Revista Evidencia Volumen 20 Nº 4

Volumen 20 Nº 4 - Octubre / Diciembre 2017

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ INDI CE ]....................................

¿Podemos comenzar a cambiar nuestra “mirada” ante la urgencia hipertensiva?

Pronóstico Manejo de la urgencia hipertensiva en la central de emergencias.

Incidentalomas adrenales e incidencia de diabetes y prediabetes.

Terapia puente durante la interrupción de la warfarina y riesgo de sangrado.

Efectividad de la estimación del riesgo cardiovascular mediante puntajes.

Terapéutica Cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina.

Profilaxis pre-exposición para infecciones por HIV. Prednisolona oral para el tratamiento de gota aguda.

Eficacia de la cuádruple combinación de antihipertensivos a bajas dosis.

Etiología/Daño Riesgo comparativo de reacción anafiláctica asociada a hierro endovenoso.

Diagnóstico Rastreo de abuso de alcohol, tabaco y marihuana en atención primaria.

Guía de práctica clínica Rastreo de cáncer cervicouterino.

ECCO Rastreo de hipovitaminosis D y suplementación.

www.evidencia.org.ar www.fundacionmf.org.ar Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina Octubre / Diciembre 2017

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Evidencia - Actualizaciรณn en la Prรกctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 4

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Buenos Aires, Argentina, Volumen 20, Número 4, Octubre / Diciembre 2017.

Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Yanina Avendaño, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Valeria Vietto.

Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Residencia de Farmacia Hospitalaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Editorial ¿Podemos comenzar a cambiar nuestra “mirada” ante la urgencia hipertensiva?

Karin Kopitowski, Mercedes Mutchinik, Esteban Rubinstein............................................................86-88 Pronóstico El manejo de la urgencia hipertensiva en la central de emergencias no reduce la incidencia de eventos cardiovasculares.

Maria Emilia Esposito.............................................................................................................................89 Los incidentalomas adrenales no funcionantes se asocian a una mayor incidencia de diabetes y pre-diabetes.

Andrea Laura Paissan............................................................................................................................90 La terapia puente durante la interrupción de la warfarina se asoció a un mayor riesgo de sangrado.

María Florencia Grande Ratti, Juan Farina............................................................................................91 La estimación del riesgo cardiovascular mediante puntajes mejoró el perfil de riesgo pero no redujo la incidencia de eventos.

Sergio Carlos Kolinski.......................................................................................................................92-93 Terapéutica Cirugías con cinchas medio uretrales para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina.

Adrian Jose Maria Saavedra.................................................................................................................94 La profilaxis pre-exposición reduciría la incidencia de infecciones por HIV en personas con conductas de alto riesgo.

Verónica Cisneros.................................................................................................................................95 La prednisolona oral es una buena alternativa para el tratamiento de gota aguda.

Gabriela Villareal....................................................................................................................................96 La cuádruple combinación de antihipertensivos a bajas dosis tendría un efecto aditivo beneficioso.

Jessica Barochiner................................................................................................................................97 Etiología/Daño

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Riesgo comparativo de reacción anafiláctica asociada a hierro endovenoso.

Georgina Emilia Bendek.........................................................................................................................98 Diagnóstico Utilidad de la escala TAPS para el rastreo del abuso de alcohol, tabaco y marihuana en atención primaria.

Cecilia Jorgelina De Simone..................................................................................................................99 Guía de práctica clínica Recomendaciones del American College of Physicians para el rastreo de cáncer cervicouterino.

Maria Florencia Marcos.................................................................................................................100-101 ECCO

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina.

Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Controversias sobre el rastreo de los niveles séricos de vitamina D y su suplementación Vivian Ethel Alias D´Abate, Chu Yoo, Marcela Botargues............................................................102-104

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisi@hotmail.com

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¿Podemos comenzar a cambiar nuestra “mirada” ante la urgencia hipertensiva?

Can we start changing our viewpoint towards hypertensive urgency?

Karin Kopitowski , Mercedes Mutchinick‡ y Esteban Rubinstein‡

Resumen La urgencia hipertensiva (UH) es una situación muy frecuente que asusta tanto a los pacientes como a sus familiares y al personal de salud y representa aproximadamente el 30% de las consultas no programadas (o de urgencia). En el presente artículo, los autores se hacen eco de publicaciones recientes y proponen dejar de utilizar el término urgencia hipertensiva para describir las situaciones de elevación de la presión arterial por encima de una tensión arterial sistólica ≥ 180 mmHg y/o una tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 110 mmHg, sin asociación con daño de órgano blanco (con o sin sintomatología inespecífica concurrente), ya que los pacientes con este cuadro no corren riesgo inminente, no requieren atención médica de urgencia y, por lo tanto, deberían enmarcarse dentro de los cuidados habituales de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y riesgo cardiovascular global elevado. Esto implica no solo un cambio semántico, sino un desafío en el abordaje y manejo de estas situaciones tan frecuentes.

Abstract Hypertensive urgency (UH) is a very frequent clinical situation that scares patients, their families as well as health care providers and represents approximately 30% of the non-scheduled (or urgent) visits. In the present article, taking into account recent publications, the authors propose to stop using the term hypertensive urgency to describe situations of elevated blood pressure above systolic blood pressure ≥ 180 mmHg and / or diastolic blood pressure ( TAD) ≥ 110 mmHg, without end organ damage (with or without concurrent non-specific symptomatology), since patients with this condition are not at imminent risk, do not require urgent medical attention and should therefore be framed within usual care of patients with cardiovascular risk factors and high overall cardiovascular risk. This implies not only a semantic change, but a challenge in the approach and management of these frequent situations.

Kopitowski K, Mutchinick M, y Rubinstein E. ¿Podemos comenzar a cambiar nuestra “mirada” ante la urgencia hipertensiva? Evid Act Pract Ambul.

2017;20(4):86-88.

Palabras claves: urgencia hipertensiva, emergencia hipertensiva, hipertensión arterial, manejo. Key words: hypertensive urgency, hypertensive emergency, arterial hypertension, management.

Introducción La urgencia hipertensiva (UH) es una situación muy frecuente que asusta tanto a los pacientes como a sus familiares y al personal de salud y representa aproximadamente el 30% de las consultas no programadas (básicamente, en la central de emergencias [CE])1. Suele ocurrir en personas que ya tienen diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) y que están o no medicadas, pero también puede presentarse en quienes nunca antes han tenido registros constatados de tensión arterial (TA) elevada. En la mayoría de los casos, los pacientes que consultan por una UH refieren que a partir de un malestar inespecífico, un mareo, una cervicalgia, una cefalea tensional, una situación estresante o un disgusto, se tomaron la TA (en su casa, en una farmacia, etcétera) y, como estaba muy elevada, acudieron (o los mandaron) a la CE asustados ante la presencia de un “pico de presión”.

También es habitual que algunos individuos con HTA se tomen un día la TA como un “control” y, al constatarla muy elevada, se asusten y acudan o sean enviados “en forma urgente” a una CE con el objetivo de que se les baje rápidamente la TA, asumiendo que, de lo contrario, corren riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) “inminente”.

Intentaremos desarrollar este tema reflexionando acerca de la necesidad que expresan muchos autores (y nosotros coincidimos con ellos) de dejar de utilizar el término UH (y “pico de presión”) para estas situaciones ya que los pacientes con este cuadro no corren riesgo inminente, no requieren atención médica de urgencia y, por lo tanto, deberían enmarcarse dentro de los cuidados habituales de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y riesgo cardiovascular global (RCG) elevado.

Definición La urgencia hipertensiva (UH) se define como una TA sistólica (TAS) ≥ 180 mmHg y/o una TA diastólica (TAD) ≥ 110

mmHg, sin asociación con daño de órgano blanco (DOB).

La definición es sencilla si nos fijamos solamente en los valores de la TA, pero se complejiza un poco cuando tenemos que reflexionar acerca de la “asociación o no con DOB”. Para facilitar nuestra tarea debemos entender a dicha asociación como una situación “aguda”, es decir a la aparición de una “nueva lesión” (DOB nuevo) ocasionada por la TA elevada o a la rápida progresión de un DOB ya conocido (situación también claramente “aguda”). Esto es importante porque si la UH se acompaña de un DOB “agudo” estamos ante un cuadro realmente grave, denominado “emergencia hipertensiva” (EH). El ejemplo más paradigmático de la EH es la eclampsia, una entidad que todo médico ha estudiado y conoce, en la cual se desencadenan rápidamente mecanismos fisiopatológicos placentarios que ponen en riesgo la vida de la madre y del feto y que la medicina perfectamente “puede salvar” si se actúa pronta y eficazmente. Si reflexionamos acerca de la eclampsia o de otras EH (edema agudo de pulmón hipertensivo, insuficiencia renal aguda hipertensiva, etcétera) podemos ver que en realidad la elevación aguda de la TA es un “signo más” dentro de un síndrome agudo y complejo que pone en riesgo la vida del paciente, pero no es la “causa” del problema. Sin embargo, en todos estos casos, el tratamiento de la HTA forma parte del manejo integral y “urgente” del paciente.

Ahora bien. El concepto más importante que queremos transmitir en este artículo es que la UH no tiene nada que ver con la EH. Otro modo de decir esto es que la UH, en realidad, no es una urgencia. Este último concepto puede resultarle revulsivo a algunos lectores, pero queremos dejar sentada nuestra postura (y la de muchos autores) en el sentido de que la elevación aguda de la TA “sin DOB agudo” (la UH) no debería ser tratada como una urgencia y, por lo tanto, debería “salir” del ámbito de la CE (lo que determinaría que los ámbitos de atención de urgencias y emergencias actuales se libren de atender

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires karin.kopitowski@hospitalitaliano.org.ar

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muchísimas consultas)2. La idea que deberíamos hacernos cuando pensamos en la UH es la de un fumador que fuma habitualmente veinte cigarrillos por día y que, durante un día o una semana, está fumando cuarenta. Con este ejemplo podemos ver claramente que no estamos ante una urgencia.

Pero la cosa no es tan sencilla ya que ningún fumador acude a una CE porque está fumando más y la gente (y muchos médicos aún) sí considera una urgencia que le suba la presión. Por otra parte, la “emergencia tabáquica” no existe mientras que la EH sí y, aunque se trata de un cuadro muy poco frecuente, es tan “dramático” (en el sentido del riesgo de muerte y la capacidad que tiene la medicina de “salvar la vida”) que hace que tanto a los médicos como a los pacientes les cueste mucho separarla de la UH. Esto determina que la conducta a tomar “in situ” ante un paciente con una elevación aguda de la TA no sea tan sencilla. Un aspecto que complejiza también el manejo habitual de la UH es el tema de los síntomas inespecíficos que muchas veces acompañan a este cuadro (y que no tienen nada que ver con los síntomas relacionados con DOB agudo). Muchos médicos (y pacientes, familiares y farmacéuticos) consideran que si la TA está elevada y el paciente tiene alguno de estos síntomas (cefalea, mareos, cervicalgia, palpitaciones, rubicundez, malestar general, epistaxis, derrame conjuntival, etc.) la situación es “más peligrosa”. Esto no es así y es muy importante explicarle a los pacientes (y que los médicos nos convenzamos) que la HTA no es la causa de estos síntomas inespecíficos sino un fenómeno concomitante. Sin embargo, esto forma parte del folklore habitual de lo que ocurre con la UH y es muy difícil salir de la encrucijada del temor que suelen generar estos síntomas. En definitiva, lo que debe quedar claro es que lo que define a la UH es la ausencia de DOB agudo y no la ausencia de síntomas (esto lo veremos mejor cuando hablemos del interrogatorio).

Manejo Lo primero que debemos pensar cuando nos consultan por una elevación aguda de la TA es que lo más probable es que se trate de una UH y no de una EH, incluso si el paciente tiene síntomas como cefalea, mareo, cervicalgia, malestar general, etcétera. Esta “mirada” es muy importante ya que si el lector nos acompaña con nuestra postura acerca de que la UH en realidad no es una urgencia, ya podemos ir pensando que ese paciente no debería ser tratado en la CE (o en cualquier ámbito donde la consulta no es programada) ni tampoco salir de allí con una indicación médica “perentoria”. Con el adjetivo “perentorio” queremos decir que tras evaluar a nuestro paciente y determinar que estamos ante una UH no deberíamos indicar ningún tratamiento, ni ninguna medida terapéutica “en ese momento”.

Esta conducta, obviamente, es controvertida y hablaremos de esto más adelante. Ahora bien. Tener claro que la probabilidad de que un paciente con una elevación aguda de la TA (TAS ≥ 180 mmHg y/o una TAD ≥ 110 mm Hg) tenga una EH es bajísima nos ayuda a aliviar nuestro temor, pero igualmente es preciso descartarla. Esta tarea es relativamente sencilla y podría resumirse de este modo: la EH es un cuadro clínico en el que el paciente está claramente enfermo, mientras que en la UH el paciente está claramente sano. Esta discriminación se realiza básicamente mediante la anamnesis y el examen físico con el objetivo de evaluar la presencia de DOB agudo. En el interrogatorio es importante preguntar si hubo o hay angor, disnea, náuseas, vómitos, trastornos visuales, dificultad en el habla o la coordinación, déficit motor o sensitivo, confusión, edemas, oliguria y hematuria. En el examen físico deberemos evaluar los signos vitales, realizar un examen neurológico (orientación en tiempo y espacio, presencia de focos motores o sensitivos y rigidez de nuca), un examen cardiovascular (tercer o cuarto ruido, Octubre / Diciembre 2017

arritmias cardíacas, asimetría en los pulsos periféricos, edemas en los miembros inferiores), un examen respiratorio (estertores crepitantes por insuficiencia cardíaca, signos de edema agudo de pulmón y/o broncoespasmo) y un examen abdominal (soplos aórticos o renales, masas renales o suprarrenales). En la mayoría de los casos con esta información nos alcanza para descartar “DOB agudo” y, por lo tanto, una EH, y no es necesario solicitar estudios complementarios. En este sentido, existe evidencia bibliográfica (ver artículo comentado por Espósito ME, en este número de Evidencia) que demuestra que realizar estudios en búsqueda de DOB agudo en forma rutinaria en estos pacientes no mostró reducir la morbimortalidad cardiovascular ni a corto ni a mediano plazo) . Esta aseveración, obviamente, no es taxativa y en algunas circunstancias el médico determinará, utilizando el juicio clínico, si es preciso realizar un electrocardiograma (ECG), un fondo de ojo, un laboratorio con uremia, creatininemia, sedimento urinario (para detectar proteinuria, hematuria y cilindros celulares), ionograma en sangre y orina, enzimas cardíacas y una imagen de cerebro en busca de isquemia o hemorragia. Solicitar estudios complementarios utilizando el juicio clínico es un concepto “abierto” y complejo. Hoy en día en muchas CE a estos pacientes se les realiza uno o varios estudios, sin embargo, nuestra propuesta (y la de la literatura que cuestiona el manejo habitual actual de estos pacientes) es la de “bajar un cambio” y volver a confiar principalmente en el interrogatorio y el examen físico para descartar la EH y evitar los estudios complementarios. El tema evidentemente no es sencillo y seguramente se requieren discusiones en varios niveles para que el médico práctico se sienta respaldado a la hora de tomar estas decisiones.

Ahora bien. Estamos ante la situación (frecuentísima) de estar a cargo de un paciente que nos ha consultado o que ha sido traído a la CE porque se le constató una TAS ≥ 180 mm Hg y/o una TAD ≥ 110 mm Hg y al que le hemos descartado un “DOB agudo” (idealmente mediante el interrogatorio y el examen físico, pero también puede ser que le hayamos pedido algún estudio, el más habitual un ECG). Este paciente puede estar asintomático o tener síntomas o signos que suelen causar temor (el más común es la cefalea) pero que, como vimos, no son “ni una causa ni una consecuencia” de la elevación de la TA sino síntomas “concomitantes”. Estamos entonces, por definición, ante un paciente con una UH. ¿Qué deberíamos hacer, entonces? La respuesta que nos gustaría dar aquí es la siguiente: reasegurarlo en cuanto a que no corre un riesgo inminente, recomendarle que solicite un turno con su médico de cabecera y, eventualmente, tratarle el síntoma “concomitante” que lo aqueja en ese momento (lo más habitual sería indicarle un analgésico para la cefalea tensional). ¿Pero es esto lo que ocurre “en la vida real” con estos pacientes cuando son atendidos en las miles de CE, consultorios de atención no programada y domicilios? Evidentemente no. ¿Por qué no? Porque todavía las “normas” y las guías de práctica clínica indican que la conducta a tomar ante la UH es “bajar la presión” dentro de las primeras 24 a 48 horas. Esto determina que, en la práctica, la mayoría de estos pacientes sean medicados con antihipertensivos “in situ” y sean controlados, también “in situ” o con citas a las 24 o 48 horas, hasta corroborar que la presión haya bajado. Ya hemos manifestado que nosotros (y la literatura que nos gusta y que seguimos) consideramos que esta conducta no tiene sentido y que, además, es incorrecta (aunque no es nuestra intención juzgar a quienes actúan de ese modo). Las razones por las cuales consideramos que es incorrecto tratar a los pacientes con una UH en la CE son dos. Por un lado, la literatura demostró que bajar la presión en forma brusca (sobre todo con drogas endovenosas) en los pacientes que no están cursando una EH puede ocasionar hipotensión severa y posibles Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

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complicaciones isquémicas (por eso las guías actuales dicen “dentro de las primeras 24 a 48 horas, y por vía oral”)4 y, por el otro, iniciar un tratamiento antihipertensivo en el ámbito de un consultorio de urgencias puede dar la falsa impresión de que el problema se ha resuelto, que no es necesario un seguimiento clínico a largo plazo y simplifica inapropiadamente el problema.

Esta simplificación (en la CE todo parece “perentorio”) desvía el manejo de la HTA del paradigma que nosotros proponemos, basado en la valoración del RCG de cada paciente y el vínculo sostenido en el tiempo con el médico de cabecera, que es el más capacitado para tomar decisiones relacionadas con el manejo a largo y mediano plazo de los FRCV ya que es quien más conoce al paciente y a su contexto y quien se encuentra en mejores condiciones para ejercer la toma de decisiones compartidas (TDC).

Esta conducta implica no hacer nada con la TA elevada en la CE, acción que muchos colegas confrontan, algunos porque creen que si el paciente no es tratado corre riego de tener un ACV inminente y otros porque consideran que aunque la UH no es ciertamente una urgencia, todo paciente que tiene dos registros de TAS ≥ 160 mm Hg y/o TAD ≥ 100 mm Hg, independientemente del contexto, tiene HTA estadio 2 y, por lo tanto, habría que ofrecerle un tratamiento con drogas antihipertensivas. Esta última visión considera que la instancia de la UH es una “oportunidad para tratar” a un individuo que, de otro modo, no consultaría al sistema de salud o bien para aprovechar para ajustarle el tratamiento antihipertensivo a un paciente “mal controlado”. Nosotros

confrontamos esta creencia por el motivo señalado arriba y, por otra parte, la literatura no logró demostrar que “no dejar escapar” a estos pacientes cuando son atendidos en la CE sirva de algo o disminuya la morbimortalidad1.

Reflexión final La UH representa el 30% de las consultas en las CE en los países desarrollados. La mayoría de estos pacientes son evaluados en forma relativamente exhaustiva y tratados en forma perentoria en la CE con drogas antihipertensivas para que la presión “baje”. Esta conducta se está discutiendo en la literatura y muchos autores consideran que no es correcta. La transición hacia un abordaje racional va a ser lenta. Nuestra postura, manifestada en este artículo, es taxativa en el sentido de que la gran mayoría de los pacientes con una elevación aguda de la TA no tienen una EH y que esta puede descartarse fácilmente mediante el interrogatorio (y en menor medida el examen físico) y que los pacientes con una UH (que esperemos prontamente deje de llamarse así) no deberían estudiarse ni tratarse en la CE sino ser referidos a su médico de cabecera para que este aborde la HTA en el marco del manejo de los FRCV, basándose en el RCG individual y utilizando siempre la TDC. Esta postura también implica educar a la población general y al personal de salud acerca del mito del “pico hipertensivo”, lo que implica dejar de relacionar a la elevación aguda de la TA con el temor a la muerte o a un evento inminentes, y por lo tanto, “sacar” a estos pacientes de las CE.

Referencias

1. Basile J, Bloch MJ. Overview of hypertension in adults. Up to Date. 2017 Topic 3852 Version 37.0 2. Heath Iona. Hypertensive Urgency—Is This a Useful Diagnosis? JAMA. 2016; 176(7):988-989.

3. Albaladejo Blanco C, y col. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. Hipertensión 2014;31:132-42.

4. Esposito ME. El manejo de la urgencia hipertensiva en la central de emergencias no reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(3):xx..

Comentado de: Patel KK, y col. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-988.

PMID: 27294333.

Cortesía de Javier Vilosio

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El manejo de la urgencia hipertensiva en la central de emergencias no reduce la incidencia de eventos cardiovasculares

The management of hypertensive urgency in the emergency department does not reduce the incidence of cardiovascular events

Patel KK y col. JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-988.

Objetivos Describir la proporción de las consultas ambulatorias que fueron por urgencias hipertensivas (UH) y determinar si su manejo en central de emergencias se asocia con mejores resultados, en comparación con el manejo ambulatorio.

rante el período establecido (2008 a 2013). Luego, se dividió a la población en dos grupos: aquellos que luego de la consulta en el ámbito ambulatorio fueron derivados a la central de emergencias (426 pacientes; 0,7%), y aquellos que fueron enviados a sus hogares (852 pacientes).

Diseño, lugar y pacientes Cohorte retrospectiva. Se seleccionaron 58.535 pacientes pertenecientes a un sistema de medicina prepago en EE.UU. que consultaron por UH en el ámbito ambulatorio. Se excluyeron pacientes embarazadas y aquellos que presentaron síntomas al momento de la consulta.

Medición de resultados principales Se registraron los eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular), la presencia de hipertensión arterial no controlada (≥140/90 mmHg) y las hospitalizaciones durante los seis meses posteriores a la consulta por UH.

Evaluación de factores pronósticos Se definió UH como un registro de presión arterial sistólica y/o diastólica mayor o igual a 180/110 mmHg, sin daño de órgano blanco.

La prevalencia de UH se estimó dividiendo las consultas por este problema en el ámbito ambulatorio por el total de consultas du-

Resultados obtenidos El 4,6% de las consultas ambulatorias fueron por UH. La pérdida de seguimiento fue del 13,6% y 21,6% para los pacientes derivados a la central de emergencias o a sus hogares respectivamente. Los resultados principales se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados de interés ajustados* según ámbito de derivación. Ámbito de derivación Central de emergencias (n=426)

Resultados

Hogar (n=852)

Valor P

2 2 4

0 0 8

0,11 0,11 0,99

Evento cardiovascular mayor

7 días 8 a 30 días 1 a 6 meses

Presión arterial no controlada

1 mes 6 meses

349 213

735 393

0,04 0,56

Hospitalizaciones

7 días 8 a 30 días

35 48

40 59

0,01 0,01

*Ajustado por edad, sexo, raza, presión arterial sistólica y diastólica, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, accidente cerebro vascular o ataque isquémico transitorio, enfermedad renal crónica, diálisis y enfermedad coronaria), y número de antihipertensivos utilizados.

Conclusiones La UH es un problema frecuente, pero la tasa de eventos cardiovasculares en ambos grupos fue muy baja (menor al 1%). Las consultas a la central de emergencias se asociaron con mayor

número de hospitalizaciones pero ninguna mejora en los resultados de interés. En ambos grupos la mayoría de los pacientes presentaron hipertensión arterial no controlada a los seis meses.

Fuente de financiamiento / conflictos de intereses: no reportados.

Comentario Un primer aspecto a remarcar del estudio presentado es la baja tasa de eventos cardiovasculares a corto plazo observada en ambos grupos. Esto refleja la benignidad de lo que comúnmente denominamos “urgencia hipertensiva”. En relación al ámbito de manejo, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (hogar vs hospital) con excepción de la mayor tasa de hospitalizaciones del grupo derivado a la central de emergencias. En referencia a esto el Colegio Americano de Emergentólogos sostiene que no es necesario el manejo de la urgencia hipertensiva en central de emergencias y sugiere el seguimiento ambulatorio. La Sociedad Europea de Hipertensión sostiene que un registro aislado elevado de la presión sin evidencia de daño de órgano blanco no debería ser considerado una emergencia y debería tratarse reinstaurando la medicación habitual o intensificando el tratamiento farmacológico habitual1.En el estudio presentado, los pacientes derivados a la central de emergencias se sometieron a 748 estudios complementarios de los cuales sólo el 5,5% arrojaron resultados anormales. De las 60 tomografías computadas solicitadas, ninguna fue anormal. Esto refleja un gasto in-

necesario, exposición a radiación y potenciales daños para nuestros pacientes2. Un último dato a remarcar es que a los seis meses de seguimiento más del 60% de los pacientes presentaron hipertensión arterial no controlada independientemente del grupo al que pertenecían (hospital vs hogar). Esto va en consonancia con los datos que arroja la Organización Panamericana de Salud que muestran que en Argentina, Chile y Brasil solo el 53% de los pacientes hipertensos está en tratamiento y de ellos, solo el 30%, tiene la presión arterial controlada3. La urgencia hipertensiva es un evento que refleja un mal control de la presión arterial y que se asocia a largo plazo con daño de órganos blanco4. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que este evento constituya un riesgo en el corto plazo.

Conclusiones de la comentadora Desde nuestro rol de médico de cabecera es necesario modificar la mirada sobre la urgencia hipertensiva y abocarnos a mejorar la adherencia y el cuidado crónico de nuestros pacientes hipertensos (ver editorial ad hoc en este número de Evidencia).

María Emilia Espósito [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires mariaemilia.esposito@hospitalitaliano.org.ar ] Esposito ME. El manejo de la urgencia hipertensiva en la central de emergencias no reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(4):89. Comentado de: Patel KK, y col. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting.

JAMA Intern Med. 2016;176(7):981-988. PMID: 27294333.

Referencias

1. Pak K y col. Acute hypertension: a Systematic review and appraisal of guidelines. The Ochsner Journal 2014;14:655-663.

2. Heath I. Hypertensive Urgency – Is this a useful diagnosis? JAMA Intern Med. 2016;176(7):988-9.

3. Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS pide dar más atención al control de la hipertensión. Washington DC, EE.UU.: Organización Panamericana de la Salud; 14/05/2015. Disponible en URL: http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_content&view=article&id=950:opsoms-pide-dar-mas-atencion-al-control-de-lahipertension&Itemid=340 (último acceso octubre 2017).

4. Patel K y col. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Internal Medicine JAMA Intern Med. 2016;176(7):981.

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Los incidentalomas adrenales no funcionantes se asocian a una mayor incidencia de diabetes y pre-diabetes Non-functioning adrenal incidentalomas are associated with an increased incidence of diabetes and pre-diabetes Lopez D y col. Ann Intern Med. 2016;165:533-542.

Objetivos Evaluar si los pacientes con incidentalomas adrenales no funcionantes (IANF) tienen mayor riesgo de desarrollar eventos cardiometabólicos que los que no los tienen.

Diseño Estudio de cohorte llevado a cabo en EE.UU. Participaron 166 pacientes con IANF (grupo expuesto) y 740 sin tumor adrenal (no expuesto) con al menos tres años de seguimiento.

Evaluación de factores pronósticos Fueron evaluados en forma retrospectiva adultos con el hallazgo incidental de tumores adrenales en imágenes abdominales.

Fueron excluidos aquellos con diagnóstico documentado de patología suprarrenal (tumores funcionantes o histología diferente de adenoma benigno), patología hipofisaria y uso de corticoides sistémicos durante más de tres meses.

Medición de resultados principales Fueron revisadas las historias clínicas desde el momento de la realización de la imagen para evaluar la aparición de hipertensión, trastornos del metabolismo de la glucosa -pre diabetes o diabetes tipo 2-, dislipemia, eventos cardiovasculares y enfermedad renal crónica, con un seguimiento promedio de 7,7 años.

El análisis primario evaluó asociaciones independientes entre la exposición y los resultados incidentes usando modelos lineales generalizados ajustados, y el secundario, la relación entre los IANF y la fisiología del cortisol.

Resultados principales Los pacientes con IANF tuvieron una incidencia más alta de trastornos del metabolismo de la glucosa que aquellos sin tumores adrenales. Ver tabla 1.

Tabla 1. Incidencia de trastornos del metabolismo de la glucosa en pacientes con incidentalomas adrenales no funcionantes.

Trastornos del metabolismo de la glucosaa

Casos

Controles

27,3%

11,7%

Diferencia (IC 95%) 15,6% (6,9% a 24,3%)

Incluye pre-diabetes y diabetes tipo 2.

No se observaron asociaciones significativas entre IANF y otros eventos cardiometabólicos. Los pacientes con mayor valor de cortisol post dexametasona, aunque dentro de los límites normales (menores a 1,8 mcg/dL), presentaron mayor tamaño tumoral y mayor incidencia de diabetes.

Conclusiones Los participantes con IANF tuvieron una incidencia significativa-

mente mayor de trastornos del metabolismo de la glucosa que los del grupo control. Estos resultados muestran la necesidad de reevaluar los criterios de clasificación de los adenomas adrenales como “no funcionantes”, considerando que existe un espectro continuo de secreción hormonal que ocasiona diferente riesgo metabólico.

Fuente de financiamiento: NIH (National Institutes of Health) y Fundación Caritativa Doris Duke.

Comentario Debido al uso extendido y a la mayor resolución de los estudios por imágenes, el diagnóstico incidental de lesiones adrenales constituye un problema frecuente. El término “incidentaloma adrenal” abarca numerosas patologías que únicamente comparten su forma de diagnóstico. El desafío consiste en establecer si se trata de lesiones benignas o malignas, y si presentan o no hiperfunción hormonal. En particular, la evaluación del eje hipotálamo–hipofiso–adrenal presenta dificultad, debido a que puede sufrir interferencias por numerosos factores. Existe consenso en usar la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona (PSD1mg) como herramienta de pesquisa, para la que inicialmente se propuso un valor de corte de 5 µg/dL1. Sin embargo, dada la heterogeneidad y escasez de estudios prospectivos en este campo, existen ciertas controversias. Por ejemplo, las guías europeas publicadas en 2016 sugieren utilizar un valor de corte para la PSD-1mg de 1,8 µg/dL, y que a los pacientes con valores inferiores no se les repitan determinaciones hormonales a menos que empeoren sus comorbilidades metabólicas2.

Si bien presenta limitaciones inherentes a su carácter observa-

cional, luego de analizar los resultados del trabajo de Lopez y col. que hemos resumido, es necesario considerar si estos adenomas son verdaderamente “no funcionantes”, ya que, comparados con los pacientes sin tumores adrenales, estos pacientes presentaron casi el doble de riesgo de desarrollar algún trastorno del metabolismo de la glucemia, lo que invita a reevaluar si es necesario usar alguna otra determinación bioquímica u otro valor de corte para estratificar el riesgo metabólico dentro del continuo de secreción hormonal descripta en estos tumores.

Conclusiones de la comentadora Son necesarios más estudios para establecer la relación entre los adenomas adrenales y la presencia de comorbilidades con impacto cardiovascular, y así definir criterios de diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuados. Mientras tanto, se recomienda un enfoque individualizado junto con un seguimiento interdisciplinario para realizar las intervenciones terapéuticas necesarias, ya sean farmacológicas o quirúrgicas.

Andrea Paissan [ Servicio de Endocrinología del Hospital Italiano de Buenos Aires. andrea.paissan@hospitalitaliano.org.ar ] Paissan A. Los incidentalomas adrenales no funcionantes se asocian a una mayor incidencia de diabetes y pre-diabetes. Evid Act Pract Ambul. 2017; 20(4): 90. Comentado de: Lopez D, y col. “Nonfunctional” Adrenal Tumors and the Risk for Incident Diabetes and Cardiovascular Outcomes. Ann Intern Med. 2016;165:533-542.

Referencias bibliográficas

1 Grumbach M y col. Management of the Clinically Inapparent Adrenal Mass. Ann Intern Med. 2003;138: 424-429.

2 Fassnacht M y col. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2016) 175, G1–G34.

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volumen 20 nro. 4

La terapia puente durante la interrupción de la warfarina se asoció a un mayor riesgo de sangrado -Bridge therapy during warfarin discontinuation was associated with an increased risk of bleeding Clarke NP y col. JAMA Intern Med. 2015;175(7):1163-1168.

Objetivos Describir la incidencia de hemorragias clínicamente relevantes y enfermedad tromboembólica venosa recurrente – definida como trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad superior o inferior y/o embolia pulmonar- en pacientes que interrumpen la terapia con warfarina para realizar procedimientos invasivos, comparando dicha incidencia entre quienes recibieron terapia “puente” con heparina y quienes no, durante la interrupción.

Diseño, lugar y pacientes Cohorte retrospectiva llevado adelante en “Kaiser permanente, Colorado” (sistema integrado de prestación de servicios de salud), Estados Unidos. Incluyó adultos sometidos a un procedimiento invasivo diagnóstico o quirúrgico entre 2006 y 2012, que habían interrumpido la terapia con warfarina que estaban recibiendo para la prevención secundaria de ETV –sin fibrilación auricular ni válvula cardíaca mecánica-, que al momento de la interrupción tenían una razón internacional normalizada mayor o igual a 1,5, que reanudaron el tratamiento con warfarina durante los 30 días posteriores al procedimiento, y que no tuvieron otra interrupción del tratamiento relacionada con el procedimiento durante los 90 días posteriores al procedimiento índice.

Evaluación de variables La variable de exposición fue el uso de la terapia puente –uso de un anticoagulante de acción corta, típicamente heparina de bajo peso molecular, durante el periprocedimiento-, versus ninguna terapia durante la interrupción de la warfarina. La de resultado fue el sangrado clínicamente relevante, ETV recurrente y mortali-

dad global, verificados mediante revisión manual de los registros médicos.

Resultados principales Entre los 1178 pacientes, la edad media fue 66,1 años, 45,8% fueron hombres y la indicación más común de warfarina fue TVP (56,3%). La mayoría tenía bajo riesgo de recurrencia de ETV al momento de la interrupción (79 %, 1431 procedimientos) de acuerdo con las pautas de consenso del American College of Chest Physicians. 15 pacientes (2,7 %) del grupo terapia puente y dos (0,2 %) del grupo sin ella desarrollaron hemorragias clínicamente relevantes durante los 30 días posteriores al procedimiento (RR 17,2, IC 95% 3,9 a 75,1). No hubo muertes ni diferencias significativas en la tasa de ETV recurrente entre los grupos (0 versus 3 respectivamente; p 0,56).

Conclusiones La terapia puente se asoció con un mayor riesgo de sangrado durante la interrupción de warfarina para procedimientos invasivos en pacientes que reciben tratamiento por ETV previa y probablemente su indicación sea innecesaria. Se necesitan más investigaciones que permitan identificar las características del paciente y del procedimiento asociadas con un alto riesgo de recidiva perioperatoria de ETV durante la interrupción del tratamiento con warfarina.

Conflicto de interés: El Dr. Douketis fue consultor para uso clínico de fármacos antiplaquetarios (ticagrelor) y fármacos anticoagulantes (apixaban, dabigatran y semuloparina). Fuente de financiamiento: Este estudio fue realizado y financiado por Kaiser Permanente Colorado.

Comentario Este estudio documentó que el uso de terapia puente con anticoagulantes de acción corta para procedimientos invasivos en pacientes que reciben tratamiento por ETV previa con warfarina1 se asoció con un mayor riesgo de sangrado sin cambios en la incidencia de recurrencia, lo que hace pensar que su indicación sería innecesaria. Si bien se trata de información que proviene de una gran base de datos secundaria de alta calidad, estas conclusiones deben ser interpretadas con cautela2 ya que quienes reciben anticoagulación por ETV previa tienen riesgos variables de recurrencia al suspender el tratamiento, siendo el determinante más importante el tiempo transcurrido desde el evento primario3, aunque el cáncer activo o los estados de hipercoagulabilidad son otras variables a considerar. La suspensión durante las primeras cuatro semanas implica un riesgo diario de ETV recurrente de 0,3 a 1,3%, disminuyendo a 0,03 a 0,2 % por día durante las semanas cuatro a 12. Después de tres meses la mayoría podría suspender la anticoagulación con buena seguridad. Vale desta-

car que casi el 80 % de los pacientes incluidos en este estudio tenían bajo riesgo de recurrencia (1431/1812) y sólo un tercio había recibido terapia puente dado que su indicación no está sistematizada. Por un lado, como sugiere la ACC4 es importante estratificar a los pacientes que están recibiendo anticoagulación por ETV de acuerdo a su riesgo de recurrencia para determinar la necesidad de terapia puente; y por otro, dado que esta población fue mayormente de bajo riesgo, es difícil extrapolar dicha información a una conducta global.

Conclusiones de los comentadores La terapia puente puede ser evitada en pacientes de bajo riesgo de ETV recurrente. Sin embargo, resulta trascendental evaluar en cada caso particular el riesgo hemorrágico del procedimiento versus el riesgo de recurrencia, para así evitar el sobreuso5 o la subutilización de anticoagulantes parenterales en este escenario clínico.

María Florencia Grande Ratti [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Área de Investigación en Medicina Interna HIBA. maria.grande@hospitalitaliano.org.ar ] y Juan Farina [ Sanatorio de la Trinidad Mitre. juan.farina@gmail.com ] Grande Ratti M y Farina J. La terapia puente durante la interrupción de la warfarina se asoció con un mayor riesgo de sangrado. Evid Act Pract Ambul.

2017(4): 91. Comentado de: Clarke NP y col. Bleeding, Recurrent Venous Thromboembolism, and Mortality Risks During Warfarin Interruption for Invasive Procedures. JAMA Intern Med. 2015; 175(7):1163-1168.

Referencias bibliográficas

1 Jaffer A al. When patients on warfarin need surgery. Cleve Clin J Med. 2003 Nov; 70(11):973-84.

2. Grande Ratti M. Estudios de cohorte. Revista Hospital Italiano Buenos Aires. 2016(36(1)):17–8.

3. Siegal D y col. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation. 2012 Sep 25; 126(13):1630–9.

4. Douketis J al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicia... PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2017 May 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315266 5. Brotman D. Overuse of Bridging Anticoagulation for Patients With Venous Thromboembolism. JAMA Intern Med. 2015; 175(7):1169.

Octubre / Diciembre 2017

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Revisión Sistemática

La estimación del riesgo cardiovascular mediante puntajes mejoró el perfil de riesgo pero no redujo la incidencia de eventos The estimation of cardiovascular risk through scores improved the risk profile but did not reduce the incidence of events Karmali K y col. Cochrane Database Syst Rev. 2017, Issue 3. CD006887

Objetivos Evaluar la efectividad de los puntajes de riesgo cardiovascular (PRCV) como herramienta de prevención cardiovascular primaria, en términos de la evolución de los factores de riesgo, la prescripción de medicación preventiva y la adopción de conductas saludables.

Fuentes de datos, selección de estudios y extracción de datos Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-

S), ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), hasta marzo de 2016. Tres revisores independientes seleccionaron 41 ensayos aleatorizados y controlados (n=194.035) que habían comparado la utilización de PRCV como parte de una intervención preventiva en personas sin enfermedad cardiovascular establecida versus “cuidados usuales” sin utilización de PRCV. Resultados principales Los resultados se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Efectividad del uso de puntajes de riesgo cardiovascular en prevención primaria.

Principales parámetros evaluados Eventos cardiovasculares Colesterol total Presión arterial sistólica Cambio en el riesgo cardiovascular

Sistólica Diastólica

Número de ensayos y participantes

Efectividad del uso puntajes de riesgo cardiovascular (IC 95%)

3/99.070 12/20.437 16/32.954 14/22.378 9/9.549

RR 1,01 (0,95 a 1,08) DM -0,10 mmol/L (-0,20 a 0) DM -2,77 mmHg (-4,16 a -1,38) DM -1,12 mmHg (-2,11 a -0,13) DME -0.21 (-0,39 a -0,02)

*RR: riesgo relativo. DM: diferencia de medias. DME: Diferencia de medias estandarizada.

De acuerdo a la clasificación GRADE (en inglés: Grades of recommendation, assessment, development, and evaluation), la calidad de la evidencia identificada fue baja.

Conclusiones La utilización de PRCV en prevención primaria no logró disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares pero logró reducir levemente el riesgo global y los factores de riesgo individuales como el colesterol total y los niveles de presión arterial. También

condujo a un incremento de las dosis o a una nueva prescripción de medicación antilipídica, antihipertensiva o antiagregante en pacientes de alto riesgo (definidos como aquellos con riesgo mayor a 10 % a diez años o con diabetes).

Fuente de financiamiento / conflicto de intereses Northwestern University, National Heart, Lung, and Blood Institute (EE. UU.), National Institute for Health Research (Reino Unido). Algunos autores de la revisión tienen relación con empresas farmacéuticas.

Cortesía de Javier Vilosio

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volumen 20 nro. 4

Comentario La naturaleza multifactorial de la enfermedad cardiovascular llevó al desarrollo y utilización de PRCV basados en la valoración de determinados factores de riesgo. Estos puntajes estiman el riesgo absoluto de padecer un primer evento cardiovascular durante cierta ventana temporal y, de esta manera, pueden ayudar a definir las medidas preventivas adecuadas. También representan una valiosa herramienta para motivar a los pacientes a realizar cambios en su estilo de vida. El primer PRCV fue el de Framingham (1998, con versiones posteriores en 2002 y 2008) al que le siguieron muchos otros de acuerdo a la realidad epidemiológica de cada país o región. Estos PRCV han sido incorporados en muchas guías de prevención cardiovascular (NCEP 2002, NICE 2014, WHO 2007, ACC-AHA 2013). Sin embargo, a pesar de la extendida recomendación para utilizarlos, son inciertos sus reales beneficios en cuanto al pronóstico cardiovascular.

Esta última cuestión motivó la realización de esta revisión sistemática que incluyó 41 ensayos aleatorizados y controlados que incluyó un total de 194.035 participantes que fueron sometidos a intervenciones preventivas muy variadas, desde el simple cálculo del riesgo, hasta complejas estrategias educativas (material por medios impresos y/o electrónicos, reuniones periódicas con médicos, etc.) en las que la estimación de dicho riesgo fue un componente más. El grupo control recibió información general sobre estrategias de prevención cardiovascular (“cuidados usuales”), sin utilizar PRCV.

Así mismo, hubo una gran heterogeneidad en las características de los participantes, tipos de PRCV utilizados (Framingham en 24 de los 41), duración de los estudios, etc. y por lo tanto, también, en los resultados obtenidos.

Otro problema de la revisión fue el alto riesgo de sesgo en la mayoría de los ensayos incluidos, por ejemplo el vinculado a la ausencia de cegamiento de los participantes e investigadores inherente a la naturaleza de la intervención. Por lo tanto, de acuerdo al sistema GRADE, la gran heterogeneidad y el alto riesgo de sesgo en los ensayos determinaron una baja calidad de la evidencia en cada una de las conclusiones de la revisión, Sin embargo, los resultados de este estudio son consistentes con revisiones sistemáticas previas como las de Brindle[1] (2006), Beswick[2](2008), Sheridan[3,4] (2008, 2010) y Usher-Smith[5] (2015) en cuanto a la dificultad para documentar una mejoría del pronóstico cardiovascular con la utilización de PRCV. Conclusiones del comentador En concordancia con revisiones previas, este estudio no logro documentar que el uso de PRCV mejore el pronóstico cardiovascular, más allá de una leve mejoría en el control de los factores de riesgo. Sin embargo, dado que la calidad de la evidencia es baja, éstos resultados deberían ser interpretados con precaución.

Sergio Carlos Kolinski [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.kolinski@hospitalitaliano.org.ar ] Kolinski S. La estimación del riesgo cardiovascular mediante puntajes mejoró el perfil de riesgo pero no redujo la incidencia de eventos. Evid Act Pract Ambul. 2017;20(4): 92-93. Comentado de: Karmali K y col. Risk scoring for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No: CD006887.

Referencias bibliográficas

1. Brindle P y col. Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. Heart. 2006;92(12):1752-9. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16621883 2. Beswick A y col. A Systematic Review of Risk Scoring Methods and Clinical Decision Aids Used in the Primary Prevention of Coronary Heart Disease (Supplement) [Internet].

A Systematic Review of Risk Scoring Methods and Clinical Decision Aids Used in the Primary Prevention of Coronary Heart Disease (Supplement). Royal College of General Practitioners (UK); 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21834196 3. Sheridan SL, Crespo E. Does the routine use of global coronary heart disease risk scores translate into clinical benefits or harms? A systematic review of the literature. BMC Health Serv Res. 2008;8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18366711 4. Sheridan SL y col. The effect of giving global coronary risk information to adults: A systematic review. Vol. 170, Archives of Internal Medicine. 2010. p. 230-9. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20142567 5. Usher-Smith JA y col. Impact of provision of cardiovascular disease risk estimates to healthcare professionals and patients: a systematic review. BMJ Open. 2015;5(10):e008717. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503388

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Revisión Sistemática

Cirugías con cinchas medio uretrales para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina

Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in woman

Ford AA y col. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7.

Objetivos Evaluar los efectos clínicos del tratamiento quirúrgico con cinchas medio uretrales (CMU) o “slings” para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), de esfuerzo urodinámica (IOEU) o mixta (IOM).

Fuentes de datos Se realizó la búsqueda en el Registro Especializado del Grupo Cochrane Incontinencia, que revisa periódicamente CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y registros de ensayos clínicos. Además se realizó una búsqueda manual de resúmenes de conferencias y se revisó la bibliografía de los principales artículos incluidos.

Selección de estudios Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados cuasialeatorizados sobre IOE, IOEU o IOM en los cuales ambas ra-

mas de tratamiento involucraran cirugías con CMU. Extracción de datos Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes, quienes además evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos utilizando el sistema GRADE. Resultados Principales Se incluyeron 81 ensayos con un total de 12.113 mujeres. Se evaluaron los resultados y complicaciones de las cirugías con vías de abordaje retropúbica (RP) y trans-obturadora (TOT).

Los resultados principales se detallan en tabla 1. La calidad de vida fue evaluada por 11 estudios con 16 cuestionarios validados diferentes, por lo que no se realizó meta-análisis. Todos los estudios, excepto uno, reportaron mejoría luego de intervención (independientemente de la vía).

Tabla 1. Comparación de la efectividad y los efectos adversos de las cirugías con cinchas medio uretrales en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, de esfuerzo urodinámica o mixta.

Desenlace Curación subjetiva a corto plazo (<1 año) Curación subjetiva a largo plazo (>5 años) Perforación vesical o uretral Disfunción del vaciado (0 a 5años) Urgencia de novo o IOU* (<1 año) Dolor inguinal Dolor suprapúbico Erosión de malla hacia vagina (0 a 5 años) Re-intervención por falla (<1 año) Re-intervención por falla (>5 años)

Vía retropúbica

Vía trans-obturadora

Efecto relativo (IC 95%)

844 por 1000 707 por 1000 49 por 1000 72 por 1000 82 por 1000 14 por 1000 29 por 1000 20 por 1000 19 por 1000 11 por 1000

827 por 1000 671 por 1000 6 por 1000 38 por 1000 80 por 1000 66 por 1000 8 por 1000 22 por 1000 31 por 1000 100 por 1000

RR 0,98 (0,96 a 1) RR 0,95 (0,87 a 1,04) RR 0,13 (0,08 a 0,20) RR 0,53 (0,43 a 0,65) RR 0,98 (0,82 a 1,17) RR 4,62 (3,09 a 6,92) RR 0,29 (0,11 a 0,78) RR 1,13 (0,78 a 1,65) RR 1,64 (0,85 a 3,16) RR 8,79 (3,35 a 23)

N° de pacientes 5514 714 6372 6217 4923 3226 1105 4743 1402 695

Calidad de la evidencia (GRADE) Moderada Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Baja

*IOU: incontinencia de orina de urgencia

Conclusiones Las cirugías con CMU constituyen la intervención anti-incontinencia más estudiada en la historia. Son procedimientos altamente efectivos en el corto, mediano o largo plazo, indepen-

dientemente de la vía de acceso. Mejoran significativamente la calidad de vida. En la vía trans-obturadora, no hay diferencias entre sus dos diferentes técnicas. En la vía retropúbica, la técnica “de abajo hacia arriba” es más efectiva.

Comentario El estudio resumido en este artículo es el primer meta-análisis que evalúa efectividad a largo plazo de las cirugías con CMU. Confirma que son muy efectivas luego de 5 años de seguimiento, independientemente de la vía de acceso. A pesar de ello, debemos aguardar datos a más largo plazo por dos razones. Primero, porque la tasa de re-operación por falla a mediano-largo plazo es mayor en los TOT; y segundo, porque los resultados de estudios observacionales con más de 15 años de seguimiento (no incluidos en este meta-análisis) muestran un lento declinamiento de la efectividad de las cirugías “dependiente del tiempo”. Este evento no ha podido ser confirmado ni descartado por los ensayos analizados en este meta-análisis, porque el seguimiento máximo no excedió los 10 años. Con respecto a las complicaciones, las cirugías comparadas presentan una incidencia muy baja de eventos y sin diferencias estadísticamente significativas, excepto por el dolor postoperatorio, que es mayor en los TOT, pero que raramente excede las 8 semanas y es fácilmente manejable con

analgésicos. Excepto por las relacionadas con exposición de malla, las demás complicaciones también son observadas en las cirugías clásicas. Lamentablemente, no se dispone de análisis de subgrupos que permitan comparar la información relacionada con la presencia de déficit esfinteriano intrínseco, hipermovilidad uretral, obesidad, el antecedente de cirugías previas, la presencia o ausencia de prolapso, la experiencia del cirujano, etc. La ausencia de estos datos le resta riqueza para el uso clínico de los resultados obtenidos por los revisores.

Conclusiones del comentador Las cinchas medio uretrales comparadas en este estudio son altamente efectivas para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo. Lamentablemente este estudio no aclara si una técnica es superior a la otra (RP vs TOT) en el tratamiento de subgrupos especiales de pacientes (obesas, mayor edad, con déficit esfinteriano intrínseco, entre otros).

Adrián Saavedra Sánchez [ Servicio de Ginecología. Sección Uroginecología. Hospital Italiano de Buenos Aires. adrian.saavedra@hiba.org.ar ] Saavedra Sánchez A. Cirugías con cinchas medio uretrales para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. Evid Act Pract Ambul.

2017. 20(4):94. Comentado de: Ford A y col. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7:CD006375.

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Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 4

La profilaxis pre-exposición reduciría la incidencia de infecciones por HIV en personas con conductas de alto riesgo Pre-exposure prophylaxis would reduce the incidence of HIV infections in people with high-risk behaviors Molina J y col. N Engl J Med. 2015;373(23):2237-46.

Objetivos Demostrar la eficacia y la seguridad de la profilaxis pre-exposición (PrEP) según la actividad sexual (“a demanda”) con la combinación de los antirretrovirales tenofovir/emtricitabina (siglas técnicas: TDF/FTC) en hombres y trans femeninas que tienen sexo anal no protegido.

transcurría menos de una semana, sólo se tomaría un comprimido pre-exposición, y luego los dos post-exposición. Todos los participantes recibieron formación sobre las medidas de prevención, se les proporcionó preservativos, realizaron pruebas detección de infecciones de transmisión sexual y se les indicó profilaxis post-exposición ante un contacto sexual con un individuo con infección por HIV.

Diseño, lugar y métodos Ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, de PrEP para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (en inglés HIV-1) en hombres y mujeres transexuales de Francia y Canadá seronegativos para el HIV con alto riesgo de infección por tener sexo anal no protegido. La aleatorización se realizó en bloques de cuatro, estratificados por país. En el enrolamiento, los participantes elegibles sin infección por HIV fueron asignados en una proporción de 1:1 a recibir TDF-FTC o placebo.

Medición de resultados principales El análisis primario se hizo por intención de tratar, excluyendo los datos de los pacientes a quienes se les detectó la infección por HIV antes de recibir la primera dosis de la medicación del estudio, a los que fueron perdidos en el seguimiento y a los que retiraron el consentimiento entre la aleatorización y el enrolamiento y no recibieron la medicación del estudio. Se pautaron visitas de seguimiento a las cuatro y ocho semanas, en las que se realizó testeo de HIV mediante ELISA de cuarta generación (detecta antígeno p24 de infección temprana)

Intervención A los pacientes con alto riesgo de infección -antecedente de relaciones sexuales anales sin protección con al menos dos personas diferentes en los últimos seis meses-, se les asignó a recibir TDF/ FTC o placebo en cada exposición sexual con el siguiente esquema: dos comprimidos juntos entre 24 y 2 horas antes del contacto sexual, un comprimido 24 horas después de los primeros, y un cuarto comprimido 24 horas después del tercero. En el caso de contactos sexuales consecutivos, deberían seguir tomando un comprimido al día hasta el último contacto y luego tomar dos comprimidos más, separados por 24 horas. Asimismo, si entre un contacto sexual y otro

Resultados El comité externo de seguridad detuvo precozmente la rama de placebo cuando se llevaban aleatorizados 414 sujetos, de los cuales 400 llegaron a recibir la intervención, con una mediana de seguimiento de 9,3 meses (rango intercuartílico 4,9 a 20,6 meses).

Dieciséis participantes se infectaron por el VIH durante el seguimiento: dos en el grupo de tratamiento (incidencia 0,91 por 100 personasaño) y 14 en el grupo placebo (incidencia 6,6 por 100 personas-año), lo que supone una reducción relativa del riesgo de infección del 86% (IC95%, 40 a 98%; p=0,002). Ver Tabla 1.

Tabla 1. Eficacia de la profilaxis pre-exposición de HIV en población de alto riesgo.

Nuevos casos (densidad de incidencia en personas-año)

Hombres que tienen sexo con hombres y trans femeninas con conductas de alto riesgo

Profilaxis pre-exposición

Placebo

2/199 (0,91/100)

14/201 (6,6/100)

Los dos infectados en el grupo PrEP tuvieron una adherencia, valorada por la medicación devuelta, prácticamente nula. Por término medio, cada participante tomó 15 comprimidos al mes (rango intercuartílico 11 a 21), aunque se apreció una alta variabilidad inter e intraindividual a lo largo del seguimiento.

Conclusiones El uso de PrEP (TDF-FTC) antes y después de las relaciones

Reducción en la tasa de infección (IC 95%) 86% (40 a 98%)

sexuales provee protección contra la infección por HIV-1 en hombres que tienen sexo con hombres y trans femeninas con conductas de alto riesgo. El tratamiento se asoció con el aumento de los efectos adversos renales y gastrointestinales.

Fuente de financiamiento: ANRS, Red canadiense de ensayos sobre HIV, Fondo Pierre Bergé de Donación para la Prevención, y la Fundación Bill y Melinda Gates. Gilead Sciences donó TDF-FTC y placebo usado en el estudio y la financiación para el análisis farmacocinético.

Comentario Éste y otros ensayos clínicos y estudios observacionales confirman la eficacia y la efectividad de la PrEP basada en TDF/FTC en personas con elevado riesgo1. La eficacia depende de la adherencia, habiéndose establecido un umbral mínimo de cuatro comprimidos por semana para mantener una eficacia elevada2. Es posible también utilizar pautas intermitentes, asociadas al momento del contacto de riesgo, aunque probablemente sólo serán una alternativa en personas con una baja frecuencia de exposiciones de riesgo3.

Conclusiones de la comentadora En poblaciones de alto riesgo podemos recomendar la profilaxis pre exposición teniendo en cuenta que puede asociarse a un aumento de la toxicidad. Por otro lado, la PrEP debería prescribirse dentro de un plan de prevención global que incluya consejo asistido y formación. Dado los costos de esta estrategia, son candidatos para recibir PrEP las personas pertenecientes a poblaciones con una incidencia de infección por HIV mayor a dos casos por cada 100 personas-año. El inicio de la PrEP debe conllevar una evaluación individual del riesgo de infección por el HIV.

Verónica Cisneros [ FUNCEI, Fundación Centro de Estudios Infectológicos. verocisneros@gmail.com ] Cisneros V. La profilaxis pre-exposición reduciría la incidencia de infecciones por HIV en personas con conductas de alto riesgo. Evid Act Pract Ambul.

2017; 20(4):95. Comentado de: Molina J, y col. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2015;373(23):2237-46. PMID: 26624850.

Referencias

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Octubre / Diciembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

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La prednisolona oral es una buena alternativa para el tratamiento de gota aguda Oral prednisolone is a good alternative for the treatment of acute gout Rainer HT, y col. Ann Int Med. 2016;164(7):464-71

Objetivos Comparar la eficacia y seguridad de prednisolona oral versus indometacina en pacientes que consultan al servicio de emergencia (SE) por ataque de gota agudo.

Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado. Realizado en Hong Kong, incluyeron 416 pacientes de más de 18 años, de los cuales 376 completaron el estudio. Los pacientes fueron incluidos al momento de la consulta al SE. Se valoraron resultados del tratamiento dentro de las primeras dos horas y luego del día 1 al 14.

Intervención Los pacientes fueron aleatoriamente asignados 1:1 a recibir indometacina o prednisolona por cinco días. La dosis de indometacina fue de 150 mg/día dos días seguidas de 75 mg/día tres días. La dosis de prednisolona fue 30 mg/día los cinco días. Ambos grupos recibieron además placebo para que la cantidad de comprimidos fuera similar.

Medición de resultados Se definió como objetivo primario alivio del dolor articular en reposo y con la actividad, según escala visual análoga de 0 a 100 mm, considerando significativa una disminución de 13 mm; y como objetivo secundario, la frecuencia de eventos adversos.

Resultados principales La mayoría de los pacientes incluidos fueron hombres mayores de 65 años. La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente, seguida de la historia de hiperuricemia e insuficiencia renal. La mayoría de los pacientes tenían historia de gota recurrente, en general se presentaron con monoartritis y sólo el 9% reportó el uso de alopurinol.

Se observaron reducciones equivalentes y clínicamente significativas en la puntuación media del dolor, tanto en el grupo indometacina como prednisolona dentro las primeras dos horas de consulta al SE (p=0,69 dolor en reposo y p= 0,56 en actividad) y entre los días 1 a 14 (p=0,80 y p=0,2 respectivamente). No ocurrieron eventos adversos importantes mientras duró el estudio. Durante la consulta al SE, los pacientes del grupo indometacina tuvieron más eventos adversos que los del grupo prednisolona (19% vs 6%, p<0,001). Desde los días 1 a 14, el 37% de los pacientes de cada grupo presentaron eventos adversos menores (p=1,00).

Los eventos adversos principales fueron mareos y somnolencia.

Los pacientes en el grupo indometacina presentaron en los días siguientes más frecuentemente náuseas, vómitos, dolor abdominal y erupción cutánea (rash).

Conclusión La prednisolona oral y la indometacina tuvieron una efectividad analgésica similar en pacientes con gota aguda. La prednisolona es una opción de primera línea segura y eficaz para el tratamiento de la gota aguda.

Fuente de financiamiento: Servicios de Salud. Comité de Subvención de Investigación del Gobierno de Hong Kong.

Comentario Este es un estudio bien diseñado y con resultados interesantes para la práctica diaria. El objetivo del tratamiento en la gota aguda es conseguir una resolución rápida de la inflamación, con un margen de seguridad adecuado, y el alivio subsiguiente del dolor y la discapacidad asociados1, lo cual fue valorado en este estudio. La evidencia disponible sobre el tratamiento agudo de la gota es escasa y existen pocos ensayos clínicos controlados con placebo. Tanto la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) como el Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomiendan actualmente el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) incluidos los inhibidores de la Ciclooxigenasa 2 selectivos (COXIB), colchicina a dosis bajas y corticoides orales o intraarticulares para el tratamiento del ataque agudo de gota.

Sugieren evitar AINE y colchicina en pacientes con insuficiencia renal2,3.

Considero que la elección del fármaco debe basarse en las características clínicas del paciente fundamentalmente en otras patologías que suelen estar presentes en los pacientes con gota como diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y gastritis.

Conclusiones del comentador El uso de corticoides en el ataque agudo de gota es una buena opción que debe ser considerada por el médico tratante, ya que al realizarse por poco tiempo los efectos adversos son escasos.

Gabriela Villarreal [ Servicio de Reumatología del Hospital Misericordia de Córdoba gabi_villarreal@yahoo.com.ar ] Villarreal G. La prednisolona oral es una buena alternativa para el tratamiento de gota aguda. Evid Act Pract Ambul. 2017(4):96. Comentado de: Rainer TH, y col. Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter Double-Blind, Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016;164(7):464-71. PMID: 26903390.

Referencias

1- Jordan KM y col. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology (Oxford).

2007;46(8):1372-4.

2- Richette P y col. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.

3- Khanna D y col. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis.

Arthritis Care & Research Vol. 2012;64(10):1447–1461.

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Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 4

La cuádruple combinación de antihipertensivos a bajas dosis tendría un efecto aditivo beneficioso The quadruple combination of antihypertensives at low doses could have a beneficial additive effect Chow C y col. Lancet 2017; 389:1035-42.

Objetivos Determinar la eficacia y la tolerancia de un tratamiento antihipertensivo combinado de cuatro drogas a un cuarto de la dosis habitual cada una, en pacientes con hipertensión, vírgenes de tratamiento.

Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con diseño entrecruzado (crossover) realizado en cuatro centros comunitarios de atención primaria del oeste de Sidney, Australia. Participaron mayores de 18 años con una presión arterial sistólica (PAS) en el consultorio mayor de 140 y/o diastólica mayor de 90 mmHg en dos mediciones durante días diferentes, o bien con una PAS ambulatoria mayor de 135 y/o una PAD ambulatoria mayor de 85 mmHg, vírgenes de tratamiento antihipertensivo.

Intervención y medición de los resultados principales Los pacientes fueron aleatorizados en proporción uno a uno a través de una secuencia computarizada a un esquema de cuatro semanas de una cuádruple píldora -una única píldora encapsu-

lada conteniendo 37,5 mg de irbesartan,1,25 mg de amlodipina, 6,25 mg de hidroclorotiazida y 12,5 mg de atenolol- seguido por una fase de lavado (wash-out) con placebo durante dos semanas y luego, por otras cuatro semanas de placebo; o bien a cuatro semanas de placebo inicial, seguidas por el mismo lapso de lavado y finalmente, cuatro semanas de tratamiento activo. Tanto los participantes como los investigadores del estudio estuvieron ciegos al orden de la asignación. El punto final primario fue la reducción de la PAS de 24 h a las cuatro semanas, evaluada a través de un Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA).

El análisis se realizó por intención de tratar.

Resultados principales De los 55 individuos inicialmente evaluados, 21 fueron considerados elegibles y aleatorizados. Un participante abandonó el estudio antes de iniciar el tratamiento y otros dos lo hicieron luego del primer periodo de tratamiento, quedando 18 con datos completos para el análisis.

Respecto del punto final primario, se observó una reducción significativa de la PAS en el grupo tratamiento activo en comparación con el grupo placebo (ver tabla 1).

Tabla 1. Comparación de la eficacia de una píldora con dosis bajas de cuatro antihipertensivos y el placebo.

Período de la intervención Basal Final PAS en 24 h Media (DE)

138,4 (7,3)

119,6 (7,6)

Basal

Período de placebo Final

137,1 (10,4)

138,2 (10,0)

Diferencia (IC 95%)

p

18,7 (14,3 a 23,0)

<0,0001

PAS: presión arterial sistólica.

Conclusiones Este estudio sugiere que los beneficios del tratamiento con un cuarto de dosis podrían ser aditivos a través de las distintas clases de antihipertensivos, lo que conferiría una reducción clínicamente relevante de la presión arterial. Se requiere una mayor investigación del concepto de la cuádruple píldora para determi-

nar su efectividad en comparación con el tratamiento habitual y la tolerancia a largo plazo.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: National Heart Foundation, Australia; University of Sydney; National Health and Medical Research Council of Australia. La autora declara no tener conflicto de intereses.

Comentario El adecuado control de la presión arterial (PA) es escaso a nivel mundial1. Entre los principales factores responsables se encuentran la escasa adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y la inercia terapéutica por parte de los médicos.

La mayoría de los pacientes tiene prescripta una sola droga2, a pesar de que se ha demostrado que la combinación de antihipertensivos a bajas dosis es más efectiva que la monoterapia a altas dosis3. En este contexto, resulta atractivo un enfoque que utiliza varias drogas a dosis bajas en una única píldora, buscando maximizar la adherencia y la eficacia, y minimizando los efectos adversos. Si bien el estudio que acabamos de resumir tiene la ventaja de haber confirmado el diagnóstico de hipertensión por MAPA y de utilizar también este método -de mayor valor pronóstico que la PA de consultorio- para evaluar el punto final primario, dos cuestiones metodológicas atentan contra la validez de sus resultados. Por un lado, el criterio utilizado aquí para definir

adecuado control de la PA por MAPA fue más laxo que el de los estándares actuales4, lo que implica que en realidad alcanzaron buen control de la PA por MAPA menos del 83% de los pacientes en tratamiento activo reportados en este estudio. Por otro lado, los autores minimizaron los efectos adversos de laboratorio, que fueron más frecuentes durante el tratamiento activo, sin aclarar si los dos pacientes que abandonaron el estudio lo hicieron luego de la fase del tratamiento con placebo o con tratamiento activo.

Conclusiones de la comentadora Este estudio sugiere -con algunas limitaciones metodológicas- el beneficio del tratamiento activo vs. placebo en la reducción de la PA de las personas con hipertensión arterial, sin embargo no debemos olvidar que no responde una pregunta mucho más relevante: si el enfoque planteado con la píldora cuádruple es mejor al enfoque actual en términos de eficacia, eficiencia y tolerancia.

Jessica Barochiner [ Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. jessica.barochiner@hospitalitaliano.org.ar ] Barochiner J. La cuádruple combinación de antihipertensivos a bajas dosis tendría un efecto aditivo beneficioso. Evid Act Pract Ambul 2017;20(4):97.

Comentado de: Chow C y col. Quarter-dose quadruple combination therapy for initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised trial and systematic review. Lancet. 2017; 389(10073):1035-1042 Referencia bibliográficas

1. Chow C y col. PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):959-68.

2.Marin M y col. Registro Nacional de Hipertensión Arterial: Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Estudio RENATA. Revista argentina de cardiología.

2012; 80(2):121-129.

3.Wald D y col. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009 Mar;122(3):290-300.

4. O’Brien E y col. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring.. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68.

Octubre / Diciembre 2017

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

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Riesgo comparativo de reacción anafiláctica asociada a hierro endovenoso Comparative risk of anaphilactic reactions associated with intravenous iron products Wang C y col. JAMA 2015; 314 (19): 2062-2068.

Objetivos Comparar el riesgo de anafilaxia de las diferentes presentaciones de hierro endovenoso.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte retrospectivo de usuarios del programa Medicare (EE.UU.) que entre 2003 y 2013 recibieron por primera vez hierro endovenoso (dextrano, gluconato, sacarosa o ferumoxitol) en forma ambulatoria (n: 688.183), sin estar bajo tratamiento dialítico.

Medición de resultados principales Las reacciones anafilácticas fueron identificadas a través de un algoritmo pre-especificado y validado. El riesgo absoluto y relativo de desarrolar anafilaxis para cada una de las sales de hierro endovenoso fue estimado ajustando los disbalances entre los diferentes grupos de tratamiento.

Resultados principales Se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Riesgo de desarrollo anafilaxia durante la primera administración de hierro intravenoso.

2003 a 2013 Nodextran 107 Casos de anafilaxia 440683 Nuevos pacientes 24,3 Incidencia por cada 100.000 personas (20,0 a 29,5) (IC 95%) 1 OR ajustado (IC 95%) p

2003 a 2013

2010 a 2013

Dextran

Sacarosa

Gluconato

Sacarosa

Ferumoxitol

Gluconato

Dextran

167 247500 67,5

45 264166 17

34 94400 36

167 247500 67,5

21 134836 15,6

28 82117 34,1

16 34029 47

66 77935 84,7

(57,8 a 78,7) 2,6 (2,0 a 3,3) <0,001

(12,6 a 23) 1

(25,3 a 50,9) 2 (1,2 a 3,5) 0,005

(57,8 a 78,7) 3,6 (2,4 a 5,4) <0,001

(9,9 a 24,3) 1

(23,1 a 50) 2,2 (1,1 a 4,3) 0,02

(27,8 a 78,2) 3 (1,4 a 6,5) 0,001

(66 a 108,4) 5,4 (3,0 a 9,8) <0,001

Conclusiones En pacientes que no están en diálisis, la incidencia de anafilaxia aso-

Dextran

ciada a recibir hierro endovenoso por primera vez es más alta con hierro dextrano y más baja con hierro sacarosa.

Comentario Más de un cuarto de la población mundial padece anemia, la mitad debida a deficiencia de hierro.

Hay numerosos escenarios en los cuales el uso de hierro endovenoso es preferible al oral1: pacientes con intolerancia digestiva, preferencia de lograr la repleción de sus depósitos de hierro en solo dos visitas, pérdidas de sangre activas que exceden la capacidad de repleción por la dieta, malabsorción y estados inflamatorios que interfieren con la homeostasis del hierro2, etc.

Hay numerosas fórmulas de hierro endovenoso disponibles en el mercado, todas igualmente efectivas para el tratamiento de dicha deficiencia3. La frecuencia de los eventos adversos serios es comparable entre ellas y no debería ser un factor para la elección del producto, con la excepción del hierro dextrano de alto peso molecular, no disponible actualmente en el mercado4.

En el estudio que hemos resumido, la frecuencia de reacciones serias podría estar sobreestimada debido a que los criterios de

anafilaxia estaban basados en datos médicos codificados que no permitían al investigador determinar si los pacientes habían recibido antihistamínicos antes o después de la administración del hierro. Por otro lado, DeLoughery sostiene que la tasa de reacciones del hierro dextrano podría estar sobreestimada cuando se la pone en perspectiva con los estándares actuales de prescripción, ya que casi un 10 % de los pacientes incluidos en esta cohorte retrospectiva habían recibido hierro dextrano de alto peso molecular, forma que ya casi no se utiliza5.

Conclusiones de la comentadora El hierro endovenoso tiene el potencial de causar reacciones alérgicas, algunas con riesgo de vida. Sin embargo, estas son extremadamente raras y la frecuencia es similar para todos los productos usados en la actualidad, dado que ya no suele usarse el hierro dextrano de alto peso molecular.

Georgina Bendek Del Prete [ Departamento de Clínica Médica. Sección hematología. Hospital Italiano Agustín Roca de San Justo. georgina.bendek@ hospitalitaliano.org.ar] Bendek Del Prete G. Riesgo comparativo de reacción anafiláctica asociada a hierro endovenoso. Evid Act Pract Ambul. 2017. 20(4):98. Comentado de: Wang C, y col. Comparative risk of anaphylactic reactions associated with intravenous iron products. JAMA. 2015;314(19):2062-2068. PMID: 26575062.

Referencias

1. Camaschella C. Iron Deficiency anemia, N England J Med 2015; 372: 1832.

2. Auerbach M y col. How we diagnose and Treat iron deficiency anemia, Am J Hematol. 2016; 91:31.

3. Röhring G y col. Efficacy and tolerability of ferric carboxymaltose in geriatric patients with anemia. Data from three non interventional studies. MMW Fortschr Med. 2014;156 Supl 2:48.

4. Camaschella C. Iron deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372:1832.

5. De Loughery T. Is low Molecular weight iron dextran really the most risk iron? Unconvincing data from an unconvincing study. Am J Haematol 2016; 91: 451.

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Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2017 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 20 nro. 4

Utilidad de la escala TAPS para el rastreo del abuso de alcohol, tabaco y marihuana en atención primaria Usefulness of the TAPS scale for the screening of abuse of alcohol, tobacco and marijuana in primary care McNeely J y col. Ann Intern Med. 2016;165:690-699.

Objetivos Valorar el desempeño de la herramienta Tabaco, Alcohol, Medicamentos recetados y otras Sustancias (TAPS según sus siglas en inglés) en pacientes de atención primaria.

Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales (en inglés: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders: DSM V).

Se consideró UPS a un puntaje positivo en uno o más ítems de la CIDI y TCS, a un puntaje de dos o mayor.

Diseño, lugar y pacientes Estudio multicéntrico que comparó la herramienta TAPS, autoadministrada y por entrevista, con una medida de referencia estándar, la Entrevista Diagnóstica Compuesta Internacional (en inglés Composite International Diagnostic Interview: CIDI) para evaluar el riesgo de uso problemático de sustancias (UPS) y de trastorno de consumo de sustancias (TCS).

Fueron incluidos 2000 mayores de 18 años que concurrieron a una consulta médica de cinco clínicas de atención primaria de adultos en EE.UU, entre agosto de 2014 y abril de 2015.

Prueba en estudio La TAPS se desarrolla en dos partes. La primera detecta el consumo de tabaco, alcohol, drogas ilícitas o medicaciones para uso no médico durante los últimos 12 meses. La segunda parte especifica la clase de sustancia consumida en los últimos tres meses.

Se consideró como punto de corte a una respuesta positiva para el UPS y dos para el TCS.

Prueba de referencia Los autores usaron los ítems de la CIDI que se aplican a las clasificaciones de trastorno por consumo de sustancias del Manual

Resultados Las características operativas de la TAPS se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de la TAPS para la identificación del uso problemático y el trastorno por consumo de sustancias.

Tabaco Uso problemático S de sustancias (IC 95%) E (IC 95%) Trastorno por S consumo de (IC 95%) sustancias E (IC 95%)

0,93 (0,9 a 0,95) 0,87 (0,85 a 0,89) 0,74 (0,69 a 0,77) 0,89 (0,88 a 0,91)

Alcohol

Marihuana

Cocaína y metanfetamina

0,74 (0,70 a 0,78) 0,79 (0,76 a 0,81) 0,70 (0,64 a 0,75) 0,85 (0,83 a 0,87)

0,82 (0,76 a 0,87) 0,93 (0,91 a 0,94) 0,71 (0,63 a 0,79) 0,95 (0,94 a 0,96)

0,68 (0,59 a 0,77) 0,99 (0,98 a 0,99) 0,57 (0,47 a 0,67) 0,99 (0,99 a 1)

Heroína 0,78 (0,67 a 0,87) 1 (0,99 a 1) 0,66 (0,53 a 0,77) 1 (1 a 1)

Opiáceos 0,71 (0,58 a 0,82) 0,99 (0,98 a 0,99) 0,48 (0,33 a 0,63) 1 (0,99 a 1)

Sedativos 0,63 (0,47 a 0,78) 0,99 (0,98 a 0,99) 0,54 (0,34 a 0,72) 0,99 (0,98 a 0,99)

S=Sensibilidad E=Especificidad

Comentario La detección del consumo de sustancias y la valoración del riesgo de dicho consumo es una labor fundamental para los equipos de atención primaria de la salud. Es frecuente que los pacientes depositen la confianza en dichos profesionales, ya sea para comentarles sus propios problemas relacionados al consumo o bien para hablar sobre los problemas de algún miembro de la familia. Por otro lado, es sabido que hay un elevado monto de negación en los pacientes consumidores y de normalización del consumo de algunas sustancias. Su detección es fundamental, así como también el registro del consumo en la historia clínica, ya que es el primer paso para interceder a través de intervenciones breves o, en los casos de consumo problemático, mediante la derivación para tratamiento en centros especializados1.

Los instrumentos de cribado, tienen por objetivo la detección de “probables casos” de abuso o dependencia de sustancias y pueden ayudar a los profesionales de atención primaria cuando su administración es sencilla y no demanda mucho tiempo. Algunos de los más usados en nuestro medio son el AUDIT y el CAGE para la detección de consumo problemático de alcohol y el Fag-

erström, para adicción al tabaco2. Comparado con otros instrumentos de cribado usados para el consumo de sustancias, la TAPS valora el uso de varias sustancias, lo que posibilita su aplicación en contextos de atención clínica, lo que es facilitado por la opción de la versión autoadministrada para el paciente. Una desventaja que limita su aplicación en nuestro ámbito es que por el momento, sólo contamos con la versión en idioma inglés3.

Conclusiones de la comentadora Es fundamental que el equipo de salud se informe y esté formado en la detección y el abordaje de los pacientes con adicciones, dado que constituyen un problema de salud cuya incidencia va en aumento. Las herramientas de rastreo pueden ser muy útiles para detectar a los pacientes consumidores y para valorar su riesgo.

Si bien la TAPS, al detectar principalmente las sustancias más consumidas en nuestra población, puede ser una herramienta efectiva, aún no ha sido utilizada en nuestro medio.

Cecilia De Simone [ Servicio de Psiquiatría y Programa de Control de Tabaco del Hospital Italiano de Buenos Aires. cecilia.desimone@hospitalitaliano. org.ar ] De Simone C. Utilidad de la escala TAPS para el rastreo del abuso de alcohol, tabaco y marihuana en atención primaria. Evid Act Pract Ambul.

2017;20(4). 99. Comentado de: McNeely J y col. Performance of the Tobacco, Alcohol, Prescription Medication and Other Substance Use (TAPS) Tool for Substance Use Screening in Primary Care Patients. Ann Intern Med. 2016;165:190-199. PMID: 27595276.

Referencias

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2. Santis Barros R y col. Evaluación. En: Sociedad española de Toxicomanías. Tratado SET de trastornos adictivos. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.

3. Schartz R y col. Identifying substance misuse in primary care: TAPS Tool compared to the WHO ASSIST. Journal of Substance Abuse Treatment. 2017;76:69-76.

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Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria

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Recomendaciones del American College of Physicians para el rastreo de cáncer cérvicouterino Cervical cancer screening: recommendations from the American College of Physicians Sawaya G y col. Ann Intern Med. 2015;162:851-859.

Introducción En las últimas décadas, la incidencia y la mortalidad por cáncer cervicouterino (CCU) han disminuido gracias a los programas de rastreo, siendo la incidencia actual de 7,8 casos cada 100.000 mujeres. Sin embargo el costo de estos programas es alto.

Las guías de rastreo basadas en la evidencia recientemente publicadas, se esfuerzan por minimizar sus daños y maximizar sus beneficios. Para ello proponen firmemente aumentar su edad de inicio, extender el intervalo entre las pruebas, y discontinuarlo en mujeres de bajo riesgo de desarrollar cáncer a futuro. De todos modos, la adherencia a estas guías por parte de los médicos es pobre y la resistencia de las mujeres a las recomendaciones actuales es alta.

Este artículo toma la mejor evidencia científica disponible a la fecha de su publicación y, basándose en revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica, analiza las indicaciones de rastreo de CCU para mujeres inmunocompetentes, sin antecedentes de CCU o de patología cervical precursora -neoplasia intraepitelial de grado 2 (CIN 2) o mayor- y sin exposición intrauterina al dietiletilbestrol.

Recomendaciones La infección persistente por algún subtipo del virus del papiloma humano (sigla en inglés, HPV) de alto riesgo puede generar en el cuello uterino lesiones conocidas como neoplasia intraepitelial de alto grado, que a su vez, pueden volverse invasivas. El tiempo de evolución desde la infección hasta el desarrollo del CCU es lento (generalmente mayor a diez años), lo que brinda la oportunidad de pesquisa de estas lesiones precursoras.

Un programa de rastreo organizado permite identificar y tratar a mujeres con lesiones precursoras y, de este modo, reducir la incidencia, morbilidad y mortalidad por cáncer. Por el contrario, el sobre-rastreo genera incremento en los costos sin aportar mejores resultados, y lo que es peor aún, puede ser perjudicial para las mujeres. Los daños que el sobre-rastreo puede ocasionar comprenden la ansiedad por un diagnostico equívoco, dudas acerca de la coexistencia de enfermedades de transmisión sexual y fidelidad de la pareja, derivación excesiva a colposcopia y biopsia (con las molestias que ello ocasiona), sobre-diagnóstico de patología que puede curarse sola (con conducta expectante), sobre-tratamiento y complicaciones obstétricas a futuro. Además, en el caso de que los resultados sean anormales y que no exista indicación de tratamiento (como lo es el caso del CIN I), el seguimiento (que puede ser prolongado) puede generar mayor ansiedad y derivar en tratamientos y costos innecesarios.

Las anomalías citológicas son muy frecuentes en mujeres menores de 21 años o que recién inician su actividad sexual. Sin embargo, las lesiones clínicamente significativas y el CCU son extremadamente raros en este grupo etario. Si se practicara rastreo a las mujeres menores de 21 años, muchas de ellas serían derivadas a colposcopia y biopsia, incluso algunas serían tratadas por lesiones con alto índice de regresión espontánea, lo que aumenta los costos y genera posibles daños, sin mejorar la prevención y la detección del CCU. Por eso no se recomienda el rastreo en este grupo etario.

La prevalencia de HPV de alto riesgo es muy frecuente luego del inicio de la actividad sexual. Alcanza el 30% en mujeres de 21 a 24 años y disminuye paulatinamente con la edad, siendo alrededor del 12% entre las mujeres de 30 a 34 años. Esto se debe a que la mayoría de las infecciones son transitorias. Por este motivo, la detección de HPV de alto riesgo no es útil como prueba de rastreo en mujeres menores de 30 años.

El rastreo en forma anual ya no esta recomendado debido a que aumenta la tasa de resultados falsos positivos, con muy poco incremento en la tasa de detección, proporcionando poco o nulo impacto sobre la prevención del CCU. El tiempo estimado de progresión de una lesión de alto grado a cáncer es de más de diez

años, lo que otorga suficiente tiempo para diagnosticar y tratar las lesiones precursoras utilizando intervalos de rastreo de al menos tres años.

Respecto de la prueba a utilizar para el rastreo, existen mínimas diferencias entre las principales sociedades Norteamericanas. La estrategia de co-detección (citología más detección de HPV de alto riesgo) aplicada en mujeres de 30 a 65 años permite incrementar el intervalo de rastreo a cinco años cuando ambas pruebas son negativas. Para la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) esta estrategia es preferible a la que utiliza solamente la citología, aunque la recomendación es débil. Para el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) esta estrategia también es la preferida, ya que mejora la detección del adenocarcinoma, que representa el 20% de los casos de CCU. Para la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ambas estrategias son aceptables y deben ser ofrecidas a las mujeres que deseen o no prolongar el intervalo entre pruebas. La costo-efectividad de estas dos estrategias no ha sido aun suficientemente explorada para determinar cuál es la preferida desde el punto de vista económico y social.

El CCU es extremadamente raro en mujeres mayores de 65 años que hayan cumplido previamente con el esquema de rastreo con resultados negativos. Por el contrario, la posibilidad de resultados falsos positivos y eventuales tratamientos innecesarios aumenta luego de esa edad, por lo que se recomienda discontinuar el rastreo en mayores de 65 años. En el cuadro 1 se resumen las recomendaciones para el rastreo del CCU emitidas por el American College of Physicians (ACP) .

Cuadro 1. Recomendaciones abreviadas para el rastreo de cáncer cervicouterino del American College of Physicians.

1. El rastreo no debe iniciarse antes de los 21 años de edad, independientemente de los antecedentes sexuales.

2. El rastreo debe iniciarse a los 21 años con citología únicamente (sin prueba de HPV).

3. El rastreo con citología debe realizarse cada tres años.

4. En aquellas mujeres mayores de 30 años que deseen incrementar el intervalo entre los rastreo puede utilizarse la combinación de citología con detección de HPV cada cinco años, si ambas pruebas son negativas.

5. No se debe realizar la prueba de detección viral en mujeres menores de 30 años.

6. El rastreo debe finalizarse en mujeres mayores de 65 años, si tienen tres citologías consecutivas negativas o dos citologías negativas, más una prueba de HPV negativa durante los últimos diez años, con una última prueba realizada dentro de los últimos cinco años.

7. Las mujeres a quienes se les ha realizado una histerectomía total por patología benigna con remoción del cuello uterino no deben ser rastreadas.

Consideraciones A pesar del consenso entre las sociedades y la claridad en las recomendaciones, los médicos tienen poca adherencia a las pautas de rastreo. Comienzan el rastreo a edades muy tempranas, lo realizan a intervalos muy cortos y no lo finalizan cuando el riesgo de la mujer de desarrollar cáncer es muy bajo o aún cuando se les ha extirpado el cuello uterino mediante histerectomía por patología benigna. Tampoco adhieren a las guías de manejo, efectuando seguimiento de anomalías menores mucho más a menudo que lo recomendado. Las explicaciones son

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varias, resistencia al cambio, temor a la perdida de pacientes, a tener menores ingresos, a sufrir problemas legales, etc. Incluso muchas mujeres prefieren la tradicional prueba de Papanicolau (pap) anual e interpretan estos cambios como políticas sanitarias para ahorrar costos en vez de mejorar la salud.

En la medida que los profesionales de la salud comprendan y confíen en las nuevas guías podrán transmitirlas de modo con-

vincente a las mujeres. Los sistemas de salud también deben jugar un rol fomentando el seguimiento de las nuevas guías.

Fuente de financiamiento/conflictos de interés: los autores niegan conflictos de interés. Algunos de los autores han recibido financiamiento de American College of Physicians, Informed Medical Decisions Foundation, Massachusetts General Hospital y Harvard Medical School.

Comentario El CCU es un marcador de la desigualdad. Afecta principalmente a mujeres de bajo nivel socioeconómico, que no acceden a los servicios de salud. América Latina es una de las regiones del mundo con más alta incidencia de esta enfermedad. El relativo fracaso de casi todos los países latinoamericanos para prevenir y controlar el CCU contrasta con la disminución de la incidencia y mortalidad por dicha enfermedad en países como Estados Unidos o Canadá, luego de la introducción de programas de prevención basados en el rastreo con la citología cervical o prueba de HPV. En América Latina los programas de rastreo, cuando existen, se han implementado de manera fragmentada, con bajo nivel de organización, sin controles de calidad, y no han podido cumplir sus metas y objetivos. Argentina no es una excepción a esta realidad: en los últimos treinta años no ha habido descensos significativos de la mortalidad por esta causa. A modo de ejemplo, en Estados Unidos la incidencia es del 7,8 cada 100.000 mujeres con una mortalidad de 2,3; mientras que en Argentina la incidencia llega a 23,6 cada 100.000 mujeres y la mortalidad asciende a 7,8. Estas cifras son incluso mejores que otros países de Latinoamérica pero al analizarlas localmente vemos que dentro de nuestro país la desigualdad es notoria: mientras que en Formosa la mortalidad es del 18,9 cada 100.000 mujeres, en CABA es del 3,91.

Frente a estas circunstancias son entendibles las dificultades que se presentan en la adaptación de guías y recomendaciones de otros países al nuestro. Si bien la mayoría de las recomendaciones son, de algún modo, similares -retrasar el inicio del rastreo, prolongar el intervalo entre pruebas y discontinuarlo cuando el riesgo así lo amerite-, los desafíos que enfrenta Argentina son aún mayores.

Desde el año 2008 en Argentina se implementó el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico- uterino (PNPCCU) que, luego de un minucioso análisis de situación, estableció metas y prioridades: aumentar la cobertura, llegar a la población de mayor riesgo, lograr alta calidad en la metodología de rastreo, diagnóstico y tratamiento, generar un registro único online a nivel nacional, etc.2 El Programa se inició en cinco provincias prioritarias con rastreo mediante citología. Actualmente se está extendiendo al resto del país. Se incorporó la detección viral al rastreo en las provincias de Jujuy, Misiones, Catamarca, Tucumán, Neuquén y, recientemente, Buenos Aires bajo dos metodologías: rastreo con prueba de HPV seguido de triage con citología y auto-toma viral.

Las recomendaciones de rastreo en Argentina son las siguientes: Provincias en las que se realiza rastreo por citología Inicio del rastreo a los 25 años y búsqueda activa de mujeres de

35 a 64 años (grupo etario de mayor riesgo). La frecuencia del rastreo recomendada es 1-1-3, es decir un pap cada tres años luego de dos pap anuales consecutivos negativos. Esto no difiere demasiado de las recomendaciones de la ACP en cuanto retrasar la edad de inicio y aumentar el intervalo entre las pruebas; y adapta los lineamientos de la International Agency for Research on Cancer (IARC), que establecen que con estas edades y frecuencias, prácticamente, no se modifican las tasas de incidencia y mortalidad, pero si disminuyen enormemente los costos3.

Provincias en las que está disponible la prueba de HPV a) Mujeres entre 25 a 30 años: rastrear con citología convencional cada tres años luego de dos citologías anuales negativas. No tamizar antes de cumplidos tres años desde el inicio de relaciones sexuales. b) Mujeres de 30 a 64 años: rastrear con prueba de HPV mas toma conjunta de citología, que será leída solo en caso de presentar HPV +. Si la prueba de HPV es negativa se repetirá el rastreo a los cinco años. Si la prueba de HPV es positiva y la citología es negativa se repetirán ambas pruebas a los 18 meses, Si persiste la positividad al HPV y la citología resultara anormal se derivara a la paciente a colposcopía4.

Auto-toma La provincia de Jujuy es pionera en Argentina y en el mundo en la implementación de esta prueba de modo programático. En 2012, un estudio piloto realizado en la provincia –el Proyecto EMA– evaluó la auto-toma de la prueba de HPV y demostró una alta aceptabilidad por parte de las mujeres jujeñas (86%), logrando que se cuadruplique la cobertura del rastreo5. Actualmente se ha sumado Tucumán y es ofrecido como alternativa a mujeres que no tengan un pap ni una prueba de HPV registrada en el último año.

Conclusiones de la comentadora En lo que respecta al CCU, existe una enorme brecha entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. Pero existe una brecha aun mayor dentro de nuestro propio país, donde la salud pública se encuentra divorciada de la práctica clínica privada. Las guías y recomendaciones nacionales e internacionales no reemplazan el juicio clínico, pero si deberíamos adoptarlas para minimizar los daños y los costos del rastreo, y además, maximizar sus beneficios del mismo para lograr lo que no se ha logrado en los últimos 30 años: disminuir la mortalidad por CCU en Argentina.

María Florencia Marcos [ Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Capacitadora del Programa de Intercambio del PNPCCU. florencia.marcos@hiba.org.ar ] Marcos M. Recomendaciones del American College of Physicians para el rastreo de cáncer cérvicouterino. Evid Act Pract Ambul 2017;20(4):100-101.

Comentado de: Sawaya GF, y col. Cervical cancer screening in average-risk women: best practice advice from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med. 2015;162:851-859. PMID: 25928075.

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Controversias sobre el rastreo de los niveles séricos de vitamina D y su suplementación Controversies about serum vitamin D levels screening and its supplementation Vivian Alias D´Abate*, Chu Yoo* y Marcela Botargues*

Resumen Si bien los niveles bajos de vitamina D se han asociado con varios resultados de interés en salud, aún resulta motivo de controversia qué significa un nivel bajo, cual es la utilidad de su suplementación y cuales son sus potenciales efectos adversos.

En ese contexto, se realizó en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano un taller de discusión denominado “Actividad ECCO” (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) en la que fueron presentados los resultados de estudios identificados que hubieran comparado el uso de vitamina D (con o sin suplementación de calcio) versus placebo, con el objetivo de discutir cuál es la evidencia actual para el rastreo de deficiencia de vitamina D y para, eventualmente, recomendar o no su suplementación. Este artículo resume la evidencia identificada y las conclusiones consensuadas en dicha actividad.

Abstract Although low levels of vitamin D have been associated with several health outcomes, it is controversial what a low level means, the usefulness of its supplementation and its potential adverse effects.

In this context, a workshop called “ECCO Activity” (Scientific Evidence in the Daily Clinic) was held in the Family and Community Medicine Division of Hospital Italiano de Buenos Aires, where the results of identified studies that compared the use of vitamin D (with or without calcium supplementation) versus placebo, with the aim of discussing what is the current evidence for screening of vitamin D deficiency and to, eventually, recommend or not its supplementation. This article summarizes the identified evidence and the agreed conclusions in that activity.

Palabras clave: vitamina D, deficiencia, rastreo, tratamiento. Key words: vitamin D, deficiency, tracking, treatment.

Alias D´Abate V, Yoo C y Botargues M. Controversias sobre el rastreo de los niveles séricos de vitamina D y su suplementación. Evid Act Pract Ambul.

2017; 20(4): 102-104.

Rastreo de la deficiencia de vitamina D en la población general Teniendo en cuenta que entre el 50 y el 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D y que pocos alimentos la contienen, las sociedades de especialistas en endocrinología y ginecología de Norteamérica y de Argentina, han comenzado a recomendar su dosaje en la población con osteoporosis1,2,3,4,5.

Sin embargo, la fundamentación de estas recomendaciones proviene de estudios observacionales y entraña los riesgos de sacar conclusiones de poblaciones pequeñas y poco representativas de la población general (más parecidas a las que atienden los especialistas), trasladando sus recomendaciones al tratamiento y a la consejería de la población que atendemos en atención primaria.

Por otra parte no hay un total acuerdo sobre los valores de vitamina D considerados “óptimos”6. Algunas sociedades médicas como el Instituto of Medicina de Estados Unidos (en inglés IOM)5 proponen como valor óptimo al rango comprendido entre 20 y 40 ng/mL (50 a 100 nmol/L), mientras que otros expertos proponen valores entre 30 and 50 ng/mL (75 a 125 nmol/L). Se considera un nivel “deficiente” a valores inferiores 10ng/mL, ya que la salud del esqueleto podría comprometerse por menor absorción de calcio a nivel intestinal. No obstante, hay que tener en cuenta que estas consideraciones son en base a observaciones realizadas en poblaciones con patología de absorción, desnutrición severa, osteomalacia, etc. y no en la población general.

Además, existen valores de zonas grises (entre 10 y 30 ng/mL), cuyo significado para la salud no queda claro actualmente. Por otro lado, el dosaje de vitamina D se realiza por diferentes métodos, cada uno con sus características operativas y sin que su medición esté estandarizada5,6,7.

Actualmente, la Fuerza de Tareas para los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, su sigla en inglés) concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños del rastreo de déficit de vitamina D en adultos asintomáticos (Recomendación I)8.

Por otro lado, algunos expertos recomiendan rastrear la deficiencia de vitamina D en los individuos con mayor riesgo de presentar deficiencia mediante alguna prueba confiable1,2,3,4. Las

entidades clínicas que aumentan ese riesgo son: • Las enfermedades asociadas con malabsorción: celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática o by pass gástrico.

• La enfermedad hepática y la enfermedad renal crónica.

• Los fármacos: fenitoína, fenobarbital, antirretrovirales, corticoides.

• La falta de exposición al sol por alguno de los siguientes motivos: institucionalización en un lugar cerrado sin jardín, piel cubierta por prendas de vestir (no aplicable en el Área Metropolitana de Buenos Aires ya que nuestro clima es cada vez más tropical), y uso estricto de protección solar.

Utilidad del tratamiento con vitamina D La suplementación con vitamina D no ha demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global 9,10.

Sin embargo, sí se ha observado una disminución significativa de la incidencia de fractura de cadera en población anciana frágil o institucionalizada y también una disminución de la incidencia de caídas en esta población10. Es de destacar que ha sido documentada una reducción de más del 30% de la frecuencia de caídas en población anciana institucionalizada (RR 0,66; IC 95% 0,50 a 0,88), por lo que en esta población podría no ser necesario el dosaje y sí el tratamiento.

Vitamina D y riesgo de fractura Reanálisis de los datos del ensayo clínico “Iniciativa de salud de las mujeres, calcio/vitamina D” (“Women Health Initiative /CaD study”) El WHI/CaD11 fue un ensayo clínico aleatorizado de siete años de seguimiento que había incluido a 36.282 mujeres de la comunidad de 50 a 79 años de edad y las había asignado a dos ramas de tratamiento: 1) 1.000 mg de calcio más 400 UI de vitamina D; 2) placebo.

El tratamiento con calcio y vitamina D mostró un efecto pequeño en el aumento de la densidad mineral ósea (1,06 % en ca-dera)1, sin efecto sobre la disminución de la incidencia global de

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. vivian.alias@hospitalitaliano.org.ar

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fracturas (HR 0,88; 0,72 a 1,08). Solo se observó una reducción significativa de la incidencia fractura de cadera (HR 0,71; 0,52 a 0,97) en el análisis restringido a los pacientes adherentes al tratamiento y el riesgo de litiasis renal fue mayor en el subgrupo que recibió suplementación de calcio y vitamina D (HR 1,17; 1,02 a 1,34).

RECORD study (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D) Incluyó 5.292 personas mayores de 70 años (85% mujeres), con antecedentes de fracturas asociadas a traumatismos menores, que fueron asignadas en forma factorial a uno de los siguientes cuatro grupos: 1) vitamina D 800 UI; 2) calcio 1.000 mg/día; 3) calcio más vitamina D; o 4) placebo. El seguimiento luego de la intervención fue de dos a cinco años y el análisis fue por intención de tratar. El tratamiento con vitamina D o vitamina D y calcio no mostró reducción de la incidencia de fracturas12.

Otros estudios Un meta-análisis de cinco ECCA que habían comparado la suplementación de vitamina D (400 a 1.370 UI diarias) con placebo en más de 14.000 participantes reportó que su suplementación en ausencia de suplementación con calcio no redujo la incidencia de fractura (RR 1,03; 0,84 a 1,26)13.

En relación a los efectos de la vitamina D sobre el riesgo de fractura, en comparación al calcio, los estudios mostraron resultados mixtos debido a las diferencias de las poblaciones y al diseño de los estudios.

Vitamina D y riesgo de caídas Un meta-análisis de cinco ECCA10 evaluó el riesgo de sufrir al menos una caída en un grupo de pacientes tratados con 800 UI/d de vitamina D (con o sin calcio) durante dos a 36 meses, comparando los resultados de esta intervención con un grupo control (un total de 1.677 personas). Estos ensayos clínicos habían incluido una población de pacientes frágiles: mayores de 70 años, personas institucionalizadas, pacientes con dificultades en la movilidad o con múltiples co-morbilidades; y en dos estudios en particular, pacientes con antecedentes personales de caídas. Cuando se realizó un análisis global, la rama asignada a vitamina D evidenció una incidencia menor de caídas, aunque estadísticamente no significativa (0,84; 0,69 a 1,02). Sin embargo, y dado que los estudios tenían una alta heterogeneidad, luego de excluir los dos estudios en los que también había habido una co-intervención con calcio, la administración exclusiva de vitamina D (tres ensayos clínicos de altísima homogeneidad) se asoció con una disminución de al menos una caída (0,65; 0,52 a 0,81) de una densidad de incidencia de 58,6 caídas por cada 100 personas año de seguimiento en el grupo control a 54 en el grupo intervención.

Otro meta-análisis de cinco ECCA10, que incluyó un total de 1.399 individuos, comparó la efectividad del tratamiento con vitamina D con 400 a 1.000 IU/d (con o sin calcio) contra un grupo control, usando como punto final el número de caídas por persona. Los asignados a la rama vitamina D tuvieron significativamente un tercio menos de caídas (0,66; 0,50 a 0,88).

El tratamiento con vitamina D se asoció con una reducción significativa del número de caídas por persona10,11,12,13. Sin embargo, su resultados fueron influenciados por un ECCA13 realizado en una población de ancianos institucionalizados frágiles, con una razón de densidad de incidencia de 0,66 (IC 95 % 0,50 a 0,88).

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Vitamina D y mortalidad Si bien la mortalidad no fue objetivo primario de ninguno de los estudios mencionados, esta disminuyó en los participantes asignados a tratamiento con vitamina D con o sin calcio (0,83; 0,70 a 0,99), fundamentalmente a costa de la reducción del riesgo en ancianos institucionalizados (0,72; 0,56 a 0,94)10.

Se prevé la publicación de nuevos estudios que evalúen el efecto de la vitamina D sobre enfermedades oncológicas, fracturas y mortalidad global .

Consenso luego de la discusión En el proceso de decisiones compartidas recomendamos explicarle a el o la paciente lo mencionado anteriormente y los potenciales riesgos de aumento de la incidencia de litiasis renal (1,17; 1,02 a 1,34)14, hipercalcemia leve (especialmente con calcitriol), síntomas gastrointestinales (especialmente con vitamina D + calcio)5,15,14 y un aumento de 30 % del riesgo cardiovascular de acuerdo a lo comunicado por cohortes prospectivas, sin que contemos con ECCA que hayan evaluado esta asociación.

Respecto del riesgo de toxicidad de la vitamina D, nos parece mínimo ya que se observa con dosis mucho más altas (4.000 UI diarias) que las usualmente empleadas en nuestra práctica clínica.

De resultar el proceso de decisión a favor del tratamiento recomendamos el uso de vitamina D3 por sobre la D2 y el calcitriol, por su mayor duración y por su capacidad de incrementar los niveles de 25 HO colecalciferol.

Respecto de la dosis, un meta-análisis de estudios aleatorizados no demostró diferencia sobre la reducción de riesgo de fractura en relación a las dosis de vitamina D utilizada5,10,16. Por otro lado, no existe una relación lineal entre la dosis de suplementación y el nivel sérico de 25 OH D, pero en individuos con un nivel basal bajo (<10ng/mL) puede esperarse un incremento de 1 a 1,5ng/mL por cada 100 UI de 25 OH D recibidos y en individuos con niveles basales mayores a 20ng/mL, un incremento menor (0,5ng/mL por cada 100 UI recibidos).

Cuando se administran los suplementos diariamente, las vitaminas D2 y D3 tienen una potencia equivalente. Si dicha administración es intermitente (mensual, bimestral o trimestral), como la vitamina D3 tiene mayor vida media que la vitamina D2, se recomienda su elección3.

No recomendamos la administración de mega dosis anual de 500.000 UI de vitamina D3 ya que se asoció con un incremento del riesgo de caídas y fracturas en ancianos.

Conclusiones finales No está recomendado el rastreo universal de hipovitaminosis D en la población general y se desconoce su verdadera utilidad en las personas con osteoporosis que no tienen factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas, ni en la población sana ni en población con osteoporosis, como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas. Sin embargo la suplementación en pacientes ancianos frágiles o institucionalizados podría aportar beneficios en cuanto a la reducción del riesgo de caídas.

Recibido en 01/06/16 y aceptado el 30/04/17

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Cortesía de Silvia Spina

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