Revista Flebología Nº 1 de 2015 by Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.

Año 41 / Nº 1 Marzo de 2015 ISSN 2422-7145

Agradecimiento y humildad Prof Dr Felix Francisco Pace Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos Pier Luigi Antignani, Leonardo Aluigi Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna Daniel Onorati, Alejandro Becce La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares Roberto Venesia

FLEBOLOGÍA - AÑO 41 - Nº 1 - MARZO DE 2015

Endoablación de venas perforantes de la pierna impulsada por radiofrecuencia Álvaro Orrego Díaz Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores Mariana Alejandra Straminsky

Año 41 / Nº 1 Marzo de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología, fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saul Umansky, Altmann Canestri, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Victor Spano, Eduardo Tkach

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico Dr Félix Francisco Pace Director responsable Dra Clelia Di Loreto Co Director Dr Jorge Alberto Fernández Directores Adjuntos Dr Julio Ayguavella Dr Carlos Simkin Corrector: Dr Hernán Sassi Encargado de Edición y Publicidad Establecer contacto con raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Pagina WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli, Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y Ricardo Babaitis

Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los articulos publicados en la revista Flebología son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos.

www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 1 / Marzo de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

1. Presidente:

Juan Carlos Krapp

jckrapp@yahoo.com.ar

2. Vicepresidente 1º:

David Lesnik

davidlesnik@yahoo.com.ar

3. Vicepresidente 2º:

Daniel Onorati

donorati@hotmail.com

4. Secretario general:

Jorge Alberto Fernández

joralfer13@gmail.com

5. Prosecretario General:

Miguel Avramovic

drmiguelavramovic@fibertel.com

6. Secretario Científico:

Daniel García

drdanielgarcia@yahoo.com.ar

7. Prosecretario Científico:

Alejandro Pedrazzoli

dr_pedrazzoli@hotmail.com

8. Secretario de Linfología:

Diego Tropper

diegotropper@yahoo.com.ar

9. Prosecretario de Linfología:

Sergio Garbarz

sergiogarbarz@gmail.com

10. Secretario de Actas:

Carlos Simkin

cgsimkim@yahoo.com.ar

11. Prosecretario de Actas:

Gonzalo Orallo

orallog@hotmail.com

12. Tesorero:

Julio Ayguavella

fleboesteticalaser@gmail.com

13. Protesorero:

Roberto Almeida

robertoalmeida75@gmail.com

14. 1º Vocal Titular:

José Alabarse

jjalabarse@hotmail.com.ar

15. 2º Vocal Titular:

Clelia Di Loreto

cledilo@hotmail.com

16. 3º Vocal Titular:

Pablo Jorrat Tula

ale_1956@hotmail.com

17. 4º Vocal Titular:

Ricardo Babaitis

rbabaitis@gmail.com

18. 5º Vocal Titular:

Fernanda Bigliani

fernanda_bigliani@yahoo.com.ar

19. 1º Vocal Suplente:

Gustavo Morbidoni

gustavomorbidoni@yahoo.com.ar

20. 2º Vocal Suplente:

Daniel Duverges

dr.duverges@hotmail.com

21. 3º Vocal Suplente:

Miguel Radis

miguelradis@hotmail.com

22. 4º Vocal Suplente:

Ezequiel Pietravallo

flebologiapietravallo@hotmail.com

23. 5º Vocal Suplente:

Ana Santi

anacarosc@hotmail.com

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

Organo de Fiscalización titulares:

Osvaldo Andoniades Víctor Spano Néstor Chapero

Organo de Fiscalización suplentes:

José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto

Relaciones Exteriores:

Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin

Relaciones Institucionales:

Víctor Spano Daniel Balboni Fernanda Bigliani

Escuela de Flebología y Linfología: Directores:

José Luis Ciucci Daniel Onorati Roberto Mirábile Roberto Venesia

Directores adjuntos:

Luis Marcovechio Daniel Duverges

Secretarios:

Jorge Fernández Roberto Almeida Diego Tropper Miguel Avramovic

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Comisión Directiva (U.I.P.) Electa

Presidente Fundador de Honor

Vice-Presidentes

Presidente Electo

Raymond Tournay

Mehmet Kurtoglu

Nick Morrison

Nick Morrison Presidentes de Honor Claudio Allegra Hendrick Roelof Van der Molen Jean Van der Stricht André Davy

Felizitas Pannier Kurosh Parsi Armando Schapira Comité de Honor

Vice-Presidentes Eduardo Tkach Attilio Cavezzi Malay Patel Marianne de Maeseneer Mark Meissner

Georges Jantet

Claudio Allegra

Hugo Partsch

Peter Conrad

Secretario General

Shunichi Hoshino

Pier Luigi Antignani

Presidente

Georges Jantet

Angelo Scuderi

Johan Kuiper

Ex Presidente Eberhard Rabe

Hugo Partsch Michel Pevrin Albert Ramelet

Secretario General

Pauline Raymond

Ivan Staelens

Martinbeau

Secretario General Adjunto Armando Schapira Tesorero Kurosh Parsi

Never Rosli Secretario General Adjunto

Jean Van der Stricht

Pier Luigi Antignani

Dr. Saul Umansky

Tesorero

Pierre Wallois

Jean-Jérôme Guex

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1971

1973

1977

1978

1979

1986

1998

2002

2004

2006

1974

1990

2005

1975

1992

2008

1976

1994

2010

1971

1996

1998

2012

2014

• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas

1994 Dr. Never Rosli

1973 Dr. Saúl Umansky

1996 Dra. Aurora Avramovic

1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri

1998 Dr. Víctor Spano

1975 Dr. César Sánchez

2002 Dr. José Luis Ciucci

• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt

2004 Dr. Juan De Simone

• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón • cñ 1978 Dr. Miguel Iusem

2006 Dr. Osvaldo Andoniades • cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.

• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga

2008 Dr. Eduardo Tkach

• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez

2010 Dr. Armado Schapira

1990 Dr. Eugenio Brizzio

2012 Dr. Daniel Balboni

• cñ 1992 Dr. Domingo Filippin

2014 Dr. Félix Francisco Pace

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

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Índice general

Editorial

Agradecimiento y humildad Felix Francisco Pace

Artículos Originales

Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos

7 10

Pier Luigi Antignani, Leonardo Aluigi - Italia

Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

Daniel Onorati, Alejandro Becce

La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares

Roberto Venesia

Endoablación de venas perforantes de la pierna impulsada por radiofrecuencia

Álvaro Orrego Díaz - Chile

Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Mariana Alejandra Straminsky

Noticias

Requisitos para pertenecer a la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología /

Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología / Escuela Argentina de Flebología / Libros Recomendados

Reglamento

Reglamento de publicaciones modificado

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 1 / Marzo de 2015

Editorial

Agradecimiento y humildad Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Autor del libro: Flebología. Cirugia-Escleroterapia. Flebología 2015;41:7

El inicio de un nuevo año académico y el segundo de la gestión del Prof Dr Juan Carlos Krapp, nos encuentra plenos de orgullo consecuencia de los logros obtenidos por nuestra Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, recordando que ésta es la única con sede en la Asociación Médica Argentina, además de ser la de mayor trayectoria del país. La permanente participación en eventos nacionales e internacionales, como así también el haber cumplimentado la actividad científica del año y tener representación directa en la UIP, nos crea, sin ninguna duda, una responsabilidad aun mayor, obligándonos a incrementar la actividad académica en forma permanente. Con esta publicación nos encontramos en las puertas del XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología que se realizará en Rosario los días 7, 8 y 9 de mayo de 2015, presidido por la Dra María Elena López Dassetto, flebóloga de amplia y reconocida trayectoria en la especialidad. Se debe mencionar que la ciudad de Rosario ha sido y es cuna de prestigiosos flebólogos que han honrado y prestigian actualmente a nuestra Sociedad. Asimismo, la revista Flebología, desde su fundación en abril de 1977, por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y el que suscribe, cuando iniciaba sus primeras armas en esta Sociedad; ha mantenido una trayectoria ininterrumpida de constante crecimiento, posicionándose entre las más reconocidas a nivel internacional, siendo registrada en sus inicios con el nombre de: Revista Argentina de Flebología e inscripta con el número de ISSN (International Standar Serial Number) 0325-4666, logro obtenido por el esfuerzo realizado en esos tiempos; luego con el cambio de nombre a Flebología se tuvo que reemplazar el número de ISSN (2422-7145) ante instituciones oficiales (CAICYT y CONICET). Cambio logrado gracias al esfuerzo de la Dra Clelia Di Loreto y del Dr Julio Ayguavella, quienes con un silencioso accionar, desde sus distintas áreas de trabajo, pudieron concretar este importante logro que nos facilita las puertas de ingreso en el Index Medicus. El acrecentamiento del interés para publicar en nuestra revista por parte de los distintos profesionales, no solo de nuestro país, sino también de parte de las más destacadas personalidades de la Flebología internacional, demuestra la trascendencia que adquiere nuestra publicación, que se encuentra próxima a superar una tirada de más de 1.000 ejemplares, además de la opción ilimitada a través de su versión digital. Esta proyección no es mérito solo de esta Dirección, sino también el resultado del apoyo unánime de toda la Comisión Directiva que nos ha confiado el accionar. Finalmente, se reitera el agradecimiento a las distintas instituciones y a la industria farmacéutica por su permanente presencia en la Sociedad y en nuestra revista, que coadyuvan, sin dudas a su engrandecimiento.

Correspondencia: Prof. Dr. Félix Francisco Pace E-mail: info@fundapreve.org.ar

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Artículo Original

Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos Pier Luigi Antignani,1 Leonardo Aluigi2 1 2

Centro Vascular, Nueva Villa Claudia, Roma. Centro y Escuela Internistics Ultrasonido Vascular Intervencionista, Departamento Médico, Ospedale Maggiore, Bolonia.

Flebología 2015;40:10-16

Resumen El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental. El término trombofilia describe la tendencia a desarrollar la trombosis basada en trastornos de la coagulación o fibrinólisis, congénita o adquirida. En el 30-50% de los pacientes se pueden identificar factores de riesgo heredados, entre ellos, la presencia de la mutación del gen del factor V (factor V Leiden) y el factor II (protrombina 20210G> A), y el defecto de proteína C, proteína S y antitrombina se encuentran con mayor frecuencia. Muchos factores de riesgo adquiridos pueden ser clasificados como no editable, situacional o temporal y cambiante, y pueden conducir a un aumento significativo en el riesgo de TEV. Actualmente la enfermedad tromboembólica se considera un resultado multifactorial de la enfermedad de las interacciones genéticas, de factores de riesgo adquiridos o ambos. En presencia de trombofilia se comprueba requerir la estratificación de riesgo adecuada para el mejor manejo de los pacientes asintomáticos con el fin de seleccionar aquellos cuya profilaxis adecuada puede considerarse aplicable.

Palabras claves. Tromboembolismo venoso, trombofilia, factor V Leiden, prevención.

Thrombophilia: Indications for treatment of asymptomatic patients Summary Venous thromboembolism (VTE) is a frequent cause of morbility and mortality in Occident. The term thrombophilia describes the tendency to develop thrombosis based on coagulation disorders, or congenital or acquired fibrinolysis. In 30-50% of patients inherited risk factors can be identified, such as gene mutation factor V Leiden and factor II (prothrombin 20210G> A), and protein C, protein S and and antithrombin deficiency. Many acquired risk factors can be classified as no editable situational or temporal and changeable, and may lead to a significant increase of VTE risk. Today thromboembolic disease is considered a multifactorial result of genetic interaction disease, of acquired risk factors, or of both. In presence of thrombophilia it is necessary to establish an appropriate risk stratification for a better management of asymptomatic patients to select those for whom an adequate prophylaxis is applicable. Key words. Venous thromboembolism, thrombophilia, factor V Leiden, prevention. Introducción

Correspondencia: Pier Luigi Antignani Director del Centro Vascular, Nueva Villa Claudia, Roma, Italia E-mail: antignanipl@gmail.com

Las trombofilias congénitas o adquiridas son situaciones que han demostrado estadísticamen-

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Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos

te aumentar de manera significativa el riesgo de tromboembolismo venoso.1, 2 Con mayor frecuencia se manifiestan por la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) en las extremidades inferiores, pero puede ser complicado por embolia pulmonar (EP). Alrededor de un tercio de los pacientes con TEV y más del 50% de los pacientes con trombosis no provocada o desconocida causa puede experimentar un estado de trombofilia. Los individuos con trombofilia congénita demuestran un mayor riesgo para un primer episodio tromboembólico en comparación con los controles sin trombofilia, y menos evidencia del impacto de la condición genética que predispone a la recidiva.3 Las condiciones de la homocigosis y la presencia simultánea de múltiples anomalías genéticas implica un mayor riesgo. La aplicación de una profilaxis primaria debe evaluarse caso por caso teniendo en cuenta la condición de cualquier nota (trombofilia hereditaria familiar), la presencia de factores de riesgo adquiridos y su posible interacción. Aunque no se muestra que la identificación de trombofilia en miembros asintomáticos de una familia en la que la trombofilia ha sido identificada a reducir su riesgo de TEV, sin embargo, es común en la investigación clínica en los descendientes o colaterales con el fin de llevar a cabo ninguna profilaxis adecuada; la utilidad clínica demostrada de esta tendencia hace que el argumento, que sigue siendo objeto de debate. 4, 5, 6 Sin embargo, en el caso en que se detecta la presencia de trombofilia congénita en un sujeto asintomático de la misma familia, se plantea el problema sobre cómo y cuándo aplicar una profilaxis primaria para reducir el riesgo de tromboembolismo, con relación al tipo de estado de trombofilia genética y la posible

Pier Luigi Antignani y col

interacción con factores de riesgo adquiridos que pueden estar presentes. En el caso de los sujetos femeninos con trombofilia, como es bien sabido, se da el aumento del riesgo tromboembólico asociado con el uso de anticonceptivos o terapia de reemplazo y durante el embarazo; sin embargo, no se recomienda generalmente una profilaxis a largo plazo, teniendo en cuenta el riesgo trombótico por lo general relativamente bajo, y el riesgo concomitante de hemorragia asociada con el uso de ipocoagulanti, aunque cada caso requiere de vez en cuando una evaluación específica. En general para el tratamiento de sujetos con trombofilia asintomática se debe colocar una cuidadosa evaluación de las interacciones entre el tipo que la predisposición genética y la interacción de factores activos de riesgo. Trombofilia congénita La Tabla 1 resume la prevalencia de trombofilia congénita y el riesgo de TEV como se informó en diferentes estudios de población. Las trombofilias hereditarias incluyen la antitrombina, proteína C y proteína S, además de mutaciones genéticas específicas para el factor V Leiden y factor II, o de protrombina 201210G> A, en las formas de homocigotos y heterocigotos. El factor V Leiden en su forma heterocigota es la forma más común de trombofilia hereditaria (aproximadamente 5%), seguido de la protrombina 20210G> A en su forma heterocigota (aproximadamente 2%). La proteína antitrombina congénita C y proteína S, acumulativamente, están presentes en la población general en un porcentaje de <1%. El TEV anual isquion es bajo para todas las categorías consideradas (% doce y treinta y siete - 1: 30%).

Tabla 1. Trombofilia hereditaria: Prevalencia y riesgo relativo [a] (modificada por Varga y EA Kujovich JL).10

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Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos

La condición homocigótica tiende a ocurrir con más frecuencia y la trombosis venosa en edad más temprana. Sin embargo, el curso clínico de un episodio agudo no parece ser más grave que en los heterocigotos como la resistencia a la anticoagulación.3 Los sujetos con múltiples trombofilia muestran un mayor riesgo tanto con respecto al primer episodio trombótico para ambas recaídas que, al igual que los sujetos homocigotos, desarrollan trombosis en edad más temprana. La combinación de la mayoría de trombofilia con la presencia de factor V Leiden heterocigoto implica un riesgo trombótico adicional.11 El MTHFR, responsable del aumento de la homocisteína en plasma (hiperhomocisteinemia), es muy común en la población general y es capaz de aumentar en 2-3 veces el riesgo de TEV.3 El polimorfismo de inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI 1) y otras proteínas fibrinolíticas pueden aumentar el riesgo de TEV, así como el inhibidor del gen del factor tisular o promotor de la proteína C, aunque la evidencia es limitada y no concluyente. Otros polimorfismos comunes en la población general se conocen como el potencial de elevación de riesgo de TEV, sin embargo, individualmente estas condiciones de trombofilia no parecen ser lo suficientemente potentes, para no justificar la búsqueda.12 Interacciones entre trombofilia hereditaria y factores de riesgo adquiridos Alrededor del 50% de los eventos tromboembólicos en pacientes con trombofilia heredofamiliar ocurren para la interacción con uno o más factores predisponentes.1, 10, 13 En la Tabla 2 se enumeran los principales factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de TEV en pacientes con trombofilia.

Tabla 2. Factores de riesgo adquiridos de tromboembolismo venoso.

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Los factores de riesgo no pueden ser modificados Las personas con una fuerte historia familiar de TEV demuestran un alto riesgo tromboembólico, sin importar el tipo de trombofilia heredofamiliar; el mayor riesgo se aplica a las personas que pertenecen a familias con varios miembros afectados, sobre todo cuando se produce la TEV antes de los 50 años de edad. Aunque la edad es un factor de riesgo potente para TEV inmutable, aumentó casi dos veces cada década después de los 55 años.10, 14 La persistencia del síndrome antifosfolípido aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa, así como la posible interrupción del embarazo y otras complicaciones obstétricas, sin embargo, el riesgo de TEV en pacientes con trombofilia heredofamiliar no fue de suficiente profundidad.15 Los factores de riesgo de la situación Cualquier condición de inmovilidad conlleva un aumento del riesgo de TEV en todas las materias y contribuye a que los pacientes con trombofilia. La importancia de riesgo depende de la duración y tipo de inmovilización, así como por la presencia de otros factores predisponentes.16, 17 El aumento del riesgo de tromboembolismo durante los períodos de hospitalización depende tanto de la inmovilización, completa o relativa, tanto a favor efecto trombótico relacionada con enfermedad aguda que provocó la hospitalización. Sin embargo, el riesgo de TEV asociado a hospitalización en pacientes con trombofilia no ha sido bien dilucidado. Cada tipo de cirugía aumenta el riesgo de TEV, especialmente para neurocirugía, cirugía ortopédica y cirugía para la enfermedad maligna, por lo que es necesario para estratificar el riesgo de TEV asociado con la cirugía dependiendo del tipo de cirugía y la condición de los sujetos para la presencia de factores predisponentes. No está claro si la trombofilia aumenta el riesgo de trombosis en pacientes quirúrgicos, sin embargo, parece contribuir poco al aumento general del riesgo ya que es muy alta la relacionada con la cirugía. Consideraciones similares pueden aplicarse a pacientes con traumatismos graves, especialmente si múltiples y pélvicos fracturas o vertebral, especialmente con parálisis), que conllevan un riesgo particularmente alto de TEV y

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Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos

para el que la trombofilia no parece ser capaz de representar una fuente adicional de riesgo.17 Asimismo es bien conocido cómo la presencia de cáncer aumenta enormemente el riesgo de TEV (6 a 7 veces) independientemente del tipo de tumor y ya que esto aumenta aún más durante los tratamientos; incluso en estos casos, no está claro si la trombofilia puede ser un factor predisponente capaz de modificar el riesgo de las personas con cáncer, ya clasificados en las categorías de muy alto riesgo. Los catéteres venosos centrales (CVC), que se utilizan con frecuencia en la administración de la terapia en pacientes con cáncer, representan el factor de riesgo más importante para la trombosis venosa del miembro superior, pero hay pocos datos que documentan un aumento del riesgo de catéter relacionados con pacientes con trombofilia; directrices actuales no recomiendan la profilaxis farmacológica para prevenir la trombosis relacionada con la presencia de CVC en pacientes con cáncer, incluso en presencia de trombofilia.18

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Factores de riesgo modificables El uso de estrógeno-progestina para la anticoncepción en general aumenta el riesgo de TEV en mujeres portadoras de trombofilia heredofamiliar, aunque puede considerarse relativamente bajo teniendo en cuenta la corta edad de los pacientes. Sin embargo, puede ser particularmente elevado en el caso de la homocigosis o cuando hay varias trombofilias.10 Las directrices de hecho desaconsejan el uso de estrógenos con progestina en presencia de trombofilia. También los sujetos deben estar bien informados sobre el riesgo de los diferentes productos farmacológicos tromboembólicos para la anticoncepción.18 Del mismo modo en la posmenopausia la terapia de reemplazo se debe evitar en la presencia de trombofilia en vista del riesgo de trombosis (dos a cuatro veces mayor) ya que ha sido encontrado en mujeres sanas durante el tratamiento con TRH (terapia de reemplazo hormonal). Cuando los síntomas fueron particularmente intensos y las preparaciones

Tabla 3. La interacción entre los factores de riesgo y los adquiridos por trombofilia: recomendaciones para la gestión (adaptado de Varga y Kujovich EA).10

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Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos

dérmicas transesenciales de terapia de sustitución deben ser preferidos debido a su probado riesgo tromboembólico inferior.19, 20 En cuanto a la utilización de los SERM (SERMS), a pesar de ser estimado un aumento del riesgo de TEV de dos o tres veces, en general, relacionados con el uso de estas sustancias, no hay datos suficientes para llegar a conclusiones definitivas acerca de su uso en pacientes con trombofilia y el riesgo relativo de tromboembolismo.21 Para la obesidad es reconocida en temas trombofílicos aumentados de siete a ocho veces más que en trombofílico no obesos.22 El riesgo de TEV relacionado con los viajes largos (independientemente de los medios de locomoción) debe ser evaluado caso por caso: para pacientes con alto riesgo (predisposición trombofílica) debe realizarse profilaxis recomendada física (compresión elástica) y farmacológica (bajo peso molecular heparinas HBPM).23, 24 Dado que el riesgo de TEV se incrementa en cinco o seis veces en mujeres embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas de la misma edad, será necesario evaluar cada vez que las condiciones de las mujeres embarazadas con trombofilia para identificar su riesgo en relación con el tipo de trombofilia y cualquier factor de riesgo adicionales (obesidad, la inmovilidad, etc). En particular, frente a condiciones de trombofilia bajo riesgo (heterocigóticos Factor V Leiden o la protrombina 20210> A), en ausencia de antecedentes familiares o episodios trombóticos previos personales, las directrices no recomiendan el uso rutinario de la profilaxis farmacológica antitromboembolica; anticoagulación profiláctica durante el embarazo y en el posparto, puede sugerirse en el caso de asintomática, pero con múltiples defectos genéticos, especialmente en homocigotos y si en presencia de otros factores de riesgo de la situación.25 En la Tabla 3 se enumeran en el resumen de las recomendaciones que se pueden proporcionar a los pacientes trombofílico para la gestión de esas condiciones en las cuales se realiza la interacción entre la condición respectiva trombofílico factores de riesgo adquiridos antes mencionadas a fin de proporcionar la mejor información acerca de la necesidad de una posible profilaxis. Conclusiones La trombofilia no debe considerarse una condición patológica o enfermedad: es más bien una condición predisponente que expone a los

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pacientes a un mayor riesgo de tromboembolismo en comparación con sujetos “normales”: en particular, debe distinguirse de otras enfermedades (como la placa carotídea, presión arterial alta, úlceras de estómago) que, aunque no tengan síntomas, todavía requieren una adecuada terapia / profilaxis ya que representan una enfermedad y se asocian con un alto riesgo de complicaciones. El tromboembolismo venoso debe ser considerado una enfermedad que resulta de la interacción de múltiples causales entre los factores predisponentes ambos genético (trombofilia) que adquirieron o vinculadas a las circunstancias (antecedentes familiares, la edad, el síndrome antifosfolípido, cáncer, los catéteres venosos centrales, la inmovilización / hospitalización, trauma, cirugía, terapia de estrógeno-progestina - anticonceptiva y el reemplazo, embarazo, obesidad, viajes largos). Es raro que se produzca una trombosis venosa en presencia de sólo un factor de predisposición y si no se cumplen multifactorial, el tema no viene trombosis trombofilia, permaneciendo asintomático; la trombofilia requiere la interacción con los factores de riesgo adquiridos (modificable, situacional o no editable) para causar trombosis aumenta su riesgo. A menudo los sujetos asintomáticos con trombofilia heredofamilia necesitan saber qué riesgos corren y si se necesita profilaxis para reducir el riesgo y cuándo hacerla. No hay evidencia de que la profilaxis con anticoagulantes o agentes antiplaquetarios es capaz de reducir o eliminar el riesgo de trombosis en pacientes asintomáticos con trombofilia. Además la profilaxis puede generar en sí riesgos adicionales de sangrado o efectos secundarios. Sin embargo, la estrategia de prevención debe incluir tanto los intentos de evitar condiciones situacionales en riesgo cuanto la profilaxis física y farmacológica cuando hay momentos de especial la elevación del riesgo no evitable. Por lo tanto, los pacientes y sus familias deben ser informados sobre la forma de evitar, siempre que sea posible, ciertas condiciones de riesgo (por ejemplo, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal), y cuando se benefician de la profilaxis farmacológica adecuada en situaciones que elevan varios grados temporalmente el riesgo (largos viajes, trauma, embarazo), ya que la profilaxis farmacológica y la física han demostrado su eficacia en la

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Trombofilia: Indicaciones para el tratamiento de pacientes asintomáticos

reducción de tromboembolismo cuando se aplica correctamente en sujetos con múltiples causalidades. Muy importante también es transferir a sujetos con trombofilia información relacionada con el estilo de vida saludable, en especial para evitar el sedentarismo y la obesidad. El riesgo absoluto de tromboembolismo de sujetos asintomáticos con trombofilia no es sustancialmente superior; por lo tanto, es importante transmitir a los pacientes información correcta acerca de su estado de preparación, y evitar la sobreestimación de la información de peso para evitar generar temores innecesarios que podrían influir psicológicamente con un inevitable deterioro de su calidad de vida. La definición correcta de trombofilia y el conocimiento adecuado por parte de los que tienen tanto el Estado como las condiciones trombofílicas de mayor riesgo pueden permitir tomar decisiones informadas acerca de los diversos factores de riesgo adquiridos que pueden evitarse o, si no fuera posible, sobre el correcto modo de profilaxis. En última instancia, la educación del paciente asintomático con trombofilia y la información precisa pueden llegar a ser las mejores estrategias para el tratamiento de la trombofilia asintomática.

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Por su formulaci贸n micronizada.

Artículo Original

Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna Daniel Onorati, Alejandro Becce Colaboradores: Bárbara De Bony, Wallach Ricardo Hospital Gral de Agudos Enrique Tornú, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2015;40:18-24

Resumen Presentamos una nueva propuesta para la valoración de la insuficiencia de la vena safena interna a través de la medición del volumen de reflujo, partiendo del supuesto de que a mayor insuficiencia menor es la cantidad de sangre transportada o mayor volumen de sangre que circula a contracorriente. Tradicionalmente el reflujo se ha medido por el tiempo de duración y la velocidad que alcanza la circulación a contracorriente.1, 2 Muchas veces en los informes de Eco Doppler solo se informa al reflujo como presente o no, sin llegar a cuantificarlo o sin hacerlo en forma adecuada, ya que ni el tiempo o la velocidad por separado son suficiente parámetro. La medición de este volumen contempla ambos factores, de allí que la consideremos como más precisa en la valoración del mismo. Existe consenso general en cuanto a que el Eco Doppler es el “gold standard” para la valoración de la insuficiencia venosa,4 siendo el volumen de flujo una de las mediciones que los equipos realizan en forma automática. Palabras claves. Insuficiencia de vena safena interna, medición del volumen de reflujo, reflujo, circulación a contracorriente, Eco Doppler.

Reflux volume measurement for assessing the saphenous vein insufficiency Summary We present a new approach to the assessment of the failure of saphenous vein through measuring the volume of reflux, assuming that a more serious failure implies a lower amount of transported blood or an increase in blood volume flowing countercurrent. Reflux has been traditionally measured by the time duration and the speed that reaches the countercurrent flow.1, 2 Many times in Doppler ultrasound reports only the reflux as present or not is informed, without actually quantifying it or not doing it properly, since neither time nor speed are sufficient parameters individually considered. The measurement of this volume includes both factors, hence we consider it as a more accurate assessment of it. There is general consensus that Doppler ultrasound is the “gold standard” for the assessment of venous insufficiency,4 being the volume of flow one of the measurements that teams perform automatically. Key words. Failure of saphenous vein reflux volume measurement, reflux, flow countercurrent, Ecodoppler.

Objetivos

Correspondencia: Daniel Onorati, Alejandro Becce E-mail: donorati@hotmail.com, abecce@hotmail.com

Presentar una medición precisa y repetible de la insuficiencia venosa. Poner en evidencia todos los factores de la misma como el diámetro del vaso, la velocidad circulatoria y el tiempo de reflujo.

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Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

Introducción La insuficiencia venosa es una entidad clínica concreta y sobre ella existen definiciones de muy diverso tipo.3 Algunos la valoran por el calibre del vaso, por el tiempo de reflujo, por la velocidad del reflujo, por la insuficiencia valvular y/o la hipertensión venosa distal, luego del ejercicio.9 Es decir que no solamente en la definición no hay acuerdo en cuanto a la insuficiencia, sino que la medición de la misma no tiene un criterio unánime, siendo para algunos un reflujo mayor a 1 segundo el límite aceptable, para otros de 4 a 5 segundos. Con el diámetro ocurre otro tanto tomando como límite para la insuficiencia un calibre mayor de 8 mm para unos y 10 mm para otros. Decimos que una vena es suficiente cuando transporta todo el volumen de sangre que le llega de los capilares hacia el corazón, por lo tanto, es insuficiente cuando en su interior encontramos estasis sanguínea y/o reflujo. A éste se lo conoce también como caudal o débito venoso, siendo la definición clásica la de “cantidad de sangre que pasa en la unidad de tiempo por un sector determinado”. El presente trabajo propone unificar el concepto de gravedad de la insuficiencia venosa como así también de la valoración de la misma a través del volumen de reflujo. Material y métodos Para la valoración volumen de reflujo venoso se estudiaron 31 pacientes portadores de insuficiencia de la vena safena interna. A todos se les realizó Eco Doppler venoso en posición de pie con transductor 7,5 MHz luego del análisis anatómico y hemodinámico del sistema venoso,8 se procedió a evaluar el volumen de sangre que contenía ese reflujo. Esta medición la realiza el equipo en forma automática luego de medir el diámetro de la luz del vaso y trazar una integral de todas las mediciones de velocidad dentro de la onda de reflujo. Se interrogó la talla y el peso de cada enfermo con los que se extrajo el índice de masa corporal (IMC), considerando a la obesidad como el principal factor predisponente de insuficiencia venosa. El volumen de reflujo fue evaluado mediante la colocación de un manguito a nivel de la pantorrilla

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que se insufló hasta 140 mmHg en aquellos pacientes con un IMC menor o igual a 25%, hasta 160 mmHg entre 25-30% y hasta 180 mmHg mayor 31%. A mayor masa corporal se requiere mayor insuflación para obtener igual compresión de la vena. Tanto el volumen transportado en forma ascendente (volumen de flujo) como descendente (volumen de reflujo) son los verdaderos datos de la insuficiencia venosa y que contienen todas las variables de la misma.6 Si bien el cálculo puede hacerse en forma manual (velocidad x área), los equipos modernos de Ecografía disponen de un comando para medir “el volumen de flujo”(flow volume) que lo hacen en forma automática, debiendo el operador medir el área en el modo B y la integral de velocidades dentro del vaso, la cual se obtiene mediante el trazo de una línea que une todos los picos registrados. En los mismos pacientes se midió el reflujo con maniobra de Valsalva y por compresión-descompresión manual, las cuales sirvieron como datos comparativos.5 Una vez desencadenado el reflujo y graficado en el espectro, se procede a realizar la medición del volumen del mismo. Técnica de medición: Para efectuar las mediciones, todos los pacientes permanecieron en posición de pie sobre una tarima. Previamente se les explicó los fundamentos del estudio. El transductor se colocó sobre el trayecto de la safena interna a nivel del 1/3 medio del muslo en posición longitudinal y mereció especial cuidado la explicación de la maniobra de Valsalva. La primera medición se realiza con el esfuerzo de Valsalva, la segunda con descompresión manual de la pantorrilla y la última con insuflación del manguito. Antes de medir se pone énfasis en explicar correctamente y detalladamente al paciente cómo realizarla. Debe tenerse especial cuidado en hacer una correcta medición desde el comienzo, ya que de fracasar en la misma debe esperarse unos minutos con el paciente en posición de pie para que se rellene la vena nuevamente. Los datos fueron inscriptos en una grilla donde se separaron en tres grupos, coincidentemente con el IMC y dentro de cada uno de ellos se colocaron las cifras obtenidas con cada maniobra.

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Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

Resultados Cuando se midió el volumen de reflujo aplicando un manguito en la pantorrilla, se obtuvieron valores superiores a los registrados con la compresión manual y el Valsalva.

La variación de valores obtenidos es atribuible al polimorfismo de los cuadros varicosos; por otra parte, en un mismo paciente existen variables hemodinámicas y fisiológicas que pueden ocasionarlo.7 Se halló un solo valor nulo de reflujo en un paciente sordo al que no se le pudo explicar la maniobra de Valsalva.

Gráfico 1.

Tabla 1.

Gráfico 2.

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Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

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Tabla 2.

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Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

Gráfico 3.

Tabla 3.

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Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

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Gráfico 4.

Tabla 4.

Discusión • En la medición del volumen están involucrados la velocidad, duración y el diámetro del vaso. • La maniobra de Valsalva y la de descompresión no son precisas ni repetibles. • Consideramos que a través de la medición del volumen de reflujo podremos tener una apreciación precisa, confiable y repetible de la insuficiencia venosa. • El tiempo de duración de un reflujo no refleja fielmente la insuficiencia, ya que en 1 segundo o menos pueden refluir grandes volúmenes de sangre y en períodos más largos tratarse de un reflujo escaso y de baja presión. • La medida que proponemos pone en juego todos los factores intervinientes en el reflujo venoso, resulta más precisa y elimina variables fortuitas (fuerza de compresión, mala comprensión) de la descompresión manual o el Valsalva.

• A través de la medición del volumen circulante podemos medir el flujo, el reflujo y la estasis.

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Medición del volumen de reflujo para la valoración de la insuficiencia de vena safena interna

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Artículo Original

La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares Roberto Venesia Centro Quirúrgico Rosario, Rosario. Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR), Sector Flebología. Flebología 2015;40:26-30

Resumen Se presenta la técnica de tumescencia aplicada a la fleboestética como complemento del tratamiento escleroterápico de telangiectasias y venas reticulares nutricias de los miembros inferiores, teniendo en cuenta que la compresión externa inmediata aumenta la tasa de respuesta terapeútica. La tumescencia cutánea realizada inmediatamente después de la inyección del esclerosante produce una compresión interna por aumento de la presión tisular perivenosa de las venas inyectadas durante un período de 60 minutos, mejorando el contacto del agente esclerosante con el endotelio y evitando el uso de elastocompresión en el muslo. El resultado final fue satisfactorio, sin efectos secundarios atribuibles al método y muy bien tolerado por las pacientes. Al igual que Ramelet, creemos que es necesario interesar a otros grupos de trabajo y llevar a cabo estudios randomizados.

treatment of telangiectasias and nutritional reticular veins of the lower limbs, taking into account that the immediate postescleroterapic external compression increases the rate of therapeutic response. The cutaneous tumescence produces an internal compression for increased tissue perivenous pressure of veins injected during a period of 60 minutes, improving the contact of the sclerosing agent with the endothelium and avoiding the use of elastic compression in the thigh. The final result was very good, no side effects attributable to the method and well tolerated by patients. As Ramelet, we believe it is necessary to interest other working groups and conduct randomized studies. Key words. Tumescence, phleboestetic, sclerotherapy, telangiectasias.

Introducción Palabras claves. Tumescencia, fleboestética, escleroterapia, telangiectasias.

Tumescence in sclerotherapy of telangiectasias and reticular varices Summary This work presents the technique of tumescence applied to phleboestetic, as a complement to the

Correspondencia: Roberto Venesia Centro Quirúrgico Rosario La Paz 697, Rosario (2000), Santa Fe E-mail: robertovenesia@hotmail.com. Website: www.centroquirurgicorosario.com

En fleboestética la escleroterapia es el tratamiento de elección para las telangiectasias de los miembros inferiores.1 La elastocompresión o compresión externa o concéntrica, inmediata postescleroterapia, aumenta el resultado de oclusión venosa, según lo demostrado por Kern y Ramele,2 pero en el muslo, asiento de la mayoría de las telangiectasias, la misma es siempre insuficiente3 y produce una mala aceptación por parte del paciente. Siguiendo lo publicado por Ramelet en 2012, donde describe la técnica START (Sclerotherapy in Tumescent Anesthesia in Reticular Veins and Telangiectasias),1 nos planteamos esta hipótesis de trabajo, estando de acuerdo en principio con las observaciones y resultados presentados por el autor. La misma consiste en la infiltración de solu-

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La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares

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ción fisiológica con lidocaína en forma de tumescencia a nivel de dermis o hipodermis, inmediatamente después de la inyección de la sustancia esclerosante en la vena nutricia o en la telangiectasia. Este aumento de la presión intratisular produce una verdadera compresión interna de la vena, durante por lo menos una hora, aumentando el contacto del líquido con el endotelio y evita el uso de la elastocompresión externa.

No usamos solución de Klein ni solución de Ringer, sino solo solución fisiológica porque el objetivo de la tumescencia es el de comprimir o reducir el calibre de las telangiectasias y venas nutricias, produciendo un mayor contacto del esclerosante con el endotelio, tal como lo graficó Ramelet en su trabajo (Figura 2).

Material y métodos

Figura 2. Principio de la técnica de tumescencia o START, según Ramelet. Inmediatamente después de realizada la escleroterapia, se realiza la infiltración en forma de tumescencia del complejo dermoepidérmico. De esta forma se consigue que el líquido comprima la vena y actúe por más tiempo el esclerosante. Tomado de Ramelet con autorización.1

En un período de 12 meses, desde marzo de 2013 a marzo de 2014, se realizó el procedimiento a 90 pacientes, todas de sexo femenino (100%), con un rango de edad de 19 a 74 años, portadoras de telangiectasias en el muslo o cara interna de pierna, previa localización e inyección de la o las venas reticulares nutricias con transiluminación. Utilizamos siempre polidocanol al 0,25 o 0,5%, a veces líquido, a veces en forma aireada, y en las reticulares nutricias de más de 2 mm, en espuma según la técnica de Tessari. Inmediatamente después de la inyección intravascular, realizamos la infiltración en forma de tumescencia muy superficial, de dermis y epidermis, según la técnica de Klein,8-9 pero solo con solución fisiológica cargada en una jeringa de 20 cc preparada con anterioridad, hasta obtener el efecto de piel de naranja en toda el área topográfica de la telangiectasia (Figura 1).

Figura 1. Complejo telangiectásico de cara interna de muslo con tumescencia solo con solución fisiológica realizada en forma inmediata postescleroterapia. 1° etapa, con elastocompresión.

Por esta razón, solo utilizamos solución fisiológica pura, sin agregado de lidocaína. El efecto de esta compresión interna dura 60 minutos aproximadamente. La indicación de heparina tópica, desde el día siguiente al procedimiento y durante 10 días, fue hecha en todos los casos. En los 48 pacientes finales (53,3%) no realizamos elastocompresión de ningún tipo, sino que solo se vendó la zona con una venda de cambric con un efecto compresivo para evitar el sangrado. Esta técnica prácticamente no produce dolor, aunque explicamos a las pacientes sobre las molestias que pueden llegar a sentir, siendo bien tolerada por casi todas. A todos los pacientes se les practica de rutina un ecodoppler color venoso de ambos miembros inferiores, quedando excluidos del tratamiento fleboestético los que presentan reflujos longitudinales o transversales, hasta no tratar en forma quirúrgica los mismos. En todos los casos se exige la firma del consentimiento informado para escleroterapia.

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La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares

Utilizamos la tumescencia tanto en telangiectasias rojas como en azules, sobre todo en las refractarias o resistentes a la técnica clásica. En 76 casos (84,4%) se realizó tumescencia postescleroterapia solo en las telangiectasias de la cara externa del muslo, que habitualmente forman parte del complejo y variante plexo subdérmico de Albanese y de la cara interna de la rodilla. La transiluminación fue un complemento esencial para la correcta visualización de las venas nutricias reticulares.4, 5 El seguimiento promedio post-tratamiento a los 6 meses fue de 72% de los casos. En esta serie, no se realizó en ningún caso cirugía por mini-incisiones a lo Müller de las reticulares o nutricias, siendo todos los casos tratados solo con escleroterapia en sus distintas modalidades. Resultados

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dificulta la acción del vendaje, en cuanto a comodidad de la paciente y a la falta de una presión efectiva, necesaria para lograr una compresión del complejo telangiectásico según el estudio de Kern y Ramelet.2 La única complicación observada, inherente directamente al método de tumescencia, fue la presencia de hematomas en las zonas tratadas. La hiperpigmentación y algunas microtrombosis presentadas no se consideran directamente relacionadas con el procedimiento descripto. Hubo un solo matting en esta serie y ningún caso de necrosis de piel.

Figura 4. Telangiectasias azules de cara externa de muslo. Antes y a los 4 meses post-tratamiento. Se realizó tumescencia post-escleroterapia sin vendaje.

Los resultados estéticos finales fueron muy buenos en el 82% de los pacientes. En la mayoría de las veces con 2 o 3 sesiones, y luego de por lo menos 30 días, se logró el resultado esperado (Figuras 3, 4, 5 y 6). La zona tratada fue sobre todo el muslo, en sus distintas caras, porque es aquí en donde se

Figura 3. Pre y post-tratamiento a los 4 meses. Plexo subdérmico de cara externa de pierna y muslo. Sin reflujo ni perforantes. Tratamiento con polidocanol 0,5 aireado de la nutricia, y sesiones siguientes de polidocanol al 0,25 de todo el árbol telangiectásico de muslo. Todas las sesiones con tumescencia post-escleroterapia.

Figura 5. Resultado final, a los 3 meses, con escleroterapia más tumescencia, sin vendaje.

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La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares

Figura 6. Resultado final, a los 6 meses con escleroterapia y tumescencia sin vendaje.

Discusión En cirugía flebológica, fue Goldman, en 1998, al patentar su método para aplicar energía a tejidos biológicos, quien describe por primera vez el beneficio de la tumescencia al decir que “la estructura anatómica hueca (vena) debe ser comprimida y que el sitio de tratamiento debe ser ‘exsanguinado’”.6 De esta forma, “el catéter se apoya sobre la pared venosa y así la vena se moldea sobre el mismo”. El uso de anestesia local tumescente en endoablación tiene 3 propósitos bien determinados: 1. La vena y los tejidos perivenosos son anestesiados. 2. El líquido alrededor de la vena protege a los tejidos perivenosos de la injuria resultante del efecto láser. 3. La compresión del líquido infiltrado y la presión que produce sobre la pared de la vena producen espasmo y de esta forma hay una disminución de la cantidad de sangre dentro de la misma y un mayor contacto de la pared con la fibra. En escleroterapia la compresión externa inmediata aumenta la efectividad del tratamiento de las telangiectasias y reticulares,2 pero por otro lado, como lo demostró Partsch,3 ni una presión de 100 mmHg en el muslo, con cualquier tipo de elastocompresión, logra colapsar la pared de las venas dérmicas o hipodérmicas para lograr ma-

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yor tiempo de contacto del producto con el endotelio. Ramelet, en su descripción de la técnica START, describe la observación que hizo durante la combinación de flebectomía ambulatoria de venas reticulares con escleroterapia de telangiectasias en el mismo acto, en donde notó que las telangiectasias respondían particularmente bien cuando se realizaba en la zona infiltrada y lo atribuyó a la tumescencia anestésica, explicando que esta importante compresión intratisular perivenosa era la causa del buen resultado final.1 Por esta razón comenzó a inyectar solución de Ringer, con o sin lidocaína, o simplemente solución fisiológica, porque lo que se quiere lograr es una real compresión interna de todo el árbol telangiectásico y favorecer el contacto del esclerosante con el endotelio, durante más o menos 60 minutos, hasta que se produce la reabsorción del líquido. De esta manera se puede evitar, fundamentalmente en muslo, el uso de la elastocompresión, tan poco efectiva e incómoda para el paciente. Ramelet describe que utiliza esta técnica en los casos de telangiectasias refractarias a la escleroterapia o difíciles en su resolución, es decir, telangiectasias resistentes a más de 3 sesiones de escleroterapia, telangiectasias rojas del muslo y telangiectasias en donde no se ve la vena nutricia y fundamentalmente las ubicadas en el muslo.1 Nosotros ampliamos la indicación a todos los casos de telangiectasias de muslo y pierna, desde las primeras sesiones y a las venas nutricias, que buscamos siempre con transiluminación. Conclusión Presentamos nuestra experiencia en la utilización de la técnica de compresión perivenosa tumescente, según la descripta por Ramelet, y que publicó con el nombre de Técnica START o escleroterapia de venas reticulares y telangiectasias con anestesia tumescente. El objetivo es producir una compresión externa perivenosa y lograr un mayor contacto del esclerosante con el endotelio evitando así el uso de elastocompresión externa, fundamentalmente en el muslo, mejorando el resultado estético final. No tuvimos complicaciones atribuibles al método. Al igual que Ramelet, creemos que es necesario interesar a otros grupos de trabajo y llevar a cabo estudios randomizados.

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La tumescencia en la escleroterapia de telangiectasias y várices reticulares

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Roberto Venesia

5. Chardonneau JM. Varices reticulaires et des telangiectasies. Une proposition de score en transillumination. Phlebologie 2012;65(2):27-32. 6. Goldman M. Method for applying energy to biological tissue including the use of tumescent tissue compression. Brevet US 7396355B2, 8 July 2008. 7. Ramelet AA. Sclerotherapy in tumescent anesthesia of reticular veins and telangiectasias. Dermatol Surg 2012, Epub 2012-01-25. 8. Klein JA. Tumescent tecnique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg for liposuction. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:248-263. 9. Klein JA. The tumescent tecnique. Anesthesia and modified liposuction tecnique. Dermatol Clin 1990;8:425-437.

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Artículo Original

Endoablación de venas perforantes de la pierna impulsada por radiofrecuencia Álvaro Orrego Díaz Cirujano vascular MD FACS Clínica de manejo avanzado de enfermedades venosas y linfáticas Laser & Veins, Viña del Mar, Chile. Flebología 2015;40:32-38

Resumen La presente puesta al día de endoablación de venas perforantes incompetentes impulsada por radiofrecuencia, tiene como objetivo académico actualizar y facilitar el aprendizaje del abordaje percutáneo tanto como el tratamiento de las venas antes mencionadas, con acento en los mecanismos íntimos del procedimiento y sus estrategias. La directa relación entre el daño cutáneo y la incompetencia de las venas perforantes de la cara medial de la pierna hace fundamental contar con los mejores tratamientos, lo que implica buenas tasas de cierre, simplicidad, baja morbilidad asociada y carácter ambulatorio del mismo. Es un procedimiento fácilmente realizable en la oficina y con anestesia local. La radiofrecuencia constituye uno de los métodos actuales con excelentes resultados. Destaca por la factibilidad de medir la temperatura y la impedancia dentro de la vena, lo que constituye un aporte enorme a la hora de realizar el procedimiento. La naturaleza maleable del catéter permite “movilizar” la vena de modo de hacer su anatomía más favorable para ser tratada. Palabras claves. Úlcera venosa, radiofrecuencia endovenosa, venas perforantes incompetentes, ablación percutánea de perforantes, Stylet.

Endoablación of perforating veins of the leg driven by radiofrequency Summary This update in Radiofrequency Endoablation of Incompetent Perforator Veins has as academic goal making an actualization and facilitating the learning of the percutaneous approach as well as the treatment of Incompetent Perforator Veins, with emphasis on the intimate mechanisms of the procedure and its strategies. The direct relationship between the skin damage of the medial aspect of the leg and the incompetence of the perforator veins makes critical counting with the best treatments. Implying the good closing rates, simplicity, low associated morbidity and ambulatory aspect of this method. This procedure is easily performed in office with local anesthesia. Radiofrequency constitutes one of the current methods with high success rates. It spotlights for its feasibility in measuring the temperature and the impedance inside the vein, which constitutes an enormous input at the time of preforming the procedure. The malleable nature of the catheter allows “mobilizing” the vein in order to make its anatomy more favorable for its treatment. Key words. Leg ulcer, endovenous radiofrecuency, incompetent perforating veins, Stylet, PAPs.

Introducción Correspondencia: Álvaro Orrego Díaz E-mail: orrego@vtr.net

La enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores es muy frecuente en la población mundial. Tiene variadas presentaciones que van

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Endoablación de venas perforantes de la pierna impulsada por radiofrecuencia

desde telangiectasias hasta úlceras venosas. La literatura muestra que un 10-35% de los adultos en EE.UU. sufren de algún grado de enfermedad venosa crónica y un 4% de los adultos mayores de 64 años presenta úlceras de las piernas.1 Figura 1. Úlcera venosa de extremidad inferior. Destaca solución de continuidad cutánea en región maleolar. El estudio mostró dependencia de venas perforantes tibiales posteriores incompetentes de tercio distal medial. En la imagen se pueden apreciar zonas de tejido de granulación y fibrina en el interior de la úlcera. En el tercio distal de la pierna se aprecian zonas de atrofia alba y eccema. Hay induración y edema.

La incompetencia de las venas perforantes de la pierna ha sido relacionada con el desarrollo de úlceras venosas, siendo propuesta por Homans en 1916.2 A lo largo de la historia, han sido desarrolladas múltiples técnicas que tienen como objetivo la eliminación del reflujo patológico provocado por la incompetencia. Se ha usado ligadura quirúrgica,3 ligadura subfascial videoasistida,4 endoablación con láser,5 y escleroterapia.6 Nuestro grupo ha trabajado desde largo tiempo en el tratamiento de la incompetencia de venas perforantes de la pierna, incursionando ini-

Álvaro Orrego Díaz

cialmente en técnicas quirúrgicas cruentas hasta llegar a la ablación percutánea. Los cambios en el abordaje de la vena perforante incompetente fueron modificados en el tiempo por la dimensión del impacto quirúrgico sobre el paciente. La técnica quirúrgica comprendía grandes incisiones en la pierna, resección de aponeurosis que conllevaba a alteración de la biomecánica, grandes disecciones, injertos de piel y largos períodos de hospitalización con reingresos a pabellón para la toma y aplicación de injertos nuevamente.3 El deterioro estético era muy importante. La ligadura subfascial videoasistida de venas perforantes redujo la invasividad del procedimiento,8 sin embargo, requería de anestesia al menos regional, equipo de laparoscopía y bastante destreza del operador, ya que se trabajaba en un espacio pequeño en el que había que situar muy bien los trócares para alcanzar las venas perforantes a tratar de acuerdo al punto donde se localizaran y que a veces podía ser muy distal. Si bien estos procedimientos impresionan en el momento actual como de gran invasividad, debemos recordar que fueron las primeras aproximaciones en el tratamiento de aquellos pacientes que portaban una úlcera venosa que atormentaba sus vidas y que a través de estos tratamientos encontraron alguna solución efectiva. La escleroterapia ecoguiada con microespuma ha resultado de gran utilidad por su simpleza y bajo costo.6 Nuestra aprehensión continúa siendo la extensión del fenómeno esclerosante, el que es difícil de limitar y que requiere de maniobras muy precisas para evitar el compromiso de las venas profundas. Las dos preguntas que siguen responden al tiempo de oclusión de la vena y los eventuales efectos adversos. A comienzos del año 2007 iniciamos la endoablación de venas perforantes incompetentes de la pierna, mediante el uso de dispositivos impulsados por radiofrecuencia, reemplazando la técnica percutánea con láser que llevábamos realizando desde un tiempo. Historia En general hay pocas publicaciones en relación al uso de radiofrecuencia en el tratamiento de la incompetencia de las venas perforantes incompetentes. Los primeros datos fueron presentados en el año 2005 por Chang y colaboradores

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en sesión de póster en la Society for Clinical Vascular Surgery,9 ocasión en que presentaron configuraciones iniciales de catéteres para ser usados con radiofrecuencia. Se utilizaron catéteres de 12 gauge. El tratamiento fue intra o extravascular. Los vasos sanguíneos fueron tratados por 70 segundos a una temperatura de 85° Celsius. Se utilizó anestesia tumescente. El procedimiento resultó exitoso en el 100% de 20 venas perforantes tratadas en 14 extremidades. A las tres semanas dos venas se recanalizaron, una presentó reflujo y la otra no. No hubo complicaciones descritas por los autores. En noviembre del mismo año, Chang y colaboradores presentaron en Veith vascular meeting una serie de venas perforantes tratadas y controladas a los seis y doce meses.9 Al control de seis meses, 38 venas perforantes fueron estudiadas y de ellas el 87% estaba libre de reflujo, pero el 37% estaba permeable. Al control del año, el 91% estaba libre de reflujo pero el 56% estaba permeable. Steve Elias comenta en uno de sus artículos con respecto a este hecho que la repermeabilización post-tratamiento no siempre se traduce en incompetencia del vaso sanguíneo, vale decir que no todas las perforantes recanalizadas presentan reflujo.10 En el 2006, Lumsden y colaboradores reportaron en la Society for Clinical Vascular Surgery 97 venas perforantes incompetentes en 55 extremidades inferiores.10 Se utilizaron catéteres de 12 gauge. Las perforantes fueron tratadas intra o extravascular. A las tres semanas la tasa de oclusión fue de 91,2%. Como complicación dos pacientes presentaron trombosis venosa profunda de la vena tibial posterior y fueron tratados en forma exitosa con anticoagulación. Hay algunas series clínicas que también han dado tasas de oclusión a corto plazo con morbilidad mínima. Elias trató 20 venas perforantes incompetentes con CEAP 4 a 6, presentando una tasa de oclusión del 100% al mes y del 90% a los 4 meses.10 Selección de los pacientes En la selección de los pacientes candidatos a la endoablación de las venas perforantes impulsadas por radiofrecuencia utilizamos dos criterios simultáneos; uno clínico y uno ecográfico. El criterio ecográfico es simple y para ello consideramos un diámetro del vaso perforante mayor

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a 0,3 cm medido transversalmente en la aponeurosis, y reflujo mayor a 350 miliseg. Otro elemento que valoramos es la relación que la vena perforante tiene con colaterales varicosas, ya que en algunas oportunidades venas de calibre límite y reflujo leve se encuentran unidas a grandes paquetes varicosos que presentan un gran impacto sobre la piel que se encuentra sobre ellos. Nuestro criterio clínico es algo distinto a lo habitual. Nosotros indicamos la endoablación desde C2 en adelante. En AVF Meating, 2010, February, Amelia Island Florida, nuestro grupo presentó un estudio de caracterización clínico-ecográfico de los pacientes que consultaban por enfermedad venosa crónica, y una de las conclusiones más llamativas fue que no había mayor diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de venas perforantes incompetentes entre los diferentes grados de la CEAP, es decir, tanto en CEAP2 como en CEAP6 el porcentaje de perforantes que presentan reflujo es similar. Por lo tanto, más que un problema generado por número de perforantes o la proporción de incompetencia de ellas, el problema parece ser un asunto de tiempo de exposición al reflujo y su efecto deletéreo. Por lo tanto para nuestro grupo el ideal es tratar un paciente cuya piel no se encuentre mayormente deteriorada por lipodermatoesclerosis, ya que en estos últimos la punción puede asociarse a mayor tasa de complicaciones locales.11 Componentes del sistema El sistema requiere de dos elementos fundamentalmente. 1. Generador de radiofrecuencia, que es la fuente que produce la energía. Es un sistema de gran precisión y robusto, ideal para ser transportado. Presenta un sistema de control de temperatura que la fija al valor deseado y que es mantenido por un sistema de servocontrol que depende de la temperatura captada en el extremo distal del catéter, de manera que la potencia generada varía según los requerimientos, vale decir que si la temperatura alrededor de la vena es baja, el requerimiento energético para alcanzar la temperatura deseada será mayor y así a la inversa. Otro elemento muy importante es la posibilidad del sistema de medir la impedancia, lo que nos orienta a la localización intra o extraluminal del catéter.

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Endoablación de venas perforantes de la pierna impulsada por radiofrecuencia

El cronómetro, la medición de la temperatura endoluminal y la impedancia permiten definir una clara y reproducible estrategia de endoablación, lo que finalmente se traduce en resultados de mayor homogeneidad en los tratamientos entre diferentes pacientes. 2. Sistema de ablación endovenosa impulsado por radiofrecuencia, y que es el que libera energía

Álvaro Orrego Díaz

a través de un sistema de dos polos en el sitio de tratamiento elegido y que además obtiene la medición de la temperatura y la impedancia en el extremo distal del catéter. 3. El otro componente indispensable es una aguja removible con lumen, que va dentro del catéter. A través de ésta se puede obtener el flujo sanguíneo e introducir guías.

Figura 2. Catéter para endoablación de venas perforantes incompetentes impulsado por radiofrecuencia. El sistema está compuesto por un catéter semirrígido, maleable, graduado, con cubierta de baja fricción lo que permite una fácil navegación en el vaso sanguíneo. Además, cuenta con un electrodo bipolar en la punta que es el que libera la energía y además un sensor para la medición de la temperatura y la impedancia. Además, presenta un cable de conexión integrado al generador de radiofrecuencia. Aguja removible

Catéter semirígido

Electrodo bipolar Cable de conexión al generador de radiofrecuencia

Especificaciones del dispositivo de radiofrecuencia El dispositivo de radiofrecuencia para el tratamiento de venas perforantes incompetentes, llamado también estilete, está conformado por un eje central, que consiste en un catéter semirrígido de 2 mm de diámetro y 12 cm de largo, construido de PEEK (polyetheretherketone), que posee una superficie de baja fricción que permite una excelente negociación en los vasos sanguíneos, en especial aquellos tortuosos en que la firmeza de la estructura del catéter permite reorientar la posición espacial de la vena. El catéter presenta marcas externas separadas por un centímetro. Además, presenta marcas cada 5 cm y una a 2 cm de la punta. Estas marcas permiten localizar el extremo terminal del dispositivo (marca a 2 cm del fin del dispositivo) y retirar el catéter centímetro a centímetro. Para efectuar la punción el dispositivo cuenta con una aguja con lumen y que permite puncionar directamente la piel, pudiendo utilizar una guía de 0,035 para sostener el avance del catéter.

El dispositivo cuenta con un electrodo bipolar en la punta que es el que libera la energía. Es fundamental el sensor de temperatura localizado en el extremo distal del catéter. Además, presenta un cable de conexión integrado al generador de radiofrecuencia. Figura 3. Extremo distal del catéter. Está compuesto por en electrodo distal y uno proximal que permiten el flujo de energía. El eje interior lleva los conductores y el exterior actúa como cubierta. En el extremo distal se encuentra el sensor de temperatura. Cono Espaciador

Electrodo Distal

Electrodo Proximal

Eje Interior

Eje Exterior

Procedimiento El procedimiento se realiza en pacientes en que previamente se ha hecho el mapeo venoso con

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Endoablación de venas perforantes de la pierna impulsada por radiofrecuencia

gran especificidad mediante ecodoppler color. El marcaje preoperatorio se realiza en el momento del ecodoppler color diagnóstico, ya que se señala claramente la localización de la perforante y se la correlaciona con sitios anatómicos fijos como puede ser en el eje longitudinal el maléolo medial o en el transverso el borde posterior de la tibia situando a las venas perforantes incompetentes en un eje de coordenadas simple de leer por el profesional que realizará la endoablación. De esta manera podemos optimizar el tiempo del equipo evitando un segundo marcaje. El examen debe ser realizado por un experto que entienda muy bien las características de las venas perforantes patológicas, de manera de no sobredimensionar el problema ni tampoco minimizarlo. Lo contrario expondrá al paciente a procedimientos en que no hay indicación de tratamiento o llevaría a no realizarlo en quien lo necesite.

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nato al 8,4% lo cual evita el dolor. Para la anestesia utilizamos aguja 27G. Durante su administración es importante evitar tocar la vena con la aguja ya que se puede producir espasmo importante, lo que dificulta el procedimiento. Posteriormente hacemos una pequeña incisión con bisturí N° 11 a través de la cual insertamos directamente el dispositivo de radiofrecuencia bajo atenta visión ecográfica.

Figura 5. Endoablación de vena perforante mediante radiofrecuencia. Luego de realizada la anestesia local en la piel, se punciona la vena perforante bajo visión ecográfica. Una vez comprobado el adecuado acceso intravenoso, se retira la aguja y se realiza anestesia local tumescente alrededor de la vena perforante intentando colapsarla y alejarla lo máximo posible de la piel. Conservando los márgenes de seguridad cutáneos y venosos profundos se realiza la endoablación en la mayor extensión que sea posible aplicando a la vez compresión externa con el transductor del ecógrafo.

Figura 4. En la imagen al power doppler se observa una vena colateral desembocando en una gruesa vena perforante dependiente de la vena tibial posterior de la pierna.

Lo primero a realizar es la localización ecográfica de la vena perforante incompetente en la sala de procedimientos. Para esto hacemos uso de la cartografía venosa realizada previamente mediante ecodoppler color y la comprobación con ecodoppler color durante el procedimiento. En un ambiente estéril, y con el paciente en posición de Fowler, realizamos la punción de la vena perforante bajo anestesia local con lidocaína al 2% diluida uno a uno con solución de bicarbo-

En la mayoría de los casos observamos que la vena perforante corresponde a una reentrada que proviene desde cefálico, de allí que la punción para operadores diestros es desde la izquierda del paciente y en dirección de cefálico a caudal. Intentamos cateterizar el trayecto máximo posible de la vena en cuestión de modo de endoablar la mayor extensión del vaso y evitar de esta manera una oclusión corta, que es lo que ocurre cuando la perforante es puncionada en forma transversal. En relación al acceso, hay tres formas: • Acceso directo con el dispositivo de radiofrecuencia, y que es el preferido por nuestro equipo por su simpleza.

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• Sobre una guía Accesorios: -- Método de Seldinger con aguja de punción, guía 0,035´´ y dilatador de 6F. -- Aguja 21, guía de 0,018 y dilatador de 6F. -- También es factible de realizar el acceso con equipo de micropunción 5F.

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Aplicamos la energía de radiofrecuencia durante un minuto para luego desplazar el catéter un centímetro y volver a realizar el procedimiento, y así cuantas veces sea posible hasta alcanzar el límite de seguridad cutáneo. Mantenemos compresión con el trasductor durante la endoablación. La temperatura alcanzada dentro de la vena llega a 85°C.

• Catéter intravenoso 12 G. Luego de cateterizada la vena perforante retiramos la aguja removible y avanzamos el catéter, lo que resulta muy cómodo debido a la superficie suave y a la rigidez del sistema, lo cual permite negociar la vena y modificar sus angulaciones. La confirmación del correcto posicionamiento del catéter en la vena antes de llevar a cabo el procedimiento es realizada mediante el flashback continuo, la visualización ecográfica y las lecturas de impedancia que pueden utilizarse como referencia considerando valores entre 150 a 350 Omhs como indicadores de localización endovenosa. En relación a la endoablación propiamente, hacemos tumescencia a la vena perforante incompetente con solución de Klein, sin necesidad de uso de bomba en consideración del volumen reducido necesario. Este procedimiento colapsa la vena evitando la necesidad de realizar maniobras de pivotaje. Los márgenes de seguridad que utilizamos corresponden a 0,5 cm de las venas profundas y de la piel. Figura 6. Detalles de márgenes de seguridad durante la endoablación de venas perforantes mediante radiofrecuencia. En la imagen se observa un catéter dentro de una vena perforante. Los márgenes de seguridad a considerar son la piel y el sistema venoso profundo. En ambos casos la distancia debe ser al menos de 0,5 cm.

Figura 7. Endoablación propiamente tal. Aplicamos la energía de radiofrecuencia durante un minuto para luego desplazar el catéter 1 cm y volver a realizar el procedimiento, y así cuantas veces sea posible hasta alcanzar el límite de seguridad cutáneo. En la imagen se observa la anestesia tumescente realizada alrededor del vaso sanguíneo.

Finalmente realizamos un vendaje elasticado removible con compresión excéntrica sobre la vena perforante tratada por 48 a 72 hs según tolerancia. Posteriormente indicamos el uso de medias elasticadas clase II por un mes. El control ecográfico posterior al procedimiento es realizado a la semana, al mes, a los seis meses y al año de realizado.

Referencias 1. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-173. 2. Homans J. The operative treatment of varicose veins and ulcers, based upon a classification of these lesions. Surg Gynecol Obstet 1916;22:143-159. 3. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation. Ann Surg 1938;107:582-593. 4. Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG, McKusick MA. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996;23:517-523.

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5. Proebstle TM, Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol Surg 2007;33:162-168. 6. Masuda EM, Kessler DM, Lurie F, Puggioni A, Kistner RL, Eklof B, et al. The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores. J Vasc Surg 2006;43:551-557 7. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: Lessons learned from the North American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery registry. Journal of Vascular Surgery 1999;29:489-502.

Álvaro Orrego Díaz

8. Chang DW, Levy D, Hayashi RM, et al. Ultrasoundguided radiofrequency (VNUS) can be used to treat perforator incompetence: 1-year results and how to do it. Vascular 2005;13:518. 9. Lumsden A, Chang D, Peden E, Gale S. Ultrasoundguided percutaneous radiofrequency obliteration for treatment of perforating vein incompetence. In: Presented at the Society for Clinical vascular Surgery Annual Meeting, March 2006. 10. Elias Steve. Percutaneous ablation of perforation veins. Handbook of venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. Third edition 2009;48:241. 11. Orrego Alvaro, et al. Perforator Veins: Anatomical and Functional Characterization. Presentado en el 22th Annual Meeting of the America Venous Forum, Febrero 2010, Amelia Island, Florida, USA.

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Artículo Original

Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores Mariana Alejandra Straminsky Especialista en Diagnóstico por Imágenes Área de Ecodoppler, Centro de Diagnóstico TCBA Flebología 2015;41:40-48

Resumen El examen Doppler color es un estudio preciso, no invasivo que permite una evaluación en tiempo real de la anatomía y patología venosa de los miembros inferiores. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia venosa crónica se deben a la hipertensión venosa por incompetencia valvular (primaria o postrombótica), por lo tanto, el objetivo fundamental de la exploración es la de evaluar la competencia de las venas safenas, la permeabilidad y competencia del sistema venoso profundo y localizar venas perforantes incompetentes. Desde su utilización en forma rutinaria conllevó una mejora y optimización de los tratamientos flebológicos, disminuyendo de esta manera la tasa de recidiva varicosa. Palabras claves. Examen Doppler color, hipertensión venosa, incompetencia valvular.

Study Ecodoppler color in the varicose disease of the lower limbs Summary The color Doppler examination is an accurate, non-invasive study that allows real-time assessment of venous anatomy and pathology of the lower limbs. Clinical manifestations of chronic venous insufficiency are due to venous hypertension related to (primary or post-thrombotic) val-

Correspondencia: Mariana Alejandra Straminsky E-mail: mariana.straminsky@gmail.com

vular incompetence; therefore the main objective of the exploration is to assess the competence of the saphenous vein, competence and patency of the deep venous system (DVS) and the location of incompetent perforating veins. Since routinely use it entailed an improvement and optimization of the phlebological treatments, thereby reducing the rate of recurrence varicose. Key words. Doppler examination, venous hypertension, valvular incompetence.

Introducción El estudio Doppler color de los miembros inferiores es considerado un estudio preciso e indispensable para el diagnóstico y posterior tratamiento de la patología venosa. Permite determinar la anatomía venosa con exactitud y el estado hemodinámico tanto del sistema venoso superficial como del profundo. Por otra parte, es de gran utilidad en la evaluación de resultados luego de un tratamiento y para la detección precoz de recurrencias. Metodología En la realización de un estudio Doppler color para la evaluación del la insuficiencia venosa crónica se debe explorar: • Unión safeno-femoral (USF) y unión safeno-poplítea (USP). • Vena safena interna (VSI) y vena safena externa (VSE). • Tributarias significativas. • Presencia de varicosidades. • Sistema venoso profundo (SVP).

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Equipamimiento necesario para el estudio Para la realización de un examen que permita un diagnóstico certero de la patología venosa o para evaluar recurrencia varicosa luego de un tratamiento es de fundamental importancia un profesional idóneo para su ejecución y el equipamiento adecuado. Los elementos necesarios son:1 • Equipo de ecografía con función Doppler color. • Transductor lineal de alta frecuencia 7.513 MHz que permite adecuada visualización de las venas superficiales. En algunos casos es necesario contar con un transductor curvilíneo de 3,5-5 MHz en piernas edematosas o engrosadas. • Tarima de dos escalones con asidera. • Gel conductor. • Metro para poder determinar la localización de perforantes y/o tributarias significativas utilizando como punto de referencia la superficie de apoyo del pie, interlínea articular de la rodilla, etc. Posición del paciente: Para una correcta evaluación del diámetro venoso y la presencia de reflujo, el estudio debe ser realizado con el paciente en posición de pie. En esta posición existe un marcado aumento de especificidad y sensibilidad para la detección del reflujo patológico ya que se produce un aumento de la presión hidrostática y del diámetro de todas las venas de las piernas. Todos estos factores contribuyen a prolongar el reflujo en las válvulas incompetentes y a un efectivo cierre valvular en las venas no comprometidas.2 En cambio, para el estudio de la trombosis venosa, el estudio se realiza con el paciente acostado.

Mariana Alejandra Straminsky

safenos (provenientes de várices genitales, glúteas, vena ciática, plexo venoso lateral superficial, etc). Teniendo en cuenta su etiología, en: idiopático, post-traumático, por secuela trombótica, recidiva varicosa, debido a angiogénesis, post-fístula arterio-venosa, por várices intraganglionares, etc. En relación al tiempo de duración en: leve (> 0,52 seg), moderado (2-4 seg) y severo o hemodinámicamente significativo (> 4 seg). Según el pico de velocidad: baja, mediana o alta velocidad. Considerando la extensión: todo el trayecto o parcial.3 Métodos para el correcto diagnóstico de reflujo • Maniobra de Valsalva: es la técnica de elección para la evaluación de la unión safeno-femoral (USF). • Compresión manual y posterior relajación distal al grupo de venas a estudiar. • Dorsiflexión y relajación del pie, etc. En el estudio de Doppler el transductor deberá ser posicionado primero en transverso para la localización anatómica de la vena a evaluar y en un corte longitudinal, determinando si existe reflujo partiendo de la base que se lo puede definir de dos formas (Figura 1): cualitativo (presencia o no de reflujo y el viraje del azul al rojo con duración > 0,5 seg) y cuantitativo (se determina utilizando el análisis espectral, siendo hemodinámicamente significativo si la duración es > 4 seg).

Figura 1. Patrón espectral de reflujo.

Conceptos fundamentales para el correcto diagnóstico del reflujo Ante todo es necesario definir el reflujo, que es la presencia de flujo retrógrado con duración mayor a 0,5 seg en el sistema venoso superficial y mayor a 1 seg en el sistema venoso fémoro-poplíteo.2 Los reflujos, desde el punto de vista de las imágenes, pueden ser superficiales, profundos o de perforantes. A los superficiales se los puede dividir según su origen en dos grandes grupos: safenos o no

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Método de exploración de los miembros inferiores Conceptos básicos: • El examen flebológico deberá ser realizado con el paciente de pie, siempre que la condición clínica lo permita. • Debe ser ejecutado en un orden específico (cefálico a caudal, superficial a profundo, etc). • Evaluación del estado funcional e integridad del sistema venoso superficial (todo el trayecto de la VSI y VSE incluyendo tributarias de muslo y pierna). • Evaluación de la funcionalidad y permeabilidad del sistema venoso profundo. • Estudio funcional de las perforantes más importantes en cada segmento. • Evaluación de trayectos venosos ectásicos tratando de determinar su trayecto, origen, etc. • En caso de presencia de ulceración, estudiar exhaustivamente el SVS, SVP y perforantes del sector afectado. • Las imágenes realizadas en el transcurso del examen Doppler deberán reflejar claramente la integridad o alteración que se quiere poner en evidencia (correctos parámetros de color, espectrales, rotulado, etc). Metodología de estudio de la insuficiencia del SVS Según los consensos internacionales,1, 4-9 el SVS puede ser dividido en cuatro sub-sistemas: 1. Sistema de la vena safena interna o mayor. 2. Sistema de la vena safena externa o menor. 3. Sistema venoso lateral superficial. 4. Venas comunicantes e intersafénicas.

Mariana Alejandra Straminsky

• Anatomía venosa por ultrasonido Muslo: La VSI es fácilmente identificada por US en el muslo observando el “ojo egipcio” en un corte transverso.4-10 La pupila hipoecogénica corresponde a la luz de la vena (Figura 2), la fascia superficial o fascia safena (originada a partir de tejido conectivo de la hipodermis) corresponde a la parte superior del ojo y la fascia profunda aponeurótica (de origen muscular) al sector inferior. Figura 2. El “ojo” safeno (en corte transverso): la “pupila” corresponde a la luz de VSI y los “párpados” a las fascias.

Estas fascias delimitan un espacio llamado “compartimiento safeno” que se localiza en región profunda de la hipodermis y se extiende desde el muslo hasta la pierna y es por donde transcurren la vena safena interna y el nervio safeno. Si se observa una vena de recorrido longitudinal que se localiza por fuera del compartimiento safeno, aunque fuera dominante hemodinámicamente, no debe ser confundida con VSI sino que se corresponde con una tributaria (Figura 3). Figura 3. VSI de pequeño calibre dentro de su compartimiento y una tributaria paralela que se localiza en el tejido subcutáneo.

1. Sistema de la vena safena interna (VSI) • Posición del paciente: El paciente debe estar parado de frente al médico examinador con la pierna a evaluar levemente rotada hacia afuera, relajada, el pie totalmente apoyado y con el peso en la pierna contralateral. La incidencia por US en transverso permite localización anatómica de la VSI mientras que en longitudinal se puede estudiar el cierre valvular, es decir, determinar presencia de reflujo.

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

La vena safena accesoria anterior (VSAA) es frecuente de encontrar a nivel del tercio superior del muslo y se localiza en un compartimiento similar al de la VSI. Para poder diferenciarlas por US (Figura 4 a y b) en un corte transverso se localiza en posición anterior-lateral a la VSI y se encuentra alineada con los vasos femorales.

Figura 4. a) Imagen en modo B de VSAA alineada con los vasos femorales. b) VSAA en un corte longitudinal con Doppler color identificándose reflujo (color rojo) luego de la maniobra de Valsalva.

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se localiza en un triángulo formado por la tibia, músculo gastrocnemio medial y la fascia (Figura 5). Este reparo anatómico permite identificar la presencia de la VSI, diagnosticar hipo-aplasia y diferenciarla de tributarias de localización similar pero fuera del compartimiento (Figura 6).

Figura 5. Imagen en modo B debajo de la rodilla. Ángulo Tibia (T)-gastrocnemio (G) con la VSI en su interior.

Figura 6. VSI no visualizada (por agenesia o hipoplasia) en el ángulo tibio-gastrocnemio, identificándose tributarias subdérmicas dominantes.

Pierna: La localización de la VSI puede ser determinada en una incidencia en transverso en la que

Se debe evaluar: 1. Unión safeno-femoral (USF): diámetro, competencia de la válvula terminal y preterminal, tributarias (epigástrica inferior, circunfleja ilíaca superficial y pudenda externa) y sus variantes anatómicas (Figura 7 a y b).

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Figura 7. a) Imagen en modo B en longitudinal, identificándose la USF. b) USF con Doppler color observándose reflujo a nivel de la válvula terminal y preterminal.

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4. Identificar y evaluar competencia en las tres tributarias de la VSI: safena accesoria anterior, safena accesoria superficial y safena accesoria posterior. 5. Estudio de las perforantes relacionadas en el trayecto de la VSI que comprenden a las del muslo (Hunter y Dodd) y en la pierna a las perforantes paratibiales y tibiales posteriores. 2. Vena safena externa (VSE): Posición: El paciente se encuentra de pie, de espalda al médico y con la pierna en estudio levemente flexionada. Evaluación: 1. Unión safeno-poplítea (USP): • Es la terminación de la vena safena externa en la vena poplítea (Figura 8 a, b y c). En general se encuentra a 2-4 cm por encima de la interlínea articular pero es variable. • Localización, diámetro y competencia. • Variantes anatómicas de la desembocadura de la VSE. • Diámetro y competencia del tronco safeno; en caso de reflujo se debe especificar su extensión.

Figura 8. a) En modo B, la VSE en corte transversal dentro de su compartimiento. b) USP en incidencia longitudinal. c) USP evaluada con Doppler color.

2. Trayecto de VSI en muslo y pierna: diámetros en tercio medio de muslo y pierna. Diagnosticar la presencia de reflujo y en caso de ser positivo, determinar su extensión. 3. Variantes anatómicas de VSI: hipoplasias, aplasias y duplicaciones. En caso de estar presentes, se deberá especificar su localización.

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

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por medio de la vena circunfleja posterior, se denomina vena de Giacomini. Figura 9. Scan en transverso de la región póstero-superior del muslo, observándose la EC dentro del compartimiento safeno.

3. Presencia y competencia de perforantes de la pierna: • En la región posterior se localizan las perforantes mediales, laterales, intergemelares y paraquilianas (Figura 10).

Figura 10. Imagen en modo B de región posterior de la pierna donde se identifica perforante medial gastrocnemia.

2. Presencia de la extensión cefálica de la VSE (EC): • Se localiza en el surco entre el bíceps femoral y el músculo semimembranoso (Figura 9). Termina en una o más venas superficiales, perforantes del muslo o región glútea pero no en la VSI. Si la EC se comunica con la VSI

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

3. Sistema venoso lateral

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4. Venas comunicantes e intersafénicas

Se localiza en la región lateral de pierna y muslo, y representaría el remanente embriológico de la vena marginal lateral.11-12 Posición: paciente de pie, de frente, con la pierna en leve flexión. Evaluación: se estudian en cortes transversales, longitudinales y oblicuos.

Una o más venas intersafénicas cursan con trayecto oblicuo en la pierna conectando a la VSI con la VSE (Figura 12). Por otra parte, las venas comunicantes (VC) presentan distribución variable y en el caso de ser identificadas debe estudiarse su trayecto, diámetro y reflujo. Todos estos hallazgos deberán ser consignados en el mapeo venoso.

• Se estudia venas localizadas en cara lateral de muslo y pierna en región subdérmica, yuxtaponeurótica o de profundidad intermedia, que presenten un recorrido vertical (Figura 11 a y b). • Presencia y competencia de perforantes que comunican este sistema con la femoral profunda en muslo y peróneas en la pierna.

Figura 12. En corte transversal en modo B de VSE y VC en plano subdérmico ingresando al compartimiento.

Figura 11. a) Sistema venoso lateral identificado en modo B, b) Con Doppler color.

Protocolo de estudio para insuficiencia del sistema venoso profundo El examen debe ser realizado con el paciente de pie. El trayecto venoso a evaluar por US en condiciones normales presenta flujo fásico respiratorio, que por consenso se identifica por debajo de la línea de base del espectro de onda y que cesa con la maniobra de Valsalva. La vena femoral común debe ser estudiada en un corte longitudinal por encima y debajo de la USF ya que puede existir flujo retrógrado proveniente de la incompetencia de la USF. Si la vena se encuentra permeable y sin trombosis, pero con flujo continuo (Figura13), esto indica obstrucción proximal que podría estar originada por trombosis o compresión extrínseca de los vasos. En estos casos, el examen Doppler debe incluir a la vena ilíaca y la vena cava inferior para identificar patología a dicho nivel.

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Figura 13. a) Asimetría de la onda de flujo con ausencia de la fasicidad respiratoria en Ecodoppler color. b) Flujo fásico fisiológico a nivel contralateral.

Posteriormente, se estudia la vena femoral, poplítea y todas las venas infrapoplíteas (las tibiales posteriores, peróneas, las gemelares y soleares) en cortes longitudinales y con Doppler color para determinar la presencia de permeabilidad, reflujo, variantes anatómicas, secuelas trombóticas, etc. Informe de los resultados del examen Doppler color: El principal objetivo del informe es el de brindar información completa y detallada de los hallazgos del estudio realizado ya que tiene una gran importancia para determinar el futuro tratamiento del paciente. Es por esta causa que los informes deben ser lo más exactos posibles y estar acompañados del mapeo venoso. Existen datos fundamentales que deben ser consignados:

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• Vena safena interna: permeabilidad, diámetro a nivel de muslo, rodilla y pierna, variantes anatómicas (duplicación, hipoplasia/ aplasia); en caso de reflujo determinar su exacta extensión, tributarias, etc. • En caso de existencia de safena accesoria anterior determinar su diámetro, trayecto, competencia y tributarias. • Vena safena externa: determinar presencia de unión safeno-poplítea, su diámetro, localización y competencia; diámetro del tronco safeno, competencia, variantes anatómicas, etc. • Descripción de fuentes alternativas de reflujo incluyendo: tributarias de las venas safenas, venas pelvianas originadas a nivel glúteo o perineal, extensión cefálica de la vena safena externa y vena de Giacomini. • Permeabilidad y competencia del sistema venoso profundo (Vena femoral común, V femoral, V poplítea, V tibiales posteriores, peróneas y sóleo-gemelares). • Localización de venas perforantes incompetentes, especificando su localización y diámetro. • Verificación y descripción de zonas que clínicamente se encuentran alteradas y descripción de lo identificado. • Los hallazgos más significativos del estudio Doppler color, es decir, varicosidades, troncos safenos incompetentes, comunicantes intersafénicas, perforantes, etc. deberán ser esquematizados en un mapeo venoso adjunto al informe escrito. Correlación entre la clínica, el examen Doppler y el mapeo venoso: Paciente que presenta erritorio varicoso en miembro inferior derecho. Sin antecedentes quirúrgicos en los miembros inferiores Figura 14.

• Unión safeno-femoral: variantes anatómicas, diámetro, tributarias, funcionalidad de válvula terminal-preterminal, etc.

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Estudio de Ecodoppler color en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

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Figura 15.

Discusión El Ecodoppler es considerado el gold standard para el diagnóstico tanto de la insuficiencia venosa crónica como para el control luego del tratamiento de las venas varicosas. El mapeo venoso también es de fundamental importancia ya que es la expresión gráfica de los hallazgos del Ecodoppler y es en donde se especifican los puntos de fuga, el sentido del flujo venoso, territorios varicosos y perforantes de re-entrada incompetentes.

Referencias 1. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A and Cavezzi A. Duplex Ultrasound Investigation of the Chronic Venous Disease of the Lower Limbs-UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92. 2. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos A, Kang S, Mansour A and Baker W. Definition of venous Reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery 2003;38:793-798. 3. Segura J. Eco-Doppler Color en Flebología de la Normalidad al Intervencionismo. Ed Medrano. 2011. 4. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, Ricci S, Caggiati A, Myers K, Nicolaides and Coleridge-Smith P. Duplex Ultrasound Investigation of the Chronic Venous Disease of the Lower Limbs-UIP Consensus Document. Part II. Anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: 288-299.

5. Giraldo Neira O. Ecografía doppler color venoso de miembros inferiores. Flebología y Linfología. Lecturas vasculares 2013;21(8):1321-1328. 6. Paolinelli P. Ultrasonido doppler de extremidades inferiores para el estudio de la insuficiencia venosa. Rev Chil Radiol 2009;15(4):181-189. 7. Vega Rascado F, Escalante Rodriguez E, Cavazos Ortega M, Lira Rodriguez O, Serralde Gallegos J. Consenso para el Diagnóstico Ultrasonográfico Venoso de Miembros Inferiores Academia Mexicana de Flebología. 2014. 8. Ciucci J, Amore M, Casal F, Menconi A, Iroulart J. Variaciones Anatómicas del Cayado de la Vena Safena Magna. RACCV 2010;8(2):87-97. 9. Caggiati A, et al. Nomenclature of the veins of the lower limb: Extensions, refinements and clinical application. J Vasc Surg 2005;41:719-724. 10. Ricci S and Caggiati A. Echoanatomical Patterns of the Long Saphenous Vein in Patients with Primary Varices and in Healthy Subjects. Phlebology 2009;14:54-58. 11. Buitrago Jaramillo J. Los Desórdenes Venosos Crónicos. Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de Ciencias de la Salud. 2009; 1-66. 12. Rouviere H, Delmas A. Anatomia humana, descritptiva, topográfica y funcional. 11ₐ ed. Barcelona. 2005.

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