Revista Evidencia Volumen 16 Número 4 - Octubre / Diciembre 2013 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 16 Nº 4 - Octubre / Diciembre 2013

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ INDICE ]....................................

¿Significancia clínica o significancia estadística? Descriptivo Los expertos, la industria y la definición de enfermedades. Terapéutica Eficacia de los arándanos en la prevención de infecciones urinarias. DIU con levonorgestrel para el sangrado menstrual intenso. Efectividad del rivaroxabán en TVP. Opioides en pacientes con artritis reumatoide. Pronóstico Transfusiones y mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo. Calidad Sobrediagnóstico en cáncer de mama. Cuidados al final de la vida. Etiología Atorvastatina e incidencia de eventos cardiovasculares y diabetes. Artritis reumatoide, terapia biológica y riesgo de malignidad. Diagnóstico Embarazo ectópico. ECCO Manejo del dolor neuropático. Actualización Hiperplasia prostática benigna. Guía Práctica Clínica Terapia de reemplazo hormonal. Abordaje de trastornos mentales comunes. EOP Discontinuación de benzodiacepinas en ancianos. Recomendaciones en seguridad vial para niños.

Fundación MF - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Perón 4272 (1199) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 16, Número 4, Octubre - Diciembre 2013. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Federico Augustovski, Carolina Carrara, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Fernando Rubinstein, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia

Comentario Editorial ¿Significancia clínica o significancia estadística? Ciapponi Agustin......................................................................................................................122-125 Descriptivo Existen importantes vínculos entre la industria biomédica y los expertos que elaboran guías terapéuticas que amplían la definición de enfermedades comunes. Lavalle Ricardo...............................................................................................................................126 Terapéutica Controvertida evidencia sobre la eficacia del arándano para la prevención de infecciones urinarias. Colica David....................................................................................................................................127 El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel fue más efectivo que los tratamientos médicos usuales para reducir el efecto del sangrado menstrual intenso sobre la calidad de vida. Nicolaevsky Natalia.........................................................................................................................128 El rivaroxabán fue más efectivo y menos seguro que la enoxaparina para la prevención de trombosis venosa profunda. Carini Federico................................................................................................................................129 Insuficiente evidencia acerca del tratamiento crónico con opioides en los pacientes con dolor por Artritis Reumatoidea . Finkel Diana.............................................................................................................................130-131 Pronóstico

Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano

Las transfusiones de sangre podrían aumentan la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo y anemia. Arias Anibal.....................................................................................................................................132 Calidad

Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Las mujeres desean que se les brinde información sobre la problemática del sobrediagnóstico cuando se enfrentan al rastreo de cáncer mamario. Salgado Maria Victoria....................................................................................................................133 Los pacientes terminales fallecen menos en hospitales de agudos aunque aumenta la complejidad de cuidados ofrecidos. Villosio Javier Oscar........................................................................................................................134 Etiología Efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la incidencia de eventos cardiovasculares y de diabetes. Masson Walter................................................................................................................................135 Bajo riesgo de malignidad en pacientes con artritis reumatoidea tratados con terapia biológica. Erika Catay y Javier Rosa...............................................................................................................136

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Diagnóstico Diagnóstico de embarazo ectópico: utilidad de la clínica y de las imágenes. Vazquez Lucia.................................................................................................................................137 ECCO Manejo del dolor neuropático en el ámbito ambulatorio. Calvo Cecilia, Cheng Ariana Fatima, Botargues Marcela........................................................138-142 Actualización Hiperplasia prostática benigna. Rubinstein Esteban, Gueglio Guillermo, Giudice Carlos, Pablo Tesolin..................................143-151 Guía Práctica clínica

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Continúa desaconsejado el uso de terapia de reemplazo hormonal para la prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas. Musarella Nadia..............................................................................................................................152 Trastornos comunes de la salud mental. Herrera Ana Gabriela...............................................................................................................153-154 Evidencia Orientada al Paciente (EOPs) Estrategias para discontinuar el consumo de benzodiacepinas en personas ancianas. De Ciervo Facundo..................................................................................................................155-157 Recomendaciones en seguridad vial para niños y efectividad de las intervenciones en atención primaria. Esteban Santiago...................................................................................................................158-160

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

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¿Significancia clínica o significancia estadística? Clinical significance or statistical significance? Agustín Ciapponi

Resumen El autor de este artículo explica como describir e interpretar el umbral clínico, el tamaño del efecto y la precisión de la estimación de los resultados de investigaciones biomédicas. Cuestiona la comunicación de la significancia estadística como única medida de reporte, que potencialmente podría conducir a errores de interpretación, y pone énfasis en la necesidad de informar al lector sobre la relevancia clínica o sanitaria de dichos hallazgos, explicando además la diferencia entre dos conceptos que pueden confundirse: 1) la ausencia de evidencia de efecto; 2) la evidencia a de ausencia de efecto.

Abstract The author of this article explains how to describe and interpret the clinical threshold, the effect size and the estimation accuracy of the results of biomedical research. He disputes the reporting of statistical significance as the only measure, as potentially misleading, and emphasizes the need to inform the reader about the clinic or health relevance of these findings. The he explains the difference between two concepts that can be confused: 1) the absence of evidence effect, 2) the evidence of no effect. Palabras clave: umbral clínico, significancia estadística, significancia clínica. Key words: clinical threshold, statistical significance, clinical significance. Ciapponi A. Significancia estadística vs. relevancia clínica. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):122-125.

Descripción del tamaño del efecto y la precisión de la estimación Es muy común que en el reporte de los resultados de las investigaciones biomédicas, especialmente las que comparan alternativas terapéuticas o preventivas, sean informadas las diferencias sólo a través de expresiones como "significancia estadística", "estadísticamente significativo" o sus negativos. Esto conlleva el peligro de que se confundan la significancia clínica y la estadística. Mucho más apropiado sería reportar las estimaciones centrales y sus intervalos de confianza, o cuando esto no sea posible, eventualmente los valores de “p”, que si bien no son informativos del tamaño del efecto, al menos no están expuestos a confundir -no siempre de manera ingenuaconceptos estadísticos con los vinculados a la significancia clínica. Es decir que lo recomendable sería utilizar un lenguaje sencillo para describir el tamaño del efecto y la variabilidad o precisión de la estimación para que el lector interprete correctamente los resultados de una investigación.

Falta de evidencia de efecto y evidencia de ausencia de efecto Un error de interpretación comúnmente cometido cuando la evidencia no es concluyente, es la confusión de dos conceptos cuyo significado es diferente: 1) La “falta de evidencia de efecto”, que implica que los resultados de las investigaciones que han abordado esta pregunta no han podido descartar el rol del azar en los resultados observados. Es decir que podría o no haber efecto pero no podemos estar seguros. 2) La "evidencia de ausencia de efecto", que se refiere a que tenemos un buen grado de certeza (aquí sí hay evidencia) de

que realmente no hay efecto alguno1, ya que la investigación en cuestión tuvo alta sensibilidad (o poder estadístico) para detectar posibles diferencias, por ejemplo 90%. Por lo tanto, no siempre una evidencia no concluyente demuestra que una intervención carece de efecto. Tampoco debe confundirse la "significancia estadística" con el tamaño o la importancia de un efecto. Típicamente y por razones históricas se utiliza un punto de corte de 5% para establecer la significancia estadística. Esto significa que los resultados son considerados "estadísticamente significativos" si la probabilidad de que la diferencia observada sea consecutiva al azar es inferior al 5 % (p < 0,05). Sin embargo, un resultado con alta significancia estadística (p. ej.: p < 0,000001), implica que el hallazgo observado en la investigación en cuestión tiene una bajísima probabilidad de ocurrir por casualidad pero que podría ser clínicamente irrelevante. Por ejemplo, el caso de un analgésico que en promedio sólo mejora el dolor en un punto respecto al placebo (promedio de 74 con analgésicos y de 75 con placebo) en una escala que va de 0 (ausencia de dolor) a 100 (el máximo dolor imaginable). Por el contrario, cuando los resultados son "estadísticamente no significativos" tampoco se puede asumir automáticamente que no haya habido impacto. Suele utilizarse esta expresión cuando la probabilidad de que la diferencia observada ocurra por casualidad o azar es igual o superior al 5% (p ≥ 0,05). Sin embargo, existen dos problemas con esta asunción. La primera es que el punto de corte de 5% es arbitrario y la segunda, que resultados estadísticamente no significativos, a veces mal etiquetados como "negativos", pueden o no ser concluyentes. La figura 1 muestra como el uso de los términos "estadísticamente no significativo" o "negativo" pueden ser engañosos.

Figura 1: problemas al clasificar resultados de estudios como “estadísticamente no significativos” o “negativos” (los cuadrados azules indican la estimación central del efecto y las líneas azules a cada lado del mismo, el intervalo de confianza del 95%). a. Clasificación basada en un punto de corte arbitrario. Estudio 1

p =0,049

Estudio 2

p =0,0 51

Umbral de efecto clínicamente importante

←

Favorece la intervención

← → Favorece

Clínicamente similares y estadísticamente diferentes

comparación

No Efecto Los resultados del estudio 1 son marginalmente diferentes a los del estudio 2, pero dado el punto de corte (p < 0,05), los resultados del estudio 1 se consideran "estadísticamente significativos" y los del estudio 2 "estadísticamente no significativos". Sin embargo, teniendo casi idéntico tamaño del efecto y similar impacto clínico (sin alcanzar el umbral de efecto clínicamente importante) no deberían considerarse diferentes entre sí. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina y Centro Cochrane IECS-Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. agustin.ciapponi@hiba.org.ar

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b. Resultados "estadísticamente no significativos" pueden o no ser concluyentes en relación a un efecto clínicamente importante. p=0, 80

Estudio 3 Estudio 4

p=0, 20

←

Umbral de efecto

Negativo y concluyente

← → Favorece

Favorece la intervención

clínicamente importante

Negativo y no concluyente

comparación No Efecto

Los resultados del estudio 3 son “estadísticamente no significativos” o “negativos” pero además son concluyentes pues es extremadamente improbable que el azar haya impedido alcanzar el umbral de detección de un efecto clínicamente importante. Respecto del estudio 4, si bien sus resultados también son “estadísticamente no significativos” o “negativos”, se trata de una situación en la que se puede concluir poco dado que podría haber algún efecto clínicamente importante que no haya podido ser demostrado.

so de presión arterial es un mínimo de 5 mmHg, cualquier diferencia menor a esa magnitud será considerada no importante. Vale destacar que esta diferencia no se basa en criterios estadísticos sino en conocimientos previos, en este caso, los que hayan demostrado que el impacto sobre la salud y/o sobre los costos en salud solo es apreciable cuando las diferencias son mayores a ese mínimo aceptado. Por esta razón, en la sección métodos, los estudios deberían reportar el umbral que han establecido para determinar el tamaño muestral respecto del resultado primario**. Un resultado será considerado clínicamente importante dependiendo de si su intervalo de confianza (IC95%) para a la diferencia entre ambos grupos cruza o no dicho umbral. La figura 2 muestra una clasificación de diferentes tipos de resultados de estudios según umbrales estadísticos y clínicos, que como se ha mencionado, no necesariamente van de la mano.

Lamentablemente muchas veces los resultados son informados en forma tendenciosa, especialmente cuando se quiere resaltar la eficacia de alguna intervención. Por ejemplo, una § tendencia “positiva” pero "estadísticamente no significativa” (es decir, a favor de una intervención farmacológica), es interpretada como "prometedora", lo que puede resultar engañoso. Llamativamente, tendencias "negativas" de la misma magnitud, por el contrario, no suelen ser interpretadas como "señales de advertencia".

El umbral clínico Ya explicada la cuestión del umbral de significancia estadística es necesario explicar brevemente el umbral clínico. El primer paso es establecer la mínima diferencia clínicamente importante. Por ejemplo, si se asume que una diferencia relevante de descen-

Figura 2: clasificación de resultados de estudios según umbrales estadísticos y clínicos. Tratamiento estándar mejor

←

→ →

Superioridad estadística (p<0,05)

→ ←

Resultado clínicamente concluyente para afirmar que es equivalente y sin significancia estadística

→

Resultado clínicamente no concluyente parta afirmar que no es superior y sin significancia estadística

Equivalente

Resultado estadísticamente y clínicamente significativo pero clínicamente no concluyente.

Inferioridad estadística

Inferioridad clínica

Superioridad Clínica

Resultado estadísticamente significativo pero clínicamente no concluyente.

Resultado estadísticamente y clínicamente significativo pero clínicamente no concluyente.

→ Resultado clínicamente concluyente para afirmar que no es inferior y sin significancia estadística

No es inferior: equivalente o superior

No es superior: equivalente o inferior

Resultado estadísticamente significativo pero clínicamente no concluyente.

Tratamiento nuevo mejor

←

← Resultados no c oncluyentes y sin significancia estadística -%

Diferencia mínima clínicamente importante Los cuadrados azules indican la estimación central del efecto y las líneas azules a cada lado del mismo, el intervalo de confianza del 95%

§ Recordamos que esto se refiere a que existe una probabilidad más alta que la aceptada de que ese hallazgo haya sido por azar. ** Si no lo hubieran reportado, para poder valorar la importancia de la nueva información que aportan, ésta deberá ponerse en contexto a través de los antecedentes documentados en publicaciones anteriores.

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Vale destacar que más difícil aún es intentar expresar los resultados de una investigación en un texto, ya que las posibilidades interpretativas se amplían considerablemente. En este contexto y para minimizar los malos entendidos, la Colaboración Cochrane ha adoptado un formato de reporte basado en una

matriz que incluye información sobre el tamaño del efecto y la calidad de la evidencia (ver esta propuesta en tabla 1 y ejemplos de su aplicación en el cuadro 1)2-4, basada en la clasificación GRADE5-6.

Tabla 1: matriz utilizada por la Colaboración Cochrane, que integra el tamaño del efecto y la calidad de evidencia en la expresión de los resultados de una investigación clínica (para reportar un resultado reemplace dicha palabra por el específico de la investigación). Tamaño del efecto Diferencia pequeña

Diferencia mínima o nulab

Mejora, reduce, previene o conduce a

Mejora, reduce o conduce, ligeramente, a un menor

Resulta en una diferencia mínima o nula (no

un resultado

o mayor resultado

influye en el resultado).

Probablemente mejora, reduce,

Probablemente mejora o reduce o conduce,

Probablemente conduce a una diferencia

Calidad de evidenciaa

Diferencia importante Alta Moderada Baja

previene o conduce a un resultado

ligeramente, a un menor o mayor resultado

mínima o nula en el resultado

Puede mejorar, reducir, prevenir o

Puede mejorar, reducir, prevenir o conducir ,

Puede conducir a una diferencia mínima o nula

conducir a un resultado

ligeramente, a un menor o mayor resultado

en el resultado

Muy baja Sin datos o estudios

Es incierto si la intervención mejora, reduce, previene o conduce a un cambio de resultado pues la calidad de la evidencia es muy baja Resultado no medido o reportado o no se encontraron estudios que hayan evaluado el impacto de la intervención en el resultado

a Si bien el término calidad de la evidencia es el más conocido se está estudiando modificarlo por certeza de la evidencia. b En aquellos casos en los que “falta de evidencia de efecto” la expresión que haga referencia al resultado clínico debería agregar un comentario sobre el intervalo de confianza (p. ej. aplicado al estudio 4 de la figura 2: la clortalidona puede conducir a una diferencia mínima o nula en la mortalidad, pero no puede descartarse un descenso clínicamente importante).

Cuadro 1: un ejemplo de cómo expresar esta información Quienes realizan largos vuelos podrían tener un mayor riesgo de desarrollo trombosis venosa profunda (TVP), especialmente los siguientes grupos de riesgo: ancianos, embarazadas, fumadores, personas con sobrepeso o con el antecedente de una TVP previa, trastornos de sangrado, enfermedad cardíaca o cáncer o cirugía reciente. Las medias compresivas ("medias de vuelo") aplican una suave presión, particularmente en el tobillo. Se usan durante todo el vuelo y pueden incrementar la circulación de la sangre en todo el cuerpo cuando su uso se combina con movimientos de las piernas. Vienen en diferentes tamaños y grados de compresión y deben ajustar apropiadamente. En personas que realizan largos vuelos y comparado con no usar medias, el uso de medias compresivas reduce la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) asintomática, y probablemente conduce a una diferencia mínima o nula en la incidencia de trombosis venosas superficiales. Puede asociarse a una reducción de la hinchazón en las piernas. En los estudios analizados no hubo casos de TVP sintomática, embolismo pulmonar o muerte, lo que significa que estos estudios no pueden contestarnos si el uso de medias reduce la probabilidad de estos desenlaces. Solamente algunos estudios describieron los posibles problemas por usar medias. En éstos, los participantes no experimentaron ningún efecto secundario por utilizarlas. La tabla 2 resume estos hallazgos. Tabla 2: estimación de lo que ocurre con y sin la utilización de medias elásticas Resultados

Sin medias

Con medias

Comentarios

Trombosis venosa profunda

Ningún participante desarrolló

(TVP) con síntomas

TVP sintomática en estos

Calidad de la evidencia

estudios Trombosis venosa profunda (TVP) sin síntomas

Personas con bajo riesgo de TVP 10 de 1000

1 de 1000 Alta

(Posiblemente tan bajo como 1 o tan alto como 3) Personas con alto riesgo de TVP 30 de 1000 3 de 1000

Trombosis

13 de 1000

de vena superficial

Medido después del vuelo, sobre

(Posiblemente tan bajo como

una escala de 0, no edema, a 10,

1 o tan alto como 8)

edema de máximo

Alta

6 de 1000 (Posiblemente tan bajo como

Moderada

2 o tan alto como 15) El puntaje fue de Hinchazón de pierna (edema)

6a 9

El puntaje promedio fue 4,7 puntos menos

Baja

(Posiblemente 4,9 a 4,5 puntos menos)

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Los números dados son nuestra mejor estimación. Cuando fue posible, presentamos un rango porque hay una posibilidad del 95% de que el efecto verdadero se encuentre dentro de este rango. Calidad alta: es muy improbable que investigaciones adicionales cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. Calidad regular: es probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiarla. Calidad baja: es muy probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que la cambie.

Este formato surge de estudios cualitativos y cuantitativos7-9 y si bien ha implicado un gran avance hacia la correcta interpretación de los resultados de las investigaciones biomédicas,

aún se requieren más estudios para seguir perfeccionándolos. Recibido el 12/12/13 y aceptado el 10/01/14.

Referencias 1. Alderson P, Chalmers I. Survey of claims of no effect in abstracts of Cochrane reviews. BMJ. 2003-03-01 00:00:00 2003;326(7387):475. 2. Rosenbaum SE, Glenton C, Oxman AD. Summary-of-findings tables in Cochrane reviews improved understanding and rapid retrieval of key information. J Clin Epidemiol. Jun 2010;63(6):620-626. 3. Vandvik PO, Santesso N, Akl EA, et al. Formatting modifications in GRADE evidence profiles improved guideline panelists comprehension and accessibility to information. A randomized trial. J Clin Epidemiol. Jul 2012;65(7):748-755. 4. Santesso N, Glenton C, Rosenbaum S, et al. Evaluation of a Plain Language Summary template for Cochrane Reviews. Paper presented at: XV Cochrane Colloquium; 23-27/10/2007, 2007; São Paulo, Brasil. 5. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. Apr 2011;64(4):383-394. 6. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. [Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies]. Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. 2009(5):503-508. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clcmr/articles/CMR-13726/frame.html. 7. Glenton C, Santesso N, Rosenbaum S, et al. Presenting the results of Cochrane Systematic Reviews to a consumer audience: a qualitative study. Med Decis Making. Sep-Oct 2010;30(5):566-577. 8. Santesso N, Glenton C, Ciapponi A, Nilsen E, Pardo Pardo J, Rader T. Plain language summary format for Cochrane reviews: results of user testing. Paper presented at: XVI Cochrane Colloquium; 3-7/10/2008, 2008; Freiburg, Germany. 9. Santesso N, Glenton C, Ciapponi A, Stromme Nilsen E, Pardo Pardo J, Rader T. A new format for Plain Language Summaries: does it improve understanding, and is it useful and preferable? Paper presented at: XVII Cochrane Colloquium; 11-14/10/2009, 2009; Singapur.

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Existen importantes vínculos entre la industria biomédica y los expertos que elaboran guías terapéuticas que amplían la definición de enfermedades comunes Important links exists between biomedical industry and experts who develop therapeutic guidelines that expand the definition of common diseases Moynihan R y col. PLOS Medicine. 2013; 10:1-12.

Descriptivo

Objetivos Identificar vínculos entre la industria biomédica y los redactores de guías de tratamiento que hayan ampliado los criterios diagnósticos de la condición o enfermedad en cuestión, resultando en un incremento de las personas consideradas “enfermas” y de la probabilidad de daños vinculados a los tratamientos propuestos. Diseño y Fuentes de datos Estudio de corte transversal de consensos publicados entre 2000 y 2013 por comités de expertos que hayan definido criterios diagnósticos para enfermedades comunes en EE.UU. Selección de estudios Guías de práctica clínica que propusieran cambios en los criterios diagnósticos de enfermedades, que mencionaran los potenciales daños de estos cambios y que tuvieran declaración de intereses mostrando vínculos entre los autores con la industria farmacéutica o de dispositivos biomédicos. Resultados Principales De las 16 publicaciones identificadas sobre 14 enfermedades comunes, diez proponían cambios ampliando o restringiendo sus criterios diagnósticos, sin que fuera claro en cinco de ellas el impacto de estas modificaciones. La ampliación de criterios fue clasificada en tres categorías: 1) creación de una “pre-enfermedad”; 2) descenso de los puntos

de corte para considerar que el individuo posee dicha condición clínica; 3) propuestas de métodos de otros métodos diagnósticos que impliquen un diagnóstico más precoz o diferente. Ninguna de las publicaciones identificadas incluyó una consideración rigurosa de los riesgos potenciales vinculados a los cambios propuestos. 14 de los 16 comités tenía una proporción de al menos el 75% de sus integrantes con vínculos declarados con la industria biomédica y 12 de ellos eran presididos por profesionales con este tipo de vínculo. Conclusiones La mayoría de las guías de práctica clínica identificadas propusieron cambios en la definición de condiciones clínicas comunes que incrementan el número de individuos considerados enfermos. Ninguna de ellas informó los daños potenciales de esta redefinición y la mayoría de los miembros de los comités de expertos declararon vínculos financieros con las compañías de la industria biomédica. Fuente de financiamiento y conflictos de interés de los autores: RM, JD y PG están involucrados en la organización de una conferencia internacional denominada “Previniendo el sobrediagnóstico”. GC es miembro del directorio de Educación y entrenamiento en Medicina General del Hospital Brisbane y ex miembro del directorio del Real Colegio de Médicos generales de Australia. SH es miembro del Comité Editorial de PLOS Medicine y preside el Comité de Asesoramiento sobre Beneficios Farmacéuticos perteneciente al gobierno australiano.

Comentario El autor principal, Ray Moynihan, es un respetado y premiado periodista, autor e investigador académico de reputación mundial. Ha publicado artículos en The Lancet, New England Journal of Medicine, Diario Médico de Australia y es editor invitado del British Medical Journal. También ha publicado varios libros donde trata profunda y exhaustivamente la problemática del “disease mongering” que podría ser traducida como la “venta o el tráfico de enfermedades”1. Los vínculos financieros entre los profesionales y las industrias de la salud afectan a toda la sociedad. En este sentido, la producción de Moynihan resulta muy reveladora de las estrategias que utilizan las industrias para reclutar nuevos “enfermos” que dejan de ser sanos, sólo por el corrimiento de algunas fronteras, o por la creación de nuevas enfermedades. Vale destacar que estos “nuevos enfermos” recibirán escasos beneficios e incrementarán su riesgo de sufrir daños2,3,4,5,6. Los autores de este estudio consideran que además estos vínculos pueden influir en el juicio de los profesionales que han sugerido ampliar los criterios diagnósticos de enfermedades, lo que podría derivar en sobrediagnóstico, etiquetamiento innece-

Ricardo La Valle

sario y daños. Los resultados observados agregan evidencia a lo evidente, no aportan novedad cualitativa a lo que ya viene denunciado el autor principal, pero le agregan un peso cuantitativo y documental a sus afirmaciones. Una de las limitaciones de este estudio radican en que los vínculos con la industria surgen de la confianza en las declaraciones de los intereses de los involucrados.

Conclusiones del comentador El “disease mongering” es la versión aséptica de la medicalización; la principal diferencia entre ambas, es que esta última permite considerar aspectos políticos, económicos y sociales que están en la verdadera raíz de estos fenómenos. Celebramos este nuevo aporte de Moynihan pero esperamos aportes que incorporen estos aspectos mencionados para mejorar el abordaje de esta problemática que sólo beneficia a unos pocos y daña a muchos.

[ Hospital Italiano de San Justo ricardo.lavalle@hospitalitaliano.org.ar ]

LaValle, R. Existen importantes vínculos entre la industria biomédica y los expertos que elaboran guías terapéuticas que amplían la definición de enfermedades comunes. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):126. Comentado de: Moynihan R y col. Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. PLOS Medicine. 2013; 10:1-12. PMID: 23966841. Referencias 1. Moynihan R. Too Much Medicine? The business of health and its risks for you. Sidney; ABC books 1998. 2. Moynihan R. Selling Sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2001;324:886-891. 3. Moynihan R. Who pays the pizza? BMJ 2003;326:1189-1192. 4. Moynihan R, Casells A. Medicamentos que nos enferman e industrias farmacéuticas que nos convierten en pacientes. Barcelona; Terapias Verdes: 2006. 5. Moynihan R. A new deal on disease definition. BMJ 2011;342:d2548. 6. Moynihan R. Too much medicine, not enough mirth. BMJ 2012;345:e7116.

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Controvertida evidencia sobre la eficacia del arándano para la prevención de infecciones urinarias Controversial evidence about the efficacy of cranberry to prevent urinary tract infections Chih-Hung Wang y col. Archives of Internal Medicine 2012; 172: 988-996.

Objetivos Evaluar la eficacia de los productos que contienen arándanos para la prevención de infecciones del tracto urinario (ITU). Fuente de datos MEDLINE, EMBASE y registro de ensayos clínicos (Biblioteca Cochrane), sin restricción de idioma, población o año de publicación. Selección de estudios Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) que hubieran comparado con placebo u otro grupo control, el uso de productos que contienen arándano para la prevención de ITU. Extracción de datos Los estudios seleccionados debían contener información sobre

las características de la población incluida, el tipo de intervención, la definición de ITU, el número y las razones de la pérdida de participantes durante el seguimiento. Los datos fueron extraídos por cuatro revisores independientes. Resultados principales El resultado primario fue la incidencia de ITU. Fueron seleccionados diez ECCA que incluyeron un total de 1494 participantes (794 en los grupos asignados al consumo de arándano y 700, en los grupos controles). La mayoría de los pacientes (n=982) fueron seguidos por seis meses. Se observó una menor incidencia* de ITU en las personas asignadas a los grupos “intervención” (RR 0,62; IC95% 0,49 a 0,8; I2=0,43). La tabla 1 ilustra los análisis de subgrupos (poblacionales, por tipo de producto que contiene arándano y por dosis diaria).

Tabla 1. Resultados de por subgrupo poblacional, por tipo de producto y por dosis diaria de arándano. Tasa de incidencia acumulada de infecciones urinarias por grupo Arándano (intervención)

Heterogeneidad I2

RR (IC95%)

Control

Subgrupo

Mujeres con ITU recurrente

27/150

34/100

0,53 (0,33 a 0,83)

poblacional

Pacientes con vejiga neurogénica

39/150

51/157

0,37

0,80 (0,57 a 1,14)

Niños

5/27

18/27

0,28 (0,12 a 0,64)

Ancianos

7/187

14/189

0,51 (0,21 a 1,22)

Embarazadas

4/125

0/63

4,57 (0,25 a 83,60)

Jugo

26/404

53/344

0,02

0,47 (0,30 a 0,72)

Cápsulas o tabletas

37/135

48/142

0,57

0,79 (0,44 a 1,49)

Frecuencia de la

Dos o más dosis al día

42/360

54/306

0,18

0,58 (0,40 a 0,84)

dosis

Una dosis al día

21/62

24/73

1,03 (0,64 a -1,66)

Tipo de producto

ND: no disponible. ITU: infección del tracto urinario.

Conclusiones El consumo de arándanos fue efectivo para la prevención de ITU, fundamentalmente en mujeres con ITU recurrente y en niños. Sin embargo los resultados de este metanálisis deben interpretarse con

precaución dada la heterogeneidad de los estudios analizados. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: No referida

Comentario El 30% de las mujeres presenta en algún momento de su vida síntomas de infección urinaria, desarrollando recurrencia un 20%1. El 90% de las recurrencias se debe a una reinfección exógena y es excepcional la presencia de anormalidades urológicas. Como medidas eficaces y seguras en la prevención de ITU podemos aconsejar a las mujeres a evitar las conductas que aumentan el riesgo de recurrencia y el uso de la profilaxis antibiótica. El arándano rojo (cranberry) es el fruto del Genus vaccinium y se suele indicar en la prevención de las ITU debido a su capacidad in vitro de inhibir la adhesión de las bacterias uropatógenas a las células uroepiteliales2. Sin embargo, no existe suficiente evidencia sobre su eficacia preventiva, ni consenso sobre cuales son la dosis y la duración óptima de su tratamiento. Como afirman sus autores, los resultados de este metanálisis deben interpretarse con precaución dado que se documentó una moderada heterogeneidad entre los diferentes

David Colica

ensayos incluidos: diferentes definiciones de ITU, y variabilidad en el tipo de producto y dosis utilizada. Vale destacar que recientemente fue publicada una actualización de la Colaboración Cochrane3 que incluye a este metanálisis, que documentó que los productos de arándano no reducen significativamente la recurrencia de ITU en mujeres con ITU recurrente (RR 0, 74 IC 0,42 a 1,31), desaconsejando su uso en forma prolongada. Conclusiones del comentador No hay suficiente evidencia para recomendar en forma sistemática el arándano en la prevención de ITU en atención primaria. Esto no debiera demorar nuestro accionar cotidiano en la prevención de los factores de riesgo biológicos y conductuales que predisponen las ITU y en el uso de profilaxis antimicrobiana en dosis bajas en las situaciones que así lo requieran.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires david.colica@hospitalitaliano.org.ar ]

*Ver glosario

Cólica D. Controvertida evidencia sobre la eficacia del arándano para la prevención de infecciones urinarias. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):127. Comentado de: Chih-Hung Wang y col. Cranberry- Containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations. A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials. Arc.Intern.Med. 2012; 172 (13): 998-996. PMID: 22777630. Referencias 1. Kopitowski K. Infecciones Urinarias. Capítulo 178. Pág. 1397-1400. Rubinstein A, Terrasa S y col. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2da edición, Buenos Aires, Médica. Panamericana, 2006. ISBN 950-06-1878-8-84-7903-433-5. 2. Kontokiari T, Sundqvist K, Nuutinen M. Randomised trial of cranberry-lingoberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001; 322 (7302): 1571. 3. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberry for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

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El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel fue más efectivo que los tratamientos médicos usuales para reducir el efecto del sangrado menstrual intenso sobre la calidad de vida The Levonorgestrel- IUS was more effective than usual medical treatment in reducing the effect of heavy menstrual bleeding on quality of life ECLIPSE Trial Collaborative Group. N Engl J Med. 2013;10;368(2):128-37.

Objetivos Comparar la efectividad entre el SIU-LNG y el tratamiento médico convencional con respecto a la mejoría en la calidad de vida en mujeres con sangrado menstrual intenso (SMI) o menorragia que se presentaron a sus médicos de atención primaria. Diseño, lugar y pacientes Ensayo pragmático, multicéntrico y aleatorizado, realizado en 63 centros de Reino Unido, entre febrero de 2005 y julio de 2009. Participaron 571 mujeres entre 25 y 50 años, que concurrieron a médicos de atención primaria por menorragia en al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Las pacientes fueron asignadas a las ramas de tratamiento en forma aleatorizada y estratificadas por edad, índice de masa corporal, duración de los síntomas, necesidad de anticoncepción y menorragia sola o acompañada por síntomas. Intervención Un grupo de 285 pacientes fue tratado con SIU-LNG y el otro grupo de 286 pacientes recibió tratamiento médico convencional (ácido mefenámico, ácido tranexámico, noretindrona, anticonceptivos orales o medroxiprogesterona). Dentro de este último, para el 75% (n: 215) la prescripción inicial fue ácido mefenámico, ácido tranexámico o la combinación de ambas. Las opciones de tratamientos fueron elegidas por el médico y la paciente en base a la necesidad de anticoncepción y el deseo de evitar el tratamiento hormonal. Medición de los resultados principales Se determinó el grado de afectación de la menorragia en la calidad de vida de las mujeres mediante un cuestionario que utilizo la escala MMAS (Multi-Attribute Scale), Este cuestionario evalúa seis parámetros de la vida cotidiana: dificultades prácti-

cas, vida social, salud mental, salud física, trabajo y rutina diaria y vida familiar. Se otorgó un puntaje que iba de 0 (afectación severa) a 100 (sin afectación). Secundariamente se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud y la actividad sexual, mediante cuestionarios específicos. Los puntajes se evaluaron antes de la aleatorización y mediante correo electrónico a los 6, 12 y 24 meses. Se registraron los eventos adversos severos. Resultados principales Todos los parámetros evaluados en la escala MMAS mejoraron significativamente con respecto a los puntajes iniciales a los seis meses en ambos grupos (incremento medio de 32,7 para SIU-LNG y de 21,4 para el tratamiento médico convencional; p:<0,001). Las mejoras se mantuvieron a los dos años, pero fueron significativamente mayores en el grupo del SIU-LNG (diferencia media de 13,4; 95% IC, 9,9 a16,9 p<0,001). Con respecto a la evaluación de calidad de vida, la mejoría fue significativamente mayor para el grupo que utilizo SIU-LNG, excepto para el parámetro de salud mental, en el que no hubo diferencia significativa. Tampoco hubo diferencia significativa en cuanto a la evaluación de la actividad sexual. A los 2 años, el 64% de las mujeres continuaba utilizando el SIU-LNG versus el 38% de las mujeres que recibieron el tratamiento médico convencional (p<0,001). Conclusión Tanto el SIU-LNG como el tratamiento médico convencional redujeron los efectos adversos de la menorragia sobre la vida cotidiana de las mujeres, pero el primero fue el método más efectivo. Fuentes de financiamiento: RNIHR Health Technology Assessment Programme.

Comentario La menorragia es un motivo de consulta frecuente que plantea dudas acerca de la terapéutica ideal. Este ensayo al ser aleatorizado, multicéntrico, con un número de pacientes adecuado y un seguimiento a lo largo de dos años aporta una valiosa herramienta para ser aplicada a la práctica cotidiana. Es interesante la selección de las pacientes y la evaluación a través de la encuesta acerca de cómo las mujeres creen que el sangrado menstrual intenso interfiere en su vida diaria y no a través de la medición del volumen de sangre perdido en cada ciclo1, 2, que es un método difícil de aplicar. En definitiva, la afectación en la calidad de vida es lo que lleva a realizar la consulta médica para obtener una solución adecuada. Si bien en el ensayo, en el 75% de las pacientes, la prescripción inicial fue ácido tranexámico solo o combinado con ácido mefenámico, en Argentina la experiencia del primero para SMI

Dra. Natalia Andrea Nicolaevsky

es escasa y el ácido mefenámico se utiliza en mayor medida para tratar la dismenorrea. De acuerdo a una encuesta realizada en EE.UU, los ginecólogos utilizaron como primera elección los anticonceptivos orales combinados para el SMI3. Existe evidencia de la utilidad del SIU-LNG para la reducción del volumen de sangre en comparación con el tratamiento médico convencional 4. En Reino Unido, las guías clínicas también lo recomiendan como primera opción5.

Conclusiones del comentador Si bien los tratamientos médicos convencionales tienen lugar en la terapéutica actual del SMI, la evidencia sugiere que el SIU-LNG constituye una excelente opción para la reducción en el volumen de sangre y la mejoría en la calidad de vida en mujeres con SMI.

[ IServicio de Ginecología del Hospital Italiano De Buenos Aires.natalia.nicolaevsky@hospitalitaliano.org.ar ]

Nicolaevsky N. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) fue más efectivo que los tratamientos médicos usuales para reducir el efecto del sangrado menstrual intenso sobre la calidad de vida. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):128. Comentado de: ECLIPSE Trial Collaborative Group. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med. 2013; 10;368(2):128-37. PMID 23301731. Referencias 1. Prentice A. Fortnightly review. Medical management of menorrhagia. BMJ. 1999; 319:1343-5. 2. Warner PE, et al. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J of Obstet Gynecol. 2004; 190:1216-23. 3. Matteson KA, et al. Practice patterns and attitudes about treating abnormal uterine bleeding: a national survey of obstetricians and gynecologists. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(4):321. Epub 2011 May 14. 4. Matteson KA, et al; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013; 121(3):632-43. 5 Heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. guideline CG44.

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.4

El rivaroxabán fue más efectivo y menos seguro que la enoxaparina para la prevención de trombosis venosa profunda Rivaroxaban was more effective and less safe than enoxaparin for deep vein trombosis prevention Cohen A y col. N Engl J Med. 2013;368(6):513–23.

Objetivo Comparar la eficacia y la seguridad de rivaroxaban por vía oral (VO) con la de enoxaparina subcutánea. Diseño y lugar Ensayo clínico (multicéntrico e internacional) de no inferioridad, controlado, aleatorizado y doble ciego, liderado por el King’s College Hospital, Londres. Pacientes e intervención Fueron elegibles 8101 mayores de 40 años que habían sido internados por una enfermedad aguda no quirúrgica. Fueron asignados a dos grupos: 1) enoxaparina subcutánea (40 mg/día) durante 10±4 días más placebo VO durante 35±4 días; 2) placebo por vía subcutánea durante 10±4 días y rivaroxaban (10 mg/día VO) durante 35±4 días. Medición de resultados principales La medida de efectividad primaria fue la incidencia de trombosis venosa asintomática proximal o sintomática hasta el día diez (prueba de no inferioridad*) y hasta el día 35 (de superioridad); y el principal resultado de seguridad, la incidencia* de sangrado mayor o clínicamente significativo. El análisis fue por intención de tratar. Resultados principales Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: comparación de la eficacia y la seguridad de rivaroxaban y enoxaparina en pacientes internados por enfermedad aguda no quirúrgica. Resultado

Día

Trombosis venosa proximal o sintomática (evento primario)

Sangrado clínicamente significativo

Número de eventos/expuestos (incidencia acumuladaa) Rivaroxaban Enoxaparina 78/2938 (2,7%) 131/2967 (4,4%) 11/3997 (2,8%) 164/3997 (4,1%)

82/2993 (2,7%) 175/3057 (5,7%) 49/4001 (1,2%) 67/4001 (1,7%)

RR (IC95%) 0.97 (0,71 a 1,31) 0,77 (0,62 a 0,96) 2,3 (1,63 a 3,17) 2.5 (1,85 a 3,25)

a Para el cálculo de la incidencia de eventos primarios fue usado como denominador el número de personas que recibieron el tratamiento completo, y para el de la incidencia de efectos adversos, a quienes recibieron al menos una vez la droga en estudio.

Conclusiones El rivaroxabán mostró ser más eficaz y menos seguro que la enoxaparina cuando se los comparó durante 35 días para la prevención de TVP en pacientes con enfermedades agudas no quirúrgicas. Fuente de financiamiento: Bayer HealthCare Pharmaceuticals (fabricante del rivaroxaban) y Janssen Research and Development. *Ver glosario.

Comentario El rivaroxaban es un inhibidor directo del factor X que comenzó a ser investigado por Bayer en 2008. Las primeras aprobaciones en EE.UU. (2011) fueron para la prevención prolongada de la trombosis venosa profunda (TVP) posoperatoria en pacientes sometidos a artroplastia y otras cirugías ortopédicas1, extendiéndose luego para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, y del embolismo pulmonar y la TVP recurrente luego del tratamiento inicial. Tiene una vida media de cinco a nueve horas, una alta unión a proteínas y no es dializable, por lo que no posee un antídoto útil, lo que disminuye la probabilidad que se logre una rápida co-rrección2 en pacientes sangrantes que lo vienen recibiendo, ha-llazgos coincidentes con los reportados por Cohen y col.3, 4. Si bien la mayoría de los aspectos metodológicos de esta investigación han sido prolijos, queda dudas respecto del dis-

cordante tiempo de duración de ambos tratamientos y su posible vinculación con el resultado primario evaluado (reducción del riesgo de un evento combinado de trombosis)5. Dado que aún no está probada la utilidad del rivaroxabán para la prevención de TVP, y lo que es más importante, su perfil de seguridad en pacientes internados por patología no quirúrgica, todavía no es una droga incluida en las guías para prevención de TVP6.

Conclusiones del comentador El rivaroxaban sería una opción útil para la prevención de TVP en pacientes con enfermedades agudas no quirúrgicas, aunque su costo y riesgos asociados a su uso todavía no avalan su uso masivo.

Federico Carini [ Unidad de Terapia Intensiva Del Hospital Italiano de Buenos Aires.federico.carini@hiba.org.ar ]

Carini F. El rivaroxabán fue más efectivo y menos seguro que la enoxaparina para la prevención de de trombosis venosa profunda. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):129. Comentado de: Cohen A y col. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013;368(6):513–23. Referencias 1. Eriksson B y col. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358(26):2765–75. 2. No authors listed. Bleeding with dabigatran, rivaroxaban, apixaban. No antidote, and little clinical experience. Prescrire Int. 2013;22(139):155–9. 3. Cohen A y col. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013;368(6):513–23. 4. Alameddine R y col. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013;368(20):1944–5. 5. Derksen R y col. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013;368(20):1945. 6. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):7S–47S.

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

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Insuficiente evidencia acerca del tratamiento crónico con opioides en los pacientes con dolor por Artritis Reumatoidea Insufficient evidence about chronic opioid treatment for patients with Rheumatoid Arthritis pain Whittle SL y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2013, Art. No CD003113.DOI:10.1002/14651858.CD003113.pub11.

Objetivos Evaluar la eficacia y la seguridad de los analgésicos opioides en el tratamiento del dolor de pacientes con artritis reumatoidea (AR).

revisores independientes evaluaron los estudios identificados para verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión y extraer la información relevante.

Diseño y Fuentes de Datos Revisión sistemática y metaanálisis, cuya búsqueda bibliográfica se realizó en Cochrane Library, Ovid, MEDLINE, EMBASE, American College of Rheumatology y European League against Rheumatism.

Medición de resultados Se consideraron las diferencias de medias, RR y OR con IC95%. En el caso de diseños cruzados*, se trataron datos continuos y dicotómicos como pareados*. Se evaluó la heterogeneidad clínica (dada por la diversidad de intervenciones, comparadores, tiempos de seguimiento, etc.) y la estadística (a través de la estimación de I2)*.

Selección de Estudios y Extracción de Datos Ensayos clínicos controlados aleatorizados* y cuasi-aleatorizados* que compararan terapéutica opioide con otras terapias (activas o placebo) para el dolor en pacientes adultos con AR, excluyendo otros cuadros de dolor musculoesquelético. Dos

Resultados Principales En la tabla 1 se enumeran los 11 estudios incluidos en el metaanálisis, con un total de 672 pacientes. En la tabla 2 se resumen los principales resultados.

Tabla 1. Estudios incluidos. Autor (fecha publicación)

Intervención/ Comparador

Bedi y col. (1969)

d-propoxifeno + aspirina, aspirina y placebo

Boureau y col. (1991)

Codeína+ paracetamol vs placebo

Brunnmuller y col. (2004)

Tilidina + naloxona vs placebo

Glowinski y col. (1999)

Codeína + paracetamol combinado con diclofenac 1 vez por día vs diclofenac 2 veces por día

Hardin y col. (1979)

Aspirina, paracetamol, codeína, d-propoxifeno, pentazocina y placebo

Hill y col. (1979)

Codeína, fenacetina, aspirina, asociación de cafeína-fenacetina-isopropilantipirina y placebo

Huskisson y col. (1974)

Codeína + aspirina, pentazocina, d-propoxifeno + paracetamol, Ciba 44,328, paracetamol, aspirina y placebo

Lee y col. (2006)

Tramadol + paracetamol vs placebo

Moran y col. (1991)

Morfina oral liberación controlada vs placebo

Nuki y col. (1973)

Pentazocina y placebo

Saarialho y col. (1998)

d-propoxifeno, d-propoxifeno + amitriptilina, indometacina y placebo

Tabla 2. Resultados Principales Riesgos comparativos (IC 95%) Resultados Impresión global de cambio clínico (PGIC¥)

Control 398/1000

auto-reportado como “bueno” o “muy bueno”

Opioides

Efecto relativo (IC 95%)

Número de participantes (estudios)

573/1000

RR 1,44

324

(410 a 808)

(1,03 a 2,03)

(3 estudios)

64/1000

RR 0,82

345

(0,34 a 2,01)

(4 estudios)

No estimable

243

Calidad de la evidencia (GRADE*) Baja

Comentarios Diferencia de riesgo absoluto: 18% (1 a 41%)

Seguimiento: 1 a 6 semanas Abandono por inadecuada analgesia

NNT: 6 (3 a 84) 78/1000

Seguimiento: mediana 1,5 semanas

(27 a 157)

Funcionalidad (HAQ£) Seguimiento: 1 a 2 semanas Abandono por eventos adversos

209/1000

participantes Seguimiento: 1 a 6 semanas Eventos adversos serios Seguimiento: 1 semana

No estadísticamente

Baja

Resultado sólo reportado en dos

significativo estudios de duración breve

(2 estudios) 53/1000

Seguimiento: 1 a 6 semanas Reporte de eventos adversos por los

Baja

142/1000

RR 2,67

331

(28 a 634)

(0,52 a 13,75)

(4 estudios)

508/1000

OR 3,9

371

(379 a 634)

(2,31 a 6,56)

(4 estudios)

Ver

317

comentario

estimable

(2 estudios)

Baja

No estadísticamente

Baja

Diferencia de riesgo absoluto:

significativo 30% (17 a 42%) NNH: 4 (3 a 6)

Baja

En cada estudio, uno de los participantes del grupo opioides experimentó un evento adverso serio. No hubo muertes.

*GRADE grados de evidencia: Alta calidad (Difícilmente mayor cantidad y calidad de estudios cambie la confianza en la estimación del efecto); Moderada calidad (Es posible que mayor cantidad y calidad de estudios tenga un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto y pueda modificarlo); Baja calidad (Es muy probable que mayor cantidad y calidad de estudios tenga un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto y pueda modificarlo); Muy baja calidad (Mucha incerteza acerca de la estimación).¥Escala PGIC: muy pobre, pobre, sin cambio, bueno, muy bueno. £Escala HAQ: 0 a 3 (valores menores a 0,3 se consideran normales; valores superiores se asocian con discapacidad creciente). 130

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.4

Conclusiones La evidencia proporcionada por los ensayos clínicos identificados en esta revisión sistemática acerca de la eficacia y seguridad de los opioides en AR, especialmente para tratamientos mayores de seis semanas, es insuficiente. Los autores asumen que por tiempos mayores, los EA serían más frecuentes y

severos, haciendo menos rentable la relación riesgo-beneficio. Fuente de financiamiento: Los autores declaran no tener fuentes externas de financiamiento. Conflicto de intereses: No se reportan.

Comentario El uso de analgésicos opioides en el dolor crónico no oncológico (DCNO) está ampliamente difundido en la práctica, pero es controversial1 debido a los siguientes motivos: falta de evidencia sobre su efectividad a largo plazo (tratamientos mayores de 2 a 6 meses)2; evidencia sobre tolerancia, pseudotolerancia e hiperalgesia inducida por opioides3,4; problemas de accesibilidad e inequidad5, que generan la paradoja de falta del opioide para quienes más lo necesitan (dolor oncológico)6 y el mal uso del mismo en casos de DCNO, por falta de conocimiento y de monitoreo, errores de prescripción, etc.7; potencial abuso, adicción, conductas aberrantes y aumento de muertes no intencionales relacionadas al consumo terapéutico de estas sustancias8,9; y deficiencias formativas de los médicos prescriptores10, en coincidencia con la variación inadecuada de la práctica médica11,12. Sin embargo, ante la intensidad del dolor percibido por los pacientes con AR, se requieren analgésicos del segundo y tercer escalón de la Escalera Analgésica de la OMS13. Esta realidad, en el contexto descrito en el párrafo anterior, expone un

problema ya no asistencial aislado sino de Salud Pública14. Los resultados inconcluyentes de este metaanálisis son concordantes con la problemática de la práctica diaria y de la literatura respecto de la heterogénea efectividad de los opioides a largo plazo en cuadros de DCNO, en este caso, la AR.

Conclusiones del Comentador La formulación de guías de práctica clínica para uso de analgésicos opioides en DCNO aportarían racionalidad a la práctica asistencial. Junto a regulaciones gubernamentales y al ejercicio del poder de regencia del Estado, colaborarían a disminuir la variación inadecuada de la práctica médica, a direccionar el manejo de los opioides a profesionales idóneos y hacer accesibles los fármacos para quienes más los necesitan15,16. En tanto, se requiere más y mejor evidencia que avale la eficacia y la seguridad del tratamiento crónico opioide en pacientes con dolor por AR. *Ver glosario

Diana Finkel [ División de Anestesiología del Hospital General de Agudos Dr. Ramos Mejía. finkeldiana@gmail.com ]

Finkel D. Insuficiente evidencia acerca del tratamiento crónico con opioides en los pacientes con dolor por Artritis Reumatoidea. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):130-131. Comentado de: Whittle SL y cols. Opioid Therapy for Treating Rheumatoid Arthritis Pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No CD003113. Referencias 1. Freynhagen R, y col. Opioids for chronic non-cancer pain. BMJ. 2013; 29: 346:f2937. 2. Kissin I. Long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain: unproven efficacy and neglected safety? J Pain Res. 2013; 4, 6:513-529. 3. Goldberg JS. Chronic opioid therapy and opioid tolerance: a new hypothesis. Pain Res Treat. 2013; 2013:407504. 4. Bush DE. Complications of long-term opioid therapy for management of chronic pain: the paradox of opioid-induced hyperalgesia. J Med Toxicol. 2012; 8(4):387-392. 5. Meghani SH, y col. Disparity vs inequity: toward reconceptualization of pain treatment disparities. Pain Med. 2008; 9(5): 613-623. 6. Jansen RM. Inadequate treatment of pain: time for the South African courts to redress this human rights violation? Med Law. 2010; 29(4):497-522. 7. Meghani SH, y col. Time to take stock: a meta-analysis and systematic review of analgesic treatment disparities for pain in the United States. Pain Med. 2012; 13(2):150-174. 8. Manchikanti L, y col. Therapeutic Use, Abuse, and Nonmedical Use of Opioids: A Ten-Year Perspective. Pain Physician 2010; 13:401-435 9. Rich JD, Green TC. Opioids and Deaths. Letter to Editor. NEJM. 2011; 364, 7: 686. 10. Young A, y col. Physician survey examining the impact of an educational tool for responsible opioid prescribing. J Opioid Manag. 2012; 8(2):81-87. 11. Meghani SH, y col. Advancing a national agenda to eliminate disparities in pain care: directions for health policy, education, practice, and research. Pain Med. 2012; 13(1):5-28. 12. Rubinstein A y Rubinstein F. Una mirada hacia la variación inapropiada de los Contenidos, Calidad y Resultados de las Intervenciones Clínicas. Comentario Editorial. Evidencia en Atención Primaria. 2005; Vol 6, Nº 1: 1-4. 13. WHO’s pain ladder for adults: WHO has Developer a three-step “ladder” for cancer pain relief in adults. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/index.html. Acceso: 07-07-13. 14. Alexander GCy col. Rethinking opioid prescribing to protect patient safety and public health. JAMA. 2012; 308 (18):1865-1866. 15. Manchikanti L, y col. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part I - evidence assessment. American Society of Interventional Pain Physicians. Pain Physician. 2012; 15 (3 Suppl):S1-65. 16. Manchikanti L, y col. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part II -guidance. American Society of Interventional Pain Physicians. Pain Physician. 2012; 15 (3 Suppl):S1-67-116.

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

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Revisión sistemática

Las transfusiones de sangre podrían aumentan la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo y anemia Blood transfusions may increase mortality in patients with acute coronary syndrome and anemia Chatterjee S. y col. JAMA Intern Med. 2013;173(2):132-139.

Objetivo Comparar la mortalidad total asociada a una estrategia de transfusión de sangre (o uso liberal) versus no transfusión (o uso restringido) en pacientes con síndrome coronario agudo y anemia aguda. Fuentes de datos Búsqueda sistemática de estudios desde enero de 1966 a marzo de 2012 de las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Scopus, Web of Science, Cochrane. Selección de estudios Se seleccionaron estudios en base a: 1) efectos de la transfusión de sangre o uso liberal versus no transfusión o uso restringido que reportaran mortalidad total y nivel de hemoglobina en los dos grupos, 2) uso de métodos estadísticos para minimizar confundidores. Resultados Principales Se identificaron 203.665 pacientes, provenientes de nueve estudios observacionales y un ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECCA). Los resultados se detallan en la tabla 1.

Tabla 1

Mortalidad total

Uso liberal 18,2 %

Uso RR NND restringido (IC95%) (IC95%) 10,2% 2,91 (2,46 a 3,44) 12 (6 a 17)

p 1< 0,001

RR: riesgo relativo. NND: número necesario a dañar. IC95%: intervalo de confianza del 95%

En el caso de este estudio los autores calculan una diferencia ponderada de riesgo entre los 2 grupos (12 % de incremento del riesgo absoluto en el grupo liberal). Conclusiones En los pacientes con síndrome coronario agudo y anemia aguda, la estrategia de transfusión de sangre o uso liberal se asoció con un aumento del riesgo de muerte total. Fuente de financiamiento / Conflicto de intereses: no reportados.

Comentario La anemia aguda es un predictor independiente de mala evolución en los pacientes con síndrome coronario agudo1. Existe un delicado balance entre el perjuicio dado por la disminución del aporte de oxigeno con el consecuente empeoramiento de la isquemia que genera la anemia, y la sobrecarga de volumen y el aumento de la trombogenicidad que podría producir la transfusión de sangre. Este meta-análisis evalúa la hipótesis de que la restricción en la transfusión de sangre disminuye la mortalidad total en los pacientes con síndrome coronario agudo y anemia aguda. Los autores concluyen que este esquema se asocia no solo a una reducción en la mortalidad total, sino también a una reducción del IAM. Si bien la hipótesis planteada presenta enorme relevancia clínica y plausibilidad biológica, los resultados de este meta-análisis tienen una validez muy limitada debido a grandes debilidades metodológicas. Nueve de los diez estudios seleccionados fueron observacionales y solo uno fue un ECCA de escasas dimensiones. El criterio de indicación de transfusión fue definido por el médico tratante en cada estudio. Esto es una gran limitación dado que es posible hipotetizar que los pacientes con indicación de transfusión fallecieron más por la gravedad del cuadro clínico (magnitud del sangrado,

Aníbal Arias

compromiso hemodinámico, sitio del sangrado, etc.), que por el efecto deletéreo de la transfusión en sí misma. Otras limitaciones de trascendencia están relacionadas con la marcada heterogeneidad de los resultados y con el hecho de que no se exploró la relación entre la transfusión de sangre en distintos niveles de hemoglobina para conocer cuál sería el umbral de seguridad de hemoglobina a partir del cual es necesario transfundir.

Conclusiones del comentador El presente meta-análisis posee importantes limitaciones metodológicas. Hasta el momento no se puede recomendar una conducta sistemática de uso restringido de transfusión de sangre en estos pacientes. Tan importante como conocer el valor de hemoglobina, es identificar y tratar la causa de sangrado. Para saber cuál es el beneficio neto de la transfusión en los pacientes con síndrome coronario agudo y anemia es imprescindible la realización de un ECCA con adecuado poder y calidad.

[ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. anibal.arias@hospitalitaliano.org.ar ]

Arias, A. Las transfusiones de sangre podrían aumentan la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo y anemia. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):132. Comentado de: Chatterjee S, Wetterslev J, Sharma A, et al. Association of blood transfusion with increased mortality in myocardial infarction: a meta-analysis and diversity-adjusted study sequential analysis. JAMA Intern Med. 2013 Jan 28;173(2):132-9. PMID: 23266500. Referencias 1. Sabatine M, Morrow D, Giugliano RP y col. Association of Hemoglobin Levels With Clinical Outcomes in Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2005;111:2042-2049.

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.4

Las mujeres desean que se les brinde información sobre la problemática del sobrediagnóstico cuando se enfrentan al rastreo de cáncer mamario Women wants information about overdiagnosis when facing breast cancer screening Hersch J y col. BMJ 2013;346:f158. doi: 10.1136/bmj.f158.

Objetivo Evaluar cómo la información y el conocimiento acerca del sobrediagnóstico puede influenciar actitudes y conductas de las mujeres hacia el rastreo de cáncer de mama (CM) mediante mamografía. Diseño, lugar y población Estudio cualitativo llevado a cabo durante 2011. Participaron mujeres de 40 a 79 años con manejo fluido del inglés y sin diagnóstico previo de CM, que habían sido identificadas en forma aleatoria en el directorio telefónico de los suburbios de Sídney, Australia. Métodos Se realizaron grupos focales que incluyeron cuatro a nueve personas cada uno, para explorar cómo integraban sus actuales conocimientos sobre el rastreo de CM con información nueva acerca de los conceptos de sobrediagnóstico, consultándose a las mujeres sobre su intención personal de rastreo (no sobre la política nacional de rastreo). En cada sesión, se incluyó una presentación explicando el concepto de sobrediagnóstico (el diagnóstico de una condición que no habría causado síntomas ni daño si no hubiera sido detectada), y las tasas reportadas en la bibliografía (1 a 50%). Asimismo, se les brindó información sobre los beneficios del rastreo en la mortalidad, conduciéndose a continuación discusiones grupales guiadas. Al final de cada sesión se aplicó un cuestionario para evaluar la comprensión de las mujeres sobre los puntos claves discutidos. Resultados De 188 mujeres elegibles, 78 (66%) accedieron a participar en los grupos focales, continuándose la conformación de los grupos hasta alcanzarse la saturación temática (redundancia de los datos), lo que terminó incluyendo un total de 50 mujeres con distinto nivel educativo, divididas en ocho grupos focales. El 24% fueron menores de 50 años y el 14% de las mayores de 50 años nunca había realizado mamografía como rastreo. Las mujeres valoraban el rastreo como un reaseguro, mientras

que su conocimiento previo acerca de la problemática del sobrediagnóstico era mínimo. Sin embargo, la mayoría pareció haberla comprendido (60% de compresión total y 24% de parcial) luego de las sesiones. La intención personal de continuar realizando rastreo de CM fue dependiente de la tasa de sobre-diagnóstico que se les informara a las participantes: algunas manifestaron la necesidad de realizar una decisión más cautelosa ante escenarios que involucraran tasas de 50%, mientras que las tasas intermedias (30%) y las bajas (1 a 10%) tuvieron poco impacto en las actitudes y la intención de rastreo. La mayoría manifestó la importancia de incluir esta información para tomar decisiones informadas; y muchas, igualmente continuaban queriendo ser estimuladas para realizarse el rastreo. En algunas mujeres, la información acerca de sobrediagnóstico no cambió tanto su actitud sobre el rastreo, sino sobre lo que pensaban que podría ser su conducta posterior en caso de un resultado positivo: tratamiento estándar vs tratamientos (seguimiento controlado o “watchful waiting” y terapias no probadas). También surgió como inquietud, que en las mujeres tratadas por CM, el conocimiento acerca de la problemática del sobrediagnóstico podría hacer más dificultoso sobrellevar los efectos adversos de los tratamientos, teniendo en cuenta que ellas tendrían claro que podrían haber sido innecesarios. Por otro lado, a algunas mujeres les preocupó la idea de que la discusión acerca de sobrediagnóstico formara parte de una agenda del gobierno para recortar fondos para el rastreo. Conclusión El sobrediagnóstico no fue un concepto familiar para las mujeres de este estudio. Sin embargo, la mayoría pudo entenderlo luego de las sesiones de discusión. La magnitud del sobrediagnóstico importa y muchas mujeres expresaron su deseo de que la información estuviese disponible a la hora de discutir sobre el rastreo o bien comprender sus pros y contras, para luego ser asistidas en la decisión personal. Fuente de financiamiento: Medical Decisions Foundation y National Health and Medical Research Council of Australia.

Comentario El sobrediagnóstico y su consecuencia, el tratamiento innecesario, son considerados uno de los efectos adversos más importantes del rastreo de cáncer1-2. Vale destacar que si bien la intención individual de rastreo varió dependiendo de la magnitud del sobrediagnóstico y del balance entre los riesgos y los beneficios, la mayoría de las participantes coincidió en que sería importante que esta información estuviese disponible para tomar una decisión informada3. Dado que las campañas se enfocan mayormente en los efectos positivos del rastreo, esta información podría cambiar las actitudes de la población hacia esta práctica e incluso influir en el tipo de terapia a usar ante un eventual resultado positivo4. La muestra estudiada de mujeres provenientes de los suburbios de Sídney puede que no refleje las ideas y visiones de otras poblaciones, por lo que es recomendable ser cautelosos

María Victoria Salgado

para extrapolar los resultados. Por otro lado, no se discutieron otros resultados posibles del rastreo (como falsos positivos y negativos) para no abrumar con información. Sin embargo, estos datos podrían haber cambiado los resultados del estudio.

Conclusiones del comentador Teniendo en cuenta la importancia que por años se le ha dado a la prevención y al rastreo, el concepto de sobrediagnóstico puede resultar contra-intuitivo y generar resistencias, factor a tener en cuenta a la hora de establecer estrategias de comunicación. Consideramos importante continuar estudiando las visiones de las mujeres sobre el rastreo, evitando basar las políticas de salud en presunciones, y proveyéndoles información suficiente para facilitar sus decisiones informadas.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires maria.salgado@hiba.org.ar ]

Salgado M. Las mujeres desean que se les brinde información sobre la problemática del sobrediagnóstico cuando se enfrentan al rastreo de cáncer mamario. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):133. Comentado de: Hersch J y col. Women's views on overdiagnosis in breast cancer screening: a qualitative study. BMJ. 2013;346:f158. doi: 10.1136/bmj.f158. PMID: 23344309. Referencias 1. 2. 3. 4.

Welch H y col. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102:605-13. Jorgensen K y col. Who evaluates public health programmes? A review of the NHS Breast Screening Programme J y col. Soc Med2010;103:14-20. Welch H y col. Overdiagnosis and mammography screening. BMJ 2009;339:b14 Jorgensen K y col. Content of invitations for publicly funded screening mammography.BMJ 2006;332:538-41

Octubre / Diciembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

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Los pacientes terminales fallecen menos en hospitales de agudos aunque aumenta la complejidad de cuidados ofrecidos Fewer terminal patients die in acute care hospitals while complexity of provided care increases Teno JM, JAMA 2013;309(5):470-477.

Objetivo Describir los cambios ocurridos en el lugar de fallecimiento, sitio y transición de cuidados recibidos de pacientes con cáncer o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre 2000 y 2009.

las reinternaciones en los últimos tres días de vida, o tres o más hospitalizaciones en los últimos 90 días de vida). Se utilizó una regresión multivariable* para analizar los resultados, después de ajustar por características socio demográficas.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte retrospectivo realizado en EE.UU. Se tomó una muestra aleatoria del 20% de beneficiarios de Medicare, de 66 o más años de edad, con diagnóstico de cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica fallecidos en 2000, 2005 y 2009.

Resultados principales Los principales resultados se resumen en la tabla 1. En 2009, el 28,4% (IC 95% 27,9 a 28,5%) del uso de instituciones de cuidados paliativos en el momento de la muerte fue durante tres días o menos. De estos casos el 40,3% (IC 95%, 39,7 a 40,8%) fueron precedidas por la una hospitalización, con una estancia en UCI. Adicionalmente, entre 2000 y 2009, se duplicó el porcentaje de pacientes que recibieron servicios de cuidados paliativos en el momento de la muerte.

Medición de Resultados Principales Sitio del fallecimiento, lugar de atención, tasas de transición entre distintos niveles de cuidado, y transiciones “potencialmente onerosas” (p.ej.

Tabla 1. Cambios del lugar de atención, muerte, y cuidados recibidos, entre 2000 y 2009 Año 2000

Año 2005

270.202

291.819

286.282

Muertes en hospitales de agudos, % (IC 95%)

32,6 (32,4 a 32,8)

26,9 (26,7 a 27,1)

24,6 (24,5 a 24,8)

Utilización de UCI en el último mes de vida, % (IC 95%)

24,3 (24,1 a 24,5)

26,3 (26,1 a 26,5)

29,2 (29,0 a 29,3)

Muertes en instituciones de cuidados paliativos, % (IC 95%)

21,6 (21,4 a 21,7)

32,3 (32,1 a 32,5)

42,2 (42,0 a 42,4)

Transiciones en los últimos 90 días de vida. Media, [mediana],

2,1 [1,0]

2,8 [2,0]

3,1 [2,0]

(Rango Intercuartilo)

(0 a 3,0)

(1,0 a 4,0)

(1,0 a 5,0)

10,3 (10,1 a 10,4)

12,4 (12,3 a 12,5)

14,2 (14,0 a 14,3)

N° fallecimientos

Transiciones en los últimos tres días de vida, % (IC 95%)

Año 2009

UCI: unidad de cuidados intensivos. Transición: cambio de institución/proveedor de cuidados.

Conclusiones Al comparar los beneficiarios de Medicare fallecidos en 2005 y 2009 contra 2000 se observó que una menor proporción de los mismos falleció en un hospital de agudos, mientras que aumentó la tasa de uti-

lización de unidades de cuidados intensivos y la tasa de transiciones durante el último mes de vida. Fuente de financiamiento: National Institute on Aging y Robert Wood Johnson Foundation.

Comentario La elección del sitio de muerte ha sido propuesta como una medida de la calidad de atención al final de la vida, basado en estudios sobre poblaciones norteamericanas que reportan preferencias por morir en el hogar1,2. Pero en muchas ocasiones esto no es posible, o no es deseado por el paciente, sus cuidadores o sus médicos. Por otra parte, no puede soslayarse el impacto económico y sanitario del uso intensivo de recursos hospitalarios en situaciones de terminalidad. Las implicancias son múltiples y exceden largamente al problema estrictamente económico (que no es menor). Incluyen cuestiones vinculadas a la autonomía personal, el derecho, la ética profesional, cuestiones de fe y paradigmas culturales relevantes, tanto para los pacientes y sus familias como para el propio equipo de salud, que, en conjunto condicionan la posibilidad de ofrecer a los pacientes los dispositivos de acompañamiento, cuidado y alivio más adecuados para el final de su vida. En nuestro medio, desconocemos cuales son las preferencias de la población, y dónde efectivamente mueren nuestros pacientes terminales. Aunque los cuidados paliativos se han

Javier O. Vilosio

extendido significativamente en los últimos años, nos falta profundizar en la investigación sistemática sobre nuestra comunidad, la actitud del equipo de salud, y los modelos de gestión más apropiados para las diversas realidades institucionales de nuestro complejo y heterogéneo sistema de salud.

Conclusiones del comentador Aunque aumentaron los fallecimientos en el domicilio entre beneficiarios de Medicare de 65 años o más, los resultados obtenidos no son consistentes con la noción de que exista una tendencia temporal hacia cuidados menos agresivos al final de vida en esta población ya que aumentaron la tasa de utilización de UCI y de transiciones en los últimos días de vida. Se debería realizar más investigaciones para establecer si estas tendencias se vinculan con una mayor calidad de vida y si, a su vez, estas son verdaderamente preferidas por los pacientes.

[ Sección Cuidados Paliativos, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar ]

Vilosio JO. Los pacientes terminales fallecen menos en hospitales de agudos aunque aumenta la complejidad de cuidados ofrecidos. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):134. Comentado de:Teno JM, Gozalo PL, Bynum JPW, et al. Change in End-of-Life Care for Medicare Beneficiaries. Site of Death, Place of Care, and Health Care Transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA, 2013;309(5): 470-477. PMID 22777380. Referencias 1. Fried TR y col. Older persons’ preferences for site of terminal care. Ann Intern Med. 1999;131(2):109-112. 2. Brazil K y col. Preferences for place of care and place of death among informal caregivers of the terminally ill. Palliat Med. 2005;19(6):492-499.

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volumen 16 nro.4

Efecto del tratamiento con atorvastatina sobre la incidencia de eventos cardiovasculares y de diabetes Effect of treatment with atorvastatin on the incidence of cardiovascular events and diabetes Waters D y col. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61:148-52.

Objetivo Examinar la incidencia* de diabetes y de eventos cardiovasculares (ECV) asociada al uso de atorvastatina en prevención secundaria Diseño y población Análisis secundario* de los datos de los pacientes sin diagnóstico de diabetes al comienzo de dos ensayos clínicos aleatorizados, con una media de seguimiento de 4,85 años: 1) TNT (n=7595): 10 mg/día vs. 80 mg/día de atorvastatina en individuos de 35 a 75 años con enfermedad coronaria estable; 2) IDEAL (n=7461): 20 a 40 mg/día de simvastatina vs. 80 mg/día de atorvastatina en menores de 80 años con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM).

Evaluación de los factores de riesgo y medición de resultados principales Fueron clasificados como “bajo riesgo” quienes tenían menos de dos de los siguientes factores de riesgo y como “alto riesgo”, quienes tenían dos o más: 1) glucemia mayor a 100 mg/dL, 2) índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2, 3) trigliceridemia mayor a 150 mg/dL, 4) diagnóstico de hipertensión arterial. Fueron identificados como “nuevos casos de diabetes” quienes desarrollaron durante el seguimiento dos glucemias en ayunas superiores a 126 mg/dL, un registro 36 mg/dL por encima de su basal, y todo paciente en quien fuera reportado su desarrollo como efecto adverso. Los ECV incluidos en el análisis fueron: muerte coronaria, IAM, accidente cerebro-vascular y paro cardíaco resucitado. Resultados principales Se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Incidencia de diabetes y de eventos cardiovasculares según el riesgo basal de diabetes y el tratamiento con estatinas asignado.

Resultado evaluado

Nuevos casos de diabetes

Eventos cardio-vasculares

Riesgo basal de desarrollo de diabetes

Eventos/total (%) de acuerdo al tratamiento asignado (mg/día) Atorvastatina 80

Atorvastatina 10 Sinvastatina 20 ó 40

Razón de riesgo o HR (IC95%)

Bajo

142/4407 (3,2%)

148/4418 (3,4%)

0,97 (0,77 a 1,22)

Alto

448/3128 (14,3%)

368/3103 (11,9%)

1,24 (1,08 a 1,42)

Global

590 /7535 (7,8%)

516/7521 (6,9%)

1,16 (1,03 a 1,30)

Bajo

375/4407 (8,5%)

433/4418 (9,8%)

0,87 (0,76 a 0,99)

Alto

315/3128 (10,1%)

373/3103 (12,0%)

0,82 (0,71 a 0,96)

Global

690/7535 (9,2%)

806/7521 (10,7%)

0,85 (0,77 a 0,94)

Conclusiones Sin olvidar que en las personas asignadas a 80 mg/día de atorvastatina se observó una menor incidencia de ECV, en los individuos con un elevado riesgo basal de diabetes asignados a 80 mg/día de atorvastatina se observó una mayor incidencia de

esta condición clínica que en los asignados a bajas dosis, efecto no observado en las personas con bajo riesgo basal de diabetes. Palabras clave: Atorvastatina, estatinas, incidencia, diabetes, evento cardiovascular. Fuente de financiamiento: No referida.

Comentario Si bien la reducción de la incidencia de ECV con estatinas está ampliamente demostrada en prevención primaria y secundaria1,2; un reciente meta-análisis3 documentó que, comparadas con placebo, las estatinas aumentan un 9% el riesgo de desarrollar nuevos casos de diabetes. Por otro lado y en comparación con las dosis moderadas de estatinas, el tratamiento intensivo en altas dosis, lo incrementa un 12% adicional4. Aunque los mecanismos no han sido aún aclarados, se han identificado algunos factores predisponentes para desarrollar diabetes, como los analizados por Waters y col. en el presente artículo5. Desconocemos si todas las estatinas son iguales. Por ejemplo, en el estudio JUPITER la rosuvastatina produjo significativamente más casos de diabetes en comparación al placebo; y en el WOSCOPS, la pravastatina produjo el efecto contrario. La pitavastatina, una nueva estatina, parecería tener un efecto neutral. De todos modos, deberíamos poner esta información en un contexto más amplio y contemplar el beneficio clínico neto, balanceando el riesgo de desarrollar nuevos casos de diabetes con la impactante reducción del riesgo de ECV. El

Walter Masson

meta-análisis anteriormente citado3 documentó que si tratamos durante diez años 255 pacientes con estatinas, evitaremos nueve ECV y generaremos un nuevo caso de diabetes3; mientras que el tratamiento intensivo con estatinas (en comparación con el de dosis moderadas), reduce 6,5 ECV a expensas de tres nuevos casos de diabetes cada 1000/pacientes/año4. Conclusiones del comentador El presente estudio agrega la información de que el mayor riesgo de desarrollar diabetes asociado al tratamiento con dosis altas de atorvastatina sólo se observa en quienes tenían basalmente al menos dos factores de riesgo para desarrollarla, subpoblación que vemos con mucha frecuencia en nuestro consultorio. Consideramos que de todos modos deberíamos ofrecerles tratamiento con estatinas, explicándoles que existe alta probabilidad de que se su beneficio neto sea positivo, dada la categórica reducción de ECV mayores asociada a este tratamiento. *Ver glosario

[ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. walter.masson@hospitalitaliano.org.ar ]

Masson W. Efecto del tratamiento con atorvastina sobre la incidencia de eventos cardiovasculares y de diabetes. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):135. Comentado de: Waters D y col. Cardiovascular event reduction versus new-onset diabetes during atorvastatin therapy. J Am Coll Cardiol 2013;61:148-52. Referencias 1.Taylor F y col. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1. 2-Baigent C y col. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78. 3-Sattar N y col. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735-42. 4-Preiss D y col. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011;305:2556-2564. 5-Waters D y col. Cardiovascular event reduction versus new-onset diabetes during atorvastatin therapy. J Am Coll Cardiol 2013;61:148-52.

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Revisión sistemática

Bajo riesgo de malignidad en pacientes con artritis reumatoidea tratados con terapia biológica Low risk of malignancy in patients with rheumatoid arthritis treated with biologic therapy Lopez-Olivo MA y col. JAMA. 2012;308(9):898-908.

Objetivo Evaluar el riego de malignidad asociado al tratamiento con terapias biológicas en pacientes con artritis reumatoidea (AR). Fuentes de datos Bases de datos electrónicas (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE), resúmenes de trabajos presentados en congresos europeos y norteamericanos y sitios de Internet de agencias regulatorias. Selección de estudios y extracción de datos Fueron incluidos los ensayos clínicos controlados y aleatoriza-

dos (ECCA), con un seguimiento mínimo de 24 semanas, en pacientes con AR que hubieran comparado con placebo u otras drogas modificadoras de la enfermedad (en inglés: DMAR), la eficacia y seguridad de las siguientes drogas: Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Rituximab y Tocilizumab. Los datos fueron extraídos por revisores independientes. Resultados principales Fueron identificadas 16.587 citas bibliográficas, de las cuales 63 ECCA (un total de 29.423 pacientes) reunieron finalmente los criterios de inclusión para la revisión. Los resultados principales se detallan en la tabla 1.

Tabla 1. Comparación entre los diferentes esquemas terapéuticos.

Número de pacientes

Biológicos

Biológicos más Metotrexate (y/o DMAR)

Controles 9.819

3.615

15.989

Número de pacientes con malignidad

123

Discontinuación por evento adverso

23%

33%

18%

Falta de eficacia Tasa de incidencia de malignidad durante el primer año de tratamiento e IC95%

37%

29%

50%

0,64%

0,77%

0,66%

(0,42 a 0,95%)

(0,65 a 0,92)

(0,52 a 0,84)

Globalmente no hubo diferencias clínicamente relevantes en el riesgo de incidencia de cáncer. Sólo se observó un incremento estadísticamente significativo en la incidencia de cáncer a las 52 semanas a de seguimiento en el grupo anti-TNFα más metotrexate, cuando se lo comparó con el grupo control (peto OR 2,1; IC95% 1,1 a 3,9). Esto no pudo documentarse en otros períodos del seguimiento.

Conclusiones El uso de terapias biológicas en pacientes con AR no se asoció con un aumento clínicamente relevante de la incidencia de malignidad. Fuente de financiamiento: No hubo esponsoreo

Comentario Las terapias biológicas proporcionan una mejoría clínica importante en aquellos pacientes que no responden a las DMAR, reduciendo la inflamación y mejorando el control de los síntomas y el daño estructural. Sin embargo, debido a que estos agentes interfieren con el sistema inmune, existen dudas acerca de su seguridad, especialmente en relación a una mayor predisposición para el desarrollo de infecciones y tumores malignos. Si bien la mayoría de los estudios observacionales documentaron un incremento en el riesgo de neoplasias malignas (RR 1,1 a 5,0 para el linfoma; 1,1 a 1,5 para las neoplasias de piel no melanoma), este riesgo pudo haber sido sobreestimado, dado que los pacientes que utilizaron drogas anti TNF alfa1,2, podrían pertenecer a un subgrupo con formas más graves de la enfermedad y actividad persistente de la misma. Es bien sabido la relación entre la severidad de la AR con un mayor riesgo de neoplasias. Esta es la primera síntesis de estudios experimentales que

aporta mayor calidad de evidencia e incorpora datos sobre terapias biológicas con diferentes mecanismos de acción y cuyos resultados son alentadores. Sin embargo, los ECCA tienen la desventaja de un corto tiempo de seguimiento y no reflejan la aparición de los eventos adversos raros. Por lo tanto, consideramos que los estudios observacionales, con tiempos prolongados de seguimiento, siguen siendo una opción adecuada para pesquisar los datos de seguridad (en este caso desarrollo de malignidad).

Conclusiones de los comentadores A pesar de las discrepancias en la interpretación de los datos de seguridad publicados, globalmente podemos decir que por ahora las terapias biológicas no parecen estar asociadas a un mayor riesgo de desarrollo de malignidad en pacientes con AR durante el tiempo de seguimiento evaluado. Ver glosario*

Erika Catay y Javier Rosa

[ Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires erika.catay@hospitalitaliano.org.ar ]

Catay E y Rosa J. Bajo riesgo de malignidad en pacientes con artritis reumatoidea tratados con terapia biológica. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):136. Comentado de: Lopez-Olivo M y col. Risk of Malignancies in Patients with Rheumatoid Arthritis Treated with Biologic Therapy: a meta-analysis. JAMA. 2012;308(9):898-908. PMID: 22948700. Referencias 1. Bongartz T y col. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies. JAMA. 2006;295(19):2275-2285. 2. Leombruno J y col. The safety of anti-tumour necrosis factor treatments in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1136-1145.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.4

Diagnóstico de embarazo ectópico: utilidad de la clínica y de las imágenes Diagnosis of ectopic pregnancy: history, physical examination and images utility Crochet JR y col, JAMA 2013;309(16):1722-1729.

Objetivo Evaluar la precisión de la historia clínica, el examen físico, los valores de laboratorio y la ecografía en el diagnóstico de embarazo ectópico (EE) en mujeres con dolor abdominal y sangrado vaginal durante el primer trimestre de embarazo.

la ecografía transvaginal de 111 (ver tabla 1). Con respecto a la subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (βHCG) cuantitativa no hay estudios que determinen un único valor diagnóstico de embarazo ectópico. Tabla 1.

Fuente de datos y selección de estudios MEDLINE y EMBASE (entre 1965 y 2012). El análisis incluyó estudios en idioma inglés, con diseño prospectivo y con una “n” de al menos 100 pacientes. Las mujeres embarazadas incluidas debían presentar episodios de dolor abdominal o sangrado vaginal que hubiesen sido documentados mediante historia clínica, examen físico, resultados de laboratorio y ecografía. Estos parámetros se compararon con un estándar de referencia: la visualización directa del embarazo ectópico por cirugía o el seguimiento clínico hasta demostrar embarazo ectópico. De 10.890 artículos identificados en la búsqueda, 14 estudios con 12.101 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Extracción de datos Dos autores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los mismos en forma independiente. Un tercer autor resolvía las discrepancias.

Maniobra/procedimiento

LR + (IC 95%) I2

LR - (IC 95%) I2

Dolor a la movilización del cuello uterino Masa anexial Dolor a la palpación anexial Ecografía transvaginal

4,9 (1,7 a 14) 93%

0,62 (0,47 a 0,83) 82%

2,4 (1,6 a 3,7) 0% 1,9 (1 a 3,5) 95% 111 (12 a 1028) 83%

0,94 (0,87 a 1) 79% 0,57 (0,48 a 0,67) 11% 0,12 (0,03 a 0,55) 95%

IC 95% = Intervalo de confianza del 95%. I2 = Heterogeneidad.

Conclusiones La ecografía transvaginal es el mejor método diagnóstico para la evaluación de mujeres con sospecha de EE. La presencia de dolor abdominal o sangrado vaginal durante el primer trimestre debe impulsar la realización de una ecografía y un test de subunidad B HCG cuantitativa. Fuente de financiamiento o conflicto de interés de los autores: No referida

Resultados principales Todos los componentes de la historia clínica de las pacientes tuvieron un likelihood ratio positivo (LR+) mayor a 1,5, siendo

Comentario Se define EE a la implantación del blastocisto en otro sitio que no sea el endometrio de la cavidad uterina. La localización más frecuente son las Trompas de Falopio (98% de los casos). Entre sus manifestaciones clínicas principales encontramos: dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginall1. El diagnóstico de EE se basa principalmente en la historia de la paciente y la combinación de estudios de laboratorio y ecografía transvaginal. La ecografía transvaginal es el estudio más útil para determinar la ubicación del embarazo. La presencia ecográfica de un saco gestacional intrauterino, descarta en la gran mayoría de los casos la presencia de un EE. En los casos en que dentro de la cavidad uterina no se encuentre ninguna imagen es de gran importancia la evaluación de las áreas anexiales y de la presencia de líquido libre2. En el 85% de los embarazos intrauterinos viables las concentraciones de βHCG aumentan alrededor del 50% cada 48 hs. En la gran mayoría de los embarazos ectópicos este patrón de crecimiento se encuentra alterado, presentando valores estables o con aumentos menores al 50%. La ausencia ecográfica de un saco gestacional intrauterino ante valores de

Lucía Vázquez

sub B HCG por encima de 1500 a 2000 UI/l (zona de discriminación) sugiere la presencia de un embarazo ectópico. En aquellos casos en los que la ecografía no muestra hallazgos, una posibilidad es que el embarazo sea muy precoz como para verlo ecográficamente, por lo tanto, en dichas ocasiones, las mediciones seriadas de subunidad B HCG cuantitativa resultan de gran importancia3. El tratamiento del EE puede ser quirúrgico, médico y en algunas situaciones puede realizarse manejo expectante, esto dependerá de las características y condiciones clínicas de cada paciente.

Conclusiones del comentador El embarazo ectópico es una patología de riesgo, su diagnóstico y manejo precoz puede evitar las complicaciones que ponen en riesgo la vida de la mujer. El examen físico, la ecografía transvaginal y el dosaje de subunidad B HCG son los elementos más importantes para el diagnóstico.

[ Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires. lucia.vazquez@hospitalitaliano.org.ar ]

Vazquez L. Diagnóstico de embarazo ectópico: utilidad de la clínica y de las imágenes Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):137. Comentado de: Crochet JR y col Does this woman have an ectopic pregnancy? The Rational clinical examination systematic review. JAMA. 2013;309(16):1722-1729 PMID: 23613077. Referencias 1. Gurel S. Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin. 2008;3:331-343. 2. Lipscomb GH. Ectopic pregancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2012;55(2):395-401. 3. Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnanc. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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Evidencia en la clínica cotidiana: Manejo del dolor neuropático en el ámbito ambulatorio Neuropathic pain management in ambulatory settings Calvo C, Cheng A, Ganiele MN, Ricci R.I., Botargues M, Vietto V.‡

Resumen El dolor crónico neuropático es un síntoma frecuente en la práctica de la medicina ambulatoria y suele tener un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes afectados. Consideramos que pocos médicos de familia utilizamos analgésicos diferentes a los analgésicos no esteroideos y que la derivación al especialista en tratamiento del dolor suele ser precoz. Por esta razón, se realizó una actividad académica en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, en la que se presentaron tres publicaciones relacionadas con este tema, con el objetivo de discutir la evidencia disponible acerca del manejo farmacológico de este tipo de dolor a fines de mejorar nuestra capacidad de respuesta como médicos de atención primaria en la asistencia de nuestros pacientes.

Abstract Chronic neuropathic pain is a common symptom in ambulatory medicine practice, usually having a high impact on the quality of life of affected patients. Few family physicians use pain killers different from nonsteroidal analgesics, and referral to a pain specialist is usually early. For these reasons, an academic activity was performed in the Department of Family and Community Medicine at the Hospital Italiano de Buenos Aires, in order to discuss three publications related to this topic and the available evidence on pharmacological management of neuropathic pain to improve our responsiveness as primary care physicians on behalf of our patients.

ECCO

Palabras clave: dolor neuropático, ambulatorio, tratamiento. Key words: neuropathic pain, ambulatory setting, treatment. Calvo C, Cheng A, Ganiele MN, Ricci RI, Botargues M y Vietto V. Manejo del dolor neuropático en el ámbito ambulatorio. Evid Act Pract Ambul. OctDic 2013;16(4):138-142

Introducción El dolor neuropático se produce por un daño o disfunción del sistema nervioso que interviene en la transmisión del dolor. Es una experiencia sensorial y emocional desagradable que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las personas. Este tipo de dolor representa un desafío terapéutico para los médicos de atención primaria, debido a la heterogeneidad de sus causas, la variabilidad de presentación de los síntomas y sus mecanismos subyacentes. Entre las etiologías más prevalentes se encuentran la neuropatía diabética, la neuralgia del trigémino y la neuralgia posherpética. El 16 al 26% de los pacientes diabéticos presenta dolor de tipo neuropático1,2; mientras que el 8 al 19% de los pacientes con Herpes Zóster padece dolor hasta un mes después del exantema y el 8% a los tres meses3. Existen varios tratamientos farmacológicos disponibles para el manejo de esta entidad en ámbito de la atención primaria de la salud; sin embargo, en la práctica se observado una considerable variabilidad en la indicación de las distintas drogas (tanto en los principios activos como en su posología) y en el cumplimiento de las metas terapéuticas. Muchos pacientes requieren un tratamiento combinado con dos o más drogas, pero la elección correcta de cada una de ellas y la secuencia óptima para su uso es incierta. A su vez, en los últimos años se ha observado un incremento en la prescripción de analgésicos opioides4, acompañado de un aumento de los daños asociados a estos fármacos, tales como la adicción y sobredosis5. Con el objetivo de discutir la evidencia más reciente disponible acerca del manejo farmacológico de este tipo de dolor, y a fines

de mejorar nuestra capacidad de respuesta como médicos de atención primaria en la asistencia de nuestros pacientes, se resumen a continuación tres publicaciones relacionadas con este tema que fueron presentadas en una actividad académica del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.

1) Eficacia de los analgésicos orales en el dolor neuropático (síntesis de una revisión sistemática de ensayos clínicos6) Watson y col. Pain Res Manage 2010;15(3):147-157 Con el objetivo de determinar si existe clara evidencia para la selección de diferentes analgésicos orales en el tratamiento del dolor neuropático, se realizó una revisión sistemática cualitativa de los datos obtenidos por ensayos clínicos aleatorizados y controlados cabeza a cabeza6. La estrategia de búsqueda incluyó bases de datos electrónicas como Pubmed, Medline, y las bases de datos Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas, para identificar estudios de buena calidad metodológica que valorasen la efectividad de analgésicos orales (antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides y canabinoides) utilizados para aliviar el dolor crónico neuropático, de al menos tres meses de duración*** . Se identificaron 27 ensayos; 19 de ellos (70%) incluyeron pacientes con neuralgia posherpética, neuropatía diabética o una combinación de ambas. De los estudios incluidos, 21 tenían un diseño de tipo cruzado* y seis un diseño paralelo*, con una cantidad de pacientes en seguimiento muy variable. La mayoría de los ensayos no estuvieron patrocinados por la industria farmacéutica. *Ver glosario

‡

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. cecilia.calvo@hospitalitaliano.org.ar

*** La selección de estudios se restringió a ensayos en adultos, publicados en idioma inglés entre 1966 y 2009. Los ensayos fueron evaluados de acuerdo con los criterios de calidad de Jadad* y colaboradores (3/5 de la escala para garantizar la calidad); se incluyeron los que utilizaron asignación al azar, fueron doble ciego*, con grupo control y con reporte de abandonos. 138

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En relación a los fármacos antidepresivos, los tricíclicos nortriptilina, desipramina e imipramina no mostraron diferencias en su eficacia analgésica, mientras se encontraron indicios de que la maprotilina puede ser menos efectiva que la amitriptilina. Se observó una tendencia a la superioridad de la clomipramina sobre la imipramina y la desipramina, y la paroxetina (un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina) podría ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, aunque los estudios eran pequeños y de escaso poder estadístico para detectar diferencias clínicamente significativas. Por otro lado, no se encontró evidencia que avale la efectividad de la fluoxetina, a diferencia de la venlafaxina.

2) Uso seguro y efectivo de los opioides en el dolor crónico neuropático (síntesis de una guía de práctica clínica7) Kahan M y col. Can Fam Physician. 2011;57:1257-66 Con el objetivo de ayudar a los médicos en el proceso de toma de decisiones para el inicio del tratamiento con opioides en pacientes con dolor crónico, así como en la vigilancia a largo plazo de esta terapéutica, la detección de situaciones de su uso indebido y la respuesta adecuada frente éstas, un grupo de expertos canadienses††† desarrolló en este documento7 una serie de 24 recomendaciones, basados en los datos proporcionados por una revisión sistemática de la evidencia sobre la efectividad y los efectos secundarios del tratamiento con analgésicos opioides8.

Recomendaciones principales Es importante que los médicos tengan en cuenta que la eliminación total del dolor es poco probable; una meta realista para el tratamiento analgésico con opiáceos consistiría en una mejoría de la capacidad funcional o una reducción del dolor de al menos un 30%. Se aconseja proveer una explicación a los pacientes sobre las expectativas del tratamiento, sus posibles efectos adversos (náuseas 28%, constipación 26%, somnolencia 24%, mareos 18%, prurito o sequedad de la piel 15%, vómitos 15%)‡‡‡ y las estrategias disponibles para su manejo adecuado.

Se recomienda el uso de cuestionarios de detección de riesgo de mal uso y abuso de opioides que hubieran demostrado una alta sensibilidad y especificidad, como el Opioid Risk Tool9. Esta escala tiene en cuenta la historia personal y familiar de abuso de sustancias, la edad, los antecedentes de abuso sexual en la preadolescencia, la depresión y otras enfermedades psiquiátricas, y permite clasificar a los pacientes en categorías de bajo, moderado o alto riesgo de abuso de estos fármacos. Una de las limitaciones de esta herramienta deriva de su validación en muestras de pacientes pequeñas y poco representativas. En la actualidad, el mayor predictor de abuso de estas sustancias continúa siendo el antecedente de abuso de drogas y alcohol; en esta guía se recomienda recabar la presencia de este antecedente de manera previa a la indicación del tratamiento con opiodes. En la figura 1 se presenta un algoritmo que resume las recomendaciones del manejo de la analgesia con opioides en pacientes con dolor crónico neuropático. En la figura 2 se sintetiza el enfoque escalonado del tratamiento de este tipo de dolor, y en el cuadro 1 se presentan las dosis sugeridas para el inicio y la titulación del tratamiento con analgésicos opioides. Algunas consideraciones que es necesario tener en cuenta al elegir un analgésico opioide para el tratamiento del dolor crónico consisten en: (1) el tramadol puede generar convulsiones en pacientes de riesgo o cuando se lo combina con medicación que aumente los niveles de serotonina (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de este neurotransmisor); (2) la meperidina no es útil para tratamiento del dolor crónico; (3) se debe tener la precaución de no superar la dosis de 3,2 gramos diarios de paracetamol cuando se lo indica en combinaciones con analgésicos opioides (por el riesgo de toxicidad); (4) no existe evidencia que avale la eficacia de la combinación de diferentes analgésicos opioides; (5) se deben tener en cuenta que en los pacientes con insuficiencia renal tratados con morfina se produce la acumulación de uno de sus metabolitos activos. Por otro lado, se define la dosis óptima de analgesia como aquella que mejora la capacidad funcional o que disminuye el dolor al menos en un 30% (en forma alternativa, la que se acompaña de una reducción de 2 puntos en la escala de dolor), con efectos adversos mínimos o manejables. Además se define como dosis meseta a aquella en que un aumento de la dosis genera beneficios mínimos. En los ancianos estos fármacos pueden ser seguros y efectivos (nivel de evidencia tipo B), siempre y cuando se tomen las precauciones adecuadas (nivel de evidencia tipo C): dosis bajas al inicio (50%), titulación más lenta, mayor intervalo entre dosis, controles clínicos más frecuentes y precaución ante el consumo concomitante de benzodiacepinas.

El panel de 49 expertos estaba conformado por médicos de familia, anestesistas, toxicólogos, psiquiatras, entre otros. Datos de ensayos clínicos aleatorizados los efectos adversos muestran una diferencia clínicamente significativa (mayor al 10%) y estadísticamente significativa (p-valor <0,05) cuando se compara a los analgésicos opioides frente a placebo. ††† ‡‡‡

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De los estudios que compararon diferentes analgésicos entre sí, no se pudo determinar evidencia que avale la eficacia de la benzodiacepina lorazepam, la fenotiazina flufenazina o los agentes bloqueantes de canales de sodio mexiletine y carbamazepina en el tratamiento del dolor neuropático (a excepción de la neuralgia del trigémino). No se encontró evidencia de superioridad para los gabapentinoides sobre los antidepresivos tricíclicos o viceversa en cuanto a eficacia o seguridad.

Figura 1. Algoritmo de las recomendaciones del manejo de la analgesia con opioides en pacientes con dolor crónico neuropático.

Antes de iniciar tratamiento con opioides: - Evaluación integral: condición del dolor, estado de salud general e historia psicosocial (C), estado psiquiátrico, historia de consumo de sustancias (B).

¿Siguen siendo una opción los analgésicos opioides?

- Riesgo de abuso (B) - Rastreo de drogas de abuso en orina como opción (C) - Utilidad para el diagnóstico del paciente (A)

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Tratamiento alternativo o derivación al especialista Junto con el paciente: -Acordar metas: mejoría del dolor y/o la capacidad funcional mayor o igual a 30% (C) -Considerar riesgos, beneficios, eventos adversos (B)

¿Se decide iniciar el tratamiento con opioides?

- Explicar precauciones: conducción de vehículos (C), consumo concomitante de alcohol o benzodiacepinas (B) - Elegir el opioide (enfoque escalonado, C) - Titular a dosis óptimas (C) - Reevaluar la dosis

¿Es seguro y efectivo continuar el tratamiento?

Probar con otro opioide o discontinuar (B)

Evaluar (C): - Riesgos y beneficios - Eventos adversos - Complicaciones - Efectividad (escalas de dolor y funcionalidad) - Comportamientos aberrantes (solicitud de altas dosis, alteración de vía de administración, falsificación de recetas, etc.) - Ajustar dosis si es necesario

El nivel de evidencia que respalda cada recomendación se encuentra entre paréntesis: (A) buena calidad de evidencia para emitir la recomendación, (B) escasa evidencia, (C) la evidencia disponible es contradictoria y no permite hacer una recomendación a favor o en contra. 140

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Figura 2. Enfoque escalonado del tratamiento del dolor crónico neuropático Dolor leve moderado

Dolor severo

1ra línea MORFINA, OXICODOMA HIDROMORFONA

1ra línea CODEINA o TRAMADOL 2da línea MORFINA, OXICODOMA HIDROMORFONA

2da línea FENTANILO

3ra línea METADONA

Fármaco CODEINA CODEINA LP TRAMADOL + PARACETAMOL

Dosis inicial

Intervalo para el incremento de dosis

MORFINA MORFINA LP

Dosis diaria mínima antes de pasar a fórmulas de liberación prolongada 100 mg

15 a 30 mg cada 6 h

7 días

15 a 30 mg/d hasta 600 mg/d

50 mg cada 12 h

2 días

50 mg/d hasta 300 mg cada 12 h

37,5/325mg

7 días

1 comprimido cada 4 a 6 horas, hasta 8

3 comprimidos

comprimidos /d

1 comprimido cada 4 a 6 h TRAMADOL LP

Aumento de dosis sugerida

100 mg/d

2 días

300 mg/d

5 a 10mg cada 4 a 6h, máximo 40 mg/d

7 días

5 a 10 mg/d

20 a 30 mg

10 a 20 mg 1, 2 o 3 veces/d,

14 días

5 a 10 mg/d

máximo 40 mg/d OXICODONA OXICODONA LP

5 mg cada 4 a 6 h, máximo 30 mg/d

7 días

5 mg/d

20 mg

10 mg 2 a 3 veces/d, máximo 30 mg/d

14 días

10 mg/d

3) Tratamiento farmacológico de los adultos con dolor neuropático en atención primaria (síntesis de una guía de práctica clínica10) Clinical guidelines CG96, Nice, 2010 Con el objetivo de proveer recomendaciones claras, basadas en la mejor evidencia disponible, para el manejo y tratamiento del dolor neuropático en el ámbito de la atención primaria y secundaria , se desarrolló esta guía de práctica clínica basada en el análisis de la evidencia provista por una revisión sistemática que identificó 104 ensayos clínicos aleatorizados10. Se alcanzaron diferentes niveles de evidencia que avalan el empleo de distintas clases de fármacos en el manejo del dolor crónico neuropático: 1- Antidepresivos: buena calidad de evidencia para la utilización de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e imipramina) y de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina y venlafaxina). 2- Anticonvulsivantes: buena calidad de evidencia para la utilización de pregabalina. Evidencia limitada para el uso de carbamazepina (únicamente indicada en la neuralgia del trigémino). 3- Opioides: evidencia de moderada calidad en resultados primarios de dolor para morfina y tramadol. Alta tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos adversos. Se recomienda el tramadol en monoterapia como tratamiento de tercera línea o en combinacion con otros agentes como tratamiento de tercera línea en dolor neuropático. 4- Lidocaína tópica: analgésico de rescate, restringido en pacientes con dolor localizado que no pueden recibir medicación por vía oral. Octubre / Diciembre 2013

Recomendaciones principales En primer lugar se recomienda el manejo adecuado de las condiciones subyacentes del paciente, seguido de la clasificación del dolor neuropático (relacionado a diabetes u otras causas). Conviene aclarar que entre la instauración del tratamiento de primera y segunda elección, se sugiere realizar una revisión clínica temprana para evaluar la dosis, la tolerancia y los efectos adversos, y revisiones clínicas regulares para evaluar y monitorear la efectividad del tratamiento (reducción del dolor, actividades cotidianas, estado de ánimo, calidad del sueño, mejoría global reportada por el paciente). Se sugiere considerar la interconsulta temprana con un especialista en manejo del dolor en los casos de dolor severo, dolor que limita significativamente las actividades cotidianas o cuando se produce un deterioro del problema de salud subyacente. Para la neuropatía diabética, el tratamiento de primera línea consiste en la duloxetina. Como segunda línea de tratamiento se sugiere amitriptilina o pregabalina, o la combinación de duloxetina con pregabalina. En las neuropatías de otras causas, la primera línea de tratamiento incluye a la amitriptilina y a la pregabalina. Como segunda línea, se sugiere la rotación de una por otra o la combinación de ambas. En caso de fracaso del tratamiento de segunda línea se sugiere la derivación al especialista en manejo del dolor, y mientras se espera la interconsulta, iniciar tratamiento con tramadol (en reemplazo o en combinación con el tratamiento de segunda EVIDENCIA -

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Cuadro 1. Dosis sugeridas para el inicio y la titulación del tratamiento con analgésicos opioides.

línea) y/o con lidocaína tópica. En la tabla 2 se resumen las dosis iniciales y máximas de las drogas mencionadas. Finalmente la guía recomienda que la atención del paciente con dolor neuropático sea centrada en el paciente; tener en cuenta sus necesidades y preferencias, mantener una buena comunicación, invitar a la familia a participar en la toma de decisiones. Se aconseja evaluar junto con el paciente los beneficios y efectos adversos de cada tratamiento, así como las estrategias para el manejo del dolor y de los efectos adversos de los medicamentos. Al seleccionar un tratamiento en particular, es necesario considerar la vulnerabilidad de los pacientes a los efectos adversos de los fármacos de acuerdo a sus comorbilidades, las contraindicaciones, las preferencias del

paciente, ciertos factores relacionados con su estilo de vida (por ej., la ocupación), la coexistencia de problemas de salud mental y la medicación habitual. Tabla 2. Dosis de los fármacos sugeridos como tratamiento de primera y segunda línea para el manejo del dolor neuropático en atención primaria. Fármaco Amitriptilina Pregabalina Duloxetina Tramadol

Dosis inicial 10 mg/día 150 mg/día 60 mg/día 50 mg/día

Dosis máxima 75 mg/día 600 mg/día (divididos en 2 tomas) 120 mg/día 400 mg/día (divididos cada 4 horas)

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Comentario En la actualidad se dispone de varias escalas que permiten valorar el dolor percibido por los pacientes y permiten analizar la evolución del mismo con el tratamiento11, 12, 13. Estos instrumentos, sin embargo, son poco utilizados en la práctica clínica cotidiana y sería recomendable incluirlos en la evaluación de los pacientes con dolor crónico neuropático14. Existe consenso general en la relevancia de un diagnóstico correcto de las causas subyacentes al dolor, lo que condiciona la eficacia del tratamiento. En ese sentido, se observa que las guías de práctica clínica comentadas no contemplan el manejo del dolor crónico de causa psíquica o emocional, así como tampoco se mencionan tratamientos alternativos o terapias complementarias que han demostrado ser eficaces (como por ej., la fisioterapia, la acupuntura y las intervenciones psicoeducativas)15. Por otro lado, se remarca la importancia de que los médicos de atención primaria contemos con herramientas para la evaluación del dolor y su adecuado tratamiento, en especial

teniendo en cuenta que el seguimiento longitudinal de los pacientes nos permite una oportuna corrección de la terapéutica en caso de ser necesario. Es aconsejable involucrar al paciente en el manejo de sus síntomas, a través de pautas claras de uso de los diferentes analgésicos indicados.

Conclusiones La utilización de los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los anticonvulsivantes y los analgésicos opioides es una estrategia valida y útil para el tratamiento del dolor neuropático moderado a intenso en el consultorio de atención primaria. Estos fármacos permiten reducir al menos un 30% la intensidad del dolor, facilitando que la espera para una eventual consulta con el especialista sea más aceptable para los pacientes.

*Ver glosario Referencias 1. Jensen TS, y col. New perspectives on the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Diabetes & Vascular Disease Research. 2006; 3: 108–19. 2. Ziegler D, y col. Efficacy and safety of lacosamide 16 in painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 2010;33: 839-41. 3. Schmader KE. Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. The Clinical Journal of Pain 2002;18: 350–4. 4. Dhalla IA, Mamdani MM, Sivilotti ML, et al. Prescribing of opioid analgesics and related mortality before and after the introduction of long-acting oxycodone. CMAJ 2009;181(12):891-6. 5. Kuehn BM. Opioid prescriptions soar: increase in legitimate use as well as abuse. JAMA 2007;297(3):249-51. 6. Watson y col. A qualitative systematic review of head-to-head randomized controlled trials of oral analgesics in neuropathic pain. Pain Res Manage 2010;15(3):147-157. 7. Kahan M y col. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Can Fam Physician. 2011;57:1257-66 8. Furlan AD, Reardon R, Weppler C. Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice guideline. CMAJ 2010;182(9):923-30. 9. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients:preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 2005;6(6):432-42. 10. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. Clinical guidelines, CG96 - Issued: March 2010. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG96 11. Galer BS, Jensen MP. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology. 1997;48(2):332. 12. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain. 2001;92(1-2):147. 13. Bouhassira D, y col. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114(1-2):29. 14. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: Assessment and management of chronic pain. Fourth edition November 2009. 15. Allegrante JP. The role of adjunctive therapy in the management of chronic nonmalignant pain. Am J Med. 1996;101(1A):33S.

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Actualización: Hiperplasia prostática benigna Benign prostatic hiperplasia Esteban Rubinstein‡, Guillermo Gueglio§, Carlos Giudice (h)§, Pablo Tesolin‡

Resumen La hiperplasia prostática benigna (HPB) es muy prevalente en atención primaria; es el principal motivo de consulta por problemas urológicos en el hombre y es el primer diagnóstico que debemos pensar ante un paciente mayor de 50 años que consulta por síntomas obstructivos (dificultad para iniciar la micción, disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, goteo postmiccional, sensación de vaciamiento incompleto) y/o irritativos (urgencia miccional, polaquiuria, nocturia) de varios meses de evolución. El diagnóstico de HPB es clínico, y debe presumirse ante todo paciente de 50 años o más que consulta por prostatismo (síntomas obstructivos o irritativos urinarios, de progresión lenta, con remisión y reaparición espontáneas) y que no tiene otra causa clara que explique esta sintomatología. La única maniobra útil del examen físico es el tacto rectal, cuyo objetivo principal es intentar descartar el cáncer de próstata. Aunque en la HPB la próstata puede estar agrandada, es importante destacar que el tamaño de la glándula se correlaciona mal con la presencia o ausencia de obstrucción al flujo urinario, y una próstata de volumen conservado no descarta el diagnóstico de HPB obstructiva. Los únicos dos estudios de laboratorio que deben solicitase de rutina como parte de la evaluación inicial son el sedimento de orina y la creatininemia (ambos sirven para descartar otros diagnósticos y detectar complicaciones). El dosaje del antígeno prostático específico en la evaluación de la HPB es controvertido. La mayoría de las guías de práctica lo define como un estudio opcional u optativo, que depende del juicio clínico del médico. La ecografía vésico-prostática con evaluación del residuo postmiccional y la uroflujometría son también estudios diagnósticos opcionales, que pueden colaborar en el seguimiento y en la toma de decisiones terapéuticas. Las complicaciones de la HPB son poco frecuentes e incluyen la retención urinaria aguda, la insuficiencia renal, las infecciones urinarias, la macrohematuria y la litiasis vesical. Las estrategias de manejo de esta entidad incluyen la conducta expectante, el tratamiento médico (con fármacos alfabloqueantes, inhibidores de la 5-alfareductasa o fitoterapéuticos) y el tratamiento quirúrgico, ya sea a través de técnicas poco invasivas (como la resección transuretral convencional, la resección transuretral bipolar y los procedimientos laser, entre otros) o la adenomectomía a cielo abierto.

Abstract Benign prostatic hyperplasia (BPH) is highly prevalent in primary care. It is the main reason for consultation because of urological problems in adult males and is the first diagnosis that we should think in patients older than 50 years consulting for obstructive (difficulty initiating urination, decreased force and caliber of urine stream, postvoid dribbling, sensation of incomplete emptying) and/or irritative symptoms (urinary urgency, frequency, nocturia) accounting several months of evolution. Diagnosis of BPH is usually made on clinical grounds and should be presumed in all patients 50 years old or older who complain for slowly progressive irritative or obstructive urinary symptoms with spontaneous remission and recurrence which has no other clear condition to explain those symptoms. The only useful physical examination maneuver is digital rectal examination, whose main objective is to try to rule out prostate cancer. Although the prostate may be enlarged in BPH, it is important to note that the size of the gland correlates poorly with the presence or absence of obstruction to urinary flow and that a preserved prostate volume do not exclude the diagnosis of obstructive BPH. The only two laboratory studies that should ordered as routine part of the initial evaluation are urinalysis and serum creatinine (both serve to rule out other diagnoses and to detect complications). The dosage of the prostate specific antigen (PSA) in BPH evaluation is controversial. Most practice guidelines defined it as an optional study, depending on the clinical judgment of the physician. Prostate ultrasound with assessment of bladder residual urine volume and urine flow assessment are also optional diagnostic studies that can assist in monitoring and in making therapeutic decisions. BPH complications are rare and include acute urinary retention, renal failure, urinary tract infections, bladder stones and macrohematuria. Management strategies for this entity include watchful waiting, medical therapy (alpha-blocker drugs, inhibitors of 5-alfa reductasa or herbal) and surgical treatment, either through minimally invasive techniques (i.e. such as conventional transurethral resection, bipolar transurethral resection and laser procedures) or by open prostatectomy. Rubinstein E, Gueglio G, Giudice C, Tesolín P. Hiperplasia prostática benigna. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):143-151.

Introducción La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una entidad muy prevalente en atención primaria; es el principal motivo de consulta por problemas urológicos en el hombre. De manera clásica, ha sido manejada en forma casi exclusiva por el urólogo debido a que parte de su tratamiento se basa en técnicas quirúrgicas. Sin embargo, en la actualidad, el médico de familia puede ocupar un rol activo en el diagnóstico y el tratamiento de muchos pacientes con este problema. Esto se debe a

que, por un lado, se desarrollaron nuevos fármacos y, por el otro, se publicaron ensayos clínicos prospectivos y guías de práctica que facilitaron la comprensión y el manejo de esta entidad por parte del médico de atención primaria.

Epidemiología La HPB es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa desconocida. El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia microscópica de HPB;

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. esteban.rubinstein@hospitalitaliano.org.ar § Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Octubre / Diciembre 2013

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sin embargo, solo el 50% de los pacientes con este hallazgo histológico tendrá un agrandamiento macroscópico de la glándula y, cerca del 50% de éstos desarrollará síntomas. La HPB es la entidad que con más frecuencia causa molestias para orinar en los hombres mayores de 50 años. Los estudios de incidencia y prevalencia arrojan resultados muy variables; en general, podemos afirmar que un hombre de 70 años tiene entre un 10% y un 30% de probabilidades de presentar síntomas urinarios secundarios a la HPB y que a los 60 años de edad esta estimación se acerca más al 10%, mientras que a los 80 años se aproxima más al 30%. Este concepto es importante, ya que el primer diagnóstico que debemos pensar ante un paciente mayor de 50 años que consulta por síntomas obstructivos y/o irritativos de varios meses de evolución es la HPB. Según la historia natural de la enfermedad suele ser una entidad de buen pronóstico, que progresa en forma lenta y cuyas complicaciones graves son excepcionales.

Fisiopagenia La próstata se encuentra bajo la influencia del estímulo androgénico que ejerce la dihidrotestosterona (DHT), metabolito derivado de la testosterona por la acción de la enzima 5alfareductasa. El crecimiento prostático en exceso está generado por alteraciones en el equilibrio hormonal y de los factores de crecimiento que actúan sobre las zonas de transición, con la consiguiente hiperplasia glandular. La hiperplasia del epitelio y el estroma prostáticos determinan un aumento de tamaño de la glándula con incremento en la resistencia al flujo urinario y, en consecuencia, una respuesta del músculo detrusor a la obstrucción producida por estos cambios. Este proceso puede provocar síntomas conocidos como “prostatismo”, que pueden deberse a los efectos directos de la obstrucción (síntomas obstructivos) o a los cambios en el funcionamiento vesical secundarios a la obstrucción crónica y a la distensión vesical (síntomas irritativos). Los factores de riesgo más importantes para desarrollar HPB incluyen la edad y la presencia de testículos funcionantes; los antecedentes heredofamiliares de este problema y la dieta occidental también serían factores predisponentes.

Presentación clínica La consulta por síntomas secundarios a la HPB es muy frecuente en la práctica ambulatoria. Aunque la entidad se define desde un punto de vista microscópico, en la práctica el diagnóstico de HPB es clínico, y este término suele utilizarse para describir a los pacientes sintomáticos. De esta manera, al decir que un paciente tiene HPB (o que es “prostático”) se afirma que manifiesta síntomas secundarios a esta entidad. El prostatismo consiste en un conjunto de síntomas obstructivos e irritativos que se presentan en forma crónica y variable en el grado de afectación del paciente a lo largo del tiempo. Los síntomas obstructivos incluyen la dificultad para iniciar la micción, la disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, el goteo postmiccional y la sensación de vaciamiento incompleto. Los síntomas irritativos comprenden la urgencia miccional, la polaquiuria y la nocturia. Merece la pena destacar que la disuria o ardor al orinar también se considera un síntoma irritativo, pero los pacientes con HPB raramente se quejan de disuria, excepto cuando tienen una infección urinaria sobreagregada. Sistemática de estudio El diagnóstico de la HPB es clínico y se sospecha mediante el interrogatorio; los estudios complementarios son muy útiles para evaluar el grado de obstrucción, descartar complicaciones 144

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y excluir otros diagnósticos diferenciales, pero no sirven para establecer el diagnóstico de esta entidad. Interrogatorio Los hallazgos de la anamnesis suelen describir el cuadro típico; un paciente mayor de 50 años que, desde hace algunos meses, ha venido notando cambios en sus hábitos miccionales: tiene que levantarse una a dos veces por la noche para orinar (nocturia), orina a cada rato (polaquiuria), siente que tiene dificultades para vaciar completamente su vejiga y, a veces, la necesidad imperiosa de orinar acompañada por el temor de no llegar al sanitario (urgencia). En la actualidad, muchos pacientes consultan preocupados por la posibilidad de que sus síntomas, que no le molestan de manera significativa, se deban a una enfermedad grave como el cáncer de próstata. Un elemento muy importante en el interrogatorio del paciente con probable HPB es la progresión temporal de los síntomas. En esta entidad los síntomas se desarrollan en forma lenta y fluctuante (mejoran algunos días y empeoran otros); se debe dudar de este diagnóstico en un paciente que consulta por síntomas de instalación y progresión bruscas. En todos los pacientes que consultan por prostatismo es importante evaluar si los síntomas están provocados o exacerbados por algún fármaco. Los anticolinérgicos, los antiespasmódicos, los antagonistas cálcicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los antihistamínicos, los antidepresivos tricíclicos y los agonistas betaadrenérgicos disminuyen la contractilidad de la vejiga; mientras que los simpaticomiméticos, la levodopa y los betabloqueantes aumentan la resistencia al tracto de salida vesical, y los diuréticos aumentan el volumen urinario. Todas estas drogas pueden exacerbar los síntomas de HPB y desencadenar una retención urinaria aguda. Además, los descongestivos nasales y muchas asociaciones de drogas utilizadas para el resfrío común y el síndrome gripal tienen un efecto simpaticomimético, causado por drogas como la pseudoefedrina, que puede ocasionar los síntomas de prostatismo en pacientes que permanecían asintomáticos, exacerbarlos en los pacientes con síntomas previos, o desencadenar una retención urinaria aguda (en pacientes con síntomas previos de HPB o sin ellos). Diagnósticos diferenciales En la evaluación clínica y, de manera particular en el interrogatorio, se deben tener en cuenta todas las entidades clínicas que pueden causar síntomas similares. Si el paciente tiene sólo síntomas irritativos, deben tenerse en cuenta los siguientes diagnósticos: a) Cistitis, entidad menos frecuente en los hombres que en las mujeres; b) Prostatitis crónica, entidad bastante frecuente, sobre todo en individuos jóvenes, que suele cursar con síntomas irritativos y/u obstructivos, y molestias perineales e hipogástricas inespecíficas de presentación intermitente similar a la HPB; c) Vejiga hiperactiva, condición en la que los pacientes presentan síntomas irritativos, sobre todo urgencia miccional, polaquiuria, nocturia e incontinencia de urgencia, pero sin obstrucción al flujo urinario. Si bien es muy común en las mujeres, en los hombres es poco frecuente como entidad aislada y suele presentarse en pacientes ancianos; d) Litiasis vesical, problema infrecuente que debe sospecharse en pacientes obstruidos en forma crónica; e) Cáncer de vejiga, entidad poco común pero que debe descartarse siempre en pacientes mayores de 50 años con prostatismo y hematuria; f) Estrechez uretral, condición poco frecuente asociada con antecedentes de trauma previo en la uretra, instrumentación uretral o uretritis a repetición, cuyos síntomas cardinales incluyen la disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, el goteo postmiccional y el chorro entrecortado; g) Cáncer de próstata, cuyos síntomas obstructivos son idénticos a los de la HPB, debe sospecharse si el

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paciente además refiere dolor lumbar, anorexia o pérdida de peso. En general, para que se presente prostatismo como consecuencia de una enfermedad maligna el tumor debe estar en estadíos avanzados, y en este caso los síntomas se caracterizan por una progresión rápida. Si el paciente tiene trastornos neurológicos asociados, deben descartarse: h) Vejiga neurogénica, en especial si el paciente es joven; i) Hipertrofia del cuello vesical, hipertonía del cuello vesical o disinergia vésico-esfinteriana, entidades poco prevalentes y muy similares entre sí, más frecuentes en los jóvenes. Examen físico Tacto rectal Es la herramienta más utilizada del examen físico. A continuación se describe la técnica recomendada para realizarlo: 1) Explicar el procedimiento al paciente y contar con su consentimiento; 2) Asegurarse de que haya vaciado su vejiga; 3) Solicitarle que se baje los pantalones y la ropa interior, que se coloque en decúbito dorsal (algunos médicos prefieren la posición genupectoral), y que, dentro de lo posible, se encuentre relajado; 4) Lubricar en forma adecuada la región anal con vaselina o jaleas de uso médico; 5) Introducir el dedo índice de la mano más hábil en el esfínter anal, para evaluar primero su tono muscular (la hipotonía puede indicar una patología neurogénica, que puede confundirse o coexistir con una patología obstructiva baja), y luego avanzar hacia el recto con el fin de palpar la glándula prostática. Los aspectos de la glándula prostática que se deben evaluar en el tacto rectal incluyen: a) Tamaño: la próstata normal de un adulto joven tiene el tamaño de una nuez: 2 cm x 1.5 cm x 2 cm, y un volumen de aproximadamente 20 centímetros cúbicos (cc). Al realizar el tacto rectal, el médico debe intentar discriminar si la glándula tiene dimensiones normales o está aumentada de tamaño (hallazgo característico de la HPB) y, en ese caso, intentar establecer la jerarquía del incremento en su volumen. La hiperplasia de grado I corresponde a una próstata de entre 25 y 50 cc, la de grado II, a un volumen de entre 50 y 100 cc y la de grado III, a una próstata mayor de 100 cc. El tamaño prostático también puede medirse a través de la ecografía, método complementario que, al igual que el tacto rectal, presenta el problema de una alta variabilidad interoperador. El tamaño prostático, además de sugerir el diagnóstico de HPB cuando está aumentado, influye en ciertas decisiones terapéuticas (véase más adelante). Sin embargo, es importante destacar que el tamaño de la glándula se correlaciona mal con la presencia o ausencia de obstrucción al flujo urinario, y que una próstata de volumen conservado no descarta el diagnóstico de HPB obstructiva. Esto es así porque algunos pacientes tienen hiperplasia solo en el lóbulo medio de la glándula, el cual escapa a la evaluación permitida por el tacto rectal (que valora sobre todo los lóbulos laterales) y cuya alteración puede determinar una importante obstrucción del tracto de salida vesical. b) Consistencia: la próstata normal tiene una consistencia similar a la de la punta de la nariz. En la HPB puede obliterarse el surco medio y la consistencia de la glándula asemejarse a la de la eminencia tenar (duro-elástica). En el cáncer de próstata, la consistencia se parece a la de la arcada zigomática; puede palparse un nódulo duro-pétreo o una zona dura e irregular. c) Superficie: debe ser lisa y homogénea; la presencia de nódulos, de manera independiente de su consistencia, debe considerarse un hallazgo patológico. d) Límites: deben ser precisos y regulares; debe poder palparse toda su cara rectal, separada con claridad de las estructuras vecinas. e) Sensibilidad: la próstata no debería doler si el tacto rectal es suave; la presencia de dolor debería hacernos sospechar el Octubre / Diciembre 2013

diagnóstico de una prostatitis. f) Movilidad: la glándula prostática debe palparse como un órgano móvil; su fijación a otras estructuras orienta hacia una patología tumoral. Estudios complementarios Sedimento urinario En los pacientes con HPB suele ser normal. Debemos solicitarlo en la evaluación inicial de todo paciente con este diagnóstico presuntivo con el objetivo de excluir otros diagnósticos y detectar complicaciones. Si hay piuria (presencia de 5 o más leucocitos por campo), es necesario solicitar un urocultivo para descartar que los síntomas sean secundarios a una infección urinaria. Si hay hematuria (presencia de 3 o más hematíes por campo), el paciente deberá someterse a estudios de mayor complejidad, dado que, aunque la hematuria puede ser una complicación de la HPB, puede deberse a enfermedades malignas como el cáncer de riñón o de vejiga. Dosaje de creatinina sérica Aunque la posibilidad de que la HPB determine una obstrucción crónica severa que lleve a la insuficiencia renal postrenal es baja, debe solicitarse un dosaje de creatinina en la evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB y si este metabolito está elevado, será necesario estudiar el árbol urinario mediante una ecografía renal. Antígeno prostático específico (APE) Es una glicoproteína producida por el epitelio prostático que puede dosarse en sangre, y cuyo adjetivo “específico” hace referencia a que sólo esta glándula tiene la capacidad de secretarla. Se considera normal un valor entre 0 y 4 nanogramos por mililitro (ng/ml), y elevado cuando este es mayor de 4 ng/ml. El principal problema de esta molécula marcadora es que pueden observarse valores elevados en pacientes con próstata normal, con HPB, con prostatitis y con cáncer prostático. Este concepto es muy importante, ya que un error frecuente consiste en la interpretación del adjetivo “específico” como indicador de que un valor elevado del APE es sinónimo de cáncer de próstata, aunque, como ya hemos mencionado, la denominación de esta prueba diagnóstica no hace referencia a sus características operativas sino al tejido glandular capaz de efectuar la síntesis y secreción de la proteína. En contrapartida, un valor normal de APE en la mayoría de los casos corresponde a una próstata sana, aunque también puede encontrarse en pacientes con hiperplasia y/o cáncer de próstata. Los niveles séricos de este marcador no suelen afectarse por la realización de un tacto rectal, pero pueden elevarse luego de un masaje o una instrumentación prostática, y en los pacientes con prostatitis. Es fundamental dejar en claro algunos conceptos: a) El valor del APE se correlaciona con el tamaño de la glándula, es decir, cuanto mayor es el volumen de la próstata, mayor es la posibilidad de que este marcador esté elevado. Sin embargo, las mayores elevaciones del APE ocurren en forma secundaria a la presencia del cáncer prostático y no de la HPB; b) El dosaje del APE no sirve para confirmar ni excluir el diagnóstico de HPB; c) El principal objetivo de la solicitud de APE en los pacientes con prostatismo es ayudar a descartar la presencia de cáncer de próstata. El dosaje del APE en la evaluación de la HPB es controvertido. La mayoría de las guías de práctica lo califica como un estudio opcional u optativo, que depende del juicio clínico del médico. Algunos autores sostienen que en pacientes con clínica típica de HPB (prostatismo de más de seis meses de evolución lenta, con remisión y reaparición espontáneas y tacto rectal sin nódulos) no tiene sentido solicitar este marcador porque es improEVIDENCIA -

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bable que los síntomas se deban a un cáncer de próstata, y que, en realidad el objetivo de su solicitud en ese caso sería efectuar el rastreo de cáncer prostático. Evaluación del residuo postmiccional Consiste en determinar la cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una micción normal. Se considera normal al residuo postmiccional menor del 10% del volumen urinario vesical premiccional; por encima del 20%, el residuo postmiccional es francamente patológico, e indica la presencia de una obstrucción al tracto de salida vesical que impide que se elimine la totalidad de la orina contenida por la vejiga, o bien un impedimento del músculo detrusor vesical para contraerse de manera eficiente. El mejor método para determinar este volumen es la ecografía vésico-prostática con evaluación del residuo postmiccional, que consiste en una ecografía transabdominal de la vejiga y de la próstata antes y después de orinar. Este estudio también es útil para diagnosticar patologías vesicales como la litiasis, los divertículos o los tumores y puede dar una idea de las dimensiones y de la estructura prostática. Sin embargo, su mayor utilidad es la valoración de este volumen, con la desventaja de tener baja confiabilidad, es decir, cuyos resultados tienen amplia variabilidad incluso en un mismo paciente. La evaluación del residuo postmiccional no proporciona el diagnóstico de HPB, sino que ayuda a determinar el grado de incapacidad de la vejiga para vaciar su contenido y, de esta manera, a estimar el grado de obstrucción. Aún no se demostró que este estudio sea útil para predecir el beneficio de indicar un tratamiento o la respuesta a éste, aunque se considera que los pacientes con residuo postmiccional elevado podrían tener una mayor tendencia a requerir tratamiento quirúrgico. En los pacientes que eligen tratamientos no quirúrgicos (véase más adelante) la evaluación seriada de este volumen puede ser útil para controlar la efectividad del tratamiento. Por otro lado, si el residuo postmiccional es mayor al 20% se recomienda realizar una ecografía renal para determinar si existe uronefrosis. Flujometría Es una prueba no invasiva cuyo objetivo consiste en detectar la presencia de obstrucción al tracto de salida vesical. La flujometría puede hacerse de dos maneras: a) Prueba “casera”: puede realizarla cualquier médico en su consultorio, si bien su valor es solo orientativo. Se le indica al paciente que orine durante cinco segundos en un frasco con medidas de volumen; lo normal es que el volumen orinado en cinco segundos sea mayor a 75 ml, mientras que los pacientes obstruidos orinan menos de 50 ml en 5 segundos. b) Prueba mediante uroflujometría: es un equipo relativamente sencillo que se encuentra en todo centro urológico y que consta de un receptáculo con un sensor de volumen/presión conectado a un procesador que analiza los datos mediante un programa informático y confecciona un gráfico de acuerdo a los valores obtenidos. El paciente orina en una habitación a solas, donde se encuentra el receptáculo del equipo; debe tener un deseo miccional significativo, ya que para que el estudio sea válido el volumen de orina debe ser mayor de 150 ml. Los datos que nos interesan son los siguientes: 1) Flujo máximo (Q máx): es el máximo flujo obtenido durante la micción, considerado normal si es mayor de 15 mililitros por segundo (ml/seg); 2) Flujo promedio (Q prom): es el flujo urinario promedio durante toda la micción, considerado normal si es mayor a 10 ml/seg; y 3) Tiempo miccional neto: considerado normal si es menor a 30 segundos para una micción de 250 a 300 ml. (véase figura 1). Si bien en la práctica una flujometría normal se interpreta como ausencia de obstrucción, en realidad el estudio solo nos está diciendo que el músculo detrusor vesical del paciente está en condiciones para eliminar la orina vesical en forma aceptable y 146

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que, en caso de haber una obstrucción, todavía es capaz de contraerse vigorosamente y vencerla (en este caso, el resultado normal es en realidad un falso negativo). Por otra parte, si bien en la mayoría de los casos una flujometría anormal indica que existe un proceso obstructivo, también podría señalar una contracción inadecuada del detrusor debido a sobredistensión vesical, inhibición cortical, hipovolumen vesical, entre otras alteraciones (resultados falsos positivos). La flujometría permite determinar si hay obstrucción, pero no establece el diagnóstico de su etiología. Como ya fue mencionado, un resultado normal descarta, en principio, la presencia de una obstrucción importante. Por otro lado, una de las principales utilidades de este método es permitir la evaluación de la respuesta al tratamiento en los pacientes obstruidos, y en los pacientes con HPB, el hallazgo de un flujo máximo muy bajo (menor a 5 ml/s) es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de una retención urinaria aguda. Figura 1: En A, el Q máximo es de 24 mL/seg, el Q promedio, de 10,8 mL/seg y el tiempo neto de la micción, de 17,7 seg mientras que en B, vemos que el Q máximo es de 8 ml/seg, el Q promedio, de 5 mL/seg y el tiempo neto de la micción, de 29,5 seg. La línea fina corresponde al flujo urinario de los pacientes, mientras que la línea gruesa corresponde a un valor teórico

Diagnóstico y evaluación El diagnóstico de HPB debe presumirse en todo paciente de 50 años o más que consulta por prostatismo (síntomas obstructivos o irritativos urinarios, de progresión lenta, con remisión y reaparición espontáneas) y que no tiene otra causa clara que explique esta sintomatología. El tacto rectal es la única maniobra útil del examen físico; su principal objetivo es intentar

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descartar el cáncer de próstata. En la HPB, la próstata suele estar agrandada, pero el tamaño y la consistencia pueden ser también normales. Los únicos dos estudios de laboratorio que deben solicitase de rutina como parte de la evaluación inicial son el sedimento de orina y la creatininemia (ambos sirven para descartar otros diagnósticos y detectar complicaciones de la HPB). Queremos destacar que, en la práctica, muchos médicos solicitan un urocultivo en vez de un sedimento (estrategia que permite descartar infección y hematuria en un solo acto) y una ecografía renal (asociada a una ecografía vésico-prostática con evaluación del residuo postmiccional) en vez de un dosaje de creatinina sérica para descartar uronefrosis y otras patologías del árbol urinario superior, tales como tumores renales, litiasis renal, quistes complicados y malformaciones de la vía urinaria. La ecografía vésico-prostática con evaluación del residuo postmiccional y la uroflujometría son estudios diagnósticos opcionales, no son imprescindibles para hacer el diagnóstico y decidir el tratamiento de la HPB. Ambos evalúan el grado de obstrucción, pero ninguno de ellos puede confirmar el diagnóstico de esta entidad.

Evaluación de los síntomas Una vez realizado el diagnóstico de HPB y descartadas otras enfermedades y/o complicaciones, es necesario clasificar el cuadro según la intensidad de los síntomas. Para ello, recomendamos utilizar el cuestionario del Índice Sintomático de la Asociación Americana de Urología (ISAAU) (ver cuadro 1). Este es útil para planificar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con HPB; no debe utilizarse para el diagnóstico ya que los síntomas que evalúa no son específicos de esta entidad, sino de prostatismo. Este instrumento permite una cuantificación objetiva de los síntomas del paciente, aunque algunos autores proponen que para evaluar la severidad del cuadro sería mejor conocer cuánto le molestan los síntomas al paciente y no sólo con qué frecuencia se presentan. En la actualidad, los médicos con mayor experiencia hacen una evaluación global y determinan la gravedad del cuadro sin recurrir a este tipo de instrumentos, que si bien son útiles para trabajos de investigación, son poco prácticos para ser aplicados en la consulta habitual.

Cuadro 1: Índice Sintomático de la Asociación Americana de Urología (ISAAU) Ninguna

Menos de una en cinco veces

Menos de la mitad de las veces

Casi la mitad de las veces

Más de la mitad de las veces

Casi siempre

parar y empezar de nuevo mientras orinaba?

4.Durante el último mes, ¿cuántas veces le resultó

Nunca

Una vez

Dos veces

Tres veces

Cuatro veces

Cinco veces

Preguntas a contestar 1-Durante el último mes, ¿cuántas veces tuvo la sensación de no vaciar completamente su vejiga luego de orinar? 2-Duarnte el último mes, ¿cuántas veces tuvo que orinar de nuevo antes de las dos horas de la última micción? 3.Durante el último mes, ¿cuántas veces tuvo que

difícil aguantar las ganas de orinar? 5.Durante el último mes, ¿cuántas veces tuvo un chorro débil? 6.Durante el último mes, ¿cuántas veces tuvo que hacer fuerza para comenzar a orinar? 7.Durante el último mes, ¿cuántas veces por noche se levantó en promedio de la cama para orinar desde

o más

que se fue a dormir hasta que se levantó por la mañana?

Deben sumarse los siete n´meros marcados por el paciente. Este n´mero permite clasificar la sintematología en LEVE: de 0 a 7, MODERADA: de 8 a 19 y GRAVE: de 20 a 35

Complicaciones de la hiperplasia prostática benigna Son poco frecuentes; la más conocida es la retención urinaria y la más temida, la insuficiencia renal. Esta entidad también puede complicarse con infecciones urinarias, macrohematuria y litiasis vesical. El cáncer de próstata no es una complicación de la HPB. Este concepto es importante porque muchos pacientes tienen la falsa idea de que si no se hace algún tipo de intervención corren riesgo de desarrollar este problema. El riesgo de retención urinaria en pacientes con HPB sin tratamiento, con próstatas grandes y síntomas moderados a severos es del 7% en 4 años. Los principales factores de riesgo para desarrollarla son la gravedad de los síntomas, el flujo urinario muy bajo, el agrandamiento prostático y la mayor edad.

Estrategias terapéuticas Conducta expectante La historia natural de la HPB demuestra que la progresión de Octubre / Diciembre 2013

los síntomas es muy lenta y las complicaciones graves son infrecuentes. Estas premisas permiten incorporar a la conducta expectante como una alternativa de manejo válida en muchos pacientes con este problema. Tomar una conducta expectante no es lo mismo que no hacer nada; implica no utilizar un tratamiento activo, sino monitorizar el curso de la enfermedad y reevaluar en forma periódica al paciente mediante el ISAAU, el examen físico, de laboratorio (creatinina, sedimento y APE, si se hubiese optado por solicitarlo) y, de manera eventual, la flujometría y/o la ecografía vésico-prostática con evaluación del residuo postmiccional. Existe evidencia en la bibliografía que sugiere que la actividad física reduce los síntomas de prostatismo, por lo que la recomendación de realizar ejercicio en forma regular podría formar parte de esta estrategia de manejo. Es aconsejable también recomendar a los pacientes que eviten todo aquello que irrita y congestiona el árbol urinario inferior, como el café, los picantes, el alcohol, andar mucho a caballo o en bicicleta, estar sentado por largos períodos, hacer viajes prolongados, expoEVIDENCIA -

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nerse mucho al frío, entre otros. No son pocos los pacientes que se benefician en forma significativa tan solo con estas medidas higiénico-dietéticas. La probabilidad de que los síntomas mejoren con la conducta expectante es del 30% al 55%; este concepto es muy importante ya que la eficacia de cualquier tratamiento debe compararse con este porcentaje. Tratamiento médico A continuación describimos los tres grupos de drogas más utilizadas para el tratamiento de la HPB, de efectividad probada mediante ensayos clínicos aleatorizados. Luego describimos brevemente otras drogas fitoterapéuticas utilizadas en la práctica habitual para las cuales la evidencia a su favor es más controvertida. Bloqueantes selectivos alfa1 adrenérgicos Relajan el músculo liso del cuello vesical y de la próstata, lo que reduce la resistencia uretral, mejora el vaciado vesical y disminuye los síntomas de prostatismo. Se cuenta con extensa evidencia acerca de la eficacia de los alfabloqueantes, la que los convierte en el tratamiento médico de elección de la HPB. Los fármacos de este grupo incluyen la terazosina, la doxazosina, la alfuzosina y la tamsulosina. Todas estas drogas disminuyen el valor del APE cerca de un 25%. La terazosina es una de las más utilizadas. La respuesta terapéutica es rápida en términos relativos (algunas semanas); la mejoría sintomática es del 40% al 86% y la del flujo urinario alcanza los 3 ml/minuto. Al igual que los demás alfabloqueantes, este fármaco tiene un moderado efecto antihipertensivo (véase más adelante); en los pacientes normotensos el efecto hipotensor es muy leve y no suele dificultar su uso. Sus efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), hipotensión ortostática (4%), somnolencia (3,5%), rinitis (2%) y disfunción eréctil (1,6%). Como puede causar hipotensión ortostática y síncope, ambos asociados a un fenómeno de primera dosis, se recomienda iniciar el tratamiento en forma escalonada antes de dormir, comenzando con 1 mg y luego aumentando lentamente a 2 mg, 5 mg y hasta la dosis máxima de 10 mg, según la respuesta del paciente. La dosis usual es de 5 a 10 mg por día. La vida media es de 12 horas, pero puede administrarse en una sola toma diaria, con preferencia antes de dormir (para evitar síntomas asociados a la hipotensión ortostática). La doxazosina no difiere mucho de la terazosina aunque algunos autores sugieren que, como su vida media es más larga (22 horas), sería más efectiva. Debe comenzarse con 1 mg, en una única toma antes de dormir; la dosis usual es de 2 a 4 mg por día y la dosis máxima es de 8 mg. La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los receptores alfa1 “A”, subtipo de receptores alfa1 expresado solo en el tejido prostático. Esta droga causa menos mareos e hipotensión ortostática que la terazosina y la doxazosina, pero más trastornos eyaculatorios (eyaculación retrógrada). La dosis habitual es de 0,4 mg por día, en una toma diaria, y no es necesario iniciarla en forma escalonada ni prescribirla antes de dormir. La dosis máxima es de 0,8 mg. Si bien algunos autores consideran que la tamsulosina es más eficaz que los otros alfa bloqueantes, debe considerarse, debido a su elevado costo, como una droga de segunda línea para el tratamiento de la HPB. La alfuzosina es un alfabloqueante con mecanismo de acción similar a la terazosina y la doxazosina. Se indica una toma diaria de 10mg y presenta los mismos efectos adversos descriptos para todos los alfabloqueantes. Aún no se sabe si los alfa bloqueantes modifican el curso de la enfermedad; como la HPB es una entidad benigna, el manejo de estas drogas debería ser flexible y basado en los síntomas del paciente. En los ancianos, los mareos y la hipotensión ortostática inducidos por los fármacos de este grupo puede ser un problema importante, sobre todo si presentan múltiples 148

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comorbilidades o disminución de la reserva funcional (ancianos frágiles). En estos casos, si se decide indicar estas drogas, el tratamiento debe iniciarse con mucha precaución y en dosis menores a las recomendadas. Se ha demostrado un incremento significativo en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes que recibían monoterapia con doxazosina para tratar la hipertensión arterial, en comparación con otras drogas. En consecuencia, se sugiere el empleo de los alfabloqueantes como única droga antihipertensiva (monoterapia) sólo en los prostáticos menores de 70 años y en los prostáticos hipertensos que no tienen otros factores de riesgo coronarios. Inhibidores de la 5-alfareductasa La finasterida y la dutasterida bloquean la conversión de testosterona a su forma activa, la dihidrotestosterona, mediante la inhibición de la enzima 5-alfareductasa. La probabilidad de mejoría sintomática varía entre el 54% y el 78%. Los efectos adversos de estas drogas incluyen: disfunción sexual eréctil (15% a 20%), disminución de la libido (2,8%) y disminución del volumen del eyaculado (0,3%). En los pacientes que reciben estas drogas se observa un 50% de reducción en los niveles del APE. Su principal ventaja es que el uso prolongado (4 años) demostró modificar la progresión de la enfermedad (menor incidencia de retención urinaria aguda y menor necesidad de recurrir a la cirugía) en los pacientes con próstatas grandes (mayores a 40 cc). Sus desventajas son varias: a) Los efectos beneficiosos en cuanto a la mejoría sintomática recién se evidencian luego de un año de tratamiento; b) Solo son efectivos en pacientes con próstatas grandes (mayores a 40 cc); c) Si el paciente mejora con la droga, ésta debe utilizarse toda la vida ya que, al dejarla, la próstata vuelve a crecer; d) Su costo es elevado; y e) Su uso prolongado está relacionado con un aumento de la incidencia de cáncer prostático de alto grado de malignidad. La finasterida se administra en dosis de 5 mg por día, en una sola toma diaria; reduce los síntomas obstructivos, aumenta el flujo urinario y disminuye el tamaño prostático en un 25% luego de 3 a 6 meses de tratamiento. La dutasterida bloquea la 5-alfareductasa al igual que la finasterida, pero actúa sobre ambas isoenzimas (1 y 2). Es muy similar a la anterior, aunque algunos autores sugieren que esta droga tiene mayor potencia, y sus efectos adversos son los mismos. Serenoa repens Esta sustancia, también llamada Sabal serrulatum o Saw palmetto, se extrae de una planta y por su origen se la incluye en el grupo de los agentes fitoterapéuticos. En la Argentina, forma parte de las drogas conocidas como descongestivos prostáticos. No se conoce muy bien su mecanismo de acción pero se sugiere que tiene un efecto antiinflamatorio sobre la próstata, que bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona y/o que inhibe la proliferación del epitelio prostático. Varios ensayos clínicos aleatorizados demostraron que es más efectiva que el placebo para mejorar los síntomas y disminuir la obstrucción, con igual eficacia que la de la finasterida. La dosis es de 160 mg, dos veces por día o 320 mg en una toma diaria. Puede usarse en cualquier momento del día, de manera independiente de las comidas, pero se recomienda no tomarla en ayunas. Los efectos adversos son leves y casi inexistentes (algunos pacientes refieren malestar gastrointestinal leve que puede minimizarse al tomar la droga con las comidas), y no tiene contraindicaciones formales. Otras sustancias fitoterapéuticas El uso de plantas medicinales para los síntomas de la HPB ha sido descripto en Egipto en el siglo XV antes de Cristo. Los estudios epidemiológicos demuestran que los asiáticos tienen

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menor prevalencia de HPB y cáncer de próstata que los occidentales, y la mayoría de los investigadores creen que esto se debe al alto consumo de soja en Oriente. En la actualidad, en varios países europeos (Italia, Austria, Alemania) la fitoterapia es el tratamiento de primera línea para la HPB. Estas drogas también se utilizan mucho en los EE.UU. y en la Argentina, y se conocen más de 30 compuestos. Las semillas de calabaza (Cucurbita pepo), cuya eficacia que ha sido demostrada de forma clínico-empírica, tendría un efecto antiinflamatorio e inhibidor de la 5-alfareductasa. La forma de utilizarlas es la siguiente: se ingieren 10 g de semillas enteras o groseramente trituradas por día. No tiene contraindicaciones ni efectos secundarios y no han sido descriptas intoxicaciones. El Pygeum africanum mostró en algunos ensayos clínicos una eficacia comparable a la de la Serenoa repens. Su mecanismo de acción es desconocido; no se han descripto contraindicaciones y casi no tiene efectos secundarios (puede producir ligeras molestias gástricas). La dosis recomendada es de 100 a 160 mg por día, en dos o una tomas diarias. Tratamiento combinado En pacientes muy sintomáticos y con próstatas grandes, se puede combinar bloqueantes selectivos alfa1 adrenérgicos e inhibidores de la 5-alfareductasa, con una mejoría sintomática más rápida y una reducción de la incidencia de complicaciones a largo plazo. La evidencia clínica acumulada demostró que el tratamiento combinado tiene una mayor reducción de la progresión clínica de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento invasivo comparado con placebo y con ambas drogas de forma aislada. Se pueden asociar los comprimidos o elegir la opción de la combinación en una sola capsula dura de tamsulosina 0,4 mg y dutasterida 0,5 mg, disponible en el mercado. Tratamiento quirúrgico La cirugía es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones. A continuación describiremos las técnicas disponibles en la actualidad. Resección transuretral Es la técnica quirúrgica más utilizada. La probabilidad de mejoría sintomática con este tratamiento es del 75% al 96%, y debe considerarse la mejor opción terapéutica. La intervención es breve (60 minutos, como máximo), se utiliza anestesia general o raquídea y se extrae tejido prostático por vía uretral. El paciente permanece con sonda vesical durante tres días y luego de este período, en forma habitual, recibe el alta de internación. La morbilidad asociada con la resección transuretral (RTU) varía entre el 5% y el 30%. Las complicaciones intraoperatorias incluyen el sangrado incontrolable y la perforación capsular (con la consecuente absorción masiva de líquido de irrigación y sus consecuencias: hiponatremia dilucional, insuficiencia renal aguda por hemólisis, edema cerebral). Las complicaciones postoperatorias tempranas consisten en la hematuria, que puede persistir hasta por seis semanas, y la infección; mientras que las tardías comprenden la estrechez uretral, la fibrosis del cuello vesical y la incontinencia (0,7% al 1,5%). El efecto adverso tardío más frecuente de la RTU es la eyaculación retrógrada (66% a 80% de los pacientes operados); ésta produce esterilidad pero no se acompaña de alteraciones en el orgasmo. Se recomienda, al igual que en otros procesos de toma de decisiones terapéuticas, discutir con el paciente este riesgo antes de indicar el tratamiento. El paciente puede reiniciar su actividad física y sexual luego de transcurrido un mes de la cirugía y, por lo general, pierde entre 7 y 21 días de trabajo. Este procedimiento no debería causar disfunción sexual eréctil; sin embargo, entre un 10% y un 15% de los pacientes presentan disfunción eréctil psicógena luego Octubre / Diciembre 2013

de la RTU y se describe hasta un 2% a 5% de disfunción eréctil provocada por la cirugía en forma exclusiva. La necesidad de reoperar debido a complicaciones quirúrgicas se acerca al 3,3 %. La resección transuretral bipolar es una variante que utiliza la energía bipolar para la resección de próstata; esta técnica no requiere de una placa de bisturí ni del uso de líquido de irrigación hiposmolar, por lo cual no presenta el riesgo del síndrome de absorción de este último, y no tiene límite de tiempo quirúrgico, por lo que pueden operarse próstatas de mayor volumen con iguales resultados que la RTU convencional o monopolar. Laser de próstata En la actualidad existen varios procedimientos con dispositivos laser para el tratamiento de la HPB, que permiten el uso de solución salina como medio de irrigación (con las mismas ventajas que la RTU bipolar) y se realizan en forma ambulatoria con un requerimiento de sonda vesical que promedia las 24 a 48 horas. La enuclación con laser Holmium, emplea una técnica que, de manera similar a la cirugía abierta, consiste en resecar los lóbulos medio y laterales desde el veru-montanum hasta el cuello vesical y luego triturar el material quirúrgico en la vejiga para su estudio anatomopatológico. Este procedimiento permite enuclear próstatas de hasta 200 cc. El uso del laser Holmium, cuya energía es absorbida por el agua tisular que transforma en vapor de agua, permite el corte y vaporización del tejido prostático evitando su carbonización, lo que se acompaña de una disminución de los síntomas irritativos, de la utilización de solución de irrigación y de la tasa de sangrado. Hoy en día, el láser Holmium de próstata es un procedimiento quirúrgico eficiente que ofrece resultados comparables a la RTU y la cirugía abierta con menor morbilidad y estadía hospitalaria. La ablación con láser, por su parte, es una técnica que emplea diferentes tipos de laser tales como el Holmium, Tulium, Laser verde (KPT) y laser Diodo, y consiste en vaporizar el tejido glandular hasta lograr un canal prostático adecuado. Las desventajas de este procedimiento incluyen la imposibilidad de obtener material para biopsia y un tiempo de disuria suele ser mayor que con la RTU; mientras que las ventajas frente a esta última son un menor tiempo de internación, de sangrado posterior y de requerimiento de sonda vesical. Otras técnicas quirúrgicas poco invasivas La incisión transuretral se usa solo en próstatas menores de 30 cc, consiste en realizar una o dos incisiones para reducir la constricción uretral sin remover tejido prostático y puede hacerse en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a pacientes jóvenes, para quienes es muy importante conservar la eyaculación anterógrada. La termoterapia transuretral por microondas es un procedimiento ambulatorio, muy sencillo, que dura una hora y se realiza con anestesia local. Otras técnicas quirúrgicas, como la ablación por radiofrecuencia y la electrovaporización transuretral, también son efectivas, pero su uso es muy poco frecuente, y ninguna de ellas ha conseguido superar a la RTU. Adenomectomía a cielo abierto Se emplea para próstatas excesivamente grandes (mayores a 70 cc) o cuando existe patología vesical asociada (litiasis, divertículos). Aunque existen distintas técnicas, todas se basan en extraer parte de la glándula prostática por vía abdominal, con preservación de su cápsula. Se utiliza anestesia peridural o general y el paciente debe permanecer internado durante cuatro días. La probabilidad de mejoría sintomática es del 80% al 99%, con una pérdida de días de trabajo de 21 a 28, una morbilidad asociada a la cirugía del 7% al 42% (disfunción sexual eréctil en el 19 %, eyaculación retrógrada variable entre el 36% y el 95%) y una mortalidad cercana al 1%. EVIDENCIA -

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Cabe destacar que con cualquiera de los procedimientos quirúrgicos mencionados persiste cierto tejido prostático remanente, por lo que el paciente puede presentar, a largo plazo, cáncer de próstata o HPB recidivada. Indicaciones del tratamiento quirúrgico Existen muy pocas condiciones que determinan que el médico indique la cirugía como única opción terapéutica. Estas incluyen la retención urinaria completa (es decir, que requiere sonda) en un paciente en tratamiento, y cualquiera de las siguientes condiciones que sean secundarias a la HPB en forma clara: síntomas intratables, infecciones urinarias recurrentes o persistentes, macrohematuria persistente o recurrente, cambios en los riñones, uréteres o vejiga causados por la obstrucción (uronefrosis, divertículos vesicales, litiasis vesical), insuficiencia renal y flujo urinario muy bajo (Q máx menor a 5 ml/seg a pesar del tratamiento). Un residuo postmiccional muy elevado también es una indicación quirúrgica pero nunca de manera aislada sino dentro de un contexto clínico.

Seguimiento El seguimiento de los pacientes con HPB es variable. Lo ideal

es citarlos por lo menos una o dos veces al año y reevaluar los síntomas, cuánto interfieren con la calidad de vida, cómo han evolucionado, etc. Debe solicitarse creatininemia, sedimento urinario y APE (si se pidió antes). Un incremento anual del APE debería alertarnos de la presencia de un cáncer prostático. También resulta útil (si es posible) solicitar una uroflujometría y/o una ecografía vésico-prostática con medición del residuo postmiccional para evaluar la respuesta al tratamiento y la evolución de la enfermedad. Como en toda enfermedad crónica muchos pacientes suelen dejar la medicación, o abandonarla por un tiempo y luego retomar el tratamiento; si se tiene en cuenta que se trata de una enfermedad benigna, esto no debería representar un problema serio. Lo ideal es que el paciente establezca cuál es la dosis de fármacos con la cual él se siente más cómodo (es decir, tiene una buena calidad de vida). A los pacientes medicados y estables siempre hay que recordarles la opción quirúrgica (hay que tener presente que la medicación es cara). Es importante remarcar que los cambios producidos por la HPB son tan paulatinos que muchas veces los pacientes terminan acostumbrándose a ellos y les parece normal lo que en realidad es francamente patológico. La figura 2 presenta un algoritmo de síntesis de la evaluación y el manejo de la HBP.

Figura 2. Evaluación y manjo de la hiperplasia prostática benigna. Prostatismo en paciente mayor de 50 años

Progresión típica de HPB, se descartan otros diagnósticos por el interrogatorio y el TR

Estudiar en mayor profundidad y/o consultar con el especialista

Diagnóstico de HPB

¿Dudas diagnósticadas?

Sedimento urinario y creatinina normales, APE (opcional normal)

Estudios opcionales La ecografía con evaluación del residuo postmiccional y/o la flujometría con útiles porque dan una idea más objetiva del grado de obstrucción y permiten realizar control evolutivo.

¿El paciente tiene una indicación quirúrgica estricta? NO Evaluación cuantitativa de los síntomas (ISAAU) Síntomas leves

Síntomas moderados a severos

Informar opciones terapéuticas Conducta expectacte y medidas HD

Cirugía

Tratamiento médico Las drogas de elección son la terazosina (comenzar con 1 mg antes de dormir y subir hasta 5 a 10 mg por noche) y la doxazosina (2 a 4 mg por noche) . La tamsulosina se deja como fármaco de segunda línea debido a su elevado precio. Los alfabloqueantes no deberían usarse como monoterapia antihipertensiva en los hipertensos mayores de 70 años o con otros factores de riesgo cardiovasculares. La Serenoa repens es menos efectiva que los alfabloqueantes, pero es una excelente opción terapéutica. Las otras sustancias fitoterapéuticas cada vez tienen un mayor lugar en el manejo de estos pacientes, pero se cuenta con menor evidencia a favor de su eficacia. Lo importante de la fitoterapia es que no tiene efectos adversos. La finasterida evitaría la progresíon de la enfermedad en los pacientes con próstatas mayores de 40 cc. Todos los fármacos son caros. TR: tacto rectal. Lo más habital es que en los pacientes con HPB, el TR muestre una próstata agrandada, pero puede haber pacientes con HPB y TR normal; APE: antígeno prostático específico; ISAAU: Indice Sintomático de la Asociacíon Americana de Urología; HD: higiénico-dietéticas; cc: centímetros cúbicos.

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Recibido el 01/12/2013 y aceptado el 15/12/2013 Bibliografía recomendada Aruna V. Sarma y col. Clinical Practice. Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract Symptoms. N Engl J Med 2012; 367:248-257. Barker LR, y col. Principles of ambulatory medicine. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Chapple CR. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician. BJU Int 2004; 94:738. Cózar JM y col. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care: the 2011 update. Comité Científico de Criterios de Derivación en Hiperplasia Benigna de Próstata. Actas Urol Esp. 2012 Mar;36(3):203-4. Davis BR y col Relation of antihypertensive treatment and change in blood pressure to risk for heart failure in hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or clortahlidone: futher analyses from the Antihypertensive and lipid-lowering treatmente to prevent heart attack trial. Ann Intern Med 2002; 137:313-320. Dedhia RC y col. Phytotherapy for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2008;179(6):2119-2125 Goroll A, Mulley A. Primary Care Medicine. Office evaluationt and management of the adult patient. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2009. Jacobsen SJ y col. Natural history of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 58:5. Lepor H y col. α-Blockers for benign prostatic hyperplasia: the new era. Curr Opin Urol. 2012 Jan;22(1):7-15. Messerli FH. Doxazosin and Congestive Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1295-6. Liu XS y col. Pharmacology for common urologic diseases: 2011 review for the primary care physician. Can J Urol. 2011 Apr;18 Suppl:24-38. McVary KT y col. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011; 185:1793. Rubinstein E. PROFAM URO: Curso a Distancia de Problemas Urogenitales en el Varón. Buenos Aires: Fundación MF “Para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención primaria de la salud”, 2003. Tacklind J y col. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD001423.

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Guía de Práctica Clínica: Continúa desaconsejado el uso de terapia de reemplazo hormonal para la prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas Moyer VA. Ann Intern Med. 2013;158(1):47-54.

monal (TRH) para prevención primaria de múltiples condiciones crónicas. Este comparó estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogesterona y estrógenos solos con placebo en mujeres de 50 a 79 años. Fue el ensayo más amplio, de duración más prolongada y más aplicable a la población objetivo para esta recomendación. Dicho ensayo debió suspenderse por los efectos adversos observados en el grupo de tratamiento con hormonas.

Objetivo Actualizar la recomendación de 2005 de la Fuerza de Tareas Preventiva de los EE.UU. (USPSTF) acerca de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas. Fuente y Selección de Datos Medline, Cochrane, Scopus y listas de referencias. De los nueve ensayos aleatorizados y controlados publicados que fueron recuperados, el WHI (Women’s Health Initiative) fue el único ensayo diseñado para calcular la eficacia de terapia hor-

Resultados Principales Los principales resultados se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Estimación de la diferencia de tasa de eventos (por 10.000 personas año) asociados al uso de TRH vs placebo en mujeres posmenopáusicas. Estrógenos más progesterona Eventos prevenidos n (IC 95%)

Resultados

Estrógenos solos

Eventos causados n (IC 95%)

Eventos prevenidos n (IC 95%)

Eventos causados n (IC 95%)

Beneficios 46 (29 a 63)

56 (37 a 75)

6 (1 a 10)

7 (1 a 12)

Incidencia de ca de mama invasor

8 (1 a 14)

Muertes por ca de mama

2 (1 a 3)

Fracturas totales Fracturas de cadera

Daños Accidente cerebrovascular

9 (2 a 15)

11 (2 a 20)

Trombosis venosa profunda

12 (6 a 17)

7 (1 a 14)

Trombo embolismo pulmonar

9 (4 a 14)

Ca. Mama invasor

8 (3 a 14)

Colelitiasis

20 (11 a 29)

33 (20 a 45)

Demencia

22 (5 a 39)

Incontinencia urinaria

872 (591 a 1153)

1271 (883 a 1660)

Conclusiones La TRH utilizada para la prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas presenta riesgos que

superan ampliamente los beneficios. La USPSTF recomienda no utilizarla para este fin (recomendación tipo D).

Comentario La TRH es probablemente uno de los temas de salud que más artículos, editoriales y notas de prensa han suscitado en los últimos años. Los primeros trabajos epidemiológicos, en la década de los 80’ y los 90’, sugerían que el uso de estrógenos artificiales podía, además de aliviar los síntomas de la menopausia, proteger de la enfermedad coronaria y otros trastornos graves. Sin embargo, el ensayo clínico HERS constató que la TRH combinada no es mejor que el placebo en la prevención de patología coronaria1. Posteriormente, el estudio WHI mostró que el uso de estas hormonas, en combinación con progestágenos, aumenta la incidencia de cáncer de mama, así como de tromboembolismo venoso, accidentes cardiovasculares y cerebrales2. Si bien está demostrado que los daños asociados a la TRH superan a los beneficios, este tratamiento no debe quedar etiquetado como un “veneno”, ya que puede resultar de utilidad en algunas instancias (por ejemplo, alivio sintomático de sofocos refractarios a otros abordajes,

Nadia Silvina Musarella

menopausia precoz). Aún todavía en este grupo seleccionado de mujeres donde podría tener indicación la terapia hormonal no está bien definido por cuanto tiempo, qué dosis o qué tipo de presentación hormonal sería la mejor indicación. Algunos tipos de TRH tienen mayor riesgo; y los riesgos propios de cada mujer pueden variar dependiendo de su historia de salud y estilo de vida. La FDA de los Estados Unidos está aconsejando por ahora a las mujeres menopáusicas que usen hormonas que lo hagan por el tiempo más corto posible y en la dosis más baja posible para controlar los síntomas.

Conclusiones del comentador Hay otras opciones, además de la TRH, que alivian los síntomas menopáusicos y que ayudan a prevenir y tratar la osteoporosis. Es importante “normalizar” la menopausia como una etapa más de la vida de la mujer.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. nadia.musarella@hiba.org.ar]

Musarella N. Continúa desaconsejado el uso de terapia de reemplazo hormonal para la prevención primaria de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):152. Comentado de: Moyer VA. Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013;158(1):47-54. PMID: 23090711. Referencias 1) Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288:321-3 2) Grady D, Herrington D, Bittner V, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6,8 years of hormone therapy. Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II).JAMA 2002; 288:49-57.

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volumen 16 nro.4

Guía de Práctica Clínica Trastornos comunes de la salud mental Common mental health disorders. Identification and pathways to care (NICE clinical guideline 123). Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG123

Introducción Algunos trastornos comunes de la salud mental como la depresión, los trastornos de ansiedad generalizada, los trastornos de pánico, los trastornos obsesivos compulsivos, los trastornos por estrés post traumático y el trastorno de ansiedad social pueden afectar hasta el 15% de la población en cualquier momento de su vida. Si bien existe una considerable variación en el grado de la severidad de cada problema, todos pueden estar asociados con importante discapacidad a largo plazo, lo que implica un elevado costo para el individuo y para la sociedad. Por ejemplo, la depresión está asociada con altos niveles de morbilidad y de mortalidad y es el trastorno que más contribuye al suicidio. La gran mayoría (hasta un 90%) de los trastornos depresivos y de los trastornos de ansiedad son detectados y tratados en el ámbito de la atención primaria. Sin embargo, muchos individuos no buscan atención médica adecuada y muchos de estos pacientes permanecen sub-diagnosticados. Esto puede deberse a las dificultades de los médicos para reconocer dicha entidad, o también a las preocupaciones de estigmatización, con la consiguiente demora por parte de los pacientes en la búsqueda de ayuda. Los objetivos de esta guía son promover el acceso de las personas con trastornos de salud mental a los servicios de salud y mejorar la identificación y el reconocimiento de estos pacientes en el ámbito de la atención primaria. Esta guía reúne las directrices existentes en otras guías previas y las combina con las nuevas recomendaciones sobre el acceso, la evaluación y los recursos locales de cuidado de los pacientes con trastornos comunes de la salud mental.

Prioridades claves para la implementación A. Mejorar el acceso a los servicios Tanto los médicos de atención primaria y secundaria, como los administradores de sistema de salud deben actuar en forma conjunta para desarrollar redes de cuidado local que promueven el acceso a los servicios de salud para las personas con trastornos comunes de la salud mental. Las estrategias para mejorar el acceso son: • Apoyar la prestación integrada de servicios entre los distintos

niveles de atención médica. • Establecer criterios claros y explícitos para la entrada a los servicios de salud • Ofrecer múltiples puntos de acceso que faciliten los vínculos entre el sistema de salud y la comunidad en la que se encuentra dicho servicio.

B. Identificación de las personas con trastornos comunes de salud mental El personal de la salud debe estar atento a los posibles trastornos depresivos (particularmente en las personas con la historia de depresión o con problemas crónicos de salud que implican un deterioro funcional asociado) y debe realizar las siguientes preguntas a las personas que pueden tener la depresión: ¿Durante el último mes, con qué frecuencia se ha sentido molesto por: 1) estar con el ánimo deprimido o sin esperanza; 2) la pérdida de interés o de placer en actividades que antes disfrutaba? Si la respuesta es 'sí', considerar la posibilidad de que el paciente pueda estar con depresión. El personal de la salud debe estar atento a los posibles trastornos de ansiedad, particularmente en las personas con historia de este tipo de problemas o síntomas somáticos de estas entidades clínicas, y en aquellas que han experimentado un evento traumático reciente, considerando la posibilidad de utilizar los ítems de la escala del trastorno de ansiedad generalizada (GAD-2): En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido molesto por los siguientes problemas?: sentimiento de ansiedad y nerviosismo o imposibilidad para dejar de preocuparse. Si la respuesta es “casi todos los días”, ser recomienda re-preguntar: ¿Ud. se nota que evita lugares o actividades y esto le causa problemas? Si la respuesta es 'sí', considerar que el paciente puede estar cursando un trastorno de ansiedad. Ver figura 1.

Figura 1 DEPRESIÓN

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Estar atento a posibles trastornos depresivos, particularmente en quienes tienen historia

Estar atento a posibles trastornos de ansiedad, particularmente en personas con

de depresión o problemas crónicos de salud con deterioro funcional asociado.

historia de trastorno de ansiedad o síntomas somáticos compatibles o que hayan

Inquirir sobre ánimo deprimido o falta de esperanza y sobre la pérdida de interés o de

experimentado un evento traumático reciente.

placer en las actividades.

Preguntar sobre sentimientos de ansiedad y la capacidad de controlar los sentimientos de preocupación; y sobre su repercusión funcional.

C. Desarrollo de las vías locales de cuidado Los médicos de atención primaria y secundaria, así como los directores y administradores de la salud deben trabajar en forma conjunta para desarrollar sistemas locales de cuidado que permitan promover un modelo de cuidados escalonados. El equipo de salud debe tener la responsabilidad para: 1) promover el acceso a los servicios de salud determinando criterios claros y explícitos para la entrada, que no sean de “exclusión”; Octubre / Diciembre 2013

2) realizar monitoreo de los procesos y de los resultados para asegurar la efectividad de las intervenciones que se brindan; 3) gestionar y desarrollar políticas claras y protocolos para facilitar una comunicación efectiva entre los distintos niveles locales de atención; 4) proveer un programa integrado entre los servicios de cuidado primario y secundario, minimizando la necesidad de migración entre distintos servicios o proveedores.

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Evaluación de los trastornos comunes de salud mental Si el profesional que sospecha el problema de salud mental no es competente para realizar la evaluación del paciente deberá derivarlo a un profesional o equipo especializado, informando a su médico de cabecera de la situación. Para poder llevar a cabo una adecuada evaluación, el personal debe ser competente en: • Revisar el estado mental del paciente y sus dificultades funcionales, interpersonales y sociales asociadas. • Determinar la naturaleza, duración y gravedad del problema. • Considerar el uso de herramientas diagnósticas y de identificación, de algoritmos y de las medidas de evaluación validadas. • Considerar obtener más información a través de allegados del paciente. • Identificar el tratamiento adecuado y las opciones de referencia. • Disponer de habilidades de comunicación verbal y no verbal. Además de realizar la evaluación de síntomas y de deterioro funcional asociado, es importante considerar cómo los siguientes factores pueden afectar el desarrollo, el curso y la severidad del problema que presenta el individuo. • El antecedente de problemas crónicos de la salud.

• La historia de algún trastorno de salud mental, la experiencia pasada y la respuesta al tratamiento. • La historia familiar de enfermedades mentales. • El estado de relación interpersonal. • Las condición de vida y el grado aislamiento social. • La historia de violencia doméstica o de abuso sexual. • El estado de empleo y de migración. • La presencia de ideas suicidas y/o intentos suicidas previos.

Tratamiento de los trastornos comunes de salud mental Al evaluar las opciones de tratamiento para los pacientes con trastornos comunes de salud mental debe considerarse: • La experiencia pasada de trastornos previos y la respuesta al tratamiento recibido. • La trayectoria de los síntomas • La presencia de discapacidad funcional asociada a dicho trastorno mental u otras comorbilidades. • La aceptabilidad y tolerabilidad de la intervención. • Las interacciones posibles con la intervención actual. • La existencia de factores personales y/o sociales que contribuyan en el desarrollo y persistencia de los trastornos de salud mental. La figura 2 esquematiza el abordaje escalonado propuesta por esta Guía de Práctica Clínica.

Figura 2: modelo de atención escalonada a modo de pirámide que representa en la base a los abordajes de menor especialización. Enfoque de la intervención

Naturaleza de la intervención

Paso 3: síntomas persistentes de depresión subumbral, depresión leve a moderada que

Depresión: TCC, TIP, terapia conductual de parejas, asesoramiento, psicoterapia

no ha respondido a una intervención de baja intensidad, presentación inicial de la

psicodinámica a corto plazo, antidepresivos, intervenciones combinadas, cuidados

depresión moderada a severa. TAG con marcado deterioro funcional o que no ha

colaborativos, grupos de autoayuda.

respondido a una intervención de leve intensidad, trastorno de pánico moderado a

TAG: TCC, relajación aplicada, tratamiento con drogas, intervenciones combinadas,

severo, TOC con deterioro funcional moderado o severo. Trastorno de estrés post

grupos de autoayuda.

traumático.

Trastorno de pánico: TCC, antidepresivos, grupos de autoayudas. TOC: TCC (incluyendo ERP), antidepresivos, intervenciones combinadas y manejo de caso, grupos de autoayuda. Trastorno de estrés post traumático: TCC enfocado en trauma, intervención psicológica específica para estrés post traumático. Todo trastorno: Grupos de apoyo, programas de rehabilitación, educación y empleo de servicios de apoyo, derivación para evaluación e intervención.

Paso 2: síntomas persistentes de depresión subumbral o depresión leve a moderada;

Depresión: atoayuda individual, TCC informatizada, actividad física estructurada,

TAG; trastorno de pánico leve a moderado; TOC leve a moderado; trastorno de estrés

programas de apoyo grupal, asesoramiento domiciliario, antidepresivos.

post traumático (incluidas personas con trastorno de estrés post traumático leve a

TAG y trastorno de pánico: autoayuda individual, grupos de psicoeducación, grupos

moderado).

de autoayuda. TOC: TCC individual o grupal, grupos de autoayuda. Trastorno de estrés post traumático: TCC enfocado en trauma o intervención psicológica específica para estrés post traumático. Todo trastorno: grupo de apoyo, educación y empleo de servicios de apoyo, derivación para evaluación e intervención.

Paso 1: todas las personas con presentaciones evidentes o con sospecha de trastornos

Identificación, evaluación, psicoeducación, monitoreo activo, derivación para futura

comunes de la salud mental.

evaluación e intervención

Prevención de las recaídas Para las personas con riesgo significativo de recaída o con historia de problemas recurrentes, discutir sobre el tratamiento que podría reducir la probabilidad de recurrencia, ofreciendo terapia cognitiva conductual a quienes: • Se sienten bien pero presentan antecedentes de depresión y se consideran en riesgo de recaída a pesar de estar medicados con antidepresivos. • Son incapaces de continuar o eligen discontinuar la medicación antidepresiva. • Han recibido tratamiento para la depresión pero continúan con síntomas depresivos residuales. 154

EVIDENCIA -

Comentario final Los trastornos mentales son problemas frecuentes en el ámbito de la atención primaria. Si bien la mayoría de las guías de práctica clínica proveen algunos consejos para el reconocimiento de casos, las recomendaciones varían entre ellas y muchas veces estos pacientes quedan subdiagnosticados. Esta dificultad, sumada a la falta de desarrollo e implementación de caminos de cuidado eficiente, ha conducido a que las intervenciones terminen resultando inconsistentes y poco coordinadas.

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EOPs: Estrategias para discontinuar el consumo de benzodiacepinas en personas ancianas Strategies for discontinuing benzodiazepine use in the elderly Facundo de Ciervo*

Resumen Un médico de familia se pregunta sobre los riesgos y los beneficios del consumo de benzodiacepinas en una paciente anciana de 76 años, y se plantea cómo ayudarla en la discontinuación de la droga para prevenir futuras caídas. Luego de formular la pregunta y realizar la búsqueda bibliográfica se incluyeron dos metanálisis de los cuales se desprende que la tasa de discontinuación de las benzodiacepinas aumenta en quienes reciben estrategias breves de consejería, estrategias de reducción gradual de la dosis, e intervenciones psicológicas de apoyo.

Abstract A family physician ask himself about the risks and benefits of the use of benzodiazepines in an elderly patient of 76 years, and considers how to help her to discontinue this medication to prevent future falls. After elaborating an appropriate question and performing a literature search, two meta-analyzes were included. These shows that the rate of discontinuation of benzodiazepines increases in those receiving brief counseling strategies, strategies pointing to gradual dose reduction, and psychological support interventions. De Ciervo F. Estrategias para discontinuar el consumo de benzodiacepinas en personas ancianas. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):155-157.

Escenario clínico Un médico de familia atiende a una mujer de 76 años viuda y que vive sola. Tiene diagnóstico de hipertensión arterial, tratada con 10mg/día de enalapril y desde que falleció su marido, hace cinco años, consume 0,5 mg/día de alprazolam para dormir. Realiza todas las actividades de la vida diaria y refiere haberse caído desde su propia altura en dos oportunidades durante los últimos tres meses mientras realizaba actividades de limpieza doméstica. No tiene otros antecedentes médicos personales relevantes. El médico de familia se pregunta sobre los riesgos y los beneficios del consumo de benzodiacepinas en esta paciente, y se plantea cómo ayudarla en la discontinuación de la droga para prevenir futuras caídas. Pregunta que generó el caso En pacientes ancianos (mayores de 65 años de edad) que consumen benzodiacepinas crónicamente y que no tienen una indicación terapéutica específica para la su continuación (población), ¿Cuál es la estrategia más efectiva (intervención) para la discontinuación del uso de benzodiacepinas? (resultado) Estrategia de búsqueda y selección de artículos Se realizó una búsqueda en Pubmed, TripDataBase y Cochrane con las palabras claves “benzodiazepine” AND “discontinuation” y “benzodiazepine” AND “withdrawal”. Se restringió la búsqueda a meta-análisis y revisiones sistemáticas, artículos realizados en humanos publicados en inglés o español, y que hayan incluido población anciana. Fueron identificados tres meta-análisis que procuraron responder la pregunta clínica planteada al comienzo: Parr y col.1, Oude Voshaar y col.2 y Mugunthan K y col.3, Se eligieron el de Parr y col. y Mugunthan y col. por haberse publicado en los últimos cinco años, y por haber incluido sólo pacientes del ámbito ambulatorio y ancianos. Algunas consideraciones respecto al consumo de benzodiacepinas en ancianos Las benzodiacepinas son uno de los fármacos más consumidos. Son utilizadas para trastornos de ansiedad, interrupción del consumo de alcohol, como terapia adyuvante para la esquizofrenia y la depresión y como relajantes musculares. Los beneficios que derivan de su uso a corto plazo son indudables,

pero su uso a largo plazo puede producir somnolencia diurna, alteración de los reflejos, deterioro cognitivo, aumento del riesgo de caídas y fracturas en ancianos, y dependencia. La mayoría de las guías recomiendan restringir su uso a tres o cuatro semanas pero muchos pacientes las consumen durante años debido a la adicción que provocan, incluso a bajas dosis4. Existe evidencia de que el consumo de benzodiacepinas, así como el de otros psicofármacos está fuertemente vinculado a un aumento de la probabilidad de caídas5 §. La problemática de las caídas está involucrada en aproximadamente el 10% de las visitas a las centrales de emergencia y el 6% de las hospitalizaciones de urgencia de personas ancianas; e independientemente de otras condiciones de salud, la persona con caídas frecuentes suele restringir sus actividades de la vida diaria y tiene una mayor probabilidad de ser institucionalizada. Los intentos de interrupción de las benzodiacepinas pueden causar ansiedad anticipatoria, insomnio de rebote, irritabilidad y otros síntomas que perpetúan el espiral de dependencia y abuso; logrando sólo el 6% de los individuos abandonar espontáneamente su uso5. Dado que muchos de los tratamientos con benzodiacepinas son iniciados en el ámbito de la atención primaria, los profesionales que trabajamos en dicho ámbito deberíamos cumplir un rol importante en la limitación de su duración y su interrupción. Vale destacar que las intervenciones para discontinuar el consumo de benzodiacepinas han sido evaluadas en varios estudios y que luego de una reducción gradual de la dosis, las tasas de abandono exitoso a los 12 meses van de 24 a 51%5.

Resumen de la evidencia 1) Parr J y col. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009; 104(1): 13-24 Objetivo Evaluar la efectividad de los abordajes terapéuticos actuales para la discontinuación de benzodiacepinas en pacientes ambulatorios. Diseño Revisión sistemática.

* Alumno de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. § Más de un tercio de las personas mayores de 65 años sufren caídas cada año, que en la mitad de las personas son recurrentes. Aproximadamente una de cada diez caídas resultan en daños serios como fracturas de cadera, hematomas subdurales, daños serios de tejidos blandos o heridas en la cabeza. Octubre / Diciembre 2013

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Criterios de búsqueda Fuentes: PsycLIT (1840-2005), MEDLINE (1966-2005) y EMBASE (1990-2005). La búsqueda se extedió hasta 2007. Palabras clave: (abuse or dependen* or addiction or overuse or misuse or chronic or long-term or cessation or withdraw* or reduc* or discontinu* or taper* or cutting) AND (benzodiaz* or nitrazepam or temazepam or triazolam or ﬂunitrazepam or midazolam or zopiclone or zolpidem or oxazepam or alprazolam or diazepam or lorazepam or clobazam or bromazepam or clonazepam or minor tranquil* or sedative* or hypnotic* or anxiolytic* or psychotropic*) AND (random* or RCT). Criterios de selección de artículos Se seleccionaron Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (ECCA) que hubieran evaluado la efectividad de los tratamientos para la discontinuación del uso de benzodiacepinas. Dos revisores seleccionaron los estudios independientemente y resolvieron los desacuerdos con un tercer revisor. Los estudios fueron incluidos si habían comparado tratamientos adyuvantes para la discontinuación de benzodiacepinas con la práctica habitual de atención** o con la reducción gradual de la dosis en participantes ambulatorios que hubieran consumido estas drogas durante tres meses o más. Para ser incluidos en el metanálisis, los estudios debían reportar datos suficientes que permitieran calcular las tasas de discontinuación en un análisis por intención de tratar. Resultados de la revisión Fueron seleccionados 32 ECCA que habían incluido participantes de 38 a 71 años. La duración media del uso de benzodiacepinas fue de dos a 19 años. Calidad de los estudios: Algunas de las limitaciones incluyeron: definición inadecuada de dependencia, seguimiento a corto plazo (la mayoría fue menor a 12 meses), falta de “ciego” y de evaluación indepen’diente de los resultados††. Abordajes terapéuticos evaluados por los estudios a) Práctica habitual de atención (PHA) vs. intervenciones breves; b) PHA vs. reducción gradual de la dosis (RGD); c) PHA vs. intervenciones psicológicas (IP); d) RGD vs. RGD más IP; e) RGD vs. RGD más farmacoterapias sustitutivas; f) IP más discontinuación gradual o abrupta. Resultados por grupo de intervenciones evaluadas Comparadas con la práctica habitual de atención, tanto las intervenciones breves, como las reducciones graduales de las dosis y las intervenciones psicológicas se asociaron a un aumento significativo de la discontinuación de las benzodiacepinas. Práctica habitual de atención vs. intervención breve‡‡: En los tres estudios que habían aleatorizado individuos (n=532) se observó una tendencia favorable a los asignados a intervenciones breves (OR 4,37; IC95% 2,28 a 8,40), mientras que en los dos estudios que habían aleatorizado profesionales

Práctica habitual vs. reducción gradual de la dosis (n= 107)†††: La reducción gradual de la dosis fue más efectiva que la PHA (OR 5,96; 2,08 a 17,11). Práctica habitual de atención vs. intervenciones psicológicas***: Las intervenciones psicológicas sumadas a la reducción gradual de la dosis fueron más efectivas que la PHA (OR 3,38; 1,86 a 6,12; n=354); mientras que un único estudio que realizó un seguimiento prolongado de los participantes de la investigación documentó que las intervenciones psicológicas se asociaron a beneficios duraderos (OR 13,5; 1,20 a 152,21; n=20). Reducción gradual de la dosis con o sin el agregado de tratamiento psicológico adicional : Desde el día de la aleatorización transcurrieron un promedio de 49 días (rango de 6,5 a 84) hasta el abandono de la medicación. Cuando se lo comparó con la reducción gradual de la dosis utilizada como única herramienta terapéutica, el añadido de tratamiento psicológico adicional aumentó en forma leve pero estadísticamente significativa las tasas de discontinuación en los siete estudios evaluados (OR 1,82; 1,25 a 2,67; n=454); hallazgos concordantes con los de los seis estudios que realizaron seguimientos más prologados (OR 1,88; 1,19 a 2,97; n=308). Reducción gradual de la dosis con o sin el agregado de farmacoterapia sustitutiva: Los pacientes demoraron un promedio de 36 días (rango 14 a 70) en abandonar las benzodiacepinas. Los 14 estudios evaluados no lograron detectar diferencias clínicamente relevantes (n=927). Tratamiento psicológico más discontinuación gradual o abrupta: No se encontraron diferencias significativas en las tasas de discontinuación a corto ni a mediano plazo. Conclusiones En comparación con la práctica habitual, la tasa de discontinuación de las benzodiacepinas fue mayor en quienes recibieron consejo mediante intervenciones breves (con o sin intervenciones más extensas); mientras que la estrategia de reducción gradual de la dosis sumada a intervenciones psicológicas podría aportar beneficios más duraderos. Respecto del uso de farmacoterapia sustitutiva, la evidencia actual es insuficiente como para respaldar su indicación. 2) Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2011; 61(590): e573-e578 Objetivo Evaluar la efectividad de intervenciones mínimas en atención primaria para reducir la utilización crónica de benzodiacepinas en adultos. Diseño Meta-análisis Búsqueda y selección de artículos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),

** La práctica habitual de atención (en inglés: “routine care”) fue definida de manera distinta en los distintos ensayos, aunque por lo general se trató de un grupo control que fue informado respecto de la aleatorización, pero que no recibió la intervención estudiada en la otra rama de estudio. †† Si bien los ensayos clínicos seleccionados tuvieron tiempos de seguimiento disímiles y diferentes puntajes de calidad, no se documentó correlación entre el puntaje de la calidad y el tamaño del efecto evaluado. ‡‡ Intervención breve: el médico de cabecera enviaba una carta a los pacientes que hubieran repetido sus prescripciones de benzodiacepinas durante tres meses o más. En dicha carta se recalcaba la necesidad de suspender el uso de estos fármacos y algunos estudios sumaron un folleto de “autoayuda” a este tipo de intervención. ††† Intervenciones psicológicas: entrenamiento en relajación, psicoeducación para el abandono de las benzodiacepinas y enseñanza de estrategias para abordar el insomnio. ***Tratamiento psicológico adicional: entrenamiento en relajación, tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio, y un programa de múltiples componentes relacionado al manejo del abandono de las benzodiacepinas y de la ansiedad. 156

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MEDLINE y EMBASE hasta 2010. Fueron seleccionados ECCA que habían evaluado la eficacia de intervenciones mínimas (cartas, información, consulta breve en atención primaria, consejería) para la discontinuación del uso crónico (tres meses o más) de benzodiacepinas en adultos. Todos los estudios fueron realizados en el Reino Unido y reportaron un seguimiento de seis meses. Dos revisores independientes seleccionaron los estudios. Medición de resultados principales Resultado primario: utilización de benzodiacepinas medida por registros de prescripción. Resultados secundarios: estado general de salud medido por cuestionario general de salud, GHQ o la versión corta del SF-36. Resultados Fueron incluidos tres ECCA con un total de 615 participantes (60% mujeres y edad promedio 60 años). Se observó una disminución significativa en el consumo de benzodiacepinas en los grupos asignados a intervenciones mínimas vs cuidado usual (RR 2,04; IC95% 1,48 a 2,83). Se observó un aumento significativo en la cesación en el grupo intervención (RR 2,31; 1,29 a 4,17). Conclusión de los autores Las intervenciones breves realizadas por médicos de atención

primaria para la discontinuación del uso crónico de benzodiacepinas constituyen una estrategia efectiva para disminuir o suspender su uso. No fueron analizadas las consecuencias adversas de la disminución del consumo. Las conclusiones deben interpretarse con cautela debido a la escasa evidencia y a la calidad variable de los estudios. Comentarios finales y recomendaciones Volviendo al caso que motivó esta búsqueda bibliográfica, los estudios evaluados en ambas revisiones sistemáticas incluyeron personas adultas y ancianas, por lo que sus conclusiones podrían trasladarse a nuestra paciente en cuestión. Si bien resulta difícil responder cuál es la mejor estrategia de discontinuación, contamos con datos consistentes para apoyar la realización de distintas intervenciones para la discontinuación de benzodiacepinas, particularmente a través de la reducción gradual de la dosis, con o sin intervenciones psicológicas adicionales. También resultaron efectivas las intervenciones breves que emplearon cartas de recomendación de la discontinuación o folletos de auto-ayuda para el manejo del insomnio. Las tasas de discontinuación del uso de las benzodiacepinas son alentadoras y pueden derivan en un enorme beneficio para la salud de los ancianos que no tienen una indicación precisa para su uso, principalmente en aquellos con elevado riesgo de caídas.

Referencias 1. Parr J y col. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009; 104(1): 13-24. 2. Oude Voshaar R y col. Strategies for discontinuing linf-term benzodiazepine use: meta-analysis. Br J Psychiatry 2006; 189:213-20. 3. Mugunthan K y col. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2011; 61(590): e573-e578. 4. Vicens C y col. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract 2006; 56:958-63. 5 Tinetti ME. Preventing Falls in Elderly Persons. N Engl J Med 2003; 348:42-49.

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EOPs: Recomendaciones en seguridad vial para niños y efectividad de las intervenciones en atención primaria Recommendations on car safety in pediatric patients and efficacy of primary practice interventions Santiago Esteban*

Resumen AA partir de una viñeta clínica de una familia con dudas con respecto a las recomendaciones en seguridad vial para sus hijos, se revisan las recomendaciones actuales, concluyéndose que deben utilizarse asientos adecuados a la edad y el tamaño del niño, desaconsejándose el consumo de drogas que alteren la capacidad de conducción, así como la utilización de teléfonos móviles durante la misma. Además se revisaron las recomendaciones sobre efectividad de intervenciones en el consultorio, sin encontrarse evidencia de adecuada calidad para expedirse a favor o en contra.

Abstract From a clinical vignette of a family consulting about car safety measures, the author searched the current recommendations. He concludes that adequate car seats must be used according to age and size of the child, as detailed in the guidelines. Also, avoiding drugs that impair driving is advised, as is not using mobile phones while driving. Likewise, evidence on efficacy of primary practice interventions on implementing these recommendations was searched, without finding high quality research to support any conclusion. Palabras clave: Seguridad vial, niños, adolescentes. Key words: Car safety, infants, teenagers.

Caso clínico Se presenta a la consulta una pareja de 37 y 34 años de edad, padres de tres niños (1, 5 y 8 años). Recientemente sufrieron una colisión de tránsito (ex accidente) automovilística de la cual resultaron ilesos. Tienen dudas sobre cuáles son las mejores recomendaciones de seguridad vial para sus hijos. El médico reconoce ésta situación como una excelente oportunidad para brindar consejo y se pregunta cuáles son las recomendaciones actuales y qué evidencia existe sobre la efectividad de las intervenciones de consejería brindadas por el equipo de salud.

Pregunta que generó el caso: En niños ¿cuáles son las recomendaciones en términos de seguridad vial y cuál es la efectividad de las intervenciones en el consultorio?

Estrategia de búsqueda Se buscó en Trip Database (www.tripdatabase.com) utilizando los siguientes criterios de búsqueda: Car safety, collision counseling, motor vehicle counseling, car collision alcohol, car collision marihuana, car collision drugs, motor vehicle crash, DUI, DIW, car seat safety. Luego se eligieron los artículos y las guías de práctica clínica más recientes que presentaran la mayor calidad de evidencia.

Epidemiología del trauma vial Según datos del Informe Mundial de la Organización Mundial de la salud (OMS) de 2002, aproximadamente 1,18 millones de personas murieron traumáticamente por lesiones de tránsito (3242 muertes por día), lo que representa el 2,1% de todas las muertes. La situación actual de Argentina no es muy alentadora. Según datos de la OMS, las muertes traumáticas vinculadas al tránsito son la tercera causa de muerte en menores de cinco años y representan el 6% del total de muertes en esta población1, predominando durante la adolescencia2, 3**. Las estadísticas de

2011 estiman 7517 muertes por año (21 muertes/día, para una población de 40 millones de habitantes y una densidad de 314 vehículos c/1000 habitantes en 2007)4,5,6; situación francamente peor a la EE.UU (315 millones de habitantes y 812 vehículos c/1000 habitantes en el mismo año), donde se producen 30 muertes por día7,8. Los sistemas y las recomendaciones en seguridad para menores de 18 años se han diseñado sobre la base de los cambios que se producen en esa primera etapa de la vida, tanto en términos físicos como de funciones. Las recomendaciones que apuntan a la seguridad vial durante los primeros años de vida -previamente a que el paciente esté habilitado para manejar-, se basan principalmente en sistemas de sujeción (cinturones de seguridad) y sus diferentes adaptaciones según el tamaño del ocupante, y en las recomendaciones a los conductores respecto de las condiciones óptimas de manejo (buen descanso previo, no uso de alcohol, drogas y teléfono móvil, etc.), y que son las mismas que se realizan en los adolescentes autorizados para conducir (en Argentina desde los 16 años). Vale destacar que los adolescentes tienen mayor riesgo de participar de una colisión vehicular9, mayor predisposición a conducir bajo los efectos de sustancias y sólo el 51%10, 11 usa el cinturón de seguridad.

Medidas de sujeción Utilizadas correctamente, las medidas de sujeción recomendadas en niños han demostrado disminuir más de un 70% el riesgo de muerte por colisiones vehiculares en niños menores de un año, y un 54% en niños de uno a cuatro años de edad12. Un reciente estudio ha documentado una clara asociación entre la falta de uso de sistemas de seguridad y el riesgo de muerte, con un OR en menores de un año de 23,79 (IC95% 1,20 a 473); de 21,11 (4,39 a 101,6) en niños de uno a tres años, de 16,24 (2,76 a 95,54) en niños de cuatro a siete años y de 9,81 (2,05 a 46,9) en el subgrupo de ocho a 12 años13. Sin embargo, la utilización incorrecta de sistemas de seguridad también está fuertemente asociada a la probabilidad de muerte en una colisión vehicular13, lo que cobra especial importancia teniendo en cuenta que solo aproximadamente 20% de todos los usuarios de sistemas infantiles de sujeción los utiliza apropiadamente14.

*Servicio de Medicina Familia y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires. santiago.esteban@hospitalitaliano.org.ar ** De acuerdo al Índice Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), del total de muertes infanto-juveniles, las muertes que ocurrieron por trauma vinculado al tránsito se distribuyeron de la siguiente manera: 0 a 4 años: 5,3%; 5 a 14 años: 26,3%; 15 a 24 años: 29,1%. En 2009 el porcentaje de menores de 20 años representó el 18% del total de muertes por traumas asociados al de tránsito (aproximadamente 1500). 158

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Datos de EE.UU. de 2010, documentaron que en los adolescentes las colisiones vehiculares son la principal causa de muerte y de discapacidad adquirida, y que la falta de uso de

cinturón de seguridad uno de los principales factores asociados eventos fatales15,16,17,18. La tabla 1 resume las recomendaciones de seis consensos de expertos.

Tabla 1: resumen de las recomendaciones sobre el posicionamiento de los niños en el vehículo y sobre las medidas de sujeción. Recomendaciones según edad, peso y altura del niño Asiento

Dispositivo a adicionar

Posición

USPSTF 19 < 1 año

CPS 20

NHTSA 21 < 1 año

< 2 años

10 a 22 kg

1a3

> 2 años

y < 1,22 m

años

< 1 año

Posterior y

Silla adecuada

Mirando hacia

preferiblemente en

al tamaño del niño

atrás

el centro

(chequear recomendación

Mirando hacia

1 a 4 años

del fabricante)

adelante

(10 a 20 kg) 4 a 8 años y

> 18 kg

4a7

Elevador del

AAP 22

AAFP b23 < 10 kg

CDC24 < 2 años

y 10kg 10

2 a 4 años

a 20 kg

y < 18 kg

1,2

4 a 8 años

asiento

< 1,4 m

años

a 1,4 m

a 40 kgd

y < 1,45 m

Ningunoa

8 a 13 años o

> 8 años,

8 a 12

> 1,40 m y

> 40 kg

8 a 13 años

> 1,4 m

36 kg y

años

< 13 años

1,2 o 1,4 m

< 1,45 m

1,45 m

aSiempre que la faja oblícua del cinturón de seguridad ajuste sobre sus clavícula y tórax (no sobre el cuello) y que la faja horizontal lo haga sobre la región proximal del muslo (no sobre el abdomen). bRegla 10-20-40. cTratar de que el niño mire hacia atrás hasta que tenga la mayor edad o tamaño posible (“backwards is best”). dUsar el elevador de asiento hasta que sea lo suficientemente grande como para poder usar directamente el cinturón de seguridad. (“boost until big enough”). USPSTF: United States Preventive Services Task Force. CPS: Sociedad Pediátrica Canadiense. NHTSA: National Highway Traffic Safety Administration de EE.UU. AAP: Academia Norteamericana de Pediatría. AAFP: Academia Norteamericana de Médicos de Familia (AAFP). CDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU.

Conducción bajo los efectos de alcohol o drogas

Distractores durante el manejo

Actualmente, no contamos con datos de Argentina, sin embargo, cifras de EE.UU. de 2010 informan 10228 muertes secundarias a eventos de tránsito protagonizados por conductores bajo la influencia del alcohol (aproximadamente un tercio del total de los fatales)7***. Vale aclarar que la probabilidad de fatalidad es mayor en jóvenes de 16 a 20 años que en los mayores de 35, independientemente de los niveles de alcohol en sangre25. El consumo de drogas (marihuana, éxtasis, cocaína) se ha asociado al 18% de las muertes por colisiones vehiculares.26 Un reciente metaanálisis estimó que comparados con los conductores sobrios, los que están bajo los efectos agudos de la marihuana tienen un riesgo de casi el doble (OR de 1,92; IC95% 1,35 a 2,73) de participar en un evento fatal27, mientras que algunos estudios sugieren que las combinaciones de estos estupefacientes con alcohol, resulta aún más riesgosa que su consumo en forma individual28.

Estos incluyen el uso del teléfono móvil, el envío de mensajes de texto o correos electrónicos, el uso de la radio, la conversación con otro pasajero, el comer en el automóvil, etc. Las estadísticas de EE.UU. informan que durante 2010, 3092 personas resultaron fatalmente heridas en traumas asociados al tránsito que habían involucrado a un conductor distraído y unas 416.000 resultaron heridas, representando un 18% del total de heridos en este tipo de evento33. Del grupo de menores de 20 años involucrados en colisiones vehiculares, el 11% reportó haber estado distraído en el momento del accidente. Vale destacar que la utilización de teléfonos móviles al conducir resultó tan peligrosa como la conducción bajo los efectos del alcohol34. Solo se encontraron recomendaciones claras en relación al uso del teléfono móvil, desaconsejandose su uso35,36. Se han promulgado leyes en varios estados de EE.UU., Europa y también en Argentina, prohibiendo la utilización de los teléfonos celulares mientras se conduce30,37.

Distintas asociaciones recomiendan no ingerir alcohol en absoluto ni antes ni durante la conducción29. Sin embargo en Argentina esas recomendaciones rigen sólo para los conductores profesionales, en quienes se exige niveles de alcoholemia nulos (0,0 g/L) §§30,31. En relación a conducir bajo la influencia de drogas (marihuana, cocaína, éxtasis/MDMA), y aunque la evidencia no sea contundente aún, se desaconseja su consumo previamente y durante la conducción ‡‡30, 32.

Sobre la consejería brindada por parte del equipo de salud Según recomendaciones de la USPSTF38, no hay evidencia suficiente para evaluar el beneficio adicional, más allá de la eficacia de las leyes y las intervenciones comunitarias, de las recomendaciones impartidas en los consultorios para aumentar la tasa de utilización de los sistemas de sujeción en

*** En niños de 0 a 14 años, del total de muertes por colisiones vehiculares (1210), 211 (17%) involucraron a un conductor bajo los efectos del alcohol y en el 62% de estos el niño viajaba como pasajero en el vehículo que conducía la persona alcoholizada. §§ Para el resto de los conductores particulares nuestras leyes establecen un máximo nivel sanguíneo permitido de 0,5 g/L para los conductores particulares y de 0,2 g/L para los motociclistas y los ciclomotoristas. ‡‡ En Argentina La Ley Nacional de tránsito prohíbe la conducción bajo la influencia de estupefacientes, e incluso en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires desde el año 2010, se realizan tests en busca de drogas en los conductores. Octubre / Diciembre 2013

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automóviles, y para desaconsejar el consumo de alcohol vinculado con el manejo automotor en la población general (recomendaciones tipo I). Sin embargo existe evidencia de que este tipo de intervenciones de consejería son efectivas en el subgrupo identificado como abusador de alcohol (recomendación tipo B).

Conclusiones y recomendaciones Esta revisión examinó las recomendaciones actuales en seguridad vial para niños y la eficacia de la consejería por parte del equipo de salud para mejorar su implementación. En relación a los sistemas de sujeción y a pesar de algunas discrepancias menores, todas las guías revisadas concuerdan en los métodos y tiempos de implementación: 1) hasta los dos años de edad viajar en una sillita adecuada al tamaño del niño ubicada mirando hacia atrás en el asiento posterior del vehículo; 2) hasta los cuatro años de edad, hasta pesar 20 kg o hasta medir 1,20 m, viajar en una sillita adecuada al tamaño del niño ubicada mirando hacia delante en el asiento posterior del vehículo; 3) hasta los ocho años, hasta pesar 40 kg o hasta medir 1,40 m utilizar un elevador del asiento que permita una correcta sujeción del cinturón de seguridad, viajando en el asiento posterior del vehículo en posición hacia delante; 4) a partir de los ocho años de edad, cuando el peso supera los 40 kg o la altura los 1,40 m plantear la posibilidad de abandonar el elevador del asiento si existe un adecuado ajuste de las correas del cinturón de seguridad sobre la clavícula y el tórax la banda oblicua y sobre la

porción proximal del muslo la banda horizontal, viajando en el asiento de atrás siempre hasta los 13 años. 5) siempre que sea posible, colocar la butaca del niño en el asiento central de atrás; 6) que el conductor y el acompañante usen siempre el cinturón de seguridad. Dado que las recomendaciones emitidas por la AAFP son simples, prácticas y fáciles de ser recordadas, son las que aplicamos en nuestra práctica diaria. Respecto de la falta de evidencia sobre la efectividad de la consejería por parte del equipo de salud, es importante recordar que una recomendación tipo I implica que no contamos con evidencia de buena calidad para contestar esa pregunta y no que exista evidencia de que la intervención no sea efectiva. Existen investigaciones que reportaron eficacia de este tipo de consejería, pero que provienen de ensayos clínicos de que no permitieron distinguir entre el efecto de las intervenciones comunitarias y el de las recomendaciones impartidas por el equipo de salud. Asimismo, la mayoría fueron realizados durante las décadas del “setenta y ochenta” del siglo XX, previamente a la implementación de la mayoría de las leyes de seguridad vial en niños, por lo que es imposible determinar cuál sería el impacto de este tipo de consejería en la actualidad. Sin embargo, dado que tampoco existe evidencia de daño y conociendo el bajo cumplimiento de la ley en nuestra región, consideramos que es pertinente seguir aprovechando los encuentros entre las personas y el sistema de salud como una oportunidad para brindar consejería. Recibido el 02/06/13 y aceptado el 03/01/14

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.4