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Agosto/Setembro 2010 Ano 1 • nº 01

Oncologia para todas as especialidades

Câncer Um panorama desse problema de saúde pública no Brasil

Dor Como entender e tratar a dor do paciente oncológico

Farmácia Conheça o risco das interações medicamentosas e saiba como evitá-las

Especial Destaques do encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica

entrevista | ginecologia | cuidados paliativos | do bem | curtas


sumário

entrevista

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Terapias-alvo: uma entrevista com Carlos Gil, chefe da Divisão de Pesquisa Clínica e coordenador do Programa de Novos Fármacos do INCA

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Onde estamos? Para onde vamos? Um panorama sobre a situação do câncer no Brasil

geniturinário

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Próstata: como lidar com PSA de valores crescentes?

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Situação do câncer de colo do útero no Brasil

farmácia

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Entenda como diferentes medicamentos podem interagir com o tratamento oncológico Maria de Fátima Dias Gaui

dor

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Dor oncológica: conceitualização e tratamento farmacológico

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O momento dos cuidados paliativos: novo estudo mostra o impacto de sua introdução desde o início do tratamento

ginecologia

cuidados paliativos

Ludmila de Oliveira Siqueira

Sérgio Mancini Nicolau

Adriana Thomaz

Ricardo Caponero

ASCO

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Veja aqui os principais destaques divulgados no 46o encontro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO)

do bem

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Direitos do paciente: informar seu paciente sobre eles também pode ser seu papel

curtas

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Notícias da indústria, prêmios, iniciativas: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

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Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda


Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sérgio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio C. da Rocha (RJ) Luíza Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: José Jukemura (SP) Laércio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Ademar Lopes (SP) Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srouji (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (SP) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 1 • número 1 agosto/setembro 2010

Editorial Lilian Liang lilian@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica e Editora Tiragem: 10 mil exemplares Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

Comercial Simone Simon simone@iasoeditora.com.br

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Assistente de arte Anna Shaw Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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Colaboraram nesta edição: Adriana Thomaz, Ludmila Siqueira, Maria de Fátima Dias Gaui, Ricardo Caponero, Sérgio Mancini Nicolau, Sérgio Vieira

Rua Sebastião Paes, 450 Campo Belo – 04625-061 (11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)


Investindo no médico, em prol do paciente

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ocê tem em mãos a primeira edição da revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica. O conceito da revista nasceu de um semnúmero de conversas com médicos das mais variadas especialidades, que apontaram para uma lacuna já há algum tempo identificada, mas ainda não preenchida: tornar a oncologia familiar ao não especialista em oncologia. Os números sustentam essa necessidade. O câncer hoje é a segunda maior causa de morte no Brasil, perdendo apenas para doenças cardiovasculares. Com o aumento da expectativa de vida, espera-se que esses índices aumentem nos próximos anos. O câncer transformou-se num problema de saúde pública. Uma das formas de se abordar o problema é investir em prevenção e diagnóstico precoce. Afinal, quanto antes o paciente for diagnosticado e receber o tratamento apropriado, melhores suas chances de sobrevida e cura. Para tanto, é imprescindível preparar aquele que é a porta de entrada do paciente na ciranda da saúde: o clínico geral, o ginecologista, o cardiologista, o geriatra, entre outros. Levar a esse profissional informações atualizadas e de aplicação prática no dia a dia pode fazer a diferença na hora de fazer as perguntas corretas, solicitar exames adicionais e de descartar – ou não – o diagnóstico de câncer.

Através de estudos, relatos de caso e revisões de tema, trazidos no formato de artigos, entrevistas e reportagens, Onco& – Oncologia para todas as especialidades pretende, de forma simples, mas não menos profunda, se tornar uma publicação de referência para o médico não especialista em oncologia. A variedade de especialidades e temas abordados na revista reflete outro aspecto particular da oncologia: o câncer deixou de ser território exclusivo do oncologista para ser uma doença que requer cuidados multidisciplinares e complementares. Equipes hoje envolvem, além da equipe clínica, profissionais como nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas. É esse diálogo entre as diversas especialidades, tão característico da oncologia, que queremos trazer em nossas páginas. Sob orientação generosa do doutor Sergio D. Simon, oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein, e com o apoio de um conselho editorial formado por grandes especialistas de todo o Brasil, a revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades acredita estar bem equipada para desempenhar sua missão: ser um instrumento de educação e atualização do médico, em prol do paciente. Boa leitura!

Lilian Liang

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: lilian@iasoeditora.com.br

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entrevista

Desvendando as terapias-alvo Entenda os conceitos básicos sobre terapias-alvo no tratamento do câncer e confira as novidades na área Divulgação

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Carlos Gil M. Ferreira

* Coordenador de Pesquisa Clínica e Incorporação Tecnológica do Instituto Nacional do Câncer (INCA) Contato: cferreira@inca.gov.br

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TERAPIA-ALVO É HOJE A MENINA DOS OLHOS NA PESQUISA CLÍNICA EM ONCOLOGIA. NÃO É DE SE ESPANTAR: com uma ação mais dirigida, com menores danos a células saudáveis e menos efeitos colaterais, as terapias-alvo são uma espécie de antessala para o tão sonhado tratamento individualizado, desenhado especialmente para um grupo de pacientes com características comuns, e que respondam àquele tipo de tratamento. Sua definição: drogas ou outras substâncias que bloqueiam o crescimento e a progressão do câncer ao interferir com moléculas específicas envolvidas nesses processos. Por agirem em mudanças moleculares e celulares específicas ao câncer, elas podem ser mais eficazes que outros tipos de tratamento, incluindo quimioterapia e radioterapia, e menos prejudiciais a células saudáveis. A forma como as terapias-alvo interferem com a divisão e a progressão das células cancerosas varia. Muitas dessas terapias agem em proteínas envolvidas nos caminhos de sinalização celulares, que formam um sistema de comunicação complexo responsável pela coordenação de funções e atividades celulares básicas, como divisão celular, movimento celular, resposta a estímulos externos específicos e até morte celular. Ao bloquear os sinais que dizem às células cancerosas para crescer e se dividir descontroladamente, as terapias-alvo podem ajudar a interromper a progressão do câncer e induzir a morte celular através de um processo conhecido como apoptose. Outras terapias-alvo podem causar a morte celular diretamente, ao especificamente induzir a apoptose, ou indiretamente, ao estimular o sistema imunitário a reconhecer e destruir células cancerosas e/ou entregando substâncias tóxicas a elas.

O desenvolvimento de terapias-alvo, portanto, requer uma identificação de bons alvos – isto é, alvos que sabidamente tenham um papel-chave no crescimento e na sobrevivência da célula cancerosa. O primeiro alvo molecular para terapia-alvo foi o receptor celular para o hormônio feminino estrógeno, exigido para o crescimento de muitos tumores de mama. Quando o estrógeno se liga ao receptor de estrógeno dentro das células, o complexo hormônio-receptor resultante ativa a expressão de genes específicos, incluindo genes envolvidos no crescimento e na proliferação de células. Pesquisas têm mostrado que interferir com a habilidade do estrógeno de estimular o crescimento de células do câncer de mama que têm esses receptores é um tratamento eficaz. A grande vantagem das terapias-alvo é o fato de proporcionarem uma forma melhor de individualizar o tratamento, especialmente quando o alvo é presente em alguns mas não em todos os tumores de um tipo particular. Eventualmente, tratamentos poderão ser individualizados, baseados num conjunto de alvos moleculares produzidos pelo tumor do paciente. Elas também trazem a promessa de ser mais seletivas para células cancerosas, prejudicando assim menos células normais, reduzindo efeitos colaterais e melhorando a qualidade de vida do paciente. Todas essas qualidades, no entanto, não vêm sem limitações. A principal delas é o potencial de células para desenvolver resistência a elas. Em alguns pacientes que desenvolveram resistência ao imatinibe, por exemplo, foi encontrada uma mutação no gene BCR-ABL que muda a forma da proteína, de modo que ela não mais se ligue à droga perfeitamente. Na maioria dos casos, uma outra terapia-alvo que se sobreponha a essa resistência


ainda não existe. Por essa razão, tais terapias funcionam melhor em combinação, tanto com outras terapias-alvo quanto com terapias mais tradicionais. Carlos Gil Moreira Ferreira é diretor de pesquisa clínica do Instituto Nacional do Câncer (INCA), onde atualmente trabalha com pesquisas em câncer de pulmão e no desenvolvimento de novas drogas. Confira a seguir uma breve entrevista sobre a situação das terapias-alvo hoje e para onde vamos com elas.

Onco& Por que as terapias-alvo são tão revolucionárias?

Carlos Gil A questão das terapias-alvo como as conhecemos hoje é mais de mudança gradual de paradigma do que revolução. O fato de ter um alvo intracelular específico não as difere da quimioterapia clássica. A grande diferença é que os alvos para os quais elas estão direcionadas fazem parte dos pilares que sustentam o fenótipo maligno: proliferação, resistência à apoptose, potencial angiogênico e metastático.

Onco& Em que tipos de câncer a terapia-alvo demonstrou mais avanços? Por quê? Gil Em tumores cuja carcinogênese é totalmente dependente de uma alteração molecular em uma via. A isso chamamos vício oncogênico. Se essa via, da qual a célula é dependente, for bloqueada, a mesma morre. Por exemplo, a alteração BCR-ABL na leucemia mieloide crônica; a mutação de c-KIT no GIST; e a mutação de EGFR em câncer de pulmão.

Onco& De que maneira as terapias-alvo impactam o tratamento do câncer e a qualidade de vida do paciente? Gil Em situações como as descritas acima, as taxas de resposta e controle da doença tendem a ser muito altas e, dessa forma, se traduzem numa melhor qualidade de vida. Onco& Os primeiros representantes das terapias-alvo – MabThera e Herceptin – foram lançados no final da década de 90. Já houve tempo suficiente para avaliar se as terapias-alvo realmente vieram para ficar? Elas são hoje o padrão-ouro do tratamento de câncer ou apenas mais um recurso no arsenal? Gil Algumas terapias-alvo, como os exemplos citados, salvam vidas. Isso está comprovado no uso de trastuzumabe na adjuvância de câncer de mama, e de rituximabe no linfoma de grandes células. Em outras situações, elas são parte fundamental do arsenal.

Podemos dizer que elas vieram para ficar e, cada vez mais, poderão mudar o curso dos tumores, sobretudo aqueles nos quais conseguirmos identificar subpopulações com maior chance de benefício.

Onco& Um artigo do New York Times sobre o encontro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) em Chicago em junho mostrou uma certa cautela em relação ao inicial entusiasmo pelas terapias-alvo. O oncologista J. Leonard Lichtenfeld, da American Cancer Society, diz que “houve um período muito rápido de grandes expectativas, maturação e decepções”. E continuou: “Acho que havia quase uma ingenuidade de que, se encontrássemos o alvo, encontraríamos a cura”. Você concorda? Gil Volto à minha resposta anterior. Como é um novo paradigma, precisamos de tempo para amadurecer e aprender a desenvolvê-las. Houve uma ingenuidade inicial, sim, de que teríamos achado “bala de prata”, mas já estamos achando o caminho correto.

Onco& No caso do câncer de cólon, as duas principais terapias-alvo, Avastin e Erbitux, foram aprovadas em 2004. Depois disso, nenhum avanço da mesma dimensão foi feito. O grande “pulo do gato” já foi dado? Gil O verdadeiro pulo do gato é identificar a população correta, do ponto de vista genético, que tem mais chance de se beneficiar de uma droga-alvo. Existem centenas de drogas-alvo em desenvolvimento. Não creio que tenhamos atingido o pico ainda.

“Como é um novo paradigma, precisamos de tempo para amadurecer e aprender a desenvolver as terapias-alvo”

Onco& Quais avanços em terapia-alvo você destacaria no encontro deste ano da ASCO?

Gil O grande avanço foi a droga crizotinibe em pacientes com câncer de pulmão que apresentam a translocação EML4-ALK. Taxas de controle de doença em torno de 80% são atingidas. Chama a atenção a estratégia de desenvolvimento da droga, toda pautada pelo uso exclusivo em pacientes que possuam essa alteração molecular.

Onco& Na sua opinião, ao investir em terapiasalvo e no tratamento individualizado, estamos no caminho certo na batalha contra o câncer? Gil Não há dúvida. Sem esquecer, é claro, de que estratégias de prevenção e diagnóstico precoce são a base de qualquer política eficaz de controle de câncer. Com informações do National Cancer Institute

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Câncer: onde estamos? Por Sérgio Vieira

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NÚMERO É ALARMANTE, MAS MUITO IMPORTANTE PARA ANÁLISE: A CADA MINUTO, UM PACIENTE BRASILEIRO é diagnosticado com algum tipo de tumor maligno. Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão do Ministério da Saúde, indicam a extensão da realidade envolvendo a oncologia brasileira: estima-se que, em 2010, sejam detectados 489.270 casos de câncer no país, sendo 236.240 diagnósticos para o público masculino e 253.030 para a população feminina. Os principais casos são de câncer de próstata e pulmão para homens, e mama e colo do útero para mulheres. Tudo isso para ser atendido por 1,3 mil oncologistas no país – por ano, se formam 150 profissionais especialistas na área. O mais alarmante é que 80% desses pacientes serão atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e 20% utilizarão serviços de convênios médicos. Nesse mesmo período, a projeção é de que o país some, até o fim do ano, 196,8 milhões de habitantes. Boa parte das pessoas que receberão a notícia sobre o câncer passará justamente nas mãos de médicos de outras especialidades, que têm o importante papel de perceber o quanto antes qualquer tipo de evidência que indique um futuro problema de saúde. Por isso, existe hoje o consenso na classe médica de que é nesse primeiro atendimento que se inicia a corrida para preservar a vida do paciente. O fato é ainda mais preocupante quando chegamos à marca da segunda maior causa de morte no país, atrás apenas das doenças cardiovasculares. São cerca de 150 mil mortes por ano, ou um Maracanã lotado. Isso significa 17% dos óbitos registrados no Brasil por causa conhecida. Não é pouco. A Organização Mundial de Saúde (OMS) traça um quadro pouco animador para o futuro caso nada seja feito: se continuarmos no mesmo ritmo, doenças relacionadas a tumores serão, em 2020, a principal causa de mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento – onde se inclui o Brasil –, superando os problemas de coração.

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Um fator que denota para o crescimento da curva ascendente da população com câncer tem um outro aspecto – este, inexorável. A população brasileira está envelhecendo, e com uma expectativa de vida cada vez maior. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa de vida do brasileiro médio saltou de 69 anos, em 1998, para 72, em 2008. Em alguns casos, infelizmente, esse aumento significará mais tempo com doença ou uma maior possibilidade de desenvolver um tumor, por exemplo. Acredita-se que em 2050 teremos atingido a impressionante marca de 58 milhões de brasileiros com mais de 60 anos. Desse total, 10 milhões terão mais de 80 anos. Os números indicam que, se mantido esse ritmo, teremos daqui a 40 anos mais idosos do que toda a população do país de 1950, de cerca de 54 milhões.

Tratamento adequado no momento certo Há quem acredite que os já altos índices de casos de câncer apresentados pelo INCA sejam ainda maiores. Essa discrepância entre estatísticas e vida real tem início num fenômeno muito comum em boa parte das especialidades médicas: a má distribuição dos profissionais da área no território brasileiro, panorama que pode ser bem percebido no estudo “Estimativa 2010 – Incidência de Câncer no Brasil”, realizado pelo próprio Instituto. No levantamento, a maior parcela dos prováveis diagnósticos está justamente nos estados onde há grande concentração de unidades de referência no combate ao câncer: São Paulo (136.060), Rio de Janeiro (55.950), Rio Grande do Sul (48.930) e Minas Gerais (46.630) – o que mostra, notadamente, que onde há mais médicos, há mais casos de notificações das doenças. Entre as regiões carentes que necessitam de mais profissionais o relatório destacou o Nordeste, também carente de “ilhas de excelência”, como são chamadas as unidades de referência no país.


“Existe, de fato, essa concentração enviesada em muitos pontos do Brasil. Temos ações mais desenvolvidas em muitas capitais, mas essa realidade não é tão diferente do que ocorre em boa parte do mundo. Não é viável ter grandes centros de tratamento de câncer em todos os lugares. Esses espaços se ajustam às diferenças socioeconômicas de cada região do país. Em locais como São Paulo, por exemplo, pacientes vêm de todas as partes do Brasil e até do exterior. É muito difícil mudar esse panorama”, analisa Rafael Schmerling, oncologista clínico do Hospital SírioLibanês, na capital paulista. O chefe do departamento de oncologia clínica do INCA, Daniel Herchenhorn, pensa da mesma forma. “Em todas as áreas da medicina há carências em cidades menores. É muito difícil que haja uma distribuição grande de um serviço tão especializado. É lógico que existem excelentes profissionais espalhados pelo país, mas esbarramos em muitas questões, como equipamentos adequados. Como os processos de tratamento estão avançando rapidamente, alguns itens logo ficam defasados. Há muitos locais em que não há número suficiente de máquinas de radioterapia, por exemplo. Isso se reflete nos processos de alta complexidade.” O resultado dessa má distribuição de recursos humanos e tecnologia, aponta Herchenhorn, é uma notificação pouco uniforme sobre novos casos no país e a consequente discrepância entre os números oficiais e o que acontece de fato. “O registro do câncer no Brasil é muito bem feito, mas é claro que há subnotificação, com incidência menor da doença no Nordeste. Isso fica evidente quando consideramos que há três vezes mais casos notificados nos Estados Unidos do que no Brasil. É pouco provável que haja tamanha diferença, a não ser por conta da relação com as notificações. Ainda assim, tem havido melhorias nos preenchimentos dos atestados de óbito, por exemplo, o que contribui para a melhor identificação dos casos”, explica. Talvez seja aí, nas subnotificações, que também se encontrem explicações para o número significativo de brasileiros que ainda morrem todos os anos em decorrência de neoplasias que poderiam ser tratadas se diagnosticadas precocemente. Afinal, se o médico não consegue notificar a doença, é praticamente impossível proporcionar qualquer tipo de tratamento ao paciente, principalmente no estágio inicial do tumor. Essa falta de registro do paciente ocorre de duas

formas: ou por sua dificuldade em procurar a rede púbica de saúde e garantir exames para detectar possíveis problemas ou pela dificuldade do médico não especialista em perceber a necessidade de um diagnóstico mais completo. Quem faz essa análise crítica e realista é Roberto Porto Fonseca, presidente da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC). “A distribuição de profissionais da oncologia acompanha a distribuição perversa do país. O médico tem de procurar o máximo de seu paciente, obter dados completos do seu histórico clínico para ter condições de oferecer o máximo. A maioria desse máximo está realmente nas capitais São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Porto Alegre. É preciso mais investimento por parte do SUS. Não é possível continuarmos perdendo a chance de curar pacientes porque não se consegue iniciar o tratamento adequado no momento certo“, diz. No mundo ideal, o ciclo começaria com o paciente tendo mais acesso a informações, através de ações de prevenção; essas informações o levariam a buscar um profissional qualificado em sua área, que por sua vez faria o diagnóstico correto, levando a mais ações da classe médica especializada. Infelizmente, não é o caso no Brasil. “Isso tem muito a ver com a questão da saúde pública brasileira. Casos de câncer de colo do útero evidenciam o problema do acesso à saúde na rede pública. Além de haver poucas ações para melhor distribuição dos oncologistas no território brasileiro, o que existe principalmente é falta de informação e, logo a seguir, conscientização da população”, explica Schmerling, do Sírio-Libanês. “Por que em alguns lugares do mundo tem se detectado queda na incidência de câncer de pulmão? Porque foram feitas muitas campanhas de prevenção, que resultaram em queda no consumo de cigarro. Mas uma análise desse tipo só consegue ser feita após um período de 15 anos de uma nova realidade”, completa

“O fato é que a medicina privada brasileira se assemelha aos principais tratamentos do exterior. Mas, na rede pública, ainda temos de fazer a lição de casa”

Mais vale prevenir Portanto a receita é velha, mas continua valendo: prevenção e diagnóstico precoce são as grandes ferramentas na batalha contra o câncer. A boa notícia é que hoje sua importância já faz parte do discurso do médico e da conscientização da população, gerando formas novas e mais eficientes de se abordar e lidar com a condição e de repensar as necesOnco& agosto/setembro 2010

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Estimativas para 2010 de números de casos novos por câncer, segundo localização primária: • Próstata: 52.350 • Mama: 49.240 • Traqueia, brônquio e pulmão: 27.360 • Cólon e reto: 28.110 • Estômago: 21.500 • Colo do útero: 18.430 • Cavidade oral: 14.120 • Esôfago: 10.630 • Leucemias: 9.580 • Pele melanoma: 5.930 • Outras localizações: 137.900 Fonte: Instituto Nacional do Câncer

“Não é possível continuarmos perdendo a chance de curar pacientes porque não se consegue iniciar o tratamento adequado no momento certo” 10

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sidades no sistema público de saúde no Brasil. Um dos exemplos mais claros de como a prevenção pode gerar bons resultados está no câncer de pulmão, que hoje é o que mais mata no Brasil, desconsiderando-se os casos de câncer de pele não melanoma. São esperados mais 17,8 mil casos de novos tumores do tipo entre os homens e 9.830 nas mulheres. Os números correspondem a risco estimado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres. As mais recentes estimativas apontam para 1,2 milhão de novos casos da doença no ano 2000, dos quais a metade em países desenvolvidos. Sabe-se hoje que esses dados estão diretamente relacionados ao grande número de fumantes, mas, sem uma ação agressiva para associar o tabagismo ao enorme risco de câncer de pulmão, dificilmente serão obtidos resultados bem-sucedidos. Pior: como na maioria dos casos o diagnóstico é tardio, normalmente o órgão já está muito comprometido, dificultando tratamentos que colaborem para um aumento de sobrevida. No caso dos homens, o câncer de próstata é outro problema que poderia ser enfrentado com mais eficácia, mas cuja prevenção ainda esbarra em questões culturais. Segundo Fonseca, da SBC, o número de pessoas com mais de 80 anos, principalmente homens, está aumentando. Por ser muito incidente, sabe-se que 80% dos homens com mais de 80 anos terão câncer de próstata em algum momento, mas a maior parcela sem o menor impacto e sem necessidade de tratamento. Mesmo assim, muitos homens relutam em ser examinados. “A questão cultural vai muito da relação construída entre médico e paciente, mas é importante explicar a necessidade de exames nesse estágio”, explica. Schmerling é ainda mais realista. “É importante que seja explicado que a realização de um exame desconfortável pode significar um grave problema a menos nos próximos anos para o paciente. Não há essa cultura de fazer exame, muito em parte por machismo, sim”, diz Schmerling. Nas mulheres, o câncer de mama é o mais comum, além de ser o segundo principal tipo de câncer mais frequente no mundo. Todos os anos, um quarto dos novos pacientes de câncer é formado por mulheres com câncer de mama. Nesse caso, além das orientações do médico sobre a importância da amamentação, atividade física, alimen-

tação saudável e ingestão moderada de álcool como formas de prevenção, conta também uma melhor ação do serviço público, no que se refere à distribuição de mamógrafos pelos hospitais. Há hoje no país 4 mil mamógrafos na rede pública de saúde, mas, segundo Enaldo Melo de Lima, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), não é esse o maior problema na prevenção do câncer de mama. “O número de equipamentos hoje é suficiente. A questão está na má distribuição e, principalmente, na má qualidade do exame, às vezes provocada pela situação precária, outras pelo operador do equipamento”, afirma. Ainda no universo feminino, a busca pelo diagnóstico precoce e tratamento correto do câncer de colo do útero, segundo na lista dos problemas detectados no público feminino, também causa preocupação. Em todo o mundo surgem 500 mil casos da doença anualmente, e quase metade deles acaba em óbito. A incidência maior está entre a população de 20 a 29 anos e atinge seu pico entre 40 e 45 anos. Com grande potencial de prevenção (o HPV é transmitido sexualmente e pode ser prevenido com o uso de preservativo) e cura, a luta é para garantir o acesso das mulheres ao exame de Papanicolaou, num país cuja extensão territorial dificulta até mesmo o acesso a um posto de saúde. “Não dá para generalizar, mas o que fica claro é que a incidência de câncer de colo do útero reflete o problema na rede básica de saúde. Quanto mais difícil o acesso, há menos exames Papanicolaou, o que pode provocar o diagnóstico tardio. O que se vê são muitas pacientes peregrinando por diversos serviços. Nesse caso, não há erro médico, e sim uma logística atrapalhada. O fato é que a medicina privada brasileira se assemelha aos principais tratamentos do exterior. Mas, na rede pública, ainda temos de fazer a lição de casa. Muita coisa ainda precisa ser feita”, analisa Schmerling, do Sírio. Para Herchenhorn, ainda há muito que melhorar no combate e na prevenção do câncer. “Temos muita dificuldade quanto ao acesso de pacientes. Ainda temos distribuição muito heterogênea dos profissionais no país. Não temos uma política nacional de prevenção, de uma forma geral. Não se pensa sobre o que vai ser feito no futuro. É preciso que seja criado um projeto de governo, que seja de longo prazo e que invista muito em saúde pública.”


Novas drogas O Brasil não fica para trás quando o assunto é tratamento de câncer. Nos centros de referência e universidades, pesquisadores desenvolvem estudos sobre novas terapias alvo moleculares, que, ao longo da última década, mudaram o tratamento do câncer, trazendo uma abordagem mais localizada e individualizada do tumor. O grande problema, nesse caso, está relacionado ao acesso a todo esse arsenal de drogas promissoras, principalmente pelo seu alto custo. “Existe tecnologia no Brasil, mas nem tudo é disponível para os pacientes na rede pública de saúde. É possível que somente com uma paciente com câncer de mama sejam gastos no mínimo R$ 20 mil por mês com medicamentos”, lamenta Lima. É aí que surge outro problema: a dificuldade de convencer o sistema público de que os gastos com os tratamentos – mesmo que sejam novos e, na maioria dos casos, mais apropriados – não são muito grandes. “O SUS não aceita uma série de evidências clínicas que comprovam a necessidade dos gastos. Além disso, usam artifícios técnicos, que não condizem com a realidade, para justificar o não pagamento do tratamento. Esse hoje é o grande entrave da oncologia brasileira”, diz o presidente da SBOC. Fonseca, da SBC, é mais cauteloso. “É preciso analisar com cuidado quando falamos de novas drogas. Em alguns casos temos observado pouca alteração da evolução do câncer. Às vezes os custos são muito altos, e os resultados, pequenos. Para aumentar o tratamento, na minha opinião é importante que haja conclusão sobre o benefício”, diz. “Há 30 anos curávamos apenas 30% dos tumores. Hoje podemos falar em um índice de cura entre 60% e 65%. É um bom índice, mas não podemos nos acomodar. Temos de trabalhar ainda mais.”

Esforço conjunto Não há mais dúvida quanto à importância de se formar uma equipe multidisciplinar para o tratamento adequado do paciente de câncer. O oncologista deixou de atuar sozinho para fazer parte de um time maior de especialistas, e é ao redor desse tema que gira o debate hoje: como esse colegiado deve ser formado. A maior parte indica o mínimo de seis profissionais, composto por oncologista clínico, cirurgião, radioterapeuta, nutrólogo, psicólogo e assistente social.

“É importante que os profissionais entendam a importância de seu papel no tratamento, já que hoje a complexidade para se chegar à cura de um câncer é muito grande. Na oncologia, pode-se dizer que o tratamento ideal está diretamente relacionado ao número de profissionais envolvidos nos cuidados médicos”, aponta Herchenhorn. “A maioria dos tumores hoje no Brasil é detectada exatamente pelo não especialista, pelo clínico geral que faz o primeiro atendimento. É muito importante esse trabalho, e deve ser bem executado. O que nós precisamos é reeducar os profissionais da área médica”, sugere Fonseca, da SBC. “Temos de formar as equipes com vários especialistas para realizar o atendimento mais adequado.” “É preciso que seja feito um trabalho de conscientização entre os médicos não oncologistas para que adotem em sua rotina algumas questões que podem ajudar no diagnóstico do câncer. Não dá para esquecer de levar em consideração a possibilidade da doença, mesmo que seja um paciente jovem. Isso não pode virar neurose, mas não pode, de forma alguma, ficar de lado. Nos Estados Unidos, menos de 50% dos pacientes fazem exames para detectar câncer do intestino, o que é lamentável. Essa educação está nas mãos do clínico geral. Mas sempre é possível melhorar”, diz Schmerling. Nestes últimos dez anos a oncologia brasileira se consolidou como especialidade médica. “Isso possibilitou a profissionais da saúde que não lidam diretamente com pacientes de câncer ter mais acesso a informações, formas de tratamento e protocolos médicos. É claro que quando você começa a controlar outras doenças, como as cardiovasculares, por exemplo, crescem os casos de notificações de câncer. E é fato que a oncologia brasileira está mais estruturada”, acredita Schmerling. Ele também ressalta a mudança de mentalidade em relação ao câncer como parte importante de como se encara o câncer dos dois lados da mesa do médico. “Os pacientes têm mais informação e os não oncologistas têm mais informação. Alguns tabus estão caindo e essa tendência é inegável. Lógico que ainda há muita gente com receio do diagnóstico, mas hoje não existe mais aquela situação de sentença de morte, em que não se podia nem ao menos falar o nome da doença. Hoje o paciente é o primeiro a arregaçar as mangas para se tratar.”

“É necessário um trabalho de conscientização entre médicos não oncologistas para que adotem em sua rotina questões que ajudem no diagnóstico do câncer”

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geniturinário

Próstata: Como lidar com PSA de valores crescentes? Quais as opções de tratamento na atualidade diante do diagnóstico do câncer?

Divulgação

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Ludmila de Oliveira Siqueira

* Coordenadora técnica do Instituto Mineiro de Radioterapia-Hospital Mater Dei Contato: ludmila.siqueira@ materdei.com.br

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IVEMOS A ERA DO PSA. JOVENS SENHORES DE 40 ANOS DOSAM PSA, IDOSOS DE 80 ANOS COLHEM O PSA, cardiologistas pedem como rotina na bateria de exames anuais e os próprios pacientes exigem a dosagem do PSA. Mas as perguntas sendo feitas pelos especialistas, depois de 30 anos da introdução desse marcador na clínica, são: qual o real benefício de um rastreamento indiscriminado, quais as melhorias de sobrevida e de qualidade de vida obtidas e quando indicar um tratamento? O câncer de próstata se apresenta como um dos mais frequentes tumores na clínica e, apesar de apresentação e evolução usualmente indolentes, algumas dezenas de milhares de mortes ocorrem anualmente nos EUA, sendo que se diagnosticados em estágios iniciais temos altos índices de cura. É inegável que houve uma evolução para diagnósticos mais precoces após a introdução do teste de PSA – atualmente, cerca de 70% dos casos de neoplasia de próstata estão confinados ao órgão ao diagnóstico. Temos de nos lembrar, porém, de que a biópsia prostática não é isenta de risco, e o tratamento do próprio câncer de próstata envolve riscos de graves e irreversíveis sequelas. Além disso, todos os estudos de base populacional claramente demonstram o sinergismo na detecção precoce ao se realizar o toque retal combinado com a dosagem de PSA, com maiores índices de sensibilidade que qualquer um dos dois métodos isolados. Portanto, apenas a dosagem do PSA pode levar à perda de acuidade no rastreamento e consequente perda do benefício do diagnóstico precoce. É nessa delicada balança que nos vemos quando, por exemplo, um paciente de 71 anos apresenta-se com PSA de 3,5 ng/ml. Será que a realização de uma biópsia é indicada?

Decidindo sobre indicação de biópsia Cerca de 70% dos tumores malignos de próstata ocorrem com PSA maiores que 4 ng/ml, mas cerca

de 22% das biópsias podem ser positivas na faixa de 2,5 a 4 ng/ml. Além disso, 15% dos homens com PSA < 4 ng/ml e toque retal normal têm biópsias positivas. A prostatite e o volume da glândula também interferem na avaliação do resultado do PSA. Esses simples dados nos permitem concluir: a indicação de biópsia de próstata baseada apenas no PSA total levará inevitavelmente a um número considerável de exames desnecessários, com o paciente incorrendo aos riscos de infecção ou retenção urinária e sangramentos retais ou urinários. Algumas medidas, no entanto, podem ajudar a ter maior base para a indicação da biópsia. A avaliação da relação percentual entre o PSA livre e total pode fornecer dados de maior suspeição, sendo que a faixa ideal de avaliação fica em PSA total entre 4 e 10 ng/ml. As relações abaixo de 25% detectam 95% de tumores malignos. A taxa de variação do PSA no tempo é conhecida como velocidade de PSA, e a taxa de 0,75 ng/ml/ano se associa a uma sensibilidade de 79% entre homens com câncer de próstata e especificidade de 90% entre os sem tumor, quando o PSA está na faixa de 4 a 10 ng/ml. Nos casos em que o PSA é < 4 ng/ml, a velocidade de PSA ≥0,35 ng/ml é suspeita da presença de câncer. Nessas situações recomenda-se a realização de biópsia, mas vale lembrar que um quadro de prostatite pode causar aumento rápido e significativo da velocidade de PSA. Na eventual suspeita clínica do quadro, a abordagem com antibioticoterapia antes de nova medida de PSA, ou mesmo da biópsia, é indicada. Para definição da velocidade de PSA deve-se ter pelo menos três medidas de PSA consecutivas num intervalo total entre 18 e 24 meses. Desta variável temos mais uma informação: uma velocidade de PSA maior que 2 ng/ml/ano durante os 12 meses que antecederam o diagnóstico está associada a um maior risco de morte pela neoplasia. Densidade de PSA correlaciona volume prostático (medido através de ultrassom transretal)


com níveis de PSA total, sendo considerado normal 0,15 ng/ml/cc, mas não acrescenta informação ao dado fornecido pela relação entre a fração livre e o total que já discutimos em parágrafos anteriores. Estudos têm demonstrado que o PSA mensurado aos 40 anos tem valor preceptivo do desenvolvimento de câncer de próstata muitos anos depois. Idealmente hoje se sugere um primeiro exame de toque e PSA aos 40 anos como referencial. Os homens que apresentarem PSA ≥ 1 ng/ml deverão ser controlados anualmente. Aqueles com PSA < 1 ng/ml devem ter seu próximo controle aos 45 anos, quando se indicam as mesmas orientações. Aos 50 anos todo homem deve iniciar o controle. A história familiar de câncer de próstata, especialmente se ocorrido antes de 50 anos de idade, é fator de indicação maior para biópsia nos casos de PSA dúbio, como também indicativo de início de rastreamento em idade mais precoce que o usual de 50 anos. As recomendações nesses casos são de iniciar os controles de PSA aos 40 anos. A presença de PSA total maior que 10 ng/ml indica a realização de biópsia independentemente de todos os outros dados, que incluem toque retal e análises complementares do PSA. Para finalizar, os parâmetros de saúde, a presença de comorbidades e também a expectativa de vida devem ser medidos com bom senso antes de encaminhar um paciente para o estresse de uma

biópsia e para o diagnóstico de uma patologia que, na maioria dos pacientes na faixa da terceira idade, tem um curso indolente e pouco sintomático.

Decidindo a indicação de tratamento A análise do laudo anatomopatológico da biópsia fornecerá uma série de fatores prognósticos que teremos em mãos para nos ajudar a decidir o melhor para nosso paciente, sempre compartilhando com ele nossas impressões. Os dados a serem analisados incluem: PSA total pré-biópsia, pontuação do Gleason presente no laudo anatomopatológico e estadiamento clínico pelo sistema TNM (Tabela 1), que estabelece a extensão de comprometimento da glândula segundo a análise dos fragmentos da biópsia. Nas últimas décadas, várias sistematizações foram propostas por diferentes grupos, mas eram principalmente três categorias para os pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma de próstata: baixo risco, risco intermediário e alto risco (Tabela 2). Este ano, a recomendação da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugere o acréscimo de mais dois grupos: muito baixo risco e muito alto risco. A avaliação do risco, detalhada a seguir, é fundamental, pois servirá de ponto de partida para a tomada de decisão quanto à indicação da conduta terapêutica.

T1 Tumor não diagnosticado clinicamente, não palpável ou visível por meio de exame de imagem T1a Achado histológico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado T1b Achado histológico incidental em mais de 5% de tecido ressecado

“Vivemos a era do PSA. [...] Mas qual o real benefício de um rastreamento indiscriminado?”

Tabela 1 Classificação TNM de Câncer de Próstata

T1c Tumor identificado por biópsia por agulha (p. ex., devido a PSA* elevado) * NT: Por seu uso difundido, foi mantida a sigla em inglês de Antígeno Prostático Específico.

T2 Tumor confinado à próstata T2a Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos T2b Tumor que envolve mais da metade de um dos lobos, mas não ambos os lobos T2c Tumor que envolve ambos os lobos T3 Tumor que se estende através da cápsula prostática T3a Extensão extracapsular (uni ou bilateral) T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(ais) T4 Tumor está fixo ou invade outras estruturas adjacentes, que não as vesículas seminais: colo vesical, esfíncter externo, reto, músculos elevadores do ânus ou parede pélvica

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“A escolha do tratamento deve ser feita pelo próprio paciente, após ouvir os prós e contras de cada técnica”

Tabela 2 Grupos básicos de risco

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Os pacientes são considerados de “muito baixo risco” sempre que apresentarem todas as seguintes características: Gleason ≤ 6, PSA < 10 ng/ml, tiverem o diagnóstico suspeitado apenas por elevação do PSA e, portanto, com toque retal e ultrassom transretal normais (estádio T1c da classificação TNM), menos que três fragmentos positivos e com comprometimento neoplásico ≤ 50% em cada um e densidade de PSA ≤ 0,15 ng/ml/g. Nesse grupo, a maior indicação, mesmo com expectativa de vida de 20 anos, é manter “vigilância ativa” com controle de PSA no máximo a cada seis meses e toque retal no máximo anual. A intenção é interferir assim que houver progressão da doença. Portanto, a indicação para tratamento virá se houver mudança no perfil apresentado, tanto do toque quanto do PSA, sendo importante utilizar todas as informações possíveis obtidas com as dosagens de PSA, como velocidade, densidade e tempo de duplicação. Este último se relaciona com a progressão da doença se o tempo de duplicação for menor do que 36 meses. O grupo de “baixo risco” inclui as mesmas características de Gleason e PSA, mas difere quanto aos dados da biópsia: há maior comprometimento neoplásico da glândula, envolvendo mais do que três fragmentos ou uma porcentagem maior que 50% de cada fragmento, ou se estende até a metade de um lobo prostático (T1 e T2a do TNM). Nesse grupo, para os pacientes com expectativa de vida menor que 10 anos, é sugerido que sejam mantidos em vigilância ativa. Já aqueles que apresentarem expectativa de vida maior ou igual a 10 anos devem ser encaminhados para tratamento definitivo com cirurgia ou radioterapia. Se houver opção por vigilância ativa, esta deve incluir biópsia anual. A partir desse nível de extensão do tumor não há uma boa indicação para a vigilância ativa, proposta de abordagem recente, que visa reduzir as

Baixo risco

Risco intermediário

indicações de tratamento em tumores indolentes sem benefício de sobrevida e com provável piora da qualidade de vida, já que todos os tratamentos envolvem riscos de sequelas. Na prática clínica, no entanto, não é fácil manter o paciente dentro desse regime: com comprometimento de exames periódicos (geralmente a cada três a seis meses) e convivendo bem com a situação de ter diagnóstico de uma neoplasia maligna que está sendo “apenas” mantida sob vigilância. Torna-se necessário que o próprio médico esteja convicto do benefício da opção e transmita segurança ao seu paciente. Idealmente essa indicação deverá ter a concordância de um grupo multidisciplinar de especialistas na área de uro-oncologia. Seguindo na avaliação dos grupos de risco, uma pontuação de Gleason 7, ou PSA entre 10 e 20 ng/ml, ou biópsias mostrando envolvimento de todo um lobo ou de ambos os lobos da próstata (T2b-T2c do TNM) definem os pacientes de “risco intermediário”, bastando a presença de um desses fatores prognósticos. Porém, se houver mais que um fator presente, esses pacientes podem ser considerados como alto risco. Esse grupo apresenta uma doença mais agressiva, com maior probabilidade de vir a ter sintomas, com piora da qualidade de vida e redução da sobrevida, de modo que podemos, eventualmente, discutir sobre a possibilidade de vigilância ativa apenas naqueles pacientes com expectativa de vida menor que 10 anos. Todos os outros deverão receber indicação de tratamento com intenção curativa, seja radioterapia ou cirurgia. Finalmente há os grupos classificados como de “alto risco”: são pacientes que se apresentam com doença envolvendo cápsula prostática (T3a do TNM) ou com Gleason entre 8 e 10, ou PSA maior que 20 ng/ml. Nesses casos, a indicação (nível 1 de evidência) é de radioterapia com hormoniote-

Alto risco

PSA ≤ 10

PSA >10-20

PSA > 20

e

ou

ou

Gleason ≤ 6

Gleason 7

Gleason 8-10

e

ou

ou

≤ T2a

T2b/c

≥ T3


rapia neoadjuvante, concomitante e adjuvante de longo prazo (dois a três anos) – ou seja, o bloqueio hormonal deverá ser iniciado antes da radioterapia, ser mantido durante o tratamento e persistir até se completarem os dois a três anos preconizados. A mesma indicação terapêutica e com o mesmo nível de evidência se aplica aos pacientes de “muito alto risco”, por terem tumores localmente avançados, com o envolvimento de tecidos e órgãos vizinhos (T3b –T4 da classificação TNM). Uma segunda opção nesses casos seria a cirurgia em pacientes selecionados. Por fim, nos pacientes de “muito alto risco”, recomenda-se a abordagem exclusiva com bloqueio hormonal, como indicado nos pacientes que já apresentam a doença com focos metastáticos para outros órgãos. Um em cada seis homens deverá ter o diagnóstico de câncer de próstata, segundo as estatísticas americanas. Perguntas como “Quem tratar?”, “Quando tratar?” e “Qual o melhor tratamento?” são extrema-

mente pertinentes. As modernas técnicas de radioterapia, como conformal 3D e IMRT, principalmente se realizadas com IGRT, ou seja, guiadas diariamente por imagem, permitem que doses muito mais altas de irradiação possam ser empregadas com mínimo risco de complicações, como a antes temida retite actínica. Essas altas doses colocaram a radioterapia no mesmo nível de possibilidade de cura que a prostatectomia nos tumores tidos como de baixo e intermediário risco. Trata-se de um progresso, pois hoje o paciente tem duas opções de tratamento com intenção curativa: cirurgia e radioterapia. A escolha deve ser feita pelo próprio paciente, após ter tido o direito de ouvir os diversos componentes da equipe multidisciplinar sobre os prós e contras de cada técnica, já que todas apresentam riscos. Esses riscos, aliás, envolvem tudo em medicina e mesmo na vida, e devem ser muito bem avaliados e mensurados caso a caso, levando em conta não apenas os dados do tumor maligno, mas também o indivíduo.

Para saber

* www.nccn.org NCCN Practice Guidelines in Oncology V2.2010 * Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update *Journal of Urology 2007; 177:2106-2131


ginecologia

Situação do câncer de colo do útero no Brasil

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Sérgio Mancini Nicolau

* Professor adjunto livre-docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – Escola Paulista de Medicina Contato: smancini@terra.com.br

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CÂNCER DE COLO DO ÚTERO É O SEGUNDO MAIS COMUM ENTRE MULHERES NO MUNDO, COM APROXImadamente 530 mil casos novos por ano e 275 mil mortes, das quais 80% ocorrem nos países em desenvolvimento. No Brasil, o câncer de colo do útero é um grave problema de saúde pública. Sua frequência está entre as maiores no mundo (Figura 1). A estimativa de incidência para o ano de 2010, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), é de 18.430 casos, com risco estimado de 18 casos para cada 100 mil mulheres. É o segundo mais frequente, se não forem considerados os tumores de pele não melanomas, e é o mais incidente na região Norte (23/100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (20/100 mil) e Nordeste (18/100 mil) ocupa a segunda posição mais frequente, e nas regiões Sul (21/100 mil) e Sudeste (16/100 mil), a terceira posição. A doença tem seu pico de incidência entre 45 e 49 anos, e um terço dos casos ocorre no período reprodutivo da mulher. O câncer de colo do útero é a neoplasia maligna mais frequente na gestação. Etiologicamente está quase sempre – cerca de 99,7% das vezes – relacionado aos papilomavírus humanos (HPV) de alto risco, o que caracteriza o câncer de colo como uma doença sexualmente transmissível (DST). Hoje são conhecidos mais de 200 tipos de HPV, dos quais aproximadamente 15 são classificados como de alto risco oncogênico e estão relacionados às lesões precursoras e ao câncer de colo ou de outros sítios, em especial os tipos 16 e 18, presentes em cerca de 70% dos casos de câncer cervical. Os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo incluem, em primeiro lugar, a infecção persistente por HPV oncogênico, especialmente os tipos 16 e 18. Suas presenças conferem risco de 11 a 16,9 vezes para o desenvolvimento de neoplasia intraepitelial de alto grau. Além disso, são importantes o início de atividade sexual precoce, grande número

de parceiros sexuais durante a vida, contato sexual com indivíduos com comportamento sexual de alto risco, e mulheres que mantêm relação com homens que têm múltiplas parceiras, além de história de doença sexualmente transmissível. Desse modo, os fatores de risco estão claramente ligados ao comportamento sexual. Outros fatores, tais como tabagismo e exposição a ambiente com fumaça de cigarro, associados ao HPV, aumentam o risco. Já a circuncisão no homem e o uso habitual de preservativos são fatores protetores e podem reduzir o risco de transmissão da infecção entre os parceiros. O prognóstico do câncer de colo do útero depende, principalmente, da extensão da doença no momento do diagnóstico.

Rastreamento O modelo de rastreamento utilizado em vários países, inclusive no Brasil, baseia-se na citologia cervicovaginal, ou Papanicolaou, de forma contínua ou oportunística. Esse método mostrou-se bastante eficaz nos países ricos, onde as taxas de incidência caíram vertiginosamente. Nos Estados Unidos, na década de 50 do século passado, o câncer de colo era a primeira causa de morte por câncer na mulher – hoje é a 14a. Houve uma queda de quase 80% após a implementação do screening pelo Papanicolaou, porém sabe-se que a citologia pode falhar. A sensibilidade da citologia nos EUA é de aproximadamente 50%, variando no mundo todo entre 30% e 87%. Mesmo nos países onde a sensibilidade é alta, o número de casos da doença não tem diminuído significativamente nos últimos anos. Entre as causas para essa falha destacam-se as seguintes: não há descamação de célula doente ou ela não vai para a lâmina; as células anormais podem não ser reconhecidas no laboratório (o que é visto na lâmina é apenas uma amostra das células removidas do colo); mesmo utilizando-se a citologia em base


líquida, como se transfere para a lâmina somente uma amostra representativa das células removidas do colo, a célula doente pode não ser reconhecida. Além disso, o teste de Papanicolaou é limitado por outros fatores, pois tem baixa sensibilidade, especialmente nos casos de neoplasia com origem no canal cervical, glandular; tem grande subjetividade e é examinador-dependente, havendo variações no diagnóstico entre diferentes profissionais e para um mesmo examinador em dois momentos diferentes; pelo problema da sensibilidade baixa, necessita de repetições frequentes e alta cobertura; requer controle de qualidade e treinamento regular de profissionais; e, por fim, os custos globais dos programas baseados nessa metodologia são altos. No Brasil, assim como nos países pobres ou em desenvolvimento, a situação é ainda pior. Dados do INCA mostraram que, entre 1997 e 2004, houve um aumento de aproximadamente 7,04% nos casos de morte por câncer de colo do útero no Brasil, apesar de a cobertura pela citologia em algumas capitais ser superior a 85%. A recomendação do INCA para o rastreamento ou prevenção secundária é que a citologia oncológica cervicovaginal seja realizada prioritariamente para mulheres de 25 a 59 anos. O teste é iniciado com intervalo anual e, após dois exames consecutivos normais, pode-se aumentar esse intervalo para três anos. O que se vê é que uma parte importante das mulheres que são alvo dessa abordagem não se submete ao rastreamento ou este tem qualidade baixa e não detecta a doença, revelando um grande número de falso-negativos. Além disso, não se conhece quem são as mulheres que fazem o Papanicolaou, e sim o número de citologias que são colhidas por ano – mas dentro desse número pode haver muitas repetições de uma mesma mulher.

Projeção para o futuro O Institut Català d’Oncologia (ICO) analisou os dados de registros de casos de câncer e dados de mortalidade por neoplasias malignas e vem projetando aumento na incidência e consequente mortalidade por câncer de colo do útero nos países em desenvolvimento. Essas estimativas se baseiam em registros de câncer obtidos em 11 localidades brasileiras (Aracaju, Brasília, Cuiabá, Curitiba, Fortaleza, Goiânia, João Pessoa, Natal, Porto Alegre, Recife e

Salvador) entre os anos 2000 e 2002 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio dos dados da International Agency for Research on Cancer (IARC). Com isso, estimou-se a incidência do câncer cervical no ano de 2008 e a partir daí se definiram as estimativas de incidência e mortalidade para os dias de hoje, de 24.562 casos novos e de 11.055 mortes. Se mantidas as tendências atuais, estima-se que em 2025 a incidência de câncer cervical uterino será de 37.464 casos e teremos 17.788 mortes por essa neoplasia.

Soluções para o problema Esse panorama sombrio resultará em altos custos, tanto para os cofres públicos, que terão de investir recursos para o diagnóstico e o tratamento das mulheres acometidas pela doença, como sociais, já que a doença atinge principalmente pacientes jovens, muitas vezes trabalhadoras e mães de filhos pequenos. Para modificar isso, duas estratégias devem ser implementadas: prevenção primária e secundária. A prevenção primária significa a eliminação ou a redução da exposição a um fator de risco em população suscetível a determinada doença, feita através de educação e orientação sobre o comportamento sexual, estímulo ao uso do preservativo e, principalmente, por meio da vacinação. Para isso, duas vacinas estão licenciadas no país: uma delas chamada bivalente, contra os tipos oncogênicos 16 e 18, e a outra, quadrivalente, contra os mesmos dois tipos oncogênicos e contra os tipos 6 e 11, não oncogênicos. A prevenção secundária prevê a detecção precoce com o diagnóstico da doença em indivíduos sintomáticos. Para atingir tal objetivo, é essencial a educação para aumentar a conscientização em relação aos sinais e sintomas de determinado tipo de câncer. Outra estratégia de detecção precoce é o screening para pessoas assintomáticas de risco, que é feito com o rastreamento organizado. A detecção precoce aumenta a chance de o tratamento ser curativo, especialmente nos casos de câncer de colo do útero. Embora o rastreamento por citologia já tenha demonstrado sua capacidade de identificação de casos de doença, o método ainda tem suas limitações, fazendo com que muitas mulheres sejam perdidas por diagnósticos falso-negativos. Por isso, deve-se considerar a mudança desse modelo para outro, baseado em metodologia biomolecular com

“No Brasil, o câncer de colo do útero é um grave problema de saúde pública”

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a pesquisa do DNA do HPV. São inúmeros estudos, envolvendo milhões de mulheres, que demonstram as vantagens da pesquisa do DNA do HPV de alto risco no rastreamento primário do câncer de colo do útero. Para um bom desempenho desse teste, com uma boa relação custo-efetividade, o teste deve ser realizado em mulheres com 30 anos ou mais – quando realizado dessa forma, apresenta sensibilidade de mais de 95% e especificidade de aproximadamente 94%. Quando o teste é positivo, é possível realizar estudo citológico a partir do mesmo material colhido para o teste do DNA, não havendo necessidade de nova convocação da mulher para coleta de novo material. Várias pesquisas nos últimos anos demonstraram com bastante evidência a maior capacidade

do teste de HPV em relação à citologia. Num estudo recente realizado na Índia, foram avaliadas aproximadamente 130 mil mulheres, divididas em quatro grupos diferentes e acompanhadas por quase dez anos. Compararam-se quatro estratégias diferentes de abordagem para rastreamento: um grupo foi submetido apenas a acompanhamento; outro teve citologia cervicovaginal colhida uma vez; o terceiro se submeteu ao exame visual do colo uterino associado ao ácido acético e, por último, o quarto grupo teve material colhido para teste do DNA do HPV. Este último, que recebeu um único teste de HPV, teve a incidência de câncer avançado do colo e sua mortalidade reduzida significativamente. Por esses motivos, é imprescindível que o modelo de rastreamento atual seja reavaliado.

CÂNCER CERVICAL Registro de casos de câncer de colo do útero em várias regiões do Brasil e no mundo (Globocan 2008 – World Cancer Report 2008)

Zimbábue, Harare: Africano Uganda, Kyadondo Peru, Trujillo Brasil, Cuiabá Brasil, Brasília Brasil, Goiânia Tailândia, Chiang Mai Índia, Chennai Colômbia, Cali Sérvia Tailândia, Lampang Chile, Valdivia Brasil, São Paulo Equador, Quito Filipinas, Manila Índia, Nova Délhi Lituânia Costa Rica Índia, Nagpur Bulgária China, Guangzhou Suíça, Vaud Kuwait, Kuwaitis Suíça, Valais Itália, Macerata Turquia, Antalya Espanha, Navarra Chipre Reino Unido, região de Oxford Espanha, Zaragoza Suíça, Genebra Finlândia Malta Suíça, Neuchatel China, Zhongshan China, Harbin China, Shangai Israel, não-judeus China, Jiashan Egito, Gharbiah

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farmácia

Interações medicamentosas no paciente oncológico I – Introdução

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Maria de Fátima Dias Gaui

* Médica especializada em oncologia clínica e hematologia; membro da Câmara Técnica de Oncologia do CREMERJ, ACO e SBOC; médica do Instituto Nacional do Câncer; mestre pela UFRJ; presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – RJ Contato: mfgaui@hotmail.com

CÂNCER CONFIGURA-SE COMO UM GRANDE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA MUNDIAL. NO BRASIL, DESde 2003 as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte na população, representando quase 17% dos óbitos notificados em 2007 no Sistema de Informações sobre Mortalidade. A idade representa um fator de risco para o câncer, tornando compreensível o aumento da incidência dessa patologia em função do envelhecimento da população. Não somente a incidência vem aumentando como também a prevalência, pois com o avanço da terapêutica prolonga-se a sobrevida do paciente, tornando o câncer frequentemente uma doença crônica. No cuidado do paciente com câncer inúmeros fármacos são utilizados: medicamentos sintomáticos empregados com intuito paliativo, suplementos alimentares, vitaminas, ervas e drogas antineoplásicas inespecíficas (quimioterápicos) e específicas (alvomoleculares). Considerando que muitos pacientes cancerosos são idosos (mais de 65 anos), portadores de várias comorbidades e usuários em média de quatro medicamentos não oncológicos, é fundamental que os médicos que acompanham esses pacientes tenham conhecimento das possíveis interações medicamentosas que possam causar prejuízo quando combinadas às drogas antineoplásicas. Poucas categorias de fármacos apresentam um índice terapêutico tão estreito e com grande potencial de eventos adversos como os agentes antineoplásicos, fato justificado pela toxicidade não específica dos quimioterápicos, que lesam todas as células do organismo com alta taxa de duplicação celular. Portanto, um paciente em tratamento com quimioterapia está sujeito a diversas toxicidades que podem ser peculiares àquele agente terapêutico, como a neurotoxicidade, ou comum a todos os quimioterápicos, como a mielotoxicidade (toxicidade da medula óssea). Assim, a deficiência de

imunidade, decorrente de uma possível neutropenia ou da própria patologia (mieloma), e distúrbios de coagulação, decorrentes de trombocitopenia, são uma preocupação constante nesses pacientes, principalmente no nadir da quimioterapia, que ocorre entre o 10º e o 50º dia após a aplicação. Ao prescrever um novo fármaco, o médico deve ter conhecimento do medicamento utilizado pelo paciente e optar por uma medicação que não intensifique uma toxicidade já existente ou que não interaja com a medicação vigente, evitando, por exemplo, o uso de drogas hepatóxicas em pacientes que fazem uso de quimioterápicos com essa toxicidade. Com o grande arsenal de medicamentos oncológicos disponíveis hoje, é extremamente difícil para médicos de outras áreas estar familiarizados com os diversos efeitos colaterais dos medicamentos empregados. Por isso, torna-se fundamental a troca de informações entre os profissionais no cuidado do paciente oncológico. Este artigo tem o objetivo de auxiliar os médicos de outras especialidades na prescrição de pacientes com câncer por meio da revisão das principais toxicidades dos agentes antineoplásicos e os mecanismos de interações entre drogas oncológicas e medicamentos gerais e de suporte.

II – Mecanismo de ação de interações medicamentosas Cerca de 30% dos eventos adversos são causados por interações de drogas. O risco da ocorrência de interações aumenta muito na dependência do número de fármacos utilizados. Pacientes idosos são de três a dez vezes mais suscetíveis a sofrer reações de drogas, pois, além de utilizarem vários medicamentos, apresentam diminuição da função renal e hepática. A interação de drogas pode ocasionar aumento ou diminuição de eventos terapêuticos e adversos ou causar uma terceira resposta não esperada. Podemos classificá-las em: • Interações farmacodinâmicas: quando duas ou mais drogas têm o mesmo mecanismo de ação e Onco& agosto/setembro 2010

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Tabela 1 Quimioterápicos mais utilizados em algumas patologias e suas principais toxicidades

Classe

Substância ativa

Doença

Toxicidade

Alquilantes Alquilação do DNA

Ciclofosfamida

Mama, linfomas etc.

Hematológica, cistite hemorrágica

Ifosfamida

Sarcoma, linfomas

Hematológica, cistite hemorrágica, conjuntivite

Dacarbazina

Sarcoma, linfomas

Náuseas e vômitos, hematológica

Cisplatina Carboplatina Oxaliplatina

Ovário, pulmão testículo

Náuseas e vômitos, neurotoxicidade, nefrotoxicidade

Methotrexate

Mama, leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Hepatoxicidade, mielotoxicidade

Premetrexede

Pulmão, mesotelioma

Mielotoxicidade

5 Fluorouracil Fluoropirimidina orais

Estômago, cólon, mama

Diarreia, síndrome mão-pé, mielotoxicidade

Gencitabina

Pâncreas, pulmão, ovário

Mielotoxicidade, pneumonite

Vimblastina Vincristina

Linfoma, pulmão

Neurotoxicidade e mielotoxicidade

Paclitaxel Docetaxel

Mama, pulmão, cabeça e pescoço etc.

Neurotoxicidade, mielotoxicidade

Análogo da camptotecina

Topotecano Irinotecano

Cólon, ovário, pulmão

Diarreia, mielotoxicidade

Antibióticos

Doxorrubicina Farmorrubicina

Mama, sarcoma, linfoma etc.

Cardíaca, mielotoxicidade, mucosite

Mitomicina

Mama, canal anal

Mielotoxicidade, sínd. hemolítica

Bleomicina

Linfoma, testículo

Pneumonite, mielotoxicidade

Antimetabólitos Incorporação como nucleotídeo fraudulento

Inibidores de microtúbulos

influenciam o mesmo processo fisiológico, como os agonistas inversos e antagonistas. • Interações farmacocinéticas: decorrentes de alterações na absorção, distribuição, metabolismo e excreção. São exemplos desse tipo de interação drogas que aceleram o trânsito intestinal, diminuindo a absorção, ou que interferem na distribuição por competição com proteínas plasmáticas. Entretanto, as interações mais complexas e frequentes ocorrem por ativação e inativação de enzimas do metabolismo hepático. A inativação pode ocorrer por competição quando duas drogas são substrato de uma mesma enzima, ou por meca-

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nismo não competitivo, quando a droga destrói ou se liga irreversivelmente à enzima. Um dos mecanismos mais conhecidos de interações de drogas é através do sistema da citocromo P450, um conjunto de mais de 50 enzimas responsáveis pela fase I do metabolismo hepático (ativação). Estima-se que mais de 90% da oxidação das drogas humanas sejam atribuídas a seis principais enzimas – CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4 –, justificando o alto potencial de interação de drogas ao se utilizar vários medicamentos. Na Tabela 2 descrevemos diversos agentes antineoplásicos que são substratos do sistema P450 e,


portanto, vulneráveis a grande interação medicamentosa quando associados a outros medicamentos que também dependem do mesmo sistema. Devemos ainda ressaltar que as citocromos (CPY) são produtos de um polimorfismo genético que ocasiona graus diferentes de metabolização das mesmas. Um exemplo é a CYP2D6, relacionada a quatro polimorfismos que conferem ao indivíduo diferentes capacidades de metabolização: pobre, in-

Agentes antineoplásicos Bussulfano Cisplatina Ciclofosfamida Citarabina Dacarbazina Docetaxel Doxorrubicina Erlotinibe Etoposídeo Gefitinibe Hidroxiureia Idarrubicina Ifosfamida Imatinibe Irinotecano Mitoxantrone Paclitaxel Procarbazina Tamoxifeno Teniposide Topotecano Toremifeno Tretinoína Vimblastina Vincristina Vinorelbina

III – Interações entre drogas oncológicas e medicamentos gerais Pacientes idosos são usualmente portadores de comorbidades do sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal e articular. Dessa forma, faremos uma revisão dos possíveis medicamentos utilizados no manejo desses pacientes e sua interação com as drogas oncológicas.

termediário, rápido e ultrarrápido. Esse polimorfismo afetará também a interação entre drogas, podendo inclusive não haver a interação em pacientes pobres metabolizadores. Devemos ainda mencionar outro frequente mecanismo de interação decorrente da indução e inibição da glicoproteína P, responsável fisiologicamente pelo transporte de substâncias para fora das células.

Isoenzimas da citocromo P450 envolvidas no metabolismo 3A4 2E1, 3A4 2B6, 2C9, 3A4 3A4 1A1, 1A2, 2E1 1B1, 3A4,3A5 2D6, 3A4 1A1, 1A2, 3A4 1A2, 2E1, 3A4, 3A5 3A4 Isoenzima específica não declarada 2D6, 2C9 2A6, 2B1, 2B6, 2C9, 2C18, 2C19, 3A4, 3A5 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4 3A4, 3A5 Isoenzima específica não declarada 2C8, 3A4, 3A5 1A, 2B 1A1, 1A2, 1B1, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4, 3A5 3A4, 3A5 3A4 1A2, 3A4 2C8, 2C9, 2E, 3A4 3A4 3A4 3A4

Tabela 2 Agentes anticancerígenos que são conhecidos como substratos da citocromo P450 Modificado de: Escritura, CD, Spareboome, A, Figg, WD. Modulação da atividade do citocromo p450: implicações para a terapia do cancro, Lancet Oncology, 2005, 6:780

1 – Drogas cardiovasculares 1.1. Inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA): podem inibir a síntese de eritropoetina e exacerbar a anemia. 1.2. Betabloqueadores: muitos são substratos para CYP2D6. O bisoprolol e o propanolol são também substratos da CYP3A, tendo o potencial de interagir com os inibidores e ativadores das mesmas. Onco& agosto/setembro 2010

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“Cerca de 30% dos eventos adversos são causados por interações entre drogas”

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1.3. Bloqueadores do canal de cálcio: todos são metabolizados pela CYP3A. Portanto, quando usados junto com inibidores da CYP3A, terão seu nível sérico aumentado, ocasionando hipotensão; quando utilizados com indutores, diminuirão sua eficácia. Alguns bloqueadores de canal de cálcio inibem a CYP3A e a glicoproteína P, aumentando o risco de toxicidade de agentes antineoplásicos (doxorubicina, irinotecan, taxanes e alcaloides da vinca). 1.4. Estatinas: com exceção da pravastatina e da rosuvastatina, todas as outras são substratos de um ou mais citocromos. 2 – Anticoagulantes orais O warfarin e outros anticoagulantes orais interagem com diversas drogas, principalmente o R-warfarin metabolizado pela CYP2C9. O efeito do warfarin é aumentado quando associado ao 5-Fluorouracil, necessitando ser reduzido. 3 – Drogas gastrointestinais Alteram a absorção ou interagem com enzimas citocromos. 3.1. Antidiarreicos e laxativos: diminuem ou aumentam o trânsito, causando maior ou menor absorção. 3.2. Antiácidos: podem atuar alterando o pH e, consequentemente, a dissolução e degradação de cápsulas, ligando-se aos medicamentos e modificando o esvaziamento gástrico. Essas alterações podem ser minimizadas se eles forem ingeridos separadamente. Os antiácidos podem aumentar a bioviabilidade da capecitabina. 3.3. Inibidores de bomba de próton e receptores H2 antagonistas são frequentemente utilizados em pacientes em quimioterapia. A mudança no pH gástrico pode alterar a biodisponibilidade de drogas orais. Esses medicamentos são ainda substratos e inibidores de várias enzimas citromos. A cimetidina pode diminuir a eliminação do 5-FU. 4 – Drogas psicotrópicas Pacientes com câncer fazem uso frequentemente de ansiolíticos e antidepressivos. 4.1. Inibidores seletivos de serotonina (SSRI): todos são substratos da CYP e a maioria inibidora. A inibição causada pela fluoxetina pode persistir até duas semanas após a descontinuação da droga. A potencialização pode ocasionar uma síndrome sero-

toninérgica, como pode ocorrer com analgésicos opioides e tramadol. 4.2. Antidepressivos tricíclicos: muitos são substratos de CYP2D6, 1A2 e CYP3A4. A coadministração de inibidores de CYP2D6 (paroxetina, fluoxetina) diminui o nível sérico de endoxifeno. Em pacientes em uso de tamoxifeno optamos pelo uso de venlafaxina. 4.3. Benzodiazepínicos: alprazolam, midazolam, triazolam são substratos da CYP3A e com repercussão clínica relevante, ao contrário de lorazepam, estazolam e oxazepam.

IV – Interações entre drogas de suporte 1– Antieméticos Náuseas e vômitos são efeitos colaterais frequentes em pacientes oncológicos, decorrentes do tratamento com antineoplásicos, radioterapia ou da própria doença, sendo imprescindível o uso de antieméticos. 1.1. Antagonistas de receptor 5HT3: em termos de eficácia, não existem grandes diferenças entre os vários agentes. Eles são distintos, porém, do ponto de vista de farmacocinética. O ganisetron é o único que não depende da CYP2D6, não sendo inibido por drogas que interagem com as citocromos. O ondansetron interage com diversos medicamentos. O uso concomitante do ondansetron com o tramadol diminui a eficácia das duas drogas. A fluoxetina diminui o efeito antiemetogênico do ondansetron. 1.2. Corticoides: utilizados como antieméticos. A dexametasona, a metilprednisolona e a prednisona são metabolizadas pela CYP3A, podendo ser afetadas por indutores e inibidores desta. 1.3. Aprepitante: nova classe de antieméticos, antagonista de receptores de neurokinin-1, é metabolizado principalmente pela CYP3A4 e fracamente pela 1A2 e 2C19. Sendo assim, tem alto potencial de interação com outras drogas. 2 – Analgésicos: 2.1. Anti-inflamatórios não esteroides (NSAIDs): os anti-inflamatórios possuem ação antiadesiva plaquetária, portanto existe o risco de sangramento quando associado aos anticoagulantes e de trombocitopenia. O celecoxib é também inibidor da CYP2D6. Os NSAIDs podem reduzir o fluxo renal e


aumentar a toxicidade de certos quimioterápicos como o methotrexate. 2.2. Opioides: além do efeito de diminuição do trânsito intestinal e alteração da absorção, muitos opioides são ativados pela CYP2D6 – portanto, a administração de drogas que inibam essa enzima pode reduzir os efeitos analgésicos deles. Seu uso concomitante com inibidores da MAO deve ser evitado. 3 – Antibacterianos Os antineoplásicos frequentemente causam neutropenia, predispondo a infecções bacterianas e fúngicas. Por isso, é frequente a prescrição desses agentes para os pacientes oncológicos. 3.1. Antibióticos: os macrolídeos são substratos da CYP3A e inibidores da CYP1AQ2. O metronidazol e as sulfonamidas são inibidores da CYP2C9 e da CYP3A. A maioria das quinolonas é inibidora da CYP3A. 3.2. Antifúngicos: fluconazol, intraconazole, ketoconazole e miconazole são substratos e inibidores da CYP3A, sendo inúmeras as interações desses antifúngicos com outros medicamentos oncológicos (ciclosporina, imatinibe e alcalóides da vinca) ou medicamentos gerais (anticoagulantes, digoxina etc.). 3.3. Antirretrovirais: o aciclovir pode diminuir a bioviabilidade da fenitoína, do ácido valproico e da teofilina, mas não existem relatos de interferência com drogas oncológicas. O sorivudine inibe irreversivelmente a DPD (enzima que metaboliza o 5-FU), aumentando a toxicidade do 5-FU. Delavirdine, saquinavir e didanosine inibem a CYP3A, aumentando a toxicidade do paclitaxel. Fitoterápicos são frequentemente utilizados por pacientes oncológicos. Esses agentes são farmacologicamente ativos e podem ser responsáveis por interações medicamentosas, mas muitas vezes os médicos não são informados de seu uso pelos pacientes. Infelizmente, existem poucos dados na literatura a esse respeito. Bem documentada é a interação do Hypericum perforatum, antidepressivo da flora que é capaz de inibir a glicoproteína P e induzir enzimas hepáticas (CPY3A4), ocasionando redução do metabolito ativo do irinotecan. Múltiplas ervas e suplementos podem também aumentar o risco de sangramento, como Ginkgo biloba, Serenoa repens e Allium sativum, assim como altas

doses de vitamina C são capazes de acidificar a urina e alterar a excreção de diversas drogas. Dessa forma, recomendamos que os médicos alertem seus pacientes sobre os riscos da ingestão desses produtos.

V – Conclusão O tratamento do paciente com câncer representa um grande desafio para os médicos, demandando um cuidado multidisciplinar e interdisciplinar e uma compreensão da biologia da doença, do seu tratamento e suas interações com as comorbidades a que esse paciente, por suas características, está sujeito. Antineoplásicos têm grande potencial de efeitos adversos. É essencial adquirir uma compreensão completa de sua farmacologia, de suas interações medicamentosas e da farmacocinética para o uso seguro e efetivo. Ao revermos os mecanismos responsáveis por interações de drogas, compreendemos o grande risco de pacientes oncológicos serem sujeitos a tais interações, em decorrência do extenso arsenal de medicamentos utilizados em seu tratamento. Ao ser prescrito um novo medicamento, o médico deve consultar a possibilidade de interação entre as drogas em uso. Essa pesquisa pode ser realizada com sucesso e rapidez em alguns sites na internet (exemplo: www.medscape.com/druginfo/druginterchecker). Ao acrescentar uma medicação nova, os médicos devem ficar atentos também aos eventos adversos ocasionados pelos quimioterápicos. Por último, com o intuito de motivar o interesse e chamar a atenção para o problema, gostaria de mencionar que estudos observacionais sugerem que o uso de determinados medicamentos pode atuar na promoção ou no desenvolvimento de tumores. Drogas usadas no controle de hiperglicemia, síndrome metabólica e hipertensão arterial atuariam na oncogênese através de receptores de membrana como IGF-I (fator de crescimento insulina símile) e b2AR, ou ainda interferindo na imunidade. Embora já exista extensa literatura a esse respeito, é preciso levar tal fato em conta ao se introduzir um novo medicamento ao paciente oncológico. Com o conhecimento atual disponível, sugiro, por exemplo, que ao se iniciar tratamento para controle de glicemia em pacientes oncológicos se dê preferência à metformina, por seus efeitos benéficos na oncogênese.

Para saber

* Beijnen H, Schellens JHM. Drug interactions in oncology. Lancet Oncol 2004; 5: 489-96.

*Blower P, Wit R, Goodin S, Aapro M. Drug-drug interactions in oncology: Why are they important and can they be minimized? Critical Reviews in Oncology/Hematology 55 (2005) 117-142

* DeVita, Hellman, and Rosenberg’s. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8th Edition *Smith U, Gale EAM. Does diabetes therapy influence the risk of cancer? Diabetologia 2009; 52 1699-1708

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dor

Dor oncológica:

conceitualização e tratamento farmacológico I. Considerações iniciais

“D

OR ONCOLÓGICA ” É UMA EXPRESSÃO UTI LIZADA PARA CARACTERIZAR A DOR, NA MAIORIA DAS VEZES DE MÚLTIPLAS ETIOLOGIAS QUE

Divulgação

se somam e se potencializam, de um paciente com câncer, e que pode ou não estar diretamente relacionada com a doença de base e sua evolução. Em 2009, a International Association for the Study of Pain (IASP) ressaltou a importância do conhecimento das estratégias para controle da dor pelo médico da atenção primária.1 A dor, sintoma mais estudado em todas as faixas etárias, ainda representa um grande desafio para a maioria dos médicos, podendo chegar à opiofobia, talvez pelo treinamento pouco eficaz ou ausente durante sua formação acadêmica. Uma vez que a abordagem não farmacológica da dor não é tema deste artigo, alerto de que o sucesso do tratamento da dor depende de uma abordagem multidisciplinar, sendo igualmente fundamentais o fisioterapeuta, o enfermeiro, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, o nutricionista, o voluntário, o representante espiritual, o assistente social e todos os que verdadeiramente praticam o Cuidado, na essência de seu significado.

II. Desfazendo mitos Adriana Thomaz

* Médica responsável pelo serviço de Dor e Medicina Paliativa do CENTRON – Centro de Tratamento Oncológico; médica especializada em psicooncologia e terapia do luto no CLINICOOP; membro da AAHPM, IASP, IPOS, IAHPC e ANCP (*)

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Além da falha no treinamento médico básico, o tratamento da dor do paciente com câncer tornase ainda mais complicado pelos mitos e preconceitos que o cercam: “Morfina é para paciente terminal e seu uso significa que a morte está próxima”, “Dor muito intensa deve ser tratada por via parenteral”, “O uso regular de opioides leva à dependência e, secundariamente, ao abuso”, “Opioides são contraindicados quando há história de drogadição, assim como em pacientes renais

crônicos”, “Metadona só deve ser prescrita por especialistas”, “Agora que iniciamos o opioide, vamos suspender todas as medicações para a dor”, “Morfina deprime a respiração e encurta a vida” e, finalmente, o tão famoso quanto folclórico dito popular: “Melhor vivo com dor do que morto sem dor” (...)

III. Dados epidemiológicos Embora menos de 15% dos pacientes com doença não metastática relatem dor, 80% ou mais dos pacientes com câncer disseminado experimentam dor que exige tratamento.2 A maioria dos pacientes referidos para controle de sintoma relacionado ao câncer tem pelo menos dois locais anatomicamente distintos de dor, e mais de 40% têm quatro ou mais locais.3 A dor oncológica associada à participação direta do tumor ocorre em 65% a 85% dos pacientes com câncer avançado,4 enquanto a terapia do câncer é responsável pela dor em 15% a 25% dos que recebem quimioterapia, cirurgia ou radiação.5 A dor causada por problemas não relacionados diretamente ao câncer afeta de 3% a 10% dos pacientes. Trabalhos mostram, porém, que a dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes, e um nível aceitável de alívio pode ser alcançado na maioria dos restantes.6,7 Pacientes idosos são frequentemente subtratados e sub-representados em trabalhos científicos. A “Qualidade de Vida relacionada à Saúde” (HRQoL) é considerada um dos end-points mais difíceis em oncogeriatria, cuja população apresenta limitações metodológicas como o uso de instrumentos não validados, dificuldade com questionários e alta incidência de demência e outras comorbidades.


IV. Compreendendo a dor A partir de 1986, a dor foi conceituada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano” – ou seja, a dor é uma experiência individual. Dessa forma, basta presumir ou pensar que vai doer, para doer de fato. Tal afirmação nos leva a uma reflexão profunda quando se trata da dor de um paciente com câncer, cujo diagnóstico é uma “experiência emocional desagradável associada a um dano tecidual potencial”. A dor é classificada como o quinto sinal vital e seu controle é um direito humano. Emoção, câncer e dor Todo estado emocional pode ter influência direta na percepção da dor como sofrimento. Há uma variação no limiar de dor relacionada diretamente ao estado de humor, explicado pelo entendimento do termo nocicepção, usado para descrever o processo neural de codificação e processamento de estímulos nocivos. “Nocicepção” e “dor” são diferentes. Nocicepção é uma sensação (como a tátil, olfativa etc.), e dor é a percepção dessa sensação. A nocicepção pode não ser percebida se a atenção estiver voltada para outra situação. Durante o espetáculo de dança, os pés apertados dentro da sapatilha da bailarina podem não “doer”, já que a atenção (importante componente da percepção) está totalmente voltada para a dança, enquanto, de forma analógica, durante a quimioterapia, o paciente pode sentir sua dor de forma mais intensa. São considerados fatores de risco para a depressão em pacientes com câncer avançado: gênero, idade, história anterior de depressão, apoio social e condição funcional. Quanto ao gênero, sabe-se que mulheres são mais sujeitas à depressão do que homens, apresentando o dobro de incidência em relação a eles. Segundo Plumb, Holland (1981) e Chochinov, citados por Chochinov e Breitbart (2000),8 homens têm diagnóstico de depressão severa com mais frequência. Aspectos existenciais como a espiritualidade – sentido de vida –, o grau de resiliência e as perdas sofridas influenciam o estado emocional e, portanto, a dor.

Dor total Não é raro nos depararmos com uma dor que “não responde ao tratamento”, ainda que otimizado e dentro dos padrões considerados de excelência. Na década de 1960, o conceito de Dor Total, desenvolvido por Cicely Saunders, tornou compreensível a dor outrora considerada intratável. Esse conceito compreende a dor no seu componente físico, psicológico, social e espiritual.

V. Classificação neurofisiológica da dor É baseada nos mecanismos desencadeantes e divide-se em: nociceptiva, neuropática e complexa ou mista. 1. Dor nociceptiva Resultado da ativação de nociceptores (fibras Adelta e C). a. Somática Desencadeada ou exacerbada pelo movimento e aliviada pelo repouso, de localização precisa. Exemplos: dores ósseas e musculoesqueléticas, ulcerações de pele, linfoadenopatias. b. Visceral Provocada por distensão de víscera oca, de característica opressiva, constritiva ou em cólicas, de difícil localização, acompanhada ou não de náuseas, vômitos e sudorese. Pode ser à distância, chamada de dor referida. Exemplo: dorsalgia relacionada ao câncer de pâncreas. 2. Dor neuropática Relacionada a uma disfunção do sistema nervoso central ou periférico. Persistente ou episódica, aguda ou crônica, pode não estar associada a qualquer lesão detectável. É descrita como queimação, ardor, ferroadas, choques e pode ser acompanhada ou não de parestesia e alodínia (estímulos que não gerariam dor são percebidos como dolorosos). Exemplos: neuralgia pós-herpética e neuropatia periférica pós-quimioterapia. 3. Dor complexa ou mista Encontrada em pacientes com tumores cujo crescimento provoca inflamação e compressão, originando dor com padrões complexos, exigindo, quase sempre, a associação de drogas para o seu controle. Onco& agosto/setembro 2010

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“A dor nao controlada mascara a gravidade do caso, tira as forcas do paciente para lutar pelos seus dias de vida e rouba o prazer de suas relacoes pessoais. Tratar a dor nao e so sublime e prazeroso, mas essencial para que se estabeleca uma relacao de confianca entre o paciente, sua família, o medico e a equipe (...)” Maciel MGS, 2004

VI. Avaliação da dor A avaliação precisa da dor do câncer é fundamental para identificar a etiologia subjacente e traçar o plano terapêutico, conforme as diretrizes publicadas pela IASP:9 1. Registre as medicações tomadas atualmente, assim como aquelas usadas no passado, incluindo a eficácia e o efeito adverso. 2. Incorpore uma abordagem psicossocial na avaliação, incluindo a determinação dos objetivos de cuidados do paciente e da família. 3. Use um diário de dor para seguir a eficácia das terapias e para avaliar mudanças na dor. 4. Requisite uma avaliação diagnóstica (por exemplo, RMN, TC, testes laboratoriais) quando, e somente se, contribuir para o plano do tratamento. 5. Avalie a presença de outros sintomas, pois a dor é bastante correlacionada com a fadiga, a constipação, os distúrbios do humor e outros. História da dor * Localização * Intensidade * Qualidade * Temporalidade * Fatores de agravamento e alívio * Significado da dor * Sofrimento ou conflito existencial * Fatores culturais e espirituais * Medicação utilizada e seus resultados, observando, inclusive, se há alguma manifestação de simpatia, medo ou rejeição a determinada droga (nesse contexto, interessa, e muito, o que o paciente acredita que possa melhorar sua dor ou agravá-la). É necessário redobrar a atenção nos idosos frágeis, nas demências e nas alterações cognitivocomportamentais resultantes de tumores cerebrais,

Figura 1 Exemplo de Escala Unidimensional para Avaliação da Dor (“régua de dor”)

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quando não apenas sinais indiretos de dor – como taquicardia, elevação da pressão arterial, taquipnéia e fácies de dor – têm importância, mas quando são igualmente relevantes as alterações de humor, o comportamento, o padrão do sono e a inapetência, sugerindo uma dor não controlada. Escalas unidimensionais para avaliação da dor (Figura 1) * Escala de avaliação numérica (mais usadas: 0 a 10 e 0 a 4). No caso do uso da escala de 0 a 10, sempre explicar ao paciente que “0” é nenhuma dor e “10” o máximo da dor, a dor mais intensa de todas. * Escala verbal (“nenhuma dor”, “dor leve”, “dor moderada”, “dor severa”) * Escala analógica visual: nenhuma dor - dor severa * Escala de Faces (base na escala de WongBaker)

VII. Princípios básicos para o tratamento da dor (OMS) 1. Pela boca: Sempre que possível, a via oral deve ser privilegiada. 2. Pelo relógio: As doses prescritas devem ser regulares, “com ou sem dor”, no momento da tomada, oferecendo-se ainda, no caso dos opioides, a dose de resgate, em caso de dor episódica ou incidental. 3. Pela escada (Figura 2): Observar a hierarquia das drogas analgésicas e suas associações com drogas adjuvantes. 4. Para o indivíduo: A subjetividade e a veracidade da dor precisam ser respeitadas para o controle da dor daquela pessoa. 5. Uso de adjuvantes 6. Atenção aos detalhes


VIII. Terapêutica farmacológica 1. Não opioides Indicados para a dor leve ou como adjuvante em qualquer degrau da escada analgésica (Figura 2). Têm efeito teto (o aumento da dose acima de determinado nível não produz um maior efeito analgésico) e o uso concomitante ao opioide pode ser bastante positivo pelo efeito dose-excedente (dose-sparing effect), permitindo o uso de menores doses de opioides. a. Analgésicos simples * Dipirona: Inicialmente pode ser usada sem associações, de 4/4 h a 6/6 h, de 500 mg a 1 g/dose. * Paracetamol: Indicação semelhante à dipirona, de 6/6 h a 8/8 h, de 500 mg a 750 mg/dose. Limitar a dose diária a 6 g. Atenção à hepatotoxicidade. b. AINH Indicado na dor de origem inflamatória do tipo somática – na linfadenopatia e nas metástases ósseas e cutâneas; do tipo visceral – na distensão da cápsula hepática; ou do tipo neuropática – na compressão medular. Atenção aos efeitos colaterais. Considerar o uso de “protetores” gástricos. É desaconselhado em idosos. 2. Adjuvantes Sao drogas cuja indicação primária não é a analgesia. São conhecidas como coanalgésicas e usadas em combinação com outras drogas, em todos os degraus da escada analgésica. a. Antidepressivos Os mais indicados são os tricíclicos (TCAs): 12,525 mg/dia. Atenção ao idoso. A venlafaxina (ISRSNs) pode ser uma boa opção neste caso: 37,5-75 mg/dia, assim como a duloxetina (ISRSNs), 30-60 mg/dia. b. Anticonvulsivantes Carbamazepina é indicada na dor lancinante; gabapentina e pré-gabalina na dor neuropática e pós-herpética, principalmente. c. Corticosteroides Ação sobre o edema associado à inflamação e ao crescimento tumoral, que causam compressão nervosa ou infiltração de plexos nervosos, além de serem úteis na cefaleia pelo aumento da pressão intracraniana e na dor óssea. Dexametasona e prednisona principalmente.10 d. Neurolépticos Ação sobre a afetividade e no sistema de modu-

lação da dor, alterando sua percepção. Têm efeito antiemético. Haloperidol, clorpromazina e levomepromazina são os mais utilizados. e. Bifosfonatos Indicados principalmente nas dores ósseas. f. Psicoestimulantes, ansiolíticos, sedativos, indutores do sono e miorrelaxantes. 3. Opioides São derivados do ópio e classificados em naturais ou sintéticos, fracos ou fortes, e são antagonizados pela naloxona. Recomenda-se usar apenas um opioide de cada vez, escolhido por sua intensidade e tempo de ação, comodidade de via de administração, efeitos adicionais e colaterais, segundo a OMS. As doses iniciais devem ser as mais baixas doses com resultados, e os ajustes devem seguir uma progressão, chamada “Titulação de Opioides”. Se descontinuados abruptamente, podem gerar abstinência. A substituição deve respeitar a equipotência analgésica. Especial atenção deve ser dada à constipação intestinal, que deve ser tratada profilaticamente através do estímulo à deambulação e exercícios físicos, quando possível, associado a boa ingesta hídrica e laxativos do tipo estimulantes e não absorvíveis, em uso regular. Casos refratários podem necessitar de enema (fosfato de sódio via retal) ou enteroclisma.11 A metilnaltrexona foi recentemente aprovada para constipação induzida por opioides e está disponível em apresentação injetável (SC) 20 mg/ml.

“A mão que prescreve opioide prescreve laxativos” (anônimo)

Figura 2 Adaptação da “Escada Analgésica” da OMS (WHO’s Pain Relief Ladder)

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a. Opioides fracos * Codeína Opioide natural. Prescrever a cada 4 horas. Possui apresentação isolada (comprimidos de 7,5, 30 ou 60 mg) ou associada ao paracetamol ou ao diclofenaco. Solução oral com 3 mg/ml. A partir de 360 mg/dia, sugere-se a substituição por um opioide forte. É antitussígeno e obstipante. Codeína oral 100 mg

´ 10 mg Morfina oral

* Tramadol Opioide sintético. Deve ser prescrito a cada 6 horas. Tem metabolização hepática, fazendo com que as apresentações orais tenham biodisponibilidade cerca de duas vezes maior que a parenteral. Pode ser usado por via subcutânea de forma intermitente ou contínua.12 Atenção ao uso endovenoso, pois pode diminuir o limiar convulsivo em pacientes predispostos. Disponível em solução oral de 50 ou 100 mg/ml, comprimido de liberação imediata de 50 e 100 mg, comprimido de liberação lenta (12 horas) de 100 mg e cápsula de 50 mg, ou ainda comprimido de 37,5 mg, associado a 325 mg de paracetamol. Também disponível na forma injetável – ampolas de 50 e 100 mg e em supositórios de 100 mg via retal. A dose diária não deve exceder 400 mg. Tramadol oral 50 mg

´ 10 mg Morfina oral

Tramadol parenteral 100 mg ´ 10 mg Morfina oral b. Opioides fortes * Morfina Droga mais usada para dor moderada a severa cuja meia-vida é de 2 a 4 horas –prescrita, portanto, a cada 4 horas, qualquer que seja a via, oral ou parenteral (IV ou SC). A exceção está apenas nas apresentações de liberação lenta – a cada 12 horas, ou sob a forma de dripping (IV ou SC). Seu custo é baixo e é bastante segura se respeitados os intervalos e o ajuste das doses. A pouca informação sobre as vantagens do uso e os mitos já descritos são as principais razões para a chamada opiofobia. Está disponível sob a forma de solução oral e comprimidos de liberação imediata, contendo respectivamente 10 mg/ml e 10 e 30 mg, além das cápsulas de liberação cronometrada para uso a cada 12 horas com 30, 60 e 100 mg (esta apresentação não deve ser usada por sonda en-

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teral). A ampola de 2 ml contém 1 mg/ml e a de 1 ml contém 10 mg/ml e podem ser usadas IV ou SC de forma intermitente (a cada quatro horas) ou contínua em 24 horas.12 A prescrição de doses analgésicas de resgate deve ser de 1/6 a 1/10 da dose diária e sempre documentada, para ser incorporada ou não, à dose diária de acordo com a frequência do seu uso. Sedação e depressão respiratória são raras no paciente bem conduzido. A via subcutânea é possível e especialmente útil em cuidados paliativos.13 Morfina oral 10 mg

´ 3 mg Morfina subcutânea

* Fentanil transdérmico Opioide sintético de ação semelhante à morfina, administrado por via transdérmica ao longo de 72 horas, traduzindo-se numa posologia confortável especialmente nos casos de disfagia, oclusões gastrointestinais com ou sem sonda nasoenteral e insuficiências renal ou hepática graves. Os adesivos de 2,5, 5,0, 7,5 e 10 mg liberam, respectivamente, 25, 50, 75 ou 100 mcg do medicamento a cada hora e devem ser prescritos em dose equipotente ao total de morfina oral usado em 72 horas. * Oxicodona Opioide sintético com boa disponibilidade por uso oral e poucos efeitos colaterais, porém de alto custo. Disponível no Brasil em apresentações de 10, 20 ou 40 mg para uso a cada 12 horas pela dupla camada de liberação, uma imediata e uma lenta. Não amassar ou partir os comprimidos. Contraindicada na insuficiência hepática. Oxicodona oral 5 mg

´ 10 mg Morfina oral

* Metadona Opioide sintético de uso especialmente indicado para dor neuropática e dores severas. Boa biodisponibilidade para uso oral, mas a meia-vida imprevisível impõe sua utilização cuidadosa (citações variam muito de 8-58h e até 12-96h). Está disponível sob a forma de comprimidos de 5 e 10 mg e solução injetável 10 mg/ml. Quando administrada oralmente, a metadona tem aproximadamente a metade da potência da administração parenteral e pode ser usada por via subcutânea.13 Pode ser usada nas insuficiências renal e hepática. Atenção em pacientes demen-


ciados. Náusea é sinal de alerta para intoxicação. Titular com cautela. Metadona oral 1 a 2 mg

´ 10 mg Morfina oral

* Hidromorfona Opioide sintético semelhante à morfina, porém com menos efeitos colaterais e posologia mais cômoda. Pode ser usada na insuficiência renal. No Brasil é de uso recente e encontrada em apresentação oral, a cada 24 horas. Hidromorfona oral 1,5 a 2 mg ´ 10 mg Morfina oral

Referências 1. www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm? Section=Home [acesso em 20/07/2010]. 2. Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N, Caraceni A, Kaasa S; European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC). Assessment and classification of cancer breakthrough pain: a systematic literature review. Pain 2010; 149(3):476-482. 3. Twycross RG, Fairfield S. Pain in far advanced cancer. Pain 1982; 14:303–10. 4. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In: Bonica JJ, Ventafridda V, editors. Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press; 1979. 5. Higginson IJ. Innovations in assessment: epidemiology and assessment of pain in advanced cancer. In: Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld- Hallin Z, editors. Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, Vol. 8. Seattle: IASP Press; 1997. p.707–16. 6. Instituto Nacional do Câncer www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf [acesso em 20/07/2010]. 7. Bruera ED, Portenoy RK, editors. Cancer pain, assessment and management– 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2010. 8. Breitbart, W, et al. Diagnosis and Management of Depression in Palliative Care, Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine, Oxford University Press, New York, 2000. 9. www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=Home& Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=8004 [acesso em 20/07/2010]. 10. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de

IX. Algumas considerações finais para o tratamento da dor do idoso Guideline da AGS (American Geriatrics Society)14 (2009, tradução livre) Qualidade alta de evidência, recomendação forte: * Acetaminofeno deve ser considerado como inicial e contínuo na dor persistente, particularmente musculoesquelética, pela sua efetividade e bom perfil de segurança. * AINH e inibidores seletivos da COX-2: usar em indivíduos altamente selecionados e com extrema precaução. * Todos os pacientes com dor neuropática são candidatos a analgésicos adjuvantes.

Para saber

*“Declaração e Compromisso Conjunto sobre Cuidados Paliativos e Tratamento da Dor como Direitos Humanos”1

*“Código de Ética Médica” (novo)

*Cicely Saunders Institute www.cicelysaundersfoundation.org

Cancer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. - Rio de Janeiro: INCA, 2001. 11. apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1040-EC%20 v6n3%20p140-1.pdf [acesso em 22/07/2010]. 12.Coyle N,Cherny NI, Portenoy RK. Subcutaneous opioid infusions in the home. Oncology, 1994; 8: 21-27. & www.praticahospitalar.com.br/pratica%2035/paginas/ materia%2005-35.html [acesso em 20/07/2010]. 13. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2009. 32 p.: il. – (Série Cuidados Paliativos). 14. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons - AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons - Guideline Recommendations. Texto completo disponível em: www.americangeriatrics. org/education/final_recommendations.pdf. 15. Academia Nacional de Cuidados Paliativos www. paliativo.org.br/Boletins.asp?BoletimAtivo=20 [acesso em 22/07/2010]. 16. www.crmdf.org.br/files/outros/novo.pdf [acesso em 23/07/2010]. 17. www.cicelysaundersfoundation.org/ [acesso em 25/07/2010]. (*) AAHPM – American Academy of Hospice and Palliative Medicine; IASP – International Association for the Study of Pain; IPOS – International Psycho-Oncology Society; IAHPC – International Association for Hospice & Palliative Care; ANCP – Academia Nacional de Cuidados Paliativos

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cuidados paliativos

O momento dos cuidados paliativos

Divulgação

A

Ricardo Caponero

* Presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Contato: ricardo@clinonco.com.br

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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) DEFINE CUIDADOS PALIATIVOS COMO “UMA ABORDAGEM QUE MElhora a qualidade de vida de pacientes e suas famílias enfrentando problemas associados com doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais”.1 Aqui se incluem também a prevenção e a identificação precoce de sinais e sintomas que possam levar a sofrimento. Na mesma definição, a OMS acrescenta que cuidados paliativos “são aplicáveis desde o início da doença, em conjunto com outros tratamentos que têm a intenção de prolongar a vida, tais como a quimioterapia ou a radioterapia, e incluem as investigações necessárias para compreender e lidar com complicações clínicas desconfortáveis”.1 Em 1998, a American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicou um artigo especial sobre os cuidados oncológicos no final da vida,2 juntamente com uma série de recomendações.3 Nos mais de dez anos que se sucederam, numerosos progressos foram feitos para integrar os cuidados paliativos nos cuidados oncológicos, aumentar o conhecimento e as habilidades da equipe de saúde e incrementar a experiência de pacientes e familiares.4 Dessa forma, a introdução dos cuidados paliativos se tornou parte integral no manejo desses pacientes e requisito de qualidade nos programas de tratamento oncológico.5 Passada mais de uma década, o modelo atual de atendimento ainda reserva o termo “cuidados paliativos” para o atendimento oferecido a “pacientes terminais”, entendidos como aqueles em grande sofrimento e em seus últimos dias (ou horas) de vida. O preconceito vigente ainda considera os “cuidados paliativos” como sinônimo de “não

tratar”, de “estar fora de possibilidades terapêuticas”, de abandono do doente. S.H. Ahmedzai descreve no modelo do Central Sheffield University Hospital como os cuidados paliativos devem ser integrados em todo o curso da doença, desde a prevenção até o suporte às famílias no período de luto.6 O mesmo modelo também incorpora o conceito de multidisciplinaridade proposto pela OMS, integrando reabilitação, capelania (assistência espiritual ou ecumênica), serviço social, além das áreas médicas e correlatas (Figura 1). Utilizando essa abordagem de integração dos cuidados paliativos ao longo do curso da doença, a pesquisadora J.S. Temel apresentou, no encontro anual da ASCO realizado este ano em Chicago, os resultados de um estudo fase III, prospectivo, aleatorizado, que comparou a oferta de cuidados paliativos oferecidos desde o início do tratamento ou apenas quando solicitado.7 O estudo foi direcionado a pacientes portadores de carcinoma não indiferenciado de pequenas células de pulmão em estádio IV, para os quais a mediana da expectativa de vida é de sete meses e a taxa de sobrevida em cinco anos é inferior a 3%.8 Além do prognóstico reservado, esses pacientes apresentam inúmeros sintomas. Segundo Richard Gralla et al., de 673 pacientes em estádio III ou IV avaliados, apenas 3% eram assintomáticos; 5% apresentavam um sintoma; 12%, dois sintomas; e 80%, três ou mais sintomas.9 Além de se confrontarem com sintomas físicos e psicológicos, esses pacientes muitas vezes recebem tratamentos agressivos ao final da vida. O objetivo do estudo foi examinar o impacto da introdução dos cuidados paliativos desde o início do tratamento, em pacientes com doença metastática recém-diagnosticada, no relato dos pacientes e nos desfechos relacionados ao final da vida. Os pacientes elegíveis tinham performance status de 0 a 2 (Escala


Imagens: reprodução

OMS) e estavam com menos de oito semanas desde o diagnóstico da doença metastática. Antes da randomização, os pacientes completaram medidas basais da qualidade de vida (Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung - FACT-Lung) e humor (Hospital Anxiety And Depression Scale – HADS; e Patient Health Questionnaire-9 - PHQ-9). Os pacientes foram randomizados 1:1 para receberem cuidados paliativos junto com o tratamento oncológico (CP) ou tratamento oncológico padrão (OP). Os pacientes em cuidados paliativos recebiam ao menos uma visita mensal desde a randomização, enquanto no grupo de tratamento oncológico padrão as visitas de cuidados paliativos só eram realizadas se assim fosse solicitado e se limitavam a intervenções pontuais para alívio de sintomas. As medidas de qualidade de vida e humor foram realizadas em 12 semanas e os pacientes foram acompanhados até o óbito. Os dados sobre os cuidados recebidos ao final da vida (utilização de hospice, tempo de permanência no hospice menor ou igual a três dias, quimioterapia nos últimos 14 dias de vida, e sobrevida) também foram coletados. O desfecho primário do estudo foi a mudança no FACT-Lung Trial Outcome Index (TOI) na 12ª semana. O estudo tinha 80% de poder para detectar uma magnitude de efeito de 0,55 no desvio padrão entre os braços de tratamento. Entre junho de 2006 e julho de 2009, 151 pacientes foram randomizados. Não havia diferenças significativas na avaliação basal entre os grupos. Em 12 semanas, 27 pacientes haviam falecido (17 CP e 10 OP) e 107 pacientes (86%) completaram as avaliações. Os pacientes designados para cuidados paliativos desde o início (CP) experimentaram melhor qualidade de vida, como medido pelo FACT-Lung (98,0 versus 91,5; p = 0,003) e pelo TOI (59,0 versus 53,0; p = 0,01), e tinham menores taxas de depressão, medidas pelo HADS (15,8% versus 38,3%; p = 0,001) e pelo PHQ-9 (3,5% versus 17%; p = 0,02), quando comparados aos pacientes com tratamento oncológico padrão apenas (OP). Poucos pacientes randomizados para cuidados paliativos receberam cuidados agressivos ao final da vida em compara-

Figura 1 Modelo de cuidados paliativos da Universidade de Sheffield

ção aos pacientes do tratamento oncológico padrão (33,3% versus 53,6%; p = 0,05). Apesar de receberem tratamentos menos agressivos ao final da vida, os pacientes em cuidados paliativos apresentaram sobrevida mais longa em comparação aos pacientes do tratamento oncológico padrão (11,6 versus 8,0 meses; p = 0,02). Controlando a influência das variáveis – idade, sexo e performance status – foi obtido um hazard ratio de 0,59 para a sobrevida (Índice de Confiança de 95% – IC95%: 0,40 a 0,88; p = 0,01), o que significa que os pacientes que recebem cuidados paliativos desde o início do tratamento gozam de uma redução no risco de morte de 41% (Figura 2). J.S. Temel, autora do estudo, conclui que os pacientes recém-diagnosticados com carcinoma metastático de pulmão submetidos a cuidados paliativos desde o início, em conjunto com o tratamento oncológico padrão, obtiveram significativa melhora no humor e na qualidade de vida. Esses

Figura 2 Análise de sobrevida no estudo fase III do Massachusetts General Hospital

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pacientes também receberam cuidados menos agressivos ao final da vida e tiveram sobrevida prolongada, quando comparados aos pacientes com tratamento oncológico padrão. O estudo apresenta-se como a demonstração prática e numérica dos conceitos pregados pela OMS, de que os cuidados paliativos, em sua essência: • promovem o alívio da dor e outros sintomas estressantes; • afirmam a vida e consideram a morte como um processo natural; • não pretendem acelerar nem adiar a morte; • integram os aspectos psicológicos e espirituais do cuidado ao paciente; • oferecem um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viver tão ativamente quanto possível até a morte; • oferecem um sistema de suporte para ajudar as famílias a lidar com o processo de doença e luto; • utilizam uma abordagem multidisciplinar para atender às necessidades dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento durante o luto, se necessário; • melhoram a qualidade de vida e podem influenciar positivamente o curso da doença.

“O modelo atual ainda reserva o termo ‘cuidados paliativos’ para o atendimento dado a ‘pacientes terminais’”

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Para que esses benefícios se tornem uma realidade, no entanto, ainda é necessário vencer o preconceito de que cuidados paliativos destinamse a pacientes “terminais” e equivalem a “parar de tratar”. É preciso desmitificá-los como sinônimos de sedação e eutanásia. Outras questões se apresentam no cenário dos cuidados paliativos no Brasil. O Sistema Único de Saúde (SUS), por exemplo, embora viabilize a internação e visitas domiciliares, pressupõe que esse tipo de atendimento seja um prolongamento da internação hospitalar e se destina a pacientes que irão se recuperar. Portanto, pacientes sob cuidados paliativos estão automaticamente excluídos, já que a assistência deve prolongar-se até o falecimento – e, de preferência, estender-se também à família durante o período de luto. A falsa impressão de que os cuidados paliativos envolvem custos menores do que o tratamento é outro aspecto controverso do tema. Essa noção equivocada tem seduzido prestadores de saúde suplementar que, de forma crescente, têm oferecido serviços com essa denominação. É possível que os custos fi-

nais sejam ligeiramente menores, devido à não realização de exames e tratamentos desnecessários nas últimas duas semanas de vida. Porém, se o gasto com recursos materiais pode ser reduzido, há um aumento na demanda por recursos humanos, envolvendo toda uma equipe multidisciplinar, que ainda hoje se vê sem uma forma estabelecida de remuneração, embora sua importância seja amplamente reconhecida. Os serviços em funcionamento no Brasil atualmente dependem de sustentação econômica de outras origens que não o programa de cuidados paliativos – ou seja, fora de um contexto maior de atendimento à saúde, onde os cuidados paliativos sejam financiados por outras áreas de atendimento, esses serviços seriam inviáveis. Por último, mas não por fim, é preciso re-educar a sociedade para a morte. Nos pacientes com doenças que abreviam a vida, o diagnóstico amputa o viver e, como diria Guimarães Rosa, “a vida dói onde mais se goza”. Não é o fim, mas o anúncio da antecipação do fim. No dizer de Marilena Chauí:10 “O alto celestial que nos vigia, o baixo infernal que nos espia. Paradiso das esferas ascendentes, glória já esquecida dos longínquos círculos candentes, Inferno, abandono de toda esperança.” … “Do que se tem medo? Da morte, foi sempre a resposta. E de todos os males que possam simbolizá-la, antecipá-la, recordála aos mortais.” O medo da morte gera uma reação aguda, o impulso à autoconservação, que, no dizer de Olgária Matos,12 “… nasce do medo místico de perder o próprio eu, medo da morte e da destruição, que se manifesta em toda circunstância que determina sua diminuição ou opressão, gerando um recolhimento egocêntrico do sujeito sobre si mesmo.” Ao diagnóstico instala-se uma crise no paciente, e mecanismos de enfrentamento serão constituídos a partir dos recursos psíquicos de cada indivíduo, com base em sua personalidade e sua biografia. Esses mecanismos de enfrentamento podem ou não ser adequados para o contexto da situação.


Não se trata mais de uma postura voluntária, optativa. O Conselho Federal de Medicina do Brasil, em sua Resolução Nº. 1.931, de 17 de setembro de 2009,13 aprovou o novo Código de Ética Médica, que em seus Princípios Fundamentais, capítulo I, item XXII, diz: “Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção Referências bibliográficas 1. www.who.int/cancer/palliative/definition/en/index. html consultada em 03 de julho de 2010. 2. American Society of Clinical Oncology. Cancer care during the last phase of life. J Clin Oncol 1998; 16 (15): 1986–1996. 3. American Federation of Clinical Oncologic Societies. Access to quality cancer care: Consensus statement. J Clin Oncol 1998; 16 (4): 1628–1630. 4. Ferris FD, Bruera E, Cherny N, Cummings C, Currow D, et al. Palliative Cancer Care a Decade Later: Accomplishments, the Need, Next Steps – From the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2009; 27 (18): 3052-3058. 5. American Society of Clinical Oncology (ASCO) and the European Society for Medical Oncology (ESMO). ASCOESMO Consensus Statement on Quality Cancer Care. J Clin Oncol 2006; 24 (21): 3498-3499. 6. Ahmedzai SH. New approaches to pain control in patients with cancer. Eur J Cancer. 1997; (Suppl 6): S8–S14. 7. J. S. Temel, J. Greer, E. Gallagher, S. Admane, W. F. Pirl, V. Jackson, C. Dahlin, A. Muzikansky, J. Jacobsen, T. J.

todos os cuidados paliativos apropriados”. Concluindo, quem se dedicar aos cuidados paliativos terá como desafio resgatar os valores humanísticos perdidos ao longo da tecnocratização da medicina; vencer o grande preconceito vigente entre profissionais e, principalmente, arraigado na cultura da maioria da população brasileira; superar os problemas de acesso e; fundamentalmente, contribuir com o processo indispensável de educar para a morte. Lynch; Effect of early palliative care (PC) on quality of life (QOL), aggressive care at the end-of-life (EOL), and survival in stage IV NSCLC patients: Results of a phase III randomized trial. J Clin Oncol 28:7s, 2010 (suppl; abstr 7509). 8. American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Handbook, 7th Ed. 2010, Springer - new York - NY, Ch. 25 pp: 299-323. 9. R. J Gralla, J. Rodrigues, J. Von Pawel, A. Pluzanska, E. Kaukel, K. et al. Prospective analysis of quality of life (QOL) in a randomized multinational phase III study comparing docetaxel (D) plus either cisplatin (C) or carboplatin (Cb) with vinorelbine plus cisplatin (VC) in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). Proc Am Soc Clin Oncol 21: 2002 (abstr 1196). 10. Chauí M. Sobre o Medo. In: Os sentidos da paixão / Sérgio Cardoso [et al]. São Paulo; Companhia das Letras, 1987. pp: 35-76. 11. Matos O. A melancolia de Ulisses: A dialética do iluminismo e o canto das sereias. In: Os sentidos da paixão / Sérgio Cardoso [et al]. São Paulo; Companhia das Letras, 1987. pp: 141-158. 12. Diário Oficial da União, 24/09/09, seção I, pp: 90-92

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Agosto/Setembro 2010 Ano 1 • nº 01

Câncer

Dor

Um panorama desse problema de saúde pública no Brasil

Como entender e tratar a dor do pacien te oncológico

Farmácia

Conheça o risco das interações medicamentosas e saiba como evitálas

Especial

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Tudo novo, de novo Veja alguns destaques que deram o que falar no encontro da ASCO NOVAS TERAPIAS CONTRA O CÂNCER

O quê: 46º Encontro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) Quando: de 4 a 8 de junho Onde: McCormick Place, Chicago, EUA

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Anticorpo monoclonal ipilimumabe melhora a sobrevida a longo prazo em melanoma avançado previamente tratado Um estudo clínico fase III observou que pacientes com melanoma avançado previamente tratado que receberam o anticorpo monoclonal ipilimumabe viveram 34% mais que aqueles que receberam a vacina gp100. Foi o primeiro estudo randomizado a mostrar uma melhora na sobrevida global em melanoma avançado, para o qual existem poucos tratamentos. Ipilimumabe é um anticorpo monoclonal de administração intravenosa. Ao contrário de outros tratamentos que atacam a célula cancerosa em si, o ipilimumabe representa uma nova classe de drogas que ativam as células T do sistema imunológico, que por sua vez procuram e destroem células de melanoma. O melanoma é uma das formas mais letais de câncer, e nas últimas três décadas sua incidência aumentou mais que qualquer outro tipo de câncer. No estudo, que envolveu 125 centros internacionalmente, o pesquisador principal, Steve O’Day, chefe de pesquisa e diretor do programa de melanoma da The Los Angeles Clinic and Research Institute, em Los Angeles, e professor clínico associado de medicina da Keck School of Medicine da University of Southern California, comparou a segurança e a eficácia do ipilimumabe mais placebo (137 pacientes), ipilimumabe mais vacina gp100 (403), e vacina gp100 mais placebo (136) em pacientes com melanoma avançado (estádio III/IV). Aqueles que receberam apenas a vacina viveram uma mediana de 6,5 meses, que é comparável ao placebo em estudos passados. Dois braços do estudo que receberam ipilimumabe viveram uma mediana de 10 meses. Uma sobrevida de dois anos foi de 24% entre pacientes que receberam ipilimumabe e de 22% entre os que receberam tratamento combinado, contra 14% de pacientes que receberam

apenas a vacina gp100. O grupo de pesquisa também observou um melhor controle da doença com ipilimumabe: depois de seis meses, o melanoma não progrediu em cerca de 30% daqueles que receberam ipilimumabe, comparados aos 11% dos que receberam apenas a vacina. O ipilimumabe foi geralmente bem tolerado; entretanto, entre 10% e 14% dos pacientes que o receberam apresentaram alguns efeitos colaterais severos, como erupções cutâneas e colite (inflamação do cólon), comparados a cerca de 3% dos pacientes que receberam a vacina. Dasatinibe é mais eficaz que imatinibe para leucemia mieloide crônica recém-diagnosticada Um estudo de fase III observou que, depois de um ano, dasatinibe (Sprycel) é superior à droga padrão de primeira linha, imatinibe (Glivec), por trazer respostas moleculares e citogenéticas em pacientes recém-diagnosticados com leucemia mieloide crônica. Aproximadamente um terço dos pacientes recém-diagnosticados com CML deixou de conseguir uma resposta citogenética completa (RCC) aos 12 meses com imatinibe, desenvolvendo resistência à droga e aumentando o risco de progressão da doença. Uma RCC significa o completo desaparecimento de células com o cromossomo Filadélfia, uma anormalidade genética criada pela fusão de dois genes, BCR e ABL. A anormalidade resulta na enzima tirosina quinase BCR-ABL, causadora do câncer, que atua como um interruptor na posição “ligado”, levando à superprodução de leucócitos e ao desenvolvimento da LMC. A RCC é conhecida como um bom marcador substituto para sobrevida a longo prazo de pacientes de LMC. Tanto o imatinibe quanto o dasatinibe agem ao focar no BCR-ABL. O dasatinibe é atualmente aprovado para pacientes de LMC cuja doença persiste apesar do imatinibe, ou para aqueles que não podem tolerar imatinibe, mas não é aprovado como terapia inicial.


Nesse estudo, Hagop Kantarjian, professor e chefe do departamento de leucemia do M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade of Texas, em Houston, e seu grupo compararam a RCC em pacientes recém-diagnosticados com LMC que foram randomicamente selecionados para receber 12 meses de dasatinibe (259 pacientes) ou imatinibe (260 pacientes). Depois de um ano, a taxa de RRC confirmada foi significativamente maior entre pacientes que receberam dasatinibe (77%) que entre aqueles que receberam imatinibe (66%). A taxa de maiores respostas moleculares – um outro marcador de eficácia da droga – também foi mais alta com dasatinibe (46%) que com imatinibe (28%). Ambas as drogas foram bem toleradas.

CÂNCER DE PULMÃO Combinação de drogas aumenta sobrevida em câncer de pulmão avançado nos idosos Um estudo de fase III multicêntrico e randomizado mostra que a combinação de dois quimioterápicos comumente usados, paclitaxel (Taxol) e carboplatina, aumenta significativamente a sobrevida global e a sobrevida livre de doença em pacientes com 70 anos ou mais com câncer de pulmão nãopequenas células (CPNPC) avançado comparado à terapia padrão com agente único. “Geralmente não se utiliza tratamento agressivo para pacientes idosos por medo que eles não tolerem. Esses resultados mostram que um regime mais intenso dado a pacientes mais jovens pode ser eficaz e tolerado por esse grupo”, disse a investigadora principal, Elisabeth Quoix, professora de medicina do University Hospital, em Strasburgo, na França. Nesse estudo clínico, conduzido pelo Intergrupo Francês de Oncologia Torácica em 62 centros internacionais entre 2005 e 2009, Quoix e seus colegas compararam a terapia padrão com agente único – com gencitabina (Gemzar) ou vinorelbina (Navelbine) – à terapia combinada com paclitaxel e carboplatina em 451 pacientes entre 70 e 89 anos com CPNPC avançado. O estudo, que foi inicialmente planejado para incluir 520 pacientes, foi interrompido precocemente quando uma análise parcial encontrou que a sobrevida global era maior no grupo que recebeu combinação (10,4 meses) que no grupo que recebeu terapia com agente único (6,2 meses). Também registrou-se que pacientes que receberam a terapia com-

binada viveram quase duas vezes mais (6,3 meses) antes que o câncer de pulmão evoluísse que aqueles que receberam terapia de agente único (3,2 meses). Apesar de os pesquisadores terem observado que a terapia combinada tinha toxicidade aceitável, dados preliminares em 313 pacientes mostraram que o grupo que recebeu o regime combinado experimentou neutropenia moderada a severa mais frequentemente que o grupo que recebeu agente único (47,8% e 12,2%, respectivamente).

• Tema: “Promovendo qualidade através de inovação”

Novo inibidor ALK mostrou alta taxa de resposta em pacientes com câncer de pulmão nãopequenas células avançado (CPNPC) com alteração específica do gene ALK Um estudo clínico de fase I expandido observou que a grande maioria (cerca de 90%) dos pacientes com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC) avançado com uma forma específica de ALK respondeu ao tratamento com o crizotinibe, inibidor seletivo de ALK, e mais da metade desses pacientes experimentou diminuição do tumor. “Muitos desses pacientes receberam três ou mais tratamentos anteriores, e nós esperávamos que apenas 10% respondessem”, disse o investigador principal, Yung-Jue Bang, professor do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Nacional de Seul, na Coreia. “Esses resultados são relativamente dramáticos e representam uma melhora importante sobre o que nós veríamos com quimioterapia padrão para pacientes com doença metastática.” Quando o gene ALK se funde com um outro gene, ele promove o crescimento de células de câncer de pulmão ao codificar a produção de uma proteína tumoral específica chamada de quinase de linfoma anaplástico (ALK, em inglês) – uma enzima crítica para o crescimento e desenvolvimento de células de câncer. Crizotinibe, que é usado oralmente, age inibindo a enzima ALK. Estima-se que um em cada 20 pacientes de câncer de pulmão nos Estados Unidos seja diagnosticado com CPNPC positivo para ALK todos os anos. O estudo avaliou crizotinibe em pacientes com CPNPC, a maioria dos quais apresentava adenocarcinoma e era não fumante ou ex-fumante. Todos os pacientes tinham a fusão do gene ALK. Quase todos os pacientes (87%, na oitava semana) que receberam crizotinibe até o momento

• Total de participantes: 32.700

• Total de congressistas: 26.600 • Total de expositores: 4.370 • Outros (mídia, etc): 1.730

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• Países com maior número de representantes: EUA, Alemanha, Japão, França, Reino Unido, Canadá, Brasil, Itália, China e Espanha, dos 121 países representados • Congressistas brasileiros: 691

responderam ao tratamento e observaram uma diminuição do tumor ou estabilização da doença. Entre eles, 57% tinham diminuição do tumor. A duração mediana de tratamento foi aproximadamente seis meses. Um estudo randomizado em fase III (PROFILE-1007) já teve início, comparando crizotinibe a quimioterapia padrão de segunda linha.

CÂNCER GENITURINÁRIO E GINECOLÓGICO • Profissão dos congressistas: - Médicos: 50% - Outros profissionais que atuam em oncologia: 43% - Pesquisadores: 7%

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Aliar radioterapia a hormonioterapia melhora sobrevida em homens com câncer de próstata localmente avançado Um estudo fase III observou que adicionar terapia de radiação a terapia de privação androgênica (TPA, também conhecida como hormonioterapia) reduz o risco de morte de câncer de próstata em 43% em homens com câncer de próstata localmente avançado ou de alto risco, comparado a apenas TPA. “Esse estudo vai desafiar o dogma prevalente de usar apenas a terapia hormonal para câncer de próstata localmente avançado”, disse Padraig Warde, chefe substituto do programa de medicina de radiação do Hospital Princess Margaret da University of Toronto. Alguns médicos e diretrizes clínicas recomendam radiação com TPA como opção de tratamento para câncer de próstata localmente avançado. Porém, era pouco claro se apenas a TPA era suficiente para esses pacientes, e se os efeitos colaterais da radiação poderiam ser evitados. A TPA reduz o nível de hormônios masculinos que colaboram com o crescimento do câncer no corpo, e é terapia padrão para homens cuja doença persiste apesar do tratamento local (radioterapia ou cirurgia). Nesse estudo, homens com câncer de próstata localmente avançado ou de alto risco eram selecionados randomicamente para receber apenas TPA (602 homens) ou TPA mais radiação (603 homens). Depois de sete anos, 66% dos homens que receberam apenas TPA ainda estavam vivos, em comparação a 74% daqueles que receberam TPA mais radiação. Entre aqueles no grupo que recebeu apenas TPA, 26% morreram em decorrência do câncer de próstata, contra 10% daqueles que receberam TPA mais radiação. Pacientes que receberam TPA mais radiação viveram seis meses mais, em média, que aqueles que receberam apenas TPA. Não houve aumento na toxicidade gastrointestinal significativa e a longo prazo entre grupos de tratamento.

Bevacizumabe prolonga sobrevida sem progressão para câncer de ovário avançado Um estudo clínico em fase III do Grupo de Oncologia Ginecológica (GOG) observou que a adição de bevacizumabe (Avastin) ao tratamento de quimioterapia inicial – e a posterior utilização de bevacizumabe como terapia de manutenção – reduz significativamente a velocidade de progressão da doença em mulheres com câncer de ovário epitelial, câncer peritoneal primário e câncer das trompas de falópio. “Foi a primeira vez que um estudo em fase III demonstrou que um agente antiangiogênico melhorou a sobrevida sem progressão em mulheres com essa condição de difícil tratamento”, disse o autor do estudo, Robert A. Burger, diretor do Women’s Cancer Center do Fox Chase Cancer Center, na Filadélfia, e pesquisador principal do GOG. Bevacizumabe, que bloqueia o desenvolvimento das veias que alimentam o crescimento do tumor, é aprovado para vários tipos de cânceres metastáticos, incluindo cólon, mama, rim, cérebro e pulmão. Pequenos estudos clínicos anteriores mostraram atividade promissora em pacientes com câncer de ovário e peritônio recorrentes. Esse estudo internacional incluiu 1.873 mulheres com câncer de ovário, peritoneal primário ou das trompas de falópio em estádio III ou IV recém-diagnosticado que haviam sido submetidas a cirurgia para remover tanto quanto possível do câncer. Pacientes foram randomicamente selecionadas entre um dos três grupos: quimioterapia padrão (paclitaxel mais carboplatina) e placebo, mais manutenção de placebo; quimioterapia padrão com bevacizumabe mais manutenção com placebo; ou quimioterapia padrão com bevacizumabe, seguida de manutenção com bevacizumabe. A terapia de manutenção é definida como um tratamento de prazo mais longo dado depois de quimioterapia padrão, com o objetivo de estender a sobrevida sem progressão do câncer. Os pesquisadores observaram que mulheres que receberam quimioterapia padrão mais bevacizumabe, seguida de manutenção de até dez meses com bevacizumabe, tinham um maior período de sobrevida livre de progressão (mediana de 14,1 meses) quando comparadas àquelas que receberam apenas quimioterapia padrão (mediana de 10,3 meses), uma diferença que foi estatisticamente significativa. Aquelas que receberam quimioterapia e


bevacizumabe seguida de manutenção de placebo tinham uma mediana de sobrevida livre de progressão de 11,2 meses, uma diferença que não era estatisticamente significativa se comparada àquelas que receberam apenas quimioterapia.

CÂNCER DE MAMA Novo agente, eribulina, derivado de uma esponja marinha, aumenta sobrevida entre mulheres com câncer de mama metastático Um estudo randomizado fase III observou que um novo agente quimioterápico, mesilato de eribulina, estende a sobrevida global mediana em cerca de 2,5 meses entre mulheres com câncer de mama localmente recorrente ou metastático que já tenham sido muito tratadas com terapias convencionais. Até agora, não há um tratamento padrão para mulheres com câncer de mama tão avançado. Para aquelas que já receberam todos os tratamentos conhecidos, esses são resultados promissores”, disse o autor da pesquisa, Christopher Twelves, professor de farmacologia clínica de câncer e oncologia e diretor dos Grupos de Pesquisa Clínica em Câncer no Instituto Leeds de Medicina Molecular e do Instituto de Oncologia St. James, em Leeds, Reino Unido. O mesilato de eribulina é um novo tipo de “inibidor de dinâmicas de microtúbulos” que afeta a divisão de células; a droga vem de uma esponja marinha. O estudo internacional e multicêntrico, chamado EMBRACE, é o primeiro a comparar o mesilato de eribulina ao “tratamento de escolha do médico” em mulheres com câncer de mama localmente recorrente ou metastático que já receberam uma média de quatro drogas quimioterápicas anteriores, como antraciclinas ou taxanos. Como nenhum regime único de quimioterapia é padrão para essas mulheres, os médicos escolhem qual tratamento dar às pacientes no braço de controle desse estudo, para reproduzir escolhas da vida real. Twelves e seus colegas compararam a sobrevida global entre 762 pacientes com câncer de mama metastático que foram randomizadas para receber ou eribulina (508 mulheres) ou a droga de escolha do médico (254 mulheres), que foi quase sempre uma outra quimioterapia. A mediana de sobrevida para o grupo de eribulina foi um pouco maior: 13,1 meses contra 10,7 meses. A eribulina foi geralmente bem tolerada.

Tumores de mama que se espalham para o fígado podem mudar de biologia, impactando eficácia do tratamento Um estudo retrospectivo de mulheres com câncer de mama metastático mostra que as características biológicas de seus tumores primários – incluindo estrógeno, progesterona e status de HER2 – geralmente mudam quando o câncer se espalha para o fígado, exigindo uma mudança de terapia em mais de 12% dos pacientes. “Esses resultados indicam que a biologia do tumor geralmente muda entre as lesões primárias e metastáticas, e sugerem que as biópsias desses tumores secundários devem ser realizadas sempre que possível”, disse o coautor do estudo, Giuseppe Curigliano, diretor substituto sênior da divisão de oncologia médica no Instituto Europeu de Oncologia em Milão, na Itália. “Tradicionalmente, nós iniciamos a terapia segundo as características biológicas do tumor primário, e esses resultados podem influenciar as opções de tratamento em até dez anos. Retestar tumores secundários vai nos ajudar a garantir que pacientes recebam a terapia mais eficiente possível, que pode ter um impacto dramático no resultado total.” A escolha da terapia para mulheres com câncer de mama se baseia no estado dos marcadores biológicos chave, como receptores de estrógeno e progesterona e HER2. Por exemplo, trastuzumabe (Herceptin) só é eficaz em mulheres cujos tumores produzem em excesso HER2, enquanto tamoxifeno e inibidores de aromatase apenas agem em pacientes com câncer de mama com tumores positivos a receptores de estrogênio. Mas médicos não fazem biópsia de metástases de rotina, confiando nos resultados da biópsia do tumor primário para guiar o tratamento – algumas vezes por anos. Nesse estudo, pesquisadores examinaram dados de biópsia de tumores de mama primários e metástases no fígado em 255 mulheres com câncer de mama metastático para determinar o status de receptores de estrógeno e progesterona e HER2. Eles observaram mudanças no status dos receptores de estrógeno em tumores secundários em 14,5% das mulheres, status de progesterona em 48,6% e status de HER2 em 13,9%. Isso levou a mudanças em terapia em 12,1% das pacientes.

Principais áreas de interesse: • câncer de mama • estudos clínicos • câncer de pulmão • câncer gastrointestinal • terapias em desenvolvimento • linfoma e doenças de células plasmáticas • biologia tumoral • leucemia, mielodisplasia e transplantes • genética do câncer Fonte: ASCO

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do bem

Ajude seu paciente a conhecer seus direitos

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SYLVIE BOECHAT, GERENTE DE APOIO ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LEUCEMIA (ABRALE), SEMPRE começa suas palestras sobre direitos do paciente com a seguinte comparação: o câncer é uma multiplicação desordenada de células; a legislação que protege os pacientes é uma multiplicação desordenada de leis. “É uma bagunça legislativa muito grande”, diz. “Até para quem é instruído, conhecer os direitos do paciente é difícil. Uma advogada conhecida que teve câncer de mama usou o termo ‘garimpo jurídico’ para descrever o processo de entender essas leis.” Antes de mais nada, é importante lembrar que não existe uma legislação específica para pacientes com câncer. São diversas leis que se aplicam a um grande número de doenças, como neoplasias malignas, síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) ou doença de Parkinson. O que acontece, no entanto, é que poucos pacientes sabem da existência deles: os direitos existem, são vários e garantidos por lei (veja tabela com os principais); difícil é entendê-los e navegar no mar da burocracia para pleiteá-los. Segundo Renata Vilhena Silva, do escritório Vilhena Silva Advogados, na capital paulista, a primeira razão para isso é a falta de divulgação dessas informações. “Direito, em si, é mal divulgado. Dificilmente alguém que não padeça da doença, ou que não possua um familiar nessas condições, irá buscar informações sobre benefícios ligados ao câncer ou qualquer outra doença grave”, explica a advogada. Por isso, ela aponta como parte da solução o próprio médico estar informado sobre o assunto, estendendo seu papel para além da função clínica. “Isso faz parte da função social do médico. Ele tem um papel muito importante na vida do paciente, é a principal referência dele. Essa confiança não pode ser quebrada.” Há quem diga que muitos médicos nem sabem que esses direitos existem. E, os que sabem, ou não ADVOGADA

AO PACIENTE E POLÍTICAS PÚBLICAS DA

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se lembram de informar o paciente ou não têm tempo para tanto, com a sala de espera sempre lotada. Lino Rodrigues Alves, diretor jurídico do Hospital A.C. Camargo, centro de referência em câncer em São Paulo, acredita que incorporar essa prática na rotina do profissional ainda requer uma mudança de cultura. “O médico foi educado para cuidar da parte clínica. Além disso, o tempo dele é curto. Mas, daqui a algum tempo, o próprio paciente vai cobrar isso do médico, como forma de ele mostrar que se importa. A confiança gera benefício no paciente”, diz.

Bê-á-bá Foi para melhor divulgar os direitos dos pacientes entre doentes, familiares e médicos que o Hospital A.C. Camargo teve a iniciativa, em 1994, de elaborar uma cartilha que reunisse todos eles. Segundo Alves, a ideia partiu dos próprios pacientes, que ouviam alguns pedaços de informação aqui, outros ali, e apareciam no departamento jurídico da instituição para tirar as dúvidas. “Os direitos mais conhecidos na época eram a possibilidade de sacar o FGTS, o PIS e a isenção de imposto de renda sobre aposentadoria. Aí uma paciente sugeriu que fosse feita uma pesquisa e uma compilação, e nós tomamos a iniciativa”, lembra. Depois de lançada a primeira versão da Cartilha dos Direitos do Paciente com Câncer, o retorno não demorou a vir: por que não melhorá-la, trazendo informações como documentos necessários e os lugares aonde se dirigir para pleitear os direitos? “Grande parte dessas pessoas desistia de buscar seus direitos por causa da burocracia. A cartilha quer amenizar a dor social, dando a elas informações de que há um conforto e, num segundo momento, tentar amenizar o tempo que ela vai despender e a burocracia para liberar esses valores”, explica. Para Alves, todo o esforço vale para a divulgação dos direitos do paciente. “Um pai de família que está com câncer, além de


ter de se estruturar para suportar o desgaste emocional e físico, ainda tem de se importar com o sustento da família. Saber que ele pode contar com auxílio proporciona um ganho de qualidade de vida, inclusive no momento do tratamento”, afirma. O sucesso com a Cartilha foi tão grande que hoje ela é distribuída não somente aos pacientes do hospital, mas também a outros órgãos públicos, como a Ordem dos Advogados do Brasil e Câmara dos Vereadores de São Paulo. A publicação também virou hit no site do A.C. Camargo, com a impressionante marca de 6 mil acessos só em 2009. “Esses benefícios são valores dispensados pelo governo. Mas se ele não faz a divulgação, nós fazemos. Queremos que essas informações se espalhem”, diz.

Caminho coletivo Caso o paciente tenha dificuldade em receber seus benefícios, a Abrale, por exemplo, mantém canais abertos em seu departamento jurídico, seja por email, telefone ou visitas pessoais à instituição. As consultas chegam a uma média de 150 por mês. A instituição se limita a orientar o paciente quanto a seus direitos e apresenta as alternativas para buscar ajuda legal, caso seja necessário. Mas e quando o direito que foi negado ao paciente não é “apenas” a possibilidade de sacar o FGTS ou de comprar um carro isento de IPI, mas o acesso a um medicamento de alto custo, sem o qual o tratamento será obviamente prejudicado? O que deveria ser exceção se tornou regra nos últimos dez anos no Brasil: um período de intensa judicialização da saúde, em que os doentes não tinham outra opção a não ser entrar com processos judiciais para obter medicamentos de alto custo pelo SUS (e, em alguns casos, por planos de saúde). Embora medidas já venham sendo tomadas no sentido de amenizar o problema, como revisões mais frequentes da lista de medicamentos de alto custo fornecidos pelo SUS e audiências públicas para que a sociedade tenha oportunidade de se manifestar, a advogada Renata Vilhena lamenta que o direito à saúde no Brasil ainda não seja universal, limitado principalmente pela questão socioeconômica. “Só reclama o direito de acesso universal à saúde quem tem informação. Os doentes graves mais humildes, via de regra, não têm ciência de seu direito. É aí que se encontra o grande senão do direito à saúde no Brasil: sem acesso aos códigos, à jurisprudência

ou à própria Constituição, as pessoas carentes ficam apartadas dessa garantia”, explica. O que acontece, diz ela, é que, contraditoriamente, apenas aqueles pacientes que possuem prescrição de médico particular conseguem medicamentos de alto custo, fornecidos pelas secretarias de saúde, porque o profissional de saúde do setor público não prescreve medicamento de última geração que não conste na tabela do Sistema Único de Saúde, para tentar equilibrar o orçamento. “Ou seja, o paciente que obteve a prescrição de forma mais rápida e precisa, pela iniciativa privada, logra adquirir o medicamento pelo Sistema Único de Saúde. O paciente oncológico bem informado tem alta tecnologia à sua disposição, o que estranhamente não ocorre ao carente desinformado”, revela. É no sentido de acesso universal à saúde que a Abrale coloca grande parte de seus esforços. “A gente entende que existe a necessidade individual do paciente, e nós procuramos ajudar”, explica Sylvie.” Mas nossa grande preocupação é trabalhar para fomentar políticas públicas de saúde para que todos tenham acesso a melhor tratamento. É um caminho mais coletivo.” Duas vitórias nesse sentido marcam a história recente da instituição: na esfera privada, a inclusão do transplante de medula óssea alogênico e dos exames de PET-Scan e PET-CT (para detecção e estadiamento do tumor) para linfoma no rol de procedimentos básicos cobertos pelos planos de saúde; e na esfera pública, a apresentação ao Ministério da Saúde do Manifesto do Linfoma, em que são abordadas questões como a limitação do acesso ao rituximabe (droga de alto custo, ainda não disponível a pacientes atendidos pelo SUS), a necessidade de maior número de doadores de medula óssea cadastrados no Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (Redome) e o registro epidemiológico de controle da doença, que hoje é inexistente. Para Sylvie, assegurar que um paciente de câncer consiga seus direitos, seja isenção tributária ou acesso ao tratamento completo da condição, pode ajudá-lo a lidar com a situação de outra forma. “O bacana do direito para o paciente é a perspectiva concreta de que algo vai fazer bem a ele. Nem sempre você sabe se o tratamento vai ter o resultado esperado. Mas, ao conseguir seus direitos, existe um exercício de cidadania que é um passo que o paciente consegue dar em favor de si mesmo”, explica Sylvie.

Alguns dos direitos mais procurados dos pacientes com câncer são:

3Saque do FGTS, PIS e PASEP 3 Transporte urbano gratuito no estado de São Paulo 3 Liberação do rodízio de veículos em São Paulo 3Andamento processual prioritário 3 Direito a todas as informações sobre o seu tratamento 3 Cobertura total do tratamento oncológico até a alta médica definitiva, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS 3Auxílio-doença aos pacientes que, por conta de doença grave, estejam incapacitados temporariamente para trabalhar 3 Isenção de impostos (IPI, ICMS, IOF e IPVA) na compra de veículos (se o paciente possui deficiência física nos membros superiores ou inferiores que o torne inapto a dirigir carros comuns) 3 Isenção do imposto de renda nos proventos de aposentadoria 3 Cirurgia de reconstrução mamária

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curtas

Divulgação

Pfizer lança opção para tratamento de câncer renal

Torisel® (tensirolimo), novo lançamento da Pfizer no Brasil, oferece sobrevida mais longa a pacientes com carcinoma de células renais (CCR) avançado, um tipo de câncer de rim bastante agressivo e com poucas opções de tratamento. Indicado principalmente para pacientes com prognóstico ruim, possui mecanismo de ação moderno e baseado no conceito das terapias-alvo, que atingem preferencialmente as células tumorais, preservando as células saudáveis que se multiplicam rapidamente. A droga se baseia na rapamicina em mamíferos (mTOR), proteína existente dentro das células que atua no processo de crescimento e divisão celular. “Assim, ao inibir a ação de mTOR, Torisel atua no bloqueio da divisão das células tumorais”, explica João Fittipaldi, diretor médico da Pfizer. O tratamento também pode dificultar o desenvolvimento de vasos sanguíneos que alimentam o tumor. De acordo com estudos realizados pela Pfizer, Torisel® mostrou eficácia diferenciada em pacientes com poucas chances de recuperação. O medicamento apresentou resultados positivos relacionados à sobrevida: a média em pacientes tratados com Torisel® foi de aproximadamente 11 meses, comparado aos sete meses do grupo tratado com outro tratamento para carcinoma renal avançado.

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Nova indicação terapêutica para Tykerb® (lapatinibe) A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) acaba de conceder a alteração na autorização condicional de comercialização do lapatinibe (Tykerb®), da GlaxoSmithKline (GSK), no Brasil, para uma nova indicação terapêutica. O lapatinibe, desta vez combinado com o letrozol – um inibidor da aromatase (AI) –, já pode ser usado no tratamento de mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama metastático com superexpressão de HER2 (ErbB2), positivo para o receptor hormonal (HR+), e para as quais a quimioterapia pode não estar prevista. A nova indicação desafia a opção de tratamento até então utilizada, quando o lapatinibe – que é uma terapia alvo-dirigida oral – deveria ser, obrigatoriamente, combinado com a capecitabina, um tipo de quimioterápico também oral. “Vivemos um novo momento, no qual o oncologista poderá ampliar suas escolhas de tratamento, adequando-o ao perfil de suas pacientes. A novidade beneficiará muitas mulheres que sofrem com a doença, já que 70% das que têm câncer de mama são hormoniopositivas”, destaca Císio Brandão, gerente médico da GSK Oncologia.

Banco de Sangue de Cordão Umbilical chega a todas as regiões do país Desde o final de junho, todas as regiões do país passaram a ser cobertas pela Rede de Bancos Públicos de Sangue de Cordão Umbilical (Rede BrasilCord), quando foi inaugurada a unidade de Belém (PA). É a nona das 13 que estão sendo espalhadas pelo país. A ampliação da rede tem o principal objetivo de aumentar as chances de realização de transplantes de medula óssea. O aumento de doadores de medula óssea e a iniciativa do BrasilCord promoveram uma reviravolta no setor. Se em 2000 apenas 10% dos transplantes eram realizados com doadores nacionais, esse número hoje passou para 64%. A Rede BrasilCord é abastecida com material genético das populações das mais diversas regiões do país. A meta é chegar a 13 bancos no país em 2011. “A intensa miscigenação étnica da população brasileira dificulta a localização nos registros de doadores voluntários existentes”, afirma Luís Fernando Bouzas, diretor do Centro de Transplante de Medula Óssea do INCA e coordenador da Rede BrasilCord. Atualmente, outros oito bancos estão em funcionamento: quatro em São Paulo, um no Rio de Janeiro, um no Distrito Federal, um em Santa Catarina e um no Ceará.


ICESP

O Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, em parceria com o jornal Folha de S. Paulo, premiou no dia 5 de agosto o vencedor da primeira edição do Prêmio Octavio Frias de Oliveira. O escolhido deste ano foi o presidente do Conselho de Curadores da Fundação do Câncer, Marcos Moraes (foto). Uma comissão julgadora selecionou o homenageado do ano, que concorreu com mais nove personalidades que fizeram a diferença na luta contra o câncer, promovendo conhecimento e prevenção na área oncológica. A partir de 2011 o prêmio terá mais duas categorias: Personalidade de Destaque e Pesquisa Nacional.

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ICESP e Folha de S. Paulo premiam destaque na luta contra o câncer

Dieta à base de metionina e das vitaminas B12 e B6 protege contra câncer de pulmão Investigar mecanismos de como surge o câncer no pulmão e descobrir formas de prevenilo é o objetivo da pesquisa “Os efeitos do metabolismo do carbono-1 na ocorrência de câncer de pulmão: decifrando ciclos metabólicos via equações estruturais”, conduzida pela bioestatística Valéria Troncoso Baltar, doutoranda do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. O resumo do trabalho foi escolhido como um dos oito melhores para serem apresentados no WCRF International Conference – Nutrition, Physical Activity and Cancer Prevention: Current Challenges, New Horizons, nos dias 12 e 13 de setembro, no Royal College of Physicians, em Londres, Reino Unido. Pesquisas recentes revelam que o câncer é causado também por alterações que afetam a expressão gênica. Uma delas é a metilação do DNA, que ocorre no metabolismo do carbono-1, importante na manutenção, regulação e integridade do DNA. Como parte do processo bioquímico, formam-se os aminoácidos, metionina e homocisteína, num equilíbrio chamado remetilação, que, quando rompido, tem efeito carcinogênico. Fatores dietéticos relativos à ingestão de metionina, folatos e vitaminas B6 e B12, também envolvidos no metabolismo do carbono-1, têm sido investigados como fatores que afetam a remetilação. Os resultados da pesquisa sugerem que uma dieta rica nessas substâncias promove proteção para a ocorrência de câncer de pulmão. Elas podem ser encontradas em: cereais e grãos (vitamina B6), carne e produtos lácteos (vitamina B12 e metionina) e folhas verde-escuras e feijões (folato).

Hospital Sírio-Libanês e Faculdade de Medicina de Jundiaí em parceria inédita O Hospital Sírio-Libanês (HSL) e a Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) firmaram uma parceria que beneficiará diretamente pacientes oncológicos atendidos pelo SUS na região de Jundiaí: o hospital doará à faculdade um aparelho de videolaparoscopia de última geração, com o objetivo de realizar cirurgias de câncer de próstata menos invasivas, reduzindo o sangramento, a dor e o tempo de recuperação do paciente. Importado da Alemanha, o aparelho será inicialmente usado para promover aulas práticas no Curso Avançado Continuado de Prostatectomia Radical Laparoscópica, organizado pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) em conjunto com a disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí. As turmas são formadas por médicos urologistas experientes em cirurgias laparoscópicas reconstrutivas. Futuramente, o aparelho de videolaparoscopia será doado para a Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), possibilitando o atendimento de mais pacientes.

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calendário

Evento

Data

Local

Informações

21 de agosto

Recife, PE

www.sboc.org.br

Câncer de Mama Gramado 2010 – 5ª edição

26 a 28 de agosto

Gramado, RS

www.plenariumcongressos.com.br

II Encontro de Endoscopia Gastrointestinal Oncológica (ENDOINCA 2010)

28 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

VIII Encontro de Oncologia do Centro-Oeste Paulista (ONCOCESP)

10 de setembro

Barretos, SP

www.vsfutura.com.br

1o Seminário de Profissionais Técnicos em Anatomia Patológica

10 e 11 de setembro

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

II Congresso Internacional de Oncologia Gastrointestinal

10 e 11 de setembro

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br

23 a 25 de setembro

Rio de Janeiro, RJ

www.sbpo.org.br

X Curso de Radioterapia de Última Geração

23 e 24 de setembro

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br

Pesquisa Clínica em Oncologia e Hematologia (PCOH): Como desenhar, conduzir e analisar estudos clínicos

24 de setembro

São Paulo, SP

www.sboc.org.br

29 e 30 de setembro e 1 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

www.sbeonet.com.br

20 a 22 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

28 a 30 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

III Fórum de Enfermagem e Farmácia Oncológica I Fórum de Nutrição em Oncologia

11o Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia IV Encontro Internacional de Cuidados Paliativos em Oncologia

X Congresso Brasileiro de Enfermagem Oncológica da SBEO VII Jornada de Enfermagem em Oncologia do INCA

VI Congresso FrancoBrasileiro de Oncologia

www.sfbo.com.br

IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica IV GASTRINCA IV Fórum Nacional do Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

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www.gastrinca2010.com.br

Onco& ed.1  

A Revista Onco& trata a oncologia sob seu aspecto multidisciplinar, trazendo novidades e avanços científicos de maneira atraente e dinâmica.