Onco& Ano V - Ed. 29

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Nacional

Oncologia para todas as especialidades

outubro/novembro 2015 º !NO s N

apoio:

Entrevista A oncologista Andréia Melo chama a atenção para os imunoterápicos no tratamento do melanoma metastático: “Houve uma mudança radical na história natural dessa doença”

Tumor neuroendócrino Avanços no diagnóstico e no tratamento da neoplasia

Orofaringe Aumenta a incidência de câncer associado ao HPV em pacientes jovens

Atendimento integrado do paciente oncológico urologia | gestão | nutrição

Conselho editorial*

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno de Araújo L. França (RJ) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Davimar M M Borducchi (SP) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Cronemberger (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Leonardo Atem (CE) Markus Gifoni (CE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

*Em reformulação

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais Onco& Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Onco& Rio de Janeiro Andréia Melo Onco& Nordeste Markus Gifoni Onco& São Paulo Caetano da Silva Cardial Carlos Frederico Pinto

Revisão Médica Ana Carolina Nobre de Mello

Gustavo Bettarello (DF) Joana Curi (PE) João Glasberg (SP) José Lucas Pereira Junior (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Roberto Penello (SP) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Adriana Crespo (RJ) Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (RJ) Leonardo Nunes (RJ) Sergio Cortes (RJ)

II - Onco-hematologia: Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ) Andrea Farag Lago Martinez (RJ) Andresa Lima Melo (DF)

Ano 6 • número 29 outubro/novembro 2015 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 25 mil exemplares (Nacional – 3.570, Rio de Janeiro – 10.940,

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

São Paulo – 6.800, Brasília – 2.150, Nordeste – 1.540)

Subeditor Gabriel Ferreira gabriel@revistaonco.com.br Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Comercial Bruno Lima bruno@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP) Colaboraram nesta edição: Andréia Cristina Melo, Bruno Carvalho Oliveira, Daniela Barros, Duílio Rocha Filho, Edivaldo Bazilio, Fabiane Kellem O. S. Cesário, Gabriel Bento, Georgia Silveira de Oliveira, Markus Andret C. Gifoni, Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Ricardo Ferro, Rodrigo Abreu e Lima e Ruffo Freitas Júnior Acompanhe a Onco& no Facebook e no Twitter

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: apoio: www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br (21) 2126 0150

sumário

entrevista

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Andréia Melo fala sobre a eficácia dos imunoterápicos no tratamento do melanoma metastático

capa

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Atendimento integrado: o enfoque multidisciplinar na assistência ao paciente oncológico

urologia

24

O câncer de bexiga e a vacina BCG Ricardo Ferro

gastrointestinal

30

Avanços no diagnóstico e no tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos Duílio Rocha Filho

orofaringe

36

Aumento na incidência do carcinoma de orofaringe associado ao HPV entre pacientes jovens Fabiane Kellem

nutrição

39

Câncer de mama: nutrição, desnutrição, obesidade & vitamina D Georgia Silveira de Oliveira

especial mastologia

42

Diagnóstico precoce e novos medicamentos reduzem mortalidade no mundo, mas no Brasil taxas seguem em alta Ruffo Freitas Júnior

palavra do gestor

45

Qualidade além do conceito

curtas D’Or

46

As últimas notícias sobre o Grupo Oncologia D’Or

gestão

50

A arte do pensamento enxuto na gestão em saúde Edivaldo Bazilio

políticas de saúde

54

Lei obriga o governo do Rio de Janeiro a realizar investigação genética em pacientes com histórico familiar de câncer de mama ou de ovário

do bem

56

Questões burocráticas e falta de entendimento contribuem para que os pacientes não usufruam os direitos garantidos por lei, como o auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez

curtas

60

Novidades sobre pesquisas, parcerias e evento: um giro pelo mundo da oncologia

campanhas

63

Conheça as ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

mundo virtual

64

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

acontece

65

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos da área

calendário

66

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

Tratamento integral, teoria e realidade

A

NECESSIDADE DE UM ATENDIMENTO INTEGRAL

DO PACIENTE ONCOLÓGICO, DO PONTO DE VISTA

TEÓRICO, ESTÁ CONSOLIDADA. MAS A REALIdade ainda deixa a desejar. Enquanto em grupos privados como o Hospital do Câncer de Barretos (SP) e a Oncologia D’Or, por exemplo, a teoria já é vivida na prática, em boa parte da rede pública, principalmente fora dos grandes centros, isso não passa de uma meta a ser alcançada. A reportagem de capa desta edição mostra as experiências exitosas tanto na rede pública quanto na rede privada e propõe um debate sobre como ampliar o conceito de atendimento integral ao paciente oncológico.

Dois outros temas também chamam a atenção para as carências do serviço público sobre diferentes aspectos. Na seção Do Bem, o foco é a dificuldade de acesso do paciente oncológico a direitos previstos em lei, como o início do tratamento em até 60 dias após o diagnóstico e a realização de cirurgia plástica reparadora na mama, em caso de mastectomia. Em Políticas de Saúde, o debate é em torno de mais uma lei com o objetivo de melhorar a prevenção do câncer, criada no Rio de Janeiro, que obriga o governo a realizar testes genéticos, como o da atriz Angelina Jolie, em mulheres com histórico de câncer de mama e de ovário na família.

Entre os artigos que publicamos, marcando o Outubro Rosa, o oncologista Ruffo Freitas Júnior

propõe o debate sobre a saúde da mulher, de forma mais ampla, discorrendo sobre a realidade e os desafios a serem enfrentados. Quarto maior em incidência entre a população masculina, o câncer de bexiga ainda provoca debate sobre a melhor forma de abordagem da doença. No artigo do urologista Ricardo Ferro, o tema é a utilização da vacina BCG como parte integrante do tratamento e o melhor momento de seu uso.

Os avanços no diagnóstico e no tratamento de tumores neuroendócrinos (TNE) são destaque na visão de Duílio Rocha Filho. Em seu artigo, o oncologista clínico chama a atenção para a maior incidência da doença, que aumentou mais de cinco vezes nos últimos 40 anos, mas também destaca avanços no tratamento.

Novas drogas, com velhos desafios, é o mote central da entrevista com Andréia Cristina de Melo, futura presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) – Regional Rio de Janeiro (20162017) –, que abordou a recente aprovação de novos tratamentos para o melanoma. Ela destaca que, embora o evento ASCO tenha apresentado perspectivas animadoras para o combate à neoplasia, o acesso a às drogas de ponta ainda é precário.

Boa leitura!

Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br

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entrevista

Novas drogas, velhos desafios

Divulgação

Os imunoterápicos tiveram espaço de honra no congresso da ASCO deste ano. Diversos estudos comprovaram a eficácia desses fármacos no tratamento do melanoma metastático, oferecendo novas perspectivas aos pacientes

Por Daniela Barros

A

ASCO 2015

FOI MARCADA POR GRANDES

NOVIDADES NO TRATAMENTO DO MELANOMA ME-

TASTÁTICO, COM DESTAQUE PARA OS IMUNOTE-

Andréia Cristina Melo * Médica oncologista clínica do Grupo Oncologia D'Or, futura presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – Regional Rio de Janeiro (2016-2017). Formou-se em 2004 pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Fez sua residência em clínica médica no Instituto da Previdência do Estado de Minas Gerais (IPSEMG; 20042006) e em oncologia clínica no Instituto Nacional de Câncer (Inca; 2006-2008). Concluiu o mestrado em oncologia clínica no Instituto Nacional de Câncer (Inca; 2009-2011)

Contato: melo.andreia@uol.com.br

rápicos. Porém, os entraves burocráticos e o alto custo continuam dificultando o progresso do tratamento dessa doença no Brasil. Os últimos três anos testemunharam mudanças transformadoras na abordagem terapêutica dos tumores sólidos e das neoplasias hematológicas, agora incluindo os imunoterápicos no cenário de primeira linha. O maior sucesso se deu com o advento dos inibidores de checkpoints imunológicos, como o nivolumabe e o ipilimumabe, anticorpos monoclonais que bloqueiam o PD-1 e o CTLA-4.

No tratamento do melanoma, a baixa taxa de toxicidade e o alto índice de benefício clínico foram demonstrados com o bloqueio do PD-1 comparado à terapia citotóxica.

Outras novas imunoterapias, tais como os anticorpos não modificados, as imunotoxinas, os anticorpos biespecíficos, e a injeção lesional composta por diversos imunomoduladores também demonstraram atividade. Elas podem desempenhar um importante papel quando combinadas ou em sequência, com o bloqueio do checkpoint imunológico.

Já se sabe há décadas sobre a importância de se obter uma resposta imune ao câncer. Porém, somente nos últimos dois ou três anos é que a imunoterapia pôde ser utilizada com segurança. A partir de agora, médicos e pacientes esperam ansiosos por seu uso otimizado como forma de reduzir drasticamente a morbidade e a mortalidade dessa doença.

Como não poderia ser diferente, os imunoterápicos tiveram espaço de honra no congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) deste ano, com direito a menção na sessão plenária.

Diversos estudos comprovaram a eficácia desses fármacos no tratamento do melanoma metastático, oferecendo novas perspectivas aos pacientes.

Conversamos com Andréia Cristina de Melo, médica oncologista da Oncologia D’Or e chefe do Departamento de Pesquisa Clínica HC II-Inca. Ela destacou que a chance de cura do melanoma metastático é pequena, entretanto, com essas novas medicações já presentes no país e com o nivolumabe, pembrolizumabe, dabrafenibe, trametinibe, que já estão aprovados fora do Brasil, existe a possibilidade de se controlar a doença a longo prazo, com bons índices de resposta e aumento significativo na sobrevida global.

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A médica falou também sobre como vivencia a realidade dessa doença, cuja maior parte dos diagnósticos ocorre em estádios iniciais, nos quais a chance de cura é grande (por isso a importância da educação da população), e também sobre suas impressões do futuro iminente do tratamento pós-ASCO.

Embora o câncer de pele seja o mais frequente em nosso país e corresponda a 25% de todos os tumores malignos registrados, o melanoma representa apenas 4% das neoplasias malignas da pele, apesar de ser o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase

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Onco& – Qual é a incidência do melanoma no Brasil? Há diferenças geográficas, por etnias e gênero?

Andréia de Melo – O Instituto Nacional de Câncer (Inca) estimou para o ano de 2015 quase 6 mil novos casos de melanoma no Brasil (2.960 casos novos em homens e 2.930 em mulheres). As maiores taxas estimadas em homens e mulheres encontram-se na região Sul do país, em que a população de pele e olhos claros é maior.

Embora o câncer de pele seja o mais frequente em nosso país e corresponda a 25% de todos os tumores malignos registrados, o melanoma representa apenas 4% das neoplasias malignas da pele, apesar de ser o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase.

Onco& – Em qual estádio da doença o diagnóstico tem sido feito atualmente no país? Quais são as ferramentas disponíveis para que ele ocorra?

Andréia de Melo – A maior parte dos diagnósticos ocorre em estádios iniciais, nos quais a chance de cura é grande. Por isso a importância da educação da população. É recomendável que as pessoas chequem toda a sua pele pelo menos uma vez por mês para conhecer o padrão de suas pintas, sardas, verrugas e perceber se houve alguma mudança no aspecto delas. Novas pintas na pele, ou crescimento das que já existem, são sinais para procurar atenção especializada. O dermatologista é o médico a ser procurado diante de uma suspeita de um melanoma inicial. Com a dermatoscopia ele pode avaliar de maneira mais precisa as características da lesão.

A confirmação do diagnóstico de melanoma é feita por meio de uma biópsia, que retira uma amostra de tecido para ser analisada ao microscópio.

Onco& – Existem campanhas públicas e de sociedades médicas efetivas para a conscientização dessa enfermidade e em prol do diagnóstico precoce?

Andréia de Melo – Sim. A Sociedade Brasileira de Dermatologia, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e o Grupo Brasileiro de Melanoma promovem frequentemente campanhas de conscientização, tanto para o diagnóstico precoce como para diminuir a exposição aos fatores de risco, principalmente a exposição solar em horários inapropriados e sem a devida proteção.

Onco& – Uma vez diagnosticado, qual é o direcionamento do paciente para tratamento na rede pública de saúde? E no caso da rede privada, via planos de saúde?

Andréia de Melo – Com o diagnóstico do melanoma metastático sem possibilidade de ressecção cirúrgica, o paciente deve ser encaminhado para os cuidados da oncologia clínica. Já estão disponíveis no Brasil, aprovados pela Anvisa, o vemurafenibe e o ipilimumabe, que são duas moléculas promissoras no tratamento da doença metastática. Infelizmente, esses tratamentos não estão disponíveis na rede pública de saúde. Os pacientes recebem tratamento com quimioterapia convencional, que é uma outra opção (menos efetiva) para o tratamento do melanoma estádio IV. Onco& – Quais são os índices de cura com mais de cinco anos, recidivas e óbitos em ambos os cenários?

Andréia de Melo – A chance de cura do melanoma metastático é pequena, entretanto, com essas novas medicações já presentes no Brasil e com o nivolumabe, pembrolizumabe, dabrafenibe, trametinibe, que já estão aprovados fora do país, existe a possibilidade de se controlar a doença a longo prazo, com bons índices de resposta e aumento significativo na sobrevida global.

Onco& – A realidade brasileira está em consonância com o que é praticado em outros países

considerados como referência no diagnóstico e tratamento do melanoma metastático?

Andréia de Melo – O Brasil ainda está atrás dos grandes centros internacionais, uma vez que não temos a aprovação nem a disponibilidade de fármacos como nivolumabe, pembrolizumabe, dabrafenibe e trametinibe fora do ambiente de pesquisa clínica.

Onco& – Você está ou esteve recentemente envolvida em algum estudo para o tratamento de pacientes com melanoma metastático, ou tem conhecimento de algum no serviço em que atua?

Andréia de Melo – Sim. Nos últimos cinco anos participei como investigadora de alguns protocolos de pesquisa para o tratamento do melanoma metastático. O estudo clínico é uma oportunidade muito interessante e que, por vezes, dá acesso ao paciente com a doença a essas medicações ainda não comercializadas no Brasil ou não disponíveis no sistema público de saúde.

Onco& – Tivemos muitas novidades para os pacientes metastáticos na ASCO 2015. Qual é o novo papel da imunoterapia no tratamento do melanoma e sua extensão para outras áreas da oncologia?

Andréia de Melo – Hoje, é impossível pensar no tratamento do melanoma metastático sem o uso da imunoterapia. Ela mudou de maneira radical a história natural dessa doença. O número de mutações somáticas no melanoma é muito alto e faz dele um modelo promissor para responder a esse tipo de terapia. Outros tumores têm sido testados neste cenário, também com resultados interessantes, como no câncer de pulmão não pequenas células.

Vários estudos foram apresentados na ASCO 2015 com foco nas imunoterapias. A combinação de ipilimumabe com nivolumabe aumentou significativamente a sobrevida livre de progressão para pacientes com melanoma avançado em comparação com ipilimumabe sozinho, de acordo com o estudo CheckMate 0671, apresentado na plenária do Congresso Americano de Oncologia. Ambos os fárma-

cos usados de maneira isolada produziram melhoria em sobrevida no melanoma, e estudos pré-clínicos e clínicos anteriores indicaram um efeito sinérgico da combinação. O estudo incluiu 945 pacientes virgens de tratamento, com melanoma avançado, que foram randomizados para um dos três braços de tratamento: nivolumabe mais ipilimumabe x nivolumabe mais placebo x ipilimumabe mais placebo.

Os endpoints foram sobrevida livre de progressão e sobrevida global.

Onco& – E quais os dados sobre a sobrevida desses pacientes?

Andréia de Melo – Os dados de sobrevida global ainda não estão disponíveis. Já a sobrevida livre de progressão no grupo tratado com a terapia combinada foi de 11,5 meses, em comparação com 6,9 meses no grupo monoterapia nivolumabe e 2,9 meses no grupo monoterapia ipilimumabe. O nivolumabe sozinho também foi significativamente melhor do que o ipilimumabe, entretanto o estudo não tinha poder estatístico para essa comparação.

Em pacientes com expressão PD-L1 de pelo menos 5%, a sobrevida livre de progressão mediana foi semelhante entre a combinação (14 meses) e monoterapia com nivolumabe (14 meses), enquanto a sobrevida livre de progressão foi de 3,9 meses no braço de monoterapia com ipilimumabe.

Em contraste, para os pacientes com níveis de expressão inferiores a 5% houve benefício com a combinação, o que resultou em uma sobrevida livre de progressão mediana de 11,2 meses em comparação com 5,3 meses de monoterapia nivolumabe e 2,8 meses para ipilimumabe monoterapia. As taxas de resposta foram também melhores com a combinação, e a duração média da resposta ainda não foi alcançada em nenhum dos três grupos. Eventos adversos de graus 3 e 4 foram mais comuns com a combinação e ocorreram em 55% dos doentes em comparação com 27,3% dos pacientes que receberam o ipilimumabe e 16,3% dos que receberam nivolumabe. No grupo com terapia combinada, 36,4% dos pacientes interromperam o tratamento

Hoje, é impossível pensar no tratamento do melanoma metastático sem o uso da imunoterapia.

Ela mudou de maneira radical a história natural dessa doença.

O número de mutações somáticas no melanoma é muito alto e faz dele um modelo promissor para responder a esse tipo de terapia

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Conhecer o status da mutação de BRAF é essencial na abordagem do paciente com melanoma metastático.

Tem importância preditiva e prognóstica e ajuda na definição da sequência terapêutica a ser oferecida ao paciente

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em decorrência dos eventos adversos. A maioria desses pacientes (67,5%) apresentou uma resposta; 50% dessas respostas ocorreram após a descontinuação do tratamento. Não houve mortes relacionadas ao tratamento no braço de combinação do estudo.

Outras atualizações de estudos previamente apresentados também foram discutidas na ASCO 2015, incluindo o uso de pembrolizumabe 2 isolado, e as combinações de drogas-alvo – dabrafenibe/trametinibe 3 e vemurafenibe/cobimetinibe 4.

Os resultados seguem a tendência dos dados previamente divulgados.

Onco& – Qual é a importância da biologia molecular na seleção de tratamentos (BRAF, PDL-1 etc.) e seu papel como biomarcador e na personalização do tratamento oncológico?

Andréia de Melo – Conhecer o status da mutação de BRAF é essencial na abordagem do paciente com melanoma metastático. Tem importância preditiva

e prognóstica e ajuda na definição da sequência terapêutica a ser oferecida ao paciente. Quanto ao PDL-1, os resultados são geradores de hipótese. É preciso aguardar os dados de sobrevida global, ainda não apresentados no estudo da combinação. É preciso lembrar que esse não era o objetivo principal do estudo.

Onco& – Qual é o impacto do custo dessa nova tecnologia e as possíveis formas de lidar com isso, especialmente no Brasil, considerando a nossa realidade econômica atual e no futuro iminente? Quais seriam as nossas alternativas factíveis de tratamento?

Andréia de Melo – O custo dessas medicações é altíssimo e provoca discussão não só nos países com recursos limitados para o gasto em saúde como também nos países desenvolvidos. Discussões a respeito de custo e duração de tratamento certamente estarão presentes na relação sociedade, governo, fonte pagadora e indústria farmacêutica.

capa

Atendimento integrado: o enfoque multidisciplinar na assistência ao paciente oncológico As perspectivas e experiências do atendimento integrado em um complexo planejamento de centros especializados na prática de uma ciência contemporânea Por Gabriel Bento

I

NTERDISCIPLINARIDADE, MULTIDISCIPLINA-

RIDADE E TRANSDISCIPLINARIDADE SÃO OS PILARES DO CONCEITO DE ATENDIMENTO

integral do paciente oncológico, ideia já bastante difundida nas redes pública e privada mas que ainda encontra o desafio de se fazer efetiva no dia a dia dos hospitais.

Visualizar de forma completa o paciente oncológico, suas demandas físicas, psíquicas e alternativas de tratamento, requer profissionais especializados em suas áreas, mas com atributos que lhes permitem reunir seus conhecimentos e compartilhá-los em equipe, sempre com base no princípio de que atitudes fragmentadas não são o bastante.

Na rede pública, desde 1998 o Ministério da Saúde vem organizando a estrutura para oferecer no Sistema Único de Saúde (SUS) condições para efetivar o atendimento integrado nos Centros de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon) e nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon). Para ser habilitado como Unacon, é necessário

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que as unidades hospitalares possuam condições físicas e técnicas, equipamentos, assim como recursos humanos adequados para prestar atendimento qualificado de alta complexidade para o tratamento dos pacientes que tenham câncer. Essas unidades podem ter em sua estrutura física a assistência radioterápica ou então referenciar formalmente os pacientes que necessitarem dessa modalidade terapêutica. Já o Cacon, além de toda a parte física e de pessoal exigida pelo Unacon, tem de oferecer tratamento para todos os tipos de câncer e, impreterivelmente, é obrigado a proporcionar assistência radioterápica.

No âmbito público, geridos pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca), há também o Projeto Expande e a Rede Oncorio. No primeiro, de 2000, o objetivo era diminuir a desigualdade de acesso aos centros e às unidades de alta complexidade em oncologia que existe entre os estados brasileiros.

Segundo o Inca, já foram desenvolvidos 24 projetos, dos quais cerca de 20 já estão concluídos, beneficiando 11 estados. Já a

Oncorio, de 2005, qualifica hospitais com o mesmo intuito de expansão de melhorias na infraestrutura e na prevenção e controle do câncer, mas com foco no Rio de Janeiro. Desde que foi criada, a Rede Oncorio colaborou para uma queda significativa na concentração de demandas nas unidades do Inca.

No estado do Rio de Janeiro, o volume de radioterapias dentro do Inca caiu de 35% para 24%; de quimioterapias, de 60% para 40%; e no total de internações, de 30% para 28%.

A integralidade também é o conceito que norteia o trabalho do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). “Temos, em nossa missão, que seguir os princípios de assistência do SUS, o princípio da integralidade, que é um norteador do atendimento no Icesp”, comenta Wania Regina Mollo Baia, diretora-geral de assistência do Instituto.

Wania destaca a construção de uma proposta terapêutica multiprofissional para os pacientes do instituto, evidenciada nas discussões entre as diferentes especialidades médicas e multiprofissionais que dão suporte ao tratamento oncológico. Há, em cada andar de atendimento ambulatorial, consultas de diferentes áreas, como oncologista clínico, cirúrgico, radioterapia, radiologia intervencionista, entre outros, que discutem o plano terapêutico de cada caso. Assim, o tratamento é definido mais rapidamente e o paciente já conhece qual é a proposta para o combate à sua doença.

Na diretoria-geral da assistência, que integra as áreas de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, educação física, psicologia, serviço social, nutrição e tecnologia de imagem, ocorrem as discussões interdisciplinares com foco no cuidado integral. Uma experiência que tem trazido bons resultados é o programa “Paciente apto para cirurgia”, cujo objetivo é avaliar, educar e monitorar a adesão dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Uma das estratégias de educação utilizadas é o “Grupo psicoeducativo”, que vem sendo realizado com pacientes portadores de doenças crônicas. A ideia é esclarecer o paciente e seus familiares sobre a patologia e a proposta terapêutica indicada, assim como minimizar dúvidas e ansiedades, alcançando a melhor compreensão e adesão aos tratamentos recomendados. Os conteúdos abordados contemplam o esclarecimento sobre o procedimento cirúrgico a ser realizado, as rotinas da internação, os cuidados pré e pós-cirúrgico, as

orientações sobre os dispositivos que esses pacientes possam a vir a utilizar após a cirurgia (como sonda vesical de demora, drenos e traqueostomia) e as informações sobre as possíveis adaptações de rotina no domicílio para maior segurança e acolhimento do paciente no pós-operatório. Wania, do Icesp, comenta ainda que as orientações dos grupos psicoeducativos são realizadas por meio de vídeos, informações técnicas e folder explicativo. “Ao término da atividade educacional, são aplicados instrumentos que permitem identificar a necessidade de intervenção individual.”

Outro exemplo que é referência no atendimento integrado é o Hospital de Câncer de Barretos, no interior paulista. Com o propósito de oferecer suporte clínico multidisciplinar aos pacientes oncológicos, o hospital inaugurou, em setembro do ano passado, o Departamento de Clínica Médica. Além de médicos, esse novo setor conta com profissionais de diversas áreas, como assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas, para buscar um tratamento mais amplo e menos setorizado. Idealizado pela médica Cristina Prata em parceria com Eliana Lourenço e Wilson Imanishi, o local tem como finalidade a integração disciplinar dos métodos utilizados no combate ao câncer. “O Hospital de Câncer de Barretos não segue um modelo, segue uma forma moderna e efetiva de se tratar a doença que mostrou sucesso em outras instituições brasileiras e do mundo” diz o oncologista Vinicius de Lima Vasquez. Ele afirma que a humanização é pedra fundamental do atendimento, assim como o acesso de pessoas sem recursos a atendimento médico especializado em oncologia dentro de um alto padrão de qualidade.

Criado em 2004, sob a mesma ótica de um atendimento que complemente a complexa rede que envolve o tratamento de um paciente com câncer, o Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus (ICMD) é fruto da união dos médicos Gabriel Prolla, Luiz Antonio Bruno, Sergio Roithmann, Sergio Azevedo e Carlos Barrios, que após longas discussões apresentaram um projeto dirigido para o desenvolvimento tanto dos aspectos de assistência como de pesquisa e científico por meio de um programa de atualização médica continuada em crescimento e evolução constante. Esse projeto inicial identificava as carências ou desafios institucionais daquele momento e propunha uma progressão es-

Uma experiência que tem trazido bons resultados é o programa “Paciente apto para cirurgia”, do Icesp, cujo objetivo é avaliar, educar e monitorar a adesão dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos

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Uma das principais propostas atualmente é a expansão do projeto “Linha verde de cuidado ao paciente oncológico”, que consiste em oferecer todos os subsídios possíveis em um mesmo local

calonada cumprindo diferentes etapas estratégicas de forma programada para alcançar os objetivos.

Com o olhar voltado para a integralidade, desde 2010 o Grupo Oncologia D’Or tem trabalhado para desenvolver uma linha de atendimento completo e de excelência para os pacientes em seus centros oncológicos, distribuídos por diferentes estados brasileiros. A potencialidade do programa é vasta e transpassa por vários conhecimentos da área de saúde, além do suporte de equipamentos com tecnologia avançada.

Uma das principais propostas atualmente é a expansão do projeto “Linha verde de cuidado ao paciente oncológico”, que consiste em oferecer todos os subsídios possíveis em um mesmo local, em cada particularidade dos diversos casos de câncer, aos pacientes, sem que ele tenham que percorrer grandes distâncias e em um espaço de tempo reduzido se comparado aos atendimentos convencionais. O grupo tem trabalhado para a implantação de protocolos que contribuem para o diagnóstico precoce de doenças oncológicas já nas unidades de emergência dos hospitais da rede, agilizando os direcionamentos para exames ou avaliações. Pioneiro na cidade do Rio de Janeiro, o hospital Quinta D’Or já apresenta ações efetivas nos desdobramentos desse projeto. “É possível observar os efeitos positivos do projeto “Linha verde”. Pacientes que levariam cerca de quatro meses para ter a conduta de seu tratamento definida chegam a reduzir consideravelmente o tempo do atendimento até o tratamento quimioterápico. Temos casos em que todo o processo durou cerca de 30 dias. Ganhar esse tempo é fundamental na qualidade de vida do paciente”, afirma Hélio Calabria, diretor médico da Oncologia D’Or. Calabria conta ainda que a intenção é expandir o processo nacionalmente em todos os hospitais da rede. Além disso, o Grupo tem investido em equipamentos modernos para a nova área de anatomopatologia do hospital Quinta D’Or, primordial para diagnosticar corretamente o câncer.

Importância do atendimento integrado na oncologia A oncologia é uma das especialidades médicas que apresentam maior desenvolvimento. Em ritmo acelerado de incorporações tecnológicas, assim como os novos métodos de diagnósticos e terapêuticos, a oncologia agrega precisão nos procedimen-

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tos, eficiência e ganhos de sobrevida e qualidade de vida aos pacientes.

Na expectativa de Gilberto Amorim, coordenador da oncologia mamária do Grupo Oncologia D'Or e membro do comitê científico do Instituto Oncoguia, o atendimento integrado é indispensável para os pacientes oncológicos. “O câncer é uma doença muito complexa, e no caso do câncer de mama isso não é diferente. Os melhores centros mundiais, aqueles que apresentam os melhores resultados, inclusive em termos de desfecho, em itens como sobrevida, taxas de cura e, por que não dizer, menor desperdício de recursos financeiros, trabalham dessa forma” afirma Amorim.

Gabriel Prolla, oncologista do Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus, dá um exemplo do atendimento multidisciplinar. “Um paciente com diagnóstico de câncer gástrico dever ser avaliado pelo gastroenterologista, oncologista clínico, cirurgião oncológico e, muitas vezes, pelo radioterapeuta também. A integração dessas avaliações e opiniões é que vai determinar a melhor estratégia de tratamento para cada caso.”

O diagnóstico de um tumor maligno costuma ser seguido por uma maratona de consultas médicas para a definição da conduta terapêutica. Como o tratamento, na grande maioria dos casos, baseiase em cirurgia, quimioterapia e radioterapia, o paciente geralmente cumpre um roteiro passando por consultórios de oncologistas clínicos, oncocirurgiões e radiologistas. Essa peregrinação, que pode durar de alguns dias a várias semanas, contribui para aumentar ainda mais o medo e a ansiedade da pessoa que teve diagnóstico de câncer e dos seus familiares.

Sob essas condições, Gilberto Amorim ainda reafirma, detalhadamente, que o processo do atendimento integrado na área de oncologia mamária e a integração entre as especialidades médicas são fundamentais, mas é preciso outros profissionais para esse cuidado integral, como o enfermeiro, o nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta e até mesmo o farmacêutico.

Ele explica que o câncer de mama é uma doença que traz muitos desafios, pois afeta física e mentalmente a mulher de uma forma muito profunda. O atendimento médico adequado é insuficiente para a demanda daquela mulher. São necessários outros suportes, como um acolhimento por parte da enfermagem durante a químio, as orientações de cuidado com os curativos, com o cateter, o suporte psicológico, as orientações nutricionais e o tratamento de sequelas físicas para diminuir a impotência funcional dos membros em caso de cirurgias de mama e de axila, trabalho fundamental do fisioterapeuta. Por último, o apoio do farmacêutico nas orientações para a adesão e o uso correto dos medicamentos oncológicos (em alguns casos dispensados pela própria clínica) também é indispensável. “Oferecer também de forma ágil os exames de imagem necessários para o diagnóstico e para o seguimento de longo prazo também é importante, pois frequentemente existem muitas dificuldades nos agendamentos, e até mesmo a qualidade desses exames deixa a desejar. A qualidade é fundamental para um melhor resultado”, conclui Gilberto Amorim.

Por outro lado, alguns pacientes podem não necessitar de consultas de diferentes profissionais. Em casos mais simples, essas pessoas podem ser manejadas, por exemplo, apenas pelo cirurgião, ou pelo urologista, ou pelo mastologista. Mas, como lembra Daniel Herchenhorn, coordenador científico da Oncologia D’Or e médico e investigador do Inca, a maioria desses pacientes, de alguma maneira, vai precisar de opiniões diferentes e muitas vezes de intervenções de diversos profissionais, que ocasionam mudanças de conduta no tratamento do doente. “O racional para isso é que, no caso das patologias oncológicas, a mudança de conduta chega a 30% dos casos.

Então, um em cada três pacientes pode mudar sua conduta quando visto por vários profissionais. Isso envolve pedir exames diferentes, ou ter uma visão diferente sobre a doença”, comenta Herchenhorn. “Às vezes o paciente não ia ser operado e passa a ter essa necessidade.

Ou ia ser operado e nós acabamos fazendo um tratamento terapêutico antes. Essas mudanças ocorrem em um terço dos pacientes. Ou seja, ser visto por vários profissionais pode aumentar suas chances de vida.”

Reuniões multidisciplinares As reuniões ou discussões multidisciplinares em oncologia devem ser construídas em conjunto, seguindo uma filosofia de tratamento e observando o desenvolvimento de um projeto terapêutico singular (planejamento único, acordado em comum a todos os atores, seguindo uma sequência lógica e buscando o melhor desfecho para o caso). Os

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profissionais, com suas contribuições e conhecimentos, estruturam com metas e respostas esperadas, baseadas em evidências, todo o tratamento do paciente em seu início, meio e fim, reavaliando e otimizando continuamente suas ações e estratégias de acordo com as necessidades e os objetivos.

Para ilustrar as discussões multidisciplinares, Leonardo Atem, médico oncologista da Fujiday, Grupo Oncologia D’Or, em Fortaleza, exemplifica um caso comum em sua área. “Em pacientes com tumores de cólon com metástases hepáticas, a discussão multidisciplinar entre oncologistas clínicos, cirurgiões e radiologistas é fundamental para elaborar a melhor estratégia”, explica o oncologista. “Nesses casos, a equipe decide o melhor momento para a ressecabilidade das lesões hepáticas e o melhor esquema para quimioterapia. Dessa forma, é possível atingir a cura em cerca de 20% dos pacientes, mesmo com a doença em estágio avançado.”

Todas as áreas podem ser convidadas a participar em maior ou menor momento da assistência, obrigando a equipe a desenvolver uma rede adequada de atendimento e construindo um ciclo virtuoso de atenção médica, que deve contemplar toda a linha de cuidado ao paciente oncológico, da prevenção à reabilitação ou paliação, passando pelo diagnóstico e outros diversos tratamentos. “Especificamente em oncologia, a troca de conhecimento médico e de informações relacionadas é mais evidente e comum entre o cirurgião oncológico, o oncologista clínico e o radioterapeuta”, comenta Rodrigo Nascimento Pinheiro, cirurgião oncológico do Grupo Acreditar de Brasília. Ele cita como exemplo um paciente a ser operado de um tumor maligno, que necessita de diagnóstico por exames e biópsia realizados e interpretados por médicos radiologistas, cardiologistas, pneumologistas e patologistas. Durante e após a cirurgia. “Além desses profissionais, temos a equipe cirúrgica, anestesiologistas e intensivistas, que participam da atenção, entre tantos outros especialistas que podem ser indispensáveis” enfatiza Pinheiro.

Chamado também de tumor board, a reunião multidisciplinar já é uma realidade em muitas unidades de assistência de alta complexidade em oncologia em vários países da Europa e da América do Norte e faz parte de uma política de saúde pública bem estabelecida. “No Brasil, você tem poucas instituições de câncer e só dentro dessas instituições é que há reuniões multidisciplinares, porque ainda há um movimento forte de dividir, de subespecializar. Também são poucas as clínicas privadas no Brasil”, chama atenção Herchenhorn. “No Quinta D’Or, por exemplo, onde a gente criou esse movimento, nós conseguimos ter à disposição o radiologista e o radioterapeuta do lado do oncologista. Conseguimos cada vez mais ter essa interface de profissionais. Em um âmbito nacional, o ideal seria que em cada caso novo de câncer fosse possível constituir uma equipe multidisciplinar para avaliar as alternativas, mas confesso que isso ainda é muito difícil dentro da realidade que temos em nosso país”, comenta o coordenador científico do Grupo Oncologia D’Or.

capa

Metástase hepática sob o olhar multidisciplinar

A

METÁSTASE HEPÁTICA É A PRINCIPAL LESÃO FOCAL MALIGNA DO FÍ-

GADO, CHEGANDO A SER

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VEZES MAIS FREQUENTE QUE AS NEO-

PLASIAS PRIMÁRIAS HEPÁTICAS, REPRESENTADAS PELO CARCINOMA hepatocelular e o colangiocarcinoma. Além disso, no Brasil, o câncer colorretal é a quarta neoplasia mais frequente em mulheres e a sexta

Por

em homens e vem apresentando um crescimento consistente nas últimas duas décadas. Vinte e cinco por cento dos pacientes com câncer colorretal apresentam metástase hepática ao diagnóstico. Na sequência, seguem as visões de três profissionais diferentes da área de oncologia.

Maria de Lourdes Lopes de Oliveira – Oncologia clínica O tratamento oncológico inclui a participação de um time de especialistas que vai definir as melhores condutas a serem tomadas, visando reduzir riscos, morbidades e aumentar a qualidade de vida e sobrevida do paciente.

Ao radiologista é dada a tarefa de não só ajudar a definir a extensão da doença e se esta é passível de cirurgia, bem como de realizar tratamentos chamados ablativos (via embolização ou radioablação). O cirurgião também é peça fundamental desse “quebra-cabeça”, sendo necessária sua avaliação desde o início da abordagem. Vai ser a deci-

Por

Ricardo Cotta Pereira – Cirurgião gastrointestinal Quando um paciente com metástase hepática colorretal chega a um centro oncológico, ele deve ser abordado multidisciplinarmente. Essa equipe deve ser composta pelo menos por um cirurgião do aparelho digestivo e por um oncologista. A presença de um radioterapeuta, de um cirurgião torácico, de psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais pode ser muito útil também.

Em 15% a 25% dos pacientes são detectadas metástases hepáticas já ao diagnóstico do tumor primário, as quais são denominadas sincrônicas.

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são conjunta do cirurgião e do oncologista clínico que definirá o melhor momento para a cirurgia, se antes ou após a quimioterapia. Ao radioterapeuta cabe o papel de indicar a radioterapia, muitas vezes necessária.

Papel não menos importante é o da nutricionista, que mantém o paciente em condições nutricionais adequadas para superar as carências nutricionais decorrentes da doença, bem como dos efeitos colaterais gerados pelas terapias às quais o paciente se submete, levando assim a uma melhora da qualidade de vida.

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Além disso, de 12% a 40% dos pacientes desenvolverão doença metastática hepática após a ressecção do tumor primário, chamada de metacrônica.

Dessa forma, cerca de metade dos pacientes portadores de carcinoma colorretal tem ou terá metástase hepática.

As condutas diante das metástases podem variar e dependerão de uma abordagem conjunta de um cirurgião e um oncologista. Quimioterapia e radioterapia podem ser empregadas antes e depois de uma cirurgia.

Por

Antonio Luis Eiras de Araújo – Radiologista Os métodos de imagem participam ativamente no contexto da metástase para o fígado. A atuação do radiologista está no diagnóstico, no planejamento estratégico do tratamento, na orientação de determinados métodos terapêuticos, na avaliação da resposta do tratamento e, até mesmo, na identificação das complicações das diferentes formas de terapêuticas propostas. Um importante recurso é a avaliação comparativa entre exames de imagem realizados em diferentes datas.

O ultrassom (US) é importante para orientar determinados métodos de tratamento das metástases como a ablação. A biópsia diagnóstica da metástase também pode ser guiada pelo método ultrassonográfico. Mais recentemente, com a utilização de transdutores de alta frequência, o US peroperatório tornou-se uma ferramenta na identificação de pequenas metástases e na orientação da ressecção.

A utilização de tomógrafo com múltiplos detectores (TCMD) e a administração do meio de contraste com bomba injetora são fundamentais para um diagnóstico acurado. Essa combinação possibilita o estudo da dinâmica de impregnação do meio de contraste, ferramenta para o radiologista identificar e caracterizar uma lesão focal no fígado. É importante para o médico solicitante do exame saber se o local onde o seu paciente realizará a tomografia computadorizada tem esses recursos para um diagnóstico adequado. A TCMD também pode ser utilizada como método para guiar procedimentos de tratamento como a ablação percutânea e na preparação do paciente para procedimentos cirúrgicos de ressecção hepática como o tratamento das metástases. As informações vascular e volumétrica forneci-

das pela TCMD são de extrema importância para o sucesso do procedimento cirúrgico. Os fatores limitadores da tomografia estão relacionados a exposição à radiação ionizante, destacando-se que os pacientes oncológicos são repetidamente submetidos a métodos de imagem.

A ressonância magnética (RM) é um método opcional à tomografia computadorizada. A acurácia, a sensibilidade e a especificidade diagnósticas são similares e até mesmo superiores em algumas situações. São necessárias algumas características técnicas para o exame ser realizado de forma adequada, como realização em aparelho de alto campo, utilização de bobinas de superfície e protocolos otimizados. Como limitadores do método, temos a menor disponibilidade, o custo mais elevado, uma menor uniformidade na qualidade dos exames e uma maior dificuldade de interpretação dos achados.

Por fim, gostaria de destacar que a abordagem da metástase hepática sempre deve ser multidisciplinar. O papel do radiologista é dar informações para que oncologistas, cirurgiões e intervencionistas possam atuar de forma mais acurada e segura. Considerando esse aspecto e a grande complexidade atual dos diferentes métodos de imagem e segmentos a serem estudados, a avaliação radiológica da metástase hepática deve ser realizada por radiologista dedicado a imagem do abdome. A interface desse colega com as diferentes especialidades correlatas ao contexto de diagnóstico e tratamento da metástase no fígado deve ser estreita e com constante troca de informações. O objetivo final é fornecer ao paciente o maior benefício possível ao tratamento de sua doença oncológica.

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urologia

O câncer de bexiga e a vacina BCG

Epidemiologia

Arquivo pessoal

O câncer de bexiga (CaB) nos homens é a quarta causa mais comum de câncer. Nas mulheres é a nona1. Foi o nono tipo mais comum de câncer no mundo, com 430 mil novos casos em 2012. É três vezes mais comum em homens2. No Brasil, em 2014 foram 6.750 casos novos de CaB em homens e 2.190 em mulheres3.

Ocorre em 59% das vezes nas regiões mais desenvolvidas do mundo. A maior incidência de CaB foi na América do Norte e na Europa; e a menor incidência na Ásia, na América Latina e no Caribe4.

O hábito de fumar é uma das principais causas.

Infestações com esquistossomoses (Schistosoma haematobium) também está entre as causas da neoplasia, especialmente em países subdesenvolvidos.

Outra causa é a exposição a produtos químicos industriais como aminas aromáticas3.

Ricardo Ferro

Classificação

Doutor e mestre em urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; professor da Escola Superior de Ciências da Saúde; chefe do Serviço de Urologia do Centro Médico da Polícia Militar do Distrito Federal; membro titular da American Urological Association; membro do Serviço de Uro-Oncologia da Clínica UROS e dos Hospitais Santa Helena e Santa Lúcia – Brasília/DF

1) Carcinoma urotelial ou de células de transição: 70%-80% dos casos; 2) Carcinoma de células escamosas: 10%-15%; 3) Adenocarcinoma:10%-15%.

Cerca de 70% dos novos casos de CaB uroteliais são classificados como não invasivos do músculo detrusor. Baseado em seu padrão de crescimento e na profundidade da invasão, essa categoria é classificada em três grupos, Ta, T1 e TIS (tumor in situ), que respondem por aproximadamente 70%, 20% e 10% dos cânceres não musculoinvasivos, respectivamente5 (Tabela 1; Figura 1).

Contato: ricardo.ferrobsb@yahoo.com

• Tumores Ta – lesões confinadas ao urotélio, sem penetrar a membrana basal. Apresentamse como lesões de baixo grau que recorrem vá-

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rias vezes antes de se tornar musculoinvasivo.

De 6% a 28% dos pacientes progridem para uma lesão de alto grau6,7.

• Tumores TIS – há severa displasia celular na ausência de formação de tumor. Áreas de envolvimento da mucosa com TIS são frequentemente encontradas em associação com doença musculoinvasiva. A presença de TIS na mucosa adjacente ao tumor Ta ou T1 parece aumentar o risco de progressão para doença invasiva. Envolvimento difuso da mucosa com TIS está associado com doença particularmente agressiva8-13.

• Tumores T1 – são por definição cânceres invasivos e caracterizam-se por extensão para a lâmina própria, sem o envolvimento da muscularis própria. Praticamente todos os tumores T1 são de alto grau, e metade associa-se a TIS. Taxas de recorrência de um, três e cinco anos são 50%, 70%-80% e 90%, respectivamente, e 20%-25% progridem para doença musculoinvasiva14,15. Lesões T1 em pacientes que tiveram doença prévia TIS ou Ta têm uma maior frequência de progressão após o tratamento com BCG16. Geralmente o tratamento é feito com terapia intravesical, tal como a BCG, que reduz a taxa de recorrência de 30% a 40%17,18 e também reduz a taxa de progressão19.

Figura 1. Ilustração da Classicação TNM

Classificação TNM para os tumores de bexiga, 2009 T

Tumor primário

Tis

Carcinoma in situ “tumor plano”

T1

Tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial

T2

Tumor invade a camada muscular T2a camada muscular superficial (interna) T2b camada muscular profunda (externa)

T3

Tumor invade o tecido perivesical (além da camada muscular) T3a invasão microscópica T3b invasão macroscópica (massa extravesical)

T4

Tumor invade quaisquer das seguintes estruturas: • próstata; • útero; • vagina; • parede pélvica; • parade abdominal.

T4a Prostáta, útero ou vagina T4b Parede pélvica ou parade abdominal

N

Linfonodos

Tabela 1. Classificação TNM

Fatores Prognósticos Estima-se que de 40% a 80% dos CaB não musculoinvasivos recorrem dentro de 6 a 12 meses após uma resseção transuretral da bexiga (RTUB) sem terapia adicional, e de 10% a 25% progredirão para doença musculoinvasiva ou promovam doença metastática.

Além do estágio do tumor (Ta, TIS ou T1), o grau histológico influencia a taxa de recorrência e a sobrevida20,21. Em pacientes com lesões de Ta ou T1 tratados com RTUB local, sem terapia intravesical, com lesões grau 1, 2 ou 3, o câncer invasivo se desenvolveu em 2%, 11% e 45%, respectivamente20. Em outra série, a análise multivariada revelou que o grau do tumor inicial foi preditor significativo apenas de doença invasiva subsequente22.

Pacientes com lesões papilares grau 1 ou 2 (Ta) que permanecem livres de recorrência durante pelo menos cinco anos geralmente têm um bom prognóstico. Em uma série, 89% permaneceram livres de recorrência cinco anos após o diagnóstico23.

Multicentricidade e a frequência de recorrência

– os pacientes com múltiplos tumores papilares no momento da apresentação têm taxas mais altas de reincidência, tanto de doença muscular não invasiva como invasiva20, 21, 24, mas não necessariamente pior sobrevida25. O risco de progressão para doença invasiva do músculo para múltiplas lesões e lesão solitária foi de 14% e 5%, respectivamente24.

Marcadores moleculares ajudam a identificar aqueles que podem progredir para doença invasiva do músculo26,27. A presença de mutações no receptor de fator de crescimento de fibroblastos3 parece identificar um subgrupo de pacientes com um prognóstico favorável27,28,29. Estudos têm sugerido que anormalidades no p53 estão associadas a um prognóstico menos favorável30-32. No entanto, o status p53 em pacientes tratados com cistectomia radical para estadiamento pT1N0 ou pT2NO com câncer urotelial não observou diferença na taxa de recorrência ou sobrevida global33. Perfis de expressão gênica podem identificar aqueles pacientes que têm maior probabilidade de progredir para doença invasiva do músculo e que, assim, se beneficiariam de tratamento mais agressivo34.

Marcadores moleculares ajudam a identificar aqueles que podem progredir para doença invasiva do músculo. A presença de mutações no receptor de fator de crescimento de fibroblastos3 parece identificar um subgrupo de pacientes com um prognóstico favorável

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Estratificação de Risco

A terapia intravesical permite altas concentrações locais de um agente na bexiga, destruindo as células de tumor que permanecem após RTUB. A indicação se baseia na estratificação de risco

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Vários estudos têm tentado classificar os pacientes de acordo com o risco de recorrência da doença e a progressão para doença musculoinvasiva35-37. Segundo as orientações da Associação Europeia de Urologistas/2013, o risco de progressão pode ser estratificado em baixo (0% a 4%), intermediário (10%-15%) e alto (30%-40%) com base no grau do tumor, na invasão da lâmina própria, no tamanho do tumor e se o tumor é recorrente e multifocal38: • Baixo – TaG1 solitária, primária, até 3 cm (50% dos casos); • Intermediário – Multifocal, Ta recorrente ou T1, G1-2 (35% dos casos); • Alto – TIS, qualquer G3 (Ta ou T1) (15% dos casos).

O risco de recorrência e progressão é calculado usando-se um sistema de pontuação baseado em seis fatores: número de tumores, tamanho do tumor, taxa de recorrência prévia, categoria de T, CIS e grau histológico. A probabilidade de cinco anos de recorrência ou progressão, com base na pontuação total, variou de 30% a 80%39, 40.

Terapia Intravesical Permite altas concentrações locais de um agente na bexiga, destruindo as células de tumor que permanecem após RTUB. A indicação se baseia na estratificação de risco.

Geralmente ela é usada no cenário adjuvante para prevenir a recorrência. Menos comumente, pode ser usada para doença residual que permanece na bexiga após RTUB. Essa situação é relativamente infrequente, exceto nos casos de TIS difuso.

Todas as alternativas podem causar sintomas de irritação da bexiga (disúria e frequência urinária).

Além disso, os efeitos sistêmicos podem ocorrer se o agente for absorvido, o que é favorecido por danos na mucosa. Adiar a terapia intravesical por duas a três semanas após a RTUB permite a cura e reduz a probabilidade de toxicidade local ou sistêmica.

Bacilo Calmette-Guérin (BCG) – é uma forma viva atenuada do Mycobacterium bovis e o agente mais comumente usado para terapia intravesical.

Muitos outros agentes intravesicais foram comparados com BCG, mas nenhum provou ser consistentemente superior41-44.

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Para todos os pacientes com tumores fase T1 (e aqueles com TIS ou tumores Ta de alto grau), a prática é administrar um curso de intravesical com BCG após a realização de nova RTUB, ao invés de quimioterapia intravesical logo após a primeira RTUB45,46.

Mecanismo de ação do BCG – desencadeia uma variedade de respostas imunes locais, que parecem correlacionar com atividade antitumoral47-50.

Estas incluem: • indução de um infiltrado de células mononucleares que consiste predominantemente em macrófagos e células T CD4.

• expressão de interferon-gama na bexiga induz a expressão de moléculas de histocompatibilidade de classe II em células de CaB. Também pode aumentar a sensibilidade das células do tumor de bexiga ao BCG por ativação das células Lymphokine-activated killer e células apresentadoras.

• elevação dos níveis de citocinas urinárias, incluindo interleucina (IL) -1, Il-2, IL-6, IL-8, IL12, IFNg, fator de necrose tumoral alfa e fator de necrose tumoral induzindo apoptose.

• supressão direta do crescimento do tumor de forma dose-dependente.

Dose e horário – instilada semanalmente por seis semanas, geralmente começando uma ou duas semanas após a RTUB com ausência de lesão macroscópica.

Papel da terapia de manutenção – apenas um de cinco ensaios clínicos randomizados mostrou um benefício para a terapia de manutenção51-55. No entanto, utilizam-se três tratamentos semanais a cada três a seis meses por até três anos. Apesar da alta taxa de descontinuação do tratamento, um benefício favorecendo terapia de manutenção foi relatado em comparação com a prática sem terapia de manutenção, definido como: ● um decréscimo na taxa de recorrência; ● um menor risco de progressão da doença; ● baixa incidência na cistectomia subsequente; ● baixa incidência na administração da terapia sistêmica.

Várias metanálises posteriormente confirmaram os resultados melhorados de ensaios usando pelo menos um ano de terapia de manutenção19, 41, 44, 46, 56.

Doença refratária ao BCG – requer um mínimo de seguimento de seis meses após o tratamento, salvo agravamento clínico evidente que tenha ocorrido nos três primeiros meses após o tratamento intravesical57.

Complicações – toxicidade associada intravesical BCG incluindo frequência urinária (71%), cistite (67%), febre (25%) e hematúria (23%). Não havia mortes associadas ao BCG58. Para diminuir o risco de infecção sistêmica, BCG intravesical não deve ser administrado a pacientes com cateterização vesical traumática, cistite ativa ou hematúria persistente após a RTUB59. A presença de um dispositivo protético (marca-passo, válvula artificial do coração, prótese ortopédica) não é uma contraindicação absoluta de BCG intravesical60.

Visão Geral do Tratamento O tratamento inicial do CaB não musculoinvasivo é geralmente realizado no momento do diagnóstico por RTUB completa de todo o tumor visível.

Para definir as modalidades de tratamento mais adequadas para cada caso, é mister fazer a estratificação de risco de recorrência da doença (Tabela 2):

• pacientes com baixo risco de recorrência – o tratamento sistêmico não é necessário, e uma única dose de quimioterapia intravesical é frequentemente administrada após a ressecção transuretral.

• pacientes com doença de risco intermediário ou alto – um curso de terapia intravesical é administrado. O agente de escolha é a quimioterapia com mitomicina C ou BCG ou intravesicais.

Frequentemente se inicia o tratamento com BCG. • todos os pacientes com tumores de estágio T1 (e selecionar pacientes com TIS ou Ta tumores nos quais a cirurgia inicial era inadequada) – uma necessidade de nova RTUB deve ser considerada antes de a imunoterapia intravesical ser administrada.

• pacientes com doença invasiva do músculo – a cistectomia é normalmente indicada.

A cistectomia pode ser indicada também para alguns pacientes com CaB não musculoinvasivo cuja doença mostre qualquer um dos seguintes: • Extenso envolvimento de bexiga, tal que sua doença não pode ser considerada visualmente

Recomendações para tumores de baixo risco Pacientes com tumores únicos, pequenos, Ta de baixo grau sem CIS, com baixo risco de recorrência e de progressão devem receber:

GR

Pacientes com tumores papilares Ta ou T1 de alto grau, com ou sem CIS concomitante, e pacientes com CIS isolado apresentam elevados riscos de progressão. O tratamento deve consistir de:

GR

1. RTU completa dos tumores papilares seguida por instilação vesical de um agente quimioterápico no pós-operatório imediato (a escolha da droga é opcional)

C

2. Uma segunda RTU após 4-6 semanas

B

3. Imunoterapia intravesical com BCG (dose completa ou reduzida no caso de efeitos colaterais). Terapia de manutenção por, pelo menos, um ano se faz necessária, embora ainda não esteja definido qual o melhor esquema para manutenção

A

4. Pode-se oferecer cistectomia imediata aos pacientes com risco mais elevado de progressão

C

5. Recomenda-se cistectomia a pacientes com falha terapêutica ao BCG

B

O tratamento inicial do CaB não musculoinvasivo é geralmente realizado no momento do diagnóstico por RTUB completa de todo o tumor visível. Para definir as modalidades de tratamento mais adequadas para cada caso, é mister fazer a estratificação de risco de recorrência da doença

GR = Grau de recomendação BCG = Bacilo de Calmette-Guérin CIS = Carcinoma in situ RTU = Ressecção transuretral

Tabela 2. Visão geral do tratamento dos tumores de bexiga

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livre de doença após RTUB, mesmo depois de várias tentativas.

• Doença complicada por sintomas relacionados com a patologia da bexiga (por exemplo, frequência urinária, hemorragia) que não pode ser gerenciada de forma adequada com medicamentos.

• Determinado o alto risco para progressão para doença invasiva do músculo (definida como a recorrência da doença de alto risco no prazo de seis meses após a inicial RTUB ou terapia intravesical).

sepse podem ocorrer. Esse risco pode ser aumentado se a BCG é instilada pouco tempo após a cirurgia ou após cateterização traumática. Infecções sistêmicas graves (por exemplo, sepse, pneumonia, hepatite, artrite) têm sido relatadas. Terapia antibiótica multidrogas de três a seis meses é indicada nesse cenário, às vezes com a adição de corticosteroides para controlar os sintomas relacionados com hipersensibilidade.

Perspectivas Futuras Complicações no Uso da BCG A cistite por BCG é a complicação mais comumente observada, e isso pode ser difícil de diferenciar de outras infecções urinárias, já que até 20% dos pacientes podem ter infecções urinárias convencionais após o tratamento. Um tratamento curto com uma fluoroquinolona ou isoniazida é frequentemente eficaz em controlar os sintomas. As complicações sérias após BCG intravesical são raras. Infecções sistêmicas e

Para o tratamento de pacientes com superficial CaB com moderado a alto risco de recorrência ou progressão do tumor, BCG intravesical tem sido a chave do tratamento. A capacidade de selecionar pacientes para terapia com BCG continua trazendo resultados cada vez melhores. O desenvolvimento de marcadores moleculares que predizem a sensibilidade tumoral ao BCG permitirá uma terapia personalizada.

Referências bibliográficas 1. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. 2005;55(1):10-30.

2. Ploeg M., Aben K.K.H., Kiemeney L.A. (2009) The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 27: 289–293 3. Instituto Nacional de Câncer – INCA. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/bexiga 4. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.1, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2014. Available from:http://globocan.iarc.fr.

5. Sobin L.H., Gospodariwicz M., Wittekind C., editors. (eds) (2009) TNM Classification of Malignant Tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Oxford: Wiley-Blackwell, pp. 262–265.

6. Holmäng S, Andius P, Hedelin H, et al. Stage progression in Ta papillary urothelial tumors: relationship to grade, immunohistochemical expression of tumor markers, mitotic frequency and DNA ploidy. J Urol 2001; 165:1124.

7. Bostwick DG. Natural history of early bladder cancer. J Cell Biochem Suppl 1992; 16I:31.

8. Althausen AF, Prout GR Jr, Daly JJ. Non-invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J Urol 1976; 116:575.

9. Pagano F, Garbeglio A, Milani C, et al. Prognosis of bladder cancer. I. Risk factors in superficial transitional cell carcinoma. Eur Urol 1987; 13:145.

10. Tilki D, Reich O, Svatek RS, et al. Characteristics and outcomes of patients with clinical carcinoma in situ only treated with radical cystectomy: an international study of 243 patients. J Urol 2010; 183:1757.

11. Chade DC, Shariat SF, Godoy G, et al. Clinical outcomes of primary bladder carcinoma in situ in a contemporary series. J Urol 2010; 184:74.

12. Wallace DM, Hindmarsh JR, Webb JN, et al. The role of multiple mucosal biopsies in the management of patients with bladder cancer. Br J Urol 1979; 51:535.

13. Farrow GM, Utz DC, Rife CC, Greene LF. Clinical observations on sixty-nine cases of in situ carcinoma of the urinary bladder. Cancer Res 1977; 37:2794.

14. Herr HW, Jakse G, Sheinfeld J. The T1 bladder tumor. Semin Urol 1990; 8:254.

15. Peyromaure M, Zerbib M. T1G3 transitional cell carcinoma of the bladder: recurrence, progression and survival. BJU Int 2004; 93:60.

16. Alkhateeb SS, Van Rhijn BW, Finelli A, et al. Nonprimary pT1 nonmuscle invasive bladder cancer treated with bacillus Calmette-Guerin is associated with higher risk of progression compared to primary T1 tumors. J Urol 2010; 184:81.

17. Soloway MS, Sofer M, Vaidya A. Contemporary management of stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2002; 167:1573.

18. Smith JA Jr, Labasky RF, Cockett AT, et al. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and TIS). The American Urological Association. J Urol 1999; 162:1697.

19. Sylvester RJ, van der MEIJDEN AP, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a metaanalysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2002; 168:1964.

20. Heney NM, Ahmed S, Flanagan MJ, et al. Superficial bladder cancer: progression and recurrence. J Urol 1983; 130:1083.

21. Lutzeyer W, Rübben H, Dahm H. Prognostic parameters in superficial bladder cancer: an analysis of 315 cases. J Urol 1982; 127:250.

22. Torti FM, Lum BL, Aston D, et al. Superficial bladder cancer: the primacy of grade in the development of invasive disease. J Clin Oncol 1987; 5:125.

23. Mariappan P, Smith G, Lamb AD, et al. Pattern of recurrence changes in noninvasive bladder tumors observed during 2 decades. J Urol 2007; 177:867.

24. Lerman RI, Hutter RV, Whitmore WF Jr. Papilloma of the urinary bladder. Cancer 1970; 25:333.

25. Oosterlinck W, Kurth KH, Schröder F, et al. A prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group randomized trial comparing transurethral resection followed by a single intravesical instillation of epirubicin or water in single stage Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder. J Urol 1993; 149:749.

28

outubro/novembro 2015 Onco&

26. Wu XR. Urothelial tumorigenesis: a tale of divergent pathways. Nat Rev Cancer 2005; 5:713.

27. Burger M, van der Aa MN, van Oers JM, et al. Prediction of progression of non-muscle-invasive bladder cancer by WHO 1973 and 2004 grading and by FGFR3 mutation status: a prospective study. Eur Urol 2008; 54:835.

28. van Rhijn BW, Vis AN, van der Kwast TH, et al. Molecular grading of urothelial cell carcinoma with fibroblast growth factor receptor 3 and MIB-1 is superior to pathologic grade for the prediction of clinical outcome. J Clin Oncol 2003; 21:1912.

29. Hernández S, López-Knowles E, Lloreta J, et al. Prospective study of FGFR3 mutations as a prognostic factor in nonmuscle invasive urothelial bladder carcinomas. J Clin Oncol 2006; 24:3664.

30. Hartmann A, Schlake G, Zaak D, et al. Occurrence of chromosome 9 and p53 alterations in multifocal dysplasia and carcinoma in situ of human urinary bladder.

Cancer Res 2002; 62:809.

31. Moonen PM, van Balken-Ory B, Kiemeney LA, et al. Prognostic value of p53 for high risk superficial bladder cancer with long-term followup. J Urol 2007; 177:80.

32. Shariat SF, Lotan Y, Karakiewicz PI, et al. p53 predictive value for pT1-2 N0 disease at radical cystectomy. J Urol 2009; 182:907.

33. Stadler WM, Lerner SP, Groshen S, et al. Phase III study of molecularly targeted adjuvant therapy in locally advanced urothelial cancer of the bladder based on p53 status. J Clin Oncol 2011; 29:3443.

34. Dyrskjøt L, Zieger K, Real FX, et al. Gene expression signatures predict outcome in non-muscle-invasive bladder carcinoma: a multicenter validation study. Clin Cancer Res 2007; 13:3545.

35. Allard P, Bernard P, Fradet Y, Têtu B. The early clinical course of primary Ta and T1 bladder cancer: a proposed prognostic index. Br J Urol 1998; 81:692.

36. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al. Primary superficial bladder cancer risk groups according to progression, mortality and recurrence.

J Urol 2000; 164:680.

37. Kiemeney LA, Witjes JA, Heijbroek RP, et al. Predictability of recurrent and progressive disease in individual patients with primary superficial bladder cancer. J Urol 1993; 150:60.

38. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol 2013; 64:639.

39. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006; 49:466.

40. http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/default.htm. (Accessed on February 25, 2011).

41. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, Kurth K. Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2005; 174:86.

42. Martínez-Piñeiro JA, Jiménez León J, Martínez-Piñeiro L Jr, et al. Bacillus Calmette-Guerin versus doxorubicin versus thiotepa: a randomized prospective study in 202 patients with superficial bladder cancer. J Urol 1990; 143:502.

43. Shelley MD, Court JB, Kynaston H, et al. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for Ta and T1 bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003231.

44. Böhle A, Bock PR. Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004; 63:682.

45. Hall MC, Chang SS, Dalbagni G, et al. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 update. J Urol 2007; 178:2314.

46. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2008; 54:303.

47. Prescott S, Jackson AM, Hawkyard SJ, et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guérin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis 2000; 31 Suppl 3:S91.

48. Böhle A, Brandau S. Immune mechanisms in bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for superficial bladder cancer. J Urol 2003; 170:964.

49. Mungan NA, Witjes JA. Bacille Calmette-Guérin in superficial transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998; 82:213.

50. Jackson A, Alexandroff A, Fleming D, et al. Bacillus-calmette-guerin (bcg) organisms directly alter the growth of bladder-tumor cells. Int J Oncol 1994; 5:697.

51. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al. Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 2000; 163:1124.

52. Badalament RA, Herr HW, Wong GY, et al. A prospective randomized trial of maintenance versus nonmaintenance intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy of superficial bladder cancer. J Clin Oncol 1987; 5:441.

53. Palou J, Laguna P, Millán-Rodríguez F, et al. Control group and maintenance treatment with bacillus Calmette-Guerin for carcinoma in situ and/or high grade bladder tumors. J Urol 2001; 165:1488.

54. Hudson MA, Ratliff TL, Gillen DP, et al. Single course versus maintenance bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder tumors: a prospective, randomized trial. J Urol 1987; 138:295.

55. Akaza H, Hinotsu S, Aso Y, et al. Bacillus Calmette-Guérin treatment of existing papillary bladder cancer and carcinoma in situ of the bladder. Four-year results. The Bladder Cancer BCG Study Group. Cancer 1995; 75:552.

56. de Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, et al. Bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a European Organization for the Research and Treatment of Cancer--Genito-Urinary Group Phase III Trial (30906). J Urol 2005; 173:405.

57. Herr HW, Dalbagni G. Defining bacillus Calmette-Guerin refractory superficial bladder tumors. J Urol 2003; 169:1706.

58. Shelley MD, Court JB, Kynaston H, et al. Intravesical Bacillus Calmette-Guerin in Ta and T1 Bladder Cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001986.

59. Catalona WJ, Ratliff TL. Bacillus Calmette-Guérin and superficial bladder cancer. Clinical experience and mechanism of action. Surg Annu 1990; 22:363.

60. Rosevear HM, Lightfoot AJ, Nepple KG, O'Donnell MA. Safety and efficacy of intravesical bacillus Calmette-Guérin plus interferon α-2b therapy for nonmuscle invasive bladder cancer in patients with prosthetic devices. J Urol 2010; 184:1920.

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gastrointestinal

Avanços no diagnóstico e no tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos

O

TUMOR NEUROENDÓCRINO (TNE) É CARACTE-

Divulgação

RIZADO COMO UMA NEOPLASIA COM DIFEREN-

Duílio Rocha Filho * Oncologista clínico do Fujiday, Grupo Oncologia D'Or, chefe do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, mestre e doutorando em oncologia pelo A.C. Camargo Cancer Center/ Instituto do Câncer do Ceará Contato: duilio.rocha@uol.com.br

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CIAÇÃO NEUROENDÓCRINA, QUE PODE SURGIR em diferentes sítios anatômicos e estar associado a sintomas causados pela liberação de peptídeos. Sua incidência aumentou mais de cinco vezes nos últimos 40 anos, um fenômeno atribuído, em boa parte, à melhoria das ferramentas diagnósticas. Os tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) constituem o grupo mais numeroso da doença, correspondendo a cerca de 60% do total.

Síndromes hormonais são encontradas em uma fração dos pacientes com TNE-GEP. A síndrome carcinoide, a mais comum delas, é caracterizada por crises de rubor facial, diarreia e, menos comumente, broncoespasmo e cardiopatia. É identificada com maior frequência no TNE de origem em território jejunoileal, quase exclusivamente na presença de metástases hepáticas. Cerca de 30% dos TNE pancreáticos são acompanhados de sintomas hormonais, em geral decorrentes da produção de insulina (insulinoma) ou de gastrina (gastrinoma).

Os TNE-GEP constituem um grupo heterogêneo de neoplasias, e a definição do grau de diferenciação tumoral é fundamental para o manejo da doença (Tabela 1). A doença pouco diferenciada tem alto potencial metastático, sobrevida mediana curta e alta quimiossensibilidade. Os tumores bem diferenciados, por outro lado, têm comportamento indolente, sobrevida longa e costumam ser resistentes a quimioterapia. O sítio primário do TNE-GEP também tem importância prognóstica. Em registro populacional norte-americano, as sobrevidas me-

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dianas do TNE metastático de delgado e de pâncreas foram de 56 e 24 meses, respectivamente.

Grau

Diferenciação

Mitoses/10 CGA

Ki67 (%)

1

Bem diferenciado

<2

≤2

2

Bem diferenciado

2 - 20

3 - 20

3

Pouco diferenciado

> 20

> 20

Tabela 1. Classificação dos tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos segundo a Organização Mundial de Saúde.

Uma cuidadosa avaliação com biomarcadores e exames de imagem é parte importante do manejo do TNE. A cromogranina A(CgA) está elevada em 60% a 80% dos pacientes, independentemente do sítio primário. Sua determinação é útil no seguimento clínico e na avaliação de resposta à terapia, além de fornecer informação prognóstica. Diversas condições médicas podem estar associadas a elevações de CgA, como insuficiência renal e hepática, quadros inflamatórios e uso de inibidores de bombas de prótons (IBP). Recomenda-se que, se possível, pacientes em uso de IBP interrompam a medicação por duas semanas ou substituam-na por um antagonista do receptor H2 antes de efetuar a dosagem de CgA. O ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) é um metabólito da serotonina que se correlaciona intimamente com a presença de síndrome carcinoide.

Sua elevação sugere a presença de um tumor pri-

mário de intestino médio (jejunoileal, de apêndice ou do cólon proximal), uma vez que raramente está aumentado em TNE de outros sítios. Diversos alimentos, bebidas e medicamentos podem interferir no resultado do exame. A dosagem de 5-HIAA é recomendada na abordagem inicial e nas consultas de seguimento do paciente com TNE intestinal, especialmente se jejunoileal ou se acompanhado de síndrome carcinoide.

Tomografias (TC) e ressonâncias (RNM) são importantes para localizar o tumor primário, identificar sítios de doença metastática e avaliar a resposta ao tratamento. A RNM é ligeiramente superior à TC, principalmente na avaliação do fígado e do pâncreas. Metástases hepáticas de TNE podem ser de difícil identificação à TC, uma vez que são comumente isodensas em relação ao fígado nas imagens de fase venosa portal. Por esse motivo, a realização de exame trifásico é recomendada.

Cerca de 90% dos pacientes com TNE expressam receptores de somatostatina, que podem ser detectados por exames funcionais como o Octreoscan ou o PET com gálio-68. Esses métodos têm a vantagem de refinar o estadiamento sistêmico, ajudar na localização do tumor primário e avaliar a sensibilidade a estratégias voltadas para receptores de somatostatina (análogos e radioisótopos). O PET com gálio-68 tem melhor resolução anatômica e acurácia que o Octreoscan, e deve ser lembrado especialmente nos casos em que a localização precisa dos sítios de doença tiver impacto na conduta.

A pequena sensibilidade do FDG-PET-CT em pacientes com TNE bem diferenciado limita o valor do exame. Por outro lado, a sensibilidade aumenta à medida que há perda da diferenciação da neoplasia, o que faz do FDG-PET um exame útil quando se suspeita de transformação da doença.

O manejo do TNE localizado é cirúrgico sempre que possível. Na doença avançada ou metastática, a definição da estratégia terapêutica depende de parâmetros como a diferenciação tumoral, a agressividade da neoplasia, o volume da doença e a presença de sintomas hormonais e não hormonais, e envolve intervenções locais e sistêmicas.

O alicerce do tratamento do TNE-GEP pouco diferenciado avançado é a quimioterapia citotóxica.

A doença é altamente sensível à QT, com taxas de resposta (TR) que chegam a 67%. Por outro lado, a resposta ao tratamento costuma ser fugaz, e a sobrevida mediana desse grupo de doentes é de apenas 5-12 meses. Estudo retrospectivo mostrou que a TR à QT em doentes com TNE grau 3 e Ki-67 inferior a 55% é de apenas 15%, enquanto o grupo com maior proliferação celular tem TR de 42% (P<0,001), o que sugere que mesmo o grupo de pacientes com TNE pouco diferenciado tem comportamento heterogêneo. Recomendam-se regimes baseados em cisplatina, à semelhança dos utilizados no tratamento do câncer de pequenas células de pulmão.

Em doentes com TNE-GEP bem diferenciado, as opções terapêuticas são diversas. Estratégias de controle local devem ser consideradas nos pacientes com doença metastática limitada ao fígado ou predominantemente hepática. A sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos a ressecção de metástases hepáticas é de 70%, enquanto não supera 50% em controles históricos. Outras estratégias locais podem ser empregadas, como ablação, embolização e, em casos muito selecionados, transplante hepático.

Os análogos de somatostatina, octreotida e lanreotida, são parte importante do manejo do TNE. Controlam os sintomas hormonais em até 80% dos tumores funcionantes, além de prover resposta bioquímica em dois terços dos doentes. Em pacientes com tumores em progressão, funcionantes ou não, o uso de análogo proporciona estabilização da doença em cerca de metade dos casos. O papel antiproliferativo dos análogos foi documentado prospectivamente em dois estudos de fase III, PROMID e CLARINET. No estudo PROMID, pacientes com tumores de intestino médio ou de primário desconhecido, sem terapia prévia, foram expostos a tratamento com octreotida-LAR 30 mg a cada 28 dias ou placebo. Houve um aumento do tempo para progressão, desfecho primário do estudo, de 5,9 meses para 15,6 meses nos pacientes tratados com análogo (HR 0,33, IC 95% 0,19-0,55; P<0,001). O estudo CLARINET tratou pacientes com TNE-GEP não funcionante com lanreotida 120 mg a cada 28 dias ou placebo. Identificou-se aumento de sobre-

A sobrevida em cinco anos de pacientes submetidos a ressecção de metástases hepáticas é de 70%, enquanto não supera 50% em controles históricos.

Outras estratégias locais podem ser empregadas, como ablação, embolização e, em casos muito selecionados, transplante hepático

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O interferon é uma opção terapêutica que oferece controle de sintomas equiparável ao obtido com análogos, além de ter atividade citostática. Contudo, a toxicidade da imunoterapia tem limitado seu emprego de forma mais ampla

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vida livre de progressão (SLP) no grupo tratado (18 meses vs. mediana não atingida; HR 0,47, IC 95% 0,30-0,73; P<0,001). À luz desses dados, o emprego de análogos pode ser recomendado no manejo inicial de GEP-NET avançado, funcionantes ou não, em especial se Ki-67 abaixo de 10%. Outra estratégia aceitável nesse grupo de doentes é um período de observação inicial, seguido por início de tratamento quando da progressão da doença. O interferon é uma opção terapêutica que oferece controle de sintomas equiparável ao obtido com análogos, além de ter atividade citostática. Contudo, a toxicidade da imunoterapia tem limitado seu emprego de forma mais ampla.

O papel das terapias-alvo no manejo do TNE pancreático (pNET) bem diferenciado avançado está bem estabelecido. O estudo de fase III RADIANT-3 tratou 410 pacientes com pNET em progressão nos 12 meses anteriores à randomização com everolimo 10 mg/dia ou placebo. Houve um aumento da SLP mediana com o everolimo de 4,6 para 11 meses (HR 0,35, IC 95% 0,27-0,45; P<0,001). Com desenho similar, um estudo com 171 pacientes publicado por Raymond et al mostrou que sunitinibe 37,5 mg/dia também aumenta a SLP quando comparado com placebo (mediana 5,5 vs 11,4 meses; HR 0,42, IC 95% 0,26-0,66; P<0,001). A taxa de resposta identificada foi inferior a 10% com ambas as terapias-alvo, mas cerca de dois terços dos pacientes tratados com everolimo ou sunitinibe tiveram alguma redução da massa tumoral. Os dois estudos fizeram das terapias-alvo opção sólida no manejo inicial de TNE pancreático, em especial quando se documenta um volume intermediário de doença, ou no tratamento de segunda linha. Não há dados que comparem a eficácia de everolimo com a do sunitinibe nesse cenário, e o diferente perfil de toxicidade das drogas deve ser considerado quando da seleção do tratamento.

O impacto das terapias-alvo no tratamento do TNE gastrointestinal é menos claro. O estudo RADIANT-2 comparou everolimo 10 mg/dia com placebo em pacientes com TNE não pancreático em progressão, com sintomas secretores carcinoides.

Ambos os braços também receberam octreotidaLAR para controle sintomático. Observou-se um

aumento não significativo da SLP mediana de 11,3 para 16,4 meses (HR 0,77, IC 95% 0,59-1,00; P=0,026, acima do limiar preestabelecido de significância estatística). Análise estatística pré-especificada por IPCW, que busca corrigir desequilíbrios das características basais e diferentes padrões de censura, sugeriu benefício do everolimo (HR 0,60, IC 95% 0,44-0,84; P=0,001). Diante dos dados desse estudo, diretrizes internacionais passaram a considerar everolimo no tratamento de TNE não pancreático secretor em progressão, em especial em segunda linha ou posterior. O papel do everolimo em TNE não pancreático e não secretor deve ser esclarecido pelo estudo RADIANT-4, cujos dados serão apresentados em breve.

O papel da quimioterapia no tratamento do TNE-GEP bem diferenciado continua a ser debatido. As evidências consistem basicamente em pequenos estudos retrospectivos ou de fase II, que comumente avaliam populações heterogêneas. Não há estudos randomizados controlados com placebo, e o impacto da QT na sobrevida livre de progressão ou sobrevida global é incerto. Os regimes mais estudados são baseados em estreptozotocina (que não está disponível no Brasil), temozolomida ou oxaliplatina. Os estudos indicam que o TNE pancreático é sensível à QT, com taxas de resposta que variam de 30% a 70%, o que faz com que o tratamento seja considerado em pacientes em quem se busca citorredução rápida ou após falha a terapias-alvo. Por outro lado, a sensibilidade do TNE gastrointestinal à QT é desprezível, com TR consistentemente entre 0% e 20%. A indicação de QT nesse grupo de doentes é controversa, e deve ser limitada àqueles que exauriram outras opções terapêuticas. A maior expressão de Ki-67 parece correlacionar-se com a maior resposta à quimioterapia, embora não existam dados prospectivos que confirmem essa impressão.

A deficiência de MGMT, uma enzima de reparo do DNA, é provavelmente um preditor positivo de resposta a agentes alquilantes. Contudo, não há uma padronização da técnica imuno-histoquímica de detecção da expressão da proteína, assim como não está claro se a análise por imuno-histoquímica é superior às técnicas baseadas em PCR que avaliam o status de metilação do promotor de MGMT.

Radioisótopos como o lutécio radioativo são um tratamento promissor no manejo do TNE-GEP com expressão de receptores de somatostatina, independentemente do sítio primário. A maior parte dos estudos reporta taxas de resposta de 15% a 35%, com dados de sobrevida que se comparam favoravelmente com outras modalidades de tratamento. Fatores preditores positivos de resposta ao lutécio são alta captação à cintilografia de receptores de somatostatina, bom status performance e baixo volume tumoral hepático. Entretanto, a ausência de estudos randomizados e a insegurança quanto a eventos adversos tardios, como mielodisplasia e insuficiência renal, têm gerado questionamentos quanto ao uso precoce da terapia com radioisótopos. A Sociedade Europeia de Tumores Neuroendócrinos recomenda

considerar a adoção de radioisótopos após falha à terapia medicamentosa inicial.

Tem-se observado avanços importantes no campo do TNE-GEP nos últimos anos. Inovações na classificação e no diagnóstico da doença, surgimento de novas intervenções, estudos clínicos com populações homogêneas e controlados com placebo e a valorização de SLP como desfecho primário permitiram estabelecer novos paradigmas de tratamento. Questões importantes, como a comparação das estratégias terapêuticas disponíveis, a definição do melhor sequenciamento de tratamento, a seleção molecular dos doentes e o refinamento da avaliação de resposta, precisam ser abordadas no futuro, para que se possa oferecer o maior benefício aos pacientes.

Referências bibliográficas 1. Yao JC, Hassan M, Phan A et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):3063-72.

2. van Essen M, Sundin A, Krenning EP et al. Neuroendocrine tumours: the role of imaging for diagnosis and therapy. Nat Rev Endocrinol 2014; 10(2):102-14.

3. Pavel M, Baudin E, Couvelard A et al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology 2012; 95(2):157-76 4. Sorbye H, Welin S, Langer SW et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): the NORDIC NEC study. Ann Oncol 2013; 24:152-60.

5. Strosberg J, Goldman J, Costa F et al. The Role of Chemotherapy in Well-Differentiated Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors. Front Horm Res 2015;44:239-47.

6. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C et al. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol 2009; 27:4656-63.

7. Caplin ME, Pavel M, Ćwikła JB et al. Lanreotide in metastatic enteropancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2014;371(3):224-33.

8. Yao JC, Shah MH, Ito T et al. Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011; 364:514-523.

9. Raymond E, Dahan L, Raoul JL et al. Sunitinib malate for the treatment of pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med 2011;364:501-513 10. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;378(9808):2005-12.

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orofaringe

Aumento na incidência do carcinoma de orofaringe associado ao HPV entre pacientes jovens

M

UITOS PACIENTES COM CARCINOMAS DE CÉ-

LULAS ESCAMOSAS DE OROFARINGE, ESPECIAL-

Divulgação

MENTE AQUELES PROVENIENTES DA BASE DA

Fabiane Kellem O. S. Cesário * Médica do Acreditar, Grupo Oncologia D'Or, graduada pela Fundação para Desenvolvimento das Ciências/Escola de Medicina e Saúde Pública; residência em oncologia clínica no Hospital de Base do Distrito Federal; membro titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); supervisora da residência médica em cancerologia e oncologia clínica no Hospital de Base do Distrito Federal Contato: fabiane.cesario@grupoacreditar.com.br

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língua e da região tonsilar, não têm nenhum dos fatores de risco clássicos associados ao câncer de cabeça e pescoço, como uso do tabaco e consumo de álcool. Estudos epidemiológicos e moleculares identificaram o genótipo HPV-16 do vírus do papiloma humano como um agente causador em muitos desses pacientes. Outros genótipos de HPV de alto risco são: 18, 31 e 33, porém, são menos comuns. Infecção por HPV de alto risco também pode raramente causar câncer em outros locais da cabeça e pescoço, além da orofaringe1.

Estudos epidemiológicos demonstraram que há uma diminuição na incidência do carcinoma de laringe, hipofaringe e da cavidade oral desde 1980.

Esse declínio é atribuído à diminuição gradual no tabagismo, que é o principal fator de risco para esses tipos de câncer2. Apesar da diminuição do consumo de tabaco nos últimos 30 anos, a incidência de câncer de orofaringe manteve-se constante e, nos últimos dez anos, voltou a subir. As análises estatísticas do câncer em todo o mundo, entre 1983 e 2002, mostraram um aumento significativo na incidência de câncer de orofaringe no sexo masculino, em países desenvolvidos, com a doença ocorrendo em idades mais jovens que o habitual, tendo o HPV um papel consistente, fatorial, nesses casos. O tempo entre a exposição ao HPV e o desenvolvimento de câncer de orofaringe pode ser superior a dez anos, evidenciando o tempo de latência grande desse vírus. A prevalência do HPV foi apro-

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ximadamente três vezes mais comum em homens do que em mulheres (10,1% versus 3,6%), em consonância com a distribuição por sexo observada no câncer de orofaringe associado ao HPV3.

O HPV é responsável por uma forma distinta de carcinoma de células escamosas de orofaringe, com apresentação clínica e epidemiológica distinta, apresentando como fator de risco primordial o comportamento sexual, como a prática de sexo oral sem uso de preservativos, especialmente na população mais jovem – diferentemente dos carcinomas de orofaringe HPV negativo, que geralmente estão associados ao uso crônico de tabaco e álcool3-6.

Além disso, pacientes com tumores HPV positivo apresentam substancialmente melhor sobrevida que aqueles com HPV negativo4.

Um estudo publicado no J. Clin Oncol em 2008 mostrou que a incidência de carcinoma epidermoide de orofaringe aumentou entre 1984 e 2004 nos Estados Unidos, especialmente entre indivíduos brancos, do sexo masculino e com menos de 60 anos de idade. Outro dado interessante do estudo é a sobrevida dessa população, que foi maior que a dos pacientes HPV negativos7. O aumento global da incidência dessa patologia, no período de 1984 a 2004, é em grande parte explicado pelo aumento da incidência de tumores HPV positivos e pela redução na incidência de tumores HPV negativos. A prevalência do HPV em tumores de orofaringe aumentou substancialmente, de 16,3% (a partir de 1980) para 72,7% (a partir de 2000)7-8.

Outro estudo demonstrou como o conhecimento e a capacidade de classificar os tumores de orofa-

ringe, fenotipicamente idênticos porém com etiologia distinta, podem lançar luz sobre mudanças na incidência e sobrevida da população.

Rápidas mudanças na morbidade e mortalidade dessa patologia poderão ser notadas durante um período relativamente curto, em 20 anos, e isso talvez traga mudanças marcantes entre o hábito de fumar e comportamentos sexuais de risco e a evolução do câncer de orofaringe9.

A incidência decrescente de tumores HPV negativos e a incidência crescente de tumores HPV positivos de orofaringe coincidiram com o declínio do tabaco e o aumento da prática de sexo oral, e consequentemente com o aumento da exposição oral ao HPV por período prolongado, nos Estados Unidos10. De fato, a prevalência do vírus herpes genital simplex 1 e 2 (HSV1 e HSV2) e de verrugas genitais aumentou entre os estudos de coortes de nascidos vivos nos Estados Unidos, bem A

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como do HPV. A prática de sexo oral sem preservativos, comum entre jovens, é um comportamento sexual arriscado, pois expõe os praticantes ao papiloma vírus. Esse predominante aumento da incidência do carcinoma epidermoide de orofaringe entre os jovens é consistente com a mudança do comportamento sexual na população americana, levando ao aumento da exposição ao HPV entre nascidos vivos, como mostrado recentemente em estudos de coortes. No entanto, as razões para o aumento acentuado entre homens brancos permanecem inexplicáveis11-12. É fato que o crescente número de casos de câncer de orofaringe HPV positivo tem importante implicação clínica na saúde pública dos Estados Unidos. Em 2020, o número dessa patologia deverá superar o número de cânceres de colo uterino, como mostrado na Figura 1.

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Figura 1: (A) Taxas de incidência de câncer de colo uterino, de orofaringe global e separado por sexo (homens e mulheres). (B) Número anual de casos de câncer de orofaringe, de colo uterino, de orofaringe global e separado por sexo (homens e mulheres). (C) Taxas de incidência de câncer de orofaringe, de cavidade oral, de laringe e de faringe. (D) Número anual de casos do câncer de orofaringe, de cavidade oral, de laringe e de faringe13-15.

Onco& outubro/novembro 2015

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Portanto, a vacinação profilática contra o HPV é um foco primordial dos programas de saúde do governo americano. Outro fato já evidenciado é que as taxas de incidência de câncer de colo uterino invasivo seriam substancialmente maiores se não houvesse um rastreio eficaz na prática clínica americana. No entanto, o aumento dos casos de câncer de orofaringe HPV positivo demonstra a ausência de política de prevenção das infecções pelo HPV oral, particularmente pela indisponibilidade de triagem para essa patologia.

A alta eficácia da vacina contra o HPV na prevenção do câncer de colo uterino entre mulheres e do câncer anal entre os homens sugere que possivelmente a vacina pode ter eficácia contra infecções por HPV da cavidade oral e orofaringe. Partindo do princípio de eficácia equivalente, também deverá ser custo-efetivo a vacinação contra o HPV no sexo masculino em grupos de risco para a infecção oral, levando em conta que a infecção é três vezes maior no sexo masculino que no feminino15-18.

Os carcinomas de orofaringe HPV positivo provavelmente constituirão a maioria dos tumores de cabeça e pescoço nos Estados Unidos nos próximos 20 anos, destacando a necessidade de terapias definidas para essa população de pacientes. Muitos estudos estão em andamento, tanto com modificações nos protocolos de radioterapia como de quimioterapia e terapia-alvo para esse subgrupo de pacien-

tes. A pesquisa clínica é fundamental para melhorar a histórica sobrevida sombria dos pacientes com carcinoma de orofaringe e cavidade oral localmente avançados, e a distinção da evolução dos subgrupos HPV positivo e negativo19.

Em conclusão, é evidente que a incidência do câncer de orofaringe vem aumentando, apesar de a prevalência do tabagismo ter diminuído nos últimos anos. Outra observação importante é que esse aumento na incidência do carcinoma de orofaringe tem relação direta com a queda na incidência de todos os outros tipos de câncer de cabeça e pescoço nos últimos anos. Uma epidemia do vírus papiloma humano (HPV) associado ao câncer de orofaringe parece ser responsável por essa mudança. Conhecer as características demográficas, comportamentais e de prognóstico é importante para definir essa população tão singular de câncer de cabeça e pescoço e levar a mudanças necessárias na prevenção, diagnóstico, avaliação, estadiamento e tratamento desse subgrupo de pacientes portadores de carcinoma de orofaringe HPV positivos. Este artigo buscou resumir a epidemiologia e o comportamento clínico de câncer de orofaringe associado ao HPV e discutir potenciais tratamento para esses pacientes. No entanto, os dados são atualmente insuficientes para mudar paradigmas de tratamento para o câncer de orofaringe associado ao HPV fora de um ensaio clínico.

Referências bibliográficas:

10. Centers for Disease Control and Prevention(CDC): Cigarette smoking among adults: UnitedStates, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 56:11571161, 2007.

11. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE, ET al: Herpes simplex virus type 2 in the United States,1976 to 1994. N Engl J Med 337:1105-1111, 1997.

12. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al: Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA 296:964-973,2006.

13. Centers for Disease Control (CDC): Condylomaacuminatum: United States, 1966-1981. MMWR MorbMortal Wkly Rep 32:306-308, 1983.

14. Hammarstedt L, Lindquist D, Dahlstrand H, etal: Human papillomavirus as a risk factor for theincrease in incidence of tonsillar cancer. Int J Câncer 119:2620-2623, 2006.

15. Gillison ML, Zhang Q, Ang K, et al: Analysisof the effect of p16 and tobacco pack-years (p-y)on overall (OS) and progression-free survival (PFS) for patients with oropharynx cancer (OPC) in RadiationTherapy Oncology Group (RTOG) protocol9003. J Clin Oncol 28:423s, 2010 (suppl; abstr5510).

16. Garland SM, Hernandez-Avila M, WheelerCM, et al: Quadrivalent vaccine against human papillomavirusto prevent anogenital diseases. N EnglJ Med 356:1928-1943, 2007.

17. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al:Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPVinfection and disease in males. N Engl J Med364:401-411, 2011.

18. Kim JJ: Focus on research: Weighing thebenefits and costs of HPV vaccination of Young men. N Engl J Med 364:393-395, 2011.

19. Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al: Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advancedstage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 91:2081-2086, 1999.

1. Gillison ML, D'Souza G, Westra W, et al. Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2008; 100:407.

2. Sturgis EM, Ang KK. The epidemic of HPV-associated oropharyngeal cancer is here: is it time to change our treatment paradigms? J Natl Compr Canc Netw 2011; 9:665.

3. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol 2011; 29:4294.

4. Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 363:24-35, 2010 .

5. Kumar B, Cordell KG, Lee JS, et al: EGFR, p16, HPV titer, Bcl-xL and p53, sex, and smoking as indicators of response to therapy and survival in oropharyngeal cancer. J Clin Oncol 26:3128-3137, 2008.

6. Licitra L, Perrone F, Bossi P, et al: High-risk human papillomavirus affects prognosis in patients with surgically treated oropharyngeal squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 24:5630-5636, 2006.

7. Chaturvedi AK, Engels EA, Anderson WF, et al: Incidence trends for human papillomavirusrelated and -unrelated oral squamous cell carcinomas in the United States. J Clin Oncol 26:612-619, 2008.

8. Ryerson AB, Peters ES, Coughlin SS, et al: Burden of potentially human papillomavirus-associated cancers of the oropharynx and oral cavity in the US, 1998-2003. Cancer 113:2901-2909, 2008.

9. Fakhry C, Westra WH, Li S, et al: Improved survival of patients with human papillomaviruspositive head and neck squamous cell carcinoma in a prospective clinical trial. J Natl Cancer Inst 100: 261-269, 2008.

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outubro/novembro 2015 Onco&

nutrição

Câncer de mama: nutrição, desnutrição, obesidade & vitamina D

O

CÂNCER DE MAMA É UMA NEOPLASIA DE

GRANDE INCIDÊNCIA ENTRE AS MULHERES,

na nutrição do paciente, dificultando assim uma alimentação adequada.

Divulgação

SENDO QUE TANTO SEU APARECIMENTO COMO

Georgia Silveira de Oliveira * Nutricionista oncológica; Líder de nutrição do Grupo Oncologia D’Or; Especialista em terapia nutricional enteral e parenteral pela SBNPE

Colaboraram:

Imanuely Borchardt * Nutricionista do Grupo Oncologia D'Or, especialista em nutrição clínica pela UERJ

sua evolução podem estar relacionados a fatores dietéticos e antropométricos.

A nutrição é de grande importância nas doenças da mama. Ela atua como um coadjuvante no tratamento, minimizando sintomas, melhorando a qualidade de vida e prevenindo a recidiva da doença.

Sabemos que um bom estado nutricional pode favorecer a cicatrização e aumentar a imunidade, sendo um fator de proteção e atuando em prognóstico positivo no câncer de mama.

Também sabemos que a nutrição age de forma indireta nos processos que envolvem o diagnóstico do câncer e seu tratamento.

Com todas as complicações desencadeadas pela resposta metabólica e hormonal, o paciente oncológico é um paciente categoricamente em risco nutricional. Especialmente quando ele está em tratamento, pois, além de todo o comprometimento fisiológico, há também uma resposta ao tratamento antineoplásico, podendo ainda piorar ou comprometer seu estado nutricional. Podemos reforçar que o cuidado nutricional permite ao paciente uma melhor tolerância ao tratamento.

Cristiane Feldmam Efeitos colaterais do tratamento * Nutricionista do Grupo Oncologia D'Or, especialista em nutrição oncológica do Inca

Contato: georgia@oncologista.com.br

O tratamento anticâncer é muito complexo e por muitas vezes agressivo ao paciente devido a seus efeitos colaterais.

Os efeitos colaterais do tratamento oncológico no câncer de mama, como náusea, vômito, disgeusia, hipogeusia, mucosite, sialorreia, anorexia e constipação intestinal, podem interferir diretamente

Desnutrição O estado de hipercatabolismo e toda a resposta fisiológica adicionada dos efeitos colaterais do tratamento antineoplásico colocam o paciente em risco sobretudo pela perda de massa muscular e pelaa possível desnutrição adquirida.

Essa desnutrição pode ser caracterizada por fraqueza, perda ponderal, astenia, baixa hidratação celular, distúrbios hidroeletrolíticos, hipovitaminoses e diminuição da imunidade, além de trazer uma cascata de agravos para o paciente oncológico, comprometendo assim a sua qualidade de vida e também o seu tratamento.

Obesidade O estilo de vida vem sendo cada vez mais relacionado ao desenvolvimento de tumores malignos de mama.

Segundo muitos pesquisadores, a obesidade é um fator importante relacionado ao desenvolvimento do câncer de mama. Ela possui efeito prognóstico adverso na sobrevida das mulheres. O excesso de peso corporal tem uma complexa relação com o risco no desenvolvimento e na progressão do câncer de mama devido ao aumento da síntese do estrógeno, resistência à insulina e ativação de vias inflamatórias (EMAUS et al, 2010).

A presença de sobrepeso e obesidade no momento do diagnóstico associa-se a um prognóstico menos favorável. Outro agravante é a relação entre ganho de peso em mulheres que se encontram no período pós-diagnóstico do câncer, em decorOnco& outubro/novembro 2015

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A relação entre a obesidade e o câncer de mama parece ter maior relação quando a mulher alcança o estado menopausal. Entretanto, a relação entre a obesidade e o diagnóstico de câncer de mama em estágios avançados tem sido demonstrada independentemente do estado menopausal

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rência principalmente do tratamento quimioterápico adjuvante.

Estudos conduzidos na Europa e nos EUA demonstraram que a obesidade e o ganho ponderal, principalmente na região abdominal, aumentam o risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa.

A relação entre a obesidade e o câncer de mama parece ter maior relação quando a mulher alcança o estado menopausal (AIRC et al, 2010). Entretanto, a relação entre a obesidade e o diagnóstico de câncer de mama em estágios avançados tem sido demonstrada independentemente do estado menopausal (KHAN; AFAQ; MUKHTAR, 2010; OLIVEIRA et al, 2014).

Estudos populacionais sugerem, embora os resultados ainda não sejam totalmente conclusivos, a associação entre dieta rica em gordura saturada e proteína animal e pobre em fibras e alimentos vegetais com o aparecimento de câncer de mama. Em contrapartida, encontramos a atividade física e o alto consumo de frutas e verduras, bem como alimentos fontes de antioxidantes e fitoestrógenos, como fatores protetores e prognósticos positivos contra esse tipo de câncer.

A maior expectativa é melhorar a relação entre fatores dietéticos e o desenvolvimento do câncer de mama, possibilitando estímulos para a modificação dos hábitos alimentares, promovendo orientações nutricionais que poderão atuar tanto na prevenção quanto na atenuação do processo da carcinogênese mamária.

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Vitamina D Outro fator importante é a vitamina D. Acredita-se que a carência dessa vitamina pode estar relacionada a uma recidiva maior de câncer de mama e também a uma melhor sobrevida para as pacientes com câncer de mama.

Um importante estudo publicado em 2009 no Journal Clinical Oncology apontou que a deficiência de vitamina D está associada ao aumento do risco de câncer de mama e à diminuição da sobrevida dos pacientes.

O objetivo desse estudo foi determinar a prevalência de deficiência de vitamina D, medida por níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25-OH), em mulheres na menopausa no início da quimioterapia adjuvante para câncer de mama e um ano após de suplementação de vitamina D. O estudo incluiu 103 mulheres na pré-menopausa do nordeste dos Estados Unidos, com estadiamento I a III do câncer de mama, que receberam quimioterapia adjuvante e participaram de um estudo de intervenção alendronato de um ano.

A todas as pacientes foram prescritos vitamina D3 (colecalciferol) 400 UI e carbonato de cálcio 1.000 mg por dia. No início do tratamento e aos 6 meses e 12 meses após, a densidade mineral óssea medições (BMD) foram obtidos e sangue foi recolhido e analisado em lotes para níveis séricos de 25-OHD. A deficiência de vitamina D foi definida como 25-OH menor do que 20 ng/mL, como a insuficiência de 20 a 29 ng/mL, e a suficiência como 30 ng/ml ou mais.

Como resultado, no início do estudo 74% das mulheres eram deficientes de vitamina D (média de 17 ng/mL).

A deficiência de vitamina D foi um pouco menos comum em mulheres brancas (66%) em comparação com negras (80%) e hispânicas (84%).

Após a suplementação de vitamina D por um ano, menos de 15% das mulheres brancas e hispânicas alcançaram níveis de 25-OH suficientes. Sendo exceção as negras.

Esse estudo concluiu que a deficiência de vitamina D é altamente prevalente nas mulheres com câncer de mama. E também que a ingestão diária

atual recomendada de vitamina D é muito baixa para aumentar os níveis séricos de vitamina D 25-OH (superior a 30 ng/mL).

Outro estudo prospectivo de coorte na Alemanha inclui 1.295 pacientes incidentes de câncer de mama na pós-menopausa com idade entre 50 e 74 anos.

As pacientes foram diagnosticadas entre 2002 e 2005 e o acompanhamento médio foi de 5,8 anos.

As baixas concentrações de vitamina D 25 (OH) D foram linearmente associadas com maior risco de morte e significativamente maior risco de recorrência distante.

Como conclusão, a menor concentração sérica de vitamina D 25 (OH), pode estar associada a uma pior sobrevida global e a sobrevida livre de doença à distância em pacientes com câncer de mama na pósmenopausa.

Numa metanálise publicada no mês de setembro na Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. (2015), os autores encontraram uma tendência significante na diminuição dos limites de risco de cânceres variados nos indivíduos com altos níveis em comparação com os de baixos níveis, sugerindo um possível papel na etiologia do câncer, mas isso ainda deve ser confirmado (TAGLIABUE et al, 2015).

Nesse sentido, é importante acompanhar os valores dessa vitamina.

Quando necessário, o nutricionista e o médico poderão orientar, seja

por dose alimentar ou medicamentosa. Vale lembrar que a síntese da vitamina D se dá através de exposição solar diária, que não é aconselhada para pacientes em tratamento químio e/ou radioterápico.

A dose recomendada de vitamina D é de 200 UI, segundo a RDI, entretanto seu excesso pode ser prejudicial e, portanto, ela deve ser orientada e acompanhada por profissional.

Uma alimentação equilibrada, rica em fibras e pobre em gorduras, pode prevenir a obesidade e, dessa forma, ajudar na prevenção e no tratamento do câncer de mama.

Pesquisas cientifícas são sempre um apoio para o profissional basear sua conduta. Talvez uma linha de muito interesse que está chegando e impactando seja a nutrição baseada na codificação genética, a chamada nutrigenômica, cujo intuito é planejar um cuidado individual e eleger nutrientes que podem modificar a resposta terapêutica para melhores resultados.

Para indivíduos eleitos ao tratamento antineoplásico, seja químio e/ou radioterapia, basicamente podemos recomendar uma boa ingestão hídrica, evitar o jejum prolongado e buscar opções mais saudáveis dentro do possível. É de grande importância o aconselhamento nutricional personalizado, pois são diversos os cuidados que se baseiam na patologia e no tratamento escolhido.

Referências bibliográficas: 1. Organização Mundial De Saúde (OMS). Obesidade: prevenindo e controlando a epidemia global. Relatório da Consulta da OMS, Genebra, 2004.

2. Aguilar Cordeiro, M.ª J. Et Al . Obesity and its implication in breast cancer. Nutr. Hosp., Madrid, v. 26, n. 4, Aug. 2011.

3. Mc Tiernan A. Behavioral risk factors in breast cancer: can risk be modified? Oncologist. 2003;8:326-34.

4. Caan BJ, Kwan ML, Hartzell G, Castillo A, Slattery ML, Sternfeld B et al. Pre-diagnosis body mass index, post-diagnosis weight change, and prognosis among women with early stage breast cancer. Cancer Caus Contr. 2008;19:1319-28.

5. Demark-Whahnefried W, Peterson BL, Winer EP, et al. Changes in weight, body composition, and factors influencing energy balance among premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2001;19:3281-89.

6. Dumitrescu RG, Cotarla I. Understanding breast cancer risk – where do we stand in 2005? J Cell Mol Med. 2005;9:208-21.

7. WCRF, AIRC. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: WCRF, World Cancer Research Fund; AICR, 6 American Institute for Cancer Research; 2007.

8. The Cancer Nutrition Center [Internet]. The healthy nutrition choices for breast cancer and other women’s cancers (endometrial, ovarian and cervical). [citado 2009 out 17]. Disponível em http://www.cancernutrition.com/ breast_lecture.htm.

9. Michels KB, Mohllajee AP, RosetBahmanyar E, Beehler GP, Moysich KB. Diet and breast cancer a review of the prospective observational studies. Cancer.

2007;109(12 Suppl):2712-49.

10. Boff RA. Mastologia aplicada - abordagem multidisciplinar. Caxias do Sul: EDUCS; 2001.

11. Key TJ. Nutrition and breast cancer. Breast. 2003;51:412-6.

12. Waitzberg DL. Dieta, nutrição e câncer. 3ªed. São Paulo: Atheneu; 2006.

13. Vrieling et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and postmenopausal breast cancer survival: a prospective patient cohort study. Breast Cancer Research 2011, 13:R74.

14. Katherine D. Crew, et al. High Prevalence of Vitamin D Deficiency Despite Supplementation in Premenopausal Women With Breast Cancer Undergoing Adjuvant Chemotherapy. J Clin Oncol. Vol 27, number 13. MAY 2009.

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especial Sociedade Brasileira de Mastologia

Divulgação

Pela saúde da mulher

N

ÃO PODEMOS NEGAR QUE NOS ÚLTIMOS ANOS

EVOLUÍMOS SIGNIFICATIVAMENTE NO QUE DIZ RESPEITO À DISCUSSÃO SOBRE O CÂNCER DE

Ruffo Freitas Júnior * Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia, médico mastologista, formado pela Universidade Severino Sombra, em Vassouras (RJ).

Fez duas residências médicas, uma em cirurgia geral, no Hospital do Andaraí, e depois em ginecologia e obstetrícia, no Hospital Miguel Couto, no Rio de Janeiro. É professor e pesquisador da Universidade Federal de Goiás.

mama. Cada vez mais, o tema tem ocupado os principais espaços da grande mídia, além de atrair formadores de opinião, que certamente enriquecem o debate e a percepção da importância da prevenção por parte da população, dando voz aos especialistas no tema. São os médicos, principalmente os mastologistas, aqueles que, verdadeiramente, podem e devem compartilhar com a sociedade o conhecimento adquirido, contribuindo com a saúde e bemestar da mulher brasileira.

Na realidade, mais que isso. O trabalho de todos os mastologistas tem sido na direção de salvar vidas. Através de diversos estudos e pesquisas, eles têm sido incansáveis no sentido de encontrar novas

Contato: ruffojr@terra.com.br

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soluções, medicamentos e metodologias que tragam não só mais esperança, mas, efetivamente, avanços no que diz respeito à saúde da mama e, principalmente, à prevenção do câncer de mama, que continua sendo a doença que mais mata a mulher no Brasil.

Mesmo com todos os esforços no que tange à área médica, a incidência dessa doença continua num crescente. O número de casos e a mortalidade têm tido nos últimos anos um aumento progressivo. Independentemente das peculiaridades de cada região, o fato é que são mais de 12 mil mortes por ano em nosso país, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca). Nos países desenvolvidos, os números do câncer de mama estão em decréscimo quanto à incidência de novos casos e à mortalidade.

Essa diferença se deve principalmente ao diagnóstico precoce e aos novos medicamentos, que têm aumentado as chances de cura. Alguns deles já estão à nossa disposição, porém, infelizmente, a grande massa popular ainda não tem acesso adequado, ou seja, esses medicamentos ainda são de distribuição muito restrita.

Quanto ao campo científico, muitos dos estudos relacionados a tratamentos e cirurgias já estão sendo aplicados no Brasil, principalmente o que se refere a testes genéticos, oncoplastia (novos produtos que facilitam as reconstruções mamárias imediatas com implantes) e radioterapia. No entanto, a mais recente novidade são os tratamentos menos mutiladores, que evitam a remoção dos linfonodos

das axilas e, com isso, podem diminuir o edema de braço. Nenhuma mutilação é tão grande quanto o edema de braço. Isso prejudica a qualidade de vida da mulher porque dificulta os movimentos e a força dos membros, impedindo-a de ter uma vida normal. Essas novas técnicas de cirurgia e modalidades de radioterapia já são usadas em outros países para evitar o esvaziamento desses linfonodos axilares.

Quanto ao diagnóstico precoce, determinante no combate à doença, a mamografia é o exame que se apresenta como o mais eficaz e com custo relativamente baixo. Entretanto, ainda assim, boa parte da população também não tem acesso, mesmo existindo lei federal que lhe garante tal direito. E são muitos os fatores para que isso aconteça. Os principais são a má distribuição dos mamógrafos pelo país, a maioria concentrada nos grandes centros urbanos, o embate quanto à idade ideal para a sua realização, tendo informações desencontradas e conflituosas entre governo e especialistas, e, acima de tudo, a falta de informação. A população ainda carece de esclarecimentos que vão desde o mito de que o exame faz mal à saúde até que a dor é insuportável, o que não é verdade, embora saibamos que há certo incômodo.

Talvez o mais assustador ainda seja o fato de uma parcela expressiva do povo nem sequer saber o que é mastologia e, consequentemente, desconhecer a importância de visitar o mastologista regularmente em prol de uma saúde preventiva das mamas. Levantamento realizado em ações comunitárias pela equipe da SBM Nacional revelou que 73% das 2.135 mulheres ouvidas desconheciam a especialidade. Um quadro assustador e preocupante. Quase 50% das entrevistadas com idade a partir dos 40 anos nunca haviam realizado a mamografia. Isso nos deixa perplexos, pois sabemos que, em média, o tumor demora dez anos para chegar a 1 cm, período recomendado pelos mastologistas para o tratamento, aumentando significativamente as chances de cura. A partir de 1 cm, a cada seis meses o câncer dobra de tamanho, e é justamente a partir daí que a mulher, muitas vezes, consegue identificá-lo pelo exame de toque, porém

com o tumor já desenvolvido. Uma complexidade que tende a ser maior, mas que poderia ser evitada com o diagnóstico precoce.

Dos anos 60 para cá, vários estudos demonstraram a mamografia como um instrumento que contribui para a diminuição da mortalidade, sendo, é claro, realizada periodicamente. Diante disso é que somos incansáveis na divulgação e na disseminação dessa premissa, porque o rastreamento do câncer de mama através dela é positivo para a mulher. Isso é inquestionável. Discutir isso é uma perda de tempo e já não cabe. Direcionar os esforços para debater se a faixa etária deve ser a partir dos 40, 50, 60, 70 ou 80 anos de idade é um desperdício de tempo e dedicação. Como médicos, devemos nos ater aos dados e às comprovações encontrados nos estudos científicos. Questões econômicas, políticas, logística, entre outras, não devem ser sobrepostas ao que, verdadeiramente, interessa em termos de saúde, ou seja, tratamento, medicamento e cura da paciente. Cabe aos órgãos competentes, a partir das descobertas e soluções desenvolvidas, disponibilizá-las ao povo. Não ficamos alheios a isso, acompanhamos e lutamos para que isso aconteça, dentro da possibilidade que a representatividade das entidades de classe nos permite.

Um estudo canadense apresentado no início do ano passado comparou a diferença da mortalidade por câncer de mama entre mulheres que se submeteram a mamografia e mulheres que não fizeram o exame por um período de 25 anos. O levantamento revelou que não há diferença estatística relevante entre esses dois grupos, porém pode-se notar que houve uma redução de mortalidade de 8% no grupo de mulheres que se submeteu ao rastreamento mamográfico, o que é substancial, mesmo em um estudo repleto de problemas estatísticos graves.

O resultado também pode ser comprovado por um novo trabalho científico, realizado no Canadá e publicado recentemente por uma renomada revista científica, em que os pesquisadores acompanharam e utilizaram dados de quase 3 milhões de mulheres, na faixa etária entre 40 e 79 anos, de sete províncias daquele país, durante um período de 19

Levantamento apontou que quase 50% das entrevistadas com idade a partir dos 40 anos nunca haviam realizado a mamografia.

Isso nos deixa perplexos, pois sabemos que, em média, o tumor demora dez anos para chegar a 1 cm, período recomendado pelos mastologistas para o tratamento, aumentando significativamente as chances de cura

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É recomendável aos médicos que continuem solicitando a mamografia de rastreamento para pacientes acima de 40 anos e não aceitem a chamada mamografia unilateral

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anos. Os resultados mostraram uma redução média de 40% na mortalidade em todas as províncias, quando comparadas às mulheres que não se submeteram a mamografia.

No Brasil, estudo da Universidade Federal de Goiás constatou que 25% dos casos de câncer de mama no país ocorrem com mulheres entre 40 e 49 anos. Vale ressaltar que a realidade de outros países, dos quais alguns estudos são citados para embasar argumentos dos especialistas, difere da do Brasil, como o sistema de saúde pública, que aqui, em terra de dimensão continental, acaba sendo prejudicado. Além disso, no país como um todo há ainda muita falta de informação e é dever de todos os agentes de saúde promovê-la de forma responsável e adequada à realidade brasileira.

Em 32 anos de formação, sendo pesquisador, professor e, atualmente, presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), posso afirmar que a mamografia é o exame mais preciso para o diagnóstico precoce do câncer de mama e é determinante para o início do tratamento e a busca pela cura. Toda a comunidade médica está ciente de que através da descoberta precoce as chances de cura podem chegar a 95%. Isso é fato.

A recente iniciativa, de autoria do Ministério da Saúde, restringindo o repasse de verbas da União aos municípios para mamografias em pacientes na faixa etária de 50 a 69 anos, é uma decisão grave e equivocada. Paralelamente a isso, repito, tanto a ex-

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periência do consultório quanto os inúmeros estudos e acompanhamentos realizados pelos principais mastologistas do Brasil e do exterior comprovam que a idade ideal para o início do trabalho preventivo, via mamografia, é 40 anos. Vários são os fatores que contribuem para a manifestação da doença cada vez mais cedo, como o próprio estilo de vida estressante atual, a alimentação, entre outros.

A Comissão Nacional de Mamografia, formada pela SBM, pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), se posicionou totalmente contra.

Por mais que alguns estudos insistam em dizer o contrário, tais afirmações não são fidedignas, pois não refletem a verdade na prática.

Por fim, é recomendável aos médicos que continuem solicitando a mamografia de rastreamento para pacientes acima de 40 anos e não aceitem a chamada mamografia unilateral. Como especialistas, temos a responsabilidade de educar e informar a sociedade sobre os procedimentos mais corretos e seguros em prol da saúde preventiva. E a mamografia é um instrumento de extrema importância, tendo reflexo na redução de cirurgias mutiladoras (mastectomias), diminuição de sofrimento e melhor qualidade de vida da paciente após o câncer. Vamos continuar na defesa de todas as formas de prevenção ao câncer de mama, destacando a mamografia a partir dos 40.

palavra do gestor

A “qualidade“ além do conceito A qualidade nas práticas diárias como instrumento de melhoria contínua

M Rodrigo Abreu e Lima Diretor executivo da Oncologia D’Or

Colaborou:

Edivaldo Bazilio * Diretor assistencial do Acreditar, Grupo Oncologia D'Or

Contato: rodrigo.lima@grupoacreditar.com.br

UNDIALMENTE DISCUTIDO, O CONCEITO “QUALIDADE” GANHA DESTAQUE APÓS A SEGUNDA GRANDE GUERRA MUNDIAL, NAS suas mais variadas facetas. O tema tem evoluído ao longo dos anos e vem sendo amplamente difundido como diferencial de mercado não só na manufatura, mas também em outras áreas.

O conceito de qualidade é bem relativo e geralmente está associado a preço, valor ou até mesmo experiências e valores individuais. Nesse sentido, ter que definir um único conceito é tão arriscado e complexo quanto alinhar valores entre culturas diferentes. Constata-se, então, que criar um modelo de qualidade universal “baseado em conceito”, seja para produto ou serviço, é de fato impraticável.

Neste século, a “qualidade” é vista como algo a ser perseguido e alcançado pelas instituições de saúde de todo o mundo, não só como diferencial de mercado, mas como meio de gerar “valor” ao produto ou serviço.

Nos serviços de saúde, qualidade traduz-se em segurança para profissionais, pacientes e seus familiares em sua jornada, seja em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar. As expectativas por qualidade são cada vez maiores, competindo às instituições o emprego de sistemas de gestão seguros e eficientes.

A busca por melhores práticas nos serviços de saúde do Brasil intensificou-se na década de 90, com discreta movimentação de profissionais, utilizando-se de padrões de manuais de qualidade estrangeiros, robustos e complexos para a realidade dos serviços naquela época, porém suficientes para apoiar as instituições na construção de padrões de qualidade para o cuidado prestado aos pacientes.

Com o aumento da expectativa por serviços de qualidade, ao longo do tempo os manuais (Americano – Europeu – Canadense) foram traduzidos e adaptados à realidade dos serviços ora prestados.

Promover sistemas de gestão que sejam com-

patíveis com as melhores práticas não é uma tarefa simples, e dificilmente pode-se copiá-lo de outras instituições, visto que fatores sociais/culturais precisam ser levados em consideração.

Alcançar um selo de acreditação nacional ou internacional não é um prêmio, porém expressa de forma clara e objetiva o esforço da instituição na busca por práticas custo-efetivas e seguras, sendo ele o reconhecimento desse esforço traduzido em resultado por melhoria contínua.

Convencidos de que precisamos trabalhar para um modelo de qualidade que atenda muito além do conceito, a Oncologia D’Or vem se dedicando na melhoria de suas práticas administrativas e assistenciais na linha do cuidado. Sabendo do valor da boa relação entre pessoas e processos em uma estrutura que atenda o fluxo de necessidade dos pacientes, plantas existentes estão sendo adaptadas ao fluxo e novas plantas sendo estabelecidas de acordo com leis, normas e regulamentos aplicáveis às características de cada serviço.

Trabalhando a relação entre estrutura, pessoas e processos na linha do cuidado e continuidade do cuidado ao paciente, estamos exercendo e incentivando a prática da melhoria contínua com envolvimento sistêmico e colaborativo. Acreditamos na prática na qualidade custo-efetiva e sabemos que ela pode existir mesmo nas ações mais simples. O que se busca em nossa instituição não é qualidade a qualquer custo, mas a qualidade como instrumento de transformação das ações para práticas administrativas e assistenciais compatíveis com as necessidades dos profissionais, pacientes e seus familiares.

A busca pela qualidade só tem ponto de partida. Visualizar a chegada é ignorar o processo de melhoria contínua e ceder à vaidade dos resultados alcançados! Buscamos um modelo assistencial compatível com a característica dos serviços alinhado às necessidades dos pacientes em toda a linha do cuidado durante sua jornada.

Onco& outubro/novembro 2015

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curtas D’Or

Dia Nacional de Combate ao Fumo Outubro Rosa alerta para o diagnóstico precoce do câncer de mama

O Brasil comemorou, no dia 29 de agosto, o Dia Nacional de Combate ao Fumo, que visa conscientizar a população sobre os perigos do fumo. A relação entre tabaco e câncer é bem estabelecida. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), o cigarro é responsável por até 30% de todos os tumores. Além do pulmão, também são afetados pelo cigarro garganta, bexiga, esôfago e pâncreas.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o cigarro é a maior causa isolada evitável de adoecimento e mortes precoces em todo o mundo. Trata-se de uma doença epidêmica que causa dependência física, psicológica e comportamental semelhante ao que ocorre com o uso de outras drogas, como álcool, cocaína e heroína. Apesar do crescimento no número de casos de câncer, Carlos Gil, oncologista especialista em câncer de pulmão do Grupo Oncologia D’Or, destaca que a comunidade médica tem o que comemorar. Isso porque todo o esforço na pesquisa tem se traduzido em resultados práticos. “São diagnosticados 27 mil casos por ano no Brasil. Agora, começamos a levantar mais dados e informações sobre a característica da doença no país”, afirma Gil. Tais avanços permitem melhorias na sobrevida e na qualidade de vida do paciente.

Para celebrar o Dia Nacional de Combate ao Fumo, o Grupo Oncologia D’Or promoveu uma campanha de conscientização sobre os malefícios do cigarro. Um cinzeiro de acrílico – com um adesivo no formato de pulmão – foi montado em suas clínicas para mostrar como o tabaco pode prejudicar a vida dos fumantes. A ideia era mostrar a diferença entre um pulmão saudável e outro não, recheando cada órgão com pontas de cigarros e a planta fitônia, que se adapta perfeitamente a lugares fechados mas, assim como o pulmão, necessita de um “ambiente” rico e sadio para sobreviver.

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Na área de saúde, o mês de outubro é lembrado pelo Outubro Rosa, campanha que tem como objetivo conscientizar sobre o diagnóstico precoce do câncer de mama no país. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), no Brasil as taxas de mortalidade pela doença continuam elevadas. Em 2011, o Inca registrou 13.345 mortes, sendo 13.225 mulheres e 120 homens.

Apesar do baixo índice de mortalidade da doença no sexo masculino, é importante ressaltar que a maioria dos diagnósticos não é realizada em tempo, devido à falta de informação sobre a doença em homens. Felizmente, não foi o que aconteceu com o administrador de empresas Joaquim Paz, de 59 anos.

Em 2011, Joaquim descobriu um câncer de mama após uma consulta com um mastologista. O diagnóstico conclusivo apontou para a notícia de um tumor ainda em estágio inicial. “O médico indicou uma biópsia e, um mês e 15 dias depois do diagnóstico, passei por uma cirurgia”, relata Joaquim. O tratamento prosseguiu logo depois: foram oito sessões de quimioterapia e 25 de radioterapia.

“O câncer de mama em homens é extremamente raro e representa menos de 1% dos casos no geral”, explica Gilberto Amorim, coordenador de oncologia mamária do Grupo Oncologia D’Or. “Isso significa que, para cada caso, vemos entre 100 e 150 mulheres com o mesmo diagnóstico. A mama masculina é pouco desenvolvida, mas existe”, explica Amorim.

Oncologia D’Or marca presença em eventos no Rio Agosto e setembro foram meses marcados pela realização de eventos relevantes no segmento oncológico. Destaque, em 27 de agosto, para o Meet The Professor Multidisciplinary Approach Event, realização da Oncologia D’Or, que contou com a palestra do especialista em melanoma Sanjiv S. Agarwala, do St. Luke’s University Hospital and Temple University. Foram abordados conceitos básicos de imunoterapia e seus efeitos transformadores no tratamento do melanoma. Os médicos Andreia Melo e DanielHerschenhorn, do Grupo Oncologia D’Or, também estiveram presentes.

Ainda em agosto, entre os dias 24 e 28, o Grupo esteve presente no 53º Congresso Científico de HUPE, realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto. Com aproximadamente mil congressistas, o tema abordado foram os avanços da quimioterapia. Também em agosto, entre os dias 20 e 22, a Oncologia D’Or marcou presença no Colégio Brasileiro de Cirurgiões, em que foi realizado o XXV Gastren-Rio, tradicional congresso de gastroenterologia.

Em setembro, outros dois encontros relevantes para a atualização dos oncologistas foram realizados no Rio e contaram com a presença do Grupo. Entre os dias 3 e 6, a Oncologia D’Or esteve presente no Geriatrio 2015, no Hotal Royal Tulip, com a participação de Maria de Lourdes Oliveira, coordenadora do grupo de tumores gastrointestinais da Oncologia D’Or, como uma das palestrantes. Já entre os dias 4 e 7, destaque para o 64º Congresso Brasileiro de Coloproctologia, realizado no Windsor Barra Hotel.

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Mês da conscientização contra o linfoma

Ainda pouco conhecido pela população brasileira, o linfoma teve o número de registros duplicados nos últimos 25 anos. No entanto, o mais surpreendente é que o diagnóstico precoce da doença possibilita a cura em 90% dos casos. O “Setembro Verde”, como foi conhecido o mês de conscientização da doença, teve como objetivo alertar a população sobre as causas e tratamentos deste tipo de câncer, que registrou 2.870 casos no país, em 2009, segundo último dado revelado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) sobre a doença.

Mas, afinal, o que são os linfomas? A especialista em hematologia e coordenadora nacional de hematologia do Grupo Oncologia D’Or, Juliane Musacchio, explica que os linfomas são cânceres do sistema linfático que podem se manifestar de diferentes formas e em qualquer lugar do corpo. “Eles se dividem em dois grupos: Hodgkin e não-Hodgkin. Ambos se diferenciam pelo tipo de célula linfática acometida e por alterações em nível molecular”, explica.

Uma das primeiras manifestações da doença é o aumento do volume dos gânglios linfáticos, principalmente, os do pescoço, axilas e virilha. Juliane destaca o linfoma não-Hodgkin como o mais prevalente. A quimioterapia, imunoterapia e a radioterapia são tratamentos eficazes, segundo a coordenadora nacional de hematologia do Oncologia D’Or. “Hábitos saudáveis de vida, como uma boa alimentação, são atitudes que auxiliam na prevenção da doença”, conclui a especialista.

Ainda há a possibilidade de cura pelo autotransplante, em caso de recidiva de doença.

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Brasília e Fortaleza sediam eventos sobre mama e gastrointestinal No dia 03 de outubro, a Clínica Fujiday, do Grupo Oncologia D’Or, localizada em Fortaleza (CE), recebeu um público de aproximadamente 50 médicos de todo o Brasil, para debater as diferentes abordagens do tratamento de câncer gastrointestinal. O evento contou com a participação dos oncologistas Lucianno Santos (DF), Maria de Lourdes Oliveira (RJ), Leonardo Atem (CE), Ricardo Cotta (RJ), entre outros. A programação científica contou com um formato multidisciplinar, promovendo discussões entre cirurgiões, gastroenterologistas, oncologistas e radiooncologistas.

Em Brasília, a II Jornada de Câncer de Mama Acreditar, do Grupo Oncologia D´Or, ocorreu no dia 19 de setembro. No evento, que contou com público estimado de aproximadamente 70 médicos de todo Brasil, foram abordados temas como tratamento adjuvante e neoadjuvante, avanços e perspectivas no câncer de mama avançado e doença HER- 2 positiva.

apoio Lado a Lado

Como o paciente oncológico pode se tornar protagonista na trajetória de superação da doença?

Por Marlene Oliveira

R

ECEBER O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER NÃO É ALGO

Instituto Lado a Lado

SIMPLES.

VÊM

O MEDO, A ANGÚSTIA, DÚVIDAS.

A

PALAVRA CÂNCER POR SI JÁ ASSUSTA PACIENTES E

familiares. É um processo que se inicia, uma nova jornada e um momento de muito aprendizado.

A comunicação pode se tornar a principal aliada do paciente oncológico durante essa nova fase, na qual a principal fonte de informação e confiança é o seu médico. Essa relação precisa ser fortalecida a cada dia, e ela faz a diferença em toda a trajetória com o câncer. É importante que a pessoa se identifique com o profissional de saúde que está realizando o atendimento, sinta confiança nas orientações e métodos de tratamentos indicados pelo médico.

O paciente precisa sentir-se confortável e acreditar no médico que vai acompanhá-lo nesse processo. É muito importante que o paciente oncológico seja o ator principal dessa história, afinal, ele poderá contá-la melhor do que qualquer outra pessoa.

Sendo assim, ele deve se inteirar do que está acontecendo com o seu corpo, saber quais são as alternativas de tratamento e os possíveis efeitos colaterais. A consulta médica é o momento ideal para discutir e avaliar com seu médico todas essas questões.

Para isso, é preciso estar preparado para enfrentar a doença e não ter medo das perguntas. O câncer é uma realidade, mas em nossa cultura ainda existem crenças e preconceitos em torno da doença. Por isso, é importante tomar conhecimento de tudo acerca do câncer, pois, com Marlene Oliveira – Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida

informação, o paciente fica mais seguro e desmistifica o medo de aliar a doença à ideia de sofrimento e morte.

O diagnóstico é variável de pessoa para pessoa e muitas vezes a enfermidade não é considerada fatal.

Em geral, os pacientes costumam falar pouco durante as consultas. É preciso reverter esse quadro. Seja para tratar de um câncer ou de qualquer doença. O médico que está à sua frente é responsável pelo seu bem maior, a sua saúde. Profissionais que já atuam de forma humanizada durante o atendimento destacam que o paciente não pode e não quer ser reconhecido por ter uma doença. Além disso, antes de ser um paciente oncológico, existe um ser humano, e essa identidade não pode ser trocada. É como se um advogado e pai de família passasse a ser reconhecido apenas como um homem com câncer. Ninguém quer ser reconhecido por uma doença, até porque essa é mais uma fase da vida, complexa e difícil, mas como tantas outras que vivemos.

Campanha Novembro Azul O Instituto Lado a Lado pela Vida realiza desde 2012 a campanha Novembro Azul, que tem como principal objetivo o combate ao câncer de próstata e também tem como foco quebrar tabus e preconceitos em torno da saúde do homem, incentivando esse público a ser o ator principal da sua saúde, buscando medidas preventivas e fazendo escolhas que favorecem a própria saúde.

Durante o ano são realizadas ações de conscientização em todo o país. No mês de novembro, as ativações são intensificadas e o Brasil muda de cor em prol da prevenção da saúde do homem.

Nesse período, monumentos nacionais são iluminados de azul e são realizadas ações com palestras e distribuição de materiais em locais de grande circulação de pessoas. Em 2014, a campanha impactou 75 milhões de pessoas.

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gestão

A arte do pensamento enxuto na gestão em saúde “O processo é usado na gestão A3 na resolução de problemas e eliminação de desperdício na linha do cuidado.”

A

WORLD HEALTH ORGANIZATION ESTIMA CERCA 11 MILHÕES DE CASOS NOVOS DE CÂNCER NO MUNDO PARA 2030, E DADOS PUBLICADOS pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) estimam aproximadamente 576 mil casos novos de câncer no Brasil para 2014/2015. O aumento acentuado da demanda por serviços de saúde vem constantemente colocando o nosso “sistema de gestão” à prova, seja ele público ou privado. Estima-se que somente nos últimos três anos os gastos com assistência oncológica no serviço público tenham aumentado 26%, segundo o Ministério da Saúde. Para ele, o aumento dos recursos servia para melhorar a assistência prestada aos pacientes com câncer atendidos nos serviços de cirurgia oncológica, radioterapia e oncologia clínica.

Jhon Toussaint, em sua publicação Uma Transformação na Saúde, diz que, para chegar ao ponto em que todas as pessoas tenham acesso aos serviços de saúde com assistência médica de alta qualidade e acessível, é preciso focar nossa atenção em todo um sistema de provimento de serviços.

Nesse sentido, hospitais, administradores, médicos e toda uma cadeia de profissionais de apoio clínico precisam “reformar” o modo de pensar a saúde no cuidado e na continuidade do cuidado aos pacientes, seja ele em ambiente intra ou extrahospitalar.

Atualmente tem-se observado o esforço de gestores em busca de um cuidado mais acessível, de baixo custo, seguro e livre de danos aos pacientes durante sua jornada. No Brasil, assim como em outras partes do mundo, é crescente a adesão ao modelo Lean Thinking (ou mentalidade enxuta).

Trata-se de uma filosofia e de uma estratégia de negócios para melhorar a relação entre pessoas e pro-

Divulgação

DE

Edivaldo Bazilio * Diretor Assistencial do Acreditar, Grupo Oncologia D'Or Contato: edvaldo@grupoacreditar.com.br

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cessos, aumentando a satisfação dos clientes e a utilização dos recursos. O sistema procura fornecer, de forma consistente, valor aos clientes com custos mais baixos, identificando problemas e sustentando melhorias nos fluxos de valor, por meio do envolvimento das pessoas na “arte do pensamento enxuto”.

Aplicado corretamente, o pensamento Lean acaba com hierarquias tradicionais e direciona organizações para um trabalho mais colaborativo com foco nas necessidades do cliente/paciente. No entanto, esse tipo de mudança não pode ser alcançado de um dia para outro, é um exercício contínuo e cíclico em busca da melhoria constante. À procura de mecanismos para a organização de seus processos e melhorias na qualidade da assistência, o Instituto de Oncologia do Vale (IOV) vem se dedicando há quase uma década à “arte do pensamento enxuto”, envolvendo seus profissionais e promovendo uma nova forma de pensar a saúde.

Motivado pela extraordinária forma de resolver problemas e agregar valor, o Grupo Acreditar – bandeira que também compõe a Oncologia D’Or –, satisfeito com o padrão alcançado com o selo de Acreditação Internacional da Joint Commission Internacional (JCI), mas ainda incomodado com os custos que envolvem a manutenção da estrutura tradicional de qualidade, deu início a um promissor projeto de incentivo à cultura Lean.

O Grupo Acreditar tem se empenhado no desenvolvimento de pessoas e processos em busca do cuidado perfeito na jornada do paciente. O sistema Lean não é uma receita de bolo! Copiá-lo de outras instituições não é possível, pois o pilar de sustentação das melhorias é o constante incentivo à mudança de cultura das pessoas para uma forma de

“pensar a saúde” com melhorias diárias. Queremos que as pessoas passem pelo problema solucionando-o sem temer as dificuldades. Para isso, apoiamos as pessoas em sistemas de mapeamento de processos através dos “MFV – Mapas de Fluxo de Valor”, utilizando o processo de gestão “A3” no diagnóstico, resolução de problemas nos processos em um sistema contínuo de alinhamento e desenvolvimento de pensamento enxuto, agregando valor e respeito às pessoas.

Vários projetos estão em fase de follow up. Em um deles, idealizado e conduzido por um estagiário de SAME, 66% de etapas desnecessárias foram eliminadas no Gerenciamento do Prontuário Físico, o que consequentemente reduziu em 50% o tempo de digitalização, evitando desperdícios e agregando valor ao processo.

Praticar a “Arte do pensamento enxuto” tem gerado bons resultados na instituição! Em um projeto A3 do fluxo de valor da autorização das unidades Acreditar, ganhos de performance no tempo de envio das solicitações de autorização já refletem positivamente na “Taxa de autorização no prazo previsto”, saindo de 83% para 96%, conforme gráfico de uma das unidades (Gráfico 1).

Autorização no prazo previsto - 2015 Unidade Santa Marta 100% 95% 90% 85% 80% 75% Série 1

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

83%

83%

86%

93%

99%

97%

97%

96%

Gráfico 1 – Autorização no prazo previsto – Unidade Acreditar Santa Marta

Na prática de incentivo ao envolvimento dos profissionais da linha do cuidado do paciente, o projeto de “Gerenciamento da agenda de procedimentos” ganha destaque. Em um A3 de gerenciamento da agenda de procedimentos, 53% das etapas foram eliminadas. Com isso, tornou-se desnecessária a triagem de 32% dos pacientes. Eliminando desperdício com contramedidas pontuais, aumenta-se a satisfação dos envolvidos no processo (pacientes, familiares, profissionais) e o custo da operação se torna mais sustentável.

Mais recentemente, em um A3 de gestão do fluxo da droga oral, percebeu-se que, em uma das nossas unidades, para pegar uma medicação o paciente tinha de caminhar 107 metros, passar por 11 etapas e esperar em média 49 minutos. Com quatro contramedidas, uma enfermeira tornou o estado atual em um futuro mais simples e descomplicado, em que o paciente caminha 25 metros e passa por uma espera que pode variar entre 12 e 20 minutos. Não restam dúvidas de que, ao trabalhar a relação entre pessoas e processos, o resultado sempre será valor agregado a ambos com consequente redução dos custos de operação e aumento da performance.

Envolvendo os profissionais da operação na resolução dos problemas relacionados ao fluxo do paciente, promove-se não só o desenvolvimento pessoal, mas a capacidade das pessoas em enxergar e tratar problemas sobre uma ótima (cultura) diferente, sendo o resultado uma consequência de uma forma diferente de “pensar a saúde”.

Cada vez mais envolvidos por um processo incentivador, simples e descomplicado com resultados que expressam o esforço colaborativo das pessoas em busca de resultados com “qualidade e segurança” em todas as etapas da linha do cuidado, os colaboradores do Grupo Acreditar, em um curto espaço de tempo, já conseguem ver o “processo de gestão A3” como um modelo sustentável para resolução de problemas e eliminação de desperdício.

Ao iniciar esse projeto, a taxa de reagendamento dos pacientes em tratamento chegou a ser de 25% (Gráfico 2), sendo a falta de autorização o principal motivo. Fechamos o último mês com 8%, e a autorização já não é mais a principal causa de reagendamentos da unidade/instituição.

Reagendamento de procedimentos - 2015 Unidade Santa Marta

Referências bibliográficas: 1. Liderar com respeito: uma prática Lean em romance / Michael Ballé, Freddy

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Série 1

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

25%

18%

17%

12%

13%

14%

12%

8%

Gráfico 2 – Reagendamento de procedimentos – Unidade Acreditar Santa Marta

Ballé. – São Paulo: Lean Institute Brasil, 2014.

2. Em busca do cuidado perfeito: aplicando Lean na saúde / Carlos Federico Pinto. – São Paulo: Lean Institute Brasil, 2014.

3. Uma transformação na saúde: como reduzir custos e oferecer um atendimento inovador / John Toussant, Roger A. Gerard, [com Emily Adams]. – Porto Alegre: Bookman, 2012.

4. Gerenciando para o aprendizado: usando o processo de gestão A3 para resolver problemas, promover alinhamento, orientar e liderar / John Shook. – São Paulo: Lean Institute Brasil, 2008.

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políticas de saúde

Teste público Nova lei obriga o governo do Rio de Janeiro a realizar investigação genética em pacientes com histórico familiar de câncer de mama ou de ovário. Projeto similar pretende levar a iniciativa para o Brasil todo. Apesar de concordarem com a importância da ideia, médicos apontam para dificuldades na sua execução Por Gabriel Ferreira

N

Istockphotos

RIO DE JANEIRO, A CHAMADA LEI ANGELINA JOLIE. INSPIRADA NA ATRIZ AMERICANA QUE POPULArizou a questão dos exames genéticos ao anunciar que iria retirar suas mamas como prevenção ao possível câncer futuro, a legislação foi apresentada pela deputada estadual Marcia Jeovana (PR-RJ). Pelo texto, o governo estadual deve firmar convênio com o Sistema Único de Saúde (SUS) para oferecer na rede pública de saúde estadual testes capazes de detectar mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, que aumentam o risco de as mulheres desenvolverem câncer de mama ou de ovário. O teste estará disponível no sistema público de saúde apenas para as

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O FIM DE AGOSTO FOI SANCIONADA, NO

pacientes que tenham histórico familiar de um desses tipos de tumor. A legislação prevê que, para usufruir o direito, a paciente deve apresentar um pedido feito por um médico oncologista, mastologista ou geneticista. Além disso, é necessário também um laudo comprovando a existência de, ao menos, dois casos de câncer de mama ou de ovário em parentes de primeiro grau ou três casos em parentes de até segundo grau. O diagnóstico deve ter sido realizado antes dos 50 anos de idade.

A sanção da lei no Rio de Janeiro é um primeiro passo para incluir esse tipo de exame na rede pública de saúde no Brasil. Hoje, não há cobertura para esse tipo de procedimento, e as mulheres que desejam se prevenir com a realização dos testes genéticos devem recorrer à rede particular, em que os custos dos exames são bastante elevados e, muitas vezes, se configuram como um impeditivo. Em clínicas particulares, os testes genéticos para detecção de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 custam cerca de 7 mil reais.

Na visão do oncologista José Claúdio Casali, membro da Sociedade Brasileira de Mastologia e professor do curso de medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, levar os testes genéticos ao sistema público é um passo importante em prol da igualdade de tratamento entre os cidadãos brasileiros. “Já há obrigatoriedade para que os convênios forneçam esses testes, então é justo que os pacientes

do sistema público também tenham acesso a esse tipo de diagnóstico”, afirma. Segundo ele, investir em sistemas mais modernos de prevenção é uma forma de gerir melhor o dinheiro público, uma vez que as técnicas de prevenção costumam ser mais baratas do que os tratamentos disponíveis no mercado.

Além do exemplo carioca, há outros projetos tramitando tanto estadual como nacionalmente que pretendem facilitar o acesso das cidadãs brasileiras aos exames genéticos. O projeto de lei nº 6.262/2013, de autoria da deputada Carmem Zanoto (PPS-SC), propõe assegurar a obrigatoriedade da realização de testes genéticos em busca de marcadores tumorais para BRCA1 e BRCA2 para mulheres com história familiar consistente de câncer de mama e/ou de ovário. “A ideia é que o Ministério da Saúde desenvolva um protocolo adequado para a situação brasileira, considerando as melhores informações científicas disponíveis”, afirma a deputada.

Atualmente em tramitação na Câmara dos Deputados, o projeto ainda precisa ser apreciado pelas Comissões da Casa antes de ser aprovado e remetido para análise dos senadores. Somente após esse processo, que não tem prazo para ser concluído, ele poderá ser sancionado pela Presidência da República e, então, entrar em vigor.

Apesar de ser considerado um projeto positivo por trazer a discussão sobre os testes genéticos para mais próximo da realidade brasileira, os médicos têm algumas ressalvas quanto à real aplicabilidade da medida. “Estamos discutindo um passo muito além, quando ainda não damos conta do básico”, afirma Gilberto Amorim, coordenador do Grupo de

Oncologia Mamária do Centro de Oncologia Rede D’Or. Segundo ele, por mais que a medida seja importante, é preciso levar em conta a realidade da saúde pública no Brasil.

Entre os pontos polêmicos e que exigem uma boa regulamentação no caso carioca, e precisam ser mais bem trabalhados nos projetos nacionais, estão aspectos como o fluxo que será adotado após a realização do exame e como se deverá lidar com as pacientes que obtiverem resultado positivo no teste genético. Caso o exame comprove uma alteração genética, é necessário, por exemplo, estabelecer uma equipe multidisciplinar para lidar com o caso. “É preciso envolver o oncologista, o mastologista, o geneticista, o plástico e psicólogos, porque são pacientes que já têm históricos familiares muito complicados”, diz Amorim. A ausência de profissionais para compor essas equipes e a falta de estrutura dos hospitais para lidar com esses casos tendem a tornar o diagnóstico um problema para essas pacientes, que não terão formas de continuar o tratamento.

No Brasil, existem cerca de 200 geneticistas, o que torna o desafio mais complexo. “É preciso fazer o aconselhamento genético desses pacientes, mas ainda não temos profissionais suficientes qualificados para isso”, diz Casali. “Mesmo entre os geneticistas, menos da metade está preparada para realizar aconselhamento oncogenético.” Para ele, porém, esse tipo de legislação é importante por trazer o debate sobre a importância de se qualificar mais profissionais e de preparar o sistema público a fazer esse tipo de teste. “Temos um paradoxo com que lidar, mas é bom que ele esteja sendo discutido.”

Caso o exame comprove uma alteração genética, é necessário, por exemplo, estabelecer uma equipe multidisciplinar para lidar com o caso

O exemplo de Angelina Jolie Quando a atriz Angelina Jolie anunciou sua decisão de retirar as mamas, em 2013, após realizar exames genéticos que indicaram mutação nos genes BRCA1 e BRCA2, a questão dos testes genéticos para a prevenção de tumores entrou de vez na pauta da mídia, dos médicos, de pacientes e de muitos políticos. Foi a partir daí que surgiram iniciativas como as das deputadas Marcia Jeovana e Carmem Zanoto.

“Esse tipo de iniciativa de pessoas públicas é bom porque permite que tenhamos uma conversa mais didática com os pacientes no consultório”, afirma Gilberto Amorim. “Temos a oportunidade de gerar interesse e esclarecer um tema tão complexo.”

As mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 aumentam muito o risco de se desenvolver câncer de mama e de ovário.

Mas mutações nesses dois genes são responsáveis por menos de 10% dos casos de câncer de mama na população em geral. “Quando a pessoa tem histórico familiar, mas o teste genético apresenta resultado negativo, é importante investigar outras possíveis causas genéticas”, diz José Claúdio Casali. “A popularidade de Angelina chamou a atenção para essas mutações, mas seria muito importante que a rede pública incorporasse muitos outros testes genéticos para termos um efeito mais concreto na prevenção.”

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do bem

Direitos dos pacientes Questões burocráticas e falta de entendimento contribuem para a dificuldade de usufruir os direitos garantidos por lei, como o auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez Por Martha San Juan França

P

ACIENTES DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER TÊM DI-

REITO À APOSENTADORIA POR INVALIDEZ?

O SUS DEVE FORNECER TRANSPORTE, DIÁRIAS PARA ALImentação e pernoite para pacientes e acompanhantes para tratamento fora do domicílio? Em que circunstância a lei que garante isenção de imposto na compra de veículos é aplicada aos portadores de câncer? São perguntas que mais cedo ou mais tarde são feitas por todas as pessoas com a doença.

Diante do impacto do diagnóstico e de tudo que implica o tratamento, na maioria das vezes os pacientes encontram dificuldade em respondê-las e não se beneficiam desses direitos que são garantidos pela legislação.

As principais reivindicações referemse em primeiro lugar às necessidades de cuidados e de medicação. Todo cidadão tem direito de receber tratamento pelos órgãos de assistência médica (SUS).

As mulheres têm direito a cirurgia plástica reparadora de mama pela rede de unidades integrantes do SUS quando passam por mastectomia total ou parcial.

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A lei também estabelece que os cuidados com o paciente devem ser iniciados em até 60 dias após o registro do diagnóstico no prontuário.

“Isso muitas vezes não acontece, o que obriga o cidadão a recorrer ao Judiciário como última alternativa para obtenção de medicamento ou de tratamento negado pelo SUS ou pelo plano de saúde, seja por questões de orçamento, falta de estrutura dos serviços ou por falta de previsão na Relação Nacional de Medicamentos”, afirma a advogada Claudia Nakano, especializada em questões de saúde. Ela acrescenta que os processos que envolvem direitos à saúde têm uma tramitação mais rápida em relação aos demais e costumam ter um resultado favorável ao paciente.

“A legislação brasileira apresenta uma série de leis que regulamentam e garantem o direito de pacientes com câncer no país, mas o sistema falha quando colocado em prática”, afirma o advogado Alber Sena, que trabalha no apoio ao paciente da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale) e recebe várias consultas de pacientes preocupados com a dificuldade em começar o tratamento com quimioterapia ou radioterapia. “Os problemas ocorrem como reflexo de um sistema de saúde deficitário que não consegue concretizar a proteção desses direitos.”

Questões burocráticas e de falta de entendimento também contribuem para a dificuldade de usufruir os direitos garantidos por lei. É o que ocorre, por exemplo, com a segunda principal demanda dos pacientes: o auxílio-doença e a aposen-

tadoria por invalidez. A legislação não garante estabilidade no emprego para os portadores de câncer que precisam se ausentar do trabalho com frequência. No entanto, eles têm direito de receber aposentadoria integral, mesmo sem ter cumprido o tempo completo de serviço, caso tenham contraído a doença e forem declarados incapazes para o trabalho sem possibilidade de reabilitação. O auxíliodoença é concedido ao trabalhador impedido de exercer sua atividade por mais de 15 dias consecutivos segundo perícia médica da Previdência Social. “É importante entender que esses direitos só são concedidos se o paciente estiver incapacitado para o trabalho”, afirma Tiago Farina Matos, diretor jurídico do Instituto Oncoguia, associação que tem o objetivo de ajudar o paciente com câncer.

“Estimulamos os que nos consultam a, sempre que possível, voltar a trabalhar e continuar a exercer a sua profissão, até para melhorar a sua qualidade de vida no futuro. Mas se eles cumprem os requisitos da lei e vivem uma situação clínica que justifica o afastamento, o INSS costuma oferecer o benefício.”

Os pacientes com deficiência que não recebem nenhum benefício previdenciário e que tenham uma renda mensal familiar per capita inferior a 1/4 do salário mínimo têm direito ao Amparo Assistencial, também chamado de Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social (BCP-LOAS). Para o cálculo, é preciso somar a renda familiar total de todas as pessoas que vivem na mesma casa e dividir pelo número total de moradores.

“Se a renda familiar exceder esse total, mesmo que seja um valor insignificante, o LOAS é negado”, afirma Ivonete Caetano do Nascimento, assistente social do Hospital Pequeno Príncipe, que atende o maior número de crianças com câncer no Paraná.

“Muitas vezes as famílias insistem e acabam recorrendo à Defensoria Pública. Mesmo assim o pedido costuma ser indeferido. Por isso é muito importante obter informações corretas sobre os benefícios e guardar toda a documentação para a comprovação do pedido.”

Para auxiliar o serviço social dos hospitais e os próprios pacientes, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) produziu a Cartilha dos Direitos dos Pacientes Oncológicos, já em sua quinta edição, que também pode ser acessada no site da

entidade (http://www.sboc.org.br/). A cartilha é enviada a organizações sociais, hospitais e grupos de pacientes. Sua principal vantagem é oferecer modelos de requerimentos em cada situação para que o paciente possa procurar os seus direitos sozinho, sem necessidade de advogado.

“Quando o paciente procura auxílio jurídico, o hospital orienta sobre o que ele deve fazer, mas o ideal é que ele próprio vá atrás de informações na cartilha”, confirma o advogado Allan César Barbosa da Silva, do Departamento Jurídico do A.C. Camargo Cancer Center. Ele cita vários benefícios pouco conhecidos, mas importantes para os pacientes, como a isenção do Imposto de Renda nos proventos da aposentadoria e pensão recebidos pelos portadores de câncer e outras doenças graves; o saque do valor depositado no Fundo de Garantia por Tempo de Serviço e do PIS/PASEP na Caixa Econômica Federal pelo trabalhador com câncer ou que possuir dependente com câncer.

Além disso, os seguros de vida costumam incluir no contrato a indenização em caso da doença.

O mesmo ocorre em planos de previdência privada.

Nesses casos, a previdência também é isenta do Imposto de Renda. Outros direitos pouco conhecidos são a quitação da casa própria, desde que haja previsão no contrato de financiamento e que este tenha sido firmado antes da doença, e o andamento prioritário em processos judiciais e administrativos. Em alguns municípios, os portadores de câncer também têm isenção do Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU).

Os portadores de câncer com necessidades especiais, por sua vez, têm uma série de direitos relativos ao transporte, como por exemplo a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) Especial, que pode ser adquirida por pessoa que sofre de alguma limitação física, desde que não interfira na capacidade de dirigir e que o veículo seja adaptado para atender às suas necessidades. As pessoas com mobilidade reduzida, inclusive mulheres submetidas à mastectomia, também contam com isenções de impostos sobre a propriedade de veículos, como o IPVA (depende de cada estado), IPI e IOF (no caso de financiamento do veículo). Além disso, têm direito a estacionamento em vagas especiais e, no caso de São Paulo, estão liberadas do rodízio municipal.

Os pacientes com deficiência que não recebem nenhum benefício previdenciário e que tenham uma renda mensal familiar per capita inferior a 1/4 do salário mínimo têm direito ao Amparo Assistencial, também chamado de Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social (BCP-LOAS)

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57

Saque do FGTS

2010

Saque dependente (R$)

Saque titular (R$)

109.424.640,31

217.791.425,85

Quantidade

2011

120.188.980,52 Quantidade

2012

20.321

157.893.713,59 Quantidade

2015

18.809

144.087.590,13 Quantidade

2014

18.403

125.064.606,77 Quantidade

2013

16.009

22.978

110.683.066,61 Quantidade

14.510

Quantidade

43.216

267.722.441,99 Quantidade

52.875

279.224.133,38 Quantidade

55.004

313.171.484,29 Quantidade

61.963

371.249.968,73 Quantidade

71.259

235.879.019,92 Quantidade

44.119

Total 327.216.066,16 Quantidade

387.911.422,51 Quantidade

Quantidade

73.813

457.259.074,42 Quantidade

82.284

Aposentadoria por invalidez

59

Auxílio-doença

53

Veículo (isenção de imposto)

40

Dúvidas relativas a plano de saúde

35

Transporte urbano

28

Isenção do Imposto de Renda

25

Saque FGTS

24

Câncer e o trabalho

14

Isenção do IPTU

12

Dúvidas SUS

11

Quitação da casa própria

7

LOAS

4

Câncer e estudo

3

529.143.682,32

Saque do PIS/PASEP

3

94.237

Rodízio de veículos

2

Seguro de vida

2

Plano de Previdência Privada

1

Transporte Interestadual

1

Cartão de estacionamento

1

Quantidade

346.562.086,53 Quantidade

Dependendo do município e do estado, os pacientes com deficiência física também têm direito a transporte gratuito em veículos públicos. Um lei federal garante acesso a serviços assistenciais fornecidos outubro/novembro 2015 Onco&

71.278

404.288.740,15

Fonte: Caixa Econômica Federal

58

59.225

Pesquisa do Instituto Oncoguia mostra os benefícios mais procurados pelos pacientes com diagnóstico de câncer

58.629

Fonte: Instituto Oncoguia 2015

em outro estado ou município a pacientes atendidos na rede pública, mediante o fornecimento de transporte, alimentação e hospedagem, inclusive para acompanhantes, quando necessário.

“É importante deixar bem claro que a incapacidade física em todos esses benefícios precisa ser detalhada no laudo médico”, diz a advogada Lúcia Maria de Paula Freitas, gerente jurídica do SBOC. “Não basta ter câncer ou estar em tratamento, é preciso que haja sequelas.” Ela lembra que, muitas vezes, o paciente tem uma interpretação dos seus direitos que não é correta perante o que determina a lei e acha que o médico ou o hospital não fez o relatório correto.

Segundo Maria Del Pilar Estevez Diaz, diretora médica multiespecialidade do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), a questão é se aquilo que o paciente está pleiteando corresponde ao que a lei lhe garante. “Os médicos conhecem parcialmente os direitos dos pacientes, não os detalhes”, afirma a oncologista, que defende uma disseminação maior da cartilha do SBOC. “É importante não criar uma expectativa falsa sobre o que é incapacidade física.”

Caso de paciente Em maio de 2014, quase dois anos depois do diagnóstico que mudou a vida de sua filha Amanda e de toda a família, a produtora rural Letícia recebeu a notícia que tanto aguardava. O INSS deferiu o pedido para que a menina, então com 15 anos, tivesse direito ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social (BCP-LOAS), destinado a pacientes com câncer que não recebem nenhum benefício previdenciário. Pela Lei nº 8.742/93, Amanda teria direito a um salário mínimo de benefício mensal por não dispor de meios de prover a própria manutenção ou de tê-la provida por sua família.

A menina havia sido diagnosticada em 4 de julho de 2012 com tumor de Wilms, câncer renal mais frequente em crianças, que precisa ser tratado com quimioterapia e cirurgia de retirada do rim afetado. A família, com residência em Juquitiba, na região metropolitana de São Paulo, não tinha recursos. O pai, José, vive da renda obtida com a venda de hortaliças para as escolas da prefeitura. A mãe também trabalha na roça e cuida dos três filhos – além de Amanda, dois menores, de 15 e 9 anos.

Letícia ouviu falar de seus direitos pela primeira vez no serviço social do Itaci – Instituto de Tratamento do Câncer Infantil, hospital ligado ao Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, para onde Amanda foi encaminhada para quimioterapia. “Nós demoramos para dar entrada na papelada porque não sabíamos que era possível”, conta Letícia. A despesa era grande, e Letícia entrou com o pedido do LOAS, mas, para sua surpresa, foi indeferido duas vezes pela Previdência Social. “Disseram que ela tinha condições de trabalhar apesar da idade, que poderíamos sustentá-la”, lembra. Ela conta que, mesmo que fosse possível, a doença de Amanda causou uma reviravolta na família. “Tinha que vir um dia antes para dormir na cidade.

Saía com o carro do ambulatório, chegava bem cedo de manhã e depois Amanda tinha que descansar porque estava com imunidade baixa. Enquanto isso, meus outros filhos ficavam sozinhos em casa.”

Letícia foi orientada pela assistente social do Itaci a recorrer à Defensoria Pública para ingressar com uma ação judicial. A perícia, como ocorre nesses casos, foi indicada pelo juiz, e não pelo INSS, e realizada com rapidez. Dois meses depois, a família ganhou a ação. Restava o valor relativo ao período retroativo de um ano, desde o diagnóstico. No mês seguinte, em junho, uma carta do INSS informava que o valor correspondente estava depositado em uma conta no Banco do Brasil.

Outros direitos pouco conhecidos são a quitação da casa própria, desde que haja previsão no contrato de financiamento e que este tenha sido firmado antes da doença, e o andamento prioritário em processos judiciais e administrativos

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iStockphotos

curtas

Laboratório lança primeiro biossimilar dos Estados Unidos Pesquisa aponta alta influência genética no câncer de testículo Quase 50% do risco de desenvolver câncer de testículo está ligado a questões genéticas. Essa é a conclusão de um estudo conduzido por cientistas do The Institute of Cancer Research (ICR). O resultado chama atenção pelo fato de esse índice ser bastante superior ao tradicionalmente verificado em outros tipos de câncer, que costumam ter uma influência genética de apenas 20%.

Para chegar ao resultado, os cientistas analisaram bases de dados suecas e britânicas, somando um total de mais de 10 mil casos de tumores de testículo observados. Com isso, chegaram à conclusão de que, dos fatores que podem influenciar o desenvolvimento da doença, 49% estão ligados a questões hereditárias. “Questões ambientais e comportamentais são as responsáveis pela outra metade”, afirma a doutora Clare Turnbull, uma das chefes da pesquisa.

Apesar disso, o risco está mais ligado a um grande número de pequenas mutações no DNA do que a uma única falha genética de maior impacto. Apenas uma minoria dessas mutações, porém, já é conhecida e entendida pelos pesquisadores. “Nossa pesquisa tem uma implicação importante no sentido de apontar que o rastreamento de indivíduos com histórico familiar de câncer de testículo pode ajudar a diagnosticar aqueles com maior risco e ajudá-los a gerenciar esse risco”, diz a doutora Clare. “Mas ainda temos muito trabalho pela frente, para entender uma série de fatores genéticos que causam o câncer testicular.”

A pesquisa foi publicada no periódico Scientific Reports e foi financiada pela Movember Foundation, pelo The Institute of Cancer Research e pelo Cancer Research UK.

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outubro/novembro 2015 Onco&

O laboratório suíço Novartis lançou o primeiro medicamento biossimilar dos Estados Unidos. O preço da droga biológica é 15% inferior ao do medicamento original.

A droga lançada é uma versão do filgrastim, que era vendido pelo laboratório Amgen sob o nome Nupogen. O biossimilar da Sandoz – braço de genéricos da Novartis – será comercializado como Zarxio.

Segundo o laboratório, a iniciativa vai facilitar o acesso a um importante tratamento. O filgrastim é utilizado por pacientes com deficiência nas células brancas do sangue e é uma importante ferramenta em muitos tratamentos oncológicos.

A venda de medicamentos biossimilares já é uma realidade na Europa desde 2006, porém o marco regulatório americano sobre o assunto só foi estabelecido em 2010.

“Biópsia líquida” chega ao mercado americano em meio a polêmicas

Divulgação

A Pathway Genomics, companhia americana conhecida pela venda de testes genéticos aos consumidores finais, vai colocar no mercado um teste de detecção de câncer a partir de algumas gotas de sangue.

O teste representa um primeiro passo no desenvolvimento do campo de “biópsias líquidas”, que usa as tecnologias de sequenciamento genético para analisar, no sangue dos pacientes, traços de DNA associados a diferentes tipos de câncer.

Diversas companhas de diagnóstico têm trabalhado nesse tipo de teste, um campo que começou a se desenvolver após alguns testes sanguíneos para detecção de anormalidades fetais terem indicado a presença de tumores em fase inicial nas gestantes.

A expectativa é que, com os primeiros lançamentos nessa seara, o mercado de “biópsias líquidas” movimente mais de US$ 10 bilhões até o final da década.

Apesar de promissor, o mercado é cercado de polêmica, pois muitos especialistas afirmam que esse tipo de teste não deveria estar disponível ao consumidor final. A questão é se oferecer testes genéticos a pessoas saudáveis vai, de fato, contribuir para a melhora de sua saúde. Em 2010, a Pathway já se viu envolvida em polêmica, após órgãos reguladores terem orientado aos pacientes cuidado com esse tipo de teste, para não interpretar os resultados de forma errada.

Ricardo Caponero lança livro sobre comunicação entre médico e paciente O oncologista Ricardo Caponero, ex-presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), lançou o livro A Comunicação Médico-Paciente no Tratamento Oncológico, que fala sobre a importância de o especialista e seus pacientes terem uma boa comunicação durante o processo de tratamento. A obra se baseia na experiência de mais de 30 anos em oncologia do autor e serve como um guia de como estabelecer, de forma respeitosa e franca, uma comunicação efetiva e terapêutica com os portadores de câncer.

A ideia de escrever o livro surgiu do fato de, apesar de todos os avanços médicos e tecnológicos das últimas décadas, muitos pacientes ainda enfrentarem grandes dificuldades ao longo do tratamento por causa da falta de informação, o que gera ansiedade e pode provocar danos psicológicos muito graves.

A obra foi editada pela MG Editora, tem preço sugerido de R$ 53,10 e pode ser adquirida nas principais livrarias do país.

Onco& outubro/novembro 2015

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Congresso Todos Juntos Contra o Câncer destaca difícil acesso ao atendimento público oncológico Com abordagem de temas variados e a presença de oncologista, autoridades públicas e representantes de entidades que apoiam pacientes com câncer, foi realizado entre os dias 25 e 26 de setembro, em São Paulo, o segundo Congresso Brasileiro “Todos Juntos Contra o Câncer”. Na abertura do evento, idealizado para ser um espaço de debate sobre as alternativas para melhorar o acesso dos pacientes a tratamentos de maior qualidade, os discursos chamaram a atenção para os desafios no acolhimento destes pacientes na rede pública, como reduzir prazos para tornar mais precoces a detecção e o início do tratamento. “Todos nós sabemos o quanto custa caro ter câncer, em termos emocionais e financeiros, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade e isto torna imperativa mais ações preventivas e de detecção da doença”, comentou Monica Andreis, da Aliança de Controle do Tabagismo (ACT+), lembrando que todo ano surgem mais de 500 mil novos casos da doença no Brasil. “Campanhas contra o tabagismo, que deram resultado, deveriam ser replicadas para outros segmentos, como em defesa de uma alimentação mais saudável e na prevenção do alcoolismo, situações que potencializam o surgimento da doença. ” Maira Caleffi, presidente da Femama, chamou a atenção para a lei que obriga o atendimento do paciente oncológico em até 60 dias. “Para alguns tipos de câncer, é muito tempo, não tem como esperar”, critica Maira para quem todos devem se unir e cobrar mais agilidade da rede pública. Outro problema no atendimento aos pacientes oncológicos, destacado por Eduardo Weltman, da Associação Brasileira de Radioterapia, é a falta de aceleradores lineares para atendimento aos pacientes. Pelos dados da Organização Mundial de Saúde, o ideal é um aparelho de radioterapia para cada 300 mil habitantes. “O Brasil, seguindo este parâmetro da OMS, precisaria de 680 equipamentos de radioterapia, enquanto hoje temos apenas 350”, diz Weltman. “O governo tem um projeto de implantar 80 novos equipamentos, aprovado há anos, mas que caminha muito lentamente. ” O câncer de próstata também teve espaço privilegiado no evento, com a realização do Painel do Instituto Lado a Lado pela Vida, com o título “1º Fórum Ser Homem no Brasil”. Marlene Oliveira, presidente do Instituto, destacou a relevância do “Novembro Azul” para conscientizar a população masculina. “No ano passado, 74 milhões de homens foram impactados com a campanha por meio de 4,7 milhões de folhetos distribuídos e 1.500 palestra. Este ano, vamos crescer 40% em exposição”, diz Marlene. Fernando Cotait Maluf destacou a necessidade de ações conjuntas para detecção do câncer de próstata. “É a neoplasia mais comum nos homens, acometendo um a cada seis brasileiros e com a mortalidade crescente”, comenta. Para Rodrigo Lima, diretor executivo da Oncologia D’Or, o hiper diagnóstico também é um problema. “Principalmente no sistema de saúde suplementar, muitas vezes tem diagnóstico em excesso o que também traz prejuízo, já que nem todo câncer de próstata precisa ser tratado, basta acompanhar”, comenta. “Temos outros problemas como a falta de patologistas de qualidade, de equipamentos de radioterapia e a assimetria de informação, que prejudicam a todos.”

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outubro/novembro 2015 Onco&

campanhas

Divulgação

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Campanha Onda Contra Câncer conscientiza a população sobre a importância da vacinação contra HPV Anualmente são registrados 15 mil novos casos de mulheres com câncer de colo do útero, 70% dos quais são passíveis de prevenção por meio da vacinação contra o vírus do HPV. Disponível nas Unidades Básicas de Saúde desde 2014, a divulgação da vacina ganhou um forte aliado com a Campanha Onda Contra Câncer, promovida pelas Sociedades Brasileira de Imunologia (SBIm), Infectologia (SBI), Pediatria (SBP) e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Na primeira fase, as quatro entidades organizaram um workshop destinado aos profissionais da imprensa.

“Nosso objetivo com essa ação foi munir os profissionais com o máximo de dados atualizados para que repassem à população. Muitas vezes, por informações distorcidas, as famílias ficam receosas em imunizar as meninas e precisamos desmitificar isso”, comenta Isabella Ballalai, presidente da Sociedade Brasileira de Imunologia (SBIM).

Segundo Isabella, o propósito é de fato promover uma “onda” de conscientização, alertando sobre os riscos do HPV em homens e mulheres: o vírus é responsável por 91% dos casos de câncer anal; 75% do vaginal; 72% do de orofaringe; 63% do de pênis; 69% do vulvar. Além disso, também é a principal causa do câncer de colo do

útero, matando 5 mil mulheres anualmente – aproximadamente 100% desse câncer é em decorrência do HPV. “Estima-se que cerca de 80% da população brasileira seja portadora do vírus, mas somente de 2% a 3% desenvolvem algum tipo de câncer. Para diminuir esses índices, a prevenção é essencial”, alerta.

A segunda fase da campanha começou em setembro com o site www.ondacontracancer.com.br, portal que oferece esclarecimentos acerca do vírus e das doenças por ele acarretadas, bem como a nova faixa etária – dos 9 aos 13 anos –, o perfil das assistidas pelo SUS e os locais de vacinação. “Queremos marcar presença no meio online, uma vez que o público alcançado é muito maior”, constata a especialista.

Também em setembro, São Paulo iniciou a segunda etapa da vacinação contra o HPV. O Brasil já aplicou mais de 10 milhões de doses; no mundo já foram mais de 200 milhões. Isabella Ballalai explica, ainda, que esse trabalho é feito em longo prazo, pois, após a contaminação, o vírus pode levar anos para manifestar-se. “Estamos agindo hoje para ter uma resposta em 10, 20 ou 30 anos e, por isso, é fundamental que imunizemos as meninas o quanto antes, preparando-as para uma vida adulta mais saudável”, conclui.

Onco& outubro/novembro 2015

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mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes General Oncology

MDLinx Oncology Articles

Este aplicativo, desenvolvido pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO, na sigla em inglês), tem por objetivo ser um importante instrumento de educação e atualização para os médicos oncologistas. Uma de suas funções mais importantes é o envio diário de notificações com algumas perguntas que ajudam o estudante ou o especialista a ter melhor noção de como estão seus conhecimentos sobre os assuntos mais relevantes da área. A ideia é que o aplicativo ajude na questão de retenção de informações e consiga se encaixar facilmente na complexa rotina de médicos. O programa é gratuito e está disponível nas lojas de aplicativos dos sistemas iOS e Android.

A ideia por trás deste aplicativo é garantir um acesso fácil e rápido aos principais artigos sobre oncologia divulgados em publicações científicas de todo o mundo.

Os editores do programa escolhem, ranqueiam e resumem artigos oncológicos já revisados por outros médicos. Os usuários podem organizar o conteúdo a partir da data de publicação ou dos mais lidos por seus colegas. É possível também escolher subespecialidades, para que o médico consiga manter seu foco. O aplicativo pode ser baixado gratuitamente na AppStore ou na PlayStore, mas para acessar o conteúdo é necessária a realização de um cadastro.

https://itunes.apple.com/us/app/asco-moc/id941020245?ls=1&mt=8

https://itunes.apple.com/us/app/mdlinx-oncology-articles/id597886348?mt=8

Smartest Oncologist

Lilly Oncology Pipeline

Na mesma linha educacional do MOC App, o Smartest Oncologist apresenta desafios diários e elabora um ranking mensal entre os médicos participantes. Cada médico recebe 5 perguntas, de segunda a sexta.

Os quizzes ficam no ar por apenas 24 horas, fazendo com que o médico se sinta sempre estimulado a seguir respondendo às questões e se atualizando diariamente. Os rankings dos usuários podem ser organizados tanto por regiões como nacionalmente e também é possível comparar os resultados com o de colegas específicos. O aplicativo pode ser instalado em celulares fabricados pela Apple ou em aparelhos que tenham o sistema operacional desenvolvido pelo Google.

Desenvolvido pela indústria farmacêutica Eli Lilly, este aplicativo tem por objetivo manter os médicos oncologistas atualizados sobre o pipeline de pesquisa do laboratório. As pesquisas são desenvolvidas nas mais diversas áreas da oncologia. O laboratório americano tem atuado no desenvolvimento de tratamentos oncológicos há mais de 50 anos. Hoje, muitas pesquisas feitas em seus laboratórios já caminham no sentido da chamada medicina personalizada, em que as soluções são desenvolvidas de acordo com o perfil único de cada paciente. O aplicativo está disponível tanto para iOS como para Android.

https://itunes.apple.com/us/app/smartest-oncologist/id438683255?mt=8

https://itunes.apple.com/us/app/lilly-oncology-clinical-trials/id511928123?mt=8

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outubro/novembro 2015 Onco&

acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.

Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

Simpósio de Cuidados Paliativos em Oncologia

SBOC 2015

Em outubro será realizada, em Boston, a edição de 2015 do Simpósio de Cuidados Paliativos em Oncologia. O evento acontece nos dias 9 e 10 de outubro, no Boston Marriott Copley. Outras informações podem ser obtidas no site do simpósio. A edição anterior do evento contou com a participação de 645 congressistas, vindos de 24 países. A maior parte – 60% – era composta por médicos, mas também houve grande participação de enfermeiras, assistentes sociais pesquisadores e demais profissionais interessados no tema.

O site do evento é www.pallonc.org.

A décima nona edição do Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, organizado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), acontecerá entre os dias 29 de outubro e 1º de novembro, na cidade de Foz do Iguaçu, no Paraná. A programação científica do congresso, um dos mais tradicionais eventos de oncologia no Brasil, envolve as mais diversas áreas da especialidade, como melanoma, oncogenética e oncogeriatria, havendo debates entre grandes especialistas brasileiros e internacionais. Mais informações podem ser obtidas no site www.sboc2015.com.br.

57º ASH Reunião Anual e Exposição

San Antonio Breast Cancer

Entre 5 e 8 de dezembro será realizado em Orlando, na Flórida, a 57ª Reunião Anual da Sociedade Americana de Hematologia (ASH). Maior congresso da área, o evento contará com a participação de mais de 20 mil hematologistas, de todas as subespecialidades, e com a apresentação de mais de 3 mil levantamentos científicos, trazendo à comunidade o que há de mais atual nas pesquisas clínicas relacionadas às doenças do sangue. O programa científico e as informações sobre inscrição e hotéis na região podem ser obtidos no site da ASH, www.hematology.org.

Um dos eventos mais tradicionais sobre câncer de mama em todo o mundo vai ter sua edição de 2015 realizada de 8 e 12 de dezembro na cidade de San Antonio, no estado americano do Texas. Com a expectativa de receber mais de 7,5 mil médicos de mais de 90 países, o evento é tido como referência na área há quase 40 anos. A ideia do simpósio é difundir para profissionais informações sobre prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças da mama. Outros detalhes podem ser obtidos na página virtual www.sabcs.org.

Onco& outubro/novembro 2015

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calendário 2015

XII Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica

15 a 17 de outubro

Salvador – BA

http://www.congresso2015sbco.com.br/

18 a 21 de outubro

San Antonio – EUA

https://www.astro.org

Curso de Atualização em Enfermagem em Oncologia Pediátrica

19 a 23 de outubro

Rio de Janeiro – RJ

http://www.inca.gov.br/ie_eventos/

V Jornada INCA de Cuidados Paliativos Vidas Ocultas & Pacientes Ocultos

22 de outubro

Rio de Janeiro – RJ

http://www.inca.gov.br/ie_eventos/

World Congress on Controversies in Breast Cancer (CoBRA)

22 a 24 de outubro

Melbourne – Austrália http://www.congressmed.com/cobra/

VIII Curso de Terapias do Câncer Cutâneo

23 de outubro

Rio de Janeiro – RJ

www.inca.gov.br/ie_eventos/ eventos_view.asp?ID=2683&ID...1

XXIX Congresso Brasileiro de Medicina Nuclear

23 a 25 de outubro

Rio de Janeiro – RJ

http://www.sbmn.org.br/site/

SBOC 2015

29 de outubro a 1º de novembro

Foz do Iguaçu - PR

http://www.sboc2015.com.br/

XXXV Congresso Brasileiro de Urologia

31 de outubro a 4 de novembro

Rio de Janeiro – RJ

http://www.activiaturismo.com.br/ detalhes-evento/?id=77%20%20

Curso de Aperfeiçoamento em Assistência de Enfermagem em Cirurgia Oncológica de Cabeça e Pescoço

3 de novembro a 4 de dezembro

Rio de Janeiro – RJ

http://www.inca.gov.br/ie_eventos/

ESMO Americas Summit 2015

6 a 8 de novembro

Miami - EUA

http://www.oncologyeducation.com/

III Congresso Oncologia D’Or

13 a 14 de novembro

Rio de Janeiro – RJ

http://www.oncologiador2015.com.br/

HEMO 2015

19 a 22 de novembro

São Paulo – SP

http://hemo.org.br/

57º ASH Reunião Anual e Exposição

5 a 8 de dezembro

Orlando – EUA

http://www.hematology.org

San Antonio Breast Cancer

8 a 12 de dezembro

San Antonio – EUA

http://www.sabcs.org/

57ª Reunião Anual ASTRO

Calendário de eventos de 2015 completo e atualizado:

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outubro/novembro 2015 Onco&