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novembro/dezembro 2013 Ano 4 • n º 20

Oncologia para todas as especialidades

Capa Entrevista

Um bate-bapo com o oncologista Rogério Lilenbaum

A dor oncológica e a humanização do cuidado

Câncer de esôfago Da clínica à biologia molecular

Do bem

Indústria e sociedade, em boas práticas

cuidados paliativos | colorretal | estomatologia | curtas


sumário

entrevista

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capa

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Abordagem multidisciplinar é a chave para atuar na dor oncológica e humanizar o atendimento ao paciente. Novas drogas, terapias combinadas e até procedimentos invasivos também são utilizados pelas equipes que lidam com a dor

estomalogia

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Câncer de boca e prótese oral Evandro Neves Abdo

esôfago

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Câncer de esôfago, da clínica à biologia molecular Croider Franco Lacerda, Antônio Tavane Torres de Oliveira, Denise Peixoto Guimarães e Rui Manuel Reis

cuidados paliativos

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Manejo dos sintomas mais comuns no câncer Ricardo Caponero, Ana Lúcia Coradazzi e Juliana dos Santos Oliveira

colorretal

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Metástases hepáticas de câncer colorretal – uma nova visão terapêutica Paulo Herman

do bem

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Iniciativas da indústria farmacêutica se traduzem em apoio a políticas públicas e avanços na atenção oncológica

curtas

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Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

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Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

Um dos maiores especialistas do mundo em câncer de pulmão, Rogério Lilenbaum destaca o reconhecimento da oncologia brasileira e lamenta os entraves que ainda dificultam a pesquisa colaborativa


Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I –Cancerologia clínica

II – Cancerologia cirúrgica

IV – Patologia

Oncologia clínica:

Abdômen:

André Moraes (SP) Anelise Coutinho (BA) Artur Katz (SP) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Clarissa Mathias (BA) Claudio Petrilli (SP) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Maluf (SP) Fernando Medina (SP) Igor Morbeck (DF) Jacques Tabacof (SP) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Mario Luiz Silva Barbosa (SP) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS)

Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Carlos Bacchi (SP) Felipe Geyer (SP) Fernando Soares (SP)

Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Ruffo de Freitas (GO)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

VI – Pesquisa Carlos Barrios (RS) Conceição Accetturi (SP) Everardo D. Saad (SP) Greyce Lousana (SP) Gustavo Werutzky (RS)

VII – Radiologia e diagnóstico por imagem Jairo Wagner (SP)

VIII – Radioterapia

Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)

João Victor Salvajoli (SP) Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

Tórax:

IX – Especialidades médicas

Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP)

Cardiologia:

Urologia:

Clinica Médica:

Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP)

Mario Luiz Silva Barbosa (SP)

III – Biologia molecular

Carlos de Barros Mott (SP)

Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

Geriatria:

Neurologia:

Roberto Kalil Filho (SP)

Gastroenterologia:

Wilson Jacob Filho (SP)

Ginecologia: Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Pneumologia: Carlos Roberto de Carvalho (SP)

Ano 4 • número 20 novembro/dezembro 2013

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Reportagem Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br Direção de arte/Prepress Ione Franco ione@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 10.700 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Ana Lúcia Coradazzi, Antônio Tavane Torres de Oliveira, Croider Franco Lacerda, Denise Peixoto Guimarães, Evandro Neves Abdo, Juliana dos Santos Oliveira, Milena Tutumi, Paulo Herman, Ricardo Caponero, Rui Manuel Reis, Sophia Pimenta

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

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A dor, o quinto sinal vital

A

DOR ACOMPANHA A PRÓPRIA HISTÓRIA DO

HOMEM, DESCRITA COMO SUA MAIS TEMIDA

AGONIA, EXPRESSÃO DE INFORTÚNIO E SOFRImento. Ela já foi vista como instrumento de expiação dos pecados, e até hoje a origem da palavra guarda associação com castigo e punição, do significado latino poena. Mas veio o Iluminismo, e a luz da ciência trouxe as bases da fisiologia da dor, agora reconhecida como uma experiência sensorial e emocional. Da dor punitiva ao direito à analgesia, o grande saldo desse avanço científico é um novo e variado arsenal terapêutico, que também contempla a dor oncológica. Os desafios, no entanto, são velhos conhecidos. Muitos médicos ainda alimentam o medo da dependência e do abuso de opioides, as autoridades restringem a distribuição e o resultado é que o acesso ainda é bastante desigual entre os pacientes oncológicos.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o consumo de morfina por um país é importante indicador do progresso no tratamento da dor do câncer. Fazer valer essa assertiva ainda é um desafio no Brasil, assim como a melhoria da qualidade e a humanização do atendimento constituem-se hoje uma busca indispensável. É com a proposta de somar informação de qualidade no apoio à prática clínica que a revista Onco& traz experiências inspiradoras de centros de excelência no tratamento do câncer, com lições importantes sobre a abordagem da dor oncológica. E por falar em experiências inspiradoras, vale conferir a entrevista com o oncologista Rogério Lilenbaum, assim como os artigos desta edição, com temas que reforçam o diálogo da oncologia com outras especialidades de interesse. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: valeria@iasoeditora.com.br

Onco&novembro/dezembro setembro/outubro 2012 Onco& 2013

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entrevista

Qualidade made in Brazil Rogério Lilenbaum, um dos maiores especialistas mundiais em câncer de pulmão, destaca o reconhecimento da oncologia brasileira e lamenta os entraves que ainda dificultam a pesquisa colaborativa

Por Valéria Hartt

A

OS 53 ANOS, O CARIOCA ROGÉRIO LILENBAUM É

Divulgação

RECONHECIDO ENTRE OS GRANDES ESPECIALISTAS

Rogério Lilenbaum * Professor de medicina Yale School of Medicine Chief Medical Officer Smilow Cancer Hospital Yale Cancer Center

Contato: rogerio.lilenbaum@yale.edu

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MUNDIAIS EM CÂNCER DO PULMÃO. FORMADO pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e radicado nos Estados Unidos há quase 25 anos, recentemente foi recrutado para ser o chief medical officer do Yale Cancer Center, centro de excelência no tratamento e pesquisa do câncer, depois de anos no Monte Sinai, em Miami, e na Cleveland Clinic, na Flórida. Casado com uma americana e pai de três meninas, ele vem ao Brasil sempre que encontra uma oportunidade de rever a família e os amigos. Mantém uma paixão inalterada pela cidade onde nasceu e em particular por Copacabana, a princezinha do mar e coração da zona sul carioca, bairro sobre o qual mantém uma coleção de livros e álbuns de fotografia. Mesmo em visitas rápidas, faz questão de caminhar pela Avenida Atlântica, que ainda hoje guarda o sabor da infância. Vascaíno incorrigível, sente nostalgia dos tempos áureos do Maracanã, que considerava seu “segundo lar”. Lembra dos tempos em que mais de 150 mil pessoas lotavam os clássicos cariocas e faziam tremer as arquibancadas do Maracanã quando

os times entravam em campo. “Assisti ao milésimo gol do Pelé na partida contra o querido Vasco e estava na geral do estádio quando o Brasil ganhou do Paraguai em 1969 e se classificou para a Copa do México, com o maior recorde de público depois da final de 1950”, recorda. Outra paixão vem da literatura. O oncologista é um leitor inveterado, que gosta de livros históricos e sente falta de biografias de grandes brasileiros, nos mesmos moldes em que os americanos exaltam ou criticam seus líderes. “É uma verdadeira lição de civilidade e patriotismo”, diz. Apreciador de um bom vinho, Lilenbaum deixa um recado estimulante à nascente indústria vinícola brasileira. “Continuo com esperança de que o vinho brasileiro possa competir com o argentino e até com o chileno, do qual lamento admitir a enorme superioridade”, aponta. Em visita ao Brasil para apresentar a Conferência Magna do XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), ele fala dos avanços da especialidade e discute temas que vão da prevenção do câncer de pulmão ao diagnóstico precoce. E garante: a oncologia brasileira está no mapa internacional.


Onco& – A crescente compreensão da biologia molecular do câncer tem levado a tratamentos cada vez mais promissores. O que existe de novo no tratamento sistêmico do câncer de pulmão? Rogério Lilenbaum – O perfil do câncer de pulmão se modificou significativamente nos últimos anos. Além da distinção prognóstica e terapêutica relacionada aos subtipos histológicos do câncer de pulmão, a identificação de alterações moleculares em certos tumores, consideradas fundamentais na formação e manutenção do perfil neoplástico, revolucionou o entendimento e o tratamento da doença e inaugurou a era da oncologia molecular. Hoje em dia, aproximadamente 25% dos pacientes diagnosticados com doença avançada vão apresentar uma das alterações “acionáveis”, ou seja, para as quais existem tratamentos com alvos já aprovados. São possibilidades terapêuticas que beneficiam principalmente os pacientes não fumantes, com agentes desenvolvidos para alvos específicos. Os melhores exemplos são os pacientes que têm a presença de uma mutação no Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) ou um rearranjo de ALK, que são tratados no primeiro caso com gefitinibe, erlotinibe ou afatinibe, e com crizotinibe no segundo caso. Crizotinibe também é utilizado para tratamento de tumores com rearranjo do gene ROS-1, que são mais raros e representam de 1% a 2% dos casos de câncer de pulmão. Outras alterações ainda estão em investigação do ponto de vista terapêutico, como RET, HER2, BRAF ou PIK3CA. Mesmo em casos de câncer escamoso, que em geral não contém alterações em biomarcadores específicos, outros eventos moleculares estão sendo descritos, com um potencial terapêutico ainda incerto. As modernas opções terapêuticas, além de mais bem toleradas que a quimioterapia convencional, são de eficácia maior e, em alguns casos, capazes de controlar a doença por vários anos.

tabagismo. Assim, não resta dúvida de que a prevenção é a estratégia mais eficaz, especialmente a longo prazo. Prevenir vale mais do que qualquer intervenção terapêutica depois que o câncer já está estabelecido. Os dados continuam alarmantes, e as estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que diariamente 100 mil crianças tornam-se fumantes, em todo o mundo. É importante desfazer mitos e lembrar que não há forma de tabagismo sem risco: cachimbos, charutos e o narguilé, que começa a fazer sucesso entre os jovens ocidentais, expõem igualmente o indivíduo. Parece inofensivo, mas fumar narguilé é prejudicial à saúde e pode ser a porta de entrada para a dependência do cigarro, expondo não só ao risco de câncer de pulmão, mas a muitas outras doenças, como câncer de boca e de faringe, além de problemas cardíacos. Caso a curva se mantenha, chegaremos a 2030 com cerca de 10 milhões de mortes por ano pelo uso do tabaco.

“Hoje em dia, aproximadamente 25% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão avançado vão apresentar uma das alterações “acionáveis”, ou seja, para as quais existem tratamentos com alvos já aprovados”

Onco& – O senhor acha que o Brasil tem vencido a luta antitabaco?

Rogério Lilenbaum – O Brasil tem sido um líder mundial na campanha contra o tabagismo, com resultados mais positivos do que vários países desenvolvidos, inclusive à frente dos Estados Unidos. A população de fumantes, por exemplo, diminuiu de 32% em 1989 para cerca de 20% em 2002. Esse esforço deve ser permanente, deixando o alerta da prevenção principalmente entre os jovens, o alvo principal da indústria multinacional de tabaco. Temos ainda muito trabalho nesse sentido, mas o progresso do programa de controle de tabagismo brasileiro é um passo concreto.

Onco& – E o diagnóstico precoce, como avançar nesse desafio?

Rogério Lilenbaum – Com exceção da prevenção Onco& – Apesar das inovações, a prevenção ainda é o melhor remédio? Rogério Lilenbaum – Sem dúvida nenhuma. O câncer de pulmão é responsável por mais mortes que o câncer de mama, de próstata e colorretal juntos. Pelo menos 85% dos casos são provocados pelo

primária, o diagnóstico precoce é a arma mais eficaz para o combate ao câncer de pulmão em larga escala. Depois de várias décadas de desânimo e frustração, há dois anos foram publicados os resultados do estudo de screening com tomografia do peito de baixa dose, demonstrando uma diminuição de 20% Onco& novembro/dezembro 2013

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na mortalidade, em comparação com o uso de radiografia de tórax. Esses resultados são imediatamente aplicáveis a pacientes de alto risco, em geral fumantes, e são pelo menos comparáveis, se não superiores, aos resultados obtidos com outras estratégias de detecção precoce, como mamografia e colonoscopia. O governo brasileiro tem a oportunidade de aprovar esse teste e forçar as seguradoras a cobrir os custos, como está para acontecer nos Estados Unidos em um futuro próximo.

“O screening com tomografia de baixa dose demonstrou diminuição de 20% na mortalidade, em comparação com a radiografia de tórax. O governo brasileiro tem a oportunidade de aprovar esse teste e forçar as seguradoras a cobrir os custos”

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Onco& – O senhor está na liderança de um time de elite da oncologia brasileira, em artigo do JCO que apresenta o primeiro estudo clínico multicêntrico realizado no Brasil. Como estamos na pesquisa clínica? Rogério Lilenbaum – Este projeto de sete anos ilustra ao mesmo tempo as conquistas e as barreiras de um sistema de pesquisa clínica no Brasil, que foi o assunto principal da minha palestra no congresso da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica deste ano, em Brasília. O projeto nasceu de uma ideia para um estudo clínico brasileiro, que tinha três objetivos principais: contribuir para a literatura científica mundial com um estudo de relevância clínica; criar um mecanismo de pesquisa multicêntrica no Brasil, preferencialmente com estrutura e fundos próprios; e, finalmente, desenvolver um processo formal de colaboração entre especialistas brasileiros residentes no exterior e investigadores no Brasil. O primeiro objetivo foi alcançado e culminou com a publicação no JCO – a primeira de um grupo de investigadores brasileiros. Esse estudo definiu o tratamento de uma população de pacientes com doença avançada e é considerado definitivo na questão. O segundo objetivo ainda não foi atingido, mas alguns movimentos iniciais foram feitos. Temos, por exemplo, a criação do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT), que ocorreu durante a condução do estudo, e incluiu investigadores que não participaram do trabalho. Em breve, mudanças na gestão devem acelerar os trabalhos do GBOT, um grupo que deve atuar

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na pesquisa, na educação médica continuada e na própria conscientização da sociedade. É importante ressaltar que a colaboração entre investigadores não faz parte da malha cultural da medicina no Brasil e menos ainda a colaboração entre as instituições relacionadas ao câncer no país, onde esforços individuais ainda prevalecem e são ironicamente mais reconhecidos. Essa constatação, na verdade, representa uma oportunidade para a mudança. A liderança demonstrada pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e seus representantes, os oncologistas Carlos Gil Ferreira e Mauro Zukin, foi fundamental para a conclusão do estudo de PS2 (performance status 2) e um exemplo de dedicação e responsabilidade coletiva. Finalmente, com relação ao terceiro objetivo, temos visto que colaborações entre especialistas dentro e fora do Brasil são também marcadas por relacionamentos pessoais e não necessariamente são de natureza programática ou organizadas sob uma tutela institucional. Existem vários experts brasileiros vivendo e trabalhando nos Estados Unidos e na Europa que poderiam ajudar a criar oportunidades para os investigadores brasileiros.

Onco& – Como vai a oncologia brasileira no panorama internacional?

Rogério Lilenbaum – Ainda que por meio de esforços e conquistas individuais, a oncologia brasileira hoje está no mapa internacional. O número de oncologistas clínicos é pequeno, especialmente se comparado ao da população, e as áreas de destaque científico ainda são escassas, mas atualmente existe o reconhecimento de que a oncologia no Brasil é importante para a América Latina e para o mundo. Recentemente, Paulo Hoff foi eleito para a diretoria da ASCO – pela primeira vez um brasileiro foi escolhido por membros da organização para assumir essa importante posição. Outro exemplo, que posso revelar em primeira mão nesta entrevista, é a criação da edição do JCO no Brasil, em português. O oncologista Antonio Buzaid e eu seremos os coeditores e esperamos o primeiro volume para janeiro de 2014. Esse é um passo importante que a ASCO não tomaria se não sentisse a necessidade de alcançar os oncologistas no Brasil e não respeitasse a credibilidade dos editores.


Onco& – O que fica como síntese dessa conferência apresentada durante o XVIII Congresso da SBOC? Rogério Lilenbaum – A oncologia no Brasil progrediu bastante na última década e alcançou mundialmente conquistas importantes. No entanto, ainda existem limitações de estrutura e gestão institucional para subir ao próximo patamar, especialmente em se tratando de conhecimentos científicos e de treinamento da próxima geração de oncologistas. As universidades devem almejar maior distinção acadêmica e produzir conhecimentos que possam ser testados e aplicados aos pacientes de câncer no Brasil. O governo deve aumentar o suporte financeiro e participar direta ou indiretamente no desenvolvimento de uma estrutura de produção científica e de pesquisa aplicada. Os oncologistas devem reconhecer que os resultados de colaborações multicêntricas são positivos para todos e não diminuem a contribuição individual, mas, ao contrário, ressaltam a capacidade de trabalhar em conjunto.

morte automática. É importante lembrar que existem opções de tratamento acessíveis, eficazes e bem toleradas, que câncer de pulmão não somente pode ser tratado, mas pode ser curado dependendo do estágio. Mesmo em casos de doença avançada, ou incurável, o progresso tem sido palpável em termos de aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida. Por muitos anos, os oncologistas se confrontaram com uma atitude niilista e mesmo antagonista por parte de muitos outros profissionais da saúde em relação ao tratamento do câncer, inclusive com a percepção de que os pacientes eram submetidos a tratamentos tóxicos e de eficácia marginal para ganhos financeiros. Hoje em dia, ainda que não seja possível eliminar por completo estímulos financeiros na decisão médica – o que, aliás não é exclusividade da oncologia –, os ganhos dos pacientes são mais palpáveis e mais significativos. O câncer de pulmão é um dos maiores problemas de saúde pública mundial, e a participação positiva de todos os especialistas é necessária para a sua erradicação.

Onco& – Na última ASCO a imunoterapia ganhou os holofotes, de carona nos resultados animadores no tratamento de melanoma. É uma promessa também para o câncer de pulmão? O que dizer das vacinas anunciadas pelos cubanos? Rogério Lilenbaum – A imunoterapia é a nova fronteira no tratamento do câncer de pulmão. Os estudos pioneiros foram conduzidos aqui na Yale e na Johns Hopkins e demonstraram atividade significativa mesmo em pacientes pré-tratados. Novos estudos estão em andamento e existe a expectativa de que a imunoterapia venha a se tornar uma opção de tratamento importante em um futuro próximo. Além de eficaz, as drogas tendem a ser bem toleradas, mas em raras ocasiões podem provocar efeitos secundários relacionados à ativação do sistema imunológico. É importante ressaltar que a imunoterapia parece funcionar independentemente do tipo histológico ou da presença de mutações. Há, no entanto, determinados marcadores que parecem selecionar para uma resposta mais robusta. Sobre a vacina cubana, não posso julgar seu valor científico, mas é interessante salientar que, depois de mais de duas décadas de exploração, não existem ainda vacinas em uso para o tratamento de qualquer tipo de câncer. Curiosamente, o “breakthrough” nesta abordagem não veio da premissa de estimular o sistema imunológico, como as vacinas, mas sim da lógica de bloquear os processos inibidores do sistema imunológico, como as drogas anti-PD1 e anti-PDL1 usadas no melanoma.

Onco& – Que recomendação o senhor deixaria ao médico não oncologista, como o pneumo ou o clínico geral, que normalmente têm o primeiro contato com o paciente? Rogério Lilenbaum – A mensagem mais importante para o clínico geral e o pneumologista que se deparam com um paciente de câncer de pulmão é de que o diagnóstico não representa uma sentença de

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Onco& – Que mensagem o senhor deixaria ao jovem oncologista brasileiro?

Rogério Lilenbaum – A prática da medicina é um privilégio e é guiada pelo respeito e pela integridade na interação com outro ser humano cuja vida está ameaçada. O oncologista deve ter não somente um sólido conhecimento clínico e científico, mas também a capacidade emocional de responder a uma variedade de emoções humanas, inevitáveis no transcorrer da doença. Terminando a faculdade, eu me encontrei com um gastroenterologista em São Paulo que depois de passar anos fora do Brasil havia contribuído para tornar vários procedimentos endoscópicos acessíveis no Brasil. E a mensagem dele, que tenho comigo até hoje, foi a de escolher uma área de especialização, investir na distinção profissional nessa área e aplicar toda essa expertise aonde houver maior impacto em benefício dos pacientes. A jornada é longa e repleta de acessos fáceis a uma situação de aparente conforto, que podem levar a uma acomodação profissional. É diante dessas encruzilhadas, com opções aparentemente fáceis, que nos vemos forçados a esta reflexão pessoal: “Há algo mais que eu possa fazer para aumentar a minha contribuição?”. A resposta do jovem oncologista deve ser: “Sempre”, ainda que já não tão jovem...


capa

Alívio merecido Enfoque multidisciplinar é a chave para atuar na dor oncológica e humanizar o atendimento ao paciente

Por Milena Tutumi

A “

INTENSIDADE DA DOR É SUBJETIVA, ASSIM COMO O SOFRIMENTO A ELA

ATRELADO. SABE A INTENSIDADE DA DOR QUEM REALMENTE A SOFRE”,

ENSINA UM DOS MAIS EXPERIENTES ESPECIALISTAS NO ASSUNTO, O MÉdico José Oswaldo de Oliveira Jr., diretor da Central da Dor do A.C. Camargo Cancer Center. Sempre acreditar na dor descrita pelo paciente é premissa dos médicos que lidam com o câncer. A questão, de caráter extremamente subjetivo, tem merecido cada vez mais a atenção de profissionais de diferentes especialidades. E ao lado da abordagem multidisciplinar, novas drogas, terapias combinadas e até procedimentos invasivos estão entre o arsenal utilizado pelas equipes que lidam com a dor, que acomete de 70% a 90% dos casos oncológicos. Hoje, os cuidados para o controle da dor fazem parte da rotina de muitos pacientes de câncer no Brasil, assim como a ênfase em cuidados paliativos, abordagem que aqui ainda que timidamente, começa a seguir aqui o mesmo caminho já adotado pelos Estados Unidos e por alguns países europeus. As inovações são uma constante. Centros especializados presentes nos principais hospitais do país ilustram esse conceito no tratamento do câncer, cada vez mais comprometido com a proposta de humanização. Tudo depende de um correto diagnóstico, destaca Ângela Maria Sousa, chefe de serviço do Grupo de Dor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp): “A dor tem um caráter multidimensional, e o mais importante é saber fazer o diagnóstico, conhecer sua causa e, se possível, removê-la. Esta é a melhor forma de tratar o paciente”, ensina. Significa que a dor pode ser causada por fatores muito variados, desde o próprio tumor, efeitos do tratamento e procedimentos para diagnóstico, até por doenças associadas, sem deixar de lado as-

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pectos emocionais, intimamente relacionados à percepção de dor. Sem dúvida, o caráter subjetivo torna difícil medir ou mesmo comparar as queixas dos pacientes. “O binômio dor e sofrimento está sempre presente, mas, apesar de sugerir conceitos indissolúveis, são, na verdade, complementares e não sinônimos”, esclarece Oliveira Jr., da Central da Dor do A.C. Camargo, por onde passam cerca de 1,7 mil pacientes por ano. O que fica de lição é nunca desconsiderar a queixa do doente. Ao contrário, é ele quem deve ter papel de protagonismo. “O ideal para o tratamento da dor é que a equipe responsável se adapte às queixas do paciente com câncer”, acrescenta Ângela, lembrando que o paciente oncológico costuma sofrer de dor crônica e de dor aguda. Em casos de progressão do tumor, as estatísticas mostram que até 90% dos pacientes sofrerão com algum tipo de dor, como informa o anestesiologista George Miguel Goes Freire, do Hospital Israelita Albert Einstein. Com tamanha dimensão, não resta dúvida de que a dor oncológica pede um olhar cauteloso, composto pelos diferentes espectros da visão multidisciplinar.

Classificação Classificar os tipos de dor é uma tarefa que deve levar em conta os diversos sintomas apresentados, além da temporalidade e da intensidade da queixa do paciente. Para Cristhiane Pinto, médica da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer (Inca), a dor pode ser classificada de um modo cartesiano, como somática, que pode ser visceral e normalmente ocorre por complicações dos órgãos internos; ou neuropática, decorrente de complicações nervosas. Outros critérios importantes também podem ser considerados. Para Oliveira Jr., os principais critérios classificadores das dores são: – etiológicos: configuram as dores primárias, sem causa identificada, e dores secundárias, decorrentes de uma causa conhecida ou secundárias a ela; – fisiopatológicos: dores por aumento de nocicepção, dores neuropáticas, dores disfuncionais e mistas; – pela presença ou não de câncer: dor oncológica

e não oncológica (antigamente, de modo controverso, chamadas pelo adjetivo de benignas); – pelo tempo: dores crônicas, subagudas e agudas; – pela resposta analgésica ao tratamento: dores refratárias e responsivas, entre outras. Levantamento realizado com pacientes internados no Icesp revelou que 60,5% deles apresentaram dor mista, uma combinação das dores neuropática e somática.

Tipos de tumor x dor A maior parte das queixas de dor oncológica está relacionada ao próprio câncer, ocorrendo por compressão, tração ou inflamação produzidas pelo tumor. Com base na experiência acumulada, os profissionais que lidam com a dor oncológica conseguem apontar alguns dos tumores mais frequentemente associados a dor. A chefe do grupo da dor do Icesp exemplifica esse quadro com os casos de câncer que resultam em acometimento ósseo, primário ou secundário. É o caso do mieloma múltiplo, “tipo de tumor de medula óssea que comprime o osso”, assim como os tumores de pulmão, mama e próstata, largamente relacionados a metástases ósseas. Especificamente em crianças portadoras de câncer, o diretor da Central da Dor do A.C. Camargo explica que as queixas mais comuns estão relacionadas com procedimentos de investigação e tratamento, como a coleta de amostras de medula óssea e do líquido cefalorraquidiano, assim como a instalação de acessos venosos. “A própria subjetividade do fenômeno doloroso sugere que cada caso é único, porém, podemos afirmar que os tumores sólidos são mais associados à ocorrência de dores”, acrescenta Oliveira Jr. Se por um lado se podem estabelecer os tipos de dor oncológica mais recorrentes, por outro existem as dores raras, que independem do tipo do tumor, como a dor psicogênica, também conhecida como psicalgia, prossegue o diretor da Central de Dor do A.C. Camargo. “Trata-se de diagnóstico de exceção, se não o mais raro na prática médica. Esse quadro está relacionado diretamente a sintomas psicológicos”, esclarece. Mas, apesar da importância do caráter subjetivo, ninguém tem dúvida de que o fenômeno da

“A intensidade da dor é subjetiva, assim como o sofrimento a ela atrelado. Sabe a intensidade da dor quem realmente a sofre”

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“Classificar os tipos de dor é uma tarefa que deve levar em conta os diversos sintomas apresentados, além da temporalidade e da intensidade da queixa do paciente”

dor e sua fisiologia têm aspectos bem objetivos. O êxito do tratamento é justamente reconhecer essa integralidade, como observa Ângela, do Icesp. Isso significa que, além do processamento das informações pelo sistema nervoso central, existe o processamento cognitivo, que diferencia as pessoas e, consequentemente, o seu tratamento: “As expectativas, o conhecimento prévio sobre a doença e as experiências anteriores do paciente, tudo isso é muito importante. O tratamento para a dor é composto de medicamento, mas também de terapia cognitiva e psíquica”. De saldo, fica a receita de considerar múltiplos aspectos, que vão muito além da utilização de drogas, assim como a necessidade de reunir profissionais de diferentes especialidades, com saberes e práticas complementares. “Nenhum é melhor do que todos nós.” A frase, lema do curso básico de oncologia do Hospital A.C. Camargo adotado por seu antigo coordenador na década de 1990, Francisco Ricardo Gualda Coelho, foi lembrada por Oliveira Jr. por expressar, desde aquela época, a ideia de multidisciplinaridade. Dessa forma, neurologistas, clínicos, enfermeiros, psicólogos, anestesiologistas, oncologistas, fisioterapeutas, nutricionistas, profissionais com especialidades médicas e não médicas costumam atuar em conjunto nos centros de dor. As atividades, em geral, aplicam-se aos pacientes internados e ambulatoriais. Levantamento do Icesp realizado em 2012 revelou que foram realizados quase 3 mil atendimentos no Grupo de Dor. No Inca, cerca de 600 consultas ambulatoriais são realizadas todos os meses, além de 400 visitas domiciliares, informa Cristhiane Pinto, que se especializou em cuidados paliativos, aprofundou-se em controle de dor e agora atua diretamente com pacientes com câncer avançado. Hoje ligada à Unidade de Cuidados Paliativos do Inca, Cristhiane afirma com propriedade que o paliativo é outra vertente fundamental para o controle da dor oncológica.

Tratamento paliativo: humanização A palavra vem do latim pallium, que no tempo das cruzadas designava o manto usado pelos cavaleiros para se proteger do mau tempo durante as

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longas jornadas. No século IV, o manto concedido ao papa Marcos foi igualmente chamado de pallium, e desde então é sinal de distinção concedido a papas e arcebispos. Não é por acaso que o verbo paliar carrega essa ideia de “agasalhar”, “acolher”, “proteger” e “confortar”, resumindo todas as características que são colocadas em prática pelos grupos de dor e pelas equipes de cuidados paliativos. O conceito teve origem no movimento hospice, introduzido por Cecily Saunders, e ao contrário de uma visão ainda comum – muitos ainda acreditam que os cuidados paliativos são destinados ao paciente terminal –, Roberto Bettega, presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), explica que a abordagem deve ser introduzida o quanto antes no tratamento do paciente oncológico, para promover melhor qualidade de vida. O diretor da Central da Dor do A.C. Camargo concorda: “A prevenção e o alívio do sofrimento requerem identificação precoce, avaliação e tratamento de todos os sintomas adversos, quer biofísicos, psicossociais, quer espirituais”. Desde agosto de 2011, a medicina paliativa tem sido considerada oficialmente como uma área de atuação médica, segundo resolução do Conselho Federal de Medicina, publicada no Diário Oficial da União. “É um tratamento mais humanizado e que ainda traz benefícios econômicos, porque estamos cuidando de algo que pode minimizar problemas futuros, ou seja, também temos foco na prevenção”, incentiva Bettega. Ainda em crescimento no Brasil, a área de cuidados paliativos ganha importância nos hospitais de câncer e mostra que não brinca em serviço. Os centros já instalados costumam receber grande contingente de pacientes com dor, muitos já com a doença em estadio avançado, o que significa dores mais frequentes e de mais difícil controle. Cristhiane Pinto, do Icesp, reconhece que ainda existem poucas opções no Brasil em relação ao número de pacientes necessitados. As sociedades médicas reforçam o coro. “É preciso que o administrador do hospital enxergue que a medicina paliativa auxilia na redução dos custos e que haja equipe especializada para esse atendimento”, defende Roberto Bettega.


Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS)

Dor moderada DEGRAU 2

Dor leve DEGRAU

1

Analgésico AINE

Opioides fracos + Analgésicos AINE

Dor intensa DEGRAU 3

Opioides fortes + Analgésicos AINE

Dor refratária a farmacoterapia DEGRAU 4 Procedimentos intervencionistas + Opioides fortes + Analgésicos AINE

Drogas adjuvantes

Estratégias terapêuticas: combinar é o melhor remédio Tanto os profissionais do tratamento paliativo como aqueles ligados diretamente aos grupos de dor têm em comum um objetivo: amenizar as dores dos pacientes, sejam elas decorrentes do tumor ou somáticas. Segundo o anestesiologista George Freire, o tratamento farmacológico medicamentoso por via oral é o principal, mas é possível recorrer a um repertório bem diversificado até alcançar os resultados esperados. A coordenadora da Unidade da Dor do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Rioko Kimiko Sakata, ilustra o leque de opções e descreve que os mais utilizados são dipirona, paracetamol, anti-inflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, benzodiazepínicos, relaxantes musculares, corticosteroides e anestésicos locais, mas também ressalta que os opioides são muito importantes. Os profissionais que lidam com a dor costumam utilizar como base para a indicação de medicações orais a escada analgésica, protocolo proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Os medicamentos são ajustados conforme a necessidade do paciente, seguindo os “degraus” da escada. Na maioria das vezes é feito um combinado de diversas medicações: “Vamos seguindo os degraus da escada conforme a evolução da dor. Para dor mais leve, uma medicação com analgésicos leves. Na dor média entramos com tramadol ou codeína. Utilizamos para dores mais fortes as opções com opioide, que são a morfina, a metadona ou a oxitadona”, cita Cristhiane Pinto, do Icesp. A escolha pelo melhor medicamento acaba sendo uma opção pessoal do paciente, uma vez que cada droga tem suas características e especificida-

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des e algumas agem melhor na dor neuropática, enquanto outras na somática. Pacientes com dificuldade de absorver por via oral podem optar pela medicação intravenosa. Independentemente do opioide utilizado pelo paciente, ao longo do tratamento a equipe do Icesp se utiliza de uma “caixa de medicações” de apoio. São drogas auxiliares para o controle da dor, como a gabapentina, usual no controle da dor neuropática; ou os bifosfonatos, em caso de dor óssea, que auxiliam na prevenção de fraturas. Especialmente para curtos episódios de dor – que, ao contrário das dores controladas, surgem espontaneamente, duram poucos minutos e passam, no máximo, após cerca de 20 minutos –, existem algumas novas drogas ainda indisponíveis no país, como o fentanil spray nasal e transmucosal, cujos efeitos são imediatos, agem em torno de três minutos. A morfina, por exemplo, demora em média 45 minutos para promover a analgesia quando ingerida por via oral, o que indica que para os picos de dor muito frequente os opioides podem acabar perdendo o efeito ou podem gerar diversos incômodos e efeitos colaterais. Adesivos de lidocaína também são drogas já utilizadas em outros países, mas os pacientes brasileiros ainda não têm acesso a essa novidade. Quando o paciente deixa de responder aos medicamentos por via oral ou intravenosa, o “plano B” é recorrer às intervenções cirúrgicas. Seguindo a escada analgésica, o quarto degrau sugere os procedimentos invasivos. Raramente utilizadas devido ao curto prognóstico da doença, as ablações por radiofrequência são procedimentos interven-


cionistas sugeridos para alguns casos. Na Central da Dor do A.C. Camargo, além desse tipo de ablação convencional são realizados procedimentos minimamente invasivos para o alívio da dor, que incluem aplicação de radiofrequência pulsátil e refrigerada, cirurgias guiadas por radioscopia, tomografia e/ou ressonância magnética à mão livre ou por estereotaxia, implantes de sistemas de estimulação elétrica medular, cerebral profunda e superficial, e implantes de sistemas de liberação de analgésicos intratecais (subaracnoideo lombar ou ventricular). Vale ressaltar que apenas 3,6% dos pacientes são submetidos ao tratamento intervencionista: “A maioria dos doentes consegue alívio com o tratamento não intervencionista, baseado em farmacoterapia antálgica”, diz Oliveira Jr. A chefe do grupo da dor do Icesp, Ângela Sousa, faz uma importante observação quanto à abordagem do diagnóstico e das terapias indicadas – isso porque, conforme a doença evolui, os sintomas também se alteram, ou seja, a dor sentida inicialmente pelo paciente pode ser totalmente diferente depois de poucos dias. “Temos sempre que estar muito atentos às complicações do câncer e às terapias contra a doença, que também podem implicar em outras dificuldades ao paciente”, alerta. Essa constante evolução da doença e, consequentemente, do acompanhamento diagnóstico faz também com que os estudos em dor estejam em constante atualização e as investigações sobre o assunto sejam cada vez mais frequentes. “Tive uma formação em medicina paliativa e me encantei, pois o retorno é muito grande. Muitas vezes os pacientes precisam mais desse tipo de tratamento do que da intervenção oncológica, assim como as próprias famílias. Fazemos ações que promovem benefício e levam conforto a essas pessoas”, afirma Angela. Mesmo não sendo uma especialidade da medicina, a busca pela profissionalização para atuar em dor e na área de cuidados paliativos tem sido cada vez maior. Capacitar profissionais na área da dor já é tradição para a equipe da Central da Dor do A.C. Camargo, que está formando sua 23ª turma, em cursos extensivos que duram 13 meses e mesclam os fundamentos e a prática dos tratamentos clínico e cirúrgico da dor. No Inca, a especialização em cuidados paliativos acontece desde 2000 e tem duração de um ano, sempre com turmas completas e mistas, envolvendo profissionais de formação diversificada, como médicos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos e terapeutas. A especialização na Unidade da Dor do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo dura em torno de três anos.

Dor: o quinto sinal vital Há três décadas, a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED, braço nacional da americana Associação Internacional para o Estudo da Dor – IASP, com quem compartilha ideais, metas e propostas de trabalho) tem alcançado conquistas significativas em favor dos pacientes que sofrem com a dor. Entre algumas de suas iniciativas estão as propostas enviadas ao Ministério da Saúde para a criação de serviços de atendimento à dor crônica e cuidados paliativos no sistema público, assim como para a liberação de medicamentos essenciais e a facilitação do acesso a opioides.

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Ao Ministério da Educação, a SBED solicitou a inclusão do estudo da dor nos currículos da área da saúde. A Sociedade também tem promovido eventos científicos para a divulgação de conceitos modernos sobre a dor e seu tratamento. Apesar dos avanços, os desafios persistem. As tendências opiofóbicas, como complicações do uso de opioides nas dores crônicas, em especial das relacionadas ao chamado abuso da prescrição dessa droga nos Estados Unidos, e a opiofilia estão entre os temas do Congresso Mundial de Dor da IASP que acontecerá em outubro de 2014 na Argentina. O que muitas iniciativas têm demonstrado é que amenizar a dor e o sofrimento e investir fortemente em cuidados paliativos proporcionam um maior bem-estar ao paciente e seus familiares, além da pos-

sibilidade de continuidade do tratamento de modo mais efetivo. O diretor do A.C. Camargo é enfático quando expõe que a maioria das doenças que conhecemos não é, verdadeiramente, curável. Na oncologia, o início do atendimento se concentra no tratamento do câncer, enquanto com o avançar da doença de base há uma progressiva substituição do foco para os cuidados paliativos. Para ele, inexiste uma linha fronteiriça, facilmente identificável, que possa separar os tratamentos, etiológico e paliativo, derrubando a ideia de eleger o doente para a paliação apenas quando ele está fora de controle terapêutico, diante da impossibilidade de cura ou de reparo de sua condição nosológica: “A adoção da dor como o quinto sinal vital procura ativamente aqueles que sofrem calados e proporciona a eles a possibilidade do tratamento adequado”, resume.

Do sentido compartilhado à experiência individual Não é fácil enfrentar uma doença grave. E, mesmo diante do olhar coletivo que confere um sentido comum à experiência de adoecimento, é a vivência individual, portanto única, que revela toda a sua dimensão. Para ajudar nesse cenário tão difícil, onde parece restar pouco ou quase nada a fazer pelo paciente, os cuidados paliativos mostram que podem expressar uma forma ativa de cuidados e contrariar o senso comum, indicando que sempre há muito a ser feito. Com a proposta de levar ao paciente, aos familiares e cuidadores informação de qualidade sobre um assunto tão importante, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos e a Dínamo Editora acabam de lançar a cartilha Cuidar na Essência, uma Conversa sobre Cuidados Paliativos, escrito e editado pela jornalista Lilian Liang, ex-editora executiva da revista Onco&. O objetivo é que pacientes e familiares entendam os cuidados paliativos como um aliado no enfrentamento de uma doença que ameaça a vida. A cartilha também é aliada das equipes de saúde e pode contribuir com dicas preciosas para a prática cotidiana. Entre os patrocinadores estão Casa do Cuidar, Hospital Paulistano, Hospital Premier, Hospital Sírio-Libanês e Instituto Paliar. Em breve a cartilha poderá ser acessada online no visite: www.dinamoeditora.com.br.

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estomatologia

Câncer de boca e prótese oral

A

S ESTIMATIVAS DO

CÂNCER (INCA)3

INSTITUTO NACIONAL

DE

MOSTRAM QUE O CÂNCER DE

Divulgação

BOCA É O QUINTO OU SEXTO MAIS FREQUENTE

Evandro Neves Abdo * Mestre e doutor em estomatologia pela FOUFMG; professor adjunto da Faculdade de Odontologia da UFMG; coordenador do Curso de Especialização em Estomatologia da FOUFMG

Contato: evandro.abdo@gmail.com

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entre os homens, dependendo da região do país. Devido a sua localização, a neoplasia de boca não é difícil de ser visualizada, mas a maioria dos casos é diagnosticada em estado avançado, com consequente piora do prognóstico. Embora o conhecimento sobre o desenvolvimento do câncer tenha aumentado, principalmente com o avanço dos trabalhos com base na biologia molecular9,10, o papel dos fatores de risco continua sendo importante para a compreensão do mecanismo da carcinogênese e para o desenvolvimento das políticas de prevenção. O álcool e o fumo sempre foram apontados como os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de boca, porém outros componentes são também pesquisados, como fatores ambientais, culturais, nutricionais, hábitos, condições socioeconômicas, higiene bucal e acesso a serviços de saúde7,12,13,14. Uma possível relação entre as próteses orais removíveis totais ou parciais com o câncer de boca sempre foi aventada pelos pesquisadores, uma vez que, com certa frequência, os carcinomas estão diretamente associados às áreas de suporte das próteses. Isso aumenta a suspeita de que um fator irritante crônico possa agir em sinergismo com outros ou mesmo atuar como um fator independente e ter assim uma participação como um promotor da carcinogênese. A suspeita dessa relação é antiga, e Parreidt em 1889 já relatou essa hipótese em um trabalho realizado na Alemanha, conforme citado por Hoboek (1949). Abdo et al. (2008) observaram que as pesquisas

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sobre a participação das próteses removíveis como fatores de risco para o câncer de boca abordam as seguintes relações como significativas: a presença de fatores irritantes, o tempo de uso das próteses e o nível de sua higienização.

Fator irritativo crônico Com relação à presença de fatores irritantes crônicos como risco para o câncer, há uma discordância entre os autores. A úlcera traumática crônica na boca é causada por uma irritação constante produzida por bordas de restaurações dentárias, dentes fraturados ou por próteses mal-adaptadas ou fraturadas. Pode comportar-se como uma lesão pré-maligna na presença de cancerígenos, como o tabaco ou o álcool. Pérez et al. (2005) estudaram um modelo experimental em hamsters para demonstrar a ação carcinogênica de úlceras traumáticas crônicas em associação com o DMBA (7,12-dimetilbenzeno antraceno), um potente carcinógeno químico. A ação sucessiva ou simultânea de ambos os fatores induziu um número significativamente maior de carcinomas endofíticos do que grandes doses de DMBA isoladamente. Os autores concluíram que o fator irritativo crônico tem um papel importante no desenvolvimento do câncer. Em um trabalho retrospectivo com 406 pacientes, Piemonte et al. (2010) estudaram a influência do trauma crônico na mucosa oral em pacientes com lesões potencialmente malignas e em pacientes com câncer. Eles concluíram que o trauma crônico junto com outros fatores é um importante fator na progressão do tumor. Em pacientes com lesões potencialmente malignas, o trauma crônico não influenciou na formação do tumor. Rosenquist (2005), em trabalho realizado na


Suécia, e Velly (1998), em pesquisa realizada no Brasil, também concluíram que as próteses maladaptadas podem ser um fator de risco independente para o câncer de boca. Por outro lado, outros trabalhos falharam em tentar demonstrar a relação prótese/câncer de boca. Albuquerque et al. (2011) estudaram em Portugal a relação entre o uso de prótese removível e o carcinoma de células escamosas nos dois terços anteriores da língua, não encontrando nenhuma relação estatisticamente significativa. Lockhart et al. (1998), em um estudo de casocontrole, avaliaram a relação entre as próteses e os sítios das neoplasias. Embora não tenha sido encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, todas as neoplasias intrabucais formaram-se nas áreas em contato com dentes e/ou aparelhos protéticos. Uma análise entre os pacientes não edêntulos mostrou uma tendência para a associação de neoplasias T4 adjacentes a dentes e bordas das próteses (p=0,08).

Tempo de uso da prótese Outra linha de investigação tenta relacionar o câncer de boca com o tempo de uso das próteses totais ou parciais ou com o fato de usá-las ou não. Esses estudos, porém, não demonstraram uma relação de risco para o desenvolvimento do câncer (Velly et al. 2000; Lissowska et al. 2003).

Higiene das próteses Com relação à higiene bucal, embora as pesquisas apontem para uma relação de risco associado com a baixa frequência da higienização bucal e outros determinantes de má higiene, deve-se considerar que a participação é pequena quando comparada com os dois principais fatores de risco, o álcool e o fumo12,14,21. Os artigos que avaliaram a participação das próteses removíveis (parciais ou totais) como fatores de risco não consideraram sua higienização, embora se tenha verificado que a maioria dos pacientes apresenta má higiene de suas próteses14. Talvez essa relação mereça ser mais bem estudada, uma vez que a má higiene das próteses costuma estar associada à presença de Candida albicans, considerada um

fator adicional de risco para o câncer de boca (Tillonem et al. 1999).

Discussão A dificuldade de eliminar outros fatores relacionados ao risco de câncer de boca é grande, tendo em vista que na maioria dos casos o paciente apresenta vários fatores simultâneos. Devido à faixa etária de maior prevalência do câncer de boca, entre a quinta e a sexta década, é perfeitamente compreensível que um grande número dos pacientes seja portador de próteses removíveis. Um conceito bem difundido entre os pacientes é o de considerar o uso de próteses removíveis como o estágio final de um tratamento e que a partir daí ele não necessita mais consultar seu dentista. A ideia que a visita periódica é importante para o controle da saúde bucal não é incorporada. Peracini et al. (2010) mostraram que 62,26% dos pacientes usaram a mesma prótese superior por mais de cinco anos e 49,06% relataram o mesmo com relação às próteses inferiores. A irritação crônica da mucosa por próteses removíveis não ocorre apenas devido à presença de bordas cortantes. A pouca retenção ou instabilidade das dentaduras é um fator irritante frequente devido à movimentação, provocando atrito com a mucosa. O tempo de uso da prótese influencia na aceleração da atrofia óssea que ocorre no rebordo alveolar, causando perda de altura da crista alveolar. Esse fato reforça a necessidade de avaliação periódica da prótese, que pode vir a determinar a sua substituição ou reembasamento. Trabalho realizado por Bilhan et al. (2013) mostra que 85,9% das próteses apresentavam perda de retenção e que 44,63% dos pacientes usavam a mesma prótese havia mais de dez anos. Embora trabalhos não tenham demonstrado uma relação íntima entre o tempo de uso da prótese e o câncer de boca, observa-se que a falta de acompanhamento pode levar ao surgimento de um fator irritativo relacionado com o carcinoma. Velly et al. (1998) acreditam que as úlceras traumáticas participem do processo facilitando a penetração dos carcinógenos contidos no tabaco. Em trabalho in vitro, Du et al. (2000) demonstraram que o aumento da permeabilidade do epitélio pro-

“Embora trabalhos não tenham demonstrado uma relação íntima entre o tempo de uso da prótese e o câncer de boca, observa-se que a falta de acompanhamento pode levar ao surgimento de um fator irritativo relacionado com o carcinoma”

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picia uma maior absorção dos carcinógenos existentes no tabaco. É possível imaginar que, em pacientes fumantes, a ausência do epitélio que ocorre na úlcera crônica propicie uma ação maior das nitrosaminas existentes no fumo.

Quanto à higiene das próteses, observa-se a presença de Candida albicans, considerada por alguns autores como tendo um papel secundário na formação do câncer de boca. Esse fator é muito prevalente na etiologia da estomatite por prótese, e observa-se que os pacientes nem sempre higienizam suas dentaduras como deveriam.

Considerações finais A formação do câncer bucal é multifatorial e na maioria das vezes um mesmo paciente está exposto a mais de um fator de risco, agindo de maneira sinérgica. O fator irritativo crônico causado pelas próteses removíveis por si só não será provavelmente capaz de induzir o aparecimento de um carcinoma de boca. Porém, quando associado a outros fatores, terá um papel coadjuvante capaz de induzir ou acelerar o processo de formação do tumor.

Figura 1 Lesões por prótese

Referências bibliográficas: 1. Abdo E.N, Gomez R.S. Pordeus I.A., et al. Fatores dentais como risco para o desenvolvimento de carcinoma epidermoide de boca. Arquivos em Odontologia. 2008;44(4):45-50. 2. Albuquerque R., López-López J., Mari-Roig A. Relationship between squamous cell carcinoma of the anterior two thirds of the tongue and removable denture use. A pioneer study in a Portuguese population. Braz Dent J. 2011;22(5):410-14. 3. Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Incidência de Câncer no Brasil. http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/. Acessado em 16/08/2013 4. Campbell B.H., Mark D.H., Soneson E.A. et al. The role of dental prostheses in alveolar ridge squamous carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1997;123(10):1112-15. 5. Du X., Squier C.A., Kremer M.J. et al. Penetration of N-nitrosonornicotine (NNN) across oral mucosa in the presence of ethanol and nicotine. J Oral Pathol Med. 2000;29(2):80-5. 6. Gendreau L., Loewy Z.G. Epidemiology and Etiology of Denture Stomatitis. J Prosthodont. 2011;20(4):251–60. 7. Hirota S.K., Braga F.P., Penha S.S. et al. Risk factors for oral squamous cell carcinoma in young and older Brazilian patients: A comparative analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13(4):E227-31. 8. Hoboek A. Dental Prostheses and intraoral epidermoid carcinoma. Acta Radiol.1949;32(4):259-75. 9. Lai C.H., Huang S.F., Liao C.T. et al. Clinical significance in oral cavity squamou s cell carcinoma of pathogenic somatic mitochondrial mutations. PLOS One. 2013;8(6):e65578. 10. Jin L., Sturgis E.M., Zhang Y. et al. Association of tumor necrosis factoralpha promoter variants with risk of HPV-associated oral squamous cell carcinoma. Mol Cancer. 2013;12(80):1-9. 11. Lockhart P.B., Norris Jr. CM, Pulliam C. Dental factors in the genesis of

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Divulgação

câncer de esôfago

Câncer de esôfago, da clínica à biologia molecular

Croider Franco Lacerda *Titular de cirurgia oncológica do aparelho digestivo alto, Hospital de Câncer de Barretos (HCB/SP); membro do Comitê Organizador do Research Institute Against Digestive Cancer (IRCAD Latin America) Contato: croider@hotmail.com

Antônio Tavane Torres de Oliveira *Cirurgião e chefe do Departamento de Cirurgia Oncológica do Aparelho Digestivo Alto do Hospital de Câncer de Barretos; diretor do Research Institute Against Digestive Cancer (IRCAD - Latin America) Contato: netto123@uol.com.br

Denise Peixoto Guimarães *Médica endoscopista e pesquisadora do Centro de Pesquisa em Oncologia do Hospital de Câncer de Barretos Contato: guimaraes.dp@gmail.com.br

Rui Manuel Reis *Coordenador do Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular, Hospital de Câncer de Barretos; professor auxiliar convidado, Instituto de Ciências da Vida e Saúde (ICVS), Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho, Braga, Portugal Contato: ruireis.hcb@gmail.com

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O

CÂNCER DE ESÔFAGO

(CE)

É A OITAVA CAUSA

MAIS COMUM DE CÂNCER NO MUNDO, SENDO O SEXTO ENTRE OS HOMENS E O OITAVO ENTRE

as mulheres1. A incidência global aumentou em 50% nas duas últimas décadas, de 316 mil em 1990 para 481 mil em 2008, provocando 406 mil mortes no mundo1. No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (Inca) para 2012, o CE aparece como a décima causa mais comum (sexta entre os homens e nona entre as mulheres), com estimativa de 10 mil novos casos para o ano de 20122. O CE acomete indivíduos com idade superior a 50 anos de idade com um pico de incidência aos 65 anos. O CE exibe uma grande variação geográfica associada ao subtipo histológico e aos respectivos fatores de risco. Os dois principais subtipos histopatológicos são o carcinoma de células escamosas (CCE) e o adenocarcinoma (ADC). O CCE de esôfago, cujos principais fatores etiológicos são o consumo de álcool e de tabaco, tem aumentado em alguns países asiáticos; já no Ocidente, observa-se uma diminuição3. Nos países ocidentais, o ADC de esôfago representa hoje o subtipo histológico mais frequente. O aumento significativo da incidência do ADC registrado nas últimas décadas nos EUA (aumento de 400%) e na Europa está associado aos hábitos alimentares e à obesidade4.

Fatores etiológicos CCE e ADC possuem etiologias distintas e definidas (Tabela 1). O risco para ADC é atribuído a uma combinação de fatores alimentares em íntima associação com a obesidade. O IMC maior que 30 aumenta em 40 vezes o risco de desenvolver ADC

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do esôfago. Esse risco está associado ao aumento da incidência de hérnia de hiato (7% da população), podendo levar ao refluxo gastroesofágico e ao esôfago de Barrett. O esôfago de Barrett aumenta em 100 vezes o risco de desenvolver o ADC de esôfago. Já o refluxo, em apenas 3,1 vezes em comparação com a população geral5. Em regiões onde o CCE é mais incidente existe uma associação direta com os hábitos comportamentais e alimentares agressivos ao esôfago, tais como bebidas consumidas em temperaturas elevadas (>60ºC), como no Sul do Brasil (mate, chimarrão), no Nordeste da China (chá) e na região de Calvados na França (licores quentes)6,7. Também os compostos nitrogenados (nitratos, nitritos e amônia) presentes em altas concentrações na água que é ingerida podem ser um dos responsáveis pelas elevadas taxas de incidência de CCE em certas regiões da China8. O tabagismo é o principal fator etiológico associado ao desenvolvimento de CCE de esôfago, aumentando o risco em cerca de 20 vezes (carcinogênico tipo 1). Estima-se que os carcinógenos da fumaça do tabaco sejam responsáveis por 45% dos casos de CE em homens e 11% em mulheres. O consumo de álcool (carcinogênico tipo 1)9 aumenta o risco de CCE em 13,9 vezes e possui um efeito multiplicativo de 100 vezes quando em associação com a exposição ao tabaco10. Esse risco relaciona-se com a quantidade (> 80g/dia) e a duração (> 5 anos)3, 11.

Patologia e quadro clínico O CCE representa aproximadamente 95% dos casos, seguido do ADC2. Além desses dois subtipos,


podemos citar outras variantes de origem epitelial menos frequentes, como carcinoma verrucoso, carcinoma epidermoide basaloide, carcinoma de células fusiformes, assim como neoplasias não epiteliais, tais como GIST, sarcoma e melanoma maligno12. Fatores de risco

ADC

CCE

+ -

+ + +

-

+ + + +

-

+ +

+ + + + +

+ + + + + +

P ? -

+ + + +

Comportamentais: Tabaco Álcool Consumo frequente de bebidas muito quentes Alimentares: Nitrosaminas – defumados/conservas Água potável contaminada com nitrogenados Alimentos contaminados com fungos Baixa ingestão de micronutrientes (vitaminas A, C, E, riboflavina, zinco e selênio) Socioeconômico: Má nutrição Pobreza Doenças associadas: Megaesôfago Esôfago de Barrett Obesidade Nonepidermolytic palmoplantar keratoderma (tilose) Sintomas semanais de refluxo Síndrome de Plummer-Vinson Hérnia de hiato Divertículo de Zenker Histórico de câncer de cabeça e pescoço Histórico de câncer de mama pós-radioterapia Agentes infecciosos e físicos: HPV HIV e fungos Helicobacter pylori - bloqueadores, anticolinérgicos e aminofilinas Injúria cáustica no esôfago

(+) presença de risco; (-) ausência de risco; (P) fator protetor; (?) resultados conflitantes; ADC – Adenocarcinoma; CCE – Carcinoma de células escamosas; HPV – Papilomavírus humano; HIV – Vírus da imunodeficiência humana.

Tabela 1 Principais fatores etiológicos associados ao CE

O CCE surge do epitélio escamoso de revestimento esofágico. Os aspectos histológicos do CCE são muito variáveis (Figura 1-C). A lesão no CCE de esôfago inicia-se com espessamento da parede do esôfago,

como lesão in situ ou neoplasia intraepitelial (displasia escamosa), e progride para massa tumoral polipoide ou exofítica que se projeta para o lúmen do esôfago, podendo infiltrar a parede esofágica, sendo a sua localização mais comum no terço médio1,13 (Figura 1-A). O ADC é uma neoplasia epitelial com diferenciação de células glandulares decorrente de epitélio colunar metaplásico intestinal especializado (também chamado de esôfago de Barrett), que se forma na região distal do esôfago ou na transição esofagogástrica (TEG). Esses tumores produzem mucina e formam glândulas semelhantes ao tipo intestinal, e menos frequentemente são compostos de células infiltrativas difusas, em “anel de sinete”14. A disseminação do carcinoma de esôfago pode ocorrer por contiguidade, por via linfática, hematogênica ou ainda intramural. A rede linfática do esôfago presente na submucosa é rica, promovendo a disseminação circunferencial e longitudinal, mesmo para regiões distantes do tumor principal. Os locais de metástase dependem muito da localização do tumor primário. Tumores no terço proximal disseminam para os linfonodos cervicais; aqueles no terço médio, para os linfonodos mediastinais, paratraqueais e traqueobronquiais; e os tumores de terço inferior (distal), para os linfonodos paraesofágicos, gástricos, celíaco e do hilo esplênico (Figura 1-B). A disseminação hematogênica ocorre nas fases mais tardias da doença, e os principais locais são fígado e pulmão. Contudo, qualquer outro órgão ou tecido pode ser acometido por ela15.

Estadiamento e tratamento O CE em sua fase inicial não apresenta sintomatologia, sendo sua detecção apenas incidental quando o paciente é submetido à endoscopia digestiva alta de rotina. Os sintomas só aparecem em estágios avançados. Nesses casos, o principal sintoma é a disfagia, presente em 95% dos pacientes, seguido pela perda de peso em 40-50% e por odinofagia em 20%3. Em 50% dos indivíduos sintomáticos, o tumor é geralmente irressecável ou metastático no momento do diagnóstico. Os sintomas tardios, como caquexia, tosse, rouquidão, pneumonia, choque hemorrágico, dor óssea, convulsão, cefaleias, insuficiência respiratória e icterícia6, poderão ocorrer em decorrência da invasão mediastinal pelo tumor ou por metastatização para outros órgãos. Em 1997, o AJCC e o UICC definiram o sistema de estadiamento TNM para o câncer esofágico baseado em uma classificação anatomopatológica, universalmente utilizada16, em que “T” corresponde à invasão tumoral, “N” à presença de metástases em linfonodos regionais e “M” a órgãos sólidos. Atualmente, o parâmetro N é considerado mais importante que a invasão tumoral no estadiamento da neoplasia16. O estadiamento define se a intenção do tratamento é paliativa ou curativa, além de refletir no prognóstico16,17. Onco& novembro/dezembro 2013

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Arquivos dos autores

A

B

C

Figura 1 A) Tomografia computadorizada de tórax em perfil, demonstrando uma neoplasia (seta branca) no esôfago médio. B) Peça cirúrgica (produto de esofagectomia com linfadenectomia), com tumor no esôfago médio (seta). C) Caso representativo de CCE de esôfago, corados pela hematoxilina e eosina. CCE de esôfago, com alguns linfonodos paraesofágicos (seta preta) de aspecto comprometido pela neoplasia

Orientações e diretrizes do NCCN, de 2012, para o CE e ADC na TEG consideram a ressecção radical como tratamento de escolha para os pacientes com doença locorregional ou estadio I (T1 a N0), excluindo o tumor na região cervical17,18. Para tumores mais avançados (T1-3 N0-1 M0) e sem evidência de metástases à distância com boa performance clínica, a ressecção cirúrgica radical é atualmente o tratamento preferencial, seja por via aberta, videocirurgia ou, mais recentemente, robótica17,19. Com relação à quimioterapia neoadjuvante, há controvérsias. Alguns defendem a quimioterapia neoadjuvante como tratamento primário preferencial para T2-T4a, em qualquer N, podendo aumentar a sobrevida dos pacientes e facilitar a posterior ressecção cirúrgica radical, apesar do aumento da morbidade e da mortalidade desses pacientes18. Outros afirmam que a adjuvância com radioterapia e quimioterapia é indicada em ressecções R0 (T2N0M0), micrometástases, pacientes com margens positivas ou doença residual (após ressecção). Entretanto, não há efeitos satisfatórios quanto à sobrevida17,18. O tratamento do câncer recorrente do esôfago deverá ser individualizado, podendo-se utilizar qualquer forma de tratamento ainda não utilizada para o paciente, ou inseri-lo dentro de protocolos de pesquisa vigentes na instituição19. Os pacientes com câncer disseminado sintomático (disfagia) podem ser paliados dos sintomas com rádio e quimioterapia4. Os pacientes com fístula traqueoesofágica podem ser tratados com próteses metálicas autoexpansíveis parcialmente recobertas ou através da interposição com o cólon ou estômago, transposto por via retroesternal, para melhorar a sintomatologia e a qualidade de vida.

Biologia tumoral Os mecanismos moleculares da carcinogênese do CE estão diretamente relacionados com duas grandes classes de genes que codificam proteínas que controlam os processos neoplásicos, promovendo-os (oncogenes) ou impedindo-os (genes supressores tumorais). Os estudos moleculares têm mostrado diversas alterações genéticas que levam ao CE20. Essas alterações genéticas incluem mutações nos genes TP53, p16 e p15, deleção do RB, amplificação de Ciclina D1 e c-myc, perdas alélicas

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em diversos cromossomos e alterações das proteínas como COX-2, BCl2, HER-2, EGFR, E-caderina21. Além dos genes descritos, trabalhos recentes que sequenciaram o genoma completo desses tumores evidenciaram a existência de mutações em novos genes, tais como SPG20, TLR4, ELMO1 e DOCK2, que não estavam anteriormente associados à tumorigênese do CE22,23. A sequência de ocorrência dessas alterações genéticas em relação à progressão do tumor é muito importante para diferenciar a etiopatogenia, além de poder definir e diferenciar as alterações moleculares envolvidas nas vias de carcinogênese dos dois principais tipos histológicos de câncer do esôfago (CCE e ADC) (Figura 2). Epitélio normal Metaplasia de Barrett

Baixo grau

Alto grau

ADC

Superexpressão TP53

Mutações TP53

Esofagite Hiperplasia

Mutação TP53 Perda alélica 17p Aumento da fração da fase S e G1 Perda alélica 13q14 Superexpressão de ciclina D1 / COX-2 Hipermetilação e deleção de CDKN2A

Mutações do gene TP53 Perda alélica 3p21.3 e 9q31 Hipermetilação de CDKN2A Amplificações de MYC, EGFR e CCDN1

Mutações: TP53, CDKN2A, SMAD4, ARID1A, PIK3CA, p16, SPG20, TLR4, ELMO1 e DOCK2 Múltiplas perdas alélicas Amplificação e superexpressão de EGFR e HER-2 Várias deleções Ausência de mutação NOTCH1

Mutações: TP53, p16, RB, NOTCH1, NOTCH2, NOTCH3 e FBXW7 Ausência de mutações de K-ras, KIF16B KIF21B e MYCBP2 Amplificação e superexpressão de ciclina D1, EGFR, HER2 e FGFR2 Múltiplas perdas alélicas

Baixo grau

Alto grau

CCE

Figura 2 Sequência temporal de alterações genéticas e histopatológicas a partir do epitélio normal até o desenvolvimento dos dois principais subtipos de câncer de esôfago (ADC – adenocarcinoma, e CCE – carcinoma de células escamosas)

Terapias com alvo molecular específico Hoje sabemos que existem distintos subgrupos de pacientes associados a determinados perfis moleculares. Esse fato proporcionou a busca por tratamentos com a capacidade de atingir alvos moleculares diferentemente expressos nos tumores, com toxicidade mínima. Esses agentes têm como alvo os mecanismos de ação, tais como inibidores da família de receptores HER, inibidores de VEGF, inibidores seletivos da COX-2, reguladores do ciclo celular e promotores da apoptose24. Desses mecanismos, os inibidores da família HER são um dos mais estudados. Como parte desse mecanismo, o oncogene HER-2 codifica um receptor transmembranar de fator de crescimento, do tipo tiro-


sina-quinase25. Quando ativado, promove a ativação intracelular de sinais que regulam o ciclo celular, apoptose, proliferação celular e angiogênese26. Esse receptor é um alvo terapêutico de grande importância na neoplasia da TEG25. Sua superexpressão foi detectada entre 30% e 90% dos tumores esofágicos, correlacionando-se com o aumento da invasão tumoral e pior prognóstico26, 27. Com base nesses mecanismos podemos utilizar o anti-HER, que inclui anticorpos monoclonais (cetuximabe e panitumumabe) ou inibidores de receptor de tirosina-quinase (gefitinibe e erlotinibe)26. O anticorpo anti-HER-2 (trastuzumabe), em combinação com a quimioterapia (cisplatina / 5-furacil), pode ser considerado uma opção de escolha para pacientes com neoplasias da TEG25, 26, proporcionando maior sobrevida para pacientes com superexpressão e/ou amplificação de HER-225. Em relação aos pacientes com CCE de esôfago, uma combinação de cetuximabe com cisplatina/5-furacil foi comparada com a cisplatina/5-furacil e aumentou a eficácia da quimioterapia padrão28. Outro alvo importante tem sido o VEGF, que se encontra superexpresso em 30-60% dos pacientes com neoplasia esofágica26. A utilização da terapia com alvo molecular específico como o bevacizumabe

(anti-VEGF) e erlotinibe à quimioradioterapia neoadjuvante (paclitaxel / carboplatina / 5-furacil / radioterapia) em pacientes com ADC e CCE de esôfago (incluindo tumores da TEG) não demonstrou aumento da sobrevida nem melhora na taxa de resposta patológica completa com regimes semelhantes26, 29, 30. Há ainda outros alvos de interesse que permanecem sob investigação com alguns dados encorajadores iniciais25, como a melhoria da quimioirradiação definitiva para a doença localmente avançada. Além da quimioterapia, combinada com terapia com alvo molecular específico, uma nova tecnologia de radiação está em estudo, utilizando prótons de intensidade modulada26.

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Conclusão O CE é uma neoplasia agressiva constituída por distintos subtipos histológicos, que estão associados a diferentes etiologias e consequentemente a vias genéticas únicas. O conhecimento das suas bases moleculares tem permitido não só compreender melhor a sua biologia como também auxiliar na busca de biomarcadores de prognóstico e de predição de resposta terapêutica e identificar potenciais alvos terapêuticos.

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cuidados paliativos

Manejo dos sintomas mais comuns no câncer

O

ALÍVIO DE SINTOMAS FÍSICOS, PSICOLÓGICOS E

Divulgação

ESPIRITUAIS PODE SER ALCANÇADO EM ATÉ

Ricardo Caponero * Oncologista clínico da Clínica de Oncologia Médica; sócio-diretor do Instituto SIMBIDOR; diretor científico da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Contato: ricardo@clinonco.com.br

Ana Lúcia Coradazzi *Oncologista do Hospital Amaral Carvalho, em Jaú Contato: ana.coradazzi@terra.com.br

Juliana dos Santos Oliveira *Oncologista do Hospital Amaral Carvalho, em Jaú Contato: juliana.oliveira@brturbo.com.br

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90% DOS PACIENTES COM CÂNCER AVANÇADO, através da abordagem paliativa multiprofissional. A base multidisciplinar que caracteriza a medicina paliativa justifica-se pela grande complexidade dos sintomas trabalhados, além do reconhecimento da influência que os aspectos não físicos exercem sobre a intensidade do quadro clínico. A diversidade de sintomas observados em pacientes com câncer avançado é grande, bem como as diferenças em sua severidade e o impacto que causam na qualidade de vida dos pacientes. No Brasil, há pouca informação sobre incidência de sintomas e seu manejo em pacientes oncológicos, e é possível que os dados disponíveis estejam subestimados. Assim, foram selecionados aqui os sintomas descritos como mais prevalentes na literatura mundial, cujo impacto na qualidade de vida é intenso e cujo tratamento é frequentemente desafiador para o médico não especialista.

Síndrome anorexia-caquexia (SAC) Grande parte dos pacientes com neoplasias avançadas apresenta perda involuntária de peso (caquexia) e redução do apetite (anorexia). Mais de 80% dos pacientes com câncer avançado são caquéticos, especialmente em suas últimas semanas de vida. A caquexia leva à astenia, hipoalbuminemia, anasarca, disfunção do sistema imunológico, disfunções metabólicas e falência autonômica. Está ainda associada a falha de tratamentos oncológicos, maior toxicidade relacionada à terapêutica, retardo no início do tratamento (e sua interrupção precoce), menor sobrevida e desconforto psicossocial 1,2. O diagnóstico de SAC deve ser considerado quando há perda de peso > 5% em 6 meses, perda significativa do apetite (≥ 3 numa escala visual de

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1 a 10) e redução ≥ 75% da ingesta nutricional3. A SAC é causada por alterações metabólicas induzidas pelo tumor, gerando lipólise e proteólise severas, que resultam em perda tanto de tecido adiposo quanto de musculatura esquelética4,5. As alterações metabólicas observadas na caquexia são significativamente distintas daquelas descritas nos quadros de desnutrição severa. Na desnutrição, as reservas proteicas são preservadas, o gasto energético é reduzido e os ácidos graxos e cetonas são a principal fonte de obtenção de energia. Esse cenário contrasta com a caquexia maligna, na qual as taxas de gasto energético em repouso encontram-se elevadas e tanto as reservas proteicas quanto os estoques de gordura são depletados, sendo sua utilização feita de forma ineficiente6. A perda de 30% do peso corporal pode significar a depleção de até 85% do tecido adiposo e de até 75% da musculatura esquelética, o que tem impacto devastador sobre funções fisiológicas vitais, como o processo respiratório, e pode representar a causa direta de óbito em pelo menos 20% dos portadores de câncer avançado7. O quadro clínico resultante inclui redução da atividade física, disfunções psicológicas e sociais no paciente e na família e sintomas físicos, como náuseas, saciedade precoce e intensa fadiga. O primeiro passo na abordagem da SAC é o esclarecimento do paciente e seus familiares de que o quadro não é consequência da vontade do paciente, e sim da atividade da doença, e que sua reversão é improvável. Tal entendimento facilita o processo de tomada de decisões, evita procedimentos invasivos desnecessários e permite um planejamento terapêutico realista. A identificação de causas possivelmente reversíveis deve ser criteriosa, corrigindo-se as que forem possíveis, entre elas: dispepsia, alterações do pala-


dar, xerostomia, mucosite, constipação intestinal, estase gástrica, depressão, ansiedade, dor mal controlada, náuseas/vômitos, disfunção tireoidiana, hipercalcemia, hiponatremia, uremia, relacionadas ao tratamento oncológico. É importante também reavaliar as indicações de todas as medicações em uso pelo paciente, uma vez que várias drogas podem interferir negativamente na ingesta alimentar. As estratégias clínicas de tratamento da SAC envolvem medicamentos, intervenções não farmacológicas, intervenções nutricionais e acompanhamento psicológico. O número de estudos clínicos prospectivos confiáveis é restrito e, embora existam vários protocolos de pesquisa em andamento, as opções medicamentosas consideradas eficazes ainda são poucas (Quadro 1). O uso de talidomida, inibidores da ciclooxigenase, canabinoides e ácido eicosapentaenoico (EPA) tem sido descrito, mas sua eficácia ainda é controversa.

Constipação intestinal A constipação intestinal é um sintoma frequente em pacientes oncológicos, principalmente nas fases mais avançadas da doença, com incidência variável de 40% a 90%17,18,19. É caracterizada por evacuações dificultosas ou dolorosas associadas a evacuações infrequentes e fezes endurecidas e/ou em pequena quantidade, associadas à distensão abdominal, redução de ruídos hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro. A etiologia é frequentemente multifatorial, estando as causas mais frequentes descritas no Quadro 220. Relacionadas à doença de base • imobilidade • redução da ingesta alimentar • dieta pobre em resíduos

Depleção de fluidos • redução da ingesta hídrica

Fraqueza

Acetato de megestrol É capaz de promover aumento do apetite e da ingesta calórica, embora por mecanismos pouco claros. Iniciar com 160 mg via oral/dia e aumentar até um máximo de 1.280 mg, a depender da resposta clínica e toxicidade (especialmente eventos tromboembólicos). A dose eficaz média é de 800 mg/dia8,9,10. Corticosteroides Podem reduzir a inapetência e promover sensação de bemestar, mas apenas por curtos períodos de tempo (uma a quatro semanas). O uso a longo prazo pode piorar a caquexia devido a perda muscular e resistência à insulina. Considerar dexametasona 4-16 mg/dia (ou prednisona 10 a 20 mg VO duas vezes ao dia) por duas semanas para pacientes nos quais se deseja aumento rápido do apetite e melhora da qualidade de vida por poucas semanas. Metoclopramida Particularmente útil na presença de estase gástrica, pela ação procinética. Reduz a sensação de náuseas.

Quadro 1 Terapia farmacológica da síndrome anorexia-caquexia

A avaliação e o acompanhamento do nutricionista são importantes e têm impacto significativo na condução bem-sucedida dos casos, proporcionando base técnica clara e segurança para a família. O uso de dietas com densidade calórica elevada e a suplementação de proteínas de alto poder biológico parecem ter alguma eficácia na estabilização do peso12,13,14. A indicação de nutrição enteral ou parenteral, no entanto, deve ser restrita a casos selecionados, como neoplasias obstrutivas do trato gastrintestinal, por exemplo, ou nos quais há expectativa real de controle da neoplasia através do tratamento oncológico. Em pacientes em fase muito avançada da doença, o suporte nutricional artificial não é capaz de reverter a SAC ou aumentar a sobrevida dos pacientes, estando inclusive associado a complicações como sobrecarga hídrica, infecções e até mesmo aumento da mortalidade15,16. Atividades físicas regulares, não extenuantes, podem ter impacto favorável no controle da SAC. Além disso, o acompanhamento psicológico do paciente e da família é de grande importância, uma vez que facilita a aceitação da evolução inexorável do quadro, permitindo a redução do sofrimento.

• incapacidade para aumentar a pressão intra-abdominal (paraple abdominais volumosas) • inabilidade para alcançar o banheiro quando necessário

Obstrução intestinal • obstrução mecânica extraluminal (crescimento de neoplasia abdominal, massas mesentéricas, aderências • obstrução intraluminal (linite plástica intestinal, tumor intraparietal) • obstrução funcional (alterações da motilidade intestinal por musculatura e nervos da parede intestinal e mesentério, comprometimento maligno do plexo celíaco, neuropatia paraneoplásica no câncer de pulmão)

Medicações • opioides, analgésicos • diuréticos • antimuscarínicos (fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, derivados da hioscina) • inibidores da serotonina (ondansetrona, granisetrona, tropisetrona) • análogos da somatostatina (octeotride) • quimioterápicos (derivados da vinca e platina, taxanes, talidomida) • suplementos de ferro e cálcio • anticonvulsivantes • alguns anti-hipertensivos (bloqueadores de canais de cálcio) • anestésicos • ansiolíticos e hipnóticos

Distúrbios metabólicos e endócrinos • hipercalcemia e hipocalcemia mellitus • uremia

• hipocalemia • hiponatremia • hipotireoidismo • diabetes

Fatores ambientais • incapacidade para utilizar o sanitário sem assistência • ambiente não familiar ou pressa na defecação • mudanças no hábito das evacuações (uso de fraldas ou “comadres”) • falta de privacidade

Outras • constrangimentos pessoais • • doenças intestinais (diverticulite, estenose actínica, doenças anorretais, distúrbios do esvaziamento do reto etc.) • depressão • doenças neuromusculares (compressão de medula neural, acidente vascular cerebral, neuropatia etc.)

Quadro 2 Etiologia da constipação intestinal em pacientes sob cuidados paliativos

O diagnóstico da constipação exige história médica detalhada, que inclui hábito intestinal (frequência, quantidade e características das fezes), sintomas associados (dor, flatulência, cólicas, náuseas, vômitos e tenesmo), uso prévio de laxativos, hábito alimentar e medicações em uso. O achado de massa ou distensão abdominais, alterações dos ruídos intestinais e alterações ao exame anorretal contribuem significativamente para o diagnóstico etiológico. A solicitação de exames laboratoriais e de imagem (enema opaco e colonoscopia) deve ser individualizada a depender dos achados clínicos21. O tratamento da constipação intestinal inclui várias modalidades terapêuticas e deve ser iniciado de maneira precoce. Tratamento não farmacológico, orientações ao paciente e cuidador sobre dieta e ingesta hídrica e tratamento medicamentoso formam a base terapêutica. O tratamento não medicamentoso inclui medidas relacionadas aos hábitos alimentares, orientações sobre exercícios, promoção de conforto e privacidade durante a evacuação, terapias psicocomportamentais e cognitivas22. Tais orientações têm importância tanto no tratamento quanto na prevenção da constipação intestinal. Onco& novembro/dezembro 2013

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O tratamento farmacológico, baseado na administração de laxativos, é utilizado na maioria dos pacientes e deve levar em consideração os mecanismos provavelmente envolvidos na etiologia da constipação intestinal23,24. Os laxativos formadores de bolo fecal promovem retenção de água na luz intestinal, aumentam o volume das fezes e estimulam o peristaltismo. Os mais utilizados são: metilcelulose (dose de 1 unidade / 3xdia), psilio (dose de 1 unidade / 3xdia) e farelo de trigo. Não são indicados para pacientes acamados, com mobilidade reduzida nem para os com dificuldade para a ingesta de grande quantidade de líquidos. Os laxativos emolientes/lubrificantes aumentam a penetração de água e amolecem as fezes. Os mais usados são: docusato de sódio (10-30 ml/dia) e óleo mineral (10-45 ml/dia). São contraindicados para pacientes acamados, com vômitos, disfagia intensa, doença do refluxo gastroesofágico e antecedente de esofagectomia (risco de broncoaspiração). Os agentes osmóticos (orais) retêm fluidos no lúmen intestinal e estimulam o peristaltismo. Os mais utilizados são: hidróxido de magnésio (dose de 8-32 g/dia) e lactulose (15-50 ml/noite). Podem causar distensão abdominal, flatulência e toxicidade pelo magnésio. Os agentes estimulantes atuam no aumento da secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal e possivelmente pela estimulação dos nervos entéricos, aumentando o peristaltismo. Os mais usados são bisacodil (oral, 1-2 cp/noite e supositório), picossulfato de sódio e sene (5-10 mg ou ml/noite), cuja evidência clínica não está disponível para a sua recomendação. Esses laxantes podem causar cólicas e diarreia aquosa como efeito colateral, com possibilidade de distúrbio hidroeletrolítico. Os lubrificantes retais atuam amolecendo as fezes e facilitando a evacuação. O mais utilizado é o supositório de glicerina (1 unidade/dia). Outros laxativos que podem ser utilizados por via retal são enema de óleo mineral (100-250 ml/dia), fosfato enema (1 unidade/dia) e bisacodil supositório (10mg/noite / 3xsemana). A indicação de cada um deles depende das características das fezes ao toque retal. A escolha do laxativo deve levar em conta a preferência do paciente. A associação de drogas pode resultar em maior eficácia, como por exemplo um laxativo estimulante e um surfactante. A dose e o tipo devem ser ajustados de acordo com o quadro clínico. Agentes procinéticos e antagonistas de receptores opioides podem ser úteis no controle da constipação intestinal, dependendo de sua etiologia. Os procinéticos apresentam um efeito mais importante no trato digestivo superior, aumentam a pressão do esfíncter esofágico inferior, aumentam o esvaziamento gástrico, intensificam o peristaltismo duodenal, com consequente aceleração do trânsito intestinal e aumento na peristalse. A metoclopramida (30 mg/dia / via oral) pode ser utilizada em alguns casos refratários às medidas convencionais, e é de fácil acesso para a nossa população. O brometo de metilnaltrexona é o principal antagonista de receptores opioides, atuando de forma seletiva nos receptores da mucosa

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colônica, e portanto preservando a ação analgésica do opioide. É utilizado por via subcutânea, na dose de 8 mg para pacientes que pesam de 38 kg a 61,9 kg, ou de 12 mg para pacientes que pesam de 62 kg a 114 kg, uma vez por dia ou em dias alternados, conforme a necessidade. Se disponível, está indicado para os casos de constipação intestinal induzida por opioides e resistente aos laxativos convencionais e não deve ser utilizado na suspeita de obstrução intestinal25.

Náuseas e vômitos Até 70% dos pacientes com câncer avançado referem algum grau de náusea ou vômito26. Ambos os sintomas são desconfortáveis e podem afetar a qualidade de vida. Os cancerologistas clínicos estão habituados a prescrever medicamentos para prevenir e/ou tratar as náuseas e os vômitos (N/V) relacionados ao tratamento antineoplásico. No entanto, a discussão deste tópico ultrapassa as N/V relacionadas aos antineoplásicos, focando o paciente com câncer avançado em cuidados paliativos com N/V de múltiplas etiologias. O vômito é causado por um estímulo nocivo em um ou mais dos seguintes locais: trato gastrointestinal (TGI), sistema vestibular (SV), zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ) (localizada na área postrema do assoalho do quarto ventrículo) e centros superiores do sistema nervoso central (tálamo, hipotálamo, córtex, meninges). Os principais neurotransmissores envolvidos na via do vômito são a dopamina, a histamina, a acetilcolina, a serotonina e a substância P. Os respectivos receptores – alvos do tratamento antiemético – incluem dopamina tipo 2 (D2), histamina tipo 1 (H1), colinérgicos muscarínicos tipo 1-5 (M15), serotonina tipo 3 (5-HT3) e neurocinina-1 (NK-1). A ZGQ apresenta receptores D2 e pode ser estimulada por toxinas endógenas e exógenas, sendo parcialmente desprovida de barreira hematoencefálica. A ativação da ZGQ estimula o centro do vômito (núcleo do trato solitário e formação reticular do bulbo) que desencadeia o vômito propriamente dito. O centro do vômito apresenta receptores H1 e M1. Uma das maneiras nas quais o TGI pode ativar o centro do vômito é pela liberação de serotonina pelas células enterocromafins intestinais, que por sua vez estimulam os receptores 5-HT3 nos ramos aferentes do nervo vago. O SV estimula o centro do vômito por movimento, por doenças no labirinto e também por medicamentos (por exemplo, os opioides) Os receptores NK-1 estão presentes no centro do vômito e também na ZGQ35. No exame clínico do paciente com N/V é essencial determinar a relevância clínica do sintoma. Sugere-se usar uma escala numérica ou visual analógica para avaliação da intensidade. Investigar início, duração, frequência, fatores de melhora e piora, assim como o uso de medicamentos e a presença de comorbidades. É necessário determinar o grau de desidratação, a presença de desequilíbrio eletrolítico e pesquisar sinais clínico-radiológicos de obstrução intestinal. Um dos princípios para o adequado tratamento de sintomas em cuidados paliativos é o conhecimento da fisiopatologia relacionada ao sintoma. Dessa forma, sempre que possível, recomenda-se tratar as


N/V levando-se em consideração a causa subjacente (abordagem baseada na etiologia) (Quadro 3). Em 75% dos casos uma causa é identificada, sendo reversível em metade das vezes. Assim, as causas potencialmente reversíveis de N/V devem ser sempre aventadas, sendo as principais a hipercalcemia, a uremia, as infecções, a constipação intestinal, o uso de alguns medicamentos (opioides, antibióticos, sulfato ferroso, digoxina), a obstrução intestinal alta e a irritação gástrica36. Nos casos sem causa diagnosticada e também naqueles em que uma investigação diagnóstica mais extensa não se justifica (nos últimos dias de vida), recomenda-se uma abordagem empírica, seguindo, se necessário, uma sequência de condutas como sugerido a seguir:

Medicamento

Afinidade pelo receptor D2

Metoclopramida

+++

Clorpromazina

++++

H1

+ ++

Síndrome

Causas

Granizetrona

++++

1 mg VO a cada 12-24 horas

Ondansetrona

++++

8 mg VO/IV a cada 8 horas

++

++++

++

12,5-25 mg IV ou 25 mg VO/VR a cada 4-8 horas (máximo 100 mg/dia)

Levomepromazina

++++

+++

++

6.25–25 mg SC a cada 12 horas; 25–50 mg/dia ICSC

Haloperidol

++++

+

Prometazina

0,5-2 mg, VO/IV/SC até a cada 6 horas; 1–5 mg/dia por ICSC 100 µg SC a cada 8 horas; 300–1200 µg/dia ICSC

Octreotidea

4-20 mg VO/IV/SC diariamente

Meclizina

+++

+

Dimenidrinato

+++

+

50-100 mg VO/IV até a cada 6 horas

+

+

2.5–10 mg VO/dia

Olanzapina

++

25-50 mg VO até a cada 6 horas

Domperidona

++++

10-20 mg VO a cada 6-8 horas

Bromoprida

++++

10 mg VO/IV a cada 6-8 horas

Lorazepana aMedicamento

0,5 – 2 mg VO a cada 4-8 horas possui outro mecanismo de ação não relacionado.

Legenda: Musc.=muscarínico; VO=via oral; IV= intravenosa; SC= subcutânea; ICSC=infusão contínua subcutânea; IM=intramuscular.

Quadro 4 Principais antieméticos de uso no Brasil, os receptores onde atuam e as respectivas posologias

Opções medicamentosas preferenciais

Estase gástrica

Câncer gástrico, Hepatomegalia ou ascite com compressão gástrica, Neuropatia paraneoplásica, Metoclopramida, domperidona, bromoprida Neuropatia diabética, Medicamentos (opioides, tricíclicos etc.)

Metabólica

Hipercalcemia, Metástases hepáticas, Uropatia obstrutiva, Obstrução intestinal, Drogas (opioides, antineoplásicos, antibióticos, digoxina), Infecções “Toxinas” (síndrome de anorexia-caquexia)

Haloperidol, levomepromazina, antagonistas 5-HT3, dexametasona

PIC Elevada

Tumores cerebrais primários ou secundários, Acometimento meníngeo

Dexametasona

Vestibular

Metástases cerebrais, Uso de opioides, Vestibulopatias

Dimenidrinato, meclizina, prometazina

Obstrução intestinal

Câncer colorretal, Carcinomatose peritoneal, Ascite de grande volume, Aderências, Constipação intestinal

Cortical

10-20 mg VO/IV/SC até a cada 6 horas; 40-60 mg/dia por ICSC 10–25 mg VO a cada 4-6 horas; 25-50 mg IM a cada 6-8 horas

+

Dexametasonaa

1º: Iniciar com um antagonista de dopamina (metoclopramida ou haloperidol) e titular a dose até o máximo benefício clínico. 2º: Associar um antagonista do receptor 5-HT3. 3º: Associar um corticosteroide. 4º: Considerar infusões parenterais contínuas por via intravenosa ou hipodermóclise. Considerar rodízio de opioides. 5º: Considerar uso de medicina integrativa (acupuntura, hipnose e terapia cognitivo-comportamental).

Posologia

Musc. 5-HT3

Parcial: Metoclopramida, dexametasona Completa: Haloperidol, dexametasona, ocreotide

Transtorno de ansiedade, náusea antecipatória, dor Lorazepam

Legenda: NK1=neurocinina 1, 5-HT3=5-hidroxitriptamina 3, N/V=náuseas e vômitos, PIC=pressão intracraniana.

Quadro 3 Principais síndromes relacionadas com N/V, suas causas e seu tratamento recomendado35

O Quadro 4 mostra os principais medicamentos utilizados como antieméticos no Brasil, os receptores onde atuam e as respectivas posologias recomendadas para uso em cuidados paliativos. O aprepitante – antagonista do receptor NK-1 – é bastante utilizado para prevenção de N/V em casos de quimioterapia de moderado-alto potencial emetogênico; no entanto, não há evidência que justifique seu uso para tratamento de N/V em pacientes em cuidados paliativos. Medidas não farmacológicas podem ser utilizadas em conjunto com medicamentos. Evitar alimentos com gosto e/ou cheiro fortes, alimentos com excesso de gordura e excesso de bebidas gaseificadas. Estimular dieta hiperfracionada. Controlar adequadamente o odor de feridas ou úlceras tumorais. Estimular adequada higienização oral. Acupuntura, hipnose e terapia cognitivo-comportamental podem ser úteis em casos selecionados.

Dispneia A Sociedade Torácica Americana define dispneia como uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas e de intensidade variável. A dispneia deriva da interação de múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, induzindo respostas comportamentais variadas29. Tratase de um sintoma comum em pacientes com câncer avançado, ocorrendo em 21% a 78% dos pacientes, especialmente em suas últimas semanas de vida30. O primeiro passo diante do paciente que se queixa de dispneia é a identificação de suas prováveis causas. As causas mais frequentes do sintoma no paciente oncológico são o comprometimento da função pulmonar pela própria neoplasia, derrame pleural, infecção, anemia, caquexia e comorbidades, como insuficiência cardíaca e enfisema pulmonar. A etiologia é comumente multifatorial e, portanto, o tratamento adequado pode envolver a combinação de estratégias31. A correção das causas identificadas deve ser priorizada, sempre que possível. Medidas como toracocentese nos pacientes como derrame pleural, hemotransfusão nas anemias sintomáticas, antibioticoterapia nas infecções e radioterapia nos casos de obstrução da árvore respiratória ou síndrome de veia cava superior podem ser de grande valia para o controle do quadro32. Independentemente da etiologia, medidas gerais podem ser instituídas imediatamente, visando o alívio rápido do sintoma. As ações de maior impacto estão descritas no Quadro 4. O impacto da dispneia sobre cada paciente é extremamente variável. Pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas, que têm a capacidade pulmonar já limitada, podem ser menos afetados que Onco& novembro/dezembro 2013

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pacientes cuja função pulmonar anterior era normal. É de grande importância o esclarecimento das dúvidas e preocupações do paciente e

dos familiares sobre as possíveis causas e evolução provável do quadro. Essa medida é capaz de reduzir significativamente o componente de ansiedade da dispneia, além de promover a colaboração da Opioides de curta duração em baixas doses: família no controle do quadro36. Ações não medicamentosas Diminuem a sensação de dispneia. Iniciar com sulfato de morfina 5 mg via oral ou 2 mg via endovenosa a cada 4 horas . Nebulização com solução salina também podem ter benefício importante, como técnicas de Embora sem efeito na função pulmonar, inalações com solução salina 0,9% 5 ml podem aliviar a sensação de falta de ar. relaxamento, manter as janelas abertas, uso de ventiladores, Ansiolíticos Podem auxiliar quando há componente significativo de ansiedade exacerbando o quadro clínico. Iniciar diazepam 2,5-5 mg via redução da atividade física, entre outras. oral a cada 8 horas ou lorazepam 0,5-1 mg via oral a cada 12 horas. Após a adoção das medidas iniciais, o sintoma deve ser Broncodilatadores inalatórios Podem auxiliar se houver broncoespasmo associado. Iniciar salbutamol 2,5-5 mg até a cada 2 horas . cuidadosamente reavaliado. Considera-se que o tratamento Corticosteroides está sendo bem-sucedido quando há controle adequado da Úteis nos casos em que há linfangite ou broncoespasmos. Iniciar dexametasona 8 mg via oral ou endovenosa pela manhã. Se a medida for eficaz, reduzir lentamente a dose na semana subsequente até atingir a dose mínima eficaz (em geral 2-6 mg/dia). dispneia, redução da angústia do paciente e seus familiares Considerar o uso de protetor gástrico profilático. Oxigenoterapia e otimização da qualidade de vida. Caso tais objetivos não Tem papel limitado na dispneia associada ao câncer de pulmão avançado, mas, se houver hipoxemia importante à oximetria de sejam atingidos, deve-se reavaliar as abordagens adotadas pulso, a manutenção de oxigênio entre 2 e 4 litros/minuto pode trazer benefício. Suporte ventilatório temporário (CPAP, BiPAP) pode ser útil em condições severas reversíveis. no sentido de otimizá-las ou corrigir eventuais novas causas Diuréticos Podem ser utilizados quando há componente de edema pulmonar. Iniciar furosemida 20 mg via endovenosa a cada 15-30 minutos para o sintoma. Em pacientes cujo sintoma não pode ser até a melhora dos sintomas. controlado adequadamente com medidas clínicas e cujo Escopolamina Pode ser utilizada para reduzir o acúmulo de secreções relacionadas à dispneia. Iniciar com a dose de 1 ampola SC 8/8h . prognóstico é reservado, deve-se considerar a indicação de Quadro 5 Medidas clínicas para o manejo da dispneia sedação terminal37. 33

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colorretal

Metástases hepáticas de câncer colorretal – uma nova visão terapêutica

A

VANÇOS SIGNIFICATIVOS NO CAMPO DA CANCE-

Roberto Martins/divulgação

ROLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO FORAM AL-

Paulo Herman *Diretor do Serviço de Cirurgia do Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e professor do departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP Contato: pherman@uol.com.br

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CANÇADOS NA ÚLTIMA DÉCADA, EM ESPECIAL nos casos de metástases hepáticas de câncer colorretal. Antes fatal, o prognóstico da doença agora é bom e o paciente se torna portador de uma doença crônica. No passado, esses pacientes tinham a perspectiva de meses, até um ano de vida, sendo que atualmente passam a ter sobrevida estimada de cinco a dez anos. Esse novo panorama está ligado a aspectos multifatoriais, que incluem a melhora dos exames préoperatórios de radiologia, responsáveis por avaliar a extensão da doença, ao aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e às novas drogas para quimioterapia. Terceiro nas estatísticas mundiais de incidência de doenças malignas, com aproximadamente 1.200.000 casos por ano, o câncer colorretal (CCR) está atrás apenas do câncer de pulmão e de mama. Nos países desenvolvidos, já ocupa o primeiro lugar entre as causas de neoplasia, quando analisados ambos os sexos. Nos Estados Unidos, em 2010 foram observados mais de 142 mil casos e mais de 51 mil óbitos relacionados à doença. No mesmo ano, no Brasil, o registro é de aproximadamente 28 mil casos, sendo o quarto câncer mais frequente nos homens e o terceiro nas mulheres, conforme último levantamento publicado pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca).

Terapêuticas – passado & presente No passado, a cirurgia hepática era de grande porte, com grande risco de complicações e de mortalidade. Assim, os pacientes candidatos a operar

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eram apenas aqueles com poucos nódulos, com possibilidade de ressecção. Com a abordagem multidisciplinar que se emprega hoje, a sobrevida pósprocedimento passou de 30% para mais de 50% nos últimos dez anos. Poder ressecar o fígado representa um grande avanço, visto que metástases de órgãos como pâncreas ou estômago são consideradas inoperáveis, pois a chance de sobrevida é zero. A metástase hepática do câncer colorretal é a única com indicação de ressecção entre os carcinomas do aparelho digestivo. O tratamento multimodal e a utilização da experiência de diversas especialidades médicas permitiram que o tratamento das metástases hepáticas de câncer colorretal (MHCCR) se aproximasse cada vez mais do tratamento ideal, ou seja, individualizado. Essa tem sido a prática de instituições como o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), onde o tratamento ao paciente é feito com a participação de equipes multiprofissionais. Geralmente, mais da metade dos pacientes portadores de tumor de cólon e reto evolui com doença metastática. Agora, com as modernas terapêuticas, podemos dar a eles uma nova perspectiva de vida. Hoje, por meio de novos adventos terapêuticos, como o uso de quimioterapia baseada em drogas como oxaliplatina e irinotecano, associada ou não a anticorpos monoclonais, uma média de 70% dos pacientes têm resposta significativa. O que chama a atenção nesse processo é a terapia de conversão – pacientes com tumores inicialmente considerados “irressecáveis” têm diminuição do tumor com o uso


da quimioterapia, tornando-se aptos à cirurgia de ressecção. Essa mudança de resposta tem sido observada entre 10% e 15% dos pacientes, o que representa um grande avanço da quimioterapia. No passado, o olhar era para a quantidade e a localização dos nódulos. Hoje, importa que todos os nódulos possam ser ressecáveis com margens livres e que haja volume de fígado adequado (cerca de 25% a 30%) com uma boa perfusão e uma boa drenagem. Nos anos 80/90 se ressecavam apenas duas ou três metástases de câncer colorretal. Nos casos em que havia número maior de metástases, o paciente era visto como de pior prognóstico. Além disso, naquela época a hepatectomia era uma cirurgia de alta morbimortalidade. Atualmente, não há limites para número ou localização, contanto que todos os nódulos possam ser ressecados. No estudo pré-operatório é extremamente importante estabelecer estratégias para que todos os nódulos possam ser ressecados e conhecer o volume do remanescente hepático. Em relação à seleção de pacientes, há alguns desafios para definir quem poderá se beneficiar com a ressecção. Os pacientes com múltiplos nódulos e indicação de ressecção são submetidos a um estadiamento rigoroso, por meio de tomografia de tórax e PET-SCAN. Sabe-se que pacientes com fígado normal podem ser submetidos à ressecção de até 80% do parênquima hepático. No Brasil, vive-se uma epidemia de obesidade e doenças metabólicas, e a esteatose e a esteato-hepatite são extremamente prevalentes nesse grupo de doentes, que não têm uma regeneração hepática adequada. Além disso, pacientes com múltiplas metástases são submetidos a longos períodos de quimioterapia, que é tóxica ao parênquima hepático. Existe uma esteato-hepatite associada à quimioterapia, em inglês denominada “CASH”, e esses pacientes devem ser considerados como hepatopatas. Por isso, o ideal é preservar cerca de 30% a 40% de remanescente hepático para evitar insuficiência hepática no pós-operatório. Para que seja possível aumentar o remanescente hepático e atingir o volume percentual remanescente desejado, deve-se medir o volume e empregar um artifício no pré-operatório, que é a embolização

portal seletiva. Esse procedimento consiste em utilizar radiologia intervencionista para ocluir o ramo direito e/ou esquerdo da veia porta, local em que será feita a ressecção, para que o fluxo hepático portal seja direcionado para o lado oposto ao vaso ocluído. Isso causa uma hipertrofia compensatória do fígado com seu hiperfluxo portal e, em quatro semanas, a expectativa é de um aumento significativo do volume residual hepático, reduzindo o risco de insuficiência hepática pós-operatória. Um critério de seleção para os pacientes é a resposta à quimioterapia, mostrando que seus tumores têm bom comportamento biológico. Grupo do MD Anderson Cancer Center demonstrou que melhor resposta à quimioterapia indica melhor prognóstico após a receccção. A resposta à quimioterapia atua como preditor do comportamento biológico do tumor. Esses fatores prognósticos são utilizados como forma de prever o risco de recidiva. Mesmo após a ressecção, os pacientes recebem quimioterapia, justamente para tratar eventual doença microscópica, diminuindo o risco de recidiva. A perspectiva para o futuro é utilizar diferentes tipos de quimioterapia para cada tipo de tumor.

Prognóstico “padrão ouro” Foi publicado em 7 de outubro, no American Journal of Surgery (Am J Sur), o artigo “Tumor growth pattern as predictor of colorectal liver metastasis recurrence”, do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). O estudo teve por objetivo investigar o impacto dos padrões de crescimento do tumor na recorrência da doença. Partindo do pressuposto de que o tumor é uma esfera, quando ele cresce empurrando o fígado o prognóstico é melhor do que aquele que se desenvolve irregularmente, infiltrando no fígado. E é esse tipo de crescimento da metástase o responsável por indicar a agressividade tumoral. Pacientes com metástases que comprimem apresentaram índices de sobrevida livre de doença superiores em comparação com pacientes com margens infiltrativas. Assim, a adoção do padrão de margem pode repre-

“Pacientes que teriam no máximo 20 meses de sobrevida no passado hoje podem viver cinco anos com a doença. Surge um novo conceito, em que é possível obter sobrevida tardia em 20% a 30% dos casos. A leitura atual é a transformação de pacientes multinodulares em pacientes crônicos”

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sentar uma ferramenta adicional para melhorar a seleção de pacientes para o tratamento adjuvante. Outro recente estudo apontou mais um fator para entender o prognóstico do paciente, sugerindo mais um importante avanço a partir da compreensão do comportamento biológico do tumor. Por meio das orientações contidas nesses guidelines, é possível fazer uma abordagem agressiva de ressecção, quando necessário, e atingir uma sobrevida tardia de cinco anos em um terço dos pacientes. Esses resultados estão disponíveis em e-pub ahead. Foram incluídos 91 pacientes submetidos à ressecção. A recidiva do tumor foi observada em 65 pacientes (71,4%). Pacientes com margens infiltrativas tinham uma taxa de sobrevida livre de doença em cinco anos significativamente inferior aos pacientes com margens comprimindo outros orgãos adjacentes (20,2% vs 40,5%). Dessa forma, o comportamento do crescimento do tumor no fígado também pode ser usado como um critério do comportamento biológico da doença. Os pesquisadores chamam a atenção para o papel da ressecção cirúrgica, que é a terapia padrão ouro para o tratamento de metástases hepáticas colorretais.

Referências bibliográficas: 1. Pinheiro RS, Herman P, Lupinacci RM, Lai Q, Mello ES, Coelho FF, Perini MV, Pugliese V, Andraus W, Cecconello I, D'Albuquerque LC.Tumor growth pattern as predictor of colorectal liver metastasis recurrence.Am J Surg. 2013 Oct 7. [Epub ahead of print] 2. LUPINACCI, RM et al.Manejo atual das metástases hepáticas de câncer colorretal: recomendações do Clube do Fígado de São Paulo. Rev. Col. Bras. Cir.[online]. 2013, vol.40, n.3 [cited 2013-10-23], pp. 251-260. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912 013000300016&lng=en&nrm=iso

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Conclusões Pacientes com múltiplos nódulos hepáticos ressecados têm alcançado margens de sobrevida em mais de 30% dos casos. No entanto, deve-se notar que, quando se avalia a sobrevida livre de doença, esse número cai para 20%, isto é, o paciente apresenta sobrevida tardia, porém com doença metastática. A leitura atual é a transformação de pacientes multinodulares em pacientes crônicos. Assim, pacientes que teriam no máximo 20 meses de sobrevida no passado hoje podem viver cinco anos com a doença. Surge um novo conceito, em que, apesar de a sobrevida livre de doença ser baixa, é possível obter sobrevida tardia em 20% a 30% dos casos. Essas estratégias apresentadas possibilitam transformar os pacientes em portadores de doença crônica. Não há dúvida de que se trata de um grande avanço. Os resultados mostram que os limites devem ser ampliados, pois os resultados têm sido cada vez melhores. Todas essas estratégias complexas permitem a possibilidade de ressecar pacientes antes considerados intratáveis ou irressecáveis. Pacientes com doença avançada têm possibilidade de sobrevida tardia e até mesmo de cura, desde que sejam tratados por uma equipe multidisciplinar especializada.

3. Shindoh J, Tzeng CW, Aloia TA, Curley SA, Zimmitti G, Wei SH, Huang SY, Mahvash A, Gupta S, Wallace MJ, Vauthey JN.Optimal future liver remnant in patients treated with extensive preoperative chemotherapy for colorectal liver metastases.Ann SurgOncol. 2013 Aug;20(8):2493-500. 4.Tzeng CW, Aloia TA. ColorectallivermetastasesJan;17(1):195-201; quiz p.201-2. Epub 2012 Oct 3.. J Gastrointest Surg. 2013Available from:http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23054896


do bem

Além dos laboratórios Farmacêuticas têm iniciativas que se traduzem em apoio a políticas públicas e avanços na atenção oncológica

Por Sergio Azman

O

DESENVOLVIMENTO DE NOVAS TERAPIAS PER-

SONALIZADAS E DE MEDICAMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE TROUXE UM PANORAMA MAIS

animador para o mundo da oncologia, tornando tratáveis doenças antes consideradas fatais. A verdade é que os tratamentos estão cada vez mais eficazes, mas o alto custo faz estragos em cofres públicos, operadoras de saúde e no bolso de pacientes. Mas será que toda inovação tem de ser cara? Nem sempre. A inovação não precisa estar relacionada exclusivamente a tecnologias complexas ou a grandes investimentos. Nem necessita estar confinada a grandes centros ou a uma grande instituição. Pode ser uma ideia criativa, que venha de um serviço menor, de uma cidade pequena, de uma observação inesperada. “O projeto não precisa necessariamente sair de uma bancada de laboratório. Pode ser resultado de um olhar diferenciado para melhorar a gestão, o atendimento ao paciente, procedimentos, algo que possa fazer alguma diferença na saúde publica”, afirma Maria Cristina Moscardi, diretora de comunicação e responsabilidade social corporativa da Sanofi Brasil. É claro que a pesquisa científica e a

bancada do laboratório continuam sendo importantes. Mas por que não propor algo simples? Para buscar esse olhar inovador, a empresa criou o Prêmio Inovação Medical Services – Novos Caminhos em Saúde Pública. O prêmio, que teve sua quinta edição em 2013, é uma iniciativa do Medical Services, portal dedicado aos profissionais de saúde que a Sanofi mantém há 13 anos. O site possui um comitê consultivo, com médicos que ajudam a direcionar o conteúdo de informação e serviços. “Nosso papel como empresa de saúde é tentar enxergar, entender e propor coisas que realmente possam fazer diferença para esses profissionais”, explica Maria Cristina. Em cinco anos, o prêmio recebeu cerca de 900 trabalhos de quase 200 cidades, de 25 estados do país. Contempla projetos de pesquisa, mas também dá espaço para ideias e procedimentos simples, que podem fazer toda a diferença. “O bacana são justamente essas descobertas. O prêmio nos deu oportunidade de valorizar, dar visibilidade e, principalmente, criar uma sinergia, uma troca entre esses profissionais, para que possam compartilhar visões inovadoras do seu trabalho”, diz. Onco& novembro/dezembro 2013

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Diagnóstico e tratamento do colo do útero

“Nossa pesquisa avançou no sentido de desenvolver um equipamento que fosse específico para o colo do útero. Agora podemos tratar a neoplasia intraepitelial cervical, lesão que é uma predisposição ao câncer”

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O prêmio não é específico de oncologia, mas alguns dos projetos vencedores apresentam pesquisas e melhorias na área. É o caso do estudo “Terapia fotodinâmica no diagnóstico e tratamento da neoplasia intraepitelial cervical”, do Grupo de Óptica do Instituto de Física de São Carlos (USP), que conquistou neste ano o segundo lugar da categoria Ações. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer do colo do útero é o segundo tumor mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. A principal alteração no colo do útero (chamada de NIC, ou neoplasia intraepitelial cervical) que pode levar ao câncer é a infecção pelo papilomavírus humano, o HPV, com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos. A equipe de São Carlos testou a eficácia de um novo protocolo que facilita a identificação da NIC e trata as lesões. Trata-se de um dispositivo óptico com um sistema de iluminação para tratamento do colo do útero. Desenvolvido pelo grupo de óptica em parceria com uma empresa de São Carlos, o produto possui outro sistema acoplado no mesmo equipamento. O chamado diagnóstico por fluorescência. “É um laser que emite luz na região do visível, com filtros específicos para enxergar a fluorescência do tecido e ter certeza do local de tratamento”, explica Natalia Inada, pesquisadora da equipe. Segundo Natalia, a maior vantagem em relação ao tratamento convencional é que a terapia fotodinâmica é uma técnica não invasiva. Além disso, por imagem de fluorescência é possível visualizar o colo do útero e ter uma ideia exata da localização da neoplasia, pois o tecido emite uma fluorescência após ser excitado pelo laser, permitindo acompanhar a localização das lesões e a ação do medicamento, chamado de fotossensibilizador. “Nossa pesquisa avançou no sentido de desenvolver um equipamento que fosse específico para o colo do útero. Agora podemos tratar a neoplasia intraepitelial cervical, lesão que é uma predisposição ao câncer”, diz Natalia. O equipamento permite ainda acoplar um celular e fazer o registro dessas imagens. O trabalho foi realizado com 12 voluntárias de

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24 anos portadoras do grau 1 (o mais leve) da neoplasia e teve resultados muito positivos. Todas as pacientes foram curadas com apenas uma sessão. O projeto também contempla o tratamento de NICs graus II e III, dependendo apenas das aprovações para início.

Fora da universidade A pesquisa despertou o interesse do hospital norte-americano Johns Hopkins, na figura do médico pesquisador José Roberto Trujillo, que trabalha com a erradicação de doenças causadas por HPV e tratamento de câncer. “Quem fez o contato foi o professor Vanderlei Salvador Bagnato, coordenador do nosso centro de pesquisa. Ele teve um interesse muito grande de colaborar com nossa pesquisa com o objetivo de aprovação do FDA para também tratar pacientes fora do país”, diz. No Brasil, o projeto despertou o interesse da Faculdade de Medicina de Araraquara (SP), numa colaboração muito estreita com os ginecologistas Welington Lombardi e Marieli Fernanda Martins Leite, que são os responsáveis clínicos pelas pacientes que participam da pesquisa. Eles acompanham a triagem, a seleção dos grupos, a discussão dos primeiros resultados e participam de toda a parte burocrática, da aprovação para o início da pesquisa e do envio de documentos à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep). “Os médicos são parceiros clínicos que participam de todas as fases da pesquisa. Eles tiveram uma série de conversas com a empresa para definir o desenho anatômico ideal do equipamento para que o tratamento fosse realizado sem causar desconforto para a paciente”, acrescenta Natalia. O equipamento não tem valor comercial, mas Natalia acredita que deverá ser muito mais barato se comparado ao tratamento convencional. Outras vantagens apontadas por ela são o fácil manuseio e transporte do equipamento, que é portátil. Ele não precisa ficar fixo em um só hospital: o ginecologista pode carregá-lo em uma maleta, de um ambulatório para outro. Além disso, o tratamento é rápido, indolor, de baixo custo e aplicado ambulatorialmente. “Estima-se que, 1 hora e 30 minutos após o início do tratamento, a paciente esteja liberada para voltar


ao trabalho”, diz Natalia. Tanto o medicamento quanto o equipamento estão passando por processos de aprovação para comercialização, o que deverá levar pelo menos um ano.

Bayer oferece semanas de exames gratuitos para homens e mulheres

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Para aumentar a conscientização da população sobre a importância dos exames preventivos e da necessidade de consultar sempre um médico, a Bayer realiza, em parceria com a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), as chamadas Semanas Bayer da Mulher e do Homem. A primeira edição foi em 2009. “Sempre fazemos pesquisas epidemiológicas e percebemos que o nível de conhecimento da população em relação às doenças é muito baixo. A gente acredita que tem um compromisso social com a população, em prover informações para a classe médica e para a sociedade e incentivar a prática de procurar um médico”, afirma Paulo Pereira, diretor de comunicação corporativa da Bayer e idealizador das campanhas. A Semana Bayer da Mulher é um período de atividades que coincide com a comemoração do Dia Internacional da Mulher, celebrado em 8 de março. A ação acontece nos ambulatórios da Unifesp com exames gratuitos de papanicolaou e mamografia, importantes para a detecção precoce do câncer. “Às vezes, as pessoas não têm tempo para

do metrô, dois dos locais mais movimentados da cidade de São Paulo. “São montados estandes, quiosques que chamamos de Estação Saúde, com enfermeiras e médicos da universidade atendendo a população.” Paulo explica que não é possível, entretanto, realizar a mamografia e o papanicolaou nessas estações. Os exames são feitos apenas no laboratório da Unifesp. Nas estações são realizados exames de glicemia, para detectar o diabetes, e é avaliado o índice de massa corpórea (IMC). É realizado também um exame das mamas e, caso seja detectado um nódulo, a mulher é orientada a procurar atendimento especializado e gratuito na Unifesp. Ao longo dos cinco anos do projeto, a procura das mulheres aumentou muito. Na Semana Bayer da Mulher deste ano, mais de 5 mil mulheres foram atendidas só no estande do metrô. “Para ser mais exato, foram 5.298 mulheres”, diz Paulo. Já na Unifesp existe a limitação do aparelho e do tempo de duração do exame, cerca de 20 a 30 minutos. Na semana deste ano, a universidade realizou cerca de 200 exames papanicolaou e 200 mamografias. “As mulheres que não conseguiram ser atendidas naquela semana podem marcar atendimentos para as próximas”, diz. Na primeira Semana Bayer da Mulher foram realizados 100 exames de papanicolaou e 100 mamografias. Mas, como a procura tem sido grande, o número tem aumentado. Paulo conta que algumas mulheres veem a divulgação na imprensa, na TV, e decidem fazer o exame. “O que leva a pessoa a sair de sua casa é a facilidade de realizar o exame gratuitamente. As pessoas sempre acabam adiando os cuidados com a saúde. E o exame preventivo é fundamental, porque, quanto mais cedo se descobre uma doença, maior é a probabilidade de cura.”

Semana Bayer do Homem

Semana Bayer da Mulher

ir ao médico ou essa não é a prioridade no momento. Por isso, o objetivo é também aumentar o acesso da população a alguns exames”, explica Paulo. A ação também acontece na Avenida Paulista e/ou na estação Sé

A Semana Bayer do Homem acontece sempre próxima ao dia 15 de julho, data em que é comemorado no Brasil o Dia do Homem. Assim como acontece na semana dedicada à mulher, são montados quiosques em locais de grande movimento para atrair a atenção do maior número possível de homens, que podem realizar exames de rotina como glicemia e medição da pressão arterial e calcular o índice de massa corpórea. Além desses exames, que também podem ser feitos na universidade, o ambulatório da Unifesp realiza exames de sangue para avaliar o antígeno prostático específico (PSA), utilizado como parte da investigação diagnóstica do câncer de próstata. “Fizemos exames de sangue para avaliar o PSA no mutirão do metrô. O resultado não fica pronto na hora, mas os homens realizavam o exame de sangue e depois pegavam o resultado no ambulatório da Unifesp. Tivemos uma adesão enorme”, comemora. Mas o número da participação masculina ainda é bem mais tímido Onco& novembro/dezembro 2013

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“Às vezes, as pessoas não têm tempo para ir ao médico ou essa não é a prioridade no momento. Por isso, o objetivo é também aumentar o acesso da população a alguns exames”

Homens realizam exames em ação da Bayer

que o das mulheres. A Semana Bayer do Homem deste ano contou com cerca de 3 mil homens. “Os homens costumam ir menos ao médico, são sempre

um pouco mais resistentes. Por isso, quanto mais atividades preventivas para aumentar a conscientização e a atenção para sua saúde, melhor.”

Prêmio Roche em Câncer de Mama O laboratório Roche realiza, em parceria com o Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), o Prêmio Roche em Câncer de Mama. O objetivo é incentivar o intercâmbio de experiências entre os diversos serviços de oncologia clínica do país, nas diferentes linhas de tratamento, além de fomentar a análise epidemiológica do câncer de mama nos serviços públicos e privados, buscando delinear um cenário mais próximo da realidade nacional. O prêmio é dividido em quatro categorias, e os premiados recebem patrocínio para participar do encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia (ASCO), realizado em Chicago (EUA). Para incentivar a publicação de trabalhos brasileiros, os vencedores também ganham suporte técnico para publicação do artigo em revista indexada.

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Resultados promissores para o tratamento de câncer de ovário recorrente Foram apresentados no Congresso Europeu de Câncer – ESMO 2013 dois importantes estudos relacionados ao tratamento do câncer de ovário recorrente. Os primeiros resultados do estudo ICON6 mostraram que o uso do cediranibe teve efeito na sobrevida das pacientes. O agente é um inibidor da tirosina quinase que bloqueia receptores de VEGF, responsáveis pelo controle do desenvolvimento dos vasos sanguíneos necessários para o crescimento de tumores. Financiado pela AstraZeneca, o ICON6 é um estudo internacional randomizado, duplo-cego, de fase III que reuniu 456 pacientes de 63 centros do Reino Unido, Canadá, Austrália e Espanha. Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1 e selecionados para receber quimioterapia à base de platina mais placebo; 20 mg/dia de cediranibe durante a quimioterapia seguidos de placebo por 18 meses; ou 20 mg/dia de cediranibe durante a quimioterapia seguidos de cediranibe como tratamento de manutenção (braço de manutenção). O ganho de sobrevida livre de progressão (PFS) foi em média de 3,2 meses no grupo que recebeu cediranibe durante e após a quimioterapia à base de platina, indo de 9,4 meses para 12,6 meses em um seguimento de dois anos. A sobrevida global também aumentou, de 17,6 para 20,3 meses. “Parece pouco, mas um aumento da sobrevida global de cerca de três meses é bastante significativo nesse grupo de pacientes”, afirmou Jonathan Ledermann, professor de oncologia médica na UCL Cancer Institute, University College London, e líder da pesquisa. O perfil de toxicidade foi aceitável, e o novo agente foi bem tolerado na maioria dos pacientes. Entre os efeitos colaterais adversos estão pressão arterial elevada, diarreia e fadiga. O medicamento é um composto experimental e ainda não foi aprovado para uso na União Europeia nem nos Estados Unidos.

Adição de trebananibe a paclitaxel Outra promessa no tratamento do câncer de ovário recorrente apresentada durante a ESMO 2013 foi o estudo de fase III TRINOVA-1, randomizado, duplo-cego, que avalia o uso de trebananibe mais paclitaxel, comparado com placebo mais paclitaxel. Trebananibe é um pepticorpo antiangiogênese que inibe a ligação de angiopoietina 1/2 para o receptor Tie2, interferindo, assim, com o fornecimento de sangue adicional que suporta a oncogênese. Liderado por Bradley Monk, do departamento de ginecologia e obstetrícia da Creighton University School of Medicine, o estudo incluiu 919 mulheres com mais de 18 anos que foram estratificadas e distribuídas aleatoriamente em braços semelhantes em relação a idade, raça, localização do tumor primário, status de performance, grau do tumor e número de regimes anteriores. Um grupo recebeu paclitaxel em 80 mg/m2 em administração por via intravenosa por três semanas, com uma semana de descanso, mais placebo ou 15 mg/Kg de trebananibe por semana. O endpoint primário foi a sobrevida livre de progressão (PFS). A sobrevida global (OS) foi definida como objetivo secundário. Foram recrutados pacientes que receberam um regime anterior à base de platina. Os resultados mostraram uma diferença estatisticamente significativa na PFS, que se prolongou por 52% com trebananibe; a mediana de PFS foi de 7,2 meses no braço trebananibe versus 5,4 meses no braço controle (hazard ratio [HR] 0,66, p <0,001). O estudo também registrou redução de 34% no risco de progressão da doença ou morte. A taxa de resposta subiu de 30% com placebo para 38% com trebananibe. No braço trebananibe, os eventos adversos mais freqüentes (AEs) foram edemas localizados, náuseas e alopecia. A taxa de descontinuação devida a eventos adversos foi de 20% no braço trebananibe contra 7% no grupo controle. Os dados da sobrevida global devem estar consolidados em 2014, mas uma análise interina pré-planejada em 313 mortes aponta uma tendência de melhora da mediana da sobrevida global de 19,0 vs 17,3 meses (HR 0,86, p = 0,19), favorecendo o trebananibe em relação ao placebo. O TRINOVA-1 recebeu apoio financeiro da Amgem.

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Glioblastoma é um dos destaques da ESMO 2013 Os pesquisadores podem ter encontrado uma nova abordagem para tratar o glioblastoma, um dos tumores cerebrais mais agressivos, além de determinar um potencial novo marcador biológico que pode predizer a resposta do tumor ao tratamento. Os resultados de um ensaio clínico de um novo tratamento para o glioblastoma sugerem que a combinação de radioterapia com uma droga anticâncer chamada APG101, uma proteína de fusão semelhante a um anticorpo, que bloqueia uma via de sinalização celular chamado CD95, pode ter papel importante no desenvolvimento da doença. Um total de 84 pacientes com glioblastoma que já tinham recebido o tratamento inicial, incluindo radioterapia, e cujo câncer havia retornado foi randomizado em um ensaio clínico fase II para receber radioterapia isolada ou radioterapia mais uma dose intravenosa de 400 mg de APG101 uma vez por semana. A idade média dos pacientes foi de 57 anos e o estudo foi realizado entre dezembro de 2009 e setembro de 2011 em 25 centros na Alemanha, Áustria e Rússia. Dos pacientes que foram tratados com a combinação de radioterapia e APG101, 21% ainda estavam vivos seis meses após o tratamento, em comparação com 4% dos pacientes que foram tratados apenas com radioterapia. Depois de dois anos, 22% dos pacientes que receberam o tratamento combinado estavam vivos em comparação com 7% dos pacientes que não receberam. Embora não tenha atingido significância estatística, o risco de mortalidade foi reduzido em 40% no grupo de tratamento experimental. “Já se sabia que APG101 podia ser um método inovador para o tratamento do glioblastoma, mas o tamanho da molécula de proteína era potencialmente muito grande para atravessar a barreira protetora sangue-cérebro e atingir o tumor. A radioterapia abre essa barreira e pode ser um veículo eficaz”, afirmou Wolfgang Wick, professor de neuro-oncologia na Universidade de Heidelberg, Alemanha, e presidente do Programa de Neuro-Oncologia do National Centre for Tumour Diseases, um dos pesquisadores do estudo. Os cientistas descobriram que os pacientes com tumores que expressam a proteína CD95L tiveram um prognóstico pior. No entanto, os tumores que expressam CD95L responderam melhor ao tratamento de combinação APG101, com uma sobrevivência global de 11,5 meses para estes pacientes, em comparação com 8,2 meses para os pacientes sem expressão da proteína. Segundo Wick, uma melhora na porcentagem de pacientes que sobreviveram durante e após o tratamento com a combinação de radioterapia e APG101 é significativa. “No momento, há escassez de marcadores preditivos que nos dizem como tratar pacientes. A descoberta de que CD95L é um provável marcador preditivo para a resposta do paciente pode nos ajudar a buscar tratamentos mais eficazes”, afirma.

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Atualização dos guidelines para teste HER2 em câncer de mama A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e o Colégio Americano de Patologistas atualizaram os guidelines para o teste do receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) em câncer de mama. O objetivo principal é melhorar sua precisão e sua utilidade como marcador preditivo. A Comissão de Atualização, que inclui coautores dos guidelines de 2007, contou com a participação do oncologista brasileiro Antonio Wolff, professor no Johns Hopkins Kimmel Comprehensive Cancer Center e editor-associado do Journal of Clinical Oncology (JCO). Apesar de não representar uma revisão drástica da versão anterior, a atualização esclarece critérios de análise, definições e processos, e identifica áreas que necessitam de ajustes para melhorar a precisão do teste de HER2 por imuno-histoquímica (IHQ) e hibridização in situ (ISH). De acordo com a diretriz clínica atualizada, os oncologistas devem determinar o status HER2 para cada câncer de mama invasivo, incluindo doença recorrente, e aderir a critérios histológicos específicos para definir resultados positivos, ambíguos e negativos. A diretriz define um teste positivo como IHC 3+ ou ISH positivo; ambíguo como IHC 2+ ou ISH ambíguo; e negativo como IHC 1+ ou zero ou ISH negativo. Os critérios do teste definem status HER2 positivo quando, na observação de uma área de tumor que atinge mais de 10% das células tumorais contíguas e homogêneas, há evidência de superexpressão da proteína (IHC) ou amplificação do gene (número de cópias HER2 ou a relação HER2/CEP17 por ISH com base na contagem de pelo menos 20 células no interior da área). Se os resultados são ambíguos, devem ser realizados testes alternativos (IHC ou ISH). A repetição do teste deve ser considerada se os resultados forem discordantes com outros achados histopatológicos. De acordo com as recomendações, oncologistas e especialistas em câncer de mama devem solicitar o teste HER2 para cada câncer invasivo primário (e no câncer metastático, em estadio IV) e recomendar a terapia-alvo para HER2 se o teste for positivo. A atualização sugere adiar uma decisão sobre a terapia-alvo de HER2 se o resultado inicial da análise é ambíguo, e não recomendar a terapia anti-HER2 para pacientes com testes negativos. Caso a análise não possa confirmar a presença do biomarcador, a terapia anti-HER2 deve ser adiada. A diretriz foi publicada pelo Journal of Clinical Oncology e pelo periódico Archives of Pathology & Laboratory Medicine.

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Estudo PICCOLO investiga panitumumabe em associação com irinotecano no câncer colorretal avançado Apesar de os anticorpos terapêuticos visando EGFR apresentarem atividade em câncer colorretal avançado, os resultados dos ensaios clínicos são inconsistentes e a população que obtém o maior benefício ainda é incerta. Para avaliar a adição de panitumumabe ao irinotecano em câncer colorretal avançado em pacientes previamente tratados, o estudo PICCOLO, aberto, randomizado, incluiu pacientes de 60 centros no Reino Unido que tiveram câncer colorretal com progressão após o tratamento com fluoropirimidina, com ou sem oxaliplatina. De dezembro de 2006 até junho de 2008, pacientes molecularmente não selecionados foram recrutados para um projeto de três braços com irinotecano (controle), irinotecano mais ciclosporina, e irinotecano mais grupos panitumumabe (IrPan). Em junho de 2008, em resposta a novos dados, o estudo foi alterado para um desenho prospectivo estratificado, restringindo a randomização para o panitumumabe a doentes com tumores KRAS do tipo selvagem.

Irinotecano x IrPan Os pacientes foram estratificados considerando o tratamento previamente realizado e as taxas de resposta. A seleção compreendeu a terapia-alvo com EGFR anterior, por centro, status performance, oxaliplatina prévia, bevacizumabe prévio, modificações da dose anterior e melhor resposta, para alocar pacientes para irinotecano ou IrPan. Os pacientes dos dois grupos receberam 350 mg/m2 de irinotecano intravenoso a cada 3 semanas (300 mg/m2 se idade ≥ 70 anos, ou status perfomance 2). Pacientes no braço IrPan também receberam 9 mg/kg a cada 3 semanas de panitumumabe intravenoso. O endpoint primário foi a sobrevida global em pacientes com KRAS do tipo selvagem que não receberam terapia-alvo EGFR anterior, analisados por intenção de tratar. O DNA do tumor foi sequenciado para análise de KRAS, BRAF, NRAS e mutações PIK3CA, e subgrupos moleculares predefinidos foram analisados para a interação com o efeito do panitumumabe. Ao todo, 1.198 pacientes foram inscritos e 460 foram selecionados pelo status do KRAS e tratamento prévio. 230 pacientes foram alocados aleatoriamente para irinotecano e 230 para o braço IrPan. Em relação à sobrevida global, não houve diferença entre os grupos (HR 1,01 , 95% CI 0,83 - 1,23 , p=0,91), mas os pacientes do grupo IrPan tiveram maior sobrevida livre de progressão (0,78, 0,64 - 0,95; p= 0,015) e um maior número de respostas (79 pacientes [34 %] vs 27 pacientes [12%] , p<0,0001) em relação ao grupo que recebeu irinotecano. Entre os efeitos adversos, graus 3 ou mais de diarreia ocorreram em (64 [29%] de 219 pacientes vs 39 [18%] de 218 pacientes), toxicidade cutânea (41 [19%] vs none), letargia (45 [21%] vs 24 [11%]), infecção (42 [19%] vs22 [10%]) e toxicidade hematológica (48 [22%] versus 27 [12%]) foram relatados com mais freqüência no grupo IrPan do que no grupo de irinotecano. Foram registradas cinco mortes relacionadas com o tratamento, duas no grupo IrPan e três no grupo de irinotecano. O estudo, financiado pelo Cancer Research UK e pela Amgen Inc., concluiu que adicionar panitumumabe a irinotecano não melhora a sobrevida global de pacientes com tumores KRAS do tipo selvagem. É necessário um refinamento da seleção molecular para benefícios substanciais derivados de agentes que têm como alvo o EGFR.

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Cigarro eletrônico ajuda a parar de fumar? Cigarros eletrônicos (e-cigarros) podem oferecer nicotina e reduzir a abstinência de tabaco, sendo utilizados por muitos fumantes para auxiliar as tentativas de parar de fumar. Para verificar se o cigarro eletrônico exerce algum papel na cessação do tabagismo, um estudo financiado pelo Conselho de Pesquisa em Saúde da Nova Zelândia randomizou 657 adultos fumantes dispostos a deixar o cigarro. O estudo avaliou se os e-cigarros são mais eficazes do que adesivos de nicotina para ajudar os fumantes a interromper o vício. O ensaio foi realizado na Nova Zelândia entre 6 de setembro de 2011 e 5 de julho de 2013. Adultos maiores de 18 anos, fumantes que queriam parar de fumar, foram randomizados por etnia (Maori ou não), sexo e nível de dependência à nicotina (> 5 ou ≤ 5 no teste de Fagerström ). A razão foi de 4:4:1 e-cigarros de 16 mg de nicotina, adesivos de nicotina (adesivo de 21 mg, um por dia) ou e-cigarros placebo (sem nicotina). Os participantes foram selecionados na proporção 4:4:1 para receber 16 mg de nicotina na forma de e-cigarros, adesivos de 21 mg de nicotina ou e-cigarros placebo. Os resultados foram considerados a partir da primeira semana antes da cessação do tabagismo até 12 semanas após a data de interrupção do vício. Os pacientes tinham apoio comportamental de baixa intensidade, via aconselhamento telefônico voluntário. O desfecho primário verificou bioquimicamente a abstinência contínua em 6 meses (medida de monóxido de carbono exalado respiração <10 ppm). O estudo randomizou 657 pessoas (289 para e-cigarros de nicotina, 295 para adesivos e 73 para e-cigarros placebo). Aos seis meses a abstinência verificada foi de 7,3% (21 de 289) com e-cigarros de nicotina, 5,8% (17 de 295) com adesivos e 4,1% (3 de 73) com e-cigarros placebo (diferença de risco para e-cigarros de nicotina vs adesivos 1,51 [95% CI −2·49 to 5,51], para e-cigarros de nicotina vs e-cigarros placebo 3,16 [95% CI −2·29 to 8·61]). O estudo concluiu que os e-cigarros, com ou sem nicotina, foram modestamente eficazes em ajudar os fumantes a parar de fumar, com abstinência semelhante aos adesivos de nicotina. O estudo está registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry, número ACTRN12610000866000.

Maria Clara Diniz

Com foco em educação e pesquisa, Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais completa dois anos Lançado há dois anos, o Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestrinais (GTG) busca mobilizar pessoas interessadas em tumores gastrointestinais, desde oncologistas clínicos, a maioria dos participantes, até cirurgiões, patologistas, gastroenterologistas, entre outros profissionais. O grupo se reuniu em assembleia durante o XVIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica para discutir o trabalho desenvolvido nesses dois anos e planejar o próximo biênio. Na ocasião, aconteceu a eleição da nova diretoria, que permanece praticamente a mesma, com os oncologistas Anelisa Coutinho e Paulo Hoff como presidente e vicepresidente, respectivamente. Foram apresentadas as principais diretrizes de dois consensos desenvolvidos pelo grupo-cólon e reto. Os consensos de ânus, esôfago e estômago também estão prontos, e nas próximas semanas devem ser definidos os consensos de pâncreas e via biliar. “Pretendemos contribuir com pesquisa e educação continuada. Isso vale para todas as especialidades médicas relacionadas ao tratamento dos tumores gastrointestinais, não necessariamente oncologistas, mas também enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos, todos que tenham interesse em contribuir”, afirmou Anelisa. Após a ASCO, o grupo realizou um webmeeting com um resumo do conteúdo do congresso, atualizando seus associados sobre os dados dos principais estudos apresentados em eventos fora do país. “O webmeeting teve mais de 100 acessos em tempo real, e depois foi visitado três vezes mais. Temos hoje mais de 500 cadastrados no site, pessoas que têm interesse no grupo”.

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mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

OncologyPRO – Portal de conhecimento em oncologia da ESMO • Oncologypro.esmo.org Um espaço voltado à informação científica e à educação para ajudá-lo a se manter atualizado com as últimas notícias de pesquisa e clínica médica na área da oncologia. OncologyPRO, o portal da European Society for Medical Oncology (ESMO), reúne, no mesmo local, acesso a múltiplas fontes, economizando tempo do usuário e permitindo o acesso à informação sobre as últimas tendências mundiais e descobertas na área da oncologia. O site disponibiliza as mais recentes e importantes descobertas no desenvolvimento de medicamentos, em texto e vídeo, abrangendo todas as áreas do câncer. As fontes de informação são Thomson Reuters Drug News, Reuters Health Medical News e o Reuters Health, canal de notícias de saúde para o médico. Os dados são atualizados diariamente, de segunda a sexta-feira, e as notícias e os vídeos ficam disponíveis durante 30 dias a partir da sua publicação. O OncologyPRO traz ensaios clínicos (fases I-III e em andamento) para apoiar a sua pesquisa clínica ou identificar ensaios para seus pacientes, além das últimas informações com dados químicos e farmacológicos para novas terapias contra o câncer, atualizados mensalmente. O portal também aborda os biomarcadores, com as mais recentes pesquisas sobre o assunto, e reúne webcasts com a cobertura das últimas conferências da ESMO, que podem ser pesquisados por título da apresentação, nome do palestrante ou da reunião. Uma sessão específica traz os guidelines de prática clínica, com informação baseada em evidência, desde dados epidemiológicos, critérios de diagnóstico e estadiamento da doença até avaliação de riscos, planos de tratamento e acompanhamento. No item Targetscapes dá para visualizar os caminhos (pathways) da doença e identificar o alvo por meio de ilustrativos. O site também permite a pesquisa nas revistas de oncologia mais relevantes, incluindo Annals of Oncology, e possibilita baixar e/ou comprar seus artigos de interesse, além de oferecer e-books e módulos de e-learning para a educação médica continuada. Para utilizar o portal, é preciso fazer um cadastro. O acesso é gratuito, e pode ser feito diretamente pelo site da ESMO ou pelo endereço oncologypro.esmo.org.

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novembro/dezembro 2013 Onco&


acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Abordagem multidisciplinar é destaque nos dois principais congressos brasileiros de oncologia

Maria Clara Diniz

Vinagre Foto e Vídeo – Santos/SP

Eventos científicos propõem a integração e a troca de experiências entre os diversos profissionais que participam do cuidado oncológico XI Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica Com o tema “Fronteiras na cirurgia oncológica”, aconteceu em São Paulo, entre os dias 17 e 19 de outubro, o XI Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. O encontro trouxe aos mais de mil participantes o que há de mais avançado no tratamento do câncer, tendo como norte a cirurgia, mas destacando a importância do trabalho conjunto de cirurgiões e oncologistas ao lado de radioterapeutas, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e vários outros profissionais de extrema importância nos cuidados com o paciente. O evento contou com grandes nomes da cirurgia oncológica, entre eles 19 internacionais e mais de 100 especialistas nacionais, que apresentaram sessões, mesas-redondas, discussões interativas de casos, técnicas cirúrgicas, cirurgia minimamente invasiva com robótica, laparoscopia, procedimentos complexos, reconstruções, sessões de especialidades e simpósio interdisciplinar e de imagem. Os números desta XI edição do congresso surpreenderam os organizadores. “Imaginávamos cerca de 600 participantes e 80 trabalhos científicos. No final, foram mais de mil inscritos e cerca de 350 abstracts de trabalhos, o que foi uma grata surpresa”, comemorou o presidente do Congresso, o cirurgião oncológico Felipe Coimbra.

XVIII Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica O XVIII Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, que aconteceu em Brasília de 23 a 26 de outubro, se firmou com um dos grandes eventos da oncologia latino-americana. Foram 2,5 mil congressistas, 703 apresentações orais e em forma de pôster, realizadas por 380 palestrantes nacionais e internacionais. Com o tema “Interdisciplinaridade e novas perspectivas”, o evento buscou resgatar a importância dos diversos profissionais na assistência aos pacientes e na decisão terapêutica, proporcionando um diálogo plural e um olhar integral ao paciente. O atual presidente, Anderson Silvestrini, destacou o protagonismo da sociedade em questões de políticas públicas, como a inclusão do trastuzumabe e do rituximabe no SUS, a “Lei dos 60 dias” e a “Lei da droga oral”, e afirmou que a recusa por parte da Anvisa de incorporar medicamentos que tenham seus benefícios comprovados por estudos clínicos é imoral. Durante o congresso também aconteceu a posse da nova diretoria, que tem à frente o oncologista Evanius Wiermann. Entre os desafios da nova gestão, Evanius destacou a regionalização da sociedade, a inclusão do ensino de oncologia nas universidades e a redução da desigualdade entre os tratamentos do sistema público e privado de saúde. “Temos muito a contribuir na discussão sobre a alocação de recursos, principalmente para um projeto sério e de longo prazo”, finalizou.

Onco& novembro/dezembro 2013

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calendário 2013

Evento

Data

Local

Informações

5th International Cancer Control Congress (ICCC5)

3 a 6 de novembro

Lima, Peru

www.iccc5.com

LACOG Stat Course

7 a 9 de novembro

Porto Alegre, RS

sboc.org.br/app/webroot/downloads /e-mailmkt_LACOG_10.pdf

Congresso Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular – Hemo 2013

7 a 10 de novembro

Brasília, DF

hemo2013.org.br

XXIX Congresso Brasileiro de Patologia

13 a 16 de novembro

Florianópolis, SC

www.congressodepatologia.org.br

55º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

13 a 16 de novembro

Salvador, BA

febrasgo.org.br/55cbgo/

15º Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia

14 a 17 de novembro

São Paulo, SP

congressosppt.com.br

XXXIV Congresso Brasileiro de Urologia

16 a 20 de novembro

Natal, RN

www.cbu2013.com.br

9ª Jornada Paulista de Mastologia – JPM 2013

21 a 23 de novembro

São Paulo, SP

www.spmastologia.com.br/

2ª Jornada de Reabilitação em Oncologia do Icesp

22 e 23 de novembro

São Paulo, SP

www.icesp.org.br

XII Semana Brasileira do Aparelho Digestivo – SBAD 2013

24 a 27 de novembro

Goiânia, GO

www.sbad.org.br

2º Congresso Pan Amazônico de Oncologia

27 a 30 de novembro

Manaus, AM

www.panamazonicodeoncologia.com.br

VII Simpósio de Estomatologia e XVI Fórum de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center

29 e 30 de novembro

São Paulo, SP

www.accamargo.org.br/evento-detalhe/ vii-simposio-de-estomatologia-e-xviforum-de-cirurgia-de-cabeca-e-pescocodo-ac-camargo-cancer-center/127

Imersão em Oncologia – Capítulo II – Melanoma

6 e 7 de dezembro

São Paulo, SP

www.accamargo.org.br/eventodetalhe/imersao-em-oncologia/97

ASH Annual Meeting and Exposition

7 a 10 de dezembro

New Orleans, LA

hematology.org/Meetings/AnnualMeeting/?utm_source=CalendarListings &utm_medium=Web&utm_campaign= 55thASHAnnualMeeting

2013 San Antonio Breast Cancer Symposium

10 a 14 de dezembro

San Antonio, TX

www.sabcs.org

55th

Calendário de eventos de 2013 completo e atualizado:

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novembro/dezembro 2013 Onco&

Onco&20  

O enfoque disciplinar como chave para atuar na dor oncológica e humanizar o atendimento ao paciente, câncer de boca e prótese oral, câncer d...

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