Cirurgias apicais com enxerto xenógeno

Prof. Dr. Ricardo Schmitutz Jahn

s a i g r iru

A

s i a pic

C A picectomia

A curetagem periapical com ressecção do ápice é uma operação indicada para os processos crônicos periapicais, ou em outros casos cujo acesso é impossível por uma técnica endodontica convencional, como por exemplo:

* Instrumento fraturado no ápice dentário * Dentes com perfuração acidental da raiz no terço apical criando um falso canal * Ápice fraturado onde não é possível de ser tratado necessitando de sua remoção * Dente com reabsorção radicular, * Dente portador de prótese ou pino intra-radicular, onde a remoção é desfavorável * indicada também em lesões císticas apicais recidivantes ou persistentes De Deus (1992)

De Deus (1992) tem admitido a possibilidade de que alguns cistos possam cicatrizar-se após o tratamento endodontico sem intervenção cirúrgica.

 Porém Zuolo et al (2009) afirmam que cistos verdadeiros, por não se

comunicarem mais com agentes irritantes posicionados dentro dos canais podem ser considerados como independentes e podem continuar a se expandir causando afastamento de dentes vizinhos e abaulamentos ósseos

O USO DE ENXERTO XENÓGENO EM CAVIDADE DECORRENTE DE CIRURGIA APICAL.

Cisto Apical

A lesão apical é uma das mais comuns na cavidade bucal e tem sido estudada sob diversas denominações: Cisto

radicular,

cisto

periodontal

apical

e

cisto

periapical. Este por sua vez, dentro da classificação dos cistos maxilares, se enquadra entre os de origem dental.

Freitas (2000)

O cisto apical se origina, após a mortificação pulpar de um dente

pela

estimulação dos remanescentes de células epiteliais localizadas no pericemento ou granuloma apical, a medida que esta proliferação continua, a massa do epitélio aumenta em tamanho pela divisão das células, principalmente as da camada basal. O crescimento continuo do epitélio impede as células centrais de sua nutrição; portanto, as células mais internas morrem e a cavidade cística se forma. ( Shafer 1987)

O cisto apical é na maioria das vezes, assintomático e de crescimento lento, pode variar em tamanho clinica e

radiograficamente,

é

caracterizado,

por

uma

radioluscência mais ou menos demarcada, associada ou não com área apical do dente afetado. `

(De Deus 1992)

O tratamento do cisto consiste em obturação do canal radicular, combinados com a apicectomia e curetagem adequada com remoção de toda a lesão.

(De Deus, 1992)

Tecido OssĂŠo

O tecido ósseo é uma forma especializada de tecido conjuntivo, cuja matriz óssea é constituída de componentes orgânicos e inorgânicos. A porção orgânica representa aproximadamente 35% do peso seco do osso e é constituído principalmente por fibrilas de colágeno tipo I. A porção inorgânica representa cerca de 65 % do peso seco sendo composta por sais de cálcio e fosfato na forma de cristais de hidroxiapatita

(GARTNER, & HIATT, 1999).

A superfície interna e externa dos ossos é recobertas por células osteogênicas e tecido conjuntivo, que constituem o endósteo e o periósteo respectivamente O endósteo possui células de formação e reabsorção óssea ou formas em repouso dessas células, capazes de serem ativadas em resposta a estímulos apropriados.

O periósteo é uma membrana de tecido conjuntivo denso com menor número de células,tem a função também de nutrir o tecido ósseo e fornecer osteoblastos sob estímulos apropriados para o crescimento e a reparação óssea.

(Ross et al,1993)

Reparo ósseo O processo de reparo tecidual pode ocorrer por regeneração ou cicatrização.

A regeneração caracteriza o processo de reparo que resulta no restabelecimento integral de forma e função original. a cicatrização ocorre o restabelecimento parcial. O tecido ósseo geralmente sofre reparo por regeneração.

(Junqueira & Carneiro, 2004)

Nos locais de lesão óssea, ocorre hemorragia, pela lesão de vasos sanguíneos, destruição de matriz e morte de células ósseas Após uma lesão óssea há extravasamento de sangue que forma um coágulo que durante o reparo é reabsorvido, juntamente com restos celulares e matriz extracelular; em seguida, células do periósteo proliferam iniciando a reparação óssea. Assim, o tecido ósseo lesado passa por uma fase inflamatória, seguida de reparo e remodelação (TEN CATE, 2001).

A duração de cada fase depende do tipo de osso envolvido, da idade do indivíduo, do estado de saúde geral e nutricional, da intensidade do trauma, irrigação local, presença ou não de forças mecânicas, imobilização e ausência de infecção para que o tecido ósseo possa constituir osso com capacidade de receber carga funcional

(Ten Cate, 2001)

Apesar do alto potencial de regeneração do tecido ósseo, este aspecto pode não se apresentar em defeito e de grandes dimensões. Nestes casos, a lesão é rapidamente preenchida por tecido conjuntivo circunjacente, que apresenta velocidade de proliferação e migração celular maior do que o tecido ósseo assim, para o reparo de grandes defeitos ósseo tem sido proposto tratamentos utilizando enxertos

Enxertos OssĂŠos

Os enxertos quanto a sua origem podem ser : *autógenos, *homógenos ou alógenos, *aloplásticos *heterógenos ou xenógenos, e apresentam princípios biológicos como a osteogênese, a osteoindução e a osteocondução.

(Jahn et al, 2004)

A osteogênese, é o processo de produção de novo osso a partir de células vivas do enxerto transplantadas ao leito receptor.

A osteoindução é o processo por meio dos quais substancias do enxerto induzem a diferenciação de células osteoprogenitoras, do leito receptor, em osteoblastos, com posterior formação de tecido ósseo.

A osteocondução é a propriedade de o enxerto servir como arcabouço para proliferação e migração de células osteoprogenitoras do leito receptor, que se diferenciam em osteoblastos.

(Buser, Dahlin, Schenk,1994)

O enxerto autógeno é aquele retirado do próprio individuo e apresenta propriedade de osteogênese, osteoindução e osteocondução, e é considerado o melhor material de enxertia.

Os enxertos homógenos ou alógenos são aquele obtido de indivíduo da mesma espécie, sendo os mais usados o osso alógeno desmineralizado seco e congelado,e o osso alógeno seco e congelado.

Os enxertos alóplasticos são matérias sintéticos que podem ser de natureza metálica, cerâmica ou plástica. Esses materiais sintéticos geralmente são denominados como implantes. A composição destes materiais varia entre hidroxiapatitas sintéticas, vidros bioativos e polímeros.

(Jahn et al, 2004)

Os enxertos heterógenos ou xenógenos são aqueles obtidos e transplantados entre espécies, apresenta boa osteocondução, biocompatível e não é tóxico.

(BUSER,1994; DAHLIN,1994; SCHENK,1994)

Enxerto Xenógeno

Os materiais para enxerto xenógenos são encontrados de diversas formas,

como

pó,

fatias,

blocos,

entre

outros.

Eles

são

osteocondutores, e, dependendo do processo de regeneração, oferece potencial osteoindutor.

Vescio já em (1967) relatava a possibilidade de uso de enxerto ósseo bovino

em

cirurgias

ortopédicas,

reconstruções

plásticas

e

maxilofaciais bem como em lesões intraósseas. Fez o primeiro estudo para avaliar a eficácia desses enxertos em procedimentos cirúrgicos endodonticos inserindo em cavidades císticas e locais de apicectomia. Utilizou a técnica em 22 pacientes de 11 a 45 anos de idade. A avaliação do sucesso clinico foi feita baseada na retenção do enxerto, ausência de exsudatos e eritemas e integridades das áreas avaliadas por radiografias.

Vescio (1967) opina que a reparação foi mais rápida com o uso de enxerto ósseo bovino. Desde aquela época o autor já apontava como vantagens a não necessidade de área doadora evitando assim o aumento de trauma, morbidade prolongada e aumento de custo, alem da imediata disponibilidade e quantidade adequada de material.

PorĂŠm Stassen et al (1994) realizaram um estudo prospectivo acompanhando 101 pacientes por atĂŠ 27 meses. 45 pacientes receberam enxertos e 56 pacientes nĂŁo receberam. Dos enxertos realizados nesses 45 pacientes, 16 falharam enquanto das 56 cirurgias realizadas sem enxerto houve seis falhas.

Então os autores contra-indiciaram o uso de enxerto xenógeno em defeitos ósseos associados a lesões apicais, argumentando que tal procedimento não teve diferença estatística, e não indicam o uso do enxerto e provavelmente contra-indicam, relatando também que o uso do enxerto poderia levar a erro em diagnósticos de osteosarcomas nas analises radiográficas devido a características radiográficas do enxerto bovino inorgânico.

Mas a matriz óssea bovina é um enxerto heterogêneo muito utilizado como substituto ósseo, apresentando grande aplicação na prática clínica. O seu uso tem sido indicado na regeneração de defeitos

periodontais,

recobrimento

de

fenestrações

implantodontia.

(Hall et al, 1999).

em

A utilização de matriz óssea bovina inorgânica em reparo de alvéolos e reconstruções de rebordos alveolares mostra intimo contato do tecido ósseo neo formado com os grânulos do biomaterial.

(Carmagnola et al, 2003)

Este biomaterial apresenta taxa de reabsorção lenta, sendo possível encontrar partículas do biomaterial incorporados ao tecido ósseo após longos períodos

(Norton et al, 2003).

Segundo informações do fabricante expressa na bula do material Genox Baumer-SA Brasil, o enxerto Ósseo Inorgânico é um produto médico implantável, reabsorvível composto por osso bovino desproteinizado liofilizado, sendo um substituto de osso de ação osteocondutora projetado para ser utilizado no preenchimento de falhas ósseas por profissionais da área odontológica e médica.

Enxerto Ósseo Inorgânico é apresentado em dois modelos: Genox Inorg Cortical e Genox Inorg esponjosos o que são produzidos através da aplicação do mesmo processo físico-químico da remoção da porção protéica (desproteinização) de ossos de bovinos jovens.

Genox Inorg Cortical é produzido a partir da porção cortical dos ossos enquanto que Genox Inorg Esponjoso é produzido a partir da porção medular dos ossos. Enxerto Ósseo Baumer – Inorgânico (Genox Inorg) é comercializado estéril, esterilizado com radiação gama, sendo um produto de uso único, e proibido processar.

Eppley, Pietrazak e Blanton apresentaram em 2005 uma revisão crítica sobre o uso de biomateriais, mostrando a boa disponibilidade, biossegurança e biocompatibilidade dos enxertos xenógeno

Pinto (1995) fez relato de caso clinico, mostrando o sucesso do enxerto ósseo alógeno em cirurgia de grande lesão periapical em cirurgia endodontica, tornando mais previsível a formação óssea.

Instalação do enxerto segundo o fabricante Depositar o conteúdo do frasco a um recipiente estéril.

Adicionar solução fisiológica estéril ao enxerto. O produto sofrerá um aumento de volume devido à hidratação. atenção: Antes de aplicar o produto prepare a área debridando o tecido necrótico ou fibroso e, no caso de contato direto com osso, de modo a proporcionar contato direto do enxerto com tecido ósseo,Irrigar o sítio cirúrgico antes de colocar o enxerto. Para melhores resultados fazer toda a manipulação do sítio antes da colocação do enxerto.

Utilizar o produto imediatamente após a reconstituição com solução fisiológica. Com uma espátula estéril preencher a falha óssea. O fabricante chama atenção para que se obtenha hemostasia adequada para assegurar que o material será retido no local do enxerto. Proceder como de costume para fechamento ou cobertura da área implantada

O enxerto ósseo inorgânico pode ser associado com barreira e plasma rico em plaquetas (PRP) em defeitos intraósseos.

(DÖRI et al ,& CAMARGO et al, 2009)

A barreira serve para proteger o coagulo sanguíneo e evitar a migração de células do epitélio e tecido conjuntivo para dentro do defeito ósseo, permitindo que as células osteogênicas sejam estabelecidas.

(Newmann et al, 2008).

O Plasma Rico em Plaquetas (PRP), que é um concentrado de plaquetas rico em fatores de crescimento , que favorecem o reparo ósseo, sendo, muitas vezes, associados a outros enxertos (Jahn, 2004)

Casos Clinicos Fotos gentilmente cedidas pelo Professor Ricardo Schmitutz Jahn

Casos clĂ­nicos

A cirurgia parendodontica e inserção do enxerto bovino foram realizadas segundo a tecnica indicada por varios autores Incisão  Deslocamento do retalho  Ressecção óssea  Apicectomia  Curetagem apical  Inserção do enxerto bovino  Sutura

(Paiola, 1991; Grazianni,1976; Vescio,1967)

Paciente, JCC, com Lesão apical com fístula e exsudato e Radiografia periapical do dente 32, com lesão apical.

incisĂŁo semilunar junto Ă linha mucogengival, Osteotomia realizada

Inserção do Biomaterial

Sutura

Pós-operatório de 1 semana

Deiscência de sutura

imagem radiogrรกfica apรณs 1 , 2 e 6 meses, respectivamente.

Paciente CG

Caso clinico lesão apical associada ao dente 13

Imagem radiográfica préoperatória

Imagem radiográfica panorâmica

Imagem tomográfica corte transversal na região do dente 13.

Incisรฃo

acesso ao รกpice dentรกrio

Enucleação do cisto

cisto removido

Osteotomia

Apicectomia

Após obturação apical

Instalação do enxerto

Instalação de barreira de osso bovino

Sutura

Imagem radiogrรกfica apรณs 1 , 2 e 6 meses, respectivamente

Paciente SC

Lesão associada ao ápice dos incisivos inferiores Retalho expondo osso na região afetada

Remoção tecido do interior do defeito

preenchimento do defeito com enxerto รณsseo bovino Pรณs-operatรณrio de 1 semana

Imagem radiogrรกfica antes e 1 anos pรณs operatรณrio

Imagens radiogrรกficas antes 6 meses e 3 anos apรณs enxerto

Imagem radiogrรกfica apรณs 3 anos

Aspecto clinico apรณs 3 anos

Discussão: Vescio (1967) como já citamos fez observações sobre o uso de osso bovino em cirurgias apicais realizadas em 22 pacientes, e concluiu que a reparação ocorreu mais rapidamente quando foi utilizado enxerto.

Considerando a data do trabalho de Vescio, há 43 anos atrás, o autor já apontava as vantagens do uso de enxerto bovino, no qual a avaliação de sucesso foi ausência de exsutado e eritemas, retenção do enxerto e integridade das áreas avaliadas radiograficamente.

Através dos nossos estudos podemos afirmar as mesmas vantagens que o autor relatou há tempos atrás, mostrando atualmente que enxerto bovino é eficiênciente como material de preenchimento apical

Os autores Stassen et al contra-indiciaram o uso de enxerto xenógeno em defeitos ósseos associados a lesões apicais, argumentando que tal procedimento não teve diferença estatística, e não indicam o uso do enxerto e provavelmente contra-indicam, relatando também que o uso do enxerto poderia levar a erro em diagnósticos de osteosarcomas nas analises radiográficas devido a características radiográficas do enxerto bovino inorgânico.

Mas os resultados apresentados por STASSEN et al (1994), não explicam claramente porque um possível erro radiográfico de osteossarcoma, sabendo que para devem

ser

realizados

vários

dar um diagnostico correto exames,

incluindo

tomadas

radiográficos precisas, analise do histórico clinico e relato do paciente, ou

seja com uma boa anamnese já descartaria a

possibilidade de um diagnostico de osteosarcoma na área enxertada.

E o autor também não foi muito claro quanto ao que ele usou para avaliar o índice de insucesso nos pacientes em que foram utilizados materiais de enxertia bovina.

A utilização de enxerto bovino proporciona ao paciente e ao cirurgião certa comodidade, pois facilita o ato operatório uma vez que restringe o procedimento apenas ao leito receptor, sem a lesão tecidual em áreas doadoras e não limitam a quantidade de tecido para implantação.

Através deste estudo, podemos concluir que o enxerto ósseo bovino inorgânico mostra todos os benefícios apresentados pelos autores (Eppley et al (2005).

Conclusão : Após a revisão de literatura, e demonstração dos casos clínicos, podemos concluir que o enxerto osso bovino inorgânico apresenta bons resultados no processo de regeneração óssea, auxiliando a neoformação óssea e controle radiográfico satisfatório, podendo ser utilizado pelo cirurgião-dentista em preenchimento de cavidades ósseas decorrentes de cirurgias periapicais.

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