Rheuma Management Ausgabe Mai/Junil 2016

R

heuma

Mai/Juni 2016

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

M I H R D B H C U R B F U A If not now, when?

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3 Editorial

Rückblick auf den 11. BDRh-Kongress Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,

der 11. BDRh-Kongress und zugleich der erste unter Federführung des neuen Vorstandsteams, liegt nunmehr hinter uns. Zeit für einen durchweg positiv gestimmten Rückblick auf die beiden aus unserer Sicht erfolgreichen Kongresstage in Berlin.

Bewährtes aus den Vorjahren wurde übernommen: der Austausch mit Kollegen sowie das Plenum für Persönlichkeiten der Berufspolitik mit Podiumsdiskussionen beispielsweise zum Stand der ASV Version 2.0, der Versorgungslandschaft Rheuma mit dem gegenwärtigen Status der Selektivverträge sowie – im Zuge des vom G-BA aufgelegten Innovationsfond – der Vorstellung neuer rheumatologischer Versorgungsprojekte zur Medikamentenreduktion bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in stabiler Remission und der Delegation ärztlicher Leistungen an die Rheumatologische Fachassistenz.

Zugleich haben wir gemeinsam Neues ausprobiert: Erstmals wurde mit der Schweiz ein Partnerland eingeladen, das durch Dr. Walter Kaiser, den Vorsitzenden der Schweizer Gesellschaft für Rheumatologie, repräsentiert wurde, der fundierte Einblicke in die dortigen Versorgungsstrukturen gewährte. Als Novum wurde mit der Osteopathie ein Sonderthema ins Programm aufgenommen und von Dr. Uwe Preuße vorgestellt.

Erstmalig wurde auch das für Rheumatologen wichtige Themenfeld „soft skills“ von Carla Ujma behandelt und Tipps vermittelt, wie Sie Ihr Persönlichkeitsprofil erkennen und im Patientengespräch nutzen können.

Parallel präsentierte Dr. Felix Cornelius als dessen Geschäftsführer das vom SpiFa initiierte Deutsche Institut für Fachärztliche Versorgungsforschung (DIFA). Zum ersten Mal wurde auf diesem Kongress spezifisch der Fokus auf eHealth gerichtet und der Einsatz von Apps im rheumatologischen Alltag von deren Initiatoren vorgetragen. Neu war auch ein für alle medizinischen Assistenzberufe offener ganztägiger Schnupperkurs zur Rheumatologie, der von der Rheumaakademie ausgerichtet wurde.

Dr. Ludwig Kalthoff Ein besonderer Dank sei an dieser Stelle an das bewährte Team der Rheumaakademie gerichtet, dass uns alle erfolgreich und sicher durch die beiden Kongresstage – zum letzten Mal im Berliner Congress Center (bcc) ausgetragen – gelotst hat. Im nächsten Jahr sehen wir uns hoffentlich alle vom 12.-13. Mai am neuen Austragungsort, dem Seminaris CampusHotel in Berlin-Dahlem, zum dann 12. BDRh-Kongress wieder.

Abschließend noch einige Worte zum neu formierten BDRh-Vorstand: Mit Kirsten Karberg und Michael Rühlmann haben zwei neue Kollegen sowie ein neuer, von den beiden Prinzipien Delegation und Transparenz geprägter Teamgeist Einzug gehalten. Wir hatten uns vorab in einem Workshop gemeinsam abgestimmt, wer für welche Aufgabenfelder primär respektive stellvertretend verantwortlich ist – Ihre Ansprechpartner im BDRh-Vorstand mit den jeweiligen Kontaktdaten finden Sie in dieser Rheuma Management-Ausgabe auf Seite 18 aufgelistet.

Entsprechend vernetzt kann es im Teamwork funktionieren. Wir als BDRh-Vorstand sind ehrenamtlich für Sie tätig. Jegliche Unterstützung von Seite unserer Mitglieder – projektbezogen oder mehr – ist uns jederzeit willkommen. Lassen Sie uns gemeinsam für eine kontinuierliche Weiterentwicklung unseres kleinen, aber feinen internistisch-rheumatologischen m Schwerpunktes arbeiten!

Mit herzlichen Grüßen Ludwig Kalthoff

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Inhalt

2

1

Novellierung der GOÄ: der aktuelle Stand

BDRh-Kongress 2016

Editorial Rückblick auf den 11. BDRh-Kongress Dr. Ludwig Kalthoff

BDRh-Kongress 2016: Höhepunkte aus Berlin

10

3

ab 19

Sie fragen – Experten antworten Umsatzsteuer bei Laborleistungen?

RA Christian Koller Mitteilungen des BDRh Praxismanagement für Rheumatologen RheumaDok und der Arzneimittelvertrag Nils Körber

14

Spitzenverband Deutscher Fachärzte Position zum Neustart der GOÄ-Novelle

10

Medizinrecht für Rheumatologen Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen wird zum Risiko RA Jörg Hohmann

12

Update zur ASV Aktueller Stand bei rheumatischen Erkrankungen Sonja Froschauer, Anne Sollacher

19

Kollektivverträge Gegenwart und Zukunft im Spannungsfeld der Bedarfsplanung Dr. Hans-Friedrich Spies

22

Richtgrößenprüfung Arzneimittelsteuerung im Umbruch Dr. Gerhard Nitz

24

Innovationsfonds des G-BA Neue Versorgungsstudie zur Delegation in der Rheumatologie

35

Gesundheitsapps Dr. House vs. Dr. App – Wer wird zukünftig die bessere Diagnose für uns haben?

Prof. Dr. Ralf Kutsche

26

Rheumatoide Arthritis Biologika und Biosimilars in der Praxis: Update zum RABBIT-Register

36

Bundesvorstand des BDRh Aufgabenverteilung und Kontaktdaten

Apps und Datenmanagement in der Rheumatologie Datennetzwerk Rheuma 4.0 Dr. Martin Welcker et al.

Therapiedeeskalation bei rheumatoider Arthritis VERO – „Versorgung von Menschen mit Rheuma optimieren“

16

18

29

32

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Inhalt

Bildgebende Diagnostik: Sonografie bei Gicht

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Sonografische Befunde bei chronischer Gicht

DGIM-Kongress 2016: Rheumatologie im Fokus

39

39

ab 52

DGIM-Kongress 2016 Rheumatische Erkrankungen Klug entscheiden in der Rheumatologie

52

Prof. Dr. Herbert Kellner

54

Rheumatoide Arthritis Kardiovaskuläre Risiken: ein Update

56

Rheuma und Gastroenterologie CED-assoziierte Arthritis im Fokus

58

42

Kollagenosen Ziele und Therapien bei SLE im Fokus

59

Rheumatoide Arthritis Update zu Biologika-Studien

44

Vaskulitiden Neue Leitlinien sind auf gutem Weg

60

Axiale Spondyloarthritis Neue Daten aus Studien und Registern

46

Initiative REMISSIONPLUS Positive Bilanz und Ausblick nach 10 Jahren

64

Psoriasis-Arthritis Aktuelle Studiendaten zu Biologika

48

Rheumatoide Arthritis Überzeugende Evidenz für Glukokortikoidsparende Regime mit Tocilizumab

67

Systemischer Lupus erythematodes Kaum Organschäden unter Belimumab

50 Stellenanzeigen

70

Gichtarthritis Zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen?

51 Impressum

71

40

Frühe rheumatoide Arthritis Treat-to-target mit Ultraschall im Fokus: die TaSER-Studie

41

Rheumatoide Arthritis Baricitinib punktet bei refraktärer RA

DGIM-Kongress 2016

Rheumatoide Arthritis Neue Trends und Studiendaten im Fokus

Rheumatoide Arthritis Konsequentes Therapiemanagement lohnt sich

8 DMP Rheumatoide Arthritis

Leitlinien decken wichtige Versorgungsaspekte ab Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat die Ergebnisse einer Recherche evidenzbasierter Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) vorgelegt mit dem Ziel, Empfehlungen zu identifizieren, die für ein mögliches Disease-Management-Programm (DMP) RA von Bedeutung sein könnten. Zwar decken die Empfehlungen fast alle Versorgungsaspekte ab, jedoch werden Maßnahmen zur Rehabilitation nur vereinzelt thematisiert.

In die Auswertung wurden 18 Leitlinien einbezogen, wovon zwei aus Deutschland stammen. Inhaltlicher Schwerpunkt der Leitlinien ist die Arzneimitteltherapie v. a. mit konventionellen und biologischen DMARDs. Nur vier Leitlinien, darunter eine deutsche, adressieren mehrere Aspekte wie Diagnostik, nicht-medikamentöse Therapien und die sektorenübergreifende Versorgung. Rehabilitation wird nur vereinzelt und wenig detailliert angesprochen. Genannt werden z. B. Physiotherapie und Ergotherapie bei Funktionseinschränkungen, Orthesen zur Schmerzlinderung oder eine Umstellung der Ernährung zur Förderung des allgemeinen Gesundheitszustandes. Die Leitlinien enthielten hierzu jedoch nur einzelne starke Empfehlungen, die für ein mögliches DMP relevant sind.

Die Empfehlungen aus in anderen Ländern entwickelten Leitlinien sind nicht immer auf den deutschen Versorgungskontext übertragbar. Das gilt insbesondere für Pflegefachkräfte, die u. a. Aufgaben bei der Patientenschulung und beim Krankheitsmanagement übernehmen. In anderen Ländern verfügen diese über spezifische akademische Qualifikationen sowie weitergehende Kompetenzen als in Deutschland. Sechs der Leitlinien stammen z. B. aus Großbritannien, wo RA-Patienten von Clinical Nurse Specialists betreut werden. m Quelle: Pressemitteilung Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 28. April 2016

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9 Rheumatologische Forschung

Stabwechsel an der Berliner Charité Die Leitung der Rheumatologie an der Medizinischen Klinik I der Charité Universitätsmedizin Berlin übernahm im April Prof. Dr. Denis Poddubnyy. Er tritt damit in die Fußstapfen seines bisherigen Chefs, Prof. Dr. Joachim Sieper, dem die Rheumaforschung am Campus Benjamin Franklin in den letzten 25 Jahren ihr weltweites Renommée, insbesondere im Bereich der Spondyloarthritiden, verdankt.

Prof. Sieper war an allen wesentlichen Therapiestudien zur axialen Spondyloarthritis (axSpA) beteiligt, die entweder zur Zulassung neuer Medikamente geführt haben oder zum Verlassen von Therapien, die sich als nicht wirksam herausstellten. Darüber hinaus leistete er wichtige Beiträge zur Aufklärung der Krankheitsentstehung sowie zur Frühdiagnose und Frühtherapie. „Joachim Sieper ist eine Institution in der Rheumatologie“, würdigte DGRh-Präsident Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, sein Wirken. Für seine Arbeiten hat Prof.

Sieper zahlreiche Preise erhalten, darunter den Carol Nachman-Preis für Rheumatologie, den Preis der EULAR und den Forschungspreis der DVMB. Er war viele Jahre lang im DGRh-Vorstand und ist langjähriges Mitglied der ASAS, deren Präsidentschaft er ab Januar 2018 übernehmen wird.

Prof. Poddubnyy ist seit 2008 wissenschaftlicher Mitarbeiter von Prof. Sieper, wurde mehrfach mit den Poster-Preisen der DGRh ausgezeichnet und erhielt 2012 den Forschungspreis der DVMB. Er hat in den letzten Jahren zahlreiche wichtige Arbeiten zu den Spondyloarthritiden international publiziert. Auch in Zukunft will Prof. Poddubnyy den Forschungsschwerpunkt der Klinik auf die SpA legen und sich dabei insbesondere der Frage widmen, welche Faktoren die Krankheitsschäden auslösen und wie man diese Zerstörung aufhalten kann. Darüber hinaus gilt sein Interesse der Verbesserung der Frühdiagnostik und der weiteren Optimierung der Therapie. m Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 1. April 2016

Antikorruptionstatbestand im Gesundheitswesen kurz vor Inkrafttreten Am 18.04.2016 wurde der Gesetzentwurf zum Antikorruptionstatbestand im Gesundheitswesen vom Bundestag mit Änderungen verabschiedet. Nach Beratung im Bundesrat liegt der Entwurf nunmehr dem Bundespräsidialamt zur Ausfertigung und Unterzeichnung durch den Bundespräsidenten vor. Anschließend wird das Gesetz durch Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt verkündet und tritt einen Tag später in Kraft.

RA Andrea Mangold Das Inkrafttreten wird weitreichende Konsequenzen für die Ärzteschaft zur Folge haben. Dies nicht zuletzt unter dem Aspekt, dass derzeit keine verbindlichen, durch höchstrichterliche Rechtsprechung geklärten Angaben zu konkreten Gestaltungsfragen gemacht werden können. Gerade bei Gestaltungen im Graubereich besteht also das Risiko, in das Visier eines Ermittlungsverfahrens zu geraten. So mag es beispielsweise in Bezug auf die Ausgestaltung der Vergütung bei Honorararztverhältnissen durchaus üblich sein, eine Beteiligung an den DRG in Höhe von ca. 22 % zu vereinbaren. Rechtlich umstritten ist, ob dies auch angemessen ist.

Derzeit ist nicht absehbar, wie die einzelnen Staatsanwaltschaften auf Länderebene die Rechtslage beurteilen und vorgehen werden. m Rechtsanwältin Andrea Mangold Kanzlei für Medizinrecht, Prof. Schlegel · Hohmann · Mangold & Partner, Nymphenburger Str. 14, 80335 München

10 Spitzenverband Deutscher Fachärzte

Position zum Neustart der GOÄ-Novelle Die Ergebnisse des 119. Deutschen Ärztetages unterstreichen eindrucksvoll die gute, effiziente und vertrauensvolle Zusammenarbeit des Spitzenverbands Deutscher Fachärzte (SpiFa) e. V. und seiner Mitgliedsverbände mit der Allianz Deutscher Ärzteverbände und dem Deutschen Hausärzteverband. Wir können sagen, dass wir einen nicht unwesentlichen Beitrag dazu geleistet haben, die Diskussion um die Aktualisierung der GOÄ wieder in professionelle Bahnen zu lenken.

Bereits im September 2015 hat der SpiFa darauf hingewiesen, dass der Erarbeitung der GOÄneu nicht die angemessene und notwendige Aufmerksamkeit zu Teil wird. Dies wurde als „Spinnerei“ abgetan. Einige deutliche SpiFa-Veröffentlichungen später, aber letztlich erst als durch eine Indiskretion der Paragrafenteil mit der Änderung der Bundesärzteordnung (BÄO) publik wurde, begann ein ernsthaftes Hinterfragen der Verhandlungsführung. Die drohende EBMisierung der GOÄneu löste größtes Unverständnis unter den Berufsverbänden aus. Die fortwährenden Forderungen des SpiFa und seiner Mitgliedsverbände nach Transparenz und Mitwirkung brachten Bewegung in die sträflich vernachlässigte „Chefsache“. Der durch uns befürwortete außerordentliche Deutsche Ärztetag im Januar 2016 brachte durch eine fragwürdige Veranstaltungsleitung zwar noch nicht die gewünschten Erfolge, lenkte aber den Fokus auf die Sache.

Die BÄK verfolgte unbeirrt ihren bis dato beschrittenen Weg. Noch auf dem PKV-Abend am 15.03.2016 pries BÄK-Chef Prof. Dr. Montgomery den Entwurf zur GOÄneu als unter den Verbänden „ausverhandelt“ und betriebswirtschaftlich kalkuliert – sozusagen fertig – an, um zwei Tage später gemeinsam mit dem BÄK-Vorstand und dem GOÄ-Verhandlungsführer Windhorst den kompletten Entwurf „aufgrund weiteren Diskussionsbedarfs“ zu stoppen.

Der SpiFa und die Allianz Deutscher Ärzteverbände begriffen das Scheitern als Auftrag und erstellten einen „12-Punkte-Plan“ zur weiteren Vorgehensweise bei der Erarbeitung der GOÄ-Novelle. Diese „Anleitung“ spiegelt sich in unseren Anträgen wider, die wir in einer überaus konstruktiven Mitgliederversammlung am 22.05.2016 verabschiedet, vorab in der Allianz Deutscher Ärzteverbände konsentiert und dem Deutschen Ärztetag zur Abstimmung zugeleitet haben. Bis auf den Antrag zur Anpassung der BÄO und des Paragrafenteils wurden alle Anträge positiv beschieden.

Der verabschiedete Antrag der Kollegen Dr. Pohle/Dr. Schwantjes „GOÄ: Notwendigkeit der Änderung des Paragrafenteils der bisherigen GOÄ sowie der BÄO“ ist eine Regelung, die wir gerne mittragen.

Dr. Dirk Heinrich Der nächste Schritt muss, wie vom neuen Verhandlungsführer Dr. Reinhard angekündigt, ein „Reset“ und als Neubeginn die Erstellung eines rein ärztlichen Modells ohne Einbeziehung der Kostenträger in dieser Phase sein. Der SpiFa wird die Entwicklung weiterhin sorgfältig begleiten. Ein „weiter so“ wie bisher werden wir nicht akzeptieren. Dementsprechend werden wir die ebenso von Dr. Reinhard angekündigte Veröffentlichung einer Zeitschiene nachdrücklich einfordern.

Im Auftrag des SpiFa-Vorstandes bitte ich Sie alle eindringlich, wegen der von Dr. Reinhardt in Hamburg angekündigten sofortigen, d. h. vor einem Abschluss der gesamten GOÄ-Abstimmungen mit den Verbänden bereits vorgesehen Abstimmungen mit dem BMG und der PKV, alle mit Ihnen jeweils einzeln erfolgenden Konsentierungen unter den Vorbehalt der Gesamtvorlage des Entwurfes zu stellen. Auch die Verbände, die ihre Konsultation bereits hatten, sollten dies schriftlich m gegenüber der BÄK deutlich machen.

Quelle: Stellungnahme von Dr. med. Dirk Heinrich, Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa) e. V., 27. Mai 2016

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12 Medizinrecht für Rheumatologen

Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen wird zum Risiko Durch gesetzliche Änderungen und nicht zuletzt aktuelle Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) ist die Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen und sind geplante Übergabeprojeke fraglich geworden.

Zunächst hatte der Gesetzgeber im Rahmen des GKVVersorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VStG) in § 103 Absatz 3a SGB V angeordnet, dass der Zulassungsausschuss einen Nachbesetzungsantrag ablehnen soll, wenn die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Ein zweistufiges Verfahren (1.

Stufe: Ob der Sitz ausgeschrieben wird, 2. Stufe: Auswahl des Nachfolgers) vor dem Zulassungsausschuss hatte der Gesetzgeber bereits 2012 festgeschrieben. Offenbar wurden aus Sicht des Gesetzgebers zu wenige Praxen gegen Entschädigung durch den Zulassungsausschuss eingezogen. Deshalb wurde die „Kann-Regelung“ in eine „Soll-Regelung“ geändert. Ab einem Versorgungsgrad von 140 % müssen jetzt Praxisabgeber damit rechnen, dass sie ihre Praxis möglicherweise nicht nachbesetzen können.

Aufgrund dieses Risikos wählen viele abgebende Ärzte ein Abgabekonstrukt, nach dem sie kurz vor dem Ruhestand auf ihre Zulassung zugunsten einer anderweitigen Anstellung verzichten, sodass sie nur wenige Monate bei einem anderen Arzt oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) tätig sind. Damit konnte die andere Praxis/das MVZ den Sitz übernehmen, den verzichtenden Arzt für eine kurze Zeit anstellen und ihn alsbald gegen einen Nachfolger ihrer Wahl ersetzen. Im Rahmen des GKV-VStG hatte der Gesetzgeber dann in § 103 Absatz 3a SGB V geregelt, dass ein solcher Nachfolger aber nur dann im Nachbesetzungsverfahren privilegiert werden kann, wenn die gemeinsame Tätigkeit oder das Anstellungsverhältnis drei Jahre lang angedauert hat. Der Gesetzgeber begründet dies damit, dass der beabsichtigte Abbau von Arztsitzen und das Auswahlermessen des Zulassungsausschusses nicht umgangen werden sollen.

Aktuelle Entscheidungen des BSG Durch aktuelle BSG-Urteile hat sich die Situation jetzt nochmals verschärft. In der Entscheidung vom 23.03.2016 – B 6 KA 9/15 R hat das BSG angedeutet, dass bei erfolgter Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes und Rücknahme des entsprechenden Antrags (weil der gewünschte Arzt den Zuschlag vom Zulassungsausschuss nicht erhalten hätte) ein Gestaltungs-

RA Jörg Hohmann missbrauch vorliegen könnte, sodass eine erneute Ausschreibung ausgeschlossen ist. Liegen Anzeichen dafür vor, dass durch Rücknahme des Ausschreibungsantrags eine Manipulationsabsicht des Arztes bezüglich des Bewerberfeldes erkennbar wird, so könnte das Recht auf eine erneute Ausschreibung verloren gehen und der Sitz „verpuffen“.

Eine Praxisabgabe, wie sie in der Vergangenheit mittels Umwandlung der Zulassung in eine Anstellung häufig praktiziert wurde, wurde durch die Entscheidung des Senats vom 04.05.2016 – B 6 KA 21/15 R infrage gestellt. Danach kann ein MVZ eine Vertragsarztstelle künftig nur dann nachbesetzen, wenn der vorherige Inhaber mindestens drei Jahre im MVZ tätig gewesen ist. Dies soll entsprechend der gesetzlichen Regelung einen Gestaltungsmissbrauch verhindern.

Die dreijährige Frist gilt nur dann nicht, wenn Gründe vorliegen, die einer Tätigkeit entgegenstehen (z. B. Todes- oder Erkrankungsfall oder aus anderen nachvollziehbaren Gründen).

Diese Entscheidung des Senats ist nicht recht nachvollziehbar, soweit der Versorgungsauftrag durch einen anderen anzustellenden Arzt bereits erfüllt wird.

Eine kleine Chance besteht insoweit, als dass die Tätigkeit des verzichtenden und jetzt anzustellenden Arztes von Beginn an reduziert werden kann und der freiwerdende Sitz anderweitig nachbesetzt wird.

So könnte z. B. der abgebende Arzt im Rahmen eines Minijobs (450,00 €) für drei Jahre weiterarbeiten, der übrige Sitz könnte anderweitig nachbesetzt wer-

à

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14 den. In dem Fall würde sich dann die Praxisübernahme um 16.200,00 € verteuern. Außerdem muss die Übergabe nun für einen Dreijahreszeitraum geplant werden. Eine Nachbesetzung vor Ablauf des Dreijahreszeitraums könnte durch den Zulassungsausschuss abgelehnt werden, in der Folge könnte die Arztstelle wegfallen.

Übergabeprojekte im Fokus Schließlich hat der Senat in dem Urteil vom 04.05.2016 – B 6 KA 28/15 R klargestellt, dass ¼-Stellen in einem MVZ künftig nicht mehr unbegrenzt offengehalten werden können. Das Nachbesetzungsrecht erlischt, wenn über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr keine aussichtsreichen Bemühungen zur Nachbesetzung unternommen werden.

Mit dieser Entscheidung wollte der Senat verhindern, dass ¼-Stellen im MVZ „gebunkert“ werden können, weil in der Kumulation mit diversen anderen potentiellen offenen Stellen ein bedarfsplanungsrechtlich beachtliches Phänomen entstehe. Es könnte nicht ausgeschlossen werden, dass durch größere MVZ und

Kumulationen von ¼-Stellen die Entsperrung von Planungsbereichen erreicht werden könnte.

In diesem Zusammenhang stellte der Senat auch klar, dass künftig die Gemeinschaftspraxen/MVZ und nicht der einzelne Arzt die Anstellungsgenehmigung beantragen müssten. Damit hat der Senat immerhin das bisherige Auseinanderfallen von Genehmigungen einerseits und zivilrechtlicher, steuerrechtlicher und abrechnungsseitiger Behandlung andererseits beendet.

Dort galt schon immer die gesamte Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) als Arbeitgeber und nicht der einzelne Arzt, der die Anstellungsgenehmigung erhalten hat. Der Anstellungsantrag des einzelnen Arztes einer Gruppenpraxis wäre künftig unzulässig. m

Rechtsanwalt Jörg Hohmann Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel · Hohmann · Mangold und Partner Paul-Nevermann-Platz 5, 22765 Hamburg Tel. 040/3910697-0 Fax 040/3910697-10 www.gesundheitsrecht.com

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Thema: Umsatzsteuer bei Laborleistungen?

Frage: Wir haben ein Labor, in dem wir nicht nur Gewebeproben von eigenen (Privat-)Patienten untersuchen, sondern auch Gewebeproben anderer niedergelassener Ärzte und Kliniken. Sind auch diese umsatzsteuerfrei?

Antwort: Ja. Soweit Sie Laborleistungen für andere Ärzte und Kliniken erbringen, unterliegen Sie nach § 4 Nr. 14 Buchst. a Umsatzsteuergesetz (UStG) nicht der Umsatzsteuer. Auch insoweit handelt es sich um Umsätze aus Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der Tätigkeit als Arzt durchgeführt werden. Eines persönlichen Vertrauensverhält-

nisses zwischen Arzt und Patient bedarf es für die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG nicht.

RA Christian Koller Dies hat das Finanzgericht Hamburg in seiner Entscheidung vom 23.10.2013 – Az.: 2 K 349/12 bestätigt. m Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Rheuma

März/Apr. 2016

Offizielles Mitteilungsorgan

Rheuma

Jan./Feb. 2016

Offizielles Mitteilungsorgan

Versorgungslandschaft Rheuma

Rheuma MANAGEMENT

MANAGEMENT

MANAGEMENT

Nov./Dez. 2015

Offizielles Mitteilungsorgan

Ein berufspolitischer Rückblick auf 2015 Staffelübergabe an der BDRh-Spitze

Bewegung ist alles, die Richtung entscheidet* Ausblick auf das Programm des BDRh-Kongresses 2016

Rheuma MANAGEMENT

Sept./Okt. 2015

Offizielles Mitteilungsorgan

Neue Therapieempfehlungen für Psoriasis-Arthritis

Biosimilars in der Rheumatologie

Highlights aus San Francisco

Nachlese zum ACR-Kongress 2015 in San Francisco

Rheuma Offizielles Mitteilungsorgan

Rheuma MANAGEMENT

MANAGEMENT

Jul./Aug. 2015

ACR-Kongress 2015

Mai/Juni 2015

Offizielles Mitteilungsorgan

EULAR-Kongress 2015 in Rom

Highlights vom DGRh-Kongress 2015 in Bremen

AS ASV SV V BDRh10.

0.. BDRh BDR hessss ess Kongress

Versorgungslandschaft Rheuma Zwei Jahre Arzneimittelvertrag des BDRh mit den Krankenkassen

Rheumatologie 2015 in Deutschland

Neue Perspektiven für Rheumatologen

Eine Bestandsaufnahme der DGRh

Die Chancen der neuen IV-Verträge nach § 140a konsequent nutzen

Offizielles Mitteilungsorgan des BDRh

Rheuma MANAGEMENT

März/Apr. 2015

Offizielles Mitteilungsorgan

Rheuma MANAGEMENT

Jan./Feb. 2015

Offizielles Mitteilungsorgan

Nachlese zum ACR-Kongress 2014 in Boston Berufspolitik

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Arthritis mutilans

Rheuma Update State-of-the-Art und neue Entwicklungen

MANAGEMENT

Nov./Dez. 2014

Highlights aus Boston

Biosimilars in der Rheumatologie Chancen und Herausforderungen

Versorgungsstärkungsgesetz Die Probleme aus rheumatologischer Sicht

Gesundheitspolitik Osteologie-Kongress Rheumatologische Aspekte im Fokus

Offizielles Mitteilungsorgan

ACR-Kongress 2014

Berufspolitischer Ausblick auf das Jahr 2015

V & Co. – quo AS

dis? va

Aktuelle Aspekte zu ASV und GKV-Versorgungsstärkungsgesetz

Rheuma

Aktuelle Entwicklungen im Überblick

16

Praxismanagement für Rheumatologen

RheumaDok und der Arzneimittelvertrag Die im Auftrag des BDRh erstellte Dokumentationssoftware RheumaDok kann Sie bei der Teilnahme am Arzneimittelvertrag („Vereinbarung zur Förderung der wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln …“) wirkungsvoll unterstützen. Das betrifft insbesondere das Erstellen und die Abgabe der Arztdokumentation.

Bitte beachten: Damit Sie möglichst nahe am aktuellen Vertragsstand arbeiten können, stellen Sie bitte sicher, dass Sie immer die neueste RheumaDok-Version benutzen. Zurzeit ist das Version 5.7. Was ist zu dann zu tun?

Schritt 1, Vorbereitung: Markieren Sie den teilnehmenden Patienten einmalig in den erweiterten Stammdaten zur Teilnahme. Dazu wählen Sie einfach im Hauptformular den Patienten aus und drücken den Knopf „Vertrags-Stammdaten“. Ein weiteres Formular wird geöffnet. Dort setzen Sie einen Haken und geben, durch Auswahl oder Eintippen, die Krankenkasse und LANR des behandelnden Rheumatologen an. Fertig!

Biologika im Formular nicht unbedingt für alle Kassen in gleicher Weise gilt.

Schritt 3, Datenübergabe: Die Übermittlung Ihrer Daten an die Auswertestelle des BDRh ist jeweils nach Ende eines Halbjahres vorgesehen. Ihre Daten dienen den Krankenkassen auch zur Kontrolle der vertragsgemäßen Abrechnungen.

Es können pro Patient maximal 8 Dokumentationen innerhalb von 24 Monaten zur Abrechnung eingereicht werden.

Dazu wählen Sie im Hauptformular aus der Liste die Administrator-Funktionen „Datenübergabe für Arzneimittelvertrag 2015“ aus. Beim Klicken auf den Knopf „ausführen“ öffnet ein Formular zur Auswertung und Datenübergabe.

Falls noch nicht erledigt, tragen Sie jetzt bitte einmalig Ihre Betriebsstättennummer ein und legen Sie den Ordner fest, in dem die Übergabedateien abgelegt werden sollen.

Schritt 2, laufende Arztdokumentation: Die laufende Dokumentation besteht aus der Angabe der Medikamente im Arztmodul „Medikamente aktuell“, einschließlich vier kurzer Zusatzfragen, sowie Aufnahme und Berechnung eines Scorewertes. Je nach Diagnose benutzen Sie dafür das Modul „DAS28“ oder „BASDAI“. Das soll einmal pro Quartal passieren. RheumaDok erinnert Sie an die Durchführung durch eine Rot- oder Grünfärbung der entsprechenden Knöpfe und eines Hinweistextes im Hauptformular. Rot steht für „noch zu bearbeiten“, Grün bedeutet „Dokumentation ist erstellt“.

Nun können Sie jederzeit die Anzeige, die Druckansicht und die formale Zählung verwenden, um Ihre Daten auf Vollständigkeit zu überprüfen.

– Wählen Sie das auszuwertende Halbjahr und Jahr aus.

Für andere Zwecke können Sie auch ein ganzes Jahr oder „alle Jahre“ auswählen.

Eine weitere Hilfe ist die farbliche Kennzeichnung der Biologika, die gemäß der zum Vertrag gehörenden Wirtschaftlichkeitsprioritätenliste besonders wirtschaftlich sind. Bitte beachten Sie, dass die farbliche Unterlegung der rabattierten

www.bdrh.de

– Mit dem Knopf Daten anzeigen kann die gefundene Datenmenge vorab angezeigt werden. Hier können Sie bei Bedarf Ihre Daten auf Vollständigkeit prüfen. Sie sehen dabei den gleichen Inhalt wie beim Datenexport, aber erweitert um Name und Vorname der Patienten.

BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Wählen Sie vorher bei „Sortierung nach“ die Sortierung für die Anzeige aus, die für Ihren Fall am besten passt.

Tipp: Bei der Sortierung „Vollständigkeit“ kommen die Datensätze, die noch bearbeitet werden sollten, zuerst. Es reicht daher häufig aus, hierbei nur die erste(n) Seite(n) auszudrucken und abzuarbeiten.

– Als weitere Hilfestellung können Sie mit dem Knopf Formale Zählung eine Zählung der vollständigen und der unvollständigen Datensätze durchführen lassen. „Formal“ ist diese Zählung deshalb, weil nur geprüft wird, ob die Spalten BSNR, LANR, beide Pflichtfelder und mindestens ein Score gefüllt sind. Ob die Inhalte richtig sind, wird von RheumaDok dagegen nicht geprüft. Der Wert 'vollständig' sollte zu Ihrem Rechnungsbrief (siehe unten unter „Abrechnung“) passen.

– Mit dem Knopf Datenexport wird die gefundene Datenmenge in Excel-lesbare Exportdateien geschrieben, sortiert nach Datum und Nr. Die Exportdateien enthalten nicht die Namen und Vornamen der Patienten und sind damit für die Übermittlung hinreichend anonymisiert. Die Exportdateien heißen TK_Vertrag_<BSNR>_<aktuelles Datum>_<weitere Namensteile>.csv oder ähnlich, z. B. „TK_Vertrag_123456789_2015-10-02_M_2015-07_ bis_2015-12.csv“. Es werden im Regelfall zwei Hauptdateien sowie einige Einzeldateien für die unterschiedlichen Krankenkassen geschrieben.

schicken diesen direkt an die benannte Abrechnungsstelle der TK in Duisburg. Bitte beachten: Es dürfen pro Patient maximal 8 Dokumentationen innerhalb von 24 Monaten zur Abrechnung eingereicht werden.

Tipp: Sie können Sie im Abrechungsbrief die geforderte Liste mit LANR, Patientennummer und Krankenkasse auch direkt aus RheumaDok herauskopieren. Dazu benutzen Sie im Datenübergabe-Formular die Funktion „Daten anzeigen“, am besten mit der Sortierung „LANR, Nr, Datum“.

Anschließend: – markieren und kopieren Sie nun die Spalten „LANR“, „Nr“ und „KK_Name“, – fügen Sie die kopierten Daten in den Rechnungsbrief ein und – löschen Sie, nach dem Einfügen in den Rechnungsbrief, ggf. vorhandene überzählige Zeilen und (Doppel-)Einträge von Hand.

Wie Sie sehen, bietet RheumaDok Ihnen einige gut durchdachte Funktionen, um Sie bei der vertragsgemäßen Dokumentation und Abrechnung zu unterstützen. Einfacher geht’s nicht.

Nils Körber Entwickler von RheumaDok, entwickelt im Auftrag des BDRh

– Mit dem Knopf Ordner öffnen können Sie den Ordner, in dem Ihre Exportdateien erzeugt werden sollten, im Windows Explorer öffnen. Kontrollieren Sie bitte, ob die Exportdateien geschrieben wurden.

– Wenn alles passt, übermitteln Sie die erzeugten Excellesbaren Exportdateien einfach per E-Mail unter der Mailadresse TK-Vertrag@koerber-home.de an die Auswertestelle des BDRh. Die Exportdateien sind anonymisiert (genauer: pseudonymisiert) und dürfen deshalb ohne weitere Vorkehrungen unverschlüsselt übermittelt werden.

Schritt 4, Abrechnung der Arztdokumentation: Passend zur Übergabe der Arztdokumentation an die Auswertestelle des BDRh können Sie, ebenfalls nach Ende eines Halbjahres, Ihre vertragsgemäßen Tätigkeiten bei den Krankenkassen in Rechnung stellen. Dazu verfassen Sie anhand der Vorlage in Anlage 6 des Vertrags in Ihrem gewohnten Textverarbeitungsprogramm einen Rechnungsbrief und

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BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Aufgabenverteilung im Bundesvorstand des BDRh Beirat DGRh/Kontaktpflege DGRh:

Kalthoff, Schuch

Weiterbildungsordnung:

Schuch, Baerwald, Edelmann, Kekow

Bundesärztekammer/GOÄ:

Kalthoff, Kekow, Edelmann

StruPI-RA/SpA:

Karberg, Schuch

RheumaDok:

Zinke, Edelmann

Labor, Einkaufsgemeinschaft Labor BDRh:

Kalthoff, Müller-Brodmann, Nicole Peter

Austausch/Kontakt BDI:

Kalthoff, Müller-Brodmann

SpiFa:

Kalthoff, Kekow

EBM:

Kalthoff, Kekow

Rheumaakademie:

Kekow, Karberg, Zinke

Öffentlichkeitsarbeit:

Kalthoff, Kekow, Rühlmann

Rheumapreis:

Karberg, Schuch

Zeitschrift Rheuma Management:

Kalthoff, Edelmann, Kekow

Kontaktpflege Orthopädie/Unfallchirurgen:

Kalthoff, Kekow

Management-Gesellschaft:

Edelmann, Kalthoff

ASV:

Edelmann, Müller-Brodmann

Selektivverträge:

Kalthoff, Edelmann

(Mitarbeit in der wissenschaftlichen Aufgabenstellung/ Gremium; Vorsitzender: Prof. J. Braun)*

*Anmerkung: unberührt davon wirtschaftliche Verhandlung bezüglich zukünftiger Kooperation bei Kongressverarbeitung

Kontaktdaten: 1. Vorsitzender Dr. med. Ludwig Kalthoff 02327/60499-86 kalthoff@bdrh.de 2. Vorsitzender Prof. Dr. med. Jörn Kekow 039200/67300 joern.kekow@med.ovgu.de Schriftführer Dr. med. Florian Schuch 09131/8900-0 florian.schuch@pgrn.de Kassenwart Dr. med. Silke Zinke 030/9869-5230 silke.zinke@rheuma-praxis-zinke.de

www.bdrh.de

Vorstandsmitglieder: Prof. Dr. med. Christoph Baerwald 0341/9724-710 christoph.baerwald@medizin.uni-leipzig.de Dr. med. Wiegand Müller-Brodmann 06421/66049 dr.mueller-brodmann@t-online.de Dr. med. Edmund Edelmann 08061/9085-0 edelmann@bdrh.de Dr. med. Kirsten Karberg 030/79354-85 kirsten.karberg@gmx.de Dr. med. Michael Rühlmann 0551/5177-375 arzt@praxis-dr-ruehlmann.de

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19 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Aktueller Stand bei rheumatischen Erkrankungen Der neue Versorgungsbereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) bietet eine Chance, der bestehenden Unterversorgung rheumatischer Patienten entgegenzuwirken. Denn hier können neben Vertragsärzten auch Krankenhausärzte unter denselben Rahmenbedingungen ambulant tätig werden. Die ASV-Konkretisierung für rheumatische Erkrankungen befindet sich derzeit in Arbeit. Aufgrund des nicht zu unterschätzenden organisatorischen Aufwands sollte sich bereits frühzeitig mit dem Prozedere vertraut gemacht werden.

ASV – ein neuer Versorgungsbereich

Der Weg des Patienten in der ASV

Zum 1.1.2012 wurde die ASV durch die Neufassung des § 116b SGB V eingeführt. Die ambulante Diagnostik und Therapie komplexer Erkrankungen wird in einen neuen Versorgungsbereich integriert. In diesem können bei entsprechender Qualifikation sowohl Krankenhausärzte als auch niedergelassene Ärzte mit identischen Rahmenbedingungen tätig werden. Die Bildung interdisziplinärer Teams ist Grundvoraussetzung der ASV. Diese bestehen aus einem Teamleiter, einem Kernteam sowie hinzuziehenden Fachärzten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) regelt in einer ASV-Richtlinie und sog. Konkretisierungen die Zusammensetzung des Teams sowie die Einschlusskriterien für Patienten und die Zugangsvoraussetzungen für Ärzte und Krankenhäuser. Bislang wurden die Konkretisierungen für Tuberkulose, gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle, gynäkologische Tumoren, das Marfan-Syndrom und die pulmonale Hypertonie beschlossen.

Die ASV wurde für Patienten mit komplexen und seltenen Erkrankungen geschaffen, die von einer interdisziplinären Versorgung besonders profitieren. Der Patient muss dabei bestimmte Einschlusskriterien erfüllen.

In der Regel erfolgt der Zugang auf Überweisung eines Vertragsarztes. ASV-berechtigte Vertragsärzte bzw.

Krankenhäuser können geeignete Patienten jedoch auch ohne Überweisung in die ASV überleiten. Der erste Arzt des ASV-Teams überprüft die Einschlusskriterien und informiert den Patienten über den neuen Versorgungsbereich und das ASV-Team. Im Anschluss wird ein Behandlungsplan erstellt. Innerhalb des sog.

Kernteams kann der Patient ohne Überweisung wechseln. Die hinzuzuziehenden Fachärzte werden auf Überweisung tätig. Sind die ASV-Kriterien nicht mehr erfüllt, wird der Patient in die Regelversorgung übergeben (Abb. 1).

Regelversorgung

1. Überweisung in die ASV

4. Überleitung in die Regelversorgung

ASV

– Patient ist für die ASV geeignet – Überweisung durch Vertragsarzt (2 Quartale) oder ASV-berechtigten Vertragsarzt/Klinik

– Überprüfung der ASV-Kriterien – Info über das Team sowie der ASV 2. Aufnahme in ASV-Team

– Wenn ASV-Kriterien nicht mehr erfüllt – Entlass-Management obligatorisch

Abb. 1: Der Weg des Patienten in der ASV

– Team(leiter) erstellt Behandlungsplan – Betreuung im Team 3. Erstellung des Behandlungsplans



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Abb. 2: ASV-Umsetzungsprozess

ASV für rheumatologische Erkrankungen: Wie ist der aktuelle Stand?

Für Rheumapatienten liegt deutschlandweit eine flächendeckende Unterversorgung vor. Das Ziel eines Rheumatologen pro 50.000 erwachsener Einwohner wird in keiner Region erreicht. Hier bietet die ASV eine große Chance der vorliegenden Unterversorgung durch die Einbindung von stationär tätigen Rheumatologen entgegenzuwirken. Gegenüber einer Ermächtigung bietet die ASV auch die Möglichkeit, dass auch weitere Fachgruppen des Krankenhauses ambulant tätig werden können. Für die niedergelassenen Rheumatologen bietet die ASV einen Ausweg aus der Budgetierung. Nicht zuletzt ermöglicht der neue Versorgungsbereich den Aus- und Aufbau von Kooperationen zwischen Vertrags- und Klinikärzten.

Als nächste ASV-Indikation wird derzeit die Konkretisierung für rheumatologische Erkrankungen erarbeitet.

Hierzu haben der Bundesverband der Rheumatologen e. V. (BDRh) und der Verband der rheumatologischen Akutkliniken e. V. (VRA) einen vollständig ausgearbeiteten Vorschlag für die Konkretisierung unterbreitet.

Diese Vorarbeit ist beispielhaft und eine gute Basis, um eine sinnvolle und praxisnahe Umsetzung der ASV für die Rheumatologie zu erreichen.

Der Zeitplan für die ASV-Umsetzung für Rheuma sieht nach den uns aktuell vorliegenden Informationen in etwa wie folgt aus (Abb. 2): 1. Stellungnahmeverfahren Das Stellungnahmeverfahren wird eingeleitet, sobald die Konkretisierung im Unterausschuss ASV des G-BA erarbeitet wurde. Im Zuge dessen können z. B. Fachverbände, Kammern und der Bundesbeauftragte für den Datenschutz den G-BA beratend

unterstützen. Die sog. Stellungnahmeberechtigten erhalten den Beschlussentwurf des G-BA, zu dem sie sich schriftlich und mündlich äußern können. In der Regel haben sie dazu mindestens vier Wochen Zeit.

2. Beschluss des G-BA Der Unterausschuss ASV arbeitet die möglichen Änderungen durch das Stellungnahmeverfahren ein und erstellt für das Plenum eine Beschlussvorlage inklusive Empfehlung.

3. Protokollierung der Beschlüsse Noch offene Punkte werden meist erst in der Beschlussfassung im Plenum des G-BA geklärt. Danach protokolliert der G-BA die festgelegte Fassung der Konkretisierung sowie die Begründungen, die sog. „tragenden Gründe“. Beide Dokumente müssen dann von den im G-BA vertretenden Bänken im Umlaufverfahren freigegeben werden.

4. Prüfung durch BMG Diese werden dann zur Überprüfung auf Rechtskonformität an die zuständige Rechtsaufsicht, in diesem Falle das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), gegeben. Das BMG hat dafür zwei Monate Zeit.

5. Veröffentlichung im Bundesanzeiger Mit vorheriger schriftlicher Zustimmung des Ministeriums oder nach Ablauf dieser Zwei-Monatsfrist, wird die Konkretisierung im Bundesanzeiger veröffentlicht. Sobald Sie dort erscheint ist sie in Kraft und Teilnahmeanzeigen können bei den Erweiterten Landeausschüssen (ELA) eingereicht werden.

Der Weg in die ASV: was ist zu tun?

Um in der ASV tätig zu werden, ist eine eigene Berechtigung nötig. Diese kann per Teilnahmeanzeige bei den regionalen ELA erworben werden. Erfahrungen bei den anderen Indikationen zeigen, dass diese

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21 Anzeige für die ASV zeitlichen und organisatorischen Aufwand bedeutet. Daher ist es vorteilhaft, sich bereits frühzeitig mit den Formalien auseinanderzusetzen und Vorbereitungen zu treffen.

Sonja Froschauer Frist, d. h. sie läuft erst nach der Einreichung dieser Informationen weiter.

8. Beantragung der ASV-Teamnummer Nachdem die Anzeige beim ELA eingereicht wurde, sollte die ASV-Teamnummer bei der ASV-Servicestelle beantragt werden. Diese Nummer wird für die Abrechnung benötigt. Zudem können dann die relevanten Unterlagen bei der Servicestelle eingereicht werden, um im ASV-Verzeichnis veröffentm licht zu werden.

Die ASV schafft eine Möglichkeit, die vorherrschende Unterversorgung von rheumatischen Patienten zu reduzieren. Außerdem bietet sie die Chance, Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Kliniken auf- und auszubauen. Für die niedergelassenen Rheumatologen ermöglicht sie eine adäquate Vergütung der oft intensiven Betreuung ihrer Patienten – außerhalb der Budget-Deckelung. Allerdings ist der organisatorische Aufwand nicht zu unterschätzen. Daher sollte bereits rechtzeitig mit der Vorbereitung begonnen werden.

Sonja Froschauer, Anne Sollacher Bundesverband ambulante spezialfachärztliche Versorgung (BV ASV) e. V. Referat AbbVie-Symposium

Kompakt

Folgende Punkte sind dabei zu berücksichtigen: 1. Abwägung der Vor- und Nachteile einer Teilnahme Dies ASV bietet u. a. eine extrabudgetäre Vergütung, die Möglichkeit für Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung und Abrechnung sowie die Chance auf die Intensivierung von Kooperationen.

Als potenzielles Risiko besteht die Gefahr von Konflikten mit Zuweisern, die nicht an der ASV teilnehmen können, oder der organisatorische Aufwand für die Vorbereitung der Teilnahme an der ASV. 2.

Zusammenstellung des interdisziplinären Teams und Bestimmung des Teamleiters In der Konkretisierung wird genau festgelegt, welche Fachgruppen im Kernteam und bei den hinzuzuziehenden Fachärzten vorhanden sein müssen.

Zudem muss ein Teamleiter bestimmt werden. Die Teammitglieder müssen in der Regel maximal 30 Minuten vom Tätigkeitsort des Teamleiters entfernt liegen (außer Labor, Pathologie).

3. Werden die Mindestmengen erfüllt?

In den Konkretisierungen werden in der Regel teambezogene und arztbezogene Mindestmengen festgelegt. Hier könnte bereits vorab schon eine Übersicht erstellt werden, welcher Arzt wie viele Rheumapatienten behandelt.

Abschluss einer Kooperationsvereinbarung 4. zwischen den Teammitgliedern Sind die Teammitglieder nicht alle in derselben Institution tätig, so ist zwingend eine Kooperationsvereinbarung abzuschließen, die auch dem ELA vorzulegen ist. Verschiedene Berufsverbände bieten hierzu Muster an. Zusätzlich empfiehlt sich auch eine Rechtsberatung.

5. Planung einer (elektronischen) Infrastruktur In den bisher beschlossenen Konkretisierungen ist zumindest im Kernteam ein zeitnaher Zugang zu Befund- und Behandlungsinformationen zu organisieren. Es ist zu erwarten, dass dies auch bei Rheuma gefordert wird. Dafür ist eine elektronische Infrastruktur sinnvoll (elektronische Fallakte).

6. ASV-Anzeige beim ELA Alle ELA bieten Vorlagen für die Teilnahmeanzeige an. Für die Anzeige sind auch diverse Nachweise z. B. über Qualifikation der beteiligten Ärzte einzureichen.

7. ASV-Berechtigung Der ELA hat zwei Monate Zeit die Anzeige zu prüfen. Widerspricht der ELA in dieser Zeit nicht, so wird die ASV-Berechtigung automatisch wirksam.

Eine Nachforderung von Unterlagen hemmt die

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22 Kollektivverträge

Gegenwart und Zukunft im Spannungsfeld der Bedarfsplanung Seit 1992 erfolgt mit der Einführung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz, GSG) die Steuerung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung primär über die Bedarfsplanung und das Zulassungsrecht. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) bekam damals die Aufgabe übertragen, mit Hilfe der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPL-RL) die Verteilung von Ärzten bevölkerungsbezogen in der Fläche zu regeln.

Am 1. Januar 2013 passte der G-BA die Bedarfsplanungs-Richtlinie an neue gesetzliche Vorgaben an, womit ein gleichmäßigerer Zugang zur ambulanten Versorgung ermöglicht werden sollte und flexibler auf besondere Versorgungsprobleme im ländlichen Raum reagiert werden könnte.

Die Bedarfsplanung definierte folgende vier Versorgungsebenen: – hausärztliche Versorgung, – allgemeine fachärztliche Versorgung, – spezialisierte fachärztliche Versorgung sowie die – gesonderte fachärztliche Versorgung.

Die Versorgung mit Hausärzten sollte demnach möglichst wohnortnah erfolgen, während Fachärzte mit zunehmendem Spezialisierungsgrad in proportional größeren Einzugsgebieten tätig sein sollten.

Am 23. Juli 2015 trat das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) in Kraft, das zum Ziel hatte, in Zukunft eine gut erreichbare medizinische Versorgung der Patienten auf hohem Niveau sicherzustellen. Bezüglich der Planung der ambulanten ärztlichen Versorgung sollten stärkere Anreize für eine Niederlassung in unterversorgten oder strukturschwachen Gebieten

Gesamtvergütung Morbiditätsbezogene MVG

Extrabudgetär EGV

Länder-KV: Honorarverteilung Praxis: – Regelleistungsvolumen – Individualbudget

RLV: – Fester Fallwert EUR – Fallzahl

Quersubvention

EGV: Einzelabrechnung z. B. Prävention, amb. OP, belegärztliche Tätigkeit

Abb.: Ambulante Vergütung im GKV-VStG

Dr. Hans-Friedrich Spies gesetzt werden. Dazu wurde ein Strukturfonds zur Förderung der Niederlassung eingerichtet und die Fördermöglichkeiten deutlich erweitert und Maßnahmen definiert, die eine nachhaltige Versorgung der Patienten gewährleisten. Der G-BA soll zudem bis Ende 2016 die Planung bedarfsgerechter und insbesondere kleinräumiger regeln. Der umstrittene Aufkauf freiwerdender Arztsitze zum Abbau von Überversorgung soll bei einem Versorgungsgrad von 110 % weiter eine „Kann-Regelung“ bleiben. Ab einem Versorgungsgrad von 140 % wird der Aufkauf von Arztsitzen zur „Soll-Regelung“. Eine Einzelfallentscheidung treffen Ärzte und Krankenkassen in den Zulassungsausschüssen vor Ort. Wie gestaltet sich die ärztliche Vergütung unter den geänderten Planungsvorgaben? Sie – so das Gesetz – soll durch zeitnahe Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen und durch den Abbau unbegründeter Nachteile in den Gesamtvergütungen sowie durch Transparenz der Grundsätze und Versorgungsziele der Honorarverteilung sichergestellt werden.

Sehr kritisch muss die Frage gestellt werden, was an diesem Aktionismus z. B. von GSG oder VStG in Bezug auf Planung und Honorareinnahmen so neu sein könnte? Wichtig zu verinnerlichen ist das Grundprinzip des deutschen Gesundheitswesens, nämlich das

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23 der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik! Das galt früher und gilt heute immer noch. Danach werden eben auch die Gesetze beschlossen. Entscheidend ist nicht die ärztliche Notwendigkeit, sondern die Finanzierung durch lohnabhängige Beitragseinnahmen.

Das heißt, die Selbstverwaltung erhält ein Budget und einen Sicherstellungsauftrag.

Wie wird das Gesamtbudget verteilt? Die Gesamtvergütung wird einerseits in eine morbiditätsbezogene und in eine extrabudgetäre Vergütung (EGV) gesplittet und diese münden in die Honorarverteilung der Länder-KVen. Die jeweilige KV stellt für die Praxis sowohl ein Regelleistungsvolumen (RLV) als auch ein Individualbudget auf, wobei im RLV ein fester Euro-Wert pro Fall errechnet wird. Für die EGV z. B. für Prävention oder belegärztliche Tätigkeit wird eine Einzelabrechnung gefordert (Abb.).

Wird die zugestandene Fallzahl überschritten, entstehen nur noch Kosten ohne ausreichendes Honorar, mit der Folge: – Praxen gestalten ihre Termine entsprechend der Fallzahl – Praxen schließen am Quartalsende – und/oder Notfälle sind unerwünscht.

Was Praxiseigentümer besonders trifft, ist, dass Mehrleistung, die normalerweise wünschens- bzw. mancherorts erstrebenswert ist, hier generell bestraft wird.

Die Politik reagiert u. a. durch Qualitätsvorgaben via G-BA wie z. B. über Qualitätsindikatoren.

Fazit bisher bezüglich der Vergütung: Die Einnahmen bestimmen die Ausgaben, unabhängig von ihrer Struktur der Verteilung, und bestimmen die Qualität der medizinischen Leistung!

Was folgt nun an Schritten aus dem GKV-StG? Der G-BA soll demnach bis Ende 2016 die Planung im sog.

Versorgungsstärkungsgesetz bedarfsgerechter und insbesondere kleinräumiger regeln.

– Der umstrittene Aufkauf freiwerdender Arztsitze zum Abbau von Überversorgung soll bei einem Versorgungsgrad von 110 % weiter eine „KannRegelung“ bleiben. Ab einem Versorgungsgrad von 140 % wird der Aufkauf von Arztsitzen zur „Soll-Regelung“. Diese Einzelfallentscheidung treffen Ärzte und Krankenkassen in den Zulassungsausschüssen vor Ort. – Zulassungsausschüsse benötigen für eine Ausschreibung einen Mehrheitsbeschluss.

– Eine Klage gegen die Ausschreibung bleibt weiterhin offen, bedeutet aber keinen Aufschub für eine Ausschreibung. Frage: Wer bewirbt sich unter diesen Bedingungen?

Folgen der Budgetierung:  Wartezeiten  Heimliche Rationierung  Qualitätsverlust

– Es besteht eine komplexe Regelung bei sog. Privilegierten (Ehegatten, Lebenspartner, Praxispartner oder angestellte Ärzte).

In Anbetracht dieser unbefriedigenden Vorgaben, stellt sich die Frage nach Alternativen zum Ausschreibungsverfahren. Möglich wären: Der Praxis-Abgeber verzichtet auf seine Zulassung und lässt sich beim Übernehmer anstellen, der eine eigene Praxis haben muss, wobei eine Sicherstellung dabei noch keine Rolle spielt. Nun wird die Anstellung beendet, der Übernehmer besetzt mit dem Nachfolger neu und ggf. wird dieser Angestelltensitz wieder in eine Zulassung gewandelt. In jedem Falle sind „Schamfristen“ beim Zulassungsausschuss für die Angestelltenverhältnisse zu erfragen (laut einem aktuellen BSG-Urteil beträgt die Schamfrist nunmehr 3 Jahre).

Fazit bisher bezüglich der Bedarfsplanung: Es besteht weiterhin ein Grundproblem, nämlich: Die derzeitige Bedarfsplanung ist nur die Fortschreibung eines zufälligen Ist-Zustands. Die derzeitige Vorgabe ist eine reine Niederlassungsplanung, aber keine echte Bedarfsplanung. Medizinische Daten und valide Planungsvorgaben fehlen vollständig. Festzustellen ist, dass es keine sichere Datengrundlage für eine Planung gibt, zumal der eigentliche Bedarf medizinisch in keiner Weise definiert ist (Anmerkung: man beachte die Relation behandelnder Rheumatologe zu Rheumapatienten!). Unserer Meinung nach laufen Korrekturen ausschließlich über die Analyse des Ist-Zustands, und zwar über das Aufsatzjahr, die Fachgruppenteilung (Internisten/Spezialinternisten) und eine regionale Aufteilung. Auf diese Weise kann festgestellt werden, wie viele Stellen zusätzlich zu besetzen sind und wie viele nicht wiederzubesetzen sind.

Meine Empfehlung an die Rheumatologen Nehmen Sie an der ASV teil, womit Sie ohne Budget und Mengenbegrenzung abrechnen können. Teilen Sie vorhandene Sitze, wobei jeder Sitzanteil unbegrenzt Leistungen der ASV abrechnen kann. Planen Sie gemeinsam mit den Internisten. Cave: Nur zugelassene Vertragsärzte nehmen an der ASV teil. m Dr. med. Hans-Friedrich Spies Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten (BDI)

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24 Richtgrößenprüfung

Arzneimittelsteuerung im Umbruch Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VStG) erfüllte der Gesetzgeber im vergangenen Sommer eine langjährige ärztliche Forderung: Die Richtgrößenprüfung als bundesweit verbindlich vorgegebene Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des ärztlichen Verordnungsverhaltens wird ab dem kommenden Jahr abgeschafft. An ihre Stelle treten auf regionaler KV-Ebene vereinbarte Prüfarten. Zu erwarten sind verschiedene Arten von Quotenprüfungen, in einigen KV-Bezirken aber auch ein Festhalten an der Richtgrößenprüfung. Wie sich der Regressdruck zukünftig entwickelt, entscheidet sich also aktuell in den Regionen.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot Ausgangspunkt aller Überlegungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen muss die Erkenntnis sein, dass trotz der zahlreichen gesetzlichen Änderungen und des Ausprobierens zahlreicher neuer Steuerungsinstrumente die Grundanforderung an ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten über all die Jahre unverändert blieb: Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert vom einzelnen Vertragsarzt, dass er sich die Kosten der Therapieoptionen vergegenwärtigt und sodann einzelfallbezogen abwägt, ob die Verordnung des preiswerteren Arzneimittels medizinisch „vertretbar“ ist oder aber ein „Anlass zur Verordnung des teureren Medikaments“ besteht (BSG v. 20.10.2004 -B 6 KA 41/03). Es bedarf mithin stets eines medizinischen Grundes zur Verordnung der teureren Therapie. Nicht gefordert ist aber „die ethisch und rechtlich umstrittene Kosten-NutzenBewertung“, also eine Abwägung, ob der mit einer kostenintensiveren Therapie verbundene medizinische Vorteil in angemessenem Verhältnis zu den Mehrkosten steht (BSG v. 31.05.2006 – B 6 KA 13/05 R).

Wirtschaftlichkeitsgebot und Wirtschaftlichkeitsprüfungen Einfach ist die Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots in der Einzelfallprüfung, weil hier der Arzt nur zeigen können muss, dass die Verordnung der kostenintensiveren Therapie im konkreten Einzelfall medizinisch begründet war. Schwieriger ist es jedoch, wenn die Wirtschaftlichkeit unabhängig vom konkreten Einzelfall auf statistischem Wege überprüft wird, wie dies im Rahmen der das gesamte Verordnungsverhalten in den Blick nehmenden Richtgrößenprüfung der Fall ist.

Hier muss der Arzt ein erhöhtes Verordnungsvolumen auch statistisch rechtfertigen, indem er Praxisbesonderheiten aufzeigt. Dies ist zeitaufwändig und wegen des den Prüfgremien eingeräumten Beurteilungsspielraums häufig mit Unsicherheiten verbunden, die Regresssorgen über Jahre perpetuieren, auch wenn am Ende Regresse meist erfolgreich abgewehrt werden können. Hierzu trugen auch einige gesetzliche Ver-

RA Dr. Gerhard Nitz besserungen der Richtgrößenprüfung bei, nicht zuletzt die Einführung des Grundsatzes „Beratung vor Regress“, die seit 2012 verhindert, dass ein Arzt einen Richtgrößenregress zahlen muss, der nicht zuvor wegen einer Richtgrößenüberschreitung beraten wurde.

Diese Grundstruktur wird auch in den kommenden Jahren beibehalten werden, weil der Gesetzgeber den Vertragspartnern auf KV-Ebene nicht die Möglichkeit eingeräumt hat, von statistischen Prüfungen ganz abzusehen. Auch wird an der Grundstruktur statistische Auffälligkeit  Rechtfertigungsmöglichkeit über Praxisbesonderheiten  Beratung vor Regress festgehalten werden, wobei jedoch mit dem Wechsel der Prüfart keine sog. „Nullstellung“ erfolgt: Bereits wegen Richtgrößenüberschreitungen durchgeführte Beratungen gelten also fort.

Quotenprüfungen In vielen KV-Bezirken wird erwartet, dass die Richtgrößenprüfungen durch Quotenprüfungen ersetzt werden. Dabei werden für bestimmte Verordnungsgruppen Zielquoten vorgegeben. So kann es: – Generikaquoten, – Analogpräparate-Quoten, – Leitsubstanzquoten und/oder – Höchst- und Mindestquoten für bestimmte Wirkstoffe geben, die sich jeweils wiederum auf das gesamte Verordnungsverhalten oder aber nur auf bestimmte

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Vorteil der Quotenprüfungen gegenüber den Richtgrößenprüfungen ist, dass sie mit deutlich geringeren Regressandrohungen einhergehen und an der vom Arzt steuerbaren Arzneimittelauswahl anknüpfen, nicht jedoch an der vom Arzt nicht zu steuernden Morbidität. Kehrseite dieses Vorteils ist indessen die höhere Spezifität der Prüfung, die es dem Arzt in dem Fall, dass es doch zu einer Prüfung kommt, deutlich schwieriger macht, Abweichungen von der Quote statistisch begründen zu können.

Am Beispiel: Während in den Richtgrößenprüfungen die Verordnung von biologischen Arzneimitteln wie den TNFα-Inhibitoren in der Regel pauschal als Praxisbesonderheit anerkannt wurde, sind nun Quoten denkbar, die spezifisch das Verordnungsverhalten biologischer Arzneimittel bei der rheumatoiden Arthritis (RA) in den Blick nehmen und hierfür einen bestimmten Verordnungsanteil an: – Biosimilars, – Rabattvertragsarzneimitteln und/oder – bestimmten kostengünstigeren biologischen Arzneimitteln definieren. Die Rechtfertigung von Abweichungen von diesen Zielvorgaben dürfte für betroffene Ärzte mit erheblichem Aufwand verbunden sein, weil detailliert begründet werden muss, warum die durch die Quoten privilegierten kostengünstigeren Verordnungen jeweils nicht medizinisch vertretbar waren. Hier gerät die statistische Prüfung notwendig in die Nähe der Einzelfallprüfung.

statt über rationale Argumente. Einsparungen sind nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot zwar erwünscht, aber eben nur dann, wenn sie – auch nicht in Einzelfällen – zu einer Verfehlung des medizinischen Standards führen. m

Aktuell wird in den KV-Regionen diskutiert und entschieden, wie ab dem Verordnungsjahr 2017 die Wirtschaftlichkeit des Verordnungsverhaltens überprüft wird. Ob es für die betroffenen Vertragsärzte vorteilhafter ist, an den Richtgrößenprüfungen festzuhalten oder aber neue Regressinstrumente auszuprobieren, lässt sich nicht pauschal beurteilen. Vielmehr bedarf es der genauen Analyse, – für welche Verordnungsgruppen, – wie detailliert, – wie transparent und – wie gut medizinisch begründet die Verordnungsziele sind. Hierbei kommt aktuell den Fachgesellschaften eine wichtige Rolle bei der Beratung der Verhandler der Kassenärztlichen Vereinigungen zu.

Kompakt

Wirkstoffklassen beziehen können. Dementsprechend kann die Steuerung eher grobmaschig (wie bisher z. B. in Nordrhein) oder eher spezifisch (wie z. B. in Bayern) erfolgen.

Rechtsanwalt Dr. iur. Gerhard Nitz Fachanwalt für Medizinrecht DIERKS+BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB Kurfürstendamm 195 10707 Berlin Tel.: 030/3277870 nitz@db-law.de Referat AbbVie-Symposium

Transparenz der Prüfkriterien Für welche Prüfart sich eine KV-Region zukünftig auch immer entscheidet: für Vertragsärzte ist maßgeblich, dass die Vorgaben so transparent und nachvollziehbar sind, sodass sie ihr Verordnungsverhalten bewusst steuern können. Je komplexer eine Prüfsystematik ist, desto eher wird dieses Ziel verfehlt.

Ein schlechtes Beispiel ist unseres Erachtens insoweit die aktuelle Wirkstoffprüfung in Bayern, bei der den Ärzten über eine Ampelsystematik mit roten Punkten Regressgefahr schon dann suggeriert wird, wenn noch nicht mal die eine Wirtschaftlichkeitsprüfung möglicherweise auslösende Auffälligkeitsgrenze verfehlt wird. Eine solche Warnsystematik mag zwar eine Umsteuerung im Verordnungsverhalten fördern und so Regresse vermeiden helfen, doch bedeutet dies eine Steuerung eher über diffuse Regressängste an-

Hier steht eine Anzeige.

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26 Gesundheitsapps

Dr. House vs. Dr. App – Wer wird zukünftig die bessere Diagnose für uns haben?

Die Welt enthält schon heute unvorstellbar große Menge an digitalen Informationen, die immer umfassender und immer schneller werden. Dies macht es möglich, viele Dinge zu tun, die bisher nicht durchgeführt werden konnten, wie Trends erkennen, Krankheiten verhindern, Lebensqualität zu steigern oder im Krankheitsfall zu erhalten und vieles mehr.

Weltweit zeigen Experten auf, dass in diesem Zusammenhang der Digitalisierungsgrad und der exponentiell wachsende technologische Trend sehr entscheidende Faktoren sind. Ein weiterer Faktor, der unsere digitale Zukunft prägt, ist die Kombinatorik. D. h., jede Neuerung wird nicht nur in dem Umfeld genutzt, für das sie entwickelt wurde, sondern ist stets Basis von Entwicklungen in ganz anderen Bereichen, wie beispielsweise in der Medizin – und das im globalen Rahmen. Das nennen die Experten Kombinatorik in dynamischen Systemen.

Haben wir in Europa und hier in Deutschland das auch schon verstanden?

Viele Untersuchungen zeigen auf, dass uns die USA oder auch einige Länder Asiens weit voraus sind. Studien der Europäischen Kommission zeigen im „Digital Scoreboard“ (Digital Economy and Society Index, DESI 2015/16) auf, dass selbst Deutschland im europäischen Vergleich in Sachen Digitalisierung nur Mittelmaß ist. Besonders beim Thema elektronischer Geschäftsprozesse und digitale Dienste schneidet Deutschland schlecht ab. Die Bundesrepublik landet in diesem Bereich auf Platz 18 unter den 28 EU-Ländern, Spitzenreiter ist Dänemark vor Schweden und 3

Prof. Dr. Ralf Kutsche den Niederlanden, Schlusslichter sind Bulgarien und Rumänien.

Wir – nicht nur in Europa – denken oft linear und schätzen so vorzugsweise das exponentielle Wachstum technologischer Trends falsch ein. Vor allem aber, weil es zunächst langsamer ansteigt als lineares Wachstum, während es gleichsam Schwung holt für seine explosionsartige Entwicklung, unterschätzen wir oft sein Potential. Und das stets massiv. Das ist aus meiner persönlichen Sicht der entscheidende Grund, warum wir hierzulande das Internet so unterschätzt haben und uns über exzessive Erfolge wie Google, Facebook, YouTube etc. verwundert die Augen reiben.

Und das ist auch der Grund, warum solche Erfolgsstories nicht in Europa geschrieben werden können.

Gesundheits-Apps werden bei der medizinischen Versorgung immer wichtiger Das perfekte Workout wird schon heute mit sog.

Fitness-Trackern, wie z. B. Runtastic oder Fitbit, unterstützt. Sie sind mehr als Schrittzähler. Sie zeichnen und werten die zurückgelegten Strecken auf und aus, senden diese Daten an ein Smartphone und stellen den Anwendern individuelle Trainingspläne zusammen und machen Geräte, Trainer und Co. überflüssig.

Schon im Jahr 2013 zeigt eine amerikanische Studie auf, dass ein Drittel aller US-amerikaner GesundheitsApps nutzt. In dieser Studie wird aufgezeigt, dass

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Die Möglichkeiten zum Gesundheitsmonitoring sind schier unerschöpflich. Viele von ihnen überwachen und dokumentieren oder diagnostizieren den mentalen oder körperlichen Gesundheitszustand, etwa Depression oder Angst, das Herz-/Kreislauf-System, den Stoffwechsel, die Ernährung oder Apps für Rheumatiker und viele andere chronische Krankheiten. Besonders interessant ist die Kombination mit spezieller Hardware – von der es zwischenzeitlich eine riesige Auswahl gibt. Diese sog. „Wearables“ sind mit vielfältigen Sensoren ausgestattet und können Daten aufzeichnen, analysieren, aufbereiten und an Smartphone und Co. übermitteln. Zusatzgeräte gibt es z. B. für die Blutzuckermessung, als Waage mit Auswertungs-Software oder ein Chip, auf den man uriniert und sich selbst auf sexuelle übertragbare Krankheiten überprüfen kann.

Einige Unternehmen bieten bereits Smartphone-Apps an, mit denen Laien einen Hautkrebs-Test bei sich selbst durchführen können. Diese Apps „diagnostizieren“, so die Angaben des Herstellers, anhand eines Fotos von einem Leberfleck Melanome. Eine aktuelle Studie zeigt sogar auf, dass diese App eine Genauigkeit von 81 % (Sensitivität 73 %, Spezifität 83 %) erreicht und so für eine erste Einschätzung durchaus geeignet ist (J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(4): 663-667).

Diese Studien zeigen, welchen Einfluss Apps, Wearables, M-Health oder E-Health als Ganzes auf die Menschen haben oder haben können. Es gibt kaum etwas, was nicht überwacht werden kann, und so überwachen Nutzer ihre medizinischen Werte, weil es ihnen etwas bringt – d. h. mehr Sicherheit und ein gutes Gefühl gibt. Apps und Wearables können also zu einem sinnvollen Monitoring und Austausch medizinischer Daten genutzt werden. Besonders chronisch Kranke, d. h. Personen mit einem Herz-/Kreislauf-Problem, Diabetes, aber auch Rheumapatienten können davon profitieren.

Eine tolle Sache für Patienten, aber was sagen die Ärzte dazu?

Mediziner stehen „Dr. App“ eher kritisch gegenüber, und so steigt die Zahl von App-Überwachungen durch Ärzte, wenn überhaupt, langsam an, wobei auch hier das Erfassen regelmäßiger Messwerte im Vordergrund steht. Sie fügen für ihre kritische Haltung an, dass viele Apps kaum brauchbare Werte für Diagnose oder Therapie liefern. Die Fehlerquote bei solchen Apps sei

nicht nur enorm, die Ergebnisse bedeuteten unnötige Panik oder unnötige Beruhigung nicht nur beim Patienten. Zudem seien nur sehr wenige Apps oder Wearables in Kooperation mit Medizinern entwickelt und validiert worden.

Auch der Datenschutz und die Datensicherheit medizinischer Messwerte werden nicht nur von Medizinern in Deutschland als kritischer Punkt gesehen. Der Trend zur Selbstüberwachung per Smartphone führe dazu, dass die zum Teil brisanten Daten unsicher in Clouds oder sonstwo gespeichert werden. Hier sei Missbrauch möglich, den viele Nutzer leider nicht ernst nehmen. Sie machen darauf aufmerksam, dass nicht nur Krankenkassen oder Arbeitgeber ein sehr großes Interesse an Daten hätten, die gesundheitliche Risiken oder eine fehlende körperliche und mentale Belastungsfähigkeit zeigen.

Sollten sich Ärzte zukünftig aktiv in die Entwicklung und Betreuung dieser Systeme einbringen, verkürzt sich nicht nur die Diagnostikphase, sondern können Fachärzte online zu Rate gezogen werden, um z. B. unklare Diagnosen abzusichern und eine geeignete Behandlung abzustimmen. Dies bietet Patienten die Möglichkeit, Spezialisten auch in strukturschwächeren Gebieten kurzfristig zu konsultieren und vieles mehr. So fühlen sich Patienten – und auch ihre Angehörigen – durch diese Hilfsmittel gut informiert und m bestens betreut.

Schon heute zeichnet sich ab, dass Patienten immer öfter ihr Smartphone konsultieren, bevor sie zum Arzt gehen. Daher wird zukünftig die gesundheitliche Begleitung durch Smartphones für flotte Diagnosen von Patienten mit einer Risikoveranlagung für bestimmte Krankheiten ein zentraler Punkt bei der Prävention und der gesundheitlichen Versorgung sein. Aktuelle Studien zeigen auf, dass M-Health, d. h. Apps und Co., großes Potenzial haben, von dem auch Ärzte profitieren können. Diese mobilen Begleiter stärken die Eigenverantwortung der Patienten und sind ein wichtiger Faktor für den Behandlungserfolg. Sind deren inhaltlichen oder technischen Mängel in der Qualität einmal überwunden, wird ein neues Zeitalter in der medizinischen Diagnostik und Therapie anbrechen.

Prof. Dr. Ralf Kutsche Rheinische Fachhochschule Köln

Ausblick

jeder Zweite bei einer entsprechenden Krankheitsvermutung, die ihm die App aufzeigt, tatsächlich einen Mediziner aufsucht.

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29 Apps und Datenmanagement in der Rheumatologie

Datennetzwerk Rheuma 4.0 In den vergangenen Jahren hat, teils über das Tight-control-Konzept, teils über Selektivvereinbarungen mit den Krankenkassen, die Erfassung von standardisierten Patientendaten (z. B. DAS28, VAS, BASDAI, FFbH, HAQ) in Form von Fragebögen zunehmend Einzug in den Arbeitsalltag der Rheumatologen gehalten. Diese Bögen ermöglichen aber nicht nur die untersucherunabhängige Erfassung von Patientendaten, sondern sind auch mit einem erheblichen Zeitaufwand verbunden. So verschlingt die Erfassung dieser Daten im Praxisalltag jede Menge „Zeit“ sowohl seitens der Medizinischen bzw. Rheumatologischen Fachassistenz als auch des Arztes und kostet damit auch „Geld“ im Sinne des Arbeitsentgeltes.

Anfängliche Überlegungen Applikationen (Apps) für Computer und „mobile devices“, also Smartphones und Tablets, haben in den letzten Jahren unseren Alltag nachhaltiger verändert als viele andere technische Neuerungen. Wer nutzt nicht bereits vor, während oder nach dem Frühstück in irgendeiner Form diese „nützlichen Kleinteile“ um nach dem Wetter zu sehen, mit seinen Freunden zu chatten (via WhatsApp, Facebook etc.), die Zeitung zu lesen oder Bankgeschäfte zu erledigen? Im medizinischen Alltag ist dieser Vorgang bestenfalls mit der Einführung der elektronischen Patientenakte zu vergleichen. Auch hierdurch wurden die Abläufe im Alltag, in diesem Fall in der Praxis oder der Klinik, nachhaltig verändert: es müssen keine Akten mehr gesucht, gefunden und eingeordnet werden; stattdessen Name oder Vorname eingeben und die Auswahl der vorhandenen Datensätze erlaubt mit dem Geburtsdatum den Aufruf des richtigen Patienten im Sekundentakt (zumindest im Normalfall).

Auch medizinische Applikationen gehören, ob gewünscht oder nicht, mittlerweile zum Alltag unserer Patienten, sei es über Erinnerungsfunktionen, die Dokumentation der Medikation oder besipielsweise das Speichern erhobener Befunde. Allerdings fehlt bisher die automatisierte Verknüpfung dieser, aus den Apps gewonnenen Informationen mit den Praxissystemen.

Erst durch diesen entscheidenden Schritt der Übermittlung der Patientendaten mit Integration in den täglichen Arbeitsablauf erwächst die Möglichkeit, auch die Behandlungsqualität (bessere Datenqualität, schnellerer Datenzugriff, Reduktion von Routineprozessen, Mehrung der freien Gesprächszeit) zu verbessern. Dies war und ist ein wesentliches Ziel des hier dargestellten Netzwerkansatzes: Die zunehmende EDV-gestützte rheumatologische Dokumentation in Verbindung mit der fortlaufenden Erfassung von validierten Scores zu Patient Reported Outcomes (PROs), der aktuellen Medikation und weiterer für die rheumatologische Versorgung relevanten Aspekten mittels

Dr. Martin Welcker Smartphone ermöglichen eine neue Qualität der Datenerfassung in der rheumatologischen Versorgung.

Patientenseitiger Datenfluss über die App RheumaLive Grundlage unseres Ansatzes ist die automatisierte Erfassung und Nutzung von Patientendaten im medizinischen Alltag. Patientenseitig erfassbare Daten (VAS, FFbH, HAQ, Medikation etc.) sollen in gesicherter Form in die Praxis des betreuenden Rheumatologen gesandt und dort auch genutzt werden können.

Hierfür muss die App unserer Einschätzung nach die Voraussetzungen eines Medizinprodukts (CE) erfüllen. Daher greifen wir aktuell auf die Applikation RheumaLive der Firma STAR Healthcare Management GmbH (Pierstr. 8, 50997 Köln; entwickelt im Auftrag von UCB Pharma) zurück. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die einzige App, welche diese Voraussetzung derzeit erfüllt. Darüber hinaus entspricht die App auch den technischen Anforderungen, die kürzlich von der Medizinischen Hochschule Hannover in ihrem Positionspapier „CHARISMHA“ (Albrecht U.-V., Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps [CHARISMHA], 2016; www.charismha.de) formuliert wurden. Diese kostenfrei in den gängigen Stores erhältliche App ermöglicht in der Professional-Version

à

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30 Patientendaten in gesicherter Form an die jeweilige Praxis bzw. Ambulanz des betreuenden Rheumatologen zu senden. Dort werden die Daten mittels eines sog. Arztmodules empfangen, gelesen und analysiert.

Nach entsprechender Sichtung und Beurteilung durch einen Arzt oder z. B. eine Rheumatologische Fachassistentin können diese Daten über eine definierte Schnittstelle in die gängigen rheumatologischen Dokumentationssysteme übernommen werden. Aus Gründen der Praktikabilität haben wir uns zunächst für das zur Zeit am häufigsten genutzte System „RheumaDok“ entschieden. Dieses wird bereits jetzt für die meisten vertragsrelevanten Dokumentationsanforderungen der Krankenkassen eingesetzt (z. B. TK-Arzneimittelvertrag, TK-Selektivvertrag etc.) und steht den Mitgliedern des BDRh kostenfrei zur Verfügung.

Bedeutung für den Praxisablauf Aktuell werden patientenseitige Daten (VAS, FFbH etc.) meist mittels Fragebogen (Papier oder elektronisch, z. B. RheumaDok M etc.) in der Praxis erhoben. Dies erfordert zeitliche Ressourcen während des täglichen Arbeitsablaufes. Unser Modell erlaubt die Erfassung dieser Daten hingegen außerhalb des Praxisablaufes. Der Patient kann seine Daten flexibel vor seinem Kontrolltermin oder auch in regelmäßigen Abständen (z. B. monatlich) dokumentieren und an die betreuende Praxis bzw. Ambulanz übermitteln.

2

Patient führt Tagebuch

Neben der besseren medizinischen Verlaufskontrolle wird somit der mit der Erfassung der Formaldaten verbundene Arbeitsaufwand vermieden. Diese gewonnene freie Arbeitszeit steht für andere Prozesse wie z. B. für eine freie Gesprächsführung mit dem Patienten zur Verfügung.

Bedeutung für die Versorgung Im Datennetzwerk Rheuma 4.0 (DNR_4.0) haben sich derzeit fünf internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxen zusammengeschlossen. Die teilnehmenden Einrichtungen dokumentieren systematisch Patienten (P)- und Arzt (A)-Daten im jeweiligen rheumatologischen Dokumentationssystem (RheumaDok, EMIL, DocuMed.rh) (s. Abb.). Über eine definierte Schnittstelle werden diese zukünftig in eine hinterlegte Datenbank des DNR_4.0 übertragen und stehen somit der weiteren Analyse zur Verfügung: Angaben zu Diagnose (A), Anamnese (A), Medikamenten (A, P), Morgensteifigkeit (A, P), Scores wie RADAI (A, P), DAS28 (A), BASDAI (P), BASFI (P), Lebensqualität (A, P) werden teils durch die mobile Applikation RheumaLive (RA) und zukünftig auch AxSpaLive (SpA) erfasst und gespeichert. Definierte Labordaten (A) (BSG, CRP etc.) können automatisiert eingespielt werden. Die teilnehmenden Patienten werden im Vorfeld umfassend aufgeklärt und willigen in die Datenerhebung, -archivierung und -verarbeitung ein.

3 Bericht als PDF 4a

1 Verlauf 4b

persönliches Passwort

Medizinprodukt

Praxis-Software

à „telemetrische“ Patientendaten à Entlastung Mitarbeiter Routineerfassung à Datenbereitstellung beim Patientengespräch à Datenanalyse ohne direkten Patienten kontakt à freie Kapazität für wertschöpfende Tätigkeit à mehr Gesprächszeit à engeres Tight-control-Konzept

RheumaDok, etc.

Datenbank DNR_4.0 – Ethikantrag (BLÄK) – Datenschutz (Bayr.LAfD.) Versorgungsforschung

Abb.: Datennetzwerk Rheuma 4.0 (DNR_4.0): Ablauf im Überblick

Arzt-Modul

PDF-Ausdruck, E-Mail

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31 Durch diese automatisierte Dokumentation patientenseitiger und ärztlicher Parameter in einer hinterlegten Datenbank werden ohne zusätzlichen Arbeits- und Zeitaufwand routinemäßig Versorgungsdaten des Alltags erhoben. Diese unterscheiden sich daher in ihrer Zusammensetzung und Abbildungsqualität von denen bisheriger Studienzentren. Da es sich Schnittstellen-bezogen um ein „offenes System“ handelt, ist die Ausweitung der bisherigen Gruppe auf weitere Zentren grundsätzlich leicht möglich. Auf diese Weise kann in Zukunft eine automatisiert zu erfassende, große und repräsentative Datenbasis aufgebaut werden.

Mit Beginn des Netzwerkes liegen pseudonymisiert gepoolte Datensätze von über 18.000 Patienten vor.

Qualität und Vollständigkeit der vorhandenen Datensätze müssen im Verlauf bestimmt und optimiert, die alltäglichen Dokumentationsroutinen beschrieben und das Vorgehen evaluiert werden. Mittels statistischer Analysen der anonymisierten Datensätze „rheumatologischer Versorgungszentren des Alltags“ sollen weitere Erkenntnisse zur Versorgungsforschung gewonnen werden, die sich in ihrer Zusammensetzung und Aussage von den Daten z. B. der Kerndokumentation wahrscheinlich aufgrund ihrer routinemäßigen Erfassung entsprechend unserer Einschätzung unterscheiden und sinnvoll ergänzen werden.

des Patientengesprächs und der Datenanalyse ohne direkten Patientenkontakt, die Möglichkeit der Entlastung des täglichen Arbeitsablaufs des Arztes und seiner Mitarbeiter.

Neben der Möglichkeit eines verbesserten Datenflusses und der Analyse dieser Daten im Rahmen unseres Datenbankprojektes mit dem Ziel der Versorgungsforschung werden quasi nebenbei freie Kapazitäten für wertschöpfende Tätigkeiten des Arztes und der Mitarbeiter geschaffen. Es entsteht auf technischer Basis freie Gesprächszeit in der Patientenbetreuung, letztlich sogar mit der Möglichkeit der Umsetzung eines engeren Tight-control-Konzeptes. Die Verbindung der App mit der ärztlichen Tätigkeit führt somit zur Schaffung einer menschlicheren Patienten-ArztBeziehung. Die Technik dient damit nicht wie bisher primär der Dokumentation, sondern der Schaffung einer qualitativ höherwertigen Betreuungssituation des Patienten im Sinne der „sprechenden Medizin“. m

Dr. med. Martin Welcker1, Dr. med. Stefan Kleinert2, Dr. med. Florian Schuch2, Dr. med. Susanna SpäthlingMestekemper3, Dr. med. Martin Feuchtenberger4, Dr. med. Christoph Kuhn5 MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker, Planegg/München, 2Rheumatologische Schwerpunktpraxis Erlangen, 3 Rheumapraxis München-Pasing, 4Schwerpunktpraxis für Rheumatologie Burghausen, 5Internistische Schwerpunkpraxis am Ludwigsplatz Karlsruhe 1

Zusammenfassung Wir sehen in der „telemetrischen“ Erfassung von Patientendaten, der Datenbereitstellung bereits zu Beginn

RheumaTrack-Apps für RA- und SpA-Patienten Zur Vereinfachung der Erfassung von Patientendaten in der Rheumatologie stehen neben z. B. RheumaLive eine ganze Reihe weiterer Apps zur Verfügung. So dienen auch die beiden kostenlosen Apps RheumaTrack RA bzw.

SpA für iOS- und Android-Betriebssysteme als digitales Patiententagebuch.

Zunächst wurde von Dr. Peer M. Aries, Hamburg, in Zusammenarbeit mit der axovis® GmbH die App RheumaTrack RA entwickelt, die seit dem Jahr 2011 zur Verfügung steht und bei der es sich um die weltweit erste, zur Marktreife geführte patientenorientierte App für Rheumapatienten handelt. Seit einiger Zeit ist als Pendant dazu RheumaTrack SpA verfügbar, entwickelt von Dr. Xenofon Baraliakos, Herne. Die kontinuierliche Weiterentwicklung beider Apps wird vom Unternehmen AbbVie unterstützt.

SpA-Patienten können u. a. das Schmerzempfinden nach BASDAI vermerken, ein Gelenkprotokoll führen sowie ebenfalls die Dauer der Morgensteifigkeit festhalten. Ferner besteht die Möglichkeit eines Therapiemanagements über z. B. Erinnerungsfunktionen für die Medikamenteneinnahme, Rezeptnachbestellung und den nächsten Kontrollbesuch beim Arzt. Über die Funktion "Datenexport" können Daten auf Wunsch direkt an das betreuende Rheumazentrum weitergeleitet werden.

RA-Patienten können ihren aktuellen Gelenkstatus (SJC/TJC), die Stärke der Schmerzen (VAS) und z. B. die Dauer der Morgensteifigkeit der Gelenke erfassen.

Die von ca. 12.000 Patienten genutzten Apps sind leicht bedienbar und ermöglichen eine Auswertung des Krankheitsverlaufes über einen längeren Zeitraum. m

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32 Therapiedeeskalation bei rheumatoider Arthritis

VERO – „Versorgung von Menschen mit Rheuma optimieren“ Im Rahmen des Innnovationsfonds des G-BA steht seit 2016 ein Fördervolumen von 300 Millionen Euro für innovative Versorgungsprojekte und Versorgungsforschung zur Verfügung. In dem auf dem BDRh-Kongress von Dr. Edmund Edelmann, Bad Aibling, vorgestellten Versorgungsprojekt VERO, zu dem die Techniker Krankenkasse (TK) bis zum 5. Juli einen Antrag stellen wird, soll unter der medizinisch-wissenschaftlichen Leitung von Prof.

Dr. Georg Schett, Erlangen, der Frage nachgegangen werden, ob und inwieweit mit verschiedenen Strategien der Therapiedeeskalation bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) in stabiler Remission eine Reduktion bzw. Absetzen konventioneller und biologischer DMARDs (csDMARDs, Biologika) unter Remissionserhalt zu erzielen ist.

Positive Erfahrungen aus der RETRO-Studie

ten Vorgehen möglich, auch wenn seitens der DGRh hierzu im vergangenen Jahr erste Empfehlungen publiziert wurden (Z Rheumatol 2015; 74(5): 414-420).

Angesichts der bisherigen Optimierungserfolge des medikamentösen Therapiemanagements der RA, bedingt durch einen raschen Therapiebeginn mit einem csDMARD (in der Regel Methotrexat) und eine bei Bedarf nachfolgende Eskalation auf ein Biologikum, können immer mehr Patienten in eine anhaltende Remission gebracht werden. Da die RA eine Erkrankung von hoher volkswirtschaftlicher Relevanz ist, stellt sich heute – unter versorgungs- aber auch und gerade arzneimitteltherapiesicherheitsrelevanten Aspekten – im Fall einer stabilen und anhaltenden Remission in der rheumatologischen Praxis immer häufiger die Frage nach der Möglichkeit eines sukzessiven Therapieabbaus von Biologika und/oder csDMARDs.

Patienten mit anhaltender Remission (%)

Obgleich eine solche Therapiedeeskalation gleichermaßen bei Patienten mit früher und etablierter RA vermehrt in Studien untersucht wird, sind bei relativ geringen Patientenzahlen und variierenden Strategien derzeit kaum valide Aussagen zu einem konkre100 Arm 1 80 Arm 2

Dass nach stabiler Remission (DAS28 <2,6 seit ≥6 Monaten) eine Therapiedeeskalation von csDMARDs und Biologika unter Real-life-Bedingungen vielfach möglich ist, hatte kürzlich die deutsche RETRO-Studie mit 106 RA-Patienten gezeigt (Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 45-51). Hierin waren über 12 Monate drei unterschiedliche Therapiestrategien verfolgt worden: In Arm 1 eine Beibehaltung der csDMARD/BiologikaTherapie, in Arm 2 eine Reduktion aller csDMARDs/ Biologika um 50 % und in Arm 3 nach einer 50 %Reduktion bis Monat 6 nachfolgend ein komplettes (100 %) Absetzen aller csDMARDs und Biologika. Bis Monat 12 blieben immerhin 66,3 % der Patienten in einer DAS28-Remission. Das Risiko für einen Krankheitsschub war in Arm 2 und 3 mit 38,9 bzw. 51,9 versus 15,8 % zwar signifikant höher (Abb. 1), jedoch erwies sich eine Therapiereduktion gerade bei ACPAnegativen Patienten sehr oft unter Erhalt der Remission als möglich, erläuterte Dr. Edelmann stellvertretend für Prof. Schett, den Leiter der RETRO-Studie.

VERO-Projekt: Systematische Umsetzung und Erfassung von Deeskalationsstrategien

60 Arm 3 40 Beibehaltung der Therapie Reduktion der Therapie um 50 % Reduktion bis hin zum komplettem Absetzen

20 0

0

3

6 Zeit bis zum Schub (Monate)

9

12

Abb. 1: Anteil der Patienten mit trotz Therapieabbau anhaltender Remission in der RETRO-Studie

Noch offene Fragen zu einer Therapiedeeskalation unter Remissionserhalt sollen jetzt in einer wesentlich größeren RA-Kohorte im Rahmen des VERO-Projekts („Versorgung von Menschen mit Rheuma optimieren") adressiert werden. Ziel des Versorgungsprojektes ist die Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz in der Indikation RA durch gezielte Förderung der Arzneimitteltherapie. Der Fokus liegt dabei auf der systematischen Umsetzung und Evaluation der Therapiedeeskalation (Absetzen oder

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33 Verminderung) über drei Jahre bei geplant mehr als 2.000 RA-Patienten an über 200 rheumatologischen Einrichtungen. VERO ist damit ein Implementierungsprojekt, das die Deeskalation in die Versorgungspraxis überführen und evaluieren soll. Möglich wird das Erreichen einer solchen hohen Patientenzahl laut Edelmann auf der Basis des mit inzwischen ca. 50 Krankenkassen geschlossenen Arzneimittelvertrages des BDRh, der mittlerweile fast 40 % der GKV-Versicherten umfasst.

Biologikums, (3) der Dosishalbierung des Biologikums gefolgt von jener des csDMARDs mit anschließendem Absetzen des csDMARDs und danach des Biologikums, (4) der initialen Halbierung des csDMARDs und danach des Biologikums, gefolgt von zunächst dessen vollständigen Absetzen und dann jenem des csDMARDs oder (5) der Dosishalbierung zunächst des Biologikums und dann des csDMARDs mit einem anschließenden Absetzen in genau dieser Reihenfolge (Abb. 2).

In die VERO-Studie sollen insgesamt drei RA-Patientengruppen eingeschlossen werden: – Patienten in stabiler Remission (>6 Monate bis 1 Jahr) vor der Deeskalation – Patienten unter einer bereits laufenden Deeskalation und – RA-Patienten in stabiler Remission, bei denen infolge einer gemeinsamen Arzt/Patienten-Entscheidung keine Deeskalation vorgesehen ist als Kontrollgruppe.

Die wichtigsten Ziele des VERO-Projekts

Folgende Daten sollen erhoben werden: der Medikamentenverlauf , der DAS28, FFbH, EQ-5D und RADAI. Zudem sollen das Informationsbedürfnis der Patienten und die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient erfasst werden. Die Dokumentation erfolgt bezugt in elektronischer Form (z. B. über RheumaDok® oder eine Rheuma-App wie z. B. Mein Rheumatologe®). Bei Subgruppen, werden auch Befunde aus der Bildgebung mit Power Doppler-Ultraschall (PD-US; 6 Gelenke, Carpus bds. und FGG der dominanten Hand) und MRT (mit Auswertung nach RAMRIS) einfließen. Sowohl die Patientenpräferenzen als auch die klinischen und bildgebenden Befunde sollen in die Therapieentscheidung einfließen, zumal gerade eine im PD-US ermittelte Synovitis offenbar prädiktiv für das Versagen einer Therapiedeeskalation bei stabiler klinischer Remission ist. Neben der Ermittlung von Arzneimittelnebenwirkungen sollen Krankenkassendaten z. B. Informationen zur Arbeitsunfähigkeit (AU), Frühberentung, RA-assoziierten stationären Aufnahmen und Arzneimittelkosten beisteuern.

Insgesamt dient das Projekt dazu, – den richtigen Zeitpunkt für eine Deeskalation, – die richtige Strategie für eine Rezidiv-freie Deeskalation zu finden, – sowie das bestmögliche Vorgehen bei einem Rezidiv zu ermitteln.

Evaluiert wird die jeweilige Dauer der Remission unter der Deeskalation, die Anzahl und Dauer der Schübe, der Erfolg der erneuten Dosiserhöhung der Medikation nach Verlust der Remission, Nebenwirkungen (v. a. Infektionen) unter erfolgter Deeskalation im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne eine solche und ebenso der Vergleich von AU, Frühberentung und stationären Einweisungen mit und ohne Therapiedeeskalation. Erfasst werden soll u. a. ebenfalls, unter welchen Medikamenten (csDMARDs bzw. Biologika) die Deeskalationsstrategie besonders gut gelingt und ob sich gegenüber keiner Deeskalation Unterschiede beim Verlauf von erosiven Veränderungen (im MRT) zeigen. Ebenso werden patientenbezogene und gesundheitsökonomische Ergebnisse ausgewertet. Mit einem Start des VERO-Projektes ist bei entsprechender Akzeptanz bereits im Oktober 2016 zu rechnen.

Im VERO-Projekt wird damit erstmals eine systematische und fundierte Umsetzung der Therapiedeeskalation von RA-Patienten möglich, verdeutlichten Edel-  1 2

In jeder Phase ist das Ziel die Beibehaltung einer stabilen Remission und im Fall eines Schubs die erneute Eskalation der Therapie bis zu deren Rückerlangung – dies, so betonte Edelmann, stets in enger Abstimmung mit den Patienten in Form einer „shared decision“. Jenseits eines (1) individuellen Vorgehens bei der „Titrierung“ der Deeskalation werden vier weitere Vorschläge zu Strategien der Therapiedeeskalation gemacht, so (2) zunächst die Halbierung der Dosis des csDMARDs, gefolgt von jener des Biologikums mit (im Fall einer weiterhin stabilen Remission) nachfolgendem Absetzen zunächst des csDMARDs und dann des

Individueller Abbau von csDMARDs und Biologika (bDMARDs) csDMARD bDMARD 50 % 0

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Zeit (Monate)

Abb. 2: VERO-Projekt: Vorschläge für Deeskalationsstrategien

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34 mann und Tim Steimle (TK), Hamburg, der auf dem BDRh-Kongress von Seiten der TK das Projekt erläuterte. Darüber hinaus soll in VERO bei Patienten mit weiterhin benötigter Therapie der Arzneimitteleinsatz weiter optimiert sowie bei Patienten unter bereits bestehender Deeskalation zusätzlich eine bestmögliche Strategie der Deeskalation umgesetzt werden. Zudem sollen insbesondere die Informationsbedürfnisse der Patienten erfasst, gemeinsam zwischen Arzt und Patienten diskutiert und das Wissen sowie Selbstmanagement der RA-Patienten gesteigert werden.

Dr. Edmund Edelmann Gleichzeitig können die aus VERO zu gewinnenden Ergebnisse laut Steimle dazu dienen, die sachgerechte und sinnvolle Ausrichtung eines künftigen DiseaseManagement-Programms (DMP) in der Indikation RA zu gestalten, da nicht nur Daten zu RA-Patienten ermittelt werden, die deeskaliert werden, sondern auch zu weiteren Patientengruppen. Überdies könnten die Daten des VERO-Projektes begleitend oder nachfolgend in ein geeignetes Register einfließen.

Das VERO-Projekt im Überblick VERO ist ein Versorgungsmodell, das auf Basis des bestehenden TK-Rheumavertrags mit dem BDRh die Versorgungssituation von RA-Patienten optimieren soll.

Der bundesweite Rheumavertrag besteht seit über zwei Jahren. Mittlerweile nehmen ca. 50 Krankenkassen am Vertrag teil. Damit können etwa 40 % der gesetzlich Versicherten von den Vorteilen des Vertrags profitieren. Ein intuitives Ampelschema unterstützt

Tim Steimle

die derzeit 120 am Vertrag teilnehmenden Ärzte bei der Auswahl wirtschaftlicher Biologika. Wenn sie die vorgegebene Quote einhalten, erfolgt eine zusätzliche Vergütung. Die Therapiefreiheit des Arztes bleibt trotzdem voll erhalten, da die Quote über die Gesamtheit der am Vertrag beteiligten Ärzte berechnet wird.

Somit lässt sie Spielraum für die individuelle Verordnungsentscheidung.

Das Versorgungsprojekt VERO wird von der TK im Rahmen des Innovationsfonds beim G-BA eingereicht.

Kooperationspartner sind der BDRh (unter Federführung von Dr. Edelmann), das Uniklinikum Erlangen (unter der medizinisch-wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Georg Schett), das Hamburg Center for Health Economics als Evaluator des Projekts (unter Federführung von Prof. Dr.Tom Stargardt) sowie einige Krankenkassen des bestehenden Rheumavertrags. m

TK veröffentlicht Faktenbuch zur Rheumatherapie Auf dem BDRh-Kongress stellte die Techniker Krankenkasse (TK) das gemeinsam mit der Universität Bremen erstellte „Faktenbuch Rheuma" vor, dass eine Orientierung zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) mit Biologika inklusive Biosimilars bietet und parallel zur Initiierung des VERO-Projekts auch die Therapiedeeskalation bei Patienten in stabiler Remission behandelt.

Das von Dr. Anna Hinrichs und Prof. Dr. Gerd Glaeske, Bremen, verfasste Faktenbuch ergänzt die für den Rheumavertrag und den TK-RheumaCoach erstellten Infomaterialen. „Wir wollen gemeinsam mit den Ärzten die Versorgung der Patienten verbessern", so Tim Steimle, Leiter des Fachbereichs Arzneimittel der TK. „Uns ist dabei vor allem wichtig, dass jeder Patient die für ihn beste Therapieoption erhält." Der bundesweite Vertrag zur Behandlung von RA-Patienten zwischen dem BDRh und der TK besteht seit über zwei Jahren. Außerdem werden die axiale Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis über den Vertrag abgedeckt.

Der Vertrag umfasst sowohl die Neueinstellung, aber

auch die Umstellung eines Biologikums und die Deeskalation. Dem letztgenannten Punkt wurde im Zuge des VERO-Projektes eine eigenes Kapitel gewidmet, in dem die bisherigen Erkenntnisse zum Therapieabbau bei RA dargelegt werden.

Das Faktenbuch Rheuma steht unter www.tk.de (Webcode 836250) zum Download bereit. Ärzte, die bereits am Rheumavertrag teilnehmen, erhalten das Buch mit der Post. m Quelle: Pressemitteilung Techniker Krankenkasse, 29. April 2016

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35 Innovationsfonds des G-BA

Neue Versorgungsstudie zur Delegation in der Rheumatologie Neben dem auf dem BDRh-Kongress vorgestellten Versorgungsprojekt zur Medikamenten-Reduktion bei stabiler Remission (VERO) erfolgt noch eine weitere Antragsstellung für ein rheumatologisches Versorgungsprojekt zum Innovationsfonds des G-BA. In einer Studie soll untersucht werden, inwieweit die Versorgung von Rheuma-Patienten durch die stärkere Einbeziehung der Rheumatologischen Fachassistenz (RFA) verbessert werden kann, erläuterte Dr. Dietmar M. J. Krause, Gladbeck.

Stärkung der Rheumatologischen Fachassistenz Da vom Innovationsfonds des G-BA 2016 auch Versorgungsodelle mit der Delegation und Substitution ärztlicher Leitungen gefördert werden, soll ein Antrag für eine 1-Jahres-Studie zur Evaluation der Übernahme delegationsfähiger Leistungen durch eine(n) geschulte(n) RFA bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA) und axialer Spondyloarthritis (axSpA) mit zentralem Monitoring gestellt werden. Das neben der optimierten Allokation ärztlich-rheumatologischer Arbeit durch die RFA zweite Ziel des Projekts ist eine bessere Umsetzung der Treat-to-target (T2T)-Strategie. In diesem Kontext sollen laut Krause Strukturen und Prozesse geschaffen werden, die die angestrebte Qualitätsverbesserung (Stellenausschreibung, ggf. Ausbildung, Einarbeitung, Erarbeitung des Dienst- bzw. Besuchsplans der RFA, Schaffung von E-Mail-Anlaufstellen, Einsatz von Apps zur Selbstevaluation und Etablierung eines Call-Centers) erlauben. Geplant ist eine patientenweise Randomisierung in die neue oder konventionelle Versorgungsform, primäre Endpunkte sind der DAS28 (RA), PASDAS (PsA) und ASDAS (axSpA) nach 12 Monaten.

Zu den Maßnahmen hinsichtlich der Prozessqualität zählen das strukturierte Management sowohl der Erst- als auch der Kontrolluntersuchung durch die RFA (Routineanamnesen: Impfung, Medikamente, Infekti-

Dr. Dietmar M. J. Krause onen, Erfassung der Krankheitsaktivität), die Optimierung der Operationalisierung des T2T-Prinzips (jeweils gemäß SOP), die Verbesserung der niederschwelligen Erreichbarkeit durch die Verbindung zur RFA, zum Call-Center und durch Meldung der Selbstevaluation per App, die Verbesserung der Medikamentensicherheit durch mehrfache Besprechung des aktuellen Medikationsplans durch Ärztin/Arzt und RFA, die Erstellung eines Impfplans durch die RFA für den Hausarzt und eine strukturierte Schulung der Patienten. m

Ein langfristiges Ziel des Projektes ist nach den Worten Krauses überdies die Vergütung der speziellen Leistungen der RFA durch mehrere EBM-Ziffern entsprechend der entlastenden Versorgungsassistentin (EVA). Hierdurch zu bewerkstelligen wäre dann die Beschäftigung hochqualifizierter RFA, die ansonsten das Gehaltsgefüge der Facharztpraxis übersteigen würde, die Entlastung der Rheumatologin/des Rheumatologen von Routinearbeiten, sodass diese(r) sich wieder verstärkt seinen Kernkompetenzen zuwenden kann, die Verbesserung der Versorgung von Rheuma-Patienten und die Vergütung anderer Strukturmaßnahmen, fasste Krause zusammen.

Ausblick

Das Problem der zu geringen Zahl internistischer Rheumatologen ist bekannt, ebenso dass deren in Relation zur Patientenzahl zu geringen Kapazitäten zusätzlich beispielsweise durch Routinekontrollen und Dokumentation absorbiert werden. Gleichzeitig werden die auf Seiten der RFA vorhandenen Kompetenzen im Praxisalltag oft nur partiell abgerufen, so Krause. Und dies, obwohl in den EULAR-Empfehlungen die Rolle solcher Fachkräfte stark betont wird und aktuelle randomisierte, kontrollierte Studien klare Vorteile von deren Einbindung in die Betreuung von RheumaPatienten aufzeigten.

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36 Rheumatoide Arthritis

Biologika und Biosimilars in der Praxis: Update zum RABBIT-Register Angesichts der nicht unerheblichen Diskrepanz zwischen den Einschlusskriterien für die Phase-III-Zulassungsstudien für Biologika und deren Biosimilars (sowie in Bälde den JAK-Inhibitoren) und ihrem Einsatz im Praxisalltag bei multimorbiden Patienten, sind Rheumatologen zur Einschätzung des Therapienutzens und -risikos dringend auf Real-life-Daten angewiesen, wie sie im deutschen RABBIT-Register erhoben werden, verdeutlichte Prof. Dr. Angela Zink, Berlin, in der State-of-the-Art-Lecture „Biologicals in der Praxis“ im Rahmen des BDRh-Kongresses. Über den aktuellen Stand in Sachen Biosimilars berichtete im Anschluss Prof. Dr. Jörn Kekow, VogelsangGommern.

Immer häufiger werden nach aktuellen Daten der Kerndokumentation Biologika verordnet, so (zumindest in Rheuma-Zentren) bei über 25 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) und ca. 50 % bei solchen mit axialer Spondyloarthritis (axSpA). Auch aus diesem Grund wird ab September 2016 das deutsche Biologika-Register RABBIT in RABBIT-RA umgetauft und mit RABBIT-SpA ein eigenständiges Register ins Leben gerufen, dass sich gezielt mit bei axSpA- und PsA-Patienten eingesetzten Biologika befasst, erläuterte Zink.

Neue Erkenntnisse aus dem RABBIT-Register Dass solche Register wertvolle Informationen zu Biologika liefern, die Phase-III-Studien nicht generieren können, lässt sich schon daran festmachen, dass nur 23-33 % der in RABBIT mit einem Biologikum behandelten Patienten die Einschlusskriterien hierfür erfüllt hätten. In das RABBIT-Register zur RA, in dem „Fälle“ mit Therapiestart eines zugelassenen Biologikum bzw.

Biosimilar mit „Kontrollen“ (Start eines csDMARDs nach DMARD-Versagen) verglichen werden, wurden bis April 2016 14.625 Patienten eingeschlossen, über 10.000 mit Biologika (in der Mehrzahl Adalimumab und Etanercept, gefolgt von Rituximab und Toclilzumab) und 4.600 mit einer csDMARD-Therapie.

Bislang wurden sechs Patienten unter Inflixmab-Biosimilars rekrutiert, bald werden solche mit dem ersten Etanercept-Biosimilar folgen, so Zink.

Neben der Erkenntnis, dass als Zeichen einer besseren Versorgungsqualität eine stetige Abnahme der RAKrankheitsaktivität und geringere Osteoporose-Prävalenz zu beobachten ist, zeigten die RABBIT-Daten z. B. in puncto Effektivität, dass die Therapiekontinuität nach 12 Monaten unter Etanercept, Abatacept und Tocilizumab als Monotherapie oder in Kombination mit MTX vergleichbar ist, während Adalimumab- und

Prof. Dr. Angela Zink

Prof. Dr. Jörn Kekow

Rituximab-Patienten klar von einer begleitenden MTXTherapie profitieren. Im Gegensatz zu anderen Biologika wurde für Tocilizumab eine vergleichbar gute Wirksamkeit als erstes, zweites oder drittes Biologikum festgestellt.

Bezüglich der Therapiesicherheit konnte gezeigt werden, dass zumindest TNFα-Inhibitoren das bei RA erhöhte Lymphomrisiko nicht zusätzlich steigern. Für andere Biologika, darunter vor allem Rituximab, kann dies ebenfalls angenommen werden, jedoch ist hier die Datenbasis im Vergleich zu den Anti-TNF-Therapien kleiner. Gleiches gilt für solide Tumoren, wobei hier unter TNFα-Inhibitoren nach Daten des schwedischen ARTIS-Registers ein gering erhöhtes Risiko maligner Melanome nicht auszuschließen ist, auch wenn ein solches Signal in RABBIT nicht verzeichnet wurde.

Noch nicht zur Gänze geklärt ist das Risiko für rekurrente Tumoren unter TNFα-Hemmern bei früheren Malignom-Patienten: Während das britische BSRBRRegister auf ein versus csDMARDs geringeres Risiko hinweist, wurde in RABBIT eine leichte Risikoerhöhung nachgewiesen. Zu bedenken sei hier stets, dass mit Biologika behandelte Patienten per se über eine höhere Krankheitsaktivität ein diesbezüglich höheres Risiko aufweisen, führte Zink weiter aus.

BDRh-Kongress 2016 – Berlin

37 Im Hinblick auf die Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz konnte laut Zink ein klar erhöhtes Risiko bei persistierend hohem DAS28 und Glukokortikoiden (GK) >10 mg/Tag, nicht aber für TNFα-Blocker belegt werden. Eine anhaltend hohe Krankheitsaktivität ist zugleich ein Risikofaktor für Schlaganfälle und Myokardinfarkte. Das gerade zu Beginn einer Anti-TNF-Therapie erhöhte Risiko für schwere Infektionen schwächt sich im Verlauf deutlich ab, einerseits durch eine „positive Auslese“, andererseits durch abnehmende Glukokortikoid-Dosen (dem diesbezüglich stärksten Treiber) und die reduzierte Krankheitsaktivität. Zur Ermittlung des individuellen Risikoprofils hat sich hier der RABBIT-Risiko-Score gut bewährt. Im Vergleich zu den TNFα-Inhibitoren als Referenz zeigt sich ein für Rituximab (RR 0,92), Tocilizumab (RR 1,15) und Abatacept (RR 0,82) nur geringfügig abweichendes Risiko für Infektionen.

Besonders interessante Daten aus RABBIT wurden aktuell zum Risiko einer Sepsis nach vorheriger schwerer Infektion publiziert. Waren frühere Studien zu AntiTNFs mit dem Ziel einer Behandlung der Sepsis gescheitert, gibt es jetzt Anhaltspunkte dafür, dass eine Anti-TNF-Therapie (und andere Biologika) zum Zeitpunkt der Infektion gegenüber csDMARDs das Risiko einer Sepsis ebenso verringert wie das Sterberisiko. Ob künftig ein Umdenken bezüglich des Absetzens von z. B. TNFα-Blockern bei einer Infektion erforderlich ist, lässt sich aber basierend auf Registerdaten nicht abschätzen.

Ebenfalls erst kürzlich auf dem ACR 2015 vorgestellte Daten bestätigten ein unter Tocilizumab im Vergleich zu csDMARDs und anderen Biologika erhöhtes Risiko für gastrointestinale Perforationen, die eine möglichst geringe bzw. nur kurzzeitige GK-Exposition ratsam erscheinen lassen.

Generell konnte hinsichtlich des Mortalitätsrisikos bei RA gezeigt werden, dass dieses bei dauerhaft hoher Krankheitsaktivität sowie in Abhängigkeit von der Höhe der GK-Dosis (ab >5 mg/Tag) ansteigt, während TNFα-Blocker, Rituximab und andere Biologika dieses Risiko gegenüber csDMARDs (i.e. MTX) reduzieren. In Anbetracht der noch offenen Fragen zu Biologika und nunmehr zu Biosimilars rief Zink zu einem regen Einschluss weiterer Patienten in die künftig zwei RABBITRegister zur RA und SpA auf. Selbiges gilt erst recht für Rhekiss, das neu etablierte Kinderwunsch- und Schwangerschaftsregister, in das seit September 2015 bereits mehr als 160 Frauen eingeschlossen wurden und das künftig in der wohl weltweit größten Kohorte einen besseren Einblick zur Sicherheit von sowohl Biologika als auch csDMARDs in der Schwangerschaft und Stillzeit geben könnte.

Biosimilars halten Einzug in Rheumatologie Noch offene Fragen bestehen in Bezug auf die in RABBIT bislang unterrepräsentierten Biosimilars, nahm Prof. Kekow den Faden wieder auf. Vor einem Jahr zugelassen wurden die beiden bioidentischen (gleicher Hersteller) Infliximab-Biosimilars Inflectra® und Remsima®. In den beiden Phase-I- (PLANETAS zur Indikation AS) und Phase-III-Studien (PLANETRA zur Indikation RA) konnte laut Kekow der Nachweis einer hinreichend vergleichbaren Effektivität, Sicherheit und Immunogenität geführt werden. Frisch publizierte 2-Jahres-Daten zu deren offenen Extensionsphasen suggerieren, dass ein Wechsel vom Infliximab-Originator auf das Biosimilar nach einem Jahr im Vergleich zu einer Fortsetzung der Biosimilar-Therapie über zwei Jahre vergleichbare Resultate und keine differente Rate von Anti-Drug-Antikörpern (ADA) liefert. Gerade bei Infliximab sind ADA ein kritischer Punkt: So konnte in PLANETRA und PLANETAS für den Originator und dessen Biosimilar bei ADA-positiven Patienten eine klinisch relevante Reduktion des Ansprechens (ACR20/ ASAS40) nachgewiesen werden.

Wie aussagekräftig solche Daten zu einem Switch sind, ist aber noch umstritten – angesichts der großen Biosimilar-Pipeline mit einem zu erwarten Überangebot und dem bei steigendem Kostendruck womöglich forcierten Drang zu einer „Substitution“ analog zu Generika, wären spätestens nach der Einführung mehrerer Biosimilars zu einem Biologika-Originator echte Substitutionsstudien mit multiplen Switches erforderlich, um Bedenken vor allem hinsichtlich der Immunogenität auszuräumen. Bei einem schon jetzt vorhandenen Einsparpotenzial von ca. 20-25 % dürfte im Umfeld z. B. von Rabattverträgen der Krankenkassen die Versuchung immer größer werden, Ärzte vermehrt nicht nur zu einer Neueinstellung sondern auch einem Therapiewechsel zu „bewegen“.

Dass tatsächlich noch nicht alle Fragen geklärt sind, verdeutlicht die Diskussion um das erst kürzlich zugelassene erste Etanercept-Biosimilar Benepali®. Auch für dieses wurde in Phase-III eine mit dem EtanerceptOriginator vergleichbaren Effektivität, Sicherheit und Immunogenität belegt. Während der geringfügige Unterschied bei der Rate transienter ADA (ohne Einfluss auf das Ansprechen) zugunsten des Biosimilars offenbar in erster Linie dem verwendeten Assay geschuldet war, zeigte sich unter diesem aber auch eine geringere Rate von Reaktionen an der Einstichstelle.

Ein Grund mehr, eine eindeutige Nachverfolgbarkeit sicherzustellen und die Sicherheit von Biosimilars im RABBIT-Register mit künftig größeren Patientenzahlen zu verfolgen, so Kekow. m

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39 Bildgebende Diagnostik

Sonografische Befunde bei chronischer Gicht Anamnese: Der 62-jährige Patient stellte sich 5/2016 erstmals zur rheumatologischen Abklärung vor. Er berichtet über wiederkehrende schmerzhafte Schwellungen im Bereich der Großzehen beidseits seit ca. dem 30. Lebensjahr. Es sei bereits vor Jahren die Diagnose einer Gicht gestellt worden. Er hätte wiederholt Allopurinol verordnet bekommen, dieses aber nur phasenweise eingenommen. Aktuell klagt er über Schmerzen im Bereich der rechten Großzehen, einer relativ schmerzarmen Schwellung im Bereich der rechten Ellenbogenstreckseite und einem an Größe zunehmenden Knoten im Bereich der rechten Achillessehne. Aktuell medikamentöse Therapie mit Indometacin 2x75 mg/Tag. Klinischer Befund: 172 cm, 109 kg. Rötung, Schwellung und Überwärmung am rechten GZG (Podagra). Deutliche Druckschmerzhaftigkeit. Ferner Weichteilschwellung im Bereich der Ellenbogenstreckseite im Sinne einer (chronischen) Bursitis olecrani. Im Bereich der rechten Achillessehne knotige Vorwölbung mit weicher Konsistenz.

Labor: CRP 12,79 mg/l, BSG 64/h, Leukozyten 10.600/µl, Harnsäure 11,9 mg/dl, RF- und ACPA-negativ Röntgen: Im Bereich des rechten GZG am Metatarsalköpfchen D1 z. T. kortikale erosive, z. T. intraossäre strangförmige Defekte. Beginnende GZG-Arthrose mit Gelenkspaltverschmälerung.

Diagnose: Chronische erosive Arthritis urica mit Podagra, Bursitis olecrani und Gichttophus im Bereich der Achillessehne

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Sonografie: Abb. 1: GZG rechts (Längsschnitt): Nachweis einer unscharfen Corticalis mit oberflächlichen erosiven Veränderungen am Metatarsalköpfchen D1. Abb. 2: GZG rechts (Längsschnitt): Nachweis des pathognomonischen Doppelkonturphänomens (Uratablagerungen im hyalinen Knorpel). Abb. 3: Ellenbogenstreckseite rechts: Flüssigkeitsgefüllte, überwiegend echoarme Bursa olecrani. Randständige echoreiche Verdickung der Synovialis mit Verdacht auf Gichttophus. Abb. 4: Tastbarer Knoten im Achillessehnenbereich rechts: Echoreiche bis echogleiche, subkutan gelegene, unscharf abgrenzbare Raumforderung – Befund mit einem subkutanen Gichttophus im Achillessehnenbereich vereinbar.

Therapie und Verlauf: In der symptomatischen Phase Fortsetzung der antiphlogistischen Therapie mit Indometacin 2x 75 mg/Tag. SerumHarnsäuresenkung mit Allopurinol 300 mg/Tag. Anfallsprophylaxe mit Colchicin 2x 0,5 mg/Tag über 3-6 Monate. m

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Der besondere Fall

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Kommentar: Die Sonografie hat sich zu einem wichtigen diagnostischen Tool bei der chronischen Arthritis urica entwickelt. Als pathognomonischer songrafischer Befund gelten die echoreichen Uratablagerungen im hyalinen Knorpel bei Zustand nach rezidivierender Podagra im Bereich des GZG. Darüber hinaus lassen sich typische Veränderungen im Bereich der Bursa olecrani im Sinne einer chronischen Bursitis mit z. T. echoreichem Bursainhalt und im Einzelfall auch Tophusnachweis sonografisch darstellen. Strukturelle Knochenveränderungen als Folge einer chronischen destruierenden Arthritis urica stellen sich sonografisch (ähnlich wie radiologisch) mit erosiven Veränderungen im Bereich der Corticalis des MTP-Köpfchens D1 dar. Sonografisch lassen sich sowohl klinisch fassbare Tophi als auch okkulte Gichttophi auffinden. Ihre Echogenität ist meist echoreich bis echogleich. Die Sonografie ermöglicht eine sichere Abgrenzung gegen den differentialdiagnostisch zu erwägenden, meist echoarmen Rheumaknoten.

40 Rheumatoide Arthritis

Konsequentes Therapiemanagement lohnt sich Dass sich eine stringente, am Treat-to-target (T2T)-Prinzip orientierte Therapie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) langfristig bezahlt macht, bestätigt eine von Elena Nikiphorou, London (Großbritannien), und Kollegen durchgeführte Analyse zweier großer RA-Inzeptions-Kohorten. Eine persistierend mäßig hohe DAS28Krankheitsaktivität war sowohl mit einem schlechten funktionellen Ergebnis im HAQ als auch erhöhtem Risiko für rheuma-orthopädische Eingriffe assoziiert.

In die gepoolte Analyse wurden 2.045 RA-Patienten aus der Early Rheumatoid Arthritis Study (ERAS) mit einem medianen Follow-up von 10 Jahren (Rekrutierung in den 1990er-Jahren) und dem Early RA Network (ERAN) mit einem medianen Follow-up von 6 Jahren (Rekrutierung in den 2000er-Jahren) eingeschlossen. Nach Stratifizierung der Patienten in fünf DAS28-Kategorien, basierend auf dem mittleren DAS in den Jahren 1-5, befanden sich 21 % der Teilnehmer in einer DAS28-Remission <2,6, 15 % hatten einen Low-DAS <3,2, 26 % einen niedrigen bis mäßig hohen DAS >3,2 und <4,2, 21 % einen mäßigen bis hohen DAS >4,2 und <5,1 und 18 % einen hohen DAS28 >5,1.

Rheuma-orthopädische Eingriffe mit T2T-Strategie reduzieren Jene Patienten mit DAS28-Remission zeigten keine Progression im HAQ von Jahr 1 bis 5 mit einem HAQScore in Jahr 1 von 0,304 und einer jährlichen Progressionsrate von -0,008 (p=0,345). Im Gegensatz dazu hatten Patienten mit einem DAS28 zwischen 3,2 und 4,2 einen deutlich höheren HAQ-Score in Jahr 1 von 0,753 und eine jährliche Progressionsrate von 0,047 (p<0,001). Noch schlechter eingestellte Patienten mit einem DAS28 von 4,2-5,1 wiesen in Jahr 1 bereits einen HAQ von 1,097 und eine jährliche Progressionsrate von 0,049 (p<0,001) auf. Bei einem DAS28 über 5,1 summierte sich der HAQ in Jahr 1 auf 1,555

und die jährliche Progressionsrate stieg auf 0,078 an (p<0,001).

Insgesamt wurden 392 mittelgroße (z. B. an Fingergelenken und Hand) und 591 große operative Eingriffe (z. B. Knie- oder Hüft-TEP) im Verlauf des 27.986 Personenjahre (PJ) umfassenden Follow-up identifiziert, woraus sich Inzidenzraten von 14 bzw. 21,1 pro 1.000 PJ berechneten. Die kumulative 10-Jahres-Inzidenz für diese RA-assoziierten Interventionen betrug 8,3 respektive 11,7 %. Im einem erweiterten Follow-up über bis zu 25 Jahre war die Erfordernis für einen großen rheuma-orthopädischen Eingriff gegenüber sich in Remission befindenden Patienten signifikant erhöht bei Teilnehmern mit einem DAS28 3,2-4,1 (Hazard ratio, HR 2,07; 95% CI 1,28-3,33), DAS28 4,2-5,1 (HR 2,16; 95% CI 1,32-3,52) und DAS28 >5,1 (HR 2,48; 95% CI 1,50-4,11) (alle p<0,05). Zusätzlich war das Risiko für mittelgroße Prozeduren sowohl bei Patienten mit einem DAS28 4,2-5,1 (HR 1,80; 95% CI 1,05-3,11) als auch einem DAS28 >5,1 (HR 2,59; 95% CI 1,49-4,52) signifikant erhöht (je p<0,001). m

Selbst eine nur mäßig hohe, persistierende DAS28-Krankheitsaktivität ist bei RA-Patienten mit einem erheblich schlechterem funktionellen Outcome und langfristig signifikant höherem Risiko für rheuma-orthopädische Operationen verbunden. Eine künftig noch konsequentere und frühere Ausrichtung der Therapie an den T2T-Empfehlungen der EULAR mithilfe von DMARDKombinationen und Biologika ist daher dringend geboten, folgern die Autoren. Im Idealfall ist die DAS28-Remission anzustreben, aber auch ein DAS28 <3,2 resultiert in einem deutlich geringeren Langzeitrisiko.

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208669

Kompakt

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41 Frühe rheumatoide Arthritis

Treat-to-target mit Ultraschall im Fokus: die TaSER-Studie Im Rahmen der randomisierten, kontrollierten TaSER-Studie untersuchten schottische Rheumatologen um James Dale, Glasgow, ob und inwieweit bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (RA) die Zuhilfenahme des muskuloskelettalen Ultraschalls (US) zur Bestimmung der Krankheitsaktivität eine bessere Umsetzung der Treat-to-target (T2T)-Strategie im Sinne einer US-gestützten Remission erlaubt. Zwar führte die zusätzliche US-Bewertung zu einer frühzeitigeren Intensivierung der Therapie, was jedoch nicht in einer Verbesserung der langfristigen Behandlungsergebnisse resultierte.

Erfasst wurden in der TaSER-Studie 111 neu mit einer RA oder undifferenzierten Arthritis diagnostizierte Patienten (mittleres Alter 57 Jahre, Krankheitsdauer, im Mittel 5 Monate), die randomisiert zwei T2T-Strategien mit dem Ziel eines DAS28-BSG <3,2 (Kontrollgruppe, n=57) oder nicht mehr als einem betroffenen Gelenk während einer kombinierten DAS28-BSG/Power Doppler (PD)-US-Auswertung (Interventionsgruppe, n=54) zugeführt wurden. Beide Gruppen waren hinsichtlich der klinischen und radiologischen Parameter gut vergleichbar.

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Kein klarer Vorteil erkennbar

Nach sechs Monaten erhielten signifikant mehr der US-gestützt behandelten RA-Patienten eine Kombinationstherapie als in der Kontrollgruppe, deren Therapie allein klinisch nach dem DAS28 festgelegt wurde (67 vs. 38 %; p=0,003). Ungeachtet dessen zeigten sich nach 18 Monaten keine relevanten Unterschiede in der Abnahme des DAS44 ab Baseline mit -2,69 vs.

-2,58 (p=0,72). In beiden Gruppen kam es (vor allem in den ersten drei Monaten) zu einer markanten Verbesserung der ACR-Core Set-Variablen einschließlich SJC/TJC und PGA sowie in den EULAR-Ansprechkriterien, jeweils ohne signifikante Differenz zwischen

beiden Gruppen. Nur bei der DAS44-Remission <1,6 zeigte sich die US-gestützte Therapie nach 18 Monaten signifikant überlegen (66 vs. 43 %; p=0,03). Die Progression im MRT und röntgenologische Erosionen waren jeweils nur minimal und in beiden Gruppen vergleichbar. m

Die TaSER-Studie sollte keineswegs als Fehlschlag gedeutet werden, sondern eher als ein Beleg dafür, dass bereits mit einer konsequent am DAS28 ausgerichteten T2TStrategie so gute Therapieergebnisse erzielt werden können, dass die zusätzliche US-Information keine weitere Verbesserung erlaubt (oder diese nur so gering ist, dass sie lediglich in einer sehr viel größeren Studie nachzuweisen wäre). Ein größeres Gewicht dürfte der US künftig wohl eher als Entscheidungshilfe für oder gegen eine Therapiereduktion im Falle einer stabilen klinischen Remission haben.

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; 75(6): 1043-1050

Kompakt

Eine US-Untersuchung war indiziert bei einem DAS28BSG <3,2 oder DAS28-BSG ≥3,2 mit zwei oder mehr geschwollenen Gelenken. Im Rahmen einer standardisierten Step-up-DMARD-Eskalationsstrategie erhielten die Patienten zunächst Methotrexat, gefolgt von einer DMARD-Kombination und bei Bedarf Etanercept.

Dreimonatlich wurden die ACR-Core Set-Variablen und der DAS28 bestimmt, zu Baseline und nach 18 Monaten wurde ein MRT (dominierende Hand bzw.

Handgelenk) sowie konventionelles Röntgen (Hände/ Füße) durchgeführt und mittels RAMRIS- bzw. vdHSharp-Score bewertet. Ko-primärer Endpunkt waren die Veränderungen im DAS44 und RAMRIS ErosionsScore bis Monat 18.

42 Rheumatoide Arthritis

Baricitinib punktet bei refraktärer RA Während in puncto der oralen JAK-Inhibitoren derzeit ein neuer Versuch gestartet wurde, für Tofacitinib die europäische Zulassung zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) zu erwirken, dürfte mit Baricitinib bald ein zweiter vielversprechender Vertreter dieser Substanzklasse folgen, nachdem dessen gute Effektivität (wie zuvor auch für Tofacitinib) in Phase-III-Studien mit einem breiten Spektrum von RA-Patienten nachgewiesen wurde. Zuletzt publiziert wurde von internationalen Experten um Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), nun die RA-BEACON-Studie zu therapierefraktären RA-Patienten, die auf bis zu drei vorherige Biologika versagt hatten.

In der Phase-III-Studie RA-BEACON, deren Ergebnisse zuvor auf dem EULAR-Kongress 2015 präsentiert worden waren, wurden 527 Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver RA (SJC/TJC 17 bzw. 29, hsCRP 20 mg/l) und einem unzureichenden Ansprechen auf oder inakzeptablen Nebenwirkungen unter mindestens einem TNFα-Hemmer und/oder einem anderen Biologikum im Verhältnis 1:1:1 für 24 Wochen auf Baricitinib in Dosierungen von 2 oder 4 mg pro Tag oder Placebo randomisiert. 42 % der Teilnehmer (im Mittel 56 Jahre, Krankheitsdauer 14 Jahre, 80 % Frauen) hatten zuvor ein Biologikum erhalten, 30 % zwei und 27 % sogar drei Biologika; in 38 % der Fälle war ein Nicht-TNF-Biologikum zum Einsatz gekommen.

Zusätzlich erlaubt waren konventionelle DMARDs, NSAR und Prednison ≤10 mg/Tag. Als primärer Endpunkt fungierte das ACR20-Ansprechen in Woche 12, sekundäre Endpunkte waren die Veränderungen im HAQ-DI und DAS28-CRP ab Baseline sowie das Erreichen einer SDAI-Remission ≤3,3.

Update zu Tofacitinib Für den zweiten zur Zulassung anstehenden JAK-Inhibitor Tofacitinib war erst kürzlich ein mit Biologika vergleichbares Risiko für Infektionen nachgewiesen worden. Eine aktuelle Analyse von Real-world-Daten durch US-amerikanische Rheumatologen um Jeffrey R. Curtis, Birmingham (USA), bestätigt nun basierend auf einer großen Datenbasis ein versus TNFa-Inhibitoren und anderen Biologika etwa 2-fach erhöhtes Herpes zoster-Risiko unter Tofacitinib (3,87/100 Patientenjahre). Zur Risikosteigerung tragen insbesondere ein höheres Alter, weibliches Geschlecht, Prednison >7,5 mg/Tag, frühere Infektionen und eine größere Anzahl vorheriger Hospitalisierungen bei. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209131

Gutes Ansprechen trotz Biologika-Vortherapie Im Ergebnis erreichten nach 12 Wochen unter Baricitinib 4 mg gegenüber Placebo signifikant mehr der mit Biologika vorbehandelten RA-Patienten ein ACR20-Ansprechen (55 vs. 27 %; p<0,001). Ein ACR50- bzw.- 70-Ansprechen nach 12 Wochen unter Baricitinib 4 mg zeigten gemäß den zuvor auf dem EULAR präsentierten RA-BEACON-Daten 28 und 11 % (vs. 8 und 2 %) der Patienten, wobei eine klinisch relevante Besserung oft schon nach nur einer Woche verzeichnet wurde. Für die höhere Baricitinib-Dosierung wurde überdies eine versus Placebo signifikant größere Verbesserung im HAQ-DI und DAS28-CRP in Woche 12 und 24 nachgewiesen (je p<0,001). Bezüglich einer SDAI-Remission bestand in Woche 12 noch kein signifikanter Vorteil für Baricitinib, was sich aber in Woche 24 änderte (9 vs. 2 %, p<0,01).

Im Verlauf brachen unter Baricitinib 4 bzw. 2 mg und Placebo 6, 4 und 4 % der Patienten die Studie infolge eines unerwünschten Ereignisses (UE) vorzeitig ab.

Unter beiden Baricitinib-Dosierungen zeigte sich mit 77 und 71 vs. 64 % eine leicht höhere UE-Rate einschließlich Infektionen (40 und 44 vs. 31 %) als unter Placebo. Schwere UE traten bei 10, 4 und 7 % der Teilnehmer auf. In den Baricitinib-Gruppen kam es zu einer leichten Neutropenie sowie Anstieg des SerumKreatinins und LDL-Cholesterins; in zwei Fällen wurde unter 4 mg Baricitinib ein schweres kardiovaskuläres Ereignis verzeichnet.

Insgesamt bestätigen die 24-Wochen-Daten aus RABEACON die in anderen RA-Kollektiven gesehenen guten Ansprechraten auf Baricitinib jetzt auch in dieser Kohorte hochgradig therapierefraktärer RA-Patienten. Abzuwarten bleiben noch weitere Ergebnisse zur langfristigen Effektivität und Sicherheit in dieser m Patientengruppe.

Quelle: N Engl J Med 2016; 374(13): 1243-1252

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44 Rheumatoide Arthritis

Neue Studiendaten zu Abatacept Gleich zwei interessante Arbeiten wurden kürzlich zu Abatacept vorgestellt. So ergab eine Analyse des französischen ORA-Registers, dass Abatacept als Monotherapie im klinischen Alltag bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) beinahe ebenso gute Therapieergebnisse wie in Kombination mit konventionellen DMARDs wie Methotrexat (MTX) liefert. In der A-BREAK-Studie war zur Überbrückung eines Urlaubs ein Wechsel von der s.c.- auf eine einzelne i.v.-Gabe von Abatacept und zurück problemlos möglich.

Anhand von Daten des ORA-Registers ermittelten französische Rheumatologen um Marie-Elise Truchetet, Bordeaux, die Retentionsrate, Effektivität und Sicherheit von Abatacept bei 569 RA-Patienten, die Abatacept entweder als Monotherapie oder in Kombination mit konventionellen DMARDs – in der Regel MTX – erhielten. Zur Auswertung der Retentionsrate wurde einerseits die Retention der Therapiestrategie, in der die Zugabe von DMARDs als ein Versagen der Abatacept-Monotherapie gewertet wurde, und andererseits die Abatacept-Retention herangezogen, definiert als dessen Absetzen unabhängig von anderen Therapiemodifikationen. Die Effektivität und Sicherheit der Therapie wurden verglichen zwischen 188 Patienten mit initialer Abatacept-Monotherapie und 381 mit einer Abatacept/DMARD-Kombination.

In der ersten Analyse konnte nach sechs Monaten eine signifikant niedrigere Retentionsrate für die Strategie einer Abatacept-Monotherapie gegenüber der Kombination mit DMARDs nachgewiesen werden (58,5 vs.

68 %; p=0,031). Auch das Risiko für eine erforderliche Modifikation der Therapie war unter Abatacept alleine signifikant erhöht (relatives Risiko, RR 1,48; 95 % CI 1,02-2,17). In der zweiten Analyse war hingegen unabhängig davon, ob zusätzlich ein DMARD gegeben oder abgesetzt wurde, die Abatacept-Retentionsrate in beiden Gruppen vergleichbar (75 vs.

76 %; p=0,824). In Monat 6 zeigten 70,7 % der bis

dahin mit Abatacept alleine und 67,7 % der mit einer Abatacept/DMARD-Kombination behandelten Patienten ein gutes oder mäßiges Ansprechen (p=0,592).

Auch wenn in puncto Retentionsrate Abatacept präferenziell mit MTX verordnet werden sollte, ist z. B. im Falle einer Unverträglichkeit wohl die Monotherapie (Off-Label) eine gute Option, zumal viele Patienten im ORA-Register zumindest bis Monat 6 darunter ebenso gute Therapieergebnisse aufwiesen wie mit der üblichen Kombinationstherapie. (1) Dass bei RA-Patienten in Remission oder mit niedriger Krankheitsaktivität (LDA) der Wechsel von einer wöchentlichen s.c.-Abatacept-Injektion zu einer einzelnen i.v.-Infusion und nach vier Wochen wieder zurück (etwa zur Überbrückung eines Urlaubs) sicher und effektiv ist, belegt die von Schweizer Rheumatologen um Rüdiger B. Müller, St. Gallen, veröffentlichte prospektive Open-Label-Studie A-BREAK. Von den 49 erfassten Patienten wiesen 28 Tage nach dem Wechsel auf die i.v.-Gabe noch 93,9 % einen DAS28 ≤3,2 auf und nach dem Rückwechsel auf s.c. blieben nach 168 Tagen 93,6 % der Patienten in einer m stabilen LDA. (2) Quellen: 1 Arthritis Res Ther 2016; 18(3): 72 2 Arthritis Res Ther 2016; 18(4): 88

Bei Anti-TNF-Therapie MTX-Dosis reduzieren?

Für Adalimumab konnte in der prospektiven CONCERTO-Studie der Nachweis angetreten werden, dass die Methotrexat (MTX)-Dosis in Kombination mit diesem TNFα-Inhibitor ohne relevante Wirksamkeitseinbußen auch niedriger angesetzt werden kann. Dass dies vermutlich für die gesamte Substanzklasse gilt, zumindest aber für Etanercept, lässt die retrospektive, gepoolte Analyse der COMET- und TEMPO-Studie zu Patienten mit früher und etablierter RA durch Gaia Gallo, Rom (Italien), und Kollegen vermuten.

Erfasst wurden in der gepoolten Post-hoc-Analyse 276 Patienten mit aktiver RA in den Etanercept/MTXKombinationsarmen der COMET- und TEMPO-Studie, die nach der MTX-Dosis in Monat 24 stratifiziert wur-

den (niedrige MTX-Dosis <10 mg/Woche, mittlere MTX-Dosis 10-17,5 mg/Woche und hohe MTX-Dosis >17,5 mg/Woche). Als Kontrolle dienten 218 Teilnehmer, die eine MTX-Monotherapie erhalten hat-

45 ten. Alle Subgruppen waren bezüglich der klinischen Ausgangs-Charakteristika vergleichbar mit Ausnahme der Krankheitsdauer (5,5 vs. 5,1 vs. 0,8 Jahre für die niedrige/mittlere und hohe MTX-Dosis im Kombinationsarm und einem ähnlichen Gefälle im MTX-Monotherapiearm).

Für alle untersuchten Parameter (DAS28-LDA bzw.

Remission, ACR20/50/70-Ansprechen, Veränderung im HAQ-DI und auf der EQ-5D-VAS) zeigte sich die Kombinationstherapie aus Etanercept und MTX unabhängig von der MTX-Dosierung der MTX-Monotherapie nach 24 Monaten überlegen. Nach zwei Jahren hatten im gepoolten Kombinationsarm mehr als 60 % der Patienten eine DAS28-Remission <2,6 oder -LDA <3,2 erreicht, ohne dass für die drei MTX-Dosierungen ein klinisch relevanter Unterschied erkennbar war (68 vs. 69 vs. 70 %). Ein ähnliches Bild zeigte sich beim ACR20/50/70-Ansprechen (89-93/73-79/56-59 %), wobei paradoxerweise die niedrigeren MTX-Dosen

sogar die besseren Ergebnisse lieferten. Auch bei der Veränderung im HAQ-DI und auf der EQ-5D-VAS von Studienbeginn bis Monat 24 waren die mit der Etanercept/MTX-Kombination erzielten Therapieergebnisse unabhängig von der Höhe der MTX-Dosis.

Obgleich die hohen Ansprechraten auf einen gewissen Bias zugunsten von Patienten mit gutem bzw. sehr guten Ansprechen auf Etanercept plus MTX schließen lassen und das retrospektive Design der Studie zu beachten ist, scheint dessen ungeachtet die Höhe der MTX-Dosis nur eine untergeordnete Rolle für das Outcome zu spielen. Bei vielen oder den meisten RAPatienten scheint damit ähnlich wie bei Adalimumab auch für Etanercept als weiterem TNFα-Inhibitor in der Kombination mit diesem eine MTX-Dosis von ungefähr 10 mg/Woche ausreichend zu sein. m

Quelle: RMD Open 2016; 2: e000186

Update zu Infliximab-Biosimilar CT-P13 Zur Bestimmung der langfristigen Effektivität und Sicherheit eines Wechsels vom Infliximab-Originator auf das seit einem Jahr zugelassene Infliximab-Biosimilar CT-P13 sowie der Fortführung einer bereits bestehenden CT-P13-Therapie wertete eine internationale Studiengruppe um Dae Hyun Yoo, Seoul (Südkorea), die 48-wöchige Open-Label-Extensionsphase der Phase-III-Studie PLANETRA aus, in die RA-Patienten eingeschlossen wurden, die die 54-wöchige randomisierte Parallelgruppenstudie abgeschlossen hatten.

Im Rahmen der Extensionsstudie erhielten 302 der ursprünglich 455 Patienten aus der PLANETRA-Studie CT-P13 (3 mg/kg i.v. alle 8 Wochen) in Kombination mit MTX von Woche 62 bis 102. Von diesen waren 158 bereits in der kontrollierten Studienphase mit CT-P13 behandelt worden, während 144 von Infliximab neu auf CT-P13 wechselten. Sowohl für die Gruppe mit durchgehender CT-P13-Therapie als auch die Switch-Gruppe wurden nach zwei Jahren das ACR20/50/70-Ansprechen, die Immunogenität und das Sicherheitsprofil ausgewertet.

Im Ergebnis wurden zu Woche 102 sowohl für die durchgehend zwei Jahre mit CT-P13 behandelten Patienten als auch die erst nach einem Jahr auf das Infliximab-Biosimilar gewechselten Patienten vergleichbare Ansprechraten bezüglich des ACR20/50/70 ermittelt mit 71,7 vs. 71,8 %, 48,0 vs. 51,4 % und 24,3 vs. 26,1 % (alle p=n.s). Zugleich wurden damit die nach 54 Wochen erreichten Ansprechraten aufrechterhalten. Der Anteil von Patienten, die AntiDrug-Antikörper (ADA) entwickelten, war nach 102 Wochen mit 40,3 vs. 44,8 % (p=0,48) in der Erhaltungs- und Switch-Gruppe vergleichbar (zu je fast

100 % waren dies neutralisierende Antikörper). Im Wesentlichen war ab der 30. Studienwoche nur noch ein geringfügiger ADA-Anstieg zu beobachten. Keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen waren schließlich mit 53,5 vs. 53,8 % (p=n.s.) auch hinsichtlich des Auftretens therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse auszumachen.

Bei nach dem ersten Studienjahr von Infliximab auf CT-P13 gewechselten RA-Patienten und solchen mit einer über zwei Jahre fortgeführten CT-P13-Therapie zeigte sich eine vergleichbare Effektivität, Immunogenität und Sicherheit. Auch wenn diese ersten Daten darauf hinweisen, dass ein Wechsel vom InfliximabOriginator auf dessen Biosimilar sicher und nicht mit einer reduzierten Effektivität oder höheren ADA-Rate verbunden ist, wären weitere kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung mit möglichst multiplen Switches sicher wünschenswert. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208786

46 Axiale Spondyloarthritis

Bei früher SpA radiologische Progression selten Die Rate und prädisponierende Faktoren für eine radiologische Progression der Sakroiliakalgelenke (SIG) bei Patienten der DESIR-Kohorte mit neu diagnostizierter nicht-röntgenologischer oder röntgenologischer axialer SpA insbesondere im Hinblick auf einen Switch von einer nr-axSpA zu einer r-axSpA erfassten über zwei Jahre niederländische und französische Rheumatologen um Maxime Dougados, Paris.

Von den 708 eingeschlossen Patienten waren in 449 Fällen zu Baseline und nach zwei Jahren angefertigte Röntgenaufnahmen verfügbar. Zu 47 % handelte es sich um Männer, das mittlere Alter betrug 34 Jahre, zu Beginn HLA-B27-positiv waren 61 % und MRT-SIG positiv 29 %. Der prozentuale Switch von einer nr- zu einer r-axSpA (16/326: 4,9 %) und ebenso von einer r- zu einer nr-axSpA (7/123; 5,7 %) war jeweils sehr gering. Auch die durchschnittliche Veränderung im gesamten SIG-Score war mit +0,1 nur gering, jedoch statistisch hoch signifikant (p<0,001). Prädisponierende, bei Studieneinschluss vorliegende Faktoren für die Entwicklung einer radiologischen Progression gemäß den modifizierten New York-Kriterien waren in einer multivariaten Analyse gegenwärtiges Rauchen (Odds ratio, OR 3,3), HLA-B27-Positivität (OR 12,6) und vor

allem MRT-SIG-Positivität (OR 498), nicht aber in signifikantem Maß ein erhöhtes CRP zu Baseline. Den Autoren zufolge lassen die in der DESIR-Kohorte ermittelten Ergebnisse erneut darauf schließen, dass bei früher SpA eine strukturelle Progression zwar vorkommt, diese jedoch eher gering ist und nur bei wenigen Patienten auftritt. Sowohl Umweltfaktoren (Rauchen), genetische (HLA-B27-Positivität) und insbesondere Entzündungsmarker (MRT-SIG), also eine bereits initial nachweisbare röntgenologische axSpA, sind als unabhängige, signifikant prädisponierende Faktoren für eine (weitere) radiologische Progression zu betrachten. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39666

Hoher ASDAS prädiziert 2-Jahres-Daten aus frühe Röntgenprogression PLANETAS-Studie Dass eine persistierend hohe Krankheitsaktivität im ASDAS bei früher axSpA mit einer beschleunigten radiologischen Progression an der Wirbelsäule (mSASSS) verknüpft ist, wiesen deutsche Rheumatologen um Denis Poddubnyy, Berlin, anhand von 2-Jahres-Daten aus der GESPIC-Kohorte nach.

Eine 12-monatige Extension der PLANETAS-Studie belegt laut Dae Hyun Yoo, Seoul (Südkorea), und Kollegen nach 102 Wochen bei durchgehender Therapie und nach 12 Monaten erfolgter Umstellung eine mit dem Originator vergleichbare Effektivität und Sicherheit des Infliximab-Biosimilars CT-P13 bei AS-Patienten.

Bei 178 Patienten mit gesicherter axSpA, davon 78 mit nr-axSpA und 100 mit r-axSpA (AS), war nach zwei Jahren eine Progression im mSASSS ≥2 Punkte signifikant mit der Höhe des über die Zeit gemittelten ASDAS assoziiert, und zwar sowohl in einer nicht adjustierten als auch auf Syndesmophyten zu Baseline, Rauchen und NSAR-Einnahme adjustierten Analyse (Odds ratio, OR 1,64 bzw. OR 1,80). Kam es zugleich zur Bildung bzw. Progression von Syndesmophyten, zeigte sich eine umso stärkere Assoziation mit dem über zwei Jahre gemittelten ASDAS (OR 2,62 bzw. adj. OR 2,45). m

174 (82,9 %) der 210 die 54-wöchige kontrollierte Studienphase abschließenden AS-Patienten wurden in die Extensionsstudie eingeschlossen. 88 Teilnehmer blieben auf CT-P13, 86 wechselten vom Originator auf CT-P13. In beiden Gruppen zeigte sich in Woche 102 ein vergleichbares ASAS20-Ansprechen (80,7 vs.

76,9 %), gleiches galt für den ASAS40 und eine ASAS partielle Remission (PR). Keine relevanten Unterschiede waren im Verlauf der Extension auch in der Rate von Anti-Drug-Antikörpern (23,3 vs. 27,4 %) und zu einem Abbruch der Therapie führenden unerwünschten Ereignissen erkennbar (3,3 vs. 4,8 %). m

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209209

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208783

47 Axiale Spondyloarthritis

Neue Erkenntnisse zur Anti-TNF-Therapie Bislang gab es nur widersprüchliche Daten dazu, ob und inwieweit bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) und erforderlichem Wechsel der Anti-TNF-Therapie die Effektivität des zweiten TNFα-Inhibitors von einem primären oder sekundären Wirkverlust des ersten Anti-TNF abhängig ist. Zur Klärung dieser Frage trug jetzt die Analyse von auf einen zweiten TNFα-Hemmer gewechselten axSpA-Patienten aus der Swiss Clinical Quality Management (SCQM)-Kohorte von Schweizer Rheumatologen um Adrian Ciurea, Zürich, bei.

Bei den 632 axSpA-Patienten der SCQM-Kohorte wurden Effektivität und Drug-survival der Therapie nach einem Jahr erfasst und dabei Subgruppen unterschieden, die das erste Anti-TNF aufgrund von Wirkversagen (66 %), unerwünschter Ereignisse (UE; 20 %) oder aus anderen Gründen absetzten (14 %).

Bei Wirkversagen wurde weiter differenziert nach primärem oder sekundärem Wirkversagen (PLR: 23,1 % bzw. SLR: 42,7 %) in Abhängigkeit davon, ob das erste Anti-TNF vor oder nach dem 6. Behandlungsmonat gestoppt wurde.

Im Ergebnis war das mediane Überleben des zweiten TNFα-Inhibitors mit 3,8 vs. 1,1 Jahren bei sekundärem Wirkverlust signifikant besser als bei einem PLR (p=0,003); dies bestätigte sich auch nach Adjustierung auf eine Reihe relevanter Einflussfaktoren. Im Vergleich zum PLR betrug die Hazard ratio (HR) für ein Absetzen des zweiten Anti-TNF nach einem SLR

0,56 (p<0,001) bei allen axSpA-Patienten und 0,58 (p=0,002) bei den 488 die ASAS-Kriterien für axSpA erfüllenden Teilnehmern. Eine moderate Krankheitsaktivität gemäß ASDAS-ESR <2,1 erreichten nach 12 Monaten 11, 39 und 26 % der Patienten mit Absetzen des ersten Anti-TNF aufgrund PLR, SLR oder UE (p=0,01). Nur 2 bzw. 4 % der Patienten erreichten den Status einer partiellen Remission oder inaktiven Erkrankung nach einem PLR gegenüber 13 bzw. 22 % der Teilnehmer nach SLR. Obgleich ein gewisser Bias nicht auszuschließen ist, zeigte sich eine signifikant verringerte Effektivität eines zweiten Anti-TNF nach primärem Wirkversagen des ersten TNFa-Hemmers.

Nach sekundärem Wirkverlust kann hingegen beim Wechsel auf ein zweites Anti-TNF mit einem guten Outcome gerechnet werden. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2016; 18(3): 71

Ist die Kombination mit einem DMARD sinnvoll?

Gleichfalls anhand von Daten aus der SCQM-axSpA-Kohorte untersuchten Schweizer Rheumatologen um Michael J. Nissen, Genf, ob bei Patienten unter einer Anti-TNF-Therapie eine Komedikation mit konventionellen DMARDs die klinische Effektivität und Retention von axSpA-Patienten zu verbessern vermag.

Ausgewertet wurden hierfür 2.765 Anti-TNF-Behandlungszyklen von 1.914 axSpA-Patienten; in 20,4 % der Fälle handelte es sich um eine Kombination mit einem DMARD (überwiegend MTX). In einer nicht adjustierten Analyse hatte die Monotherapie-Gruppe eine signifikant kürzere mediane Anti-TNF-Retentionszeit gegenüber der Kombinationsgruppe (32,7 vs.

39,1 Monate; p=0,04); unter Infliximab war der Unterschied mit 30,4 vs. 51,9 Monaten (p=0,02) stärker ausgeprägt. Dies bestätige sich auch in multivariaten adjustierten Analysen mit einer Hazard ratio (HR) von 1,17 bzw. 1,36 für eine signifikant geringere Anti-TNFRetention mit der TNFa-Monotherapie (p=0,03) bzw.

Infliximab-Monotherapie (p=0,02). Keine Unterschiede zeigten sich im klinischen Ansprechen mit einer Reduktion des BASDAI von -2,02 vs. -2.00 (p=0,83)

und ASDAS-CRP von -1,14 vs. -1,12 (p=0,45) unter der Mono- bzw. Kombinationstherapie. Eine Ausnahme bildete partiell Infliximab mit einem in Kombination mit einem DMARD numerisch und bezüglich einer klinisch relevanten ASDAS-Verbesserung sogar signifikant besserem Ansprechen (60,5 vs. 49,3 %; p=0,02).

Für die große Mehrzahl der mit einem TNFa-Inhibitor behandelten axSpA-Patienten ist bei einem nur geringen Vorteil die Kombination mit einem DMARD nicht sinnvoll, für das mit einem höheren Risiko für einen Wirkverlust aufgrund von Anti-Drug-Antikörpern behaftete Infliximab sollte eine solche aber in Erwägung gezogen werden. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39691

48 Psoriasis-Arthritis

Secukinumab hemmt strukturelle Gelenkschäden Für den IL-17-Inhibitor Secukinumab wurde in den beiden Phase-III-Zulassungsstudien FUTURE-1 und -2 bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) überzeugend der Nachweis einer guten Wirksamkeit auf Gelenke, Haut, Enthesitis und Dakylitis geführt. Dass das neu bei PsA zugelassene Biologikum auch eine signifikante und anhaltende Inhibition struktureller Gelenkschäden erlaubt, wies eine internationale Studiengruppe um Désirée van der Heijde, Leiden (Niederlande), in einer FUTURE-1-Analyse nach.

In dieser doppelblinden, placebokontrollierten PhaseIII-Studie waren 606 Patienten mit aktiver PsA auf i.v. Secukinumab 10 mg/kg (Woche 0, 2, 4) gefolgt von s.c. Secukinumab 150 mg (IV150 mg) oder 75 mg (IV75 mg) oder Placebo randomisiert worden.

Die Patienten waren in Abhängigkeit von einer vorherigen Anti-TNF-Exposition (71 % Anti–TNF-naiv) stratifiziert worden. In Woche 16 verblieben die Placebo-behandelten Teilnehmer mit einem suffizienten Ansprechen (≥20 % Reduktion im SJC/TJC) auf Placebo bis Woche 24, während Non-Responder schon zu diesem Zeitpunkt auf Secukinumab 150 oder 75 mg re-randomisiert wurden. Als primäres OutcomeKriterium wurde der van der Heijde-modifizierte Total Sharp-Score (mTSS) zu Baseline, in den Wochen 16/24 und in Woche 52 bestimmt.

In der Gesamtstudienpopulation wurde die radiologische Progression bis Woche 52 inhibiert. Die Effektivität von Secukinumab wurde für Erosionen und eine Gelenkspaltverschmälerung (JSN-Scores) demonstriert und umfasste ebenso Teilnehmer, die in Woche 24 von Placebo auf den IL-17-Inhibitor wechselten. Aus Subgruppenanalysen geht hervor, das Secukinumab die radiologische Progression in Woche 24 unabhängig von einer früheren Anti-TNF-Therapie reduzierte.

Im Durchschnitt betrug die Veränderung im mTSS in

Woche 24 in den gepoolten Secukinumab- und in der Placebo-Gruppe 0,05 und 0,57 bei Anti-TNF-naiven bzw. 0,16 und 0,58 bei auf ein Anti-TNF versagenden Patienten. Die Anti-TNF-naiven Patienten zeigten eine bis Woche 52 vernachlässigbare radiologische Progression. Die bis Woche 52 belegte Hemmung struktureller Gelenkschäden zeigte sich unabhängig von einer begleitenden Methotrexat (MTX)-Einnahme. Ein hoher Anteil der Patienten wies keine Progression (ΔmTSS ≤0,5) unter Secukinumab ab Baseline bis Woche 24 (IV150 mg, 82,3 %; IV75 mg, 92,3 %) und von Woche 24 bis 52 (IV150 mg, 85,7 %; IV75 mg, 85,8 %) auf.

Zusammenfassend kommen die Autoren zu dem Schluss, dass übereinstimmend mit dem ansonsten in Phase-III nachgewiesenen guten Wirkprofil Secukinumab bei Patienten mit aktiver PsA über mindestens 12 Monate zu einer anhaltenden und klinisch relevanten Hemmung der radiologischen Progression führt.

Obwohl indirekte Vergleiche schwierig sind, scheint sich der IL-17-Inhibitor auch bei diesem Kriterium durchaus auf Augenhöhe mit den etablierten TNFαInhibitoren zu bewegen. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39685

Erweiterte Studiendaten zu Ustekinumab Eine aktuell von einer internationalen Studiengruppe um Arthur Kavanaugh, San Diego (USA), angestrengte Post-hoc-Analyse zu den beiden Phase-III-Zulassungsstudien PSUMMIT-1 und -2 bei Psoriasis-Arthritis (PsA) untersuchte die Effektivität und Sicherheit des IL-12/23-Hemmers Ustekinumab in Subgruppen von PsA-Patienten mit peripherer Arthritis und einer von den Studienärzten festgestellten Spondylitis.

Insgesamt 927 Patienten mit aktiver PsA aus PSUMMIT-1/-2 waren auf eine Therapie mit s.c. Ustekinumab 45 mg, 90 mg oder Placebo in Woche 0 und 4 und dann alle 12 Wochen randomisiert worden. Bei Patienten mit unzureichendem SJC/TJC-Ansprechen in Woche 16 erfolgte ein verblindeter „early escape“ auf Ustekinumab. In einem Subset von 256 Patienten

mit Spondylitis (Placebo/Ustekinumab 92 bzw. 164) wurden zusätzliche Outcome-Parameter wie der BASDAI und das ASDAS-CRP bis Woche 24 erfasst.

Zu Woche 24 erreichten in dieser Subgruppe unter Ustekinumab versus Placebo signifikant mehr Patienten ein BASDAI20/50/70-Ansprechen (54,8,29,3/

49 15,3 % vs. 32,9/11,4/0,0 %; p≤0,002), eine Verbesserung im BASDAI Frage 2 bezüglich axialer Schmerzen (1,85 vs. 0,24; p<0,001) und eine durchschnittlich höhere prozentuale Verbesserung im ASDAS-CRP (27,8 vs. 3,9 %; p<0,001). Vergleichbar mit der gesamten Studienpopulation konnten in dieser Spondylitis-Subgruppe signifikante Verbesserungen der Psoriasis, peripheren Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, physischen Funktion und radiologischen Progression der peripheren Gelenke nachgewiesen werden.

tekinumab-behandelte Teilnehmer eine signifikante Besserung auch axialer Zeichen und Symptome bis Woche 24 dokumentiert werden. Trotz der nicht systematisch erfolgten Diagnose einer axialen „Spondylitis” sind die Ergebnisse durchaus plausibel, berücksichtigt man den Wirkmechanismus von Ustekinumab und die zumindest in Pilotstudien wie TOPAS gegebene Wirksamkeit bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS). m

In dieser Post-hoc-Analyse von PsA-Patienten mit peripherer Arthritis und Spondylitis konnte für Us-

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-209068

Nur Teilerfolg für den IL-6-Inhibitor Clazakizumab Während bei AS-Patienten die Möglichkeiten einer IL-6-Inhibition mit Tocilizumab und Sarilumab erfolglos ausgelotet wurden, mangelte es bislang an solchen Versuchen bei aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA), zumal hier doch die TNFα-Inhibition und eine Reihe neuerer Wirkprinzipien (Anti-IL-12/23, Anti-IL-17) aussichtsreicher erscheinen. Genau dies bestätigt letztlich die Analyse von Phase-II-Daten einer internationalen Studiengruppe um Philip Mease, Seattle (USA), zum Einsatz des monklonalen Anti-IL-6-Antikörpers Clazakizumab bei Patienten mit aktiver PsA.

In Woche 16 zeigte sich nur unter Clazakizumab 100 mg ein gegenüber Placebo signifikant höheres ACR20-Ansprechen (52,4 vs. 29,3 %; p=0,039), während ein solches sowohl mit der 25 mg-Dosis (46,3 %; p=0,101) als auch 200 mg-Dosis (39,0 %; p=0,178) nur numerisch gegeben war. In Woche 24 wiesen bis zu 57 % der Patienten ein ACR20-Ansprechen auf, ohne dass eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung bestand. Auch das strengere Kriterium eines ACR50/70Ansprechens zeigte sich unter Clazakizumab (maximal 36 bzw. 24 %) gegenüber Placebo in Woche 16 und 24 jeweils nur numerisch verbessert. Gleiches galt für eine DAS28-Remission in Woche 24, in die bis zu 41,5 % der Patienten unter dem Anti-IL-6-Antikörper (100 mg-Dosis) gelangten.

Je nach zugrunde gelegtem Aktivitätsindex zeigte sich zumindest partiell ein Ansprechen von Patienten mit Enthesitis und Daktylitis auf den IL-6-Inhibitor. Kein relevanter Nutzen von Clazakizumab konnte jedoch für die Hautbeteiligung festgestellt werden mit einem PASI75-Ansprechen in Woche 24 von maximal 28,5 % m (200 mg-Dosis).

Während die IL-6-Inhibition bei der rheumatoiden Arthritis (RA) konsistent überzeugende Daten liefert, scheint ihre Effektivität bei PsA doch zu limitiert zu sein.

Zwar konnte in dieser ersten klinischen Studie zu einem IL-6-Inhibitor bei aktiver PsA eine gewisse Effektivität von Clazakizumab auf muskuloskelettale Krankheitsaspekte nachgewiesen werden; jedoch macht die durchweg fehlende Dosis-Wirkungs-Beziehung eine weitere Entwicklung dieses Antikörpers bei PsA sehr unwahrscheinlich.

Hinzu kommt das gerade im Vergleich zu den überzeugenden Secukimumab-Daten deutlich zu geringe PASI-Ansprechen.

Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39700

Kompakt

In einer doppelblinden, placebokontrollierten 24-wöchigen Dosisfindungsstudie waren 165 Biologikanaive Patienten mit aktiver PsA (im Mittel 48 Jahre, Krankheitsdauer 7 Jahre, 70 % auf MTX) und unzureichendem Ansprechen auf NSAR im Verhältnis 1:1:1:1 auf s.c. Placebo oder Clazakizumab 25 mg, 100 mg oder 200 mg alle 4 Wochen mit oder ohne MTX und Prednison <10 mg/Tag randomisiert worden. Bei zu geringem Ansprechen (<20 %) in Woche 16 war eine Escape-Therapie (zusätzlich Glukokortikoid, DMARD oder Open-Label Clazakizumab) vorgesehen. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 16, sekundäre Wirksamkeits-Endpunkte wurden in Woche 16 und 24 erfasst.

50 Systemischer Lupus erythematodes

Kaum Organschäden nach fünf Jahren Belimumab Mit der zielgerichteten Therapie mit dem BLyS-spezifischen Inhibitor Belimumab verbindet sich bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) schon seit längerer Zeit die Hoffnung, langfristig drohenden Krankheitsschäden vorbeugen zu können. Erste Hinweise auf organprotektive Effekte sammelte eine internationale Studiengruppe um Ian N. Bruce, Manchester (Großbritannien), aus den gepoolten Daten zweier offener Langzeitverlängerungen der BLISS-52 und -76-Studien.

In die Analyse gingen mit Belimumab plus Standardtherapie (SoC) behandelte Patienten ein, die die BLISS-52 bzw. -76-Studie komplettiert hatten und bis zu sechs Jahre nachbeobachtet wurden. Primärer Endpunkt war die Änderung im SLICC Damage Index (SDI) von Baseline bis zu den Studienjahren 5-6. Die modifizierte Intent-to-treat (MITT)-Population umfasste 940 Patienten (94,2 % Frauen, mittleres Alter 38,7 Jahre, Krankheitsdauer 6,7 Jahre, initialer SELENA-SLEDAIund SDI-Score 8,2 bzw. 0,7). Vor Belimumab-Gabe lag bei 411 Patienten (41,2 %) bereits eine Organschädigung vor mit einem SDI = 1 (n=235; 23,5 %) oder SDI ≥ 2 (n=176; 17,6 %). 42,8 % der Patienten schieden vorzeitig aus den offenen BLISS-Langzeitverlängerungen aus.

Nach 5-6 Jahren betrug bei den verbleibenden 403 Patienten der SDI-Anstieg lediglich +0,2 und 85,1 % wiesen gar keine Veränderung im SDI-Score ab Baseline auf (SDI +1: 11,4 %, SDI +2: 3,2 %, SDI +3: 0,2 %).

Von den SLE-Patienten ohne initiale Organschädigung hatten 87,6 % keinen SDI-Anstieg, die mittlere Änderung betrug +0.2. Aber auch von den Patienten mit

Organschädigung zu Baseline zeigten 81,5 % keinen SDI-Anstieg mit einer mittleren Veränderung von wiederum nur +0.2. Die Wahrscheinlichkeit für keine Verschlechterung im SDI-Score belief sich auf 0,88 (95 % CI 0,85-0,91) und 0,75 (95 % CI 0,67-0,81) für Patienten ohne und mit Krankheitsschäden zu Studienbeginn. Bei akzeptabler Verträglichkeit wiesen selbst Hochrisiko-Patienten mit vorexistierenden Krankheitsschäden unter Belimumab plus SoC nach 5-6 Jahren eine nur sehr geringe Inzidenz von Organschädigungen auf, was nach Auffassung der Autoren eine gute Langzeitprognose dieser Therapie vermuten lässt. (1) Eine gepoolte Analyse der beiden BLISS-Studien über 52 Wochen von Ronald F. van Vollenhoven, Stockholm (Schweden), und Kollegen lässt in diesem Zusammenhang auf steroidsparende Effekte von Belimumab schließen (2), die langfristig gesehen zu dessen organprotektiven Eigenschaften beitragen könnten. m Quellen: 1 Lupus 2016; 25(7): 699-709 2 Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39682

Anti-Interferon-α-Antikörper als neues Wirkprinzip US-amerikanische Rheumatologen um Munther Khamashta, derzeit tätig in London, untersuchten in der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-II-Studie CD1067 die Effektivität des monoklonalen Anti-Interferon (IFN)a-Antikörpers Sifalimumab bei Erwachsenen mit mäßigem bis schwerem aktiven SLE.

431 Patienten wurden auf 1x monatlich Sifalimumab (200, 600 oder 1.200 mg) oder Placebo plus Standardtherapie (SoC) randomisiert und entsprechend ihrer Krankheitsaktivität sowie IFN-Gensignatur stratifiziert.

Den primären Endpunkt eines SRI-4-Ansprechens in Woche 52 erfüllten mehr der mit Sifalimumab behandelten Patienten (Placebo 45,4 %; 200 mg: 58,3 %; 600 mg: 56,5 %; 1.200 mg 59,8 %). Verbesserungen zeigten sich auch im CLASI für die 200 und 1.200 mg-Dosis), im PGA (600 und 1.200 mg), BILAG (1.200 mg) und hinsichtlich einer 4-Punkt-Reduktion im SLEDAI-2K sowie Abnahme des SJC/TJC. Schwere

unerwünschte Ereignisse traten mit 18,3 vs. 17,6 % vergleichbar oft auf, zu Herpes zoster-Infektionen kam es unter Sifalimumab häufiger. Trotz positiver Daten soll der Antikörper wohl in Anbetracht keiner eindeutigen Relation zur IFN-Gensignatur sowie der fehlenden Dosis-Wirkungs-Beziehung offenbar nicht weiterentwickelt werden. Mit Anifrolumab wurde aber inzwischen ein zweiter Anti-IFNa-Antikörper mit recht gutem Erfolg in Phase-II geprüft. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208562

51 Gichtarthritis

Zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen?

Bei der Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie bei Gicht-Patienten ist stets an eine begleitende Anfallsprophylaxe zu denken, um von der anfänglichen Harnsäure-Mobilisation und vermehrten Freisetzung von Zytokinen getriebene neue Gichtanfälle zu vermeiden. Mit Spannung wurden daher die Ergebnisse einer PhaseIIb-Studie zu dem den URAT1-Transporter blockierenden Urikosurikum Arhalofenat verfolgt, das zugleich – primär an IL-1 ansetzend – antientzündliche Eigenschaften hat und somit gleichzeitig zur Harnsäuresenkung und Anfallsprophylaxe genutzt werden könnte.

Die Studienteilnehmer wurden im Verhältnis 2:2:2:2:1 auf täglich Arhalofenat 600 oder 800 mg, Allopurinol 300 mg, Allopurinol 300 mg + 0,6 mg Colchicin oder Placebo eingestellt. Als primärer Endpunkt war die Anfallshäufigkeit (Anzahl der Schübe geteilt durch die Zeit der Exposition) festgelegt worden, der SerumHarnsäurewert war ein sekundärer Endpunkt.

Arhalofenat mit Licht und Schatten Der primäre Endpunkt einer verringerten Anfallshäufigkeit unter Arhalofenat 800 mg versus Allopurinol 300 mg wurde mit einer Abnahme um 46 % signifikant erreicht (0,66 vs. 1,24; p=0,0056). Arhalofenat 800 mg zeigte sich auch gegenüber Placebo signifikant überlegen (-41 %, 0,66 vs. 1,13; p=0,049) und in seiner Effektivität im Vergleich zu Allopurinol plus Colchicin nicht signifikant unterlegen (0,66 vs.

0,40; p=0,091). Die mediane Dauer der Anfälle betrug 2 Tage für Patienten in der Arhalofenat 800 mgund 1,5 Tage in der Allopurinol-Gruppe, die Zeit bis zum Beginn des ersten Schubs 13 und 10 Tage. 65 gegenüber 39 % der Patienten in diesen beiden Gruppen hatten keinen Schub im Beobachtungszeitraum.

Die durchschnittliche Reduktion der Serum-Harnsäurewerte belief sich auf -12,5 respektive -16,5 % mit Arhalofenat 600 mg und 800 mg (p=0,001 und p=0,0001 vs. Placebo mit -0,9 %). Mit Allopurinol

sowie Allopurinol plus Colchicin wurde eine jeweils stärkere Harnsäuresenkung um -28,8 bzw. -24,9 % erreicht. Der Prozentsatz von Patienten, die den Harnsäure-Zielwert von <6 mg/dl erreichten, betrug 11,8 % (Arhalofenat 800 mg), 48,1 % (Allopurinol 300 mg), 34 % (Allopurinol plus Colchicin) und 0 % unter Placebo.

Es zeigten sich keine Unterschiede in Bezug auf klinisch relevante unerwünschte Ereignisse (UE) und es traten keine mit Arhalofenat assoziierte schwere UE auf. Auch kam es unter Arhalofenat nicht zu abnormen Änderungen der Kreatinin-Clearance. Die Verträglichkeit und Sicherheit von Arhalofenat stuften die Autoren als gut ein. (1) m

Trotz der unter Arhalofenat guten Anfallsprophylaxe war die Harnsäuresenkung mit der derzeit höchsten 800 mg-Dosierung klar schwächer als unter Allopurinol. Tatsächlich zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen kann Arhalofenat somit nicht, konstatierten Tuhina Neogi und Hyon Choi, beide Boston (USA), in einem begleitenden Editorial. Sinnvoll wäre wohl die bereits in einer Pilotstudie erprobte Kombination mit Febuxostat, mit der in 100 bzw.

90 % der Fälle die Harnsäure-Zielwerte <6 bzw. <5 mg/dl erreicht werden konnten. Offen sind noch Fragen zur Sicherheit des Medikaments bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Ob das ursprünglich für Typ-2-Diabetes entwickelte Arhalofenat positive Effekte auf Insulinresistenz und metabolisches Syndrom ausübt, wurde in dieser Studie nicht untersucht. (2)

Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39684 2 Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39687

Kompakt

Vorrangiges Ziel einer von Jeffrey Poiley, Orlando (USA), und Kollegen online publizierten 12-wöchigen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie war die Evaluation der mit Arhalofenat zu erreichenden Anfallsprävention. Eingeschlossen wurden 239 Gicht-Patienten (mittleres Alter 52 Jahre, zumeist Männer) mit Serum-Harnsäurewerten ≥7,5 und ≤12 mg/dl (im Mittel 9,1 mg/dl) und ≥3 Gichtanfällen (durchschnittlich 5) in den vergangenen 12 Monaten, die ihre harnsäuresenkende Therapie und Colchicin gestoppt hatten. Ausgeschlossen waren Patienten mit reduzierter Nierenfunktion (KreatininClearance <60 ml/min).

DGIM-Kongress 2016 – Mannheim

52 DGIM-Kongress 2016

Klug entscheiden in der Rheumatologie Im Rahmen des diesjährigen DGIM-Kongresses stellte Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, die seitens der DGRh erarbeiteten und in einem mehrstufigen Abstimmungsverfahren mit der DGIM konsentierten „Klug entscheiden“-Empfehlungen für die Rheumatologie vor, deren Ziel es ist, mittels je fünf Negativ- und Positivempfehlungen eine Über- und Unterversorgung in diesem Bereich zu unterbinden.

Die 5 Negativempfehlungen im Überblick Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz <6 Wochen ohne „Red Flags“ sollte keine Bildgebung erfolgen. Unter Red flags bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen zu verstehen sind Warnhinweise auf eine spezifische vertebragene Ursache mit oft dringendem Handlungsbedarf, so z. B. anamnestische oder klinische Hinweise auf eine Fraktur, einen Tumor, eine Infektion oder eine Radikulo- bzw. Neuropathie. In Übereinstimmung mit der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuschmerz soll nach klinischem Ausschluss gefährlicher Verläufe durch Anamnese und körperliche Untersuchung keine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden. Hintergrund hierfür ist, dass im Fall chronischer Kreuzschmerzen <3 Monate im MRT unspezifische Veränderungen an der Lendenwirbelsäule (LWS) in gleicher Weise und Häufigkeit auch bei asymptomatischen Gesunden nachzuweisen sind, betonte Märker-Hermann.

Ohne typische Anamnese und Klinik soll eine Borrelien-Serologie nicht bestimmt werden. Bei der Lyme-Borreliose am Bewegungsapparat handelt es sich, so führte Märker-Hermann weiter aus, um eine rekurrrierende Mon- oder Oligoarthritis großer Gelenke mit einem bevorzugten Befall der Kniegelenke (ca. 70 %). Ein wichtiger, aber eben häufig fehlender anamnestischer Hinweis auf eine Lyme-Arthritis ist ein vorangegangenes Erythema migrans. Ohne eine entsprechende Symptomatik bedingt die Durchführung einer Borrelien-Serologie aufgrund der hohen Seroprävalenz in der Bevölkerung („Durchseuchungstiter“) eine hohe Wahrscheinlichkeit von Fehldiagnosen. Chronische muskuloskelettale Schmerzsyndrome wie z. B. ein Fibromyalgie-Syndrom sind keine Diagnosekriterien für eine Lyme-Borreliose, betonte die Expertin, die auf die trotz fehlender Indikation immer wieder häufig verordneten Antibiotika verwies. Gerade diese Empfehlung könnte allerdings zu größeren Streitigkeiten führen, nachdem in den USA bei der Vorstellung identischer Empfehlungen seitens rühriger Selbsthilfegruppen bereits Drohungen gegen die Autoren der Initiative ausgestoßen wurden.

Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann Eine längerfristige Glukokortikoid-Therapie in einer Dosis >5 mg Prednisonäquivalent pro Tag soll nicht durchgeführt werden. Der Einsatz von Glukokortikoiden (GK) ist gerade bei längerer Expositionsdauer und höherer Dosis mit beträchtlichen Nebenwirkungen assoziiert. So ist z. B. bei rheumatoider Arthritis (RA) das Risiko für eine schwere Infektion bei einer Dosis >14 vs. <7,5 mg/Tag fast um das Fünffache erhöht. Liegen zusätzliche Risikofaktoren für eine Infektion vor, sind auch noch niedrigere GK-Dosen kritisch zu sehen. Lässt sich bei einer rheumatischen Erkrankung die Prednison-Dosis nicht in einem Zeitraum von sechs Monaten auf <7,5 mg/Tag reduzieren, sollte entweder die Diagnose überdacht oder die GK-sparende Therapie mit DMARDs bzw. Biologika so angepasst werden, dass die GK so weit wie möglich reduziert oder besser noch ganz ausgeschlichen werden können, so Märker-Hermann.

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung soll als Diagnose nicht verworfen werden, nur weil die Laborwerte (Entzündungsmarker, Serologie) normal sind. Denn sowohl die RA, Spondyloarthritiden (SpA), Kollagenosen oder auch Vaskulitiden gehen häufig, aber eben nicht immer, mit erhöhten CRP- oder BSG-Werten einher. So liegt z. B. der CRPWert initial bei 17 % der RA-Patienten und sogar 38 bzw. 50 % von solchen mit ankylosierender Spondylitis (AS) respektive Psoriasis-Arthritis (PsA) im Normbereich. Selbst bei der RA sind überdies Rheumafaktor (RF)- und Anti-CCP (ACPA)-Antikörper initial bei ca.

31 bzw. 33 % der Patienten negativ. Andere rheu-

DGIM-Kongress 2016 – Mannheim

53 matische Erkrankungen wie die PsA oder Polymyalgia rheumatica (PMR) haben wiederum gar keinen spezifischen Labormarker, erläuterte Märker-Hermann die Rationale für diese Empfehlung.

Gefäßultraschall bzw. -MRT oder Temporalis-Biopsie gestellt wird, kann und sollte daher bis nach der Einleitung einer GK-Therapie (ca. 1 mg/kg KG) warten, verdeutlichte Märker-Hermann.

Eine Behandlung von Laborparametern (z. B. RF- oder ANA-Positivität) ohne passende Klinik soll nicht erfolgen. Basis dieser Empfehlung ist nach Märker-Hermann, dass Autoantikörper in niedriger Prävalenz ebenfalls bei Gesunden detektierbar sein können. So finden sich z. B. ANA mit einem Titer von 1:160 in bis zu 10 % der gesunden Bevölkerung.

Auch andere Autoantikörper (ACPA, RF, Anti-Cardiolpin-Ak) können ohne eine vorliegende rheumatische Grunderkrankung in einer niedrigen Prävalenz von – je nach Antikörper – 0,73 bis 38 % detektiert werden und scheinen in höherem Alter vermehrt nachweisbar zu sein.

Bei allen Patienten unter einer immunsuppressiven Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den STIKO-Empfehlungen ausgefrischt werden. Bekanntlich haben Rheuma-Patienten unter Immunsuppression eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen. Obwohl Impfungen dieses Risiko reduzieren, ergab eine weltweite Erhebung, dass z. B. nur 25 bzw. 10 % der RA-Patienten jährlich gegen Influenza respektive gegen sowohl Influenza als auch Pneumokokken geimpft wurden. Bereits bei Diagnosestellung sollte daher auf jeden Fall der Impfstatus überprüft und gemäß den aktuellen Empfehlungen (EULAR, DGRh, STIKO) aufgefrischt werden, mahnte Märker-Hermann. Zu beachten ist, dass Lebendimpfstoffe unter bestimmten Medikamenten kontraindiziert sind. Impfungen erhöhen jedoch keinesfalls das Risiko für Krankheitsschübe.

Nach einem Gichtanfall soll eine harnsäuresenkende Therapie nicht ohne niedrig-dosierten Colchicin-Schutz begonnen werden. Märker-Hermann betonte zu dieser Empfehlung, dass durch eine ungefähr sechs Monate währende Colchicin-Gabe (2x 0,5 mg) neue Gichtanfälle infolge einer initialen Harnsäure-Mobilisation verhindert werden sollen. Im Falle von Kontraindikationen oder einer Unverträglichkeit von Colchicin kann die Anfallsprophylaxe stattdessen auch mit niedrig-dosierten NSAR oder GK erfolgen.

Jede unklare akute Gelenkschwellung sollte unverzüglich durch eine Gelenkpunktion mit Punktatuntersuchung abgeklärt werden. Lässt sich die akute Gelenkschwellung nicht durch eine bekannte Grunderkrankung oder ein Trauma erklären, soll durch Untersuchung des Gelenkpunktats (Leukozytenzahl, mikrobiologische Kultur) eine bakterielle Arthritis ausgeschlossen werden, da eine solche rasch zu irreversiblen Schäden führen würde, warnte Märker-Hermann. Eine mikroskopische Untersuchung auf Uratkristalle kann zudem eine Gicht sichern. Besondere Hinweise auf Gelenkinfektion oder akuten Gichtanfall sind ausgeprägte Schmerzen, Rötung und Überwärmung.

Bei konkretem Verdacht auf eine RiesenzellArteriitis (RZA) soll unverzüglich mit einer GKTherapie begonnen werden; die anstehende Diagnostik soll den Therapiebeginn nicht verzögern. Der Hauptgrund für diese Empfehlung ist, dass die RZA im schlimmsten Fall zu einer meist irreversiblen Erblindung führen kann und deshalb als Notfall zu erachten ist. Eine definitive Diagnose, die mittels

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sollte bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden.

Insbesondere bei RA und systemischem Lupus erythematodes (SLE) aber auch anderen Rheumaformen ist das kardiovaskuläre Risiko stark erhöht. Nach einer eingehenden Untersuchung muss es neben einer intensivierten Krankheitskontrolle das Ziel sein, ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko durch Lebensstilund/oder medikamentöse Interventionen (Hypertonie, Dyslipidämie etc.) zu senken. Auch wenn diese Empfehlung im Grunde banal klingt, ist hier daran zu denken, dass das kardiovaskuläre Risikomanagement in der Aufteilung zwischen Allgemeinarzt, Rheumatologe und ggf. Kardiologe in der Praxis oft suboptimal erscheint. m

Die „Klug entscheiden”-Empfehlungen zur Rheumatologie stehen in Bälde im Deutschen Ärzteblatt zur Publikation an und sollen gemeinsam mit der RheumaLiga auch in einer Patienten-verständlichen Version herausgegeben werden. Viele der Empfehlungen sind in erster Linie als „Reminder“ für die tägliche Praxis zu verstehen, wo manche der in Leitlinien genannten bzw. geforderten Punkte bislang nicht ausreichend implementiert wurden.

Quelle: Klinisches Symposium „Klug entscheiden“, DGIM-Kongress, Mannheim, 11. April 2016

Kompakt

Die 5 Positivempfehlungen im Überblick

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54 Rheumatoide Arthritis

Neue Trends und Studiendaten im Fokus Über einige der wichtigsten Studien und Erkenntnisse zu Diagnostik, Komorbiditäten und Therapiemanagement der rheumatoiden Arthritis (RA), referierte im Rahmen einer Highlight-Session auf dem DGIM-Kongress Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim.

Gerade auf dem Feld der ACPA-positiven RA ist in den letzten Jahren ein erheblicher Erkenntnisgewinn zu verzeichnen. Immer mehr rückt diesseits der Gelenke die Lunge als Ursprungsort der RA mit initialer Ausbildung von ACPAs in den Fokus, berichtete MüllerLadner. Schon länger bekannt ist, dass ACPA zur Gelenkdestruktion führen. Neu gezeigt wurde einerseits, dass diese Effekte im Zusammenspiel mit RF-Positivität besonders stark ausgeprägt sind und andererseits, dass ACPA jenseits dessen auch „nur“ Gelenkschmerz induzieren können. In der Frühdiagnostik erlaubt ein sog. Multi-Biomarker-Krankheitsaktivitäts-Score (MBDA) wohl bei früher RA, nicht aber bei undifferenzierter Arthritis Aussagen zur weiteren Krankheitsentwicklung. In Kombination mit ACPA-Positivität führte ein „positiver“ MBDA zu einer verbesserten Prädiktion eines Therapieversagens bei RA. Noch steht aber eine genauere Evaluation des recht teuren MBDA aus, so Müller-Ladner.

Update zu Diagnostik, Komorbiditäten und Therapie Defizite machte der aktuelle DGRh-Präsident beim Management von Komorbiditäten der RA aus. Beispielhaft hat die COMORA-Studie die hohe Prävalenz kardiovaskulärer Ereignisse unterstrichen, die ein noch konsequenteres Management solcher Begleiterkrankungen und traditioneller Risikofaktoren erfordern.

Dass hierbei die Rheumatologische Fachassistenz eine 1

Ein Abbau ist nur auf Basis einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patient möglich, eine weitere Überwachung muss zuverlässig gewährleistet sein.

2

Vor Abbau muss eine stabile Remission (in bestimmten Fällen alternativ LDA) seit mindestens sechs Monaten vorliegen, die möglichst nicht nur durch den DAS28, sondern auch durch Bildgebung bestätigt ist.

3

Am Anfang des Therapieabbaus steht das Ausscheiden der GK-Therapie (Beginn bereits vor Erreichen der Remission möglich.

4

Bisher gibt es keine Evidenz dafür, ob zunächst csDMARDs oder Biologika abgebaut werden sollten – aus ökonomischen Gründen wird meist bei den Biologika begonnen.

5

Bei anhaltender Remission unter Therapieabbau kann sich der Abbau bis hin zur medikamentenfreien Remission fortsetzen, dies wird anhaltend aber nur in einer Minderzahl von Fällen gelingen.

6

Bei einem Schub sollte umgehend die volle Therapie (wie vor Beginn des Abbaus) wieder aufgenommen werden.

Abb.: DGRh-Empfehlungen zum Therapieabbau bei RA-Patienten nach dem derzeitigen Wissenstand (Z Rheumatol 2015; 74(5): 414420)

Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner große Rolle spielen könnte, lässt sich aus Ergebnissen der prospektiven COMEDRA-Studie ablesen. Ebenso wichtig ist eine zielgerichtete Therapie der RA, wobei für TNFα-Blocker ebenso wie für Methotrexat (MTX) eine deutliche Reduktion des kardiovaskulären Risikos belegt ist, während dieses unter NSAR und vor allem Glukokortikoiden ansteigt. Kürzlich konnte zudem demonstriert werden, dass eine dauerhafte Anti-TNFTherapie kontinuierlich das kardiovaskuläre Risiko von RA-Patienten mindert. Mehr Aufmerksamkeit sollte künftig RA-assoziierten Depressionen gewidmet werden, die ihrerseits die Krankheitsaktivität stark negativ beeinflussen. An psychologischer Unterstützung und einer gezielten Erfassung von depressiven Symptomen mangelt es aber derzeit noch in der rheumatologischen Praxis, so Müller-Ladner.

Positive Nachrichten gab es zum neuen oralen Therapieprinzip der JAK-Inhibition, wo nach Annahme des Zulassungsantrags für den JAK-1/3-Hemmer Tofacitinib durch die EMA im März 2016 demnächst dessen europäische Zulassung anstehen dürfte. Ähnliches dürfte für den in Phase-III-Studien überzeugenden JAK-1/2-Inhibitor Baricitinib gelten, der im Trend sogar gegenüber Adalimumab etwas höhere ACR-Ansprechraten und häufiger eine DAS28-Remission erlaubte. Bei den Biologika gab es wichtige Neuigkeiten aus der AMPLE-Studie zu vermelden. Vor allem für Abatacept, aber auch Adalimumab konnte ein besseres Ansprechen von ACPA-positiven RA-Patienten nachgewiesen werden. Dass eine frühere und intensivere Therapie mit MTX und Biologika über eine Dekade hinweg in immer höheren Remissionsraten

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55 resultierte, bestätigte laut Müller-Ladner eine aktuelle Auswertung des NOR-DMARD-Registers. Zugleich führte die zunehmende Verordnung von MTX und TNFα-Inhibitoren über einen Zeitraum von 15 Jahren zu einem dramatischen Rückgang von Endoprothetik und Krankenhaustagen.

Aktueller Diskussionsstand zur Therapiedeeskalation Nach dem Erreichen einer stabilen klinischen Remission kann nach Müller-Ladner gerade bei früher RA vielfach mit Erfolg eine Dosisreduktion oder gar ein sukzessives Absetzen des Biologikums durchgeführt werden. Bei etablierter RA, dies verdeutlichen die Ergebnisse der DOSERA-Studie, ist hingegen eine gewisse Zurückhaltung ratsam. Im Gegensatz zu einer Halbierung der Etanercept-Dosis führte dessen komplettes Absetzen in der Mehrzahl der Fälle zu erneuten Krankheitsschüben. Generell fehlt es gegenwärtig noch an ausreichend validen Daten zu den idealen Modalitäten eines solchen Therapieabbaus. Eine Hilfestellung bieten seit vergangenem Jahr hierzu die nach dem derzeitigen Wissenstand entwickelten und publizierten Empfehlungen der DGRh (Abb.), so abschließend Müller-Ladner. m Quelle: Symposium „Highlights Rheumatologie 2015/16“, DGIM-Kongress, Mannheim, 9. April 2016

Psoriasis-Arthritis: Frühere Diagnose erforderlich Wenngleich die Psoriasis-Arthritis (PsA) in diesem Jahr auf dem DGIM-Kongress weniger prominent abgehandelt wurde, mahnte Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, anlässlich des Patiententags eindringlich eine raschere Diagnosestellung der PsA an, mit der im Verlauf bei 10 % der Psoriasis-Patienten zu rechnen ist.

Wichtigster Baustein hierfür ist ein weiterer Ausbau der Zusammenarbeit von Rheumatologen und Dermatologen, wobei gerade letztere zu einem verstärkten Screening aufgerufen sind, um durch eine frühere PsAErkennung mit nachfolgend raschem Therapiebeginn eine oftmals früh einsetzende und im Verlauf fortschreitende Gelenkdestruktion zu verhindern. Überdies wurden mit dem PDE-4-Inhibitor Apremilast und IL-17-Inhibitor Secukinumab zusätzlich zu den TNFa-Inhibitoren und Ustekinumab effektive Medikamente zur Therapie bei mäßiger bis schwerer aktiver PsA zugelassen. Im Fall des Secukinumab wurde durch dessen Zulassung zusätzlich auch das zuvor limitierte biologische Therapiespektrum von Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) erweitert. m

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56 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläre Risiken: ein Update Das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wird sowohl von der Krankheitsaktivität, traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren als auch der medikamentösen Therapie determiniert. Tipps zu einem optimierten Therapiemanagement solcher Patienten gab Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

Wie eine umfassende Metaanalyse zeigte, ist eine „direkte“ Herzbeteiligung bei RA zwar messtechnisch in der Echokardiografie häufig, aber nur selten klinisch relevant, so Krüger. Überaus häufig sind nach aktuellen Zahlen aus der Kerndokumentation des DRFZ jedoch kardiovaskuläre Komorbiditäten, was bei Patienten mit gesicherter RA insbesondere auf die arterielle Hypertonie (36 %) und KHK (11 %) zutrifft. Ähnliche Zahlen wurden aber auch für Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS), Psoriasis-Arthritis (PsA) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) ermittelt (Abb.), verdeutlichte Krüger. Mindestens 50 %, nach neueren Zahlen jedoch sogar bis zu 90 % der RA-assoziierten Mortalität ist kardiovaskulären Ursachen geschuldet. So ist das relative Risiko (RR) von RA-Patienten für Myokardinfarkte (MI) um den Faktor 2-4 gesteigert und für Herzinsuffizienz sowie Schlaganfälle ca. um den Faktor 1,5-2.

Kardiale Komorbiditäten im Fokus Die standardisierte Mortalitätsrate (SMR) bei RA für kardiovaskuläre Erkrankungen von 1,77 übersteigt jene von Malignitäten (1,50) und wird laut Krüger nur von einer Lungenbeteiligung (2,90) getoppt.

Dabei wird die kardial bedingte SMR von einer höheren Krankheitsaktivität der RA getrieben, mit entzündungsbedingt, z. B. aufgrund einer schnelleren Rupturierung von Plaques, hohem Risiko bereits früh RA

AS

PsA

SLE

Komorbiditäten insgesamt

80 %

73 %

84 %

81 %

Hypertonie

36 %

26 %

32 %

27 %

KHK

11 %

9%

7%

13 %

Abb.: Prozentuale Häufigkeit von Komorbiditäten bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen in der Kerndokumentation

Prof. Dr. Klaus Krüger im Krankheitsverlauf. Daher gilt es, bei neu mit RA diagnostizierten Patienten umgehend deren kardiovaskuläres Risikoprofil zu evaluieren. So wurden in einer Querschnittstudie bei vermeintlich „herzgesunden“ RA-Patienten häufig traditionelle Risikofaktoren identifiziert (Rauchen 24,5 %, Hypertonie 36 %, zu hohes LDL-Cholesterin 55 %, BMI >25 64 %, erhöhter Nüchtern-Blutzucker 14 %, SCORE ≥5 20 %). Für das kardiovaskuläre Risiko und das Auftreten von MI sind gerade Risikofaktoren wie die Hypertonie und Typ-2-Diabetes (RR von je 2) von höchster Bedeutung, schwieriger ist aufgrund des Lipid-Paradoxons die Einstufung hoher Lipid-Spiegel unter einer effektiven antientzündlichen RA-Therapie.

Bei RA-Therapie kardiovaskuläre Aspekte stärker beachten Entscheidend für die Reduktion des kardiovaskulären Risikos etwa bei RA ist die richtige Wahl der medikamentösen Therapie, betonte Krüger. So bestätigte eine große Metaanalyse, dass das RR für einen MI unter Steroiden (1,41) sogar deutlich höher als unter NSAR (1,13) ist, während es unter Methotrexat (MTX) (0,81) und TNFα-Inhibitoren (RR 0,59) deutlich reduziert wird. Ein vergleichbares Bild zeigte sich, wenn das RR für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) betrachtet wird (NSAR 1,56, Steroide 1,62, MTX 0,38, TNFα-Inhibitoren 0,30). Für die Anti-TNF-Therapie wurde erst kürzlich nachgewiesen, dass diese nicht nur kurzfristig, sondern bei kontinuierlicher Anwendung zu einer sukzessive im zeitlichen Verlauf über

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drei Jahre ansteigenden Reduktion des kardiovaskulären Risikos beiträgt.

Eine neue große Kohortenstudie unterstreicht überdies, dass Hydroxychloroquin (HCQ) auch bei RA-Patienten zu einer drastischen Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse führt (RR 0,32) und künftig wie bei SLE als prognostisch relevante Therapie in Betracht gezogen werden sollte. Während für NSAR das mit ihnen assoziierte Risiko etwas geringer eingeschätzt wird, gilt für die Glukokortikoide, dass eine Dauertherapie vor allem in Dosen >7,5 mg/Tag strikt zu vermeiden ist.

Eine auf Dauer wirklich sichere Dosis (auch <5 mg/ Tag) gibt es letztlich nicht, konstatierte Krüger. m Quelle: Klinisches Symposium „Komorbiditäten bei Rheuma“, DGIM-Kongress, Mannheim, 11. April 2016

Das A und O zur Beherrschung des kardiovaskulären Risikos ist die optimale Einstellung der RA selbst. Zusätzliche Risikofaktoren sollten idealerweise mit dem von der EULAR empfohlenen modifizierten ESCSCORE erfasst und ggf. in Abstimmung mit dem Haus- oder kardiologischen Facharzt deren Management veranlasst werden. Aus kardiovaskulärer Sicht ungünstige Therapien wie NSAR und Steroide sollten sparsam eingesetzt werden. Hingegen gelingt mit MTX, TNFα-Inhibitoren, anderen Biologika sowie HCQ nicht nur eine effektive Kontrolle der RA, sondern auch bedeutsame Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse.

Medikamentöse Therapie stets auch auf die Nierenverträglichkeit prüfen Nicht nur bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sind bei eingeschränkter Nierenfunktion oder einer zugleich vorliegenden arteriellen Hypertonie einige Besonderheiten zu beachten, zumal beide das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigern. Hinweise zum Vorgehen in der Praxis lieferte Prof. Dr. Stefan Weiner, Trier.

Dass Niereninsuffizienz bei RA-Patienten nicht selten ist, hatte bereits die MATRIX-Studie belegt: 38 % der Teilnehmer hatten eine GFR <60 ml/min., über 50 % wiesen eine zumindest milde Niereninsuffizienz auf.

Häufig geht diese auf einen begleitenden Typ-2-Diabetes oder arterielle Hypertonie und vor allem Rauchen zurück, oder aber auf eine mit der RA selbst assoziierte Nierenbeteiligung (v. a. membranöse oder mesangiale Glomerulonephritis) oder entsteht als Folge der Therapie. In jedem Fall führt bei RA selbst eine nur leichte bis mäßige Niereninsuffizienz zu einem signifikanten Anstieg des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, betonte Prof. Weiner mit einem Blick auf die Ergebnisse der CARRÉ-Studie. Gleiches wurde hierin für die Hypertonie belegt und durch eine aktuelle Analyse bestätigt, die ein zweifach erhöhtes Infarktrisiko bei hypertonen RA-Patienten nachwies.

Fatalerweise, so Weiner, wird eine Hypertonie bei RA besonders oft übersehen und auch nur selten adäquat behandelt.

Bei Niereninsuffizienz deutlich erhöht ist das Infektionsrisiko, Kortikosteroide sollten daher möglichst vermieden werden. NSAR, COX-2-Hemmer und Ciclosporin sind bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz nur zurückhaltend einzusetzen, da sie das Risiko für nephrotoxische Nebenwirkungen steigern. Bei den

daher möglichst nur kurzzeitig zu gebenden NSAR sollte auf Indometacin ganz verzichtet werden, zumal insbesondere letzteres bei begleitender arterieller Hypertonie den Blutdruck steigert und in Kombination mit ACE-Hemmer/AT1-Blocker plus Diuretika das Risiko für ein akutes Nierenversagen erhöht.

Auch Immunsuppressiva erhöhen das Infektionsrisiko, weshalb die Dosis von Sulfasalazin, Azathioprin, Mycophenolat Mofetil, Cyclophosphamid und Antimalariamitteln bei Patienten mit mäßiger und schwerer Niereninsuffizienz reduziert werden sollte. Methotrexat (MTX) ist ab einer GFR <45 ml/min. kontraindiziert. Eine gute Alternative ist hier nach Weiner vor allem in Leflunomid zu sehen, das allerdings wiederum den Blutdruck erhöht. Zu Biologika fehlen zwar noch valide Daten, jedoch können diese aus pharmakokinetischen Überlegungen heraus wohl auch bei Niereninsuffizienz ohne Dosismodifikation eingesetzt werden, mit Ausnahme solcher mit einer Molekülmasse <60 kDa wie z. B. der IL-1-Hemmer Anakinra. Generell sollten bei Anwendung von Biologika und DMARDs in Kombination eingesetzte Steroide sehr rasch ausgeschlichen werden. m Quelle: Klinisches Symposium „Komorbiditäten bei Rheuma“, DGIM-Kongress, Mannheim, 11. April 2016

Kompakt

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58 Rheuma und Gastroenterologie

CED-assoziierte Arthritis im Fokus Die im Verlauf chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa auftretenden, als enteropathische Arthritis zusammengefassten extraintestinalen Manifestationen, im Gelenkbereich oft auch spezifischer als CED-Arthritis bezeichnet, sind eine keineswegs seltene rheumatologische Komorbidität, erläuterte Prof. Dr. Werner-J. Mayet, Sanderbusch.

Ungefähr 20 % der CED-Patienten leiden unter Arthritiden der peripheren Gelenke oder des Achsenskeletts und hier insbesondere der Iliosakralgelenke. Bei Colitis ulcerosa respektive M. Crohn treten im Verlauf in bis zu 10 bzw. 20 % der Fälle eine periphere Arthritis auf, bei 16 bzw. 14 % eine Sakroiliitis und zu je ca. 5 bis 25 % eine ankylosierende Spondylitis (AS).

Seltenere muskuloskelettale Beteiligungen sind die Enthesitis, Tendinitis, Periostitis und Daktylitis. Typisch ist ein Symptombeginn in Form einer asymmetrischen Mon- oder Oligoarthritis der großen Gelenke mit einem Maximum der Beschwerden nach 48 Stunden.

Medikamentöse Therapieoptionen Bei der CED-Arthritis können nach Mayet drei Typen unterschieden werden. Unter Typ 1 versteht man die pauciartikuläre Form (<5 Gelenke), die in der Regel mit akuten, nicht destruierenden selbstlimitierenden Schüben (90 % innerhalb von sechs Monaten) abläuft.

Oft tritt diese parallel zu einem akuten CED-Schub auf, kann aber auch der CED-Manifestation vorausgehen.

Eine starke Assoziation besteht zu weiteren extraintestinalen Manifestationen wie z. B. der Uveitis und Erythema nodosum. Bei der polyartikulären Form (Typ 2) handelt es sich meist um eine Polyarthritis der kleinen Fingergelenke, die ≥5 Gelenke betrifft, und deren

Verlauf unabhängig von der CED ist. Die Symptome persistieren vielfach über Monate oder sogar mehrere Jahre. Mit Ausnahme der Uveitis liegt bei Typ 2 keine Assoziation zu anderen extraintestinalen Symptomen der CED vor. Wie Mayet weiter ausführte, ist bei Typ 3 eine axiale Beteiligung mitunter mit einer peripheren Gelenkbeteiligung verknüpft. Die rheumatologische Manifestation verläuft hier unabhängig von der Aktivität der CED und geht ihr in den meisten Fällen auch nicht voraus. Oft bleibt die axiale Beteiligung einschließlich einer isolierten Sakroiliitis symptomlos und ähnelt im Verlauf einer idiopathischen AS. Etwa 20-30 % der Patienten leiden unter dem typischen entzündlichen Rückenschmerz. Die Sakroiliitis kommt bei 20-25 % und die volle Diagnose einer AS bei bis zu 10 % der Patienten vor.

Bei peripherer Arthritis wird neben einer Physiotherapie zunächst der Einsatz von NSAR und lokalen Glukokortikoid-Injektionen empfohlen. Bei persistierendem, mildem Verlauf wird als nächste Therapiestufe Sulfasalazin hinzugegeben. Bei axialer Beteiligung steht eine intensive Physiotherapie mit NSAR im Vordergrund. Generell ist hierbei zu beachten, dass NSAR in höherer Dosis bei M. Crohn oder anderen CED zu einer Exazerbation führen können und deshalb mit Bedacht angewendet werden sollten. Das Hauptaugenmerk sollte, so betonte Mayet, stets auf der Therapie der CED liegen. Insgesamt zeigen DMARDs wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin und Azathioprin nur eine geringe Effektivität. Bei schwer kontrollierbaren Verläufen sollten daher TNFα-Blocker zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit sowohl bei Patienten mit AS als auch M. Crohn nachgewiesen ist. Trotz seiner Effektivität bei AS wird Etanercept bei der CED nicht empfohlen.

Generell sollte bei Symptomen einer CED-Arthritis, Spondylarthropathie oder Sakroiliitis bei einem Nichtanschlagen der Therapie rasch differentialdiagnostisch an einen M. Whipple gedacht werden, so abschließend Mayet. m Quelle: Klinisches Symposium „Komorbiditäten bei Rheuma“, DGIM-Kongress, Mannheim, 11. April 2016

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59 Kollagenosen

Ziele und Therapien bei SLE im Fokus Über neue Erkenntnisse zu Diagnostik, Verlauf und Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) berichtete auf dem DGIM-Kongress Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf. Auch aktuelle Entwicklungen zur Behandlung der systemischen Sklerose (SSc) und Myositis wurden in Mannheim dargelegt.

Beim SLE kommt es zur Verhinderung langfristiger Organschäden entscheidend auf eine rasche Diagnosesetellung an. Hilfreich könnte hierbei mit einer Sensitivität und Spezifität von 94 bzw. 75 % ein kürzlich vorgestellter serologischer SLE-Ausschlusstest namens SLE-Key sein, erläuterte Schneider. Ist die SLEDiagnose gesichert, sind sofort fünf Basismaßnahmen einzuleiten, die stets den Knochenschutz (Vitamin D 20.000 IU/Woche), die Gabe von Hydroxychloroquin 200 mg/Tag zur Verbesserung der Prognose, Sonnenschutz (LSF50), Impfschutz (inklusive Influenza und Pneumokokken) und die Erfassung und Reduktion des Arteriosklerose-Risikos beinhalten.

Aktuelle Studiendaten zu SLE und Lupus nephritis Wie die Daten einer großen internationalen Inzeptionskohorte bestätigen, gehört die bei fast 40 % der SLE-Patienten auftretende, mit schwerer Niereninsuffizienz und erhöhter Mortalität assoziierte Lupus nephritis (LN) unverändert zu den gefährlichsten und sich oftmals schon früh im Verlauf manifestierenden SLE-Komplikationen. Als wichtigster Prädiktor für das langfristige renale Outcome wurde dabei das Ausmaß der Proterinurie nach 12 Monaten identifiziert, so Schneider. Gelingt es, diese frühzeitig abzusenken, ist mit einem deutlich besseren Langzeit-Outcome zu rechnen, ergab das 10-Jahres-Follow-up des MAINTAIN Nephritis Trials. In der Erhaltungstherapie konnte dabei langfristig keine Überlegenheit von Mycophenolat Mofetil (MMF) gegenüber Azathioprin nachgewiesen werden. Im Vergleich zu sowohl MMF als auch i.v.-Cyclophosphamid vorteilhafte Ergebnisse bei Lupus nephritis wurden in einer Metaanalyse für Tacrolimus berichtet, jedoch sprach sich Schneider für eine sehr vorsichtige Interpretation dieser fast nur chinesische LN-Patienten einschließenden Studien aus.

Während im vergangenen Jahr mit dem Anti-CD22Antikörper Epratuzumab und Anti-BAFF-Antikörper Tabalumab gleich zwei vielversprechende SLE-Therapiekandidaten in den jeweiligen Phase-III-Studien gescheitert sind, konnten die positiven Erfahrungen zu dem in dieser Indikation zugelassenen BLyS-spezifischen Inhibitor Belimumab in einer weiteren Phase-

Prof. Dr. Matthias Schneider III-Studie zu einer neuen s.c.-Applikation bestätigt werden. Vor allem bei Patienten mit einer zu Beginn hohen Krankheitsaktivität im SLEDAI konnte ein nach 52 Wochen versus Placebo signifikant besseres SRI4-Ansprechen und eine Reduktion schwerer Schübe um 50 % unter Beweis gestellt werden.

Aussichtsreich für die Zukunft erscheinen überdies das in der APRIL-SLE-Studie geprüfte Fusionsprotein Atacicept, das in höherer Dosierung eine sehr gute Wirksamkeit zeigt, aber auch ein erhebliches Risiko für schwere Nebenwirkungen birgt, sowie als neueres Therapieprinzip der Anti-Interferon (IFN)α-Antikörper Anifrolumab, der ebenfalls erste positive Daten in Phase-II generierte. Ein gewisser Knackpunkt könnte wie schon zuvor bei Sifalimumab die unklare DosisWirkungs-Beziehung sein.

Immer stärker in den Fokus rückt beim SLE das Therapieziel Remission, für das im Rahmen des DORIS-Projektes erste Kriterien erarbeitet wurden. Nur bei etwa einem Drittel der SLE-Patienten wird derzeit tatsächlich eine anhaltende Remission erreicht und nur in 15 % der Fälle gelingt dies ohne den Einsatz der langfristig ihrerseits selbst zu Organschäden beitragenden Glukokortikoide, verwies Schneider auf aktuelle Studiendaten. Hohe Hürden für das Erreichen einer prolongierten Remission, die mit einem deutlich reduzierten Risiko für Krankheitsschäden (Damage) assoziiert ist, sind insbesondere vaskulitische, renale und hämatologische SLE-Manifestationen. Eindringlich wies der Experte daraufhin, dass derzeit noch zu viele Patienten trotz bestehender SLE-Manifestationen als in Remissi- 

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60 on befindlich eingestuft würden. Ein konsequenteres Erfassen von Risikofaktoren und Manifestationen sowie ein am Ziel einer echten Remission ausgerichtetes Therapiemanagement muss noch stärker in den rheumatologischen Fokus rücken, mahnte Schneider.

Update zu systemischer Sklerose und Myositis Defizite machte Schneider bei der SSc mit einem Blick auf Daten aus dem Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie (DNSS) aus. Zwar erhalten bei Vaskulopathien wie dem Raynaud-Phänomen, den digitalen Ulzera sowie der pulmonalen Hypertonie immer mehr SSc-Patienten eine vasoaktive Therapie, oft jedoch auch nicht oder nicht in adäquater Form z. B.

als Kombinationstherapie, obwohl sich diese nach den positiven Ergebnissen aus mehreren Studien und Reallife-Kohorten immer stärker durchsetzen sollte. Insgesamt fehle es bei vielen Kollagenosen jenseits des SLE an der Verfügbarkeit randomisierter, klinischer Studien (RCTs), weshalb Schneider auch ausdrücklich die Durchführung einer solchen RCT bei der juvenilen Dermatomyositis begrüßte. Zusätzlich zu den Erfahrungen aus der Praxis bestätigte diese die Überlegenheit einer Kombinationstherapie aus Prednison und MTX gegenüber einer alleinigen Glukokortikoid-Therapie oder dessen Kombination mit Ciclosporin. m

Quelle: Symposium „Highlights Rheumatologie 2015/16“, DGIM-Kongress, Mannheim, 9. April 2016

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Vaskulitiden

Neue Leitlinien sind auf gutem Weg Eine dicht gepacktes Update zum Spektrum der Vaskulitiden lieferte PD Dr. Julia Holle, Neumünster. Während zur Polymyalgia rheumatica (PMR) neben kleineren Studien vor allem die auf dem DGIM-Kongress nicht im Detail erörterten EULAR/ACR-Leitlinien im Fokus waren, gab es aus Studien reichlich neue Erkenntnisse zur Riesenzell-Arteriitis (RZA). Gleiches gilt für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), wo insbesondere neue Studiendaten zu Rituximab diskutiert wurden.

Aktuelles Update zur Riesenzell-Arteriitis Bei RZA sind visuelle Manifestationen nach den Daten einer retrospektiven Analyse mit einer Häufigkeit

von 23 % nicht selten. Am häufigsten wurde eine anteriore ischämische optische Neuropathie (AION) registriert, so Holle. Eine prospektive Querschnittstudie ergab ein unter remissionserhaltender Glukokortikoid

DGIM-Kongress 2016 – Mannheim

61 (GK)-Therapie hohes Rezidivrisiko von 34 % in zwei Jahren. Aus einer weiteren Kohortenstudie geht ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko von RZA-Patienten mit einer Inzidenzrate (IRR) von 2,03 und 1,68 für Myokardinfarkte und kardiovaskuläre Ereignisse hervor; insbesondere gilt dies für den Zeitraum früh nach Diagnosestellung, während das Risiko danach sukzessive abnimmt, führte Holle weiter aus. Wichtige Erkenntnisse zur Mortalität bei RZA lieferte die prospektive Fall-Kontroll-Studie GRAGG. Im Vergleich zu einer Kontroll-Kohorte zeigte sich eine deutlich erhöhte Sterblichkeit von RZA-Patienten, die aber seit den 2000er-Jahren rückläufig ist. Als wichtigste Risikofaktoren wurden eine hohe GK-Dosis und schwere Infektionen identifiziert.

Nachdem zur PMR in 2015 eine gemeinsame EULAR/ ACR-Leitlinie publiziert wurde, ist seitens der EULAR ein Update der RZA-Leitlinie in Arbeit, wobei damit zu rechnen ist, dass diese noch bis zur Vorstellung der randomisierten, kontrollierten GIACTA-Studie zu dem IL-6-Rezeptoranatgonisten Tocilizumab (TCZ) hinausgezögert wird. In einer erst 2016 hochrangig publizierten, kontrollierten Phase-II-Studie führte TCZ 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen plus orales Prednisolon (reduziert von initial 1 auf 0,1 mg/kg nach 12 Wochen) im Vergleich zu Prednisolon 1 mg/kg bei Patienten mit einer de novo oder rezidivierenden RZA nach 12 Wochen bei 85 vs. 40 % der Teilnehmer zu einer kompletten Remission. Zusätzlich zu einem nach 52 Wochen klar besseren Remissionserhalt (fast 100 %) konnten steroidsparende Effekte nachgewiesen werden, betonte Holle. Bei positivem Ausgang der GIACTA-Studie dürfte in der neuen EULAR-Leitlinie zur Remissionsinduktion neben Prednisolon auch neu Tocilizumab empfohlen werden. Zusätzlich sind weiter Methotrexat (MTX) sowie mit jedoch nur schwacher Evidenz Leflunomid und bei refraktären Patienten Cyclophosphamid (CYC) in Erwägung zu ziehen. Die bislang meist pragmatisch mit MTX plus Prednisolon ≤7,5 mg/Tag durchgeführte Remissionserhaltung könnte künftig einer Evidenz-basierten Empfehlung für Tocilizumab weichen, wagte Holle einen Blick in die Zukunft.

Die Datenlage bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden Bei AAV-Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis (MPA) konnten in einer erst unlängst veröffentlichten deutschen Kohortenstudie hohe Überlebensraten von 90, 75 und 60 % nach 5, 10 und 20 Jahren (standardisierte Mortalitätsrate 1,4) nachgewiesen werden, führte Holle weiter aus. Als Risikofaktoren wurden ein höheres Alter, Nierenbeteiligung und allem voran eine pulmonale Fibrose ausgemacht.

PD Dr. Julia Holle Zur AAV ist sowohl seitens der EULAR als auch der DGRh noch in diesem Jahr mit einem Update der jeweiligen Leitlinie zu rechnen. In puncto Remissionsinduktion könnte im frühen Stadium zusätzlich zur Empfehlung von MTX plus GK eine für Mycophenolat Mofetil (MMF) folgen. Im generalisierten Stadium wird zusätzlich zur Empfehlung für CYC plus GK sicher eine solche für Rituximab (RTX) plus GK (RAVE-Studie) und eventuell für MMF (MYCYC-Studie) ausgesprochen werden. Jenseits der Einteilung in GPA und MPA zeigte eine sekundäre Analyse aus der RAVE-Studie speziell für PR3-ANCA-positiven Patienten ein besseres Ansprechen auf Rituximab als CYC/Azathioprin (AZA). Jedoch warnte Holle vor einer Überinterpretation der Daten angesichts der in den Subgruppen doch kleineren Patientenzahlen.

Bezüglich des Remissionserhalts dürften neben den Empfehlungen für AZA, MTX und Leflunomid (alle plus GK) neu solche für MMF plus GK (IMPROVE-Studie) und natürlich RTX plus GK (MAINRITSAN-Studie) hinzukommen. In der MAINRITSAN-Studie hatte sich auch in einem erweiterten Follow-up RTX versus AZA beim Erhalt der Remission deutlich überlegen gezeigt, wobei späte Rezidive nach dem Absetzen von RTX darauf hinweisen, dass dieses womöglich dauerhaft gegeben werden muss.

Abschließend verwies Holle auf eine in 2016 veröffentlichte retrospektive Analyse von mit RTX behandelten Patienten mit eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher Churg-Strauss-Syndrom).

Insgesamt konnte ein gutes Ansprechen auf RTX ermittelt werden mit deutlicher Reduktion des BVASScores (34 % mit Remission), wovon aber vorrangig ANCA-positive Patienten profitierten. Im Vergleich zu GPA- und MPA-Patienten kam es zu geringeren steroidsparenden Effekten bei einer relativ hohen Rate an m Infusionsreaktionen.

Quelle: Symposium „Highlights Rheumatologie 2015/16“, DGIM-Kongress, Mannheim, 9. April 2016

62 Ankylosierende Spondylitis

Effektive Therapie für mehr Lebensqualität Die zu den Spondyloarthritiden (SpA) zählende ankylosierende Spondylitis (AS) ist mit einer inflammatorisch bedingten, fortschreitenden und irreversiblen Schädigung der Wirbelsäule assoziiert, die ohne adäquate Therapie zur Fusion der Wirbel und somit zu erheblichen Einschränkungen in der Lebensqualität führen kann. Mit der Zulassung des IL-17A-Inhibitors Secukinumab steht Patienten seit Ende 2015 ein neuer, hoch effektiver Wirkansatz zur Behandlung der aktiven AS zur Verfügung.

Bei AS ist vor allem die axiale Gelenkstruktur von krankheitsbedingten Veränderungen betroffen. Hierbei konnte für Secukinumab (Cosentyx®) eine starke Wirksamkeit belegt werden. In der Auswertung der 2-Jahresdaten der Phase-III-Studie MEASURE-1 konnte unter Secukinumab 150 mg bei 80 % der AS-Patienten keine radiologische Progression in der Wirbelsäule festgestellt werden. Das proinflammatorische IL-17A spielt bei AS eine wesentliche Rolle. Eine erhöhte Konzentration des Zytokins wurde bei betroffenen Patienten vor allem in den Bereichen um die Knochen und Gelenke sowie in der Gelenkinnenhaut und der -flüssigkeit nachgewiesen. Der voll humane monoklonale Antikörper Secukinumab ist die erste (für AS und Psoriasis-Arthritis) zugelassene Substanz ihrer Wirkstoffklasse. Die Ergebnisse der Phase-III-Studiendaten zeigen eine schnelle, starke und anhaltende Wirksamkeit des IL-17A-Inhibitors.

Bei AS-Patienten ist die Leistungsfähigkeit im Alltag deutlich reduziert. Etwa 78 % können ihren Beruf mit größerer Wahrscheinlichkeit nicht mehr voll ausüben.

Somit können für die Betroffenen aufgrund ihrer Erkrankung auch beträchtliche wirtschaftliche Folgen entstehen.

Neben den physischen Symptomen leiden AS-Patienten zudem oft auch unter einer hohen psychischen Belastung. Aufgrund der Einschränkungen durch Ihre Erkrankung im Alltag entwickeln sie nicht selten behandlungsbedürftige Ängste und Depressionen und fühlen sich sozial isoliert. Eine frühzeitige effektive therapeutische Intervention ist daher für die Erhaltung der Lebensqualität imperativ. m Quelle: Pressemitteilung Novartis Pharma GmbH, 4. Mai 2016

Rheumatoide Arthritis

Weiterer Bedarf an innovativen Antikörpern Trotz wegweisender Erfolge in der Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen benötigen viele Patienten dringend neue Therapieoptionen. So sprechen ca. 30 % der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) nur unzureichend auf eine Anti-TNF-Therapie mit z. B. mit Adalimumab (oder auch andere Biologika) an. Aus diesem Grund entwickelt AbbVie weiterhin innovative und zielgerichtete Biologika-Therapien.

Am AbbVie-Forschungsstandort Ludwigshafen stellte Laborleiterin Dr. Corinna Klein einige vielversprechende Ansätze in der Rheumatologie vor. So erlaubt die neue DVD-IgTM-Plattform über die Anpassung der dualen Variablen-Domäne (DVD) z. B. die Entwicklung bi-spezifischer Antikörper, die gleich zwei Rezeptoren hemmen und somit eine potenziell höhere Wirksamkeit versprechen.

Mit dem gezielt gegen TNFα und IL-17 gerichteten bi-spezifischen Antikörper ABT-122 verbindet sich die Hoffnung, die Therapie von RA-Patienten zu verbessern und eine tiefere, länger andauernde Remission zu erreichen. Erste Studien sind bereits angelaufen.

Zugleich könnte ABT-122 auch bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis zum Einsatz kommen. Als weiteres Beispiel benannte Klein die duale Hemmung von IL-1α und IL-1β mit ABT-981 bei Arthrose-Patienten, wo effektive Therapien bislang gänzlich fehlen. Im Mausmodell der Kollageninduzierten Arthritis (CIA) führte ABT-981 zu einer im Vergleich zu diesen Zytokinen allein besseren Wirksamkeit und hat somit das Potenzial, die ArthroseProgression zu verlangsamen und eine chirurgische Therapie hinauszuzögern. m Quelle: Pressetermin AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Ludwigshafen, 20. April 2016

63 Psoriasis-Arthritis

BeWegbereiter um PsA-Modul erweitert Bereits seit Juni 2015 stellt Janssen-Cilag Ärzten und Patienten das computerbasierte Selbstlern-ErnährungsProgramm „BeWegbereiter“ für Psoriatiker mit Übergewicht über den behandelnden Dermatologen kostenfrei zur Verfügung. In dem gemeinsam mit dem Psoriasis-Zentrum in Kiel entwickelten Unterstützungsprogramm können die Patienten ihre Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten dokumentieren und sich mit einem Ernährungsberater abstimmen. Im April 2016 wurde das Angebot unter anderem um ein Bewegungsmodul für Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) erweitert.

Bei jenen 30 % der Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Plaque-Psoriasis und einem BMI ≥30 steigt das Risiko für ein schlechtes Therapieansprechen und die Entwicklung einer PsA. In der Veränderung von Lebensgewohnheiten liegt deshalb eine große Chance: Registrierte Patienten können im BeWegbereiter ihr Ernährungsverhalten protokollieren und aufgrund des direkten Feedbacks entsprechend ihres gewünschten Zielgewichtes anpassen. Viele Rezeptvorschläge, nützliche Tipps und die Betreuung durch Ernährungsberater helfen dabei. Überdies können tägliche Bewegungsaktivitäten geplant und protokolliert werden.

mit Gelenk-und Kräftigungsübungen, die von der Deutschen Sporthochschule Köln sportwissenschaftlich evaluiert wurden. Die Übungen können in einem Trainingsplan koordiniert und dokumentiert werden.

Dabei passt sich der Schweregrad der Übungen über ein Feedback durch den Patienten an. Ein Pause-Button kann das Training, z. B. bei einem Schub, aussetzen. Patienten können den BeWegbereiter unter www.bewegbereiter.de mit dem Computer, Tablet oder Smartphone nutzen. Den Zugangscode für die Erstanmeldung und weiterführende Informationen gibt der behandelnde Arzt an den Patienten weiter. m

Dieses Angebot wurde im April um ein spezielles Bewegungsmodul für PsA erweitert. Es enthält Videos

Quelle: Pressemitteilung Janssen-Cilag GmbH, 11. März 2016

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Neue Patientenbroschüren erhältlich In neuen oder aktualisierten Broschüren der Firma medac finden Patienten und deren Angehörige wichtige Fakten, bebilderte Anleitungen, Übersichten und Ratschläge von Fachärzten zu Rheuma, Psoriasis und Psoriasis-Arthritis sowie Morbus Crohn.

Farblich abgesetzte Infokästen heben besonders wichtige Textbausteine hervor und erleichtern eine schnelle Übersicht. Detailgetreue, ganzseitige Erklärbilder helfen den Betroffenen, z. B. bei der Benutzung des metex® PEN den Aufbau des Injektors und seine Vorteile besser zu verstehen und Anwendungsfehler zu vermeiden. Neben allgemeinen Informationen zu den Krankheiten gibt es Übersichten zu Therapieoptionen, Literaturtipps, Ratschläge für den Alltag im Umgang mit der Erkrankung, FAQs und relevante InternetAdressen. Die Broschüren rund um den PEN greifen saisonale Themen wie das Reisen auf oder besondere Zielgruppen wie die Behandlung von Kindern. Ein Injektionstagebuch, Hygiene-Tipps, Checklisten oder ärztliche Bescheinigungsformulare für problemloses Mitführen der Medikamente und Spritzen auf Reisen bieten einen praktischen Mehrwert.

Folgende Patientenbroschüren wurden neu aufgelegt: – „metex® PEN/metex® FS. Reisen mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen“ – „metex® PEN. Elternratgeber – Richtig informiert für Ihr Kind“ – „metex® PEN. Patienteninformation“ – „Rheuma – Was tun? Ein Ratgeber für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen“ – „Psoriasis & Psoriasis-Arthritis. Ein Ratgeber für Patienten“ – „Morbus Crohn. Ein Ratgeber für Patienten“ Ärzte, Patienten und Angehörige können sich unter 04103/8006-384 an die medac Hotline wenden und dort von 9-16 Uhr die Broschüren bestellen. m Quelle: Pressemitteilung medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH, 23. März 2016

64 Initiative REMISSIONPLUS

Positive Bilanz und Ausblick nach 10 Jahren Schon im frühen Krankheitsstadium können entzündlich-rheumatische Erkrankungen einen raschen progressiven Verlauf nehmen und mit einer Beeinträchtigung der Gelenke einhergehen (1, 2). Die Initiative REMISSIONPLUS hat sich zum Ziel gesetzt, die moderne Bildgebung als festen Bestandteil der rheumatologischen Diagnostik und Verlaufskontrolle zu etablieren. Durch verschiedene Studien konnten der Nutzen bildgebender Verfahren belegt und neue diagnostische Scores etabliert werden.

Bis zu über 50 % der Patienten, die unter RA leiden, weisen trotz klinischer DAS28-Remission eine radiologische Progression auf ("Silent Progressors") (3), die ausschließlich durch bildgebende Verfahren, wie z. B. Ultraschall, Röntgen oder Magnetresonanztomografie (MRT) nachgewiesen werden kann. Mittlerweile wird daher eine umfassende Krankheitskontrolle angestrebt, die über die klinische Remission hinausgeht.

Sie ist erreicht, wenn eine klinische Remission (DAS28 <2,6), eine normale körperliche Funktionsfähigkeit (HAQ-DI <0,5) und keine radiologische Progression (ΔmTSS ≤0,5 Einheiten) vorliegen.

PIP MCP MTP

Handgelenk

Finger

Zehen

Synovitis

dorsal palmar ulnar

MCP II, III palmar, dorsal PIP II, III palmar, dorsal

MTP II, V dorsal

Tenosynovitis

dorsal palmar ulnar

Finger II, III in Höhe der MCPGelenke palmar MCP II, III dorsal, palmar MCP II radial PIP II, III dorsal, palmar

Erosion

1 Gelenk

4 Gelenke

Um moderne bildgebende Verfahren als festen Bestandteil der rheumatologischen Untersuchung zu etablieren, wurde 2006 die Initiative REMISSIONPLUS gegründet, sodass Patienten mit früher progressiver Erkrankung rasch identifiziert und adäquat behandelt werden können. Die Initiative REMISSIONPLUS wird getragen von einer Expertengruppe um Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin, wissenschaftliche Leiterin der „AG Sonographie“, Prof. Dr. Herbert Kellner, München, wissenschaftlicher Leiter der „AG Fortbildungen“, Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf, wissenschaftlicher Leiter der „AG Magnetresonanztomographie“, und von AbbVie Deutschland über zehn Jahre hinweg maßgeblich unterstützt.

Nach zehn Jahren REMISSIONPLUS kann die Initiative fünf klinische Studien (Niederfeld-MRT-Studie, US7-Validierungsstudie, SOLAR, US-IMPERA, MUSE-Studie), 14 Vollpublikationen und über 40 Posterpräsentationen bei den ACR-, EULAR-, und DGRh-Kongressen sowie mehr als 180 nationale Fortbildungskurse mit über 3.300 Teilnehmern vorweisen. In allen Studien von REMISSIONPLUS wurde mit enormen Patientenzahlen in einem Real-Life-Setting gearbeitet. „Das zeigt, dass die Bildgebung in den klinischen Alltag gut integriert werden kann und als wertvolles Werkzeug die klinische Diagnostik unterstützt”, erläuterte Prof.

Kellner.

Ultraschall: Der US-7-Score

MTP II, V dorsal, plantar MTP V lateral

2 Gelenke

n=7 Abb. 1: US-7-Score zur Bestimmung von Erosionen, Synovitis und Tenosynovitis an den 7 häufig betroffenen kleinen Gelenken von Hand und Fuß (Bild ©M. Backhaus)

Ein wesentliches Element und Grundlage der Initiative REMISSIONPLUS ist die Entwicklung eines vereinfachten Ultraschall (US)-Scores für die sieben häufig betroffenen kleinen Gelenke, um den Grad von Synovitis, Tenosynovitis und Gelenkerosionen einheitlich bewerten zu können. Der in der Praxis gut einsetzbare US-7-Score umfasst im Gegensatz zum DAS28 auch die Fußgelenke (Abb. 1). Er ist einer der wenigen an einer großen Kohorte validierten US-Scores und international mittlerweile bei vielen klinischen Studien ein wichtiger Standard. Der große Vorteil des US-7 besteht darin, dass eine standardisierte und valide Verlaufskontrolle an nur sieben Gelenken systematisch

65 vorgenommen wird. Zuvor waren es 44 Gelenke oder mehr, die dafür herangezogen wurden.

In der von Prof. Backhaus vorgestellten US-7-Studie wurden 120 Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis (RA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) eingeschlossen. (4) Diese wurden zu Beginn der Studie sowie nach Therapiebeginn oder -wechsel (DMARDs und/ oder TNFα-Inhibitoren) nach drei und sechs Monaten mittels Graustufen-US (GS-US) und Power-DopplerUS (PD-US) untersucht. Zudem wurden weitere klinische und Laborparameter (DAS28, CRP, BSG, RF und ACPA) erfasst. Nach sechs Monaten verbesserte sich unter Therapie der DAS28 im Schnitt um 1,4 (5,0 vs.

3,6) sowie der Synovitis-Score im GS-US um 32 % (8,1 vs. 5,5) und im PD-US um 39 % (3,3 vs. 2,0). Damit beweist der Score anhand von Real-World-Daten eine sehr gute Änderungssensitivität und korreliert unabhängig von der spezifischen Therapie mit der klinischen Symptomatik. „Der US-7-Score ist ein wertvolles und geeignetes Instrument für die Anamnese zu Behandlungsbeginn und für die Therapieverlaufskontrolle von Patienten mit Arthritiden der Hände und Füße in der täglichen Rheumapraxis“, resümierte Backhaus.

Niederfeld-MRT: Der RAMRIS-5-Score Im Bereich der MRT ist die gegenwärtig gebräuchlichste Bewertungsmethode der OMERACT-RAMRIS-Score, der auf der Dokumentation der jeweiligen Schwere von Synovitis, Gelenkerosion und Knochenödemen nach Volumen, Ausmaß und Aktivität beruht. (5) Eine von Prof. Ostendorf geleitete MRT-Arbeitsgruppe hat sich zum Ziel gesetzt, die Niederfeld-MRT in der rheumatologischen Diagnostik mittels des semiquantitativen Bewertungssystems Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System (RAMRIS) zu etablieren.

In einer kürzlich vorgestellten Studie wurde der Stellenwert eines neuen, auf fünf Gelenke reduzierten RAMRIS-Scores (RAMRIS-5) zur Therapiekontrolle bei RA-Patienten evaluiert. (6) Retrospektiv wurden 94 Patienten, zu denen vollständige Datensätze vorlagen (0,2 Tesla-MRT, DAS28 und klinische Visiten zu Studienbeginn und nach 12 Monaten) ausgewertet. MRTUntersuchungen der klinisch dominanten Hand wurden nach dem RAMRIS bewertet. Im Ergebnis zeigte sich eine hohe Korrelation zwischen dem RAMRIS-5 und RAMRIS-Gesamtscore für alle Patienten zu Studienbeginn (r=0,88, p<0,05) und nach 12 Monaten (r=0,83, p<0,05). „Ein auf fünf Gelenke vereinfachter RAMRIS-Score ist ein geeignetes Instrument zur semiquantitativen Darstellung und zum Monitoring von Gelenkdestruktion bei RA-Patienten. Aufgrund des deutlich verringerten

zeitlichen Aufwandes der Auswertung und der hohen Korrelation zum RAMRIS-Gesamtscore scheint der RAMRIS-5 ein suffizientes Werkzeug zum Therapiemonitoring sowie für zukünftige MRT-Studien zu sein“, stellte Ostendorf fest.

Prädiktion einer anhaltenden Remission Nach dem „Treat-to-Target“-Prinzip ist oberstes Behandlungsziel bei der RA eine klinische Remission.

Wird diese anhaltend erreicht, kann laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) eine schrittweise Reduktion der DMARD-Therapie erwogen werden. Allerdings gibt es hinsichtlich der Therapie mit Biologika momentan keine ausreichende Studienlage und kein standardisiertes Vorgehen. (7) Bei RA-Patienten kommt der modernen Bildgebung bereits eine große Bedeutung bei der Bewertung von Krankheitsaktivität und Therapieansprechen zu. Nun sollen mittels Ultraschall und MRT Daten erhoben werden, die den Rheumatologen bei der Therapieentscheidung für oder gegen eine Dosisreduktion bei Biologika unterstützen können. Hierzu wurde kürzlich die randomisierte, kontrollierte PREDICTRA-Studie gestartet. (8) Die Studie untersucht Prädiktoren einer anhaltenden Remission bzw. eines Flares nach einer Adalimumab-Dosisreduktion oder dem Absetzen der Therapie bei RA-Patienten, nachdem sie in anhaltender klinischer Remission waren. Dafür wird der Zusammenhang zwischen der mittels MRT nachgewiesenen verbliebenen Erkrankungsaktivität zu Studienbeginn und dem Auftreten von Schüben nach dem Ausschleichen der Therapie untersucht. Erste Ergebnisse aus PREDICTRA werden in den kommenden beiden Jahren erwartet. m Quelle: REMISSIONPLUS Imaging Summit, Wiesbaden, 4.-5. März 2016 Report mit freundlicher Unterstützung der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG Literatur: 1 van der Heijde DM et al., Arthritis Rheum 1992; 35(1): 26-34 2 Kuper HH et al., Br J Rheumatol 1997; 36(8): 855-860 3 Emery P et al., J Rheumatol 2009; 36(7): 1429-1441 4 Backhaus M et al., Arthritis Rheum 2009; 61(9): 11941201 5 Dunky A et al., Praktische Rheumatologie, SpringerVerlag, 2001 und 2012, S. 143 6 Schleich C et al., Clin Exp Rheumatol 2015; 33(2): 209-215 7 Krüger K et al., Z Rheumatol 2012; 71(7): 592-603 8 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02198651

66 Infliximab-Biosimilar in der Rheumatologie

Positives Fazit nach einem Jahr Praxiserfahrung Seit mehr als 12 Monaten wird das erste Infliximab-Biosimilar Remsima® erfolgreich zur Behandlung u. a. von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), ankylosierender Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA) eingesetzt. Die positiven Ergebnisse der Zulassungsstudien haben gezeigt, dass das Biosimilar vorrangig bei Infliximab-naiven Patienten, aber nach eingehender Aufklärung und Einwilligung auch bei Umstellungen sicher und effektiv eingesetzt werden kann, berichtete Dr. Peer M. Aries, Hamburg, unter Verweis auf aktuelle Studiendaten sowie Erfahrungen aus der Praxis.

Die Zulassungsstudien der Phase-I PLANETAS zur AS und Phase-III PLANETRA zur RA verdeutlichen, dass Remsima® vergleichbar wirksam und sicher wie das Originalpräparat ist – auch in der Langzeittherapie über zwei Jahre.

Die Extensionsphasen beider Studien haben gezeigt, dass der positive Therapieeffekt bei durchgehend mit dem Infliximab-Biosimilar behandelten Teilnehmern ebenso wie bei Patienten, die im Verlauf der Therapie vom Originator auf Remsima® umgestellt wurden, bis zur Woche 102 erhalten bleibt, erklärte Aries. Ganz aktuell zeigen dies z. B. neu veröffentlichte 2-JahresDaten aus der PLANETAS-Studie mit einem ASAS20bzw. 40-Ansprechen von 80,7 vs. 76,9 % und 63,9 vs.

61,5 % unter durchgehender Therapie mit Remsima® gegenüber einem Switch vom Originator auf das Biosimilar in Monat 12. Inwischen wurden entsprechende 2-Jahres-Ergebnisse aus aus der PLANETRA-Studie

publiziert, die in puncto Effektivität, Immunogenität und Sicherheit ebenfalls keine Unterschiede zwischen durchgehend oder erst nach einem Jahr mit dem Biosimilar behandelten RA-Patienten aufzeigen. Aus der NOR-SWITCH-Studie werden noch in diesem Jahr weitere Ergebnisse zur Umstellung auf das InfliximabBiosimilar erwartet, führte Aries weiter aus.

Die Erfahrungen mit dem Infliximab-Biosimilar in der rheumatologischen Praxis sind sowohl bei RA, ASals auch PsA-Patienten nach mehr als 12 Monaten durchweg positiv, versicherte Aries anhand von Fallbeispielen. Die Therapieergebnisse zeigen nach seinen Worten eine sich in der ärztlichen Routine nicht unterscheidende Effektivität und Verträglichkeit des Biosimilars und Originators. m Quelle: Pressekonferenz Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG, Limburg, 27. April 2016

Rheumatoide Arthritis

Zulassungsantrag für Tofacitinib eingereicht Der Zulassungsantrag für den oralen Janus-Kinase (JAK)-Inhibitor Tofacitinib wurde kürzlich bei der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) eingereicht und von dieser zur Bearbeitung akzeptiert. Beantragt wird die Zulassung für die Behandlung von Patienten mit mittelschwerer und schwerer rheumatoider Arthritis (RA), die auf eine Therapie mit Methotrexat (MTX) nicht ausreichend angesprochen bzw. diese nicht vertragen haben.

Bei Tofacitinib handelt es sich um den einzigen oralen JAK-Inhibitor, der bereits in über 45 Ländern weltweit zur Behandlung der RA zugelassen ist. Tofacitinib ist ein kleines Molekül („small molecule”), das intrazellulär den JAK/STAT-Signalweg moduliert.

Der Zulassungsantrag basiert auf den umfangreichen klinischen Daten des globalen Phase-III ORAL-Studienprogramms. Dieses besteht aus sechs abgeschlossenen klinischen Studien sowie zwei offenen Erweiterungsstudien, von denen noch eine läuft. Bis heute umfasst das ORAL-Entwicklungsprogramm, einschließlich der Erweiterungsstudien mit bis zu 8 Jahren Beobachtungszeitraum, mehr als 19.400 Patientenjahre mit mehr als 6.100 Patienten, die mit Tofacitinib behandelt wurden. Tofacitinib wurde erstmals 2012 in den USA zugelassen, seither wurden weltweit über 50.000 Patienten mit dem JAK-Inhibitor behandelt. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 4. April 2016

67 Rheumatoide Arthritis

Überzeugende Evidenz für Glukokortikoidsparende Regime mit Tocilizumab Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass Glukokortikoid-sparende Regime mit Tocilizumab bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) effektiv und sicher sind. Der Einsatz von Tocilizumab ermöglicht dabei in vielen Fällen den Verzicht auf Glukokortikoide bei effektiver Krankheitskontrolle. Auch unter einer Monotherapie mit Tocilizumab kann die Glukokortikoid-Dosis rasch und deutlich verringert werden. (1-4)

Die Behandlung mit Glukokortikoiden (GK) geht mit einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen und Komorbiditäten einher: Dazu gehören Infektionen, erhöhte Raten an Frakturen, Hypertonie und Herzinfarkten sowie ein gesteigertes Mortalitätsrisiko. Dies gilt auch im Low-Dose-Bereich (< 5mg/Tag). (5-7) In Leitlinien bzw. Therapieempfehlungen ist deshalb eine möglichst rasche Reduktion der GK-Dosis bzw. das Absetzen der Steroide vorgesehen. (8, 9) Patienten mit RA können in dieser Situation von Tocilizumab (RoActemra®, TCZ) profitieren: Der GK-sparende Effekt von TCZ konnte bereits in zahlreichen klinischen Studien sowie anhand von Praxisdaten belegt werden. (1-4) Übereinstimmend zeigt sich eine rasche und deutliche Verringerung der GK-Dosis unter TCZ, bei gleichzeitiger Senkung der Krankheitsaktivität.

Trotz weniger GK geringerer DAS28 Die im März 2016 publizierte nicht-interventionelle Studie (NIS) SPARE-1 demonstriert, dass 40 % der Patienten unter TCZ, die nach 12 Monaten höchstens noch 5 mg GK/Tag erhielten, ihre DMARD-Therapie nicht anpassen mussten. Außerdem stieg der Anteil an Patienten, die ganz ohne GK auskamen, im Lauf des Beobachtungszeitraums auf bis zu 20 %. Nach 12 Monaten benötigten 55 % der Teilnehmer nur 5 mg GK/Tag oder weniger, und das bei einer deutlichen Verringerung der Krankheitsaktivität (DAS28-ESR-Remission 33 %, LDAS 41 %). (1) Die deutsche NIS ICHIBAN verdeutlicht zudem, dass unter TCZ auch komplett auf GK verzichtet werden kann und kein Einfluss auf die DAS28-Remissionsraten zu beobachten ist. Die DAS28-Ansprechrate war unter einer TCZ- Monotherapie ohne GK ebenso hoch wie unter Beteiligung von GK. Bereits im ersten Behandlungsjahr sank die durchschnittliche GK-Dosis von 7,2 auf 4,4 mg/Tag und blieb anschließend auf niedrigem Niveau stabil. Der Anteil der Patienten, die keine begleitende GK-Therapie benötigten, stieg im Verlauf der Studie um 15 % auf 34 % an. (2)

Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit Real-life-Daten, die auf dem ACR-Kongress 2015 präsentiert wurden. Die Auswertung von Verschreibungsdaten zeigt, dass orale GK unter der Therapie mit TCZ im Vergleich zu anderen Biologika in größerem Umfang abgesetzt werden: In der TCZ-Gruppe konnte die mittlere GKDosis von 4,6 mg/Tag um 74 % auf 1,2 mg/Tag reduziert werden, unter Therapie mit anderen Biologika sank die mittlere GK-Dosis von 3,3 mg/Tag um nur 58 % auf 1,4 mg/Tag. In den Monotherapie-Gruppen war die GK-Reduktion unter TCZ noch stärker ausgeprägt (Δ=-0,280 mg/Tag; p<0,0001). (3)

Fazit Insgesamt zeigen die Daten, dass bei TCZ-Monotherapie eine vergleichbar gute Wirksamkeit wie in DMARD-Kombination zu sehen und diese Wirksamkeit von TCZ auch unabhängig von einer GK-Begleitmedikation vorhanden ist. Zu den Vorteilen einer TCZ-Monotherapie mit GK-Reduktion gehören ein vereinfachtes Nebenwirkungsmanagement sowie ein verringertes Risiko für Arzneimittelinteraktionen und Folgeerkrankungen. Darüber hinaus kann die Monotherapie die Patientenzufriedenheit v. a. bei multimorbiden Patienten erhöhen, wenn diese bereits durch eine Multimedikation belastet sind. m Report mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG und Chugai Pharma Europe Ltd. Quellen: 1 Saraux A et al., Clin Exp Rheumatol 2016; 34(2): 303-310 2 Specker C et al., DGRh 2015; Poster RA.20 3 Arnieri B et al., ACR 2015; Poster 1651 4 Fortunet C et al., Rheumatology 2015; 54(4): 672-677 5 Strangfeld et al., Ann Rheum Dis 2011; 70(11): 19141920 6 Mazzantini M et al., J Rheumatol 2010; 37(11): 22322236 7 Listing J et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(2): 415-421 8 Smolen J et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(3): 492-509 9 Singh J et al., Arthritis Care Res 2016; 68(1): 1-25

68 Rheumatoide Arthritis

Den Fokus auf Komorbiditäten richten Die Erfassung des Risikoprofils und adäquate Therapie der Komorbiditäten kann sich positiv auf die Krankheitslast von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) auswirken. Eine umfassende Krankheitskontrolle ermöglicht zudem eine bessere Lebensqualität. Auch das Treat-to-target (T2T)-Prinzip gibt als Behandlungsziel eine Verbesserung der langfristigen gesundheitsbezogenen Lebensqualität vor. Um Ansatzpunkte für eine Optimierung des Managements von Komorbiditäten zu identifizieren, startete aktuell in Deutschland die ERIKO-Studie.

Aktuelle Daten veranschaulichen die Auswirkungen einer umfassenden Krankheitskontrolle (CDC), definiert als gleichzeitiges Erreichen von klinischer, funktionaler und struktureller Wirksamkeit im DAS28, HAQ und mTSS, auf die Lebensqualität bei RA-Patienten, die mit Adalimumab (Humira®) und Methotrexat behandelt wurden. Laut Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, zeigten jene Patienten, die in Woche 26 eine CDC erreichten, im Vergleich zu anderen Teilnehmern eine erhebliche Verbesserung ihrer Schmerzen (46,9 vs. 26,9 %), Fatigue (13,3 vs. 7,5 %) sowie physischen (19,7 vs. 8,9 %) und mentalen (8,1 vs. 5,0 %) Funktionsfähigkeit. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich nach 52 Wochen. Das Vorliegen von Komorbiditäten spielt auch für die Lebensqualität eine wichtige Rolle, wobei unlängst die COMORA-Studie große Defizite bei der Erfassung und der Intervention dieser Begleiterkrankungen bei RA-Patienten aufdeckte.

Die COMEDRA-Studie wiederum verdeutlichte, dass nicht-ärztliche Fachkräfte mit gutem Erfolg in die Erhebung der Komorbiditäten von RA-Patienten eingebunden werden können. Bei einer Patientengruppe nahmen nicht-ärztliche Fachkräfte diese auf und

übermittelten die Ergebnisse an den Arzt. Eine zweite Gruppe erhielt eine Anleitung, wie sie ihren DAS selbst berechnen können und eine Broschüre, in die sie den Wert eintragen und anschließend mit dem Arzt besprechen konnten. Nach sechs Monaten wurden in der ersten Gruppe mehr als doppelt so viele Maßnahmen in Bezug auf die Komorbiditäten ergriffen. Einen ähnlichen Ansatz nutzt die ERIKO-Studie, die nach Prof.

Dr. Klaus Krüger, München, ermittelt, ob eine strukturierte Erfassung und Klassifizierung von Komorbiditäten das Risikoprofil von RA-Patienten verbessert. Dabei nimmt die Rheumatologische Fachassistenz (RFA) per Fragebogen verschiedene Begleiterkrankungen und Risikofaktoren wie Impfstatus, kardiovaskuläres Risiko, schwere Infektionen, Osteoporose, Depressionen und Lebensqualität auf. Basierend darauf werden die Patienten durch den behandelnden Arzt beraten.

Bisher konnten über 400 Patienten aus 40 rheumatologischen Zentren in Deutschland rekrutiert werden.

Erste Studienergebnisse werden 2017 erwartet. m

Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 14. April 2016

Rheumatoide Arthritis

Rituximab hat sich im Praxisalltag bewährt Anlässlich des 10-jährigen Jubiläums der Zulassung von Rituximab zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) blickten Experten im Rahmen eines Symposiums auf die mit dem Anti-CD20-Antikörper in der Praxisrealität gewonnenen Erkenntnisse zu dessen Wirksamkeit und Sicherheit in verschiedenen Patientenkollektiven und Behandlungssituationen zurück.

Den hohen Stellenwert von Rituximab (MabThera®) in der Therapie der RA unterstreicht nach Prof. Dr. Angela Zink, Berlin, dass es sich um das dritthäufigste im RABBIT-Register erfasste Biologikum handelt. Dessen gute Wirksamkeit lässt sich an der gerade in einer Kombination mit Methotrexat (MTX) und Leflunomid langjährig hohen Therapiekontinuität ablesen, so Zink.

Obgleich die Kombination mit Leflunomid einen Off-

label-Use darstellt, wird sie bei MTX-Unverträglichkeit oft praktiziert, wobei Real-life-Daten auf eine sogar höhere Effektivität dieser Kombination hinweisen, ergänzte Dr. Jörg Wendler, Erlangen, mit einem Blick auf Daten der nicht-interventionellen GERINIS-Studie.

Obwohl die im RABBIT-Register mit Rituximab behandelten RA-Patienten im Vergleich zu solchen unter

69 einem TNFα-Inhibitor eine längere Krankheitsdauer, höhere Krankheitsaktivität und viel häufiger eine AntiTNF-Vortherapie aufweisen, zeigt sich kein gegenüber anderen Biologika erhöhtes Risiko für schwere Infektionen. Wie andere Biologika verringerte Rituximab neuen RABBIT-Daten zufolge nach schwerer Infektion das Risiko für eine Sepsis und reduziert insgesamt das Mortalitätsrisiko bei RA. Vor allem bei MalignomAnamnese ist Rituximab laut Zink das bevorzugte, am häufigsten eingesetzte und auch in der DGRh-Leitlinie zur RA herausgestellte Biologikum, für das ein nur geringes, mit konventionellen DMARDs vergleichbares Risiko für ein Tumorrezidiv gezeigt wurde, obwohl eine Rituximab-Therapie im Vergleich zu TNFa-Inhibitoren deutlich früher aufgenommen wird.

es einen verstärkten Trend, nach dem Wirkversagen eines ersten TNFα-Inhibitors direkt auf Rituximab zu wechseln, dass in dieser Situation eine höhere Effektivität als eine zweite Anti-TNF-Therapie entfaltet. In besonderem Maße gilt dies für RF- und/oder ACPApositive RA-Patienten, die überproportional von einem solchen Wechsel profitieren, verdeutlichte Wendler.

Basierend auf den Ergebnissen der SWITCH-RA-Studie und nicht-interventioneller Studien wie GERINIS gibt

Quelle: Symposium Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 20. Mai 2016

Ein praxisrelevanter Vorteil von Rituximab im Vergleich zu anderen Biologika ist überdies das lange Therapieintervall von sechs Monaten. Aus Patientensicht eine klare Verbesserung stellt zudem die in der RATE-RAStudie erfolgreich erprobte verkürzte Infusionszeit von zwei Stunden bei Folgeinfusionen dar, so abschliem ßend Wendler.

Gichtarthritis

Komorbiditäten bei Therapie berücksichtigen Nicht erst bei manifester Gichtarthritis, sondern allein schon bei persistierend hohen Serum-Harnsäurespiegeln steigt das Risiko für eine Hypertonie und kardiovaskuläre Ereignisse ebenso an wie die Gefahr für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes und einer Niereninsuffizienz. Dennoch wird der Einsatz von Xanthinoxidase-Hemmern wie Febuxostat bislang erst bei gesicherter Gichtdiagnose empfohlen. Auch wenn kontrollierte Studien zum Nachweis einer kardiorenalen Protektion durch die Harnsäuresenkung derzeit noch ausstehen, scheint hier bereits ein Umdenken einzusetzen.

Die aus epidemiologischen Studien gewonnenen Fakten liegen auf dem Tisch: Bereits eine asymptomatische Hyperurikämie erhöht die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität um je 25 % und die Neuerkrankungsraten von Typ-2-Diabetes und Nierenerkrankungen um 20 bzw. 40 %, konstatierte Dr. Dieter Burchert, Mainz. Gerade die in den letzten Jahren als Problem erkannte hohe Zufuhr von Fruktose führt zu einem Anstieg des Harnsäurespiegels, der auf Dauer nicht nur das Risiko für die Entwicklung einer symptomatischen Hyperurikämie, also Gichtarthritis in die Höhe treibt, sondern systemisch mit einem klar erhöhten Risiko für Hypertonie, kardiovaskuläre Ereignisse, Niereninsuffizienz, Insulinresistenz bis hin zum Typ-2-Diabetes sowie einer Fettleber einhergeht. In der Praxis sollte, so stellte Burchert klar, eine harnsäuresenkende Therapie gerade bei zusätzlichen metabolischen Risikofaktoren bereits bei asymptomatischer Hyperurikämie erwogen werden, spätestens aber dann, wenn Tophi oder Doppelkonturzeichen in der Bildgebung nachzuweisen sind und sich auf ein gezieltes Nachfragen hin der Verdacht auf eine erste stattgehabte Gichtattacke erhärten lässt.

Zur Harnsäuresenkung auf den Zielwert von <6 mg/ dl kommen in erster Linie Allopurinol und Febuxostat (Adenuric®) infrage, wobei letzteres nach den Daten einer Metaanalyse den großen Vorteil hat, dass es bei Patienten mit Gichtarthritis in der 80 mg-Dosierung gegenüber Allopurinol 300 mg mit 3-fach höherer Wahrscheinlichkeit das Erreichen dieses Zielwerts erlaubt, metabolisch günstiger erscheint und überdies auch bei eingeschränkter Nierenfunktion in voller Dosis gegeben werden kann, erläuterte Prof. Dr. Jan T. Kielstein, Braunschweig. Überdies liegen für Febuxostat aus einer Reihe kleinerer Studien ernstzunehmende Hinweise auf renoprotektive Effekte vor. Mit Spannung werden jetzt die Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollierten FEATHER-Studie zur Wirksamkeit von Febuxostat bei hyperurikämischen Patienten mit einer Grad 3-Niereninsuffizienz erwartet, die bei positivem Ausgang die Evidenz für eine Harnsäuresenkung auch jenseits der Gicht liefen könnte. m

Quelle: Satellitensymposium Berlin-Chemie AG, BDRh-Kongress, 29. April 2016

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Rheuma Management · Mai/Juni März/Apr.2016 2015

Ausblick Annual European Congress of Rheumatology London, United Kingdom, 8-11 June 2016 www.eular.org

Annual European Congress of Rheumatology (EULAR) 2016 Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte vom Kongress in London.

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Jahrgang 8 · 3-2016 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

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