GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N. 1-2 2008

Giornale di

Medicina Militare dal 1851 UI\O l.

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Rivisto di Medicina Aeronautico dol 1938

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Rivista Militare di Medicina Veterinaria dol 1938

Annoti di Medicina Novale dal 1895

Gio rnale di Medicina Militare

S M . E - BI B LIOTECA tvl l LIT ARE CENTRALE

SOMMARIO

P W ODICI XVIJ1/_ ci4.

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7

Editoriale

9

La Sanità Militare italiana nelle principali missioni fuori area nel 2008

23

Istituzione del Comitato Tecnico Scientifico per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CPCM) Lavori Scientifici

29

L'allenamento fisico ottimale per prevenire il G-LOC (perdita di coscienza da accelerazione gravitazionale) nei piloti.

C oSTAHILE C., TORCIIIA F. , C1 r,.; 1c 1.1O G.

39

Il ruolo dello stress emozionale cronico nell'insorgenza del linfoma non-Hodgkin.*

/,J cof1erli rw :

Per 1111 più1/a d 'aereu il G-LOC può significare la peulila di coscienza rfopo una veluct' accelerazione gravi/azionale.

Qu.esla grmw mi11arria viene sludiata /1resço il {;('11/ro di Aledià11n Apros/){lziaf,, rii Pralira di Murt' (Roma) ai

ROSSETl'l R .. Bt1SSE'l7:\ G., A :S:DREOZZI A.

53

Formazione di Ufficiali Medici A.M. in Medicina Spaziale presso il Centro di Addestramento Cosmonauti "Yuri Gagarin".

fini di una sw1 /nl'(lfnzimw

T oRCIIU

F.. VERDE P., L-\SDOLFI A.

63

Identificazione molecolare rapida degli agenti B.* FlLLO S., CIA.\il ~l.\.RL CONI A. , STEFAi'\I Ì\I L. . DE. SAN IIS R.. D ' /\ \ IO RF N., LISTA F.

79

Supporto e sostegno sanitario alla popolazione civile libanese nell'ambito della missione "Lconte" 2006-2007. Studio epidemiologico ed analisi dei dati.* P OLO A.. A \lORIZZO E.

93

Considerazioni epidemiologico-statistiche e medico legali sul pneumotorace spontaneo: analisi di alcuni casi clinici ed i.potesi di inquadramento nosologico.

R IB.\TTI D .. FALVO S., P Rl i\l ERA."'\10 S.

99

Displasia dello smalto e aftosi del cavo orale: due possibili segni intraorali di celiachia.

Gt ·,\RDt 'CCl R., SFOR7..\ F., PETRL'ZZI 1\1I.

105

Problematiche connesse alla radiometria delle acque potabili secondo il D. Lgs. 31/ 2001.

V ITTl1C( I V.

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C Mcd Mii. 2008; 158( 1-2): 1-6

Ln-o ri 1rad o11i in1c ra n1<'nt<' in ing lese. - Articlcs c nti rcly tramiate in e ng lish.

Giornale di Medicina Militare

111

La ristorazione collettiva e la relativa attività di vigilanza nelle mense del Comando Logistico Nord.

CRIVELLI M., DOLCE R., MAGNANI G. R.

117

L'esperienza del dermatologo nelle missioni internazionali di pace dell'Esercito Itali.a no.

SPAGNUOLO A.

Studi 123

I Santi guaritori, i Santi guerrieri ed il potere della fede.

MARTTNES V., CANNAVJCCl M.

143

Animali sani ed esseri umani sani sono inscindibilmente collegati.

GATES M. B.

149

Contrib uto della scienza medica allo sviluppo della medicina veterinaria nel secolo dei Lumi.

SANTORO F., GRACUA G.

159

Il ruolo dell'empatia nelle professioni di aiuto e nell'attività Humint.

Cfu'lNAVICCI M.

165

Contenzioso Medico-Le aie

171

lnfermieristico

181

Notiziario

191

Formazione Sanitaria Militare

199

Storia delle Sanità Militari

203

Lo posta di Clio: Rubrico di Storia della Sanità Militare Italiana

209

I Servizi Sanitari nelle Istituzioni

213

Recensioni

C Med Mii. 2008; 158( 1-2): 1-6

1

Giornale cli Medicina Militare

Periodico trimestrale del Ministero della Difesa a mm della Direzione Groerall' dP/[a Sanità Militare Direttore responsabile Arnm. !sp..Capo VinrPnzn Martines

Comitato Scientifico Magg. Gen. Federico Manno Brig. (;en,_ /\rnaldo 7ìiani Amm. lsp. Pietro 7im111wJrlli Gen. lsp. Ca/){) i\tfonlio Carboni Gen. B. Domenico Rivai/i Refereoti Scientifici di Forza Armata Ten. Col. Chim. Massimo PMcivafli Ten. Col. vet. Mario Marchisio C.F. (SAN) Andrm Tamburelli Lamara Col. CSA rn Paolò ToJcv Ten. Col. CC HTL (mP.) Stigio Ventura

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Giornale cli Medicina Militai-e

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Risultati: Presentarli con chiarezza e concisione, senza commentarli .

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È richiesto l'invio di un breve cuniculum vitae ed i punti di contatto d i tutti gli autori e dell'autore relè-rente per l'e laboraro (indirizzo, te!., fax. e-mail).

EDITORIALE

I

l 2008 rappresenta un momento qualificante per la Sanità Militare Italiana che ha onorato un importante e delicato impegno internazionale in una nazione lontana come il CIAD, un

Paese povero, con forti tensioni sociali e con una guerra civile strisciante.

Il contingente militare internazionale presente in quella nazione su mandato delle Nazioni Unite ma a guida dell'Unione Europea può contare oggi, su un ospedale militare da campo italiano (rote two ), di cui si parla in questo numero nella rubrica dedicata alle operazioni fuori area. I Sanitari italiani sono stati autorizzati a fornire prestazioni sanitarie anche alla popolazione ciadiana, una missione quindi con una pregnante connotazione umanitaria.

Un 'altra importante novità del 2008 è rappresentata dalla nascita del Comitato Tecnico Scientifico per la Prevenzione e il Controllo delle Malattii (CPCM) di cui riportiamo il decreto istitutivo e che potrà avvau:rsi tra gli altri dell'Osservatorio Epidemiologi,co di Difesan (che tratta, come è noto, delle malattie infettive, malattie cardiovascolari, malattie neoplastiche, patologi,e allergi,che, malattie derivanti dall'esposizione a fattori chimici e radiazioni ionizzanti o contratte nell'ambiente di lavoro, i fenomeni legati alle tossicodipendenze, al disadattamento, i suicidi, la farmacovigi,lanza) e della

Sezione di immunologi,a e di biologia molecolare che dipendono dal Centro Studi e Ricerche di Sanità e Veterinaria dell'Esercito.

Desidero infine segnalare ai lettori l'istituzione di una nuova rubrica di Storia della Sanità Militare Italiana intitolata "la posta di Clio", affidata al Prof Mariano Gabriele che con la consueta generosa disponibilità ha assunto questo impegno.

IL

RETTORE RESPONSABILE a o Vincenzo Martines

La Sanità Militare Italiana nelle principali n,issioni fuori area nel 2008

CIAD

LIBANO

AFGHANISTAN

KOSOVO

Rubrica a cura del Brig. Gen. CSArn Piervalerio MANFRONI Consulente Sanitario del Comando Operativo di Vertice Interforze

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Giornale di Medicina Militare

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CIA Forma di governo: Repubblica Superficie: 1.284.000 km2 Abitanti: 9.994.000

NIGER

EUFOR uclAD/RCA" - Operazione uNicole" Task Force " Ippocrate" on la Risoluzione 1778, del 25 settembre 2007, il Consiglio di Sicurezza (SC) delle Nozioni Unite ho autorizzato il dispiegamento nella Repubblica Centro Africana (RCA) e nella Repubblica del Ciad di un Contingente militare a guida Unione Europea (EUFOR) in supporto alla missione delle Nazioni Unite (MINURCAT) .

La predetta risoluzione ha anche autorizzato l' UE a condurre un'operazione militare in quei Paesi, con lo scopo di contribuire al processo di stabi lizzazione dell'area, schierando forze militari per la durata di un anno. Il pacchetto di Forze dell'UE previste per l'assolvimento della missione è di circa 4000 unità, articolate su tre battaglioni di manovra e due di supporto. Il controllo politico e la direzione strategica della missione sono esercitati dal Politica/ and Security Committee (PSC) dell'UE .

L' Operation Headquarters (OHQ) opera a Mont Volerien (Francia - Parigi) mentre il Force Headquarters (FHQ) ad Abechè e N'Djamena (Ciad). A seguito delle decisioni delle Autorità politiche di Governo nazionale e allo scopo di concorrere alle attività di supporto olla Missione UE,

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11

Giornale di Medicina Militare

sarà impiegato, per almeno un anno ed eventualmente estendibile, nell'ambito dell'Operazione "Nico/e" una Task Force nazionale (TF "lppocrote'1.

Missione - Trattandosi di uno operazione militare di transizione che opero in stretto coordinamento con lo presenza multidimensionale delle Nozion i Unite nella zona est del Tchod e nel nord-est della Repubblica Centrafricano al fine di migliorare la sicurezza in tali regioni, lo scopo della missione è: Contribuire allo protezione dei civi li in pericolo, particolarmente i rifugiati ed i profughi; -

Facilitare la distribuzione deg li aiuti umanitari e la libero circolazione del personale umanitario, contribuendo al miglioramento dello sicurezza nell'areo di operazione;

-

Contribuire allo protezione del personale, dei locali, delle installazioni dei materiali dell 'ONU, nonché garantire lo sicurezza e lo libertà di movimento del proprio persona le, del personale dell'ONU e del personale associato.

Contributo Nazionale - Il contingente nazionale, che opero nel!' ambito dell'Operazione "Nico/e", denominato Task Force "Ippocrate" ed al Comando del Colonnello Angelo Turi (Notionol Contingent Commander) è composto da personale di Staff, per concorrere al potenziamento dell'OHQ ed il FHQ . dell 'UE, e da un dispositivo sanitario nazionale interforze ed i relativi supporti. La struttura ospedaliera da campo, del tipo " ROLE 2", impiegata unitariamente ad Abechè, dovrà fornire cure sanitarie e supporti medici, con livelli qualitativi pari agli standard europei, al fine di garantire il sostegno san itario a favore del personale EUFOR, civile dell'UE, di quello dell'operazione MINURCAT, dei civili feriti nel corso di operazioni EUFOR e, solo a seguito di specifico approvazione dell'UE, dello popolazione locale e assistenza umanitaria. L'ltolion Senior Notionol Representative (IT SNR CIAD) presso il FHQ, il cui compito è quello di verificare che le Forze nozional i vengano impiegate nel rispetto dell' ampiezza di delego concessa ed in ad erenza all'ordinamento g iuridico nazionale, è il Colonnello Paolo Capitini. Il Contingente noziona le sarà schierato, in una primo fase, presso "Camp Croci" (già funzionante per l'Operazione francese "Epervier'' - Abechè) e successivamente presso il campo europeo

12

"Camp Stars" non appeno ultimati i lavori di basamento ed infrastrutturali. Uso dello forza e regole d'ingaggio: nelle more dell'approvazione da parte dell'Autorità Politico delle Regole d ' Ingaggio predisposte dall'UE, le forze nazionali potranno ricorrere, nell'Areo di Operazioni, a ll'uso della forza necessario e proporzionata per difendersi do un attacco o dall'imminenza di un attacco, secondo i principi dell'autodifesa e autodifesa estesa, evitando di arrecare, per quanto possibile, anche incidenta lmente, danni alla locale popolazione civile. Al personale militare nozionale, impiegato a qualunque titolo nell'Operazione, si applico il Codice Penale Militare di Pace, come modificato dalla Legge n. 6/2002, dalla Legge n. 15/2002 e dallo Legge n. 42/2003.

Visita del Gen. C.A. Henry Bentegeat I giorno 26 aprile 2008 il Gen . C.A. Henry Bentegeat, Presidente del Comitato Militare dell'Unione Europeo, ho fotto visita all'Ospedale do campo del Contingente italiano schierato od Abechè. ' L'alto Ufficiale, accompagnato dal Comandante dello Forzo di EUFOR in Ciad (Gen.B. Ganascia), dopo la visita ai reparti ed ai laboratori dell'ospedale, si è complimentato con il Direttore del ROLE 2 , Ten . Col. Arnoldo Gallucci, per la completezza e l'avanguardia delle attrezzature ospedaliere.

Prima di partire ha rivolto lusinghieri apprezzamenti ai d iversi specialisti con i quali si è intrattenuto per approfondire le capacità d'intervento dell'unità sanitario, unico strutturo di elevato livello medico in tutta l'a rea di operazioni.

Il Ten Col Gallucci illuslro o/ Gen. CA ,Henry Benlegeat le corolferisliche del/'Ospedole do campo del Con/ingente /10/iono schieralo od Abeche

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Gio rnale cli Yle dic ina Militare

IL CIAD

A

nche se gli scienziati ritengono che lo cullo della civiltà sia noto sugli altipiani etiopici e ben conosciamo l'antichissimo civiltà egizia lo nostra percezione del continente africano è spesso approssimativo e superficiale e dei circo 60 paesi che lo compongono abbiamo notizie solo dalle cronache che i mass media ogni tanto ci propongono.

Chi invece si accosta e approfondisce le tradizioni, la cultura, lo storia, l'archeologia si rende conto del grado di civiltà raggiunto do tanti Stati di questo continente anche in tempi assai lontani . È il coso del CIAD un paese povero ad economia agricola (cereali, patata dolce, datteri, sesamo, canna da zucchero) anche se recentemente sono stati scoperti giacimenti petroliferi, lontano dai circuiti turistici, tanto che in Italia non si trovano libri o guide dedicate ed è questo il motivo di questo breve scheda .

Lo Repubblica del CIAD che si estende per 1 .284.000 Km2 ed ha 9.994.000 abitanti confina a Nord con la Libia con cui divide il massiccio del Tibesti (la cui vetta più alta, in territorio ciadiano, è l'Emi-Koussi che tocco i 3415 m.) a Sud con la Repubblica Centro africano, o ovest con il Camerun, lo Nigeria e il Niger, ad Est con il Sudan.

Un confine " caldo" quest'ultimo attraversato dai rifugiali sudanesi provenienti dalla regione del Darfur.

Anche se sono scorse le documentazioni (graffiti rupestri, ritrovamenti archeologici, tradizioni orali) sappiamo come il territorio vicino al grande lago CIAD era popolato, diversi secoli prima di Cristo, dai pigmei che migrarono verso i l Sud allorquando ebbe inizio la desertificazione del Sahara.

Diversi storici riferiscono che nel VII e VIII secolo d.C. si crearono alcuni stati (in particolare ad est del lago Ciad) dopo l'insediamento in quelle zone di popolazioni provenienti dall'Abissinia o dallo Yemen tonto che viene citato quale fondatore di uno dei regni più importanti, Konem-Bornu, uno yemenita di nome Sef (o Seif), anche se altri storici indicano quello di Dugu (784-835) da cui avrebbe avuto origine la dinastia dei Sefuwo (o Sefuwe) successivamente vi furono migrazioni di berberi e poi di orobi provenienti dalla Libia o dall'Egitto.

Sappiamo come nella capitale dell'impero di KonemBornu Ngazargamu nell'XI secolo le case fossero costruite con mattoni, inequivocabile passaggio ad una

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Stemma dello Repubblica del CIAD

vita e ad un' attività sedentaria e nello stesso secolo comparvero cavalli e cammelli .

Lo famiglia reale (Sefuwo) si fuse rapidamente con le popolazioni nere autoctone tanto che il re Selmo Il (1193-1210) ero chiomato il "re nero" .

13

Giornale di Medicina Militare

Tra i sovrani che resero grande e potente l'impero fu il mai (sultano) ldris Alaoma, che in un pellegrinaggio alla Mecca, passando per l'Egitto aveva avuto modo di vedere reparti turchi dotati di armi do fuoco e col provento dello vendita di schiavi (che erano portati sul mercato di Tripoli) comprò le armi ed ingaggiò degli istruttori.

Fu così facile all'esercito bornuano, in diverse spedizioni sottomettere alcuni Stati confinanti.

La dinastia di Sefuwa continuò a regnare fino al 1846 e nel 1891 il Ciad divenne colonia francese e la capitale Ngazargamu venne ribattezzata Fori Lamy (oggi Ndjamena).

L' 11 agosto 1960 raggiunge l'indipendenza e dopo la destituzione nel 1975 del Presidente Tomba i Baye si succedono diversi colpi di stato l'ultimo dei quali ha portato al potere in Gen. ldriss Deby.

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G Med Mii. 2008; 158()-2): 9-22

Giornale di Medicina Militare

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Elicol/ero AB 205 di ITALAIR presso la base di Naqoura.

C .\,led Mii. 2008; 158 ( 1-2): 9-22

L

o missione UNIFIL è stato costituita con la Risoluzione ONU n. 425 del 19 marzo 1978 a seguito dell'invasione del Libano do porte di Israele (marzo 1978). Successive Risoluzioni hanno prorogato lo durato della missione. A seguito di un attacco delle forze di Israele nel luglio 2006, nel sud del Libano, mirato od disarmare le milizie di Hezobollah, l'ONU adottò la Risoluzione n.1701 dell' 11 agosto con la quale si sanciva la cessazione delle ostilità e si dovo il mondato alle forze internazionali, tra cui l'Italia, di mantenere delle stabili condizioni di pace. L'operazione LEONTE è iniziata il 30 agosto 2006 con la partenza di un gruppo navale ed il successivo sbarco del contingente sulle coste del Libano meridionale il 2 settembre 2006.

Il contingente italiano del l'operazione LEONTE opera a supporto delle FF.AA. libanesi per il controllo ed il monitoraggio dell'areo compresa tra il fiume LITANI ed il confine con Israele, anche con numerosi interventi a favore della popolazione locale.

Il dispositivo sanitario è rappresentato da 9 Ufficiali Medici e 2 Ufficiali Veterinari (LEVEL 1).

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Giornale di Medicina Militare

AFGHANISTAN Forma di governo: Repubblica Superficie: 647.500 km 2 Abitanti: 31.889.923 Operazione ISAF

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...

I Consiglio di Sicurezza dell'ONU approvava il 20 dicembre 2001 la Risoluzione 1386 con la quale autorizzava il dispiegamento nella città di Kabul e nelle zone limitrofe di una Forza Multinazionale denominata ' INTERNATIONAL

SECURITY

ASSISTANCE

FORCE

(ISAF) .

Nell'agosto del 2003 la NATO è subentrata alla guida dell'Operazione ISAF e la strategia NATO di assistenza al governo Afghano prevedeva l'espansione delle attività sull'intero territorio Afghano mantenendo il contingente a Kabul. Al contingente italiano è stato assegnato il controllo della città di Herat e della provincia di Farah di rilevante importanza geostrategica essendo area di congiunzione tra Afganistan ed Iran. Fra le varie attività i Militari Italiani hanno svolto operazione di bonifica da ordigni esplosivi e chimici. Il dispositivo sanitario è rappresentato da: 15 Ufficiali Medici (8 nel ROLE 1, l in posto medicazione, 1 Medicai Advisor a Camp Arena, 4 Medicai Advisor a Camp Stone, 1 PRT USA e 2 Ufficiali Veterinari (Kabul, Camp lnvicta).

Foto di gruppo di medici ilo/ioni e afghani.

Medici afghani in primo linea.

A loro fianco gli italiani di ISAF.

Medico italiano visita donna afghana.

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Giornale di \ifedicina MiLitare

L'Aeromedical Evacuati on Team (A.M .E.T.) della Joint Air Task Force (J.A.T.F.) di RC W

N

el marzo 2005 un distaccamento del Reparto Mobile di Supporto dell'Aeronautica Militare italiana veniva rischierato p~esso l'aeroporto di Herat (Afghanistan occidentale) con il compito di allestire una base logistica per accogliere le strutture della costituenda F.S.B. (Forward Support Base) a comando spagnolo. Il task affidato ai partenrs iberici di questa missione, consistevo nell'approntare un ospedale campale di livello Role 2 e fornire assetti per il trasporto aereo mediante elicottero di personale militare ISAF o comunque partecipante olle operazioni di stabilizzo-

zione dell'areo di competenza, qualora fosse rimasto ferito nel corso di azioni ostili. Col passare del tempo questi assetti con fina lità di trasporto medico hanno via via visto aumentare il loro impegno anche nei confronti della popolazione civile afghana che, per patologie gravi, doveva essere trasportata dal luogo di residenza a strutture sanitarie in grado di prestare le cure adeguate. Successivamente lo componente ita liano rischieroto nel l'F.S.B. è divenuto preponderante rispetto a quella spagnola, questo anche grazie a ll'arrivo in teatro di preziosi assetti da trasporto aereo (elicottero CH 47 dell'Esercito Italiano, elicottero SH3-D della Marina Militare ed aerei C-130 J del[' Aeronautico Mi litare). Questa nuovo disponibilità di assetti andavo a stimolare la sensibi lità degli Alti Comandi su un argomento di gronde importanza non solo tattica ma anche psicologico: la possibilità cioè di essere

Il Ten. Col. Vincenzo Giacobbe /E.I.), Medico/ Advisor del RC W, supervisiono le operazioni di imbarco di un pozienle ofghono.

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Giornale di Medidna Militare

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Militare afghano, vi/limo di oNo ostile lrosporlolo dopo le prime cure oll'Ospedole di Kabul.

Magg CSAm MC Alessio Fontera Capo A M.E T /A.M.}, coordino /'of1ìvifà d; 1rasporto di un paziente.

maggiormente presenti al fianco delle truppe rischierote sul territorio ed essere quindi in grado di portare in qualunque momento con la massima rapidità soccorso in situazioni di emergenza. Quanto detto venivo anche considerato néll'ottica di poter essere di aiuto allo controparte spagnolo, tanto più che nel tempo i compiti e le missioni affidate od entrambi in contingenti si erano fatti sempre più numerosi ed impegnativi. Allo fine del 2007 erano pertanto maturi i tempi per prendere la decisione di rischierare presso l'aeroporto di Herat un team di evacuazione oeromedico costituito da un Ufficiale Medico e due Infermieri tutti con competenze nell'areo delle emergenze (chirurgia d'urgenza, anestesia e rianimazione ecc.).

In omaggio allo spirito di solidarietà nei confronti di tutte le componenti del contingente italiano, impegnate a vario titolo nelle operazioni sul territorio, il servizio veniva alimentato con il concorso di tre FF. M., Esercito, Marino ed Aeronautica. L'esperienza iniziavo nel novembre del 2007 con l'arrivo in Afghanistan del Cap. Medico Luigi Prencipe e dai suoi collaboratori M 1 Massimo facente ed M2 Francesco Lezzi dell'Esercito Italiano. Il testimone veniva poi raccolto alla fine dell'anno dal C.F. Andrea Tamburelli Zanzara e dall'Ufficiale Infermiere S.T.V. Antonio Giarrizzo ed il Sottufficiale Capo di Prima Classe Vincenzo Perrone della Marino Militare italiana. Alla fine di gennaio 2008 venivo immesso in teatro il team del!' Aeronautica Militare, tuttora presente, costituito da l Magg.

CSArn Alessio Fantera, dal Ml OSS (San) Maurizio Soriano e dal Ml OSS (San) Antonio Bizzochetti.

Quest'ultimo poi riceveva il cambio dal collega M 1 OSS (Son) Luigi A/essi. I compiti affidati a questo team sono essenzialmente rappresentati dal fornire assistenza medica o personale ISAF che debba essere trasportato dalla zona di operazioni ad un ospedale di livello adeguato alla patologia da cui è affetto, oppure a movimentorè personale ISAF all'interno del territorio afgano da un luogo di cura ad un altro con capacità assistenziali più elevate. Inoltre a prestare assistenza durante trasporti sanitari motivati da ragioni di carattere umani• torio di cui beneficia quindi la popolazione civile afgana. Questo servizio, coordinato dal Medicai Advisor di RC W Ten. Col. sonvet I. ISSMI Vincenzo Giacobbe, ha senz'altro contribuito ad aumentare il grado di sicurezza delle operazioni sostenute dai militari italiani ed ISAF in genere, ed ha anche avvicinato alla realtà operativa lo componente sanitaria con intenso partecipazione professionale ed umano.

Hanno collaborato: • Alessio Fantera: Magg. Me., Capo Team AMET del RC W (A.M.); • Diego Vecchi: Magg. Me., D.S.S. Role 1 Camp Arena RC W (A.M.); • Vincenzo Giacobbe: Ten. Col. sanvet f. ISSMI, Medicai Advisor RC W (E.I.); • Federico Collina: Cop.g. , PIO Chief RC W {E.I).

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Giornale di Merlicina Mili1.are

Herat: Esercito Afghano supportato da ISAF nel piano di sviluppo del Sistema Sanitario Nazionale Oltre 2000 visite effettuate nel mese di marzo, quasi 7000 pazienti visitati nei villaggi rurali dell'Afghanistan Occidentale da inizio anno.

H

ERAT, 2 aprile 2008 - Quello che ha recentemente colpito l'Afghanistan è stato l'inverno più rigido degli ultimi 15 anni. Le dure condizioni ambientali non hanno arrestato però il piano generale di sviluppo del sistemo sanitario nazionale avviato dal Governo Centrale di Kabul e sostenuto sul campo dall'Esercito Afghano con il supporto della NATO nell'ambito dello missione ISAF {lnternotionol Security

ond Assisfonce Force).

Nello Regione Occidentale dell'Afghanistan, nelle province di Herat, Farah, Bodghis e Ghor, dove opera il contingente NATO a guida italo spagnola, la popolazione locale ha potuto beneficiare dell'intensa

attività sviluppata dagli assetti medici dell'Esercito Afghano e delle Forze ISAF: molti sono stati i villaggi rurali raggiunti dai team medici lungo strade ghiacciate ed in giornate durante le quali la temperatura si è tenuta costantemente ben al di sotto dello zero.

Come dichiarato dal Ministro della Salute Pubblico Amir Mohommod Ansori, nella conferenza stampa tenutasi il 31 gennaio scorso presso la sede di ISAF in Kabul, i distretti ed i villaggi possono contare già sulle autorità locali: questo è un indubbio successo per lo politico di lungo termine del Governo Korzoi che dal 2002 ad oggi è riuscito ad incrementare consistentemente l'accesso al sistema sanitario del popolo afgano. Allo stessa conferenza, il Tenente Colonnello dell'Esercito Vincenzo Giacobbe, Ufficiale Medico coordinatore del programmo di estensione del sistemo sanitario afghano (cosiddetto MEDical Civilian Action Progrom, MEDCAPJ nell'area di responsabilità del Contingente NATO a guida italospognola, avevo sostenuto con forza l'importanza della formazione professionale e dell'assistenza tecnica che ISAF fornisce ai medici militari dell'Esercito afghano per facilitare il loro mandato nelle province occidentali. Come lo stesso Giacobbe avevo dichiarato nel due dello conferenza "Nell'ultima settimana del mese di gennaio

Posti medici avanzati organizzali dal personale ISAF e dell'Esercito Afghano nella provincia d, Heral per accogliere lo popolazione loco/e

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Giornale di Yledjcina Militare

Ufficio/e medico ltoliono visito bombino

Medico de/l'Esercilo Afghano visito popolazione loco/e nello provincia di Herot in offivitò congiunto con medici militari Ilo/ioni

abbiamo esteso il nostro servizio ad oltre 1.300 pazienti afghani di cui il 4 0% donne, il 30% ba mbini e il rimanente 30% uomini. Sono stato testimone del profondo e genuino apprezzamento della popolazione nei confronti dell'operato dell'Esercito Afghano e d i ISAF: lo sguardo sereno e sorridente di uomini, donne e bambini al termine delle visite effettuate è la migliore ricompensa per il lavoro svolto ed il segno tangibile della crescente fiducia di questa gente nelle istituzioni locali".

Ma oggi i dati sono più confortanti. L'inverno è oramai a lle spalle ed il primo bilancio delle attività mediche parla di 2.000 interventi effettuati nel mese di gennaio, 2 .500 in febbraio e 2 . 200 in marzo. Nello stesso periodo i pazienti afghani che hanno chiesto assistenza sanitaria presso le infermerie ISAF del Regional Command West sono stati oltre 2.200. Oltre 300 atti-

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vità di mentoring e feaching sono state inotre effettuate o favore del la crescita professionale del personale medico e paramedico dell'Esercito afghano.

Lo spettro delle patologie trottate dai team sanitari italiani dell'Esercito e dell'Aeronautica è molto variegato. In un contesto generale di rischio infettivologico derivante do forme patologiche o trasmissione orofecale (diarrea del viaggiatore, salmonel losi, dissenteria bacillare) o parenterale/sessuale (epatiti virali di tipo B e C, gonorrea), si sono osservati anche patologie do raffreddamento, forme artritiche diffuse, patologie gastroi ntestinali (gastriti, esofagiti), dermatiti di varia natura ed esiti di leishmaniosi cutaneo. Inoltre, circa il 50% dello popolazione assistito, era in condizioni igieniche scadenti.

Con l'attuazione del cosiddetto Medicai Civil Action Program il Governo Karzai si propone di offrire un servizio esteso ai villaggi lontani dai centri urbani in cui g li abitanti non hanno la possibilità di usufruire di strutture ospedaliere attrezzate e ricevere prontamente le cure di cui hanno bisogno. Parallelamente le unità di ISAF che sul campo operano per la ricostruzione del paese (i Provincia/ Reconstruction Team, PRT) aprono sistematicamente le loro infermerie alle comunità locali.

Fonti del Ministero della Salute Pubblico Afghano riportano che la percentuale dello popolazione che ha accesso alle strutture mediche è passato dal 9% del 2003 oll' 82% del 2007. IL doto è tonto più positivo quanto associato allo sensibile diminuzione dello mortalità infantile.

Le attività condotte da ll' Esercito Afghano con il supporto di ISAF e delle Organizzazioni Internazionali, Governative e non, hanno lo scopo di consentire al rimanente 1 8% della popolazione di accedere comunque al sistemo sanitario nozionale: gli afghani rafforzano così la percezione del loro Governo capace di servire anche i territori ed i villaggi più lontani .

Hanno collaborato: • Vincenzo Giacobbe: Ten. Col. sanvet f. /SSMI,

• • • •

Medicai Advisor RC W (E.I.); Alessio Fontera: Magg. Me. , Capo Team AMET del RC W (A.M.); Diego Vecchi: Magg. Me., D.S.S. Role 1 Camp Arena RC W (A.M.); Federico Collina: Cap.g., PIO Chief RC W {E.I.); Barbara De Angelis: Ten. Me., D.S.S. Role 1 PRT HERAT (E.I.).

G Me d Yl.il. 2008; l :18 ( 1-2): 9-22

Gio rnale di Mcdjcina Militare

KOSOVO Superficie: 10.887 km 2 Abitanti: 1.954.745 Operazione KFOR

L

'operazione KFOR ebbe inizio il 14 giugno 1999 con lo scopo di fornire supporto olle organizzazioni umanitarie che hanno prestato assistenza ai profughi usciti dal Kosovo. Lo missione internazionale, o guido NATO, è stato ordinato con lo Risoluzione n. 1244 del Consiglio di Sicurezza delle N .U. il 1O giugno 1999.

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Il contingente italiano, che opero nello zona assegnato (città di Pec), garantisce lo sicurezza e lo libero circolazione o tutte le componenti etniche e religiose ed olle organizzazioni internazionali.

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G :'vied :'viii. 2008: 158(1-2): 9-22

Lo forzo italiano è di circo 2.500 militari . Il dispositivo sanitario è rappresentato do: 8 Ufficiali Medici ( 1 Medicai Advisor o Villaggio Italia, 3 nel Role 1+, 2 DSS o Dokovico, l DSS posto medico avanzato, l DSS IPU), 1 Ufficiale Odontoiatra, l Ufficiale Veterinario e 1 Ufficiale Farmacista (o Villaggio Italia).

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Istituito il Comitato Tecnico Scientifico per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CPCM)

e

on Decreto del Sig. Ministro della Difesa in data 23.11.2007 è stato istituito il Comitato per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CPCM), con il compito di fornire alta consu/,enza

all'Autorità politica del Dicastero in relazione ai casi di morte e gravi malattie dei militari che possano essere messe in relazione al! 'impiego in aree belliche o addestrative.

La sua attività si svolge nei seguenti settori: a) epidemiologia tradizionale e molecolare, attraverso analisi di informazioni ricevute e di interventi attivi, di malattie trasmissibili e non trasmissibili, nonché di eventi traumatici; b) ezio-patogenesi, diagnostica e prevenzione di malattie trasmissibili e non trasmissibili; c) problematiche sanitarie conseguenti a contaminazioni ambientali, in particolare da agenti radiologici, nucleari, chimici e biologici; d) farmaci, vaccini, emoderivati e biologici innovativi.

Collocato all'interno della Direzione Generale della Sanità Militare ma dipendente dal Sottosegretario di Stato con delega alla Sanità Militare, il Comitato è formato da 9 membri esterni alla Dijèsa, 3 su indicazione del Sig. Ministro della Salute (Prof Roberto Foà, Ordinario di Ematologia presso la I Facoltà di Medicina della Sapienza, Università di Roma, Dott.ssa Stefania

Salmaso, Dirigente di Ricerca dell'Istituto Superiore di Sanità, Direttore del Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Prof Guido Rasi, Idoneo qua/,e Professore di I fascia di Microbiologia e Microbiologia Clinica, Dirigente di Ricerca del Consiglio Nazionale delle Ricerche), 3 su indicazione del Sig. Ministro dell'Istruzione, Università e Ricerca (Prof

Andrea Lenzi, Ordinario di Endocrinologia presso la I Facoltà di Medicina della Sapienza, Università di Roma e Presidente del Consiglio Universitario Nazionale, Prof Renato Lauro, Ordinario di Medicina Interna e Preside della Facoltà di Medicina dell'Università Tor Vergata, e

la Profssa Paola Muti, Direttore Scientifico e Direttore del Dipartimento di },pidemiologia dell'Ist-iluto Nazionale Ricerra sul Cancro di Roma) e 3 su indicazione della Commissione Senatoriale sui casi di morlf' e gravi malallie (Prof Massimo Zucchetti, Ordinario di Impianti Nucleari al Politernico di 1òrino, Doll. Valerio Gennaro, Dirigente Nfedico del Dipartimento EjJidemiologia e Prevenzione del! 'Istil u lo Nazionalf Ricerca sul Cancro di Genova e la Dott. ssa

Antonietta M. Gatti, Ricercatore confermalo di Bioingegneria industriale, Università di Modena e Reggio Emilia) e da 2 membri della Difesa, il Direttore Generale della Sanità Militare, Amm. l sjJ. Capo Vincenzo Martines, ed il Capo dell'Ufficio Generalf di Sanità dello Stato Maggiore della Difesa, Ten. Gen. medico Michele Donvito. Alle riunioni dPl Comitato partecipa, ma ser:iza diritto di voto, anche il Gen. Isp. Raffaele D'Amelio, nominalo Coordinatore delle Strutture Opfrative di Ricerca attraverso il medesimo DM istitutivo.

Il CPCM è stato insediato dal Sig. Ministro Arturo Parisi in data 14 dicembrP 2007 con una riunione dedicata presso la sallt riunioni del Ministero della D{fesa, rnentre le successive riunioni, nelle datP J5 gennaio, 9 aprile e 17 giugno 2008, si sono svolte presso la Direzioue Generale della Sanità Mili tare.

Nel corso del '2007, nelle riunioni preliminari alla nascila del CPCM, è stata discussa all'interno della Difesa la necessità di arricchire la dotazione strutturale degli organismi operativi di ricerca da mettere a disposizione del CPCM, utilizzando fondi provenienti dal comrna 902 della Legge Finanziaria del 2006 per il 2007; /Jertanto sono state messe in acquisizione apparecchiature di laboratorio per un im/Jorto com/Jlessivo di circa €

1. 5 00. 000,

per riorganizzare il L aboratorio di Immunologia, chl', in veste totalmente rinnovata, sarà alloggiato presso il Centro Studi e Ricerche di Sanità e Veterinaria dell'El e per potenziare le jwssibilità operative soprattutto nel carnpo dell'analisi genotossica, anche attraverso un istituendo rapporto di convenzione fra il Laboratorio di Biologia Molecolare del Centro Studi e Ricerche di Sanità e Veterinaria dell'El , diretto dal T Col. Florigio Lista ed il Laboratorio di Cancerogenesi Ambientale dell'Istituto Nazionale Ricerca sul Cancro di Genova diretto dalla Dott.ssa Claudia Bologn esi.

Il CPCM, nel corso delle suddette riunioni, ha affrontato il problema degli assetti organizzativi interni, designando il Presidente, nella persona del Prof Renato Lauro e indicando la necessità cli affiancare al Presidente un Vice-Presidente, individuato nella persona del Prof Andrea Lenzi, nonchf della necessità di dotarsi di regole di fimzionarnento interno e di aPfJrovare uno schema-tipo di accordo di collaborazione con le strutture esterne alla Difesa, allo scopo di organizzare in tempi raf1idi una rete virtuosa di ricerca, per dare jJronta risposta ai quesiti provenienti dall'Autorità Politica o innescati dai mass media. IL CPCM inoltre ha attivato al suo interno un sottogruppo jòrmato rlai 3 epidemiologi (Doll.ssa Stefania Salmaso, Projssa Paola Muti e Dott. Valerio

Gennaro) in stretto raccordo ron l'Osservatorio l!,piderniologico della Difesa, opportunamente potenzialo con l'ajJporto di qualijimto personale, nonchf ha individuato, oltre al filone classico dell'uranio im:poverito, anche quello dell'mnianlo, dei rijìuti campani o di altri jJossibili contaminanti ambientali carne argomRnto di studio, elaborando sperifiri jJrogelli di ricnca.

Il Ministro della Difesa Vista la legge 28 dice mbre 200 I. n. 448, recante dispozizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato ( legge fìnanziaria per il 2002). e in particolare !"articolo 18, nella parte in c ui prevede per le amministrazioni la possibilità di costituire organismi di carattere tecnico e ad elevata specializzazione indispensabili per la realizzazione di obiettivi istituzionali non perseguibili attraverso l'utilizzazione esclusiva di proprio personale; Visto il decreto - legge 4 luglio 2006, n. 223, c01wertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n . 248, e in particolare l'articolo 29, concernente il contenimento della spesa per commissioni, com itati e a ltri organismi; Visto il decreto del Presidente del Consiglio elci Ministri 4 maggio 2007, recante il riordino degli e nti operanti presso il Ministero della difesa ai sensi dell'articolo 29 del citato decreto-legge 11. 223 del 2006. pubblicato nella Gazzett,i Ufficiale 27 agosto 2007, n. 198; Visto il decreLO del Presidente della Repubblica 25 ottobre 1999, n. 556 e successive modificazioni, recante il regolamento di attuazione dell'articolo 10 della legge 18 febbraio 1997, n. 25, e in particolare, l'articolo 2, comma 1, lettera s), n. 6);

Visto il decreto del Ministro della Difesa 30 settembre 1966, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 9 novembre 1966, n. 280, concernente la costituzione, l'ordinamento e le attribuzioni della Direzione Generale della Sanità Militare del Mjnistero della Difesa; Ravvisata

la necessità di istituire, presso il Ministero della Difesa, Direzione Generale della Sanità Militare; un Comitato tecnico-scientifico ad elevata specializzazione per la prevenzione e controllo delle malattie del personale appartenente al Ministero della Difesa, con particolare riguardo ai fattori di rischio per la salute correlati alla permanenza in zone addestrative e operative, compresi quelli derivanti dall'inquinamento nanodimensionato; Viste le proposte nominative del Presidente della Commissione parlamentare di inchiesta sui casi di morte e gravi malattie istituita con deliberazione del Senato della Repubblica dell' l 1 ottobre 2006, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale 23 ottobre 2006, n. 247, del Ministro della Salute e del Ministro dell'Università e della Ricerca; DECRETA: ART. I

(Costituzione e compiti) I. È istituito, presso il Ministero della Difesa, Direzione Generale della Sanità Militare, il Comitato per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CPCM), di seguito denominato Comitato.

2. Al Comitato sono attribuiti, in particolare, i seguenti compiti di studio e ricerca in materia di: a) epidemiologia u·adizionale e molecolare, attraverso analisi di informazioni ricevute e di interventi attivi, di malattie trasmissibili e non trasmissibili, nonché di eventi traumatici; b) ezio-patogenesi,_diagnostica e prevenzione di malattie trasmissibili e non trasmissibili; e) problematiche sanitarie conseguenti a contaminazioni ambientali, in particolare da agenti radiologici, nucleari, chimici e biologici; d) farmaci, vaccini, emoderivati e biologici innovativi.

ART. 2

(Composizione) 1. Il Comitato di cui all'articolo 1, del quale fanno parte quali membri di diritto il Direttore della Direzione Generale della Sanità Militare e il Capo Ufficio Generale di Sanità dello Stato Maggiore della Difesa, è così composto: Ten. Gen. Prof.

Dott.ssa Dott Prof.

Prof.

Amm. Isp. Capo Prof.ssa Prof.

Dott.ssa Prof.

DONVITQ FOA' GATTI GENNARO LA.URO LENZI MARTINES MUTI

RASI SALMASO ZUCCHETTI

Michele; Robin; Antonietta; Valerio Renato; Andrea; Vincenzo; Paola; Guido; Stefania; Massimo.

ART. 3 (Presidente) 1. Il Presidente del Comitato è nominato con decreto del Sottosegretario di Stato alla Difesa con delega per la Sanità Militare, su designazione della maggioranza dei componenù il Comitato stesso.

2. Il Presidente, nell'espletamento delle sue atu·ibuzioni: - convoca il Comitato trimesu·almente o ogniqualvolta lo ritenga necessario e ne presiede i lavori; -stabilisce gli argomenti da porre all'ordine del giorno; - informa il Sottosegretario di Stato alla Difesa con delega per la Sanità Militare sulle problematiche affrontate nel corso delle riunioni; - cura la diffusione di dati scientifici attraverso i rapporti con gli organi di informazione e gli enti istituzionali.

ART.4 (Strutture operative) l. Il Comitato, per l'espletamento delle attribuzioni di cui all'articolo 1, comma 2, si avvale: - dell'Osservatorio epidemiologico dipendente dalla Direzione Generale della Sanità Militare ubicato nell'ambito del Centro Studi e Ricerche di Sanità e Veterinaria (CSRSV) dell'Esercito; - della Sezione di immunologia, con annesso laboratorio del CSRSV dell'Esercito; - della Sezione di biologia molecolare, con annesso laborato1io, situato presso il CSRSV dell'EserciLO; - di altre strutture delle Forze Armate, in relazione ad esigenze che dovessero manifestarsi nel corso delle attività di studio e di ricerca.

2. Il Comitato, nell'espletamento delle proprie attribuzioni, coopera con altre Amministrazioni ed enti pubblici e privati e può awalersi di istituzioni nazionali specializzate di eccellenza nei settori medico scientifici di interesse, previa stipula di specifiche convenzioni.

ART. 5 (Attività di coardinamento) I. Le attività di coordinamento tra le strumlfe operative di cui all'articolo 4 e il Comitato sono svolte dal Generale Ispettore C.S. r.n. Raffaele D'AMELIO, posto alle dipendenze del Direttore Generale della Sanità Militare.

2. ln particolare, il generale D'AMELIO, avvalendosi di due professionalità in servizio negli uffici di diretta collaborazione di cui al decreto del Presidente della Repubblica 24 febbraio 2006, n. 162, una individuata dal Sottosegretario con delega per la Sanità Militare e l'altra dal Capo di Gabinetto, nonché delle risorse umane e strumentali di cui all'articolo 8, comma 1: - stabilisce il crono-programma dei progetti scientifici approvati dal Comitato; - cura la stipula delle convenzioni di cui all'articolo 4, comma 2; - partecipa ai lavori del Comitato senza diritto di voto; - è r esponsabile della diffusione dei dati scientifici attraverso la pubblicazione su riviste scientifiche specializzate, secondo le direttive del Presidente del Comitato.

ART.6 (Deliberazioni) 1. Per la validità delle deliberazioni del ComitaLO, adottate a maggioranza, è necessaria la presenza di almeno cinque componenti e del Presidente.

2. In caso di parità fra voti favorevoli e voti contrari è adottata la decisione votata dal Presidente.

ART.7 (Durata e relazione dì fine mandato) 1. Il ComitaLO di cui all'articolo 1 dura in carica tre a nni decorrenti dalla data di entrata in vigore del presente decreto.

2. La eventuale proroga della durata è adottata secondo la procedura prevista dall ' articolo 2, comma 2, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 4- maggio 2007, citato in premessa.

ART. 8 (Funzionamento) 1. La Direzione Generale della Sanità Milit.are, per il funzionamento del Comitato, provvede a fornire personale e materiale di segreteria, nell'ambito delle tisorse umane e strumentali esistenti.

2. Nessun compenso è dovuto ai componenti del Comitato, salvo le spese di viaggio, vitto e alloggio connesse allo svolgimento dell'incarico.

3. Ai componenti estranei all'Amministrazione il rimborso delle spese di viaggio e soggiorno è attribuito nei limiti previsto per la qualifìca di dirigente generale.

4. Agli oneri finanzia,i derivanti dal presente decreto si provvede con gli stanziamenti inscritti sul Capitolo 1227/ 11 dello stato di previsione della spesa del Ministero della Difesa.

li presente decreto sarà sottoposto a conu-ollo ai sensi della normativa vigente.

Roma, 23 novembre 2007

IL MINISTRO A AR.TUROP~

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(o.-.t,.,

Giornale di Medicina Militare

Lavoro scientifico

L'allenamento fisico ottimale per prevenire il G-LOC (perdita di coscienza da accelerazione gravitazionale) nei piloti di aviogetti ad alte prestazioni Physical conditioning effect in preventing G-LOC Carmine Costabile *

Francesco Torchia

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Giuseppe Ciniglia Appiani •

" Cenr.ro Swdi di Medicina d1•llo Sport. Jstitulo di Medicina Interna e Geriatria. Università Catwlica del Sacro Cuore, Roma. ' T. Col. CSA. Reparto di Medicina Aeronautica e Spaziale, Centro Sperimentale di Volo. Aeroporto "M. de Bernardr. Prarica di Mare.

• Col. CSA. Reparto di Medidna AeronauUca e Spaziale. Centro Sperimentale di Volo, Aeroporto "M de Bemardi ", Pratica di Marr.

Riassunt.o • Gli Autori hanno elaborato un programma specifico di condizionamento fisico studiato specificamente per i piloti militari sottoposti ad accelerazioni elevate e sostenute,

appartenenti a Gruppi di volo che hanno in dotazione aviogeLti d'ullima generazione. Il programma, che prevede un condizionamento articolato su 6 settimane. è basato su un allenamento bilanciato prevalentemente anaerobico (contrazioni isotoniche sottomassimali) con modesta componente aerobica. Gli Autori hanno anche studiato le modificazioni indotte dal programma d'alienamento sugli apparati cardiovascolare, respiratorio, muscolare e su i sistemi metabolici di un gruppo di 10 soggetti non appartenenti al personale di volo (valutati sia in condizioni basali che dopo aver effettuato il programma di allenamento), confrontando i dati ottenuti con quelli rilevati su un gruppo di 10 piloti di aviogetto che non si sono sottoposti al programma d i a llenamento e vallutati solo in condizioni basali (considerati naturalmente allenati alle accelerazioni). È stato dimostrato che

il progran1ma induce l'incremento della forza massimale e di quella esplosiva del muscolo condizionato, riduce il rapporto LF /H F (bilancia simpato-vagale), con p revalenza di quest'ultima componente. ed induce una maggiore velocità dei barocettori a reagire ad uno stimolo accelerarivo, creando i presupposti positivi per incrementare la tolleranza del pilota alle accelerazioni elevate e sostenute.

Parole chiave: G-LOC, Barocettori, Che rocettori, Manovra

Anti-G.

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 29-38

Summary - The Authors designed a specific physical fitness

training program for fighter pilots fiying on high performance aircraft. The program is based on a 6 week conditioning training with prevalent anaerobic component (isotonic submaximal muscle strengLh) with moderate aerobic component. The Authors also studied every modification induced by this specific training program on the cardiovascular. respiratory. muscular and metabolic systems on a group or 10 subjects (non flying personnel). evaluated before and after the training program: their data were compared with data obtained in a group of I O l'ighter pilots evaluaLed only in ba.sic condition, without doing lhe training program (Lhey wcre considered nalurally trained to accelerations). Our results show that a balanced physical training program with prevalence of isotonic strength component is a useful tool that improves muscle strength leve! and modifies barorecep• torial sensitivity and cardiovascular parameters providing a posiLivc effect on G tolerance in pilots flying high performance aircrafts.

Key words: G-LOC. Baroceplors, Chemocepto rs, Anti-G Straining Manoeuvre .

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Giornale di Medicina Militare

Introduzione

PHYSIWlGICAl ACCEl.flATION NOMENCLATURE

Tra i principali aspetti fisiopatologici del volo con aviogetti di ultima generazione, le accelerazioni rappresentano per i piloti un elemento di notevole rilevanza sia per la potenziale pericolosità, sia per la possibilità di compromettere I.a missione di volo.

L'accelerazione è definita come cambiamento di velocità rispetto ad un'unità di tempo e, pe r descriverla, devono essere specificati direzione e intensità, quest'ultima espressa in m/s2 o ft/s2 • In medicina aerospaziale l'unità di misura comunemente usata è il "C" definito dall'equazione:

PMY$l0l06ICAL REACTIIN NOMENCUTURE

•z

WT«-CAI. UD 1,y,z

Wltllr.AL AXES 1,y.r

LJIM ACCWIATBI ••• , ti

UDI WCTM>II G1, G , G

G = alg,

dove "a" è l'accelerazione in questione e "g·· è l' accelerazione gravitazionale sulla superficie terrestre (9,8 m/s2 o 32,2 ft/s2). Gli effetti fisiologici degli stress accelerativi variano inoltre a seconda della direzione del carico accelerativo applicalo rispetto al corpo del pilota. La terminologia standard per indicare la direzione dei carichi accelerativi è stata codificata a livello Internazionale già dagli anni '60 (1) esprimendosi nei tre assi (X,Y,Z) che attraversano il corpo umano (Fig. l).

Poiché, secondo la 3• Legge di Newton, ad ogni forza accelerativa corrisponde una forza di reazione uguale e contraria, la denominazione dei G, in realtà, esprime proprio la dtrezione della risultante inerziale della forza che ha prodotto l'accelerazione. Per esempio, in termini fisiologici, in seguito ad un'accelerazione diretta in senso piedi-testa (virata stretta di un aviogetto o richiamata dopo una picchiata). il vettore inerziale si esprime in direzione opposta (testapiedi), spingendo i liquidi corporei (principalmente il sangue) verso gli arti inferiori, con conseguente, potenziale, ischemia cerebrale. Questa particolare accelerazione, denominata +Gz ("occhi giù") . è quella più frequentemente sostenuta dai piloti di aviogetto.

Effetti cardiovascolari

Per un pilota di statura media seduto eretto, l'altezza della colonna di sangue dal piano valvolare aortico all'altezza degli occhi è di circa 30 cm. Ad una accelerazione l +Gz questa colonna di sangue ha una caduta pressoria dal cuore ali' occhio di circa 22 mmHg. Pertanto, considerando una pressione arteriosa media a livello valvolare aortico di 100 mmHg,

30

MQlJII AEAtTIOII R1-R , Rl

Fig. 1 - Nomenclatura degli erfetri fisiologici delle accelerazioni e dei veffori inerziali risu/Janli /I/.

la pressione arteriosa sistolica a livello degli occhi a l +Gz dovrebbe essere 78 mmHg. Per ogni +Gz addizionale il livello pressorio a livello oculare si abbassa di ulteriori 22 mmHg, fino a 4.5 G quando la pressione stimata a livello oculare è O mmHg. Quindi. se si considera solo la colonna idrostatica, il limite teorico di tolleranza ai +Gz per quanto concerne il flusso sanguigno agli occhi e al cervello e di conseguenza delle loro funzioni vitali, è approssimativamente di 4,5 G, a meno che non si intervenga aumentando la pressione arteriosa a livello valvolare aortico o diminuendo la distanza cuore-occhi.

In vivo, tuttavia, intervengono altri fattori e , man mano che aumentano i livelli +Gz, entrano in atto alcuni meccanismi compensatori. I barocettori, dislocati a livello dell'arco aortico e della carotide, rilevano la caduta pressoria e stimolano sia un aumento del flusso sanguigno cerebrale. attraverso una vasocostrizione periferica, sia un incremento della frequenza cardiaca

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Giornale di Medicina Militare

e della forza contrattile del muscolo cardiaco. Anche i chemiocettori giocano un ruolo nella regolazione sia della caduta pressoria sia della pressione parziale di ossigeno (Pa02) dovuta agli effetti respiratori dei G. Queste risposte avvengono circa 6-10 secondi dopo lo stimolo e in caso di rapidi cambi di carichi accelerativi (high G-onset). potrebbero essere un meccanismo di compenso troppo lento per evitare importanti conseguenze neurologiche. Se il sistema nervoso centrale (SNC) subisce un insulto ischemico per p iù di 5 secondi si potrebbe, infatti, verificare la perdita di coscienza (G-LOC, G induced-Joss of consciousness).

Un cer to numero di fattori influenza la tolleranza individuale ai carichi accelerativi (G-tolerance). Tenendo conto delle differenze interindividuali delle risposte fisiologiche, la disidratazione ed uno scorretto stile alimentare riducono tale tolleranza, così come la non frequente esposizione ai G e gli stati patologici transitori o permanenti. Incrementano la tolleranza ai G una buona preparazione fisica, la frequente esposizione ai carichi accelerativi (cioè volare di frequente su un aviogetto) e l'addestramento in centrifuga umana.

L'attività di volo su aerei da combattimento, soprattutto quelli ad a lte prestazioni di nuova generazione, richiede, inoltre, una serie di misure protettive tra cu1: l'utilizzo di una tuta an ti G. che includa eventualmente un dispositivo che permetta una respi-

Velivolo da combattimento F- 16ADF Velivolo in dotazione oli'Aeronautico Militare Italiano che lo ha acquisito dogli USA, con formulo " leasing chiavi in mani" , per il periodo dal 2003 al 201 O. I 38 velivoli sono una variante do difeso aerea sviluppalo per I' Air Notional Guard aggiornati allo standard "Fa/con Up", di cui quattro sono biposto da conversione operativo.

Caratteristiche tecniche: apertura olore: 9,8 m; altezza: 4,8 m; lunghezza: 1.4,8 m; superficie olore: 26,53 m 2.

Prestazioni: velocità massimo: 2 mach; tangenza: 15.000 m; autonomia massimo di trasferimento: 3. 900 km.

Equipaggio: 1-2 piloti.

Pesi: o vuoto: 7.71 O kg; max al decollo: 15.890 kg.

Arma me nta: 2·4 missili oria·aria AIM·9L Sidewinder o guido IR; 2-4 missili ario·aria AIM-120 AMRAAM a guido rodar attivo; un cannone M6l Vulcon col. 20 mm a sei canne rotanti.

Impianto Propulsivo; un turbofon Prof! & Whitney F100·PW-200E da 12.150 kg di spinto con postcombustione.

Fig. 2 · F16ADF

G Med Mil. 2008: 158 (1-2): 29-38

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Giornale di Medicina Militare

razione di O, a pressione positiva (in modo da mantenere adeguati livelli pressori nel tessuto cerebrale); u na disposizione reclinata del sedile ed una ottimizzazione della preparazione fisica al fine sia d i incrementare la tolleranza spontanea di ciascun individuo alle accelerazioni sia d i eseguire in modo corretto la cosiddetta manovra anh-G (AGSM). che permetta al pilota di superare la propria tolleranza spontanea e, unitamente agli altri presidi tecnici sopra citati, gli consenta di tollerare livelli di accelerazione ben superiori (8-9 G).

L'AGSM è un'attività muscolare ad alta intensità e consiste in una contrazione isometrica della quasi totalità dei maggiori gruppi muscolari (torace, addome. glutei ed arti) combinata con l'espirazione forzata a glottide chiusa. L'energia richiesta per effettuare l' AGSM è in prevalenza quella derivata dal sistema anaerobico lattacido, indicazione che ci viene fornita dall'analisi dello sforzo che, particolarmente intenso. ha durata anche di alcune decine di secondi e viene ripetuto più volte ad intervalli cli pochi secondi.

Da un'analisi della letteratura scientifica sui profili effettuati in centrifuga umana si può dedurre che, per quanto riguarda la relazione tra allenamento fisico e tolleranza alle accelerazioni. l'allenamento anaerobico aumenta l'efficacia della manovra anti-G in termini di maggiore durata e minore fatica (2 ,3.4.5) . D'altro canto, l'allenamento aerobico se. da una parte, ha un effetto negativo prolungando il tempo di recupero dopo un G-LOC e climinuendo la tolleranza spontanea ai G (6,7), dall'altra dimin uisce il tempo necessario al recupero tra un profilo e l' altro effettuato in centrifuga (4,9,10) . È interessante osservare, al riguardo, la prevalenza della sincope durante tilt test in popolazioni di giovani con differenti caratteristiche; tale fenomeno, avente g li stessi presupposti fisiopatologici del G-LOC, si verifica maggiormente negli atleti di resistenza piuttosto che nei velocisti che allenano prevalentemente la forza (11 ) . Ciò porterebbe a concludere che, per i piloti militari sottoposti ad alti G. l'allenamento ideale sarebbe quello di tipo biJanciato ma con prevalente componen te anaerobica.

Dietro specifica richiesta delJ'Ispettorato Sicurezza Volo dell'A.M. c he, nel 2001, ha emesso la Direttiva "Addestramento aerofisiologico dei p iloti militari sottoposti ad accelerazioni elevate e sostenute", il Reparto di Medicina Aeronautica e Spaziale ha elaborato un Documento Tecnico contenente un programma di a/le11a111emo fisico destinato ai piloti dei Reparti Operativi e

32

finalizzato all'aumento della potenza muscolare per una efficace esecuzione della AGSM (12.13).

Mate riali e metodi

Il programma di allenamento proposto è articolato su 6 settimane e prevede 3 sessioni a settimana d i allenamemo anaerobico (contrazioni isotoniche sottomassimali) alternato a cicli d i esercizi aerobici. Successivamente, per il mantenimento dell'efficienza fisica raggiunta. è necessario proseguire nel tempo con le modalità descritte per la quinta e sesta settimana. Nello specifico si eseguono esercizi di pesisitica solo su macchine ed in posizione seduta: in tal modo sono potenziate soprattutto le strutture muscolari interessate dalla manovra AGSM. Protocollo di verifica

Il protocollo di studio ha lo scopo di va lutare quali cambiamenti il programma proposto ha indotto, principa lmente sugli apparati cardiovascolare e respiratorio nonché sulle capaciLà muscolari e metaboliche dei soggetti studiati. È stato preso in esame un primo gruppo di 1Osoggetti volontari, non allenati e non appartenenti al personale navigante, sottoposti al programma sperimentale di allenamento (gruppo A). I soggetti in questione rappresenlano un popolazione omogenea con caratteristiche antropometriche sovrapponibili a quelle di un secondo gruppo rappresentato da 1Opiloti appartenenti al Reparto Sperimenta/e Volo presi in considerazione come "controlli" {gruppo B) perchè "natural mente" sollecitati ai carichi accelerativi in quanto parte della quotidiana attività di volo. I soggetti volontari (gruppo A) sono stati valutati prima (condizioni basali) e dopo la fase d i training attraverso una serie di valutazioni antropometriche, muscolari, me taboliche e cardiovascolari ( Tabella I) . Il gruppo di pilo li (gruppo B) è stato valutato con le stesse nìetodiche ma soltanto in condizioni basali.

Valutazione antropome trica Ogni soggetto è stato sottoposto, utilizzando. una

bilancia bio-impedenziometrica (Tanita TBF - 300 MA Wunder). alle seguenti valutazioni: • Peso corporeo (Kg) e statura (cm): Body Mass [ndex ; • Percentuale di grasso corporeo; • Contenuto d'acq ua corporeo.

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Giornale di Medicina Militare

TABELLA I: VALUTAZIONI EFFETTUATE E METODICHE UTILIZZATE

Valutazione

Parametro rilevato

Metodica utilizzata

Antropometrico

Peso altezza BMI percent. grasso corporeo contenuto acqua corporea

Cardiologico

esame obiettivo Ecocardiografo HP Sonos l 000 ECG o riposo Task Force Sensor Medie Ecocardiogrommo mono/bi-dimensionale Tilt test RiAesso barocettoriale Analisi variabilità R·R Analisi variabilità dello PA

Aerobico

Test oli' ergospiromelro - test o corico costante (onda quadra) • test o corico incrementale (triangolare) Lottotemio (durante il test)

Ergospirometro COSMED Quark PFT4Ergo Loctote pro Arkroy

Anaerobica

Valutazione Forzo Valutazione Potenza Valutazione Resistenza

Dinamometro Ergo Meter G lobus

Bioimpedenziometro

TABELLA Il: DEFINIZIONI

*BRRS: è la sensibilità dello regolazione dello pressione arterioso umano; i barocettori "registrano" lo pressione arterioso (PA) del sistemo cardiocircolatorio e trasmettono queste informazioni al centro midollare cordioregolotore. In base o queste informazioni dei barocettori viene influenzata la frequenza cardiaca (heart rate, HR). Nei soggetti soni, la HR diminuisce quando lo PA sole e viceversa aumenta la HR quando lo PA scende. Il software del Task Force Monitor, utilizzando un algoritmo, segnalo le sequenze crescenti e decrescenti dello PA sistolico (PAS) in tre o più battiti cardiaci. Quando viene individuato una sequenza PAS, viene verificato conseguentemente anche l' intervallo R·R: · PAS crescente, intervallo RR prolungato: "Baroceptor Up Sequence" (BP Up-Event). · PAS colante, intervallo RR ridotto: "Boroceptor Down Sequence" (BP Down-Event).

• • Fmax: picco di forzo massimo prodotta durante l'esecuzione del!'esercizio.

••• T50: tempo necessario per raggiungere il 50% dello forzo massima espresso in millisecondi e pertanto indice di forza esplosivo.

•••• 90% Fmax: percentuale di esercizio mantenuta al di sopra del 90% dello forza massima prodotto e che perciò indica lo resistenza olio forza.

& Soglia anaerobica: indico il punto di passaggio dal sistemo metabolico aerobico a quello anaerobico, indica lo massima intensità di lavoro che può essere sostenuto indefinitamente nel tempo: rappresento perciò un elemento fondamentale nello valutazione degli adattamenti, sia periferici (muscolari) che centrali (cordio-polmonari), al corico di allenamento. && Costo Energetico: il costo energetico dell'attività motorio corrisponde olio quantità di energia metabolico necessaria per unità d i lavoro meccanico eseguito. Lo misuro di tale parametro offre lo misura organico del miglioramento tecnico (efficacia di un programmo di allenamento). &&& Consumo di Ossigeno di picco (V02 di picco): corrisponde al livello più elevato raggiungibile do un soggetto nell'utilizzazione dell'ossigeno per l'ossidazione dei substrati energetici nel corso di esercizio muscolare. (raggiungimento del livello ottimale di allenamento aerobico).

G Med Mi!. 2008; 158(1-2): 29-38

33

Giornale di Medicina Militare

Valutazio ne cardiologica L'esame cardiologico dei soggetti è stato effettuato sia per escludere la presenza di malattie organiche sia per valutare l'impatto del lavoro prodotto dai programmi di allenamento sul sistema neurovegetativo (SNA) con sistema Task Force Sensor Medie.

La valutazione comprende: esame obiettivo; ECC a riposo; Ecocardiogramma mono- bidimensionale ed Eco Doppler (Ecocardiografo HP Sonos 1000); • Tilt test con monitoraggio della sensibilità del riflesso barocettoriale (BRRS, Tabella II), analisi della variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e analisi della variabilità della pressione arteriosa (BPV}; queste ultime due sono metodiche non invasive adatte per la valutazione dell ' attività del SNA. L'esame, suddiviso in tre fasi (20 minuti inclinostatismo, 20 minuti in ortostatismo a 70°, 20 minuti di recupero in clinostatismo), è stato eseguito in condizioni standard per tutti i soggetti, nelle prime Gre de l mattino senza aver assunto sostanze stimolanti sul SNC (caffè, fumo di sigaretta, etc.) e in condizioni di riposo atletico da almeno 24 ore.

Valutazione de lla forza muscolare (STAT O ANAEROBICO) Per i test di valuta.z ione della forza è stato utilizzato un dinamometro isometrico a cella di carico (Dinamometro Ergo Meter Globus) . Sono stati valutati i parametri di: forza massimale: potenza: resistenza alla forza.

Il test è stato eseguito su tre macchine che esaminano la muscolatura del tronco (vertical row e abdominal crunch) e quella degli arti inferiori (leg press).

Si è partiti da condizioni di rilassamento m_uscolare: una volta attivata la registrazione del segnale dinamornetrico, il soggetto ha eseguito una serie di contrazioni isometriche massimali (intervallate l'una dall'altra per consentire un completo recupero tra un esercizio e l'altro), della durata di 5. 10 e 15 secondi, cercando di raggiungere la tensione muscolare nel minor tempo possibile. L'elaboratore ha fornito, in tempo reale, la rappresentazione grafica del diagramma forza/tempo e gli indici derivati (Fmax, T50, 90% Fmax, Tabella II).

34

Valutazione della capacità aerobica (endurance) Durante il test sono stati monitorizzati il VO, e la frequenza cardiaca. attraverso un metabolimetro a circuito aperto con mixing chamber che ha rilevato i dati ogni 15 secondi (Quark COSMED). Il protocollo prevedeva due tipi di test:

Test a carico costante (o a onda quadra) Ogni soggetto ha effettuato step della durata di almeno 5 minuti (carico di partenza 30 watt, aumento di 30 watt ad ogn i step successivo), intervallati da periodi di recupero della durata di I minuto. Al termine d'ogni step è stato effettuato un microprelievo (Lactate Pro, Arkray) di sangue capillare (lobo dell"orecchio) per valutare la lattatemia. Lo sforzo è stato sospeso quando la concentrazione plasmatica del lattato ha raggiunto le 4 mM/L (soglia anaerobica).

Questo tipo di protocollo ha permesso di definire con precisione la richiesta metabolica p er ogni livello di lavoro, indispensabile per effettuare le misure del costo energetico di specifiche potenze meccaniche.

Test a carico incrementale (o triangolare} ll soggetto ha effettuato un test a carichi di lavoro incrementati in modo continuo senza pause di riposo; il carico di partenza è stato quello subito al di sotto del carico di soglia anaerobica ricavato con il test precedente. La durata dei singoli carichi (step) è stata di 1 minuto e l'entità dell"incremento è stato di 30 watt ad esaurimento. Questo tipo di protocollo ha permesso di definire il consumo di ossigeno di picco {Tabella II).

Risultati

Nelle tabelle qui di seguito riportate sono riassunti alcuni dei risu ltati raccolti nell'ambito del protocollo dj verifica con particolare riferimento a quei valori che hanno mostrato significatività statistica. I risultati sono stati espressi come Media (M) +/- Deviazione Standard (DS). La significatività statistica è stata calcolata con il T-test e i livelli di significatività sono stati stabiliti a p < 0.05.

Per quanto concerne la valutazione antropo me trica nel gruppo di studio. gruppo A. il peso, i l BM[ e la percentuale di grasso corporeo non hanno mostrato variazioni nel post-training rispetto alle condizioni basali. Sempre nel gruppo A, la valutazio ne cardiovascolare ha messo in evidenza una sostanziale sovrapponibilità delle misure ecocardiografiche dei diametri cavitari cardiaci nel post-training rispetto al pre-trai-

G Med Mii. 2008: 158(1-2): 29-3&

Giornale di Medicina Militare

ning, meni.re, per quanto riguarda il sistema neurovegetativo {Tabella III), dopo allenamento sono stati osservati: l) una diminuzione della frequenza cardiaca (HR) a riposo in dino ed ortostatismo (bradicardia dell'atleta) : 2) una prevalenza vagale con diminuzione d el rapporto LF/ HF (compatibile con l'allenamento)

10,00

8,00 6 ,00

Il CLINOSTATISMO 4 ,00

(grafico 1); 3) un miglioramento della sensibilità barocettoriale

■ ORTOSTATISMO

2,00

0 ,00

(BRRS) con aumento della velocità di risposta dei baro-

PRE

cettori rispetto ai valori rilevati in condizioni basali (grafici 2 e 3); 4) la BPV, pur non fornendo dati univoci, ha

POST

PILOTS

Grafico I · Ropporlo LF/HF: nei sogget/J del gruppo A dopo 1/ progrommo d'ollenomenlo. lo bilancio simpoto-vogole è spostato verso una prevalenza vogale con diminuzione del rapporto LF/HF.

mostrato la tendenza ad una diminuzione del rapporto LF/ HF-dBP in sintonia con l'analogo della HRV; i valori basali della HR del gruppo B. i piloti, riflettono un andamento che è i11termedio rispetto ai dati ottenuti n el gruppo A pre e post-training, così come la BRRS e il rapporto LF/ H F dell'HRV. Per quanto riguarda la valutazione della capacità aerobica (endurance) (Tabella IV) è stato evidenziato che nei soggetti del gruppo A, dopo allenamento. il V02

di picco e iJ massimo fallato prodotto all'acme dello sforzo non variano in maniera significativa (grafici 4 e 5): tuttavia. il carico raggiunto durante lo sforzo massimale (carico max sostenuto) è superiore sia a que llo µre-training sia a que llo sostenuto dai piloti nella loro valutazione di base . Questo è segno di un importante adattamento allo sforzo, con una migliorata capacità del muscolo

Tabella lii: Risultati valutazione neurovegetativa. La LF (banda a bassa frequenza) indica l'attività simpatica del SNA; la HF (banda ad alta frequenza) quella vagale: il rapporto LF/HF indica la bilancia simpato-vagale del SNA.

Gruppo A (pre training)

Gruppo A (post training)

Gruppo 8 (valutazione basale)

M

DS

M

DS

M

DS

HR Clino

68,02

8,37

62,48

7,34

61,38

9,25

Orto

82,2

l l ,53

75,07

7,17

78,28

11 , 17

Lfnu· RRI (%) Clino

53,67

8,01

47,98

9,98

59,l

6,97

Orto

63,98

5,82

58,5

12,46

64,5

7, 1

Hfnu· RRI (%) Clino

17,07

3,25

22197

5,38

20,55

4,45

Orto

8,8

4,97

10,83

3,89

8,93

1,35

LF/HF Clino

3,23

0,65

2,23

0,81

3,03

0,96

Orto

8,95

4,15

6,37

3,35

7,31

1,04

BP Up-Events Clino

16,27*

7,59

12,BI•

6,63

15,44

3,54

Orto

8,98

2,68

6,75

1,18

7,38

l ,81

BP Down·Events Clino

17,21

11 ,64

12,24

5,41

13,75

2, 19

Orto

9, 19..

3,22

7,42 ..

2, 15

6,92

0,98

Bororeceptor Sensitivity

G Med Mll. 2008: 158(1-2): 29-38

•p < 0,01

..p < 0,05

35

Giornale di Medicina Militare

p<0.01

Baroreceptor Sensitivity etino

Baroreceptor Sensitivity orto 12

20 18 16

10

O) 14

O)

8

J: 12

J:

--E

E 6 E 4 cn E 2

E 10 E 8 cn

p< 0.05

--

6 4 2

o

o Post training

Pre training

Pre training

Post training

Grafici 2 e 3 - Nei so99etl1 del gruppo A, lo risposto borocetloriole vano si9nificotivomeme (p <0,0 I clinostatismo; p < 0,05 ortosfatismo/ Ira il pre-1raining e il posi-training.

TABELLA IV: RISULTATI VALUTAZIONE METABOLICA FUNZIONALE.

Gruppo A (pre training)

Gruppo 8 (valutazione basale)

Gruppo A (post training)

M

05

M

05

M

DS

VO2 di picco (m,lfmin)

2685,5

378,08

2883,29

246,86

2979,75

621 ,52

Massimo lattato prodotto (mmoli/1)

1o,11

2,25

10, 1

1,76

10,03

1,66

Carico max sostenuto (Watt)

220

24,49

240

18,97

227

24

TABELLA V: RI SULTATI VALUTAZIONE TEST DI FORZA.

Gruppo A (post training)

Gruppo A (pre training)

Gruppo 8 (valutazione basale)

M

OS

M

OS

M

D5

Leg press

148,35

36,09

155,62

32,20

158,68

44,46

Vertical row

114,98

24,00

124,07

8,17

110,92

21,67

Abdominal crunch

31,57

7,46

41,78

24,81

32,22

11 ,92

Leg press

73,00

16,77

63,00

17,60

72,83

l l , 11

Vertical row

96,50

27,58

77,50

17,21

86,00

19,06

Abdominal crunch

77,75

40,41

60,88"""

15,16

62, 13*""

35

Leg press

31,28

17,16

35,45

12,26

31 ,55

19, 11

Vertical row

36,80

15,15

38,27

13,91

38,10

15,81

Abdominal crunch

5,98

6,76

9,10

7,48

6,17

6,92

Fmax (Kg)

TS0 (msec)

--•p < 0,01

90% Fmax

36

G Med Mìl. 2008: 158(1-2): 29-38

Giornale di Medicina Militare

T 50 Abdominal crunch

p < 0.01

3000,00 70,00

2500,00

e

.E

00,00

2000,00

50,00

::::::

C/)

40,00

E ~ .00 20,00 10,00

0,00 PRE

FOST

ALOlS

0,00

Post trarnong

Pllcts

Grafico 4 V02 di picco /m/;m,n/ Grafico 8 Significotiv1fò slatistico con p <0,01 per i ve/ori d, T50 del gruppo A posi tro1111ng e del gruppo di controllo dei pilo/i durante I esecuzione del tm1 di Forzo esplosivo ol/Abdominal crunch.

12,00 10,00

:::::::

o E E

8,00

100,00

6,00

80,00

4,00 2,00

60,00

■ LEGPRESS

20,00

O ABOOMINAL CRUNCH

%

■ VERTICAL ROW

0,00

PRE

FOST

ALOTS

Gro(1co 5 Massimo lottoto prodotto Immoli/I}.

100,00

■ VERTICN. ROW

50,00

DABDOMNN. CRUNCH

0,00 PRE

POST

PILOTS

Grafico 6 - Forza massima/e /Kg}

Nel posi lra;nmg si asservono modesti incrementi dei valori m lermini di fo,za massimale rispeHo a quelli del pre-trornmg.

100,00

lill LEGPRESS

80,00 C/)

E

POST

ALOTS

fllLEGPRESS

150,00 Cl

PRE

Grafico 9 - Res,s:enzo alla forzo Durante ;/ test dei 15 sec. è stole testato !a percen/uole di esercizio montenu10 do/ so99elro al d, sopm del 90% dei/o Fmax prodotto.

200,00

::.:::

0,00

60,00

■ VERTICAI.. ROW

di sostenere p iù a lungo lavori di tipo anaerobico.

Sempre nel Gruppo A. nei test di forza al dinamometro (Tabella Y) effettuati sui gruppi muscolari del tronco e degli arti inferiori sono stati osservati: L) modesti incrementi dei valori in termini di forza massimale rispetto ai basali (graflco 6); 2) una diminuzione del! ' indice TSO nella curva forza /tempo, in sintonia con lo sviluppo della forza in termini di maggiore esplosività C,urafici 7 e 8); 3) un netto migl ioramento della performance si è osservato nel test di resistenza alla forza (test dei 15 sec) nella percentuale d ' ese rcizio mantenuta sopra il 90% della forza massima prodotta

(grafico 9).

40,00

o .ASDOMINAI..

20,00

CRUNCH

0,00 PRE

POST

Conclusioni

PILOTS

Grafico 7 · Curva forzo/tempo L'indice T50 dim;nuisce, 111 stnlonio con lo sviluppo dello forza in termini di maggiore esplos,vilò

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I nostri risultati hanno mosLrato che un programma d'allenamento fisico bilanciato con preva lente componente anaerobica è uno strumento valido per miglio-

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Giornale di Medicina Militare

rare sia i livelli di forza muscolare in termini d'esplosività e resistenza, sia l'adattamento del muscolo al lavoro anaerobico (capacità del muscolo di tollerare carichi di lavoro più elevati e per maggior tempo), presupposti fondamentali per avere una AGSM più efficace in termini di durata e di ripetività a brevi intervalli di tempo. Questo tipo d'allenamento, inoltre, sembra modificare la sensibilità barocettoriale e i parametri cardiovascolari provvedendo ad un miglioramento della G tolerance nei piloti di aviogetti ad alte prestazioni.

L'analisi dei risultati sembra confortare l'ipotesi di una reale efficacia del programma d'allenamento.

Naturalmente, un numero maggiore di soggetti esaminati aumenterebbe la sign ificatività dello studio, il quale dovrebbe essere completato, come peraltro nei progetti del Reparto di Medicina Aeronautica e Spaziale del Centro Sperimentale Volo di Pratica di Mare, da una valutazione post-training da effettuare su piloti che abbiano segu ito il programma di allenamento proposto.

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Anno 2001 (settembre).

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 29-38

Lavoro scientifico

Giornale di Medicina Mmtare

Il ruolo dello stress emozionale cronico nell'insorgenza del linfoma non-Hodgkin Chronic stress Role in lymphoma non-Hodgkin disease Roberto Rossetti *

Guido Bussetta

0

Antonio Andreozzi •

"' C,0/. me. - Capo Dipartimento lmmt1noematologia e Direi/ore del Centro T-rasji,.,,iunaiP - Policlinico Militarr di Roma "'C,e[io ".

• Ten. Col. 111,. Capo Sn-vi;;io Tmmwwe-mrttologia. e Siemvirologi11 - Resp01isabile del Si.-tema di Gestione per lo Qualità del Centro Trasfusionale Polirli11iro Milùnrr di Roma "Cr/io ··.

• S. T1m. Co Sa sp, RS - [!Jflri11J;, coordinatore rleUe ntlività i11Jennieristic/1e, Psitologo - Dipartimento d, Jmm·unuematologw - Po/1dù11co Militare di Roma "Celio ··.

Riassun to - Lo studio dei rapporù Lra stati e motivi e genesi dei tumori è stato a lungo tempo u·ascurato dalla psicosomatica tradizionale. Ciò è dovuto in pane alla uon immediata evidenza di questi rapporù ed in parte a lla mancanza d i una metodologia di indagine psicosomatica sufficientemente precisa. Inoltre, il cancro è sempre staLO considerato come una malattia somatica per ccccllcnw.. causata da determinanù di natura biologica, chimica o fisirn non collegabili a modificaLioni di s tato funzionale del Sistema Nervoso Centrale ( 1) . Negli ultimi anni questo approccio strettamente somatico è andato parzialmente modificandosi e sono apparsi nella leueratura internazionale studi sempre più numerosi sui possibili rapporti tra psiche e neoplasie malig ne, dimostrando come ogni malallia somatica possa avere una componente patogenetica Sll b ase emozionale (2). Questo crescente interesse è dovuto essenzia lmente a due o rdini di ragioni: anzitutto al cambiamento di prosperùva della psicosornaùca moderna che ha spostato il suo interesse s ui precursori emozionalme nte in<lotti delle malattie, ed in secondo luogo a lla mancata soluzio ue del problema etiologico del tumore, nonostante il rilevante impegno di e n ergie uma ne cd economiche. Quindi, in un 'ottica più a mpia, ci s i può a ttende re un modello di ime rpretazione multifattoriale della patologia somar.ica, dove i fattori e mozio na li possano spiegare una parte della varianza etiopatogenetica de lla neoplasia.

Summary - For a long time, the mainstream psychosomatic scien te has overlooked th e relation betwccn cmotional conditions ami canccr. This flaw in rhc litcraturc was partly due IO the doubtfu l evidence of such a linkage, as well as to the lack of an appropriate psychosomatic methodology apt LO address this issue. In addiùon, cancer was merelv considered as a somatic disease produced by biologica! and ,hemical factors which dici not bave relations wi th changes in thc Nervous System. However, more recen ùy this "somatic approach" has bccn gradually neglectecl ;incl severa! intcrnational studies havc highlighted an cmotional aetiology for many somatic diseases, showing rhc potential links berween psyche and cancer. Fm- what concerns the reasons of such a growi.ng interest towards psychosomaùc is~ues it is worth IO stress: a new approach in the contemporary psychosomatic science, which has focused o n emoùonal featu res of illness; Lhe fai lure in providing an accurate explanation of the aetiologica l pro blem or cancer, in spi te or thc significant engagemcn t in tcrms of huma n and economie resources. Therefore, the aut.hors of the p1-cscnt paper cali for the development of a rnulti-factorial mode l of somatic discasc which takes imo account also ernoùonal aspects, in o rder to explain some additional compone nts of the cancer aetiology. This dissertation aims at cxplo rin g th e porential influence of c hro nic stress on non-Hodgkin lymphorna. by a nalysing how c hnmic stress may affect the lmmu nitary System and hence inhibit its activity.

Parole ch.iave: Stress cr onico, Linfo ma no n-Hodgkin, Psicosomatica, S tati emo tivi.

Key words: Chronic s tress, Non-Hodgkin l)'m phoma, Psychosomatic, Emotional conditions.

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Giornale cli Medicina t\l.l ilitare

La ricerca

Il lavoro di ricerca ha \'Oluto \'erificare una possibile innuenza lra stress emozionale cronico e linfoma non-Hodgkin (3). evidenziando in che modo lo stress cronico possa interferire sul sistema immunitario inibendo la funzione di difesa a cui è preposto.

Inol tre prendendo in esame categorie di eventi stressanti a c11i i soggelti possono reagire con un grosso coinvolgimento emotivo, si è voluto mettere in risalto, quale di queste si fosse presentata con frecp1enza maggiore all"interno del gruppo di pazienti nei due anni precedenti la comparsa della patologia.

Interpretazione p sicologica d e llo stress emo zionale cronico

La condizione di stress emozionale cronico si verifica ogni volta che una reazione di stress, normalmenle attivala da uno stimolo specifico nell'ambito di uno dei tre programmi di sopi:avvivenn-1 (fase di allarme, fase di resistenza, fase di esaurimento), non trova modo di disattivarsi attraverso adeguati comportamenti o meccanismi cli coping.

L' impossibilità di neutralizzare o eliminare lo srressor a tlraverso il cornportarnenr.o implica un 'aULoalimentazione -della reazione da stress, con auivazionc cronica dei sistemi biologici effellori dello .stress, in panicolare del Sistema Neurovegetativo e del Sistema Neuroendocrino. La messa in moto cronica di quest'ultimi si riflelte a sua volla, in modificazioni funzionali del Sistema lmmuniiario( 4).

Quiudi, si re11de necessario sottolineare come no11 sia tanto la semplice esposizione ad una situazione cli stress di per se a produrre allerazioni della rcaltivilà immun itar ia, ma piuttosto la ''controllabilità" dello stimolo stressante, la sua .. persistenza" e quindi la "reazione emozionale soggeuiva da esso incloua". ;\d esempio gli event.i di perdita affcltiva elci rapporti signilìcativi possono avvenire a livello re,ùe (morte o separazione) , a livello cli minaccia o a livello simbolico.

In ogn i caso viene attivato 1111 programma biolog ico-compo1·tamentale con caratteristiche specifiche.

A livello comportamentale gli eventi di perdita inducono il quadro fenomenologico caratterisrico della depressione; a livello biologico, il dato più costante appare essere un 'attivazione del sistema i potalarno-i pofisi-surrene . che si accompagna a i vissuti ed

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ai comportamcnLi depressivi reatti\'i (5).

La mancata el iminazione o elabora:,ione dello Slressor. senza la possihiliLà di compenso della '"perdita·•, potrebbe awenire sia per circostanze esterne sia per particolari modalità di elaborazione cognitiva dcll'c,·cnto che lo rendono persistente a livello simbolico. Ciò costituirebbe le premesse per una condizione di su·ess cronico da perdita, che può avere conseguenze diverse in rapporto al di\-crso stile di rispost.a emozionale ciel soggctto(6).

E' importante sottolineare che le palologie ematologiche a carattere tumorale. ed in questo caso i linfomi, sono in stretta relazione con la funzionalità elci Sistema Immunitario, basti considerare che le patologie linfomaLOse derivano da trasformazioni neoplastiche de lle cellule linfoidi, in prevalenza cli serie linfocitarie di tipo 8" (85%). Quindi si rende e\'iclenle quanto una condizione cli grave stress, alterando la dinamica immunitaria, possa costituire terreno fertile alla comparsa della neoplasia.

0

Studi precedenti Lfno dei primi autori a suggerire il ruolo di alcuni eventi stressanti nella patogenesi dei tumori è stato Le Shan; In una ricerca del J 959 l'autore riferì cli aver rilevalo una frequenza (72%) significativamente superiore di perdite emozionali in paziemi con rumori maligni cli varia localizzazione rispetto al gruppo cli controllo (10%) (7,8). Altri studi riportarono la presenza di stati cli stress emozionale o di eventi esistcnLiali stressanti nell'anamnesi cli pazienti con vari tipi di linfomi e le11cemie(9).

Una seconda fase di 1iccrche in psicosomatica dei tumori si è poi aperta con l'imroduzione cli metodi più soddisfacenti per lo studio de l rapporto tra stress e malauia. Negli anni tra il '60 ed il '70 sono stat.i messi a punto strumenti oggettivi per la rilc,·azione e quanLificazionc cli eventi ~tressanti (Schedule of Recenl Experie11ce~. Life Exj,n-ience Survey). Mediante essi è stato possibile misurare in modo obiettivo la quantità di stress in un determinato periodo di tempo, ricavando per ogni soggello un punteggio espresso da un valore numerico. Tali punLeggi permellono un confronto statistico fra gruppi sperimentali e gruppi di comrollo(10). /\lcuni dati interessanti emergono eia uno studio cli Leher ( l l) sui rapporti Lra eventi stressanti e tumori

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Giornale di \1edicina Militare

gastrointestinali. In questo studio è stata messa in e,~denza una signifìcatjva incidenza di eventi stressanti (misurati mediante IJ}Ì> rhangP u11itç LCU) nel tumore gastrico rispetto al tumore colon-reLtale ed ai controlli nei due anni precedenti l'insorgenza dei primi sintomi.

Kcll'ambito di queste ricerche. particolare interesse rivestono ad esempio i risultati di Horne e Picard (l 979) nel cancro polmonare. Gli autori hanno riportato di aver effettuato una corretta diagnosi nel 61 % elci casi sulla base di una scala psicosociale che includeva al suo int.erno una sotroscal;i di eve111i di perdita emozionale recenti.

Alu·e ricerche hanno messo in risalto anche i note\'Oli effetti dello stress sul sistema immunitario ( 12).

Nel 1977, un gruppo di psichiau; e immunologi australiani pubblicò su Lana/ un breve articolo in cui veniva riferito l'esame dal punto di vista immunologico di 26 persone a distanza di 2 e fì settimane dalla perdita del coniuge avvenuta nello stesso ospedale dove si svolgeva la ricerca. Jn entrambe le occasioni. venne e,~denziata una ridotta risposta ai miLOgeni(l~). /rwin e collaboratori (1987) hanno riscontrato inoltre, in un gruppo di donne il cui coniuge era da poco deceduto di tumore polmonare. un'atti,~tà delle cellule Natural Killer ridotta di più del 50% (14).

Studi sulla sep;irazione riscontrarono tra donne che avevano subito un evento di separa7ione, una concentrazione più bassa cli cellule Natural Killer, minori conce11trazioni di linfociti T-helper e una minore risposta ai mitog-eni rispetto alle donJJe non separate ( 15).

Anc.-he la psicoanalisi ha mostrato dal suo nascere un'atrenzion.e nei confronti degli eventi di \'ita. ma l'importanza principale è stata sempre attribuita a come esso ,~ene vissuto, alle condizioni circostanti, a l modo in t:ui viene Lraltato dalla mente. E' sempre tra le prime intuizioni di Freud l'idea no11 solo di uua costruzione attiva della percezione de Jr e,·en to nel momento in cui si verilìca, ma anche cli una possibilità cli modifìra del ricordo e del vissuto dell'evento alla luce di esperienze successive.

In seguito si è preso in considerazione come la mente possa modificare se stessa cli fronte a degli eventi, soprattutto di fronte a sequeme di eventi particolarmente traumatici e dissonanti con gli schem i precedenti di sé, dell'alu-o. del mondo(l6).

Engel e Schmale, intorno alla metà degli anni Sessanta, teorizzaron o, come condizione necessaria perché u n evento potesse avere effetti negativi sulla

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salute, un'incapacità di sviluppare strnregie di fronte alla perdita, r.ale da condurre ad un atteggiamenro di rinuncia (giving 11/J) e all;i sensalione di essere abbandonati, condannati (giveu up) .

Secondo lo stesso Sdunalc. sul piano affettivo l'atteggiamento si accompagna ad un sentimento di impotenza (helplessness) e disperazione, perdita di ogni speranza (ho/1elessness). Quest"atteggiamento è collegato con l'attivazione di 1111 sistema biologico chiamato "conserv;izione-ritiro'' parallelo ed opposto al sistema "lotra e fuga"(l 7) e che implica una diminuzione di at.tività cli ttllti i sistemi bio logici, ivi incluso evidememente il sistema immunitario. :-Jel 1965, Schmale e flwr esaminarono un campione cli 51 donne che avevano appena effettuato. senza sapere l'esito una biopsia dell'utero. Venne iporjzzato cbe, sarebbero risultate affette da carcinoma le donne che avessero reagito in termini di hclplcssness e hopclessness a eventi di perdita verilìcatesi nei sei mesi precedenti. Sulla base delle interviste fu predetto che 18 donne sarebbero risult;ite affette d;i cancro: di queste 11 risultarono effeuivameme malate (18).

I soggetti della 1icerca L'indagine è stara c.-ompiuta su di un gruppo di 24 soggetti (omogenei per età ed equamente distrilmiti per sesso) affetti da linfoma non-Hodgkin ricoverati in regime Day-Hospital presso il Reparto di Ematologia - Dipartimento di lnnnunoematologia del Policlinico :VIilirnre d i Roma, con diagnosi effettuata in un periodo non supe1-iore ai due anni dalla data di inizio della 1·icerca, trattato con chemio e radioterapia, ed in una condizione di remissione cli malattia allo stato a Ltua le.

TAB. 1 - GRUPPO SPERIMENTALE.

FREQUENZA

PERCENTUALE

MASCHI

14

58,3%

FEMMINE

10

41,7%

TOTALE

24

100%

E' stalO altresì utili?.Zato anche un gruppo cli controllo (omogeneo per età e distribuito per sesso) estratto dalla popolazione di personale militare cli

41

Giornale di Medicina Militare

carriera e personale in servizio presso il Policlinico \1ilit.are di Roma. Questo gruppo viene definito sano in quanto sia i militari che gli operatori saniLari. vengono sottoposti ad accertamenti medici di controllo periodici, che racchiudono indagini emaw-chimiche ed accertamemi radiologici, sufficienti ad escludere eventuali processi neoplastici in fase proliferativa.

TAB. 2 - GRUPPO DI CONTROLLO.

FREQUENZA

PERCENTUALE

MASCHI

16

57, 1%

FEMMINE

12

42,9%

TOTALE

28

100%

Strumenti utilizzati Gli strumenti utilizzati per questa ricerca sono stati costituiti dal: • Psychological Genera[ Well Being lndex (PGWBI) di Harold Dupuy, in versione italiana a cura del Dou. Giovanni Apolone, che assume la denominazione nazionale di "Questionario di Valutazione del Benessere Psicologico" ( 19, 20); • Scala di Paykel per gl i eventi stressanti (versione italiana a cura di Fava e Osti) (21).

Il questionario PCWBI nasce per fornire un indice in grado di misurare lo stato soggettivo di benessere o disagio legato alla sfera emozionale o affettiva. Lo strumento sviluppato per l 'utilizzo preferibilmente amo-somministrato, richiede in media dagli 8 ai 15 minuti per la compilazione.

Il questionario PGWBl è composto da 22 items, che indagano sei differenti dimensioni: ansia, depressione, positività e benessere, autocontrollo, salute in generale e vitalità.

Dal punto di vista strutturale e funzionale il questionario PGWBI presenta al suo interno un'interessante architettura, nella quale sono inclusi diversi ordini di variabili nascoste dal costrutto del questionario, rappresentate da: differenti domini d i appartenenza dei singoli items, differen ti tipi di presentazione degli items come domande e come affermazioni ( 16 domande, 6 affermazioni) , differente senso di orientamento delle risposte (sequenza da positivo a negativo o viceversa),

42

diversi tipi di mat1;ce inLensità-frequenza nelle risposte.

Il punteggio attribuibile alle singole risposte varia tra "O" (lo stato peggiore possibile) e "5" (lo stato migliore possibile). A seconda del numero di items inclusi in una specifica dimensione il punteggio di scala varia quindi da un minimo di zero ad un massimo di 15 per la scala 3 items, a 25 punti per la scala 5 items.

Il PGWBI permette inoltre il calcolo di un indice complessivo, il quale può raggiungere un massimo di 110 punti, cioè la somme non pesata delle risposte ai singoli items di tutte le dimensioni.

I principali punti di forza del questionario PGWBI sono riassumibili nel modo seguente: Io strumento è in grado di effettuare il bilanciamento tra stati emozionali ed affettivi negativi e positivi; evita riferimenti a sintomi fisici di stress emotivo; è uno strumento generico adatto a misurare il distress psicologico dovuto a situazioni diverse.

La Scala di Paykel per gli Eventi Stressanti, invece. è una lista di eventi che devono essere ricercati in un 'intervista semi-strutturata. E' uno strumento epidemiologico che contiene un insieme di variabili potenzialmente indipendenti che possono essere studiate su pazienti o popolazioni di controllo. Anche se alcuni eventi sono specifici di una determinata età o di un sesso, gran parte di essi potrebbero capitare a chiunque.

Ipoltre Paykel introduce il con~etto di categoria di eve°\Li, essi, vengono suddivisi in alcune categorie rispetto all'area di attività, aUa desiderabilità sociale, ai cambiamenti nel ct1mpo sociale del soggetto.

La scala è costituita da 61 eventi stressanti, l'arco di tempo consiaerato è quello dei sei mesi precedenti la somministrazione, ma può essere utilizzata anche per periodi di tempo più lunghi.

Procedura sperimentale

La ricerca è stata suddivisa in due momenti: • I Fase: Somministrazione del questionario PGWBI; • II Fase: Conduzione di un 'intervista semi-strutturata mediante la Scala di Paykel I Fase: Il questionario PGWBI può essere autosomministrato, oppure possono essere condotte interviste faccia a faccia a casa, in ospedale o in ambulatorio.

L'intervista si è svolta in ambiente ospedaliero, utilizzando una stanza adeguatamente iJluminat.a, dotata di

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Giornale di Medicina Militare

una scrivania e due poltroncine. Sono stati eliminati ausili e strumentazione medica onde evitare l'influenza di variabili interferenti costituite dal setting ospedaliero.

L'intervista è stata condotta con metodo faccia a faccia, stimolando il soggetto a rispondere nella maniera più adeguata possibile agli items proposti. chiarendo eventuali incomprensioni e/o dubbi.

Si è scelto questo metodo in quanto il periodo di riferimento l'eventuale condizione di stress emozionale cronico, si riferisce ai due anni precedenti la diagnosi di linfoma. Ciò è stato possibile in quanto i pazienti con diagnosi wmorali ricordano perfettamente il momento della comunicazione della diagnosi stessa, quindi è stato più semplice fissare un punto di partenza per poi indagare sulle esperienze antecedenti quel momento.

Per il gruppo di controllo invece, non avendo un episodio di rjpo diagnostico, l'indagine si è riferita ai due anni precedenti l'intervista utilizzando owiamente nme le misure previste per il gruppo sperimentale.

II Fase: La ricerca ha voluto inoltre evidenziare, utilizzando un 'intervista semi-strutturata guidata dalla Scala di Paykel, quale categoria percepit.:"1 come soggettivamente stressante si fosse caratterizzata con maggior frequenza nei due anni precedenti la diagnosi di linfoma non-Hodgkin (per il gruppo sperimentale), e nei due anni precedenti l'intervista per il gruppo di controllo "sano".

L'utilizzo di questo secondo strumento ha sq:,•1ùto immediatamente il PGWBI, lasciando inalterate le condizion i del setting.

Le categorie prese in esame sono state quattro: • Lutto e Separazione: • Famiglia e Società: • Problemi Economici: • Problematiche in Ambito Lavorativo.

Per ogni categoria si è invitato il soggetto a ricordare ed a raccontare vissuti traumatici a carattere duraturo presenti in quel periodo che hanno costituito alto valore emotivo per l'individuo.

Risultati e tecniche di analisi dei dati

La prima fase della ricerca si è basata sulla valutazione del livello di stress presente nei due gruppi, cercando di indagare i periodi che comprendono i due

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anni precedenti l'insorgenza della patologia per il gruppo dei pazienti, ed i due anni precedemi l'intervista per il gruppo di comrollo. A tale scopo è stata utilizzata la versione italiana del questionario PGvVBI, esaminando sia i punteggi totali che quelli relativi alle sei dimensioni che costituiscono lo strumento.

11 gruppo di pazienti affetti da LNH ha riportato una media dei punteggi totali al test che si colloca, sull'asse dei valori deJlo strumento, a livello della condizione di "Grave Distress", invece il gruppo di control.lo si colloca nella condizione di ''Assenza di Distress".

L'analisi statistica effettuata. con il test psicomeu·ico "t" di Student, ad un livello di significatività dello 0,0001, ha dimostrato che la differenza tra le medie dei punteggi totali dei due gruppi (sperimentale e di controllo) è risultata statisticamente significativa.

CONFRONTO TRA LE MEDIE DEI PUNTEGGI TOTALI NEI DUE GRUPPI, NELLA MISURAZIONE DEL LIVELLO DI STRESS:

Gruppo Sper. Gruppo Contr. tdi "lNH" "SANI" Student X

51,833

91,607

Std Dev

2,112

1,698

23,818

p < 0.0001

9111,11142116

MEDIASANI

MEDIAI.lii

CONOIZIONl III &RAVl DISTIIESS

IIIS1RESS ASSBCZA Ili IIBESBE MOOBW'O DISTIESS PS1COLIIGICO

Il Aychologfra/ Generai Well Being lndex (Harold Dupuy), consente di valutare non solo il punteggio tot.:'Ùe allo stress, ma anche i punteggi dei soggetti alle sei dimensioni che costituiscono lo strumento, cioè: ansia, depressione, positività e benessere, autocontrollo, salute generale, vitalità.

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Giornale di Medicina Militare

L'analisi statistica effettuata con il test psicometrico "t" di Student, ad tlll livello di significatività dello 0,0001,

ha dimostrato che la differenza tra tutte le medie dei due gruppi (sperimentale e di controllo) ai vari domini costituenti lo strumento, è risultata statist:icamen te significativa.

Nello specifico si può ipotizzare che i soggetti affetti da linfoma non-Hoùgkin, nel periodo precedente l'insorge1ua della patologia risulravano significativamente più rlt>fm:ssi (punteggio medio di 9,3) e più ansiosi (punteggio medio di 9,5) rispetto al controllo con le sue medie rispettivamente di 13,7 e 20,5.

Inoltre dall'analisi dei dati eseguita, il gruppo sperimentale evidenzia un punteggio signifìca1jvamente più basso nelle aree che includono autorontrollo, positività e benl'SS<'re, vitalità, salute in gent>rale.

Approfondendo la ricerca si è utilizzato il secondo strumento, la Sc::ala di Paykel per gli eventi stressanti, e si è voluto verificare, ad un livello di significatività del l %, se le frequenze delle categorie di eventi stressanti emerse nel gruppo cli pazienti affetci da LNH si discostavano in maniera significativa da quelle del gruppo di conLrollo "sano".

Confrontando la percentuale di risposte "SI" all'evento, tra i due gruppi e per ogni singola categoria oueniamo la seguente tabell.a: Famiglia e Probi.

Società Economiche

Lavoro

Lutto e Separo%ione

Gruppo Sper. freq oss

37%

42%

37%

71%

Gruppo Contr. freq attese

28%

25%

21%

21%

CONFRONTO TRA I DUE GRUPPI NEI VARI DOMINI.

L'analisi statisùca effettuata con il test psicometrico del Chi' sulla distribuzione delle frequenze delle quatu·o aree, ha dimostrato che: i punteg!{i ··osservati" delle quaLLro categorie di evemi stressanti del Gruppo Sperimentale, si discostano in maniera significativa da quelli "attesi" del Gruppo di Controllo, risultando presenti con frequenze maggiori (22).

DIFFERENZA DEGLI EVENTI STRESSANTI TRA I DUE GRUPPI

NG,À

oo:ff:SSK)f,{

f-OS..E.8Ek

o SOGG. AFFETTI DA LNH

AWOCOUTR.

~Uf(O(N

\IIT/Jò.JTA'

■ GRUPFO I) CONTROLLO

famiglia e

probi. econom.

lavoro

lutto e separ.

sacietd

44

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È altrcsì interessante notare, dalla ricerca effettuata. come si distribuiscono in percentuale gli eventi stressanti nella popolazione affetta da linfoma nonHoclgkin ed è stato messo in risalto la predominanza di eventi luttuosi o di separazione nei due anni precedenri la comparsa della malauia. con una percenlllale del 38%, a seguire problemi economici (22%), situazioni familiari critiche (20%) e problematiche lavorative (20% ).

DISTRIBUZIONE EVENTI STRESSANTI TRA PAZIENTI AFFETTI DA LINFOMA NON-HODGKIN

■ famiglia e società

■ probi. econom.

■ lavoro

■ lutto e separ.

Inoltre. confrontando le "frequenze osservate" con le "frequenze aLtese", appare evidente che la categoria ''Lulto e Separazione'' presenta una percentuale di frequenza estremamente maggiore rispetto a lle altre aree stressanti prese in valutazione e che la differenza tra i due gruppi è statisticamente significativa.

Graficamente si può osservare la nena differenza: FREQUENZA "LUTTO E SEPARAZIONE" GRUPPO LN H .

60

29

40

20

o SI

§

g'°

NO

FREQUENZA "LUTTO E SEPARAZIONE" GRUPPO DI CONTROLLO. 100 90

80 70 60

~

so

NO

40 30 20

10

o

'° G Med Mil. 2008; 158( 1-2): 39-52

Conclusioni Dai risultati è emerso che, nel periodo c he racchiude i due anni precedenti la malattia, i pazienti hanno vissuto in una condizione di ''Gra\"e Distress'' (punteggio totale medio al PGWBI = 51,83~). Questo valore medio è risultato signifìcativamente diverso rispetto al gruppo di controllo (L 23,818 P < ,0001), il quale si è collocato con la sua media cli punLeggi nell'area indicata come '"Assenza di Distress" (punteggio totale medio al PGWBI = 91.607) in un pe1iodo di tempo che ingloba i due anni precedenti l'intervista. li punteggio totale a l PG\,VBI, come descritto precedentemente, è composto da sei dimensioni, nelle quali il gruppo sperimentale ha riportato punteggi superiori rispetto al conirollo nei domini "ansia" (r 16,9!J P < ,0001) e "depressione" (L 28.99 P < .OOOJ) fornendo dati che inquadrano i pazienti come più ansiosi e più depressi nel periodo precedente la venuta a conoscenza della patologia rispetto al gruppo dei soggetti sani.

Inoltre i soggetti affetti da linfoma non-T-lodgkin hanno dimostrato. nel periodo precedente il verificarsi della neoplasia, condizioni di minor autocontrollo (l 21,49 P < ,0001), vitalità (t 23,57 P < ,0001 ) . positività e benessere (t 17,18 P < ,0001), salute in generale (l 22,64 P < ,0001) .

Come si può notare il PGWBI ha fornito un indice generale del livello cli stress emozionale cronico e dai risultati dello studio è emerso che il gruppo sperimentale è st.aco sottoposto in maniera maggiore a stressors di varia natura rispetto al gruppo di controllo.

Purtroppo non si è sicu1i di a\'er isolato tutte le variabili interferemi (come ad esempio la condizione di ''essere malato") che avrebbero potuto alterare il punteggio al test, quindi per ovviare a quesLO possibile inconveniente è stato condotta la seconda fase della ricerca utilizzando un secondo strumento so uoforma di inte rvista semi-strutturata: la Scala di Paylrel per gli eventi stressami. Essa ci ha conscntiLo di approfondire lo studio esaminando quattro categorie considerate come gravemente stressanti per un indiùduo, cioè: problematiche economiche, lutti e separazioni, problematiche in ambito lavorativo, problemi familiari. con l'obiellivo di verificare quale di esse si fosse presentala con una frequenza maggiore e statisticamente significativa nel gruppo sperimentale, confrontandola poi con i punteggi dì presenza del gruppo di controllo.

45

Giornale di Medicina Milita.re

Dall'analisi dei dati è emerso che tra le categorie di eYenti stressanti (secondo Payke[) prese in esame, quella includente episodi di "Lutto e Separazione" assume una percentuale di presenza superiore rispetto alle altre. Essa risulta essere l'insieme di evenri vissuti o percepiti come psicologicamente più traumatici, costituendo quindi dei fattori dotati di un forte impatto emotivo per i soggetti.

I risultati ottenuti in questo studio si presentano in linea con quelli di ricerche già consolidate nella bibliografìa scientifica, potendo affermare che esiste una relazione significativa tra stress emozionale cronico e linfoma non-Hodgkin, annoverando gli episodi di "Lutto e Separazione" quali eventi con un maggior carico emotivo per i soggetti, tali da rendere difficoltosa la messa in atto di meccanismi di coping adatti a fronteggiare il trauma psichico e generando quindi situazioni stressanti croniche.

Da ciò si può concludere, con la dovuta cautela tenuta in considerazione l'esiguità dei gruppi, che gli eventi di perdita affettiva a lterando la funzionalità immunitaria potrebbero incrementare la suscettibilità dell'organismo alla comparsa della patologia neoplastica linfomatosa e annoverarsi tra i fattori etiologici e / o tra i fattori di rischio della malattia. li contatto con questa tipologia di pazienti ed i dati ottenuti attraverso la ricerca propongono, inoltre, una ·base d! studio per lavori successivi, soprattutto evidenziando l'importanza dei fauori psicosociali e del sostegno psicologico. Quest'ultimo dovrebbe essere fornito dai professionisti del settore, in maniera preventiva, al verificarsi di episodi che possano traumatizzare psicologicamente ed in maniera cronica !"individuo.

Ponendo attenzione a questo aspetto e sulla base dei risultati ottenuti, si può cercare di ridurre l'incidenza di questo gravoso male che affligge la società odierna e che purtroppo. in questi ultimi anni. è in notevole aumento: n Linfoma non-Hodgkin.

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Masson .

47

Giornale di Medicina Militare

Chronic stress Role in lymphoma non-Hodgkin disease Robe rto Rossetti *

Guido Bussetta 0

Research

Rcsearch wanted lo vcrify a possible inlluencc between ch.ronic slrcss and not-Hoclgkin limphoma d isease(3) . undcrlining how the chronic stress can interfere with immunitarian system inhibiting the immunological defense.

Bcsicles taking in examination categories of stressful cvents to which the suqjects can react with a big cmotional involvement, wc want m put in prominencc, which of Lhese was ll'ith grcater freq11enc~ iosidc Lhc group of pat..icnts in the two last years befon· discase.

Chronic and emo tio nal stress

Chronic and emotional stress occurs every time a stress reaction, norrnally activated by a speciiìc stimulus withio the thrcc sur~ival programs (alarm, rcsistance, exhaustion), it cloesn't fìnd way of clisarming through sui1ablc bchaviors or coping mechanisms.

It's impossible neutralize stressors, behavior implicates a re-feeding of tJ1e stress rcaction, with a chronic ac tivation of Lhe stress biologica! effectors, panicularly of Lhe Nervous aulonomous System and Neuroenclocrfo Systcm.

Chronic activarion of this Systems cause a modilìcations of the Immune System function (4).

Then it's necessary tu underli11e as is not so much the simple exposure to a siLUation of stress to produce a lterations of Lhc immune reactivity, but rather her "stressful stimolous contro!", his "persis tence'' and therefore hcr "subject..ive emot'ional reaction".

Foc cxample event~ of affeclÌ\e luss can happen to real leve] (death or separatio11), to thrcat leve! or lo symbolic leve!.

In every case a biological-bcha\'ioral prograrn is activated ,vi Lh specific eharactcristics.

From the point of view of the behavior lhe luss

48

Antonio Andreozzi •

e\'ents induce che same characteristic of the clepression; in a biologica! leve! appears an activalion of the ipotalamo-hypophysis-surrcne sysrem, accompanied lo t11e depressive rcaction (5) .

The missed climinarjon or elaboration of strcssor, without the rcmuneration o[ the "loss", il could happen both for cxlernal circumstanccs and for particular forrnalities of cognitive elaborat..ion to the event that makcs it persistenl lO thc syrnbolic leve!. IL could be thc premises fora condition of chronic loss stress 1hat can have clifferent consequences in relation to the different sLyle of emotional answer of suqject(6). l1's important ro 11ndedi11e that thc hcmatological palhologies, ancl in Lhis case lymphomas are in \'ery closc rclation with the Immune System function. lt's cnough to consicler thai lrnphoma deri\'e from neoplastic mutation uf lhe lymphocytes, in prevaleuce '·B" l)l)e (85%).

Therefon: l t's evident as a condition ofscrious stress can modify the immunologica] dynamic ancl consLitute grou11d for cancer.

Preceden ts s tudies

Fi rsL aulhor to suggests the role of strcssful cvents in the cancer pathogenesis has been Le Shan: l n a research of 1959 Le Shan rcportect to have noticed an high frcquency (72 %) of cmotional losses in patien t with mal ignant cancers in comparison to Lhe controil grnup (10%)(7, 8).

Between ·Go and '70 years have bccn sci psychological tests for che for stressful c,·cn ts quan tification (Schedule of Recent Experienccs. Life Experience Smvey).

Through them it has bcen po,sible ro measure quantity of stress in a dctcrmined period of time. Such scorcs a llow a statistic comparison betwccn cxpcrimental groups and contro! groups (10).

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 39-52

Giornale <li Medicina Militare

Interesting ~tudies on relationships bctween srressful ew·nts and cances was dlcncd by Leher(l1). fn this study be pul in evidcnce Lhe incidence of stressful e\'ents (measured through Life change unirs LCU) in Lhe gastric canccr in comparison ro the colon-rectal canccr ami to the controls in I he two prececling years thc onsct of the fìrst symptoms.

Othcr researches have also pul in cvidcncc thc effecrs ofstress on the lmmune systcm(l2). In 1977, a group or psychiatrists and Australian immunologists publ ished on Lancet an aniclc in which reported immunoJogical stud)· of 26 pt>ople het,veen 2 and 6 weeks from the husband loss. In both cases happened a rcdoubt answcred by m itogenis(l3).

Irwin an<l collaborators (] 987) found . in a group of women whose consort was dieci or pulmonary canccr, a 1-eduction of 50% Natural Killer cclls(l4).

St.ndies on losses amo11g women that had s11ffered a loss e\'ellL, found a lower concentration of Natural Killer cells. lowcr conrentrations of limphocytes Thelper, lowcr mitogenis in cornparison to tlte contro) group(J5) .

Also psychoanalysis showll its in tercsl towards thc life events, but principal importante has always been attributed to the surrou11ding conditions. Lo the according way which is trcatcd by mind.

Freud said that it's nor onl)' an ani,·e construction of thc cvcnt perception hnr also it"s a possibility of change rememher in the follow expe1iences.

Subsequently it considered as the mi11d can modify herself in fron1 or e\'ents wiLh the prcccding structure of h irnself, others. world(l6) .

Engel and Schmalc in thc sixties rhenrized as necessary condition because an event could have negative effrcts on thc health, an incapabil ity lo clevelop straLcgics for the lnss, such Lo concluct an a u itude of rcnouncernen t (giving up) ancl feeling to be abandoned, conclernnecl (given up). i\ccording to Schmalc in affcctivc p ian tlw attitude is accompanicd to irnpotcnce feel ing (helplessness) and despcraliou, loss of cvery hope (hopelessness).

This attitudc is connected l\•i t.h t he activation of a biologica I system "maintenance-withclra1val" parallel and opposite ro rhe "Figh1 ancl fly system"'(l 7) and it irnplicares a reduction of immune systcm activity.

In 1965, Schn1ale am.l l kcr cxaminccl a group of 51 women that effected a utcrus biopsy without knowing the result. Thcy wcrc hypothesiz.ed that women with canccr had rcactccl in terrns of helplessness ancl hope-

G Med Mii. 2008; 158(1-2): ~9-52

lessness or loss cvents in Lhe six months before results.

VVitli these intcrviews it w-1s aforesaicl that 18 worncn ca11 be rcsult cancer: 11 women resulred indccd sick(l8).

Tbe s ubject of researchH Study has becn concluct on a group of 24 subjects (homogencous for age and fairly dislributed for sex) affection with nor-Ilodgkin lymphoma didease ancl hospitalizccl as Day-Hospital care in the Dcpartrnent of Haematolog)' - DepartmenL of lrnrnunohacmatology of Policlinico Militare of Romc.

Diagnosis effected two ycars bcfore study beginning, patients werc treatcd with chernio ancl racliotherapy ancl with a syrnptoms remission to the aclual state.

TAB. 1 - EXPERIMENTAL GROUP

FREQUENCY

PERCENTAGE

MALES

14

58,3%

FEMALES

10

41,7%

TOTAL

24

100%

lt was also used a contro) group (h_o mogencous for agc and distributed for sex) extracted by military pcrsonnel population of the Policl.inico ~1ilitare of Rome. This group is detined "hcalù1( because soldiers and health operators, are submitted to periodic medicai checks, thcy are cnough to exclude possible neoplastic Lrials.

TAB. 2 - (ONTROL GROUP

FREQUENCY

PERCENTAGE

MALES

16

57, 1%

FEMALES

12

42,9%

TOTAL

28

100%

Tools

•

LJsecl tools were: Psychological Generai \l\'ell Bcing lnclcx (PGWBI) of Harold Dupuy, in c<lited by Ttalian version Dr.

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Giornale di Medicina Militare

Giovanni Apolone, that assumes the national denomination of" Questionario di Valutazione del Benessere Psicologico'· ( 19,20); • Paykel scale for the stressful events (editcd by I talian version Fava ancl Osti)(21).

The PGvVBI questionnaire was born for furnishing an index ablc to measure the subjective state or comfort or ricd up uncasiness to the emotional or affective sphere. The tool developcd for the use preferably autoadministered, it require bctwcen 8 to 15 minULes for the compilation.

Questionnaire is composed frorn 22 iterns, ù1at investigate six differem dimensions: anxiety, depression, positivencss and comfort, self-control, generai health and vitality.

Score to the single answers varies arnong "O" (the worse state) and "5'' (ù1e best state). A. sccond of Ù1c number of items included in a specific dimension the score of various staircase therefore frorn a minimum of zero to a maximum of 15 for the staircase 3 itemses, to 25 points for thc staircase 5 items.

PGvVBI a llows besides a generai index calculation, which can reach a maximum of 110 points. that it is the tota I answers to the single iterns of ali the dimensions.

This tool is able to effect the balancing between emotional status and negative and positive relationship; it avoids refercnccs t~ physical S)'111ptoms; il is a gene1ic tool to measure the psychological clisa·ess.

Paykel scale for Stressful EvcnL~ is a a structured interview wiù1 a list of stressful events. ll's an epidemiologica! tool and contains some independent variable studied on patient or contro! populations.

Beside Paykel introduces concept of events category, it's divided in some categories in comparison to the area of activity, to the socia) desirabilit)', to the changes in the socia) fìeld of the subject.

The scale is constituted by 61 stressful events, the considered pc1-iod is six months before administration, but it can be med for a longer pcriocls of time.

Experimental procedure

Research involved two times: • First time: Adrninistration of PGW_Bi questionnaire; • Seconcl time: Interview by Paykcl scale.

First time: PGvVBI can be auto-administrated or by

50

interviews, it's dcveloped in hospital l:'nvironment, using a room with a good lighling, a clesk ancl lwo chairs. All Medicai instruments have been eliminateci to a\'oid thc influence of varying interferenti constituted from the hospital setting.

The intervie,~· has becn conducted wiù1 confronlation method, stimulating the subject to answer in lhe way most suiwble possible e.o the proposed itcmiscs.

This method is chosen in how much the period of reference thc possible condition of chronic emotional stress, refcrs a two preceding years the diagnosis of limphoma. lt has been possiblc bccause the patienLs with cancer remembcr pcrfcctly the moment of lhe diagnosis.

For the contro) group not having a cliagnostic episode, ù1e i11vestigation was referred in the rwo preceding ycars from inten·iew and using ali the measures for the cxpe1imental group.

Second time: rescarch has undcrlincd with a structurecl interview wich catcgory perceived as suqjectively stressful was characlerized with grea1er frequency in the two preceding years the diagnosis of not-Hoclgkin lymphorna (cxperirnental group), and in the two years bcfore the interview for the contro! group.

Categories in examination: • Mourning and losses; • Family ami Society; • Economie problems; • v\lorking problems.

For every caregory lhc subjcct is invited to remember and to teli u·aumatic evcnts present in that period and if they ronstituted high emotional value for tbe man.

Restùtes

The first phase of Ù1e scarch is founded on evaluation of stress leve) in tl1e two gro11ps, trying to investigate the periods that understand the two preceding years the onset of the pathology for the patient group ancl the lwo prcceding years frorn interview for the contro! group.

It uscd the Jralian version of ù1e PGv\TBI questionnaire examining both tota! scores and those rclated to the six dimensions that constitute the tool.

Patieuts group affections from LNH bave broughr an averagc of che total scores that places, on the axle or the values of the Lool, Lo lcvcl of the cond ition of

G Mcd Mii. 2008; 158(1-2): 39-52

Giornale di Medicina Militare

..Scrious D istress", the controI group places in Lhe condition of ·'Absence of Distress."

The statistic analysis effected with the .. t" ofStudcnt, to a 0,0001 signiticativity leve!, it bas shown thaL difference betweeu of thc total scores averages rcsult.s sratislically mcaningful.

Analysis effected with the Chi_ test on the frequencies distribution has shown thaL: the scores "observed" in the four catcgories of the Expcrimental Group shift in meaningful way from Contro! Group of Contro! resulting present with g:reatcr frequencies(22).

DIFFERENZA DEGLI EVENTI STRESSANTI TRA I DUE GRUPPI

AVERAGE COMPARSON AMONG GROUPS

Exper group. Contr. group t d i Student "LNH" "SANI" X

51,833

91,607

Std Dev

2,112

1,698

23,8 18

p

< 0.0001

In,60714286

COlffllOI. GROUP

EXPSUMBITAL

famiglia e

6ROU'

probi. econom.

lavoro

lutto e separ.

società

DISTRIBUZIONE EVENTI STRESSANTI TRA PAZIENTI AFFETTI DA LINFOMA NON-HODGKIN SEIIOUS OISTR8S

MOOEMTE A8SENCE OF WB.1.-lll!ING DlffllESS STIIESS

Paykel scale for the stressful evems wants to verify, to a I% significativy level, if the frcqucncies of stres-

sful events emerged in the patient group shift iu mcaningfnl way from ù1c contro) group. Comparing the percentage of answcrs "YES" to the event, betwccn the two groups and for every single category wc get the following chan: Fomily ond Economie society problems Experimentol group

37%

Contro! group

28%

42%

25%

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 39-52

work

Mourning ond losses

37%

71%

21%

21%

■ famiglia e società

■ probi. econom.

■ lavoro

■ lutto e separ.

Bcsidcs, comparing "observed frequencies·' with thc "'attended frequencies", il appcars cvident thar the category "Mourning a11d Scparation" introduces a pcrcentage extrernely greater frequency in comparison to lhe other areas stressl'ul Lakings in evaluation and that th c cliffcrence among thc two grnups is statistically mcaningful.

or

51

Giornale di Medicina Militare

Graphically clcan dilkrence can be observed: FREQUENZA "LUTTO E SEPARAZIONE" GRUPPO LN H.

?O

NO

FREQUENZA "LUTTO E SEPARAZIONE" GRUPPO DI CONTROLLO. 100

so 8()

70

~

60

so

NO

'°30 20

10

o Si

NO

Conclusions

In lhc pe1iod lhaL cont.ains Lhe two preceding years beforc discase patients have lived in a condition of '·Scrious Distress" (midctle total score to the PGvVBI =51,833). This middle valne meaningfully results differcnL in comparison Lo the comrol group (t 23.818 Ps <,000 1), which li h.is placed with iLs ave rage in the suitable area as ..Abscnce of Distress" (middle total score to thc PGWBI =91 ,607) in a period of time that englobes thc two preccding years frorn interview.

The PGWBI total score i1 is composed from six dirnensions, in which the experimental group has brnught superior scores in comparison lo Lhe control in the dominoes "anxiety" (t 16,95 Ps <,0001) and "depression" (t 28,99 Ps <,0001) Besides thc subjccts with not-H odgkin lymphoma dideasc present conditions oflower self-control (l 2J ,49 Ps <,0001), vitalicy (t 23,57 Ps <,000 1), posiLiveness and comfort ( t 17 ,J 8 Ps <,0001 ) , generai healù1 ( t 22,64 Ps <,0001 ).

PG'v\'Bl has furnished a generai index of chron ic emotional stress and from the results of rhe study ernerged that the experimental group has been submiucd in greater way to stressors of various nature

52

in comparison 10 the conlrol group. Cnfortunatcly he is not sure to bave isolate<l thc varying whole interfercntis (as for instance thc condition of '·r.o be sick"), therefore 10 obviate tbc sccond phase of th<" search to chis possible drawback has heen conduc 1ect using a second LOol: the Paykcl scale for stressful events. lt has a llowed us tu dccpen the study seriously examining fou r considcrcd car.egories as stressful for an individuai, that is: economie problem, mournings ,md scparations, working problerns. family problcms, with the objective to verify which or thern introduced with a highter frequency and statistically meaningful in the experim emal group, cornparing then her with the scores of presence of the contro! group. From thc analysis emcrgcd that among the categories of stressfnl events (according LO Paykel) taken in examinaLion, that includente episodes of "Mourning and Scparation·' it assumes an high perccntage in comparison to tJ1e others. Lt resulls to be the whole lived event5 or· perceived as traurnatics to constitme the factors with a s1rong emotional impact tolhe subjects.

The results gotten in this study are introduced in line wiLh other researches consolidatcd in Lhc scicnLific bibliography, il could affirm that exists a mcaningfol relationship bctween chronic erno1ionail stress and not-Hodgk.in lymphoma, enumerating the episodes of ''Mourning and Separation•· an events with a greater ernotional loacl ror Lhe subjects, such from the mass lo make d iffìcuil in action of mcchanisms of propcr coping for to face thc psychic trauma and producing therdore chronic s trcssful situations.

Frorn th is study can be conclucted (with the due caution held in considerati on the sma ll ness of the groups), that events of affective loss a ltering the immune system and they coulcl increase the susceptibility tu the appearance of tbc lymphoma and to enumerate arnong the risk factors of thc illncss.

This research propose a base far following studies. above ali underlining importance or the psychosocial factors anct of lhe psychological support.

Jr should be furnished by the sector pro[essionists, in preventive way.

SeLting attcntion lO Lhis aspect and on the base of the gotLcn results, Tt could be uied to reduce incidcnce of this scrious problem and that unfortunately, in these last years, ir is in notablc increase.

C Med Mii. 2008; 158(1-2): 39-52

Lavoro scientifico

Giornale di Medicina Militare

Formazione di Ufficiali Medici A.M. in Medicina Spaziale presso il Centro di Addestramento Cosmonauti "Yuri Gagarin" Italian Air Force Flight Surgeon Education on Space Medicine at Gagarin Cosmonaut Training Center Francesco Torchia *

Paola Verde 0

Angelo Landolfi •

* T.Co/. C'ìA r n · Crnlro S/1eii me11talr di Volo. Reparto di Merliciua Armnrmllm r Spaziale, Am)porl1J , i. M. ··.w. d, B;num[i'', Pratiw di J,tr,,-,,_ ° Ca/1. CSAm - Cenlro Spn-imentale di \0/o. Rf>/Jarto di Medicina Armrw1tll,a e S/xmalf, ,\eroporto 1\. M . "M. rfp B,m,irdi", Pratica di Mare.

• Cap. CSAw - Ceritru Spnimentaft, d, \'i,lo. R1:pa,·t1J di ,\ledià1w Aeronnuti.m r Spa:.iale, Anapurto J\. AI. ",\I. dr Rn·,wrdi". Pratica di Mare.

Riassunto - La comprensione delle principali risposte lìsio-

Summary - Unclerswndi11g biomcrlical responses to micro-

logiche alla microgravità e lo ~viluppo di contromisure affi.

gravit) and space e1wironmem and successfully implemen-

<labili r imangono ancor;;i oggi sfide da raccogliere pe1· la

ling reliable countermcasures, remains challenges to bl'

comunità ,cientifica. I medici che supportano le attività

answered in the titturc. Physicians supporling rnanncd spa<:r

spaziali 1icevono solitameme t111a formazione in medicina

flights usua lly 1-eccive education as fligh r s1.11·geons. rarely

aeronantica con poche essenLiali informazion i in medicina

a t.tcnding stanclardizetl t.rai ning in space medicine.

spaziale. Gli Autori descrivono in drttaglio un Corso di :vtedi-

In coincidence with ESA astronau t and ITAF tesl pilot

cina Spaziale frequentato da Uffìciali Medici A.\11. e svolto

Roberto \littori participation to Soyuz 10 - fnternational

presso il Centro "Gagarin" di Star City (Mosca). Questo

Space Station ( ISS) rnission, the Gagarin Cosrnonam Trai-

Corso, frutto di u n progeuo di collabo razione tra il Cemro

n ing Ccntcr (GCTC) developed a rlcdicarcd prograin ror 3

Sperimentale Volo, Reparto di Medicina Aeronautica e

ITAF Medicai Officers. Th is program. last.ing 40 u-aining days

Spaziale ed il Dipar timen to Medico del Cenu·o Gagari n. si è

(312,5 hours). incl11rlcs lcctures, praclical sessions and farni-

svolto in cùi nciden za con la rase finale de lla p reparazione

liarization with mcdical ancl !ife suppon syst.ems o n board

al volo spaziale del Col. Roberto \littori, astronauta ESA e

bolh Soy11z spacecraft and ISS.

pilota collaudatore AM. Nel Corso sono stati sviluppa li i principali argomenti riguardanti le caratteristiche tecnic he ed i sistemi di !ife suppon d ella navicella Sofu z T.MA e del segmento russo della Stazione Spaziale Internazionale. Sono stati inoltre sviluppati gli argomen ti d i fisiologia umana in microgravità, selezione e certilìcazione dei cosmonauti, sistemi cli conu·omistu-e. riabilitazione post-volo ed addestramento dei cosmona u ti al volo spaziale.

Parole chiave: Medicina Spaziale, Soyuz TMA, Crew Medica!

Kcy words: Space Medicine, Soyuz TMA, Cre w Medicai

Support, Space Motion Sickness, Flight Surgeons.

Support, Space Motion Sickness, fl.ight Surgeons.

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Giornale cli Medicina Militare

Introduzione

La conoscenza delle risposLe fisiologiche alla microgravità ed all'ambieme spaziale, uniramente allo sviluppo di contromisure affidabili, restano ancora oggi sfide imponami per i medici che operano nel scLtorc dell'esplorazione umana dello spazio (l ). lnolrrc, l'aggiornamento delle capacità operative in ambito spaziale, al fine di raggiungere una propria capacità di analisi e decisionale nel seuore, rimane una priorità nell'attività isrituzionale dell'Aeronautica Militare.

In concomitanza con la fase finale de 11 'addestramento del Col. Roberto Vittori, astronauta dell'Agenzia Spaziale Europea e pilota collaudatore clell'A.M., tre Ufficiali Medici del Corpo Sanitario Aeronautico sono stati inviati a Star City (Mosca), presso il Centro Addestramento Cosmonauti "Yuri Gagarin'', per frequentare un corso teorico-pratico di Medicina Spaziale.

I tre ufficiali medici, Autori ciel presente lavoro, già esperti di medicina aeronautica, hanno frequentato il Corso con l'obiettivo di ottenere la specializzazione TAB. 1 - CONTENUTI DEL CORSO DI MEDICINA SPAZIALE.

Training

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Hours

lntroductory octivities

10

Soyuz TMA vehicle

47

Internotionol Space Station (ISS) • Medicai suppart of ISS • ISS Russian Segment (RS) • ISS RS Heolth protection systems • ISS RS Heolth protection systems • ISS RS environmental monitoring

86

Search and Rescue operotions

13

Extra vehicular activity

7,5

Medicai suppor! of russian cosmonouts octivities during training • physical training • onboard nutrition • rotation in centrifuge (g-force effect) • Hypoxio experience • Space motion sickness countermeasures • Flight on Kepler's parabola

141

Post·flight rehabilitotion of russian cosmonauts

48,5

Trip lo Baikonur (pre·launch period ond launch)

8

per lavorare in ambito spaziale (Space Flight Surgeon), con il compito di supportare Lutti gli aspetti medici di uua mi.~sione: capacità di decretare l'idoneità o meno al volo in microgravità; fornire a~sistenza medica qualificata agli astronauti; fornire indirini di politica sanita1·ia in campo aerospaziale; predisporre dei protocolli sperimentali da attuare in condizioni ambienLali cli microgravità reale o simulata.

Contenuti del Corso

In genere, la formazione dei medici che lavorano in campo aeronautico e spaziale, è prevalentemente indirizzala a conoscere la fìsiologia dell'uomo nel volo atmosferico, limitando a poche essenziali informazioni gli argomenti specifìci lega Li al volo spaziale . L'esigenza di una formazione approfondita nel settore della medicina spaziale, ha ponaro alla sinergia tra due istituzioni dalla lunga storia quali il Reparto di Medicina Aeronautica e Spaziale del Centro Sperimernale Volo ed il Centro Gagarin. Forti di un'esperienza di oltre quaranta anni di voli umani nello spazio, i medici del Cemro russo hanno sviluppato un Corso sperimentale di medicina spaziale rivolto a personale pro,·eniente da Istituzioni estere e già in possesso di un background specifìco in medicina aeronautica. Il Corso, duralo circa tre mesi, si è articolato in una serie di moduli riportali in dettaglio in Tabella J.

Introductory activities and Soyuz Tl\!fA vehiclR

Dopo alcune attività introduttive, comprendenti la familiarùzazione con le strutture del Centro Gagarin e cenni sulla Storia dell'esplorazione umana dello spazio relativamente ali' esperienza russa, uno specifico modulo di 47 ore è stato dedicato alla familiarizzazione con la struuura della navicella Soyuz TMA (Foto 1). Questo veicolo garantisce i trasferimenti dei cosmonauti e del materiale eia e per la Stazione Spaziale Internazionale (ISS) e funge inoltre da scialuppa di salvatag·gio per l'equipaggio permaneme della stessa.

TraLtandosi cli un corso rivolto a persomùe medico, sono s tate poste in rilievo le caratteristiche tecniche del veicolo spaziale soffermandosi in dettaglio sui sistemi di "/ife s·upport" (microclima, cibo, acqua, gestione dei rifiuti, mantenimento di un'atmosfera respirabile a bordo, effetti delle radiazioni) (1,2). In

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questa fase sono staLe, inoltre, effettuate delle simulazioni indossando le tute pressurizzate Sokol che proteggono gli astronauti da eventuali rapide depressurizzazioni <lell 'abitacolo durante tutte le fasi critiche del volo: lancio e attracco alla Stazione, distacco e rientro.

lnternational Space Station (ISS) TI successivo modulo (86 ore) è stato quindi dedicato ad una farnilia1izzazione estesa del segrnenlo russo della Stazione Spaziale In ternaziooale (ISS). La Stazione orbitante è il più grande progetto internazionale in ambito spaziale mai tentato. anche se una collaborazione USA-URSS (e poi Russia) era già stata attuata nel programma Mir-Shuttle. Essa funge da stazione orbitante permanente per sviluppare la ricerca scientifica nel settore spaziale in vista di futuri progetti di esplorazione cosmica e sviluppo di tecnologie ad uso civile in diversi campi applicativi (medicina, telecomunicazioni, biotecnologie). Il segmento russo della ISS funge da modulo abitaLivo della stazione, ospitando i principali sisremi di supporlo per la vita ed i "lioing quarlers" per i cosmonauti che occupano la ISS nelle missioni di lunga durata (circa 6 mesi). Poiché il benessere psico-fisico dei cosmonauti viene costantemente moniwrizzato da uno staff medico ( Crew Flight Surgeon) che si trova aljohnson Spaa Ceuterdi Houston (con backup a Mosca) e che segue gli asLronauti sin dalla loro selezione , la conoscenza dei sistemi di !ife support permette all'equipe medica di monitorizzare costantemente la qualità della vita a bordo garantita appunto

Fig. 1 Soyuz TM4

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dal perfetto funzionamento di sistemi quali: pressurizzazione della cabina, produzione di ossigeno e rimozione di co~oppure smaltimento dei rifiuti organici.

TI loro malfunzionamento creerebbe delle situazioni di grave emergenza con eventuale prematura conclusione di una missione. Questo modulo comprendeva, inoltre, l'insegnamento degli standard di idoneità fisica per le diverse Agenzie Spaziali nonchè i protocolli di certificazione degli astronauti, così come i sistemi di rilevamento e trasmissione a terra dei principali parametri biomedici degli astronauti e le principali contromisure adottate per minimizzare gli effetti della microgravi1à sull'organismo (soprattuttO nei voli di lunga durata). Solo di recente la specie umana ha conquistato lo spazio come quarto ambiente e gli effetti della permanenza dell'uomo in un ambiente così ostile non sono ancora perfettamente conosciuti. Tra i principali effetti ( 1,2,3,4) si segnalano fenomeni a carico dell'apparato cardiovascolare con shift dei fluidi verso i distretti superiori del corpo e intolleranza ortostatica post-volo; perdita del tono neurovestibolare con fenomeni di disorientamento spaziale e space rnotion sicknPss; perdila del tono muscolare fino all'atrofia, space anemia. Inoltre, in linea con l'accelerazione dei processi di invecchiamento cellulare stimolati dalla microgravità, importanti fenomeni di osteoporosi si vc1ificano a carico di specifici segmenti (fino al 25% di perdita di tessuto a carico della colonna lombosacrale o del collo femorale). Grande attenzione è stata quindi posta, fin dagli albori dell'esplorazione spaziale, sui sistemi di contromisure pe1· minimizzare gli effetti della microgravità sull'organismo umano. Cli scienziati russi, forti di un'esperienza acquisita in oltre 65 missioni sulle stazioni orbitali Salyut. e MIR (con permanenze a bordo tra i 60 ed i 438 giorni), hanno sviluppato alcune metodiche soprattutto per restiwire afferenze propriocettivc ai sistemi osseo e muscolare. In particolare, accanto ad un rigoroso programma di allenamento fisico da effettuare quotidianamente a bordo che alterna esercizi di resistenza, c icloergometro e treadmill (Foto 2), i cosmonauti indossano saltuariamente una speciale tuta detta Penguin, che incorpora un sistema di elastici che possono distribuire un specifico carico sui diversi gruppi muscolari. L'approccio russo comprende anche l'utilizzo di un sistema di wwer body negatioe pressure (Foto 3) per la ridistribuzione dei fluidi corporei (aluimenti shiftati verso i distretti superi01i del corpo) accompagnato da somminisu·azioni di acqua e sale per la correzione degli squilibri idro-elet-

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Giornale rli Medjcina Militare

Fig. 3 lowe1 l:xxiy negative pressure device {Chibis}

Fig. 2 Il cosmonauta Shalizan Sharipov s, alleno 5U T1eadmdl nello Stazione Spaziale Internazionale

Lrolitici. Non deve essere sottovalutato l'imponanLa dcll'adanamento psicologico a ll' ambiente confinato e stressante della Stazione Spaziale; in questo modulo numerose ore sono state infatti rledicate alle tecniche di gestioue dello stress da isolamento e da prolungata permanenza in ambiente a limitala st.imolazione sensoriale e sociale.

Fig. 4 · li cosmonoulo Se,ghey Krykolev indosso lo Iulo Orlan·M

Searth nruJ. Rescue operations; Extra vPhiru/ar activity (E½\) I due moduli successivi sono stati dedicati. rispettiv,unente, alle operazioni di S'earch and Rescue e soprav\ivenza dopo atterraggio non oomiualc (13 ore) e ;uLivita' extra veicolare (EVA - 8 ore). Per quanto rigrntrda il primo modulo, non si apprezzano grandi differenze

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rispeuo a quanto già insegnato ai piloti militari durante i corsi di sopravvivenza in differenti scenari ambientali. Chiaramente. la variabilità ciel clima in un immenso Paese come la Russia, permette di testare le capacità di adattamento dei cosmonauti a condizioni ambientali estreme.

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Una delle attività più impegnmive per i cosmonauti è rappresentala dalla cosiddeua attività extraveieolare (EVA) o .. passeggiala spaziale... L'EVA. effettnaLa dai russi indossando la tuta ORLAN-:\1 (Foto 4) espone, infatti, il soggetto al rischio di estremi cambiamenti di temperawra, radiazioni, dl'Cmn/1m.ui011 sirkl1PSS, depressurizzazione della tuta ed alterazioni del bilancio iclroelettrolitico a causa della lunga durata di ogni missione (5-7 ore). Per simulare questa attività gli astronauti si addestrano nel cosiddetto "Hydmlab", (Foto 5) una grande piscina colllenente un simulacro del segmento russo della stazione spaziale. L'ambiente acquatico, infatti, fornisce una perfetta riproduzione dell ' ambiente spazi,ùe e consente all'astronauta cli svil11ppare la sufficiente destrezza nelle operazioni richieste.

Grazie ad un sistema cli pesi e contrappesi, si può raggiungere la "neutra/ buoyan.1y " consentendo all'a-

stronauta di prendere confiden;,a sia con l'ambiente cxtraveicolare sia con la Tuta Orlan-M.

J'vlediad s11/1porl uf ru.ssian COYmmwuls nrtivities dwing lrai11Ù1[( L'ultimo modulo della prima fase ( 141 ore) è stato dedicato a conoscere le tecniche di acldesr.ramento dei cosmonauti, con particolare riferimento al cosicldeuo training biomedico, ossia: addestramento dell'equipaggio a 1rattare le principali emergenze mediche (addestramento ciel Crew Medicai O.fficer), rotazio11i i11 centrifuga, test cli ipossia in camera ipobarica, volo parabolico e u·aining di dcsensibilizzazione alla spaff 11wtion sidmess. L'esperienza praLica è parte integrante anche nel training dei medici che, in futuro, assisteranno i cosmona11Li in tUtte le fasi della missione cli

Fi9. 5 · Hydrolob del Gogonn Co.1monout Tro,mng Center (S101 City)

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Giornale cli Medicina Militare

volo e avranno avuto modo di speri menta re le stesse sollecitazioni cui sono sottoposti i loro "pazienti"', stabilendo così un ottimo connubio medico-asu-onauta.

L'equipaggio della S<ryuz, durante il 1icna-o in au110sfera, è sottoposto a carichi accelerativi di un ceno rilievo (7-9 G) sull'asse x, ossia petto-schiena. I n caso di rientro "off nominal" questi ca1-ichi possono arriv<1re lìno a 20 +Cx, con risposte fisio logiche influenzate negativamente dalla più o meno lunga permanenza in microgravità. I profili effettuati nella grande centrifuga umana di Star City (Foto 6) riproducono fedelmente i carichi che si svilupperanno durante le d iverse fasi del volo: inserimento in orbita e rientro, accelerazioni petto-schiena fino a 8 +Cx per 40 sec. e testapiedi fino a 5 +Gz per 30 sec.. A causa delle differenze tra lo Shuttle (molto simile ad un aereo) e la Soyuz (classica navicella a capsula), l'addestramento in centrifuga viene effettuato solamente in Russia. Anche l'addestra-

mento in camera ipobarica assume caratteristiche differenti tispetto agli standard USA. La Soyuz. durante la discesa, viene depressurizzata a 0.60 aun. (pari a circa 4.000 mc. di quota) con l'even tualitù di una rapida decompressione a quote più alte. I cosmonauti sono proteLti dalle tute Sokol tuuavia vengono addestrali a tollerare livelli bassi di pressione parziale cli ossigeno con test a quota !1.000 nit. per 30 min., owiamenle preceduto da periodi di preossigenatione per minimiaare il rischio di malattia da decompressione. La Scuola russa ha una grande esperienza anche nel training neuro-vestibolare che consiste nel cercare di prevenire la Space Motion Sickness (o "mal di spazio"), cui sono soggetti fino al 60% degli astronauti durame i primi giorni di permanenza nello spazio. Mentre la NASA utilizza prevalentemente l'approccio farmacologico, i russi effettuano sessioni di "'Coriolis stress test'" che consiste in una serie di movimenti del capo mentre

Fig. 6 - Centrifugo umano del Gagarin Cosmonoul Training Cenler /Stor City/.

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il soggetto è seduto su una sedia rotatoria. Altri test riguardano la verilìca della wl leranza ortostatica con applicazione di carichi progressivamente crescenti ad un tavolo reclinabile (tilt table) cui è ancorato il soggetLO e che viene inclinato in diverse posizioni (+ e - 5°; + e - 30°; + e - 45°; + e - 75°). Una delle esperienze pratiche più interessanti \~ene effett11ata a bordo dell'llyushin 76, un aereo opportunamente modificato con il quale si può effettuare il volo parabolico e ricreare la condizione di "galleggiamento" che si ha nello spazio (Foto 7). Questo fenomeno di gravità zero si ottiene per circa 28 sec. alla sommità di. una parabola verticale disegnata dall'aeroplano che, partendo da 6.000 ml., arriva a 9.000 ml. dove disegna una "scampanata" riducendo i motori. Questa manovra viene ripetuta dicci volte consecutivamente ricreando, ad ogni parabola. la sensazione di caduta libera ( "freefall') tipica del volo in microgravità.

La prima fase del corso si è quindi conclusa con la visita al cosmodromo di Baikonur in concomitanza con il lancio della Soyuz con a bordo il Col. Vittori. In questa fase è stato possibile assistere alla preparazione dei cosmonauli nei momenti immediatamente precedenti il lancio, con particolare riferimento alle procedure di quarantena per minimizzare il rischio rli contrarre eventuali patologie infettive.

Postjlight rehabilitation of rwsiari r.osmonouts

La seconda fase , iniziata immediatamente dopo il rientro a terra del Col. Vittori e dei cosmonauti dell'equipaggio ISS 10, si è svolta su un arco di tempo di due settimane ed è stata dedicata all'approfondimento del programma di riabilitazione post-volo dei cosmonauti. in particolare di coloro che hanno effettualo

Fig. 7 - Volo porobolico a bordo di J/yvshin 76 modificalo.

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Giornale di Medicina Militare

missioni di lunga durata sulla Sta7ione Spaziale.

Questo programma consiste in un graduale riadattamento ciel fisico alla gravità terrestre, con attenzione particolare ai fenomeni di intolleranza ortostatica e riequilibrio nenrovestibolare, cornrollo del LOno muscolare e della decalcificaziouc ossea, frutto dell'accclera7,ione dei processi di invecchiamento ripici della pt"rmanenza nello spazio. [) programma, o ltre a correggere eventuali squilibri idroelettroliLici o porre rimedio a situazioni patologiche (molto rare), essenzialmente è mirato a sostenere la pressione arteriosa attraverso l'utilizzo di speciali cosciali e gambaletti elastici da indossare duranre il giorno e ridare tono all'apparato muscolare con massaggi, nuoto cd elettrostimolazioni. Gli astronami souo inoltre atfiancat i da una equipe di esperti psicologi che li aiuta a rendere pii:1 facile il reinserimento nella vita sociale, familiare e lavorativa. In questa fase, infine. si assiste alla raccolta dati cd al dt'bridìng dei cosmonauti con i responsabili delle varie ricerche scientifiche condotte sulla Stazione Spaziale.

Considerazioni E' la pi-ima volta a livello mondiale che una nazione straniera avvia un simile progetto rii collaborazione con il Centro C.ngn.ri.u. Si è trattato infami di un corso "pilota" per sperimentare la possibilità che altri corsi possano seguire il primo, anche alla luce del fatto che non vi sono, in altre nazioni, corsi standardizzati per rormare i jlight surgeons che operano nel settore spaziale. L'Agenzia Spaziale Europea (ESA) , ad esempio, si avvale di medici con differenti background culturali mentre altrove vengono generalmente seguiti Corsi residenziali in Medicina Aeronautica e Spaziale, seguili da periodi di •·on lhe job training' (NASA). fl corso in argomento presenta quindi i seguenti vantaggi: • Formazione specifica in t7.Hti gli aspetti di carattere medico legati al volo umano nello spazio; unicità dell'offerta formativa, alla luce dell'esperienza maturata in oltre 40 anni di aLLività dal personale del Gagarin nel supportare i voli spaziali; • Possibilità di conoscere una realtà professionale differente e, per molli versi, meno familiare rispetto ad esempio a quella anglosassone che, per il personale AM, rappresenta spesso il riferimento formativo; • Possibilità d i accedere alle strutrure per il trai-

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ning biomedico (soprattutto centriruga e volo parabolico).

La concomitante presenza del Col. Vittori ha consenlito inoltre di approfondire altri aspetti del training dei cosmonauti, specialmente quelli legati alla preparazione degli esperimenti scientifici da condurre a bordo della Stazione e conoscere da vicino molti laLi della vita degli astronauti in addestramento e le rlitlìcoltà, soprattutto per gli astronauti stranieri, di condurre un training così duro in condizioni psicologiche non facili (lontananza dalla famiglia, rare possibilita' di "staccare" dal training, barriera linguistica).

Una curiosità finale, a proposito di difficoltà linguistiche: il Corso è stato svolto interamente in russo con traduzione simultanea in inglese.

Conclusioni Poiché questo Corso voleva rappresentare un ulteriore mattone nella costruzione di una vasta cooperazione internazionale nel campo della Medicina Spaziale, si può certamente concludere che sono stati pienamente raggiunti gli obiettivi auspicati: formare un primo gruppo di Ufficiali medici in possesso delle competenze necessarie per lavorare nel seuore cd instaurare una collaborazione scientifica con 1111 Centro di eccellenza quale il Centro Cagarin.

Più di 40 anni sono passati da quando i l primo medico astronauta ha volato con la \loskhod 1 nel 1964, prima missione russa composta da tre cosrnonauli, e molti altri medici hanno finora avuto la possibilità di volare nello spazio e sperimentare su loro stessi le difficoltà di un ambiente così ostile, pagando anche un prezzo altissimo in prima persona come Laurel Clarl<, che nella sfortunata missione Columbia del 2003 rivestiva il molo cli Ufficiale medico cli bordo. Molte proposte sono state finora avanzate affinché un medico sia permanentemente inserito nell'equipaggio della Stazione Spaziale Internazionale e ciò dipenderà dal futuro elci programmi spaziali, tra cui la costruzione di una colonia permanente sulla Luna e l'esplorazione di Marte. Fino a quel momento, i medici, e lementi fondamentali nell'equipe che si dedica alla sfida affascinante di esplorare e conq uistare lo spazio, continueranno comunque a dare il loro contributo alla riuscita delle missioni spaziali cd alla prospetti\'a d i future colonizzazioni di altri pianeti ciel sistema solare.

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Giornale cli Meclicina Militare

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DIREZIONE GENERALE DELLA SAl'ìITÀ MILITARE

CONVEGNO

DIRITTO INTERNAZIONALE UMANITARIO SANREMO - 23/24 MAGGIO 2008

ISTITIITO INTERNAZIONALE

CROCE ROSSA ITALIANA

DI DUUTTO UMANITARIO

Sl·PL nt.L e U'.'\\1·.<.,,o.

AULA MAON., l t>'TERNATIONAL INSTITIJTE OF H UMANffi\JtlA.'1 L,w VILLA 0101ol\'O. Coaso CwAU.DTIT. 113 - 18o38 SANREMO I rAt. \' PR1-,10J '-IL Ul l Ll>,\H,'.'\U. A.\IM. I SP. CAl'O V1NoENzo M AJ<Tt.'lf!S • D1REnmu: GENERALE OEl.l.A SANtT,\ MIUTAJ<E

1,· rok\tVJ,,,1 L l~"Rl.7.h)\.l l•k , .... ,

N UCt..EO >.VE.',rn DI ll'ESAN: T is.-i. CoL ~b:o. STEFANO T RA,.OVt t.l,t 1"EL 00777039095 FAX o6mo39333 · J,.mRJzz.o E:)l.-\11.: ,ug.difesan@libcro.it QUOTA 01 ISCRIZIONE: N0:-1 PIU."\1STA • EVF.NTO IN C:OK.SO DI ACCREDIT.UIF.1''TO Al FtNI ECi\f D,\L MINl'-'TERO DE'.UA SM.trrE

Lavoro scientifico

Giornale di Medicina Militare

Identificazione molecolare rapida degli agenti B Rapid molecular detection of biologica! warfare agents Silvia Fillo *

Andrea Ciammaruconi * Giovanni Faggioni * Lavinia Stefanini * Riccardo De Santis * Nino D'Amore ° Florigio Lista •

* 8iowg1 Sn.ione d1Biologia 1'vlo/ecolare - II Reparto - r:,,.nt,·o Studi e Ricrrche di Sanità e Vi>tPri11aria Noma, ° Cap. Co. lng. - lsf,ellowto logistirn dell"F.<errita, nip(lrtimento Tecnico - Roma.

• Tm, CaL Sa. 1111'. Capo Sn.ùme di Biologia Ma!Pcolare - 11 RPf,Mlo Centro Stml, r Ricnrhe rii Sauiu, e \'eterinaria - Roma.

Riassunto - L'identificazione rapida e specifica di akuni 1jpi dj microrganismi è diventata una necessità primaria per il

pot.enzialc rischio biologico da essi rappresemato.

Lo scopo di questo lavoro è stato quello d i sviluppare una metodica semplice. veloce. i-obusta cd economica che pos;;a essere miliuata in ambienti non convenzionali. con !"ausilio di una strumentazione campale e cli personale uon specialiuato. e, che permetta al tempo slesso l'identificazione di tali microrganismi in maniera inequivocabile.

E' staio così messo a punto un test per la 1·ivelazione di agenti biologici basato sulla tecnologia della FRET PCR real time. che rappresenta il metodo ideale per le esigenze di iliagnosi affidabil e, r ip roducibile e sensibile anche in condizio ni campali. I test realizzati i-i guardano 7 diversi target; due sono relati1i al Bacillus antraci; (cap. per il gene del capside, e pa, per un gene dell"antigene protettivo), ed uno çiascuno per Francisella lttlarensis (TUL4, per i l gene major membrane

/Jrolein), Coxiella burnetii (ISll lla. per il gene transposasi),

Brucella melitensis (1S71 1, sequ ema genere-specifica d'inser7ione), \librio rholerae ( ctx, operone per una tossina), Ynsinia

pestis (pia, un gene attivarore ciel plasminogeno).

Il limite di sensibilità cli tale tes t è di circa 10-100 copie per sin golo agen t e. m cmre la specificità è del JO0%. li tempo i-ichicsto per l' intero processo cli analisi del campione incognito, dalla fase cli processaLione (estrazione) fino a lla fase finale di iclemificazione, è cli circa 90 minmi.

Parole chiave: Agenti biologici, PCR real lime, FRET.

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Summary- Detection ancl identiiicatio11 of biologica) warfarc agenls bas heeomc an urgent need because of new th reats that could be dcvcloped ancl potentially usce! by eithcr terro1isL groups and/ or enem)' nations arouncl the world.

Among severa! available methocis f'or microorganism idenLilìeation, real time PCR assays basecl on FRET tech n o logy provide rapid. accurate and reliable tools for rnolecular idrnLilìcation of B\<\I agcnt~ in the Iielcl.

Aim of thi~ paper is thc de\·elopment of easy, rapicl, rcliahk and feasible assays thal could be ernployed in fidd detection during military operations. Here wc describc the seL up of such assays lor 7 differenl B\-V targcts: lwo for Bacillw anlmci.s (cap, lor a capside gene, and pa, /'or the protective amigeu ge ne), and one fo1· Franrisdln tularensis (TUL4, for the rn-ajor

membra11e protl'in gnu), Coxid{a burnetii (ISll Ila, transposasP gene). Brucella rnrlìtr.nsis (1S711, i nsenion sequence). Vibrio cholerae (toxin rtx o/1eron). Yersinia j1esfo (pia. a p lasminogcn activator gen e).

T h e limit dctection was abo ut 10--100 copies forali ù1e agen ts whilst the speciiicity was 100%. The time of ù1e overnll procedure, from sample processing ro final idemification, was about 90 minutes.

Key words: Real lime PCR, biological agents, FRET.

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Giornale di Medicina Militare

Introduzione L'identificazione di microrganismi , quali ad esempio Bacillus anlmcis (BA), Frrwcisella tularensi.1 (FT), CoxÙ'Lla humetii (CB), Bnll'e/ln melitensis (BM), \librio choleme (VC) , Yersinia pestis (YP), è di\'entata una necessità primaria sia a causa rlel naLUrale pericolo rappresen rato per le nostre truppe operanti fuori area (essendo alcune specie endemiche per quelle regiolli) che in seguilo ai nuovi scenari S\iluppatisi dopo gli cvemi clell'll settembre 2001.

Metodi cli studio che permettono l'iclenlifo:azione di tali organismi attraverso l' utilizzo ciel loro codice genetico (DNA: Acido Desossidoribo Nucleico) rappresemano il gold standard di tutti i laboratori di microbiologia e biologia molecolare(l). La metodica più utilizzata è la PCR classica (Polymerase Chain /?.eaclion = Reazione Polimerasica a Catena) tecnica che permette, partendo dal D.\JA estratto, anche da un singolo microrganismo, di identificarlo in maniera inequivocabile attraverso l'amplificazi()ne d i regioni uniche del suo corrf'do genetico(2-7).

Lo scopo cli quesLO lavoro è stato quello di sviluppare una metodica semplice, veloce cd economica che permetta l'identificazione dei diversi microrganismi da u1ilizzare in ambienti non convenzionali, quali ospedali e/ o laboratori da campo o situazioni di emergenza che richiedono una risposta rapida e specifica. Inolrre, tale metodica deve rispondere a ll' esigeuza di essere u tilizzata da personale non specializzato e con una strumentazione idonea all'ambiente operativo. Negli ultimi ann i la tecnologia in real lime PCR (PCR in tempo reale) si è imposta come metodica diagnostica definiti\'a grazie alla sua alla specificità e sensibilità, consemcndo inoltre l'identificazione in tempi estremamente rapidi, nonostante g li elevati costi. Sebbene siano già presenti kit commerciali di rilevazione di differenti agemi biologici, questi presentano sia caratteristiche cli esecuzione troppo rigide che costi estremamente elevati. Da qui l'esigenza cli sviluppare una metodologia p iù e lastica e versatile idonea alle caratteristiche operative nei nostri contingenti operanti fuori area e, non ultimo, risolvere il problema economico sempre più pressante. È stata messa a punto l'idemificazionc di i.ali agenti biologici attraver so la tecnologia della PCR real timi' con sonde FRET ( Fluorescena Rfs01umce Energy 7ì-rmjèr) (8) . Tal{' metodica prevedt> l' uso di sostanz{' nuorescenti (oligonuclcotid i marcati) in grado di

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legare il DNA e di emdtere fluorescenza a<l una determinata lunghezza d ' onda. L'incremento <lei segnale di nuoresccnza è proporzionale alla quantità del prodotto di PCR che si forma durante la reazione.

Esistono clifft>renti sondt> nuorescenti: ad idrolisi Taqman, sr01j1ion!>, moleculor beacons e di ibridaLione FRET; ciasc4na con caratteristiche peculiar-i (Fig. 1, 2, 3). Innanzitulo l'utilizzo delle sonde FRET presentano il vantaggio di fornire più informazioni; infatti si può ottenere, olu-c al prolìlo di amplificazione, la curva di d issociazione termica che permette cli valutare se le specie presenti sono tutte dello stesso tipo. Inoltre 1ali sonde sono di più facile progeuazionc, e più economiche. Infarti il costo di due sonde distinte, marcate ciascuna ron un fluoroforo diverso. è inferiore ad una sonda marcata con due Ouorofori. Il nostro metodo prevede appunto l'llSo di sonde FRET, che si legano all'estremità s· (donor) e 3' (araj)tor) del DNA. La

a l Denotura zìone

Fluorescenza del reporter bloccoto

Pnmer

b) Appaiamento

: e) Estenzione

Sondo

~

Flvo,escenzo del re porter bloccoro

~ fluorescenza del reporler ,i"'eJoto

Fig. 1 - S;s/emi di rivelazione per reo/ time· Sonda od idrolisi foqman o) le sonde Taqman sono oligonucleolidi o singolo (i/amento con

un fiuoroforo (Repo1ter) ed un "quencher . olla disranzo di 3 o 30b05i.b) lo sondo complemenlore od un omplicone si lega su di osso nei corso de/l'anneo/;ng. e) Nel corso dell'estensione la sonda viene dislrullo. mediante idrolisi doll'ofliv1fà nucleos;ca specifico per il doppio f,lomenfo o,socioto olla Toq polimerasi, e ques10 produce vn segnale fluorescente dovu10 oll'obolizione de!l'efFe//o di "qvenchi~g· dipende dallo vrcrnon.w.

G Med Mil. 2008; 158(1-~): 63-78

Giornale di Medicina Militare

prima è marcata con la fluoresceina all'estremità 3', la seconda è marcala con i l fluoroforo Cy5.5 all'estremità 5' . Ad una determinata lunghezza d'onda (493 nw nel caso della fluoresceina) lo sonda donorviene eccitata da una sorgente luminosa esterna e parte di questa energia viene trasferita alla adiacente sonda flffej)lor. Quest'ultima riemette la luce ad una diversa lunghezza d'onda che viene captata dallo strumenro e attraverso un apposito software informatico viene convertita in segnale di amplificazione direttamente proporzionale alla quantità di DNA prodotto; questo trasferimento eh energia da una sonda all'altra ,·iene appunto definito FRET(9).

Figura 3a Sistemi di rivelazione per real fime.

Sonde o Fluorescenza FRET: u1il,zza due sonde marco/e con un unico lluoro/010 camplemenfori ol/'omp/;cone.

Oligonucleotide Specifico

t Fluorescent Reporter Dye

~

Quencher Dye r=-r-1

JI'

Figuro 3b - Sistemi d, rivelazione per reo/ time.

Sonde o Fluo,escenzo FRET. qr,ondo esse s1 frovono nello mix di reozrone "libere' non si produce la fluorescenza rii/esso

Figura 2o Sistemi d1 nvelcz,one PCR real 11me. Moleculcr Beocons ..

Queste sonde portano olle loro esfremifà delle sequenze outocomplemenmtori ed uno coppia Ruoroforo/quencher in modo loie do essere presenti rn uno slrulfura ripiegato fipo 'slem-loop•.

·5' ,..,..,.,....,, , 1111 1 1 1 1 11111 1 111111111111 1 1111 1

_

.............................. ...................._.~ 3' Figuro 2b.· Sistemi di rivelazione PCR reo/ time Molecu/01 Beocons.

Ouesto srruffura viene 'sciolro' solo in presenze a'ì uno sequenza complementare Fornendo quindi un segnale fluorescenre.

G M<'d Mii. 2008: 158(1-2) : 63-78

Figura 3c - Sis1emi di 1ivelozione per reo/ r,me.

Sonde a Fluo1escenzo FRET: durante I onnealing, quando si trovano allo giusta distanza /3-5 basi/, sfruttando lo fluorescenza del (luoroforo acce/tonte, che viene ecci/alo o/traverso un processo d, FRET, emettono energie ad uno lunghezza d'onda diverso che viene caploto dolio strumento.

65

Giornale di Medicina Militare

Materiali e metodi

Campioni I cam pioni utilizzali in questo studio sono stati forniti da specifiche nazioni (Svezia, Germania, Francia) nell'ambito della collaborazione internazionale del progetto WEAG (Western European Armament Group) ed EDA (European Dejence Agency) e dall'Istituto Superiore di Sanità e dall'Istituto Zooprofilattico Sperimentale di Foggia. I D NA dei diversi ceppi batterici per i differenti agenti biologici (BWA) sono stati utilizzati come conLroilj positivi nei test dj sensibilità e specificità dei kit prodoui

zando il programma disponibile on-li ne Primer3 (http:/ / wwwgenome.wi.1niLedu/cgibin/ primer/primcr3.cgi).

Successivamente le sequenze degli oligonucleotidi sono state verificate attraverso l'allineamento con le sequenze depositate sul database utilin.ando il programma BLAST(www.ncbi.nlm.nih.gov/ blast/ Blasugi). Sono stati così prodorti sui relativi geni i prirners senso e antisenso e le due sonde, donor e acaptor, per: BA (pa: virulence plasmid, PXOl), BA ( cap: encapsulation protein gene ) , FT (major membrane protein, TUL4), YP (plasminogen activator), VC (Loxin (ctx) operon DNA) , BM (1S7 J J) e CB (transposase: ISlllla) (Tab.l).

Primers e probes Al fine di amplificare le varie regioni specifiche per ciascun agente sono stati disegnati prirwrs e j,robe:; uriliz-

Preparazione plasmidi TI DNA bauerico è stato estratto, amplificato cd il prodotto di PCR delle regioni specifiche è stato utiliz-

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6

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"' 10:05AM

Figuro 4o - Risulto/i dello PCR reo/ time.· curve di amplificazione di diluizioni scolori I/ I O, II I00, I/ 1000 di controllo positivo d; B onthroc,s.

66

G Med Mii. 2008: 158(1-2): 63-ìS

Giornale rli ,\tteclicina Nlilitare

zaw per la produ1.ione di plasmidi, generati auravcrso il vettore pCR2. l con iJ TA C/,oniug kit (Irn~trogen Corp..

CA, USA). I vettori ricombinanti sono stati poi Lrasformati in cellule competenti di Esrherirhia coli. I p lasmidi ricombinanti dopo essere stati con.fermati mediante PCR sono stati purifìcali con il sistema Nuc/J,oBond (MachcreyNagel. Gerrnania) e si è proceduLo alla misurazione degli stock media.nLe leLLUra allo spettrofotometro.

Sequenziamento

TI D A p lasmidico è stato amplificato con gli oligonucleotidi specifici per ciascun agente e i prodotti di PCR sono stati purificati con il sistema NurlPoSjJin éxtract Il (Macherey-Nagel, Germania) e poi controllati e quantilìcati con il bioanalizzatore 2100 (Agilent Technologjcs, Germania). Infine, llltti i frammenti sono stati sequenziati attraverso il sequenziaLore auto-

matico ABI377 con il kit big dye terminator (Applied Biosystcm, C'.A, USA) secondo le istruzioni della ditta.

Le sequenze sono state poi controllate sul daLa base NCBl GENEBANK auravcrso il programma BLAST. Allestimento kit agenti biowgiri

Il disegno sperimentale prevede la produzione di un kit per ciascun ageme B (7 kit). Ogni kit contiene

i rcagcmi necessari per l'esecuzione di un rotore completo da 32 campioni: Mix di reazione(l), enzima Taq DNA polimerasi(2), controllo negativo(~) e con troll o positivo ( 4).

Tutte le amplifica.lioni sono state eseguite in un volume lìnale di 20 µI contenenti 0,5 mM di ogni coppia di primers e 0,2 mM di probes, l X di AmpliTaq Buffer, BSA 0,01 %, 3 mM MgC1 2 , 0,2 rnM cINTPs, 0.5 unità Taq DNA polimerasi (fig. 4).

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86

68

71)

72

!■LIDA Figuro 4b - Risultati dello PCR real time· curve di dissoc,ozione termica /melting curve} delle diluizioni scalari dei controlli posit,v, di B onthrocis

G Mcd Mii. 2008: 158( 1-2): 63-78

67

Giornale cli Medicina Militare

TABELLA 1- PRIMERS E PROBES UTILIZZATE NELLA PRODUZIONE DEI KIT PER LA PCR REAL TIME FRET.

Agente

Primers

Probes

Specificità

Amplicone (basi)

Numero di accesso Genebank

148

AF065404

162

M24150

158

M80806

5'

3'

757

758

997

998

1147

1148

995

996

Coxiella burnetii

1149

1150

1000

1001

Francisella tularensis

1153

1154

1002

1003

mojor membrone protein (TUL4)

191

M32059

Yersinia pestis

1128

1129

1111

1112

plasminogen activator (pio)

128

M27820

Vibro cholerae

1151

1152

1006

1007

133

X00171

Brucella melitensis

1173

1175

1179

1180

252

M94960

Accettore Donatore

virulence plosmid

(PXOl}

Bocillus anthracis

Allestimento kit controllo di inibizione lJ kit per il controllo dell'inibizione prevede gli stessi reagenti e protocollo operativo degli a ltri kit: Mix di r eazione (1) , enzima Taq DNA polimerasi (2) e con troll o positivo ( 4); l' unica differenza consiste nella mix di reazione che contiene già una data concentrazione di D NA noto. Diretta conseguenza è ch e non c'è il tubo del con trollo negativo. In o ltre qualora il campione non fosse amplifi cato correttamente quando unito a lla mix, questo segnalerebbe la presenza di inibitori del campione da determinare.

Tutte le ampl ificazioni sono state eseguite in un volume finale di 20 µI conte n en ti 0,5 mM di ogni coppia di j;rirners e 0,2 mM di probes, IX di

68

encopsulotion protein gene (PXO2)

tronsposose

(1S11110)

toxin (clx} operon

DNA

insertion sequence

(IS711)

AmpliTaq Buffer, BSA 0,01 %, 3 mM MgCl 2 , 0,2 mM dNTPs, 0.5 unità Taq DNA polim erasi.

Protocollo operativo L'utilizzo di tale protocollo prevede l'estrazione d egli acidi nucle ic i (kit commercia li) dal campione incognito da determinare.

I kit "in house" sono stati progettati per l'utilizzo anche in condizioni campali dove le infrastrutture de l laboratorio sono ridotte al minimo. Infatti la procedura comprende: 1) la produzione di una Master Mix: consiste nel trasferimento del contenuto della Mix di reazionc(l) ne l tubo Taq (2); 2) la produzione dei campioni: aliquotare 10 ml della

G Mcd Mii. 2008; 158(1-2): 63-i8

Giornale cLi Medicina Militare

TABELLA 2: TEST DI SPECIFICITÀ (INCLUSIONE ED ESCLUSIONE) RELATIVO AGLI AGENTI BIOLOGICI UTILIZZATI PER LA PRODUZIONE DEI KIT.

A) 8ACJLWS ANTHRAC/5 TARGET CAP

B) BACILLUS ANTHRAC/5 TARGET PA

TEST DI INCLUSIONE (+)

Organismo

Bacillus anthracis

TEST DI INCLUSIONE (+)

Ceppo BA 1 W

Risposta +

Bacillus anthracis

BA2W

+

Bacillus ant.hracis

BA3W

+

Bacillus anthracis

BA4W

+

Bacillus anthracis

BA5W

+

Bacillus anthracis

BA6W

+

Bacillus anthracis

BA7W

+

Bacillus anthracis

BA9W

+

Bacillus anthracis

BA lOW

+

Bacil/us anthracis

BA 11 W

+

TEST DI ESCLUSIONE (-)

Organismo

Organismo Bacillus onthrocis Baci/lus anthracis Bacillus onthrocis Bocil/us anthracis Bacillus onthracis Bacil/us anthracis Bacillus onthracis Bacillus anthracis Bacillus anthracis Bacil/us anthracis Bacillus anthracis

Ceppo

Risposta

BA 1 W BA2W

+ +

BA3W

+

BA4W BA6W

+ + +

BA7W

+

BA8W

+

BA9W BA 11 W

+ + +

Ceppo

Risposta

BA5W

BA 10W

TEST DI ESCLUSIONE (-)

Ceppo

Risposta

Organismo

.

Baci/lus cereus/Bacillus thuringiensis BA 12W

-

Bacillus cereus/Bacillus thuringiensis BA 13W

-

Bacillus cereus/Bacillus thuringiensis BA 13W

.

Bacillus cereus/Bacillus thuringiensis BA 14W

.

Bacillus cereus/Bacillus thuringiensis BA 14W

.

Bacillus cereus/Bacil/us thuringiensis BA 15W

Bacillus cereus/ Bacillus thuringiensis BA 15W

-

Bocillus subtilis

BA 16W

.

YE 1 W

-

Bacillus cereus/Bocillus thuringiensis BA 12W

Bacillus subtilis

BA 16 W

-

Yersinia pestis

YE l W

-

Yersinia pestis

Yersinia enterocolitica

YE 11 W

-

Yersinia enterocolitica

YE 11 W

-

Yersinio pseudotuberculosis

YE 15W

-

Yersinia pseudotuberculosis

YE 15W

.

Franciselfo tularensis

Ff7W

Froncisel/a tularensis

Ff7W

-

Brucella meJitiensis bv 1

BR4W

-

Brucella melitiensis bv 1

BR4 W

-

BR6W

-

Brucella ovis bv 1

BR6W

.

Brucella obortus

BR7W

.

Brucella abortus

BR7W

-

Brucella suis bv3

BR 1 W

-

Brucella suis bv3

-

Burkholderio ma/lei

Burkholderio mo/lei

BR 1 W BU 1 W

-

Brucella ovi:s bv 1

BU 1 W

-

Burkholderio pseudomo/lei

BU3W

.

Burkholderia pseudomallei

BU3W

.

Clostridium botu/inum

CL2W

-

Clostridium botulinum

CL2W

Clostridium botu/inum

CL l W

.

Clostridium botulinum

CL l W

.

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 63-78

69

Giornale di Medicina Militare

C) FRANCISELlA TUlARENSIS

D) BRUCELlA MELITIENS/5

TEST DI INCLUSIONE (+)

Organismo Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Franeisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis Francisella tularensis TEST DI ESCLUSIONE

TEST DI INCLUSIONE (+)

Ceppo

Risposta

FT l W FT2W

+ + + +

FT3W FT 4W FT 5W FT6W FT7W FT8W FT9W FT lOW FT 13 W

+ + +

FT 14 W

+

FT 11 W

Bacillus anthracis

TEST DI ESCLUSIONE

Ceppo

Risposta

BA5W

-

Bacillus cereus/Bacillus thuringiensis BA 14W Yersinia pestis

YE l W

Yersinia pseudotuberculosis

YE 15W

Brucella melitiensis bv 1

BR4W

Ceppo

Risposta

BR 1 W BR2W BR3W

+ + +

BR4W

+

BR5W

+

+

H

Organismo

70

+ + + +

Organismo Brucella melitiensis Brucella melitiensis Brucella melitiensis Brucella melitiensis bv I Brucella melitiensis bv3

-

Brucella melitiensis

BR 3W

-

Brucella ovis bv 1

BR6W

-

Brucella abortus

BR 7W

-

Brucella suis bv3

BR 11 W

-

Brucella maris bv2

BR 13 W

-

Brucella neotomae bv 1

BR 15 W

Burkholderia ma/lei

su 1 W

Burkhofderia pseudomallei

BU 2W

-

Cfostridium botulinum

CLlW

.

H

Organismo Brucella ovis bv1

Ceppo Risposta .

BR6W

Brucella abortus Brucella abortus Brucella suis Brucella suis Brucella suis bv3 Brucella suis bv 1 Brucella maris bv2 Brucella maris bv 1

BA7W

Bacillus anthracis Bacillus anthracis Yersinia pestis Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Francisella tularensis Francisella tularensis Burkhalderia ma/lei Burkholderia ma/lei Burkholderia pseudomallei Burkhofderia pseudomallei Clostridium botu/inum

.

BR8W

-

BR 9W

.

BR lOW

-

BR 11 W

.

BR 12W

.

BR 13 W BR 14 W

.

BA5W

-

BA6W

-

YP l W yp 11 W

.

.

YP22W

.

YP 15W

-

FT2W

-

FT7W

.

BU 1 W

-

BU2W

-

BU3W

.

BU4W

.

CL 1 W

-

G Med M ii. 2008; 158(1-2): 63-78

Giornale di Medicina Militare

E) YERSINIA PESTI$

F) COX/ELLA BURNET/1

TEST DI INCLUSIONE (+)

Organismo Yersinia pestis Yersinia pestis Yersinia pesfis Yersinia pestis Yersinia pesfis

Yersinia pestis Yersinia pestis

TEST DI INCLUSIONE (+)

Ceppo

Risposta

YE 1 W YE4W

+ +

YE5W

+

YE6W

+ + + +

YE7W YE8W YE9W

Organismo Coxiella burnetii

TEST DI ESCLUSIONE

H

Organismo

TEST DI ESCLUSIONE (·)

Ceppo Risposta CO l W +

Ceppo

Risposta

Bacillus anthracis

BA5W

-

Bacillus anthracis

BA6W

Brucella cereus/Bacillus thuringiensis BA 12W

-

Yersinia pestis

YE 1 W

.

Yersinia pestis

YE5W

.

Ceppo

Risposta

Yersinia enterocolitica

YE 11 W

.

Yersinia similis

YE lOW

-

Yersinia enterocolitica

YE22W

-

Yersinia enterocolitica

YE 11 W

Yersinia kristensenii

YE 13 W

.

Yersinia afexeinii

YE 12W

-

Yersinia intermadia

YE 14W

.

Yersinia kristensenii

YE 13 W

.

Yersinia pseudotuberculosis

YE 15 W

-

Yersinia infermadia

YE 14W

Yersinia ruckeri

YE 16W

-

Yersinia mollareti

YE 17W

.

. .

Organismo

Yersinia pseudotuberculosis

YE 15 W

-

Yersinia ruckeri

YE 16 W

-

Yersinia rokdei

YE 19 W

Yersinia mollareti

YE 17W

.

Yersinia frederiksenii

YE 20W

YE 18 W

.

Francisella tularensis

FT7W

Francisella tularensis

FT2W

YE 19W

.

Yersinia frederiksenii

YE20W

.

Brucella melitiensis bv 1

BR 4 W

-

Yersinia pestoides

YE 21 W

.

Brucella melitiensis

BR 3W

.

Bacillus anthracis

BA5W

.

Brucella ovis bv 1

BR6W

Francisella tularensis

FT7W

.

Brucella abortus

BR7W

.

Brucella melitiensis

BR 3W

.

Brucella suis bv3

BR 11 W

.

Burkho/deria ma/lei

BU 1 W

.

Brucella maris bv2

BR 13 W

.

Burkholderia pseudomallei

BU2W

.

Brucella neatomae bv 1

BR 15W

-

CL 1 W

.

Burkholderia ma/lei

BU 1 W

-

Burkhofderia ma/lei

BU 2W

-

Burkholderia pseudomallei

BU 3W

-

Burkholderia pseudomallei

BU4W

-

Yersinia bercovieri Yersinia rokdei

Clostridium botulinum

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 63-78

71

Giornale d i Medicina MiliLare

G) VIBRO CHOLEARE

Master Mix in 30 ml d i campione da saggiare(5, 6, 7, .... 14.);

TEST DI INCLUSIONE (+)

Organismo Vibro cholerae

I

Ceppo Risposta VI 1 W I +

TEST DI ESCLUSIONE (-)

72

3) la produzione dei controlli negativi e positivi: l O ml di MasLer Mix devono essere aggiunti nel tubo del comrollo negativo(3) ed in quell o ciel posiLivo(4) già presenti nel kit; 4) dispensazione nei capillari: i campioni (40 ml totali) andranno dispensati in doppio in due capillari (20ml ciascuno) : 5) cen trifugazione: i capillari vanno centrifugati per tra5ferire i reagenti sul fondo del capillare; 6) analisi: i capillari vanno sposlati nel rotore del termociclizzatore real tim,e, ed avviata l'analisi.

Al termine dell'analisi lo strumento produce dei grafici con i risultati evidenziando i campioni positivi e quelli negativi (Fig.5).

Organismo Bacillus anlhracis

BA5W

Bacillus anthracis

BA6W

-

Brucella cereus/Bacillus thuringiensis

BA 12W

.

Yersinia pestis

YE 1 W

.

Yersinia pestis

YE5W

-

PCR real time

Yersinia enferocolitica

YE 11 W

.

Yersinia enlerocolifica

YE 22W

-

Yersinia intermadia

Le condizion i di amplificazione consistC\'ano cli una fase cli denaturazione iniziale a 95°C per 30", segu ita da 45 cicli di 95°C per O", 53°C per 15", 72°C per 15" ed una eslensio ne finale a 72°C per 30". Tutle le sedute di PCR includono appropriati controlli negativi per escludere la possibilità di contaminazione dei reagenti con il DNA templato e controlli crociali per assicurare la specificità del sistema.

Tutte le amplificazioni sono state prodotte sul termociclizzatore da laboratorio LightCycler2.0 (Roche, Germania) e poi trasferite sul sistema RAPID (Idaho Tech nology, USA) applicazione campale .

Ceppo

Risposta

YE 14 W

-

Yersinia pseudotubercufosis

YE 15W

-

Yersinia ruckeri

YE 16W

.

Yersinia mollarefi

YE 17W

-

Yersinia rokdei

YE 19W

.

Yersinia frederiksenii

YE20W

-

Fr-ancisella tularensis

FT7W

Francisella tularensis

FT2W

.

Brucella melitiensis bv 1

BR4 W

-

Brucella melitiensis

BR 3W

-

Brucella ovis bv 1

BR6W

-

Brucella abortus

BR 7W

.

Brucella suis bv3

BR 11 W

.

Brucella maris bv2

BR 13 W

-

Brucella neofomae bv 1

BR 15 W

-

Burkholderia malleì

BU 1 W

-

Burkholderia ma/lei

BU 2W

-

Burkholderia pseudomallei

BU3W

-

Burkholderia pseudomallei

BU4W

-

Closfridium botulinum

CLlW

-

Risultati

In accorcio a l disegn o sperimenta le gl i o ligonucleotidi e le sonde m o lecolari selezio nate a mplifìcano una specifica regione presente in c iascun ageme, in regioni uniche per la specie considerata e non presente in a ltre specie dello stesso genere o in a ltri generi (Tàb. I). li limite cli sensibilità dei lesl, determinato utilii:zand o d iluizio ni scala1i 1/ 10 di DNA genomico, è pari o uguale a 10-100 copie equivalenti per test (Fig. 4).

Nessun falso positivo è stato o ttenuto con i conu·o lli negaLivi e ciò dimostra ch e la metodica u tilizzata o ltre che sensibile è a!Lam e n te specifica.

Le a m p lificazioni prodotte sui vari terrnociclizzatori basati su piattaforma real time (LightCyclerl.5, LightCycler2.0, Lig htCycler 480 ) hanno dato risultati

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 63-78

Giornale di Medicina Milimre

PR:>TOCXU.O PCR FEJL-TME (RAFE) nl;! ffiM4 CEUE A/IIAL/f!. EFFETn.AAE LE f'miE DI ~ A " ! E . CAMPfC1'1é çgJ_ L f5/I.1.AA.S:M

1

Soongelare I ti.bi t.tX ( possibilmente al buio), NEG e POS

2 Numerare 14 eppendorf per I campioni

-

incogniti e una per il controllo negativo;

~

1.1)(

~~

3 Preparare 32 capillari in sequenza

numerica su supporto refrigerato a 4 °C 4

5

Trasferire TUTTO il contenuto del tubo 1 ~ nel tubo .2..Tog.

6

Etichettare il rubo come TMix

I-

7

Mescolare con la pipetm (Gìlsonl 8- 1O volte

8

e~:.. '),j"'lsr.,e 1O µI di TMix in ciascuna eppendorf predecentemerte pre~rate e porle su supporto refrigerato a 4 °C

9

30 µI di campiore incognito (C# I nella eppendorf oorrispondente compreso il cootrollo negativo.

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10

11

12

-

Mescolare 4-5 volte.

Trasferire 18 µl della soluzione nei 2 capilari corrispondenti al campiooo incognito (duplicato) Chudere i capillari

19

Aprire il controllo positivo (4 l

14

Dìspensare 1O µl di TMix

Trasferire 18 µI della soluzione nei 2 capilari corrispondenti (31 e 32) IIS

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Chudere i capillari

17

Centrifugare n.JTTI i capillari per pochi sec.

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Centrifugare per pochi secondi a 3000 rpm tutti i tubi del kit a +4 °C;

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N.B. L'eventuale Tmix eccedente il fabbisogno della singola seduta, se prontamente conservata al buio e a -20°C • può essere utilizzata entro sette giorni, seguendo Il protocollo esclusi I punti 5, 6, 7.-

-

~

Figura 5 - Protocollo operativo PCR reo/ lime

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Giornale di Medicina .Militare

sovrapponibili a quelli ottenuti sul RAPID sia daJ punto di vista di sensibilità che cli specificità. Gli strumenti hanno una produttività di 32 campioni ogni 45 minut.i circa, ad eccezione del LightCycler480 che permette, nel medesimo tempo di esecuzione, la simultanea amplificazione dj 384 campioni.

T risultati ottenuti in termini di costi sono rappresentati da una riduzione di circa 10-15 volte rispetto ai kit commerciali liofilizzati e di circa 3-4 volte rispetto ai kit commerciali 11011 liofilizzati.

Discussione

Il protocollo operativo progettato è testato in questa fase risponde alle stesse caratteristiche dei kit commerciali per quanto riguarda la semplicità di esecuzione ed il livello di sensibilità.

Una fase cruciale è rappresentata dal trattamento dei campioni incogniti prima della PCR real time. Il metodo dell'inattivazione al calore, rappresentato ad esempio dall'autoclave, sebbene inattivi il potenziale rischio biologico lascia comunque inalterata la presenza di eventuali contaminanti ambientali che agiscono da inibitori di reazione di amplificazione, per tale motivo il protocollo operativo è stato integrato con l'estrazione degli acidi nncleici.

Molto importante~ sottolin eare come questi kit siano stati sottoposti ad una verifica molto estesa per quanto riguarda la specificità. f controll i crociati per lo studio della cross-reattività, sia tra ceppi diversi della stessa specie che con specie e generi diversi, si sono potuti r ealizzare sol tanto in seguito alla collaborazione militare in ambito EDA che ha con diviso tale "patrimonio" genetico. Tale ampio spettro di microrganismi non è infatti di libera disponibi lità in ambito civile.

Tutti i set di o ligonucleotidi e sonde sono origina li e hanno rlimostrato una specificità del 100%, superiore ai rispettivi kit commerciali .

P r imers e probes sono stati disegnati per perrnettere l'amplificazione simultanea dei diversi agenti utilizzando un unico programma di PCR. Questo a llo scopo di risparmiare tempo analizzando più agenti nella stessa seduta analitica, e rispondendo in maniera più rapida alle esigenze operative.

Altro punto d i r ilevante importanza è che, in seguito a lla costante e pluriennale espe1ienza in opera-

74

zioni fuori area e nella formazione del personale che opera in tale am!=>ito, sono stati prodotti dei kit con un estrema flessibilità e capacità di adattamento alle diverse necessità operative. Tale elasticità rispetto ai kit commerciali è sostanzialmente dovuta alla progertazione diretta al le nostre forze armate. E' per questo motivo che possono essere prodotti kit con rarget di identificazione totalmente disegnati sulle reali necessità operative e soprattutto verso più ampi pannelli di microrg-,rnismi rispetto a quelli commerciali.

Due ultimi aspetti ancora da sottolineare riguardano la riserYatezza d i tali infonnaz.ioni cd il fatto che tali kit siano molto più economici d i quelli in commercio: ad esempio, calcolando 4 campioni analitici/ die per un anno si risparmiano circa 160.000 Euro per la rivelazione di 8 agenti.

Poiché i kit in house sono reagenti da conservare a freddo, un ulteriore miglioramento potrebbe essere il passaggio alla fase di liofìlizzazione. Tale procedimento faciliterebbe, ovviamente, il mantenimento dei reagenti in condizioni campali. E' attualmen te in fase di sperimentazione il processo di liofilizzazione dei reagenti ed in seguito verranno riprodorti gli esperimenti cli validazione dei kit liofilizzati.

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Giornale di Medicina Militare

Rapid rnolecular detection of biological warfare agents Silvia Fillo *

Andrea Ciammaruconi * Giovanni Faggioni * Lavinia Stefanini * Riccardo De Santis * Nino D'Amor e ° Florigio Lista •

lntroduction After 11 th of Septcm ber 2001 detection and idcnlificat ion ofbiological warfare agcnts (BWA) as Bacillus antracis (BA), Fmncisella tularensis (IT), Coxit>l/a burnetii (CB), Brucella mt>litensis (BM), Vibrio choln-ae (\' C), Yersinia pestil (YP), has become an urgent need. The main reason for t.his is because ncw threats coulcl be devcloped and potentially used by either terrorist groups and/ or enemy natioris around the world, and also because of their natural occurrencc, as some species are endemie.

Molccular biology techniques using DNA LO identify BA has been used in advanced microbiolor,ry laboratoric.s and rcpresenl thc gold sl.l'lndard assa)' (l). PCR (Polymerase Chain Reaction) is the most sensitive and specific tool for detect potential harmful bio logica) agent.s using targeting specific scquences in their own genomcs. (2-8).

Thc aim of this study is to develop an easy, rapid and low-cost molecular dctection of BW agents that could be used in operational military a.ssets, characterized by weather and logistic constrains.

In the last few years Real Time fluorescent PCR based on FRET (Fluorescencc Resonance Energy Transfer) technology becomes the most uscful method becausc of its high sensitivity and specificity regard lcss the cost, stili too expensive. Commerciai kits are a\'ailable for BA dctection but these are not nexible and do not corrcspond LO our requircments and costs is very high. Thus, the nced to develop a versatile protocol that could meet our requirements.

FRET tec hno logy uses fluorescent molecules (labeled oligonucleotide) that can bind DNA and emit fluorescence to a particular wa\'elength. The increase in flu orcscencc signa l is proportional to thc amount

76

of fragment that is produced during the PCR reaction.

Different fluorescent probes can be uscd depending on target and analysis purpose: exonuclease probes (Taqman), scorpions probcs, hairpin pro bes (Molecular Beacons) and hybridization probes (FRET) (Fig. 1-3). \Vith the latter probe we obtain severa) ad\'antages: an improve of amplification shape as a indirect measme of assay efficicn cy and melting curve analysis, :,howing thc presence of one or more species.

Moreover, hybridilation probes are chcaper, technically easier to design and to optimize than the others.

Indeed, thc cost of two separate singlc-laheled probes is much less than a dual-Iabeled oligonucleotidc.

Our approach involves the use of FRET probes, which are labcled at 5 '(donor) and 3' (acccptor) end of DNA, respectively with Cy5.5 and jluoTf'.~Cf'rne. In FRET, light energy is added at the excitation frequcncy for the donor (493 nm for fluoresceine ), which transfers some of this energy to the acceptor, and this, in 111rn will then re-emits th e light at its own cmission wavelength. Through a sp ecific software the amount of the re-emitted energy is converted to an amplification signal proportional to th e amplified PC R fragment.

Materials and Me thods

Sampl.es Samples used in this study were kindly provided by selected nations (Sweden, Germany, France) from WEAG (Western European Armament Group) ancl EDA projects (European Defense Agency), a11d from Istituto Superiore di Sanità and Istitu to Zooprofilattico Sperimentale di Foggia. BWA DNA from different isolates are used as positive controls for sensitivit)1 and specifìcity test.

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Primers e frrobes

Primers (forward and reverse) e probes (donor e acceptor) for: BA (pa: virulence plasmid, PX0l ), BA (cap: encapsulation proteìn gene), FT (major membrane protein, TUL4), YP (plasrninogen aclìvator), VC (toxìn -ctx- operon DNA) , BM (IS711) e CB (transposase: ISl 11 la) were designed utilizing on-line program Primer3 (http:/ / wwwgenome.wi.mit.edu/ cgi-bin/primer /primer3.cgi) (Tab. 1). Oligonucleotides sequences were blasted against ali sequence deposited in the genome database using BLAST program (www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/Blast.cgi).

Plasmid pre-paration

As amplification contro! PCR, amplicons of specific genes regions of each BvVA were cloned using TA Cloning kit (pCR2.l vector) (Invitrogen Corp., CA, USA), according to manufacturer's instructions.

Recombinant vectors were transformed in Escherichia coli competent cells. The recomhinant plasmid was confirmed by PCR and purified with a NucleoBond (Macherey-Nagel, Germany) and stack concentrations of the controls were determined by spectrophotometer measurement.

Cyde sequencing

The plasmid DNA was amplified using specific BWA oligonucleotides and PCR products were purified by NucleoSpin Extracl Il (Macherey-Nagel, Germany) analyzed by microchip electrophoresis Agilent 2100 (Agilent Technolog:ies, Germania). AJ! amplicons were sequenced using a big dye tenninator technology on automatic sequencer ABl 377 (Applied Biosystem, CA, USA) with specific primers.

The sequences were verified on NCBI GENEBANK using BLAST program.

Production hiological agent kit The expe1imental design includes a separate kit for each WBA (7 kit). Each kit provides ali reagents for 32 samples (complete rotor): Reaction Mix (1), Taq polymerase (2), negative controI (3) and positive contro] (4).

Polymerase chain reactions were performed in 20 µI of final volume containing 0,5 mM of each primers and 0,2 mM probes, IX di AmpliTaq Buffer, BSA 0,01 %, 3 mM MgC1 2, 0,2 mM dNTPs, 0.5 U Taq DNA polymerase (fig. 4).

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Production inhibitio-n contro! kit Inhibition contro! kit has the same experimental design than the other kits (Reaction Mix, Taq polymerase and positive contro!) wich the only exception for Reaction mix (already containing DNA at known concentrations). For this reason inhibition contro! kit do not provide the negative control. So. if the known DNA will be not correct!y amplified when the samples were add, that means the presence of inhibitors.

Operational fn-otocol The fìrst step of Lhc protocol requires the nucleic acid extraction from environmental samples to be tested (commercia! kit). "ln house" kits are develop to be utilized in field condilions where laboratory equipment are minimum.

The procedure includes: l) Master Mix: transferring Reaction Mix (1) in (2) Taq tuhe; 2) Samples: add 10 ml :Master Mix in 30 ml unknown sample (5, 6, 7,.... 14.); 3) Negalive contro]; add 1O ml Master Mix in negative contro! (3) (40ml tota!); 4) Positive contro!: add 10 ml Master Mix in positive contro! (4) (40ml tot.al); 5) Capillary tube loading: divided 40 ml in two capillary tube (20 ml each); 6) Centrifugation: capillary tubes needs to be centrifuged to precipitateci reagent LO the bottom; 7) Analysis: move che capillary tubes on the real timP thermocycler rotor and start the analysis.

At the analysis end the instrument software produce a graph showing positive and negative samples (Fig. 5).

PCR real lime Rapid cycling conditions were: 95°C x 30 s for initial denaturation, followed by 45 cycles of amplification consisting of 95°C X o s, 53 °CX 15 s, 72°C X 15 s, and an final extension of 72°C for 30": and with ramping rate of 20°C/sec between steps. The fluorescence acquisition wa~ in single mode at the end of the annealing step (53°C) .

Ali kits included negalive contro! to avoid contaminations between reage nt an template DNA, and are performed on Real time therrnocycler LightCycler2.0 (Roche, Germania) and on RAPID (Idaho Tecbnology, USA) for Cield applications.

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Results

According LO experimental design ali primers and probcs amplified a specific region for target agents as a unique sequence for the considcred species but not presenl on othcr species of the same genus or on different genus (Tab. l ).

All thesc set~ had a minimum detection limit corresponding to 10-100 target copy, determined using scalar dilution l / 10 of gcnomic DNA (Fig. 2a).

No false positive was determined during analysis showing high scnsitivity as well as specificity of this method.

Ali analysis performecl on PCR real time platform (LightCyclerl .5. LightCycler2.0. LightC:ycler480) gave Lhe same results obtained on RAPJD regarding speciiìcity and scnsitivity. The throughput is 32 samples in 45' for all rhe instnnnents, with tbc exception of LightCycler480 lhat deals with 384 samples in the mean time.

By this protocol we obtaine_d a saving cosl amounl about l 0-15 fold and 3-4 fold compared LO rcspectively, commerciai liofilized and non liofilized kits.

Discussion

The working. protocol designcd and tested corresponds LO the same plalform of commerciai kit~ with regard to implementation and sensitivity.

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A key role is played by the unknown samples treatrnent before real-time PCR assay. Although heating inactivation (autoclave), even if reducing potential biologica! risk, may not remove en\'ironmcntal contaminants, that acts as inhibitors for the PCR reaction.

For this reason we introduced a previous stcp regarding nucleic acid extraction.

Is very important underline how these kits are tested for different strains, species and genus obtained only for the military international collaboration and not available for commerciai cornpanics. Ali 7 BWA kits has shown I 00% spccificity, higher than commerciai kits.

Ali prirners and probes are original ancl are amplifìed using lhe same PCR cycling conditions. fn this way an unknown sample can be detecLed against ali 7 target in the same assay, saving time and giving the best result~.

Another feature is the flexibility of "in house" kits bccause designed specifìcally for our institutional needs.

Two othcr signifìcam advantages of those kits are the low cost and the security of the analysis regarding to commerciai kits: i.e. the saving for 4 unknown samplcs/ die/ year is about 160,000 Euro for 8 agcnts detection.

As "in housc" kit needs to be store at 4°C, a further improvement could be there kit liofilization to facilitate cheir usage in field conditions.

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Lavoro scientifico

Supporto e sostegno sanitario alla popolazione ci vile libanese nell'ambito della missione "Leonte" 2006-2007.

Studio epidemiologico ed analisi dei dati Health support toward lebanese civilians during "Leonte" operation 2006-2007. Epidemiologica] study and statistica! data analysis Andrea Polo *

Ezio Amorizzo

0

* i\fafll(lore 111;,dico LJ.S.S. Regp;i111n1lo Lagunari "Sern1essima ".

0

Trnmt, llll'(lico Rtggimmto Lagunari ··se,eninima ".

Riassunto - Nd periodo dicembre 2006, maggio 2007 è stata svol!a una intensa attività ambulatoriale a favore della popolazione civile libanese nell'ambito dell'operazione Leonte nel Libano del Sud. La casistica raccolta è cli circa tremilacinquecento visi te. Non sono stati individuati focolai epidemici pericolosi per il continge nte ONU. La situazione sanitaria generale della popolazione libanese è buona anche in una situaLione igienico-sanitaria ancora precaria. L' organizzazione sanitaria territoriale è scadente e manifest.-i una notevole disparità tra sinnture private(accessihili solo ai ceti più alti) e strutture pubbliche che forniscono livelli assistenziali scadenti. Non si sono co111 unque cviclcn7ia te emergenze sanitarie in com ben ti. Non si sono evidenziate situazioni di malnutrizione nè cli maltrattamento.

Summary - During L eonte opcrarion in Leba11011. an hard cl inical activity hacl been carricd out from December 2006 to May 2007 wward l<;cal civilians. Patients visited wcn· abom 3.500. Any dangerous epidemica! case rlid not 61-cak out.

Lebanese health condit.ion is good, cven if hygicnic state is precarious. Lchanesc assisLance system shows a low qmdit)' ancl there is a wiclc gap beLween assist,rncc quality providt'cl from public and private cnganizations (reachable only to highcr socia I clas~es) .T ht're was not any health e mergcncy.

No ca5C of malnutrition and abuse was cliscm·ered.

Parole chiave: Operazione Leonte, Libano, Cimic.

Key words: Leonte Operation, Lebanon, Ci.mie.

Introduzione

clall'HQ ONU disloca LO a Naqura. Nei compiti di tale struttura vi e ra la raccolta, il trattamento salvavita e lo sgombero del ferito(2). Tale struttura sanita ria no n è indipe nden te ma inserita in una organizzazio ne su quattro livelli. In particolare il livello 2, schierato a Tibnin (nel pe riodo in esame a dirigenza belga) con compiti cli chirurgia d ' urgenza, rianimazioue, stc1.bilizzazione e d eventuale sgombero è un ospedale da campo strutturato su tende pneumatiche e locali shelterizzati (sale operalorie, terapia inte nsiva, labora to rio analisi e degenze). Il livello 3 è un ospedale civile liba-

11 Reggimento Lagunari "Serenissima" è stato impiegato nell' ambito dell'Operazione Leonte, in Libano, nel periodo Otto bre 2006 - Maggio 2007. La Task-Force "Serenissima'" era dislocata ne l sud cie l Libano, in particolare l'area di responsabilità de lla Task-Force era rappresenLat.a dalla sacca cli Tiro dove è stato schierato un Level 1 (1) di reggimento con il compito princ ipale di prestare assiste nza medica al continge nte e di fornire assistenza ne Ile e mergenze lerritoriali dopo attivazione

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nese a Sidone con alti standard prestazionali paragonabili a quelli europei con compiti di chirurgia e diagnostica plurispecia]istica, ricovero ed eventuale sgombero. Il leve! 4 è il Policlinico Militare Celio di Roma dove vengono sgomberati tramite vettore aereo anche medicalizzaLO dell'Aeronautica Militare Italiana.

Come previsto da specifiche Standard Operation Procedure(3), sono state condotte attività di Cooperazione Civile-Militari( 4) tra cui il supporto e l'assistenza sanitaria alla popolazione civile nell'area cli competenza della Task-Force.

Cli scopi di questa attività sono molteplici: fornire cure gratuite ad una popolazione civile in un paese recentemente coinvolto in un conflitto e che presenta wl sistema sanitario ancora in fase di riorganizzazione e non accessibile in modo gratuiLO; acquisire un maggior consenso popolare alla presenza del contingente ONU ed in tale ambito, attraverso molteplici contatti con gli assistiti e le autorità locali, acquisire utili informazioni sulle reali condizioni socio-sanitarie locali che possono essere di utilità per il contingente da un punto di vista preventivo/cautelativo essendo un osservatorio privilegiato per individuare foci epidemici che potrebbero investire la forza operante sul territorio. ln tale contesto il p e rsonale sanitario militare del reggimento lagunari ha acquisito una notevole esperienza in precedenti missioni operative all'estero svolgendo. analoghe attività nel teatro Balcanico (5) ed in Iraq.

Inoltre l'attività di segreteria era svolta da personale locale delle varie municipalità.

Le visite potevano richiedere la presenza di un interprete di lingua Italiano-Arabo dipendente di Unifil.

Sono stati visitati 3.373 pazienti di cui il 25% circa pecliau·ici(età inferiore o uguale a 12 anni).

I pazienti sono stati classificati per sesso, età, affluenza mensile e tipo di patologia riscontrata.

Tutte le visite venivano regisu·ate indicando gli estremi anagrafici, l'età, il sesso, l 'occupazione, la diagnosi e la prestazione erogata. In particolare oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, venivano forniti in modo f:,>Tatuito i farmaci.

Era possibile eseguire piccoli interventi chirurgia ambulatoriale, ecg basali in pazienti precedentemente selezionati, esami diagnostici eseguiti presso strutture pubbliche locali con le quali erano stati instaurati rapporti di collaborazione.

In caso di urgenze mediche non differibili venivano seguite le procedure standard Unili!.

Nei casi di urgenze mediche differibili i pazienti venivano inviati presso l'Ospedale civile più vicino che era situato a Tyro.

Sono stati concordati con le varie municipalità i giorni e gli orari delle visite m ediche per creare un rapporto continuativo con gli assistiti che in caso di necessità venivano 1ivisti e seguiti dal medico militare.

Analisi dei dati

Materiali e Metodi

L'attività sanitaria a favore della popolazione locale è stata svolta presso strutture ambulatoriali locali preesistenti in parte ristrutturate dal personale militare della Task-Force "Serenissima".

Tali strutture sono situate in comunità sia musulmane che cristiane in uno spirito di imparzialità e neutralità della forza multinazionale con comando ONU. Le municipalità che sono state interessate dall'attività CIMIC a carattere sanitario sono: Al Majadel, Ma'rakah, Tyrdibbah, Dirdighaya, Yanhoo, Bidias, Al Bassiria.

L'attività di tipo ambulatoriale era condotta da un m e dico militare della Task-Force "Serenissima" c he si avvaleva dell'aiuto di un infe rmiere professionale militare o di aiutanti cli sanità effettivi al Leve! 1.

80

L'attività ambulatoriale è stata svolta ne i mesi da dicembre 2006 a maggio 2007.

In particolare i totali delle visite effettuate sono i seguenti: Dicembre l 58 pazienti (72 maschi e 86 Femmine) di cui 40 pecliatrici(l 7 bambini e 23 bambine); Gennaio 331 pazienti (158 Maschi e 173 Femmine) dì cui 76 pediatrici(42 bambini e 34 bambine); Febbraio 471 pazienti (212 Maschi e 259 Femmine) di cui 104 pedialrici(49 bambini e 55 bambine); Marzo 702 pazienti (295 Maschi e 407 femmine) di cui 154 pediatrici( 75 bambini e 79 bambine); Aprile 803 pazienti (372 Maschi e 431 Femmine) di cui 201 pediatrici( l98 bambini e 103 bambine); Maggio 908 (394 maschi e 514 femmine) di cui 264 pediatrici (l07 bambini e 157 bambine).

Il totale dei bambini visitati è stato d i 839.

e Me<l \:lii. 2008: 158( 1-2): 79-92

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LEGENDA: M = Maschio F = Femmina < = età inferiore ai 12 anni + = età compresa tra i 12 e i 65 anni > = età superiore ai 65 anni

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Infettive

Patologia <12 Cardiovascolari Dermatologiche

1

Gastrointesti noi i

12< age <65

>65

7

8

5

3

3

<12

12< age <65

1

3(micosi)

1(enterite)

1

Genitourinarie

1

Metaboliche Neurologiche

>65

2

3

1(epilessia)

Odontoiatriche Oftalmologiche Traumatologiche

4

Ortopediche degenerative

12 17

Otorinolaringoiatriche

9 2

3(faringite)

10(faringite)

1

Parassitarie Psichiatriche 2(molottio Emotologiche-oncologiche granulomatosi cronica) Respiratorie

2(osma)

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1

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Non infettive

Cardiovascolari Dermatolog i':he

6

Gastrointestinali

12< age <65

>65

15

9

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18

Neurologiche

2

Odontoiatriche

1

13

8

1

1

1

1

>65

1

3

2

Ortopediche degenerative

45

27

Otorinolaringoiatriche

4

Parassitarie

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4

18

23

7

33

5

2

Psichiatriche

82

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4

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Respiratorie

16

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Traumatologiche

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37

G Med Mii. 2008; 158( 1-2): 79-92

Giornale di Medicina M ilitare

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Febbraio 471

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Infettive

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12< oge <65

>65

20

15

Dermotologiche

2

14

Gastrointestinali

4

25

12

Genitourinorie

1

Metaboliche

11

11

7

2

Neurologiche

1

<12

12< oge <65

4

21

3

3

1

1

>65

6

2(zoster)

Odontoiatriche

2

3

7

Oftalmologiche

3

4

2

27

38

6

2(scobbio)

2(scabbia)

49

37

Traumatologiche

9(ustioni)

Ortopediche degenerative

8 47

Otorinolori ngoiotriche

28 1

Parassitarie Psichiatriche

10

5

Respiratorie

7

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G Mcd Mii. 2008; 158(1-2): 79-92

2

83

Gior nalc di Medicina Militare

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Marzo 702 pazienti

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Non infettive

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Infettive

Patologia <12

Cardiovascolari

>65

58 (microangiopatia in pz oncologica)

25

<12

12< age <65

Dermatologiche

9(ustioni)

37

6

5(leishmaniosi cutanea)

31

Gastrointestinali

7

54

2

2

42

Genitourinarie

3(fimosi), criptorch

13

2

22

24

l 4(charcot)

6(dolore neuropatico)

Metaboliche Neurologiche

6

Odontoiatriche

6

Oftalmologiche

3

Traumatologiche

14

16

>65

3

3

5

Otorinolaringoiatriche

62

68

3

Parassitarie

11 (ossiuriasi)

34

3

Ortopediche degenerative

84

12< age <65

25

6

72

34

Psichiatriche

1(resrless leg sindrome

10

Respiratorie

5

36(bpco)

3 19

C Med Mil. 2008; 158(1-2): 79-92

G io rnale cli Med icina Militare

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Aprile 803 pazienti

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Non infettive

246

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82

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Infettive

Patologia <12 Cardiovascolari

12< age <65

>65

64

39

<12

12< age <65

Dermatologiche

12

22

15

15

26

Gastro intesti noli

14

46

9

21

55

Genitourinarie

3

14

3

7

27

26

12

9

Metaboliche Neurologiche

7

Odontoiatriche

9

Oftalmologiche

3

Traumatologiche

16

>65

15

9

9

Otorinolori ngoiotriche

34

27

6

Poro ssitorie

15

11

6

Ortopediche degenerative

Psichiatriche Respiratorie

G Med Mii. 2008; 158(1-2): 79--92

31

5

39

41

16 9

26

4 28

85

Giornale di Medicina Miliiare

r

Maggio

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908 pazienti .J

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Non infettive

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Infettive

Patologia <12 Cardiovascolari

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72

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12< age <65

Dermatologiche

15

26

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37

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Gastrointestinali

18

45

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68

Genitourinarie

16

5

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Metaboliche

33

35

15

11

Neurologiche

4

Odontoiatriche

14

Oftalmologiche

l1

Traumatologiche

19

11

12

Otorinolaringoiatriche

32

13

Parassitarie

18

Ortopediche degenerative

Respiratorie

36(scorpione)

4

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35

14

Psichiatriche

86

12< age <65

15

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9

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3

C Mcd Mii. 2008; 158( 1-2): 79-92

GiornaJe di Medicina Militare

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genitouri

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o llcembre

Gennaio

Febbraio

Marzo

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Maggio

12 10 8

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2

o Dicembre

Gennaio

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Marzo

Aprile

Maggio

15

D Ortoped ■ Otorino

10

o Parassitarie

5

o !Dicembre

Gennaio

G Mcd Mii. 2008; 158(1-2): 79-92

Febbraio

Marzo

Aprile

Maggio

87

Giornale di Medicina Mmcare

25 20 15 a Psichlatr 10

■ Respirato

5

o Clcembre

Gennaio

Febbraio

Marzo

Dall'analisi pro~pcLtica della prevalenla delle paLOlogie in e'larne, si e, ince che le patologie dermawlogiche sono raddoppiate <la dicembre a maggio. l casi di naLura dermatologica 11011 infc1tiva sono stati pari a 192 mentre quelli cli natura infeLÙ\'a sono stati pari a 199. Si C\'idcnzia anche in queMo caso un aumento dell'incidenza nel periodo in esame. Di rilievo si evidenziano 5 casi di lcshmaniosi cutanea per i quali è stata effettuata diagnosi diffcrenLiale con tbc cutanea.

Le patologie gastroenteriche sono aumentate dell'800%. li cotale <lei casi gastroenterici infettivi (' risultato pari a 257.

I casi <li nawra cardio\'ascolare ~ono s1a1i 373. I cm,i di infe1ioni gcnito-urinari.c sono stati 4fì tutti trattati con terapia antibiotica:Le patologie <li natura metabolica sono state 215. Si trattava di soggelli adulti diabetici in scar,;o compenso glicemico perché cffcnua,-,1110 al terapia in maniera ,;altua1;a ~cnza controllo clinico. l n LOLale sono stati osservati 09 casi di pertinenza neurologica. Sono stati osservati diversi casi cli bambini epilettici già in terapia che è stata giudicata appropriata e quindi fornita a titolo gratuito. l11 un caso si è osservata scialorrea che si 1·isolta sospc11dendo il dcpakin sostituendolo con altro antiepilcttico. È da segnalar<' inoltre la note,·olc richiesta fatta da molti pazienti per se stessi o per i loro familiari di farmaci quali il gardcnale o il valpruato di sodio che erano sfati prescriui da sanitari locali durante e dopo il conniuo probabilmente come stabili7.7anti dell'umore a seguito di traumi psichici da connitto o lutto. Nel totale sono stati visti 205 casi di patologie ad eziologia traumatica.

In particolare si segnalano numerosi casi di soggetti pediatrici ustionati. Sono \'enuti alla nosu·a attenzione anche casi di ferite da guerra. Sono stati visitati molt i adulti con patologie cli natura degenerativa elci sistema

88

Aprile

Maggio

oMeoarticolan: per lo più posti in terapia analgesica.

In totale sono siati \'isti 82 pui.enti. la maggior pane adulti, con disturbi psichici di tipo reauìvo riconducibili al recente· co11flitto. Si segnala un bambino con restless leg sindrome e numerosi bambini con enuresi nouurna da stress. Sono \'Cnuti alla nostra anc111.ione numerosi pa;ic111i in terapia con stabilizzawri <lell\1morc, antidepressivi ed amiolitici. Dì comune risco111ro sono state patologie di tipo p~icosormuico con manitcsta1.ioni dermatologi.eh(' e fibromialgìche.

Discussione

Ttttra l'alli\'ità ambula1orialc è ~tata svolla nel Libano del Sud presso strutture ambulatoriali locali.

Alcuni di tali ambulatori erano preesistcmi e già in atti,ità con personale sanitario locale mentre altre strutture sono state inaugurate cx novo in quanto mancavano dei presidi medici nelle municipalità pre~enci nella nos1ra OR. In panicolare l'ambula1orio più strutturato (' risultato quello della municipalità di Maraka nel quale si è istaurata una collaborazione con i medici libanesi. Prcstarnno già servi1io presso questa stru1111ra un medico inter11i~ta ed un ginecologo. Era inoltre possibile eseguire analisi cliniche> di laboratorio cd ecografie presso una struttura puhhlica del comune alla quale si indiriuaY,u10 i pazienti che m·ernno bi~ogno di approfondimenti clinici. Per in<lagini diagnostiche più complesse si faceva sempre riferimento all'ospedale civile libanese di Tiro. Tale ambulatorio disponenl inoltre cli una farmacia ben fornita delle più comuni specialità medicinali che grawiramentc venivano distribuite alla popohvione. Era anche presenLe, olLrc alle comuni attrc7.7a1ure eia amhula-

G M<'rl Mii. 2008; 158(1-2): 79-92

Giornale di Medicina Militare

Fig. 1 - Visi/a medica pressa ambulatoria di YANHOO

Fig. 2 Visita medica presso ambulatorio di MA'RAKAH.

torio una sterilizzatrice tipo autoclave associata ad una dotazione di ferri chirurgici per interventi di piccola chirurgia (suture, oniccctomie, ect). Per a ltri presidi medici si è provveduto a dotarli di una strumentazione ambulatoriale cli base attingendo a fondi ONU. L'affluenza dei pazienti è aumentata nel corso dei mesi. In particolare l'afnuenza presso i nostri ambulatori, analizzando i dati relativi all'inizio ed alla fine dell 'atti,ità, è triplicata dimostrando l'efficacia dell'intervento e l'impatto positivo sulla popolazione locale.

In generale in tutto il periodo preso in esame si nota una elevata prevalenza di patologie di matura infettiva che oltre ad interessare l' apparato gastroenterico interessava l'apparato respiratorio.

Le patologie di natura parassitaria pur essendo

G Med Mii. 2008; 158( 1-2): 79-92

poche in numero assoluto rispetto al totale delle patologie diagnosticate(50 casi di cui 4 casi di scabbia e 46 casi di parassitosi intestinali) sono significative di un' economia a prevalenza agricola associata a non ottimali condizioni igienico-sanitarie della popolazione. In particolare nel solo mese di marzo 2007 sono state diagnosticati 11 casi di ossuriosi tutti in età pediatrica.

Per la diagnostica ci si è avvalsi di laboratori analisi locali che hanno provveduto all'esame parassitologico delle feci. Alcuni di questi bambini erano venuti alla nostra attenzione per la comparsa di un esantema cutaneo che non migliorava con terapie sintomatiche a base di antistaminici evidentemente perché causato da allergeni dei parassiti. La diagnostica delle patologie respiratorie è stata impegnativa in quanto era possibile eseguire radiografie del torace presso strutture locali che però non erano refertate pertanto l'interpretazione delle radiografie era a nostro carico.

I pazienti cardiovascolari erano prevalentemente soggetti adulti, ipertesi, in scarso compenso pressorio spesso dovuto a terapie anlipcrtensive non adeguate.

Tn taluni casi vi era scarsa compliance dovuta al fatto che i pazienti non riuscivano a reperire i farmaci. Sono venuti alla nostra attenzione pazienti che necessitavano di pacemaker; per uno di questi pazienti è stato finanziato l'acquisto del dispositivo attraverso un finanziamento ONU. Tutti i pazienti diabetici venivano seguiti mediante monitoraggio con gluco test e veniva loro fornita, la terapia a base di ipoglicemizzanti e prescrizione di dieta ipoglucidica. È da segnalare però che spesso tali pazienti, ai quali erano prescritti anche controlli clinici, spesso non si presentavano alle visite di controllo.

Non sono stati riscontrati focolai epidemici di natura contagiosa e questo è stato un parametro che è sempre stato attentamente monitorato per i possibili effetti negativi sulla popolazione militare. Non sono mai stati riscontrati casi di malnutrizione nella popolazione infantile nè casi di maltraltamemo. Nel complesso lo stato di salute della popolazione infantile è risultato buono. Dall'anamnesi eseguita con l'ausilio dei genitori, che accompagnavano i piccoli pazienti presso i nostri ambulacori, si è potuto capire che un numero considerevole di nuovi nati non erano stati sottoposti alle comuni vaccinazioni infantili, sospese a seguito del recente conflitto con lo stato di Israele. Questo è un dato epidemiologico importante e conferma l'utilità di tale attività CIMIC nel monitoraggio sulle condizioni di salute della popolazione

89

Giornale di Medicina Militare

localt' come <,lJ urnento cli preH' lltione a la\"ore del contingente impiegato in opera,ioni. La mancala copertura vaccinale di u11 numero crescente di incli,·idui per alcune patologie infetti\'e e contagiose (morhillo. epa1i1e A, poliomielite, difterite. en) potrchbe far esplodere, soprauuuo in condi,ioni igi('nico-,anitariE." precarie, con_1c quelle prc,cnti auualmente i11 Libano importanti focolai epidemici. Questo dato epidemiologico conCcnna la estrema utilità delle pratiche vaccinali eseguite nei militari prima della Imo immi~sione in un teatro operati,o all'estero. Per contro la mancata copt'rtllrn di patologie infettive 11011 co11tagiose ma gra\"ata da una elernt.i mortalit.ì come il tetano dc,·c C!>~ne tenuta in debito conto nella fase di diagnosi e terapia di tutti i casi di fnitc sospette.

tale, acquisire maggio1i conoscenze sugli IL5i e costumi locali. I dati epidemiologici e clinici che \'Cnivano r,1crolti nel corso clcll'atti,ità ambulatoriale n : ni\'ano imiati periodicamente a cadC'nza settimanale e mensile ,li Comando Italiano del contingente e al HQ lfNIFIL in Naquora(6). Le i11formuioni che ~i sono potute raccogliere testimoniano u11a ~carsa attenzione da parte della popola7io11e a problematiche di natura sanitaria e le patologie riscontrate sono Lipiche di una ~ocietà a p1evale111a rurale con bassi standard i1-,ricnicosanita1~i. Sono documeni.ati pregressi focolai di epatite A che in tale contcsw socio sanitario polrcbhero 1icl>plodcre. Ctilc in questo l>t'llSo sarebbe pro11111merc delle campagne vaccinali a f"avore della popola,-ione locai<.: che do\Tcbhc anche essere coinvolta in progetti di i.cnsibilitzazione i11 tema di medicina pre,enti,·a.

L'attuale oq~ani7zat.ione Sa11itaria territoriale del Sud del Libano mostra una notevole disparità nei li\'elli minimi a,,istenziali tra struuure pubbliche che hanno bassi standard qualit.Hivi e strmlurc private che' invece mostrano li\'elli q1talitati,; di cccellen,a paragonabili ,l quelli eurnpci e nord americani. rali strutture però 11011 sono a lla portala dei Cl'li sociali 111cdio-bas~i che sono di fatto esclusi, per motivi economici. da presta1ioni sanitarie di li,ello elernto. Sarà necessario nel tempo cedere tali attività ambulatoriali a personale s,rnita1io locale chl' presenta delle conosce11zc e rapacità tecniche di bnon li,·ello sostenendo progetti a lungo termine di fìnanziaml'nto e coopera1.ione in ambito sanitario.

Conclusioni

Bibliografia

L'atti\ità sanita1ia s,olca in Libano nel corso dcll'Opernzione "LC'onte'' nel Sncl dc.:l Libano dal personale sanitario del Le,el 1 del distaccamento di ITAL BA.Tf I nel periodo dicembre 2006 - maggio 2007 ha trovato un notevole co11senso d,1 parte della popolm·io11e locale in quanto è anelata a colmare una reale e., igenza per la carenza cli strutwre sanitarie di base sul territorio.

L'attivitfl sanitaria è stata svolta sia a favore di comunità cristiane che mussulmane. È interessante notare com(' ,i !>ia stata una buona affluenn anche di soggetti mussulmani di ~esso femminile che accon~entivano, sc pure con maggiori attenzioni da parte del personale sanitario, a sotlOporsi a ,isita medica accorciando le distanze tra culture e religioni diverse. È necessario comunque, quando si openi i11 un'area 111edio oricn-

l.Annex G.: Mediral I ,evel I 111,r!ficatio11 worhsP!'I. U ' Fild Adminil,trative Manual: t.:N operaticrn Suppon '.\1an11al.

Fig. 3 Osreoslflres, 1n poz,enr,J con froHuro femorale du ,,11no clusr,,,

90

2. Casualty and medicai evacuatioo Air Ops Directive n. 204 - Sept-2004: LoA ltaly\UNIF//, (Jl.02.2003\31.0/.2004 UN/FII, Sops - voi. 3: t\à Ops Dirertiiw n. 201 Nfosion ,\r,iation Srn11rr1, A.ircrajt tmking ProrrdurPS, /mssengcr'vwgo bookin[; ProCPdw1·.1 Dan{ferow, ('y()ods and Sta'lldinK Flight SdzedulrJ; Air Ops Uir1•ctive n. 202 /lfaneKPmrnt rood111ation a/Ili t'Wruth,e of (~'l.f]Lflights; Aviation Snfety /Jirrrtive 11. 203; t\vintion Emrrgrnry Re~ponsr Pian: J\ir Ops Dù/'/"live n. 205: Lontli11g Sites in tlw

G M('(I Mil. 2008; 158(1-2): 79-92

Giornale di Medicina Militare

OA; Air Ops Directive 208: Traspor/ of 'froops by helimpte,: Un Air Operation Manual; UN Air Aviation Safcty Manual.

Military Decision ON- l'vfL 411.

5. Polo, Rossetti, AielJo:

Fpidemiologic retrospective research in the detachamnel of Gorazdevac during the year 2002 abou/ the medicai

3. Stir.n.J 6:

Non Un people request for un medicai assistance ( ai a compound or lo a patrol) Reaction guideline: no direcl except if imminenl dangerfor life.

4. AJP9 Nato Civilian Military cooperation (CJMIC) Doctrine:

G Med Mii. 2008: 158(1-2): 79-92

st1pport lo the civilian peop!R. Giornale di Medicina Militare - Anno 153° - n. l pag 21 - 24.

6. MadicaJ staff AID 3B: Wffhty mediral report.

Medicai treatrnent report by diagnosis.

91

WORKSHOP ONCOLOGICO

LA GESTIONE CONDIVISA DEL MALATO DAL TERRITORIO ALL'OSPEDALE PRESIDENTI Amm. lsp. Capo Vincenzo MARTINES Direttore Generale della Sanità Militare Prof. Mario FALCONI Presidente Ordine Med1c1 Roma

POLICLINICO MILITARE DI ROMA P.ZZA CELIMONTANA 50

ROMA

21 giugno 2008

I

Lavoro scientifico

Giornale di MecLicina Militare

Considerazioni epidemiologico-statistiche e medico legali sul pneumotorace spontaneo: analisi di alcuni casi clinici ed ipotesi di inquadramento nosologico Medico-Lega! and epidemiological-statistics considerations on spontaneus pnx: some clinic cases and hypotheses of nosologica! study Domenico Ribatti *

Salvatore Falvo

0

Savina Primerano •

* Gen. B. CC. RTL 111l' • Direttore di Sanità Comando generale Arma dei Carabinieri.

• Ten. Col. CC RTL me. • Capo Sezione Sanità SM Uffirio Logistico Regio-ne Carabinieri Abru.,.w.

• D.ssa - Medico legale Dirigente JNAJL.

Riassunto - fo questo lavoro si riportano lre casi di Pneumotorace spontaneo verificatisi in un breve lasso di tempo in tre giovani in epoca di chiamata alle armi ed in pieno benessere. Gli Autori studiano tale circostanza per comprendere i.I fenomeno e proporre un inquadramento nosologico dì alcune caratteristiche somatiche predittive dì minimal connettivo's deseases ed i risvolti applicati\~.

Summary - In this scienlific work the Authors repon some cases of youngs PNX and study this sìtuations in order al connettiva! disorders with medico legai and epidemiologicalstatist.ia. consideraùons.

Parole chiave: Pneumotorace, minimal connettivo's deseases; medicina legale.

Key words: Pneumotorace, Minimal connettivo's deseases; Forensic medicine.

Generalità e fisiopatologia

opposte: quella elasùca polmonare (elastic recali[) ed il tono muscolare della parete toracica. La pressione negativa preserva i normali rapporti meccanico-funzionali tra tali due forze e permette la configurazione dello spazio vicuale.

La presenza di ar·ia, per qualunque causa, trasforma lo spazio pleur;co da vi rcuaJe in reale, annulla la negaùvità pressoria e, per effetto della forza di retrazione, il parenchima polmonare collassa verso l' ilo con perdita della normale capacità ventila toria assoluta e relativa delle due porzioni polmonari.

Lo Pnx si classifica etiopatogeneticamente e fisiopatologicamente come riassunto in Tab. I.

Lo pneumotorace (Pnx) è un'abnorme e d innaturale presenza d'aria nel cavo pleurico, spazio virtuale delimitato tra i due foglietti della pleura (viscerale e pa1ietale), che in condizioni fisiologiche ha una pressione negaùva (rispetto a quella atmosferica) tra -2,5 e -7 mmHg in condizione di riposo e le cui variazioni sono in rapporto a i diversi livelli del cavo pleurico (è maggiore nelle parti a lte) ed agli atti respiratori (aume nta durante la inspirazione).

Tale depressione è la risultante di due forze traenti

G Med Mjl. 2008; 158(1-2): 93-98

93

Giornale di Medicina Militare

TAB. l - CLASSIFICAZIONE DEL PNX.

Criterio eziopotogentico

Criterio fisiopatologico

Spontaneo o idiopatico

Aperto

Secondario od

Chiuso

affezioni polmonari lotrogenico

Ipertensivo (o volvolo)

Da come sopra riepilogato, si evince che la diahTJ10stica differenziale dello Pnx secondario è relativamente più faci le in cousiderazione che è più Lipica in soggetti adulti affetti da broncopneumopatie croniche.

Lo Pnx idiopatico è tipico nei pa1ienti giovani. in buone condizioni generali e ~enza apparenti affezioni pleuropolmonari: in Tab. 3 le carauerisliche differenziali fra i due sessi.

TAB. 3

Traumatico

Maschi

Femmine

20- 30

20-30

Frequenza

7·18°/00000/anno

1 • 5° /00000/anno

Anamnesi

Giovani fumatori e/o magri e longilinei

senza tali rilievi

Deficit al antitripsina

++++

+

Attività lavorative

Lavori con ~ di valori pressori (Aviatori, Sub)

.--+

Artificiale

Età NOTA: ,i .-kn çano alcun <' definizioni dd rnri Lipidi Pnx. I. ~ : ('omunicaLÌc)II<' stabile Lrn cavo pleurico ,·d ambientt' es1c1110 <·on liYclla111e11lO prcssmiu ,in11lc a quello ,11mosfcrico; Z, ~ hrt·ccia pku, u .i o parictak ron chill5ura ,pontanca um al1t:ra1_1um• pressoria finale anche 11011 rilernmc; :!, fperlensjyo o a valvola; la breccia pk11rica o pa, ic1,1le fun.liona a mò tli \'alvola unitlan•,innale con ,111mento prngre~~Ì\'O ddl,1 pre,sione i111rapleu1it.1 ➔ collasso cld polmone ➔ ipcnensiont· emi101,1«• in1eres,.110 ➔ ahhassamen10 del diah<11nma e spmwmento dd mediastino verso emitura(.(' con1rolaicr.1le ➔ comp1cs• ,ionl· dl'l la ,.. ,a\'a ➔ t.1111ponamc11to rardia,u e to111pressio11c polmont• tontrolatnalc

Lo Pnx (incidcnta l / 10.000) si distingue eziopatologicamenLc in Primario e Secondario con caratteristiche diffcrcmjali in Tab. 2. lAB. 2

Pnx Primitivo

Pnx Secondario

Età

< 40 anni

> 50 anni

Sesso (m:f)

5: l

4 :1

Prevalenza

Fino al 39%

Diversa per potologia di base e per età

Condizioni potologiche

Blebs

Enfisema diffuso Enfisema bolloso

Recidiva

+%

---+

Perdite aeree

< 48 h

> 48 h

Recidive

<1%

Secondarie ed associate alle potologie di base

Mortalità

0-1 %

> 10 %

bistono, inoltre, altre diffcrenLe in merito a: frequenza stagionale(+++ primavera/ lìne auno); localizza1ione (leggera prevalcn,a ciel polmone sinistro); • recidive; • terapia.

In Tab. 4 sono riassunte le caratterbtiche sintomatologiche, obicuive, diagno-;tiche. terapeutiche e le complicanze.

Ne llo Pnx idiopatico c.·siste una re la,ione tra età. fumo. anni d i allività di fumo e complicanze: in Tab. 5 sono riassunti alcuni dati traili da alcuni scudi in tal senso.

• •

Casi clinici 1. Me5e di luglio: giovane alle armi di anni 19 si

NOTA: RLEl3S ➔ p iccole: cavi t,ì souoplcurichc, a pa1t"Lc molto sottile <· trasparente in u>munica,ionc con l'alb<:10 bronchiale.

94

presenta per impronisa accentua,ionc di sc-n,azione di dispnea awcrtita dalla notte precedc.·nte; non dolorP, ma sensazione di sfregamento r1 ll 'c111itorace sx. All'esame obicuivo silcmio respiratorio as o luto, in 1011a medio apicale, ~ibilo inspira1<>1;0 con ipenimpansimo basale omolatC'rale. Alla Rx toracica imponeme Pnx sjJontaneo sx da blebs apicali i11 lobo superiore sx. Ricovero in ospedale ci, ile e

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Giornale di Medicina Militare

TAB. 4

TAB. 5 80

Sintomi

dolore puntorio improwiso lancinante omolaterale; tosse secca irritativa/ emoftoe (- - - +); polipnea / tachicardia.

70

30 emitorace ipomobile; turgore vene giugulari (:t)

~

50 40

Ispezione

_,,/

60

~

.,,,.,.,.-

,,/'/

/

20 10

o Esame Obiettivo

Palpazione

J. M

Percussione

lpertimponismo

Ascoltazione

J. MV Polmone colpito accasciato sul proprio ilo; Presenza di uno spazio pleurico; Albero bronchiale deviato verso il lato indenne.

Rx Torace

Raccolta gassosa verso apice polmonare; Se piccoli Pnx: vari radiogrammi dinamici con maggiori rilievi in espirazione; In casi dubbi T.C.

Diagnosi Pnx lievi modesti

Variabilità in presenza di complicanze

Pnx iperteso(++++) Versamento pleurico(++) Emopneumotorace (:t) Iperteso + pleurite (±l

Drenaggio

+++

Riposo con torococentesi

++:!:

Chirurgia

+:I:

Chirurgia + Drenaggio

+

2

Pneumomediastino Enfisema sottocutaneo

Complicanze

Mancata risoluzione con persistenti perdite aeree Recidiva (omolaterole ++/ controloterole :t:l

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5

TAB. 6

età

19 - 22 anni

Origini territoriali

Centrale ( 1} - meridionale (2)

Familiarità

in un coso Tutti longilinei con habitus simil astenico, mo normostrutturati e c;ompatibili per il coefficiente CO

costituzione 1 (H media 1,85 (:t: 2), p. 70 Kg fisica (:t: 2l, torace 95 cm (:t: 2), arti sup ed inf lunghi oltre lo normo con mani e dita molto lunghe Tutti e 3 tendenzialmente Segni accessori

ipermetropi senza necessità di correzione ottico; un solo coso di lieve peclum escavatum

Fumo

Tutti fumatori di circa 20 sigarette/die da almeno oltre 5 anni

Attività precedenti olla vita militare

Un muratore, con hobby calcio semiagonistico; Un falegname, frequentatore palestra; Un cuoco con predilezione per il nuoto.

Attività durante la vita militare

Tutti in pieno attività oddestrotiva e psicofisica in prossimità della imminente scadenza di una importante cerimonia militare

Terapia

Emotorace

4

3

Due o sx ed uno a dx; Tutti a sede apicale; Coratteristic Due trattati con drenaggio, uno he dei 3 Pnx con intervento chirurgico; Assenza di patologie bronchioli o polmonari croniche.

95

Giornale cli Medicina Militare

drenaggio pleurico, toracolomia sx, resezione atipica apice lobo superiore x + plcurectomia apicale. Degenza di circa 16 giorni, indi rico\'ero in Ospedale militare competente per territorio e p.m.1. di riforma ai sensi del vigeme E.I. I.; 2. Mese di ouobre: giovane militare a lle armi di anni 22 con improvvisa storia di dolore puntorio all'emilorace sx e febbre. All'esame obiettivo: iperpiressia (38,5° C), marcala ridmione del MV e sibilo inspiratorio a sx. A seguito di t.anto si decideva per il ricovero presso il locale nosocomio civile ove, dopo a\'er effeuuato una Rx toracica, veniva emessa diagnosi di "P,u: spontaneo sx" con conseguente ricovero e semplice llaltamenlo con drenaggio toracico. Dopo un ricovero di 7 giorni il militare veni,·a dimesso: il competeme stabilimento ~anitario militare emette,-c1 il p.m.l. di "Riforma" ai sensi del vigente E.I.I.; 3. Mese di dicembre: giovm1c alle armi di anni 22 con anamnesi positiva per receme episodio di faringodinia con tosse stizzosa esacerbata i11 posizione supina. Obietti\'amente lie"e silen,io auscoltatorio in porzione polmonare apicale destra e lie;>ve angina faringea. Memori delle due precedenti esperie111e si decide,-a di praticare una Rx torncica che eviden;dava "P11x ,çpontaueo dx cou tampo11ament.o supet·iote". li lrattamento giovava di un drenaggio e dopo 1111 breve ricovero si inviava il giovane presso il competente stabilimenlO sanitario militare che emetteva il pror,·edimento medico legale di "Riforma" ai sensi del vigente E. I.I..

Analisi critica dei casi clinici I tre casi clinici soprc1 descritti, si sono ve1ificati in un breve periodo (luglio - dicembre) di uno stesso anno ed hanno consentito di stabilire alcuni caratteri comuni tra i tre soggetti riepilogabili come in Tab. 6.

I dati comuni da rilevare sono l'habitus longili11eo - astenico, essere forti fumatori e di s,·olgere auività lavorative impegnative ed un intenso contestuale impegno sponirn: tali dati saranno riproposti nel prossimo paragrafo.

Discussioni e conclusioni

È oramai biologicamente accettato che il binomio genotipo-fenotipo non è l'automatica estrinsecazione

96

materiale di u11 determinato carattere: i meccanismi genetici e molecolari ono talmente sensibili da subire o da richiedere anche a!lri interventi extrafattoriali in modo causak e / o concausale.

In iale contesto ogni fo1 ma ,·ivente può essere portatrice di caratteri (anche francamente patologici) ab-estrimeco immediati o mediati temporo-spazialmente, oppure di fattori genetici predisponenti, ma non vincolatamente produttivi di eventi negativi (o positivi).

Oggigiorno è chiaro che lo studio del genoma umano (utile per cristalliaare la mappa genica) non può essere s,·incolato da tuua una serie di ,·ariabili rappresentate da Lutti i possibili fenotipi esistenti.

Accade, pertanto, che anche un c~ere umano (od un contesto etnico, geografico, etc.) npparen!Pmt!11lc' "normale" possieda dati fenotipici (non solo razziali, ma anche patologici) che predispongono a s\'ilupparc talune patologie non altrimenti definibili ai sensi delle attuali conoscenze, ma inquadrabili fra le "alterazioni geniche": in tale confine si potrebbero inscrivere lt> nostre vicende.

Lo Pnx spomaneo o idiopatico, definito anche come malattia d'organo, può originare da cause acquisite e/ o ereclofamiliari: di quest<' può rappresentare l'espressione fenotipica di malattie del tessuto çonnetti,o.

Senta citare la Sindrome cii Marfan, talmente tipica da essere esdma nei nostri 3 <"asi clinici, esistono form(' minori di connettivo '.1 deseasel in cui i i.oggetti presentano alterazioni tissutali multidistrettllali seppur con ,-aria penetranLa. Molti studi hanno dimostrato che talune alterazioni del connettivo souo tipiche di soggetti co11 habitus lougilineo astenico - dismorfico - scheletrico ed wro Pt1x ha potuto rappresentare il primo momento patologico strictu sensi.

La peculiarità di tali soggetti è la longilineità. con preva lenza dei diauwtri longitudinali su qurlli tm.rr•n-salì, fmim.etro toracico superiore alla metà della .1 tatum P stretto 1/Pl suo diametro sagittalP e nei quali si può supporre. vista La malattia madre (.Marfan), una connetti\Opatia da fattori genetici determinanti un'alterazione mesenchimale a varia rilernnza fenotipica e bas.!)a penetranza d'espressività clinica.

In tal senso sono stati condotti studi atli a stabilire caratteri comuni fra persone con habitus astenico longi1i neo dismorfico che hanno manifestato, quale primo segno patologico, uno Pnx spontaneo od idiopatico.

Uno di questj ha c\ider11iato (all'esame del locus HL\) la possibiliuì di connessione con un gene preclispo11cnte.

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Jn tali soggeui, come confermato in altri analoghi studi, è stala suggerila l'esistenza <li una disLrofia minore connellivale a rilevanza genica e lo Pnx spontaneo poLrebbe non essere idiopatico.

Valutando e confrontando l'habitus dei nostri pazienti con analoghi si udi si sono po tu Li constatare punli di contatto o, comunque, avvalorare l'ipotesi di una minimal m1wtllivo\ deseases (,n.c.d).

Riepilogando il dato di esserci trovati di fronte a pazienti longilinei con caratteri di pre11nu:nza dei diametri longit u.diriali su quelli trasvrrsali, /Jfrimetro lorar:ico su/)eriore alla metà della statura, senza apparenti disturbi generalizzali, che manifestano in età tipica un Pnx si può concretizzare l'ipotesi di una m.c.d.

In tale ottica, sarebbe opportuno attenzionare questi soggetri verso lo studio della propria fenotipia ed in parùrolare l'unico che ha dichiarato un caso di familiarità di Pnx in un parente diretto.

La valuLazione, olu-e che scienlifica e clinica, è anche cli Lipo sociale e medico legale: la couoscenza, o almeno il sospetto. di un tale fattore cli diatesi poLrebbc essere suggesti\'a per tentare di prevenire eventi negati\~ sia in campo lavorativo, ma soprattutro sportivo.

Lungi dall ' idea di etichettare tali soggetli quali portatori di u11a sindrome di Marfan (o di immediati sottotipi) occorre predisporre un eventuale iter o protocollo diagnostico per conoscere e valutare la cliaLesi costi Luzionale dei soggeui con tali aspetti fisici.

Un 'nlflil1wle isr:rizione di tali soggetti in un quadro di probabili' m. t . d. 1wn dovrebbe, però, neressaria mm/e rondurrf' a giudizi defl11itivi, quanto a fJoter graduare un iuserimen/o più a/1propriato in termini lavorativi e/o sportivi.

L'idoneità attitudinale ( lavorativa e non) 11011 può più essere considerata in termini generici , ma quanto meno in un'onica cli "capacità specifica" o, almeno, '•inrlirizzatu", at teso che anche il mondo lavorativo richiede specificità biologiche, oltre che professionali.

Tale differenziazione è utile anche per poter dosare le valutazioui medico legali laddove ad ogni tipologia cli capacità occorrerà apparen tare una certa tipologia di rischio, grad11ato a lla abilità del soggetto ed alla contestualità della sua professionalità.

In tale ouica, l'adozione del p.m.l. cli "riforma" per i tre giovani non vuol dire precludere a tali soggct6 la vira militare. quanto un preciso indirizzo d'orientamento verso altre tipologie di attività lavorative: Ìll altri ter111i11i non si cle\'e parlare, nella eventualità, cli predi-

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sposizionc o malauia invalidante, bensì di preventivo collocamento orientativo cli un tale soggetto in ambito la\'C>rativo e/ o sportivo 11011 escludendolo, in tal senso, anche da evenwali attività "più pesami", ma verificabili in termini di sopportabilità ai carichi di lavoro.

Un'eventuale condizione di rn.c.d. deve essere, pertanLO, acquisita in termini preventivi. at1idanclosi ad un costante monitoraggio teso ad escludere l'insorgenza di pat0logie prevedibili, ma non necessariamente vcrifirahili.

Attualmente i nostri 3 soggetti svolgono una vita normale. hanno ripreso il loro precedente lavoro e l'attività sportiva, non dimenticando di effetLUare, con una certa cadenza, esami clinici e strumentali.

Per opportunità si segnala che Lalvolta le differenze fenotipiche tra una Sindrome di Marfan ed una m.r.d. non sono molto distanti almeno in Lermini d'estrinsecazione somatica: ad esempio in cmrambe le tipologie di soggetti sono state ,·crificate (vedasi giocatori di basket soprattutto) presenze crociate di prolasso miLralico (56% di probabilità rispetto al 5% della popolazione normale) oltre che di Pnx. Sostenere Lale ricerca, anche in senso statistico epidemiologico, ha un a ltro indubbio vantaggio: contribuire alla conoscerlla favorendo l'attuazione di quella medicina preventiva che, anche nelle migliori ipotesi future , non potrà essere soppiantata nemmeno dalla più favore,·ole applicazione della conoscenza della genetica umana.

Sarà utile, a tal fine. non dimemicare mai che alcune frasi della Sacra Ribbia (ad esempio "chi pecca davanti a Colui che lo creò, cadrà nelle mani del medico") non sono citate invano, ma de\'ono servire per rendere comune il miglioramento della condizione umana.

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Lavoro scientifico

Displasia dello smalto e aftosi del cavo orale: due possibili segni intraorali di celiachia Enamel dysplasia, aphthous mouth ulcers: two possible signs of coeliac disease Riccardo Guarducci *

Francesco Sforza O

Massimo Petruzzi •

" C.}~ (SA/I/) - Capo !vparto Odontoiatria Uspedal, Principali! Militarr ,\fori/limo - Tam11/o - Projess01e lnwricato Cono di Laurea in l{;ie11e dentale l'11ivmilù degli Studi rii Bari.

0

S. 7: V (S,I.N) - . \ddello l?rparto Odm//-OÙJ/ria Ospedale Principale Militare Marìtlimo - ·n,ranto.

• Ricnrature Diparlimentn d, Odo11tosto111"/olvgia e Chirnrgia - Univenità degli S/lldi di Bmi.

Riassunto - È ancora aperto in ambito scientifico il dibattito sull'opportunità di eseguire uno screening diagnostico d i

massa per la celiachia. Al momento. un ~istematico p1·occsso di '·case-jìnding" sembra l'approccio epidemiologico più corretto per far e mergere la porLione ancora sconosciuta dell' ''icebngrPtiaro" . Ne scaturisce l'importanza dell'odontoiatra quale figura sanitaria che per p1·ima può selezio nare casi " a n~1·c/1fo'' e che per prima può porre il sospeuo diagnostico di malatlia celiaca.

Parole chiave: Displasia dello Smalto, Aftosi del Cavo Orale, Celiachia, G lossite.

lntroduzione

Le alterazioni de l cavo orale possono rappresentare dei segni di ma lattie a ca1;co del u-atto gastroimeslinalc.

La stomatite aftosa ricorrente. l'ipoplasia dello smalto, associati ad allri segni e sintomi, possono orientare il denlista verso una precisa diagnosi o comunque verso un sospetto diagnostico c he deve essere confermato dalle indagini ematochimiche. Nel caso del morbo celiaco o più comunemente "celiachia" questa è un'evenienza non così rara. Riporlia mo di seguito il caso cli un giovane soggetto i:,>iunto alla nosu·a osservazione.

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Sununary - The debate is stili open in the scicnti!ic community regarding the advisabifay of a massive population screening for the coeliac disease. At thc momcnt. ù1e systematic: process of « ws~finding'' seems the most convenient apprnach

- according ro the epiclemiological criteria - in order to pursuc and iclentify the stili unknown arnounl of the "torliac ireberr".

Thcrefore it is important t.o recognize the value of thc dentist which is ù1e first, arnong the medicai professionals, who can beuer assess which cases desen·e more attcntion and funher invesligation to casily identify ù1e cefo1c diseasc.

Keywords: Enamel Dysplasia, Aphthous Mouth Ulcers, Coeliac Disease, Glossitis.

Case report

V.M. maschio di anni 2 1 giunge alla nostra osservazione in seguito alla presenza di dolorose ulcerazioni a carico ùella mucosa del vestibolo. Dall'esame anamnest..ico il paziente r iferisce di soffrire frequentemente di t.ali episodi c he si autorisolvono nel giro di una settimana. Sempre dall'anamnesi. emerge c he il soggetto soffre di a lvo diarroico e di un 'an emia sid eropenica.

L'esa m e obiettivo intraorale evidenzia la presenza di arte a carico della mucosa non chera tinizzata d e l

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Giornale di Medicina Militare

veslibolo. Un altro dato importante che emerge durante l' esame ispettivo, è la presenza di macchie ipoplasiche sugli incisivi ceni rali disposte in maniera simmetrica.

Viene quindi deciso di effettuare una routine ematologia del paziente comprendente il dosaggio anticorpi antigliadina (AGA) appartenenti sia alla calasse delle IgG che a quella delle IgA., ricerca degli anticorpi antiendomisio (EMA), l' esame sierologico di anticorpi anti-transglu taminasi ( tTC) , di più recente introduzione.

La sierologia del paziente risultava positiva alla ricerca di autoanticorpi AGA e tTG per cui il paziente veniva sottoposto a biopsia digiunale che infine conferma la diagnosi di celiachia.

Fig. 1 Afto "M ,nor in soggelto celioco con oftosi rec,divanli.

Fig. 2 · Aree di displasia dello smalto.

100

Discussione

La malattia celiaca è una patologia cronica dovuta ad intolleranza permanente al glutine (la porzione idrosolubile dei cereali), la cui ingestione determina, in soggerti geneticamente predisposti (HL<\-DQ2+ o HLA-DQS+), la comparsa di lesioni imrnunornediate a carico dell' intestino tenue. Un tempo considerata affezione rara, oggi la celiachia è ritenuta una delle più comuni patologie permanenti, con una prevalenza valutata in Europa e nel Nord America pari a l / 120-300. Clinicamente si distinguono quattro forme di malauia celiaca: malattia Cl'liarn tipirn (che si manifesta nei primi anni di vita con i classici segni e sintomi: diarrea cronica, ritardo di crescita, distensione addominale, astenia, calo ponderale, pallore), malal.tia celiaca atipica (che si manifesta prevalemcmente con comparsa di segni e sintomi extra-intestinali: anemia sideropenica, dermatite erpetiforme, osteopenia, bassa statura, dismenorrea, deficit di IgA, disturbi neuro-psichici, ecc.), malattia celiaca silente (i n cui il soggetto risulta, almeno apparente mente, asintomatico, sebbene presenti le lesioni intestinali tipiche), malattia celiaca fiolenz iale ( forma asintomatica in cui le lesioni intestinali tipiche sono assenti. sebbene il soggetto presenti positività ai marker sierologici -EMA e / o anti-tTG- e genetici -HLA-DQ2 o HLA-DQS-). Appare, inoltre, ormai certa la correlazione della celiachia con svariate altre patologie: diabete mellito ID, tiroiditi autoimmuni, epatiti autoimmuni, sindrome di Dowu, sindrome di Turner, artrite reumatoide, morbo di Addison , ecc.. Soggetti affetti da malattia celiaca, inoltre, presentano un aumentato rischio di sviluppare rumori, soprattutto linfomi non-Hodgkin intestinali (principalmente a cellule T), adenocarcinomi intestinali e carcinomi orofaringei ed esofagei. La terapia della celiachia si basa ad oggi sull 'eliminazione del glutine dalla dieta; la gluten-Jree iiiet (che va mantenuta per llltta la vita) viene ritenuta necessaria anche per i celiaci asintomatici , al fine di poter prevenire l'insorgenza delle gravi complicanze e delle patologie associate.

Anc he alcune affezion i interessanti il cavo orale, prime fra tutte la stomatite afiosa ricorrente (SAR) e la ipojJlasia della smalto dentario, possono presentarsi come aspetti atipici (extra-intestinali) di malattia celiaca. In merito ali' associazione SAR-celiachia i risultati ottenuti dalle numerose indagini condotte a riguardo non sono univoci, anche se la non casua-

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lità della correlazione tra aftosi e morbo celiaco è un dato ormai comunemente accettato. Restano anco1-a da stabilire, comunque, i motivi di tale correlazione: è stata ipotizzata, ma mai dimostrata, la presenza rli meccanismi immunomediati analoghi nel determinismo delle lesioni intestinali e delle ulcere aftosiche orali; ovvero è stato ipotizzato che l'associazione tra celiachia e SAR sia da correlare allo stato anemico che frequentemente caratterizza un soggetto celiaco (l'anemia, infatti, è una di quelle condizioni sistemiche che predispone alla comparsa di afte orali ). Tra le varie forme di SAR la minor è quella che solitamente si manifesta nei celiaci. È stata dimostrata, inoltre, nei soggetti celiaci affetti da SAR una prevalen za degli antigeni di istocompatibilità HLA-DRWlO e HLA-DQl significativamente più elevata rispetto ai soggetti celiaci senza SAR, suggerendo una predisposizione genetica per pazienti affetti da celiachia a sviluppare ulcere aftosiche.

Sebbene, infine, diversi Autori riferiscano la scomparsa delle recidive afr.osiche a seguito dell'ass11nzione della dieta gluten-free, l'esperienza clinica, invece, indica che non sempre l'eliminazione del glutine dalla dieta comporta completa remissione dell'aftosi orale (il che non deve sorprendere, in considerazione della multifattorialità dell'eziopatogenesi della SAR), anche se frequentemente si registri comunque una variazione del decorso clinico, con diminuzione della frequem,a di insorgenza delle recidive.

Da vari studi è emerso che difetli strutturali (di tipo ipolplasico) dello smal to dentario con maggiore frequenza rispetto a lla popolazione generale si riscontrano in soggetti celiaci . La causa di tale associazione non è nota; è stato ipotizzato c he le lesioni possano essere indotte da uno stato d i ipocalcemia (secondaria al malassorbimento) presente al momento dell 'amelogenesi, ovvero potrebbero essere il risulta to di un 'aggressione autoimmunitaria a mediazione linfocitaria rivolta contro l'organo dello smalto (ipotesi, quest'ultima, supportata dalla dimostrata correlazione, in soggetti celiaci, tra ipoplasia dello smalto e antigene di istocompatibilità HLA-D3, laddove. invece, g li antigeni HLA-DR5 e HLA-DR7 avrebbero un ruolo protettivo). Taluni Autori, inlìne, hanno suggerito che entrambi i meccanismi (ipocalcemia e autoaggressione immunitaria) possano sinergicamente concorrere alla genesi delle lesioni dentarie. T difetti appaiono sistf'matù:arnent11 f' cronolo-

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girnmentP distribuiti, ovverosia sono bilaterali e simmetrici (sono coinvolte entrambe le emiarcate}, e presentano r:oerenza cronologica, nel senso che le alterazioni seguono i tempi dell 'amelogenesi, interessando le aree di smalto in corso di formazione al momento del manifestarsi della noxa lesiva (ipocalcemia o aggressione immunitaria).

Gli incisivi sono i denti principalmente interessati, seguiti da molari, canini e premolari. È stato osservato , ancora, che soggetti affetti da celiachia possono manifestare formf' aspecifiche di glossiti atrofiche (caratterizzale da glossodinia, atrofia delle papille fi liformi, dorso linguale di aspetto eritematoso, liscio, lucente). È probabile che tali manifestazioni siano da addebitare allo stato anemico, indotto dai deficit nutrizionali conseguenti al malassorbimento, che spesso caratterizza la celiachia, ed in particolar modo al deficit di ferro o di vitamina 812. E' noto, infatti, come forme di glossiti possano manifestarsi in corso di anemia sideropenica, così come in corso di anemia da deficit di vitamina B12 (glossite di Hunter o di Moeller). Va inoltre osservato che la glossite può essere una delle manifestazioni della sindrome di Plummer-Vinson ( o di Paterson-Kelly), sindrome considerata anch'essa come una possibile patologia associata alla malattia celiaca.

Ricordiamo, infi ne, che la dermatite erpPtiform11 (patologia vescicolo-bollosa cutanea ritenuta facente parte dello spettro dei disordini dovuti ad intolleranza al glutine) può, seppur assai raramenLe, presentare manifestazioni intraorali, con comparsa di lesioni che variano da aree di aspetto eritematoso ad erosioni dolorose, più o meno estese, facilmente sanguinanti e a lenta guarigione, dovute alla rottura delle bolle.

Conclusioni È ancora aperto in ambito scientifico il dibattito sull'opportunità di eseguire uno screening diagnostico di massa per la celiachia. Al momento, un sistematico processo di "casejìnding" sembra l'approccio epidemiologico più corretto per far emergere la porzione ancora sconosciuta dell' "iceberg celiaco".

Ne scaturisce l' importanza dell'odontoiatra quale figura sanitaria che per prima può selezionare casi "a rischio" e che per prima può porre il sospetto diagnostico di malattia celiaca.

101

Giornale di Medicina Militare

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10.J

ENOCORDIAL DISTILLATO DI VINO PRODOTTO DALLO STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE DI FIRENZE

('ff'ior/ò

Lavoro scientifico

GiornaJe di Medicina Militare

Problematiche connesse alla radiometria delle acque potabili secondo il D. Lgs. 31/2001 Critical aspects in the evaluation of drinking water radioactivity according to the decree 31/2001 Vito Vittucci * * D()//. Chimiro rm1J11ll'11/1• df'l r.l'nlm Studi e 1?11.,,-,-rhP t/i ,\amtà ,, \1•te,i11a,iu, Roma.

Riassunto - V<'ngono p,L,sati in rassegna alcuni aspetti signi-

Sununary - An ovcrvicw is givcn conc:crning some Lechnical

ficativi , tecnici e norma1ivi, 1iguardanti la misura della radioattività nell'acqua potabile.

and leg;il problems relating to thc rncasurcmem of radio;icLivity in drinking water.

Parole chiave: Acqua, Radioattività, D ecreto Legislativo

Key words: Water, Raclioactivity, Law decree 3 1/ 200 I .

31/ 200 1.

Introduzione

Il D. Lgs. 31/ 2001, recepimenlo della Direniva EU 98/83,(1) prescrive il controllo della radioattività dell'acqua destinata al consumo umano.

Molti laboratori, facenti capo alle amministrazioni locali o ai gesLOri degli acquedotti, che già effettua,·ano il controllo chimico e microbiologico con metod iche standard, hanno dovuto perciò affrontare un nuovo problema in termini di personale, aurezzature, "!mmv how" e nawralrncnle costi.

In particolare i parametri da esaminare sono i seguenti (Tabella -r):

TAB. I - VALORI DI PARAMETRO INDICATI DAL D. LGS. 3 1/2001.

Parametro

Valore di porometro

Grandezze fisiche e un ità di misura Unità di misura

Trizio

100

Becquerel / I

Dose 1otale indicativa

0.10

mSv/ a nno

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Nella dose totale indicaliva non vengono inclusi: trizio (misurato a parte); potassio 40 (K 10), radon (Rn 222) e prodotri di decadimento del radon: questi ultimi, facendo parte della radioattivit..'"ì. ambientale (ineliminabile), non vengono evidentemente considerati come quei co11tmninrmti che sono l'obiettjvo del Decreto.

Teoricamenle bisognerebbe individuare tutti i radionuclidi presenti nel campione d'acqua. per ciascuno calcolare il contributo alla dose indicativa e poi sommare tutti i contribu1j_ Questo è un compito oneroso.richiedente grandi esperienza e risorse,che solo pochi laboratori specialinati sono in grado d i svolgere oggi in Italia.

Fortunatamente le Raccomandazioni ciel v\7.H.0.(2) offrono una via a lternativa più abbordabile, come vedremo, cbe tutli i laboratori di controllo oggi seguono.

• •

A quesLO punlo rileniamo utile un breve richiamo sulle grandezze in gioco, assumendo che il lettore g ià conosca alcuni concetti base quali radioattività, radiazione ionizzante, particelle alfa e beta, raggi gamma e X, radioelemento (o radionuclide o radioisolopo).

105

Giornale di Medicina Militare

Quello che interessa è il danno biologico ossia il danno proYocato dalle radia.doni che impattano i tessuli di 1111 organismo vivente: vi è una componente q ualitativa dontt;1 al tipo di radiazione (energia e potere ionizzante di par ticelle e fotoni) e una quanti1ativa dovuta al numero di particelle e / o fotoni emessi dalla sorgente nell'unità di tempo. ch e corrisponde a l numero di atomi che si disintegrano in un secondo). (attività o radioattività del radioelemento ).

Enlrano poi in g ioco allri fauori quali la vulnerabilità de l tessuto colpito, le modalità di assunzione del radionuclide (inalazione, ingestione, contatto) cd il tempo medio di permanenLa nell'organismo dovuto alla solubilità, alle vie metaboliche e ai meccanismi di escrezione: il calcolo è complc-sso, m a viene compendiato. come vedremo. nei fatto ri di conversione di dose.

La prima grandeaa ad essere definita fu il Rad (rarlù1tion adsorbed dose) che corrisponde ali 'e ne rgia di 0.01 J ou le per chilogrammo di tessuto vivente.

1 Rad = 10·2 J/ Kg Fu quindi :introd otto un fattore di correLione (f) che tenesse conto del tipo di particella, ottenendo coi,ì la dose equivalente: ED = D X f (equi\'. dose) (dose) x (factor) Quc~ta si misura in Rem : I Rem = 1 Rad x f · In un primo tempo il DPR 185/ 1964 stabiliva seguenti fattori: per p, y, x ..... .. . ...... .... f = I pe r a .... .. ............... ... f = IO (Da qui già si intuisce la maggiore pericolosità delle particelle alfa). l n seguito fu introdotto un secondo fauore ch e teneva conto del 1essuto colpito; così attualmente: Rem = Rad X '"'r X wt dove W, è il fattore di peso de lla radiazione: • per p, 'Y, X . ... ..... ..... . .... wr = l ; • per a ·························wr = 20; mentre \ <\\ è il fattore di peso ciel tessuto: • per il corpo imero... ..... ..

Wt = l ; • per i polmoni . . . . . . ... .. .. . . wl = 6; • per la tiroide . . . . . . . . . . . . . . .. wl = 5; • per la pelle . . . . . . . . . . . . . . . .... \\'1 = 3; • per le gonadi . . . . . . . . . . . . . . . .

W, = 3; • pe r il c ristallino . .. . . . . . . . . ..

W. = 2. lnolu·e sono usati i seguenti multipli:

106

J Grey = 100 Rad l Sievert (Sv) = 100 Rem Per l'atùvità si usano le seguenti nnità di misura: • l Curie (Ci) = 3.7 x 10 10 disimegrazioni/secondo • I Becquerel (Bq) = J La dose na turale annua a cui è esposta la po polazione è me diamente di I milli-Sieven per an110 ( I mS,/ a) per abitante. Per alcuni Autori si arriYa anche a 2.4 mSv/ a. li fondo di radiazione natunùc è> dovuto ai raggi cosmic i e ai radioelementi naturalmente prcscn1i nel suolo, nei materiali cdiii, nell'aria, nelle cmana1ioni vulcaniche (radon), nell'acqua e quindi anche nel cibo.

A Crome di c iò il W. 1-l.O. ha riten uto che la dose provenie nte dalla contaminazio ne a11tropica dell'acqua non debba superare i 0.1 O mSv/ a. Il trizio in particolare, essend o un isotopo dell'idrogeno, si trova naturalmente nell'arqua in percentuale bassissima, corrispondeme a 5 Bq/ l al massimo.

Data la sua scarsa radiotossicità si accetta una comamin.l7.ionc rcla1ivamcnte alta, pari a IOOBq/ 1 totali.

C:0111e si calcola la dose per ciascun radionuclide?

Come già d etto sono di:.ponibili dei fattori di conversione di dose (3) caratteri~tid per ciascun elemento, continuame nte aggiornali dal W.1 1.0, espressi in Sv/ Bq. Nella TnbPlla II sono riportati alcuni esempi.

Se stiamo analiuand o un certo ,olumc di acqua il dato strumentale ci fornirà l'attività per volume unitario (Bq/ 1) dovuta al radioelemento. Moltiplicando il fattore di conver..ione per il dato strumentale •

•

TAB. Il - PRINCIPALI RADIONUCLIDI {NATURALI E ARTIFICIALI*) CHE POSSONO TROVARSI NELLE ACQUE POTABILI.

Radionuclide

Fattore di conversione

o-aSv/ Bq

U-238

3.6 x 1

U-234

3.9 X lQ-8

Ra-226

2.8 X 10·7 ,, "

Rn-222

3.5 X 1Q·9

Cs-134•

1.9 X ]0·8 I l I l

Cs-137'

1.3 X lQ·B Il 11

Sr-90•

2.8 X ]0·8

1-131 •

2.2 X 10·8 I l I l

Ra-228

6.9 x 10-1,, ,,

Il

Il

Il TI

Il Il

G Mcd Mil. 2008; 158(1-2): 105-1IO

Giornale di Medicina MiliLare

si ottengono i Sievert per litro (Sv/ 1) . Allora se assumiamo che una persona beva, ad esempio, I litro di acqua al giorno, basterà molùplicare per 365 per ricavare la dose annua (Sv/ a) , cioè il contributo di quel radioelemento.

Appare chiaro che dovremo essere capaci cli separare e poi dosare tutti i radionuclidi (naturali e anu-opici) presenti nel campione d ' acqua: ciò è possibile con svariate tecniche separative ( cromawgrafia, e lettrodeposizione, precipitazione, estrazione, ecc.) che appartengono al campo della Radiochimica. Tuttavia i normali laboratori possono effettuar e una stima rapida della dose seguendo le linee guida (2004) del W.H.O. che ha emanato a lcuni Limiti derivati: 0.5 Bq/ 1 per l'attività alfa totale (gross a activity) e I Bq/ 1 per l'attività beta totale (gross ~ activity).

Sotto cene condizioni questi limiti garantiscono anche il 1ispetto della dose totale indicativa enunciata nella normativa. Praticamente lo schema è il seguente ( Tabflui Ili):

Strumenti di misura

Gli su·umenti più usati per la misura delle allività a / ~ totali sono gli scintillatori liquidi e i contatori proporzionali.

Negli scintillatori liquidi (4) le particelle provenienti dalla sorgente investono un solvente liquido nel quale si trovano sciolte delle molecole organiche ad una opportuna concentrazione. Queste molecole, se eccitate, possono emettere luce di fluorescenza: si tratta in genere di composti aromatici policiclici. Dunque la parùcella comunica energia alle molecole del solvente le quali a loro volt.a trasferiscono energia a "n" molecole fluorescenti che, tornando allo stato fondamentale, emettono "n" fotoni di una certa lunghezza d'onda.

C li "n" fotoni generano un lampo di luce che viene raccolto da un tnbo fotomoltiplicato1·e.

Se il campione è acquoso basterà. dopo opportuna concentrazione, mescolarlo in proporzione adeguata al liquido scinlillatore (che deve essere miscibile con

TAB. lii - SCHEMA DI VALUTAZIONE DEI LIMITI DERIVATI SECONDO IL W.H.0.

Determinazione delle gross a, ~ octivties

gross o:> 0.5 Bq/1 o gross ~ > 1.0 Bq/1

gross a$ 0.5 Bq/1 e

gross ~ $ 1.0 Bq/1

Determinare concentrazioni e dosi dei singoli nuclidi e calcolare lo dose totale

Dose $ 0.1 mSv/o

Dose > 0.1 mSv/o

Acqua accettabile Valutare il rischio e nel coso ridurre lo dose

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Giornale di Medicina Militare

Fig. 1 Dispositivo ottico per la racco/lo del segno/e luminoso /gentile concessione dello Perkin E/meri

acqua) e porlo in un flacon.c ino a ridosso della pane sensibile del fotomoltiplicatore.

In realtà il campione si trova Lra due fotomoltiplicatori affacciati l'uno contro l'altro in modo da raccogliere contemporancameme il lampo di luce di interesse generando due segnali elettrici che saranno contati come un evento singolo corrispondente ad u.na particella; infatti la gèometria è tale che un foLOne spurio potrt>bbe colpire la parte sensibile di un fotomoltiplicatore ma non dell'altro.

Anche per questo tutto il sistema è dentro un compartimento a prnva di luce.

Un altro aspetto fondamentale è la protezione contro il fondo ambientale: si ottiene schermando con piombo tutta la parte sensibi le dello strumento; ma poiché l'attività del fondo, specialm ente quella beta. non è trascurabile rispetto ai valori dei limiti derivati, la schermatura deve essere piuttosto massiccia. Nei migliori strumenti si arriva a 900 Kg. La discriminazione tra le particelle a e ~ si ottiene analizzando la cinetica di decadimento del lampo di luce: le molecole fluorescenti, se colpite da una particella a , rimangono più a lungo nello stato eccitato cosicché l'impulso luminoso dura in media 300 ns. , mentre per una particella pdura circa 100 ns. Si ottiene così, sia per le a sia per le p, la conta degli impulsi per minuto (CPM = count per minute) che non è necessariamente uguale all'attività (DPM = disintegrations

108

per minute). Vi è un rapporto di efficienza (CPM / DPM $ 1) che dipende dalle condizioni sperimentali.

Questo rapporto va determinato nelle condizioni della misura mediante soluzioni a titolo noto di radioisotopi standard (normalmente K-40 oppure Sr-90 per le ~- Am-241 oppure U naturale per le a) in modo da conoscere esattamente l'attività a e~ (DPM) della soluzione, misurando poi le relative CPM strumentali. Si ottengono allora le conte corrette (counts) che vengono riportare in ordinata nel grafico tipico di cui in figura l. Sulle ascisse sono riportate le energie ( espresse in Kilo- elettronvolts, Kev) relative alle particelle contate: nel costruire la scala dei valori ci si aiuta con le energie note delle particelle emesse dalle soluzioni standard.

Normalmente le aree relative alle b giacciono nella parte a sinistra del grafico, cioè a energie minori rispetto alle a. Il calcolo delle gross a e p activities si ottiene ovviamente integrando le curve che inviluppano gli istogrammi; un punto critico è la zona di sovrapposizione tra le curve: l' integrazione è delimitata dalla linea di spill-over (punteggiata) che dipende dai radionuclidi presenti di volta in volta nel campione.

Dunque i valori dei conteggi sono soggetti ad un certo grado di approssimazione.

Per quanto riguarda il trizio, presente in acqua come acqua triziata (HTO), il campione viene arricchito per distillazione frazionata, essendo il p11nto di

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Giornale di Medicina Mili1.are

Counts

f3

Fig. 4 · Elaborazione grafico del conteggio ol/o--beto (gentile concessione dello Perkin Elrne,}

Kev Fig. 2 Diogrommo /schematico) di un conteggio

Fig. 3 · Un moderno scinti/latore /gentile concessione dello Perkin E/meri.

e bollizion-e di HTO maggiore di quello di H 2O;(5) il limite di rivelazione è di 4/ 5 Bq/ 1.

Con gli scinlillatori è anche possibile dosare un gas radioattivo (come il radon) scio! to in acqua semplice-

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men te estraendolo ron un liquido scintillatore immiscibile con acqua. l contatori proporzionali sono delle camere di ionizzazione schematicamente costituite da un tubo in 0cui si trova un gas, o una miscela gassosa, a bassa pressione. Quando e ntra la particella questa ionizza gli atomi o le molecole di gas generando elettroni e ioni positi,~ che vengono accelerati da un'opportuna differenza di potenziale; questi a loro volta ioniz.zano a lrri awmi di gas creando uno sciame di cariche: l'impulso di corrente viene raccolto e amplificato.

A differenza dei contatori ··gpiger' qui l'impulso non è costante ma è proporzionale a l numero di ioni generato da ciascuna particella, ossia è funzione del suo potere ionizzante: ciò perrneue di distingue re e contare le particelle.

Praticamente la misura si esegue evaporando a secco un volume noto di acqua su alcune piastrine che vengono poi inlrodolle nello strumento a ridosso della camera di ionizzazione. Poiché il residuo rimasto sulle piastrine ha operato una noLevole concentrazione degli eventuali radionuclidi la radiazione di fondo non è così preponderante e la schcnnaLUra non de ve essere così massiccia come nel caso degli scintillatori. Tuttavia, specialmente per acque molto calciche c he lasciano un notevole residuo, diviene rilcvame il pro ble ma del!' autoassorbimento.

Infatti le particelle che partono dagli strati più bassi del residuo sono parzialmente assorbite:è pe rciò ne cessaria una taratura anche qui con concentrazioni note di radionuclidi standard.

Ino ltre non è possibile dete rminare il trizio con questa tecnica. Quesw elemento si trova infatti nell'acqua come acqua triziata, perciò sfuggirebbe nell' ambienLe nella fa~e di essiccazione.

Per lo stesso motivo non è possibile dosare gas radioatti,~.

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Giornale di Medicina Militare

Conclusioni

Bibliografia

I migliori scintillatori liquidi pcrmeuono una misura suflìciemcmente accurata dei limiti deri\-ati con una metodica rapida e semplice. Tra gli inconvenienti annoveriamo: • l'alto costo dovuw alle sensibilità che sono richic~tc; • il peso eccessivo e l' ingombro dovuti alla schermatura.

I contatori proporzionali consentono age\·olmcnte la misura delle atlività <X e ~ totali e sono meno costosi e ingombranti. Tra gli incom·enienti: • l'autoassorbimento • l'impossibilità di dosare liquidi o gas radioattivi con la semplice tecnica evaporativa.

Benché l'approccio iniziale per alcuni laboratori possa consistere nella misura dei I.i miti derivati del trizio, così come richiesto dalla normatiYa, tuttavia alcuni Autori (6,7) propongono. per i laboratori che ne abbiano la capacità, un approccio intermedio consistelllc nel misurare anche: • Rn 222 e figli a \'Ìta lun~ (Pb 210, Bi 210. Po 210) perché indicati espressamente clalle Raccomandazioni UE 2001 / 928 EURATOM(S); • isotopi dell'uranio e del torio perché possono trovarsi nelle acque per solubili1Lazione delle rocce; • Ra 226 e Ra 228 per la loro Lossicità.

• alcuni radionuclidi artificiali: Cs 137, Sr 90, isotopi del Plutonio(9}.

Vale la pena infine di ricordare che. per quanto 1;guarda l'uranio, è ormai comunemente riconosciuto che la sua to.,i.icità chimica è superiore a quella radiologica, tant'è che il W.H.O. si preoccupa di stabilire un limire ponderale per l'uranio totale, anche se provvisorio: I 5µg/ l. ( I 0).

La misura di questa concen trazione si può dfcttuare con metodi chimico-fisici: fluorimetria, spettrometria di ma-,sa (ICP :\IS), voltammetria anodica, polarografia differenziale pulsata, ccc.

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Lavoro scientifico

Giornale di Medicina Militare

La ristorazione collettiva e la relativa attività di vigilanza nelle mense del Comando Logistico Nord Public catering and the continuous contro! acti vity on the mess of North Logistic Command Marco Crivelli *

Roberta Dolce

0

Gian Raffaele Magnani •

* Tm. Vel. - Capo del Snvizio \le/eri11mio del/,i Brigala Arliglinia Tenes/re - f'(1rto;.n·u(ffO. 0

Dott.ss(1 - Gonrnknle estn,,a del Co1rumd-0 Regione Nlilitare Nord Tmino.

• Gol. ve/. - Direttore di Vetninaria (k/ Coma,ulo Logùlico Narri · l'ndov<;.

Riassunto - La riswrazionc militare è uno dei maggiori

della F.A. devono assicurare e levali requisiti igienico-sanitari.

Summary - Military catering is one of the major cngagement conccrning both h ygien ic and economica! aspecLs in the Army. lt is represenl a Lurnover of € 260 million/year. There ar e severa! moclalities of catering: in the majority of Lhe mcsses are involvcd both military ancl nol military (ci,,il) personncl, hut in some cascs ali rhc pcrsonncl is military.

Nella ristorazione è fondamentale e,~tare le comamì11azioni

The indusrries involved in miliLary catc1-ing bave Lo main-

impegni de l settore in quanto pro<luc-e un fat.turnto di 260 milioni/anno. Vi sono diverse modalità di ristorazione dove può essere impiegato personale civile oppure esclusivamente m ilitare. Lt> '•industrie alimentari" che operano all'interno

crociate tra generi alimentari di diversa origine e tr.i alime11ù

Lain an e levateci standard of hygienic reqltirements. lr is

cotti e e rudì. La F.A. è dotata di un organo ufficiale di

fundamenLal, in caLering. LO avoid the cross contamin;ition

controllo individuato nel Direttore di Veterina ria d1· l

among differenl foocls so fresh and cooked meals. l!alian

Comando Logistico competente per territorio. Il Direttore

Army is eq uipped v.,ith a specific check system composed by:

s i avvale degli Ufficiali Veterinari ciel suo territorio per svol-

A Vctcrinary Commander (one for Lhe Nonh and one for

gere i controlli capillari.

the South), A staff of Veterinary Officers. To mainLain all e levateci standard of hygienic c-ondicions of Lhe militaq· messes, a li Lhe veLerinary officers are involved in recurring a11d detailed acùviùes of moniwring.

Parole chiave: Ristorazione colletliva, Attività di vigilanza, Organizzazione del Servizio Veterinario Militare territoriale.

Key words: The public cate1·ing and the veterinary supervision's activity in the messes of the North Logistic Command.

1. Note di esordio

preparazione dei pasti si è drasticamente ridotto. I n sintesi: l'esigenza di "mangiare in fretta" è diventato un e lemento costitutivo della nostra giornata standard.

A conferma di ciò , il rapporto ann ua le ISTAT del 2000 rife1isce che in I talia la percentuale delle persone che consumano il pasto in casa si è ridotta dall'84% nel 1993 al 75% nel 2000, mentre la ristorazione collettiva ha raggiunto i due miliardi di pasti serviti e i diecimila miliardi di lire di fauurato l'anno (Dona V., 2001).

L'ultimo venten nio ha profondamente modilìcato le abitudini e gli s tili cli vita degli ita liani, detennina ndo variazioni del nostro modo di comunicare, cli viaggiare, di lavorare e, indubbiamente, di mangiare. li pasto Lradizionale si è "de-strutturato": i pasti e gli snack fuori casa sono a ume ntati vertiginosamente, mentre, di contro, il te mpo dedicato in fa miglia a lla

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Giornale di Medicina i\lilitare

Gli aggiornamenli corremi stimano il giro d'affari dei consu111i alimenLari cxtra-donw~tici nel nostro Paese sui 32 miliardi di curo, dei quali 1'85. 1% \'iene speso nella ristoratione commerciale (risLoranti, bar, a lberghi, pineric), il rimanenle 14.6% nella rist0razio11e collelli\'a, cht', dunque. ;,i ,lltesta ~11 un fatturaLo di circa 7.6 miliardi di c uro. Consuma abitualme11te pasLi fuori casa il 15% delle donne e il 26.5% degli uomini.

Tuuavia. il quadro non è completo se non , ·iene sot1olineato anche il fa110 che, nonostanLc Lulle queste stati~tiche, rt•!,,idua in ciascuno di noi una forte impronta della cultura e della tradizimH' alimenLare legate allo "slow foO(f', il mangiare len to dei nostri nouni.

In tale con1esto, croce, ia di nuo\'e esigenLe e vecchie tradizioni, si colloca il ~i~tema della ristorationc collctti\'a, vincolato ad una co11dizione che si trma all'esatto opposto di quella in cui si usufrui\'a dell'antico pasto familiare: da pochi u1cnti e molto tempo a disposizione a poco tempo a disposizione e molti utenti (PPrì G. e Testol111 C,.. 2001). Di conseguenza, nei rnri modelli applicativi il funzionamento di tale sistema \'iene comunque ad essere condizionato da due parametri "cardine": I) il numero dei pasti da servin• (che rappresenta l'enliLà complcssi\'a della presta1ione); 2) il numero dei pasti da ser\'ire per unità di tempo (velocità della prestatione).

Q11este 11ecessità devono ineviLabilmenLe coniugarsi e d integrarsi alla filo\ofia della "Qualità Totale" che pre,ede, per il senizio di ristorazione erogato, la soddisfazione di standard di sicurezn igienica, e quilibrio nutritionale, qualità sensoriale del pasto e complete11a del servizio. Parallelamente, J"atti\'ità di sorYeglianta sulla ristorazione collclliva risulta assai più complessa e funtionak a più obictrhi: no11 i,olo dell'igienicità ciel pasto, ma anche dell'equilibrio nurritionale e della qualità organolettica.

Le caratteristich e sensoriali del piallo, sia in termini di palatabilità (aroma/ gusto/ consiste111a) che in termini di prcsentationc dello stesso, in relazione alle proprietà estetiche (aspetto/ colore), al k- modali tù di eroga1ionc del ser\'izio cd alle caratteristiche ambientali in cui si svolge. sono, infatti , un elemento fortemente condizio11antc l'acceuazione da parie dei consumatori, incidendo sulla reale copertura dei fabbisogni nutritionali ( Carceri I'. rl al., 200 I). ALJ'ottenimen10 di tale consenso concorre, inoltre, la prescmazione stessa

11 2

del cibo, vista nel duplice aspetlO di requisiti del piatto e di approccio nella fase di sommin istra;,.io11L'.

Il piatto al consumo ,·iene ad e~sere. in dcfiniti,a. frutto di diverse variabili, tra cui, imprescindibili: • la qualità delle materie prime in lennini di tecnologie di consen;1Lione e di cla,;se merceologica; • la modalità di stoccaggio delle derrate; • i sistellli cli prepara?io11e e cotlura; la dimensione produtli\'a; • il tra~porto dei pasti pronti, nei casi di seni1.io veicolato, da un ccn lro cottura a ,·arie me11sc-senzacucina più o meno distanti; • la tipologia organizzativa del st:>1 vitio, per quanto attiene le fasi di porziorn11nento e disu·ihuzio11c.

In un ambito così complesso e differen,iato come quello della ristorazione collettiva, la corretta implementa1ione prima ciel D. Lgs. 26 maggio Hl97 nr. J,j5 cd ora del Regolamento 852/ 04 deve portare all'applicaLionc della n orma non come ad una mera imposizione legislativa ma ad una 1:ilosoJìa di "Autoco11trollo·· mirata ad obiettivi di qualità. Ciò può e dc\'C rappre~entare, per le a1ie11de del ~ettore. 1111 forte impulso µc1· lo sviluppo di una mewdologia innovativa di i11Lervento che, cocrentemenLe con l'analisi della criticità del ,i~tema, e aura\(:rso la definizione delle rùk rmalpi.1, sia in grado di condurre alla pianificazione delle solurioni.

2. La ristorazione colle tliva militare

2.1. Generalità ed organizzazione del settore li comparto ctella risLOrazione militare, 11110 dei maggiori busincs-. del settore. rappresenta con i suoi 119 milioni di pasti, e una stima cli circa 260 milioni di curo di fatturato all'an110, la più grande co111unità nazionale.

L'organiznLionc del ~cttore si presenta piuttosto complessa ed eterogenea, in quanlo sono presenti. nei numerosi Emi/ Reparti, diverse tipologie di presta1ionc contrattuale del sen-izio di risto1·,11ione, di seguito riportate: • "gestione diretta": il confezionamento e la distribuzione dei pa5ti è a cura degli Enti/ Reparti utiliz,atori, mediante il ricor~o a personale civile o militare appartenente a l r-.linistero della Difc~a. e con l'impiego di derrate acquisite direuamen1e dai Reparti. Tale sis1ema, ahbandona10 per alcuni an11i. è staio rivalutato in guanto diviene fondamentak

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Giornale di Medicina Militare

quando i reparti vengono proiettali in Teatri operaLivi, penamo è stato reimrodouo in 13 Rcggirnenli a livello sperimentale.

• "gestio ne mista": vengono affidate alle Ditte specializzate del settore le sole operazioni cli confezionamento dei pasti e relariva distribuzione, nonché la pulizia di locali e aurezzature. Le derrate vengono approvvigionale dal libero commercio direuamente dai Reparti imeressati.

• "gestione indire tta": a. "Catering comple to": ,-i ene affidato alle imprese specializzate del settore, attraverso un servizio di catcring, il compito di provvedere, presso i locali degli organismi utilizzatori, al confezionamento e alla distribllzione dei pasti, alla pulitia dei suddetli locali e delle relalive altrezzawre presenti, nonché alla forniwra delle derrate alimentari necessarie per il confezionamento dei pasti: b. "Cateringveicolato": il confezionamento dei pasti viene effettuato presso i centri di cottura delle Ditte appaltatrici del servizio, con impiego di derrate alimentari fornite dalle Ditte stesse, nonché trasporto dei pasti già confezionati (monoporzione o pluriporzione da sporzionare) presso i locali mensa degli organi utilizzatori, per i quali sarà, inoltre, assicurata la distribuzione dei pasti. la pulizia ed il riordino dei locali e delle attrezzature utilizzati.

La scelta dei vari Lipi di servizio è imprescindibilmente legata all'ouenirnento dell'autorizzazione sanitaria: infatti, al fine d i poter esercitare un 'attività d i confezionamento e somm inistrazione, è necessaria la preventirn autorizzazione dell 'immobile. Quindi nei casi di gestione d iretta, gestione mista e catering completo il Reparto deve ouenere la p1·escritta autorizzazione da parte dei competenti organi militari. lnvece si fa r icorso al veicolato se non sussistono i requisiti minimi per l'autrn;zzazione dell'immobile. Allo stato attuale la Forza Armata si avvale cli due forme d i catei·ing veicolato la pi·ima in pluriporzione, la seconda in monoporzione. La possibil ità di avvalersi del pluriporzione è subordinata all'OLtenimemo della autorizzazione sanitaria della linea self service e dei locali cli servizio annessi ed è sulla falsa 1;ga delle autoriaazioni delle mense senza cucina in funzione presso alcune scuole. Il ricorso al monoporzione avviene quando le condizioni infrasrrntturali sono cali da non permertere neppure l'auiorizzazione della linea self service.

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Nell'ambito di quesrn realtà estremamente eterogenea e tuttora in evoluzione. il Comandante di ciascun Ente/ Reparto, che assume il ruolo di "responsabile dell'industri.a alimentare" (ai sensi dell'art. 2 comma 1 let. e d el D . Lgs. 26 maggio 1997 nr. 155 "Attuazione delle Direttive 93/ 43/ CEE e 96/ 3/ CE concerne nti l'igiene dei prodotti alime ntari"), deve controllare che tutte le operazioni vengano svolte nel rigoroso rispetto delle procedure e delle norme igien ico-sanitarie previste, individuando ogni punto che potrebbe rivelarsi critico per la sicurezza del prodotto finale , al fine di apportare tempestive azioni correttive. Queste criticit.-ì. devono essere individuate e costantemente monitorate predisponendo un programma di verifiche interne che si avvalga del criierio operativo su cui si basa l"'JV\CCP" (" Hrizard Analysis ancl Crilical

Fig. 1 - 1V1ensa senza cucina

Fig. 2 · C ucino tradizionale: linea sei/ service.

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Giornale di Medicina Militare

ognuna delle quali è caratte rizzata da tlussi operaLivi direzionati dalle "zone sporche" alle "zone pulite", vale a dire che ciascuna operazione segue un andamento progressivo. evitando ritlussi o incroci con a)Lri processi lavorativi, prevenendo, di conseguenza, non solo i rischi di contaminazione crociara tra generi alimentari di cliversa origine, ma anche tra gli alimenti colli e quelli crudi.

3. L'attività di vigilanza nella ristorazione collettiva militare

Fi9. 3 · Cucino tm dizionole· zona conuro

Control Point") , metodo di controllo del processo produttivo e distributivo degli alimenti adottato dalle autorità sanitarie internazionale come mezzo efficace per il controllo delle malattie cli origine alimentare e per la prevenzione dei fenomeni di alterazione degli alimenti.

2.2 Il flusso operativo nella ristorazione collettiva militare L'obiettivo delle "industrie alimemari". nel con Lesto della Forza Armata, è la produzione di alimenLi destinali alla colleuiviLà militare che siano rispondenti ai necessari reql1isiti igienico-sanitari, qualitativi e nutrizionali, in un contesto gestionale semplice e aderente alle diverse esigenze operative.

L' obiettivo è stato conseguito attraverso una organizzazione del sistema produttivo in fasi ben distinte, ma ordinate e correlate tra loro, a costituire la cosiddetta "filiera produttiva alimemare", che può essere schematicamente articolata nelle seguenti attività: • la produzione delle materie prime, che però non interessa prett.amenLe l'organizzazione militare, in quanto: O in caso di "gestione mista" e "diretLa", le materie prime vengono acquistate dal libero mercato; O in caso di "gestione indiretta", l'acquisto delle materie prime è a ca1ico della Ditta appaltatrice del servizio; • l'approvvigionamento; • il rifornimento; • la conservazione; • la lavorazione e la preparat:ione; • la distribuzione ed il consumo; 114

L'attiva1.ione di queste tipologie di ristorazione hanno posti nuovi problemi circa il conu-ollo cli guaii Là sulle materie prime approvvigionale. le moclalità di stoccaggio e manipolazione nonché la sorveglianza igienico-sanitaria per la tutela del personale addetto.

Per questo l'Amministrazione Difesa si è dotata di norme che regolano la materia fìn nei minimi particolari: le '·Condizioni Tecniche" (c.L) che, allegate a.I ''Capitolato di fornitura" del con tratto, variano a seconda della tipologia del servizio erogato. ln esse vengono esplicitati: • i requisiti richiesti alla Ditta appaltatrice; • le modalità di effettuazione del sen-ilio; • le penali; • gli obblighi imposti al Reparto ove ha luogo la fornitura/ servizio.

Il Comandante, quale R.l.A. di tutte le attività relative allo svolgimento del contratto di fornitura si avvale, previa individuazione e nomina, dei seguenti Organi cli Contrnllo: • il "Rappresentante per !'A.O.", scelto tra gli LJ[ficiali/Sottufficiali ciel Reparto, che per Arma o Corpo cli appartenenza od incarico svolto abbia esperienza nel settore, cui fanno capo, giornalmente, tutte le attività relative allo svolgimento del servizio, ivi compresa l'esclusiva competenza ad intrattenere rapporti formali con il "Rappresentante" della Ditta Appaltatrice; • la "Commissione permanente di Conu-ollo", cui non può far parte il Rappresentante dell'A.D .. ma che deve comprendere obbligatoriamente un membro compone nLe dell'Organo di Rappresentanza Militare di base, un membro componeme designato dal Comandante. e l' Ufficiale Medico o Veterinario del Reparto, e che provvede, normalmente due volte al mese e comunque ogni voi La che ne ricorra la neces-

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Giornale di Medicina Militare

sità, all"accertamento della perfetta cd uniforme osservanza delle Condizioni Tecniche. nonché di ogni ~ùu-a disposizione legislativa in materia, e verbalizza la propria attività sottoponendo i verbali cli riunione in visione al Comandante.

• Il Comandante invia periodicamente ad un laboratorio (pubblico o privato) campioni di pasto per la somministrazione nonché lamponi ambientali; • La Forza Armata ha inoltre imposto il prelievo quotidiano di tutti gli alimenti somministrati (cd "pasto prova") secondo modalità attuative tali da evitare contenziosi con la ditta appaltatrice. Si precisa che tale campionamento è obbligatorio per qualsiasi forma di ristorazione e viene conservato per giorni 4 allo stato di congelamento. Esso viene inviato al laboratorio solo in caso di sospeua LOssinfezione alimentare, e r esperienza ha portato già portato alla identificazione di diversi patogeni responsabili d i sinclr-omi gastroenteriche nella popolazione militare con la conseguente comunicazione all'Autorità Giudiziaria della Ditta appaltatrice.

• In caso di cate1ing veicolato il personale dell ' AD è tenuto a redigere quotidianamente una lista di contro11o sulle modalità di trasporto e operative della Ditta.

La For7.a Armata a late re di questi conu·olli "interni" è dotata di un prnprio organo uflìciale di controllo, individuato nel Direttore di Veterinaria del Comando Logistico competente territorialmente, che svolge, all'interno delle strutture militari. un mandato simila re a quello degli organi competenti delle AUSSL (S.T.J\. I\'. e/ o Servizio Veterinario). Tale attività è

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quindi indipendente da qualsiasi altra forma di "controllo di qualità e/ o autoconu·ollo" effettuato dalla ditta appaltatrice. L'attività di controllo viene effettuata tramite la redazione cli check list.

Al lìne cti armonizzare i conrrolli e nell'ottica dell'applicazione dell ' 882/ 04, che vede l'autorità preposta al controllo non solo repressiva ma primariamente con funzione di prevenzione, la Direzione di Vetet·inaria del Comando Logistico Nord ha provveduto a diramare delle ulteriori linee guida circa: • le modalità di ricezione delle merci, a cui si debbono attenere sia i reparti in gestione diretta che quelli in catering misto e completo; • la gestione delle non conformità con una creazione di tre livelli di non conformità: • le registrazioni minimali per i Repani in Catering veicolato; • i quadri microbiologici per una valutazione couoscitiva dei pasti inviati periodicamente presso laboratori pubblici e/ o privati.

Un discorso a sé stante trova la vigilanza presso i Reparti in cui si effettua il cate1·ing veicolato ove la competenza del Servizio Vete1·inario Militare è limitato alla porzione inLerna alle infrastrutture dell'AD. Nei cenui cottura l'attività di controllo, effettuata dagli Ufficiali Veterinari, diviene consulenza per il Comandante, in caso di gravi non conformità infrastrutturali, igienico•sanitarie o riel personale, con rischio per la salute pubblica, le check list vengono im~ate a lla Direzione di Veterinaria che, previa vallllazione, coinvolge i Servizi di Vigilanza delle AUSSL competenti per territorio e coordina interventi congiunti.

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DIREZIONE GENERALE DELLA SANITA' MILITARE

CONVEGNO DOTAZIONI CAMPALI PER L'EVACUAZIONE SANITARIA

SCUOLA DI SANITA' E VETERINARIA Via G. Pelosi 40 ROMA - CECCHIGNOLA

I

25 giugno 2008

I

Lavoro scientifico

Giornale di Medicina Militare

L'esperienza del dermatologo nelle missioni internazionali di pace dell'Esercito Italiano Dermatologist's experience in Italian Army peacekeeping operations Angelo Spagnuolo *

* Ten. Col. ""· Ref1arlo DnmatolofsÌ.a - Policliniro Mili/are di Roma.

Riassunto - Il Reparto Dermatologia del Policlinico Milita1·e di Roma è coinvolto nelle mission i interna:donali del l' Eser-

cito Italiano con la partecipazione diretta del proprio personale in teatro operativo. con l'auività ospedaliera stanziale nei confron Li del persona.le sgomberato affeuo da patologie dermatologiche. e con l'attiviLà di teleconsule11za auraverso il servizio d i Telemedicina del Policlinico Milit.are.

Vengono analizzati il ruolo e le attività del dermatologo in

Smnmary-The Departement ofDermatology ofRome Mili-

t.ary Hospital is involved in ltalian Army peacekeeping operat:ions through the dircct partecipation of own staff in opera-

rcatro operativo, le patologie dermatologiche osservate in missione nel personale militare e nella popolazionc ci\'ile, l'au.ività del reparto nei confronti dei pazienti sgomberati, con particolare rigua,·do ai casi di leishmaniosi cutanea, ed

ting rhcatrc, rhrough che hospital activities in respect of the patients evac11ated affected by dern1atologic:al pathologies and Lhrough lhe activities of teleconsulcing thanks to the Rome Military Hospital Service of Telemedicine.

Are analyLed the role and the activities of Dermatologist in operating 1heaLre, the derrnawlogical pathologies observed in mission in military personnel and in civil population, ù1e activitics of Depart.ement in respect of patients evacuateci, with particular rcgard co cascs of cutancous leishmaniasis,

infine caratte1-istiche e modalità dell'auivil.à e.li teleconsulem,a ckrmatologica a distanza via satellite.

and lìnally characteristics and way of dcrmatological satellite teleconsulting activities.

Parole chiave: dermatite d a contatto, piodermite, le ishma-

Key words: contact dermatitis, piodermitis, cutaneo us le isb-

niosi cutanea, telemedicina.

maniasis, teleme dicine.

Dagli anni '80, con la m1ss1one in Libano, a tutt'oggi. con la contemporanea presenza in diversi teatri operaùvi quali Bosnia, Kosovo, Afghanistan e Libano, sono state numerose le operazioni di "peacekeeping" e di soccorso umanitario effettuate dalle FF.AA. italiane, ed in particolare dall 'Esercit0.

In tutte, l 'assiste11La sanitaria assicurata a lle nostre truppe e, quasi sempre, a lle popolazioni locali, ha costituito un elemento essenziale nell'ambito delle operazioni, prevalentemente come strumento logistico, talvolta anche come strumento operativo, in tutte le occasioni in cui la sanità è stata impegnata in attività di cooperazione civile-militare.

In questo ambito l'ufficiale medico specialista dermatologo, al pari dei colleghi delle altre specialità delle aree medica, chirurgica e diagnostica, è staLO

spesso chiamato a dare il proprio contributo, tanto in maniera diretta quanto indiretta, maturando in questo modo un'esperienza estremamente preziosa per la sua peculiari t.à.

Il Reparto Dermawlogia del Policlinico Militare di Roma è stato interessato a più riprese alle suddette operazioni, da un lato con la diretta partecipazione sul campo del proprio personale, impiegato in diverse occasioni nei dispositivi sanitari c he d i volta in volla sono stati allestiti nei teatri operativi, dall'altro, in un modo che definiamo indiretto, ha operato nel Policlinico Militar e "Celio", ricoverando e trattando il personale sgomberato dalle varie aree di missione ed affetto da patologie dermatologiche, e, soprattutto, attraverso il Servizio di Telemedicina del Policlinico Militare, sono state effettuate consulenze dermatologiche a

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Giornale di Medicina Militare

distanza con i teatri operativi nei quali era attivo il collegamento saLellitare.

Per quel che riguarda il primo aspetlO, e cioè la partecipazione diretta, è necessario definire innanzitutto il ruolo del dermatologo a ll'interno delle strutture sanitarie campali schierate.

La logistica sanitaria di proiezione dell'E.I. prevede infatti, con qualche eccezione, una organizzazione in Rote, presidi sanitari di dimensioni e complessità via via crescente dal p1imo al quarto livello, impiegati in teatro a seconda delle esigenze, normalmente determinate dallo scenario politico-militare e dalla "policy" della missione, dall'entità del contingente militare e dall 'entità e dalle condizioni socio-sanitarie della popolazione civile presente nell 'area, ed infine dall'eventuale, contemporanea presenza di altri presidi sanitari campali schierali in teatro da forze armate alleate.

Detto questo, è da sottolineare il fatto che la figura dello specialista dermatologo non è sempre prevista nell'organico di una struttura sanitaria campale, soprauuuo se di livello Role l o Role 2.

I n base alla nostra espçrienza, tuttavia, l'impiego specifico del dermatologo è stato richiesto in due occasioni: la prima nell'Operazione "Pellicano", svoltasi in Albania dal 1991 al 1993, e nella quale il dermatologo operava all'interno cli due nuclei medici costituiti da 5 specialisti e da un farmacista, che, distaccati presso ospedali civili albanesi ccl affiancati a personale sanitario locale, effem1avano visite specialistiche alla popolazione locale curando un 'adeguata distribuzione dei farmaci e dei materiali sanitari, che venivano forniti allo stato albanese ( l); la seconda durante le prime fasi dell'operazione 'Joint Guardian", in svolgimento in Kosovo dal 1999 a tutt'oggi, quando, per far fronte alle esigenze del massivo afflusso di profughi al confine con l'Albania, l'organico base di uno dei due ospedali Role 2 a llora schierati, fu imegrato con figure quali il pediatra, il ginecologo ed appunto il dermatologo, più utili e spendibili nei confronti di una utenza civile caratterizzata da grandi dimensioni e da severe problematiche igienico-sanitarie.

In ltltte le altre occasioni (2), considerando che nel nostro ospedale il Reparto Dermatologia è inquadrato all'interno del D ipartimenw Arca Medica e contribuisce con il suo personale alle attività comuni dipartimentali, il dermatologo è sempre stato impiegato nell'area medica dei vari ospedali da campo schierati, talvolta da solo (Role I+), spesso (Role 2, Role 2+) associato ad altri specialisti della branca medica

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(cardiologo, internista, ecc.). Anche in questi casi tuttavia, compatibilmente con le prioritarie esigenze dei pazienti affetti da patologie internistiche più gravi, è sempre stata cura del dermatologo attivare presso la struttura campale una attività dermatologica ambulatoriale.

La patologia dermatologica osservata in missione ha costituito senza dubbio una fonte di esperienza preziosa, discostandosi talvolta dai quad1i clinici osservabili nella nostra quotidiana attività in patria, e manifestandosi con a~petli peculiari.

Innanzitutto c'è da distinguere tra la patologia osse1-vata nel contingente militare e nella popolazione civile: • nel primo caso una popolazione omogenea per età, valutata prima dell'impiego ed in buone condizioni di salute generale, ulilizzata tuttavia in attività di servizio operativo logoranti, perché faticose, prolungate ed effettuate in condizioni climatiche ed ambientali spesso estremamente sfavorevoli (caldo o freddo intensi, sabbia e polvere, ecc): • nel secondo caso una popolazione molto più eterogenea della precedente, soprattutto per età, spesso malm11rita, con una igiene insul1ìciente o inappropriata, talvolta con usi e costumi particolari che condizionavano pesantemente le patologil" dermatologiche osservate (fasciature dei bambini, uso di veli, turbanti , ecc), in molti casi con una provenienza rurale caranerizzata dalla promiscuità con animali, e che viveva in società in cui strutture e risorse sanitarie erano inadeguate o scarsamente accessibili.

Tutti questi fau01i hanno certamente condizionato i quadri clinici dermatologici osservati.

Per quel che riguarda la patologia dermatologica del militare, spicca innanzitutto l'elevata incidenza di dermatiti irritative da contatto (DJ.C.) cd, in misura minore, allergiche da contatto (D.A.C.), provocate prevalentemente dall'attrito meccanico con i dispositivi individuali di protezione (elmetti, giubbetti antiproiettile, occhiali antisabbia, cinturone con armamento, ecc.) o dal contatto con fibre tessili, gomma e pelle di uniformi e stivaletti da combattimento, indossati per molte ore consecutive ed in condizioni climatiche ed ambientali che determinavano intensa sudorazione e scarsa traspirazione.

Altra problematica di frequente riscontro, sopratt.tltto negli scena1i sub-desertici mediorientali, è stato quello delle entomodermatosi. Se è vero che le punture degli scorpioni sono state eventi eccezionali,

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Ci0171aJe cli Medicina Mifaare

molto più frequenti sono state le dermatosi causate dalle punrure delle L.anzare, e, soprattutto, delle "sand.flies'', insetti simili ai nostri pappataci, diffusissimi e panicolarme11te attivi al tramomo e difficilmente evitabili nonostante i dispositi\i protettivi individuali e l'attività dei reparti di disinfestazione. Tali punture erano responsabili di quadri clinici costituiti da eruzioni eritemato-papulo-orticarioidi sulle parti scoperte, che spesso si impetiginizzavano per il grattamento e le condizioni ambientali (caldo, polvere) , e talvolta lasciavano il posto, prevalentemente dopo il rientro in patria, ad una leishmaniosi cutanea.

Le condizioni climatiche cd ambientali hanno costituito il principale fattore scatenante anche delle patologie cutanee infettive, altro gruppo di malattie dermatologiche frequentemente riscontrato nel militare in missione. Piodermiti superficiali e profonde, talvolta ascessualizzate, e micosi spesso maceranti delle pieghe, quali Linea cruris, Linea pedis ed intertrigini, sono state patologie all'ordine del giorno, soprattutto in soldati che, per le attività operati\'e da espletare, erano costretti ad indossare gli stessi indumenti per più giorni consecurivi, a non avere una igiene appropriata e ad operare in condizioni climatiche estreme (inverno balcanico con temperature fino a -15° e neve o mesi estivi in Iraq con temperature oltre i 50°, polvere e tempeste di sabbia).(Fig. 1) Le malattie infettive cutanee hanno costituito la principale causa di richiesta di visita dermatologica nella popolazione civile, seppur con caraueristiche diverse da quelle osservate nei militari. Molto indicativo in questo senso è un rilievo statistico da noi effettuato ucl corso dell'operazione "Pellicano"(3). e che poneva a l 70% l'incidenza di tali patologie sul totale della casistica dermatologica nella popolazione pediatrica da noi osservata Scabbia, piodermiti, micosi ed ectoparassitosi sono sempre estremamente frequenli in individui che \~vono in condizioni di estremo degrado, per l'arretrntezza della società, per fuga, per povertà, per malnutrizione, per scarsa igiene, per promiscuità con animali. per inadeguatezza o distruzione bellica dei presidi sanitari locali.

Inoltre, alcune abitudini o costumi particolari locali, ci hanno talvolta posto di fronte a quadri clinici peculiari, che osserviamo sempre meno frequentemente nel nostro mondo.

Un esempio è il caso delle gravi ed estese intertrigini osservate nei primi anni 90 nei neonati di etnia albanese, che per usanza, sopratt11tto nelle fasce più

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povere della popolazione, e per necessità, vista l'impossibilità di reperire i moderni pannolini, venivano tenuti stretti in fasce dalla scarsa capacità assorbente, che mantenevano arti superiori ed inferiori estesi ed uniti al corpo o paralleli tra loro. Tali condizioni erano determinanti nell'aggravare, a livello delle pieghe, il danno a cute e mucose provocato dalla fermentazione ammoniacale di urine, feci e sudore.

Altrettanto interessanti sono stati i casi di eresipeloide e cli carbonchio cutaneo, da noi sporadicamente rilevati in Albania negli anni '90(4): si tratta di antropozoonosi di ormai eccezionale osservazione, grazie ai controlli veterinari, ma che allora, in una società anetrata e rurale, in cui i pastori macellavano i propri animali senza alcun comrolJo, era possibile osservare. I nostri casi erano infatti rclalivi a pazienti che si erano contaminati ferendosi gli arti superiori con le lame utilizzate per la macellazione di suini cd O\~ni infetti. (Fig 2) Rilevante infine, nella popolazione civile adulta, il significativo numero di casi di neoplasie cutanee osservate, prevalentemente della linea epiteliale (carcinomi baso e spinocellulari), Tali pazienti spesso giungevano alla nostra osservazione in fase molto avanzata di malattia, e ciò a causa di una assoluta mancanza di prevenzione, o per la sottovalutazione della patologia a causa dell'ignoranza, o ancora per le difficoltà di accesso ai presidi sanitari locali, per motivi logistici od economici.

A questo proposito è da sottolineare l'attività di cooperazione civile-militare svolta dal comingente in tulte le missioni, e nella quale anche rufficiale medico è normalmente coinvolto con compiti di educazione

Fig. 1 - Tinea pedis moceronte.

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Giornale di Medicina Militare

Fig. 2 Carbonchio curoneo.

cd inrormazione sanitaria a favore della popolazione e del personale sanitario locale.

Anche il dermatologo è sLato chiamato più volte a svolgere questo tipo di attività, ad informare su argomenti della propria branca quali la prevenzione dei tumori della pelle o delle infezioni cutanee, partec ipando a Radio West, l'emittente del contingente italiano in Kosovo, a trasm issioni radiofoniche di divulgazione sanita1ia per la popolazione locale e Sffivenclo articoli di argomento medico su "Speranza", un noLiziario periodico stampaLO in quattro lingue (iLaJiano. inglese, serbo, albanese) dalla nostra Brigala e diffuso tra i militari ed i civili della regione, per informare sulle attività del contingente.

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Per quel che riguarda l'altro aspetto del coinvolgimento del Rep~rto DermaLOlogia del Policlinico Milita.re nelle missioni internazionali dell'E.1., e cioè la partecipazione indiretta, in primo luogo c ' è da porre l'attività ospedaliera stanziale nei confronLi dei pazienti sgomberati dai vari teatri operativi nel nosu·o ospedale ed affetti da patologie dermatologiche.

L'organizzazione logistica di adereuza dcll'E.I. affida al Policlinico Militare del Celio il ruolo di Role 4, cioè di terminale sanitario per la diagnosi. cura e riabilitazione di tutti i militari che durante lo svolgimemo de!Ja missione presentino patologi.e incompatibili con il proseguimento della stessa, e conseguentemente vengano riponati in madrepat.Iia attraverso uno "stratevaé'. sgombero sanitario a livello strategico. Anche il nostro reparto è stato interessato a questa problematica, tutte le volte che i nostri militari presenta\"ano un quadro dermatologico per il quale nelle strutture sanitarie campali non fosse possibile effem.1are una diagnosi, o non fosse disponibile una terapia adeguata o la cui prognosi 110n permettesse il prosegnimento <lclla missione. ll dato più in Leressan ce di questo aspetto è stato l'aumento di incidenza, nella casistica del nostro reparto, della leishmaniosi cutanea: cale patologia, da noi osservata solo sporadicamente fino a qualche anno fa (5). è divenur.a estremamente più freqneme negli ultimi 3-4 anni, da quando sono stati contemporaneamente attivi i teatri operativi in Iraq ed Afghanistan (6).

Nel triennio 2003-2006 sono stati 17 i casi di leishmaniosi cutanea osservati e seguiti presso il nostro repano, considerando sia i pazienti sgomberati direttamente dal teatro operativo, sia coloro che si sono rivolti ai nostri ambulatori per l'insorgenza della patologia dopo il rientro in patria. ln tutLi i casi la diagnosi è stata fatta mediante PCR su materiale prelevato con tampone o '•scrajJing" dalle lesioni, e successiva conferma con esame istologico su biopsia incisionale o escissionale.

I quadri osservati hanno presentato aspeLti clinici variabili da lesioni papulo-nodulari solide a lesioni erosivo-ulcerative, singole o multiple ma i11 tutti i casi superficiali, senza interessamento sistemico, viscerale o linfonodale (Fig. J).

L'orientamento terapeutico da noi scelto, vista la benignità dei quadri clinici osservati e l'immunocompetenza dei pazienti , è stato quello di evitare, se possibile, farmaci sistemici dalla elevata tossicità (amfotcricina, antimoniali) , e di ricorrere a trallarnenti di tipo fisico (crioterapia soprattutto, ma anche DTC o

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eh irnrgia escissionale), eventualmente integrati, per i casi a lesioni multiple, da trattamenti sistemici meno aggressivi (irniclazolici, u·inwtoprim/ sulfametossazolo, rifampicina).(7, 8, 9, 10. 11) Il risultalo, in tutti i casi, è stato di una risoluzione clinica iu tempi mcdi di 2-3 mesi, con soddisfacenti esiti atrnfico-cica □iziali.

Ulteriore aspetto riguardante il coi1wolgirnenLO indiretto del dermatologo nelle missioni internazionali de ll'E.l., è, infine, quello dell"att.ività di teleconsulenza mediante il Servizio di Telemedicina di Policlinico Mil1tare del Celio.

L'implememazione della telemedicina da parte delle FF.AA. italiane è avvenuta in seguito della missione militare in territorio bosniaco(l 996) con il progetto SIIARED (acronimo cli Satellite Healt Accessfor Remo/e E11viror1numl Dnnonslmlor) che ha determinato l'istitu7ione di 1111 centro di telemedicina presso il Policlillico mii itare del Celio. elaborato da Alenia Spazio, Istituto S. Raffaele di Milano, e FF'.AA. in collaborazione con l'Agenzia Spaziale Europea (E.S.A.) , per l'utilizzo dei satelliti (12).

Il progetto ATIIENA. dello S.M.E., realizzato da Telbios, ha costùuito dal 2003 l'c-voluzione tecnologica e organizzativa interforze del centro di telemedicina del Celio, secondo criteri di interoperabilità, connettività e ricerca tecnologica(l3).

Le cifre di questa attività, relative al decennio 19962006, 1iportano più di 6000 ore di connessioni satellitari dedicati a casi clinici. con quasi 1500 tclcconsulti effettuati, che a loro volta hanno permesso di evitare 220 sgomberi sanitari.

In questo ambito, il Reparto Dermarologia del Policlinico Militare ha assicurato, con i suoi dermatologi, centinaia di visite a favore delle popolazioni locali e del personale militare in missione, registrando, nei periodi in cui non era disponibile un dermatologo sul campo, nn ~O% circa di consulenze dermatologiche su l totale dei teleconsulti effettuati.

In telemedicina i servizi di teledermatologia vengono effettuati con due diverse modalità operative: • "real time" o video-conferenza: lo specialista può osservare e comunicare in videoconferenza con il paziente, assistito da personale medico o paramedico, che si trova in una località remota, elaborando in tempo reale un consulto diagnostico-terapeutico: ·'store ond Jònuard ": le informazioni sanitarie dei pazienti, sia anamnestiche, sia di imaging, rilevate da approp1iate apparecchiature ( apparecchi radio-

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Fig. 3 · leishmani051cutanea a Focolai multipli,

logici, macchine per foto digitali, ccc) vengono trasmesse telematicamente al presidio sanitario di ricevimento dove, in un 1.empo successivo vcngouo esaminate da uno o più specialisti. Attualmente la quali tà delle immagini trasmesse ha raggiunto li\'elli di eccellenza grazie all'utilìuo di canali di conlllnicaLione "a banda larga".(14, ]5. 16) Tra i consulti cli Tclcmcclicina a favore della popolazione civile dei Balcani, è stata osservata una maggior prevalenza della par.ologia dermatologica di tipo infettivo: in ordine di frequenza piodermiti, micosi, cctoparassitosi, virosi.

Anche tra i 1eleconsul1.i a favore della missione in Iraq sì è risconu-ata una prevalenza di patologia dermatologica infettiva nella popolazione civile. specie di impetigi11izzazioni e non infrequente è stato il rilievo di patologie come la leishmaniosi cuLanea. Da segnalare la quasi totale assenza di richieste da parte di pazienti di visite dermatologiche per patologie veneree.

A favore del personale militare in sen·izio all' estero, grazie ai consulti di teledermar.ologia è stato possibile molte volte evitare sgomberi in madre patria, con evidenti vantaggi sanitari e logistici sia per il personale interessato che per l'intera organizzazione.

Conclusioni Le patologie dermatologiche in missione hanno una elevata incidenza, e pur presentando, fortunatamente, caratteristiche di gravità spesso inferiori ad alt1i quadri

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Giornale di Medicina Militare

clinici di tipo lraumatologico, chirurgico od inlernistico, possono ridurre o limitare notevolmente le capacità operative del soldato o costituire gravi problemi di igiene pubblica per la collettività civile. come nel caso delle malattie infettive dermatologiche. l n tutti i casi costituiscono una fonte preziosa cli esperienza, per le peculia1ità e le atipicità spesso osservate. li dermatologo è una figura estrernamenle flessibile in missione, in virtù della sua specializzazione che abbraccia competenze di tipo internistico, infet6vologico e chirurgico, e ciò, se unito ad una buona dose di espe1ienza, gli permetle talvolta di essere un ''jolly" nell'ambito dell'organico di una struuura sanitaria campale, utilizzabile in più ruoli, anche contemporaneamente.

La Dermatologia è una delle specializzazioni che meglio si adatta alle auività di Telemedicina: al dermatologo, per fare diagnosi, spesso basta guardare, vedere bene. Se ciò viene reso possibile dalle moderne tecnologie satellitari, !"'occhio telematico'' del dermatologo riesce a ridurre i costi, evitando sgomberi inutili e risparmiando mezzi e personale.

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Studio

Giornale di Medicina Militare

I Santi guaritori, i Santi guerrieri ed il potere della fede Saint healers, Saint warriors and power of the faith Vincenzo Martines *

Marco Cannavicci

0

" Dir,llore Generale della Sanità Mi/ilare 1/a/iar,a - Noma.

0

Direttore S,zione Psirologia Mililure Direzione Gt·nnale della Sanità JV!ilitf!le · Romfl.

Riass unto - Il potere guaritore della fede è una prnduzione d e lla mente umana e come tale<' suscctl ibilc d i un a int.e rpreLazione psicologica più o meno profonda. Alcuni eventi di g uarigione sono naturali e vengon o acq uisiti dal l'uomo così come sono sLati prodoui, memre a lu·i sono culturali e sono costruiti con le superstizioni, le suggestioni ed i valori

Summary - The healing power of ù1e fai th is a hurnan menta I producLion and for Lhat reason is susceptible of a more or less deep psychological inte rpretation. Some events or healing are natura l a nd they are acquired from the man the samc ,-ray they havc been produced, while où1ers a re cui turai a nd hased on persona! snpersti t ions, suggestions a nd

personali. I primi esempi di g1-1arigione e protezione divina

persona! values. The llrst examples or healing and divine

sono 1·eperibili in antich e testimo nian ze e nelle società

proLection are in anc ient evidences round in the a1-ch aic

arcakh e, quando l'uomo primitivo doveva <lifc nde rsi essen-

socieLies. when Lhe primitive man had to def'end himsclf'

zialmeme dai terremoli. dalle eru1ioni vulcaniche, d a lle

essenlially from earù1quakes, the volcanic eruptions, llashes

saeue dei fulmini, d agli animali predatori. In gioco c'era la

of thc lightning, animai predators. The toll was life or death.

vita e la soµraHivenza. Poi, man mano che ~i acqu is ivano

Subscq ucnùy, once dcfcnse and proteclions were acquired

difese e prntezioni \'erso questi e\'enti, i simboli sono diven-

towards thosc phenomcna, t he symbols becarne more a nd

tati sempre pi ù concettua li, interiori, legati 11011 più alla

more conceptual, inw;ird. mc;ining n o more than survi\,d of

soprawivenza bensì all'affermazione <li sé e d e lle cose in cui

self statem ents and things to be e ntn tsted. Thc cu iturai data

credere. li d ato culmrale prende il soprawcnto con i simboli

get their power together with the religious, socia!, politica!

e le icone religiose, sociali, politiche. Tuttavia la parte arcaica,

icons and syrnbols. However the a rc baic componcnt, which

que lla che lo faceva dipingere sulle caverne d ei propiziato,-i

m ade the ancestors LO paim o n ù1e cave's roof and walls rhe

riti di cacòa, è sempre ,imasta e funziona ancora. O ggi, come

ritua ls of hunting, sunived and today it's s tili working, as

millenni fa. Alcuni simboli sono diventati delle "ve1ilà eterne"

rhousand ycars ago. Some etern a i symbob became "eternai

per cui il ,-icorso a lla c ro ce, al fuoco , a ll 'acqua avvengono

tnnh" a nd wrning to thc cross, the iìre, the water, has the

oggi come allora a significare la fede, l'am o re e la \~La .

meaning to attain faitl1, love, !ife.

Parole chiave: Fede Re ligiosa, Vissuto Emotivo, Psicologia Fede, Santi Guaritori, Santi Guerrie ri, S. CamiJlo De Lellis, S. Barbara, S . Michele, S. Giorgio.

Keywords: Re ligio us Faith, Emotional Experieoce, PsychoIogy, Faith, Saint Healers, Saint Warriors, Saint Camillo D e Lellis, Saint Barbara, Saint Mic.hael , Saiut Ge orge.

Gli eventi ed i segni del divino

agire , ad affronta re, a sopportare fa Liche, sLress o sofferenza che altrimenti eviterebbe, scappando e rinunciando. Con le effigi e le icone, sia sacre che profane, negli occhi e nel cuore gli uomini hanno affrontato mille battaglie e mille pericoli. recuperando il coraggio laddove c'era solo pa ura e voglia di scappare. Non si

Tutti gli eventi connessi con il divino e la fede re ligiosa ha nno 1111 originario carattere soprannawrale e possono provocare profonde risposte emotive. Quesra risposta e motiva è una carica che induce l'uomo ad

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Giornale di Medicina Militare

La vita emo tiva profonda

Sor1t Agoto protettrice delle mala/1,e dP-1 seno {d1pinlo d, Giovan Bo/listo Tiepolo/

è mai acce-nato cli metterli in disparte solo per il fatto che. da un punlo di vista ra,ionale, es~i sembrano assurdi ccl irrazionali.

Rimuovere, reprimere o Lra~curare la no~Lra componente psichica irrazionale prevede il sommergere nella nostra meme delle emozioni, dei semimcnti e delle paure che non rimangono immobili come vecchi libri abbandonati in una cantina. Sotto la fredda cenere delle nostre certezze e della nostra ra1.io11alità arde sempre e comunque una spiriwalità. un animismo. una tra~cendenLa che non pos\iamo esp,-imcre a parole e di cui Lroviamo c>norme diflìcolrà nel saperla esprimere e comunicare.

Quanto più la pen,ona si aflìda al reale ed al raLionale tanto più prova dif(icoltà e paura nell'accedere nel proprio profondo, p r oprio laddovC' la psicologia cerca. ~cava e vorrebbe portai e un pò di luce.

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:--lei corso dei secoli è ormai ampiamente dimo~traLO e documentato cosa potrebbe accadere quando \-cngono di~chiuse le porte della \ ita emotiva profonda. dell'inconscio, del mondo sotterraneo.

L'uomo moderno. tecnologico e scicntifici11ato, non si rende ancora conto di quanto il suo a.Hionalismo, avendo distrutto la capaciLà di rispondtTc al divino ed alla fede, lo abbia esposto alla mercl: del soucrraneo mondo delle l't1102io11i e dcll'emoti\ità.

L'uomo moderno ha \·oluto con llllle le sue forze cd i suoi ragionamenti liberarsi dalla irrazionalità della fede, ma perdendola ha perso anche dei valori spirituali e questo lo ha reso qua~i un csserc "socialmcmc pcricolmo~. Perdendo la fede nei simboli, nei segni, nelle icone, nel rnagico e nel metaforico ha perso ancht' una certa tradizione morale e spirituale: l'uomo tutto ragionamento e raziona lità ,i orienta n ·. rso quelruomo macchiavellico per cui esiste solo il fine e Lulli i meai possibili sono buoni per poterlo raggiungere.

La fede nel di\·ino per secoli ha funzionato come una diga psicologica in grado di arginare impulsi cd istinti distruuivi, predaLOri, antisociali. L'unica forza adeguata che l'uomo pou·ehbe avere per contrastare la sete di potere, di piacere e di morte è· la fede nel di\ino.

I.a :.<L01-ia della nostra civiltà ha più \Olte dcscriuo rosa accade in una soriet~, allorché decadono i suoi valori spirituali: gli uomi11i perdono il significato della propria \'Ìta, l'organi11a1ione 1-ociale si disi11t<:gra e non esiste più alcun tessuw sociak. L'animale-uomo per vivere in società ha bisogno di valori, cli una f'ecle, del senso del sacro e del soprannaturale. Nell'età primitiva, quando i concetti istinti\i uU11pillarnno nella mente dell'uomo, non era difficile per lui integrarli ronsciame11te in una coerente ~tnmura psichica. L'uomo ci\ili11ato non è più capace di ciò: la 1,ua coscien;a avan1ata lo ha pri\ato dei meai attraver~o i quali è possibile assimilar<: alla psiche i comributi delle emozion i profonde. delle paure, del suo credere al divino ed al soprannaturale. Questi organi di assimilazione e di inLegra7ione sono i simboli soprannaturali, da tutti considenui sacri. Quanto più si è svi luppata la conoscenza scientifica, tanto più il mondo si è di~umanivato.

Oggi, ad e,empio, si fa 1111 gran parlare di materia: de~criviamo le sue proprietà fisiche, conduciamo cspc:rimenLi cli laboratorio per dimostrarne alcuni a~pctti. Tuttavia la parola materia r imane un concetto

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Giornale cli Medicina l\,1ilit,u-c

puramente intellettuale. Per millenni invece quella materia era sentita emotivamente ed aflettivamente come la '"grande madre terra" che tutti nutre e Lulli protegge. Come è diverso il concetto della terra inteso come materia da quello della terra inteso come una "grande m,adre" che ci offre nutrimento attraverso i suoi frutti!

Non si difende la terra sentita solo come materia, ma la terra-che-nutre, con il suo raccolto, con i suoi frutti, con i suoi doni ci impone di proteggerla e di difenderla. Ed ecco che si cerca la mediazioue e la protezione con il sacro e con il sopraunaturale per evitare i terremoti, la grandine ed il fu lmine. Con modalità a metà strada tra il sacro ed il profano, si invoca ancora oggi la pioggia che venga a dissetare la terra. Una terra che ha bisogno cli acqua per poterci regalare i suoi frulli.

Nello stesso modo, ciò che prima era lo spirito, ora viene identificato con iutcllelto, cessane.lo così cli essere il "padre" di tutte le cose. Esso è degenerato al rango dei limitati pensieri soggettivi dell'uomo e l'immensa energia emotiva espressa ciel "Padre nostro" è svanita nella sabbia di un deserto intellettuale.

L'uomo, privato del sacro e del di\'ino, si sente sempre più isolato ccl h<1 perso la sua identità e la sua sin tonia emotiva con i fenomeni della natura. Questi a loro volta hanno perd11to a poco a poco le loro implicazioni simboliche. li tuono non è più la Yoce di una divinità irata, né il fulmine il suo dardo vendicatore. I fiumi non sono più dimora di spiriti, né gli alberi il principio vitale dell'uomo, né il serpenLe l'incarnazione della saggezza o l'antro incavato della montagna il ricello di un grande demonio.

Nessuna voce giunge più all'uomo dalle icone sacre e dalle immagini della fede, né l'uomo si rivolge ad essi sicuro di venire ascoltato.

La superficie del nostro mondo sembra essere stara ripulita di tutti g li clementi irrazionali. Se lo è il mondo esterno, il mondo interiore dell ' uomo non lo è. Per molte pe1·sone le immagini sacre evocano ancora emozioni, sentimenti e comportamenti apparentemente irrazionali. Oggi come dieci secoli fa.

Per la persona di fede soJiermarsi su una immagine sacra rappr esenta una affascinante esperienza emotiva con piacevoli ripercussioni durante la successiva giornata. Mena-e per un sognante razionale una icona religiosa è solo il contem1to di un quadro, spogliato di ogni sua 01·iginaria accezione emotiva.

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La psicologia della fede dell'uomo moderno L'uomo moderno è una curiosa mescolanla di caraueristiche opposte: sceuicismo e convinzione scientifica coesistono in lui fianco a fianco con inveterati pregiudizi. abitudini di pensiero e di sentimento anacronistiche, ostinate e soggettive interpretazioni della realtà.

Questo essere composito è costituito dall'uomo e dai snoi simboli religiosi, espressi negli oggetti in cui egli proietta la sua fede.

La psicologia è l' unica scienza che deve prendere in considcrazioue il valore del sentimento, dal rnornento che costituisce il tramite tra gli eventi psichici e quelli della realtà. Questa necessità conduce la psicologia a ricevere le accuse di scarsa scientificità.

TuttaYia si comprende quanto sia difficile prendere in considerazione il sentimento come freddo ed oggettivo dato scientifico.

I santi guaritori

I santi guaritori non sono proclamati come tali dall'autorità ecclesiastica, ma addottorati a furor di popolo dalle convinzioni popolari anche senza l'esplicito consenso della Chiesa. Ci si trova ai confini dell'eresia nel creare quesLo inconsapevole politeismo, seppur costruito con <111imo puro. Ogni uomo di ogni tempo si è rivolto al suo Dio per riavere o conservare il bene supremo della salute. Nella religione cattolica quale miglior tramite tra 1·uomo e la divinità se non la figura del santo che conosce meglio di ogni altro le pene del postulame per averle egli stesso patite in vita?

Sonio Apollonia, prolellrice delle molotlie dei denti.

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Giornale cli Medicina Militare

Proprio il tipo del martirio -;ubilo, determina, in molti c,1si, la "spccialiuazione" del Santo taumaturgo. Cosi S. Eu~torgio, primo vescovo di Milano, che ebbe il cranio spaccato da un colpo d'ascia, guarisce il mal di capo. S. Agata, patrona di Catania. cui furono amputate le ma111111clle, cura le mala1tic del seno. S. Apol lonia, cui f'urono strappati i denti cura k malauie della bocca.

San1,1 Lucia invece non pare che essa abbia subito il martirio che la leggenda popolare e gli artisti le hanno a uribuito, ma pare che la sua "specializzazione oculistica" sia nata da un miracolo compiuto in ,·i1a.

Questo \'aie anche: per S. Biagio. specialista rlelle malauic della gola, per aver tolto una lisca di pesce dalle fauci di u11 bambino che stava per soffocare.

A ,·ol1e la cosa nasce da trane e,enienze. Cosi .

Raimondo ,·escovo spagnolo, detto Nonnato (nonnato) pt:r cssen" v<·nuto alla luce con taglio cesareo dalla madre mort,1, è il proteuore delll' gestanti e dei neonati. In ceni rn,i la specialil.lazione nasce semplicemcutc da certe a!,sonanze del nome che ricordano alcuuc parli del corpo.

Sonfo Luc;o, pro/rettrice do/le molottie degli oech; (dipinto di Jocopo Po/mo il Giovone, 1628 • Chieso dei 5S. Geremia e Lucio Venezia/

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Cosi S. Aureliano è p1 eposto alla cura delle malattie delle orecchie perché il suo nome ricorda la parola "aurcs". S. Fara, vergine badessa dC'l VII sec. deve al suo nome la prop1ietà di rendere più acuta la \'ista. E pt·r lo stes,;o gioco fonetico in Fr,1ncia S. Saturnino, cle1to Atourdy, cura le sindromi vertiginose e così via.

I Santi Col/TW f' Damiano 1 SS. Cosma e Damiano subirono il martirio a Ciro città episcopale, di Tcodoreto, eh<' gli ricorda e gli chiama illustri atleti e generosi martiri. h-i cm la loro basilica, celebre nell'amichità. dalla quale il mito si diffuse per lllllO il mondo: e per molti luoghi in misura così larga da fargli considerare santi locali. Progressiv,uncnte presso gli orieutali si perse la nozione dell'unitarietà cli questo '·gruppo·• e furono quindi celebrati molti ·'gruppi" fittizi, ognuno con una propria festa.

Ylartirologio Geronimiano sono commemorati come martiri in giorni e luoghi di\'ersi, ma si tratta sempre degli stessi. Presso i latini la festa è il '27 settembre: tale d:'\la si basa sui sacramenti romani e ~cmbra che origine fosse il giorno commemorati,·o della dcdica1ionc della basilica a loro intitolata nel Foro Romano. L'elogio riponato 11cl Martirologio Romano ha per ,.1 urore Usuardo, il quale, a sua volta, lo ha ripreso da una passione eh<' non gode di maggior c1edito rispetto alle altre che riferi~cono le ,iccnde dei due santi. Sono considerati protettori elci medici e tale credenza proviene dal fatto che furono santi guaritori auargici, cioè che prestavano cure mediche scnn farsi pagare.

Secondo la passione Cosma e Damiano. na1i in Arabia, si sarebbero rt>cati in Siria per apprendere le scienze e in special modo la medicina. Stabilitisi in

I Sonii Cosmo e Damiano, potroni de, medici e dei fammc-rst1 /dipinto d, ,/ Beato Angel,co)

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Giornale di Medicina Militare

Egea, ciltà della Cilicia, vi esercitarono l'arte medica, mostrandosi cristiani coraggiosi e utilizzando la loro professione per fare proseliti. Durante la persecuzione di Diocleziano, nel 303, furono arrestati da Lisia, governatore della Cilicia, il qnale, dopo aver fatto loro soffrire molli tormenti, li free decapitare. l corpi furono po,·tati in Siria e sepolti a Ciro. L' imperatore Giustiniano, guarito da una pericolosa malattia per l'intercessione dei due martiri, fece ingr,mdirc e fortificare la città di Ciro.

San Cristoforo San Cristoforo, di Licia, viene invocaLO anche contro la rnone improwisa, le rnalauie agli occhi, la peste, gli uragani, le tempeste; è protettore degli aeronautici, aùeLi, autisti, pellegri11i e \'iaggiatori, portantini e portatori, giardinie1i, ascenso1isti, facchini, fruttivendoli. addetti alle poste. conieri, barcaioli, facchini.

Dice la leggenda che era un gigantesco guerriero arrnolato nelle legioni romane ai tempi di Decio, verso il 250. Divenuto cristiano, operò l'apostolato presso i commilitoni. Scoperto e denunciato, fu imprigionato.

Per scherno lo fecero visitare da due prostitute che lui converù, allora lo martirizzarono crudelmente, lìnalmente lo decapitarono. Un'altra leggenda lo vuole sempre altissimo e forrissimo, di nome Reprobo, deciso a servire solo chi fosse più forte di lui e signore sopra tutti. Servì un re, passò ad un imperatore, quando seppe che questi temeva il demonio passò a servire il diavolo. Quando seppe, poi, che Satana temeva C1isto, si mise a cercare questo Cristo per servire lui. Un erernila gli consigliò di sedersi sulla riva del fiume e u-aghettare sull'altra sponda rutti quelli che passavano: prima o poi sarebbe arrivaro anche Cristo. Così fece.

Una notte un bambino lo sYegliò e gli chiese di portarlo dall'altra sponda. Così fece, ma mentre avanzava nell'acqua con il bambino sulle spalle, questi diventava sempre più pesante. Solo in virtù della sua irnmensa forza, Reprobo riuscì a guadagnare la riva e il bambino gli si rivelò: era il Cristo. Da qnel momento Reprobo si chiamò Cristoforo, portatore di Cristo, e da allora fu invocato da tutti coloro che si menevano in viaggio, da quelli di trasferimento vero e proprio, a ... quello eterno. Nei p1irni secoli della cristianità, si pensava che bastasse solo un 'occhiata alla sua immagine per essere liberati dalle disgraz.ie per tutta la giornata. Per questo era dipinta in grande sulle facciate delle chiese, perché fosse visibile anche da lontano.

Santa Franresca Romana

So n Cristoforo {dipinto di Hieronimous Bosch).

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Santa Francesca Romana è invocata anche contro la peste, per la liberazione dal Purgatorio, protettrice degli autisti e delle vedove.

Francesca Bussa de' Leoni nacque a Roma nel 1384, nei pressi di piazza Navona, da famiglia importante e facoltosa. Giovane colta, a dodici anni sposò Lorenzo dei Ponziani. Fu un matrimonio imposto, che accettò malvolentieri e solo perché com·.i nta dal confessore benedeLtino. lnselirsi nella nuova famiglia fu difficile, si ammalò di anoressia. Ne l 1398 le apparve Sant'Alessio che le vaticinò il suo futuro: doveva glorificare il nome di Dio. Guaii, accettò il matrimonio e a sedici anni aveva già partorito i suoi tre figli. Eta un momento difficile per la Chiesa, era finito il tempo chiamato della "cattività avignonese", ma c'erano due papi che si contendevano la tiara. Per tre volte gli sgherri dì Ladislao di Durazzo. re di Napoli, infie1irono su Roma,

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Giornale di ~1edicina ~lilitare

il mari10 fu ferito e· rimase infermo per ~empre, uno dei figli ru preso in ostaghrio, i beni confìsrati e la casa sacch<'ggiata. mentre a Roma infuriavano peste e carestia. Francesca, di~tribuì il poco rimasto ai poveri, ~i diede: da fare negli ospedali cilladini, collaborò alla cacciata dei maghi e delle 1>treghc che piombavano sulla ciuà. Nel 1--1!.!5 fondò la c:ongrega;,ionc benedettina delle Oblate, alloggia11dole in un monastero a Tor d<>' Specchi, da\'anti al Campidoglio, dove si ritirò alla morte del marito. Si spense il 9 marzo ciel 1'110. il 12 l'u sepolta ~otto l'altare maggiore cli Santa Maria :--:o\'a. In vita sopportò malauie fisiche e tentaLioni demoniache. guarì ammalati, resuscitò una ncon<1ta, fece ritrovare la parola ad 11na muta, preparava un unguento con il quale risana\'a gli ammalati e c he fino a qualche tempo fa si preparava ancora nella pentola mata da lei. Scrisse molti trattati, fu una delle pii:1 grandi mist iche elci XV secolo e questo le guarlagnò l'appellativo di Romana. Compatrona di Roma. è.· chiamata popolarmente ··1a santa dc' Roma··. ma è anche della ''la poverella dc' Trastc,cre·· perché pur essendo ricca, quando ebbe di,~so i suoi aYeri tra i poveri, andò a mendicare pcrsonal111cnte per dar loro eia mangiare. Per la peste e le vcdow è facile capire il suo patronato, ma perché patrona degli autisti? fu Pio X li sollecitato dai romani ad elevarla a que~lO onore con un pretesto tirato per i capelli: perché l'angelo custode che la visitava, spande,·a auorno a sé una tal lùce che Francesc;i poteva leggere e scrivere anche di noue. E, si sa, gli autisti debbono \'edere anche la notte!

Sonio Francesco Romano (d,p,nto di Anton1ozzo Romano)

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San Camil/o l>e Lellis

Camillo dc Lcllis (nato a Bucchianico, 25 maggio morlo a Roma, 14 luglio 1614) è 1>Lalo un \accrdote italiano. fondatore clell'Orrline dei Chie1~ici Regolari ~lini~tri degli Infermi (Camilliani). Nel 1746 è· ~taLO proclamaLO santo da papa Benedetto XIV e, insieme a san Giovanni di Dio, è Patrono uni,ersale dei malati, dl·gli infermieri e degli ospedali. Camillo nacque da una famiglia appane11e11te alla piccola aristocrazia della cittadina abruaese di Bncchianico: alla nascita. gli venne imposto il nome della madre (Camilla Compelli), che lo a,·crn panol'ito a quasi 60 anni cli età; il padre, Cio\'anni, era un uffìciale al servizio della Spagna. Giovane pigro e rissoso, il padre decise di a,'\iarlo alla carriera militare. ~fa, nel 1570. un· ulcera al piede lo costrinse ad abbandonare la compagnia. Per farsi curare fu costrcrto a recarsi a Roma, nell'ospedale di San Giacomo degli Incurabili. ]550 -

Son Cornj/lo De le/1,s (l/ustroz1one popolare)

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Dopo la guarigione venne assunto come inserviente presso l'ospedale, ma l'esperienza fu breve: per la sua scarsa propensione al lavoro, venne allontanato. Intanto il padre era morto. Tornò a dedicarsi alle armi, come soldato <li ventura, mettendosi a servizio prima di Venezia, poi della Spagna. Ma presto tornò a co11durrc una ,~ta dissoluta. Iniziò a vagabondare per l'Italia, fino a quando non venne assunto dai Cappuccini <lei convento di Manfredonia. È qui che iniziò il suo percorso verso la conversione: nel 1575 decise di abbracciare la vita religiosa e di diventare un frate cappuccino a Trivento. Ma l 'aulica piaga al pierle tornò a dargli problemi: [u così costretto a tornare a Roma per curarsi.

Rimase neU'ospedak degli Incurabili per ben quattro anni. Qui maturò definitivameme la sua ,·ocazione all';:L~sistenza dei malati e , insieme ai primi cinque compagni che. seguendo il suo esempio, si erano consacrati alla cura degli infermi, decise di dare vita alla "compagnia dei '.vfinistri degli Infermi" i cui primi statULi vennero approvati da papa Sisto V il 18 marzo 1586. Camillo si trasferì nel convento della Maddalena e iniziò a prestare servizio presso l'ospedale di Santo Spi1·ito in Sassi a.

Intan to, sotto la guida spirituale di Filippo Neri, riprese gli smdi e, il 26 maggio 1583, fu ordinato sacerdote. La sua Compagnia si diflùsc rapidame nte e, il 21 settembre 1591, fu ele\'ata al rango di Ordine religio~o (Ordine dei Chierici Regolari Ministri degli Infermi) da papa Grego1io XIV rimasto impressionato dall'eroismo con cui Camillo e i suoi compagni a\'evano a~sistito i malati durante la carestia del 1590 a Roma. L'R dicembre 1591 Camillo e i suoi primi compagni emisero la Professione religiosa cli voli solenni con un quarto voto di assistenza dei malati anche con pericolo della \'ita. Era nato un nuovo Ordine religioso. Gravemente malato, nel 1607 lasciò la direzione dell'Ordine ma continuò ad assistere i malati fino alla morte, avvenuta il 14 luglio 1614 nel con\'ento della Maddalena, che era diventato sede del suo Ordine, dove fu tumulato: la reliquia del suo cuore fu traslata a Bucchianico. Fu beatifìcato il 7 apri.le J742 da Benedetto XIV, che lo canonizzò il 29 giugno 1746.

Nel 1886 papa Leone X IJ1 lo dichiarò, insieme a san Giovanni di Dio Patrono degli ospedali e dei malati; Pio XI, nel 1930, lo proclamò. sempre insieme al fondatore dei Fatebenefratelli, Patrono <legli infermieri; Paolo VI, infine, nel 1974 lo prodamò anche Protettore panicolare della sanità militare italiana. La sua memoria viene celebrala il 14 luglio come solennità uelle Chiese dell'Ordine e come ''memoria facolt.ati\'a·· nelle altre chiese.

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Sa11/a Barbarn Barbara da Nicomcdia in Bitinia è, per i cattolici, la san t.a protettrice dei minatori. degli addetti alla preparazione e custodia degli esplosivi e, più in generale, di chiunque rischi di morire di morte violenta e improvvisa. Molto in\'ocata dai militari, è anche la protettrice della Marina Militare Italiana, dei Vigili del fuoco , delle anni di Artiglieria e Genio. È anche la protettrice dei geologi. dei lavoratori nelle atti\'i tà mi nera rie e petrolifere, degli architelli, degli artisti sommersi e dei campanari , nonché di torri e forteue.

La leggenda vuole che suo padre Dioscuro, di religione pagana, l'avesse rinchiusa in una torre per proteggerla dai suoi pretendenti. Inoltre, per evitare che utilizzasse le terme pubbliche, egli glie ne fece costruire di pri\'a1e. Barbara, vedendo che nel progetto \'i erano solamente due finestre, ordinò ai costruttori

// Boffoglione Sonio Barbaro dei Vigili del Fuoco in un dipinto.

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Giornale di Medicina Militare

Combattimento novale /C/AUDUS) A bordo dei bastimenti i depositi di mimizioni venivano chramali la Santa Barbara prolrellr,ce dei/a Ntarina Mditare.

di aggiungerne una terza, con l'inLcnzione di richiamare il concetto di Trini.là. Quando il padre vide la modifica alla costruzione intuì che la figlia poteva essei diventata cristiana.

La madre di Barbara aveva già abbracciato segretamente la religione cristiana, finendo col rivelare il suo segreto a lla figlia . Questa, dopo aver semito alcune delle preghie.re, percepì Gesù all'interno del suo cuore e diventò così cristiana; coinvolse nella sua nuova passione anche la sua amica Giuliana, con vincendola a convertirsi e a pregare insieme a lei. li padre decise allora di denunciai-e sua figlia al magistrato romano che, in quei Lernpi di persecuzione, la condannò alla decapitazione dopo due giorni di atroci torture, prescrivendo che la sentenza venisse eseguita proprio dal padre. Era il 4 dicembre dell'anno 306. Secondo la leggenda, Dioscuro procedette all'esecuzione, ma subito dopo venne ucciso da un fulmine, interpretato come punizione divina per il suo gesto. Con lei soffrì lo stesso martirio anche sua sorella Giuliana.

Esistono diverse tradizioni sul luogo del martirio e della deposizione del corpo. Una di queste riferisce che il martirio avvenisse a Scandriglia e il corpo sia stato poi trasferito a Rieti nel X secolo per meuerlo in salvo dalle scorrerie saracene: qui divenne patrona della città e le fu dedicala la cattedrale. Un 'altra vuole il martirio avvenuto in Egitlo e le reliquie trasferite a Costantinopoli, da dove i veneziani. a lla fine del X

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secolo, le avrebbero portate a Venezia. e di lì a Torcei lo e poi a Murano.

Viene festeggiata dalla Chiesa catLolica e da quella ortodossa il 4 dicembre (data del suo martirio per decapitazione eia pane del padre). È invocata contro la morte improvvisa per fuoco, perciò gli esplosivi ed i luoghi dove vengono conservati vengono spesso chiamati "santabarbara" in suo onore. Per lo stesso motivo, in Italia è la santa protettrice dei Vigili ciel Fuoco.

Nella tabella 1, a pagina seguente, è riponata una lisLa completa dei Santi guariwri con la loro relativa "specia lizzazione".

San/a Giovanna d'Arco (Muro/es).

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Giornak di Yledicina Militare

TABELLA I - I SANTI G UARITORI.

Sont' Abaco (19 gennaio), martire del lii sec. cura le febbri .

Son Carlo (4 novembre), protegge dalla peste e dal vaiolo.

Sont' Ardone (30 luglio), martire persiano a Roma nel 250.

Protegge l!a vista.

San Cassiano (26 marzo), guarisce le verruche ai piedi.

Sant'Agostino (28 agosto), lo si invoca contro la pigrizia, che è pur essa malattia.

San Celestino (27 luglio), lo si invoca contro le malattie degli organi genitali.

Son Cenerico (15 giugno), per lo fame e l'afta.

Sont'Alderico (10 ottobre), guarisce le apoplessie cerebrali.

Santa Chelidonia, cura gli occhi ed estrae i calli.

Sant'Ama bile (14 luglio), principessa inglese, preserva dai fibromi dell'utero.

Santa Chiaro (11 agosto), la si invoco per le malattie degli occhi.

Sont'Amaranto (7 novembre), martire francese del VI sec., cura l 'abbassamento dello stomaco.

Son Chiaro (4 novembre), schiarisce la visto.

Sont'Amore (22 luglio), monaco di Amoback, patrono delle sorgenti medicamentose. Cura l ' idropisio.

Sant' Anastasio (20 moggio), vescovo di Brescia. Lo si invoco nelle coliche renali .

Sont'Andrea (1O novembre), monaco avellinese del 1600.

Contro 11apoplessia e la morte improwiso.

Sant'Anno (26 luglio), protegge le gestanti e per quanto possibile i moribondi.

Sant'Antonio (13 giugno), patrono di Padova. Contro la sterilità femminile.

Sant' Arnoldo (18 luglio), contro il cancro dello stomaco.

Son Baldassarre (11 gennaio), uno dei tre Re Mogi. È invocato negli attacchi del gronde male (epilessia).

San Bartolo (12 dicembre), arciprete in Volterra nel 1300.

Protegge i lebbrosi.

San Bartolomeo (24 agosto), morì scorticato nel 47. Protegge gli ammalati di erpes e di malattie cutanee in genere.

Son Benedetto ( 11 luglio), fondatore dell'ordine benedettino Si invoco negli owelenomenti e nelle calcolosi renali.

San Bernardino (20 moggio), frate senese vissuto attorno al'400. E' invocato contro il mal di gola e lo raucedine.

Son Biagio (l O febbraio), martire armeno. Protegge dallo tosse.

Son Bonifacio (5 giugno), invocato nelle febbri tifoidee.

Santa Brigitta (25 luglio), principessa svedese morta a Roma nel 1300. Protegge i balbuzienti ed i bambini che tardano a parlare.

Son Brizio (13 novembre), vescovo di Tours. Lo si invoca quando le ferite tardano a rimarginarsi.

San Camilla (18 luglio), lo si invoco primo di un intervento chirurgico.

San Cibardo (15 giugno), protegge dal vaiolo.

San Clemente (23 novembre), guarisce i bruciori di stomaco e le malattie intestinali.

Son Clodoaldo (7 settembre), si invoca contro gli ascessi dolorosi.

Son Colombano (24 novembre), guarisce le occlusioni delle arterie.

San Corentino (12 dicembre), lo si invoca contro i geloni.

San Cornelio (2 febbraio), per essere protetti dogli animali con le corno.

San Corrado (19 febbraio), per non avere l'ernia o per ridurla.

San Cristanziano (13 moggio), protegge dalla grandine e doll'inAuenza.

Santa Cristina (24 luglio), porto o guarigione le piaghe ribelli.

San Cristoforo (25 luglio), lo si invoca per l'epilessia, la peste ed i pericoli che possono derivare do grandine e tempeste.

San Diego (12 novembre), lo si invoco contro tutte le malattie.

Son Domenico (22 gennaio), assiste le partorienti.

Sont'Endimione (l novembre), contro le malattie dei bachi da seta.

Sont'Erasmo (2 giugno), si invoco contro le coliche intestinali.

Sant'Eutizio (23 maggio), invocato nelle operazioni di calcoli e cataratta.

San Fabiano (20 gennaio), contro i disturbi cerebrali.

San Fatima (13 moggio), colei che divezzo i bambini.

San Fede (l agosto), nelle malattie cardiache.

San Federico (3 settembre), fo riacquistare l'udito.

San Canuto (7 gennaio), lo si invoco nella caduta dei capelli.

San Felice (14 gennaio), contro le distorsioni degli arti.

Son Caprosio (1 giugno), guarisce i reumatismi.

San Fiacro (30 agosto), contro le palpitazioni.

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Gio rnale <li Medicina Militare

lABEUA I (SEGUE) - I SANTI GUARITORI.

San Firmino (25 settembre), per tutte le infiammazioni.

Santa Liberata (16 gennaio), per le malattie dei bambini.

San Flaminia (2 moggio), per avere uno buono visto.

Santa Lidia (3 agosto), protegge i molati di tumore

San Gaetano (7 agosto), per guarire le cisti.

San Luca (18 ottobre), lo si invoco contro l'impotenza.

San Gouchero (9 aprile), per essere protetti dogli incidenti.

Santa Lucia ( 13 dicembre), curo le malattie degli occhi.

San Goudo (27 marzo), patrono dei molati di tumore e per

Santa lucina (30 giugno), protegge le gestanti.

esserne preservati.

San Ludovico (25 agosto), curo la scrofola.

Santa Geltrude (16 novembre), per guarire il diabete.

Santa Gemma (1 4 maggio), guarisce le ustioni.

Santa Maddalena (22 luglio), cura le meningiti.

San Marciano (4 gennaio), lo si invoco nella ritenzione

San Genesio (25 agosto), contro le malattie dell'udito.

urinaria.

San Gennaro (19 settembre), contro le coliche e le malattie

San Marco (25 aprile), lo si invoco nello insufficienza

intestinali.

renale.

Santa Genoveffa (3 gennaio), guarisce i reumatismi.

San Martino (11 novembre), protettore dei moriti traditi e

San Gerardo (30 ottobre), nelle fratture, gotto, calcolosi,

degli ubriachi.

tumori.

Santa Germana (15 giugno), quando si teme di perdere lo

Son Marziale (1O luglio), guarisce lo parotite.

Santa Maura ( 13 febbraio), contro l'incontinenza urinaria.

vista.

San Mauro (15 gennaio), contro le emorragie.

San Germano (31 luglio), nelle malattie dell'infanzia.

San Medardo (8 giugno), contro la tubercolosi intestinale.

San Geroldo (29 aprile), guarisce le fratture.

San Modesto (11 gennaio), curo le leucemie del bambini.

San Giacinto ( 17agosto), protegge dal pericolo di morire

Sant'Oddone (18 novembre), curo i distocchi di retina.

annegati.

San Pancrazio (12 moggio), curo gli isterici e i nevrotici.

San Giacomo (25 luglio), guarisce dallo foruncolosi.

San Gilberto (4 febbraio), contro l'isterismo.

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San Frisco (15 aprile), contro le malattie contagiose.

Santa Rita (22 maggio), per essere protetti dalle calamità

San Giobbe (l O maggio), guarisce le ulcere.

naturali.

San Giovanni (24 giugno), guarisce l'epilessia, le

San Romano (9 agosto), per non essere posseduti dal

convulsioni, gli spasmi.

demonio.

Santa Giulia (21 maggio), curo i mali delle estremità.

San Saturnino (29 novembre), contro il pericolo di morire

Santa Giuliana (7 febbraio), cura il paratifo.

soffocati.

Santa Giustina (8 ottobre), contro i vermi dei bambini.

Santa Scolastico (1O febbraio), per guarire dal

Santa Godeberta (11 aprile), guarisce i paralitici.

sonnambulismo

Santa Godoleva (6 giugno), guarisce i traumi cranici.

San Sebastiano (20 gennaio), cura lo poliomielite.

San Gregorio (12 marzo), guarisce la gotto, l'artrite i

San Sereno (23 febbraio), cura l'acne.

reumatismi.

San Severino (23 ottobre), guarisce le verruche.

Sant'lgnazio (31 luglio), contro i malefizi e per essere pro-

Santo Stefano (26 dicembre), cura le amnesie.

tetti doi lupi.

Santo Teclo (23 settembre), cura i tumori delle ossa.

Sant'llario ( 13 genna io), contro i morsi dei serpenti.

San Timoteo (26 gennaio), cura il mal di stomaco.

Sant'llarione (21 ottobre), contro l'itterizia.

San Tommaso (28 gennaio), curo i reumatismi.

Sant'llda (9 aprile), contro gli awelenamenti.

Sant'Ulderico (4 luglio), curo lo balbuzie.

San latino {24 marzo), cura l'aerofagia.

Son Valentino (14 febbraio), contro il mal di pancia.

San Lazzaro (17 d icembre), lo si invoca contro la lebbra.

San Leonardo (6 novembre), lo si invoca per facilitare il porto.

San Venanzio (18 moggio), protegge dalle cadute.

San Vito (15 giugno), contro lo rabbia e l'insonnia.

San leucio (18 agosto), guarisce le pleuriti e la tubercolosi.

Son Zenobio (20 febbra io), contro le emicranie.

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I Santi guerrieri San Nlicheli' Arrrmgelo

Puro Spiriro, l'Arcangelo Michele è, secondo la tradizione giudaica. il campione di Dio, il suo aiutante privilegiato nella lotta contro il male. La sua dcfiniùva e trionfale baLLaglia contrn il demonio, alla fine dei tempi. è stata già descritta da San Giovanni nelle sue visioni dell'Apocalisse. Il suo nome (Ml-CI lA-EL) signilica "c hi (è) come Dio?" ed è un grido di battaglia contro chiunque abbia la presunzione di considerarsi uguale a Dio. Michele è l'Arcangelo guerriero, il principe delle celesti milizie, il difensore per eccellenza del giudi1.io divino, che combaLte e prevale sul drago, simbolo del male.

San N,ichele Arcongelo {d1pin10 di Guido Reni]

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È invocato a protezione contro i nemici terreni e infernali, non solo dai singoli fedeli, ma da tutta la Chiesa. Questo alleato nella quotidiana Ioua contro il male e le sue forze, è anche la guida delle anime al momento del trapasso e sarà al fianco di ognuna al momento del giudizio universale. San Michele, con la sua estesa protezione contro il male, ha esercitato una forte attrazione sulle masse, soventi incolte, in cerca di nna sicura ronle di sollievo dai mali della terra (guerre, devasLazioni, malattie, fame e carestia). La sua presenza è salvifica e apportatrice di protezione da ogni sorta di male: Egli è la santità che non ha nulla di umano, ma che aiuta gli uomini a salvarsi. San Michele è, poi, il protettore delle acque che salvano (culto iatrico) e guariscono. Inoltre, le popolazioni che fanno ricorso alla sua intercessione sono protette dalla guerra. Nel periodo delle Crociate, l'Arcangelo Michele divenne il Santo protettore contro le truppe degli infedeli, sopraltulto nel mondo bitanùno, dove veniva abbinato ai santi guerrieri. E' possibile che proprio da Bisanzio sia stato importato nel nostro paese, dove è_, diffusissimo il culto micaelico.

Ad esempio. in certe zone interne della Sardegna, Egli da il nome ad un intero mese del calendario (ottobre) e le sue due feste, fissate per l'8 maggio e il 29 settembre, sono c hiaramente legate alle scadenze dell'anno agrario e rivestono una notevole importanza per i contratti agro-pastorali, segnando le date in cui si procede alla divisione dei guadagni conseguenti aj contratti di soccida, t.ra i proprietari del bestiame e pastori.

San Michele Arcangelo si festeggia, ovunque, il 29 settembre, qualche giorno dopo l'equinozio d'autunno, quando il sole passa dall'emisfero settentrionale dello zodiaco a quello meridionale, scendendo, come si diceva un tempo, agli "inferi"'. In epoca ellenistica questo e<Juinozio era consacrato, come quello primaverile, al dio solare Mithra, le cui funzioni e attribuzioni equinoliali sono state ereditate proprio dall'Arcangelo Michele.

Anche la sua iconografia ricorda quella dio Mithra.

Quest'ultimo è raf1ìgurato menffe uccide un toro e ha in mano un globo che simboleggia il cosmo. L'Arcangelo, rappresentato in lotta contro Satana soccombente, a volte tiene la spada in una mano e u n globo nell'altro. li toro, invece, compare nell'episodio che da inizio al culto di San Michele sul Monte Gargano.

A volte l'Arcangelo Michele è rap presentato con in rnano la bilancia per pesare le anime, e il bene e il

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Giornale di Medicina \!liii tare

male che esse hanno fatto in vita, ma anche Mithra, alla fine dell'attuale ciclo cosmico, sarebbe ritornato sulla Terra per separare le anime buone eia quelle cattive. Questa funzione di "pesatore di anime" la si ritrova anche nel dio egizio Thot e nel elio greco Hennes. In qualche dipinto, San Michele è raffigurato con il fuoco tra i capelli, questa particolare immagine potrebbe essere un ricordo delle fiaccole solari miLraiche (una dritta, l'altra rovesciata), che simboleggiavano gli equinozi di primavera e d 'aULunno, ma pili probabilmente vuole alludere al fuoco iperuranio che, luminoso e puro, nasce tra le stelle, come quello dclJo Spirito Santo. Nella tradizione popolare, anche questa ricorrenza, come tulle le altre collegate ai periodi di transizione dell'anno indica le condizioni metereologiche dei successivi mesi, come nei proverbi: ·'quando l'Angelo si bagna /,1 ali, piove sino a Natale", ''per San Miche/,e il caldo va in cielo".

La nascita de l culto medievale di San Michele appare legato ad un prodigio avvenuto nel 492 in Puglia: un pastore di Siponto, di nome Gargano, che era sulle tracce di un toro che aveva smarrito, lo ritrova presso una grotta su un monte. Per la collera, gli scaglia contro una freccia, che per un miracolo, torna verso cli lui. Lo stesso episodio è narrato come antefàuo nel caso della fonda7ione di Mont Saint Michcl in Normandia. Il toro rappresenta gli elci celesti nella tradizione in.do-mediterranea, simbolo solare ed insieme reggitore del ·mondo.

San Michele apparve Lre volte sul Gargano. secondo la Lradizione scritta e orale conosciuta a partire dal VJ secolo: la prima volta venne in sogno al Vescovo Lorenzo Maiorano, che ritenendo l'episodio del toro manifestazione del sacro aveva fatto celebrare un triduo di penitenze e di preghiere, e gli affermò che quella caverna doveva divenire il suo luogo di culw terreno. Dopo pochi giorni l'Arcangelo riapparve per liberare Siponto assediata dagli Eruli di Odoacre contro cui lottavano gli abitanti della città sostcnmi dai Goti di Teodorico (altre versioni parlano di un assedio di napoletani, owero bizantini). Apparso per la terza volta, Michele annunciò al Vescovo. che stava per consacrare la grotta, di essere già intervenuto a tal scopo. E fu sul posto rinvenuto un semplice altare 1;coperto da un drappo rosso e sormontato da una croce all'interno della caverna, e, su di un sasso, l'orma del piede dell'Arcangelo.

A seguito di questi eventi miracolosi il culto d i San Michele sul Gargano si sviluppò al punto che i Longo-

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bardi elessero l'Arcangelo a protettore <lei loro esercito.

Al santuario pugliese convergevano verso il Mille e poi ancora al tempo delle Crociate, pellegrini d'ogni parte d 'Europa, tanto da far assumere a tale rotta una straordinar-ia importanza religiosa ed economica, non diversamente a quanto accaduLO per il C:ammino di Santiago de Compostela in Galizia: nella fitta rete del pellegrinaggio medievale il centro micaelico si poneva come nodo importantissimo nel percorso che univa Italia, Terra Santa e Grecia.

Va brevemente ricordato come il culto dell'Arcangelo sulla montagna garganica sia da ritenere per alcuni studiosi, effeuo di sostituzione in età cristiana di una antica devozione per il nume profetico Calcante ed insieme per quella del taumaturgo Podalirio. Ma Michele è qui anche preposto a tutore delle fonti. Nella sua grotta sgorga una vena d'acqua c he può guarire persone e animali: e nel Talmud Michele è l'Angelo dell'Acqua. Ma in diversi siti dell'Italia meridionale grotte e sorgenti già legati a culti delle acque fin dall'età del bronzo, come appare dai numerosi reperti rinvenuti, sono divenuti luoghi di venerazione verso San Michele.

L' iconografia dell'Arcangelo subisce nel tempo un cambiamento che, infine, ce lo consegna nella più abituale e familiare veste di guerriero dotato di corazza, scudo, spada fiammeggiante, in atto cli abbattere il drago posto .u suoi piedi. Tn realtà, la nascita di questa immagine va posta verso il Tredicesimo secolo e sostituisce quella più antica di derivazione orientale, di un giovane uomo imberbe, vestito di una clamide e di un mantello, che regge una lancia o un globo sormontato da una croce (che appare più rispondente a quella funzione "polare" che abbiamo prima indicato) . Forse, una ragione del! 'affermarsi di questa diversa raffigurazione va cercata nell'assimilazione di Michele in età crociata a quella milizia di Santi guerrieri, cni appartiene pure San Giorgio, giunta in Italia lungo le rotte del pellegrinaggio verso la Terra Santa, e di cui è possibile trovare numerosi testimoni nelle chiese rupestri basiliane di Puglia e Basi licata.E' patrono dei radiologi e protettore della Polizia.

San Raffaele I suo nome significa "Divino Guaritore", o "Dio Guarisce". Nel suono nome, Rafa-el, Ra sta per Sole, e fa per vibrazione: Sole-vibra-azione-Dio. È il capo degli Angeli custodi, l'Angelo della Provvidenza che veglia su tutta l'umanità. E' protettore dei

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pellegrini: più che dei viaggiatori in genere, infatti. si prende cura di chi è impegnato in un pellegrinaggio verso Dio. Viaggia col bas1one ed i sandali, la borraccia delracqua e la bisaccia a tracolla. È l'A:rcangelo che dai tempi più antichi ha in custodia la facoltà di guarire. In tempi più moderni il suo dominio si è esteso sulla medicina, la farmacologia, la chimica.

Se ne parla nell'antico Testamento, quando Raffaele, camuffato come un qualunque essert' umano appare al giovane Tobia e lo accompagna e protegge in un viaggio lungo e pieno di pericoli.

La tradizione cabalistica ha abbinato Raphael a l pianeta Mercurio di cui è l'An:angclo domiuatore.

Anche per •i greci Mercurio era il Signore della Medicina, ma questo è un connubio che affonda le sue radici nell'antichità più remota. Nelle raffigurazioni più antiche, Mercurio ha in mano 1111a \'erga sulla quale si attorcigliano due serpenti.

11 suo tocco aveva un immediato effetto risanante.

Il significato occulto è molto interessante: la verga

Son Raffaele Arcangelo /Icono).

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rappresenra la spina dorsale dell'uomo. l due serpenti sono i due sistemi nervosi; il vago e il simpatico. Il punto da cui i serpenti partono, con Je code che si toccano, è il coccige, la sede dell'energia vitale. Attraverso sette spirali i due serpenti si fronteggiano in alto, ma non si toccano.

Questo simbolo ern così noto e venerato nell' antichità da giungere intatto fino ai nostri giorni cd è tuttora lo stemma con cui si fregia l'Ordine dei Medici e quello dei Farmacisti.

Raphael è l'Arcangelo capo delle innumerevoli schiere di Angeli guaritoti. Il loro compito è quello di dispensare l'energia risanante a coloro che ne fanno richiesta invocandoli. Raphacl è inoltre iJ custode della ricerca scicntilìca, della conoscenza applicata alla materia.

San Gabrie/,e Nel nome Gabricl, Kha-Vir-El , secondo l' antica pronuncia egiLiana, Ga o Ka indicano desiderio, sentimento , ed amore espresso; Bir o Vir indicano l'elemento acqua. Gab1iclc, infatti, governa l'acqua e i liquidi, che costiwiscono i tre quarti del pianeta.

Gabriel è il sovrintendente della totalità del regno lìsico. Viene anche chiamato "F:roe di Dio", ed è a capo degli ambasciatori per l'umanità, nonché l'Angelo della Rivelazione. Maestoso, abbigliato di ricche vesti, nell'iconografia cristiana è spesso ritratto in ginocchio di fronte alla Madonna con le braccia incrociate sul petto o con in mano una pergamena, uno scetu·o o un giglio. Gabriele è anche il messaggero di buone nuove.

Cabriel è il custode della creatività espressa in tutti i campi dello scibile, è colui che apre la mente dell'uomo alla comprensione del genio e della bellezza, colui che fa "concepire" le idee, poiché a lui attiene tutto quanto concerne il concepimento, sia sui piani fisici che su qnelli puramente astraui. Cabriel, agendo attraverso le Legioni dei suoi Angeli, estende il suo dominio anche su tutto C]Uanto concerne la creazione fisica e spirituale di un nuovo essere.

I comuni monali, qualunque sia la loro religione, fede, razza o colore, siano essi buoni o cattivi, futuri santi o individui perversi , tutte le creature che sono nate o nasceranno sul nosu·o pianeta, compiono il loro viaggio dal mondo spirituale a quello lìsico guidate dagli Angeli sottoposti a Gabriel e che rimarranno per sempre al loro fianco.

Da Cabriel dunque, promanano le sconfinate schiere degli .'\ngeli Custodi, i pazienti a iutanti del

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Giornale di \ledicina \1.ilitarc

Son Gabne d (d,pmto d, El Greco)

gcnen: umano. Creat1tre (he aiutano l"enilt11io11c della no~lra spcciC' ma che, a loro volta si evolvono attraverso noi.

Rappre~e11la l'acqua della gestazione, in cui ~i sviluppa il gcrme divino che s'incarnerà in ogni embrione umano. è l'elemento che fa giungere alla mente umana l'imuizione che porta al colpo di genio cd alla scoperta scientifica, o alla creazionc del capolavoro d'arte.

Sa II Giorgio

San Giorgio è \'enerato come santo t' martire da

wuc le chi<'sc c1·istiane. \'issc nel 111 ~1..·colo e morì prima di Co~urntiuo. probabilmente a Lydda (presso l'odiernajaffa in Pakstina), secondo alcune fonti nel 303. Il suo nilLO risale al l\' secolo. ~on ci sono 11011,ic certe •mila vita e sulla ~tessa esistcnza di San Giorgio.

Le principali informaLioni ci provengono dalla Pa.1.1io Georp;ii che giù però il Decretum Gelasianum dd 196 das~ilica\·a tra IC' opere .iponifr. Secondo qnesta fonte agiografica Cinrgio era originario della Cappadocia

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(rnna d('ll'odierna Turchia), figlio di Gcrotllio, persiano, e Policromia. cappadoce. naLO \'crso l'anno 280. I genitori lo l'ducaro110 alla religione cristiana lino al momento in cui entrò nel scr\'izio militare.

Trasferitosi in Pak~tina, si arruolò ndl'csercil<J clcll'imperalOt e Diocle,iano, componando~i da \·,ilo roso ~oldato fino al punto di giungere a far pane della guardia del corpo dello stesso Diocl<·1.iano, divenendo uffìcialc delle mili1i('. li mai Lirio \arC'bbe ancnuto sotLO DiocleLiano stesso (che però in molte versioni è sostituiLO da Daciano imperatore dei Persiani), il quale con\'oca \ellantaclue re per decidere che misure prendere contro i cristiani. Giorgio dona ai poveri lutli i suoi a\'eri. e. davanti alla corte. ~i confessa cristiano; all'inviw dell'imperal<Jre cli sanificare agli dei si rilillla cd ini,iano le numcrme scene di martirio.

Secondo la leggenda \'icne battuto, sospe,o, lacerato e geuato in carcere clo\'e ha una ,·isione di Dio che gli predice selle anni di tormenù, ire volte la morte e tre la rernrre,ione. Tagliato in due con u,w ruow piena di chiodi e spade. Giorgio risuscita operando la conversione del magisler militurn Anatolio con tutti i suoi soldati. che V('11gono ut"cisi a lii di spada; entra in 1111 tempio pagano e con u11 ~offìo abbatte gli idoli di pietra; con\'ene l' imperatrice Alessandra cli<: \·iene martiri nata.

A richiesta del re Tranquillino. Giorgio risuscita due pcrsone morte da quattrocentosessant'.inni, le battezza (' le fa sparire; l'imperatore lo condanna num.lnwme a morte. ed il santo p1ima di es~e1e decapitato, implora a Dio che l'imperatore ed i settantadue re siano inceneriti; csaucli1a la sua preghiera Giorgio si lascia decapitare promcucndo protezione a chi onorerà le sue reliquie. le quali sono conscrYatc in una cripta sotLO la chiesa cristiana (di rito Grcco-Onoclosso), presso Locl, in Tsraclc.

La Legenda ,\urea, scritta dal \l'scovo di Gcno\'a .Jacopo da Varaginc. fissa la sua figurn come cavaliere eroico, che tanto in0ucn1.erà l'ispira1ionc figurativa degli artisti e della fantasia popolare.

Essa narra cht' in u1rn cinà chiamata Sckm, in Libia. vi era un g1 a11de stagno. raie eia poter 11asconde1-e un drago, il quale. avvicinandosi alla città, uccideva con il fiato tutte le persone che incontrava. 1 poveri abitanti gli offrivano per placarlo. due pecore al giorno ma quando queste cominciarono a sca1-seggiarc, furono costretti ad offrirgli una pecora e 1111 gim·anc tirato a sorte.

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Il mito di San Giorgio: culto per una Repubblica Marinara Anticamente nella "Superba", la repub-

EE

blica marinara di Genova - il cui vessillo era appunto una croce rossa in campo

La grande diffusione del culto di Son Giorgio, originariamente venerato in Oriente, si ebbe inizialmente in Europa

bianco • la venerazione di San Giorgio

in conseguenza delle Crociate cristiane in Terrasanta, e più precisamente ai tempi dello battaglia di Antiochia.

era riconosciuta a livello istituzionale,

Accadde che, nell'anno 1089, durante uno delle più

tonto do identificare l'immagine di San

furiose battaglie, i cavalieri crociati ed i condottieri inglesi

Giorgio e la bandiera rossocrociota con la Repubblica geno-

vennero soccorsi dai genovesi i quali ribaltarono l'esito

vese. Il simbolo di Son Giorgio ricorre ancor oggi nello

dello scontro e consentirono la preso della città, ritenuta

stemma comunale del capoluogo ligure e in molti altri stemmi

inespugnabile.

riguardanti realtà cittadine, come le squadre di calcio (sia

Secondo lo leggenda il martire si sarebbe mostrato, in una

nello maglia del Genoa Cricket ond Football Club lo più

miracolosa apparizione, ai combattenti cristiani accompagnato

antica squadra di calcio d'Italia, che della più recente U C. Sampdoria espressione della Genova moderna).

da splendide e sfolgoranti creature celesti con numerose bandiere in cui campeggiavano croci rosse in campo bianco.

Son Giorgio lroligge il drogo affresco prospetto pnnc,polc Palazzo Son Giorgio di Genova

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TABELLA Il · I SANTI PROTETTORI.

Sant'Acacio (8 moggio), martire sotto Diocleziano, invocato nelle malattie degli occhi.

S. Bonaventura (15 luglio e 14 marzo, anniversario dello scoperto dello suo lingua intatto}, protettore dell'Ordine

SS. Acisclo e Vittoria (17 novembre), martiri, protettori contro le tempeste.

Francescano, dei bambini, apportatore di buono fortuna e

S. Adalberto di Praga (23 aprile), patrono e apostolo dei Prussiani. Protettore dei marinai .

San Callisto Pepo (l 4 ottobre), protettore dello genie che

Sant'Adelaide (16 dicembre), patrona degli oncoratori, barcaioli, battellieri.

lavora nelle gallerie, nei pozzi, nelle miniere. Molto noie le famose catacombe dedicate allo suo memoria.

Sant'Agata, protettrice contro tutti i pericoli, contro le eruzioni e in particolar modo invocata per le malattie del seno, ivi comprese le ragadi.

San Camillo De Lellis, fondatore dell'Ordine dei Comillioni,

Sant'Agostino (28 agosto), protettore dalle malattie di occhi e orecchie, contro lo tosse e gli animali nocivi.

Sant'Abbondio (31 agosto}, protettore contro la peste.

Sant'Anna, madre della Madonna (26 luglio}, patrona delle madri, delle istitutrici, delle balie, delle vedove e delle rica· matrici.

Sant'Antonio Abate, protettore dei fornai, macellai, salumieri, allevatori, contadini, animali domestici, fabbricanti di spazzole. Protegge contro ogni tipo di contagio e soprattutto contro il "fuoco di Santantonio".

patrono degli infermi, degli ospedali di tutto il mondo, degli infermieri e del personale ospedaliero.

Santa Caterina di Alessandria, martire sotto Massenzio, invocalo dalle puerpere e dalle ragazze in cerco di marito (caterinette). Patrono degli oratori, filosofi, filatrici, notai, ciclisti, carrozzieri.

Santa Caterina da Siena, patrono d' Italia insieme a Son Francesco d'Assisi, compatrona d' Europa, protettrice delle lavandaie, dei tintori, degli infermieri, dei boy scouts, degli studenti, dei ciclisti, delle sarte e delle giovani do marito.

San Celestino (19 moggio), patrono dell'ordine dei Celestini

Sant'Apollonia (9 febbraio}, protettrice di dentisti, invocato nel mal di denti.

do lui fondato, protettore dei lavoratori della lana e dei rilegatori di libri.

Santa Barbara (4 dicembre), martire di Nicomedio, invocato contro i fulmini, gli incendi, la morte improwisa, patrona della marina e dell'artiglieria, dei genieri, dei vigili del fuoco, degli architetti, dei minatori, dei cuochi. Torturato e condannato olla decapitazione che doveva essere effettuata dal proprio padre, durante l'esecuzione fu salvata da un fulmine che colpì il genitore, incenerendolo.

San Claudio, patrono dei tornitori, dei fumatori e dei fabbricanti di giocattoli.

Santa Chiara, patrono dei tintori, dei vetrai, delle lavandaie, degli oculisti, degli ottici e della televisione.

San Basilide, patrono dello Polizia Penitenziaria.

chirurghi, farmacisti, delle ostetriche e dei droghieri.

San Benedetto ( l l luglio), patrono d'Europa, protettore degli agricoltori, ingegneri, speleologi, mezzadri, scolori, invocato contro le malattie infettive.

San Cristoforo (25 luglio), martire, invocato nelle malattie

S. Bernardino da Siena (20 aprile), protettore dei pubblici· tari, pugili, cassieri, oratori, invocato contro la raucedine e le emorragie.

statura, dopo essersi convertito, si mise in cerco di Cristo; gli fu suggerito di offrirsi di parlare sulle spalle tutti coloro

San Biagio (3 febbraio), Vescovo di Seboste, martire, invocato contro le malattie infettive, lo balbuzie e il mal di gola.

La benedizione contro questo mole viene impartita nel giorno dello suo festa, con due candele incrociate sotto lo gola. Le unghie di ferro con cui venne martirizzato, protei· tore dei cardatori di lana e materassai.

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comprotettore degli studi di teologia. Invocato da tessitori, facchini, operai.

San Ciriaco - Martire, invocato contro gli spiriti maligni.

SS. Cosma e Damiano, martiri, patroni dei medici,

reumatiche. Patrono degli automobilisti e degli autieri, dei battellieri, dei tossisti, degli spartivi. Guerriero di gronde

che avessero ovulo bisogno del suo aiuto per attraversare un fiume. Do alloro fu invocato do chi doveva intraprendere un viaggio.

San Dionigi (9 ottobre), martire, invocato nelle malattie del capa.

Sant'Egidio Abate (l settembre), invocato nelle paure.

Sant'Emidio, invocato come protettore contro i terremoti.

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TABELLA Il (SEGUE) - I SANTI PROTETTORI.

Sant'Eustachio Martire (20 settembre), invocalo nelle patologie dell'infestino. Viene spesso rappresentalo con un cervo

Son Lorenzo, patrono dei poliziotti, delle rosticcerie e degli economi.

che tiene uno croce tra le corno, un modello di chiesa, arnesi do coccio e vari coni. E' patrono dei cacciatori.

Santa Lucia, vergine e martire siracusana, patrona speciale per tutte le malattie della vista, degli elettricisti e degli ottici.

Sont'Erasmo Martire (2 giugno), invocato dai marinai nelle

Santa Margherita (20 luglio), in oriente venerata col nome

tempeste. Patrono di Formia.

di Santa Marina, martire, in occidente è invocata dalle partorienti.

Son Ferdinando lii Re, patrono dei pionieri del genio e dei

costruttori. Gran guerriero, fu eccellente capo di stato e si prodigò per la costruzione di università e cattedrali.

Santa Maria Maddalena, patrona delle parrucchiere, delle

San Floriano, è invocato come patrono contro il fuoco.

Santa Marta, patrona degli scultori, delle casalinghe, delle cuoche e degli albergatori.

Santa Francesca Romana (9 marzo), compatrono di Roma, insieme o Son Filippo Neri e acconto, owiomente, a i 5S.

Pietro e Paolo, viene infatti chiomata "odvocata urbis" protettrice delle vedove e degli autisti, invocato contro la peste, per la liberazione dal purgatorio.

San Francesco d'Assisi (4 ottobre), patrono d'Italia.

San Francesco di Sales (24 gennaio), protettore dei giorna-

listi.

San Genesio, patrono degli attori.

San Giorgio Martire sotto Diocleziano, invocato nelle

malattie contagiose. Patrono della cavalleria e dei militari in genere.

Santa Giovanna d'Arco, patrono di Francia e dei radiofonisti.

San Girolamo, patrono dei bibliotecari.

San Giuseppe, patrono e protettore della Chiesa Universale,

patrono delle famiglie cristiane, dei falegnami, artigiani e lavoratori in genere, degli esiliati, dei decoratori, delle ragazze da maritare. Ma è anche patrono dei viaggiatori, dei viaggi in generale e patrono dello buono morte.

S. Giuseppe Cafasso (23 giugno), patrono dei cappelloni delle carceri, venne detto il "prete del/e forche" .

San Guglielmo, patrono degli ingegnieri e degli armatori.

profumiere, delle pedicure e degli idraulici.

San Medardo, patrono dei birrai, agricoltori, ombrellai, aratori.

San Michele Arcangelo, patrono della Polizia di Stato.

Sant'Onorato, patrono dei pasticceri e dei panettieri.

San Pantaleone (27 luglio), medico e martire di Cappadocia, invocalo contro ogni malattia.

San Paolo, patrono degli stampatori, dei tappezzieri e dei lavoratori del giunco.

San Pietro, insieme a Soni'Andrea è patrono dei pescatori e dei fabbri .

Son Pio da Pietrelcina, patrono della Protezione Civile.

San Rocco, patrono dei pellegrini e invocalo contro la peste.

Santa Sara, patrono degli zingari.

Son Sebastiano, patrono di molte Misericordie e della Polizia Municipale, invocalo contro la peste.

Son Tommaso Moro, patrono dei governanti e dei politici.

Son Tommaso d'Aquino, patrono dei licei, dei teologi, delle università degli studi, delle scuole ed accademie cattoliche, dei librai, fabbricanti di matite. È invocato contro le tenta-

zioni carnali.

Sant'lrene, patrona delle infermiere.

Santa Veronica, patrona dei reporter, dei fotografi, degli informatici e dei guardarobieri.

Sant'lsidoro, patrono degli agricoltori.

San Vito ( 15 giugno), siciliano di nascilo, martire sotto

Sant'lvo, patrono degli ufficiali giudiziari, dei notai, owocati, giureconsulti e magistrati.

Diocleziano, invocalo nel "ballo di S. Vito", contro il morso dei cani e animali velenosi.

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San Giorgio e il Draqo (d,pinlo d, Matt,o Prell Cor:cclro!e d; Son Giovonn Ba•t,sto Lo Vo/e•:, /Vlc."ta}

Un gio, no fu t",tratta la giO\·anc fìglia del re. la principessa Silcnc. Questi t<'rroi-iaa10 offrì il suo patrimonio e metà del regno, ma la popolazione si ribellò, a\'cn<lo ù-.to morire tanti -.noi fìgli. Dopo otto giorni di 1enlalivi, il re alla fi11e do\'elle cedere e la gio\'ane fanciulla -,i aniò verso il grande stag110 per l''>~cre offena al drago. In 9ucl momenlO passò cli lì il giornne cavaliere G iorgio, il quale saputo dcll'immineme sacrificio. tranquilli71ò la principessina. promt·ucn<lole il MIO intervento pet evitarle la brutale mortl', e quando il drago mcì dalle acque. ~prizzando fuoco t· fumo dalle narici. Giorgio non si spa\'entò. e affromandolo lo tra/ì~se con la sua l:rncia, fcrcndolt> e face rtcl\llo cadere a 1crra. Poi disse alla principessa Silem· di non ::t\'er timore r di awolgerc la sua cinlllra al collo del dr,lgo; il quale prese a sq{uirla docilnwnte come un cag110li110. \'erso la citlà. Gli abitanti erano aucniti nel \edere il drago m,icinar~i. ma Giorgio li tranqnillillò dicendo loro di non a\'er timore poiché "/dr/io mi ha mrmdalo a voi jl('r libl'wrui dal rlmgo: \1 obbmrr1·1rtr lo /rrlP in ( .rHln, nri>rwrefr' il balle~i1110 rd io 11tride1ò ti mostro .._ Allora il re

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e la popola;ionr si con\'ertirono cd il prode Ca\'alicre uccise il drago e lo fece pori.tre fuori dalla ci11à tra~cinalo da quattro paia di buoi.

La leggrn<la era sorta al tempo delle Crociate, e probabilmente.· fu inlluen7ata da un.1 fa l,;a intcrpretazionc di 1111'immagine tkll'impcratore cristian<> Crn,tantino. trornta a Costalllinopoli. in cur il so\'rano ~chiaccia\-a Lol piede 1111 drago, <;imbolo ciel "111•mico d1•/ grnerr• 11 mano".

L1 fanta'>ia popolare ricamò sopra tutto ciò, cd il raccon10, pas<;ando pcr l'Egillo, dove San Giorgio ebbe· dcdic.atc molte chiese e 1110nas1eri. di,ennc una leggerrda affascinante, spes~o ,-ipresa 11ell"ico11og-...afìa.

Nel Medioevo la lotta di San Giorgio contro il drago di\'icnc il simbolo della lotta dcl bene conm, il male e per q11esto il mondo della ca\alle1ia vi vide incarnali i suoi ideali. La leggenda del soldato \·incitore del drago contribuisce al diffoncler!>i del suo culto che cli\·ie1w popola1issimo in Occidente ed in tullo l'Oriente bizantino. O\'C è p<:r eccellenza il ""Kmnr/i> IIUll'tirr"' l' il "1rio11• fatmr~. Rapicl,1111ente q~li di\it·nc un ,anto tra i più \ "C'lll'rari in ogni parl<' del mondo cristia110.

Forse nc,,11n santo ha ri~cosso così tanta veneraLÌOIH' quanlo San Giorgio. A tt·stimonianLa di ciò sono le n111nerossi~simc chi!'sc dedicate al suo uonw.

In Italia il mito per San Giorgio tu assai diffuso. \ Roma, Be lisa, io (ca ;°127) arti<lò alla prott'1io11c fk l santo la porta di San Sebastiano e la d1icsa del Velabro, dO\c \enne poi w.i-,ferito il cranio di San Giorgio, trovato nel patriarchi lateranense da papa Zaccaria (741- 752). Cli è dedicato il palio di 1-errara nel qualt· il premio è appunto il drappo del "Santo 'l,orz.o ", mentre a Gl1bbio è uno dri tre sanLi nel c11i nome si wolgc la fe~ta dei ce1 i.

La ,na croce rossa in campo bianco è simbolo anche di Ccno\·a. Bo logna e di Milano.

In Germ,1nia sono a lui dcdicatc molte acque 1i1cnme miracolose. San Ciorgio i: anche palr ono dell' Inghilterra. di intere R<:gioni ~pagnole (e della ciuà di Barcellona, tanto che a lui Gauclì dedicò la Casa Bat llù), del Portogallo, della Li ma11 ia; d i inrrumerc·voli l.'i11.à e comuni: m:lla sola Icalia \i ~ono ben \ 'Cntt1110 comuni che portano il suo nome.

Da ricordare ancora che Ccorgia è il nonw cli u110 stato degli Stati L'niti d'America e di una Rc-pubbli«1 caucasica; ponarono il suo nome sci re cli Gran Bretagna e Irlanda. due re cli Grecia e alt, i dcll'l·.sl europeo. ,\ \I alta , i è una Baia d1 San (;,orgin"'. ~: presente anche su llo ~ternma di Mosca. k

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Vari Ordini ca,·allereschi portano oggi il suo nome e i suoi simboli, fra i più conosciuti si hanno: l'Ordine della Giarreuiera. l'Ordine Teutonico. l'Ordine Militare di Calatrava; il Sacro Milita1-c Ordine Costantiniano di San Giorgio, e molù ahri.

Il nome di San Giorgio era invocato conrro serpenti velenosi, la peste. la lebbra e la sifi lide e . nei paesi slavi, contro le streghe. Grande venera1ione 1iscosse il sepolcro del manire e le sue reliquie furono trasferite, probabilmente durante l'in,·asione persiana all'inizio del sec. Vll o. poco dopo, all'arrivo elci musulm an i in Palestina.

Detto q uesto, è facile intuire come il suo culto, così diffuso in Ltltli i secoli, abbia superato le perplessità sorre in seno a lla Ch iesa a ra11s;ci rlella mancanzn cli notizie certe e comprm·ate sulla sua vita. Nel Hl69 lo declassò nella liturgia ad una memoria facoltativa; comunque i fedeli di ogni luogo dove è venerato hanno continuato a tributargli la loro devozione m illenaria.

La festa liturgica si celebra il 21 apri le. La sua memo1·ia è celebrata in qnes10 giorno anche nei riti siro e bizantino. Viene onoralo. almeno dal rv secolo, come martire di Cristo in ogni parle della Chiesa.

San Giorgio è da sempre considerato santo patrono degli Scout e delle Guide. Questo non per le origini ing lesi del mmimento, bensì per la simbologia a lui legata, dei caval ieri e del bene che sconfigge il male.

Nella tradizione italiana la Festa cli San Giorgio è il giorno del rinnovo dedicalo al rinnovo della promessa, proprio per la \licina11La del cerimoniale della promessa a quello della cavalleria. Nei pressi di questa data spesso vengono o rganizzate a ttività intergruppo chiamate Campo San Giorgio, che si svolge attorno al 23 aprile. Anche nelle associazio ni scout non confessionali (come ad es. quella britannica) il giorno di San Giorgio viene sempre adeguatamente festeggiato, spesso con una parata.

San Giorgio è anche il santo patron o dei lattai della Lo mbardia.

Tra gli Slavi d i Carinzia assume l'aspetto f'olcloristico di un rito p er or.tenere la pioggia (Giorg io

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Son Giorgio Ch1e50 di Morgaretenkirch. Monoco eh Baviera.

verde); tra i Georgiani. invece, si celebra il 14 agosto e ha preso il posro di una festa a l dio Luno (Giorgio bianco). Altri paesi sla,·i sostituirono il cui LO di Jarylo con quello di san Giorgio.

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61ornal di

~ Medicina

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Animali sani ed esseri umani sani sono inscindibilmente collegati Healthy Animals and healthy people are inextricably linked Michael B. Cates *

"' Bng. Gen., Capo del Co,710 \!eteri11ario de/l1:·1erciln Amnirano · Crn,,,-,,/, Co111rmdrm/1• d,/ Ci·ntro ,1;,/l'/.;lrrrilv A111erimrw /J<'r la Jm,mozùme della sa./utr e della mediciua prroentiva - Fu11rtio11al Pmf,011,n/ per la Mrrhrma P,-,wntiva drl/'f•:,nrilo Amn,r,11110.

Riassunto - La pa1·tecipazione del Corpo Vett:rinario in ruui

i conflitti della l\azione rlalla prima Guerra Mond iale- è un elemen to essenziale per il mantenimento della salute e del bcne~scrc elci Soldati e degli animali. L"istrulionc tecnica impartita ai veterinari ha contribuito a prepararli per i requisiti delle missioni in costante cambiamento 11egli ul timi 92

Summary - Thc Vc>terinary Corps panicipation in ali the Nation's conJlins since \i\'orld War one has been an essenLial c lement fo1 the 111ainte11a11ce of health an<l wdl being of both ani mais and Soldiers. The highly tcchnical cducaLion obtai11ed by vett'r·inaiians has pr('parcd thcm for thcir changing mission r('<]t1ircmcn1s over tbc past 9~ ycar~.

anni.

Parole chiave: Animali s ani, Esseri umani sani, Corpo veterinario, Medicina, Salute .

Key words: Healthy animals, Hcalthy people, Vcterinary corps, Medicine, H ealth.

Cani e delfini, scimmie e gatti, cavalli e muli, conigli, roditori, rettili cd esseri umani - molteplici specie, tutte facenti parte della missione mirata del Corpo Veterinario dell'Esercito Americano. Da più di 9 1 a nn i, gl i Ufficiali del Corpo Vete ri nario, insieme al personale di supporto, rappresentano una parte iJ1Legrame del Dipartimento Medico dell'Esercito America no, che contribuisce in modo glo bale alla salute degli animali e anche a q ue lla dei soldati, delle loro fam iglie e di a ltri a ncor a. Il Corpo Ve terinario dell'Esercito Americano fu fondato nel 1916 in un periodo in cui gli Stati Un iti avevano appe na iniziato a comprendere la relazione ua la salute degli animaJi e la salute

degli esseri umani. A<lesso sappiamo che questi collegamenti sono fondamental i. Con straordinaria versatilità e attenzione, la noslra squadi-a, relarivamente piccola, cli 3.500 addetti ba cominuato la propria ricerca della versione militare di "Una Medicina, una Salute'.

Traduzio11e for11ita dall'Esercito degli Sta ti U11iti d 'America A mm del 1;,,,_ Col. Co. .sa. (vet.} par. t. ISSNU !'viario ,\I/JlRCJJJS/O

corl la l'Oll,1borrn.ione del Maggiore (P) D0111sfas FAHER'rl'. L'[ficiti/1, di rollegame11lo ddl '1,;,e,rì/o degli Stati Unili pmso lo Sia/o Magp;iorP de/l'bercilv !111/ia110.

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Una Medicina, una Salute

O ggi, i nostri professionisti medici e veterinari stanno lavorando a s1retto contatto verso una 1111ascita di quello che chiamiamo "U na Medicina" oppure ''Una Salute'', cioè, il riconoscimento e l'apprezzamento del legame tra la salute degli esseri umani e la salute degli animali. L'Associalione Veterinaria Medica Americana e L"Associazio11e Medica Americana hanno fatto enormi progressi verso una migliore collaborazione, e veterinari e medici, attraverso l'intera gamma delle loro professioni (nelle università, attrayerso l'esercizio

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Giornale di Medicina Militare

privato della professione e nelle agenzie governative) si sono uniti a loro.

Il medico e paLologo tedesco dell 'ottocento, Rudolph Virrhow è stato uno dei primi professionisti medici a notare il collegamento tra la salute degli esseri umani e la salute degli animali, dichiarando "Tra la medicina degli animali e degli esseri umani non esiste una linea divisoria - e non ci clovrebbe esserne una. Il soggetto è diverso ma l'esperien.la ottenuta cosrirnisce la base di tutta la medicina"(l) (rn). Il dottor Ca/vin SchwahP. un veterinario, epidemiologo e docente presso una Università di Medicina Veterinaria, concorda e scrive: 'L'impatto sulla salute degli esseri umani è quello che più chiaramente delimita la prospetU\"d della medicina veterinaria e meglio definisce la sua ampia importanza come una professione" ( 1-2). Questo cancello di "Una Medicina, una Salute " è accettato dal Dipartimento Medico dell'Esercito Americano ed il Corpo Veterinario dell'Esercito Americano rappresenta la pietra angolare dei suoi sforzi.

Animali sani

Quando la maggior pane delle persone pens,1 ai servi1i veterinari, pens,1 in effetti alla cura degli animali. E naturalmente, le origini della medicina veterinaria militare risiedono nella cura degli animali, a partire dal 1776, qua"r1do il Generale Ceorge Washington (in seguito primo Presidente degli Stati Uniti) richiese un maniscalco per un reggimento di cavalleria.

Durante la guerra civi le americana (1861-1865), il controllo della salute dei cavalli continuò, ed il Ministero della Guerra fornì un chirurgo veterinario ad ogni reggimento di cavalleria. Successivamente, il Congresso degli Stati Uniti stabilì che ogni aspirante al posto fosse un laureato di un 'università veterinaria riconosciuta. Dopo la fondazione ciel Corpo Veterinario, con l'Atto di Difesa Nazionale del 1916. la medicina e la chirurgia equina diventarono gli aspetti principali della nostra missione.

Negli anni successivi la Prima Guerra Mondiale , l'impiego degli animali cambiò, e con esso la cura degli stessi. Oggi, molli di quelli che sono solitamente considerati MiliLary Working Animals (Animali Militari da Lavoro) sono cani particolarmente addestrati per proteggere le Forze Armate americane in tutto il mondo nella rilevazione di esplosivi, mine, narcotici e cani di supporto a lle pattuglie. Il personale veterinario

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fornisce la cura medica e chirurgica ai cani militari da lavoro (Military Working Dogs) in qualsiasi momento e luogo sia necessario.

Il Corpo Veterinario Americano fornisce la cura medica anche a cavalli, muli. mammiferi mariui, animali di servizio, ed a tutti gli animali coinvolti nella ricerca biomedica in ambito militare. Questi, insieme agli animali domestici del personale militare, sono più di i50.000, quasi come il numero di soldati in servizio attivo e civili impiegati dall'intero Esercito Americano.

Inoltre, una missione mollo importante del Corpo Veterinario, più visibile negli ultimi anni, è la cura degli animali delle lazioni ospiti quello che di solito chiamiamo "affa1i civili" o "assistenza umanitaria". Durante queste missioni, il personale veterinario di supporto fornisce la cura veterinaria clinica e preventiva a l bestiame e ad altri animali della popolazione indigena per esempio in Afghanistan, Iraq. Nicarngua, Paesi africani e Filippine. Miglioriamo non soltanto la sanità degli animali, ma abbiamo a.nche un impatto diretto sulla qualità della vita delle famiglie, e molte volte, sulle economie di quei Paesi.

La necessità cli personale veterinario nell'Esercito americano iniziò con la richiesta dj cura degli animali, e rimane tuttora 1ilevante anche nel mondo odierno.

Mentre la diversità degli animali, e del loro uso in ambito militare, è cambiato negli anni , la loro salute rimane una parre essenziale della medicina militare.

Un soldato nel periodo antecedente lo secondo Guerra Mondiale con il suo cavallo.

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Il Cop,tono Dole Beebe men/re visito un cavo/lo primo di effeffuore una coslrozione nel corso di uno operoz1011e delle Forze Speciali 111 Afghon1s1an

Persone san e

Alcune lacune nella nir;i dei soldati americani durante la Guerra Ispano - Americana fnrono essenLiali nel sentiero P,olutivo che ha condotto alla fondazione del Corpo Veterinario p1ima della Prima Guerra Mondiale. Dopo migliaia di morti inutili dovute a malatLie prevenibili, il Paese ha chiesw che qualcosa venisse fatto per evitare queste catastrnfi in futuro.

Nello stesso tempo, le opinioni di Vi1rhow sui collegamenti tra animali ed esseri umani furono largamente condivise, ed i veterinari rappresentarono una parte della soluzione.

Più del 60 % dei patogeni delle malauic cd il 75 % dei patogeni emergenti di interesse umano sono 7.oonotici, cioè, possono essere trasmessi Lra animali ed esseri u m ani. La comparsa della Srot>rr Arute Hi-!,fJiratory Synrlrome - SARS (Sindrome Respiraloria Acuta Grave), la continua epidemia di llmnan lnunuuvdefiriniry \/iru,-HIV (Virus dell 'Immunodeficienza Umana) e le passate pandemie cli influenza ebbero tu 1te origini in specie non-umane. L e malattie Lrasmessc attraverso il cibo e l'acqua contano più di 76 milioni d i casi ogni anno negli Stati Uniti, e molti possono essere riconducibili ad origini animali. Ciò si ,-critica principalmente quando g li alimenti sono di origine animale, come il latte, la carne e le uo\'a. La

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1/ Colonnello John Poppe ed il Copitono Troy Wi/liams menfre Marmo ispezionando degli ol,men/i presso un parto in Texas

prote7iOJH' degli alimenti è una missione essenziale per il Servizio Veterinario, i cui me111b1i sono in serYizio attivo insieme allt' For1e 1\nnate. L'cnccfalopa1ia spong-iforma bovina (I\SE) , cioi.· il "morbo rlella mucca pazza··. il ritiro degli spinaci dovuto all'R. ro/ipatogenu, e l'intenzionale co11taminazione degli alimenti per cani e gatti sono alcuni esempi nel nostro Paese che dimostrano la necessità di avere programmi collcrcti per la sicureua degli alimenti e la prevenzione delle malattie al fine di mitigare i rischi presenti attraverso sistemi consolidati d i fabbricazione degli alimenti e globaliLzazione della distribuzione dei prodoui a limentari. J \'eterinari sono ecccziona]menrt> qualificati a fornire esperienza nel combattere rali focolai, non solo per la loro cono~cenza delle 1.oonosi ( la 1rasmissione delle rnalauie tra anima li ed esseri umani) ma anche per il loro approccio sistematico al controllo ed alla prevenzione delle malattie. li SerYizio Veterina1io Ame1icano conu·olla migliaia di proclmtori cli alimenti i11 più cli 80 Paesi ogni am10, per assicurare che gli alimenti ~iano sicwi per il personale militare e per le loro famiglie. Un esempio di q11es1i benefìci al Comanda11tc operativo è rappresentalo dall'approvaLione dal Servizio Veterinario di stabilimenti locali cli imbottigliamento di acqua in Afgha11is1an con un risparmio di p iù di $38 milioni annui e l'eliminazione di più cli 1.000 viaggi per la consegna

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dell'acqua, diminnendo cosi l'esposizione degli autisti allo scoppio di ordigni esplosivi improvvisati. Adesso, questi stabilimenti di acqua fanno parte di un programma di controllo approvato, collegato ad a ltri programmi governativi per la sicurezza degli alimenti.

Essi sono lìnalizzati a condi\·idere informazioni, proteggere i militari in servizio, ed a contribuire alla sicurezza alimentare nazionale.

Un altro signilìcativo esempio di zoonosi, con rilevanla nazionale ed internazionale, è rappresentato dall'influenza aviaria. I veterinari delrEscrcito Americano hanno contributo attivamente ai processi di pianificazione in ambito governativo (militare/ civile). In parricolare abbiamo: • partecipato alla stesura dell'Opuscolo sull'influenza aviaria emesso dal Ministero dell'Ag,-icoltura Americano (USDA) in supporto a l Piano di Risposta Nazionale degli Stati Uniti; • assegnato ufficiali del Corpo Veterinario all' équipe di supporto militare - civile composta da rappresentanti di tutti i servizi milita1i americani; • sviluppato una capacità di 1·ispondere al problema; • stabilito requisiti per l'addestramento e le attrezzature per dare supporto alle esigenze intergovernative americane; • ospitato convegni interforze/ intergovernativi sulla sorveglianza e la risposta all'influenza aviaria.

Attualmeote, il personale veterinario rappresenta una parte esse117,iale 'dei programmi di analisi e sorve-

glianza sull 'influenza aviaria fuori dal territorio nazionale. Inoltre, _abbiamo addestrato più di 150 vetcrina1·i per dare supporto ai Comandanti operati,i sul campo e per dare supporto aJl'USDA negli Stati Uniti. Questa capacità di rispondere ad un 'emergenza naturale o di agro-terrorismo è stata ampiamente dimostrata dall'unpiego del personale veterina1;0 per dare supporto all'USDA durante un focolaio di influenza aviaria nel 2002 in due Stati: la Virginia e la Pennsylvania. r Servizi Veterina1i conducono anche programmi per identificare, prevenire e controllare altre malattie zoonotichc, come alcune infezioni parassitarie e la rabbia. in animali domestici di proprietà personak militare ed anche in animali di proprietà del Governo.

Data la stretta relazione tra i proprietari cd i loro animali domestici ed i conducenti con gli animal i impiegati per usi militari, questi programmi sono essenziali per proteggere la salute di tutti.

I vantaggi fisiologici e psicologici degli animali per gli essei-i umani non sono ciel tutto chiari, ma il collegamento nomo-animale è così forte che a volre trascende la comprensione. Gli esempi che legano il benessere fisico e mentale degli esseri umani agli animali abbondano sia nel nostro Paese che all'eslero, sia presso le popola1,ioni militari che ci,ili. Le vittime dell'uragano Katrina si sono rifiutate di lasciare le loro case a New Orleans nella Louisiana, senza i loro animali, e le evacuazioni cli non-combattenti sono state ritardate affinché gli animali domestici potessero

Il Copitono Lisa Read mentre effeflua un check-up di routine su un eone militare in Iraq.

Il Capi/ano Rosolind Pinedo presento un •cane terapeutico• ad un so/doto lento

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accompagnarli. La terapia assistita mediante l'impiego di animali e le visite effettuate con animali sono aspetti importanti per il trattamento dei soldati feriti in azione in aggiunta ai programmi adottati nelle case di cura gestite dall'Amminisu·azione ame1icana per veterani e dal Ministero della Oifesa. Gli animali da compagnia sono considerati componenti importanti ed inseparabili della famiglia, e le unità in missione desiderano sempre delle mascottcs. Ancora una volt.a il personale veterinario ha un impatto mo lto positivo sulla salute degli animali e su quella degli essere umani attraverso il loro supporto.

J conuibuti cfrl Servizio Veterinario alla medicina militare Americana si estendono oltre la sicurezza degli alimenti, la medicina animale ed i programmi di controllo delle malattie zoonotiche. Circa il 30% degli Ufficiali ciel Corpo Veterinario sono specificatamente addestrati nella medicina animale da laboratorio, nella patologia veterinaria, o nella medicina veterina1ia comparata ed assegnati a posizioni per la ricerca e lo sviluppo. I loro conlributi nella prevenzione comprendono un'ampia gamma di attività, dallo sviluppo di nuove generazioni di vaccini contro il vaiolo a vaccini e profilassi contro la malaria. alla valutazione di nuovi sistemi di prevenzione e l'analisi dei futuri sistemi di comballimento per gli aspetti inerenti la sicurezza dei soldati. I vamaggi che ne derivano si estendono dal Ministero della Difesa alla Nazione fino al mondo intero.

11 collegamento inscindibile

La partecipazione del Corpo Veterinario in wtti i conflitti della Nazione dalla Prima Guerra Mondiale è un elemento essenziale per il mantenimento della salute e ciel benessere dei soldati e degli animali.

L'istruzione tecnica impartita ai veterinari ha contribu ito a p r epararli per i requisiti delle missioni in costante cambiamento negli ultimi 91 anni, e siamo altamente qualificati per connibuire a guidare gli sforzi futuri.

Secondo Lahn, Kaplan, e Steef,,, le strategie collegate ad "Una Medicina, una Salute" devono atmwcrsare I' intera gamma "dcll'ist1T1zione medica e veterinaria, della cura clinica, della salute pubblica e della ricerca biornedica'' (2). Dal 1980, l'Esercito Americano è l'Agente Esecutivo del Ministero della D ifesa per i servizi veterinari, fornendo supporto veterinario a lulli i servizi, in qualsiasi momento cd in qualsiasi luogo. Le missioni

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veterinarie, stabilite dalla Direuiva n. 400.4 del Ministero di Difesa - sicurezza e difesa degli alimenti, medicina animale, prevenzione e controllo delle zoonosi, ricerca medica e supporto all'addestramento - sono state e continuano ad essere inscindibilmente collegate alla medicina militare umana(3).

Suddiviso in sette aree di specializzazione, il Corpo Veterina1-io è composto da più di 725 tra Ufficiali Veterinari e Sottufficiali. e la nostra équipe include anche impiegati arruolali e civili; personale in servizio attivo, componenti della riserva, della Guardia Nazionale, cli unità dispiegate e di supporto. Gli avvenimenti recenti riguardanti la sicurezza degli alimenti e le zoouosi in ambito nazionale ed internazionale sottolineano l'imponanza di perpetrare e costruire capacità vetc1inarie sempre migliori.

Sono molto fiero della grande competenza e delle ampie capacità dimostrate dall'odierno Corpo Veterinario dell'Esercito americano. Sono orgoglioso di far pane di questa squadra straordinaria che continua a collaborare diligentemente con gli altri membri dcll'équipc medica dell'Esercito americano con l'obbiettivo di avere animali ed esseri umani più saui.

Bibliografia L

Schwabe C.W.: Veterinary Medirine and l luman Hmlth. (La medicina veterinaria e la salute umana).

3rd ed. BaJlimore, MD: Williams and Wilkins; 1984.

2. Kahn LH, Kaplan B, Steele J.H.: Confronting z.oonosr,s through dear collaboration between 1T1Rdicine and veterinary medirine (as 'one medicine') {Paragonando /,a z.oonosia attmvr>rso una streila collabomz.iom· tra /,a medicina P umana I! la medicina veterinaria (mme "una medicina'')].

Vet !tal. 2007; 43(1): 5-19.

3. DOD Directive 6400.4: Veterinary ServirPs Progm,m. /Programma dei Sernizi Veterinari]

Washington, DC: U.S. Dept of Defense; August 22, 2003.

L'arlirolo vienP pubblicalo per gentilP ronressione dell'Aulor'f', essendo già stato l'dito dal U.S. Arm_y Medicai Deparlmenl Cenler and School Journal, luglio - settembre, 2007.

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GIORNATA DI STUDIO DI

MEDICINA VETERINARIA DELL'ESERCITO ITALIANO P.REMIO MEDICINA VETERINARIA

DELL'ESERCITO ITALIANO

AN 0 2008

Dltt.U.TIMENT() bi \'El'FJl.~IUA.

'Vl.i Nummam, 27+ OOl&l R 'I (t ot,, ;J7(15 H 66 · 06, 'il 7(1S J16,7

Td. (lmumllj IO.e; 3166 · l0.5.i11>7 ,,.,li.-!: ollddltttu.,,_JJp~ ···llpdA:1L:1u 1.u.JJSe....1c

26 - 27 GIUGNO 2008 CENTRO MllJTAREVETF.RTNARlO

GROSSETO

Studio

Giornale di Medicina \l[ili1:are

Contributo della scienza medica allo sviluppo della medicina veterinaria nel secolo dei Lumi Contribution of medical science to the development of the veterinary medicine in the age of Enlightenn1ent Antonio Santoro *

Giovanni Graglia

0

* Bnl(adwr Gnwmt,, mN/1co, l're,idn,te ridia Co1111111<s1011P M,d,m d, Il J.,tnnw d1 rhem.e. ' Co/onndlo H'/erinnrio, Co111r111da11/e tld Ce11/m Mihlare \,tnmflrin di Grn.«Plo.

Riassunto - Epilogo cli questo ('xcnrsm storico è la pruie-

Smnmary- The aim of this hist<H"ical note is thc ftu ure realita·

lione fuLUra di una Sanità mili1are unica, una Sanit:ì che

rion of an iodependent Mili tary Medicai C:orp, among the

non si limiti alla ccl111larizzazionc o all"ancillariLLaziune dei

ltalian Armecl Fo1·ces, 1101 limi1crl by thc fragmentaùon or the

saperi, ma che animata dal lo s tesso spirito de i Lumi che

diJkrenl acquaintanccs rcslllting f"rom different expe1·ience or

videro il risorgere delle Scienze Mediche e con esse· della

a reducùve role in onlv assL5Ling t.he combatants and the opera-

Medicina Veterinaria. integ1·i con un ,oln animo il 5apne

th·e units, hut, in opposiùon w the menùoned lirni1~1ùons, a

terapelllico.

Corp animateci by thc spi,it of the Age of E11ligh1enmt'nt whosc

:\'on è pensabile una ciùltà umana sana in assenza di colti operatori che uu:e linn l'alirncnt,llione u mana ed anche la

premisPs rC'alìzed ù-,e reviv<1l of the medicai sciC'nce ,mrl vetcrinary medicine a~ a single branch nf scicntifìc mincl. A hcalthv

salute de i m ig liori amic i dell'uomo (basti pensare a l loro

civilizaùon cannot make scnsç in abscnce or those experts which

contributo nella "Pct 1\.Jecliciue" e, quando "m ili tari" acid<'-

~uper\'ise human 1111trition and take care of t.he healù1 of iJ1e

strari, ncll;i ricerca di ordigni esplosi,i).

animals. Thc la1t<'r are so imponant in many fields as, for

L'auspicio è che si recepiscan o g li inscgn,1men1i di Sanità

instance, tJw pn therap)· and the excellent result ù1ey can att1in

Pubblica ed anc h e delle San ità .'vl iliiari Europee p iù avanzate: medici e vc te1-inari in uniforme si muovono sulla stessa

wlten ù1e ani mais are trained for searching explosiv1; de,riccs.

lin ea operat iva e cti pensiero per realiaare i l bene costit uzionale dPlb salute umana.

Tlw a11thors hope Ùlal sucl1 inspiration will i11fluence f11n11T rkcision ofTtalian and ofE11ropcan I lcalth a11thori1 ies in proc:('Cding in that course: m ilitarv medicai doctors and militar)' vctcrinary cloctors mm-ing a long thc samc operational ficld moti1--ated lo al tain tJw henefit or human a ncl animai hcalrh.

Parole chiave: MascaJcia, Medicina Veterinaria, Afta Bovina, Patologia Comparata, Reale Scuola Ve terinaria.

Ke ywords: Farriery, Vetcrinary Me dicine, Aphtae Epizoo-

Dalla Mascalcia alla Medicina Veterinaria

ben presLo avrebbe esteso le proprie competenze a lla podologia delLmirnalc e, con la pratica, si sarebbe affermato come unico competente nella cura delle malattie del bestiame.

Fra il VJJ ed V TII secolo il termine veterina1io - dal latino vell!rinaiius- venne sostituito con la voce marescalco, cbl celtico marh (cav,tllo) e dal gotico fkalk (add etto) .

Alla fine dell'Alto Medioevo, qua ndo cominciò a diffondersi la prati ca dell a ferratura, si andò .svi luppand o ccl affermando la figura del maniscalco. mestie re c h e consisteva, in origine, solo nella applicazio n e del ferro agli rnccoli dei q u adrupedi, ma che

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ticae, Foot-and-Mo utb Discase, Comparative Pathology, RoyaJ Vete rinary School.

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Giornale di :Medicina Militare

i' ] 1 l l T

r~f l JV I r r (T f \ ~ I r~.i

Fig. 1 · D1derot & D'Alombe11, 'l 'Encyclopédie Roccolto d; tovole sulle Scienze, le Ar// libero/i e le Arti Meccaniche con relativi commenti · Arte dei Cavallo • Tavolo VII Strumenti chirurgici di uso più comune d, cui s, devono servire i Momscolchi'

La mascalcia si era imposta anche soci,ùmenLe, divenendo un'attività ambita, che mediamente assicurava ottimi proventi: il maniscalco "si rlipingr. con le tenaglie, il martello, i chiodi da cavallo. Le sue azioni son.o il legar l'anima&!, porlo nel travaglio, ferrarlo, sal.lHSarlo e medicarlo d'ogni male che egli abbi. Ed è esercizio assai onorevolR".

M.a anche: "I.ferrari o maresralchi son chiamali medici da cavalli. E l'arte loro si dimanda veterinaria r tratta in un.iversal.e della medi,ina di animali bruti, benché di cavalli jiatissimamente. Questi fi1rrari o marescalchi sono soliti a intromettersi nel medicare giumenti, cavalli e altri animrdi; l'arte loro è /,ecifa e onesta pur che sia .fatta con scienza ediligenza, e eh 'essi s 'astenghino da ogni sorte d 'incantesimi. f insieme coi cozzoni si sogliono intromettl'rl' rU!lll' rom/ire e ne/li' vendite di mule, nsini, di cavalli, intendendosi lor comune-

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mente di questi animali, r/.ove che alle volte son sensmi pericolosi, .facendo vmderr ww carogna per un corsiere, e barattare un asino ron ·u na mula per via di ciance r di jmrolr, essendo sempre accordati secretammtl' con qtialch.e partr" (6).

La mascalcia era praticata da individui incolti la cui destrezza, spesso proverbiale, era fondata unicamente su un cumulo di nozioni, spesso mutuate dalla medicina umana, avvalorate unicamente dal!' empirismo della vita quotidiana: tuttavia nelle zone rurali il maniscalco era, con il chirurgo-flebotomo, l'unica figura con competenze di tipo sanitario. (7) I limiti della mascalcia imposero a quest'arte una completa subordinazione ai precetti della medicina umana che, invece, aveva sviluppato la ricerca anatomica sugli animali.

Durante il Rinascimento la anatomia comparata raggiunse un grado di specializzazione assai elevato: nelle università la fisiologia e l'anatomia venivano abitualmente studiate sugli animali.

Si deve al protomedico Gian Filippo lngrassia (1510-1580) - maestro <li anatomia a Napoli - uno dei rari tentativi operati dalla scienza medica di sottrarre la veterinaria al monopolio professionale de lla mascalcia e di inserirla nel campo della cultura universitaria e delle professioni liberali. \fa il suo tentativo rimase sterile.

Nel 1598 il nobile medico bolognese Carlo Ruini (1530 - 1598) dava alle stampe il "dell'anotomia et dell'in_firmità del cavallo" opera significativa, in cui veniva intro<lotto per la prima volta il metodo sperimentale: le desc rizioni sempre più accurate dei morbi s1jmolarono la formulazione di Lerapie la cui eCfìcacia veniva ormai garantita dalla accresciuta conoscenza dell 'anatomia e della fisiologia animale, che gli studi del Ruini avevano reso oggetto di una attenta osservazione empirica.

Per l'importanza delle dottrine enunciate. l'opera del Ruini lì.1 tradotta in varie lingue, plagiata e ristampata fino a XVlll secolo inoltrato, finché non fu soppian Lata dagli scritti dei veterinari francesi Claude Bourgelat e Philippe Etienne Lafosse, fondatori della veterinaria moderna.

Un altro medico. Cesare Fiaschi, nel 1556 pubblicava a Bologna il "Tra.ttato dell'imbrigliare per Jrrrarr awalli". in cui rla un law non condannava la pratica degli empirici pur riconoscendone i limiti, dall 'altro non risparmiava invettive contro chi volutamente si ostinava ad ignorare l'imponanza dell' arte veterinaria e la conseguente necessità di organizzarne l'insegnamento.

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In Francia, intanto, il medico Charles Estien ( 15041564) pubblicava il "Traila/o di af!:ricoltum," .

In Inghilterra il più insig-ne veterina1·io inglese del tempo è considerato William Cavendish, duca di Newcasùe (1592-lfì76) ed il medico-lìsiologo Richard Lower, autore di innoval'ive osservazioni di patologia veterinaria pubblicate nel 1667 nelle "Philosophiral Transactim,s"_ Insigne zooiatra fu anche il ch irurgo Michael Harward. scop1itorc nel 1673 di alcune rivoluzionarie terapie contro le malattie dei rnminanti, il tetano, le intossicazioni di origine alimentare, il cenuro delle pecore, l'idrofobia, il trattamento delle ernie. la sutura dell'intestino.

Veterinario alla eone di Carlo ll ed autore nel 1683 del "ThP ana/01n)' o.I mi horse" - opera in cui discusse la generazione e la circolazione del sangue - fu il chirurgo A11drei Snaape.

Ma al di fuori degli ambienti colti, nel la pratica sanitaria quotidiana, le fortune della mascalcia - arte tramandata di padre in figlio. da maestro a garzone, nelle botteghe, senza una tradizione scritta - si affievolirono solo in seguito alla nascita della medicina veterinaria, verso la metà ciel XVIII secolo.

Eventi che determinarono la nascita della medicina veterinaria

A partire dal XV secolo, la storia della veterinaria riporta la dettagliata cronaca delle epidemie che infierirono endemicamente sul continente europeo. Apparivano improvvisamente, quasi sempre congiuntamente ad epidemie che colpivano l'uomo.

L'afta epizootica nel 1514 fece strage di bovini in I talia , Francia ed I nghilterra; il vaiolo nel 1550 e nel ] 579 decimò le pecore della Pomerania e del Brandeburgo. La peste bO\-ina nel 1589 si diffuse nella Repubblica Veneta.

Durante la Guerra dei Trenta Anni (1618-1 648) la morva dilagò in Europa al seguito degli eserciti. ln concomitanza con il dilagare della peste umana. fra il 1686 ed il 1690 l'afta epizootica ricomparve con gravi conseguenze negli Stati tedeschi e nella Repubblica cli Venezia.

Secondo l 'archiatra pontificio Giovanni Maria Lancisi, negli anni 17B e 1714 nella sola campagna romana morirono di afta oltre trentamila bovini. ln tale frangente l'archiatra propose , inascoltato, rimedi la cui validità era stata amp iamente dirno-

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Fig. 2 -Copertina del volume pubblicala dal medica bolognese Carla Ruini nel l 598. Nel 1984 la Focol:o d, N,edicina Veterinario di Bolo-

gna ne ha curalo una rislompo onastafico in occasione delle ceiebrazian1 de, duecento ann; di insegnamento veleunario o Bologna

strata dai medici chiamati a consulto: il Lancisi sosteneva la necessità di abbattere gli animali ammalati o sospetti allo scopo di circoscrivere il contagio e cli tentare in seguito una terapia profilattica sugli animali ancora sani.

L' incontrastato infierire dell'epidemia cli afta portò nel 1711 a lla pubblicazione "de contagiosa ejJidemia quae in Patavino Agro PI totri jPrP Vmela Dir/ione in boves irresfJit" nella quale il professore di medicina all' Università di Modena e poi di Padova, Bernardino R.amazzini, esaminò le cause del contagio a lla luce degli studi del Lancisi proponendo una serie cli rimedi curativi e p reservativi che però si rivelarono inadeguati ad arrestare la rnalatùa.

Dell 'epidemia si occupò il milanese Ignazio Carcani che diede a lle stampe, nel 1714, "le Ragioni, sperienza, ed auton'tà r:hP approvano l'uso innocente delle carni, jJelli e

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~roo, avanz.i rlell'f{>idnnia bovina presente", seguita dalle osservazioni mediclw di Fi-auccsco Maria Negrisoli e Giovanni Lan70ni sul passaggio dell'epidemia ud Ferrarese e dalla "Leuera" del milanese Carlo Francesco Cogrossi ad Antonio Vallisneri.

Nel 17'.)(i fu pubblicata la dissenaLione del medico Gio\'anni Maria Mazzucchelli s11ll'epuoozia bovina de l 1735; nel ] 741 LOccò al veneziano Alessandro Pascoli con "le l.ltru::.ioni 111editl11' /Jl'r f'i11flue11za bovina".

La medicina veterinaria riusciva ad opporre una profilassi assai modesLa alle epizoozie, cosicché, uei decenni precedenti alla istituzione delle prime scuole di veterinaria, ancora una volta, al l'insorgere delle epizoozie "s'invornva fa scien:a rlr>i 1111,diti più dal/i. i quali visilnvan le terre desolale, 5'informavano, /Jrovvedn1m10. Il/(/ lro/1/10 ernn lontani dal ro11osci111e11lo clellP condizioni JJf!rmali degli animali domPsliti perché poie,1sero scorge,·p molto e !unge intorno alfp ra11se ed ai provvedimenti migliori in quell,J sia/o ralamito.rn effez.iouafe". (14) Ma proprio come conseguenza delle misure adottare dai go,·erni per affrontare il diffon<lersi delle <"pidem ie andò crescendo il risenlimenlo degli a llevator[. che 11011 intendevano affidare a l sapere dei do!li le soni delle loro preziose ma11d1ie.

"Q11fsla rrsiçfrnw na accresciuta dalla ff0/)1'1·/a, di li na l'erta i11111111nità del bestiame sof1rmmiss11/o rrelle rrf!:ioni fiiù roljJitr. ti fHOjlrietario scarrirwa qurindo /1offva lo s/1ule1111, Vflt>rinario fircanaso o nasrondrv a le muah1> (ll/1/ilalate in 11 n bosco Ionia no. Si tmitava naturalmente di rupùligia. ma non solo: l'arrivo degli agntli del governo rmft 11011 promfl/P1.1a mai n 11l/11 di buono". ( 7) Ov\'iamenLe anche questi dotti ma improwisati buialri a\'c\'ano le loro remore a causa dei pregiudizi che facevano ritenere degradante e disdicevole la cura delle bestie: il professore di medicina Giacomo Sand1i, chiamato dalle autorità bolognesi nel 1712 ad arginare una epizoozia di peste bovina, fu cosu·euo, per s;:i lvaguardare la prop1ia onorabili tà, ad appellarsi a l Senato. (12) La difesa del pauimonio zootecnico fu, quindi, uno dei movemi che portarono a lla nascita dcli<" prime scuole di medicina vererinari;:i e a creare cx novo ta le prolessione, che per ragioni swrichc e d i affinità professionali venne il più delle volte esercitala da medici e da c hirurghi.

Al tri l'attori fondamentali per la nascita della nuova professione si posso no ricercare nella necessità degli eserc iti di disporre di perso nale qualificato per l'acquisto e la curn medica dei quadrupedi impiegati milirnrmente.

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Accamo alle richiesre di cura, cresceva inoltre l'auspicio di uno sviluppo della scienza veterinaria per promuovere sistemi e procedure per una più rigorosa politica di rnedicin;:i preventiva.

I primi insegnamenti veterinari in Europa ed in ltaJia La sensibilità degli ambiemi eruditi per le esigenze della veterinaria con immediato riscomro nelle necessità agricole. d iede origine, a cominciare <la),{Ji anni Trema del XVlll secolo. a dibauiti serrati. li risultaro cli questa intensa opera di semibilizzaLionc fu che ben presto molte fàcoh{1 di medicina degli stati tedeschi iniziarono a tenere lezioni e ad istituire ins<"gnamenti di epidemiologia veterinari;:i: il prirnaLO va all'Università di Runtelcn che già nell';:inno l 730 inaugurò u11a cattedra di zooiatria teorica con applicazioni prdtiche.

Scuole di medicina veterina ria vere e proprie sorsero ad H annover (1778). a Baden (1784), a ~1a1-bourg ( I 788). a Berli no (1790) .

In Spagna nel J 792 \·en11e fondato il Reale Collegio \'Cterinario di J\llaclrid e d al tri insegnamenti rurono atLivati all'interno delle facolLc-"t di me-dici1rn. ln Austria l' Impe ratrice Maria Teresa favorì l'importazione dalla Francia dei nuo\'i criteri di insegnamento della woiatria: d;:il 1766 lo smdio dl"lla veterinaria venne imposta ai maniscalchi dell'eserciLo come condilionc indispensabile per l'esercizio professionale.

Caucdre speci;:ilistiche furono istituite presso le Università di Graz e di lnnsbruck e con la fondazione della Scuola \'eteriuaria cli Vienna - la terza in ordine cronologico, dopo Lion e ed Alfort - nel 1767 l'affermazione della veterinaria in Austria era compiuta. Lo straorclina1io consenso della Scuola di Vienna è documentato da questi dati: nel 1792 giunse ad ospitare fino a 170 maniscalchi militari, 217 a llievi stranieri e 700 chirurg hi.

1n Dan imarca nel 1773 Federico V finanziò la forma7 ione. in Francia, del medico Peter Christiau Abildgaard.

L' Inghilterra, che fìn dal Seicento godeva una vastissima cultura veterinaria. solo nel l 7Yl, ad opera del medico e chirurgo .John 1[untl"r, padre dcll'a naLOmia patologica inglese, vide geltare le basi pc1- la creazione dcll'istitrno che divenne in segu ito il celebre Royal Veterinary College di l .ondra.

Ma il \'ero 111odcllo cu lturale e sc:ie ntifico cui si ispi-

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rarono tutti gli stati europei ru la Frn11cia dei Lumi: "la .111J1remazia di Parigi si manifestava nelfallo rhe gli scienz.iali e gli inteUelluali degli allri /Jaesi dfl rontinmlr ronsidfravano la Frnncia e non l'Inghilterra il foro rfntro I' modl'llo.

Gli scimziati e gli studiosi di qw,sli Jmrsi .si remvrmo a Pmigi e non a Londra per J1ros1,g11ire i loro sL11di ,,d il Ji·m1('('se nr1. divnwra la lingua Jm11m r/fgli inlelleuuali e1ao/1ei". (I 7) Le ·'Observation sur le bezoard" (J 710) del medico Etienne François Geoffroy, le ricerche sulle malattie dei cani da caccia e Jeì cavalli condotte dal medico Louis Liger (1712) , quelle sulle patologie degli ovini del medico Antoine Portalon e gli studi di miologia comparata (J 727) dell'anatomico parigino Croissant de Garcngeot, le osservazioni sull'apparato cligerenLe ( 173:3) del chirurgo André Lamonier formarono quel cor/m~ cli dourine eia cui trassero ispirazione i grandi riformator1 della veterinaria francese e: continentale: la diuastia dei Lafossc e Cla ude Bourgelat ( 1712 1779), aristocratico a\'vocato di Lione dedicatosi sHcccssi\·amcnte agli st:ndi medici presso il collegio chirurgico di Lione.

Il Bourgelat applicò i fondamenti della anatomia e chirurgia umana alle conoscenLC empiriche e tal\'olta inesatte della mascakia, cui si era appassionato, e ·•riunse aUora, e lr1111f' poi perfernw, rhr /r, \'Ptt>rinnria 11011 po!evn fondarsi senza atrrflare Pd importar,, in qtffsfa IP mnosrl'llze della Nfediri1111 ". (5) [I l gennaio 1762 - su clisposilione governativa data a Lione il 5 agosto 1761 - inaugurava ufficialmc:nLc la prima scuola cli \'Ctcrinaria del mondo: "est permis à monsieur Bourgelal d 'établir à Lyon unP école qui et11 pour objet /,n con naissa 11r1' et le lmilemenl des maladiPs des bot>1if1, chPvaux, mulets, rlr.; e qur, po11r [i, élablissnnent de rei/e i11stit11tion, il sr>mif OiCOnlé 50.000.fr:, .... poi1r subvmir,, r,ux dépmses de la lotalio11 d'une 111aison, d'une plwrmacie, d'un laboratoire, cl"unjardin des planteJ, df la construclion de /1/usieurs Jo1gps, de l'achal des utensiles PI des instrwnmls

qui en dipendml, etc.·•. ( IO) La neo costituita Scuola fu messa presto alla prova: una d e legazione di sette stndcn ti fu i1wiata nel 1762 nel De lfin ato per fronteggiare 1111 focolaio di peste bovina ed equina. Fra il 28 luglio ed il 3 settembre gli studenti riuscirono a salvare 53 dei lì2 capi a\'uti in cura. Henry Bertin, ministro dell'agricoltura, trasporti, estrazione mineraria, manifatture e comunicazioni premiò il successo conferendo alla Scuola il prestigioso titolo di "Royale".

Questi successi si ripeterono in a ltre province del Regno tanto che il Bourgelat olleune il ·'brevi'/ de direc-

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L,ENCYCLOPÉDIE DIDEROT & o 'ALEMBERT

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ART D U CHEVAL

Fig. 3 Cope1tina del fascicolo dedico10 ofl'•or/ du chevof" dell'Encyclopédie. Il ch,1urgo lionese Claude Bourgelat - fondo1ore delle Scuole di medicina veterinario di lione e d, A/fori - curò per l'encyc/opédie. le voci relative a/l'agricoltu1a

/eur e/ insjlecleur rhzéral r}p l"école vétérinaire de Lyon. et de loutes /es écoles vétérinairrs établifrs 011 it établir dan.1 le royaume''. (10) Ne approfittò per fondare, nel 1763, la Scuola Veterinaria di Parigi, trasferita l'anno successivo ad Alfort, che ben presto entrò in concorrenza con quella di Lione, cui souraeva gli allievi migliori: dai "più di cinquecento allievi formati" - alcnni destinati alla celebrità - ·'or dès 1766 li' dzi/jrl' des enlrl'l'S nouvrl/.es tomba a 26, J1t1is a L5 en 176 7; après 1t11I' remonlfl' dP i 768 a i 770, il s 'ajfaissa et ,tr,scendit 111él111' a 5 en 1778 l'I 1779''. ( 11) li medico piemontese Michele Buniva, nell ' oraLione pronunciata il '27 scLLcmbrc 1801 per l'inaugurazione della scuola veterinaria subalpina - riaperta dopo la riforma imposta dalla dominazione francese riconosceva alle scuole francesi fondate dal Bourgelat

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"l'orwre di averfonnati per la Danimarca i.famosi Veten·nari Ahildgaard, e Viborg; jJer il Portogallo il Passere; per la Russia il Nawman: per la Corsim l'Orlali; per la Spagna il Rodriguez; per Cinrom il Rirhord; per l'Olanda il Wandermeul.m; /Jer la Sassonia il Weber; per la Svezia il Wierotlzer; j}r>r la Baviera. il Will; per l'Austria il Wolstein; jJer la Russia il Zach.arof; f1er la stessa Italia il nostro Brugnone, il Domimdli Direttore e Professore della scienza veterinaria in Na,poli; il l, u.chini ed il Volpi veteri.nari illustri di Milano; Lorus /Jirettore della Srienza Vfteri:naria di Padova", (2)

studi comparati 1n1z1ata nel Cinquecento eia Carlo Ruini, ed il con~e Francesco Bonsi di Rimini , agli inizi degli anni Cinquanla, istituì a Roma un insegnamento privato di zooiatria dando alle slampe, negli anni successivi, le "Regole prr conoscere le bellezze ed i difetti dei cavalli", le "Istruzioni di maswlcia ., cd il "Dizionario di veterinaria teorico-pratica ed erudita", tanto eia meritare il seguente lusinghiero giudizio ciel Prof. Giovanni de Sommain (3) ·· il conte Bon.si fu rertamenlr, almeno sul piano troriro, il miglior veterinario italiano del XV111 setolo.

Morto il Bourgclat nel 1779, i medici Broussonnct e Daubcnton furono incaricati di tenere alla Scuola di Alfort le lezioni cli agricoltura ed economia rurale, Vicq d'Azyr di anatomia comparata, Fourcroy di chimica: la riunione di un corpo docente d'élite fu un primo passo verso la realizzazione di un progetto di e levare ulLeriormente la qualità dell'insegnamento scienlifico offerto dalla scuola. Seguirono la realizzazione cli un museo di storia nawrale, un magnifico anfiteatro, un ricco laboratorio cli chimica, dei greggi, un serraglio.

Tutto ciò accrebbe il prestigio della Scuola di Alfon che acquisiva sempre più l"aspetto di una accademia rlelle scienze veterinarie e comparate cui tulti gli eruditi d'Europa guardavano con emulazione. Gli insegnamenti si arricchivano di un corso di ostetricia erl uno di ortopedia ad opera del nuovo direttore, Pierre Flandrin: non -riuscì però ad organizzare le cattedre di oculistica e giurispr~denza.

Nel frallernpo il medico Vicq-d'A1.yr, fondatore della patologia comparata. riusciva ad imporre alla Scuola La ricerca scientifica abbinata all'insegnamento: fondamentali furono i contributi alla ricerca nell 'anatomia comparata del medico Paul Vinet e quelli sull'epedemiologia veterinaria ciel Vicq-d'Azyr e del medico Jean:]acques Paulet.

La situazione .italiana ricalcava sostanzialmente le linee europee cli evoluzione della disciplina.

La medicina sperimenta.le malpighiana aveva valorizzato l'indagine anatomica e patologica condotta attraverso l'espediente della comparazione.

Nuove metodologie di ricerca empirica furono valorinate eia grandi medici quali Francesco Redi e Antonio Vallisneri: i loro studi accolti favorevolmente un po' ovunque, portarono a sperimenLare mism-e preventive e terapeutiche contro le epizoozie.

In sintonia con le scelte adottate dalla ricerca medica, nel 1748 l'Università cli Bologna inaugurò una cattedra di veterinaria riprendendo la tradizione di

Com1inlo assertore della nerr'.H ilà di elevare la veterinaria, vedeva so/,o nella creazione delle srnole la risoluzione di tutti i problemi della zooiatria f della zootomia".

Impressionato dai risultati conseguiti eia] Bonsi, nel 1768 il governo pomificio islin1ì a Ferrara una scuola cli mascalcia e l'amdò alJa direzione di Brasatola Ronchi.

L'Università di Parma, su decisione del duca Ferdinando J, nel 1770 affidò l'insegnamento di tale disciplina alla Facoltà di medicina.

Dieci anni dopo anche il duca di Modena, Ercole lll, inaugurò una scuola cli veterina1ia aflìdandone la direzione ai medici Vincenzo Veratri e Luigi Misley.

A Padova già alla fine degli anni Sessanta il medico Pietro Arduino aveva organizzato un corso sperimentale di medicina veterinaria all'interno della cattedra cli agricoltura: nel 1773 il progetto si ampliò con l'istituzione elci "Collegium Zooiatricum" subito elevato al rango cli Facoltà ed annesso all'Università: un allievo della scuola padovana fu l'autore ciel primo trattalo cli storia della veterinaria, Antonio Zanon, che scrisse il "Saggio di storia della Medicina \!etninaria ".

Sulla scia dei modelli francesi , nel 1791 venne creato a Milano una scuola veterinaria diretta dai chirurghi Antonio Ferdenzi e Giovanni Battista Volpi, e sette anni più tardi quella cli Napoli. presieduta eia Giuseppe Onelli e da Ignazio Dominelli.

Ma fu il Piemonte ad istituire la prima Scuola di Medicina Vetèrinaria italiana, la quana nel mondo dopo Lione. Alfort e Vienna.

E fu anche l"unica Scuola veterinaria italiana nata principalmenre per finalità militari, tanto <la essere inizialmente e per alcuni decenni, posta alle dipenc\eme del Ministero della Guerra.

Nella prima metà ciel Settecento il Duca Amedeo li aveva iniziato un serie di riforme volte a modernizzare Io stato sabaudo. La riforma della chirurgia accademica piemontese, giunse a compimento at.t.raverso l'opera cli Ambrogio Bertrancli e della scuola chirurgica cli cui egli fu animatore.

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Al Ler mine cli un viaggio triennale di specializzazione in Francia e in Inghilterra. Ambrogio Bertrandi nel 1755 era stato nominato da Carlo Emanuele lll professore straorclinaiio cli chirnrgia e di anatomia e , il 15 marzo l 7.'>8, il sovrano "l'elesse nello stesso giorno con rioppin onorroolissima Patente e in /Jrimo chirurgo della sua Sarra Persona, e in projessore di chirurgia pratica nella Regia Università ".

Uno de.i meriti di Ambrogio Bertrandi fu senza dubbio quello di aver sostenuto la necessità di fondare negli stati del re di Sardegna istituzioni in cui il sapere medico-scientilìco si potesse concretizzare nella nascita di nuove professioni sanitarie di grande util ità sociale.

Tale fu i I progetto per creare a Torino una scuola di ostetricia.

Nei mesi in cui Benrandi stava organizzando la scuola per la formazione delle levatrici, ebbe notizia che nella città di Lione sa1·cbbc stata inaugurata una scuola di medicina veterinaria, la prima in Europa.

Entusiasmatosi subito a quell'impresa Bertrandi decise cli utilizzare tutto il proprio ascendente per indurre Carlo Emanuele Ili ad imiLarc l'esernpio d ' oltralpe.

In Piemonte una riforma della veterinaria era, infatti. auspicabile, tenendo presente l'elevato tasso di mortalità che annualmente inreressava il patrimonio bovino, imputabile unicamente alle malauie epizootiche che colpivano. sollo gli occhi impotenti delle autorità sanitarie, le mandrie della regione subalpina.

In questo Stato l'interesse per la veterinaria scaturì dalla chirurgia e suoi primi esponenti piemontesi furono proprio i chirurghi di scuola bertrandiana.

Bertrandi "avuta notizia di un rosì utile stabilimento rappresentò al R.JJ Carlo Lnumuele, di quanto vantaggio sarebbe anche stato nel nostro Paese.

Era memore quell'avved1ttissimo Prinripe della orrenda strage, che l'epizoozia bovina aveva fatto negli anni 1744.

45, 46 e 47 11011. solamente in Piemonte, ma anche jJl'r tutta l'Ilalia, anzia per quasi l'ulla l'Eurojia, sicrhr poro mancò, rhe non fossi' distrulta la spezie di quegli utilissima animali. il Bertrandi conseguentemente, il quale in quell'occasione era stato mandato /1iù volle dallo Eccellentissimo Magistrato de' ConservaLori Generali di Sanità insieme col Dottor Bruni a spararne i cadaveri, onde investigare ln natura di quella mortifera pestilenza, non dovette molto fnlirare per persuaderl' quell'ottimo Re, il quau subito diede ordine al Bertrandi medesimo di cercare fra i suoi Allievi un suggello capace di secondarne le mire". (13)

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Fig. 4 - Il Borgo Castello della Venaria, prima sede della Scuoio Vete11norio subalpina Fondata nel I 769 da Giovanni Brugnone .

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LA MEDICINA VETERINARIA IUDOTT.4 Al sr,or l'~ ll l

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MDCCLXXIV

NELLA STAMPERIA REALE .

Fig. 5 - Il Ira/tata d; Medicina Veterinaria pubblicato dal Brugnone. fondatore della Scuola Veterinaria di Torino. nel 1774

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Nel ] 764 il Sovrano ''inviò in Francia i chirurghi Ammul, Consoli', Rosse/li e Brugnone a ji"equenlrm, Il' 1ùton1all' Scuole di Francia pn· mcroglir>rl' i lumi nr>ressrm· ronce1°

nenti la mPrlirina velr1inaria, drP dijjòndnrbbero poi ne ' regii s/ali mrrd la scuola veterinaria, che era inlnulimenlo del Principi' fondarvi". (1) Giovanni Battista Arnaud. torinese di 28 anni, giunse a Lione il 28 agosto 1761 e frequemò le lezioni de l Bourgelat fino al G agosto del l 768: tornato a Torino. fu nominaLO vete1·inario capo della cavalleria sabauda.

Di Console e Rossetti, menliouati nella "Biografia medica piemontese", non vi sono tracce nel '·Reg-istre dcs Elèves" conservato nell'Archivio della Facoltà di :\ifedicina Veterinaria di Lione.

Giovanni Brugnone. originario di Ricaldone nell'Alessandrino, partì per L ione all'inizio di luglio 1764, a 23 anni di età. All'inizio del 1767, a l tenni11e del terzo anno di frequenza, lasciò l'Ecole de la Guillotiére per concludere gli studi con 1111 biennio d i frequenza nel castello di t\lforl, ove si era trasferito anche il Bourgclat.

Terminati i cinque anni di studi fìnanziati da Carlo Emanuele III, il 4 luglio 1769 riceveue l'attestato di abilitazione professionale quale "Artisle-vrthin11irl'".

Al rif'ntro in Piemonte il sovrano riconosctva al Bn1gnone di avere "im/)Ù'gati così bene i lltfzzi. che gli abbiamo falli .somminislmrl' acciò imjwmsse l'artP di rurarl' le malalliP 111'1((' bestie rhe 1u ha acquista/a una singolare pNi:ia, 011de ci siamo disposti ad pfrggn·lu per direi/ore della Sruola Veterinaria, roll'ispez.ionP sovm tu/li li manisralrhi dello Staio, /1Pr essere però .1f1ecialmen/e addetto alle Nostre srurlerie essri11do persuasi, che sarà esatlamenir' ad empiern,, le incombenze r:on soddisfa.zio/le nostm, <' del /Juhbliro'', come recitano le Regie Parenti emanate da Carlo Emanuele Ill il I settembre 1769, considerate atto di nascita ufficiale della Reale Scuola Veterinaria di Torino.

La Sc11ola fu cosliwira nella tenuta reale di Venaria, sede della mandria e della razza dei caval li di casa Savoia. ritennta dal Brugnone partico larmente adatta in guanto eccellente laboratorio per le esercitat:ioni pratiche, luogo ottimale per la cos1it1izione di un orto botanico e per l'allest imento di un ospedale veterinario.

I corsi erano strutturati s11 cinque anni di frequenza.

II primo anno prcvede,·a l' insegnamento dell'anatomia degli animali rlomestici, l'ippometria, l'anatomia del piede e la ferratura .

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primi mesi del seconrl~ anno erano dedicali al completament? ciel programma cli anatomia, per poi passare alla fìsio logia - che nel Scuccento a,·cva fatto sostanziali passi in avanri - e alla botanica.

Il terzo anno contemplava l'insegnamento della zootecnia speciale - disciplina favori1a dalla corona sabauda che nel 1768 aveva promosso l'allcvamcnro del cavallo, della patologia generale. della podologia. ~el quarto anno venivano insegnati la patologia medica. la ch irurgia, la pratica clinica con frequente ricorso alle strutture dell'Università di Torino, dove gli studenti di veterinaria avrebbero potuto esercitarsi con gli studenti di medicina e quelli di chirurgia negli ospedali citradini. Era prevista inolrre la Cre9uen7,a della spe1ieria per imparare la manipolazione e la preparazione dei rimedi sia officinali sia magistrali . ~el quinto cd ultimo anno i corsi di pawlogia chirurgica e di anatomia patologica si sarebbero affianecui a quello della zoognostica, come sLUdio dell'esteriore conformazione dell'animale. Owiamerne anche nel cp1into a11no è obbligatoria la frequenza degli ospedali ciu.adiui. ~el 1793, con il trasferimento della Scuola a Chivasso, il Brugnone viene affiancato, nell'i11sq.{namento, da un altro Chirurgo. Giacinto Bartolomeo Casanova. insegnante di igiene e gi11risprncle111a veterinaria.

Ancora un nwdico, il pinerolese Michele Buniva. succedeva al Brugnonc alla guida della Scuola veterinaria subalpina quando veniva ricostituita, nel 1801, nel castello del Valentino, a Torino. secondo i 11uovi ordinamenri scolastici disposti dal governo francese, cli cui il Piemonte ern diventato dipartimento.

Convinto assertore dell' ideologia democratica e repubblicana, filogiacobino e iscritto alla l~ggia massonica di Pinerolo, dopo la caduta della monarchia Buniva si era ,reato una vasta popolarità divenendo uno degli esponenti poi iLici più in vista del nuovo regime.

La vittoria della coalizione austro-russa nel maggio 1799 lo costrinse a riparare in Francia: a Lione. dove si stabilì, frequentò i corsi di medicina veterinaria tenuti nella celebre scuola fondata dal Bourgelat.

Trasferitosi a Parigi. entrò in relazione con il Direttore della Scuola veterinaria di Alfort,J can Baptiste Huzard. iniziando le p1·ime esperienze comparate sulla vaccinazione jenneriana.

Dopo Marengo rien trò in Piemonte e fu nominato direttore della Scuola Veterinaria oltrechè Presidente

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del Magist.rnto di Sanità e Direttore del protornedicato.

La sua òire7ione ebbe però vita breve: esonerato dall'incarico in segtti to ad una accusa di concussione mossagli dallo stesso Brugnone, la guida della Scuola ciel ValcnLino ri1.or11ù a quest"nlrimo. che L1,Tebbe lasciata defini1.ivame111.e solo con la Restaurazione, ceclf'ndola ad 1111 veterinario già allievo della Scuola.

Carlo Lessona.

ISTRUZIONE INTORNO ALLA VACCINAZIONE PBICIDUTA.

DA UN D18CORSO 8'1'01\ICO. SULl..t. ·SUA UTILlT.l'

Conclusioni La veterinaria deve il suo affrnncamenLO dalla mascalcia, alla lung·imira1wl della classe medica.

Quesia affermazione è sicur,u11e11te valida a lin~llo accademico.

Anche !"evoluzione della veterinaria pubblica itaJiana nell'Ottocento e Nm·ecento è awemno in seno alla Sanità pubblica: è una peculiarità italiana, in ambito europeo. disporre di un servizio veterinario pubblico inserir.o nel Servizio Sanitario Na1.ionale.

Le due professioni godono. in tale ambito di pari dignitù e ;,i riconoscono reciproca sLima e rispetLo, sic11rame11le frullo del lungo percorso storico affrontato assieme.

La sanità e la veterinaria castrense, invece, fi11 dall'UniLà d'Italia. hanno occupato posizioni e s\'OILO compiti diversi. li Senizio veterinario è stato per decenni parte del più ampio Ser\'iLiO ippico e veterinario dcll"Esercit.o. deputato alla logistica della forza motrice c.lcll' cpoca antecedente la seconda guerra mondiale: quella animale.

Solo nel secondo dopoguerra, a ll 'affievolirsi delle responsabi li tà logistiche è subentrata l'affermazione delle competenze sanitarie di medicina preventiva fìno alla naturale confluenza. il 1 gennaio 1998, con il Corpo di Sanità, nel nuovo Corpo Sanitario dell'Esercito.

La scarsa abitudine alla reciproca frequen tazionc e le clifferenri esperienze d'impiego precedenti l'unificazione rendono problematica la convivenza delle due anime ciel nuovo Corpo.

Epilogo di questo excursus slorico è la proiezione futura cli una Sanità militare unica, una Sanità che non si limiti alla ccllularizzazione o all'ancillarizzazione dei saperi, ma che animata dallo sLesso spirito dei Lumi che videro il risorgere delle Scien1,e :vfeclichc e con esse della :'.\~edicina Veterinaria, integri con 1111 solo animo il sapere terapeutico.

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MI'OHEL& BUNIVA, lffsr'IOU GUIS&ill ~ ULtJn "111UCT, ft'lltDl!n'I DG. 00. .1.LIO IIIPlalDD • Clf'IIL& Il .lffl.n'.nr:ll DI U•

ffl.l'1 ■ DU. 'OUIQ'f_.lTO' aanDL■ N l'llO.-a&r lllUA v.&ccnrmon 11a. ..,..,.,iaaa10 aa. ,o• 11rma l7IL 1111.1' 111 lla:IICl1&t, 1 ll!IIU.-AIXIIUdl& 1)11,U 'IClDID &a. IC.

TOR IN O, O.ALLA. ,l'f.l.lUSILIA. J)l'fA•s1xa•TALI &.' ADO SII (11o4),

Fig. 6 - "Istruzione intorno alla voccinoz1one scriNo nel 1804 do Michele Buniva, medico e bo/onico oinerolese, per brevissimo tempo direi/ore dello Scuoio vele1inoria subolp,na 11costdwta nel 7BO I nelle nuovo sede del Costello del Valentino a Torino

Non è pensabile- una civiltà umana sana in assenza di colti operatori che tutelino l'alimentazione umana ed anche la salute dei migliori amici dcll'uoino (basti pensare al loro contributo nella "Pet Medicine" e, quando '•mililari'. addestrati. nella ricerca di ordigni esplosivi).

L"auspicio è che si reècpisc:auo gli insegnamenti cli Sanitù Pubblica ed anche delle Sanità Milit.ari Europee più avanzate: medici e veterinari in uniforme si muo\'ono sulla stessa linea operativa e di pensiero per realiuare il bene cosrituzionalc della salute umana.

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Giornale di Medicina Militare

Bibliografia Le fonti prinrij,ali /Jer questo exrursw, sulle origini della medicina vel/>rinaria sono due tesi rii laurea gentilmente avute in dono dagli Autori ed a tui va il nostro ringrazia mento: • Dott. Maurizio Ferro:

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C Med Mil. 2008; 158(1 -2): 149-158

Studio

Giornale di Medicina Militare

Il ruolo dell'empatia nelle professioni di aiuto e nell'attività Humint The role of empathy in the caring professionals and the Humint activity Marco Cannavicci * * Direttol'e Sezi0111• l'situlvf!:ia ,\liii/are - Dirnionc CnU'raÙ> d,4/a Samtà Mibtarr - Fwma.

Riassunto - Qualsiasi relazione umana. professionale o personale, ha. per sua natura, un'elevata componente di scambio emozionale, il cui riconoscimento e a..~c;oho sono le basi per SYiluppare rapporti umani di fì<lucia, collahorazione e stima. Qucst.o riconoscimento e ascolto è detto "empatia", c-ioè l 'abilità che consente alle persone cli en1rare in sin 1011ia con i propri e allrui stati c1·animo.

Sviluppare e affinare la capacità di capire cosa sta accadendo nel ""qui e ora" di un'interazione tra esse1·i umani e cosa muove le persone, tulle. dal punto di vista emotivo. significa pone lè basi pe1· la riuscita di qualsiasi rcla?:ione umana.

Parole chiave: Empatia, Rispecchiam en to. Neuroni a specchio, H umint, Rolc Playing.

I. l'empatia La capaòtà ernpaLica permette di leggere e capire non solo le emozioni che le persone esprimono a parole, ma anche quelle che, più o meno consapevolmente, sono espresse con il tono cli voce, dai gesti, dall'espressione del volto e da alu·i simili canali non verbali. Condividere empaticamente lo stato emotivo di un'altra persona implica che l'individuo, in primo luogo, abbia svi luppato la consapevolezza che gli altri sono d iversi da sé, che vivouo emozioni e sentimenti differenti dai prop1i, che si esprimono atu·averso differenti modalità.

In secondo luogo l'individuo deve essere in grado di discriminare in modo corretto i molli modi d i espressione dell'altro, nonché d i assumere la prospettiva dell'altro per poterne comprendere inteuzioni, pensieri e motivazioni. Infatti, se possiamo affermare che l'empatia è una esperienza affettiva, basata sulla compartecipazione del "sentire", è altrenanto vero che non può

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Summary- Any human relarion, profcssional or persona!. has.

for iL~ nah1rc, a great component or emutional illleraction, whosc asscssmem and evaluation are of pararnount importance in order Lo develop human relations of trust, c-ollahoration and csteem. Those assessmcnl and cvaluation are what Lhe author affìnns being '·cmpathy": i.e. the ability that allow a subject Lo have tlw pnccption and ro be and stay tuned 'A~th his mrn and othcr~· mood. To develop and to refine the ahilit)· to 1mdcrsrnnd what are happening "bere and now'' in an incc-raction betwet'n human beings and whaL is moving the pcrsons, whole, from Ll1c emotional point ofvicw. means LO set the base for Lhe ,ucccss of any human rclation.

Key words: Empathy, Re flecting, Mirror Neurons, Humint, Role Playi.ng.

" L'empatia si sarebbe sviluppata perché mettersi nei panni dell'altro per sapere cosa pensa e come reagirebbe costituisce un importante fattore di sopravvivenza in un mondo in cui l'uomo è in continua competizione con gli altri uomini".

Goeffrey Mille,

esserci partecipa7.ione e condivisione dove non v1 sia una buona capacit.à cli discriminazione che consenta di comprendere la prospettiva e il ruolo dell'altro.

Si tratta di saper compre ndere che gli altri, a nche in situa1.ioni simi li ai nostri vissuti, possono avere modi

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Giornate di ,\1edicina \llilitare

molto diYersi di sentire poiché la loro personalità è diversa, come i loro atteggiamenti, i loro valori e i loro punti di riferimento. Si può comprendere il punto di ,·isLa dell'altro senza essere d'accordo, rispondere alle sue 1·ichieste, provare simpatia o amore.

Lo studio det1·e111patia è stato storicamerne caratte1izzato da due differenti modi cli concetLualizzarla: runo che la considera un 'espe1ienza di partecipazione o condivisione delle emozioni ,·issute dalraltro (aurihuendole, dunque, una natura primariamente affettiva); l'altro che la idenrifìca con la capacità di comprendPre il pttnl(I cli vista dell'altro (attribuendole una natura innantitutto cognitirn). Nel primo caso l'attentione degli studiosi che già nella prima metà ciel secolo scorso hanno valorizzato il ruolo dell'empatia nelle relazioni interpersonali, è centrata sulla dimensione affettiva dell'empatia. Ptu- con tutte le differenze del caso, tali s111diosi hanno condiviso una prospettiva secondo cui t.ale costrutto può essere descritto come un processo di attivatione ernoti\'a, più o meno volontario. In al1re parole ernpatizzare con qualcuno significa µanecipare. condividere !\·mozione cb.c l'altro viYe, provando la stessa emozione, sepp 11re in modo vicario. Dagli anni sessanta in poi l'attenzione degli studiosi si è spostata sul ruolo che il dominio della cognizione e dei processi di pensiero svolgono nel generare le risposte empatiche.

All"interno di questo approccio, molti autori hanno identificato l'empatia. con la capacità di sapersi decentrare cognitivamente per "mettersi nei panni dPgli nltri ", in modo da poter adeguatamente comprendere il loro modo di valutare e vivere Lma certa situazione. Più specifìcatamenre, da una prospettiva cognitiva, empatizzare con qualcuno vuol dire comprendere i suoi pensie1i, le sue intenzioni, riconoscere le sue emozioni iu modo accurato e 1iuscirc a vedere la situazione che sta ,~vendo dalla s11a prospettiva. Secondo questa ,·isione I'esperie117.a alTetriva cli concu,~sione delle emozioni non ,~ene negata, ma si ritiene sia subordinata alla nostra comprensione dei sentimenti e delle intenzioni degli altri. A partire dagli anni ottauta, l'empatia è slata considerata un·espcrienza p1i1mu-iamc11te affettiva, in cui, tutta\'ia, i processi cognitivi giocano un ruolo altrettanto importante. La persona empatica non solo comprende, ma anche condivide e partecipa allo stato emotivo dell'a ltro.

Le due dimensioni, di condivisione emotiva (componellle aflctti,·a), e di comprensione del vissuto dell'altro (componente cognitiva), non sono considerale giustapposte bensì entrambe determinanti e concorrenti aJ fine di generare Hna risposr.a empatica.

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Nelle scienze umane, l'empatia designa un atteggiamento \'Crso_gli altri caratterizzato da uno sforzo di comprensione intellettuale dell'alrro, Pscludendo ogni ar.tit11dine affettiva personale (simpatia, an1ipatia) e ogni giudizio morali".

Nell'uso comune, è rattitudine ad essere completamente disponibile per un 'altra persona, mettendo da parte le nostre µreoccupazioni e i nosu-i pensieri personali, pronti ad offrire la nostra piena attenzione. Si ti-alla di offrire una rcla1jone di c1uali1.à basata sull'ascolm non valutativo. dove ci concentriamo sulla comprensione dei sentimenti e bisogni fondamentali dell'altro.

L·empatia si forma uaturalmente a partire dall'infanzia. Infatti, nel primo anno di età un bambino prO\·a disagio quando ,Tdc un altro farsi male cadendo per terra e può cominciare a piangere, come se fosse stato lui a farsi male. Poi, verso i dne anni, cominciano a distinguere i sentimenti loro da quelli degli altri. rendendosi conto che sono diversi. Cominciano a foralinarsi sui segnali degli altri che 1ilevano sentimenti.

In seguito si rendono conto che possono comprendere la sofferenza a prescinderP dal momento che ,ivono, provando emozioni anche per interi gruppi di persone.

Un esempio cli empatia si ha quando assistiamo a qualcnno che pro\·a delle sofferenze e ci sentiamo spinti ad aiutarlo. PrO\·are un sentimento insieme ad un altro indi,iduo significa essere emozionalmente partecipi.

2. le basi psicologiche: il l'.ispecchiame nlo

li rispecchiamento è un sistema per creare con il nostro interlocutore un "rapporto empatico.. , basato sulla fiducia e la sintonia emotiva.

Il Rispecchiamento è uno dei metodi più potenti per entrare in una positiva relazione con un'altra persona ed è a lla base della prograrnmnione neurolinguistica. È un sistema per creare velocemen te un positivo ·' H.a/Jpurt" cou il nosu·o interlocutore. La stessa parola indica un'asstmzione della postura speculare a quella cli chi è di fronte. Pensiamo a due innamorati.

Quando sono insieme, assumono una postura identica, mimando gli stessi gesLi, come in una "danza·' non verbale_ Vi è una vera e propria sintouia.

Si tratta quindi di riprndurrc artificialmente un procedimento nalurale. Quando l'inconscio di un individuo è stimolato da quello del suo interlocutore, cerca di interessarlo assumendo la s11a postura. È come se gli dicesse: "sono simili' a te!'.

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Giornale di Medicina Militare

L'importanza del rispecchia,m:Hto ci dice che l'empatia ha base neurolìsiologica. Studi condotti s11 coppie di coniugi, i quali dovevano indovinare cosa provasse il partner durante una accesa discussione, lo hanno confermato. I partner veni,-ano registrati con una videocamera e le reazioni fisiologiche misurate mentre parlavano cli un problema inerente il loro matrimonio (chi deve rimproverare i figli, le spest>. ecc.). Poi ogni partner rivedeva la rcgistrazio1w spiegando le sue emozioni momento per momento. In seguito rivedeva la registraLione cercando di indovinare lo sraro emo7.ionale dell'alu·o partner. li massimo dell'empatia è stato 1ìsconu·ato in quei coniugi che, menu-e osservavano il partner, assnmevanu la stessa fisiologia, reagivano in modo analogo: se il partner aveYa un'abbonda11tc sudorazione. anche loro suclayano; se il panuer aveva un calo della frequenza cardiaca, anche loro lo al'evano. Mimavano k impercNtibili reazioni fisiologiche ciel loro partner. ln\'ece, coloro che mantenevano il loro atteggiamento, senza mimare quello del partne1~ non riuscivano a indc>vinare lo stato emotivo ciel coniuge. L'empatia è possibile quando il corpo degli interlocutori è in sincronia ed il ,ispecchiamento che ne deriv,t consiste nel ricreare la stessa fisiologia, postura del 11ostro interlocutore. Se chi abbiamo di fronte ha le b1-c1ccia conserte, anche noi lo faremo. Se il nostro interlocutore si accareua i capelli, possiamo imitarlo. TutLa\ia c 'è una avvertenza: non bisogna scimmiottare. Owero, non dobbiamo rispecchiarlo in tempo reale altrimenti potrebbe dirci: ''Ma mi prendi in girot. Se si accarezza i capelli, possiamo fado dopo qualche attimo e non immediatamente. Un sistema efficace è quello di assumere o mimare i gesti, quando interveniamo nella discussione. Aspettiamo che finisca il suo pe11siiero e poi. quan<lo cominci,uno a parlare, mimiamo la sua postura. Le spiegazioni neurofisiologiche ci conducono anche ad affrontare una spiega7.ione neurologica del rispecchiarnemo.

3. le basi neurologiche: i neuroni a specchio La risposta neurologica al rispecchiamento è depositata nella corteccia visiva e nell'amigdala. Quando si vede la faccia di un individuo. l'informazione induce trna scarica prima neUa corteccia ,~siva e poi nell'amigdala. Questo è il percorso standard che induce a ttività emozionale. In seguito sono stati identificali alcuni neuroni che sembrano reagire solo a particolari 1isposte: atteggiamenLi aggressivi. di sottomissione. paura, ecc..

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Sembra che il nostro cervello sia predisposto per reagire a particolari Slimoli esterni. Ecco perché gli innamorati entrano in una sincronia di segnali empatici, che inconsciamente vengono codificati e rimandanti. Quindi, mimando la postura e la lìsiologia ciel nostro interlocutore, rimandiamo una serie cli segnali che poi registra in quei particolari neuroni, dccodificancloci come persone empatiche nei suoi confronti. Infatti, il rispecchiamento pt>rmette l'instaurazione della fìducia: "110n so perrhé, ma sn,to di potermi Ji,darr di te". ln oltre. rispecchiando, possiamo percepire lo stato emotivo di chi abbiamo di fronte, comunicare a un livello molto più profondo di quello normale. l dati della ricerca, sull'uomo e sui primati, hanno dimostrato l'esistenza di un sistema di ne11roni visuomotori. nella corteccia premotoria, che costituiscono il principale substrato anatomo-fìsiologico al riconoscimento delle aòoni alu·ui e se vogliamo relazionarci e sopral'vivere. dobbiamo comprendere le azioni degli alu·i: senza questa comprensione la vita sociale sarebbe impossibile.

Inoltre, dall'osserva7.ione delle azioni condotte dagli alLii dipende un 'altra fondamentale caratteristica umana: l'apprendimento per imitazione, meccanismo indispensabile per ogni sistema culturale umano. Alla base del fu117ionamcnto cli questo processo ci sono i ne11roni minvr o neuroni spt>cchio.

Il modello dei neuroni a specchio è stato poi esteso ad altre abilità cognitive, prima fra tutte il linguaggio, in cui il sistema dt>i neuroni mirmrgioca un ruolo chiave tanto da costituire COll llltta probabilità il meccanismo neurofisiologico da cui il linguaggio ha polUlO svilupparsi a partire dalla comprensione de li 'azione. La possibilità cli scoprire attività a specchio, basate su strutture nenronali a rete, non solo per i movimenti ma anche per le sensazioni ed emozioni, ha dischiuso nuovi cd ulleriori affascinanti oriuo11li di ricerca che dalla percezione imitativa del movimento e delle emozioni passano ai più complessi meccanismi psicologici cli idenLificazione nell'altro, sconlìnanclo nei fenomeni cli contagio emotil'o e cli S\Ìluppo cli processi empatici.

4. l'empatia e Je professioni di aiuto

Abbiamo affermato che la comprensione empatica consiste nell ' immedesimarsi nell'illterlocutore per comprendere il suo punto cli vista, senza assumerlo come proprio, ma mantenendo l'autocontrollo: un infermiere che si calasse nei panni del malato lascian-

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Giornale di Medicina Militare

dosi sopraffare dal dolore pe1- le sue sofferenze renderebbe il malato emotivamente più abbattuto invece di offrirgli un sostegno.

L'accettazione incondizionata di ogni professionista di aiuto (medico, infermiere, psicologo, assistente sociale, ... ) consiste nel!' astensioue da valutazioni, da approvazioni o disapprovazioni e da gi ud izi morali. La comprensione empatica implica la sospensione dei giudizi morali suoi sentimenti riferiti dall'interlocutore: l'asco!Latore non ne misura la conformità alle norme, né indica il modo giusto di comportarsi. né illustra la situazio11e oggeLLivameme per indurre l'altro a rendersi conto di non averla affrontata con la dovuta maturità.

L'ascolto empatico non impone una direttiva. ma pone l'altro nella condizione di esplorarsi per trovare la sua verità. L'empatia è esente da critiche, giudizi o valutazioni di alcun genere dell'alO'o. La condivisione di senrimenti ed emot.ioni awiene in un clima del tllllo neutrale e spontaneo, il quale 11011 produce alcun tipo di giu<lizio morale o normativo. Non c'è giusto e non c'è sbagliato, non vengono introdotte direttive e il fulcro dell'attenzione è esclusivamente l'esperienza emorjva interiore.

Esperimentj recenti hanno permesso di estendere ulteriormente il concello di empatia al largandolo anche alla capacità di percepire il dolore fisico delle a ltre persone. Uno studio condotto da un gruppo di ricercatori del Universicy College di Londra ha messo in. luce come -la capacità cli apprezzare il dolore fisico degli altri venga elaborata dalle stesse aree del cervello utilizzate per e laborare il dolore percepito personalmente. Se ne può dedurre che il dolore altrui, 4uando vissuto in maniera empatica, sia molto simile al dolore percepito su di sé. Un fenomeno di questo genere accade frequentemente tra madre e figlio: quando il figlio soffre per qualche motivo anche la madre è in grado di pro,pare le stesse sensazioni negative. Tuttavia l'empatia non fa riferimento esclusivamente ad esperienze e scntimenli di tipo doloroso; essere empatici significa saper condividere con un'altra persona qualsiasi tipo di vissuto, positivo o negativo che sia.

Una puntualizzazione necf'ssaria riguarda la differenza tra compassione ed empatia. Capita frequentemente che i due termini vengano usati in modo indif~ ferente, tuttavia il loro significato è diverso. La compassione si verifica quando si prova pena per una persona, a causa per esempio della sua condizione sociale od economica, anche in assenza cli un legame emotivo con essa che possa portare alla condivisione dei suoi vissuti interiori. L'empatia non va neppure confusa

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con la simpatia o con g li altri sentimenti di natura positiva che posson_o essere provati nei confronti delle altre persone: essa prescinde dall'esistenza di tali sentimenti positivi al punto che è possibile provare empatia anche per un criminale, per esempio.

L'empatia inoltre è alla ba~e dei meccanismi comunicativi i11 medicina: ··;, il più terrificante dei sent,imenti rendeni conto che il m.ediro non sa vedere la tua realtà. che non sa raj>ire qudlo che senti, e che sta andando avanti semplicemente di lesta sua. Cominciavo a sentire di essere invisibile e forse di non esserci nemmeno". È un passo tratto dal libro "L'io diviso" di Robert Laing.

È un brano che induce ad interrogarsi su quanto il comprendere l'altro, non in senso esclusivamente emotivo o esclusivamente razionale, sia un fondamento importante delle reJazjoni umane in ambito sanitario.

In greco il termine "empatheia" (passione) stava a definire l'ingresso nella sofferenza di un 'alb--a persona. La medicina auuale purtroppo ha assunto una forma tecnologica e manageriale, il cui scopo è diagnosticare ed eliminare la malattia impiegando le minori risorse possibili. E' una medicina centrata sul sintomo e la stessa attività del medico è spesso regolata da esigenze di tipo manageriale. Così spuntano linee guida, percorsi diagnostjco-terapcutici, regole prescrittive e così Yia. Di per sé questi aspetti non vanno considerati negativi in termini assoluti, ma diventano tali quando la soggettività del malato viene sistematicameme offuscata.

L'empatia viene ad assumere un ruolo ce11tralc nel rapporto medico-paziente: diviene veicolo di ciò che definiamo alleanza terapeutica e base della fiducia reciproca. I pazienti non chiedono solo professionalità ma quella dose di umanità che fa sì che si sentano co11Siderati non oggetti cli studio e riceuori di farmaci ma persone con la propria dignità.

5. l'empatia e l'ambito criminologico Gli studi sociologici ci indicano che attualmente stiamo vivendo in un tempo in cui c'è indifferenla nei rapporti sociali faccia a faccia, soprattutto nelle grandi ciuà, c'è la tendenza a tenere lontani i bambini dalla partecipazione a i momenti di dolore quali malattia e morte, la chiusura delle famiglie nucleari e, in ultimo, la sempre più ma5siccia presenza nella vita infantile dell'esperienza passiva attinta dalla televisione a danno dei reali rapporti, rappresentano gli ostacoli più pesanti a l raggiungimento di una sana empatia e quindi cli una

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Giornale cli Medicina Militare

buona capacità di entrare in relazione con l'altro, nonché di una possibilità reale di migliorare sensibilmente le condizioni sociali in cui ci troviamo.

Gli episodi delinuosi più efferati delle cronache degli ultimi anni ci hanno indotto a pensare che dietro certi delitti ci sia la fol lia meulre ciò è da ascrivere maggiormente ad una società p1iva di valori e di empalia. fn assenza di empatia o con empatia patologica si possono adottare comport.amenti con finalità del nltto diverse: pur mantenendo salda la capacità di rappresentare il vissuto soggettivo dell'altro, questo può non tradursi affatto in condi,~sione poiché possono emrare in gioco meccanismi cli tipo d ifensivo che portano il soggetto a provare empatia chiudendosi però nei confronti dell'altro. A questo grado di sviluppo, il soggetto potrebbe addirittura sf'ruuare la sua capacità per aggredire l'altro in modo più incisivo e fargli maggiormente del male, in maniera volon taria e premeditata. Infatti, a questo punto dello sviluppo emotivo. vi è una buona capacità di controllo e quindi possono esserci intenzionali tà precise: è il tipico caso in cui vi sono degli atteggiamenti ricattatori, fatti però con un intento finalizzato ad avere un preciso potere sull'altro, cosa molto diversa dall'inconsapevolezza del ricauo emotivo volto a mantenere o creare una situazione di dipendenza indispensabile per la persona che non ha raggiunto un grado di autonomia.

A questo livello si collocano criminali come gli aguzzini, i torturatori, i sequestratori e, a livello individuale, gli psicopatici che usano il controllo emotivo per colpire in maniera più circostanziata ed effìcace le loro vittime. In queste persone la rappr esentazione del vissuto del l'altro (ad esempio il capire quali sono k cose a cui tiene di più o le sue reazioni alla sofferenza) possono essere usate per ferire più efficacemente e raggiungere i propri scopi.

Una capacità empatica paLOlogica può essere usata per organizwre una vendetta o per ricattare materialmente o moralmente l'altro, proprio basandosi su una approfond ita ed assolutamente corretta rappresentazione del vissuto altrui.

6 . l'empatia nelle attività humint Nella formazione del personale huminr, essendo assodata l'importanza delle attitudini empatiche nella creazione e nella gestione delle fonli umane, ci si interroga se sia possibile o meno insegnare l'empatia.

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Alcuni autori affermano che è possibile far riferimento ad una educazione all'empatia. Lo stesso Rogers ha sostenuto che l'empatia è cli per sé un percorso educativo alle relazioni interpersonali . Gli strumenti che di norma vengono usati si rifanno al rok playing. Il role playing o simulazione di una siLUazionc interpersonale è sicuramente lo strumento più efficace perché favorisce l' insight personale e cli gruppo e, pur essendo una simulazione. determina gli stessi fenomeni che si \"e1ificano nella realtà professionale. La capacità empatica, che si affìna cou il tempo e con l'esperienza, può essere facili tata dall'esercizio del role playing in cui è necessario mettersi nei panni cli un'altra persona.

L' empatia inoltr·e serve anche per negoziare e per risolvere confliui, abilità anche queste estremamente utili nelle attività humint. Infatti, per risolvere un conflitto bisogna sapersi mettere nei panni degli altri, r iconoscere e vi\'ere empaticamente i loro obiettivi. È difficile cedere anche su un solo punto se non si capiscono le ragioni della controparte. L' incapacità di affrontare emozioni sfumate o ambivalenti, che fa parte della tendenza a polarizzare, crea ostacoli alla risolu.lione dei conf1itti. Chi ha una visione estrema delle cose vuole o tulto o niente e fatica ad accettare soluzioni intermedie o di compromesso. La distanza emotiva conduce a tollerare molto meglio la perdita e la delusione senza lasciarsi prendere <lalrira o dalla depressione: questa capacità 1ichiecle un bnono sviluppo cognitivo ed una empatia matura nnirn ad una capacità cli rifletlere e di condividere.

Gli esperti delle atlività humint sono concordi nel riconoscere che l'arte della comunicazione umana è la "rapwità di ottenere dall'altro in 1m modo accettabi!R ciò che si desiru>ra". Questa definizione conisponde perfewunente allo scopo verso il quale tende l'operatore hmnint.

L'operatore humint deve saper comunicare. Esprimere un pensiero. una sensazione vera, non è così semplice come sembra. La lingua parlata è rclalivamente vaga, sovenLe fonte di malintesi . di cattive interpretazioni c he polrnnno rivelarsi successivamente catastro(ìche. Le parole designano oggetti concreti dunque perfettamente conosciuti dall'interlocutore. ma possono anche evocare, eventualmente, nel suo sistema di .riferimenLO diverso dal nostro, a ltre immagini. La parola "albero" non evoca la stessa immagine in un boscaiolo, in un poeta o in u n meccanico. Appena si tratta di esprimere un pensiero un po' astratto. le interpretazioni della stessa parola divergono. Si può verameme anivare ad una falsificazione della parola che resta sconosciuta

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Giorn,ùc di Mcdici11a Militare

all'interloc11tore. Ciascuno parla e l'altro immagina un'altra cosa, e restituirà ancora un ·altra cosa. Per diventare un orecchio indiscreto "qualificato". occorre sapere soprauuuo perché le persone parlano.

I ricercatori hanno individuato 4 tipi fondamentali di comunicazioni verbali ed ogni categoria 1isponde ad una necessità panicolare: • la comunicazione che è utilizzata per fare conoscen1.a o instaurare re lazioni; • la comunicazione che permette la liberazione di un'emozione accumu lata; • la comunicazione che consiste in una suddivisione delle idee e delle informaòoni; • la comunicazione che mira a modificar<: il comportamento o l'opinione dell'interlocutore.

L'operatore humint saper navigare tra questi diversi ripi cli comunicazione lasciando credere all'interlocutore di dargli prova di empatia. che è il mezzo con il quale una persona esce da se stess;i per comprendere meglio l'altro, senza peraltro provare le stesse emozioni e coinvolgersi, come è sta~o deuo in precedenza.

Inoltre deYe dargli prova di rispetto dell'individuo, manifesrandogli considerazione, ma senza mai sembrare troppo acuto. ciò potrebbe essere interpretato come una manovra di domina117,a o prudenLa. Quando si opera in ambiLO sociale, un operatore humint non tarda a u-ovarc persone che hanno necessità <li parlare per soddisfa~-e una o più delle necessità sopra elencate. Se nessuno ha bisogno di calore umano, alu-i lo cercano per "scaricarsi" per liberarsi da un peso. Nella maggioranza dei casi, basta dare prova <li disponibilità e mostrare alla persona che essa è importame per noi.

L'operatore che condivide i problemi dell'altro o che sembra fatto per l'ascolto, porta già un couforto. E se !"operatore può '"mettersi al posto" dell'altro senza volerlo sostituire, i> ancora meglio. Ascoltare le confidenze di qualcuno, significa testimoniargli un segno di rispetto e lasciargli pensare che lo accetti così come è, che si comprendono le sue difficoltà. Ogni persona è soddisfatta nell'incontrare un interlocULore così attento cd anche comprensivo, a condizio11e tutla,ia che quest'ultimo non si faccia "giudice" al suo riguardo. Se l'operatore non vuole che la conversazione si apparenri ad una

Indi , iao di corrispondenza: Dr. :\1.Lrcu Cannavicci Dirclionc Generale della Sanità /VliUtare Via S. .Stefano Rotondo 4 - 00184 Roma E-mail: cannavicci@iol.it

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comunicazione da "salou:o", deve dare l'impressione di un piacere condiviso attraverso il rispecchiamento.

A questo proposito. per non sminuire il nusso di empatia con la fonre l'operatore non deve mai lasciarsi andare, si astiene da qualsiasi aggressività, di spirito cli contraddizione, di istinto di replica. Sì costringe a dare prova di pa,1;ienza e restare imperativamente in situazione d'osservatore empatico anche quando le co1wi11zioni e le contraddizioni dell'interlocutore appariranno in connitto con quelle personali. È necessario ricordare che nella maggior parte dei casi, si cerca cli trarre il miglior vantaggio dall'intervista per suscitare un nuovo incontro. È dunque importante per comprendere meglio le parole. lo schema di pensiero. le rillessioni, le aLioni dell'obietùvo, e di essere capace di decodificare le caratteristiche generali <lella sua personalità.

Apprendere a individuare g li schemi emotivi dell'altro permNte anche cli iclenLificare i propri, cosi da poterli gestire poiché identificare la propria affetti1•iLà può permettere cli neuu-,ùizzarla temporaneamente.

L'autocritica è indispensabile. Come il dolore dice al nostro cervello che qualcosa non rn bene nel nostro cm-po, la critica ci dice se qualcosa non è conforme alle attese delraltro. Ed allora, soltanto a partire da questo momenLO. dalla consapevolezza di un ·autooitica. la rela7ione con la fonte potrà diventare costruLtiva.

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G Mecl Mil. 2008; 158(1-2): 159-Jfi,1

Giornale clii Medicina Militare

· •· Contenzioso meclico-legale • •~ a ci.ìrç, ç!e-, Se~_vizio Contenzioso di Difesan e

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Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Sicilia Sentenza 30. 11.06, n. 268/07 Presidente R. Virgilio C.M. (avv.ti G.Z. e B.C.) e/ Commissione Medica Ospedaliera di Messina, Commissione Medica di II Istanza di Palermo e Ministe ro de lla Difesa (Avvocatura Distrettuale dello Stato di Palermo). fl nesso niologit o tm le condizioni di lavoro del di/11:11-

rlmfP f l'infermità lammtala vo i1al11tato anchP in termini

di roncausalilà e/Jzcimte e determinante, nel senso che esso pilò rnssis/ei·e sia quando si realizzano condizioni rii lavoro idonee (t produrre la malattia, sia quando ron lP stessi' roesislono fa/lori esterni all'ambiente di la11oro: ne ronsPgul' rhe il giudizio rnedico-lPgale rh1' ntga la dipe11dmza da rausa di si>rvizio sn1w considerare, anrhe ìn tennini di conca.us11lità, full i i fattori iui:idenli sull 'iusorgenw della patologia e legati all'allività lavorativa Jvolta (nella sj,ecif, l'esfJosizione prolungala a particolari sostanze norive). è soggetto al ;indacalo del giudice arnm.inistralivo, sfppur nPi limiti clell'irragionevole-,.za mmiUPsfa ,, del travisamento o Prronen valutazione dl'i Jìitli, da/a la sua natimi di J>rovvedi11wnto lPrniro-disrrn.ionalf.

-omissis1. La sente n za a ppe llata ha rigettato il ricorso, con il q uale la sig n ora C.M. - coniuge supe rstite d e l Maresciallo M aggio r e dei Car abinieri P.S. - a\'eva c hiesw l'a nnulla m e nto d e lla d eterminazio ne d e lla Commissione Med ica Ospedaliera di Messina n. 5893 del 27. 12.94 e d e lla decisione della Commissione Med ica d i seconda istanza d el 29.11.95 n. 382/ AB, le q ua li hanno rite n u to che J"infcnnità "n eoplasia trach eale insuffic ie n za respiratoria", pe r la q uale è d ecedu to il marito, non fosse dipesa da causa di sen rizio.

In parùcola re , il verba le d e lla Commissione Medica Ospn la liera n . 5893 de l 27.12.94 ha appurato che "dall'esam e della cartella clin ica relati,ra al ricovero presso l"ospe-

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dale d i :\1essina d al 5.2.94 a l 12.2.94, risulta in anamnesi posi ri,ri Là a l fu mo (50 sigarette al dì)•· e ancora che "è notoriamente 1ilevato che il fumo di sigarette svolge un ruolo di pr imaria importan za nel d eterm inismo delle aftcz.ioni neopla~iche dell'apparato respirato1io'".

Lo stesso verbale conclude che i disagi correlali a l ser vizio prestato non han no svo lto r uo lo concausale e ffi c ie n te e preponderante nel determ in ismo clcll ' infe r mità in quesLione.

2. In sede d'appeJJo, par te ricorrente den un cia il difetto di motivazion e d ei provvedimen ti e la mancata valutazione d i circostanze inerenti il sen~zio del Maresciallo P. In particolare, ri 1iene che il primo g iudice non abbia dato il g i11sto peso, né forn ita alcu na giustificazion e elci rigetto d ei puntuali motivi di ricorso, né ciel ril ievo delle c ircostan ze rappresentate, quali iJ luogo di p resta7ione dell'aLtività <li servizio e un episodio relativo al servilio stesso. a) Risulta infau i documentato in atti che il Marescia llo P. ha prestato ser vizio nell'area di Milazzo dal 10.03.92 alla d ata d e l decesso.

L'area in questione è stata giudicata area ad e levato rischio di crisi ambientale, con decreto ciel 4.9.02 d ell'Assessorato Regionale ,.ù Teni tmio e all'Ambiem e .

In tale a rea, infaLti, è sta ta r ilevata la coinciden za territoriale, in q ua lche chilometro q uadra to e a streuo con tatto con l'abitato. cli d iverse raffinerie di p rod o t.ti pe trolife ri , nonc hé dell a cen trale termoele ttrica Edipower, con il concomitante discarico e rilascio ne ll 'at mosfera di ve le ni e m iasm i c himici di ogni tipo.

Risu lta, infaLti. ch e. negli ullimi decenni, la m ortalità per malattie cardiorespiratorie è nella zona più ch e raddoppiata. b ) li 3.6.1993, all" in terno della Ra ffi neria Medilerranea, a segui to di un incendio, è scopp.i ato un accum ula to re d i o lio caldo d ia tcrmico nell'im pianto cli distillazione del greggio, e persero la vita vari o perai.

I n q u e ll'occasio ne, il Ma resciallo P., insie m e a i colleghi Maresciallo A. e Brigadiere G.F., è immediatamen te intervenuto . p rodigandosi nella coltre di fu m o

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Contenzioso medico legale

denso, per soccorrere g li operai rimasti ustionati e bruciati, meritando fra l'altro un "encomio" concesso dal Comando Regione Carnbinieri Sicilia.

3. Ad avviso del Collegio, il ricorso va accolto.

Il giudizio medico legale circa la dipendenza di infermità da cause o concause di servizio ha carattere tecnico-discrezionale e penanto è soggeuo al sindacato di legittimità del giudice amministrativo nei limiti in cui si ravvisi irragionevolezza manifesta o palese travisamento dei fatti ovvero quando non sia stata presa in conside razione la sussistenza di circostanze di fatto tali da poter incidere sul giudizio medico finale. >Jella specie , il ricorreme lamenta che non sarebbe stato correttamente considerato il nesso di "concausalità efficiente e determinante" fra i fatti del servizio e l'infermità riscontrata.

In sostanza, era necessario un esame particolareggiato cd approfondito cli tutti g li aspetti dell'attività lavorativa svolta dal lavoratore, c he possano essere considerati predisponenti o inc identi sull ' insorgenza della malattia o per agevolarne il percorso, quali l'esposizione a particolari sostanze nocive.

Nel caso in esame, il verbale della Commissione Medica Ospedaliera n. 5893 del 1994 ha fatto esclusivo riferimento all'assun zione cli sostanze dannose (sigarette), r ilevando che il fumo di siga rette "svolge un ruolo di primaria importanza nel deLerminismo delle affezioni neoplas~che dell'apparato respiratorio". l n lai modo, secondo il Collegio, la Commissione Medica non ha tenulo conto che il Maresciallo P., insieme ai colleghi - è rimasto esposto per 1111 tempo prolungato alla respirazione dei fumi derivanti dall'incendio degli idrocarburi.

Infatti, come risulta dall 'aLLesLazione d i servizio, ''in occasione dell'incendio propagatosi all'interno della Raffìne1ia Mediterranea a seguito dello scoppio dell'accumulatore di olio caldo diatermico in impia n to di distillazione del g reggio, avvenuto il 3.6.1993. veniva prnlungatarnente impiegar.o quale unità di soccorso e comandarne del nucleo operaLivo radiomobile in quei luoghi per soccorrere i feriti ed estrarre i corpi degli operai ivi deceduti ... per tale episodio ... riceveva encomio semplice''.

Successivamente a irintervento stesso, il Maresciallo P. ha iniziato a manifestare sintom i di in tossicazione, con nausea diffusa , e LOsse continua, e risulta affetto dal 15.7.1993 a l 19.7.1993 da ·'tossicosi febbrile", dal 10.9.1993 al 14.9.1993 per •·varici in fase acuta arti inferiori" e dal 2.2.1 994 al 6.2.1994 e a l 12.2.1994 per brnn-

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chite cronica riacutizzata", con diagnosi finale di "carcinoma polmonare".

Alu-i colleghi impiegati nella stessa caserma e nello stesso intervento, hanno manifestato i medesimi sintomi e sono rimasti entrambi colpiti <la patologie tumorali all'apparato respiratorio.

Va a ltrcsì considerato che l'episodio di grave intoss1caz1one s ' inquadra nel contesto ambient.ale dell'area d i Milazzo, giudicata arca ad elevato rischio di crisi a m bientale, con D.A. 4.9.2002, stante la coincidenza territoriale, in qualche c hilometro quadrato e a stretto con tallo con l'abitato, di diverse raffinerie di prodotti petroliferi, nonché della centrale termoelettrica Edipowc1-, con il concomitante discarico e rilascio nell'atmosfera di veleni e miasmi chimici di ogni t ipo.

Ritiene il Collegio che, affinché sussista il rapporto eziologico, sia sufficicn te che si realizzi una condiLione d i lavoro idonea a produrre la malattia, con la conseguenza c h e il nesso di causalità deve dunque ritenersi sussistente anche quando la malattia sia stata concausata da fattori estranei all'ambiente <li lavoro, come, ad esempio, l'assunzione volontaria del fumo di sigaretta (Cass. Pen., sez. IV, 2 luglio 1999, n. 12333).

PertanLO, l'assunzione <li sostanze dannose (fumo) non può costituire, in via automatica, ragione d i esclusione della causa della malauia, quando non risulti che questa sia stata determinata soltanLO dalla detta assunzione.

Nella specie, quindi, l'organo sanitario avrebbe dovuto prendere in conside razione e valutare le circostanze rappresentate dall'interessato, che appaiono se1ie e circostanziate. - omissis -

La rilevanza de .ile concause ai fini dell'accertamento de l nesso causale nei giudizi di dipe ndenza delle infermità da cause di servizio e d il sindacato del giudice amministrativo sui provvedimenti tecnico-discrezionali della Pubblica Amministrazione.

1. Pre messa La sentenza in commento offre lo spunto per approfondire, in quesla sede, alcune impo,-tanti tematiche con rife1imento a ll'attività svolta dagli Organi Medicolegali nella formulazione dei giudizi di dipende nza di infermità da causa di servizio.

Da un lato, infatti, essa soltolinea la necessiLà, a i

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fini della individuazione del determinismo causale sulla patologia lamentata dal dipendente, di tenere conto di Luui i fauo1-i lavorativi che, ancorché 11011 direuamenrc incidenti, contribuiscono quali concause etl:icienti sull'insorgenza dell'infermità o ne agevolino il percorso.

Dall ' altro, su di un piano strettamente giuridico, consente di approfondire il tema del sindacalo del giudice amm inistrativo sui prowedimenti tecnicodiscrezionali emessi dall' amminisu-azione, di cui il giudizio della Commissione Medica Ospedaliera costituisce un esempio.

La sentenza in esame, inoltre, merita di essere segnalata perché la fattispecie sottoposta a l vaglio del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Sicilia 1·iguarda il caso del decesso di un dipendente che ha prestato servizio nell'area di Milazzo, dichiarata ad elevato rischio di crisi ambientale con Decreto del 4.09.02 della Regione Sicilia. Essa, infatli. in riforma della preccdenre sentenza del TAR Sicilia del 2:J .5.04, n. 1468, ha sostenuto che, in presenza di una documentata attività di servizio svolta in luoghi ad elevalo rischio per la salute. in cui peraltro è allo il tasso di mortalità per malattie cardiorespiratorie , la singola circostanza esterna relativa al fumo di sigarette non poteva da sola influenzare l"eziopatogenesi dell'infermità lamentata dal ricorrente.

Ciò posto in termini generali, occorre di seguilo esaminare, nello specifico, le lematiche di interesse trattale nella pronuncia in commento, senza comunque trascurare un accenno alla normativa di riferimento in materia di dipendenza di infermità da causa di servizio.

2. La vigente normativa di riferimento: il DPR n. 461 del 29.10.01 Prima dcll' eno-ata in vigore del DPR n. 461 / 0 1, la disciplina relativa al riconoscimento della dipendenza di infermità da causa cli servizio era contenuta, da un taro. nella legge n. 416 dell'll.03.1926 e ne l relativo R.D. applicatirn n. 1024 del 15.04.1928 e, dall'altro, nel DPR n. 349 del 20.04.91!.

La legge n. 416 del 1926 era 1-ivolra sia al personale militare che al personale civile in servizio presso l'Amministrazione, laddove il DPR n. 349/ 94 aveva come destinatari i soli dipendenti civili.

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Le suddette leggi non si differenziavano solranto dal punto di visra soggettivo, ma contenevano una disciplina in pane diversa per il personale militare e civile.

Nel primo caso, infatti , per il richiedente che avesse ottenuto un diniego cli riconoscimenlo della dipenclema da parte della Commissione Medica di I istanza, era consentito rivolgersi alla Commissione di II istanza per ottenere una riforma del precedente giudizio medico negativo. A seguito dell'intervento del DPR n.

349/ 94, invece, per il dipendente civile il procedimento <li riconoscimento della dipendenza di infermit..-ì. da causa di serviLio si risolveva con il verbale della Commissione Medica di I istanza, salva la successiva emanazione del decreto finale da parte dell'amministrazio11e competente.

Successivamente, con l'entrata in vigore del DPR n. 461 / 01, la disciplina è stata forremente innovata.

Innanzitutto va detto che la normativa sudclena è destinata a tutti i dipendenti, sia civili che militari, de ll'Amministrazione, con conseguente u11iformità di trattamento sul piano delle procedure e delle garanlie.

Ma la modifica significativa riguarda il procedimento e, in particolare, i compiti e le competenze oggi riconosciuti alla Commissione \iledica Legale.

L'art. 6 del DPR n. 461/ 01 stabilisce, infatti, che la Commissione (che si pronuncia in unica istanza), effettuata la visita medica del dipendente, emette la diagnosi, redigendone apposito processo verbale, senza pronunciarsi in merito alla riconducibilità della patologia accertata a fattori di servizio. Detto ulteriore accertamento, invece, spetta al Comitato cli Verifica per le Cause di Servizio, ai sensi dell'art. 11 del DPR n. 46] / 01, tenuto conto del parere precedentemente emesso dalla Commissione Medica.

Tracciali, a grandi linee, i tratti essenziali della normativa di riferimento per il caso che ci occupa, si osserva che nella fattispecie al vaglio del Consiglio cli Gi11Stizia Amministrativa per la Sicilia, trat tandosi cli un procedimento per il riconoscimento della dipendenza cli infermità da causa di servizio instauratosi precedentemente a ll' en trata in vigore del DPR n.

461/ 01 e relativo a personale militare, la normativa di riferimemo è quella contenur.a nella legge n.

416/ 1926. con la conseguenza che i giudizi medico legali-impugnati sono stati due, quello della Commissione Medica Ospedaliera di Messsina (I istanza) e quello ctella Commissione Medica di li istanza di Palermo.

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Contenzioso medico-legale

3. L'accertamento d el nesso causale con particolare riferimento alla rilevanza delle concause

Al fine di emettere un giudizio in merito alla sussistenza della dipendenza da causa di scr\'izio dcll"infrrmità lamentata dal ricorrente, gli Organi Medico-legali devono esaminare ogni aspeuo relativo alle modalità del servizio pi·estato, senza escludere, nel detenninismo causale della malauia, alcun faltore ineren1e l'attività lavorati\'a, per il solo fatto che essa possa essere atuibuita, in maniera più o meno pre\'alente, a fattori esterni rilevanti.

Ciò è quanto in sintesi affermato dalla sentenza in epigrafe, in cui il Consiglio cli Giustizia Amministrati\'a per la Sicilia ha sostenuto che erroneamente il gindice di prime cure a\'rebbe ritenuto non manifestamente irragionevoli i \'erbali delle Commissioni ~1ediche di prima e ~eronda istanza impugnati, nella parte in cui hanno affermato la irrilevanza, sul piallo concausalc, <lei disagi correlati al servizio prestato dal dipendente nel determinismo dt>ll'inft'nnità m questione. TI TAR adito, illfatti, non anehht' sunìcientemente giustilìcato il rigeuo dei motivi di ricorso esposti, volti a contestare il \'erbale delle Commissioni Mediche sulla base <li una circostanziata e documentata allegazione dei fatti di servizio.

Non do\'Cva essere trascurato, quindi, ad avviso del giudice di app'Cllo sicjliano, che il dipendente ave\'a prestato servizio per molti anni , e fino alla data del decesso, nella zona di '.'v1ilazzo. giudicata ad elevato rischio di crisi ambientale con Decreto della Regione Sicilia del 4.09.02 (in GURS n. ·18 del 18.10.2002 e su www.associazionctsc.it), area peraltro destinata ad un inte rvento di risanamento tu11ora in itinere. Con un successivo Decreto Regionale (D.A. n. 48 del 23.02.05). in fatti, si è demandato alla Commissione Provinciale per la tutela ambientale e la lotta contro l' inquinamento di Messina il compito di predisporre le li11ee guida per un piano di risanamento ambientale cd economico del comprensorio d i Mela. di cui fa parte anche la zona di Milazzo, in cui, per l'imponente attività industriale presente nel territorio, la qualità dell'aria presenta particolari condizioni di disturbo, tanto che si è registrato, nel corso degli anni, un aumento delle malattie cardiorcspiratoric.

Il ricorrente, inoltre, ha documentato il verificarsi di talune circostanze di ratto piuttosto signilìcativc, riferendo, ad esempio, episodi di grave intossicazione a seguito dell'opera di soccorso prestata in occasione

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Giornale di Medicina Militare

del noto incendio scoppiaw all'i1Ùerno della Raffineria Mediterranea il 9 giugno 1993. la cui mancata considerazione, in sede cli giudizio medico-legale, non è stata sufficientemente motivata. L'evento. peraltro, ha suscitato non poco clamort' sia per a\-cr provocato la morte di diverse persone. sia per i danni ambicu tali che ne sono derivati. Non a caso, a distanza cli qualche anno clall'acracluto, taluni giornali locali non hanno perso occasione per rimeditare sulla terrihile vicenda (vedi articolo tratto da "La Sicilia" del 29.06.02).

Al contrario, la Commissione Medica Ospedaliera cli Messina e la Commissione di II istanza di Palermo, nel dare al fumo di sigaretta il ruolo di causa efficiente preponderante nel determinismo delle affezioni neoplasiche dell'apparato respiratorio, sembrano a\'erc del tutto escluso che altri fattori relativi al servizio prestato abbiano potuto incidere sull'eziopatogenesi della malattia.

L'organo di appello siciliano, invece, ravvisando i \'izi di illogicità manifesta e travisamento dei fatti nell'auività S\'Olta dalle Commissioni .\1edichc, ha sottolineato che ben può sussistere una dipendenza da causa di servizio iu presenza di circostan1,e lavora1ive che, sebbene in un ·ouica cli concausalità, siano state idonee ad incidere sull'insorgenza o sul decorso della malattia.

Estendendo in un ambito generale le argomentazioni che il Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Sicilia ha sostenuto 11el caso specilìco (la sentenza in esame, infatti, può essere considerala un importante precedente per l'eventuale t.rauazione cli casi analoghi) . può dirsi che in sede di formulazione di un giucli7io cli dipen<lenza eia causa di servizio \'anno sempre presi in considerazione umi i fattori, esterni cd interni, che abbiano powto assumere un ruolo causale o concausale nell' insorgenza dell'infermità.

Tra i fattori esLerni, iu particolare, quello ambientale costiwisce un indice di valutazione fondamentale per stabilire r e nrità concre1a del rischio a cui il dipendente è souoposto nel momento in cui opera in aree a vario titolo contaminate.

4. Il sindacato del Giudice Amministrativo s u] provvedimento tecnico-discrezionale Premesso qnant.o sopra, va ora esaminato in che termini il giudice amministrativo possa sindacare i provvedimenti tecnico-cliscreL.ionali emessi dall'amministrazione (nella specie, i pareri degli Organi

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Sanitari), al fine di assicurare adeguata tutela alle posizioni giuridiche soggeLLive degli interessati.

In proposito si osserva che, superata oramai la Lesi tradi1,ionale, che riteneva la discrezionalità tecnica, al pari di quella amministrati\'a, espressione di scelLe di merito e di opportunità clella Pubblica Amministrazione e pertanto insindacabile da parte ciel giudice, oggi si ammette il sindacato giurisdizionale clel1'aLto tecnico-discrezionale in modo eia ve1ifìcarnc la correttezza sul piano scielllifico.

In un primo momento, tuttavia, si era ritenuto che cleuo sindacato potesse essere solamente estrinseco, ossia lirniLarsi ad un controllo esterno dell'atto, sul piano della logicità dell'iter argomentativo seguito dall'amministrazione auraverso .la moti\'azione.

Oggi, anche in considerazione del fatto che il giudice am mi nistraLivo ha a disposizione strnmen ti processuali come la consulenza tecnica cli ufficio e la peri1,ia, tipici del processo civil<", si rende possibile un siudacato intrinseco suli 'atto tecnico-discrezionale. consistente in un conrrollo di adeguateua ciel ciiLerio ,·alutativo adottato dalla Pubblica Amministrazione; ciò sul rilie,·o che l'atto permeato da discrezionalità tecnica non implica un apprezzamcnLo delrintcressc pubblico. come in\'ece quello canuterizzato da discrezionalità amministrali\'a, con la conseguenza che i giudizi valulàtivi dell'amministrazione, in quanto rife1ibili a scienze per definizione non esarte, sono opinabili.

Il giudice amministrativo, quindi, può sindacare l'atto tecnico-discrezionale ed annullarlo. ma solo qualora lo stesso risulti viziato da irragionevolezza o sia frutto cli valmazioni tecniche erronee. Per delimitare il sindacato del giudice snll'esercizio dell'auività tecnico-discrezionale, la giurispruden1,a aveva sostenuto, post.a la distinzione u·a sindacato forte (il giudice amminisu·aùvo si sosLituisce alla Pubblica Amministrazione) e debole (il giudice amministrativo non si sostilllisce alla Pubblica Amministrazione), che sngli atti caratle1izzati da discrezionalità recnica il Giudice

Contenzioso medico-legale

Amministrativo potesse esercitare solo un sindacato debole, nel senso che gli era precluso sostituire il proprio convincimento a quello cui era giunta 1'amminisu·azione.

Attualmente, abbandonata la distinzione tra sindacato forte e debole, la recente giurisprudenza amministrativa sottolinea la necessità che la turela giudsdizionale del ciLtaclino sia effettiva e, perchè ciò accada, il giudice amministrativo cfrve poter u1iliaare ogni strumento idoneo al fine di valutare se il potere, anche a fronte cli attività tecnico-discrezionale, sia stato corretLarnente esercitato (vedi Cons. di Stato, sent. Sez. VI. 8 febbraio 2007, n. 515).

Il provvedimento tecnico-discrezionale, pertanro, è soggerro ad un sindacato che 11011 si limiti più alla sola logicità dell'iter argomentativo, ma il giudice, anche attraverso l'ausilio di consulenze r.ecniche e verificazioni, oltre a disporre J'ann11llamento dell'auo, ben può dare indicazioni precise alla Pubblica Amministrazione con riferimento alla successiva attiyità che la sLessa dovrà svolgere in sede cli 1iedizionc del potere amministrativo e ciò tanto più è possibile qnanto più si è in presenza di aLtività vincolata.

Ciò posto, con riferimento al caso di specie può concludersi nel senso che il Consiglio di Ciustitia Amministrativa per la Sicilia, con la senten1,a in commento, sebbene apparentemente abbia svolw un sindacato estrinseco sui giucliò medico-legali , ossia limitato alla sola logicità dell'iter argomentativo in essi conLenuto, in realtà si è spinto fino a valutare la correttezza int1inseca degli atti impugnati, esprimendosi in inerito all 'adeguatezza dei criteri valutativi posti in essere dalle Commissioni Mediche, pur senza l'ausilio di una consulen1.a tecnica. La preseme pronuncia, pertanto, rapprese111a un vincolo significaLivo per la Pubblica Arnministra1,ione in sede di riesercizio del potere.

Sinwna De Mattia *

* Dou.,,a - Allualmmw in. snvi:io pre--so ,\lmirh/mr/ Anrmw. giò m lfl'uhin (I/ Cont;,mioso d,·lla Dirf'l.ioue Geuemu· ,/fila Sanilà Militare• Rn111✓1.

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Si pubblicano, di seguito. due relazioni presentante dal O Mar. Giuseppe Esposito e dal 1 ° Mar. Luogotenente Francesco CA.i\1PAGNA, in servizio presso il Policlinico Militare di Roma al 2° Congresso Nazionale degli infermieri e delle professioni sanitarie del Ministero della Difesa. Le relazioni affrontano due argomenti di assoluta valenza, quali la formazione continua per gli operatori sanitari e il miglioramento della qualità assistenziale, e lementi sicuramente essenziali per il buon andamento in ogni ambito sanitario e vieppiù nella complessità funzionale del comparto sanitario militare.

Educazione Continua in Medicina: educare o rispondere a problemi organizzativi "Occorre vedere la formazione quale rispo~ta, pensata, alla domanda organizzativa, nell'ipotesi di conferire alla formazione tempestività e forza di leva gestionale entro i problemi che l'organizzazione affronta quotidianamente. "

(Carli R. ) L'evoluzione del sistema formaLivo, gli sviluppi orgaruzzativi di nuovi modelli assistenziali e le lezioni apprese nei T.O portano a ripensare un nuovo core-curriculum per l'Infermiere Militare.

Alla laurea di base si vanno ad aggiungere i corsi previsti dalla direttiva SMD L022, si hanno a disposizione i corsi BLS, BLSD. PHTLS, MlMMS, corso cli medicina campale per infermieri, corso di aerosgombero sanitario per infermieri, corso sanitaiio di difesa NBC (STANAG 2954), corso base cli medicina subacquea ed iperbarica, corso base di medicina aeronautica e spaziale.

Nel core-curriculum vi è la necessità di aggiungere Mar. I" Ci. (fol.1. Doti.). Difesan - Ro1rw. walterdccaro@Lin.it

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un terzo punto. un percorso di specializzazione finalizzato a far acquisire agli infermieri militari un avanzamento nel livello di competenze professionali specifiche. occorre quindi affiancare un master universitario cli 1 livello in area critica attagliato alle esigenze di Forza Armata.

Al core-curriculum si pon·anno, solo succcssi\mnentc, andare ad aggiungere i master di I e II livello, la Laurea specialisLica, il dottorato di ricerca, secondo il ventaglio cli offerte che ci proviene dal mondo accademico. È questo il punto in cui le esigenze organizzative debbono incontrare le esigenze individuali per una corretta gestione delle risorse umane.

Gestione del personale che ha uu ulteriore strumen10 formativo a disposizione costituito dall'ECM. L'aggiornamento, durante tutto il percorso della propria vita professionale, rappresenta un diritto ma anche un dovere del professionisr.a, in quanro gli consente di erogare prestazion i assistenziali basate sulle conoscenze più recenti e sostenute da evidenze scientifiche.

Quando si parla di formazione continua intendiamo un processo mediante il quale i professionisLi si mantengono aggiornati nelle conoscenze e nelle abili téì. pratiche per rispondere a lle necessità dei pazienti e del Sistema Sanitario Nazionale ed include il compito cli seguire la rapida evolnzione della tecnica per assicurare l'adeguatezza e l'approptiatezza a5sisrenziale. fl raggiungimemo di tale obiettivo passa attraverso la partecipazione ad eventi formativi efficaci non solo per la rilevanza dei contenuti, ma anche per le metodologie didattiche applicate che sono rispettose dei principi dell'andragogia.

In Italia l'educazione continua in medicina ha avuto inizio il l gennaio 2002 con il sistema che uttti noi conosciamo con il nome ECM,inLeressando quasi 1.000.000 di operatori sanitari.

11 programma consiste nell"insieme organizzato e controllato di tutte le artività formative capaci di rispondere agli obiettivi sia nazionali che regionali. Gli evenri sono promossi da enti, pro.,,ider, e sono valutati sotto l'aspetto qualitativo con criteri definiti ed utilizzando esperti chiamati referee.

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Infermieristica

La normati\'a di riferimento ha inizio con la 502 ciel 1992 e comprende tra l'altro: • D. Leg.vo 502 del 30 dicembre 1992, art. 16: "Riordino della disriplina ìn malf'ria sanitaria"; • D. Leg.\'o 229 del 19 giugno 1999, art. 16 ter e 16 quater: "Nonne per la razionalizzazione del SSN"; • D.M. Salute 5 luglio 2000: "Coslituzione Comrnissionf' Nazionale /Jn- la Formazionr> Continua"; • L. 5fi del 4 aprile 2002, che ha consenLito l"iugresso nella commissione degli E.CM anche cli figure professionali non mediche; • Conferenza Stato Regioni 13 marzo 200~; • Legge 43 del 1 febbraio 2006 art.2 comma 4: "Disposizioni in malPTia di prnfessio11i sanitarie, infermierisiirl,e, ostf'trir:a, riabilitativr, terniro-sanitarir e della pffvenzione e deleia al Govi>rno per l'isliluzione r/eì relativi ordini Jnojession nli. " Con il O. Leg.vo 19 giugno 1999 n. 229 si garanLisce al ciuaclino prestazio.ni di standard qualitativo e!evaw. Tra le priorità, la formazione continl!a degli operatori sanitari è un requisito indispensabile per .svolgere attivi tà professionale sia dipendente che libero professionale.

Alle regioni spella il compilo di: • Pianitìc-are ed organizzare i programmi regionali per la forr~azione continua.

• Elaborare gli obiettivi specifici di interesse regionale.

• Accreditare i progetti di formazione regionale.

• Predisporre una relaLione annuale sul le atti\~tà formati\'e svolte.

L'art 16 quater D. L.vo 229/99 recita che: '-Pfr fp strutture sm1itwie p,ivale.. . l'ademf1immlo di tale obbligo da parte del personatr, dipendenlf' o rorrnfrlzionalo rhr opem ndla s/rullura, ... costititiscP rrquisito Pssem.io!P />Pr ollmere e mantenere l'acrrf'ditamento da Jmrle dPl S.S.N. '"74 Sempre nell' Art l G quater troviamo che: "/ rontralli rollellivi rli lavoro del pnsonak dipendente e convenzionalo individuano elementi di penalizzazione anchr di natura eron/}m.ica per il personale che nel triennio non ha t0nseguito il minimo dei crediti stabilili. " Nell'art 16 tcr del D. Leg.vo 229/99 troviamo che la Commissione Nazionale ECM delìnisce: • gli obiettivi formati\~ di interesse nazionale, • i crediti formativi che devono essere maturati dagli operatori,

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Giornale di Medicina Militare

• gli indi1izzi per l'organizzazione dei programmi di formazione, • i criteri e gli strumenti per l'accreditamento delle esperie111,e formative.

Quando parliamo di crediti formativi ECM intendiamo la rappresentazione della misura dell'impegno e del tempo che ogni professionista dedica all'aggiornamento. Il credito viene riconosciuto in funzione sia della qualità dell'attività formativa, che del tempo che vi viene dedicato, e vanno da 0.66 a 1.66 per ora di fom1azione.

1 crediti da acquisire nel primo quinquennio erano stati fissati complessivamente in J20 così suddi\1si: • dieci credili nel 2002, • veni.i crediti nel 2003, • trenta crediti per ogni anno dal 2004 al 2006.

Nella Conferenza stato regioni del 20 dicembre 2001 viene sancita la converge11La di interesse nella pianificazione di un Programma Nazionale formativo che ha l'obiettiYO d i creare una coscienza dcll'autoformazione e dell 'aggiornamento e vengono individuare quattro fondamentali fu11zioni del sistema di formazione continua: l. la prog-rammazione del sistema formaLivo; 2. l'accreditamento degli eventi formativi; 3. la regisu-azione dei credili fonnaùvi; 4. la \'alutazione del si.sterna formativo.

I primi due punti sono stati attuali nella fase sperimentale che ha avuto termine nel 2006 ed è stara poi prorogata fino al 31 dicembre 2007, il 3 e 4 punto erano in attesa di sviluppo.

L'accordo siglato in data 1 agosto 2007 tra Stato e region i porterà ad un cambiamento e le nuove regole entreranno in \~gore dal l gennaio 2008. Tra le novità più significative del documento abbiamo: • Accreditamento diretto dei provider.

• Va1iazione del nnmero dei credili formaLivi.

• Nuo\'e regole di trasparenza sui finanziamenti e sulla sponsorizzazione degli eventi.

L'accreditamento diretto de i provide r

I provider in possesso dei requisii.i minimi saranno abi litati a realizzare attività didatLiche per l'ECM ed ad assegnare clirettameme i crediti ai partecipanti. L'accreditamento potrà avvenire a livello 1·egionale, nel caso in cui la formazione verrà erogata in una singola Regione, o nazionale se verrà svolta in due o più Regioni. A definire i crireri per l'accreditamento e per

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l'attribuzione dei crediti ~arà naturalmente la Commissione nazionale per l'ECM, anch'essa oggetto di modilì,he, sia nella sua composizione che nell'anicolazione organizzativa.

La commissioneECM La Commissione nazionaJe ECM è l'organismo che ha il compito di governare il sistema, \'errà trasferita all'interno dell'Age117.ia dei servizi sanitari regionali (Assr). Sarà composta da 36 esperti. JI ministro della Salute assumerà la carica di presidente, 111entrc i due vice saranno il coordinatore della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni e il presidente della FNOMCEO (Federazione Nazionale Ordine Medici Chirnrghi e Odontoiatri). Tra i componenti della Commissione troveranno poslo sette esperti designati dal ministero della Salute, di cui due proposti dal dicastero dcll'U niversità e della ricerca. Otto. invece. quelli nominati dalla Conferenza Stato-Regioni. La Commissicme sarà supportata dal COGEAPS (Consorzio di gestione anagrafìca professioni sanitarie) per la gestione dell'anagrafe naziona le dei crediti formativi maturati dagli operatori sanitari

I cr editi ECM Il numern dei crediti da acquisire nel u·iennio 20082010 è lìssato in 150 (minimo 30 e massimo 70 crediti per anno). Dei 150 almeno 90 dovranno essere·· 1wo11t crediti, mentre fino a 60 potranno derivare dal riconoscimento di crediti maturati negli anni della sperimen tazione 2004-2007. J crediti ECM per gli argomenti di interesse generale. ma pertinen t i con l'attività professionale, sarà possibile acquisire credili fìno a un massimo complessivo del 20% del debito triennale.

Con le attività cli docen,:a (stage. LULoring, presentazione a convegni e pubblicazioni scien tifiche) sarà invece possibile acquisi re crediti fino a un massimo complessivo del 35% del debito triennale. Ogni operatore sanitat·io potrà scegliere fra una formazione di tipo residenziale (convegni, congressi, corsi. seminai;) o una residenziale interauiva (gruppi di discussione, cli.scussioni casi clinici). Oppure potrà optare per una "f1n-mazùme sul campo·· ( tirocini, affiancarnen to di supervisore). Potrà far ricorso a gruppi cli miglioramcn LO (commissi<>ni, linee guida) . ad attivi tà di ricerca

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Infermieristica

(gruppi di st11dio fìnaliuati). all'autoapprendimento senza tutor (riviste sciemifiche, programmi di forma7ione a distan,:a) oppure con tuwr. lnline potrii seguire stage, fare presemazioni a cou\'egni o pubblicare su riviste scientifiche.

Creazione del dossier formatin> si tratta di una novità nella definizione e nella valutazione degli obiettiù formativi. Il dossier formativo è una sorta di 'piano degli studi', individuale o di gruppo. Il dossier, in cui verranno indicati gli obienivi formalivi, sarà oggeuo di una periodica e sistematica auività cli verilìca da pane degli organi tecnico-professionali.

Ruolo degli ordini professionali.

A garau Lire l 'appropriatezza della formazione continua. rispetto agli obietù\'i indicati nel dossier. saranno gli Ordini professionali. Avranno il compito di verificare la posi?.ione dell'operatore e, nel ca~o in cui quest'nltimo fosse inadempiente, gli consentiranno cli "riparar/' entro l'anno successivo. Gli Ordini e i Collegi potranno anche assumere la funzione di "produtlori di formazione conlinun", limitatamente agli ag611ornamenti su etica, deontologica e legislazione.

PPr finanziare il programma di formazione si farà ricorso a ,-isorse sia puhbliche c he private. Le aziende sanilarie pubbliche potranno continuare a utilizzare l'l % del monte stipendi dei dipendenti del Ssn, già destinato alla fonnazio11e cominua. L'accreditamento diretto dei provider deve essere mantenuto con il versamento di un contributo economico in favore di Commissione nazionale per l'ECM. Regione e Provincia autonoma, a seconda dell'eme accreditante, proporzionato al tempo, al contenulo e alle ripologie formative utilizzale. Pit1 complessa la normativa che 1·egola la gestione delle 1isorsc p1ivaLe, somme che prove ngono direttarneuu: dalle casse delle aziende farmaceutiche (sponsor). interessate alla promozione cli un particolare c\'ento formativo. Nell'accordo Stato-Regioni viene infatti condivisa l'esigenza di assicurare la trasparenn delle fonti di finanziamento e delle relazioni tra impresa che sponsorizza e soggetto sponsorizzato. li programma E.CM è diretto a tutti i professionisti sanitari (medici, infermieri, tecnici, etc). clipenclemi o liberi professionisti operanti sia nella sanità pubblica che in quella privala. f: escluso dall'obbligo dell'ECl\lI il professionista che frequenta, in Italia o a ll 'estero, corsi di formazione specifica in medicina o specifici della categoria cli appartenenza ( corsi di specializza,:ione, dottorati di ricerca, master. laurea specialistica, corsi di perfezionamento etc.).

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Infermieristica

Nell'ambito del Ministero della Difesa il sistema dei crediti formativi ha trovato una sua collocazione importante il 12 maggio 2005, quando è stata approvata dal Capo di Staro Maggiore della Difesa la direLtiva SMDL- 022 "Direttiva jJer /,a formazione sanitaria interforze". Tale direuiva prevede, all'art. 6 relativo alla Formazione Permanente ciel personale sanitario, la costituzione di un "Comitato per la formazione permanente del pn:mnale sanitario militari'. Tale Comitato è presieduto dal D iretLOre Generale della Sanità Militare ed è composto dai quattro Vertici sanitari delle Forze Armate.

11 compito del Comitato è di pianilìcare ogni evento scientifico-sanitario a carattere formativo e di aggiornamento, compresi quelli validi a i fini dell'Educazione Continua in Medicina. Gli eventi vengono in seguito sottoposti a l Capo di Stato Maggiore della Difesa per l'approvazione. Il l ottobre 2007 si sono avute delle modifiche anche nel nostro settore con la nascita dell 'Ufficio Generale della Sanità Militare alle dirette dipendenze del Capo di SMD. Questo ha comportato una modifica riguardante la costituzione del comitato il quale risu!La essere presieduto dal Capo Ufficio Generale della Sanità Militare mentre i membri passano da 4 a 5, abbiamo quindi il Direttore Generale della Sanità Militare i 4 vertici sanitari delle for ze armale.

Tra i problemi aperti dell'ECM nel seuore del Ministero Difesa troviamo: • i ridotti -finanziamenti; • i congedi e i p~rmessi per l'aggiornamemo, in particolare per le professioni sanitarie non mediche; • l'offerta formativa che risulta essere insuffciente e disomogenea sul lerritorio nazionale; • una rincorsa ai crediti senza valutare il reale fabbisogno e la validiu-'I dell' evento scelto.

1 dati che emergono nel primo semestre 2007 (tabella I) rappresentano un punto di partenza con i quali confrontare i dati dei prossimi anni per una verilìca dell'applicazione di <]Uanto previsto dalla legge ma anche come misura dell 'eflìcacia dei programmi formativi proposti.

Tra le variabili che possono essere prese in considerazione saranno il numero degli eventi programmati, il nume ro cLi iscritti previsti e il numero dei partecipanti, ma in particolare andrebbe valutata l'efficacia dell'evento su un cambiamento organizzativo o comportamentale dell'ope1-atore a cui l'evento è destinato.

Occorre comunque intervenire con azioni incentivanti trovando delle possibili soluzioni a tali problematiche, come ad esempio:

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Punto di situazione EVENTI FORMATIVI TIPO

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MEO

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80

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8

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TABELLA I.

• regolamentare con urgenza i congedi e i permessi per l'aggiornamento a tutte le professioni sanita1ic.

• il destinare maggiori risorse speciuche per il programma ECM; • promuovere e sviluppare la formazione a distanza; • creare strumenti idonei per la divulgazione degli eventi che raggiungano anche i centri periferici; • implementare i piani formativi aziendali. l n un periodo di forte ristrettezza economica potrebbero essere proprio i piani formativi aziendali ad essere i punti crucial i su cui investire per uno sviluppo formativo continuo.

Oggi parlare di formazione vuol dire parlare di u11 sistema ciclico che possiamo rappresentare in maniera semplicisùca da quattro fasi: 1. analisi dei bisogni, 2. progettazione dell ' intervento, 3. erogazione degli interventi formalivi.

4. valutazione dei risultali.

Sono fasi che devono avere tutte la stessa importanza e in cui l' analisi dei bisogni formativi e la valutazione dei risultati non sono due eventi lo ntani nel tempo, ma un unico momento con una doppia valenza, si valuta il risultato e nello stesso momento si valuta che cosa occorre ancora fare.

Parlare di analisi dei bisogni fo r mativi vuol dire parlare di: • nn insieme di attività finalizzate ad individuare problemi rilevanti per l'organizzazione risolvi-

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Infermieristica

Giornale di i\ledicina MiliLare

bili con la formazione; • un processo sistemico e continuo che si basa sul si.sterna informativo; • 1111 processo valutativo che deve registrare la disponibilità dei destinatari e dell'organizzazione a l cambiamento proposto dalla formaLione.

Bisogna definire con la maggiore precisione possibile i bisogni formativi.

L'analisi dei bisogni è strettamente connessa agli obiettivi dell'organizzazione. Risulta inoltre essere streltamente connessa alle funzioni prnfessionali, alla sicurezza e alla soddisfazione ciel personale.

Infatti , nella fase cli analisi dei bisogni si evidenziano tre aree da prendere in considerazione: • l"area dei bisogni organizzativi, • l'area dei bisogni professionali, • l'area dei bisogni individuali.

Tutte e tre le aree sono utili per diagnosticare quali siano i bisogni da soddisfare con la formazione.

I bisogni organizzativi identificano le esigenze formative che derivano dalle caratteristiche e dalle priorità dell'organizzazione, dell'azienda. I bisogni professionali identificano le esigenze che scaturiscono dai ruoli or·ga nizzatiù in cui si evidenzia lo scarto esistente t.ra quello che l'azienda si at.Le!lde dalle persone e quello che le persone attualnwnte sanno e fanno. l bisogni individuali identificano le esigenze formative diagnosticate dal soggetto stesso, in particolare le attese e i progetti di sviluppo p1~ofessionale e personale al l'interno dell'organizzazione.

La necessità cli definire i bisogni formativi nasce da d iverse esigenze: • non mettere in piedi una attività formatiya inULilc o percepita come tale; • evitare cli realizzare un corso allo scopo di risolvere un problema che nasce non dalla mancanza cli competenza professionale ma da probJemi cli motivazione, incentivazione, orga11izzazione o mancanza di 1isorse; • per n on rischiare di centrare l'attività formativa su un a rgom ento anche interessante, ma finalizzato a raggiungere obiettivi non coerenti con il profilo professionale dei discenti e quindi inutile per il miglioramento delle prest.azioni operative.

Per fare questo occorre creare un pool formativo in cui come sostiene Spaltro "ilformalorr Ì' colui che rredr nrl fnturo non rmnP rleslino mn rom!' progrtto, che

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lavora "'con" i formancli piuttosto che "per'· o "su·· cli loro, che sa tener presente il duplice schema cli riferimento individuale e sociale. in quanto la formaLione deve portare un duplice vantaggio ,ia all'individuo, sia all'organizzazione. l.Jn pool inserito a ll'interno di 1111 Servizio Infermieristico presente non più solo a livello di Direzione Generale perché il servizio infermieristico è quel conteniLOre che permette la programmazione, il controllo. il coordinamento e la realizzazione di percorsi e cLi eventi formativi per il personale afferente.

Perché il sen;zio infermieristico è il contenitore che penucllc cli coinvolgere tutto il personale in un progetto percorso cli auto-formazione permanente, coerente con i progetti organiz7,ati\'i. Perché il servi7.io infermieristico è il conteniLOre che permette cli a iutare ogni infermiere ad effettuare una rilettura del proprio ruolo e delle proprie responsabilità sulla base dei processi organizzativi in cui si trova inserito in modo da realizzare la cos truzione della propria identità professionale prendendo in considerazione elementi obiettivi e non stereotipi, si veda ad esempio l'alta percentuale degli iscritti ai master di I livello in management e la bassa afOuenza ai master ed ai corsi di per!etionamento in area critica.

La formazione è attività educativa rivolta al sapere elci soggetti che può diventare momento per il cambiamento orga11izzativo J Mar. Giuseppe Esposito, Dott. Magistrale in Scienze i11fermieristiche e oslehiche.

O

Bibliografia 1.

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4. Atti n. 168/ CSR del 1 agosto 2007, - Conferenza Permanente per i rapporti ti-a lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano

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Infermieristica

Il miglioramento della qualità assistenziale in ambito militare Il sisLema sanitario militare italiano, al pari di q uello civile, sta Yivendo u11 importante processo dj evoluzione e cambiamento dovuLo: • al necessario adeguamento delle Forze Armale alle mutare condizioni na7jonali ccl internazionali; • al necessario adeguamento della gestione di risorse sempre più esigue; • al \'ertiginoso sviluppo Lecnologico specifico.

La Sanità Mi!jtare del futuro dovrà essere sempre più specializzata e qualificata nelle aree di interesse delle Forze Armate, occupandosi prevalentemente dei tre settori che la caratterizzano in modo inequivocabile: la medicina "opl'rativa'' e dell'emergenza, la meciicina preventiva e la medicina legale(!).

Al momento attuale la Sanità Militare è costituiLa dai Corpi Sanita1i delle quattro Forze Armate: Esercito, Carabinieri, Marina ed Aeronauuca, ognuna dotata di un prop1io Servizio Sanit,u-io che dipende. dal pLUito di ,-ista gerarchico e dell'impiego, dallo Stato Maggiore di Forza Armata (area tecnico militare).

Gli infermieri Militari hanno operato ed operano in co11testi lmernél.Lionali. con paesi N./\.T.O. - E.U. -O.N.L'.

- e coalizioni formate per le esigenze del momento.

La prospettiva futt;ra della Sanità Militare che ha inizio in questo periodo, in via sperimentale, è di evolvere verso una entità unitaria a carattere interforze.

Tale opera di rinnovamento richiede un confronto con le politiche organizzative degli altri paesi del Patto Atlantico oltre che co11 il Sistema Sanitario Nazjonale.

Il cambiamento è un processo che p1c11de il via da una rinessione che l'organizzazione fa su se stessa e sull'investimenw che intende promuovere sulle proprie risorse, passando poi dalla riflessione a lla comprensione di ciò che avviene e di conseguenla alla decisione di intraprendere un percorso cli sviluppo e quindi di cambiamento. li tuuo richiede un considerevole investimenlo di tempo, di energie e il rispetto cli quelle che sono le caratteristiche peculiari dell 'organizzazione militare.

I n una definizione più anal itica la Sanità Militare è un' organiaazione "u.llrarou,plessa probabilistica "(2), in quanto il suo funzionamento non è standardizzabile e conseguenternente non è gestibile con automatismi. perché interagiscono un infinita quantità di

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Giornale di Medicina Militare

variabili e la loro variabilità è casuale. In un simile contesto, il 1iuscire a conseguire determinati obictti,i djpende dal coordinamento e dall'integrazione di numerose professionalità ed atlività tra di loro estremamente differenti, dalla ripanizione, combinazione ed impiego razionale delle risorse. dall 'atwalione cli politiche razionali di 1ispanni e di im·esLimenLi, da sistematiche verifiche tecniche di cfficicuza, d i efficacia e di qualità in relazione alla continua evoluzione delle domande e dei bisogni.

Perché la rete dei servizi funziona bene ci vuole qualità e questa deve iniziare dalla formazione degli operatori. Per poi essere garantita promossa e divent.are un valore fondame (eLico) del sistema. In questo processo innovativo è centrale il ruolo che le risorse umane 1ivestono all'interno ciell'organiz.zazionc.

Il personale è una risorsa straregica senza la cui collaborazione, coinvolgimento e condivisione degli obietti,~ non si possono affrontare le sfide di rinnovamento in arto. Qualsiasi inrerve11Lo organizzativo non è fine a se stesso, poiché l'organìZlazione è uno su· umento che la Dirigenza può utilizzare sia per realiz1.:are scopi quali la piena realizzazione della mission, sia, in parucolare, per lo sYiluppo globale e il miglioramento qualita tivo delle risorse umane. Per valorizzare quesLi principi sono necessari aLLi coerenti e concreti in modo da realizzare un piano strategico fondato su alcuni obiettivi prioritari : • riorganizlalione delle strutlure (procedure, processi); • ridefinizione organi?.7.ativa dei ruoli e delle funzioni; • formazione del personale; • valutazione delle prestazioni e del potenziale; • riposizionamento e reinquadramen Lo del personale.

La qualità è un obiettivo che dovrehbe sempre guidare il nostro modo di lavorare, e più in generale, il nostro modo d i vivere. Quando ci si riferisce alla qualità, nel contesto sanitario. si indica la capacità di fornire le migliori risposte, possibili e compatibili con il livello di conoscenze, con la speranza di vita e co!l le risorse disponibili d i uomini e mezzi nel rispetto delle regole etiche.

Fino a pochi anni fa, questo Lermine era sconosciuto nell 'ambiente Sanitario; la situazione è cambiata con 1'appro"azione dei Decreti Legislativi 502/ !:12 e 517/ 93 che hauno introdotto i concelli di e fficacia. e fficienza e qualità.

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Giormùe di Medicina Militare

Abbiamo una buona attrezzatur-a e un buon campo di gioco, bisogna definire i ruoli, gli scherni e dare la giusta motivazione per vincere TUTTI. Noi Infermieri della Sanità Militare vorremmo cercare di migliorare la Qualità Assistenziale, con Competenza Professionale, Esperienza. Aggiornameuto, FormaLione, Culrnra, Ricerca, SpecializzaLione, Responsabilità, Autonomia.

A t,ù fine, l'Infermiere deve partecipare attivamente e in prima persona alla progettazione e alla realizzazione di una modalità assistenziale operativa che sia in grado di rinnovarsi, di superare le evenLUali disfunzioni, di valorizzare le competenze e le professionalità garantendo, allo stesso tempo, ru;poste adeguate ai bisogni che la popolazione presenta e in linea con le più reccnli innovazioni.

L'Infermiere M ili tare oggi ha un compito molto impoi-tante che è quello di offrire il proprio contributo specifico fatto di conoscenze approfondite nella pratica assistenLiale, per sviluppare il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria. Tale miglioramento può raggiungersi solo grazie al contributo di competenze, di esperienze, di idee e progettualità diverse e integrar.e. e gli infermieri che si pongono in questa prospettiva nello svolgimento del proprio esercizio professionale rappresentano i protagonisti di un ampio progetto di valo1izzazione e cli impegno professionale per una assistenza di Qualità. li miglioramento del processo assistenziale è oggi possibile grazie a llo sviluppo di approfondite competenze professionali e cli 1111 percorso formativo Sp("cialistico, che consenta l'acquisizione di specifiche metodologie e di modalità operative, Lali da affrontare e dare soluzioni ai problemi prioritari di salute e di qualità <lei servizi, in un 'ottica più ampia cli attenzione a ll 'organizzazione, a lla struttura, a i processi e alle risorse con le quali si opera in rermini di eflìcienza raggiunta e di competenza dimostrata.

Per rendere concreto questo aspetto, è necessario che ogn i infermiere della Sanità :.1ilitarc si impegni a sviluppare in modo operativo, e a utilizz,u-c di routine. il processo di Nursing e i piani di assistenza quali strumenti attuarivi per realizzare interventi volti a lla qualità, abbandonando le tradizionali modalirà assisten,.iali per "mmfJitt, basate sull'approssimazione e sulla sola esperienza personale.

Le fu11zioni degli infermieri nell'assistenza presso le strutture campali sono standardizzate e divise in Role 1- Ro le 2 - Role 3 - Ro le 4. Cn ruolo importante lo svol-

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Infermieristica

p;ono per le fasi di sgombero Sanita1io: dal luogo dell'evento do\'e ini;,ia il trnttamemo. alla zona di sicurezza all'interno del teatro delle operazioni, dall'arca delle operazioni al territorio Nazionale o in altri paesi ,\1.A.T.O .. garantendo, a llo stesso tempo, assistenza nei reparti di Aderenza e Territoriale.

L'utilizzo di altsi srnunenti operativi (" di un nuovo approccio assistenziale basato sull'efficacia clinica e le evidenze scientifiche, consentono di prospettare soluzioni e opzioni utili per un'adeguata risposta assistenziale. È, importante capire come il ruolo dell'infermiere sia fondamentale nell'erogare e nel "crea.re" la qualità all'interno del sistema sanita1io m ilitare.

Le caratteristiche dell'assistenza infermieristica cli qualità nella dimensione professionale organizzativa comprendono vari fattori: con il termine di umanità vengono racchiuse molte caratteristiche positive degli esseri umani. In senso generale, con questo tenninc, viene definita la disposizione alla comprensione degli altri, alla empatia verso essi. Caratteristiche che si concretizzano nella relazione di aiuto, che trova nella comunicazione verbale e non verbale l'espressione componament:ale e quindi misurabile.

I ,a sicurezza è una caratteristica relativa agli aspetti clinici, ma anche ambientali. L'ambiente ospedaliero è uu ambiente rischioso. Infatti. accanto agli effetti benefici, i trattamenti possono avere effetti indesiderati e complicanze. [I programma di gestione dei rischi deve essere capillare e generalizzato. Gli errori sono più frequenti di quanto si possa immaginare e la condizione di malaLO, di per sé, è una condizione di fragilità. l pazienù devono essere proLetti dalle infezioni, dalle cadute accidentali, dagli incidenti in corso di utilizzo delle apparecchiature e dei presidi e devono essere messe in atto mtt.e le azioni per prevenire le cosiddette "complicanze evitabili". L'assistenza infermieristica sicura è il li\·ello minimo di qualità attesa.

L'efficacia, la capacità di raggiungere l'obiettivo desiderato e atteso. Dovrebbe essere il criterio principale per la scelta degli interventi assistenziali; gli interventi inefficaci de\'ono essere evitati anche perché costituiscono un perdita di risorse (tempo, materiali etc.), mentre rleYono essere concentrati gli sforzi su quelle attività basate sull'efficacia ( EBM-EBN).

La tempestività è una caratteristica dove si verifica quella che comunemente sì chiama "asimmetria j)em+ tiva ". Chi aspetta percepisce il tempo di attesa molto lungo, mentre gli operatori lo percepiscono breve. Il li\'ello di accettabilità dei tempi di attesa per le presta-

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Infermieristica

zioni infermieristiche non è molto semplice da stabilire. Nel settore dell'emergenza di arca critica la tempestività è un criterio essenziale. Negli altri settori può generare una stima di bassa qualit_à_ assistenziale.

L'efficienza è la capacità di raggiungere l'obiettivo con l'impiego di minori risorse possibili, (tempo, presidi, apparecchiature ecc), in quanto le risorse sono per definizione limitate. La scelta degli interventi che a parità di efficacia costano di meno, è un'azione che va a vantaggio rlella sostenibilità sociale del servizio infermieristico e quindi dei servizi offerti alla popolazione. Un servizio infermieristico che non si preoccupa della gestione del valore economico e delle proprie attività avrà una limitazione delle risorse.

L'appropriatezza è la caratteristica che dimostra la capacità decisionale di chi attua l'assistenza; gli interventi devono essere sia efficaci, sia indicati per la persona che li riceve, nella situazione speciJìca. L'appropriatezza è la capacità di adattare l'assistenza rispettando i benefici attesi. minimizzando i rischi. rispettando le scelte del paziente. Per ché un intervenLO sia appropriato è necessario che i benefici siano supc1;ori ai possibili effetti negativi.

La continuità è quella aLtività assistenziale (di trattamenti, di monitoraggio, ecc) che per sua natura è quella che non si interrompe nelle 24 ore negli ospedale, ma non si dovrebbe interrompere neanche quando gli utenti tornano al proprio domicilio.

Nella dimensione della qualità professionale troviamo gli strumenti cd i comportamenti che vengono indicali come e lementi per la prnlica assistenziale: l ) Documentazione dell'assistenza infermieristica (la raccolta di un numero d'informazioui maggiori e migliori da quelle veicolate dal rapporto/consegna - la gestione dei rischi e la diminuzione degli errori - la continuità del passaggio delle informazioni nell'equipe - la possibilità di fare casistica e revisionarla costantemente).

2) Pratica basata sulle prove di efficacia (EBN) che guidano l'equipe nella scelta degli interventi assistenziali efficaci ( e laborazione di requisiti e crite ri di valutazione cli efficacia ed appropriatezza - svi luppo d'indagini dove l'efficacia non è provata per assenza o scarsa numerosità di studi).

3) Presa in carico della persona (è un ' insieme cli azioni professionali e organ izzative: il

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Giornale di Medicina Militare

pensiero teorico del nui-sing richiama costantemente alla necessità che l'infermiere individui i bisogni/problemi della persona assistita e che proweda alla soddisfazione/ risoluzione di essi utilizzando un metodo denominato processo infcrmierisLico - l'organizzazione dell'assistenza deve facilitare la personalizzazione permettendo un rapporto u-a infermiere e paziente riconoscibile da entrambi, es. piccole equipe, primary care, case manager ccc.) .

Nella d imensione della qualità organizzativa è importante la re,,isione di vecchi modelli: l) Organizzazione ciel servizio infermieristico ai vari livelli dei processi (raccolta di numero d'inforrnazioni maggiori e migliori da quelli veicolati dal rapporto/ consegna - gestione dei rischi e diminuzione degli errori- la continuità del passaggio delle informazioni nell'equipe la possibilità cli fare casistica e revisione di essa: 2) Obiettivi espliciti; 3) Programmazione delle attività; 4) Flessibilità dei moduli organizzativi.

5) Valutazione delle risorse, dei processi, dei iisultati.

Tutto il sistema organizzativo gestir.o attnwcrso i processi ha significato solamente se è in grado di rendere conto dei risultati ottenuti mediante la misurazione sistematica degli inclicatm; di processo e di esito e quindi l' ado7.ione della clinical governance. con indicatori di performance come strumento di rendiconto della qualità e pubblicazione degli esiti (arcountability).

I miglioramenti ottenuti con l'introduzione di sistemi di qualità possono essere valutati comparando la situazione attuale con la pregressa. Si può fare atr.raverso un'indagine descritt1va che può essere retrospettiva (basata su documenti) o prospettica. Vengono elaborate le frequenze e possono essere evidenziati gli scostamenti dai profili atLesi.

Una metodologia per la \'alutazione della qualità poLrebbe essere: • individuazione del problema; • swdio della letteratura (evidenze, ricerche, aspetti etici e filosofici); • elaborazione degli standard. criteri, indicatori; • elaborazione degli strumenti cli raccolta dati; • visite valutative; • analisi dei dari; • individuazione o azioni correttive; • auuazione programma;

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Infermieristica

GiornaJe di .Vlcdicina N1ilitarc

• rivalutazione a distanza; • soluzione? - miglioramento?

L'infermiere militare ha dovuto affrontare cd affronta quotidianamente incarichi di responsabilità sempre crescenti, sia quantitativi che qualitativi, assumendo una diretta responsabilità nella pianificazione, gestione e vah1ta1ione del proprio operato e corresponsabilità nella valutazione dei bisogni di salute della popolazione, sia in territorio Nazionale che a livello Internazionale, con compiti priorita1~ì di supporto ai contingenli impiegati nelle operazione fuori arca, con la capacità di interagire e/ o integrarsi con le a ltre strutture sanitarie appartenenti ai vari paesi NATO - UE ONU. Gli Infermieri Milita1i maturando tale metodo di pensiero volto al miglioramento continuo, si pongono quali "esperti di Qualità'', conoscitpri dei processi di attività assistenziali e sostenitori cli interventi formativi specialistici. Essi possono ulteriormente incrementare le competenze e realizzare progetti per una sanità migliore, fondata sulla cultura della qualità.

4. Borgogni L., Petitta L.:

"Lo sviluppo d,dlR pe,:wne nelle organizzazioni".

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Franco Angeli, Milano, 2003.

9. Grenier R., Drapeau J., Desantels J.:

O

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Giornale di Medicina Militare - Anno 155 - Fase.

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3. Auteri E.: ''lvfanagement delle risorse umane".

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13. Wright C.C., Whitt ington D.:

G Mcd Mii. 2008; 158( 1-2) : 171-1 80

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._)

JjJ~J

Giornale di Me dicina '.\1ilit.are

NOTIZIE MILITARI

5° Meeting del Militaty Health Care Worki ng Group e 3° Meeting dell'Emergency Medicine Expert Panel Firenze 14 - 18 aprile 2008

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al 14 al 18 aprile 2008 si è S\'olto a Firenze presso la Caserma Ree.li, sede del Dipartimento di Medicina Le gale, il meeting congiunto tra il Military Health Care Working Group (MilHC WG) e l'Emergency Medicine Expert Panel (EMEP), e11Lrambi forum del NATO COMEDS. La riunione ha registra Lo la prese nza dei c.lclcgaù delle seguemi Nazio11i: Belgio. Canada, Danimarca, Francia, G e rmania. Grecia, Italia, Norvegia, Olanda.

Polonia, Svez.ia, Svizzera, Gran Bretagna, USA, Turchia.

Si segnala la presentazione del nuovo segretario rlell'EMEP il CF Andrr.a Tamburelli al posto dell'olandese Cclr Chris Bleeker, che si ringrazia per la ollima azione finora svolta.

Degno cii nota si registra il puntuale aggiornamento sulle attività del Comeds effett'uata da parte del Lieson Officer del COMEDS. Stoelten Dirk, incentrato in particolare sui Medicai shortfalls, vale a dire sullo s,~luppo di una adegnata capacità nazionale sanitaria mili1are per iJ 2018. Attualmente i programmi nazionali sono lontani dall 'essere sufficienti, come commentato da parte del delegato ACT - NATO. Entrambi i gruppi di lavoro hanno aLtuato un aggiornamenLO sui STANAGS di competenza cd in particolare sulla quinta edizione dello Stanag 2126 (fìrst aid kiLS and cmergency medicai care kit~).

Particolare interesse ha destato lo svolgimento della relaLione sul Trauma Registry Course, con enfatizzaLione della necessità del tale 1·egistro. che dovrebbe essere aciot.tato in maniera certa ed obbligatoria da unti i Paesi della Nato, sostiltlendo quelli analoghi

Foto di gruppo dei delego/i del Mililary Heo//h Care Working Group (Mi/HC WG) e de/l'Emergency Medicine Experi Pane/ (EME PI

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Notiziario

Giornale di Medicina Militare

esistenti a livello nazionale. Tale registro serve per seguire il paziente in tutti i livelli di trattamento dopo un trauma. Jl trauma registry non è una cartella clinica nè un report scientifico e viene già adottato sperimentalmente in alcune unità estere.

Tra le problematiche evidenziate nella discussione si pone in 1;salto ·'tra l'altro" la ditlicoltà di raccolta dei dati tenendo presente i vincoli nazionali sulla privacy.

I criteri di inclusione annoverano tutti gli eventi traumatici con esclusione dei traumi psichiatrici.

I dati vengono raccolti a livello di Role 2 o superiore e dovrà essere previsto del personale, dedicato alla raccolta dei dati e regisu.izione a livello digitale.

Si sono svolte le presentazioni da parte di: IT Col. (A) Enzo Lif51wri, MD su Individual first aid kit; Prof. Federico Nal.esso, MD su Emergency 1-laemodialisis; Prof. Gianfranco Francioni. MD su Abdominal wall treat-

alla commemorazione del 147° Anniversario della costituzione dell'Esercito ed alla rievocazione del 90° Anniversario della fine della prima Guerra Mondiale.

L'allestimento dell'esposizione è stato curato dall'Ufficio Storico dello Stato Maggiore dell ' Esercito con il concorso di Enti Militari, tra i quali il Comando Logistico dell ' Esercilo - Dipartimento di Velerinaria, Associazioni Combattentislichc e d'Arma e l'imporLantc conlributo dei Musei Militari della Forza Armata e di collezionisti privati. La mostra è suddivisa in quattro settori che ricostruiscono gli avvenimenti principali che hanno caratterizzato la storia dell'Italia e del suo Esercito. li primo settore d e ll'esposizione va dal brigantaggio alla Campagna di Libia del 1911. Tra i repeni esposli spicca la collezione "Serra" con figurini in uniforme che riproducono fedelmente l'Esercito del 1866 e importanti cimeli

ment in emergency;

IT LTC (A) Glauco Calì, MD su Telemedicine: italian military experiences; IT Col. (A) Enzo Lif{lwti, MD su Project for ITA strechter carrier;

IT Col. (AF) Roberto Biselli, MD su The ITA experiences by stretcher transitisolator (STI).

Durante la giornata dedicata alla nazione ospitante è stata effettuata una visita alla Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze, con sincero apprezzamento da parte di tutti i_delegati sulle strutture visitate.

Col. Med. Enzo Liguori Chairman NATO/COMEDS EM EP

Mostra storica al Vittoriano dal titolo "Storia di uomini e di armi" Roma 22 aprile 2008

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l Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Generale Fabrizio Castagnetti, ha inaugurato il 22 aprile 2008, presso il Sacrario delle Bandiere nel complesso del Vittoriano - Altare della Patria, la mostra dal titolo "Storia di Uomini e di Armi". La mostra si inserisce in una serie di manifestazioni e iniziative lìnalizzate

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In mostra anche cimeli opporlenuli agli Ufficiali veterinari.

Sullo sinistra nello vetrino. Uniforme di marcio do Sottotenente veterinario Mod. 1934 (collezione privalo}

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Notiziario

Giornale di Medicina Militare

CRO('f ROSSA -ITAllANA ' ' ,_ .\

~

9 ..,-,.,

PO ST-0.'rnSO C( O~RSO lnteressanle cimelio relativo allo Croce Rosso Italiana esposto nel sei/ore dedico10 olla G,ande Guerra un cartello di se9nalozione indicanre od un Pos/o d1 Soccorso Ferroviorio Militare.

Cimeli dello Croce Rosso esposti nel seflore dedicalo o/lo primo Guerra Mondiale.

Manichino con uri Opero/ore Cinofilo del Genio in Fase di ricerco mine con il suo lido compogno,

un M,ne Detect,on Dog MDD (Cenfro Militare Veterinorio - Grosseto}.

legati alla memorabi le giornata di Porta Pia. Il secondo settore è dedicato alla Grande Guerra.

Grazie ad un sistema espositivo che associa pannelli illustra tivi a cimeli d'epoca è possibile approfondire la conoscenza cli questo immane conflitto. Tra i reperti esposti la giubba cd i resti dell'aereo del leggeuclario Ufficiale pilota Francesco Baracca. Si trovano in questo settore numerosi cimeli della Croce

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Rossa che ne ricordano il prezioso contributo nel conOitto mondiale . li terzo settore, dedicato alla seconda Guerra Mondiale ed alla Guerra di Liberazione, espone reperti, documenti, fotografie oltre ad una selezione di uniformi e cimeli d ' epoca, come le decorazioni ed il bastone da Maresciallo d'Italia di Giovanni Messe che è stato Comandante del Corpo di Spedizione Italiano in Russia, della prima Armata in Tunisia e , infine, dal 1943 al 1945 Capo di Stato Maggiore Generale. In questo settore è esposta una uniforme di marcia da Sottotenente veterinario Mod. 1934, appartenente ad un collezioni sta privato contattato dal Comando Logistico dell'Esercito Dipartimento di Veterinaria. Il quarto e ultimo settore propone una carrellata storica dell' Esercito della Repubblica quale strumento attivo di difesa e salvaguardia delle libere istituzioni. Vengono descritte le principali operazioni condotte sia in Italia che all'estero e gli equipaggiamenti impiegati. Tra le uniformi esposte, un manichino con un Operatore Cinofilo del Genio in fase di ricerca mine con il suo fìdo compagno, un Mine De tection Dog - MDD (cane addestrato alla ricerca mine), fornito dal Centro Militare Veterinario di Grosseto. La mostra rimarrà aperta tutti i giorni (lunedì escluso) fino al 31 agosto 2008, dalle ore 09.30 alle ore 15.00. L'ingresso è libero.

Ten. Col. vet. Mario Marchisi.o

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Notiziario

Giornale di Medicina Militare

Visita alla Sanità Militare Marocchina del Direttore Generale della Sanità Militare Italiana Amm . lsp. Capo Vincenzo Martines Marocco 4 - 8 maggio 2008 al 4 all'8 maggio 2008 il Diretwre Generale della Sanità Militare Italiana Arnm. lspeuore Capo Vincenzo Martinessi è recato in visita ufficiale alla Sani là Militare del Marocco accompagnato dal Col. Enzo Liguori, Direttore della 2 Divisione di DIFESAN e dal TV Franresco Oristanio adb dell 'Ammiraglio ed è stata impeccabilmente assistita dall'addetto militare locale CV Valter ConlP che in maniera punwale ha preparato e coordinato la visita.

La p1ima tappa si è svolra a Rabat, atLUalc capitale del Marocco, situata sulla costa atlantica del paese, con visita all'Ospedale Militare di Istruzione. Allocato appena fumi le mura della città, l'Ospedale, di recente cosrruzionc terminata nel 1994, comprende Dipartimenti e Reparti di Lttlle le specialità. Questa struttura sanitaria offre i prop1i servizi sia alla popolazioue militare e loro familiari a tiwlo gratuito, che a lla popolazione civile ad onorario, garantendo uno standard ele,-ato di efficienza e di preparazione professionale. ~ struttura è ben organizzata anche dal punto di vista in.frasu1.Ht111-ale, rnrata nell'igiene dei locali e del personale, con ampi spa,:i legati all'accoglienza dei pazienti ed all'ordine in !{enerale. Particolare attenzione è stata riservata alla visita delle unità di radiologia medica, di TAC e RM ed alla sezione di radioterapia, oltre che a.i reparti di analisi, ortopedia, chirurgia e sale operatorie. Ottimo il livello delle apparecchiature sia diagnostiche che di assistenza e monitoraggio.

L 'attività è prosegu ita con un inconLro con il Direllore Generale della Sanità del Marocco. Generale di D ivisione 1Hou.lay ldriss ARCHANE e con un colloquio tra le delegazioni sui temi riguardanti la cooperazione tra i due Paesi nel settore della Sanità Militare. finora annata e quella futura, conclusasi con una opulenta colazione di lavoro. ln particolare la Sanità Mili tare italiana ha offerto collaborazione nel settore della medicina subacquea cd aeronautica spaziale mentre si è dimosLrara interessata alle cure delle malattie tropicali.

La delegazione ha avuto l'onore di essere ricevuta dall'Ambasciatore d 'Italia a Rabat Umberto LUCCHF.Sl

D

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A sinistro l'Amm lsp. Capo Vincenzo Mortines, Direttore Generale dello Sanilò Mi/ilare /10/iono, A destro il Direi/ore Genero/e della Sanilò del Marocco. Generale di Divisione Mouloy idriss Archone.

PALLI ove si è avuta una visione globale della \'ita in Marocco. li giorno seguente la delegazione italiana si è recam in visita al l' Ospedale :\~ilirare di Meknes, moderna struuura di minor capacità recettiva (300 posti letto), ma dotata di moderne apparecchiature anche grazie ad una spcrirncmale gestione amministrativa di tipo aziendale in cui i fondi ricavati dalle presLazioni sanitarie forni1e vengono amministrati dallo stesso Direttore dell'Ente per ammodernamento e per convenzioni con personale medico civile al fine di potenziare quelle unità che hanno maggior richiesta da parte della utenza.

Infine è stata effettuata una visita alla Scuola di Sanità di Rabat, Centro di formazione militare del personale infermieristico e medico militare che accoglie ufficiali provenie nLi da Paesi vicini e centro africani. Consta di alloggi funzionali e ben curati, aule multimediali, aule di studio e tre anfiteatri di cui uno con capienza per 500 persone in cui si effettuano attività d i aggiornamento tecnico scientifico.

La visita si è conclusa con un incontro di commiato con l'lspertore del Servizio Sanitario Militare marocchino, Generale di Divisione Md Moulay ldriss ARCUANE con relativo scambio di doni.

L' impressione emersa dalla visita è stata quella di una Sanità Militare efficiente, all'avanguardia per attrezzature, infrastrutture e metodologia di funLionamento sia tecnico che amministrativo che può competere alla pari con le avanzate sanità militari dei Paesi occidentali.

Col. M ed. Enzo Liguori

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Notiziario

Giornale di Medicina Militare

L'Ammiraglio medico

Antonio Peri * dirige il Gruppo ANMI di Civita Castellana : Report delle attività

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l Gruppo ANMI di CiviLa Castellana è sono nel 2001 per iniziativa di un gruppo di soci. precedentemente iscritti nel Gruppo di Viterbo ma residenti a Civita Castellana e nei paesi limitrofi. Lo scopo è stato di ponare anche nella cillaclina falisca attività e manifesta7joni che contribuissero a tenere vivo il culto della Patria, l'attaccamento ai valori ed al1a Marina Militare, a difendere le tradizioni e la memoria di coloro che. credendo fermamente nel dovere verso la patria e le sue lstilnzioni , hanno sacrilìcato la vita per essa.

TI Capo 1 cl se in congedo _Edoardo Carrisi è stato il primo presidente del Gruppo cd ha ricoperto la carica per un periodo limitato per incompatibilità con altri inca1ichi.

E' succeduto il Capo 2 cl in congedo Pasquale Orsini che ha presieduto il Gruppo fino a l 2006.

Durante la sua presidenza è stato realizzato il monumento ai "Caduti del Mare" ed intitolata una via ai "Marinai d'llalia".

Nel 2006 è stato eletto presidente ciel Gruppo il ConLrammiraglio in ausiliaria Antemio Peri proveniente dal Corpo Sanitario della M.M. Naturalmente nella gestione del Gruppo ha daco un certo impulso agli aspetli socio-sanitari e nel rnarzo-maggio 2006 ha tenuto delle lezion i sulla psichiatria delle emergenze alle Allieve Inferm iere Volo n tarie della CRI locale e d ha partecipato agli esami finali delle stesse in qualità d i relatore di tesi.

Nell'ottobre 2006 ha organizzato il gemellaggio con il Gruppo di S. Benedetto del Tronto a cuj hanno partecipato numerosi Gruppi ANMI limitrofi con una

"' CA a. (SAN)- DiJl<1ffr111umlo Mmin<1 Mili/are, Serl'Ù.Ìo Srmrlnrio C.owullmi o l'sicoluJ;ico di H,mw. - l'residenle de/1 1-\ .,wciazione Nazionale Marinai d 'ltnlia - G,ufif!u "Albel'lo Zilli"'.

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Fig . 1 Fortezza Songol/o

Fig. 2 · Duomo di Civita Coslellono

Fig. 3 · Tombe e/rusche sufl'onlico Via Amerina

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Notiziario

Giornale di Medicina Militare

invasione pacifica della cittadina da parte di circa 200 persone con i distintivi dell'ANMI. La cerimonia ha visto l'intervento del Presidente Nazionale, del Consigliere Nazionale del Lazio, delle autorità civili locali (Sindaco, Senatore A.llegrini), <lelle altre A5Sociazioni d 'Arma locali.

Nel febbraio 2007 il Gruppo ha organiaato la conferenza dell'Ammiraglio lspeuore Capo (SA!'\) Vincenzo 1vfartines presso la sala conferenze di Aldero Hotel a Civita Castellana sul tema "Le Navi Ospedale: passato, presente e futuro". La manifestazione culturale ha visto la nutrita partecipazione dei soci dell'ANMI, della sezione UNUCI Monterosi, delle infermiere volontarie della CRI d i Viterbo e Civita

Castellana, di numerosi medici del locale ospedale, delle autorità rnditari locali e del Sindaco. DotL. Massimo Giampicri, e si è conclusa con una riunione conviviale.

Nel marzo 2007 si è svolta la conferenza "L'adattame nto ps icologico nell'inverno antartico" presso la Biblioteca comunale di Monterosi da parte del CA a.

(SA.!'\J) Antonio Peri. La manifestazione è stata organizzata dalla sezione UNUCI MONTEROSI-TUSCIA SUD. Nel gennaio 2008 in collaborazione con la sezione UNUCI Monterosi-Tuscia Sud il Gruppo ha organizzato la conferenza "L'assis te nza psicologica e psichiatrica ne lle eme rgen ze" presso la sala consiliare del comune di Monterosi tenma dal CA a. (SAN) Anwnio PERI.

Fig. 4 Inaugurazione del Monumenlo ai "Caduti del Mare".

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Giornale di Medicina Militare

Fig. 5 - Il lungo corteo dei soci ANMI inlervenuli durante lo monifeslczione del gemellaggio con il Gruppo di S. Benedelto del Tronto.

Notiziario

Fig. 6 · Presenza del Groppo ANMI o/lo monifeslozione sporlivo inlernazionole per disabili '•Special 0/ympics· polrocinolo do/ Comune di Civita Cosle/lana in cui è intef'1enuto anche il S TV Di Niccolo, record nello troversoto dello srreHo di Messina.

Fig. 7 - L'Amm. lsp. Capo Vincenzo Mortines durante lo conferenza sulle ' Navi Ospedale•_

Fig. 8 - Lo nutrito platea dello conferenza.

Nel febbraio 2008 presso la sala consili are del comune di MonLerosi si è svolLa da pane del Se. Cannoniere Altivr!Jo Paparelli, socio ANMI del Gruppo di Civita Castellana, la conferenza "Affondamento della Corazzata Roma: c'ero anch'io'', preceduta da un filmato sulle vicende dell'affondamento. La manifestazione è stata organ izzata dalla sezione UNUCI MONTEROSl-TUSCIA SUD. Il Gruppo ha regolarmente celebraLO ogni anno la Festa della Marina Militare, la ricorreuza di S. Barbara e partecipato a lle manifestazioni del 2 e 4 novembre.

Ha, inoltre, partecipato alle manifestazion i inter forze (intitolazione di un piazza ai caduti di Nassirya), alle manifestazioni culturali e sociali patrocinate dal Comune di Civita Castellana (Conferenze, Giochi internazionali sportivi per disabili, manifestazioni e confer enze scolastiche contro la droga etc.) , alle celebrazioni dei gruppi limitrofi ed ha presenziato con un picchetto ed il vessillo alle cerimonie fune bri in occasione della scomparsa di alcuni associati. Come atrività ricreativo sociale ha organizzato varie gite culturali e visite di basi navali, arsenali e navi MM.

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Notiziario

Giornale di Medicina Militare

Celebrato il Centenario della Fondazione del Corpo delle Infermiere Volontarie della Croce Rossa Italiana

1908 - 2008

I

l Corpo delle Infermiere Volontarie della Croce Rossa Ilaliana (le "crocerossine") è un Corpo Ausiliario delle Forze Armate dello Stato. Esso interviene ovunque la sua opera sia 1ichiesta, in tempo di pace e m guerra.

Il 25 giugno 2008 è stato celebrato, a lla presenza delle massime Autorità Istituzionali, civili e militari. il centenario della fondazione del Corpo delle Infermiere Voloma1ie della CRI. Per l'occasione è stata realizzata ali 'interno di Piazza del Popolo una Stnlltura sospesa (di 24 metri di lato) a forma di croce di colore rosso che raffigurava il simbolo dell'Organizzazione.

La costruzione si è proiettata verso l'al to, rappresentando simbolicamente lo spirito delle crocerossine, che prestano la propria opera come tradizione con umiltà e spirito di sacrificio, ma nel segno di un sempre maggiore professionalità e competenza, per assolvere ai p rop1·i delicati impegni nel modo più adeguaro e avvalendosi dei più moc(erni mezzi tecnici.

La struttura a "croce rossa" ha ospitato una mostra storica che è stata inaugurata al termine della cerimonia.

La mostra storica ha ill.ustrato l'attività svolta nel tempo dalle "crocerossine - a fianco della Sanità Militare e delle Ausiliarie delle forze Armate - in occasione di tuue le emergenze in ltalia e all'estero.

Premiazione del Presidente della Repubblica Giorgio Nopoli!ono

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li Corpo delle Infermiere Volontarie della Croce Rossa Italiana nacque ufficialmente nel 1908, anno c he ve<le all'opera già un migliaio cli infermiere Lra diplomate e all ieve. 260 crocerossine furono immediatamente mobilitate per soccorrere le vittime del violento terremoto che colpì Messina proprio in quell'anno.

Le infcnniere volontarie hanno presrato il loro servizio nel corso di tutti i confliLti che hanno interessato il nosrro Paese, a partire dalle due guerre mondiali.

Auualmente le lnfennicrc volontarie. ausiliarie dell'Esercito, sono presenti in ogni settore della vita ci\~le in cui la loro presenza sia richiesta e fanno parte di diritto del personale mobilitabile del la Prorezione Civile e delle Forze annate.

Le sorelle si sono attivate in LULti i disastri che hanno colpito il Paese e dal 1982 hanno partecipato a tutte le missioni di pace insieme alle Forze Armate cd alla Croce Rossa: dal Libano a lla Somalia. dal Mozambico ai Balcani, dall 'lraq a [ Iebron.

L'abnegazione e lo spiriLo di sacrificio, che hanno animato le Infermiere Volo1narie fin dal loro primo intervento, non è arretrato nemmeno davanti al rischio della vita: nelle ultime due guerre si contano 44 cadute per cause di servizio . La quarantacinquesima, Sorella Maria Luisa f,uinetti, è caduta a Mogadiscio il 9 dicembre del 1993 mentre era in servizio presso una unità sanitaria della missione JBfS Somalia.

La Sorella è stata insignita della Croce di Cavaliere dell'Ordine Militare d'Italia (alla memoria).

Le crocerossine rappresentano una delle istituzioni più amate dagli italiani, che le associano immediatamente all'aiuto che esse prestano a tutti coloro che soffrono, senza differenze di razza, religione o cultura.

Aiutare le vittime delle catastrofi naturali, prestare servizio negli a mbulalo1i de lle Forze Armate, assistere gli anziani sono i compiti giornalieri delle Infermiere Volontarie da ben cento anni - "Cento anni di storia. di solida1ictà al servizio dell'umanità".

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Giornale di Medicina Militare

Notiziario

Il Ministro dflla Difesa Ignazio La Russa, alla

presenza del Presidente della Repubblfra Cio1·gio Napolitano, ha parteci/1ato allP relPbrm.ioni del 100° anniver;wrio della costitut.io1u di'/ Corpo delle lnfmnì,ere Volontarie della Crore Rossa Ttaliana che si sono svolte n Pìazza del PojJOlo (Roma).

Nel rorso della ce1'imonia, il Capo dello Stato ha conferito la Medaglia d'Oro al Valor Civili' alla Bandiera nm.ionale del Corj10 delll' Infermieri' Voloutarie ed altre onorificenze a Infermiere Volontarie distinlesi per particolari mPriti.

Alla Cl!rimonia hanno /Jreso parte, tra gli altri, il

Al Lermine della cerimonia miliLa1-c il Presidente della Repubblica, accompagnato dall'Ispettrice Nazionale delle II.W. si è recato a ll"interno della struttura per la firma del libro d"Onore.

Sempre all'interno è stato allestito un informalion desh. dove il personale delle Infermiere volontarie è stato a disposizione per rispondere ad eventuali domande dei visitatori e per distribuire materiale i nforrnativo.

Tecnologico compendio a questa "Tenda Madre·', è stato il dislocamento di un struttura video che ha mandato in loop un documentario fowgrafico di immagini storiche e recenti che hanno mostrato le crocerossine impegnale, nelle varie attivi.Là di volontariato, in Italia cd all'estero.

Una parete illu minata a completamento della isLallazionc, recava inciso il molto e il logo delle Infermiere volontarie.

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Presidente della Camera Gianfranco Fini, il Viri' Presidente del Senato Rosa Angela Mauro, il Ministro dell'interno Roberlo Maroni, il Ca/10 di Stato Maggi,orf' della Difesa Gen. Vincenzo Camporini, il PrPsidmte della Croce Rossa Italiana M_assimo Barra, l'lspPttrfre Nazionale del CmjJo delle Infermiere \lolonlarie Sig.ra Mila BracheLLi Pereui e numerose altre Aut01ità istituzionali, civili, militari e religiose.

Sul lato destro della struttura è stata sviluppala una esposizione costituita da: • Mezzi storici della CIU, tra i quali.

• Ambu!ama Bianchi S9 (veicolo con guida a destra del 1934 a due barelle), che fu l'ultima aut0Yett11ra Bianchi prodoua in grande serie; Autolettiga Lancia Appia (vettura con guida a s in istra del 1954) che fu prodotta in soli I 8 esemplari; Motoveicolo leggero fuo1-istrada "ALPEN", veicolo che fu concepito per risolvere d problema della mobilità di uomini e materiale su terreni scoscesi, inne\'ali e a scarsa consistenza, dove altri mezzi

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Notiziario

non potevano procedere. Lo stesso mei:zo poteva U<1inarc una slitta con una o due persone a bordo; Tenda ··medicazione" del 1931; ' Carro ippotrninaw: ' Unità mobile di potabiliaazione; Unità Mobile di Decontaminazione (dotala di nucleo NBC incorporato, con predisposti appositi sistemi di .filu·aggio dell'aria e di raccolta e trattamento dell'acqua, utile per sottoporre a decontaminazione persont> deambulanti e non; • Unit.c-ì. mobile dei Donatori di Sangue; Mezzo delle Poste Italiane.

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Giornale cli Medicina Militare

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Nella parte sinisu--a·della copertura, una folla di circa 20 sagome, a grandezza naturale raffiguranti il personale delle Infermiere Volontarie nei diversi periodi storici, ha completato la scena esprimendo l'umanità che 11el tempo ha caratLerizzato lo spirito di Corpo.

• Infine un totem sul quale sono stati riportati i nominativi degli sponsor, ed il ringraziamento, agli stessi, da parte del Corpo delle TT.W. per aver consentito la realizzazione della manifestazione.

L'intera mostra statica è stata infine valorizzata durante l'arco notturno con una spettacolare illuminazione per l'intera area.

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Giornale di Medie.ma Milit.are

Convegno Modelli di Telemedicina militare e civile Roma 29 gennaio 2008

1 29 gennaio 2008, presso l'Aula Magna della Scuola Trasporti e Materiali in Roma - Città Militare della Cccchignola, si è svolto il Convegno su "Mode lli d i Tele medicina militare e civile", m-ganizzato da ll'Ullìcio Generale della Sanità Militare dello Staro _yfaggiore della Difesa, in collaborazione con la Federazione Nazionale dei Tecnici di Radiologia .Medica e della ditta Medmalic@.

L' incontro ha otlenut:o l'AILo Patronato della Presidenza della Repubblica e ha registrato la partecipazione dei Sottosegre1a1·i alla Difesa, On. Emidio Casula, alla Giustizia On . Daniela Melrhiorn>, alla Salute On. Antonio Gag/ione e del Capo di Stato .Maggiore della Difesa Amm. Giampaolo Di Paow.

Nel corso del convegno sono sta.Li messi a confronto i modelli di Lckmerlicina, realizzati dalla Sanità Militare e dal Servizio Sanitario azionale in grado di assicurare interventi sanitari rapidi ed efficaci in situazioni cli routine e di emergenza.

Tali modelli rappresentano 1111 esempio concreto di "dual usè' e di integrazione di esperic11ze volte a garantire l'assistenza sanitaria anche nelle zone più remote e disagiate alm1verso l'ausilio delJe TLC avanzate. Un focus particolare è stato riservato all'esperienza della Sanità Militare nelle operazioni militari che l'hanno vista impegnata a garantire uu adeguato livello di assistenza sanitaria a l personale militare e al la popolazione locale. E' stata messa in evidenza l'a5sistenza sanitaria territoriale realizzata dai tecnici cli radiologia medica civile, auraverso le apparecchiature mobili cli teleradiologia. E' stata altresì testimoniata la ricaduta dell'esperienza militare

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Formazione sanitaria militare

sul servizio sanitario cli un·altra importanLe Istituzione statale, come il Ministero della CiusLizia, che ha recentemente messo in rete i 18 lstituù di pena mino1-ili dislocati sul territorio na7.ionale per attività di teleconsulto con la Fondazione "San Raffaele", partner scientifico stoiico ciel :\1inistero della Difesa.

"La Telemedicina del Ministero della Difesa" - ha deuo il Generale Michele Annrlerio, Consigliere elci Ministro della Difesa per la Sanità Mili.lare - rappresenta una realtà operativa eia oltre un decennio.

Iniziata sulla base di un progetto sperimentale con panner di eccellenza, quali il S. Raffaele di Milano, l'Agenzia Spaziale Europea (ESA), l'Agenzia Spaziale J t.aliana (AS[) e I' Alenia Spazio. ha consemito di collegare in successione, durante le numerose missioni alrestero a carattere umanitario delle nostre Forze Armate. il Policlinico Mililare Celio cli Roma e gli Ospedali da Campo dislocati uci Balcani (SarnjevoTirana-Kossovo) e nel sud dell'Iraq (:--Jassirya). L'esperienza consolirlata - prosegue il Gen . Anaclerio permette cli affermare che il teleconsulLo consente un considerevole risparmio di risorse, un miglioramento della qualità dei servizi erogali ed inoltre rappresenta un elemento aggiunti\'o di sicurezza e conforto per il

* Col. Med. • Dir,tlore li Dimsione del/li lJin,zwne r;enerat,, d,tlo Sanità Militar,,• Ramo.

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Parfeciponli a l Convegno di Telemedicina mil,lore e civile.

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Formazione sanitaria militare

Il Mogg Gen M ichele Anocleno e il Ten. Gen. Michele Donvito Presidenti del Convegno di Telemedicina militare e civile.

Il Ten Gen. M,chele Donvito consegno un ricordo dello manifestosione al So1lose9retorio olla Salute Antonio Goglione

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Giornale dj Medicina Militare

personale sanitario lontano che sa di poter contare in ogni momento sul supporto delle migliori profrssionaliLà civili e mi litari esistenti in madre patria. E' prevista - aggiunge Anaderio- a breve termine, l'estensione della rete per collegare anche le maggiori unità na\'ali della nostra Marina Militare ovunque dislocate oltre che un collegamento attiYo 24 ore tra gli Ospt>dal i e i Dipartimenti di \tledicina Legale Interforze dislocati su tutto il territorio nazionale. La realizzazione con successo della Telemedicina del Ministero della Difesa vede l'efficace ricaduta degli investimenti effettuati a favore cli altre realtà Istituzionali come recentemente illustrato il 4 dicembre 2007 a Milano in occasione dell'aV\~O operativo da parte del Min istero della Giustizia di 1111 collegamento in rete tra la Fondazione S. Raffaele ed i 18 Istituti penitenziari Minorili nazionali".

In questo contesto particolarmente apprezzata è risultata la relazione del Tcn Col. Med. Glauco Cnlì dell'Ufficio generale della Sanità Militare di SMD. Il lìne fon<lamentale, che sta alla base dello sviluppo della telemedicina. è quello di "muovere l' informazione diagnostica e non il pa.lienlett, perché lo scambio a distanza di informazioni diagnostiche può permettere di esaminare il paziente senza doverlo trasportare in ospedale, garantendo, allo stesso tempo, un alto livello di assistenza sanitaria specializzata. Questo aspeuo è largamente utilizzato in ambito della radiologia a domicilio, sottolineando l'esperienza che i gruppi mobili di tecnici sanitari di radiologia medica hanno acquisito in progetti cli presidio territoriale sanitario civile. Tale esperienza potrebbe essere trasferita a sostegno della Protezione Civile e della Croce Rossa in situazioni di pronto intervento.

In tal senso risu lta sempre più evidente che lo sviluppo tecnologico delle applicaz.ioni in Sanità elettronica ha ormai superato la fase spe1;mentale e rappresenta un'opportunità già consolidata nella romi ne san itari a.

Lo scopo del Convegno è stato quello di offrire un'occasione cli confronto tra modelli di sanità elettronica, che tutti insieme concorrono al miglioramento della qualità dei servizi sanitari e. prima di ogni altra cosa, dell'assistenza ai malati, m1 cui la "Sofl Touch J\lledirine medicina dal tocco leggero", altamente tecnologica, non invasiva. capace d i garantire il presidio sanitario in modo capillare, soprattutto, nelle zone remote e più disagiate.

Col. M ed. Enzo Liguori

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Giornale di Medicina Militare

Corso di aggiornamento Il Servizio Veterinario militare ne, vari Teatri Operativi Palermo 4 aprile 2008

enerdì 4 aprile 2008, presso l'Aula .\1agna cieli' 1stiLUto Zooprofilattico Sperimentale (lZS) della Sicilia in Palermo, si è svolto il Corso di aggiornamento per medici vete,-inari dal titolo "U Servizio Veterinario Militare nei vari Teatri Operativi". L'evento, organizzato dal Capo Servizio Veterinario della Brigata Meccanizzata "Aosla", Tenente Colonnello Attilio Longo, in collaborazione con l'Isùtuto Zooprolìlattico Sperimentale della Sicilia, è stato patrocinato dall'Ordine dei Medici Veterinari della Provincia cli Palermo e dalla Società [taliana delle Scienze Vetcrimffie.

JI DotLOr Andrea Antonio Riela. Direttore Generale IZS Sicilia, nel discorso di apertura ha sottolineato gli stretti rapporti che eia sempre accomunano la veterinaria civile a quella militare, evidcllziando come quest'ultima abbia saputo, al pali di quella pubblica, adattarsi a i numerosi cambiamenti che si sono susseguiti nel tempo.

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Tra le Autorità sono intervenuti il Generale di Brigata Salva/ori! Altomare - Vice Comandante della Regione Militare Sud, il Brigadier Generale Giusej1pe Vilardo- Capo ciel Nucleo Ispettivo Cenu-alc, quale delegato del Capo Dipartimento di Veterinaria del Comando Logistico dcli 'Esercito Brigadier Generale Arnaldo Triani assente per concomitallli impegni istituzionaJj. il Professor Antonio Pugliese- Presidente della SISVET (Società Italiana delle Scienze Veterinarie) e il Dottor Paolo Giarnbru110 - Presidente dell'Ordine dei Medici Veterina1i della Provincia di Palermo.

Nel corso della mattinata. dopo una nota introduttiva sulla "Storia del Servizio Vt>terinario Militare" curata dal Tenente Colonnello Mario M.archisio (Comando Logistico dell ' Esercito - Dipartimcuto di Vetc1inaria) , hanno relazionato il Tenente Colonnello Enriro Manrini (Comando Operativo di Vertice In terforze) ed il Tenente Colonnello Attilio Longo (Comando B1igata Meccanizzata "Aosta"), presentando rispetùvamentc i seguenti lavori: "Attività del Comando Operativo di Vertice Interforze inereutc le attività veterinarie·· e "Attività e compiti del Servizio Veterinario Militare in AFGHANISTAN. (ISAF 6)". La mattina si è conclusa con l'intervento del Tenente Colonnello ;\,Jardiisio dal titolo "Rischio veterinario e contromisure nelle Operazioni Fuori Area".

le Autorità intervenute a/l'evento, do sinistro o destro Brigodier Genero/e Giuseppe Vilardo, Generale di Brigato Solvatare Altomore, Do/lor Andrea Antonio Rielo, Professor Antonio Pugliese, Dottor Paolo Giambruno.

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Formaz ione sanitaria militare

Veduto d'insieme dell'Aula Magna de/1'/strluto ZooprolilotNco Sperimentale dello Sicilia

I lavori pomericiiani sono ripresi con la relazione del Tenente Colonnello Albino Triclies (l ° Comando delle Forze di Difesa) che ha presentalo l'''Atùvità del CJMJC Centre a Nassirya".

Il Tenente Colonnello 1\II·arrhisio ha concluso gli interventi con una relazioae illustrante il supporto veterinario alle capacità cinofile dell'Esercito Italiano ("Progetto capacità cinofile dell'Esercito").

L'evento, inseriLo nei corsi di aggiornamento per Medici Vete1inari e in fase di accreditamento ECM. ha visto la partecipazione di oltre settanta tra veterinari pubblici e liberi profes_sionisti.

Le prestigiose Autorità intervenute ed il numero considerevole di veterinari p artecipanti dimostrano come la Veterinaria Militare s ia ancora oggi come in passato un punto di riferimento importanre per la professione veterinaria in genere.

Giornale di Medicina Jvlilitare

1863 o l'adozione della Prima Conve nzione di Gine\'ra nel 1864 abbiano segnai.o l'inizio del processo di edificazione <le! dirilLo interna✓ i onale umanitario così come lo conosciamo noi oggi. l nfatri. come non esiste n essuna società che non abbia un proprio sistema di norme e di regole, così non ci sono mai state guerre senza regole, più o meno precise relative all'inizio, alla condolra e alla fine delle ostilità.

Pertanto, in un primo momento esistevano regole non scritte basale sulle consuetndini seguite nei conOitti armati.

I noltre, esistevano dei regolameuti che gli Stati promulgavano per le proprie truppe.

Il diriLLO applicabile nei conOitti armali era, pertanto. limitato sia nello spazio che nel tempo, nel senso che non valeva che per una battaglia o una guerra specifica. Le regole, inoltre, potevano variare in base a l luogo, al pel'ioclo, alla morale ed alla civiltà.

La Co11venzione di Ginevra del 22 agosto 1864 gettò le basi del diritto internazionale umanitario contemporaneo.

OIRG:'IONE Olil'IF.R.i E DELLA SANITÀ MJUrAR.E

CONVEGNO

DIRITTO INTERNAZIONALE UMANITARIO SANREMO • 23124 MAGGIO 2008

Ten. Col. (vet.) par. t. ISSMI Mario Marchisio

Conveg no sul Diritto Internazionale Umanita rio Sanremo 23-24 maggio 2008

i è s\'olto nella splendida cornice di Villa Ormond in Corso Cavallolti, sede dell'lnternational Institute of Hurnanitarian Law a Sanremo il Convegno sul Diritto Internazionale Umanitario .

Le motivazioni ch e hanno indo tto a lla r ealizzazione di questo convegno risiedono nella comune sensazione che la fondazione della Croce Rossa nel

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G Med Mii. 2008; 158(1-2): 191-198

Giornale cli Medicina Militare

Le principali caratteristiche di questo trattato furono: norme scritle permanenti aventi un fine universale per la prntczione delle vinimc dei conOit ti; • natura multilaterale, aperto a tutti gli StaLi; • obbligo di estendere le cure a Llllti i militari feriti e malati, senza alcuna disniminazione; • rispetto del personale merlico, del materiale e delle attrezza.ture sanitarie attraverso !"uso dell ' emblema della Croce Rossa su fondo bianco. li diritto internazionale umaniìario (DIU), in inglese International Humanitarian Law (lHL), è l'insieme de lle norme di rlirirto internazionale cht> riguarda la protezione delle cosiddette vittime cli guerra o vittime dei conflitti armati.

Dai LÌLoli delle quattro Convenzioni di Ginevra è agevole risalire alle specifiche categorie, che sono: la popolazione civile; • i feriti; • i naufraghi; • gli ammalati; • i caduti; • i prigionieri di guerra.

In seguito all'ampliamento del concetto d i vittima dei conniui armati la definiLionc è stata estesa, media me specifiche Convenzioni internazionali, anche ad oggetti d iversi dalle persone, e precisamente: • ai beni culturali; • all'ambiente.

Il convegno si è aperto con una leuura magistrale su i cenn i storici del DIU, tenuta dall'Arnm. lsp Capo Vincenzo Martines e due lettere magistrali del Prof. lidoardo Greppi. Ordinario di Diritto Internazionale all'Università di Torino suJ Dirillo internazionale, diritto internazionale Umanitario, diritti umani e sull"evoluzione dPl rontPl/O di sicurezza.

Le re lazioni del convegno hanno rignardato: Emblema: il t.erzo protocoll-0, del Magg. C Rl Fabio St,inati; ll personale sanitario: diritti e doveri, del Ten. Col. CRI Gabriele J,11pini; Feriti malati e naufraghi, della S.lla lIVV Bodoni; Nuovi scenari aperativi e DIV, del Col. Enzo J,iguori; L'impiego del mezzo aereo nelle operazioni medevac ed ·i l diritto umanitario. Rijlessioni sui 11uoz1i scenari internazionali, d el Ten. Col. C.S.A.r.n. Vincenzo Avallone: Nuovi scena,·i nelle missioni navali, del CF Giovanni Bruno; La protezione obbligatoria dei diritti delle donne e dei fanciulli, della Dott.ssa Paola 'lìipodi; La gestùme d-ei prigionieri di guerra: compiti del personale sanitario, della S.lla llVV Landa Landini

Formazione sanitaria militare

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l'Amm. lsp. Capo Vncenzo Maflines Presidente del Convegno e l'Ambosciofore Maurizio Moreno P,esidente de/1'/stiluto tnternozionole di 0irillo Umon,torio di Sanremo.

Da sinistro· l'Amm Francesco S1monetli, il Gen lsp. CSArn Ottavio Sarlo ed 1/ Col. Med. Enzo Liguori

Territori occupati: compiti del personale sanitario, del Cap. mc. CRI Fobio Ronzilelli; Competenze medico legali nell'accertamento del rispetto del DIV, ciel Cap. me. CC Eleonora Parroni; Zone di interdizione al combattimento - Violazione dei doveri del personale sanitario - La. responsabilità conseguente alla violazione, del Cap. Com. CRI Gerardo di Ruorro.

Di tutto questo in maniera approfondita si è trattato in questo convegno, che mi sono con e ntusiasmo dedicato all ' organizzazione, e che ha riscontrato il pieno apprezzamento dei p;:irtecipanti e di cui si anspica la duplicazione a Milano come offerto dal Col. Luigi Marino e la pubblicazione degli atti in nn n umero speciale del Giornale d i Medicina Militare.

Col. Med. Enzo Liguori

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Formazione sanitaria militare

2° Convegno Scientifico di Neuroscienze e Psicologia " Emozioni, Personalita' e Psicopatologia"

Giornale di Medicina Militare

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Roma, 4, 5 e 6 giugno 2008

rganizzato dall'Istituto Medico Legale A.M. di Roma si è tenulo il 4, 5 e 6 giugno 2008, presso la Casa dell'Aviatore in viale dell'Università, 20 - Roma, il 2° Convegno Scientifico di Neuroscienze e Psicologia Del Lavoro dal Titolo "Emozioni, Personalità e Psicopatologia".

Già nel 2007 l' lstitlllO Medico Legale dell'Aeronautica Militare di Roma aveva organizzato il primo convegno di Neuroscienze e Psicologia del Lavoro nell'ambito delle attività messe in essere dalla Direzione Generale della Sanità Militare per rilanciare la ricerca scientifica nel proprio ambito interforze ed a tal proposito merita ricordare alcune tra le più significative quali: • il progetto denominato "il soldato del futuro" coordinato dal CA Fascia e finalizzato, in sinergia con le Università e con il settore dell' Industria tecnologica, all'indìviduazi<?ne di llltte quelle peculiarità che in un prossimo futuro caralterizzeranno il militare professionista con particolare riferimento a quelle legate al fattore umano (selezione, formazione ed addestramento) ed a quelle necessariamente collegate al possesso di un equipaggiamento a ltamente tecnologico; • importanti ricerche, coordinale dal Prof. Tomei dell'Università degli Studi ·'La Sapienza" di Roma con la collaborazione, u·a gli altri, del Prof. Fiorav<mti dell' Istiluto di Psicologia Clinica, del Gen. Torna.o e del Col. Gigantino, di recen le avviate nell'ambito della fatica operazionale, dello stress e degli effetti dell'amianto.

Nel Convegno di euroscienze dell'anno scorso furono affrontate importantissime ed attuali tematiche quali • lo stress e le patologie ad esso riconducibili; • la delicatissima problematica d ell'aumento dell'uso di sostanze psicoattive, alcool compreso, nella nostra società con l'obiettivo <li sensibilizzare ulteriormenLe il legislatore ed i membri dell'esecutivo

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nel provvedere quanto prima a regolamentare tutte le azioni di prevenzione primaria e secondaria nella prospetLiva cli L1.1telare Lutte le componenli della società dai danni diretti ed indiretti riconducibili a tale fenomeno; In particolare ci riferimmo alla necessità di avviare controlli randomici tramite procedure di drugtesting sui lavoratori come deterrente al consumo di droghe tra loro; In tale contesto ci Leniamo a ribadire che il settore militare e quello aeronautico sono in Italia uno dei pochi ambiti in cui da molti anni i propi-i lavoratori, con varie modalità, vengono sottoposti a tali accertamenti clinici; • ed infine fu affrontata la problematica delle condizioni avversative in ambito lavorativo, in particolare per quanto concerne il mobbing, con particolare riferimento anche aspetti giuridico-amministrativi.

L'eccezionale successo ottenuto dall'evenlo sia per quanto concerne gli aspelli organizzativi che scientifici e la convinzione di aver individuato un fondamentale

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Giornale di Medicina Militare

link tra le sempre più numerose e sbalorditive acquisizioni scientifiche nell'ambito delle neuroscienze e la loro applicazione nel settore della psicologia del lavoro ha notevolmente motivato il Servizio Sanitario Aeronautico nell 'organizzare questo 2° Convegno.

L'evento fortemente voluto dal Servizio Sanitario dell'Aeronautica Militare ed avallato dai vertici militari ha visto la partecipazione nella seduta inaugurale di mercoledì 4 giugno del Capo di Stato Maggiore della Difesa, Generale Vincenzo Campori,ni, ciel Sottocapo di Stato Maggiore dell'Aeronautica Militare, Generale di squadra aerea Giuseppe Bemardis, del Comandante Logistico, Generale di squadra aerea Tiziano Tosi, con l'intervento dell 'On. Francesco Basi, membro della Commissione Difesa della Camera dei Deputati. l lavori sciemifìci sono srati apeni dal Gen. Isp. Ottavio Sarlo, Capo del Servi7io Sanitario Aeronautico.

Tra gli obiettivi principau del simposio, la ricerca di nuovi strumenti per il miglioramento della qualità della vita del personale dipendente: dieuo ogni militare, infatti, impiegato in operazioni umanitarie e / o in missioni aeree, vi è un uomo che può aver bisogno tra l'altro anche di formaLione e di supporto in ambito psicologico. E tutto ciò farà in modo di poter ottenere il maggior rendimento possibile dal personale impiegato.

L'Aeronautica Militare, dw1que, pur essendo una Forza Armata ad alto contenuto tecnologico, pone ancora al centro del sistema l'uomo come pdncipale risorsa.

In particolare il Convegno ha affrontato il tema delle emozioni. di come esse vengono processate all'interno del cervello umano e di come interagiscono con la nostra personalità ed il nostro temperamento.

AI1che questi, infatti, sono aspetti di grande rilevanza cd attualità se è vero che le emozioni sono il substrato della nostra esistenta, che intervengono in ogni evento, piacevole o spiacevole che sia, e che danno una risonanza affettiva ad ogni accadimento della vita di ognuno di noi.

Ma ogni emozione viene vissuta e processata nel cervello in modo diverso anche in rapporto alla personalità di base, unica ed irripetibile, che caratterizza ogni individuo.

La psicopaLOlogia poi sr.a studiando in modo sempre più approfondito le relazioni esistenti tra il temperamento di una persona e gli scambi emozionali con l'ambiente circostante, in un continuo flusso di emozioni che possono assumere a volte connotati distorti e concretizzarsi quindi in vere e proprie patologie psichiatriche.

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Formazione sanitaria militare

Discorso di apertura del Gen. lsp CSArn Otta vio Scrio, Capo del Servizio Sanitario Aeronautico

I lavori sono stati articolali su cinque sessioni: • la prima sessione dal titolo ''Neurobio logia e Neuropsico logia de lle em ozioni" ha previsto la partecipazione di illustri relatori tra cui il prof.

Enrico Smfraldi, Ordinario di Psichiatria all'Ospedall:' S. Raffaele di Milano; il Prof. Ciooanni Riggi,o, eminente neurobiologo clinico e psicofarmacologo dell'Università di Cagliari; il prof. Giovanni Buccino del Dipartimento di Neuroscienze dell' Università di Parma, Ente di ricerca che ba dimostrato l' esistenza dei cosiddetti "neuroni a specchio"; il prof.

Alfonso 'f'roisi professore di psichiatria all'Università Tor Vergata di Roma; la prof.ssa Donatella Marazziii, docente all'Università cli Pisa; ed il prof. Luca Pani neuropsicofarmacologo e ricercatore del CNR di Milano e Caglia1·i.

• la seconda sessione dal titolo "Emozioni e pe rsonalità", tenutasi nella mattinata del 5 giugno, ha previsto la partecipazione del prof. Massimo Biondi professore ordinario di psichiatria presso l'Università "La Sapienza" di Roma, della prof.ssa Daniela Bandini psicologa dell'Istituto Medico Legale dell'Aeronautica Militare di Roma, del Prof. Calcioli Alfio, Direttore della Scuola Romana di psicologia del lavoro e dell'organizzazione, del Prof. Riccardo Torta psicooncologo dell'Università di. Torino, del Prof. Mario Fioravanti cauedratico dell'Università "La Sapienza'' di Roma, ciel Prof. Aureliano Pacciolla dell'Università Lumsa di Roma e del Ten. Col. Luigi Cutuli capo sezione neurologia dell'lslituto Medico Legale dell'A.M. di Roma.

• la terza sessione dal titolo "Ins tabilità em o tiva e d affe ttiva e psicopatologie corre late" tenutasi nel pomeriggio di giovedì 5 giugno ha previsto la

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Formazione sanitaria militare

Giornale di Medicina Militare

Discorso inauguro/e del Gen. Vincenzo Componn,, Copo di Stofo Maggiore dello Difeso.

partecipazione del P rof. J\thcmasios Koufw/)oulos eminenLe psichiatra direttore del Centro L. Bini di Roma, della prof.ssa La.urei Bellodi, ordinario di psichiatria ali 'Ospedale S. Raffaele di Milano, del prof. Enzo Sechi e del prof. Rocco Pollice psichiatri dell'Università dell'Aquila, del prof. Mal/fa Patini dell'Università di Pisa e del prof. Leonardo Tondo dell' Uuivcrsità di Cagliari; • la quarta sessione dal LiLOlo "Prevenzione e terapia·· tenutasi nella mattinala cli venerdì 6 giugno ha previsto la partecipazione del pror. Paolo Girardi professore di psichiatria all'Università di Roma e P1imario dell'Ospedale S. Andrea, del prof RobPrto Brugnoli psichiatra e ricercatore di Roma, ciel Ten. Col. Gian Pio Paolucci capo sezione neurologia clell'Js1ituto Medico Legale dell'A.M. di Roma, del prof.

Marco Lauriola professore di psicologia dell'Univcrsita "La Sapienza" di Roma, del Cap. Marco Canna-

1drri psichiatra forense deUa Direzione Generale della Sanità Militare e della profssa I.Cfmlana Vistarini psicologa dell'Jsituto M"erlico Legale dell'A.M. di Roma.

• la quinta sessione dal titolo "Emozioni, medicinalegale e psicologia del lavoro" tenutasi nel pomeriggio ciel 6 giugno ha previsto la partecipaLione del Prof. Claudio Zucrhelli Consigliere di Stato, del Prof. Umbf'l·to De Augustini.1 Consigliere di Stato, del prof Stefano Ftrracuti professore ordinario psichiatra forense dell'Università "La Sapienza" di Roma, del Prof. Franco Garomrn del Dipartimento cli Salute Mentale di Venezia e Vice Presidente della Società Italiana di Psichiatria e Psicologia Aeronautica e Spaziale, della prof.ssa f-lP.rleiu Scaj;erlandn Mirhe/f psicologa del larnro negli Stati Uniti.

Ten. Col. CSA Mario Biagini

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Giornale di Medicina Militare

L'uniforme grigio-verde modello 34 da Ufficiale veterinario

I

I rinnovamenlo delle uniformi fu una delle innova-

zioni di maggior impatto lra quelle studiate cd apportate. dal Generale Federico Baistrocchi 1 nel corso ciel suo mandato di Sottosegretario di Stato alla Guerra.

Fu. in fatti, alla fine del 1933 che il Ministero della Guerra iniziò ad apportare soslanziali aggiornamenti al Regolamento sull'Uniforme diramato nel 1931 per tutte le Armi e Ser\'izi. Anche le uniformi del Corpo Veterinario Militare subirono. di conseguenza. delle modifiche in termini di foggia ed attributi.

Il fregio dei velerinari era identico a quello dei medici (stella coronata a cinque punle in ricamo d ' oro con il tondi no bianco fregiato della croce rossa, sovrapposta da due caducei) con un'unica differenza costituita dalla croce cli colore azzurro su fondo bianco, così come azzurre erano le filettature ai galloni distintivi di grado ciel berretto rigido. Lo stesso fregio con croce azzurra veniva dipinto a mascherina sui vari modelli di elmetto.

Gli attributi dell'uniforme per il Corpo Vetc1inario erano i seguenti: la giubba grigio-verde aveva il bavero

l Nato a Na/10/i nel i 871. Frequm/ÌJ il Collegio Mi/ilare de/111 N,rnzwt.,,1/r, ,, rncrp,;sivamn,te l'Accadm1ia ,',1i/ilare di 'forino cu11.1rK11endo la nmni11a a Soaotenente di artigiima n,l 1889.

Combatlé in Libia durante il cm1Jlillo Tl11lo-T11rco (1911-12) mn-i/mulosi la Oroa di C1waiiere t!ell'Ordi11P Militare di Sauoia e una p-rim,i p,·omozùme per merito di guerra.

Parrecipò alla J,rima Guenr, Mo11di11l,, daPJn-ima in Albania poi in /ii,/ia, r,I rom1111do di •'l'/Ja rti della propria Armr, ed r,l tennine del mnjlitto era Cmera/, di 81-il((lla, decoralo con tre MedaKlie d'Arg,mto al \41/or Militare.

Dopo tm bm.,e periodo al comando de//'artif!!iPria dP.1li11ala r,l/p opnazùmi h, Ubw, veiw, uasjmlo a Napoli dwe ebbe inizio anche /LJ. sua caniem. politi.a.

Cmem/f d1 Div,sio11e nel 1926, prne il comando della Division, Milil11rP dt Napoli.

Promosso nel 1931 Generale di Corpo d'Armata ebbe il Comando del Co,po d'ill'mMa di \,,-rona. r:Jifo11uao nel 1933 da Mus.wlini a 1uo/n11'!' il, mrico di Sottosegretario di Staio tilla G11en11, dall'nlfobre d1•l 1934 divnm, anrhe Capo di Staio .Haggi(lre dell'l:.sercilo e Gn,erale d'Annata nel /936.

Sena/ore dal 1939. venne collocalo nella n,nvn nel 1944. ,\.fori r, Roma ,,,, 1947.

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di velluto e le filettature alle controspalline ed ai pantaloni di colore azzurro, menrre le conLrospalline metalliche per la grande uniforme, montate su panno azzurro, erano ornate dello stesso fregio dei berretti, in metallo dorato: i bottoni erano g li stessi prescritti per i medici cd i farmacisti, fregiati dalla stella coronata.

Il regolamcn to aggiornato prevedeva la grande uni/orme, l'u.nifnrme ordinaria e l'uniforme di marcia.

La grande unifonneera compos1.c1. da: benctto rigido. copricapo speciale; giubba con controspalline metalliche e decorazioni; camicia bianca con colletto risvoltaro ed inamidato; cravatta nera opaca o di colore; pantaloni corti con banda nera e (iletlo centrale del colore disLil1livo; stivali, gambali e speroni quando

1934 Uni/orme di marcia da Maggiore veterinario {collezione privato).

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1934 - Bandoliera per la grande uniforme, appartenuto al Colonnello veterinario Rodolfo ANDREONI (dono dello Famiglia ANDREONI ai Diport1menlo d, Veterinario del Comando logistico dell'Eserci/o). }934 - Con/rospo/lino dell'uniforme grigio-verde da Ufficio/e superiore veterinario (collezione privato).

I 934 - ConlrosfXJl/ine metalliche od imitazione del ressuto per lo grande uniforme grigio - verde degli Ufficio/i veterinari /collezione privato).

Uniforme di marcio grigio-verde mod. 34 do Sottolenente ,e/er1narìo /collezione pr,votoJ

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I 934 - Berretto rigido o visiera do Colonnello veterinario (collezione privato).

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previsti; guanti in pelle scamosciata o liscia bianca; sciarpa azzurra indossata a tracolla, dalla deslra al fianco sinistro; bandoliera; sciabola con attributi per la grande uniforme.

L' uniformf ordinaria comprendeva: il berrerto rigido; la giubba con le controspalline di panno grigio-verde ed i nastrini delle decorazioni; la camicia bianca con colletlo risvoltato, lloscio o inamidato; la cravaua nera opaca o di colore; i panlaloni corti, fuori servizio potevano essere indossali i pantaloni lunghi con calze e scarpe nere basse senza speroni; gli stivali, gambali e speroni quando previsti; la sciabola con dragona ed i pendagli di cuoio nero; i guanti in pelle scamosciata o liscia marrone (fuori servizio potevano essere usati facoltativamente quelli bianchi portati anche in mano).

L'uniforme di marcia era simile a quella ordinaria con le seguenti differenze: il cinlurone con pistola in sostituzione della sciabola (nei servizi a cavallo veni-

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vano portate sia il cinturone che la sciabola); oltre al berretto rigido, potevano essere portati, a seconda delle circostanze, l'elmetto, il copricapo speciale e la bustina; camicia e cravatta grigio-verde.

Bibliografia l. Coccia S.:

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Edagricole (1984).

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Giornale di Medicina Militare

Rubrica di Storia della Sanità Militare Italiana

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om f nolo, la prima rfp//p novf muse è Clio, raffigurata con la rorona d'alloro in testa, simbolo dell'immortalità, cou la s/Jada in una memo f il rotolo per scriva,, nell'allra; è la musa del ranlo epico, quindi della storia.. È il fascino del suo nome rhe ri ha spin/i nd evomrla, non il livello delle informazioni rlif riusciremo a fornire alle domande dei lellori: ben difficibrumle saranno degne di una musa - entità sovrumana, quasi ima dea - ma costituiranno pur sempre l'onesto rontrib11/o che siamo in grado di dari' alla conoscenza.

Mariano Gabriele

generale Alfonso La Marmora '·Sul C01j10 di Spedizione in Oriente" del 2 l novembre I 858, si legge che i "decessi... ascesero durante la Spedizione o poco meno di 2.300 Uomini, cioè ad un rlffimo del Corpo d'armata": una tabella allegata indicava le cause di morte. "fra q11estP anzitutto voglio sewwtare a \11\II. q1Hi quaranta militari

D. - L'intervento del Piemonte di Cavour nella guerra di Crimea a fianco degli occidentali si configurò wme un 'operazione di strategia politica decisiva e vincent;e nel Risorgimento, tra la sconfitta del 1848-49 e la vittoria del 1859.

Ma, avendo riguardo solo a quell'episodio, è vero che la Sanità Militare dovette fronteggim·e un'attività straordinaria? E' vero che le perdite furono sproporzionate ai risuf,.. tati ottenuti sul campo e che il costo della guerra in vite mnane fu pagato in maniera difforme tra le province a.lpine del Regno e le altre?

G. Croce, Tori.no.

era retto da regole mollo severe che prevedevano la pena di morte a i contravvenLOri delle quarantene (R. Editto ] l ottohre 183 1), commutata successivamente (L. 2 dicembre 1852) nei lavori forzati a vita. Aveva una solida tradizione e ad esso era affidala la difesa sanitaria del Paese conlro le minacce esterne.

Quando il governo di Torino decise l ' intervento contro l'Impero russo, a fianco degli anglo-francesi e elci turchi, l'organizzazione dcll"impianto medico-sanira 1io collegato a l conflitto in Mar Nero era già in moto.

La prima nave sarda che partì per l'O1ienLe 1' 11 aprile 1855 - la fregata Costituzio ne di 1.600 t - trasporrò 178 uomini, 23 cavalli e 500 leui per gli ospedali nazionali da istituire in tenitorio turco; il mese successivo, col secondo viaggio della medesima unità navale, ne giunsero alLri 800; in quella occasione la fregata aveva a hordo anche il Comandanle designato della 2a divisione, tenente generale Alessandro La Marmora, spirato ad Yenikoy poco dopo. una delle prime vittime italiane del colera che imperversava da tempo in Crimea e cominciava a diffondersi anche fra le truppe francesi a Costantinopoli.

Nella pe nisola. teatro dei comhattimenti, il Servizio Sanilario sardo o rganizzò e fece funzionare 3 ospedali (n a laclava, 1 ° e 2° della Marina che comprendevan o quello dei colerosi di Kamara) e 2 infe rmerie (Baia-

De lla Crimea si potrebbe dire, non tanto paradossalme nte, ch e fu una guerra sostenuta soprattutto dal Servizio Sanitario Militare. È noLU ch e rlo po lunghi mesi di inazione, il lo agosto 1855, fanti rli linea e bersaglieri d e lla 2il divisione de l Corpo di spedizio ne sardo, comandata da l generale Trotti, si trincerarono presso il poule di Traktir. alla Cernaia, cd opposero ai russi una strenua e vittoriosa resislenza ch e r iscosse l'ammirazione dei Comandi alleati. Ma stando ai documen ti provenienti da Torino ed attualmente conservati nell"Archivio de ll'Ese rcito, i caduti in comba ttim e nto, o s uccessivamente per la medesima causa, furo no molto pochi rispetto a coloro che morirono per m alatti,1. Nel Capo V della Re lazione al Re d e l

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all'inrirra ch.f perirono onoratamm/P romballendo contro il nemiro, o in ronsegumza di ferite r-iportalP in comballimenlo.. . Non ometterà tuttavia il riferenlf di far qui menzione rfp{ Gennale Cabrielli di Monleveffhio che, fi'rilo cmnbattnuio alla Tch.emaja, mori dopo oltre w1 mese di patimenti, fasriando di sé nell'Esercito onorata" compianta memoria". fl Servizio Sanitario '.\fil ilare del Regno di Sardegna

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clava e Kamara), più due ospedali generali in territorio turco, sul Bosforo e in Mar Nero (Yenikoy) poco a nord dello sbocco dei Dardanelli. Una informazione del Comitato di Sanità, dell'ottobre 1858. elencava nominativamente 5 merlici addetti all'ospedale di Yenikoy e altrettanti a que llo di Balaclava e al 2° ospedale temporaneo di Kamura.

Il "Riassunto generale degli Entrati, Trasferiti, Usciti e Morti"', che costituisce lo "Sperrhio XV!Tl' del 15 maggio 1857, allegato alla "Relazione dell'Intendente Generale del servizio sanitario militare del Corpo di Spedizione in Crimea" (in Archivio dell'Ufficio Storico dello Stato Maggiore Esercito, Roma, fondo G I, busta 63), indica che su un totale di 29.867 uomini enu·ati negli stabilimenti san itari sardi, provenienti dai reparti o trasferiti da altri ospedali, ne uscirono guariti 21.444, di cui 18.846 furono rimandati ai Corpi e 2.598 vennero fatti rimpatriare. I morti furono 2.278, così ripartiti secondo la causa del decesso: colera 1.340, li.fo 38, febbri tifoidee 350, malattie scorbutiche 43, malattie comuni 452, ferite 52, suicidi 3. Veniva poi ricordato per completezza che altri 52 individui erano deceduti fuori degli ospedali e delle infermerie (a bordo delle navi durante il ritorno, nel Lazzaretto di Spezia, o per casi fortuiti), così che il totale provviso1io delle perdite per la spedizione sarebbe ammontato a 2.330 militari 14 impiegati, ll medici, l farmacista, 3 cappellani, 3 suore e 64 estranei all'armata. Di altri 29 soldati, inoltre, non si era saputo più nulla. Si può rilevare che non mancò il tributo pagato dal Servizio Sanitario, il quale dovette svolgere la propria operare in condizioni difficili e di continua emergenza che costrinsero i sanitati a sopportare una tensione nervosa molto fone, destinata ad incidere pesantemente anche sulla loro psiche: da un documento del 1878, ad esempio, veniamo a sapere che il medico divisionale dell'ospedale di Yenikoy si era suicidato.

Dagli archivi piemontesi si ha notizia anche dei cimiteri di guerra. Sono ricordati quelli di Kamara. nel quale furono deposte le salme cli oltre 800 morti proven iemi dal vicino ospedale e 70 dall'infermeria; quello della "Strada Ferrata", attiguo al cimitero inglese, con più di 300 deceduti nel nosocomio di Balaclava; quello della Marina, vicino ai due ospedali della stessa; quello di Yenikoy, per il quale prima "di partire l'Intendenza militare offrì una somma alla Comunità di Rito Greco di Yenikoy perché si assumesse l'incarico di impedire che venisse profanalo il Cimitero. Non essendo stato possibile di intendersi, la nostra Legazione a Costantinopoli ottenne diretta-

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m,e,nle dal Governo Turco l'assicurazione che avrPbbP frztto risjJetlare il sito". _Inoltre, sul ciglio dell'altipiano, "a piombo sul mare sottostante, fu eretto un semplice monumento che ricoj,re le sf,oglie dei generali La M armora, A nsaldiMonteverchio, del colonnello De Rossi e del marchese San Marzano. Tul/ 'al/orno vi sono lapidi e minori monunwnti dove sono scritti i nomi degli Ufficiali, dei Cappellani P delle Suore di Carità che riposano nel vicino CimitPro".

Dalle memorie del dottor Cabri, rintracciate nel medesimo Archivio, riponiamo un brano (pag. 30), riferito alla siniazione di Kamara nel 1856. ma che pare eloquente ad illustrare certi aspetti della situazione: "Giornalmmte veniva ancora, dal comando del cmn/Jo, romanda/a una mezza romplignia per iscavare delle fosse per interrare i cadaveri della giornata, questo lugubre servizio perdurò sino alla fine di giugno, ej.1oca rhe si era provveduto j1er questa bisog;na con tredici operai greci. .. Il servizio degli infermin'Ì tra in questo turno penosiHimo, perché loro ern anche dato l'incarico di trasportare sopra barelle i cadaveri rhe erano molti nella giornata, e questi nella gi.omata del 7 giugno ascesero sino a 64, sessantaquattro i d,ecessi in questa di triste ricordanza giornata! Tutti f11rono ria essi trasportati alle .fossP, distm1ti non meno di 400 metri dal pendio riel boschetto jJer sentieri difficili li tortuosi, quasi in prossimità della vali.e dello Spavento sita al nord-ovPst. del rampo. Dal dì 8 in poi si era provveduto, in sollievo degli infermieri (imfJegnali nel tristP) ufficio con !.f' consuete barelle, con due muli muniti di cacolettiga, con questo mezzo si l.rasportavano perfino quattro cada.r)(')i in una sola volta''.

Tenendo conto di ogni causa di morte, compresi i decessi successivi al rientro ma comunque conseguenti alla guerra di Crimea, le perdite dell'Eserciro sardo furono complessivamente cli 86 ufficiali e 2.560 sottufficiali e uomini di truppa, ossia di circa il 12, 30% dell'intera forza del Corpo cli spediLione. La fanteria perse il 13% dei suoi effettivi, l'artiglieria il 12%, bersaglieri e cavalleria poco meno dell' 11 %, gli _altri corpi 8.5%. La distribuzione di dette perdite non fu uniforme tra le diverse aree del Paese: la Sardegna lamentò la morte cli 1/14 dei suoi originari; le province di Novara, Torino e Nizza 1/9, la Savoia 1/6. "Onde appare osserva la Relazione - che la proporzione andò aggravandosi cli mano in mano che ci si accostava alle provincie Alpine''. Data l'incidenza molto modesta dei caduti in combattimento rispetto a l totale de11e perdite, si può forse avanzare l'ipotesi chc,nelle specifiche circo-stanze che si verificarono in occasione di quel con11itto. le difese naturali dei nativi delle diverse province mostrarono una differente resistenza alle malattie.

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D. - Mi interesserebbe conosce-re, con una ce-ria precisione, l'attività svolta dalla Sanità Militare in occasione della campagna etiopica 1935-1936. Vorrei anche qualche notizia circa una polemica che si sa1·ebbe sviluppata ù1 relazione a/l'incidenza percentuale delle perdite della Sanità rispetto a quelle delle altre specialità ed a quelle complessive.

E. Gargiulo, Napoli.

Cominciamo dal secondo quesito. In una relazione del generale Martoglio, pubblicata negli "Atli delf'Acradnnia medita lombarda" nel 1936, figurava la frase segueme: "La perce11tua/,e delle perdilr drlla trujJ/Ja di sanità suprra quella cornplrssiva della truj>pa di tulfr le variP armi e degli altri r01pi (0,64% ro111ro 0,36%)". Successivamente, gli "Annali Ravnsim" pubblicavano un articolorecensionf' di Diego D'Amico ("La sanità militare in A.O.") che instaurava un confronto fra le perdite della fanteria e quelle della Sanità, ribadendo lo sresso concetto in maniera forse ancora più recisa: "Mentre nella passata guerra l'm10rr del maggior 11umero di perdite jmuntuali toreò alla fanteria, nella conquista dell'impero fjllesto sacro. sang;uinoso primato .spettò alla Sanità militare''.

Simili affermaLioni suscitavano reazioni nelle altre armi e specialità, che inducevano l'Ufficio di segreteria dello S.M., il 3 aprile 1940, a chiedere delucidazioni all'Uffìcio Storico. La risposta - del successivo l 7 - cominciava col dire che gli accertamenti statistici disponibili non consentivano "ancora di un confronto fra k perdite subite daUe vmie armi f' corj>i". Sul momento, si disponeva dei dati desunti dallo studio del generale prof. Aldo Castellani ( "Lo stato sanitario delle truppe italiane nel ronjlitto etiojJico'), pubblicato nel dicembre 1937 dal "Gionwle di medicina militarè' per la Sanità e di a!Lri calcoli dell'Utlìcio Storico. La forza metropolitana presente in A.O. avrebbe raggiunto negli anni 1935-1936 un massimo di 346.213 unità, di cui 17.883 da atu·ibuire alla Sanità: secondo la " Relazione medico~tatistim sulle condizioni sanitar-ie delle forze annate nelle Colonie, negli anni 19]5-1936' i morti delle forze meu·opolitane sarebbero stati complessivamente 3.620, di cui 179 (meno ciel 5%) appartenenti alla Sanità: applicando al calcolo queste elementi numerici, risultava un rapporto di 1,04 tra il totale delle perdite e quello delle forze metropoliLane impiegate, mentre il corrispondente indicatore della Sanità si sarebbe fermato a 1,00. Era però possibile che il generale Martoglio l' ipotesi trovava conforto nella corrispondenza dei dati da lui usati con quelli dal generale Dell'Ora dell'ln-

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tendenza - facesse riferimenro solo al fronte settenuionale, e allora il rapporto tra i morti ( 179) e la forza della Sani là ( 10. 700) sarebbe stato di 1,69, superiore all'analogo valore di 1,24 riferibile al rapporto tra il totale delle forze metropolitane presenti su quel fronte (285.077) e le loro perdite (3.212).

Non si ha notizia di ulteriori approfondimenti, di cui saremo lieti di dare notizia se qualche lettore meglio informaro ce li segnalerà. Pare comunque esatto ritenere che, anche nella campagna etiopica 1935-1936, la Sanità militare italiana abbia sopportato un costo, in termini di vite umane, non dissimile da quello delle truppe combaltenti All'altro quesito, che ha portata molto più ampia e presenta un interesse generale, è possibile dare risposte precise, attingendo alla Rrlazione medico-statistica sullr condizioni sanitarie delle Forze Armate nelle Colonie negli anni 1935-1938, redatta dalla D.G. della Sanità Militare del Ministero della Guerra. Roma, Poligrafico, 1939, una copia della quale esiste nell'Archivio dell'Esercito, fondo L 3, busta 149, fase. 1).

Prima della guerra, l'attreuatura sanitaria dell'Eriu·ea e della Somalia era modesta, calibrata sulle necessità limitate ciel tempo di pace. e non avrebbe potuto costituire assolutamente una base di partenza per le esigeuze dì un esercito numeroso che doveva sostenere un connitto: fu quindi necessa1io creare ex-novo una organizzazione e una struttura ad hoc. Un simile approccio era inevitabile, tenuto conto delle difficolta geografiche e delle carenze infrastrutturali del vasto territorio che sarebbe st.at.o interessato dalle operazioni militari. Era necessario immaginare, a grande distanza <lalle basi cli rifornimento della Madrepatria, uno scenario in cui offensive e avanzate avrebbero impegnato le truppe, dietro alle quali sarebbero giunte masse di operai per creare un primo sistema di comunicazioni e di infrastrutture. Tutto ciò si sarebbe svolto in territori non controllali prima e abitati da popolazioni in condizioni igieniche primitive, col rischio cli infezioni diffuse da orevenire e da argina1·e affinché non mietesserero più vittime della guerra, c:ome già era accaduto in altre occasioni. "La parie J>iù delicata, più dijfiri/,e e preoccupante dell'01ga11izzazione consistette nel cornpksso dei provvedimenti igienico-profilattici, inlesi ad assicurare alle trupPe e agli operai lt' migliori condizioni di vita, a contenere la morbosità ronmnf nei limiti più. 1istrrtti e a impedire l'insorgenw e la diffusione dei morbi infettivt.

Presso le Intendenze dì Asmara e dì Mogadiscio furono costituite nell'aprile 1935 due direzioni di

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Sanità, affidate a due colonnelli medici in s.p.e. che avevano daco prova cli capacità organizzaliva e conoscevano bene le due colonie per avervi vissuto.

Ciascuno dei due nuovi uffici ebbe nna Commissione ispettiva di igiene e profilassi, composta dal direttore locale di sa11i1..à, eia un nflìciale medico e da un medico della D.G. della pubblica Sanità. 11 prof. Aldo Castellani, noto in Italia e all'estero per lo spessore sciemifico e la particolare competenza in tema di igiene e patologia coloniale, venne poi nominato a lto consulente e ispettore generale di tutti i servizi sanitari in Africa Orientale. li primo problema fu quello dcli 'appovvigionamento idrico. L'Eritrea e, peggio, la Somalia avevano 1isorsc quanto mai limitale: Asmara, Massaua e Mogadiscio godevano di una dotazione di acqua distillata in conduuura che non superava i 100 mc al giorno, e nel resto del tenitorio si doveva a ricorrere a pozzi, fìumi, gore, pozzi freatici e altre soluzioni di fortuna che fornivano, in tema di depurazione e qualità organolettica e batteriologica del liquido estrallo, un livello assai vario e generalmente p,oco incoraggiante. Non si poteva penanLo contare s11gli impianti dei cenu·i civili, che erano se mai da migliorare per renderli sufficienti nelle maggiori ciuà e da ampliare o da creare ex novo altrove.

Le truppe in arrivo dovevano trovare nelle località di acclimatazione quantità sufficienti di buona acqua potabile, né questa poteva mancare nelle basi di partenza, alle tappe, nelle retrovie e nelle zone occupate. E non sen·iva soltanto l'acqua per bere, ma anche quella per l'igiene personale e collettiva (docce, lavatoi) e per alimentare gli abbeveratoi del bestiame.

Lo stato di guerra comportava poi una larga d isponibilità di mezzi per il trattamento fisico e chimico delle acque impure o sospeue: tra l'altro, l'avvelenamento delle acque avversarie o di quelle esistenti nei territori dovuti cedere al nemico cosLituiva da secoli un mezzo di lotta usuale e diffuso nel contineme.

1 particolari - e più difficoltosi - problemi della Somalia indussero la Commissione competente a tener conto della possibilità di utilizzare l'acqua piovana, quella delle falde sotterranee, quella dei mari e dei fiumi e quella da importare con navi cisterna. Ciò condusse all'impianto su larga scala di apparecchi fissi a forte capacità di distillazione, filtrazione e potabilizzazione, cui si aggiunsero quelli mobili al seguito dei reparti, ponendosi cura particolare al trattamento, fisico e ch imico, delle acque superficiali o poco

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protette. Inoltre, in territorio amico a ridosso delle frontiere e ncllelocalità più importanti che venivano conquistate, venne condotta un'opera intensiva di costruzione di poni e di serbatoi, e talvolta anche di piccoli acquedotti locali. Questi provvedimenti furono accompagnati dall'esistenza dallo stabilimento di una tranquillizzante scorta strategica di acqua importata con navi cisterna, cui non fu mai necessario attingere.

Sistematicamen1e, le fonti acquifere che si incontravano dur,mte la campagna, prima di consentire che venissero usate, erano testate dal punto di vista batteriologico, chimico e biologico; e poiché quello chimico non era sempre di facile e pronta attuazione, furono usati anche animali domestici tenuti sotto vigilianza per il controllo biologico. ''Il criterio igienico basale dell'approvvigionamento idrico 'nessuna distinzione tra arqua da bn-e e quella di servizio' ha.fatto vinrere questa grande baltaglia, che fa onore al ro,710 sanitario e la rornando di genio, il quale con lf' magnijìche oppre attuale dai reparti idrici ha tanto contribuilo lt prevenire le malali ie in/estinali in ispecie. Basti alt 'uopo accennare, che soltanto in Somalia il gn1io 111ilitarP costruì 46 centri idriri saggiamente distribuiti rnlle grandi linee di avanzata e di comunicazioni' co11 la costa e organizzò un mirabi/.e servizio di trasporlo n distanza e di distribuzione dell'acqua potabile per le lntfi!Je OfJeranti, che permise la realizzazioni' di un grandioso movirnenlo di massa". L'igiene dell'alimentazione e del vestiario - importante perché i combattenti, tra altipiani e bassopiani, dovettero affrontare freddi notturni come 1ischi di insolazioni e colpi di sole - vennero molto curate. come pure lutto ciò che aveva attinenza con la profilassi e si deve proprio a questo sforzo prevenLivo il successo della S,mità militare. Pressoché dovunque furono organizzati ospedali, reparti per infettivi, lazzaretti, stabi limenti contumaciali, convalescenziari, laboratori scientifici e per analisi fissi e mobili. Gli Tstituti vaccioogeni di Asmara e Merca, opportunamente ampliati, lavorarono a pieno regime. producendo quantità imponenti di vaccino anùvaioloso e di alui tipi, che furono conservati in camere refrigerate. Sezioni di disinfezione individuale e collettiva, aut.obagn i, lavanderiè autou·asportale ed altri strumenti utili vennero approntati nelle vecchie colonie in quantità sempre sufficiente per esser<> spostate laddove la loro presenza poteva essere utile.

I campi di prigionia per i militari avversari catturati furono oggetto di particolari attenzioni per evitare che diventassero una fonte di pericolo per la salute.

La prigionia fu organizzata in due fasi: una prima,

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Giornale di :Vk·dicina :vtilita re

dopo la cattura, si svolgeva nei campi di conLUmacia ed aveva lo scopo di condurre a fondo un'azione sanitaria; u·ascorso questo pe1iodo, il prigiorùcro era trasferiuto nei campi di concentramento definitivi, quando ormai dal punto cli visra igienico avrebbe dovuto presentare una situazione più rassicurante.

Dalle "Direttive sanitarie per i campi dì prigionieri. di guerra", trasmesse dall'Intendenza A.O. dello S.M. il 25 marzo 1936 da Asmara (L. E. Longo, La Campagna italo-etiopica (Hl%-1936), Roma, U.S.- S.M.E., 2005. Il, pp. 810-12) riporùamo: "i Jn-igionieri di guerra debbono in op;ni caso essere tonsiderati come venimti do zona in/PIia; /1ertanlo, prima che raggiungano la loro deji11iliva destinazione (Nocm), debbono essere bonijìcati, vaccinati contro il vaiolo, solloj)osti o rigoros(l osservazione .rnnitwia... '/àli azioni /Jrojilfllliclte saranno esj>h1tate j,re.uo i campi di C.J\. f Iutendenza; samnno poi revisionate 11, çe d,,1 raso, annplPlalr presso i campi di transito e pi-esso quello di concenlrammto definitivo di Nocra. Per ,ispondere a tali intendimenti /Hofìlattici i ramj>i debbono avere i necessari requisiti igienici, e po~sedere w1 'attrezznlu ra adatta Jwr l'importante funzione cli fillro sanitario''. Un ufficiale sarebbe stato responsabile del servizio ~anitario in ogni campo, feriti e malati curati nelle apposite tende. ma gli auunalati infetti\'i sarebbero stati isolati. Per assicurare il '· mantenimento del buo11 staio igimirn del mmj>o (lotta contro le mosche)"; le prime esse1uiali pratiche profilattiche pre\'edeYano il taglio dei capelli e la rasalllra dei pe li, lo spidocchiamento, la disinfezione al vapore degli indumenti e la vaccinazione antiYaiolosa, adempimenti di cui doveva restare traccia nel cartellino personale del prigioniero, che dove\'a accompagnarlo sempre. Pe1· il trasfe1imento dei prigionieri ad ogn i destinazione successiva era necessario il nulla osta del responsabile sanitario. il quale avrebbe trattenuto per ulteriori trattamenti i gruppi al cui interno fossero insorte "malrtttie infellive dijfusibilt.

Nei due campi prigionieri dell'Intendenza, a Macallè e Aclua. le pratiche proli lattiche sarebbero state comrollate ed eventualmente completate: il trasferimento nei due campi di transito (Adì Caieh e Adiu Ugri) poteva aYer luogo dopo almeno 21 giorni di ossen·azione sanit.a1ia, e anche là, cli nuovo, le loro condizioni sarebbero state ve1·ilìcate e i prigionieri sottoposti. se del caso, ad ulteriori profilassi. Solo a lla fine di un simile processo. l' anabasi si sarebbe conclusa nel campo definitivo di Nocra, dove peraltro "l'ufficiale medico effettuerà il controllo delle misure sanitarie precedenll'1nente attuale provvedn1do n rofmare evr>n/uali deficienze f'd inoltre rinnovrrà, sempre che si renderò nPtessario. le j>raliche fnnfilallirhe".

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La posta di Clio

Questo genere di interventi miravano a combauere soprattutto la malaria e la dissenteria amebica, i morbi più diffusi. Contro la mala1ia furono impiantati ospedali specialmente dedicati. con medici specializzati. e li affiancarono centri mobili cli cura e convalescenziari in zone salub,-i. Per migliorare la resistenza al morbo, ai militari metropolitani veniva somministrata una dose giornaliera di 60 centigramm i di chinino quando si trovavano in zone malariche e intorno ai centri di dislocazione delle truppe si pose mano a piccole bonifiche locali per un perimeu·o di circa 2 km. Conu·o la dissenteria, ''triste appannaggio dell'Afrira", l'Autorità sanitaria attuò una serie di provvedimemi in loco ed esercitò una vigilanza severissima per eùtare che la malattia potesse raggiungere l'lLalia. La loua contro i due principali avyersari della salute non fece perdere tuttavia di Yista l'esistenza di altri possibili pericoli da coutrastare, anche se occasionali o ancora segnalati in zone lontane, che motivarono, ad esempio, la partica di una diffusa prolìlassi antirabbica e contro la peste. ln guerra, compito fondamentale della Sanità militare t: lo sgombero dei feriti e malati <falle linee cli combattimento e la loro spedalizzazione e nu·a. In AO. queste operazioni presentarnno diflìcoltà notevoli, sia per la profondità dello schieramento delle due Armate nazionali, sia per le caratteristiche del terreno, impervio e privo dì collegan1e11Li stradali quanLitativamente e qualitativamente sufficienti. Sulle ,,i e di collegamento u·a il fronte. le retrovie e le sempre più lontane basi cli partenza venne allora stabilita. una rete di ospedali da campo, sta7,ioni di tappa e di controllo di feriti e malari sulla via ciel ritorno. I tragiui vennero compiuri utilizzando i mezzi più vari, dai cammeJli agli aerei. Come cm stato fatto per le dotazioni idriche. così non si tenne conto d i quelle ospedaliere civili già esistenti nelle colonie e dal nulla vennero approntati o lu·e 25.000 posti leuo, calcolando la dimensione dell ' apprestamento ospedaliero militare sulla base di una domanda del 2 per mille al g iorno, una stima che a lla resa elci conti si dimostrò largameme eccedentaria. La dislocazione del servizio chirurgico nei nosocomi e nei centri terapeutici disposti a catena fino a ridosso delJa prima linea, ne consentì l'organizzazione in nuclei cli intervento rapido, assistito dal supporto radiologico. fn molti casi si ottenne sul posto, senza por mano a complicati trasferimenti, la guarigione completa cli militari già a lle nati e acclimatati, il cui rientro ai reparti rivestiva particolare utilità.

Gli alui furono trasferiti in convalcscenzia1i, negli ospedali di fntendenza, o fatti 1ienu·are in Pauia.

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La posta di Clio

Collegata all'assistenza diretta ai combattenti, fu anche l'attenzione rivolta al la polazione civile, il cui stato di salute aveva, owiamente, rilevanza per la profilassi mili tare; in particolare, furono attuati tempestivi interventi nei territori occupali, dove l'arrivo delle truppe venne seguito quasi istantaneamente dall'apertura di ambulatori, posti di medicazione e uffici di polizia sanitaria.

Alla campagna presero parte circa 1.900 medici e 180 farmacisti-chimici ciel R. Esercito, molti dei q uali avevano frequenLato un corso accelerato di malattie u·opicali nella Clinica universitaria romana ciel prof.

Castellani. Le unità sanitarie entrate in azione a l seguito delle truppe corrisposero sostanzialmenLe a quelle previste nei piani di mobilitazione e la dispon ibilità di materiale terapeutico importato dall' Italia fu largamente sufficiente. Qualche cifra conclusiva sarà utile per illustrare lo sforzo compiuto. "Duranti' la campagna furono spediti 144 ospPdali da campo provvisti dell'occorrente per Psami batteriologici... ; 60 reparti someggiati di sanità; 15 nuclei rliirurgici e un 'ambulanza speriate rhirnrgiw (diretta dal .prof Paolucci, n.d.a.); 13 autoambulanze odontoiatriche, 4 ambulatori centrali di analisi; 14 sezioni lli disinfezione; 122 potabilizzatori carreg-

Giornal<> di Medicina Militare

giati e 27 autopotabilizzatori; oltre a quelli in dotazione alle sezioni di disinfezione; 18 autobagni, oltre quelli delle stazioni di bonifica... Medicinali, oggetti dì mfdicazione, materiali vari per il servizio medico-rhirurgico ammontarono a circa 16. 00U tonnf'llate... cirra 2 milioni di scatole di steridrolo per la potabilizzazione delle acque, ... oltre 900. 000 chilogrammi di materiale di medicaziome; .. . 100 milioni di tavolette di chinino, oltre a 1. 200 chilogrammi dello .stesso medicamento in polvere e 1.200. 000 fiale j,er uso endo-muscolare e endo-venoso".

Ancora un cenno sintetico al contributo della Sanità della R. Marina, la quale "impiantò altri ospedali e infermerie lungo le coste e attrezzò 8 navi ospedal.e per il trasporto degli ammalati in Patria, magnificamente equij,aggialf', sei deUe quali ad aria refrigerata e condizionata". Erano unità

nate per il trasporto passeggeri ed opportunemente adattale al nuovo compito. 1 loro nomi originali (qualcuna fu ribattezzata nel corso della guerra) erano Urania, Tevere. California, Helouan. Vienna, Gradisca, Cfsarea f Aquileia. Queste navi, poste a11·a1icora nei porti

italiani del Mar Rosso, ebbero la funzione cli ospedali galleggianti, nei quali furono curati complessivamente 17.447 feriLi e ammalati; nei loro viaggi di ritorno trasferirono in Italia, in Lotale, 40.537 infermi.

I lettori potranno indirizzare i loro quesiti al Prof. Mariano GABRIELE presso la Redazione del Giornale di Medicina Militare all'indirizzo email: giornale.medmil@libero.it

Il Prof. Mariano GABRIELE, titolare di questa rubrica, ha insegnato 30 anni Storia e Politica Navale e Storia Contemporanea nell'Università di Roma. Autore di circa 30 volumi e più di 100 pubblicazioni scientifiche, ha ricevuto importanti riconoscimenti in Italia e all'estero (Premio del centenario, Premio per le Scienze Storiche dell'Accademia Pontaniana e Premio della Cultura della Presidenza del Consiglio, Medaglia do Pacificador brasiliana, a cui si aggiunge il premio giornalistico Cortina e Barga). Tra le opere più importanti, 3 volumi dedicati olio politico novale italiana dal 1860 al 1915, 6 biografie di ministri dello Marina, Malta · Operazioni C3, le Convenzioni novo/i dello Triplice, la frontiera nord-occidentale dal 1860 al 1915, Do Morsolo allo Stretto.

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a cura di Giovanni Cuomo* e Rosa Corretti

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Il Servizio Sanitario della Polizia di Stato La Polizia di Stato ne l lungo percorso storico. dal 1852 fino all'avvento della Repubb lica passando attraverso il Regno d 'ltalia. ha vissuto continue trasformazioni. Inizialmente incardinata tra le forze armate, pur dipendendo per i compiti di tutela dell'ordine e della sicurezza pubblica direttamente dal Ministero del!' Interno, ha visto l'istituzione dei ruoli professionali dei sanitari della Polizia di Stato come corpo ad ordinamento civile con la Legge dì riforma n. 121 del!' 1.4.1981.

Cenni Storici

Nel 1925 nacque il Corpo degli Agenti di Pubblica Sicurezza aUe dipendenze del Ministero dell'Interno e con esso, furono istituite le prime sale mediche presso le scuole di Polizia e i reparti di maggiore importanza affidate ad ufficiali medici del Regio Esercito che dovevano altresì provvedere alJ 'accertamento dell' idoneità d i quanti aspiravano ad essere arruolati.

Una prima organizzazione sanìtaria fu creata con il Regio Decreto n. 1629 del 1930 che indicava anche gli obblighi dei sanitari del Corpo, mentre la p rima direzione del Servizio Sanitario a livello centrale venne codificata con il R.D. n. 2270 del 1935. Successivamente, dal dopoguerra in poi, le competenze sanitarie furono attribuite ad ufficiali medici provenienti dalle Forze Armate, inseriti però nel medesimo ruolo degli Ufficiali del Corpo delle Guardie di P.S. Ma è con la Legge n. 885 del 26.6.1962 che venne istituito il Servizio Sanitario della Polizia di Stato come struttura autonoma che ne stabilì le dotazioni * Direttore Centrale di Sanità reggente del Dipartimento di Pubblica Sicurezza del Ministero dell'Interno.

• [Dirigente Medim della Polizia di Staia.

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o rganiche e creò il ruolo degli Ufficiali Medici di Polizia del Corpo delle Guardie di Pubblica Sicurezza con le relative funzioni. In tale ruolo furono trasferiti gli ufficiali medici in servizio permanente nel Corpo delle Guardie di Pubblica Sicurezza e gli ufficiali medici in servizio temporaneo di polizia e fu bandito il primo concorso pubblico per titoli ed esami.

Il nuovo ruolo era di soli 80 Ufficiali medici che avevano la qualifica di Ufficiali di Pubblica Sicurezza e di Ufficiali di Polizia Giudiziaria, analogamente agli altri ufficiali del Corpo. La direzione era affidata ad un Colonnello medico successivamente innalzata a Maggiore Generale con la Legge n. 75 del 7.2.1968 di riordino del ruolo sanitario degli ufficiali mectici di Polizia

Attribuzioni e competenze

Attualmente l'organizzazione sanitaria della Polizia di Stato è inquadrata nell'ambito della Direzione Centrale di Sanità del Dipartimento di Pubblica Sicurezza del Min istero dell'Interno, istituita con legge n.

359 del 1990, a cui è preposto un Dirigente Generale Medico.

Ne fanno parte il ruolo dei tecnici sanitari della Polizia di Stato che richiede preparazione professionale nel settore di impiego sanitario (DPR n. 337 del 24.7.1982) e il ruolo professionale deì sanitari della Polizia di Stato, regolamentato dal DPR n. 338 del 24.4.1982. Tale ruolo prevede un organico di 396 unità tra qualifiche dirigenziali e direttive, cListribuito su tutto il territorio nazionale.

L'accesso ai ruoli dei san itari. possibile per ambedue i sessi al pari degli altri ruoli d i polizia, awiene attraverso concorso pubblico per titoli ed esami per il quale è richiesto il d iploma di laurea in Medicina e Ch irurgia con la relativa abilitazione a ll'esercizio professionale e l'iscrizione alJ' AJbo.

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I Servizi Sanitari nelle Istituzioni

I medici della Polizia di Stalo hanno funzioni varie ed articolate. Essi provvedono all'accertamento clella idoneità psico-fìsica per l'accesso ai ruoli della Polizia di Stato, svolgono attività di prevenzione e assistenza sanitaria e attività medico-legale nei riguardi del personale della Polizia di Stato. Partecipano, come membri effettivi, alle Commissioni Mediche Ospedaliere (C:\110), a lle Commissioni Mediche di II istanza, a l Collegio Medico-Legale del Ministero della Difesa e a lle sedute del Comitato di Verifica del Ministero dell'Economia e delle Finanze per le cause cli sen·izio.

Svolgono atti,·ità certificativa a valenza amministrativa per conto dello Stato e attività didattica. A loro possono essere affidati compiù di polizia giudiziaria in senso lato, nell'ambito delle specifiche competenze tecnico professionali, su disposizione della autorità giudiziaria e / o di Pubblica Sicurezza.

Partecipano a lle atti,;tà di soccorso pubblico e di protezione c ivile.

Espletano tutela della salute nei luoghi di lavoro (cosiddette aree riservate) aqicolata in attività di sorveg lianza sanitaria, attraverso visite preventive e periodiche al personale di Polizia a rischio e attività di vig-ilanza per il rispetto delle norme di sicurezza del larnro. trnmite i sanitari assegnati presso l'Ufficio Centrnle Ispettivo. li Servizio S,111itario della Polizia di Stato è, inoltre, referente per il Dipartirhento di Pubblica Sicurezza del Ministero dell'Interno delle problematiche sanitarie di carattere giuridico.

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Organigramma

La Direzione Centrale di Sanità della Polizia di Stato è al vertice di tutta l'organizzazione sanitaria.

Alle sue dipendenze sono posti l'Osservatorio della Salute e della Sicurezza nei luoghi di lavoro, il Servizio Affari Generali di Sanità con due Divisioni a carattere prevalentemente amministrativo, il Servizio Operativo Centrale articolato in tre Centri specialistici a livello cernrale (Centro C li nico cli Medicina Preventiva e Medicina Legale, Centro di Neurologia e Psicologia Medica, Centro cli Ricerche di Laboratorio e Tossicologia Forense) e Lre Centri Polifunzionali nelle sedi cli Milano, Napoli e Palermo. Per l'espletamento dei suoi compiti sul territorio la Direzione Centrale di Sanità si articola, inoltre, in Uffici Sanitari Provinciali presso le QucsLUre coordinati a livello interregionale da Dirigenti Superiori medici. Ulteriori uffìci sanitari sono presenri, inoltre, presso gli l stiruri di Istruzione e i Repani Mobili della Polizia di Stato, nonchè presso l'L'flìcio per i sen'izi tecnico-gestionali della Segreteria del Dipartimento della Pubblica Sicurezza.

Attualità

li Scn·izio Sanitario attualmente per la molteplicità dei compiti cui è preposto, per le costanti esigenze operative al fianco dei ruoli ordinari, per la partecipazione ad attivi là medico-legale e di medicina ciel lavoro non è più solo un semplice supporto alla complessa

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organizzazione della Polizia cli Stato ma è punto di 1·iferimento anche pe1· sLruLturc sanitari.e qualificate su Lutto il territorio nazionale CJ ual i Un iversi tà ed Ospedali con cui sono state stipulate convenzioni e organizzale numerose campagne di prc\'cnzione. Diversi sono gli ambiti cli partenariato scientifico realizzali che vanno dalle patologie cardiovascolari alle neoplasie dell'apparato riproduitirn, respiratorio, gastroente1ico e dermatologico.

Notevole poi l'impegno profuso nell'approfondimento di tematiche emergenti nell'ambito della sicurezza stradale e sociale. In tale settore la campagna di prevenzione dell'uso di droghe e abuso di alcol "nelle stragi del sabato sera·· condotta in stretta collaborazione con la Polizia Stradale, ha fornito dati allarmanti ed ha contribuito come strumento di inf'ormaLione, alla prnenzione di comport.amenLi a rischio specie della popolazione giovanile.

La '' mi.'isirm" del servizio sanitario della Polizia di Stato è testisnoniat.a dall' impegno profuso anche nella partecipalione ad interventi di soccorso internazionali nei mass-disasters a favore delle vittime dello tsunami iu Indonesia nel 2004 e del terremoto in PakisLan nell'ottobre 2005.

A livello naLionale è costante il soccorso prestato nelle micro e maxiemergcnze, nel corso di gravi incidenti stradali. ferroviari e in altre siLUaLioni in sinergia con i Vigili ciel Fuoco, la CRI, il 118 e le altre forze

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I Servizi Sanitari nelle Istituzioni

dell'ordine, mettendo a disposizione apparecchiature e professionalità di 110tcvolc livello.

I n ogni evenlo c1·itico di particolare rilevanza viene effettuata, inolu-c, un'atrjvità di consulenza psicologi.ca con perso11alc tecnico altamente formato al fine di garantire il necessario supporto psicologico all'operator<~ di Polizia. Fattiva è anche la collaborazione con il Servizio Polizia Postale e Comunicazione sull'ultima orrenda frontiera del cri.mine, la pedofilia su Internet e con le altre Direzioni Centrali del Ministero dell'Interno, in particolare riferito agli aspetti psicologici delle a ltre forme d i criminalità organizzata.

La Direzione Centrale di Sarùt.à ha realizzato, ancora, il Progetto Codice Blu e, istiLUendo il Gruppo di Coordina.mento per la forrnaz.ione in materia di impiego dei defibrillatori semiautomatici con l'addestramento del personale laico e sanitario della Polizia di Stato alle tecniche di primo soccorso e all'uso dei defibrillatori semiautomatici, ha cont1ibuito a salvare vite umane.

Il Servizio Sanitario della Polizia di Stato partecipa, inoltre, al Programma Operativo Nazionale Sicurezza (P.0.N.) Obiettivo Convergenza dell'Unione Europea. artuato dal Ministero dell'Interno Dipartimento della Pubblica Sicurezza di concerto con le altre F'orze di Polilia. le Amministrazioni Centrali, gli Emi Locali e finalizzato a migliorare le condilioni di sicurezza, legalità e giustizia pe,· i cittadini e le imprese delle regioni Sicilia, Campania, Puglia, Calabria inserite nel progetto. In tale ambito il Servizio Sanitario della PoliLia di Stato è impegnato nella realizzazione di programmi di addestramento avanzato nel settore delle

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I Servizi Sanitari nelle Istituzioni

emergenze sanitarie collaborando con i Reparti Volo , Nautico e Cinofili.

Per quanto 1iguarda la partecipazione alla sicurezza sanitaria del terrilorio nel controllo per l'immigrazione clandestina, costante è l' attività di assistenza in occasione di accoglienza o di estradizioni di cittadini extracomunitari.

Nel corso degli anni il Servizio Sanitario della Polizia di Stato ha dimoslrato la capacità di stare al passo in una società in conLinua evol11zione rispondendo alla crescente domanda di sicurezza sanitaria, sia psicologica che fisica, non solo del ciuadino, ma anche dell'operatore di Polizia e ricevendo numerose attestazioni dei traguardi scientifici di eccellenza raggiunti, tra i più significativi si menziona la Meda-

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glia d'oro della Sanit.,1. Pubblica nel 2005.

In linea con le trasformai.ioni che le forze di Polizia devono fronteggiare, la Direzione Centrale di Sanità adegua costantemente il livello di operatività e professionalità, realizza aggiornamenti scientifici e tecnici del personale sanitario, progetta attività <li consulenza, cli indirizzo e di coordinamento per la Medicina Legale e del Lavoro rivolte al personale della Polizia di Stato, con la creazione di un nuovo Servizio.

Infine, il costante impegno, la collaborazione con le scruuure territoriali, la competenza di alto livello permettono al Servizio Sanitario della Polizia di Stato di rispondere sempre prontamente alle esigenze e alle richieste del l'Amministrazione, assolvendo pienamente il proprio compito istituzionale.

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I colori della medicina di Giuseppe Lauriello Edizioni Noitre

I 04 pagg. - 2008 colori della medicina è il titolo dato dal cap. ( r) Giuseppe LcmrieUo, pneumologo e storico medico di Salerno, a una sua recente pubblicazione, che racchiude una raccolta di commenti riferiti ad alcuni capolavori a contenuto sanitario dell'arte pittorica ilaliana e straniera, elaborati con criterio del tutto originale. L'Autore infatti, pur non essendo un critico d'arte, né un piLtore, ma semplicemente un attento osservatore degli "oggetli medici" presenti nei dipinti, ne analiua le immagini con occhio professionale, guidato unicamente dalle proprie impressioni ed emozioni. Ne risulta una interessante disamina del contenuto sanirario e/o salutare. diretta al suo significato più proprio e incentrata sulla ricostruzione del contesto storico ed ambientale da cui prende spunto la scena o l'elemento che l'artista ha voluto risaltare.

La raccolta è riferita a venti opere pittoriche, la maggior parte di artisti celebri, tra le quali vediamo scorrere non sotto lo sguardo del critico d'arte, ma sotto ]"'occhio clinico" del medico pratico quadri come la ·'Lezione di anatomia" di Rembrand, "l'Urlo" di Munch, "Scienza e carità" di Picasso, la "Primavera" di Bollicelli, "L'operazione chirurgica" di Brouwer, nonché qualche immagine maliziosa quale "La toilette intima" di Boucher.

La pa1·ticolare angolazione in cui è svolta l'indagine interpretativa, scopre simpaticamente un modo insolito di approfondire aspetti e linguaggi scientifici presenti in opere d'arte, generalmente disattesi dalla critica abituale, per cui ne consegue anche un'occasione divertenle e illuminante per raccontare frammenti di storia della medicina secondo un percorso inconsueto.

La raccolta, realizzata in bella veste tipografica e con una copertina accattivante per scenografia e

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ambientazione, è corredata di una comp leta iconografia a colori atta a rendere di immediata comprensibilità i venti testi di cui è composta l'opera e che chiosano gli a ltretranti dipinti ogger.ti di discussione. li libro, scri u o con linguaggio semplice e scorrevole e nello stesso tempo colto e dettagliato, ha llllti i requisiti per l'approdo alla biblioteca del medico sensibile e acculturato alla propria disciplina e in quella dell'amatore dell'arte e della novità curiosa ed attraente.

L'indirizzo elettronico dcll'AuLore per chi volesse contattarlo è gi mejljJPlau,riPllo@lilll'rn.il.

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Recensioni

Medicina dei disastri e d'emergenza

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Fabio CiciHano • Giuseppe Alberto Mantrneo

di Fabio Siciliano e Giuseppe Alberto Mantineo

Gruppo Editoriale Esselibri-Simone 254 pogg. - 2007

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' impegno istituzionale che la Polizia di Stato quotidianamente profonde per la sicurezza del cittadino non può non comprendere anche l'assistenza sanitaria di emergenza a seguito di grandi calamità come pure di piccole emergenze della vita quotidiana. Anche questo aspetto è di valore fondamentale nel grande concetto di ,, Polizia di prossimità» che la Polizia di Stato attua quotidianamente per le strade delle città italiane nell'ottica di una tutela globale a] ciLtadillo.

Agli Autori va tributato un ringraziamento per la realizzazione di questo testo. È per la prima volta, infatti, nella storia della Polizia di Stato italiana che viene dato alla luce un testo di medicina delle catastrofi nel quale, oltre alla descrizione del rnanagnnenl delle maxiemcrgenze con l'illustrazione dei criteri di intervento, viene dato risalto a ll'attività della Polizia di Stato e di tutti i suoi reparti e specialità, non tralasciando la precisa e minuziosa descrizione dell'attività sanitaria e delle procedure d'urgenza e di emergenza da attuare a seguito di dÌsastri e calamità.

Questo testo, infatti, chiaro nei concetti e semplice nell'esposizione, può essere ntilmente impiegato come canovaccio da seguire per i docenti elci corsi universiLari del le facoltà mediche o nei corsi di formazione degli lstiLuti di Istrnzione della Polizia di Stato di ogni ordine e grado, oppure come testo di semplice e rapida consultazione per llltti coloro in qualche modo coinvol ti quotidianamente nel gran<le impegno istituzionale del soccorso pubblico e dell'emergenza sanitaria.

Da molli anni l'assistenza alle popolazioni vittime di catastrofi ha catalizzato l'interesse del mondo scientifico, sia per la rilevanza epidemiologica che per le ripercussioni in ambito sociale. Tutto ciò ha daLO ,,i ta ad un processo evolutivo, tuttora in divenire, che ha prodotto un miglioramento delle metodologie di intervento misurabile in termini d i riduzione della mortalità e della gravità degli esiti invalidanti delle popolazioni colpite, nonché un sensibile miglioramento nell'organizzazione e nel coordinamento delle risorse sul campo.

Al giorno d ' oggi, con l'evoluzione della medicina e delle tecnologie, un'emergenza viene sempre meno considerata un e\·ento incontrollato. L1 medicina delle catastrofi racchiude in sé la filosofia degli interventi sanitari e non sanitari da attivare in tutte le silllazioni di grande emergenza. Essa può essere considerata un insieme di varie tipologie di medicina che vengono applicate contemporaneamente per la gestione di una emergenza collettiva. In <]Ueste situazioni l' intervenLo sanitario deve essere effettuato nel più breve tempo possibile per evi tare aggravamenti delle condizioni" cliniche (medicina e chirurgia d'urgenza). in condizioni estrcrnamen re diverse da quelle presenti in ambiente ospedaliero, poiché si opera spesso all'aperto ed in condizioni disagiate (medicina sul campo).

La gerarchia dei compiti organizzativi e la semplicità dei trattamenti derivano dalla medicina d i guerra. mentre sia le tecniche sanitarie che il comportamento del personale cli soccorso devono subire adattamenti a seconda delle contingenze, pur partendo eia piani prestabiliti e spe,imentati.

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Recensioni

Giornale cli Medicina Milita.1-c

La moderna visione della interdisciplinarietà nella gestione delle maxiemergcnze considera l'aspetto sanitario com e uno dei molteplic i am biLi che vengono con templaci nell'organizzazione dei soccorsi, per cui l'integrazione delle diverse competenze 1;sulta fondam entale per la corretta gestione dell'evento.

I protagonisti nella gestione delle e mergenze sono in via prioritaria le Istituzioni rle llo Stato, quotidianamente impegnate nel management degli eventi legati a disastri o a calamità naturali.

In questa o Ltica, la Po lizia di Stato, anche con il proprio personale san itario, partecipa a pieno titolo nella gestione diretta del soccorso al le popolazioni colpite da catastrofi.

La Polizia di Stato tutela g lobalmeme la «sicurezza»

del cittadino nel senso più ampio del termine. cornprcnde-ndo, ovviamente, anche il soccorso e la protezione delle popolazioni colpile da e mergenze e max.i-emergenze a seguito cli disast.ri e calamità naturali.

Questo manuale è, dunque, indirizzato aJ personale sanita1io delle Forze di Po lizia ed a quanti altri - incardinati in Pubbliche Istituzioni o in Enti facenti pane del mondo del soccorso e dell'emergenza - intendano, ucl rispetto dei compiti e delle a ttività proprie delle Amministrazioni cli appartenenza, concorrere e contribuire a l potenziamento ed al perfezionamento dei piani operativi di intervento in caso di emergenze e maxiemcrgenze di protezione civi le, tendendo alla realizzazione di lince guida standard. applicate in maniera 1miforrnc sull'intero terriwrio nazionale.

Il DirPllore e la Redazione del Giornale di Medicina Militare esprimono

al Prof Giuseppe Alberto Mantineo

le più vive felicitazioni per la sua recente nomina a Prefetto della Repubblica.

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