Identificación del paciente

INSTRUCTIVO PARA LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E GESTION DE CALIDAD

CÓDIGO: ES-GC-I-04-04 VERSIÓN : 4 PÁGINA : 1 DE 16 FECHA : 08/03/2019

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CONTENIDO 1.

OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................. 3

2.

ALCANCE Y CAMPO DE ACCIÓN ............................................................................................... 3

3.

DESARROLLO ............................................................................................................................. 3

4.

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 15

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1.

CÓDIGO: ES-GC-I-04-04 VERSIÓN : 4 PÁGINA : 3 DE 16 FECHA : 08/03/2019

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar, implementar y fortalecer destrezas y competencias en el personal asistencial y administrativo para la identificación correcta de pacientes durante la prestación de los servicios de salud en la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE y prevenir incidentes o eventos adversos relacionados con la atención en salud y así prevenir fallas o errores en la identificación de los pacientes.

Objetivos Específicos

2.



Minimizar los riesgos relacionados con la identificación del paciente durante la atención en salud



Fomentar la responsabilidad de los colaboradores de la Subred en la verificación de la identificación de los pacientes para garantizar la seguridad del paciente durante el proceso de atención en salud

ALCANCE Y CAMPO DE ACCIÓN

Este Instructivo está dirigido al personal administrativo y asistencial que interviene en el proceso de prestación de servicios de salud en todos los servicios que conforman la Subred Integrada de Servicios de salud Norte ESE. 3.

DESARROLLO

1.

Glosario Atención en salud: corresponde a los servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorear o restaurar la salud.

Brazalete o manilla de Identificación: pulsera utilizada para la identificación adecuada, permanente y en todo momento un paciente que ingrese a los servicios de urgencias y hospitalización en las diferentes sedes de la subred norte, a fin de garantizar la identificación segura en todo el proceso de atención en salud.

Evento adverso: es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles Incidente: es un suceso en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Indicio de atención insegura: acontecimiento o circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

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Identificación del paciente: procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.

Identificación redundante: estrategia establecida por el prestador del servicio de salud que tiene como fin verificar por diferentes medios la identificación correcta del paciente, opera como barrera de seguridad durante todo el proceso de atención: 

 



Humana: o Realizar la verificación cruzada en todos los procesos de atención. o El responsable de la atención solicita de manera verbal al paciente la confirmación verbal de los datos de identificación (nombres y apellidos completos, documento de identificación y edad).

Natural: o Niños y niñas menores de edad en alojamiento conjunto o cuando sea posible. o Adulto mayor y paciente con alguna condición de discapacidad cognitiva con acompañante.

Física: o Paciente con manilla o brazalete de identificación incluyendo riesgos. o Unidad del paciente con tablero de identificación incluyendo riesgos.

Tecnológica: o Historia clínica sistematizada que contenga todos los datos de identificación del paciente en cada uno de los formatos de la historia clínica. o Uso de marcación de muestras de laboratorio con sistema de código de barras.

Homónimo: Persona que lleva el mismo nombre que otra.

Tipos de homonimia:  

Parcial: son aquellos que tienen los mismos nombres y el primer apellido Total: Son aquellos con mismos nombres y apellidos

Rótulo de identificación del paciente: corresponde a la etiqueta o letrero que se ubica en la cabecera de la cama, camilla, silla, cuna o incubadora, ubicada en la unidad asignada al paciente en los servicios de urgencias y hospitalización. Se registran los datos del paciente de: nombres completos, apellidos completos, número de identificación, edad y señalización de los riesgos (ulcera por presión, caída, alergia, fuga, etc.)

Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumento y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.

Verificación cruzada: procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como mínimo, ejemplo: verbal y a través de brazalete.

Descripción del proceso La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos.

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La identificación correcta del paciente es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención en salud. La comprobación de la correcta identificación del paciente por parte de todos los profesionales involucrados con la atención del paciente es una acción segura de obligatorio cumplimiento.

La identificación del paciente durante todo el proceso de atención en salud es una práctica segura que previene la ocurrencia de incidentes o eventos adverso. Las principales fallas asociadas a la identificación de paciente son la captura incompleta de datos, ausencia de identificación en los pacientes con urgencia vital, manillas con información incorrecta, similitud de nombres y no realización de verificación cruzada.

Estas fallas en la identificación del paciente están relacionadas con la incidencia de sucesos de seguridad como: errores de medicación, errores de transfusión, procedimientos en la persona incorrecta y errores en la identificación del binomio madre hijo, traslados del paciente con inadecuado proceso de identificación.

Captura de datos de identificación en el momento de apertura de la historia clínica La captura de datos inicia desde el momento que se realiza la admisión desde cualquiera de las diferentes áreas por las que ingresa y transita el paciente como: área de facturación o admisión, área de triage, consulta externa y demás servicios, de manera correcta y confiable.

Para corroborar los datos de identificación se debe solicitar el documento de identidad del paciente, confirmar los datos en lo posible con un familiar o acompañante y verificar los datos en la base de datos del comprobador de derechos, ADRES, DNP. Recopilar obligatoriamente los siguientes datos:  

Nombres y apellidos completos, Tipo de documento de identidad. o o o o o o o o

   

Cedula de ciudadanía (CC) Registro Civil (RC) Cédula de extranjería (CE) Pasaporte (PS) Tarjeta de identidad (TI) Adulto sin identificar (AS) Menor sin identificación (MS) Número único de identificación personal (NUIP)

Número de documento de identidad Fecha de nacimiento (en formato dd/mm/aa), Sexo Edad: Mayores de 2 años: se registra edad en años, Mayores de un mes y hasta 24 meses: se registra edad en meses y Menores de un mes: se registra edad en días.

Diligenciamiento del brazalete o manilla de identificación: Todos los pacientes que ingresen a los servicios de urgencias triage 1, 2 y 3, observación de sala de partos, servicios de hospitalización, pacientes que ingresan para procedimientos quirúrgicos en salas de cirugía y en sala de partos, se les colocara manilla o brazalete de identificación de manera obligatoria.

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Informar al paciente y a la familia sobre la importancia del uso y finalidad de la manilla de identificación, como una medida de seguridad, se le solicita la participación responsable, indicándole que mientras dura la atención hospitalaria debe permanecer con la manilla puesta todo el tiempo, debe cuidarla, y si por algún motivo se pierde o daña, debe informar al personal de salud para ser reemplazada por otra nueva. En caso de intolerancia a la manilla o brazalete por alergia se debe dejar constancia en la historia clínica, en las notas de enfermería.

En la manilla o brazalete de identificación se deben diligenciar los datos con marcador no borrable, con letra clara y legible, la manilla no exime la identificación en el rotulo de identificación del paciente el cual ira ubicado a la cabera de la cama, camilla o silla en donde está ubicado el paciente Para el paciente adulto y pediátrico contará con manillas de color blanco, para el caso de binomio madre hijo se contará con manillas blancas con consecutivo.

Los datos de identificación registrados en la manilla son: nombres completos, apellidos completos, número de identificación (CC, CE, PA, TI, RC, NUIP), fecha de nacimiento y edad.

Figura 1. Ejemplo de registro de identificación en manilla o brazalete

Responsable de diligenciamiento de manilla de identificación: SERVICIO Triage 1, 2 y 3 de urgencias Sala de partos y salas de cirugía Cirugía Ambulatoria Ambulancia Hospitalización

RESPONSABLE Profesional de enfermería o medicina que realice el triage Auxiliar de enfermería que recibe el recién nacido pone la manilla antes del pinzamiento del cordón umbilical Auxiliar de enfermería que realiza la admisión del paciente.

Auxiliar de enfermería de ambulancia Auxiliar de enfermería que recibe la paciente en el servicio de hospitalización

Responsable de verificación de la identificación del paciente: Todo el personal tanto asistencial como administrativo que participe del proceso de atención del paciente, tiene como responsabilidad la verificación de la identificación del paciente y alertar los errores de identificación del paciente para su corrección oportuna.

Ubicación de manilla de identificación del paciente: 

Se realizará la ubicación de la manilla de identificación en la muñeca del brazo derecho del paciente, siempre que sea posible, de lo contrario se ubicara en la muñeca del brazo izquierdo.

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 



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En caso de no ser posible la ubicación de la manilla en miembros superiores, esta se ubicara en el tobillo derecho del paciente y de no ser posible se dejará en el tobillo izquierdo, dejando registro en la historia clínica de la ubicación de la manilla de identificación.

Para el caso de los pacientes que por su condición de salud no sea posible la ubicación en alguna de las extremidades o este contraindicado su uso, esta será ubicada en la cabecera de la cama del paciente en un lugar visible, NO ubicar la manilla en el rotulo de identificación del paciente ya que la manilla de identificación debe ir con el paciente en caso de que este sea trasladado entre servicios.

Para el caso de pacientes de la Unidad de Recién Nacidos, se coloca dentro de la cuna o incubadora cuando las condiciones de la piel del neonato no permitan su colocación directa.

Señalización de los riesgos en rotulo de identificación del paciente: A nivel institucional se estableció la señalización a emplear para la identificación de los riesgos en el rotulo de identificación del paciente (ES-GC-F-58-02) con el fin de generar alertas al personal de salud en lo relacionado con: Tabla 1. Convenciones señalización de riesgos SEÑALIZACIÓN

MME

RIESGO Se hará uso de esta señalización cuando el paciente tenga identificados los siguientes riesgos:  Riesgo alto de caída  Riesgo alto de úlcera por presión  Alergia identificada o referida Se hará uso de esta señalización cuando el paciente tenga identificados los siguientes riesgos:  Riesgo moderado de ulceras por presión Se hará uso de esta señalización cuando el paciente tenga identificados los siguientes riesgos:  Riesgo bajo de caída  Riesgo bajo de úlcera por presión  Paciente sin alergia identificada o referida Se hará uso de esta señalización cuando el paciente tenga identificados los siguientes riesgos:  Riesgo de Fuga  Riesgo de auto/heteroagresión  Riesgo de Suicidio Pacientes con diagnóstico de Morbilidad Materna Extrema (MME)

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Cuando el paciente tenga cambios en la clasificación del riesgo de caída o de ulceras por presión pasando a un riesgo bajo, se deberá hacer actualización de rotulo de identificación.

Figura 2. Ejemplo de registro en rotulo de identificación del paciente con señalización de riesgos

Para el caso de las mujeres gestantes con diagnóstico de morbilidad materna extrema se realizara señalización en rotulo de identificación con la sigla MME. El diligenciamiento del rotulo de identificación del paciente estará bajo la responsabilidad del auxiliar de enfermería asignado para el cuidado del paciente, teniendo en cuenta los riesgos identificados por el médico tratante y del profesional de enfermería.

Figura 3. Ejemplo de registro de rotulo de identificación de paciente con diagnóstico de MME

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Aspectos a tener en cuenta para el diligenciamiento del rotulo de identificación de pacientes:  



Se debe hacer diligenciamiento de los dos nombres y dos apellidos del paciente, siempre haciendo la verificación cruzada en el momento del diligenciamiento En el espacio de edad se debe registrar en número la edad del paciente precedido de días, meses o años según corresponda: mayores de 2 años se registra edad en años, mayores de un mes y hasta 24 meses se registra edad en meses y menores de un mes se registra edad en días.

En el espacio de identificación del paciente, se debe registrar del número de identificación del paciente, antecedido de las siglas del tipo de identificación del paciente.

Identificación de pacientes sin identificación Para los pacientes que al ingreso no poseen documento de identificación se registran por admisiones como adulto sin identificación (AS) o menor sin identificación (MS), se debe registrar en la manilla de identificación y rotulo de identificación:  AS + sexo + número de consecutivo que arroja el sistema  MS + sexo + número de consecutivo que arroja el sistema Figura 4. Ejemplo de registro de manilla de identificación de paciente sin identificación

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Identificación de pacientes homónimos Para la diferenciación de posibles pacientes con nombres y apellidos homónimos, el personal del área de la salud debe garantizar una correcta identificación con datos completos y legibles seguidos de la palabra “homónimo”, registrando nombres completos, número de documento de identificación, fecha de nacimiento y edad de ese paciente para diferenciar.

Su condición de homonimia debe quedar registrada en manilla de identificación, rotulo de identificación, kardex de enfermería, instrumento de recibo y entrega de turno.

Figura 5. Ejemplo de registro de manilla de identificación de paciente homónimo

Figura 6. Ejemplo de registro de rotulo de identificación de paciente homónimo

En lo posible y si la patología del paciente lo permite, no se deben ubicar homónimos en la misma habitación o área de servicio, si es así, se debe informar en el recibo y entrega de turno de enfermería y medicina, creando la alerta a las áreas de apoyo (nutrición, terapia, etc.).

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Cambio de la manilla de identificación  

Se hará cambio de la manilla de identificación en caso de deterioro de la misma Se hará cuando el paciente ingrese con una manilla de identificación de otra institución diferente a las Unidades de Servicios de Salud de la Subred Norte.

Retiro de la manilla de identificación 



El retiro de la manilla de identificación será realizado por parte del personal de vigilancia ubicado en las puertas de salida de la institución, quien verifica salida del paciente, comprobando la identificación del paciente con la factura de salida y la orden médica de salida.

Si el paciente llega de una institución externa después de verificar la identificación, se debe colocar la nueva manilla en el servicio que recibe el paciente retirando la manilla que el paciente trae.

Identificación del gestante y recién nacido Para la identificación del neonato se dispone de brazaletes de identificación uno para la madre y otro para el recién nacido con el mismo número consecutivo. Para la identificación de la gestante y recién nacido en parto gemelar o múltiple se realiza el mismo procedimiento con cada neonato colocándole a la madre una manilla por cada recién nacido.

Se debe verificar el consecutivo de las manillas al momento de colocarlas, se debe identificar al recién nacido en presencia de la madre antes del pinzamiento de cordón umbilical. Las manillas de identificación de la madre y el recién nacido son de uso obligatorio, el consecutivo que porta la manilla debe ser registrado tanto en la historia clínica de la madre como en la del recién nacido.

Figura 7. Ejemplo de manillas de identificación madre y recién nacido

En lo relacionado con el rotulo de identificación del paciente recién nacido (ES-GC-F-60-02), se registra en nombres como Hijo de… seguido de los nombres de la madre y en apellidos se registran los apellidos de la madre. Posterior al registro del recién nacido (Registro Civil), se hará el cambio de la identificación del paciente en el sistema de información, cambio de rotulo de identificación y se dejará manilla de identificación de nacimiento y se colocara una manilla adicional con los datos de identificación del registro civil.

Figura 8. Ejemplo rotulo de identificación paciente recién nacido

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En la casilla riesgos se debe hacer señalización de los riesgos del paciente según la nomenclatura definida en el presente instructivo en la Tabla 1 que apliquen al paciente neonato.

Verificación cruzada permanente La verificación de los datos de identificación del paciente por parte del personal asistencial o administrativo, se debe realizar repetidamente en forma obligatoria y verbal, observando los datos de la manilla y rotulo de identificación que concuerden frente a los datos de la Historia Clínica, documento de Identidad y la información que da el paciente o su acudiente, en especial antes de los siguientes casos:  Extracción de una muestra de laboratorio.  Toma de Procedimiento Radiológico.  Administración de un medicamento o transfusión Sanguínea.  Realización de un procedimiento invasivo.  Realización de intervención quirúrgica.  Confirmación de una Salida o egreso hospitalario  Transferencia de un paciente entre pisos o servicios  Traslado de paciente a realización de un procedimiento diagnóstico.  Verificación en Alojamiento Conjunto de la identificación de la Madre e Hijo.  En cada entrega de turno la identificación verbal de los pacientes se realizara utilizando el nombre y apellido respectivo, edad y diagnóstico, en ningún caso el número de cama será el único dato de referencia para la identificación de los pacientes

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Actividades a realizar para la verificación cruzada -En el momento del procedimiento preguntar al paciente, o al responsable los datos de identificación (usando como mínimo 3 identificadores: nombre y apellido completo, número de documento de identidad y edad) -En Sala de Partos se verificará la concordancia de la identificación entre madre e hijo en varios momentos:  Cuando salen de sala de partos.  Cuando ingresa en servicio de Hospitalización de Ginecología.  Cada vez que hay una separación física entre la madre y el neonato (por ejemplo, cuando hay que hacer al menor alguna prueba médica)  En el momento del alta hospitalaria.

Acciones inseguras asociadas con la identificación de los pacientes          

Falta de identificación al ingreso del paciente a la institución prestadora de servicios de salud.

Procesos de captura de datos incompletos, de mala calidad o equivocados.

Identificación de los pacientes por medio de datos diferentes a los personales, ejemplo: número de la habitación, enfermedad, entre otros.

Ausencia de manillas de identificación.

Manillas con información incorrecta, similitud de nombres y datos inexactos.

Traslado y movimiento del paciente sin brazalete o inadecuado proceso de identificación.

Verificación incorrecta de datos del paciente.

No verificación de datos del paciente en el momento de la realización de procedimientos y tratamientos.

Inexistencia de protocolos estandarizados que ocasionan errores en la persona equivocada, los procedimientos del lugar equivocados, errores de medicación, los errores de transfusión y los errores de las pruebas de diagnóstico.

Error en el registro de ingreso del paciente con identificación incompleta, con errores, que no verifica con el usuario la exactitud de los datos

Factores contributivos relacionados con los errores en la identificación del paciente Paciente Paciente sin documentación o mal informante Paciente con problemas mentales Alteraciones del estado de conciencia en una o más esferas Existencia de barreras comunicativas por Alteraciones auditivas, del lenguaje, visuales o motoras.

Paciente y o cuidador con conductas de riesgo ( Retiro de manilla ) Tarea y tecnología Ausencia, desactualización o no socialización de documentos para la identificación correcta del paciente No socialización de protocolo de identificación correcta del paciente No contar con las manillas adecuadas de acuerdo a las características descritas Falta de herramientas tecnológicas, que permitan la adecuada identificación del usuario.

Individuo Personal asistencial que no se adhieren al protocolo institucional de correcta identificación del paciente La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos.

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Ambiente Equipo de salud

Organización y gerencia

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Cantidad de personal insuficiente respecto a la demanda de usuarios del servicio.

Falta de supervisión en el desarrollo del traslado, errores de remisión entre servicios.

Falta de comunicación entre las personas que entregan y reciben un paciente.

Excesiva confianza del personal de salud pues se puede obrar de manera confiada al asumir que, si él conoce a un paciente, se asume que los demás también le conocen.

Falta de supervisión en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicación del equipo de trabajo (ineducada entrega de turno).

Sobrecarga laboral.

No se priorizan los programas de inducción y reinducción a todo el personal. Ni de capacitación continuada al equipo de salud en temas relacionados con la seguridad del paciente.

No se realiza seguimiento a adherencia a procesos prioritarios.

Prácticas seguras para la correcta Identificación de pacientes.

Práctica segura  Identificar al paciente con mínimo tres identificadores

 

Verificación cruzada permanente  Realizar identificación redundante  Uso de manillas de Identificación

 

Educar al paciente y su red de apoyo



Descripción Realizar una adecuada entrevista inicial al paciente en el momento del ingreso a la institución, para la adecuada recolección de la información Antes de cualquier actividad o procedimiento identificarlo con los tres identificadores mínimos (Nombres y apellidos, número de identificación y fecha de nacimiento) La verificación de los datos de identificación del paciente por parte del personal asistencial o administrativo se debe realizar repetidamente en forma obligatoria y verbal, observando los datos de la manilla que concuerden con los datos de la historia clínica, el documento de identidad y la información que da el paciente o su acudiente.

Verificar los datos de identificación del paciente por parte del personal asistencial o administrativo, de manera repetida y sistemática durante todo el proceso de atención, verificando los datos de identificación en todos los registros de historia clínica, la manilla de identificación, rotulo de identificación y confirmación verbal con paciente y/o cuidador Todos los pacientes que estén en proceso de atención en observación de urgencias, cirugía ambulatoria y hospitalización debe portar manilla de identificación Todo personal que detecte ausencia de brazalete o manilla en algún paciente debe reportar al personal de enfermería de turno.

Sensibilizar al personal de salud sobre la en la necesidad de identificar correctamente al paciente en todos los procesos de atención de la institución.

Informar al paciente y a la familia sobre la importancia del uso y finalidad de la manilla de identificación, como una medida de seguridad, se le solicita la participación responsable, indicándole que mientras dura la

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Práctica segura

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Descripción atención hospitalaria debe permanecer con la manilla durante todo el tiempo, se debe informar en: 1. El motivo de la colocación de la manilla.

2. La importancia de estar identificado durante toda el proceso de atención 3. La necesidad de cuidar la manilla y de informar al personal de enfermería cuando se pierda o se dañe.

Garantizar la disponibilidad suficiente de manillas

4.



La institución debe proveer la cantidad necesaria de manillas de identificación para los siguientes tipos de pacientes: adultos, niños y para el binomio (gestante- recién nacido)

BIBLIOGRAFÍA (1) Soluciones para la Seguridad del Paciente. Organización Mundial de la Salud OMS WHO. Volumen 1, Solución 2, mayo de 2007. La OMS incluye la identificación de pacientes dentro de las «Nueve soluciones para la seguridad del paciente» a fin de ayudar a reducir el tributo de daños relacionados con la atención sanitaria que pagan millones de pacientes en todo el mundo. Consulta junio de 2017, en http://www.who.int/mediacentre/news/releases.

(2) Specifications for a standard patient identification band. Tomado de FAQ. Consulta julio 2017, en https://www.safetyandquality.gov.au/our-work/patient-identification/a-national-standard-forpatient-identification-bands-in-australia/ (3) Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de National Safety and Quality Health Service Standards. 2012.

(4) Joint Commission. Documento: soluciones para la seguridad del paciente, volumen 1 mayo de 2007.

(5) Paquetes Instruccionales para la Seguridad del Paciente – Guías de buenas prácticas en Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y Protección Social. 2014.

(6) Programa de gestión clínica excelente y segura. Subred integrada de servicios norte ESE. Versión 4. Julio 2018. Código: ES-GC-PR-01-04.

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CONTROL DEL DOCUMENTO Versión

Fecha

Descripción de la modificación

1

27/02/2017

Creación

2

17/10/2017

Se actualiza codificación por nuevo mapa de procesos

2

10/ 11/2017

Actualización desarrollo

de

glosario

y

4

08/03/2019

Actualización desarrollo

de

glosario

y

Elaboró: Nombre: Blanca Forero, Paola Basto y Patricia Ortiz.

Cargo: Enfermera GCES, profesional especializado GCES y Gestora de enfermería.

Revisó: Nombre: María Rodríguez Cargo: Jefe Calidad

Eugenia

Oficina

de

Realizada por Nombre: Equipo seguridad del paciente Cargo: profesionales seguridad del paciente Nombre: Equipo seguridad del paciente Cargo: profesionales seguridad del paciente Nombre: equipo gestión clínica excelente y segura subred norte ESE. Cargo: profesionales del programa gestión clínica excelente y segura Nombre: Blanca Forero, Paola Basto y Patricia Ortiz.

Cargo: Enfermera GCES, profesional especializado GCES y Gestora de enfermería.

Aval técnico de normalización: Nombre: Martha Ligia Castillo Díaz Cargo: Líder Documental

Gestión

Aprobó: Nombre: Yidney García Rodríguez

Isabel

Cargo: Gerente Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE

ORIGINAL FIRMADO

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