v.18 supl.1, 2014

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Interface - Comunicação, Saúde, Educação é uma publicação interdisciplinar, trimestral, editada pela Unesp (Laboratório de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de Biociências de Botucatu), dirigida para a Educação e a Comunicação nas práticas de saúde, a formação de profissionais de saúde (universitária e continuada) e a Saúde Coletiva em sua articulação com a Filosofia e as Ciências Sociais e Humanas. Dá-se ênfase à pesquisa qualitativa. Interface - Comunicação, Saúde, Educação is an interdisciplinary, quarterly publication of Unesp - São Paulo State University (Laboratory of Education and Communication in Health, Department of Public Health, Botucatu Medical School and Botucatu Biosciences Institute), focused on Education and Communication in the healthcare practices, Health Professional Education (Higher Education and Inservice Education) and the interface of Public Health with Philosophy and Human and Social Sciences. Qualitative research is emphasized. Interface - Comunicação, Saúde, Educação es una publicación interdisciplinar, trimestral, de Unesp – Universidad Estadual Paulista (Laboratorio de Educación y Comunicación en Salud, Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Medicas, e Instituto de Biociencias, campus de Botucatu), destinada a la Educación y la Comunicación en las practicas de salud, la formación de los profesionales de salud (universitaria y continuada) y a la Salud Colectiva en su articulación con la Filosofía y las Ciencias Humanas y Sociales. Enfatiza la investigación cualitativa.

EDITORES/EDITORS/EDITORES Antonio Pithon Cyrino, Unesp Lilia Blima Schraiber, USP Miriam Celí Pimentel Porto Foresti, Unesp EDITORAS ASSISTENTES/ ASSISTENT EDITORS/ EDITORAS ASISTENTES Eunice Nakamura, Unifesp Margareth Santini de Almeida, Unesp Túlio Batista Franco, UFF Vera Lúcia Garcia, Interface - Comunicação, Saúde, Educação EDITORA EXECUTIVA/EXECUTIVE EDITOR/EDITORA EJECUTIVA Mônica Leopardi Bosco de Azevedo, Interface - Comunicação, Saúde, Educação EDITORES CONVIDADOS/INVITED EDITORS/EDITORES CONVIDADOS Eduardo Passos, UFF Gustavo Nunes de Oliveira, UnB Maria Elizabeth Barros de Barros, UFES Ricardo Rodrigues Teixeira, USP Tadeu de Paula Souza, Unicamp EDITORES DE AREA/ÁREA EDITORS/EDITORES DE ÁREA Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira, USP Charles Dalcanale Tesser, UFSC Claudio Bertolli Filho, Unesp Denise Martin Covielo, Unifesp Eliana Goldfarb Cyrino, Unesp Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli, USP Maria Dionísia do Amaral Dias, Unesp Neusi Aparecida Navas Berbel, UEL Roseli Esquerdo Lopes, Ufscar Silvio Yasui, Unesp Sylvia Helena Souza da Silva Batista, Unifesp Victoria Maria Brant Ribeiro, UFRJ EDITORAS DE CRIAçãO/CREATION EDITORS/EDITORAS DE CREACIóN Elisabeth Maria Freire de Araújo Lima, USP Mariângela Scaglione Quarentei, Unesp

Equipe de Criação/Creation staff/Equipo de Creación Eduardo Augusto Alves Almeida, USP Eliane Dias de Castro, USP Gisele Dozono Asanuma, USP Paula Carpinetti Aversa, USP Renata Monteiro Buelau, USP PROJETO GRÁFICO/GRAPHIC DESIGN/PROYECTO GRÁFICO Projeto gráfico-textual/Graphic textual project/Proyecto gráfico-textual Adriana Ribeiro, Interface - Comunicação, Saúde, Educação Mariângela Scaglione Quarentei, Unesp Identidade visual/Visual identity/Identidad visual Érica Cezarini Cardoso, Desígnio Ecodesign Editoração Eletrônica/Journal design and layout/Editoración electrónica Adriana Ribeiro Imagens: Radilson Carlos Gomes (fotógrafo documentarista) PRODUçãO EDITORIAL/EDITORIAL PRODUCTION/ PRODUCCIóN EDITORIAL Assistente administrativo/Administrative assistent/Asistente administrativo Juliana Freitas Oliveira Auxiliar administrativo/Administrative assistant/ Ayudante administrativo Nieli de Lima Normalização/Normalization/Normalización Enilze de Souza Nogueira Volpato Luciene Pizzani Rosemary Cristina da Silva Revisão de textos/Text revision/Revisión de textos Angela Castello Branco (Português/Portuguese/Potugués) David Elliff (Inglês/English/Inglés) María Carbajal (Espanhol/Spanish/Español) Web design IDETEC Manutenção do website/Website support/ Manutención del sitio Juliana Freitas Oliveira

Capa/Cover/Portada: Radilson Carlos Gomes, Perfil negras, Porto Príncipe, Haiti. 2011.


CONSELHO EDITORIAL CIENTÍFICO/SCIENTIFIC EDITORIAL BOARD/CONSEJO EDITORIAL CIENTÍFICO Adriana Kelly Santos, UFV Afonso Miguel Cavaco, Universidade de Lisboa, Portugal Alain Ehrenberg, Université Paris Descartes, France Alejandra López Gómez, Universitad de la Republica Uruguaia, Uruguai Ana Lúcia Coelho Heckert, UFES Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira, Unesp André Martins Vilar de Carvalho, UFRJ Andrea Caprara, UECE António Nóvoa, Universidade de Lisboa, Portugal Carlos Eduardo Aguilera Campos, UFRJ Carmen Fontes de Souza Teixeira, UFBa Carolina Martinez-Salgado, Universidad Autónoma Metropolitana, México César Ernesto Abadia-Barrero, Universidad Nacional de Colombia, Colômbia Charles Briggs, UCSD, USA Cleoni Maria Barbosa Fernandes, PUCRS Cristina Maria Garcia de Lima Parada, Unesp Diego Gracia, Universidad Complutense de Madrid, Espanha Eduardo L. Menéndez, CIESAS, México Flavia Helena Miranda de Araújo Freire, UnP Francini Lube Guizardi, Fiocruz Francisco Javier Uribe Rivera, Fiocruz Geórgia Sibele Nogueira da Silva, UFRN Graça Carapinheiro, ISCTE, Portugal Guilherme Souza Cavalcanti, UFPr Hugo Mercer, Universidad de Buenos Aires, Argentina Ildeberto Muniz de Almeida, Unesp Inesita Soares de Araújo, Fiocruz Isabel Fernandes, Universidade de Lisboa, Portugal Jairnilson da Silva Paim, UFBa Janine Miranda Cardoso, Fiocruz Jesús Arroyave, Universidade del Norte, Colômbia John Le Carreño, Universidade Adventista, Chile José Carlos Libâneo, UCG José Ivo dos Santos Pedrosa, UFPI José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, USP José Roque Junges, Unisinos Karla Patrícia Cardoso Amorim, UFRN Laura Macruz Feuerwerker, USP Leandro Barbosa de Pinho, UFRGS Leonor Graciela Natansohn, UFBa Lígia Amparo da Silva Santos, UFBa Lydia Feito Grande, Universidad Complutense de Madrid, Espanha Luciana Kind do Nascimento, PUCMG Luis Behares, Universidad de la Republica Uruguaia, Uruguai

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Luiz Fernando Dias Duarte, UFRJ Magda Dimenstein, UFRN Marcelo Dalla Vecchia, UF São João Del Rei Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos, UFBa Márcia Thereza Couto Falcão, USP Marcos Antonio Pellegrini, Universidade Federal de Roraima Marcus Vinicius Machado de Almeida, UFRJ Margarida Maria da Silva Vieira, Universidade Católica Portuguesa, Portugal Maria Antônia Ramos de Azevedo, Unesp Maria Cecília de Souza Minayo, ENSP/Fiocruz Maria Cristina Davini, OPAS, Argentina Maria del Consuelo Chapela Mendoza, Universidad Autónoma Metropolitana, México Maria Elizabeth Barros de Barros, UFES Maria Inês Baptistella Nemes, USP Maria Isabel da Cunha, Unisinos Maria Ligia Rangel Santos, UFBa Marilene de Castilho Sá, ENSP, Fiocruz Marina Peduzzi, USP Maximiliano Loiola Ponte de Souza, Fiocruz Miguel Montagner, UnB Marli Elisa Dalmaso Afonso D’André, PUCSP Mònica Lourdes Franch Gutiérrez, UFPb Mónica Petracci, UBA, Argentina Nildo Alves Batista, Unifesp Paulo Henrique Martins, UFPE Paulo Roberto Gibaldi Vaz, UFRJ Regina Duarte Benevides de Barros, UFF Reni Aparecida Barsaglini, UFMT Ricardo Burg Ceccim, UFRGS Ricardo Rodrigues Teixeira, USP Richard Guy Parker, Columbia University, USA Robert M. Anderson, University of Michigan, USA Roberta Bivar Carneiro Campos, UFPE Roberto Castro Pérez, Universidad Nacional Autónoma de México, México Roberto Passos Nogueira, IPEA Roger Ruiz-Moral, Universidad Francisco de Vitoria, Espanha Roseni Pinheiro, UERJ Russel Parry Scott, UFPE Sandra Noemí Cucurullo de Caponi, UFSC Sérgio Resende Carvalho, Unicamp Simone Mainieri Paulon, UFRGS Soraya Fleischer, UnB Stela Nazareth Meneghel, UFRGS Vânia Moreno, Unesp


APOIO/SPONSOR/APOYO Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp Fundação para o Desenvolvimento Médico e Hospitalar Famesp Instituto de Biociências de Botucatu/Unesp Ministério da Saúde, Política Nacional de Humanização

INDEXADA EM/INDEXED/ABSTRACT IN/INDEXADA EN

. Bibliografia Brasileira de Educação <http://www.inep.gov.br>

. CLASE - Citas Latinoamericanas en Ciencias Sociales

y Humanidades <http://www.dgbiblio.unam.mx> . CCN - Catálogo Coletivo Nacional/IBICT <http://ccn.ibict.br> . DOAJ - Directory of Open Access Journal <http://www.doaj.org> . EBSCO Publishing’s Electronic Databases <http://www.ebscohost.com> . EMCare - <http://www.info.embase.com/emcare> . Google Academic - <http://scholar.google.com.br> . LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal - <http://www.latindex.unam.mx> . LILACS - Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde - <http://www.bireme.org> . Linguistics and Language Behavior Abstracts - LLBA <http://www.csa.com.br> . Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal - <http://redalyc.uaemex.mx/> . SciELO Brasil/SciELO Social Sciences <http://www.scielo.br/icse> <http://socialsciences.scielo.org/icse> . SciELO Citation Index (Thomson Reuters) <http://thomsonreuters.com/scielo-citationindex/> . SciELO Saúde Pública <www.scielosp.org.br> . Social Planning/Policy & Development Abstracts <http://www.cabi.org> . Scopus - <http://info.scopus.com> . SocINDEX - <http://www.ebscohost.com/ biomedical-libraries/socindex> . CSA Sociological Abstracts - <http://www.csa.com> . CSA Social Services Abstracts - <http://www.csa.com> TEXTO COMPLETO EM . <http://www.scielo.br/icse> . <http://www.interface.org.br>

SECRETARIA/OFFICE/SECRETARÍA Interface - Comunicação, Saúde, Educação Distrito de Rubião Junior, s/n° - Campus da Unesp Caixa Postal 592 Botucatu - SP - Brasil 18.618-000 Fone/fax: (5514) 3880.1927 intface@fmb.unesp.br www.interface.org.br


ISSN 1807-5762

COGESTãO

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educação

Saúde

APOIO MATRICIAL EM SAúDE

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POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAçãO (PNH)

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MÉTODO PAIDEIA

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Radilson Carlos Gomes, Sincretismo crianças, União dos Palmares. Alagoas, 2010

SISTEMA úNICO DE SAúDE (SUS)

comunicação INTEGRAçãO INTERFEDERATIVA

TRABALHO EM SAúDE

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

2014; 18 Supl 1


Interface - comunicação, saúde, educação/ Unesp, 2014; 18 supl 1 Botucatu, sp: Unesp Trimestral Issn 1807-5762 1. Comunicação e educação 2. educação em saúde 3. Comunicação e saúde 4. Ciências da educação 5. Ciências Sociais e Saúde 6. Filosofia e Saúde I Unesp Filiada à A

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Associação Brasileira de Editores Científicos


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apresentação artigos

809 Função apoio: da mudança institucional à institucionalização da mudança Simone Mainieri Paulon; Dário Frederico Pasche; Liane Beatriz Righi

821 Qual a potência do apoio institucional no campo da saúde pública? Miguel Angelo Barbosa Maia; Claudia Abbês Baêta Neves

833 Apoio institucional: estratégia democrática na prática cotidiana do Sistema Único de Saúde (SUS) Maria Angélica Carvalho Andrade; Sibelle Maria Martins de Barros; Noíse Pina Maciel; Francis Sodré; Rita de Cássia Duarte Lima

845 A construção do projeto “Apoio de Rede” como estratégia institucional Lara Paixão; Maria de Fátima Lobato Tavares

859 Cogestão e processo de intervenção de apoiadores da Política Nacional de Humanização (PNH) Daniela Baumgart de Liz Calderon; Marta Inez Machado Verdi

871 O apoiador caipira: o desafio/arte de articular redes regionais a partir de territórios/desejos singulares Pedro Ivo Freitas de Carvalho Yahn; Silvio Yasui

885 Pesquisa-apoio: pesquisa participante e o método Paideia de apoio institucional Paula Giovana Furlan; Gastão Wagner de Sousa Campos

895 O apoio institucional no Sistema Único de Saúde (SUS): os dilemas da integração interfederativa e da cogestão Nilton Pereira Júnior; Gastão Wagner de Sousa Campos

educação

ISSN 1807-5762

909 Apoio institucional e militância no Sistema Único de Saúde (SUS): refletindo os desafios da mobilização dos sujeitos na produção de saúde Ana Cristina Soeiro Salgado; Ricardo Sparapan Pena; Luiz Wagner Dias Caldeira

919 Apoio como cuidado de territórios existenciais: Atenção Básica e a rua Iacã Macerata; José Guilherme Neves Soares; Julia Florêncio Carvalho Ramos

931 O apoio Paideia como metodologia para processos de formação em saúde Mariana Dorsa Figueiredo; Gastão Wagner de Sousa Campos

945 Apoio territorial e equipe multirreferencial: cartografias do encontro entre o apoio institucional e a redução de danos nas ruas e redes de Campinas, SP, Brasil Tadeu de Paula Souza; Sérgio Resende Carvalho

957 O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes Renata Heller de Moura; Cristina Amélia Luzio

971 Gestão em rede e apoio institucional: caminhos na tessitura de redes em saúde mental no cenário regional do Sistema Único de Saúde (SUS) Aline Barreto de Almeida; Geovani Gurgel Aciole

983 A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada Gastão Wagner de Sousa Campos; Mariana Dorsa Figueiredo; Nilton Pereira Júnior; Cristiane Pereira de Castro

997 Apoio institucional como fio condutor do Plano de Qualificação das Maternidades: oferta da Política Nacional de Humanização em defesa da vida de mulheres e crianças brasileiras Michele de Freitas Faria de Vasconcelos; Catia Paranhos Martins; Dagoberto de Oliveira Machado


1013 Apoio institucional e análise do trabalho em saúde: dimensões avaliativas e experiências no Sistema Único de Saúde (SUS) Serafim Barbosa Santos Filho

1027 Apoio institucional e a experiência da Política Nacional de Humanização (PNH) na Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo, Brasil Cleusa Pavan; Ana Rita Castro Trajano

1041 A experiência de um processo de formação articulando humanização e apoio institucional no trabalho em saúde Monica Maria Raphael da Roza; Maria Elizabeth Barros de Barros; Carla Ribeiro Guedes; Serafim Barbosa Santos Filho

1053 Clínica-escola: apoio institucional inovador às práticas de gestão e atenção na saúde como parte da integração ensino-serviço Olinda Maria de Fátima Lechmann Saldanha; Ana Lúcia Bender Pereira; Cássia Regina Gotler Medeiros; Gisele Dhein; Lydia Christmann Espindola Koetz; Suzana Feldens Schwertner; Ricardo Burg Ceccim

1063 Apoio institucional e cogestão: a experiência da Política Nacional de Humanização no Sistema Único de Saúde (SUS) no Distrito Federal, Brasil Maria Elizabeth Mori; Olga Vania Matoso de Oliveira

1077 O apoio institucional como método de análise-intervenção na Atenção Básica no Distrito Federal, Brasil

1099 Experimentações no apoio a partir das apostas da Política Nacional de Humanização HumanizaSUS Catia Paranhos Martins; Cristina Amélia Luzio

espaço aberto 1107 O apoio institucional como dispositivo para a implantação do acolhimento nos serviços de saúde Maria Elizabeth Barros de Barros; Mônica Maria Raphael da Roza; Carla Ribeiro Guedes; Gustavo Nunes de Oliveira

1119 Depoimentos de profissionais de saúde sobre sua vivência em situação de tragédia: sob o olhar da Política Nacional de Humanização (PNH) Maria Lucia Rodrigues Falk; Ana Valéria Furquim Gonçalves; Denise Severo dos Santos; Francisco Jorge Arsego Quadros de Oliveira; Lani Brito Fagundes; Marcia Ziebell Ramos; Regina Helena Alves Salazar Sikilero

1125 Apoio regional no estado do Rio de Janeiro, Brasil: um relato de experiência Roseni Pinheiro; Ana Maria Auler Matheus Peres; Gabriel Velloso; Marcela de Souza Caldas

1135 Apoio institucional como diretriz de gestão da 7ª Diretoria Regional de Saúde, Bahia, Brasil Mariza Eduane Costa Pinheiro; Ligia Maria Martins de Jesus

Helena Eri Shimizu; Teresa Martins

1089 Apoio institucional – reordenamento dos processos de trabalho: sementes lançadas para uma gestão indutora de reflexões Rosane de Lucca Maerschner; Evelyne Nunes Ervedosa Bastos; Annatália Meneses de Amorim Gomes; Maria Salete Bessa Jorge; Selma Antunes Nunes Diniz

entrevista 1145 Apoio matricial e institucional em Saúde: entrevista com Gastão Wagner de Sousa Campos Liane Beatriz Righi


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presentation articles

809 Support function: from the institutional change to the institutionalization of change Simone Mainieri Paulon; Dário Frederico Pasche; Liane Beatriz Righi

821 What is the potential of institutional support for the public health field? Miguel Angelo Barbosa Maia; Claudia Abbês Baêta Neves

833 Institutional support: democratic strategy in the everyday practices of the Brazilian Health System (SUS) Maria Angélica Carvalho Andrade; Sibelle Maria Martins de Barros; Noíse Pina Maciel; Francis Sodré; Rita de Cássia Duarte Lima

845 The development of the project “Networking Support” as an institutional strategy Lara Paixão; Maria de Fátima Lobato Tavares

859 Comanagement and the intervention process of supporters of the National Humanization Policy (PNH) Daniela Baumgart de Liz Calderon; Marta Inez Machado Verdi

871 The “caipira” supporter: the challange/art of articulating regional networks from single territories/wishes Pedro Ivo Freitas de Carvalho Yahn; Silvio Yasui

885 Support research: participatory research and the Paideia method of institutional support Paula Giovana Furlan; Gastão Wagner de Sousa Campos

895 Institutional support within Brazilian Health System (SUS): the dilemmas of integration between federal states and comanagement Nilton Pereira Júnior; Gastão Wagner de Sousa Campos

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909 Institutional support and militancy in the Brazilian Health Sistem: a reflection on the challenges of subjects’ mobilization in health production Ana Cristina Soeiro Salgado; Ricardo Sparapan Pena; Luiz Wagner Dias Caldeira

919 Support as care for existential territory: Primary Care and the street Iacã Macerata; José Guilherme Neves Soares; Julia Florêncio Carvalho Ramos

931 Paideia support as a methodology for healthcare education processes Mariana Dorsa Figueiredo; Gastão Wagner de Sousa Campos

945 Territorial support and multi-referential team: cartographies of the confluence between the method of support and the guidelines for harm reduction at a street-level among crack users and at the health network in the city of Campinas, SP, Brazil Tadeu de Paula Souza; Sérgio Resende Carvalho

957 Institutional support as one of the faces of the support function in Family Health Support Centers (FHSCs): going beyond the guidelines Renata Heller de Moura; Cristina Amélia Luzio

971 Network management and institutional support: pathways in assembling mental health networks within the regional scenario of the Brazilian Health System (SUS) Aline Barreto de Almeida; Geovani Gurgel Aciole

983 Application of Paideia methodology to institutional support, matrix support and expanded clinical practice Gastão Wagner de Sousa Campos; Mariana Dorsa Figueiredo; Nilton Pereira Júnior; Cristiane Pereira de Castro

997 Institutional support as a conducting wire for the Maternity Hospital Qualification Plan: the National Humanization Policy defending Brazilian women and children’s lives Michele de Freitas Faria de Vasconcelos; Catia Paranhos Martins; Dagoberto de Oliveira Machado


1013 Institutional support and analysis of work in healthcare: evaluative dimensions and experiences in the Brazilian Health System (SUS)

1099 Experimentation with support as proposed in the National Humanization Policy – “Humanize SUS” Catia Paranhos Martins; Cristina Amélia Luzio

Serafim Barbosa Santos Filho

1027 Institutional support and the experience of the National Humanization Policy (PNH) in Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo, Brazil Cleusa Pavan; Ana Rita Castro Trajano

1041 Experience of an educacion process linking humanization and institutional support within healthcare work Monica Maria Raphael da Roza; Maria Elizabeth Barros de Barros; Carla Ribeiro Guedes; Serafim Barbosa Santos Filho

1053 Clinic-school: innovative institutional support to the practices of management and health care as part of the teaching-work integration Olinda Maria de Fátima Lechmann Saldanha; Ana Lúcia Bender Pereira; Cássia Regina Gotler Medeiros; Gisele Dhein; Lydia Christmann Espindola Koetz; Suzana Feldens Schwertner; Ricardo Burg Ceccim

1063 Institutional support and co-management: the experience of the National Humanization Policy in Brazilian Health System (SUS) at the Federal District, Brazil Maria Elizabeth Mori; Olga Vania Matoso de Oliveira

1077 Institutional support as a method of analysis-intervention in Primary Health Care of the Federal District, Brazil

open space 1107 Institutional support as a device for implementing reception in healthcare services Maria Elizabeth Barros de Barros; Mônica Maria Raphael da Roza; Carla Ribeiro Guedes; Gustavo Nunes de Oliveira

1119 Statements by healthcare professionals about their experiences in situations of tragedy: the perspective of the Brazilian Humanization Policy (PNH) Maria Lucia Rodrigues Falk; Ana Valéria Furquim Gonçalves; Denise Severo dos Santos; Francisco Jorge Arsego Quadros de Oliveira; Lani Brito Fagundes; Marcia Ziebell Ramos; Regina Helena Alves Salazar Sikilero

1125 The regional support in the state of Rio de Janeiro, Brazil: an experience report Roseni Pinheiro; Ana Maria Auler Matheus Peres; Gabriel Velloso; Marcela de Souza Caldas

1135 Institutional support as a management guideline of the 7th Regional Health Board, Bahia, Brazil Mariza Eduane Costa Pinheiro; Ligia Maria Martins de Jesus

Helena Eri Shimizu; Teresa Martins

1089 Institutional support – reordering of work processes: seeds sown for reflection-inducing management Rosane de Lucca Maerschner; Evelyne Nunes Ervedosa Bastos; Annatália Meneses de Amorim Gomes; Maria Salete Bessa Jorge; Selma Antunes Nunes Diniz

interview 1145 Matricial and institucional support in Health: interview with Gastão Wagner de Sousa Campos Liane Beatriz Righi


apresentação

DOI: 10.1590/1807-57622014.1153

O suplemento “Apoio institucional na Política Nacional de Humanização” foi construído a muitas mãos, com a participação de sujeitos ligados a instituições acadêmicas, ao Sistema Único de Saúde e ao Ministério da Saúde. Partiu de uma proposta nascida nessas interfaces, do desejo e de certo mapa situacional que apontava para a necessidade de demarcar e afirmar o apoio institucional como uma das mais importantes inovações dos modos de intervir, trabalhar, gerir, gestar e cuidar em saúde. Uma inovação alinhada à defesa de direitos e à participação democrática no SUS. O HumanizaSUS, desde o início dos anos 2000, contou, a partir de sua face institucional no Ministério da Saúde, com a Política Nacional de Humanização (PNH), uma política-dispositivo. Por meio da PNH, o Ministério da Saúde e os gestores do SUS têm colocado em questão, por um lado, as linhas de verticalidade que estratificam o poder e separam formuladores de executores de políticas e, por outro lado, as linhas de horizontalidade que alimentam práticas coorporativas. As experiências consolidadas pela PNH e pelos coletivos de humanização fortalecem linhas institucionais de transversalidade (esta diagonal que desestabiliza os eixos da verticalidade e da horizontalidade), distributivas de poder e fomentadoras da cooperação e da solidariedade entre os entes federados e entre os diversos níveis de gestão e atenção do SUS. O apoio institucional tem sido a estratégia utilizada pela PNH para tornar realidade seus princípios e diretrizes, assim como seu método da tríplice inclusão. Uma aposta na democracia institucional pela via da análise dos processos de trabalho em saúde. Nessa direção, o apoio institucional se configura como uma atividade industriosa, impondo-nos a tarefa de aproximação da experiência concreta atualizada nas situações de trabalho, indicando possibilidades e constrangimentos que constituem tais processos. Toda atividade humana é marcada pela atualização incessante do “como fazer” que jamais se reduz a antecipações de qualquer ordem. O exercício do trabalho em ato não se submete a regularidades ou predeterminações, pois a atividade do trabalho em saúde é efeito, sempre, de encontros conflituosos. O apoio institucional é um modo de fazer na saúde, que inclui a desestabilização nos ambientes laborais como parte importante dos processos de trabalho. É por meio da problematização do que está instituído que é possível provocar a criação de novas práticas em saúde, o que é condição para a continuidade do movimento susista. Apoiar é fomentar os atores dos processos de trabalho na ampliação de sua força de problematização, de invenção de problemas, de interferência com outros sujeitos, num processo incessante de coengendramento de sujeitos e mundos. O exercício da função apoio é uma maneira de fazer gestão dos processos de trabalho, ativando espaços de negociação permanente entre aqueles que ocupam os lugares de gestores e os trabalhadores que gestam e fazem gestão cotidiana do seu trabalho. Um dos principais efeitos do apoio é o encurtamento de distâncias entre as atividades de planejamento, acompanhamento, monitoramento, execução e avaliação. Por essa via a humanização pode se

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constituir e se consolidar como uma luta por direitos, uma luta por democracia nos processos de produção de saúde. Este suplemento dá visibilidade a práticas de apoio e seus efeitos na transformação dos processos de trabalho e dos sujeitos (trabalhadores e usuários), a partir de muitas experiências desenvolvidas nos últimos anos no SUS. Não há porque se furtar a afirmar que os princípios e diretrizes da humanização são princípios e diretrizes do SUS. Entretanto a PNH só existe porque ainda há uma grande distância entre o SUS que temos e o que queremos. Na medida em que essa distância diminui, ou desaparece, desaparece junto a PNH como política de governo. E o apoio é um dos modos de manter essa utopia viva e fazer essa aproximação entre realidade e sonho, reencantando o concreto. Nesse dia não fará mais sentido falar em humanização do parto, pois os partos serão humanizados, em clínica ampliada, pois toda clínica será ampliada, em cogestão, já que os processos de gestão serão mais democráticos, em acolhimento, porque toda equipe e toda rede será acolhedora. Um sonho. Esse é o sonho do apoio realizado pela PNH ao longo desses dez anos. Enquanto isso, temos muito a fazer! O apoio cuida e cultiva esses princípios do SUS, inovando-os a partir do concreto da intervenção e singularizando-os em função das diferenças entre os diversos territórios brasileiros. O sonho do apoio é o sonho de uma sociedade mais justa, mais democrática e mais solidária. Parte dessa trajetória de defesa do SUS está neste suplemento. O suplemento “Apoio Institucional na Política Nacional de Humanização” reaquece a parceria já iniciada em 2009 com a revista Interface – Comunicação, Saúde, Educação. Seus 29 artigos, uma criação e uma entrevista, consolidam um ano de trabalho de seis editores, mais de setenta revisores com produção reconhecida no tema. Congrega intercessores que contribuíram para a formulação, experimentação e consolidação do apoio institucional nos campos teórico, político e das práticas sociais no campo da Saúde Coletiva. Consolida contribuições teóricas, sistematiza experiências e apresenta ao campo um conhecimento com alto grau de inovação e aplicabilidade. Por todas essas qualidades, este Suplemento representa uma valiosa contribuição para a produção de um SUS que seja o correlato de uma vida humana orientada pelos melhores problemas e pelos valores mais solidários, uma vez que o apoio tem sido um importante vetor no campo da Saúde Coletiva e no desenvolvimento das políticas públicas de saúde, não apenas de transformação das práticas de saúde, mas de promoção de outros modos de vida, mais vivos e mais potentes, porque fundados num viver mais solidário, mais valorizador das diferenças e suas desestabilizações, mais colaborativo e mais democrático. Eduardo Passos Elizabeth Barros Gustavo Nunes Ricardo Rodrigues Teixeira Tadeu de Paula Editores convidados

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presentation

DOI: 10.1590/1807-57622014.1153

The supplement “Institutional Support within the National Humanization Policy” was constructed through many hands, with participation by subjects linked to academic institutions, the Brazilian Health System (SUS) and the Ministry of Health. It started from a proposal that emerged from these interfaces, with the desire and a certain situational stance that pointed towards the need to demarcate and affirm institutional support as one of the most important innovations regarding healthcare interventions, work, provision, management and practice. This is an innovation aligned with defense of rights and democratic participation in SUS. Since the beginning of the 2000s, “Humanize SUS” has operated through the policy device of the National Humanization Policy (PNH), starting from its institutional face in the Ministry of Health. By means of the PNH, the Ministry of Health and SUS managers have posed the issue, on the one hand, of the vertical lines that stratify power and separate policy formulators from policy executors; and on the other hand, of the horizontal lines that feed cooperative practices. The experiences consolidated through the PNH and through humanization groups have strengthened transverse institutional lines, i.e. diagonals that destabilize the axes of verticalness and horizontalness. These transverse lines distribute power and stimulate cooperation and solidarity between federal entities and between the various levels of management and care within SUS. Institutional support has been the strategy used by the PNH to turn its principles and guidelines into reality, along with its triple inclusion method. This constitutes a wager on institutional democracy through the route of analysis of work processes within healthcare. Along these lines, institutional support forms an industrious activity that imposes on us the task of bringing together up-todate concrete experience in work situations, thus indicating possibilities and constraints that form part of these processes. All human activity is marked by incessant updating of how to do it, which is never reduced to anticipation of any order. Carrying out healthcare work activities does not have a regular or predetermined nature, since it always results from conflicting encounters. Institutional support is a way of getting things done within healthcare, which includes destabilization within working environments as an important part of the work processes. It is through problem-setting in relation to what has been instituted that it is possible to cause new healthcare practices to be created, which is a condition for continuation of the SUS movement. To support is to stimulate the players in the work processes to expand their problem-setting strength, i.e. invention of problems and interference with other subjects, in an incessant process of cogeneration of subjects and worlds. Exercising the support function is a way of managing work processes, thus activating continuing negotiation spaces between those who occupy the positions of managers and the workers who administrate their own work on a daily basis. One of the main effects of support is the shortening or distances between the activities of planning, follow-up, monitoring, execution and assessment. Through this route, humanization may be constituted and consolidated as a struggle for rights and for democracy within healthcare production processes.

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This supplement gives visibility to support practices and their effects relating to transformation of work processes and subjects (workers and users), starting from many experiences developed over the last few years within SUS. There is no reason to hold back from affirming that the principles and guidelines of humanization are the principles and guidelines of SUS. However, the PNH only exists because there is still a large distance between the SUS that we have and the SUS that we want. As this distance diminishes or disappears, it will disappear together with the PNH as a government policy. Support is one of the ways of keeping this utopia alive and narrowing the gap between reality and dream, thus putting enchantment back into concrete realities. Today, it no longer makes sense to talk about humanization of childbirth, given that deliveries will be humanized in expanded clinics; all clinics will be expanded through comanagement; management processes will be more democratic in the reception process; and all teams and all networks will be welcoming. This is a dream. It is the dream of support provided by the PNH over the course of these ten years. In the meantime, we have much to do! Support cares for and cultivates these principles of SUS, creating innovations from the concrete realities of interventions and singularizing them as a function of the differences between the various regions of Brazil. The dream of support is the dream of a fairer society that is more democratic with greater solidarity. Part of this path of defending SUS is in this supplement. The Supplement “Institutional Support within the National Humanization Policy” reinvigorates the partnership with the journal Interface – Communication, Health, Education, which began back in 2009. The 29 articles, one creation and one interview of this supplement represent the consolidation of one year of work by its editors and by more than seventy reviewers with recognized production on the topics involved. It brings together intermediaries who have contributed towards formulating, experimenting with and consolidating institutional support in the theoretical and political fields and in social practices within the field of public health. It consolidates theoretical contributions, systematizes experiences and presents knowledge to the field that has a high degree of innovation and applicability. Because of these qualities, this supplement represents a valuable contribution towards producing a SUS that will be the correlate of human life guided by the best problem-solving and by values with the greatest solidarity, given that support has been an important vector within the field of public health and within the development of public healthcare policies. Not only has support transformed healthcare practices, but also it has promoted other ways of living that are more alive and more potent, because they are founded on living in a manner with greater solidarity, greater value given to differences and their ensuing destabilizing effects, greater collaboration and greater democracy. Eduardo Passos Elizabeth Barros Gustavo Nunes Ricardo Rodrigues Teixeira Tadeu de Paula Invited Editors

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0379

artigos

Função apoio: da mudança institucional à institucionalização da mudança*

Simone Mainieri Paulon(a) Dário Frederico Pasche(b) Liane Beatriz Righi(c)

Paulon SM, Pasche DF, Righi LB. Support function: from the institutional change to the institutionalization of change. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:809-20.

This paper discusses the constitutive tension of the support function in its institutive task of proposing actions for health work groups that have been limited in their inventive capacity and in their possibilities of producing health for themselves and for others. The initial development of the concept and some dilemmas found in the path of support experimentations are discussed in order to elucidate questions such as: What can be announced as support since its inscription in Brazilian Health System as technology of change sustained by the enhancement of institutional democracy? What are the limits in the exercise of this support function? The reflections propose the problematization of what the (mis)leadings of the experimentations claim concerning what support was, has been and will be.

Keywords: Health public policies. Public Health. Brazilian Health System. Institutional analysis. Institutional support.

O artigo discute a tensão constitutiva da função apoio em sua tarefa instituinte de propor ações junto a coletivos de trabalho em saúde que se encontram limitados em suas possibilidades de produzir saúde para si e para os demais. As elaborações iniciais do conceito e alguns dilemas encontrados no percurso de experimentações do apoio são trazidos ao debate de forma a elucidar questões suscitadas em seu exercício atual, que podem ser assim sintetizadas: O que pode ser anunciado como apoio desde sua inscrição no Sistema Único de Saúde (SUS) como tecnologia de mudança sustentada na ampliação da democracia institucional? Quais os limites a que o exercício do apoio tem nos levado na realização desta função? As reflexões propõem a problematização do que os (des)caminhos percorridos nesta década de experimentações afirmam do que foi, vem sendo e do vir a ser do apoio.

Palavras-chave: Políticas públicas de saúde. Saúde Pública. Sistema Único de Saúde. Análise institucional. Apoio institucional.

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O título faz referência a um artigo clássico da Análise institucional denominado: “La intervención: imaginário del cambio o cambio de lo imaginario?” de Jacques Ardoíno (In: Guattari F, et al. La intervención institucional. México: Plaza y Valdes; 1987. p. 13-42). (a) Programa de Pós-Graduação de Psicologia Social, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Ramiro Barcelos, 2600, sala 212, Santana. Porto Alegre, RS, Brasil. 90035-003. simone.paulon@ufrgs.br (b) Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil. dario.pasche@saude.gov.br (c) Escola de Enfermagem, Bacharelado em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. liane.righi@ufrgs.br *

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O tema da função apoio – suas finalidades, atributos, possibilidades e as fragilidades que apoiadores vêm encontrando em seus percursos de intervenção – tem sido alvo de inúmeros debates e escritos no campo da saúde coletiva. Não por acaso, recentes publicações e eventos têm-se ocupado de pôr em análise experiências acerca desse modo de trabalhar na saúde e avaliado os efeitos que podem ser percebidos nas redes de saúde a partir das intervenções desencadeadas por um, já significativo, contingente de apoiadores institucionais. Mas o que da função apoio provocaria tanta polêmica ou teria de tão instigante a ponto de suscitar, em pouco tempo de experimentação, tamanha discussão? Invenção da primeira década do século, o apoiador institucional surge em diferenciação à figura clássica de um supervisor do trabalho (de inspiração da gestão do trabalho na área industrial) e, também, ao analista institucional. Com a finalidade precípua de contribuir para que coletivos organizados para a produção de saúde possam colocar em análise seus modos de trabalhar, e revisando-os produzirem mais e melhor saúde, os apoiadores institucionais passaram a ser demandados por diversas organizações de saúde1. Desde o ano 2000, quando Campos1 assim denomina a função desses agentes articuladores de redes (de conversação, de produção de saúde), e passa a trabalhar na perspectiva de formá-los, a demanda de vários segmentos e organizações da saúde para compor equipes com apoiadores institucionais tem sido crescente. Nesse cenário, algumas secretarias estaduais e municipais, bem como instituições privadas que têm feito gestão de serviços de saúde (fundações, organizações sociais etc), optaram por disparar cursos, formar apoiadores e, inclusive, realizar concursos públicos para contar, em seus quadros, com apoiadores institucionais. Em nível federal, o próprio Ministério da Saúde desencadeia uma série de processos de formação de apoiadores a partir de 2006, e, no ano de 2012, reorganiza a gestão do apoio integrado, contratando e formando mais de duas centenas de apoiadores para o Programa de Apoio Integrado2. Temos ocupado a posição de formadores desde diferentes lugares institucionais (universidades, gestão, atenção), eventualmente na condição de gestores (de projetos ou junto a segmentos do Estado), tanto quanto de apoiadores institucionais – função que também exercemos em diferentes territórios – algumas vezes, nos mesmos em que somos formadores e/ou gestores. Isto permite-nos compartilhar algumas questões que, constantemente, nos fazemos e que têm sido recorrentes entre os mais diversos apoiadores com quem temos trabalhado: que poder instituído tem/deve ter o apoiador para implementar mudanças na organização do trabalho? Desta singela pergunta, decorrem outras tantas. É possível propor mudanças que também desejamos e as quais nos afetam diretamente enquanto trabalhadores? É possível apoiar coletivos dos quais fazemos parte (questão que sempre acompanhou e dividiu os analistas institucionais)? A função apoio é compatível com funções de gestão? E é possível exercê-la plenamente desde um lugar instituído (cargo) de apoiador? No momento em que o tema do apoio deixa de ser preocupação restrita a eventuais gestores em territórios bem demarcados, ou pesquisadores com referências teóricas bem delimitadas, para figurar como uma discussão circulante entre trabalhadores e setores dos mais diversos territórios e formações, entendemos ser uma boa hora para uma reflexão acerca de seus efeitos. Para tanto, partiremos de um breve percorrido acerca de como se constituiu a função apoio até algumas das definições que lhe são atribuídas; passaremos por um debate sobre possíveis relações entre aquilo que vimos experimentando no exercício do apoio e o que vimos aprendendo na análise das experiências produtoras e produzidas pelo conceito. Neste ponto, tomaremos a recente proposição (acompanhada de processo de formação) do Ministério da Saúde de um “apoio integrado” como foco de observações, já que a estamos compreendendo, nos termos institucionalistas adotados no âmbito deste estudo, como experiência analisadora da função apoio em nossa realidade. Finalizaremos a discussão enfocando, mais especificamente, o tema anunciado pelo título do artigo acerca de um possível processo de institucionalização que a função apoio possa estar sofrendo para provocar alguns questionamentos e apresentar posicionamentos sobre os usos e utilidades do apoio no cenário atual da saúde coletiva em nosso país. Ao levantar aspectos crítico-analíticos da função apoio desde experimentações em campo desenvolvidas em mais de uma década, que têm permitido a atualização de concepções e modos de fazer o apoio, este artigo pretende contribuir com as avaliações acerca de como o exercício dessa nova modalidade de trabalho em saúde tem interferido nos modos instituídos de se trabalhar neste campo. 810

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Da formulação de uma função: experimentações em curso Interessa-nos, especialmente neste momento, refletir acerca de como o exercício do apoio se relaciona, no campo da saúde, com o marco conceitual em que foi originalmente formulado. Quais elementos conceituais fundantes da função apoio, que permitem defini-la como inovação tecnológica na gestão do trabalho, têm comparecido, ou sido rejeitados ou, mesmo, negligenciados nas experiências de apoio em curso? A situação que se quer superar e a transformação que se quer viabilizar, inclusive como efeito da atuação do apoiador institucional, é apresentada de forma clara por Gastão Campos, que diz: “preocupados com a tendência do SUS, de reproduzir o que pretendíamos superar, sugeri instituírem-se processos da reforma da reforma. Isso é, cuidar de reformar o modelo tradicional de gestão e, ao mesmo tempo, instituir mudanças no modelo de atenção” 3 (p. 113). Como todo o processo de instituir mudanças, a proposição de se alterar modelos de gestão há muito instituídos nas organizações de saúde não é isenta de conflitos. Os contratos institucionais, ao promoverem inscrições e pertenças nas organizações, definem lugares, tarefas e responsabilidades, não sendo raro marcações bastante rígidas que permitem, por mais desconforto e desigualdade que isso gere, que cada um saiba, ao menos, “qual o seu quadrado”. A proposta do apoio mexe com estas “zonas de conforto”, muitas vezes acomodadas como ganho secundário e, por isso, há certo grau de tensão que sempre acompanha a tarefa do apoiador, pois ela sempre vai mobilizar diferentes forças: as conservadoras, para manter posições garantidas; e as forças disruptoras, mais dispostas a enfrentar os riscos e ansiedades geradas pelo que o novo possa desterritorializar ou vir a exigir. Neste sentido, vale a análise feita por Sônia Fleury ao retomar a discussão sobre os princípios éticopolíticos, normativos e operativos que têm sustentado o movimento da reforma sanitária brasileira 4. Entende a autora que as profundas mudanças cultural, política e institucional, mobilizadas para viabilizar o projeto contra-hegemônico que levou a saúde ao reconhecimento como relevância pública, que representou um novo patamar civilizatório da política pública de saúde no Brasil, encontra algum esgotamento. Fleury ressalta, nessa direção, que, como todo processo instituinte, o caráter de movimento que desencadeou, e, em grande parte, garantiu muitas das conquistas da Reforma Sanitária Brasileira, não pode ser mantido ad eternum, e isto vai implicar a inclusão de novos atores e novas correlações de forças no jogo político. Como explica a autora: O paradoxo da reforma sanitária brasileira é que seu êxito, ainda que em condições adversas e parciais, terminou por, ao transformá-la em política pública, reduzir a capacidade de ruptura, inovação e construção de uma nova correlação de forças desde a sociedade civil organizada. Em outras palavras, o instituído se impôs ao instituinte, reduzindo o caráter libertário e transformador da reforma. A constatação de que a iniquidade estrutural da sociedade brasileira atravessa hoje o sistema único de saúde é a possibilidade de retomar o combate pelas idéias igualitárias que orientaram a construção deste projeto. Para tanto, resta a questão da construção permanente do sujeito, aquele que poderá transformar novamente o instituído em instituinte, para de novo institucionalizar-se. 4 (p. 751)

Ressalte-se, aqui, que, ao finalizar com este trecho seu argumento – e, com ele, o próprio artigo que analisa os “dilemas entre o instituinte e o instituído” da reforma sanitária brasileira –, a autora afirma o caráter processual e inevitável de cristalização dos processos institucionais inscritos em movimentos de democratização. Com esse alerta ela não está, evidentemente, desvalorizando a potência instituinte que os novos valores ético-políticos e práticas sociais incluídos e produzidos no SUS tiveram e ainda têm. Ao se institucionalizarem, ao conquistarem a estabilidade das estruturas sociais, políticas e institucionais, os novos valores e práticas (inclusive de cuidado e de gestão) não perdem seu sentido de inscrição e de construção histórica da mudança e transformação social. Ao contrário: o caráter instituinte de todo processo crítico-propositor de novos modos de vida e trabalho só pode ser dito como parte de um movimento criativo – no caso da reforma sanitária – porque tende à institucionalização. Ou seja, se as forças instituintes se fizeram presentes e passaram a constituir a COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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realidade social, ocupando espaço institucional até então marcado por movimentos estabilizadores, de conservação da realidade constituída e dos processos de subjetivação dela derivados, é sinal de que lograram êxito enquanto movimento crítico. Processos instituintes que encontram a estabilidade social, política e institucional, inefavelmente, se depararão, em algum momento da história, com movimentos críticos, os quais, no jogo político, podem ganhar espaço e fazer avançar novos processos instituintes cuja potência pode fazê-los assumir sua vocação de subverter o que está posto. Como dizia Marx, tudo está em movimento, exceto o próprio movimento da história que é constante, imutável. Tal discussão, neste sentido, oferece um bom suporte para pensarmos a atualidade da função apoio e, no rastro da reflexão proposta por Fleury, analisarmos outros dos “dilemas entre o instituinte e o instituído” deste delicado e contra-hegemônico processo que continua sendo a construção do SUS. Ao propor a função apoio como tecnologia que assume a crítica à racionalidade gerencial hegemônica e que se insere nos processos de produção de saúde para construir outras racionalidades e novas formas de gestão, Campos5, em seu conhecido artigo denominado “O anti-Taylor”, já propunha um novo arranjo para as instituições de saúde. Ele sugere alterações significativas nos organogramas tradicionais, com alteração no desenho dos departamentos, supressão dos tradicionais cargos de chefia e estímulo à atuação matricial e ao trabalho de equipes, denominadas, pelo autor, de Coletivos Organizados para a Produção. O conceito de Unidades de Produção utiliza a referência da interdisciplinaridade, aproxima e aglutina trabalhadores que atuam em um mesmo território, com um mesmo objeto ou com os mesmos usuários ou serviço de saúde3. Essa elaboração articula e combina mudanças em dois elementos institucionais que, em geral, têm sido vistos de forma isolada nas formulações de mudança. De um lado, propõe alterações na estrutura de funcionamento das organizações a partir de um processo de achatamento da arquitetura organizacional, aproximando trabalhadores e gestores, e estes com os usuários, conectando processos de trabalho antes dispersos. De outro lado, apresenta uma nova dinâmica para as relações de poder nas organizações, sustentada na criação de dispositivos de gestão do trabalho que coloca os diferentes sujeitos que comungam situação de trabalho em processos mais colaterais de comunicação, aproximando-os e, de certa forma, forçando o encontro e o contato com a diferença. Neste ponto, o apoio desponta como um recurso para a problematização dos modos de gerir e de cuidar e para a produção de mudanças, então originárias de processos de coletivização, que expressam um plano comum. Atualizada na dinâmica das rodas, podemos pensar que esta construção de um plano comum tende a não se cristalizar, porque sujeita à avaliação constante do coletivo que a compôs. O processo de produção de um projeto comum por equipes de saúde, a pactuação de processos de trabalho, se dá junto com um processo de diferenciação, de singularização dos sujeitos. Todavia, não é propósito desse contato entre alteridades homogeneizar os sujeitos que compõem coletivos organizados para a produção, exatamente pela importância de se distinguirem, por se enriquecerem nesta pluralidade. Além disso, se entendemos a rede de saúde e a própria organização do trabalho em equipe como um conjunto de nós interconectados, a identificação das Unidades de Produção, dos coletivos e de seus processos de trabalho já é efeito de uma proposta de gestão e de nossa intervenção na condição de apoiadores. Neste sentido, a contração de responsabilidades que se estabelece entre apoiador e coletivo apoiado, se reveste de especial significado e dá o tom, como em toda relação de confiança que se inaugura, do tipo de vínculo que, a partir dali, será estabelecido. É constante, na obra de Gastão Campos, a ideia do apoiador vinculado a coletivos de saúde em uma relação de compartilhamento de compromissos em que se estabelecem os parâmetros e a dinâmica do trabalho do apoio. Dito de outra forma, o apoio depende de certa estabilidade, que se verifica na contratação de certo número de encontros, dos temas a serem analisados e dos modos de construção das alternativas para lidar com os problemas e inventar soluções para enfrentá-los. Entram, também, neste acordo as possibilidades de o grupo colocar em discussão a própria experiência de grupalização, nesse movimento de roda de análise e de coletização, no qual o apoiador se insere como um terceiro. Essa estabilidade construída pelo contrato entre equipe de saúde e apoiador estabelece os requisitos ético-políticos para o apoiador se constituir como uma referência importante para o grupo. Em que pese o fato de contratos estabelecerem os parâmetros para o exercício do apoio, recontratar é parte do 812

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movimento da construção da grupalização. Todavia, equipes que atuam em saúde e que lidam com situações muitas vezes extremas, com alto grau de responsabilização e condições nem sempre adequadas, não deveriam ser submetidas a sucessivos novos contratos que implicam exposição a novos apoiadores, novas pactuações exigidas por negociações de expectativas diversas a cada encontro. São situações que implicam, sempre, alguma medida, desgastes na relação com as equipes. Assim, o apoio se diferencia de uma visita, de um contato, ou, mesmo, de ação que é típica de assessorias e consultorias: entrar em contato com coletivos para anunciar a eles, desde um suposto saber, o que o grupo deve fazer. O apoio se estabelece como referência de confiança e só pode existir em um contrato que lhe dá possibilidades de permanência, cuja inscrição o insira em um processo de grupalização, sem o qual a construção coletiva não se realiza. Voltar ao mesmo coletivo, suportar a crítica ou a explicitação de situação que inviabilizou a realização do que foi acordado, reposicionar-se, insistir, mudar a velocidade ou abandonar caminhos (mesmo aqueles que nos custa tanto abandonar, que pareciam tão promissores...), recontratar, avaliar junto ao coletivo, comemorar avanços, compreender e superar as derrotas, buscar mais e novos suportes conceituais, dialogar com eles, jogar alguns fora, procurar novas explicações (porque as que tínhamos já não dão conta do que a vida foi demandando)... tudo isto faz parte do cotidiano do apoio e compõe a dinâmica de trabalho do apoiador. Daí dizermos, também, que a formação do apoiador está relacionada às experimentações do apoio. É necessária certa permanência no apoio e num coletivo para se constituírem as condições de possibilidade do trabalho de apoio. É necessário um tempo para que o mesmo coletivo compartilhe projetos e expectativas e para que a função apoio se realize como tal. É neste aspecto que o apoio se diferencia de outras possibilidades de encontro, como visitas, participação em capacitações ou atualizações. Isso tudo pode ser muito importante, mas não há, necessariamente, o estabelecimento de confiança e de vínculo se não há continuidade, pois, nessa exposição esporádica, o apoiador não terá condições de se constituir como referência ao grupo, cuja construção permitirá, ao grupo, frequentar dispositivos e settings construídos como verdadeiros espaços para se analisar, se reposicionar e contratar tarefas. A esse respeito, a afirmativa de Campos é pontual e singela: “A relação entre o Apoiador e a Equipe é mediada por contratos [...] recomenda-se que o trabalho de co-gestão comece com a construção do contrato estabelecendo expectativas, objetivos, regras, método de trabalho e o que mais for necessário”6 (p. 187). Assim, o cuidadoso estabelecimento de contratos e constantes revisitas a eles é condição para atualização da função apoio e consequente legitimação do apoiador. Outra questão que diz respeito às exigências conceptuais que o exercício do apoio tem exigido, e que, em nossa avaliação, ainda não está resolvida, é a de quem são os apoiadores e quais os coletivos apoiados. Ou seja, com qual Coletivo Organizado para a Produção ou com qual Unidade de Produção estamos contratando apoio? Respostas para esta pergunta podem nos ajudar a não reduzir o apoio à realização de oficinas, cursos ou encontros esporádicos cuja periodicidade e relação de referência não se consegue sustentar. Provavelmente, muitos apoiadores responderiam hoje que apoiam territórios tão grandes (municípios inteiros ou departamentos de grandes organizações, quando, em outros tempos, foram equipes ou pequenos setores de um hospital, por exemplo) ou um conjunto tão diverso de grupos que a sua prática não tem conseguido mobilizar a coprodução de análise de temas, de avaliação solidária (e crítica generosa, seguindo conselho de Gastão Campos). Trazendo o exemplo para um campo que nos é conhecido e caro, falar sobre ampliação da clínica para trabalhadores e gestores de uma secretaria municipal de saúde não é o mesmo que apoiar uma equipe no desenvolvimento de um Projeto Terapêutico Singular (PTS). A primeira situação é importante e necessária para disseminar a ideia, ganhar aliados, espraiar uma teoria nova. Tudo isso é importante, mas é no cotidiano do trabalho das equipes que vão aparecer as dificuldades, que vão ser reveladas complexas tramas entre aquilo que passa a ser reconhecido como responsabilidade do grupo e o que cada um reconhece como sua responsabilidade ou está disposto a contratar com o coletivo. Assim, o PTS mobiliza conteúdos novos nas reuniões da equipe, exige novas competências e características dos coordenadores, convoca novas capacidades para compor com os interesses dos trabalhadores e dos usuários. 813


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Para melhor exemplificar essa posição, tomaremos uma proposta recente de exercício do apoio e em curso no território nacional a partir de um projeto do gestor federal. A experimentação do apoio no Ministério da Saúde tem trazido, ao exercício do apoio, novos desafios. Trata-se de um apoio que, no Ministério da Saúde, tem sido denominado de “apoio integrado” na medida em que busca integrar várias áreas que, tradicionalmente, desenvolveram ações de forma isolada, fragmentária, marcadas pelo isolamento e a lógica prescritivo-normativa, típica da racionalidade programática. A ênfase do apoio integrado passa a ser o desenvolvimento de projetos de intervenção mais articulados, com agendas mais integradas e um regime de cooperação no desenvolvimento e gestão nas regiões de saúde: um apoio para regiões de saúde. Sem dúvida, um avanço. Mas quem, nas regiões? Quais seriam as Unidades de Produção a que estes apoiadores estariam se vinculando? O documento do Ministério da Saúde “Caderno de Referência para a Formação de Apoiadores” reconhece o ano de 1998 como data em que a expressão ‘Apoiador Institucional’ começa a ser utilizada, e o ano de 2003 como o ano das primeiras experiências de apoio (o apoio integrado) no Ministério da Saúde7. Há, neste documento de formação, ênfase na relação interfederativa sustentada na cooperação: As ações de apoio institucional integrado do Ministério da Saúde deverão priorizar os projetos de cooperação nas regiões de saúde, de modo a promover a ação solidária e cooperativa entre os gestores, objetivando garantir acesso resolutivo e com qualidade de acordo com o Decreto nº 7.508. O apoio institucional proposto pelo Ministério da Saúde implica um modo de relacionar com outros entes (municípios, estados, regiões), para além das normas, além da indução financeira, aprendendo com os efeitos, aprimorando a prática gestora a partir da análise de resultados em grupos plurais e implicados positivamente com mudanças para melhoria do SUS.7 (p. 17)

O documento também revela um esforço para apresentar (e diferenciar) o apoio institucional do apoio matricial. É desta diferenciação que emerge a proposta de uma ‘Equipe de apoiadores temáticos’ que desenvolve apoio matricial no Ministério da Saúde, proposta que inclui apoiadores institucionais de um dado território. No MS, o apoio matricial pode ser desenvolvido por uma equipe de apoiadores temáticos (rede cegonha, saúde mental etc.) ou de uma área/política específica (vigilância em saúde, saúde do homem, coordenação geral de hospitais etc.) com os apoiadores institucionais de um dado território. A relação entre apoiadores institucionais não é de mão única: pode ser demandada pelos apoiadores estaduais/regionais ou locais ou ser ofertada, quando considerado estratégico num dado território.7 (p. 17)

Seria, então, o apoiador de rede temática um apoiador do Ministério da Saúde? Neste caso, qual seria o foco do apoio? E quem seria o “cliente da intervenção”? É o próprio Ministério o Coletivo Organizado para a Produção a ser apoiado? Ou se trata de um apoio matricial que se faria a uma Unidade de Produção formada por apoiadores institucionais vinculados aos territórios? Neste mapa teórico-metodológico, cabe reforçar a distinção entre o apoio matricial – que trata de conhecimentos ou tecnologias específicas –, e o apoio institucional, relacionado à inovação e suporte aos coletivos. No mesmo documento oficial supracitado, do gestor federal, a diferenciação entre as duas formas de apoio está colocada nestes termos: O apoio institucional implica criar espaços de conversação, de explicitação das diferenças, de pactuação do que fazer, do como fazer. Portanto, é necessário algum grau de cogestão para que trabalhadores possam olhar o próprio trabalho, suas relações dentro do serviço e as relações das equipes com os usuários, a fim de que mudanças possam ocorrer. Nesse mesmo sentido, entende-se por apoio matricial o aporte de conhecimentos/tecnologias específicas

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de uma equipe de trabalho a outra, proporcionando troca de saberes entre todos os participantes das equipes matriciadora e matriciada.7 (p. 17)

O texto parece, portanto, indicar que, entre estas duas vias de institucionalidade para o apoio, a ‘necessidade de algum grau de cogestão’ é o que mais claramente delimita a definição do apoio institucional. Mas como tem comparecido este aspecto definidor do apoio institucional nas práticas concretas em que ele se efetiva?

Dos limites e potências do apoio para interferir na capacidade de se produzir saúde

Expressão-título do livro de Christopher Lasch “O mínimo eu: sobrevivência psíquica em tempos difíceis” (São Paulo: Brasiliense; 1986), que debate a cultura narcisista como característica da era moderna. (d)

Todo este percurso que viemos percorrendo sobre a função apoio, que começou a ser enunciada no fim da década de 1990, para, no início dos anos 2000, se constituir como um método, buscou demonstrar que sua experimentação junto a equipes de saúde chega ao final da primeira década do 3º milênio desgastada, quase que perdendo sua especificidade e capacidade de designar ações minimamente demarcáveis no campo empírico. Isto nos força a constatação de que nem tudo que se diz fazer e se tem feito em nome do apoio pode ser credenciado à ideia original de apoio e da função apoio, cuja ética – a atitude apoio – se vincula às estratégias de produção da autonomia e a ampliação da democracia institucional, ampliando o valor de uso das organizações de práticas de saúde e transformando o trabalho em campo de criação. Nessa direção, duas questões tornam-se relevantes, e seria preciso discriminálas a fim de resguardar aquilo em que vale a pena insistir e, talvez, aquilo do que tenhamos que nos desapegar, de nossos conceitos-ferramentas, para fazê-los atuar na recriação de nossos modos de gerir e de cuidar. Trata-se, aqui, tentando ser mais exatos, de distinguirmos o apoio como método e como função. O apoio, como temos visto nas produções derivadas ‘do’ e ‘no’ SUS, se reveste de rigor, de um lado, metodológico, e, de outro, conceitual. Apesar de uma louvável ampliação na utilização da função apoio nas mais diversas organizações de saúde, citado em discursos plurais e demandado em projetos políticos não menos variados, há que se demarcar, também, certa banalização do termo. Parece que esse conceito-ferramenta que nos é tão caro tem virado uma palavra jogada ao vento. Isso porque sua inscrição como prática nas organizações de saúde parece nem sempre coerente com a discursividade ética que justificou sua criação. Em pouco mais de uma década, chegamos a um lugar comum, parecendo que todos, em quase todas as organizações de saúde, usam o recurso do apoio para ampliar sua capacidade de realização de resultados e metas, para dar conta de sua missão. Não que a rápida apropriação do apoio seja em si um problema, pois isso anuncia um primeiro efeito desejável; dizer que se usa esse recurso em boa parte das organizações do SUS é já um efeito positivo, pois aponta a existência de espaços coletivos nas organizações de saúde que, de alguma forma, colocam em questão sua capacidade de produzir saúde. Se uma demanda de apoio constituiu-se em algum momento é porque, de algum modo, a utilização de uma tecnologia de interferência na organização do trabalho fez-se necessária para melhor produzir saúde. Mas exatamente aqui, nessa extensividade, nesse plano topográfico, na virtude dos tempos em que vivemos – da hipervelocidade, da superinformação, tempos do “mínimo eu” (d) – é que reside a questão que aqui propomos à reflexão: o que pode ser anunciado como apoio, desde sua inscrição no SUS, como tecnologia de mudança sustentada na ampliação da COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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democracia institucional? E quais os limites a que o exercício do apoio tem nos levado na realização desta função? Estamos claramente defendendo que nem tudo pode ser associado à ideia de apoio. E, neste sentido, caberia, ainda, no âmbito deste artigo, apontarmos alguns elementos que permitam ilustrar essa posição. Primeiro, o apoio guarda um sentido ético-político, expresso em seu método, que pode ser traduzido em uma diretriz muito objetiva: apoio é tecnologia para ampliar a democracia institucional. Nesta perspectiva, não só não pode ser “dito”, nomeado junto a qualquer prática institucional, como é incompatível com boa parte do que se instituiu como trabalho em organizações de trabalho hierarquizadas, piramidais, que nos rodeiam. Neste sentido, defendemos a ideia de que a ampliação da eficácia das práticas ou uma maior eficiência das organizações de saúde deveria resultar como efeito secundário, algo que seria produzido como derivado da mudança nos modos de organizar o trabalho. Em outras palavras: melhor e mais saúde seriam resultado não de uma ação direta derivada de um plano de metas definidas pela organização, para o que, em geral, se mobilizam trabalhadores, mas como derivação, resultado, produto de negociações e pactuações entre trabalhadores e com gestores, que resultariam na alteração de processos de trabalho em saúde, que, então, passariam, como acordo comum que estabelecem corresponsabilidades, a ser organizados de forma mais coletiva e menos fragmentada. Esse sutil deslocamento, que Passos e Benevides8 vão denominar de hodos-meta – trocar o primado da meta pelo do próprio caminhar, que traça seu percurso afirmando a força da experiência concreta dos coletivos como guia –, impõe reconhecer que as mudanças na oferta e na qualidade da atenção dependeriam de investimentos desejantes no trabalho, cujo efeito seria a produção de novos sentidos e compromissos para o trabalhador, então em melhor condição de recriar os modos de trabalhar porque ali sua marca distinta de trabalhador comparece como obra1. Dito de outra forma, sem mexer na organização do trabalho, sem reverter as estruturas heterônomas, verticalizadas e alienantes da organização taylorista do trabalho, dificilmente se produzirá mais saúde (pelo menos de forma sustentável). Neste ponto Gastão Campos não faz rodeios: O que se pretende descrever aqui é um Método de Gestão que, apoiando-se em toda esta tradição, almeje mais do que adaptar e moldar Sujeitos. Na realidade, realizar um duplo trabalho. Por um lado, assegurar o cumprimento do objetivo primário de cada organização – produzir saúde, educar, etc –; e por outro, ao mesmo tempo, permitir e estimular os trabalhadores a ampliar sua capacidade de reflexão, de co-gestão e, em decorrência, de realização profissional e pessoal. [...] Criar espaços de democracia ampliada, processos produtores de sujeitos-cidadãos, grupos capazes de impor resistência às determinações adversas do meio. 6 (p. 865)

Ao acentuar esta dupla missão que as organizações têm, especialmente no caso da saúde – na produção de serviços e de sujeitos ao mesmo tempo – o sanitarista apresentou uma reflexão fundamental que ampliou, em muito, nossa capacidade de compreensão e de ação política. As organizações de saúde visam à produção de saúde, convocatória que deriva de seu “valor de uso”. Mas elas também produzem sujeitos, portanto, são máquinas subjetivadoras: produzem subjetividades. E, em relação aos trabalhadores, arriscamo-nos a dizer que o sentido de estar ali – no trabalho – não é necessariamente nem primeiramente produzir saúde, senão estariam resignados à condição de meros “recursos”. Aliás, em geral, é assim que são compreendidos e, na maioria das vezes, denominados: “recursos humanos do SUS”, igualando-se a outros, como os materiais, financeiros etc. É precisamente esta concepção que considera as pessoas “insumos na produção de saúde” que deve ser revertida, caso queiramos construir as condições políticas e éticas para revisar os modos de organização dos processos de trabalho que permitam reinventar a saúde. Como todo “bom problema” – já que parte de uma questão intricada – a solução encontrada é cheia de novos problemas. Se os trabalhadores não são insumos, como, então, produzir outro sentido

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para o trabalho em saúde que não caia em outra polarização, agora localizada no interesse quase absoluto do trabalhador? Encontramos uma resposta possível no que – não por acaso – constitui-se em diretriz da Política Nacional de Humanização, que nos remete ao sentido para o qual a função apoio foi criada e sobre o qual o método do apoio se assenta. Essa resposta vai em direção à necessidade de se ampliar a democracia institucional e a experiência democrática nas organizações de saúde, entendendo democracia como processo de apropriação mais coletiva. Mas de que apropriação estamos falando para não se afirmar mais uma apropriação privatista? Falamos da apropriação da possibilidade de fazer a gestão do seu próprio trabalho. Portanto, a alternativa é a inclusão de trabalhadores, usuários e gestores na construção da própria instituição, das organizações de saúde. Daí, a afirmação de que uma política que problematize os processos de produção da atenção e da gestão do SUS só pode realizar-se na relação intrínseca com um método que opere a inclusão, acionando processos cogestionários. Como referem Pasche e Passos: O apoio institucional é um dispositivo com o qual temos apostado; como dispositivo, ele tem uma função de referência, isto é, o apoiador põe a funcionar determinado processo junto ao coletivo, aciona um movimento de mudança das práticas de saúde e acompanha o caminho nesse processo de mudança dos modelos de atenção e gestão na saúde. Sua função de referência garante um mínimo de regularidade em meio ao processo de mudança, sendo um índice dos vínculos que mantém unido certo coletivo. 9 (p. 432)

A cogestão é, assim, uma forma de produção de democracia, porque possibilita que a maioria dos trabalhadores pense e interfira na organização dos modos de trabalhar. Além disso, a cogestão permite reaproximação do trabalhador com sua própria obra, que é sempre coletiva, derivada de um complexo arranjo de componentes e de organização do trabalho. Pensamos, portanto, o apoio como uma função exercida em coletivos, com equipes que compartilham situações de trabalho não raro muito densas, duras, e que demandam suporte de alguém que ajude a pôr os processos naturalizados em análise. O apoio assume, assim, a conotação de uma função que se situa na delicadeza do encontro entre esses grupos/equipes e alguém que cumpre esse papel de apoiar. Alguém que, antes de tudo, propõese a lidar com as relações com vistas a [...] construir múltiplos reposicionamentos, cuja direção deve ser afirmativa de grupalidades mais solidárias e mais capazes de propor e realizar práticas de gestão e de cuidado em consonância com aquilo que do ponto de vista social e político tem sido tomado como justo, ético e tecnicamente adequado. 9 (p. 433)

Estamos falando de um dispositivo cuja orientação ou princípio não pode estar desprovido desse profundo senso ético e político que é, na dobra eficácia/eficiência, a exigência da realização do valor de uso das organizações, da produção de novos sujeitos capazes de incluir seus interesses e necessidades no jogo da organização do trabalho, sem que sabotem ou capturem o trabalho em saúde desde seus interesses imediatos, sobrepondo aos interesses coletivos. Estamos, pois, falando dos limites do exercício do apoio institucional, desde lugares instituídos, sem que ele se descaracterize em seu compromisso original – justificativa para criação de uma tecnologia de interferência no enrijecimento das organizações – com os processos de análise crítica junto aos coletivos demandantes de maior participação nos processos de gestão e produção de saúde.

Considerações finais O apoio institucional se inscreve no SUS como alternativa para se produzirem mudanças nos modos de gerir e de cuidar, considerando, de um lado, os interesses institucionais, que devem ser afirmativos

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dos direitos dos cidadãos e, de outro lado, os interesses e necessidades dos trabalhadores de saúde. A tradição nos processos de mudanças em geral pouco altera a racionalidade gerencial hegemônica, reafirmando, na maioria das vezes, o papel heterônomo que a gestão do trabalho exerce sobre o trabalhador. Apoio, nesse sentido, se assenta em um compromisso ético de produzir mudanças das organizações de saúde que promovam uma nova inscrição do trabalho que nelas se realiza, que não pode, sob o risco de perda de eficácia, ser completamente regulado. Logo, impõe a construção de espaços (coletivos) para a análise do trabalho (modos de gestão) e contratação de tarefas, as quais devem garantir melhor eficácia e efetividades das práticas, como dobra de uma melhor realização e satisfação do trabalhador. A produção coletiva de novos arranjos nos processos de trabalho, afirmativa da democracia nas relações, não se faz (nem tem sido feita) sem a emergência de processos conflitivos, que, via de regra, geram diferentes graus de sofrimento, pois exigem reposicionamentos subjetivos, mobilizam identidades e corporações inscritas na tradição clássica da divisão social do trabalho em saúde, eivada de relações cristalizadas de poder. São movimentos que exigem capacidade de manejo de conflitos na direção da produção de novas contratualidades, portanto, requerem rearranjos sobre aquilo que foi sendo instituído como responsabilidades e competências numa lógica que demanda superação. Assim, a função apoio se exerce menos para a obtenção dos fins da organização (metas e resultados) e mais para a produção de reposicionamentos no trabalho, os quais resultariam, então, em novas contratualidades capazes de ampliar a capacidade de as equipes e organizações de saúde produzirem mais e melhor saúde. É nesse ponto que insistimos que o apoio tem um compromisso ético-político que o reveste de uma função que é de ativação e fomento de grupalidades, mais solidárias e corresponsáveis. Logo, uma ação mais instrumental ou presidida, essencialmente, pela racionalidade instrumental, cujo compromisso é com a realização de metas e resultados estabelecidos alhures, longe dos espaços concretos onde atuam as equipes de saúde, tende a reduzir, senão a negar, o papel instituinte do apoio. Não que o apoio não tenha compromissos com metas e resultados. Ao contrário, Gastão Campos, quando nos oferta esse conceito-ferramenta, afirma que o compromisso é com a produção de mudanças nas organizações de saúde. O que ele chama atenção, e o que faz inscrever seu método como inovação gerencial, é que, no jogo institucional, as metas da organização constituem-se como uma das demandas, que, somadas às demandas originárias de interesses de trabalhadores e usuários, devem ser processadas, sob o risco de as planificações virarem tão somente documentos destinados às “gavetas” ou a alguma “nuvem virtual”, se quisermos modernizar o ato de escanteá-los. O apoio, nessa perspectiva, se coloca no estranho e complexo lugar de promover o debate, trazer à tona contradições, produzir analisadores sociais e, no manejo disso tudo no grupo, nas equipes, produzir novos valores no trabalho em saúde, afirmativos de modos de fazer que reconheçam direitos e dignifiquem o trabalho. A inscrição do apoiador na organização de saúde, sobretudo aqueles demandados pelas gerências (instâncias e atores que concentram poder normativo), deve ser sempre problematizada e inevitavelmente colocada em análise. Independentemente do lugar institucional ocupado pelo apoiador, a ética do apoio coloca, como compromisso, a interrogação incessante sobre seus modos de interagir e de intervir nas equipes e os propósitos de sua ação, que devem ser explicitados e comparecer na análise das implicações nos processos de construção dos contratos (com quem demanda, como e para quem o apoio se apresenta como oferta). Sem isso, o risco de se transformar o apoio em uma intervenção ordinária de inspiração instrumental, que se apresenta mais como um recurso gerencial para que as equipes cumpram melhor o que a direção determinou, é sempre uma ameaça ao cumprimento da função apoio. E isso, afirmamos claramente, deveria ser denominado por outra expressão que não apoio. Neste sentido, mesmo compreendendo a intenção afirmativa de uma ética fiel aos princípios solidários, coletivos e democratizantes do apoio, contida nas inúmeras referências feitas a seu “nãolugar”, a suas práticas operadas no “entre”, gostaríamos de distinguir a posição aqui assumida em relação à não-definição a priori de um lugar institucional para o apoio. Tão importante quanto não identificar um lócus no poder instituído, desde o qual um apoiador possa outorgar-se a função de disparador das mudanças, é não jogarmos a ideia do apoio para um extremo oposto, deixando-a envolta 818

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em um grau tal de abstração e mistérios que ninguém entenda, exatamente, do que se trata ou para que, afinal, pode servir. Preferimos, por este motivo, atribuir um lugar mutante ao apoiador, reforçar a importância de sua não-fixidez a um dado lugar, já que importa mais a qualidade da oferta e clareza do contrato que ele possa fazer junto ao coletivo, apoiado em seu processo de mudança, e menos a posição nas hierarquias e organogramas a partir dos quais ele vai operar tais mudanças. Importa, mesmo, é a possibilidade de manter-se em movimento. A ênfase aqui é na ideia de que apoio que não oferta, que pouco oferta ou que oferta genericamente – sem deixar claro o compromisso com a análise crítica dos modos cristalizados, com que boa parte das equipes lidam com suas relações de poder – corre o risco de se transformar em tecnologia, tão somente, de fomento à organização de rodas. Rodas que giram, giram e pouco mudam os modos de trabalhar. Questionar os modos instituídos de trabalhar implica não apenas acessar os processos de trabalho reunidos em dado coletivo, mas realizar ofertas, inspiradas em diretrizes éticoclínicas no campo da saúde coletiva para alterá-los. Implica acionar redes, fomentar grupalidades, provocar multidões em nós... Essa forma de atuação do apoiador deveria, no limite, vir sempre acompanhada da interrogação: de que intervenção se trata? É apoio? Há coletivo apoiado? Há movimento de mudança operando em alguma direção? Pois a mudança no trabalho é imperiosa e um efeito esperado da função apoio.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências 1. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos – a construção do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o Método da Roda. São Paulo: Hucitec; 2000. 2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização. Cadernos HumanizaSUS. Formação e Intervenção [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [acesso 2013 Jul 20]. Disponível em: http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_humanizaSUS.pdf 3. Campos GWS. Memórias de um médico sanitarista que virou professor enquanto escrevia sobre ... São Paulo: Aderaldo & Rothschild; 2007. 4. Fleury S. Reforma sanitária brasileira: dilemas entre o instituinte e o instituído. Cienc Saude Colet [Internet]. 2009 [acesso 2013 Jul 03]; 14(3):743-52. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000300010 &lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000300010 5. Campos GWS. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad Saude Publica [Internet]. 1998 [citado 2014 Jan 12];14(4):863-70. Disponível em: http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1998000400029 &lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1998000400029 6. Campos GWS. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec; 2000.

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7. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Caderno de referência para o processo de formação de profissionais do Apoio Institucional Integrado do Ministério da Saúde: QUALISUS-REDE. Brasília: MS; 2011. (Série F, Comunicação e Educação em Saúde) 8. Passos E, Benevides R. A cartografia como método de pesquisa-intervenção In: Passos E, Kastrup V, Escóssia L, organizadores. Pistas do método da cartografia: pesquisa-intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Sulina; 2009. p. 17-31. 9. Pasche DF, Passos E. Inclusão como método de apoio para a produção de mudanças na saúde – aposta da Política de Humanização da Saúde. Saude Debate. 2010; 34(86):423-32.

Paulon SM, Pasche DF, Righi LB. Función apoyo: desde el cambio institucional a la institucionalización del cambio. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:809-20. El artículo discute la tensión constitutiva de la función apoyo en su tarea instituyente de proponer acciones junto a colectivos de trabajo en salud que se encuentran limitados en las posibilidades de producir salud para sí mismo y para los demás. Las elaboraciones iniciales del concepto y algunos dilemas encontrados en el curso de experimentaciones de apoyo san debatidos de modo a elucidar cuestiones planteadas en su ejercicio actual, como: ¿Qué puede ser anunciado como apoyo desde su entrada en el SUS como tecnología de cambio sostenida en la expansión de la democracia institucional? ¿Cuáles son los límites actuales para realización de esta función? Estas reflexiones apuntan el cuestionamiento do que los (des)caminos tomados en esta década de experimentaciones afirmam de lo que fue, ha sido y del porvenir del apoyo.

Palabras clave: Políticas públicas de salud. Salud Pública. Sistema Brasileño de Salud. Análisis institucional. Apoyo institucional. Recebido em 16/07/13. Aprovado em 07/01/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0194

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Qual a potência do apoio institucional no campo da saúde pública? Miguel Angelo Barbosa Maia(a) Claudia Abbês Baêta Neves(b)

Maia MAB, Neves CAB. What is the potential of institutional support for the public health field?. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:821-31.

The present paper discusses ‘institutional support’ as a device for fostering public health policies. In dialogue with the conceptual tools formulated by Deleuze, Guattari, Foucault and Spinoza, we distinguish extensive and intensive support, and argue that the latter is an ethical-political choice to support collective movements that produce instituting processes. To this end, we propose to meddle in the ways of living through the concept-tools of ‘interference’ and ‘life’. We seek to infuse the power of invention of collective devices into institutional support.

Keywords: Institutional support. Public policies. Life. Health management and interference in contemporary life.

O presente artigo discute o “apoio institucional” como um dispositivo para promover políticas públicas de saúde. Dialogando com as ferramentas conceituais formuladas por Deleuze, Guattari, Foucault e Spinoza, distinguimos apoio extensivo e intensivo, postulando o último como uma escolha ético-política de apoio aos movimentos coletivos de produção de processos instituintes. Para isso, propomos interferir nas formas de viver por meio das ferramentas-conceitos de “interferência” e “vida”. Procuramos infundir a potência de invenção de dispositivos coletivos no apoio institucional.

Palavras-chave: Apoio institucional. Políticas públicas. Vida. Gestão em saúde e interferências na vida contemporânea.

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Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rua Bruno Lobo, 50, Cidade Universitária, Campus do Fundão. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21941-912. miguel.maiapnh@ gmail.com (b) Departamento de Psicologia e Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil. abbes@luma.ind.br (a)

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Apoiar é um verbo transitivo, ou seja, exige complemento que lhe dê um sentido. Sua etimologia deriva do italiano appoggiare, designando: dar apoio a, sustentar, amparar, defender. Appoggiare, por sua vez, deriva do latim appodiãre (podium, subir ao pedestal)1. Curiosa esta dupla deriv(ação) do verbo e a incompletude que lhe é constitutiva. Esta pequena digressão na língua e seus significados e sentidos não busca a expressão de uma erudição academicista e linguageira. Outrossim, nos serve para sinalizar a importância de uma aposta metodológica inclusiva e atenta aos efeitos/produções ético-políticos do apoio nas práticas de gestão, formação e produção de subjetividade. É nesta direção que afirmamos o trabalho de apoio institucional como um dispositivo potente para promover e produzir políticas públicas. O apoio institucional é comumente associado a ações de financiamento ou ajuda técnica de órgãos oficiais a iniciativas ou projetos específicos. Nesta direção ele envolve uma contratação entre os representantes das partes envolvidas, na qual a escolha de temáticas, metas, ações e investimentos são previamente definidos. Podemos dizer que estas ações em suas distintas e múltiplas contratações marcam um funcionamento, na maior parte das vezes, pautado num fazer “de” (algo, ou alguém) dirigido “para” (outrem, algo, lugar) que intervém “sobre” (um processo, uma situação) visando implantar “algo”. Nestes funcionamentos se desvela uma concepção metodológica na qual sujeito e objeto estão configurados em polos distintos, já bem delineados com relação a suas inserções e, pelo menos em tese, em seus atributos de saber-poder. O modelo de apoio acima descrito se afirma na indicação de caminhos a partir de um ‘suposto saber’ externo que atua sobre os processos por meio de uma relação descendente. Assim, podemos dizer que este suposto saber é elevado em um pedestal, em um dos sentidos do vocábulo apoio, configurando-se em um modo de fazer pouco inclusivo da multiplicidade dos movimentos do real e suas interpelações materiais e imateriais no cotidiano dos atores e práticas que o produzem. Pois, estas interpelações fazem emergir um saber constituído nesta experiência vívida que orienta e também interfere nos processos e movimentos outros que o apoio pode disparar. O que buscamos pensar neste artigo como reflexão teórica é fruto de nossas pesquisas1 e, também, de nossas intervenções no campo das práticas de formação, trabalho e produção de saúde, bem como de nossa atuação como psicólogos junto aos profissionais de saúde nos serviços, nas quais temos experimentado a radicalidade do desafio que envolve a construção do trabalho de apoio institucional nos processos de produção da gestão e cuidado nos serviços de saúde. Esta construção implica uma atenção crítica aos possíveis usos político-instrumentais que inscrevem o trabalho do apoio num viés meramente (re)produtor de protocolos, informações, indicadores, arranjos e formas exclusivamente extensivas. Pois, o que pudemos perceber em nossas experiências é que, quando o focamos deste modo, são os saberes e movimentos oriundos desta experiência vívida que corremos o risco de desconsiderar. No campo da saúde coletiva, podemos mapear a ação de apoio desenvolvida por vários atores2-8, que afirmam o trabalho do apoio em sentido diverso à tradição verticalizada (hierarquias de poder-saber) e segmentário-corporativa (grupos-classe profissionais), ainda muito presentes no âmbito da saúde pública. Estes autores, em suas diferenças, propõem outra direção ético-política que se atualiza em arranjos e dispositivos concretos de gestão e cuidado em saúde, afirmados na indissociabilidade entre gestão e atenção e na construção de grupalidades fomentadoras de redes de coletivos que fazem surgir “outros planos de afetos, de encontros, de constituição de redes de conversa, redes afetivas” 7 (p. 4807). Queremos aqui falar do apoio institucional a partir desta outra direção ético-política, qual seja: apoio como um “modo de fazer” que, em sua relação com um método intensivo, afirma a potência de um espaço limiar como experiência concreta por entre as formalizações extensivas (em seus modos, dispositivos, arranjos, indicadores) como guia para nosso (per)curso. Nesta afirmação o apoio pressupõe como direção menos a pergunta “o que fazer” e mais a pergunta “como fazer” ou “o que se passa por entre os fazeres”. Desta questão, outras se desdobram, tais como: Onde se dá o apoio? O que o apoio dispara? O que entendemos como modo de fazer? Trata-se de uma aposta metodológica que afirma a deriva como “modo-guia” dos encontros e a incompletude do verbo como força constitutiva, na qual e com a qual interferimos e somos interferidos em um transitar por entre as produções dos verbos da vida. É no entre 822

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deste transitivo, na própria sustentação e defesa de um transitar intensivo, num transita-se, que acreditamos que o sentido da ação de apoiar pode emergir. Assim, o apoio denominado intensivo, sobre o qual queremos nos debruçar, transita naquele primeiro sentido etimológico: dar apoio a, sustentar, amparar, defender, modulando-se num interferir ‘em’. A ideia de interferência obriga-nos a pensar em inúmeras ocorrências: desde uma ação humana até um vento ou um tropeção. Poderíamos afirmar que um algo qualquer pode interferir em outro, seja para transformar, seja para ratificar um funcionamento. É comum limitar a ideia de interferência a uma espécie de ação de um termo sobre outro, ou, mesmo, como sobreposição de um processo sobre outro. Diferente disto nos interessa pensar as interferências naquilo que produzem de ruídos na comunicação oficial, como efeitos de contágios e ressonâncias plurais, fazendo aparecer outras línguas, sentidos e arranjos coletivos. Pois, no trabalho de apoio que pensamos, não há, de um lado, um apoiador que interfere na realidade de outro que é apoiado, mas um apoiar transitivo que se faz na sustentação de um transitar, que vai traçando um caminho metodológico, na medida mesma em que se experimenta a ação conjunta de traçá-lo no movimento de trânsito. Em trabalho anterior, Neves9 afirma a interferência como uma relação ou um conjunto de relações de forças que incidem, de maneira casual ou intencional, sobre outra relação ou outro conjunto de relações de forças. Isto quer dizer, nos termos de certas filosofias contemporâneas da diferença, que interferir é estar presente num jogo de forças e, portanto, num complexo jogo de poderes, entendendo que poder implica sempre correlações plurais de forças. Assim, as interferências que nos interessam se dão numa multiplicidade de ações de teoria e prática que transbordam os insuficientes limites do eixo sujeito-objeto. Não se trata de um interferir de um objeto dado sobre outro objeto dado, de uma unidade predeterminada sobre um sujeito preexistente, porém produzir interferências que façam vazar as multiplicidades que constituem a nós e as coisas. As interferências que nos interessam são aquelas ativadas por potências virtualizantes que, como vimos, reagitam o campo problemático pela exasperação de problemas, sejam grandes ou pequenos. Afirmá-las em seu vetor ativo, como nervura desejante das linhas de fuga, implica acolher a singularidade do acontecimento nas dobras e desdobras que operam em nós, em suas varreduras e contágios. É nesta contaminação que a potência vital se expande, carregando as baterias do desejo e produzindo alegria no corpo como prova da pulsação de uma vitalidade. Vitalidade, esta, que funciona como princípio ético de seleção de escolhas que orientam para onde direcionar as setas de nossas linhas de fuga9. O desafio, então, é pensar interferências do ponto de vista da produção social da existência, como movimentos que se constroem na experimentação, e não como regra exterior ou ativismo programático, previamente traçado, entre um sujeito que interfere e o estado de coisas no qual se quer interferir. O princípio que norteia o trabalho de apoio requer produção de protagonismo e autonomia dos sujeitos e, desse modo, a participação coletiva no processo de gestão e formulação das políticas públicas assume um lugar fundamental. Pautar como princípio o protagonismo de usuários, profissionais e gestores significa ir além da participação nos canais instituídos e já formalizados. A noção de apoio não se traduz como integração, como cumprimento de rituais administrativos e burocráticos. Os princípios de coconstrução no processo de apoio pretendem ressaltar que participar implica intervir, bifurcar, interferir na produção cotidiana das políticas de saúde. Quando se entende que a política é constituída de procedimentos ativos de invenção e recriação permanente das normas, falamos de um modo de operar as políticas públicas que se quer aberto às múltiplas interferências e à heterogênese de problemas que (re)agitam seu campo problemático. Mas aonde incidem estas interferências? Sobre o que se interfere e como se interfere?

Apoio em sua face intensiva: de que interferência falamos? Efetuar-se ou ser efetuado significa: prolongar-se sobre uma série de pontos ordinários; ser selecionado segundo uma regra de convergência; encarnar-se em um corpo, tornar-se estado de um corpo; reformar-se localmente para novas efetuações e novos prolongamentos limitados. Nenhuma COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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destas características pertence às singularidades como tais, mas somente ao mundo individuado e aos indivíduos mundanos que o envolve; eis por que a efetuação é sempre, ao mesmo tempo, coletiva e individual, interior e exterior etc. 10. Macropolítica (molar/extensivo) e micropolítica (molecular/intensivo) são dois modos de recortar a realidade, são planos indissociáveis que, apesar de terem seus modos próprios de funcionamento, atravessam-se o tempo todo. Eles correspondem ao que Rolnik11 (p. 59) chama de “duas formas de individuação, duas espécies de multiplicidades, [...] duas políticas”. O plano molar seria o plano da segmentariedade dura, do visível, dos processos constituídos, onde encontramos a predominância das linhas(c) duras (família, profissão, trabalho etc.). Estas estão subordinadas a um ponto de referência que lhes dá sentido e implicam dispositivos de poder diversos que sobrecodificam os agenciamentos em grandes conjuntos, identidades, individualidades, sujeitos e objetos. O plano molecular, por sua vez, refere-se ao plano do desejo, do invisível, onde não se tem unidades, mas intensidades. Nele, temos a predominância das linhas flexíveis (fluxos, devir etc.), que buscam se desviar da sobrecodificação totalizadora das linhas segmentares e as linhas de fuga (abstratas) que, compondo um plano submolecular, conectam-nos com o desconhecido, operando aberturas para um campo de multiplicidades. Os aspectos extensivos (molares) e intensivos (moleculares) da interferência coexistem num mesmo movimento; sabemos que os “movimentos ondulatórios” que nos produzem e produzimos não se dão “num lago calmo”, mas em meio às “ondas do mar” que nos jogam em funcionamentos e que também deles nos retiram, lançando-nos em meio a outros movimentos que, perturbando nossos “portos seguros”, forçam-nos a inventar inseguranças nômades, temporárias e fugazes, para o viver e o existir. É nos encontros que experimentamos os movimentos que nos forçam a problematizar, mais do que a responder; alterando a nossa subjetividade e abrindo-a para o intensivo, já ali aonde os conceitos viram fluxo de intensidade e nos conectam no circuito ziguezagueante da coexistência macro/ micropolítica. Uma interferência goza de dimensão extensiva quando atualiza um acontecimento intensivo em formas (usuário, profissional, gestor), em segmentos (divisão, seção, setores), ou séries causais (paciente da cardiologia, funcionário da cooperativa, gestor do Ministério). Estas atualizações são reportáveis a uma “intenção de” que implica a produção de territórios que sirvam seja para neutralizar e/ou estabilizar as desterritorializações intensivas, seja para servir de suporte para disciplinadas e convergentes pausas programáticas, ou, até mesmo, para “dar um tempo” nas desestabilizações como pausa tensa. Dentre as diversas possibilidades de configuração destes territórios, destacamos as formas que nos parecem as mais recorrentes em nossas interferências extensivas. Quando as desterritorializações intensivas, que não nos permitem grudar nos enquadres de segmentos e formas, são neutralizadas ou estabilizadas num território, tecem-se práticas que podem estancar-se em oposições abstratas e burocratizadas tanto no nível de organizações (políticas, sindicais, religiosas, de saúde etc.) que se pautam num “dever de militância”, quanto no nível comunicativo de enunciados genéricos (palavras de ordem presentes em modos de comunicação segmentarizados). É quando se monta uma máquina burocrática na qual, de feitas por humanos, as normas passam a ser feitas para os humanos. Neste funcionamento, os processos inventivos podem se engessar num prescritivo que vira lei e interdição para qualquer mudança. As normas perdem força instituinte quando o seu único sentido é a interdição e a instauração de dualismos morais e opositivos nos modos de fazer e viver. 824

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A criação do termo linhas, por Deleuze e Guattari, visa desmontar a ideia de um ponto de partida, de uma origem, de um ponto de chegada, as linhas são os elementos constitutivos das coisas, dos acontecimentos. (c)


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Uma interferência goza de dimensão intensiva quando é capaz de acolher um acontecimento imanente, no qual se constituiu em sua mobilidade intensiva, fora das coordenadas espaço-temporais, não o confundindo nem com o vivido, nem com o estado de coisas e enunciados no qual ele se atualizou e foi enunciado. Quando é capaz de fazer o acontecimento ressoar sua potência disruptora, cintilando um conjunto indeterminado de perspectivas que não o esgotam, mas se dispersam e nos lançam numa miríade de problemas, de sentidos, de transrelações desestabilizadoras que agitam partes do estado de coisas, arrastando-o para novos acontecimentos e composições. Uma interferência intensiva funciona como obra aberta e por relações de vizinhança entre devires. Constrói consistências provisórias sensíveis ao campo problemático que as dobra, desdobra, redobra em ressonância com os gritos de dor e de alegria que pulsam na intensidade vital. São interferências deste último tipo que, acreditamos, ganham relevo e insistem em nosso contemporâneo. Ao dizermos isso, porém, não queremos cair na armadilha de opor um tipo de interferência micro a outro tipo que seria o das macrointerferências. A rigor, há sempre pressuposição recíproca entre interferências extensivas e intensivas, sejam elas pequenas ou grandes, capazes de maior ou menor alcance. O que importa, em cada caso, é distinguir qual é o regime (se intensivo ou extensivo) que envolve nossa participação nela, e que cintila nas alianças que se tecem através dela 9; é distinguir o que aumenta a potência de nosso transitar pelos verbos da vida (viver, sentir, trabalhar...) do que a enfraquece em um vivível pleno de prescrições que já não faz mais sentido. Tais dimensões não existem separadamente, mas, sim, coexistem em um mesmo movimento, são forças em relação que criam ressonâncias que tanto podem inibir ou proliferar sentidos e modos de vida. O que aqui procuramos esboçar, mantendo como proposta teórico-prática a ser desdobrada, é que o real comporta a possibilidade concreta de acolhermos e construirmos um regime de interferências, um interferir que, dando “sinal de vida”, funcione para que a disparidade dos problemas se evidencie. Esse regime contrasta, obviamente, com aquele de proposições fechadas voltado para um programa de interferências disciplinadas e de cunho meramente extensivista.

O apoio institucional: de onde se parte? Quando o apoio que aqui defendemos encontra o cenário aonde deverá atuar, parte do princípio de que este cenário é, na verdade, uma arena onde se embatem forças que, em seus agenciamentos, são potencialmente produtoras de sentidos, modos, instituições, capazes de convergir, de divergir ou, simplesmente, conviver lado a lado, como mundos incompossíveis que habitam este plano em que consistem as formas que emergem à superfície. Assim, com o que primeiro nos deparamos é com um espaço extensivo constituído, num tempo marcado, com definições já dadas de posições, de relações e de afetações entre os atores que possuem uma história, constroem sentidos, formam um contexto político que é preciso, então, conhecer e mapear. Neste mapeamento, para o qual é imprescindível contar com os profissionais da organização envolvidos diretamente na ação demandada e na gestão cotidiana das mesmas, nos deparamos com uma miríade de processos e funcionamentos que sinalizam certa correlação de forças perpassadas por uma multiplicidade de linhas. A ação de linhas duras produtoras de binarização, oposição e homogeneização que expressam modos e arranjos instituídos e cristalizados – tomados como dados desde sempre e que, muitas vezes, sequer são questionados – afins aos tempos, dispositivos e arranjos institucionais das políticas de Estado e de governo, mas, ao mesmo tempo, também a ação de linhas de fuga produtoras de singularizacão, que fazem estranhar e diferir as histórias assentadas, seus enunciados e tempos político-institucionais. Como estar atento ao que, no trabalho, é índice de movimento-criação? Assim, não é neste instituído cristalizado que incidirá, primordialmente, a ação do apoio. Ele é apenas o contexto que nos orientará e nos guiará, como que num campo minado, no qual se pisa com prudência e muita atenção. Porém, é deste campo minado que se parte, mapeando as adversidades e tomando-as como questões que precisam ser problematizadas, como um movimento já dado que precisa tomar algum outro rumo, que não o que está em curso, pois foi este quem determinou a demanda do apoio. Demanda que, por princípio, entendemos como encomendada, mas ainda não formulada, não construída, já que somente no encontro com aquela instituição e com os atores COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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envolvidos é que emergirá aquilo que é realmente o problema. Portanto, a demanda e o lugar do apoio ‘habitam’ um não-lugar, um nó entre o atravessamento do jogo de forças posto em ação e a configuração das formas que aparecem. Inscrevem-se na produção de uma experiência limiar entre texto e contexto, na interface entre aparência e transparência, num rosto em mutação constante no qual tudo aparece como máscara, como disfarce. Um não-lugar em que nos dispomos numa disposição, pois, ao nele adentrarmos, passamos, imediatamente, a fazer parte do contexto, interferindo no jogo de forças e na configuração de formas e arranjos instrumentais. Nesta disposição, há que se estar atento, já que implicados sempre estamos naquilo que nos dispomos, naquilo que somos postos e naquele algo que ‘se põe’ como efeito e produção coletiva. Neste ‘se posto’ é preciso, então, uma disposição: como desejo de interferir, já que, para isto, fomos demandados; mas, também, disposição no sentido de não nos situarmos, de estarmos sempre nos deslocando, desfocando, a fim de evitarmos a forte tendência de sermos centro. Paradoxalmente, nosso trabalho nas práticas de apoio se tece/é tecido em meio à convocação, em nós, de práticas intensivas de vitalização e produção de processos coletivos que implicam, ao mesmo tempo, uma outra duração intensiva (do acontecimento) e ações extensivas afins aos tempos, dispositivos e arranjos institucionais das políticas de Estado e de governo. Pensamos, aqui, como é rotineiro o uso das prescrições e protocolos, ou mesmo de programas ou políticas, já dados de antemão e instituídos, sobre os quais não incidem mais a visão crítica, ainda que estejam descolados da realidade do presente, funcionando como homogeneização das políticas cognitivas e das condutas que aparecem como devendo ser tomadas simplesmente porque “é assim que deve ser feito” ou “as regras são essas”. Cada qual se enclausura em modelos repetitivos, tão blindados pelo lugar que ocupam na instituição, fazendo parecer que o cuidado com a saúde está limitado a um espaço definido rigidamente, “trincheira tão funda que, impedindo de fato de ser visto, vai mais longe e acaba por não permitir ver mesmo nada”.12 (p. 193) Tipo de implicação na área de saúde que alimenta as dificuldades de construção de um trabalho coletivo e solidário, produzindo profissionais individuais e individualizantes, salvando-se como e quando podem do trabalho (aparentemente impossível de ser bem-feito), do salário insuficiente, do contato com a dor própria em contato permanente com a dor alheia13. Trata-se, primordialmente, de interferir na produção de políticas de subjetivação que, fazendo-se crer como hegemônicas, acabam decretando ou revigorando a “claustrofobia política dominante” 14 (p. 41) e, comprometendo de antemão nossa mobilidade, enclausuram os combates afirmativos e criativos nos modos de habitar os verbos da vida em condutas de resignação, de tédio e de culpa, o que Nietzsche denominava má consciência. Por isto, pensamos nas interferências que, como propõe Foucault15,16, se aliam à expansão dos índices de liberdade, aos sinalizadores de vetores da diferença que podem indicar a produção de uma outra estética da existência: de uma vida como obra de arte.

A vida como potência de combate: o que pode o encontro dos corpos Quando nos propomos a trazer, para nossa conversa, um conceito de vida, nos vemos imediatamente enredados com os perigos de sua generalização e consequente redução/mortificação. Sejam pelos limites de finitude, constitutivos da linguagem na expressão de processos infinitos e singulares, que criam na própria vida empírica os entretempos que elevam esta vida empírica a dimensões nem mesmo sonhadas, seja pelo entendimento de que falar de vida implica sempre falar de “uma vida”, impessoal e, ao mesmo tempo, singular. Deleuze,17 em seu último texto, “Imanência uma vida”, marca a importância do uso do artigo indefinido ‘uma vida,’ afirmando a vida como povoamento de variações intensivas, de dobras, que se atualizam em nós e nas coisas como ‘entre-tempos e entre-momentos’ que não marcam um tempo entre dois instantes, mas coexistem com o instante em seu porvir. Desse modo, ‘uma vida’ não encontra referência numa pessoa ou num fato que a transcende, mas em si mesma como potência singular em imanência com aquilo que age e faz agir os corpos em suas múltiplas combinações e invenções. 826

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Temos aí a afirmação de um conceito de vida que não se compõe apenas de biologia, fisiologia, natureza e subjetividade como campos que se relacionam guardando suas delimitações, mas como experiência germinativa singular sem identidade subjetiva e sem consciência. Plano virtual, pré-individual e, portanto, impessoal – e, ao mesmo tempo, singular – opõe-se aqui ao transcendente, em suas laminações identitárias e representacionais coladas aos corpos, estados de coisas e aos enunciados. Um plano de proliferação, de relações de forças que, em suas criações e recriações, traçam, na molecularização de formas, funções e organizações, outras composições que podem reforçar estas formas e organizações ou recriá-las9. Uma vida é aqui afirmada em seu processo de conectividade intempestiva, um fora absoluto, em constante estado de criação e recriação. Pois, quando ancoramos a vida num transcendente e em abstrações, interrompemos a errância, a experimentação, introduzindo uma interpretação e uma fixação, mesmo que temporárias. A vida, então, pensada como potência de combate, compõe-se em meio a processos plurais de racionalização, em meio a negociações de políticas cognitivas. É nesta perspectiva que Foucault 16 vai afirmar a liberdade como um exercício, como práticas de liberdade que acontecem naquilo que fazemos para nos transformar. Este exercício opera uma crítica no limite de nós-mesmos e se afirma como processo permanente de problematização e de ultrapassagem dos limites históricos que nos constituem em seu estado de coisas e de enunciados. Nesta direção, ao desnaturalizar a ideia de vida como pressuposto de uma essência humana; como latência à espera de resgate por uma ação sobre o que a constrange, seja esta ação individual ou coletiva, ele afirma a vida em sua plasticidade imanente, e nos incita à ativação de um devir ativo que se compõe como movimento de exploração de vizinhanças, segundo conexões não previamente estabelecidas. É com este conceito de vida que, em nossa compreensão, se afirma a produção de uma política de apoio ao SUS e o campo problemático no qual e em meio ao qual se produzem as ações de apoio em seus princípios, diretrizes e dispositivos de intervenção. O apoio institucional, seguindo os princípios, diretrizes e dispositivos que aqui pensamos, se norteia pela ativação deste devir ativo, buscando, ali aonde nada mais parece ser possível, na potência daqueles que por ali transitam, um outro modo de fazer para aquilo que é sentido como intolerável. Neste entendimento, não é através de modos de fazer meramente extensivos, muitas vezes ‘vendidos’ como um suposto saber externo de quem sabe todas as respostas, que ativamos, na experiência do apoio, modos de passagem para que se possa ‘fazer gritar os problemas’, mas através de uma atitude de prudência e atenção ao que, no processo de ação de apoio, é signo de ultrapassagem e criação. Prudência por saber que não sabe do que ali se passa, quando inicia o apoio; por acreditar firmemente que é, através das experiências que ali se dão, que qualquer movimento será possível; por ter por princípio que o saber da experiência é o motor de qualquer interferência intensiva; por saber que o sentido é construído coletivamente, e, sobretudo, por se nortear por uma metodologia que se constrói em meio ao intempestivo. Construção, esta, não sem riscos, mas completamente implicada num apoia-se que nos produz, ao mesmo tempo, como produção e produto de um apoio que, na heterogênese, traça seu caminho enquanto transita. E neste transitar, esperando, como produto, não o atingir de uma meta previamente traçada, mas o pôr em movimento protagonistas que, armados de método, saibam autonomamente construir caminhos que, ainda que com desvios, se tracem na direção do que os afeta como aumento da potência de habitar os verbos da vida. É no encontro, neste meio de proliferação, que os corpos expressam sua potência de afetar e ser afetado. É nele que o desejo flui e cria mundos, agenciando modos de expressão e a conectividade da vida em suas múltiplas experimentações 18. Espinoza, em sua leitura dos estoicos, nos mostra que a lei da vida é a lei dos encontros. Todo corpo vivo faz necessariamente, ao longo da sua existência, uma série de encontros com outros corpos. É nestes encontros que o ser vivo efetua a sua potência de afetar e ser afetado, ou, poderíamos dizer, de interferir e sofrer interferências. O afeto só existe em composição, em agenciamento, e deste modo só pode ser pensado em sua função. Nesta direção ele não é um sentimento, uma paixão ou emoção, mas aquilo que faz a composição dos corpos, denominada por Deleuze e Guattari19 como agenciamentos. 827


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O agenciamento é a liga do desejo na produção de mundos. Uma multiplicidade substantiva que comporta termos heterogêneos e estabelece entre os termos relações diferenciais imanentes, de modo que um termo da relação não se torna outro, se o outro já não se tornou outra coisa. Por isso, sua única unidade é a de cofuncionamento, ligando estado de coisas, estado de corpos e enunciados em relações de vizinhança com limites móveis e sempre deslocados. Num agenciamento não se encontra sujeito e objeto constituído, mas agenciamentos coletivos de enunciação e agenciamentos maquínicos trabalhando, ao mesmo tempo, sobre fluxos semióticos, materiais e sociais, que arrastam as pessoas e as coisas em suas engrenagens18. Os agenciamentos geram acontecimento e, em seu poder de “comunicação de heterogêneos”, efetuam mundos possíveis, para além ou aquém daquele que, naturalizado, se apresenta como um modo de fazer hegemônico e cristalizado. Ali mesmo onde algo está constituído como único possível, uma multiplicidade de possíveis pululam, como heterogêneos modos de fazer, sempre também possíveis, mas diríamos que cristalizam a produção de desejo em uma política cognitiva por demais conservadora do status quo. Interferir intensivamente neste estado de coisas é, então, treinar os ouvidos para este ronco surdo que se maquina naquilo que se repete como sempre repetição. É ouvir este silêncio que grita na concha fechada do instituído e reverbera numa fissura capaz de abri-la para a expressão instituinte. Interferir é, então, ferir dentro daquilo que está interdito ou homogeneizado para que, ao se dizer, passagens se criem por entre heterogeneidades, fazendo ganhar a cena vozes minoritárias, o entre os ditos. Diz de uma experimentação intensiva como efeito da maquinação de corpos em suas relações, em uma deriva de efetuação e de afetação, produtora de outros possíveis e criação de mundos arrastados pelas forças instituintes. O corpo é uma multiplicidade de potências, não existe uma unidade corporal. Todos os corpos são sempre uma multiplicidade de corpos se agenciando com uma multiplicidade de outros. São essas potências que estão – o tempo inteiro – se confrontando e conduzindo a nossa vida, são estas potências que criam mundos. Neves9, ao discutir o conceito de vida, em seu processo imanente de variação contínua, mostra que as regularidades não são “primeiras”, mas, sim, o ‘corpo errante’ como potência em constante engendramento e produção. Ao dizer, paradoxalmente, que o corpo como potência é “primeiro”, já que neste plano se conjuram as origens e hierarquias, queremos afirmar que este corpo de “pura” intensidade é produzido e se produz como diferenciação constante nas relações de forças. Ele não está em oposição a suas configurações em formas, funções ou organizações de poder. Diferente disto, estas configurações são uma de suas nervuras, e não redundam, necessariamente, na dissolução da singularidade deste corpo. Nelas, a expressão de suas potências é limitada pelas formas para tornar a vida vivível. Mas o que é vivível em um momento, nesta limitação das potências pelas formas, não é de modo algum uma regra estabelecida para sempre, não é de modo algum o único vivível possível para todos os momentos. A potência, para ser vivível, se limita na forma, mas não a potência da vida. Na própria forma limitada e, portanto, vivível, há graus heterogêneos de potência que coexistem com a limitação, podendo abri-la para outros vivíveis. As formas são estados momentâneos de cristalização das forças, ou, como vínhamos dizendo, o extensivo, a forma cristalizada, comporta, em si mesmo, o intensivo, as forças de abertura. Buscar nestas formas a sua fissura é poder ouvir o ronco do que aquilo que um dia foi um vivível não está mais tolerável, é dar vazão às forças em movimento para que efetuem um novo possível vivível.

O apoio institucional: um modo de fazer política pública O apoio institucional, nestas premissas, é transitivo como o verbo, seu sentido só emerge na ação de o pôr em movimento. Diferente do apoio extensivo, o apoio intensivo tem como principal produto a formação de apoiadores, instrumentar aqueles, que, supostamente, ‘não sabem’, a fazer-saber e a saber-fazer, com a certeza de que o como fazer é uma produção sempre coletiva. Esta a principal meta que não vem antes da intervenção/interferência, mas se constitui na afetação que o próprio apoio tem 828

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como função fazer emergir, acordando os sentidos de uma anestesia de saberes hegemônicos e descendentes. Saberes, estes, que dificultam a emergência de outros possíveis aos modos instituídos de habitar os modos da vida. O apoio se dará, como dissemos acima, neste não-lugar-tempo, sempre entre, sempre limiar, sempre deriva, sem centro, um U-topos intempestivo aberto ao acontecimento. É no esforço de constituir este nômade U-topos que, ao mesmo tempo, vamos nos dando conta do que passa, do que não passa, cartografando aquilo que entendemos como demanda, que emerge deste tenso contexto heterogêneo, a fim de, então, podermos fazer uma oferta de interferência. Ferimos, então, dentro o instituído, levando-o a se problematizar, fazendo passar o que não passa, acolhendo o heterogêneo e construindo espaço de expressão para que, enfim, o segredo e o secreto se desvelem e não tão só se revelem na transparência das aparências. Incluir os conflitos, fazê-los se expressar abertamente, faz surgir novas configurações, novos arranjos de forças que, então, passamos a utilizar como analisadores. Neste ir e vir de analisadores sociais, a capacidade de análise se expande, permitindo que as forças de emergência adentrem o micro contexto, porém, agora, através de uma esfera macro. Começamos a incluir o fora das instituições de saúde, os movimentos sociais e sensíveis, capazes de nos apontar novos antagonistas, agonismos e novos parceiros. O apoio é, então, um dispositivo de abertura das comunicações, de romper verticalidades (hierarquia) e horizontalidades (corporação), arrastando, numa deriva, as regras e as interdições. Todos falam com todos, todas as vozes têm voz e importância neste círculo que faz a roda girar, todos são cogestores das adversidades e das proposições e, portanto, todos são corresponsáveis na efetuação de possíveis. Assim, o agenciamento coletivo de enunciação (a comunicação transversalizada) e o agenciamento maquínico dos corpos (protagonismo, cogestão e corresponsabilização) são capazes de, num átimo, deslanchar movimentos criativos onde tudo era só repetição, onde tudo era parada resignada e ressentida. Aparecem as forças afirmativas e um engajamento na ação. Surgem, não sem dor, rachaduras na máquina burocrática, o tédio é ferido de morte e não há outro jeito a não ser, como sempre foi, se implicar com movimentos outros, pois, lembramos, implicados sempre já estamos. Porém, a implicação agora é outra, ela tem a força da alegria de um possível de renovação. “Um pouco de possível, senão eu sufoco!”20 (p. 131) parece ser, em nossa experiência de apoiadores, a primeira e única demanda, num meio de “ai, ai, ais e ui, ui, uis” em que nada consegue se mover. Não nos enganemos, a máquina burocrática é pesada, mortífera, castradora e despotencializadora. Aqui podemos afirmar, pensamos que, agora, de forma clara, que o apoio interfere na inércia, tendo como principal meta o movimento. Não um movimento imposto de fora, não um empurrão que leva, em seguida, novamente ao estático ou à queda brusca e violenta, mas um movimento construído de dentro, vindo de dentro da própria inércia, uma co-moção, capaz de fazer visibilizar, inclusive, os êxitos já alcançados e que devem ser aprimorados, disseminados, estendidos, compartilhados, convividos. O que antes parecia impossível pela mortalha chorosa de um passado glorioso que nunca existiu. Assim, neste movimento nada fácil, nada dado, nada seguro, no qual tudo é esforço e risco, quais são, enfim, os efeitos possíveis deste tipo de apoio que defendemos: 1) dispara movimento de mudança nos processos de produção de saúde e de produção de subjetividade, abrindo possíveis nas formas cristalizadas de analisar os problemas e buscar soluções imediatas sem respaldo no coletivo de trabalhadores; 2) dispara processos de grupalização e de montagem de redes de coletivos, já que as construções são realizadas pelos coletivos de trabalho, por aqueles envolvidos e diretamente interessados nas melhorias de suas condições de atuação, aumentando o grau de protagonismo e autonomia, porém com corresponsabilidade, minorando práticas individualistas e individualizantes. Na medida em que a análise de cenário ganha potência, as negociações entre equipes de trabalho e com outras unidades da rede passam a entrar na ordem do dia, criando verdadeiras redes de colaboração no e entre serviços; 3) dispara processos de alterização, já que envolve os trabalhadores na negociação constante de suas práticas, tomando em consideração os fluxos de trabalho, minorando a visão fragmentada e individualizada de tarefas a serem executadas, e aumentando o grau de pertinência e de compreensão dos processos de trabalho em toda a sua linha de cuidado, já que falamos, aqui, a das práticas de saúde. 829


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Estejamos atentos, dispara processos e, como tais, nunca findos, nunca dados, nunca êxito final sobre as adversidades. É preciso que este novo vivível continue se processando, pois a tendência de se instituir como modelo, como regra dada, como norma e meta a ser seguida para sempre é um espectro que sempre nos acompanhará. Assim, como dissemos acima, a importância para este tipo de apoio ser, talvez antes de tudo, um processo de formação. O apoio intensivo, como o entendemos, não terá tido êxito se, ao sair da interferência/intervenção, não tiver formado apoiadores, não tiver munido os trabalhadores – e todos o somos – de métodos, não para implantar os dispositivos de uma dada política, mas para, a partir de sua experiência vivida no suor e na carne, poder inventar dispositivos de novos movimentos futuros. O apoiador, nessa direção ético-estético-política, chega como quem não sabe, faz o esforço de continuar não sabendo durante todo o processo e sai como quem não sabe se o processo continuará. Chega com a insuficiência do que já sabe e vazio no sentido das prescrições, mas não sai ‘vazio’. Sai enriquecido pela experiência, certo de que a noção de êxito e de fracasso depende menos de uma meta alcançada que de uma experiência compartilhada. E sai na espera de que aqueles que estiveram envolvidos estejam agora como ele, sabendo fazer, sabendo fazer-saber e, acima de tudo, sabendo não saber. Sabendo que política pública é aquela que tecemos no encontro dos corpos, quando, numa construção comum, combatemos o bom combate, na busca de efetivar um comum compartilhado que mereça ser denominado, com a força do nome, política pública.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências 1. Cunha AG. Dicionário etimológico da Língua Portuguesa. 3a ed. Rio de Janeiro: Lexikon Editora Digital; 2007. 2. Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997. 3. Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. 4. Campos GWS, Guerrero AP, editores. Manual de práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. 2a ed. São Paulo: Aderaldo & Rothschild; 2010. 5. Pasche DF, Passos E. Inclusão como método de apoio para a produção de mudanças na saúde – aposta da Política de Humanização da Saúde. Saude Debate. 2010; 34(86):423-32. 6. Merhy EE. Micropolítica do encontro intercessor apoiador-equipe, substrato para um agir intensivista. Saude Debate. 2010; 34(86):433-5. 7. Barros MEB, Guedes CR, Roza MMR. O apoio institucional como método de análiseintervenção no âmbito das políticas públicas de saúde: a experiência em um hospital geral. Cienc Saude Colet. 2011; 16(12):4803-14. 8. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas; 2011.

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9. Neves CEAB. Modos de interferir no contemporâneo: um olhar micropolítico. Arq Bras Psicol. 2004; 56(1):2-19. 10. Deleuze G. Lógica do sentido. 4a ed. São Paulo: Perspectiva; 1974. 11. Rolnik S. Cartografia sentimental: transformações contemporâneas do desejo. São Paulo: Estação Liberdade; 1989. 12. Da Silva CO. Curar adoecendo: um estudo do processo de trabalho hospitalar em busca da saúde, da inventividade e da vida [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1994. 13. Maia MAB. O corpo invisível do trabalho: cartografia dos processos de trabalho em saúde [dissertação]. Niterói (RJ): Faculdade de Psicologia, Universidade Federal Fluminense; 2006. 14. Pelbart PP. A vertigem por um fio: políticas da subjetividade contemporânea. São Paulo: Iluminuras; 2000. 15. Foucault M. Dits et écrits. 1954-1988, IV 1980-1988. Paris: Gallimard; 1994. 16. Foucault M. Em defesa da sociedade. São Paulo: Martins Fontes; 1999. 17. Deleuze G. A imanência, uma vida... In: Vasconcellos J, Fragoso EAR, organizadores. Gilles Deleuze - imagens de um filósofo da imanência. Londrina: Ed. UEL; 1997. p. 15-9. 18. Neves CEAB. Gilles Deleuze e política: interferências nos modos de se estar nos verbos da vida. In: Tedesco S, Nascimento ML, editores. Ética e subjetividade: novos impasses no contemporâneo. Porto Alegre: Sulinas; 2009. p. 192-213. 19. Deleuze G, Guattari F. Kafka: por uma literatura menor. Rio de Janeiro: Imago; 1977. 20. Deleuze G. Conversações. Rio de Janeiro: Editora 34; 1992.

Maia MAB, Neves CAB. Cual es la potencia del apoyo institucional en el campo de la salud pública?. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:821-31. El presente artículo discute el “apoyo institucional” como un dispositivo para promover políticas públicas de salud. Dialogando con las herramientas conceptuales formuladas por Deleuze, Guattari, Foucault y Spinoza, distinguimos apoyo extensivo e intensivo, postulando el último como una elección ético-política de apoyo a los movimientos colectivos de producción de procesos instituentes. Para eso, proponemos interferir en las formas del vivir por medio de las herramientas-conceptos de “interferencia” y “vida”. Buscamos infundir la potencia de invención de los dispositivos colectivos en el apoyo institucional.

Palabras clave: Apoyo institucional. Políticas públicas. Vida. Gestión en salud e interferencias en la vida contemporanea.

Recebido em 23/04/13. Aprovado em 03/11/13.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0222

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Apoio institucional: estratégia democrática na prática cotidiana do Sistema Único de Saúde (SUS)

Maria Angélica Carvalho Andrade(a) Sibelle Maria Martins de Barros(b) Noíse Pina Maciel(c) Francis Sodré(d) Rita de Cássia Duarte Lima(e)

Andrade MAC, Barros SMM, Maciel NP, Sodré F, Lima RCD. Institutional support: democratic strategy in the everyday practices of the Brazilian Health System (SUS). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:833-44. This paper aims to reflect on the path of experimentation of institutional support within the sphere of the Maternity Hospital and Perinatal Network Qualification Plan (PQM) in northeastern Brazil and the Amazon region. The context in which the experience was developed, the strategies, the work process and the reflections resulting from institutional support practices during this process of experience and intervention were taken into consideration. These institutional support practices were developed in a private institution in a Brazilian municipality located in the Amazon region between 2010 and 2011. Even though these practices occurred in contexts that were potentially adverse to fulfillment of this plan, it can be affirmed that this device is an innovative and effective means for promoting groupings and healthcare teams that are more cohesive and co-responsible with movements towards changes in practices.

Keywords: Institutional support. Humanization of healthcare practices. Public health. Healthcare policy.

Este artigo tem como objetivo refletir sobre uma trajetória da experimentação do apoio institucional no âmbito do Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais no Nordeste e Amazônia Legal (PQM), considerando o contexto onde foi desenvolvida a experiência, as estratégias e processo de trabalho e as reflexões decorrentes da prática do apoio institucional durante esse processo de experiência/intervenção. Mesmo tendo ocorrido em contextos potencialmente adversos à concretização desse Plano, o exercício do apoio institucional, desenvolvido, ao longo do período de 2010 a 2011, em uma instituição privada de um município brasileiro da Amazônia Legal, permitiu afirmar esse dispositivo como um modo inovador e efetivo ao promover grupalidades e equipes de saúde mais solidárias e corresponsáveis com movimentos de mudança das práticas.

Palavras-chave: Apoio institucional. Humanização das práticas de saúde. Saúde Pública. Política de saúde.

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(a,d,e) Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, ES, Brasil. Av. Marechal Campos, nº 1468, Maruípe. Vitória, ES, Brasil. 29043-900. geliandrade@ hotmail.com; francisodre@ uol.com.br; ritacdl@uol.com.br (b) Departamento de Psicologia, Universidade Estadual da Paraíba. Campina Grande, PB, Brasil. sibellebarros@ yahoo.com (c) Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais no Nordeste e Amazônia Legal, Ministério da Saúde. Cuiabá, MT, Brasil. noisepina@hotmail.com

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Introdução Desde sua criação, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem se destacado entre as demais políticas sociais por grandes avanços em sua organização federativa, com uma forte ênfase no reconhecimento da saúde como um direito político e na afirmação dos deveres do Estado orientados para uma abordagem democrática. Porém, há um setor da gestão pública do SUS devido ao qual o sistema parece acumular mais problemas do que qualidades: é o da gerência de suas unidades assistenciais, constituídas pelos hospitais e ambulatórios, cuja missão é assegurar acesso universal, integral e igualitário, mas que estão longe de exibir desempenho adequado em termos de eficiência e de qualidade dos serviços prestados aos seus usuários1. Para Fleury2, o problema do SUS é o abandono da gestão pública. A autora afirma que no Brasil existe uma crise de inovação na gestão em saúde e que abrange três dimensões: a social, a assistencial e gerencial. Dentre essas, a dimensão gerencial aparece como a menos inovadora e mais problemática, devido, principalmente, à fraca indução pelo poder central. Além disso, destaca-se a natureza jurídica do prestador e a problemática gerencial em lidar com as desigualdades na oferta e com a utilização de serviços de saúde, uma vez que a maior parte da oferta de serviços hospitalares e unidades prestadoras de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT) são de propriedade privada e a maioria desses serviços e leitos privados é contratada pelo SUS3. Nessa relação entre o público e privado, o segmento hospitalar filantrópico é considerado um importante prestador de serviços para o SUS, pois possui cerca de um terço dos leitos existentes no país, com grande número de pequenos hospitais de baixa complexidade distribuídos em municípios do interior. Essa rede inclui alguns hospitais de elevada complexidade, geralmente localizados em regiões metropolitanas. Importante ressaltar que a metade dessas instituições se constitui nos únicos hospitais dos seus municípios4. O modelo assistencial e a qualidade dos serviços decorrentes da inserção e expansão do subsistema privado no SUS são marcados pela fragmentação, com ênfase em procedimentos orientados por diretrizes biologicistas e interesses de mercado5. Nesse sentido, a questão da redução de custos assistenciais, que sempre foi central na agenda tecnocrática e empresarial, é elevada ao estatuto de quase exclusiva, extirpando-se o sentido de projeto de garantia do direito à saúde aos cidadãos brasileiros6. Tradicionalmente, o modo hegemônico-arcaico de intervenção nas organizações do SUS desenvolve-se com baixo envolvimento dos trabalhadores e usuários; baixa capacidade de produção de consensos internos; desconfiança e baixo investimento dos trabalhadores, que tendem a cooperar mais por medo e prudência do que efetivamente por vontade e interesse; baixa sustentabilidade das proposições, que dependem de mando dos gestores e da capacidade de ação dos consultores; e manutenção e pouca alteração dos modos de gestão, que em geral são determinantes nos problemas relacionados à qualidade da assistência7. Segundo esses autores, esse modo hegemônico-arcaico de intervenção contribui para manter inalterada a hierarquização e o autoritarismo nas relações entre gestores, trabalhadores e usuários, sem produzir maior eficácia e eficiência. Em relação ao nível de desenvolvimento gerencial dos hospitais filantrópicos, Lima et al.4 afirmam preocupações devido à condição incipiente em vigor, que repercute em riscos para a sua própria sobrevivência, demandando adequada incorporação e uso eficiente de instrumentos de gestão, bem como medidas de ajustes por parte de seus próprios dirigentes e agentes públicos. Nesse sentido, para esses autores, devem-se identificar estratégias que garantam sua manutenção, desenvolvimento e maior integração ao sistema público de saúde brasileiro. Diante desse panorama, constata-se que o gerenciamento das unidades assistenciais do SUS necessita de aprofundamento nos debates sobre a inovação institucional e gerencial, ressaltando duas perspectivas: as mudanças que almejam, antes de tudo, a eficiência no uso dos recursos públicos e as mudanças que, sem desprezar as questões de eficiência, buscam primariamente alcançar efetividade, com base nos valores e crenças sociais que a estruturam, como a garantia do direito social e a democratização8.

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Um modo inovador que tem substituído o modelo conservador de intervenção nas organizações de saúde (modo hegemônico-arcaico) diz respeito à introdução de apoiadores institucionais, considerada chave para instaurar processos de mudança em grupos e organizações, porque o objeto de trabalho do apoiador é, sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir saúde7.

A função apoio institucional O apoio institucional apresenta-se como uma nova postura, uma nova ética nas relações entre os membros das equipes de saúde e destes com os usuários, a fim de propor mudanças para ampliar a efetividade das práticas de saúde e produzir grupalidades e equipes de saúde mais solidárias e corresponsáveis9. Tendo como diretriz a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos, o apoio institucional configura-se como um modo de fomentar a gestão participativa, entendida como “um valioso instrumento para a construção de mudanças nos modos de gerir e nas práticas de saúde, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho”10 (p. 10). Por meio de uma função gerencial que reformula a forma tradicional de coordenar, planejar, realizar supervisões e avaliações em saúde, o apoiador fomenta e acompanha processos de mudanças nas organizações, articulando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão11. Seguindo essa lógica, esse ator promove rupturas de modelos de gestão baseados na intervenção autoritária e controladora e se insere em movimentos coletivos, ajudando na análise da instituição e na busca de novos modos de operar e produzir das organizações9. É, portanto, em uma região limítrofe entre a clínica e a política, entre o cuidado e a gestão, que a função de apoio institucional trabalha no sentido da transversalidade das práticas e dos saberes no interior das organizações. De acordo com o Ministério da Saúde9, o apoiador institucional tem a função de: 1) estimular a criação de espaços coletivos, por meio de arranjos ou dispositivos que propiciem a interação entre os sujeitos; 2) reconhecer as relações de poder, afeto e a circulação de conhecimentos propiciando a viabilização dos projetos pactuados pelos atores institucionais e sociais; 3) mediar junto ao grupo a construção de objetivos comuns e a pactuação de compromissos e contratos; 4) trazer para o trabalho de coordenação, planejamento e supervisão os processos de qualificação das ações institucionais; 5) propiciar que os grupos possam exercer a crítica e, em última instância, que os profissionais de saúde sejam capazes de atuar com base em novos referenciais, contribuindo para melhorar a qualidade da gestão no SUS. A função apoio se apresenta, nessa medida, como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, entendimento e análise de coletivos, que assim poderiam qualificar sua própria intervenção, sua capacidade de produzir mais e melhor saúde com os outros9. O apoio institucional vem sendo praticado na Política Nacional de Humanização (PNH) como método/dispositivo de intervenção em práticas de produção de saúde pública12 e tem sido objeto de vários estudos atuais7,12-16. Como objeto de estudo, a temática sobre apoio institucional mostra-se relevante, particularmente por ser considerado um dispositivo fundamental no processo de transformação das práticas de saúde. Como exemplo, destaca-se a potência desse método em instaurar processos de mudança no panorama perinatal no Brasil, a partir do Plano de Qualificação da Atenção em Maternidades e Rede Perinatal no Nordeste e Amazônia Legal (PQM), por meio de investimentos em ações coletivas, numa perspectiva de integralidade e intersetorialidade. Desde 2009, o PQM propõe-se a qualificar a assistência obstétrica e neonatal nas 26 principais maternidades da Amazônia Legal e Nordeste Brasileiro, a partir das seguintes orientações gerais ou eixos: vinculação da gestante à equipe de referência da Atenção Básica, assegurando o local para o parto, acolhimento da gestante, puérpera e recém-nascido na atenção básica e maternidades, o acolhimento com classificação de risco nas maternidades e a garantia de acompanhante para a gestante e recém-nascido durante a internação, com adequação da ambiência às especificidades da atenção ao parto e nascimento humanizados10.

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As 26 maternidades incluídas no PQM foram selecionadas a partir de critérios técnicos, entre os quais: pertencer à rede SUS; estar localizada em municípios prioritários do Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil (aqueles que concentram as maiores taxas de mortalidade infantil); realizar mais de mil partos por ano; dispor de UTI neonatal; ser referência para a formação profissional e, preferencialmente, já participar da Rede Norte Nordeste de Saúde Perinatal (Renospe). Além disso, o Plano deveria abranger maternidades de todos os 17 estados que compõem as duas regiões. Dentre as 26 maternidades indicadas, segundo critérios técnico-políticos, destaca-se uma única maternidade privada, localizada em um município brasileiro da Amazônia Legal. Nesse contexto, as ações de apoio institucional devem fomentar o desenvolvimento de espaços coletivos nas maternidades, ampliando processos de diálogo, reflexão e análise das práticas de cuidado e de gestão. Além disso, deve favorecer a produção de consensos entres trabalhadores, equipes e gestores, permitindo a construção de novas práticas, bem como a corresponsabilização coletiva pelos processos de mudança. Nesse sentido, a intervenção em instituições de saúde, a partir desse dispositivo, é considerada uma importante estratégia para a humanização do parto e nascimento, que devem repercutir na qualificação do cuidado à gestante, parturiente, puérpera e recém-nascido, melhorando os indicadores de morbidade e mortalidade10. No intuito de fomentar o debate sobre o apoio institucional, no cenário do PQM, este artigo objetiva refletir sobre a efetividade desse dispositivo em um contexto hospitalar privado, conveniado ao SUS, ressaltando as interfaces entre o subsistema público e o privado, na direção da garantia do direito social e da democratização.

Método Trata-se de um estudo descritivo realizado a partir da experiência/intervenção do apoio institucional, desenvolvida no contexto do PQM em um hospital privado, num município da região brasileira da Amazônia Legal, durante o período de 2010 a 2011. Para a organização e funcionamento do apoio institucional, foram necessários: a constituição e formação de uma apoiadora institucional, para atuar com a equipe de gestão e de atenção da maternidade e ajudar a problematizar os processos de trabalhos; oficinas de contratualização, construção do plano de acompanhamento e avaliação do Plano; supervisão; interações e trocas; encontros virtuais (grupos internet); encontros presenciais; constituição de rodas de conversa; e construção coletiva das propostas de ação. Além disso, a atuação da supervisora foi considerada estratégica no sentido de orientar e acompanhar os trabalhos da apoiadora, construindo e fomentando espaços coletivos (rodas e grupos de trabalho) na maternidade, ampliando processos de diálogos, reflexão e análise das práticas de cuidado e de gestão. Com o objetivo principal de apoiar o processo de qualificação da assistência obstétrica e neonatal na maternidade, as ações da apoiadora institucional visava à operacionalização das quatro diretrizes organizativas de intervenção do PQM, que consistia em: 1) Acolhimento da gestante, puérpera e recém-nascido nas práticas de produção de saúde na Atenção Básica e maternidades, o que inclui a implementação do Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) nas maternidades e serviços que realizam partos; 2) Gestão democrática; 3) Vinculação da gestante a equipes de referência da Atenção Básica, garantindo o local para o parto, conformando linhas de cuidado integral do pré-natal ao puerpério; 4) Garantia de acompanhante durante a internação para o parto e do recém-nascido, com incorporação de propostas de adequação da ambiência às especificidades da atenção ao parto e nascimento humanizados. No intuito de concretizar essas diretrizes, a dinâmica de trabalho desenvolvida foi composta por atividades semanais da apoiadora na instituição, por meio de reuniões e oficinas com dirigentes/ gestores e equipe do setor materno-infantil; supervisão sistemática por profissionais de referência; construção de um plano de intervenção; desenvolvimento de estratégias de qualificação (cursos, visitas técnicas) e realização de acompanhamento avaliativo. Nos espaços coletivos envolvendo o hospital e outros serviços da rede, a função da apoiadora consistia na realização de encontros periódicos com 836

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profissionais de outras maternidades, dos serviços de Atenção Básica e serviços de regulação, com dirigentes municipais e/ou estaduais e com representantes dos conselhos de saúde.

Resultados Os resultados apresentados consideraram o contexto do PQM no qual foi desenvolvida a intervenção, o processo de trabalho e as reflexões decorrentes da experiência de apoio institucional.

O lugar da prática do apoio institucional: contexto e situações Com base nos dados obtidos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e segundo dados da Secretaria de Estado da Saúde, apesar do número de 15 hospitais e 192 leitos para o atendimento SUS neste município, na região da Amazônia Legal, verifica-se que, na prática, somente sete unidades hospitalares, com um total de 131 leitos obstétricos encontravam-se efetivamente disponíveis à população para realizar partos. Esses dados denunciam um déficit real de 61 leitos no SUS, dificultando a vinculação da gestante à maternidade de referência. A intervenção ocorreu em um hospital privado, cuja maternidade era a única da região metropolitana, referência em atendimento às gestantes de alto risco, que atendia aos critérios de seleção do PQM. Esse hospital privado se encontrava em processo de credenciamento filantrópico, com uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Utin) terceirizada e privatizada e com sérios problemas estruturais físicos, de recursos humanos e de processos de trabalho. O presidente do hospital e o diretor técnico não participavam da gestão cotidiana do hospital e a administração hospitalar era realizada por duas profissionais contratadas para administrar o hospital, que assumiam a função gestora, sem governabilidade política. Ademais, a instituição vivenciava grandes dificuldades financeiras para operacionalizar as ações assistenciais. No que diz respeito ao contexto inicial do processo de apoio institucional, constataram-se outras condições político-institucionais pouco propícias para a operacionalização das ações, como o total desconhecimento da equipe institucional sobre o Plano e descrença dos profissionais nas mudanças propostas. No contexto externo à instituição, houve desistência da primeira apoiadora institucional e necessidade de contratação de uma nova apoiadora. A esse cenário, somou-se a descontinuidade gestora nas secretarias de saúde do Estado e município, além da troca do prefeito e governador. Tal fato acarretou indefinição da coordenação estadual do Plano de redução da morbi-mortalidade materna e infantil do Estado, uma vez que a representante anterior do pacto se afastou de seu cargo. No ano de 2011, houve a repactuação da fase II do PQM junto ao hospital e Secretarias de Estado e Municipal da Saúde em um contexto politicamente desfavorável, com demissões de servidores estratégicos, instituições públicas de saúde em greve, sobrecarregando o hospital com as demandas por assistência. Nesse mesmo período, houve a demissão do secretário Municipal de Saúde, inviabilizando uma agenda para definir o fluxo da rede de atenção à gestante e a garantia da vinculação em rede junto ao hospital. No contexto interno hospitalar, os profissionais mostraram-se receptivos a continuidade das ações do PQM e um planejamento foi elaborado para implementar as diretrizes. Porém, a mobilização da equipe para as rodas de conversa foi dificultada devido ao grande número de partos nos meses de março a abril (600 a 620 partos/mês), e à superlotação na sala de parto, expressa pela permanência diária de 22 gestantes.

A prática do apoio institucional: mapeando processos As primeiras estratégias de ação concretizaram-se em 2010, a partir de quatro oficinas de sensibilização, com ênfase na diretriz Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), em uma perspectiva de rede coordenada de saúde e com a participação de aproximadamente duzentos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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profissionais da área. A escolha coletiva dessa diretriz se fez no sentido de enfrentar a segmentação do acesso, que “tem se constituído em uma das questões centrais na análise dos problemas dos sistemas de saúde contemporâneos e em particular àqueles que se referem ao SUS”5 (p. 1502). Vale ressaltar que essas primeiras estratégias tiveram pouca participação da alta direção. Como resultado das oficinas, constituiu-se um Grupo Estratégico com a adesão de setenta profissionais. Apesar desse avanço, houve pouca participação dos profissionais nos encontros agendados semanalmente, devido a não liberação destes para as rodas de conversa, haja vista a grande carência de recursos humanos na instituição. Nesses encontros, também foi perceptível a ausência de profissionais estratégicos, tais como profissionais da alta direção do hospital e da Secretaria de Estado e Municipal de Saúde, comprometendo, portanto, a produção de efeitos transformadores na gestão, no cuidado e na organização da rede perinatal. Em relação aos conteúdos debatidos nas oficinas, interessante destacar que alguns profissionais, em especial, gestores e médicos, questionaram a contrarreferência das gestantes de baixo risco para outra maternidade, uma vez que o hospital em estudo era privado, em processo de filantropização e dependente da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para seu custeio. Ressalta-se ainda que os médicos não eram profissionais contratados pela instituição, sendo assim, recebiam por produtividade. Com relação à diretriz garantia de acompanhante para a gestante durante a internação para o parto e do recém-nascido, identificou-se certa resistência gestora e dos profissionais de saúde, especialmente os médicos, que impediam as ações de assegurar o direito ao acompanhante, principalmente do sexo masculino. Embora, em 2010, a gestão do hospital tenha ampliado seu comprometimento com as ações do PQM, o hospital ainda permanecia aquém dos indicadores planejados, principalmente com relação a essa diretriz do Direito ao Acompanhante. O descumprimento da Lei do Acompanhante e a cobrança financeira por parte do hospital para “permitir” a presença do acompanhante no parto acarretaram denúncias dos usuários no Ministério Público (MP). Após tais denúncias, o hospital aguardava um termo de ajustamento de conduta que seria elaborado pelo MP em relação à Lei do Direito ao Acompanhante, inicialmente para todas as maternidades do município. Apesar dos entraves institucionais e políticos, faz-se importante apresentar os avanços obtidos nesse processo de intervenção. Em 2010, a instituição desenvolveu o ACCR, a partir do comprometimento institucional com a adequação da área física, capacitações e a disponibilidade do enfermeiro classificador. Em virtude do déficit de profissionais, a disponibilidade do enfermeiro classificador limitou-se ao período matutino, horário de maior demanda de atendimentos. No intuito de fortalecer a implantação do ACCR, o grupo de trabalho hospitalar realizou a adequação do Protocolo de Classificação de Risco de Belo Horizonte à realidade local. O grupo também se propôs a buscar parcerias entre o hospital, a Secretaria de Estado da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde para disponibilizar o enfermeiro classificador 24 horas. O resgate dos planos operativos para a redução da morbi-mortalidade materno-infantil ocorreu, em 2010, no Encontro do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems). Nesse encontro, participaram técnicos dos 13 municípios prioritários, avaliando e discutindo avanços e desafios. Dessa forma, cada município pôde rever os aspectos que não conseguiram avançar e como a Secretaria de Estado da Saúde poderia contribuir no monitoramento e avaliação dos planos municipais. Nessa oficina, discutiu-se a importância atribuída à implantação do Acolhimento em todas as unidades; ao compromisso assumido em dar continuidade à luta pela garantia do Direito ao Acompanhante e a participar efetivamente do Fórum Perinatal Estadual e Municipal, a fim de organizar a linha de cuidado materno-infantil. Em 2011, a oficina sobre Ambiência17 trouxe grande contribuição para o hospital pela oportunidade de reflexão sobre o modelo de abordagem ao processo saúde-doença e tipo de prática desejada na maternidade – prática por demanda e produtividade ou prática organizada por rede, sem a lógica da produtividade, e que respeite o processo natural do parto. A oficina também contou com a participação de outros profissionais envolvidos com a Política de Humanização no referido Estado. Ao longo desse processo, foi reconhecida a necessidade de maior aproximação e articulação entre as áreas técnicas de saúde da mulher, da criança e coordenação de humanização da Secretaria Estadual de Saúde. 838

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Nesse período, a Secretaria de Estado da Saúde garantiu recursos financeiros para término de obra de expansão desse hospital, contemplando oito salas Pré-parto, Parto, Pós-parto (PPP) e a ampliação da maternidade e Utin/Ucin, para dar conta dos desafios relacionados à superlotação e aos sérios problemas de estrutura física existentes no hospital. Sem desconsiderar que outros fatores podem determinar o uso de serviços de saúde e aumentar as desigualdades, destaca-se aqui a mistura de elementos da esfera pública e da privada, tanto no âmbito da prestação de serviços, como no de financiamento de ambos. Outra estratégia realizada no âmbito do apoio institucional, em 2011, foi o curso sobre boas práticas obstétricas e perinatal baseadas em evidência científica, como preconiza a Organização Mundial de Saúde18. Essa proposta, realizada em parceria com o Hospital Sofia Feldman, mobilizou um número considerável de profissionais nas rodas, plenárias e momentos de discussão sobre a prática, com uma média de 38 participantes dos mais diversos setores, por cada período do curso. A valorização da medicina baseada na evidência científica e a discussão em torno de diretrizes clínicas originam-se, segundo Portela et al.19 (p. 1554) “da constatação de variações dos padrões de prática e de utilização de serviços de saúde, de uso inapropriado de serviços e da incerteza acerca dos resultados obtidos pelo uso ou não uso de serviços ou procedimentos”. Nesse sentido, além de propiciar uma utilização mais racional dos recursos disponíveis, as diretrizes têm claramente um importante papel na garantia e avaliação de qualidade dos cuidados de saúde. Com relação à diretriz da garantia ao direito ao acompanhante, o hospital comprometeu-se com o termo de ajustamento de conduta proposto pelo Ministério Público, no intuito de assegurar o direito de acompanhante a todas as gestantes. Entretanto, houve resistência de alguns profissionais médicos que impediram a participação do acompanhante, desrespeitando o direito das gestantes. Por outro lado, mesmo com certa resistência médica, justificada pela superlotação e estrutura física, houve o reconhecimento pela equipe da Lei que garante o Direito ao Acompanhante. Alguns profissionais, sensibilizados e comprometidos, garantiram a presença do acompanhante em algumas experiências, mesmo na dependência da autorização da equipe de plantão. A despeito das acomodações precárias para os acompanhantes, a equipe também assegurou o direito ao acompanhante da mulher (do sexo feminino) no Alojamento Conjunto (Alcon) e livre acesso dos pais aos recém-nascidos na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (Utin) e Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal (Ucin), e do pai no momento do nascimento de seu filho. Em 2011, reconhecem-se avanços no sentido do hospital ter iniciado o ACCR, apesar da Classificação de Risco limitar-se ao período matutino. Realizou-se uma grande reforma na recepção do hospital para a criação de uma central de Classificação de Risco na porta de entrada. Entretanto, permanecia a busca por parcerias entre o hospital, as Secretarias de Estado e Municipal da Saúde para disponibilizar o enfermeiro classificador 24 horas. Até 2011, o contexto interno institucional ainda não favorecia a cogestão20 e a comunicação, envolvendo profissionais de todos os segmentos do hospital, da SES e SMS. Mesmo diante dessa realidade, foi possível observar que a cogestão avançou por meio das rodas de conversa, que foram realizadas regularmente entre os gestores e funcionários, e pela implantação da ouvidoria hospitalar. Apesar de importantes avanços, ressaltam-se grandes desafios na consolidação das diretrizes do PQM e na operacionalização das Boas Práticas. Dentre tantos desafios na sustentabilidade desse processo, destacam-se: 1) Inexistência de uma rede de assistência materno-infantil estruturada, organizada, regulada de forma regionalizada para atender a demanda do Estado. A regulação municipal restringia-se aos leitos de UTI, e o hospital continuava atendendo, em sua grande maioria, gestante de baixo risco, com consequente superlotação de seus leitos e dificuldades de acesso para as gestantes de médio e alto risco; 2) Limitação financeira da instituição; 3) Déficit importante no quantitativo de profissionais da instituição, principalmente na área de enfermagem, no que diz respeito especialmente ao enfermeiro classificador e obstétrico; e neonatologistas, para compor a equipe da Utin, que funciona 24 horas basicamente com três profissionais; 4) Dificuldade em se obter dados trabalhados estatisticamente para análise situacional em nível hospitalar local; e 5) Estrutura física precária da recepção e acesso das gestantes (o acesso da gestante se dá por meio de uma rampa, sem elevador), além de espaço ainda 839


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inadequado para a acomodação do acompanhante e recurso insuficiente para sua manutenção nas dependências do hospital. O processo de implantação da diretriz Acolhimento em Rede contou com importante participação e comprometimento dos secretários adjuntos da Saúde do Estado e do Município de Saúde em assegurar acesso às gestantes, em qualquer ponto de atenção, com o objetivo de evitar a peregrinação. Essa parceria entre os secretários proporcionou a constituição do Fórum Perinatal Estadual que ocorreu junto ao Serão de Pediatria, com a participação de 125 pessoas (médicos, enfermeiros, Sociedade Estadual de Pediatria e Ginecologia, Conselho de classe, Ministério Publico, universidades, Comitê de mortalidade infantil e materna, Secretaria Estadual de Saúde, Secretaria Municipal de Saúde dos municípios do território vizinho). Apesar da elaboração do regimento interno do Fórum Perinatal Estadual, em um momento posterior, ainda é necessário maior investimento no sentido de instituí-lo formalmente e agendar reuniões sistemáticas com representantes da Secretaria de Saúde Municipal que tenham governabilidade para definir o funcionamento da rede de atenção a gestante e garantia à vinculação em rede junto ao hospital. Por fim, cabe destacar que a implementação da garantia à vinculação em rede junto às maternidades e aos 13 municípios prioritários, apesar de incipiente, vem ocorrendo devido à articulação entre as secretarias municipais e estadual.

Reflexões sobre a prática do apoio institucional O hospital, lócus da intervenção relatada, apresentou uma série de desafios e dificuldades de diferentes ordens. Era possível perceber muitas dificuldades técnicas e político-institucional, permeadas pela prática da gestão do improviso, caracterizada por ser carregada de tensões e destituída de tempo para a reflexão crítica, política e construtiva. Esse cenário geralmente produz sensação de impotência e não dá conta de garantir os direitos constitucionais do SUS21. Além disso, os serviços prestados seguiam o modelo de organização tradicional dos serviços de saúde, baseado no saber das profissões e das categorias. Essa lógica não tem garantido que as práticas dos diversos trabalhadores se complementem, ou que haja solidariedade no cuidado, nem que as ações sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo20. Esse tipo de organização tem acarretado falta de motivação dos trabalhadores e pouco incentivo ao envolvimento dos usuários nos processos de produção de saúde (corresponsabilização no cuidado de si). Nessa conjuntura, de condições político-institucionais pouco propícias para a operacionalização das ações do PQM, nesse exercício de apoio, destacou-se o esforço sistemático e efetivo da apoiadora institucional em produzir grupalidades e equipes de saúde mais solidárias e corresponsáveis em questionar o modelo instituído e provocar movimentos de mudança das práticas. Estar inserido no cotidiano hospitalar, na posição de analista institucional, possibilitou tomar como foco os processos de trabalho, buscando alterar as relações entre trabalhadores e entre estes e os usuários. As reflexões ocorridas com base em evidências científicas possibilitaram rever intervenções desnecessárias e que deveriam ser evitadas, a fim de assegurar melhores resultados maternos e perinatais. Além disso, a relação de confiança, desenvolvida entre a apoiadora e a equipe apoiada permitiu repensar processos de trabalho e algumas ações que aviltavam o direito dos usuários e denunciavam a mercantilização do acesso, tais como o copagamento referente ao Direito ao Acompanhante e o aumento da produtividade por meio da não realização da contrarreferência das gestantes de baixo risco para outras maternidades. Tais situações expõem os diversos graus de imbricamentos e a interdependência dos recursos nos subsistemas estatal (público) e privado. É preciso considerar que nesses dois espaços interagem atores sociais com projetos próprios, os quais “se expressam em práticas e arranjos tecnoassistenciais em constante tensão pela permanência de duas categorias distintas no sistema de saúde, a do consumidor e a do cidadão”5 (p. 1502).

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A qualidade da assistência obstétrica e neonatal depende de uma boa organização da rede de serviços que possa assegurar o cumprimento dos princípios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado. Apesar da pouca participação da equipe médica e da gestão, o apoio institucional foi uma estratégia metodológica que possibilitou o diálogo entre as equipes e o enfrentamento inicial dos desafios. Esse processo contribuiu para interligar os pontos da rede de atenção, a fim de assegurar atendimento integral à mulher e ao recém-nascido, evitar sua peregrinação e garantir vaga e acolhimento na unidade de referência. Ao longo da dinâmica de apoio, os profissionais foram desenvolvendo competências comunicacionais para lidar com a complexidade da atenção à saúde: assegurar acesso, equidade no cuidado e integralidade das ações, tendo como pano de fundo a saúde como direito, numa perspectiva de rede coordenada de serviços. À vista disso, novos modos de cuidado foram impulsionados, bem como algumas iniciativas importantes, embora incipientes, com o objetivo de viabilizar os projetos pactuados pelos atores institucionais e sociais. Houve esforço no intuito de garantir a organização da entrada do hospital, diante da superlotação, mediante a análise coletiva dos processos de trabalho e tendo o desenho da rede de atenção obstétrica e neonatal do estado como referência organizativa. O apoio institucional foi potente na construção coletiva de pactos e ações, disparando movimentos que articularam avaliação, planejamento, educação permanente, gestão do trabalho, qualificação do processo de trabalho e monitoramento dos resultados, possibilitando a implementação de mudanças. Entretanto, as rodas de conversa foram constantemente atravessadas pela provocação do exercício coletivo de mediação, de construção de objetivos comuns e pactuação de compromissos com os diferentes atores. É possível afirmar, portanto, que essa experiência propiciou o exercício da crítica sobre modelo tradicional de organização dos serviços de saúde e a criação de espaços coletivos, participativos e de reordenamento dos processos de trabalho numa instituição privada, conveniada ao SUS. A intervenção consolidou a importância da articulação, dos espaços de diálogo, do poder dos vínculos e da potência da mobilização para a transformação das práticas de cuidado, no sentido de assegurar os direitos humanos na atividade cotidiana de cuidados maternos e infantis e reproduzir, mesmo no subsistema privado, o SUS como política democrática e solidária.

Considerações finais O SUS é uma conquista popular em permanente processo de construção e aperfeiçoamento, inspirada num projeto de Estado de Bem-Estar Social. Essa característica o configura como um sistema baseado no direito universal à saúde, contra-hegemônico, avesso a uma visão mercantil, excludente, centrada na recuperação do dano e afinado com o ideário neoliberal de esvaziamento dos compromissos sociais do Estado22. Cumprir os preceitos constitucionais que garantem o direito à saúde de todos os brasileiros traz para a prática cotidiana, o desafio de alterar o modo como os trabalhadores de saúde se relacionam com o seu principal objeto de trabalho: a vida e o sofrimento dos indivíduos e da coletividade, produzindo uma cultura institucional mais pública e solidária e induzindo linhas de subjetivação diferentes das que predominam no setor saúde23. Tais desafios traduzem a necessidade de uma nova gestão que dê conta, por um lado, de organizar e administrar serviços de saúde numa perspectiva de rede coordenada de serviços de saúde, e, por outro lado, de organizar as relações entre sujeitos (profissionais de saúde e usuários), mediados por tecnologias (materiais e não materiais) com o propósito de intervir em problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas24. Nesse contexto, destaca-se que dentre a valorização das intervenções técnicas e tecnológicas, é importante considerar que as tecnologias envolvidas na produção do cuidado e da gestão – o acolhimento, a escuta, a negociação, a interpretação de histórias e a aprendizagem com a experiência do outro – dizem respeito tanto à instituição quanto à equipe de saúde14.

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Todavia, a complexidade envolvida na operacionalização do SUS exige inovação gerencial a fim de superar a “tradição gerencial que tem como eixo a redução de pessoas à condição de instrumentos dóceis sujeitos aos objetivos das instituições de saúde, transformando-os em insumos ou em objetos”23 (p. 837). Dessa forma, para que o exercício de novas formas de gerir e organizar instituições se efetive – com o objetivo de superar as práticas tradicionais de administração – é necessário realizar uma transformação no cotidiano do fazer/pensar saúde, o que demanda a apropriação da trajetória de constituição do SUS no nosso país e a crença na potencialidade da mudança. Além disso, uma vez que objeto, método, objetivo e estratégias na saúde variam de acordo com a concepção que se tem do sujeito e de como conceitualizamos o que é saúde e doença, a inovação gerencial também nos convoca ao desafio de repensar a prática clínica hegemônica para superar o modelo curativo centrado no hospital e no componente orgânico do processo saúde-doença. No âmbito desse Plano que compõe o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Infantil, o exercício do apoio institucional, desenvolvido ao longo do período 2010 a 2011 em um município da Amazônia Legal, permite afirmar essa concepção como um modo inovador e efetivo em provocar mudanças para que o direito fundamental à saúde se materialize por meio de comprometimento de todos os atores envolvidos, num pacto de cogestão. Ainda que se configure como um dispositivo essencial para a melhoria da assistência e gestão no SUS, por meio dessa experiência relatada, é possível dizer que o apoio institucional demonstrou ser profícuo no subsistema privado. Portanto, embora a maioria das pesquisas discuta a potência do apoio institucional na saúde pública, não se pode negligenciar a necessidade urgente de outros estudos e intervenções em outros contextos.

Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências 1. Nogueira RP. O desenvolvimento federativo do SUS e as novas modalidades institucionais de gerência das unidades assistenciais. In: Santos NR, Amarante PDC, organizadores. Gestão pública e relação público privado na Saúde. Rio de Janeiro: Cebes; 2010. p. 24-47. 2. Buriti MC. Problema do SUS é o abandono da gestão pública. 2012 [entrevista de Sônia Fleury]. Revista FH. 2012 [acesso 2013 Mar 23]. Disponível em: http://saudeweb.com. br/33516/problema-do-sus-e-o-abandono-da-gestao-publica/ 3. Santos IS, Uga MAD, Porto SM. O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde. Cienc Saude Colet. 2008; 13(5):1431-40. 4. Lima SML, Portela MC, Ugá MAD, Barbosa PR, Gerschman S, Vasconcelos MM. Hospitais filantrópicos e a operação de planos de saúde próprios no Brasil. Rev Saude Publica. 2007; 41(1):116-23. 5. Conill EM, Pires D, Sisson MC, Oliveira MC, Boing AF, Pattrig H. O mix público-privado na utilização de serviços de saúde: um estudo dos itinerários terapêuticos de beneficiários do segmento de saúde suplementar brasileiro. Cienc Saude Colet. 2008; 13(5):1501-10. 6. Bahia L. As contradições entre o SUS universal e as transferências de recursos públicos para os planos e seguros privados de saúde. Cienc Saude Colet. 2008; 13(5):1385-97.

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Andrade MAC, Barros SMM, Maciel NP, Sodré F, Lima RCD

artigos

7. Pasche DF, Vilela MEA, Martins CP. Humanização da atenção ao parto e nascimento no Brasil: pressupostos para uma nova ética na gestão e no cuidado. Rev Tempus Actas Saude Colet. 2010; 4(4):105-17. 8. Santos L. Administração pública e a gestão da saúde. In: Santos NR, Amarante PDC, organizadores. Gestão pública e relação público privado na Saúde. Rio de Janeiro: Cebes; 2010. p. 68-86. 9. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4a ed. Brasília (DF): MS; 2010. 10. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais no Nordeste e Amazônia Legal. Brasília (DF): MS; 2009. 11. Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. 12. Barros MEB, Guedes CR, Roza MMR. O apoio institucional como método de análiseintervenção no âmbito das políticas públicas de saúde: a experiência em um hospital geral. Cienc Saude Colet. 2011; 16(12):4803-14. 13. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2011. 14. Deslandes SF, Mitre RMA. Processo comunicativo e humanização em saúde. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl.1:641-9. 15. Mori ME, Oliveira OVM. Os coletivos da política nacional de humanização (PNH): a cogestão em ato. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl.1:627-40. 16. Santos Filho SB, Barros MEB, Gomes RS. A política nacional de humanização como política que se faz no processo de trabalho em saúde. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl.1:603-13. 17. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: ambiência. Brasília (DF): MS; 2004. 18. Care in normal birth: a practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth. 1997; 24(2):121-3. 19. Portela MC, Lima SML, Vasconcellos MTL, Escosteguy CC, Ferreira VMB, Vasconcellos MM, et al. Fatores associados ao uso de diretrizes clínicas em operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços hospitalares no campo da Saúde Suplementar no Brasil. Cienc Saude Colet. 2008; 13(5):1553-65. 20. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Gestão participativa e cogestão. Brasília (DF): MS; 2009. 21. Littike D. Improvisando a gestão por meio da gestão do improviso: o processo de trabalho dos gestores de um hospital universitário [dissertação]. Vitória (ES): Universidade Federal do Espírito Santo; 2012. 22. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Caminhos do direito à saúde no Brasil. Brasília (DF): MS; 2007. 23. Carvalho SR, Cunha GT. A gestão da atenção na saúde: elementos para se pensar a mudança da organização na saúde. In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM, organizadores. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 837-68. 24. Teixeira CF. Modelos de Atenção voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritárias de saúde. In: Teixeira CF, Paim JS, Villasbôas AL, organizadores. Promoção e Vigilância da Saúde. Salvador: ISC; 2002. p. 79-99.

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apoio institucional: estratégia democrática ...

Andrade MAC, Barros SMM, Maciel NP, Sodré F, Lima RCD. Apoyo institucional: la estrategia democrática en la práctica cotidiana del Sistema Brasileño de Salud (SUS). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:833-44. El objetivo de este artículo es reflexionar sobre una trayectoria de experimentación del apoyo institucional en el ámbito del Plan de Capacitación de los Hospitales-Maternidad y de las Redes Perinatales en el Noreste y en la región denominada Amazonía Legal (PQM) en Brasil, teniendo en cuenta el contexto en donde se desarrolló la experiencia, las estrategias y el proceso de trabajo y las reflexiones derivadas de la práctica de apoyo institucional durante este proceso de experiencia / intervención. A pesar de haber ocurrido en contextos potencialmente adversos a la puesta en práctica de este Plan, el ejercicio del apoyo institucional, desarrollado durante el período 2010 a 2011, en una institución privada de un municipio brasileño perteneciente a la Amazonía Legal, permitió que este dispositivo es innovador y eficaz en la promoción de grupos y de equipos de salud más consistentes y corresponsables con los movimientos de cambio de las prácticas.

Palabras clave: Apoyo institucional. Humanización de las prácticas de salud. Salud Pública. Política de salud.

Recebido em 01/05/13. Aprovado em 20/09/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0203

artigos

A construção do projeto “Apoio de Rede” como estratégia institucional Lara Paixão(a) Maria de Fátima Lobato Tavares(b)

Paixão L, Tavares MFL. The development of the project “Networking Support” as an institutional strategy. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:845-58.

This paper reports an analysis of the Health Support work developed as a strategic project in a city located in São Paulo’s metropolitan area, Brazil. It is a case study with an ethnographic perspective that aims to identify the understanding and expectations of managers and supporters about their possibilities of action. The theoretical basis was constructed considering the historical context of reorganization of the management and care practices in the Brazilian Health System. The main point of the analyzed project regards the supporter’s role, which is related to constructing and qualifying the healthcare network, strengthening the relationship among the health sector employees.

Keywords: Institutional support. Matrix support. Democratic management.

Este artigo traz uma análise do trabalho de Apoio em Saúde desenvolvido como projeto estratégico em um município da região metropolitana de São Paulo, Brasil. Trata-se de um estudo de caso com perspectiva etnográfica, que busca identificar as expectativas e o entendimento dos gestores e dos próprios apoiadores sobre suas possibilidades de atuação. A base teórica para avaliar o estudo foi sistematizada a partir do contexto histórico de reorientação das práticas de gestão e cuidado nos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). O ponto principal do projeto no município diz respeito à atribuição do apoiador em constituir e qualificar as redes de cuidado, fortalecendo o diálogo entre os trabalhadores dos diversos serviços.

Palavras-chave: Apoio institucional. Apoio matricial. Gestão colegiada.

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Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Ministério da Saúde . Av. 9 de Julho, 611, Bela Vista, Centro. São Paulo, SP, Brasil. 01313-001. larapaixao@gmail.com (b) Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. fafalobatotavares@ gmail.com (a)

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Introdução O Apoio em Saúde, enquanto arranjo organizacional, vem sendo descrito, por alguns autores1-5, como um dispositivo de reorientação de modelo de atenção e gestão. O apoiador, neste contexto, vale-se da problematização do cotidiano de trabalho para avaliar as práticas tanto de gestores como de trabalhadores, alinhando-se com a politica de Educação Permanente 5 e de Humanização2. Os arranjos organizacionais, de que se vale a proposta de Apoio Institucional, apresentam a potencial possibilidade de construção de redes de conversação entre os profissionais de um serviço e, ainda, entre os diversos serviços de uma rede 3. O processo de trabalho em saúde, objeto da intervenção-oferta do apoiador, quando posto em análise por este, deve dar voz ao trabalhador, o que pode permitir a construção conjunta de alternativas para a mudança das práticas. É por meio da problematização do próprio cotidiano de trabalho, com a oferta de conhecimento e/ou de ferramentas de planejamento e intervenção clínica, que o Apoiador acolhe e facilita os processos de desconstrução e reconstrução de modos e práticas nos serviços. Mas de qual reorientação de prática estamos falando? As definições que Paim6 e Coelho7 trazem, sobre modelos de atenção à saúde, aproximam-se no entendimento de que sua concepção está além do sentido administrativo ou organizacional, alinhando-se com a ideia de racionalidade, de paradigma, de como é concebido o processo saúde-doença. No Brasil, essas formas são conflitantes em alguns pontos e, nesse sentido, Paim6 destaca o modelo médico assistencial privatista convivendo com as concepções, propostas e estratégias ligadas a um modelo que responda às necessidades sociais de saúde, assegurando a integralidade da atenção. Coelho7 destaca, ainda, outros modelos que vão ao encontro das ações integrais em saúde, apontando alguns temas que são discutidos em diversos campos do saber; como a Promoção da Saúde, a Humanização e a Integralidade em Saúde. A desconstrução de um modelo hegemônico de atenção e gestão do cuidado requer a implementação de mudanças do trabalho em saúde, contemplando ações que estão “no objeto de trabalho, nos meios de trabalho, no perfil dos sujeitos e, principalmente, nas relações estabelecidas entre eles e a população de usuários dos serviços”8 (p. 27). Para dar conta de um novo papel do profissional de saúde, impõe-se uma revisão da dinâmica de trabalho que demanda um novo sujeito do conhecimento, com mais autonomia e em constante processo de aprendizagem 9. Podemos entender que direcionar o olhar para uma nova forma de trabalho centralizada nos usuários dos serviços de saúde, em muitos casos, significa reconstruir o cotidiano, à medida que se exige uma adesão dos profissionais na mudança da rotina de atendimento, no espaço onde se produz o encontro com os usuários e no tipo de relação que o profissional de saúde estabelece com os usuários. Estas mudanças implicam não apenas dimensões técnicas (de conhecimento e capacitação para novas formas de trabalho), mas, também, em ética, política e cultural 10. Com base na construção teórica e prática da mudança em saúde, Cecílio11 chama a atenção para o fato de que gestores, intelectuais e militantes, muitas vezes, assumem um lugar confortável de produção de políticas justas e necessárias, ignorando, eventualmente, a autonomia do trabalhador em aderir ou não a tais elaborações. Logo, em nome dos projetos coletivos, os dispositivos democráticos e participativos, ao invés de permitirem uma participação ativa dos trabalhadores, acabam por limitá-los. Com relação a esse pensamento, o autor destaca o conceito do trabalhador moral: O trabalhador moral seria [...] uma folha em branco onde os gestores ou gerentes escreveriam o seu texto [...] poderia ser caracterizado como um ator desistorizado, desterritorializado e pronto a orientar, de forma automática, sua prática pelas diretrizes definidas pelos dirigentes das organizações. Utilizo o conceito de trabalhador moral não como antônimo de trabalhador amoral ou imoral, mas no sentido de pensar trabalhadores que estariam “moralmente comprometidos” com determinados projetos, na medida em que justos e necessários na avaliação de quem os formula.11 (p. 346)

Acerca desta questão, Cecílio11 propõe uma prática de gestão pelo método interrogativo, pontuando a necessidade de se adotar uma postura de alteridade, na qual, de forma dialógica, considere os vários 846

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olhares/saberes na construção de conceitos e elaboração de ações. Portanto, podemos entender que a discussão sobre a reorientação das práticas de trabalho deve alinhar-se com a discussão sobre os modelos de gestão destes mesmos processos. Nessa perspectiva, Campos12,13 propõe a construção de uma racionalidade gerencial pautada em modelos democráticos, nos quais se tornam imperativas a autonomia e a participação dos trabalhadores nos processos de planejamento e decisão em saúde. Em se tratando de gestão compartilhada, Cecílio1 descreve os colegiados de gestão como espaços democráticos nos quais as equipes de trabalho devem, de forma conjunta, planejar, formular e avaliar seus serviços. Esta proposta oferece uma alternativa ao paradigma clássico da administração pública, no qual não é privilegiada a comunicação, sendo caracterizado pelo autoritarismo e alienação do trabalhador, que permanece à margem dos processos decisórios. Cecílio1, embasado em um estudo sobre os colegiados de gestão, conclui que, na formulação teórica sobre gestão compartilhada, algumas dimensões de poder não são adequadamente valorizadas. O autor identifica, por exemplo, que as funções de deliberação dos espaços, frequentemente, são centralizadas em figuras posicionadas hierarquicamente, como coordenadores e gestores. Além disso, há a coalização de poder, ou seja, os espaços controlados por grupos em conflito de interesses, o que pode vir a comprometer a participação de outros grupos nos processos decisórios. Para operar a gestão colegiada, a fim de que esses espaços sejam efetivamente constituídos de forma democrática, Cecílio11 salienta a importância da constituição de processos pedagógicos na linha da educação permanente e do apoio/análise institucional, para que as tensões supracitadas sejam não apenas reconhecidas, como, também, trabalhadas para formular novas lógicas de atuação. O autor defende a ideia do método interrogativo em sua interface com a educação permanente, no qual os trabalhadores são assumidos como sujeitos históricos, portadores de visão de mundo e saberes próprios para a condução, a reavaliação de seu trabalho e a composição de novos consensos.

Situando o apoiador dentro de um modelo participativo de atenção à saúde As propostas de apoio matricial e apoio institucional são exemplos de arranjos organizacionais que se constituem como um método de trabalho alinhado com a reorientação do modelo de atenção à saúde, tendo como objetivo melhorar a capacidade de resposta assistencial e gerencial dos serviços. Dentro da discussão sobre o processo de trabalho, várias leituras são possíveis no que diz respeito ao apoio matricial e institucional. Para ilustrar a questão, trazemos à tona a concepção de Campos et al.4 e Campos12,14, sobre o apoio matricial na Saúde. Sob esse ponto de vista, a proposta de apoio pode se dar tanto por um único profissional quanto por uma equipe multiprofissional, cujo objetivo é assegurar a retaguarda especializada a uma equipe de referência – que tem o papel de conduzir um caso individual, familiar ou comunitário ao longo do tempo. Essa proposta de trabalho foi aplicada em serviços de saúde mental, hospitalares e de atenção básica4. Por outro lado, a proposta de apoio institucional refere-se a um método de gestão em contraponto ao modo tradicional de administração de recursos humanos. O apoiador institucional, ou a equipe de apoio, tem como atribuição acompanhar, conduzir e avaliar ações em saúde de forma compartilhada com toda a equipe12. Num esforço de conceituação, partindo das atribuições descritas, pode-se entender a proposta de apoio matricial como uma estratégia para reorientação das práticas de cuidado mediante as ofertas de conhecimento dos diversos núcleos profissionais. Neste contexto é que se opera a passagem de um modelo pautado na atenção fragmentada, comum à racionalidade biomédica, para um modelo que reconheça, de forma interdisciplinar, as necessidades de saúde e seus condicionantes sociais e biológicos. O apoio institucional, por sua vez, pode ser entendido como uma proposta de reorientação das práticas verticalizadas de gestão dos serviços de saúde, a qual prevê um distanciamento entre gestores e trabalhadores, valendo-se do diálogo horizontal e pautado pela corresponsabilização da criação e da gestão das propostas para o trabalho em saúde. Considerando a indissociabilidade entre atenção e gestão, propomos, abaixo, uma reflexão sobre as convergências das propostas de apoio matricial e institucional, desenvolvendo uma discussão sobre o processo de trabalho do profissional apoiador. A partir de uma revisão narrativa, com textos que COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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refletem sobre a gestão colegiada, a educação permanente e a subjetividade, observamos que as propostas descritas guardam estratégias metodológicas comuns de trabalho, inerentes a uma postura democrática e dialógica.

Subjetividade, cultura e ação comunicativa: os caminhos da gestão compartilhada Para Sá et al.15, o acesso aos aspectos subjetivos que permeiam o trabalho em saúde, com a ampliação da visão sobre o universo na qual os trabalhadores estão envolvidos, é condição fundamental para melhor exercer o trabalho gerencial. As autoras falam sobre o desafio do desenvolvimento da cooperação, da solidariedade e do cuidado, aspectos que dependem da disposição do sujeito em se abrir para o outro, para um novo saber e para a mudança. Assim, uma proposta gerencial que almeje a produção de acordos e projetos coletivos de trabalho deve lançar mão de ferramentas que complementem os argumentos racionais, já que estes não dão conta da dimensão imaginária e simbólica presente nas interações construídas nas organizações. Para o entendimento dessa dimensão imaginária e simbólica, é necessário levar em consideração os aspectos culturais nos quais os sujeitos estão envolvidos. Artman et al.16 expõem uma concepção de cultura como um processo paradoxal, no qual convivem, de forma dialética, aspectos da tradição, construídos ao longo do tempo, junto de novas visões de mundo. Os autores exemplificam esse processo no próprio cenário da saúde coletiva, no qual estão presentes aspectos tradicionais de gestão, como administração vertical junto de novos discursos, como a humanização. A mudança dos traços culturais pode se suceder por meio de uma ação comunicativa voltada para a produção de consensos, mas, para tanto, é necessário investimento em espaços coletivos de debate e de aprendizagem. Campos13 caracteriza estes espaços como espaços de gestão compartilhada, nos quais a própria fala dos trabalhadores, sobre suas dificuldades da prática, pode conduzir à abertura dos sujeitos em buscar outros saberes, valores e possibilidades. O autor delineia o apoio enquanto método para qualificar a reflexão da prática, de forma que os espaços de gestão compartilhada efetivem-se democraticamente. Diferenciando-se da oferta do supervisor ou do consultor, figuras reconhecidas na prática da administração tradicional, o apoiador vale-se da ação comunicativa para estabelecer uma relação de mediação com as equipes/ serviços apoiados, ajudando na gestão e na organização dos processos de trabalho de forma compartilhada. Em outras palavras, não se trata de uma ação à revelia dos profissionais dos serviços, atitude comum aos supervisores, e também não é passividade omissa, comum aos consultores12. Na lógica do apoio, mesmo sendo o apoiador uma figura de ligação entre os trabalhadores e a gestão central, é primeiramente com as equipes e serviços apoiados que este profissional divulga suas percepções e recria suas análises em uma postura mediadora12. Tal postura privilegia o fortalecimento dos laços sociais e da grupalidade, a exploração da governabilidade e o fortalecimento da autonomia das equipes na construção de novos sentidos para o trabalho15. Trata-se de reconhecer a autonomia dos trabalhadores ao mesmo tempo em que ela é relativizada, considerando a perspectiva das necessidades dos usuários e dos diversos saberes estruturados em saúde. O desenvolvimento do trabalho do apoiador pode supor desenhos variados, por isso, aprofundamos a discussão sobre esse modo de trabalho em um estudo de caso com perspectiva etnográfica. Desenvolvido num município da região metropolitana de São Paulo, os objetivos do presente estudo pautaram-se na identificação do entendimento/percepção de gestores e coordenadores sobre a construção e a execução da proposta do Apoio em Saúde; ao mesmo tempo em que foi caracterizado o processo de trabalho dos apoiadores, analisando o entendimento/percepção dos mesmos sobre seu próprio processo de trabalho.

Os caminhos metodológicos da pesquisa Optamos pelo caminho do estudo de caso, definido por Yin 17 como uma investigação empírica de um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto. Fundamentando-se em diversas fontes de 848

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informação, o estudo parte de uma abordagem etnográfica, que se caracteriza: pela presença do pesquisador em campo, em contato direto com a situação em estudo, pela (re)descoberta dos problemas no próprio trabalho de campo, e pela combinação de vários métodos de coleta, dos quais os principais são a observação participante e a entrevista com informantes 18. O esforço intelectual que a abordagem etnográfica representa repousa na descrição densa do fenômeno observado 19. Ao longo do desenvolvimento da pesquisa, os autores do presente estudo apresentaram diferentes inserções e responsabilidades em relação à pesquisa. A autora principal foi responsável pela coleta e análise dos dados, e, nesse período, ocupou um cargo na Secretaria de Saúde do município em questão. A coautora, por sua vez, apresentava grande distanciamento do objeto, e sua função na pesquisa era de análise dos dados coletados, apontando as necessidades de redirecionamento do caminho do pesquisador no campo. Cumpre notar que o primeiro contato com o município estudado foi feito através de uma pesquisa exploratória ocorrida oito meses antes do início da coleta de dados. Com base nesse primeiro contato, levantou-se o desenho estrutural da proposta de apoio em saúde. Nesse momento, foi identificada uma preocupação do município em constituir equipes de apoio que não se tornassem equipes ambulatoriais para atendimento clínico. O projeto apresentado ao município teve o seu desenvolvimento, condicionando a entrada no campo à apresentação do parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de ensino envolvida. As técnicas utilizadas para coleta de dados foram: observação participante, entrevista e grupo focal. Na primeira, o trabalho de campo orientou o caminho da pesquisa, permitindo a construção e a desconstrução de hipóteses e a elaboração de novos questionamentos discutidos e analisados mensalmente pelos autores e pesquisadores em seminários de pesquisa. Os espaços observados nessa pesquisa incluíram: o colegiado de gestão do projeto de apoiadores, as reuniões de equipe e os encontros de educação permanente. Os grupos focais foram feitos com três equipes de apoiadores que se voluntariaram para a pesquisa, e as entrevistas foram feitas com três gestores idealizadores e coordenadores da proposta do apoio no município. Vale dizer que também foram feitas entrevistas individuais com apoiadores. Além dos dados acima referidos, foram submetidos à discussão os seguintes documentos institucionais: o edital de seleção dos apoiadores, o relatório sobre a Saúde Mental na Atenção Básica (documento construído pelos apoiadores), os modelos das cartas-compromisso (material produzido no processo de territorialização do município), o plano de governo e o plano municipal de Saúde. Finalmente, foi encaminhado a todos os apoiadores do período um questionário sobre as experiências anteriores ao trabalho de apoiador no município. Utilizamos, nessa pesquisa, os conceitos de “categoria operacional” e “categoria empírica”, embasados em Minayo20. Para guiar a construção dos instrumentos de coleta (roteiro semiestruturado e roteiro de observação), foram levantadas as seguintes categorias operacionais: apoio matricial, apoio institucional, trabalho em equipe, promoção da saúde, modelos de atenção e gestão compartilhada (cogestão). Essas categorias foram respaldadas na literatura pesquisada sobre o tema do apoio institucional e do apoio matricial e na pesquisa exploratória. Esta assinalou a existência de vertentes de trabalho do apoio que transitavam pelas ações de promoção da saúde nos territórios, ao desenvolver articulações intersetoriais, territorialização e vigilância em saúde. Além do mais, outros apontamentos demonstraram ações de articulação entre gestores, trabalhadores dos serviços e apoiadores na constituição compartilhada de redes de atenção. Na operacionalização da análise dos dados, trabalhamos com as categorias descritas acima e com as categorias empíricas: processo de trabalho e apoio de rede. As categorias empíricas foram embasadas nas entrevistas que trouxeram, de forma recorrente, a discussão sobre o processo de trabalho em saúde na perspectiva das relações entre gestores, trabalhadores e apoiadores. O termo apoio de rede na perspectiva da constituição de redes de cuidado, como objeto de trabalho do apoiador, também foi frequentemente citado como algo inovador e que ultrapassaria as questões debatidas sobre o apoio institucional ou matricial presentes na literatura.

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A CONSTRUÇÃO DO PROJETO “APOIO DE REDE” ...

O cenário percorrido A rede de saúde do município em estudo utiliza a divisão em territórios de cuidado, os quais servem como base para construção dos fluxos de referência e contrarreferência dos serviços de Urgência e Emergência (UE) e dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), acompanhando a lógica de ordenação do cuidado a partir dos serviços de atenção básica. Um aspecto contextual importante é que o projeto de apoio em estudo insere-se num cenário de concentrada expansão, com a implantação de equipamentos de urgência e de emergência, de atenção psicossocial e da ampliação da estratégia de saúde da família nas UBS. A proposta do Apoio em Saúde no município em questão deu início às suas atividades práticas com a contratação de cinquenta profissionais para atuarem como equipes multiprofissionais nos agrupamentos territoriais de gestão do cuidado. O estudo aqui relatado foi realizado na fase de implantação deste projeto. As equipes de trabalho foram constituídas por diversos profissionais, oriundos de categorias variadas da área da saúde ou correlatas. Abaixo, segue a tabela que apresenta o número de apoiadores e as profissões que constituíram as equipes de trabalho no período final da pesquisa:

Tabela 1. Número de apoiadores por categoria profissional e por equipe no período final da pesquisa.

Número de Apoiadores por equipe e formação profissional

Equipes de Apoio

Ciências Sociais Educação Física Enfermagem Farmácia Fisioterapia Fonoaudiologia Nutrição Psicologia Serviço Social Terapia Ocupacional Total

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

1 1 2

1 1 1 2 5

1 1 1 1 4

2 1

1 1 1 2 5

1 1 1 1 1 5

1 1 1 2 5

1 1 1 1 4

1 1 2 1 5

1 1 1 1 1 5

1 4

A idade da maioria dos apoiadores girava em torno de 26 a 36 anos (uma média de 29,8 anos) e todos possuíam experiência anterior, conforme descrito na Figura 1. O contexto do município foi marcado por um intenso processo de reorientação do modelo de atenção. Mudanças estruturais, como a ampliação do número de serviços de saúde e a integração entre os serviços e as ações de reorientação dos processos de trabalho, deixaram um campo fértil para o desenvolvimento do trabalho de Apoio. Dentre as ações desencadeadas para a reestruturação da rede, destacamos: o processo de territorialização, a integração e a descentralização das ações da vigilância para Atenção Básica, a descentralização da Saúde Mental (com formação de equipes de referência dentro das Unidades Básicas de Saúde - UBS), e a construção de planilhas de fluxos entre (as) UBS e Unidades de Pronto Atendimento; além do mais, vale citar a ampliação do programa de agentes comunitários de Saúde e da Estratégia de Saúde da Família para dentro das UBS tradicionais. O projeto de apoio insere-se nesse contexto a partir de uma proposta que sinaliza para o investimento estratégico elaborado pelo município. O grupo gestor do projeto é coordenado pelo espaço central de gestão da Secretaria de Saúde e é composto pelos diretores, assessores e técnicos dos setores que compõem o organograma da Secretaria. O espaço tem, entre suas funções, discutir: o processo de trabalho dos apoiadores, os rumos do projeto em sua articulação com as demais estratégias do município, e o planejamento dos encontros mensais de educação permanente dos apoiadores (com 850

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artigos

Paixão L, Tavares MFL

2

Mestrado na área de Saúde Pública/Saúde Coletiva

15

Especialização na área de Saúde Pública/Saúde Coletiva 3

Mestrado em outras áreas

19

Especialização em outras áreas Primeira experiência de trabalho em Saúde Pública/ Saúde Coletiva

7 25

Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Residência Multiprofissional em Saúde da Família e comunidade (RMSFC)

20

Projetos sociais (Fundações, Organizações Não Governamentais)

23 0

5

10

15

20

25

Figura 1. Experiência prévia relatada pelos apoiadores (questionário respondido por 44 apoiadores, uma ou mais experiências relatadas pelo apoiador).

discussão e delimitação das principais pautas a serem levadas a estes encontros). A comunicação do grupo gestor com os apoiadores era feita por meio de técnicos, que são referência para as diversas equipes de apoio. Dentre os achados das entrevistas e dos grupos focais realizados com os apoiadores, notamos a recorrência de falas que sugerem o grupo gestor como uma instância de poder distante da realidade das práticas de trabalho, apresentando uma frágil relação entre as equipes de apoio e suas referências técnicas, bem como uma frágil relação das referências com o próprio grupo gestor. Este cenário refletese em decisões consideradas, pelos apoiadores, centralizadoras e deflagradoras de uma subutilização do potencial do projeto na constituição de rede. Outro incômodo apontado se refere à ausência de representantes apoiadores no colegiado de gestão do projeto. Dessa forma, o grupo gestor trazia o viés de uma instância central de poder, já que não contemplava a presença do próprio apoiador na discussão e deliberação sobre seu processo de trabalho. A opção por estabelecer um grupo gestor sem a presença dos principais atores desse processo nos remete à racionalidade gerencial hegemônica trazida por Campos 13, na qual a existência de espaços de controle e de planejamento, afastados do lugar onde se realiza o trabalho, “persegue a utopia de reduzir o sujeito do trabalho a um objeto, a um recurso maleável conforme o planejamento e programas definidos pela direção [...]”13 (p. 2338). Esta relação com a gestão central, que os apoiadores apontaram como verticalizada, era acompanhada, contudo, de certo grau de autonomia das equipes de apoio na construção de suas agendas e na priorização das atividades. Observamos que algumas equipes construíam essa agenda em parceria com os técnicos de referência, outras, a partir da discussão dentro da própria equipe.

Os diversos olhares sobre o projeto do apoio Nas entrevistas realizadas com gestores, constatamos que o projeto de Apoio em Saúde tem como característica central a construção de redes cuidadoras. Tais redes podem ser entendidas em um sentido COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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estrutural (protocolos, políticas, fluxos) e, ainda, num sentido subjetivo, de constituição das relações entre trabalhadores e gestores dentro dos serviços ou entre serviços. Na fala dos gestores, foi constatado que a expectativa em relação à forma como esse trabalhador constituirá tais redes, bem como as ofertas que esse profissional fará aos serviços, é variada. Os gestores do projeto sustentam que a proposta do apoio nasce como uma das estratégias de ação, diante de um contexto de fragmentação acentuada entre os serviços do município. Em comparação com as outras estratégias pensadas para integração da rede no município, os gestores entendem que o apoio está inserido no sentido de fortalecer as relações entre os profissionais por meio de tecnologias leves. O objeto de trabalho dos apoiadores poderia, então, ser a própria rede ou, mais especificamente, o profissional da rede; e o desenvolvimento de seu trabalho repousaria na conexão entre os trabalhadores, para a produção de ações integradas entre os serviços a partir da discussão do cuidado. Nesse sentido são apontadas como atribuições dos apoiadores: a oferta de diversos mecanismos para constituição e análise da rede, como a discussão de casos sentinela, projetos terapêuticos e, também, discussão de indicadores epidemiológicos. Identificamos, ainda, na fala dos gestores, três caminhos de trabalho para os apoiadores: um ligado ao matriciamento das equipes para qualificação do cuidado, seja por meio do núcleo profissional, seja por meio de ações de promoção e vigilância; outro caminho ligado à articulação de rede por meio das necessidades levantadas pela população ou pelas equipes nos territórios, e, por fim, outro com base nas necessidades da gestão, para implantação/implementação de políticas. Entendemos que todos esses caminhos convergem, contudo, podemos estar diante de um conflito inerente à atividade do apoio. Ao mesmo tempo em que esse profissional está próximo das equipes de trabalho, identificando suas dificuldades, inclusive em relação à gestão central da Secretaria, ele tem, também, o papel de levar as necessidades da gestão para o desenvolvimento do trabalho dessas equipes. Estas situações, muitas vezes, colocam esse profissional num lugar, denominado pelos próprios apoiadores, de mola amortecedora.

O lugar do apoio na perspectiva do apoiador Territorializar-se significa também, hoje, construir e/ou controlar fluxos/redes e criar referenciais simbólicos num espaço em movimento, no e pelo movimento.21 (p. 280)

Podemos pensar o lugar do apoio partindo de diferentes ângulos: lugar onde o apoiador desenvolve suas ações, o objeto central de trabalho desse apoiador, a finalidade de seu trabalho, a forma de desenvolvimento do mesmo. A partir das entrevistas realizadas com os apoiadores, destacamos os aspectos expostos por estes em relação ao entendimento da proposta de Apoio de Rede, e ao desenvolvimento de ações de reorientação de modelo de atenção. Esses temas pontuam o entendimento que os apoiadores têm sobre o projeto, a sua prática de trabalho e as distâncias e proximidades entre as propostas do projeto trazidas pelos gestores e a execução do mesmo.

O “apoio de rede” no cotidiano do trabalho O entendimento dos apoiadores sobre articulação em rede é tão diverso quanto o próprio conceito de rede debatido na literatura da saúde coletiva. Ao longo da pesquisa pudemos identificar distintos olhares sobre o trabalho em rede relacionado às diversas maneiras de as equipes entenderem o projeto: discussão de fluxos entre os serviços (fundamentados em protocolos, instrumentos e casos coletivos); desenvolvimento de ações nos territórios, embasado na articulação com os departamentos e a articulação mediante discussão de casos individuais. No Quadro 1, descrevemos as atividades desenvolvidas e relatadas pelos apoiadores, entendidas por estes como de articulação de rede.

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Fluxos entre serviços

Ações nos Territórios

Discussão de casos individuais

- Reuniões de fluxo entre os serviços de Urgência e Emergência e UBS (Nesse espaço é discutida a planilha de fluxo existente entre esses serviços, ações são elaboradas com base na planilha);

- Articulação para o desenvolvimento de ações de vigilância (exemplo: capacitação de Agentes Comunitários de Saúde pelo centro de Zoonoses);

- Os apoiadores acionam os profissionais dos diversos serviços da rede de saúde ou de outros serviços da prefeitura para conversarem sobre um caso complexo cuja discussão é demandada pela equipe, pela gestão central da secretaria ou por coordenador de UBS.

- Grupo de Trabalho sobre saúde Funcional (constituído para debater o tema de forma ampla, incluindo os fluxos entre atenção básica e serviços ambulatoriais especializados); - Grupo de trabalho sobre Saúde Mental (constituído para debater o atendimento e os fluxos da saúde mental na atenção básica e na rede).

- Articulação com a Assistência Farmacêutica para capacitação das equipes sobre uso de psicotrópicos e fitoterápicos;

artigos

Quadro 1. Atividades que os apoiadores desenvolvem e entendem como sendo de articulação em rede.

- Os apoiadores levam casos complexos demandados por equipes ou coordenadores de UBS para espaços estruturados de discussão (reuniões de matriciamento entre UBS e CAPS, reunião de linha de cuidado entre UBS e serviços de urgência e emergência).

Para o desenvolvimento e fortalecimento do trabalho de articulação de redes, os apoiadores apontam alguns nós críticos, como falta de clareza sobre as atribuições esperadas, o que dificulta o planejamento do trabalho. Outro ponto a ser enfatizado refere-se ao distanciamento da Gestão Central da Secretaria de Saúde, refletindo em um inconsistente envolvimento dos departamentos no trabalho desses profissionais. Alguns apoiadores apontam para a falta de espaços estruturados, pela Secretaria de Saúde, para articulação em rede como um complicador dessa relação apoio/gestão central. Esses espaços seriam o próprio colegiado de gestão do apoio, no qual os apoiadores não participavam, ou demais espaços de reunião de matriciamento ou colegiados de gestão entre os serviços de saúde. As possibilidades de construção de rede apresentadas também apontam para a diversidade do desenvolvimento do trabalho do apoiador. Apesar de essas atividades serem presenças constantes no processo de trabalho dos apoiadores entrevistados, as ações focadas no processo de trabalho interno das equipes de atenção básica também representam uma agenda bastante corrente.

A reorientação de modelo de atenção na Atenção Básica No período de pesquisa, os apoiadores desenvolviam a maior parte de suas ações junto às Unidades Básicas de Saúde (UBS), em atividades que compreendiam ser de reestruturação dos serviços da Atenção Básica. Nas Unidades Básicas tradicionais em transição para a Estratégia Saúde da Família, as atividades, em muitos casos, eram de apoio direto à coordenação dos serviços e ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Nos serviços nos quais a Estratégia de Saúde da Família já se encontrava implantada, houve uma maior aproximação dos apoiadores com as esquipes de saúde para a discussão de casos dos usuários dos serviços. Aqui, o trabalho do Apoiador para a qualificação do cuidado aparece tanto como oferta de ações organizacionais (reestruturação de agenda, de fluxos, processos de territorialização) quanto como oferta de qualificação da clínica. As ofertas de trabalho referentes às ações organizacionais são entendidas, pelos apoiadores, como ações de apoio institucional. A qualificação da clínica vem associada à ideia de apoio matricial, que pode se dar pela oferta de conhecimento relacionado ao núcleo profissional de formação ou aos diversos saberes aos quais o apoiador recorre para desenvolver sua prática e oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência 4. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Alguns apoiadores mencionaram que os espaços coletivos de debate e gestão do processo de trabalho se apresentavam, em sua maioria, fragilizados. Essa questão trouxe, ao apoiador, grande dificuldade de trabalhar com a proposta de qualificação da clínica por meio de discussões de caso. Diante desse cenário, grande parte do tempo dos apoiadores era dedicado à construção e a qualificação dos espaços coletivos, fato esse reconhecido como uma das ações centrais esperadas dos apoiadores institucionais14.

O apoio na relação com as equipes de saúde e com a gestão central Nos primeiros meses da pesquisa, podemos perceber, em diversos espaços, a preocupação em debater a diferença entre apoio institucional e matricial. Daí decorre o fato de que a proposta do “Apoio em Saúde” trazida pelo município pretendia incorporar as duas ideias, considerando que o desenvolvimento do trabalho dos apoiadores ocorreria pela qualificação do cuidado, sem dissociar a clínica da gestão. Partindo das concepções apontadas por Campos e Dominitti 4, a proposta de matriciamento refere-se a uma metodologia de trabalho para a integração de saberes de forma horizontalizada. O conceito, entretanto, pode se relacionar tanto à oferta de saberes estruturados em núcleos profissionais, como aos saberes que não são necessariamente estruturados para uma profissão, mas que podem ser importantes na discussão de um caso clínico, individual ou coletivo. Da mesma forma, Campos12 utiliza o termo apoio institucional para designar formas horizontalizadas de se construírem contratos de gestão e análise de coletivos, aproximando gestores e trabalhadores para o diálogo na criação e gestão de propostas para o trabalho em saúde. Bertussi22 aponta uma concepção de apoio matricial rizomático, que: [...] se constitui na micropolítica do encontro entre apoiador e as equipes de saúde, mobilizando distintas ofertas, relacionadas à organização do processo de trabalho e à produção do cuidado, de acordo com as necessidades das equipes, reconhecendo a mútua constitutividade entre a produção e gestão do cuidado.22 (p. 107)

Assim, no campo teórico, diferenciar apoio institucional e apoio matricial, quando se fala de produção de cuidado, pode suscitar uma falsa questão. Porém, na realidade estudada, os apoiadores apontam para uma crise presente no campo da prática à medida que diferenciam as ações de apoio matricial e apoio institucional. As primeiras seriam ações que se esgotam em si a partir de ofertas que estão dentro do núcleo profissional do próprio apoiador; em contrapartida, as ações de apoio institucional seriam aquelas que requerem uma articulação constante e direta com a gestão central, para o debate de necessidades que emergem dos serviços de saúde. Esses profissionais apontam a dificuldade de estabelecimento de vínculo com as equipes apoiadas quando a oferta do trabalho fica no campo do que classificam como apoio institucional. Essas dificuldades podem repousar na frágil relação entre a gestão central (entendida como os diversos setores do organograma da Secretaria) e os apoiadores. Se, por um lado, os gestores apontam os apoiadores como profissionais que fazem o “diagnóstico da rede”, trazendo importantes elementos para a gestão central, por outro, os apoiadores sentem-se com poucas possibilidades de articulação com a gestão. Articulação essa expressa na expectativa de um maior protagonismo na discussão e planejamento das ações de saúde geradas pelas necessidades identificadas nos territórios. A expectativa apresentada pelos apoiadores parece repousar na defesa da ampliação da gestão dos processos de trabalho com a problematização da relação entre “atividade de gestão e gestão da atividade”, conforme descrito por Barros 23. A autora mostra ser necessária “a publicização” das relações entre os saberes ligados ao trabalho, aos interesses, às necessidades e aos desejos dos sujeitos envolvidos nesse trabalho, e dos poderes presentes no modo de relacionar os sujeitos com esses saberes. Nesse sentido, a sustentação da indissociabilidade entre a gestão e a atenção é vista, pela autora, como substancial, e deve ser estabelecida mediante dispositivos que aumentem o grau de autonomia dos trabalhadores, permitindo a circulação de palavras e a corresponsabilidade, com aumento do “grau de abertura aos processos de criação”23 (p. 357). Assim, o apoiador chama a atenção para uma 854

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artigos

baixa circulação de sua fala e se entende imerso nas relações de poder que ele mesmo teria por função problematizar dentro das equipes que apoia. O profissional em questão, em uma postura dialógica, deve se colocar em constante reavaliação, para construção de espaços de cogestão, atentando-se para não reproduzir, no cotidiano, as formas verticalizadas para a implantação de políticas, formas essas que colocam o trabalhador no lugar do trabalhador moral, tal como descrito por Cecílio11. Entretanto, os apoiadores entrevistados relatam que estes espaços dialógicos de cogestão não são construídos na relação apoio-gestão central, tanto no âmbito da formulação de ações e de politicas, como no espaço de discussão de seu próprio processo de trabalho. Quando questionados sobre o espaço de educação permanente, entendido como espaço de gestão compartilhada, os Apoiadores sentem-se pouco respaldados para colocarem seus problemas de trabalho em análise, pois demonstram preocupação em anunciar problemas vivenciados na prática, que podem produzir leituras equivocadas, e, por conseguinte, ações deturpadas que ameaçam a relação desses profissionais com os trabalhadores e os próprios departamentos. Entendemos que essa contradição entre o pedido de espaço para debate e a dificuldade de levar os problemas para o espaço formal de educação permanente repousa na complexidade da relação apoio-gestão central, permeada por dimensões de poder. Tal como descrito por Cecílio1, na constituição de espaços colegiados, as figuras posicionadas hierarquicamente como coordenadores e gestores e as “coalizões de poder”, estabelecidas por grupos em disputa, devem ser colocadas em análise a partir da constituição de processos pedagógicos e de análise institucional, para identificação e explicitação das tensões, para que novas relações possam ser trabalhadas. O que frisamos aqui é que essas relações de poder perpassam por espaços distintos, dependendo do lugar no qual o apoiador é colocado para o desenvolvimento de suas ações. Quando se fala do apoiador, numa perspectiva de apoio matricial, referindo-se não ao formato de trabalho, mas ao lugar onde este ocupa na estrutura de poder das unidades de saúde, ficamos diante de um processo de trabalho pautado nas ações entre os trabalhadores. Nessa relação haveria a qualificação da clínica e a construção de uma rede mediante a articulação entre os profissionais dos diversos serviços de saúde. No entanto, quando colocamos o projeto de Apoio num desenho de articulação, também, com a gestão central, a partir da execução de políticas e com espaços de troca coordenados por essa gestão, abrimos outro lugar para esse apoiador, permeado por outras relações de poder. Na visão dos apoiadores entrevistados, os espaços constituídos para estabelecer a relação apoio-gestão central não têm possibilitado o diálogo para a construção conjunta de ações, o que tem gerado tensões e fragilizado as relações. Os limites dessa pesquisa não permitem responder definitivamente qual o lugar do apoio colocado pelo projeto, e se esse lugar tem como intuito garantir a entrada nas equipes de saúde; a conversa com os trabalhadores da rede na gestão do cuidado e a participação desses profissionais na formulação e construção conjunta das diretrizes e ações fundamentadas nos problemas que estes profissionais levantam partindo do cotidiano de trabalho. Existindo esse lugar, estaríamos diante de uma estratégia que exige grande maturidade da gestão para aproximar as decisões de níveis superiores de poder aos processos de trabalho desencadeados no cotidiano. Avançamos, ainda, no questionamento: se esse lugar for possível, ele não seria o lugar de todo trabalhador da rede de saúde?

Considerações finais Entendemos, nessa pesquisa, que o profissional apoiador poderia estar ancorado em um paradigma de reorientação de modelo que questionasse as formas médico-centradas da clínica e, também, as hegemônicas de administração, as quais, muitas vezes, atribulam o protagonismo criativo do sujeito histórico no desenvolvimento do trabalho. Ao mesmo tempo, entendemos que esse paradigma seria embasado em uma ética do cuidado, na qual as relações de controle seriam diluídas em espaços democráticos e, cada vez mais, locais de construção de políticas e de compartilhamento de saberes. De fato, embasados na observação participante e nas entrevistas, podemos concluir que a figura do apoiador em saúde, no município estudado, representa grande potencial de transformação dos espaços. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Todavia, entendemos que essa pesquisa debruçou-se em uma proposta de Apoio que procura novas estratégias para essa transformação. Essas estratégias repousariam na articulação em rede, de certa forma institucionalizada pela proximidade entre apoiadores e gestores centrais da secretaria. Dizemos institucionalizada, pois independente do projeto, a construção de redes pelos profissionais de saúde é inerente ao seu trabalho, tendo em vista a interdisciplinaridade e a intersetorialidade necessárias para resolução dos problemas de saúde. No estudo aqui relatado, essa institucionalização se dá por uma olhar estratégico da gestão central sobre o projeto de apoio, potencializando suas ações no estabelecimento de propostas compartilhadas de intervenção na prática. Considerando o desenho estabelecido para a gestão do trabalho dos apoiadores, vemos a proposta em estudo como uma estratégia no sentido de fortalecimento das “Redes”, ora por meio de mecanismos estruturais, ora por meio do estabelecimento de relações diretas entre os profissionais da rede e gestores. Na caracterização do trabalho dos apoiadores, porém, os resultados da pesquisa mostraram que essa estratégia está enfraquecida, dada a pouca valorização dos espaços de gestão compartilhada, nos quais os trabalhadores se poriam de maneira interrogativa, dialógica, ao darem sentido para suas práticas. Vale ressaltar que a proposta de “Apoio em Saúde”, trazida pelo município, é apenas uma, dentre algumas estratégias para reorientação de modelo de atenção com qualificação do cuidado, estando em processo de implementação. É importante trazer, também, que o contexto municipal estudado é de grande desafio para o desenvolvimento do projeto em questão, visto que a rapidez das mudanças estruturais não pode ser acompanhada, na mesma velocidade, por mudanças subjetivas nos processo de trabalho em saúde, sejam estas mudanças dentro dos serviços, sejam dentro dos espaços de gestão da secretaria de saúde. Compreendemos que o corte temporal no desenvolvimento dessa pesquisa trouxe uma caracterização pontual do projeto em estudo. Ao final da pesquisa, o município inicia a constituição de instâncias colegiadas em cada um dos territórios de cuidado, o que abre novos espaços para o fortalecimento do projeto de apoio na constituição das Redes. Compreendemos, então, que, para uma caracterização mais aprofundada do trabalho de apoio na saúde, quer na proposta trazida pelo município, quer em uma discussão ampliada sobre o processo de trabalho esperado para essa figura-dispositivo de gestão, são necessários aprofundamentos investigativos que iluminem a visão dos outros atores envolvidos com o trabalho do apoiador, como coordenadores de unidades de saúde, profissionais das equipes e conselheiros locais. Outras vertentes de pesquisa podem trazer essa caracterização no âmbito da micropolítica, da análise institucional ou da antropologia. Outros pontos válidos de investigação referem-se ao papel do apoiador na constituição de redes mediante projetos terapêuticos e casos traçadores, e no fortalecimento dos territórios por meio da vigilância da saúde, da promoção da saúde e da participação popular.

Colaboradores Lara Paixão e Maria de Fátima Lobato Tavares participaram igualmente da elaboração do artigo, de sua discussão, da redação e da revisão do texto. Lara Paixão participou, ainda, da revisão bibliográfica.

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Paixão L, Tavares MFL. La construcción del proyecto “Apoyo a las Redes” como estrategia institucional . Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:845-58. En este artículo se presenta un análisis del trabajo de Apoyo en Salud como proyecto estratégico en un municipio de la región metropolitana de São Paulo, Brasil. Es un estudio de caso con perspectiva etnográfica que trató de identificar y comprender las expectativas de los directivos y trabajadores del proyecto sobre las posibilidades de trabajo. La base conceptual para el análisis del estudio se construyó dentro del contexto histórico de reorientación de prácticas de gestión y cuidado de los servicios de atención del sistema de salud brasileño. El punto estratégico del proyecto analizado es la función del trabajador del apoyo de constituir y calificar las redes de atención, fortaleciendo el diálogo entre los trabajadores de los diversos servicios.

Palabras clave: Apoyo institucional. Matriz de apoyo. Gestión democrática.

Recebido em 25/10/13. Aprovado em 07/01/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0960

artigos

Cogestão e processo de intervenção de apoiadores da Política Nacional de Humanização (PNH) Daniela Baumgart de Liz Calderon(a) Marta Inez Machado Verdi(b)

Calderon DBL, Verdi MIM. Comanagement and the intervention process of supporters of the National Humanization Policy (PNH). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:859-70.

The aim of this study was to analyze the changes in management methods generated through the intervention process by institutional supporters who underwent training through the institutional supporters’ course for Humanization of Brazilian Health System (SUS) Care and Management, in Santa Catarina, Brazil, in 2009. This was a qualitative study with a descriptive and exploratory design. The research subjects comprised seven institutional supporters who worked on the “comanagement” guideline in their intervention plans. The data-gathering consisted of document research and interviews. The data analysis used the hermeneutic dialectic method, with classification and grouping into thematic categories: “Motivation for comanagement work”, “Experimenting with comanagement” and “Effects of Intervention.” The results showed that the movements triggered by interventions from supporters in services, with regard to comanagement, were important for promoting changes in processes that previously had been set in stone, although many challenges still remain.

O objetivo deste estudo foi analisar as mudanças nos modos de gestão geradas pelo processo de intervenção dos apoiadores institucionais formados no Curso de Apoiadores Institucionais para a Humanização da Atenção e Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) em 2009, em Santa Catarina, Brasil. Tratase de uma pesquisa do tipo qualitativa, com design exploratório-descritivo. Os sujeitos de pesquisa foram sete apoiadores institucionais que trabalharam a diretriz “cogestão” em seus planos de intervenção. A coleta de dados se deu por meio de pesquisa documental e entrevistas, sendo analisados por meio do método hermenêutico dialético. Eles foram categorizados e reagrupados em categorias temáticas: “Motivações para trabalhar cogestão”, “Experimentando a cogestão” e “Efeitos da intervenção”. Os resultados indicam que os movimentos disparados pelas intervenções dos apoiadores nos serviços com relação à cogestão foram importantes para promover mudanças em processos anteriormente cristalizados, entretanto inúmeros desafios ainda permanecem.

Keywords: Brazilian Health System. Healthcare management. Brazilian Humanization Policy. Comanagement.

Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Gestão em Saúde. Política Nacional de Humanização. Cogestão.

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(a) Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, Prefeitura de Florianópolis. Avenida Professor Henrique da Silva Fontes, 6100. Florianópolis, SC, Brasil. 88036-700. danielabliz@ yahoo.com.br (b) Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil. marverdi@hotmail.com

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cogestão e processo de intervenção de apoiadores ...

Introdução A Política Nacional de Humanização (PNH) é norteada por bases ético-políticas como a valorização das dimensões subjetiva, coletiva e social em todas as práticas de atenção e gestão no Sistema Único de Saúde (SUS), fortalecendo o compromisso com os direitos dos cidadãos, o trabalho em equipe multiprofissional, a construção de redes cooperativas e de autonomia e protagonismo dos sujeitos individuais e coletivos1. A PNH atravessa as diferentes ações e instâncias do SUS e tem como objetivo provocar inovações nas práticas gerenciais e nas práticas de produção de saúde, propondo o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organização dos serviços e novos modos de produção e circulação de poder2. A humanização, entendida como estratégia de interferência nas práticas de saúde, tem na metodologia do apoio institucional sua principal estratégia de mobilização de diferentes atores (gestores, trabalhadores e usuários) em torno da tarefa de construção de projetos cogeridos que atendam às necessidades dos diferentes grupos de interesse3. A partir de 2006, a PNH apostou na sua capilarização via processos de formação com o objetivo de fortalecimento e efetivação do SUS. Esses processos são fundamentados na inseparabilidade entre formação e intervenção. Foi a partir daí que surgiu a proposta do Curso de Formação de Apoiadores em Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Como proposta pedagógica, os participantes construíram e implementaram planos de intervenção, que consistiam em planos orientadores dos processos de reorganização de práticas/gestão nos serviços em seus respectivos locais de trabalho. No território de Santa Catarina, a iniciativa de formação de apoiadores da PNH, com essa estrutura, foi pactuada e desenvolvida em 2009. A estratégia visou formar sujeitos com capacidade de propor intervenções nas práticas de atenção e de gestão nos serviços de saúde, buscando fomentar e consolidar processos de mudanças com base no referencial da PNH. Como questão relevante nesse processo de formação de apoiadores da PNH em Santa Catarina, pode-se apontar a concentração da escolha dos apoiadores na diretriz cogestão para o desenvolvimento de seus planos de intervenção. Chamou a atenção o fato de 29 dos sessenta apoiadores que estavam fazendo o curso pautarem a temática da gestão como demanda de intervenção, visando à transformação das práticas vigentes. Segundo Campos, não há como haver projeto de humanização sem que se leve em conta o tema da democratização das relações interpessoais e, em decorrência, da democracia em instituições. No SUS, a humanização depende, portanto, do aperfeiçoamento do sistema de cogestão, de sua extensão para cada serviço e para as relações cotidianas4. Considerando a importância de se aprofundar o conhecimento em torno dessa questão, o presente estudo buscou analisar os novos modos de gestão experimentados pelos apoiadores institucionais formados no curso da Política Nacional de Humanização em Santa Catarina, no ano de 2009, a partir da implementação dos planos de intervenção.

Percurso metodológico Trata-se de um estudo qualitativo, com design exploratório-descritivo, realizado junto aos apoiadores que participaram do Curso de Formação de Apoiadores da PNH do estado de Santa Catarina em 2009. Ao longo de sete meses, totalizando duzentas e trinta horas, o curso envolveu sessenta profissionais oriundos de 28 diferentes municípios do Estado. A organização do curso baseou-se em quatro eixos programáticos: O SUS e a PNH, princípios e estratégias; O apoio institucional e análise de demanda em saúde; Dispositivos e ferramentas de intervenção e HumanizaSUS e as redes sociais. Como estratégia metodológica, os apoiadores organizaram-se em sete Unidades de Produção (UPs), que são grupos de, em média, dez apoiadores, de uma mesma região, que buscam, por meio desse arranjo, a produção de grupalidade. 860

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Como sujeitos de pesquisa selecionaram-se aqueles apoiadores que optaram por trabalhar a diretriz cogestão no plano de intervenção elaborado ao longo do curso. Como critérios de inclusão no estudo foram utilizadas as condições de ter finalizado o curso, ter elaborado o plano de intervenção e aceitar participar do estudo. Além desses critérios, considerou-se importante diversificar as experiências de intervenção desenvolvidas no território de Santa Catarina, selecionando aleatoriamente um apoiador de cada UP para participar do estudo, totalizando assim sete apoiadores que foram efetivamente os sujeitos desta pesquisa. Esses sujeitos foram identificados com codinome de flores para garantir a confidencialidade de suas identidades. A coleta de dados se deu em duas etapas: pesquisa documental e realização de entrevistas. A etapa documental contemplou a realização de um levantamento situacional dos sete planos de intervenção dos apoiadores, que na sequência foram entrevistados a partir de um roteiro prévio e semiestruturado com perguntas abertas visando aprofundar aspectos que os planos de intervenção não haviam contemplado. O fechamento amostral se deu por saturação teórica. Os dados foram armazenados e organizados por intermédio do software de organização e análise de dados qualitativos Atlas.ti 7.1®. A análise foi realizada por meio do método hermenêutico dialético, de acordo com proposta de Minayo5. Para garantir os aspectos éticos no desenvolvimento de pesquisa com seres humanos, as Diretrizes e Normas da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (CNS/MS) nortearam o desenvolvimento deste estudo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina.

Da motivação para trabalhar cogestão aos efeitos no território O processo analítico permitiu identificar três categorias temáticas que foram discutidas a seguir à luz do referencial teórico de Gastão Wagner de Sousa Campos e da Bioética: Motivações para trabalhar cogestão, Experimentando a cogestão e Efeitos da intervenção.

Motivações para trabalhar cogestão A distância entre a vivência de um modelo de gestão tradicional e a ideia de participação nas instâncias decisórias revelou-se um aspecto fundamental na problematização das práticas de gestão nos processos de trabalho dos apoiadores. A gestão tradicional vivenciada pelos trabalhadores no cotidiano dos serviços de saúde, revelada no modo de gerenciar o trabalho em saúde segundo regras tayloristas, normatização burocrática, supervisão direta e controle de horário, mostrou-se um elemento limitador da ideia de participação em espaços decisórios. Ao mesmo tempo a cogestão foi vislumbrada pelos trabalhadores como sendo a possibilidade de mudança dessa situação já instituída. O SUS ainda convive com uma série de limitações com relação às condições concretas de trabalho que levam à precarização, à exploração e à desvalorização do trabalho, e com relação aos modos de organização do processo de trabalho, em geral tendentes à expropriação dos trabalhadores dos processos decisórios6. Os apoiadores entrevistados revelaram que esses problemas foram manifestados pelos trabalhadores ao se reportarem sobre seu cotidiano: “Mas os funcionários sim, a gente escutava muito isso: A direção vai e toma uma decisão, põe em prática e diz o que a gente tem que fazer e pronto e a gente não tem o direito nem de opinar”. (Orquídea) “Ainda há poucos espaços de reflexão nas instituições de saúde que possibilitem pensar, fazer e discutir no coletivo os processos de trabalho”. (Lírio)

A não participação dos trabalhadores em processos decisórios revela-se como reflexo do modelo tradicional de gestão, ou seja, da racionalidade gerencial hegemônica que ao reduzir os espaços de reflexão e participação dificulta a autonomia dos sujeitos. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Portanto, pode-se observar que nos serviços de saúde ainda convive-se com reflexos da Teoria Geral da Administração, o taylorismo em particular, que preconiza a administração de pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destituídos de vontade ou de projeto próprio. Comando e controle pressupõe concentração de poder. Dentre os princípios da teoria taylorista destaca-se a separação entre o trabalho intelectual e o trabalho de execução e também a centralização do poder de planejar e de decidir ao “chefe”, buscando assim, limitar a autonomia e a iniciativa do trabalhador7. Esta retirada do poder do trabalhador é um dado concreto evidenciado nas manifestações dos apoiadores: “Porque as reuniões, eram assim, não era roda de conversa, a coordenação vinha, com uma série de papéis, informes, e era assim, tum tum tum, era isso, terminava a reunião, todo mundo ia embora. Ninguém conversou sobre nada, sobre o que acontece no dia a dia, sobre as relações de trabalho, nada era feito”. (Lírio)

Esses modos de gerir e se relacionar não favorecem o estabelecimento de relações democráticas ou de convivência solidária e retira dos profissionais a capacidade de decidir sobre o seu processo de trabalho. Ao contrário, exacerba a alienação do trabalhador, pois todo o poder é passado aos gerentes, que mediante vários mecanismos, controlam e determinam o trabalho cotidiano dos trabalhadores. Assim, a gestão nos moldes tayloristas assenta-se, portanto, sobre as necessidades de conservar alienada a maioria dos trabalhadores. Esses depoimentos sugerem que os trabalhadores vivenciam dificuldades no cotidiano do seu trabalho no que se refere aos processos decisórios. Acerca da autonomia, Campos alerta que a maioria dos métodos de gestão tende a reduzir a autonomia do ser humano em suas produções, incluindo a produção de saúde, ao utilizarem estratégias tanto diretas quanto indiretas para o controle do trabalho humano8. A decisão autônoma dos trabalhadores é importante no exercício do trabalho em saúde – trabalho vivo em ato – por ser uma práxis. A atividade humana em que o saber prévio requer, do agente da ação, reflexão, deliberação ou escolha em ato, marca a práxis. Ou seja, na práxis, o agente da ação “deverá considerar o contexto singular em que a ação se realiza: outros sujeitos envolvidos, valores, circunstâncias históricas, etc”8 (p. 2340). Esse é o modo como deve ser exercido o trabalho em saúde e, por isso, dependente de trabalhadores com significativo grau de autonomia. Entretanto, os apoiadores, apesar de conviverem e serem submetidos a esse modelo tradicional de gestão que exclui o trabalhador dos processos decisórios, reconhecem outra possibilidade de gestão do trabalho, a cogestão. Cogestão significa a inclusão de novos sujeitos nos processos de gestão. Assim, ela é exercida por um conjunto mais ampliado de sujeitos que compõem a organização, assumindo-se o predicado de que todos são gestores de seus processos de trabalho. O prefixo “co”, nessa perspectiva, indica para o conceito e a experimentação da gestão um duplo movimento: a adição de novas funções e adição de novos sujeitos3. A ideia de que gestão é uma tarefa coletiva, sistemas de cogestão, e não somente uma atribuição de minorias poderosas e especialistas, portanto, consiste numa crítica a maneira dominante sobre os modos de analisar e gerir o trabalho. O exercício do cogoverno depende da produção simultânea de espaços coletivos que cumpririam três funções básicas: uma clássica de planejar o processo de trabalho, outra política tendo a cogestão como uma forma de alterar as relações de poder e a terceira seria a função pedagógica e terapêutica, que é a capacidade que os processos de gestão têm de influir sobre a constituição de sujeitos3. Os trabalhadores reconhecem a diretriz cogestão como sendo essencial para provocar e promover mudanças, de forma a gerar democratização nas instituições. “Nesse espaço, é importante possuir um ambiente estruturado fisicamente como uma sala de reuniões que possibilite o trabalho em roda, mas também ou mais importante é haver um

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espaço que estimule o desenvolvimento da capacidade de reflexão e autonomia de ação do sujeito enquanto corresponsável pela viabilização da gestão e atenção à saúde”. (Cravo)

Todos esses problemas apontados pelos trabalhadores que estão no exercício de atividades fins e, também, os que ocupam lugares na gestão são complexas. Para o enfrentamento dessas realidades, a PNH aponta um conjunto de diretrizes, cuja experimentação coloca sujeitos em contato e em relação para que, de forma coletiva e tomando por referências princípios ético-políticos e acúmulos do SUS, que dá certo, construam soluções singulares6. Percebe-se, a partir das falas dos sujeitos, que um dos desafios enfrentados no cotidiano das práticas de saúde reside exatamente nos modos verticalizados de gestão. Tal separação tem reafirmado práticas que concebem a gestão como reduzida à administração e centrada na figura do gestor. Desse modo, há aqueles que planejam e pensam a ordenação do sistema de saúde, os gestores, e aqueles que executam e operacionalizam os planejamentos, os trabalhadores. Diante de todas as fragilidades levantadas, do modo de gestão tradicional vivido pelos trabalhadores que lhes exclui a possibilidade de participação e de exercer autonomia no dia a dia de trabalho, os apoiadores após discussão com a equipe optaram trabalhar a diretriz cogestão, por ser a oferta disponível no serviço onde estavam inseridos no momento do curso, como maneira de proteger o serviço de saúde contra instabilidades externas, como a troca de gestão, por exemplo, e por acreditarem que trabalhando com a cogestão seu processo e trabalho e gestão seriam facilitados. “Foi preciso ver na roda quais as necessidades do serviço. O grupo trouxe três possibilidades de intervenção, a primeira delas foi Cogestão, o que já vinha aparecendo desde a primeira roda”. (Lírio) “Porque eu me sentia sozinha. Porque é complicado, uma pessoa de uma equipe que tá na gestão fazer um curso de formação com toda aquela bagagem, aquele conteúdo, aquela coisarada que a política te traz e tu chegar, voltar pro teu município e tu te vê sozinha para botar as coisas em prática”. (Gloriosa)

Lembrando que as escolhas e decisões de um trabalhador conformam suas ações para uma práxis que, a depender de como o trabalho e o contexto onde é desenvolvido são compreendidos, poderá ser consciente, reflexiva, crítica, criativa, emancipadora, ou subordinada somente a padrões e normas, não criadora, tendente à desvalorização da subjetividade dos envolvidos, ou seja, uma práxis alienada, acerca da produção de saúde. Em outras palavras, o fato de os trabalhadores não terem domínio quanto ao seu processo de trabalho, pode estar contribuindo para que eles estejam exercendo uma práxis cotidiana-conservadora. A partir de um olhar bioético, não se sentir como parte de algo, como dos espaços decisórios e reconhecer outra possibilidade caracteriza um conflito vivenciado pelos trabalhadores, mas que felizmente refletiu em proposição de mudanças9. A partir daí, com os problemas levantados e discutidos com a equipe, com conhecimento adquirido no curso e a vontade de promover mudanças, iniciou-se a experimentação da cogestão, conforme será discutido na categoria temática apresentada a seguir.

Experimentando a cogestão Esta categoria refere-se aos dispositivos utilizados para exercício da cogestão e às facilidades e dificuldades encontradas pelos apoiadores durante o processo de construção desses espaços de cogestão. A diversidade dos locais nos quais se desenvolveram as intervenções se mostrou relevante para a ampliação da interlocução entre os apoiadores. Os sujeitos entrevistados eram vinculados a instituições diversas como hospitais de grande porte, escola de formação em saúde, centros de saúde, além de secretarias municipais de saúde.

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Dentre os dispositivos escolhidos para efetivar a diretriz da cogestão o Grupo de Trabalho em Humanização (GTH) foi proposto por quatro dos sete apoiadores entrevistados, conforme exemplificado no relato a seguir. “Formar um GTH como forma de incluir os três grupos de atores (gestão, trabalhadores e usuários), de abordar a corresponsabilização, cogestão e gestão participativa, talvez seja uma possibilidade”. (Jasmim)

O GTH é um dispositivo sugerido pela PNH para o SUS, com o objetivo de intervir na melhoria dos processos de trabalho e na qualidade da produção de saúde para todos. Tem como atribuições além de difundir os princípios norteadores da PNH, levantar os pontos críticos do funcionamento de cada serviço e sua rede de referência, promover o trabalho em equipes multiprofissionais, estimulando a transversalidade e a grupalidade; propor uma agenda de mudanças e incentivar a democratização da gestão10. Outros dispositivos, como fluxograma descritor e cogestão no processo avaliativo de um curso, foram utilizados pelos apoiadores: “Entendendo que o fluxograma descritor é uma forma clara e visível da descrição do processo de trabalho que se revela em um mundo extremamente complexo e que norteia as ações de saúde para um rumo previamente submetido a análises de um coletivo de profissionais e gestores, se observou a necessidade de iniciar os trabalhos de cogestão e coparticipação reorganizando os fluxos do processo de trabalho em saúde”. (Cravo) “Fazendo algumas reflexões referente à importância da gestão para organização do trabalho e as formas como acontecem as relações no mundo do trabalho ou seja, hierárquica, vertical, sem um processo de comunicação horizontal, nos propusemos a discutir a cogestão enquanto diretriz e o Acompanhamento Avaliativo enquanto método de avaliação como importantes instrumentos para o desenvolvimento da intervenção na formação aos cuidadores de pessoas idosas”. (Rosa)

Os apoiadores utilizaram o método da roda para colocar em prática suas propostas de cogestão. O método da Roda, proposto por Campos, é entendido como um espaço democrático, um modo de operacionalizar a cogestão, onde de fato se analisem problemas e se tomem deliberações3. Entretanto a grande demanda de serviços, tanto na atenção básica quanto em emergências, foi um dificultador levantado pelos apoiadores que lá implementaram a cogestão, como fator impeditivo à parada para a realização da roda: “O fato de estar inserida em uma emergência também deve ser considerado como um desafio para o desenvolvimento da função apoio, pois as coisas nesse setor acontecem de modo muito rápido e imprevisível. Portanto, tornam-se difícil fazer programações como as pausas necessárias para a análise e discussões das situações vivenciadas, ou seja, as rodas”. (Margarida)

O método da roda objetiva aumentar a capacidade de compreensão e de intervenção dos sujeitos sobre o mundo e sobre si mesmo, contribuindo para instituir processos de construção de sociedades com grau crescente de democracia e de bem-estar social. Criar espaços de democracia ampliada, processos produtores de sujeitos-cidadãos, grupos capazes de impor resistência às determinações adversas do meio em uma sociedade injusta e contraditória é um desafio. E a partir do momento em que os apoiadores experimentaram na prática a cogestão tanto facilidades como dificuldades foram encontradas por eles. A maior parte dos apoiadores relatou a resistência da equipe, num primeiro momento, como uma das dificuldades encontradas possivelmente pela construção do plano de intervenção não ter sido

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coletiva, pela maioria dos apoiadores. Observa-se que se repetiu mais uma vez a dicotomia existente entre quem planeja e quem executa: “Cabe ressaltar que a intervenção, por ainda ser uma proposta inicial e, portanto inacabada, não foi construída coletivamente”. (Margarida) “Inicialmente, houve resistências por parte de colegas em formar as grupalidades, desse deslocar de sua zona de conforto e colocar na roda situações que transformaria aquela rotina que eram acostumados”. (Cravo)

Percebe-se aí um desafio significativo e ainda não superado: a dicotomia entre o planejar e o executar. Tal situação pode ter sido provocada pelas diferenças entre o apoiador e os demais trabalhadores, uma vez que a vivência e motivação adquiridas ao longo do curso provocaram mudanças subjetivas ainda não conhecidas dos outros trabalhadores. Ainda que a PNH tenha em sua concepção a inseparabilidade entre teoria e prática, planejar e executar, pensar e fazer, e trabalhasse com o objetivo de integrar e compartilhar os diversos saberes, os apoiadores vivenciaram relações de poder que se instalaram entre o apoiador e os demais membros da equipe. Mas mesmo assim, a maioria dos apoiadores percebeu e enfrentou essa dificuldade, criando estratégias e reformulações com o objetivo de envolver todos os trabalhadores de maneira que essa fragmentação não permanecesse. A gestão no serviço público, em geral, condicionada pela articulação político-partidária contribui para o trabalho centralizado na figura do gestor principal. E assim as equipes continuam vivenciando formas burocráticas e autoritárias, com baixa participação dos trabalhadores na gestão. Com a rotatividade político-administrativa que ocorre continuamente, torna-se imprescindível que o trabalhador assuma o protagonismo de seus processos de trabalho, para que não seja capturado a cada mudança de gestor11. A resistência do gestor para a efetivação da cogestão gerou grandes dificuldades e conflitos. “Teve um enfrentamento com a gestão. Então isso começou a ter um choque de ideias muito grande, então foi onde a gente começou a perceber que a gestão, a nova, essa nova gestão central, tornou-se um dificultador do trabalho”. (Margarida)

Entretanto, nos casos em que havia apoio por parte dos gestores imediatos ou chefia, facilidades foram levantadas, como se exemplifica na citação do apoiador: “Eu acho que inicialmente teve bastante facilidade, porque era uma coisa que vinha do próprio governo querer implantar a humanização, no município. O gestor queria e a proposta era implantar, então teve facilidade. Facilidade também para fazer o curso. Conhecendo a realidade local podemos promover processos de mudança”. (Jasmim)

Espaço de democracia, criado com reuniões periódicas, onde o grupo seria a instância de deliberação como um colegiado que cumpre uma função integradora, tentando articular aquilo que a descentralização do poder tende a opor ou a fragmentar é um desafio. Entretanto, para que esses espaços sejam criados, espera-se que o gestor da instituição esteja motivado para essa mudança, caso contrário, toda e qualquer tentativa será frustrada3. O vínculo dos apoiadores com a equipe na qual estavam inseridos foi uma facilidade apontada por eles, o que favoreceu o envolvimento da equipe de trabalhar a cogestão, de desenvolver e participar das rodas. “Eu acho que a facilidade que eu tive em relação a toda uma formação e experiência que eu já tinha na atenção básica de conhecer aquelas equipes, aqueles profissionais. Então, eu acho que essa foi uma facilidade”. (Margarida)

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Em contrapartida, a fragilidade do vínculo empregatício que gera a rotatividade dos profissionais e, consequentemente, a quebra no vínculo entre a equipe e da mesma forma a continuidade do espaço coletivo criado foram condicionantes desfavoráveis levantados. Dois apoiadores não conseguiram implementar a proposta de cogestão devido à transferência do local de trabalho. “É um dificultador sim, porque, por exemplo, os trabalhadores que são contratados, alguns ficam dois anos no mesmo lugar, mas alguns não, ficam um mês, seis meses, enfim, ficam rodando, né, e isso é muito difícil... Eles até costumam dizer assim, quando a pessoa tá pegando o jeitinho, aí tem que sair”. (Lírio) “Todavia, mesmo com a certeza de continuar inserida no SUS, não me sentia segura para dar continuidade nas atividades propostas pelo curso como, por exemplo, a roda com os demais trabalhadores no novo local de trabalho. Acredito que tal fato se deu devido à falta de vínculo com os recém colegas de trabalho”. (Margarida)

A fixação do profissional, mediante um vínculo empregatício estável, pode favorecer a emancipação e a participação em espaços decisórios. Apesar de o desafio central de qualquer governo que se pretenda democrático seja administrar as diferenças e choques entre distintos desejos e interesses e não ignorá-los, negá-los e reprimílos em nome de uma suposta objetividade, não foi o desfecho encontrado por dois dos apoiadores entrevistas, mas sim o contrário. Percebeu-se que os trabalhadores que se posicionavam mais firmemente, encontravam sérios problemas. Por isso, muitos tensionamentos e conflitos foram vivenciados pelos apoiadores. “Ao colocar em prática. Aí pegou. Porque a gente desvendava né... Todos os problemas, tudo o que faltava... Então, tudo isso começou a aparecer e começou a ter muito atrito, muito atrito. Assim ó, o secretário chegou um momento que ele se absteve de conversar comigo. Então eu não tinha chefe mais. E aí a minha chefe na época disse que não queria mais ser chefe, que ela não queria mais, porque eu era a pessoa que levava os problemas entendeu? Bem na época que eu fui mandada embora”. (Jasmim)

É importante considerar que sempre haverá antagonismos e conflitos entre diretores, coordenadores, trabalhadores e usuários. Na verdade a cogestão não se propõe a eliminar esses conflitos e contradições. Ao contrário, tratar-se-ia de, ao admitir a inevitável existência dessas polaridades, de se criar espaços onde pudessem ser explicitadas e trabalhadas, considerando-se, sempre, os vários interesses e, portanto, as várias racionalidades envolvidas. A cogestão é uma diretriz estruturante da PNH e sua experimentação revela disputas de saber, de poder e tensionamentos interpessoais e intergrupais. Entretanto, o exercício da coanálise, da codecisão e da corresponsabilização é base do trabalho em saúde, portanto, é imprescindível para a reformulação dos modos de gestão tradicional11. Percebe-se que construir esses coletivos de cogestão tem sido um desafio constante, processo por vezes difícil e desencadeador de tensionamentos; mas, por outro lado, proporciona um olhar crítico, formado a partir das questões e demandas apresentadas, mais que a soma dos olhares entre gestores, trabalhadores e usuários11.

Efeitos da intervenção Esta categoria discute os efeitos da intervenção no território resgatando os avanços e desafios da cogestão. A intervenção contribuiu para alguns avanços, como a criação de espaços coletivos para a gestão, entretanto, desafios como a concentração de poder e a limitação da participação do trabalhador dos espaços decisórios ainda permanecem.

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Para viabilizar esse novo modo de gestão, foram criados horários para encontros periódicos do coletivo com tempo para reuniões ordinárias dentro do período normal de trabalho, ou seja, o planejamento e a reflexão fazendo parte do processo habitual de trabalho. Nesses espaços, a equipe discute necessidades de saúde, divisão de tarefas, elaboração de planos e faz reflexão acerca de seu processo de trabalho de maneira que mudanças possam ser sugeridas. E este é um efeito emancipatório, a ampliação da autonomia de uma pessoa depende sempre da ampliação de sua capacidade de compreender e de agir sobre o mundo e sobre si mesma. “A maior conquista que percebo, e que faz com que a instituição se aproxime mais das propostas da PNH, é a inclusão dos trabalhadores em algumas decisões no processo de gestão e atenção da saúde através da roda”. (Cravo) “O processo de construção da gestão participativa e cogestão estão em constante evolução e amadurecimento. Em alguns aspectos evoluímos muito, como é o caso da reestruturação dos fluxos de funcionamento da instituição, o que já possibilitou reordenação dos serviços reduzindo as filas de esperas para atendimento”. (Cravo)

Esses espaços coletivos são entendidos como a construção de lugares e de tempos por meio dos quais as equipes, de fato, têm interferido nos processos produtivos. A cogestão realizada em espaços coletivos é um caminho para a democratização. Aposta-se na possibilidade de se instituírem sistemas de cogestão que produzam tanto compromisso e solidariedade com o interesse público, quanto capacidade reflexiva e autonomia dos agentes da produção3. Realizar o percurso sugerido, da cogestão, não é uma tarefa simples. Ao contrário, depende de apoio externo e do estabelecimento de uma série de condições objetivas, entre elas a possibilidade de se organizarem espaços protegidos para a reflexão como as rodas; depende ainda da substituição da repressão como método para resolver conflitos, por processos de negociação entre interesses e perspectivas distintas. O método da roda se propõe a contribuir para a democratização das instituições, mas, paradoxalmente, depende bastante da instituição de espaços democráticos. Avanços podem ser vistos conforme as falas dos apoiadores: “Algumas conquistas/transformação que se concretizou já andam em patamares avançados, como é o caso do espaço para as rodas, e os níveis de discussão que ocorre nelas vem melhorando a cada encontro”. (Cravo) “Na época, foi criado o conselho de saúde, porque não tinha aqui”. (Lírio) “Então, o GTH foi incluído em um núcleo que trabalha educação permanente e humanização. E está bem legal...”. (Gloriosa)

Um sistema de cogestão depende da construção ampliada de “capacidade de direção” entre o conjunto das pessoas de um coletivo e não somente entre sua cúpula. Capacidade de direção é a habilidade e a potência para compor consensos, alianças e implementar projetos. É também uma aptidão a ser socialmente construída, já que cogovernar é uma tarefa inerente a todos os membros de uma equipe de trabalho. Entretanto, ainda observa-se a concentração de poder, ou seja, permanecem ainda espaços onde os trabalhadores não participam. Ou ainda, em espaços coletivos os trabalhadores ainda sentem medo de participar. “O Colegiado Gestor: colocamos este em prática através da cogestão da Secretaria de Saúde. O Secretário e os Diretores de cada setor reúnem-se em Colegiado continuamente”. (Cravo)

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“Tinha liberdade, mas aí dentro dessa liberdade tinha uma dificuldade também que era assim ó, a gente estava sentada em roda discutindo e eu sentia que tinha alguns profissionais que tinham medo ou receio de falar”. (Gloriosa)

Campos12 afirma que o interesse particular de grupos ou de pessoas em concentrar poder tem predominado sobre o interesse coletivo de se ter governos com capacidade para assegurar o bemestar. Algumas organizações conseguiram democratizar-se. E em todas elas constatou-se uma combinação de concentração de poder e, portanto, certo grau exacerbado de controle sobre o sentido de trabalho em saúde, com reforma de organogramas e das relações de poder, objetivando dotá-las de maior horizontalidade. Em diversas experiências, houve poder concentrado de governo empurrando, estimulando, quebrando resistências, em um movimento de cima para baixo, de maneira a assegurar o prosseguimento da democratização para que com o tempo, haja uma inversão de tendência, ou seja, a base de trabalhadores e de cidadãos ligados aos serviços pudesse autoestimular o prolongamento dessas experiências. Portanto, haveria de fato, entre essas duas diretrizes, certo paradoxo, pois para se democratizar, exige-se concentração de poder. Alguém como governo, movimento, grupo de trabalhadores que banque o processo13. A construção de sociedades e de instituições democráticas depende da política em seu sentido mais amplo. Movimentos sociais, amplas coalizões, blocos históricos, alianças entre classes, lutas entre interesses econômicos e ideológicos. Ou seja, alterar a relação entre dominantes e dominados. O poder como resultado e como relação3. Observe-se que o exercício do trabalho, segundo a lógica da práxis, depende de sujeitos trabalhadores com importante grau de autonomia e de responsabilidade com o outro e com as instituições. A racionalidade gerencial dominante aposta em outra direção, buscando, em suas várias vertentes, restringir as situações em que o processo de trabalho depende de decisão autônoma dos trabalhadores8. Conforme Beauchamp e Childress14, a autonomia é entendida como a capacidade de deliberar e escolher livremente. Para os autores, a ação autônoma depende das seguintes condições: primeiro, agir com intencionalidade (ser agente); segundo, agir com conhecimento de causa (entendimento); e por último, sem influências controladoras que determinem sua ação (com liberdade). A primeira condição, a intencionalidade, não permite graduação, ou seja, em uma ação autônoma, há intencionalidade ou não; entretanto, as outras duas condições podem estar presentes em maior ou em menor grau, sem a exigência de “um entendimento pleno ou uma completa ausência de influência”. Portanto, a autonomia também depende de “condições externas ao sujeito”, mesmo que esse tenha contribuído na produção de tais circunstâncias. Ou seja: “Depende da existência de leis mais ou menos democráticas. Depende do funcionamento da economia, da existência de políticas públicas, de valores veiculados por instituições e organizações. Depende da cultura em que está imerso”15 (p. 671). Assim, pode-se dizer que os trabalhadores enfrentam muitas limitações no exercício da autonomia no seu processo de trabalho. Em resumo, o tripé de sustentação da autonomia – ser agente, agir com entendimento e com liberdade, encontra-se desestabilizado no processo de trabalho dos apoiadores14.

Considerações finais Os movimentos disparados pelas intervenções dos apoiadores nos serviços com relação à cogestão foram importantes para promover mudanças em processos anteriormente cristalizados. Os processos de intervenção possibilitaram criar estratégias para enfrentar desafios, tais como: articulação de iniciativas de humanização do SUS, até então isoladas; mapeamento do processo de trabalho nos serviços de saúde, identificando pontos críticos e elaborando estratégias de superação; criação de rodas de conversa incluindo trabalhadores, gestores e usuários para reflexão acerca do processo de trabalho e da assistência nos serviços de saúde e organização de fluxos de atendimento. Os planos de intervenção dispararam rodas de conversa nos serviços, interferindo nos modos de gestão e atenção 868

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instituídos. Os apoiadores indicaram que o curso lhes permitiu ampliar suas caixas de ferramentas, qualificando ações já disparadas, ampliando a capacidade de análise dos profissionais da saúde. Pode-se dizer, a partir dos discursos feitos pelos apoiadores formados no curso, que essa ação se constituiu como oportunidade de problematização da experiência de trabalho vivenciada enquanto profissionais da saúde, uma vez que privilegiou o compartilhamento de experiências entre esses atores, e destes com os profissionais de saúde atuantes nos serviços em que as intervenções se deram, e os usuários do SUS. Pode-se observar que a cogestão de coletivos organizados para a produção depende de vontade política e de condições objetivas. A proposta é trabalhar sujeitos e instituições. Um movimento interferindo e modificando o outro. Movimentos inovadores e criativos por parte dos trabalhadores já estão em curso, em princípio não precisando ser estimulados, mas fortalecidos enquanto potência. Entretanto, há de ressaltar que, no trabalho atual em saúde, vivem-se pressões e controle que têm oprimido, desvalorizado e desestimulado os movimentos e a potência dos coletivos. Considerando que os conflitos éticos são inerentes às relações humanas, eles estão presentes nas relações estabelecidas entre os trabalhadores e gestores. A existência dos conflitos éticos nessas relações não pode ser ignorada, pois eles podem eclodir sob as mais variadas formas, algumas inclusive, comprometendo os princípios do SUS. Para Berlinguer16, os conflitos éticos dizem respeito a “interesses materiais e argumentos morais diversos” (p. 128) e, o único modo de superar ou compor os conflitos é reconhecê-los. Por isso, a importância de se revelar os conflitos éticos no processo de trabalho, pois abre a possibilidade dos apoiadores e gestores refletirem sobre esses conflitos e assim, adotarem ações capazes de mudar comportamentos cristalizados e estimular a busca de resultados melhores16. A reflexão até aqui desenvolvida indica que a construção de espaços coletivos é um modelo de gestão que possibilita e favorece, mas não garante a autonomia dos sujeitos. Acredita-se que ambas as pretensões dependem de trabalhadores que reflitam e tomem decisões, ou seja, depende de sujeitos éticos e políticos.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências 1. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Política Nacional de Humanização: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF): MS; 2004. 2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadernos HumanizaSUS: formação e intervenção. Brasília (DF): MS; 2009. 3. Campos GWS. Um método para Análise de Coletivos. 3a ed. São Paulo: Hucitec; 2007. 4. Campos GWS. Humanização na Saúde: um projeto em defesa da vida. Interface (Botucatu). 2005; 9(17):389-406.

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5. Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 3a ed. Petrópolis: Vozes; 2004. 6. Pashe DF. Política Nacional de Humanização como aposta na produção coletiva de mudanças nos modos de gerir e cuidar. Interface (Botucatu). 2009; 13(1):701-8. 7. Taylor WF. Princípios da administração científica. São Paulo: Atlas; 1960. 8. Campos GWS. Cogestão e neoartesanato: elementos conceituais para repensar o trabalho em saúde combinando responsabilidade e autonomia. Cienc Saude Colet. 2010; 15(5):2337-44. 9. Ramos FRS. O processo de trabalho de educação em saúde. In: Ramos FRS, Verdi MIM, Kleba ME, organizadores. Para pensar o cotidiano: educação em saúde e a práxis da enfermagem. Florianópolis: Ed. UFSC; 1999. p. 16-61. 10. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF): MS; 2008. 11. Mori ME, Oliveira OVM. Os coletivos da Política Nacional de Humanização (PNH): a cogestão em ato. Interface (Botucatu). 2009; 13(1):627-40. 12. Campos GWS. Efeito Paidéia e o campo da Saúde: reflexões sobre a relação entre o sujeito e o mundo da vida. Trab Educ Saude. 2006; 4(1):19-32. 13. Campos GWS. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: Merhy EE, Campos RTO, organizadores. Agir em Saúde: um desafio para o público. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 229-66. 14. Beauchamp TL, Childress JF. Princípios da Ética Biomédica. São Paulo: Loyola; 2002. 15. Campos RTO, Campos GWS. Co-construção de autonomia: o sujeito em questão. In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Júnior M, Carvalho YM. Tratado de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Hucitec; 2006. p. 669-87. 16. Berlinguer G. Bioética coditiana. Brasília (DF): UnB; 2004.

Calderon DBL, Verdi MIM. Cogestión y proceso de intervención de los apoyadores de la Política de Humanización Nacional. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:859-70. El objetivo del estudio fue analizar los cambios en el modo de gestión generados por el proceso de intervención de los apoyadores institucionales formados en el Curso de Apoyadores Institucionales para la Humanización de la Atención y Gestión del del Sistema Brasileño de Salud (SUS), realizado en 2009 en Santa Catarina, Brasil. Se trata de un estudio cualitativo con diseño exploratorio descriptivo. Los sujetos de la investigación fueron 7 apoyadores institucionales que trabajaron la directriz “cogestión” en sus planes de intervención. La recolección de datos fue por medio de investigación documental y entrevistas y los datos se analizaron utilizando el método dialéctico hermenéutico. Los referidos datos fueron clasificados y agrupados en categorías temáticas: “Motivaciones para trabajar la cogestión”, “Cómo experimentar la cogestión” y “Efectos de la intervención.” Los resultados mostraron que los movimientos causados por las intervenciones de los apoyadores en los servicios en lo que se refiere a la cogestión fueron importantes para promover cambios en procesos anteriormente cristalizados, aunque todavía son muchos los desafíos.

Palabras clave: Sistema Brasileño de Salud. Gestión en salud. Política Brasileña de Humanización. Cogestión. Recebido em 05/12/13. Aprovado em 27/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0214

artigos

O apoiador caipira: o desafio/arte de articular redes regionais a partir de territórios/desejos singulares

Pedro Ivo Freitas de Carvalho Yahn(a) Silvio Yasui(b)

Yahn PIFC, Yasui S. The “caipira” supporter: the challange/art of articulating regional networks from single territories/wishes. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:871-84.

Considering the experience taken from the institutional support given by the Humanization’s Brazilian Policy in three health’s regions in São Paulo State, Brazil, this text intends to expose some problems refering to the articulation process of other health’s regional networks mainly composed by cities with less than twenty thousands inhabitants. By problematizing the articulation of inlad health’s networks it is put on the agenda the process of descentraliztion and the interfederaditive relations emphasizing the political and institutional aspects that goes through and modulates these relations, mainly in the small cities. Thus, we are questioning the ways how the current health policies are implemented in these territories and the way how they are articulated, having as a goal the challenge of the process’ ascendance and transversality.

Keywords: Institutional support. Health’s regional networks. Interfederative relations. Ascendance. Transversality.

Por meio da experiência do apoio institucional da Política Nacional de Humanização em três regiões de saúde do interior do estado de São Paulo, Brasil, o presente texto visa expor algumas problematizações referentes ao processo de articulação de redes regionais de saúde em regiões compostas majoritariamente por municípios com menos de vinte mil habitantes. Ao problematizar a articulação de redes de saúde em regiões interioranas, coloca-se na pauta o processo de descentralização e as relações interfederativas enfatizando os aspectos político-institucionais que atravessam e modulam essas relações, principalmente nos municípios de pequeno porte. Assim sendo, colocamos em questão os modos como as atuais políticas de saúde chegam a esses territórios e o modo como essas redes estão sendo articuladas, tendo como norte o desafio da ascendência e transversalidade do processo.

Palavras-chave: Apoio institucional. Redes regionais de saúde. Relação interfederativa. Ascendência. Transversalidade.

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Política Nacional de Humanização, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. SAF Sul, Trecho 02, Bloco F, Edifício Premium,Torre II, sala 102. Brasília, DF, Brasil. 70070-600. apoio.pedroivo@ gmail.com (b) Departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar. UNESP – Univ Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Letras, Campus de Assis. Assis, SP, Brasil. syasui@assis.unesp.br (a)

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Introdução Ao longo de mais de duas décadas de sua institucionalização, o SUS ainda não conseguiu materializar seus princípios e diretrizes no real das práticas cotidianas e traduzir na vida das pessoas a efetivação do direito à saúde. A concretização dos seus princípios e diretrizes no cotidiano das práticas de saúde ainda produz intensos movimentos e debates, arena onde projetos estão sempre em disputa, trazendo à tona discursos e enunciados representados por inúmeros interesses, valores e desejos que atravessam essa Política, suas práticas de gestão e cuidado, que se traduzem em complexos desafios. É mérito do Sistema Único de Saúde (SUS) nunca se esquivar dessas questões, o que lhe dá o status de política “viva”, arena de interesses, concepções, desejos e projetos em disputa. E é nessa arena, ou melhor, a partir dela que emerge o tema do apoiador caipira – sendo várias as questões e dimensões que o atravessa –, mas, como ponto de partida, destaca-se a questão político-institucional da descentralização. A discussão em torno da descentralização está diretamente atrelada ao da regionalização e redes de saúde. A descentralização, regionalização e articulação de redes de atenção à saúde trazem como desafio a superação da concepção normativa da cultura inampsiana(c)1,2, ainda bem arraigada nas práticas de gestão e atenção. Porém, não podemos reduzir a discussão da permanência dessa cultura nas práticas de gestão e atenção colocando em questão apenas a forma de organização do SUS e as modalidades de transferência de recursos da União para os demais entes federativos. É preciso ampliar esse debate. Entrar nesse debate nos leva a identificar os problemas contemporâneos que se dão na relação entre Estado e as políticas públicas, visto que a cultura inampsiana que atravessa os modos de fazer na política pública de saúde é um modo de operar do poder do Estado. Quando problematizamos esse modo de fazer, colocamos em análise o modo como se dá a relação/série governo-Estado-políticas públicas. Observamos que esse modo de operar da máquina do Estado gera políticas que pouco respondem às necessidades das localidades. Assim delimitamos como problema do presente artigo o desafio de produzir redes de saúde a partir de territórios e desejos singulares. Para desenvolver esta problemática, utilizamos como recurso o personagem do apoiador caipira.

Articulação de redes regionais de saúde: o desafio da ascendência e da transversalidade O desafio da universalidade com resolutividade, por meio da garantia do princípio da integralidade e da descentralização, ganha força na agenda da saúde na atualidade por meio do tema da regionalização cuja principal estratégia é a articulação das Redes de atenção à saúde, convocando a se repensar a forma organizacional do SUS e a relação interfederativa que esta produz. Confere-se, então, nova perspectiva para o processo de descentralização, ampliando-o para além da municipalização da saúde, fortalecendo a regionalização das ofertas dos serviços de saúde como importante mecanismo de garantia da qualidade do acesso. Assim, o processo de regionalização aparece totalmente ligado com o de articulação de redes regionais de saúde.

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(c) A “cultura inampsiana” é a força e a marca da ação político institucional do Inamsps que por quinze anos coordenou a política de centralização administrativo e financeira do sistema de saúde, o que marca essa característica pelo centralismo, alto grau de prescrição e normatização.


Yahn PIFC, Yasui S

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A integralidade da assistência não se esgota em um município, estado ou região, e sim numa rede interfederativa, de caráter municipal, estadual ou interestadual. Essa rede é composta pelo conjunto articulado e contínuo de ações e serviços de saúde municipais, estaduais e federais que conforma o SUS nacional, cabendo a todos garantir, de forma articulada, a saúde pública.2 (p. 105)

A discussão sobre descentralização, regionalização e redes de atenção à saúde traz como desafio a desconstrução da concepção normativa da cultura inampsiana, ainda bem arraigada nas práticas de gestão e atenção. Do Noas ao Pacto3 e do Pacto à Portaria GM/MS nº 4279/104 e ao Decreto nº 75085 de 28 de julho de 2011 há um movimento de superação dessa cultura altamente prescritiva, caracterizada por instrumentos duros e excessivo grau de normatização. Porém, esse desafio de superar a cultura inampsiana não é simples, visto que mesmo o Pacto pela Saúde 2006, “traz em seu bojo um tanto do DNA das normas operacionais anteriores, uma vez que mantém todas as modalidades de transferência de recursos da União para os demais entes, vinculados ao atendimento de determinados programas”2 (p. 87). Mas não somente as modalidades de transferência de recursos da União para os demais entes que caracteriza o modo de fazer da cultura inampsiana. Esta relação pode convocar modos de fazer prescritivos e cartoriais e reduzir a autonomia dos municípios e regiões desconsiderando as singularidades e as necessidades locais. No entanto mudar as modalidades de transferências de recurso não garante que nos municípios e regiões as políticas de saúde não continuem sendo formuladas e executadas verticalmente, ou seja, não podemos reduzir a discussão da permanência dessa cultura nas práticas de gestão e atenção colocando em questão apenas a forma de organização do SUS e as modalidades de transferência de recursos da União para os demais entes federativos, é preciso ampliar esse debate. Dessa forma, faz-se urgente problematizar o modo como as redes de atenção à saúde estão sendo articuladas. Defendemos que entrar nesse debate nos leva a identificar os problemas contemporâneos que se dão na relação entre Estado e as políticas públicas6, visto que a cultura inampsiana, que atravessa os modos de fazer na política pública de saúde, é um modo de operar do poder do Estado. Quando problematizamos esse modo de fazer, o que está em jogo são as relações de poder entre a máquina estatal e os sujeitos e os “assujeitamentos” produzidos. Problematizar a superação dessa máquina envolve intervir e modificar a relação/série governo-Estado-políticas públicas. Nesse atual cenário de emergência de políticas que visam construir redes regionais de atenção à saúde, a questão do tempo torna-se fundamental, pois a relação do tempo com a articulação de redes coloca em análise o modo como essas estão sendo articuladas. Estamos diante do desafio e aposta de incluir na constituição das políticas públicas um “pensamento de processualidade”: Trazer para o cerne da questão das políticas públicas a dimensão constituinte dos processos sociais significa colocar o problema de como tornar estas políticas porosas ao movimento histórico, reconhecendo-o como potência de constituição de ser desprovida de verticalidade, escorregadia às totalizações [...] Significa, em outras palavras, entender a realidade como temporalidade do singular, ao contrário das instituições modernas em seu compromisso de enclausurar e codificar os processos sociais. Questionar a produção das políticas públicas quanto ao modo como atualizam este fechamento resulta, então, em promover sua exposição à aceleração do presente, do evento, da generalização da singularidade.7 (p. 119)

Problematizar o conceito de rede que opera a forma de organização do SUS, além de conceitual, é uma questão ético-política, pois mais do que colocar em jogo o “o que é” ou “como deve ser”, também destaca os modos de fazer, o “como fazer” ou “como estamos fazendo”. Também problematiza o que entendemos por rede, regionalização ou mesmo questiona o preceito constitucional de rede regionalizada e hierarquizada, que se faz necessário questionar: como estamos trabalhando em rede? Como articulamos rede? Que rede estamos articulando? Para quê? Para quem? COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Questões estas primordiais neste atual cenário de emergência de políticas que visam aprimorar as relações interfederativas investindo em processos de regionalização a partir da articulação de redes regionais de atenção à saúde. O conceito de rede é perigoso, pois é polissêmico e o sentido que cada um dá para esse conceito representa um projeto. Segundo Saidón8 (p. 167): Quando nos referimos ao trabalho em rede ou aos sistemas de pensamento em rede, surge uma multiplicidade de sentido. O termo “rede”, em sua polivocidade, nos remete, por um lado, a uma linha mais conceitual e, por outro, comporta um sentido puramente técnico e instrumental. Em alguns casos, é uma proposta de ação e, em outros, se estabelece como o próprio modo pelo qual o funcionamento do social acaba se efetuando na atualidade. Em certos casos, trata-se de um modo de organização e institucionalização de projetos e, em outros, é a forma de resistir ao instituído dominante, criticando a organização centralizada e piramidal.

Righi9 ao dissertar sobre o conceito de rede oferta algumas pistas para pensarmos os processos de trabalho em rede na área da saúde coletiva. A autora argumenta que a proposta de rede para o SUS não é a metáfora da rede homogênea com suas próprias normas, isoladas, fechadas em si mesmas, incapaz de relacionar-se com o diferente. Chama a atenção para as armadilhas quando o desenho das redes enfatiza temas, áreas e políticas. Para ela, “nosso investimento mais urgente é o de propor desenhos que potencializem a produção de redes quentes”9 (p. 169) caracterizadas pela dinâmica conectiva geradora de diferenciação, rede heterogenética. Essa produção só é possível quando a produção da rede estiver conectada com as forças do território (espaço vivido), lugar onde as relações acontecem. Até que ponto o processo de construção e implantação das Redes Regionais de Atenção à Saúde está produzindo rede heterogenética? Ou melhor, como esse movimento está se conectando com as heterogeneidades territoriais? Acioli10 também faz importantes apontamentos em relação aos diversos sentidos e apropriações do conceito de redes pela política de saúde. Questiona a ambiguidade do uso das redes. Convém, portanto, que pensemos na “rede” como um sistema de nós em aberto e como uma multidimensionalidade potencial. A questão é como dar conta da diversidade e da singularidade da vida real e complexa que flui em muitas direções e níveis e arranjá-la no encadeamento racional da “rede”, que pode ser dispositivo de embalar sonhos instituintes de novos arranjos relacionais entre equipes e usuários, mas é também instrumento de captura, isto é, pode perfeitamente ser usada como uma estratégia racionalizadora, de cunho normativo, que toma a forma de programa e linha de financiamento.10 (p. 1682)

Tanto quanto desenvolver arcabouço legal para aprimorar o processo de descentralização, transformando o coeficiente das relações interfederativas, observada a partir do movimento de revisão e aprimoramento jurídico-administrativo do SUS, sendo o marco desse contexto o Decreto 7.5085, é preciso pensar como esse movimento pode transformar as relações não só interfederativas, mas também micropolíticas entre gestores, trabalhadores e usuários, já que por mais que nessa articulação sejam contemplados espaços de gestão compartilhada, como os grupos condutores de redes – estaduais, regionais ou municipais –, observa-se que esse processo e espaços não garantem a participação dos diversos atores que utilizam e trabalham nos serviços de saúde. Corre-se o risco, portanto, desse momento importante de reconstrução e reflexão das políticas públicas de saúde ficar restrito a alguns técnicos e gestores, reproduzindo o modo tradicional de planejamento cuja máxima é: “uns planejam outros executam”. Estamos diante não só de um desafio jurídico administrativo, mas político-institucional.

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Segundo Nascimento11 a existência dessas lacunas e ambiguidades da conformação políticoinstitucional atual brasileira vem dificultando a consolidação de um pacto federativo que favoreça a implementação do SUS e o direito à saúde. Ainda segundo a autora: “Só é possível enfrentar essas insuficiências a partir de uma prática política construída sob novas bases de perspectiva democrática, cooperativa e solidária”11 (p. 28). Fica evidente o desafio de articular processos ascendentes e transversais, reestabelecendo outra relação entre governo-Estado-política pública, transformando as dinâmicas relacionais por meio de intervenção e transformação nas e das instituições, aumentando o coeficiente de comunicação intra e intergrupos. Nesse sentido é proposto o apoio institucional como estratégia de um modo inovador de fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde, tendo como objetivo estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na análise da instituição, buscando novos modos de operar e produzir as organizações, envolvendo uma tríplice função – ativar coletivos, conectar redes e incluir a multiplicidade de olhares e práticas, interesses e desejos para produção de objetivos comuns, ampliando a capacidade de tecer uma rede de compromissos, de contratualização entre sujeitos1,13.

Política Nacional de Humanização: por outra relação entre a máquina estatal e a produção de políticas públicas. A função apoio como dispositivo Segundo Campos13 a nomenclatura apoio institucional foi sugerida por Liane Righi para denominar o agente que se utiliza do método da Roda, ou método Paideia13. A preocupação era achar um nome que pudesse marcar diferenças dessa função apoio diante de outros papéis institucionais aparentemente similares como consultor, supervisor e analista institucional, porém diferentes da proposta do apoio institucional. A partir da década de 1990, o apoio institucional foi experimentado como ferramenta de gestão por vários municípios produzindo uma gama de práticas e arranjos. Segundo Oliveira14, municípios como Campinas, Sumaré, Amparo e Santa Bárbara do Oeste instituíram o cargo de apoiador institucional ou de apoio à gestão com funções e atribuições mais ou menos delimitadas pela gestão formal; outros, como Jacareí e Pindamonhangaba, experimentaram o apoio na educação permanente de trabalhadores e gestores. Oliveira14 também cita outras experiências como a metodologia do apoio utilizada em cursos de especialização em Saúde da Família e Gestão e na formação de graduandos de medicina. Na atualidade o apoio institucional é uma tecnologia bem difundida e incorporada por várias instâncias de gestão do SUS, como por exemplo, o próprio Ministério da Saúde. Apesar de ter sido incorporado pelo Ministério da Saúde como um instrumento de gestão estratégico por meio do apoio integrado em 2003, pela Política Nacional de Humanização é que essa ferramenta foi experimentada pela primeira vez numa política nacional. A Política Nacional de Humanização surge com a pretensão de ser uma política instituinte na máquina do Estado para produzir outro modo de conexão com as forças do coletivo, transformando práticas ao mesmo tempo que produz novos modos de subjetivação. Para essa política, a tarefa é dupla e indissociável: produção de saúde e produção de sujeitos. Desse modo a PNH questiona o método, o “modo de fazer”, da máquina estatal. O desafio da PNH de encarnar os princípios do SUS na experiência concreta de sujeitos concretos, transformando práticas de saúde a partir da transformação dos sujeitos “exige todo um trabalho de conexão com as forças do coletivo, com os movimentos sociais, com as práticas concretas no cotidiano dos serviços de saúde”15 (p. 391). Sendo assim, a Política Nacional de Humanização propõe a reversão do método extensivo para o método intensivo, superando a tradição altamente normativa da máquina do Estado.

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[...] a máquina do Estado pelo seu gigantismo é frequentemente um foco propagador de ações cuja medida e o método são da extensividade: ações nacionais, macrorregionais, pragmáticas e de campanha. A máquina é tão mais Estatal quanto maior é a sua capacidade de estender seus braços (lembremos a imagem do Leviatã) por toda a nação e não necessariamente incluindo todo o povo. Mas, como fazer a inclusão do povo? Como incluir o que na experiência concreta foge aos padrões idealizados, à figura abstrata do homem médio brasileiro? A rede que se tece em ações puramente extensivas tem uma malha aberta demais, de modo a não poder incluir o que frequentemente está à distância do metro-padrão. Alcançar a experiência concreta no que ela tem de singular exige, portanto, uma ação guiada por uma metodologia não mais extensiva, mas intensivista: o método da tríplice inclusão (inclusão dos atores e suas histórias- ou lateralização; inclusão dos analisadores institucionais e inclusão dos coletivos, ou movimentos sociais e movimentos sensíveis). A questão metodológica que se coloca para nós é a da reversão da extensividade em intensividade.16 (p. 3)

Desse modo, a PNH se apresenta como um método. Método da tríplice inclusão, disseminando este “modo de caminhar”, como modo de fazer inclusão (i) dos atores/sujeitos, (ii) movimentos e redes sociais e (iii) os elementos discursivos e as subjetividades que cada um desses traz para a roda/ rede. Para isso, a PNH estabelece diretrizes e oferta dispositivos que buscam interferir nas formas de relacionamento, seja na atenção, seja na gestão, já que são indissociáveis, a fim de catalisar processos de mudanças. O Estado-nação apresenta-se como uma figura cuja função é de mediar toda experiência, emergindo como uma nova transcendência ante a imanência possibilitada na modernidade6. Ao problematizar a questão metodológica na qual opera a Máquina Estatal, a Política Nacional de Humanização coloca em análise o exercício de poder na modernidade, apostando que, no limite entre a máquina do Estado e o plano coletivo, o plano coletivo prevaleça na orientação das ações governamentais, garantindo o sentido público das políticas que atravessam o Estado. A função apoio enquanto dispositivo é uma aposta da Política Nacional de Humanização na reversão do método de operar da máquina estatal buscando ao invés de práticas altamente prescritivas, acionar singularidades territoriais articulando-se a movimentos instituintes. Enquanto dispositivo do método da tríplice inclusão, o apoio institucional, tem como função apoiar processos de mudança constituídos como “obras coletivas” que caracteriza seu modo de fazer, como: 1) modo intensivista, ou seja, todo apoio é uma ação intensivista, pois busca acessar a singularidade da experiência concreta e se conectar com as forças do coletivo, sendo a extensividade da ação o efeito da ação intensiva e não o ponto de partida; 2) modo de contágio: ao se conectar às forças do coletivo e acessar as experiências concretas o apoiador não chega com programas ou propostas de mudanças (o que caracteriza as ações extensivas), mas sim chega para apoiar movimentos já existentes ou em potencial, apostando na ação intensiva como ação de contágio; 3) modo de referência: o apoiador faz com, junto com o coletivo que apoia, acompanhando e potencializando o processo de mudança, sua função de referência garante um mínimo de regularidade do funcionamento do coletivo17. Ao se caracterizar por uma ação “intensivista”, revertendo a prática extensiva da ação ministerial em intervenções intensivas, a função apoio é identificada como dispositivo fundamental no estabelecimento de outra relação entre a série governo-Estado-políticas pública.

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(d) A experiência em questão foi desenvolvida numa região que abrange três Departamentos Regionais de Saúde, composta por cerca de cento e cinquenta municípios, sendo que 77% têm menos de vinte mil habitantes.

artigos

O apoiador caipira: tratado de nomadologia As questões apresentadas até aqui buscam dar consistência as afecções produzidas a partir da experiência do apoio institucional da Política Nacional de Humanização em regiões de saúde situadas no interior do estado de São Paulo(d), ou seja, o objeto de análise em questão não é simplesmente a análise de uma experiência do apoio institucional da Política Nacional de Humanização, mas também refletir como se dão as políticas públicas de saúde em municípios de pequeno e médio porte, sem a pretensão de esgotar esse tema. Essa questão é de extrema relevância, pois quando nos debruçamos sobre a importância de os processos de descentralização produzir outra relação interfederativa por meio da articulação de redes regionais de saúde, solidárias e cooperativas, é importante contextualizar que, segundo o censo IBGE 2000, cerca de 80% dos municípios no Brasil tem menos de vinte mil habitantes, representando cerca de 12% da população brasileira18. No estado de São Paulo, segundo o Censo de 2000, 411 dos 645 municípios, 63,7%, têm menos de vinte mil habitantes representando cerca de 8,16% da população do Estado, enquanto que os municípios com mais de cem mil habitantes somam 62, representando 71,6% da população. Quando apontamos como desafio para garantir o direito à saúde não só o aprimoramento jurídico-administrativo do SUS, mas também as questões políticas-institucionais, principalmente no que se referem à relação governoEstado-políticas públicas, tal desafio nos convoca a colocar em análise como se dão as instituições e as relações de poder e interpessoais nesses pequenos municípios, já que representam 80% dos municípios do Brasil e 63,7% no estado de São Paulo. Pelo apoio institucional acontecer numa região majoritariamente composta por municípios com menos de vinte mil habitantes, caracterizamos esse apoio como apoiador caipira. Porém, a questão do caipira vai muito além da distinção daqueles que vivem no interior. O termo caipira é utilizado majoritariamente para designar o morador da área rural ou até mesmo o morador interiorano mesmo que habitante da cidade. A questão é que o caipira mais do que designar o morador rural ou interiorano é uma cultura singular que foi se constituindo no planalto paulista. No contato entre europeus e nativos, “ocorreu à mistura étnico-cultural entre os dois grupos”19 (p. 29). A cultura caipira foi marcada pelo isolamento e foi esse isolamento que propiciou a produção cultural singular de uma população com características próprias que ocupavam o interior, principalmente da província de São Paulo. O termo caipira vem da língua indígena e começou a ser utilizado pela elite branca para designar um grupo populacional que vivia no interior da província com nítidas influências e hábitos indígenas, mas com um estilo de vida singular19. Muitas são as características e atribuições dadas ao caipira. Moradores rurais não proprietários de terras, essa população vivia a transitar em direção ao oeste o que lhe conferia uma condição nômade. Essa condição nômade estava atrelada ora pela busca por terras mais férteis, quando habitavam solos inférteis, ora pela violência dos senhores que os expulsavam das terras produtivas.

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[...] como passo a passo por toda a Província de São Paulo, o caipira sucedia o bandeirante e precedia o senhor de terras. A chegada de um senhor de escravos a uma região de bairros de “situantes” caipiras, até hoje se guarda na memória das cidades paulistas como o momento do seu verdadeiro início. O bandeirante desbrava, o caipira ocupa, o senhor civiliza. Por isso, parece tão legítimo ao senhor expulsar das terras o lavrador pobre e ocupar o seu trabalho, quanto pareceu legítimo ao bandeirante “limpar” do caminho os índios e os aprisionar.20 (p. 38)

Por muito tempo essa população pobre dos campos paulistas foi tida como insolente, preguiçosa, de modos grosseiros, símbolo do atraso diante das ideologias modernizantes de um Brasil recémindustrializado e cada vez mais urbano21. Porém, no fim do século XIX, observam-se esforços, em sentido contrário, que tinham como interesse a construção de um tipo tradicional que pudesse representar uma identidade genuinamente nacional, já que o contexto em que a “cultura caipira” começou a ser enaltecida pela elite intelectual era o da construção de um Estado-nação, o que convocava à construção de uma identidade nacional, “o caipira apresentou-se como o tipo fundamental na representação de uma identidade nacional”19 (p. 25) e começou a ser tema da literatura, pintura e teatro regionalista no fim do século XIX. No século XIX, a expansão do capitalismo moderno e a crescente urbanização e industrialização do Brasil, mais especificamente do estado de São Paulo, influenciaram muito a cultura caipira, seu modo de ser e estar em relação ao meio que vive. A incorporação progressiva à esfera da cultura urbana, assim como a preponderância da vida social e econômica das grandes fazendas descaracterizaram a cultura caipira como um sistema rústico, de subsistência e fechado. Dessa forma, o caipira reage de várias maneiras, seja aceitando totalmente essas novas condições, proletarizando-se nas grandes fazendas ou mesmo migrando para a cidade, seja mantendo-se na lavoura e ajustando-se como possível. A questão é que, com o advento do capitalismo moderno, a crescente urbanização diminuiu as distâncias entre cidade e meio rural e as necessidades do caipira foram incorporando as necessidades do sistema econômico emergente. Segundo Candido22, a reação a essa nova situação se deu pela aceitação total de uns, rejeição total de outros e aceitação parcial da maioria, aqueles que permaneceram no campo, porém, introduziram-se na dinâmica socioeconômica urbana enquanto trabalhador rural das grandes fazendas ou pequeno sitiante que vendia para a cidade a produção excedente da roça. O que acontece é a desorganização de uma cultura quando esta entra em relação com o modelo socioeconômico capitalista em aliança com a “forma Estado” de organização social. Ou seja, não existe o caipira, mas os vários modos de conceber o caipira, seja de forma pejorativa, uma sub-raça, consequência da miscigenação entre colonizadores e indígenas, rústico, grosseiro, preguiçoso, seja enaltecendo-o como uma população de características e hábitos próprios com status de uma cultura genuinamente paulista e nacional. Destacar a polissemia que envolve o termo caipira é importante, pois vamos a seguir dar ênfase a uma dessas várias características e atribuições que encontramos nessa cultura. Como uma produção cultural e mesmo conceitual, o caipira é uma multiplicidade composta por várias linhas: linhas submissas, linhas mestiças, linhas migrantes, linhas nômades, etc. Entre essas inúmeras linhas do caipira, desdobramentos e apropriações, gostaríamos de destacar o lado nômade dessa população que por muito tempo viveu, para alguns, na miséria, ao mesmo tempo que desfrutava de uma autonomia e independência, caracterizando-os como pessoas apropriadas de ações livres. Destacar que o nomadismo é uma das linhas que compõe essa figura é uma forma de não correr o risco de homogeneizar e romantizar o caipira, sem também perder de vista, como colocado anteriormente, que esse nomadismo acontecia por várias razões: pela infertilidade das terras; pela forma que se relacionava com o tempo e a natureza; e pela violência dos senhores que chegavam expulsando-os das terras produtivas.

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O que inicialmente caracteriza o lavrador caipira é ele ser produtor errante. Na verdade, ele, um lavrador obrigado a ser errante, porque vive de ser empurrado de um sertão que conquistou a um outro que vai conquistar, até ser outra vez expulso. Se uma parte de sua vida nômade deriva de como ele se relaciona com a natureza, a outra — possivelmente mais importante — deriva de como ele se relaciona com os senhores rurais através do trabalho e de tratos sobre questões de posse e uso da terra.20 (p. 34)

Um dos legados indígenas para a cultura caipira foi a prática da agricultura itinerante e de subsistência que permitiu esse nomadismo. A sociedade caipira tradicional elaborou técnicas que permitiram estabilizar as relações do grupo com o meio (embora em nível que reputaríamos hoje precário), mediante o conhecimento satisfatório dos recursos naturais, a sua exploração sistemática e o estabelecimento de uma dieta compatível com o mínimo vital – tudo relacionado a uma vida social de tipo fechado, com base na economia de subsistência [...] A vida social do caipira assimilou e conservou elementos condicionados pelas suas origens nômades. A combinação dos traços culturais indígenas e portugueses obedeceu ao ritmo nômade do bandeirante e do povoador, conservando as características de uma economia largamente permeada pelas práticas de presa e coleta, cuja estrutura instável dependia da mobilidade dos indivíduos e dos grupos. Por isso, na habitação, na dieta, no caráter do caipira, gravou-se para sempre o provisório da aventura.22 (p. 36-7)

A cultura caipira foi sendo apropriada e descaracterizada conforme o fortalecimento do Estado-nação que, concomitantemente com a expansão do sistema capitalista, produzia como efeito a crescente urbanização e industrialização. Esse movimento teve como uma das consequências a proletarização do caipira, a captura da sua força de trabalho pelo capital, disciplinarizando-o, introduzindo-o a uma nova relação com o tempo e o espaço. Não identificamos nenhuma literatura que pudesse comprovar a tese de que o movimento de resistência dessa população ante a investida da “forma Estado” produziu algumas estratégias de conjuração, porém arriscamo-nos a afirmar e a defender a tese de que alguns grupos de caipiras, na sua condição nômade, produziram estratégias de resistência contra a organização do Estado. Por que queremos destacar essa questão do nomadismo do caipira, além de eleger parte dessa população como agentes que resistiram por muito tempo às investidas das formas de organização econômica e social do Estado moderno? Para Deleuze e Guattari23, o aparelho do Estado torna possível a distinção clara entre governantes e governados graças à constituição de um aparelho do tipo arborescente que se concentra em órgãos de poder. Ao contrário das sociedades primitivas que possuíam chefes, o Estado não se define pela existência de chefes, mas pela perpetuação e conservação de órgãos de poder, sendo sua preocupação a de conservar. Muitas sociedades primitivas possuíam alguns mecanismos sociais que tornavam impossível a formação de um aparelho de Estado. Os mecanismos conjuratórios ou preventivos fazem parte da chefia, e a impedem que se cristalize num aparelho distinto do próprio corpo social [...] o chefe assemelha-se mais a um líder ou a uma vedete do que a um homem de poder, e corre sempre o risco de ser renegado, abandonado pelos seus.23 (p.19)

Deleuze e Guatarri23 ainda apontam que nas sociedades primitivas a guerra é o mecanismo mais seguro contra a formação do Estado, pois mantém uma dispersão e segmentaridade dos grupos. Não se quer equiparar a população caipira a grupos primitivos, muito menos afirmar que esse grupo também se utilizou da guerra como mecanismos contra a formação do Estado, apesar de que a constante violência que sofriam dos senhores, que tomavam suas terras, contribuía para a dispersão e segmentarização desses grupos de caipira. Entende-se que muitos grupos nômades de caipiras rejeitaram o quanto puderam as investidas do aparelho do Estado sobre suas formas de organização COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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social. A resistência desses grupos estava relacionada principalmente a manutenção da forma que se relacionavam com o tempo e o espaço. Esquecido de horóscopos (os únicos “astros” importantes na vida de trabalho do camponês tradicional são o Sol e a Lua) e distante do calendário civil que a cidade reinventa a cada ano, o “ano” do caipira é regido pelo entrecruzamento das sequências do trabalho com os tempos das festas da religião.20 (p. 54)

Sendo que a investida do Estado está relacionada à ordenação dos grupos no espaço estriado da pólis e no tempo disciplinado do trabalho operário. Fixar, sedentarizar a força de trabalho, regrar o movimento do fluxo de trabalho, determinar-lhe canais e condutos, criar corporações no sentido de organismos, e, para o restante, recorrer a uma mão de obra forçada, recrutada nos próprios lugares (corveia) ou entre os indigentes (ateliês de caridade), - essa foi sempre uma das funções do Estado, que se propunha ao mesmo tempo vencer uma vagabundagem de bando, e um nomadismo de corpo.23 (p. 34)

Essa discussão sobre o nomadismo, principalmente quando contamos com as contribuições de Deleuze e Guattari23, traz um debate muito importante em relação ao apoio institucional e sua relação com a máquina do Estado, especialmente quando parte desse documento tem como questão as formas como as políticas públicas de saúde, as políticas de Estado para a saúde chegam a esses territórios produzindo os mais variados efeitos. O termo apoiador caipira também busca problematizar como o apoio institucional pode contribuir para a articulação de práticas instituintes nesses territórios. Um dos motivos de caracterizar como apoiador caipira o apoiador institucional da Política Nacional de Humanização nesses territórios compostos por pequenos municípios é pela questão de convocar o caipira não de maneira pejorativa, mas na sua potência nômade, agenciando-o ao que pulsa e atravessa virtualmente os corpos dos habitantes e trabalhadores desses municípios num devir caipira, num devir nômade. Se o nômade pode ser chamado o Desterritorializado por excelência, é justamente porque a reterritorialização não se faz depois, como no migrante, nem em outra coisa, como no sedentário (com efeito, a relação do sedentário com a terra está mediatizada por outra coisa, regime de propriedade, aparelho de Estado...). Para o nômade, ao contrário, é a desterritorialização que constitui sua relação com a terra, por isso ele se reterritorializa na própria desterrritorialização [...] Ele é o vetor de desterritorialização.23 (p. 53)

A trajetória que fizemos até aqui é para evidenciar esta questão: uma das principais características do apoiador caipira é constituir a função apoio como uma máquina de guerra. Que o apoio institucional não seja um instrumento a favor do aparelho do Estado, mas que suas intervenções possam acionar o fora que a máquina estatal sempre está a capturar. Sendo a máquina de guerra: “Toda quebra de homogeneização amplificada pelo aparelho estatal é já uma máquina de guerra. Todo revide que multiplique suas relações, conectando suas redes de resistência, abrindo para um novo campo de possibilidades, forma uma máquina”24 (p. 92). O apoiador caipira é aquele que por meio da intervenção como apoiador institucional possibilita “Colocar o pensamento em relação imediata com o fora, com as forças do fora, em suma, fazer do pensamento uma máquina de guerra [...]”23 (p. 46) Sendo o fora uma experiência de resistência aos modelos hegemônicos, capacidade de se incomodar com os pressupostos, preconceitos, elegendo a transformação das práticas como necessidade, permitindo-nos nos aventurar em processos que visam construir novas possibilidades de vida: função apoio caipira.

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Algumas considerações Dentro do debate da descentralização, regionalização e produção de redes de saúde, optamos em por em questão os aspectos político-institucionais que condicionam as relações interfederativas e a efetivação do direito à saúde, problematizando a série governo-Estado-políticas públicas. Assim, nesse processo analítico apesar de todos os planos e elementos de análise ser importantes, o plano político traz questões fundamentais para problematizarmos a relação político-institucionais nos pequenos municípios, ou seja, problematizar como se dão as relações entre a população, a administração pública e as políticas públicas, como também a relação da população com os agentes políticos. Ao entrar em relação com regiões de saúde majoritariamente compostas por municípios com menos de vinte mil habitantes, o apoiador caipira é tomado por inúmeras questões. Como vimos anteriormente, a Política Nacional de Humanização surgiu mirando não ser uma mera proposta, e sim materializar-se enquanto prática instituinte, mobilizando e conectando forças do coletivo. A Política Nacional de Humanização, quando afirma ser uma política que busca se materializar como prática instituinte transformando práticas de cuidado e gestão a partir da produção de novas subjetividades, coloca para os seus trabalhadores/consultores/apoiadores institucionais uma inquietação ética: até que ponto minha/nossa prática está produzindo práticas instituintes? Até que ponto minha/nossa prática está produzindo transformações nas práticas de cuidado e gestão? Até que ponto minha/nossa prática está produzindo sujeitos mais autônomos? Até que ponto minha/ nossa prática é capturada pelas forças do instituído, reproduzindo e legitimando práticas cuja política busca combater/superar? Se considerarmos como inseparável o processo de produção de saúde e o processo de produção de subjetividades mais autônomas e protagonistas, e isso envolve garantir que o plano coletivo prevaleça e oriente as ações governamentais, que forças atravessam esses territórios que possibilitam ou não que isso aconteça? Quais as forças que atravessam esses territórios que possibilitam ou não a articulação das forças do coletivo produzindo novas subjetividades? São essas algumas das questões que atravessam o apoiador caipira. Bacelar18 ao fazer uma análise da pequena cidade sobre o ponto de vista político-administrativo identifica na prática da gestão pública na maioria desses municípios uma herança histórico-cultural ibérica marcada por forte patrimonialismo e assistencialismo. Segundo o autor, o resíduo da herança portuguesa ainda impregna o modo de vida e o estilo de administração pública. O autor aponta vários fatores que condicionam a relação da população com o poder público nessas localidades: relacionamento próximo da população com os gestores públicos, o município como grande empregador e promotor de ações econômico-produtivas e sociais, sendo muito desses empregos oriundos de relações de nepotismo e apadrinhamento político, o que reflete num corpo de trabalhadores pouco capacitados para lidar com as complexidades que a gestão de um município requer, além da alternância desse corpo de trabalhadores, que muda conforme mudam prefeitos e vereadores. Concordamos que essa tradição ibérica produz relações patrimonialista e assistencialista que, por sua vez, contribuem para que as gestões nessas localidades sejam marcadas por forte autoritarismo e arbitrariedades, produzindo subjetividades assujeitadas, submissas e desapropriadas de um olhar crítico sobre as práticas de gestão e atenção na saúde. Porém, não podemos deixar de enxergar que essa mesma proximidade entre as pessoas, o que marca as relações personalistas nos municípios de pequeno porte, também pode produzir relações de coletividade, de produção de comum, de transversalidade, de produção ascendente de políticas públicas. Silva25, ao problematizar as relações sociais nas pequenas cidades e como elas produzem o espaço urbano, pondera que:

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[...] a aparente simplicidade e a falta de dinamismo da forma das pequenas cidades mascara as relações complexas que imperam em tal espaço, adquirindo sentido apenas quando se entendem os códigos que as sustentam e lhes dão sentido particular. Assim como a cultura é constantemente reconstruída a partir das diferentes experiências dos sujeitos ou grupos, as territorialidades instituídas a partir dos espaços vividos estão permanentemente se modificando, dependendo da perspectiva e do acionamento dos códigos simbólicos que as caracterizam [...] É no desenrolar da vida cotidiana que podemos compreender as divergências, as transgressões, ou a obediência à ordem imposta, interpretando, enfim, as relações sociais que dão conteúdo ao espaço geográfico.25 (p. 33)

Por mais que esses municípios pareçam dominados pela tradição ibérica de relacionamento público-privado, produzindo relações assistencialistas e patrimonialistas calcadas num autoritarismo institucional, na micropolítica das relações podemos identificar linhas de fuga, devires insurgentes que possam produzir outras relações. O apoiador é caipira quando, a partir de sua intervenção visa à articulação e produção dessas linhas de fuga, na atualização de devires insurgentes, apostando nas fissuras do modo hegemônico de relação entre a administração pública e a população, transformando a relação governo-Estado-políticas pública, produzindo políticas públicas que traduzam na prática, desejos singulares e emancipatórios que borbulham nos territórios.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências 1. Pasche DF, Righi LB, Thomé HI, Stolz E D. O paradoxo das políticas de descentralização de saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica. . 2006; 20(6):416-22. 2. Santos L, Andrade LOM. SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos: aspectos jurídicos, administrativos e financeiros. Campinas: Saberes; 2009. 3. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006. 4. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 4279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010. 5. Decreto Presidencial nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011. 6. Benevides R, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas públicas de saúde. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):561-71.

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artigos

7. Guizardi FL, Cavalcanti. Por um mundo democrático produzido democraticamente (ou: os desafios da produção do comum). Lugar Comum. 2009;(27):103-24. 8. Saidón O. Redes: pensar de outro modo. In: Saidón O, organizador. Devires da clínica. São Paulo: Hucitec; 2008. p. 162-71. 9. Righi LB. Redes de Saúde: uma reflexão sobre formas de gestão e o fortalecimento da Atenção Básica. In: Cunha GT, organizador. Cadernos Humanizasus: atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. v. 1, p. 59-74. 10. Aciole GG. Redes interfedearivas de saúde: um arranjo assistencial instituinte ou uma nova estratégia gerencial? Cienc Saude Colet. 2011; 16(3):1681-3. 11. Nascimento VB. SUS: pacto federativo e gestão pública. São Paulo: Hucitec; 2007. 12. Ministério da Saúde. Caderno de referência para o processo de formação de profissionais do Apoio Institucional Integrado do Ministério da Saúde: QUALISUS-REDE. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011. 13. Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. 14. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas; 2011. 15. Benevides RB, Passos E. Humanização na saúde: um novo modismo? Interface (Botucatu). 2005; 9(17):389-94. 16. Passos E, Benevides RB. Método na experiência clínico-política: reversão e desmontagem [Internet] [acesso 2014 Out 3]. Rio de Janeiro: Universidade Federal Fluminense; 2008. Disponível em: https://docs.google.com/file/d/0Byhsw4JHq9gODdkZj dlOGUtYTNkMi00ZjBjLTgyYzMtNGI1Njg4NDUyYTA3/edit?ddrp=1&hl=pt_BR# 17. Pasche DF, Passos E. Inclusão como método de apoio para a produção de mudança na saúde: aposta da Política Nacional de Humanização. Saude Debate. 2010; 34(86):423-32. 18. Bacelar WK. A análise da pequena cidade sob o ponto de vista político-administrativo. In: Dias PC, Santos J, organizadores. Cidades médias e pequenas: contradições, mudanças e permanências nos espaços urbanos. Salvador: SEI; 2012. 19. Silveira CR. A epopeia caipira: regionalismo e identidade nacional em Valdomiro Silveira [dissertação]. Assis (SP): Faculdade de Ciências e Letras, Universidade Estadual Paulista; 1997. 20. Brandão CR. Os caipiras de São Paulo. São Paulo: Brasiliense; 1983. 21. Yatsuda E. O caipira e os outros. In: Bosi, A, organizador. Cultura brasileira: temas e situações. 2a ed. São Paulo: Ática; 1992. p. 103-13. 22. Candido A. Os parceiros do Rio Bonito. São Paulo: Duas Cidades; 1987. 23. Deleuze G, Guattari F. Tratado de Nomadologia: a máquina de guerra. In: Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia. Pelbart PP, Caiafa J, tradutores. Rio de Janeiro: Ed. 34; 1997. v. 5, p. 11-110. 24. Santafé VL. Tratado de Nomadologia: desejo e revolução. Lugar Comum. 2013; (37-38):77-94. 25. Silva JM. Cultura e territorialidades urbanas: uma abordagem da pequena cidade. Rev Hist Reg. 2000; 5(2):9-38.

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Yahn PIFC, Yasui S. El apoyador “caipira”: el desafío/arte de articular mallas regionales por medio de territorios/deseos singulares. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:871-84. A través de la experiencia del apoyo institucional de la Política Brasileña de Humanización en tres regiones de salud del interior del Estado de São Paulo, Brasil, el presente texto se propone exponer algunas problematizaciones referentes al proceso de articulación de mallas regionales de salud en regiones compuestas mayoritariamente por municipios con menos de vente mil habitantes. Al problematizar la articulación de mallas de salud en regiones interioranas se pone en la pauta del proceso de descentralización y las relaciones inter-federativas enfatizando los aspectos políticos institucionales que penetran y modulan esta relación, principalmente en los municipios de pequeño porte. Por consiguiente, ponemos en cuestión los modos como las políticas de salud actuales llegan a estos territorios y el modo cómo estas mallas están siendo articuladas, teniendo como dirección el desafío de la ascendencia y transversalidad del proceso.

Palabras clave: Apoyo institucional. Mallas regionales de salud. Relación inter-federativa. Ascendencia. Transversalidad. Recebido em 31/03/13. Aprovado em 20/09/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0285

artigos

Pesquisa-apoio: pesquisa participante e o método Paideia de apoio institucional

Paula Giovana Furlan(a) Gastão Wagner de Sousa Campos(b)

Furlan PG, Campos GWS.Support research: participatory research and the Paideia method of institutional support. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:885-94.

From reviewing the tradition of participatory research and its origins and types, this article suggests that intercession by means of the Paideia method should be used as a strategy for researchers’ interventions. This has been termed “support research”. This integration seeks to incorporate participation in the research process by the subjects investigated, and also envisages active involvement by researchers, with their offers and projects. The concepts of the Paideia method are presented, with its operating and dialogical framework. The “support research” methodology integrates participatory moments and interventions by the researchers, with construction of interpretive narratives. This analysis shows that the premises of the method highlight the efforts made towards reflection and knowledge production in three planes: the object or problem, sociability/institution (power relations) and self-analysis (researcher and subject investigated).

Keywords: Qualitative research. Participatory research. Institutional support. Paideia.

A partir da revisão da tradição da pesquisa participante, origens e tipologias, este artigo sugere a intercessão com o método Paideia, usando-o como estratégia para intervenção dos pesquisadores, o que vem sendo denominado pesquisa-apoio. Essa integração busca incorporar a participação dos sujeitos investigados no processo de pesquisar, considerando ainda a inserção ativa do pesquisador com suas ofertas e seu projeto. São apresentados conceitos do método Paideia, seu referencial operativo e dialógico, a metodologia da pesquisa-apoio, que integra tanto momentos participantes como de intervenção dos pesquisadores, com a construção de narrativas interpretativas. Analisa-se que as premissas do metódo destacam o esforço para a reflexão e a produção de conhecimento em três planos: do objeto ou problema, da sociabilidade/da instituição (relações de poder) e da análise de si mesmo (pesquisador e investigado).

Palavras-chave: Pesquisa qualitativa. Pesquisa participante. Apoio institucional. Paideia.

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(a) Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília. Centro Metropolitano, conjunto A, lote 01. Brasília, DF, Brasil. 72220-900. paulafurlan@unb.br (b) Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. gastaowagner@ mpc.com.br

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Diversos autores têm discutido o tema da pesquisa qualitativa e participante, numa tentativa de conceituá-la, delineando sua base e campo de aplicação. Há várias designações para a pesquisa que contempla a participação do pesquisador e os sujeitos investigados em suas diversas etapas, tais como observação participante, pesquisa participante, pesquisa participativa, pesquisa-ação e pesquisaintervenção1-6. No campo da Saúde Coletiva, tem se destacado recentemente experiências de pesquisa participante a partir da abordagem do apoio institucional Paideia como método de produção de dados e de conhecimento. O apoio institucional tem como origem o método Paideia, criado e sistematizado por Campos7,8, como instrumento de cogestão de coletivos em organizações sociais, principalmente da saúde. O apoio institucional Paideia aposta em um devir, num processo de mudança e no envolvimento ativo (protagonismo) e autonomia dos sujeitos na mobilização de recursos (conhecimento, tecnologia, pessoas) para atingir o resultado almejado e promover saúde7,9,10. “Trata-se de uma metodologia que busca construir condições favoráveis para a reflexão sobre a atuação dos sujeitos no mundo, procurando sempre meios para que essa reflexão rebata sobre a imagem que os sujeitos têm de si mesmos”9 (p. 20). De acordo com o Método, procura-se organizar espaços coletivos (rodas) como potenciais espaços concretos (lugar e tempo) para discussão e relação entre sujeitos envolvidos no projeto, com discussão sobre o exercício de poder e saber, bem como deliberação sobre a ação e sua avaliação posterior, essas rodas devem estimular e facilitar a participação de vários agentes e não apenas aqueles com função de direção institucional ou responsáveis pela investigação7. Objetiva-se, além da compreensão do tema, construir um processo ativo de formação de atores sociais. Em resumo: o projeto de pesquisa ou intervenção elaborados pelos pesquisadores/atores sociais devem ser apresentados para discussão e reformulação, pactuando-se espaços coletivos que realizariam a cogestão tanto da produção de dados, quanto de sua interpretação. O coletivo teria uma função reflexiva e deliberativa, ampliando a compreensão sobre os problemas e o processo de trabalho, tomando decisões e definindo ações a serem implementadas pelos participantes. Nos últimos anos, várias instituições do SUS têm utilizado o apoio institucional como estratégia de gestão participativa, de educação permanente e mesmo como metodologia para investigação de projetos institucionais. Alguns pesquisadores vêm adotando, em suas pesquisas científicas, esse referencial, denominando “pesquisa do tipo apoio”/ “pesquisa-apoio”/”pesquisa apoio Paideia”11-20. Dessa forma, este artigo pretende discutir a tradição da metodologia de pesquisa participante e intervenção, apresentando as possíveis intercessões com o método Paideia e com a tendência contemporânea da “pesquisa do tipo apoio”. Foi realizada busca sistemática da literatura na base de dados Scielo e BVS, no período compreendido entre os anos 2002 a 2012, com os descritores: pesquisa participante e método; pesquisa-intervenção; apoio institucional; pesquisa-ação e metodologia. De 15 artigos resultantes da busca, foram excluídos aqueles que não tratavam de discussão metodológica, resultando nove artigos para análise21-29, sendo somente um deles21 localizado com o descritor apoio institucional. Como fonte de dados para análise do material, considerou-se livros, teses e dissertações relacionados ao tema, utilizados no campo da Saúde Coletiva, disponíveis na biblioteca digital/acervus da Unicamp, a fim de destacar e dialogar com a tradição da pesquisa participante2,4,5,30-33. A análise dos dados efetuou-se a partir da interpretação hermenêutica34, com triangulação entre as fontes, a luz de duas categorias: “Tradição e atualidade” e “Pesquisa apoio Paideia”.

Tradição e atualidade Constata-se que alguns autores entendem a pesquisa-ação e a pesquisa-intervenção como ramos da pesquisa participativa, já que em ambos os casos ocorreria alguma forma de intervenção do pesquisador23,27. Por outro lado, há autores que diferenciam essas denominações considerando que têm metodologias e orientações de pesquisa com particularidades e diferenças1,3,24. A maioria dos autores estudados não diferencia os conceitos de “ação” e de “intervenção”, considerando a pesquisa-ação 886

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Furlan PG, Campos GWS

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artigos

como uma pesquisa de orientação participativa com envolvimento do pesquisador em campo e com o sujeito investigado2,4,6,25,27,30,32. Nota-se que não há somente denominações diferenciadas, e sim, linhas teórico-metodológicas com singularidades importantes. Consideradas essas diferenciações, as pesquisas de caráter participante, tanto a pesquisa-ação quanto a de intervenção, inserem-se no campo da pesquisa qualitativa e social, que considera que a investigação não perde sua cientificidade e legitimidade pelo fato de trabalhar com raciocínios dialógicos ou argumentativos. Consideram que o objeto investigado é sócio-histórico, e como consequência, tanto os indivíduos e grupos investigados, como os pesquisadores são dialeticamente autores e frutos de seu tempo35. Quando a abordagem do objeto depende de uma metodologia qualitativa, a tarefa do investigador é apreender, para além do visível, a complexidade da realidade social, incorporando a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais como construções humanas significativas. Realidade complexa, pois o que é conhecido é sempre menor que a totalidade, inalcançável, e envolve as mais diferentes áreas do conhecimento, ultrapassando os limites de qualquer metodologia da ciência. Recomenda-se, portanto, o estudo cuidadoso da linguagem em situação2, conceituando as representações, os discursos, práticas observadas de forma histórica, valorizando as contradições e os conflitos que permeiam os caminhos da pesquisa. Malinowski5,30, reconhecido antropólogo, apontou, em seu famoso estudo etnográfico realizado nas ilhas do Pacífico, as vantagens da pesquisa qualitativa conforme a pergunta ou a hipótese a serem investigadas. Advertiu-nos para a necessidade de se compreender para além dos dados estatísticos documentados, complementados pela observação e imersão nos costumes de uma sociedade, nos fenômenos sociológicos: os comportamentos, opiniões, pontos de vista, expressões, maneiras típicas de pensar e sentir que correspondem às instituições e cultura de uma comunidade. A antropologia registrou os costumes dos povos estudados, convivendo com o “objeto” (neste caso, sujeitos) de pesquisa e vivendo no campo de estudo. Contudo, considerava a sociedade com suas leis regulares de funcionamento e estrutura, com caráter constitutivo da cultura. Desde 1946, quando Kurt Lewin introduziu o termo action research pela primeira vez, ressaltava que para atingir a transformação e os resultados desejados na realidade eram necessárias a participação dos sujeitos do processo de mudança e a organização de discussões coletivas centradas no problema a resolver, inclusive naquele trazido também pela pesquisa; considerava importante atuar sobre a realidade para conhecê-la31,32. Desenvolveu a ideia da “espiral processual”, em que etapas de planejamento de ações estariam permeadas por tomadas de decisão, encontro de fatos (fact finding) e resultados, disparando a retomada sucessiva desse ciclo. Os acontecimentos e o desenvolvimento da pesquisa participante e pesquisa-ação não se deram de forma cronológica linear. A emergência do paradigma participativo esteve e ainda está acompanhado da crise de hegemonia da ciência tradicional e do questionamento sobre a origem dos saberes, criticando-se a suposta exclusividade da universidade e da ciência. Schmidt24 argumenta sobre o lugar ocupado pela pesquisa participante, apontando sua importância na ruptura tanto do paradigma positivista da ciência, como da compreensão de hegemonia do saber científico sobre outros saberes, como o senso comum e a sabedoria popular. Tal orientação de pesquisa não toma a ação do pesquisador participante como “contaminação” dos processos científicos, não aceitando a exigência de neutralidade dos investigadores e das metodologias. “Muitos investigadores positivistas e pós-positivistas ainda consideram a ‘ação’ como domínio de outras comunidades que não sejam as de pesquisadores e de participantes de pesquisa”36 (p. 179). O investigador não é neutro no processo de pesquisa: interage, modifica e modifica-se29, altera o contexto pela presença, percepções, análises, papel político-institucional, etc. Tanto pela orientação antropológica, quanto da psicologia social, a pesquisa participante sugere a mudança de olhar sobre o sujeito de estudo, que não é mais objeto de interpretações e análises externas a ele, mas um ser que constitui a pesquisa científica, alterando a realidade e dando-lhe sentidos e significados. O pesquisado passa a sujeito de ação e reflexão sobre o que questiona, sobre a investigação. A pesquisa participante possibilita incluir os sujeitos pesquisados, suas vivências, experiências e reflexões. Ou seja, acrescentar o olhar e análises do “objeto/ sujeito” à investigação. 887


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As ideias de ação ou intervenção não são equivalentes, mas sugerem, além da presença do pesquisador como parte do campo investigado, a presença de um outro que, na medida em que participa da pesquisa como sujeito ativo, se educa e se organiza, apropriando-se, para a ação, de um saber construído coletivamente. A alteridade é visada como coprodutora da mudança social e convocada à participação e o pesquisador é obrigado a questionar sua pesquisa e sua pessoa.24 (p.15)

Considera-se que as pesquisas participante e de intervenção geram não somente novos conhecimentos, mas constituem novos instrumentos de ação em que a abordagem coletiva é priorizada. Tais instrumentos seriam gestados já em acordo com os interesses e peculiaridades dos atores locais. Pesquisa e intervenção não se excluem necessariamente, como apontam alguns pesquisadores6,26, e sim qualificam a maneira pela qual se constrói o objeto de investigação e redefinem o papel e a participação do pesquisador e dos demais sujeitos. Para alguns autores, a pesquisa-intervenção resulta ainda na identificação/constituição de novos agentes terapêuticos e na reciclagem e fortalecimento de outros tradicionais29,33. Isso é ressaltado em algumas pesquisas que priorizam a intervenção, visando à formação e à capacitação continuada de profissionais e agentes envolvidos em práticas terapêuticas ou mesmo educacionais26,33. Seria um momento para que o ator envolvido com a prática pudesse analisar seu processo de trabalho e também criar novas formas de agir diante problemas ou indagações emergentes, o que poderia trazer novos instrumentos para o campo terapêutico ou educacional/ do ensino25,26,29. Há autores que destacam o cunho de formação ética da pesquisa participante, à medida que envolve o exercício da alteridade, da prática profissional e a relação entre pessoas22,29. A pesquisa participante implica um raciocínio argumentativo e dialógico entre os interlocutores. Trata-se de uma metodologia de produção de conhecimento baseada na inter-relação entre os atores e saberes envolvidos em uma prática social, diálogo na perspectiva de Freire37 do encontro entre os homens, da relação existente entre eles, que considere os saberes específicos e constitutivos de todos os atores da ação; o conhecimento construído a partir das múltiplas perspectivas do coletivo que interpreta uma realidade6,7,38. Num processo de pesquisa participante, o conceito de “espiral” de Barbier4 é útil para construção do objeto. Sistematizando, esse autor fala de três momentos: 1) o objeto abordado, momento que estabelece um diagnóstico da situação a ser explorada: faz a “escuta sensível do vivido”; 2) objeto construído: que se apoia em temas a serem discutidos e analisados sobre a situação; 3) objeto efetuado: momento de avaliar o sentido e realização do processo. Esses três momentos não seriam etapas sequenciais ou estanques, mas sim, simultâneos e entrelaçados. Quanto ao terceiro item de construção do objeto destacado por Barbier4, o objeto efetuado, cabe destacar uma diferenciação importante: entre o que é objeto/ objetivo da pesquisa e objeto/ objetivo da ação2. O objetivo da ação, desejável pelos participantes do trabalho, visa a propostas de ações para solucionar o problema levantado, problema de ordem prática, ou ainda, ao questionamento e ação sobre modos de funcionamento e pensamento operantes numa instituição/ estabelecimento. Já o objetivo da pesquisa, foco dos pesquisadores, tem relação com o conhecimento sobre tal assunto, além do espaço do estabelecimento ou do dispositivo em que se realiza o trabalho2. Sendo assim, também o objetivo da pesquisa participante seria resolução de problemas, análise das práticas e produção de conhecimento. Uma forma interessante do registro do campo de pesquisa, apontado pela pesquisa participante, é o diário de campo ou o diário de itinerância dos pesquisadores/ sujeitos, com anotações feitas no processo4,5. A intenção é que possam ser captados o significado, avaliação e reflexão do processo pelos participantes, o momento das descobertas e a história da discussão para construção do pretendido. Nos artigos científicos selecionados, não encontramos referência aos modos de interpretação ou de análise dos resultados da pesquisa, das transformações e mudanças ocorridas durante o processo de ação. O uso frequente e amplo do termo “utopia da transformação”, como referência às mudanças alcançadas pela pesquisa, não ofereceu parâmetros conceituais sobre o que a investigação se propunha a analisar. Lincoln e Guba36 alertam que paradigmas participativos tendem a considerar a mudança 888

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por si só como uma finalidade, como geradora de justiça social, o que pode dificultar a análise desse caminho de mudança e em qual sentido ela se dá.

Pesquisa apoio Paideia As premissas do método Paideia ou de apoio7 introduzem algumas intercessões e diferenciais da pesquisa-apoio, que se insere no campo das pesquisas participantes. Tanto o projeto quanto as ações dos pesquisadores no campo, para a pesquisa-apoio, são considerados como “oferta”. O apoio institucional busca uma postura interativa entre pesquisadores e sujeitos do campo. O conceito de oferta indica que os pesquisadores terão uma postura ativa, que estimularão os sujeitos da pesquisa a se autorizarem tanto a analisar criticamente quanto a alterar o ofertado. Por outro lado, os pesquisadores buscarão no contrato inicial deixar claro seu direito à crítica em relação a posturas, normas e comportamentos da instituição e dos sujeitos investigados. Nessa perspectiva, o pesquisador teria uma contribuição com alguma análise sobre a situação vivida, algum saber específico ou algum tipo de ação sobre a realidade, distintos da tradição local. Tal movimento interativo poderia possibilitar a abertura dos sujeitos para mudanças no fazer concreto e no operar cotidiano. O pesquisador também poderá, no processo, amadurecer, mudar ou desconstruir preconceitos, ver por exemplo, que a meta a ser alcançada poderia ser construída pelos caminhos percorridos conjuntamente com os sujeitos da investigação. Considerando o conceito de apoio, o pesquisador deverá dar suporte ao enfrentamento de problemas que demandem soluções mais específicas e técnicas, por exemplo, articular questões e auxiliar a coordenação grupal7. É o sujeito da pesquisa entremeando-se ao sujeito da prática. Por outro lado, temos a contribuição para a construção do conhecimento também pelos sujeitos que fazem parte da pesquisa. À medida que os sujeitos sentem-se atores, tornar-se-iam implicados no problema investigado. A participação de todos os atores ajudaria a desenvolver práticas e conhecimento necessários para maior gestão de suas próprias vidas, coprodução de graus maiores de autonomia, e, por exemplo, promoção da saúde. O artigo de Barros et al.21 aponta que o desafio do apoio é fomentar “o exercício do protagonismo dos sujeitos e convocar o potencial criativo próprio da vida para a construção de novos modos de gerir o trabalho que não sejam novas formas de assujeitamento” (p. 4803), colocando em cena as forças implicadas na produção de saúde e com isso convocar os grupos a uma análise de suas implicações. Dessa forma, uma pesquisa com tal metodologia implicaria uma análise desse processo do apoio. A pesquisa-apoio considera a perspectiva do fazer junto: construir o conhecimento de forma compartilhada, assim como a análise, a responsabilização e a ação sobre o problema investigado. Insere-se no campo do agir/ fazer e do pensar. Reflexão e ação sobre os fatos da realidade vivida, sobre o processo e seus significados, à luz dos dados obtidos, da discussão propiciada na pesquisa. O conhecimento se dá num processo e não em atos isolados. No processo do conhecimento, na perspectiva da construção do saber de forma compartilhada, não há como escapar de momentos em que ações deliberativas estariam inclusas. Ações estas que envolvem a constituição singular dos sujeitos, os quais as realizam. Um dos desafios no atual mundo fragmentado é justamente adicionar reflexividade às ações desenvolvidas, que seria a capacidade de análise da própria prática e reflexão do ser humano enquanto instrumento de pesquisa36,39. Nas pesquisas de metodologias participantes, a crítica e autocrítica são importantes, num processo reflexivo constante, a própria atividade do sujeito tornar-se-ia objeto de investigação39. É a integração de conhecimento, ações e seus sujeitos, num processo que desemboque numa capacidade de análise e ação crítica sobre a realidade, sujeitos ativos na conscientização e ação sobre a realidade de que são partes. Castoriadis39 relaciona a atividade deliberativa à vontade e à possibilidade de um ser humano integrar nas retransmissões que condicionam os seus atos os resultados de seu processo de reflexão [...] a dimensão refletida do que nós somos enquanto seres imaginários, a saber criativos, ou ainda: a dimensão refletida e prática da nossa imaginação como fonte de criação. (p.226)

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A reflexividade no processo de conhecimento buscaria também ampliar o grau de autonomia dos sujeitos, para negociação, desde o contrato de investigação, à situação a ser trabalhada e a avaliação dos resultados. Ser autônomo é poder elaborar suas próprias leis, compreender as conexões que se realizam no interior de seu próprio pensamento. A participação no processo de conhecimento, como já dito, traria maior implicação e apropriação sobre o objeto em questão, propiciando a coprodução de autonomia dos sujeitos para compreensão e ação sobre a própria vida7,9. O meio de atingir autonomia é o próprio exercício dela (meios junto a fins), não se reduzindo a um ato e sim, seria pelo processo do vir a ser. Uma especificidade da pesquisa participante do tipo apoio se refere ao esforço para a realização de uma reflexão e produção de conhecimentos em três planos: um relativo ao objeto ou problema trabalhado, outro referente à sociabilidade, à instituição em foco e sua dimensão de relação de poder, ou seja, ao exercício da política; o terceiro se refere ao esforço para que o sujeito (pesquisador ou investigado) realize análise de si mesmo e de sua relação com os outros e com a instituição, uma dimensão com potencial terapêutico. Em realidade, a pesquisa-apoio opera sempre com três objetivos ou finalidades: primeiro, ampliar a compreensão sobre algum tema ou problema; segundo, realizar uma análise institucional e das relações de poder; terceiro, pensar-se como agente singular dessa rede social. Dessa forma, o pesquisador trará ofertas a serem colocadas nesses três campos. Em muitos casos, a oferta trazida será um arranjo organizacional ou mesmo alguma estratégia metodológica para integrar o tema em foco, com o contexto e com características e modos de ser das pessoas envolvidas. A função-apoio aos grupos implicados em alguma problemática investigada dirige-se ao coletivo, já que almeja mudança provocada pelos sujeitos, tanto do coletivo do qual o pesquisador faz parte, quanto de outros do campo. O pesquisador não é, portanto, externo nem neutro. A atividade decisória em cogestão faz parte do processo de investigar, assim como as mudanças no percurso. O pesquisador, com seus saberes específicos, auxiliaria os sujeitos implicados com a mudança, a analisar sua situação e implementar ações. A pesquisa participante do tipo apoio não opera, portanto, com a busca de autogestão, ainda quando objetive ampliar a autonomia de pesquisadores e sujeitos do campo. Dentro dessa perspectiva, o apoio se vale dos conceitos de construção compartilhada e cogestão da pesquisa-apoio. Ressalta-se, principalmente, que essa construção se dá em processo de relação entre os atores e se modifica na medida em que acontece. Só quando o sujeito investigado reconhece a questão colocada como um problema é que se implica e participa. Pensar e participar ativamente da pesquisa e do que é buscado pressupõe analisar limites e determinações, imaginar possibilidades de desdobramentos, de deslocamento ou de substituição, olhar para os acontecimentos, com formação de compromissos (responsabilização, implicação) e certa criatividade. A análise do processo deve ocorrer reconhecendo necessidades e cadeias que prendem os sujeitos, as possibilidades de agir sobre esses condicionantes, modificando-os ou administrando-os, segundo os interesses. Os sujeitos envolvidos são vistos, tal qual na pesquisa participante, no processo de composição, nessa construção compartilhada de algo, partindo da ótica da diferença ou da alteridade entre as pessoas39. Para a pesquisa-apoio, se vermos o outro (sujeito) enquanto diferente e reconhecermos sua cidadania e sua capacidade humana, buscaremos formas de cogestão do processo, o que exigirá a construção de espaços coletivos de análise e de deliberação, na busca de construção de contratos e termos de funcionamento apesar das diferenças. Esses contratos objetivariam a constituição de alguma identidade provisória, não no sentido de uniformidade e repetição, e mais no de ordenação. A ótica da alteridade implica em reconhecer que o outro é inseparável dos acontecimentos que o fazem ser singular, está sempre em relação a outro. Busca a multiplicidade e discussão, a emergência do novo (do não previsto, do possível) e, por isso, tem um tempo próprio, o da criação. Outra característica da pesquisa participante do tipo apoio é a centralidade que assume a prática, a experimentação concreta das análises, deliberações e tarefas contratadas. Parte-se sempre da prática concreta e sempre se volta a ela. Prática e reflexão analítica ou teórica. Recomenda-se algumas

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técnicas, saberes para se chegar aos objetivos propostos; alguns conceitos adotados pelo método de apoio institucional poderiam auxiliar na condução do processo, facilitar o processo de análise e intervenção, para orientar as ações de pesquisa junto aos sujeitos envolvidos, participantes, desde o planejamento até a prática e análise das ações coletivas e singulares e das inter-relações. Além do caráter operativo do método de apoio, ressalta-se ainda a ênfase dada à criação de grupalidade nos espaços coletivos; a construção de rodas com sujeitos heterogêneos busca desenvolver a capacidade de pensar e resolver dialeticamente situações conflitivas por meio de uma tarefa grupal. Aposta-se, portanto, em discussões coletivas sobre o objeto de investigação, o apoio parte de temas “fortes” (a fortaleza não é dada a priori pelo método, mas por sua relação com os sujeitos envolvidos no processo) que propiciem “acontecimentos” e a “criação de possíveis”, englobando conflitos e tensões, dificuldades e a diversidade no lidar cotidiano. O possível chega pelo acontecimento, pela abertura propiciada para que ele aconteça. A palavra “devir”, a que o apoio institucional se refere, pressupõe a potência do espaço criado, que toma, ou não, seus caminhos conforme os aconteceres do processo. Colocar uma meta fechada é limitar o possível, é querer que se confirme ou não os pressupostos e clichês já vividos. Em geral, esses processos estimulam os sujeitos a saírem um pouco do previsto. Podemos ter hipóteses em uma investigação, mas nossos resultados podem ser bem diferentes delas, ainda mais quando a construção da pesquisa envolve os sujeitos pesquisados. O processo da pesquisa deve estar aberto para o que possa acontecer nesse caminho. Outro arsenal interessante para ser utilizado nesse espaço grupal e na constituição da pesquisa é o uso de atividades e recursos expressivos. A atividade estaria denunciando algo que não pode ser dito ou mesmo facilitando e intermediando a discussão de assuntos/temas mediante outro caminho que não só o verbal e o visível. Quando se trabalha com grupos e atividades, dá-se abertura para o aparecimento do simbólico, do inconsciente, de abstrações, do não dito. Grupo e atividades, portanto, enquanto instrumentos e facilitadores para análise conjunta do que se propõe a pesquisa. O uso de atividades não somente centradas no verbal como método de pesquisa ainda é pequeno e/ou pouco descrito, sendo mais frequentemente analisadas no campo da terapia ocupacional e da saúde mental40. Reuniões periódicas de repactuação são outra estratégia metodológica da pesquisa participante do tipo apoio, o que pode possibilitar que estratégias de pesquisa possam ser entrelaçadas com a dinâmica do campo escolhido. Os encontros grupais podem acontecer orientados por temas a que a pesquisa deseja percorrer, temáticas escolhidas para ocorrência da análise, intervenção e participação. Também é importante haver pactuação da forma de existência desse espaço, contratos de funcionamento do espaço e da pesquisa e formação de compromisso dos envolvidos na participação. A metodologia apoio Paideia aposta e dá ênfase à interpretação da ação prática dos sujeitos, pensar sobre o mundo e sobre si mesmo. Em intercessão às pesquisas participantes, alerta sempre para o limite e contaminação de toda interpretação pelo lugar existencial, desejos, interesses, valores, dos sujeitos analisadores. A pesquisa participante do tipo apoio utiliza alguns núcleos temáticos para orientar a construção de narrativas interpretativas sobre várias óticas e perspectivas. Alguns desses núcleos são referentes ao mundo e outros ao sujeito. Os núcleos temáticos referentes ao mundo guardariam relação com a finalidade, objetivos, meios e objeto aos quais os sujeitos se encarregam. Por sua vez, os relativos ao sujeito diriam respeito às próprias pessoas envolvidas, isto é, ao seu objeto de investimento, constituição de contratos e compromissos com os outros e análise das relações de poder nas situações7,9. A noção do tema estaria vinculada à construção de unidades de significação e de sentido que comporiam uma comunicação. Tradicionalmente, pode-se ter temas eleitos para direcionamento do olhar na pesquisa, anteriores à coleta de dados, ou mesmo ao contrário, temas que emergem do próprio processo de investigar, não previstos inicialmente. Posteriormente à estruturação dos núcleos temáticos e análise, ressalta-se a relevância de novas discussões com os participantes, para validação da interpretação.

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Considerações finais Para finalizar, considera-se os desafios que nos coloca a proposta da pesquisa participante do tipo apoio em relação ao tempo cronológico destinado às pesquisas acadêmicas, por exemplo, realizadas em pós-graduação ou vinculadas aos órgãos financiadores. Pode, assim, ser necessária a escolha de alguns objetivos a alcançar com a pesquisa, pois um processo de mudança nem sempre cumpre os prazos acadêmicos ou propostos num projeto. Para que seja possível efetuar uma avaliação dos efeitos, em longo prazo, do significado da participação na pesquisa para as pessoas e na prática cotidiana (como maior autonomia ou incorporação dos conceitos), talvez seja necessário um acompanhamento longitudinal e, até mesmo, os encontros serem mais frequentes. Assim, talvez a opção por períodos mais prolongados da pesquisa pode ser interessante para a construção de forma compartilhada. Tentamos, neste artigo, abordar alguns conceitos que nos têm facilitado na produção do conhecimento de forma compartilhada e considerando a subjetividade. As pesquisas participantes em geral, e a pesquisa-apoio em particular, pressupõem entrada do pesquisador em campo, também considerando suas ofertas e saberes possíveis que se misturam, dissolvem-se no fazer conjunto. Uma construção que se dá no processo da pesquisa, com os sujeitos implicados e envolvidos com o objeto pesquisado. Uma metodologia que nos tem sido útil para avaliar a eficácia e resultados de novas formas de intervir e estar com equipes, novos arranjos e dispositivos no cotidiano dos serviços de saúde, analisar e operar em processos de trabalho, organização e planejamento das ações em saúde. A pesquisa-apoio é uma possibilidade entre os caminhos da pesquisa participante.

Colaboradores Os atores trabalharam em conjunto na elaboração do artigo. Referências 1. Streck DR, Brandão CR. Pesquisa participante: a partilha do saber. São Paulo: Idéias & Letras; 2006. 2. Thiollent M. Metodologia da pesquisa-ação. 18a ed. São Paulo: Cortez; 2011. 3. Demo P. Pesquisa Participante: saber pensar e intervir juntos. Brasília (DF): Liber Livro; 2004. 4. Barbier R. A pesquisa-ação. Brasília (DF): Liber Livro; 2007. 5. Malinowski BK. Argonautas do Pacífico Ocidental. 3a ed. São Paulo: Abril Cultural; 1984. 6. Trentham B, Cockburn L. Participatory action research: creating new knowledge and opportunities for occupational engagement. In: Kronenberg F, Algado SS, Pollard N, organizadores. Occupational therapy without borders: learning from the spirit of survivors. London: Elsevier; 2005. p. 440-53. 7. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos. 3a ed. São Paulo: Hucitec; 2007.

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Furlan PG, Campos GWS. Investigación-apoyo: la investigación participante y el método Paideia de apoyo institucional. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:885-94. A partir de una revisión de la investigación participante, orígenes y tipologías, este artículo propone la intersección con el método Paideia, usándolo como una estrategia de intervención de los investigadores, lo que se ha denominado investigación-apoyo. El propósito de esta intervención es incorporar la participación de los sujetos investigados en el proceso de investigación, considerando también la inserción activa del investigador con sus ofertas y su proyecto. Se presentan los conceptos del método Paideia, su marco operativo y de diálogo, la metodología de investigación-apoyo que integra tanto momentos participantes como de intervención de los investigadores, con la construcción de narrativas interpretativas. Se analiza que las premisas del método destacan el esfuerzo para la reflexión y la producción de conocimiento en tres planos: del objeto o problema, de la sociabilidad/institución (relaciones de poder) y del análisis de sí mismo (investigador y investigado).

Palabras clave: Investigación cualitativa. Investigación participante. Apoyo institucional. Paideia. Recebido em 23/04/13. Aprovado em 22/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0424

artigos

O apoio institucional no Sistema Único de Saúde (SUS): os dilemas da integração interfederativa e da cogestão

Nilton Pereira Júnior(a) Gastão Wagner de Sousa Campos(b)

Pereira Júnior N, Campos GWS. Institutional support within Brazilian Health System (SUS): the dilemmas of integration between federal states and comanagement. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:895-908. This study aimed to understand how institutional support was formulated by the Ministry of Health and how this strategy of a round-table method has been incorporated into the official discourse of the federal management of SUS. This study is categorized as qualitative research. We analyzed official documents, national guidelines, training booklets and policies of the Ministry of Health. We identified dilemmas, difficulties and limits that SUS managers experience daily while seeking strategies to change the traditional logic of government (hegemonic managerial rationality), either through democratic and participative management or in the relationship between federal entities. From the documents analyzed, it may be supposed that these managers have a desire for change, given that the politicaltheoretical consistency is appropriate for this. However, the documents present contradictions and show the difficulty of integration between areas of the Ministry of Health and between this ministry and the decentralized managers (states and municipalities).

Keywords: Paideia method. Institutional support. Brazilian Health System. Ministry of Health. Healthcare management.

Este estudo objetivou compreender a formulação do apoio institucional pelo Ministério da Saúde (MS) e como essa estratégia do método da roda vem sendo incorporada ao discurso oficial da gestão federal do SUS. O estudo se situa na categoria de pesquisa qualitativa. Analisamos documentos oficiais, diretrizes nacionais, cadernos de formação e políticas do MS. Identificamos dilemas, dificuldades e limites que os gestores do SUS vivenciam, cotidianamente, ao buscarem estratégias de mudança da lógica tradicional de governo (racionalidade gerencial hegemônica), seja na gestão democrática e participativa, ou na relação entre entes federados. A partir dos documentos analisados, pode-se supor um desejo de mudança por parte desses gestores, visto a consistência teórico-política adequada a isso. Entretanto, apresentam contradições, mostrando dificuldade de integração entre as áreas do MS e deste com os gestores descentralizados (estados e municípios).

Palavras-chave: Método Paideia. Apoio institucional. Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde. Gestão em Saúde.

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(a) Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia. Av. Pará, 1720, Bairro Umuarama, Campus Umuarama, bloco 2U, sala 23. Uberlândia, MG, Brasil. 38400-902. nilton@ufu.br (b) Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. gastaowagner@ mpc.com.br

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Introdução O SUS introduziu mudanças na relação Estado-sociedade, operando a partir de princípios e diretrizes, como a descentralização da gestão, participação popular e controle social em todos os níveis de gestão do sistema1. Entretanto, nasceu e se desenvolveu em meio ao avanço do neoliberalismo na América Latina. O discurso hegemônico de privatização/desestatização, contenção de gastos públicos e “seleção das demandas sociais” invadiu todos os governos da Nova República, impondo uma focalização das políticas sociais, inclusive na política de saúde2. Apesar dos avanços conquistados, a manutenção do modelo médico hegemônico, a reforma do Estado inconclusa, o predomínio do velho modelo de gestão pública, o subfinanciamento, a precarização do trabalho e as soluções que ignoram os determinantes estruturais das necessidades de saúde são, ainda, os principais desafios da Reforma Sanitária brasileira na atualidade3,4. Outra característica impactante no cotidiano do SUS, comum às organizações em geral, é o que Campos denominou de racionalidade gerencial hegemônica: [...] Esta produz sistemas de direção que se alicerçam no aprisionamento da vontade e na expropriação das possibilidades de governar da maioria. Estes sistemas, mais do que comprar a força de trabalho, exigem que os trabalhadores renunciem a desejos e interesses, substituindo-os por objetivos, normas e objeto de trabalho, alheios (estranhos) a eles.5 (p. 23)

Esse autor elaborou um método que objetiva fortalecer os sujeitos, individuais e coletivos, a fim de construir uma democracia institucional. Essa estratégia metodológica intencionava ampliar a capacidade de direção e de governo dos sujeitos, para aumentar suas capacidades de análise e de intervenção sobre a realidade. Baseado em matrizes conceituais, oriundas da política, do planejamento, da análise institucional, da Pedagogia e da Psicanálise, construiu um método para análise e cogestão de coletivos, o método da roda5, como uma “[...] tentativa de ampliar a capacidade das pessoas lidarem com poder, com circulação de afetos e com o saber, ao mesmo tempo em que estão fazendo coisas, trabalhando, cumprindo tarefas. No fundo, é a radicalização da construção de cidadania e de sociedades democráticas”6 (p. 12). A função apoio é a essência do método Paideia. “É um método de apoio à cogestão de processos complexos de produção”5 (p. 185). Esta articula a produção de bens e serviços com a produção de instituições, organizações e dos próprios sujeitos. É um método de gestão para a elaboração, implementação e execução de projetos e políticas públicas, enquanto apoia a construção de sujeitos, individuais e coletivos. Além disso, ele pode ser incorporado pelos coletivos organizados sem a necessidade de um agente externo. Nossa experiência aposta, portanto, na potência da figura do apoiador institucional. Mesmo com a possibilidade de controle e autoridade sobre o grupo, o apoiador institucional pode facilitar diálogos, mediar conflitos, ampliar as possibilidades de reflexões e trazer ofertas relevantes para o processo de trabalho e para a cogestão5. Diferentemente das tradicionais “assessorias” e “consultorias”, o apoiador não faz pela ou para as equipes, e sim com as equipes, apoiando a análise, elaboração e planejamento de tarefas e projetos de intervenção. Assim, compromete-se com as equipes e não somente com a alta direção da instituição, sem deixar de trazer diretrizes dos níveis superiores da gestão e analisar o contexto externo ao grupo – como diretrizes orçamentárias, políticas e organizacionais5. As primeiras experiências de implantação do método da roda, na cogestão de instituições e na organização da atenção à saúde, foram na rede municipal de saúde de Campinas/SP, durante a década de 1990. A partir do início dos anos 2000, municípios e estados implementaram arranjos e dispositivos do método: Belo Horizonte/MG, Sobral/CE, Diadema/SP, Amparo/SP, São Bernardo/SP, Recife/PE, Aracaju/SE, Vitória/ES, assim como as Secretarias Estaduais de Saúde do Rio de Janeiro e da Bahia e a Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia. 896

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A partir de 2003, o Ministério da Saúde (MS) iniciou um processo de formulação e implantação do apoio institucional, inicialmente com dois enfoques: i) apoio à gestão descentralizada do SUS e ii) apoio à mudança dos modelos de gestão e atenção dos sistemas e serviços de saúde. Em um segundo momento, a partir de 2011, o MS se centrou na implementação do apoio institucional, buscando uma articulação interna. Este trabalho de investigação tem como objetivo compreender a formulação do apoio institucional pelo MS, e como essa estratégia vem sendo incorporada ao discurso oficial da gestão federal do SUS. Para isso, buscamos identificar especificidades e singularidades da institucionalização do apoio Paideia em diferentes setores do MS.

Caminhos metodológicos O presente estudo se situa na categoria de pesquisa qualitativa, dentro do campo da pesquisa social em saúde. O núcleo básico de uma pesquisa qualitativa é a intenção de trabalhar com o “significado atribuído pelos sujeitos aos fatos, relações, práticas e fenômenos sociais: interpretar tanto as interpretações e práticas quanto as interpretações das práticas”7 (p. 197). No campo das Ciências Sociais encontramos diversos métodos de análise qualitativa. Aproximamonos da hermenêutica-dialética, por considerarmos uma abordagem coerente com nossa concepção de ciência, a partir do referencial teórico utilizado e com os objetivos desta investigação. Entendemos a hermenêutica como a disciplina básica que possui a compreensão como a categoria metodológica central, a consciência histórica como filosofia fundante e o significado como baliza do pensamento. A dialética, por sua vez, é entendida como a articulação dos conceitos de crítica, negação, oposição, mudança, processo, contradição, movimento e transformação da realidade social8.

O desenho inconcluso do caminho A partir da opção metodológica proposta, desenvolveu-se uma práxis interpretativa hermenêutica, do estudo de documentos oficiais do MS que tratam do apoio institucional. Analisaremos diretrizes nacionais, cadernos de formação, políticas e programas. Os documentos foram adquiridos nos sítios oficiais, bibliotecas virtuais e por meio de contato direto com dirigentes. Construímos um instrumento para a análise documental utilizando núcleos temáticos de análise ou categorias analíticas. Este seria “um roteiro sem caminhos prefixados. Talvez uma ‘cartografia’ [...], com pontos de passagem mais do que itens organizados segundo uma hierarquia rígida”5 (p. 212). Essas categorias constituíram uma matriz inicial de interpretação dos documentos oficiais, na lógica da interação contínua entre a coleta de dados, a explicação estruturada, a interpretação e a análise, que foram constantemente incorporadas ao instrumento, gerando a transformação desse roteiro em todas as etapas do processo. As categorias analíticas utilizadas, a priori, são: 1 Objeto (tema e atores envolvidos) de que se encarrega o apoio institucional; 2 Método do apoio institucional; 3 Arranjos e espaços de gestão utilizados pelo apoio institucional; 4 Objetivos do apoio institucional; 5 Núcleo e campo de saberes e práticas do apoio institucional.

Análise do campo A posse do governo Lula, em janeiro de 2003, marcou o início do período analisado neste estudo. Ainda que o novo governo não tenha trazido rupturas radicais no modelo de atuação do Estado, é possível identificar elementos de mudança, principalmente nas políticas sociais1,9. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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A democratização da gestão, a mudança do modelo vertical e autoritário das relações interfederativas e a participação social na gestão das instituições de saúde disputavam espaço na agenda da nova gestão do MS, apesar do seu caráter contra-hegemônico. A criação da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP), do Colegiado do Ministério e de colegiados gestores nas secretarias e departamentos, a reestruturação e fortalecimento do Departamento de Apoio à Descentralização (DAD), a criação da Política Nacional de Humanização (PNH) e o Plano Nacional de Saúde de 2004-2007, que visava à gestão democrática do SUS, mostravam a presença desse debate na agenda da saúde1,10,11. Entretanto, essa equipe de governo se deparou com dificuldades para a consolidação da descentralização da gestão do SUS, com a necessidade de mudança dos modelos hegemônicos de organização da atenção à saúde e da gestão das Instituições e serviços de saúde, inclusive com a própria fragmentação e desarticulação dos diversos setores internos do MS12. Mesmo assim, buscou-se desenvolver ações que visavam à ampliação da capacidade de gestão de estados, municípios e das próprias áreas internas do MS. Parte dessas estratégias se configurou na habilitação de todos os estados, na condição de Gestão Plena da Saúde, assumindo-se, efetivamente, as funções de formulação, coordenação, regulação e avaliação da política estadual de saúde. O acompanhamento ministerial da articulação da Programação Pactuada Integrada (PPI), a revisão do marco normativo da regionalização do SUS e a aprovação do Pacto pela Saúde fizeram parte dessa estratégia12. Outra iniciativa da gestão do MS, particularmente da Secretaria Executiva, foi desenvolver e coordenar a implementação do apoio institucional aos estados, municípios e regiões de saúde. Os objetivos eram favorecer a integração das diversas áreas e políticas do MS, buscar a democratização das instituições e das relações interfederativas e ampliar a capacidade de análise e de gestão dos sujeitos e dos coletivos10,12-14.

A formulação do apoio institucional pelo Ministério da Saúde Identificamos, a partir de 2003, a produção sistemática de textos e documentos oficiais do MS, que abordam a estratégia do apoio institucional. Apesar das particularidades, todas essas estratégias são influenciadas e se referenciam na metodologia do apoio Paideia (método da roda). Didaticamente, destacamos dois movimentos de formulação e implantação do apoio institucional no MS. O primeiro movimento foi protagonizado pela PNH e pelo DAD, ambos posicionados, institucionalmente, na Secretaria Executiva (SE). Essa fase se iniciou em 2003, com os primeiros documentos sendo divulgados em 2004, concentrou-se na PNH a partir de 2005, e estendeu-se até o final de 2010. O segundo movimento se iniciou em janeiro de 2011, continuando até os dias atuais. Visto que, nessa etapa, há uma participação da maioria das secretarias do MS, onde o principal protagonista passou a ser o Núcleo Gestor do Apoio Integrado, coordenado pela SE. Vale ressaltar que a PNH é a única política do MS que mantem atuação, discurso e formulação teórica sobre o apoio institucional, desde 2003 até os dias atuais.

Os movimentos pioneiros (a) A Política Nacional de Humanização (PNH) Cronologicamente, a PNH foi a primeira área do Ministério a utilizar os termos cogestão e apoio em suas formulações. O documento intitulado “A Humanização como Eixo Norteador das Práticas de Atenção e Gestão em Todas as Instâncias do SUS”15 apresentou seus princípios: 1. Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão, fortalecendo/estimulando processos integradores e promotores de compromissos/ 898

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responsabilização; 2. Estímulo a processos comprometidos com a produção de saúde e com a produção de sujeitos; 3. Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, estimulando a transdisciplinaridade e a grupalidade; 4. Atuação em rede com alta conectividade, de modo cooperativo e solidário, em conformidade com as diretrizes do SUS; 5. Utilização da informação, da comunicação, da educação permanente e dos espaços da gestão na construção de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos.15 (p. 9-10)

Além de mencionar os termos cogestão e democratização institucional, o texto trouxe a função apoio em duas dimensões: a) como “apoio matricial” da PNH às demais áreas do MS e “apoio regional” aos estados, municípios e serviços de saúde15. Ainda sem citar a expressão “apoio institucional”, o documento base trouxe em seu glossário apenas a definição de apoio matricial: Nova lógica de produção do processo de trabalho onde um profissional atuando em determinado setor oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e setores. Inverte-se, assim, o esquema tradicional e fragmentado de saberes e fazeres já que ao mesmo tempo o profissional cria pertencimento à sua equipe, setor, mas também funciona como apoio, referência para outras equipes.14 (p. 43-4)

Somente na terceira edição do documento base, em 2006, a PNH enunciou sua definição de apoio institucional, sendo a primeira área do Ministério a conceituá-lo: Novo método de exercício da gestão, superando formas tradicionais de se estabelecer relações e de exercitar as funções gerenciais. Proposta de um modo interativo, pautado no princípio de que a gerência/gestão acontece numa relação entre sujeitos, e que o acompanhamento, coordenação, condução (apoio) dos serviços/equipes deve propiciar relações construtivas entre esses sujeitos, que têm saberes, poderes e papéis diferenciados. Trata-se de articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usuários, o que pressupõe a inserção dos sujeitos incorporando suas diferentes experiências, desejos e interesses. Mobiliza para a construção de espaços coletivos, de trocas e aprendizagens contínuas, provocando o aumento da capacidade de analisar e intervir nos processos. Com esse método renovado de gestão, evitam-se formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e usuários.16 (p. 36)

Na definição apresentada ficou evidente a diferenciação do apoio institucional com o apoio matricial. Enquanto este foi colocado para reordenar a lógica relacional entre profissionais generalistas e especialistas, democratizando as relações de poder das equipes de saúde responsáveis pela clínica e pelo cuidado, o apoio institucional é considerado um método e uma estratégia de gestão. Na quarta edição do documento base, de 2008, a PNH ampliou e detalhou sua conceituação de apoio institucional: Apoio institucional é uma função gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde. Um de seus principais objetivos é fomentar e acompanhar processos de mudança nas organizações, misturando e articulando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão. Ofertar suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos em processos de mudança é tarefa primordial do apoio. Temos entendido que a função do apoio é chave para a instauração de processos de mudança em grupos e organizações, porque o objeto de trabalho do apoiador é, sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir, em nosso caso, saúde. A diretriz do apoio institucional é a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos. Assim sendo, o apoiador deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na análise da

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instituição, buscando novos modos de operar e produzir das organizações. É, portanto, em, uma região limítrofe entre a clínica e a política, entre o cuidado e a gestão – lá onde estes domínios se interferem mutuamente – que a função de apoio institucional trabalha no sentido da transversalidade das práticas e dos saberes no interior das organizações.17 (p. 52-3)

É um método de cogestão (porque apoia a formulação e a execução) e, ao mesmo tempo, uma postura ético-política (porque objetiva a democracia institucional e a construção de autonomia dos sujeitos). Mas, atualmente, o apoiador institucional recebe estatuto e cargo de gestão, com definição de papéis e atribuições. Torna-se responsável pela mediação, negociação, manejo e aplicação de ferramentas e instrumentos de gestão, como o planejamento, a avaliação e o monitoramento.

b) O Departamento de Apoio à Descentralização (DAD) A formulação do DAD foi fundante da estratégia de apoio à gestão aos estados e municípios, por parte do MS12. Esse departamento analisou a tradicional relação hierárquica entre os entes federados, explicitou a necessidade de mudança dos modelos hegemônicos das instituições e serviços de saúde e evidenciou a desarticulação dos setores internos do MS. Mesmo não utilizando o conceito “apoio institucional”, referenciou-se no apoio Paideia para definir o “apoio integrado” como uma estratégia para: [...] intermediar e promover a cooperação técnica aos sistemas estaduais de saúde, a partir do envolvimento participativo e integrado de todas as áreas ministeriais. Esta estratégia é entendida assim, como indutora de um reordenamento e qualificação na gestão do próprio MS, pela necessidade de se estabelecer fluxos transversais de demandas e respostas integradas.12 (p. 9)

Mais do que um argumento constitucional-legal, apresentava-se uma posição ético-política, ao valorizar uma abordagem pedagógica e solidária da gestão. A cogestão e a gestão participativa eram um pressuposto para a construção dessa nova estratégia. A ideia central dessa estratégia era a integração, aqui entendida como a “articulação das atividades de apoio desenvolvidas pelas diversas áreas do MS e à possibilidade de envolvimento de todos os atores importantes para a gestão do SUS em cada estado”12(p. 12). Em outras palavras, um duplo movimento de integração, para dentro e para fora, integrando internamente o Ministério e este com os gestores descentralizados (estados e municípios). Existia a preocupação de articular o apoio integrado às demais maneiras de relação do Ministério com os estados e municípios: É imprescindível a articulação da estratégia de apoio integrado à gestão com as ações de acompanhamento a estados e municípios das áreas específicas. Estes dois movimentos, assim como o atendimento a crises e a demandas pontuais que possam surgir, devem estar articulados dentro da estratégia de apoio integrado.12 (p. 16)

Mesmo considerando que nem todas as formas de relação federativa operavam na lógica do apoio, percebe-se uma aposta radical dos documentos do DAD na universalização dos princípios e posturas do apoio a todos os setores do MS: O processo do apoio integrado deve significar uma nova forma de relação do Ministério com os gestores do SUS em cada estado. Para conduzir as estratégias centrais do apoio foram identificados, em todas as Secretarias do MS, representantes que compõem as equipes de referência (que chamamos de apoio geral), mas todas as áreas do MS estabelecem relação de apoio com os estados e municípios (o que aqui chamamos de apoio específico).12 (p. 17)

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Essa classificação de “apoio geral” e “apoio específico” se assemelha à construção da PNH, que classificava o apoio aos estados e municípios como “apoio regional” e o apoio especializado das áreas técnicas como “apoio matricial”13. Observa-se uma separação que nos parece equivocada de ser feita entre apoio “geral” e “específico”. Todos os apoiadores são especialistas em algum campo de conhecimento ou prática social. Mas isso, por si só, não inviabiliza que sejam generalistas. O que caracterizaria um apoio “geral” seria o espaço de atuação e seu objeto de apoio. O apoiador, que é referência para um tema ou política específica e não para um território, é chamado pelos documentos analisados de apoiador “específico” ou “matricial”. Porém, entendemos que, mesmo sendo especialistas em alguma política específica, esses apoiadores deveriam ter um território e uma equipe de referência.

O segundo movimento de integração do apoio no Ministério da Saúde A nova gestão do MS (que tomou posse em janeiro de 2011) reconheceu avanços significativos na gestão do SUS. Valorizou-se os novos processos de pactuação, a criação dos blocos de financiamento, a regionalização como eixo estruturante e orientador dos processos de descentralização e a constituição dos Colegiados de Gestão Regional18. Entretanto, ressalta-se a persistência de grandes desafios para o SUS, como a necessidade de “[...] implementar práticas de atenção e gestão em saúde que garantam o acesso com qualidade e o cuidado integral, em uma Rede de Atenção à Saúde adequada às necessidades da população, com o fortalecimento da governança regional e do controle social”18 (p. 2). Apresentou a regulamentação tardia da Lei no. 8.080/1990, por meio do Decreto Presidencial no. 7.508/2011, como estratégia para construção de novos modelos de relação interfederativa nas regiões de saúde, fortalecendo a contratualização de responsabilidades entre os entes, com a participação de trabalhadores, gestores, usuários e prestadores de serviços19. Como estratégia de fortalecimento do SUS nas regiões de saúde, o MS induziu a implementação de redes temáticas, com foco central na ampliação do acesso e da qualidade, como: [...] rede de atenção à saúde da mulher e da criança (rede cegonha), rede de atenção às urgências, rede de atenção psicossocial (ênfase no uso de crack e outras drogas), e das ações do plano para enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis, ancoradas e sustentadas pela atenção primária à saúde.18 (p. 6)

Com a necessidade de diminuir a fragmentação interna, o MS retomou a formulação do apoio integrado, pensado como dispositivo para potencializar horizontalidade à cooperação interfederativa, construir as regiões e as redes de atenção à Saúde e desenvolver práticas de atenção e gestão que produzissem acolhimento com ampliação do acesso e da qualidade no SUS18. Construído ao longo de 2011 e aprovado pelo Colegiado de Gestão do MS em janeiro de 2012, o documento intitulado “Diretrizes do Apoio Integrado para a qualificação da gestão e da atenção no SUS” justifica a importância dessa estratégia: Partindo do pressuposto que há uma noção geral comum de apoio/cooperação que deve permear as relações interfederativas na busca da garantia do direito à saúde e que possa evocar a expressão de forças, composições e conflitos, o “Apoio Integrado” configura-se numa estratégia do MS, que tem como objetivo maior, fortalecer a gestão do SUS com vistas à ampliação do acesso e a da qualidade dos serviços de saúde, considerando a implementação das políticas expressas no Plano Nacional de Saúde e os dispositivos do Decreto 7.508/11.18 (p. 6)

Define os movimentos coletivos como o espaço de trabalho do apoiador institucional, articulando cuidado e gestão e buscando novos modos de operar e produzir saúde nas Instituições.

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Dessa forma, apresenta a tríplice tarefa do apoiador: i) ativar coletivos, ii) conectar redes e iii) incluir olhares, práticas, interesses e desejos na produção do comum. Uma nova maneira de se relacionar com os entes federados, para além das normas e da indução financeira, ampliando a práticas de gestão. Os apoiadores deverão apoiar estados e municípios no planejamento estadual, municipal e regional, na definição e implementação das redes de atenção à saúde, com ênfase nas redes temáticas, na implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (Coap); e em processos transversais de gestão, como regulação, avaliação, gestão do trabalho, educação em saúde, vigilância, etc. Propõem-se três eixos de sustentação do apoio integrado: “a formação dos apoiadores; a condução da estratégia e o seu monitoramento e avaliação”18 (p. 8). Para a operacionalização do apoio, definiu-se equipes de referência para cada estado, composta por apoiadores de quatro áreas: Departamento de Articulação Interfederativa (DAI), Departamento de Articulação de Redes de Atenção à Saúde (Daras), PNH e Departamento de Atenção Básica (DAB). Em casos singulares, a equipe de referência pode ser composta por apoiadores temáticos de outras secretarias. A estratégia de constituir equipes multiprofissionais de apoiadores, como referência para um determinado território, é interessante. Mas é necessário deixar claro quem seria a equipe ou as equipes de referência desse conjunto de apoiadores. No atual processo de mudanças e rearranjos dos instrumentos de gestão interfederativa, inaugurado com o Decreto 7.508/2011, podemos identificar um conjunto de equipes de referência nos territórios de apoio. A equipe dirigente de um município, os dirigentes e apoiadores do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems), os gerentes regionais e apoiadores dos estados, os representantes do controle social e os gestores e trabalhadores dos serviços de saúde podem ser considerados equipes de referência para os apoiadores do MS. Nesse cenário, podemos nos remeter à formulação de Campos e Domitti20 sobre a possibilidade de articulação de várias equipes de referência e diversos apoiadores, em uma mesma estrutura organizacional complexa, neste caso, um serviço de saúde: Em organizações maiores, faz-se necessário a agregação de equipes de referência em departamentos estruturados dentro da mesma lógica: as unidades de produção seriam a agregação de um conjunto de equipes de referência e de apoiadores matriciais que compartilhem de um mesmo campo de intervenção.20 (p. 400)

Utilizando-se dessa lógica, podemos dizer que a Unidade de Produção da Gestão Interfederativa do SUS seria a Região de Saúde. Nesta, as equipes de referência e os apoiadores institucionais do MS produzem diálogos, contratos e compromissos, tanto em espaços instituídos de gestão, as Comissões Intergestores Regionais (CIR), quanto em encontros e espaços entre parte das equipes de referência com parte dos apoiadores. O documento analisado destaca, também, a diferença entre apoiadores e apoiadores “temáticos”: Por apoiador entende-se o sujeito que atua em caráter geral, ou seja, que fará a interlocução com estados e municípios, na implementação das Políticas Nacionais de Saúde, respeitados os dispositivos legais. Por apoiador temático entende-se o sujeito com um saber especializado num determinado processo de atenção à saúde/gestão, que deverá ser acionado pelas equipes de referência, de acordo com a demanda de modo a melhor ordenar/potencializar o processo de cooperação federal a estados e municípios.18 (p. 10)

Novamente o MS retoma a diferenciação feita em 2003-2004 pela PNH e pelo DAD, entre apoio “geral” e “específico/matricial”. Agora, com outra nomenclatura: “apoiador” e “apoiador temático”. Apesar de não considerar o apoiador temático como matricial, a definição é semelhante à conceituação de apoio matricial, construída pela PNH. Reforçamos nosso entendimento, em consonância com o método da roda, visto que há diferença entre apoio institucional e matricial. Apesar de partirem da mesma concepção, o apoio institucional é 902

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um arranjo de gestão das redes de atenção, dos serviços e dos sistemas de saúde, enquanto o apoio matricial é um dispositivo de gestão da clínica. Assim, primeiramente, consideramos que todos os apoiadores do MS deveriam ser apoiadores institucionais, porque atuam na relação com gestores descentralizados, buscando aumentar suas capacidades de gestão e governo, mesmo quando estão focalizados em uma rede temática. Em segundo lugar, questionamos a potência e eficácia da separação entre apoiadores e apoiadores temáticos. Pela concepção Paideia e pela prática vivenciada de apoio à gestão, entendemos que sempre que o apoio faz ofertas temáticas ou específicas, estas se tornam dispositivos para diálogos e construções coletivas ampliadas, sendo necessário articular aquela rede temática com o conjunto do sistema de saúde e com a complexidade da gestão do SUS. Se o apoiador acumula experiência e saber específicos apenas em uma rede ou especialidade, ele terá dificuldades em dar suporte ao coletivo de gestores das regiões de saúde, pois estes vivenciam a necessidade e a complexidade das redes territoriais. Concomitantemente à produção e aprovação das “diretrizes”, a gestão do MS formulou também as bases e diretrizes para o processo de formação dos apoiadores institucionais, que eram incorporados na estrutura de diversas secretarias e políticas. O documento, “Caderno de referência para o processo de formação de profissionais do apoio institucional integrado do Ministério da Saúde”, publicizado ao final de 201119, explicita uma posição em defesa do apoio, como uma estratégia de análise institucional, democratização das instituições e aumento da autonomia dos sujeitos, a qual não apareceu, ou ficou velada, no texto das “diretrizes”. [...] a função apoio institucional se concretiza num modo inovador de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde, com o objetivo de fomentar e acompanhar processos de mudança nas organizações, ressignificando e articulando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão. Ofertar suporte aos movimentos de mudança deflagrados por coletivos, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos em processos de mudança é tarefa primordial do apoio. As diretrizes do apoio institucional integrado são a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos, aproveitando as lacunas para ativar movimentos que produzam diferença/ruptura com o que está instituído, ou seja, que busque novos modos de produção da atenção e da gestão na saúde e maior implicação e satisfação dos trabalhadores com seu próprio trabalho.19 (p. 15) (grifos nossos)

Notamos a influência do movimento institucionalista francês, que produziu um campo do conhecimento denominado análise institucional, na conceituação da função apoio institucional, que é o mesmo referencial é utilizado por Campos5 para a sua formulação do apoio Paideia. Observese, contudo, que Campos desenvolveu a estratégia metodológica do apoio utilizando um referencial teórico e prático amplo, em que a análise institucional foi modificada com base em conceitos da pedagogia construtivista, pela concepção de Gramsci (1976) e vários outros pensadores. Essa reelaboração produziu várias diferenças entre a formulação do autor e a análise institucional, sendo a principal delas a própria metodologia de trabalho do apoiador e dos analistas institucionais. O apoio institucional interage ativamente com os apoiados, trabalha em vários “settings” e não sempre com o mesmo grupo de “analisandos”. O apoiador tem uma postura interativa, lida com ofertas, ou seja, interfere na construção de agenda, na análise e formulação de projetos e tarefas. Em alguma medida, essa conceituação do apoio institucional, como uma mescla de análise institucional e gestão, poderia indicar uma tentativa de “esterilizar” o potencial criativo e de novidade do método da roda. O método da roda busca evidenciar conflitos, procura estimular a cogestão – ou seja, a contestação de diretrizes e políticas vindas de “cima”. Recomenda, ainda, que o apoiador tenha “ofertas”, projetos, políticas, arranjos, valores, mas que esteja autorizado – que tenha autonomia – para modificá-los em função do contato com os atores de cada local. Trata-se de uma prática contra-hegemônica. Em geral, as administrações tomam seus projetos e programas como leis a serem implantadas. Os apoiadores do MS, ao trabalhar com estados e municípios, estariam autorizados a modificar prioridades, arranjos e modelos das Redes Temáticas? COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Enquanto o “caderno” enfatiza o papel da função apoio na democratização institucional, as “diretrizes” definem como “fortalecimento” e “qualificação da gestão”18, reduzindo o compromisso ético-político do SUS com a democratização das instituições e da sociedade. Os termos “fortalecimento” e “qualificação da gestão” podem ser tomados em várias concepções, inclusive serem interpretados como incentivo para buscar socorro na qualidade total ou no gerencialismo tecnocrático. Em outro momento, fica explícita a escolha da gestão do MS por não considerar a análise institucional como estratégia e objeto de trabalho do apoiador. No “caderno” está colocado que “[...] o apoiador institucional integrado deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na análise da instituição, buscando novos modos de operar e produzir as organizações19 (p. 15) (grifo nosso). Nas “diretrizes” no mesmo trecho é repetido, entretanto é excluída a expressão grifada acima. “O apoiador deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, buscando novos modos de operar e produzir nas organizações18 (p. 6). O “caderno” retoma a primeira formulação de apoio integrado no Ministério, pelo DAD, em 2004, que constitui o apoio como nova estratégia e postura de relação federativa: O apoio institucional proposto pelo Ministério da Saúde implica um modo de relacionar com outros entes (municípios, estados, regiões), para além das normas, além da indução financeira, aprendendo com os efeitos, aprimorando a prática gestora a partir da análise de resultados em grupos plurais e implicados positivamente com mudanças para melhoria do SUS.19 (p. 16)

Seu objetivo geral é a formação de apoiadores “para a implementação de políticas públicas orientadas para o acolhimento e a ampliação do acesso com qualidade no âmbito do SUS, na perspectiva da cooperação interfederativa”19 (p. 21). Como objetivos específicos, o caderno busca desenvolver competências para o apoio integrado; favorecer a integração entre as áreas técnicas; apoiar a implantação do Pmaq-AB (Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica), das redes temáticas, do QualiSUS-Rede (Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde) e dos instrumentos e dispositivos do Decreto no. 7.508/2011; apoiar o planejamento integrado, monitoramento e avaliação das políticas de saúde; contribuir no desenvolvimento da gestão do trabalho e da educação em saúde e desenvolver processos de Educação Permanente. Observa-se que não fica explícito que os apoiadores tomariam esses objetivos específicos como “ofertas”, conforme recomendado por Campos5, ou seja, como discursos e projetos que eles deveriam reconstruir em função do contexto singular de cada local. Ao contrário, entende-se que os “apoiadores”, a julgar pelo objetivo da formação sugerida, seriam, de fato, muito mais “agentes de implantação” dos programas do MS. O processo de ensino e aprendizagem proposto utilizará a estratégia da problematização, que possibilita a construção de novos conceitos e induz processos de mudança dos modos de fazer e produzir apoio institucional. Essa abordagem pedagógica dialoga com a estratégia utilizada pelo método do apoio Paideia para formação de profissionais de saúde, que considera os processos formativos “[...] dispositivos capazes de disparar mudanças efetivas no modo de produzir ações de saúde e contribuir para a coconstrução de autonomia dos profissionais de saúde para lidar com as situações que permeiam o cotidiano do trabalho em saúde”21 (p. 16-7). O método do apoio Paideia avança para além da problematização. O método da roda sugere a utilização da estratégia metodológica de apoio para a própria formação de apoiadores. Além da problematização, assenta a formação na discussão, elaboração e análise da prática de projetos concretos. Dessa forma, busca não somente refletir e problematizar, mas experimentar e refletir, com ofertas teóricas, sobre a prática concreta. Além disso, o apoio ressalta a importância na formação do momento de autorreflexão, bem como a análise permanente do jogo da micropolítica. Figueiredo22 aponta a necessidade de aprofundarmos os propósitos da Educação Permanente:

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[...] Além de tomar os problemas reais dos serviços de saúde, afirmamos como cerne dos processos de formação as intervenções concretas e necessariamente ligadas às relações de poder, à dimensão da gestão e da política. Trata-se de imbricar teoria e prática, estudo e intervenção, clínica e gestão, e realçar a formação como dispositivo de coprodução de mudanças nos sujeitos, nas práticas e na organização dos serviços.22 (p. 100)

Finalmente, destacamos a coerência do “caderno” com o método da roda ao explicitar, em seus produtos e resultados esperados, além de citado também na introdução e nos objetivos, a ampliação da democracia institucional e a coconstrução de sujeitos com mais autonomia, o que não observamos nas “diretrizes”.

Considerações finais Entendemos que os sujeitos (individuais e coletivos) são influenciados e determinados pela macroestrutura, inclusive estatal, com disputa de hegemonia no conjunto de instituições, nas práticas sociais, na ideologia, na cultura, na política, na educação, etc. Essa disputa é uma relação pedagógica, que forma novos sujeitos sociais e políticos, determinando assim a formação de outras instituições, outras estruturas, outras disputas de hegemonia23-25. O SUS, suas instituições, sua organização e sua gestão são atravessados e condicionados por todas essas variáveis. A análise fria de uma estratégia isolada de gestão seria insuficiente para compreendermos os modos de gestão de uma instituição. Por isso, consideramos que o objeto deste estudo não se limita apenas à análise do apoio institucional no MS. Trata-se de uma pesquisa teórica incompleta sobre os fatores determinantes das formulações de políticas e estratégias de gestão no SUS. Para esse objetivo, precisamos desenvolver outros estudos e investigações em diferentes níveis de gestão, com seus diferentes atores sociais. Evidenciamos que os documentos analisados expressam desejo de mudança e consistência teóricopolítica. Entretanto, também apresentam contradições, visto que mostram dificuldade de integração entre as áreas do MS e deste com os gestores descentralizados. A análise dos documentos oficiais evidencia a forte influência do método da roda, principalmente o dispositivo do apoio institucional, na formulação das políticas estudadas. A maior parte dos textos cita e desenvolve os conceitos de cogestão e apoio institucional. Defendem e objetivam a qualificação/ melhoria ou a mudança/transformação dos modelos hegemônicos de gestão e atenção à saúde. Essa dicotomia, entre melhoria e mudança, está presente em todo o período estudado, caracterizando uma disputa político-ideológica de modelos de gestão e de atenção à saúde. Há crítica ao modelo tradicional, mas em vários momentos se prefere qualificá-lo e não promover uma transformação radical. Os movimentos estudados vislumbram novas perspectivas na relação do MS com os estados e municípios, com maior autonomia dos gestores estaduais e municipais, superando a tradicional relação hierárquica, cartorial e autoritária do MS, por meio de normas, financiamento e auditoria. Essa é uma dimensão do dilema da integração. Não é possível aprofundar a integração interfederativa buscada, baseada na responsabilidade solidária e no apoio, se o ente federal atuar na lógica instrumental, verticalizada, fiscalizadora e punitiva, tradicionalmente construída. As propostas de apoio institucional, mesmo buscando romper com a tradição, por vezes, manifestam a intenção de reprodução da lógica instrumental e vertical. Outra dimensão do dilema da integração se baseia na excessiva fragmentação e baixa articulação das diversas áreas e políticas do MS. Todos os textos apostam no apoio como dispositivo de cogestão, sendo capaz de aproximar e transversalizar as áreas e políticas, historicamente desarticuladas e isoladas, em suas especificidades e particularidades. Entretanto a formulação de apoio “geral” e apoio “temático” mantém a separação em políticas, secretarias e departamentos, reproduzindo a tradição das ações programáticas em uma nova roupagem de redes temáticas. Os documentos contribuem com o debate sobre as singularidades do apoio institucional e do apoio matricial. Corroboram a formulação original, justificando a necessidade de constituir

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coletivos de apoiadores que tenham uma atuação generalista e territorializada, por um lado, e uma abordagem mais específica e técnica, por outro. A principal diferença demarcada é a caracterização do apoio institucional como função gerencial, assumindo, inclusive, cargo na hierarquia. Mas ainda os apoiadores “temáticos” são vistos, por algumas áreas, como apoiadores matriciais e não como apoiadores institucionais para um território geográfico e político. A dupla perspectiva do apoio, como agenciador da ampliação da capacidade de análise e intervenção dos coletivos organizados, é um elemento comum na maioria das formulações, exceto nas “Diretrizes do Apoio Integrado”, que desconsidera a função analítica do apoiador institucional. Nesse mesmo caminho, a maioria defende a tríade: democratização institucional, construção de autonomia dos sujeitos e a análise institucional. Contudo as “diretrizes” retiram a dimensão de análise institucional do apoio e redefinem a democratização institucional como fortalecimento da gestão, mostrando um recuo na postura ético-política do apoio e reduzindo a importância e a centralidade da cogestão como determinante da função apoio. As principais tecnologias de gestão do apoio são o planejamento, a avaliação e o monitoramento, porém são trabalhadas com pressupostos distintos. Enquanto algumas formulações consideram essas tecnologias como dispositivos que agenciam espaços coletivos e formação de redes e rodas, outras áreas incorporam a lógica do gerencialismo hegemônico e utilizam os instrumentos de gestão para aumentar o controle e a supervisão sobre os coletivos e trabalhadores, inclusive sobre os próprios apoiadores. O apoio e a Educação Permanente caminham juntos desde o início do período em análise. Seja articulando o apoio para induzir, operar e coordenar espaços e processos de educação permanente, ou na formação dos apoiadores. Consideramos essa hermenêutica como disparadora para estudos mais abrangentes, que possam articular abordagens quantitativas e qualitativas. Além disso, que esses estudos possam considerar as múltiplas vozes do SUS, para acompanhar e vivenciar experiências práticas de apoio institucional, articulando, assim, a pesquisa com formação e intervenção, reproduzindo a lógica da cogestão e da produção de sujeitos com ampliação da capacidade de análise e aumento do coeficiente de autonomia.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de elaboração do manuscrito. Referências 1. Paim JS. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: EDUFBA; 2008. 2. Campos GWS. Reforma da Reforma: repensando a saúde. São Paulo: Hucitec; 1992. 3. Santos NR. Desenvolvimento do SUS, rumos estratégicos e estratégias para visualização dos rumos. Cienc Saude Colet. 2007; 12(2):429-35.

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4. Fórum da Reforma Sanitária Brasileira. Abrasco, Cebes, Abres, Rede Unida e Ampasa. O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade [Internet]. Rio de Janeiro; 2006 [acesso 2014 Set 26]. Disponível em: http://www.cebes.org.br/media/File/O%20 SUS%20pra%20Valer.pdf 5. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o Método da Roda. São Paulo: Hucitec; 2000. 6. Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. 7. Deslandes SF, Assis SG. Abordagens quantitativa e qualitativa em Saúde: o diálogo das diferenças. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p. 195-226. 8. Minayo MCS. Hermenêutica-dialética como caminho do pensamento social. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p. 83-108. 9. Machado CV, Baptista TWF, Lima LD. O planejamento nacional da política de saúde no Brasil: estratégias e instrumentos nos anos 2000. Cienc Saude Colet. 2010; 15(5):2367-82. 10. Portaria nº. 2.607, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Saúde/ PNS - um pacto pela Saúde no Brasil. Brasília (DF): MS; 2005. 11. Vasconcelos CM. Paradoxos da mudança no SUS [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; 2005. 12. Ministério da Saúde. Apoio integrado à gestão descentralizada do SUS: estratégia para a qualificação da gestão descentralizada. Brasília (DF): MS; 2004. 13. Ministério da Saúde. Oficina Nacional HumanizaSUS. Política Nacional de Humanização. Relatório de Atividades 2003. Brasília (DF): MS; 2004. 14. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF): MS; 2004. 15. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: construindo a Política Nacional de Humanização [relatório]. Brasília (DF): MS; 2004. 16. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3a ed. Brasília (DF): MS; 2006. 17. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4a ed. Brasília (DF): MS; 2008. 18. Ministério da Saúde. Diretrizes do apoio integrado para a qualificação da gestão e da atenção no SUS. Brasília (DF): MS; 2012. 19. Ministério da Saúde. Caderno de referência para o processo de formação de profissionais do apoio institucional integrado do Ministério da Saúde: QUALISUS-REDE. Brasília (DF): MS; 2011. 20. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saude Publica. 2007; 23(2):399-407. 21. Furlan PG, Amaral MA. O Método de Apoio Institucional Paidéia aplicado à formação de profissionais da Atenção Básica em Saúde. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de práticas de Atenção Básica. São Paulo: Aderaldo & Rothschild; 2008. p.15-33. 22. Figueiredo MD. A construção de práticas ampliadas e compartilhadas em saúde: apoio Paidéia e formação [tese]. Campinas (DF): Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; 2012.

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23. Gramsci A. Maquiavel, a política e o Estado moderno. Gazaneo LM, tradutor. 2a ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 1976. 24. Gramsci A. Cadernos do cárcere. 2a ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2007. v. 4. 25. Foucault M. Microfísica do poder. Machado R, organizador e tradutor. Rio de Janeiro: Graal; 1979.

Pereira Júnior N, Campos GWS. El apoyo institucional en el Sistema Brasileño de Salud (SUS): los dilemas de la integración entre las unidades de la federación y la cogestión. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:895-908. El objetivo de este estudio fue comprender la formulación de apoyo institucional por parte del Ministerio de Salud (MS) y de como esa estrategia del método de la rueda se ha incorporado en el discurso oficial de la gestión federal del SUS. El estudio se sitúa en la categoría de investigación cualitativa. Analizamos los documentos oficiales, las directrices nacionales, los cuadernos de formación y políticas del MS. Identificamos dilemas, dificultades y límites vividos cotidianamente por los gestores del SUS, al buscar estrategias de cambio de la lógica tradicional de gobierno (racionalidad gerencial hegemónica), tanto en la gestión democrática y participativa como en la relación entre los entes de la federación. A partir de los documentos analizados es posible suponer un deseo de cambio por parte de esos gestores, considerando la consistencia teórico-política adecuada a ello. No obstante, presentan contradicciones, mostrando la dificultad de integración entre las áreas del MS y de él con los gestores descentralizados (estados y municipios).

Palabras clave: Método Paideia. Apoyo institucional. Sistema Único de Salud. Ministerio de la Salud. Administración de la Salud.

Recebido em 26/06/13. Aprovado em 22/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0221

artigos

Apoio institucional e militância no Sistema Único de Saúde (SUS): refletindo os desafios da mobilização dos sujeitos na produção de saúde Ana Cristina Soeiro Salgado(a) Ricardo Sparapan Pena(b) Luiz Wagner Dias Caldeira(c)

Salgado ACS, Pena RS, Caldeira LWD. Institutional support and militancy in the Brazilian Health Sistem: a reflection on the challenges of subjects’ mobilization in health production. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:909-18. The education of institutional supporters has been an important tool of the National Humanization Policy to intensify actions targeted at empowering the Brazilian Health System. In light of some experiences in the State of Pará (Northern Brazil), the text presents some discussions on this scenario, considering the subjects’ education and analyzing some challenges and results. Based on the theoretical and methodological framework of the National Humanization Policy, through its proposal of inclusion as an intervention method for management and care, some questions are raised on how the education of supporters operates towards fostering militancy in the Brasilian Health Sistem and, consequently, the production of the common by means of subjects’ mobilization and transformation.

Keywords: National Humanization Policy. Institutional support. Supporters’ education. Production of subjectivities.

A formação de apoiadores institucionais vem sendo um importante método/ dispositivo da Política Nacional de Humanização (PNH) na intensificação de ações voltadas ao fortalecimento do SUS. Considerando algumas experiências no território paraense, o texto apresenta reflexões sobre este cenário, levando em conta os processos de formação que vêm sendo implementados no território, analisando alguns de seus desafios e repercussões. Partindo do referencial teórico e metodológico da PNH, mediante sua proposta de inclusão como método de intervenção nos modos de gerir e cuidar, também são levantadas algumas questões sobre a maneira como a formação de apoiadores opera no sentido de fomentar a militância pelo SUS e, consequentemente, a produção do comum por meio da mobilização e transformação dos sujeitos.

Palavras-chave: Política Nacional de Humanização. Apoio institucional. Formação de apoiadores. Produção de subjetividades.

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(a) Departamento de Psicologia, Centro de Ciências Sociais e Educação, Universidade do Estado do Pará. Tv. Rui Barbosa, 1885/902, Batista Campos. Belém, PA, Brasil. 66035-220. acsalgado@uepa.br (b) Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. ricardopena7@ hotmail.com (c) 11º Centro Regional de Saúde, Secretaria de Estado de Saúde Pública. Parauapebas, Pará, Brasil. wagner.caldeira@ gmail.com

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Este texto discute algumas questões relacionadas ao apoio institucional, tomando como ponto de partida o engajamento dos autores no coletivo de apoiadores da Política Nacional de Humanização (PNH) no SUS-Pará1. Estas reflexões são resultado do I Curso de Apoiadores Institucionais, realizado no estado do Pará, do qual tivemos a oportunidade de participar tanto na qualidade de integrantes do Colegiado Gestor, como no lugar de apoiadores em formação. Com base nos relatórios do curso, registros pessoais e reuniões de avaliação, revisitamos e refinamos nossas observações pessoais sobre o processo, de modo a examinar a experiência vivida, tema que, posteriormente, deverá ser aprofundado em uma pesquisa que pretendemos realizar com os apoiadores formados no curso, a fim de identificar os seus desdobramentos no cotidiano dos serviços. Adotar este cenário como objeto de análise é, certamente, um desafio quando se consideram as peculiaridades locais, incluindo a gigantesca dimensão territorial do estado do Pará e os problemas de ordem política, social e econômica da região. Entretanto, estas e outras questões são importantes na medida em que desafiam a democratização dos processos de trabalho e seus reflexos na dinâmica institucional, na produção de saúde e nas relações entre sujeitos, temas estes que estão no cerne da PNH. Observamos que, com o objetivo de funcionar como um sistema universal, integral e equânime, o SUS vem se desenvolvendo na contramão dos interesses privatistas no campo da saúde e, se por um lado, é defendido por muitos, por outro, também, é alvo de críticas e de descrédito, como se as dificuldades encontradas não pudessem ser enfrentadas de modo a tornar possível a sua efetiva implantação. Como reflexo do desencantamento para com o SUS, se reproduz, a cada dia, a naturalização de práticas distantes do que entendemos como defesa da vida. No norte do país e em muitos lugares do Pará, a realidade não é diferente. O SUS se constitui com avanços e acúmulos, mas, também, com desafios e paradoxos2, incluindo a heterogeneidade de sua implantação como política pública 3. No campo da gestão, ainda predominam relações autoritárias e centralizadoras, com limitados espaços democráticos de cogestão e inclusão. Um discurso recorrente parece frequentemente atrelar a possibilidade de mudança nas práticas clínicas e de gestão à concordância dos gestores, refletindo um cenário de práticas onde o exercício democrático opera de forma frágil, dificultando a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, um dos princípios estruturantes defendidos pela PNH1. Diante de tal cenário, a expansão de coletivos de humanização (d) em diferentes municípios paraenses e a oferta de processos de formação de apoiadores institucionais se constituem em inovações estratégicas no campo da gestão, não só gerando conhecimento, mas, também, potência e qualificação dos atores locais para o enfrentamento das questões de saúde permeadas pelas singularidades regionais. Neste ponto, desenhar processos formativos consistentes e capazes de ampliar o alcance de ações qualificadas de saúde em todo o estado, apostando na potência do ator local (trabalhador, gestor, usuário e movimento social) como ferramenta de ativação de ações coletivas que fortaleçam o SUS, se desvia da ideia, presente no imaginário social, de que o norte do país foi esquecido pelas políticas públicas, sobretudo as de saúde. Ao contrário, se trata de reafirmar e considerar algumas nuances da conformação da saúde no Pará, independente das semelhanças ou diferenças com outros estados brasileiros. Conforme mencionado anteriormente, o cenário paraense apresenta muitos desafios que contrastam com sua riqueza natural, resultando em uma série de analisadores desfavoráveis no campo da saúde, com seus alarmantes índices de 910

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Os coletivos de humanização são estratégias que têm se mostrado potentes para reunir trabalhadores, gestores, usuários e movimentos sociais na discussão sobre os cenários locais de produção de saúde, promovendo trocas de experiências e articulações para qualificação dos processos de clínica e gestão, compondo-se tanto como espaços para as ações de apoio institucional, e como efeitos destas mesmas ações. (d)


Salgado ACS, Pena RS, Caldeira LWD

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mortalidade materna, trabalho infantil, prostituição infantil, entre outros. Tal cenário demanda um reposicionamento urgente e radical diante da vida, da saúde, da autoria dos sujeitos sobre novos modos e possibilidades de existir. A função apoio, proposta à luz da PNH, é, sobretudo, um método/dispositivo de intervenção nos processos de produção de saúde2. O apoio se faz possível na problematização e experimentação dos modos de enfrentar os complexos problemas existentes no SUS, onde ainda predominam relações verticalizadas que dificultam composições democráticas e de inclusão nas instituições. Apoiar, no sentido do termo, é colocar, lado a lado, os sujeitos, potencializando-os para o trabalho de análise e intervenção nos processos de produção de saúde, tarefa esta que se estrutura em um campo de forças em contínua tensão4. Como afirmam Pasche e Passos2, a PNH pretende contribuir para que usuários e trabalhadores, investidos da função de gestores, sejam capazes de experimentar novas possibilidades de manejar as tensões e alegrias do trabalho em saúde, produzindo novas formas de gerir e cuidar, transformando a si próprios neste contexto. Assim, apresentadas estas breves considerações, buscaremos, agora, propor algumas reflexões sobre nossa experiência com o apoio institucional, tomando como base os processos de formação disparados no território em questão.

A PNH e a formação de apoiadores institucionais no SUS-Pará

(e) Lembramos que há controvérsias em relação ao uso desta terminologia. Não se trata de delimitar uma oposição entre práticas benevolentes em contraste com aquelas que vão de encontro à natureza humana, ou defender uma concepção que reconhece, na humanização, uma característica que integra a natureza humana.

Compartilhamos a ideia de que o apoio institucional tem sido uma estratégia importante para o fortalecimento daquilo que temos doravante denominado de humanização do SUS(e). A fim de nos posicionarmos neste tema, apresentaremos algumas considerações sobre o processo de formação de apoiadores institucionais e suas repercussões no cenário paraense, especialmente na consolidação e capilarização da Política Nacional de Humanização. Vale ressaltar que, desde o ano de 2006, com a intensificação de parcerias entre as secretarias de saúde do estado, dos municípios e a coordenação nacional da PNH, a formação de apoiadores institucionais vinha sendo estimulada na região norte do país. Não obstante as iniciativas existentes até então, a PNH investiu na consolidação de uma estratégia que envolvia a formação de apoiadores institucionais, culminando com a participação de dois trabalhadores no primeiro curso de formação de apoiadores institucionais em âmbito nacional, ocorrido naquele mesmo ano. Em 2008, as atividades de formação da PNH no SUS-Pará se iniciaram de forma sistemática com a realização das “Oficinas de Sensibilização HumanizaSUS-Pará”, as quais antecederam o primeiro processo de formação de apoiadores institucionais, promovido com a parceria da Coordenação Estadual de Humanização, Coordenação Nacional da PNH e Escola Técnica do SUS5, e concluído no ano seguinte. Com a finalização da formação em 2009, vários coletivos foram criados, mas ainda com dificuldades para se manterem ativos, dando lugar à descontinuidade de algumas ações propostas. Como um resultado importante desta experiência, foi observada a necessidade de dar sustentabilidade aos desdobramentos que frutificaram após este processo, a fim de manter sua força e potência. Assim, no ano de 2010, um novo processo de formação esteve em curso no estado, buscando qualificar os tutores para um curso de formação de apoiadores institucionais, com um desenho regionalizado e abrangente, buscando incluir a multiplicidade de cenários do SUS paraense e as diferentes conformações de saúde existentes no estado. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Vale pontuar que os tutores dos processos de formação de apoiadores institucionais desenvolvidos pela PNH, em parceria com estados e municípios, são denominados ‘formadores’, pois a metodologia destes processos sustenta que não há dissociação entre formação e intervenção6. Neste caso, o papel do formador é sustentar a intervenção junto aos coletivos de trabalhadores, gestores e usuários, para a transformação das práticas clínicas e de gestão nos territórios. O conjunto de iniciativas de formação da PNH criou um campo fértil para a problematização da função apoio no estado, construindo um terreno de experiências que deixaram em aberto novos caminhos para o fortalecimento do apoio institucional como prática de gestão democrática no SUS (f). Passemos, então, a algumas reflexões sobre estas experiências de formação no SUS-Pará.

A PNH como oferta conceitual e metodológica: implicações para o processo de formação de apoiadores institucionais no SUS-Pará Em nossa experiência junto aos usuários e trabalhadores do SUS, observamos que ainda existem muitas dificuldades na apropriação dos conceitos e ferramentas apresentados pela PNH. Um dos fatores que contribui para este fato é a dificuldade de se compreender a humanização como política pública 2,7, tendo em vista que as concepções vigentes sobre a humanização em saúde ainda se mesclam aos sentidos plurais que centralizam seu enfoque nas ações voltadas aos usuários, porém distantes da complexa tarefa de transformar os modos de gerir e cuidar. Ainda que se identifiquem, com clareza, algumas problemáticas centrais no SUS, os problemas relacionados à gestão ocupam um lugar de destaque no discurso de muitos trabalhadores, e parecem estar subjugados a uma ordem, para muitos, difícil de ser subvertida, produzindo um sentimento coletivo de entusiasmo, mas, também, de descrédito em relação aos seus possíveis efeitos no cotidiano dos serviços. E assim se apresenta a PNH para muitos: a humanização como um ideal, uma ideia abstrata, muito atraente, mas difícil de ser alcançada! (g). O que é necessário pontuar aqui é que o esvaziamento da humanização, em sua dimensão ética, estética e política, e seu imbricamento com outros sentidos não são um simples despropósito, o que tornaria muito simplificada nossa análise. Apontamos que não se trata de julgar os sentidos múltiplos que a expressão assume, mas alertar que algumas práticas humanitárias, ao serem confundidas com Política de Humanização do SUS, podem compor um cardápio de ações que se apresenta aos trabalhadores e gestores para driblar a demanda de problematização dos processos de trabalho. Ao buscarem soluções prontas, equipes inteiras se isentam da tarefa de se debruçarem sobre a análise dos efeitos produzidos pelos encontros entre trabalhadores, gestores e usuários nos serviços de saúde. Tal fato é um desafio à operacionalização da humanização como política pública. A PNH deriva de várias abordagens teórico-metodológicas, e, também por isso, é apontada como uma aposta radical na quebra paradigmática, podendo, ainda, ser concebida como um rompimento prescritivo com a ordem instituída. Porém, esta mesma radicalidade é o que possibilita que a PNH transite pelo desafio de se diferenciar no SUS, assim como se constituir como política do SUS. Uma das razões para o estranhamento evocado pelo contato com a PNH talvez esteja relacionada a pouca ênfase em temas relacionados à saúde coletiva na formação dos trabalhadores locais, o que, em alguns casos, produz um desalinhamento que demanda tempo para ser trabalhado. Neste ponto, cabe 912

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Um curso de formação de apoiadores institucionais está em discussão entre o coletivo de humanização do Pará e a PNH, já apresentando um planejamento de ações e pactuando a participação dos tutores formados no processo de formação de 2010. (f)

Em muitas reuniões de que participamos, este é um comentário recorrente no discurso dos participantes. (g)


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ressaltar uma preocupação em relação ao uso de terminologias já naturalizadas, mas cujo significado não é compartilhado por todos, a exemplo da expressão “análise de cenário”, a qual é utilizada nos processos de formação da PNH como instrumento para expressar a leitura feita do contexto onde se dão as práticas de clínica e gestão que configuram a produção de saúde nos territórios. Esta diferença produz efeitos na articulação e interlocução das diferentes formas de conhecimento, as quais não se reduzem ao saber acadêmico. Queremos aqui chamar atenção para um cuidado, em nosso modo de ver importante, que é a democratização das informações e conhecimentos que estão presentes no ideário da PNH, sobretudo quando se considera a heterogeneidade dos participantes dos processos de formação. Vale destacar que a formação de apoiadores requer a união do conhecimento formal com o conhecimento informal, do conhecimento acadêmico com o conhecimento advindo da experiência, o que produz a troca de saberes e a lateralização dos poderes, traduzidos em novas formas de subjetivação. Entretanto, o processo de formação não é isento de tensionamentos, que revelam, também, conflitos nas relações de saber e poder. Um exemplo destes tensionamentos refere-se à distinção entre as funções de formador e de apoiador institucional, o que tem levantado, em nós, algumas problematizações em relação ao lugar dos trabalhadores no processo de formação. Como definir a posição daqueles que serão formadores e apoiadores institucionais em um dado processo de formação sem que esta escolha esteja atrelada a um mérito e/ou demérito no exercício deste lugar? Nossa experiência contínua de encontro com os trabalhadores tem demonstrado que ainda se faz necessário construir espaços coletivos, onde se incentive a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, e isso está diretamente relacionado à análise de cenário e a construção de grupalidade, tarefa imprescindível ao trabalho do apoiador. Lembramos aqui que a expressão ‘coletivo’ deve ser entendida como o encontro entre singularidades, como espaço de múltiplas formas de saber e fazer. Este posicionamento implica, necessariamente, incluir o outro em sua diferença, o que nem sempre é algo fácil de realizar. Como apontam Pasche e Passos2, esta tarefa não constitui um exercício pacífico. Afirmar que a função apoio demanda que os trabalhadores sejam capazes de realizar análises compartilhadas e intervenções nos seus espaços de trabalho também implica considerar que as mudanças nos modos de fazer a gestão e atenção em saúde envolvem, diretamente, a maneira como os sujeitos compõem essa rede, ou seja, envolvem os sujeitos em suas experiências concretas de relações cotidianas8. Desta forma, a mudança está na relação direta com uma composição de fatores, incluindo o próprio sujeito, seus interesses, motivações, valores, entre outros. Por meio de nossa participação nestes momentos que compõem todo o processo de formação de apoiadores institucionais, observamos que muitos participantes tiveram dificuldade para se reunirem com seus companheiros em seus locais de trabalho, e acabaram por descaracterizar a análise de cenário, pelas dificuldades em estabelecer grupalidades e, assim, construir uma análise coletiva dos territórios locais. Ressaltamos aqui a importância da mobilização do próprio sujeito para o exercício da função apoio, e retomamos uma discussão relevante, a nosso ver, que é a importância do apoiador como sujeito potencial de transformação. Outro ponto que queremos destacar é o seguinte: como o apoiador usa suas ferramentas de análise sem se tornar meramente um intelectual, o qual apenas teoriza sobre as práticas concretas sem produzir mudanças na realidade. A análise dos processos de trabalho, na função apoio, implica, necessariamente, a intervenção sobre o cenário do apoiador, incluindo ele próprio como coautor das condições onde o trabalho se produz. E qual a natureza da mudança em si mesmo quando se afirma que a produção de saúde é produção de subjetividade? Estas questões nos parecem instigantes, pois temos observado que a capacidade de realizar análise dos processos de trabalho não implica, necessariamente, mudança, pois aqui não falamos de algo que pertença ao plano pessoal ou individual, mas que se concretiza a partir de uma ação construída e mediada pelo coletivo. Segundo Barros, Guedes e Roza8, o apoiador deve fomentar a grupalidade, o que não consiste apenas em reunir pessoas, mas, sim, fomentar um “coletivo ou uma multiplicidade de termos (usuários, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em agenciamento e transformação, compondo uma rede de conexão na qual o processo de produção de saúde e de subjetividade se realiza” (p. 4805). 913


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Como fazer, também, com que o apoiador, no exercício de sua relação com as equipes, consiga envolvê-las neste trabalho analítico, sem que, necessariamente, sobreponha o seu saber e reproduza as clássicas relações de poder que afastam trabalhador e equipe, clinica e gestão, saúde e doença, formação e intervenção, sujeito e coletivo? Pensemos estes problemas sob a ótica do apoio institucional

O apoio institucional como estratégia de construção coletiva dos processos de trabalho em saúde O apoio institucional2,3,9 vem se constituindo por meio das práticas de democratização institucional, e é uma aposta da PNH para a construção coletiva dos processos clínicos e de gestão no SUS. Em sua inserção nas equipes, este apoio consiste em tornar coletivas as questões que se colocam como constituintes dos modos de fazer saúde que caracterizam determinados territórios. A noção de território não pode estar dissociada da produção de vida que se dá nos encontros entre os sujeitos nestes espaços e que não são apenas físicos, mas se constituem também como territórios existenciais 10. Assim, o território existencial é o grande cenário de produção de práticas públicas para uma saúde pública, de práticas coletivas para uma saúde coletiva que luta por um SUS de qualidade, por um SUS que dá certo. Deste modo, o apoio constitui-se como função 9 que, dentro de um movimento coletivo de afirmação do SUS, busca não distanciar os atores e elementos presentes na difícil tarefa de cuidar. Assim, não há garantias de que todos os processos de apoio Institucional sejam relativamente bem-sucedidos se o apoio não se fizer presente no próprio movimento constitutivo da clínica e da gestão, e não apenas nos questionamentos de como estes termos se apresentam nas práticas e nos territórios. Se o apoio não agenciar potência para transversalizar a heterogeneidade de pensamentos acerca do que é saúde, do que é trabalho, da aproximação e/ou distanciamento entre clínica e gestão, dificilmente constituirá novos territórios existenciais que substanciam as práticas dos trabalhadores e gestores também como práticas de si, ou seja, de produção também de si mesmos.

A formação de apoiadores institucionais e a militância pelo SUS: da produção de sujeitos à produção do comum Uma das questões que nos parece interessante refere-se à relação entre formação de apoiadores e militância no SUS. Neste sentido, afirmamos que a implicação de sujeitos na transformação das práticas de atenção e gestão caracteriza a militância no SUS. Assim sendo, como estimular que os trabalhadores saiam da posição de executores e alcancem o estatuto de autores do processo de trabalho? Compartilhamos a posição defendida por Oliveira et al. 11 ao afirmarem que a militância é um ato político de mergulho nas relações que se estabelecem entre trabalhadores, gestores e usuários para construção de formas inovadoras de cuidado em saúde. Entendendo a produção de saúde como produção de subjetividades, a militância do entre é aquela que se desvia da fixidez das formas instituídas de exercício de certas funções no campo da saúde, partindo, então, para a análise de como estas funções provocam modos de cuidar que se pautam, exclusivamente, pelo que se passa nos encontros entre os atores acima citados. Concordamos que a formação de um apoiador perpassa pelo resgate de si mesmo e pela mobilização subjetiva dos sujeitos, o que nem sempre é tarefa fácil. Temos observado que alguns trabalhadores e gestores participam de processos de formação muito mais pela busca de um ganho pessoal do que pela implicação com o fortalecimento do SUS, o que requer muito cuidado no que tange à representação que a certificação final no processo de formação pode adquirir, não confundindo a certificação com um título que concede e atribui, ao participante, uma determinada função. Aqui lembramos uma distinção importante e necessária, que é a diferença entre a função apoio e a figura do apoiador institucional.

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Também buscamos estar atentos aos efeitos dos processos de formação de apoiadores, os quais disparam a formação de coletivos que mobilizam importantes elementos para a constituição de redes de produção de cuidado. Em muitos momentos, o movimento gerador de coletivos no estado do Pará desenhou caminhos por dentro dos processos de formação que nos fizeram entender que os objetivos dos cursos se mesclavam entre a própria formação do apoiador para o território e a constituição do coletivo estadual de humanização. Tal realidade revelou, de maneira mais clara, a dimensão política desta ação no estado. Entendemos que a constituição do coletivo estadual, exercício entre muitos e a prática de militância implicada com o enfrentamento das especificidades locorregionais, afirma muito fortemente o movimento de produção de subjetividades, o que, de acordo com o que estamos sustentando – processos de formação de apoiadores como constituição de sujeitos –, nos lança à análise da produção do comum nesta empreitada. Mas, por que produção do comum? Para partidários do olhar de Negri12, o comum se produz pela dissolução da representação do indivíduo enquanto forma aprisionada nos mecanismos capitalísticos de produção do desejo, podendo, então, ser a maneira como o coletivo agrega a diversidade de singularidades presentes em um território, em um movimento social, em um conjunto de instituições. Assim, a constituição de sujeitos é simultânea à constituição do comum. Certamente, aqueles envolvidos em um processo de formação de apoiadores têm um ambiente facilitador da análise dos processos de trabalho, mas o grande desafio está na manutenção e no exercício desta função quando se conclui a formação. Aqui lançamos uma questão já bastante problematizada no âmbito da PNH, que é a de como dar sustentabilidade aos processos disparados considerando as inúmeras dificuldades enfrentadas por aqueles que realizaram a formação, incluindo: a mudança nos locais de trabalho e nas funções desenvolvidas, mudança dos gestores, distâncias territoriais, múltiplas jornadas de trabalho, entre outros. Conforme discutido por Pinheiro13, “como produzir o comum considerando os interesses e necessidades dos sujeitos?” (p. 437). Ao levantar esta questão, a autora afirma que o comum não é, necessariamente, o semelhante, o que representa um grande desafio ao apoiador e sua capacidade de tornar factível a inclusão do outro. Outra questão que nos parece importante é como permanecer em movimento e, assim, manter um lugar de resistência às práticas autoritárias e que produzem dor e sofrimento, sem se deixar adoecer ou sucumbir à naturalização e banalização dos processos de trabalho. Por que alguns trabalhadores parecem, literalmente, esgotados em sua capacidade de produzir novas relações, e como auxiliá-los para que reencontrem força para acreditar e lutar pela consolidação do SUS? Experimentar o lugar de apoiador não é, necessariamente, fazer pelo outro, mas construir junto 4 condições para intervir na realidade, um caminho que, certamente, não é dado a priori. Porém, como de nada temos garantia, afirmamos que as questões pessoais também influenciam na implicação dos trabalhadores e, como já dito anteriormente, a mobilização dos sujeitos não implica, necessariamente, a transformação concreta da realidade 5. Entretanto, quando estes mesmos sujeitos se mobilizam coletivamente e realizam intervenções, inicia-se um caminho propício a novas mudanças e enfrentamentos.

Algumas breves considerações finais Experimentar novas perspectivas de construção da existência alterando modos de gerir e cuidar 2 tem sido uma importante aposta da PNH, e requer, de todos nós, uma ação coletiva, com uma natureza semelhante àquela que moveu os ideais de Reforma Sanitária no país. Observamos que as metáforas de aquecimento e esfriamento têm sido aplicadas para tentar explicar por que algumas ações da PNH, depois de serem disparadas e intensificadas em dado momento,

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alternam-se com períodos de amortecimento (h). Entendemos o trabalho em saúde como produção de vida e, também, de sujeitos, isto é, como efeitos de criação simultânea destes dois termos, o que só acontece no coletivo – isso nos dá a certeza de que manter vivos os espaços coletivos de democratização das formas de gerir e cuidar é uma estratégia de sustentação dos processos de transformação das práticas de saúde no SUS. O processo de formação de apoiadores não pretende totalizar o que seria a militância no SUS, mas cria condições para que possamos rever e colocar em análise modos instituídos de organização dos processos de trabalho. Porém, sustentamos que apoiar os processos de gestão que não se dissociam da atenção em saúde é exercer, sim, a militância pelo SUS e, ao mesmo tempo, reafirmar a defesa da vida como princípio de cidadania. Lembramos que a formação de apoiadores é um processo cujos desdobramentos dependem, também, da mobilização e compromisso dos sujeitos para com a transformação dos processos de trabalho em saúde; e, conforme Pasche e Passos4, é na experimentação do comum entre sujeitos e posições diferentes que o SUS se concretiza como política pública. O Estado do Pará tem experimentado a progressiva substituição de trabalhadores temporários por trabalhadores concursados, o que tem produzido uma renovação dos atores no SUS local. Não raras vezes, estes trabalhadores recém ingressos já entram no sistema com descrédito no SUS e com a ideia de não serem capazes de transformar esta realidade. Isto sem mencionar aqueles que, mesmo atuando no campo da saúde, se sentem desvinculados da estrutura e funcionamento do SUS. Como uma das consequências deste modo de olhar para a saúde, ocorre que muitos não conseguem se implicar na consolidação e na luta pelo SUS. Paradoxalmente, esta realidade também contrasta com a força e a determinação daqueles que, apesar dos entraves, enfrentam a batalha diária em defesa do SUS, não apenas como política de governo, mas como política pública, com todos os desafios imbricados neste princípio. Entendemos que a PNH nos leva a quebrar a verticalização das relações e uma certa horizontalidade reservada apenas aos semelhantes, pondo os diferentes em condições de lateralidade. Se, no início, essa ruptura gera um campo de permanentes tensionamentos e queixas, com a constituição da grupalidade, os conflitos vão sendo negociados e os entraves elaborados de modo a se tornarem um primeiro sinal de transformação. Dentro da formação de apoiadores, assim como nas rodas dos coletivos que se formaram posteriormente, era comum o sentimento de impotência diante de desafios tão antigos quanto difíceis de serem transpostos. Uma fala recorrente era a que se referia às análises de cenário, pois, aparentemente, não tinham um caráter prático ou minimamente subsidiado na realidade e que, por este motivo, não tinham o poder de transformar os processos e as relações de trabalho dominantes nos serviços. Uma reflexão possível com relação a esta negação de um processo de construção coletiva e consequente angústia por resultados rápidos e preconcebidos, a nosso ver, pode ser a repetição de uma clínica hegemônica no SUS enquanto clínica feita por especialistas que buscam a cura. Nessa clínica, a singularidade do sujeito queixoso cede lugar às prescrições generalizantes e assentadas apenas no conhecimento formal, dificultando ao sujeito experimentar a posição de protagonista. Constatamos que esta forma de se relacionar com os desafios da vida se reproduz nos coletivos que trabalham com a saúde, não se furtando aos coletivos 916

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Por vezes escutamos algumas pessoas usarem a expressão “morte”, ao se referirem a ações que tiveram descontinuidade ou deixaram de existir por completo. (h)


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sustentados pela PNH durante e após o processo de formação. No entanto, quando os vínculos se fortaleceram e as diferenças foram incluídas, o sentimento de protagonismo foi ocupando os espaços onde antes só existia a impotência. E, assim, exercitamos a redescoberta de nós mesmos como sujeitos de mudança, em constante transformação, com capacidade para exercer nossa militância em defesa da vida e da saúde como direito.

Colaboradores Ana Cristina Soeiro Salgado e Ricardo Pena participaram da revisão bibliográfica, de discussões e revisão do texto. Wagner Caldeira contribuiu com as discussões e revisão do texto. Referências 1. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF): MS; 2008. 2. Pasche D, Passos E. Inclusão como método de apoio para a produção de mudanças na saúde – aposta na Política de Humanização na Saúde. Saude Debate. 2012; 34(86):423-32. 3. Campos GWS. Reforma política e sanitária: a sustentabilidade do SUS em questão? Cienc Saude Colet. 2007; 12(2):301-6. 4. Pasche D, Passos E. O lugar do método na Política de Humanização na Saúde. Saude Debate. 2012; 34(86):439-47. 5. Salgado ACS, Pedroso RT, Martins LGN, Moreira TF. Saúde e humanização na Região Norte: perspectivas e desafios do processo de formação no Estado do Pará. In: Caderno HumanizaSUS: formação e intervenção. Brasília: SAS, Ministério da Saúde; 2012. p. 29-42. 6. Heckert ALC, Neves CAB. Modos de formar e modos de intervir: quando a formação se faz potência de produção de coletivo. In: Caderno HumanizaSUS: formação e intervenção. Brasília: SAS, Ministério da Saúde; 2012. p. 14-27. 7. Benevides R, Passos E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):561-71. 8. Barros MEB, Guedes CR, Roza MMR. O apoio institucional como método de análise-intervenção no âmbito das políticas públicas de saúde: a experiência em um hospital geral. Cienc Saude Colet. 2011; 16(12):4803-14. 9. Oliveira GN, Pena RS, Amorim SC, Carvalho SR, Azevedo BMS, Martins ALB, et al. Novos possíveis para a militância no campo da Saúde: a afirmação de desvios nos encontros entre trabalhadores, gestores e usuários do SUS. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl. 1:523-9. 10. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2011. 11. Guattari F. As três ecologias. 11a ed. Campinas: Papirus; 1990. 12. Negri A. Para uma definição ontológica da multidão. Lugar Comum. 2004; (19/20):15-26. 13. Pinheiro R. Inclusão do direito de ter (interesses) e de ser (comum): inovação e desafio do método da tríplice inclusão para produção de mudanças na saúde, PNH. Saude Debate. 2012; 34(86):436-8.

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Salgado ACS, Pena RS, Caldeira LWD. Apoyo institucional y militancia en el Sistema de Salud Brasileño: reflexionando los desafíos de la movilización de los sujetos en la producción de salud. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:909-18. La formación de apoyadores institucionales ha sido un importante dispositivo de la Política Nacional de Humanización (PNH) en la intensificación de acciones destinadas a fortalecer el Sistema de Salud Brasileño. Teniendo en cuenta algunas experiencias utilizadas en Pará, el texto presenta algunas reflexiones sobre esta situación, teniendo en cuenta los procesos de formación que se han disparado en el territorio, analizando algunos de sus desafíos y repercusiones. Basado en el marco teórico y metodológico de la PNH, a través de su propuesta de inclusión como método de intervención en los modos de administrar y de cuidar, también se plantean algunas cuestiones sobre la manera como la formación de apoyadores opera en el sentido de fomentar la militancia por el Sistema de Salud Brasileño y, por lo tanto, la producción del común a través de la movilización y transformación de los sujetos.

Palabras clave: Política Nacional de Humanización. Apoyo institucional. Formación de apoyadores. Producción de subjetividades. Recebido em 24/04/13. Aprovado em 29/10/13.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0210

artigos

Apoio como cuidado de territórios existenciais: Atenção Básica e a rua

Iacã Macerata(a) José Guilherme Neves Soares(b) Julia Florêncio Carvalho Ramos(c)

Macerata I, Soares JGN, Ramos JFC. Support as care for existential territory: Primary Care and the street. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:919-30.

This paper aims to show a connecting line between the following: support, primary care teams and care for the homeless population within the Brazilian Health System (SUS). From what we understand to be the purpose of each of these practices, the territories of life, we use Felix Guattari’s concept of “existential territory” to seek to affirm a certain logic in the relationship with this purpose. This logic permeates not only the supporter’s practice but also the work of primary care services. In order to demonstrate this connecting line, we analyze some issues posed in providing healthcare for the homeless population.

Keywords: Support. Primary care. Homeless population. Territory. Care.

Este artigo pretende evidenciar uma linha de conexão entre as seguintes práticas: do apoio, das equipes de Atenção Básica e do cuidado com a população em situação de rua no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A partir do que entendemos ser o objeto de cada uma dessas práticas, os territórios de vida, faremos uso do conceito de “território existencial” de Felix Guattari, buscando afirmar certa lógica de relação com esse objeto. Essa lógica permeia tanto a prática do apoiador quanto o trabalho dos serviços de Atenção Básica. Para evidenciar essa linha de conexão, tomamos como analisador algumas questões colocadas no cuidado em saúde com a população em situação de rua.

Palavras-chave: Apoio. Atenção Básica. Moradores de rua. Território. Cuidado.

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Doutorando, Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Instituto de Ciências Humanas e Filosofia, Universidade Federal Fluminense (ICHF/UFF), Campus do Gragoatá. Rua Prof. Marcos Waldemar de Freitas Reis, s/n, bloco O, sala 214, Gragoatá. Niterói, RJ, Brasil. 24210-201. imacerata17@gmail.com (b) Mestrando, Programa de Pós-Graduação em Psicologia, ICHF/ UFF. Niterói, RJ, Brasil. ppgpsicologia@ hotmail.com (c) Psicóloga. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bebolia@gmail.com (a)

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Introdução Este artigo é construído a partir de nossas experiências de pesquisa, apoio, gestão na Atenção Básica (AB) e cuidado em saúde da população em situação de rua(d). Ao aproximarmos essas diferentes experiências, extraímos a seguinte questão: quando analisamos e intervimos em determinado campo da saúde, qual seria nosso foco se não a vida em suas formações e seus processos? Diante disso, somos convocados a pensar uma certa postura e uma metodologia para nosso objeto de intervenção, o que implica um certo modo de entender o que é esse objeto. Nossas experiências apontam que o apoio, na maneira como queremos afirmá-lo, como prática e metodologia de análise e intervenção, tem menos como objeto o estabelecimento de determinados processos de trabalho, a adequação de determinada realidade a certas normas, e mais a oferta de suporte e cuidado ao que entendemos serem territórios existenciais. O que é apoiado na prática do apoio é um território existencial. No âmbito nacional, o Sistema Único de Saúde (SUS) encontra-se em um momento de mudanças. Mudanças no foco e na metodologia de intervenção do Ministério da Saúde (MS) vêm ganhando institucionalidade e buscando produzir outras lógicas de gestão no funcionamento das redes e nas relações interfederativas. Estamos nos referindo ao foco nos territórios e nas redes, por meio da Atenção Básica (AB)(e), das Redes de Atenção à Saúde (RAS)(f) e ao destaque que vem sendo conferido à metodologia do apoio nos mais variados âmbito de gestão. Observa-se um movimento que visa à produção de redes de saúde que se tecem a partir dos territórios, tendo a AB como o grande ponto de articulação das redes. A AB vem recebendo importantes investimentos(g) nos últimos anos, em uma aposta nos efeitos que seu fortalecimento pode gerar para todo o sistema. Esses investimentos visam principalmente à ampliação do acesso, da qualidade, resolutividade e integralidade da atenção, a diminuição na fragmentação entre os níveis de atenção, assim como mudanças nos modelos de gestão e atenção. Essa aposta ressalta a importância do funcionamento em rede do sistema e da centralidade da AB no SUS. Além do foco na AB e nas RAS, nota-se, no âmbito do MS, uma intenção de mudar sua metodologia de intervenção junto aos territórios e nas relações interfederativas. O método do apoio vem ganhando espaço no âmbito do MS, deixando de ser uma prática executada em algumas intervenções pontuais, e passando a ser um norte metodológico para as ações do MS junto aos territórios Estaduais e municipais(h). O MS tem função régia de formulação e indução dos sistemas, o que historicamente era feito por meio de análises centralizadas, com modelos a serem implantados nos territórios unicamente por intermédio de financiamentos e portarias1. Assim, ficava a cargo dos estados e municípios se adequarem ao que era formulado e induzido pelo MS, que intervinha basicamente na lógica da indução financeira e da supervisão. Há muito tempo vem se construindo um entendimento de que essa metodologia de intervenção – indução financeira e técnica – era, em parte, responsável por um distanciamento entre o que era entendido e pretendido no âmbito do MS e o que de fato acontecia nos territórios1,2. Nesse distanciamento, não se conjugava o que era formulado no âmbito do MS e a realidade específica e concreta da diversidade de territórios Brasil afora. Também pudera, em um país continental com realidades extremamente diversas, como construir a equidade que o sistema preconiza? Tal equidade parece pressupor uma outra relação entre as normas técnicas e políticas nacionais e a realidade de cada território específico. 920

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Iacã Macerata foi gerente técnico do ESF POP RUA, primeiro serviço nos moldes do Consultório na Rua na cidade do Rio de Janeiro, e também consultor e apoiador da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde para o Estado do Rio de Janeiro, apoiando diretamente a Superintendência de Atenção Básica, tendo participado da composição do Apoio Integrado do MS. Atualmente realiza sua pesquisa de doutorado em psicologia pela Universidade Federal Fluminense, por onde chegam os outros dois autores, junto a uma equipe de Consultório na Rua.

(d)

Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab).

(e)

(f) Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Como, por exemplo, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), Portaria nº 1.654, de 19 de julho de 2011.

(g)

A partir do ano de 2008, a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP) instituiu a estratégia do Apoio Integrado à implantação da Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa.

(h)


Macerata I, Soares JGN, Ramos JFC

(i) As portarias 122 e 123, de janeiro de 2012, instituem as Equipes de Consultório na Rua.

artigos

A simples indução financeira e técnica pelas portarias, aproximando-se dos territórios por meio da lógica da supervisão, configuraram-se como intervenções verticalizadas e centralizadas no âmbito do MS em relação às demais instâncias do sistema, gerando, entre outras coisas: dificuldades para a consolidação do processo de descentralização; estratégias de municipalização e regionalização com um caráter mais autárquico e indutor de concorrência intergovernamental; indefinições quanto a responsabilidades, atribuições e prerrogativas para a direção única do sistema de saúde por esfera de governo; burocratização dos fluxos regulatórios do sistema de saúde; a persistência de condições inadequadas para governança e condução técnica e administrativa do sistema de serviços de saúde, com a consequente desigualdade de acesso e qualidade da atenção no âmbito nacional1. A proposta de um SUS equânime, universal, efetivo e democrático, torna-se vulnerável ao funcionar por lógicas verticalizadas e centrípetas. Entende-se que o investimento na metodologia do apoio visa alterar a relação que o MS estabelece com o território, e principalmente o seu modo de intervir. Essa mudança tem como foco poder de fato chegar à dimensão fundamental, que dá sentido ao SUS: a vida das pessoas nos territórios onde vivem. Alterar essa forma de intervenção junto ao território é também poder dar mais realidade à maneira como são construídas as análises que produzem as portarias e programas. Percebemos, então, uma linha de sentido que liga a AB ao apoio como metodologia. Essa linha podemos dizer que consiste na construção da política e no direcionamento do sistema a partir da vida de trabalhadores e usuários, suas características locais, seus saberes, suas experiências singulares. Entretanto, se por um lado observamos que vem crescendo nacionalmente o debate acerca da temática do apoio e sua interface com a AB, por outro, notamos a importância de qualificar esse debate para que não se limite apenas a uma mudança de terminologia para designar o trabalho anteriormente realizado por supervisores. Neste artigo, gostaríamos de discutir a temática do apoio, pensando o que estaria no cerne da AB, a partir do problema colocado no cuidado em saúde com a população em situação de rua, temática que ganha materialidade na instituição das Equipes de Consultório na Rua(i). Entendemos que a AB e o apoio lidam com um tema comum: o tensionamento entre o que os programas e portarias de saúde oferecem em formatos preestabelecidos e a concretude das necessidades e configurações da vida nos territórios. Tensionamento que entendemos ser também o ponto central no cuidado em saúde para população em situação de rua: como cuidar/apoiar territórios singulares com ofertas que contemplem essas singularidades? É na aproximação e na fundamentação das políticas no/ para/com/por meio dos territórios de vida singulares que se faz o cuidado com os usuários e também o fortalecimento das redes no sistema. Cuidar e apoiar se tornam análogos.

Território existencial Articulamos AB e apoio a partir do entendimento de que a primeira oferece uma matéria-prima que lhe é intrínseca, e o segundo nos fornece um modo de intervir que é pertinente à matéria-prima com a qual lida a primeira. A matéria-prima são os territórios vivos, e a metodologia de intervenção é a da aproximação, habitação, composição e cuidado com os territórios. Contudo, na relação com os territórios, é necessário, antes de tudo, considerar a maneira como estamos entendendo o território que a saúde intervém. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Esses territórios aos quais nos referimos não se reduzem a uma região administrativa, região geográfica na qual uma equipe de Estratégia de Saúde da Família se situa, ou um conjunto populacional adscrito a uma determinada equipe. Não apenas. O que entendemos ser esse território, que afirmamos como o objeto por excelência da AB e do apoio, diz mais respeito a um ambiente vivo, que tem por um lado uma localização geográfica, um perfil populacional, que diz respeito a um sujeito, a determinadas identidades socioculturais, mas que está para aquém e além disso. Um território se define como vivo por ter uma dimensão não objetiva, não já formada, uma dimensão que é puro processo de expressão. Com Guattari3, vemos que um território existencial não se refere a um território como um ponto em um mapa, estático e já delimitado em si. Mais que uma delimitação espacial, um território existencial é uma localização espaço-temporal. Ele se define a partir de uma localização espacial que é configurada no tempo, ou seja, ele é um território em processo, em constante processo feitura. Alvarez e Passos4 falam que o território teria uma dimensão territorializada que dá sua forma como um estado de coisas a nossos olhos, mas ele também teria um sentido e uma expressividade, que define a dimensão processual e qualitativa do território – o que precisamente faz dele um território existencial. Contudo, tendemos a tomar os territórios como uma realidade dada e preexistente. E, mesmo que consideremos certa dinamicidade, ainda o explicamos mediante seus personagens formados. Essa maneira de entender o território considera que os personagens e os estados de coisas dos territórios seriam prévios a sua formação, o que acaba por conferir ao território uma identidade anterior imutável. Entendemos que um território existencial é um ambiente vivo que está sempre sujeito a modificações, desvios e recriações de si mesmo, já que sempre se constitui na relação com outros territórios em movimento. Guattari3 (p. 44) afirma que no território existencial “uma instância expressiva se funda sobre uma relação matéria-forma, que extrai formas complexas a partir de uma matéria caótica”. A expressividade do território, que é anterior a formação de seus personagens, dá forma e consistência a uma matéria informe e heterogênea – matéria que podemos entender como um plano relacional. Isso quer dizer que o território existe efetivamente em um espaço relacional, que é uma dimensão não identitária, pois é a dimensão das relações, onde não existem identidades, mas dinâmicas relacionais. Onde não se pode definir um sujeito isolado do outro, um objeto isolado do outro. As formações no território – seus sujeitos, seus grupos – se formam por meio de um agenciamento coletivo e impessoal de componentes que constituem formas-estados complexos. Esse agenciamento faz emergir formas individuais e/ou coletivas como territórios existenciais autorreferenciais, que constituem um corpo individual e/ou coletivo o qual pode ser observado, pode ganhar nome: um sujeito, um grupo, uma cultura. Entretanto, esses corpos estarão sempre em adjacência ou em relação de delimitação com uma alteridade também subjetiva, também em movimento3: tudo aquilo que margeia o território e suas formações, aquilo que não diz respeito a identidades, mas a relações dinâmicas. Os sujeitos e populações com as quais intervimos são produzidos em um contexto, uma paisagem subjetiva que é composta de diversos fatores que podemos identificar e nomear objetivamente – condições sociais, econômicas, sanitárias, culturais – mas também, colada e misturada a eles, há sempre essa dimensão processual. Assim, os territórios existenciais são movimentos, expressividades que não pertencem a seus agentes, a quem protagoniza o ato de expressar. Pelo contrário, a expressividade que marca e forma esses territórios se constitui em relações, em dinâmicas de movimento sem sujeito. Não é o sujeito morador de rua que define seu ambiente de vida, por exemplo, mas é exatamente dessa expressividade que emergem os personagens e a cena, a partir dos seus movimentos, suas relações. O plano da expressividade faz surgir esses sujeitos e objetos da expressão, ligando a expressão ao plano do coletivo4, ao plano da relação, o que nos faz entender os personagens desse território como constituídos em certos modos de relação. Isso quer dizer que a expressão nasce em um plano de relações, e não da identidade de um sujeito ou território. A expressão é sempre um agenciamento de elementos diversos, sem sujeito. A ideia de território existencial nos é cara, primeiramente, para pensar a intervenção, pois, entender sujeitos, populações e regiões como territórios existenciais nos traz a necessidade de considerar que não estamos somente intervindo junto a figuras determinadas. Estamos intervindo também junto a um processo de formação, uma dimensão não objetiva da realidade, o que torna mais complexa suas 922

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figuras, já que estas estão existindo em uma certa relação entre elementos objetivos e elementos não objetivos, não identificáveis, e que, toda essa complexidade está em constante mutação. Os sujeitos, os objetos e seus comportamentos deixam de ser o foco da intervenção. Se buscarmos deslocar o olhar de nossa intervenção, ao considerar os territórios existenciais, o que temos como foco são, antes dos sujeitos, paisagens subjetivas – todo um clima, um ambiente, que não são passiveis de serem reduzidos a sujeitos já determinados4. Uma segunda contribuição que a ideia de território existencial nos traz é a de que o interventor não pode mais se constituir como um observador que pressupõe estar externo à realidade observada, uma posição exterior que descreveria as condutas no território. Esta pressuporia a separação entre aquele que intervém e o campo intervisto. O apoio nesse sentido seria menos a ação sobre um estado de coisas e mais um acompanhar e se engajar em processos, mapear, cartografar, habitar, contaminar-se de um território existencial ao mesmo tempo que intervém. Não se trata de dominar nada, colocar-se de modo hierárquico sobre o território intervisto, seja na clínica, seja no apoio a uma equipe. Ao intervir com/em/por meio de um território existencial, levamos em conta a legitimidade e a realidade de sua formação, bem como sabemos da possibilidade de transformação desses territórios, pois eles se constituem por modos de relação. E ainda, nossa intervenção altera não só o território existencial e a maneira como dele vão advir sujeitos e territórios, assim como transforma o agente da intervenção, já que este passa a compor tal território. Entrar em um território existencial já é modificálo fazendo parte dele, pois ele é esta expressividade sempre provisória que a tudo capta, sensível e determinante na constituição de seus personagens. Definimos, então, três fatores a serem considerados na intervenção tendo como campo os territórios existenciais: sua legitimidade, sua condição de forma em constante mutação e a transformação que ele nos provoca e que nele provocamos ao intervir. Fatores que o trabalho com a rua leva ao extremo, como veremos, e que, por essa razão, apostamos que pode oferecer subsídios importantes às discussões na AB e ao trabalho de apoio.

Cuidado com/pela/na rua como analisador Tomamos o cuidado em saúde junto a população em situação de rua como um analisador que nos permite visualizar o objeto principal de intervenção da AB, e também da metodologia do apoio. Um analisador é um ponto crítico que permite a análise de configurações de linhas institucionais em determinada localização espaço/temporal. Lourau6 (p. 35) afirma que um analisador é um acontecimento que irrompe, fazendo surgir uma análise, evidenciando “a instituição invisível”. Desse modo, a partir das relações de serviços de saúde com o território existencial da rua, queremos evidenciar o objeto de trabalho da AB e do apoio, bem como um ethos na relação com esse objeto. Modos de relação que viabilizarão ou não sua tarefa primordial: o cuidado e a produção de saúde. O acesso à saúde da população de rua vem ganhando espaço no SUS por intermédio da instituição das Equipes de Consultório na Rua. A conformação dessas equipes visa dar subsídios para que elas se efetivem como uma equipe de AB, atendendo a integralidade das necessidades de saúde e produzindo acesso. Os atendimentos e acompanhamentos são feitos tanto na rua – como forma de acompanhar o usuário em seu território de vida e ainda conseguir alcançar aqueles que não chegavam a nenhum posto de atendimento – quanto em unidade fixa, como forma de criar uma referência “porta aberta” no território, onde toda e qualquer demanda possa ser acolhida. A ideia básica é, com essas Equipes de Consultório na Rua, que o SUS possa assistir, prevenir e promover saúde a partir das características do território, de constituir-se como um serviço referência na rua, com a rua, pela rua e por meio da rua. A população em situação de rua é um dos grupos populacionais que menos tem acesso aos serviços de saúde. Vários fatores movimentam a dinâmica de moradia na cidade, e fazem da rua um lugar de conversão, um depositário daqueles que vão sendo expulsos dos lugares constituídos na cidade: especulação imobiliária, Unidades de Polícia Pacificadora e ocupações militares nas comunidades, a violência no que envolve a questão do tráfico de drogas, bem como violências mais cotidianas e sutis. A rua vai sendo o lugar de tudo que não tem mais lugar nas comunidades e até COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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mesmo nos bairros mais abastados, “depositário” daquelas existências que perderam seu lugar de legitimação: seja por fatores financeiros, sociais e/ou afetivos/subjetivos. A rua se configura como um “fora/dentro” da cidade, um espaço existencial envolvido pela cidade, mas que, todavia, escapa às suas leis e dinâmicas oficias7. É o lado de fora das formas oficiais dentro da cidade. Zona escura, zona estrangeira, estranha íntima na cidade: escura, porque nebulosa; estranha, porque diferente em suas temporalidades, leis e dinâmicas. A rua como fora-dentro da cidade marca distâncias entre cidades em uma mesma cidade. O arquiteto Fernando Fuão8, em seu texto “Canyons”, propõe que o canyon e a rua são para a alma da natureza e da cidade a mesma coisa. O canyon e a rua são um corte vivo pelo qual se pode observar a vida, a “carne” do morro e de uma metrópole. Um corte que cria os abismos, “as descontinuidades espaciais, o distanciamento, a diferença nos corpos, as linguagens”8 (p. 2). O corte tem a virtude de criar um princípio, um precipício, de inaugurar. Ele é o contorno das formas, o que as delineia. Corte que deixa em evidência a composição, os modos de funcionamento da cidade, os processos, espaço onde as dinâmicas sociais são explicitadas, e justamente por essa explicitação, talvez, a rua seja um espaço tanto evitado e temido quanto fascinante. O território existencial rua traz um paradoxo para as metrópoles: um território de vida, que vem se instalar geralmente no coração, nos centros das grandes cidades, mas que ao mesmo tempo está tão distante dos padrões “centrais” das metrópoles: distante de suas formas oficiais de morar, comer, trabalhar, de viver o tempo, a família, o amor. É um mundo totalmente diferente do mundo “oficial”, e que tem o poder de mostrar nossas dinâmicas de exclusão, a violência de nossos padrões, aquilo que nosso bom senso, nossos costumes não suportam. Ao pensarmos a relação entre políticas públicas praticadas no âmbito do Estado e o território existencial da rua, vemos que as lógicas hegemônicas e mais instituídas da cidade conseguem manter poucos pontos de comunicação com a rua. Vemos modos de intervenção que, na sua grande maioria, tentam lidar com a rua de duas formas: a primeira é a de simples inclusão das pessoas em situação de rua, com o objetivo de moldar e adaptar seus modos de vida aos modos considerados normais, ou “saudáveis”. O outro é de uma relação de isolamento ou extermínio. Atualmente, vemos aumentar assustadoramente o número de práticas muito antigas de higienização da cidade. De qualquer forma, todos esses modos de intervenção estabelecem uma forma de relação: a de pouca ou nenhuma troca, um modo de relação onde se pressupõe a eliminação do outro diferente. Um modo de relação que busca se aproximar o menos possível do que na rua existe e insiste. As intervenções geralmente visam controlar e normalizar o sujeito que vive na rua, para com ele evitar o contágio. Nossa experiência de trabalho com a rua no âmbito das políticas públicas de saúde e assistência social aponta para outro sentido: para cuidar da pessoa em situação de rua é preciso se aproximar, contaminar-se de seu território e seus modos de vida, primeiramente habitar esse território existencial. No SUS, vemos que as demandas da rua – onde questões de saúde como ferimentos, enfermidades como tuberculose, hanseníase, HIV estão associadas a transtornos psicóticos graves e vulnerabilidades sociais extremas – trazem uma extrema dificuldade aos serviços de saúde. Essa dificuldade pode ser definida em dois sentidos: (i) dificuldade em considerar a integralidade das dimensões da saúde, a complexidade das formas de vida, a inseparabilidade entre saúde biológica, subjetiva e social; (ii) dificuldade em atender uma realidade com modos de vida variados, diferindo muito dos padrões “normais” na cidade: de outra relação com o tempo, com o trabalho e outras dinâmicas nos seus laços afetivos. Entendemos que essas dificuldades dizem respeito à maneira em considerar os sujeitos e territórios alvo de cuidado: considerar as singularidades de cada território existencial, e dificuldade em se engajar nesse território para conhecê-lo efetivamente. Como cuidar de uma realidade tão estranha aos padrões de saúde na cidade? Como se abrir ao fato de que o encontro com essa realidade necessariamente coloca em cheque nossa capacidade de cuidado, pois exige que ela seja revista para além daquilo que consideramos aceitável ou normal? Na prática, observamos que muitos dos dispositivos da AB não conseguem operar assentados nas especificidades de seu território. A população em situação de rua nos grandes centros urbanos indica tal problemática. Por não residir em domicílios, por usar substâncias psicoativas, por sofrer transtornos 924

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mentais, ou por suas dinâmicas próprias, a população de rua dificilmente acessa os serviços de saúde que seriam de seu direito. Quando esse acesso se dá, ele acontece de forma pontual, nos prontos atendimentos, serviços de urgência e emergência9, sem nenhuma produção de continuidade do cuidado – tarefa primordial da AB. A rua, com sua capacidade de visibilizar as dinâmicas da pólis, também indica sentidos importantes no trabalho em saúde: (i) mostra que para atender a população de rua é necessário construir um saber que ao menos considere a complexidade das questões de saúde dessa população: o quanto o uso de alguma substância psicoativa (SPA) pode estar associada a um manejo, criado pelo próprio paciente, de um processo delirante; ou como será possível construir um tratamento para hipertensão com uma pessoa que se alimenta a partir de sobras; como é possível articular um tratamento de tuberculose junto a um albergue da assistência social, ou mesmo criar parceiros para o tratamento junto aos companheiros de rua do paciente. (ii) Mostra também que o que permite criar essas estratégias singulares para cada caso depende de um engajamento com o território, de um envolvimento afetivo que permita que o profissional de saúde possa ter um entendimento do caso para além dos protocolos, da nosografia das enfermidades. Essa capacidade de ampliar o olhar e de engajamento na especificidade do território não seriam também justamente o que deve exercer a AB e o apoio?

Atenção Básica e apoio Em termos macroinstitucionais, a saúde historicamente sempre se envolveu muito pouco com a população de rua, não considerando a rua como um território de vida existente, e delegando o trato com o morador de rua unicamente a assistência social e a polícia. O direcionamento do SUS à lógica das regiões de saúde e à AB convoca-nos a repensar o que é território de vida e a importância da sua consideração para um sistema que visa cuidar da diversidade de vidas. E o que estamos querendo sustentar aqui é que esse território de vida é a linha condutora que une AB e apoio, nisso que estamos entendendo ser um sutil e importante redirecionamento nas práticas de atenção e gestão no SUS.

Atenção Básica A Organização Mundial de Saúde determina a Atenção Básica de um sistema público de saúde como: [...] o primeiro nível de contato dos indivíduos, famílias e comunidades com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde mais próxima possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde [...].10 (p. 1)

A AB pode ser entendida como o nível de atenção em saúde que está em uma relação mais direta com o cotidiano da vida das pessoas, garantindo maior amplitude de acesso por se aproximar dos territórios e das questões de saúde locais. Ao garantir acesso ela não deve simplesmente ser uma via de encaminhamento, mas deve garantir a resolução das questões de saúde de maior prevalência do território onde se faz presente. O cuidado da AB junto a seus usuários tem como características: ser um cuidado geral, não sendo restritiva a faixas etárias, tipos de problemas ou condições; ser acessível em relação ao tempo, lugar, financiamento e cultura; ser integrada no sentido curativo, reabilitador, promotor de saúde e preventivo de enfermidades; ser continuado; cuidado que opera por trabalho em equipe; ter uma perspectiva de cuidado centrado na pessoa e não na enfermidade; ser orientado para coletividades (famílias, grupos e comunidades); ser coordenado; confidencial; ser político, defensor dos direitos dos usuários em questões de saúde, em relação a todos os outros provedores de atenção à saúde11. Cunha11 afirma a AB como análoga a um filme: ao pensarmos o cinema como uma arte que envolve várias artes (fotografia, música, literatura, teatro, etc.), a AB visa acompanhar a vida das COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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pessoas, que está necessariamente em movimento, não sendo imagem cristalizada em diagnósticos ou padrões epidemiológicos. Por isso ela não pode ser uma simples carteira de serviços já definidos. Ela deve se adaptar a cada território, a cada população com o fim de prover saúde e atender as demandas da população em forma de serviços, “produzir interferências nos determinantes e condicionantes do processo saúdedoença, alterando-os, modificando as cadeias produtivas das doenças e dos agravos”’12 (p. 12). Pasche12 traz apontamentos acerca da complexidade da AB. Geralmente, o serviço de complexidade básica é entendido como um serviço mais simples, ou mais fácil, simplório. Essa concepção parte de um entendimento ainda fundado no especialismo e no modelo biomédico. O nível básico de complexidade não quer dizer de forma alguma menos complexo. Dito de outro modo: é um simples, mas o simples que é o mais difícil de se fazer. A complexidade da AB é poder produzir um entendimento singular sobre cada processo de vida de determinado sujeito e coletivo. Em uma palavra: integralidade. Poder produzir um entendimento integral de saúde, que conjugue diversos fatores, variações, e ainda, poder vislumbrar saídas singulares para os problemas de saúde, saídas nunca antes experimentadas, pois se tratam de sujeitos diferentes e diferentes ao longo do tempo, sujeitos dinâmicos. Sobre isso Campos13 afirma também uma grande complexidade na AB: O complexo se define em termos de número de variáveis envolvidas em um dado processo, nesse sentido é necessário intervir sobre a dimensão biológica ou orgânica de riscos ou doenças, mas será também necessário encarar os riscos subjetivos e sociais. Essas dimensões estarão presentes em qualquer trabalho em saúde, no entanto na rede básica atingem uma expressão maior, sendo necessário não somente considerar esses aspectos no momento do diagnóstico, mas também lograr ações que incidam sobre estas três diferentes dimensões. Cada sujeito característica singular de cada caso – “cada caso é um caso”.13 (p. 2)

Essa é a complexidade da AB: o olhar integral acerca das mais variadas dimensões da vida, e ao mesmo tempo datado e localizado acerca de cada sujeito e coletivo singular – os territórios de vida. Complexidade básica ganha outro sentido então: a complexidade basal, primeira a ser considerada, a complexidade de cada território e cada sujeito. Um trabalho e tanto. A resolutividade da AB consiste em poder dar respostas aos agravos mais prevalentes de seu território. Certamente haverá muitas coisas que os serviços de AB não poderão resolver. Mas resolver é diferente de responder. Nesse sentido o acolhimento, a autoconstituição como serviço de referência é outra tarefa primordial da AB. As equipes de AB devem responder a todo tipo de situações de seu território. Mesmo quando nada pode fazer no sentido de uma “resolução”, o serviço da AB responde com acolhimento e acompanhamento, um “estar junto”, que também vemos ser a principal chave de cuidado com a população em situação de rua. Um paciente, seja qual necessidade de saúde possua, nunca deixa de ser um paciente de um serviço da AB. Acompanhar, estar junto, dividir a responsabilidade, o problema, deveria ser sempre uma função da AB. Não se responde à doença, mas se responde aos sujeitos, acompanhando seu processo de vida, nos e a partir de seus territórios. Por essa capacidade de acompanhamento, de “conhecimento de causa”, por esse saber local a ser construído junto ao território é que se preconiza que a AB deve ser a ordenadora do sistema. Ela deve pautar os fluxos tanto da rede quanto a gestão. Deve induzir fluxos, levantar demandas para os outros níveis de atenção, “induzindo gradualmente um sentido organizativo no fluxo assistencial”12 (p.12). Podemos entender que a AB é o ponto de contato entre a gestão, rede e o território. Ela poderá observar a efetividade das ações. Por isso ela tem uma função na rede de coordenação da clínica14: ela é ao mesmo tempo fundada na singularidade dos sujeitos e territórios, na integralidade do olhar sobre os mesmos, e na universalidade do acesso. Essa é uma tarefa básica para a constituição do sistema, mas nada fácil. Tarefa difícil, pois exige mudanças epistemológicas nos saberes que compõem a saúde como campo de conhecimento; porque exige a construção de um acesso universal que consiga ter um olhar singular. A tarefa de coordenação da clínica e filtro para o SUS faz da AB um campo que necessita de uma mudança epistemológica e política acerca dos saberes em saúde, e da concepção de saúde14. Pasche12 fala que “a efetividade da 926

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Atenção Básica é também determinada pela dinâmica das relações estabelecidas com as populações” (p. 12).

Apoio Embora a construção do SUS ainda enfrente desafios importantes para que tenhamos um sistema de saúde com cobertura e acesso considerados satisfatórios, é inegável que, em pouco mais de vinte anos, o SUS logrou alguns avanços importantes. Em relação à AB, por exemplo, podemos afirmar que hoje a Estratégia Saúde da Família está presente em cerca de 94% dos municípios brasileiros, cobrindo uma população de mais de 115 milhões de brasileiros15. Entretanto, os desafios colocados à consolidação do SUS como política pública de saúde brasileira não se limitam apenas à ampliação da cobertura. Primeiramente porque o acesso não depende somente da cobertura, como vemos no caso das populações de rua, onde a presença de um serviço em sua região não garante acesso9. E segundo porque a presença dos equipamentos estatais não garantem práticas qualificadas de atendimento. A temática do apoio ganha relevância no SUS e há tempos vem sendo discutida por importantes sanitaristas no país, dentre eles, podemos destacar o grupo coordenado por Gastão Wagner Campos, da Unicamp. Esse grupo vem se destacando pela formulação da noção de “apoio Paideia”16. Método que incide sobre as relações de poder, de saber e afetivas, presentes em todas as instituições, visando à produção de um coletivo crítico que possa produzir análises sobre essas relações e assumir compromissos conjuntos. O autor descreve o método Paideia como sendo um modo de intervenção entre as relações sociais que permite aos atores envolvidos ampliarem suas capacidades de compreensão crítica de si mesmos, dos outros e a dinâmica histórica e social que atravessa as instituições nas quais se inserem. Para o exercício desse método, é preciso construir junto aos grupos condições para que estes, coletivamente, possam lidar com os aspectos organizacionais do trabalho, que envolvem, entre outras coisas, condições materiais, metas e objetivos institucionais, e também com os aspectos subjetivos do trabalho, os quais envolvem interesses e desejos dos trabalhadores, podemos dizer, a dimensão relacional na maneira como ela se estabelece no campo. Campos16 enfatiza que se trata de um lidar com. Ou seja, para a metodologia Paideia, o que importa não é organizar ou gerenciar conjuntamente esses aspectos organizacionais e subjetivos do trabalho. A ênfase principal do apoio Paideia consiste em uma inseparabilidade entre os processos de trabalho e a produção de subjetividade. Desenvolver qualquer tipo de atividade significa tomar parte de um processo, formar compromisso com ele. Esse método supõe que a subjetividade se encontra em processo de contínua produção, não havendo uma essência transcendente e imutável que a determine. Assim, a tarefa do apoiador consiste em acompanhar os grupos e auxiliá-los a criar condições para instaurar processos de cogestão que permitam transformar as condições de trabalho e os territórios existenciais envolvidos. Gustavo Nunes Oliveira17 propõe uma convenção para diferenciação das terminologias do apoio: apoio institucional, apoio a gestão, apoio matricial. Neste texto nos importa pensar o sentido da função de apoio de forma mais geral, que abarque suas modalidades, na maneira como Oliveira17 nos auxilia. O apoio é uma função e uma metodologia. Como função, diz respeito à função exercida por um agente (o apoiador) em relação com uma instituição, que tem a finalidade de produzir análises e intervenções que visem à transformação dos processos de trabalho, mudanças nos modos de gestão, qualificação dos modos de produção e produtos dessa instituição. O apoiador realiza sua finalidade por meio: (1) da ativação de espaços coletivos, da produção de dispositivos que propiciem a interação e a construção conjunta entre os sujeitos; (2) do reconhecimento e manejo com os afetos envolvidos, as relações de poder e a multiplicidade de saberes, que podem contribuir para a construção de um arranjo coletivo de trabalho mediante essas matérias-primas – os afetos, os poderes, os saberes; (3) manejo e mediação para construção de objetivos comuns, pactuações e contratos para realização desses objetivos; (4) promoção da capacidade de análise e crítica dos coletivos16,17. A metodologia do apoio se faz por meio da construção de mapeamentos que produzam um: COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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[…] mapa dinâmico de saberes e de práticas mais ou menos articulados que demarcam balizas e contornos para o fomento de processos de democratização institucional e ampliação da capacidade de sujeitos e de coletivos para análise, para intervenção e para a invenção de si e do mundo [...].17 (p. 39)

O mapa não tem um sentido em si. Ele serve para construir uma visão coletiva do processo de trabalho, e ao mesmo tempo ir sendo construído, de forma que busque articular os vários elementos que compõem o mundo de determinado trabalho. O apoio é uma aproximação do “mundo do trabalho” com o “mundo da vida”. É que o apoiador vai considerar que o mundo do trabalho e o mundo da vida não são dimensões separadas, mas que comparecem se coproduzindo no âmbito do trabalho. Por “mundo da vida” podemos entender a dimensão extracampo, aquilo que compõe as instituições, mas que não faz parte do que seria seus elementos e estruturas oficiais, a dimensão do trabalho que não é a formal ou protocolar, mas diz respeito a dimensão processual do trabalho, onde estão em jogo os afetos, poderes e saberes produzidos na interação das pessoas. Mas também diz respeito à dimensão política, aos jogos de força, às disputas de poder. Toda instituição tem seu dentro e seu fora, seu visível e invisível, aquilo que está incluído e excluído. E todos esses fatores a compõem, fazem parte de seus processos. Nesse sentido, apontamos o método de apoio da Política Nacional de Humanização18: tríplice inclusão. São três dimensões dessa inclusão, ou três dimensões incluídas: (i) os diferentes sujeitos que participam de alguma forma dos processos da instituição; (ii) os analisadores sociais, que são fenômenos do corpo social que evidenciam modos de fazer na sociedade, modos de produzir e construir o mundo, que diz respeito a construção de um olhar crítico; (iii) a inclusão do coletivo, como dimensão do trabalho que é maior do que a soma das partes, que diz respeito a dimensão relacional, aos modos de relação no trabalho, a inclusão da dimensão sensível do trabalho. Essa inclusão e seu manejo se faz por intermédio da constituição de rodas, análise coletiva dos conflitos, fomento e constituição de redes, aumento do grau comunicacional intrainstituição, entre instituições, com os usuários e territórios18. Podemos dizer que a constituição de rodas, de espaços coletivos pela tríplice inclusão que o apoiador visa operar, diz respeito a criar condições para habitar um território existencial de determinada equipe de trabalho. A execução de tal método se faz, segundo Pasche e Passos19, por um modo de fazer que congrega ação intensivista, ação por contágio, fazendo uma função de referência. Este na verdade é um ethos metodológico. Ação intensivista é fazer-se presente e se aproximar da experiência concreta dos coletivos de trabalho, para além dos parâmetros extensivos e gerais da política. Isso quer dizer estar atento e tomar como matéria-prima o modo singular como os coletivos vão implementar, apropriar-se dos parâmetros extensivos da política – os que têm a função de dar conta dos parâmetros gerais dos territórios. O que seria o extensivo da política, aquilo que está nas portarias e cartilhas deve ser assimilado não por imposição, mas por contágio, pela apropriação singular que os coletivos fazem delas. Isso diz respeito à postura do apoiador: lateralidade. O apoiador deve então ter uma postura de estar ao lado dos sujeitos que compõem o arranjo de trabalho o qual apoia. Nesse sentido o apoio seria outro método de produção de políticas estatais, pois ajuda a instituir, a partir da tensão entre o que já está instituído e aquilo que ainda é processo não formado, o que está em vias de se instituir. O apoio opera na região limítrofe entre a clínica e a política, entre o cuidado e a gestão, onde esses domínios se interferem mutuamente18. Por isso tomamos a clínica operada junto à população de rua como um exemplo que se aproxima do apoio, no sentido da postura na relação apoiador e campo apoiado.

Considerações finais A mudança nos sentidos das práticas no SUS diz respeito ao estabelecimento de outra relação com os territórios que intervém: isso tanto no que toca à atenção quanto à gestão. Essa mudança na relação passa por considerar os territórios como dinamicidades vivas, constituídas de uma 928

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diversidade de fatores e passíveis de serem transformadas. Isso implica uma postura de acolhimento, acompanhamento e produção da política a partir de cada território. A rua é o território nas grandes cidades onde essa necessidade de mudança de modelo é levada ao limite. O problema colocado ao agente de uma clínica de rua é similar ao problema da construção da AB e do apoio: como intervir em uma realidade diversa, sem cair no risco de produzir normalizações, adaptações a modelos preestabelecidos? O que a rua nos aponta nos serviços de saúde e políticas públicas em geral, que visam ao cuidado, é que não basta saber dos protocolos, não basta ter a técnica e os insumos necessários: o que será decisivo na capacidade de um serviço de saúde no cuidado com a rua é o modo relacional que se estabelecerá entre serviços e usuários7. A capacidade de articulação e conexão com os diversos elementos que compõem um território existencial singular, que estão para além do olhar ou objeto de trabalho mais protocolar da saúde. Nossa proposição vai justamente atentar ao espaço relacional: como se portar nessa relação? Que ética nos conduz nessa prática? Podemos dizer uma ética de acolhimento e acompanhamento da diferença e da produção de diferença a partir de cada realidade é o objetivo geral tanto da AB, quanto do apoio. Em última instância reconhecemos ser esta a ética que permeia as intervenções que se fazem presentes a partir do uso de uma metodologia de apoio. O cuidado com a população de rua nos faz entender, portanto, que a ética necessária ao trabalho na AB não difere da ética do apoio.

Colaboradores Iacã Macerata responsabilizou-se pela proposição da ideia do artigo, pela discussão e articulação entre a teoria e a experiência. José Guilherme Soares e Julia Florêncio Carvalho Ramos se responsabilizaram pela discussão com as questões colocadas e revisão do texto. Referências 1. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Apoio integrado à gestão descentralizada do SUS: estratégia para a qualificação da gestão descentralizada. Brasília (DF): MS; 2004. 2. Ministério da Saúde. Diretrizes do Apoio Integrado para Qualificação da Gestão e da Atenção No SUS. Brasília (DF): MS; 2012. 3. Guattari F. Caosmose. Rio de Janeiro: Ed. 34; 1992. 4. Alvarez J, Passos E. Cartografar é habitar um território existencial. In: Passos E, Kastrup V, Escóssia L, organizadores. Pistas do método cartográfico. Porto Alegre: Sulina; 2009. p. 131-49. 5. Barros RB. Grupo: a afirmação de um simulacro. Porto Alegre: Sulina; 2007. 6. Lourau R. Análise institucional e práticas de pesquisa. Rio de Janeiro: UERJ; 1993. 7. Macerata I. Como bruxos maneando ferozes: relações de cuidado e controle no fio da navalha: análise de um dispositivo da política pública para crianças e adolescentes em situação de rua [dissertação]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense; 2010. 8. Fuão F. Canyons: Av. Borges de Medeiros e o Itaimbezinho. Porto Alegre: Fumproarte; 2001. 9. Rosa AS, Cavicchioli MGS, Brêtas ACP. O processo saúde-doença-cuidado e a população em situação de rua. Rev Latino-am Enferm. 2005; 13(4):576-82.

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Macerata I, Soares JGN, Ramos JFC. El apoyo como cuidado de territorios existenciales: la Atención Básica y la calle. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:919-30. El objetivo de este articulo es mostrar una línea de conexión entre las siguientes prácticas: del apoyo, de los equipos de atención básica y del cuidado de la población que vive en la calle dentro del ámbito del Sistema Brasileño de Salud (SUS). A partir de lo que entendemos como el objeto de cada una de esas prácticas, los territorios de la vida, utilizaremos el concepto de “territorio existencial” de Felix Guattari, buscando afirmar una cierta lógica de relación con ese objeto. Tal lógica está presente tanto en la práctica del apoyador como en el trabajo de los servicios de Atención Básica. Para mostrar esa línea de conexión, utilizaremos para el análisis algunas cuestiones planteadas en el cuidado de la salud de la población que vive en la calle.

Palabras clave: Apoyo. Atención básica. Personas sin hogar. Territorio. Cuidado.

Recebido em 24/04/13. Aprovado em 22/08/13.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0323

artigos

O apoio Paideia como metodologia para processos de formação em saúde Mariana Dorsa Figueiredo(a) Gastão Wagner de Sousa Campos(b)

Figueiredo MD, Campos GWS. Paideia support as a methodology for healthcare education processes. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:931-43.

This paper analyzes Paideia support as a pedagogical framework for healthcare education processes, with a design combining theoretical offers, case discussion and interventions. We analyzed the effects of this process on the participants’ practices, with regard to subjective approaches. The empirical material was constructed from focus groups, analysis of a clinical case and discussions with the team responsible for the case. Changes in clinical practice, management and “self-management” were observed. These professionals have developed technical, ethical and relational expertise for working on the multiple dimensions of the subjects. It was concluded that the emphasis on exchanges of experiences and on linkages between reflection and action contributes towards producing changes in the subjects, practices and healthcare services.

Keywords: Paideia method. Institutional support. Education. Expanded clinical practice. Subjectivity.

Este artigo analisa o apoio Paideia como referencial pedagógico num processo de formação em saúde, cujo desenho combinou ofertas teóricas, discussão de casos e intervenções. Avaliamos os efeitos desse processo formativo nas práticas dos participantes, no que se refere à abordagem da subjetividade. O material empírico foi construído a partir de: grupos focais; análise de um caso clínico; e discussão com a equipe responsável pelo caso. Observaramse mudanças nas práticas clínicas, de gestão, e na “gestão de si”. Os profissionais desenvolveram competências técnicas, éticas e relacionais para atuarem nas múltiplas dimensões dos sujeitos. Concluise que a ênfase na troca de experiências e na articulação entre reflexão e intervenção contribui para que a formação produza mudanças nos sujeitos, nas práticas e nos serviços de saúde.

Palavras-chave: Método Paideia. Apoio institucional. Formação. Clínica ampliada. Subjetividade.

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(a,b) Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz. Campinas, SP, Brasil. 13083-887. madorsa@hotmail. com; gastaowagner@ mpc.com.br

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Introdução Apesar dos avanços na ampliação do direito e do acesso à saúde no SUS, ainda permanece o desafio de qualificar e legitimar a assistência, buscando a produção de saúde de forma integral e resolutiva. Uma das diretrizes, nesse sentido, é a construção de uma clínica ampliada e compartilhada1-3, que pressupõe: 1) tomar como objeto de trabalho não somente a doença, mas o sujeito em sua existência; 2) tomar como objetivos do trabalho, além da cura, reabilitação e prevenção, o desenvolvimento da autonomia; 3) compor o diagnóstico, considerando não só o saber clínico e epidemiológico, mas a história e os saberes do sujeito; 4) definir a terapêutica, considerando a complexidade biopsicossocial; 5) construir relações baseadas no diálogo, na negociação, no compartilhamento do saber e do poder, no vínculo e na responsabilização; 6) trabalhar em equipe e em rede. Entretanto, o enfoque técnico e centrado no paradigma biomédico dos cursos de graduação, assim como a insuficiência de instâncias de formação permanente nos serviços, não têm possibilitado a qualificação dos profissionais para analisarem a complexidade das dimensões constitutivas dos sujeitos, tampouco para operarem com essa concepção clínica. Diversas pesquisas4-6 demonstram as dificuldades enfrentadas pelos profissionais na abordagem da dimensão subjetiva que toda prática em saúde supõe, por encontrarem-se sem arcabouço teórico e prático. Assim, faz-se necessário investir em propostas de formação permanente para os profissionais do SUS, que aportem uma visão ampliada do processo saúde-doença-intervenção e que os qualifiquem tanto para lidar com o universo emocional, simbólico e sociocultural dos sujeitos, como para compreender a prática clínica como prática inter-relacional e operar com os fluxos de afeto e poder. Este artigo descreve uma pesquisa realizada no âmbito de um Curso de Especialização com caráter de intervenção institucional, que foi oferecido, pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, para profissionais da Atenção Básica do SUS-Campinas (SP). O curso adotou como referencial pedagógico a concepção teórica Paideia e sua metodologia de apoio à cogestão de coletivos1. A partir da análise do uso do apoio Paideia nesse curso, pretende-se contribuir para a formulação de propostas de formação permanente aos profissionais do SUS, como dispositivos para a produção de mudanças nos sujeitos, nas práticas e nos serviços de saúde.

O apoio Paideia: formação como prática, prática como formação Historicamente, a formação dos profissionais de saúde tem sido pautada pelo modelo de educação positivista, que tende a fragmentar o conhecimento e a reduzir o saber à busca pela eficiência técnica. O conhecimento, nessa lógica, é visto como produção estática, como verdade que está no mundo para ser descoberta. Dessa forma, os processos de ensino-aprendizagem se restringem à transmissão do conhecimento de um sujeito que o detém para outro que o retém e deve repeti-lo7,8. A consolidação de políticas públicas para garantia de cidadania exige outro modelo de educação, que estimule a construção da consciência crítica, da curiosidade criativa e indagadora de um sujeito que reconheça a realidade como mutável e busque transformá-la. Além disso, o trabalho em saúde se dá essencialmente por meio da relação entre pessoas. Portanto, a visão de mundo, os valores, a postura ético-política e os afetos do profissional comparecem em suas intervenções9. Sendo assim, devem ser tomados como objeto juntamente com os aspectos técnico-científicos no processo de formação. O desenvolvimento do SUS depende da formação de profissionais com competências técnicas, mas também ético-políticas e relacionais; com capacidade crítica e sensibilidade para pensar as questões da vida e da sociedade, e para atuarem em contextos de incerteza e complexidade10. Para isso, a metodologia dos processos de formação deveria imbricar teoria e prática, estudo e intervenção, partindo das experiências e dos problemas concretos para desenvolver a capacidade de reflexão e ação dos sujeitos. Como referencial pedagógico para esse modelo de formação, propõe-se o método Paideia, uma rede conceitual e operativa desenvolvida por Campos1 para o trabalho com coletivos.

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O apoio Paideia é a metodologia para operacionalizar essa rede de conceitos e possui vários eixos de aplicação. Pode ser utilizado na gestão (apoio institucional); nas relações interprofissionais (apoio matricial); e na relação clínica (clínica ampliada e compartilhada). Nos últimos anos, o apoio Paideia também tem sido utilizado como metodologia para a formação em saúde11-13. Segundo Campos1, o trabalho possui um triplo objetivo: trabalha-se para produzir valor de uso para terceiros; trabalha-se para si mesmo, para assegurar a própria existência social; e trabalha-se para a reprodução da própria organização. Dessa forma, além dos aspectos administrativos e financeiros, a gestão deveria considerar os aspectos políticos, pedagógicos e subjetivos que constituem os processos de trabalho, isto é, seriam objetivos da gestão a produção de bens ou serviços, mas também a produção dos sujeitos e coletivos. Ademais, o trabalho se exerce entre sujeitos com distintos graus de conhecimento e poder, o que torna indispensável a construção de espaços coletivos em que as equipes possam elaborar projetos comuns e lidar com os conflitos e diferenças por intermédio da construção de contratos. O objetivo do Método seria interferir no contexto institucional, visando efetivar a gestão democrática (cogestão) e ampliar a capacidade dos sujeitos para analisar, tomar decisões e agir sobre a realidade. Resgatando o pensamento de Aristóteles, Campos14 afirma que o trabalho em saúde é o exercício de uma práxis, já que se dá por meio de relações entre sujeitos, e por isso não pode se desvincular da análise da singularidade do contexto. Ao contrário do saber técnico, em que o conhecimento prévio dispensaria reflexão ou deliberação, na práxis o sujeito não pode se isentar da reflexão e da prudência: ele deve considerar o conhecimento acumulado, mas equacioná-lo na situação singular, considerando os sujeitos envolvidos, os diferentes valores e conjunturas. Toda práxis é uma atividade de transformação de dadas circunstâncias, que nos conduzem a formar novas ideias, que por sua vez nos auxiliam a criar novas circunstâncias. Portanto, a formação de pessoas para a transformação do trabalho em saúde deve operar concomitantemente os sujeitos e as instituições. Considerando que a transformação das pessoas e do trabalho dá-se por meio da elaboração reflexiva das experiências de interação dos sujeitos com o mundo, a formação deveria incluir tanto o pensamento como a ação.

A função “apoiador”: suporte e impulso O termo apoiador pretende enfatizar a noção de suporte, amparo, auxílio, mas também a noção de impulso para o movimento. O apoiador deve oferecer suporte à constituição do coletivo, facilitando a interação e reflexão. Mas, ao mesmo tempo, deve ofertar novos conceitos, categorias e recursos, empurrando o grupo para atingir seus objetivos15. Seja ele um apoiador institucional, matricial ou um apoiador num processo formativo, seu trabalho é ajudar o grupo a analisar seus dilemas e impasses, com um compromisso de passar da análise e da crítica para a intervenção na realidade. O apoiador está implicado com certo projeto técnico e político e traz consigo seus posicionamentos a respeito do ideal de um sistema de saúde, dos modelos assistenciais e de gestão. Assim, ele deve considerar as diretrizes institucionais e clínicas, os resultados da atividade prática e dos processos de trabalho. Ele autoriza-se a trazer olhares distintos que permitam abalar as verdades instituídas e contribuir para mudanças nos modos de pensar e agir. Porém, ao invés de impor essas questões, coloca-as em debate para que o grupo exerça a cogestão. Nesse sentido, destaca-se como característica fundamental do apoio Paideia a combinação da demanda do próprio grupo com as ofertas trazidas pelo apoiador, tanto na eleição dos temas a serem analisados, como nos próprios elementos a considerar na análise e na definição das propostas de intervenção. A noção de oferta pretende enfatizar a necessidade de apoiar o grupo a confrontar-se com o externo, com o diferente e, a partir disso, exercitar sua capacidade de cogestão. Assim, trabalha-se tanto a partir de temas relacionados aos interesses do grupo, como outros decorrentes do contexto social trazidos pelo apoiador, que podem ser informações, protocolos, diretrizes, perspectivas distintas

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do grupo, categorias de conhecimento e, especialmente, a própria rede operativa de conceitos do método Paideia e o modelo de atenção e gestão nele proposto. A valorização da oferta tem o intuito de produzir situações que obriguem o grupo a se pronunciar sobre metas e objetivos da instituição, assim como representações oriundas de outras instâncias, de modo a abrir “janelas” por onde o grupo possa recompor desejos, interesses e projetos.

Como fazer apoio? Um grupo de apoio Paideia deve ocorrer num espaço coletivo: um lugar e um tempo que possibilite encontros periódicos entre os profissionais, de modo que consigam refletir e intervir sobre a prática. Nesse espaço coletivo, o apoiador deve contribuir para a construção de uma grupalidade que permita às pessoas se identificarem, em graus distintos, como pertencentes ao grupo e compartilharem um objetivo ou projeto. Com um contrato de funcionamento do grupo, deve-se criar uma condição de espaço protegido, onde o grupo pode depositar confiança para falar de sua prática e expor seus questionamentos e dificuldades. A dinâmica dos encontros baseia-se na estratégia de discussão de casos reais ou temas de interesse do grupo e relevantes ao contexto. Em cada encontro se analisa um caso ou tema e se define tarefas que o grupo deverá desenvolver, exercitando sua capacidade de intervenção. A tarefa pode ser desde a busca novas informações, até um projeto de intervenção estruturado, que envolva vários atores e a modificação de dada situação. Então, no encontro seguinte, o grupo faz novo movimento: avalia o resultado das ações, volta a analisar a situação ante às novas informações e redesenha o plano de intervenção. A estratégia de discussão de casos pretende estimular os profissionais a falarem da prática concreta, o que possibilita analisar o que é coproduzido na instituição e o que se passa na relação entre profissional, equipe e usuários. Entretanto, procura-se trabalhar com o sentido que o “caso” adquire na psicanálise. Para Nasio16, o caso em medicina remete ao sujeito anônimo que representa uma doença: diz-se, por exemplo, “um caso de tuberculose”. Para a psicanálise, ao contrário, o caso exprime a singularidade do ser e da fala que ele nos dirige, ou seja, trata-se de “o caso”, “o meu caso”, implicando também a escuta dos diferentes profissionais que se relacionam com o sujeito. Desse modo, o relato de um caso nunca é o reflexo fiel de uma situação, mas é uma reconstituição, uma história reformulada a partir da escuta e da subjetividade do profissional. Portanto, ao solicitar que os profissionais apresentem um caso para discussão, pretende-se focalizar a relação clínica, os afetos e conflitos que aí se estabelecem. Além dos aspectos técnicos envolvidos na condução do caso, interessa a reflexão sobre os motivos da escolha do caso, o modo como os profissionais lidam com os valores e sentimentos, o modo como a equipe se organiza para resolver as dificuldades. Essa estratégia de formação, centrada na discussão de casos, foi desenvolvida por Balint17 na década de 1950, numa experiência com grupos de supervisão com clínicos gerais vinculados ao Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra. Nesses grupos, Balint propunha a análise do que se passava na relação entre médicos e pacientes e dos aspectos inconscientes que influenciavam a evolução da doença e do tratamento. No apoio Paideia, a estratégia de discussão de casos foi ampliada em três sentidos12. Primeiro, ampliou-se o entendimento sobre o que se configura como “caso”. Balint preconizava o debate sobre casos clínicos e enfatizava a clínica individual (o trabalho médico na Inglaterra não se dava em contexto de equipe). No apoio Paideia incluem-se casos de Saúde Coletiva e institucionais, isto é, problemas comunitários, grupos de promoção à saúde e situações de ordem gerencial. Além disso, os casos podem ser apresentados por um único profissional ou por uma equipe, embora o tema da equipe seja central em todas as situações discutidas. O segundo sentido de ampliação refere-se ao papel ativo do apoiador ao trazer ofertas. Balint trabalhava essencialmente com o que era trazido no relato dos casos, no que se referia às implicações psicológicas na clínica. No apoio Paideia, o apoiador oferta núcleos de análise não abordados pelo grupo, e temas teóricos sobre atenção à saúde, trabalho em equipe e organização do SUS, além de diretrizes, demandas e experiências de outras instâncias.

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Uma terceira ampliação refere-se à ênfase na prática concreta. Cada caso é apresentado, discutido e analisado, buscando-se uma compreensão coletiva sobre a situação singular e também sobre os temas que emergem da discussão e que podem ser generalizados em outras situações. Porém, na sequência, deve ser elaborado um conjunto de propostas de intervenção para orientar a resolução das dificuldades e conflitos. Essas propostas devem ser organizadas na forma de Projeto Terapêutico (para os casos clínicos) ou de Projeto de Intervenção (para os casos institucionais ou de Saúde Coletiva). Com isso, o caso, mais que um exercício de reflexão, transforma-se em um desafio que o profissional e sua equipe deverão levar à prática, avaliando, ao longo do processo, os avanços e dificuldades. Assim como nos grupos operativos de Pichon-Rivière18, no apoio Paideia o saber (análise) aproxima-se do fazer (tarefas), possibilitando que do agir os sujeitos busquem teorias, conceitos, modelos para analisar e modificar, com certo distanciamento, a si mesmos e suas formas de ação. O movimento de retomada da análise e do diagnóstico a partir da realização das intervenções permite criar uma diversidade de interpretações e assim modificar os sentidos já cristalizados pelos profissionais e afirmar as possibilidades de reconstrução social da realidade.

Metodologia da pesquisa: o apoio Paideia num processo de formação em saúde A pesquisa realizou-se no âmbito do “Curso de Especialização em Saúde da Família: Atenção e Gestão do Cuidado na Atenção Básica”, que foi oferecido pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp para oitenta profissionais (médicos e enfermeiros) da Atenção Básica de Campinas (SP). O curso combinou discussão de casos, práticas de intervenção e ofertas teóricas, de modo a estimular que, além da incorporação de novos conceitos, fossem desencadeadas intervenções nos serviços. Tratam-se, portanto, de inovações nos conteúdos teóricos, avançando na proposta de clínica ampliada e compartilhada, assim como no método de ensino-aprendizagem, utilizando discussões de casos reais e projetos de intervenção para institucionalização de novas práticas. Foram compostas quatro turmas de cerca de vinte alunos. Cada turma foi acompanhada por uma dupla de apoiadores. O curso transcorreu num período de 18 meses, com encontros semanais de quatro horas de duração. Em cada encontro semanal, um aluno trazia um caso para discussão. Com a mediação dos apoiadores, o grupo procurava analisá-lo em suas múltiplas dimensões (histórico do caso, intervenções já realizadas, relação entre os envolvidos). A discussão possibilitava que outros membros do grupo trouxessem suas experiências e formas diferentes de lidar com situações semelhantes. Também permitia fazer abstrações sobre a principal questão envolvida, momento em que os apoiadores traziam ofertas teóricas relativas à clínica, à Saúde Coletiva e à gestão. Após a análise do caso, o grupo era estimulado a propor alternativas de ação, que deveriam ser levadas pelo aluno à sua equipe de trabalho, a fim de construírem um Projeto Terapêutico (para os casos clínicos) ou um Projeto de Intervenção (para os casos de Saúde Coletiva ou de gestão) e pactuarem ações que levariam adiante. Posteriormente, o aluno deveria reapresentar o caso e as intervenções, para que o grupo repensasse a situação à luz de novas informações, avaliando resultados e propondo outras ações. A pesquisa foi realizada por uma das apoiadoras do curso, resultando em sua tese de doutoramento. Como unidade de análise, tomou-se uma das turmas, com o consentimento livre e esclarecido dos participantes e aprovação do Comitê de Ética da FCM/Unicamp. Tratou-se de uma pesquisa qualitativa que, como tal, é voltada para a compreensão dos significados que os sujeitos atribuem aos fenômenos19. O referencial metodológico baseou-se na hermenêutica crítica20,21, entendendo-a como uma postura interpretativa que busca a compreensão do sentido de um texto ou de um fenômeno humano, seja ele um discurso, um evento, uma cultura. A pesquisa visou analisar os efeitos do uso do método Paideia nesse Curso de Especialização, para a formação e as práticas dos alunos, especificamente no que se refere à abordagem da subjetividade na clínica. Para tanto, teve como objetivos específicos: a) Analisar as contribuições do método Paideia na

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formação profissional; b) Investigar se o curso produziu mudanças na concepção sobre o processo saúde-doença, nas práticas clínicas e no trabalho em equipe; e c) Analisar as intervenções dos profissionais junto a um caso clínico discutido. O trabalho de campo se deu durante o decorrer do curso. Foi utilizado um amplo leque de instrumentos para produzir triangulações22. Por um lado, além dos alunos, foram incluídos outros sujeitos que indiretamente acompanharam o curso, ampliando a polifonia do estudo. Por outro, utilizou-se diferentes instrumentos para a produção do material empírico, a fim de estabelecer conexões entre os discursos e as práticas efetivas. Essa multidimensionalidade permitiu ampliar o rigor e a validade das interpretações. Os instrumentos agrupam-se em dois conjuntos de fontes de informação: a) O material produzido no âmbito do próprio curso: - Duas rodadas de grupos focais de avaliação do curso, com os alunos; - Seleção de um caso clínico discutido, para aprofundar a análise. b) O material produzido especificamente para a pesquisa: - Mais duas rodadas de grupos focais com os alunos, para focalizar o tema da subjetividade na clínica; - Discussão com a equipe de saúde responsável pelo caso selecionado, para reconstruir as intervenções realizadas; Para a interpretação do material empírico, foi utilizada a abordagem narrativa23, compondo um enredo para dar sentido e coerência às falas dos sujeitos. Foram construídas narrativas a partir: das discussões feitas pelo grupo sobre o caso selecionado; da discussão com a equipe responsável pelo caso; e dos grupos focais com os alunos. As narrativas foram processadas em categorias de análise, articuladas com as tradições teóricas utilizadas na pesquisa. As narrativas construídas a partir dos grupos focais com os alunos foram interpretadas em função de quatro categorias: clínica; gestão e trabalho em equipe; gestão de si mesmo; e metodologia do curso.

Resultados: as construções da pesquisa O reconhecimento da biografia de Dna. Ana O caso de Dna. Ana foi trazido por Arthur(c), médico de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Dna. Ana era uma mulher de 75 anos, mãe de 12 filhos. Ela era hipertensa, tomava os medicamentos irregularmente, morava sozinha e não aceitava cuidados dos familiares. Arthur escolheu esse caso porque Dna. Ana demandava muito da equipe, trazendo inúmeras queixas, como dores no corpo, nas costas, nas pernas, cefaleias, insônia, depressão. A agressividade com que ela se dirigia à equipe havia produzido diversos conflitos entre eles. Na discussão, o grupo se identificou com a situação: “todo mundo tem uma Dna. Ana batendo na porta”. Ao analisarem a relação da equipe com o dela, deram-se conta de que a equipe, ao se referir à paciente como “poliqueixosa”, não levava a sério suas necessidades e respondia a elas de forma prescritiva. O grupo refletia a impotência sentida pela equipe, referindo que não dão conta da complexidade dos casos que incluem diversas questões sociais. Discutiu-se,

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(c) Todos os nomes usados neste texto são fictícios.


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então, a expectativa de resolutividade na Atenção Básica e a necessidade de abordar múltiplos planos, como o sanitário, clínico, político, social, subjetivo. Como propostas de intervenção, o grupo sugeriu: - Compreender a rede social e assistencial de apoio; - Fortalecer vínculos da paciente com alguém da equipe; - Restabelecer contato com familiares; - Propor atividades no Centro de Saúde ou no bairro; - Ajudá-la a descobrir coisas que dão prazer. Seis meses depois, Arthur reapresentou o caso ao grupo. Uma de suas intervenções produzira grande mudança na relação com Dna. Ana. Arthur foi à casa dela, numa visita que chamou de “despretensiosa”: foi apenas conversar, ouvir sua história de vida e, dessa forma, conseguiu aprofundar seu diagnóstico, incluindo nessa compreensão a dimensão emocional e social. Essa intervenção, embora aparentemente simples, contribuiu para que Arthur se colocasse como profissional de referência para Dna. Ana e isso foi dando outro contorno ao contato dela com a equipe como um todo. Arthur também chamou um dos filhos dela para conversar, pretendendo ajudar na reaproximação familiar, de forma que alguém se responsabilizasse por algum cuidado. Os desdobramentos dessas intervenções puderam ser observados pela equipe durante outras visitas de rotina: “O marido da neta estava pintando as paredes e trocaram alguns móveis. Dna. Ana estava serena, disse que não precisava daquilo, mas estava agradecida e feliz. Em outra visita Dna. Ana nos convidou a entrar, disse estar satisfeita com nossa preocupação. Nos abraçou na despedida”. (Arthur)

Arthur também contou que o filho tem ido frequentemente à casa dela para lembrá-la de tomar os remédios para a hipertensão. Na discussão sobre o acompanhamento do caso, o grupo identificou que a equipe ampliou sua capacidade de dialogar, negociar e conquistar participação da família e da própria paciente. Contribuiu para isso a existência de um espaço de equipe com reuniões periódicas no contexto da UBS, em que Arthur pôde levar as reflexões feitas no curso. O restante da equipe pôde analisar seus próprios afetos e a necessidade de compreender melhor as demandas de Dna. Ana. A disposição para ouvir e reconhecer a história de vida da paciente possibilitou que a equipe a acolhesse e, ao mesmo tempo, se sentisse mais satisfeita com o próprio trabalho: “A equipe está mais tolerante. Percebemos que é preciso uma escuta e uma atuação menos impositiva e repreensiva. A equipe está se sentindo mais produtiva e útil. Menos angústia e mais resolutividade e união”. (Arthur)

A própria equipe de Arthur teve oportunidade de trazer, para a pesquisa, o seu olhar sobre o acompanhamento do caso: “Foi ação e reação: em pouco tempo a Dna. Ana teve uma melhora boa. Hoje ela é uma pessoa diferente daquela que pintava aqui na porta e a gente já saía gritando “socorro”... E isso a gente conseguiu através de muita conversa, mudamos a abordagem”. (narrativa da equipe de Arthur)

Analisando os efeitos do curso, a equipe relata: “Dr. Arthur mudou muito. Ele falava ‘eu não gosto de reunião de equipe, ficar discutindo caso, não tenho paciência’. E agora ele volta estimulado, sempre nos mostra algo que a gente não está enxergando. Ele se empenhou e a equipe se contaminou. Até o coordenador voltou a participar de nossas reuniões”. (narrativa da equipe de Arthur)

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Os efeitos do curso: interpretando as narrativas sobre a clínica; a gestão e o trabalho em equipe; a gestão de si mesmo; e a metodologia do curso Sobre a clínica: escutar, refletir, compartilhar Observou-se que os alunos adquiriram competências essenciais para a abordagem da subjetividade, dentre elas: - A capacidade crítico-reflexiva: Os alunos apontaram que muitas de suas intervenções eram baseadas em respostas prontas e automáticas, como forma de evitar o contato com o conflito e angústia. Um exemplo é a oferta da medicação como meio de aplacar as demandas não circunscritas ao biológico: “A gente acredita que tem o dever de dar uma resposta, e uma resposta, para nós, é quase sempre um remedinho. Isso é para que diminua a nossa angústia”(d). Outro exemplo são as intervenções pautadas por valores morais, conceitos e desejos do próprio profissional, e não propriamente pela demanda do usuário: “Você tenta ajudar mostrando uma maneira de resolver o problema, mas aquela é a ‘sua’ maneira. Muitas vezes precisamos ouvir e nos abrir para o que o outro traz”. Os alunos também referiram que o contato com os usuários pôde mobilizar “raiva e revolta”, e que aprenderam a identificar e lidar com esses afetos a partir de um exercício reflexivo, que lança luz à clínica: “Não existe um manual. É parar e refletir: ‘opa, eu tô com raiva, não posso ficar assim’. Você aprende a lidar com os sentimentos e entender o ponto de vista da pessoa. Toda vez que o paciente nos desperta raiva, tristeza ou angústia, fazemos o retorno mais rápido, levamos para a reunião”.

- A capacidade de escuta: As narrativas assinalaram a compressão das demandas do usuário, por meio de recursos que extrapolam a clínica tradicional: “Primeiro mostramos para o paciente que estamos abertos para ouvi-lo. Aprendemos a enxergar além daquilo que ele está dizendo, porque muitas vezes ele queixa de uma coisa e o problema é o que se esconde atrás. Fazemos isso visitando a casa, entendendo onde ele foi criado, a fé que ele tem, o meio em que ele vive e a família”.

Além disso, os alunos fizeram referência a uma série de atitudes “aparentemente simples e pequeninas”, mas que precisam ser constantemente lembradas e exercitadas: “Receber o paciente na porta, fazê-lo se acomodar, tirar sua bolsa do colo... A empatia, o repousar a caneta na mesa e o olhar no olho... Ou quando o paciente está vindo muito ao serviço, perguntar o que está acontecendo, e aí vamos aproximando e aprofundando”.

- A capacidade de compartilhar: Os alunos pontuaram a singularização das intervenções e a combinação entre as demandas dos usuários e as ofertas terapêuticas: 938

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Todas as falas a seguir são referentes à narrativa dos alunos do curso, construída a partir das discussões nos grupos focais.

(d)


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“Às vezes fazemos uma proposta e o paciente não gosta. Aí tentamos entender e se for possível a gente negocia. Temos que abordar tudo, o biológico inclusive, mas se começamos por outra abordagem, ele vai confiando e percebe que estamos interessados nele e não só na pressão, no diabetes”.

Foi destacada a importância da participação do usuário na composição do Projeto Terapêutico, como um fator decisivo para a resolutividade das intervenções, demonstrando um reconhecimento da dimensão do sujeito, em cada paciente e em si mesmos, como organizadora da clínica: “Ele precisa estar junto senão ficamos propondo arrumar emprego, tentando vaga na creche, e na verdade o paciente não quer nada daquilo. E temos que estar preparados para ouvir que ele não quer. Nossa tendência é ficarmos indignados porque ele não quis o que sonhamos pra ele”.

Sobre a gestão e o trabalho em equipe: interfaces gestão-subjetividade Os alunos apontaram que o embasamento teórico sobre modelos de gestão lhes provocou questionamentos e maior capacidade de identificar equívocos no modo de organização do trabalho em seus serviços. Demonstraram ter se apropriado do que seria a finalidade da Atenção Básica, indicando que têm utilizado o repertório adquirido para demarcar posicionamentos: “Se a gente sabe que visita domiciliar é essencial na Atenção Básica, a gente não deixa mais de fazer uma visita para atender o paciente que chegou com gripe. Isso o PS vai atender. Mas se eu não fizer essa visita, algum serviço vai fazer? É nossa prioridade, a gente tem que dar conta”.

Observou-se avanços na constituição do trabalho em equipe, que foram provocadas pelas intervenções dos alunos: “Estamos fazendo as reuniões serem mais centradas nos problemas. Insistimos que as coisas sejam levadas pra reunião. Se alguém está organizando um grupo, pedimos para levar pra equipe, para ser o grupo da equipe. Se a equipe entende aquilo, ela vai cuidar, vai nutrir. E nesse caminho a equipe vai virando uma equipe de verdade”.

Os alunos apontaram a importância da elaboração de um projeto comum para propiciar que a equipe pactue os sentidos do trabalho. Além disso, indicam que esta é uma tarefa a ser feita permanentemente: “Quando abraçamos a proposta da Saúde da Família, as coisas vão acontecendo. É claro que tem fases em que o pessoal está desmotivado. Aí a equipe tem que dar um chacoalhão: ‘Vamos tentar de novo!’ É um processo”.

Os alunos referiram que o suporte à constituição da equipe é essencial e deveria ser composto nas instâncias de gestão. Em sua avaliação, essa função apoio deveria ser assumida pelo próprio gestor e, em alguma medida, pelo apoiador matricial da saúde mental ou pelo apoiador institucional. Foi apontada a necessidade de um lugar e um tempo para que esse apoio possa se dar, possibilitando que o processamento dos conflitos e das angústias seja configurado como material de trabalho da equipe: “que isso se desse num espaço legítimo, não na cozinha, na hora do café, para a equipe tomar decisões em conjunto e escolher as melhores intervenções”. A questão da sobrecarga e do desgaste dos profissionais apareceu em vários trechos das narrativas, tanto no que se refere ao contato com o sofrimento, a pobreza e a violência, quanto à pressão de uma demanda crescente e incongruente à capacidade do serviço. Os alunos destacaram o espaço coletivo COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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como um espaço de produção de saúde dos próprios profissionais: “A realidade na ponta está muito cruel, você está com uma faca no seu peito, atendendo de qualquer jeito, porque você já tem outro na porta. Ter espaço não só para discutir os casos, mas para nos discutirmos. Precisamos processar o sofrimento, a impotência, isso é saúde do trabalhador”.

Na avaliação dos alunos, o curso operou nesse sentido e contribuiu para que eles se apropriassem de seu próprio trabalho, o que produziu alguma mudança na percepção da sobrecarga e do desgaste: “O curso funcionou como um espaço em que a gente podia discutir as angústias. Nós esperávamos esse apoio e saíamos muito fortalecidos”. Sobre a gestão de si mesmo: o trabalho como obra Para além das mudanças nas concepções e nas práticas profissionais relativas à clínica, à gestão e ao trabalho em equipe, as narrativas evidenciaram efeitos do curso em outros âmbitos: “Mudamos na nossa vida pessoal, na maneira de lidar com os filhos. Paramos de fragmentar o conhecimento, a vida. Muitas coisas que a gente apontava que os pacientes tinham que mudar, a gente também devia mudar”.

Os alunos fizeram referência ao desenvolvimento de competências e habilidades relacionais, extrapolando a aquisição de conceitos e teorias: “Alguns assumimos uma postura de mais liderança. Outros, que nunca manifestávamos opiniões, agora participamos das discussões. O curso potencializou nossa ação como pessoas. Conseguimos olhar e nos colocar na realidade do outro”.

As narrativas apontaram que o curso exerceu uma função estruturante na identificação dos alunos com o próprio trabalho, e possibilitou a atribuição de um valor positivo para o trabalho na Atenção Básica, gerando gratificação e certa alegria: “O curso foi um estímulo e uma motivação muito grande. Quando resolvemos um caso ou conseguimos pequenas coisas, nos damos conta de que fazemos diferença, que o nosso trabalho tem valor. Aquele preconceito, de sermos uma equipe que trabalha no ‘postinho’, diminuiu muito. Nos orgulhamos desses profissionais que trabalham com amor e dedicação, anônimos...”.

Ao estimular o comprometimento dos alunos com o projeto institucional da Atenção Básica, o curso operou como um dispositivo de desalienação e restauração do trabalho em saúde como obra. Sobre o apoio Paideia como estratégia de formação: a experiência no coletivo As narrativas evidenciaram a intensidade da experiência coletiva de compartilhar reflexões, análises e intervenções, com destaque para a associação entre conhecimento e prática, proporcionada nas discussões de caso: “Quando a gente via como o colega lidava com o paciente, ia ficando mais fácil. Um livro, qualquer um pode pegar e ler. Mas a troca que fazíamos tem uma função que não existe em lugar nenhum”. O espaço coletivo possibilitou aos alunos exercitarem estar em relação, apurar a sensibilidade e ampliar seu repertório analítico e operativo. A diversidade de temas abordados nas discussões de caso e a troca de experiências permitiram percorrer a amplitude do trabalho na Atenção Básica e favoreceram as ressonâncias da intervenção de cada aluno no processo de aprendizagem do grupo. A ênfase no aspecto relacional foi apontada como algo que favoreceu a reflexão sobre si mesmo: 940

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“Escolhemos o caso com que tínhamos mais identificação e dificuldade, então fomos aprendendo a lidar com as nossas implicações”. Valorizando a singularidade da experiência registrada pelo olhar e pela escuta do profissional e da equipe, os alunos puderam se situar a si próprios na relação, defrontando-se com seus preconceitos, angústias e defesas. O empenho em assegurar um setting protegido para a grupalidade resultou num espaço percebido como continente para que todos trouxessem as vicissitudes da prática, “as questões mais doloridas, sem medo da crítica”.

Discussão Observou-se que os efeitos do curso se situaram em três dimensões interdependentes: conhecimento; atitudes e posturas; e competências e habilidades. A experiência de analisar e discutir a prática num espaço coletivo foi potente para modificar a relação dos alunos com o conhecimento. Eles assumiram a posição de quem constrói o conhecimento, ao equacionar conceitos e normas na compreensão do caso singular, compondo um saber interdisciplinar, ou seja, a própria práxis da saúde19. Foi marcante a ampliação da capacidade reflexiva e analítica dos alunos. Reconhecendo a dimensão política da clínica, compreenderam as interligações entre modelos de gestão, organização dos serviços e práticas assistenciais, e questionaram-se sobre o que produzem na clínica. Aqui, trata-se da incorporação de conhecimentos, mas também de uma postura crítico-reflexiva diante do mundo e do papel social do profissional de saúde. As intervenções junto ao caso de Dna. Ana revelam o desenvolvimento de competências e habilidades essenciais para uma clínica sensível à dimensão da subjetividade15. Arthur e sua equipe modificaram a relação com a paciente e sua família, o que foi sustentado a partir da compreensão da paciente a partir dos traços de sua história, que ela própria trouxe. Por meio da ampliação da escuta, da suspensão dos preconceitos e do reconhecimento dos afetos despertados, foi possível acessar seu sofrimento e suas necessidades, que ficavam encobertos pelo rótulo “poliqueixosa”. Ao tomá-la como sujeito, com uma biografia singular, com desejos, potências e limitações17, a equipe pôde restabelecer o diálogo com ela e construir sentido para as propostas terapêuticas. A estratégia de discussão de casos foi propícia para a compreensão sobre a relação terapêutica e entre a equipe, e para perceberem a si mesmos envolvidos nas tramas de afetos, poderes, saberes e interesses9. O compartilhamento de reflexões e experiências favoreceu a criatividade na composição das intervenções e a conexão entre o conhecimento e a prática, conferindo sentidos ao processo de ensino-aprendizagem10. Ao longo do acompanhamento dos casos foi possível aos alunos exercitarem sua capacidade de dialogar e negociar, tanto nas discussões do grupo, como na pactuação das propostas terapêuticas com usuários e equipe. A metodologia do curso cumpriu o objetivo de desenvolver, junto aos alunos, maior capacidade de análise e intervenção para a construção de práticas ampliadas e compartilhadas em saúde1. Os alicerces da metodologia são a noção de experiência e as articulações entre teoria e prática, reflexão e intervenção. Mas, para além da dimensão operativa do método, integrando pensamento e ação, sua potencialidade está em propiciar a construção de sentidos às experiências24. O apoio Paideia atua na interseção das dimensões analítica, técnica e política. Assim, destaca-se uma provocação feita por Freud25, ao se referir à psicanálise, à educação e à política como ofícios “impossíveis”. Impossíveis porque incessantes, ou seja, em cada ato é preciso reinventá-las. Além disso, dependem de certa aposta, já que pretendem produzir mudanças. A natureza desses ofícios (e também o do apoiador) é, portanto, indeterminada e indeterminável. Castoriadis26 discutiu o psicanalisar, o educar e o governar como atividades cuja finalidade é a construção da autonomia. Ressalta que, nesses campos, processo e resultado não estão desvinculados. Ou seja, a autonomia é o fim buscado, mas é somente por meio de seu exercício que ela se torna possível. Assim, entende-se que os resultados do processo formativo aqui apresentado se encontram na própria possibilidade dos sujeitos exercitarem sua autonomia, interrogarem os sentidos recebidos da tradição, da sociedade e da história pessoal e, desse modo, poderem construir maior capacidade para COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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alterar suas práticas. Essa disposição para a interrogação não se realiza de uma vez por todas, mas deve ser incessantemente refeita, a fim de se recolocar continuamente em questão as certezas sob as quais a existência e o saber, os modos de ser e de agir se sustentam. Uma formação-Paideia, em suas conexões entre política, psicanálise e educação, e em sua íntima relação com a coprodução de sujeitos reflexivos e interventivos, necessita ser reafirmada cotidianamente.

Colaboradores Os autores participaram, igualmente, de todas as etapas de elaboração do artigo Referências 1. Campos GWS. Um método para análise e cogestão de coletivos. São Paulo: Hucitec; 2000. 2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: a clínica ampliada. Brasília (DF): SAS; 2004. 3. Campos GWS, organizador. A clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec; 2003. p. 51-67. 4. Figueiredo MD, Onocko Campos R. Saúde Mental na Atenção Básica à saúde de Campinas (SP): uma rede ou um emaranhado? Cienc Saude Colet. 2009; 14(1):129-38. 5. Tanaka OU, Ribeiro L. Desafio para a atenção básica da assistência em saúde mental. Cad Saude Publica. 2006; 22(9):1845-53. 6. Traverso-Yépez M, Morais NA. Reivindicando a subjetividade dos usuários da rede básica de saúde: para uma humanização do atendimento. Cad Saude Publica. 2004; 20(1):80-8. 7. Nuto SAS, Noro LRA, Cavalsina PG, Costa ICC, Oliveira AGRC. O processo ensinoaprendizagem e suas conseqüências na relação professor-aluno-paciente. Cienc Saude Colet. 2006; 11(1):89-96. 8. Souza NA. Formação médica, racionalidade e experiência. Cienc Saude Colet. 2001; 6(1):87-96. 9. Oury J. Itinerários de formação. Rev Prat. 1991; (1):42-50. 10. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles CAB, Pinto-Porto C, et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Cienc Saude Colet. 2008; 13(2):2133-44. 11. Figueiredo MD. A construção de práticas ampliadas e compartilhadas em saúde: apoio Paideia e formação [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; 2012. 12. Cunha GT. Grupos Balint-Paideia: uma contribuição para a cogestão e a clínica ampliada na Atenção Básica [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; 2009. 13. Furlan PG, Amaral MA. O Método de Apoio Institucional Paideia aplicado à formação de profissionais da Atenção Básica em Saúde. In: Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de práticas de Atenção Básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec; 2008. p. 15-33.

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14. Campos GWS. Cogestão e neoartesanato: elementos conceituais para repensar o trabalho em saúde combinando responsabilidade e autonomia. Cienc Saude Colet. 2010; 15(5):2337-44. 15. Onocko Campos R. A gestão: espaço de intervenção, análise e especificidades técnicas. In: Campos GWS, organizador. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec; 2003. p. 122-49. 16. Nasio JD. Os grandes casos de psicose. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 2001. 17. Balint M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu; 1988. 18. Pichon-Rivière E. O processo grupal. São Paulo: Martins Fontes; 1985. 19. Denzin KN, Lincoln YS. Handbook of qualitative research. London: Sage Publications; 2000. 20. Gadamer H-G. Verdade e método I: traços fundamentais de uma hermenêutica filosófica. Petrópolis: Vozes; 2003. 21. Ricoeur P. Interpretação e ideologias. Rio de Janeiro: Francisco Alves; 1990. 22. Minayo MCS, Souza ER, Constantino P, Santos NC. Métodos, técnicas e relações em triangulação. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 71-103. 23. Ricoeur P. Tempo e narrativa. Campinas: Papirus; 1997. Tomo I. 24. Bondía JL. Notas sobre a experiência e o saber de experiência. Rev Bras Educ. 2002; (19):20-8. 25. Freud S. Análise terminável e interminável (1937). In: Salomão J, organizador. Rio de Janeiro: Imago; 1975. p. 239-88. Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, v. 23. 26 Castoriadis C. Encruzilhadas do labirinto. Rio de Janeiro: Paz & Terra; 1987.

Figueiredo MD, Campos GWS. El apoyo Paideia como metodología para los procesos de formación en salud. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:931-43. El artículo analiza el apoyo Paideia como marco de referencia pedagógico en un proceso de formación en salud, cuyo diseño combinó ofertas teóricas, discusión de casos y intervenciones. Se evaluaron los efectos de este proceso de formación en las prácticas de los profesionales, con respecto al enfoque de la subjetividad. El material empírico fue construido a partir de: grupos focales, análisis de un caso clínico y discusión con el equipo responsable por el caso. Se observaron cambios en la práctica clínica, de gestión, y en el “manejo de sí”. Los profesionales desarrollaron competencias técnicas, éticas y relacionales para actuaren las múltiples dimensiones de los sujetos. Se concluye que el énfasis en el intercambio de experiencias y en la articulación entre reflexión e intervención contribuye para que la formación produzca cambios en los sujetos, en las prácticas y en los servicios de salud.

Palabras clave: Método Paideia. Apoyo institucional. Formación. Clínica ampliada. Subjetividad. Recebido em 14/05/13. Aprovado em 22/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0518

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Apoio territorial e equipe multirreferencial: cartografias do encontro entre o apoio institucional e a redução de danos nas ruas e redes de Campinas, SP, Brasil Tadeu de Paula Souza(a) Sérgio Resende Carvalho(b)

Souza TP, Carvalho SR. Territorial support and multi-referential team: cartographies of the confluence between the method of support and the guidelines for harm reduction at a street-level among crack users and at the health network in the city of Campinas, SP, Brazil. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:945-56. In this study we analyze some of the challenges presented to health care delivery and management after some support actions undertaken by harm reduction workers in coverage areas of Psychosocial Care Centers - Alcohol and other drugs - and basic health units existing in Campinas, SP, Brazil. We seek to map the movement of drug users on the streets and at the health care network. As a result of this process we achieved some reflections, questions and propositions that may contribute to the (re) invention and consolidation of health management arrangements, such as management support aiming to operationalize networks of care and attention committed to the production of life. A support that often arises as a “non-place” activated by movements from outside the management structure in which harm reduction workers seek to offer room to affirm the existential territories of drug users.

Analisamos nesta investigação os desafios da gestão do cuidado a partir de algumas ações de apoio realizadas por agentes redutores de danos em áreas de atuação de equipes de Centros de Atenção Psicossocial – álcool e outras drogas – e de unidades básicas de saúde de Campinas, SP, Brasil. Cartografamos o movimento dos usuários de drogas nas ruas e na rede de atenção à saúde. Resultaram desse processo, reflexões, questões e proposições capazes de contribuir para a (re)invenção e consolidação de arranjos de gestão em saúde, como o apoio institucional, que visam operacionalizar redes de cuidado e atenção comprometidos com a produção da vida. Um apoio que muitas vezes se coloca como um “não lugar” ativado por movimentos que são produzidos fora da estrutura de gestão, no qual os redutores de danos buscam dar passagem para a afirmação dos territórios existenciais dos usuários.

Keywords: Institutional support. Harm reduction. Network planning. Alcohol and other drugs.

Palavras-chave: Apoio institucional. Redução de danos. Rede territorial. Álcool e outras drogas.

(a) Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). Cidade Universitária, Barão Geraldo. Campinas, SP, Brasil. 13081970. tadeudepaula@ gmail.com (b) Departamento de Saúde Coletiva, FCM, Unicamp. Campinas, SP, Brasil. 2srcarvalho@gmail.com

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O apoio e a construção de rede(c) O tema das redes tem sido amplamente debatido por diversos autores no campo da saúde. Dentre uma diversidade de perspectivas, adotaremos as que enfatizam a relação das redes com os territórios em que elas se inscrevem em contraposição à lógica de organização do cuidado a partir do saber especialista. O território se constitui, portanto, como perspectiva de análise da interface entre as propostas do apoio e da redução de danos na articulação de redes de cuidado. A especialização do cuidado tende a gerar modelos assistenciais centralizados e piramidais em que os serviços especializados ocupam, ao mesmo tempo, lugar de centro e de topo da pirâmide hierárquica. Uma vez inserido o usuário no sistema de saúde, a definição de diagnóstico se torna, ao mesmo tempo, um modo de produção de identidades fixas que muitas vezes reforçam um olhar estigmatizado do usuário. Constituem-se, assim, redes identitárias que privilegiam articulações funcionais entre os equipamentos que pouco se comunicam com os territórios em que vivem esses usuários. Nesse modus operandi hegemônico, o território se apresenta somente como espaço de produção de demanda e, a rede, como um lugar de oferta técnica de cuidado que tende ao isolamento temático e à supervalorização dos serviços especializados. Trata-se, no limite, de um modelo que produz fragmentação do cuidado1, no qual a Atenção Básica torna-se um ponto de encaminhamento para os serviços especializados. Diversas propostas metodológicas que vêm sendo formuladas colocam em questão a hierarquização das posições de saber-poder hegemônicas, na qual os especialistas tendem a ocupar o ápice da pirâmide organizacional, dentre as quais nos interessa discutir a proposta de apoio matricial originalmente sugerida por Campos2. Tendo como objetivo contribuir para a superação da fragmentação do cuidado em saúde, propõe-se que a relação entre os núcleos de saberes especialistas e generalistas deva ser operada a partir de uma lógica de matriciamento2,3. Esse método opera por meio de arranjos que articulam equipes especialistas e generalistas, de preferência no próprio locus em que se realiza a atenção à saúde. Aos especialistas caberia a função de acompanhar as equipes generalistas e discutir os casos que a equipe demande, tomando estes como experiências analisadoras que permitam a apropriação por parte das equipes demandantes daquilo que faz parte do núcleo especialista. Intenciona-se, aqui, diferentemente ao que ocorre junto ao arranjo “referências/contra referências”, a indução de um processo de produção de dispositivos que logrem contribuir para a efetivação de trocas contínuas entre especialistas e generalistas e o aumento do grau de corresponsabilidade deles em relação à gestão do cuidado de indivíduos e coletivos. A quebra de uma lógica especialista implicaria no necessário fortalecimento da função ordenadora da Atenção Básica1,4-6. Para isso, há que se investir no trabalho em equipe inter/transdisciplinar, numa maior articulação com o território dentro de uma lógica não programática e vigilante. Pois não há garantia de que a Atenção Básica, em função de suas características estruturais e sua proximidade com os territórios, tenha maior abertura para as questões existências que constituem os territórios em que tais unidades e equipes se inserem.

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(c) Este trabalho é fruto da tese de doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas, intitulada “A norma da abstinência e o dispositivo drogas: direitos universais em territórios marginais de produção de saúde” (Souza TP, 2013).


SouzaTP, Carvalho SR

artigos

Territorialidades do apoio Embora reconheça a função estratégica da Atenção Básica para a organização do cuidado, Cecílio7 já apontava para a necessidade de que, junto com as definições estruturais de modelos de atenção, se qualificassem outras possibilidades de entrada no sistema de saúde. Desse modo, sem ainda entrar na temática das redes, o autor propunha uma mudança organizacional da pirâmide ao círculo em que se abrem múltiplas possibilidades de entrada no sistema. Já no contexto atual de construção das redes temáticas8-10, o autor11 avança na problematização da construção de redes e das relações concretas entre a dimensão especialista do cuidado e a generalista, bem como o papel estratégico da Atenção Básica. Destacam-se nesta análise as dimensões concretas que definem o acesso e regulam os modos de utilização dos serviços de saúde, dentre as quais se ressalta o próprio saber dos usuários. São os usuários, [...] [que], a partir das suas distintas experiências de encontro ou desencontro com os serviços de saúde, que vão construindo novos agenciamentos para conseguir o acesso à rede de serviços, fazendo usos variados da ABS em função de suas singulares necessidades e as ofertas reais feitas por ela. Cabe-nos escutar esse saber assessor que vai sendo produzido de forma irreprimível pelos usuários, e utilizá-lo para o permanente e necessário aperfeiçoamento das redes de cuidado de saúde.11 (p. 2901)

A partir dessa indicação, buscaremos adequá-la à realidade de trabalho dos redutores de danos, uma vez que a perspectiva do usuário deve ser tomada na sua expressão coletiva e territorial; um território existencial que, diga-se de passagem, não se limita a sua dimensão geográfica e social, mas também aos modos de vida que nele se expressam12,13. Por isso a redução de danos (RD) comparece como promissora diretriz para a gestão do cuidado, no sentido de produzir uma ruptura com a lógica especialista hegemônica14-16. A RD emerge de duas perspectivas que articuladas ganham força de diretriz para a organização do cuidado em rede: a perspectiva dos territórios e a perspectiva dos usuários de drogas. Por ter sido incialmente uma estratégia (estratégia de troca de seringas) que tinha como campo de atuação as ruas das cidades, e por ter sido proposta pelos próprios usuários de drogas, não tardou que essa estratégia fosse se tornando um conceito norteador de políticas de saúde. Pois dos territórios é possível acessar a diversidade de demandas dos usuários: nem todos desejam parar de usar drogas, embora aceitem alguma forma de cuidado. Além disso, por ser uma estratégia proposta pelos próprios usuários de drogas, essa diversidade de demandas pôde ser acolhida como legítima, encontrando um espaço de reverberação. No entanto, o que se observou ao longo dos anos de estratégia de troca de seringas foi que os serviços de saúde não estão abertos para acolher essa diversidade de demandas: todos os usuários de drogas são igualmente doentes, devendo o tratamento sempre se orientar para a abstinência. Para que essas realidades, compostas de complexas necessidades e diversas demandas, fossem incluídas, foi necessário que alguns agentes de saúde, denominados de redutores de danos, fossem aos poucos adquirindo um fazer-saber no sentido de ampliar o grau de abertura da rede para esses territórios existenciais marginalizados. As vidas que se expressam nos territórios constituem uma dimensão existencial do/no próprio território. Ruas, “becos” e “mocós” são territórios existenciais de muitos usuários de drogas que têm grande dificuldade para acessar os serviços de saúde quando necessitam. Em nossa investigação, buscamos acompanhar, além da dinâmica individual de cada usuário, a dinâmica existencial do próprio território. Partimos do pressuposto que a construção de redes de atenção a usuários de álcool e outras drogas deve se fazer atenta aos hábitos coletivos, às estratégias de autoproteção, aos modos como as drogas comparecem na vida coletiva desses usuários e aos outros aspectos dessas vidas que não se resumem ao uso de drogas. Esse pressuposto se efetuou a partir do acompanhamento do trabalho dos redutores de danos, com destaque para os processos de construção de rede a partir de estratégias de apoio COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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a equipes da Atenção Básica. Quais efeitos observamos quando o método do apoio e a diretriz da redução de danos se encontram? Interessa-nos em nossa investigação responder algumas questões que consideramos centrais, quais sejam: como se efetiva uma articulação em rede a partir de um apoio realizado desde os territórios existenciais de usuários de drogas em situação de rua? E como se efetiva o apoio matricial quando realizado desde um lugar de saber não especialista, em que a matriz desse saber específico é o próprio território?

Análise de caso na perspectiva cartográfica No estudo dos percursos existenciais da usuária Constância, que apresentaremos e discutiremos abaixo, utilizamos duas técnicas de coleta de dados: o diário de campo e a entrevista. Acompanhamos por um ano o espaço de supervisão de nove redutores de danos dos três Caps-ad de Campinas. Para o acompanhamento desse espaço, assim como para a visita ao campo de atuação dos redutores de danos junto à população moradora de rua, utilizamos a técnica do diário de campo17-19. A partir dos casos discutidos, pudemos inserir outras técnicas, como foi o caso da entrevista da usuária Constância durante a passagem pelo leito-noite do Caps-ad. Essas duas técnicas foram articuladas a partir das proposições da análise institucional17 e das pistas do método da cartografia18,20,21. A pesquisa a céu aberto, inaugurada pela etnografia, produz uma inflexão paradigmática para a qual o diário de campo se preserva enquanto uma potente técnica, uma vez que, por meio dela, é possível perceber o quanto o objeto de pesquisa e o sujeito pesquisador se coproduzem no ato de pesquisar. Mediante os diários de campo, todo caso é amplificado, uma vez que este passa a incluir o sujeito observador como participante e interventor do/no caso17. Partindo do caso de Constância, que foi se compondo por meio de fragmentos do diário de campo e da entrevista, que traz o relato das idas aos “mocós” em que vivem esses usuários, a posição do pesquisador comparece. O pesquisador passa a habitar o mapa de desafios e possibilidades vividos e traçados pelos trabalhadores e gestores da rede de saúde. Inclui-se na cena o modo como o pesquisador se movimenta e se mobiliza diante desse mapa. O corpo do pesquisador posto em cena cria uma nova narratividade que implica não mais em codificar um mapa predefinido por atores a ele externos, mas em traçar um mapa em que ele se inclui. Esse jogo de posições, em que o pesquisador é também ator que intervém nos percursos desse mapa, constitui o que chamamos de uma cartografia. Cartografia é o acompanhamento de um mapa-movimento em que o pesquisador se inclui. Nesse sentido, o estudo do caso possibilitou a construção de uma narrativa híbrida que produziu, como veremos, uma desconstrução das expectativas que diversos atores produzem sobre o próprio caso. É nesse sentido que Passos e Benevides de Barros18 indicam que a narratividade de um caso deve produzir uma desmontagem do caso. Enquanto a montagem de um caso pode conduzir a uma representação da realidade desde um lugar externo e neutro, a desmontagem opera como um analisador dos movimentos da rede que permite desconstruir verdades e saberes cristalizados. O diário de campo e a entrevista foram ferramentas para realizar a cartografia dos territórios existenciais que fomos habitando ao longo da pesquisa20. O trânsito realizado entre a rede de saúde e os territórios existenciais dos usuários de drogas constituíram esse campo de análise e intervenção que denominamos de “território-entre”. Fomos deparando-nos com o fato de que a rede de atenção a usuários de álcool e outras drogas de CampinasSP comporta muitos territórios existenciais. São muitas vidas, com inserções sociais e existenciais distintas que se cruzam, esbarram-se e encontram-se. A análise sobre os desafios de articulação de uma rede de cuidados passou pelo acompanhamento da relação que se estabelece entre os territórios existenciais dos usuários e os movimentos da rede de saúde, exigindo um exercício de composição de territórios existenciais distintos. Diante dos problemas que queríamos responder, foi estratégico habitar um território que se constituiu entre os serviços de saúde e os espaços da rua, que serviram como analisadores para pensarmos a função territorial da rede de saúde, seu grau de abertura e os pontos de estrangulamento para os movimentos do território. 948

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Nesse sentido, íamos conectando-nos à pista da cartografia e ao mesmo tempo nos diferindo dela. Nesses movimentos de passagens entre diferentes territórios, foi constituindo-se menos um território existencial e mais uma zona em que diferentes territórios existências se agenciam. O “território-entre” é menos um território existencial e mais um território de passagem em que os territórios existenciais se desterritorializam para se reterritorializarem12,13. Para habitar esse “território-entre”, os agentes redutores de danos foram nosso guias. Ao lado deles, pude me sentar e conversar com um grupo de usuários de crack no meio de entulhos e lixos e, ao mesmo tempo, sentar com a equipe de saúde para discutir propostas de cuidado. Entre reuniões, supervisões e bocas de fumo, fomos produzindo um território suficientemente potente para deslocar nossos olhares.

O caso Constância Constância era uma usuária de drogas que vivia há muitos anos na rua. Os redutores de danos relatavam que ela tinha uma posição de liderança no grupo com o qual vivia. As ações dos redutores de danos não passavam de entregar preservativos e insumos para uso seguro de drogas, momentos em que eles aproveitavam para conversar e criar um vínculo mais consistente. Figura conhecida, usava em média 15 pedras de crack por dia. Embora emagrecida, Constância parecia conhecer a sua dose e o quanto seu corpo aguentava. Por meio da supervisão, pude acompanhar o trabalho dos redutores de danos na articulação de uma rede de cuidado para Constância. A entrevista se deu no momento de passagem da usuária pelo leito noite do Caps-ad 24h. No início da entrevista, narrava a sua história com muito pesar e sofrimento. A vida na rua, a prostituição para conseguir o crack , as noites sem dormir, as recaídas e a saúde debilitada compunham um cenário subjetivo do qual ela indicava querer se afastar. As experiências de tratamento se resumiam a inúmeras internações em clínicas pautadas pela abstinência. Passagem pela cadeia, perda da guarda dos filhos e morte recente da mãe criavam os primeiros quadros dessa trajetória de vida. Relatou que antes de pedir ajuda aos redutores de danos, estava há dias muito mal em função da morte da sua mãe. Destacou que só foi pedir ajuda após ser acolhida por um amigo de rua. Segundo a própria Constância, após receber a notícia da morte de sua mãe, ela perdera a conta e o controle de quantas pedras de crack usava por dia. O amigo percebeu que o aumento repentino significava alguma coisa. Percebeu que ela não estava bem e que ela precisava de alguma ajuda. Os signos do território se diferenciam dos signos da rede, onde o índice que estabelece a diferença entre “estar bem” e “estar mal” colocam em cena outros critérios de avaliação. Percebe-se nessa passagem que no território há um reconhecimento coletivo do padrão de uso a que cada usuário está habituado. Além disso, equivoca-se uma outra noção construída pela sociedade: de que nesses locais as pessoas estariam procurando ou desejando a morte. Nesse caso pudemos acompanhar que quando a morte passa a rondar muito próxima, os usuários se mobilizam para que ela não chegue de vez. Em meio à experiência com as drogas, há também redes e modos de cuidados experimentados entre os usuários de drogas. Operaram-se no próprio território, entre os próprios usuários, os primeiros movimentos de acolhimento e apoio a Constância. “Teve um dos meus queridos, mendigo, colega, que me deu um abraço bem forte ‘eu não sei o que está acontecendo, mas eu vou te dar um abraço forte, eu sei que é isso que você está precisando’, foi aí que eu comecei a chorar”. (narrativa da Constância)

Disse que quando recebeu o abraço do amigo começou a chorar compulsivamente. Naquele momento ela se conectou com a morte da mãe, com seu estado e com a necessidade de pedir ajuda. A partir daquele momento, ela só pensava nos redutores de danos. Os redutores relataram em supervisão terem reparado algo diferente em Constância. Ela estava visivelmente mais magra e perturbada. Evidencia-se que o vínculo pregresso que os redutores de danos estabeleceram com a usuária, mesmo que não houvesse um pedido por tratamento, constituíram como campo de possíveis naquele território. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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“Foi onde o Paulo e a Luma(d) chegaram a fazer algo por mim, me levaram no serviço de saúde, lá no Centro de Saúde, cheguei lá me passaram uns sedativos, eu estava muito nervosa, fui para lá drogada, tive que fumar para conseguir andar, eu não aguentava de andar nas pernas, já estava travando tudo, travava por causa da fraqueza, muito desnutrida. Aí foi que eu usei, falei para o Paulo ‘oh, eu usei para poder ir com você’, ele estava lá sentado no lugar onde eu dormia, só que eu não usei na frente dele... Fui no posto, chegou lá uma equipe maravilhosa já estava sabendo, o coordenador também do posto de saúde, uma pessoa ótima”. (narrativa da Constância)

Como a abordagem ocorrera no início da noite, o redutor de danos combinou de buscá-la no dia seguinte pela manhã e levá-la até o Centro de Saúde (CS). Ela concordou, e, no dia seguinte, o redutor de danos estava lá, conforme o combinado. Embora receoso de que aquele pedido não passara de um impulso momentâneo, como em muitos outros casos, Constância apareceu e, enquanto um redutor a acompanhava na caminhada até o CS, outra redutora de danos tinha ido direto ao CS para preparar a equipe para acolhê-la. A profissional que ficou como referência para fazer o acolhimento foi uma enfermeira que tinha um vínculo bem estabelecido com os redutores de danos. Após 45 minutos de caminhada, o redutor de danos chegou ao CS com a usuária, que foi bem acolhida pela enfermeira que fez uma primeira avaliação. No momento de acolhimento, a usuária ficou muito nervosa, levantando e sentando sem parar, típico comportamento de fissura e ansiedade. Nessa situação, a ação dos redutores foi muito importante. Seguraram firme na mão de Constância e buscaram acalmá-la, e colocaram-se como referência para o caso, assumindo a condução da situação crítica. Na supervisão, discutiu-se que, provavelmente, uma cena como essa, sem um redutor de danos para acompanhá-la, geraria grande resistência e temor na equipe. Após acalmá-la, a enfermeira, além de perceber o estado debilitado da usuária, acolheu a queixa de dores na vagina. A partir desse acolhimento, entendeu-se que seria importante que ela passasse por uma avaliação ginecológica, antes de qualquer coisa. A médica ginecologista atendeu Constância, mas se recusou a fazer um exame ginecológico, alegando que não teria ali os meios necessários para fazer uma intervenção. Nesse momento, a redutora de danos que acompanhava o caso no atendimento questionou a médica, afirmando que era necessário que ela fizesse um exame clínico. Como a médica estava resistente, a redutora de danos pediu que a enfermeira saísse com ela da sala para decidirem o que fariam. Do lado de fora da sala, as duas profissionais decidiram falar com o gerente da unidade. Após repassarem a situação para o gestor, este entrou na sala da médica e conversou com ela por uns cinco minutos. O gerente saiu da sala e pediu que Constância e a redutora entrassem na sala, pois ela seria atendida como todas as outras usuárias são atendidas. Após o exame clínico, foi verificado um quadro grave de sífilis, e, a partir desse exame, entendeu-se a necessidade de articular uma internação com suporte clínico, preferencialmente numa enfermaria hospitalar. Como não havia vaga no leito noite do Caps-ad/24h, o mais indicado seria uma internação no Hospital Ouro Verde, por ter uma enfermaria de internação breve em saúde mental, o que permitiria que as questões clínicas fossem acompanhadas de forma articulada à avaliação psiquiátrica e multiprofissional. Parte da equipe de saúde junto aos redutores de danos aguardou até às 20 horas pela liberação de um leito pela central de regulação de vagas no Núcleo de Atendimento a 950

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Nome dos dois redutores de danos.

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Dependência Química (NADeQ), que é um núcleo de retaguarda do Hospital Psiquiátrico Candido Ferreira. Após a primeira noite no NADeQ, a usuária foi transferida para o Hospital Mario Gatti porque o quadro clínico exigiu cuidados hospitalares antes de se iniciar uma internação por uso de drogas. Após uma semana internada, ela fugiu e voltou às ruas. “Na terça eu fui para lá, quando chegou na sexta-feira eu falei ‘não quero mais ficar aqui, quero embora, vou fugir’. Não gostei porque era Haldol que eles estavam colocando junto com o soro... aí o desespero da droga me deu e eu fugi já até com o negócio do soro, com a roupa verde escrito Mario Gatti, de madrugada. Sabe aquela portinha de emergência, ali, nem guarda me viu, nem guarda, ninguém, eu fiz uma fuga espetacular”. (narrativa da Constância)

Ao começar a narrar sobre a passagem pela rede, suas percepções e decisões, Constância começou a assumir outra postura corporal. Aos poucos, em meio ao arrependimento e culpa, começaram a emergir outras intensidades e traços subjetivos. Constância começou a rir de si e da situação vivida, como um misto de ousadia e inconsequência. “Aí eu encontrei um mendigo, um morador de rua também, na rua e falei ‘tiozinho, tio você me arruma uma roupa, eu estou saindo do Mario Gatti’, ‘você está fugindo?’, ’eu to e se eu ficar com essa roupa verde aqui até polícia vai me pegar’, aí ele falou ‘ah, tem uma calça aqui’, ele me deu uma calça e uma camiseta, eu pus tudo por cima e saí andando”. (narrativa da Constância)

O encontro com o morador de rua foi um espécie de alívio, um reencontro com seu mundo, seu universo. De alguma forma, o que a rede ofertou até ali não havia produzido um vínculo consistente para mudança. As passagens operadas entre a rede e o território foram pondo em cena um híbrido de sintoma e estilo de vida. São aspectos que foram se sobrepondo um ao outro, criando um contexto existencial mais complexo. Não era mais só uma pessoa arrependida que comparecera. Os motivos que a afastaram da rede e os motivos que a conectaram ao território foram produzindo matizes de realidades que se conectavam. Durante a semana em que Constância estava sumida, discutiram-se na supervisão os movimentos e possibilidades não exploradas. Toda a rede articulada pelos redutores de danos e a função da Atenção Básica nesse processo foram vistas como um grande avanço. Mas foi avaliado que, apesar de ser um avanço no sentido de mobilizar a equipe da Atenção Básica nesse movimento exploratório, não foi possível criar uma equipe de referência para acompanhamento do caso durante o período de internação e no pós-internação. Debatemos o papel de uma equipe de referência que poderia fazer vistas durante a internação hospitalar, uma vez que a possibilidade de evasão era grande. Operou-se, nesse momento, durante a internação hospitalar, uma lógica mais de encaminhamento do que dentro de uma lógica do apoio em que uma equipe mantém o acompanhamento durante e após a internação. O caso foi discutido com a equipe do Caps-ad, e, quando os redutores de danos reencontraram Constância, havia uma maior mobilização da equipe para recebê-la, pois, no leito noite, já havia uma vaga liberada. Após duas semanas no leito, a pedido da usuária, ela foi transferida para uma Comunidade Terapêutica. Durante a entrevista, que ocorreu no período em que estava no leito noite do Caps-ad, fui assumindo uma posição que não se confundia com a de um profissional de saúde diante de uma usuária, mas de um curioso que queria saber como ela via todo aquele processo. Isso foi permitindo entrar em contato não só com as estratégias que a rede propôs, mas com a própria estratégia que a usuária estava construindo pra si na relação com a rede. No início da entrevista comparecia um discurso pronto, quase decorado sobre querer “sair daquela vida”, “se recuperar” e “parar de usar crack”. Mas ao longo da entrevista outros afetos foram emergindo. Na passagem em que ela fugiu do Hospital Mario Gatti, contou-me que quando percebeu já estava usando crack novamente. Relatou sobre um impulso que sente quando vê a “pedra”. Quando perguntei por que ela sente esse impulso, uma nova expressão compareceu. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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“É, aquela história é a minha, e ali que está tudo, ali está minha história, a minha liberdade sem limite e depende daquilo, então eu voo em cima, eu nem vou, eu voo. Eu estar sóbria agora, pegar ali um copinho com café, um copinho com leite, comer, isso aí é só uma cena. Nossa aí, eu pego, já vejo que é meu mundo, já vou para rua, já encontro amigos, isso e aquilo, aí já é a liberdade sem limite. Tem liberdade social, do correto, tudo certinho, honestamente do que o mundo social que é o crack, a pinga, o álcool e os outros companheiros que usam junto, entende, aquele mundinho mais pequeno não me pertence, do que o mundo maior. Eu acho que o campo fechado é estar no social, com minha família, com outras pessoas, do que o campo aberto que é estar junto com usuários de rua, crack e álcool, então, faz parte dessa minha vida, o campo aberto”. (narrativa da Constância)

Quando ela me respondeu que “é o mundo que me pertence, é a história que me pertence!”, nitidamente foram outros aspectos de Constância que surgiram na minha frente. Ela me contava da relação dela com o crack com uma intensidade que rapidamente a retirava de uma posição de arrependida para uma postura mais ativa e potente. Na verdade, essas posições oscilavam. Entre o uso de crack e a historia de pertencimento a um território, emergiu uma relação muito forte. O crack como a porta de entrada ou conector de mundos e redes afetivas em que ela se sentia fazendo parte. “Há liberdade sem limite porque você faz o que você quer, pede ali e pede aqui e ganha... É, o sem limite, a liberdade que você pode ficar andando a noite inteira pelas ruas... Não dorme, ou se dorme, acorda e dorme a hora que quiser”. (narrativa da Constância)

Diversos aspectos que no início da entrevista eram associados à doença, agora ela contava como algo a ser vencido, superado, como um estado de liberdade. Superar a necessidade de se alimentar, de dormir, de acordar, de ganhar dinheiro, de trabalhar passaram a ser postos como ganhos e potencias do “território-crack”. Quando ela começou a narrar sobre a relação dela com os territórios e com outros moradores de rua, sua relação com o “mundo sem limite”, todo o gestual se alterou e ela narrou naquele momento de um mundo que ela, ao modo dela, dominava. Peito estufado, cabeça erguida, braços gesticulando indicavam a emergência de um território existencial que se expressava no seu corpo. Constância narrava com uma apropriação, malgrado os efeitos danosos, com o próprio mundo, com a própria história, para a qual o crack era um elemento de relevância. O modo como ela explicou a suspensão da necessidade de comer e dormir indicava uma experiência ainda em curso. Naquele momento da entrevista havia ficado claro que Constância estava dando um tempo, que ela estava utilizando os recursos da rede que ela desconhecia (ESRB, Caps-ad, Hospital Mario Gatti, leito 24h e Comunidade Terapêutica) para ganhar corpo e retornar ao mundo dela, movimento sem o qual ela inevitavelmente morreria. Diversos pontos da rede, mesmo que tenham de antemão orientações clínicas, estavam sendo também articulados pelo desejo da usuária de se cuidar, mas também pelo desejo de, porventura, retornar ao seu território existencial. Quando trouxe minha impressão a esse respeito para a supervisão dos redutores de danos, um deles ficou meio confuso, porque, para ele e para o restante da equipe, a usuária só relatava o desejo de parar de usar crack e mudar de vida, e isso havia mobilizado nele uma expectativa nessa direção. Após algumas semanas, os redutores de danos receberam a notícia de que Constância havia fugido da Comunidade Terapêutica e voltado às ruas. A aproximação com os territórios existenciais nos possibilitou acompanhar o vivo das experiências em curso que envolve o uso de drogas. Por outro lado, não pode ser naturalizado o movimento do usuário, sob o risco de gerar um assistencialismo que não problematiza os aspectos sintomáticos que comparecem nesse encontro. Trata-se de um movimento complexo que impõe desafios para a rede, diante dos quais nos limitamos a levantar algumas questões. Ao invés de crer que há um mundo fechado e um mundo aberto, tentei explorar as aberturas do mundo fechado e as “prisões” do mundo aberto.

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Sobre isso, Constância comenta: “Há liberdade sem limite porque você faz o que você quer, pede ali e pede aqui e ganha... É, o sem limite, a liberdade que você pode ficar andando a noite inteira pelas ruas... Mas aí depois se torna fechado por que você não consegue se desprender disso, isso é tudo muito fácil, ainda mais quando você está ali no auge da droga, você consegue dinheiro, você tem o crack na mão e vem vários amigos, mas depois as pessoas se afastam e você está ali no sozinho, então aí é onde começa a ficar difícil, ali entra a opressão, entra a depressão”. (narrativa da Constância)

Percebemos, a partir dessa experiência, que esses mundos são constituídos como opostos incomunicáveis. Entre o “mundo fechado” e o “mundo aberto” não havia comunicação possível. Constância contou que sua família era muito religiosa e que seu modo de ser nunca teve espaço. Ela tinha que fingir ser outra pessoa. Diante dessa situação, que se tornava insuportável, Constância só conhecia o mundo dos extremos: o mundo do tudo ou nada. Esses mundos extremos diziam não só de um sintoma particular de Constância, mas de um sintoma social que trata o tema das drogas entre polos: o da abstinência e o da dependência química. A redução de danos compareceu como via para desestabilizar os mundos fechados em suas verdades. Para o “mundo aberto”, a redução de danos introduz práticas de cuidado, alertando para os riscos de uma abertura que acaba levando a um fechamento existencial. Para o “mundo fechado”, a redução de danos introduz outros modos possíveis de se relacionar com as drogas, com mais generosidade e menos imposição. Após alguns meses, Constância foi encontrada na rua pelos redutores de danos. O Caps-ad havia sido uma novidade em sua vida e se tornado uma referência importante para ela. Passou, então, a ser acompanhada pelos redutores de danos, pela equipe do Caps-ad e pela Equipe da Atenção Básica e sua melhora se tornou visível. Em um ano, Constância havia parado de usar crack.

O apoio territorial e as equipes multirreferenciais Quando acompanhamos algumas experiências de apoio, como as realizadas pelos redutores de danos, observamos duas modulações: 1) a primeira modulação refere-se à constatação de que a maioria dos acessos realizados pelos redutores de danos se configura como ação que insere esse usuário no sistema de saúde, sendo, portanto, uma importante porta de entrada e potencial ordenador do cuidado que não se inscreve na Atenção Básica; 2) a segunda modulação refere-se ao fato de que o núcleo de saber dos redutores de danos não se caracteriza enquanto uma especialidade, mas enquanto uma especificidade do fazer-saber em saúde. Lidar com o uso e com os usuários de drogas em situação de rua, acolher e cuidar dessa população levando em conta uma realidade existencial de extrema vulnerabilidade, tem gerado um saber específico no campo da saúde. Nesse caso, a matriz é o próprio território. Em relação a primeira modulação, observamos que o movimento de articulação com a Atenção Básica vem sendo uma potencialidade explorada que foge à lógica do encaminhamento, na medida em que os redutores de danos comparecem como uma oferta para a rede apoiando as equipes durante a incursão pelos diferentes serviços. O apoio ofertado caminha no sentido de criar equipes territoriais de referência agenciadas pelos redutores de danos. Denominamos esse arranjo de Equipe Multirreferencial de Cuidado (EMC), uma vez que, do território, a porta de entrada pode ser um Pronto Socorro, um Leito 24h de um Caps-ad, ou mesmo uma Equipe de Saúde da Família. O mais importante nesse arranjo é constituir uma equipe de referência entre múltiplos equipamentos, no sentido de garantir o atendimento das necessidades desse usuário em situação de rua. Nesse sentido, o fortalecimento da articulação com a Atenção Básica, independentemente de onde ocorreu a entrada no sistema de saúde, é fundamental. Em relação à segunda modulação, observamos que abrir as portas da Atenção Básica para essa realidade territorial implica num movimento de abertura para a diversidade de demandas, ou seja, COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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um movimento de abertura para os territórios existenciais dos usuários de drogas. Esse movimento é desterritorializante para ambos: para os usuários e para os profissionais de saúde. Nesse sentido, o apoio territorial ofertado pelos redutores de danos vem se mostrando fundamental. Territorial, porque parte do território acolhendo esse modo de existência. Mas também é territorial porque permite dar suporte para a desterritorialização operada nesse encontro, possibilitando uma reterritorialização que inaugura, sempre, um novo território para a produção de saúde. O saber produzido pela prática dos redutores de danos não se constitui como uma especialidade, mas não podemos deixar de reconhecer a sua especificidade. O fato de serem trabalhadores que acessam os territórios existenciais de usuários de drogas em situação de rua produz uma série de conhecimentos fundamentais para a ampliação do acesso e a construção de redes com maior abertura para essas realidades. Como promover acesso e cuidado para usuários que na sua grande maioria desconhecem os seus direitos e os serviços da rede? Como produzir saúde para usuários que não desejam parar de usar drogas? Como sensibilizar trabalhadores e gestores da rede de saúde para este tipo de demanda em saúde? O apoio realizado pelos redutores de danos permite incluir, além dos saberes dos profissionais em saúde, os saberes desenvolvidos pelos usuários de drogas, sobre sua própria história e o uso de drogas. Para criar redes territoriais de cooperação, a clínica precisa não se basear exclusivamente nos padrões de frequências de uso e tipificação de substâncias, mas nos sentidos e afetos que envolvem as experiências com as drogas. Muitos profissionais entenderam, a partir do apoio ofertado pelos redutores de danos, que pautar a atenção somente pela lógica da abstinência é um modo de restringir o acesso e se colocar numa posição idealizada. Produzir cuidado para pessoas em situação de uso de drogas implica em apostar em estratégias em que a abstinência pode ser um objetivo, embora não deva ser o único. Dessa forma, o apoio matricial realizado a partir de estratégias de aproximação com o território foi gerando uma maior apropriação sobre a diretriz da redução de danos. Campos22, ao destacar os diversos lugares institucionais de onde se pode exercer o apoio institucional, já desatrelava o apoio de um cargo, sendo uma metodologia não localizável. Oliveira23, dando prosseguimento a essa proposição de não fixar o apoio a um cargo ou lugar específico, propõe que pensemos o apoio enquanto uma função. Essa função pode circular entre diversos atores e diversos espaços a partir do compartilhamento de saberes e práticas para a articulação do cuidado. Na experiência dos redutores de danos, observamos um movimento de apoio realizado desde um lugar pouco institucionalizado. Sem se identificarem a partir de uma metodologia específica, eles buscaram dar passagem para que os movimentos dos territórios acessados pudessem comparecer como matéria para a gestão do cuidado. Observa-se aqui uma outra perspectiva para o apoio: assim como podemos pensar o apoio como uma função que pode ser atualizada em diferentes dispositivos, podemos também pensar nas diversas funções que o apoio pode atualizar. Dentre as diversas funções possíveis de serem atualizadas pelo método do apoio institucional, destacamos ao longo desse artigo a função territorial do apoio. Nesse sentido, o apoio territorial não se define como uma nova modalidade de apoio, mas como uma dimensão do apoio que precisa a todo momento ser acionada. Ao se colocarem como referência para os casos acessados em situação de rua, os redutores de danos passaram a ofertar um apoio em que a dimensão territorial do caso passou a ser incluído na rede. O território exerce, portanto, uma função sobre a rede, uma abertura que exige reconstrução de modos de atender e gerir. Para que a dimensão territorial da experiência com as drogas seja inserida como matéria para articulação da rede, é necessário que a ação inicial disparada pelos redutores de danos siga sendo apoiada em outros espaços. Se a equipe de Atenção Básica der seguimento à articulação do cuidado de um usuário de drogas nessa perspectiva, ou seja, em que o desejo e o modo existencial do usuário seja incluído, o território com suas características se presentificam na rede de serviços. Em certa medida os redutores de danos criam pontos de articulação entre o território e a rede, conectando diferentes movimentos e momentos de apoio que vão desde o apoio ofertado por um amigo morador de rua, passando pelo apoio da Atenção Básica e pelo apoio realizado durante o período de internação hospitalar e o momento de alta. Esse movimento, que entendemos como 954

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produção de redes territoriais, é também um movimento de territorialização da rede de serviços, uma vez que ela passa a ser mobilizada pelas forças do território. A articulação entre as perspectivas do apoio e da redução de danos se constitui como estratégia possível para a ampliação do acesso e da qualificação do cuidado a usuários de drogas dentro de preceitos democráticos.

Colaboradores Tadeu de Paula Souza se responsabilizou por todas as etapas da elaboração do texto e Sérgio Resende Carvalho se responsabilizou pela formulação teórica, orientação e revisão geral do manuscrito. Referências 1. Righi LB. Redes de Saúde: uma reflexão sobre formas de gestão e fortalecimento da atenção básica. In: Ministério da Saúde, organizador. Cadernos Humanizasus: Atenção Básica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010. p. 59-74. 2. Campos GW. Equipes de referência e o apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Cienc Saude Colet. 1999; 4(2):393-403. 3. Campos GW, Domiti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saude Publica. 2007; 23(2):399-407. 4. Starsfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília (DF): Unesco, Ministério da Saúde; 2002. 5. Campos GW, Gutiérrez AC, Guerrero AVP, Cunha GT. Reflexões sobre a atenção básica e a estratégia de saúde da família. In: Campos GW, Guerreiro AV, organizadores. Manual de práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec; 2010. p. 132-53. 6. Cunha GT. Atenção básica e os desafios do SUS. In: Ministério da Saúde, organizador. Cadernos Humanizasus: Atenção Básica. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010. p. 29-46. 7. Cecílio LCO. Modelos técnico-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad Saude Publica. 1997; 13(3):469-78. 8. Ministério da Saúde. Portaria 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 30 Dez 2010. 9. Ministério da Saúde. Portaria 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de saúde (SUS). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011. 10. Ministério da Saúde. Portaria 1.473, de 24 de junho de 2011. Institui os Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas dos compromissos prioritários de governo organizados por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde. Diário Oficial da União. 24 Jun 2011. 11. Cecílio LCO, Andreazza R, Carapinheiro G, Araujo EC, Oliveira LA, Andrade MGG, et al. A Atenção Básica à Saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel?. Cienc Saude Colet. 2012; 17(11):2893-902.

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12. Deleuze G, Guatarri F. O que é a filosofia? Rio de Janeiro: Ed. 34; 1993. 13. Deleuze G, Guatarri F. Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Ed. 34; 2009. v. 1. 14. Ministério da Saúde. A política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool e Ouras Drogas. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2003. 15. Souza TP. Redução de danos no Brasil: aspectos históricos e políticos [dissertação]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense; 2007. 16. Tedesco S, Souza TP. Territórios da clínica: redução de danos e os novos percursos éticos para a clínica das drogas. In: Carvalho SR, Barros ME, Ferigato SH, organizadores. Conexões: Saúde Coletiva e políticas da subjetividade. São Paulo: Hucitec; 2009. p. 141-56. 17. Altoé S, organizadora. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Hucitec; 2004. 18. Passos E, Benevides de Barros R. Por uma política da narratividade. In: Passos E, Kastrup V, Escócia L. Pistas do método da cartografia: pesquisa-intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Sulinas; 2009. p. 150-71. 19. Azevedo BM, Carvalho SR. O diário de campo como ferramenta e dispositivo para o ensino, a gestão e a pesquisa. In: Carvalho SR, Barros ME, Ferigato SE, organizadores. Conexões: saúde coletiva e políticas da subjetividade. São Paulo: Hucitec; 2009. p. 204-19. 20. Alvarez J, Passos E. Cartografar é habitar um território existencial. In: Passos E, Kastrup V, Escócia L. Pistas do método da cartografia: pesquisa-intervenção e produção de subjetividade. Porto Alegre: Sulinas; 2009. p. 131-49. 21. Tedesco S, Sade C. A entrevista na pesquisa cartográfica: a experiência do dizer. Fractal. 2013; 25(2):299-322. 22. Campos GW. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. 23. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2011.

Souza TP, Carvalho SR. Apoyo territorial y equipos multirreferenciales: cartografías del encuentro entre el método de apoyo y la orientación de reducción de daños en las redes de salud y en las calles en la municipalidad de Campinas, SP, Brasil. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:945-56. Analizamos en esta investigación el desafío a la gestión y a la atención de salud de determinadas acciones de apoyo realizadas por los agentes reductores de daños en áreas de actuación de los equipos de los Centros de Atención Psicosocial - Alcohol y otras drogas - y de las unidades básicas de salud en la ciudad de Campinas, SP, Brasil. Buscamos trazar el movimiento de los usuarios de drogas en las calles y en la red de atención de salud. Resulto de este proceso reflexiones, preguntas y propuestas que pretenden contribuir a la (re)invención y la consolidación de los mecanismos de gestión y cuidados para la salud, como el Apoyo, tratando de poner en práctica las redes de cuidado y de atención comprometidas con la producción de la vida.

Palabras clave: Apoyo institucional. Reducción de daños. Planificación de la red. Alcohol y otras drogas.

Recebido em 05/06/13. Aprovado em 22/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0333

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O apoio institucional como uma das faces da função apoio no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): para além das diretrizes Renata Heller de Moura(a) Cristina Amélia Luzio(b)

Moura RH, Luzio CA. Institutional support as one of the faces of the support function in Family Health Support Centers (FHSCs): going beyond the guidelines. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:957-70. The aim of this study was to add to the debate about Family Health Support Centers (FHSCs), starting from reflections about the support function. Support is generally presented, in official documents from the Ministry of Health and in academic-scientific publications, accompanied by descriptors that characterize it. Differences in terminology are commonly encountered: “institutional support”, “managerial support”, “matrix support” and so on. With regard to FHSCs, published papers have highlighted the central role played by matrix support. However, we pose the question: what are the faces that the support function has been taking on in implementing such programs? To reflect on this and other issues, we developed a study of qualitative nature within a FHSC team in Paraná, outside of the state capital, using the methodological tools of participant observation, semi-structured interviews and discussion groups. We sought to demonstrate that the dynamics of the support function in FHSCs make it possible for both matrix support and institutional support to emerge.

Keywords: Institutional Support. Matrix support. Family Health Support Center. Primary Care. Public Health.

O propósito deste trabalho é incrementar o debate sobre o NASF, a partir de uma reflexão acerca da função apoio. A palavra apoio é, geralmente, apresentada, em documentos oficiais do Ministério da Saúde e em publicações acadêmicocientíficas, acompanhada por descritores que a caracterizam. É comum encontrarmos diferentes terminologias: “apoio institucional”, “apoio à gestão”, “apoio matricial”. Quanto ao NASF, publicações examinadas destacam a centralidade do desempenho do apoio matricial. No entanto, nos perguntamos: quais as faces que a função apoio vem assumindo na implementação deste programa? Para refletir sobre essa e outras questões, desenvolvemos uma pesquisa de caráter qualitativo em uma equipe de NASF, no interior do Paraná, utilizando-nos das ferramentas metodológicas: observação participante, entrevista semiestruturada e grupos de discussão. Procuramos demonstrar que a dinâmica da função apoio no NASF permite a emergência tanto do apoio matricial quanto do apoio institucional.

Palavras-chave: Apoio institucional. Apoio matricial. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Atenção Primária à Saúde. Saúde Pública.

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(a) Departamento de Psicologia, Universidade Estadual de Maringá. Avenida Colombo, 5790, Bloco 118, Jd. Universitário. Maringá, PR, Brasil. 87020-900. rhmoura@uem.br (b) Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Faculdade de Ciências e Letras, UNESP – Univ. Estadual Paulista campus de Assis. Assis, SP, Brasil. caluzio@assis.unesp.br

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Introdução Nos últimos vinte anos, o Brasil tem passado por uma reestruturação bastante desafiadora no âmbito das políticas públicas de saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS), nascido no bojo de uma luta mais ampla pela democratização do país, é portador de um consistente aparato jurídico-legal e teórico e, nos diversos cantos do país, acumulam-se experiências exitosas em sua implementação 1,2. Dentre os avanços notados, podemos citar: o aumento significativo do acesso aos cuidados de saúde(c); a formalização da participação social, por meio dos Conselhos de Saúde, na criação de políticas e no controle de desempenho; a ampliação da abrangência e cobertura territorial realizada pela Estratégia da Saúde da Família(d), desencadeando proporcional ampliação do investimento e expansão dos recursos humanos e de tecnologia em saúde. No entanto, em um país de dimensões continentais como o nosso, marcado por amplas desigualdades regionais e econômico-sociais, o SUS continua enfrentando sérias dificuldades para garantir seus princípios mais fundantes: o acesso universal e equitativo e a atenção integral à saúde. De acordo com Oliveira 3: O aumento das coberturas de acesso nem sempre significou, na mesma medida, o aumento de resolubilidade dos problemas de saúde nos diversos níveis de atenção. [...] Os serviços especializados e hospitalares, salvo algumas experiências focais, pouco se articulam com o restante da rede de serviços, persistindo modelos de gestão/ atenção que não coadunam com os princípios e diretrizes do SUS. Nos serviços de atenção básica as equipes de profissionais enfrentam grandes desafios cotidianos: compor-se e manejar-se como equipe; estabelecer uma nova relação com as atividades de acolhimento; discutir casos e implementar projetos terapêuticos que ampliem a clínica, produzindo sujeitos, autonomia e cidadania.

Dentre os desafios que atravancam o processo de implementação do SUS, precisamos ter em conta o arranjo complexo e peculiar da participação de organizações públicas e privadas, criando contradições, injusta competição e ideologias divergentes de modelos de atenção 4. Além disso, enfrentamos o problema do subfinanciamento, que submete o SUS à supremacia de políticas neoliberais ao longo de sua história5, e à frouxa política orçamentária na determinação dos investimentos entre as três instâncias do governo. Tendo em vista a necessidade de superar esses desafios e lacunas, mudanças recentes permitem vislumbrar o aparecimento de novos arranjos jurídico-legais, gerenciais e organizacionais, teóricos e técnico-assistenciais. A Política Nacional de Humanização (PNH), o Pacto pela Saúde(e), a Política Nacional de Atenção Básica(f) (PNAB), o NASF6, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica(g) (PMAQ), a regulamentação da Emenda Constitucional nº29(h) são alguns aparatos que podemos mencionar como fruto da tentativa de superar essas lacunas. Por mais que todos estes aparatos sejam legítimos e dignos de explicitação, neste trabalho queremos destacar o aparecimento da função apoio como um dos aparatos importantes para a construção de novos arranjos jurídico-legais, gerenciais e organizacionais, teóricos e técnico-assistenciais, visando contribuir com a expansão do SUS. Em alguns momentos de sua recente história, esta função aparece como fruto criativo do trabalho comprometido de atores do SUS, como no caso do Apoio Paidéia, sistematizado por Campos7, e do apoio institucional, 958

“Na PNAD realizada em 1981, antes da criação do SUS, 8% da população (9,2 milhões de pessoas) afirmavam ter usado serviço de saúde nos últimos trinta dias, enquanto, em 2008, 14,2% da população (26.866.869 pessoas) relatavam uso de serviços de saúde nos últimos 15 dias, o que representa um aumento de 174% no uso de serviços de saúde. O número de pessoas que busca a atenção básica aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008”1. (c)

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De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, o país conta, atualmente, com mais de 33.900 Equipes de Saúde da Família, atendendo cerca de 103 milhões de pessoas em 82% (4.614) dos municípios brasileiros (Ministério da Saúde – Sistema de Informação de Atenção Básica – SIAB, março de 2013). (d)

Portaria n° 399, de 22 de Fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS, e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. (e)

Portaria nº 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde. (f)

Portaria nº 1654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável PAB Variável. (g)


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concebido pela PNH. Em outros momentos, ela aparece como função incorporada nas propostas oficiais do Ministério da Saúde (MS), tal como é o caso do apoio matricial e apoio à gestão, estabelecidos nas diretrizes do NASF e nas diretrizes orientadoras do Apoio Institucional Integrado. Neste artigo, nos propomos a refletir sobre as faces da função apoio presentes no NASF. Colocamos, em diálogo, as diretrizes para a operacionalização desse dispositivo – apresentadas pelos documentos oficiais do MS – e uma experiência de pesquisa, que nos permitiu o acompanhamento dessa operacionalização em ato. Acreditamos em um SUS que dá certo e que a implementação de suas diretrizes e propostas possibilita a transformação e a produção coletiva de saúde para além do instituído, em defesa da vida. Embora as diretrizes do NASF apontem para a centralidade do apoio matricial no exercício da função apoio desenvolvida por esse programa, o apoio institucional no trabalho em ato do NASF também pode acontecer. Este é o ponto central de nossa reflexão e é dele que partem as discussões apresentadas neste texto. Buscamos pensar, portanto, sobre a contribuição do NASF no que tange à discussão dos processos de trabalho e da organização de serviços de saúde, ou seja, no que tange ao apoio institucional. Esperamos que, com este trabalho, possamos incrementar o debate acerca da função apoio, buscando contribuir para suprir a necessidade de refletir sobre a operacionalização desta função em diferentes dispositivos do SUS, tal como sugerem os trabalhos de Fernandes8, Sampaio et al.9 e Oliveira3.

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No ano 2000, foi promulgada a Emenda nº 29 para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Desde então, ela está em constante processo de debate. No ano de 2012, a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, veio para regulamentar a Emenda Constitucional nº 29, de 2000. (h)

A função apoio e suas faces Etimologicamente, a palavra apoio tem origem no Latim ( ad + podiu) e seu significado, de acordo com o dicionário etimológico 10, está associado a: arrimo, base, esteio, fundamento, tudo que serve para amparar, firmar, segurar, sustentar, auxiliar, proteger, socorrer. Também está relacionado a argumento, autoridade, prova, ou qualquer coisa que se autorize, ou se prove, e a aprovação, o assentimento. O termo podiu era empregado, originalmente, na arquitetura romana para designar a base alta onde se elevavam os templos. A utilização do termo apoio no contexto da saúde brasileira se deu nos anos 2000, aparecendo em textos de caráter teórico-técnicos e científico-acadêmicos, designando uma função ou uma metodologia de trabalho possível de ser desempenhada por um profissional ou por um grupo de profissionais da saúde. Alguns trabalhos recentes buscam tecer uma sistematização da função apoio no contexto da saúde e apresentam propostas de convenções terminológicas e conceituais3,8. É comum encontrarmos, nos documentos oficiais do MS e em publicações acadêmico-científicas, a palavra apoio acompanhada por um descritor que a caracteriza em termos de modalidades distintas, tais como: “apoio institucional”, “apoio à gestão”, “apoio matricial”. Estamos propondo a utilização do termo “faces” da função apoio, em detrimento do uso dos termos “tipos” ou “modalidades”, justamente porque entendemos que a operacionalização dessa função permite o aparecimento de faces diversas no exercício do apoio em ato, com alternância dessas faces, em diferentes intensidades, mas de maneira não excludente. Ou seja, o que queremos dizer é que a operacionalização do apoio matricial não exclui a operacionalização do apoio institucional ou do apoio à gestão... Se um dispositivo opera no sentido da implementação da função apoio matricial, por exemplo, outras faces podem ser mobilizadas, em conjunto e simultaneamente, em diferentes intensidades ou ênfases, e vice-versa. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Um dos autores importantes para tomarmos como referência na sistematização do conceito e na apropriação do termo apoio para a área da saúde é Campos7,11. A partir de experiências que se iniciaram no município de Campinas, SP, Gastão Wagner de Souza Campos propõe o Apoio Paidéia. Segundo este autor, O Conceito Apoio procura capturar todo este significado: não se trataria de comandar objetos sem experiência ou sem interesses, mas de articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usuários. Tampouco se aposta somente nos recursos internos de cada equipe. O termo Apoio indica uma pressão de fora, implica trazer algo externo ao grupo que opera os processos de trabalho ou que recebem bens ou serviços. Quem apoia sustenta e empurra ao outro. Sendo, em decorrência, sustentado e empurrado por sua vez pela equipe “objeto” da intervenção. Tudo misturado e ao mesmo tempo. 7

Esta é a concepção de apoio sustentada pelo Apoio Paidéia. É importante ter claro que o Apoio Paidéia não surge pronto e acabado, mas é resultado de experiências de trabalho vivo em ato, de reflexões teórico-metodológicas e da sistematização de novos aparatos conceituais. Buscando superar a lógica formal de produção taylorista incorporada na área da saúde, caracterizada pela fragmentação dos saberes e práticas, pela hierarquização dos serviços e pela dependência/supervalorização teórico-técnica do especialismo e expertise, Campos 11 sistematiza o conceito de “Unidade de Produção”. Um primeiro passo na criação deste novo Método foi sugerir a modificação dos Organogramas dos serviços de saúde, em geral, inspirados no fayolismo e no taylorismo, criando ‘Unidades de Produção’. Extinguir os antigos departamentos e seções recortadas segundo profissões, e criar outras Unidades mais conforme as lógicas específicas de cada processo de trabalho. Todos os profissionais envolvidos com um mesmo tipo de trabalho, com um determinado produto ou objetivo identificável, passariam a compor uma Unidade de Produção, ou seja, cada um destes novos departamentos ou serviços seriam compostos por uma Equipe multiprofissional.11

A unidade de produção permite a emergência das denominadas “Equipes de Referência” e “Equipes de Apoio”. A equipe de referência é a menor unidade de poder em uma organização e sempre possui uma composição interdisciplinar. A Equipe e os Profissionais de Referência são aqueles que têm a responsabilidade pela coordenação e condução de um caso individual, familiar ou comunitário. Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários. O termo “responsabilidade pela coordenação e condução” refere-se à tarefa de encarregar-se da atenção ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, à semelhança do preconizado para equipes de saúde da família na atenção básica.12

A unidade de produção denominada de equipe de apoio surge da necessidade que a equipe de referência, por vezes, teria de receber o apoio matricial. O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde, de maneira personalizada e interativa. Opera com o conceito de núcleo e de campo. Assim: um especialista com determinado núcleo, apoia especialistas com outro núcleo de formação, objetivando a ampliação da eficácia de sua atuação. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contra-referência, protocolos e centros de regulação.12

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Nesta nova lógica proposta por Campos e vivenciada em diferentes contextos e dispositivos de saúde , evidencia-se a indissolubilidade da atenção e da gestão, o que denota a emergência do apoio à gestão como uma face da função apoio também presente no Apoio Paidéia. O apoio se faz buscando superar a separação entre quem planeja e quem executa, incluindo a participação de gestores, trabalhadores e usuários na formulação, execução, avaliação do trabalho em saúde, promovendo gestão democrática do serviço. O apoio é, nesse sentido, um dispositivo de democratização. Sendo assim, (13; 14; 15)

O Apoio Paidéia é uma postura metodológica que busca reformular os tradicionais mecanismos de gestão. Não se trata de uma proposta que busque suprimir outras funções gerenciais, mas de um modo complementar para realizar coordenação, planificação, supervisão avaliação do trabalho em equipe.7

Em 2004, a PNH publicou um documento orientador intitulado “HumanizaSUS: equipe de referência e apoio matricial”, no qual é possível perceber a concordância entre as proposições feitas por Campos e as apresentadas pela PNH. Este documento problematiza o imperativo de se reformar e ampliar a clínica e as práticas de atenção no sentido da integralidade e, para tanto, aponta para a necessidade de se investir na mudança da estrutura assistencial e gerencial dos serviços de saúde. É preciso criar novas formas de organização, novos arranjos organizacionais, capazes de produzir outra cultura e de lidar com a singularidade dos sujeitos. Esses novos arranjos devem ser transversais, no sentido de produzir e estimular padrões de relação que perpassem todos trabalhadores e usuários, favorecendo a troca de informações e a ampliação do compromisso dos profissionais com a produção de saúde. As equipes de referência e o apoio matricial são dois arranjos organizacionais que apresentam essas características de transversalidade.16

Portanto, a PNH é outra referência importante na sistematização e na incorporação da função apoio nas políticas públicas de saúde. Para a PNH, apoio significa envolver/incluir todos os atores do trabalho em saúde na discussão-problematização dos modos de gestão das relações de trabalho e dos modos como ela se expressa. Pressupõe a defesa de um pressuposto essencial: a recusa de qualquer forma de tutela. Apoiar, para PNH, é estar junto com os diferentes sujeitos que constituem os sistemas de saúde - gestores, usuários e trabalhadores - discutindo e analisando os processos de trabalho e intervindo nas formas como os serviços estão organizados, potencializando aqueles que trabalham e utilizam os serviços como protagonistas e corresponsáveis pela produção de saúde, combatendo qualquer relação de tutela ou deslegitimação do outro.17

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Vasconcelos e Morschel18 afirmam que “segundo as diretrizes propostas pela PNH, apoio é uma função gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde”. Como proposta para desfazer lógicas de hierarquização dos serviços e verticalização das decisões, a PNH lança mão do apoio institucional como estratégia metodológica que objetiva construir espaços de análise e interferência no cotidiano, potencializando análises coletivas de valores, saberes e fazeres. Busca, desse modo, implementar e mudar práticas. Segundo Mori e Oliveira19, O apoio institucional é definido como acompanhamento qualificado do trabalho de equipes e tem, como característica principal, a oferta de estratégias metodológicas para implementação das diretrizes e dispositivos da Política. Ação de consultoria que coloca, em análise, os métodos de trabalho instituídos; incentiva trabalho cooperativo em equipe, de modo democrático, participativo e cogerido; estimula troca dos saberes, enfrentamento das disputas de poder, circulação de afetos, análise dos movimentos institucionais e criação de processos de trabalho que não distanciem as atividades da gestão e da atenção.

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Tais sistematizações são pensadas e emergem da realização do trabalho em ato (práxis), o que demonstra a possibilidade de emancipação dos sujeitos e transformação social por meio da produção coletiva da saúde. São movimentos considerados instituintes, pois instauram um movimento de enfrentamento diante dos desafios institucionais do SUS, buscando superar as lacunas apontadas incialmente neste texto. A função de apoio institucional, conforme proposição de Passos, Neves e Benevides (2006), implica uma ação “entre”, na interface entre produção de saúde e produção de subjetividade, entre análise das demandas e ofertas, entre as instituições de saúde e os movimentos que estranham seus funcionamentos, sejam eles movimentos sociais, analisadores sociais ou mesmo os movimentos sensíveis que operam aberturas e alteram os modos de sentir e perceber o mundo. Falamos, então, que o lugar do apoio funcionaria como um “não-lugar” (u-topos), já que ele se dá no movimento de coletivos, como suporte aos movimentos de mudança por eles deflagrados.20

Em 2006, a PNH fez um grande investimento no processo de formação de apoiadores institucionais e realizou o primeiro Curso Nacional de Formação de Apoiadores. O curso enfatizou a necessidade de uma ampliação da articulação em rede para sustentar a implementação da PNH, bem como a ampliação do coletivo responsável por essa frente. Nos investimentos subsequentes, prevaleceu o princípio da descentralização, ficando os projetos e coordenação dos processos de formação a cargo das coordenações regionais em parcerias locorregionais. Colegiados gestores locais, regionais e estaduais foram criados para capilarizar esses novos arranjos. O Apoio Institucional foi incorporado como uma estratégia metodológica de ação privilegiada, atravessando tais colegiados que funcionaram como Unidades de Produção21. As experiências exitosas que se acumularam por meio do Apoio Paidéia e do apoio institucional no âmbito da PNH acabaram por proporcionar a incorporação da função apoio em propostas oficiais do MS, tais como na criação do NASF e do Apoio Institucional Integrado. Como este trabalho se propõe a focalizar as faces da função apoio no NASF, a seguir, um tópico inteiro será destinado a falar de sua sistematização. Portanto, passaremos agora para breves considerações sobre o Apoio Institucional Integrado. O Apoio Institucional Integrado é uma recente estratégia metodológica proposta pelo MS para fortalecer a gestão do SUS, tendo em vista a implementação das políticas expressas no Plano Nacional de Saúde e nos dispositivos do Decreto nº 7.508/11(i). É nesse contexto entre a autonomia e a necessidade de interação entre os entes federados, entre as especificidades de cada Secretaria/ Política do MS e a necessidade de diminuir a fragmentação da agenda estratégica do SUS e a singularidades dos contextos locais – que se insere a discussão da estratégia do Apoio Integrado como forma de potencializar uma maior horizontalidade e cooperação nas relações interfederativas, construindo a regionalização e as redes de atenção, contratualizando o desenvolvimento de práticas de atenção e de gestão que produzam acolhimento com ampliação do acesso e da qualidade no SUS.22 962

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Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre: a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde, e a articulação interfederativa, e dá outras providências. (i)


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O Apoio Institucional Integrado incorpora as sistematizações da função apoio já apontadas anteriormente e possui tríplice tarefa: “ativar coletivos, conectar redes e incluir a multiplicidade de olhares e práticas, interesses e desejos para produção de objetivos comuns, ampliando a capacidade de tecer uma rede de compromissos, de contratualização entre sujeitos” 22. Diante da recente formalização desta proposta, não encontramos publicações e relatos de experiências já realizados no país. Nosso esforço até o momento não foi o de apresentar uma revisão sistemática da função apoio, mas o de recuperar um pouco de sua história e apresentar conceitos importantes que nos ajudarão a explicitar nosso entendimento de que a dinâmica da função apoio no NASF permite a emergência tanto do apoio matricial quanto do apoio institucional.

NASF: um espaço para o exercício da função apoio O NASF foi criado em 2008, por meio da Portaria GM nº 154. Este programa se insere dentro do escopo de ações da Atenção Básica (AB) em Saúde no Brasil e estabelece o credenciamento de equipes multiprofissionais, que assumem a função de apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e ampliar a abrangência, a resolutividade, a territorialização e a regionalização das ações em saúde. Trata-se de um programa recente e ainda em construção e que, portanto, requer de nós, professores, pesquisadores, profissionais e usuários do SUS, um constante repensar sobre seu desenvolvimento nos diferentes municípios do país. Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as Equipes de Saúde da Família (ESF). A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrarreferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Atenção Básica/Saúde da Família, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS.6

Acreditamos que o NASF nada mais é do que fruto do amadurecimento e institucionalização dos aparatos de unidades de produção, equipes de referência e equipes de apoio acima apresentados. Este excerto acima demonstra que a criação do NASF reforça a ideia de reformulação dos arranjos gerenciais e processos de trabalho em saúde, estabelecendo o próprio NASF como uma unidade de produção que funciona como equipe de apoio para fortalecer as equipes de referência (neste caso, as Equipes de Saúde da Família - ESF). O NASF deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à AB, tais como: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e humanização. As áreas estratégicas sobre as quais as ações do NASF devem se realizar são: saúde da criança/do adolescente e do jovem; saúde mental; reabilitação/saúde integral da pessoa idosa; alimentação e nutrição; serviço social; saúde da mulher; assistência farmacêutica; atividade física e práticas corporais; práticas integrativas e complementares 23. A história do NASF é recente e o estabelecimento dessa proposta é um pouco controvertido, sobretudo no que diz respeito ao entendimento do que compete ao NASF. Para compreender este programa, faz-se necessário examinar alguns documentos do MS, tais como: a Portaria nº 1546, o Caderno de Diretrizes do NASF23 e a Oficina de Qualificação do NASF24. Como já exposto acima, a Portaria nº 154 estabelece a criação do NASF. Além disso, ela apresenta uma sistematização sucinta de suas diretrizes e determina a classificação dos NASFs em: NASF 1 e NASF 2. O NASF 1 pode ser composto por, no mínimo, cinco profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes entre: médico acupunturista; assistente social; profissional da Educação Física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico ginecologista; médico homeopata; nutricionista; médico pediatra; psicólogo; médico psiquiatra; e terapeuta ocupacional. O NASF 2 pode ser composto COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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por, no mínimo, três profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes entre: assistente social; profissional da Educação Física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; nutricionista; psicólogo; e terapeuta ocupacional. Além disso, esta portaria também definiu: a quantidade de equipes que poderiam ser credenciadas (por número de habitantes e por número de ESF); a carga horária dos profissionais; o incentivo para o custeio de cada NASF; e um detalhamento de ações e responsabilidades dos profissionais do NASF. Um dos pontos(j) controversos da elementar Portaria nº 154 diz respeito às competências e atribuições profissionais da equipe NASF. Só para citar alguns trabalhos, Fernandes8 e Sampaio et al.9 apresentam relatos de que não há clareza ainda quanto às especificidades do trabalho desses profissionais, muitas vezes transformando a retaguarda e o apoio em atenção especializada na atenção primária. Esta controvérsia se deu porque a lista de atribuições profissionais do NASF é grande e, dentre elas, uma ação citada é a de: “realizar atividades clínicas pertinentes a sua responsabilidade profissional”6. Isso abriu margem para alguns municípios interpretarem o NASF como uma possibilidade para se implantar uma espécie de centro de especialidades, com atuação de cunho ambulatorial, o que vai contra a ideia de criar novos arranjos gerenciais e de processos de trabalho em busca de uma produção mais coletiva da saúde. O Caderno de Diretrizes do NASF, publicado em 2009, contribuiu para diminuir um pouco as dúvidas quanto aos processos de trabalho possíveis no NASF, ao afirmar que fazem parte dos processos de trabalho dessa equipe: Intervenções específicas do profissional do Nasf com os usuários e/ ou famílias, com discussão e negociação a priori com os profissionais da equipe de SF responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo Nasf se dê apenas em situações extremamente necessárias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a equipe de SF, que não se descomprometeria com o caso, ao contrário, procuraria redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao cuidado oferecido pelo Nasf diretamente ao usuário, ou à família ou à comunidade.23

Além do Caderno de Diretrizes, a Oficina de Qualificação do NASF24 também reforma essa ideia. São documentos bastante semelhantes, e ambos fazem maior detalhamento da proposta do NASF e fundamentam melhor a concepção da função apoio que se pretende instituir por meio dele. O correto entendimento da expressão “apoio”, que é central na proposta dos Nasf, remete à compreensão de uma tecnologia de gestão denominada “apoio matricial”, que se complementa com o processo de trabalho em “equipes de referência”. [...] O apoio matricial será formado por um conjunto de profissionais que não têm, necessariamente, relação direta e cotidiana com o usuário, mas cujas tarefas serão de prestar apoio às equipes de referência (equipes de SF).23

Podemos perceber, portanto, que a função apoio no NASF está atrelada à face de apoio matricial. De acordo ainda com esses documentos do MS, o apoio matricial no NASF apresenta dupla função: suporte assistencial e técnicopedagógico. A dimensão assistencial é aquela que vai produzir ação clínica compartilhada para atendimento dos usuários, e a ação técnico-pedagógica vai 964

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Outro ponto controvertido da Portaria nº154 diz respeito à quantidade de ESF às quais os NASF estariam vinculados. Embora a quantidade de ESF que um NASF tem de apoiar possa interferir na qualidade do apoio, esse assunto será debatido em outros de nossos trabalhos. Neles, examinamos, também, as Portarias nº 2488 (22) e nº 3124 (25), tendo em vista que as mesmas reestabelecem os parâmetros de vinculação do NASF com as ESF. (j)


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produzir ação de apoio educativo com e para a equipe. Essas duas dimensões podem e devem se misturar em diversos momentos. Para a organização e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf, algumas ferramentas tecnológicas podem ser enumeradas, seja de apoio à gestão, como a Pactuação do Apoio, seja de apoio à atenção, das quais são exemplos: o apoio matricial (descrito anteriormente), a Clínica Ampliada, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) e o Projeto de Saúde no Território (PST).23

Esta pesquisa ainda está em curso. O trabalho de campo foi concluído em julho de 2013, porém a análise e sistematização dos dados continuam em andamento.

(k)

Assim sendo, resumidamente, temos que os processos de trabalho do NASF são: desenvolvimento de atendimento compartilhado, com intervenção interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidade mútua; intervenções específicas dos profissionais do NASF com usuários e/ou famílias em situações especiais (conforme já mencionado acima); e ações comuns nos territórios de sua responsabilidade, desenvolvidas de forma articulada com as ESF, tais como o desenvolvimento do projeto de saúde no território, planejamento, apoio aos grupos, trabalhos educativos, entre outros. Como assinalamos acima, as funções de apoio mencionadas nos documentos examinados referem-se ao apoio à gestão e ao apoio matricial, entendendo-os como estratégias privilegiadas para o desenvolvimento de mudanças necessárias nos modos de gerenciamento e atenção em saúde. Arranjos diversos, alguns exitosos, outros nem tanto, têm se estabelecido por meio da proposta NASF, no Brasil9,26,27. Existem mil quatrocentas e dez equipes de NASF registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde28. Destas, sete equipes de NASF estão instaladas em Maringá, PR, município no qual desenvolvemos nossa pesquisa, com o intuito de perceber, por meio do trabalho em ato, um arranjo possível para a implementação da proposta do NASF. Este estudo integra uma ampla pesquisa de abordagem qualitativa realizada com um dos NASF de Maringá, em 2012/13(k). Para desenvolvê-la, fizemos uso das ferramentas metodológicas de: observação participante, entrevistas semiestruturadas e grupos de discussão, realizados com gestores, profissionais do NASF e profissionais das equipes de referência para as quais este NASF desenvolve a função de apoio. A pesquisa foi devidamente submetida à Plataforma Brasil e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNESP/Assis. O recorte apresentado na forma deste artigo, procura discutir as faces que a função apoio vem assumindo na implementação deste programa. É sobre este ponto que nos concentramos a seguir.

Apoio Institucional no NASF: uma possibilidade Maringá é o terceiro maior município do Paraná, com aproximadamente trezentos e sessenta mil habitantes. Tem um IDH elevado de 0,841 e o 68º PIB do país (R$ 8.263.628,00)29. 95,1% das pessoas são alfabetizadas e 98,4% da população vivem na área urbana. É a 7ª cidade com melhor saneamento básico do Brasil. Possui 95% de cobertura de esgoto e 100% do esgoto é tratado30. A cidade está subdividida em zonas fiscais, começando pela Zona 01 (onde fica localizado o Centro Financeiro da cidade) e terminando na Zona 50, além de bairros, loteamentos e dois distritos (Floriano e Iguatemi). As zonas fiscais têm função meramente administrativa. A Estratégia Saúde da Família foi implantada no município de Maringá em 1999, inicialmente com sete equipes. Atualmente, existem 64 ESF, distribuídas nas COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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29 Unidades Básicas de Saúde (UBS), que atendem 74.666 famílias, com uma cobertura de, aproximadamente, 80%28. O NASF foi implantado em Maringá no ano de 2009, com o credenciamento de sete equipes, sendo que este número permanece o mesmo atualmente. A entrevista realizada com a coordenadora dos NASF de Maringá deixou claro que a implementação do mesmo nesse município se deu por meio de um processo de estudo e diálogo, realizado por uma comissão de gestores da Secretaria Municipal de Saúde que, segundo ela, envolvia: a gerência da Assistência em Saúde, da Atenção Básica, algumas categorias profissionais e representantes da Universidade Estadual de Maringá (UEM). A comissão, entre outros assuntos, colocou em discussão três questões centrais: quantas equipes de NASF seriam implantadas? Quais categorias de profissionais iriam compor esses núcleos? E a qual UBS elas estariam vinculadas? A comissão decidiu por implementar sete NASF na modalidade 1, proporcionando vinculação com todas as ESF existentes em seu território, numa média de nove ESF para cada NASF. Além disso, a comissão refletiu sobre os indicadores e necessidade municipais de saúde e, a partir disso, definiu as categorias profissionais: psicólogos, educadores físicos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. O arranjo de profissionais para cada NASF, dentre essas categorias, foi realizado posteriormente, pela pactuação com as equipes de referência, ou seja, com as ESF. O NASF pesquisado(l) conta com os seguintes profissionais: uma assistente social, uma educadora física, duas nutricionistas, uma psicóloga e dois terapeutas ocupacionais. Esta equipe está vinculada a nove ESF, distribuídas em três UBS. A observação participante permitiu que as pesquisadoras acompanhassem várias ações desenvolvidas pela equipe. A seguir, apresentamos uma breve sistematização das faces da função apoio verificadas e extraídas do diário de campo das pesquisadoras: 1) Participação das reuniões das equipes de referência, ou seja, das ESF. Cada ESF realiza reuniões semanalmente. O NASF sempre envia de três a quatro representantes para estarem presentes nestas reuniões. Nelas verificamos a realização apoio matricial, com a discussão de casos e situações relacionadas aos usuários e familiares, com compartilhamento da clínica e realização de Projeto Terapêutico Singular. Nelas, percebemos, também, a realização de Projetos de Saúde no Território e apoio à gestão. As pesquisadoras tiveram a oportunidade de presenciar a elaboração dos Planos Anuais de Saúde para 2013. Estes foram pactuados pelas equipes de referência, com apoio do NASF, e este, por sua vez, recebeu orientações da gestão central da Secretaria de Saúde, para discutir a pactuação de alguns indicadores com cada ESF. 2) Participação das reuniões gerais das UBS. Cada UBS realiza reuniões periódicas mensais ou bimestrais (conforme necessidade). O NASF contribui para a organização das reuniões e mobiliza a participação dos demais profissionais. Nelas, constatamos a constante discussão sobre os processos de trabalho e sobre os modos do trabalho em equipe. 3) Ações de prevenção e promoção de saúde. Existem grupos de promoção de saúde desenvolvidos por cada ESF. Representantes do NASF se revezam na participação e programação dos grupos de: hipertensos, diabéticos, gestantes, adolescentes, idosos, cuidadores, pessoas em sofrimento psíquico, obesidade e grupo equilíbrio (realizado com os próprios profissionais de saúde, com ênfase na saúde do trabalhador). Alguns deles foram propostos e já existiam mesmo antes da implementação do NASF. Outros foram recuperados ou propostos pelo NASF, 966

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A escolha do NASF a ser pesquisado foi sugerida pela coordenação dos NASF de Maringá, por considerá-lo um núcleo consolidado e bem articulado na rede. A realidade de implantação e implementação de cada NASF nesse município não é homogênia. Há equipes que não foram bem compreendidas e sofrem resistência das equipes de referência. Há equipes que sofreram problemas relacionados à rotatividade de profissionais. Há equipes incompletas... As pesquisadoras acataram a sugestão da coordenação por entenderem que, para perceber as possibilidades e desafios de implementação dessa proposta, é necessário que a equipe não esteja em um momento tão incipiente de implantação, já que isso poderia supervalorizar os desafios e dificultar a percepção das possibilidades do programa. (l)


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(m) O APSUS é um Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde, implementado, em 2012, no Paraná, pela Secretaria Estadual de Saúde, voltado para o desenvolvimento de uma nova lógica para a organização da Atenção Primária à Saúde (APS), estreitando as relações entre o Estado e os Municípios, fortalecendo as capacidades de assistência e de gestão, com vistas à implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) n a implementação do SUS.

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artigos

mas todos são coordenados por profissionais da ESF. Também existem ações programáticas do calendário de saúde estabelecido pela Secretaria da Saúde, nas quais o NASF também se envolve na organização e participação das atividades, tais como: na semana de combate ao câncer do colo do útero, na semana de saúde do homens, na semana de saúde na escola... dentre outras. 4) Ações de Apoio Institucional. Em 2012, alguns profissionais desse e de outros NASF foram nomeados como Apoiadores Institucionais pela Portaria Municipal nº 00331, visando: o desenvolvimento de ações para estruturação das redes temáticas, o apoio às equipes inscritas no Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), e a implementação do Programa de Qualificação da Atenção Primária (APSUS)(m). Tivemos a oportunidade de presenciar membros do NASF desenvolvendo a ação de apoio institucional para implementação do PMAQ em 2012 e a ação de apoio institucional na realização das oficinas de qualificação do APSUS em 2013. Neste ano, o APSUS teve como objetivo proporcionar que os participantes das oficinas desenvolvessem competência para implementar o gerenciamento dos processos de atenção à urgência e emergência aos cidadãos nas UBS, em busca da consolidação da Rede de Atenção à Urgência e Emergência no estado. Em nosso entendimento, o apoio institucional, conforme definido pela PNH, pode ser percebido não só neste último ponto, mas, também, nos demais, tendo em vista que, em todos eles, é possível perceber o NASF como uma unidade de produção que: coloca em análise os métodos de trabalho instituídos, incentiva trabalho cooperativo em equipe, estimula troca dos saberes, propõe a análise dos movimentos institucionais e a criação de processos de trabalho que não distanciem as atividades da gestão e da atenção. Por isso, propusemos a utilização do termo “faces” da função apoio. Ao propormos a realização de apoio matricial e apoio à gestão, os arranjos organizacionais e os processos de trabalho modificaram-se e, sendo assim, o apoio institucional emerge no processo. Analisamos o arranjo dado pela Secretaria de Saúde de Maringá, ao nomear profissionais do NASF como apoiadores institucionais, como um fenômeno que reconhece a possibilidade do exercício da face apoio institucional no NASF, embora as diretrizes e portarias não façam menção dessa possibilidade. No entanto, não podemos deixar de mencionar que, na fala dos profissionais do NASF, há relatos de que esse arranjo acaba por prejudicar o exercício do apoio matricial, entendido por eles como sua principal função: “Este ano ainda não conseguimos retomar o trabalho do ‘grupo equilíbrio’, porque estamos muito envolvidos com as oficinas de APSUS. Isso atrasa o trabalho da gente” (entrevista realizada com profissional 2 do NASF). “No ano passado, o PMAQ consumiu bastante a gente e o grupo de cuidadores ficou deixando a desejar. Acaba que não conseguimos realizar nosso trabalho direito” (fala de um profissional do NASF - anotações do diário de campo das pesquisadoras). “A ação de matriciamento agora não está acontecendo muito porque estamos dedicados ao APSUS. Temos que apoiar as equipes no desenho do novo fluxograma. Mas depois, precisamos retomar nosso trabalho” (entrevista realizada com profissional 3 do NASF). Diante disso, esse arranjo dado exige reflexão. Estariam estes profissionais sobrecarregados ao terem sido também designados para a função de apoio institucional? Ou a sensação de que eles não estariam cumprindo a função que lhes cabe surge, exatamente, do fato de que as diretrizes e portarias não nominam o apoio institucional como função possível do NASF? Sem a pretensão de encontrar respostas para estas questões e mais interessados em propor a discussão, esse trabalho se fez para incrementar o 967


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debate sobre a possibilidade de o NASF funcionar como estratégia de superação da lógica verticalizada, fragmentada, especializada e medicalizadora do cuidado e da gestão em saúde. Acreditamos que o NASF, apesar dos desafios existentes, apresenta-se como uma proposta interessante para cumprir a função apoio e fortalecer o desenvolvimento do SUS. Entendemos que o NASF recupera o sentido etimológico da palavra apoio e, em analogia com a sua utilização original, apresenta-se como uma base alta que coloca, em evidência, a produção coletiva da saúde.

Colaboradores Renata Heller de Moura e Cristina Amélia Luzio participaram, igualmente, de todas as etapas de elaboração do artigo. Referências 1. Paim J. et al [internet]. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. 2011 [acesso 2013 abr 20]. Disponível em: http://download.thelancet.com/ flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf 2. Santos NR. Desenvolvimento do SUS: rumos estratégicos e estratégias para visualização dos rumos. Cienc Saude Colet. 2007; 12(2):429-35. 3. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas: Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas; 2011. 4. Aciole GG. A saúde no Brasil: cartografias do público e do privado. São Paulo: Hucitec; 2006. 5. Coelho IB. Democracia sem equidade: um balanço da reforma sanitária e dos dezenove anos de implantação do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cienc Saude Colet. 2010; 15(1):171-83. 6. Brasil. Portaria GM Nº154, de 24 de janeiro de 2008 [internet]. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família. 2008 [acesso 2011 Set 8]. Disponível em: http:// dab.saude.gov.br/docs/legislacao/poraria154_24_01_08.pdf 7. Campos GWS. Paideia e gestão: indicações metodológicas sobre o apoio. In: Campos GWS, organizador. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2007. p. 85-102. 8. Fernandes FD. (In)ventando multiplicidades: a função apoio enquanto dispositivo de produção de saúde no SUS [trabalho de conclusão de curso]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2012. 9. Sampaio J. et al. O NASF como dispositivo da gestão: limites e possibilidades. Rev Bras Cienc Saude. 2012; 16(3):317-24. 10. Michaelis. Dicionário Escolar da Língua Portuguesa. São Paulo: Melhoramentos; 2009. 11. Campos GWS. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad Saude Publica. 1998; 14(4):863-70. 12. Cunha GT, Campos GWS. Apoio matricial e Atenção Primária em Saúde. Saude Soc. 2011; 20(4):961-70. 968

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artigos

13. Morais APP, Tanaka OY. Apoio matricial em saúde mental: alcances e limites na atenção básica. Saude Soc. 2012; 2(1):161-70. 14. Massuda A. O método do apoio Paidéia no Hospital: descrição e análise de uma experiência no HC [dissertação]. Campinas: Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas; 2010. 15. Carvalho SR, Campos GWS. Modelos de atenção à saúde: a organização de Equipes de Referência na rede básica da Secretaria Municipal de Saúde de Betim, Minas Gerais. Cad Saude Publica. 2000; 16(2):507-15. 16. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: equipe de referência e apoio matricial. Brasília, DF: MS; 2004. 17. Santos-Filho SB, Barros MEB, Gomes RS. A Política Nacional de Humanização como política que se faz no processo de trabalho em saúde. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl.1:603-13. 18. Vasconcelos MFF, Morschel A. O apoio institucional e a produção de redes: do desassossego dos mapas vigentes na Saúde Coletiva. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl.1:729-38. 19. Mori ME, Oliveira OVM. Os coletivos da Política Nacional de Humanização (PNH): a cogestão em ato. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl. 1:627-40. 20. Heckert ALC, Neves CAB. Modos de formar e modos de intervir: quando a formação se faz potência de produção de coletivo. In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização: formação e intervenção. Brasília, DF: MS; 2010. p. 13-28. 21. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização: formação e intervenção. Brasília, DF: MS; 2010a. 22. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Caderno de referência para o processo de formação de profissionais do Apoio Institucional Integrado do Ministério da Saúde: QUALISUS-REDE. Brasília, DF: MS; 2011. 23. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Diretrizes do NASF. Brasília, DF: MS; 2009. 24. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Oficina de qualificação do NASF. Brasília, DF: MS; 2010b. 25. Brasil. Portaria nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012 [internet]. Redefine os parâmetros de vinculação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). 2012 [acesso 2012 Set 8]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/ 2012/prt3124_28_12_2012.html 26. Garcia Junior CAS, Nascimento PTA. O dispositivo apoio matricial na atenção primária em saúde: um relato de experiência no município de João Pessoa/PB. Rev Saude Publica Santa Catarina. 2012; 5(2):93-104. 27. Menezes CA. Implantação do Núcleo de Apoio ao Programa de Saúde da Família (NASF) em Olinda: estudo de caso [dissertação]. Rio de Janeiro: Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz; 2011. 28. CNES.Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde [internet]. Sistema de Informações da Atenção Básica. 2013 [acesso 2012 Set 8]. Disponível em: cnes.datasus.gov.br 29. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: Ministério do Planejamento e Orçamento; 2010.

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30. Secretaria de Saúde de Maringá [internet]. Plano municipal de saúde 2010-2013. Programa Maringá Saudável. Maringá, 2010 [acesso 2013 Abr 4]. Disponível em: http://www2.maringa.pr.gov.br/sistema/arquivos/edca39be41b9.pdf 31. Maringá. Portaria nº 003/2012. Dispõe sobre a composição da Comissão de Apoio Institucional da Secretaria Municipal de Saúde. Maringá: Secretaria Municipal de Saúde; 2012.

Moura RH, Luzio CA. El apoyo institucional como uno de los aspectos de la función de apoyo en el Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:957-70. El objetivo de este trabajo es aumentar el debate sobre el NASF, a partir de una reflexión sobre la función de apoyo. Por lo general, tal función se presenta en los documentos del Ministerio de Salud y en las publicaciones académicas y científicas, acompañada de descripciones que la caracterizan. Solemos encontrar diferentes tecnologías, como: “apoyo institucional”, “apoyo a la gestión”, “apoyo matricial”. En relación al NASF, las publicaciones examinadas destacan la característica central del desempeño del apoyo matricial. Sin embargo, nos preguntamos: ¿cuáles son los aspectos que la función de apoyo ha tenido en la implementación de este programa? Para reflexionar sobre esa y otras cuestiones, hemos desarrollado un estudio de carácter cualitativo en un equipo del NASF, en el interior del Estado de Paraná, utilizando las herramientas metodológicas: observación participativa, entrevistas semiestructuradas y grupos de discusión. Buscamos demostrar que la dinámica de la función de apoyo en el NASF permite el surgimiento tanto del apoyo matricial como del institucional.

Palabras clave: Apoyo institucional. Apoyo matricial. Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia. Atención Básica de la Salud. Salud Pública.

Recebido em 20/05/13. Aprovado em 20/07/13.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0371

artigos

Gestão em rede e apoio institucional: caminhos na tessitura de redes em saúde mental no cenário regional do Sistema Único de Saúde (SUS) Aline Barreto de Almeida(a) Geovani Gurgel Aciole(b)

Almeida AB, Aciole GG. Network management and institutional support: pathways in assembling mental health networks within the regional scenario of the Brazilian Health System (SUS). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:971-81. This report is a cartographic record of institutional support at a state health department, in organizing a regional mental health network. Institutional support is a strategy of the National Humanization Policy in healthcare networks and a device for fostering comanagement spaces. This report is guided by three strands: collective production and affection in meetings between managers and workers; action linking institutional support, offers under analysis and collegiate implications; and desires for and collective construction of investment objects. With the experience of the support function as a pathway for linking and extracting the meanings of this action through the desires that mobilize it, we take a critical look at the strengths and weaknesses of institutional subjects and their roles in the collegiate production of mental health care.

Keywords: Healthcare management. Institutional support. Mental health.

Este relato é um registro cartográfico do apoio institucional junto a uma Secretaria Estadual de Saúde na articulação da rede regional de Saúde Mental. O apoio institucional é uma estratégia da Política Nacional de Humanização nas redes de atenção à saúde e dispositivo de fomento de espaços de cogestão. O relato está pautado em três eixos: a produção de coletivos e os afetamentos dos encontros entre gestores e trabalhadores; a ação articuladora do apoio institucional, as ofertas na análise e a implicação colegiada; e os desejos e a construção coletiva dos objetos de investimento. Com a vivência da função apoio como caminho da articulação e extraindo os sentidos desse fazer pelos desejos que mobilizam o agir, elaborou-se um olhar crítico para as fortalezas e fragilidades dos sujeitos institucionais e dos seus papéis na produção colegiada do cuidado em saúde mental.

Palavras-chave: Gestão em saúde. Apoio institucional. Saúde mental.

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Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal de São Paulo. Rua Botucatu, 740, 4º andar. São Paulo, SP, Brasil. 04023-062. alinealmeida7@ yahoo.com.br; giovanni.aciole@gmail.com (a,b)

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GESTÃO EM REDE E APOIO INSTITUCIONAL: ...

Introdução O escopo político constitucional de direito à saúde, expresso no Sistema Único de Saúde (SUS), vem se constituindo por meio de estratégias envolvidas na ampliação das relações intergovernamentais. No entanto, pressupostos previstos constitucionalmente ainda não estão plenamente adequados ao cotidiano da gestão e dos serviços de saúde, como o princípio organizativo da regionalização, que impacta diretamente a estruturação de redes assistenciais e o acesso do usuário aos serviços. Tem-se verificado estratégias díspares de descentralização e regionalização, com ênfase nos municípios (sistemas locais isolados) sem um enfoque regional e sistêmico e um destaque tardio da regionalização na política nacional de saúde. Além disso, persistem indefinições quanto ao papel dos governos estaduais e exacerbação de conflitos e dificuldades para a coordenação e cooperação intergovernamental1. Entende-se que o Estado deve contribuir para a constituição e fortalecimento de um sistema de saúde hierarquizado e regionalizado, reunindo os níveis de governo de forma solidária e cooperativa, e exercer papel fundamental na constituição de redes integradas na assistência aos usuários, ressalvando que a construção de redes implica entender que: [...] a “rede” que integra, organiza, também pode ser (e, muitas vezes, é) a mesma que aprisiona, comprime, constrange; uma “rede” é um conjunto de pontos amarrados, mas deve ser uma trama aberta ao incerto, ao inesperado, ao desestruturado; uma “rede” delimita um platô (não deve ter “cacundas” nem espinhaço), mas para ser multiforme deve ser multiplana, ou seja, abrir-se para as possibilidades de outros “planos”, “dimensões”, mil platôs.2

Uma das pautas prioritárias na agenda da gestão é a discussão sobre as redes de atenção. Entre elas, o Ministério da Saúde vem priorizando a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), objeto de portaria recentemente publicada (Portaria 3088/2011). Esta é definida como a rede de atenção para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde3. No cotidiano de gestão do SUS, identifica-se, em suma, a ênfase na regionalização e na ativação das redes de atenção para o enfrentamento da persistente e hegemônica fragmentação setorial e intersetorial. Apesar dos avanços na progressiva e expressiva extinção dos leitos em hospitais psiquiátricos no país e ampliação de serviços substitutivos, muitos desafios ainda persistem no cenário do SUS, particularmente na área da saúde mental4- 6. Após a necessária e importante Reforma Psiquiátrica, ainda convivemos com uma frágil rede substitutiva, visto que a gestão dos municípios ainda prioriza o cuidado do usuário via internação hospitalar, o que é evidente na pouca oferta de serviços de base territorial. O debate destas questões e seu aprofundamento e solução delineia-se a partir de um campo que envolve: usuários, famílias, associações, movimentos sociais, trabalhadores da saúde, intelectuais, gestores, entre outros. A gestão eficaz das redes, dentre elas a RAPS, implica, portanto: trabalhar, rotineiramente, na produção de consensos e decisões político-administrativos, negociar as soluções, e monitorar e avaliar, permanentemente, os processos7.

O apoio institucional e o campo O debate das redes de atenção vem sendo apoiado pelas diretrizes ofertadas pela Política Nacional de Humanização (PNH). O Ministério da Saúde tem reafirmado esta política como transversal, isto é, que atravessa todas as instâncias do SUS, propondo-se a atuar na autonomia administrativa da gestão da rede de serviços, de maneira a articular processos de trabalho e as relações entre os diferentes profissionais e a população atendida. A PNH destaca a importância de se tecerem redes vivas que sustentem as ações coletivas, substituindo os esforços individuais que se mostram pouco eficazes 8. 972

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Almeida AB, Aciole GG

artigos

Na perspectiva deste estudo, enfocamos o apoio institucional como um dispositivo estratégico importante da PNH na tessitura da rede de saúde mental em nível locorregional. O apoio institucional se constitui como um instrumento gerencial que tem sentido de intervenção-oferta, ou seja, é estar junto com os diferentes sujeitos discutindo e analisando os processos de trabalho e intervindo nas formas como os serviços estão organizados9. Conforme Campos10- 12, o apoio pressupõe a existência ou a construção ativa de certo grau de democracia institucional e de cogestão, na perspectiva da construção de autonomia, na transformação do trabalho em saúde e das políticas de saúde. Com este enfoque, várias questões nos instigaram a necessidade de aprofundamento e análise crítica, como as descritas a seguir: de que modos o apoio institucional à gestão revela-se potente no cotidiano e na produção de redes de saúde mental em nível regional? Como articular Estado e municípios na construção de redes regionais de saúde mental? Que caminhos podem ser trilhados em nível regional para a implicação-inserção do apoiador no cotidiano das redes municipais de saúde mental? Quais as possibilidades de intercessão, articulação, interferência e produção de “redes quentes”13 de produção de vida e cuidado em saúde mental? Entendemos que a gestão estadual, nível governativo do Estado, deve contribuir para a constituição e fortalecimento de regionalização solidária e cooperativa, e exercer papel fundamental na constituição de uma rede integrada na assistência aos usuários com transtorno mental e uso abusivo de álcool e outras drogas. As motivações deste estudo estão vinculadas aos caminhos que percorre a gestão estadual, na articulação de uma política de Saúde Mental, a partir de um Departamento Regional de Saúde. Por considerá-lo um ente federado importante no processo de construção do SUS e, ao mesmo tempo, com definições de papéis e funções menos explorados e estudados, nos propusemos a analisar a micropolítica do articulador na função de apoio institucional para vinte e quatro municípios que compõem esta Região de Saúde.

O percurso metodológico Apresentamos, neste texto, a vivência, os afetos e a produção de um coletivo de trabalhadores/ gestores da Saúde Mental na Gestão Estadual. Trata-se de um percurso cartográfico vivenciado pela autora na sua atuação como articuladora de Saúde Mental do Departamento Regional de Saúde III – Araraquara, vinculada à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP), durante um ano e dois meses (julho/2011 a setembro/2012). Este estudo está articulado ao referencial teórico-metodológico da pesquisa qualitativa. Buscam-se, através deste, aproximações com a subjetividade humana, no sentido de interpretar, entender significados e sentidos do próprio pesquisador, dos pesquisados e do objeto em estudo. Evidencia a experiência de vida em relação ao conhecimento que cada indivíduo ou coletivo produz em si, no outro e na sociedade. Buscam-se compreender relações, crenças, visões e julgamentos dos diferentes atores sobre a intervenção na qual participam, entendendo que suas vivências e reações fazem parte da construção da intervenção e de seus resultados14- 16. Trata-se, também, de um estudo de processo e pesquisa-ação. A principal intencionalidade ressalta da análise de um contexto em que uma intervenção ocorreu, e demonstra o rumo de uma intervenção em curso no seu caminho. Pretende-se, também, entender fenômenos sociais e esclarecer intervenções do cotidiano 15. Segundo Merhy17, todo pesquisador é um sujeito implicado. Mas nem todo sujeito implicado é alvo da sua própria análise. Nessa especificidade, o autor convida à reflexão e institui conceitos sobre o conhecer militante do sujeito implicado. Mais do que a implicação, ele destaca a função epistêmica desse pesquisador durante todo o processo da pesquisa. Há sensações de pertencimentos em que o pesquisador pertence à realidade analisada. A necessidade de estruturar conhecimentos no cotidiano e nas ações dos trabalhadores de saúde reacende o ímpeto de que a militância que transversa esse dia a dia possa ser, também, fim e meio de construção de conhecimento validado pela ciência. A função do pesquisador é duplamente desafiada: há encontros entre sujeitos implicados, que podem se reconhecer ou se negar, no outro. A validação desse conhecimento é sujeita a várias COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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implicações e atravessamentos, que terão de ser analisados mesmo que apresentem contradições. Concomitante, a construção desse conhecimento permite reflexões e novos direcionamentos para coletivos em ação, como sujeito de vários sujeitos, em análise. É dinâmico, sem meio e fim, é plural, é flexível, é processo não linear em suas várias estadas e entradas. Apesar de essa experiência ter sido vivenciada in loco pela autora deste texto, a escrita do mesmo, em alguns trechos, estará na segunda pessoa do plural, visto que, a todo momento, o segundo autor participou ativamente de todo o processo reflexivo, mediando, inclusive, a atuação da primeira no campo. Enfatizamos que este artigo é um esforço reflexivo e analítico da autora enquanto apoiadora institucional da gestão estadual no DRS III, sob orientação do segundo autor, mediante a proposta de pesquisadores como sujeitos implicados. Neste estudo, nos colocamos como pesquisadores e sujeitos que interrogam e, ao mesmo tempo, produzem o fenômeno sob análise. Partimos do lugar de sermos gestão e, ao mesmo tempo, objeto de pesquisa, ou seja, o saber ocupa um lugar que mexe no nosso agir e este agir ocupa um lugar que mexe no nosso saber, imediatamente e de maneira implicada. As interrogações que nos motivam a pesquisar colocam as ações que desenvolvemos em análise, o que nos faz ser objeto de nós mesmos, num processo em espiral e autoanalítico. Ao mesmo tempo, os vários sujeitos que fazem parte das ações também foram focos de análise, num constante movimento do coletivo e do singular, da arte da compreensão e da crítica, dos homogêneos e dos dissonantes. Destacamos a produção de dispositivos que possam interrogar o sujeito instituído no seu silêncio, abrindo-o para novos territórios de significação17. Para a coleta de dados, ressaltemos dois componentes principais na pesquisa: 1) Cartografia: Dado que o gestor-cartógrafo não funciona a partir da aplicação de modelos, e sim a partir de inventar maneiras de gerir os coletivos 18,19, interessamo-nos pela processualidade, mais do que os produtos alcançados com a intervenção. Apostamos na (re)invenção dos atores envolvidos no seu agir cotidiano, no seu trabalho vivo em ato. 2) Diários: foi utilizado o diário proposto por Lourau20, que identifica três partes componentes do mesmo diário descrito: a) diário de campo: levantamento e agrupamento de dados observados ou a observar; b) diário íntimo: onde se encontram as significações do pesquisador, suas emoções, visões e percepções subjetivas; c) diário de pesquisa: análise dos movimentos simultâneos que se entrelaçam a partir de uma análise teórica. Além destes, foi incluído o diário institucional 21, no qual há a descrição de fatos marcantes do cotidiano institucional, buscando assinalar as contradições entre os projetos anunciados e as práticas institucionais. Para organização do material coletado, utilizou-se a técnica de triangulação, que tem por objetivo abranger a máxima amplitude na descrição, explicação e compreensão do foco em estudo. Esta técnica permite que o pesquisador se dirija: aos processos e produtos centrados no sujeito; aos elementos produzidos pelo meio do sujeito e quem têm incumbência em seu desempenho na comunidade; e aos processos e produtos originados pela estrutura socioeconômica e cultural do macro-organismo social no qual estão inseridos os sujeitos22. Em suma, coerência profunda entre método de coleta de dados e técnica de organização e análise. A análise dos dados foi realizada a partir da aproximação da abordagem hermenêutica-dialética. A hermenêutica e a dialética trazem, em seu núcleo, a ideia fecunda das condições históricas de qualquer manifestação simbólica, de linguagem e de trabalho do pensamento; ambas partem do princípio de que não há observador imparcial, ou seja, consideram o investigador parte da realidade que investiga; ambas se referem à práxis marcada pela tradição, pelo poder, pelos interesses e pelas limitações do desenvolvimento histórico 15,23, 24. Entendemos que analisar o processo de construção de uma rede temática, no SUS, em sua micropolítica, requer um contínuo vaivém do que denominamos aqui de ‘historicidade’, ou seja, os acontecimentos presentes estão marcando a história atual e interferirão no futuro. Ao mesmo tempo, sofrem influências diretas e/ou indiretas do que foi o ontem. É uma linha, sem limites periféricos, que contém, em si, o passado, de olho no futuro e em plena realização no agora. No que se refere à opção de ser sujeito implicado em análise, nos aproximamos do entendimento da hermenêutica e da dialética 974

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da ideia de não-neutralidade e observador imparcial, em especial, quando o objeto de pesquisa faz parte do cotidiano do pesquisador. Assim, a análise hermenêutica-dialética busca apreender a prática social empírica dos indivíduos em sociedade em seu movimento contraditório 23. No estudo proposto, a implementação de uma rede de saúde mental vai muito além de criação ou credenciamento de serviços. A trama micropolítica para que isso ocorra depende das pessoas. Destacamos o protagonismo de cada sujeito e dos coletivos envolvidos nesse processo. A busca pela produção de “redes quentes” depende dos trabalhadores, dos gestores e dos usuários que a fazem acontecer na sua cotidianidade. Há um momento histórico marcado por decisões macropolíticas que trazem, em seu bojo, a formação das redes de atenção. No caso em estudo, estão envolvidos trabalhadores de um Departamento Regional de Saúde e de 24 municípios de sua abrangência que recebem a tarefa da construção da Rede de Atenção Psicossocial, ao mesmo tempo que, em certa medida, a assistência aos usuários em sofrimento psíquico já acontece no cotidiano da atenção em saúde. Há necessidades externas no mesmo platô de necessidades internas. Para análise desses processos, é prioritário, novamente, trazer os conceitos da hermenêutica-dialética no sentido do entendimento dos interesses individuais e coletivos que os unem e interesses específicos que os distinguem e os contrapõem. Para este grande desafio, buscam-se a crítica, o contraste, a mudança e os macroprocessos pela dialética beneficiada pelo movimento hermenêutico, que enfatiza a compreensão, o acordo e a importância da cotidianidade.

A produção de coletivos: os afetamentos do encontro

(c)

O articulador de saúde mental é responsável por coordenar a Política de Saúde Mental em seu município, desempenhando funções burocráticas e técnico-gerenciais.

A chegada da articuladora tinha um propósito institucional declarado: “precisamos mexer com a Saúde Mental que está andando muito devagar” (Gestor Regional). No primeiro momento, esta fala não traduzia qualitativamente o contexto. Havia muitos ruídos, muitos sons desarticulados. Era preciso escutá-los! Mas como fazer isso, considerando que a função ‘articulador’ abrangia a escuta de 24 municípios? Por onde começar? Muitas vezes, na pressa de ouvir, tal como descrevem Guattari e Rolnik25, corremos o risco de compor esses sons com velhos clichês. O grande risco que corríamos era ouvir as queixas que sempre aparecem, cada um com características mais emergenciais do que a cidade vizinha, e realizar ações pontuais com fórmulas mágicas pensadas e produzidas pela gestão estadual. A decisão capital foi iniciar a escuta por coletivos instituídos. Talvez, nesse momento, o ‘andar devagar’ fizesse algum sentido. O único grupo constituído era o Colegiado de Saúde Mental(c), que há dois meses não se reunia. Este é um espaço colegiado composto pelos articuladores de saúde mental 3 de cada um dos 24 municípios que abrangem o território do DRS III. A primeira reunião proposta representou fielmente o contexto imaginado. A parte mais dolorida levantada pelos articuladores era a própria realidade: trabalhadores desvalorizados e desmobilizados; dificuldade de articulação dos serviços especializados com a atenção básica; pouca existência de serviços de referência para municípios menores; serviços de saúde mental insuficientes; indefinição de quem é o paciente da saúde mental; falta de capacitação dos profissionais; frágil comunicação em equipe; a fragmentação do cuidado; pouco entendimento dos preceitos da Reforma Psiquiátrica pelos atores institucionais; gestores pouco sensibilizados; (des) cuidado aos usuários em uso abusivo de álcool e outras drogas; e judicialização da demanda. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Os problemas estavam na ‘ponta da língua’. Mas, quando provocados para olharmos para nós mesmos, para este coletivo, a culpa das dificuldades de produzir mudanças neste contexto (já tão conhecido!) residia no outro, neste caso, ora os gestores municipais, ora os estaduais. Uma segunda interrogação foi a de como poderíamos nos colocar em análise sem desqualificar o que já foi produzido? A solução encontrada foi olharmos para o nosso íntimo, acolhermos as idiossincrasias do apoiador e deste com o coletivo. Precisávamos nos afetar! Segundo Espinosa26, não se sabe quanto podemos afetar e ser afetados, é sempre uma questão de experimentação. E isso teria de ser experimentado no encontro, de abrir-se para o inusitado, para o não prescrito. Abrir-se para a diferença, para explorar a diversidade dos devires e tudo que acompanha esse processo, a exemplo do convite que nos fazem Deleuze e Guattari27, quando nos convocam para as desterritorializações provocadas pelo outro, numa ética de respeito à vida e de luta pelo enfrentamento dos problemas concretos. Precisávamos, enfim, avaliar que movimento este Colegiado estava percorrendo no momento: instituído ou instituinte?

O articulador estadual de saúde mental travestido de apoio institucional: ofertas na análise e a implicação colegiada Nos primeiros encontros, percebemos que o articulador de saúde mental, enquanto gestor estadual, deveria exercer o papel de apoiador institucional. Internalizar esse papel, todavia, não era tarefa simples, pois externalizava uma crítica ao modo de fazer gerencial baseado na racionalidade hegemônica ainda presente na Instituição(d), ou seja, externalizava suas implicações. A racionalidade gerencial hegemônica reduz o trabalhador à condição de recurso, alicerçado no aprisionamento da vontade e na expropriação das possibilidades de governar da maioria, restringindo-o a uma dimensão funcional. O trabalho é gerido por comando e controle da gerência com concentração de poder, e o manejo dos processos de trabalho só acontece se houver um centro duro de poder 10. A análise das implicações não é dada, entretanto, por meio de um esclarecimento objetivo. Surge na crise, na contradição, na luta, e não na ginástica dialética sobre o papel branco. No nosso caso, de articulador, analisar as implicações de suas pertenças e referências institucionais significava analisar, também, o lugar que ocupa aquele que é um legitimador por suas práticas, nas relações em geral e nas redes de poder, ampliando a análise para além do âmbito da intervenção que está sendo realizada 28. Na experiência real, este convite não foi feito de maneira explícita, tal como temos dissertado neste trabalho, mas em ações, posturas, no modo de produzir do grupo. As experimentações foram sendo realizadas, algumas deram certo, outras nem tanto. Mas o convite da implicação e do afetamento também foi proposto para o articulador estadual. Portanto, não havia ‘receitas de bolo’, tudo ia sendo construído em processo. Uma situação indicativa do processo, e que chamou a atenção já no primeiro encontro, foi a tentativa de quebra do poder da condução (e não mediação) do trabalho do grupo. Se a ideia era quebrar o instituído, começamos por não sentar no lugar do diretor. Apesar da conformação da sala da reunião ser propícia, com cadeiras e mesas em roda, o lugar da gerência estava ali ‘em destaque’. Não por algo físico ou de mobília que o diferenciasse, mas culturalmente já se sabia o dono daquela cadeira na ponta da roda. É, nesse caso, a roda tinha ponta! 976

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Para a Análise Institucional, a Instituição é o espaço onde as relações de produção estão instituídas de maneira aparentemente natural e eterna e não onde o jurídico se manifesta. (d)


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Enquanto não começava a reunião, éramos “apenas” mais um integrante, e os que já estavam no local aguardavam o novo articulador que iria conduzir os trabalhos. Após a chegada de todos, nos apresentamos e, para surpresa de todos, o ‘coordenador’ estava no meio, e não ‘na ponta’. Decerto, o grupo ficou impactado demais e avaliamos como uma boa estratégia para um primeiro momento. Afinal, Foucault29 nos brinda com o argumento de que o melhor conceito para se pensar o poder e suas relações é entender que nenhum ser humano é só objeto, sem nenhum grau de poder. Todo ser humano tem algum grau de poder, de relações, de governo. Só podemos falar de estruturas ou de mecanismo de poder na medida em que supomos que certas pessoas exercem poder sobre outras. Ademais, emprestamos a coerência das ponderações de Campos10, que traz o conceito de que o cogoverno é antagônico à ideia de guerra, de revolução, porque o foco não é a eliminação do outro. A não-ocupação da cadeira da gerência, no nosso caso, não elimina as relações de poder e, segundo o autor supracitado, não deve ser eliminado. O cogoverno vem imbuído de ideais de construção, de reforma, diferente da imagem de guerra, de revolução. Quando se inicia o trabalho do apoiador, se inicia um novo processo de resistência, de construção ativa de novas instituições, de novos paradigmas na saúde, de nova sociabilidade, de novas relações com base na democracia. A ideia de apoio está, como a entendemos, indissociavelmente ligada à ideia de cogestão dessas relações: cogestão das relações de poder, do trabalho em saúde, inclusive, cogestão do governo de si mesmo10. Após o primeiro incidente provocador, o coletivo foi ganhando corpo, voz e identidade. A alienação dos articuladores pautada pela separação concreta e cotidiana da impossibilidade de participar da gestão foi sendo moldada para o protagonismo e autonomia individual e coletiva. Seguíamos, assim, Merhy 19, para quem o cotidiano em saúde pode ser palco da produção de novos arranjos no modo de fabricar saúde, onde se configuram novos espaços de ação e novos sujeitos coletivos, bases para modificar o sentido das ações de saúde. O articulador estadual foi deixando de ser visualizado como o gerente tradicional, e os encontros passaram a estar mais permeados pela cogestão, com divisão de responsabilidades, compromissos com os pactos, o vislumbramento de ações para além das queixas e, especialmente, pela mudança das ações da unidade para a coletividade (os problemas e planos de ação individualizados ganharam menor importância). Discutimos o papel deste articulador municipal: Quem seria ou deveria ser? Que papel desempenhava ou deveria desempenhar no seu município? Como enxergava as relações de poder no seu trabalho, e como fazia ou deveria fazer para transformá-las em ações? Qual o grau de autonomia para desempenhar esta função? Como se colocaria como sujeito protagonista das mudanças que deseja? Concomitantemente, o Colegiado foi ganhando poder institucional, o que deu certa visibilidade ao movimento e certa sensação de tremor nas estruturas solidificadas dos modos de fazer dos gestores estaduais e municipais. Era chegado o momento dos avanços saírem do espaço protegido do Colegiado!

Os desejos e a construção coletiva dos objetos de investimento O apoio institucional realizado pelo articulador estadual esteve sempre pautado na produção de valores de uso. Os três afetos fundamentais da ética26 – a alegria, a tristeza e o desejo nos auxiliaram a como ‘contagiar’, sensibilizar ou afetar um grupo para uma ação ou intervenção necessária em determinado momento. Conforme aquele filósofo, todos têm uma potência de agir, uma força interna e positiva – o Conatus. O existir e agir são modulados pela nossa alegria (aumento do Conatus), tristeza (diminuição do Conatus) e desejo (sentimento que nos determina a existir e agir do nosso jeito). Quando o desejo parte para a ação, ou seja, torna-se consciente, e sabe-se o que se deseja também, possibilita o aumento do Conatus. Entendendo-nos como coletivo desejante, fomos construindo e propondo agires e existires para além do espaço do Colegiado de Saúde Mental. Eram nossos objetos de investimento! O coletivo gestor, formado pelos articuladores, sentiu a necessidade de formar outros coletivos, na mesma perspectiva do Colegiado, porém ampliado para a participação dos trabalhadores. Denominamos este espaço de rodas de conversa em Saúde Mental. As rodas surgiram com o objetivo de qualificar as COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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ações de saúde mental desenvolvidas nos municípios pertencentes ao DRSIII em resposta à demanda apresentada pelos próprios trabalhadores e pela necessidade de valorização dos mesmos. Foi proposta a realização de rodas periódicas entre os trabalhadores para discussão de temas inerentes ao cotidiano de trabalho das equipes. Uma vez por mês, os trabalhadores se reuniam para discutir a atenção em saúde mental que faziam e a atenção que queriam para a região. Nos dias das rodas de conversa, a equipe de cada município era ‘diluída’ em pequenos-grupos diferentes, respeitando-se a diversidade dos serviços em cada roda. A perspectiva das rodas era baseada na proposição da educação permanente, em que as trocas de experiências diversas, realizadas em cada município, eram o motor da construção compartilhada de conhecimento. A mediação do grupo ficou sob responsabilidade do articulador, que, nesta atividade, vivenciava e aprendia o papel de facilitação de grupo. Os temas a serem discutidos na roda seguinte eram sugeridos pelos participantes ao final do encontro. Os disparadores utilizados para iniciar cada discussão (vídeos, situações-problemas fictícias ou reais, depoimentos, narrativas etc.) eram construídos pelo articulador junto ao Colegiado de Saúde Mental. Além disso, eram discutidas as dificuldades e/ou facilidades na mediação do grupo realizada, de modo que, a cada encontro, outros se sentissem mais seguros no desempenho deste papel. As rodas tiveram início em novembro/2011, e foram realizados 11 encontros até setembro/2012, com participação média de cinquenta trabalhadores. Alguns temas discutidos foram: Conhecendo a rede que temos; Projeto terapêutico dos serviços e singular; Quem é a pessoa que merece o cuidado da Saúde Mental? Saúde Mental e Atenção Básica; Acolhimento em Saúde Mental; O papel do Hospital Psiquiátrico na rede de atenção psicossocial. No início ou final de cada roda, fazíamos uma avaliação da atividade. O Colegiado entendia a avaliação como necessária e importante para acompanhar as potências e as fragilidades da proposta. Os trabalhadores relataram que as rodas foram um espaço importante de qualificação, preenchendo a lacuna existente de espaços de reflexão da prática, além de possibilitar trocas de experiências entre as equipes – o que tem aperfeiçoado a articulação dos mesmos nos territórios, além de favorecer a constituição e amadurecimento de um coletivo de militância da saúde mental na região. Foram relatados, também, grandes avanços no que se refere aos preconceitos à pessoa em sofrimento psíquico. Apesar destes avanços, analisamos que as rodas não adquiriram potência de capilarização do debate e ação nos municípios, o que deixava distante a discussão para os trabalhadores que não participavam das rodas. Outro espaço que desafiamos ao nos inserirmos foi o do Colegiado de Gestão Regional (CGR). O DRS III é dividido em cinco CGR, e cada um é composto por secretários de saúde dos municípios agrupados por Colegiado. Por ser um espaço deliberativo da gestão regional, consideramos estratégica nossa participação para que nossas propostas tivessem mais visibilidade e que a Saúde Mental tivesse pauta permanente na discussão, já que esta aparecia esporadicamente e, na maioria dos casos, ligada a processos judiciais contra o município. A publicação da Portaria Ministerial 3.088/2011 que trata de Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) nos auxiliou nesse debate. Esta inserção, contudo, não foi fácil nem aceita rapidamente. Havia certo estranhamento na discussão da política de Saúde Mental. Muitos gestores concebiam uma visão manicomial do cuidado em saúde mental; alguns desconheciam a Reforma Psiquiátrica e, em vários momentos, o assunto era tratado com preconceitos e marginalização. Decidimos que a articuladora estadual faria o papel de ‘mediadora’ inicial, apresentando a portaria. Apesar do debate superficial na maioria dos CGR, houve um interesse dos gestores pelos investimentos financeiros na implantação dos serviços referendados pela portaria. Concomitantemente, os articuladores do Colegiado debatiam a Matriz Diagnóstica da Rede de Atenção Psicossocial por CGR, de modo que, no momento oportuno, pudesse ser apresentada e discutida. No período de análise proposto por este trabalho, apresentamos, em dois CGR, a matriz com os serviços da rede regional existentes no território e os que necessitavam ser implantados para um cuidado integral às pessoas em sofrimento psíquico. Consideramos o debate satisfatório e eficiente, já que cada gestor demonstrou entender que seu município teria de fazer uma gestão solidária e cooperativa, pois, no caso da saúde mental, os serviços a serem implantados foram colocados, em sua maioria, como serviços regionalizados devido à baixa densidade populacional da demanda. A natureza 978

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regional da implantação dos serviços da rede provocou a necessidade de abertura de novas pautas com mais tempo para discussão nas reuniões posteriores de CGR. O último objeto de investimento ainda não havia sido iniciado até o final deste relato. Trata-se de um projeto coordenado pelo Centro de Desenvolvimento e Qualificação do SUS (CDQ-SUS) e a Articulação de Saúde Mental do DRSIII. O projeto recebeu a denominação de “Tecendo a Rede de Saúde Mental: desenvolvimento dos profissionais e reorganização dos serviços na Região do DRS III – Araraquara”, com financiamento do recurso da Educação Permanente da SES. Seus objetivos são desenvolver e qualificar o trabalhador e os serviços de Saúde Mental tendo como diretrizes as Políticas Nacionais de Saúde Mental, Educação Permanente e Humanização. Os municípios serão acompanhados por facilitadores que têm o papel de aprofundar as discussões, com ênfase na reflexão sobre a prática. O facilitador deverá conduzir as equipes em processos de problematização, nos quais os coletivos de trabalho deverão propor ações transformadoras, na tentativa de solução dos problemas. Havia uma grande expectativa sobre o projeto, pois devido a sua natureza de intervenção in loco, junto às equipes, a força do movimento, já iniciado em nível regional, ganharia energia e apoio em nível local. O papel dos articuladores encontrava-se na etapa de informação, conversas e pactuações em nível local, para que este projeto não surgisse ‘do nada’ às equipes, como em outras situações ocorrera.

Considerações finais O agir implicado do apoio institucional descrito em vários momentos possibilitou: a construção ativa de certo grau de democracia institucional e de cogestão na perspectiva da construção de autonomia; a ampliação e capacidade de agir comunicativo e solidário dos sujeitos; a construção de objetos de investimento; a construção de vontade de mudança e de blocos de sujeitos comprometidos; e a criação de rodas e espaços coletivos, seguindo o preconizado por Campos11,12. A função apoio seguiu o caminho da oferta em contraposição à prescrição. A oferta tem como características o fato de que é para ser colocada em análise, ser singular, fazer sentido e ter flexibilidade na busca de contratos sociais. Faz-se necessário que o apoiador vislumbre os sujeitos além de seus loci institucionais ou de seus papéis de trabalhadores e/ou gestores. Implica pensar em gente, com seus imaginários de mundo, e contemplar as singularidades de modo a propiciar cidadania. Os sentidos do fazer vão ao encontro do investimento do que mobiliza, com olhar crítico para as fortalezas e fragilidades. O movimento instituinte é desestruturar as estruturas. Além disso, o processo de apoio ganhou potência por desencadear essa função ‘em cascata’. O devir-apoiador/articulador estadual afetou os modos e maneiras do apoiador/articulador municipal, que afetou o apoiador/trabalhador, que afetou o trabalhador e o gestor; e estes, o usuário. Enfim, uma rede foi se construindo sem relação de hierarquia, por meio do método da roda (sem ponta!). Entendemos que este processo abriu um novo complexo de agires para a gestão: novas formas de gerir processos com apoio técnico; construção e fortalecimento do diálogo, vínculos pessoais, afetivos e institucionais; valorização dos articuladores e trabalhadores; construção/fortalecimento de uma rede solidária e cooperativa de saúde mental municipal e regional; e novas formas de pensar e fazer saúde, respeitando os preceitos da Reforma Psiquiátrica. E mais, respeitando os preceitos da luta por saúde integral para todos, com democracia institucional e plenitude democrática.

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Colaboradores Aline Barreto de Almeida participou da elaboração do artigo, de sua discussão e redação, e da revisão do texto. Geovani Gurgel Aciole participou da revisão bibliográfica e revisão do texto. Referências 1. Viana AL, Lima LD. Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011. 2. Aciole GG. Redes interfederativas de saúde: um arranjo assistencial instituinte ou mais uma estratégia gerencial? Cienc Saude Colet. 2011; 16(3):1681-7. 3. Ministério da Saúde. Portaria nº 3088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: MS; 2011. 4. Ministério da Saúde. Reforma Psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Brasília, DF: MS; 2005. 5. Ministério da Saúde. Legislação em Saúde Mental. 5.ed. Brasília, DF: MS; 2004. 6. Amarante P. Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial 2. Rio de Janeiro: Ed. Nau; 2005. 7. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, DF: Organização Pan-Americana de Saúde; 2011. 8. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. HumanizaSUS: trabalho e redes de saúde. Brasília, DF: MS; 2010. 9. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília, DF: MS; 2006. 10. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec; 2007. 11. Campos GWS. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. In: Campos GWS, et al., organizadores. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 53-92. 12. Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec; 2003. 13. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. HumanizaSUS: redes de produção de saúde. Brasília, DF: MS; 2009. 14. Schwandt TA. Três posturas epistemológicas para a investigação qualitativa. In: Denzin NK et al., organizador. O planejamento da pesquisa qualitativa: teorias e abordagens. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 193-217. 15. Minayo MCS et al. Métodos, técnicas e relações em triangulação. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2005. p. 71-103. 16. Turato ER. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa. Petropólis: Vozes; 2003. 17. Merhy EE [internet]. O conhecer militante do sujeito implicado: o desafio em reconhecê-lo como saber válido. [s.l.], 2004 [acesso 2013 Maio 14]. Disponível em: http://www.uff.br/saudecoletiva/professores/merhy/capitulos-02.pdf

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artigos

18. Oliveira GN. Breve percurso para a produção de uma cartografia: devir, intervir, durar, cuidar, narrar, agenciar – ou devir cartógrafo e algumas interfaces com a saúde coletiva. In: Carvalho SR, Ferigato S, Barros ME, organizadores. Conexões: Saúde Coletiva e políticas de subjetividade. São Paulo: Hucitec; 2009. p. 175-90. 19. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo em ato. São Paulo: Hucitec; 2002. 20. Lourau R. Uma técnica de análise de implicações: B. Malinowski, diário de etnógrafo. In: Altoé S, organizador. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Hucitec; 2004. p. 259-83. 21. Hess R. Momento do diário e diário dos momentos. In: Souza EC, Abrahão MHMB, organizadores. Tempos, narrativas e ficções: a invenção de si. Porto Alegre: Ed. PUCRS; 2006. p. 89-103. 22. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas; 1990. 23. Minayo MCS. Hermenêutica-dialética como caminho do pensamento social. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2008. p. 83-107. 24. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9a ed. São Paulo: Hucitec; 2006. 25. Guattari F, Rolnik S. Micropolítica: cartografias do desejo. 7a ed. Petrópolis: Vozes; 2005. 26. Espinosa B. Ética. Lisboa: Relógio D’Água; 1992. 27. Deleuze G, Guattari F. Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Ed. 34; 1995. v. 2. 28. Lourau R. Sociólogo em tempo integral. Lisboa: Estampa; 1979. 29. Foucault M. Microfísica do poder. 28a ed. Rio de Janeiro: Graal; 2010.

Almeida AB, Aciole GG. Gestión en red y apoyo institucional: caminos en la organización de redes de salud mental en el escenario regional del Sistema Brasileño de Salud (SUS). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:971-81. Este relato es un registro cartográfico del apoyo institucional en una Secretaría Estadual de Salud para la articulación de la red regional de Salud Mental. El apoyo institucional es una estrategia de la Política Nacional de Humanización en las redes de atención a la salud y un dispositivo de fomento de espacios de gestión conjunta. El relato sigue tres ejes: la producción de colectivos y las consecuencias de las reuniones entre gestores y trabajadores; la acción articuladora del apoyo institucional, las ofertas en el análisis y la implicación colegiada; y los deseos y la construcción colectiva de los objetos de inversión. Con la experiencia de la función de apoyo como camino de articulación y extrayendo los sentidos de ese quehacer por los deseos que movilizan la actuación, se elaboró una mirada crítica hacia los puntos fuertes y débiles de los sujetos institucionales y de los papeles que desempeñan en la producción colegiada del cuidado de la salud mental.

Palabras clave: Gestión en salud. Apoyo institucional. Salud mental. Recebido em 11/06/13. Aprovado em 26/07/13.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0324

artigos

A aplicação da metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clínica ampliada Gastão Wagner de Sousa Campos(a) Mariana Dorsa Figueiredo(b) Nilton Pereira Júnior(c) Cristiane Pereira de Castro(d)

Campos GWS, Figueiredo MD, Pereira Júnior N, Castro CP. Application of Paideia methodology to institutional support, matrix support and expanded clinical practice. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:983-95. Through a narrative review, the Paideia theoretical and methodological concept constructed by Campos was updated. In addition, public institutions that have adopted this strategy over the last two decades were indicated. This study analyzed the application and methodological development of the Paideia concept within the administrative space (institutional support), in interprofessional relationships (matrix support) and in clinical practice.

Keywords: Paideia methodology. Institutional support. Matrix support. Expanded clinical practice.

Mediante revisão narrativa, realizou-se atualização da concepção teórico-metodológica Paideia construída por Campos, bem como foram apontadas instituições públicas que adotaram essa estratégia nas duas últimas décadas. Analisou-se sua aplicação e desdobramentos metodológicos no espaço da gestão (apoio institucional), nas relações interprofissionais (apoio matricial) e na prática da clínica.

Palavras-chave: Metodologia Paideia. Apoio institucional. Apoio matricial. Clínica ampliada. Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz. Campinas, SP, Brasil. 13083-887. gastaowagner@ mpc.com.br; madorsa@ hotmail.com; crispcastro@gmail.com (c) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia. Av. Pará, 1720, Bairro Umuarama. Uberlândia, MG, Brasil. 38400-902. niltonmed@ yahoo.com.br (a,b,d)

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Introdução A concepção teórica e metodológica Paideia, desenvolvida por Gastão Wagner de Sousa Campos e colaboradores ao longo dos últimos 25 anos, vem sendo amplamente utilizada em políticas e práticas de saúde no Brasil. Trata-se de uma rede conceitual e metodológica para dar suporte à cogestão de coletivos, que possui três eixos de aplicação: 1 Apoio institucional: é uma função gerencial para a cogestão, usada nas relações entre serviços, e entre gestores e trabalhadores1,2; 2 Apoio matricial: sugere um modo de funcionamento para o trabalho em rede, valorizando uma concepção ampliada do processo saúde-doença, a interdisciplinaridade, o diálogo e a interação entre profissionais que trabalham em equipes ou em redes e sistemas de saúde1,3-5; 3 Clínica ampliada e compartilhada: aplicação da metodologia do apoio Paideia como estratégia para se compartilhar o Projeto Terapêutico entre usuário e profissionais. Objetiva a cogestão do atendimento, da assistência e do cuidado entre profissionais responsáveis e usuários6-9. O objetivo deste artigo é apresentar uma síntese sobre a concepção Paideia e suas aplicações metodológicas. Para isso, realizamos uma revisão narrativa, estratégia considerada adequada para descrever e discutir o desenvolvimento de determinado assunto, do ponto de vista teórico e contextual10. Buscamos resgatar aspectos presentes nas principais publicações dos autores que deram origem à metodologia Paideia e incluir as atualizações elaboradas durante os últimos anos. Também destacamos a incorporação desse referencial por algumas instituições públicas de saúde. Assim, pretendemos sistematizar e atualizar o conhecimento sobre o tema, produzindo uma fonte didática e contribuindo para a difusão de propostas que visem ao desenvolvimento das práticas em saúde no SUS(e).

Usos institucionais do referencial Paideia no SUS A metodologia Paideia de cogestão das instituições e do cuidado em saúde teve suas primeiras aplicações no Sistema Único de Saúde do município de Campinas/SP, durante a década de 1990. Serviços de saúde mental, de Atenção Básica e da área hospitalar sofreram mudanças organizacionais em que se construíram, orientados por esse referencial, novos arranjos e dispositivos de gestão e do processo trabalho, especialmente os denominados “apoio institucional”, “equipes de referência” e “apoio matricial”, que serão descritos a seguir. Buscava-se, com isso, a democratização institucional e a qualificação do atendimento à população. Nos anos seguintes, várias cidades incorporaram modos de realizar o apoio institucional e matricial, bem como foram valorizados os conceitos de clínica ampliada e compartilhada. Belo Horizonte/MG, Quixadá/ CE, Sobral/CE, Recife/PE, Aracaju/SE, Rio de Janeiro/RJ, Viamão/RS, Rosário/ Argentina – em várias localidades se experimentaram essas diretrizes e metodologias. A partir de 2003, o Ministério da Saúde iniciou um processo de formulação e implementação do apoio institucional aos estados e municípios. Nesse primeiro momento, com dois enfoques: apoio à gestão descentralizada do SUS – coordenado pelo Departamento de Apoio à Descentralização (DAD) da Secretaria Executiva11 – e apoio à mudança dos modelos de gestão e atenção dos sistemas e serviços de saúde – coordenado pela Política Nacional de Humanização 984

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(e) Este estudo não apresentou a necessidade de aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa, uma vez que manipula dados de livre acesso, não se tratando, portanto, de documentos que requeiram sigilo ético. As demais questões éticas foram preservadas, na medida em que todos os autores consultados foram devidamente referenciados no texto.


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– Humaniza/SUS12. Um segundo movimento do Ministério da Saúde na implementação do apoio institucional se deu a partir de 2011, nesse momento, buscando a articulação das diversas secretarias e departamentos, chamado Apoio Institucional Integrado13, coordenado pelo Núcleo Gestor do Apoio Integrado (composto por todas as secretarias do Ministério e coordenado pela Secretaria Executiva). Em seguida, algumas Secretarias de Estado da Saúde também criaram núcleos de apoiadores institucionais para realizar a relação com as secretarias e serviços municipais, destacando-se a Superintendência de Atenção Básica do Rio de Janeiro, a Diretoria de Atenção Básica da Bahia e Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia. Em 2008, após um longo período de debate, o Ministério da Saúde publicou uma nova política denominada de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), cujo programa e manual de orientação se basearam na estratégia do apoio matricial14,15. As equipes de Nasf são compostas por profissionais de áreas especializadas, que têm como função principal apoiar um conjunto de Equipes de Saúde da Família, para que estas ampliem a abrangência de suas ações e aumentem sua resolutividade. Esse suporte técnico especializado pode ocorrer a partir de discussões clínicas; intervenções conjuntas com a Equipe de Saúde da Família (consultas, visitas domiciliares, grupos, etc.); e assistência direta aos casos que demandam ações especializadas. Atualmente, existem 1.971 Nasfs em 1.359 municípios16, sendo São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Recife, Curitiba, Fortaleza e João Pessoa os municípios que mais avançaram na construção de Nasfs. A concepção da clínica ampliada e compartilhada também foi incorporada ao discurso oficial do Ministério da Saúde, particularmente nos documentos fundadores da Política Nacional de Humanização12,17 e na Política Nacional de Atenção Básica18.

Concepção teórica e metodológica Paideia Na tese de livre-docência, intitulada “Um método para análise e cogestão de coletivos – a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia nas instituições: o Método da Roda”, Campos1 realizou uma crítica à racionalidade gerencial hegemônica e indicou um método que busca favorecer a democratização da gestão nas organizações, por meio da formação de coletivos organizados, voltados para a produção de bens ou serviços, e do incentivo à participação dos sujeitos na gestão da organização e de seus processos de trabalho. Para tanto, o método parte de uma articulação de saberes e práticas dos campos da Saúde Coletiva, da clínica, da política, da administração e planejamento, da psicanálise, da análise institucional e da pedagogia1. O termo Paideia é de origem grega. Designa um dos três componentes essenciais da democracia ateniense: Cidadania, direitos das pessoas; Ágora, espaço para compartilhar poder; e o conceito Paideia, educação integral. O Método Paideia (ou método da roda, como também é conhecido) realiza uma adaptação dessa tríade. Busca-se o efeito Paideia: que é o trabalho realizado para ampliar a capacidade das pessoas para lidar com informações, interpretá-las, compreender a si mesmas, aos outros e ao contexto. Em consequência, pretende contribuir para o desenvolvimento da capacidade de tomar decisões, lidar com conflitos, estabelecer compromissos e contratos; ampliando, enfim, a possibilidade de ação dessas pessoas sobre todas essas relações. O método procura analisar a dinâmica do desejo e do interesse próprio, estimulando, ao mesmo tempo, que se considere o desejo e interesse dos outros em uma dinâmica histórica e social. O método Paideia é um esforço para sistematizar modos de intervir de forma deliberada nessa dinâmica, reconhecendo que o controle sobre esse processo será sempre parcial, já que há inúmeros fatores produzindo efeitos sobre pessoas e instituições. A concepção teórica e metodológica Paideia busca compreender e interferir nas dimensões do poder, do conhecimento e do afeto. E pode ser aplicada à política, gestão, pedagogia, Saúde Coletiva e clínica. A política e a gestão tratam de modos para operar com o poder; a pedagogia, com o conhecimento; a clínica da subjetividade, com o afeto. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Esses campos disciplinares, contudo, separam essas três dimensões, quando na realidade elas atuam de forma conjugada e simultânea. A constituição de sujeitos, das necessidades sociais e das instituições é um produto de relações de poder, do uso de conhecimentos e de modos de circulação de afetos. A metodologia Paideia objetiva ampliar a capacidade das pessoas de lidarem com poder, com circulação de saberes e afetos; ao mesmo tempo que estão fazendo coisas, trabalhando, cumprindo tarefas, aprendendo ou sendo cuidadas por equipes de saúde. Essa concepção preconiza a reforma das organizações de saúde com base na cogestão, ou seja, o estabelecimento deliberado de relações dialógicas, com compartilhamento de conhecimentos e de poder. A concepção Paideia parte da constatação da diferença constitutiva e essencial entre os distintos atores sociais (gestores, trabalhadores e usuários), tanto do ponto de vista de papel social quanto de poder. Não há paridade mesmo quando se constitui espaços coletivos com vistas ao diálogo. Mas pretende-se estabelecer contratos entre os envolvidos, de modo a permitir que a abordagem das questões relativas à clínica e à gestão possa ser construída desde os diferentes saberes e interesses. O apoio não é um lugar estrutural específico. Consideremos alguns núcleos estruturais de onde se costuma realizar apoio, cada um deles com vantagens e limitações específicas: - de um lugar de poder institucional: um dirigente (de organizações, equipes, movimentos, etc.) pode apoiar quem opera no cotidiano, desde que esteja em uma estrutura que pressupõe a cogestão. É evidente que a análise das implicações de um gestor com a instituição e com a política oficial é, em geral, grande, o que tende a posicionar esses atores sociais mais do lado da organização, do projeto institucional, do que dos trabalhadores ou usuários. De qualquer modo, todo sistema de cogestão condiciona o gestor a utilizar metodologias de apoio para viabilizar o governo; - de um lugar de suposto saber e como alguém externo ao agrupamento: um especialista que é demandado em função de um conhecimento presumido (assessor, supervisor, alguém com domínio de um método, ou de alguma experiência prévia, analista ou apoiador institucional). O modo para se apoiar um grupo a partir desse lugar tem muitas semelhanças com a supervisão clínico-institucional utilizada em Saúde Mental; - de um lugar de suposto saber e, ao mesmo tempo, de poder profissional (clínico, pedagogo, sanitarista, etc.) pode-se realizar práticas profissionais de maneira compartilhada com os usuários. Trata-se do uso da metodologia de apoio na relação clínica; - de um lugar de paridade (suposta horizontalidade) no coletivo: um membro da equipe ou de uma área específica assumiria a função de apoiador Paideia para seus pares. Aqui se trata do denominado apoio matricial.

Apoio institucional e cogestão A cogestão é o exercício compartilhado do governo de um programa, serviço, sistema ou política. O exercício compartilhado de governo implica em coparticipação de sujeitos com distintos interesses e diferentes inserções sociais em todas as etapas do processo de gestão: definição de objetivos e de diretrizes, diagnóstico, interpretação de informações, tomada de decisão e avaliação de resultados. Espaço coletivo é o lugar organizacional em que ocorrem encontros entre sujeitos com distintos interesses e papéis institucionais, construindo oportunidade para análise e tomada de decisão sobre temas relevantes. O método Paideia propõe-se a construir ativamente espaços com essas finalidades, integrando-os em sistema de gestão participativa segundo vários planos. Há espaços coletivos estruturados e inscritos nos organogramas das organizações. É o caso dos Conselhos de Saúde previstos no SUS, espaço de cogestão em que haverá participação de usuários, trabalhadores de saúde e de gestores. A metodologia sugere a ampliação desses espaços permanentes de cogestão, criando-se colegiados de gestão, em que haverá participação de gestores e de trabalhadores; equipes de referência, em que haverá participação somente dos trabalhadores. Todos esses espaços coletivos, para funcionarem em cogestão, devem ter um caráter deliberativo, isto é, devem permitir a tomada de decisões por parte dos atores envolvidos em cada uma dessas instâncias. Podem ainda ser construídos espaços coletivos de caráter eventual, dependentes do contexto e da necessidade – dispositivos eventuais como oficinas, assembleias, seminários, etc. Encontros cotidianos 986

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entre distintos sujeitos podem ser tomados como espaços coletivos de cogestão, desde que ocorra análise sobre um tema e tomada de decisões. A democracia institucional depende da instituição de sistemas de cogestão, da construção de espaços coletivos em que a análise de informações e a tomada de decisão ocorram de fato. Objetiva incluir a sociedade civil na gestão do Estado e das instituições, e compartilhar o poder com as equipes de trabalho na gestão de organizações produtoras de bens ou serviços. Essa reforma do modelo de gestão é sugerida tanto em função de valores democráticos, quanto por reconhecer que diante de cada núcleo de poder político ou gerencial, há contrapoder de usuários e de trabalhadores, com os quais há que se relacionar em esquemas de luta e negociação, objetivando a construção de compromissos e de contratos. O apoio institucional é um recurso metodológico que busca reformular os tradicionais mecanismos de gestão. Trata-se de um modo para fazer cogestão. Pressupõe postura interativa, tanto analítica quanto operacional. É uma função que pode ser exercida tanto pelo gestor, quanto pode constituir um cargo específico, uma vez que várias instâncias do SUS já contam com grupos de apoiadores institucionais. Não se trata de uma proposta que busque suprimir outras funções gerenciais como a de coordenação, planejamento, direção. Ela busca um modo complementar para realizar essas funções e, em particular, altera a maneira de realizar coordenação, planificação, supervisão e avaliação do trabalho. Em geral, essas funções são exercidas com um importante grau de distância entre os responsáveis pela gestão e os operadores de atividades finais. Em resumo, poder-se-ia afirmar que o recurso de apoio institucional procura escapar à tendência comum de várias escolas de gerência que intervêm sobre os trabalhadores, mas não atuam de maneira interativa com eles. Na realidade, considera-se que o saber gerencial não escapou à tendência predominante em ciência de supor uma relação quase asséptica entre aqueles que exercem funções de condução e os executores de tarefas. Uma reiteração da separação entre o sujeito do conhecimento e do poder e o objeto a ser conhecido e manipulado. O apoio parte da pressuposição de que as funções de gestão se exercem entre sujeitos, ainda que com distintos graus de saber e de poder. Em muitas situações concretas, a capacidade de governo é baixa, tendo em vista o grau de poder dos atores. Exemplo é a relação entre entes federados no SUS; apesar de ser denominado de sistema único, funciona com importante grau de autonomia dos municípios e dos estados. Outro caso é a relação entre gestores e equipes na saúde; em geral, os médicos conservam importante grau de autonomia no exercício cotidiano de suas tarefas. Observase processo semelhante nas organizações públicas em geral e nas de ensino, em particular. Em todos esses casos a gestão necessita estabelecer compromissos e contratos com profissionais ou com entes componentes de uma rede operacional. O apoio pressupõe a cogestão, isto é, negociação, mediação de conflitos, composição articulada de projetos, planos, mas pressupõe também ajuda para que os agentes consigam cumprir com os vários compromissos. O processo de apoio objetiva também cuidar da formação Paideia, ampliada, dos sujeitos envolvidos. Formação Paideia envolve várias dimensões: a cognitiva, a afetiva, a política, lidar com paixões, com conflitos, com a alienação, com resistências inconscientes, etc. Todo trabalho, todo projeto, toda política, tem, pelo menos, uma tripla finalidade, e produz efeitos em vários sentidos distintos. Primeiro: objetiva a produção de bens ou serviços para pessoas que utilizam a organização – se trabalha para o outro; segundo: procura assegurar a reprodução ampliada da própria organização; e terceiro: termina interferindo na produção social e subjetiva dos próprios trabalhadores e dos usuários. A gestão tradicional, ao lidar com os trabalhadores e com os usuários como objetos, centra esforços na reprodução social da própria organização, descuidando dos demais. Na realidade, ao não reconhecer que toda gestão é produto de uma interação entre pessoas, verifica-se, com frequência, uma tendência à reprodução de formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e dos usuários. O apoio institucional é uma estratégia metodológica que procura compatibilizar essas três finalidades, reconhecendo que a gestão produz efeitos sobre os modos de ser e de proceder dos trabalhadores e de usuários das organizações.

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Apoio matricial e equipe de referência O apoio matricial e a equipe de referência são tanto arranjos organizacionais, como uma metodologia para fazer algo. Foram imaginadas e experimentadas como forma para se operar em redes ou em sistemas complexos. Pretendem construir um modo de operar o trabalho a partir de diretrizes nem sempre fáceis de compatibilização. Em primeiro lugar, busca levar a lógica da cogestão e do apoio para as relações interprofissionais, substituindo as tradicionais modalidades de relação burocrática e com grande desequilíbrio de poder. Na saúde, tenta criticar e reconstruir a tal da “interconsulta” e dos “sistemas de referência e contrarreferência”. Em segundo lugar, reconhecendo a complexidade dos processos sociais, sanitários ou pedagógicos, busca pensar modos de se lidar com esses processos segundo o referencial da interdisciplinaridade e da interprofissionalidade. Procura, portanto, a constituição de equipes multiprofissionais para o enfretamento de problemas sem, contudo, perder-se o padrão de responsabilização e compromisso com a produção de saúde. Trata-se de uma proposta de mudança do arranjo organizacional e das responsabilidades profissionais e gerenciais, de modo a facilitar a cogestão em locais onde é necessário um trabalho em equipe. A equipe de referência é um tipo de arranjo contratual que busca mudar o padrão dominante de responsabilidade nas organizações: no lugar das pessoas se responsabilizarem predominantemente por atividades e procedimentos (geralmente uma responsabilidade quantitativa), busca-se construir a “responsabilidade de pessoas por pessoas”(f). Ou seja, formar um “time” em que os trabalhadores tenham uma clientela sob sua responsabilidade: uma equipe responsável por certo número de leitos em um hospital ou, como no caso da Equipe de Saúde da Família - ESF, uma equipe responsável por uma clientela adscrita, pertencente a dado território. No arranjo equipe de referência, a definição de clientela possibilita a construção do vínculo, a relação terapêutica longitudinal e o acompanhamento do processo saúde-doença-atenção de cada usuário5. Isso faz com que a equipe conheça na singularidade o modo de viver do sujeito e sua história de vida, colocando-se como corresponsável pelo tratamento. A marca central desse arranjo é o fato de a equipe de referência, por meio de um plano compartilhado, tomar para si o acompanhamento do paciente em suas diferentes facetas além da biológica, como os âmbitos sociais, familiares, políticos, psíquicos, entre outros. A equipe de referência procura enfrentar a herança da “linha de produção” taylorista nas organizações de saúde. Mas não é somente a definição de uma clientela que define a equipe de referência. É também outra distribuição de poder na organização: a coordenação interdisciplinar. Ou seja, na lógica da organização taylorista-fayolista, o poder gerencial está atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se dividem por corporações e não por coordenações de equipes interdisciplinares (fato evidente ao olharmos o organograma da maior parte das organizações). A presença de uma chefia de enfermagem, outra chefia de médicos e outra ainda de Agentes Comunitários de Saúde, no lugar de uma coordenação para toda a equipe, aumenta a chance de fragmentação do trabalho. As chefias profissionais produzem uma tendência de responsabilidade maior para com uma atividade corporativa do que para com o resultado final da equipe para o usuário. Na prática, essas chefias por corporação reforçam grupalidades corporativas, que desvalorizam ou rivalizam com a grupalidade da equipe. Uma das funções importantes da coordenação da equipe é justamente

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(f) Esse arranjo é adequado no caso de organizações com produção relacionada às pessoas (saúde, educação, etc.).


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cuidar da construção de uma interação positiva entre os profissionais, construindo objetivos e objetos comuns, apesar das diferenças (e não contra as diferenças). O fio condutor do trabalho de uma equipe de referência é o compartilhamento de saberes, competências, responsabilidades e ações. Os conceitos de campo e núcleo1 são úteis para compor a interdisciplinaridade, sem diluir a especificidade dos saberes. Eles permitem distinguir os saberes e práticas peculiares a cada profissão, dos saberes, práticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de saúde. No núcleo haveria uma aglutinação de conhecimentos e práticas, conformando as identidades profissionais e determinados padrões de compromisso com a produção de saúde: os saberes, práticas e responsabilidades peculiares aos médicos, ou aos enfermeiros, ou aos Agentes Comunitários de Saúde, psicólogos, assistentes sociais. Já o campo seria um espaço de interseção entre os saberes, em que haveria uma sobreposição dos limites entre cada especialidade e cada prática, e onde todo profissional de saúde deveria atuar, independentemente de sua categoria ou formação. Para atuar no campo, cada profissão buscaria apoio em outras áreas para cumprir suas tarefas, reforçando então a interdisciplinaridade. Esse é o fundamento do arranjo apoio matricial: os profissionais das áreas especializadas, que não participam cotidianamente da equipe de referência, oferecem suporte técnico especializado a essas equipes. Seria uma oferta de um núcleo especializado ao campo interdisciplinar da equipe de referência. Esse arranjo pretende assegurar, de um modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada às equipes de referência, modificando a lógica do encaminhamento, centrada no sistema de referência e contrarreferência5. É relevante mencionar que, em 2008, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio a Saúde da Família – Nasf15, com recurso financeiro destinado especificamente para a contratação de profissionais de apoio para as equipes da ESF. O conceito utilizado na proposta, pela primeira vez na definição de uma portaria do Departamento de Atenção Básica do Ministério, é o de apoio matricial. O apoio matricial tem uma dimensão de suporte técnico-pedagógico, ou seja, pressupõe apoio educativo para a equipe de referência e ações realizadas conjuntamente com ela. A partir de discussões clínicas conjuntas ou mesmo intervenções concretas junto com as equipes (consultas, visitas domiciliares, grupos), os apoiadores matriciais podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma atenção ampliada que contemple a complexidade da vida dos sujeitos. Mas existe também uma dimensão de suporte assistencial, o que demanda do apoiador a realização de ações clínicas diretamente com os usuários. Contudo, o trabalho na lógica matricial permite distinguir os casos e situações que podem ser acompanhadas pela equipe de referência, daquelas demandas que necessitam de uma atenção especializada, a ser oferecida pelos próprios apoiadores matriciais ou, de acordo com o risco, a vulnerabilidade e a gravidade, pelos serviços especializados ou por outras instâncias como assistência social, educação, etc. Com a composição de uma rede matricial de apoio às equipes de referência seria possível disparar uma série de mudanças na atenção em saúde, na direção da responsabilização, da ampliação da clínica e da interdisciplinaridade: - evitar a fragmentação da atenção, a medicalização e outros danos e iatrogenias provocados pelo “consumo” excessivo de tratamentos, procedimentos e exames; proporcionar coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário, promovendo com isso maior equidade e ampliando o acesso às demandas de maior gravidade; - construir dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades dos usuários e estimular a articulação entre os profissionais na elaboração de ofertas para cada situação singular; - romper com a produção de excessivos encaminhamentos às especialidades e produzir corresponsabilização, de modo que o encaminhamento preserve o vínculo e possa ser feito com outra lógica: a do diálogo entre os serviços e os profissionais3.

O apoio na relação clínica: a clínica ampliada e compartilhada O processo de trabalho em saúde é sempre uma interação intersubjetiva medida pela estrutura das organizações de saúde e das instituições sociais. Em todo trabalho em saúde há o encontro entre sujeitos com importantes diferenças em relação aos seus desejos, interesses, saberes e coeficiente de

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poder. Há uma diferença irredutível entre o profissional e o usuário, por mais horizontal e aberta que seja a relação estabelecida. O profissional deve ser portador de uma oferta técnica, no caso, o saber clínico e sanitário. A teoria Paideia sugere a ampliação e a reformulação desse conhecimento clínico e sanitário, não seu abandono. O usuário tem um conhecimento privilegiado sobre seu sofrimento e sobre sua própria vida. O interesse do usuário é obter algum tipo de apoio para melhorar seu estado de saúde ou a coletividade. O interesse do profissional relaciona-se, em geral, à sua sobrevivência e realização pessoal. A relação de poder em um espaço clínico ou sanitário será sempre desequilibrada a favor do profissional e da instituição de saúde. Pode-se atenuar essa desigualdade, nunca eliminá-la. Sugere-se operar com a noção de que todo encontro clínico ou sanitário é um “espaço coletivo”; em que se faz necessária a reflexão sobre esses papéis e responsabilidades distintos. Tal reflexão deve subsidiar linhas de mudança necessárias para reorientar o trabalho clínico e em Saúde Coletiva, buscando a ampliação do seu núcleo de conhecimento e de práticas, e o seu compartilhamento entre trabalhador e usuário. Trata-se de inventar modos de cogestão do ato e do processo clínico e sanitário em geral. O conceito de clínica ampliada e compartilhada foi formulado por Campos1,9 com base em toda uma linhagem de trabalhos de revisão do paradigma biomédico. A biomedicina possui limites, como qualquer saber estruturado que não seja plástico à variação dos casos concretos: Todo saber tende a produzir certa ontologia do seu objeto, tende a transformar o objeto de análise em um Ser com vida própria. [...] Toda padronização, toda programação e todo planejamento implicam em supor um mundo de regularidades. Um mundo em que as doenças seriam as mesmas em cada uma de suas múltiplas manifestações [...]. Em resumo, aprender sobre uma práxis pressupõe supor casos que se repetiriam mais ou menos iguais. Da ontologia à ortodoxia, no entanto, há apenas um passo. Sobre estas supostas verdades, em geral, organizase todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardiões, de fiéis defensores da identidade da ontologia contra a variação da vida. Entretanto, tratados sobre a doença ou sobre a fisiologia padrão dos seres humanos ajuda a clínica. Mais do que a ajudar, a torna possível. O desafio estaria em passar deste campo de certezas, de regularidades mais ou menos seguras, ao campo da imprevisibilidade radical da vida cotidiana. [...] Como realizar este percurso com segurança? Uma primeira resposta: o reconhecimento explícito dos limites de qualquer saber estruturado já seria uma primeira solução, pois obrigaria todo especialista a reconsiderar seus saberes quando diante de qualquer caso concreto. Sempre.9 (p. 65)

A ampliação das práticas clínicas e de Saúde Coletiva pressupõe, de início, desviar o foco de intervenção da doença ou dos procedimentos, para recolocá-lo no sujeito, portador de doenças, mas também de outras demandas e necessidades. Trata-se, portanto, de operar uma tripla ampliação: - do objeto de trabalho: incorporando as fragilidades subjetivas e as redes socais, para além dos riscos biológicos; isto é, trabalhar com pessoas e coletivos considerando o interjogo das variáveis em coprodução e das características singulares (capacidade para elaboração de interpretações e posicionamentos, capacidade de estabelecer contratos e compromissos). Isso sem desconsiderar a doença ou os riscos de adoecer; - dos objetivos do trabalho: além de curar, reabilitar e prevenir danos em pessoas doentes, produzir saúde significa também apoiar o desenvolvimento de maiores graus de autonomia e autocuidado dos sujeitos, de sua capacidade de pensar, agir e criar novos modos de vida para si e novas formas de posicionamento diante da sua saúde e do seu contexto; - e dos meios de trabalho em saúde: diversificando o repertório de ações, reformulando a relação clínica e os processos de Educação em Saúde. Construir relações baseadas no diálogo, na negociação, no compartilhamento de saberes e poderes, no vínculo e na responsabilização. Construir interdisciplinaridade, trabalhando em equipe, e intersetorialidade, trabalhando em rede.

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Uma clínica ampliada e compartilhada baseia-se na escuta e reconhece o saber, o desejo e o interesse das pessoas, questionando-as sobre os sentidos daquilo que estão vivendo. É uma prática menos prescritiva e mais negociada, que não desconsidera os avanços tecnológicos, nem a importância da qualificação técnica e das recomendações baseadas em evidências9. Mas também assume que as doenças e os riscos, a despeito dos padrões e regularidades, e mesmo sendo influenciados pelos planos cultural e socioeconômico, em última instância, encarnam-se em sujeitos concretos. Assim, tanto a prevenção como a terapêutica devem partir das evidências e da avaliação de riscos para negociar com as pessoas em termos de redução de danos: o que é possível neste caso, para este paciente, neste contexto? O exercício da função apoio na relação clínica e nas ações de Saúde Coletiva é um recurso que pretende desenvolver, junto aos sujeitos, maiores graus de responsabilização e autonomia para o cuidado com a saúde. Entretanto, o exercício da clínica ampliada e compartilhada pressupõe a existência de espaços coletivos, nos quais os profissionais, em equipe, possam exercitar sua capacidade de analisar e intervir em conjunto, refletindo sobre os efeitos de suas práticas, sobre o que se passa na relação entre a equipe e entre a equipe e os usuários, e deliberando coletivamente sobre isso1. A gestão, entendida como o modo de operar no cotidiano, seria uma instância fundamental para interferir nos processos de subjetivação dos próprios profissionais19, contribuindo para que eles participem da construção do sentido de seu trabalho e se sustentem como coprodutores de saúde junto aos sujeitos e às comunidades.

Recursos metodológicos para o apoio Paideia Seja no âmbito do apoio institucional, do apoio matricial ou das relações clínicas e em Saúde Coletiva, há algumas recomendações metodológicas para o exercício da função apoio. São procedimentos e posturas que auxiliam o apoiador a lidar com as relações entre sujeitos de um modo diferente do tradicional. Um modo interativo, um modo que reconhece a diferença de papéis, de poder e de conhecimento, ainda que busque estabelecer relações construtivas entre os distintos atores sociais. O exercício do apoio sempre irá pressupor a instalação de algum grau de cogestão, de democracia institucional. Trata-se de articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usuários. O termo apoio indica uma pressão de fora, implica trazer algo externo ao grupo: sustentar e, ao mesmo tempo, empurrar o outro. Então como operar a função Paideia? Como gerenciar, trabalhar em equipe e relacionar-se com usuários segundo essa lógica dialógica? Algumas observações, anotações sobre nossa tekné, que caracterizam a especificidade metodológica do apoio e da cogestão Paideia: Primeiro: sempre, em todas essas possibilidades, o apoiador tem que se colocar na roda. Permitir, concordar e, até mesmo, buscar ativamente incluir-se no processo; ou seja, sofrer o efeito Paideia. Para isso é fundamental desmentir a falácia da neutralidade, explicitando o lugar de vinculação de cada um. O que significa colocar em análise as relações de poder, de conhecimento e de afeto envolvidas. Os analistas institucionais denominam esse processo de “análise de implicações”. E isso não necessita ocorrer de modo selvagem, tudo ao mesmo tempo, transparência total desde o começo. O grau de aprofundamento dos temas se subordina à tarefa e ao próprio grupo, o que é ou não suportável. Isso se descobre por aproximações sucessivas. Segundo: a função apoio somente ocorre quando se trabalha com uma duplicidade de objetivos. Toda ação institucional, ou de coletivos, teria uma finalidade externa ao grupo – produzir valores de uso para outros –, e uma interna – ampliar a compreensão e a capacidade operacional dos coletivos. Os trabalhadores, os militantes de um movimento, todos são meios para se conseguir algum resultado, mas, ao mesmo tempo, são também um fim de todo e qualquer empreendimento humano. Essa é a trava de segurança, sem a qual nem se começa a realizar a função apoio.

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Com certeza, o dirigente e o profissional têm dificuldades adicionais para ser coerente com essa diretriz: seu papel estrutural os condiciona a valorizar a produção de valores de uso e também a conservação do próprio poder. No entanto, pode-se compor a lógica desses lugares com o objetivo de constituir sujeitos autônomos, já que operadores mais analíticos costumam ser, em geral, mais eficazes, uma vez que tendem a se envolver de modo criativo com a produção de valores de uso. Terceiro: trabalhar com as demandas de quem está recebendo apoio, mas também trazer ofertas ao coletivo. E aqui a primeira oferta é se oferecer como apoiador. Explicitar: há um método, há temas prioritários, há não ditos, há resistências, bloqueios, há correlação de forças, há necessidade de se estabelecer contratos com outros interesses, outras culturas, etc. E toda oferta é uma oferta interessada, revela as implicações de poder, afetivas e com os campos de conhecimento do apoiador. Ofertar é revelar-se, é expor-se à avaliação alheia, é um exemplo Paideia, um estímulo para superar a inércia do grupo. Por outro lado, as demandas do grupo funcionam como ofertas ao apoiador, são os degraus onde se apoia para conseguir estabelecer novos compromissos e contratos, mexer com os outros e consigo mesmo. Valeria aprofundar métodos para ofertar coisas. Há dois campos de oferta: um relativo ao externo, a produção de valores de uso, modos de comprometer-se com os outros, com as instituições, com a realidade. Modelos de atenção em saúde, modelos pedagógicos, modos de organizar o trabalho, os movimentos, etc. Mas comprometer-se de forma crítica, tensionando limites, explorando possibilidades de se fazer tarefas de modo distinto. O outro campo é aquele relativo à ampliação da autonomia do grupo, aprender a circular, a transitar, criar asas, depender menos do apoiador. E aqui outra diretriz Paideia: o apoio somente funciona quando o grupo consegue ampliar suas referências, e mais, quando consegue lidar com essas referências de forma crítica, ou seja, como oferecimentos que podem ou não ser aceitos. Quarto: apoiar o grupo tanto para construir objetos de investimento, quanto para compor compromissos e contratos com outros. A vida ocorre no meio, sem desfrute do cotidiano não há sentido para a vida. A postura burocrática, o jogar-se tudo no futuro, o ressentimento ou a culpa, a não apropriação de novos conhecimentos, a concentração de poder, todos são fatores ou sintomas que impedem a constituição de objetos de investimento. Uma das tarefas do apoiador refere-se exatamente a capacitar os grupos a depositarem afetos positivos em objetos (coisas) fora de si mesmos, ainda que referenciados pelo desejo e interesse de cada um. Gostar do que se faz, apostar em projetos, em novas relações de afeto e de poder. Desfrutar o prazer de saber. A construção desse objeto de investimento depende de fatores políticos, cognitivos e afetivos. Há que se lidar com esta mescla. Por outro lado, agir em função de outros, estabelecendo compromissos e contratos; ou seja, sem renunciar absolutamente ao desejo ou ao interesse particular. Agir tendo-os como referência, para compor espaços e modos de agir que estabeleçam essas mediações. Quinto: pensar e fazer junto com as pessoas e não em lugar delas. Para que isso ocorra, não adianta o apoiador imaginar que sabe qual seriam os contratos ou os objetos de investimento mais adequados. É importante que ele procure saber sobre isso, para saber como realizar ofertas. Entretanto, o importante é que ele apoie o grupo para que eles saibam sobre isso, da maneira deles, dialogando com o suposto saber do apoiador. Sexto: ampliar os espaços onde se aplica o método. Onde se atua de modo Paideia? Em reuniões, com certeza, mas não somente. Fazer junto, estimulando espaços de reflexão. Ofertar experimentando. Misturar o modo de fazer do apoiador com o do grupo. Antes, durante e depois do fazer, analisar, refletir com base nos resultados, com base na prática. O fazer reflexivo é muitas vezes um modo eficaz para quebrar resistências e inseguranças, o que o diálogo teórico jamais resolveria. Nesse caso, a análise das relações de poder e de afeto depende tanto da capacidade de escuta de outros discursos, quanto de observar os outros fazendo ou sofrendo impactos da prática. Para ampliar a capacidade de análise dos grupos é fundamental que eles aprendam a escutar, a observar e a ler textos teóricos, metodológicos ou de relato de experiências. Sétimo: autorizar os grupos a exercer crítica generosa e desejar mudanças. As instituições controlam pessoas, as desautorizando a tomar iniciativas que não estejam previstas nos regulamentos. O funcionamento psíquico e as ideologias criam bloqueios ao desejo e mesmo à compreensão de 992

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si mesmo e das relações sociais. A oferta de temas ou de fragmentos de análise busca ampliar a capacidade dos agrupamentos lidarem com essas interdições: a tarefa de colocar em suspenso temas sagrados, não-ditos, relações veladas, direitos não exercidos, etc. Oitavo: autorizar-se a ser agente e não somente apoiador. Um dirigente, profissional e mesmo um membro do grupo fazem parte do coletivo ao qual querem apoiar. Já o apoiador institucional vincula-se ao coletivo durante certo período e depois se vai. Nesse sentido tem como função nuclear valer-se do método para trabalhar com o grupo. Os outros não podem durante todo o tempo atuar com base na metodologia Paideia, há momentos em que o dirigente exercerá ações administrativas, o profissional e os membros do grupo tarefas particulares, que lhe dizem mais respeito do que a outros. Nesse sentido, deve-se assegurar espaços de ação em que cumprirão suas funções específicas, ainda quando a avaliação e o desdobramento desses atos possam constituir-se em temas das rodas.

Considerações finais Sintetizamos, neste texto, uma proposta que visa à coprodução de sujeitos e coletivos com capacidade de análise e intervenção na realidade, considerando que essa é uma das formas possíveis para a superação dos entraves à mudança nas instituições de saúde. Mudança esta que somente pode ser processada simultaneamente à constituição de novos processos de subjetivação, que se inscrevam numa lógica de coletividade, de alteridade, afirmando o outro como sujeito. O apoio aos profissionais visa ao desenvolvimento de uma postura analítica sobre si mesmos, sobre o outro e seu contexto, uma postura crítica e ético-política, para que possam experimentar novas práticas, capazes de responder à complexidade que envolve o trabalho em saúde. Esse apoio busca produzir, simultaneamente, efeitos pedagógicos, terapêuticos e institucionais: pedagógicos – no sentido do aprimoramento do repertório de conhecimentos, dos modos de fazer e pensar dos profissionais, ampliando sua capacidade técnica para intervir; terapêuticos – no sentido da mudança de sujeitos, seus valores e suas visões de mundo; e institucionais – no sentido da mudança nas relações e no contexto de trabalho. A recriação das relações institucionais, do trabalho em saúde e das formas de estar no mundo dependem, é claro, de uma abertura, de certa disponibilidade e receptividade para o movimento. Tal abertura pode não estar dada a priori, ou seja, pode ser construída em conjunto com os sujeitos e com os grupos. No entanto, em última instância, vale reafirmar o pressuposto contido no método Paideia: não se pretende mudar algo “para” o outro, senão “com” o outro.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.

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Campos GWS, Figueiredo MD, Pereira Júnior N, Castro CP. La aplicación de la metodología Paideia en el apoyo institucional, en el apoyo matricial y en la clínica ampliada. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:983-95. Mediante la revisión narrativa se realizó la actualización de la concepción teórica y metodológica Paideia construida por Campos, y se mencionaron instituciones públicas que adoptaron esta estrategia en las dos últimas décadas. Se analizó su aplicación y desarrollos metodológicos en el espacio de la gestión (apoyo institucional), en las relaciones interprofesionales (apoyo matricial) y en la práctica clínica.

Palabras clave: Metodología Paideia. Apoyo institucional. Apoyo matricial. Clínica ampliada.

Recebido em 29/04/13. Aprovado em 22/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0335

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Apoio institucional como fio condutor do Plano de Qualificação das Maternidades: oferta da Política Nacional de Humanização em defesa da vida de mulheres e crianças brasileiras* Michele de Freitas Faria de Vasconcelos(a) Catia Paranhos Martins(b) Dagoberto de Oliveira Machado(c)

Vasconcelos MFF, Martins CP, Machado DO. Institutional support as a conducting wire for the Maternity Hospital Qualification Plan: the National Humanization Policy defending Brazilian women and children’s lives. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:997-1011. The National Humanization Policy (PNH) has tried to use institutional support as a methodological strategy for influencing management and care methods in the Brazilian Health System (SUS) and thereby qualifying them. In this paper, we aimed to examine the relationship between the institutional support function and humanization, based on the experience achieved in the Maternity Qualification Plan (MQP), for which the contribution of PNH focused precisely on the objective of designing the institutional support function. Based on the understanding that, in order to change the care and management model for delivery and birth, it is necessary to interfere with ‘dehumanizing’ healthcare practices, the institutional support for the MQP was constituted as a conducting wire, which had the scope of weaving a collective network of healthcare production for maternal and child health through creating collective spaces for analysis and influence on practices.

Keywords: Institutional Support. Comanagement/Participative Management. Humanization of Delivery. Perinatal Networks.

A Política Nacional de Humanização (PNH) tem experimentado apoio institucional como estratégia metodológica para interferir em modos de gerir e de cuidar no Sistema Único de Saúde (SUS), qualificando-os. Neste artigo pretendemos analisar a relação entre função apoio institucional e humanização, valendo-nos da experiência realizada no Plano de Qualificação de Maternidades (PQM), para o qual a contribuição da PNH centrou-se justamente no objetivo de desenhar a função apoio institucional. Tendo por base o entendimento de que, para mudar o modelo de atenção e de gestão ao parto e nascimento, é preciso interferir em práticas de saúde ‘desumanizadoras’, no PQM o apoio institucional se constituiu como fio condutor, cujo escopo foi o de, por meio da criação de espaços coletivos de análise e interferência nas práticas, tecer uma rede coletiva de produção de saúde materna e infantil.

Palavras-chave: Apoio institucional. Cogestão/gestão participativa. Parto humanizado. Redes perinatais.

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* Elaborado com base em dois documentos em cuja produção estivemos engajadas/o: Relatório Final do Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais da Amazônia Legal de Nordeste/Rede Cegonha (2012), publicado em <http:// portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ RELATORIOFINALPQM final.pdf>, e Guia para Apoio Institucional à Implementação da Rede Cegonha (2012), ainda não publicado. (a),(c) Política Nacional de Humanização, Ministério da Saúde. SAF Sul, Trecho 02, Bloco F, Edifício Premium,Torre II, sala 102. Brasília, DF, Brasil. 70070-600. michelevasconcelos@ hotmail.com; dagoesef@gmail.com (b) Departamento de Psicologia, Universidade Federal da Grande Dourados (UFGD). Dourados, MS, Brasil. catiaparanhos@ hotmail.com

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Sobre um modo de fazer apoio institucional no qual temos apostado Nos últimos anos, temos assistido a uma espécie de efervescência da função apoio institucional. Muito tem se falado, experimentado e apostado em tal função como estratégia para qualificar modos de gerir e cuidar no Sistema Único de Saúde (SUS). Essa aposta tem sido potencializada, inclusive, no âmbito do Ministério da Saúde (MS), o qual, desde 2011, propôs o “apoio integrado” como forma de organizar as ações de suas equipes. Na direção de fortalecer e conformar de modo mais horizontal as relações interfederativas, no sentido de cooperação e corresponsabilização, equipes articuladas de apoio do MS às redes temáticas (Rede Cegonha, Rede de Urgência e Emergência, Rede de Atenção à Pessoa com Deficiência, Rede de Atenção Psicossocial) e ao planejamento das regiões de saúde têm procurado se situar na interface com estados e municípios, apoiando-os. Nesse processo, observa-se uma polissemia de sentidos e de modos de operar apoio. Imersas/o e compondo esse cenário polissêmico, parece caber perguntar: em que consiste, para nós, a força da função apoio institucional? Como, por meio dela, se podem produzir mudanças na atenção e na gestão do SUS? Qual é a especificidade da função apoio institucional em que nós apostamos? Como ela funciona? A partir do acúmulo de experimentação acerca da função apoio institucional pela Política Nacional de Humanização da atenção e da gestão do SUS (HumanizaSUS), ao longo de seus dez anos de existência, as propostas do presente texto são: descrever e analisar como se tem operado tal função na PNH(d); discutir como tal política tem experimentado e apreendido o apoio institucional; e apontar potencialidades e desafios encontrados no processo de apoiar. Em outros termos, com esta escrita, almejamos pensar a relação entre apoio institucional e humanização no SUS e, assim, pinçar pistas metodológicas para desenvolver a função apoio. Qual é a especificidade da função apoio institucional, mas, também, da humanização em que apostamos? Como o apoio institucional e a humanização funcionam, por meio de que modos de fazer? São perguntas importantes nesses tempos em que várias diretrizes e dispositivos que compõem a PNH figuram em portarias ministeriais; quando tal política sofre transformações severas no seu modo de habitar a máquina estatal, sendo chamada e até convocada a participar do jogo. No decorrer desses anos de feitura da política, temos experimentado e acumulado um determinado modo de fazer humanização e apoio, e temos observado efeitos no processo de qualificação da atenção e da gestão do SUS. Em decorrência disso, prosseguimos na aposta nesse modo de fazer. Para tanto, nos valeremos da experimentação do apoio institucional no Plano de Qualificação de Maternidades e Redes Perinatais da Amazônia Legal e Nordeste Brasileiros (PQM). Entendemos que o PQM pode funcionar como um exemplo interessante, na medida em que se trata de uma experiência já finalizada, a qual foi composta por várias diretrizes e dispositivos da PNH, e porque a contribuição central de tal política na implantação do Plano foi justamente a oferta metodológica do apoio institucional. Ou seja, no processamento do PQM (2008-2011), pode-se observar a PNH encarnada, seu modo de fazer e, inclusive, de operar o apoio.

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Parece não ser demais dizer, também, que, no próprio bojo da PNH, têm se configurado formas diferentes e nem sempre convergentes de fazer apoio institucional. Por um lado, essa constatação é importante, pois se aposta que produzir o comum de uma política é um movimento que se tece não pela hegemonização, mas pela composição entre diferentes formas de operar e de pensar. Por outro lado, quando se observa ganhar força um desejo – funcionando no seio da PNH – de alinhamento de modos de fazer apoio institucional, aponta-se, como fio da navalha, o ‘risco’ que sempre corre uma política – que se quer coletiva, contingente e processual – de funcionar cooptada pelas forças de Estado. (d)


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Cabe dizer que, para a PNH, ‘humanizar’ diz respeito a interferir em práticas de saúde qualificadas como ‘desumanas’, expressões de formas precárias de organização dos processos de trabalho. Em outros termos, ‘humanizar’ diz respeito a interferir em modos de gerir e de cuidar, a intervir em condições concretas do âmbito do trabalho6.

(e)

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Da relação apoio institucional e humanização no SUS O SUS configura-se como campo de disputa. Práticas biopolíticas1,2 habitam esse campo, as quais tendem a funcionar articuladas com arranjos de poder que têm a vida humana como alvo, uma vida que deve ser: administrada, calculada, gerida, regrada, normalizada, investindo-se, para tanto, no acesso, na exposição e na manipulação do corpo individual e social. No que se refere à assistência materna, parecem ser essas práticas e a racionalidade a elas associadas que coadunam a transmutação da gravidez em doença e da mulher grávida em doente, a qual, do pré-natal ao parto, tende a encontrar-se sujeita a intervenções e decisões sobre seu corpo pela equipe de saúde. Essa mesma racionalidade biopolítica de majoração e regulação da vida humana parece compor com o cenário de desassistência ou assistência travestida em moral a mulheres em situação de abortamento. Entretanto práticas de (re)existência também habitam esse campo, tensionando modos prescritos e naturalizados de assistência à saúde materna. Nascida em 2003, a PNH gesta-se engajada com essas práticas de (re)existência no âmbito do SUS, objetivando concretizar o direito à saúde de todos/as e qualquer um/a, garantido constitucionalmente. Balizando-se em movimentos de resistência no âmbito da saúde, tais como as Reformas Sanitária e Psiquiátrica, tal política emerge dos acúmulos do SUS, mas, sobretudo, de uma vontade de invenção que vai no sentido de produzir enfrentamentos e modos de superar dificuldades e obstáculos ainda existentes no processo de mudança e qualificação da atenção e da gestão no SUS. Para a PNH, levar adiante/atualizar a luta pela saúde como direito e qualificar práticas de atenção e de gestão no SUS são objetivos que solicitam o envolvimento de diferentes atores/atrizes – gestores/as, trabalhadores/as, usuários/as, movimentos sociais – nos momentos de planejamento/formulação, acompanhamento, execução e avaliação das práticas de saúde. O entendimento é, assim, o de que não se constrói nem se fortalece uma política pública sem articulação entre diferentes sujeitos e coletivos em suas especificidades e em seus movimentos. Com isso, o que se está querendo dizer é que é possível pensar e fazer política pública de saúde como política de coletivo, que emerge e se atualiza mediante “embate entre o poder constituído e estabilizado como políticas de Estado e o poder constituinte [...] que confere às políticas de saúde uma permanente dinâmica de criação”3. “Política pública, políticas dos coletivos. Saúde pública, saúde coletiva”4. Uma política pensada dessa maneira não quer multiplicadores, nem seguidores, mas ‘interventores’; não opera por prescrições, mas por práticas contingenciais, muito bem datadas e contextualizadas; amplia o sentido de política, concebendo-a como atividade que coloca sujeitos em relação para fazerpensar-problematizar normas, valores, instituições e práticas sociais, num processo de ativação, composição e intervenção coletiva nos modos de viver e conviver. Em outros termos, a humanização das práticas de saúde(e), tal como formulada pela PNH, se expressa na valorização dos diferentes sujeitos e coletivos envolvidos no processo de produção de saúde, partindo de suas experiências concretas, de suas lutas cotidianas e singulares, da possibilidade de produção de práticas antihegemônicas, as quais fazem frente “aos processos de sucateamento da vida, de recusa aos processos de precarização do trabalho, de enfrentamento das práticas de tutela de trabalhadores e usuários, afirmando o direito a uma vida que difere e fabrica um comum”5. Nessa direção, engajada com dois movimentos simultâneos e complementares – abertura de espaços para participação coletiva e comprometimento de sujeitos e COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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coletivos com a construção do SUS, afirmando sua dimensão constituinte –, a PNH se tece com a tarefa de fazer viva a aposta coletiva no SUS como “causa comum: o comum que permite a comunicação, a comunidade de interesses e compromissos e a comunhão de sentidos” múltiplos 5. Em outros termos, o que se quer é comprometer sujeitos e coletivos com o próprio processo de construção do SUS e de suas políticas, compondo-o, e não mais – ou, pelo menos, não só e não sempre – tendo seus corpos e suas saúdes sequestradas por práticas e linguagens que falam em seu nome, posto que suas falas e seus nomes podem tecer o SUS. Entretanto vale dizer que, para se fazer do SUS uma aposta comum nos termos acima expostos, parece ser imperiosa uma mudança na relação da sociedade com tal sistema. Mas como mudar a relação da sociedade brasileira com o SUS? Uma sociedade que – sujeita aos apelos midiáticos, a lógicas representacionais e consensuais, a formas caducas de agremiação, a práticas assistenciais ‘desumanizadoras’ – tende a não apostar no sistema, a subsumi-lo às visões de sucateamentos, longas filas de espera, desassistência ou assistência não qualificada ou, ainda, assistência precarizada à também ‘precária’ população situada no nível da pobreza. A PNH tem apostado que, para mudar a relação da sociedade com o SUS, é necessário habitar o cotidiano dos serviços de saúde, interferindo em processos de trabalho para transformar ‘práticas desumanizadoras’, as quais, expressando formas precárias de organização da atenção e da gestão do SUS, solicitam, justamente por isso, intervenção. Ou seja, é preciso intervir nas práticas de saúde, modificando-as e qualificando-as. Nessa direção, aponta-se a importância de se construírem norteadores metodológicos que indiquem – e, por meio dos quais, se experimente – essa intervenção no cotidiano das práticas de saúde e, com ela, a produção de modos de fazer em saúde que possam dar corpo aos princípios e às diretrizes do SUS e, de forma subsequente, produzam um ambiente para a aposta comum nesse sistema. A aposta é a de que o apoio institucional é uma estratégia político-metodológica relevante nesse processo, e que a PNH é uma política que tem acúmulos importantes no que se refere à experimentação de tal estratégia, na medida em que, desde sua gestação, tem lançado mão da função apoio como modo de intervir e qualificar práticas de atenção e gestão no SUS. Mas o que significaria intervir nas práticas e no cotidiano em saúde por meio da função apoio institucional? No sentido proposto pela PNH, intervenção não diz respeito a um modo de fazer vertical de ‘alguém’ que vem ‘de fora’ e aplica algo (que pode ser uma portaria) ou se insere num dado contexto ou dado serviço sem considerar o conjunto da produção coletiva das práticas cotidianas. Intervenção é exercida tanto pelo/a apoiador/a quanto pelo grupo, sendo justamente na articulação do grupo com o/a apoiador/a que emerge a função apoio institucional, a qual é sempre uma função coletiva. Dessa forma, a tessitura do apoio é alinhavada na experimentação da própria intervenção. É nesse sentido que7 assinalam que apoiar é uma tarefa que se desenvolve ‘em ato’. Mas em que consiste a atitude de intervir? Aqui convidamos Lourau 8, para quem fazer intervenção é operar um movimento de “articular lacunas, ver relações onde só se percebiam elementos coerentes e homogêneos, comprovar um problema onde se julgava existirem soluções”, ou seja, produzir perturbação no que parece óbvio nas cenas instituídas de produção de saúde. A função apoio intenta, assim, por meio dessa perturbação, produzir espaços em que as intervenções possam mudar e qualificar práticas em saúde. De outra maneira, para a PNH, intervir por meio do apoio institucional tem o sentido de interferir em práticas de organização do trabalho em saúde, qualificando-as por meio da produção de espaços de discussão e decisão em que participam os diferentes sujeitos e coletivos envolvidos no processo de produção de saúde, levando-se em consideração as perturbações advindas de tal participação9.

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O referencial conceitual do apoio institucional: algumas pistas Neste item do texto, nos valemos das discussões conceituais sobre apoio institucional que produzimos para o documento, não publicado, do Ministério da Saúde intitulado Guia para implementação do apoio institucional na Rede Cegonha 10. Para compor essa parte do documento, fizemos uma garimpagem em cartilhas da PNH, cadernos HumanizaSUS e, sobretudo, artigos do dossiê Humanização da Revista Interface de 2009, em busca de sistematizar uma concepção de apoio institucional a partir da composição entre trechos dispersos em cada texto. Como resultado desse processo, produzimos a parte conceitual do guia, a qual, com algumas modificações e enxugamentos, reproduzimos aqui. Esperamos que o efeito da leitura desse item do texto se desenrole, assim como o foi para nós, num movimento de pinçar algumas pistas para o processo de feitura do apoio institucional. De início, seguindo indicações do Ministério da Saúde11 e de Oliveira12, cabe destacar o que parece mais fácil, ou seja, com que funções o apoio institucional, da forma como o temos pensado neste texto, não poderia se confundir. Em outras palavras, o/a apoiador/a não pode funcionar como: 1) uma referência técnica de alguma área, com vistas a implantar, nos estados e municípios, o que versa a portaria sobre certas políticas; 2) um/a assessor/a, capacitador/a ou supervisor/a de equipes e serviços de saúde, que com seu olhar superespecializado, a partir de um saber ‘externo’ ao grupo, prescreve ‘os’ modos certos de fazer; 3) um/a consultor/a, que trabalha com um grupo de forma pontual e reduz o escopo de sua ação a palpitar sobre o trabalho e dizer das mazelas do grupo; 4) um/a ‘místico/a’, alguém ‘iluminado/a’, com capacidade de resolver todos os problemas, reduzindo o protagonismo dos sujeitos; 5) uma caixa amplificadora dos problemas, entendendo-os como imutáveis e tendendo a conformarse com que tudo mude para que fique como está; 6) um/a salvador/a, que veio para ‘resgatar’ o grupo de um ‘outro’ a quem se foca a ‘culpa’ dos problemas, coadunando com processos de vitimização, culpabilização e individualização. Mas, afinal, como se dá corpo à função apoio institucional na qual apostamos? Quais elementos o vestem? Abaixo, a partir de fragmentos de textos sobre humanização, em que encontramos definições de apoio institucional, pinçamos algumas pistas que talvez possam ajudar a ‘montar’ um corpo para o apoio institucional.

Apoiar para ampliar o grau de grupalidade das equipes O apoio institucional configura-se como uma estratégia metodológica para enfrentamento de importantes desafios que o trabalho em saúde, por toda a sua complexidade, faz emergir: manejar com a impotência, com limites dados por algumas situações, com a dor, com a morte6,13,14. Assim, os/as apoiadores/as tendem a funcionar como [...] agentes que contribuem para a problematização de realidades institucionais, construindo com as equipes de saúde mudanças nas percepções e nas formas de lidar com conflitos, ampliando processos de grupalidade e, consequentemente, alterando atitudes e produzindo condições para a superação de problemas e desafios do cotidiano do trabalho em saúde.6

Nesse sentido, o/a apoiador/a “penetra no grupo para acioná-lo como dispositivo”, atravessando-o, não com o intuito de feri-lo ou de apontar suas debilidades, e sim para operar junto com o grupo num processo de modificação na própria grupalidade, bem como nas formas de organizar os processos de trabalho e ofertar ações de saúde, buscando construir e sustentar uma atitude de corresponsabilização 11.

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Por meio da ativação da grupalidade e da atitude de corresponsabilização dela decorrente, pode-se produzir uma rede de compromissos e um modo de contratualizar tarefas – inclusive, as tarefas e os objetivos/a do/a próprio/a apoiador/a(f) –, ampliando o grau de eficácia das ações e a capacidade de intervenção do grupo. Em última análise, o que se está propondo é que o ponto de partida do trabalho de apoiadores/as institucionais se situe nas relações, mapeando como elas funcionam e favorecendo a produção de novas conexões. Nessa direção, é possível abrir espaço para a produção do que14 intitula uma rede coletiva de saúde.

Apoiar como estratégia de cogestão Ainda de acordo com Campos14, apoiar é uma função coletiva: “trata-se de uma função que se expressa num determinado modo de fazer, que não está localizada numa pessoa e persegue a criação de grupalidade, de forma a fortalecer e montar redes de coletivos”. Dessa forma, não se trata de ‘fazer por’ ou ‘fazer para’, mas ‘fazer com’. Assim, por meio da estratégia do apoio institucional, almeja-se conferir materialidade à cogestão, “de um apoio à cogestão que se destina a afirmar e a atiçar a produção de coletivos organizados”13. Nesse mesmo sentido, não se trata de assegurar acesso com qualidade da atenção prestada, partindo-se de concepções e determinações externas aos serviços e a suas equipes. Ao contrário, entende-se que apoiar constitui-se em “ajudar os coletivos organizados na produção e na articulação de arranjos, pactos e ações concretas, capazes de viabilizar mudanças na gestão, indispensáveis para que haja também mudanças na atenção”13. Em outros termos, a gestão dos processos de trabalho é entendida aqui como desafio coletivo, e a função apoio institucional como uma provocação do exercício coletivo de análise e regulação do próprio trabalho, permitindo “ajustar o previsto (normas, regras, metas etc.) às necessidades e jeitos dos sujeitos, seus interesses e demandas, sua capacidade de invenção”13.

Apoiar como um agir micropolítico no cotidiano De acordo com Veyne15, “não se deve falsear a apreciação do possível sustentando que ‘as coisas são o que são’, pois, justamente, não há coisas: só existem práticas”. Seguindo tal indicação metodológica, parece ser fecundo focar a visada sobre as práticas de saúde, que entendidas como produtos de um dado tempo e espaço, são possíveis de ser alteradas. Se outras práticas de saúde sempre são possíveis, as coisas não seguem sendo o que são e nelas se pode interferir. Ou seja, pode-se analisar e interferir no cenário de ‘precarização’, ‘fragmentação’, ‘desgaste’, ‘insatisfação’, ‘adoecimento’, o qual tende a ser gradiente dos processos de trabalho em saúde pública. Se as coisas não seguem sendo o que são, se nelas é possível interferir, o processo de trabalho de um/uma apoiador/a parece precisar envolver um agir coletivo no cotidiano dos serviços e redes de saúde, produzindo porosidades na cena institucional. Para tanto, suas ações pedem o entendimento e a habitação do próprio cotidiano das práticas de saúde como paradoxo: “a depender dos agenciamentos que se efetuam nos processos, o cotidiano pode ganhar densidade pela experiência que provoca ao pensamento, nos fazendo criar outras práticas” 16, que possam fazer frente à individualização, à automação e às rotinas racionalizadoras que tendem a compor o cotidiano do fazer em saúde.

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Lembremos: concomitantemente ao fortalecimento da grupalidade do grupo apoiado, o primeiro objetivo de um/a apoiador/a deve consistir em contratualizar, com o grupo, seus objetivos, tarefas e produtos num dado tempo estipulado de trabalho com o grupo. Evidentemente, esses objetivos e tarefas são processuais, e vão se fazendo no próprio ato de apoiar, mas tanto o/a apoiador/a quanto o grupo precisam de nortes a seguir, a partir dos quais se darão as negociações.


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Apoiar para construir coletivamente novas práticas no SUS Se as coisas não são eternas e imutáveis, pode-se apoiar a construção coletiva de práticas inéditas de trabalho em saúde, na medida em que trabalhar é justamente [...] gerir e colocar à prova experiências, saberes, prescrições; é lidar com a variabilidade e imprevisibilidade que permeiam a vida, criando novas estratégias, novas normas. Ao gerir o trabalho, os sujeitos criam e recriam saberes sofisticados e necessários ao seu fazer. Desse modo, como afirmou Yves Clot (2000), a análise do processo de trabalho requer perceber não somente o que foi feito, mas como foi feito, o que se deixou de fazer, o que foi desfeito e o que não se conseguiu fazer.7

Diante das indicações acima, o caminho metodológico que deve ser alinhavado pelo apoio institucional solicita a mobilização coletiva, no sentido de evidenciar e provocar desestabilizações na paisagem de trabalho instituída, quando o que se quer é fortalecer sujeitos e coletivos, que podem incorporar formas de trabalhar que afirmam a vontade de invenção própria da vida13. A partir de tal itinerário, pode-se desviar de prescrições reificadas, para engajar-se num movimento de tessitura e experimentação de outros modos de fazer no cotidiano de trabalho em saúde. Se o que se almeja é intervir para mudar práticas de produção de saúde naturalizadas, sempre que estas estiverem na contramão do que preconiza o SUS, é fundamental partir desses modos de fazer-saber forjados nas brechas de um cotidiano de trabalho supostamente automatizado. Rastrear tais modos de fazer-saber, procurar essas brechas, conhecê-las, produzi-las, potencializá-las, eis o objetivo. É desta forma que o apoio institucional se configura como um fazer ‘em ato’ que se efetiva em meio a processos: desde a construção coletiva de um campo de intervenção, entendendo intervenção justamente como a criação de espaços coletivos de análise em que saberes e fazeres reificados podem ser desnaturalizados.

Apoiar para analisar processos de trabalho e elaborar projetos de intervenção A esta altura, parece óbvio dizer que o/a apoiador/a tem como tarefa contribuir para que os grupos ampliem sua capacidade de análise sobre o que fazem e, a partir dessa análise coletiva, e não de um ‘superolhar especialista vindo de fora’, reorganizem seus processos de trabalho, aumentando a efetividade do que se faz e de como se faz. Nesse sentido, como afirmam Vasconcelos e Morschel17, a função apoio institucional envolve [...] fomentar análises sobre a dinâmica de relações, de poderes, de práticas, de significações, de afetos que permeiam o estabelecimento analisado, colocando-as a serviço de todas as pessoas aí situadas, conferindo-lhes, assim, meios para pensarem sobre sua função e funcionamento, aliando-se a elas na análise de ranços institucionais e problemas organizacionais e na subsequente abertura de sentidos, construção de redes e de práticas inéditas.

Apoiar para produzir análises contingenciais Cada estado, município, secretaria, serviço de saúde tem uma história, está localizado numa dada região, com relações singulares de fazer/poder/saber. Todo território comporta, assim, uma complexidade e pede por uma certa conformação contingencial da função apoio. Dessa forma, a tarefa do apoio, muito mais que uma receita, pede fluidez. “Ela deve ser composta a partir de análises conjunturais, das particularidades de cada cenário”17.

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Apoiar como modo de habitação do ‘entre’ Como articulador/a e conector/a de uma rede coletiva de produção de saúde, a ousadia do/a apoiador/a parece ser a tentativa de compor um território de habitação, no qual se possa atuar [...] borrando e embaralhando lugares previamente constituídos como aqueles convencionalmente denominados, identificados, dicotomizados como lugares de atenção e de gestão, de trabalhadores de saúde e de usuários. O apoio institucional se coloca aqui como um híbrido que, sem ponto de partida e de chegada, se faz em meio, no entre, nas margens, movimentando-se e pondo a movimentar os pontos conectados.17

É nessa direção que se afirma que a função apoio institucional diz respeito a uma habitação e uma ação no ‘entre’, no sentido deleuziano18: entre clínica e política, entre produção de saúde e de subjetividade, entre atenção e gestão, entre núcleos profissionais e campo 14, entre profissionais e usuários/as, entre saúde e outros setores sociais, entre governo e movimentos sociais, entre serviços de saúde e cidade, entre demandas e ofertas, entre trabalho e formação, entre o instituído e a possibilidade de invenção de novas formas de cuidar e gerir em saúde. O apoio opera justamente nesta região limítrofe, nas fronteiras, lá onde estes domínios se interferem mutuamente, trabalhando na direção de ampliar a comunicação, a articulação e a transversalização das práticas e dos saberes no bojo das organizações de saúde.

Apoiar para criar espaços não hierarquizados de articulação entre saberes Os espaços coletivos já existentes ou a serem criados pela entrada do/a apoiador/a, tais como reuniões, comitês, fóruns etc., podem funcionar de modo a possibilitarem diálogo, negociação, pactuação, formulação e, por que não dizer, decisão entre os diferentes sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde. Nesse mesmo sentido de construção coletiva dos processos de trabalho, Heckert e Neves7 assinalam que “processos de trabalho são campos de produção de saber em que não se aprende por si mesmo, mas onde estão em cena redes de saberes formulados coletivamente”. Dessa forma, em vez de funcionar como mera transmissora de supostos saberes prontos, a tarefa de apoiar envolve o árduo trabalho de construir – nesses tempos de corporativismo profissional, de cisão entre pensar e fazer, entre formuladores, executores e recebedores do cuidado – relações de interseção entre saberes e fazeres, relações solidárias e de cumplicidade ‘com os’ e ‘entre os’ agentes das práticas 6.

Apoiar para contagiar atores/atrizes, ativar coletivos, conectar redes Em linhas gerais, como apontam o documento base para gestores e trabalhadores do SUS12,19, a experimentação do apoio institucional alinhava-se por meio das seguintes finalidades que compõem a função do apoiar, como um apoiar para: 1) ampliar a capacidade de análise dos grupos, fortalecendo a grupalidade e, com ela, a composição de relações corresponsáveis, de modo a propiciar, na composição entre sujeitos, em seus diferentes saberes e fazeres, mudanças nas práticas de saúde, qualificando atenção e gestão no SUS. Para isso, é fundamental que o/a apoiador/a disponibilize ofertas ao grupo, por meio das quais se possa interferir no que foi assinalado como campos problemáticos, indicando e construindo coletivamente caminhos para sua superação; 2) ativar espaços coletivos, ensaiando arranjos que propiciem a articulação entre sujeitos e coletivos, entre os dizeres e fazeres, entre as mais diversas práticas que permeiam a organização, apostando na possibilidade de, por meio de negociação e contratualização, produzir composição e articulação; 3) conectar sujeitos e coletivos, apostando na força dos dizeres e fazeres locais, que, se analisados e articulados, podem produzir rede, uma rede aquecida porque coletiva de produção de saúde, a qual se tece fundamentalmente entre pessoas;

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4) agenciar conexões, fiando redes de saberes, cuidados, práticas de cogestão, justamente pela ativação de coletivos, pela articulação entre os/as atores/atrizes envolvidos/as no processo de produção de saúde e pela emergência e lida com os conflitos que disso decorre; 5) mediar a construção de objetivos, princípios e diretrizes comuns que funcionem como norteadores para práticas de trabalho tão plurais e singulares e, a partir de tais norteadores, pactuar tarefas, compromissos e fazer contratos; 6) viabilizar planos de ação, por meio da criação de espaços coletivos de análise e intervenção nos processos de trabalho, planos estes pactuados por atores/atrizes institucionais e sociais.

A função apoio institucional no Plano de Qualificação das Maternidades

(g) Mais detalhes, ver relatório final do Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais da Amazônia Legal e Nordeste/Rede Cegonha (10).

O PQM se gesta como uma das ações para a qualificação da atenção ao pré-natal, parto, nascimento e recém-nascido/a, provenientes do Pacto de Redução da Mortalidade Infantil(g). Organizado e coordenado pela Política Nacional de Humanização (PNH), bem como pelas Áreas Técnicas de Saúde da Mulher (ATSM) e da Criança e Aleitamento Materno (ATSCAM), o plano se tece mediante objetivo de [...] apoiar o processo de qualificação da assistência obstétrica e neonatal de 26 maternidades inseridas em uma rede perinatal nas regiões da Amazônia Legal e Nordeste brasileiros. Para tanto, o PQM se configurou como um conjunto de ofertas metodológicas (modos de fazer) e técnicas (modos de assistir e de cuidar) para: promover mudanças na gestão e modelo de atenção ao parto e nascimento nessas maternidades; articular e fomentar redes de cuidados perinatais (integração de pontos de atenção da rede SUS, entre outros, as maternidades do território, outros serviços de referência no cuidado materno e infantil e a Estratégia de Saúde da Família), sobretudo, por meio da organização de espaços de cogestão, tais como os fóruns perinatais.10

A partir da compreensão de que, para se efetivarem projetos de defesa da vida e da saúde de mulheres e crianças, faz-se crucial operar mudanças nas práticas cotidianas de trabalho em saúde, atuando nos serviços – bem ali junto a trabalhadores/as, gestores/as e usuários/as, sem prescrições, e sim com construção coletiva para qualificar a gestão e a atenção à saúde materna e infantil –, o PQM teve como espinha dorsal a estratégia metodológica do apoio institucional. Pode-se dizer, assim, que o Plano traduziu-se numa experimentação da função apoio institucional em 26 maternidades da Amazônia Legal (AL) e Nordeste (NE), cujo foco foi interferir e transformar práticas de gestão e atenção ao parto e nascimento, e fomento de redes na tentativa de enfrentar as altas taxas de mortalidade materna e infantil nessas regiões. Se, a partir desse pequeno espaço de tempo em que o Plano esteve ativo, não podemos afirmar o direto efeito na queda de tais taxas, podemos – por meio dos dados produzidos pelo processo de acompanhamento avaliativo do PQM e condensados no relatório final10 – perceber mudanças no cotidiano dos processos de trabalho dessas maternidades: que

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tiveram sua ambiência modificada; que tiveram o direito a acompanhante processado junto a equipes e usuários/as e, dessa forma, sendo no processo garantido; que tiveram, com a implantação do dispositivo classificação de risco, suas portas de entrada qualificadas e a diretriz acolhimento fortalecida como uma lógica que atravessa todo o serviço, em todos os momentos de estada da usuária e de seu bebê na maternidade; que tiveram colegiados gestores implantados, aumentando o grau de cogestão desses serviços; que tiveram suas ouvidorias qualificadas; que, mediante participação de seus/suas atores/atrizes nos fóruns perinatais, puderam se articular com outros serviços, outros/as atores/atrizes, ativando redes de coletivos preocupados com a qualificação da assistência ao parto e ao nascimento. Em última análise, tendo como fio condutor a estratégia do apoio institucional, a inovação do PQM situa-se em: 1) trabalhar com quatro diretrizes de humanização, de forma articulada, em um processo de intervenção em maternidades, quais sejam: cogestão; direito a acompanhante e ambiência; vinculação da gestante, desde o pré-natal ao local de parto, em uma rede integrada de cuidados; acolhimento em rede e acolhimento e classificação de risco; 2) oferta de um modo de ação cuja finalidade foi desenvolver a operacionalização e a articulação entre as diretrizes por meio de discussões e acordos envolvendo todos/as os/as profissionais(h) das maternidades, bem como movimentos sociais. Esse processo continua com a Rede Cegonha (RC) que, instituída em 2011(i) , partiu das ações efetuadas no PQM, mantendo a aposta no apoio institucional mediante entendimento de que, para mudar modelo de atenção e de gestão, é preciso intervir nas práticas cotidianas dos serviços, incluindo o cenário da Atenção Básica e investindo na constituição e/ou fortalecimento de fóruns perinatais como estratégia de mobilização social e produção de rede. Pode-se dizer que a RC amplia o PQM sob o ponto de vista extensão territorial, como também reforça a trajetória já iniciada com o PQM de, além do apoio realizado nas maternidades junto a equipes, se trabalhar numa perspectiva de produção de redes de cuidado materno e infantil. A RC vem, assim, agregando, às diretrizes de humanização do PQM (acolhimento em rede e com classificação de risco/vulnerabilidade; cogestão; direito a acompanhante de livre escolha da gestante; e ambiência), outras questões fundamentais, tais como: a defesa dos direitos sexuais e reprodutivos, aumento da abrangência do cuidado a crianças de até dois anos de idade, mudanças no modelo de gestão da rede materno-infantil, com indução financeira, implantação de Centros de Parto Normal (CPN) e Casas da Gestante e Bebê (CGBP). Por fim, antes de retomar a discussão do apoio institucional no PQM, vale dizer que a RC permanece tendo, como norte ético-político, o agir em saúde pautado no direito à saúde como valor central, em especial os direitos à saúde da mulher, do/a recém-nascido/a e da criança, convidando-os/as a exercitar o protagonismo no processo de produção do cuidado10. Em linhas gerais, o apoio institucional figura tanto no PQM como na RC como estratégia político-metodológica dada a sua capacidade de favorecer mudanças almejadas na atenção e na gestão ao parto e ao nascimento. Como já foi dito, mediante a operação da função apoio institucional, colocam-se em análise as relações estabelecidas entre os sujeitos e suas práticas; levantam-se, coletivamente, situações que possam funcionar como analisadoras do processo de trabalho, indicando problemas e possibilidades de enfrentamentos; buscam-se situações-analisadoras que tragam consigo a possibilidade de desestabilizar práticas ‘desumanas’ naturalizadas no cotidiano de trabalho em saúde. 1006

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A esse respeito, vale apontar como lacuna, a ser considerada nas novas experimentações, o baixo envolvimento de usuários/as no processo de feitura do apoio institucional realizado no PQM. De modo geral, basta analisar seus relatórios de gestão; também se pode observar que a PNH opera muito focada no apoio a coletivos de trabalhadores/as e gestores/as. (h)

A Portaria 1.459/GM/ MS, de 24 de junho de 2011, institui, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha. Já a Portaria 2.351/GM/MS, de 5 de outubro de 2011, faz alterações na Portaria 1.459. (i)


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(j) Saliente-se que discussões a esse respeito apareceram de modo muito pontual no PQM, mas as apontamos aqui por apostarmos que são justamente essas situações conflitantes, tensas, atravessadas por questões culturais, que precisamos analisar com a função apoio.

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Sendo assim, no PQM, o apoio institucional atuou perturbando tendências tecnocráticas de se lidar com os eventos que envolvem o entorno da gravidez, do parto e do nascimento. Além disso, mediante apoio, pode-se ousar intervir nos atravessamentos da moral – “arrimo do instituído”20 – e, com ela, de uma moral de gênero(j) no cuidado. Sabe-se que é no contexto do biopoder 2 que se gestam a biomedicina, o hospital como máquina de curar , a anatomia e, com ela, o dimorfismo sexual (ou se existe como corpo de homem ou como corpo de mulher), justificando-se e naturalizando-se, a partir daí, hierarquizações entre homens e mulheres, a partir da exposição biológica e corporal. Nesse processo, o corpo de mulheres grávidas parece ser alvo de uma dupla sujeição: 1) sujeição de um corpo de mulher a saberes e poderes que o desqualificam como um corpo que, identificado com a ‘natureza’ (num panorama em que se ‘prega’ o conhecer para controlar a natureza), precisa de intervenções normalizadoras; 2) na medida em que gravidez tende a ser transmutada em doença e mulher grávida em ‘doente’, sujeição do corpo de mulheres grávidas a fazeres, saberes e poderes biomédicos, ou seja, a intervenções e decisões da equipe de ‘saúde’ sobre seus corpos e seus modos de cuidar de si e do bebê. No sentido de produzir perturbação nesse cenário de (des)cuidado, não podemos aqui deixar de falar da naturalização de certas concepções e hierarquizações de gênero e raça/cor que tendem, ainda nos dias de hoje, a acompanhar a atenção materna produzida, com destaque para o fato de que as mulheres grávidas que mais morrem no Brasil são mulheres negras; e que o corpo da mulher alvo do cuidado em saúde tende a ser naturalizado e subsumido à tríade mulher-heterossexual-mãe. Ou seja, o cuidado produzido parece ser atravessado por uma moral de raça/cor e de gênero. Por meio desse atravessamento, tende-se a produzir práticas institucionais violentas, preconceituosas e naturalizadas, tais como racismo institucional, o não-acolhimento – ou acolhimentos ‘enviesados’ - a situações de abortamento (como em casos relatados por apoiadoras/es de maternidades em que mulheres nessa situação eram postas ao lado de mulheres que estavam parindo, como que ‘punindo’ aquele corpo que estava abortando quando ele ‘deveria’, por ser um corpo de mulher, estar sempre apto a parir) e de gravidez na adolescência (uma moral de faixa etária também tende a atravessar o cuidado, prescrevendo idades ‘certas’ e ‘erradas’ para engravidar). Essa mesma moral de gênero parece figurar ainda na não-permissão de homens como acompanhantes (dados produzidos por meio dos relatórios das apoiadoras/es institucionais de maternidades apontam que, quando o direito a acompanhante é garantido, muitas vezes, a parte que fala da livre escolha da mulher é ‘esquecida’ quando essa escolhe ser acompanhada por um homem, sob alegação de tirar a privacidade das demais parturientes e, assim, ao lado da justificativa da ambiência inadequada, se encerra a discussão, alijando muitos pais do direito de ver seus/suas filhos/as nascerem); e nas intervenções demasiadas, impostas sem negociação sob o corpo da mulher grávida bem como sob o corpo do bebê etc. É justamente nesse cenário em que se desenrolam práticas muitas vezes ‘desumanizadoras’ de assistência ao parto e nascimento que, operando a função apoio institucional, se almeja interferir: bem ali onde as práticas em saúde se fazem, produzindo composição entre corpos, sujeitos e coletivos para análise, intervenção e mudanças no cotidiano dos processos de trabalho em saúde materna e infantil, na tentativa de fazer coletivamente se exercer o direito à saúde, garantido constitucionalmente. Com o PQM, apostou-se que, para diminuir a mortalidade materna e infantil, é preciso não nos acomodarmos com práticas instituídas de atenção ao parto e nascimento, como os muitos toques na mulher por tantas mãos, por uns/umas e 1007


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por outros/as que, com ela, não têm vínculo, para verificar dilatação. O que se quer é ‘bulinar’ questões como essa, em vez de continuar acreditando que as coisas são o que são: a) rever o atual modelo assistencial caracterizado pela submissão da mulher ao saber biomédico; b) intervir em vez de seguir ‘fazendo de conta’ que violência institucional contra mulheres grávidas não mais existe. Não é raro, por exemplo, mulheres ouvirem frases do tipo: ‘se não doeu para entrar, não grite para sair’21; c) discutir a naturalização do corpo da mulher, entendido, dentre outras coisas(k), como defeituoso e potencialmente perigoso, justificando, assim, a necessidade de intervenção biomédica sobre o mesmo, com o uso indiscriminado de ocitocina e o excesso de cesarianas e o consequente baixo ou nulo protagonismo da mulher na cena do parto22; d) baixa articulação entre os serviços da rede SUS23; e) pouca ou não-incorporação de práticas efetivas e recomendadas para o cuidado humanizado do parto e nascimento, as chamadas “boas práticas do parto e nascimento”(l)24,25. No PQM, o sentido indicado da mudança foi justamente o de incorporação ou fortalecimento das ‘boas práticas’ nos serviços apoiados. Entretanto é preciso aqui lembrar: não há ‘o’ modo correto de fazer, “senão modos que, orientados por premissas éticas, políticas e clínicas, devem ser recriados considerando especificidades de cada realidade”, organização, serviços e equipes de saúde6. Sendo assim, as intituladas ‘boas práticas’ do parto e do nascimento não dizem respeito ao ‘bem’, ao ‘correto’, mas à experimentação de modos de fazer em saúde neonatal e obstétrica que, respeitando os direitos reprodutivos, partam do protagonismo da mulher, do/a recém-nascido/a, dos/as familiares. Nesse sentido, a produção do cuidado perinatal deve se dar de forma compartilhada, não para, mas com a mulher e seus/suas familiares, valorizando os diferentes saberes e fazeres que estão em jogo (de profissionais de saúde, dos/as familiares, da mulher) e abrindo espaço para a negociação da gestão do cuidado. Dessa forma, o desdobramento esperado da construção desse espaço de habitação coletiva de análise e intervenção nas práticas de trabalho, operada pelo apoio institucional foi, e ainda é, o reposicionamento dos sujeitos (possibilidade de produzir novas formas de vida/trabalho) na cena do pré-natal, do parto, do nascimento, do puerpério e do acompanhamento da criança. Esta é a aposta: experimentar cogestão, ativar coletivos e conectar redes para, a partir de tal experimentação, produzir contágio e mudança cultural no SUS, nas organizações, nas secretarias, nos serviços, nas equipes, na gestão e no cuidado em saúde, passando-se a pautar o agir em saúde no exercício compartilhado de análise e de tomada de decisões em espaços coletivos. Reafirmação de uma aposta A humanização, de forma geral, e a humanização do parto e nascimento, de modo particular, são processo e processo em curso. Nesse sentido, são inegáveis os avanços produzidos e oficializados nos aparatos jurídico-legais(m). Mas o SUS é obra aberta, produto da Reforma Sanitária e produção inconclusa do direito à saúde. Permeado tanto pelas inovações – científicas, sociais, políticas, jurídicas etc. – quanto pelos limites dos tempos biopolíticos atuais, o sistema coloca-nos alguns tensionamentos e disputas que apontam justamente a necessidade de abrir espaço para a dimensão constituinte do SUS, aquela que pede pelo engajamento de diferentes sujeitos e coletivos nos fazeres cotidianos de um SUS que pode dar 1008

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Esse “dentre outras coisas” não é dispensável nesse texto, uma vez que, por exemplo, também mediante naturalização do corpo da mulher como um corpo que necessariamente tem de parir, ou seja, mediante a naturalização da sequência mulherheterossexual-mãe, observa-se desassistência a situações de abortamento e considerável número de mortes de mulheres por conta disso. (k)

Registre-se que as publicações da Organização Mundial de Saúde (OMS) constituemse como importantes referenciais para a temática da humanização do parto e nascimento, traduzindo o esforço em afirmar como direções relevantes: o respeito à fisiologia da mulher, as boas práticas baseadas em evidências científicas, os aspectos para a maternidade segura. Destaquem-se os textos Assistência ao parto natural , publicado em 1996, e Maternidade segura , lançado em 1998 e editado para o português em 2003. Ambos apontam um investimento que atravessa duas décadas para a criação de bases e diretrizes para a humanização do parto e do nascimento. (l)


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certo e que, se olharmos com olhares micropolíticos, mais atentos às sutilezas que vão deixando rastros e ganhando relevo, olhares que não se conformam com o que parece óbvio e com as coisas sendo o que são – um SUS que não funciona –, vemos surgir aqui, ali e acolá, de forma contingencial, fagulhas saltitantes que se desprendem de experimentações de um SUS que dá certo. O que queremos dizer é que a legislação e o exercício do direto à saúde são duas dimensões que caminham ora de forma concomitante, ora evidenciam as distâncias que ainda devem ser percorridas coletivamente. Para produzir política efetivamente pública, acionar coletivos, fazer do SUS uma aposta comum, parece ser necessário – mais do que avanços na legislação, ou, pelo menos, não só – experimentar o trabalho em saúde como permanente processo de criação de si e do mundo26, um ethos pelo direito à saúde de qualquer um/a. Árdua tarefa de agenciar coletivos, de construir pactos éticos em prol da experimentação de formas de vida, inclusive em comuna, que façam frente ao acirramento da competição, do individualismo, do ativismo de práticas profissionais automatizadas e naturalizadas. Retomemos: a função apoio institucional é um método que vai nesse sentido de possibilitar a experimentação do processo de trabalho como espaço de produção de si e do mundo, de construção de derivas e bifurcações dos modos atuais de pensar e fazer saúde, de fabricação de diferenças. Diferir, desnaturalizar ‘o’ dado mundo da saúde, produzir para ela outros mundos. E essa produção se trata, sempre, de uma maquinação coletiva. Nesse sentido, é que apoiar pode se traduzir em agenciar coletivos, quando se entende que agenciar é justamente “estar no meio, sobre a linha de encontro entre dois mundos. Agenciar-se [...] é criar algo que não está nem em você nem no outro, mas entre os dois, neste espaço-tempo comum, impessoal e partilhável que todo agenciamento coletivo revela” 27. A única unidade do agenciamento “é a de cofuncionamento, ligando estado de coisas, estado de corpos e enunciados em relações de vizinhança com limites móveis e sempre deslocados”28. Fazer um corpo para o apoio institucional é também, nesse sentido, produzir um espaço de experimentação comum. A experimentação no PQM sinaliza para a reafirmação da aposta da PNH na função apoio como estratégia metodológica, por meio da qual se podem produzir mudanças nas práticas de atenção e gestão no SUS, qualificando-as, insistindo na dimensão constituinte do SUS, aquela que convoca todos/as e cada um/a de nós a participarmos do seu processo de feitura. Por meio do acompanhamento avaliativo das ações desenvolvidas nas 26 maternidades que compuseram o PQM, pode-se dizer que é possível enfrentar iniquidades em saúde com ações que promovam tanto a qualificação técnica quanto o fortalecimento do compromisso ético do fazer coletivo em saúde. Em outros termos, o apoio institucional no qual apostamos, que diz de um modo de fazer de uma humanização na qual também apostamos, toma corpo pela tessitura de um campo coletivo de análise e interferência que incida na concretude dos processos de trabalho e – apostando numa micropolítica do cotidiano – possa reencantá-los, mediante produção de novos agenciamentos e conexões que façam vibrar as naturalizadas rotinas automatizadas e racionalizadoras das redes, serviços e práticas de atenção à saúde.

artigos

No que se refere aos marcos legais, nos parece relevante destacar que, em 2005, foi sancionada a Lei Federal 11.108, pela garantia do direito das mulheres a terem um acompanhante de livre escolha antes, durante e depois do parto. Em decorrência da grande resistência por parte das maternidades em efetivar esse direito, em 2010, o Conselho Nacional de Saúde reafirmou a legislação (Recomendação 009/ 2010). Já em 2007, a Lei Federal 11. 634 passou a garantir, à gestante, o direito à vinculação desde o pré-natal à maternidade, onde receberá assistência seja no parto, seja em caso de intercorrência, incluindo o transporte de urgência, se necessário. (m)

Colaboradores Os autores Michele de Freitas Faria de Vasconcelos, Cátia Paranhos Martins e Dagoberto de Oliveira Machado participaram, igualmente, de todas as etapas de elaboração do artigo. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Vasconcelos MFF, Martins CP, Machado DO

artigos

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Vasconcelos MFF, Martins CP, Machado DO. El apoyo institucional como hilo conductor del Plan de Cualificación de las Maternidades: Política Nacional de Humanización en defensa de la vida de las mujeres y los niños brasileños. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:997-1011. La Política Nacional de Humanización (PNH) ha estudiado el apoyo institucional como una estrategia metodológica de interferencia en las formas de gestión y cuidado en el Sistema Brasileño de Salud (SUS), procediendo a su calificación. En este artículo, buscamos analizar la relación entre la función del apoyo institucional y la humanización, utilizando la experiencia adquirida en el Plan de Calificación del Maternidades (PCM), para el cual la función de la PNH se concentró precisamente en el objetivo de diseñar la función del apoyo institucional. Con base en el entendimiento de que para cambiar el modelo de atención y gestión al parto y al nacimiento es necesario interferir en las prácticas de salud “deshumanizadoras”, en el PCM el apoyo institucional se constituyó como un hilo conductor, cuyo alcance fue tejer una red de producción colectiva de la salud materna e infantil, mediante la creación de espacios colectivos de análisis e interferencia en las prácticas.

Palabras clave: Apoyo institucional. Gestión conjunta/gestión participativa. Humanización parto. Redes perinatales.

Recebido em 05/06/13. Aprovado em 18/07/13.

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Apoio institucional e análise do trabalho em saúde: dimensões avaliativas e experiências no Sistema Único de Saúde (SUS)

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0159

Serafim Barbosa Santos Filho(a)

Santos Filho SB. Institutional support and analysis of work in healthcare: evaluative dimensions and experiences in the Brazilian Health System (SUS). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1013-25. This paper presents the institutional support as a strategy for collective analysis of healthcare work. This strategy is presented in a joint methodological aggregating benchmarks of humanization and the concept of work as an activity and as a service relationship. In this direction we present analytical axes built with the experience of institutional support in SUS.

Keywords: Support institutional. Health work. Humanization of assistance. Work processes. Management.

Este artigo apresenta o apoio institucional como estratégia de análise coletiva do trabalho em saúde. Esta estratégia é apresentada em uma perspectiva metodológica que articula os referenciais da humanização e os conceitos de trabalho como atividade e como relação de serviço. Nessa direção, apresentam-se eixos e dimensões de análise do processo de trabalho em saúde, partindo da aproximação com os serviços do SUS, tendo como focos indissociados a prática do apoio institucional e a análise do trabalho no campo da gestão.

Palavras-chave: Apoio institucional. Trabalho em saúde. Humanização da assistência. Processo de trabalho. Gestão.

(a) Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Política de Humanização, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. SAF Sul, Ed. Premium, Bloco F/1º A, sala 102. Brasília, DF, Brasil. 70070-600. serafimsantos@ terra.com.br

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Introdução Neste artigo, enfatiza-se a prática de apoio institucional (AI) como estratégia de induzir e potencializar a análise coletiva do trabalho em saúde. Toma-se o AI em sua perspectiva essencial de renovação dos modos de gestão1-3, mas também como oportunidade político-metodológica de se por o trabalho em análise, tomando por base referenciais que compreendem o trabalho como atividade e como relação de serviço4-6. A experimentação do AI na análise do trabalho no SUS tem sido feita à luz da Política Nacional de Humanização/PNH2, cujos princípios e diretrizes são canalizados para sustentar intervenções, articuladas ao exercício de apoio. Aqui é necessário enfatizar a concepção de intervenção na PNH, efetivada como campo de análise sobre o trabalho, com discussão coletiva das práticas, dos graus de implicação, dos fluxos de saberes, poderes, ações, normas e também de vínculos – sempre agregando uma perspectiva pedagógica, de formação dos sujeitos e equipes. Essa compreensão de intervenção está estreitamente ligada à função de AI7,8. Como uma estratégia da PNH, o apoio operacionaliza-se mobilizando os coletivos a disparar discussões sobre o trabalho, trazendo as seguintes finalidades inter-relacionadas: fomentar a participação ativa dos trabalhadores como sujeitos das atividades analíticas, a incorporação de novos olhares e métodos para se colocar em análise o trabalho e seus modos de inserção, induzir novos modos de operar e de produzir, fortalecendo os coletivos na própria produção de si como sujeitos e qualificando sua capacidade de intervenção em trabalho. E assim resultando na reorganização das práticas e reformulação dos modos de exercer a gestão. Sustentados por esses referenciais, neste artigo, constroem-se eixos analíticos pelos quais se pode ampliar a exploração das questões que atravessam os processos de trabalho em saúde, partindo da realidade concreta dos serviços, onde se operam as relações, sempre permeadas pela dimensão subjetiva de todos aqueles que compõem o SUS. Nos tópicos seguintes, faz-se uma demarcação do conceito de trabalho como atividade e relação de serviço, seguindo-se com uma articulação da prática do apoio institucional e, por fim, apresentando os eixos e dimensões de análise que se aninham em seu contexto, com recortes ilustrativos da experiência de AI em serviços do SUS.

O trabalho em saúde como atividade e como relação de serviço: bases para direcionamento do apoio-análise do trabalho Schwartz4,9 conceitua o trabalho como “encontro”, afirmando que toda atividade de trabalho é sempre encontro, já que reúne a história dos dispositivos técnicos, dos protocolos, a história de vida do sujeito que a realiza, um modo particular de utilização, seja pessoal ou coletivo, que remete à combinação de sujeitos singulares, com histórias singulares. “A impossibilidade da padronização perfeita exige que os seres pensantes procedam à arbitragem e às escolhas”10 (p. 192). Assim a atividade humana de trabalho sempre se dá a partir da relação dinâmica entre a padronização e a confrontação com a realidade, de um debate de normas, da negociação entre o prescrito e o real; relação dinâmica entre a dimensão do protocolo e a do encontro, guiado pelas escolhas que se faz. Nesse mesmo contexto de articulação, Zarifian5,6 traz o conceito de “relação de serviço” como caminho para aprofundar a análise de como se dá a organização dos meios/recursos e pessoas em torno da finalidade do trabalho. Em sua visão, o trabalho em uma relação de serviço é, necessariamente, uma arena de interação de recursos e pessoas, aprendendo com o próprio fazer e com o coletivo, e gerando resultados ou mudanças considerados válidos, úteis, pelas pessoas. No que tange ao destinatário-fim, a relação de serviço se traduz em uma mudança nas condições de sua existência, vida (ou saúde). No que tange à organização do trabalho, essa concepção compreende os profissionais como sujeitos que também se transformam no e com o trabalho, como também entende Schwartz4. Trabalho-serviço é abordado assim na perspectiva da qualidade da 1014

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relação estabelecida entre os meios e sujeitos que com eles interagem, envolvendo interpretação, compreensão, organização e mobilização para gerar as transformações almejadas5. Derivando desse referencial, pode-se entender que na saúde o serviço realizado pelos profissionais não é restritivamente a sua tarefa ou prescrição executada, mas sim o seu desenvolvimento numa dinâmica em que instrumentos, habilidades, saberes, experiências e sentidos se constroem e se mobilizam em torno das necessidades e desafios que emergem na situação de trabalho. Na compreensão da relação de serviço, Zarifian traz seus elementos essenciais para análise de situações de trabalho, produtividade e mudança organizacional. Tais elementos remetem às condições concretas de trabalho, nas quais se entrecruzam os sentidos e valores dados pelos trabalhadores à sua atividade e onde se dá a produção da cooperação, da comunicação e da competência5,6,11,12. No autor pode-se observar que esses conceitos se traduzem em dimensões de ação e que se encontram indissociados da experiência que se vive no trabalho, ligada à mobilização individual e coletiva do conhecimento prático e à capacidade de assumir iniciativa ou desenvolvimento de autonomia de ação, decisão e responsabilidade. Vale lembrar, também com Marx13, que o trabalho, como atividade exclusivamente humana, gera intencionalmente novos objetos, produtos, mas também novas relações entre os sujeitos.

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De como se articulam apoio institucional e a análise do trabalho A conceituação de apoio institucional em Campos1 e na PNH2 o indica como função que reformula o modo tradicional de se fazer gestão na saúde, misturando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão, e tendo a finalidade de fomentar processos de mudança nas organizações. Dessas bases deriva a perspectiva de se tomar o AI como um modo diferente de aproximação entre atores institucionais em trabalho, estabelecendo outros jeitos de relacionamento e comunicação. No alinhamento referencial aqui proposto, é possível ver o AI não somente como uma estratégia na qual se pauta a análise do trabalho, mas em um próprio entrelaçamento conceitual, já que a atividade de apoio traz em si uma dimensão programática (planejamento), fazendo emergir objetivos, produtos e metas direcionadores de mudanças institucionais e também em si mesma sendo atividade de mobilização dos sujeitos/equipes e recursos que se cruzam no trabalho. Nesse sentido, o AI é essencialmente produção de encontro, nos moldes concebidos por Schwartz4,9. Simultaneamente, englobam-se então dimensões relacionadas ao diagnóstico situacional dos serviços, à demanda, à produção, ao trabalho em equipe multiprofissional, às rodas inclusivas possibilitadoras da comunicação transversal, ao planejamento, monitoramento e avaliação coletiva das ações. No cruzamento dessas dimensões, emergem analisadores sociais a desestabilizar as formas instituídas, constituindo-se um movimento de análise-intervenção, produzindo-se (outros) modos de se estar no trabalho. E ao se valorizar o trabalho como atividade na prática de AI, possibilita-se o desvelamento das estratégias que os trabalhadores põem em funcionamento para dar conta do trabalho (real) e abrem-se caminhos para (novas) regulações, ajustes coletivos, pactuações e corresponsabilização com o que faça sentido e seja possível para aquela realidade concreta. Um dos objetivos essenciais do apoio é a criação de grupalidade, a construção e fortalecimento de redes de coletivos, assim entendendo o desafio de por os trabalhadores em movimento articulado e ampliando sua capacidade de comunicação no sentido da lateralidade. Nesse caso, ao se expressar num determinado modo de fazer, institui-se cuidando com a relação a ser instaurada nos espaços de trabalho, numa dinâmica que se sustenta em um tipo de postura: nem passividade ou omissão (na função apoio), nem ações à revelia dos grupos ou elaboração de normas, planos ou protocolos para o outro. Em síntese, ao se operar o AI nessas direções, busca-se o aporte dos conceitos relacionados à humanização e ao trabalho, contexto em que se instauram potentes eixos e dimensões avaliativas para subsidiar mudanças na organização e nas subjetividades. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Apoio e análise do trabalho em saúde: eixos e dimensões avaliativas no contexto de experiências no SUS A análise que se propõe toma como alvo essencial os trabalhadores como sujeitos no contexto do processo de trabalho e as relações institucionais nele estabelecidas. Assim, põe-se a premissa de inseparabilidade entre trabalhadores e processo de trabalho. Nessa concepção, aponta-se para uma análise das relações que os sujeitos estabelecem com o processo produtivo, levando em conta as modalidades de trabalho/gestão induzidas pela organização, daí esperando-se uma permanente construção de autonomia e corresponsabilização com intervenções para transformação da realidade e de si mesmos. Diz de uma compreensão do trabalhador como protagonista, não como mero executor de tarefas designadas. Propõe-se que a análise do trabalho em saúde permita ver o que as experiências concretas fazem emergir como coisas, produtos e também como sujeitos e novas subjetividades, resultantes do processo que se vive no coletivo. Pode-se complementar e canalizar essa questão no seguinte sentido: o que expressa protagonismo em meio às diferentes formas de organização e de gestão no trabalho (e não numa perspectiva abstrata)? Se o homem-trabalhador (trans)forma-se com a própria experiência no trabalho e se o trabalho é sempre (re)invenção de si mesmo, se nele há sempre um componente de resistência-luta, como isso se manifesta em termos de produção de subjetividade e de movimentos para transformação das práticas? Nessa direção, propõe-se a investigação de como se manifesta a relação ativa e protagônica com o trabalho, (re)conhecendo esse processo e fomentando-o no âmbito dos serviços, afirmando a possibilidade de uma relação inventiva e prazerosa com o trabalho. Ao se demarcar esse campo de abrangência, almeja-se a produção de análise (e de analisadores) acerca de quais elementos são mobilizados no trabalho e que lhe garante eficiência e utilidade como relação de serviço. Na construção dos eixos analíticos que se seguem, identificam-se dimensões e lacunas entendidas como essenciais de serem problematizadas, erigindo pistas para que a abordagem seja potencializadora da capacidade de análise dos trabalhadores.

Trabalho e produção de sentido: percepção de valor e satisfação no trabalho Avaliações recentes que abordam satisfação no trabalho em saúde14 acenam com a estreita relação entre grau de satisfação e o campo da gestão. Entretanto, a abordagem institucional dessa relação comumente é realizada de modo simplificado, tanto a satisfação/motivação quanto o trabalho sendo colocados em planos idealizados, descolados do exercício cotidiano (que reinventa o próprio trabalho e leva a modificar a percepção sobre ele). Vê-se que a motivação é associada a uma expectativa institucional de comprometimento geral, abstrato e idealizado, dos trabalhadores, de introjeção dos ideais institucionais e de estímulo para se ser eficiente e otimizar o desempenho. Ou, além disso, pretende-se a motivação e satisfação como uma convicção institucional de que isso é importante porque pode neutralizar ou amenizar os problemas do funcionamento da organização do trabalho. Assim a satisfação é dissociada da realidade, valores e singularidades dos trabalhadores, não tomando como base as suas necessidades sociais e subjetivas. Nos referenciais aqui articulados, propõe-se a exploração dessas dimensões, avaliando-se o contexto de organização do trabalho, incluindo o contexto de produção dos produtos esperados, mas também dos processos e das subjetividades. Nesse âmbito de análise, vêm à tona os aspectos relacionados aos sentidos11 dados pelos trabalhadores à sua atividade, assim evidenciando a estreita relação entre sentidos, motivação, satisfação e percepção de valor. Zarifian11 associa motivação a sentidos relacionados ao sentimento de utilidade no que realiza, aos valores éticos profissionais e aos projetos pessoais. Assim, o trabalhador vê sentido em seu trabalho quando o percebe como terreno para desenvolvimento de seus projetos, seus interesses. Os principais valores éticos são os de ajuda mútua, respeito e justiça, valores que determinam o envolvimento no trabalho, sobretudo no viés da cooperação. São valores éticos porque orientam e regulam os comportamentos concretos dos indivíduos, ao mesmo tempo provocando adesões a eles. São valores 1016

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emergidos e afirmados pelos trabalhadores, isto é, não se pode pretende-los como valores impostos de forma vertical e tecnocrática, situações em que rapidamente são rejeitados. A desconstrução das concepções estanques e predefinidas sobre os elementos que se julga motivar, satisfazer e valorizar os trabalhadores, e sua reconstrução coletiva, em si mesma é um caminho que produz implicação dos sujeitos no (re)conhecimento dos elementos que se cruzam na trama de sua inserção no mundo do trabalho. Valoriza-se assim essa dimensão de percepção dos sujeitos, tônica que interessa como eixo ético-politico-metodológico de toda a análise aqui empreendida. Em experiências de campo, observa-se que os trabalhadores se manifestam satisfeitos e estimulados ao enfrentamento coletivo dos problemas quando a instituição possibilita espaços para agregar os colegas e gestores. Isto é, espaço em que se exercitam como sujeitos coletivos, debruçando-se sobre os problemas e compartilhando suas percepções e explicações sobre eles. No mais das vezes, surpreendem-se com as primeiras impressões uns dos outros e, em seguida, reposicionam-se a partir do sentido coletivo que se produz. Adiante, retoma-se uma experiência de AI no SUS, ilustrando essas oportunidades de coparticipação e seus efeitos.

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Trabalho em equipe e em rede Parte-se aqui de uma concepção de rede interrogando o que indica a capacidade de intercomunicação, as disponibilidades e oportunidades que os atores desenvolvem para compromissos e pactos intraequipes e interserviços. À luz da PNH15, a efetividade de uma rede é compreendida na esfera das relações de força e não de formas instituídas. Atualmente observa-se que, apesar da “convocação” e estímulo para que o trabalho em saúde seja feito a partir da configuração de equipes integradas, são visíveis as várias dificuldades quanto à constituição e operacionalização efetiva de um trabalho integrado em equipe. Vale lembrar a ineficiência das organizações em favorecer o funcionamento em rede, tanto pela ineficiência das articulações entre as instâncias quanto pela tradição dos vínculos trabalhistas que continuam sendo feitos predominantemente com base em tarefas individuais e não em processos comuns-integrados11. Ao se exercitar o AI, induzindo que o trabalho em equipe seja colocado em análise pelas próprias equipes, faz-se emergir diferentes incômodos vividos habitualmente em silêncio, desvelando-se como conflitos na esfera dos saberes, poderes e afetos. Nesse caso a análise coletiva do trabalho não assume importância exatamente para “diagnosticar” situações de maior ou menor fragmentação no trabalho, mas sim para possibilitar a exploração de indicadores-analisadores. Trata-se aqui de um conceito potente para revelar os pontos de ruptura e também os modos de conexões e as estratégias pelas quais os sujeitos driblam as limitações, inventando jeitos e se reinventando como grupo, com algum grau de articulação. Um componente essencial nessa discussão é a investigação de como se estabelece o difícil equilíbrio entre incorporação de diretrizes institucionais, autonomia individual e coletiva11. Põe-se aqui um desafio especial para os coordenadores de equipe, com a responsabilidade de permear a regulação da divisão real de atividades e de poderes na equipe. Esse exercício (da regulação e de sua análise) traz em si elementos indicativos de como se estabelece a relação de confiança e de como se reconhece a autonomia dos sujeitos no funcionamento da organização, indicando profundas mudanças no modo de gestão e controle do trabalho. A dimensão de cooperação é considerada uma das principais bases de constituição de uma equipe, sendo que a cooperação na atividade profissional passa cada vez mais pela maneira como os indivíduos se envolvem nas relações e nas comunicações11. Assim devem ser olhadas com atenção as dimensões comunicacionais e subjetivas da cooperação. Segundo Zarifian11 a comunicação é intercompreensão mútua entre sujeitos e é um dos principais pilares para analisar situações de trabalho, produtividade e mudança organizacional. Em nossas experiências de campo, o que é mais representativo no movimento de análise coletiva do trabalho é sua capacidade de alterar as relações de (des)confiança entre uns e outros (na esfera dos saberes, poderes e afetos), isso sendo uma primeira base para alargar o campo de comunicação e de aprendizado da cooperação, com consequentes reposicionamentos. Observa-se que, pelo processo COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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de análise, as diferentes especificidades e rotinas de trabalho, bem como algumas atitudes, antes desconhecidas, insuficientemente conhecidas ou incompreendidas entre os profissionais, passam a ser compreendidas (e respeitadas) pelos pares, isso significando um pilar importante na construção da grupalidade. Por outro lado, explicitam-se também os incômodos e intolerância dos trabalhadores com as características ou pressões exigidas pelo trabalho em equipe na atual complexidade, sobrecarga e precarização dos serviços de saúde, que trazem desafios estimulantes, mas que obrigam a estar constantemente em movimento, em interlocução com o outro e lidando com incertezas.

Trabalho e contratos de gestão no trabalho: produzindo analisadores Este eixo traz os anteriores em seu bojo, ao mesmo tempo abrindo-se para os que se seguem. Parte-se de experiências de intervenção-pesquisa acerca de um instrumento de cogestão no trabalho em saúde, cuja incorporação na rede de serviços do SUS vem permeada por um processo de apoio institucional. O movimento articula AI e implementação do instrumento e nesse contexto faz emergir elementos analisadores do processo de produção em saúde. Tais experiências se referem à implementação de contratos internos de gestão, dispositivos que permitem, por um lado, a observação dos paradoxos e contradições atualmente vividas no âmbito do SUS e, por outro, os potentes efeitos do “caminho inovado” para a incorporação de tais dispositivos. Do lado dos paradoxos ou contradições, observa-se que os atuais modelos de atenção e de gestão em saúde propõem (e exigem) cada vez mais a participação ativa dos trabalhadores, atuando como sujeitos e como equipes integradas, mas muitas vezes o próprio sistema inviabiliza ou limita, na prática, o exercício efetivo da condição de protagonistas e da integração. Ao se analisar o dia a dia das equipes locais, observa-se sua baixa governabilidade e autonomia no controle do processo de trabalho, atualmente invadido por protocolos de padronização das práticas, associados a sistemas informacionais também restritivos em termos de interatividade. Nesse contexto, protocolos e informação em saúde (em sentido ampliado) servem hoje como potentes analisadores da organização do trabalho, em meio às visíveis contradições dos modelos de atenção e de gestão. Vale enfatizar que a baixa governabilidade e autonomia das equipes se estende à falta de autonomia local para definições de prioridades, metas, indicadores e à insuficiência de formas participativas de discutir e apropriar da informação para avaliação, planejamento e decisão no nível local. Trata-se, portanto, de barreiras importantes que impedem que os sujeitos se apropriem da informação não somente na lógica instrumental, mas como algo subjacente aos modos de organização e de estruturação das relações e suas expressões comunicativas16. É nesse cenário que se destaca o “caminho inovado” para a incorporação dos contratos internos de gestão junto aos serviços/equipes, dispositivos que prezam essencialmente a participação no contexto de redes. Os contratos caracterizam-se como dispositivos para constituição de redes de trabalho e de compromissos, visando à reorganização dos processos de trabalho nos serviços. Partem de diretrizes e objetivos claros e materializam-se em metas, planos de ação e indicadores voltados para mudanças nas práticas de atenção e fortalecimento da gestão compartilhada e participativa3,17. São implementados por meio de uma ampla agenda para decisões e pactuação em rede. Num desenho de transversalização das discussões, abrange-se todo o conjunto de gestores e trabalhadores, instituindo-se um novo padrão de comunicação e relações institucionais. As discussões envolvem diagnósticos ampliados do trabalho e a construção coletiva de metas também ampliadas para articular interesses dos usuários, trabalhadores e gestores, com aspectos quantitativos e qualitativos, contemplando eixos comuns e as particularidades locais. O desenho avaliativo também se caracteriza por monitoramento e aferições coletivas, ajustando-se parâmetros que respeitem e valorizem as diferenças. Não se trata, portanto, de um protocolo que tenta eliminar as singularidades, nem se trata de um simples seguimento de metas. Os momentos de discussões tornam-se espaço para análise das próprias normas no contexto local e para se interrogar sobre a própria capacidade de mobilização para mudanças. 1018

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Assim os contratos funcionam como um dispositivo canalizador das mudanças desejadas e o apoio institucional como estratégia de viabilizar os movimentos em direção à contratualização. Operam-se como movimentos e objetos indissociáveis. Por tudo isso, fala-se aqui em “caminho inovado” na sua implementação, sustentada no âmbito do AI. Realiza-se um caminho metodológico de efetiva inclusão dos trabalhadores e gestores, propiciando o debate do trabalho, da ação e da informação. Desencadeia-se uma série de movimentos articulados de contratualização, em espiral, indo e vindo em desconstruções e reconstruções, com pactuações sobre o possível na realidade onde se intervém. Configura-se uma agenda político-operacional, subsidiando um outro modo de apropriação do trabalho e da informação, produzindo a visualização coletiva dos resultados do trabalho e, em consequência, o fortalecimento do funcionamento em equipe. Isso resulta em implicação na produção de inovações ou renovações das práticas sanitárias, corresponsabilizando-se em assumir iniciativas no trabalho, no contexto de competência compreendido por Zarifian11. Como observado em outras experiências18, levam especialmente a mudanças de atitudes dos sujeitos ou de reposicionamentos mediante a releitura da realidade, ressignificada num outro patamar de entendimento da informação e do trabalho. Como desafio da gestão, essa prática possibilita não somente a melhoria dos serviços, mas a melhoria das relações de trabalho, no sentido de mobilização dos trabalhadores em torno de questões concretas de seu cotidiano, fortalecendo-se em sua capacidade de intervenção. Uma direção na qual se destaca a potência dos contratos internos de gestão é a de produzir encontro de debate, de equilíbrio entre prescrições e autonomia individual e coletiva. Essa sua dimensão político-operacional traduz fielmente o pensamento de Schwartz4 ao conceituar o trabalho como “encontro” e vai também em direção de uma relação de serviço, como aborda Zarifian5,6. Tal cenário se abre como um fértil campo de análise, mostrando-se como potencial gerador de outros modos de organização e relações de trabalho e aí agregando dimensões indissociáveis a serem avaliadas, como os fatores que influem na “motivação” dos trabalhadores e na organização do trabalho em equipe e em rede. Nas dimensões analíticas que se põem em relevo, algo que parece atravessar todas elas, atualmente com mais intensidade, é a lógica da padronização no trabalho em saúde, mediadas pelas tecnologias de informação e comunicação.

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Trabalho e padronização no trabalho Os contratos internos de gestão, ao se efetivarem como situações de encontro, cumprem a função de intervenção em organizações de trabalho regidas nos moldes exclusivamente burocráticos, tutelares, centralizadores e normalizadores. Na verdade, a lógica dos contratos tensiona a padronização. Mas é fato que o trabalho em saúde é cada vez mais dependente de protocolos que facilitam e orientam, mas também engessam e nem sempre garantem o “cumprimento” do trabalho. De um lado, são frequentes as dificuldades em se conseguir encaminhar os casos conforme os fluxos protocolados ou dificuldades em assegurar ofertas previstas no cardápio dos serviços. Essas são situações que trazem o desafio de tomadas de iniciativas e de interferências “improvisadas” dos trabalhadores. Mediante tais situações, variam as atitudes dos trabalhadores, desde posturas ativas com tentativas de solução até atitudes de imobilidade, por não entenderem tais situações no âmbito de sua responsabilidade ou governabilidade. Pela análise coletiva, vai-se além de julgamentos superficiais dessas atitudes, buscando as razões que explicam os diferentes tipos de condutas, naquela realidade singular. A questão do pertencimento é uma das dimensões ou valores que merece atenção nesses contextos analíticos. De outro lado, os protocolos assistenciais geram instabilidades na rotina e muitas vezes não são utilizados, configurando a tradicional “falta de adesão” a tais prescrições. A análise das questões nesse entorno permite observar em que medida um protocolo facilita a prática por possibilitar adaptações à especificidade de cada caso ou, ao contrário, institui-se de forma inflexível, dificultadora da prática. A padronização pode ser muito útil aos trabalhadores e garantir eficiência ao processo, entretanto, há COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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uma grande diferença entre um uso taylorista das padronizações e um uso inteligente, subordinado à apreciação e à individualização de soluções propostas para o atendimento.6 Na “ponta” – como os trabalhadores denominam seus locais concretos de trabalho –, os protocolos não conseguem exatamente cumprir o objetivo de serem canalizadores das diretrizes de atendimento previsto pelo sistema de saúde, em termos de abordagem integral e singular. Ao contrário, os protocolos são compartimentados, por exemplo, por tipos de doenças, induzindo a uma atuação também compartimentada do profissional no cuidado e todos os seus desdobramentos – registros do atendimento e acompanhamento. Além disso, impõem rígidos fluxos e ritmos à lógica do atendimento e da gestão clínica, associados a parâmetros de produção. Essas situações têm sido repetidamente observadas entre os motivos de insatisfação dos trabalhadores, expressando a contradição entre preceitos e prática. Como seguir à risca o uso dos protocolos que induzem à fragmentação do real (real da vida das pessoas com necessidades e demandas singulares, e real do modo de organização da equipe para o atendimento)? Pela análise coletiva do trabalho, identificam-se as lacunas, mas, sobretudo, desvelam-se as estratégias utilizadas para aproximar o trabalho dos objetivos inicialmente previstos. Isto é, desvelase e valoriza-se o que os trabalhadores põem em funcionamento para dar conta da produção, das limitações da prescrição, da variabilidade presente, o que caracteriza o trabalho real. Por esse exercício, abrem-se caminhos para regulações, ajustes coletivos, (re)pactuações e corresponsabilização com o que “faça sentido” e seja possível de adaptação para aquela realidade concreta. Em parte, a experiência dos contratos internos de gestão consegue abrigar e redirecionar a discussão desses âmbitos de limitações e potencialidades, neste caso tendo como principal êxito a abertura para negociação coletiva do que seja possível. É preciso ressaltar que o exercício permanente e cotidiano de regulações e renormalizações acontece em meio a um já alardeado contexto de precarização do trabalho em saúde. Assim, muitas situações precárias mantêm-se e cronificam-se, impondo limites à própria capacidade criativa e reguladora dos sujeitos. Por isso o contexto exige ampliação das análises em diversos sentidos, inclusive na lógica de compreensão da ineficiência institucional, ao não favorecer as condições de realização de redes de trabalho.

O trabalho e o desafio de uma nova ética na sua organização e gestão Se se afirma como alvo de olhar os sujeitos trabalhadores e sua inseparabilidade do contexto do processo de trabalho, é necessário reafirmar os elementos trazidos até aqui (analisadores do trabalho) no cenário da organização instituída, em sua ética de organização e gerenciamento. Isso vem no sentido de dialogar os elementos que emergem como instituintes na análise do trabalho e as modalidades (instituídas) de trabalho/gestão no seio da organização. E nesse diálogo, propõemse eixos investigativos e propositivos sobre a capacidade de quebra ou enfraquecimento da força da institucionalização, em direção a transformações no trabalho. Em outros termos, é preciso aprofundar análise que interrogue sobre a potência dos sujeitos, como produtos e produtores do sistema, de produzirem mais (ou menos) capacidade de mobilização para mudanças, considerando o contexto de relações institucionais em seus múltiplos interesses (dos atores em cena), contexto em que o gerenciamento local (o exercício da função gerência local) assume papel essencial. Os atores na função gerencial local transitam em um campo de conflito em razão de precisarem interiorizar e prescrever o que está previsto pelo sistema e ao mesmo tempo de lidar com as demandas de quem põe o sistema em prática (os trabalhadores) e de quem o “consome” (usuários): de um lado, identificação com os valores e regras do sistema, de outro, a pressão das demandas dos usuários – muitas vezes em direções contrárias ao que o sistema propõe e oferece – e de outro as precárias condições de trabalho e de provisão dos meios para se fazer realizar o trabalho e as metas, isto é, garantia da produção. E nessa contradição emergem as limitações no campo de ação gerencial, inclusive em termos de habilidades (ou que referem como despreparo) para dirigir ou mediar a articulação dos componentes 1020

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(físicos, políticos, cognitivos, afetivos) para a produção coletiva, articulação que caracteriza a essência da gestão. Na verdade, assim, vivencia-se e explicita-se a complexidade da “microgestão” atual em saúde (micro no sentido do exercício dessa função no nível local e na ótica do processo de trabalho), especialmente na difícil tarefa de produzir outros modos de interlocução, considerando o (des) equilíbrio entre interesses dos sujeitos da produção em saúde. Segundo Gaulejac19, na perspectiva gerencialista o conjunto do sistema de organização fica sob pressão por conta: da distância entre os objetivos fixados e os meios atribuídos; da defasagem maciça entre as prescrições e a atividade concreta; da distância entre as recompensas esperadas e as retribuições efetivas. Para os desdobramentos que se seguem nessas questões, vale lembrar nossa direção de análise ao articular os conceitos relacionados a trabalho, humanização e apoio institucional. Trata-se de uma direção em que o cenário de adversidade da saúde é compreendido não como inviabilizador das lutas sociais no trabalho, mas como o próprio campo de luta e ponto de partida para a análise-intervenção, sempre exigindo o diálogo entre as perspectivas micro e macro da organização e gestão do trabalho. Ao se induzir a gestão participativa e se basear em analisadores sociais do trabalho, propõe-se a entrada nos serviços de saúde não com a “promessa de soluções” nem se tratando de lidar com problemas em uma visão fatalista (como se condicionados e imutáveis em um dado ambiente que os determinam). Também não se propõe cumplicidade com a usual percepção de alguns atores de que os problemas se devem a uma culpa exclusiva do outro, numa postura de culpabilização e vitimização. A proposta de colocar o trabalho em análise é justamente a de provocar efeitos nos grupos, perseguindo a alteração de posicionamentos e atitudes diante dos fatos. Ainda utilizando os contratos internos de gestão como exemplo, pode-se observar que eles se põem nessa função de desafiar para a corresponsabilização com as alterações que sejam possíveis e de interesse comum. No diálogo institucional a que se refere, o que mais importa no fortalecimento da discussão é a análise das situações de convergência ou discrepância de posturas e movimentos (do desenho organizativo-gerencial e dos trabalhadores), possibilitando identificar as potencialidades dos (re) posicionamentos e movimentos na coconstrução de uma nova ética de organização do trabalho. Então, de modo estreitamente articulado às dimensões que dizem sobre a mobilidade dos sujeitos – na esfera do que mobilizam para “suportar” e “dar conta” do trabalho –, é necessário avaliar a capacidade institucional da organização local em se “desestabilizar” em seu modo tradicional de funcionamento, incorporando reflexões e práticas e renovando-se a partir dos tensionamentos que se criam em sua própria estrutura. Isso significa, em eixos mais objetivos, observar os atos concretos capazes de expressar as diretrizes propostas como reorganizadoras do trabalho. Os movimentos experimentados com os contratos internos de gestão têm concretizado esses atos no que diz respeito à capacidade institucional de induzir espaços coletivos de planejamentos e avaliações, com construção participativa de critérios de avaliação do trabalho e desempenho, superando o enfoque centrado em produtividade, trazendo, para o cotidiano, análises que levem em conta os “sentidos do trabalho”. Não obstante essas iniciativas, ainda parecem predominar “estilos de gerenciamento” que não potencializam esforços para mudanças. Seguindo a lógica do movimento analítico aqui proposto, novamente, reafirma-se a esfera a que se remete a essa limitação, evitando sua abordagem como “problema a ser abstratamente superado”. Mas provocando para que componham dimensões analíticas no coletivo local, nesse caso, tratando-se de por em análise a “função gestão” e funções que trazem agregadas em si modos de conduzir e de avaliar. Na função gestão, o alerta sobre o que são sinais de solidariedade, satisfação e/ou sofrimento e apatia deve estar sempre aceso, compondo com outros sinais pelos quais se possa pactuar um permanente processo coletivo de vigilância no trabalho, com foco nas características de bem-estar no trabalho – não naquele sentido mais vago ou estanque de bem-estar, mas dos sinais indicativos de que os sujeitos ficam bem na medida em que vão interferindo-ajudando a ficar bem o contexto do trabalho. Se a finalidade do trabalho em saúde, como relação a serviço, deve abranger dimensões de impacto nas condições de existência dos sujeitos, que o realizam e o consomem, um sistema de vigilância no COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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processo de trabalho pode contemplar avaliações diagnósticas ampliadas, e de caráter sucessivo, não somente informativas das situações atuais, em perspectiva estanque e pontual; serem diagnósticos processuais, como estratégia ou como base para levantamento de sinais que possam funcionar como analisadores da realidade naquele momento; sinais que possam ser discutidos e validados como alertas para o que se quer mudar; alertas de mudanças e efeitos esperados e de pistas por onde seguir. Nesse sentido, entendendo-se como sinais para vigilância permanente do processo de trabalho, valendo-se não de indicadores tradicionais, fixos, previamente definidos, definidos de forma externa, etc., mas do que se apresentar como analisadores das situações em seu caráter dinâmico. Os diagnósticos, então, assumem perspectivas não exatamente constatatórias da realidade em sentido estático e como se portassem, em si mesmos, o tratamento (a terapêutica para os problemas), mas sendo base para recorte de analisadores da situação e assim desvelando caminhos interventivos. E este âmbito de atitude e de análise sendo o próprio desafio-percurso dos sujeitos em um agir avaliativo vigilante. É importante enfatizar que o que se espera construir com isso não é um (novo) quadro prescritivo de indicadores, a funcionar como elementos de controle e pressão em busca de resultados e de “desvios” a serem punidos, mas, sim, a construção de um outro modo de ser e estar no trabalho, produzindo-se a própria forma de discuti-lo entre pares, em equipe, e olhando para os diferentes âmbitos de seus processos e efeitos (para usuários e trabalhadores). Mais uma vez, recorrese aos contratos internos de gestão como dispositivos potentes para incorporar esses desafios em seu contexto de implementação.

Para concluir enfatizando os limites e desafios do apoio institucional no trabalho no SUS O apoio institucional, como tecnologia ou estratégia de mobilização na organização de coletivos cogeridos de trabalho, possibilita a articulação do movimento de análise-intervenção. E no rastro desse movimento vai se produzindo novas posturas, muito desejadas institucionalmente, mas que, nos modos tradicionais de gerenciamento do trabalho, são esperadas como posturas “naturais” de adesão dos trabalhadores, num viés abstrato e às vezes impositivo. As posturas que refletem comprometimento, corresponsabilização, cooperação e desenvolvimento do sentimento de pertença são sustentadoras dos processos de produção que resultam em melhoria tanto dos desempenhos institucionais como das inter-relações, e indicam valorização do trabalho e dos trabalhadores. Mas acreditamos que tais posturas são essencialmente efeitos dos movimentos que se instituem nessas direções. O trabalho que se exercita produzindo essas posturas, isto é, que seja valorizado em suas complexas dimensões e necessidades sociais, estéticas e subjetivas, é o trabalho que pode ser compreendido como uma relação de serviço, capaz de se efetivar como efeitos percebidos e validados como úteis nos parâmetros e expectativas dos sujeitos com ele envolvidos. Não obstante os esforços para se operar com esses referenciais, muitos são os fatores limitadores de sua incorporação nos espaços de trabalho, muitos são os elementos que limitam a passagem dessa discussão e do que se quer por em movimento. E muitos são os desafios político-metodológicos para incorporação das estratégias sistemáticas de análise coletiva no trabalho. O apoio institucional, como uma dessas estratégias e com a lógica de produção de corresponsabilidade na análise, não é algo que se incorpora com facilidade aos serviços. Pelas experimentações no SUS, observam-se vários fatores limitantes que parecem interligados, aqui destacando dois âmbitos mais diretos no foco priorizado dos sujeitos no contexto do processo de trabalho: de um lado, a desconfiança inicial das equipes, considerando a tradição de aproximações verticais e prescritivas, tanto entre instâncias internas do sistema, quanto de agentes externos; de outro, a condição de inserção e de fracos vínculos com o trabalho, fazendo com que a perspectiva de apoio seja inicialmente vista como oportunidade de petição e provisão externa de soluções para problemas vividos no contexto da precarização geral do trabalho. E, de um modo genérico, também influi o fato de não haver apropriação consistente de referenciais básicos do planejamento e avaliação 1022

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na cultura dos serviços locais de saúde, nem tendo as equipes a cultura de elaboração coletiva de projetos de intervenção. Ao colocar em relevo esses âmbitos de limitações, também, por meio deles deseja-se expressar o desafio que se apresenta para a função apoio, no cuidado com o modo de se instituir, nesse caso, realmente cuidando com um outro modo de aproximação e de fazer. A nosso ver, há que se instituir inclusive cuidando em construir rumos de avaliação de sua própria utilidade, isto é, das estratégias de seu próprio dimensionamento como serviço útil5,6, considerando o que propõe disparar. Conceber o apoio-análise com foco no processo de trabalho das equipes não pode significar sua redução ao campo de problemas internos dos serviços, na expectativa de que isso bastaria para provocar mudanças potentes. Há então que se compreender as interferências mútuas e múltiplas entre os vários níveis de organização do trabalho em rede. A proposta de apoio-análise no SUS encontra um terreno adverso que aqui já se ressaltou como ponto de partida e não como inviabilizador de movimentos. Entretanto, há que ressaltar o desafio de se imiscuir no contexto do paradoxo vivido no cenário institucional do SUS: de um lado, sua institucionalidade situada em fortes princípios democráticos e com claras diretrizes para modelos participativos de gestão e organização da atenção e, de outro, a tendência dos serviços, na prática, organizarem-se de modo a dificultar ou a não induzir a participação ativa e protagonista dos sujeitos. O tema da gestão em rede (em sua macro e microperspectiva) é um importante componente a ser estudado no contexto desse paradoxo, permitindo elucidar os paradigmas que orientam as posturas institucionais e suas contradições. Além da interferência das múltiplas modalidades de práticas de gestão ou de estilos gerenciais na configuração institucional do trabalho, há que se pensar também no redirecionamento da compreensão de gestão articulada à discussão do trabalho como atividade. Isto é, entendendo-se que há uma necessária atitude de gestão do que se pode fazer na realidade em relação ao que foi prescrito, significando o desafio de gestão da distância entre a organização do trabalho prescrito e do trabalho real. Essa é uma questão essencial a ocupar o campo de discussão em toda a rede ou sistema, induzindo um movimento espiralado capaz de propiciar que os sujeitos, de seus diferentes lugares de inserção no trabalho, discutam, explicitem e deliberem sobre as dificuldades e incertezas. A expectativa é que assim as deliberações, ao partirem de análises corresponsabilizadas, produzam uma ampliação da compreensão (política) da gestão e do trabalho e do potencial (político-metodológico) do apoio institucional para fazer disparar tais movimentos. A experiência de alguns autores aqui utilizados5 mostra que na realidade de outros países são também comuns às dificuldades das organizações em incorporar na prática a ampliação dos conceitos de trabalho e de gestão. Isso então é permanente desafio de aprendizado institucional. Nesse cenário, pode-se inserir a perspectiva do apoio institucional, compondo o caminho de tal aprendizado e ampliando os âmbitos de olhar analítico do trabalho – assim também sendo processo gerador de conhecimento.

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Santos Filho SB.Apoyo institucional y análisis del trabajo en salud: dimensiones evaluativas y experiencias en el Sistema Brasileño de Salud (SUS). Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1013-25. El artículo presenta el apoyo institucional como una estrategia para el análisis colectivo del trabajo en salud. Esta estrategia se presenta desde una articulación metodológica incluyendo puntos de referencia de la humanización y el concepto de trabajo como actividad y como una relación de servicio. En este sentido, presentamos ejes analíticos construidos con la experiencia del apoyo institucional en los servicios de salud del SUS.

Palabras clave: Apoyo institucional. Trabajo en Salud. Humanización de la atención. Procesos de trabajo. Gestión. Recebido em 08/04/13. Aprovado em 22/08/14.

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Apoio institucional e a experiência da Política Nacional de Humanização (PNH) na Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo, Brasil

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0229

Cleusa Pavan(a) Ana Rita Castro Trajano(b)

Pavan C, Trajano ARC. Institutional support and the experience of the National Humanization Policy (PNH) in Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo, Brazil. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1027-40. At a time when experiments with the function of institutional support are being implemented in many public healthcare services in Brazil, it becomes necessary to analyze and share the experiences so that the effects that such actions imprint on healthcare practices within Brazilian Health System (SUS) can be evaluated and boosted. Starting from contextualization of the origins and transformations of the tool concept of institutional support, the clinical, political and institutional dimensions of the support function were affirmed and the methodology and effects of the experience of institutional support on the teams of workers and managers in the healthcare districts of Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo (2010-2012), were made clear.

Keywords: Institutional support. Humanization. Brazilian Health System. Support function.

No momento em que se experimenta o exercício da função apoio institucional em inúmeros serviços de Saúde Pública no Brasil, faz-se necessário analisar e compartilhar experiências para que se possam avaliar e potencializar os efeitos que tal ação imprime às práticas de saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Partindo-se de uma contextualização a respeito das origens e devires do conceito-ferramenta apoio institucional, afirma-se a dimensão clínico-políticoinstitucional da função apoio e explicitam-se a metodologia e os efeitos da experiência de apoio institucional a equipes de trabalhadores e gestores da região de saúde da Freguesia do Ó-Brasilândia, São Paulo (2010-2012).

Palavras-chave: Apoio institucional. Humanização. Sistema Único de Saúde. Função apoio.

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Política Nacional de Humanização, Ministério da Saúde. Rua Padre Machado, 246, casa 1, Saúde. São Paulo, SP, Brasil. 04127-000. cleusapavan@ gmail.com (b) Política Nacional de Humanização, Ministério da Saúde. Belo Horizonte, MG, Brasil. aritatrajano@ yahoo.com.br (a)

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Apoio institucionAl e A experiênciA dA políticA nAcionAl de humAnizAção ...

Apresentação A Política Nacional de Humanização do SUS (PNH) é hoje realidade expressiva no cenário da saúde pública em nosso país. Em seus dez anos de existência, contamos com um acúmulo considerável de forças, sendo testemunhas disso: i) o engajamento de inúmeros trabalhadores, gestores e usuários do SUS num movimento de mudança dos modos de atenção e gestão da saúde, em hospitais, maternidades, Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), em equipes gestoras municipais e estaduais, dentre outros; ii) a realização de processos de formação de apoiadores institucionais para o SUS na quase totalidade dos estados brasileiros; iii) a consistente produção de conhecimentos expressa em livros, artigos, revistas, vídeos, cartilhas, CDs, etc.; iv) as inúmeras teses de mestrado e/ou doutorado em circulação pelas universidades e serviços de saúde; v) a Rede HumanizaSUS; vi) o banco de experiências, a Mostra HumanizaSUS, etc. Desde os primeiros tempos temos experimentado essa política pública do SUS como um devir referência para a construção de práticas de saúde na quase totalidade dos estados brasileiros. Muito investimento – de desejo, tempo, recursos teórico-tecnológicos, vontade política, afeto – tem sido os ingredientes capazes de contagiar, afetar e conectar sujeitos, formando uma das mais quentes e potentes redes de sustentação de movimentos no campo da saúde dos últimos tempos. Um dos recursos fundamentais e estratégicos para a capilarização e sustentabilidade da PNH nos termos em que ela se apresenta nacionalmente é o apoio institucional, objeto de reflexão do presente texto. Tal reflexão estará alicerçada numa experiência concreta de trabalho, a experiência(c) do apoio institucional a uma região de saúde da Freguesia do Ó, Brasilândia/SP.

Origens e devires do conceito/ferramenta apoio institucional Para situarmos este conceito num tempo recente, retomemos as discussões disparadas por Campos1 quando faz a crítica aos processos de trabalho em saúde e ressalta neles a prevalência dos princípios tayloristas expostos no livro Princípios de Administração Científica. A partir daí, Campos elabora uma contraproposta de organização institucional – o fator anti-Taylor –, colocando no centro de suas preocupações a democratização do poder nas instituições. Sua principal crítica recai sobre a concentração de poder por meio da disciplina e do controle, denominada de Racionalidade Gerencial Hegemônica. Nesse processo de questionamentos é que se formula o chamado método Paideia, numa revisita aos gregos que lhe davam o sentido de formação integral do seres humanos. Ainda, conforme seu próprio relato, Campos segue inspirado no hábito de fazer rodas em escolas de educação infantil (recursos do construtivismo sócio-histórico em pedagogia) e na cultura do samba – rodas de samba, propondose a chamar seu método de Método da Roda1. É nesse movimento de construção de um novo modo de organização do processo de trabalho em saúde, que serão elaborados então o Método da Roda como um método de apoio a processos de cogestão e a noção de apoiador institucional como um sujeito estratégico para a mudança das práticas institucionais. Apoiador entendido como o agente que exercita o Método da Roda, em contraposição às noções/funções de assessor, consultor, supervisor, conforme denominações da Teoria Geral de Administração. 1028

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(c) Tal experiência teve a participação de Bruno Mariani Azevedo e Marilene Wagner, ambos consultores da PNH/ MS, em momentos diferenciados do percurso.


Campos dialoga e também se distancia, por outro lado, das práticas da psicanálise e da análise institucional, que operam com analistas ou supervisores institucionais na perspectiva de também se contraporem à racionalidade gerencial hegemônica. Nesse caso, poderíamos dizer que a função do apoiador se diferencia das do supervisor e do analista institucional no sentido de que o apoiador, além de contribuir com a ampliação da capacidade dos sujeitos colocarem em análise seus processos de trabalho e suas instituições, oferta ferramentas/dispositivos – para além da escuta, análise e processamento dos “não ditos”, dos “pontos cegos”, das implicações – a partir dos quais são possíveis construções coletivas de gestão compartilhada. Diferentemente da figura do supervisor – que se coloca de fora do grupo e seria portador de uma “super-visão” dos processos e grupalidades –, o apoiador institucional exerce função de apoio às equipes/coletivos, contribuindo na gestão e organização de processos de trabalho a partir de ferramentas gestadas nos contornos de uma nova concepção de gestão do trabalho em saúde e elegendo o Método da Roda como contraponto à racionalidade gerencial hegemônica. Nesses termos, o apoio institucional se coloca então como uma função gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde, apoiando processos de mudança em grupos e organizações, processos de cogestão do trabalho, em oposição ao autoritarismo/centralização de poder nas práticas de saúde1. Essas formulações vão ganhar força com a criação da PNH a partir de 2003. Pautada na democracia institucional e na autonomia e protagonismo dos sujeitos, a PNH elege a função apoio e o apoiador institucional como estratégicos para a ampliação da capacidade de reflexão, entendimento, análise de coletivos e potência de interferência dos diferentes atores do campo da saúde2. A partir de 2006, iniciam-se os processos de formação de apoiadores para a PNH, cuja marca central é a metodologia de formação/intervenção. Uma concepção de formação que enfatiza os princípios da inseparabilidade entre formação e intervenção, formação e análise dos processos de trabalho, formação e planejamento/avaliação, entendendo que se aprende a função apoiador institucional no próprio exercício do apoio, por meio de práticas que deflagram processos de mudança no cotidiano laboral do SUS. Por essa época o coletivo nacional da PNH faz uma aposta radical na formação de apoiadores como função estratégica para a capilarização da política em todo o território nacional e, a partir daí, as formulações sobre apoio institucional ganham um impulso considerável. Conforme formulações de 2006, o apoiador institucional presta apoio a processos de mudança nas organizações, misturando e articulando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão, entre outros. Como tarefa primordial do apoio, postula-se a oferta de suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos em processos de mudança2. A função apoio é, então, concebida como “chave para a instauração de processos de mudança em grupos e organizações, porque o objeto de trabalho do apoiador é, sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir saúde”2 (p. 19). Nessa medida, o trabalho de apoiador é formulado como sendo “sempre uma ‘tarefa em ato’, em intervenção, conceito chave para sua ação política, clínica e institucional” 2 (p. 19). De 2006 até os dias de hoje, os processos de formação de apoiadores realizados vêm dando notícias da complexidade da tarefa de qualificação de profissionais para tais ações, e vêm propiciando, ao mesmo tempo, uma ressignificação e um redimensionamento do conceito e da potência do apoio institucional a partir da constatação ao vivo e a cores dos graus de interferência que a diversidade dos sujeitos e dos territórios imprimem às possibilidades do exercício do apoio institucional. Apoiadores institucionais forjam-se numa vida de experimentações múltiplas, sendo os processos de formação-intervenção apenas uma dentre as inúmeras linhas de força potencializadoras de condições para o exercício da função. Não raro, nos havemos com situações em que prontidões, aparentemente inequívocas, para o exercício da função não se transformam em habilidades favoráveis enquanto que disposições iniciais desprovidas, também aparentemente, de requisitos importantes, transformam-se, rapidamente, em condições extremamente potentes para ações políticas, clínicas e institucionais, durante os processos de formação3. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Pavan C, Trajano ARC

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Apoio institucional: uma ação clínico-político-institucional Enquanto trabalhadores do campo da saúde, campo de práticas, social e historicamente determinadas – campo de análise, de clínica, de produção de saberes, poderes e mundos, etc. –, os apoiadores institucionais são sujeitos produtores de realidades materiais e imateriais. Suas práticas produzem efeitos nos modos dos sujeitos estarem consigo mesmos – com seus prazeres, suas dores – e com o mundo; produzem efeitos, também, nos modos como as instituições produzem saúde e se reproduzem. Portanto, tais práticas nunca são neutras. Práticas produtoras de realidades são sempre (ações) políticas na medida em que interferem, produzem desvios, possibilitam outros arranjos no curso das vidas4. A ação do apoiador institucional é política, clínica e institucional na medida em que é ação de interferência. Interferir com uma situação, com as diferentes forças que compõem uma dada instituição – em nosso caso a saúde, com os sujeitos, saberes e poderes que a configuram –, é atravessar territórios institucionais, habitando-os, acionando forças onde imperam formas instituídas e produzindo, com eles, um fora (instituído), novas formas de estar nas relações e em relação2. Intercessão, segundo Deleuze e Guattari5, diferentemente de intersecção, mero cruzamento de linhas que se conectam, porém, não se compõem, implica em ação produtora de zonas de comum(d), de encontros, de contágio, de inteligência coletiva. Enquanto função intercessora o apoiador inclui, articula, conecta, embaralha posições e lugares instituídos, produzindo estranhamento naquilo que parece óbvio. Acionando forças onde imperam formas, engessamentos, burocratizações, sua função é de perturbação, de insubmissão. É a função de quem está vivo nos espaços concretos onde a vida pulsa, de quem está poroso às possibilidades de mudança, às brechas. Função de subversão do instituído. Função que se faz no entre: entre sujeitos, saberes, poderes, instâncias de atenção e gestão, instituições; no limite das formas. Função de ajudar grupos a recriarem modos de ação e modos de subjetivação. O apoiador tem como compromisso ético-político a amplificação de redes, amplificação da vida. Antes de tudo, ele apoia um modo de fazer, não o que deve ser feito. Caminha incluindo, comprometido com lateralizações e construindo metas no próprio caminhar. O que deve ser feito nunca está previamente definido. Inclusão de sujeitos, estar com, estar ao lado, acolher, construir planos de trabalho, tendo como aposta mudanças de posturas, pressupõe ação intensivista(e)2, investimento também na duração. A dimensão cronos do tempo tem aqui um papel importante. Ações meramente pontuais não possibilitam construção de grupalidades, análises de contexto, identificação de situações potenciais para interações e composição de projetos capazes de modificar realidades. Além de se fazer na duração, ou seja, implicar um investimento de tempo, e durante um certo tempo, o apoio intensivo é investimento de desejo, de afeto, de ideias. É vontade de interferir, de fazer diferença, de contribuir com a ampliação da capacidade de análise de sujeitos e coletivos rumo a transformação de modelos tradicionais de atenção e gestão da saúde. Pressupõe capacidade para construir soluções compartilhadas, ofertando diretrizes e dispositivos de intervenção para a referida transformação. Implica em disponibilidade para o acompanhamento/ avaliação de processos de intervenção, percurso que se faz com o outro e não para o outro ou pelo outro.

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Antonio Negri e Michael Hardt (Commonwealth, 2009), ocupados com a produção do “comum”, definem tal conceito como o produto de nossa interação social, comunicação, linguagem, afetos e relações, para além dos bens naturais (água, terra, florestas, etc.). (d)

Ações intensivistas, apontadas aqui pelos referidos autores, diferenciando-se, num primeiro momento, de ações extensivistas, tradicionalmente apropriadas para enfrentar problemas de grande magnitude, estaduais ou federais, tais como, as ações de vacinação por meio de campanhas orquestradas.

(e)


Todo um regime de sensibilidade está envolvido no exercício dessa função. Afetar e se deixar afetar, produzir referência, construir suportes para as desestabilizações envolvidas em processos de mudanças, abertura para o inusitado, são condições que não podem faltar no cardápio do apoio. Para tanto, não pode faltar também um grupo de referência para quem exerce essa função. Todo apoiador precisa de apoio6. Precisa estar em contato com outros apoiadores, trocando experiências, discutindo “casos”, atualizando-se em termos bibliográficos, habitando espaços de processamento de dificuldades, conflitos, angústias, refletindo sobre os modos de fazer, sistematizando saberes, e publicizando suas práticas. Por fim, o apoio comporta uma metodologia de trabalho.

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Metodologia do apoio institucional (f)

Situada na região Norte da cidade de São Paulo

Neste âmbito, estaremos em contato com as temporalidades do trabalho do apoio intensivo, levando-se em conta a experiência do apoio à região da Freguesia do Ó-Brasilândia/SP(f). Sistematizamos aqui diferentes momentos da metodologia.

Contrato de trabalho: análise de demanda, construção compartilhada de planos de intervenção e definição dos âmbitos do apoio Todo trabalho de apoio inicia-se por um contrato entre apoiador e instituições e/ou equipes de trabalhadores que demandam apoio para a PNH. Essa atividade está direcionada à construção dos parâmetros para a ação do apoio e engendra um tempo de análise de demanda e construção coletiva (demandantes e apoiador) de entradas no território demandante, construção de planos de ação para a implementação de mudanças nos modos de atenção e gestão da saúde e nos modos de subjetivação dos atores com eles implicados. Análises de demanda comportam dimensões de intervenção pois, no ato mesmo de trabalhar em grupo uma “encomenda” (dirigida ao apoiador institucional), ou seja, no ato mesmo de se trabalhar uma solicitação formal, consciente, deliberada, de um gestor ou de trabalhadores de um serviço, é possível fazer aparecer as linhas de produção desta encomenda – necessidades e desejos não ditos de quem a formulou –, e construir de maneira participativa um mapeamento dos campos problemáticos definidos como prioritários para investimentos transformadores. É possível, então, realizar desde aí uma passagem importante. Exemplificando, diante de uma demanda de apoio para a “implementação de Acolhimento e Classificação de Risco em todos os serviços”, formulada por uma coordenação de um Grupo de Trabalho de Humanização-GTH de uma região de São Paulo (Freguesia do Ó-Brasilândia), o trabalho de escuta e análise teve início, exercitando o método da inclusão. Em reuniões do GTH, com a participação de aproximadamente trinta trabalhadores e/ou gestores, os primeiros tempos foram de investimento na construção da própria grupalidade em questão. Podemos dizer que ali se apresentava um ajuntamento de representantes de unidades de saúde ou “um conjunto de pessoas ligadas entre si por constantes de tempo que se reúnem em torno de uma tarefa, durante um tempo determinado”7 (p. 10), tarefa

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muitas vezes prescrita por alguma instância superior. Os primeiros trabalhos destinaram-se à emergência de um grupo minimamente inventor de sua própria organização, sinalizador de suas dificuldades/prioridades, e organizador de um plano de trabalho envolvendo interesses comuns. Muitas reuniões e processamentos de situações delicadas foram necessários, tendo sido o próprio grupo o objeto inicial e principal do investimento do apoiador institucional nesse trabalho. No processo, um primeiro consenso foi se fazendo em torno da necessidade de processamento de ansiedades e angústias relativas ao modo arbitrário de transferência da gestão administrativa dos serviços para organizações sociais, com mudanças de regimes de contratação dos trabalhadores, imposições de condições para a permanência, dispensas, etc. Muita indignação, revolta, choro e identificação de efeitos desagregadores e diminuidores da força coletiva dos trabalhadores deram o tom para alguns meses de trabalho. Findo, foi possível produzir um desfecho bem importante para esses primeiros tempos de encontros, tempos de construção das condições de possibilidade de uma ação mais abrangente do GTH no território. Uma grupalidade saiu razoavelmente consolidada nos termos de um pertencimento ao grupo, por escolha e não por imposição dos “superiores”, num registro de desejo de composição para o enfrentamento de questões em relação as quais estavam se sentindo extremamente solitários e impotentes. Foi possível alinhavar um “comum”8 em torno da vontade de interferir nos modos de gestão dos serviços de saúde no território. Romper com o modo verticalizado e autoritário de gestão, e articular os serviços para potencializar recursos, foram os nortes apontados como merecedores da concentração de forças daquele coletivo organizado na região. Assim, essa análise de demanda teve a importante função de fazer trabalhar a “encomenda” e produzir, de maneira compartilhada, um outro objeto de investimento: cogestão e redes e um plano de trabalho com tais diretrizes e dispositivos associados. Objeto e Plano de Trabalho definidos são os componentes a partir dos quais um contrato de apoio institucional se explicita e pactuações se compõem. Lançando-se num fazer com, o apoiador/PNH conta com sua “maleta de ferramentas”(g) e todo o acúmulo teórico-tecnológico-vivencial que sua trajetória de vida lhe proporcionou. Os próximos passos do trabalho de apoio, então, dizem respeito ao acompanhamento da grupalidade responsável pela implementação do Plano de Trabalho construído. Acompanhamento avaliativo da implementação dos planos de trabalho No caso do apoio à Freguesia do Ó-Brasilândia, o plano de trabalho definido incluiu a realização do I Encontro de Humanização da Fó-Brasilândia, com o tema “Gestão Participativa e Redes”, precedido de um amplo processo de preparação. Tal encontro foi concebido como um acontecimento estratégico, a serviço tanto da difusão/contágio da PNH, quanto da preparação de terreno para ampliação dos efeitos das ações de humanização no território. A fase preparatória teve duração de quatro meses e dela fizeram parte Oficinas de Gestão Participativa e Redes com diferentes atores e instâncias envolvidas com a produção de saúde do território: trabalhadores de 29 serviços, conselheiros, gerentes, supervisão técnica e Organização Social(h).

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Fundamentalmente, constam da maleta de ferramentas-PNH, além dos princípios e método de trabalho da política, as diretrizes com seus dispositivos associados. Diretrizes são as orientações/ direções gerais tais como as da Clínica Ampliada, Cogestão, Valorização do Trabalho, Acolhimento, Saúde do Trabalhador, Defesa dos Direitos do Usuário, etc. Dispositivos são agenciamentos coletivos concretos para a efetivação das diretrizes: Equipe Transdisciplinar de Referência, PTS, GTH, Colegiado Gestor, Contrato de Gestão, PFST, CAP, Classificação de Riscos, Carta Direitos dos Usuários, Ouvidoria, Projetos Cogeridos de Ambiência, Gerência de porta aberta.

(g)

Nesse território, como efeito da política de terceirização, predomina a Associação Saúde da Família, Organização Social, contratada para fazer a gerência dos serviços de saúde na região.

(h)


As oficinas nos serviços colocaram na roda questões para serem trabalhadas em grupo e, posteriormente, em plenária: “O que é a cogestão?” ;“Condições para a cogestão”; “O que dificulta”?; “Como fazem (aqueles que fazem) a cogestão?”. A partir dessa atividade de “mapeamento” da compreensão/interpretação que se tinha sobre o tema, foram discutidos textos e organizadas as agendas dos serviços para a continuidade da reflexão a partir de ensaios de experimentação de um dos dispositivos de cogestão: reuniões de equipes, reuniões gerais, organização de conselhos gestores, etc. As demais oficinas: com gerentes, conselheiros e supervisão, tiveram durações diferenciadas, levando-se em conta a aridez das relações e a indisposição inicial para estar junto. Foi preciso um trabalho de discriminação das funções e proposições dos consultores do MS em relação à SMS-SP para que um clima de confiança fosse se estendendo, propiciando um clima para falas mais francas. Durante esses quatro meses de preparação, o GTH continuou se reunindo, avaliando o percurso, reorientando rumos, resolvendo questões para a realização do I Encontro. Nesse percurso, o trabalho dos apoiadores-consultores da PNH foi o de acompanhamento dos movimentos do e com o GTH, participando de reuniões regulares e extraordinárias do GTH, ofertando ferramentas conceituais e analíticas, coplanejando, coorganizando, coavaliando os movimentos, contribuindo, enfim, para ampliar a capacidade de reflexão, entendimento, análise e interferência dos diferentes atores envolvidos no processo. Ofertando-se, também, como recurso, a distância ou presencial, para o enfrentamento de situações/emergentes em alguns momentos do percurso. O I Encontro de Humanização aconteceu na forma de uma imersão nas diretrizes cogestão e redes, com seus dispositivos associados e foi bastante exitoso em termos de participação, contágio e construção de um desejo coletivo de levar à frente um trabalho de transformação dos modos de gestão e atenção no SUS da Fó-Brasilândia. A partir daí, deu-se a construção dos planos de intervenção de cada serviço, precedidos por atividades de análise de cenário desses planos. Simultaneamente, o GTH abriu-se para a apresentação e discussão desses planos. As narrativas sobre o que se tinha deixaram entrever movimentos diferenciados de experimentação. Desde reuniões mensais gerais até um conjunto de dispositivos escolhidos dentre os seguintes: reuniões diárias em torno dos Projetos Terapêuticos Singulares/PTS (caso de Centros de Atenção Psicossocial/CapsInfantil); reuniões semanais de equipes com discussão de casos e construção de PTS; reuniões quinzenais de equipe com discussão de caso clínico-institucional; reuniões com apoiadores matriciais; reuniões de GTH; reuniões de Comissão Técnica Administrativa/CTA; oficinas de integração entre supervisão e Associação Saúde da Família/ASF; reuniões de planejamento e avaliação junto com a comunidade (trimestral por equipe); reuniões com outros equipamentos de outras políticas (escolas, abrigos, Centro de Convivência da Juventude/CCJ, etc.); assembleias com usuários e familiares; reuniões de conselhos gestores, etc. Tal apresentação dos modos de organização dos serviços e dos planos de trabalho para a cogestão e articulação de sistema (rede) foi evidenciando lacunas conceituais, insuficiência de instrumentos para trabalho com grupos/em grupos e a necessidade de aprofundamento teórico-tecnológico. Necessidade de um mergulho mais intensivo nos textos relativos a Redes de Produção de Saúde e Gestão Compartilhada, para o quê, foram definidas leituras e discussões em pequenos grupos no espaço das reuniões de GTH e fora dele. Alguns planos de intervenção ganharam mais consistência, outros não decolaram, alguns serviços demandaram apoio local, o quê, invariavelmente, foi respondido com a implicação de membros do GTH cujo percurso na humanização estava mais avançado, e o movimento foi se ampliando.

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Apoio aos desdobramentos A articulação dos serviços, aquecimento da rede, foi objeto do Plano de Intervenção da Supervisão de Saúde da Fó-Brasilândia e avaliado por nós, consultores da PNH, como um plano a ser apoiado

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intensivamente. Enquanto apoiadores institucionais, antenados e abertos ao que pulsa e demonstra maior potência de interferir nos modos de organização de serviços e sujeitos, sabíamos que uma aposta deveria ser feita ali. Com isso, estaríamos investindo em mais uma grupalidade, nessa região, durante mais algum tempo. Apoio ao plano de intervenção: articulação de todos os serviços da região A estratégia inicialmente acionada por esse plano de intervenção foi a formação de um Grupo de Trabalho sobre Rede (GT Rede). Um espaço de encontro entre gerentes e trabalhadores de UBS (tradicionais e PSF), Amas, PS, hospitais, Supervisão Técnica de Saúde/STS, Caps, DST-Aids, Programa de Apoio ao Idoso/PAI e Programa de Atenção à pessoa com Deficiência/PAD, Núcleos de Apoio à Saúde da Família/Nasf, Ambulatórios de Atenção Especializada/AME, visando à construção das condições de possibilidade de se trabalhar em rede. O chamado à participação teve enorme repercussão e o espaço foi ocupado por gerentes e trabalhadores animados com o ineditismo da iniciativa. Numa rodada aberta para falas sobre expectativas aparecem relatos de experiências com a diretriz da clínica ampliada por intermédio dos dispositivos: equipe multiprofissional, Projetos Terapêuticos Singulares, o que demandava espaços de transversalização, de conversa em rede, para ampliação das possibilidades de acompanhamento/gestão compartilhada dos cuidados. Expectativas que não deixavam dúvidas. A clínica ampliada não aconteceria em sua radicalidade se uma articulação viva entre os serviços não se produzisse! “Integralidade do cuidado inexiste sem rede aquecida”, este era o motivo de estarem ali. Outros motivos: a possibilidade de virem a trabalhar o território de maneira articulada, deslocando o foco da doença como produção isolada. Possibilidade de sair da solidão, participar de reuniões clínicas de/em outros serviços, vibrar em outros canais; possibilidade de investir na Atenção Primária em Saúde como organizadora do cuidado, etc. Tais desejos de composição, formulados com esse nível de intensidade entre sujeitos com diferentes percursos, inserções e muitos anos de trabalho em saúde pública, serviram de base para pactuações em torno dos modos de seguir esquentando a rede de encontros, afetos, saberes, poderes e serviços. Foram pactuados encontros mensais destinados, inicialmente, à apresentação/conhecimento dos “nós” da rede: quem somos, que serviços temos, limites e possibilidades, capacidades instaladas, etc., começando pela apresentação das UBS, seguindo pelos Caps, Nasf, AE, DST-Aids, PAI, Hospitais, Amas, PS, compondo um panorama vivo da região. Sabemos que panoramas vivos expõem linhas de composição no ato mesmo da expressão de seus desenhos, tendo ficado palpável que a tessitura não seria um passo posterior às apresentações, mas também uma cofiação em ato e em várias e diferentes mãos. A cada apresentação dos “nós” da rede estivemos conhecendo e compondo aproximações e laços que já começaram a favorecer contatos, encaminhamentos, cuidados compartilhados, etc. As perspectivas apontavam também para os tempos de trabalho em que poderiam ser cofiadas as linhas que permitiriam ultrapassagens seja da noção de rede como “rede de atenção à saúde” para a noção de rede como “rede de produção de saúde”9, seja das práticas agenciadas por e a partir dessas noções. Aqui, tivemos que contar com o inevitável trabalho do tempo e nosso incansável trabalho nele, condição sem a qual produções desejantes simplesmente se volatilizam. Analisadores produzindo novos desdobramentos e novas frentes de apoio O trabalho do GT Redes teve sequência e, a partir das apresentações dos serviços, foram emergindo analisadores, ou seja, situações de usuários sem equipe responsável, sem destino, com tratamentos interrompidos por falta de articulação dos hospitais com as demais unidades e vice-versa, etc. Com isso, abriu-se uma nova fase de trabalho: o trabalho de análise da situação da Atenção em Saúde Mental. A partir da discussão de cinco casos de usuários de saúde mental – oportunidade que 1034

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O território da FóBrasilândia foi dividido em três microrregiões: agrupamentos de serviços/referências para SM com o objetivo do cuidado articulado aos seus usuários.

(i)

se demonstrou de uma riqueza sem precedentes –, a palavra circulou e com ela afetos, hipóteses sobre os modelos de Atenção em Saúde Mental operantes no território, constatações sobre as insuficiências de equipamentos e trabalhadores, consensos importantes em termos de mapeamento do campo problemático. Um ponto crítico reiterado foi a falta de preparo das equipes de UBS e Amas para o acolhimento dos usuários de SM e a falta de retaguarda por parte dos Caps. O tema do apoio matricial dos Caps às unidades de saúde de seus territórios entrou em cena. Duas lógicas de matriciamento estavam em operação: i) Caps fazendo discussões semanais de casos nas unidades, e se disponibilizando para manejos conjuntos de situações de crise, com responsabilização pelo seguimento; ii) Caps “com portas fechadas”, que nunca se deslocavam para as unidades, mantendo reuniões esporádicas em suas próprias sedes para discussão de casos, indisponíveis para manejos conjuntos. Outro ponto crítico apontado foi a falta de articulação dos Caps e UBSs com os hospitais e PS quando das internações. Caps e UBS desresponsabilizandose pelos usuários internados, ausência de Projeto Terapêutico Singular, ausência de ações de prevenção, etc. Tudo isso, balizado pelas constatações sobre a exiguidade do quadro de profissionais e as suas precárias condições de trabalho. Discussões tensas e intensas demandavam dos apoiadores institucionais da região, consultores da PNH, um exercício clínico-político de inclusão do conflito, com manutenção das condições de possibilidade de análise em grupo. Um trabalho viabilizador de deslocamentos de posições e lugares dos sujeitos que, identificados maciçamente com seus serviços, colocavam-se pouco permeáveis a avaliações de conjunto do território, colocavam-se em estado de “guerra” particular. Com isso, uma inflexão importante se produziu: da análise de casos e das acusações mútuas, passou-se à abordagem responsável da Linha de Cuidado da Atenção em Saúde Mental. Da evidência de dois modelos de atenção em SM em operação na região nasceu a disposição imediata para alinhamentos conceituais e políticos, conversas entre os Caps, Amas, UBS e hospitais, produzindo mudanças imediatas e significativas em termos de responsabilização pelos cuidados, modos de se relacionar em rede, etc. Criaram-se as microrredes(i) de conversação. Além disso, uma comissão composta por trabalhadores de diferentes serviços iniciou um “desenho do fluxo da atenção em SM”, produzindo constatações, questões, sugestões, propostas, etc. Ressaltaram-se, daí, pontos críticos, tais como, o despreparo da AB/PS/ Amas/Nasf para o acolhimento em SM, falta de profissionais, desarticulação dos serviços, medicalização desenfreada, ao lado de algo mais grave ainda: a inexistência de um projeto coconstruído de Saúde Mental para o território, um projeto que revisitasse os princípios da Reforma Psiquiátrica, da Luta Antimanicomial, levando em conta tanto o histórico dos movimentos sociais, e da saúde na Freguesia do Ó, como também, o contexto de experimentação da humanização. Projeto que pudesse emergir enquanto criação coletiva do e no território e que extrapolasse os limites de uma administração dos serviços existentes ou de criação de novos serviços. A questão “como construir um Projeto de SM para o território?” deu passagem para a organização de uma “força tarefa”: um Subgrupo de Trabalho, um GT de SM para i) pensar uma proposta/movimento de construção coletiva do Projeto de SM da Fó, incluindo a questão da Formação em SM para trabalhadores de toda a rede de saúde da região; ii) fazer a gestão do trabalho COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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das microrredes de SM do território; iii) encaminhar as deliberações relativas à questão da falta de psiquiatras, psicólogos, Caps, etc. O referido GT de SM, desdobramento do GT Redes da Fó-Brasilândia, encontra-se, nesse momento, discutindo os pressupostos de um Projeto de SM, projeto que será objeto de discussão e aprovação por parte dos diferentes profissionais e usuários dos espaços de gestão compartilhada existentes na região. Assim, uma vez encaminhada a questão da Saúde Mental, o trabalho do GT Redes seguiu com a análise da situação da Atenção às Urgências e Emergências, por meio dos analisadores dessa linha de cuidado. Teve lugar outra série de encontros, inclusão efetiva de conselheiros e um redobrado esforço de aproximação com outros serviços essenciais ao aquecimento de uma Rede de Atenção à Saúde: Samu, Corpo de Bombeiros, hospitais estaduais, etc. Dois temas insistiram com veemência: i) a necessidade de investimentos consideráveis na qualificação para o Acolhimento com Classificação de Risco (caso da UE) e Análise de Vulnerabilidade (caso APS); ii) a necessidade de envolver a gestão central, na figura da Coordenadoria Norte de Saúde de SP, para além da STS já completamente comprometida com o processo. O tema aqui apontado, refere-se à governabilidade dos atores envolvidos para a sustentação de um processo de articulação de sistema e de produção de saúde no território. O envolvimento/compromisso da Coordenadoria Norte foi possível a partir de uma outra inflexão, extremamente importante, possível depois de dois anos de trabalho de apoio no território e depois da mudança de gestão da SMS-SP, pós eleição 2012: a articulação dos trabalhadores, gestores e conselheiros da Fó-Brasilândia com outras parcelas do movimento social organizado e da população usuária, moradora da região expresso nas Plenária Populares de Saúde da região. Plenárias Populares de Saúde, com periodicidade bimensal, foram organizadas, ampliando-se assim a potência do movimento disparado e imprimindo um outro tom às conversas sobre a política de saúde – seus limites, suas potencialidades, as necessidades de ampliação e qualificação do cuidado, os modos de gestão, etc. Um tom de composição de forças, negociação, pactuações com o nível central, deliberações comunitárias. Nesse âmbito, produziu-se um documento contendo as fragilidades, potencialidades, necessidades e interesses, da população da Freguesia do Ó-Brasilândia, relativos à melhoria das condições de produção da saúde na região. Tal documento foi objeto de discussão da Plenária com a Coordenadoria Norte de Saúde e com o Secretário de Saúde de SP (março de 2013). Apoio ao grupo gestor do território A análise da fragmentação das ações macrogestoras da saúde no território conduziu-nos, também, a propor a organização de um espaço de encontro da Supervisão de Saúde da Fó-Brasilândia com a ONG Associação Saúde da Família. Esse grupo se encontra regularmente para compartilhar a gestão da saúde no território. Suas funções são de ordem macropolíticas: planejamento, monitoramento e avaliação da política de saúde em implementação, a partir de análises de situação, elaboração de conflitos, apoio aos movimentos disparados pelos coletivos de trabalhadores e usuários da rede, proposições e definição de prioridades, etc. Apoio ao Comitê de Humanização da Coordenadoria Norte de Saúde de SP O Comitê de Humanização da Coordenadoria Norte de SP, outro desdobramento do trabalho de apoio institucional à região, foi criado em 2011, movido pelo contágio das ações da PNH

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experimentadas pela Freguesia do Ó-Brasilândia. Seu Plano de Trabalho está dirigido à difusão da PNH nas quatro outras Supervisões de Saúde da Coordenadoria Norte de Saúde de SP. Apoio ao Comitê Municipal de Humanização (CMH) da cidade de São Paulo

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O Comitê Municipal de Humanização de SP, dispositivo criado por trabalhadores do nível central da Secretaria Municipal de Saúde de SP e também apoiado por consultores da PNH-MS, encontrase atualmente organizando um processo de construção da Política Municipal de Humanização do município de SP, depois de ter realizado (2011) um processo de difusão da PNH envolvendo trabalhadores e gestores das cinco Coordenadorias de Saúde da cidade.

Considerações conclusivas O percurso expresso neste trabalho de apoio institucional à Fó-Brasilândia, deixa-nos entrever, por um lado, o estágio em que se encontram os investimentos da PNH nessa região e, por outro, os efeitos do referido trabalho na produção de saúde e de sujeitos no território, confirmando-se o caráter estratégico que o apoio institucional tem para a PNH e para o SUS. Do ponto de vista do estágio em que se encontram os investimentos da PNH na região, pautada pela oferta do apoio institucional a trabalhadores e gestores da Fó-Brasilândia, apresenta-se num estágio relativamente avançado de trabalho, num cenário de fértil composição seja com a instância central imediatamente envolvida: Supervisão de Saúde da Fó-Brasilândia e gerentes e trabalhadores dos serviços sob sua gestão e sob gestão da ASF, seja com a Coordenadoria Norte (sob cuja direção estão outras quatro Supervisões de Saúde), que vêm apoiando e se comprometendo com a extensão do movimento para outras STS da região norte. Do ponto de vista dos efeitos das ações dos GTHs na produção de saúde e de sujeitos no território, embora estejamos em plena fase de implementação e com apenas dois anos de atividade, podemos assinalar, em termos gerais, que as perspectivas são animadoras. Os grupos estão aquecidos, valorizando os espaços de construção e de formação em ato, beneficiando-se bastante com os aportes conceituais oferecidos pela PNH, tais como, as discussões com consultores matriciais da PNH e a presença constante do consultor de referência fazendo o trabalho de apoio intensivo à região. Houve, ainda, durante o primeiro semestre de 2012, a organização do II Encontro de Humanização da Fó-Brasilândia, com o tema “Da Rede que temos à Rede que queremos”, com a participação de duzentas e cinquenta pessoas e um movimento preparatório de significativo vulto. Podemos dizer que, levando-se em conta as formulações sobre apoio institucional e os resultados parciais alcançados pelo trabalho de apoio à região da Fó-Brasilândia, tem havido uma sintonia fina entre o que se propugna como função apoio e a prática do apoio em questão. Mediante rodas cada vez mais inclusivas de trabalhadores, gestores, conselheiros/usuários (mesmo que em níveis menos marcantes), tal trabalho de apoio conseguiu contribuir para a produção, dentre outras coisas, de: 1 Grupalidades com capacidade de sustentar planos de trabalho na região a partir do processamento inicial dos efeitos da privatização dos serviços na vida dos trabalhadores do GTH e no território e a partir da construção conjunta de um olhar sobre o território, suas necessidades, seus acúmulos e aberturas para interferências; 2 Ampliação da capacidade de análise dos sujeitos envolvidos, por meio de: aportes tais como a escuta e a inclusão dos conflitos, oferta do arcabouço teórico-tecnológico da PNH, imersão em

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temas de relevância para a qualificação do cuidado em rede, oferta de espaços fóruns de encontro e trocas de experiências tais como o Coletivo Ampliado de Humanização do estado de São Paulo(j) etc.; 3 Consolidação dos GTHs como espaços múltiplos de planejamento e acompanhamento das ações disparadas no território; 4 Aumento do grau de implicação e corresponsabilização dos gerentes com a implementação das diretrizes e dispositivos da cogestão e redes; 5 Instrumentalização para a experimentação da gestão compartilhada e articulação dos serviços; 6 Envolvimento de trabalhadores de 29 serviços com a conversa sobre as práticas de gestão em operação em suas unidades e com a construção de planos de intervenção para mudança; 7 Envolvimento de gestores e trabalhadores de hospitais, UBS, Amas, PS, Caps, etc., com um projeto de articulação dos serviços e aquecimento da rede por meio da estratégia da Formação-Intervenção para o Acolhimento com Análise de Vulnerabilidade e Classificação de Risco em todos os serviços da região; 8 Aproximação dos conselheiros com as temáticas da gestão compartilhada, articulação dos serviços e com os princípios, método e diretrizes da PNH; inclusão de conselheiros nos processos; 9 Conversas inéditas entre Supervisão da Freguesia do Ó-Brasilândia e gestores da ASF para um ensaio de macrogestão compartilhada no território; 10 Construção de vínculos; 11 “Reencantamento do concreto”: efeito contagiante produzido nos trabalhadores e rompimento com a solidão no enfrentamento das condições adversas de trabalho e de produção de saúde no território. 12 Organização de Plenárias Populares de Saúde, reivindicativas e propositivas, com a participação de usuários, conselheiros, Pastoral da Saúde, Pastoral da Juventude, trabalhadores, gestores, universidades, Coordenadoria Norte de Saúde, Supervisão de Saúde, etc. A título de conclusão, importante mencionar ainda que, além dos efeitos de formação em ato, formação-intervenção, com mudanças significativas em territórios existenciais e em territórios de saúde, o trabalho de apoio na FóBrasilândia comporta uma dimensão de difusão da PNH. Temos sido procurados por trabalhadores da SMS, nível central e de outras regiões da cidade, com demandas de apoio que foram acolhidas nos termos em que definimos no decorrer deste texto, ou seja, inicialmente com escuta, análise de demanda e construção compartilhada de respostas a elas. No caso do contágio dos trabalhadores de nível central, os desdobramentos foram uma parceria com a CRH que propiciou a organização de um processo de difusão da PNH para 160 trabalhadores e gestores de todas as Coordenadorias de Saúde da cidade, concluído em 2011. Além de ampliar a aproximação dos trabalhadores e gestores com a PNH, os objetivos do referido processo foram os de identificar sujeitos com interesse e desejo de participarem de processos de formação de apoiadores institucionais para o SUS em SP-capital. Os desdobramentos desse processo de difusão se deram por meio da consolidação do Comitê Municipal de Humanização e da construção de cinco comitês macrorregionais de Humanização (Centro Oeste, Sul, Leste, Sudeste e Norte), que se reúnem, mensalmente, para formação, discussão de experiências, planejamento de ações, etc.

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(j) O Coletivo Ampliado de Humanização do estado de SP é um espaço aberto à participação dos apoiadores institucionais do SUS, afinados com a PNH, e tem como objetivo a discussão da política de Humanização do SUS em SP. Existe desde 2009 e se reúne bimensalmente.


Assim, seguimos nesses territórios imbuídos da convicção de que o trabalho de apoio intensivo, que se traduz em investimentos de saberes, afetos, poderes e em composições de forças é, indiscutivelmente, um fator de ampliação e (re)invenção da vida individual e coletiva, compromisso ético-político da PNH no campo da Saúde Coletiva.

artigos

Pavan C, Trajano ARC

Colaboradores Cleusa Pavan fez a proposta do artigo a partir de sua experiência com a Freguesia do FóBrasilândia/SP, redigiu todo o texto e trabalhou na revisão. Ana Rita Trajano corredigiu o item “Origens e devires do conceito/ferramenta apoio institucional” e também contribuiu no trabalho de revisão do manuscrito. Referências 1. Campos GW. Um método para análise e co-gestão de coletivos. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2005. 2. Ministério da Saúde. Formação de Apoiadores para a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. 3. Pavan C. O que pode um Curso de Formação de Apoiadores. Cadernos de Humanização-MS: formação e intervenção. Brasília (DF): MS; 2010. (Série B. Textos Básicos de Saúde, v. 1). 4. Pavan C. Adolescência e juventude na contemporaneidade. Brasília: Secretaria de Educação Média e Tecnológica, Ministério da Educação e Cultura; 2003. (mimeografado) 5. Deleuze G. Conversações. Rio de Janeiro: Ed. 34; 1992. 6. Campos GW. O apoio institucional e análise de demanda em saúde ou apoio Paidéia. São Paulo; 2001. (mimeografado) 7. Barros R B. Clínica grupal. Rev Depto Psicol UFF. 1995; 7(1):5-11. 8. Negri A, Hardt M. Commonwealth. Cambridge: Harvard University Press; 2009. 9. Ministério da Saúde. Trabalho e Redes de Saúde. Política Nacional de Humanização. Textos Básicos de Saúde. Brasília (DF): MS; 2009. (Série Textos Básicos de Saúde).

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Apoio institucionAl e A experiênciA dA políticA nAcionAl de humAnizAção ...

Pavan C, Trajano ARC.El apoyo institucional y la experiencia de la Política Nacional de Humanización (PNH) en la región de la Freguesia do Ó, Barrio de Brasilândia, São Paulo, Brasil. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1027-40. En el momento en que se experimenta el ejercicio de la función de apoyo institucional en innumerables servicios de Salud Pública en Brasil, resulta necesario analizar y compartir experiencias para que sea posible evaluar y potencializar los efectos que tal acción imprime en las prácticas de salud en el Sistema Brasileño de Salud (SUS). Partiendo de una puesta en contexto en relación a los orígenes y posibilidades del concepto-herramienta de apoyo institucional, se afirma la dimensión clínico-político-institucional de la función apoyo y se explican la metodología y os efectos de la experiencia de apoyo institucional a equipos de trabajadores y gestores de la salud en los barrios de Freguesia do Ó y Brasilândia de la ciudad de São Paulo (2010-2012).

Palabras clave: Apoyo institucional. Humanización. SIstema Brasileño de Salud. Función apoyo. Recebido em 01/04/13. Aprovado em 22/08/14.

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DOI: 10.1590/1807-57622013.0199

artigos

A experiência de um processo de formação articulando humanização e apoio institucional no trabalho em saúde Monica Maria Raphael da Roza(a) Maria Elizabeth Barros de Barros(b) Carla Ribeiro Guedes(c) Serafim Barbosa Santos Filho(d)

Roza MMR, Barros MEB, Guedes CR, Santos Filho SB. Experience of an educacion process linking humanization and institutional support within healthcare work. Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:1041-52. This paper presents an education experience relating to humanization within the framework of institutional support. In this process, the following political-methodological guidelines were proposed: (i) to take the Brazilian Health System (SUS) network to be a concrete space for labor relations and production of subjectivities, thus leading to thinking of it in its ‘autonomous capacity’; (ii) to include institutional support as a strategy for interspersing in the movements of this network, thus enhancing its state of autonomy; and (iii) to conceive of the education process as a strategy for placing the ways of working within this network under analysis, thus inducing or strengthening the potential for workers to act as institutional supporters. This is the end product that we indicate here in order to add extended objectives to this education activity. The course had a group strengthening function and fostered networks, but this is not a finished process, since it follows the course of life, with its intrinsic variations.

Keywords: Education experience. Humanization. Institutional support. Healthcare work.

O texto apresenta uma experiência de formação na Humanização com referenciais do apoio institucional. Na formação foram propostas diretrizes político-metodológicas: (i) tomar a rede do Sistema Único de Saúde (SUS) como o espaço concreto das relações de trabalho e produção de subjetividades, induzindo-se a pensála em sua ‘capacidade autônoma’ (ii) compreendendo o apoio institucional como estratégia de se entremear nos movimentos de tal rede, potencializando a sua condição de autonomia e (iii) concebendo o processo formativo como estratégia de colocar em análise os modos de trabalho nessa rede, induzindo ou fortalecendo o potencial dos trabalhadores para agirem como apoiadores institucionais. Este é o produto-efeito que aqui indicamos para agregar em si os objetivos ampliados dessa atividade formativa. O curso exerceu função de grupalidade, aqueceu redes, mas não é um processo finalizado, pois que acompanha a vida na variação que lhe é própria.

Palavras-chave: Experiência de formação. Humanização. Apoio institucional. Trabalho em saúde.

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(a) Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense (UFF) – Campus Universitário Rio das Ostras/IHS/UFF. Rua Recife, s/n, Jardim Bela Vista. Rio das Ostras, RJ, Brasil. 28895-532. monica.roza@gmail.com (b) Departamento de Psicologia, Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Vitória, ES, Brasil. betebarros@uol.com.br (c) Departamento de Saúde e Sociedade, Instituto de Saúde Coletiva, UFF. Niterói, RJ, Brasil. carla.rguedes@ gmail.com (d) Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas e Política de Humanização, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil. serafimsantos@ terra.com.br

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Introdução Os cursos de formação da Política Nacional de Humanização/SUS (PNH) têm como proposta formar profissionais de saúde que possam desenvolver a capacidade de análise do trabalho, de fomento e de consolidação de mudanças na gestão e nos modos de atenção à saúde1. Assim o processo de formação sustenta-se em práticas concretas de intervenção, cujos referenciais da PNH passam a ser operacionalizados no sentido de produzir práticas coletivas entre e com os diferentes atores do Sistema Único de Saúde: usuários, trabalhadores e gestores2. São processos onde a formação não se separa da intervenção, do mesmo modo que as situações concretas de trabalho são espaços privilegiados de formação. Nesse sentido, os cursos agregam em seu desenvolvimento, bem como em seus efeitos esperados, a dimensão de apoio institucional3-6. O apoio é uma função estreitamente relacionada ao desafio de operar mudanças nos serviços de saúde no rumo da cogestão. Ao atravessar o processo de trabalho dos coletivos, os apoiadores institucionais assumem uma dupla função: qualificar as ofertas clínicas e de saúde pública, assim como ampliar o grau de grupalidade dos coletivos. O trabalho de um apoiador é servir de apoio para processos de mudança nas organizações, misturando e articulando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão, entre outros. Em síntese a tarefa primordial do apoio seria ofertar suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos, buscando fortalecê-los. E isso também se configura como objetivo ampliado dos cursos da PNH. Neste texto se apresenta uma experiência de formação na PNH, partindo desses referenciais e tendo como foco o fomento de redes. Tal foco se desdobra na discussão de corresponsabilidade dos atores e instâncias envolvidas nos processos de produção de saúde, como caminho para minimizar as fragmentações neles observadas. Assim a ideia da descentralização do SUS passa a ser potencializada na dimensão de criação ou invenção permanente de redes na forma de territórios vivos, com a noção de responsabilidade sanitária também potencializada no campo da micropolítica e relações entre os sujeitos. Assim, espera-se que (novas) práticas de saúde possam ser produzidas, simultaneamente ao alcance de outros níveis de autonomia dos sujeitos. Ao demarcar as premissas do curso aqui descrito, propomos uma diretriz político-metodológica que tem como base a seguinte articulação: (i) tomar a rede SUS como o espaço concreto das relações de trabalho e produção de subjetividade, induzindo-se a pensá-la em sua “capacidade autônoma” de reinvenção permanente, (ii) compreender o apoio institucional como estratégia de se entremear nos movimentos de tal rede, potencializando a sua condição de autonomia e (iii) conceber o processo formativo como estratégia de colocar em análise os modos de trabalho nessa rede, induzindo ou fortalecendo o potencial dos trabalhadores para agirem como apoiadores institucionais. Este então é o produto-efeito que aqui indicamos para os objetivos ampliados dessa atividade formativa na PNH. Tal articulação é o foco do curso apresentado neste artigo.

A concepção do processo formativo no âmbito de uma rede hospitalar Seguindo as bases metodológicas indicadas, foi organizado e desenvolvido um curso numa rede hospitalar do SUS, que foi construído coletivamente a partir de uma instância estratégica de discussão metodológica e de decisão. Essa instância é nomeada Câmara Técnica de Humanização dos Hospitais do Rio de Janeiro (CTH-RJ), aqui cabendo breve descrição desse espaço institucional. A constituição de uma Câmara Técnica de Humanização (CTH-RJ) foi uma iniciativa conjunta da PNH e da Diretoria de Gestão Hospitalar (DGH)/MS responsável pela gestão da rede de hospitais federais no Rio de Janeiro. Foi constituída em outubro de 2005, compondo-se com representantes de cerca de vinte unidades hospitalares, incluindo os próprios federais (aí incluídos os grandes institutos especializados) e os universitários. Esses serviços são centros de excelência e referências locais, estaduais e nacionais do SUS. O principal objetivo da CTH foi o de aproximação, conhecimento e estímulo ao intercâmbio das experiências de humanização existentes nesses serviços, propondo-se 1042

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ampliação e acompanhamento coletivo das ações. Como resultado do primeiro encontro de trabalho, houve a construção de um mapa das iniciativas existentes e a instalação da CTH, estabelecendo um cronograma sistemático de reuniões7. Ao longo de sua existência, a CTH tem se consolidado como dispositivo de produção de rede e de cogestão. Toma como ponto de partida as experiências concretas dos serviços, que são trazidas ao debate coletivo, sendo problematizadas à luz de um olhar analítico-avaliativo referenciado nos princípios, diretrizes e dispositivos da PNH. Além disso, funcionando na lógica do apoio institucional, houve uma preocupação dos coordenadores da CTH em fomentar a construção da grupalidade, oferecendo suporte aos trabalhadores, fortalecendo sua condição de sujeitos comprometidos com a mudança nos modos de gerir o trabalho em suas unidades7. Na dimensão de tecedura de redes, um importante papel da coordenação e dos consultores da PNH é o de possibilitar e apoiar conexões intra e entre os serviços, relacionar experiências. Como resultado dessas intervenções, observa-se extenso movimento de trocas, incluindo ações de intercâmbio e participações em atividades gerais de todos os serviços. Em 2008, a CTH construiu duas propostas inovadoras no sentido de fortalecer o movimento de fomento às redes. Por um lado, propôs o seu funcionamento como uma Câmara Técnica itinerante, onde as reuniões pudessem ocorrer a cada mês numa das unidades e se pudesse, assim, aprofundar ou atualizar o conhecimento da realidade dos serviços em lócus, contando com a participação ampliada de novos integrantes: os trabalhadores e gestores das unidades que estariam sediando o encontro. Por outro lado, propôs, em acordo com a Política Nacional de Humanização, a oferta de um curso para profissionais inseridos naquela rede hospitalar, com o objetivo principal de fomentar redes, ampliando o alcance e a formação de trabalhadores dos hospitais. O curso incluiu-se no planejamento da PNH e CTH-Rio de Janeiro para os anos de 2010 e 2011. Foi nesse contexto, de consolidação de um espaço institucional articulador de serviços e funcionando na lógica de rede, que emergiu a proposta do curso, a ser desenvolvido em um foco potencializador das experiências em andamento. Em seus eixos de aprofundamento, contemplavamse os dispositivos com os quais a PNH opera na transversalização da atenção-gestão, com ênfase em: acolhimento e acesso; clínica ampliada; classificação de risco; ambiência; organização de redes de cuidado; direitos dos usuários; gestão colegiada; valorização do trabalhador; planejamento, monitoramento e avaliação das ações e do trabalho em saúde. Em nosso referencial a discussão propriamente do trabalho em saúde assume importância estratégica, considerando que se trata do conceito-base do qual deriva a discussão dos demais conceitos-ferramenta com os quais se trabalha na PNH8. Por isso, a necessidade do aprofundamento em torno dessa categoria conceitual, no modo como é abordada também nos processos formativos.

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Roza MMR, Barros MEB, Guedes CR, Santos Filho SB

A constituição de redes solidárias nas práticas em saúde, os processos de formação e o trabalho em saúde A Humanização, tomada como política pública para atravessar todas as instâncias do SUS, busca, como efeito de suas práticas, fortalecer os processos de descentralização, isto é, a autonomia da gestão na rede de serviços, de maneira a integrar os processos de trabalho e as relações entre os diferentes profissionais9. Para tanto, cabe às equipes prepararem-se para lidar com a dimensão subjetiva das práticas do cotidiano profissional. O curso, que não é transmissão de conteúdo apenas, buscou contribuir na formação de trabalhadores e coletivos para a construção de um modo de gestão efetivamente participativa que posicionasse lado a lado profissionais, gestores e usuários dos serviços de saúde, colocando em análise processos de trabalho. É importante dizer que não partimos da neutralidade do saber, nem do conhecimento como mediação, mas, sim, como produtor de realidade. O conhecimento não está entre um sujeito que aprende e um mundo a ser descoberto. O conhecimento produz sujeitos e mundos. No fazer/aprender, os próprios trabalhadores percebem-se como produtores de conhecimento. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Aprende-se a fazer inventando, segundo um processo contínuo de aprendizagens de construção e desconstrução de saberes, valores, concepções. Trata-se de inventar pela prática de tateio, de experimentação, de problematização das formas já dadas10. Buscou-se então nos processos de formação, por meio do curso, a construção de novas relações entre trabalhadores da saúde – atores principais dos processos de trabalho nos diferentes estabelecimentos – e aqueles que, também trabalhadores, portam conhecimentos específicos (seja como professores, apoiadores, colaboradores), de forma a se produzir uma relação dialógica entre todos os atores presentes no cenário do curso e que compõem o cenário da saúde: trabalhadores, gestores/gerentes, usuários, apoiadores institucionais, pesquisadores/estudiosos do campo da saúde. Diálogo desejado entre diferentes saberes e práticas que subsidiam e orientam o trabalho transdisciplinar e em equipes multiprofissionais. Na esteira desse processo, trazem-se à tona as diretrizes da Política de Humanização, convergindo na perspectiva da autonomia e protagonismo dos coletivos que constroem a rede SUS e da corresponsabilidade dos sujeitos nas práticas de atenção e de gestão. Tais diretrizes afirmam os diferentes serviços que compõem essa rede como espaços de produção de serviços para os usuários e espaços de afirmação do potencial criador dos sujeitos que neles habitam. Mas como a temática do trabalho em saúde foi abordada no curso? De que trabalho se trata? Como se coloca o tema processos de trabalho no âmbito das propostas de formação na PNH? Com que referenciais estamos acompanhados quando colocamos como dimensão importante das práticas formativas os processos de trabalho em saúde? O debate sobre as mudanças que vivemos hoje nas relações de trabalho tem sido o foco privilegiado também no campo da saúde e as práticas de formação no âmbito da PNH não estão alheias a esse debate. Vários trabalhos já apontaram para a discussão sobre o fato de o taylorismo ter deixado de responder às necessidades da indústria ou apenas atualizar-se, sem perder suas características de fundo11-14. No caso especial da saúde, a crítica tem sido cada vez mais contundente sobre a taylorização nesse setor de serviços3. Nesse debate observamos com interesse as aproximações que podemos fazer entre as análises do “modelo” de organização e o que se observa nos estabelecimentos de saúde. O curso teve como diretriz, portanto, colocar em diálogo o modo como o trabalho se desenvolve nos serviços e a potência dos coletivos na transformação dos modos instituídos quando o dialogismo se viabiliza nos espaços laborais. Como trabalhar de forma cogestiva conforme indica os princípios do SUS atualizados na PNH? Com essa diretriz de análise, buscou-se destacar e discutir com os cursistas a importância de conhecer mais de perto o vivido nas situações de trabalho nos estabelecimentos de saúde hoje, seus efeitos “formativos” e avaliar quais as novas relações ou que modalidades de relações existentes fazem frente a essa situação, mesmo que de forma ínfima, ou seja, relações que indicam outros possíveis. Existe um mundo a ser conhecido nos serviços, um mundo de problemas, de práticas, e foi essa a direção priorizada no curso e na atividade de apoio institucional efetivado nesse processo de formação. Uma estratégia utilizada foi colocar em diálogo as diferentes formas de se trabalhar em saúde e viabilizar a criação de outros modos que pudessem ampliar a força interventiva daqueles trabalhadores em processo de formação, aposta maior da PNH. Tradicionalmente, e principalmente a partir de Taylor, acredita-se que o trabalho humano pode ser condicionado a um jogo de mecanismos inanimados, ou seja, as máquinas e o trabalho morto conduziriam o processo de produção tornando o indivíduo totalmente dependente das heterodeterminações, reguladas de acordo com as exigências do alto rendimento produtivo. A Política Nacional de Humanização não caminha nessa direção. Ao longo do processo formativo essa questão retornava como indagação: como a função apoio pode contribuir na afirmação de um trabalho protagonizado pelos trabalhadores? Afinal, como já indicamos, uma das diretrizes da PNH é recusar a concepção segundo a qual o trabalhador é concebido como um executor neutro de prescrições matematizadas e cronometradas, sob o jugo das quais ele não poderia escolher nem a qualidade nem a intensidade, nem a frequência da atividade a ser realizada. É, em análise, que se rompe com a perspectiva taylorista, segundo a qual o trabalhador eficiente é aquele que obedece às normas e à lógica da alta produtividade, na qual a racionalidade técnica figura como protagonista e, então, 1044

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opõe-se subjetividade e trabalho. O trabalhar incluído no registro do mecânico, da “pura execução”, do assujeitamento, não poderia se expressar a não ser fora dele. O trabalhador também faz “uso de si por si” nos processos de trabalho12. Hodiernamente essa herança gestionária, revestida com outras roupagens sob o signo do capital, essa maneira de controlar o processo de produção, ganha estatuto e força, podendo agir silenciosamente nos corpos dos trabalhadores, em sua condição estética, no campo das emoções, afetos, desejos e toda a sua história. Tudo que foge ou escapa aos modos de subjetivação capitalística, tudo aquilo que não é “fiel” ou é diferente das metas se torna elemento de repúdio e ganha rótulo de anomalia. A “maquínica” do trabalho busca engolir os corpos, anular suas diferenças, transmutandoos, assim, em massas uniformes, sem rosto e sem nome; apenas força de trabalho a ser dirigida por uma vontade exterior, alienante e arbitrária. Não obstante, afirmam, os trabalhadores não são passivos às estratégias de dominação, nem esse processo se desenrola sem lutas. Trabalhar, sob o prisma do “uso”, é colocar em jogo limites e capacidades na atividade, portanto, é colocar-se à prova; é, de certa maneira, correr o risco, já que as normas não antecipam tudo. O trabalho não pode ser realizado de antemão, por isso trabalhar é se encontrar em situação de prova, de prova de existência na qualidade de “si” no trabalho. As questões trazidas por esses autores alimentavam as conversas e controvérsias ao longo do curso. Afirmava-se a atividade de trabalho em saúde como uma espécie de “dramática”, uma vez que, além dos “usos de si pelos outros”12, o trabalho é sempre singularização e ressingularização por usos de si-mesmo. Por outro lado, reconhecemos, ao lado de Clot11, que o trabalhador não age de forma individual, ninguém trabalha sozinho mesmo quando se tem essa impressão, porque os outros estão lá por meio da preparação do trabalho, da prescrição, da avaliação, da conformação do espaço físico, dos materiais e instrumentos. Relacionar-se com o “outro”, de alguma maneira, é condição sine qua non da atividade de trabalho. E esse é um critério fundamental para que se efetive um trabalho cogestivo. Assim, íamos constituindo a base de sustentação do apoio exercitado no referido curso de formação com os trabalhadores dos hospitais do Rio de Janeiro: pensar o trabalho como atividade, como uso e não como execução, de forma que a equipe de trabalho é considerada como um nó da rede de saúde. Para que os princípios do SUS sejam afirmados é imprescindível a construção de redes de cooperação que acompanhem a vida humana na sua mais ampla diversidade. Ao propor a discussão de “redes de produção em saúde”10, a PNH registra que muitas são as experiências onde o “compartilhar” e o “pensar conjuntamente” produzem um ambiente de trabalho democrático e propiciador de processos de trabalho pautados na produção de criação em detrimento da produção de repetição. Nosso ponto de partida é, portanto, que há uma indissociabilidade entre o cuidado em saúde e o cuidado com as relações entre trabalhadores, usuários e os gestores/diretores/coordenadores/gerentes/secretários, de forma a tecer uma rede viva que sustenta nossas ações. Então, o esforço individual é substituído ou ampliado por processos de trabalho coletivos, no que se persegue a produção de um comum, a construção de processos de trabalho como um coletivo-rede. Formar rede-equipe não é produzir um sistema comunicacional técnico-burocrático, verticalizado, mas um sistema de múltiplas conexões, em várias direções, que amplia nossa capacidade de criar e transformar os processos de trabalho, aumentando espaços de negociação entre todos que participam de uma equipe de trabalho e, também, entre as diferentes equipes de trabalho de um serviço10. Por conseguinte, de um processo fragmentado, buscamos fazer emergir sujeitos coletivos (capazes de formar rede-equipe), alterando o rumo de seu isolamento, marcado pela quebra das alianças. O trabalho em equipe, não é, pois, realidade definida a priori, mas é algo que se constrói no cotidiano. Rede-equipe se define por um modo de trabalhar dialógico, não se reduz a uma reunião de indivíduos ou de categorias profissionais:

artigos

Roza MMR, Barros MEB, Guedes CR, Santos Filho SB

É a reticularidade, ou seja, esse funcionar em rede, que nos permite escapar ao que está cristalizado nos mundos do trabalho e que tenta dificultar ou restringir os processos de criação dos trabalhadores da saúde.10 (p. 196)

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Um coletivo-rede nos processos de trabalho viabiliza um trabalhar que não se limita ao que está prescrito na organização do trabalho, mas afirma a dimensão agir-criar próprio dos humanos em atividade laboral. Um coletivo-rede, que não é o mesmo que um conjunto de trabalhadores, constituído por categorias socioprofissionais, mas age enredado nas normas que dizem de um patrimônio que os trabalhadores da saúde construíram, e continuam construindo coletivamente, ao longo da história. Eles se constituem a cada situação experimentada, não preexistem a elas. Uma equipe-rede não se constitui sobre um coletivo predefinido, seus contornos variam em função do conteúdo e do ritmo da atividade de trabalho, o que existe a priori é uma indeterminação10. Equiperede, que acessa um plano comum, mantém a diferença e a diferenciação e, mais do que manter as diferenças entre trabalhadores, forja e força que eles se diferenciem, de forma a entrar em contato com o que é diferente, e se diferencia neles e entre eles. Algo se passa na fronteira entre um trabalhador e outro. Ainda cabe lembrar que essa equipe-rede traz o desafio de se constituir numa dimensão transdisciplinar, uma vez que as fronteiras disciplinares são instáveis, móveis. É a dimensão transdisciplinar que dá à equipe sua dimensão reticular. Novas experiências são criadas nessas fronteiras móveis entre os trabalhadores. Outros modos de trabalhar viabilizam-se na constituição de uma equipe-rede-transdisciplinar, tornando as fronteiras disciplinares instáveis, desestabilizando os campos de saberes disciplinares, privilegiando-se a relação entre os diferentes trabalhadores (gerentes, coordenadores, enfermeiros, médicos, etc.), o que quer dizer privilegiar as redes. Essa perspectiva das equipes-redes é privilegiada pela PNH no seu desafio de reafirmar os princípios do SUS e potencializar sua operacionalidade na ótica da descentralização, da autonomia e da (cor) responsabilização sanitária. Aqui, portanto, o trabalho não é apenas o que está definido para ser executado pelos diferentes profissionais, mas, também e, principalmente, o que efetivamente se realiza nas situações concretas de trabalho. Inclui, portanto, o esforço que se despende no cotidiano laboral para o trabalhador dar conta dos acordos e pactos realizados com o gestor e com os companheiros de trabalho, em função do que demandam os usuários. Interessa-nos o trabalho como um objeto tecido a cada situação, construído e reconstruído na atividade. Mais do que o trabalho, interessa-nos o trabalhar, a atividade com seu movimento e singularidade. Falar do trabalho como atividade é falar, no nosso entendimento, de produção de subjetividade, entendendo subjetividade também como processo, de caráter tanto coletivo quanto singular. Foi com essa diretriz que foram construídas as bases para o processo formativo, enfatizando a lógica de rede. No tópico seguinte indicamos as estratégias desencadeadas para materializar essa discussão. Antes, reafirmamos aqui as grandes questões norteadoras: como produzir saúde e produzir sujeitos alinhados com os princípios de descentralização do SUS? Quais estratégias foram utilizadas na condução/ apoio ao curso desenvolvido com profissionais da saúde? Que dispositivos foram criados no curso de formação para trabalhadores dos hospitais do RJ para que os processos de trabalho em saúde fossem analisados viabilizando modos de trabalhar que aquecessem redes?

A experiência do curso: tecendo redes na rede hospitalar do Rio de Janeiro Primeira etapa – a construção e desenvolvimento do processo de formação na Câmara Técnica de Humanização: formação de formadores O curso foi concebido nas reuniões mensais da CTH-RJ, durante os anos de 2009 e 2010, e seguiu o método da inclusão trabalhado na PNH15, isto é, partindo das experiências concretas nos serviços (inclusão dos contextos e seus desafios) e da incorporação dos trabalhadores em sua construção (inclusão dos sujeitos). Ao longo de 2010, foi organizada uma agenda da CTH-RJ voltada para a formação de seus componentes como grupo que se constituiria com a função de “formadores” (facilitadores) do curso. 1046

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Como se tratava de trabalhadores que já estavam envolvidos com o debate sobre Humanização, entendeu-se que eles deveriam compor o colegiado gestor do curso, assumir o papel de suporte nas atividades do processo de formação, acompanhar as atividades de dispersão em suas respectivas unidades e também no desenvolvimento dos planos de intervenção (parte dos produtos esperados). Essa primeira etapa, nomeada de “Formação de Formadores” no próprio espaço da CTH-RJ, abarcou o período de março a junho de 2010, envolvendo aproximadamente vinte formadores (um formador/trabalhador por unidade), com cinco encontros temáticos presenciais, coordenados pelos consultores da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde. O cronograma e os temas abordados foram: “Princípios e diretrizes da Política Nacional de Humanização” (três encontros), “Concepção de curso e de apoiadores institucionais” (um encontro), “Concepção de intervenção e de eixos de acompanhamento avaliativo (um encontro). Além desses encontros, outros foram derivados para avaliação e construção propriamente da etapa que seria realizada com os trabalhadores. No primeiro encontro dessa primeira etapa, foram retomadas e reafirmadas as diretrizes da Política Nacional de Humanização, entendida como uma política que coloca em análise processos de trabalho e propõe transformação nas práticas de atenção e gestão em saúde, articulando-a ao processo de formação proposto. O objetivo dessa apresentação foi, então, destacar aspectos dessa política que seriam priorizadas no curso: a metodologia inclusiva, valorizada pela PNH, e ofertas na forma de dispositivos, que poderiam contribuir para reorganização das práticas. No debate os trabalhadores trouxeram os limites e as possibilidades de cogestão em seus lugares de trabalho. Refletiam sobre a possibilidade de sair da condição de “queixa” para a condição de análise das relações de trabalho e de transformação das ações, de forma que o processo de formação pudesse se tornar ferramenta potente para tanto. No enfrentamento desses desafios, destacava-se a importância de se considerar a atividade de trabalho, que ocorre nessa tensão dos usos de si “por si” e “pelos outros”, implicando que o trabalhador convoque e efetue reconvocações para realizar o trabalho. Construir processos cogestivos de trabalho é por em jogo recursos e capacidades, largamente mais complexos do que aqueles explicitados, do que aqueles que a tarefa cotidiana solicita. Há, desse modo, a aplicação de um capital pessoal e coletivo, pelos quais Schwartz14 justifica a opção pelo termo “uso” – nunca só execução, mas “uso”. No curso da conversa destacava-se, então, que a análise das relações de trabalho em saúde implica considerar uma dinâmica que não é própria ao indivíduo, mas que o constrói por isso. Escolhendo esse ou aquele procedimento ou modalidade de ação, escolhe-se, de certa maneira, a relação que se quer com o outro e com o mundo no qual se deseja viver. Diante disso, a construção de “si-mesmo” ocorre por meio da relação com o outro, também dos usos que os outros fazem nesse “uso de si”; dito de outro modo: o uso de si pelos outros. Essa é a direção de um trabalho efetivamente gerido de forma compartilhada. Toda atividade, todo trabalho é sempre uso, este “uso de si” é marcado pela dualidade às vezes simples e ao mesmo tempo muito complexa, que é o uso de si “por si” e “pelos outros”. É devido a essa ambivalência do uso que todo trabalho é problemático – problemático e frágil – e comporta uma dramática12,14. Assim sendo, os desafios na construção de processos de trabalho cogestivos implicam debate de normas, tentativa de desanonimar o meio no enfrentamento das suas infidelidades, e implicam permanentemente o risco de essa tentativa fracassar. Por isso, trabalhar é se arriscar, mas com o cuidado para que o risco não se transforme em perigo, em sofrimento paralisante e, consequentemente, impeça a dinâmica e a tensão entre os usos de si “por si” e pelos outros, condições de possibilidades pelas quais se podem criar novas normas, novas formas de vida, novas maneiras de existir no trabalho e instituir modos não verticalizados e autoritários de trabalhar. Tratase de um processo que deve ser expressão, sobretudo, de “uma vida”, e não pode ser reduzido simplesmente a um valor monetário, nem tampouco ao idêntico, ao mecânico, ao biológico. Esses seriam aspectos que, para trazer Canguilhem16 à conversa, descaracterizariam a essência do ser vivente e tornariam a vida “invivível”. Nos dois encontros seguintes tematizamos as diretrizes da Política Nacional de Humanização, a partir das experiências concretas dos trabalhadores nas suas unidades. Cinco hospitais apresentaram ações que vêm desenvolvendo e que estão relacionadas às diretrizes de acolhimento, ambiência, clínica COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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ampliada, direito dos usuários e valorização do trabalho e do trabalhador. Essa metodologia possibilitou que os participantes assumissem o papel de protagonismo, podendo falar sobre as suas realidades de trabalho, buscando coletivamente construir soluções inovadoras para os problemas cotidianos relacionados à gestão e a organização da rede de saúde. No encontro sobre a concepção de curso e de apoio institucional, a apresentação e o debate circularam em torno da noção-chave de “apoio institucional”, entendido como a função de ofertar suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos em processos de mudança. O objeto de trabalho do apoiador é, sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir, em nosso caso, saúde5. A partir dessas noções, os trabalhadores trouxeram o desafio de formar um coletivo para colocar em análise os processos de trabalho nas unidades. Após o momento de exposição das dificuldades e desafios, alguns formadores trouxeram experiências desenvolvidas por intermédio das rodas de conversa nas unidades hospitalares. O último encontro foi reservado para abordar a construção de planos de intervenção. Debateu-se sobre a noção da PNH de cursos direcionados para “formação-intervenção”, ou seja, formação baseada em práticas concretas de intervenção dos trabalhadores nos processos de trabalho em saúde. Foram oferecidos instrumentais metodológicos para o desenvolvimento e acompanhamento avaliativo dos planos de intervenção nas unidades2. Ao fim dessa etapa inicial de formação de formadores na CTH-RJ, realizamos alguns encontros para avaliação e planejamento das próximas etapas do processo de formação, incluindo os formadores trabalhadores, garantindo assim a gestão compartilhada do processo de formação entre a PNH/MS e os membros da CTH.

Etapa intermediária – ampliando a rede na Câmara Técnica de Humanização: encontros preparatórios com os trabalhadores da rede hospitalar do Rio de Janeiro Um dos desdobramentos das avaliações realizadas na etapa de formação dos formadores no âmbito da CTH-RJ foi que os trabalhadores selecionados para participarem do curso precisavam ser incluídos naquele estágio de sua construção. Muitos formadores já vinham sensibilizando seus coletivos para os debates da Política Nacional de Humanização, outros já se encontravam com um coletivo fortalecido e que já vinha pensando e/ou planejando ações no âmbito da PNH. Embora as unidades se diferenciassem em termos de um maior ou menor amadurecimento em relação aos debates da PNH, os formadores, participantes da CTH, foram unânimes quanto à decisão de que o processo iniciado com a formação de formadores (concluindo-se ao final do primeiro semestre de 2010) não deveria ser interrompido e sim emendado no início do curso propriamente com os trabalhadores. O Colegiado Gestor do Curso, que envolvia os consultores da PNH e os formadores das unidades, estruturou o desenho dos encontros, incluindo os temas e a metodologia de abordagem, utilizando-se especialmente o dispositivo das rodas3. Os três primeiros encontros enfocavam os temas estruturantes da PNH, o apoio institucional e a concepção de curso na PNH e para o fortalecimento do SUS. No primeiro encontro, optou-se em fazer uma atividade em que os trabalhadores das diferentes unidades pudessem se conhecer e conversar sobre os temas propostos. Assim, por meio de uma dinâmica nomeada de “Café PNH”, os trabalhadores puderam conversar sobre os seus entendimentos do que era a PNH, a noção de apoio institucional e as expectativas em relação ao curso. Essa atividade inicial foi muito bem recebida pelos trabalhadores, pois relataram que puderam “se colocar em rede” com as outras unidades, ouvir e trocar experiências em relação à função de apoio institucional e as ações que envolviam a PNH nos serviços. Assim, todos experimentaram a ampliação da rede constituída na Câmara Técnica de Humanização e a potência que se abria para a formação de uma “rede quente”. Nos encontros seguintes, o tema “apoio institucional” foi apresentado. Após sua exposição, os grupos divididos em unidades foram convidados a pensar quem poderia encarnar a função de 1048

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apoiador, de que lugar e do que se ocuparia prioritariamente”. Nessa atividade os grupos puderam se reunir e pensar as estratégias de intervenção nas unidades. As falas foram heterogêneas. Alguns serviços já tinham trabalhadores que vinham ocupando a função de apoiadores institucionais, analisando coletivamente seus processos de trabalho e pensando modos de transformação nas práticas de produção de saúde. Outros ainda estavam se deparando com a ideia de apoio institucional e começando um processo de construção de um coletivo em suas unidades. Esses encontros findaram com uma avaliação positiva dos formadores, sobretudo em dois aspectos: a formação de redes entre as unidades, com a possibilidade de interação e troca de experiências e a tematização da PNH para dentro das unidades de maneira mais ampla e abrangendo mais atores.

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Segunda etapa – a formação ampliada de apoiadores institucionais O curso voltado para duzentos trabalhadores da rede hospitalar ligada à CTH-RJ teve início, em março de 2011, e foi dividido em cinco módulos presenciais de dois dias cada, com encontros mensais. Os temas abordados e sua distribuição foram: Módulo 1 – A PNH, seu método e perspectivas atuais; Análise de Contexto das situações locais, com debate e levantamento de desafios das unidades. Módulo 2 – Acolhimento e classificação de risco; Ambiência. Módulo 3 – Direito dos usuários e Cogestão; Saúde e Trabalho. Módulo 4 – Clínica ampliada; Redes de produção de saúde. Módulo 5 – Planejamento, monitoramento e avaliação; Planos de intervenção. Os encontros tinham a seguinte dinâmica: na parte da manhã era apresentado o tema do dia por meio de uma exposição dialogada conduzida por um consultor da Política Nacional de Humanização. Na parte da tarde os trabalhadores se reuniam em grupos para discutir e refletir sobre a inserção daquele tema (uma diretriz ou dispositivo da política) em suas respectivas unidades. A cada encontro presencial eram pactuadas atividades de dispersão a serem realizadas pelos participantes em seus respectivos serviços. Essas estratégias metodológicas serviram como pontos de partida para disparar a articulação da rede. As atividades a serem realizadas pelos participantes em suas unidades de saúde eram propostas pelos consultores, acordadas com os trabalhadores, e não obedeciam a uma estrutura rígida. Os grupos puderam se encontrar de acordo com a disponibilidade dos seus membros. O curso iniciou-se com uma proposição de mapear os problemas observados pelos participantes em seus processos de trabalho. Aqui sintetizamos as principais questões levantadas, demonstrando a amplitude de sua abrangência. Os trabalhadores apontaram precisamente aspectos indicativos da fragmentação referida no início deste texto, assim reafirmando-se tais questões como desafios de intervenção à luz da PNH. E também foram recorrentes os problemas gerais que têm aparecido em outras avaliações e em reclamações cotidianas dos trabalhadores da saúde. Emergiram então: a precariedade na estrutura física dos serviços, a fragilidade de vínculo empregatício dos trabalhadores, os baixos salários, a mudança constante na gestão, a falta de comunicação entre os profissionais, o desconhecimento da PNH pelos trabalhadores e gestores, o não comprometimento da gestão com as mudanças necessárias nos serviços de saúde e a inexistência de uma rede de saúde. A dinâmica de discussão e as atividades propostas nos encontros presenciais e de dispersão tinham como objetivo estimular os trabalhadores a criarem estratégias de intervenção diante dos desafios colocados nos serviços e rede de saúde. Pretendíamos que o grupo assumisse seu protagonismo e sua corresponsabilização em seus processos de trabalho. Essas atividades estiveram relacionadas aos temas mencionados anteriormente, possibilitando o debate do cotidiano de trabalho no SUS, os desafios vivenciados no dia a dia e a criação de estratégias coletivas para a superação dessas dificuldades – lembrando que tais criações ou invenções sempre existem como reações vivas que se operam no trabalho e que podem ser potencializadas em algumas direções, sem desconsiderar que também apresentam limitações circunstanciais. A realização das atividades e desse debate nos encontros presenciais materializava o método de inclusão da PNH, ou seja, trabalhar com as práticas concretas dos trabalhadores, incluir os conflitos e as relações de poder, e dialogar criticamente com os diversos tipos de fatores interferentes. De modo mais específico, as falas dos trabalhadores deram visibilidade à situação em que se COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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encontravam os serviços em relação às diretrizes da PNH. Observou-se que a incorporação dos referenciais dessa Política ainda é um desafio para a maioria dos serviços. Muitos relatam que os gestores não têm interesse em implementar as diretrizes e dispositivos de reorganização da atenção e gestão, outros encontram dificuldades na resistência dos profissionais, na não adesão de algumas categorias profissionais aos processos de mudança, no funcionamento verticalizado da gestão, na ambiência inadequada e tudo isso ajudando a fragilizar as condições de trabalho e a própria saúde do trabalhador. Na espiral de escuta e problematização de dificuldades, mas também de experiências exitosas – indo e vindo guiados pela metodologia da inclusão e do apoio –, observou-se que embora a PNH seja ainda um grande desafio para a realidade dos serviços, há coletivos mobilizados e com iniciativas a serem compartilhadas em sua potência. Muitos serviços têm criado formas originais de acolhimento ao usuário, de garantia e ampliação dos seus direitos, como o acompanhante junto aos procedimentos e internações, a extensão de horários de visitas para os usuários internados (visita aberta), além das iniciativas de fortalecimento da gestão participativa, como a criação de espaços coletivos de decisão e de análise dos processos de trabalho. No movimento de discussão dessas e outras situações, possibilitou-se o resgate e o compartilhamento das experiências vivenciadas e a análise das implicações dos sujeitos em tais experiências. O curso foi constituindo-se, portanto, como um espaço de criação de redes entre os trabalhadores e de comunicação entre os diferentes serviços. Desvelava-se assim a concepção de que trabalhar é gerir. É gerir junto com os outros. Um dos maiores indicadores do que estamos afirmando foi a criação de um comitê com a elaboração de uma proposta de construção de rede de atendimentos entre as unidades hospitalares participantes do curso. No último módulo do curso, os participantes foram convidados a construir um planejamento de intervenção para seus serviços, que passariam a ser acompanhados nas unidades pelos formadores do curso, além de tematizados e supervisionados no âmbito da CTH.

Concluindo: aprendizado que prossegue... As avaliações feitas pelos participantes desse processo de formação possibilitaram reafirmar o curso como oportunidade de problematização da experiência vivenciada, uma vez que se privilegiou o seu compartilhamento. Embora o curso tenha exercido uma função de grupalidade, produzindo o aquecimento de redes entre os trabalhadores nos seus serviços e no sistema local de saúde, entendemos que não se trata de um processo finalizado, pois as situações concretas de trabalho são espaços privilegiados de formação. Estamos sempre num certo aprendizado, numa certa transformação, em meio a intervenções recíprocas. É, principalmente, em atividade que um trabalhador da saúde se forma. As práticas formativas que assinamos nesse curso indicam total incompatibilidade com uma noção invariante de sujeito e de processos de trabalho. Formação é entendida como produção de subjetividade como “estilismo de si” em sua natureza coletiva, pensada como vetor de subjetivação e, portanto, indissociável de modos de viver que implica desafios no mundo. No curso buscou-se dar passagem aos gestos que, marcados por estratégias de invenção, aliam-se e comprometem-se com os processos de produção da diferenciação. Trata-se de afirmar que a prática formativa se faz no encontro com a alteridade, com o outro em sua diferença, destruindo evidências e universalidades e recusando configurações totalizadoras que não favorecem a expressão do processo vital. Não é um processo finalizado, portanto, uma vez que não se reduz à transmissão de conteúdos, mas é criação de estratégias para encontrar indícios que possam nos fazer mudar de caminho, rever estratégias e prosseguir no trabalho de construção de práticas não aprisionadas sob a ótica da produção de profissionais que valorizam certo tecnicismo estéril. Tais processos formativos fomentam a multiplicidade, ao invés de esmagá-la, exercitando o “[...] corpo e o pensamento a vivenciar seus

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limites e ultrapassá-los. Formação como pensamento afirmativo da vida, cruel e contrário a uma pedagogia piedosa e vingativa”17 (p. 18). Tomar a formação nessa direção é considerá-la como instituição que produz modos de subjetivação, objetos-saberes, prática que pode provocar movimentos, estabilizações e desestabilizações, naturalizações e produção de problemas que interrogam esses modos naturalizados de trabalhar em saúde, logo, faz-se no jogo infinito de produção de outros modos de trabalhar. Formação-criação é experimentação constante, maneiras diferentes de fazer, pois fazer a tarefa de forma mecânica é impossível e “invivível”13. Formação é aprendizagem permanente, questiona as prescrições e constrói outros modos de trabalhar para dar conta de situações novas e imprevisíveis. É processo que acompanha a vida na variação que lhe é própria.

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Roza MMR, Barros MEB, Guedes CR, Santos Filho SB

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências 1. Pavan C, Gonçalves L, Matias MC, Paulon S. Documento orientador da política de formação da PNH. Cad Humanizasus. 2010; (1): 74-93. 2. Santos-Filho SB. Avaliação e Humanização em saúde: aproximações metodológicas. Ijuí: Ed. Unijuí; 2009. 3. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec; 2000. 4. Pashe D, Passos E. Inclusão como método de apoio para produção de mudanças na saúde: aposta da Política de Humanização da Saúde. Saude Debate. 2010; 34(86):423-32. 5. Oliveira GN. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2011. 6. Vasconcelos M, Morschel A. O apoio institucional e a produção de redes: do desassossego dos mapas vigentes na Saúde Coletiva. Interface (Botucatu). 2009; 13(1):729-38. 7. Santos-Filho S, Benevides R. Câmara Técnica de Humanização como dispositivo de co-gestão: experimentando o conceito de rede. In: Santos-Filho S, Barros MEB, organizadores. Trabalhadores da Saúde: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do trabalho em Saúde. Ijuí: Unijuí; 2007. p. 203-32. 8. Santos-Filho S, Barros MEB, Gomes R. Alguns conceitos articuladores na discussão do processo de trabalho em saúde. In: Avila A, Machado J, organizadores. Panorama da saúde dos trabalhadores da saúde. Belo Horizonte: UFMG; 2012. p. 28-65. 9. Benevides R, Passos E. A Humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Cienc Saude Colet. 2005; 10(3):561-71. 10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Redes de produção de saúde. Brasília (DF): MS; 2009. 11. Clot Y. A função psicológica do trabalho. Petrópolis: Vozes; 2006. 12. Schwartz Y. Trabalho e uso de si. Pro-posições. 2000; 5(32):p. 34-50.

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13. Schwartz Y. Disciplina epistêmica, disciplina ergológica: paidéia e politéia. Pro-Posições. 2002; 1(37):75-98. 14. Schwartz Y. Trabalho e gestão: níveis, critérios, instâncias. In: Figueiredo M, Brito J, Alvarez D, organizadores. Labirintos do trabalho. Rio de Janeiro: DP&A; 2004. p. 23-33. 15. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização (PNH). HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília (DF): MS; 2006. 16. Canguilhem G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2000. 17. Fuganti LA. Saúde, desejo e pensamento. In: Lancetti A, organizador. Saúde e loucura. São Paulo: Hu