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heuma MANAGEMENT

AUFBRUCH

BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE JAN/FEB 2018


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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

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EDITORIAL BDRh

Der BDRh im Durchstart-Modus, im Schulterschluss mit den Rheumadocs! – Mehr Service, mehr Transparenz, mehr Gerechtigkeit – Faire Beiträge vorgesehen in der Satzungskommission, gestaffelt nach Position und Teilnahme an Verträgen

Ende des Jahres 2017 wurden die Weichen gestellt: Der Vorstand wurde neu gewählt, eine Geschäftsführung engagiert, die Überleitung der Versorgungslandschaft Rheuma (VLR) in die verbandseigene BDRh-Service GmbH vorbereitet, die Selektivverträge überarbeitet und überführt, nach intensivem Engagement dem – positiven – Beschluss des G-BA zur Eigenerbringung von O3-Labor entgegengefiebert, die Renovierung der Satzung auf den Weg gebracht und ein Intranet geplant. So hat sich nun der Vorstand neu konstituiert und sich einige Aufgaben für das neue Jahr vorgenommen. Auch die Sitzung des Gesamtvorstandes, also Vorstand und Landesvorsitzende in München am 20. Januar 2018, haben diese Aufbruchsstimmung untermauert und dazu beigetragen. Unter der Geschäftsführung von Frau Froschauer-Häfele soll nun die BDRh-Service GmbH geführt und ausgebaut werden. Dazu gehören neben den Krankenkassen-Verträgen – die durch Frau Richter unter der neu gegründeten Gesellschaft best care solutions (BCS) gemanagt werden – auch weitere Leistungen für Verbandsmitglieder, so z. B. günstige und leistungsfähige Versicherungen sowie Rahmenverträge. Das in Entstehung befindliche Intranet „RheumaInform“ soll neben hochaktuellen Informationen für BDRh-Mitglieder auch eine lebendige Verbands-Kommunikationskultur entstehen lassen und die Arbeit der Gremien transparent machen. Bitte beteiligen Sie sich rege, wir werden nach einer Pilotphase Ihre Mitwirkung erbitten. Die Webseite des BDRh wird in Kürze modernisiert und in ein Gesamtkonzept mit dem Intranet gebracht, sodass Sie unkompliziert in alle Bereiche

Christel Schierbaum

Dr. Ludwig Kalthoff

gelangen können. Bedauerlicherweise ist in der Umsetzung des VERO-Projektes ein wenig Verzögerung in der formalen Freigabe entstanden, die hoffentlich schnellstmöglich bei der entsprechenden Behörde, der DLR, erfolgen wird. Der BDRh plant eine Informations-Veranstaltungsreihe zu den aktuellen praxisrelevanten Bedarfen, schon bald werden wir Ihnen hier Angebote unterbreiten.

die Unterstützung von niederlassungswilligen Kollegen kümmern, so z. B. Hospitationen ermöglichen und Workshops anbieten, hier werde ich mich auch als Präsident mit hoher Priorität einbringen.

Die Führung des BDRh wird ein vertrauensvolles Verhältnis zu den neuen Protagonisten in der Politik weiter ausbauen und versuchen, alle relevanten MdBs für den Gesundheitsbereich zu besuchen und zu informieren, in die Verteiler für Information und Anhörungen zu gelangen. Der BDRh-Kongress ist fertig konzipiert und die Anmeldung möglich. Bitte kommen Sie zahlreich nach Berlin am 20. und 21. April und diskutieren mit uns. Bitte versäumen Sie auch nicht, an der Mitgliederversammlung teilzunehmen und sich einzubringen, insbesondere auch über die neuen Satzungsentwürfe zu beraten. Die neuen Vorstände Dr. Sewerin und Dr. Welcker werden sich um

Für den Welt-Rheumatag am 12. Oktober 2018 haben wir uns Aktivitäten mit Reichweite und Aussagen einfallen lassen. Für eine Compliance gemäß Datenschutz und auch Sicherstellung der Kommunikation benötigen wir dringend Ihre Datenschutzerklärungen, bitte schicken Sie diese an die Geschäftsstelle. Wir möchten im neuen Jahr auch weitere Mitglieder gewinnen. Bitte helfen Sie mit, Kollegen zu überzeugen, dass wir leistungsfähig sind und im Schulterschluss mehr erreichen. Bitte zögern Sie auch nicht, uns mit Ideen, Anregungen und Kritik anzusprechen, nur so können wir Ihre Wünsche umsetzen und Sie optimal vertreten. m Christel Schierbaum Geschäftsführerin des BDRh Dr. med. Ludgwig Kalthoff 1. Vorsitzender des BDRh


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Inhalt

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EDITORIAL Der BDRh im Durchstart-Modus, im Schulterschluss mit den Rheumadocs! Christel Schierbaum Dr. Ludwig Kalthoff

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MITTEILUNGEN DES BDRH 8

AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG Der Weg in die ASV Rheumatische Erkrankungen ist frei Dr. Edmund Edelmann

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VERSORGUNGSLANDSCHAFT RHEUMA Anschlussvertrag mit der Techniker Krankenkasse

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MEDIZINRECHT Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen als mögliche Haftungsfalle? Rechtsanwältin Anna Herzig Rechtsanwalt Christian Koller

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STELLENBÖRSE

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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Rheumatoide Arthritis: Von der Karpalarthritis zum Os carpale Prof. Dr. Herbert Kellner

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MYOSITIS Neue EULAR/ACR-Klassifikationskriterien für Myositiden publiziert

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SYSTEMISCHE SKLEROSE SCOT-Studie: Aggressive Stammzelltherapie punktet erneut

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CHRONISCHE POLYCHONDRITIS Klassifikationskriterien sollen eine frühere Diagnosestellung befördern

AUFBRUCH

DER WEG IN DIE ASV RHEUMA IST FREI!

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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: KARPALARTHRITIS

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

Inhalt

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AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Hemmung der radiologischen Progression durch Reduktion der Krankheitsaktivität

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GONARTHROSE Bisphosphonate als neue Therapieoption?

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BDRH-KONGRESS PROGRAMM

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NACHLESE ACR-KONGRESS 2017 44

ACR/ARHP ANNUAL MEETING Highlights und neue Erkenntnisse aus San Diego

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS Praxisrelevante Neuigkeiten vom ACR 2017 Prof. Dr. Klaus Krüger

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BILDGEBUNG IN DER RHEUMATOLOGIE Neues vom ACR-Kongress 2017 Prof. Dr. Herbert Kellner

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SPONDYLOARTHRITIDEN Psoriasis-Arthritis und Ankylosierende Spondylitis: Neues zur Therapie mit Biologika

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KOLLAGENOSEN Neues zum SLE vom ACR-Kongress 2017 Prof. Dr. Christof Specker

AUSBLICK AUF DEN BDRH-KONGRESS 2018

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INDUSTRIE-BERICHTE 62

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Tofacitinib: Bereits 5 Jahre in Praxis bewährt

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AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS Ustekinumab: Effektiv in der Langzeittherapie, gute Wirksamkeit auch auf Enthesen

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS ACR 2017: Neue Analysen zu Baricitinib

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IMPRESSUM

Bitte beachten Sie die Beilage der GlaxoSmithKline Deutschland GmbH & Co. KG

NACHLESE ZUM ACR-KONGRESS 2017

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AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG

Der Weg in die ASV Rheumatische Erkrankungen ist frei Mit dem Beschluss des Appendix zur Anlage Rheumatische Erkrankungen vom 21.12.2017 https://www.g-ba.de/informationen/ beschluesse/2826/ ist der Weg in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) frei, und zwar für niedergelassene fachärztliche Rheumatologen und für alle in den Ambulanzen tätige Rheumatologen.

Zentrale Voraussetzungen für eine flächendeckende Umsetzung der ASV im niedergelassenen und stationären Bereich wurden in der Beschlussfassung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Dezember umgesetzt: – die Teilnahme von orthopädischen Rheumatologen am Kernteam ist keine Conditio sine qua non für die Bildung eines ASV Teams. Gibt es innerhalb des für die ASV-Teambildung vorausgesetzten 30 min.-Entfernungsradius keinen orthopädischen Rheumatologen oder keinen der zur ASVTeilnahme bereit ist, kann das Kernteam auch ohne orthopädischen Rheumatologen gebildet werden. Das rheumatologische Speziallabor kann auch in der ASV von den internistischen Rheumatologen abgerechnet werden. – das rheumatologische Speziallabor kann auch in der ASV von internistischen Rheumatologen mit entsprechender KV-Zulassung im Labor abgerechnet werden. Im Vorfeld war die Umsetzung beider Punkte mehrfach gemeinsam vom BDRh und vom Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) für eine funktionierende ASV Rheumatische Erkrankung eingefordert worden. Wir verdanken es in großem Maße der politischen Unterstützung von Frau Christa Stewens und Frau Renate Schmidt und Mitgliedern des bisherigen Gesundheitsausschusses des Bundestages wie Frau Dittmar, Frau Maag und Herrn Heinrichs, die sich seit Jahren für eine Verbesserung der rheumatologischen Versorgung auf verschiedenen Ebenen einsetzen, dass wir mit unseren

thopäden mit rheumatologischer Zusatzweiterbildung stark rückläufig ist.“

Dr. Edmund Edelmann Anliegen bei den verschiedenen Bänken des G-BA Gehör fanden. Entgegen dem zum Teil immer noch bestehenden Widerstand verschiedener Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) gegen die Weiterentwicklung der ASV haben wir insbesondere bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ein stets offenes Ohr für unsere Vorstellungen zur Ausgestaltung der ASV gefunden. Entscheidend war im Besonderen die Unterstützung der unabhängigen Vorsitzenden des Unterausschusses, Frau Dr. Regina Klakow-Franck, die in der Pressemitteilung zur Beschlussfassung äußerte: „Es wäre befremdlich gewesen, wenn die internistischen Rheumatologen anders als im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ihr Speziallabor wie zum Beispiel den Rheumafaktor, HLAB27 nicht selber hätten erbringen und abrechnen dürfen. Ebenso wenig wäre es sachgerecht gewesen, das Zustandekommen von Rheuma-ASV-Teams daran scheitern zu lassen, dass die Zahl der Or-

Im Basisbeschluss vom 15.12.2016 und in der Gesetzgebung zum § 116b ASV wurden bereits andere für eine breite Umsetzung der ASV Rheuma wichtige Vorgaben gemacht: – der Wegfall der Einschränkung auf schwere Verlaufsformen – die Aufnahme aller chronisch entzündlichen Rheumaformen in die ASV – die Möglichkeit, auch Verdachtsdiagnosen für zwei Quartale in der ASV abrechnen zu können – die Teamleitung durch den internistischen Rheumatologen – für Ambulanzen und Praxen erreichbare Mindestquoten (240 Patienten mit gesicherter chronisch-entzündlicher Rheumaform pro Jahr) – 24 h-Notdienstbereitschaft auf Akutklinik übertragbar. In der ASV wird aktuell und wohl auch für die nächsten Jahre nach EBM abgerechnet. Im Appendix der vom G-BA veröffentlicht wurde, erfolgt die Vorgabe der Abrechnungsziffern, die in der ASV von den einzelnen Fachgruppen des ASV-Teams abgerechnet werden dürfen. Für internistische Rheumatologen wurden entsprechend dem gemeinsamen Vorschlag von BDRh und VRA alle fachspezifischen und allgemein-internistischen Leistungen der Sonografie, Echokardiografie, Duplexsonografie, der Röntgendiagnostik einschließlich der Thoraxorgane, DEXA, Infusionen, Punktionen etc. aufgenommen. In der letzten Beschlussfassung des G-BA wurde auch die Transition den Erwachsenenrheumatologen und nicht nur den pädiatrischen Rheumatologen zugeordnet. →


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BDRh

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Alle diese Abrechnungspositionen sind ohne Budget und entsprechend der erbrachten Leistung 1:1 abrechenbar. Im Labor wurden ebenfalls die gemeinsamen Vorschläge von BDRh und VRA weitgehend, wenn auch nicht in jedem Fall, umgesetzt: – das gesamte fachspezifische Immunlabor einschließlich osteologischer Parameter und auch die wichtigsten Infektions-assoziierten Parameter (Borrelien etc.) sind in der ASV für internistische Rheumatologen abrechenbar. Die Abrechenbarkeit ist allerdings für Niedergelassene wie für internistische Rheumatologen in der Klinik an eine entsprechende KV-Zulassung gebunden, die eine Zulassungsprüfung für die einzelnen Parameter voraussetzt. Eine Ausnahme gilt hier nach dem ASV-Beschluss für Weiterbildungsermächtigte bzw. Weiterbildungsbefugte für das Fachgebiet Innere Medizin und Rheumatologie. Letztere müssen diese KVZulassung nicht nachweisen, um das Speziallabor in der ASV abrechnen zu können. Mit dieser Vorgabe hat der G-BA erstmals die Weiterbildungsqualifikation höher bewertet als entsprechende KVZulassungsprüfungen. Mit der im Vergleich zu den bisherigen ASV-Regelungen bestehenden Sonderregelung der Abrechenbarkeit des fachspezifischen Labors durch internistische Rheumatologen und nicht ausschließlich durch Laborärzte, wurde das Tor für eine breite Umsetzung des ASV Rheumatische Erkrankungen auch in den alten Bundesländern weit geöffnet.

Welche Vorteile kann die ASV für die Rheumaversorgung und damit für Rheumatologen in Niederlassung und Klinik bieten? Durch den Wegfall der Leistungsbudgetierung und der Fallzahlbegrenzung können Praxen wie Ambulanzen alle erbrachten Leistungen und alle Behandlungsfälle abrechnen. Im Bundesdurchschnitt werden ca. 15 % der erbrachten

GKV-Leistungen der internistischen Rheumatologen nicht vergütet. Ambulanzen sind durch die persönliche Ermächtigung und die sehr niedrigen Plausibilitätszeiten im bisherigen KV-System auf ein niedriges Niveau der Leistungsund Abrechnungsmöglichkeiten begrenzt. Durch den Wegfall dieses Prokrustesbettes der Rheumaversorgung werden in beiden Bereichen mehr Patienten besser versorgt werden können. Zusätzlich ergeben sich erleichterte Möglichkeiten der Anstellung von Assistenten im niedergelassenen und im Klinikbereich. In der Niederlassung können die Leistungen von Entlastungs- oder auch Weiterbildungsassistenten erstmals 1:1 abgerechnet werden, in den Kliniken können neben den bisher ermächtigten Chef- oder Oberärzten auch Assistenten in der ASV-Ambulanz tätig werden. In Anbetracht der nicht unerheblichen Hürde einer Teambildung, des umfänglichen Antrages mit hunderten Einzelnachweisen bei den erweiterten Landesausschüssen (ELAs), dem Aufbau einer eigenen ASV-Abrechnung, neuen bürokratischen Vorgaben, stellt sich allerdings die Frage …

Lohnt sich die ASV unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten für die ASV-Teilnehmer? Ist der Ertrag den Aufwand wert? Bei den niedergelassenen fachärztlichen internistischen Rheumatologen muss sich jede Praxis zuerst die bisherigen KV-Abrechnungen anschauen, um diese Frage beantworten zu können. In der Regel ist von 10 bis 20 % der abgerechneten Leistungen, die nicht vergütet werden, auszugehen. In den einzelnen Praxen kann dies je nach Leistungsspektrum und KV bis zu 50 % der erbrachten Leistungen betragen oder auch deutlich weniger als 10 %. Nachdem die Kosten in der ASV nicht höher als im KV-System sind, dürfte ein Umsatzplus in der ASV von z. B. 20 % zu einer fast doppelt so hohen Gewinnzunahme (Gewinn = Umsatz minus

Kosten) von fast 40 % führen (einen Kostenanteil am Umsatz von ca. 50 bis 60 % vorausgesetzt). Ein Umsatzplus von z. B. 15 % mag noch relativ wenig relevant erscheinen, eine konsekutive Gewinnzunahme von fast 30 % ist jedoch bereits erheblich. Laborleistungen werden in der ASV ohne Quotierung (aktuell im KV-System 91 % der Laborvergütung) ausbezahlt, damit ergibt sich pro Laborleistung ein Umsatzplus von ca. 10 % in der ASV im Vergleich zur KV-Abrechnung. Mit der ab 01.04.2018 startenden erneuten Laborreform wird die Quotierung in einzelnen KVen noch weiter verschärft werden, und wird ggf. je nach KV-Region zusätzlich eine Budgetierung des Labors eingeführt. Alle Vereinbarungen des Bewertungsausschusses der KBV und des GKV-Spitzenverbandes haben in der ASV keine Gültigkeit, damit auch nicht die entsprechende Laborreform. Für rheumatologische Einrichtungen mit Labor, sei es in der Praxis oder in der Klinikambulanz, wird sich ein Wechsel in die ASV damit auf jeden Fall rechnen. Im Vergleich zum KV-System, das mit häufigen Veränderungen durch die Selbstverwaltung aufwartet, um die begrenzte Menge an Geld je nach Standpunkt zielführend zu verteilen, ist von der ASV diesbezüglich mehr Stabilität zu erwarten. Die freie, nicht budgetierte Leistungserbringung ist gesetzlich vorgegeben. Für eine Rücknahme dieser Vorgabe müsste das Sozialgesetz geändert werden. Diese zumindest von der Selbstverwaltung nicht korrigierbare Vorgabe einer budgetfreien Versorgung, ergibt für die Rheumatologie die große Chance, eine nachhaltige stabile Versorgung in den Praxen und Ambulanzen aufzubauen. Dass dies langfristig so bleibt, setzt allerdings eine durchwegs Leitlinien-orientierte, an einer hohen Qualität orientierte Versorgung die für die Gesellschaft wirtschaftlich bleibt und die Chancen des sektorenübergreifenden Ansatzes nutzt und lebt, voraus.


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WWW.BDRH.DE

Was ist mit der Bereinigung der ASV? Droht nicht ein Honorarverlust für die im KV-System verbliebenen Rheumatologen durch den Mittelabfluss in die ASV? Diese Frage kann leider bisher nicht beantwortet werden. Der Mittelabfluss aus den Honorartöpfen der niedergelassenen Rheumatologen hängt von der Kalkulation der ASV-Kosten pro rheumatologische Indikation und pro Patient ab, des Weiteren von der Zahl, wie viele Patienten in der ASV behandelt werden und wieviel mehr an Patienten in den ASV-Ambulanzen versorgt werden, und davon, wie die einzelne KV die Bereinigung in Abstimmung mit den regionalen Krankenkassen gestaltet. Ein Szenario, bei dem überwiegend nur ermächtigte Ambulanzen (bundesweit derzeit 106) in die ASV gehen, könnte zu erheblichen Honorarverlusten bei den niedergelassenen fachärztlichen Rheumatologen führen. Vorausgesetzt diese Ambulanzen versorgen in der ASV deutlich mehr Patienten als vorher und die niedergelassenen Rheumatologen beziehen ihr KV-Honorar aus einem sog. Rheumatologen-Honorartopf. Gehen die niedergelassenen Rheumatologen selbst in die ASV, betreffen die Verluste, der Mittelabfluss in den Rheumatologen-Töpfen „nur“ die Versorgung von Patienten, die nicht über die ASV abgerechnet werden. Diese Art der ASV-Bereinigung kann erstmals bei den Rheumatologen, die mit einem Großteil der von ihnen behandelten Patienten in die ASV gehen können, spürbar negative Auswirkungen haben. In jedem Fall ist die Bereinigung von Ambulanzpatienten in den Honorartöpfen der Niedergelassenen als grundsätzlicher Fehler in der ASV-Refinanzierung der Krankenkassen zu werten, der dringend einer Änderung bedarf. Wenn niedergelassene Rheumatologen mit ihrer überwiegenden Praxistätigkeit in die ASV gehen, spielt die Bereinigung und das Honorargefüge im KV-System

eine nachrangige Rolle für sie. Es wäre nur noch die Abrechnung von reinen Fibromyalgie- und Osteoporose-Patienten betroffen, die nicht in der ASV versorgt werden können. Dennoch darf es nicht sein, dass den niedergelassenen Rheumatologen eine Rückzugsmöglichkeit von der ASV in das KV-System durch die negativen Auswirkungen der ASV-Bereinigung auf das KV-Honorar verbaut werden kann.

Wann kann mit der ASV Rheumatische Erkrankungen begonnen werden? Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat eine Einspruchsfrist von zwei Monaten. Besteht eine Zustimmung des BMG zur Anlage Rheumatische Erkrankungen, können Anträge zur ASV bei den ELAs (= Länderbezogene Behörden, die über die Anträge zur ASV innerhalb von zwei Monaten entscheiden müssen) eingereicht werden. Es empfiehlt sich allerdings abzuwarten, bis der jeweilige ELA das Anforderungsprofil für die einzureichenden Unterlagen ins Netz gestellt hat. Dauert dies mehr als 14 Tage nach Inkrafttreten der Anlage Rheumatische Erkrankungen, können die Unterlagen auch entsprechend den Vorgaben eines anderen ELA eingereicht werden. Mit einem Inkrafttreten der ASV Rheuma ist frühestens Ende Februar zu rechnen. Der Aufwand, für alle Teammitglieder den Antrag zu erstellen, alle erforderlichen Unterlagen, Facharzt- und Abrechnungsnachweise vollständig einzureichen, ist sehr hoch und erfordert von der Teamleitung eine aufwendige Organisation. Es empfiehlt sich, alle Teammitglieder doppelt zu besetzen, da bereits bei einer Woche Abwesenheit eines Mitglieds der ELA hierüber zu informieren ist. Bei Ausscheiden eines Teammitgliedes ist, wenn es das einzige der jeweiligen Fachgruppe ist, innerhalb von sechs Monaten eine Nachbesetzung zu organisieren, ansonsten muss das gesamte Team aus der ASV ausscheiden. Eine kostenpflichtige Hilfestellung bei der Zusammenstellung des Teams und

der Erstellung des Antrags bietet der Spitzenverband der Fachärzte (SpiFa) in Kooperation mit dem Bundesverband der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (BV ASV) an. Diese Unterstützung wird sowohl für Ambulanzen als auch Praxen angeboten. Einfache Schemata über den Ablauf der ASV sind auf den Homepages der KBV www.kbv.de/html/8106.php und ASVServicestelle www.asv-servicestelle.de einsehbar. Jede Praxis muss beim Start in die ASV über die Abrechnungswege entscheiden. Soll die Abrechnung über das eigene Praxis-Verwaltungs-System (PVS) oder ein externes System erfolgen? In jedem Fall ist mit initialen Kosten für die neue Software und für zusätzliche Dauerkosten der Softwarewartung zu rechnen. Dies gilt nicht nur für die Teamleitung, sondern ebenso für alle Teammitglieder. Gesetzlich vorgegeben soll in erster Linie die regionale KV für die Abrechnung der ASV-Leistungen gegenüber den Krankenkassen zuständig sein. Nicht alle KVen bieten dies bisher an und versuchen so möglicherweise die ASV zu behindern. Als Alternative ist das Versenden der ASV-Abrechnung über Sanakey, eine Managementgesellschaft des SpiFa oder über private Dienstleister (z. B. Helmsauer Gruppe) möglich, die diesen Service anbieten. Es sind insbesondere für Praxen offensichtlich einige Hürden zu nehmen, bis die erste ASV-Abrechnung erfolgen kann. Der diesbezügliche Aufwand ist für Kliniken, die ja bereits direkte Abrechnungswege mit den Krankenkassen haben, deutlich geringer. Allerdings müssen Klinik-Rheumatologen und auch andere Teammitglieder-Fachgruppen an den Kliniken sämtliche Abrechnungsgenehmigungen, die Niedergelassene bereits über die KV vorhalten und problemlos nachweisen können, erst neu beantragen, und ggf. entsprechende Prüfungen für Sonografie-Leistungen, pneumologische, kardiologische Leistungen, Labor (wenn keine Weiterbildungsbefugnis besteht) etc. ableisten. →


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BDRh

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Wie steht es um Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der ASV? Das zwischen den Krankenkassen und der KBV bzw. den KVen aufgebaute Prüfwesen mit Richtgrößenprüfungen, Heilmittelprüfungen, Prüfungen der Abrechnung durch die KV, die Quotierungsvorgaben im Labor etc., hat keine Gültigkeit in der ASV. Es gilt allerdings natürlich auch in der ASV für Arzneimittel und Heilmittel, für alle ärztlichen Leistungen § 12 SGB V, das Wirtschaftlichkeitsgebot: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Darüber hinaus gehende Regelungen gibt es für die ASV derzeit nicht. Es sind natürlich alle Rheumatologen in Klinik und Praxis aufgerufen, das Wirtschaftlichkeitsgebot in jeder Hinsicht einzuhalten, um zu verhindern, dass die Krankenkassen sich gezwungen sehen, analoge Instrumente in der ASV aufzubauen, unter denen alle Fachgruppen zu leiden hätten. Bei der Labordiagnostik hat diese Selbstbegrenzung auf eine Indikationsbezogene Leitlinien-orientierte Diagnostik und Verlaufskontrolle über ein Jahrzehnt im KV-System gut funktioniert,

eine Leistungsausweitung erfolgte trotz fehlender Budgetierung im KV-System nicht, und dieses Verhalten trug dazu bei, dass das fachspezifische Labor unserer Fachgruppe im GKV-System erhalten blieb.

Dennoch: Die ASV ist für die Krankenkassen im Gegensatz zur parteienübergreifenden Bundespolitik, die die sektorenübergreifende Versorgung fördern möchte, ein ungeliebtes Kind. Die Kassen müssen nach einer erfolgten Bereinigung, die sich in Hinblick auf den Fallwert pro Indikation auf das Jahr 2016/17 bezieht, jeden Euro, der in der ASV über diesen historischen Fallwert hinaus ausgegeben wird, zusätzlich zur Morbiditäts-orientierten Gesamtvergütung aus dem eigenen Finanzvolumen vergüten. Solange diese wirtschaftliche Schieflage für die Krankenkassen so bleibt, werden wir die Krankenkassen in der ASV aus nachvollziehbaren Gründen nicht unbedingt als wohlwollenden Partner, die sich um eine Verbesserung und Ausweitung der Rheumaversorgung bemühen, erleben. Unser berufspolitisches Ziel sollte allerdings sein, gerade diese Partnerschaft mit den Krankenkassen für eine optimale und nicht mehr defizitäre sektorenübergreifende Rheumaversorgung zur erreichen. Ein möglicher Weg, der aktuell von uns Rheumatologen am

Neuer BDRh-Vorstand gewählt Am 8. Dezember 2017 wurde in einer außerordentlichen Mitgliederversammlung in Berlin der BDRh-Vorstand für die nächste Amtszeit ab dem 1. Januar 2018 gewählt. Dr. Ludwig Kalthoff, Bochum, als 1. Vorsitzender und Prof. Dr. Jörn Kekow, Vogelsang/Gommern, als 2. Vorsitzender, werden auch in den kommenden zwei Jahren die Geschicke des Verbandes leiten, unterstützt von der Kassenwartin Dr. Silke Zinke, Berlin. In das Amt des Schriftführers wurde neu Dr. Martin Welcker, Planegg, gewählt. Als Beisitzer wurden Dr. Edmund Edelmann, Bad Aibling, Dr. Kirsten Karberg, Berlin, und Dr. Michael Rühlmann, Göttingen, bestätigt, und PD Dr. Xenofon Baraliakos, Herne, sowie Dr. Philipp Sewerin, Düsseldorf, neu gewählt. Auf eine gute Zusammenarbeit!

einfachsten zu steuernde, um die Blockadehaltung der Krankenkassen bei der ASV in eine positive Förderungshaltung zu ändern, ist die Vereinbarung von Selektivverträgen unter Miteinbeziehung einer wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung. Vereinfacht ausgedrückt: Die Etablierung eines Bonussystems statt der Drohkeule einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Entsprechend wurde vom BDRh bereits ein Versorgungsvertrag mit der TK in Bayern und Nordrhein ab 01.01.2018 abgeschlossen, der bei Erfolg bundesweit ausgerollt werden soll. Analoge Vertragsverhandlungen bestehen zu dem laufenden Versorgungsvertrag mit der BARMER. Ein zweiter Weg, der langfristig nachhaltigste, wäre eine Änderung der Gesetzgebung zur ASV. Analog zu den Disease-Management-Programmen (DMP) würde eine kassenbezogene Förderung aus dem Morbiditäts-orientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) der Indikationen der ASV zu einer Refinanzierung der ASV für die Krankenkassen führen und eine Bereinigung entfallen. Für die Rheumatologie würden damit zwei wichtige Probleme im Umgang mit der ASV gelöst werden: – die Blockadehaltung der Krankenkassen, die in hohem Maße zur Verzögerung der Etablierung der ASV in allen bisherigen Indikationen geführt hat, wäre aufgehoben und die Grundlage für eine zielführende Partnerschaft mit den Krankenkassen in allen ASVBelangen wäre gelegt. – Den Problembereich Bereinigung, der nicht nur unserer Fachgruppe Kopfschmerzen bereitet, wäre endgültig gelöst, d. h. eine Bereinigung würde es bei einer Refinanzierung der ASV durch den Morbi-RSA nicht mehr geben. Dieses Ziel, die politische Unterstützung für eine Änderung der Finanzierungsgrundlage der ASV zu gewinnen, wird der BDRh-Vorstand in den nächsten Monaten anstreben. m Für den BDRh-Vorstand Dr. med. Edmund Edelmann


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VERSORGUNGSLANDSCHAFT RHEUMA

Anschlussvertrag mit der Techniker Krankenkasse Die Verhandlungen über einen Anschlussvertrag zu dem am 31.12.2017 auslaufendem IV-Vertrag-Rheuma waren erfolgreich. Die Versorgungslandschaft Rheuma GmbH (VLR) mit der Techniker Krankenkasse (TK), berufspolitisch unterstützt durch den BDRh, hat einen neuen Vertrag zur Besonderen Versorgung (BV) im Bereich Rheuma abgeschlossen. Der Vertrag ist nach wie vor auf Bayern und Nordrhein begrenzt. Ein bundesweites Roll-out ab Ende dieses Jahres wurde bei einer erfolgreichen Umsetzung des Vertrages vereinbart.

Aus Sicht der TK bedeutet die Einhaltung einer Mindestquote für Biosimilars (80 % für Infliximab, 60 % für Etanercept im Jahr 2018) eine erfolgreiche Umsetzung, die die Refinanzierung des Versorgungsvertrages ermöglicht. Es ist kein Vollversorgungsvertrag mehr wie der bisherige TK-Versorgungsvertrag, sondern es werden ausschließlich Leistungen zusätzlich zur normalen KV-Abrechnung (EBM) als Zusatzleistungen (add-on) mit der TK abgerechnet (Abrechnungsmodalitäten s. Tab.). Teil des Vertrages ist die Vorgabe von Biosimilarquoten. Inhalte des BV-Vertrages Rheuma: Der BV-Vertrag Rheuma der TK wird zum 01.01.2018 versorgungs- und vergütungswirksam. Wesentliche Bestandteile stellen weiterhin die frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung bei allen chronisch-entzündlichen Erkrankungen im Bereich Rheuma dar. Vorrangiges Ziel ist es, die Krankheitsaktivität zu verringern und eine bestmögliche Prognose für Lebenserwartung und -qualität der Patienten zu erzielen. Teilnahmeberechtigte Leistungserbringer: Vorgesehen ist die Teilnahme von Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie, Kinder- und Jugendrheumatologen sowie Ambulanzen innerhalb der Vertragsregionen Bayern und Nordrhein ab dem 01.01.2018. Hausärzte sowie stationäre Einrichtungen können an dem BV-Vertrag Rheuma nicht teilnehmen. Die Teilnahmeerklärung (s. u.) ist auszufüllen und an die in der Teilnahmeerklärung angegebene Faxnummer zu senden. Eine erneute Teilnahmeerklärung ist auch trotz Vertragsteilnahme am gekündigten IV-Vertrag erforderlich, da die Vertragsinhalte sich geändert haben!

Managementgesellschaft: Eine Teilnahme am BV-Vertrag Rheuma organisiert die bcs best care solutions GmbH, Kölner Landstr. 11, 40591 Düsseldorf, als Dienstleister der VLR und übernimmt die bisherigen Aufgaben der Pro Versorgung AG, die zum 31.12.2017 liquidiert wurde. Teilnahmeberechtigte Versicherte: TK-Patienten mit einer gesicherten bzw. einer Verdachtsdiagnose Rheuma können teilnehmen. Die Einschreibung der Patienten erfolgt über den Rheumatologen. Die Teilnahmeerklärungen und Patienteninformation zum Datenschutz stehen sowohl auf der BDRh-Internetseite (s. u.) als auch auf der Homepage der

Managementgesellschaft zur Verfügung. Die Teilnahme des Patienten beginnt mit der Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung des Patienten. Ab diesem Zeitpunkt sind die BV-Leistungen bereits abrechnungsfähig. Abrechnungszentrum: Den BV-Vertrag Rheuma rechnet die Helmsauer Curamed Managementgesellschaft für Selektivverträge GmbH (HCMS) ab, die seitens der VLR im Rahmen des § 295a SGB V beauftragt wird. Zu beachten ist, dass spätestens ab dem 15.02.2018 vom Rechenzentrum eine kostenlose Abrechnungssoftware zur Verfügung gestellt wird. Hierfür ist eine Registrierung bei der HCMS erforderlich.

Wesentliche Vertragsänderungen Attraktive Add-On Vergütung

Grundpauschale für Dokumentation, Besondere Betreuungspauschalen, Zuschläge und Einzelleistungen.

Abrechnungsprozess

Abrechnung erfolgt über Abrechnungssoftware für die Auszahlung von 60 % der Honoraranlage im 1. Schritt. Bei Erreichen der individuellen Arzneimittelquote nach Anlage 17 Auszahlung der weiteren 40 % im 2. Schritt. Bitte beachten Sie, dass Sie für die weiteren 40 % keine erneute Abrechnung vornehmen müssen. Bei Nichterreichung der Arzneimittelquote keine Vergütung der 40 % in dem Quartal.

Auszahlungszeitpunkt

Für die ersten 60 % der abgerechneten Leistungen wenige Wochen nach dem Abgabetermin der Quartalsabrechnung. Für die restlichen 40 % der abgerechneten Leistungen, spätestens für das 1. Halbjahr bis zum 31.12. desselben Jahres und für das 2. Halbjahr bis zum 30.06. des darauffolgenden Jahres.

Abrechnungssoftware ab dem 15.02.2018

Das Rechenzentrum stellt Ihnen eine Abrechnungssoftware kostenlos zur Verfügung, sobald Sie sich im Abrechnungsportal registriert haben. Die Zugangsdaten erhalten Sie unverzüglich nach Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen. Bis zum Vorliegen der Abrechnungssoftware dokumentieren Sie bitte die Leistungen separat. Für die Benutzung der Abrechnungssoftware ist ein Kartenlesegerät erforderlich, dieses wird Ihnen vom Rechenzentrum zur Verfügung und der Betrag in Höhe von 27,00 € zzgl. USt. (32,13 € brutto) in Rechnung gestellt. Die Teilnahmeerklärungen der Patienten stehen bequem über die Abrechnungssoftware zum Download zur Verfügung.

Laborleistungen

Diese werden wie die sonstigen EBM-Leistungen über die Regelversorgung abgerechnet und sind nicht Bestandteil des BV-Vertrages.

Die Teilnahmeerklärung sowie weitere Informationen zum neuen BV-Vertrag Rheuma finden sich auf www.bdrh.de (interner Mitgliederbereich) und der bcs-Homepage www.bestcaresolutions.de. Bei Fragen steht der Kundenservice der Managementgesellschaft unter 0211/90981785 zur Verfügung. m


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MEDIZINRECHT

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen als mögliche Haftungsfalle? Von besonderer Relevanz ist die lückenlose Ausstellung von Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit (AU) für den Bezug von Krankengeld und den Fortbestand der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger in ihrer Krankenkasse auch über das Ende eines Arbeitsverhältnisses hinaus.

Ein Anspruch auf Krankengeld entsteht u. a. von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an und bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere AU wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird. Diese weitere AU muss allerdings spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der AU erfolgen. Mit dieser, seit dem 23.07.2015 geltenden Gesetzesregelung wurde das „Fehlerpotenzial“ der bis dahin geltenden Rechtslage entschärft. Die bis dato geltende Regelung verlangte für die Entstehung eines Krankengeldanspruchs nämlich eine sog. überlappende AU-Folgebescheinigung, da der Krankengeldanspruch erst von dem Tag an entstand, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgte. D. h., ein Patient der bis zum 27.10. krankgeschrieben war und eine AU-Folgebescheinigung erst am 28.10. erhielt, ging seines Anspruchs auf Krankengeld verlustig. Diese Fehlerquelle führte zu einer Reihe gerichtlicher Auseinandersetzungen, hauptsächlich der versicherten Patienten gegenüber ihren Krankenversicherungen. In einer aktuellen Entscheidung hatte nun das Landgericht (LG) München I über den Schadensersatzanspruch einer Patientin gegen ihren Arzt zu befinden, der eine AU-Folgebescheinigung wegen derselben Krankheit gerade nicht überlappend, sondern irrtümlich erst nach Ablauf der am 27.10.2013 endenden AU am 28.10.2013 „verlängerte“ (Urteil v. 31.07.2017, Az. 9 O18323/15). Das LG München sah hierin eine schuldhafte Pflichtverletzung des Arztes aus dem

Rechtsanwältin Anna Herzig

Rechtsanwalt Christian Koller

Behandlungsvertrag und gewährte der Patientin einen Schadensersatzanspruch gegen ihren Arzt auf Erstattung des ihr entgangenen Krankengeldes wegen der nicht lückenlosen Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

ersatzansprüche der Patienten gegenüber ihren Ärzten wegen unzutreffender rechtlicher Ratschläge nicht von vornherein aus.

Diese Statuierung einer Pflicht ist auch für die aktuell geltende „entschärfte“ Rechtslage interessant, da Fehleinschätzungen des Arztes hinsichtlich des Ausstellungszeitpunktes einer AU nicht ausgeschlossen werden können. Darüber hinaus stellt sich die Frage, inwieweit diese Pflicht ausgedehnt werden kann und ob ein Arzt dadurch sogar verpflichtet sein könnte, einen Patienten für eine AU-Folgebescheinigung einzubestellen. Vor dem Hintergrund der bisher ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist eine solche Pflicht des Arztes zu bezweifeln. Das BSG hatte zwar über Ansprüche von Patienten gegenüber ihren Krankenkassen auf Weiterzahlung von Krankengeld trotz nicht überlappender AU-Bescheinigungen zu befinden, schloss jedoch Schadens-

Allerdings machte das BSG durchaus deutlich, dass der Nachweis eines Verschuldens der Ärzte überaus zweifelhaft zu erbringen wäre und stützte dies auf die entsprechenden Regelungen der AU-Richtlinie. Diese ermöglichte einem Arzt (in den bis ins Jahr 2014 geltenden AU-Richtlinien) eine nachträgliche AUFeststellung und Bescheinigung für die Krankengeldzahlung für einen bis zu sieben Tagen zurückliegenden Zeitraum. Das BSG stellte zudem fest, dass sich die Patienten gegenüber dem Sozialleistungsträger nicht darauf berufen könnten, nicht von ihrem Arzt darauf hingewiesen worden zu seien, sich rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten AU wieder vorzustellen. Im Gegenteil ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Obliegenheit des Versicherten auszugehen, zur Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruches die AU vor Ab-


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lauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich feststellen zu lassen, unabhängig davon, ob der letzte Tag der bescheinigten AU auf einen Sonntag fällt oder der behandelnde Arzt den Versicherten unzutreffend oder gar nicht rechtlich beraten hat (Urteil v. 04.03.2014, Az. B 1 KR 17/13 R).

Was folgt daraus für die ärztliche Praxis? Dies gilt u. E. nach auch, wenn man die mittlerweile restriktiveren AU-Richtlinien zugrunde legt. Diese besagen zwar in der aktuellen Fassung, dass eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der AU nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung in der Regel (nur) bis zu drei Tage zulässig ist. Eine Zurückdatierung wird jedoch auch hier nicht gänzlich ausgeschlossen. Dass ein solches, dem Vertragsarzt erlaubtes rückwirkendes Attestieren der AU den Verlust langzeitiger

Krankengeldansprüche bewirken kann, wird nach dem Regelungsinhalt einem Vertragsarzt daher kaum bewusst sein. Hier eine schuldhafte Pflichtverletzung des Arztes aus dem Behandlungsvertag anzunehmen, ist deshalb durchaus fragwürdig. Gleichwohl soll dieser Beitrag für eine besondere Vorsicht beim Ausstellen

von AU(Folge)-Bescheinigungen sensibilisieren. m Rechtsanwältin Anna Herzig Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft Rindermarkt 3 und 4 80331 München

STEUERN UND RECHT

Neues Anwendungsschreiben zum häuslichen Arbeitszimmer Viele Steuerzahler streiten sich mit ihrem Finanzamt über die Frage, ob und in welcher Höhe die Kosten eines häuslichen Arbeitszimmers als Werbungskosten oder Betriebsausgaben abgezogen werden können. Das Bundesfinanzministerium (BMF) hat kürzlich sein Anwendungsschreiben aktualisiert und dabei insbesondere die neuere Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs (BFH) zur Thematik berücksichtigt. Hier die fünf wichtigsten Aussagen: – Haben Erwerbstätige mehrere häusliche Arbeitszimmer in verschiedenen Haushalten, können sie den Höchstbetrag von 1.250 € pro Jahr nur einmal in Anspruch nehmen (keine Vervielfachung des Höchstbetrags). – Ausgaben für „Arbeitsecken“ in auch privat genutzten Räumen dürfen steuerlich nicht abgezogen werden. – Aufwendungen für Küche, Bad und Flur (Nebenräume) in der Privatwohnung dürfen auch dann nicht (anteilig) als Betriebsausgaben oder

Werbungskosten abgezogen werden, wenn in der Wohnung bzw. dem Haus ein steuerlich anerkanntes häusliches Arbeitszimmer liegt. Die anteilig auf ein Arbeitszimmer entfallenden Kosten einer Wohnung bzw. eines Hauses können grundsätzlich folgendermaßen berechnet werden: Fläche des Arbeitszimmers/Gesamtwohnfläche der Wohnung einschließlich des Arbeitszimmers. In die Gesamtwohnfläche einzubeziehen sind die Grundflächen der Räume, die ausschließlich zu dieser Wohnung gehören – nicht jedoch die Flächen der „Zubehörräume“ (z. B. Garagen). Für Arbeitszimmer im Keller hat das BMF

eigene Aufteilungsmaßstäbe formuliert. – Die Kosten eines häuslichen Arbeitszimmers können auch in Zeiten einer Nichtbeschäftigung (z. B. bei Arbeitslosigkeit, Mutterschutz oder Elternzeit) abgesetzt werden, wenn und soweit dem Steuerpflichtigen ein Kostenabzug bei späterer betrieblicher oder beruflicher Tätigkeit zustehen würde. Hinweis: Steht einem Multijobber für beide Tätigkeiten ein beschränkter Raumkostenabzug zu, darf er den Höchstbetrag von 1.250 € aber nicht zweifach abziehen. m


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STEUERN UND RECHT

Abzugsfähigkeit von Schulgeld bei Privatschulen Der Sonderausgabenabzug für Schulgeld beim Besuch von Privatschulen setzt nicht voraus, dass die zuständige Schulbehörde in einem Grundlagenbescheid bescheinigt, die Privatschule bereite ordnungsgemäß auf einen anerkannten Schul- oder Berufsabschluss vor. Wie der Bundesfinanzhof (BFH) entgegen der Auffassung der Finanzverwaltung entschieden hat, muss daher die Finanzbehörde die ordnungsgemäße Vorbereitung auf einen anerkannten Abschluss prüfen.

Führt eine Privatschule nicht zu einem anerkannten Schul- oder Berufsabschluss, sondern bereitet sie lediglich auf einen solchen vor, muss nachgewiesen werden, dass sie eine ordnungsgemäße Vorbereitung gewährleistet. Ansonsten ist das Schulgeld nicht in den Grenzen

des § 10 Abs. 1 Nr. 9 EStG als Sonderausgabe abziehbar. Der BFH hatte jetzt zu entscheiden, wer in welcher Form die Erfüllung dieser Voraussetzung zu beurteilen hat. Nach seinem Urteil obliegt die Prüfung und Feststellung der schulrechtlichen Kriterien in Bezug auf die ordnungsgemäße Vorbereitung eines schulischen Abschlusses nicht den Schulbehörden, sondern ist Aufgabe der Finanzbehörden. Im Streitfall besuchte die Tochter der Kläger eine Privatschule, die auf die Mittlere Reife vorbereitet. Die Prüfung wurde von einer staatlichen Schule abgenommen. Das Finanzamt verweigerte für das Streitjahr 2010 den Sonderausgabenabzug für das Schulgeld, weil die Kläger keinen Anerkennungsbescheid der zuständigen Kultusbehörde für die Privatschule vorgelegt hätten. Das Finanzgericht war hingegen der Auffassung, ein solcher Anerkennungsbescheid sei gesetzlich nicht gefordert. Zudem bejahte

das Finanzgericht die weiteren Voraussetzungen für den Sonderausgabenabzug und gab damit der Klage statt. Der BFH sah dies ebenso und stellte sich damit gegen das Schreiben des Bundesfinanzministeriums (BMF) vom 9. März 2009 (BStBl I 2009, 487). Wortlaut und Entstehungsgeschichte des § 10 Abs. 1 Nr. 9 Satz 3 EStG zeigten, dass ein Grundlagenbescheid nicht erforderlich sei, in dem die Schulbehörde bescheinigt, dass eine ordnungsgemäße Vorbereitung gegeben sei. Wenn der Gesetzgeber auf eine verbindliche Entscheidung durch eine Schulbehörde verzichte und die Finanzbehörden mit der Prüfung betraue, möge das vielleicht nicht zweckmäßig sein. Es bleibe dem zuständigen Finanzamt aber unbenommen, sich mit den Schulbehörden in Verbindung zu setzen und deren Einschätzung zur Erfüllung der schulischen Kriterien bei seiner Entscheidung zu berücksichtigen. m Quelle: Pressemitteilung des BFH, 73/17

Im Fokus: die EU-Datenschutzgrundverordnung Ab dem 25. Mai 2018 wird die EU-Datenschutzgrundverordnung eine verbindliche Regelung für alle EU-Staaten. Im Gegensatz zu EU-Richtlinien, die von den Mitgliedsstaaten selbst nochmal in einem längeren Prozess zu neuen Gesetzen gemacht werden, gelten EU-Verordnungen unmittelbar und sind in ihrem Wortlaut verbindlich.

Das gilt demnach auch für die Datenschutzgrundverordnung, wobei diese teilweise Spielraum für nationale Sonderregelungen bietet. Das ist für Arbeitgeber dahingehend relevant, da im Bereich des Beschäftigtendatenschutzes nationale Sonderregelungen möglich sein werden. Diese dürfen allerdings nicht die Mindeststandards der EU-Verordnung unterschreiten. Andere Regelungen hingegen

können sich unmittelbar auf den Beschäftigtendatenschutz auswirken. Insgesamt wird die Verordnung damit praktische Folgen für Arbeitgeber und deren Umgang mit dem Datenschutz haben. Näheres dazu lesen Sie in der März/April-Ausgabe der Rheuma Management. Besteht Handlungsbedarf für den Arbeitgeber? Jeder Arbeitgeber erhebt

Beschäftigtendaten. Schon administrativ fallen personenbezogene Daten an, mit denen nicht ohne weiteres einfach alles gemacht werden darf. Denn Sinn und Zweck des Datenschutzes ist es, die Selbstbestimmung der Bürger über ihre Daten zu gewährleisten. Daher besteht auch für den Arbeitgeber Bedarf, seine Arbeitsverträge und seine Datenerhebung neu zu überprüfen. m


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Fachrichtung: Innere Gebrauchtes Medizin/Rheumatologie Xiralite Beginn: ab sofort (RheumaScan) Zur Verstärkung unseres Teams suchen wir zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine/n freundliche/n, engagierte/n Rheumafachassistentin, MFA oder Arzthelfer/ in in Voll- oder Teilzeit, mindestens jedoch 20 Stunden pro Woche.

Wir schätzen eigenverantwortliches und sorgfältiges Handeln sowie Freundlichkeit und Geduld im Umgang mit Patienten. Wir bieten ein angenehmes Arbeitsklima und eine moderne Arbeitsumgebung. Eine leistungsgerechte Vergütung ist für uns selbstverständlich, bei entsprechender Qualifikation und Engagement auch eine übertarifliche Bezahlung. Fortbildungswünsche werden gerne unterstützt, die Weiterbildung zur Rheumafachassistenz ist auch möglich. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Homepage: www.rheumapraxis-hofheim.de Über Ihre aussagekräftige Bewerbung per Post oder Mail freuen wir uns.

Komplettes, funktionsfähiges Fluoreszenzkamerasystem mit Zubehör (Tisch, PC, Drucker, Messung), zur Messung der Mikrozirkulation der Hand- und Fingergelenke, Echtzeit Bildgebung an 30 Gelenken gleichzeitig, Zulassung für Europa liegt vor, als Teilkörperszintigraphie GOÄ abrechenbar, aus organisatorischen Gründen abzugeben. Preis € 35.500,Bei Interesse bitte melden unter: xiralite@gmx.de

RheumaPraxis Hofheim (Main Taunus Kreis) Dres. Meier/Veerhoff/Arndt Reifenberger Straße 6, 65719 Hofheim info@rheumapraxis-hofheim.de

Internistische(r) Rheumatologe/in zur Anstellung in unserer Gemeinschaftspraxis in Neumünster gesucht Wir suchen zur Verstärkung unserer internistisch-rheumatologischen Gemeinschaftspraxis in Neumünster einen/eine internistische(n) Rheumatologen/-in in Teil- oder Vollzeit zur Anstellung. Die Praxis hat einen hohen Anteil von Patienten mit Systemerkrankungen und deckt das gesamte Spektrum entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ab. Die Praxis verfügt über ein eigenes fachspezifisches Labor. Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: Rheumazentrum Schleswig-Holstein Mitte Prof. Dr. med. Julia Holle & Prof. Dr. med. Frank Moosig Kuhberg 5a-7 24534 Neumünster www.rheuma-sh.de info@rheuma-sh.de, Tel.: 04321-602230


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Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie (gerne auch Teilzeit) im Rheumazentrum EssenAltenessen ab sofort zu besetzen. Sehr gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, einschließlich Osteodensitometrie, z. B. mit drei modernen hochauflösenden Ultraschallgeräten in 3 eigenen Untersuchungszimmern, wird geboten. Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate für Rheumatologie und 12 Monate Innere Medizin ist vorhanden.

Rheumatologe/in für Internistische Gemeinschaftspraxis in sehr attraktiver Lage im Großraum München gesucht Spätere Übernahme des Kassenarztsitzes möglich Chiffre Nr. RM 1/17_001

Dr. med. J. Währisch/P. Flaxenberg Rheumazentrum Essen-Altenessen Wilhelm-Nieswandt-Allee 123, 45326 Essen Tel. 0201/837010, Fax 0201/837010

Bitte schicken Sie Ihre Unterlagen unter der genannten Chiffre Nummer an:

mail@docwaehrisch.de

WORTREICH GiK mbH Postfach 1402, 65534 Limburg

Rheumatologin/e (FÄ/FA für innere Medizin) in Bochum

Weiterbildungsassistent/in oder FÄ/FA

in Festanstellung Vollzeit/mind. 20 Stunden/Woche gesucht. Die Arbeitszeit ist flexibel gestaltbar.

für rheumatologische Praxis in Stuttgart gesucht, Teilzeit flexibel möglich.

Ihre Bewerbung richten Sie bitte an:

Zuschriften bitte unter:

Internistische Schwerpunktpraxis Immunologie, Rheumatologie, Osteologie

rheumatologe-gesucht@web.de

Dr. Ludwig Kalthoff JosefCarrée Bochum Gudrunstraße 56, 44791 Bochum Tel. 0234/95544-30 Fax 0234/95544-320 eva.kalthoff@rheumaticon.de

Rheumatologische Praxis Dr. Engel/Dr. Weidner Rotebühlstr. 66 70178 Stuttgart

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Das Krankenhaus Vilsbiburg, Akutklinik im Verbund der LAKUMED Kliniken (Krankenhäuser Landshut-Achdorf und Vilsbiburg, Schlossklinik und Schloss-Reha Rottenburg, Hospiz Vilsbiburg) und das MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker (Standorte Planegg, Starnberg, Landshut, Germering) suchen als zwei unabhängige Arbeitgeber:

Facharzt Innere Medizin/Rheumatologie (m/w) als Oberarzt für die Klinik für Innere Medizin am Krankenhaus Vilsbiburg (20 Wo.Std.) und im MVZ für Rheumatologie Landshut (20 Wo.Std.) Die Schwerpunkte der Klinik für Innere Medizin sind Gastroenterologie, Pulmonologie und Diabetologie. Der Bereich Rheumatologie soll ausgebaut werden. Die Klinik für Innere Medizin betreibt als weitere Spezialeinheit eine teleneurologische stroke unit zur Schlaganfallversorgung. Das MVZ für Rheumatologie ist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in der fachspezifischen ambulanten rheumatologischen Versorgung in der Region tätig. Die Teilnahme an der ASV Rheumatologie wird angestrebt. Anforderungen

Konditionen

– Facharzt für Innere Medizin mit abgeschlossener Weiterbildung Rheumatologie oder Facharzt für Innere und Rheumatologie – Fundierte Kenntnisse in der sonografischen Diagnostik – Endoskopie-Kenntnisse wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich – Teilnahme am Rufbereitschaftsdienst der Klinik – Ambulante Tätigkeit im MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker am Standort Landshut – Freundliche, engagierte und positiv motivierende Zusammenarbeit und Patientenbetreuung

– Vergütung bei LAKUMED nach TV-Ärzte/VKA sowie Zusatzversorgung, Rufdienstvergütung und Pool-Beteiligung – Vergütung im MVZ auf Oberarztniveau nach Absprache – Angenehmes und offenes Arbeitsklima in engagierten Teams – Zukunftsorientiertes und wirtschaftlich gesundes, gemeinnütziges Krankenhausunternehmen – Modernes, innovatives, dynamisches und überregionales MVZ für Rheumatologie – Attraktive Wohnorte (Vilsbiburg wie Landshut) mit allen weiterführenden Schulen vor Ort – Unterstützung bei der Organisation der Kinderbetreuung

Bitte senden Sie Ihre Bewerbung getrennt bis 28.02.2018 jeweils an: KRANKENHAUS Vilsbiburg und Klinik für Innere Medizin Prof. Dr. med. Christian Pehl Krankenhausstr. 2, 84137 Vilsbiburg Tel. 08741/60-3152 oder 53 christian.pehl@lakumed.de

MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker Dr. med. Martin Welcker Bahnhofstr, 32, 82152 Planegg Tel. 089/893566915 martin.welcker@rheumatologie-welcker.de


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Nachfolge für Rheumatologische Schwerpunktpraxis mit drei Vertragsarztsitzen in Kreisstadt im Rheinland/ Nördliches Rheinland-Pfalz gesucht Wir bieten: – Großes Einzugsgebiet – Verkehrsgünstige Lage – Moderne Einrichtung (Immunologisches Labor, Sonografie, Xiralite®, Kapillarmikroskopie) – Langjährige, gute Kooperationen vor Ort (ASV möglich/angestrebt) – Sehr gute Verdienstmöglichkeiten – Flexibler Einstieg möglich (Anstellung, Umsatzbeteiligung, gerne spätere Assoziation) – Ein engagiertes Mitarbeiterteam/rheumatologische Fachassistenten, MTA, Study Nurse – Last but not least: hoher Freizeitwert der Umgebung Bei Interesse würden wir uns freuen, von Ihnen zu hören! Bitte schreiben Sie an: amberger@rheumapraxis-badneuenahr.de

Stellen auch Sie an dieser Stelle gerne Ihre Stellen- bzw. Kleinanzeige ein! Ein kostenloser Service des BDRh für seine Mitglieder.

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CALL FOR ABSTRACTS 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zusammen mit 32. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 20. Forum Experimentelle Rheumatologie (FER) und der Wissenschaftlichen Herbsttagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) vom 19. bis 22. September 2018, Rosengarten in Mannheim Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir möchten Sie herzlich einladen, Ihre Abstracts für den 46. Kongress der DGRh einzureichen. Beiträge können zu allen Themenbereichen der klinischen und experimentellen Rheumatologie, der Kinderrheumatologie sowie zu rheumaorthopädischen Fragestellungen und zur Versorgungsforschung eingereicht werden. Schwerpunkte des diesjährigen Kongresses sind RA – vom Labor zur klinischen Anwendung Immuntherapie fächerübergreifend Seltene Erkrankungen in der Rheumatologie Knorpelregeneration und Knorpelreparatur Es ist vorgesehen, dass herausragende Beiträge zusätzlich als Vortrag präsentiert werden. Ihre Abstracts sollten zwischen 250 und max. 350 Wörter enthalten und in deutscher oder englischer Sprache eingereicht werden - außer für das 20. Forum für Experimentelle Rheumatologie, dort bitte ausschließlich in englischer Sprache, werden in einem anonymisierten Verfahren durch das Abstract-Komitee begutachtet, können zusätzlich als Vortrag ausgewählt werden, können nur über die Internetseite www.dgrh-kongress.de angemeldet werden. Alle Hinweise zum Prozedere sowie die Regeln zu Inhalt, Gestaltung und Beurteilung finden Sie auf der Homepage unter www.dgrh-kongress.de. Einsendeschluss ist der 31. März 2018. (Bitte beachten Sie: Diese Frist wird nicht verlängert!) Wir bitten Sie, diesen Aufruf an interessierte Kolleginnen und Kollegen weiterzuleiten. Das Vorprogramm wird voraussichtlich im April 2018 unter www.dgrh-kongress.de veröffentlicht. Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. Christoph Fiehn

Prof. Dr. Bernd Swoboda

DGRh-Kongresspräsident 2018

DGORh-Kongresspräsident 2018


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DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE

DGRh-Kongress 2018: „Der besondere Fall“ Jenseits des nebenstehenden „Call for Abstracts“ rufen der Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), Prof. Dr. Christoph Fiehn, und Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie, Prof. Dr. Bernd Swoboda, stellvertretend zum Einsenden „besonderer Fälle“ für den DGRh-Kongress 2018 auf.

Die Rheumatologie ist spannend und lehrreich, die Fälle sind vielfach garniert mit exzeptionellen Diagnosen und besonderen Verläufen. Alle Rheumatologen betreuen Patienten, deren Diagnose oder Verlauf durch ihre Seltenheit, die besondere Präsentation des Krankheitsfalles, ihren überraschenden Ausgang oder ihre innovative Therapieform besticht. Dieser Tatsache Rechnung tragend will das Programmkomitee der DGRh für den kommenden Kongress in Mannheim/ Heidelberg das Forum „Der besondere Fall“ fortführen, das in den letzten Jahren großen Anklang gefunden hat.

Erneut sollen daher im Forum „Der besondere Fall“ Fälle aus dem vielfältigen Repertoire rheumatologischer Krankheitsbilder mit den o. g. Besonderheiten präsentiert werden. Die spannendsten Fälle werden ausgewählt und auf dem DGRh-Kongress 2018 während eines eigenen Symposiums präsentiert. Ein solches Symposium kann nur durch aktive Teilnahme gelingen: Somit werden alle Rheumatologen aufgerufen, ihre außergewöhnlichen Fälle in AbstractForm zu beschreiben und einzureichen. Die Abstracts sollten gegliedert sein in:

1. Vorgeschichte 2. Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation 3. Diagnostik 4. Therapie 5. weiterer Verlauf. Im Titel soll die letztendliche Diagnose nicht genannt sein, um die Spannung zu erhalten. Die Fälle können im Rahmen des Abstract-Verfahrens der DGRh bis 31. März 2018 online eingereicht werden – weitere Details sind dem „Call for Abstracts“ zu entnehmen. m

Neuer Lehrstuhl für Rheumatologie in Deutschland Die Rheumatologin Dr. med. Bimba Hoyer hat den Ruf auf eine Professur für Rheumatologie in Kiel angenommen. Sie besetzt damit als zweite Frau in Deutschland einen Lehrstuhl in dem Fach. Die DGRh gratuliert der Ordinaria Prof. Dr. med. Bimba Hoyer zur neuen Position und begrüßt dies als großen Gewinn.

Bislang verfügen von 37 medizinischen Fakultäten in Deutschland nur sieben über einen rheumatologischen Lehrstuhl, mahnt die DGRh. „Mit der Professur von Frau Dr. Hoyer sind es nun acht und wir sind einen wichtigen Schritt weiter auf dem Weg zu einer starken Rheumatologie“, so DGRhPräsident Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg. Er kritisiert, dass die rheumatologische Lehre in Deutschland unterrepräsentiert ist, weshalb Studierende mit der Rheumatologie kaum oder gar nicht in Berührung kommen. „Aber wo keine engagierten Lehrer auftreten können, wächst bei Studierenden auch keine Begeisterung“, so Lorenz. Die Folge sei ein Mangel an Rheumatologen in Deutschland: Rund 700 sind es derzeit, etwa doppelt so viele würden gebraucht, um

die Versorgung der Patienten zu sichern. Dazu will nun auch Prof. Hoyer beitragen, die als Bereichsleiterin für Rheumatologie am Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, ab sofort auch das Exzellenzzentrum für Entzündungsmedizin der Medizinischen Klinik leitet. Nicht nur für die Rheumatologie sei die Professur von Dr. med. Bimba Hoyer ein Gewinn, meint Prof. Lorenz: „Insgesamt sind in der Medizin Frauen in Führungspositionen noch zu wenig vertreten“. Nur 10 % der leitenden Funktionen sind weiblich besetzt. Und dies obwohl der Frauenanteil im Medizinstudium bei rund 70 % liegt. Prof. Hoyer ist die zweite Frau in Deutschland, die einen Lehrstuhl für Rheumatologie übernimmt. Den ersten besetzte im Jahr 2014 Prof. Dr. med. Gabriela Riemekasten in Lübeck. Am 22. Ja-

Prof. Dr. Bimba Hoyer nuar 2018 wird Prof. Hoyer in Kiel offiziell zur Lehrstuhlinhaberin ernannt. m Quelle: Pressemitteilung der DGRh, Januar 2018


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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Rheumatoide Arthritis: Von der Karpalarthritis zum Os carpale PATIENTIN 1: ANAMNESE: 68-jährige Patientin. Erstdiagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA) 1989. Medikamentöse Basistherapien mit Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid 1989-2001. Biologische Therapien mit Adalimumab (2001-2015) und Golimumab (seit 2015). Klinischer Befund: 158 cm, 59 kg. Gelenkstatus: Handgelenksarthritis beidseits., rechtsbetont. Labor: CRP 38,7 mg/l, RF 140, ccP-Ak positiv, ANA 1:320. PATIENTIN 2: ANAMNESE: 51-jährige Patientin. Erstdiagnose einer RA 1998. Medikamentöse Basistherapien mit Methotrexat und Leflunomid 1998-2005. Biologische Therapien mit Infliximab (20052006), Adalimumab (2006-208) und Tocilizumab (seit 2009). Klinischer Befund: 174 cm, 53 kg. Gelenkstatus: Fehlstellung, Deformierung und Funktionseinschränkungen der Hand- und Fingergelenke beidseits. Labor: CRP 85 mg/l, RF 197, ccP-Ak positiv, ANA 1:1.000. PATIENTIN 3: ANAMNESE: 67-jährige Patientin. Erstdiagnose einer RA 1979. Medikamentöse Basistherapien mit Gold, Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid u. a. 1980-2011. Biologische Therapien mit Abatacept (20011-2017) und Tocilizumab

Abb. 1: Patientin 1 – Hände beidseits dv: Zeichen der Hand- und Karpalarthritis mit sekundärer Radiokarpalarthrose und Verschmälerung der interkarpalen Gelenksspalten links. Verbreiteter Weichteilschaden linkes Handgelenk.

(seit 2017). Klinischer Befund: 154 cm, 69 kg. Gelenkstatus: Verformung und verkürzter Karpalbereich mit praktisch aufgehobener Beweglichkeit der Handgelenke. Labor: CRP 5 mg/l, RF 140, ccP-Ak positiv, ANA 1:320. RÖNTGEN: Befunde der drei Patientinnen siehe unten (Abb. 1-3).

DIAGNOSE: Karpale Arthritiden unterschiedlichen Schweregrades bei langjährigen Verläufen einer RA Die meist beidseitig auftretende Handgelenks- und Karpalarthritis zählen zu den häufigsten Gelenksmanifestationen der RA. Der klinische Nachweis gestaltet sich oft schwierig. Die Sonografie ermöglicht den frühzeitigen Nachweis der karpalen Arthritis mit dem Nachweis von Erguss, Synovitis und Tenosynovitis, insbesondere mithilfe des Farbdoppler. Kernspintomografisch lassen sich bei karpaler Arthritis sowohl entzündliche Veränderungen mit Nachweis einer Synovitis und Tenosynovitis darstellen als auch frühzeitig beginnende ossäre Ver-

Abb. 2: Patientin 2 – Hände beidseits dv: Weiter fortgeschrittene Hand- und Karpalarthritis beidseits. Interkarpale Gelenkspalten gerade noch abgrenzbar. Beginnende karpale Sinterung. Fortgeschrittene, sekundäre Radiokarpalarthrose beidseits.

änderungen mit dem Nachweis von Knochenmarködem und später zystischen Aufhellungen und Erosionen. Radiologisch ist die beginnende Gelenkspaltverschmälerung zwischen den Carpalia ein wichtiger Hinweis für eine manifeste karpale Arthritis. Im Bereich der Radiokarpalgelenke bildet sich parallel hierzu häufig eine (sekundäre) Arthrose aus. Das Os carpale ist eine besondere Form der Ankylose und stellt den Endzustand der Arthritis am Handwurzelbereich dar. Es entsteht durch die Verknöcherung sämtlicher Interkarpalgelenke. THERAPIE: Die frühzeitige und konsequente Therapie der RA kann Gelenkschäden radiokarpal und karpal vorbeugen. Bei Jahre und jahrzehntelangen Verläufen sind jedoch nicht selten trotzdem strukturelle Veränderungen im Bereich der Handgelenke sowie der Handwurzel, wie in denn den vorliegenden Fällen, zu beklagen. m Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Abb. 3: Patientin 3 – Hände beidseits dv: Weiter fortgeschrittene Hand- und Karpalarthritis beidseits mit Ausbildung eines Os carpale und vollständiger karpaler Sinterung. Fortgeschrittene, sekundäre Radiokarpalarthrose beidseits.


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MYOSITIS

Neue EULAR/ACR-Klassifikationskriterien für Myositiden publiziert Gemeinsam haben EULAR und ACR neue Klassifikationskriterien für idiopathische inflammatorische Myopathien (IIM) entwickelt, die eine bessere Performance als die bisherigen Kriterien aufweisen. Die häufigsten IIM-Subgruppen bei Erwachsenen sind Dermato- (DM), Poly- (PM) und Einschlusskörperchen-Myositis (IBM), bei Kindern ist es die juvenile Dermatomyositis (JDM). Den jetzt vorliegenden Konsensus zu Outcome-Kriterien und Definitionen einer Verbesserung der Myositis entwickelten Neurologen, Rheumatologen, Dermatologen und Pädiater der International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) um Ingrid E. Lundberg, Stockholm (Schweden).

Ziel dieses internationalen Projektes war auf Basis von 976 IIM-Patienten (26 % Kinder) und 624 Nicht-IIM-Patienten (18 % Kinder) die Entwicklung von Klassifikationskriterien für adulte und juvenile IIM und deren Subgruppen. Basierend auf statistischen Modellen (i. e. ProbabilityScore) grenzten 16 Variablen aus sechs Kategorien am besten IIM-Fälle ab. Jeder Variablen wurde auf Basis ihrer Diskriminierung von IIM- vs. Nicht-IIMFällen eine Wichtung (Score) zugeordnet und daraus additiv für jede sich präsentierende Variable ein Gesamt-Score berechnet – einmal mit und einmal ohne Muskelbiopsie (letztere v. a. für Pädiater, die bei JDM eine solche seltener durch-

führen als Rheumatologen). In beiden Fällen wird für eine Klassifikation als „wahrscheinliche“ IIM ein Cut-off von 55 % gefordert, entsprechend einem Score von 6,7 oder 5,5 (mit bzw. ohne Muskelbiopsie), der sich mit einem Webbasierten Kalkulator berechnen lässt. Dieser Cut-off hatte die beste Spezifität bzw. Sensitivität (87 bzw. 82 % ohne und – erwartungsgemäß höher – 93 bzw. 88 % mit Muskelbiopsie). Ein Cut-off von <50 % (Score <5,3 bzw. <6,5 ohne bzw. mit Muskelbiopsie) schließt eine IIM aus, eine Wahrscheinlichkeit von ≥90 % als Cut-off (Score ≥7,5 bzw. ≥8,7) ist als eine „definitive“ IIM zu werten. Verglichen mit früheren Kriterien sind die neuen EULAR/ACR-Kriterien in puncto Spe-

EULAR/ACR-Klassifikationskriterien sind erfüllt

Alter bei Symptombeginn <18 Jahre nein

ja

Fliederfarbene Erytheme ODER Gottron-Papeln ODER Gottron-Zeichen

Fliederfarbene Erytheme ODER Gottron-Papeln ODER Gottron-Zeichen

nein

ja

Klinische Befunde ODER MuskelbiopsieBefunde

nein PM (IMNM)

ja

IBM

nein

ja

Objektive symmetrische Schwäche, üblicherweise progressiv, der proximalen oberen Extremitäten ODER Objektive symmetrische Schwäche, üblicherweise progressiv, der proximalen unteren Extremitäten ODER Nackenflexoren relativ schwächer als Nackenextensoren ODER Proximale Beinmuskeln relativ schwächer als distale Beinmuskeln

nein

ADM

ja

DM

Abb.: IMACS-Klassifikationbaum für IIM-Subgruppen

Andere juvenile Myositis

JDM

zifität, Sensitivität und Klassifikationsgenauigkeit überlegen; auch wurden diese erstmals in anderen Kohorten validiert und getestet ohne Anzeichen einer Fehlklassifikation. Dennoch dürfte bald eine Revision der Kriterien erforderlich sein, wenn zusätzliche Test- (v. a. auf Myositis-spezifische Autoantikörper) oder bildgebende Verfahren validiert sind. Auch zu beachten: die Klassifikationskriterien sind explizit für klinische Studien und Forschung, nicht zu Diagnosezwecken entwickelt worden (auch wenn dies in praxi womöglich anders gehandhabt werden dürfte). Erfüllt ein Patient die EULAR/ACR-Klassifikationskriterien, kann mit einem von den IMACS-Experten entwickelten Klassifikationsbaum eine weitere Klassifikation von IIM-Subgruppen vorgenommen werden (Abb.). Hierin werden adulte und juvenile IIM-Formen anhand des Alters bei Symptombeginn unterschieden. Basierend darauf können juvenile Patienten mit Hautausschlag als JDM klassifiziert werden. Bei Erwachsenen werden klinische Befunde und Ergebnisse der Muskelbiopsie zur Differenzierung von PM, IBM (klinisch Schwäche der Fingerflexoren, keine Verbesserung unter Therapie; in Biopsie umrandete Vakuolen), DM und amyopathischer DM (ADM) herangezogen. Aufgrund zu kleiner Fallzahlen können drei zusätzliche Subgruppen, juvenile PM, immun-mediierte nekrotisierende Myopathie (IMNM) und hypomyopathische DM, nicht differenziert werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2017; 76(12): 1955-1964


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REFRAKTÄRE DERMATO- UND POLYMYOSITIS

Adrenokortikotropes Hormongel zeigt gute Wirksamkeit Unverändert sind die Therapieoptionen bei Dermato- und Polymyositis (DM/PM) stark limitiert. Bei therapierefraktären DM/PMPatienten erwiesen sich Injektionen mit RCI, einem langwirksamen Adrenokortikotropin-Hormongel (ACTH) in voller Sequenz, das auch andere Proopiomelanocortin-Peptide beinhaltet, in einer Open-label-Studie US-amerikanischer Rheumatologen um Rohit Aggarwal, Pittsburgh, als gut wirksam.

An zwei US-Zentren wurden 11 therapierefraktäre, erwachsene DM/PM-Patienten eingeschlossen, bei denen ein Glukokortikoid (GK) und/oder ≥1 Immunsuppressivum versagt hatten, und die eine aktive Erkrankung, definiert als signifikante Muskelschwäche und >2 zusätzliche abnorme Krankheitsaktivitätsparameter (Core Set Measures, CSMs) oder einen kutanen 10 cm VASScore ≥3 cm und ≥3 abnorme CSMs, aufwiesen. Alle Patienten erhielten RCI zu 80 Einheiten s.c. 2x wöchentlich für 24 Wochen. Primärer Studienendpunkt war eine Verbesserung gemäß der „International Myositis Assessment and Clinical Studies“ (IMACS)-Definition. Sekundäre Endpunkte waren Sicherheit, Verträglichkeit, Steroideinsparung sowie die

2016 veröffentlichten ACR/EULAR Myositis-Response-Kriterien. 10 der 11 Patienten, 6 mit DM und 4 mit PM, schlossen die Studie ab. Von diesen erfüllten 7 den primären Endpunkt einer Besserung gemäß IMACS-Definition nach median 8 Wochen. Auch war eine signifikante Abnahme der PrednisonDosis von zu Beginn bis Studienende zu verzeichnen (18,5 vs. 2,3 mg/Tag; p<0,01). Die meisten CSMs zeigten sich in Woche 24 gegenüber dem Ausgangswert verbessert mit einer Steigerung der Muskelkraft um >10 % und besseren Bewertung der Patienten-berichteten globalen Krankheitsaktivität (PtGA) um >40 %. Die s.c.-Injektionen erwiesen sich als sicher und gut verträglich, bei keinem der

Patienten kam es zu einem signifikanten Anstieg des Gewichts oder HbA1c oder Cushing-artigen Phänomenen. Die RCI-Therapie war somit effektiv bei 70 % der GK- bzw. Immunsuppressivarefraktären DM- und PM-Patienten. Trotz des zugleich guten Sicherheitsprofils wäre RCI (bei Verfügbarkeit) auch aufgrund der hohen Therapiekosten sicher nur als Drittlinientherapie nach Ineffektivität mehrerer Standardmedikamente eine Option. Zudem wäre definitiv eine randomisierte, kontrollierte Studie mit größerem Patientenkollektiv wünschenswert, um dessen Stellenwert zu erhärten. m Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212047

PRIMÄRES SJÖGREN-SYNDROM

Positive Effekte von Rituximab in Phase-III-Studie Auf den ersten Blick waren die Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie TRACTISS zu Rituximab bei Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom (PSS) enttäuschend. Wie schon in der TEARS-Studie wurde der primäre Endpunkt, eine ≥30 % Verbesserung von Fatigue und Mundtrockenheit (VAS), verfehlt. Nachdem jedoch eine TEARS-Substudie positive Effekte von Rituximab im Speicheldrüsen-Ultraschall (SGUS) nachwies, konnten diesen Befund britische Rheumatologen um Benjamin A. Fisher, Birmingham, nun auch in einer größeren TRACTISS-Substudie bestätigen.

In dieser waren 52 Patienten, die einem SGUS zustimmten, im Verhältnis 1:1 auf zwei Zyklen Rituximab 1.000 mg i.v. oder Placebo in den Wochen 0, 2, 24 und 26 randomisiert worden mit einer Auswertung zu Studienbeginn und Woche 16 und 48. Mehrere US-Experten bewerteten unabhängig den Gesamt-UltraschallScore (TUS; 0–11) mit den Domänen Echogenität, Homogenität, Speicheldrüsen (Definition, betroffene Drüsen) und Größe hypoechogener Zonen. Die Baseline-adjustierten TUS-Werte wur-

den über die Zeit analysiert und für jede Domäne die Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen (Verbesserung ≥1 Punkt) mittels logistischer Regression als Funktion von Baseline-Score, Altersklasse, Krankheitsdauer und Zeitpunkt ermittelt. Die berechneten Differenzen zwischen der Rituximab- und Placebogruppe im Baseline-adjustierten TUS betrugen -1,2 (95% KI -2.1 bis -0,3; p=0,0099) und -1,2 (95% KI -2,0 bis -0,5; p=0,0023) in Woche 16 bzw. 48. Die Drüsen zeigten sich im Rituximab-Arm signifikant besser de-

finiert mit Odds ratio‘s von 6,8 (95% KI 1,1-43,0; p=0,043) in Woche 16 und 10,3 (95% KI 1,0-105,9; p=0,050) in Woche 48. Somit waren durchweg signifikante Verbesserungen im Gesamt-UltraschallScore unter Rituximab nachweisbar. Die Anti-B-Zell-Therapie sollte daher ebenso wie der Stellenwert des SGUS als bildgebender Biomarker bei PSS-Patienten weiter evaluiert werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2018; 77(3): 412-416


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SYSTEMISCHE SKLEROSE

Auf der Suche nach neuen effektiven Therapien Der bei systemischem Lupus mit gutem Erfolg eingesetzte BLyS-spezifische Inhibitor Belimumab wurde von US-amerikanischen Rheumatologen um Jessica K. Gordon, New York, in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Pilotstudie in der Behandlung von Patienten mit früher diffuser systemischer Sklerose (dcSSc) geprüft.

Das Ziel der 52-wöchigen, unabhängigen, monozentrischen Studie war die Evaluation der Sicherheit und Effektivität von Belimumab bei dcSSc-Patienten in einer frühen Phase der Erkrankung vor dem Hintergrund einer Basistherapie mit Mycophenolat Mofetil (MMF). 20 Patienten, bei denen kurz zuvor MMF etabliert wurde, wurden zusätzlich im Verhältnis 1:1 auf Belimumab 10 mg/kg i.v. oder Placebo randomisiert. In Bezug auf den primären Wirksamkeitsendpunkt, den modifizierten Rodnan Skin Score (mRSS), zeigte sich in der Belimumab-Gruppe nach 52 Wochen eine signifikante Abnahme von zu Stu-

dienbeginn median 27 auf 18 (p=0,039), etwas schwächer fiel diese Reduktion in der Placebo-Gruppe mit alleiniger MMFTherapie aus (von 28 auf 21; p=0,023). Im Ergebnis war hinsichtlich der medianen Veränderung des mRSS mit -10 gegenüber -3 ein positiver Trend zugunsten der zusätzlichen Belimumab-Therapie zu verzeichnen (p=0,411). Zugleich wurde eine signifikante Abnahme der Expression der B-Zell-Signaltransduktion sowie pro-fibrotischer Gene und Signalwege bei Patienten mit verbessertem mRSS in der Belimumab-, nicht aber der PlaceboGruppe dokumentiert. Keine signifikanten Unterschiede bestanden im Hinblick auf die Anzahl unerwünschter Ereignis-

se. In Anbetracht der zumindest tendenziell stärkeren Verbesserung des mRSS unter der Zusatztherapie mit Belimumab und den damit korrespondierenden Ergebnissen der Genexpressionsanalysen (vor allem bezüglich einer verminderten Expression pro-fibrotischer Gene und Signalwege) wären weitere und größere Studien zum potenziellen Stellenwert des BLyS-spezifischen Inhibitors bei dcSSc durchaus wünschenswert – gerade in Anbetracht der hier generell limitierten Therapieoptionen. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2018; 70(2): 308-316

RHUPUS-SYNDROM

Anti-TNF-Therapien liefern gute Behandlungsergebnisse Bislang wurde nach dem Versagen konventioneller DMARDs außer Rituximab nur wenige Biologika beim „Rhupus“-Syndrom erprobt, der seltenen Assoziation von systemischem Lupus erythematodes (SLE) und rheumatoider Arthritis (RA). Zwar ist die Wirksamkeit von TNFα-Inhibitoren bei RA bestens belegt, kontrovers diskutiert wird deren Einsatz hingegen bei SLE – auch aus der Furcht, einen SLE-Schub anzustoßen. Französische Rheumatologen um Christelle Sorde, Straßburg, gingen in einer Openlabel-Studie erstmals der Langzeiteffektivität und -sicherheit von Anti-TNF-Therapien bei Rhupus genauer auf den Grund.

In die Studie eingeschlossen wurden 15 Rhupus-Patienten mit einem DAS28 >3,2 trotz einer Therapie mit konventionellen DMARDs mit Verlaufsbeobachtung von DAS28 und SLEDAI in den Monaten 3, 6, 12, 24 und 60. Angewendet wurde eine Bayessche Statistikanalyse, in der eine Wahrscheinlichkeit (Prob) >97,5 % als signifikant gewertet wurde. 12 Patienten erhielten Etanercept für median 62,5 Monate und drei Adalimumab über 36 Monate. Zu Studienbeginn betrugen der mediane DAS28 und SLEDAI 5,94 (4,83–8,09) respektive 6 (4-8). Im Ergebnis kam es nach drei Monaten zu einer signifikanten Reduktion des DAS28

auf 3,70 (1,80-6,42) und des SLEDAI auf 4 (0–6) Punkte ( jeweils Prob >99,9 %). Die Verbesserungen zu diesem frühen Zeitpunkt persistierten im Verlauf auch in den Monaten 6, 12, 24 und 60 (alle Prob >99,9 %). Zugleich kam es zu einer signifikanten Reduktion der medianen Prednison-Dosis von 15 (5–35) mg/Tag auf 5 (0–20) mg/Tag nach sechs Monaten und auch im weiteren Verlauf ( jeweils Prob >99,9 %). Die Verträglichkeit der beiden TNFα-Inhibitoren war akzeptabel mit einer Rate schwerer Infektionen von 3,3/100 Patientenjahren. Es wurden keine Lupus-Schübe, definiert als SLEDAIAnstieg ≥3 Punkte, verzeichnet.

Die Pilotstudie demonstriert somit eine recht gute Effektivität beider TNFαInhibitoren in der Reduktion des DAS28, SLEDAI und der Prednison-Dosis bei Rhupus-Patienten bei einem akzeptablen Sicherheitsprofil mit keinen LupusSchüben. Anti-TNF-Therapien könnten bei refraktärem Rhupus also eine Alternative zu Rituximab bieten, gerade wenn die Arthritis-Komponente dominiert. Jedoch bedarf es zunächst noch entsprechender Vergleichsstudien, auch um die Wirksamkeit und Sicherheit von AntiTNF-Therapien zu bestätigen. m Quelle: RMD Open 2017; 3: e000555


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SYSTEMISCHE SKLEROSE

SCOT-Studie: Aggressive Stammzelltherapie punktet erneut Bei Patienten mit schweren Verlaufsformen einer systemischen Sklerose (SSc) wurden in der von US-amerikanischen und kanadischen Experten um Keith Sullivan, Durham (USA), publizierten randomisierten, kontrollierten SCOT-Studie nach einer myeloablativen autologen hämatopoetischen Stamm¬zelltransplantation (HSCT) bessere Behandlungsergebnisse erzielt als nach einer Cyclophosphamid (CYC)-Therapie. Therapiebedingte Todesfälle blieben die Ausnahme.

Die autologe HSCT hat sich bislang dennoch nicht durchgesetzt, auch wenn die EULAR sie für ausgewählte Patienten mit schnell fortschreitender SSc mit hohem Risiko für Organversagen empfiehlt. Denn viele Experten zweifeln noch an einem langfristigen Erfolg der HSCT, weil in beiden Studien das Knochenmark zuvor nicht vollständig zerstört wurde (non-myeloablative Konditionierung). Zum anderen werden die Risiken der Therapie gefürchtet. In ASTIS war es trotz weniger aggressiver Vorbehandlung zu mehreren therapiebedingten Todesfällen gekommen.

Endgültiger Durchbruch für autologe HSCT? Jetzt liegen Langzeitergebnisse einer dritten randomisierten klinischen Studie vor. An der SCOT-Studie nahmen seit Juli 2005 an 26 Zentren in den USA und Kanada 75 Patienten teil und wurden auf eine CD34+ selektive autologe HSCT oder 12 monatliche CYC-Infusionen randomisiert. Alle Patienten litten unter einer lebensbedrohenden SSc-Verlaufsform, bei der Lunge und/oder Nieren bereits stark angegriffen waren. Anders als in ASSIST und ASTIS wurde vor der HSCT das komplette Knochenmark mittels Ganzkörperbestrahlung und Chemotherapie zerstört (myeloablative Konditionierung). Der primäre Endpunkt der Studie war nach 54 Monaten ein „Global-Rank-Composite“-Score, der die Erkrankungszeichen aller Patienten der Gruppen untereinander vergleicht, wobei das Gesamtüberleben „hierarchisch“ höher bewertet wird als das ereignisfreie Überleben, gefolgt von Organfunktionen, Behinderung und Lebensqualität. In diesem Score lieferte die HSCT bei 67 % von 1.404 paarweisen Vergleichen die besseren Ergebnisse, während bei 33 % der Vergleiche die CYCTherapie besser abschnitt – ein signifikanter Vorteil (p=0,01).

Im HSCT-Arm erhielten 33 von 36 Patienten diese Therapie, im Vergleichsarm 34 von 39 Patienten ≥9 CYC-Infusionen. In der „Per Protokoll“-Analyse dieser Patienten kam es nach der HSCT bei 5 Patienten zu einem Lungen- und bei einem zu Nierenversagen. In der CYC-Gruppe erlitten 13 Patienten ein Lungen- und ein Patient ein Herzversagen. Ein ereignisfreies Überleben (ohne respiratorisches, renales oder kardiales Organversagen) wurde bei 79 vs. 50 % nach 54 Monaten und 74 vs. 47 % nach 72 Monaten ermittelt. Auch der Anteil der Patienten, die in Monat 54 erneut mit DMARDs als Zeichen einer fortschreitenden Erkrankung behandelt wurden war mit 9 % nach der HSCT geringer als nach der CYC-Therapie mit 44 %. Nach 72 Monaten kam es zu insgesamt 21 Todesfällen (7 im HSCT-, 14 im CYC-Arm). Da in beiden Gruppen drei Patienten ihre Therapie nicht vollständig erhielten, verbleiben noch vier Todesfälle nach HSCT und 11 nach der CYC-Therapie. Von den 4 Todesfällen nach HSCT wurden zwei als therapiebedingt eingestuft, während unter CYC kein therapiebedingter Todesfall eintrat. Demnach sind nach der HSCT bisher nur zwei Patienten an den Folgen der SSc gestorben gegenüber 11 Patienten nach CYC-Therapie. Das Gesamtüberleben betrug in der HSCT-Gruppe 86 vs. 51 % in der CYC-Gruppe. m

Nach Auffassung der Autoren überwiegt somit der Nutzen der HSCT deren Risiken – klare Voraussetzung ist jedoch die in der EULARLeitlinie angemahnte sorgfältige Auswahl der hierfür geeigneten Patienten. Erinnert sei in diesem Kontext an die deutlich höhere therapiebedingte Mortalität in der ASTIS-Studie, in die im Vergleich zur SCOT-Studie mehr Risikopatienten für eine HSCT (Herzbeteiligung, pulmonale Hypertonie, Raucher) eingeschlossen waren.

Quelle: N Engl J Med 2018; 378(1): 35-47

KOMPAKT

Für die SSc gibt es derzeit noch keine befriedigende Therapie, DMARDs oder Biologika sind hier weitgehend unwirksam. Als Therapiestandard bei sehr schweren Verlaufsformen gilt die einjährige Therapie mit monatlichen Cyclophosphamid (CYC)Infusionen. Noch relativ neu ist die Option der autologen HSCT, die in den letzten Jahren in zwei randomisierten klinischen Studien in den USA (ASSIST) und Europa (ASTIS) erfolgreich erprobt wurde.


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CHRONISCHE POLYCHONDRITIS

Klassifikationskriterien sollen eine frühere Diagnosestellung befördern Die rezidivierende, chronische Polychondritis, bei der Knorpelstrukturen entzündlich, schmerzhaft und deformiert werden, ist eine äußerst vielgestaltige, potenziell tödliche Autoimmunerkrankung, die zu strukturellen Zerstörungen von Ohren und Nase, Taub- und Blindheit, Gelenkproblemen, Tracheomalazie, Niereninsuffizienz, Aneurysmen und Mitral- bzw. Aortenklappeninsuffizienz führen kann. Aufgrund ihrer Seltenheit und Variabilität sowie fehlender Biomarker können bei bestimmten Symptomen über zehn Jahre bis zur Diagnose vergehen. Nachdem bislang epidemiologische Studien fehlten, lieferte nun die Analyse einer Kohorte durch US-amerikanische Experten des National Institute of Health (NIH) um Marcela A. Ferrada, Bethesda, neue Erkenntnisse.

Oft langer Weg zur Diagnose Über die Hälfte der Patienten hatten drei oder mehr Ärzte gesehen, bevor die Diagnose einer rezidivierenden Polychondritis gestellt wurde, zwei Drittel waren mehr als fünf Jahre zuvor bereits symptomatisch. In einer multivariaten Analyse wurde als primärer Faktor für eine um mehr als 12 Monate verzögerte Diagnosestellung eine fehlende Ohren/ Nasen-Beteiligung (Odds ratio, OR 5,61; p=0,01) ausgemacht. Gerade die Ohrenbeteiligung ist das klassische Symptom der Erkrankung, fehlte jedoch bei 10 % der Patienten dieser Kohorte völlig. Aber auch eine fehlende Gelenkbeteiligung (OR 2,29; p=0,02) sowie begleitende Fibromyalgie (OR 5,28; p<0,01) waren signifikant mit einer verspäteten Diagnose

assoziiert. Bei 54 % der Befragten war eine Notfallaufnahme erforderlich (z. B. wegen Ohren- oder Brustschmerzen). Eine Atemwegbeteiligung (v. a. Kurzatmigkeit) erhöhte die Wahrscheinlichkeit, mehr als drei Arztstationen durchlaufen zu haben (60 vs. 40 %; p<0,01) sowie für eine Notfallaufnahme (57 vs. 43 %; p=0,03). Fälschliche Erstdiagnosen waren Ohreninfektionen (48 %), Sinusitis (39 %), Asthma (31 %) und Fibromyalgie (24 %). Nur bei 18 % der Patienten wurde im Rahmen des diagnostischen Work-up eine Knorpelbiopsie vorgenommen. Zur Therapie wurde vorwiegend Prednison eingesetzt, oft in hoher Dosierung von 60 bis 100 mg/Tag, gerade bei Atemwegbeteiligung. Seltener, vor allem bei Gelenkbeteiligung, kamen auch Immunsuppressiva wie Methotrexat und auch Biologika wie TNFα-Inhibitoren zum Zug. Schwerwiegende Komplikationen bestanden in Hörverlust (34 %),

Tracheomalazie (15 %) und Behinderung (21 %), letztere assoziiert mit z. B. schwerer Fatigue, Atemschwierigkeiten, Gelenkbeschwerden und Konzentrationsproblemen. Aufgrund der häufigen, teils schweren Komplikationen der chronischen Polychondritis fordern die Autoren ein besseres Monitoring und früh ansetzende Therapiestrategien zu deren Minimierung (v. a. der Kurzatmigkeit, die in permanenten Schädigungen der Atemwege münden kann). Am Beginn stehen müssen eine frühere Diagnose, die Erarbeitung von Klassifikationskriterien und noch größere Awareness der involvierten Fachärzte einschließlich Rheumatologen. (1) m

Quellen: 1 Arthritis Care Res 2018; doi: 10.1002/ acr.23492 2 Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2100

Gemeinsam mit einer internationalen, interdisziplinären Gruppe von Polychondritis-Experten erarbeiten die NIH-Autoren derzeit Klassifikationskriterien. Erste Ergebnisse wurden auf dem ACR 2017 präsentiert. (2) Von ursprünglich 142 Kandidatenkriterien wurden 49 mit einem Rating ≥7 von 10 selektiert. Hierzu zählen vor allem den Respirationstrakt, Kopf/Augen/Ohren/Nase/Rachen und das Muskelskelettsystem betreffende Kriterien, die eher mit höherem Krankheitsschaden (z. B. Tracheomalazie) als mit der Krankheitsaktivität assoziiert sind. Weitere ausgewählte Kriterien umfassen subglottische Trachealstenosen, Entzündung des Stellknorpels und Bronchomalazie sowie frühe Marker wie z. B. das „air trapping“ im Lungenfunktionstest oder nicht mit körperlichen Befunden korrelierende Nasenschmerzen.

AUSBLICK

Das Online-Survey umfasste 304 Patienten (meist Frauen, mittleres Alter 49 Jahre). Häufigste Symptome waren eine Ohren/Nasen-Beteiligung (94 %), Manifestationen der Atemwege (74 %) und Gelenkbeschwerden (82 %). Häufigste Erstmanifestation waren Ohrenschmerzen (84 %), gefolgt von Stimmveränderungen (43 %), Augenentzündung (40 %), Kurzatmigkeit (38 %), Costochondritis (34 %), Schwindel (27 %) und selten auch Grippe-ähnliche Beschwerden. Als potenzielle Trigger der Krankheitsaktivität wurden anstrengende körperliche Arbeit (52 %), Schlafmangel (45 %), Infektionen der oberen Atemwege (40 %), diätetische Faktoren (37 %) und Wetterwechsel (33 %) identifiziert. Auch Menstruation und Schwangerschaft waren mit Schüben assoziiert.


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AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Hemmung der radiologischen Progression durch Reduktion der Krankheitsaktivität Die Hinweise mehren sich, dass bei ankylosierender Spondylitis (AS) und der axialen Spondyloarthritis (axSpA) generell die Reduktion der Krankheitsaktivität mit einem Treat-to-target (T2T)-Ansatz die ideale Herangehensweise zur langfristigen Hemmung der radiologischen Progression darstellt. Den jüngsten Beleg liefern die 10-Jahres-Daten aus der Swiss Clinical Quality Management (SCQM)-Kohorte zu Real-life-AS-Patienten, die eine Korrelation zwischen einer Anti-TNF-Therapie, einer niedrigen Krankheitsaktivität gemäß ASDAS und der Röntgenprogression im mSASS ausweist.

Inaktive AS unter Anti-TNFs: Keine Röntgenprogression Die Kohortenstudie umfasste 432 „klassische“ Patienten mit langjähriger AS und Syndesmophyten und insgesamt 616 Intervalle mit zwei konsekutiven Röntgenscans. Das Verhältnis zwischen dem TNFα-Inhibitor-Gebrauch vor dem 2-Jahres-Intervall und der Röntgenprogression im mSASSS, definiert als ein Anstieg um ≥2 Einheiten oder ≥1 neuer Syndesmophyt in zwei Jahren, wurde mit einem statistischen Modell mit Adjustierung auf potenzielle Faktoren der radiologischen Progression (Rauchen, CRPWert, NSAR-Einnahme, Syndesmophyten zu Baseline etc.) ermittelt. In einem zweiten Schritt mit Sensitivitätsanalyse wurde der ASDAS als vermuteter Mediator der Anti-TNF-Effekte auf die Progression mit in das Modell einbezogen. (1) Der durchschnittliche mSASSS-Anstieg binnen zwei Jahren betrug 0,9 Einheiten, wobei in einer multivariaten Analyse eine vorherige Anti-TNF-Therapie die Wahrscheinlichkeit einer Progression um 50 %

reduzierte (Odds ratio, OR 0,50; 95% KI 0,28-0,88). Während in einer Analyse (mit Einschluss des ASDAS) kein direkter Effekt der Anti-TNF-Therapie auf die radiologische Progression nachweisbar war (OR 0,61; 95% KI 0,34-1,08), wurde sehr wohl ein indirekter und statistisch signifikanter Effekt der TNFα-Inhibitoren – über die Reduktion des ASDAS – auf die Röntgenprogression gezeigt (OR 0,75; 95% KI 0,59-0,97). (1) Somit lassen die Ergebnisse darauf schließen, so betonen in einem begleitenden Kommentar auch Daniel Wendling, Besancon (Frankreich) und Joachim Sieper, Berlin, dass eine längere AntiTNF-Exposition mit einem stärkeren protektiven Effekt assoziiert ist, der gemäß der Analyse auf die verbesserte Kontrolle der Krankheitsaktivität zurückgeht. Tatsächlich wiesen jene AS-Patienten mit einem ASDAS ≤1,3 (also inaktiver Erkrankung) überhaupt keine radiologische Progression auf. (2)

Auch wenn diese Daten keinen finalen Beweis für eine Reduktion der Röntgenprogression der Wirbelsäule bei AS durch Anti-TNF-Therapien darstellen, bieten sie angesichts fehlender (und auch nicht praktikabler) prospektiver Studien die bis dato beste Evidenz und stützen die Cut-off-Werte der mSASSSProgression und ASDAS-Remission. Angesichts der Bedeutung des Erreichens einer Remission der AS stellt sich die Frage, ob die Ergebnisse auf andere Therapien (NSAR und vor allem Secukinumab) und SpA-Patienten zu übertragen sind – vor allem bei frühzeitigem Therapiebeginn. Ein starker Beleg für die Sinnhaftigkeit einer T2T-Strategie bei AS (und SpA) sind sie auf jeden Fall. (2) m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2018; 77(1): 63-69 2 Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/ annrheumdis-2017-212363

Auf Basis der neuen Studiendaten ist ein noch stärkeres Augenmerk auf eine engmaschige Kontrolle der Krankheitsaktivität bei AS und potenziell bei der axialen SpA insgesamt zu legen, mit dem ASDAS als primärem Zielparameter. Mehr und mehr verdichtet sich die Evidenz, dass eine Remission bzw. inaktive Erkrankung gemäß einem ASDAS <1,3 ein sinnvolles Behandlungsziel im Rahmen einer T2TStrategie (mit NSAR, TNFα-Inhibitoren oder auch Secukinumab) darstellt, die auf eine langfristige Verhinderung struktureller Schäden an der Wirbelsäule hoffen lässt. Ein weiterer Vorteil ist, dass der ASDAS in der rheumatologischen Praxis relativ leicht zu erheben und durchführbar ist im Vergleich zu einer Bewertung der Röntgenprogression anhand des mSASS-Scores.

AUSBLICK

Um den Einfluss von TNFα-Inhibitoren auf die radiologische Progression der Wirbelsäule bei AS-Patienten und die Rolle einer reduzierten Krankheitsaktivität zu evaluieren, wertete eine europäische Expertengruppe Adrian Ciurea, Zürich, Befunde aus der Schweizer SCQM-Kohorte mit einem Follow-up von bis zu zehn Jahren aus. Die Röntgenaufnahmen von der Wirbelsäule wurden alle zwei Jahre angefertigt und unabhängig von zwei Experten anhand des mSASSScores ausgewertet.


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ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS

Positive Daten zu Secukinumab aus MEASURE 3 Der basierend auf positiven Ergebnissen der beiden Phase-III-Studien MEASURE 1 und 2 für Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis (AS) zugelassene IL-17A-Hemmer Secukinumab bestätigte seinen hohen Stellenwert auch in der 52-wöchigen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten MEASURE 3-Studie. In der von Karel Pavelka, Prag (Tschechien), und Kollegen publizierten Phase-III-Studie zur Effektivität und Sicherheit von Secukinumab wurden s.c.-Erhaltungsdosen von 150 und bei AS erstmals auch 300 mg nach einer (nicht zugelassenen) i.v.-Aufsättigung erprobt.

In MEASURE 3 wurden 226 AS-Patienten mit und ohne Anti-TNF-Vortherapie auf i.v. Secukinumab 10 mg/kg (Baseline, Woche 2 und 4) gefolgt von s.c. 300 mg (IV-300 mg) oder 150 mg (IV-150 mg) alle 4 Wochen oder Placebo randomisiert. Letztere Gruppe wurde in Woche 16 auf s.c. Secukinumab 300 oder 150 mg re-randomisiert. Primärer Endpunkt war das ASAS20-Ansprechen in Woche 16, als sekundäre Endpunkte wurden bis Woche 52 das Ansprechen gemäß ASAS40, ASAS 5/6, BASDAI, ASAS partielle Remission (ASAS-PR) und die Veränderung des hsCRP-Spiegels erfasst. Die begleitende Gabe von NSAR, Sulfasalazin (≤3 g/Tag), Methotrexat (7,5-25 mg/Woche) oder Prednison (≤10 mg/ Tag) in stabiler Dosierung war erlaubt.

der 150 mg-Dosierung (p<0,05) gegenüber 36,8 % unter Placebo. Auch alle sekundären Endpunkte wurden in Woche 16 signifikant erreicht mit Ausnahme von ASAS-PR unter Secukinumab 150 mg. Die bis Woche 16 verzeichneten Verbesserungen in allen Endpunkten blieben bis Woche 52 bestehen oder wurden weiter ausgebaut (z. B. ASAS20: 68,4 bzw. 58,1 %, ASAS40: 53,9 bzw. 40,5 %). Infektionen, einschließlich Candidiasis, traten in der placebkontrollierten Phase unter Secukinumab häufiger auf; bis Woche 52 betrugen die gepoolten Inzidenzraten von Candida-Infektionen und Grad 3/4-Neutropenien je 1,8 %. Die Sicherheit der bei Psoriasis-Arthritis (PsA)Patienten mitunter eingesetzten 300 mg-Dosierung war (wie bei der PsA) gut.

Der primäre Endpunkt wurde signifikant erreicht mit ASAS20-Ansprechraten in Woche 16 von 60,5 % unter Secukinumab 300 mg (p<0,01) und 58,1 % mit

Zusammenfassend führten sowohl s.c. Secukinumab 300 mg als auch 150 mg zu einer raschen, signifikanten und anhaltenden Verbesserung der Zeichen

und Symptome von AS-Patienten, ohne dass neue unerwartete Sicherheitssignale gesehen wurden. Die Effektivität war unabhängig von einer Anti-TNFVortherapie gegeben, wenngleich TNFnaive Patienten (erwartungsgemäß) das höchste Ansprechen aufwiesen. Im Wesentlichen konnten somit frühere Erkenntnisse bestätigt werden. Ein signifikanter Vorteil der höheren 300 mg-Dosis, die bei PsA für Patienten mit Anti-TNF-Vortherapie oder starker Hautbeteiligung empfohlen wird, konnte in MEASURE 3 nicht bzw. numerisch erst im weiteren Verlauf nach 52 Wochen herausgearbeitet werden – womöglich führte die (nicht zugelassene) i.v.-Aufsättigung zur Abschwächung solcher Effekte oder der Dosierungsschritt von 150 zu 300 mg spielt bei AS doch eine etwas geringere Rolle. m Quelle: Arthritis Res Ther 2017; 19: 285

Intravenöses Golimumab mit hoher Wirksamkeit Obwohl scheinbar für Europa keine Zulassung von Golimumab zur intravenösen (i.v.) Applikation angestrebt wird (in den USA ist eine entsprechende Formulierung verfügbar), seien an dieser Stelle doch die Ergebnisse der von US-amerikanische Rheumatologen um Atul Deodhar, Portland, publizierten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie GO-ALIVE zu i.v. Golimumab bei aktiver AS vorgestellt.

In der 28-wöchigen Studie wurden 208 Patienten 1:1 auf i.v. Golimumab 2 mg/kg in Woche 0, 4, 12 und dann alle 8 Wochen oder Placebo in Woche 0, 4 und 12 mit einem Cross-over zu Golimumab in Woche 16 randomisiert. Den primären Endpunkt, ein ASAS20-Ansprechen in Woche 16, erreichten mit 73,3 vs 26,2 % (p<0,001) signifikant mehr der mit i.v. Golimumab behandelten Patienten, signifi-

kant war die Differenz bereits ab Woche 2. Signifikante Vorteile in Woche 16 waren auch im BASDAI50 (41,0 vs. 14,6 %) und der Verbesserung im BASFI (-2,4 vs. -0,5; je p<0,001) evident. Es wurden keine neuen Sicherheitssignale gesehen. Bei insgesamt guter Sicherheit und Verträglichkeit führte i.v. Golimumab 2 mg/ kg als Infusion in den Wochen 0, 4 und

8 und im Anschluss alle 8 Wochen zu einer signifikanten Reduktion der Zeichen und Symptome einer aktiven AS, die (im freilich hinkenden indirekten Vergleich) mindestens so stark (wenn nicht sogar etwas höher) ausfällt als mit der subkutanen Applikation. m Quelle: J Rheumatol 2018; doi: 10.3899/jrheum.170487


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PSORIASIS-ARTHRITIS

IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab weckt Hoffnungen Nach dem Einzug der IL-17A-Inhibitoren Secukinumab und (in Kürze) Ixekizumab in die Behandlung der Psoriasis-Arthritis (PsA), lässt mit dem dualen IL-17A/F-Hemmer Bimekizumab bereits der nächste Hoffnungsträger aufhorchen. Eine europäische Studiengruppe um Stevan Shaw, Slough (Großbritannien), veröffentlichte aktuell die zuvor auf dem EULAR-Kongress vorgestellten Phase-I-Daten aus der Präklinik und einer randomisierten, placebokontrollierten Proof-of-Concept-Studie, die darauf hinweisen, dass auch die IL-17F-Inhibition eine wichtige Rolle bei der PsA spielt.

Während IL-17A als bedeutende Zielstruktur (auch) bei PsA inzwischen gut etabliert ist, war die Relevanz von IL17F mit 50-%iger Sequenzhomologie und überlappender biologischer Funktion weniger klar. Ob und inwieweit die Neutralisierung beider IL-17-Formen gegenüber der alleinigen IL-17A-Hemmung Vorteile aufweist, wurde jetzt in präklinischen Versuchen an menschlichen Zellen und einer placebokontrollierten Pilotstudie untersucht. In dieser wurden Patienten mit aktiver PsA auf den humanisierten monoklonalen, gegen IL-17A/F gerichteten IgG1-Antikörper Bimekizumab (n=39) oder Placebo (n=14) randomisiert und die Sicherheit, Pharmakokinetik und klinische Effektivität unterschiedlicher s.c.-Dosierungen in den Wochen 0, 3 und 6 (240/160/160 mg; 80/40/40 mg; 160/80/80 mg und 560/

320/320 mg) erfasst. Im Ergebnis induzierte IL-17F mit IL-17A qualitativ vergleichbare Immunantworten in Hautund Gelenkzellen. Die Neutralisierung von IL-17A und IL-17F mit Bimekizumab supprimierte in-vitro effektiver die Zytokin-Antworten und die NeutrophilenChemotaxis als die jeweilige Inhibition von IL-17A und F alleine. In der PhaseI-Studie wurden beide prä-spezifizierten Endpunkte, ein ACR20- (80,0 vs. 16,7 %) bzw. PASI100-Ansprechen (86,7 vs. 0 %) in Woche 8, gegenüber Placebo mit den drei gepoolten, höchsten BimekizumabDosierungen, signifikant erreicht und das Ansprechen bis Woche 20 ohne unerwartete Sicherheitssignale aufrechterhalten. Das ACR50- bzw. ACR70-Ansprechen war mit 40 bzw. 23 % in Woche 8 gut und steigerte sich auf maximal 57 (Woche 12) bzw. 37 % (Woche 16). Das

Ansprechen setzte früh ab Woche 2 ein, so auch beim PASI bei Patienten mit einer Hautbeteiligung ≥3 % KOF. Ein PASI75-Ansprechen in Woche 8 erzielten 100 % dieser Patienten, auch hier blieb das Therapieergebnis bis Woche 20 bestehen. Die duale Hemmung von IL-17A und F hat nach diesen ersten Daten ein großes Potenzial, das mit IL-17A-Inhibitoren erreichte Ansprechen sogar noch zu steigern, gleichsam die Rolle von IL-17F bei PsA bestätigend. Auf erste PhaseII-Ergebnisse zu Bimekizumab bei der PsA (und auch axialer Spondyloarthritis) kann man bereits gespannt sein. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212127

Ixekizumab anhaltend effektiv in Phase-III-Studie Eine internationale Studiengruppe um Désirée van der Heijde, Leiden (Niederlande), publizierte aktuell die 52-Wochen-Daten der Phase-III-Studie SPIRIT-P1 zur Effektivität und Sicherheit des kürzlich neu in dieser Indikation zugelassenen IL-17A-Inhibitors Ixekizumab bei Biologika-naiven Patienten mit aktiver PsA.

Die Patienten waren initial – nach einer 160 mg-Startdosis – auf s.c. Ixekizumab 80 mg alle 2 (IXEQ2W) oder 4 Wochen (IXEQ4W), Placebo (PBO) oder Adalimumab 40 mg (ADAQ2W) als aktive Kontrolle randomisiert worden. In Woche 16 (inadäquates Ansprechen) oder 24 wurden Patienten der Adalimumab(nach 8-wöchigem „Wash-out“) und Placebo-Gruppe auf IXEQ2W oder IXEQ4W re-randomisiert. In der Extensionsphase (Woche 24-52) wurden sechs Behandlungsarme mit ≥1 Dosis der Studienmedikation erfasst (IXEQ2W/IXEQ2W, IXE-

Q4W/IXEQ4W, ADA/IXEQ2W, ADA/IXEQ4W, PBO/IXEQ2W und PBO/IXEQ4W). Von ursprünglich 417 Teilnehmern gingen 417 (91,4 %) in die Extensionsphase ein. In den IXEQ4W/IXEQ4W- und IXEQ2W/ IXEQ2W-Gruppen blieben in Woche 52 die hohen ACR20- (69,1 bzw. 68,8 %), ACR50- (54,6 bzw. 53,1 %) und ACR70Ansprechraten (39,2 bzw. 39,6 %) bestehen (bzw. stiegen ab Woche 24 noch an). Auch die später auf Ixekizumab re-randomisierten Patienten wiesen ein hohes ACR-Ansprechen in Woche 52 auf. Ähn-

liche Befunde zeigte sich beim PASI-Ansprechen, die radiologische Progression war nur minimal. Sicherheit und Verträglichkeit blieben bis Woche 52 gut, die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse betrug 0-4 %. In der Extensionsphase von SPIRIT P1 zeigte der IL-17A-Inhibitor somit eine anhaltende Wirksamkeit auf die wichtigsten PsA-Domänen mit einem zu früheren Studien konsistenten Sicherheitsprofil. m Quelle: J Rheumatol 2018; doi: 10.3899/jrheum.170429


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GONARTHROSE

Bisphosphonate als neue Therapieoption? Gleich zwei aktuelle, qualitativ hochwertige Fall-Kontroll-Studien deuten darauf hin, dass bei Osteoporose eingesetzte Bisphosphonate die Progression einer Gonarthrose bremsen könnten. Das Risiko für eine Kniegelenkersatz-Operation wurde um jeweils ca. 25 % reduziert. Mögliche Implikationen für die Praxis diskutierte der niederländische Rheumatologe Willem F. Lems, Amsterdam, in einem begleitenden Editorial.

Generell sind bei Arthrose die Therapieoptionen zur Modifikation des Krankheitsverlaufs äußerst limitiert mit spärlicher Evidenz lediglich für Glucosamin und Chondroitin in Bezug auf die radiologische Progression. Vor diesem Hintergrund erregen aktuell publizierte Daten US-amerikanischer Experten um Tuhina Neogi, Boston, große Aufmerksamkeit. So war bei Gonarthrose-Patienten das Risiko für einen Kniegelenkersatz (KE) bei Bisphosphonat (BP)-Anwendern um 25 % verringert – ein klinisch relevanter Unterschied. Pathophysiologisch betrachtet könnten antiresorptive Antiosteoporotika wie BP aber auch der RANKL-Inhibitor Denosumab positive Effekte auf den subchondralen Knochen ausüben, Hinweise darauf wurden in Studien bereits gefunden. Unklar ist, inwieweit daraus subsequente Effekte auf den Knorpelmetabolismus oder strukturelle Veränderungen (Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten oder Knochenmarködeme) folgen. In der Summe hält Lems positive Effekte von BP (und Denosumab) auf die Progression der Gonarthrose für wahrscheinlich. (1)

Neogi und Kollegen griffen auf das „The Health Improvement Network“ (THIN) zurück, in dem von britischen Allgemeinärzten gesammelte Daten eingehen. Lediglich Patienten mit inzidenter Gonarthrose (im Mittel 76 Jahre) wurden eingeschlossen und 2.006 Fälle, die mindestens ein Jahr nach der Diagnose eine BP-Therapie begonnen hatten, ebenfalls 2.006 mittels Propensity-Score gematchten Fällen ohne BP-Einnahme gegenübergestellt. Nach einem mittleren Follow-up von drei Jahren betrug die krude Inzidenz von KE 22,0 pro 1.000 Personenjahre (PJ) bei BP-Anwendern versus 29,1 bei Nicht-BP-Anwendern (Hazard ratio, HR 0,74; 95% KI 0,59-0,93), die BPEinnahme war also mit einer Risikoreduktion um 26 % assoziiert. Auch nach sorgfältiger Adjustierung auf Einflussfaktoren blieb der Vorteil erhalten (HR 0,76; 95% KI 0,60-0,95) und wurde durch Sensitivitätsanalysen untermauert. (2) Auch wenn sich ein Bias zugunsten der BP-Therapie angesichts des Studien-

designs nicht gänzlich ausschließen lässt, fällt doch auf, dass die Daten sehr jenen von Shau-Huai Fu und Kollegen, Doulio City (Taiwan), gleichen. In dieser Taiwan-weit durchgeführten Studie mit Gonarthrose-Patienten waren über 12.000 BP-Anwender mit 123.000 Nicht-BP-Anwendern verglichen worden. Mit 25 % war die Risikoreduktion für KE (HR 0,75; 95% KI 0,69-0,83) fast identisch zu den THIN-Daten. Zudem zeigte sich hier eine Dosisabhängigkeit: Bei Patienten, die BP für ≥2 Jahre regelmäßig einnahmen (Adhärenz ≥80 %), betrug die Risikoreduktion sogar 34 % (HR 0,66; 95% KI 0,43-0,95). Überdies zeigte sich bei BP-Nutzern im 5-Jahres-Follow-up eine signifikant größere Reduktion im Gebrauch von NSAR, Paracetamol und Glucosamin (p<0,001). (3) m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/ annrheumdis-2017-212364 2 Ann Rheum Dis 2018; 77(1): 92-97 3 J Bone Joint Surgery Am 2017; 99: 838-846

In Anbetracht einer unter Bisphosphonaten in beiden Studien gezeigten Risikoreduktion für Kniegelenkersatz-Operationen um 25 % sollten diese (ähnliches könnte für Denosumab gelten) bei Gonarthrose-Patienten mit Osteoporose und erhöhtem Frakturrisiko bevorzugt eingesetzt werden – für eine Empfehlung für Patienten ohne Osteoporose ist es in Ermangelung randomisierter, placebokontrollierter Studien aber noch zu früh (auch wenn vieles für einen direkten Effekt auf den Krankheitsverlauf spricht). Ob solche Studien angesichts ihrer schweren Durchführbarkeit (Abgrenzung zur Osteoporose, hohe Patientenzahl, lange Studiendauer) initiiert werden, ist fraglich – genauere Daten zur Rolle des subchondralen Knochens bei Arthrose wären auf jeden Fall wünschenswert.

AUSBLICK

Positive Daten aus Fall-Kontroll-Studien


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OSTEOPOROSE

Keine Evidenz für Calcium und Vitamin D in Prophylaxe Bei älteren Erwachsenen scheint die routinemäßige Einnahme von Calcium- und/oder Vitamin D-Supplementen zur Frakturprophylaxe nach einer aktuellen Metaanalyse chinesischer Experten um Jia-Guo Zhao, Tianjin, keinen Nutzen zu entfalten.

Die zur Vermeidung der gerade bei älteren Frauen häufigen osteoporotischen Frakturen erfolgende Prophylaxe mit Calcium und/oder Vitamin D (ohne konkrete Indikation) wurde in zahlreichen randomisierten klinischen Studien auf ihre tatsächliche Evidenz untersucht. Die Ergebnisse waren jedoch ebenso inkonsistent wie die Vielzahl der zu dieser Fragestellung angestrengten Metaanalysen. In einem neuerlichen Versuch wurden jetzt in einer großen Metaanalyse die Daten von 33 randomisierten klinischen Studien mit 51.145 Teilnehmern ausgewertet. Erfasst wurden Erwachsene über 50 Jahre, die nicht in Heimen oder anderen Institutionen lebten. In den Studien war die Einnahme von Calcium und/oder Vitamin D mit Placebo oder anderen

Kontrollen verglichen worden.Im Ergebnis reduzierte die prophylaktische Einnahme von Calcium oder Vitamin D nicht das Risiko osteoporotischer Frakturen. Für die als primärer Endpunkt festgelegten Hüftfrakturen wurde im Gegenteil ein um 53 % erhöhtes relatives Risiko (RR) ermittelt, das allerdings nicht signifikant war (RR 1,53; 95% KI 0,97-2,42) und angesichts einer absoluten Risikodifferenz (ARD) von 0,01 auch nicht klinisch relevant gewesen wäre. Die Einnahme von Vitamin D war gleichfalls mit einer tendenziell erhöhten Rate von Hüftfrakturen assoziiert (RR 1,21; 95% KI 0,99-1,47). Auch der kombinierte Einsatz von Calcium/Vitamin D hatte keinen signifikanten oder klinisch relevanten Einfluss auf die Rate der Hüftfrakturen (RR 1,09; 95% KI 0,85-1,39, ARD 0,00). Bezüglich der se-

kundären Endpunkte, der Inzidenz nichtvertebraler, vertebraler und der Gesamtrate aller osteoporotischer Frakturen fanden sich keine Hinweise auf einen signifikanten Nutzen von Calcium und/oder Vitamin D-Supplementen. Weder die eingesetzte Calcium/Vitamin D-Dosierung, das Geschlecht, frühere Frakturen, eine diätetische Calcium-Einnahme noch die 25-OH-Vitamin-D-Serumkonzentration beeinflussten die Ergebnisse. Somit besteht keine Evidenz, älteren Menschen die routinemäßige Einnahme von Calcium oder Vitamin D zu empfehlen, folgern die Autoren – strittig dürfte diese Frage aber weiter bleiben. m

Quelle: JAMA 2017; 318(24): 2466-2482

Weniger Frakturen unter Teriparatid versus Risedronat Bislang wurde noch kein Vergleich von Antiosteoporotika mit inzidenten Frakturen als primärem Outcome durchgeführt. Dies holte jetzt eine internationale Studiengruppe um David L. Kendler, Vancouver (Kanada), mit der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IV-Studie VERO mit dem Vergleich des osteoanabolen Teriparatid mit dem antiresorptiven Risedronat bei schwerer Osteoporose nach.

In die Studie wurden postmenopausale Frauen mit ≥2 mäßig schweren oder ≥1 schweren vertebralen Fraktur und einem T-Score ≤ -1,5 eingeschlossen und 1:1 ( jeweils n=680) auf 1x täglich 20 μg Teriparatid (plus 1x wöchentlich Placebo oral) oder 1x wöchentlich 35 mg Risedronat oral (plus 1x tägliche PlaceboInjektionen) randomisiert (davon 72 % mit ≥1 antiosteoporotischen Vortherapie, meist einem Bisphosphonat). Primärer Endpunkt waren radiologische neue vertebrale Frakturen, sekundäre Endpunkte waren neue und sich verschlechternde radiologische vertebrale Frakturen, klinische (nicht-vertebrale und symptomatische vertebrale) Frakturen und nicht-

vertebrale Frakturen. Nach 24 Monaten betrug die Inzidenz neuer vertebraler Frakturen unter Teriparatid 5,4 gegenüber 12,0 % unter Risedronat (Risk ratio, RR 0,44; p<0,0001). Auch klinische Frakturen traten mit 4,8 vs. 9,8 % unter Teriparatid signifikant seltener als unter Risedronat auf (Hazard ratio, HR 0,48; p=0,0009). Zu nicht-vertebralen Fragilitätsfrakturen kam es hingegen unter Teriparatid nur numerisch seltener (4,0 vs. 6,1 %, HR 0,66; p=0,10). Im Ergebnis gelangen die Autoren zu dem Schluss, dass bei postmenopausalen Frauen mit schwerer Osteoporose, insbesondere bei bereits zuvor erlittenen

Wirbelkörperfrakturen, bevorzugt Teriparatid eingesetzt werden sollte, um – wie in VERO gezeigt – das Risiko neuer vertebraler und aller klinischen Frakturen zu vermindern. Auf andere Osteoanabolika übertragen lassen sich die Ergebnisse jedoch nicht, auch ist zu bedenken, dass parenteral verabreichte Antiresorptiva wie z. B. das Bisphosphonat Zoledronat oder der RANKL-Inhibitor Denosumab in einem solchen Vergleich womöglich besser als Risedronat abgeschnitten hätten. m

Quelle: Lancet 2018; doi: 10.1016/S0140-6736(17)32137-2


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GICHTARTHRITIS

Allopurinol auch bei eingeschränkter Nierenfunktion effektiv Der Einsatz von Allopurinol bei Gicht-Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bleibt bei relativer Kontraindikation und der Verfßgbarkeit von Febuxostat, das ohne Dosisanpassung eingenommen werden kann, ein strittiges Thema. Allerdings scheint die Nierenfunktion fßr das Erreichen des Serumharnsäure-Zielwerts <6 mg/dl unter Allopurinol kaum eine Rolle zu spielen und auch hinreichend sicher zu sein, folgern neuseeländische Rheumatologen um Lisa K. Stamp, Christchurch, aus ihrer Studie.

Die Expertengruppe fĂźhrte eine Post- Unabhängig von der Randomisierung Die Autoren kommen zu dem Schluss, hoc-Analyse zu einer randomisierten, zeigte sich bei der letzten Visite bezĂźglich dass Allopurinol auch bei reduzierter kontrollierten 24-monatigen Allopurinol- der Rate von Patienten mit Erreichens Nierenfunktion effektiv die Harnsäure Dosiseskalations- und Treat-to-target- der Zielwerts <6 mg/dl kein signifikan- senkt und eine am Zielwert <6 mg/dl Studie mit der Zielsetzung eines Serum- ter Unterschied zwischen solchen mit ausgerichtete Dosiseskalations-Strategie harnsäurewerts < 6 mg/dl durch. In der einer Kreatinin-Clearance (CrCL) <30 auch in diesem Patientenkollektiv sicher Studie waren 183 Gicht-Patienten auf ml/min., â&#x2030;Ľ30 bis <60 ml/min. und â&#x2030;Ľ60 ist. Die zum Erreichen des Therapieziels eine sofortige Allopurinol-Dosiseskala- ml/min. (64,3 vs. 76,4 vs. 75,0 %; p=0,65). erforderliche Allopurinol-Dosis war hĂśtion oder Beibehaltung der Allopurinol- Die durchschnittliche Allopurinol-Dosis her bei besserer Nierenfunktion. Dosis fĂźr 12 Monate mit nachfolgender in Monat 24 war signifikant niedriger bei Eskalationsphase randomisiert worden. Patienten mit einer CrCL <30 ml/min. im Angesichts der nur geringen PatientenDie Allopurinol-Dosis wurde dabei mo- Vergleich zu solchen mit einer CrCL â&#x2030;Ľ30 zahl mit einer CrCL <30 ml/min. ist eine natlich bis zum Erreichen des Zielwerts bis <60 ml/min. oder â&#x2030;Ľ60 ml/min. (250 gewisse Skepsis gegenĂźber den ErgebKongresspräsidenten vs. 460 mg/Tag, p<0,001). BezĂźg- nissen aber durchaus angebracht. gesteigert. Erfasst wurden nun die Aus- vs. 365 m wirkungen der Nierenfunktion zu Studi- lich der Rate unerwĂźnschter Ereignisse Dr. med. Alexander Defèr enbeginn auf die Harnsäuresenkung und zeigten sich zwischen den drei Gruppen Gemeinschaftspraxis fĂźr Allgemeinmedizin keine signifikanten Unterschiede. Sicherheit. Quelle: Arthritis Res Ther 2017; 19: 283

08.-10. März 2018 - Deutsches Hygienemuseum

Ambulantes osteologisches Schwerpunktzentrum GroĂ&#x;enhainer Str. 129, D-01129 Dresden

Prof. Dr. med. Lorenz Hofbauer Universitätsklinikum Dresden, Medizinische Klinik und Poliklinik III Bereich Endokrinologie, Diabetes & Osteologie Fetscherstr. 74, D-01307 Dresden

Tagungsort Deutsches Hygiene-Museum, Lingnerplatz 1, D-01069 Dresden www.dhmd.de

Call for Abstracts: 01.07.-01.10.2017    Ćť

Anmeldung:

01.10.2017-15.02.2018

Kongresspräsidenten Dr. med. Alexander Defèr Gemeinschaftspraxis fßr Allgemeinmedizin


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Kongress-Programm

Freitag 20.04.2018

10:30 - 12:00 01 Eröffnungssession: Junge Rheumatologie 2018: Status Quo und Visionen Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Dr. Kirsten Karberg (Berlin), Dr. Thomas Karger (Köln), Prof. Jörn Kekow (Vogelsang-Gommern), Dr. Philipp Sewerin (Düsseldorf), Dr. Silke Zinke (Berlin) Referenten: Dr. Thomas Drabinski (IfMDA, Kiel), Dr. Johanna Mucke (Rheumadocs, Düsseldorf), Dr. Philipp Sewerin (Rheumadocs, Düsseldorf), Vertreter aus Politik NN 12:30 - 13:30 Industriesymposien 13:40 - 15:10 02 ASV näher gebracht Aktueller Stand, Perspektiven für Praxis und Klinik Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Prof. Jörn Kekow (Vogelsang-Gommern) Referenten: Dr. Regina Klakow-Franck (G-BA, Berlin), Anna Sollacher (BV ASV, München), u. a.

15:20 - 16:20 03 ASV und die Bereinigung ASV und KV-Abrechnung im Einklang? Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Dr. Hans Friedrich Spies (BDI, Wiesbaden & SpiFa, Berlin) Referenten: RA Christian Koller (München), Ulrich Casser (KBV, Berlin) 16:50 - 17:50 Industriesymposien 18:00 - 19:00 Mitgliederversammlung Vorsitz: Vorstand des BDRh 19:05 - 20:00 BDRh intern: Satzungsänderungen etc. Vorsitz: Vorstand des BDRh Bericht: Dr. Michael Rühlmann (Göttingen), Dr. Florian Schuch (Erlangen) 19:05 - 20:00 Mitgliederversammlung der Sektion Rheumatologie im BDI Hinweis: Teilnahme nur für BDI-Mitglieder Ab 20 Uhr laden wir Sie herzlich zum Come-Together ein.

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Kongress-Programm

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Samstag 21.04.2018

08:00 - 08:45 Expertengespräche (parallel) E01 Telemedizin – Möglichkeiten und Nutzen Referent: Bernd Altpeter (DITG, Düsseldorf) E02 Praxis-Management – Akut-Sprechstunde leicht organisieren Referent: André Bernert (mmp, Kiel) E03 Soft Skills: Kommunikation im Team Referent: Carla Ujma (Essen) E04 GOÄ/EBM Referent: Dr. Thomas Karger (Köln) 09:00 - 10:00 Industriesymposien 10:10 - 11:25 04 Projekte aus dem Innovationsfond und Report VERO, Rheuma-VOR, StärkeR, PETRA Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Dr. Martin Welcker (Planegg), PD Dr. Jürgen Rech (Erlangen), Prof. Georg Schett (Erlangen), Tim Steimle (TK, Hamburg) Referenten: PD Dr. Jürgen Rech (Erlangen), Prof. Georg Schett (Erlangen), Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling), Tim Steimle (TK Hamburg), Dr. Susanna Späthling-Mestekemper (München), Dr. Wolfgang Vorbrüggen (Würselen), Prof. Reinhold E. Schmidt (Hannover), Dr. Dietmar M. J. Krause (Köln) 12:10 - 12:40 05 Zukunft der Selektivverträge Vorsitz: Dr. Silke Zinke (Berlin), Dr. Kirsten Karberg (Berlin) Referenten: Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling), Nicole Richter (best care solutions, Düsseldorf) 12:50 - 13:50 Industriesymposium 14:00 - 14:45 06 Digitalisierung und Datenschutz Vorsitz: Dr. Martin Welcker (Planegg), Dr. Philipp Sewerin (Düsseldorf) Referenten: Dr. Thomas Kriedel (Dortmund), RA Christian Koller (München), G-Data (IT-Sicherheit) NN, Rheumadocs NN 14:55 - 15:40 07 Podiumsdiskussion Rheumatologie 4.0 = Vision einer zeitgemäßen Früherkennung und Versorgung der Patienten interdisziplinär, multimodal und sektorenübergreifend durch Vernetzung und strukturierten Datenaustausch, aber wie? Vorsitz: Dr. Xenofon Baraliakos (Herne), Dr. Thomas Drabinski (IfMDA, Kiel), Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Prof. Jörn Kekow (Vogelsang-Gommern), Dr. Philipp Sewerin (Düsseldorf), Christa Stewens (Staatsministerin a. D., Ebersberg) Dr. Martin Welcker (Planegg), Vertreter aus Politik NN


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Anmeldung Anmeldung

Umbuchung/Stornierung Umbuchung/Stornierung

Änderungen Änderungenund undStornierungen Stornierungenbedürfen bedürfenderder DieDie Anmeldungen Anmeldungen zum zum Kongress Kongress erbitten erbitten wirwir über über Schriftform. Schriftform. Mündliche Mündliche Absprachen Absprachen sind sind unverbindunverbinddas das Online-Anmeldeformular Online-Anmeldeformular aufauf derder Internet-Seite: Internet-Seite: lich, lich,sofern sofernsiesienicht nichtvon vonderderRheumatologischen Rheumatologischen www.rheumaakademie.de/bdrh.html www.rheumaakademie.de/bdrh.html Fortbildungsakademie FortbildungsakademieGmbH GmbHschriftlich schriftlichbestätigt bestätigt werden. werden. DieDie Bearbeitungsgebühr Bearbeitungsgebühr fürfür Änderungen Änderungen Sollte SollteIhnen Ihnenkein keinInternetzugang InternetzugangzurzurVerfügung Verfügung nach nach Rechnungsstellung Rechnungsstellung beträgt beträgt 25,00 25,00 Euro Euro inkl. inkl. stehen, stehen, wenden wenden SieSie sich sich bitte bitte anan diedie KongressorgaKongressorga- MwSt. MwSt. pro pro Person. Person. nisation. nisation.

Frühbucher-Anmeldung Frühbucher-Anmeldung bisbis 28.28. Februar Februar 2018 2018

ImIm Falle Falle einer einer Stornierung Stornierung derder Kongressteilnahme Kongressteilnahme bisbiszum zum01.01.April April2018 2018wird wirdeine eineStornierungsStornierungsgebühr gebührvon von30,00 30,00Euro Euroinkl. inkl.MwSt. MwSt.pro proPerson Person berechnet. berechnet. Maßgeblich Maßgeblich fürfür diedie Einhaltung Einhaltung derder Fristen Fristen ististderderEingangsstempel Eingangsstempeldes desKongressbüros. Kongressbüros.Nach Nach dem dem 01.01. April April 2018 2018 und und auch auch beibei Nichtteilnahme Nichtteilnahme istist eine eine Rückzahlung Rückzahlung derder Teilnehmergebühr Teilnehmergebühr nicht nicht mehr mehr möglich. möglich.

Teilnahmegebühren Teilnahmegebühreninkl. inkl.MwSt. MwSt.(Preise (Preisein in KlamKlamZertifizierung/Teilnahmebescheinigung Zertifizierung/Teilnahmebescheinigung mern mern beibei Frühanmeldung Frühanmeldung bisbis 28.28. Februar Februar 2018) 2018) DieDie Veranstaltung Veranstaltung wird wird von von derder Ärztekammer Ärztekammer Berlin Berlin und und der der Rheumatologischen Rheumatologischen Fortbildungsakademie Fortbildungsakademie alsals Normalteilnehmer Normalteilnehmer 190,00 190,00 (150,00 (150,00) ) zertifiziert. zertifiziert. EsEs werden werden voraussichtlich voraussichtlich 6 CME-Punkte 6 CME-Punkte den den Kongress Kongress vergeben. vergeben. Ihre Ihre TeilnahmebescheiTeilnahmebescheiBDRhoder BDI-Mitglied 100,00 100,00 (80,00 (80,00) ) fürfür alsals BDRhoder BDI-Mitglied nigung nigung erhalten erhalten SieSie beibei derder Anmeldung Anmeldung amam RegistrieRegistrieTageskarte 100,00 Tageskarte 100,00 (80,00 (80,00) ) rungscounter. rungscounter. Arzt Ausbildung 50,00 (40,00 (40,00) ) alsals Arzt in in Ausbildung 50,00 Come-Together Come-Together (gegen (gegen Nachweis)* Nachweis)* Am Am Ende Ende des des ersten ersten Kongresstages, Kongresstages, amam 20.20. April April 2018, laden laden wir wir SieSie herzlich herzlich zum zum Come-Together Come-Together kostenfrei 2018, kostenfrei mit mit Barbecue Barbecue imim Innenhof Innenhof des des Hotels Hotels ein. ein. Fachassistent/in (gegen Nachweis)* kostenfrei kostenfrei Das alsals Fachassistent/in (gegen Nachweis)* DasCome-Together Come-Togetherwird wirdausschließlich ausschließlichdurch durchdiedie Eintrittsgebühren EintrittsgebührenderderTeilnehmer Teilnehmerund unddurch durchdiedie Rheumatologische Rheumatologische Fortbildungsakademie Fortbildungsakademie GmbH GmbH DieDie Gebühr Gebühr derder Kongressteilnahme Kongressteilnahme beinhaltet beinhaltet diedie finanziert. finanziert. Kongressunterlagen, Kongressunterlagen,den denZutritt Zutrittzuzuden denwissenwissenschaftlichen schaftlichenVeranstaltungen Veranstaltungensowie sowiezurzurFachausFachausstellung. stellung. Zusatzveranstaltung Zusatzveranstaltung Medizinstudent/in alsals Medizinstudent/in (gegen Nachweis)* (gegen Nachweis)*

*Bitte *Bitte beachten beachten Sie, Sie, dass dass diedie entsprechenden entsprechenden NachNach- Freitag Freitag 20.04.2018 20.04.2018 weise weisezusammen zusammenmitmitderderAnmeldung Anmeldungvorgelegt vorgelegt 14.00-18.15 14.00-18.15 Uhr Uhr – 7. – Fortbildungsveranstaltung 7. Fortbildungsveranstaltung werden werden müssen. müssen. des des Fachverbandes Fachverbandes Rheumatologische Rheumatologische FachassisFachassistenz tenz e. V. e. V. Anmeldebestätigung/Namensschild/ Anmeldebestätigung/Namensschild/ Kongressunterlagen Kongressunterlagen Zum Zum 7. 7. Mal Mal findet findet imim Rahmen Rahmen des des BDRh-Kongresses BDRh-Kongresses vom 20.20. bisbis 21.21. April April 2018 2018 eine eine FortbildungsveranFortbildungsveranDieDieKongressteilnahme Kongressteilnahmewird wirdnach nachEingang Eingangderder vom staltungfürfürRheumatologische RheumatologischeFachkräfte Fachkräfteamam Anmeldung Anmeldungvon vonderderRheumatologischen RheumatologischenFortbilFortbil- staltung Freitagnachmittag statt. statt. Wir Wir sind sind wieder wieder zuzu Gast Gast imim dungsakademie dungsakademieGmbH GmbHschriftlich schriftlichbestätigt. bestätigt.DieDie Freitagnachmittag Anmeldung Anmeldung istist verbindlich. verbindlich. IhrIhr Namensschild Namensschild sowie sowie Seminaris Seminaris CampusHotel CampusHotel in in Berlin-Dahlem Berlin-Dahlem und und laden laden diedieKongressunterlagen Kongressunterlagenerhalten erhaltenSieSievorvorOrtOrtamam SieSie herzlich herzlich einein dabei dabei zuzu sein. sein. Freuen Freuen SieSie sich sich aufauf Registrierungscounter. Registrierungscounter. interessante interessanteThemen Themenaus ausder derRheumatologie, Rheumatologie,diedie


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Ihnen in der täglichen Arbeit begegnen. Die Fachkompetenz der Rheumatologischen Fachkräfte als Schnittstelle zur Arzt-Patientenbeziehung trägt nachweislich zu einer verbesserten Versorgungssituation der Patienten bei. Selbstredend besteht ein kontinuierlicher Bedarf an Fortbildungsveranstaltungen, die wir mit diesem Treffen anbieten möchten. Profitieren Sie von dem Erfahrungsaustausch untereinander und davon Gleichgesinnte kennenzulernen oder wieder zutreffen. Wir sind sicher, dass das Programm zu aktuellen Themen der rheumatologischen Versorgung für Sie von großem Interesse sein wird und freuen uns auf Ihre Teilnahme. Ulrike Erstling (1. Vorsitzende)

Patricia Steffens-Korbanka (2. Vorsitzende)

Bei Interesse wenden Sie sich bitte an den Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. E-Mail: u.erstling@forum-rheumanum.de

Kurs der Rheumatologischen Fortbildungsakademie Samstag 21.04.2018 09.00-17.30 Uhr Train-the-Trainer-Seminar: StruPI-RA Referentin: Dipl.-Päd. Antje Kathrin Lielich-Wolf, Bremen Inhalt: StruPI steht für strukturierte Patienteninformation und ist ein modulares Konzept zur Durchführung von Informationsveranstaltungen in Praxen und Ambulanzen. Es wurde von Autoren der AGRZ, dem BDRh und der Deutschen Rheuma-Liga entwickelt, damit Patienten mit neuer Diagnose grundlegende Informationen zu ihrer Krankheit erhalten. StruPI gibt es zunächst für das Krankheitsbild RA und besteht aus drei Modulen (Krankheitsbild & Diagnose/Therapie/Krankheitsbewältigung). Das Seminar zeigt, wie die Module und die dazugehörigen Medien (Vortragspräsentation, Curriculum, Patientenbroschüre) einzusetzen sind und geht dabei auch auf die Do‘s & Dont‘s der Vortragsgestaltung sowie auf pädagogische Hinweise ein. Anmeldung: Bei Interesse schreiben Sie uns eine E-Mail an: info@rheumaakademie.de Teilnahmegebühr: 25,00 Euro (inkl. MwSt.) Übernachtungskosten werden nicht übernommen.

Allgemeine Hinweise Wissenschaftliche Leitung Dr. med. Ludwig Kalthoff 1. Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Internistisch-Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Bochum Prof. Dr. med. Jörn Kekow 2. Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie HELIOS Fachklinik für Rheumatologie, Orthopädie und Schmerztherapie GmbH, Vogelsang-Gommern

Veranstalter

BDRh

Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V. Forstring 16a 44869 Bochum www.bdrh.de Kongressorganisation Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH Wilhelmine-Gemberg-Weg 6, Aufgang C 10179 Berlin Tel.: +49 (0) 30 24 04 84-71 Fax: +49 (0) 30 24 04 84-79 oder -89 E-Mail: bdrh-kongress@rheumaakademie.de www.rheumaakademie.de Kongresstermin Freitag, 20. April 2018 bis Samstag, 21. April 2018 Kongressmotto Rheumatologie 4.0: Die Vision einer zeitgemäßen Früherkennung und Versorgung der Patienten – interdisziplinär, multimodal und sektorenübergreifend durch Vernetzung und strukturierten Datenaustausch. Veranstaltungsort Seminaris CampusHotel Berlin Dahlem Takustraße 39 14195 Berlin


Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

WWW.BDRH.DE

Das Seminaris CampusHotel Berlin liegt im grünen Dahlem in unmittelbarer Nähe zur Freien Universität Berlin und ist gut erreichbar mit PKW und den öffentlichen Verkehrsmitteln.

Die Rheumatologische Fortbildungsakademie hat für Sie ein Zimmerkontingent im Seminaris CampusHotel Berlin Dahlem reserviert. Das Einzelzimmer kostet pro Nacht 99,00 Euro inkl. Frühstück. Bitte nehmen Sie Ihre Buchung bis zum 20.03.2018, direkt im Hotel unter dem Stichwort „Rheumaakademie“ vor.

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Seminaris CampusHotel Berlin Dahlem Tel: +49 (0) 30 55 77 97 411 Fax: +49 (0) 30 55 77 97 414 E-Mail: berlin@seminaris.de Weitere Hotels: Ibis Hotel Berlin City West (Entfernung: 5,1 km mit dem Auto, 15 Minuten mit den ÖPNV) Brandenburgische Str. 11 10713 Berlin Das Einzelzimmer kostet pro Nacht 80,00 Euro inkl. Frühstück. Bitte nehmen Sie Ihre Buchung bis zum 09.03.2018, direkt im Hotel unter dem Stichwort „BDRh Kongress 2018“ vor. Hyperion Hotel Berlin Prager Platz (Entfernung: 6,5 km mit dem Auto, 22 Minuten mit den ÖPNV) Prager Str. 12 10779 Berlin Das Einzelzimmer kostet pro Nacht 119,00 Euro inkl. Frühstück. Bitte nehmen Sie Ihre Buchung bis zum 09.03.2018, direkt im Hotel unter dem Stichwort „BDRh Kongress 2018“ vor. Ellington Hotel Berlin (Entfernung: 6,6 km mit dem Auto, 18 Minuten mit den ÖPNV) Nürnberger Str. 50-55 10789 Berlin Das Einzelzimmer kostet pro Nacht 120,00 Euro exkl. Frühstück. Bitte nehmen Sie Ihre Buchung bis zum 09.03.2018, direkt im Hotel unter dem Stichwort „BDRh Kongress 2018“ vor. Die Stornierungsbedingungen und alle weiteren Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Homepage des jeweiligen Hotels!

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

ACR-KONGRESS 2017 – San Diego

ACR/ARHP ANNUAL MEETING 2017

Highlights und neue Erkenntnisse aus San Diego Bereits in der vorigen Ausgabe war auf wichtige neue Therapiestudien vom ACR 2017 eingegangen worden, nicht zuletzt bei rheumatoider Arthritis (RA) zu dem neuen JAK-Inhibitor Upadacitinib, bei Psoriasis-Arthritis (PsA) zum IL-17A-Inhibitor Secukinumab sowie IL-23-Hemmern oder beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) auf den IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab. An dieser Stelle sei noch auf weitere Erkenntnisse sowie Studien verwiesen – so die Diskussion zu den Biosimilars, Neues zu rheumatischen Symptomen unter onkologischen Immuntherapien, ein erster Blick auf die neue ACR-Leitlinie zur PsA, ein Update zu Kleingefäßvaskulitiden und der Einfluss von hohem Gewicht auf die Erfolgsaussichten von antirheumatischen Therapien.

Biosimilars: ein Batch des Bio-Originators … Erneut stellten Biosimilars ein wichtiges Thema dar. Mehrere Sitzungen befassten sich mit neuen Studienergebnissen. Zudem standen sie im Mittelpunkt der „Great Debate“. Nach Ansicht des Pro-Switch-Referenten der „Great Debate“, Prof. Dr. Jonathan Kay, Worcester (USA), ist die biologische Variabilität zwischen einem Biosimilar und seinem Bio-Originator nicht größer als die unterschiedlicher Batches des Bio-Originators. Daher könne das Biosimilar als ein Batch des Bio-Originators angesehen werden. Auch nach bis zu zwei Switches gäbe es in den präsentierten Studien zu Biosimilars der Bio-Originatoren Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Rituximab keine Hinweise auf relevante Sicherheitsrisiken oder Wirksamkeitsunterschiede. Damit sei die Vergleichbarkeit bzw. Biosimilarität belegt. Es könne davon ausgegangen werden, dass eine Neueinstellung auf eines der zugelassenen Biosimilars und ein Switch zwischen dem Bio-Originator und dem jeweiligen Biosimilar sicher sei. Kay räumte aber ein, dass bisher keine Studien vorliegen, die eine Austauschbarkeit gemäß den FDA-Kriterien belegen. Die FDA fordert dafür Studien mit drei Switches, bisherige Studien umfassen aber nur zwei Switches. Der Contra-Switch-Referent, Prof. Dr. Roy Fleischmann, Dallas (USA), rief zunächst das inzwischen oft vergessene Argument

für die Entwicklung von Biosimilars ins Gedächtnis – den breiteren Zugang von Rheuma-Patienten zu einer Biologika-Therapie. Die erhoffte Kostenersparnis sei zwar durch Biosimilars in gewissem Umfang erzielt worden. Nur profitiere weder der Patient, noch der verschreibende Arzt oder die Klinik davon. Allein „Pharmacy Benefit Manager“ seien in den USA die Gewinner, weshalb er trotz der durchaus beruhigenden Daten zur weitgehenden Vergleichbarkeit von Biosimilars und ihrer Bio-Originatoren keinen Grund sieht, Patienten auf Biosimilars ein- oder umzustellen. So geht es offenbar auch anderen USamerikanischen Rheumatologen. Denn die Quote der auf ein Biosimilar geswitchten RA-Patienten beträgt in den USA nur ca. 2 %. (1) Sie könnte steigen, wenn der Nachweis der Austauschbarkeit gemäß den FDA-Vorgaben erbracht ist, wie eine Befragung unter US-Rheumatologen ergab. (2)

… oder eigentliches Ziel nicht erreicht? Fleischmann goss auch zum Thema Folgen des Switches auf ein Biosimilar etwas Wasser in den Wein. Er erinnerte daran, dass in den Studien BIO-SWITCH, NOR-Switch und BIOSPAIN immerhin 20-25 % der Patienten die Therapie nach einem Switch u. a. wegen subjektiver Gesundheitsbeschwerden absetzten. Fleischmann wertete dies als Hinweis darauf, dass sich nicht jeder Patient für einen Switch eignet. Um diese Befunde einordnen zu können, sind also weitere Langzeitdaten


ACR-KONGRESS 2017 – San Diego

erforderlich. Denn auch die in San Diego vorgestellte Extension der NOR-Switch-Studie lässt keine klaren Rückschlüsse zu, da die Subgruppen der Patienten mit RA, Spondyloarthritis (SpA), PsA, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Psoriasis zu klein sind. Immerhin gab es aber keine Sicherheitssignale, und zwar weder in der Gruppe, die nach der 52-wöchigen Studie weiter das Infliximab-Biosimilar erhalten hatte, noch in der Gruppe, die für die 26-Wochen-Extension vom Bio-Originator auf das Biosimilar geswitcht wurde. Während der Extensionsphase verschlechterte sich die Erkrankung bei 16,8 % der durchgängig mit dem Biosimilar behandelten Patienten und 11,6 % der nach einem Jahr auf das Biosimilar umgestellten. Anti-DrugAntikörper traten bei 3 von 197 der durchgängig mit dem Biosimilar behandelten bzw. 5 von 183 der in der Extensionsphase geswitchten Patienten auf. (3) Beide Diskutanten raten weiterhin zu Zurückhaltung mit wiederholten Switches; insbesondere solle nicht zwischen mehreren Biosimilars und dem Bio-Originator gewechselt werden.

Onkologische Immuntherapie als Ursache von Rheumasymptomen Durch Fortschritte in der Tumortherapie muss bei atypischen rheumatologischen Symptomen inzwischen nicht mehr nur an eine noch unentdeckte Paraneoplasie, sondern auch an immunassoziierte Nebenwirkungen einer onkologischen Immuntherapie gedacht werden. Verursacher ist die neue Klasse der Checkpoint-Inhibitoren (ICI). Für therapierefraktäre onkologische Patienten sind sie ein Segen, können allerdings zu Nebenwirkungen führen, welche die Patienten beim Rheumatologen vorstellig werden lassen. Denn sie greifen an zentralen Regulationsstellen des Immunsystems – den Checkpoints – ein und können so auch unerwünschte autoimmune Reaktionen hervorrufen. Bisher wissen Rheumatologen relativ wenig zum Thema, wie Dr. Laura Capelli, Baltimore (USA), stellvertretend für ihre Arbeitsgruppe während einer Sitzung in San Diego betonte. (4) Fast alle beim ACR 2017 vorgestellten Daten stammen von dieser Gruppe. Sie führten u. a. eine systematische Literaturanalyse zu rheumatischen und muskuloskeletalen Symptomen unter einer ICI-Therapie durch, die 33 klinische Studien umfasste. Zu den in nahezu 30 % der Fälle unter ICI beobachteten immunvermittelten unerwünschten Ereignissen (irUE) mit Ähnlichkeit zu Autoimmunerkrankungen zählen danach Arthralgien (1-43 %) und Myalgien (2-20 %). Eindeutige rheumatische irUE fanden sich seltener, und zwar als Arthritis (1-7 %) oder Vaskulitis (2-3 %). In Fallberichten wurden weitere irUE wie eosinophile Fasziitis oder Lupus-Nephritis beobachtet. Da keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen vorliegen, wurde in der Mehrzahl der Fälle mit hochdosierten Steroiden behandelt. (5) In ihrer Analyse zu 17 Patienten, die sich zwischen 2012 und 2016 aufgrund von neu aufgetretenen Rheumasymptomen unter oder nach einer gegen CTLA-4- (zytotoxisches T-Lymphozyten Protein 4) und/oder PD-1/PDL-1 (programmed cell death

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1/programmed cell death ligand 1) gerichteten ICI-Therapie in der Rheuma-Klinik vorgestellt hatten, fanden Capelli und Kollegen, dass 11 eine entzündliche Arthritis (RA-ähnliche symmetrische Arthritis, reaktive Arthritis oder Oligoarthritis der großen Gelenke) entwickelten, vier ein schweres Sicca-Syndrom und weitere zwei eine Kristallarthropathie. Die Patienten waren RFund ACPA-negativ, wiesen aber in sechs Fällen ANA auf. Neun der elf Arthritis-Patienten wurden mit Kortikosteroiden (z. T. bis zu 1 mg/kg Prednison) behandelt; drei benötigten schließlich eine Kombinationstherapie aus Methotrexat (MTX) und TNFαInhibitoren. (6) Zu einer möglichen Therapie der irUE unter ICITherapie geben die Daten zu einer longitudinalen Kohorte aus 31 Patienten mit entzündlicher Arthritis Auskunft. So bedurften 24 der Patienten einer systemischen Immunsuppression mit Steroiden oder DMARDs, fünf konnten erfolgreich mit NSAR plus intraartikulären Steroiden behandelt werden. Einer Kombinationstherapie bedurften Patienten mit anfänglich höherem CRP und Beteiligung größerer Gelenke sowie Patienten mit reaktiver Arthritis, d. h. Arthritis plus Urethritis/Konjunktivitis. Sechs Patienten erhielten einen TNFα-Inhibitor, vier MTX und einer Leflunomid. Die Dauer der Anti-TNFα-Therapie betrug 2-21 Monate. Bemerkenswert ist, dass 18 von 20 Patienten, zu denen Daten drei Monate nach Ende der ICI-Therapie vorlagen, weiterhin Symptome einer entzündlichen Arthritis aufwiesen. Die Effektivität der Tumortherapie wurde durch die Gabe eines TNFα-Inhibitors nicht vermindert. (7)

Update der ACR-Leitlinie zur Therapie der PsA Auch wenn das in San Diego vorgestellte, noch nicht final verabschiedete Update der ACR-Leitlinie zur Therapie der PsA für den Praxisalltag in Deutschland wenig relevant ist, sei kurz auf drei Aspekte eingegangen, in denen sie sich von den Leitlinien der GRAPPA und EULAR unterscheidet. In den USA bilden konkrete klinische Situationen den roten Faden; es wird dabei zwischen einer vorbehandelten bzw. nicht-vorbehandelten aktiven PsA, einer PsA mit prädominanter Enthesitis bzw. Spondylitis und mit spezifischen Begleiterkrankungen (Typ2-Diabetes, Infekt-Neigung, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) unterschieden. Zudem erachten die Autoren eine klare Differenzierung von oral verabreichten und zu spritzenden Medikamenten für wichtig. Dies hat eine neue Nomenklatur zur Folge, die beim flüchtigen Lesen für Verwirrung sorgen kann. Denn nunmehr werden csDMARDs wie MTX, Sulfasalazin, Cyclosporin und Leflunomid, aber auch Apremilast unter dem Begriff „oral small molecules“ (OSM) zusammengefasst. Last but not least erfolgt ein klares Ranking der Therapie nach Wirkmechanismen. Dies kommt in vier allgemeinen Empfehlungen zum Ausdruck: 1. TNFα-Inhibitoren sollen gegenüber OSM, IL-17A- und IL-12/23-Inhibitoren bevorzugt werden. 2. OSM sollen vor IL-17A- oder IL-12/IL-23-Inhibitoren eingesetzt werden.


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3. MTX soll gegenüber NSAR bevorzugt werden. 4. IL-17A-Inhibitoren sollen gegenüber IL-12/23-Inhibitoren bevorzugt werden.

Neue Studiendaten zu Kleingefäßvaskulitiden Nachdem die GiACTA-Studie zu Großgefäßvaskulitiden ein Highlight des letztjährigen ACR-Kongresses war, standen in diesem Jahr eher die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) im Fokus. Auch hier wird nach Alternativen zu Steroiden gesucht. Wie das in San Diego vorgestellte Update der Metaanalyse STAVE ergab, sollten Steroide aber offenbar nicht ganz abgesetzt, sondern eher langfristig, aber niedrigdosiert gegeben werden, da so Rückfälle vermieden werden können. Die gepoolte Rückfallrate betrug 14,3 pro 100 Patientenjahre (PJ). Wurden die Steroide nach weniger als einem Jahr abgesetzt, lag sie bei 20,7 pro 100 PJ, in Studien mit niedrigdosierter Langzeitgabe dagegen bei 8,0 pro 100 PJ. (8) Rituximab scheint bei diesen Patienten ein geeigneter Partner zu Steroiden einerseits für den Remissionserhalt, andererseits für die Re-Induktionstherapie nach Verlust der Remission zu sein. Bereits im letzten Jahr war in der Studie MAINRITSAN 1 gezeigt worden, dass Rituximab zum Remissionserhalt Azathioprin überlegen ist (5 vs. 29 % Rückfallrate nach 28 Monaten). In MAINRITSAN 2 ging es angesichts des Fehlens eindeutiger Prädiktoren für einen Rückfall darum, zwei Rituximab-Strategien zu vergleichen – eine individuell am ANCA-Status und/ oder dem Wiederauftreten von zirkulierenden CD19-B-Zellen orientierte versus eine Standard-Therapie nach festem Schema. Prinzipiell fanden sich keine signifikanten Unterschiede. Dennoch können beide Marker für die Entscheidung über eine erneute Infusion hilfreich sein, weil sich durch ein entsprechendes Eingreifen die erforderliche Steroid-Gesamtdosis zur Prävention von Rückfällen reduzieren lässt. (9) In der RITAZAREM-Studie erwies sich Rituximab (1 g alle 4 Monate) bei Patienten mit einer remittierenden AAV nach ursprünglicher Remissionsinduktion durch die Kombination aus

ACR-KONGRESS 2017 – San Diego

Rituxmab plus Steroiden als auch für die Re-Induktionstherapie geeignet, wobei die Steroid-Dosis in Abhängigkeit von der Organbedrohung durch das Rezidiv gewählt wurden. Mit Rituximab gelang die Re-Induktion der Remission in der vorgestellten Zwischenanalyse nach vier Monaten in 91,2 % der Fälle. In der noch laufenden 24-monatigen Studienphase wird der Remissionserhalt unter Rituximab versus Azathioprin (2 mg/ kg/Tag) untersucht. (10)

Risikofaktor Gewicht: Therapieerfolg wird gefährdet Ein für das Arzt-Patienten-Gespräch nicht beliebtes, für den Therapieerfolg bei vielen rheumatologischen Erkrankungen aber durchaus relevantes Thema ist das Übergewicht. Dies wurde durch diverse in San Diego vorgestellte Untersuchungen bestätigt. So weisen RA-Patienten mit Übergewicht (BMI 25-30) bzw. Adipositias (BMI ≥30) eine ausgeprägtere Synovitis auf und hatten eine geringere Chance auf Remission. Dies galt unabhängig davon, ob die Patienten noch csDMARD-naiv waren, bereits erfolglos mit MTX behandelt waren oder TNFαInhibitoren erhielten. Das Fazit aus zwei europäischen Studien lautete daher: Das Gewicht von RA-Patienten sollte von Anfang an monitoriert und im Bedarfsfall eine Gewichtsreduktion eingeleitet werden. (11, 12) Ähnliches gilt für SpA-Patienten (13) und SLE-Patientinnen. Für letztere fand sich ein Zusammenhang zwischen Übergewicht und Krankheitsaktivität, darüber hinaus aber auch mit patientenrelevanten Endpunkten wie Schmerz, Depressivität und Fatigue. Mit dem Ziel eines besseren Outcomes sollte auch in dieser Patientengruppe dieser modifizierbare Risikofaktor in den Fokus genommen werden. (14) (wk) m

Quellen: 1 Radtchenko J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1041 2 Radtchenko J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1040 3 Goll GL et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2800 4 Cappelli L et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 116 5 Cappelli L et al., Arthritis Care Res 2017; 69(11): 1751-1763 6 Cappelli L et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 43-50 7 Cappelli L et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2902 8 Rodrigues J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 896 9 Charles P et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2754 10 Smith R et al., ACR-Kongress 2017; Late-breaking Abstr. 18L 11 Alivernini S et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1898 12 Nikiphorou E et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2372 13 Fitzgerald G et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2508 14 Patterson SL et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2263


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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Praxisrelevante Neuigkeiten vom ACR 2017 Auf der ACR-Jahrestagung 2017 in San Diego wurden eine ganze Reihe von für den Praxisalltag relevanten Studien zur rheumatoiden Arthritis (RA) präsentiert, so auch zu konventionellen (cs) DMARDs, vor allem aber zu JAK-Inhibitoren und Biologika. Einen weiteren Schwerpunkt bildeten Arbeiten zu medikamentösen Therapien in der Schweangerschaft.

Auch bei csDMARDs lernen wir noch dazu Während Leflunomid und Sulfasalazin, obwohl nach wie vor vielverschrieben, heute zu den Stiefkindern der Forschung zählen und auch in San Diego im Programm de facto nicht vertreten waren, gibt es nach wie vor viele Neuigkeiten zu Methotrexat (MTX), neuerdings aber auch wieder zu Hydroxychloroquin (HCQ). Eine neue Metaanalyse mit der Auswertung von vier RCTs bestätigte erneut die Vorteile der subkutanen gegenüber der oralen Applikation. (1) So zeigte sich eine Odds Ratio von 2,84 (d. h. nahezu dreifach höhere Wahrscheinlichkeit) für das Erreichen eines ACR20-Ansprechens. Eine ähnliche Überlegenheit fand sich auch für die ACR50- oder -70-Response sowie die DAS28- und SDAI-Remission. In einer britischen Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass die heute in den Leitlinien vorgegebene Starttherapie mit MTX als Monotherapie sowie einer vorübergehenden Glukokortikoid (GK)-Gabe durchaus zu Recht diesen Rang einnimmt (2): Die Ansprechrate war bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren genauso ausgeprägt wie bei Patienten, wo diese Faktoren fehlten und damit a priori ein leichterer Verlauf erwartet werden konnte. Nach einem Jahr lag der durchschnittliche DAS28 bei 3,03 mit ungünstiger und bei 3,2 ohne eine ungünstige Prognose, auch der erreichte HAQ war mit 0,88 vs. 0,63 fast identisch. Ein für die Praxis sehr wichtiges Ergebnis wurde in einer kontrollierten koreanischen Impfstudie ermittelt (3): Werden nach der Influenza-Impfung zwei MTX-Gaben weggelassen, so lässt sich die Impfantwort beträchtlich verbessern. Doppelt so viele Patienten mit Pause im Vergleich zur fortgeführten MTX-Therapie erreichten eine gute Response auf 3 von vier bzw. alle vier Antigene, für jedes einzelne Antigen war die Antwort mit der Pause signifikant höher als bei MTX-Weitertherapie. In einer weiteren Untersuchung wurde bestätigt, dass die Impfung gegen Zoster, obwohl es sich um einen Lebendimpfstoff handelt, problemlos unter fortlaufender MTX-Therapie durchgeführt werden kann. (4) Weder kam es zu einer erhöhten Komplikationsrate (gegenüber Patienten ohne MTX), noch war die Effektivität der Impfung beeinträchtigt. Bezüglich HCQ wurde ein wichtiger systematischer Review zur toxischen Retinopathie gezeigt. (5) Wichtige Voraussetzung zur Vermeidung dieser Komplikation ist eine ophthalmologische Untersuchung vor Therapiebeginn, nach Möglichkeit mit einer sensitiven Methode wie der optischen Kohärenztomografie, kurz OCT (die in Deutschland leider noch keine Kassenleistung

Prof. Dr. Klaus Krüger darstellt), um Risikopatienten früh zu erkennen. Weiter wichtig ist die Einhaltung einer risikoarmen Dauerdosis (≤5 mg/ kg). Bei korrekter Dosierung und Fehlen von Risikofaktoren, zu denen auch die Niereninsuffizienz zählt, tritt die Retinopathie praktisch nie innerhalb der ersten fünf Behandlungsjahre auf. Überraschenderweise konnte eine US-amerikanische Arbeitsgruppe zeigen, dass durch Begleittherapie mit HCQ das Drug Survival von TNFα-Inhibitoren in ähnlicher Weise verlängert werden kann wie bei einer Komedikation mit MTX. (6) Der positive Effekt war am ausgeprägtesten bei Kombination mit Infliximab, wurde aber auch für die Kombination mit Adalimumab und Etanercept gezeigt. Eine sehr seltene unerwünschte Wirkung von HCQ, die man gleichwohl kennen sollte, ist die Entwicklung einer Kardiomyopathie. (7) In einer kanadischen Präsentation wurden immerhin acht Fälle geschildert, von denen drei die als unbedenklich geltende Dauerdosis ≤5 mg/kg beträchtlich überschritten. Eine persistierende CK-Erhöhung war in sieben Fällen prädiktiv.

Neuigkeiten zu den JAK-Inhibitoren Die JAK-Hemmung war auch in San Diego noch eines der meist diskutierten Themen. Viele Beiträge stellten Post-hocAuswertungen aus bekannten Studien dar, die keine grundlegend neuen Erkenntnisse boten, es gab jedoch auch durchaus für die Praxis spannende Beiträge. In RA-BEYOND, einer Extensionsstudie aus den mit Baricitinib durchgeführten Phase-III-Studien, wurde bei Patienten mit anhaltender niedriger Krankheitsaktivität (LDA) unter der vollen Dosis von 4 mg/Tag randomisiert die Weiterbehandlung mit einer Dosisreduktion →


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auf 2 mg/Tag verglichen. (8) Patienten mit vermehrter Aktivität in dieser Phase konnten wieder in eine volldosierte Rescuetherapie wechseln, dies war bei den ohnehin mit der vollen Dosis weiterbehandelten Patienten in 10 %, bei den auf 2 mg reduzierten Patienten in 18 %, also nur wenig häufiger der Fall – bei 82 % der dosisreduzierten Patienten lief die Therapie also problemlos mit halber Dosis, was nebenher für eine Reduzierung der Infektionsrate (24,9 vs. 30,6 %) sorgte. In einer Substudie aus einer Langzeit-Extension mit Tofacitinib wurden die Auswirkungen einer zweiwöchigen Therapieunterbrechung untersucht. (9) Das spannende Ergebnis: Innerhalb von acht Tagen nach dem Absetzen stiegen die Krankheitsaktivität und der CRP-Wert signifikant an, vier Wochen nach Wiederbeginn war eine stabile Einstellung wieder erreicht – ein enorm wichtiges Resultat für den Praxisalltag z. B. im Hinblick auf eine perioperative Therapieunterbrechung. Zwei Untersuchungen betrafen die Langzeitsicherheit von Tofacitinib (Auswertung über neun Jahre mit 4.967 Patienten und 17.738,5 Patientenjahre, PJ) (10) sowie Baricitinib (Auswertung über 5,5 Jahre mit 3.492 Patienten und über 6.637 PJ). (11). Das beruhigende Ergebnis in beiden Fällen: Es zeigten sich keine neue Sicherheitssignale. Nach einer US-amerikanischen Posthoc-Analyse scheint die Wirksamkeit von Tofacitinib weitgehend unabhängig vom BMI des Patienten zu sein (12), was mit ähnlichen Ergebnissen bei der Therapie mit Abatacept, Rituximab und Tocilizumab, aber nicht TNFα-Inhibitoren korrespondiert. Die Suche nach thrombembolischen Ereignissen unter Tofacitinib wurde in einem Late-Breaker (13) präsentiert, solche Ereignisse wurden bei keinem Patienten gefunden. In einem weiteren Late-Breaker (14) wurden die ersten Ergebnisse einer Phase-III-RCT mit dem neuen JAK-1-Inhibitor Upadacitinib vorgestellt, mit vielversprechenden Resultaten: Nach 24 Wochen wurde bei Patienten, die vorher bereits einen TNFαInhibitor erhalten hatten, ein ACR20/50/70-Ansprechen von ( je nach Dosis) ca. 59/43/24 % erreicht, dazu eine DAS28CRP-Remission in 35 % (Abb.) – bei dieser Patientenselektion erstaunliche Ergebnisse!

80

Upadacitinib 15 mg Upadacitinib 30 mg

70 Patienten (%)

60

61,1

59,4 52,4 51,5

50

42,7 43,0

40

32,3

30

22,0

34,5

24,2

20 10 0

ACR20

ACR50

ACR70

DAS28DAS28CRP ≤3,2 CRP <2,6

Abb.: ACR20/50/70-Ansprechen und DAS28-CRP-LDA bzw. Remission nach 24 Wochen Upadacitinib 1x 15 oder 30 mg/Tag

Aktuelle Studienergebnisse zu Biologika In den aktuellen EULAR-Empfehlungen zur RA wird auch zum möglichen Therapieabbau im Stadium einer stabilen Remission Stellung bezogen, nach dem Ausschleichen von GK wird hier als nächster Schritt der Abbau der Biologika-Therapie empfohlen – eine nicht Evidenz-basierte, sondern letztlich wohl rein ökonomisch begründete Empfehlung, denn die meisten Patienten würden sicherlich einen Abbau des Kombinationspartners MTX vorziehen. Hierfür gibt es mittlerweile tatsächlich Evidenz: In der COMP-ACT-Studie war es unter kontrollierten Bedingungen problemlos, d. h. ohne Verlust der Wirksamkeit, möglich, nach anhaltender LDA unter Tocilizumab plus MTX die MTX-Gabe zu beenden und die Behandlung mit einer Tocilizumab-Monotherapie fortzusetzen. (15) Obwohl wir wissen, dass Adalimumab vom Kombinationspartner MTX profitiert, war eine solche Reihenfolge des Abbaus, d. h. ein Fortsetzen von Adalimumab als Monotherapie in einer Untersuchung aus dem US-amerikanischen CORRONA-Register sogar in dieser Konstellation möglich. (16) Auch zum IL-6R-Inhibitor Sarilumab gab es in San Diego eine Reihe von Postern, meist Post-hoc-Analysen aus den Zulassungsstudien. Für die Praxis besonders wichtig war eine Extension zur ASCERTAIN-Studie: Hier konnten Patienten, die zuvor nicht ausreichend auf Tocilizumab angesprochen hatten, auf Sarilumab (200 mg s.c. alle zwei Wochen) wechseln. (17) Immerhin rund 40 % erreichten nach diesem Wechsel eine gute Response – der Versuch mit einem Switch innerhalb des gleichen Wirkprinzips macht also nicht nur bei den TNFα-Inhibitoren Sinn. In einer Extension zur MONARCH-Studie konnte im Übrigen auch gezeigt werden, dass der Switch von Adalimumab zu Sarilumab erfolgreich ist (18): Rund 30 % der Patienten kamen hier nach dem Wechsel zu einer DAS 28-ESR-Remission. Langzeitsicherheitsdaten zu Adalimumab auf der Basis von 29.987 untersuchten Patienten und 56.951 PJ boten auf den ersten Blick keine Überraschung, es bestätigte sich eine sehr gute Langzeitsicherheit ohne neue Signale. (19) Auf den zweiten Blick jedoch entpuppte sich eine kleine Sensation: Die standardisierte Mortalitätsrate (Vergleich zur adjustierten Normalbevölkerung) war unter Adalimumab auf 0,74 reduziert, d. h. vereinfacht ausgedrückt sorgte Adalimumab bei RA-Patienten für eine erhöhte Lebenserwartung! Hierzu passt eine gepoolte Analyse aus dem brasilianischen und argentinischen Biologika-Register mit 2.591 Patienten, die einen dramatischen Rückgang schwerer Infektionen unter dieser Therapie ausweist, von einer Inzidenzrate von 26,57 im Jahr 2010 auf 7,27 in 2016. (20) Schwere Infektionen – so der Trend auch in Europa – sind heute bei vorsichtigem Umgang mit der Therapie bei Risikopatienten selten geworden. Als sehr gute Behandlungsmöglichkeit bei RA-Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung (ILD) erwies sich erneut Rituximab: Eine spanische Arbeitsgruppe stellte die bisher größte Fallserie mit 32 Patienten vor, es kam nur in Ausnahmefällen unter dieser Therapie zur Progredienz, etwa zwei Drittel blie-


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ben stabil, ein Drittel besserte sich. (21) Dass unter Rituximab große Wachsamkeit bei abgeklungener Hepatitis B-Infektion bezüglich einer möglichen Reaktivierung geboten ist, bestätigte eine taiwanesische Untersuchung. (22) Ohne HBV-Prophylaxe war eine solche Reaktivierung mit 8/88 Fällen häufig, sie trat vor allem bei HBsAg-positiven Patienten (2/4) und bei Patienten, die unter Therapie von Anti-HBs+ zu Anti-HBs- wechselten (3/6), auf. Eine 8-Jahres-Auswertung aus der kanadischen Rhumadata-Datenbank verglich 92 Patienten mit auf einen nicht mehr erfolgreichen TNFα-Inhibitor folgender AbataceptTherapie mit 194 Patienten, denen ein zweiter TNFα-Inhibitor verabreicht wurde. (23) Die Langzeit-Retentionsrate bot deutliche Vorteile für die Abatacept-Gruppe, so nach 12 Monaten mit 76,7 vs. 50,5 % und nach 60 Monaten mit 37 vs. 22,3 %.

Therapie in der Schwangerschaft Abschließend ist auf einige wichtige Beiträge zur medikamentösen Therapie in der Schwangerschaft einzugehen. GK galten lange als Mittel der Wahl, wenn die Aktivität der RA in der Schwangerschaft zunimmt. Vor diesem Hintergrund stimmt ein Beitrag bedenklich, der zeigt, dass unter GK im ersten und dritten Trimenon das Risiko für Frühgeburten signifikant zunimmt. (24) Certolizumab ist aufgrund der vorgelegten Daten – u. a. der CRIB- und CRADLE-Studie – als erster TNFα-Inhibitor kürzlich für die Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen worden. In San Diego kamen unterstützende Daten u. a. durch die Vorstellung einer großen Kohorte mit 1.600 Certolizumab-exponierten Fällen in der Schwangerschaft, darunter 538 mit voll dokumentiertem Outcome, in denen es erneut keine Hinweise für einen ungünstigen Einfluss dieser Therapie gab. (25) Die paternale DMARD-Einnahme bei Kinderwunsch ist nach wie vor ein umstrittenes Thema. Trotz fehlender Hinweise auf einen negativen Einfluss wird nach wie vor ein Absetzen von MTX beim Patienten drei Monate vor Konzeption und ein Auswaschen von Leflunomid (LEF) empfohlen. In San Diego wurden zwei Fallserien vorgestellt: Bei 45 Schwangerschaften mit vorheriger väterlicher Anti-TNF-Einnahme fanden sich in einer türkischen Untersuchung keinerlei negative Signale. (26) Ein systematischer Review zur Fertilität und paternalen DMARD-Exposition mit 553 Patienten und 948 überblickten Schwangerschaften (27) ergab für die gängigen konventionellen DMARDs erneut keinerlei negative Signale (bei LEF aber geringe Fallzahl), ebenso wenig für TNFα-Inhibitoren und Rituximab (hier auch nur 11 Fälle). Zu LEF wurde eine chinesische Untersuchung präsentiert. (28) 66 Fälle wurden ausgewertet, bei neun (acht davon mit Auswaschen vor Schwangerschaft) kam es zu Abnormitäten, davon fünfmal zum Absterben des Embryo, zweimal spontaner Abort, je einmal Down-Syndrom und vorzeitige Einleitung der Geburt wegen Schub. Möglicherweise kommt es während der Schwangerschaft zu einem Absinken des HCQ-Spiegels unter fortlaufender Therapie, hierfür spricht eine Untersuchung bei 50 Patientinnen mit unterschiedlichen rheumatischen Erkrankungen. (29) Rund

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ein Viertel dieser Patientinnen wiesen mindestens einmal sehr niedrige HCQ-Spiegel auf, in allen diesen Fällen kam es zur Frühgeburt. Es ist unklar, ob in erster Linie physiologische Effekte oder Adhärenzprobleme eine Rolle spielten – aus den Ergebnissen lässt sich ableiten, dass eine Messung der HCQ-Spiegel während der Schwangerschaft nützlich sein könnte. m Literatur: 1 Janjua S et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 539 2 Gwinnutt JM et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 122 3 Park JK et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 827 4 Lin A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 518 5 Jorge A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1964 6 Zhao M et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 546 7 Tselios K et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1592 8 Takeuchi T et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1821 9 Kaine J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 424 10 Wollenhaupt J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 522 11 Genovese MC et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 511 12 Dikranian A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2371 13 Mease PJ et al., ACR-Kongress 2017; Late-breaking Abstr. 16L 14 Genovese MC et al., ACR-Kongress 2017; Late-breaking Abstr. 10L 15 Kremer J et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1905 16 Pappas DA et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2453 17 Emery P et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2468 18 Burmester GR et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2482 19 Burmester GR et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2481 20 Ranza R et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 541 21 Fernández-Diaz C et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2402 22 Chen MH et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2385 23 Choquette D et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1817 24 Palmsten K et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1313 25 Clowse MEB et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1309 26 Uyaroglu OA et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1312 27 Flint JD et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1810 28 Zhao Y et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1311 29 Balevic S et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1296

Prof. Dr. med. Klaus Krüger Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Praxiszentrum St. Bonifatius St.-Bonifatius-Str. 5, 81541 München


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BILDGEBUNG IN DER RHEUMATOLOGIE

Neues vom ACR-Kongress 2017 Auf dem 81th ACR Annual Meeting in San Diego im November 2017 beschäftigten sich zahlreiche Beiträge mit Themen der Bildgebung. Im Blickpunkt standen nicht zuletzt Studien zum Stellenwert von Magnetresonanztomografie (MRT) und Ultraschall (US), von denen an dieser Stelle selektiv einige vorgestellt werden sollen.

Eine internationale Studiengruppe um Fardina Malik, New York (USA), ging in einer Studie der Frage nach, wie häufig bei Patienten mit Morbus Crohn (MC) eine Sakroiliitis auftritt und vor allem, ob eine axiale Spondyloarthritis (axSpA) in diesem Kollektiv unterdiagnostiziert bzw. -behandelt ist. Die Ergebnisse dieser Patientengruppe wurden mit Daten eines axSpAPatientenkollektivs ohne MC verglichen. Bei 32 MC-Patienten (darunter 20 mit und 12 ohne Rückenschmerzsymptomatik) wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt. Bei 35 % der symptomatischen und 16 % der asymptomatischen Patienten wurde im MRT eine axiale SpA nachgewiesen. Bei den MCPatienten korrelierte der klinische Befund eines entzündlichen Wirbelsäulenschmerzes nicht mit dem MRT-Befund. Die MRT ist somit ein nützliches Verfahren zur Diagnose einer axialen SpA bei Patienten mit Morbus Crohn, gerade bei höherem Alter und bereits eingeschränkter Wirbelsäulenmobilität. (1) Japanische Experten um Taro Ukichi, Tokyo, fahndeten in ihrer Untersuchung nach neuen und charakteristischen MRT-Befunden bei Patienten mit Dermato- (DM) und Polymyositis (PM). 84 Patienten (DM n=52, PM n=32) unterzogen sich einer MRTUntersuchung (STIR und Gd-T1-gewichtet) der proximalen Oberschenkelmuskulatur. Bei 79 Patienten fanden sich pathologische Befunde (DM n=48, PM n=31). Dabei konnten krankheitsspezifische Befunde für DM und PM herausgearbeitet werden, die im klinischen Alltag zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung eingesetzt werden können: Eine subkutan und faszial hohe Signalintensität, eine periphere Verteilung und Honigwaben-Muster in den Muskeln waren charakteristische MRT-Befunde bei DM-Patienten, eine uneinheitliche Verteilung und nebelartige Muster in den Muskeln erwiesen sich dagegen als typische Befunde bei PM-Patienten. (2) Christian Dejaco, Bruneck (Italien), und Kollegen stellten die kürzlich auch online veröffentlichten EULAR-Empfehlungen für den Einsatz bildgebender Verfahren bei Großgefäßvaskulitiden (LVV) im klinischen Alltag vor. Insgesamt 12 Empfehlungen wurden formuliert. Die EULAR Task Force empfiehlt bei ausreichender Expertise und Verfügbarkeit einen frühzeitigen Einsatz der Bildgebung bei Verdacht auf eine LVV. Die Sonografie sollte aufgrund guter klinischer Ergebnisse, leichter Verfügbarkeit, fehlender Strahlenbelastung und geringer Kosten als erstes bildgebendes Verfahren eingesetzt werden. MRT, PET und CT bieten sich als Alternativen an. Bei Takayasu-Arteriitis biete sich die MRT als optimalstes Verfahren an. Bei klinischem Verdacht auf einen Schub oder ein Rezidiv kann mithilfe der Bildgebung

Prof. Dr. med. Herbert Kellner die klinische Aktivität der Vaskulitis abgeschätzt werden. Der wiederholte Einsatz bildgebender Verfahren bei LVV und deren Auswahl sollte individuell von erfahrenen Spezialisten entschieden werden. (3, 4) Bereits auf dem ACR 2016 hatten französische Rheumatologen um Anais Huwart, Brest, die aktuell publizierten Ergebnisse einer Bildgebungsstudie bei Riesenzell-Arteriitis vorgestellt, in der US und MRT bei mit Tocilizumab behandelten Patienten verglichen wurden mit einem besonderen Augenmerk auf die Beurteilung des Therapieerfolgs. Mittels US konnte eine Verbesserung der Gelenkergüsse der Schulter- und Hüftgelenke zuverlässiger dokumentiert werden als im MRT. Eine Verbesserung der Bursitiden im Beckenbereich konnte besser mit der MRT beurteilt werden, im Schulterbereich war der US überlegen. Zur Kontrolle des Therapieerfolgs wird daher der gemeinsame Einsatz von US und MRT empfohlen. (5) m Quellen: 1 Malik F et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 594 2 Ukichi T et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1999 3 Dejaco C et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 783 4 Dejaco C et al., Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/ annrheumdis-2017-212649 5 Huwart A et al., Arthritis Res Ther 2018; 20(1): 11 Prof. Dr. med. Herbert Kellner Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie und Ärztlicher Leiter der Abteilung Rheumatologie Romanstr. 9, 80639 München


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SPONDYLOARTHRITIDEN

Psoriasis-Arthritis und Ankylosierende Spondylitis: Neues zur Therapie mit Biologika Wie schon auf den großen Kongressen der letzten Jahre standen bezüglich der Spondyloarthritiden auch auf dem ACR 2017 vorrangig Therapiestudien zur Psoriasis-Arthritis (PsA) im Fokus, so vor allem die Phase-II-Daten zu den beiden selektiven IL23-Inhibitoren Risankizumab und Guselkumab. Neue Phase-III-Ergebnisse aus der FUTURE 5-Studie wurden zu dem bereits etablierten IL-17A-Inhibitor Secukinumab präsentiert, ebenso zusätzliche Daten zu dem gerade neu zugelassenen IL-17A-Hemmer Ixekizumab. Bei der ankylosierende Spondylitis (AS) verdichten sich derweil die Hinweise, dass die IL-17A-Hemmung auch langfristig der TNFα-Inhibition in puncto Wirksamkeit und Hemmung der Röntgenprogression mindestens ebenbürtig ist.

Risankizumab und Guselkumab: zwei IL-23-Inhibitoren im Fokus Die ersten Ergebnisse zu dem humanisierten monoklonalen IgG1-Antikörper erscheinen recht vielversprechend: Für den primären Endpunkt, das ACR20-Ansprechen in Woche 16, zeigte sich über alle Risankizumab-Arme hinweg ein signifikanter Vorteil gegenüber Placebo (57,1-65,0 vs. 37,5 %). Meist nur numerisch besser war das ACR50-Ansprechen (23,8-38,5 %), vielfach signifikant überlegen zeigte sich Risankizumab im ACR70-Ansprechen (7,1-25,6 %), beim Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität (MDA; 28,6-35,0 %), im DAS28-CRP (max. ∆-1,9) und der Schmerzreduktion (VAS; max. ∆-24,3). Wie angesichts der bei Psoriasis überzeugenden Studiendaten nicht anders zu erwarten, war das PASI75/90/100-Ansprechen (66,7-75,0 %/52,2-66,7 %/33,3-55,6 %) in Woche 16 unter Risankizumab in der Regel signifikant höher gegenüber Placebo. Nur numerische Vorteile waren in puncto HAQ-DI, Enthesitis und Daktylitis zu verzeichnen. Therapie-assoziierte unerwünschte Ereignisse (UE) traten in allen Behandlungsarmen nur selten auf, am häufigsten waren Infektionen. Als Fazit kann gezogen werden, dass Risankizumab bei guter Verträglichkeit vorrangig die Haut- aber auch deutlich die Gelenksymptomatik verbessert. Aufgrund der geringen Patientenzahl pro Therapiearm wurde jedoch öfter keine statistische Signifikanz erreicht, auch ergibt sich noch kein klares Bild hinsichtlich der optimalen Dosis bzw. Applikationsfrequenz. (1)

Bereits etwas weiter in der Entwicklung ist mit Guselkumab der erste in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIa-Studie bei PsA getestete IL-23-Hemmer, der in einem klarer definierten Kollektiv von trotz einer Standardtherapie mit DMARDs und teils auch TNFα-Inhibitoren aktiven PsA-Patienten (SJC/TJC ≥3, CRP ≥3 mg/l) mit Psoriasis (≥3 % KOF) als Eingangskriterium geprüft wurde. Im Verhältnis 2:1 wurden 149 Patienten für 24 Wochen auf Guselkumab 100 mg s.c. (Woche 0 und 4, danach alle 8 Wochen) oder Placebo randomisiert (bei Ineffektivität in Woche 16 „early escape“ auf Ustekinumab). Im Anschluss, in Woche 24 wurden alle primären und sekundären Endpunkte signifikant erreicht, erfolgte der Wechsel aller übrigen Placebo-Patienten auf Verum bis Woche 44 mit einem Follow-up bis Woche 56. Über den Therapieverlauf der Patienten ohne early escape von Woche 24 bis 56 berichteten in San Diego Atul A. Deodhar, Portland (USA), und Kollegen. Ab Woche 24 kam es in Woche 44 und 56 zu einer deutlichen Verbesserung des ACR- und PASI-Ansprechens bei den von Placebo auf Guselkumab gewechselten Patienten: So betrug das ACR20/50/70- Ansprechen in Woche 56 81,5, 66,7 und 28,6 % und das PASI75/90/100-Ansprechen 81,5, 74,1 und 55,6 %. →

80

60

57

61

61

50 40

64

47

44 38

34

30 20

Woche 24 Woche 56

71 70

70 Patienten (%)

Zunächst zur PsA: Als Late-breaker stellten Philip J. Mease, Seattle (USA), und Kollegen eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Studie zur Effektivität und Sicherheit des selektiven IL-23p19-Inhibitors Risankizumab vor. Eingeschlossen waren 185 Patienten mit aktiver PsA (mittleres Alter 51 Jahre, 43 % Frauen, 49 % mit Psoriasis ≥3 % KOF, 30 bzw. 65 % mit Daktylitis/Enthesitis), die im Verhältnis 2:2:2:1:2 auf Risankizumab 150 mg in Woche 0, 4, 8, 12 und 16 (Arm 1), 150 mg in Woche 0, 4 und 16 (Arm 2), 150 mg in Woche 0 und 12 (Arm 3), 75 mg als Einzeldosis in Woche 0 (Arm 4) oder Placebo (Arm 5) randomisiert wurden. Vorab war eine Stratifizierung nach früherem Anti-TNF- (24,3 %) und begleitendem Methotrexat (MTX)-Gebrauch (57,3 %) erfolgt.

27

14

10 0

ACR20 ACR50 ACR70 PASI 75 PASI 90 PASI 100

Abb. 1: Anhaltend gutes ACR- und PASI-Ansprechen auf Guselkumab in Phase-II-Studie


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Bei den durchgehend mit Guselkumab behandelten Patienten wurden die in Woche 24 erzielten Ergebnisse bis Woche 56 aufrechterhalten oder noch weiter verbessert mit einem ACR20/50/70-Ansprechen von 73,5, 53,0 und 32,5 % und PASI75/90/100 von 85,4, 78,0 und 57,3 % (Abb. 1). Der Anteil von Patienten mit MDA stieg von 26,7 (Woche 24) auf 34,5 % (Woche 44) an, der Anteil von Patienten mit persistierender Enthesitis bzw. Daktylitis fiel (von Woche 24 bis 56) von 38,8 auf 29,2 % bzw. von 40,0 auf 25,5 %. Es war nur eine geringe Therapiedifferenz zwischen Woche 44 (letzte Guselkumab-Applikation) und dem „off drug“-Follow-up in Woche 56 erkennbar. Die Verträglichkeit war auch über 56 Wochen gut mit keinen neuen Sicherheitssignalen. Mit Guselkumab wurde in diesem PsA-Kollektiv somit über ein Jahr hinweg eine klinisch relevante Verbesserung von Gelenken, Haut, Enthesitis und Daktylitis sowie körperlicher Funktion und Lebensqualität erreicht, was in der Zukunft auf vergleichbar gute Phase-III-Daten hoffen lässt. (2)

IL-17A-Inhibition: Update zu Secukinumab und Ixekizumab Zu dem IL-17A-Inhibitor Secukinumab stellten Philip J. Mease, Seattle (USA), und Kollegen als Late-breaker die Daten der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten PhaseIII-Studie FUTURE 5, der bis dato größten zu einem Biologikum bei PsA, vor. Untersucht wurden darin die Effektivität einschließlich Hemmung der röntgenologischen Progression und Sicherheit von Secukinumab 300 und 150 mg s.c. mit und – auf Wunsch der FDA – ohne initiale Sättigungsdosis (SD). Stratifiziert nach Anti-TNF-Vortherapie (ca. 30 %) wurden 996 Patienten mit aktiver PsA im Verhältnis 2:2:2:3 auf s.c. Secukinumab 300 mg mit SD, 150 mg mit SD, 150 mg ohne SD oder Placebo randomisiert (Woche 1, 2, 3, 4, dann alle 4 Wochen). In Woche 16 (bei <20 % Verbesserung im SJC/TJC) oder 24 wechselten die Patienten der Placebo-Gruppe auf Secukinumab 300 oder 150 mg. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 16, wichtigster sekundärer Endpunkt die Röntgenpro-

Patienten mit ΔmTSS ≤0,5 (%)

100 80

88,0 79,8

83,8 73,6

60 40 20 0

Secukinumab Secukinumab Secukinumab 300 mg 150 mg 150 mg (n=222) (n=220) ohne SD (n=222)

Placebo (n=332)

Abb.: 2 FUTURE 5-Studie: Patienten ohne Röntgenprogression in Woche 24 unter s.c.-Secukinumab-Therapie

gression im mTSS-Score in Woche 24 (alle Analysen mit NonResponder Imputation, NRI). Der primäre Endpunkt des ACR20-Ansprechens in Woche 16 wurde mit allen Secukinumab-Dosierungen signifikant gegenüber Placebo erreicht, gleiches galt auch für die Hemmung der Röntgenprogression im mTSS in Woche 24. Keinerlei Progression von strukturellen Gelenkschädigungen (∆mTSS ≤0,5) zeigten unter Secukinumab 88 (300 mg), 79 (150 mg) und 83 % (150 mg ohne SD) der Patienten im Vergleich zu 73 % unter Placebo (Abb. 2). Auch alle weiteren Endpunkte (Woche 16) wiesen signifikante Vorteile von Secukinumab aus mit Ausnahme einer völligen Resolution von Enthesitis und Daktylitis für die 150 mg-Dosis ohne SD. Insgesamt wiesen Patienten der 300und 150 mg-Gruppe mit SD ein schnelleres Ansprechen gegenüber jenen mit 150 mg ohne SD auf. Im Ergebnis zeigte somit Secukinumab mit s.c.-Sättigungsdosis eine Hemmung der Röntgenprogression, zuvor war dies in der FUTURE 1-Studie streng genommen nur für die i.v.-Aufsättigung gezeigt worden, und rasche, klinisch signifikante Verbesserungen der Zeichen, Symptome und körperlichen Funktion der PsA-Patienten, ohne dass neue Sicherheitssignale gesehen wurden. (3) Nach zwei positiven Phase-III-Studien wurde im Januar 2018 mit Ixekizumab ein zweiter IL-17A-Hemmer zugelassen, zu dem Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), und Kollegen die 52-Wochen-Daten der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie SPIRIT-P2 zu ursprünglich 363 PsAPatienten mit Versagen oder Unverträglichkeit von ≤2 TNFαInhibitoren vorstellten. In der doppelblinden Studienphase bis Woche 24 hatten diese 1:1:1 s.c. 80 mg Ixekizumab alle 4 (Q4W) oder 2 Wochen (Q2W) nach einer 160 mg-SD in Woche 0 oder Placebo erhalten. In der Extensionsphase wurden 310 Patienten auf ihrer ursprünglichen Ixekizumab-Dosis weitergeführt oder die Placebo-Patienten (Woche 16/24) auf Ixekizumab rerandomisiert. In der Interimsanalyse wurden die Effektivität und Sicherheit bis Woche 52 bzw. 156 erfasst. Den primären Endpunkt (ACR20-Ansprechen) in Woche 24 hatten signifikant mehr Patienten unter Ixekizumab Q4W (53 %) und Q2W (48 %) gegenüber Placebo (20 %) erreicht. In der Extensionsphase stieg dieses bei durchgehend damit behandelten Patienten in Woche 52 auf 68 bzw. 59 % an. Auch die vorherigen Placebo-Patienten profitierten im ACR20 (61 bzw. 50 %) und weiteren Endpunkten. Durchweg lieferte die 80 mg Q4W-Dosierung (so auch oft in der kontrollierten Studienphase) die etwas besseren Ergebnisse. Die letzteren Patienten erreichten z. B. in Woche 52 ein ACR50/70-Ansprechen zu 46 bzw. 29 %, eine MDA in 38 % der Fälle, einen PASI75/90 zu 66 bzw. 55 % und 53 bzw. 81 % waren frei von Enthesitis und Daktylitis. Die meisten UE bis Woche 156 waren nur mild oder moderat ausgeprägt, schwere UE traten nur bei 15 Patienten auf. Fazit: Ixekizumab führte in diesem schon TNF-erfahrenen Patientenkollektiv zu einer anhaltenden Verbesserung der PsAZeichen und -Symptome bei einem zugleich über drei Jahre guten Sicherheitsprofil. (4)


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Weitere Neuigkeiten zur Therapie der Psoriasis-Arthritis Eine potenzielle weitere Verbesserung der PsA-Therapie könnte in Zukunft der duale IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab bieten. Nachdem bereits auf dem EULAR 2016 eine Phase-I-Pilotstudie mit einem ACR20- und PASI100-Ansprechen von bis zu 80 bzw. 87 % nach 8 Wochen spektakuläre Ergebnisse lieferte, demonstrierte nunmehr eine in-vivo-Studie von Ash Maroof, Slough (Großbritannien), und Kollegen, dass die zusätzliche Blockade von IL-17F über jene von IL-17A hinausgehend die Entzündung von Gelenken und Haut bei PsA-Patienten positiv beeinflusst. (5) Auf erste Phase-II-Daten zu Bimekizumab kann man daher gespannt sein. Kurz erwähnt sei auch die von Arthur Kavanaugh, San Diego (USA), und Kollegen präsentierte 24-wöchige randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie GO-VIBRANT, in der 480 Biologika-naiven Patienten mit aktiver PsA 1:1 auf i.v. Golimumab 2 mg/kg in Woche 0 und 4 und dann alle 8 Wochen oder Placebo (Wechsel auf Golimumab in Woche 24) randomisiert wurden. Der primäre Endpunkt, ein ACR20Ansprechen in Woche 14, wurde signifikant erreicht (75,1 vs. 21,8 %; p<0,001). Auch im ∆HAQ-DI (-0,60 vs. -0,12), ACR50 (43,6 vs. 6,3 %), ACR70 (24,5 vs. 2,1 %), PASI75 (59,2 vs. 13,6 %), MDA (27,0 vs. 4,2 %) und den Enthesitis- und Daktylitis-Scores (∆-1,8 vs. -0,8 bzw. ∆-7,8 vs. -2,8) zeigten sich signifikante Vorteile in Woche 14 sowie eine geringere Röntgenprogression im mTSS (∆-0,36 vs. 1,95; alle p<0,001) in Woche 24. (6) Eine i.v.Formulierung von Golimumab ist in den USA verfügbar, eine Einführung in Europa scheint trotz guter Datenlage nicht geplant zu sein. Auf die in San Diego vorgestellte, weiterhin eher die TNFα-Inhibitoren favorisierende neue, aber noch nicht abschließend verabschiedete ACR-Leitlinie zur PsA wurde bereits an anderer Stelle eingegangen.

Ankylosierende Spondylitis: Positive Langzeitdaten zu Secukinumab Im Gegensatz zur PsA ist bei axialer Spondyloarthritis bzw. AS jenseits von TNFα- und IL-17A-Inhibitoren in näherer Zukunft nicht mit neuen Biologika zu rechnen – am ehesten wohl mit Bimekizumab, für das vorab seitens des Herstellers positive Phase-II-Daten vermeldet wurden. Erfreulich ist derweil, dass die von Jürgen Braun, Herne, und Kollegen präsentierten 4-Jahres-Ergebnisse aus der MEASURE 1-Studie eine weiterhin nur sehr geringe Röntgenprogression und fortgesetzt hohe klinische Effektivität von Secukinumab demonstrieren. In der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten PhaseIII-Studie waren ursprünglich 371 Patienten mit aktiver AS auf Secukinumab (10 mg/kg i.v.-SD in Woche 0, 2 und 4, ab Woche 8 150 oder 75 mg s.c. alle 4 Wochen) oder Placebo randomisiert worden. Abhängig vom ASAS20-Ansprechen erfolgte eine ReRandomisierung der Placebo-Patienten auf Secukinumab 150 oder 75 mg s.c .in Woche 16 (Non-Responder) oder Woche 24 (Responder). Neu vorgestellt wurden jetzt aus der MEASURE

1-Extensionsstudie die Wirksamkeitsdaten in Woche 208 für die zugelassene Secukinumab 150 mg-Dosis (mit s.c. Sättigung). Für die 4-Jahres-Analyse wurden laterale Röntgenbilder (HWS/LWS) der Wochen 0, 104 und 208 anhand des mSASSScores ausgewertet. Von 274 Patienten der Extensionsstudie blieben 89,7 % der von Beginn an mit Secukinumab 150 mg behandelten bis Woche 208 auf dieser Therapie. Die mittlere mSASSS-Veränderung war bis Woche 208 (∆1,2) unter 150 mg Secukinumab nur gering. Keine Röntgenprogression bis Woche 208 (∆mSASSS ab Baseline ≤0 oder <2) zeigten 73 bzw. 79 % der Patienten unter Secukinumab in Woche 208. Numerisch größer waren die mSASSS-Veränderungen bei Männern vs. Frauen, Patienten mit erhöhtem vs. normalem hsCRP und mit vs. ohne Syndesmophyten zu Baseline. Auch klinisch wurde die Effektivität von Secukinumab nach vier Jahren aufrechterhalten, so im ASAS20/40-Ansprechen (76,4/58,0 %), BASDAI (∆-3,3), BASFI (∆-2,9), BASMI (∆-0,52, jeweils ab Studienbeginn) und ASDAS inaktiver Erkrankung (11,6 %). Die Verträglichkeit blieb über die gesamte Studiendauer (im Mittel 3,4 Jahre) gut mit Expositions-adjustierten Inzidenzraten für schwere Infektionen, Morbus Crohn, Uveitis und malignen/unspezifizierten Tumoren von 1,0, 0,6, 1,8 und 0,5 pro 100 Patientenjahre. (7) m Quellen: 1 Mease PJ et al., ACR-Kongress 2017; Late-breaking Abstr. 2L 2 Deodhar A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2878 3 Mease PJ et al., ACR-Kongress 2017; Late-breaking Abstr. 17L 4 Genovese MC et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2969 5 Maroof A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1571 6 Kavanaugh A et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 599 7 Braun J et al., ACR-Kongress 2017; Late-breaking Abstr. 3L


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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

ACR-KONGRESS 2017 – San Diego

KOLLAGENOSEN

Neues zum SLE vom ACR-Kongress 2017 Wichtigster Programmpunkt zum systemischen Lupus erythematodes (SLE) dürfte auf der letzten ACR-Tagung in San Diego die Vorstellung der neuen EULAR/ACR-Klassifikationskriterien gewesen sein. An dieser gemeinsamen Aktivität von EULAR und ACR hat Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden, wesentlichen und vorbildlichen Anteil, sodass es nur folgerichtig war, dass er die Kriterien auf einer Plenarsession am 7. November 2017 vorstellen durfte. Wenn es ansonsten auch wieder keine „Durchbrüche“ in der Therapie des SLE gab, so fanden doch neue Daten zum Nutzen und Risiko von Antimalariamitteln viel Beachtung, wozu es allein sechs Abstracts gab.

Neue EULAR/ACR-Klassifikationskriterien Die am besten bekannten Klassifikationskriterien für den SLE stammen von 1982 (1) und wurden 1997 (2) dahingehend revidiert, dass das LE-Zell-Phänomen gestrichen und die falsch positive Lues-Serologie durch Antiphospholipidantikörper ergänzt wurde. Weniger bekannt waren die 2012 vom SLICCKonsortium vorgeschlagenen Klassifikationskriterien (3), in denen häufig auftretende Hautkriterien zusammengefasst wurden und damit allein nicht mehr so schnell zur „Diagnose“ eines SLE führten und in denen das Vorhandensein SLE-typischer Auto-Antikörper, eines positiven Coombs-Test oder einer Komplement-Erniedrigung gefordert wurde, um einen Patienten als SLE klassifizieren zu können. Anders als die alten Kriterien, die insbesondere bei frühen Fällen eine zu geringe Sensitivität boten, wiesen die SLICC-Kriterien von 2012 bei besserer Sensitivität (92-97 % vs. 77-90 %) eine schlechtere Spezifität auf (74-88 vs. 91-96 %). In einem (iterativen) Delphi-Prozess mit mehr als 150 internationalen Lupusexperten wurden schließlich 22 Klassifikationskriterien „herausdestilliert“, die danach erneut analysiert und hierarchisch strukturiert wurden (Tab.). Voraussetzung für die Anwendung der neuen Kriterien ist das Vorhandensein antinukleärer Antikörper (ANA), was viel Sinn macht, da es einen ANA-negativen SLE nicht gibt, wenn man von Ausnahmen nach hoch-aggressiver Immunsuppression oder langjähriger Vollremission absieht. Leider wurde als Grenztiter der sehr niedrige Wert von 1:80 auf HEp2-Zellen angesetzt, den bei wiederholten Tests sehr viele gesunde Menschen aufweisen. Und da die einmalige, dokumentierte Erfüllung dieses Eingangskriteriums ausreicht, wird es kaum Individuen geben, die bei mehr als zweimaliger Testung dieses „Eingangskriterium“ dieses nicht erfüllen, zumal, wenn man bedenkt, dass es sich bei einer Titerangabe im Immunfluoreszenztest um eine sehr subjektive Einschätzung der auswertenden Person am Mikroskop handelt. Es muss mindestens ein Kriterium aktuell vorhanden sein, die gewerteten Kriterien müssen aber nicht gleichzeitig vorliegen, sollen aber wenigstens einmal dokumentiert bestanden haben. Prinzipiell soll ein Kriterium nicht gewertet werden, wenn andere Gründe (wie z. B. Infektionen, Neoplasien, Medikamente,

Prof. Dr. Christof Specker endokrine oder andere autoimmune Erkrankungen) dies auch bzw. besser erklären können. Innerhalb jeder Domäne geht nur der höchste Score in den Gesamtscore ein und ab 10 Punkten kann ein Patient als SLE klassifiziert werden. In einem ersten Vergleich von 1.000 SLE-Patienten, schnitten die neuen EULAR/ACR-Kriterien mit einer Sensitivität und Spezifität von 98 bzw. 97 % wesentlich besser als die alten des ACR (85 bzw. 95 %) und jene des SLICC-Konsortiums (95 bzw. 90 %) ab. Die neuen SLE-Klassifikationskriterien von EULAR/ ACR dürften – bei richtiger Anwendung – besser sein als die bisherigen ACR- und SLICC-Kriterien. Vorteile sind die Wichtung und die bessere Integration der immunologischen Parameter. Nachteile sind eine etwas höhere Komplexität, die Beachtung der Voraussetzungen und der sehr niedrige Grenztiter für den ANA-Nachweis als Eingangskriterium.

Wie toxisch sind Antimalariamittel? Antimalariamittel (AM) haben beim SLE vielfältigste günstige Effekte. Sie können aber auch unerwünschte Wirkungen haben, von denen Visusstörungen durch Netzhautveränderungen am bekanntesten und auch am gefürchtetsten sind, obwohl diese – insbesondere bei richtiger Dosierung der AM (bezogen auf das Körpergewicht) – extrem selten sind. Noch seltenere „Nebenwirkungen“ sind eine leichte Herabsetzung der Krampfschwelle, eine mögliche Verstärkung einer Psoria-


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sis, die Induktion von Myopathien (CK-Erhöhung) und kardiale Nebenwirkungen (Long-QT-Syndrom). Wie häufig sind diese unterwünschten Effekte der AM, wie relevant sind sie und wie kann man diesen begegnen? Hierzu wurden auf dem ACR 2017 diverse Untersuchungen von verschiedenen Arbeitsgruppen vorgestellt. Kardiotoxizität: Neben einer Myopathie der Skelettmuskulatur und dem oben erwähnten Long-QT-Syndrom, wurde auch schon über eine sehr seltene Kardiomyopathie durch AM berichtet. (4) Zur Frage, wie oft AM-assoziierte kardiale Nebenwirkungen vorkommen, bzw. ob diese zu selten erkannt werden, gab es auf dem ACR drei Abstracts einer kanadischen Arbeitsgruppe aus Toronto, welche schon seit vielen Jahren große Kohortenstudien zu Prognose und Outcomes des SLE veröffentlicht. Zunächst wurden die kardialen Biomarker Troponin-I (cTpn-I) und B-Typ-natriuretisches Peptid (BNP) bei 168 SLE-Patienten untersucht. (5) Einer dieser Parameter fand sich in knapp 10 % der Fälle (16/168) erhöht und im Vergleich zu Patienten mit normalen Biomarkern waren diese Patienten älter, wiesen eine längere Krankheitsdauer auf und damit auch eine längere AM-Therapie, ohne dass sich hieraus ein kausaler Zusammenhang ableiten ließe. Bei 2 der 16 Patienten wurde bioptisch das typische histologische Bild einer AM-assoziierten Kardiomyopathie gesehen. Es fanden sich aber – wie bei diesen kardial „stigmatisierten“ Patienten nicht anders zu erwarten – auch häufiger erhöhte CK-Werte im Serum, eine Hypertonie und eine Therapie mit Diuretika, nicht indes mit Glukokortikoiden. In der zweiten Untersuchung wurde analysiert, wieviele von jetzt 1.366 SLE-Patienten einen Herzschrittmacher benötigten. (6)

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

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Dies war bei 18 Patienten (1,3 %) der Fall, bei 13 aufgrund eines AV-Blocks III° (Prävalenz 0,95 %) und bei 5 aufgrund eines Sick-Sinus-Syndroms (0,37 %). 6/18 hatten auch eine koronare Herzerkrankung, 7/18 wiesen keine KHK und keine kardialen Risikofaktoren auf. 5 dieser Patienten wiesen auch Netzhautveränderungen nach im Mittel 22,6 Jahren unter AM auf. All dies war aufgrund der sehr geringen Inzidenz nicht statistisch signifikant im Hinblick auf eine mögliche Assoziation mit der Einnahme von AM. Häufigere, aber harmlosere EKG-Veränderungen wie AVB I°, Rechtsschenkel- und Links-anteriorer-Hemiblock sowie eine Septumhypertrophie im Herzecho waren aber in der Gesamtgruppe der SLE-Patienten jeweils signifikant mit der Einnahme von AM assoziiert, welche auch in der multivariaten Analyse den einzigen isolierten Risikofaktor für diese risikoärmeren EKG-Auffälligkeiten und die Septumhypertrophie darstellten. Dabei war die Odds Ratio mit 1,15 (p<0,035) aber auch nur gering erhöht. Hinweise für eine AM-assoziierte Kardiomyopathie wurden dann in der dritten Untersuchung bei 8 SLE-Patientinnen (mittleres Alter bzw. Krankheitsdauer 62,5 und 35 Jahre) gefunden und analysiert. (7) Bei 3 Patientinnen wurde diese mittels Myokardbiopsie, bei 4 mittels Cardio-MR und bei einer wurde eine AM-assoziierte Kardiomyopathie aufgrund von EKG-Auffälligkeiten und einer Septumhypertrophie im Herzecho bei zusätzlicher Diagnose einer AM-Retinopathie angenommen. Eine AMTherapie erfolgte im Mittel über 22 Jahre, wobei die mittlere Hydroxychloroquin (HCQ)-Dosis bei drei Patientinnen 6,5 mg/ kg/Tag überschritt. Die AM-assoziierte Kardiomyopathie äußerte sich klinisch in einer Herzinsuffizienz bei 2 Patientinnen und in einer Synkope bei einer weiteren. Bei den anderen 5 war nur eine Erhöhung von BNP und cTpn-I zu finden, bei 4/8 ein →

Klinische Domänen und Kriterien

Wichtung

konstitutionelle Symptome

Fieber

2

Haut

nicht vernarbende Alopezie orale Ulzera subakut-kutaner oder discoider LE akuter kutaner LE

2 2 4 6

Arthritis

Synovitis in ≥2 Gelenken oder Druckschmerz in ≥2 Gelenken mit Morgensteife ≥30 Minuten

6

Neurologie

Delirium Psychose Anfälle

2 3 5

Serositis

Pleura- oder Perikarderguss akute Perikarditis

5 6

Hämatologie

Leukopenie Thrombopenie Autoimmunhämolyse

3 4 4

Nieren

Proteinurie >0,5 g/24 h Lupusnephritis (histol.) Typ II, V Lupusnephritis (histol.) Typ III, IV

4 8 10

Immunologische Domänen und Kriterien

Wichtung

Antiphospholipid-Ak

aCL > 40 GPL oder aß2GPI > 40 GPL oder LA +

2

Complement

C3 oder C4 vermindert C3 und C4 vermindert

3 4

hochspezifische Auto-Ak

anti-dsDNS-Ak anti-Sm-Ak

6 6

Tab.: Klinische und immunologische Domänen der neuen EULAR/ACR-Klassifikationskriterien für SLE


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Rechtsschenkelblock, bei 2 ein Links-anteriorer-Hemiblock. Einer der beiden Biomarker war bei allen Patientinnen erhöht und 7/8 wiesen auch chronisch erhöhte CK-Werte auf, alle im Herzecho eine Septumhypertrophie und eine „moderate“ diastolische Dysfunktion. In der Nachbeobachtungsphase starb eine Patientin an einer refraktären Herzinsuffizienz bei septischem Schock und bei 5/7 Patienten wurde eine Besserung (Rückgang der Septumhypertrophie und serologischer Biomarker) nach Absetzen der Antimalariamedikation beobachtet. Fazit: Die kardialen Biomarker cTpn-I/(NT-pro)BNP können beim SLE eine kardiale Belastung anzeigen. Ob dies durch AM gefördert wird, ist nicht klar. Eher „harmlose“ EKG-Veränderungen (AVB-I°, LAH, RSB) finden sich offensichtlich unter Langzeittherapie mit AM etwas häufiger. AVB-III° oder andere Arrhythmien, die einen Schrittmacher notwendig machen, sind selten (1,3 %) und nicht gehäuft unter Einnahme von AM. Eine AM-assoziierte Kardiomyopathie ist selten, aber eventuell unterschätzt. Diese äußert sich als hypertrophe, restriktive Kardiomyopathie mit Septumhypertrophie und eher selten in klinischen Symptomen. Erhöhte herzspezifische Biomarker (cTpn-I, BNP, CK++) könnten für die Erkennung einer AM-assoziierten Kardiomyopathie nützlich sein, wobei auch andere, häufigere Ursachen (Alter, Hypertonie) hierfür verantwortlich sein können. Bei einer AM-assoziierten Kardiomyopathie scheint sich ein Absetzen der AM günstig auf die kardiale Situation auszuwirken. Dies alles ist sicher kein Grund, um Abstriche an der Empfehlung zu AM beim SLE zu machen. Man sollte nur wissen, dass es bei Langzeitanwendung von AM selten auch einmal zu kardialen Problemen kommen kann. Systematischer Review: Eine US-amerikanische Arbeitsgruppe stellte auf dem ACR einen systematischen Cochrane Review zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen von AM bei SLE-Patienten vor. (8) Aus 5.364 Titeln und Abstracts wurden zunächst 406 Volltextstudien herausgefiltert und dann im Hinblick auf die Fragestellung „gescreent“, sodass zuletzt 51 Studien mit 17.349 SLE-Patienten analysiert werden konnten. Das Alter der Patienten lag bei 6-70 Jahren, die Beobachtungszeit zwischen 6 Monaten und 10 Jahren. Zunächst zur Wirksamkeit: AM reduzierten signifikant die Schubrate und Krankheitsaktivität bei SLE-Patienten (hohe Evidenz), HCQ bietet eine größere Wahrscheinlichkeit des Erreichens einer Remission (schwache Evidenz), AM vermeiden bzw. verzögern die Entwicklung neuer Organschäden (hohe Evidenz), verbessern das Lipidprofil, die Knochendichte, vermindern das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse und das Mortalitätsrisiko bei SLE-Patienten (hohe Evidenz) mit einer Hazard-Ratio für Versterben von 0,32. Bei schwangeren SLEPatientinnen waren die Ergebnisse ähnlich und signifikant, wobei das Absetzen von HCQ das Risiko eines Lupus-Schubes um das 3,6-fache erhöhte. Zur Toxizität: An der Haut kam es sehr selten und inkonsistent zu Pigmentstörungen. Eine Kardiotoxizität wurde nicht berich-

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tet, eine gastrointestinale Unverträglichkeit zeigte sich in 2/51 Studien. Neuro-muskuläre Nebenwirkungen wurden nur anekdotisch berichtet. Alle unerwünschte Wirkungen waren unter Chloroquin (CQ) häufiger als unter HCQ. Netzhautschäden fanden sich in einer Studie zu Nebenwirkungen durch AM bei 21/85 Patienten, in einer anderen Studie bei 2/58 und in einer weiteren bei 7/2.000 Patienten. Auch diese traten öfter unter CQ als unter HCQ auf (p=0,001) und in Abhängigkeit von hohen CQ-Dosen (>4 mg/kg/Tag) und längerer Expositionsdauer (>7 Jahre). Netzhauttoxizität: Eine Reihenuntersuchung aus Portugal (2016-2017) zur Netzhauttoxizität von HCQ umfasste 62 Patienten (im Mittel 46 Jahre), welche u. a. unter der Diagnose SLE HCQ einnahmen, davon 32 (51 %) ohne ophthalmologische Voruntersuchung. (9) Es wurden bei den Patienten Gesichtsfeldbestimmung, optische Kohärenztomografie (OCT), Fundus-Autofluoreszenz und ein Elektroretinogramm (ERG) durchgeführt. Die mediane Dauer unter HCQ war 8 Jahre, die kumulative Dosis lag bei 1.168 Gramm. Zeichen einer retinalen Toxizität fanden sich bei 7 Patienten, davon wies eine einen Visusverlust und Komedikation mit Tamoxifen auf (welches auch Retinopathien verursachen kann). Die Netzhauttoxizität korrelierte mit Dauer (p=0,002) und kumulativer Dosis (p=0,001) der HCQ-Therapie, wobei 6/7 (86 %) mehr als die empfohlenen 5 mg/kg KG einnahmen. HCQ wurde bei allen 7 Patienten mit Zeichen einer Netzhautschädigung abgesetzt, eine Dosisanpassung auf ≤5 mg/kg erfolgte bei 13 der 62 Patienten. Visusstörungen: Ein Late-breaking Abstract aus den USA beschäftigte sich mit der Frage, wie oft es in praxi unter HCQ zu Visusstörungen oder einem Visusverlust kommt (10), wie es in der Langzeittherapie in Abhängigkeit von der täglichen und kumulativen Dosis und bezogen auf das Körpergewicht immer wieder – wie auch in dem zuvor besprochenen Abstract aus Portugal – berichtet wird. Deutlich seltener als eine „Retinopathie“ aber spezifischer unter AM ist eine sog. „Bullaugen-Makulopathie“, die irreversibel ist und dann auch oft zur Erblindung führen kann. Es wurden in dieser großen Analyse US-Versorgungsdaten aus elektronischen Patientenakten von 2.898 Patienten ausgewertet, denen zwischen 1999 und 2017 unter der Diagnose einer Arthritis oder eines LE (kutan/systemisch) HCQ verschrieben wurde. Bei 31 Patienten (1,07 %) wurde „Blindheit“ oder „toxische Makulopathie“ dokumentiert. Diese Fälle wurden überprüft hinsichtlich: Patientengewicht, auch über die Einnahmezeit, HCQ-Dosis bei Beginn oder Unterbrechung der Therapie, Dosis von HCQ und Therapiedauer zum Zeitpunkt von Augensymptomen, rheumatologische Diagnose, Komorbiditäten (einschließlich Einnahme von Tamoxifen), Grund für Erblindung oder Sehbehinderung (ophthalmologische Diagnose/Untersuchungsbefund). Bei 11 der 31 Patienten, bei denen „Blindheit“ oder „toxische Makulopathie“ dokumentiert worden war, wurde tatsächlich eine Erblindung eines oder beider Augen festgestellt. In jedem dieser Fälle konnte aber eine andere Ursache als eine „HCQ-


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Augentoxizität“ für die Erblindung ophthalmologisch festgestellt werden: Schlaganfall (27 %), vorbestehende Makuladegeneration (18 %), diabetische Retinopathie (18 %), hypertensive Retinopathie (9 %) oder Katarakt (9 %). 3 (0,1 %) wiesen in der ophthalmologischen Untersuchung Zeichen einer retinalen Schädigung durch HCQ auf. Davon bot keiner eine Erblindung und keiner eine Visusstörung. Es fanden sich 2 Fälle mit „Bullaugen-Makulopathie“ (Fundus- und Makula-OCT) unter den 31 Patienten, bei denen „Blindheit“ oder „toxische Makulopathie“ dokumentiert worden war (0,07 %): Eine 51-jährige SLE-Patientin, die über 20 Jahre täglich 400 mg HCQ eingenommen hatte, nach über 15 Jahre dokumentiertem Gewicht in einer Dosierung von 7,1-8,2 mg/kg und eine 66-jährige SLE-Patientin, die über mehr als 18 Jahre täglich 400 mg HCQ eingenommen hatte, nach über 13 Jahre dokumentiertem Gewicht in einer Dosierung von 7,3-8,2 mg/kg (also in beiden Fällen Überdosierung). An Komorbiditäten bestand im ersten Fall eine chronische Nierenerkrankung, im zweiten eine arterielle Hypertonie. Eine weitere Patientin bot als Zeichen der HCQ-Toxizität Pigmentveränderungen in der Fundusuntersuchung mit Photorezeptorenverlust in der OCT, aber ohne „Bullaugen-Makulopathie“. Diese war 57 Jahre alt und hatte 25 Jahre 400 mg HCQ/Tag eingenommen, was nach über 11 Jahre dokumentiertem Gewicht einer Dosis von 6,3 mg/kg entsprach. Der Visus war bei Korrektur einer Myopie mit Brille ohne Einschränkung.

Fazit zum Einsatz von Antimalariamitteln AM zeigen ein breites Spektrum günstiger Effekte und ein günstiges Sicherheitsprofil in der Therapie von SLE-Patienten. Sie sind wirksam in der Verhütung von Schüben, Verringerung der Krankheitsaktivität und Mortalität und haben eine präventive Wirkung auf irreversible Endorganschäden beim SLE. Sie haben selten negative Auswirkungen im Langzeitgebrauch, vor allem im Hinblick auf Netzhautveränderungen, welche durch geeignete Screening-Verfahren und die Verwendung weniger toxischer Formulierungen wie Hydroxychloroquin in der rich-

Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität (%)

35

Nach diesen Studien scheinen die immer befürchteten ophthalmologischen Nebenwirkungen von AM nicht nur deutlich überbewertet, was deren Häufigkeit, sondern auch, was deren Schwere hinsichtlich der Induktion wirklicher Visusstörungen angeht. Erst recht, wenn die empfohlene HCQ-Dosierung eingehalten wird. Komorbiditäten tragen bei Lupus wesentlich eher zum Sehkraftverlust bei als eine AM-Langzeittherapie.

Neue Studiendaten zu Atacicept TACI (Transmembran-Aktivator und CAML-Interaktor) ist ein Transmembranprotein der TNF-Rezeptor-Superfamilie, das vorwiegend auf der Oberfläche von B-Zellen zu finden ist und drei Liganden, APRIL (A Proliferation-Inducing Ligand), BLyS (B-Lymphozyten-Stimulator) und CAML (Calcium-ModulatorLigand) erkennt, wobei TACI für die Differenzierung von Plasmazellen bzw. auch für das Überleben langlebiger Plasmazellen eine besondere Rolle zu spielen scheint. (12) Zu Atacicept (ATC), einem Fusionsprotein aus IgG und dem TACI-Rezeptor, welches die Wirkung von BlyS und APRIL antagonisiert, wurde in den letzten Jahren schon öfter auf dem EULAR und dem ACR und damit auch an dieser Stelle berichtet. In der APRIL-SLE Studie (316 Patienten) zeigte ATC eine recht deutliche Wirkung, allerdings auch teils fatale Nebenwirkungen: Eine ausgeprägten Senkung der Immunglobulinsynthese mit drastischem Abfall des IgG hatte bei 2 Patienten tödliche → 90 % Vorhersage-Intervall Median

Placebo: 13,5 % Atacicept 75 mg: 20 % Atacicept 150 mg: 37,3 %

∆=22,8 % OR 3,82 p=0,007

30 25 ∆=6,5 % OR 1,61 p=0,369

20 15 10 5

0 Screening Tag 1

tigen Dosierung (s. u.) verhindert werden können. Unter 2.868 Patienten, denen wegen einer rheumatologischen Diagnose HCQ verschrieben wurde, ist es in keinem Fall zu einer Erblindung gekommen, die auf eine Retinopathie durch HCQ zurückzuführen war. Zwei Patienten (0,10 %) mit HCQ-„Bullaugen-Makulopathie“ und eine (0,07 %) mit HCQ-toxischer Makulopathie – alle ohne Erblindung – erhielten HCQ für mehr als 18 Jahre in einer Dosierung von über 6 mg/kg KG. Die inzwischen empfohlene Tagesdosis von HCQ liegt bei 5 mg/kg KG. (11)

0

IgG-Konzentration im Verlauf

40

1,0

8 12 16 Zeit (Wochen)

20

24

4

8 12 16 20 24

0

4

8 12 16 20 24

1. Quartile

2. Quartile

3. Quartile

4. Quartile

75 %

70 %

65 %

60 %

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

4

57

0,1 0,0

des Ausgangswertes 0

4

8 12 16 20 24

0

4

8 12 16 20 24

Zeit (Wochen)

Abb. 1: Post-hoc Auswertung der ADDRESS-II-Studie: Deutliche Response (niedrige Krankheitsaktivität) unter der höheren Dosis Atacicept gegenüber Placebo (16)

Abb. 2: Daten aus Phase-II-Studien zu Atacicept bei SLE: IgG-Reduktion (max. ~40 %) korreliert mit höherer AtaciceptExposition (18)


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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

Pneumonien zur Folge. (13) Letztes Jahr in Washington wurden dann die Ergebnisse einer weiteren, größeren Phase-IIb-Studie zum Einsatz von Atacicept bei SLE vorgestellt, die aktuell veröffentlicht wurde. (14) Es handelt sich um ADRESS II, in der 306 SLE-Patienten mit moderater Krankheitsaktivität (SLEDAI-2K ≥6) und ohne Lupusnephritis randomisiert (1:1:1) wöchentlich s.c. Atacicept mit 75 oder 150 mg oder Placebo (PBO) für 24 Wochen erhielten. Primärer Endpunkt war ein Erreichen des SLE Responder-Index (SRI) wie wir ihn aus den BelimumabStudien kennen. (15) Hierbei wird eine Verbesserung im SLEDAI-Score um ≥4 Punkte (SRI-4), kein BILAG-A und maximal 1 BILAG-B Flare gefordert und keine Verschlechterung im globalen Arzturteil. Dieser primäre Endpunkt wurde in beiden Dosierungen von ATC nicht signifikant häufiger erreicht als in der Placebo-Gruppe, wobei in allen Gruppen die StandardImmunsuppression fortgeführt wurde: 44 % erreichten einen SRI-4 unter Placebo, 58 % unter 75 mg ATC pro Woche (s.c.) und 54 % unter 150 mg ATC pro Woche. Es fiel aber in dieser Studie auf, dass viele der rekrutierten SLE-Patienten keine hohe Krankheitsaktivität aufwiesen, sodass diese schon durch eine Standardtherapie ausreichend behandelt waren. Auf dem ACR-Kongress in San Diego wurden nun zwei Abstracts zu Post-hoc-Auswertungen dieser Studie vorgestellt, in der nur die 158 von 306 SLE-Patienten berücksichtigt wurden, welche eine hohe Krankheitsaktivität (SLEDAI ≥10) aufwiesen. 37 dieser 158 Patienten (23,4 %) erreichten einen SLEDAI ≤2, 19 (12,0 %) gleichzeitig auch eine Prednison-Dosis ≤7,5 mg/ Tag, wobei die Response von der ATC-Dosis abhängig war (150 > 75 mg) (Abb. 1). Die Odds Ratio für eine niedrige Krankheitsaktivität (LDA) zu Woche 24 betrug unter 150 mg ATC 3,82 (p=0,007) und für das zusätzliche Erreichen einer niedrigen Prednison-Dosis ≤7,5 mg 3,30 (p=0,055). (16) Sicherheitsdaten der ADDRESS II-Studie einschließlich ihrer Long-Term Extension (LTE) mit 150 mg ATC pro Woche, an der 253 der 306 Patienten und 95 % der Completer teilnahmen, zeigten keine ernsten oder schweren Infektionen (man war ja auch gewarnt). Unter Placebo (mit Wechsel auf 150 mg ATC in der LTE) war es bei 7 (7,0 %), unter 75 mg ATC bei 7 (6,9 %) und unter 150 mg ATC bei 6 Patienten (5,8 %) zu ernsten Infektionen gekommen. (17) Vier Patienten entwickelten unter 150 mg ATC nach 36 Wochen ein IgG <3 g/l, wobei eine Reduktion der IgG-Spiegel (einschl. <3 g/l) in dieser Studie nicht mehr mit einer gesteigerten Infektrate assoziiert war. Nach Woche 48 war es unter 150 mg ATC allerdings wieder zu 2 Todesfällen gekommen, dieses Mal waren die Ursachen aber nicht septischer Natur: einmal ein akutes Abdomen mit Hämatemesis in Woche 55 und einmal ein Apoplex in Woche 88. In einem weiteren Abstract erfolgte eine kumulierte Analyse des Nutzen/Risiko-Profils für Atacicept 75 und 150 mg aus den Phase-II-Studien APRIL-SLE und ADDRESS II. (18) Die Wahrscheinlichkeit einer Response (SRI-6) korrelierte mit dem Ausmaß der IgG-Reduktion und diese mit der Konzentration von ATC über die Zeit (Abb. 2) – ein Hinweis auf die Möglichkeit,

ACR-KONGRESS 2017 – San Diego

die IgG-Spiegel (bei SLE häufig erhöhte Ausgangswerte) als Biomarker für eine Response und die Vermeidung infektiologischer Komplikationen nutzen zu können. Dass Atacicept, bei dem es sich ähnlich wie bei Belimumab (und einigen gescheiterten SLE-Medikamenten) auch um eine gegen B-Zellen gerichtete Therapie handelt, deutlich potenter und auch riskanter zu sein scheint, ist dadurch zu erklären, dass dieses nicht nur B-Zellen über den BLyS-Rezeptor, sondern über den TACI-Rezeptor auch langlebige Plasmazellen supprimiert. (12) Dies hat man bislang beim SLE nur mit einer Stammzelltransplantation oder Proteasomen-Inhibition (Bortezomib) erreicht.

Fazit zu Atacicept bei SLE Atacicept scheint bei aktivem SLE recht wirksam zu sein und weist eine Dosis/Wirkungs-Beziehung auf, die sich auch in einem Rückgang des Serum-IgG widerspiegelt. Die optimale Dosis scheint bei 150 mg wöchentlich s.c. zu liegen. Wahrscheinlich kann ein Monitoring der IgG-Spiegel die Chancen für ein Therapieansprechen und infektiologische Komplikationen abschätzen helfen. Eine Phase-III-Studie mit Atacicept bei SLE läuft gerade an. m Literatur: 1 Tan EM et al., Arthritis Rheum 1982; 25(11): 1271-1277 2 Hochberg MC et al., Arthritis Rheum 1997; 40(9): 1725 3 Petri M et al., Arthritis Rheum 2012; 64(8): 2677-2686 4 Tönnesmann E et al., Immunopharmacol Immunotoxicol 2013; 35(3): 434-442 5 Tselios K et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 714 6 Tselios K et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1590 7 Tselios K et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1592 8 Sharma G et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2599 9 Taulaigo AV et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 1651 10 Singh D et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 8L 11 Marmor MF et al., Ophthalmology 2016; 123(6): 1386-1394 12 Tsuji S et al., Blood 2011; 118(22): 5832-5839 13 Isenberg D et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(11): 2006-2015 14 Merrill JT et al., Arthritis Rheumatol 2017; doi: 10.1002/ art.40360 15 Furie RA et al., Arthritis Rheum 2009; 61(9): 1143-1151 16 Morand EF et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 889 17 Merrill JT et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2585 18 Papasouliotis O et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(S10): Abstr. 2586

Prof. Dr. med. Christof Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie, Krankenhaus St. Josef Universitätsklinikum Essen, Propsteistraße 2, 45239 Essen


INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Positive Phase-III-Daten für Upadacitinib als Monotherapie Das Pharmaunternehmen AbbVie gab positive Top-line-Resultate der randomisierten, doppelblinden Phase-III-Parallelgruppenstudie SELECT-MONOTHERAPY zu dem selektiven oralen JAK-1-Inhibitor Upadacitinib als Monotherapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) und unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) in stabiler Dosierung bekannt. Alle primären und sekundären Endpunkte wurden in der nunmehr dritten Studie des großen Phase-III-Studienprogramms SELECT signifikant erreicht.

Ziel der Studie war die Evaluation des Wechsels von einer unzureichend wirksamen MTX- auf eine Upadacitinib-Monotherapie in 1x täglichen Dosierungen von 15 oder 30 mg gegenüber einer Fortsetzung der MTX-Therapie. Nach 14 Wochen wurden mit beiden UpadacitinibDosierungen die primären Endpunkte, ACR20-Ansprechen und niedrige Krankheitsaktivität (LDA) gemäß DAS28-CRP <3,2, ebenso signifikant erreicht wie alle sekundären Endpunkte (alle p<0,001 vs. MTX in kontinuierlicher Dosierung). Ein ACR20/50/70-Ansprechen in Woche 14 erreichten mit Upadacitinib 15 oder 30 mg 68, 42 und 23 % bzw. 71, 52 und 33 %

der Patienten gegenüber 41, 15 und 3 % unter MTX. Eine LDA respektive klinische DAS28-CRP-Remission <2,6 erreichten zu diesem Zeitpunkt unter Upadacitinib 15 oder 30 mg 45 und 28 % bzw. 53 und 41 % der Patienten gegenüber 19 und 8 % unter MTX. Zu schweren unerwünschten Ereignissen kam es bei 5, 3 und 3 % der Teilnehmer. Mit beiden Upadacitinib-Dosierungen wurden in der Monotherapie somit klinisch bedeutsame Verbesserungen gegenüber der MTX-Vorbehandlung erreicht, die das Potenzial des JAK-1-Hemmers auch in der Monotherapie unterstreichen. Das Sicherheitsprofil war

konsistent mit den beiden Phase-III- und früheren Phase-II-Studien. Genauere Ergebnisse der Studie sollen auf Kongressen im Lauf des Jahres 2018 vorgestellt werden. Das Phase-III-Programm SELECT zu Upadacitinib bei RA umfasst insgesamt sechs Studien, auch in der PsoriasisArthritis laufen bereits Phase-III-Studien und auch bei ankylosierender Spondylitis wird die Entwicklung des oralen Medikaments weiter vorangetrieben. m Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 20. Dezember 2017

ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS

Signifikant positive Ergebnisse für Bimekizumab in Phase-II Das Unternehmen UCB gab erste positive erste Ergebnisse aus der randomsierten, doppelblinden, placebokontrollierten PhaseIIb-Studie BE AGILE zu dem neuartigen Interleukin (IL)-17A/F-Inhibitor Bimekizumab bei Ankylosierender Spondylitis (AS) bekannt. Demnach konnte eine statistische Signifikanz in mehreren Dosisgruppen nachgewiesen werden.

Bimekizumab ist ein humanisierter, monoklonaler IgG1-Antikörper, der IL-17A und IL-17F, zwei wichtige pro-inflammatorische Zytokine, wirksam und selektiv neutralisiert. In der Parallelgruppenstudie BE AGILE wurde dieser in fünf Dosierungsstufen bei 303 Patienten mit mittelschwerer oder schwerer aktiver AS (BASDAI ≥4, Rückenschmerzen ≥4 und unzureichendes Ansprechen, Intoleranz oder Kontraindikation auf/gegen NSAR, z. T. mit Anti-TNF-Vortherapie) geprüft. Die Patienten erhielten Placebo oder Bimekizumab alle vier Wochen s.c. für 12 Wochen. Der primäre Endpunkt der Phase-IIb-Studie, ein ASAS40-An-

sprechen in Woche 12, wurde signifikant von bis zu 47 % der Patienten unter Bimekizumab erreicht gegenüber 13 % der Patienten unter Placebo. Zusätzlich war Bimekizumab im Allgemeinen gut verträglich und es wurden keine unerwarteten Sicherheitssignale beobachtet. Nasopharyngitis war das am häufigsten beobachtete unerwünschte Ereignis. Die BE AGILE-Studie wird für weitere 36 Wochen dosisblind fortgesetzt, um die Aufrechterhaltung der Wirksamkeit und Sicherheit zu bewerten.

chende neue therapeutische Option für AS-Patienten sein könnte, ein klinisches Phase-III-Programm wird vorangetrieben.

Die bisherigen Ergebnisse deuten darauf hin, dass Bimekizumab eine vielverspre-

Quelle: Pressemitteilung UCB Pharma GmbH, 21. Dezember 2017

Die Daten ergänzen überdies die positiven klinischen Ergebnisse, die kürzlich zu Bimekizumab bei Psoriasis veröffentlicht wurden. Auch erste Daten einer PhaseI-Studie bei Psoriasis-Arthritis weckten mit einem ACR20-Ansprechen von bis zu 80 % hohe Erwartungen für dieses neuartige Therapieprinzip. m


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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Neue Erkenntnisse vom ACR 2017 zu Tocilizumab Aktuelle Daten belegen erneut, dass der erste IL-6-Rezeptorinhibitor Tocilizumab die rheumatoide Arthritis (RA) auch unabhängig von der Kombination mit Methotrexat (MTX) effektiv kontrolliert. In der Phase-III-Studie COMP-ACT konnte die mit Tocilizumab und MTX erreichte niedrige Krankheitsaktivität nach Absetzen von MTX erhalten bzw. weiter gesenkt werden. Eine Analyse des CORRONA-Registers ergab, dass eine Tocilizumab-Monotherapie die Krankheitsaktivität ebenso verringert wie die Kombination aus TNFα-Inhibitor und MTX. Bei RA-Patienten können unter Tocilizumab (TCZ) alleine die Therapielast verringert und Therapieziele erreicht bzw. erhalten werden.

Die randomisierte, multizentrische Doppelblindstudie COMP-ACT untersuchte die Effektivität von Tocilizumab (RoActemra®) s.c. nach Absetzen von MTX. 296 Patienten mit moderater bis schwerer aktiver RA erreichten in der Studie mit TCZ und MTX nach 24 Wochen eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS28BSG ≤3,2), nachdem sie zuvor unzureichend auf MTX angesprochen hatten. Von Woche 24-40 erhielten die Patienten anschließend randomisiert nur noch TCZ als Monotherapie oder weiter in Kombination mit MTX ( je n=148). Zu Woche 40 zeigte sich, dass beide Therapieregime effektiv waren: Die mittlere Veränderung des DAS28 von Woche 24-40 (primärer Endpunkt) betrug 0,46 unter der TCZMonotherapie vs. 0,14 unter der TCZ/ MTX-Kombinationstherapie. Dieses Ergebnis blieb bis Woche 52, dem Ende der verblindeten Studienphase, konstant (∆DAS28 0,43 vs. 0,20). Unter TCZ plus

MTX traten schwere unerwünschte Ereignisse einschließlich schwerer Infektionen häufiger auf als unter der TCZ-Monotherapie (ACR 2017; Abstr. 1905). Die Ergebnisse aus COMP-ACT unterstreichen, dass die TCZ-Monotherapie eine effektive Behandlungsoption für RA-Patienten darstellt, die MTX nicht vertragen oder dieses ablehnen. Die zuverlässige Effektivität der TCZ-Monotherapie war im US-amerikanischen CORRONA-Register auch im Vergleich zur Kombination TNFα-Inhibitor mit MTX festzustellen: In der Analyse wurden die Daten von TCZ-naiven Patienten ausgewertet, die zwischen 2010 und 2016 nach unzureichender Therapie mit ≥1 TNFα-Inhibitor eine TCZ-Monotherapie (n=301) oder einen weiteren TNFαInhibitor mit MTX (n=772) erhalten hatten. Patienten, die auf eine TCZ-Monotherapie eingestellt wurden, wiesen vor

Therapiebeginn bereits eine deutlich längere Krankheitsdauer sowie höheren CDAI-Wert auf. Als primärer Endpunkt war die mittlere Veränderung des CDAI nach 6 Monaten festgelegt. Die Auswertung zeigte, dass die TCZ-Monotherapie auch im Praxisalltag vergleichbar wirksam war wie eine TNFα-Inhibitor/MTXKombination, und zwar unabhängig von der gewählten MTX-Dosierung (10; 10-15; 15-20; >20 mg/Woche). Dabei war ein Trend zu einer besseren Wirksamkeit der TCZ-Monotherapie zu beobachten (ACR 2017; Poster 2249). Die „Real-World“Evidenz aus CORRONA legt nahe, dass nach Versagen von TNFα-Inhibitor und MTX eine Tocilizumab-Monotherapie sinnvoll wäre. m

Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, Chugai Pharma Europe Ltd., 14. Dezember 2017

PSORIASIS-ARTHRITIS

Secukinumab hemmt die Progression struktureller Gelenkschäden Neue Daten der FUTURE 5-Studie zeigen, dass der IL-17A-Inhibitor Secukinumab nach 24 Wochen im Vergleich zu Placebo zu einer Reduktion der Symptome der Psoriasis-Arthritis (PsA) führt und gleichzeitig das Fortschreiten struktureller Gelenkschäden bei PsA-Patienten hemmt. Im Rahmen einer Late-Breaking-Session auf der ACR-Jahrestagung 2017 in San Diego (USA) waren die neuen Erkenntnisse dieser Phase-III-Studie erstmals präsentiert worden, berichtete Prof. Dr. Torsten Witte, Hannover.

In der Studie FUTURE 5 wurden 996 Teilnehmer auf folgende vier Behandlungsgruppen randomisiert: 300 mg Secukinumab (Cosentyx®) inklusive Aufdosierungsphase (AP), 150 mg Secukinumab mit AP, 150 mg ohne AP und Placebo. Al-

le Gruppen erhielten eine s.c.-Dosis Secukinumab oder Placebo zu Studienbeginn, nach der 1., 2., 3. und 4. Woche und danach alle 4 Wochen. Nach 16 Wochen wechselten die Placebo-Patienten, die nicht ansprachen (<20 % Verbesserung),

auf Secukinumab 300 oder 150 mg; die übrigen nach 24 Wochen. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen nach 16 Wochen. Wichtigster sekundärer Endpunkt war die radiologische Progression der strukturellen Gelenkschäden gemäß


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dem modifizierten Gesamt-Sharp-van der Heijde-Score (mTSS) – entsprechende Daten lagen zuvor nur für Secukinumab mit i.v.-AP aus der FUTURE 1-Studie vor. Insgesamt wiesen nach 24 Wochen unter Secukinumab versus Placebo mehr Patienten keine Progression struktureller Gelenkschäden auf (∆mTSS ≤0,5 Punkte). Im Einzelnen zeigten 88 (300 mg), 80 (150 mg) und 84 % (150 mg ohne AP) versus 74 % der Patienten kein Fortschreiten der Gelenkschädigung. Die mit Secukinumab behandelten Teilnehmer erreichten nach 16 Wochen signifikante Verbesserungen der PsA-Symptome im Vergleich zur Placebo-Gruppe. Der Anteil

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der ACR20-Responder nach 16 Wochen lag bei 62 (300 mg), 55 (150 mg) und 59 % (150 mg ohne AP; alle p<0,0001) bzw. bei 27 % (Placebo). FUTURE 5 war die bisher größte randomisierte, placebokontrollierte Studie, die zu einem Biologikum bei PsA-Patienten durchgeführt worden ist, so Witte. In allen Behandlungsarmen der Studie waren nach 16 Wochen sämtliche hierarchischen Endpunkte in den zugelassenen Secukinumab-Dosierungen mit AP erreicht worden. Das sehr positive Abschneiden der zugelassenen Dosierungsschemata gepaart mit dem teils numerisch schlechteren Abschneiden von Secukinumab 150 mg ohne AP, das

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einen der sekundären Endpunkte nicht erreichte, unterstreicht den patientenrelevanten Nutzen. Darüber hinaus war laut Witte eine stärkere Wirksamkeit von Secukinumab bei Anti-TNFα-naiven Patienten bezüglich aller Endpunkte nachweisbar. Die Teilnehmer mit einer 300bzw. 150 mg-Dosis sprachen früher an als jene, die 150 mg Secukinumab ohne AP erhielten. Das Sicherheitsprofil war in den Studienarmen vergleichbar und bestätigt die bisherigen vorteilhaften Ergebnisse (ACR 2017; Abstr. 17L). m

Quelle: Pressegespräch Novartis Pharma GmbH, Hannover, 16. November 2017

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Ustekinumab zeigt bei aktivem SLE positive Ergebnisse in Phase-II-Studie Auf dem ACR-Kongress 2017 in San Diego wurden als „Late-breaker“ erste Ergebnisse einer globalen Phase-II-Studie zu dem bei aktiver Psoriasis-Arthritis bereits etablierten Interleukin (IL)-12/23 Inhibitor Ustekinumab bei Patienten mit aktivem systemischen Lupus erythematodes (SLE) vorgestellt. Der primäre Endpunkt, ein SRI-4-Ansprechen in Woche 24, wurde signifikant erreicht. Basierend auf diesen Ergebnissen soll die weitere Entwicklung von Ustekinumab in dieser Indikation fortgeführt werden.

Die Wirksamkeit und Sicherheit des IL-12/23-Inhibitors Ustekinumab (Stelara®) wurde in einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-II-Studie evaluiert. Eingeschlossen waren erwachsene Patienten (n=102) mit serologisch positivem SLE gemäß den SLICC-Kriterien trotz kontinuierlicher Standardtherapie (Steroide, Antimalariamittel und/oder Immunsuppressiva) und mit aktiver Erkrankung. Die Patienten wurden im Verhältnis 3:2 randomisiert und erhielten entweder i.v. Ustekinumab 6 mg/kg oder Placebo in Woche 0. Alle 8 Wochen folgten im Anschluss s.c.-Injektionen mit Ustekinumab 90 mg oder Placebo – jeweils zusätzlich zur Standardtherapie für die Dauer von 24 Wochen verabreicht. In Woche 24 wechselten die Placebo-Patienten zu Ustekinumab. Primärer Endpunkt

der Studie war der Anteil der Patienten, die ein SRI-4-Ansprechen in Woche 24 erreichten. Sekundäre Endpunkte waren die Veränderungen zu Baseline im SLEDAI-2K-Score, ärztlichen Globalurteil (PhGA) und BICLA-Ansprechen bis Woche 24. Im Ergebnis erreichten ein SRI-4-Ansprechen in Woche 24 signifikant mehr mit Ustekinumab als mit Placebo behandelte Patienten (60 vs. 31 %; p=0,0046). Auch zeigten sich in Woche 24 signifikant größere Veränderungen im SLEDAI-2KScore im Vergleich zu Baseline und gegenüber Placebo. Bei anderen sekundären Endpunkten, wie z. B. PhGA, BICLA und BILAG deutete sich ein tendenzieller Vorteil von Ustekinumab an. Das Risiko eines neuen BILAG-Schubs war unter Ustekinumab signifikant niedriger als unter Placebo (HR 0,11; p=0,0078).

Zusätzlich bewirkte Ustekinumab eine gegenüber Placebo signifikant stärkere Verbesserung muskuloskelettaler und mukokutaner SLE-Manifestationen (p=0,02 bzw. 0,04). Anti-dsDNA- und C3Spiegel zeigten sich unter dem IL-12/23Inhibitor ebenfalls deutlich verbessert. Die Rate unerwünschte Ereignisse (UE) war unter Ustekinumab auf Placeboniveau, schwere UE traten bei 8,3 % der Patienten unter Ustekinumab und 9,5 % unter Placebo auf. Insgesamt ergab sich für Ustekinumab ein ähnlich vorteilhaftes Sicherheitsprofil wie in früheren Studien für zugelassene Indikationen wie z. B. der Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis vulgaris (ACR 2017; Late-breaking Abstr. 6L). m Quelle: Presseinformation Janssen-Cilag GmbH, 15. Dezember 2017


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Tofacitinib: Bereits 5 Jahre in Praxis bewährt Vor fünf Jahren wurde der JAK-Inhibitor Tofacitinib zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) in den USA zugelassen. Seit Mai 2017 profitieren auch in Deutschland erwachsene Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver RA von Tofacitinib. Inzwischen ist es bei über 7.000 Patienten im Rahmen eines Studienprogramms und bei mehr als 100.000 Patienten in der täglichen Praxis weltweit eingesetzt worden. Vor diesem Hintergrund gibt es eine große Datenfülle zur Wirksamkeit und Sicherheit von Tofacitinib in der Mono- und Kombinationstherapie einschließlich aktueller Daten vom ACR-Kongress, die für eine Therapieentscheidung relevant sein können.

Dass Tofacitinib (Xeljanz®) bereits bis zu fünf Jahre in der Praxis etabliert ist, birgt für Rheumatologen hierzulande Vorteile: Denn sie können sich bei ihrer Therapieentscheidung nicht nur auf ein umfangreiches klinisches Studienprogramm stützen, sondern auch von Langzeitstudien und Real-World-Daten profitieren. „Dass für eine Substanz bei einer Erstzulassung eine derart große Fülle an Daten vorliegt, ist eine Ausnahme“, betonte Prof. Dr. Eugen Feist, Berlin. Mit dem Phase-III-Programm ORAL, das aus sechs klinischen Studien (ORAL Solo, Sync, Scan, Standard, Step und Start) und zwei Langzeitextensionen (LTE) besteht, wurden die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tofacitinib in verschiedenen RA-Populationen in der Mono- und Kombinationstherapie gezeigt. Die Wirkung des JAKInhibitors tritt oft bereits innerhalb von zwei Wochen ein. „Von Vorteil ist auch die Darreichung als Tablette, die viele Patienten einer subkutanen Injektion vorziehen“, so Feist.

Wirkung mit Biologika vergleichbar Mit der Wirksamkeit von TNFα-Inhibitoren wie Adalimumab ist Tofacitinib vergleichbar. In der Studie ORAL Strategy wurden Tofacitinib und Adalimumab aktuell im direkten Vergleich untersucht. (1) Das Ansprechen im ACR50 nach sechs Monaten, dem primären Endpunkt, betrug für Tofacitinib und Adalimumab – beide in Kombination mit MTX – jeweils 46 und 44 %

50

Patienten (%)

40

46,0

Tofacitinib Mono Tofacitinib + MTX Adalimumab + MTX

43,8

38,3

30

25 20,7

18,2

20 10 0

ACR50

ACR70

Abb.: ACR50/70-Ansprechen in Monat 6 auf eine TofacitinibMonotherapie im Vergleich zu Tofacitinib bzw. Adalimumab plus MTX in ORAL Strategy

und war damit vergleichbar – gleiches gilt für das ACR70-Ansprechen zu diesem Zeitpunkt (Abb.). Für die Tofacitinib-Monotherapie konnte weder eine Nicht-Unterlegenheit noch eine Unterlegenheit gegenüber beiden Kombinationstherapien gezeigt werden. Eine in der Praxis vergleichbare Wirksamkeit der Tofacitinib-Kombinations- mit der -Monotherapie bestätigen vor allem Daten des US-amerikanischen CORRONA-Registers, in dem seit der Zulassung in den USA auch mit Tofacitinib behandelte Patienten erfasst werden. Dass dessen Wirksamkeit auch langfristig erhalten bleibt, zeigen die LTE-Studien. In diesen wurde bei 4.967 Patienten eine Verbesserung der RA durch Tofacitinib sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit csDMARDs über bis zu 96 Monate bestätigt. (2) Nur ca. 3,6 % der Patienten beendeten die Studie wegen einer unzureichenden Wirkung. Hervorzuheben ist laut Feist auch das hohe „Drug Survival“ für Tofacitinib, das durchschnittlich 5 Jahre betrug und für die Kombinations-und Monotherapie vergleichbar war.

Sicherheitsdaten über 114 Monate „Die Sicherheit ist ein sehr wichtiges Kriterium für eine Therapieentscheidung und gerade bei neu zugelassenen Substanzen haben wir ein besonderes Auge darauf, wie es vom Patienten vertragen wird“, verdeutlichte Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Für Tofacitinib liegen aus klinischen Studien Sicherheitsdaten aus einer gepoolten Analyse der beiden LTE bis zu 114 Monaten vor. (2) Insgesamt wurde Tofacitinib gut vertragen. Schwere unerwünschte Ereignisse (SUEs) traten unter Tofacitinib 5 mg 2x täglich ± csDMARDs mit einer Rate von 8,7 pro 100 Patientenjahre (PJ) auf. „SUEs sind zwar bei Patienten, die unzureichend auf ein oder mehrere Biologika angesprochen haben, höher als bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf csDMARDs. Insgesamt liegen die SUE-Raten von Tofacitinib jedoch in dem Bereich, der auch für Biologika bekannt ist“, so Krüger. Dies gilt auch für die Inzidenzraten schwerwiegender Infektionen, die unter Tofacitinib 5 mg 2x täglich ± csDMARDs bei 2,2 pro 100 PJ lag. Diese war in allen Studien ähnlich und blieb im Verlauf stabil. (3) Die Inzidenzrate für Herpes zoster unter Tofacitinib betrug bei Analyse der Daten aller Studien der Phase-II und -III inklusi-


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ve der LTE 3,8 Ereignisse pro 100 PJ. Hierbei handelte es sich meist um leichte bis moderate Fälle, bei denen in über 90 % nur ein Dermatom betroffen war. Die Häufigkeit blieb im Verlauf stabil. Zu beachten ist auch, dass die Inzidenzrate in Europa weitaus niedriger als in Asien war. (4)

Malignitäten und kardiovaskuläre Ereignisse nicht erhöht Laut Krüger stimmen die in den Tofacitinib-Studien aufgetretenen Malignitäten in Art und Verteilung mit dem bei RA-Patienten zu erwartenden Spektrum überein und waren im Verlauf stabil. (3) Ähnlich verhielt es sich mit NMSC und Lymphomen. Beim Vergleich der Inzidenz für alle malignen Erkrankungen (außer NMSC) in RCTs und LTE-Studien mit für die RA zugelassenen Biologika, bewegt sich Tofacitinib innerhalb dieses Rahmens. Obwohl es einen reversiblen Anstieg des LDL-/ HDL-Cholesterins induzieren kann, der nach 6 Wochen einen Höhepunkt erreicht und sich dann stabilisiert, war keine erhöhte Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) zu beobachten. Die MACE-Rate in Phase-III-Studien war mit der unter Placebo vergleichbar. Laborwerte wie Lymphozyten, Neutrophile, Hämoglobin und Leber-Enzyme sollten bei der Tofacitinib-Therapie laut Krüger überwacht werden. Trotz Unterschieden bei den zugrunde liegenden Charakteristika – Tofacitinib-Patienten wiesen eine längere Krankheitsdauer und einen größeren Anteil an Biologika-Vortherapie(n) auf – zeigten im CORRONA-Register RA-Patienten unter Tofacitinib, Biologika und csDMARDs eine vergleichbare alters- und geschlechtsbezogene Rate von schweren Infektionen, kardiovaskulären Ereignissen und malignen Erkrankungen.

Aktuelle Daten vom ACR-Kongress 2017 Neue Daten zu Tofacitinib vom ACR 2017 stellte Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, vor. Nachdem für einen JAK-1/2Inhibitor über ein potenziell erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) berichtet worden war, wurde untersucht, ob ein solches Risiko auch für Tofacitinib besteht. (5) „Hierbei zeigte sich weder für die Kombinations- noch für die Monotherapie eine erhöhte Inzidenz für VTE, wie die Analyse von Sicherheitsdaten aus Phase II- und III-Studien bei Patienten mit RA, Colitis ulcerosa, Psoriasis-Arthritis und Plaque-Psoriasis ergab. Weder die Inzidenzen von tiefen Venenthrombosen (TVT) als auch von Lungenembolien (LE) waren unter Tofacitinib erhöht, noch gab es ein Ungleichgewicht im Vergleich zu Placebo oder zu aktiven Vergleichssubstanzen”, erläuterte Schulze-Koops. Die Inzidenz für LE unter Tofacitinib war konsistent zu Ergebnissen aus dem CORRONA-Register einschließlich Patienten, die Tofacitinib, csDMARDs oder Biologika erhielten. Ebenfalls vorgestellt wurde eine Auswertung zu patientenrelevanten Endpunkten (PROs), die in ORAL Strategy untersucht worden waren. (6) Zwischen den Therapiearmen (TofacitinibMono, Tofacitinib + MTX, Adalimumab + MTX) gab es keine signifikanten Unterschiede im HAQ-DI nach 6 oder 12 Mona-

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ten. Das globale Patientenurteil fiel unter den Kombinationen geringfügig besser aus als unter der Tofacitinib-Monotherapie. Bei den Schmerzen wirkte die Tofacitinib-Kombinations- gegenüber der -Monotherapie besser. In puncto Fatique zeigten sich dabei nach 6, aber nicht nach 12 Monaten, Vorteile für die Tofacitinib- im Vergleich zur Adalimumab-Kombinationstherapie. Auch die Lebensqualität besserte sich unter den beiden Kombinationen stärker als unter der Monotherapie. SchulzeKoops: „Es gibt einige statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen zugunsten der Kombinationsgegenüber der Tofacitinib-Monotherapie. Die Veränderungen sind jedoch relativ gering und es ist nicht klar, ob sie klinisch bedeutsam sind. Insgesamt schneidet Tofacitinib auch in der Monotherapie bei den PROs gut ab.“ Nachdem das Aufhalten der radiologischen Progression unter Tofacitinib bereits in Phase-II- und -III-Studien gezeigt werden konnte, liegen aus einer offenen LTE-Studie über 3 Jahre jetzt auch Langzeitdaten zur Wirkung von Tofacitinib auf die Progression der radiologischen Strukturschäden vor. (7) Während der langfristigen Tofacitinib-Behandlung (mit oder ohne csDMARDs) kam es zu einer geringfügigen Progression struktureller Schäden. Die meisten Patienten zeigten keine radiologische Progression, insbesondere keine neuen Erosionen.

Wirksamkeit von Tofacitinib in früheren Therapielinien Dass Tofacitinib wirksamer sein könnte, wenn es früh eingesetzt wird, legt eine Post-hoc-Analyse nahe, in der Patienten, die auf csDMARDs (außer MTX), MTX und Biologika unzureichend angesprochen hatten, untersucht wurden. (8) Die Wirksamkeit versus Placebo war durchweg überlegen, ein numerisch höheres klinisches Ansprechen wurde bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf csDMARD erzielt, verglichen mit Patienten, die auf MTX und Biologika unzureichend angesprochen hatten. „Die Ergebnisse legen nahe, dass Tofacitinib einen klinischen Nutzen bei Patienten mit einer Reihe vorausgegangener Therapien hat, aber eine größere Wirksamkeit und ein besseres Nutzen/Risiko-Profil bei Patienten mit begrenzten Vortherapien haben könnte“, so das Fazit von SchulzeKoops. m Quelle: Pressegespräch Pfizer Deutschland GmbH, München, 13. Dezember 2017 Literatur: 1 Fleischmann R et al., Lancet 2017; 390(10093): 457-468 2 Wollenhaupt J et al., ACR-Kongress 2017; Poster 522 3 Cohen SB et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(7): 1253-1262 4 Winthrop KL et al., Arthritis Rheumatol 2017; 69(10): 19601968 5 Mease P et al., ACR-Kongress 2017; Abstract 16L 6 Fleischmann R et al., ACR-Kongress 2017; OP 1906 7 Van der Heijde D et al., ACR-Kongress 2017; Poster 533 8 Tesser J et al., ACR-Kongress 2017; Poster 2493


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INDUSTRIE-BERICHT

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AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS

Ustekinumab: Effektiv in der Langzeittherapie, gute Wirksamkeit auch auf Enthesen Für den Interleukin (IL)-12/23-Inhibitor Ustekinumab ist eine langanhaltende Wirksamkeit bei Patienten mit aktiver PsoriasisArthritis (PsA) über zwei Jahre belegt. Aktuelle Real-life-Daten aus dem dänischen DERMBIO-Register weisen darauf hin, dass Ustekinumab auch unter Alltagsbedingungen eine erfolgreiche Langzeittherapie erlaubt. Dass Ustekinumab gerade bei Enthesitis eine in Relation zu TNF-Inhibitoren gute Wirksamkeit entfaltet, ist das Ergebnis der Head-to-Head (H2H)-Studie ECLIPSA.

Mit Ustekinumab (Stelara®) ist eine wirksame Therapie über zwei Jahre möglich. In der klinischen Phase-III-Studie PSUMMIT 1 hatten nach nur acht Wochen unter Ustekinumab (45 und 90 mg) die Gelenksymptome gemäß dem ACR20-Ansprechen deutlich nachgelassen (p<0,0001 vs. Placebo) mit Erreichen eines Wirkmaximums ab Woche 28. (1) Der IL-12/23-Hemmer war überdies lang anhaltend wirksam – die Besserung der Gelenksymptomatik gemäß der ACR20/50/70-Kriterien blieb bis Woche 100 konsistent bestehen (Abb.). (2)

Andauernde Wirksamkeit in Klinik und Praxis Ob eine Therapie auch unter Alltagsbedingungen gut wirksam und verträglich ist, wird in Registern u. a. anhand der Therapieverweildauer evaluiert. Im Psoriasis-Register DERMBIO* z. B. wurde die Therapieverweildauer von 2.161 Psoriasis-Patienten mit 3.495 Behandlungsserien ermittelt (Adalimumab n=1.332, Etanercept n=579, Infliximab n=333, Ustekinumab n=1.055, Secukinumab n=196). Das Patientenkollektiv umfasste auch Patienten mit PsA als Begleiterkrankung (n=1.173) (3) – da bei ca. 30 % der Patienten mit Plaque-Psoriasis auch eine PsA auftritt. (4) Die Registerdaten zeigten eine hohe Therapieverweildauer unter Ustekinumab auch im Praxisalltag: So lag die Wahrscheinlichkeit auf dieser Therapie zu bleiben nach 100 Monaten noch immer bei über 40 %. Auch die Inzidenz von

Ustekinumab 90 mg (Woche 0/100: n=204/176) Ustekinumab 45 mg (Woche 0/100: n=205/178)

80

Anzahl Patienten (%)

70

Nebenwirkungen war unter Ustekinumab gering. Die Therapie wurde bei allen Biologika am häufigsten aufgrund unzureichender Wirksamkeit und wegen mangelnder Verträglichkeit abgebrochen.#

Ausgeprägte Besserung der Enthesitis Bei bis zu 78 % (25-78 %) der Psoriasis- und PsA-Patienten kommt es im Verlauf ihrer Erkrankung zu einer Enthesitis. (5) Ein signifikanter Rückgang der Enthesitis unter Ustekinumab wurde bereits in der PSUMMIT 1-Studie dokumentiert. (1) In der prospektiven, randomisierten, kontrollierten offenen H2H-Studie ECLIPSA der Universität Erlangen wurde jetzt die Wirksamkeit von Ustekinumab gegenüber TNF-Inhibitoren bei PsA-Patienten mit Enthesitis untersucht: 70,8 % der mit Ustekinumab behandelten Patienten (n=23) erreichten nach sechs Monaten den primären Endpunkt (SPARCC§=0). Im Vergleich erreichten diesen unter TNF-Inhibitoren signifikant weniger Patienten (38,4 %; n=24). Die logistische Regression zur Vorhersage eines Enthesitis-freien Zustands ergab eine signifikante Assoziation einzig mit der Wahl von Ustekinumab als Studienmedikation (Odds ratio, OR=0,037; p=0,005). (6) m * Biologika-naive Patienten (zwischen 21,5 % [Secukinumab] – 73,7 % [Adalimumab], Ustekinumab: 54 %) # Psoriasis-Register mit Limitationen bzgl. der Bewertung der PsA-Patienten § Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) Enthesitis Index; Ann Rheum Dis 2009; 68(6): 948-953

60 ACR20

50 40

ACR50

30 20

ACR70

10 0

0

12

24

36

48 60 Zeit (Wochen)

72

84

Abb.: ACR20/50/70-Ansprechen bis Woche 100 (2)

96 100

Literatur: 1 McInnes IB et al., Lancet 2013; 382(9894): 780-789 2 Kavanaugh A et al., Arthritis Care Res 2015, 67(12): 1739-1749 3 Egeberg A et al., Br J Dermatol 2017; doi: 10.1111/bjd.16102 4 Schäfer I et al., Gesundheitswesen 2011; 73: 308-313 5 Orbai AM et al., J Rheumatol 2014; 41(11): 2290-2294 6 Araujo EG et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(Suppl2): 142

Report mit freundlicher Unterstützung der Janssen-Cilag GmbH


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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

ACR 2017: Neue Analysen zu Baricitinib Schmerz ist bei rheumatoider Arthritis (RA) ein wichtiger Parameter zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und Wirksamkeit einer Therapie. Eine kürzlich auf dem ACR- Kongress 2017 in San Diego vorgestellte Post-hoc-Analyse der RA-BEAM-Studie zeigte, dass Patienten mit moderater bis schwerer aktiver RA von Baricitinib durch eine schnellere und stärkere Schmerzreduktion im Vergleich zu Adalimumab und Placebo profitieren konnten. Eine Analyse zur Langzeitverträglichkeit mit nahezu 3.500 Patienten bescheinigt dem oralen JAK-Inhibitor ein günstiges Verträglichkeitsprofil.

Viele RA-Patienten leiden trotz bDMARDs plus csDMARDs (i. e. Methotrexat, MTX) weiter an nicht akzeptablen Schmerzen. Durch orale JAK-Inhibitoren wurde erstmals nach fast einer Dekade ein neuer Wirkansatz zur Behandlung der RA verfügbar. Eine neue Post-hoc-Analyse der Phase-III-Studie RA-BEAM zeigte für Baricitinib (Olumiant®) im Vergleich zu Adalimumab und Placebo ( jeweils plus MTX) bis Woche 24 eine schnellere und stärkere Schmerzreduktion (auf 100-Punkte VAS).

Schnelle Schmerzreduktion, gute Langzeitverträglichkeit In RA-BEAM wies Baricitinib bei Patienten nach MTX-Versagen in Woche 12 im Vergleich mit Adalimumab ( jeweils plus MTX) ein signifikant besseres ACR20Ansprechen (p= 0,014 vs. Adalimumab; p<0,001 vs. Placebo) und deutlichere Reduktion des DAS28-CRP (p 0,001 vs.

Adalimumab) auf. Schon ab Woche 8 wurde mit Baricitinib plus MTX eine signifikant höhere ACR50-Rate erreicht als mit Adalimumab plus MTX (p≤0,01). Parallel zur schnellen und anhaltenden Reduktion der Krankheitsaktivität erreichten in Woche 24 unter Baricitinib signifikant mehr Patienten eine Schmerzreduktion ≥50 % als unter Adalimumab oder Placebo (61 vs. 52 vs. 32 %; p≤0,05 vs. Adalimumab und p≤0,001 vs. Placebo). Die mittlere Zeitdauer bis zu einem Rückgang der Schmerzen um 50 bzw. 70 % war unter Baricitinib signifikant kürzer als unter Adalimumab oder Placebo (ACR 2017; OP855). „Die schnelle und deutliche Schmerzreduktion wird von Patienten auch in der Praxis berichtet. Dies erhöht ihre Motivation, die Behandlung fortzuführen“, so Prof. Andrea Rubbert-Roth, St. Gallen.

tinib über eine Expositionsdauer von bis zu 5,5 Jahren vorgestellt. Sie umfassen acht abgeschlossene klinische Studien und eine noch laufende Verlängerungsstudie (ACR 2017; Poster 511). Es wurden fast 3.500 RA-Patienten (>6.000 Patientenjahre, PJ) mit Baricitinib behandelt. Die Daten bestätigen das günstige Verträglichkeitsprofil von Baricitinib. In den Phase-III-Studien und in der Verlängerungsstudie wurden die Patienten mit 4 oder 2 mg Baricitinib behandelt. Die häufigsten schwerwiegenden Infektionen (Expositions-adjustierte Inzidenzrate/100 PJ; EAIR) waren Pneumonien (0,5), Herpes zoster (0,4), Harnwegsinfektionen (0,3). Die Rate schwerer Infektionen war vergleichbar zwischen Baricitinib 4 mg und Placebo. Für tiefe Venenthrombosen betrug die Inzidenzrate unter Baricitinib 0,5 Ereignisse je 100 PJ. m

Überdies wurden auch neue Langzeitdaten zum Verträglichkeitsprofil von Barici-

Quelle: Pressemitteilung Lilly Deutschland GmbH, 10. Januar 2018

CHRONISCH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Erweiterte Genehmigung für Certolizumab pegol Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat einer Textänderung der Fachinformation für Certolizumab Pegol (Cimzia®) zugestimmt, das nun als erster TNFα-Inhibitor für Frauen im gebärfähigen Alter mit chronisch-rheumatischen Erkrankungen sowohl während der Schwangerschaft als auch der Stillzeit in Betracht gezogen werden kann. In den beiden prospektiven pharmakokinetischen Studien CRIB und CRADLE war der klinische Nachweis erbracht worden, dass nur ein minimaler plazentaler Übergang von Certolizumab Pegol von der Mutter zum Ungeborenen besteht und ein gleichfalls nur minimaler Transfer in die Muttermilch vorliegt. Die Genehmigung der Textänderung in der EU basiert zudem auf Sicherheitsdaten von UCB zu 500 prospektiv erfassten Schwangerschaftsverläufen. Die Studien umfassten u. a. Frauen mit rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthritis und axialer Spondyloarthritis. m Quelle: Pressemitteilung UCB GmbH, 16. Januar 2018


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RIESENZELL-ARTERIITIS

Mit Tocilizumab mehr Lebensqualität und weniger Fatigue Eine aktuelle Analyse der GiACTA-Studie zu Tocilizumab bei Riesenzell-Arteriitis (RZA) ergab, dass dieses in Kombination mit einem 26-wöchigen Glukokortikoid (GK)-Ausschleichen die gesundheitsbezogene Lebensqualität von RZA-Patienten gegenüber GK alleine signifikant steigern kann. Auch die Fatigue verringerte sich stärker als unter alleiniger GK-Therapie. Die neuen Daten vom ACR-Kongress belegen, dass die zuvor publizierten klinischen Verbesserungen unter Tocilizumab kombiniert mit GK auch mit patientenrelevanten Vorteilen einhergehen. Die Phase-III-Studie hatte gezeigt, dass unter Tocilizumab in Kombination mit GK signifikant mehr Patienten eine anhaltende Remission als unter GK alleine erreichen. Auf Basis der GiACTA-Daten erfolgte im September 2017 die Zulassung von Tocilizumab bei RZA.

Die auf dem ACR-Kongress 2017 veröffentlichte explorative Analyse untersuchte die Patient Reported Outcomes (PRO) der GiACTA-Studie. Dabei wurden die Daten des Tocilizumab (RoActemra®)Studienarms (n=100; Tocilizumab wöchentlich plus 26-wöchiges GK-Tapering) mit denen eines GK-Studienarms verglichen (n=51; Placebo plus 52-wöchige GK-Ausschleichtherapie). Zu Woche 52 waren die Verbesserungen der körperlichen und psychischen Lebensqualität (SF-36 PCS und MCS) unter dem Tocilizumab-Therapieregime signifikant größer als unter dem alleinigen GKTapering. Zudem erreichten zu Woche

52 deutlich mehr Patienten unter Tocilizumab – initial kombiniert mit GK – den Normwert einer alters- und geschlechtsadjustierten Vergleichsgruppe. Dies traf auch auf die Fatigue zu: Im Tocilizumab (plus initial GK)-Studienarm betrug der mittlere FACIT-Fatigue-Wert nach 52 Wochen 42,08 gegenüber 32,62 im GK-Studienarm. Der Anteil der Patienten mit einem Fatigue-Normwert war mit 73,8 % mehr als doppelt so hoch wie im GK-Studienarm (35,6 %) (ACR 2017; Abstr. 892). Bereits in der Auswertung der Hauptergebnisse war zu sehen, dass die mittlere kumulative GK-Dosis über 52

Wochen unter Tocilizmab 1- oder 2-wöchentlich in Kombination mit 26-wöchigem GK-Tapering) weniger als die Hälfte des GK-Studienarms betrug (1.862,0 vs. 3.817,5 mg; p<0,0001) (N Engl J Med 2017; 377: 317-328). Aus der aktuellen Analyse lässt sich schließen, dass sich das GK-Einsparpotenzial von Tocilizumab positiv auf die Lebensqualität von RZA-Patienten auswirkt. m Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, Chugai Pharma Europe Ltd., 14. Dezember 2017

PSORIASIS-ARTHRITIS

EU-Zulassung für Ixekizumab bei aktiver PsA Am 24. Januar 2018 hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) die EU-weite Zulassung von Ixekizumab für die Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) bekannt gegeben. Der Interleukin (IL)-17A-Inhibitor kann als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) bei Patienten eingesetzt werden, die auf eine oder mehrere DMARD-Therapien nicht ausreichend angesprochen oder eine Unverträglichkeit haben.

Die Zulassung basiert auf zwei randomisierten, doppelblinden, placebokortrollierten Phase-III-Studien mit ca. 800 erwachsenen PsA-Patienten. In diesen zeigte sich unter Ixekizumab (Handelsname Taltz®) eine schnelle, starke und langanhaltende Verbesserung der Gelenkbeschwerden bei guter Verträglichkeit. Ein hohes ACR-Ansprechen konnte bei Biologika-naiven Patienten (SPIRIT-P1) und bei vorheriger TNFα-Inhibitor-Therapie (SPIRIT-P2) erreicht werden, sowohl in Monotherapie als auch in Kombination mit MTX. Beispielhaft sei auf die

SPIRIT-P1-Studie verwiesen: Nach raschem Wirkeintritt ab Woche 1 erreichten in Woche 24 unter Ixekizumab 58, 40 und 23 % der Patienten ein ACR20/50/70Ansprechen, das bis Woche 108 langfristig aufrechterhalten wurde bei 70, 51 und 30 % der Studienteilnehmer. Auch im Hinblick auf die Hemmung der radiologischen Progression, Hautsymptomatik, HAQ-DI, Enthesitis und Dakytllitis zeigte sich eine gute Wirksamkeit.

Injektion (initial 2x 80 mg, bei mäßiger bis starker Hautbeteiligung von Woche 2-12 Induktionsphase mit 80 mg alle 2 Wochen, ab Woche 16 bzw. bei den anderen Patienten bereits ab Woche 4 zur Erhaltung 80 mg alle 4 Wochen) mit einem Fertigpen oder einer Fertigspritze. Ixekizumab ist bereits seit März 2017 zur Behandlung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis verfügbar. m

Verabreicht wird der humanisierte, hochspezifische IgG4-Antikörper als s.c.-

Quelle: Pressemitteilung Lilly Deutschland GmbH, 24. Januar 2018


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RheumaUpdate 2018 Einen Überblick über die wichtigsten Studien des letztes Jahres und aktuelle Entwicklungen in der Rheumatologie bietet das RheumaUpdate in Wiesbaden.

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · RA Andrea Mangold, München · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos, Herne · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen · Dr. Philipp Sewerin, Düsseldorf · Dr. Martin Welcker, Planegg · Dr. Silke Zinke, Berlin JAHRGANG 10 · 1-2018 ISSN 1868-6044

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Update zu ASV und Selektivverträgen Erfahren Sie im Umfeld des 13. BDRh-Kongresses 2018 in Berlin mehr zu den neuesten berufspolitischen Entwicklungen in der Rheumatologie.

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Rheuma Management, Ausgabe Januar/Februar 2018  

Ausgabe Januar/Februar 2018 der Zeitschrift Rheuma Management - Zeitschrift für Rheumatologie und Osteologie

Rheuma Management, Ausgabe Januar/Februar 2018  

Ausgabe Januar/Februar 2018 der Zeitschrift Rheuma Management - Zeitschrift für Rheumatologie und Osteologie

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