Norethindrone 2, but noi 6 months

7 34 PMW (prospective study, 34 PMW wilh Cyclic eslradiol + norgestrel (19 24 h ambulalory BP decreased after treoted H) weeks) 19 weeks

8 60 PMW (20 placebo, 20 CEE, 20 1713-E; CAD) Oral CEE ± MPA (10 days) Night time ambulaloy BP decreosed Treotmenl for l year transdermal Transdermal 17 P-E ± MPA (l Odays) No significant change in BP

16 PMW (placebo-controlled, randomized 24 h ambulotory BP decreased and 9 1713-E plus cyclic NETA this effect was more pronounced in crossover study; Nl presence of NETA

10 17 PMW (3 months, placebo-controlled, Oral CEE 24 h ambulalory BP decreased randomized crossover study, Nl Oral CEE plus MPA 24 h ambulatory BP decreosed

11

18 PMW (placebo-conlrolled randomized Transderrmal 1713-E for 2 months

24 h nocturnal, bui not day time, crossover sludy,· Nl BP decreosed

l 5 PMW (placebo-controlled randomized Transderrmal l 7p-E (8 weeks) ± P

24 h ambulatory BP (nocturnal 12 crossover sludy, N) (vaginal; 2 weeks) &daytime) decreased by 1713-E olone ond the effect was enhanced by P

13

l 07 PMW +ERT; 223 PMW-HRT; Population Oral CEE 1713-E ond olher Es oral No change in BP bosed sample, H ond N or transdermol

14 PEPI triol-875 PMW; N CEE± various progeslins No change in BP

13 PMW (with ongoing lreatment for

24 h ombulalory diastolic BP decreosed at 24 h ond 24 h 15 Hypertension, plocebo-controlled double Transdermal 1713-E ambulalory nocturnol systolic and blind, crossover sludy, H) diaslolic BP decreased at 24 h 24 h ambulotory nocturnal systolic

90 PMW women (oophorectomized, 30-59 yr, and daytime as well as night time BP

16 Transdermal 1713-E (n=40l reduced at 3 ond 6 months non-randomized, prospective study; Nl

No change in BP in subjects receiving oral ERT

Ambulatory daytime dyastolic and

17 20 PMW, double blind, crossover study (N) Orol CEE plus oral cyclical MPA mean BP reduced and MPA lowered BP dose-dependently in presence of conjugated eslrogens

Pl\1\-\': p oslJrwn opaus,1I wome11; ERT: estroge n replacc·mc111 ù,crapy; HRT : h onnonc replacem e nt thcrapy: CEE: co ,zjugated e quine csu·ogen s: 17(1-F.: 17[}- Esirarli ol: MPA; mcdrnxyprogestcrone acetale.

sul sistema vascolare, non sono necessariamentt' dimosu-ati anche dagli altri membri delle rispettive classi farmaco logiche.

L'utilizzazione in endocrinologia ginecologica cli un linguaggio univoco e corretto , lungi dall'essere considerato un semplice vezzo semantico, rappresenta la base di partc11La per una corretta ed univoca interpretazione dei dati.

P arlare gene1icameme di terapia ormonale sostitmiva (HRT o TOS) invece che di terapia estradiolo / progesterone sostituLiva, comporta affermare che gli estrogeni coniugat i equ ini abbiano gli stess i effetti de ll' estradiolo, ed analogamente i progestinici di sintesi abbiano gli stessi effetti del progesterone.

Conclusioni

Sicuramente molle ulteriori ricerche saranno necessarie prima di poter definitivamente rispondere alla domanda 1iguardo il ruolo svolto dagli ormoni sessua l i femminili sull'ipertensione e sulla malattia cardiovascolare.

Sicuramente allo stato attuale non esistono dati i ncontrovertibili che ne controindichino l'uso, \'iccversa ci sono sempre più evidenze biomolecolari ed in vivo che ne giustificano l'impiego.

L a terapia ormonal e sosritut iva può protegg e re certamente una particolare categoria <li individui a rischio per ipertensione e malattia cardiovascolare, menu-e a ltri individui potrebbero non essere avvamaggiati dall'estrogeno.

Quale sia la sot.topopolazione che può ottenere effetti favorevo li dalla terapia con estrogeno rimane però ancora da stabilire.

P robabi lmente la risposta definili\·a a questo interrogativo pou-à giungere so lo da ultc1iori studi sui meccanismi che sottendono gli effetti va~colari dell'esu·ogeno e del progesterone e dalla identificazione di preparati c h e stimo lano in man iera sempre più selettiva i recettori ormo n a li sess u ali presenti nei vasi sanguigni e negli altri sistem i che contro ll ano la pressione arteriosa.

Sicuramente l 'effetto dell' HRT in postmenopausa può essere più efficace su l contro ll o della pressioue arteriosa se vengono utilizzati ormoni naturali (es tradiolo e progesterone umani) somministrati in maniera d a evitare il primo passaggio epatico e a dosaggi tali da rip rodurre in circo l o i livel li di con centraLione presenti fisiologiGunente nelle donne in prcrnenopausa

I Sartani possono rappresentare auualmentc l'op.lione terapentica primaria per il trattamento dell'iperteusione lieve- moderata insorta in post-menopausa.

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La sindrome premestruale: un'entità clinica sottovalutata

Premenstrual syndrome: an underestimate clinical condition

Diletta Luisi * Carmen Iezzoni 0 N icola Volpe 0 Raffaella Maiorino •

"' Tm. mP Dingn,tr t\ mhn/11/ariv di Giuecologifl - Re/Jartn 'Mn.ionr P,irolof!:ira - C1"11l1ù d i S,,tn.io11r, RRrlutmnrnlo ,\'rmmwiP del/'faercìto - Foligno.

• Medico - l Cliniro 0.1/e/Jica e Ginewlogirn - Uniw1:1ità d,gli Studi dì Bflri. • Pmfi.sa, Ginl'Coluga., Nircrcalrice, Docente T Oinira 01·te1rirn e Gi11eroliJgif'a - U11i11n;ilà degli St11di d, Bari.

Riassunto - Di fronte ad un sempre più crescente numero di donne che si affacciano alla vita mil i tare, sorge la necessità di affrontare una delle problematiche cliniche p iù diffuse nella popolazione femminile: la sindrome premestruale. Essa rappresenta un diswrbo complesso caraueriaato eia sintomi somalici e psichici che può risu l tare, in alcuni casi, anche im·,1Lidante.

Le implicaz:ioni socio-economiche cli tale compksso sintoma tologico hanno destato l'interesse di sociologi, medici de l lavoro e psichiatri. in fatti l'a,,;senteismo sul lavoro, in fase prcmesu·uale, in cide pesantcrnemc snll'econmnia na;,,jonale; mentre in ambiro giurid ico l 'aumento sign ifi cativo di atti delittuosi e / o suicidi della popoladone femmini le, in tale fuse del ciclo, ha fatto imucare spesso anenuami nei confronti dei delitti commessi.

Parole chiave: S.P.M., Sintomi fisici e psichici, Fase luteaJe del ciclo , Serotonina , Terapie m e diche e non m ediche.

Introduzione e cenni storici

La presenza, in una certa qu ota cli donne. di difficoltà e di fastidi nella fase luteale è nola da tempo e, a l ciclo mestruale, so n o state associate, sin dai tempi pi ù antichi, variazioni periodiche del tono dell'umore e cambiame nLi comportamenta li.

Se ne trova cenno nel canone di Ippocrate e in opere di A utor i successivi; nel XVIII secolo i disturbi awcrtiti dalla donna in fase premestruale sono descritti "come sensazio n e di p esantezza simile a quella che si prova ne l corso dell'Vlll mese di g ravidan za accompagnata da ep isod i di febbre con tre m ori, vi o l enti mal di testa, se n saz ion e di udire s u oni, torpore, nausea'·.

C Mcd Mii. 2006; 156(3): 265-27' 1

Summary - In consiclerarion of a stil i more increased number of women soldiers, neecl trcarin g one of more common fcma le clin ica} problems rises: premenstntal syndrome . This syndrome represents a complcx d isordcr charatterized by somatic :md psychical symptoms, a nel in some cases it may be im J.lid atl'd.

Soc io-cconomics implications of this synclromc rnatters to sociologists, occupaLional physician~ and ps}chiatrics; in premensrrua l pcriod, absenteeism weigh upon naiional economy whilc thc sign ilìcant increase of crimes and / or suic icles in womcn mitigates gui l ty.

Key words: P.M.S. , Phys ical :md psychical symptom s, Lut eal phase of c,-ycle , Serotonin , Medicai and not m e dicai tberapies.

le ll a II metà dell'ouocento alcuni psichiatri sottolin ea n o la presenza in questa cond izi one femminile cli una componen t e depress iva, o cli conu·o, maniacale. Nel 1931 R. Frank parlando della ''te nsi one premestruale" d escr ive un quadro clinico co n sintomi fisici e psichici e collega questi disturbi a ll a fase lute ini ca del cic l o e alla a lteraz i one di alcuni o rm oni sessuali ( I ) . Il termine ·'sindrome premestruale" è stato introd otto negli anni '60 da Gree n e e Dalton e ad essa so n o stati attr ibuiti da a ll ora più di 150 sintomi c h e vanno ad abbracci are ambi ti multidisciplinari: dalla gineco l og ia, a lla endocrino lo g ia, a ll a psichiatria, alla n e urologia

Giornale

Nella sua accez ione più ampia la SPM è definita come "un'entità" clinica caratlerizzata da sintomi di tipo fisico. emozionale, psicologico e comportamentale di intensità variabi le, ad andamento temporale ripeliti,·o e sincrono con il ciclo. con esac e rbazioni durame la fase premestruale o luteale , tendenti ad auenuarsi durante la fase mestruale fino a scomparire durarne la fase follicolare, con estre ma var iabilità da un individuo a un altro e anche nello stesso individuo potendo var iare da mese a mese per qualità e intensità e potendo lasciare libera da sintomatologia la donna anche per diversi mes i.

Condizione indispensabil e per la diagnosi è c he ci sia un intervall o libero almeno di una settimana tra la fine d ei di swrbi legati a l c iclo precedente e l'inizio di quell i legali al ciclo successivo e che la sintomato logia sia limitata alla fase del ciclo.

La richiesta di intervento medico è tipica dell a SPM medio-grave con sintomi cenu·ali qua li d isturbi di concentrazione, comportamento e umore , dolore, ritenzione idrica, disLUrbi neurovegetativi.

In Francia , I nghilterra e USA la patologia è riconosciuta in ca mpo medico-legale e d h a assumo importan za giu1·idic a tanto da esse r e rite nuta co me attenuante per i reati o ep isodi di violenLa commess i in quella fase del ciclo; d iversi auw ri documentano un aumento in fase premestruale di ep isodi p s ichiatrici acuti, come d imo st r a to dall'aumento dei ricoveri urge nti in strut.rnre p s ichi auic he. Inoltre, si evidenzia un aumento dei tentativi di su ic idio nel periodo p e rimestruale.

La presenza della sindrome può essere anche ntilitza ta n e lle cat1se di divorzio p er l'affìdamenLO dei minori .

In Italia il m o ndo legale e !"opini o n e pubblica le riconoscono un minor peso anche quando la SPM ne lla s na forma più grave, detta disforia, assume notevole rileva n za nella vita della donna.

Qu adro clinico

La SPM è un'entità clinica caratterizzata da si ntomi di tipo fisico, emozionale, psi co logico e comportamenta le di intensità variab ile , dal sempl ice disronfon ciel pe1ioclo premestniale, ad un vero e proprio sta to patologico che è il disn.irbo disforico, ad andamento temporale ripetitivo , con esacer bai.ioni durante la fase luteale. c he tendono ad attenuarsi durante la fase mestruale fino a scomparire durante la fase follico lare, pote ndo variare da mese a mese p e r qualità e intensità (2).

In ogni caso si tratta d i un disturbo cronico , spesso mis conosciuto e inadeguatamente trattato, in quanto la donna e spesso il suo m ed ico l o interpretano come un d estino biologico d i femminilità c he tuttavi a ha la potenzialità di co mpromettere notevolmeme la qu a li1,,-'i di vita della donna (3) (T a b. 1).

La sintomatologia è dominata dalle manifes tazioni congestizie-edematose con forie sensazione di gonfiore, ;mche in assenza di aumento di peso. Gli altri di s turbi fisi ci sono: le congestioni mammarie e pelvich e, le cefalee, i disturbi cutane i e digestivi.

lob. l S INTOMI TIPICI DELlA SPM

CATEGORIA SINTOMI

Ans ia

Gonfio ri

Vog lia d i c ibo

Depress ione

Dolo ri

Ansia, irritab il ità

Ritenzione idrico , mastod inia, a umento di peso , meteorismo

A umen to dell'appetito, buli mia , des ideri particolari

Tristezza, sbalzi d ' umore, calo d e ll' autosti ma , letargia, tentat ivo d i su ic id io

ipersonnia , i nsonnia, faci l itò a l p ianto,

C rampi addominal i , dolori articolari , ce fa lea o emicrania , astenia , stanchezza

I sintomi neuropsichici costituiscono le manifestazioni più frequenti della SPM e sono variamente espressi: initabilità, aggressività , depressione, ansia, nervosismo. pianto, labilità emotiva ( 4).

Indagini epidemiologiche e retrospettive hanno riscontrato che non meno del 75% delle donne tra 1'adolescenza e la menopausa va incontro, almeno qualche volta, ad una condizione che può essere definita come SPM: in tal caso, non essendoci la ricorre!l7a e la ciclicjtà della fenomenologia, non si ravYisa la necessità dell'intervento terapeutico in ragione dell'occasionalità e / o modesta emilà del problema.

La SPM può esordire a qualunque età, pur essendo rara la sua comparsa in periodo post-menarcale; J"età media di comparsa è di 26 anni e tende a peggiorare con gli anni manifestandosi per un periodo di tempo sempre maggiore, evidcuziandosi sin dall'immediato periodo ovulatorio.

La percentuale di donne che riferisce sintomi lievi, ma comprensivi di turbe dell'umore. cognitive e comportamentali, va1ia nei diversi studi dal 30 a11'80 % con una media ciel 58%: penanto il molimen premestruale, ovvero l'insieme cli cambiamentj fisici e psichici minori, è talmente frequente da essere ritenuto un evento normale in una vasta pane della popolazione in età fertile. Colpisce in modo se\·ero e disabilitante le donne in età fertile dal 2 al 10%, specie le fasce culturali medio alte, più attente al proprio benessere, con intensità ta le da richiedere al medico di affrontare e risolvere il problema .

Accanto ai riscontri sintomatologici negativi non mancano modificazioni fisiche e psichiche con aumento dell'euergia e del tono dell'umore in senso ipertimico ta lora con un aumento del desiderio sessuale e con maggi.ore creatività.

Manifestandosi tale sindrome nel pieno dell'attività produttiva e riproduttiva, essa può invalidare la vita di relazione a più livelli:

• sociale, con un costo che si traduce in periodica assenza di lavoro;

• affettiYo-familiare , con la proiezione del disagio fisico e psicologico nella vira familiare e / o di coppia.

È indispensabile, soprattutto ai fini di un corre i to trattamento, riconoscere la presenza di problemi psichiatrici già presenti quali: episodi depressivi , crisi di panico, attacchi di ansia, alterazioni del comportamento alimentare, disturbi cli personalità, patologia da dipendenza da farmaci o droghe che possono esacerbarsi in fase premestruale per gli stessi mecca-

nismi ormonali della sindrome. Inolu e è indispensabile che durante il mese ci sia una finestra di benessere e che essa coincida con la fase follicolare del ciclo.

È bene sapere che la fase luteale tardiva può comunque aggravare sintomi legati ad alcune patologie organiche quali: ipotiroidismo, malattia infiammatoria cronica. fibromialgie, edema ciclico idiopatico, specie se in compenso labile.

Di estrema imponanza è la co-morbilità con i disturbi psichiatrici: in molti casi, come per la depressione maggiore, la paziente si lamenta di disturbi àpici della SPM ma li riferisce al valore simbolico preponderante del flusso mestruale; in tal caso non siamo in presenza di SPM ma di. esacerbazione clinica di depressione maggiore.

Un elemento diagnostico importante è il fatto che i sintomi di una vera depressione sono quasi sempre presenti ogni giorno del ciclo e non solo nella fase luteale.

Vi sono invece pazienti con disturbo affettivo ciclico. cbe soddisfano anche i criteri di alue patologie relative al tono dell'umore

In particolare è stata vista l'associazione preponderante fra SPYf e disturbi d'ansia quali il disturbo d'ansia generalizzata, il disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia e il disturbo ossessivo-compulsivo.

La SPM pnò essere posta anche in diagnosi differenL.iale con disturbi del pc1iodo di transizione della menopausa, età in cui possono essere presenti disturbi dctrumore , affaticamento, vampate di calore.

Una diagnosi corretta può essere fatta considerando l'età della paziente , l"anamnesi per modificazioni rcccnù ciel ciclo mestruale, la regi.su·azione sporadica o quotidiana dei sintomi.

Ne l l'ambito di questa 1icorrenza fisica va distinto il disturbo disforico premestruale (PMDD), che corrisponde a una forma grave della SPM, caratte1izzato da una sintomatologia soprattutto neuro-psichica di particolare severità tanto da interrompere le normali attività occupaziona l i e sociali o da interferire pesanternente con esse.

Per fare diagnosi di disforia premestruale si richiede la presenza di almeno cinque sintomi riconosciuti, di cui quattro di natura psicologica (5) (Tab. 2).

Attualmcme il DSM -fV riconosce la PMDD come entità nosologica distinta che necessita di ulteriore approfon<limen to e deve rispondere a criteri diagnostici ben definiti.

Ta b.2 CRITERI DIAGNOSTICI PER PMDD

A} in più cicli durante l'anno, cinque o più sintomi (tob. 3) devono essere presentì du rante lo settimo no preceden te la fase luteale, iniziare o dimi nuire entro poch i giorn i dolio fase foll ico lare ed essere assenti ne llo settimana dopo le mestruazioni; uno dei sintomi deve essere tro quell i numerati tra 1 e 4.

B) il dis turbo deve interferire in maniero evidente con l'attività scolas tica e/o lavorativo o con le normali attivi tà sociali e relazioni interpersonali [es: dim inuzio ne della p roduttivi tà ed efficienza sul lavoro e o scuoio).

C) il disturbo non può essere considerato un semplice aggravamento dello sintomatologia di p recedenti al terazioni come lo depressione magg io re, il disturbo da attacco di panico, lo distimia o disturbi della personalità, anche se può sovrapporsi o ognuno d i questi d isturbi.

D) i disturbi A-B·C devono essere confermat i do valutazioni prospettiche giornaliere durante a lmeno due cicl i consecutivi sintoma tici Ilo diag nosi è solo prowisorio primo di tale con ferma)

l ) umore molto depresso, sensazione di disperazione o pens ieri autocolpevolizza nti o d i disistimo;

2) evidente ansia, tensione, sensazione di euforia, di avere i "nervi a fior d i pe ll e";

3) eviden te lab il ità affettivo (improvviso sensazione di tristezza, pianto, aumento dello sensibilità rea ttivo):

4) persistente o marcato rabbia o irri tabilità o aumento dei conflitti interpersonali;

5) colo di in teresse per le attività abituali (es.lavoro, scuola, hobbies, amici ');

6) difficoltà d i concentrazione;

7) letarg ia, facile affoticabil ità, marcata perdita di energia; importanti variazioni dell'affetto, iperfogio, ricerco di cibi specific i ;

8) ipersonnia o insonnia;

9) sensazione soggettivo di essere sopraffatto e/o perdere lo capac itò di con trollo;

10) altri sintomi fisici come edema, tensione mammario, cefa lea. Dolori ortro-muscolari, senso di gonfiore, a umento d i peso.

Etiol o gia d e lla S PM

È orm a i acce rtato c h e l' affez io n e è rl oVllf.a a ll a c on co m i ta n za di svar iati fatt o ri so ciocultura li , p si colog ic i e bio log ic i c h e age n do si n er~ic a rn e nte n e caratteri zzan o il qu a dro clinico co ntribue nd o a ll'a mp lifi cazio n e o esace rbazio n e p re mes trua le .

I p iù evi d e nzian o un di sag io n e l vissut o d e l ru o lo fe mmin ile tradiziona le, individu a nd o n e ll e d o nn e co n

sindro m e un atteggiame n to più a pp r en s ivo e d emo ti vo, un a mag gi o r e in sta b ili tà p s ic hi ca c on rid o tt a a utos tim a, p oca fidu c ia i n se st esse e fo rte bi sog n o d i co nfe rm a d a parte d e ll' a mbie nte ci rc os tante .

Se condo Harrison le d o nne c he so ffro n o di SP M so no p iù a risc hi o di svaria ti dis turbi psichiatrici co n co mi ta11ti e d ovre bb e ro se mpre esser e va luta te a tte nta m e m e (6) .

Trunne l e co llabo ra t01i h a nn o va lu ta to donn e affe tte d a SPM con un g rupp o d i c ontro ll o n o n risco ntrando alc u n

Tab 3 S INTOMATOLOG IA RELATIVA AL CRITERIO DIAGNO STICO A.

ùpo di patologia neuro-psichiatrica neppure latente e hanno affermato che tale problematica mestruale si sviluppa per un disturbo specifico della fase luteinica (7).

Spesso I.a SPM si associa alla presenza dì fatwri sLI"essogeni concomitanti e c iò va a sostegno di una genesi prevalentemente psicologica del disturbo (8).

Nelle donne con SPM potrebbe essere presente una vulnerabilhà alle uormalì fluuuazioni di uno o più ormoni sessuali con una risposta anomala sulla percezione del dolore (9).

Gli ormoni gonadici hanno normalmente un effetto sul tono dell'umore: gli estrogeni lo migliorano specie in fase prcovulatoria, il progesterone ha un 'azione depressiogena e sedativa. Soggetti con cicli anovulatori spontanei o farmacologicamente indotti non presentano sindrome premestrua l e, ma non esistono studi importanti che correlano i livelli cli estradiolo o progesterone all'entità della sintomatologia (4).

Livelli elevati di progesterone potenzierebbero l'effetto natriuretico , e questo daw aveva ipotiaato che responsabile della sindrome fosse la carenza del progesterone, o un alterato rapporto estrogeni/progesterone , o un 'a lterazione del suo metabolismo, o un'interazione con altre sostanze quali le prostaglandine (PC).

Alcune PG, infatti, favoriscono la luteoli si e sono associate ad una 1;duzionc del livello di soglia del dolore.

Studi successivi (10) avrebbero evidenziato un comportamento anomalo di due metaboliti del progesterone: alloprcgnegnolone e pregnegnolone, che presenterebbero potenti interazioni con i recettori G/\.BA e che potrebbero modulare i processi a11siogeni in individui predisposti forse inLeragendo con i recettori leganLi le benzodiazepine endogene che normalmente sopprimono l'ansia (11).

Può ipotizzarsi anche un'interazione tra prolattina e progesLerone che giustificherebbe il più basso livello di soglia del dolore in queste donne, le stesse che traggono beneficio dalla terapia con progestinici.

È pertanto più probabi l e che k variazioni dell'umore siano correlate alle influenze cli questi ormoni sni neurotrasmettitori cerebrali.

I neurotrasmettitori centrali poLI"ebbero altresì alterare la secrezione in senso eccedente delle ~-endorfine con azione stimolante la pro l attina e inibente le gonadotropi ne ( 12).

Tra le ipotesi bioch i m iche cui oggi si presta più attenzione, c'è que lla delle alterazioni del sistema serotoninerg-ico, che è coinvo l to nella percezione del dolore , n e ll a depressione, nei disturbi del com porta-

mento alimentare e nell'aggressività, stessi sintomi che si rinvengono all'interno dei sintomi disforici.

Ricerche effettuate in vitro sulle piastrine, che hanno analogie biochimiche e farmacologiche con i terminali prcsinaptici conrenemi serotonina, hanno dimostrato un'in i bizione degli steroidi con riduzione della ricaptazione della serotonina e suo ridotto live llo ematico (2).

Tale riduzione si riscontrerebbe limitaramente alla fa~e luteinica secondo A~hby (13), per il ridotto numero dei trasportarori cli membrana per la serotonina o cli un 'alterazione del gradiente ionico u,ms-membrana.

E' stato evidenziato che la somministrazione di agonisti serotoninergici induce elevazione ciel tono dell ' umore, mentre l'utilizzo di sostanLe che diminuiscono l'attività scrotoninica determinano gli stessi sintomi che riLI"oviamo nella SPM.

Le medesime alterazioni biochimiche si riscontrano anche in pazienti psichiatrici, tipo i depressi o i maniaci, il che aume11ta la correlazione tra serotonina e i sintomi della SPM.

E' stata anche dimostrata una diminuzione delle 13endorfine in circolo nella fase luteinica e tali modificazioni sono state valutate in maniera indiretta mediante la somministrazione di naxolon e, antagonista degli oppiodi, che induce sintomi simili a quelli della SPM (14), ed è stato valutato il deficit di altre amine biologiche, quali la dopamina e la vit. B6, innuenzate dagli ormoni gonadici, che in alcune condiLioni psicotiche sono carenziali.

Da tutto questo deriva che, in fase pre-111estruale, nei soggetti con SPM ci sia una caduta del tono oppioide e che sia più 1ilevante nelle pazienti in cui la componente psichica della sindrome è notevo le.

Questo conferma direttamente il coinvo l gimento dei circuiti serotonincrgici ed altresì la risposta terapeutica che ne consegue con gli SSR I (inibitor i selettivi del re-uplake della serownina), i quali aumentano il wno dell 'u more (2).

E' stato anche dimostrato che la somministrazione di agonisti serotoninergici aumenta il tono dell'umore, mentre la somministrazione di sostanze che diminuiscono l'attività della sero tonina provocan o irritabilirà e aggressi.,,ità ( 15).

Le fluuuazioni degli ormoni sessuali femminili sono quindi associate a cambiamenti dei livell i d i serotonina e dei suoi mcraboliti (acido 5 -idrossindolacetico) e d e i recettori serotoninergici che aumentano con l'aumentare degli esU"ogeni.

Approccio diagnostico

L'approccio diagnostico alla S.P~1 è piuttosto vario per La complessità dei fattori etiopatogenetici potenzialmente coinvolti e le caralletistiche distintive della sindrome stessa: la ciclicità, l'eterogenicità. ma sopratutto l'intensità dei sintomi (Tab.4).

Inoltre è opportuno 1icordarc che la SPM è spesso una condizione di co-morbilità che può costituire un terreno cli vulnerabilità per patologie cicliche quali la cefalea, soprattutto cli tipo emicranico, disturbo allrettanto invalidante e resistente alla terapia.

Occorre innanzitutto dividere le pazienti in 3 gruppi a seconda dell'entità della sintomatologia:

• moderata;

• severa;

• severa e resistenLe ad approccio non psichiatrico (PDMM).

Le pazienti del primo gruppo possono trarre re;cile beneficio da tutte quelle modificazioni che permettono di esercitare un miglior controllo sulla propria vita e possono essere utili:

a) consigli e informazioni sul ratto che la SPM è una condizione comune su base paralìsiologica (16);

b) tenere un diario per l'auloregistrazione prospettica dei sintomi per rilievo , intensità, farmaci assunti etc. (17);

c) tecniche di rilass<!mento ;

d) esercizi aerobici e attività fisica;

e) cambiamenti dietetici con introduzione nella dieta cli calcio, Mg, vitamina E, vitamina B6; dieta ricca di carboidrati e povera di zuccheri semplici e di sale (18,19) ;

f) di scarso rilievo la valntazione endocrina spesso richiesta dalla paziente e da suoi familiari, tranne che in presenza di evidenti allerazioni endocrine del ciclo.

Nelle forme severe o resistenti a terapia medica con integratori minerali e vitamine ed eventualmente ormonale è indispensabile la consulenza psichiatrica e il trattamento psico-farmacologico che diventa elettivo in questi casi.

Lin ee terape u tich e

L'obiettivo terapeutico a tult'oggi per la SPM: è quello di ridurre il nnmero cli giorni in cui i sintomi sono presenti e ridurne l'intensità. Mo l to discutibili

gli strumenti utilizzati per la raccolta dei dati e i questiona1i auto-somministrati

Tra i più utilizzati, specie dai neuropsichiatri , 1icordiamo il MDQ (mestrual distress questionnaire) datato 1969. e il Rome Deprcssion lnventory di Pancheri, più calato e calibrato sulla realtà sociale italiana diversa da quella americana. Purtroppo spesso il campione è rappresentato da donne volonrarie, motivate, di discreto livello culrurale e sociale. che possono inficiare i risultati. fnoltre i questionari retrospettivi tendono a sopravvalutare i sintomi, in quanto le pazienti memorizzano spesso solo i ricordi peggiori e riJcriscono in periodo pre-mestruale ogni sintomo fisico e / o psichico correlato all'evento mestruale (20).

L' associazione tra un questionario retrospettivo, uno di auto-valutazione quotidiana per almeno tre cicli e i segni oggettivi permette la migliore valutazione della SPM.

Occorre rilevare a questo proposito la dimostrata efficacia df"l placebo (per lo meno nei primi 2 o 3 cicli di trattamento) e il non misurabile , e parimenti importante, ruolo del rapporto medico-paziente (21.22).

Il o·attamento della SPM richiede protocolli lunghi in qnanro i disturbi, sia soggettivi che oggettivi , possono presentarsi con regolare scadenza per periodi lu11ghi.

Pertanto non u-ornno utilità i farmaci che possono presentare specifici effetti collaterali nei trattamenti . specie se a lungo termine. Anche trattamenti dfìcaci sono limitati da reazioni awerse in tempi Lunghi.

Negli ultimi anni trova riscontro l'approccio fitoterapico che trova un buon grado di accettazione nell'universo femminile che vuole affrontare in modo naturale l'arrivo delle mestruazioni in un ' ottica mini-invasiva dei dtmi biologici (23,24).

Poiché alla base della sindrome sembra esserci una risposta anomala alle fisiologiche fluttuazioni ormonali, è razionale una terapia con estro- progestinici: se i sintomi sono di natura fìsica si preferisce una pillola trifasi ca, se i disturbi sono prevalente men te emozionali si prererisce una pillola monofasica.

I contJ<1ccettivi orali dovrebbero essere presi in considerazion e se i sintomi sono di natura fisica e non di grande utilità se sono prevalenti i distmbi e mozionali.

La prescrizione di un estroprogestinico, 111 qualunque età, necessita di un ' attenta valutazione dello stato di salute generale per un corretto utilizzo del preparato valutando adeguatamente i fano,i di rischio.

Il progesterone, è noto , esercita 1111 effetto sedativo sul sistema nervoso centrale.

disturbi psico-comportamentali e/o fisici premestruali

- visita generale e ginecologica

- accurata anamnesi {disturbi, personalità, stress, conflitti, ambiente

Diagnosi prowisoria

- questionari escludere origine psichiatrica (psicologo, test con GnRHa)

- calendario di autovalutazione quotidiano

Sintomatologia moderala

S.P.M. vera

Sintomatologia severa

Sintomatologia severa e resistente a terapia

informazione, consigli igienico -dietetici

informazione, consigli igienico-dietetici

remissione persistenza 1------~ terapia medico terapia medica sintomi sintomi

interruzione cambiare dose terapia medica o formula terapeutica

terapia chirurgico consulenza psichiatrica demolitiva (controversa) tx psico-farmacologica

Tab. 4 - ALBERO DIAG N OSTIC O E TERAPE UTICO.

Pur sapendo che la carenza di progesLerune determina un aumento di eccitabi lilà nervosa, irritabilirà, tensione, aggressività, ans ietà: la sua supplemcntaz ion e per os o per via vaginale non trova, in swdi controllati, suffìcien ti approvazioni (25).

Anche al tamoxifene sono staLi attribuiti molteplici meccanismi d'azione, tra cui importante quello antiesrrogenico, ma il suo ruolo resta dubbio.

Tra le sostanze con effetto progestinico occorre ricordare il drospirenone che è un progestinico sintetico con un profilo simile al progesterone naturale con una potente attività progestinica, con attivilà antirnineralcorticoicle e antiandrogenica sia a livello surrenalico che ovarico (26)

L'attività anLimineralcorticoicle del drospirenone è corre labile a ll 'a tti vità dello sp ir onolaLtone, un diuretico che inibisce l'aldosr.erone e causa un aumento dell'escrezione di sodio e acqua ma una riduzione cli escrezione di potassio; l ' auività antiandrogen ica, mediata dal legarne competitivo con i recettrni androgenic i, mitiga l'atteggiamemo aggressivo e l' irritabilità premestruale, determinaw dalla maggiore concentrazione di testosterone libero, producendo effetti stabilizzanù l' umore della paziente con SPM (27 ,28).

Nella in dicazione all'u tili zzo di un estro-progestinico ora le , è OLtimalc una associazione di 30 µg di esu·ogcni + 3 mg di drospirenone, effìcace sul benessere generale e sui .sintomi correlali alla 1itenzione idrica durante la fase lureale con particolare riferimento ai sintomi psicologici, componamentah e somatici associat i a queste condizioni Sia l'incidenza che la severità della sintomatologia sono risultate ridotte con l' utilizzo di ta le associazione (29,30).

Efficaci gli analoghi che dovrebbero, per i costi e gli effetù collarerali , essere limi tati a quelle pazienti nonresponders ad altre terapie; gli ana loghi determinano uno stato di tipo menopaus;cùe con abolizione delle vatia1ioni cicliche estro-progestiniche e del llusso mesu·uale. La dose, il tipo cli analogo e la via di somministrazione sono importanti per l' efficacia del Lrattamento (31).

In ogni caso per lo stato di ipoestrogenismo che si viene a determinare è necessa1ia la concomitante supplernenrazione di estradiolo 50 pg per via n-.msdermica ogrù 3-5 giorni, capace cli sopprimere l'oviilazione; ma di cont1 0 , determinare iperplasia endometriale se non associato a ll'u so di progestiuici ciclic i, che evita tale effetto collaterale.

L ' uso degli analoghi , per l'efficacia clinica potrebbe rappresentare uno strumento di diagnostica differen-

ziale, riguardo alla ciclicità della sintomatologia riferita, tra una patologia cli natura dis-ormonale piuttosto che neurologica.

Per il coinvolgimemo dei neurotra5mettitori, specie in relazione alle varia1ioni ormona li ciel ciclo mestruale, trova lln razionale l'approccio neuroencloc1ino con l'utilizzo di farmaci che, agendo o modulando l'attività neurotrasmettitoriale, possono correggere le vmiazioni comportamentali Lipiche della sindrome.

I farmaci neuropsicotropi milizzati si dividono in base ad un 'azione prevalencemenLe scrotoninergica o prevalentemente dopaminergica.

Del primo gruppo fanno pane: l 'alprazolam, che agisce attraverso una facilitazione della trasmissione GABAergica ed è efficace per una serie di sintomi che comprendono ansia , tensione nervosa, ricerca di cibi particolari etc.; il buspirone, ansiolitico che agisce sui recettori serotoninergici e la fcnfluramina, segualata per le proprietà anoressizzanti.

Gli inibitori selettivi della serotonina (SSRIS) sono i farmaci di prima scelta se la SPM è severa; di q11esri il piL1 utilizzato è la tluoxetina in mono-somministrazioni di 20-60 mg/ die durante il ciclo mestruale (32)

Un altro SSRIS efficace e ben valutato è la ser1ralina al dosaggio cli 50-lf>0 mg/ clie.

La somministrazione cli SSRIS solo durante il periodo sintomatico da 7 a 14 giorni prima della mestruazione è efficace con diversi vantaggi quali: la diminuzione degli effetti collaterali (cefalea, nausea. insonnia, diminuzione della libido) e una migliore compliance da parte della paziente (33).

Molli sono g li approcci terapeulici non farmacologici alla SPM e tra questi particolare importanza viene riconosciuta alla terapia luminosa che determina un miglioramento della sintomaw logia . Questo tipo cli terapia sopprime la sintesi e il rilascio della melatonina. Può quindi essere avanzata l'ipotesi che in questa sindrome vi sia un avanzamento dei ricmi circadiani e che la terapia lumin osa possa costituire un ' alternati\·a a.i farmaci , anche se limitatamente ai disturbi del tono dell'umore della SPM (34).

Oltre alle terapie mediche , va associato un trattamento psicoterapeutico ad orientamento prevalentemente cognitivo-comportamental e , al fine di correggere i pensieri negativi o distorti insieme con I'ac<]uisizione cli compete nze 1istrutturate e strategie comportamentali. Questo tipo di intervento più svincolato rispeuo agli altri approcci terapeutici tenta di proporsi come meao per una ristruLturazione del bagaglio cognitivo ed

emoti vo al fine di porre la pazicnLe in cond izioni di gestire più cfficacemenle le variazioni somatiche ed affetlive che s i s u ccedono durame la fase premestruale (3:5).

Conclusioni

L a SPM è un disturbo complesso nel cui determini smo è importante il rapporto che esiste tra ormoni sessuali e neurotrasmertjtori.

È nn disturbo invalidante per il quale le pazienti chiedon o sempre più frequentemente una terapia risolutiva: essa pertanto rappresenta per il medico una fonte di notevole inte r esse scientifico e di discussione terapeutica.

So lo 11na corretta comprensione della sua lìsiopatologi a può comportare una terapia adeguata. che comunque r i c hi ede un approcc io multidisciplinare: meruco. bio logico e fannacologico.

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o curo di G. Fascio•, L. Listo .. F. Boccucci * ..

(dallo "Rivisto dello Corte dei Conti" fase. 1, Gennaio-Febbraio 2005)

436 Sez ione giurisd iz i o n ale R egione Abruzzo, 5 maggio 2005: Giud. Un. D amm icco - P. (avv Lic ursi) c. JNPDAP

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiatalnfermità - Infarto del miocardio - Dipendenza dal servizio - Esclusione - Fattispecie.

L 'incidenw di fattori estranei alla prestazione di srrnizio (predisposizione pn· ereditarietà e familim'ità, stile di vi/a con rileva11tP tabagismo ) esrlnde la dipendenza da causa di servizio dell'infermità rardiaca

Massimario della Corte dei Conti

323

Sezione giur isdiz iona le R egio n e Pug l ia, 12 maggio 2005: Giud. Un. Manina - P. (avv Fonzi) c Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiataDipendenza da causa di sPrvizio - Sinistro verifiwtosi nel r!Yrso della libera uscita - Condizioni. (D P.R. 29 dicl"mure 197] n. 1092. art. 2, CO. 3 ° e 63 ° - L. 3 giugno 1981 n. 308, art. 1, modificata da L. 14 agosto 1991 n. 280).

Pensioni civili e militari - Pensione jJrivilegiataInfortunio in itinere - Durante la libera 11.1ritaDipmdenza da causa di rn·vizio - Presupposti - Fattisperie. (D.P.R- 30 giugno 1965 n 1124 - D.L.vo 23 febbraio 2000 11. 38).

Nel regime anteriore alla L. n. 280/1991, perché u n sinistro verificatosi durante la libera uscila possa ronsiderarsi dipendente da causa di servizio, occorre la po,çitiva dimostrazione che il sinistro stesso sia derivato dall'adempimento di quegli specijzci obblighi di servizio conjìgurabili anche durante la libera. uscita.

PuiJ ronsiderarsi dipendente da causa di se1·v1z10, il sinistro stradale occorso, durante la. libera uscita, nel per,orso rti rienlro in cti.senna solo ~e e in quanto il sinistro si sia verificato in prossimità della caserma stessa, ovvero, t u ! I 'al più, ove la steJsa sia situata.fuori dal centro abitnto, nel tragitto fra il più prossimo antro abitato e la sede della raserma.

Diritto - Il ricorso è inf(Ylulato.

A t ermini dell 'art. 64 D.P.R. n. 1092/1973, co. 12, il diritto alla pensionf p,ivilegiata postula l'accertamento della dipendema rlell'inferrnità o lesioni da causa di servizio, e cioè la dimostrazione rhe il fai lo o i fatti di

* l,jJrllore r, dispo,izione del Direi/ore Generai.e dRlla Sanitn Militare.

** Direi/ore Sezione Medici,ia f.,pgale, Di(esan - Roma.

*** U[firial,e ;\dii.etto alla Sezione Medicina Legal.P, Dife,an - Roma.

snvizio possano aver sj1iegato conr.ausale sull'insorgenza o dell "infermità

ejfirntia causale o sull'aggravamento

A i Jini del riconoscimento del diritto alla pmsione Jirivilegiata , nello rir.orrl'nZIZ degli ulteriori requisiti richiesti, no11 è, pertanto, sufficiente che il sinistro donde ;, derivala la lesione, sia occorso durante il srrviz.io milita.i·e, ma è necessaria la mmpnruata JIJSsi.stenza di un ro11rreto 11esso ezio!.ogico J1·a lr situazioni in rui il soggrtto possa essere stato esfJosto per assolvere gli obblighi rii servizio ed il sinistro s/J>sso.

Con riferimento al caso di specie, è pacifico che il sinistro occorso al ricorrente, in data 18 luglio 1971, in prossimila della s t azione Jerrwiaria di Treviso, si è verificato mentre questi, incmp(Yl·ato presso il 51 ° Storno C./., r.on sede in Istrana, si lmvava, in lihem u.~cita.

In Jnoposito, si osserl1a rhe, ancorché la libern uscita costituisca manifestazione del servizio militarr e fntr considerando che. in base ai regolar1umti, il militare è tenuto, durante la stessa, all'osservanza dei doveri inermti al pro•JJrio status, non /mò mnmellersi che gli eventi lesivi occorsi, per fallo projnio o altrui, durante la libem uscita Jm~sano, per ciò sol.o, Pssn·p considera.ti dipendenti da falli di 1ervizio.

Al/a luce deU'espressa prroisiom di cuì al CO. 22 dPll'arl. 64 del D.P.R. n. 1092/ 1973, per cui "fatti di 1ervizio sono quelli derivanti dall'adempimento degli obblighi di servizio", deve. infatti, escludersi che la fruizioni' della libera uscita, come del resto ben evidenziato dalla ma qualifirmione, costituism atlemjiimento degli obblighi di SPrvizio, rssendo evidentemente una facoltà attribuita al militari' avvalersene o meno.

Se, ron rife1imento ai sinistri verificalisi nel corso dell'(Yl·dinaria prestazione del servmo rlt>ve ragionevolmente presumersene la di/Jendenzn, a presrindere dalla circostanza rhr si siano ve1'ificati in orrasione dell'espletamento rii s/;ecifid servizi comandati, in considerazione dell'immanente controllo cui l'opnalo del 'lllilitare Ì' Joggetto da parti' dei superi.ori e dell'ordinaria funzionalizzazione della comp!Pssiva attività del militare all'adnnpimmlo degli obblighi di servizio ed alle esigenze dell'organizzazione nella qua le è inserito - e semprP che il sinistro non risulti, in conC1'i!to. riconducibile ad autonome iniziative del militare, estranPe all'adempi men t o degli obblighi di servizio, ovvero a cmnjJOrtamenti connotati da colpa grave, idonea o 1·ecùlerr il nesso causaleJm il servizio prestato ,, I 'in/ori un io - è rvidente carne ad analoghe ronclii.sioni non possa pervenirsi con riferimento ai sinistri verificatisi nel corso della, libera 11srita, C(Yl1.SÌderato rhr la libera usrita non solo s-i svolge al di fuori ciell'imnwmn te con t rollo dei mperiori 111a si connota per l'allribuzionf al militare di ima libertà di scelta circa il modo di impiegare il proprio tempo ( cfr. Corte rostiluzionale, sentenza 9

gennaio J 997 n ' 24 ) , ferma rtstando lo sopravvivenza di speri/iri dovPri inPrenti allv status mi/ilare, sfrrhé, solo in quanto \Ì dimostri, la sussistenza di m1 nesso causale .fh:1 l'ademf;imento di qursl 'ultimi ed il sinistro, se //f può ammelfr,,, la di/JP-ndmza da causa di semizio. hi altri frr111i11i. il militare non si reca in libera uscila per adnn/Jiere obblighi di ~&vizio ma. ap/1un/o, /JPr swpi, perclefini::.ionr. eslranei al servizio, sebbme, anrhe durante la libera uscita /wrmango110 alrn ni doveri inerenti alla disciplina militau. Ne (onugue che, pl'rché un :,ini.stro T1!'rijicatosi durrmte la libera uscita poss(I ronsiderarsi dipendenle da rnusa di servizio, ocrorrP la /1osiliva dimostrazione che il sinistro stesso sia deririalo rlo/l'adempimmlo di quegli specifici obblighi di servizio ro11figura.bili anche nel corso della libera u ffitn (cft: Sezione IV l~M. 1990 n. 74612).

D 'altro canto, s11 Ì' vrro che l'art. i della L. 3 giugno 1981 n. 308 (remnte nonne in favore dei militari di leva e di carriera appartnienti alle FF.AA., ai corpi armali, ai rorpi mililarmn1tr ordinati, infortunati o caduti in servizio,, dei loro s11/Jl'rstiti") 11el lesto sostituito drtlla L. I./- agosto 199J n. 280. nel prevedere rhe "sono destinatari del& norme di nd alla jlffsente legge i militari i quali Htbùwno per rau.w rii servizio o durante il fJ«riodo di servizio un l'VPnto darmo~o che 11e provorlti la morie o (he comporti una 11!.fnomazio11e defl'inlegrità fisira ascrivibile ad una drllr rategoiie di cui aUa /ab. A o alla tabella B annessi' alla L. n. 313/1968 e succo mod. ", sembrerebbe equiparar!' all 'roento dcmnuso subito per •·musa di servizio", l'roento dannoso mbito "dumnle il /Jeriodo di scrvù.ù; ed es~ludendo dal beneficio "i militari in licenza, in permruo, e quelli che, al momento dPll'evento dannoso. si trovino _fuori dal presidio senza autorizzazione•·, srmbrerrbbP riromprend!'rvi i militari in regolare libera uscita, non f mm vero che la suddetta nonnrttiva drcorrr dal 13 sPtli'mbre 1991 ( rft: Sezione 1 V, 6 luglio 1992 n. 78616 ), data di entrata in vigore dr/la ci i. L. n. 280/ 1991, siahè non è evidentemPnte applicabile in favore del rirorrenle che, come ri.mlto drtl relativo documento matricolare in a/li, è rf's.mto dal 1ervizio in data 4 Jèbbraio l 972.

Con rijPrimento al caso di specie, 11012 avendo il ricon-enle allegato nP, tampoco, provato che il sinistro occorsogli in libera uscila si sia verifù-a to nel/'adrmpimenlo di alrnn speci/ìro doveri• inerenti il /noprio stai us. df'vr e11idn1teml'1ile escludl'lsene la dipendenza da causa di servii.io.

D'altra fiarte, il si11istro de quo non può ronsiderarsi dipendente da fallo di S!'rui:ào, nemmeno so/.to il pmfiloperaltro nmnneno allr!galo dal ricorrn1tP • rlfll'inforlunio in ilinere.

Giusto il ronsolidato orienttwumlo di questa Corte. in/alti, l'infortnnio in itinere, integrante gli estremi della causa

di urnizio, 1i configura quando il fallo dannoso si sia verificato cl u ra.nle il pncorso esterno che il pubblico dipendente deve 1/.eces.sariamente seguire per 1-erm'.1i dalla propria abitazione alla sedP di servizio e viceversa, eri al cui tl('l'ijìmrsi l'infortunato non ahbia colpa, azzardo ingi11stijiwto o imprudenza grm,r (lfr. ex 11ml1is, Seziont 111, 18 settembre 1976, n. ]4825, Sezione giwisdizionale Snrdrgna 27 apri/,e l 995 n. 244 ).

Dr/ f1ari, il r.o. 3 ° dell'ari. 2 del D.P.R n 1124/ I 965. aggùmlo dall'ari. 12 D.l vo 11. 38/2000, che ha disciplinato l'istituto dell'infortunio in itinere nell'amhito dell'a.ssirurazione obbligatoria contro gli inforluni sul lavoro e lr malattie professionoli. ha previsto thr "salvo il ca.so di inlerruz.ione o dl'11iazionl' del tuUo i11d1jm1denti dal lo11oro o. rnmu11quP, non necessilate", l'a.uicurazione prede/la romprenda "gli infortuni oteorsi n[{r, p/'Tsone assimrate durante il normale perror:,o di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, rlunmle il normafi, percorso chP collega due luoghi di lar•oro se il lavomtore ha più rapporti di la voro e, qualora non 1ia presn,te un se,·vizio di mensa aziendale, durantr il nonnalr prrcorso di andala e rilorno dal luogo di lm1oro a quplfo di ro11s11mazionP abiluole dei J>a.sti'' prPrisando, inolt/'I' che ''l'interruzionr P la deviazione si intendono nPCrssi/atP quando sono domlle a causa di Jòrza maggiore. ad esigenu rssenziali ed imfn-orogabili o all'adnn/1ime11to di obblif{hi penalmenle 1ilevanti".

In f>roposito si onerva rhe SI';, vero che, pn i milila.ri rii U'Vfl, l'obbligo di jiuire degli a/loggiamenli di rryxll'lo rrndl' evù/en/emm/e i11.co11flg11mbile la fallispecie dr/l'infortunio in itinrre nei termini ,çurri/1r>rlati, non è men vn-o rhe, i ·11 considPrazione dell'obbligo di lempestivo rientro in ri"/x1rto, può ronsidrrarsi dipenru>nte ria cau.w di snvizio il sinistro stradale occorso, dL1rantp la libPra uscita nd j}frcorso di rientro alla c<Herma semfm: che il sinistro si sia vrrijicato in /Jrossimità della casrrma siessa - ovvero /lift 'al /1iù, ove la stessa sù1 situata fumi rial centro abiloto, nel tragiuo fra il jJiÌl f1rossi1110 wntro abitato e I,, lede della rasl'mzacomidera to che solo ove vni.fitatosi in delle rirrostanze di luogo puà predù:arsi rhe il sinistro si sia ve,ifirolo nel perco110 estemo rhe il militare deue nonna/mente,, necessariamente ef}dtu.are per rientrare al reparto, a pmsrindere dalla /lJcalità ove. nel singolo raso, abbia, in ba.se alle Jn-o/J1ir autonome det.enninaz.ioni, lrasrm'.m la libera uscila.

E' Pvidente, per contro, rhr il sinistro stradale che. durante la lilwra uscita, si vnifichi aliunde, non può riconoscersi difJPndente da fatti di wrvizio, considerato che, a Jra111e dell'ampia libertà di srelto del militari' in ordine al luogo o ai luoghi i wi, di 1101/a ili volta, trasrorr!'re la libera 11.<rita, non ha senso parlare di ''percorso normale·• né, lampoco. di "percorso necessario", rhe pos/1.1,La una J1rec/Pterrninazione dri luoghi di parlnizn /! dfstinazioni' e. romrguenlemente, del relalivo pnr01:io, roidentemente

inwmpatibile con la summenzionata liherlà di scelta

C:011 riferimento al caso rii speriP, si osserva rhe 11011 ~ulu

il rù-orren/e non ha allegato t:hP, al momento del sinistro, .stesse facendo rientro al reparto né ha invocato la fatlùpecie dell'iliforllwio in i t inPre, ma é evidente, per quanto innanzi esposto, rome non ne ricorrrmo, comunque, i presupposti non /io tmdosi considerare dipendente da raurn di servizio 1111 sinistro stradale verificatosi all'inlemo di una città (Trruiso) divPrsa dal comune (Istmua), sPde del re/Jnrlo militare di aggregazione.

Il ricarso 1l!m merita, pertanto, orcoglimrn to.

179 / A Sez i o n e I centra le, 24 m agg io 2005 : P rcs

S i mo n c tti - Es l. Di Pass io - Mini s te ro E co n om ia e Fi na n ze c . A. (aw. Bo n a iuti ).

Ri fo r ma Sez. Puglia n. 335 / 03.

Corte d e i conti - Giudizio in materia di pensio1ù di guerra - Prove - Consulenza medico l e gale

Affidamento aJ C.M.L. o a ospedali pubbliciObbligo di legge - Violazione - Annullamento con rinvio in primo grado.

(L. 11 maao 1926 n 4 16, art 11 - L. R ouob re 1984 n. 658 a rl. 2 co 2°).

SP pronunria ta a seguito e sulla base di una prrizia m1,dieo-ll'gale d'ufficio rifjidalo o /iro/rssionis li /nivali. la smteuza rii uno sezione giunsdiziona/p rrgionalP della

Corte dei Conti deve 1-ileueni aJJrlla dn 11111/ità dnivatr dallo 11 11 /lità ,lell'falrul/oria per violm.ìonP degli arll. 11 1-. 11 ma.rz.o 1926 n. 416 e Htm•ssive modiftrazioni r 2, ro 2 ° , L. 8 ottobre l 98 1 11. 658, nella pa.r/p i II mi fmwedono che dello giudice pensiorris liro possa affidare sifjattr rmm.tlmze soltanlo al Colll!gio medico /.egnle fires.rn il J\lfinùtero della Difesa ovvero ali osprdali rivili e militmi o/)l?ranti nella regione.

238

Sezi o n e g iuri s di z i o n a l e Reg i o n e U mbri a, 25 m agg io 20 05 : Giud. U n . P r in c ip ato - B. ( a vv. Vacca ri ) c . Minis t e ro Di fesa.

Pensioni civili e militari - P e nsion e privil e giataInfermità - Sarcoidosi polmonare - Dipendenza daJ servizio di leva - Sussistenza.

Pmsioni dviii r militari - liquidazioni' - Pensioni militari tabPllari - I n/nessi e rivahttazionr - Dirit to Sussistenzalimiti.

( L 21 l11g lio 2000 n 2051).

De-vP essuP cijfPnnnla la dipendenw da l ternizio militau' di leva dell'affezione u.1arcoùlo~i pulmonarr". fn mo terio di pPnsioni militari tabellari rleue rirono,rn:,i il diriflo nlla jwrcrt.ione dei soli intpre,ui /pgn li sino all'entm ta i n vigore della L. 2/ luglio 2000 n. 205 e, s11<ressivm1wn te, nnchP df'ila 1ivalutazione monetmin fJer la par/p di svn/11/az.ione non coperta dogli in trrPui.

WA/Od Sez ione T ce n tra le, 27 maggio 2005: P res. De Rose - R e i. Pczzc ll a - G (avv. Messina) c. Mi n istero Eco n o m ia e Fi 11anLe.

Pensioni di guerra - Civili - Violenza carnaJe - Danni biologici ed esiste n z iali - Ric onos cimento a titolo di rivaJutazione - Dubbi inte rpre lativi - Question e di massima - Deferimento alle Sezioru riunile (D. P. R 23 d icembre 1978 n. 9 15, arL 24 1. Nel rnso in mi 11/IR vittime ,li violenza ramale mroemtto in occasionr di f(Lt/Ì bellici siano ria riconoscere. i 11 nggi11nlfl al rd. danno murale soggellivo. darmi biologiri e danni esistrnzìali. va deferita alle Sezioni riunite, qrwle questione di ma.ui111a, il dubbio i11/e1jJ'fftQti110 sulla /10ssihili1à rlte, in prese11za di u11 già h1t,•n1muto rironosrimpnto di una me11omazione dell'in tegrità psirojì 1ica, /'indmnizw di tt1li ulteriori dmmi /msso aTJvenire a titola di ri11alu tazione ai sensi dell'art. 24

D.l'R 23 dicembre 1978 n. 915 (]). (I) • \ r,-.,di SS. N.R. 12 sellemlne 2000 n. 8/GJ\l. in qursto Rh•ista 2000 5, Il, 60.

420

Sezio n e g iu r isd i z ionale R egione Ma1·ch e 20 g iu gno 2005 : G iu d. Un. D e Rosa - G. (avv. Leo n a rdi ) c. M inistero D ifesa.

Cor/P dPi Conii - Gi ndfrio i11 materia di pensio11 i civili r militari Prove - Consulenza temira s11 nlliPnrt,.eri/m:ione della parte attrice - 1'lecessitò - r:sdu1ione. (C.p.c.. arti. 194e 201).

Pensioni civili e militari - Infe rmità - leuce mia • Dipendenza daJ servizio nùlitare di leva - Esclusione . NPi gi'llrlizi /1msionv.lici deve ritenerli vnlidammtP formolo e 11011 co11/rastan/e con il principio dPl ro11traddi1tvrio la comulmza tecnita disposta dal GiudirF Pd e.1e{;t1ita senw la parteripazionP di 1111 ronwlenle nominato rial/a pu rte pure/tè il parere richiesto si jrmcli esrlusivonum le su atti e documenti già versati n,,/ faMimlo (ari/. 194 e 20 1 c.p .c.J.

DP11e esrludnsi la dipmdenza dal servizio militarr di ll'Vn di una lr-uamia. as1e-ritamente conseguent e ad una eSfJo~izione o rnmpi elellroma.gnetiri, non rom/mma/11 oggel/ittamenle e comunque limitala ad un periodo di lnnpo troppo brew prr ossumere qualunque rileoanw eziologica . Diritto - 1. [ ,'oggetto del giudizio verte fondamentalmen te rn l diniPgo frop/10s/o dal Ministero de/In l)ij'ew - rnn l'impugno/o d,,rreto n. 29580 del 12 ge11n11io 1982, /1er asserita non di/ 1endeuz.a d'infermità letale da rnusa di çen1izio nlln toncessione della pensione privi/i,gia ta ordinaria d i 1ù1ersihilità nei /'Ot(fronti del rironm te, geni/or,, di 111ilitare di uva deceduto i11 cos1a11z(1, di sprvizio. 2. Ritiene i n nam itullo quello !(Ì11riiu di dou/>/" ris/1011derP a /I n rirhiesla jòruwlala dalla parte rirorren le. c011 mnnoria dej)()sìtala il 2 dicembre 2004, tesa ad ollenne la /mr t ffifJtLziun.e d 11 11 proJJrio ro11su.lentr /ewirn a.llf

operazìoni peritali ronseguenti all'ordinanza istrnlloria n 149/04 del 4 novembre 2004.

Nel me,i/o, è avviso di questo giudice che dal mancato avviso dell'inizio delle operazioni peritali, nonché dalla mancala partecipazione, nessuna violazione del prùu·ipio del contraddittorio si sia allo stato determinata nel corso dl'l giudizio

Devt' al riguardo innanzitu tto riaffe,·mar.1i la natura meramente ausiliaria e non vincolante dell'acquisi/a consulenza (lfr, Ira le altre, C.d.c., Sezione Marche 5 aprile 2001, n. 97) - per rni non rilevan te si appalesa, ex sé anche l'eventualità che il parere del consulente abbia potuto trascurare le argomentazioni della parte ricorren te nonché 1ichiamarsi che la garanzia del contraddittorio, sostanzialmente invocata dal ricorrente. fondamentalmente risiedP nel fatto rhe alla parte non /Jossono essere preclusi' la facoltà e L'opportunità di con testare la perizia medica dell'U.M.L, /,e cui -rnotivazion i e conclusioni potrebbero esspre recepite o comunque utili=te ai fini d;,lla decisione del ricorso. Peraltro, sul riscontro d ella sussa disciplina procesmalcivilistica, deve fn-eris<1r 1i che il principio del <0ntradditt<ni.o, nella sPdP perita/;,, ha ragion.e d'operare ron riferimento alla prroista facoltà delle parti di farsi assistere da u11 consulente di fiducia, in sede di "operazùmi peritali" e di "indagini peritali" (rfr. gli arti. 201 e 194 e.pc. nondli l'art. 9 1 delle di.sp. at/uatille r.p.t.).

Sul punto è insegnamento della Corte di cassazione chP "in materia di ron.rnl rmza tecnica, non rientrano fra lP vere e proprie opr>mzioni tecniche per le quali è previsto /'intervento delle parti lP attività meramente valutativP che il ronsulente compie allo scopo di enucleare e coordinare, sulla base dei dati acquisiti, gli elementi di giudizio" (cfr. Cass., Sez. I , 9 agosto 1973, n. 2297).

Da t ale premessa. pienamente condivisa da questo giudice, discende che allorquando il parere del con.m lenle, come nel ,:aso, si sia basato esclusivamente su atti e documenti già versati nel giudizio • per cui il compito dell'organo sanitario è consistito unicamente nello svolgimento di un 'attività meramente valutaliVlt di risu/J anze già agli atti - il principio del con/.mddillorio non ha ragione d'esplirnrsi nella sede peri/al.e (in termini: C.d c., SPZione Puglia, 2 1 gennaio 2003. n. 62; Sezione Marche 18 marzo 2004. n. 373 e 20 maggio 2004, n. 544).

A diversa conclusione, si chiarisce, deve inverP perveninì laddove il giudice delle pensioni disponga altresi la previa visita direl/.a, per la possibilità d'emersione, nl'll'ambito degli accertamenti peritali, di fatti o circostanu le cui strsse modalit à d'acquisizione e/o mppresentazione jJOs.vono incùiere sulle valutazioni tecniche

Da quanto comj,lessivamente rappresentato con.sPg-ue che. nPl caso all'esame, l'attuazione del principio del pieno contmdditlorio va misurala:

a) con riferimento alla fase processuale rmteriore all'espmtamento della consulenza tecnica, s-ulla prevista facoltà per le parti di produrre niem01ie e docunimti che, ove 1ilevanti ai fini dell'espressione del parere, debbono confluire nel matniat,, sottoposto all'esame dell'organo di consulenza;

b) in relazione alla fase processuale successiva all'acquisizione della consulenza stessa, sull'insopfnimibile facoltà del ricorrente di depositare memorie e documenti. ivi comprese relazioni medico legali di partr, andie in fimi.ione contmdeduttiva nei confronti delle argomentazioni e dellr conclusioni espresse nel parerp llell'orgaM sanitario pubblico.

Tanto risultando essn·e avvermto o comunquP garan tito alla parte ricorrmtP, nessu.na preclusione si pone alla valutazione, nel merito, della causa.

J . Escludendosi fattori ereditari nonché fattori endogeni di tipo ormonale, per la patologia di dw trattasi (in quanto il militare alla TJisita medica di /,eva veniva dichiarato di sana e robusta costituzione), la difesa d-el ricorrente ha in primo luogo sostenuto la dipendmza da causa di servizio del/ 'infen11ità letale "lPuremia acuta mieloblastiw ", sia con riferintento ai disagi connessi ai servizi /1restati dal militare (in quan to esercitanti un profondo logorio nell'organismo. notroobnente riducente i meaanismi di difesa), siu in relazionP all'assistenza sanitaria dal medesimo ricevuta ( ciò ron particolare ·riferimento alla degenza dal 3 al 29 luglio I 980 prrsso il centro di medicina legali' di Anzio) f1oiché la diagnosi si aJf<>rmaTJa posta solo tardivammte, con conseguenlf impossibilità d'instauran, idonea terapia (le cure ap/m:1-rriate vennero praticate solo nello stadio _finali' della malattia quando nessun esito favorevole potevano avere).

3 1 Quanto alla prima affermazione, deve rilevarsi che nessunn. particolare gravosità del servizio risulta comprovata agli atti, euidenziandosi - per contro - che il mede.simo si svolgeva. in condizioni "ordinarie", sulla base dei seguenti rapporti infonnativi:

- del comandante della 2' rompagnia del 152° battagli<me Jn.nt erio uSassari" del I 8 dicembre 1980 ( "disciplinarmente a pos to, ha svolto l'addestramento profJedeutiw previsto dallP norme in vigore"; rif.: periodo da l 29 marzo 1 980 al 3 l mn.rUJ 1980);

- del comandante della compagnia. del C.l D.E. di Anzio, Giorgio Centilini, del 24 settembre 1980 ('"il milit a re ha svolto lR normali istruzioni preuiste dal citlo addestrativo. Oltre a ciò il militare ha /wrtecipalo ai normali servizi di caserma e di reparto quali guardie e piahetlo armato per uri totale di n. 2 guardie e n 6 servizi di picchetto armato L'addestramento e i servizi svolti sono stati assolti tutti nella sedP di Anzio e quindi in condizioni di alimentazione e di alloggiamento normali"; rif: periodo dalf'l I aprile 1980 al 22 agosto 1980)

Peraltro, la brevità del servizio effPltivamenlf' svolto (pniodo dal/' / I marzo a tu/lo il mest> di giugno l 980) inditce n ritenere del lutto improbabile che gli roentuali disagi, connessi all'espi.et amento dei c01nf1it1: d'assegnazione abbiano determinato un ta le logori.o da. avr>r df'lr>rmina lo i l rP/Hmtino crollo dei meccanismi immunitari ddl'organi.mw del militare. (Omissis)

(dallo "Rivisto dello Corte dei Conti" fase. 2. Marzo-Aprile 2005

216

233

Sez i o n e g iuri s di z iona l e R eg io n e M a r c h e, 14 m a r zo 2 005: Giud. U n T omass ini - P (aw.ti C arb o n e L. e Carbo u e D. ) c . I N PDAP.

Pensioni c ivili e militari - Pensione privilegiataInfermità-Artrosi - Dipendenza dal servizio di vigile urbano - Sussistenza.

Sussisti' la di/Jendrnza dell'infermità ''artrosi•· da l snuizio di vigile urbano prestctlo nella viabilità con jJro l unga t a esposizione agli agenti atmosferici, a/li' perfngr>razioni P ai barotraumi.

Sez i o n e g iuri sdi z i o n a le R eg i o n e 30 m a r zo 200!5 : G iud Un M a r t i nal ng letti ) c \1ini s tero D ifes a

Pug li a, L. (avv.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiataDipendenza da causa di s e rvizio - Infortunio in itinere - Fattispecie - Esclusione .

(D.P. R. 23 d icem bre 1973 11. 1092, art. 64 - L. 3 giugno I 98 1 n. 308, art. I mod co n L. 14 agosto J991 n 280, art 2, co. 3°- D P R. 5 se u embre 1965 n. l I '.2'1 aggi unto dal D L\"o 23 febbra io 2000 n , 38, art. 12). t,.ron può considerarsi di/1endmle da causa di servizio l'infortunio stradn/P or:rn rso a l mi/ilare nel percorso di rientro nella loca lità w,dP di servizio da l luogo (diverso dalla località di residenza) i11 cui lo stesso h a trascorso un Jieriodo di pennesso o di licenw.

235

Sez ione gi u r isdi zio n a le R eg i o u e M arc h e, 30 mar zo 2 0 05: G iud. U n. T o m assini - S. (avv.Li Carb o n e L. e Carb o n e D. ) c Minis tero Difesa. Pensioni civili e mj}jtari - Pensione privilegiataInfermità - Morbo di Hodgkin - Dip endenza dal s ervizio militare di leva - Esclusione.

Deve escluder,i la dipendenza dell'infamilà "morbo di H odgkin" dal servizio militare di lroa, l'eziologia della q uale Jnivilegia i fattori grnetici, g li agen ti infettivi,

l'immu.r1odepress~ one, la prolungala esposizione (in jallispecie 11011 t-011!/))-0Va/a) ad alr-u ni pesticidi I' tinture per ca/xdli

Sezione g iur is di ziona le R eg io n e Campa ni a, l O a prile 20 0 5: G iu d. Un. Viciglione - T. (avv. R o m ano) c. IN P DA P

Pensioni civiU e militari - Tnfermità - Sfumati esiti di emiparesi Facio-brachio-cervicale , cardiopatia ischemica in pregresso IMA in attuali condizioni di labile c ompenso emodinamico - Dipende nza da concausa di s ervizio - Sussistenza - Fattispecie.

Hi riconosciuta la dipendenza da ronmusa di savizio delle infermità "sfu m ati esìti di emipausi faào-brathir>cervicale cardiopatia ischemica in prPgresso INIA in a ttuali coudizioni di labile compm rn emodinamico" lamentate da un soggetto dn tempo rnjferent11 J1er malattia diabetica che 11P auer10 comj,mmesso l'afiparalo vascolare, del quale ultimo la prrstazion1' lavorativa abbia comporta/O u11 maggiore imf1egno (nella fai/ispecie /raffatasi di un autista di scuolabus).

Sezi one g i u 1is di zio n a le R eg ione Umbr ia, 12 ap ril e 2 0 05: Giud. U n Vet re ll a - C. (avv. Mosco ni ) c. l N PD A P.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiataInfermità - Artrosi - Dipendenza dal servizio di bidella e c uoca - Esclusione - Fattispecie.

Ai fini del lral/amenlo pensionistico J1riviLPgi.alo deve escludersi la dipendenza dell'injèrmitir "artrosi" dal sl'rvizio di bidello e cuoco prestato pre.sso una smola materna

Sezi o n e gi u risd iziona le Regio n e Cam pa nia, 26 ap ril e 2005: Giud. Un. Festa Fe rrante - G. (avv. Vocca) c. Min is te ro Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiataInfermità - Nevrnsi ansiosa in soggetto con pregressa crisi psicomotoria - Dipendenza da co ncausa di servizio - Ammissibilità - Fattispecie. Va riconosciuta la dipendenza da concausa di servizio "nevrosi ansioso in soggello con /11'egressa crisi psicomo toria • laddove i l brusco mutamen to dPlle abitudini rullumli e ambien t ali, indollo riall'immiss ione nPlla v i ta m i lita re ( tioè in un sistema o tipologia gr>rarrh ico con rego le fisse, cui occorre adeg11arsi pma sm1zirmi), abbia condizionato il sol dato di leua !{ÌÒ ajfPllo da /Jer rnnalità labile e quindi predispos to all'insorgenza dPlla patologia.

Contenzioso medico-legale

a cura di Mauro Garofalo"'

"U soggetto passivo legittimato a stare in giudizio (deve) essere individuato nell'Amministrazione competente al riconoscimento del diritto pensionistico e non anche nell'Amministrazione (come, nel caso di specie, il Ministero della Difesa) che, attraverso propri organi tecnici, partecipa (sotto forma di pareri medico legali) al procedimento previsto per legge, necessario a ll 'accertamento dei requisiti imprescindibili per i l conferimento del trattamento pensionistico ric h iesto"

Lo ha ribadiLo la Sez ione Giurisdizionale per la Campania della Corte dei Conti, con la sentenza n. 0 1803/2006 del 21/09/2006 e depositata in data 11 / 10/200 6, nel dichiarare l'estromissione del Ministero della Difesa da un giud i z io, iscriuo al n. 35775 / PC, e promosso al fine di ottenere il conseguimento della pensione privilegiala in favore del consorte della parte ricorrente, deceduto per 'arresto cardiocircolatorio": nella fattispecie, il petitum del ricorso introdmtivo si fondava sulla circosLanza che il suddeuo decesso dovesse ritenersi strettamente conseguente alle stressal1l i responsabilità connaturate all'attività lavorativa del de cuius , svolta con qualifica di Diri geme Responsabile Amrninist:.rativo in seno ad un Distretto Sanitario ubicato in provinc ia di Caserta.

Parte resistente de l menzionalo giudizio risultava essere (o ltre il Ministero della Sa luLe) il Ministero della Difesa, su ll' erro n eo presupposto che l'iuiziale diagnosi era stata effettuata dalla Commissione Medica Ospedali era, incardinata presso l'Ospedale Militare di Caserta, il cui provvedimento, in materia di riconoscimento del di1itto alla pensione privilegiata ed all 'e quo ind ennizzo, cos titui va pertanto ogget to di impugnativa da pane del 1icorrente.

A presc indere da ogn i considerazione sul meri to della questione sottoposta a ll 'a ttenzione del Giuclicame, in sede di costituzione in giudizio lo scrivente funziona rio, in servizio presso l'Ufficio Contenzioso

della Direzione Generale della Sanità Militare cli Roma , evidenziava che l'Amministrazione Difesa risultava convenuta in causa in maniera impropria, poiché, per quanto concerne la ver ifi ca cli eventuale dipendenza da causa di sen~zio dell'infermità lamentala. gli effetti giuridici delle determinazioni assunte dalle Commissioni Mediche Ospedaliere (incardiuate in seno all'A.D.), vanno imputati direttamente all"AmministraLione di appartenenza del 1icorrente.

In fatti, la ratio della disposizione normativa contenuta nel R.D. n. 1024/ 1928, che disciplina i compiti delle Commission i Mediche Ospedaliere. si ravvisa nell ' intento di pervenire alla formulazione di un giudizio cli natura tecn ica, sulla base cli parametri uniformi, validi per tutto il persona le appartenente all'Amministrazione stata le: cli qui la necessaria individuaz ione di Organi tecnici , costituiti presso il Ministero della Difesa con il compito di formulare giudizi autorevoli in merito alla dipendenza in questione.

A sostegno delle suesposte deduzioni, è stato alLresì posto all'attenzione del Giudice l"espresso richiamo a l parere reso dalla Prima Sezion<" del Consiglio cli Stato nell'Adunanza del 25 maggio 1994, in cui si precisava che " ogni ntlo surcessivo. strettamente connesso f rottsequenzia[l, a quello stri,uammlf tecnito adottato dalla Commissione, è di 11sclusiva spe!lanza dell'Amministrazione cui dclii effetti vanno imjmtatt

Dunque, riguardo il proniedimcnto impugnato ne lla fattispecie in esame, risultava inesatto affermare una pretesa sua riferibilità al Ministero della Difesa, in quanto la sua ratio giustificatrice è da individuar!' nella natura dell'alto, fondato su meri aj,prezzamenti scientifici, profJri delle ,4utorità Amministrative ora richiamate", come si evince dalle considerazion i finali del menzionato parere.

P ertan to , si può affermare che la funzione svolta da specific i Organi della Difesa, ncll"effcttuare diagnosi mediche anche nei con fronti di altri d ipe ndenti pubblici, consiste nell'addivenire ad una formulazione di un giucliLio di 11atura tecnica, in base a parametri uniformi che risultino va li di per tutto il personale dell'Amministrazione statale.

Dunque si è in presenza di un ruolo , per così dire, "super partes svolto dalle Commissioni Mediche Ospedaliere dell'Amministrazione Difesa, ai cui giudizi finali viene unanimemente riconosciuto il carattere cli auwrevolezza e specilìca compeLenza nei settor i cli specifica attribuzione.

Da tali argomentazioni non c i si è discostati in sede di stesura della menzionata sentenza da parte del Giudicante, il qua l e, nell'accogliere l e istanze formulate nella memoria difensiva, depositata in arti del Ministero Difesa, così motivava: "Dunque, il jJarae espresso dalla C.lvf. O. /n-esso l'Ospedale t'v!ilitare di Caserta deve conjìgurarsi come atto interno di un procedimento destinato a sfociare nella definitiva determiuazione

dell'amministrnzione di aJ>jJartenenza del richiedente (in questo raso l'm.irnda sanitaria /oralP), unica deputata e dunque compPtPnle al rironoscimento o meno del diritto pmsionislico invorato Per questi motivi, deve accogliersi l'ecrezioue del difetto di legittimazione passiva e deve , pertanto, dichiararsi l'estromissione dal presente giudizio del Ministero della Difesa hn/Jropriamente convenuto in caw,a".

Polizia di Stato

QUESTURA DI AOSTA

Donatori Volontari di Sangue della Poliz i a di Stato e del Personale Civile del Ministero dell ' Interno " SAN MICHELE ARCANGELO "

Corso Battaglione Aosta, 169 - 11100 Aosta - Tel. 0165/279495-6 - Fax 0165/279453

Facciamo largo alla vita ... doniamo sangue ...

P rima Campagna di sensibi lizzazione della cu ltura della donazione di sangue

C on soddis fazione annunciamo la nascita, presso la Questura di Aosta , del Gruppo dei Donatori Volontari di Sangue deg li appartenenti della Polizia cli Stato e del Personale Civ ile del Ministero dell'Interno, denominato "SAN MICHELE ARCANGELO ". Un impeg no che si rinnova e cresce deuato dalla sensibilità e dalla consapev olez ,:a di far fron1e alla forte emergenza sangue. Poliziotti e personale civile dello Stato concorreranno con il Servi z io Sanitario Nazionale alla promozione e a llo sviluppo della donazione volontaria del san gue.

Obiellivo del Gruppo è quello di impegnarsi ad org ani zzare cd attuare ini.lialive di propaganda per s ensibilizzare innanz itulio colleghe e colleghi sui posti di lavoro , e cli conseguenza alimentare nell ' opinione pubblica quei valori umani e solidaristici che s i esprimono nella manifestazione massima attrav erso la donazione volontaria e g ratuita del san gue.

Non faremo altro che ribadire quel messaggio di vicinanz a alla gente , di prossimità , assicurando il contributo delle donne e degli uomini della Polizia di Stato e cli quanti lavorano per il Ministero dell'Interno in Valle d ' Aosta al consolidamento dell ' autosufficienza regionale di sangue e contribuire. nel nostro piccolo, per far fronte alle sempre crescenti richieste di sangue a livello nazionale e intema7ionale.

E' intendimento del gruppo partecipare all ' atruazione di programmi di educazione alla salute rivolti ai donatori , favorendo le iniziative promosse a tale scopo dall' Utùtà Sanitaria Locale, dalla Regione Autonoma e da tutti i Comuni della Valle d ' Aos1a. Sarà nostro obiettivo indirizzare quanti più donatori presso il Servizio di Immunoematolog ia e Trasfusione del! ' Ospedale Regionale, avviando serie e proficue intese con organi zzatori e enti che si prefigg ono il nostro obiettivo per programmare iniziative e campagne volte alla raccolta volontaria del sangue.

Si ringrazia la Direzione Centrale di Sanità e la Direzione Interreg ionale Piemonte Liguria e Valle d ' Aosta della Polizia di Stato, il dott. Aprile Questore di Aosta e il doti. Dragotto Capo di Gabinetto della Questura di Aosta, la dott.ssa Carla Stefania Riccardi dell'U SL Valle d'Aosta , il Responsabile del Centro Trasfusionale dell'Ospedale Regionale dott. Berti e l'Ufficio Spedalità dell'omonimo ospedale per aver sostenuto il progetto e reso possibile l'istituzione del gruppo

JL RESPONSABLLE: Rosario Mele

NOTIZIE MILITARI

L'Albania concede un'onorificenza militare ad un Uffi ciale medico della NATO

Il Ten. Co l. CSA H.oberlo l sabella, già capo del team me di co della cell ul a NATO per il Partenariato della Pace a Tirana , Albania , ha ricevuto la medaglia per merili speci a li nel corso del 26 ° COMEDS (riunione plenaria dei capi dei servizi sanilari mi litari della NATO), tenutosi a Firenze a ll'ini zio di g iug n o 2006.

La m edagli a è stata concessa dal Ministro della Difesa della Repubb li ca d'AJbania, attra,·erso il Capo di Stato Maggiore d e lla Difesa Ten. Ge n. Pellumb Qazirni per onorare il contributo del Dott. Isabella alla trasformazione del servizio medico-sanitario militare a lbanese.

Un centro terapeutico di riferimento

'' Il Dott. Isabella ha saputo coordinare i paesi partn er e non partner dell'Alleanza e le organizzazioni non governa-

tive per sviluppare, con il loro supjJorto, il servizio medicosanitario albanese.

fl suo lavoro ha contribuito a trasformare il centro nazionale traumatologico P ospedalP universitmio di Tirana in ima promettente struttura sanitaria rhe è ora in via di tmsfonnazione J1er essere il rentro /prajJeutiro migliori' drlla regione per /,e lesioni traumatiche".

Il Col me Robe,ro Isabella menrre riceve lo Medogl,o dal Col. Nikollori

Il Col luan Ni kollari (Copo dello Sonilò Mili /ore olbonese) legge o/ Comeds la motivazione dello Medaglia.

Assistenza Sanitaria

a favore del personale

dell'Amministrazione Difesa: le novità introdotte dalla Legge

266/05 (Finanziaria 2006)

a cura di Paola Tripodi*

La legge 23 dicembre 2005, n. 266 (Finanziaria prr il 2006) ha previsto sostanziali modifiche alla normativa finora applicata in materia di spese di degenza e di cura per ferite, lesioni ed infermità riconosciute dipendenti da causa cli ser\'izio, con oneri a carico del bilancio dell ' A.D.

Come noto, infatti , fino all'entrata in vigore della predella legge , l'Amministrazione Difesa ha partecipaw alla spesa sanitaria sostenuta dal personale militare / civile con infermità riconosciuta dipendente eia causa di servizio, in relazione agli imponi non corrisposti dal SSN. ed ha assicurato, in virtù del principio di sussidiarietà della Sanità Militare , la concessione di cure, protesi ed altre prestazioni sanitarie.

Nell 'introdurre delle nuove limitaL.ioni alla possibilità cli rimborso/ an ticipo delle spese sostenute dalla generalità degli aventi titolo, la nuova normativa ha stabilito un ' unica eccezione e cioè quella che rimanessero impregiudicate le prestazioni dovute dall'Amministrazione della difesa al personale delle forze Armate o appartenente ai Corpi di polizia che avesse contratto malattia o infermità nel corso di missioni compiute al di fuori del tenitorio nazionale (comma 221 I. 266/ 05)

In considerazione delle oggetlive difficoltà interpretaùve derivanti dall'applicaLione della uuova disciplina, la Direzione Generale della Sanità Militare ha ritenlllo necessario acquisire il parere del Consiglio di Stato e nella richiesta di parere si è evidenziata la necessità di una i nterpretazione del testo normativo secondo canoni diversi da quello strettamente letterale, la cui utilizzazione avrebbe condotto ad nna applicazione estensiva del concetto stesso di missioni compiute a l di fnori del territorio nazionale.

Dalla leuura del parere n. 1148/ 06 reso da l Consiglio di Stato, nell'Adunama della Sezione terza del l G maggio 2006, il Supremo Consesso ha ritenuto condivisibil i le tesi prospettate dall'Amministrazione, sotLOlineando nel contempo , la necessità di una interpretazione della norma secondo una ratio conforme ali ' intento del legislatore, che è stato evidentemente quello di circoscrivere la sopravvivenza della normal.iva abrogata a situazione del tutto eccezionali, ritenute meritevoli di una particolare considerazione.

Si riporta di seguito, il testo integrale del parere reso dal Consiglio di Stato, nell'Adunanza della Sezione rerza del 16 maggio 2006.

Consiglio di Stato

Adunanza della Sezione terza del 16 maggio 2006 N ° Sezione 1148/ 06

OGGETTO

Ministero della difesa. Quesito in ordine alle modifiche apportate dalla legge 23 dicembre 2005 (finanziaiia 2006).

La Sezione

Vista la relazione del Ministero della difesa trasmessa con nota prot. n. 0005268 del 7 marzo 2006. pervenuta il 13 marzo successivo, con la quale viene chiesto il parere del Consiglio di Stato in ordine a!J'af~ fare in oggetto;

Esaminati gli atti e udito il relatore ed esLensore Cons. Maria Grnia Cappugi;

Premesso:

Espone il Ministero della difesa che prima dell ' entrata in vigore della legge 23 dicembre 2005 n. 266 (legge finanziaria 2006) la Direziono Generale della sanità Militare ha provveduto ad autorizzare in via preventiva il rimborso delle spese sanitarie per la fornitura di protesi, prestazioni sanitarie, ricoveri d ' urgenza, ricoveri ali' estero o in Centri di altissima specializzaizone sostenute dal personale militare, in servizio o in quiescenza, che avesse contratto te1·itc, lesioni e / o patologie giudicate dipendenti da causa di servizio, con la sola esclusiouc degli ex militari di leva. Il quadro normativo di riferimento era costituito principalmente dalle disposizioni del D.P.C.M. 3 luglio 1965 n. 527, recante norme per l'applicazione della legge 1° novembre 1957 n. 1140, e della legge 27 luglio 1962 11. 1116.

Alla luce di tali disposizioni ed in virtù del principio d i sussidiarietà sancito dalle disposizioni predette, I.a Direzione Generale della Sanità Militare ha quindi partecipato alla spesa sanitaria sostenuta dal personale militare, in relazione agli importi non conisposti dal SSN.

La legge finanziaria 2006, all'art. l, comma 220, ha disposto l'abrogazione espressa delle disposizioni r ichiamate e dei decreti concernenti le norme per l'app l icazione delle leggi stesse.

Allo stesso art. l, comma 221, ha poi stab ilito che "rimangono impregiudicate le prestazioni dovute dall'A mministrazionr> della difesa al personale dellr> Forze Annate u appartenente ai Corpi di /1olizin rhe abbia rnntratto malallia o infermità nel corso di missioni rmnJ1iutr> al di fumi del teniIorio nazionale".

L 'Ammin istrazione, i n considerazione delle oggettive diffico]tù interpretative derivanti dall'applicazione della nuova discipl ina , ha ritenuto necessario acquisire il parere del Consiglio di Stato m ordine a tre questioni: a . un problema cli diri tto transitorio, consistente nella mancanza di una normativa espressa che regoli il passaggio tra le previgenti disposizioni e quelle nuove;

b. l'esatLa in djviduazione de l personale de lle Forze Armale o appartenente ai Corpi cli polizia che abbia conu·atto malattia o infermità nel corso cli missioni compiute al di mori del cerriLorio nazionale e, quindi , la prob lematica relativa all'individuazione de l concetto stesso di "mi ssio ni c ompiu te al di fuo ri del territorio naz io nale";

c. la sopravvivenza o meno dell'art. 34 , comma 2 , d e lla le gge n. 3 d e l 16 gennaio 2003 il quale disciplina l'anticipazione delle spese san i tarie sostenute da l pe 1·sonale delle Forze armate e delle Forze di polizia per cure re l ative a ferite e lesioni riportate nello svolgime11to di attività operarive

Quanto al pro ble ma di c ui s ub a . , l'Amministrazione clùede di conoscere quale sia la disciplina app l icabile relativamente alle istanze inoltrale prima dell'entrata in vigore della legge n. 266 del 2005.

Al riguardo , in mancanza cli specifica norma transi tor ia ed in base ai principi genera l i dell'ordinamento giuridico, la stessa Amminis t razione r i tiene di poter applicare le prev i genti d isposizion i a ll e doma n de pervenute per il tra mi te degl i Ent i /Co mandi di appartenenza degli interessaci o presentate alla Direz ione

Generale della Sanità l'vlilitarc, in modo formale e cerco, in data anrecedente a quella di entrata in dgore dcUa legge lìnamiaria (cioè entro il 31 dicembre 2005).

In relazione a l pro bl ema di c ui s ub b. , nella relazione si prospeua la necessità di non limita,·e I 'interprerazione ciel Lesto nonnativo ad una mei-a analisi lessicale delle parole, interpretazione che potrebbe condurre ad una applicazione troppo estensiva del conceuo di "missioni compiute a l di fuori del territoiio nazionale", identificando piuttosto tali missioni con le c.d. Missioni Internazionali di Pace

Per ciò che concernente i l p rn blema di cui sub e., l'Amministrazione, che sinora ha provveduto ad autorizzare il rimborso /a nticipo delle spese sostenute dagli interessati ai sensi dell 'an. 34, comma 2, della legge n. 3 del 2003 so lamente nell'ipotesi in c ui non fosse ancora intervenuto il riconoscimento formale della dipendenza dell ' infermità da causa di serYizio, e dunque nelle more del f1redetto riconoscimr>nlo, ri6ene che la norma in questione soprawiva soltanro a benefìcio del personale di cui al comma 221, non potendosene giustificare la sopravvivenza in toto in considerazione dell'abrogazione della disciplina generale concernente il rimborso.

Si chiede quindi al Consiglio cli StaLO di espLirnere un parere in merito: al qu es i to di cu i s ub a. , e cioè alla disciplina applicabi le alle istanze inoltrate prima del l' entrata in vigore della nuova normativa (31 dicembre 2005); al quesi10 di cui s ub b. , e c ioè alla individuazione del concetto di "missioni compiu te al di mori del territorio nazionale" di cui al comma 22 1 dell'alt. 1 della legge n. 266 del 2005 secondo le argomentazioni della D irezione Genera le della sanità Militare; al quesito di cui s ub e . . e cioè a ll a sopravvivenza dell 'ar t. 34 de l la legge n. 3 del 2003 nei limiti sopra indicati, e cioè solo a benefìcio del personale di cui al comma 221 ivi richiamato.

Cons iderato:

R i tiene la Sezione. quanto a l ques ito s ub a . , checome prospetta l'Amministrazione - in mancanza cii una specifica norma transitoria non si possa che fare riferimento ai principi generali dell 'o rdinamento giuridico, principi in base ai quali vanno salvaguardate posizioni ed aspeltativc già consoliciatesi nella vigenza della disciplina preesistc11te. Appare qnincli correuo applicare le previgenti disposizion i alle domande inoltrate

dagli interessati o tramite gli Emi/Comandi di appartenenza o direttamente alla Direzione Generale della Sanità Militare, in modo formale e certo, in data anteriore ai 31 dicembre 2005, data di entrata in vigore <lella legge finanziaria 2006.

Relativam ente al quesito sub b., deve altresì convenirsi che la disposizione di cui all'art. 1, comma 221, della sudder.ta legge lìnanziaria, ladd ove stabilisce che " rimangono impregiudicate le jirestazioni dovute dall'Armninistmzione della difesa al /1ersonale delle Forze Armate o np/1artmen/e ai C01pi di /Jolizia che abbia contratto malattia o infermità nel corso di mis~ ioni compiute al di fuori del territorio nazionale", deve essere interpretata secondo una ratto co1Jforme all'intento del legislatore, che è evidentemente quello di circoscrivere la sopravvivenza della normativa abrogata a s ituazioni, del tutto ecceziona li , meritevoli di una particolare considerazione.

Non apparendo quindi giustificata una-tutela nei confronti di tutte le missioni compiute dal personale militare a ll 'estero, per la difficoltà logica di differenziare il servizio ordinario prestato all'estero da quello prestato in Ltalia, sembra ragionevole identifìcare tali missioni con le c.d. Missioni I nternazionali di Pace.

Tale interpretazione rigorosa sembra del resto confermata dalle nòte esplicative relative alla disposizione in questione redatte in sede di ripubblicazione nella Gazzetta Uffic iale del testo della legge n. 266 del 2005, n ote che a commento del comma 221 precisano: "SofJj>ressione delle disposizioni recanti spese di cura fJer le infermità con esclusione di quelle contratt e nel corso di missioni internazionali".

Infine, anche per quanto 1-iguarda il quesito sub e , la tesi dell'Amministrazione merita di essere condvisa. L'art. 34 della legge n. 3 del 2003 prevede, a l comma 2, che "l,e spese sanitarie sostenute dal persona.le dellf Forze armale e dellf Forze di poliz ia per le cure relative a feriti' e lesioni riportate nello svolgimento di auività operative sono anticipate dall'Amministrazione di competenza, nei limiti delle risorse disponibili destinate a tali finalità, su richiesta del Comandante di C01po o d.f'l funzionario responsabili'.

Sinora la Direzione Generale della Sanità Militare ha proweduto ad autorizzare ta le anticipazione so lamente nelle more del riconoscimento formale della dipendenza dell'infermità da causa di serv izi o in quanto, una volta awenuto il riconoscimento, vigeva il regime di cui alle disposizioni del D.P.C.M. 3 luglio 1965 n. 527, recante norme per l'applicazione della legge 1° novembre ] 95 7 n. 1140, e della legge 27 luglio 1962 n. 1116. In seguito all'abrogazione di tale complesso normativo , awenuto ad opera della legge finanziaria 2006, non è ipotizzabile una applicazione genera liz zata della norma atteso c h e l'anticipazione non può che riguardare le spese ammesse a rimborso. Sembra dunque ragionevole ritenere che l' art. 34 in questione sopravviva solo a beneficio del personale cli cui al comma 221 , come individuato al punto sub b P.Q.M.

I n tal senso è reso il parere.

Firmato: Il Presidente (Luigi Cossu)

L'estensore (Maria (',razia Cappugi)

Il segretario (Roberto Mustafà)

NOTIZIE SANITARIE

a cura di Marco CANNAVICCI *

Otite media infantile: vaccino antinfluenzale riduce il rischio

Il vacc in o antinfluenzale riduce il tischio di ot ir e media nei bambini. Le infez ioni virali predispongono a ll o sviluppo di forme acute di questo tipo di disturbi inducendo aJcuni cambiamenti c iliari e mucin osi che influenzano la pressione a livello dell 'o recchio medio e causano disfunzioni delle tubt> di Eustac hi o; le i nfezioni sopprimono in o lu·e la risposta immune dell'ospite al terando la funzionalità delle cell ul e po lim orfonuclea t c del sangue periferico. E' difficile r accomandare l a vacc in az ione cli tutti i bambini dai sei a i 60 mesi di età, daw che la protezione comp lessiva nei confronti dell'oti t e media , specie per quanto riguarda le forme acute . è li eve, ma i risultati del presente studio supportano l'applicazione della vacc inaz ion e dei bambini in cura ambulatoria le ed in quelli con otiti ricorre n ti . Alcuni autori ritengono che i vaccini attenuati per spray nasa le debbano essere presi in cons id erazione per la vaccinazione universale dei bambini sani, ma daw che l'o tite media è una malattia polimi crobica e che ne esiste un gran numero di fattori di rischio, strategi e che prendano in cons id eraz ione tutti questi fattori potrebbero essere più effìcaci a li ve llo preventivo di un'applicazione vaccinale individuale. (Pf'diatr Infect Disj 2006; 25: 40 1-4)

Età e farmaci psicotropi influenzano uso morfina postoperatorio

Un 'età più giovanile ed il precedente uso di fa rm aci psicotropi, ma non i polimorfismi genetic i, in c rementano la dose d i morfina r i chiesta per co n trollare iJ dolore a seg ui to di un interven to ch irurgi co. La totale assenza di influenza dei fatto ri g eneti ci in qu esto senso

* Psidiiatra, CnordinalorP editoria /,- del Giornale di M,dirùw fl.filìlùl'I' l' Direttore del Sernizio di Psicologia Medica Militare della Direzione Ger1Pm/e d,lu1 Sanità ,Wilitare - Rom11.

è inattesa: ancora una volta, la farmacogenetica risnlt.a più accurata nella previ~ione degli effetti collateral i che in quella della dose giusta per ciascun in dividuo. Gli autor i sape\'ano che alcuni polimorfismi di singoli nucleotidi avevano un lieve effeuo in soggetti sani, ma lavorando sui pazienti ed essendo interessati più alla farmacodinamica che a ll a farmacocinetica dei medicina! i, gli effetti di questo Lipo di polimorfismo sono di solito molto p iù conte nuti e gli eventi ambientali rappresentano di so lito fattori predittivi mo lto più efficaci. (Clin Pharmacol Thei· 2006; 79: 216-24).

"Regola della sincope" stratifica

soccorso

rischio in pronto

Median te l'uso della "regola della sin cope di San Francisco", i medici di Pronto soccorso potranno prevedere meglio quali pazienti siano a rischio di esiti negativi e dovrebbero essere 1i coverati Spesso infatti accade che per prudenza vengano ricoverati pazienti a basso rischio. La regola in questione è conosciuta come C H ESS, e raccoglie le seguenti caraueristichc: anamnesi di insufficic112a card iaca, ematocrito sotto il 30 percento, ECC anomalo, mancanza di fiato e press ione sistolica inferiore a 90 mmHg al triage. Questa regola dovrebbe essere parte di una comp l eta anamnesi med ica e dell 'esa m e obiettivo, e da so la non dovrebbe escludere l'in vestigazione di eventuali sin tomi assoc iati.

(Ann Emerg Med 2006; 47: 448-54).

Fibrillazione atriale con insufficienza cardiaca: bassa frequenza cardiaca connessa ad esiti negativi

Con traria m e nte a quanto sarebbe intuitivo, una bassa frequenza cardiaca potrebbe comportare un r isch i o maggiore ri speuo a d una elevata nei paziemi con fibrillazione atriale ed insufficienza cardiaca avanzata. L a fibrillazione attia l c non costituisce un fa t tore predittivo indip ende nte di m o rta lit à n e i pazienti con in s uffi c ienza cardiaca avanzata c r onica. In questi ultimi pazienti, la fibrillazione atriale e la fre qu enza cardiaca non h an n o alcu n impatto s ign ifi cativo su lla prognosi: la fibrillazione atria le rappresenta un mero marcatore

di insufficienza cardiaca avanzata cronica, piuuosto che influenzare indipendentemente la prognosi. Sono necessari studi randomizzati per determinare il Lasso di controllo ottimale in questi pazienti. (InterJ Cardiol 2006; 109: 95-100).

Cardiopatie: fattori di rischio promuovono menopausa precoce

Le donne portatrici di più fattori di rischio di cardiopatie tendono ad entrare in menopausa prima delle donne libere da fattori di rischio cardiovascolare. Ciò offre una nuova spiegazione per i dati in coerenti su frequenza delle malattie cardiovascolari e la sua correlazione con età menopausale e terapia ormonale sostitutiva. E.' anche verosimile che la menopausa precoce, con la diminuzione dei livelli di estrogeni che ne consegue, possa aumentare il rischio di malattie cardiovascolari. li collegamento fra questi due fattori potrebbe essere mediato dagli effetti dei fattori di rischio cardiovascolare sul s is tema endocrino, o dal fatto che il danno ischemico a carico cli ovaie altamente vascolarizzate dovuto all'arteriosclerosi potrebbe indurre la menopausa precoce. L'età media mella menopausa. però, è simile in tutto il mondo, mentre i fattori di rischio cardiovascolare variano ampiamenLe: ciò dunque suggerisce che l'effetto dei fattori di rischio cardiovascolare sull'età rnenopausale è al pili modesta. (I Am Col! Cardiol 2006; 47: 1976-6).

Diabete

tipo

1

e meccanismi antivirali aberranti

E'stata

identificata una nuova rnriame genetica associata al diabete di tipo 1: il gene affetto codifica un enzima chiamato lfIHl , che svolge LUI ruolo nella risposta immune anùvirale. Fino ad oggi, so lo pochi geni erano stati connessi al rischio di diabete di tipo l. I dati ottenuti ud presente studio giustificano u lteriori analisi genetiche della regione in altre popolazioni, l'analisi di associazioni con altre malattie infettive e croniche e studi funzionali vo l ti ad accertare se l' lflHl ne sia il locus causale e se l'A946T sia la sostituzione responsabil e per l'associazione con le varie patolo1-,>ic, o l tre che con il diabete. (Nat Gene/ online 2006, fJUbblicalo il 15/5).

Tosse cronica: cause differiscono in bamhini ed adulti

Nei bambini con tosse cronica, la diagnosi più frequente è quella di bronchite bauerica protratta, mentre negli adulti essa è dovuta più spesso all'asma, al reflusso g-.,isu-oesofageo o alla sindrome della tosse delle alte vie aeree. Questa variabilità indica che l'algoritmo utilizzato per ctiagnosticare la tosse cronica nell'adulto non è adatto per valutare i bambini. Le linee guida cieli' American College of Chest Physicians del 1998 suggerivano l'uso dello stes.so algoritmo per adulti e bambini, ma da allont non è stato pubbLicato alcuno studio che ne facesse uso sui bambini. In caso cLi tosse cronica, sia nell 'adulto che nel bambino, gli aut01i del presente snidio sugge1iscono 1m breve ciclo cli un medicinale scelto sulla base di anamnesi ed esame obiettivo, per poi passare ad ulterimi analisi in caso di mancata efficacia entro due settimane. (Chest 2006; 129: 1132-41).

Emicrania trasformata: disturbi del sonno comuni nelle donne

Le dou11e con emicrania trasformata presentano un ' elevata prevalenza cli sonno non ristoratore. Benché le cefalee siano state connesse a problemi del sonno per più di un secolo, le inform azioni sullo spettro o sulla prevalenza cli specifici disturbi del sonno associati all'emicrania trasformata nell'adulto scarseggiano. Benché la correlazione fra emicrania e sonno sia complessa e non sia stata ancora compresa del tutto , l'uso di approcci comportamenLalj per migliorare le cattive abitudini 1iguardanti il sonno potrebbe migliorare la qualità del sonno in questi pazienti. Dovrebbero inoltre essere intrapresi studi sull'impatto che tali approcci potrebbero avere sull'emicrania trasformata. (Headache 2006; 46: 204-10).

Morte improvvisa: ruolo predittivo frequenza cardiaca durante . . eserc1z10 e ripresa

Il profilo della frequenza cardiaca durante l' esercizio e la ripresa è associato al rischio cti morte improV\~sa. Le variazioni della rrequenza cardiaca durante queste fasi sono mediate dall'equilibrio fra attività simpatica e

vagale , e le alterazioni nel controllo neurale della funzione cardiaca contribuiscono al rischio di morte improvvisa. I dati del presente sludio sono coerenti con la nozione secondo cui lo squilibrio autonomico predispone ad aritmie che minacciano la sopravvivenza. Il danneggiamento della capacità di incrementare sia l'attività simpatica che quella vagale rapidamente rappresenta un meccanismo possibile, ma ipotetico. Questi dati potrebbero avere implicazioni cliniche in termini di identificazione precoce dei soggetti ad alto rischio, e sollevare la possibilità della prevenzione primaiia. Nei soggetti apparentemente sani con un profilo di frequenza cardiaca associato ad un elevato rischio <li morte improvvisa, un possibile approccio terapeutico potrebbe consistere nella correzione dello squilib,io autonomico. Olu·e alla gestione tradizionale dei fattori di rischio cardiovascolari, dovrebbe essere raccomandato l'inizio di un programma regolare di esercizio fisico. (N Englj Med. 2005; 352: 1951-8).

Morbo di Alzheimer: assistenza collaborativa migliora esiti

Un team collaborativo guidato da personale i.nfem1ieristi co esperto migliora gli esiti del trattamento del morbo di Alzheimer in medicina di base: questo approccio migliora la qualil.1. della vita ed i sintomi psicologici e comportamentali sia per i pazienti che per il loro personale assistenziale senza aumentare l'uso di antipsi.colici o ipnotici sedativi. La maggior parte degli adulti con demenza vengono seguiti dal proprio medico di base, ma l' ambiente della medicina di base presenta importanti ostacoli all ' assistenza di qualità; nell'ultimo decennio, le risorse per il miglioramento qualitativo nell'assistenza alle sindromi geriatriche in medicina di ba~e sono state focalizzate sul supporto decisionale , la gestione ed altre innovazioni metodologiche onde garantire un'assistenza all ' altezza delle linee guida. L ' applicazione delle attuali linee guida assistenziali dei pazienti più anziani con morbo di Alzheimer in medicina di ba~e determina significati,~ miglioramenti nei sintomi comportamentali e psicologici della demenza, ed anche nei livelli di stress del personale assistenziale. Questi miglioramenti superano quelli precedentemente riportati in studi focalizzati stù la sola farmacoterapia: l'intervento proposto dimostra che l' assistenza di questi pazienti può essere migliorata nell'ambito della medicina di base , ma non senza caiubiamenti sostanziali nei me todi assistenziali. (JAJ\1A. 2006; 295: 2148-57)

Artrite reumatoide precoce: fumo connesso a noduli reumatoidi

Il fumo è fortemente associato alla presenza di noduli reumatoidi nelle prime fasi dell'artrite reumatoide sieropositiva. Tale rischio non è dose-dipendente , riguarda solamente i casi RF-positivi di ambo i sessi , ma il fatto che il paziente abbia già smesso di fumare, anche da tempo, non lo influenza. on è stata riscontrata alcuna associazione fra uso di tabacco diverso dal fumo e rischio di noduli reumatoidi. Benchè il meccanismo tramite il quale il fumo influenza l' artrite reumatoide sia poco chiaro, è possibile che questo processo sia mediato da un in c remento nella produzione di RF.

(Ann Rheum Dis 2006; 65: 601-6 )

Hiv: proteina nucleare regola

infettività

L 'emerina, una componente della membrana nucleare interna della cellula, è necessaria perché l'invasione dei macrofagi primari da parte dell'Hiv-1 abbia luogo; questa scoperta porta con sé la s peranza che piccoli inibitori molecolari dell ' emerina possano aiutare a bloccare l'infezione da Hiv. Senza questa molecola , infatti, l' infezione risulta abortiva ed il c0NA virale non può attraversare la membrana nucleare per integrarsi nella cromatina. Lo sviluppo di farmaci che inibiscano o mascherino J"emerina potrebbe impedire fisicamente al virus di avere accesso ai cromosomi, e di fatto proteggere dall'infezione.

(Nature online 2006).

Tumore mammario:

terapia prolungata con estrogeni aumenta il rischio

L' uso a lungo Lermine di estrogeni incontrastati è associato ad un aumento del rischio di tumore mammario invasivo , soprattutto per quanto riguarda le varianti ER+ e PR+ Ciò è coerente con quanto rilevato da altri studi in proposito. Le donne che assumono estrogeni non contrastati per la prevenzione e il trattamento dell ' osteoporosi tipicamente richiedono un trattamento a lungo Lermine, e dovrebbero pertanro prendere in esame le proprie opzioni, visto

che l'aumento del rischio di mmorc mammario è legato proprio alle terapie particolarmente prolungate. Va ricordato che l'uso di que<;ta terapia per meno di IO anni non aumenta il rischio di lu11rnre mammario, ma aumenta comunque quello di ictus e trombosi ,enosa profonda. (Arch l11tm11'1ed. 2006; 166: /027-32).

Diabete autoimmune latente

dell'adulto: nuovo strumento di screening

La presenza di due o più fattori cli rischio clinici di diabete autoimmune latente negli adulti (L\DA) può essere utile per identificare i soggeui adulti ad alto 1isrhio di LAI)/\ che necessitano del test per gli anticorpi antiinsulari. li LADA si cklìniscc come la presenza cli un diabete ad imorgenta in età adulta con amicorpi autiinsulari circolanti ma senza necessità iniziale cli terapia imulinica. La diagnosi di questa malattia ha implic.11ioni cliniche dato l'alto ri,chio di progressione verso la òipeudcnza da insulina {'lllro sei anni dalla diagnosi. Auualtncnte, non ,1 sono raccomandaLioni per i test anticorpali negli adulti con diabete ari insorgcnta recente. li pn:~eme studio è il primo a distinguere il lADA rlal diabete· di tipo 2 nell'adulto: questo su·umento di ~creening do\'rebbe implementare l'identificaLione ciel diabete autoimmune negli adulti, ed auspicabilmeme migliorare la gestione clinica della malattia. (Diabetes Care. 2006; 29: 970-5 ).

Danni visivi dovuti soprattutto ad errori refrattivi non corretti

Nell' ambito di un'indagine sui danni ,-i~i\'i negli US. \, è stato dlc\'ato che più di quattro soggetti s11 cinque con danni visivi avrebbero potuto ottenere una buona acuità visiva se i loro crrod di rifrazione fossero ,tari correrti. I maggio1i tassi di danno , ·isivo sono stati osser\'ati negli ispanici, negli asiatici e nei soggetti di raZ?a mista, come anche nei pa,,ienti diabetici, in quelli che non a, e,-ai10 una assicur.vionc sanitaria pd\'ata ed in quelli con pochi anni di educazione alle spalle. J soggetti con un reddito pari a lmen o al doppio della soglia di po\'ertà aYl'\'ano meno probabilità di esse re portato i i di errm i di rifra,ionc non corretti. (!AMA 2006; 295: 2158-63)

Fibrillazione atriale:

corticosteroidi ad alte dos i aumentano il rischio

I l tranamento con dosi elevate di corticosteroidi, a prescindere dalle indicazioni, aumenta il rischio di fibrillazione atriale di nuova insorgen,a. Ciò è Wlto sospettato da alcuni ca~i riportati in leueratura, ma questo cffeuo era stato comi.mquc ampiamente previsto. fl fauo che tali pre\'isioni siano state rispeuate è comunque qualcosa di cui il medico de\'e tenere cuneo. Nei soggelti sotto corticosteroidi ad alte dosi, un attcnro mouitoraggio mediante esame clinico cd elettrocardiogramma p1ima e dopo la terapia cosiddetta "ad impulsi" potrC'bbe migliorare le probabilità di diagnosticare e mHtare questi grave arit111ia prim,1 possibile.

( Anlt fnlern Afrd 2006: 165: 1016-20)

Chiusura difetto settale atriale induce rapido rimodellamento

La chiusura di un difetto seualc alriale (ASD) nell'età .tdulta è rapidamente scguit.a dalla normalizzazione delk dimensioni delle camere cardiache. Il rimodellamento è visibile entro il pdmo a11110 dopo la chiusura. Apparentemente, i ,<.·nrricoli si adattano all'alterazione dell'emodinamica più prontamente di qua11to non facciano gli atri. li processo di rimodellamelllo non appare influcnnto dalla modalità di d1iusura del difrtto atriale. La gran pane del processo avviene entro la prima settimana dalla chiusura dell'ASD, cd entro 24 ore '>Ono già c,-identi dei cambiamenti. li rimoclellamento è \'inualmente completo dopo sei me1,i.

(lntlJ Cardiol 2006; 108: 370-5).

Uso di cocaina connesso a disfunzioni ventricolari sinistre

L' uso a lungo termine cli cocaina può essere associato a disfunzioni venuicolari sinistre. Dato che l'uso cli cocaina è piuttosto diffuso. è importante che i medici siano a conrn,ccnza di questa pos~ibile complica,rionc. E' possibile U'>are la R.M per tilcrnre i primi segni di danno funzio11alc miocardico sistolico o dia~tolico. Finora, due studi crocarcliogralici avevano indi-

cato un'associazione fra anomalie nella funzionalità diastolica cardiaca cd uso a lungo termine di cocaina: il presente studio costituisce un'ulteriore prova di questa associazione, ed indica che le disfunlioni diastoliche corrt>lare alla cocaina si sviluppano a livello regionale nel venLricolo sinistro. Se la disftunione ventricolare sinist.-a viene identificata tempestivamente, una gestione appropriata potrebbe determinare il ritardo o anche l'inversione del processo.

(Am.J Carcliol 2006: 97: 085-8).

Più gemelli con troppi folati

Elevati l ivelli <li folati aumentano il rischio di gra,~danza gemellare diligote nelle donne sottoposte a procedure di fertilizzazione in viLro ( 1\/F) e iniezione di sperma intracitoplasmatica (ICS!); le concentrazioni di folati non sono comunque correlate alla probabilit.à cli ottenere una gra~clanza con successo. Quest'ulùma rappresenta uno degli obiettivi dei medici che praticano l'NF, e pertanto per aumentare le probabilità di successo spesso si impianta più di un emb1ione: questa pratica comunque porca ad un aumentO ciel rischio di gra~danle multiple, che a loro vo l ta aumentano il rischio di mortalità e morbidità sia per la madre che per i bambini. Il genotipo THRF è connesso al potenziale della madre cli produrre embrioni di buona qualità. e se il potenziale genetico è presente, lo status relativo ai folati aumenta le probabilità che ogni singolo embrione dia luogo ad un parto con neonato vivente. Anche l'aumento del livelli sierici di ICF è correlato aJ rischio di gravidanze gemellari: il rischio in questo senso potrebbe essere ridotto sostituendo il latte vacc i no con quello di soia prima <lei concepimento, in quanto i1 latte di soia contiene meno IGF. (Lance/ 2006; 367: .1451-2 e 1513-9).

Dolore lombare: riabilitazione accelera ritorno a lavoro

Nei pa.lienti con qualità della vita .scadente a causa di do l ore lombare subacuto, un approccio riabilitativo a ba.ssa intensità consente un 1irorno a l lavoro più rapido rispetto ad approcci ad intensità elevata o all'assistenza convenzionale. Dunque, in base al presente studio, i pazienti in malattia dovrebbero essere indirizzati Yerso i programmi di riabilitazione meno intensiYa per faci l itare il ritorno sul posto di lavoro. Gli autori suggeriscono inolu-e che fmnri studi

in mate1ia dovrebbero pre\'edere un esito più chiaramente prestabilito, comprté'ndeme una data predeterminata per il pieno ritorno a lavoro accompagnato da un messaggio chiave volto a 1idurre il timore cli nuovi infortuni.

(Sf,inf. 2006; 3 I: 1075-82).

Eccesso di pianto nel bambino connesso a disordini alimentari e del sonno

L'eccesso di pianto che permane olrre il sesto mese di vita potrebbe essere connesso ad un aumento del rischio di problemi alimentari o del sonno rispetto agli alu·i bambini. L'eccesso di pianto si definisce rnme pianto per u e ore al giorno almeno ere giorni alla settimana ed almeno per tre settimane. La causa di questo disturbo non è stata ancora pienamente compresa. L'assenza di un effetto dose correlato alla durata dell'eccesso di pianto risulta sorprendente. I pochi bambini con eccesso di pianto egra~ problemi alimentari o del sonno potrebbero costituire un gruppo cli bambini con problemi regolatori multipli al di fuori dello spettro continuo del comportamento normale. I dati del presente studio sono rilevanti ai fini dei consigli pratici da dare ai genitori, a cui dovrebbe essere offerto supporto e consulenza su una più ampia gamma di argomenti correlati ai problemi regolatori multipli.

(Arch Pediatr Adolesc 1Wed. 2006: 160: 508-11 )

Hcv: terapia più lunga utile in alcuni pazienti

L'estensione del trattamento dei pazienti con Ilcv di tipo 1 in genere non pona ad alcuna differema significati,·a negli esiù, ma alcuni paLienti potrebbero trarne giovamento. Ciò si aclaua alle attuali tendenze verso una strategia terapeutica maggiormente individualizzata nei pazienti con infezione da Hcv. Alcuni pazienti rispondono infatti alla terapia più lentameme di altri, e chiaramente possono beneficiare da un u-attamento della durata estesa oltre le 72 settimane. Anche con questo accorgimento, comunque, questi pazienti presentano 1111 maggior rischio di recidiva dopo la sospensione della terapia.

(Gas1roenterology 2006; 130: 1086-97)

Infarto: utile infusione

introcoronorica cellule midollari

L'inieziom: di cellule midollari (BMC) au1ologlw dopo un infano miocardico ar11to all'interno dell'arteria correlata all'area infartuata migliora i paranH:tri ecocardiografici di funzionalità diastolica. Dati precedenti avevano dilllostrato che il 1rasferimento di BM C porta ad un miglioramento della mobilità sistolica regionale delle pareti cardiache e della fraLione cli eiezione \t'Jllricolan- globale. L'el~ fetto del trattamento sulla fur11ionaliuì diastolica era rimasto inve ce sco no sc iuto, rosa important e claLO che il 40 percento dei casi di insufficienza cardiaca sono dovu1i ;:id insufficicn,a atriale. In base al presente studio, i pa1ienti che ricevono l'infusione wiluppano soltanto una forma molto lieve di disfunzione diastolica precoce: l 'effetto della terapia potrebbe es~crc dovuto ad una ridll7ione nella depo,izione di collagene intramiocardica o correlato a varialio ni nella funLionalità sisto lica . Non sono stati ri levati effetti su effusioni pericardiche, malattie rnlvolari, trombi ventricolari sinistri. calcilìcazioni intrami oca rdi che o forma?ioni di Lnmori. Sono necessari comunque ,wdi più ampi per accertare se i miglioramenti conseguenri al trasferimento cli 13MC si rraducano in benelìci a livello clinico. (Etir Heart J 2006; 27: 929-35).

lperbilirubinemia neonatale:

nessun disturbo del neurosviluppo

Gli esit i relativi al neurosviluppo nei bambini trattati per live lli sierici di bilirubina minimi pari a 25 mg / d i sono s imili a quelli dei soggetti di controllo . SLime recenti indi cano che circa un neonato su 700 ha un livello sierico di bilirubina totale pari almeno a 25 mg / di, e circa uno su 10.000 ne ha live l li pari almeno a 30 mg/di. Alcuni studi precedenti a,ernno suggerito c h e l'emolisi potesse aumentare il rischio cli danni a livello del s istema nervo~o centrale indotti dalla bilirubina. benchè n on sia c hi aro perché ciò accada, ed è stato raccomandato di tr ai tare aggressiva men te q nesti neonati, ma il presente stud io può rassicurare famiglie e medici che con un pronto trattamento anch(' livelli di bilirubina molto e leva ti non detenninano

effetti uegativi a lungo termine sullo sviluppo neurale. J medici de\'0110 comunque rimanere \'igili sull'ipcrbi lirubinemia neonatale. Ed intervenire con fototerapia e trasfusioni quando clinicamente indicato.

(N fazglj MPd. 2006; 354: /889-900).

Tumore vescicale : efficacia terapia declina con l' età

L'imm unoterapia intravescicale, un trattamento comune per i tumori ve~cicali superlìciali, diviene sempre meno efficace man mano che il pa1iente i1wecchia. Cna pote 11Liale spiegazione del fenomeno potrebbe consistere nello status imrnunod<'presso di base ed alla conseguente incapacità di g<'nerart' una ri,posta immunt' efficace al BCG o all' IFN -gamma. I dati del presente st11d io suggeriscono che l'età costituisce un fattore predittin> indipenden1e di rispmta al trattamento, il quale pertanto andrebbe individu a li nato, e che i palienti più a11Liani donebbero essere monitorati in rela;ione alla risposta immune.

(/ Uro{ 2006; 175: 16 34-40)

Fibrillazione atriale: prognosi immutato dal 1980

Non ostante i progre~,i nella gestione della librazione atriale negli ultimi ~O anni, la prognosi dei pa1ienti con una nuova diagnosi di librilla,ione atriale (,ia in termini cli s\"iluppo di imuffìcicnza cardiaca che di sopravvivenza i11 quest'ultimo caso) 11011 è cambiata in modo significativo. Questa patologia è considerata un problema importante per la sa lute pubblica, ed è <li proporzioni epidemiche. Essa è strettamenie legata all'imufficicn,a cardiaca. e nei pa,ienti con fibrilla,ione a triale vi è un considerevole risc hi o di svilu ppare insufficien,a cardiaca. I dati del presente stud io portano a considerare che si debbano effettuare alcuni c,1mbiamcnti fondamentali 11ell'approccio alla gestione di questi pa,ienti, e cosa più importante, dirigere ed investire le ri sorse disponibili ne lla preve111ione primaria della fihrillaLione atriale e dei ~uoi fattori di rischio.

(Rw·v Heart] 2006; 27: 936-4[).

DIRITTO SANITARIO

Corte di Cassazione - Sez Pena le

Un 'autocertificazione falsa può essere truffa?

Una autocertificazione, per ottenere dalla ASL, in regime di esenzione, l'erogazione di prestazioni sanitarie, può concretizzare il reato di truffa?

Massima li fatto che le dichiarazioni false sono state rese dall'imputata in una autocertificazione, assume precipuo rilievo. Jnvcro l ' autocertificazione<: un atto particolare nel quale il soggetto esplica un potere certificarorio, normalmente riservato al pubblico ufficiale ed in sostituzione di questo; la signifìcatività di siffatto atto e la responsabilità che con il medesimo si assume il privato che ne è protagonista , valgono ad auribuirgli particolare efficacia persuasiva e pertanto esso è idoneo a configurare un raggiro.

(www.diriltosanitario.net) .

Corte di Cassazione Sez. Penale

Costituisce autorizzazione amministrativa contraffatta, la fotocopia a colori di un contrassegno originale?

La fotocopia di un documento originale, se priva di qualsiasi attestazione che ne confermi la sua originalità , non integra alcun falso documenta le , potendo rimanere integrato il solo delillo di truffa ove si riscontrasse l'attitudine della fotocopia a trarre in inganno terzi.

(www.dirittosanilario.net) G M ed .\li i. 200 6; L56(3)

Corte di Cassazione

La natura della ricetta del medico convenz ionato

La ricetta del medico convemionato con le ASL conservano la duplice natura di certificato, per la parte ricognitiva, e di autorizzazione amministrativa, nella parte in cui consente all'assistito l'esercizio del diritto di fruire del servizio farmaceutico, non essendo possibile ,~ccvcrsa che venga considernta alla srregua di una scrittura pri,-aca, non perseguibile penah11ente, in mancanza di apposita querela. (www.dirillosanitario. nPt)

Corte di Cassazione

Medici, obbligazione di mezzi e limitazione di responsabilità

Quella del medico resta una obbligazione di mezzi mentre la limitazione di responsabilità ex art 2236 e.e., attiene esclusivamente alla perizia

Massima

Consistendo l'obbligazione professionale un un ' obbligazione di mezzi, il paziente deve provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento, restando a carico del sanitario e dell'ente ospedaliere la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.

La limitazione di responsabilità professionale del medico-d1irurgo ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell ' art. 2236 e.e., attiene esclusivamente alla perizia, per la soluzjone di problemi tecnici di particolare difficoltà , con esclusione dell 'imprudema e della negligenza. Infatti anche nei casi di speciale diffico ltà, tale limitazione non sussiste con riferimento ai danni causati per negligema o imprudenza, dei quali il medico risponde in ogni caso (www dirillosanil(lrio.net)

Corte di cassazione Sez. unite

C'è falso ideologico se si esce senza timbrare il cartellino?

Può integrare il reato di falso ideologico in atto pubblico la mancata timbratura, da parte del dipendente pubblico, del cartellino segnatempo, in occasione di brevi allontanamenti dal luogo di lavoro?

Massima

Il cartellino marcaLempo ed i fogli di presenza sono destinati ad atLestarc so lo una circostanza materiale che afferisce al rapporto di lavoro tra il pubblico dipendente e la pubblica amministrazione, ed in ciò esauriscono in via immediata i loro effetti, non involgendo affatto manifestazioni dichiarative, attestative o di volontà riferibili alla Pa. li pubblico dipendente, in

sostanza non agisce neppure indirettamente per conto della amministrazione, ma opera come mero soggetto privato, senza attestare alcunché in ordine all'attività della stessa. I cartellini marcatempo cd i fogli di presenza dei pubblici dipendenLi , pertanto, non sono da considerarsi aui pubblici.

(www.dirittosanitario .net)

Tor Basilicata

Quando è necessaria l'autorizzazione per lo studio o l' ambulatorio medico?

Le apparecchiature elettromedicali , per quanw non particolarmente complesse, implicano pur sempre, per loro stessa natura , un rischio, ancorché contenuto, per la sicurezza del paziente che già da solo giustifica l'applicazione del regime autoriJ.Zatorio così come previsto =all'art 8 ter del D.Lgs. n. 502 / 1992 che sottolinea il profilo di interesse pubblico sotteso alle presc1izioni ivi contenute (www dirillosanitario. nel)

ASSOCIAZIONE NAZIONALE

DELLA SANITA, MILITARE ITALIANA

Festa della Sanità Mil itare

3 1 m aggio 20 0 6

Il 31 maggio 2006 in occasione della Festa della Sanità Militare, si è tenuta a Firenze nella Caserma '·Francesco Redi" la Conrerenza sulla "Storia della Medicina Militare dall ' Antichità fino ai nostri giorni" organizzata dall'Associazione A.N.S.M.J. (Associazione Nazionale della Sanità Militare).

Il tema ha riscosso un grande interesse nell'uditorio, composto eia Alte personalità del mondo civile e militare, per il glmioso passaLO e l' importanza storica della Sanità Militare.

La storia della Sanità Militare nei secoli

L' Arte Medica nasce coi misteriosi fenomeni occulù; affonda le radici nelle supersrizioni; cresce nelle pratiche religiose ed esote1iche; si evolve attraverso l'osservazione empirica e razionale, sfocia nella pratica scientifica, una volta superato il limite met.alìsico.

Nella Medicina Militare conOuiscono atti di pietà e di eroismo, verso i colpiti dalle sventure belliche.

La storia della Medicina Militare ba un doppio piano; si estende nel campo militare e riemra nella Storia della Medicina in generale; nel campo militare i n quanto le cause del le guerre sono sempre esistite; gli uomini spimi dalla sete di conquista hanno sempre combattuto ed affrontato ogni pericolo; altri uomini, i primi medici militari spinti da amore e carità sono accorsi a medicare e guarire.

Nella Mesopotamia l'esercizio della Medicina, provaw da alcuni sigilli di medici conservati, fu affìdato ad una casta di professionisti assiro-babilonesi.

TI carattere della Medicina prima era cinto da un'aureola magica, cioé ogni cosa dipendeva da forze metafisiche, manifestate e simboleggiate dagli astri; gli astri

esercitavano la loro influenza sulle forze della natura; i movimenti degli umori del corpo umano , umori nei quali c'era la vita , dipendevano dall'influenza delle stelle. Tn seguito la medicina assiro-babilonese ebbe uno sviluppo interessante, dovuto alla civiltà avanLata cli quel popolo ormai raffinato di calcolatori ed osservatori, che intuirono la stretta relazione fra l'uomo e l'universo. Mentre fo lenra !"evoluzione della Medicina, prima 1itenuta demoniaca e poi studiata nella sua realtà, fi.1 notevole l'arricchimento e l'evoluzione della terapia, dovuta all ' esaua valutazione dei renomeni naturali. Fu fatLo un primo studio anatomico dapprima sugli animali e po sull ' uomo , sviluppando così la Medicina igienica e sociale.

Nella Mesoporamia mancavano però studi panicolati sulla Medicina Militare, forse perduti durante la clisu uzione di I\'inive e la scomparsa di gran parte di documenti. Invece gli tudi sulla Medicina cd i progressi di tale discip lina, aiutata dalla matematica, colà particolarmente sviluppata, sono stati trovati nei popoli vicini.

Anche in Egitto lìn dai tempi dei Faraoni (2 ° millennio a.C.) la Meclicna era eserciata in modo primitivo; gli ammalati venivano esposti fuori de l le abitazioni alla vista dei passanti, perchè ognuno esprimesse il suo parere sulla cura eia adottare ; in seguiLO, tali pareri furono raccolti in papiri. perchè ognuno potesse conoscere i rimedi, che l'esperienza del passato aveva ritenuto vantaggiosi.

Come scrive lo storico greco Diodoro Siculo di Agirio. la professione medica, esercitata da sacerdoti, detti ' pastofori", fu in Egitto praticata durante le spedizioni belliche. Si dette grande importanza anche alla ginnastica: la "Casta Militare" la imponeva ai sui soldati: "i fanti erano disposti in una vera falange, simile a quella che rese vittoriosi i Macedoni. I carri di guerra, tirati da due cavalli e guidati da uu auriga e da un combattente, ne costituirono la Cavalleria; furono usate armi corte e macchine da assedio. furono imposti esercizi militari simili a quelli svolti nel Campo Marzio Romano".

Gli Egizzi, dunque conobbero l 'Ar te Militare Sanitaria.

Non troviamo accenni alla Medicina Militare nella -Medicina Ebraica- (1500 a. C.), tramandata dagli antichi testi della Bibbia e delle Sacre Scritture; essa si caratterizzava da altre, perchè atu;buiva unicamente alle divinità la causa della ragione e l'origine delle malattie , che colpivano l'uomo, per punizione

In Grecia , l'Arte Militare fu ereditata dagli egizi; gli esordi si manifestarono successivameme. Secondo il mito greco il primo medico militare fu il dio greco

Asclepio - Esculapio per i romani - figlio di Apollo e Coron id e, che durante la guerra degli Argonauti, fu chiamato nella Colchide, sulle estreme rive del Mar Nero, a curare i feriti.

Al legislatore spartano Licurgo spetta il merito di aver stabilit0, per legge, che i medici militari seguissero le armate in guerra: allo scopo di bandire da Sparta le superstizioni delle impurità dei cadaveri egli ordinò che i morti in combattimento, fossero sepolti entro la città, nel recinto degli edifici sacri - riporta lo scritto di F'loquct. Già prima della guerra di Troia (l 184 a.C.) si ricorreva, per motivi cli igiene e dieta, ad una Medicina degli antichi greci Pelasgi del Peloponneso e Medicina I ndo-egiz iana, con la quale si ebbe la prima nozione di Chirurgia, divu lgata dalla scuola del più sapiente dei centauri "Chirnne", educatore di dei cd eroi, quali Achille, Atteone, Asclepio, Dionisio. La primaria fonte di notizie, abbastanza esatte della vita militare greca, trovansi nei canti omerici. Omero descrive nell'Iliade diverse scene d'intervento m edico, operate dai fratelJi medici Podalirio e Macaone, durante la guerra con i tessali nell'assedio di Troia, una di esse è quello quando Macaone fu ferito e fu affidato a Nestore da Id omedeo, Re di Creta, acciocchè lo trasportasse in luogo sicw-o, fuori della battaglia. Om ero ritrae anche un'altra scena nel campo avverso: - Agenore, medico troiano, to lse il dardo dalla mano di Eleno, ferito da Menelao e subito lo fasciò, medicandogli la ferita-.

L'Arte Medica Militare si rivelò non solo nelle guerre, ma anche nella vita: le figlie di Antolico medicarono con una fasciatura la ferita riportata ad una coscia da Ulisse, mentre cacciava nei boschi, quando g li assedianti di Cirra avvelenarono le acque del fiume Plisto , sviluppando una mortale epidemia (524-514 a.C.) furono due medici di Coo, Nerbo e suo figlio Criso che riuscirono a salvare molte vite umane.

Re D ario, avendo riportato una ferita, si rivolse al Medico Democede di Crotone, caduto prigioniero nel

522 a.C., dato che i più bravi medici egiziani al suo seguito non erano riusciti a guarirlo: la guarigione fu immediata, con la sua bravura ricuperò la libertà ed ebbe pure una lauta ricompensa.

Apollonide di Coo, altro medico militare, guarì da una grave ferita riportata in guerra Megabizo ( 448 circa a.C.), cugino del re Artaserse I.

Si deduce che i primi medici militari furono i più insigni maestri dell'Arte Medica; addetti alla cura dei condottieri, che seguivano sni campi di battaglia, erano in continuo esercizio perchè potevano essere chiamali d'urgenza per curarli

Nell'antica Roma non esistevano speciali assistenze per i soldati malati e feriti che si curnvano a sè. Fu con la riforma delle legioni, voluta da Angusto, che ebbe origine la Medicina Militare Romana.

Ottaviano Augusto fu curato delle ferite riportate nella guerra contro Bruto e Cassio dal medico Marco A.rtorio, Asclepiade di Bitinia (42 a.C.); in seguito Antonio Musa, discepolo di Asclepiade, curò Augusto da una malattia di fegato (23 a.C.). Il numero dei medici militari a Roma sembra sia SLato grande: Nel gran numero molti erano anche specialisti: - oculisù, dentisti, otologi, fistolai, ecc. Caius Stertinius già medico di CaJigola di\·enne medico dell'imperatore Claudio. Pcdanius Dioscurides fu medico militare al tempo di nerone. Il famoso Galeno, venuto a roma da Pergamo. salì in brran fama per le sue cognizioni anatomiche e i suoi fortunatj sistema di cura (129-201 d.C.).

La guerra elci Cento Anni (1337-1453) e quelle delle due Rose ( 1<153-1497) determinarono una grande richiesta di c hirurghi militari, riuniti in una "Corporazione Militare". Le guerre erano costose, i soldati erano ben pagati, la salute aveva gran valore, erano tutte circostanze che contribtùvano a fare del ghirurgo un personaggio molto importante negli eserciti. Santo Mariano di Barletta partecipò per primo come chirurgo militare insieme alle truppe italiane e spagno le a ll a guerra in Ungheria, mossa da Carlo V contro il su l tano Solimano (1527) . Seguirono diversi illustri Medici Militari francesi: specie i chirurghi Ambroise Paré e Picrre F'ranco il c ui conirib uto alla chirurgia fu essenziale grazie all'ULilizzazione della legatura dei vasi. In Italia Paré sostituì l'uso d e i ca u stic i e dell'olio bollente ne l trattamento delle piaghe chirurgiche.

L'uso delle armi da fuoco costrinse i ch irurghi ad occuparsi delle ferite da esse provacate ed infette non per veleno, come s i credeva prima, m a per il sopraggiungere dei germi. Dominique I ean Larr y (1 766-

Giornale cli Medicina Militare

1842) fu illustre per le techiche di disarticolazione dell'anca e della spalla.

Giuseppe Giovanni Brambilla, Chirurgo Militare dell'esercito austriaco, nel 1785 promosse riforme per migliorare le condizioni sanitarie dell'eserciLO; infatti riuscì ad ottenere dall'imperawre Giuseppe II l'ampliamento dell'Università di Pavia e l'arricchimento delle sue condizioni.

Se la Chirurgia Mi litare ha fatto progressi da gigante nelle innovazioni creative operatorie specie di Traumatologia, Epidemiologia e Medicina Preventiva, queste possono considerarsi fìglie della Medicina Militare. E' indubbio il contributo della Medicina Militare alla lotta contro la TBC: fu il medico francese della Val-de-Grace J ean Antoinc Villemin che, nel 1865, affermò che la tbc è una mallattia trasmissibile e la scoperta del bacillo specifico di Robert Kock (1882) portò un forte riconoscimento all'asserzione di Villemin. Al medico batteriologico militare della marina Albert-Leon-Charles Calmette va il merito di aver preparato un efficeme metodo di vaccinazione antitubercolare Sì deve al giovane medico francese Enwst Dnchesne se fu messa in evidenza l'azione antibiotica del Penicillum nella tesi di laurea del 1897: scoperta la Penicillina da Fleming (1945) fu istiluica la co llaborazione della Mdicina Militare con l'istituto Pasteur.

Le Medaglie d'oro

al valor militare conferite alla Sanità Militare

Continua la pubblicazione dei decorati dell'aureo riconoscimento e delle loro gesta

PA..'l\;FILJ TEODORJCO, n. 1091 Budapest (Ungheria). Sottotenente med ico cp l. , LXX battagliùr1c coloniale.

Ufficiale medico d'una colonna impegnata contro soverchianti foru nemiche. volontariamente assumeva il comando di una squadra e teneva bravamente testa alla irruenza

de!l'avvnsario. Costretto a ripiegare in una posizione sistemala a difesa e saputo rhe un suo rollega era staio gravemente.fe,ito, si slanàavajiwri della posizione, 110/nntmiamente, per la 1icerca del collega. Ferito una prima volta ad un fianco non desisteva dallo scopo e, trovato l'ufflriale già cadavere, provvedeva ad occultarlo per evitare lo .'ilrazio della salma. DurrmtP tale suo jJietoso ufficio tnroava glo,iosa morte. Lsernpì fulgido di eroismo f' di el,evatissimo senso del dovere. Sellassiè 1 7 luglio 1938.

PAOI.UCCCI R,\FFAELE, 11. 1982 Roma. Sottotenente medico cpl. Della Regia Marina.

Portò genialP rontributo nell 'idmre rm mirabile ordigno di guerra mmittima. Volee a sé riservato l'altissimo onore di impiegarlo, e con l'audacia dei forti, ron un solo compagno penetrò di notte nel munito f1orlo di Pola. Con mirabilP freddezza attese il momento propizio e verso l'alba affondo /,a nave ammiraglia della flotta A uslro-Ungarica. Si spense a Roma il -I settembre 1958.

PASI M.\RJO, n. 1913 Ra\'cnna. Tenente medico cpL partigiano combattente

Fin dall'8 settembrr imjJUgnava volontariamente le armi contro !'invasori'. Rirermlo dalla /10/izia tedesca qua/,e organizzatore della lolla di liberazion,,. si arruolava nelle.fonnazioni /1artigiane della montagna di cui divrnne animatore fecondo e combattente audace. Commissario di brigata e poi di zona partigiana, V(tloroso fra i valorosi, sostenroa durissimi rombattimenti infliggendo gravi perdite al nnnico . A.posto/o di bmP e di carità prodigava la sua opera di medico a lenire la sofferenza dei feriti senza mai risparmiarsi nei pericoli e nei sacrifici. Catturato per delazione affrontava e sosteneva con sereno stoicismo le sevizie che solo la efferata crudeltà /1oteva immaginare. Bastonato a sangue, con le membra fracassa/e trovava ancora la forza di porre fino al martirio tagliandosi le vene, ma il biPco nemico impediva che la morte lo strappasse alla sua sadica barbarie e poi lo finiva a colpi di bastone. ll suo cadavere imj1icr:ato, per estremo oltraggio restò esposto per due giorni e, circondato dli/l'aureola del martirio, fu faro luminoso che additò ai superstiti fo via da SPg-ti ire per raggiungere la vittoria. Belluno 10 marzo 1945.

a cura di Walter DE CARO *

Appropriatezza ed infermieristica.

L. . 1n novazione

'evoluzione della professione infermieristica degli ullimi anni è stata velocissima, pervasa e sospinta dalle innumerevoli innovazioni di carattere legislativo, formativo, tecnologico e dal costante e conrinuo consolidarsi delle conoscenze scientifiche che sostengono la nostra disciplina.

Negli u!Limi anni la professione infermierisLica è stata messa anche di fronle al problema della gestione clinica dell'assistito non solo efficace ma anche efficiente.

E' noto che oggi l'infermiere condivide i moderni processi di ricerca, avendo la convinzione di contribuire ad identificare modelli assistenziali di migliore qualità.

Pou·emmo inolffe affermare che la ricerca assume particolare importanza per la professione infermieristica che sconta il limite di essere nna giovane disciplina che affonda le sue radici cullllrali in altre scienze, biologiche, umane e sociali. Ma rnemrc queste diverse discipline sono, anche se altrettanto recenti, riuscite a produrre una vasta base di letteratura scientifica, l'infermieristica ha tanto da apprendere; deve impegnarsi ancora molto nella ricerca e impegnarsi costantemente nel pubblicizzare ciò che scopre.

L a costante e radicale evoluzione che ha vissuto la professione ha determinato delle resistenze al cambiamento che sono ancora numerose anche se "giustificate" da condizioni organizzalive che non consentono l'affermarsi in modo diffuso di un'assistenza infermieristica adeguata.

Convinta pertanto, che il valore di una disciplina e la consistenza del sapere sono fortemente interdipendenti e della necessità di sviluppare e mettere in campo abilità di ricerca delle ricerche, l 'elaborato intende disegnare una parabola, che- partendo da un cenno sulla metodologia della ricerca, colleghi questa con il movimento delle evidenze ponendo un partico lare accenno s1111'EBN per lìnire infine, indi cando degli

strumenti operativi quali le linee guida. i protocolli e le procedure, che garantiscono l'uniformità e la verificabilità rlel modo di lavorare sia dei singoli infermieri che dei team assistenziali. Questi strumenti hanno, non solo, lo scopo di organizzare meglio l'attività lavorativa, ma soprattutto di fornire un servizio sempre pitì adeguato alle esigenze, per raggiungere l'appropriatezza delle prestazioni erogate.

Una disciplina può essere definita sciemifica nella misura in cui è conforme ai principi generali della razionalità scientifica, che si applicano per la soluzione dei problemi. La razionalità, termine con cui si indica una qualità distintiva della scienza, non può aspirare alla perfezione, all'assolutezza, è invece, limitata perché connessa alla natura umana.

Si giLmge alla costruzione di un linguaggio scientifìco attraverso azioni di natura diversa, che partono da un problema, da un ostacolo per cui si cerca la soluzione.

Thomas Kuhn ( 1969) descrive i modi cli analizzare la realtà e le evidenze u1ilizzate per risolvere i problemi con il termine paradigma; egli afferma che ''il paradigma è un corpo di teoria riconosciuta come valida, fondato su risultati raggiunti dalla scienza del passato, che per un certo periodo cli tempo definisce implicitamente quali sono i problemi e i metodi legittimi eia mitizzare in un determinato ambilo 0 '.

Partendo da questa delìnizionc potremmo chiederci quando si esau,isce "il lempo di vita" di un paradii,,>ma. La risposta è semplice: ciò awiene quando non si riescono più a fornire risposte adeguate e pertinenti alla soluzione dei problemi mediante le evidenze sino a quel momento utilizzate per la risoluzione dei problemi stessi

Allo stato attuale, all'interno del nostro sistema di cure ed assistenza, stiamo transitando verso un nuovo paradigma quando soprattuuo parliamo di alcune tendenze, le principali sono:

• la partecipazione informata dei c ittadini attraverso Conferenze di consenso o Centri d'informazione, per promuovere un accesso più consapevole all'utilizzo delle prestazioni e dei servizi;

• la maggiore enfasi posta all'integrazione tra i risultati della ricerca scientifica e la pratica professionale per:

• supenu·e w1a visione professionale esclusivamente interpretativa e personalistica, per tendere verso un uti li zzo aitico degli strumenti di produzione scientifìca;

Mm: I" Cl. (Di\.!, Dull.). D1fP1an - Roma. w«lterdecaro@tin it

• 1idurre l'incertezza professionale, mediante selezione delle ricerche sistematiche e dei loro risultali, prove o evidenze, aLtraverso su·umenti come le linee guida;

• il raggìung-imento di un più appropriato uso delle risorse e wia magbriore equità neUa loro disu;buzione.

AJtri elementi che si sono sviluppati nel contesto sanitario sono: l'esplosione delle tecnologie , dei costi, dell'insoddisfaz.-ione dell'utenza, dell'uso non appropriato delle risorse. l'applicazione all'ambito dei sistemi sanitari di concetti di tipo privatistico quali ·'azienda", "mercato", "tariffa", la limitazione delle risorse, ecc Tutto questo ha portato a una crisi di Cìducia nei confronti del mondo sanitario e alla ricerca di un nuovo paradigma.

Proprio con risposta alla crisi cli legitrimità della medicina, è naLO e si sta diffondendo il nuovo approccio culturale dcll'Evidence Based o Assistenza basata sulle prove di efficacia.

Le prove di efficacia sulle quali fondare il Nursing del terzo millennio, sono ottenute owiamenre, attraverso rigornsi progetti di ricerca .

Le tradizioni , le convimfoni e le conoscenze, sono stati pilastri fondamentali per il ursing del passato, ma ora è tempo di sostimire, dove possibile, con un ursing più defìnito, all'avanguardia, un Nursing che possa essere considerato garante nei confronti dei pazienti , di una assistenza efficace.

Tuttavia, abbiamo bisogno cli un fulcro appropriato , intriso di nuove conoscenze , per posizionare una leva adeguata alle proporzioni di quei pilastri che devono essere 1;mossi o al limite rimodellati.

Le nuove conoscenze però non nascono da sole , devono essere prodotte, testate, interpretate e spiegate; proprio attraverso la loro ricerca ed utilizzando metodologie adatte, applicate in diversi ambiti scientifici; sociale, biologico , clinico.

Sono proprio questi metodi di 1icerca che distinguono le conoscenze prodolte attraverso di essi, da alm metodi per ottenerle.

L'attività fondamentale della ricerca infermieristica è quella di definire e sviluppare quel pensiero teorico che g11ida la pratica clinica e che può essere raccolto in un corpo cli conoscenze scientifiche. La scienn è conoscenza, l'assistenza è il campo dove vengono falle continue scoperte.

Con queste premesse possiamo ricavare una definizione di ricerca:

'' L a ricerca è lo su·umento peculiare che collega la temfa alla pratica e produce quella conoscenza fondamentale per lo sviluppo della competenza, la ricerca produce l' evidenza del Nursing".

(S. Montalti , C. Fabb,i, 2000)

Come possiamo utilizzare questo strumento?

Ad esempio per osservare l'assiste nza erogata e gli effetti che essa produce sulla salute del singolo individuo e della comunità; oppure per cercare delle soluz.ioni valide a prob lemi insorti dalla pratica quotidiana; o ancora per correggere ciò che è , per ottenere ciò che deve essere o eh<:' si vorrebbe che fosse.

Le aspettative di chi conduce nna ricerca sono prevedibili; la genera lizzazione dei dsultati prodotti al di là del contesto immediato.

Le aspettative di chi conduce una ricerca sono prevedibili; la generaliaazione dei risultati prodotti al di là del contesto immediato.

La prima considerazione che potremmo fare nella pianificazione di un progetto di ricerca dovrebbe essere: "Ma questa ricerca è neccssa1;a ?" La ricerca è necessaria soltanto se abbiamo bisogno di risposte ad un problema la cui soluzione 11011 esiste o è parziale

Se sono state già condotte delle ricerche, ed i 1·isult.ali di queste, rispondono pienamente al problema in questione , al.lora potrebbe non essere necessario condurre ulteriori ricerche.

Il punto chiave della ricerca è fornire nuove conoscenze, ed una volta ottenute, applicarle in aJu; contesti, oppure ad altri paàe nti.

La ricerca deve essere ben su·utturata, in modo i.ai e che , le id e e iniziali e le convinzioni del rice rcatore, possano essere considerate sbagliate. in altre parole eh<:' possano essere confotate.

fl punto iniziale quindi è una domanda o un problema, si procede nel cercare una risposta o una soluzione , basata sull'interpretazione di prove che mostrino la validità delle risposte o delle soluzioni stesse.

Cli infermieri possono essere coinvolti nella ricerca in diversi modi; ad esempio:

Partecipare cooperando nel progetto di ricerca;

Proporre un problema che darà il via ad una ricerca;

Utilizzare i rislùtati della ricerca nella prarica;

Condurre una 1icerca personalmente.

Tuttavia bisogna sempre considerare il fatto che nessuno studio è perfetto: di fronte a dei limiti invalicabili , sarà sempre possibile csu·apolare dal lavoro svolto, quanto di più corretto in esso contenuto , considerando queste informazioni, potenziali applicazioni nella pratica clinica.

E' opportuno precisare che , gli infermieri , i11dipendentemente da l livello di formazione, siano essi ulenti o produttori della ricerc a scientifica. devono vedere il proc e sso di ricerca come 11n' e nrità fonda-

mentale per la crescita della professionalità i11 rampo i nfermie1istico.

Nel 1977 il ~Brigg:. Rcpon ~ dichiarò che •'il Nursing dovrebbe diventar<.· una professione fondata sulla ricerca". Da allora l'interesse pe1· la ricerca è aumentato, il desiderio di capire cd utili11are la ricerca è cresciuto in modo csponen,iale.

La disponibilità di anicoli e pubblicazioni sembra essere infinita, dimos1rando una concreta proliferazione nel campo. giusùfirando il bisogno di un approccio ad un Nursing basalo sulla ricerca e stimolando la professione infermieristica all' utiliuo delle pro\'e di effiracia.

Altri alllori. paragonano la ricerca ad una strada che conduce verso la n•ra essenza del Nursing: la Professi onalità.

Profe~sionalit ft ed Effic acia profr.,sionalc possono essere ram.,riunte quando si nca una condiz ione particola re e cioè: le abilità e il grado di conmcenza raggiunti dagli infermieri nel corso della loro formazione, wngono impiegati in una struttura rapace di utiliuarli ed allo stesso tempo incrementai-li

Nel I 989 la Commissione per la Ri cerca infermieristica dell ' Assori ,v: ione Americana cl<"glì lnfcrm ieri, ha ciconosciuro la necessità dì sviluppare k capac ità di 1;cerca a tutti i li,elli della profr,,ionc. I membri della comrnissionc hanno proposto che tutti gli infermieri debbano essere impe g nati nel progresso della Srien,a infermieristica attra, crso la condU1ione di ric'erchc e l'utiliuo del 111a1criale da esse derivato, nell'attività pratica.

La Scie11La promuove la Re spomab ilil.à , ek·mento che cara1terizza ogni Profr~sione e concetto fondamentale del Codice Deomologico.

Abbiamo bisogno della ricerca per essere utenti informati, con capacità dì \'aluta1ione di un lavoro scientifico. per stabilirne il merito e l'applicabilità nel nostro contesto lavoratiYo.

Uno dei dibattiti più accesi nel campo della 1;cerca infermieristica riguarda l 'appropriatczza dei metodi per realinare un progetto dì ricerca fn particolare, in discus-,ione erano akuni metodi che, a detta di alcune pubblica,,ioni sul Journal of Aclvanced Nursing, cons ideranmo i pa,icmi come oggetti e quindi la\'orare "su" di loro , piuttosto che con~iderarli persone lavorando "con" loro e "per" loro.

Osservando quantitativamente l 'i ncremento dell e ricerche in ambito infermi er istic o, è imperativo che pazienti e ricercatori debbano vedere protelti i loro diritti.

Uno dei principi dell ' Etica è il concetto rappresentato da \-\'agstaff con la fral>e "Chiun que è c oinvolto nella ricerca non fa del male~; gli infermieri inoltre hanno il loro cod ice deontologico, promotore di una profesl.ione eia e-,ercitare nel pieno rispetto dei diritti umani.

Tra le com iderationi eùche nei confronti dei ricercatori è d'obbligo accennare al mantenimento della propria integrità personale; in altre parole, progettare. attuare e riportare in modo accurato erl onesto i risultati dello studio condotto.

l ~oggetti partecipanti al progetto di ri c erca, dnono essere informati ed il loro consenso ottenu10 prima di dare il via all o studio; al ricercatore è richiesto inoltre l'a\ soluto riserbo sulle informationi otteuure in modo confidenziale dai patienti, per 11ma la durata dello studio condotto, al fine di garantirne l'anonimato e rispettarne il diritto alla privaC\.

Quando k ricerche sono state condotte rispettando tutte le nonne etiche e noi c i I roviamo a leggere dei risultati della ricerca, per applicare le prove di efrìcacia nella 110-,tra professione, abbiamo la sicure11a che esse sono ~tate 0 1tenute senta nuocere ai soggetti che hanno panecipato

Come si è ,isro l 'a ttiYità asl>is1entialc richiede il confronto continuo con i dati della leueratura, con esperti e cow,11lenti.

L'uso appropriato delle risorse e il raggiungimento degli obiettivi di qualità sono mediati da una formazione altrettanto continua, che abilita ad app rend ere la clinica cemrata su problemi che suscitano quesiti. Mantenersi aggiornati da ronti consistenti rappresenta una sfida anche per la disciplina infermieristica al fine di ridurre il gap tra pratica clinica e ricerca; pertanto il tradizionale approccio assistenziale olist ico e globale ma "persona l izzato" ben si connette con l' E, idence Based N ur~ing e con l'E\'idence Ba-,ed Pratire.

li sapere dell'infermiere mod e rno si orienta verso ambiti specialistici. protesi a l controllo di tutti i comp lessi fenomeni reali e cioè all'acquisizione della prec isione e della competenza.

E' quindi dm·eroso ritenere essere diritto e dovere clell'infennicrc orientarsi Yerso nna coscienza aperra al 11uovo , verso una professiona lità che si esprima in termini di cultura, preparazione scientifica s pe cilìra, capacità comportamt>ntale ed atteggiamenti pro:utivi per essert> adeguati a ll e attese de ll a società i n c ui si opera.

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29 Vellone E , Sciuto M.: La ricerca bibliografica. Milano: McCraw-Hill; 2001.

TABLE JI ERES CONTaJTS

ARTICLES ORIGINAUX ORIG/NAL ART/CLES

- Investigation s of sand llies and the ir role as vectors of disease: A review of research conducted by the U.S. Naval Medicai Research Unii No.3 , Cairo, Egypt by D. J. FRYAUFF, D. SZUMLAS, H.A. HANAFI, M. OSMAN, I. HELMY, M. M. ABBASSY, W. O. ROGERS, M. B EAVERS , S . COPE, G. TETREAULT, M. MANSOUR, E. ROWTON, S. GORDON and T W. SHARP

U.SA. 3

- Les formations militaires de la Défense et de la Sécurité Civile par Guy MALGRAS (France) 11

- Miniaturized fluorescence polarimeter and assays for deployed health protection and field medica! monitoring by M. E. CULLUM, C A. DUPLESSIS , L. J. CREPEAU, A. L. McARTHUR, I. NADAY, L. A. OSBORNE and K. R. T HOMPSON U S.A. 18

- Neuroimmune correlates in the pathogenesis of psor iasis vulgaris in a Kuwaiti population: Possible Th 1-mediated neuroprotective effects by F. MAHMOUD , H. ABUL, D. H AINES , Q. AL-SALEH and M ABU-DONIA Kuwait. 29

- Périls sanguins et critères de recrutements dans \es forces armées militaires et paramilitaires de C6te d' Ivoire

par A. SANOGO, M. MÉITÉ, J. ABODO, G. NINIFÉ , A NIBAUD, T. BLEU, Y N' DRI, S. OUATTARA et G. KOFFI (Cote d ' Ivoire) . 38

- The use of reconstruction plates in the treatment of mandibular fractures and mandibular resections by A. J. GIBBONS , D. K. DHARIWAL, D. W. KENNEDY and A. W. SUGAR United Kingdom . 41

- Certification in rnilitary medic ine : the time is now by M . J . ROY, J. PALMA and N. RICH

U.S.A. 46

- Craniocerebral missile injuries : Cbanging concepts to conservative debridment by H. S . BHATOE

India. 54

- M~ntal Health Resources, Needs and Appropriate Interventions in Iraq by E C. RITCHIE, M AL-JADIRY , J HANNA and D. REGIER

U.S.A. 66

14 idlcs et~ e>pimécs dans ,_ Rt,u, m c:dles de! OllftUIS et ne~ ~ la po!ilique officidl:. oo fuwn, del awom!s danlre~..,t ks tillaa>

- La sanidad en la batalla de trafalgar por F. PAREDES SALIDO Espaiia -Enc Add-i 11,,,., and rela1i011Jhi REVUE tN!ERNATION LE 0E S SUVICES DE SANTE 0ES FORCES ARMEES ht1IIHAT(Olit,U lt•vu.,,, o, rHl AWMJO Fo•c1s M,a,cA., Suv,cu RfYIU.A l•rUNACIOHA' 01 LOS Suv1e10, Ol $.t,N!OA.0 Dl LA.S fUUtAa A•MAOAt' 72

Journal of Southern Medica] University Volume 26 Number 4 Aprii 2006

Contents

8 a.gc Research

Epigallocatcchin gallate protCCIS dopaminergic ncurons against l-melbyl-4- phenyl- 1,2,3,6-tctrahydropyridine-induced ncuroto,ìcity by inhibiting microglial ccU activation · ······ LI Rui, PENO Ning. DU Fang. t1 al (376)

Prou,ctive ct'Cect ofsclenium against T -2 cox.in-mduccd mhibitioo ofchondrocyte aggrecan and collagen a synthcsis

CHEN Jma-bona, CAO Jun-lm&, OfU Yoo~be, t i al (381 )

Microcystin-LR ìnduces apoptoslS tn L-02 ccli linc · · LEI La-mci, SONO U-rong. HAN Bo-ping (386)

Noisc image scgmentation bascd on gcncntlized Oibbs random ficld

GONG Jian, ZKANO Yu, CHEN Wu-fan (390)

Functional chanaes of dendritìc cclls aftcr ìnfccrioo by rccombinant retrovirus carryiJli human tclomen,e revene nmc:ripWC gene fragmcot HU Oui-w,g. SUN Lt-$1,a, J'lN Hona, ti al (394)

Apopcosts of glioma cell linc U25 I induccd by small intcrfcring RNA w-acung SUMvin

XU Ru-,dang. l1J Yan-yang. JIANO Xiao-<lan,., al (398 ) /11 ,,iuo lcilling cffcct of adenovirus-mediarcd fusìon gene system driven by KDR promoler on pstric C8ll0CI' cclls • •......... ZHOU Guaoa-jun, HUANO Zona·hat. YU Jin-lon&," al (402 )

Resvmtrol ioduces HcpG2 ccU opoptostS bydcpollrizina muocbondrial membrane • · · MA Xi,o-doog. YAN Fang. MA An•e1 al (406}

Adsorption condtt,on oprimizanon for anti-HBsAg Fab fragment separallOII and pwi6c:atton !rom E.coli usma s-lìne SP HUANG Yu-,ian, LUO Rong-cbcng, DINO Xuc-meì, e t al (409 )

Culture condition optimizarion ofcnginccrcd E.c oli 8L21 / pET-l lc/hIL- 2-mGM-CSF ............................ .............. . .... ....................

............................. WENQian. MA Li WANG~rung (4l8 }

Effcct of Bay K S644 o n arteriole smoolh musele ccli membrane potenual in rats with severe hemonhagtc shock ZHAO Qing. ZHAO Ke-scn (421 )

Prcparation and idcntìflcatioo of monoclonal aotibodics against Hdkbactu p ylorì U Yan NINO Yun-sbao, HONG Yao-bua. ,i al (425 )

To xie,ty ofpbocoecuvatcd inscctic tdc K-01 co the larvae of A,&, """'P"'"" ..................................................................... ·.. WANG Chun-mc~ ZHENO Xue-h CHEN Xiao-guang (431 )

Whole-body 0uoresccn1 imaging oflbc growth and mewta.,is ofGFP-e,prcssing bladdcr tumol'I · ·.. WU Yuan-<long. TAN Wan-long. XIE Y!, ,i al (436 )

Constirutive activarion of signal mansducen and activacon of transcnpllon 3 aod expressron of its WJ1!:1 acne products in hWDIII ESCC ccU lìne · · · • WANO Xin-hua, U Sban-$han, YAN Ai-bua, ., al (441 )

Morpbological changes of ECV304 cclii ìnfectcd by hcq)cs simplex virus type 2 • • •• •

ZHAO Hai-quan, MA Wcn-lì, ZHANO Ya-li, tt al (445 )

Effect of N-acctyl-cystcine aod dcpelcinc prctrcauncnt on fCffOUS cbloride-induccd membrane potcntial and peroxìdate cban&,cs in rat cortcX D<UIOIIS UN Yuan iuan&, XU Ru-xiang. JlANO Xil<Hlan, ,, al (448 )

Effcct of saikosaporuns on glia! fibrilwy llcidic pro1cin cxprcssion in bippocampal astrocytcs of peotetrazole-ìnduccd cbroruc ldodling rats XIE Wei, BAO Yong. YU U-jian, et al (452)

A prcliminary IIUdy ofbeam weigb1 op1imi2ation ofintcnsìty-modulated radiation thenpy wilb gcncric algorilbm TANO Mu-tao. C HEN 01acHnin. ZHOU Ling-boo&, ,i al (456 )

Efficacy of -ilc-Hm:eptio radtoimmWIOlherapy in nude IDOWIC model of nuopharyngcal c:an:inoma ·• U Gui-p.ing, HUANO Kai, ZHANO Hui (459 )

Variability analysls ofS2 gene ofSARS-CoV ZHOU Hao, LONG Bcì-guo, ZHANG Wen-bing. ,i al (463)

Oetcctioo ofmdrl acne by real-time 0uo=ncc quao111ativc polymcra,e chain rcactioo using Taq Man-MOB probe

WU Ya-wei, FENG Zhi-cbun, HU Bm, <1 al (466 )

Consauctioo and ldcnnfication of genomìc cDNA subcloncs ofdcngue 2 Vll'llS NGC slraul • GONG Shu-ji. CAO Hong, ZHAO Wci, e1 al (469 )

Cloning aod prokaryotìc c:qmssioo oflbc gene encoding PGRP domain ofmousc long peptidoglycan rccognition protcin HE Zbi, ZUO Da-ming. CHEN Zhen&-liang (4n )

Sodium traosport and ìts rcgularion of acutcly isolatcd alveolar typc D cclls SHEN Hai-~ U Tao-ping (476 )

in vwo and in oitro anti-tumor effcct of Sonji,, KangUu Occoction

CHEN Da-li, HUANG Tao (479)

Preparation of small interfering RNA expn,ssion cassette based on PCR tcchnique GUO Qiu-ye, MA Wcn•I~ ZHANG Ba, ,i al (483)

Expression of vascular endolhelial growth factor in human placenta! trophoblaStS and angjogenesis in tbc chorionic villi •••••

JlA Jian-jun. WANO Zi-neng, WO Xin. et aJ (505 J

Preparation and electron microscopie observation of lidocainc microemulsion : T , ZHU Xiao-liang, CHEN Zhi-liang, Li Guo-feng, et aJ (SlS)

Effcct of SMnkangwan on mesangiaJ celi NO and TGF-13 1 cxcretion in rats with early diabetic nephropathy

CHEN Guo-bao, WEI Llan-bo. XlAO Wci, et al (526)

Effcct of estrogen on osteoprotcgcrin, osteoclast diffcrentiation factor and macrophage coloay stimulating faetor mRNA expressions in ovaricctomized rat bone tissue

CUnicaJ Research

WANG Qiang, WANG Kun-zheng, DANG Xiao-qian. ti al (532)

Exprcssion of thioredoxin-binding protein-2/vitaminc D3 upregulated protcin-1 in peripberal blood eosinophils of asthma patients

GAO Feng. CAI Shao-xi, ZOU Feì, et al (3 71)

Analysis of allele fn:quencies of 6 short tandem repeat loci on chromosome 12 in patients with Kashing-Bcck disease .........•....... ZUO Hong, GUO Xiong, KANG Long-li, et al (414 l

Relationsbip between aenun intcrleulcin-1 O and insulin resistance in metabolie syndrome

YE Jian-bong, LI Zhi-zhcn. LI Yan. et al (428)

Sleep-disordcred breathing and lcft ventricular remodeling in paticots with chronic beart failure

· SHEN Qian-bo. XU Ding-li, LIN Sheng, ,1 al (486)

Automatic dccompn,ssion with mic«H:athctcr for open and teosion pneumothorax

LIU Gui-zhco, HUANO Yan-xia. XIAO Ming, e1 al (490)

lntratumor blcomycio-A5 injcctioo uodcr elcctrolaryngoscope for treatmcot oflarge laryogopharyogeal and laryngeal hemangioma .•...•

Yi-dcog, CHEN Jian-fu, XIA Si-wcn, et al (492)

Analysis of auditory steady-state response to multiple simultaneous stimoli ami cocblca motpbology in g,tinca pigs with postcrior scmicircular canal fistula

XIE Nan-ping. CHEN Guo-qiang, YANG Xing, ,1 al (495)

Effect of intralipid for ameliorating protein loss io severe bumed patieots •... RONG Xin-zbou, ZHANO Tao, LI Qing-hui, ,1 al (500)

Effects of small feoestra stapedotomy in comparisou with total stapcdcetomy

Mccbanical periodontal treatment combioed with tmacyclinc for aggressive periodontitis

YAN Xing, XIE Nan-piog, LJN Fcng, ,1 al (502)

ZHANG Xiu-qin, XIE Min, ZHANG Hui-faog, tt al (509)

Effeet ofvitamine B 12 mixed solurion inbalatioo for acute radiatioo-induced mucosa] injury

g (512)

Anal~is of faetors for baetcrial infeetion following livcr unnsplantation o/ (S 18J

Effeet of pcriopcrative continuous cpidural motphine adrninistntion on p

Effccts ofossicular rcconstruction with partial ossicular replacemcnt p

Leaming curve oflaparoscopic rescctioo for reetal caocer

Clinical Experience

Effcct of oral cordaronc in reversiog persistent aaiel fibrillotion

Other

Thougbts on modem aphasic discowse studies

Editor In Cbief: W ANG Zheng-ai

Executlve Editor: WU Jin-ya

Engllsh Editor: SONO Jian-wu

Executlve Technlcal Editor: LIN Li-hua TlAN Qin-ying

Esecutive Proofreader: HUANG Kai-yan

Edltorlal Assistants: W ANG Jun LJU Hong-yan

YllCE OAXUI! XUl!BAO I al (523)

al (529)

al (535)

ot SouO..m Mediai! Uah'ff'lity

al (521)

Journal of Southern Medicai University

Volume 26 Number 5 May 2006

Contents

Basic Research

Preparation of solid hpid nanopanicles loaded with traditional Chmese medicine by high-pressure homogcnization

U Yiog-cbao, OONG Lei, JIA Ai, et al (541)

Recooscructìon of an intracellular transduetioo system bascd on HIV- I TAT proteio traosducnon domain

GUO Ai-hua, LIU Zhi-feng, SUN Xue-gang, tt al (545)

An efficient method for simulatiog ventricular electrical activity bascd on anatomie structurc by iocorporating AP model

Cell-pencrrating peptide-bascd functional srudy of p38 MAPK

YU De-kuang. YANG Yi, YIN Bing-sheog, el al (549)

YANG Li-ping, LIU Zhi-fcng , LI Yong-ming, er al (553)

Effeet ofadvanced oxidation protcin products on nitric oxide productioo in mouse peritoneal macrophages

LI Zbong-hai, LlU SHANO-Xi, HOU Fan-fan, ei al (558)

Effect of au1ologous bone marrow stero ccli transplantation on renai function following renai ischemic-reperfusion io rabbits XlAO Li-jia, U Ya-jie. YU Yue-ming, tt al (561)

Periodic quantiry variatioo of proliferating neuronal progenitors in adult rats after gJobal brain ischemia

LI Ou, ZHU Xin-bong, GAO Tiao-ming (564)

Differentiation of transplanted mouse c-Kit'lin- bone marrow cells into hcpatocytes in vùro •......•

Vector-mcdiated HER-2 RNA intcrfercnce against flER-2-positive breast caneer -

TANO Hao, LIAO Cai-xiao, ZHOU jie, e1 al (567)

• HU Xìao-qu, QIN Li, SU Feog-xi, ,i aJ (570)

Subcutaneous implantaùon oftissue-engincered hean valve lca0ets in nude mice JIAN Xu-hua, ZHANG Jing-fang, flU Ping, ,i al (513)

Fuzzy Mark.ov random filed model and a new algorithm for image scgmentation FENG Qian-Jin, CHEN Wu-mn (579)

Biomechanical cvaluation ofnickel-titanium shape-mcmory alloy encloscd interlocking intramedular nail •. .. .. ................ ....................................................... CAO Yan-ming, ZHAO Wei-doog, ZHANG Mei-c.hao, ,1 al (584)

A newmixingrigid-elasticmultiresolutioo algorithm formedical imageregistration LIU Xin-gang, CHEN Wu-fan, CH.EN Ouang-jie(587) lnh ,bition activity ofScutcllariac barbatac extracts agaiost buman hepatocellular carcinoma cells ••••••••. •. •••·.•.......................•

LIN Jing-miog, LIIJ Yu. LUO Rong-ehcng (591)

Adenov,rus-mediateddoublc suicide gene therapy forexperunental bladdercarc,noma , TAN Wan-loog,XI.E Y~ WU Yuan-dong,,1 a/(594)

In 11ivo ttacing of transferred apoptotic ceU labe led usiog CFSE: a 0ow cytometry-bascd assay method

Changes ofNF-KB/ LKBa in N-methyl-N-nitrosourea-induoed retinai damage in rats

WANO Yan, OAO Yi, SUN Er-wei, ,r al (599)

YANO Ttn-nan, ZHAN He-<iin, CHEN Jio-mao, e1 aJ (603)

Effccts ofmicroRNA miR-18l a on gene expression profiles ofKS62 cells ZHOU Jue-yu', MA Wen-li', FEJ Jia, ,i al (606)

Establishment ofa pig model ofchronically enhanced ex.ternai counterpulsatioo ••• CHEN Xiao-lin, HEXiao-hong. ZHANG Yan, et al (613)

Sodiu1n transpon ofalvcolar type ll cclls in olcic acid-ioduced acute respiratory distrcss syndrome •. • •. UTao-ping, SHEN Hai-yan (615)

In vitro smdy ofcytotoxic T lymphO<..'y!e activation by antigeo-loaded dendritic cells for killing of K562 cells HUA Jia-ye', HUANG Ren-wei (617)

Quantitative study of dynamic magnetic resonance perfusion-weighted imaging in rabbit mode ls of implanted hepatic VX2 tumor

QUAN Xian-Yue , ZHANG Xue-Lin .SUN Xi-Jic, <1 al (620)

Linkage analysis ofkcloid susccptibility loci on chromosome 7pl I in a Chinese pedign,e

CHEN Yang, OAO Jian-hua, LIIJ Xiao-jun, ,, al (623)

Establishment of wholc pancreaticoduodenal allotransplantation model with pòrtal venous drainagc and enteric drainage in pigs

DONG Gao-hong, ZHANG Zbao-da, HU Wci-ming, ,i al (626)

e DNA microarray-based study of gene expression profile chaQges in human csopbagcal squamous celi carcinoma

LI Pei, LINO Zhi-qiang, YANG Hong•yan, 01 al (632)

Expcrimental study of ccrebral protcction by retrograde vs scleetive antegrade ccrebral perfusion during deep hypothermic circulatory arresi

GAO yong, ZOU Xiao-ming, WANO Wu-juo, e1 al (644}

Sclective dcterminatioo of dopami ne in 1hc presence of higb eoncentratioo of =rbic acid with L-cysteinc modified glassy carbon electrodcs

MA Xin-ying, CHAO Zhi, LI Xia, .i al (648)

Establisbment of hepatic metastatic s ubi me of nasopharyngeal carcinoma celi linc

Anatomfo study oflhe hypoglossal nerve in hypoglossal-fucial nerve anastomosis

HAN Chun, WANG Shuang, LIU Li. ,1 ,J (654)

• PENG Tian-hong. XU Da-chuan. LJAO Hua, ri ,J (659)

Expression ofaquaporin-1 in a guinea pig model oflabyrinth dcsuuction LI qi, HUANG Oc-liang (664)

Edge dctcction and modeling in frontal facial contour ,mage for plast ic surgery

WANG Wei-bin. TIAN Jun-wci, HUANG Yong-xuan. e, oJ (667)

Exp ression ofTGF~I and its type I rcceptors ALKI and ALK5 mRNA in brain ancriovc nous malformation

CHEN Guang-zhong, LI Tie-lin. QUAN Wci, ,i al (675)

Expression of tissuc inbibitor of metalloproteinasc-1 in colorectal carcinoma and its clinical 1mpli cations

Kyphoplasty using an enh anced balloon expander: an cxpcrimenta l srudy

Clinica) Research

LIU Yang, JIANG Bo, TONG Hua-shcng, ,i al (699)

ZHANG Dcng-jun. CHEN Jian-ting, JIN Da -dJ (705)

lntluence of lhc pos ,rion of double•IWTJen endobronchial wbe on lhe efficacy oflung scpa ration and vent ilation

HOU Hui-wen. OUYANG Bao-)'l (576)

"FDG PET cerebral function imaging in IO vascular dementia patients receiving ncedling a t Baihui( DU20), S huigou(OU26) and Shenmen (HT7) CHEN Jing, HUANG Yong,WANG Sheng-xu, rt al (610)

Correlation of multislicc spirai CT findings witb vascu lar cndothchal growth fàctor cxpressions and m,crovessel density in rennl celi careinoma , XIA Jun. LUO Pong, WANG Hu1, et al (629)

Homology analysis ofthe cpidcmiological strains ofmeticillin-rcsislllnl Staphyloco«u.• aure11.1 and 1he strains isolated from the nasal fossa oflhc med icai staffand inpaticnts ZHANG Va-li, ZHOU Hong-wci, MA Li, ,i al (63S)

Differcnt ap proaches of ve n ebroplasty for management of severe osieoporotic venebral compression fractures

ZENG Ming. ZHAO Xin-jian. ZHANG Jian-pin. et a1 (640)

Magncuc resonance imaging for diagnosìs of mid- and long-1crm complication afler liver tranSplantation

J IANG ZHi-qiang, XU Yi-kai (651)

Perioperative management of severe obstructive sleep apnea hypopnca syr,drome ••• LI Run-han. ZENG Yong. WANG Yuc-jian, ,i tJ (66 1)

Pelvic ancry rcpresentation on thrce-dimcnsiona l reconstructcd multislice spirai CT images: variabihty bctwccn lhe young and tbc elderly

GAO Cheng-jie, XU Da-chuan, PEI Qiang, ,i al (670)

Off-pWTlp coronary anery bypass grafting forcoronary ancry stenosis , ZHENG Jun-mcng, WANG De-kun, JIANG Hai-ming. ~, al (673)

Clinica! app lication ofMcek skin grafting tcchnique WANG Zhi-yuan, HE Cai-ping. LUO X1ao-lin, ,1 ,J (678)

Clinica l evaluatioa of cschar grinding and biological dressing A for trcatmcnt of deep panial-thickness bum wound on lhc cxtremitics

ZHOU Yuc-p ing, ZHANG Chun-xin, CHEN Gui-bing (680)

Clinica! value of multislice spirai CT ìn caudal block , ••· ZHOU Fcng, HU Ba-sbeng. ZHANG Zhong. et al {683)

Appl ication oflhree-dimcnsional contrast-enhanced mal!Jletic rcsonance angiography in renai anery angiography •····

Efficacy of Avastin ìn combina11on with irinotccan for metastatic co lorectal e

Clinica! significance of carly d iagnose and treatmcnt of subclinical renai allo

Association of blood and cerebrosp inal lluid lgG contents and sevcrity of era

App lication of I6-slice spirai CT angiography in aon ic disscction

Clinica! Experie nce

Diagnosis and treatmcnt oflhc right ureter adenocarcinoma: repon of one cas

O ne-stage transa na l re<:tosigmoidcciomy by laparoscopy for Hischsprung's d i

Editor in Chle f: WANG Zheng-ai

Executive Editor: CHEN Wang-zhong

En glis h Edi tor: SONG J ian-wu

Execu tlve Technica l Edito r : LIN Li-hua TIAN Qin-ying

Executi ve P roof~ader: DUAN Yong-h ui

Edit ori a! A ssistants: WANG Jun LI U H ong-yan

QIAN Ming-zhu. UN Wci, JIANG Li, ,1 aJ (687)

ti/(689) NANl'ANOYIKB DAXUB XUEBAO ! ,J (697)

iJJ- ,t 1,J (703) ,t ti ,J (711) J Ollrnal oCSoutlitm M<dl<.ol lJIU\'Ulilly tlllll 'l'tl.k'I'~ ) g (583) .....,. Yol,lfl NoJ a1(691)

Ober$!0r.ù Dr. Rolond Jocob. I.lei. A12i Abt V - BwZl(h, K061.ENZ

Sehr geehrte le- der Wehrinedìzinischen Monotuchrift, do. -riegonde Hon der WEHRMfDlZI. NISCHEN MONATSSCHRIFT b..handelt bunde,weh~f,oche Sdtwerpu,,lte mder 111111 Hol~!.Mde ,i:"llf Chi""'l!ie. ,pevell elle -0--: l. lrO\lfflOlo. 1og de. i(opiHoi.s...1ct..s und 2. Alc,a. ,,JOIII Kommun!lorion mRahmen <t.r Neuautrichlu"IJ eia Sa,,ilèl!>dlemlM 1>1 es erforòerlich, d,e FochQobiete hlMidiltoch ,h...- Ausrich""111 on e,nsafZt-te Aufgob.n onzupauen Dle Erfohru"9"n ous .i.... ~ak-lCti.g (11 000 Pof..,...,I habe,, goaig! da&.'° genanme .'-cl ond -~ surv-,1· dia T10umaloloiile lm 9'1'<'"''-" !(~ und Hal.a.,-.ch c,kut -uen. Letz.re niochen 21,4 '- det aòvMn Fblle ""'1 Verl,ilzun~,m Koinp,'yob;ol QII>. {Ar,o/y>i, ol bomolìeld ,,_, or,d ~•d '''Ì''tit", ond Noclc s.,,g.,,,,, Voi I33, No 4 0a 2005} De, omeri nisd,e .hood ond ned ""U"""• bi bel ..,. ,m Foc~ Hot..Na,en-Ohre.Mioil~ode. Kopl&l>Otinng '"'69""rt Oio Hal,.Na""'°"'en-H,,;l\;uade, Kopj. une! Hols0u""9 ho! oos d....Ein~ .,;,,. baond.re Bedo.,t,.ng, .....,,,riel, hobengewndho•dicho Sloruogen 1n d ....,, S.,.ld, oul d ie lel>lvng>folùgi.. ! dm Soldoton grt&n Eih&u lv< c!-A>pe!.le hobe,, w1r wnchiede,,e a..,,,;. ge ou>gewohh ""' dle w.!rrmedwn,icho Relevonz d,eses fochgei,;,,,es wun-.icl,e,,,

I

INHALTSVERZEICHNIS

Heh 5-<>/50 Joh,gong

2.ak o Go, .-bo 61,o,r ocili.ch -bai :a~ ...,,,,,, undP ro. .. In Ein,, kr,...,

Ma,/J""' 2006

Editoria I

llJocob

Themenheft der WEHRMEDIZINISCHEN MONATSSCHRIFT: Arbeiten 01JJ cler Ableilung V- Hols-Nosen-Ohren Heilkunde Bundeswehn;entrolkronkenhaus KOlllENZ 13 7

Kasulstlk

S. Tlm,/,go, und R. Jacob Frokturen cler untrolen Schoddbosis: Die froktur des Proc pterygoideus und des Fdsenbeins 13 8

R Jacob. E Z,mmermonn U Wome,, P tulxJo,f und A. Tltomos Durchscohussverletz:ung des Felsenbeins und cles Kleinhims 141

R .J«ob. J Nebel E. Z,mmermonn, A faltlhouser r Scl>oenijohn. F fozen. T. Gollè, S Pelle• ) Bobul und ). L So,-ensen Koogenitoles Aneurysmo de r Art. corotis inlema

Varia 143

C 5<:hmidt Y St,i/z,9 und R Jacob Stimm·, Sprech· und Sprochs16rungen bei Soldoten der Bundeiwehr: Erste Ergebniue 14 7

E Z,mmennonn und Il Jocob Phaniolrie om Bundeswehn:entrolkronkenhaus KOBLENZ 151

Y S1elz,9 und R Jocob Pèidoudiologie: Untenuchungsmoglichke ilen voo Hontorungen om Beispiel kiiidlicMr Horslònmgen 154

lllocob

Herstellung der Horfunktion liir Gehorgeschodiglll und Ertoubte: Cochlea lmplont

S 5<:lioo/e,, C Hon,09 A flfltzhoiz und A Thomos Sundeswehn:entrolkronkenhaus KOlllENZ isl neues Notfollmedizini.sches Zentrum• - Teil 1

Aui dom Sonitòtsdi enst Personolio

To9un9sberichte/To9ungen

Medi:rinische Kurzinformotionen

Deuh<he GesellJ<haft liir Wehrmedì:rin und Wehrpharm<nie e, V ,

T,ielb,lc! Cochlea implonl, w,ernc•,,ch (Se i,, I 59. Abb 2 b)

Wenrmed Mschr 50 (2006). He~ 5-6/2006 137

F r o m Tbe Editor

Original Papers

OPTELIC

C ase R eport

Career F ocu s

Famous Figures

Readers Choice

Book Reviews

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS

J,b/ 152, Number 2,June 2006

81 Tue Organisation OfThe RAMC During The G r eatWar

RL Atenstaedt

8 7 Tue H ouse Advancement Anoplasty ForTreannent Of Anal Dis orders

HA Owen, DP Edwards, K Khosroviam~ RKS Phùlips

89 A Fellowship ln CraniofaciaJ Surgery AJ Gibbons, AM Mo,iaghan, DK Dhariwal, C Dunc,m, MS DOfJeT

91 Psycbological Morbidity DuringThe 2002 DeploymentTo Afghanistan

B H Campia,i, JGH H acker H ughes, M Dewn, NT Fear

94 Tue Madness At Deolali NA Martin

96-101 Ballistic Fractures DuringThe 2003 Gulf Conflict - Early Prognosis And High Complication Rate DE Hinsley, SL Phillips,JS C/asper

102-103 An Unusual Case OfTalonavicular D i slocation With Associated lpsilateral Foot Fractures MP N ewxm Ede, C Miller, MHA Malik, S A Kha11

104-107 Military Psych iacry PD Mc.Alliscer

108-109 Ernest von BergmannJSG B/air

110 DustyWarriors - Modem Soldiers AtWar R ichard H olmes

111-113 Sandhurst. A Trad.ition Of Leadership C Pugs/ey & A Holdsworch

Leaming From Medicai E rrors AVT Nguyen & DA Nguyen

Oxford H andbook Of Clinical Medicine

R cfugce And Immigrant H eal th A H andb oo k For H ealth P rofessionals

C K emp, L Rasbridge, J Walgren

R eligious Culture And Healthc In H e althcare Enviro nments S H

Campaign Medals 114 Queens Sud an I 896- 98

Exchange Journals 115

R e ceived 2005

Instructions for Authors 116

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS

Supplemem to H1/ 152 No. 2 June 2006

BATTLEFIELD ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT: 1

Contributors List

From tbe Editor

Preface

Chapter 1

Chapter 2

Cb.apter 3

Chapter 4

Chapter 5

Chapter 6 C hapter 7 9 Mechanisms & Epidemiology

19 Preparation & loc.:idenc Respoose

Chapcer 2 Annex A: Acno,is on Alerr

Chapter 2 Annex 8: Cruevac Mi.ssio11 Ordm

25 Care Under Fire

31 Tactical Field Care

Chapr.er 4 Annex A: lriser11011 o/ Simple Airway Ajuncrs

Chapur 4 Annex B: Recogni1ion and 7reatmem o/ Shock

43 Field Resuscitation: Preparation, Assessmenr and Criticai Dec1sioos

Chapcer 5 Annex A: Surgica/ Airway

53 Advanced Resuscitaàon: Ernergency Dcparunem Preparation

Chapcer 6 A11nex A: Trauma 'lèam Accivation Cmcria

Chap1er 6 Amiex B: Trauma 1èam Rolas & Positio11S

Chapter 6 Atmex C: Universo/ Donar 8/ood

63 Advanced Resuscitaàon: Assessmenc & Criticai Decisions

Chap1er 7 Amtex A: Recombùtam Factor V/la (e

NEDERUNOS MILITAIR

GENEESKUNOlG TIJOSCHIUFT u.._...-ho(--Oefef,w - - de 0wwcleut Wlaot9

HOOFDREOACTEUR J.deO<Mf -----

EINOREDACTEUR A.H.M.de- ltJMnl<>tW ___ dor _..,_.._çalegont~d

I..El>f.H VAN OE REOACTIE J,_.,_ _,...tlegol_ K.W.,.i..w--.-

Dr J -derPlu bialoog P.J.G._..._ --~ NAvanderlllndjs_..__.,., __

Dr I.J.M.M. v..-~- -

Dr D.J-11.L-

ADM!NISTRATIE

Poolb<ll;C)7l1 ~L.S ~ r-.070,31e1112oto186"300 5 e....i-

DRUK oer -.."351111 2$04111A Oen Heeg T-oro.3084040 FuOl'G-30840'1

Van de red actle:

M ededellngen van de Olrecteur Mllltalre Gez ondhaldszorg:

U lt da coml té s en commlsslas:

U it da va kpars :

Oorspro n kall)ke artlkelen :

De rol van de combitube bij pr&-hospilale hu lpver1enlng doorR H C KOOlstra ,,..............

Computer Asslsted Rehabihtation Environmenl (CAREN) door kolonel-arls W.J. Werlhe1m, M van Dori en R Borar 120

Psychotrauma en persoonliJkheid: schokkende gebeurtenlssen in een levensloop perspectief door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten Dr M Meyer 123

SalariSdoorbelallng biJ ziekte op of na datum ontslag doorL C Smlt , • • 128

Stelpen van bloedlngen op het gevechtsveld: plaals van toomlquets door reserve kap/tein-erts M Tom , 133 Mli.taira noodhulp: de lnzet van het Neder1andse noodhospitaal in Pakistan door luitenant-kolonel-8fts J de Graaf 137

Varslagen : Koninklljke onderschaidlngen bonnen het M,lìtalr Geneaskundlg Functiegabled door lu,tenanr-kolonel-arts J de Graaf

lngazonden madedelìngen: Vooraankondlglng sympos,um "Heel

Fro m tha prof esslonal prass:

Originai contr lbu tlon&:

The role of the combitube In pre hospital assistance by R.H C Koolstra

Computer asslsted rehabilltatlon environmenl

by colone/ mc W.J Wertheim, M. van Dori and R. Boter

PsyehOtrauma and persooahty, shocl<Jng events in a life ume perspectJve

by commander (R. Neth Navy) Dr M Meljer

Payment of salary In case of ìllness on or afler the date of d rscharge byLC Smlt

Staunchlng bleedìngs on tha battlefield; piace of tha toumlquet by captaln mc reserve M. Tom •

M llitary medicai assistance: the employment ol the Dutch fteld hospital In Pakistan by lieutenanr colone/ mc J. de Graaf _

Rep orts :

Oecorations for mihtary medicai parsonnel by 6eutenant C{>!one/ mc J de Graaf

Announcem ent s: Conference ·very Human· on 17 November 2006

VOORPAGIIIIA

90711 , 2'08 LS The Hagi,o (Tl,e-) T Ol'G-31417112

Mrlglu_..., ISSN0311M1144

COAEP)KAHI1E

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J1.e'le11HJ1 46

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Brusov P. G. - Modem aspects of urgeot thoracaJ surgery in Burdeoko N.N. MMCH

Troyan V.N., Koz/ov G.K, Harlan ov V.D., Troyan Yu. Yu. - Tue main principles of the orgaoization of modem fighting injury radiatioo magnosis in a diversified in-patient departmeot

Prophylaxis and treatment

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Lisenko MV., Ursov S. V., Pasko V.G., Chizh S.l., Lltovchenko G. Ya., Grits uk A.M. - Optimization of diagoosis aod treatment for acute pancreatitis

Go rbuno v V.A., Kubishkin S.J., lnozemtseva O.S. - Subatrophic status of mucou s tunic of pharynx in servicemen and princip l es or its treatment

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fl o HoMap ee C. B . - Ifa ecTopee uuct,eKH;uoeeoro OT1leJJeHHJ1 rJiaaeoro eoeeuoro KJlHH H"leCKOfO fOCRHTaJUI HMeae aKa)leMBKa H.H.Byp,11,emm

ApxaH1<ee II.3., fop6yAeHKO B.E., KoJ11oe C. B. , Tpyxa Hoe E. <I> - 3Talibl Pll3BHTHII CTOM3TOJIOl'HH H qeJUOCTHOmmeeoii XBpypnm B fJTa.BHOM BoeRBOM rocmrraJJe

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Po tehin N.P. - Some organi zational aspects of treatmeot for patients with tenninal renai failure having programmed 56 hemodialys is

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Officiai communìcations

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Chronicle

Summary

COAEP>KAHI1E

Idi

Opllll{~UR MeÒUl4UHC/COlO ooecne'leHJlR Boopy:,,ceHRl>IX CUJ1

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KoAKymuH B.B., ToAMa'lèS H.A. - IlepcneKTRBLI coaepwellCTBOBaHHll DOCJJe,aJUIJI0MII0ro 06y,1eHW1 cneu1'llJIHCTOB aoeeHwx cy,lle6Ho-Me,ZlHIUrRCKHX Y'IJ)el!QJ;elfHii 6

I~ I

BoiicK06aJI Meòu14uHa

IJJzexaHoe B.H., Cep2ueHKO H. <J> - KoereCTHJI a npe,ZlCTaTeJlhH0ll JKene3e y aoee110~lfX M0JIO,ZlOro BOlpaCTa

fZiSl

Jle'1e01tO-flJ'OfPllllU1'mU'leCKUe t1onpocw

OrganizaJìon of medìc4/ support of the Armu Forus

Chvyrev V G. - Concerning tbe work of dissertation councils conferrlng academic degrees

Kolkurin V. V. , To/machev I.A - lbe perspecthes of postgraduation education lmprovement of specialists working In mllitary forensic-and-medical organizations

Àrrny health Service

Plekhanov V.N. , Sergienko N.F. - Prostate 9 gland congestion In young servìcemen

TapaceHKO I'.H., llampoHoe H.B., Ky3bMUH0 10 B. , TapaceHl«J 10.F.- Hoawe acpcpeKTHBawe MeTO,Zll,,I Teplll1BB 0HHXOMHK0l0B y BOeHH0CJJY>KlllllHX 13

llleneAeHKO A.</)., )IMumpuee 10.K., HeaUJ,eHK0 B.A ., ,lJyzaHoe B. K , Mopo3 O.M.Bee6om,HHqHaJI neeBM0Hllll y DOlKIIJIWX: oco6eenocTH KnHRHKll , ,Z1earnocTHKH e neqeHHJI 17

I'apW1e6UI/ E.A., CepweHKO H.<P., Kyi}pRe1<ee 10.B., OAetj)up IO. B. - Mopq>oJioreqecxoe H cl>YIIKUROH&.nbHOe COCTO.RHHe noqex nocne B03JleiicTBHJI c4JoKYcHpoaaeewx YAIIPHWX BOJIH npe JOICTaHQ,HOHHOll 25 ne4'pOJ1HTOTpHDCHH

llJuzOAe(I 10.C., FU3omyAAUH m.x., CuòopeHK0 B.B., Cwopoòc,cuù C. r. - MeraCTaTlfClecKRe onyx0JIH f0JIOBBOro M031'8 30

Kypoeàoe A.8., I'opOÒHUI/UÙ B.B,, aa,1,cuH0 E.E., COAbHoe H.M., MuxaùAoe A.A., XoÒb/KUHO H.n. - H3MeneeHe Mopct,oMeTplfllecKo.il CTPYJCTYPW ,ZlHCKa 3pHTeJil>HOro eepaa B 3aBHCHM0CTH 0T aMDJIHTY,![1,1 cyToqnwx KO.rte6aeall BHYTPHfJia3H0r0 35 ,llaBJleHHll

lllanAblWH J/.B., <J>ypawoe )1.. B., ,lJeeRmoe A. C., MOHOKOB ,lJ.M., CezeòuH P.E.BOOMOllCIIOCTH Jle'leHHJI naiureHT0B e ll,IICceMHHHpoBaHHWM paK0M npe.nCTaTeJD,H0ll JKMelW (O6Jop J1BTepaTypw) 39

Prophyfa:xis and treatment

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Shigolev Yu.S. , Gizatu/lin Sh H ., Sidorenko V. V., Smorodsky S.G. - Metastatic tumors or brain

Kuroedov A. V, Gorodnlchy V. V., Tsalkina E.B., So/nov N.M., Mikhaylov A.A. , Hodykino N.P. - The change of morphometrical structure of the optic nerve disk depending on the amplltude of intraocular pressure dally Ouctuations

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___ 0 # 80e1t110-,iteiJu14.u11C1t UÙ JK:)-pHO.I •, 6 '2006

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Muxaiilloo IO.X. - HeKOTOpWe niopeTll'ICCKHe e MeTOD,onofH'lecKHe npo6neMI,[ coapeMeHBOìi pHBOJJOlllB (Ofuop JDJrepa-rypw)

BoeHRaJI illPMOll,11.R u MeÒUU,UHCK4JI mexnJ11ea

FO.B., Y.MOJm C.3., Jlf1JJWJ6 AA, Fop11'1eB A.E. - Ha}"lllhle H npaltTll'leCKBe acDllKTl,I npllMefJetOOI COBpeMeHJU,IX TeXHOJIOl"Hi JWl IIOJl)"leHllll B DODelll,IX ycnollllJIX BQ!lbl ~HHOii H JWl em,eJWHlt

I~K:panutUe ctiD6U41!HilR

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Militarypharm(!CY a11d medicai tec.hnique

Miroshnichenkc Yu. V., Umarov S.Z., larkov A .A., Goryachev A.8. - Scientific and practical aspects of modero tecbnol ogies for obtainiog cleaned water and water for 57 injection in fie ld comlitions

~ · Brkfrq,ons

FN)m the foreign med'ical publicll#ons

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H)pll.ÒU'lecKUii flC~Y"

J(pbl.lloB H JI. - O npue aoeeHOCJQ'lKlllllHX Ha Me.11,HKO- COUHam.HylO 3KCDe pTB3Y

~ · Hs 11cmQpuu «oeHHOÙ AU/Òlll(UHl>l

bplOCOB fl.f. - BWD,BIOIL\B.BCJI 3"1fHWH e ao e nno-noneaoA xn r K 100n eTHIO CO li, CKOrQ)

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Kobelnitskaya L.A., Petrova F:.B., Platonova N. M., Troshina E.A., //in A. V. - Thyroidìtis in practìce or a clilliclan

HOEHHO- .. ~IE :IIIUlIHClillil )lu1Jll ilJI

Krylov N.l. - Con ceroìn g servicemen 's 75 right for medìcaJ-and- social examination

From tlte history o/ military me.diclne

Bryusov P. G. - An ou.tstanding scientist and mllitary-and-field surgeoo (Devoted to tbe lOOtb anniversary of the birth of Vls hnevs ky A.A )

Karpenkc I. V. - Questions of the Russiao anny 's medicai s upport in legai acts of the 18th centur)

An R.. , Vatama11yuk V.P., KosryuchenkoA.l., NOQJrenko V.S. - The district military- and • clinlcal hospìtal or the Northern Caucasus mìlitary dìstrict is 65 years

Officiai communications

Summary

Volumen 63 , Broj 6

VOJNOSANJTETSKJ PREGLED

Strana DXUU

SADRZAJ / CONTENTS

ORJGINALNJ CLANCJ / ORIGINAL AR TICLES

Marina Vuéeljié, Gordana iunié, Predrag Romié, Miodrag Jevtié

Relation between both oxidative and metabolic-osmotic cell darnages and initlaJ injury severity in bombing casualties Zavisnost oksidativnih i metaboliéko-osmotskih ooteéenja éelija

od inicijalne tezine povrede kod ljudi povredenih u bombardovanju 545

Nada Tomanovié, Ivan Borié ié, Dimitrije Brasanac lmunohistohemijska analiza ekspresij e tt-aktina glatklh mi§iéa i gHjalnog kiselog fibrilarnog proteina u stelatnim éelijama Jetre lmmunohistochemical analysi s of a-SMA and GFAP expression in liver stellate cells ................................ 553

Jelena Stojnié , Aleksandar Ljubié, Katarina Jere mié, Nebojsa Rad1movié, Ivan Tulié , Vladimir Boskovié, Jelena Dukanac

Medikamentni abortus mifepris tonom i misoprostolom u S rbiji I Crnoj Gori

Medicamentous abortion with mifepristone and misoprostol in Serbia and Montenegro 558

Radovan é ekonac, Miloje éobe/jié, Dolores Opaéié

Epidemlja alimentarne toksiinfekcije kod vojnJka garnizona NI§ povezana s a konzumacijom kupus sa late

Foodbonie disease outbreak among soldiers in Ni~ ganison associated with the consumption of coleslaw

Milan Latas, Mihajlo Mitrovié Vladan Staré evié

Polne razllke u psihopatolol kom ispoljavanju agorafobije sa panicriim poremeéajem

564

Gender differences in psychopathologic features of agoraphobia with panie disorder 569

Takehiko Yamamura, Hiroshi Kinoshita, Minori Nishiguchi, Shigeru Hishida

A perspective in epidemiology ofsuicide in Japan

Perspektiva epidemije samoubistava u Japanu

OPSTI PREGLEDI / GENERAL REVlEWS

Biljana Stojimirovié, D ejan Petrovié

KlJnifki znaàj kootrole faktora rizika u sprelavaoju progreslje hronifoe s labosti bubrega

575

Clinica! significance of risk factors contro! in prevention of chronic renal failure progression 585

AKTUELNE TEME / CURRENT TOP ICS

Jasmina Jovié-Stosié

Trova.oja korozivoJm tdnostin1a - dijagoostll ke i terapijske nedoumice

Corrosive liquid poisoning - diagnostic ant therapeutic dilernmas 593

Jasna Jevdié, Maja Surbarovié, Nikola Filipo,,ié, Sonja Radakovié

S peclfifo~s!i imu~s kog odgo vora uroseps i.

Charactenst1cs ofunmune rcsponse m uroseps1s

Goran Brajuskovié

Genom ika

KAZUISTIKA I CASE REPORTS

'Zorica S1ojsié Dimilrije Brasanac. Dragoljub Bace1ié. Radmila Janko vié. Ne da Drndarevié

Soft ti ss ue myoepitbelial carcinoma

Mioepitelni karcinom mekog tkiva

Ljiljana Pelrovié -Rackov

Terapijski pristup u progresivnom toku Takayasuovog arteritisa

Therapeutic approacb to pro1:,,ressive Takayasu's aneritis

ISTORJJA MEDICINE / HISTORY OF MEDICINE

Mi/e Jgnja1ov1 é lstorijski pregled razvoja ratne hirurgije - I. deo

Historical review of the developmenl ofwar surgery - Part 1..........

Goric a Sbutega-Milosevié, Branko Sbutega, Nenad Lujié

U prilog uspomeni na prof. dr Aleksandra Kosti éa

In memory of Professor Aleksaadar Kostié

UPUTSTVO AUTORIMA / rNSTRUCTIONS TO

Volumen 62, numer o 1

Especìal

Medicina Militar

Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de Esparia

SUMARIO

Soludo Jc l lnspcctor Gc11cr-JI de SamJad dc lu Deti:nsa

Editoria I

1 Tabaq111smo \ confl1cto dc Jcrccho, r G1111~nt•: ./1111~11,·:, .Il J,, Gn111Ja Orm, J \ f .\farti11e: 1//,i11d1

Articulo ori g inai 'I Venulnc1òn mccanaca en domic1ho Diez ailos dc exJ)<'riencia <n la rr"ll hospitalana militar .I.I .kin.·1ì1> E.Ht'hcm

Re visi6n

IJ Trn1am1cn10 farmacològico Jc la dcpendencm a op1,keos \/ \furtii1<•: Rui: , \IE \1arri11c:-Guldame:

20 btndo actual de la clc,hab11uaci6n tab.iqu1ca

.Il (ùundu Om , • r G1111à ,..,~ Jmrv11c, J Jun•,io Es1d,111. f: Ru,g I ii:.quc:. S. Sola110 Rcmu Cii. J1111.-11c: /1111;;, JM M,mi11c Alh,uclr

No t a t ecnica

1 rnmcm a,,1\tcncm o la baia de comba1c: Rcarnmac 16n Cardiopulmonar I· \laimir J1111é

Comunic aci6n breve

29 Mctmrrng i.i po,tmcnopa uska cn una pac,cntc tr:1tada con Smtmm • J I Rm: la lhn11osa Bm1

l nformes y reportajes d e Sanlda d M ilita r

J2 Metodologia y Materiai cn cl Tmn,ponc Samtano M1lit11r cn Zona dc Opernc1om:, I: ,\ /aimir Ja11é, l. llcnuinde: ·1"'1diu J,, Bar/,arJ

l magen problem a w Hcmatunu) tumoraciòn 111guinoc.<cro1al

JC JJ,·ma11Jc \u, am,

Historia y Hu m an idades

41 El Trnmp<>ne de herid<i,; , la afrca durante lo c:impaila

MR. Di: Rodr1g11t•: M. l 'irseda CJ,amom,. L. Di: Roon -lR lfospitol Militar ,k I.i «lsla dd Rey» cn Mah6n

J. Quetg/a.< Mo/I, P. l /mt1t11w.1 l'alr,mem

57 Tabaquismo: dc remcdio a cnfcrmcdad T. G111i,m-e: J/mbw:

Cartas al Directo r

t,() Cuadro pahidico agudo cn p,:-rsoDlll milnar. dcsplcgado

R ,\u, urm S11u,1, JM Mmeo lo:a110, JF. Pla:a Torres ,

Crit ica de l ibro s

/,I

61 récnicas dc rclaJaciòn crea tiva ) cmocional

J/ Rr,bl, .< Su11ch.-: lligicnc del m,'<l i<J hospitnlario y limpicza dc materia i J ~wudi//o \lgunas dc la.s ùlt11na, obms l'<htada.s por cl M, mstcrio

Ecos y co mentarios de Sani dad M i l i tar

Mi Nllllcia.~ Cursos Prcm,o,.

2 ,1/.-d \ lii (Esp/ !/106, 62 ( /)

AEVfSTA DE SANIDAO DE L.Uf\.l~ ARMADA,S 06 UPi\.RA

Voham..-t,6l • N.•J Alol006

Volum e n 62, numero 2

Medicina Militar

Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de Espafia

SUMARIO

EditoriaI

75 llac,a la cxccknci,1 cn In \lcd1,ma "11l11ar Jf) fì,mlu I uhu1t1

Art1culo originai

77 Sinergia "m vnro" Je cafcin.o y Am(l~1cihna-Cla,ul.imco

I /-1,·n,i, lf,,/d,mudo. E Own (11m=àlt-::- lllriolc.,. J \/o/111a Cor:<1. \/l. \fè11de= frmd11Je=. \( Afllll!/1 l/ue.11n. r: G111iérr,,;;

S,i11dw:

SO Rc,puc,la rulmonar anic una c,pos1cion h1r,:rò,,ca C(lnlrolada \'al<,mciòn dc~ buceadorc, mi hiarc, I O/w Ci,m=alc: \. Bala11:u Ga/111.!<>. \I -1/cam: G11nw. f' S,inch,·: Gwwn

Revisiòn

M Problcn11ì11ca dc la cnadm 111 is1r:icl!ln del rcpclcn1c dc mSèc1os DEET )I bromuro dc p1rido,111,?mmu cn cl prc1ra1am1cnto dc las mto\1cac1nn~s por agcnh:~ ncurotò).1cos dc guerra S. C,m:ale: Rolhi11. R Piw l'Ua

Nota técnica !(Il Primcra .i-<i,1cnc1a a la baJa dc combah:; Prc,cncibn e imcncnc iòn ,obn: cl cstr~, dc combatc 'i (ì11rt'iu \/mule, Comunicaciòn breve

91 To\lcodcrmia upo l'cnftg,1idc JA 1/,tm liihern,•n,. S J'tda/ ls.•n•I .\I I Sogucm G11rda. C. .lrJmltl \ /1.11111.,/. I ~1111: AwnJ". D. DeAg,111111 1é,:que: lnformes y reportajes de Sanidad Mi litar \)4 Ca.racteri,uca, cp1dcn110l6g1ca, d1fcr., nc1alcs cntrc un brotc mfcccto.,o Jc ongcn natura l y C>lro dc ongcn pro,ocado -1 Ciq11c· ,\ft,w, (' I ,\frdiu1illt1 fl1m'1J. \I C \lurtin Cw '"· R. f'itt1 f'uu 1>9 llocw un h1'111u10 M1h1ar Jc ln,c,11gnc1òn rl10,-:m11ana

J Gtimc: dt.' 7i..•rrt•,.,h .vinthc= I 02 ln,utulo d~ Mcd1c1na l'rc,cn11,·a dc la Dc l cn..a: S11uac,òn acn,al Ac1111dadc, J.\f Gt.•tTd\' Cammhn

lmagen proble ma

107 1-!a,,n cn ,~'j!m,•nw ap,cal del lùbul(l infcnor del ru lmòn dcrecho .I( 1/,•rnimtf!': V111•arm. J t:,wt.rr 'iunnmn. \f I.tip;:: Prrale1. 5

Histor ia y H u m anidades

11)\) La Samdad M1l11nr c,;paiiola. S u u c,cmr h1:,1ònco ·I Orti: Gll11:à/,r.

118 '\prox1mac16n h1,1ùnca al café F 11,·n·a• \1aldom,do

121 Afon,mos pscudoh1pocrallcns 1 E-11e/>011 /len,i,1"/":

Cartas a l D i r ector

122 El dc!f1cì1 Jc mé,licos cn Espaiìa I (ì11anlit1 fom>c11/11

123 lngres<> y form:1c1òn dc mé.lico, militare, cn FrJncm C l' l.<>f"!= 'iobcràn

Crftica de l i b ros

125 P,1cologla wcial dc los ViaJe, y \kl Tummo J/ R<Jl>/1!.1 S.in,h,·-

125 FI Conllic10 Palc,1ino-l,rncll R. 1/,,rn.·ra Jbùin

116 rt amor a.wl manm>

A llerr1m1 di' /11 Rmo

I 2(, LI Conllicm Je l Sahara Occ1ùcn1:1I ,1 //,·1·rwt1 d,• la Rmo

Ecos y co m entar i os d e Sanidad M i l itar

127 Nu11caus Curso,. Premio,

72 Mvd \lii (fapJ .!1106, f>.! /2/

Vttlwnt116'