Revija Najzdravnik - September 2022

REVIJA NAJZDRAVNIK

Strokovna recenzirana medicinska revija.

UREDNIŠTVO

Matej Žnidarič

Stara cesta 79 2311 Hoče Slovenija GLAVNI UREDNIK Matej Žnidarič, dr. med.

PODROČNI UREDNIK

Dominik Škrinjar

RECENZENTI

T 041/260-790

E info@najzdravnik.com

S www.najzdravnik.com; www.najzdravnik.si; www.najzdravnik.net

ISSN: 2820-4697

Matej Žnidarič, dr. med. asist. dr. Tanja Prunk Zdravković, dr. med., spec. dermatovenerologije Ana Ranc, dr. med., spec. ginekologije in porodništva Dominik Škrinjar Alen Kapel, mag. zdr. ved., dipl. fiziot. s spec., RNO terapevt

ZALOŽNIK

Najzdravnik Stara cesta 79 2311 Hoče Revija je brezplačna.

UVOD

V DRUGO IZDAJO STROKOVNE REVIJE NAJZDRAVNIK

Ponosni smo lahko, da živimo v časih, ko je medicina že tako napredovala, da lahko zdravniki uspešno zdravijo najrazlične jše bolezni, ki so včasih veljale za neozdravljive. Vizionarji, inovatorji, znanstveniki in vsi, ki želijo preseči meje mogočega, so odgovorni za to, da lahko danes razumemo fiziološke procese, ki se odvijajo v našem telesu in odkrivamo vzroke za nastanek različnih bolezni. Tudi znan grški mislec Hipokrat je verjel, da povsod, kjer ljubijo umetnost medicine, je prisotna tudi ljubezen do človečnosti. Današnje razumevanje zdravja, kot stanja celovite telesne, duševne in socialne blaginje pa ne bi bilo mogoče brez obstoja sodobne digitalne tehnologije, ki nam med drugim služi kot vir neprecenljivih informacij.

Avtorji revije Najzdravnik so zdravniki in študenti medicine, ki s svojim strokovnim znanjem in predanostjo do znanstvene ga dela soustvarjajo preverjene in verodostojne strokovne članke za vsakodnevno klinično prakso in omogočajo razume vanje pogostih medicinskih diagnoz tudi samim uporabnikom zdravstvenih storitev - bolnikom.

V drugi izdaji strokovne recenzirane medicinske revije Najzdravnik smo pripravili zanimive prispevke iz področij dermato venerologije, diabetologije, toksikologije, presnovnih bolezni, ginekologije in porodništva, infektologije in imunologije, kar diologije in vaskularnih bolezni, nevrologije in kognitivne medicine, obvladovanja bolečine, pulmologije in medicine spanja ter urologije in spolne medicine.

Kdo je Najzdravnik?

V slovenskem prostoru imamo marsikatero zgodbo o uspehu, predvsem s strani mladih in nadobudnih posameznikov. Tako sem eno izmed teh zgodb pred dvema letoma – leta 2020 pričel še kot študent medicine, in sicer z ustvarjanjem slovenske blagovne znamke Najzdravnik.

Zaradi dolgih čakalnih vrst se veliko Slovencev odloči za izbiro zasebnega zdravnika, pri katerem so čakalne dobe krajše ali pa jih sploh ni. Pri tem pogosto naletijo na dilemo, katerega zasebnega zdravnika izbrati. Včasih lahko z osebno izkušnjo in priporočilom pomagajo prijatelji in znanci, velikokrat pa ne preostane drugega, kot da zdravnika za svojo težavo posku simo poiskati na spletu. S podobno težavo iskanja zdravnika sem se soočil že kot študent medicine. Ob tem se mi je nato porodila ideja o spletnem iskalniku zasebnih zdravnikov, zobozdravnikov in zdravnikov s koncesijo, ki bi lahko to iskanje olajšala. Tako je nato začel nastajati portal Najzdravnik.si.

Portal Najzdravnik.si je koristno orodje, ki je lahko v pomoč vsem, ki si želijo enostavneje, predvsem pa hitreje dostopati do zdravstvenih storitev. V sodelovanju s številnimi zasebnimi zdravniki in zobozdravniki sem zbral informacije o njihovih dejavnostih ter jih predstavil na enem mestu. Na portalu se tako nahajajo strnjeni in pregledni opisi ordinacij, ogledi lokacij, možnost neposrednega kontaktiranja ordinacij preko portala, ocenjevanje kvalitete zdravstvenih storitev in številne druge funkcije.

Nekaj mesecev kasneje sem objavil še spletni portal Najzdravnik.net, kjer sem zbral vse slovenske zdravnike in zobozdravni ke z licenco ter dodal možnost, da lahko obiskovalci ocenijo njihove zdravstvene storitve in oddajo svoja mnenja.Oba spletna portala, tako Najzdravnik.si kot Najzdravnik.net sta do sedaj dosegla že veliko število zadovoljnih uporabnikov. Najzdravnik.si, ki združuje 340 zasebnih ordinacij in zasebnih medicinskih centrov v Sloveniji, mesečno obišče 20.00030.000 obiskovalcev. Na portalu Najzdravnik.net, kjer posamezniki ocenjujejo zdravstvene storitve vseh zdravnikov in zobozdravnikov z licenco, pa na mesečni ravni obišče od 35.000 do 40.000 ljudi.

Vzporedno z bliskovitim napredkom medicine pa se razvija tudi medicinska tehnologija, ki postaja pomemben dejavnik pri izboljšanju kvalitete življenja bolnikov. V mesecu novembru 2021 sem se odločil ustvariti še spletno trgovino z medicinskimi pripomočki in izdelki za zdrav način življenja – Najzdravnik.com. V spletni trgovini Najzdravnik.com lahko najdete preiz kušene medicinske pripomočke, ki sledijo smernicam evropske direktive in sledijo najvišjim kakovostnim standardom, izdelki pa so tudi klinično testirani.

Moje poslanstvo je Slovencem ponuditi inovativne in visokokakovostne medicinske pripomočke po dostopnih cenah. Sto piti bi želel izven povprečja obstoječih medicinskih pripomočkov na slovenskem trgu in Slovencem predstaviti nove tehni ke in pristope k zdravljenju bolezni ter zdravemu načinu življenja. Poudarek namenjam izdelkom za zdravljenje kroničnih bolezni in lajšanju njihovih zapletov.

Spletna trgovina Najzdravnik.com obsega tudi blog, kjer je mogoče prebirati najrazličnejše medicinske vsebine. V sodelo vanju s študenti medicine na mariborski Medicinski fakulteti pa je v juliju izšla tudi prva strokovna revija Najzdravnik. V njej se nahajajo vsebine in koristne informacije s področij dermatovenerologije, pulmologije, ginekologije in porodništva, urologije, ortopedije, diabetologije, medicinske tehnologije ter drugih medicinskih ved. Ustvarjalci revije bi želeli z njenimi vsebinami oblikovati širšo strokovno in znanstvenoraziskovalno publikacijo, ki bi ponujala preverjene in verodostojne infor macije za vsakodnevno klinično prakso in omogočiti razumevanje pogostih medicinskih diagnoz tudi samim uporabnikom zdravstvenih storitev – bolnikom.

Novejša pridobitev pa je portal moj.najzdravnik.com, ki v okviru spletnega portala Najzdravnik.com ponuja brezplačni pogovor z zdravnikom preko spleta. Do sedaj je nasvete o zdravju in zdravem načinu življenja prejelo že več kot 3000

slovenskih bolnikov.

Slovensko blagovno znamko spremlja uradni slogan: “Zdravje ljudem”. S svojim strokovnim znanjem želim bolnikom omogočiti lažji dostop do kvalitetnih medicinskih pripomočkov na slovenskem trgu in jih ozaveščati o pomenu preven tivnega ukrepanja za ohranjanje zdravja v splošni populaciji s posebnim poudarkom na bolnikih s kroničnimi boleznimi.

Matej Žnidarič, dr. med., ustanovitelj blagovne znamke Najzdravnik

Dermatovenerologija

- 01 Lichen sclerosus et atrophicus – etiologija, diagnostika in sodobne terapevtske metode

- 04 Nevrodermatitis – vzroki, simptomi ter diagnostične in terapevtske metode

- 06 Pogosti neželeni učinki ob dolgotrajni uporabi kortikosteroidov

- 11 Pregled klinične rabe CO2 laserjev za zdravljenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj

- 15 Telogen effluvium – etiologija, diagnostične metode in možne oblike zdravljenja

- 18 Uporaba trombocitne plazme (PRP) v terapevtske namene za izbrana dermatološka obolenja

Diabetes, presnovne bolezni in toksikologija

- 23 Zdravljenje diabetičnega stopala kot posledica kronično neurejene glikemije pri sladkornih bolnikih

- 25 Ukrepi za izboljšanje celjenja ran pri sladkornih bolnikih

- 27 Vpliv alkohola na človeški organizem in možne interakcije alkohola z izbranimi zdravili

- 29 Radiacijske, kemijske in biološke poškodbe ter njihov vpliv na človeško telo in delovanje vitalnih organov – pregled literature

- 37 Patofizologija, simptomi ter farmakološke in kirurške oblike zdravljenja debelosti in metaboličnega sindroma

- 40 Psihoaktivne substance ter njihov fiziološki in psihološki vpliv na delovanje človeškega telesa

- 45 Vpliv izbire ustrezne prehrane in izbranih prehranskih dopolnil na bolnike z duševnimi boleznimi

- 49 Učinkovitost ketogene diete kot metode zdravljenja prekomerne telesne teže in debelosti pri bolnikih s kroničnimi obolenji

Ginekologija in porodništvo

- 53 Hormonski vzroki za znižanje libida v ženski populaciji

- 54 Epidemiologija neplodnosti v moški in ženski populaciji na območju razvitega dela sveta – pregled literature

- 57 Indikacije za izvedbo histeroskopskih posegov in možni kirurški zapleti

- 60 Prezgodnji porod in uporaba cervikalne cerklaže – pregled novejše literature

Infektologija in imunologija

- 66 Pomen postekspozicijske profilakse pri obvladovanju okužbe z virusom HIV

- 68 Vpliv vitaminsko-mineralnih prehranskih dopolnil na naravno in humoralno komponento humanega imunskega sistema

Kardiologija in vaskularna medicina

- 72 Preventivni in kurativni ukrepi za preprečevanje povišanega krvnega tlaka in zdravljenje arterijske hipertenzije

Nevrologija in kognitivna medicina

- 79 Najpogostejše oblike demence, njihova klinična slika in možni terapevtski pristopi

- 81 Klinične manifestacije Guillain-Barréjevega sindroma

- 83 Komponente spominskega sistema in vloga lokalizacijskih struktur v možganih pri delovanju kratkoročnega in dolgoročnega spomina

- 86 Javnozdravstveni ukrepi in strategije obvladovanja bolnikov z demenco v 21. stoletju

- 89 Simptomi in klinične značilnosti bolnikov z multiplo sklerozo

- 91 Vpliv okoljskih in psihosocialnih dejavnikov na pojavnost socialne anksioznosti v adolescentnem obdobju

Obvladovanje bolečine

- 95 Obvladovanje bolečinske simptomatike pri bolnikih s sindromom fibromialgije

- 97 O vzrokih in zdravljenju akutne in kronične bolečine pri bolnikih s pridruženimi duševnimi motnjami

Pulmologija in medicina spanja

- 103 Metode za preprečevanje in lajšanje simptomov obstruktivne apneje v spanju

- 106 Etiopatogeneza, diagnostika in zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni

- 111 Bronhitis druge najpogostejše pulmološke težave pri otrocih

- 113 Pomen cepljenja in ustreznih terapevtskih ukrepov za preprečevanje in zdravljenje oslovskega kašlja

- 116 Klinična slika pri bolnikih z odvisnostjo od nikotinskih izdelkov in možnosti zdravljenja

- 118 Volumska redukcija pljuč pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in emfizemom

- 120 Obravnava in zdravljenje bolnikov z malignimi oblikami pljučnega raka

- 125 Nevrofiziologija spanja, motnje cirkadialnega ritma in možni negativni vplivi na spanje

- 130 Uporaba elektronskih cigaret kot potencialna metoda za odvajanje od kajenja

- 132 Spalna bolezen in najpogostejše motnje spanja

- 134 Vloga cirkadianega ritma v spalnem ciklusu in najpogostejše motnje cirkadianega ritma

Urologija in spolna medicina

- 140 Vzroki za nastanek erektilne disfunkcije in standardni terapevtski pristopi

- 142 Novejše metode zdravljenja erektilne disfunkcije

- 145 Vpliv duševnega zdravja na pojavnost erektilne disfunkcije v moški populaciji

- 149 Najpogostejši vzroki in tipi zdravljenja erektilne disfunkcije pri moških v Sloveniji ter ocena njene prevalence

Dermatovenerologija

- Lichen sclerosus et atrophicus – etiologija, diagnostika in sodobne terapevtske metodet

- Nevrodermatitis – vzroki, simptomi ter diagnostične in terapevtske metode

- Pogosti neželeni učinki ob dolgotrajni uporabi kortikosteroidov

- Pregled klinične rabe CO2 laserjev za zdravljenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj

- Telogen effluvium – etiologija, diagnostične metode in možne oblike zdravljenja Uporaba trombocitne plazme (PRP) v terapevtske namene za izbrana dermatološka obolenja

Lichen sclerosus et atrophicus – etiologija, diagnostika in sodobne terapevtske metode

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Recenzent: asist. dr. Tanja Prunk Zdravković, dr. med., spec. dermatovenerologije

Povzetek

Lichen sclerosus et atrophicus je kro nična vnetna kožna bolezen. Strokovn jaki menijo, da je večkrat spregledana in zato premalo diagnosticirana ter posledično še redkeje zdravljena. Če se bolezni ne zdravi, je lichen sclerosus povezan z večjo stopnjo brazgotinjenja in s povečanim tveganjem za nastanek raka na spolovilu. Večino časa se po javlja v anogenitalnem predelu, vendar je lahko tudi generaliziran. Ekstrageni talna prizadetost naj bi bila prisotna pri 6 % do 20% bolnikov. Pojavlja se tudi na vaginalni in ustni sluznici, čeprav je slednja prizadeta redkeje. Bolezen je pogostejša pri ženskah kot pri moških in se pogosteje pojavlja pri odraslih kot pri otrocih. Približno 10 % bolnikov ima tudi družinske člane z istimi težavami. Anogenitalni lichen sclerosus pogos to povzroča tudi srbenje in bolečino. Zdravljenje prve izbire je lokalna upora ba kortikosteroidov visoke jakosti. Pri dečkih in moških, pri katerih se stanje po zdravljenju s steroidi ne umiri, je pri poročljivo obrezovanje. Anogenitalno srbenje in klinične značilnosti, kot so eritem, bele kožne spremembe (kot je hiperkeratoza) in drugi klinični znaki, kot npr. skleroza (trda in suha koža) ter razpoke morajo vzbuditi sum na lichen sclerosus. Diagnozo je treba potrditi z kožno biopsijo, ključno pa je tudi zgod nje in temeljito zdravljenje. Na ta način se lahko nevarni potek bolezni prepreči in s tem zmanjša tveganje za nastanek raka.

Ključne besede: lichen sclerosus, lichen atrophicus, hiperkeratoza, anogenitalni pruritus, HPV, ploščatocelični karcinom, ekcem, kortikosteroidi.

Epidemiologija

Lichen sclerosus se pojavlja v vseh starostnih obdobjih in pri obeh spolih. Razmerje med moškimi in ženskami je od 1:3 do 1:10. Le redko se pojavi ena komerna porazdelitev med spoloma. Lichen sclerosus je večinoma diag nosticiran pri starejših (po menopavzi), čeprav se bolezen pri približno 50 % prizadetih žensk pojavi že pred menopavzo. Zamuda pri postavit vi diagnoze naj bi bila približno 5 let.

Natančna prevalenca pa ni natančno poznana. Ocenjuje se, da znaša 0,1 % pri otrocih in 3 % pri ženskah, starejših od 80 let (predvsem v populaciji žensk, ki so v domovih za ostarele). 88 % teh žensk je bilo nemobilnih in 86 % inkon tinentnih.

Etiologija

Vzrok za lichen sclerosus ni povsem znan. Domnevno pa obstaja genetska predispozicija. Približno 10% bolnikov z lichen sclerosusom ima namreč so rodnike z isto boleznijo, potencialno pa je odstotek v realnosti lahko še veliko večji. Imunološke spremembe na ravni T in B limfocitnih celic bi se naj poja vile pri določenih oblikah lichna scle rosusa. Tako se je pojavil avtoimunski fenotip, ki je bil opažen pri vulvarnem lichnu sclerosusu, ki je vključeval po višane ravni Th1-specifičnih citokinov, gosto infiltracijo celic T in povečano izražanje BIC/miR-155 ter avtopro titeles proti proteinu zunajceličnega matriksa 1 in BP180 antigenu (e5-e7). Patogenetski pomen teh markerjev zaenkrat ostaja še nejasen. Oksida tivne poškodbe DNK in TP53 (tumorski supresorski gen) bi naj prav tako igrale vlogo pri nastanku bolezni. To bi lahko kazalo na avtoimunsko komponento te bolezni in na njeno vlogo pri rahlo povečanem tveganju za nastanek kar cinoma vulve.

Razlogi za obisk zdravnika

Tipičen bolnik z lichen sclerosusom je ženska, ki je stara približno 50 let. Pri njej se pojavlja srbenje zunanjih spolo vil, želja po praskanju pa je zelo moč na. Pogosto je tudi prisotna bolečina med spolnim odnosom. Moški sicer redkeje zbolevajo za lišajastimi spre membami na spolovilu, kadar pa jih prizadene, pa je težav v smislu pru ritusa (srbečice) manj, pogosteje pa se pojavlja erektilna disfunkcija zaradi naraščajoče fimoze (kožica penisa je tako zožena, da je ni mogoče potegniti prek glavice penisa), prisotna je lahko tudi bolečina. Lichen sclerosus je manj pogost pri otrocih. Dečki se običajno pritožujejo zaradi zožitve presredka, ki jo lahko spremlja tudi skleroza. Ta pojav je treba razlikovati od fiziološke fimoze, ki običajno nazaduje do puber tete. Pri deklicah je značilno, da imajo anogenitalni srbež in morda tudi zaprt

ja ter boleče iztrebljanje.

Klinične značilnosti in simptomi Belkaste lise in vozlički (hiperkeratoza in skleroza), ki se lahko združijo v več ja območja (plaki) običajno najdemo v anogenitalnem predelu. Ekstragen italni lichen sklerozus je manj pogost - podatki se gibljejo med 6 in 20 % in ga pogosto najdemo na trupu, npr. submamarnem predelu. Ekstragenital ni lichen sclerosus je običajno asimp tomatski in ni povezan s povečanim številom tveganjem za maligno preo brazbo. Na anogenitalnem področju je sprva prisotna le rahla rdečica. Bela hiperkeratoza, atrofična koža, rane in ekhimoze se običajno pojavijo pozne je. Brazgotinjenje na področju klitorisa in malih sramnih ustnic se lahko razvi je in morda privede do popolne fimoze klitorisa, ozkega vaginalnega vhoda (introitusa vaginae), kar pogosto povz roča disparenijo (bolečino pri spolnem odnosu) ali tudi perianalno stenozo in bolečo odvajanje blata. Pri moških se lahko razvije skleroza in zožitev kožice na glavi penisa (prepucij), kar povzroča erektilno disfunkcijo. Lichen je scier lahko omejen na glans penisa ali pre pucij, prizadene pa lahko tudi mošnjo. Kot zaplet sta lahko prizadeta tudi me atus in sečnica kar lahko privede do stenoze uretre. Zlasti pri pri otrocih se lahko lichen sclerosus sprva kaže kot rahla rdečica, ki ji sledi depigmentacija kože. Včasih je to značilnost težko ra zlikovati od vitiliga ali ekcema. Sprem ljajoče razpoke, srbenje in zaprtje v primeru perianalne prizadetosti so kl jučne diagnostične značilnosti. Pogos to sta opisana tudi srbenje in bolečina, pri čemer pa obstajajo tudi brezsimp tomni oz. t. i. asimptomatski poteki bolezni (najmanj 10 %). Če srbečica pri pacinetki ali pacientu vztraja, je na jkasneje takrat, ko se pojavijo belkas ta obarvanost kože, treba pomisliti na lichen sclerosus. Razvoj induriranih oblog ali vozličev ter razjed, ki se ne zacelijo, pa že nakazuje na maligno oz. rakavo transformacijo. V slednjih prim erih je takojšnja razjasnitev diagnoze s kožno biopsijo nujen postopek.

Histološke značilnosti Tipične belkaste spremembe na zdra

vi koži je običajno treba odvzeti s po močjo pukcijske biopsijo, odsvetuje se biopsija razjed ali razpok. Samo starejše lezije običajno kažejo tipične značilnosti za lichen sclerosus, sveže lezije pa so lahko nespecifične. Diagnostični postopki

Za izkušenega zdravnika specialista je klinična slika pogosto že sama po sebi diagnostična in histološki dokaz s punkcijsko biopsijo tako ni obvezen. Belkaste spremembe kože v anogeni talnem predelu, predvsem pa na gen italnem področju, še posebej v prim eru, da so te povezane s srbenjem, nakazujejo na lichen sclerosus. Ko je klinična slika nejasna ali da zdravnik ne uspe prepoznati bolezni ali v samo diagnozo ni prepričan, je treba oprav iti biopsijo tipične lezije. Ta postopek je potrebno opraviti pred začetkom zdravljenja z lokalnimi kortikosteroidi. V nasprotnem primeru je pred biopsijo zdravljenje s kortikosteroidi prekiniti za obdobje štirih tednov. Biopsija se običajno odvzame v lokalni anesteziji in se na splošno dobro prenaša z iz jemi otrok, pri katerih se biopsija običa jno ne opravi, ker je pri otrocih biopsija anogenitalij lahko zelo travmatična izkušnja. V primeru negotovosti glede diagnoze se je smiselno posvetovati s specialisti, ki se na bolezen dobro spoznajo (dermatovenerologi, gine kologi, urologi, pediatri, kirurgi in dru gi). Kadar se klinični in histološki izvidi razlikujejo, je treba opraviti ponovne preiskave kot npr. ponovitev biopsije, da se zagotovi pravilnost postavljene diagnoze.

Dejavniki tveganja Hormoni

Pogostejša pojavnost lichna sclero susa pri postmenopavzalnih ženskah kaže na to, da je lahko hormonsko stanje pomemben dejavnik tvegan ja za razvoj in napredovanje bolezni. V študijah primerov in kontrol je bilo ugotovljeno, da sta koncentraciji pros tega testosterona in androstenediona bili zmanjšani pri pri ženskah z lichnom sclerosusom. Izguba androgenih re ceptorjev v kliničnih kožnih spremem bah, ki jih povzroča lichen sclerosus, je bila prav tako dokazana. Predvideva se, da so od androgenov odvisne funk cije vulve spremenjene pod vplivom te bolezni. Na te funkcije sicer lahko vpli vajo tudi oralni kontraceptivi z antian drogenetskimi lastnostmi.

Travma

Predpostavlja se, da ima travma pomembno vlogo kot pri nastanku lichna sklerosusa. Takšna travme vkl

jučujejo praskanje, trenje (npr. zara di tesnih oblačil), kirurški posegi ali spolne zlorabe v otroštvu. Köbnerjev fenomen je pojav, pri katerem je razvoj kožnih sprememb oz. bolezni vezan na mesto poškodbe. Ta fenomen je opisan pri luskavici in v primeru ekstra genitalnega lichna sclerosusa.

Okužbe

Zaenkrat ni prepričljivih znanstvenih dokazov za infekcijskega povzročitelja lichna sclerosusa. Indicev za poveza vo z bakterijo Borrelia burgdorferi ali HPV (humani papiloma virusi), kljub sprva postavljenim sumom, ni na vol jo. Občasno pa se pojavljajo primeri bolnikov s hepatitisom C ali z drugimi lokalnimi okužbami (vulvitis/uretritis), ki jih lahko v določenih primerih pove zujemo z nastankom ali poslabšanjem lichna sclerosusa.

Zdravila in pridružene bolezni Občasno se pojavljajo poročila, ki pov ezujejo lichen sclerosus z jemanjem določenih vrst zdravil. Opisane pa so tudi številne bolezni, ki se pojavljajo pogosteje pri bolnikih z lichen scle rosus. Dvajset do trideset odstotkov žensk z lichnom sclerosusom naj bi imelo tudi druge avtoimunske bolezni.

Zdravljenje

Specifično zdravljenje Priporočeno začetno zdravljenje lichna sclerosusa je trimesečna up oraba potentnega do zelo potentne ga lokalnega kortikosteroida. Dvojno slepe randomizirane študije kažejo, da uporaba zelo potentnih lokalnih kor tikosteroidov znatno izboljša lichen sclerosus pri 75% do 90% bolnikov, v primerjavi s približno 10% v skupinah s placebom. Praviloma se na konico prs ta nanese enota mazila (0,5 g) nekje enkrat na dan. Če začetno trimesečno zdravljenje z lokalnim kortikosteroidi ne privede do želene popolne remisije, je pri moških bolnikih z genitalnim liša jskim lichnom sclerosusom, zlasti pri nezapletenih primerih v zgodnjih fazah (brez vpletenosti meatusa in sečnice) priporočiti popolno obrezovanje kožice. Ta kirurški postopek naj bi pri peljal do trajne, doživljenjske remisije (ozdravitve) pri 90% do 100% primerov. Pri številnih bolnikih, zlasti pri ženskah in dekletih, je dolgotrajno zdravljen je, ki lahko sicer traja leta ali celo de setletja, do določene mere smiselno (nemalokrat tudi nujno potrebno), tudi v primeru blažjih težav. Izkazalo se je namreč, da je individualno prilagojeno dolgotrajno zdravljenje z aplikacijami kortikosteroidov, npr. dvakrat na teden, privedlo do uspešnega zatiranja simp

tomov pri 93,3 % bolnic, ki so navodi lom glede uporabe sledile v celoti, ter v 58 % pri bolnicah, ki so le delno up oštevala predpisana navodila glede uporabe lokalnih kortikosteroidov.

Ko je lichen sclerosus v remisiji po začetnem zdravljenju, je treba individ ualno prilagojeno dolgoročno zdravl jenje z močnim kortikosteroidnim mazilom prilagoditi vsakemu posa mezniku. Pogosto zadošča že nanos enkrat ali dvakrat na teden za trajno zatrtje simptomov in znakov, pri nekat erih je potrebno mazilo nanašati le še nekajkrat na mesec ali celo redkeje, spet drugi potrebujejo nanašati kor tikosteroide nekoliko pogosteje kot je običajno. Več pozornosti je treba nameniti tudi stranskim učinkom kor tikosteroidov (kot je tanjšanje kože), še posebej pri otrocih, saj je njihova koža že v osnovi tanjša. 30 g zelo potent nega kortikosteroidnega mazila (npr. 0,05% klobetazol propionata) običajno zadostuje za zdravljenje genitalnega lichna sclerosusa skleroza pri odras lih vsaj za obdobje treh mesecev. Pri otrocih se praviloma svetujejo bistve no manjši odmerki. Zaradi manjšega potenciala za razvoj neželenih učinkov je mometazon furoat morda bolj prim ernejši za otroke kot klobetazol propi onat, pri čemer je že pri tem zdravilu mogoče pričakovati komaj kakšne neželene učinke.

Zaviralci kalcineurina (npr. takrolimus in pimekrolimus) spadajo v drugo sk upino možnih oblik zdravljenja. Učinki so običajno manjši kot pri nanašanju lokalnih kortikosteroidov. Na splošno pa je priporočljivo spremljanje bolnikov po treh mesecih od pričetka zdravljen ja. Kontrolni pregledi se svetujejo vsaj na vsakih šest do dvanajst let, po po trebi in v primeru resnejših težav tudi prej. V primeru kakršnihkoli sprememb ali znakov maligne transformacije (o katerih je bolnike potrebno predhodno podučiti) je potrebno kontrolne pre glede opraviti v krajših časovnih obd objih. Zdravljenje s spolnimi hormoni - zlasti s testosteronom, je zastarelo, saj ni bolj ali manj učinkovito od lo kalnih kortikosteroidov, ima pa zato več neželenih učinkov. Sistemsko zdravljenje je indicirano zgolj občasno oz. izključno v primerih, ko se bolnik ne odzove na nobenega izmed prej omenjenih terapevtskih pristopov. Us pešno zdravljenje z etretinatom (0,5-1 mg/kg telesne teže/dan), ki se daje od 14 do 18 tednov, ki mu lahko sledi še vzdrževalni odmerek 0,26 mg/kg tele sne teže/dan. Retinoidi, kot je etretinat, so teratogeni - pri zarodku povzročajo prirojene anomalije oziroma nepravil

nosti (z 30-odstotnim tveganjem) ter toksični za jetra in ledvice. V nekaterih primerih je treba uporabiti ciklosporin v odmerku 3-4 mg/kg telesne teže na dan za obdobje treh mesecev ali me totreksat v odmerku 10-15 mg/teden za obdobje od šest do osem mesecev. Žal zaradi širokega spektra neželenih učinkov pri jemanju ciklosporina, vkl jučno z nefrotoksičnostjo (v 10-15 % primerov) in povečanje krvnega tlaka (v 15-40 % primerov), se njegovo dol gotrajno jemanje močno odsvetuje. Nespecifične oblike zdravljenja

Poleg zdravljenja z omenjenimi zdra vili se svetuje tudi uporaba emo lientov večkrat na dan (pred ali po uporabi predpisanega lokalnega kor tikosteroidnega zdravila ter po sti ku kože z vodo ali urinom). V poštev pridejo predvsem mazila brez dišav, kot sta parafin in vazelin. Pri čiščenju genitalnega področja je pomembno, da se uporablja majhne količine mila, da se prepreči dodatno poškodbo kože zaradi pretiranega umivanja ali upora be abrazivnih brisač. Odsvetuje se tudi uporaba vlažilnih toaletnih robčkov. Prav tako se odsvetuje tudi uporaba tesnih oblačil pri športni dejavnosti, saj ta lahko dodatno obremenjujejo anogenitalno kožo oz. delujejo kot sprožilec težav

Potek bolezni in prognoza

Lichen sclerosus je običajno kroničen, zlasti pri ženskah in deklicah. Pogos tost spontane remisije ni znana, čeprav je pri dekletih ocenjena na nekje 25 %. Lichen sclerosus je tako običajno dosmrtna bolezen. V primeru, da se lichen sclerosus začne že v otroštvu, trajne remisije z nastopom pubertete ni mogoče z gotovostjo pričakovati, čeprav je intenzivnost bolezni v puber teti manjša. Le redko lichen sclerosus preide v popolno remisijo, ampak nato običajno v odrasli dobi povzroča nove težave. Zdravljenje z močnimi loka lnimi kortikosteroidi sicer odpravlja simptome, kot sta srbenje in boleči na v 75% - 90% bolnic. Brazgotinjenje pa je nepopravljivo. Novejše študije o vulvarni obliki lichna sclerosusa pri ženskah pa nakazujejo na to, da zgod nje in dosledno dolgotrajno zdravljen je z lokalnimi kortikosteroidi zmanjša brazgotinjenje za 36,6 % in razvoj kar cinoma za 4,7 % po 4,7-letnem obdob ju opazovanja.

Zdi se, da je pri moških zdravljenje us pešnejše. Po začetnem zdravljenju s kortikosteroidi, ki traja nekje tri mesece ali s popolnim obrezovanjem kožice se lahko doseže trajna remisija ali celo ozdravitev, zlasti pri nezapletenih ob

likah v zgodnjih fazah, je uspešnost zdravljenja pri 90% - 100 % prizadetih moških.

Tveganje za razvoj raka Ploščatocelični karcinomi se pogos to razvijejo v povezavi z genitalnim in ne ekstragenitalnim lichnom sclero susom. Pri bolnikih z lichnom sclero susom je tveganje za razvoj ploščato celičnega raka iz celic na genitalnem področju celo nekoliko povečano in je ocenjeno z vseživljenjskim tveganjem na približno 4% do 5 %. Zdi se, da se to tveganje sicer bistveno zmanjša z doslednim in dolgotrajnim zdravljen jem bolezni. Patološki mehanizem malignega razvoja pri takih bolnikih še ni znan. Za razliko od ploščatocelične ga karcinoma v genitalnem področju, ki nastane kot posledica okužbe s hu manim papiloma virusom (HPV), onko genega HPV običajno ni mogoče odkri ti v karcinomih povezanih z lichnom sclerosusom. Predvideva pa se, da so onkogeni p53, druga kronična vnetja in oksidativne poškodbe DNK odgovorni za maligno transformacijo. Psihosocialni učinki Lichen sclerosus odločilno vpliva na kakovost življenja. V vsakdanjem živl jenju je anogenitalno srbenje lahko zelo moteče. Bolniki trpijo že samo zaradi zadrege, ko želijo govoriti o bolezni ali zadovoljiti nenasitno srben je. Njihove družbene dejavnosti so pre cej omejene, saj morajo njihova oblači la biti primerno izbrana (ne smejo biti pretesna). Nekateri športi (jahanje, kolesarjenje) so izvedljivi le v omejen em obsegu, saj močno obremenjujejo spolovilo oz. celoten genitalni predel. Bolečine med spolnim odnosom lahko pomembno vplivajo na kvaliteto spol nega življenja tovrstnih bolnikov, kar lahko vodi do drastičnega omejevanje ali popolne opustitve spolnih odnosov (aparevnije). Strah pred razvojem kar cinoma je pogosto prav tako težava mnogih bolnic in bolnikov. Ta strah je mogoče do določene mere odpraviti s podajanjem ustreznih informacij, z ustreznim zdravljenjem in nadaljnjim spremljanjem. Ker se pogostnost raz voja karcinoma zmanjša z doslednim zdravljenjem, je ključno izvajati redne kontrolne preglede z namenom, da bi dosegli najvišjo možno sodelovanje bolnikov. Zgodnje odkrivanje lichna sclerosusa, ki mu sledi takojšnje in tra jno zdravljenje ter podpora bolnikom in pravočasno ukrepanje ob sumu na karcinom mora postati stalna klinična praksa, h kateri se teži. Domneva se namreč, da je lichen sclerosus pre malokrat diagnosticiran. Pogosto pa

se dogaja tudi to, da se neškodljive bolezni, kot so ekcemi na anogeni talnem področju, napačno diagnos ticirajo kot lichen sclerosus. Ustrez no posvetovanje s specialisti drugih strok je zato pri odkrivanju, zdravljen ju in preprečevanju hujših posledic te bolezni ključnega pomena.

Viri:

- Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Pre sentation, Diagnosis and Man agement. Dtsch Arztebl Int. 2016 May 13;113(19):337-43. doi: 10.3238/arztebl.2016.0337. PMID: 27232363; PMCID: PMC4904529.

- Chamli A, Souissi A. Lichen Scle rosus. 2021 Aug 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30855834.

- Pérez-López FR, Vieira-Bap tista P. Lichen sclerosus in women: a review. Climacteric. 2017 Aug;20(4):339-347. doi: 10.1080/13697137.2017.1343295. Epub 2017 Jun 29. PMID: 28661705.

- Chung ASJ, Suarez OA. Cur rent treatment of lichen sclero sus and stricture. World J Urol. 2020 Dec;38(12):3061-3067. doi: 10.1007/s00345-019-03030-z. Epub 2019 Dec 5. PMID: 31807846.

- Fergus KB, Lee AW, Baradaran N, Cohen AJ, Stohr BA, Erickson BA, Mmonu NA, Breyer BN. Pathophys iology, Clinical Manifestations, and Treatment of Lichen Sclerosus: A Systematic Review. Urology. 2020 Jan;135:11-19. doi: 10.1016/j.urol ogy.2019.09.034. Epub 2019 Oct 9. PMID: 31605681.

Nevrodermatitis – vzroki, simptomi ter diagnostične in terapevtske metode

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Recenzent: asist. dr. Tanja Prunk Zdravković, dr. med., spec. dermatovenerologije

Povzetek

Nevrodermatitis je kožna bolezen, ki jo povzročajo različni dejavniki in za katero je značilna hkratna prisotnost različnih kliničnih znakov. Zdravljenje je usmerjeno na različne etiopatološke dejavnike in se ravna po klinični sliki. Glavni simptom je suha koža, ki jo je treba rehidrirati in ji zagotoviti umetni maščobni film. Kortikosteroidi so na jučinkovitejša protivnetna sredstva, vendar jih lahko uporabljamo le kot enega od različnih sestavnih delov popolne terapije nevrodermitisa. Nova spoznanja, pridobljena v zadnjih nekaj letih, so pokazala pomembno vlogo Staphylococcus aureus pri tem stanju, zato se je pomen antibiotičnega zdravl jenja povečal. Uporaba mila, ki prej ni bila priporočljiva, zdaj velja za koristen dodatek k zdravljenju, saj so na voljo nova dezinfekcijska mila brez alkalnih sredstev. Poleg zdravljenja srbečice, ki je za bolnika ključnega pomena, sta izredno pomembna stabilizacija psihološkega dejavnika in po potrebi sprememba bolnikovega okolja.

Ključne besede: nevrodermatitis, atopijski dermati tis, kortikosteroidi, botulinum toksin, zdravljenje, krioterapija, fototerapija, okluzijska terapija, kožni vbodni testi, dermoskopija.

Uvod

Nevrodermatitis ali nevrodermitis je življenjsko neogrožajoče stanje kože, ki vključuje srbenje in pogsoto pras kanje, običajno le na enem ali dveh pre delih kože. Pogosto ga srečujemo tudi pod imenom lichen simplex chronicus. Srbečica se lahko pojavi sicer kjerkoli na telesu, najpogosteje pa na rokah, ramenih, komolcih, nogah, gležnjih, zapestjih, dlaneh, hrbtni strani vratu ali lasišču. Srbi lahko tudi analni in genitalni predel ter obraz. Srbenje je lahko intenzivno in povzroča pogosto praskanje ali pa se pojavlja le občas no in zatem izgine. Srbenje je običjano najbolj aktivno, ko se bolnik sprošča ali poskuša zaspati. V nekaterih prim erih se bolnik zbudi s praskanjem ali drgnjenjem prizadetega območja. Sr

benje, suhost in razbarvanje kože pri nevrodermatitis le redko izzvenijo brez zdravljenja.

Epidemiologija

Ocenjuje se, da se nevrodermatitis pojavlja pri približno 12% prebivalstva. Raziskave so pokazale, da je večja ver jetnost za nastanek bolezni pri ljudeh, starih med 30 in 50 let. Za nevroder matitisom pogosteje zbolevajo ženske kot moški, in sicer v razmerju 2:1. Pri osebah z anksioznimi motnjami, ob sesivno-kompulzivnimi motnjami in družinskih članih, ki so v preteklosti imeli druge kožne bolezni, vključno z ekcemom in kontaktnim dermatiti som, je večja verjetnost za razvoj nev rodermatitisa. Nedavne študije so po kazale, da je pri osebah z določenimi osebnostnimi lastnostmi, vključno s slabimi socialnimi veščinami, poman jkanjem prilagodljivosti, z nagnjenos tjo k izogibanju bolečini, odvisnostjo od drugih ljudi ter všečnostjo ljudem in ubogljivostjo večja verjetnost za nas tanek nevrodermatitisa.

Možni vzroki za nastanek

Vzroki za nevrodermatitisa niso dobro znani. Klinični raziskovalci pa poudar jajo, da se srbenje pogosto začne v času izjemnega stresa, tesnobe, čust vene travme ali depresije. Srbenje se včasih nadaljuje tudi po tem, ko se duševni stres umiri ali preneha. Drugi možni vzroki za nastanek bolezni so lahko poškodbe živcev, ugrizi žuželk, predhodno suha (atopijska) koža, nošenje tesnih oblačil (zlasti če so iz sintetičnih vlaken, kot npr. poliester). Našteti dejavniki lahko povzročijo, da se občutljiva koža pretirano odzove in srbi. Nevrodermatitis pa se lahko po javi tudi kot posledica drugih kožnih bolezni, predvsem ekcema, atopijske ga dermatitisa ali luskavice.

Simptomi in klinični znaki Najpogostejši klinični znak pri bolnikih z nevrodermatitisom so srbeči kožni plaki (»madeži«), ki so lahko velikosti od 3 cm do 6 cm, v redkih primerih tudi do 10 cm. Plaki so lahko videti suhi, zadebeljeni, luskasti ali »usnjate ga« videza. So tudi različno obarvani, najpogosteje so rdečkasti, rjavkasti, rumenkasti, sivi ali vijoličasti. Starejše

spremembe na koži so lahko v sredi ni videti bele ali svetle, obkrožene pa s temnejšimi barvami. Sčasoma se iz tovrstnih kožnih plakov lahko razvijejo celo brazgotine.

Pogosto in intenzivno praskanje, ki je za bolnike z nevrodermatitisom značil no, lahko razdraži živčne končiče v koži in poslabša srbenje, zaradi česar se še pogosteje praskajo. Stanje lahko postane kronično, saj se cikel srbenja in praskanja nadaljuje. Poleg srbenja, praskanja in suhih ter obarvanih lis kože so lahko simptomi nevroderma titisa še lokalna bolečina (običajno na mestu praskanja), izpadanje las (če se srbenje in praskanje pojavljata na lasišču), odprte rane in krvavitve zaradi ponavljajočega se praskanja ter pos ledično možnost razvoja (predvsem bakterijske) okužbe, na katero naka zujejo rane z rumeno obarvano skorjo, tekočim izcedkom in občasno z gno jnimi izboklinami. Nemalokrat se pri bolnikih s kronično obliko nevroderma titisa pojavi tudi brazgotinjenje kože ali pojav značilnih t. i. kožnih črt (iz angl. »skin lines«), ki se pojavijo na prizadeti koži in običajno tam tudi ostanejo. Diagnostične metode

Zdravnik specialist dermatovenero log bo pregledal srbeče območje, po možnosti z merilnim dermoskopom. Zdravnik bo najprej izključil druga kož na obolenja, kot sta ekcem, atopijski dermatits in luskavica. Zdravnik bo poleg temeljitega kliničnega pregleda kože celotnega telesa opravil tudi ce lotno anamnezo, kjer bo postavil nekaj vprašanj, pri čemer se bo osredotočil predvsem na začetek srbenja in njego vo trajanje, obdobja, ko je srbenje bolj oz. manj intenzivno, povprašal pa bo morda tudi o tem ali ste že uporabili kakšne domače pripravke za lajšanje simptomov bolezni.

Za diagnosticiranje nevrodermatitisa skušamo najprej izključiti morebitno (bakterijsko, virusno ali glivično) okuž bo kože. V ta namen se s paličico odv zame bris kože na najbolj prizadetih mestih. Za izključitev morebitne alergi jske bolezni kože se izvedejo kožni vbodni testi (t.i. »prick testi«). S testi za morebitno prisotnost glivic želi mo ugotoviti morebitne druge kožne

bolezni, predvsem glivična obolenja kože, izključiti je potrebno tudi spolno prenosljive okužbe, še posebej, ko sta srbenje in praskanje prisotna na geni talnem predelu. Po potrebi ali sumu na luskavico, se izvede še kožna biopsija. Enako velja tudi v primeru suma na mycosis fungoides, kjer gre za poseb no obliko krvnega raka, t.i. T-celičnega limfoma. Po potrebi ali utemeljenem sumu na morebitne hematološke bolezni, se opravi tudi laboratorijska analiza krvi.

Terapevtske metode

Standardne terapevtske metode

Nevrodermatitis se redko pozdravi brez ustreznega zdravljenja. Dermat venerolog bo napisal načrt zdravljen ja, ki je individualen in tako prilagojen vsakemu bolniku posebej. Glavni cilj je ustaviti srbenje in praskanje. Zdravl jenje najpogosteje vključujejo najra zličnejša zdravila ali kombinacijo teh zdravil. Običajno pričnemo z lokalnimi kortikosteroidnimi pripravki. Ta zdravi la se lahko nanesejo na obliž se v obliž celo vbrizgajo in prilepijo na žarišč no mesto. Kortikosteroidi pomagajo zmanjšati rdečico, oteklino, vročino, srbenje in občutljivost ter lahko zme hčajo zadebeljeno kožo. Naslednja skupina zdravil so antihistaminiki. Antihistaminik, predvsem tisti, ki ga vzamete pred spanjem, lahko zman jša srbenje med samim spanjem. Prav tako lahko pomaga preprečiti alergi jske reakcije, ki bi stanje poslabšale. V primeru suma ali potrjene okužbe se poslužujemo antibiotikov. V primeru, da uporabljamo antibiotična mazila se ta nanašajo zgolj na žariščna mesta –torej mesta z rdečimi plaki oz. lisami, ki imajo potrjeno okužbo. V določenih primerih se predpišejo antibiotiki tudi v sistemski obliki, kar pomeni, da se jih použije v obliki tablet. V določenih primerih se uporabljajo tudi vlažilne kreme, ki zmanjšujejo suhost in sr benje. Pripravki iz premogovega ka trana so prav tako lahko uporabni v določenih primerih, saj ta vrsta zdravil povzroči, da se koža znebi odmrlih cel ic, in upočasni rast novih celic. Bolniki si ga lahko nanesejo neposredno na kožo ali ga dodajo kopeli. Na voljo so tudi različne vrste krem s kapsaicinom (gre za aktivno sestavino čili paprike, ki je rastlina iz roda Capsicum), ki lahko ublažijo bolečino in srbenje. Dodatni terapevtski pristopi za obvla dovanje bolezni Uporaba oblog, povojev, nogavic ali ro kavic lahko prepreči nočno praskanje, kar omogoča boljši spanec. Prevleke lahko dodatno pomagajo zdravilom,

ki se nanašajo na kožo, da bolje pro drejo v kožo. Ta terapevtski pristop sicer imenujemo tudi okluzija oz. oklu zijska terapija. Hladne obkladke lahko položite na kožo približno pet minut pred uporabo kortikosteroidov. Ob kladek zmehča kožo, tako da zdravilo lažje prodre v njo, poleg tega pa lahko ublaži srbenje. Zdravljenje z antidepre sivi oz. anksiolitiki lahko predlagamo v primeru, da je srbenje povzročeno zaradi tesnobe, depresije ali povečane ga stresa.

K možnim dodatnim terapevtskim pristopom za obvladovanje bolezni prištevamo tudi raztopine, ki so mešanice aspirina in diklorometana – te pomagajo predvsem pri srbežu in jih nanašamo zgolj na srbeča mesta. Poslužujemo se lahko tudi zdravil, ki se običajno uporabljajo pri atopijskem dermatitisu ali ekcemu (npr. takrolim us in/ali pimekrolimus). Vse pogosteje pa se bolniki odločajo tudi za injekcije botulinum toksina (Botox®), ki lahko povzroči mlahavo paralizo ali osla belost mišic v telesu. V študiji treh bol nikov z nevrodermatitisom so po enem tednu zdravljenja vsi trije imeli zman jšano stopnjo srbečice, v štirih tednih pa so srbeči madeži popolnoma izgini li. V določenih primerih se svetuje tudi zdravljenje s svetlobo oz. fototerapija, ki pa se ne sme uporabljati za nevro dermatitis, ki je prisoten na genitalijah. V zelo redkih primerih se odločimo za tradicionalni kirurški poseg za odstran itev srbečega madeža ali za kriokirur gijo - uničenje neželenega tkiva z močnim mrazom.

Komplementarne metode za izboljšan je celjenja ran in lajšanja žarišč Če imate nevrodermitis, morate čim bolj dosledno upoštevati načrt zdravl jenja, ki vam ga je pripravil zdravnik, in poskušati ostati mirni, da tesnoba in stres ne bi sprožili dodatnih izbruhov bolezni. Poskusite tudi prenehati s praskanjem in drgnjenjem. Svetu je se tudi, da imate na kratko pris trižene nohte, da zmanjšate morebitne poškodbe ob praskanju. Na srbeče mesto nanašajte led, zdravila proti sr benju ali hladen obkladek. Privoščite si kdaj tudi hladno kopel, da zmanjšate vročino, kar bo ublažilo srbenje. Kopeli dodajte koloidno ovseno kašo, ki prav tako lahko ublaži srbenje. Telo ohran jajte na prijetni, hladni temperaturi ter nosite ohlapna oblačila, po možnosti iz bombaža. Srbeče mesto lahko tudi prekrijete z oblačili, prelepite s kortiko steroidnim zdravilom ali uporabite ob loga z zdravilnimi sestavinami, kot je cinkov oksid. Izogibajte se tudi vsemu, kar draži kožo ali povzroča alergijske

Zaključek

S pravim načrtom zdravljenja se lahko nevrodermatitis popolnoma pozdravi. Vendar bosta morda zdravnik in bolnik morala načrt prilagoditi ali poskusiti z različnimi načrti za terapijo. Vztrajanje pri načrtu je ključnega pomena, zlas ti če je nevrodermatitis na spolovilu, kjer so primeri tega stanja najbolj tr dovratni. Žal se lahko nevrodermatitis ponovi, če ga aktivira eden od možnih sprožilcev. Takrat se mora bolnik vr niti na prvotno predpisano terapijo. V nekaterih primerih bo zdravnik nad aljeval zdravljenje pri bolniku, ki se je pozdravil zato da prepreči poslabšanje stanja ali ponovitve težav. Včasih se la hko nevrodermatitis razvije v kožnega raka, kot sta ploščatocelični ali veru kozni karcinom. To je lahko posledica nenehnega praskanja in drgnjenja, ki sproža aktivacijo določenih kemičnih molekul, ki povzročajo vnetje, to pa lahko spremeni kožne celice v rakave.

Viri:

- Peng L, Yu Q, Zhang J, Mi X, Lin W, Qin Y, He Y, Guo J, Xiao M, Chen M. Cupping for neurodermatitis: A pro tocol of systematic review and me ta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Oct 2;99(40):e22586. doi: 10.1097/MD.0000000000022586. PMID: 33019475; PMCID: PMC7535754.

- An JG, Liu YT, Xiao SX, Wang JM, Geng SM, Dong YY. Quality of life of patients with neurodermatitis. Int J Med Sci. 2013;10(5):593-8. doi: 10.7150/ijms.5624. Epub 2013 Mar 16. PMID: 23533146; PMCID: PMC3607245.

- Radtke MA, Schumacher B. “Neuro dermitis wird oft als Kinderkrank heit angesehen” [“Neurodermatitis is often considered a childhood illness”]. MMW Fortschr Med. 2016 Mar 31;158(6):24-5. German. doi: 10.1007/s15006-016-7978-6. PMID: 27084140.

- Charifa A, Badri T, Harris BW. Lichen Simplex Chronicus. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29763167.

- Aboobacker S, Harris BW, Limaiem F. Lichenification. 2022 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Is land (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30726017.

Pogosti neželeni učinki ob dolgotrajni uporabi kortikosteroidov

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Recenzent: asist. dr. Tanja Prunk Zdravković, dr. med., spec. dermatovenerologije

Povzetek

Kortikosteroidi se pogosto predpisuje jo za različne indikacije zaradi široke ga spektra učinkov na človeško telo. Čeprav imajo številne terapevtske ind ikacije, so kortikosteroidi žal znani po številnih stranskih učinkih, ki so najbolj odvisni od njihovega odmerka in tra janja zdravljenja. Namen tega članka je predstaviti indikacije in kontraindik acije za uporabo kortikosteroidov, raz like med različnimi kortikosteroidnimi pripravki ter omeniti najpogostejše neželene učinke ter njihovo obvlado vanje.

Ključne besede: stranski učinki, kortikosteroidi, glu kokortikoidi, mineralokortikoidi, an drogeni spolni hormon, na steroide odzivne motnje, dermatoze, pro tivnetne učinkovine, indikacije, kontra indikacije, toksičnost.

Uvod

Kortikosteroidi so hormonski media torji, ki jih proizvaja skorja nadledvičnih žlez in jih delimo podksupine; glu kokortikoide, mineralokortikoide in an drogene spolne hormone. Uporabljajo se pri številnih bolezenskih stanjih, ki jih običajno imenujemo na steroide odzivne motnje in dermatoze. Kortiko steroidi predstavljajo dvorezen meč - ob uporabi v ustreznem odmerku in omejenem trajanju je mogoče priča kovati znatno korist ob nizki pojavno sti neželenih učinkov; vendar imajo lahko napačen odmerek in/ali trajanje ter nepremišljena ukinitev po daljšem jemanju katastrofalne posledice. Kor tikosteroidi se sicer uporabljajo v vseh medicinskih strokah. Indikacije

Glukokortikoidi so skupina zdravil, ki so strukturno in farmakološko podob na endogenemu hormonu kortizolu, ki ima protivnetne, imunosupresivne, antiproliferativne in vazokonstrikci jske učinke. V medicini se uporabljajo za zdravljenje različnih kliničnih stanj. Seznam indikacij za terapevtsko rabo glukokortikoidov je sicer izjemno dolg zato v nadaljevanju navajamo le na

jpomembnejše in širokospektralne in dikacije.

Glukokortikoide uporabljamo kot nadomestno terapijo pri naslednjih boleznih:

- Adrenokortikalna insuficienca (Addi sonova bolezen),

- Prirojena hiperplazija nadledvične žleze (CAH).

Uporabljamo jih tudi v primeru sistemskega simptomatskega zdravljenja akutnih stanj:

- alergijske reakcije in anafilaktični šok (vazokonstrikcijski učinki),

- astma (bronhodilatacijski učinki),

- antiemetično zdravljenje (na primer slabost zaradi kemoterapije),

- toksični pljučni edem,

- akutno poslabšanje avtoimunskih bolezni, kot so multipla skleroza, vitiligo, uveitis, revmatoidni artritis, SLE in druge,

- akutno poslabšanje kronične ob struktivne pljučne bolezni (KOPB),

- možganski edem; glukokortikoidi so priporočljivi le v izjemnih stan jih, kot je povišan intrakranialni tlak zaradi novotvorbe ali pri okuž bah centrlanega živčnega sistema (CŽS). Pri zmerni do hudi poškod bi možganov se kortikosteroidnih zdravil izogibamo.

Uporabljamo jih v primeru zdravljenja kroničnih stanj, najpogosteje pri:

- kroničnih vnetnih boleznih (ast ma, kronična obstruktivna pljuč na bolezen in vnetna črevesna bolezen),

- revmatičnih obolenjih (sarkoidoza, Sjögrenov sindrom, SLE),

- Gravesovi oftalmopatiji,

- lokalnem simptomatskem zdravl jenju sprednjega uveitisa, na ste roide odzivnih dermatoz (SRD), ten dosinovitisa in osteoartritisa ter pri juvenilnem idiopatskem artritisu.

Uporabljajo se tudi kot profilaksa pri določenih medicinskih postopkih, kot na primer pri:

- presaditvi organov (za preprečevan je zavrnitve zaradi lastnega imuno

supresivnega delovanja),

- prezgodnjem porodu (da se omogoči dozorelost pljuč ploda).

Mineralokortikoidi sodelujejo pred vsem pri uravnavanju elektrolitskega in vodnega ravnovesja z modulacijo prenosa ionov v epitelnih celicah zbi ralnih kanalov ledvic. Uporaba miner alokortikoidnih zdravil je omejena na njihovo nadomestno zdravljenje pri akutni adrenalni krizi in Addisonovi bolezni. Zaradi več vlog, ki jih imajo kortikosteroidi v človeškem telesu, se v medicinski praksi pogosto uporablja jo za zdravljenje različnih bolezni. Zato so njihovi neželeni učinki postali še eno pomembno medicinsko vprašan je, ki vedno znova zahteva posebno pozornost.

Načini aplikacije in uporabe kortikosteroidnih pripravkov v klinični praksi

Na voljo je več pripravkov glukokor tikoidov, ki so različno učinkoviti. Deksametazon in betametazon sta dolgo delujoča glukokortikoida z na jvečjo učinkovitostjo in biološkim raz polovnim časom od 36 do 54 ur. Kor tizon in kortizol sta kratkodelujoča z biološko razpolovno dobo manj kot 12 ur in se ne uporabljata pogosto. Pred nizon, prednizolon, metilprednizolon in triamcinolon so srednje učinkoviti z biološkim razpolovnim časom od 18 do 36 ur. Glukokortikoidni in miner alokortikoidni učinki posameznih raz položljivih pripravkov se razlikujejo, pri čemer imata kortizol in kortizon glu kokortikoidne in mineralokortikoidne učinke v razmerju skoraj 1 : 1, vsi drugi pa skoraj nimajo mineralokortikoidnih učinkov.

Intravensko dajanje

Parenteralno intravensko dajanje velik ih odmerkov glukokortikoidov je lahko upravičeno v nujnih primerih, kot so septični šok, poslabšanje KOPB (kro nične obstruktivne pljučne bolezni) in huda akutna astma. Pulzno zdravljenje z glukokortikoidi (1000 mg intravens kega metilprednizolona, razdeljenega v 3 do 4 dnevne odmerke) za več dni so preučevali pri več revmatoloških stan jih. Ta pristop je priporočljiv le pri or gansko ali življenjsko nevarnih stanjih,

vključno z lupusnim nefritisom (razred III ali IV), orjaškoceličnim arteritisom z izgubo vida, z ANCA povezanim vasku litisom itd. Americal College of Rheu matology priporoča tudi uporabo intra venskih glukokortikoidov pri bolnikih z akutnim protinom, ki ne morejo jemati zdravil peroralno.

Peroralno dajanje

Peroralni pripravki so običajno upo rabni tako pri akutnih kot kroničnih boleznih. Pri akutnih poslabšanjih os novne kronične bolezni (kot so astma, KOPB, protin, revmatoidni artritis (RA) in sistemski eritematozni lupus (SLE) ter druge sistemske bolezni) je krat kotrajno jemanje zmernih do visokih odmerkov peroralnih kortikosteroidov običajno učinkovito pri zdravljenju nji hovega zagona. Na trgu so na voljo pakiranja za zmanjševanje odmerkov, ki se začnejo z visokimi odmerki in se jih nato dnevno zmanjšuje v roku sedmih do devetih dneh. Dolgotraj no zdravljenje s peroralnimi kortiko steroidi je lahko potrebno pri kroničnih boleznih, kot so revmatična polimialgi ja, SLE, RA, vaskulitis, miozitis, z IgG4 povezane bolezni, kronična mieloična levkemija (KML), limfom, levkemija, multipla skleroza, presaditev organov in druge. Klinični zdravniki si morajo v teh primerih prizadevati za uporabo glukokortikoidov v najmanjšem mož nem odmerku in najkrajšem možnem trajanju. Pri bolnikih z dolgotrajno izpostavljenostjo glukokortikoidom je treba poskusiti s počasnim zman jševanjem odmerka, da se prepreči adrenalna kriza.

Lokalno dajanje

Glukokortikoidi se lahko dajejo po več nesistemskih poteh, vključno z intraar tikularnimi injekcijami za vnetje skle pov, inhalacijskimi za astmo, lokalnimi za dermatološke težave, očesnimi kapljicami za bolezni oči in intranazal nimi za sezonski rinitis. Zdravniki se na splošno izogibajo intramuskularnim (IM) glukokortikoidom zaradi tveg anja lokalne mišične atrofije, ki lahko nastane zaradi depojskega učinka, edine indikacije za intramuskularne glukokortikoide pa so IM triamkinolon acetonid za specifične vnetne motnje in IM injekcija betametazona nosečni ci, ki je v manj kot 37. tednu nosečno sti, predvsem za spodbujanje pljučne zrelosti ploda. Kadar je to primerno, je nesistemski način dajanja boljši od sistemskega, z namenom, da se čim bolj zmanjšajo sistemski neželeni učinki.

Neželeni učinki Dejavniki, ki vplivajo na neželene učinke glukokortikoidov

Zaradi raznolikosti mehanizma delo vanja glukokortikoidov lahko ti povz ročijo široko paleto neželenih učinkov, od blagih do hudih, pri čemer se nekaterim od njih ni mogoče izogni ti. Med vsemi dejavniki, ki vplivajo na neželene učinke glukokortikoidov, sta odmerek in trajanje zdravljenja na jpomembnejša neodvisna in dobro do kumentirana dejavnika tveganja. Prav pri “nadfizioloških” odmerkih dajanja kortikosteroidov se običajno pojavijo številni in zlasti hudi neželeni učinki glukokortikoidov, ki segajo od blage supresije hipotalamično-hipofizne osi do hudih, življenje ogrožajočih okužb. Vendar lahko tudi dolgotrajna upo raba majhnih do zmernih odmerkov glukokortikoidov privede do več res nih neželenih učinkov. Neželeni učinki kortikosteroidov so odvisni od odmer ka in časa. Nekateri neželeni učinki sledijo linearnemu vzorcu odvisnosti od odmerka, pri čemer se pogostost pojavljanja povečuje z večanjem od merka (ekhimoza, kušinhoidne značil nosti, pergamentni koži podobna koža, edemi nog in motnje spanja). Drugi neželeni učinki lahko sledijo vzorcu mejnega odziva na odmerek s poveča no pogostostjo dogodkov nad določe no mejno vrednostjo (povečanje te lesne teže in epistaksa pri odmerku prednizona, večjem od 5 mg na dan in glavkom, depresija, hipertenzija pri od merku prednizona, večjem od 7,5 mg na dan)

Na neželene učinke glukokortikoidov lahko vpliva še več drugih dejavnikov. Na pojav in obseg neželenih učinkov lahko vplivajo višja starost, sočasna bolezenska stanja (kot je sladkorna bolezen), sočasna uporaba drugih imunosupresivnih zdravil, resnost in narava osnovne bolezni ter slabo preh ransko stanje.

Mišično-skeletni neželeni učinki

Z glukokortikoidi povzročena oste oporoza je eden od dobro znanih neželenih učinkov dolgotrajne uporabe glukokortikoidov. Do 40 % bolnikov, ki dolgotrajno jemljejo glukokortikoide, razvije izgubo kostne mase, ki vodi do zlomov. Pri tem ima vlogo več mehanizmov, vključno z aktivacijo os teoklastov s spodbujanjem RANK-li ganda ter zmanjšanjem delovanja in števila osteoblastov in osteocitov. Sprva je prizadeta trabekularna kost, pri dolgotrajnejši uporabi pa se poja

vi izguba kortikalne kosti. Izguba tra bekularne kosti se lahko pojavi v prvih 6 do 12 mesecih zdravljenja.

S steroidi povzročena miopatija, ki je reverzibilna neboleča miopatija in je neposredna posledica razgradn je mišic, se lahko pojavi v zgornjih in spodnjih okončinah, običajno pri dol gotrajni uporabi velikih odmerkov glu kokortikoidov. Mišični encimi (CK in aldolaza) so običajno normalni, izvidi elektromiografije pa so nespecifični. Mišična biopsija pokaže atrofijo vlaken tipa II brez vnetja. Z ukinitvijo glukokor tikoidov in vajami se miopatija običaj no odpravi. “Miopatija kritične bolezni” se lahko razvije tudi pri bolnikih, ki so sprejeti v enoto intenzivne terapije (EIT) in potrebujejo velike odmerke glukokortikoidov in živčno-mišičnih blokatorjev. Značilna je huda, razprše na, proksimalna in distalna šibkost, ki se razvije v več dneh. Čeprav je običa jno reverzibilna, lahko miopatija pri kritični bolezni privede do podaljšanja hospitalizacije v enoti intenzivne tera pije, daljšega bivanja v bolnišnici, hude nekrotizirajoče miopatije in večje um rljivosti.

Osteonekrozo lahko opazimo zlasti pri dolgotrajni uporabi prednizona v od merku več kot 20 mg dnevno. Bolniki s SLE in otroci so izpostavljeni večjemu tveganju. Najpogosteje prizadeti sklepi so kolki in kolena, redkeje pa ramena in gležnji. Začetna značilnost je boleči na, ki lahko sčasoma postane huda in izčrpavajoča. Magnetna resonanca je najobčutljivejši test, zlasti za zgodnje odkrivanje. Navadni rentgenski pos netki so lahko na začetku negativni, vendar so lahko koristni za nadaljnje spremljanje. Zdravljenje je sprva zman jšano obremenjevanje in imobilizacija, pri hujših oblikah pa je lahko potrebna operacija in/ali zamenjava sklepa.

Metabolni in endokrini neželeni učinki Sistemski glukokortikoidi povzročijo od odmerka odvisno zvišanje vrednos ti glukoze na tešče in še večje zvišanje postprandialnih vrednosti pri bolnikih brez predhodne sladkorne bolezni, vendar je razvoj »de novo« sladkorne bolezni pri bolniku z začetno normalno toleranco za glukozo redek. Dejavniki tveganja za novonastalo hiperglikemi jo med zdravljenjem z glukokortikoidi se zdijo enaki kot pri drugih bolnikih. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali in toleranco za glukozo pa je med jeman jem glukokortikoidov raven glukoze v krvi višja, kar povzroča večje težave pri nadzoru glikemije.

Razvoj kušingoidnih značilnosti (pre razporeditev telesne maščobe s

trunkalno debelostjo, bizonovo grbo in mesečevim obrazom) in povečanje telesne teže sta odvisna od odmerka in trajanja ter se lahko razvijeta zgodaj. Pogostost kušingoidnih znakov se je z odmerjanjem odmerka linearno pov ečevala. Zdravljenje z glukokortikoidi je najpogostejši vzrok Cushingovega sindroma. Klinična slika pri pediatrični populaciji je podobna tisti pri odraslih in vključuje debelost trupa, kožne spre membe in hipertenzijo. Pri otrocih je značilna tudi upočasnitev rasti. Dajanje glukokortikoidov lahko zavre os hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza (HPA), ki zmanjšuje kortikotropin sproščujoči hormon (CRH) iz hipotal amusa, adrenokortikotropni hormon (ACTH) iz sprednje hipofize in endoge ni kortizol. Dolgotrajna supresija ACTH povzroči atrofijo nadledvičnih žlez, ne nadna prekinitev ali hitra ukinitev glu kokortikoidov pri takih bolnikih pa lahko povzroči simptome adrenalne insufi cience. Klinična predstavitev supresije nadledvične žleze je različna. Številni znaki in simptomi so nespecifični in jih je mogoče zamenjati s simptomi inter kurentne bolezni ali osnovne bolezni, ki se zdravi (šibkost/utrujenost, sla bo počutje, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, glavobol običajno zjutraj, vročina, anoreksija/izguba te lesne teže, mialgija, artralgija, psihični simptomi, slaba rast in povečanje te lesne teže pri otrocih). Nadledvična supresija je najpogostejši vzrok adre nalne insuficience pri otrocih in je pov ezana z večjo umrljivostjo v pediatrični populaciji. Pri odraslih so simptomi adrenalne supresije nespecifični, zato lahko stanje ostane neprepoznano, dokler ni izpostavljeno fiziološkemu stresu (bolezen, operacija ali poškod ba), ki povzroči adrenalno krizo. Pri otrocih s sekundarno adrenalno krizo zaradi supresije nadledvične žleze se lahko pojavijo hipotenzija, šok, zman jšana zavest, letargija, nepojasnjena hipoglikemija, napadi in celo smrt.

Pri otrocih, ki prejemajo glukokor tikoide zaradi kroničnih bolezni, kot sta nefrotski sindrom in astma, se pogos to pojavita motnja rasti pri majhnih otrocih in zakasnitev pubertete. Učinek je najbolj izrazit pri vsakodnevnem zdravljenju in manj izrazit pri izmenič nem dnevnem režimu, pojavi pa se lahko tudi pri inhalacijskih glukokor tikoidih. Čeprav je motnja rasti lahko neodvisen neželeni učinek zdravljenja s kortikosteroidi, je lahko tudi znak su presije nadledvične žleze.

Okužbe

Uporaba zmernih do velikih od merkov glukokortikoidov predstavlja veliko tveganje za okužbe, vključno s pogostimi blagimi okužbami in res nimi življenjsko nevarnimi okužba mi. Tveganje se linearno povečuje z odmerkom in trajanjem zdravljenja, zlasti pri pogostih bakterijskih, virus nih in glivičnih povzročiteljih bolezni. Sočasna uporaba drugih imunosu presivnih zdravil in višja starost do datno povečata tveganje za okužbe. Odmerek prednizona, manjši od 10 mg na dan, predstavlja minimalno ali nikakršno tveganje za okužbe. Bolni ki, ki jemljejo glukokortikoide, zaradi zaviranja sproščanja citokinov in s tem povezanega zmanjšanja vnetnih in vročinskih odzivov, kar vodi v neus pešno zgodnje prepoznavanje okužbe, posledično ne kažejo tako jasno iz raženih kliničnih znakov in simptomov okužbe.

Neželeni učinki na srce in ožilje Mineralokortikoidni učinki, zlasti tisti, ki se kažejo pri kortizolu in kortizonu, lahko zaradi povečanega izločanja kalija, kalcija in fosfata z ledvicami povzročijo zastajanje tekočine, nas tanek edeme, povečanje telesne teže, hipertenzijo in aritmijo. Hipertenzija se običajno pojavi le pri večjih odmerkih. Dolgotrajna uporaba srednje velikih odmerkov glukokortikoidov vpliva na prezgodnjo aterosklerozo v odvisnosti od odmerka.

Dermatološki neželeni učinki Več kožnih neželenih učinkov se lah ko pojavi že pri uporabi majhnih od merkov glukokortikoidov, čeprav se tveganje linearno povečuje z večanjem odmerka in trajanjem zdravljenja z glukokortikoidi. Čeprav se zdravnikom zdijo kožni neželeni učinki klinično manj pomembni, so običajno najbolj zaskrbljujoči za bolnike. Ti neželeni učinki vključujejo ekhimoze, stanjšanje in atrofijo kože, akne, blag hirzutizem, eritem na obrazu, strije, moteno celjen je ran, redčenje las in perioralni derma titis.

Oftalmološki neželeni učinki Tveganje za nastanek katarakte je pri bolnikih, ki jemljejo prednizon več kot 10 mg dnevno več kot eno leto, zelo veliko. O povečanem tveganju za nastanek katarakte so poročali tudi pri uporabi nizkih odmerkov glu kokortikoidov. Katarakta je običajno obojestranska in počasi napreduje. Povečan znotrajočesni tlak, zlasti pri bolnikih z družinsko anamnezo glav koma odprtega kota, se pojavlja pri

bolnikih, ki prejemajo intraokularne glukokortikoide in visoke odmerke sistemskih glukokortikoidov. Glavkom je pogosto neboleč in lahko povzroči izgubo vidnega polja, pokanje vid nega polja in atrofijo očesnega živca. Po prekinitvi sistemskega zdravljenja zvišanje znotrajočesnega tlaka običa jno izzveni v nekaj tednih, vendar so poškodbe vidnega živca pogosto tra jne. Redek neželeni učinek sistemske ali celo lokalne uporabe glukokor tikoidov je centralna serozna horioreti nopatija; ta povzroči nastanek subreti nalne tekočine v makularnem predelu, kar vodi do ločitve mrežnice od foto receptorjev. To stanje se kaže kot cen tralna zameglitev vida in zmanjšana ostrina vida.

Neželeni učinki na prebavila

Glukokortikoidi povečajo tveganje za neželene učinke na prebavila, kot so gastritis, nastanek želodčne razjede in krvavitev iz prebavil. Uporaba NSAID (nesteroidnih antirevmatikov) in glu kokortikoidov je povezana s štirikrat večjim tveganjem za neželeni učinek na prebavila v primerjavi z uporabo enega samega zdravila za zdravl jenje gastrointestinalnih težav. Drugi zapleti, povezani z uporabo glukokor tikoidov, vključujejo pankreatitis, vis ceralno perforacijo in jetrno steatozo (zamaščenost jeter), ki lahko redko privede do sistemske maščobne em bolije ali ciroze.

Nevropsihiatrični neželeni učinki Bolniki, ki prejemajo glukokortikoide, v nekaj dneh po začetku jemanja zdravil pogosto občutijo izboljšano počutje; pojavi se lahko tudi blaga evforija ali tesnoba. Hipomanične reakcije in ak tivirana stanja so pogostejša na zač etku zdravljenja kot depresija, vendar je razširjenost depresije večja pri bol nikih na dolgotrajnejšem zdravljen ju. Psihoze se lahko pojavijo, vendar skoraj izključno pri odmerkih predni zona nad 20 mg na dan, ki se dajejo dlje časa. Bolniki poročajo o motnjah spanja, zlasti pri deljenih odmerkih, ki lahko motijo normalen vzorec dnevne ga nastajanja kortizola. Akatizija (motorični nemir) je pogost nežele ni učinek glukokortikoidov. Tveganje za razvoj določene nevropsihiatrične motnje po zdravljenju z glukokortikoidi se lahko poveča pri bolnikih s siceršnjo značilno anamnezo te bolezni.

Poročanja o nevropsihiatričnih nežele nih učinkih pri zdravljenju z glukokor tikoidi obstajajo tudi pri otrocih z akutno limfoblastno levkemijo (ALL), ki redno prejemajo deksametazon ali prednizon za indukcijo in vzdrževanje

zdravljenja. Tveganje je večje pri otro cih predšolske starosti, simptomi pa se običajno pojavijo v prvem tednu zdravljenja z glukokortikoidi. Akutne nevropsihiatrične motnje, ki jih povz ročijo glukokortikoidi, se lahko kažejo z različnimi vedenjskimi simptomi, vkl jučno z evforijo, agresijo, nespečnos tjo, nihanjem razpoloženja, depresijo, maničnim vedenjem in celo psihozo. Čeprav te psihiatrične motnje običa jno sčasoma izzvenijo, še najbolj ob prenehanju zdravljenja z glukokortikoi di, lahko pri manjšem deležu bolnikov simptomi vztrajajo tudi po prenehanju uporabe zdravila.

Kontraindikacije

V določenih primerih se raba kortiko steroidnih pripravkov odsvetuje zaradi visoke verjetnosti sočasnega vpliva na delovanje dolečenih zdravil ali more bitnega poslabšanja že obstoječe bolezni. Splošne kontraindikacije po leg dokazane preobčutljivost na kor tikosteroide vključujejo še sistemske glivične okužbe, intratekalna upora ba, cerebralna malarija, sočasno ce pljenje z živimi ali živimi oslabljenimi virusi (če uporabljate glukokortikoide v imunosupresivnih odmerkih), id iopatska trombocitopenična purpura (v primeru IM dajanja), uporaba pri nedonošenčkih (še posebej pripravki, ki vsebujejo benzilalkohol). V primeru lokalnega nanašanja kortikosteroidov, se njihova raba odvsetuje v primeru bakterijskih, virusnih ali glivičnih okužb ust ali žrela (predvsem se odsvetu je raba triamkinolona) ter pri akutnih nezdravljenih gnojnih okužbah oči, v primeru glivičnih ali mikobakterijskih okužbah oči ter pri virusnem konjunkti vitisu ali keratitisu.

Zdravniki lahko dajejo cepiva z živimi virusi bolnikom, ki so na prednizonu v primeru, da ga jemljemo v odmerkih manjših od 20 mg na dan, 14 dni ali manj. Prav tako se lahko cepi z živim cepivi tudi osebe v primeru jemanja glukokortikoidov, ki se uporabljajo za dolgotrajno fiziološko nadomeščanje in v primeru zdravljenja z glukokortikoi di, ki se dajejo lokalno, z aerosolom ali z intraartikularno ali burzalno injekcijo, če ni kliničnih ali laboratorijskih doka zov o imunosupresiji.

Možni neželeni učinki ob zdravl jenju z visokimi odmerki kortiko steroidov

Pri bolnikih, ki prejemajo visoke od merke glukokortikoidov, se lahko razvije akutna psihoza. Prvi korak je takojšnja prekinitev jemanja zdravila ob pojavu simptomov. Čeprav so bila z različno uspešnostjo preizkušena

številna zdravila, vključno z antipsiho tiki, antidepresivi, benzodiazepini in hidrokortizonom, trenutno ni soglas ja o idealnem terapevtskem sredstvu za zaustavitev in odpravo nevropsihi atričnih neželenih učinkov, ki jih povz ročajo kortikosteroidi pri odraslih ali otrocih. Rezultati omejenih intervenci jskih preizkušanj so pokazali zman jšanje kortikosteroidnih nevropsihi atričnih simptomov s klorpromazinom in lorazepamom, čeprav na račun zaspanosti, ortostatske hipotenzije in paradoksne agitacije.

Fiziološki odmerki hidrokortizona so izboljšali blage do zmerne psihoso cialne motnje in nespečnost pri otro cih, pri katerih so se pojavile hude ve denjske težave ob režimu zdravljenja z deksametazonom, ki so ga dajali za zdravljenje. Nedavno naj bi bil per oralni kalijev klorid (KCl), ki so ga da jali v srednjem odmerku 0,5 mEq/kg/ dan v dveh deljenih odmerkih na dan, zmerno učinkovit pri zmanjševanju s kortikosteroidi povzročenimi psihi atričnimi dogodki pri večini otrok. Pri peroralnem dodajanju KCl niso ugoto vili neželenih učinkov.

Preprečevanje neželenih učinkov Čeprav se nekaterim neželenim učin kom glukokortikoidov ne moremo izogniti, lahko nekatere preprečimo z uporabo najmanjšega odmerka glu kokortikoidov za najkrajše obdobje, potrebno za doseganje ciljev zdravljen ja, z zdravljenjem že obstoječih sočas nih bolezni in s spremljanjem bolnikov, ki se zdravijo zaradi neželenih učinkov.

Bolniki, ki potrebujejo tudi sočasno zdravljenje z nesteroidnimi protivnet nimi zdravili (NSAID) ali antikoagulanti, se zdravijo z zaviralci protonske črpal ke (PPI). O zdravljenju s PPI pri bolni kih, ki prejemajo samo glukokortikoide brez NSAID in nimajo drugih de javnikov tveganja za peptične zaplete, trenutno ni veljavnih smernic. Bolniki, ki potrebujejo podaljšano zdravljenje z glukokortikoidi, zlasti z visokimi odmerki, se pred začetkom zdravljenja ustrezno imunizirajo. Pri bolnikih, ki prejemajo prednizon v od merku 20 mg ali več več več kot dva tedna, je priporočljiva tudi profilaksa oportunistične okužbe s pljučnico Pneumocystis jirovecii (PCP). Pro filaksa se lahko prekine, ko je dnevni odmerek prednizona manjši od 20 mg. Oceniti je treba tudi simptome in/ali iz postavljenost resnim okužbam, saj so kortikosteroidi pri bolnikih z nezdravl jenimi sistemskimi okužbami relativ no kontraindicirani. Pred začetkom zdravljenja je treba biti pozoren tudi

na sočasno uporabo drugih zdravil, saj med glukokortikoidi in več skupinami zdravil obstajajo pomembne interakci je.

Prenehanje zdravljenja z glu kokortikoidi

Nenadna prekinitev kroničnega zdravl jenja z glukokortikoidi je lahko nevar na, saj obstaja nevarnost supresije osi HPA. Ukinjanje zdravljenja z glukokor tikoidi je treba v določenem obdobju postopno zmanjševati. Na splošno se pri bolnikih, ki se akutno zdravijo s kor tikosteroidi manj kot 14 oz. 21 dni, ne razvije supresija osi HPA in zdravljenje se pri njih lahko prekine brez potrebe po kakršnem koli režimu zoževanja. Če zdravljenje traja dlje kot tri tedne, je potrebno zmanjševanje (npr. v dveh mesecih), vendar splošno sprejetega optimalnega režima ni.

Previdnost pri predpisovanju kor tikosteroidov v klinični praksi Glukokortikoidi se pogosto uporablja jo za zdravljenje številnih akutnih in kroničnih vnetnih bolezni. Neželeni učinki glukokortikoidov so obsežni in lahko prizadenejo številne organske sisteme. Medtem ko je kratkotrajna uporaba kortikosteroidov povezana z blagimi neželenimi učinki, lahko dol gotrajna uporaba povzroči več hu dih neželenih učinkov, od katerih so nekateri nepopravljivi. Zato je potre ben multidisciplinarni timski pristop k zdravljenju s kortikosteroidi in nadal jnjemu spremljanju. Zdravniki morajo pred predpisovanjem glukokortikoidov upoštevati neželene učinke in bolnik ove osnovne spremljajoče bolezni ter glukokortikoide uporabljati preudar no. Zdravnik mora uporabiti najmanjši možni odmerek za najkrajše možno obdobje. Pri zgodnjem prepoznavanju neželenih učinkov je bistvenega pome na izobraževanje bolnikov.

Otroci so še posebej občutljivi na neže lene učinke kortikosteroidov, starše teh otrok pa je potrebno podučiti o ko ristih in morebitnih neželenih učinkih glukokortikoidov. Klinični farmacevti morajo zdravnike opozoriti na možne interakcije med zdravili, preveriti od merjanje in trajanje ter skušati čim bol je odgovarjati na bolnikova vprašanja. Ekipa zdravstvene nege ima lahko prav tako ključno vlogo pri komunikaciji z bolnikom in pri zgodnjem odkrivan ju neželenih učinkov ter pri rednem spremljanju. Potrebna je tudi tesna komunikacija z drugimi zdravstvenimi delavci, da se zagotovi, da bolnik ne ostane brez nadzora. Tovrsten multi disciplinaren timski pristop k zdravl jenju s kortikosteroidi bo prinesel

boljše rezultate na bolnikih, hkrati pa ublažil številne in potencialno resne neželene učinke takšnega zdravljenja, zlasti kadar se ta zdravila uporabljajo dolgoročno.

Viri:

- Yasir M, Goyal A, Sonthalia S. Corti costeroid Adverse Effects. [posod obljeno 8. 7. 2021]. V: StatPearls [elektronski vir]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Jan uar 2022. Dostopno na: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK531462/

- Rice JB, White AG, Scarpati LM, Wan G, Nelson WW. Long-term Systemic Corticosteroid Exposure: A System atic Literature Review. Clin Ther. 2017 Nov;39(11):2216-2229. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.09.011. Epub 2017 Oct 19. PMID: 29055500.

- Kapugi M, Cunningham K. Cortico steroids. Orthop Nurs. 2019 Sep/ Oct;38(5):336-339. doi: 10.1097/ NOR.0000000000000595. PMID: 31568125.

- Drozdowicz LB, Bostwick JM. Psy chiatric adverse effects of pediat ric corticosteroid use. Mayo Clin

Proc. 2014 Jun;89(6):817-34. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.01.010. PMID: 24943696.

- Mehta AB, Nadkarni NJ, Patil SP, Godse KV, Gautam M, Agarwal S. Topical corticosteroids in derma tology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 Jul-Aug;82(4):371-8. doi: 10.4103/0378-6323.178903. PMID: 27279294.

Pregled klinične rabe CO2 laserjev za zdravljenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj

Avtorja: asist. dr. Tanja Prunk Zdravković, dr. med., spec. dermatovenerologije in Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Med različnimi vrstami laserjev je la ser z ogljikovim dioksidom (CO2) še vedno eden od najbolj uporabljenih medicinsko-tehnoloških naprav, ki jih uporabljajo dermatologi v svoji klinični praksi. Njegova vsestranska uporab nost je bila dokazana tako za terape vtske kot tudi v kozmetične namene. V tem članku se bomo posvetili pregledu klinične rabe CO2 laserjev za zdravl jenje najpogostejših dermatoloških bolezenskih stanj, s poudarkom na zdravljenju infekcijskih, neoplastičnih in estetskih sprememb.

Ključne besede: CO2 laser, estetska dermatologija, laserska medicina, se boroične keratoze, aktinične keratoze, rinofime, brazgotine po aknah, preob likovanje kože, revizija brazgotin.

Uvod

Laser z ogljikovim dioksidom (CO2 laser) je bil eden prvih laserjev, ki se je pojavil na trgu. CO2 laser je leta 1964 izdelal dr. Kiran Patel in njegovi sodelavci v laboratoriju Bell Labs v Združenih državah Amerike. Zaradi svoje sposobnosti visoke absorpci je vode je bil sprva razvit kot kirurški laser, iz katerega so profesor Kaplan in njegovi sodelavci nato preizkusili še različne druge možnosti uporabe. CO2 laser se v dermatologiji pogosto uporablja tako za terapevtske namene - kot je zdravljenje benignih lezij (tj. se boroične keratoze, virusne bradavice in kožna znamenja) kot tudi malignih sprememb in za kozmetične posege (na primer za preprečevanje staranja) ter za zdravljenje estetskih nepravil nosti (npr. brazgotine po aknah). Prednosti CO2 laserja v primerjavi z drugimi postopki zdravljenja so večja natančnost, majhna krvavitev, manjše vnetje in hitro celjenje.

Biofizikalno ozadje delovanja CO2 laserja

Laser CO2 oddaja svetlobo z valovno dolžino 10.600 nm. Na podlagi načel selektivne fototermolize seva svetlo

bo, ki jo zlahka absorbira specifični kromofor, to je voda, ki predstavlja več kot 80 % sestave kože. Skoraj popol na absorpcija laserske energije CO2 znotraj 20 do 50 μm tkiv povzroči hitro segrevanje s posledičnim izhlapevan jem znotrajcelične vode in posledično ablacijo tkiv. V osnovi poznamo dve vrsti CO2 laserjev: frakcionirani (abla tivni in neablativni) ter nefrakcionirani. Frakcionirani ablativni in neablativni laserji imajo boljši varnostni profil v primerjavi z nefrakcioniranimi laserji.

Ta vrsta laserja se lahko uporablja v dveh različnih načinih - neprekinjen em ali pulzirajočem. Uporaba načina neprekinjenega valovanja zahteva veliko več energije. Pulzni način pa je mogoče nastaviti na neprekinjeno ali neprekinjeno valovanje. Na voljo pa je tudi ultrapulzni način, ki je omogočil zdravljenje z največjo močjo ob mini malnih toplotnih poškodbah, in s tem minimalne neželene učinke.

Frakcionirana fototermoliza (FP) je nova tehnika pomlajevanja kože, ki omogoča doseganje homogene toplotne poškodbe. FP tako ustvari mikroskopsko toplotno poškodbo na določeni globini v koži in ustvari »rane«, imenovane mikroskopska toplotna cona, pri čemer pa se ohrani jo tkiva, ki ki obkrožajo vsako rano. Ablativna frakcionirana metoda z ogl jikovim dioksidom (AF CO2) je metoda, ki združuje ablacijo z laserjem CO2 s FP in se uporablja zlasti za zdravljen je brazgotin po aknah. V primerjavi z običajnimi ablativnimi CO2 laserji je metoda AF CO2 zagotavlja hitrejšo ponovno epitelizacijo, hitrejše celjenje, manjše število bolnikov v okrevanju ter manj neželenih učinkov.

Klinične indikacije za uporabo CO2 laserja

Virusne bradavice in condyloma acuminatum

Bradavice na rokah in nogah se zlahka zdravijo z CO2 laserjem. Z ali brez loka lne anestezije, odvisno od uporabljene metode in bolnikovega ravnanja, se

lahko laser uporablja tako za odstran jevanje kot tudi za izhlapevanje osred njega dela bradavice, ki nato doseže površinski sloj kože (površinski der mis) z nekoliko bolj zamegljenim žar kom in s pulznim načinom, ki odstrani najgloblji del bradavice. Obe metodi sta veljavni, vendar je poseben sistem za odsesavanje dima, ki omogoča izognitev vdihavanju laserskih hlapov med uporabo CO2 laserja, bistvenega pomena pri odstranjevanju katere koli vrste bradavic. Dejansko je virusna DNK praktično vedno prisotna in aktiv na v laserskih hlapih, kar lahko privede do okužbe operaterja in pacienta pri vdihavanju le-teh.

Ena od glavnih prednosti uporabe la serja CO2 v primerjavi z drugimi tera pevtskimi pristopi je hitrejše celjenje z minimalno karbonizacijo in poškodba mi tkiva. V primeru ponovnega pojava virusa v okolici tkiva je treba izvesti globljo in obsežnejšo ablacijo kože, kar lahko včasih povzroči brazgotine. Uporaba CO2 laserja je bila odobrena tudi za anogenitalne bradavice, kot npr. conydloma acuminatum, ki jih večinoma povzročata HPV 6 in 11. Zaradi visokega zadovoljstva bolnikov, visoke učinkovitosti ter nizke stopnje ponovitve je ta terapevtski pristop najpogosteje uporabljena metoda za zdravljenje kondilomov na genitalnih mestih.

Seboroične keratoze

Seboroična keratoza (SK) je ena na jpogostejših benignih kožnih tumor jev. Čeprav so SK benigne spremem be, obstajajo različne indikacije za njihovo odstranitev. Najprej je treba izključiti malignost (nekateri SK lahko lahko na primer posnemajo maligni melanom), odstranitev je možna tudi iz kozmetičnih razlogov ali če je pris otno vnetje ali draženje, zlasti na ob močjih trenja in poškodb. Po nanosu anestetika, lidokaina ali anestetične kreme, CO2 laser selektivno upari in natančno odstrani to spremembo. SK se odstrani s selektivno in natančno vaporizacijo melanotične kornifikaci je, v nadzorovanih plasteh, običajno v

enem ali dveh seansah s presledkom vsaj dveh tednov med posameznimi posegi. Premedikacija z anestetično kremo običajno ni potrebna, okrevanje pa traja približno 2 tedna.

Aktinične keratoze Aktinična keratoza (AK) po mnenju mnogih ni več predrakava spremem ba, ampak gre za karcinom in situ, ki je povezan s prekomerno in dolgotra jno izpostavljenostjo ultravijoličnim žarkom. AK so vse večja težava na področju nemelanomskega kožnega raka (NMSC), saj pogosto napredujejo v invazivni ploščatocelični karcinom (iSCC). Zdravljenje se lahko izvaja z ablativnimi laserji, ki zmanjšujejo ponovitev AK, vendar lahko pogosto povzročijo veliko nelagodje pri bolni kih. Neablativni frakcionirani laserji za AK povzročajo manj nelagodja za bolnika, vendar zahtevajo več ciklov zdravljenja. Nova in obetavna alter nativa je zdravljenje s frakcioniranim ablativnim laserjem (AFXL). Določene študije spodbujajo kombinacijsko ter apijo z frakcijskim CO2 laserjem in fo todinamičnim zdravljenjem (PDT), da se poveča absorpcija in s tem učinko vitost lokalnih zdravil, ki se uporablja jo za PDT. Pred zdravljenjem se lahko uporabi premedikacija z anestetično kremo. V prvih dneh po posegu sta pogosta rahel edem in eritem, ki ju la hko zmanjšamo z ohranjanjem čiste kože ter izdelkov na osnovi hialuron ske kisline in maščobnih kislin in tistih z antibakterijskem delovanjem. Epidermalni in sebacealni nevusi Številni bolniki potrebujejo odstranitev epidermalnih in sebacealnih nevusnih znamenj zaradi estetskih razlogov. To vrsto lezij je pogosto zelo težko zdra viti, saj se lahko ponovijo in/ali imajo nezadovoljiv estetski rezultat. Tkivo je mogoče odstraniti ali upariti z CO2 la serjem in je zato dobra alternativa za odstranjevanje teh benignih lezij.

Dermalni nevus

Kirurška ekscizija povzroči nastanek brazgotine in, zlasti na na obrazu, pogosto povzroči manjšo ali večjo es tetsko nepopolnost. Zdravljenje z CO2 laserjem za dermalne in kombinirane nevuse, saj omogoča hitro celjenje, ima malo stranskih učinkov in daje odlične estetske rezultate. Dosedanje študije kažejo, da je uporaba dermoskopijo koristna ne le za diagnostiko kožnih lezij pred zdravljenjem, temveč tudi za razumevanje stopnje ablacije med se anso in za oceno morebitnih ostankov nevusnih celic ter za umerjanje para metrov nove seanse.

Benigni tumorji kožnih priveskov in hiperplazija žlez lojnic CO2 laser v super pulznem načinu se lahko uporablja za majhna anestetič na področja kot so npr. ksantelazme, siringomi, milije in hiperplazija žlez lojnic. Z visoko maksimalno močjo v kratkem načinu je mogoče povzročiti izhlapevanje lezij, tako da se ohranita globlji sloj kože - dermis in okoliški epi dermis, kar omogoča hitrejše celjenje brez nastanka brazgotin.

Ksantelazme

Najpogostejšo obliko ksantoma pred stavlja xantelazma palpebrarum. Gre za zbirališča rumenkastega holestero la, ki so jasno omejena nad področjem vek ali okoli njih. Zaradi svoje lokacije so estetsko pogosto zelo moteča. Možnosti zdravljenja vključujejo kiru rško izrezovanje, kemično kavterizaci jo, krioterapijo in elektrokoagulacijo. Uporaba laserskih sistemov, kot je ul trapulzni ogljikovodikov laser, običajno v eni sami seansi omogoča odličen es tetski rezultat, hitro okrevanje in min imalno tveganje za ponovitev bolezni. Po zdravljenju se, čeprav redko, lahko pojavi povnetna hiper- ali hipopig mentacija ali brazgotinjenje.

Rinofime

Rinofima je opredeljena kot tretja faza rozacee in je klinično značilna intenziv na hipertrofija lojnic, fibroza nosu s te leangiektazijami. Velja za kozmetično nepravilnost, vendar je v hujših prim erih povzroč težave z dihanjem skozi nos. Glede na raznolikost kliničnih značilnosti je treba v zdravljenje vkl jučevati kombinacijo med lokalnim zdravljenjem in uporabo različnih la serjev, kot je laser z neodim-mitrije vim-aluminijevim granatom (Nd:YAG) za vaskularno komponento in CO2 laserje v neprekinjenem in frakcionira nem načinu za kirurško preoblikovan je fibroze. Kombinirano zdravljenje zagotavlja minimalno nelagodje, hitro okrevanje in takojšnjo vrnitev k običa jnemu življenju z odličnimi estetskimi rezultati. Po posegu se lahko uporabi mazila s sulfatiazolom in hialuronsko kislino do zacelitve rane, kar običajno traja približno 2 tedna.

Lezije, ki so običajno zdravljene s klasičnim kirurškim izrezovanjem S kontinuiranim načinom delovanja la serja je mogoče ustvariti kirurški izrez. Ta metoda se običajno uporablja za odstranjevanje nodulov, kot so nevro fibromatozni tumorji ali angiofibromi, značilni za tuberozno sklerozo in dru ga kožna znamenja. Pomembno se je zavedati, da uporaba te tehnike ne

daje optimalen estetski rezultat, saj je zdravljenje pogosto povezano s hi popigmentiranimi brazgotinami.

Odstranjevanje tetovaž

V preteklosti so CO2 laser uporabljali v kombinaciji z dermoabrazijo za po trebe odstranjevanja tetovaž. Upora ba te metode se sedaj opušča zara di razpoložljivosti posebnih laserjev za odstranjevanje pigmenta kot sta Nd:YAG s Q-preklopom in Pico laser.

Revizije brazgotin

Zdravljenje brazgotin z lasersko CO2 tehnologijo ima več prednosti; zman jšuje natančnost rezanja in varjenja žil in s tem povzroča manj poškodb tkiva kot druge metode; vključuje tudi spre membe v profilih rastnih dejavnikov s povečanim izločanjem bFGF in TGF-1 ter povečanjem količine novega ko lagena v približno 5-ih do 7-ih dnevih po zdravljenju s superpulznim CO2 laserjem. Za zdravljenje hipertrofičnih, atrofičnih in keloidnih brazgotin se lah ko uporablja različni laserji. CO2 laser je še posebej primeren za zdravljenje atrofičnih aken in brazgotin, saj izbol jša njihov videz za 50 % do 80 %. Ke loidi in hipertrofične brazgotine pa se ne smejo upariti s tem laserjem zaradi velikega tveganja ponovitve ali napre dovanja brazgotine. Izbira tipa in časa laserskega zdravljenja se razlikujeta glede na fenotipske značilnosti bolni ka, vrste in lokacije brazgotine ter časa trajanja brazgotine. Na splošno so bol niki s svetlejšo kožo nagnjeni k boljšim odzivnosti na terapijo, saj je manjša nevarnost konkurenčne absorpcije svetlobe z epidermalnim melaninom. Za večino atrofičnih brazgotin sta običajno potrebna več kot dva preho da z CO2 laserjem, po vsakem preho du pa je pomembno, da se odstrani nekrotično tkivo z gazo, namočeno v fiziološko raztopino, da bi se izognili pretirani toplotni stimulaciji preostale ga tkiva. Kreme na osnovi hialuronske kisline in določene antiseptične kreme se lahko uporabijo po terapiji za po spešitev celjenja ran.

Maligne spremembe

Uporaba CO2 laserja za zdravljenje kožnega raka je omejena le na izbrane klinične primere, to so vglavnem bol niki s kontraindikacijami za kirurško ekscizijo, predvsem tisti, ki imajo motnje strjevanja krvi oz. se zdravijo z antikoagulanti. Ta omejitev je posle dica nezmožnosti, da bi z gotovostjo ugotovili, ali je bila poškodba v celoti odstranjena. V prihodnosti bo zdravl jenje z CO2 laserjem mogoče v celoti izkoristiti, predvsem takrat, ko ga bo

mogoče kombinirati z neinvazivno bi opsijo v živo. Študije nakazujejo, da je bazalnocelični karcinom (BCC) vrsta epitelijskega kožnega raka, ki se na jbolje odziva na pulzno CO2 lasersko zdravljenje, vendar je treba kirurško ekscizijo obravnavati kot primarno metodo zdravljenja, laserska odstran jevanja pa kot drugo linijo zdravljenja.

Preoblikovanje kože na obrazu

Z višanjem povprečne starosti pre bivalstva v družbi, kjer je sta videz mladosti in lepote zelo zaželena, vse več ljudi sooča s posledicami staranja. Ablativno preoblikovanje kože z CO2 laserjem še vedno predstavlja zlati standard za fotopomlajevanja obraza. Vendar pa je ta metoda še vedno pov ezana z dolgim časom celjenja, izrazi tim in vztrajnim eritemom, povnetnimi pigmentacijami in morebitnimi infek cijskimi zapleti. CO2 laser je običajno povezan z omejeno penetracijo v tki vo zaradi visoke absorpcije njegove valovnega dolžine (10.600 nm) v vodi. Vendar pa lahko s povečanjem obse vanosti na zelo majhnih točkah pri frak cioniranem pristopu in nato z uporabo višjih ali nižjih energij impulzov, možno z mikroablativnimi stolpci doseči glo bino več kot 2 mm. Novi frakcijski CO2 laser je bil razvit za izkoriščanje pozi tivnih vidikov ablativnega preobliko vanja kože (iz angl. »resurfacing«), ki ponuja varno in učinkovito metodo za odstranjevanje površinskih nepravilno sti, kot so atrofične brazgotine po ak nah, površinske gube in izrazne gube s hkratnim spodbujanjem proizvodnje novega kolagena.

Dosedanja uporaba frakcioniranega CO2 laserja je zelo raznolika, vendar še vedno ostajata dve glavni indikaciji za zdravljenje; brazgotinske spremembe po aknah in fotopomlajevanje. Nedav na študije nakazujejo, da je frakcijski CO2 laser dobra izbira za zdravljenje brazgotin po aknah, čeprav je njegova učinkovitost najbrž enaka učinkovitos ti nelaserskega CO2 zdravljenja (npr. z nefrakcioniranimi laserskimi posegi, s presajanjem maščobe in s kemičnimi preparati za odstranjevanje kožnih nepravilnosti). Nasprotno pa so ne davne študije pokazale večjo učinkov itost postopka, kadar je ta povezan s terapijo, bogato s trombocitno plazmo (PRP) ali liofiliziranimi rastnimi faktorji (L-GF). Kar zadeva fotopomlajevanje in obnavljanje površin, je bil nedavno opravljen sistemski pregled 1093 bol nikov, ki je pokazal učinkovitost abla tivnih laserjev pri večih indikacijah, pri čemer pa se je poudarilo njihovo več

jo učinkovitost v primerjavi z neabla tivnimi laserji na področju obnavljanja kožnih celic. Nenazadnje ima uporaba frakcioniranega CO2 laserja več pozi tivnih vidikov, ki povečujejo komplian co bolnikov, kot so hitra izvedba, dobro prenašanje terapije, hitra povrnitev k običajnim življenjskim dejavnostim in izboljšanje že po prvih seansah. Vedno pa je potrebno pred začetkom zdravl jenja opraviti temeljito zdravstveno oceno, da se zmanjša tveganje za raz voj neželenih učinkov. Neželeni učinki

Lasersko obsevanje ima lahko nekat ere neželene učinke, ki so povezani z vrsto laserja, vrsto zdravljenja in dru gimi uporabljenimi terpavetskimi post opki. Frakcionirani ablativni in neabla tivni laserji imajo boljši varnostni profil v primerjavi z z nefrakcioniranimi laser ji, vendar so neželeni učinki in zapleti kljub temu lahko pojavijo. Eritem in edem na zdravljenih območjih sta najpogostejša neželena učinka, ki po zdravljenju lahko trajata od nekaj tedn ov do nekaj mesecev. Trajanje bolečine po zdravljenju je 1 ali 2 dni, povprečno trajanje prisotnosti eritema pa je od 6,3 do 12,3 dni. Ena glavnih pomanjklji vosti laserskega zdravljenja je bolečina povezana s postopkom. Metode anes tezije, ki se uporabljajo pri laserskem za zmanjšanje bolečine temeljijo na neinvazivnih postopkih kot so lokalna anestetična mazila, krioanestezija ali kombinacija obeh. Lasersko obnavl janje kože lahko pri bolniku povzroči primarno okužbo s herpesom, lahko pa povzroči tudi reaktivacijo latent nega herpesa simpleksa, zlasti v fazi ponovne epitelizacije kože v času cel jenja. Zato je se priporoča preventivno uporabiti protivirusno zdravilo po tera piji z laserjem. Aciklovir se lahko začne že uporabljati 24 ur pred zdravljenjem ali neposredno zjutraj po posegu v od merku 400 mg petkrat na dan za odbo je 7-ih dni. Lahko se predpiše tudi fam ciklovir v odmerku 250 mg dvakrat na dan, aciklovir v odmerku 400 mg trikrat na dan ali valaciklovir v odmerku 500 mg dvakrat na dan za odboje od 7 do 10 dni.

Bolečina je bolj očitna in vztrajna pri bolnikih, ki se zdravijo z laserji z več jo gostoto ali večjo fluenco, povečana ocena bolečine pa je povezano pred vsem z večjo gostoto, ne pa tudi z več jo energijo laserja. O srbenju poročajo sicer le redki bolniki, v primeru, da se pojavi, pa ta običajno traja od 1 do 2 tedna po zdravljenju. Pri bolnikih z an amnezo herpesa ustne votline lahko laserska terapija privede do njegove reaktivacije, še zlasti v primerih bol

nikov, ki se zdravijo zaradi staranja s pomočjo nefrakcioniranega CO2 laser ja. V takih primerih morajo bolniki pre jemati oralno protivirusno profilaktično terapijo. Pri osebah, ki se zdravijo zara di brazgotinjenja so povnetne hiperpig mentacije (PIH) in srbenje najpogoste jša neželena učinka. PIH so običajno omejene na območja zdravljenja in pogosto spontano izzvenijo, običaj no nekje v 13-ih dneh. Bolniki si lahko pomagajo tudi z antipigmentacijskimi kremami, ki nemalokrat dajejo odličen kozmetični rezultat. Hipopigmentacije so manj pogoste in se običajno po javijo več mesecev (> 6 mesecev) po zdravljenju. Veliko redkeje pa se lahko pojavijo neželeni učinki, kot so hip ertrofično brazgotinjenje ali okužbe zdravljenega mesta - te so pogosto bolj posledica slabe oskrbe nastalih ran kot pa same laserske terapije. Zaključek

CO2 laser ostaja najpogosteje up orabljen laser v klinični praksi in v rokah strokovnjaka omogoča zdravl jenje široke palete dermatoloških bolezenskih stanj, predvsem po principu ekscizije in vaporizacije ra zličnih kožnih lezij. Z dodajanjem frak cionirane laserske tehnologije pa se je spekter uporabe razširil še na zdravl jenje različnih estetskih in kozmetičnih nepravilnosti na koži. Zaradi hitrega napredka znanosti in številnih novih tehnoloških dosežkov, se bo raba CO2 laserja še naprej širila, kar bo omogoči lo njegovo vedno večjo vsestransko uporabnost v dermatološki ambulanti.

Viri: Conforti C, Vezzoni R, Giuffrida R, Fai A, Fadda S, Marangi GF, Persi chetti P, Piccolo D, Segreto F, Za laudek I, Dianzani C. An overview on the role of CO2 laser in general dermatology. Dermatol Ther. 2021 Mar;34(2):e14692. doi: 10.1111/ dth.14692. Epub 2021 Jan 24. PMID: 33351990.

Xu Y, Deng Y. Ablative Fraction al CO2 Laser for Facial Atrophic Acne Scars. Facial Plast Surg. 2018 Apr;34(2):205-219. doi: 10.1055/s0037-1606096. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29304516.

Lu H, Guo J, Hong X, Chen A, Zhang X, Shen S. Comparative effective ness of different therapies for treat ing striae distensae: A systematic review and network meta-analysis.

Medicine (Baltimore). 2020 Sep 25;99(39):e22256. doi: 10.1097/ MD.0000000000022256. PMID: 32991422; PMCID: PMC7523784.

Omi T, Numano K. The Role of the CO2 Laser and Fractional CO2 La ser in Dermatology. Laser Ther. 2014 Mar 27;23(1):49-60. doi: 10.5978/islsm.14-RE-01. PMID: 24771971; PMCID: PMC3999431.

Fu ML, Wu XY, Xu P, Chen XD. Ef ficacy of Microplasma Radiofre quency Versus CO2 Laser Therapy for Seborrheic Keratoses: A Ran domized, Intraindividual Compara tive Study. Dermatol Surg. 2021 Jul 1;47(7):1017-1018. doi: 10.1097/ DSS.0000000000002896. PMID: 33867461.

Telogen effluvium – etiologija, diagnostične metode in možne oblike zdravljenja

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Recenzent: asist. dr. Tanja Prunk Zdravković, dr. med., spec. dermatovenerologije

Povzetek

Telogen effluvium ali telogenski izliv je ena izmed najpogostejših bolezni, ki povzročajo prekomerno izpadanje las in plešavost. Med vzroke, ki vodi jo v njen razvoj, najpogosteje prište vamo določena zdravila, travmatske poškodbe na lasišču ter tudi čustveni ali fiziološki stres. Mnoge spremembe v delovanju lasnega cikla igrajo ključ no vlogo pri njenem razvoju. Telogen effluvium se lahko pojavi kot akutna ali kronična oblika izpadanja las s pogos to pridruženimi bolečinami v lasišču (trihodinijo). V okviru diagnostičnih metod ugotavljamo prisotnosti bolezni s pomočjo trihograma, fototrihograma in z biopsijo lasišča. Pri zdravljenju te bolezni je ključno odstraniti vse vz ročne dejavnike, ki bi lahko povzročali izpadanje las, prav tako se bolnikom svetuje uporaba kortikosteroidov, mi noksidila, in novejših terapevtskih ob lik, ki jih označujemo s kratico KNPDA (kofein, niacinamid, pantenol, dime tikon in akrilat polimer). V tem članku se posvečamo predstavitvi bolezni, možnim diagnostičnim metodam in učinkovitim oblikam zdravljenja za tel ogen effluvium.

Ključne besede: telogen effluvium, epidemiologija, pa togeneza, diagnoza, zdravljenje, alo pecija, akutni telogen effluvium, kro nični telogen effluvium, vzroki telogen effluvium.

Uvod

Telogen effluvium je bolezen lasišča, pri kateri pride do difuznega, ne brazgotinastega izpadanja las. Gre za vrsto izpadanja las, ki ni normalna in pogosto presega povprečno količino vsakodnevno izpadlih las. Čeprav je patofiziologija bolezni še precej slabo raziskana, vemo, da do bolezni na jpogosteje pride zaradi napak v lasnem ciklusu, na sam potek bolezni pa lahko sicer vplivajo fizični, duševni, kemijski in drugi dejavniki. Zaradi nejasnega vzroka nastanka bolezni jo pogosto označujemo kot idiopatsko bolezen. Epidemiologija

Telogen effluvium se kaže kot sub klinična oblika bolezni, torej poteka v milejši obliki brez ali z malo količino klinično ugotovljivih simptomov, kar otežuje oceno incidence te bolezni v splošni populaciji. Bolezen sicer priza dene tako moške kot tudi ženske ne glede na rasno pripadnost. Pogoste je bi se naj pojavljala pri ženskah, kar pa je lahko tudi posledica dejstva, da glede na statistične podatke žen ske v povprečju pogosteje poiščejo zdravniško pomoč pri prekomernem izpadanju las kot moški. Starost naj ne bi pomembno vplivala na inciden co bolezni, se pa akutni telogen effu vium pogosteje pojavlja pri starejših ženskah.

Akutni telogen effluvium

Pod pojmom akutni telogen effluvium razumemo prekomerno izpadanje las, ki traja manj kot 6 mesecev. Prekomer no izrazito povečanje izpadanja las se pri večini bolnikov pojavi od dva do tri mesece po izpostavitvi stresnemu de javniku. V tretjini primerov vzrok sicer ni možno določiti, v 95% pa akutna oblika bolezni doživi popolno remisijo. Po ozdravitvi se pri bolnikih s pomočjo videodermoskopije pogosto opazi rast novih, krajših las na frontalnem delu lasišča. Akutni telogen effluvium, ki se pojavi od dva do pet mesecev po poro du imenujemo telogen gravidarum.

Kronični telogen effluvium

O kronični obliki telogena effluviu ma govorimo tarkat, ko izrazito pre komerno izpadanje las traja več kot šest mesecev. Ta oblika bolezni na jpogosteje prizadene ženske v srednji starosti. Kaže se z bolj ali manj izraziti mi daljšimi obdobji nihanj v smislu izboljšav in poslabšanj stanja. Pri pre gledu lasišča so posamezni lasni fo likli sicer primerne gostote, predvsem na frontalnem in bitemporalnem delu lasišča pa so opazni krajši lasje, ki so lahko v fazi ponovne rasti.

Patogeneza

Telogen effluvium povzročajo napake v delovanju lasnega ciklusu, ki jih lah

ko sproži mnogo različnih stresnih de javnikov.

Normalni lasni ciklus

Lasni ciklus v osnovi sestoji iz treh faz – faze rasti (anagene faze), involuci jske oz. prehodne faze (katagene faze) in mirujoče faze (telogene faze). Ana gena faza traja v povprečju od dva do pet let, v kateri se nahaja velika večina las. Katagena faza je običajno krajša in traja od tri do šest tednov, v kateri pride do procesa celične smrti (apop toze) lasnih mešičkov, ki pa v tej fazi običajno še ne izpadejo. Zadnja, telo gena faza, traja od tri do pet mesecev in jo zavzema nekje desetina las na lasišču. V telogeni fazi pride do matu racije lasnih mešičkov iz katerih nato izpadejo lasje. Če se poveča odstotek las, ki se nahaja v telogeni fazi to pri vede do prekomernega izpadanja las. Pogosto se v literaturi sicer ta zadnja faza lasnega ciklusa, v kateri prihaja do aktivnega izpadanja las, opredeljuje kot četrta, t. i. eksogena faza lasnega ciklusa.

Mehanizmi izpadanja las Trenutno je poznanih pet različnih me hanizmov izpadanja las, ki se pojavljajo pri bolnikih s telogenom effluviumom;

1. takojšnji prehod las iz anagene faze – lasni folikli prehitro izstopijo iz anagene faze in vstopajo v tele gono, kar povzroča prekomerno izpadanje las naslednja dva do tri mesece.

2. zapoznel izstop iz anagene faze – v tem primeru prihaja do podaljšanja anagene faze, ki pa nato ob preho du v telogeno fazo povzroča izrazi to povečanje števila lasnih foliklov, ki nato hkrati vstopajo v telogeno fazo, kar ima za posledico poveča no izpadanje las.

3. krajša anagena faza – zaradi neznanega vzroka je anagena faza pri teh bolnikih precej krajša, pogosto se to kaže pri bolnikih s kroničnem telogenskim izlivom.

4. takojšnji izstop iz telogene faze – v

tem primeru pride do krajšanja telo gene faze, kar povzroča bistveno hi trejšo izpadanje las kot je običajno.

5. zapoznel izstop iz telogene faze –tukaj gre za podaljšanje telogene faze in s tem zapoznel vstop v novo anageno fazo.

Vzroki za razvoj telogenskega izliva Zdravila

Obstaja nemalo število predpisanih zdravil, ki najpogosteje po 12 tednih od začetka uporabe povzročajo izpadan je las, kjer v veliki večini primerov gre za telogen effluvium. Prav tako lahko do prekomernega izpadanja las prive de tudi menjava zdravilne učinkovine ali njen odmerek. Med zdravila, ki na jpogosteje vodijo v telogen effluvium so: oralni kontraceptivi, androgeni hor moni, retinoidi, beta-blokerji, ACE-in hibitorji, antikonvulzanti, antidepresivi in antikoagulanti.

Fiziološki in čustveni stres

Povečan fiziološki stres kot na prim er kirurška travma, mrzlica, kronične sistemske bolezni in krvavitve lahko vodijo v razvoj telogenskega izliva. Pogosto lahko pride do težav z iz padanjem las v obdobju treh mesecev po porodu, ko večina lasnih mešičkov vstopi v telogeno fazo rasti in povz roča pospešeno izpadanje las. Vzroč no povezavo med čustvenimi stresorji in izgubo las je težje opredeliti in znan stveno dokazati, še posebej zato, ker je tudi samo izpadanje las lahko pogosto dejavnik, ki sam deluje kot čustveni stresor.

Bolezenska stanja

Pogosto do telogenskega izliva pride pri bolnikih s hipo- in hipertiroidizmom, kar pa običajno po vzpostavitvi us trezne ravni ščitničnih hormonov izzve ni. Kronične sistemske bolezni kot npr. sistemska amiloidoza, jetrna odpoved, kronična ledvična odpoved ter pogos to tudi vnetne črevesne bolezni in lim foproliferativne bolezni prav tako lahko povzročajo telogen effluvium.

Težave z izpadanjem las se pojavljajo tudi pri določenih avtoimunih obolen jih, predvsem pri kronični infekciji s HIV-om, prav tako tudi pri dermato miozitisih, sekundarnem sifilisu, se boroičnem dermatitisu in pri luskavici.

Možni sprožilci v prehrani Izrazit primanjkljaj pri vnosu beljako vin, maščobnih kislin in cinka ter kro nično stradanje in kalorijska restrikcija lahko povzročajo telogen effluvium. Pomanjkljiv vnos esencialnih maščob nih kislin s prehrano lahko vodi v tel ogen effluvium, pogosto od dva do štiri mesece po nezadostnem vnosu. Deficiti železa, vitamina D in biotina prav tako predstavljajo možne vzroke izpadanja las.

Ultravijolična svetloba

Telogen effluvium se glede na najnove jše izsledke raziskav pogosteje pojavlja v času od julija do oktobra. Sklepa se, da v tem primeru pride do aktiničnega effluviuma, kjer gre za škodljiv vpliv ultravijolične svetlobe, posledice pa nato trajajo tudi v jesensko obdobje. Elektronska mikroskopija las, ki so bili izpostavljeni dolgotrajni sončni svetlo bi, pokaže, da je pri tovrstnih lasnih fo liklih prišlo do sprememb oz. poškodb lasne kutikule in korteksa, kar bi lahko povzročalo prekomerno izpadanje las, čeprav to zaenkrat znanstveno še ni bilo potrjeno.

Diagnostični postopki Trihodinija

Gre za poglavitni simptom telogens kega efluvija. Najpogosteje se trihod inija kaže kot bolečina ter kot pekoč, zbadajoč ali srbeč občutek na lasišču. Ob pojavu tovrstne simptomatike je verjetnost za diagnozo telogenskega efluvija velika.

Modificiran test umivanja las in štetje izpadlih las

Modificiran test umivanja las in štet ja izpadlih las (iz angl. Modified wash test and hair loss count) je namenjen diagnosticiranju oseb s sumom na telogen effluvium ali androgeno alo pecijo in služi opredelitvi stopnje res nosti obeh bolezni. Test se izvede po petih dneh pri bolniku, ki v tem času ne sme umivati las s šamponom. Pacient si nato v prostorih ambulante umije lase v koritu, ki je pokrito z gazami in mrežo, kjer se nato zberejo lasje, ki se nato osušijo in shranijo v kuverto. Lase se nato prešteje in določi odstotek ve lusnih las (majhnih, običajno svetlih in prosojnih dlak, ki sicer pokrivajo celot no telo). Glede na rezultate nato sledi diagnoza po naslednjem principu:

1. pri pacientu gre za telogen effluvi um, če je izpadlo več kot 100 las, od

tega manj kot 10% velusnih,

2. pri pacientu gre za androgeno al opecijo, če je izpadlo manj kot 100 las, od tega več kot 10% velusnih,

3. pri pacientu lahko gre za kombi nacijo obeh bolezni, če je na testu izpadlo več kot 100 las in je od tega bilo več kot 10% velusnih,

4. pacient je zdrav oz. v obdobju re misije po prebolelem telogen efflu viumu, če je test pokazal manj kot 100 izpadlih las, od tega manj kot 10% velusnih.

Trihogram

Za pridobitev trihogram se pacientu iz puli od 40-60 las na izbranem področju lasišča. Lase se nato posamično anali zira, pri čemer se vsakemu določi faza lasnega ciklusa. Pri telogenskem izlivu je porušeno razmerje med anageno in telogeno fazo. V telogeni fazi se pri teh bolnikih tako lahko nahaja tudi več kot četrtina vseh las.

Fototrihogram

Pri tej metodi se na kratko pristriže predel lasišča v velikost 2 cm2, ki se ga nato fotografira pod povečavo tri hoskopa ob različnih dnevih in nato primerja gostoto in rast las ter stopnjo izpadanja las. Možno je tudi oceniti razmerje med lasmi, ki so v anageni in tistimi, ki so v telogeni fazi. Gre sicer za enostaven, neinvaziven in bolj specifičen postopek od klasičnega trihograma, ki se pogosto uporablja v sodobni klinični praksi.

Biopsija lasišča

Tovrstna diagnostična metoda se upo rablja predvsem v primeru, ko pride do razvoja kroničnega telogena effluviu ma. Več izvedenih biopsij lasišča pov eča verjetnost za postavitev pravilne diagnoze. Običajno se na preparatu odstranjenega dela kože lasišča v primeru akutnega telogenskega izliva pojavi normalno do rahlo porušeno razmerje med lasmi v anageni in telo geni fazi. Stanjšani lasje običajno niso prisotni, prav tako ne peribulbarna in filtracija lasnega mešička. V biopsiji lasišča pri kroničnem telogenskem izlivu pa se pojavi povečano število las v telogeni fazi, kjer je razmerje med lasmi v anageni fazi in lasmi v telogeni fazi 8:1 za razliko od zdravega posa meznika, kjer je običajno razmerje 14:1.

Obvladovanje in zdravljenje Akutno in kronično izpadanje las Akutni telogen effluvium se v večini primerov pozdravi na način, da odkri jemo in odpravimo sprožilni dejavnik, ki je povzročal prekomerno izpadan je las. Ob tem zdravimo tudi vse pridružene bolezni, še posebej bolezni lasišča, npr. luskavico ali seboroični dermatitis. Pri bolnikih, ki redno uži vajo predpisane zdravila zaradi dru gih zdravstvenih težav, je smiselno vsa zdravila preučiti, prilagoditi njihov odmerek oz. jih po potrebi zamenjati z drugimi ustreznimi zdravili ali jih v izrednih razmerah tudi ukiniti. Dlje kot traja izpadanje las, večja je verjetnost, da so zanj odgovorni različni dejavniki, ki se najverjetneje tudi pogosto ponavl jajo – najpogosteje gre za prehranske deficite, ščitnične bolezni, sistemske bolezni ali okužbe, kar otežuje iskanje vseh možnih sprožilnih dejavnikov in zahteva večkratno posvetovanje oz. preglede s strani zdravnika specialista.

Izobraževanje bolnikov

Za dobro obvladovanje bolezni je kl jučno zadostno informiranje in izo braževanje bolnikov o sami bolezni. Ključno je pojasniti povezavo med morebitnimi sprožilnimi dejavniki in običajnim časovni zamikom pri iz padanju las, ki se pri tovrstnih bolnikih pogosto pojavlja. S tem želimo pred vsem preprečiti morebitne neželene psihološke posledice, ki bi jih lahko bolnik razvil v času poteka, obravnave in zdravljenja bolezni.

Ustrezno nadomeščanje hranil

V primeru, da se v okviru diagnos tičnih postopkov ugotovi primanjkljaj določenih hranil, vitaminov, mineralov ali drugih snovi, je nadomeščanje izpa dle snovi nujno potrebno, prav tako tudi ohranjanje uravnotežene prehrane in zdrave telesne teže. Čeprav se je v zad njih letih izkazalo uživanje polifenolnih spojin, ki se nahajajo predvsem v zele nem čaju, učinkovito pri izgubi dlak na mišjih modelih, tovrstne študije nujno ne potrjujejo enake učinkovitosti tudi na ljudeh.

Minoksidil in Finasterid Čeprav sta obe učinkovini lahko korist ni pri zdravljenju androgene alopecije, njuna uporaba ni zelo učinkovita pri zdravljenju telogenega effluviuma, saj učinkovini ne vplivata na inhibici jo katagene faze ali indukcijo ana

gene faze, gre namreč za blokatorja dihidrotestosterona, ki je v večji meri vzrok za težave pri bolnikih z androg eno alopecijo. V takih primerih se zato priporoča izogibanje zdravilom, ki sprožajo nastop katagene faze v laseh - beta-blokerje, retinoide, antiko agulante in antiščitnična zdravila. Prav tako je potrebno zdraviti endokrine motnje, ki lahko vplivajo na katageno fazo – bolezni androgenih hormonov, ščitnične bolezni ter nenormalne vred nosti prolaktina.

Topikalni in sistemski kortikosteroidi Topikalni kortikosteroidi se uporablja jo v primeru, da pacienti po njihovi aplikaciji opazijo izboljšanje simpto mov v smislu trihodinije. V primeru kronične oblike telogenskega izliva dajemo sistemske kortikosteroide, še posebej v primerih, ko gre za sočasno prisotnost sistemskih bolezni kot npr. sistemski eritematozni lupus.

KNPDA

V literaturi lahko nemalokrat zasledimo kratico, ki se nanaša skupino učinko vin, ki bi naj pripomogle k zdravljenja težav z izpadanjem ali tanjšanjem las. Gre za kombinacijo kofeina, niacinami da (vitamin B3), pantenola (provitamin B5), dimetikona (silikona, ki se pogos to nahaja v kozmetičnih izdelkih za kožo) in akrilatnega polimera (se prav tako nahaja v določenih kozmetičnih izdelkih), ki bi naj ugodna vplivala na gostoto las.

Zaključek

Ustrezna anamneza, klinični pregled in napotitev na razširjene laboratorijske preiskave pomembno pripomorejo k postavitvi diagnoze telogena efflu viuma. Akutni telogen effluvium se najpogosteje pozdravi z odstranitvijo dejavnikov tveganja, ki bi lahko prispe vali k razvoju in napredovanju bolezni, medtem ko je zdravljenje kronične oblike veliko težje in kljub omenjenim metodam zdravljenja še precej nejas no področje, ki bo v prihodnosti potre bovalo dodatne klinične raziskave za razvoj učinkovitih terapevtskih metod.

Cureus. 2020 May 27;12(5):e8320. doi: 10.7759/cureus.8320. PMID: 32607303; PMCID: PMC7320655. Hussain N, Agarwala P, Iqbal K, Omar HMS, Jangid G, Patel V, Ra thore SS, Kumari C, Velasquez-Bo tero F, López GAB, Vishwakarma Y, Nipu AP, Ahmed NK. A system atic review of acute telogen efflu vium, a harrowing post-COVID-19 manifestation. J Med Virol. 2022 Apr;94(4):1391-1401. doi: 10.1002/ jmv.27534. Epub 2021 Dec 28. PMID: 34931698.

Aksoy H, Yıldırım UM, Ergen P, Gürel MS. COVID-19 induced telogen effluvium. Dermatol Ther. 2021 Nov;34(6):e15175. doi: 10.1111/ dth.15175. Epub 2021 Nov 6. PMID: 34708909; PMCID: PMC8646871.

Mieczkowska K, Deutsch A, Borok J, Guzman AK, Fruchter R, Patel P, Wind O, McLellan BN, Mann RE, Halverstam CP. Telogen effluvium: a sequela of COVID-19. Int J Der matol. 2021 Jan;60(1):122-124. doi: 10.1111/ijd.15313. Epub 2020 Nov 23. PMID: 33226117; PMCID: PMC7753411.

Sharquie KE, Jabbar RI. COVID-19 infection is a major cause of acute telogen effluvium. Ir J Med Sci. 2021 Aug 31:1–5. doi: 10.1007/ s11845-021-02754-5. Epub ahead of print. PMID: 34467470; PMCID: PMC8407603.

Viri:

Asghar F, Shamim N, Farooque U, Sheikh H, Aqeel R. Telogen Efflu vium: A Review of the Literature.

Uporaba plazme v terapevtske namene dermatološka obolenja

Povzetek

Plazma bogata s trombociti (PRP) je avtologni serum, ki vsebuje visoke koncentracije trombocitov in rast nih dejavnikov. PRP se je uveljavil kot pomemben način zdravljenja s števil nimi možnostmi klinične uporabe v dermatologiji, zlasti na področju ob nove las, pomlajevanja kože, odpravl janja brazgotin po aknah, augmentaci je (krepitve) kože in za odpravljanje strij. Poleg tega kombinacija PRP z la serskimi terapijami, mikroneedlingom, dermalnimi polnili in avtolognim presa janjem maščobe povzroča sinergijske učinke, ki vodijo k boljšim estetskim rezultatom. Prihodnje študije se bodo morale osredotočiti na standardizacijo protokolov zdravljenja s PRP, še pose bej druge vrste indikacij v dermatologi ji. PRP je v dermatologiji sicer zelo obetavna terapevtska metoda, saj se njene terapevtske aplikacije konstant no širijo.

Ključne besede: brazgotine po ak nah, estetska dermatologija, andro gena alopecija, avtologno presajanje maščobe, kozmetični posegi, dermal na polnila, mikroneedling, obnovitev las, pomlajevanje obraza, frakcijski la ser, PRP, trombocitna plazma.

Uvod

Plazma bogata s trombociti (PRP) je vedno bolj razširjen način zdravljenja, ki kljub dolgoletni uporabi v medicini še vedno obeta veliko uspeha, pred vsem na področju dermatologije. PRP se sicer že dolga leta uporablja na po dročju kardiokirurgije, oralne kirurgije, ortopedije in plastične kirurgije obraza, še naprej pa se razvija kot vsestrans ka terapija tudi v dermatologiji. PRP je avtologni serum, ki vsebuje visoke koncentracije trombocitov in rastnih dejavnikov. Alfa granule v trombocitih so odgovorne za spodbujanje regen eracije matičnih celic in remodelacije mehkih tkiv. V alfa granulah je veliko temeljnih rastnih dejavnikov, kot so trombocitni rastni dejavniki (aa, bb in ab), žilni endotelijski rastni dejavniki, epitelijski rastni dejavniki, transfor

macijski rastni dejavnik beta in inzulinu podobni rastni dejavniki. Mitogeneza in diferenciacija monocitov, fibroblas tov, matičnih celic, keratinocitov in en dotelijskih celic se pojavljata kot pos ledica delovanja rastnih dejavnikov alfa granul. Znano je tudi, da ti rastni dejavniki povzročajo proliferacijo celic, angiogenezo in kemotakso ter vsebu jejo serotonin, dopamin, histamin, ade nozin in kalcij, ki vsi povečujejo prepus tnost membrane.

Z uporabo PRP se zaradi angiogeneze, neokolageneze in adipogeneze iz boljšajo kozmetični dermatološki rezultati. Uporaba za obnovo las in pomlajevanje kože ostaja najbolj pod prta indikacija za PRP v estetski der matologiji. Poleg tega uporaba PRP v kombinaciji z drugimi načini zdravl jenja, kot so dermalna polnila, laserji in druge naprave, kaže na znatno izbol jšanje videza, teksture in tonusa kože. Pojavljajo se tudi nove možnosti za uporabo PRP s in hkratnimi injekcija mi maščobe za izboljšanje preživetja maščobe po njenem vnosu. Čeprav je bilo opravljenih le nekaj kliničnih ra ziskav številnih zgoraj navedenih tera pevtskih možnosti, zdravniki opažajo boljše rezultate pri zdravljenju derma toloških obolenj v kombinaciji s PRP v primerjavi s samostojnim zdravljen jem. PRP kaže obetavno uporabo na področju dermatologije, potrebnih pa je še več študij, da bi preverili učinkovi tost terapije s PRP kot samostojno oz. kombinirano obliko zdravljenja.

Pridobivanje plazme bogate s trombociti (PRP)

Na trgu je na voljo veliko sistemov in kompletov PRP, protokoli pa se razli kujejo glede na blagovno znamko in indikacijo zdravljenja. Tradicionalno sprejete priprave vključujejo začetno vensko punkcijo za pridobitev 10 do 22 ml polne krvi, ki se kombinira z an tikoagulantom. S centrifugiranjem se vzorec krvi razdeli na tri plasti: rdeče krvničke (RBC), plazmo z majhnim številom trombocitov (PPP), in pla zmo bogato s trombociti (PRP). Pri nadaljnjih centrifugiranjih se izolira in zbere plast PRP, medtem ko se RBC

in PPP zavržeta. Koncentrirano PRP se lahko obdela s kalcijevim kloridom ali trombinom, da se trombociti aktivi rajo (številni sistemi za zbiranje sicer ne zahtevajo aktivacije), pri čemer se sprostijo alfa zrnca in rastni dejavniki. Za najpogostejše dermatološke upo rabe aktivacija ni potrebna, saj je bolj viskozna snov (po aktivaciji) primerne jša za celjenje ran, pooperativno cel jenje in ortopedsko uporabo. Aktivacija rastnih faktorjev se zgodi v 10 minu tah, skoraj 100-odstotna aktivacija pa v eni uri. Nekatere kozmetične znam ke so začele ustvarjati izdelke za nego kože “po meri”, ki omogočajo doda janje PRP pacientov k osnovni formu laciji, da se izdelek za nego kože proti staranju z rastnimi faktorji pripravi po meri. Še vedno pa ni znano, kako dol go so aktivirani rastni faktorji še vital ni. Menijo, da lahko spremembe pH in temperature vplivajo na vitalnost PRP v nekaj urah po odvzemu. Trenutne smernice navajajo, da se trombociti zaradi bakterijske kontaminacije med vensko punkcijo ne smejo uporabljati dlje kot 5 dni po odvzemu. Kljub temu je povpraševanje bolnikov po takšnih avtolognih izdelkih za nego kože še vedno veliko.

Podtipi trombocitne plazme (PRP) Koncentracija trombocitov se razliku je glede na protokol odvzema; število trombocitov 1 milijon/mL je splošno sprejeta vrednost koncentracije trom bocitov v PRP za njihovo terapevtsko učinkovitost. Poleg tega PRP vsebuje plazmo v koncentracijah, ki so od 2 do 8-krat večje kot v običajni krvi. Pripravki PRP so razvrščeni v štiri podtipe: čista plazma bogata s trombociti (P-PRP); levkocitna plazma bogata s tromboc iti (L-PRP); čisti fibrinski matriks bogat s trombociti (P-PRFM), ter levkocitni in s trombociti bogat fibrinski matriks (L-PRFM). Pri indikacijah v estetski dermatologiji se večinoma uporablja pripravek čiste PRP z minimalnim zbi ranjem levkocitov. Pripravek P-PRFM ima nižjo koncentracijo trombocitov in vključuje fibrin. Fibrinski matriks, ustvarjen v P-PRFM, veže in zadržu je rastne dejavnike ter jih počasneje

sprošča več dni. Ta pripravek se lah ko uporablja za postopke presajanja maščob, saj omogoča trajno in dolgo trajno sproščanje rastnih dejavnikov v presajenih tkivih.

Obnova las in zdravljenje plešavosti

Pri zdravljenju androgene alopecije (AGA) se je s PRP bistveno izboljšala rast las. Rastni dejavniki PRP spodbu jajo ponovno rast las s spodbujanjem diferenciacije matičnih celic lasnih mešičkov, indukcijo in podaljšanjem proliferacijske anagenske faze lasnih mešičkov ter aktivacijo anti-apop totičnih poti in spodbujanjem angio geneze za povečanje perifolikularne vaskularizacije in preživetja fibroblas tov dermalne papile. Številne študi je kažejo, da je PRP obetaven način zdravljenja težav z redčenjem las. S PRP je mogoče izboljšati tako iz padanje las pri moških in ženskah kot tudi pri alopeciji areati. Injekcije PRP se lahko kombinirajo s progesteronom, mikrodelci dalteparina ali celicami CD34+. PRP, ki se daje s progester onom, naravno zavira 5-alfa reduktazo, encim, ki testosteron pretvarja v dihi drotestosteron (DHT). DHT poškoduje lasne mešičke in je kriv za genetsko iz padanje las. Progesteron zavira 5-alfa reduktaze in s tem DHT, kar omogoča ponovno rast las. PRP z dalteparinom pa povzroča znatno povečanje prem era las in proliferacijo kolagenskih vlak en in fibroblastov, skupaj z odebeljen im epitelijem in lasnimi mešički zaradi povečane angiogeneze. Uporaba celic CD34+ s PRP pa znatno izboljša debe lino las in splošen izgled lasišča. Čeprav nekatere študije kažejo zgolj minimalno izboljšanje las pri uporabi PRP, se domneva, da so bili uporabljeni neustrezni protokoli zdravljenja. Študi je, v katerih je bilo uporabljeno neza dostno število tretmajev, niso prinesli bistvenih izboljšav. Za bistveno estets ko izboljšanje povečane gostote las je potrebnih več kontinuiranih tretmajev s PRP. Menijo, da so tri injekcije na leto najmanjša pogostost, da bi lahko opa zili kakršen koli klinično koristen rezul tat. V klinični praksi večina zdravnikov začne s serijo mesečnih injekcij, dokler ni opaziti izboljšanja, nato pa nadal juje z vzdrževalnimi terapijami vsake 2 do 3 mesece za nedoločen čas. Kl jub temu je potrebnih več raziskav za določitev ustrezne pogostosti, odmer janja in vzdrževanja. Poleg tega lahko kombiniranje injekcij PRP z drugimi postopki za obnovo las, kot so finas terid (moški bolniki), minoksidil, ter apija z nizko stopnjo svetlobe in spi ronolakton (ženske bolnice), poveča

splošno učinkovitost. Injekcije PRP lahko izboljšajo tudi izid presaditve las in bodo morda kmalu del protokolov za vzdrževanje pred zdravljenjem in po njem. Injekcijske regenerativne terapi je v kombinaciji s presaditvijo las so po kliničnih izkušnjah pokazale najboljše rezultate.

Uporaba PRP za potrebe spremembe videza kože

Več poročil kaže na izboljšanje travmatičnih brazgotin in brazgotin po aknah z zdravljenjem s PRP. Povečanje gostote kolagena in dermalnih elas tičnih vlaken sta pomembni prednosti pri uporabi PRP v estetski dermatologi ji. Kadar se PRP uporablja v kombinaci ji z drugimi terapijami, kot so lasersko zdravljenje, mikroneedling in polnili s hialuronsko kislino, se dosežejo do datne izboljšave videza kože. Avtolog no presajanje maščobe v kombinaciji s PRP za izboljšanje dolgoročnega preživetja maščobe je predhodno po kazalo pozitivne rezultate. Poleg tega so pri kombinaciji radiofrekvenčnih, laserskih in ultrazvočnih terapij s PRP opazili kozmetične izboljšave pri striae distensae.

Brazgotine po aknah in travmatske brazgotine

Več študij kaže na znatno izbol jšanje videza brazgotin po aknah in travmatskih brazgotin pri uporabi PRP. Kožne poškodbe lahko povzročijo nastanek brazgotin, ki predstavljajo estetske in funkcionalne težave. S po močjo optične koherenčne tomografi je je bila dokazano zmanjšana globina brazgotine po aknah pri pacientih, ki so PRP uporabili skupaj s frakcionirano lasersko terapijo v primerjavi s tistimi, ki so se posluževali zgolj laserske tera pije. Pri zdravljenju brazgotin po aknah s PRP opazimo zmanjšanje eritema in edema. Pri zdravljenju brazgotin so opazili tudi izboljšano elastičnost kože ter povečanje kolagena in fibroblastov. Kombinirana terapija z laserjem in mikroneedlingom

Uporaba PRP v povezavi z laserskimi terapijami in mikroneedlingom je v es tetski dermatologiji vse bolj priljublje na. Pri frakcioniranem laserskem ob navljanju in mikroneedlingom se v koži ustvarijo majhne luknjice, ki izboljšajo sprejem in dovajanje PRP. Kombinacija PRP z laserskimi terapijami in postop ki mikroneedlinga izboljša celjenje ran in skrajša čas okrevanja ter zmanjša eritem in melaninski indeks na zdravl jenih območjih. Pri kombinaciji PRP in laserskega zdravljenja je bilo ugotovl jeno, da se je bistveno zmanjšala tudi

transepidermalna izguba vode (TEWL) in vnetna hiperpigmentacija. Pri bolni kih, ki so bili zdravljeni s PRP po CO2 ali erbijevem laserskem frakcioniranem obnavljanju kože, se je izboljšala elas tičnost kože, povečalo število fibro blastov in opazno povečala debelina kolagenskih snopov v primerjavi z la sersko obdelanimi mesti brez dodane PRP. Poleg tega obstajajo neuradni dokazi o izboljšanem času celjenja pri uporabi PRP v kombinaciji z laser sko terapijo ter o zgodnejši granulaciji, zmanjšanem eritemu in generalno bol jših rezultatih.

Oblikovanje kože, dermalna pol nila in glajenje gub

Kombinacija PRP s polnili na osnovi hialuronske kisline je v kozmetični dermatologiji priljubljena in razširjena že več let. Po kombinaciji PRP in der malnih polnil se je uveljavil “vampirski lifting obraza” - ta tehnika je postala znana prek družbenih medijev. Številni rastni dejavniki v PRP naj bi pomladili kožo, izboljšali njeno teksturo in glad kost ter zmanjšali videz gub. Polnila s hialuronsko kislino ali druga dermalna sredstva za augmentacijo služijo kot ogrodje, na katerega se lahko veže PRP in izboljša pomlajevanje kože ter povečuje mehka tkiva. Pri zdravljen ju nazolabialnih gub, vodoravnih gub vratu, homogenosti in tonusa kože ter obraznih gub z dermalnimi polnili v kombinaciji s PRP so opazne trajne kozmetične izboljšave. Študije so po kazale tudi pomembno zmanjšanje videza gub in tonusa kože v infraorbit alnem predelu.

Injektiranje avtolognih maščobnih presadkov

Kombinacija PRP z avtolognim maščobnim presadkom naj bi izbol jšala preživetje vbrizganega maščevja. Avtologne maščobne injekcije so post ale priljubljene za pomlajevanje obraza in povečanje dermalne površine, saj se maščobni presadki zaradi avto lognega izvora maščobe štejejo za varne in brez potencialno prenosljivih krvno prenosljivih patogenov. Priprav ki čistega PRP s fibrinskim matriksom (P-PRFM) vežejo in zadržujejo rastne dejavnike, ki jih vsebuje PRP, ter jih počasneje sproščajo, kar zagotavlja daljše preživetje vbrizgane maščobe. Nekatere študije nakazujejo na velik potencial sočasne uporabe PRP in in jekcij avtologne maščobe, medtem ko druge raziskave kažejo, da v določenih primerih ni bilo opaziti bistvenega iz boljšanja. Pri bolnikih z atrofijo obrazne maščobe, povezano z virusom HIV, ki so jih zdravili s presaditvijo maščobe

s PRP, v primerjavi s samimi injekci jami maščobe ni bilo opaziti bistvene razlike v kozmetičnem videzu. Vendar rezultati drugih študij kažejo, da PRP poveča ohranjanje volumna vbrizgane maščobe, ohranja volumen čez čas in zmanjša število revizij. Po mnenju določenih strokovnjakov se z upora bo PRP v dovolj visokem razmerju med PRP in maščobo bistveno izbol jšata vitalnost in ohranjanje volumna; čeprav to “razmerje” na podlagi trenut nih študij v literaturi ni opredeljeno, se pa v praksi za opazno boljši dolgoročni rezultat uporablja vsaj 4-8 : 1 (maščo ba proti PRP).

Striae Distensae

Nenehno raztezanje kože pogosto pri vede do atrofičnih kožnih brazgotin, znanih kot striae distensae (»strije«). Študije kažejo na ugodne kozmetične rezultate pri kombiniranju intradermal nih radiofrekvenčnih in ultrazvočnih naprav s PRP. Terapije z ultrazvokom pogosto sledijo zdravljenju z radiof rekvenco, saj ultrazvok pomaga pri transepidermalnem prodoru PRP. Ab dominalne biopsije so po zdravljenju pokazale povečanje gostote kolagena in elastičnih vlaken, večina bolnikov pa poroča tudi o dobrem ali zelo dobrem izboljšanju kozmetičnega videza striae distensae.

Zaključek

PRP se še naprej razvija kot pomemb no terapevtsko orodje v dermatologiji. Številni rastni dejavniki v PRP spod bujajo neokolagenezo, angiogenezo in splošno proliferacijo matičnih celic ter preoblikovanje mehkih tkiv. PRP se zlahka pridobiva iz pacientove krvi z uporabo številnih komercialno dostopnih sistemov, zato je to varen ambulantni postopek. Najpomemb nejše dermatološke indikacije za PRP, ki temeljijo na dokazih, vključujejo obnovo las in pomlajevanje kože ter zmanjšanje videza brazgotin po ak nah. Poleg tega je kombinacija PRP z drugimi načini zdravljenja, kot so laser ske terapije, mikroneedling, dermalna polnila in injekcije avtologne maščobe, pokazala sinergijske učinke, kar iz boljša splošne kozmetične rezultate. Dermatološka skupnost poudarja, da je za nadaljnjo standardizacijo in opre delitev protokolov PRP poleg anekdot ičnih izkušenj za določene indikacije potrebnih tudi več kontroliranih znan stvenih študij.

Viri:

- Emer J. Platelet-Rich Plasma (PRP): Current Applications in Derma tology. Skin Therapy Lett. 2019 Sep;24(5):1-6. PMID: 31584784.

- Lin MY, Lin CS, Hu S, Chung WH. Progress in the Use of Platelet-rich Plasma in Aesthetic and Medical Dermatology. J Clin Aesthet Der matol. 2020 Aug;13(8):28-35. Epub 2020 Aug 1. PMID: 33178379; PM CID: PMC7595356.

- Hesseler MJ, Shyam N. Platelet-rich plasma and its utility in medical dermatology: A systematic re view. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):834-846. doi: 10.1016/j. jaad.2019.04.037. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009668.

- Leo MS, Kumar AS, Kirit R, Konathan R, Sivamani RK. Systematic review of the use of platelet-rich plasma in aesthetic dermatology. J Cosmet Dermatol. 2015 Dec;14(4):315-23. doi: 10.1111/jocd.12167. Epub 2015 Jul 23. PMID: 26205133.

- Schoenberg E, O’Connor M, Wang JV, Yang S, Saedi N. Microneedling and PRP for acne scars: A new tool in our arsenal. J Cosmet Derma tol. 2020 Jan;19(1):112-114. doi: 10.1111/jocd.12988. Epub 2019 May 9. PMID: 31070298.

Diabetes, presnovne bolezni in toksikologija

- Zdravljenje diabetičnega stopala kot posledica kronično neurejene glikemije pri sladkornih bolnikih

- Ukrepi za izboljšanje celjenja ran pri sladkornih bolnikih

- Vpliv alkohola na človeški organizem in možne interakcije alkohola z izbranimi zdravili

- Radiacijske, kemijske in biološke poškodbe ter njihov vpliv na človeško telo in delovanje vitalnih organov – pregled literature

- Patofizologija, simptomi ter farmakološke in kirurške oblike zdravljenja debelosti in metaboličnega sindroma

- Psihoaktivne substance ter njihov fiziološki in psihološki vpliv na delo vanje človeškega telesa

- Vpliv izbire ustrezne prehrane in izbranih prehranskih dopolnil na bolnike z duševnimi boleznimi

- Učinkovitost ketogene diete kot metode zdravljenja prekomerne telesne teže in debelosti pri bolnikih s kroničnimi obolenji

Povzetek

Naraščajoča razširjenost sladkorne bolezni predstavlja veliko javnozdravst veno in socialno-ekonomsko breme za nacionalno in globalno zdravstveno službo. Sladkorna bolezen in z njo pov ezani zapleti so vse bolj zaskrbljujoči. Zapleti stopal, povezani s sladkorno boleznijo, so bili opredeljeni kot na jpogostejši vzrok obolevnosti med sladkornimi bolniki. Zaradi zapleta per iferne žilne bolezni je večina razjed na diabetičnem stopalu asimptomatskih, dokler se ne pokažejo slednji znaki neceljenja razjede. Zato so bile uve dene preventivne strategije, vključno z vsakoletnim pregledom diabetičnega stopala in ukrepi za oskrbo diabetične ga stopala, ki jih omogoča multidisci plinarni tim za zgodnje prepoznavanje diabetičnih bolnikov z visokim tvegan jem za zaplete diabetičnega stopala. Globalna revizija oskrbe diabetičnega stopala je poročala o precejšnji raz nolikosti in pomanjkljivostih oskrbe, pri čemer je bilo poudarjeno, da je treba spremeniti strukturo zagotavl janja zdravstvenega nege in naročan ja, izboljšati izobraževanje bolnikov in dostopnost zdravstvenega sistema ter poudariti preventivne strategije za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti zaradi te izčrpavajoče bolezni. Namen tega preglednega članka je povzeti glavne dejavnike tveganja, ki prispe vajo k razvoju razjed na diabetičnem stopalu. Obravnava tudi strategije za preprečevanje razjede na diabetičnem stopalu.

Ključne besede: sladkorna bolezen, diabetes, hiperglikemija, pozni zaplet, preventiva, razjede, celjenje ran, pre gledovanje stopal, diabetično stopalo, gangrena, amputacija.

Uvod

Diabetično stopalo je pojem, ki opi suje skupek sprememb, ki nastanejo na stopalu sladkornih bolnikov kot posledica zapletov dolgotrajne slad korne bolezni. Velikokrat k razvoju dia betičnega stopala prispevajo poškod be, okužbe ter slaba zdravstvena

vzgoja skupaj s sladkorno boleznijo. Poškodbe so najbolj izrazite na prede lu živcev in arterij, kar predstavlja ve lik del težav. Diabetično stopalo lahko zaradi neobčutljivosti živcev in neprim erne prehranjenosti tkiva vodi v odm rtje, kar se zrcali v mnogih amputaci jah, ki so pri sladkornih bolnih do kar 15x bolj pogoste kot pri posameznikih brez sladkorne bolezni. Zaradi vse več jega staranja prebivalstva ter hitrega, nezdravega načina življenja mladih je porast sladkorne bolezni zelo pereč, prav tako pa z njo narašča tudi število zapletov, sploh diabetično stopalo.

Sladkorna bolezen in zapleti Sladkorna bolezen je bolezen, ki vkl jučuje težave s hormonom, imeno vanim inzulin. Ta skrbi za raven glu koze, sladkorja, ki našemu telesu zagotavlja energijo. Če inzulina pri manjkuje, je glukoze preveč, ta pa ob dolgotrajnih visokih koncentracijah lahko povzroča nemalo težav. Ključne ga pomena je, da bolniki s sladkorno boleznijo obvladujejo svojo bolezen, da ostanejo zdravi, saj zdravila za bolezen ne poznamo.

Poznamo več tipov sladkorne bolezni, glede na zaplete sta najbolj zaskrblju joča tip 1 in 2. Pri prvi obliki gre za avto imuno bolezen, ko telo napade lastne celice v trebušni slinavki in s tem uniči celice, ki izločajo inzulin. Pri drugi obliki gre za pridobljeno obliko, ki se pojavi s starostjo, debelostjo in nezdravim načinom življenja. Ravno zato jo la hko zelo dobro preprečujemo, saj s spremembo življenjskega sloga lahko bolezen zelo omilimo. Visoka raven sladkorja v krvi poleg poškodb živcev in arterij povzroča tudi poškodbe led vic, srca, možganov in oči. Glede na tip diabetesa govorimo o večjih pogosto sti določenih simptomov, obema pa sta skupni diabetična polinevropatijo in angiopatija, ki vodita v razvoj dia betičnega stopala.

Diabetično stopalo

Kot že omenjeno, največji problem predstavljata poškodbi živcev in ar terij, ki privedeta do manjšega čuten ja, sploh na področju nog oziroma

stopal. Zaradi prizadetosti manjših živcev pride do manjše sposobnosti dojemanja dotika in temperature, lah ko tudi bolečine. Gre za to, da bolniki možnih poškodb sploh ne zaznajo. Po drugi strani zaradi poškodb arterij na poškodovano mesto ne pride dovolj krvi z vsemi faktorji, ki bi rano pre poznali in jo zacelili. Tako govorimo o kroničnih ranah, ki se nikakor ne more jo zaceliti. Te male ranice so lahko izredno nevarne, sploh ker lahko vodi jo v še dodatne zaplete, najhujši med njimi je gangrena.

Simptomi in zapleti diabetičnega stopala

Diabetično stopalo je včasih težko prepoznati hitro, saj so spremembe dokaj splošne. Pride do sprememb v barvi in temperaturi kože, lahko pride do otekanja gležnjev, vraščanja nohtov in majhnih ranic, ki se slabo celijo (imenovane ulkus). Razjeda ali ulkus je rana, ki se celi zelo počasi oziroma se sploh ne. Lahko je posledica mehan ske poškodbe (ureznine, tiščanja čevl jev), pritiska poroženele kože na mehki del tkiva pod njo, opekline ali poškodbe s kemikalijami (sploh s sredstvi proti glivičnim okužbam ali kurjim očesom). Običajno nastanejo na robovih stopa la ali prstih, kjer koža rada poči. Na te moramo biti najbolj pozorni, saj lahko vodijo v gangreno.

Gangrena ali odmrtje tkiva je eden izmed najhujših zapletov diabetičnega stopala, saj pomeni predvsem odmrtje prstov na nogah, v skrajnem prime ru pa vodijo v amputacijo, torej izgu bo okončine oziroma dela okončine. Nastane predvsem zaradi ishemične ga tkiva, kar pomeni, da naša stopala pridobivajo premalo hranil in kisika, kar pa pomeni, da naše občutljive celice odmrejo.

Dejavniki tveganja za nastanek diabetičnega stopala

Diabetično stopalo je stanje, ki ga povzroča nezdravljena in dolgotrajna sladkorna bolezen tipa 1 in 2. Večina dejavnikov tveganja izhaja ravno iz zapletov sladkorne bolezni, lahko pride do že večkrat omenjenih poškodb

Zdravljenje diabetičnega stopala kot posledica kronično neurejene glikemije pri sladkornih bolnikih

živcev, arterij, pa tudi ledvic. Veliko k nastanku diabetičnega stopala lahko prispeva nekontrolirana raven slad korja v krvi, ki kljub vse boljšemu izo braževanju bolnikov o njihovi bolezni, ostaja ogromen problem. Poleg vseh teh veliko vlogo igrajo tudi Charcotov sklep, predhodna nagnjenost k nasta janju ulkusov, moški spol, kajenje, vi sok krvni tlak in debelost.

Preventiva pred nastankom dia betičnega stopala

Pri preprečevanju diabetičnega stopa la lahko ogromno naredimo sami. Prvi in najpomembnejši nasvet je vsakod nevno pregledovanje stopal. Te naj bol nikom redno pregleduje tudi strokovno usposobljen zdravstveni delavec (po diater). Poleg tega je izredno pomem ben tudi stalno uravnavan krvni slad kor, normalna telesna masa ter zdrava, uravnotežena in dietna prehrana.

Bistveno je opustiti razvade kot so kajenje in prekomerno pitje alkohola, posebno pozornost pa je res potreb no nameniti vsakodnevni negi stopal. Vsak dan je priporočljivo noge umivati s toplo vodo in jih nato skrbno osuši ti, sploh predele med prsti, da se izo gnemo možnih glivičnim okužbam. Za segrevanje naj se ne uporablja grelcev, saj lahko hitro povzročijo opekline, prav tako naj se izogiba bosi hoji, up orabi ostrih britvic, pri striženju nohtov pa naj bodo ti pristriženi naravnost. Ve liko lahko naredimo tudi z mazanjem nog z vlažilno kremo, saj tako prepreči mo razpoke in s tem nove rane.

Tudi obutev je zelo pomembna, nogavice naj bodo brez elastike in šivov, ne pretesne, ne preohlapne in dnevno sveže. Čevlji naj bodo prav tako primerno veliki, zračni, brez notranjih šivov in visokih pet, najbolje usnjeni in seveda primerno veliki. Pomemb no je, da jih preden jih obujemo vedno pregledamo, če se kje nahajajo man jši kamenčki, ostri predmeti in razni drugi trdi deli, ki bi lahko povzročali poškodbe. Preko vseh teh ukrepov se možnost pojava diabetičnega stopa la zelo zmanjša, obenem pa bi se že možne manjše poškodbe lahko zaceli le hitreje in bolje.

Zdravljenje

Pravočasno in pravilno zdravljenje di abetesa, preventiva in pravilen pristop pri nastopu opozorilnih znakov lahko ogromno pripomorejo k uspešnejšemu zdravljenju tako sladkorne bolezni kot tudi diabetičnega stopala. Zdravljenje mora biti že od začetka primerno na dzorovano s strani zdravnika, veliko vlogo pa ima v tem primeru tudi sam

bolnik, saj je aktivno sodelovanju kl jučnega pomena.

Gre za to, da je samo preprečevanje in izboljševanje stanja ob bolezni naloga vsakega posameznika in je odvisno predvsem od razumevanja situacije. Bolnik mora biti ustrezno seznanjen s tveganjem in možnimi posledicami, ki se jim s spremembo in disciplino lahko izogne. Seveda je veliko odvisno tudi od osebnega zdravnika in celotne zdravstvene ekipe, a bolnik si mora znati uravnavati krvni sladkor, sprem ljati mora povišan krvni pritisk in pov ečane vrednosti maščob v krvi. Vsi ti dejavniki pomagajo pri zdravljenju.

Ker pa se diabetično stopalo vseeno težko zdravi naravno, je pri zdravljenju zelo pomembno, da odstranimo odm rlo tkivo. Tako omogočimo poškodo vanemu delu boljšo možnost celjenja, obenem pa zmanjšamo pritisk na rano ter preprečimo možne okužbe. Obe nem je za preprečevanje okužb dia betičnega stopala izredno pomembno prevezovanje rane, ob možnih okuž bah se poslužimo tudi zdravljenja z antibiotiki.

Da se izognemo nadaljnjim komplik acijam se poslužimo razbremenitev stopala, predvsem z uporabo invalid skega vozička, terapevtskih čevljev, bergel ali celo opornice za hojo. Preko teh se pritisk na stopalo prerazporedi in tako deluje blagodejno na prizadete predele. Kot del uspešnega zdravl jenja se je izkazala tudi angioplastika oziroma tehnika vzpostavljanja boljše prekrvavljenosti, ki jo opravijo kot op eracijski poseg. V skrajnem primeru lahko pride tudi do amputacije, ob gangreni tkiva. Kljub temu da je to zelo invazivna metoda, je zelo pomembna, saj preko odstranjenega odmrlega tki va onemogočimo širjenje gangrene dalje na okoliška tkiva.

Viri:

- Bandyk DF. The diabetic foot: Patho physiology, evaluation, and treat ment. Semin Vasc Surg. 2018 JunDec;31(2-4):43-48. doi: 10.1053/j. semvascsurg.2019.02.001. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30876640.

- Pitocco D, Spanu T, Di Leo M, Viti ello R, Rizzi A, Tartaglione L, Fiori B, Caputo S, Tinelli G, Zaccardi F, Flex A, Galli M, Pontecorvi A, San guinetti M. Diabetic foot infections: a comprehensive overview. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Apr;23(2 Suppl):26-37. doi: 10.26355/ eurrev_201904_17471. PMID: 30977868.

- Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Pre vention and treatment of dia betic foot ulcers. J R Soc Med. 2017 Mar;110(3):104-109. doi: 10.1177/0141076816688346. Epub 2017 Jan 24. PMID: 28116957; PMCID: PMC5349377.

- Everett E, Mathioudakis N. Update on management of diabetic foot ulcers. Ann N Y Acad Sci. 2018 Jan;1411(1):153-165. doi: 10.1111/ nyas.13569. PMID: 29377202; PM CID: PMC5793889.

- Reardon R, Simring D, Kim B, Mortensen J, Williams D, Leslie A. The diabetic foot ulcer. Aust J Gen Pract. 2020 May;49(5):250-255. doi: 10.31128/AJGP-11-19-5161. PMID: 32416652.

Ukrepi za izboljšanje celjenja ran pri sladkornih bolnikih

Avtor: Leja Kupljen, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Sladkorna bolezen je vse bolj razšir jena kronična presnovna bolezen, za katero je značilna dolgotrajna hiper glikemija, ki ima dolgoročne posledice za zdravje. Ocenjuje se, da moteno celjenje diabetičnih ran prizadene prib ližno 25% vseh bolnikov s sladkorno boleznijo, kar pogosto povzroči am putacijo spodnjih okončin in posle dično visoke ekonomske in psihoso cialne stroške. Hiperglikemično okolje spodbuja nastanek biofilmov in otežu je zdravljenje diabetičnih ran. V tem pregledu predstavljamo najnovejše dosežke pri razumevanju patofiziologi je diabetičnih ran s poudarkom na os labljeni angiogenezi, nevropatiji, neop timalnem kroničnem vnetnem odzivu, motnjah kožne pregrade in posledičnih polimikrobnih okužbah, čemur sledi jo strategije zdravljenja, namenjene odpravljanju različnih patologij, pov ezanih s diabetičnimi ranami. Glede na zaskrbljujoče naraščanje razširjenosti sladkorne bolezni in posledično dia betičnih ran je nujno, da so prihodnje strategije zdravljenja usmerjene na čim več vzrokov, ki vplivajo na slabše celjenje diabetičnih ran.

Ključne besede: sladkorna bolezen, diabetes, hiper glikemija, kronični zaplet, preventiva, razjede, celjenje ran, pregledovanje stopal, diabetično stopalo.

Uvod

Diabetes mellitus oziroma sladkor na bolezen je presnovna bolezen, pri kateri oboleli ne proizvajajo (dovolj) inzulina, hormona, ki igra pomembno vlogo pri uravnavanju krvnega slad korja - glukoze. Med drugim pa inzulin vpliva tudi na rast celic in celjenje ran. Upočasnjeno in nepopolno celjenje ran spadata med kronične zaplete dol gotrajne sladkorne bolezni in vodita v nastanek kroničnih ran.

Kako se celijo rane in kakšne so sto pnje celjenja?

Rana je odprta poškodba kože in/ali globljega tkiva ali sluznic, ki nastane zaradi delovanja fizikalnih dejavnikov. Akutno nastale rane kot so praske,

odrgnine, ureznine, vbodnine in opek line se običajno zacelijo prej kot v osmih tednih. Kronične rane so po definiciji rane, ki se po preteku osmih tednov še ne zacelijo. Regeneracija in celjenje tkiva je dinamičen in zapleten proces, ki poteka v večih fazah. Le-te pa se med seboj prepletajo in dopol njujejo. Običajno pride ob poškodbi in nastanku rane do krvavitve. Ta se ustavi v prvi fazi, ki jo imenujemo he mostaza. Zaradi zoženja odprtine pre kinjenih arterij se zaustavi krvavitev, zaradi vse večje količine trombocitov, ki se med seboj zlepljajo, pa prične na poškodovanih krvnih stenah nastajati strdek. Kmalu po tem se arterije zopet razširijo, da pride na mesto poškodbe še več trombocitov ter rdečih in belih krvnih celic. Naslednja dva do šest dni traja faza, ki jo imenujemo vnetna faza. V tem času se bele krvne celice borijo proti mikrobom, v rani pa poteka tudi razgradnja odmrlega tkiva stene rane ter rast novih kapilar. Zaradi več je potrebe po prekrvavitvi je rana v tej fazi običajno toplejša, rdeča, boleča in otekla. Sledi faza proliferacije, ki traja tri do štiri tedne. Pri tem pride do nas tanka novega kolagena in proteog likanov, ki rano stabilizirajo, ob enem pa pride do migracije površinskih ozi roma epitelijskih celic iz robov rane. Te celice sprva napravijo tanko plast čez površino rane, ki postaja vedno debelejša in raste tudi proti notranjosti rane. K hitrejšemu celjenju pripomore tudi nastanek novih kapilar. Zadnja pa je faza diferenciacije in zorenja rane.

Ta lahko traja več tednov ali celo več let. Število kapilar in količine kolagena se zmanjšuje, rana se krči in iz pred hodnega tkiva prične nastajati ved no bolj bleda brazgotina. Ta ob lažjih površinskih ranah običajno izgine

Zakaj se sladkornim bolnikom rane celijo drugače?

Spremenjeno celjenje ran pri slad kornih bolnikih je posledica številnih faktorjev. Pri diabetičnih bolnikih pride do podaljšanja vnetne faze, saj ima jo v krvi prisotne višje količine vnet nih snovi ter znižano količino celic za obrambo pred mikrobi, zaradi česar pogosto prihaja do okužb ran. Poleg tega je prisotno tudi oslabljeno de lovanje celic, ki odstranjujejo odmrlo tkivo. Hiperglikemija oziroma povišan krvni sladkor povzroča spremembe krvnih žil in s tem preprečuje zadostno prekrvavitev in oskrbo rane s kisikom ter novimi celicami, spremenjen pa je tudi potek nastajanja novih kapilar, ki so preštevilne in nezadostne kvalitete. Na oslabljeno in dolgotrajno celjenje ran pri diabetikih vpliva tudi diabetič na nevropatija - okvara živcev, ki vodi v slabšo zaznavanje poškodb in ranic, ki jih diabetiki kasneje odkrijejo, očistijo in tako pripomorejo k celjenju. Hkrati spremembe živcev preprečujejo tudi normalno delovanje žlez, ki vlažijo kožo - presuha koža pa prav tako neg ativno vpliva na celjenje. Ker so takšne spremembe še posebej izrazite na

Slika 1: Faze celjenja rane. (a) Faza hemostaze - krvavitev iz poškodovane žilice, nas tanek strdka iz trombocitov. (b) Vnetna faza - v rani celice, ki se borijo proti mikrobom in razgrajujejo odmrlo tkivo. (c) Faza proliferacije - nastanek kolagena, vezivnega tkiva in celjenje površine rane. (d) Faza diferenciacije in zorenja - Krčenje rane, spreminjanje tkiva.

nogah in stopalih, se je uveljavil izraz diabetično stopalo.

Navedene spremembe običajno prive dejo do nastanka kronične rane. Skrb za te rane pa je še posebej pomemb na, saj lahko v nasprotnem primeru napredujejo do spodaj ležečih mišic in kosti ter vodijo do gangrene - odmrtja tkiva, ki zahteva kirurško odstranitev. Posebno pozornost moramo nameniti tudi namernim ranah po operacijah in ob drugih posegih, opravljenih pri dia betikih, saj lahko pričakujemo počas nejše celjenje.

Kaj vpliva na celjenje ran?

Dejavnike, ki pospešujejo oziroma up očasnjujejo celjenje ran, lahko razde limo v dve skupini; to sta skupini lo kalnih in sistemskih dejavnikov. Med sistemske dejavnike, na katere ne moremo vplivati, štejemo višjo sta rost, nekatera zdravila, ki jih morajo bolniki jemati (kortikosteroidi, nest eroidni antirevmatiki, kemoterapija) ter bolezni kot so rak, diabetes ter AIDS. Na celjenje pa lahko bolnik sam vpliva z zmanjšanjem stresa, ki mu je pod vržen, znižanjem morebitne povišane telesne teže in zmanjšanim ali ukinjen im vnosom alkohola ter opustitvijo ali omejitvijo kajenja. Lokalni dejavnik, ki pomembno deluje v procesu celjenja ran, je oksigenacija oziroma oskrba tkiva s kisikom, saj je ta ključnega pomena za presnovo celic in tvorbo energije. Pričakovano imajo negativen vpliv na celjenje ran tudi okužbe in tujki na mestu rane, saj podaljšujejo vnetno fazo celjenja.

Kako lahko pripomoremo in pospeši mo celjenje?

Poleg zgoraj naštetih ukrepov, s kat erimi lahko vplivamo na znižanje sistemskega vnetja, je ključnega pom

ena, da rano že na začetku očistimo umazanije ter odstranimo vidne delce in tujke, ki bi lahko povzročili vnetje. Nato rano prekrijemo z obližem ali dru go oblogo, da jo tako zaščitimo, hkrati pa zagotovimo vlažno okolje, ki doka zano izboljša in pospeši celjenje, saj ni nastanka kraste. Pri večjih in globljih ranah pa je seveda potrebna obravna va pri zdravniku, saj lahko le tako zag otovimo ustrezno in pravilno celjenje. S pomočjo napredne tehnologije lahko vplivamo tudi na dejavnike, na katere poprej nismo mogli. Za izboljšanje oksigenacije se lahko bolniki poslužijo hiperbarične terapije. To je vrsta ter apije, pri kateri pod tlakom, višjim od atmosferskega, telesu dovajamo 100 % kisik.

Podobne učinke na celjenje ima tudi laserska terapija, kjer laserski žarki prodirajo globoko v tkivo ter pospešijo obnovo celic, spodbujajo tvorbo ko lagena, imajo antibakterijski učinek, delujejo protibolečinsko, izboljšajo imunski odgovor in tako spodbujajo hitrejše celjenje poškodovanega tkiva. Laserska terapija je uporabna pri rana in razjedah, značilnih za diabetike, pa tudi pri preležaninah, športnih poškod bah in stanjih po zlomih.

Kot že omenjeno, suha koža zavira celjenje. Suha koža je namreč še bolj dovzetna za vdor mikroorganizmov, predvsem pa za prehajanje snovi v glo blje plasti, na kar se pogosto odzove z vnetjem. Bolniki si lahko tako pomaga jo z vlaženjem z različnimi kremami, z aloe vero in drugimi vlažilnimi snovmi. Že od nekdaj pa so znane tudi zdravilne lastnosti medu, ki ni uporaben zgolj za vlaženje kože. Med namreč preprečuje rast bakterij, deluje protivnetno, vsebu je pa tudi antioksidante, ki prav tako pripomorejo k celjenju.

Viri:

- Burgess JL, Wyant WA, Abdo Abu jamra B, Kirsner RS, Jozic I. Di abetic Wound-Healing Science. Medicina (Kaunas). 2021 Oct 8;57(10):1072. doi: 10.3390/me dicina57101072. PMID: 34684109; PMCID: PMC8539411.

- Louiselle AE, Niemiec SM, Zgheib C, Liechty KW. Macrophage polariza tion and diabetic wound healing. Transl Res. 2021 Oct;236:109-116. doi: 10.1016/j.trsl.2021.05.006. Epub 2021 Jun 2. PMID: 34089902.

- Boniakowski AE, Kimball AS, Ja cobs BN, Kunkel SL, Gallagher KA. Macrophage-Mediated Inflamma tion in Normal and Diabetic Wound Healing. J Immunol. 2017 Jul 1;199(1):17-24. doi: 10.4049/jim munol.1700223. PMID: 28630109.

- Dixon D, Edmonds M. Managing Di abetic Foot Ulcers: Pharmacothera py for Wound Healing. Drugs. 2021 Jan;81(1):29-56. doi: 10.1007/ s40265-020-01415-8. PMID: 33382445.

- Patel S, Srivastava S, Singh MR, Singh D. Mechanistic insight into diabetic wounds: Pathogenesis, molecular targets and treatment strategies to pace wound heal ing. Biomed Pharmacother. 2019 Apr;112:108615. doi: 10.1016/j.bio pha.2019.108615. Epub 2019 Feb 20. PMID: 30784919.

Vpliv alkohola na človeški organizem in možne interakcije alkohola z izbranimi zdravili

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Povzetek

Uživanje alkohola ima pogosto škodl jive učinke na delovanje srca in kardio vaskularnega sistema v odvisnosti od zaužite količine. Čeprav bi naj uživanje majhnih do zmernih količin alkohola bilo povezano z izboljšanjem delo vanja srca in ožilja, pa po drugi strani kronično uživanje velikih količin alko hola deluje toksično na srce in ožilje. Poškodbe srca, ki jih povzroča kronič na zloraba alkohola, lahko napredujejo do srčnega popuščanja in morebitne smrti. Poleg tega lahko zloraba alkoho la poslabša že obstoječe bolezni srca, kot sta hipertenzija in kardiomiopatija. Alkohol lahko s številnimi zdravili de luje na paradoksalen način; kadar so alkohol in droge kompatibilne, se zdi, da se učinek zdravila na telo podaljša in okrepi, ne le zaradi aditivnega pro cesa v ciljnem organu, temveč tudi zaradi slabše absorpcije in presnove droge. Nasprotno pa kronični alkohol iki, ki imajo proliferiran endoplazemski retikulum in adaptivno inducirane en cime za presnovo drog v jetrih, v trez nem stanju potrebujejo večje odmerke zdravil kot običajno, da bi dosegli us trezen učinek. Indukcija encimov, ki razstrupljajo zdravila, zaradi alkohola pa bi lahko povzročila okrepitev hep atotoksičnega učinka nekaterih kemi kalij, kot je ogljikov tetraklorid. Klinični pomen interakcij med alkoholom in zdravili je takšen, da mora biti zdravnik previden in spremljati uživanje alkoho la pri svojih bolnikih.

Ključne besede: alkohol, absorpcija, metabolizem, farmakodinamika, kro nično uživanje, interakcije, antidepre sivi, antibiotiki, antikoagulanti, opiodi, zapleti.

Uvod

Alkohol je psihoaktivna droga, ki je ak tivna sestavina pijač, kot so pivo, vino in destilirano žganje. Alkohol je tudi ena od najstarejših in najpogostejših sub stanc, ki povzroča odvisnost. Alkohol med drugim vodi k večjemu dojeman ju sreče in evforije, zmanjšuje tesnobo, omogoča večjo družabnost, sedacijo, poslabša kognitivne, spominske, mo torične in senzorične funkcije ter povz

roča zmanjšano delovanje osrednjega živčnega sistema (CNS). Etanol je le ena od več vrst alkohola, vendar je edi na vrsta alkohola, ki jo najdemo v alko holnih pijačah in se pogosto uporablja v rekreativne namene; drugi alkoholi, kot sta metanol in izopropilalkohol, so bistveno bolj strupeni. Metanol, ki je bistveno bolj strupen od etanola, je smrtno nevaren že v količinah 10-15 mililitrov.

Absorpcija alkohola v našem telesu Pri oralnem zaužitju alkohola je njego va absorpcija v gastrointestinalnem traktu hitra, predvsem na račun dobre topnosti v lipidih in dobre difuznosti. Raztopine, ki vsebujejo več kot 20 % alkohola, se absorbirajo počasneje, ker visoke koncentracije alkohola zavirajo peristaltiko želodca, s čimer povzročijo kasnejši prihod alkohola v tanko črevo, ki je glavno mesto njegove absorpci je. V želodcu se absorbira okoli 20 % alkohola, v tankem črevesu okoli 75 %, ostalo pa se absorbira v debelem črevesu. Absorpcijo alkohola upočas ni tudi hrana, še posebej mleko, zara di maščob, ki jih vsebuje, ter ogljikovi hidrati.

Kako se alkohol razporedi v našem telesu?

Distribucija alkohola je hitra in ne selektivna – razporedi se po telesni vodi. Distribucijski volumen je 0,7 l/ kg pri moških in 0,6 l/kg pri ženskah. Najvišja koncentracija alkohola po oralnem zaužitju je odvisna od mnogih dejavnikov, kot so skupna količina zaužitega alkohola, spol, koncentracija alkohola v raztopini, čas, ki je bil potre ben za zaužitje, prisotnost ali odsot nost hrane, ali je bila hrana zaužita pred ali po pitju alkohola, vrsta hrane, ki smo jo zaužili, ter hitrost samega metabolizma in izločanja. Alkoholne pijače, ki jih zaužijemo »na prazen želo dec«, bodo maksimalno koncentracijo v krvi dosegle po približno 30 do 90 minutah, ter se iz krvi ne bodo izločile naslednjih 6 do 8 ur. Obstajajo pa zelo velike razlike med posamezniki. Metabolizem alkohola

Alkohol se oksidira v jetrih, približno v 90 % je za to odgovoren encim alko holna dehidrogenaza, ki ga pretvori v

acetaldehid, katerega nato aldehidna dehidrogenaza pretvori v produkte, ki nato vstopijo v Krebsov cikel ali pa se uporabijo v različnih anabolnih reakci jah. Še ostala encima, ki sodelujeta pri metabolizmu alkohola sta mikrosomni citokrom P4502E1 ter katalaza. Do in dukcije jetrnih encimov pride s ponavl jajočo izpostavljenostjo alkoholu, kar privede do tolerance pri rednih užival cih alkohola, prav tako pa privede tudi do toksičnosti. Povečana tvorba me tabolitov pri kronično preveliki uporabi alkohola privede do poškodb organov, prav tako pa poveča tveganje za okva re jeter, ko so takšni ljudje izpostavljeni anestetikom, industrijskim topilom ali drogam. Kronična zloraba alkohola prav tako zmanjša metabolne sposob nosti jeter, s tem da povzroča poškod be jetrnih celic. Akutno zaužitje velike količine alkohola inhibira metabolizem zdravil v jetrih. Obstajajo pa tudi velike razlike v metabolizmu alkohola med različnimi rasami.

Kako alkohol izločimo iz našega telesa?

Približno 95 % absorbiranega alkoho la se metabolizira, preostalih 5 % pa se nespremenjenih izloči z dihanjem, urinom ali potenjem. V manjših dozah je odstranjevanje manj predvidljivo, a je maksimalno okoli 120 mg alkohola na uro pri zdravem 70 kg človeku, ven dar se to zelo razlikuje od posamezni ka do posameznika.

Farmakodinamika alkohola

Alkohol ima na celice CŽS v glavnem zaviralen učinek. Alkohol ojača (inhib itoren) GABAA-stimuliran tok kloridnih ionov skozi ionske kanale na membra ni, kar je morda povezano z motorič no okrnjenostjo, ki jo povzroči alkohol. Druge možnosti delovanja alkohola vkl jučujejo inhibicijo ekscitatornih NMDA receptorjev in inhibicijo vstopa kalcija preko L-tipa kalcijevih kanalčkov. Alko hol ni stimulant, tako je hiperaktivnost, do katere lahko pride po njegovem zaužitju, posledica odstranitve inhib itornih učinkov. Direktna depresija možganov nastopi pri večjih količinah zaužitega alkohola. S povečanjem ko ličine zaužitega alkohola človek preide skozi vse stopnje splošne anestezije,

kar lahko privede tudi do smrti zaradi depresije dihanja v zadnji fazi. Izguba zavesti nastopi pri koncentraciji alko hola okoli 300 mg/100 ml krvi, smrt pa pri koncentraciji okoli 400 mg/100 ml krvi. Kljub temu pa je glavni vzrok sm rti pri akutni zastrupitvi z alkoholom inhalacija želodčne vsebine med bru hanjem. Alkohol vpliva na zmanjšanje ostrine vida, prav tako pa upočasni dojemanje okolice, oslabi okus, voh in sluh, mišično koordinacijo, ravnotežje, prav tako pa podaljša reakcijski čas. Povzroča tudi nistagmus in vrtoglavi co.

Drugi učinki alkohola

Med druge učinke alkohola spada tudi bruhanje, ki je deloma posledi ca centralnega delovanja alkohola na možgane, kot tudi lokalnega delovanja na želodec. Ker alkohol inhibira sekreci jo antidiuretičnega hormona iz poste riornega dela hipofize, s tem povzroči povečano diurezo. Prav tako pride do okvare želodčne mukoze, kar se kaže kot kronični gastritis pri 60 % kroničnih alkoholikov. V določenih primerih lah ko alkohol povzroči tudi hipoglikemijo, kar lahko privede do ireverzibilne ok vare možganov. Dolgotrajna zloraba alkohola zmanjša plazemsko koncen tracijo testosterona, kar je vsaj deloma posledica indukcije jetrnih encimov. Ob rednem uživanju alkohola lahko pride tudi do razvoja tolerance, kar je posledica encimske indukcije, kot tudi adaptacije CŽS. Nekatere rase slabše prenašajo alkohol, kar bi lahko bila posledica počasnega metabolizma (toksičnega) acetaldehida s strani vari antnih oblik alkoholne dehidrogenaze. Z zelo obsežnim pitjem alkohola lahko pride tudi do razvoja akutnega hepati tisa.

Kronično uživanje alkohola

Kronično uživanje alkohola privede do stanj, kot so jetrna ciroza, slabšanje možganske funkcije, demenca, epi zode izgube spomina, encefalopatija, periferna nevropatija, miopatija (tudi kardiomiopatija), rakava obolenja (predvsem zgornjega prebavnega trak ta) in kronični pankreatitis. Prav tako lahko pride do malnutricije, še pose bej pomanjkanja B-vitaminov. Dolgo trajna zloraba alkohola je pomemben dejavnik tudi pri nastanku hipertenzije. Zmerno uživanje alkoholnih pijač lah ko poveča koncentracijo HDL holes terola, ter zmanjša koncentracijo LDL holesterola. Kronično uživanje alkoho la pa lahko privede tudi do sindroma odvisnosti od alkohola, ki je kompleks na motnja z okoljsko kot tudi genetsko komponento.

Interakcije alkohola z izbranimi zdravili Hipnotiki, uspavala, antiepileptiki in antihistaminiki lahko ali potencirajo učinek alkohola, ali z njim delujejo sin ergistično, zato moramo biti še pose bej pozorni pri uporabi teh zdravil in alkohola. Prav tako moramo biti še posebej pozorni pri kroničnih alkohol ikih, ter jih opozoriti, naj teh zdravil ne jemljejo, kadar so uživali alkohol, saj lahko pri njih prej pride do smrti.

Antibiotiki: Eritromicin lahko poveča absorpcijo alkohola v črevesju, s čimer poveča koncentracijo alkohola v krvi. Ljudje, ki jemljejo antituberkolitik izo niazid, se naj izogibajo alkohola, saj izoniazid povzroča okvaro jetrnih celic.

Antidepresivi: Alkohol poveča seda tivni učinek tricikličnih antidepresivov, kar lahko vodi v konvulzije, ter motnje srčnega ritma. MAO inhibitorji lahko v kombinaciji z alkoholom povzročijo hudo hipertenzijo.

Antihistaminiki: Največji vpliv imajo na starejše ljudi, saj lahko v kombi naciji z alkoholom povečajo tveganje za padec ali oslabijo njihovo sposob nost za vožnjo.

Barbiturati: Fenobarbital in alkohol oba delujeta na nekatere iste moleku le v možganih, zato uživanje alkohola ojača neželene sedativne učinke feno barbitala.

Benzodiazepini: Podobno kot pri bar bituratih pride do sinergističnega učin ka zaradi delovanja na iste molekule v možganih.

Mišični relaksanti: Nekateri mišični relaksanti lahko v kombinaciji z alko holom povzročijo občutek šibkosti, omotice, agitacije, evforije in zmede nosti.

Opioidi: Strah nas je predvsem slabše ga dihanja in zmanjšanega refleksa kašljanja, ki lahko vodita v smrt, do katerega lahko pride pri sočasnem uživanju opioidov in velike količine al kohola.

Antikoagulanti: Pri akutnem opoju z alkoholom in sočasnem jemanju varfa rina lahko pride do prekomernega an tikoagulantnega delovanja, kar privede do povečanega tveganja za krvavitve. Pri ljudeh, ki kronično uživajo alkohol, pa pride do povečanega metabolizma varfarina in posledično so potrebne višje doze varfarina, da dosežemo žel jeni antikoagulantni učinek.

Viri:

- Lees B, Meredith LR, Kirkland AE, Bryant BE, Squeglia LM. Effect of alcohol use on the adolescent brain and behavior. Pharmacol Biochem Behav. 2020 May;192:172906. doi: 10.1016/j.pbb.2020.172906. Epub 2020 Mar 13. PMID: 32179028; PM CID: PMC7183385.

- Lachenmeier DW, Neufeld M, Rehm

J. The Impact of Unrecorded Al cohol Use on Health: What Do We Know in 2020? J Stud Alco hol Drugs. 2021 Jan;82(1):28-41. PMID: 33573720.

- Roerecke M. Alcohol’s Impact on the Cardiovascular System. Nu trients. 2021 Sep 28;13(10):3419. doi: 10.3390/nu13103419. PMID: 34684419; PMCID: PMC8540436.

- Visontay R, Rao RT, Mewton L. Al cohol use and dementia: new re search directions. Curr Opin Psychi atry. 2021 Mar 1;34(2):165-170. doi: 10.1097/YCO.0000000000000679. PMID: 33394727.

- Marten R, Amul GGH, Casswell S. Alcohol: global health’s blind spot. Lancet Glob Health. 2020 Mar;8(3):e329-e330. doi: 10.1016/ S2214-109X(20)30008-5. PMID: 32087164.

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Povzetek

Bioterorizem je namerno sproščan je virusov, bakterij, toksinov ali gliv ic z namenom povzročiti paniko, množične žrtve ali hude gospodarske motnje. Od leta 1981 do leta 2018 je bilo po vsem svetu 37 bioteroris tičnih napadov. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) so na seznam uvrstili povzročitelje antraksa, botulizma, kuge, noric, tularemije in vi rusne hemoragične mrzlice kategorije A, saj predstavljajo največje tveganje za nacionalno varnost. Kot biološki agens se lahko uporabi tudi nova nale zljiva bolezen (npr. nov respiratorni vi rus). Zdravniki lahko prvi prepoznajo bolezen, povezano z bioterorizmom, če opazijo nenavadno predstavitev, lokacijo, čas ali resnost bolezni. Ob prepoznanem biološkem agensu ali sumu nanj je treba obvestiti pristojne organe. Zdravljenje vključuje ustrezno izolacijo in dajanje protimikrobnih ali protitoksinskih sredstev v dogovoru z regionalnimi zdravstvenimi službami. Cepljenje proti biološkim agensom se ne izvaja rutinsko, razen cepljenja proti noricam, antraksu in bolezni ebole za osebe z visokim tveganjem izpostavl jenosti. Zdravniki morajo biti seznanje ni s postopki za ukrepanje v primeru bioterorizma.

Ključne besede: radiacijske poškodbe, radiacijska bolezen, kemijske poškod be, biološke poškodbe, bojni plini, bio terorizem, posledice radiacije, ionizira joče sevanje.

Uvod

Skozi zgodovino se je človeštvo raz vijalo. Daleč smo prišli od kar smo izumili kolo in moderna znanost nam podaljšuje življenjsko dobo ter lajša vsakdan. Ampak ni vse tako rožnato. Obstajajo izumi, ki so lahko prav tako pogubni kolikor so koristni. Biološko vojskovanje je skoraj toliko staro kot človeštvo, par deset tisočletji gor ali dol. Človek je hitro ugotovil, da če ne kaj lahko ubije njega lahko to ubije tudi njegovega sovražnika. Z metodo opa zovanja je ugotovil kaj in kako ter svoje

znanje uporabil za namene napada in varovanja lastnega ozemlja. 22. april 1915, bližina mesta Ypres, Belgija: Iz nemške strani fronte se dvi ga rumeno zeleni oblak. Oblak kmalu doseže francoske vojake, ki prvo zaz najo vonj po gorčici, kmalu dihanje pos tane naporno, kašelj, slepota, komaj še pridejo do zraka. Tisti, ki jim je uspelo pobegniti, bojo mogoče okrevali. Drugi so obleži mrtvi v jarkih. Nobeden ni bil pripravljen. Takšna so pričevanja voja kov iz bojišč prve svetovne vojne. Kjer se je začela množična uporaba vojnih strupov in razmah kemijskega orožja. Letos, 95 let po podpisu prve Ženevske konvencije in prepovedi uporabe bo jnih strupov, obeležujemo ¾ stoletja od prve uporabe atomskega orožja, ki je opustošilo japonski mesti Hirošimo in Nagasaki, ter tako začelo novo po glavje vojskovanja. Akutno smrtonos nega, z dolgoročnimi posledicami. Sle di obdobje »hladne vojne« kjer vzhodni in zahodni blok tekmujeta v napredku. Posledica je izgradnja jedrskih elek trarn, novega načina pridobivanja var ne, »čiste«, skoraj neskončne energije. Veriga dogodkov, ki pripelje do ene največjih jedrskih nesreč v zgodovini človeštva. 34 let je minilo od eksplozije Černobilskega reaktorja. Nesreče, ki je uradno stala 100 ljudi njihovega živl jenja. Predvideva pa se, da je za posle dicami, po celem svetu umrlo med 30 000 in 60 000 ljudi. V želji po napred ku, je država zamolčala pomembne podatke. Černobilski reaktor pa sedaj počiva v betonskem sarkofagu in služi kot turistična atrakcija za pogumneže ter temačen spomenik, da kljub vsem moderni tehnologiji nikoli ne moremo predvideti vsega, in da je pot v pekel tlakovana z dobrimi nameni.

Radiacijske poškodbe Večina osnovnih gradnikov materijeatomov je stabilnih (njihovo atomsko število se ne spreminja), nekateri pa so nestabilni in razpadajo, zato jih imenu jemo nestabilni ali radioaktivni atomi. V nestabilnih atomih je presežek notran je energije, zaradi česar jedro sponta no razpade. Ko radioizotopi razpadajo, se presežek notranje energije sprošča

v obliki gama žarkov in hitrogibajočih se alfa in beta delcev, pri čemer nas tane nov element. Izid procesa je torej prehod atoma iz nestabilnega, radio aktivnega v stabilno, nereaktivno stan je. Mejo med stabilnim in nestabilnim atomom predstavlja atomsko število 83 - svinec. Vsi atomi, ki imajo atom sko število večje kot svinec, so nesta bilni. Poznamo še drug izvor jedrske radioaktivnosti, ki je prehod ene oblike radioizotopa v drugo, pri čemer se sproščajo gama žarki, vendar ne nas tane nov element. Ionizirajoča radia cija se pojavlja v dveh oblikah: v obliki visokofrekvenčnih in visokoenergijskih žarkov ter delcev. Ime je dobila zara di povzročanja pojava ionizacije, t.j., v materialih, skozi katere prehaja, povz roča nastanek ionov.

Poznamo različne vrste sevanja: Gama in X - žarki

Podobno kot vidna svetloba so del elektromagnetnega valovanja - fotoni, le da imajo večjo energijo kot fotoni vidne svetlobe. Razlika med gamma in X - žarki je v tem, da X - žarki niso posledica radioaktivnega razpada je dra, pač pa nastanejo pri obsevanju atomov z visokoenergijskimi delci. Za razliko od svetlobe imajo oboji veliko prodorno moč (lahko prodrejo skozi človeško telo). Oviro za te žarke pred stavlja tanka plast betona, svinca ali vode.

Alfa delci

So helijeva jedra, torej dva protona in dva nevtrona ( brez elektronov ), zato nosijo pozitivni električni naboj. Odda jajo naravni radioaktivni elementi, kot sta uran in radij, oddajajo pa jih tudi v pospeševalnikih “ narejeni “ elementi. Zaradi svoje velikosti se hitro združijo s snovjo in temu primerno hitro izgubijo energijo, zato je njihova prodorna moč majhna in jih zaustavi že prva plast kože ali pa list papirja. Če pa pridejo z dihanjem ali s prehrano v telo, lahko alfa delci prav zaradi hitrega oddajan ja energije povzročijo na biološkem materialu večjo škodo kot ostale vrste radiacije.

Radiacijske, kemijske in biološke poškodbe ter njihov vpliv na človeško telo in delovanje vitalnih organov – pregled literature

Beta delci

So hitro gibajoči se elektroni, izstrelje ni iz elektronskega oblaka atoma. So veliko manjši in lažji kot alfa delci in lahko prodrejo kak centimeter ali dva globoko v človeško telo ali vodo. Us tavi jih nekaj milimetrov debela plast aluminija.

Kozmična radiacija

Sestavljena je iz cele vrste visokoen ergijskih delcev, vključno s protoni, s katerimi vesolje “bombardira” Zemljo. Njihov vpliv je dosti večji v višjih sferah kot pa pri tleh, kjer je zemljina atmos fera najgostejša in nudi največjo zašči to pred to vrsto radiacije.

Nevtroni

So delci z ogromno prodorno močjo. Nastajajo predvsem pri fiziji atomov nekaterih elementov v jedrskih reak torjih. Zaustavi jih dovolj debela plast betona ali vode.

Vpliv sevanja na človeško telo Posledice sevanja se na človeškem telesu pokaže na dva načina: akutno in pozno. Akutna bolezen se pojavi, ko je telo izpostavljeno sevanju nad prag om. Različne celice in tkiva se različno odzovejo na sevanje, saj imajo različno občutljivost. Simptomi se pojavijo na jprej na celicah, ki so najbolj občutljive: zmanjšanje števila limfocitov, alope cia, eritem, poškodba hematopoetskih celic in celic gastrointestinalnega trak ta ter CŽS z večjim odmerkom sevan ja.

Kar zadeva pozno nastalo motnjo, prevladuje kancerogeni in genets ki učinek. Kadar je odmerek sevanja enak ali večji od 100 mSv, opazimo, da tveganje za raka zaradi izpostavljenos ti sevanju linearno narašča s povečan jem odmerka. Po drugi strani tveganje za nastanek raka zaradi izpostavljeno sti nizkim odmerkom sevanju, manjših od 100 mSv, še ni znanstveno pojasn jeno. Začetek bolezni, ki jih povzroča sevanje, so poškodbe DNA. Znano je, da bi naj naše celice sicer prepoznale poškodbo genoma – temu lahko rečemo odziv na poškodbo DNA, ki je sposoben manjše poškodbe odpravit: celični cikel se zaustavi, DNK se po pravi, celice grejo v apoptozo. Vendar pa smrt velikega števila celic povz roči akutno motnjo, ki lahko privede do mutacij, saj je z višjimi dozami reparacija DNK inhibirana. V študiji z delavci v nuklerarni industriji sta multi pli mielom in mezoteliom bila najbolj v porastu. Po nesreči v Černobilu pa rak ščitnice, predvsem pri otrocih.

Radiacijska bolezen kot posledica radiacijskega sevanja

V nasprotju s številnimi drugimi boleznimi je pri radiacijski bolezni vzrok znan: gre za posledico izpostavljenosti velikim odmerkom radioaktivnega se vanja v kratkem času. Človeško telo je občutljivo za različne vrste sevanja, ki pa prihaja od vsepovsod: iz zemeljske skorje, iz vesolja, iz umetnih virov se vanja ipd – zato smo praktično vedno izpostavljeni določeni dozi sevanja. Količina sevanja se absorbira v telesu, absorbirana doza pa je tista, ki določa, kako hudi bodo znaki bolezni Majhna izpostavljenost sevanju, denimo pri rentgenskem slikanju ali CT-preiskavi, ne povzroči radiacijske bolezni.

Radiacijska bolezen ima pogosto smrtni izid. Iz preteklosti poznamo posledice jedrskega bombardiranja Hirošime in Nagasakija leta 1945 ter nesreče v reaktorju jedrske elektrarne v ukrajinskem Černobilu. Po zagoto vilih strokovnjakov je bila nesreča v jedrski elektrarni v japonski Fukušimi veliko manjšega obsega. Pri radiacijs ki bolezni visokoenergetsko sevanje poškoduje ali uniči nekatere celice v te lesu. Sevanju so najbolj izpostavljene celice sluznic, prebavila in krvne celice.

Resnost znakov in simptomov je odvisna od posameznika, vrste sevan je, količine absorbiranega sevanja, to pa določata moč sevanja in razdalja med posameznikom in virom sevan ja. Absorbirane doze sevanja merimo z enoto, imenovano grej (Gray–gy): en grej ustreza enemu džulu energije, ki jo visokoenergijski delci ob prehodu skozi snov predajo enemu kilogramu te snovi (1 Gy = 1 J/kg). Poleg tega je za merjenje absorbiranega odmerka v rabi še starejša, stokrat manjša enota, imenovana rad. V tabeli 1 je prikazana razdelitev oblike radiacijske bolezni z absorbirano dozo in klinično mani festacijo.

Diagnostični testi, ki uporabljajo se

vanja, kot je rentgen, povzročajo ma jhne posledice zaradi majhnih doz ion izirajočega sevanja – navadno so nižje od 0,1 Gy in koncentrirane na nekaj organov oziroma majhno količino tki va. Znaki in simptomi bolezni sevanja nastopijo, ko telo absorbira odmerek, ki presega 1,5 Gy. Odmerki, višji od 6 Gy, največkrat niso ozdravljivi in povz ročijo smrt v roku dveh dni do dveh tednov, odvisno od velikosti odmerka in trajanja izpostavljenosti.

Simptomi radiacijske bolezni Radioaktivno sevanje poškoduje in uničuje celice živih organizmov. Res nost simptomov je odvisna od količine sevanja, ki mu je oseba izpostavlje na, časa izpostavljenosti in tudi od zdravstvenega stanja človeka v času izpostavljenosti sevanju.

Začetni znaki radiacijske bolezni so slabost, glavobol, povišana telesna temperatura, slabo splošno počutje, zmedenost, šibkost, bruhanje krvavih izbljuvkov, krvava driska, izguba las in slabo celjenje ran. Pri manjših od merkih znaki nastopijo po šestih urah, pri večjih pa že po eni uri. Pri odmerku 10 Gy v eni uri nastopijo tako rekoč vsi našteti simptomi. Po prvem krogu znakov in simptomov je lahko oseba z boleznijo sevanja kratek čas celo brez znakov obolenja, vendar temu sledi začetek novih, resnejših simptomov. Dolgoročni simptomi so izguba las, krvavo bruhanje, kri v blatu, slabo cel jenje ran in znižan krvni tlak – pri ma jhnih dozah nastopijo po enem tednu ali pozneje, pri večjih pa skorajda takoj.

Tabela 1: Oblike radiacijske bolezni

Zdravljenje

Zdravljenje poškodovanega kostnega mozga

Beljakovine, imenovane granulocitne kolonije, spodbujajo nastanek belih krvničk in povečujejo njihovo število, s čimer nasprotujejo učinkom sevan ja v primeru bolezni kostnega mozga. Zdravljenje na osnovi beljakovin pote ka z uporabo zdravil in preprečuje na daljnje okužbe. Pri hudih poškodbah kostnega mozga pride v poštev tudi transfuzija rdečih krvnih celic ali krvnih ploščic.

Zdravljenje notranje kontaminacije Nekatere oblike zdravljenja lahko om ilijo poškodbe notranjih organov, ki jih povzročijo radioaktivni delci. Zdravst veno osebje jih uporablja v primeru izpostavljenosti posebnim vrstam se vanja. Sredstva in postopki, ki jih pri tem uporabljajo, so naslednji:

Kalijev jodid

Kalijev jodid je neradioaktivna oblika joda. Ker je jod ključen za pravilno delovanje ščitnice, je eden od ciljev zdravljenja doseči primerno raven joda v telesu. Pri notranji kontaminaciji z ra dioaktivnim jodom ščitnica absorbira radioaktivni jod enako, kot bi vsrkala druge oblike joda. Uživanje kalijevega jodida zapolni “prosta delovna mes ta” v ščitnici in preprečuje absorpcijo radioaktivnega joda. Radioaktivni jod se sčasoma z urinom izloči iz telesa. Seveda jod ne sme priti s kontam iniranega območja, opozarja Marjan Berginc. Jod, pridobljen na kontam iniranem območju, je namreč neupora ben in nevaren.

Pruska modra

Pruska modra je barvilo, ki se veže na delce iz radioaktivnih elementov, kot sta cezij in talij, ki se nato izločijo z blatom, kar lahko pospeši izločanje ra dioaktivnih delcev in zmanjša količino sevanja.

Dietilentriaminpentaocetna kislina (DTPA)

To je snov, ki se veže na kovine, in sicer na delce radioaktivnega plutonija, americija in kirija, ki se nato iz telesa izločijo z urinom, s čimer se zmanjša količina prejetega sevanja.

Kemijske poškodbe

Kot kemijski bojni strupi so definirane vse kemične snovi, ki zaradi svo jih toksičnih lastnosti delujejo na sovražnika in posledično povzročijo njegovo smrt, poškodbe ali pa ga one sposobijo za nadaljnje bojevanje. Gre za snovi, ki so si zelo različne po svoji kemični strukturi in učinkih ter stopnji toksičnosti. Slednja je močno odvis na od načina, časa ter količine snovi, ki ji je bila oseba izpostavljena. Veči na jih deluje nespecifično, zato je tudi zdravljenje zastrupitev v največji meri simptomatsko. Smrtonosni bojni stru pi so prepovedani z več konvencijami (npr. Ženevski protokol o prepovedi dušljivih, strupenih in drugih plinov in bakterioloških načinov vojskovanja, Konvencija o prepovedi biološkega in toksičnega orožja …). Nekateri nesmr tonosni bojni strupi pa se še danes up orabljajo v policiji in v civilni sferi.

Razdelitev bojnih strupov Bojne strupe lahko razvrščamo glede na številne načine.

Učinek oziroma posledice

Po učinku oziroma posledicah jih deli mo na smrtonosne ali nesmrtonosne. Slednji žrtve le onesposobijo, pravilo ma pa pustijo dolgoročne posledice, ki so nesrmtne. V skupino smrtonosnih bojnih strupov spadajo najpomemb nejši predstavniki kemičnih bojnih st rupov, ki so cianovodik, difosgen, fos gen, iperiti, klorcian, sari, soman, tabun in drugi. V skupino nesmrtonosnih pa spadajo kloroacetofenon, O-kloroben ziliden malonitril, adamsit, 3-kinukli dinil benzilat in K-strup.

Obstojnost

Po obstojnosti jih razdelimo v krat kotrajno obstojne in dolgotrajno ob stojne. Za kratkotrajno obstojne so značilni nizko vrelišče, visok parni tlak, hitro izparevanje, hiter nastanek strupenih koncentracij in kratka ob stojnost. Za dolgotrajno obstojne pa visoko vrelišče, nizek parni tlak, nizka hlapljivost in dolgotrajna aktivnost.

Čas delovanja

Ločimo hitro in počasi delujoče. Taktične aktivnosti

Ločimo napadalne in obrambne.

Agregatno stanje

Poznamo trdne, tekoče snovi in pline.

Kemijska sestava

Po kemijski sestavi jih delimo na orga nofosforne spojine, arzenove spojine, halogene tioetre in sulfide, halogene alifatske amine, derivate ogljikove kis line in nitrile.

Klinična slika

Najpogosteje bojne strupe delimo glede na klinično sliko, ki jo povzročijo oziroma glede na organ, ki ga priza denejo. Poznamo živčne bojne strupe (cianovodik), dušljivce (fosgen), me hurjevce (luizit), krvne strupe (ciano vodik), naravne toksine (botulinum), dražljivce, kihavce (kloroacetogenon), bljuvalce (adamsit), psihokemijske bojne strupe (kinuklidinil benzilat) in fitotoksične spojine (defoliatni, herbi cidi).

Ukrepanje

Pri zdravljenju sta v primarni kirurški oskrbi potrebna dekontaminacija rane in splošno zdravljenje zastrupitve. Ker gre za hkratno poškodbo in sistems ko zastrupitev, nujno potrebujemo timsko delo kirurgov in internistov. Naloga reševalcev je samozaščita in zaščita izpostavljenih oseb, umik iz kontaminiranega območja, nudenje nujne pomoči, dekontaminacija, triaža ter organizacija transporta v ustrezne

Tabela 2: Potek bolezni po stopnjah

zdravstvene ustanove. Za učinkovito ukrepanje je nujno potrebna sodob na zaščitna oprema, antidoti in druga zdravila ter izobraževanje oziroma iz popolnjevanje vseh oseb, ki so pred videven za ukrepanje ob napadu.

Živčni bojni strupi

Spadajo med nabolj strupene sintez no pridobljene spojine, kemijsko jih uvrščamo med estre fosforne kisline. Delujejo hitro, vstopno mesto pa so največkrat dihala, koža in sluznica. Njihov fiziološki učinek je zaviranje en cim acetilholin-esteraze, torej motijo prenos informacij po živčnih vlaknih. Ob vezavi na aktivno mesto acetil holin-esteraze nastane estrska vez, ki je zelo stabilna, zato lahko govorimo o ireverzibilni reakciji. Predstavniki so: sarin, soman, tabun, VX.

Izkušnje z uporabo iz prve svetovne vo jne so pokazale, da lahko nastopi bodi si miotonična oblika zastrupitve, sred nje huda brohospastična zastrupitev ali huda oblika s komatozno konvulziv no obliko. Klinični znaki zastrupitve so mioza, prekomerno slinjenje, konvulzi je, inkontinenca (znotraj nekaj sekund), po nekaj minutah nastopi smrt zaradi asfiksije ali srčnega zastoja.

Stik z živčnimi bojnimi strupi zahte va takojšnje zdravljenje. Obstajajo avtonijektorji atropina za uporabo na bojiščih. Atropin je kompetitivni antag onist holinergičnih receptorjev in hitro zmanjša muskarinske učinke: zmanjša se solzenje, slinjenje, izločanje bronhi alne sluzi in bronhospazem. Pralidok simijev klorid (obidoksim) se uporablja kot reaktivator acetilholin-esteraze, ki še ni zapadla nepovratnemu staranju. Za preprečevanje epileptiformnih na padov se da diazepam ali lorazepam (iv).

Za odmerek atropina se odlčimo glede na stopnjo bronhialne hipersekrecije in bronhospazma. Cilj zdravljenja je zmanjšanje hipersekrecije in izbol jšanje dihanja oz. Umetne ventilacije. Pozorni moramo biti na tahikardijo –ta lahko nastopi kot posledica hipok semije, stresa in stimulacije nikotinskih receptorjev. Poleg atropina, ki ga upo rabljamo simptomatiko, uporabljamo še oksime, ki izrinejo estrsko vezano molekulo organofosfatov iz aktivnega mesta encima, tako da sami tvorijo es trsko vez z organofosfatom. Uporaba oksimov je smiselna, dokler je vezava strupa z acetilholin-esteraz še reverzi bilna. Poleg tega dajemo kisik in drugo simptomatsko ter podporno terapijo.

Po aplikaciji atropina oz. avtoinjektor ja moramo zastrupljenega čim prej

umakniti s kontaminiranega območja in začeti z dekontaminacijo. Obleko je treba čim prej odstraniti, in sicer se je ne sme vleči čez glavo, ampak jo je po trebno razrezati. Kontaminirano kožo nato posujemo s pralnim praškom ali zemljo oz. strup popivnamo z vlažnim papirjem, gazo, vato ali tkanino. Obraz in oči spiramo z veliko vode, z vodo in milnico speremo tudi ostale dele tele sa.

Mehurjevci

Mehurjevci so skupina bojnih strupov, ob izpostavitvi katerih se na koži po javijo mehurji. Med njimi imata največ ji vojaški pomen plina bis(2-kloretil) sulfid oz. HD ali gorčični plin ter iperit oz. lost. Luizit prav tako spada pod mehurjevce in je kapilarni strup, saj povzroča poškodbe endotelija, zveča prepustnost žilja, hemokoncentracijo, zniža krvni tlak in edeme.

Pri zastrupitvah z žveplovimi in dušikovimi iperiti pride zelo hitro do hudih opeklin in bolečin v očeh ter žrelu, dolgotrajno pa povzroči poveča no občutljivost za infekcije. Najbolj prizadet del telesa je koža, po nekaj minutah se na izpostavljenem mestu razvije rdečina, ki v nekaj urah pride v mehurje. Mehurji pričnejo pokati in nekrotična področja postanejo zelo boleča. Pordela področja po dveh ted nih porjavijo, temno rjava pigmentaci ja pa ostane še več let. Pri globljih poškodbah lahko pride do fibroze. Po nekaj urni izpostavitvi param iperitov pride do draženja oči, solzenja, foto fobije, ob večjih koncentracijah tudi do konjunktivitisa in razjed. Kapljične izpostavitve so hujše in lahko vodijo do izgube vida. V dihalih se pojavijo draženje, hripavost, izguba glasu, kašl janje, bolečine, kataralne spremembe v sapnicah, močno izločanje bronhi alne sluzi in sekundarna bronhopnev monija. Pri zaužitju pride do slabosti, bruhanja, toksičnih sprememb sluznic, perforacije. Pri sistemski zastrupit vi opazimo drisko, vročino, glavobol, levkopenijo, hipovolemijo, hemokon centracijo, krče, lahko vodi v smrt.

Klinična slika pri zastrupitvi z luizitom je malce drugačna. Pri lokalni iz postavitvi pride do bolečin v očeh in koži, slepote, pordele kože, na kateri se po 12 urah pojavijo mehurji. Podobno klinično sliko povzroči tudi fosgenok sim s pridruženim toksičnim pljučnim edemom, gnojni mehurji se pojavijo 30 minut po izpostavitvi. Uporaba natrije vega tiosulfata intravensko kot antidot iperita je vprašljiva, pri luizitu pa se kot antidot lokalno uporablja dimerkaprol, sistemsko pa kot kelator DMPS (natri

Dušljivci

Dušljivci so kratkotrajni bojni strupi, nji hove pare se v visokih koncentracijah zelo dolgo zadržujejo v rovih in nižje ležečih krajih. Klor in fosgen sta iz sk upine dušljivcev bila najbolj uporablja na plina med prvo svetovno vojno. Klor močno draži dihalni sistem, oči, nos, žrelo in pljuča. Njegov učinek za raz liko od fosgena nastopi takoj. Fosgen povzroči draženje oči, kašelj, solzenje, prsno bolečino in pljučni edem, ki vodi v dihalno stisko z dispnejo in cianozo. Vzrok smrti je po navadi srčni zas toj zaradi hude hipoksije. Specifične ga protistrupa ne poznamo, zato je zdravljenje simptomatsko. Ob stiku z dušljivci zastrupljenca prenesemo na svež zrak, kožo in sluznice pa spiramo. Strupi za kratkotrajno onesposobitev V skupino strupov za kratkotrajno onesposobitev uvrščamo solzivce, ki havce, bljuvalce in nekatere psihotro pne strupe. Onesposobitev traja 10-15 minut po izpostavitvi. Imenujemo jih tudi policijski strupi zaradi njihove upo rabe ob izgredih.

Solzivca CN (2-kloroacetofenon) in CS (2-klorobenzalmalononitril) se upora bljata v razpršilih za osebno zaščito. Za onesposobljenost oseb zadošča jo že zelo nizke koncentracije. Med pomembne solzivce oz. dražljivce uvrščamo kapsaicinoide, med kater imi se najpogosteje uporablja kapsa icin (OC). Je močan, stabilen alkaloid, brez barve, okusa in vonja. V višjih kon centracijah povzroči začasno slepoto (15-30 minut), pekoč občutek na koži (45-60 minut) in hud kašelj, ki prepreči govorjenje za 3-15 minut.

Adamsit (DM) in difenilarzin klorid (klark) sta arzenova dražljivca, njun učinek nastopi zelo hitro po izpostavit vi, za onesposobljenost pa so potrebne zelo nizke koncentracije. Simptomi tra jajo še ure po izpostavitvi in sistems ka toksičnost je zelo velika, zato se ne uporablja več kot policijski strup. CN in CS povzročita draženje oči in dihal že v 10-30 sekundah po izpostavitvi. Odvis no od koncentracije se za nekaj minut do pol ure pojavijo pekoč občutek in pikanje v očeh, nosu in ustih, nato konjunktivitis, motnje vida, solzenje, ki hanje, smrkanje. Zastrupljenec prične kašljati, poveča se izločanje traheo bronhialne sluzi, pojavijo se slabost, bruhanje, glavobol, bolečine v prsih. Višje koncentracije povzročijo pekoč občutek na koži, bolečino, rdečino,

nastajanje mehurjev in toksični pljučni edem. V neposrednem stiku z očmi povzroči hujše razjede roženice, pred vsem CN lahko tudi trajno slepoto. Medicinska pomoč je simptomatska, razstrupitev izvajamo s spiranjem.

Krvni bojni strupi

V skupino krvnih bojnih strupov spada jo cianidi (cianovodik, klorican) in arz ini (arzin). Delujejo tako, da vplivajo na prenos ali izrabo kisika. Lahko se vežejo na metaloencime, še posebej citokrom-oksidazo v celicah in zavrejo izrabo kisika v njih.

Cianidi prekinejo aerobni metabolizem z inhibicijo citokrom-oksidaze in zavre jo dihalno verigo. Dobro se absorbira jo ne glede na način izpostavitve. Po absorpciji se zelo hitro porazdelijo po telesu (razpolovni čas v plazmi je 2 – 3 ure) in zavirajo oksidativno fosforilaci jo, kar vodi v spremenjeno razmerje oksidirane in reducirane oblike NAD in posledično laktacidozo. Prav tako za vrejo več kot 40 drugih encimov, npr. katalaze, superoksid-dismutaze in glu tationski encimski sistem.

Pri vdihavanju nizkih koncentracij (24 – 48 mg/m3) se že po nekaj minutah pojavijo slabost, glavobol, bruhanje, potenje in omotica, značilen je zadah po grenkih mandljih. Dihanje je oteže no, pojavijo se tiščanje v prsih, nevar ne motnje srčnega ritma, krči, motnje zavesti in hipotenzija. Pri smrtnih kon centracijah (240 – 360 mg/m3) se po javi vpliv na dihanje že po 15 sekundah izpostavljenosti, krči nastopijo po 30 sekundah, prenehanje dihanja po 2 – 4 minutah, hitro sledi srčni zastoj.

Zdravilo izbora pri zastrupitvi s cianidi so kelatorji, ki vežejo cianide v inertne komplekse. Poleg omenjenih protistru pov poznamo tudi tiste, ki povzročijo nastanek methemoglobina, s katerim cianidi tvorijo manj toksični cianmet hemoglobin. Tako se zmanjša njiho va vezava na vitalne encime dihalne verige.

Arzini stopajo v interakcijo s hemoglo binom v eritrocitih in s tem povzročajo hemolizo ter posledično sekundarno ledvično okvaro. Pri vdihavanju pride hitro do hemolize, oslabelosti, glavobo la, slabosti, bruhanja, trebušnih krčev, konvulzij, hemoglobinurije, hemolitične zlatenice in akutne ledvične odpovedi. Poslužujemo se simptomatske in pod porne terapije (oksigenacija, hidracija) ter protistrupov, in sicer BAL v prvih 24 urah globoko intramuskularno, nadal jujemo s peroralnim dajanjem DMPS. Psihotropni bojni strupi Večina psihotropnih bojnih strupov

sodi med strupe za dolgotrajno one sposobitev. Učinek psihotropnega delovanja traja od več ur do več dni. Povzročajo psihične motnje, ki pogos to vodijo v samopoškodovanje zastru pljenca ali njegovo nevarnost za okoli co. Glavna predstavnika sta kinuklidinil benzilat (BZ) in dietilamid lizerške kisline (LSD). Kinuklidinil benzilat je kompetitivni antagonist acetilholina na postsinaptičnih muskarinskih re ceptorjih v gladkih mišicah, žlezah z zunanjim izločanjem, avtonomnih ganglijih in možganih. Njegovi učinki so podobni učinkom atropina, skopol amina in hiosciamina. LSD so zaradi nepredvidljivih učinkov na obnašanje izključili iz nadaljnjih raziskav v vo jaške namene. Med kratkotrajno delu jočimi psihotropnimi bojnimi strupi so opioidi, predvsem fentanil in njegovi derivati (3-metilfentanil, karfentanil oz. kolokol-1).

Klinična slika in medicinska pomoč ob zastrupitvi s kinuklidil benzilatom

Imajo nasprotne učinke od tistih, ki jih povzročajo živčni bojni strupi. Po 1 – 2 urah se pojavijo znaki antiho linergičnega sindroma: široke zenice, suha usta, rdečica, pospešen srčni utrip. Po 6 urah se pojavijo tudi vidne in slušne halucinacije ter izguba časovne in prostorske orientiranosti, opaziti je mogoče psihomotorni nemir. Zastru pljenca postane strah, beži pred ljudmi, govor je nenadzorovan in nerazumljiv. Učinek lahko traja 1 – 5 dni. Simptome zastrupitve omilimo z diazepamom ali drugimi benzodiazepini. Kadar bol nika dobro nadzorujemo (bolnišnično zdravljenje), se lahko poslužimo tudi uporabe fizostigmin salicilata, rever zibilnega inhibitorja holinesteraze, ki prehaja tudi krvnomožgansko bariero, zato je učinkovit pri izraženi simptom atiki osrednjega živčevja.

Klinična slika in medicinska pomoč ob zastrupitvi s fentanilom in njegovimi derivati

Kolokol-1 vsebuje najverjetneje sin tetični opioid karfentanil ali mefentanil, raztopljen v halotanu (splošni aneste tik), in se uporablja v obliki aerosola. Mefentanil ima 10–15-krat večjo ja kost delovanja kot fentanil, mefent anil pa kar 100-krat večjo jakost. Do nastopa učinkov kolokola-1 pride po 1-3 sekundah izpostavljenosti. Zastru pljenec je 2-6 ur nezavesten, dihanje je oslabljeno. Ob preveliki izpostavljeno sti lahko nastopi smrt. Kot protistrup je v uporabi opioidni antagonist nalok son.

Biološke poškodbe

Bioterorizem je načrtovana uporaba patoloških sevov mikroorganizmov, kot so bakterije, virusi ali njihovi tok sini, za razširitev življenje ogroža jočih bolezni, ki škoduje populaciji na nekem območju. Zelo hiter napredek v molekularnem inženirstvu in bioteh nologiji nas vodi v t.i. »biološko dobo« in hkrati s sabo prinaša tudi grožnjo na področju bioterorizma. Zgodovinsko gledano so se biološka orožja upora bljala že stoletja preko zastrupljevanja vodnih virov z fekalijami, živalskimi tru pli, ipd. Danes so biološka orožja veliko bolj koncentrirana (posušene spore, genetsko modificirani organizmi) in so lahko fatalna že v majhnih dozah.

Razdelitev bioloških agensov

• Kategorija A so agensi, ki predstavl jajo veliko nevarnost za varnost prebivalstva, ker:

o se zlahka raznesejo in prenesejo z osebe na osebo

o imajo visoko stopnjo smrtnosti in lahko postanejo velik javnozdravst ven problem,

o lahko povzročijo strah in paniko ter socialno nestabilnost,

o in zahtevajo dobro pripravljeno in organizirano akcijo.

• Kategorijo B predstavljajo agensi, ki:

o se zmerno zlahka raznesejo, o povzročajo zmerno obolevnost in nizko mortaliteto,

o in zahtevajo specifične diagnos tične kapacitete in povečan nadzor nad boleznijo.

• Kategorijo C sestavljajo agensi, ki so potencialno uporabni za bi ološko orožje zaradi:

o dostopnosti, o lahke proizvodnje in razsoja, o in potenciala za visok nivo obolev nosti in umrljivosti, kar bi imelo ve lik vpliv na javno zdravje.

Zgodni razvoj in uporaba biološke ga orožja, biološko orožje v vojnah Še preden se je pričelo izdelovanje biološkega orožja v laboratorijih, so nekatere civilizacije v naši preteklo sti ugotovile, kako lahko določeno bolezen izkoristijo kot orožje v vojni. Prva domnevna uporaba naj bi se zgo dila v 14. stoletju pred našim štetjem, ko so Hetiti svojim sovražnikom pošil

jali okužene ovne. Najverjetneje so bili okuženi s tularemijo. Kasneje v antični Grčiji so vojaki puščice pomakali v kri razkrajajočih se trupel, s čimer so ustvarili strupeno orožje. Rimski in perzijski vojaki pa so uporabili taktiko okužene vode, ko so sovražnikom v vodnjake odvrgli mrtve živali.

Mnogo večje posledice so leta 1347 povzročili Mongoli med obleganjem genovske trgovske postojanke na Krimu, ko so preko sovražnikovih zidov metali trupla umrlih za kugo. Genovske ladje so nato kokobacile kuge (Yersin ia pestis) prenesle v Evropo in sprožile pandemijo, znano kot črna smrt, ki je pobila 20 do 30 milijonov ljudi oz. tret jino takratne evropske populacije. Na podoben način so leta 1422 me oble ganjem Carolsteina ravnali litvanski vojaki, saj so v mesto izstreljevali trup la umrlih vojakov in iztrebke. S tem so povzročili preplašenost ljudi in širjenje smrtonosne vročice.

Do nenamerne oblike biološkega vo jskovanja je prišlo pri evropejskem os vajanju novega sveta, saj so Evropejci s seboj prinesli bolezni, na katere do morodni prebivalci Amerike niso bili odporni. Evropejci so takrat osvojili Ameriko s pomočjo črnih koz. Takrat so ljudje vedeli, da lahko stik s trupli ali obolelimi povzroči bolezen, niso pa vedeli, zakaj je tako. In dokler znanost ni napredovala v poznavanju mikroor ganizmov, biološki agensi niso mogli postati orožje.

Znanost je do te mere napredovala nekje v začetku 20. stoletja. Tako so se prvi poizkusi pravega biološkega vo jskovanja pojavili v prvi svetovni vojni (1914 – 1918). Nemške sile so takrat v nevtralnih državah s cepljenjem okužile živino, namenjeno zavezniškim silam, Francozi pa so, na primer, raz vili patogene za uničenje tovornih konj nemške vojske. Do prve velike in do bro organizirane uporabe biološkega orožja je prišlo v drugi svetovni vojni (1939 – 1945), problem pa je ostajal pri učinkoviti razpršitvi mikroorganiz ma. Japonci so izvajali azijski holoka

vst na zapornikih tako, da so jih okužili z boleznimi kot so antraks, kolera, tifus in kuga. Pridobljeno znanje so uporabili leta 1940, ko so na Kitajsko odvrgli zabojnike z bolhami, okuženimi s kugo. Poleg tega so cepili kitajske otroke z okuženimi cepivi in okuževali vodnjake in zaloge hrane. Predvideva se, da je zaradi tega umrlo na tisoče ljudi – Japonska vlada še danes ne želi razkriti celotnega programa biološke ga orožja v drugi svetovni vojni. Tudi Nemci so med drugo svetovno vojno uporabljali biološki orožje, čeprav naj bi njegov razvoj Hitler celo prepove dal. V koncentracijskih taboriščih so znanstveniki zapornike okužili s povz ročitelji pegavice, virusom hepatitisa A in malarijo. Preizkušali so tudi uporabo cepiv in zdravil proti nekaterim mikro organizmom. Znano je, da so Nemci maja 1945 z gnojnico okužili vodni rezervoar v SZ Češki, kar je značilen poskus uporabe biološkega orožja v taktične namene. V odgovor na japon ski in nemški razvoj bioloških orožij so s tem pričeli tudi zavezniki, Angleži. V prvem poizkusu biološkega napada antraksa na nemške cilje niso odvrgli zaradi meteoroloških razmer, saj bi la hko okužili tudi svoje enote. Dostavili pa naj bi granate, napolnjene z botuli nom, uporabljene v uspešnem atenta tu na nemškega uradnika Reinharda Heydricha.

V času hladne vojne naj bi aktivnosti na področju biološkega vojskovanja iz vajalo več držav; Kanada, Francija, Irak, Iran, Združeno kraljestvo, Južna Afrika, Sovjetska zveza in ZDA. Med njimi je bil sovjetski program največji in najbolj napreden. Leta 1979 je pri njih prišlo do katastrofalne nesreče današnjem mestu Jekaterinburg, ko je zaradi manjkajočega filtra na zračniku priš lo do izpusta spor antraksa v zunanji zrak. V šestih tednih je umrlo 64 ljudi in ogromno živine.

Najbolj poznan atentat z upora bo mikroorganizmov ali toksinov je bil umor Bolgara Markova, ki je kot novinar ostro kritiziral njihovo takratno oblast. Ta je tehnično pomoč za umor

dobila v Rusiji. Okužili so ga z ricinom, nekaj dni po napadu je umrl.

Primeri uporabe biološkega orožja v teroristične namene

Malo teroristov je pokazalo zanimanje za uporabo biološkega orožja, še manj pa jih je dejansko poskusilo dobiti agense. Eden izmed bolj znanih je bil napad kulta Rajneesh leta 1984. Takrat je v manjšem podeželskem mestu v območju države Oregon v ZDA je pri hajalo do napetosti med versko skup nostjo pod vodstvom guruja Bhagwan Shree Rajneesh in lokalnim prebivalst vom. Bila se je bitka za prevzem lo kalne oblasti. Člani sekte Rajneesh so za zmedo pred lokalnimi volitvami zastrupili solatne bare v več restavraci jah. Uporabili so salmonelo. Več ljudi je pristalo v bolnišnici zaradi visoke vročine, slabosti in bolečin v trebuhu. Lokalne oblasti so na srečo odkrile vir okužb in jih uspele omejiti z zaprtjem vseh solatnih barov v restavracijah. Poskusi in grožnje uporabe bi ološkega orožja

Več kot dejanske uspešne uporabe biološkega orožja je bilo neuspelih poskusov in groženj z njim. Tako je na primer skupina Dark Harvest, ki je pro testirala proti preizkušanju biološke ga orožja britanskih vojakov na otoku Gruinard, na britanski sedež razisko vanja odvrgla zemljo, okuženo z an traksom. Vendar oblika antraksa v tem primeru ni bila škodljiva. Drug primer je potekal v 90ih letih 20. stoletja, ko je vodstvo teroristične skupine Al Kaida odkrito govorilo o namenih pridobitve biološkega orožja. Nameravali naj bi pridobiti antraks. Tretji primer se je zgodil 20 let pred tem v Chicagu, ko sta dva najstnika nameravala s tifu som okužiti javni vodovod. Povezana sta bila z ameriško neonacistično sk upino Red vzhajajočega sonca. Ta je verjela, da človeštvo uničuje planet in fantazirala o uničenju človeštva, da bi se lahko vzpostavilo na bolj ekološki ravni. Svoje namere sta šele pričela iz vajati, ko sta bila izdana s strani dveh novih članov. Tu sta še dva poskusa umora z ricinom. V Minnesoti so bili leta 1991 aretirani štirje člani pro tivladne ekstremistične skupine The Patriots Council, ker naj bi načrtovali umor zveznega vodje policije. Doma izdelan ricin so želeli nanesti na klju ko njegovega avtomobila, vendar je bil načrt odkrit. Januarja 2003 pa so v Londonu aretirali 6 oseb, ki so imeli v stanovanju ricin z namenom zastrupi tve hrane britanskih vojakov.

Mednarodna formalna odzivanja na bioterorizem

Mednarodna skupnost je v preteklosti dvakrat sprejela ukrepe, s katerimi bi vplivala na raziskovanje, proizvodnjo in uporabo biološkega orožja, saj je bilo potrebno vse to omejiti, da ne bi prišlo do uporabe tega orožja in posledično žrtev. Leta 1925 je bil sprejet Ženevski protokol, leta 1972 pa še Konvencija o prepovedi razvoja, proizvodnje, sk ladiščenja in uporabe biološkega orož ja.

Ženevski protokol je resolucija, ki je pre povedovala določene vrste orožja ter urejala ravnanje z zaporniki. Vendar ni prepovedovala raziskav in razvoja tega orožja. Države so se obvezale le, da ga ne bodo prve uporabile. Konvencija o bioloških in kemijskih bojnih sredst vih iz leta 1972, ki jo je ratificiralo 140 držav, je okrepila mednarodno sprejeto prepoved biološkega orožja. V njenih določilih je zapisano, da se vsaka drža va podpisnica zavezuje, da ne bo ni koli in v nobenih okoliščinah razvijala, proizvajala, kopičila ali kako drugače pridobivala ali hranila mikrobioloških in drugih bioloških sredstev ali strupov, ne glede na njihov izvor in način proiz vodnje, v zvrsteh in količinah, ki jih ni mogoče upravičiti z medicinskimi ali drugimi miroljubnimi nameni. Vendar pa sprejetje konvencije ni pomenilo konec raziskav na področju biološke ga orožja. Nekatere države podpisnice so skrivoma nadaljevale s svojimi programi. Pogodbenice konvencije se na zasedanju srečujejo enkrat letno. Slovenija je postala pogodbenica kon vencije 7. aprila 1992 v okviru nasled stva po nekdanji SFRJ. Obveznosti iz konvencije, ki jih Slovenija redno izpol njuje, koordinira Urad RS za kemikalije.

Povzročitelji bioterorizma

Biološki agens ni nujno vedno tudi bi ološko orožje, lahko pa to postane, če obstaja način za njegovo širjenje. Vsak patogen, ki ga ustvarimo v laboratoriju, ni orožje niti grožnja, saj ni verjetno, da se bo z njim kdo okužil. V primeru, da pa je agens zelo nalezljiv, bi bilo dovolj, da se okuži ena sama oseba ali žival in bi to pomenilo začetek epidemije, v kakršni se trenutno nahajamo tudi mi. Če poenostavimo, torej ni dovolj, da nekdo samo proizvede ali pridobi mikroorganizme, ki jih namerava up orabiti kot biološko orožje, marveč je potrebno najti tudi način, kako slednje razširiti med prebivalstvo. Biološki agensi so lahko virusi, bak terije, glive in toksini. To so nalezljivi organizmi, ki se razmnožujejo v svo jem gostitelju, bodisi gre za mikroor

ganizme ali nalezljive beljakovinske delce. V skupino prionov spadata npr. antraks in kuga, med toksine, prido bljene iz rastlin, živali in mikroorganiz mov, pa naprimer botulin in ricin. Črne koze

Črne koze so biološko orožje, prim erno zaradi visoke stopnje umrljivosti. V primeru, da obolenja z njimi ne zdra vimo, je smrtnost približno 30%. Ve lika prednost za uporabo črnih koz je tudi njihova nalezljivost, saj omogoča nadaljnje širjenje okužbe ob prenosu iz osebe na osebo. Obolenje zahteva posebne ukrepe na področju javnega zdravstva, predvsem v smislu proizvod nje cepiv, kakor tudi dodatnega znanja in usposabljanja. Problem pri bolezni je tudi ta, da je, predvsem v samem začetku, težko prepoznana. Današnji zdravniki črnih koz več ne poznajo in verjetno bi minilo precej časa, da bi ugotovili, s čem imajo opravka, ko bi bile storjene posledice že neizmerne. Posamezen bolnik s črnimi kozami lahko s kapljičnim prenosom okuži od 10 do 20 ljudi in s tem bolezen širi med prebivalstvo. Virus je odporen na sušenje in se v krastah na sobni tem peraturi ohrani več let.

Inhalacijski antraks

Povzročitelj inhalacijskega antraksa je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča G+ bakterija, Bacillus anthracis. Bolezen nastane zaradi vdihavanja spor antrak sa, simptomi pa so sprva podobni gri pi, nakar pride do vnetja dihal. Bolezen ima visoko obolevnost in umrljivost. Nezdravljeni antraks povzroči smrt v skoraj 90% primerov, še preden se pojavijo vidna bolezenska znamenja, ki so značilna za kožni antraks (ome jena gnojna območja s črno krasto na koži). Podobno kot črne koze, je bacil antraksa trdoživ v zunanjem okol ju in se prenaša v aerosolu, njegovo pridobivanje pa ni težavno oz. je celo preprosto. Še preden zdravniki uspejo prepoznati začetno stopnjo obolenja in opraviti diagnostične teste za pre poznavo povzročitelja epidemije, je inhalacijski antraks smrten za veliko večino populacije. Od leta 1998 v ZDA cepijo vse pripadnike ameriške vojske zaradi možnosti uporabe antraksovih spor kot biološkega orožja.

Virusi hemoragične mrzlice Hemoragične vročice Ebola, Marburg in Lassa so virusne bolezni, ki se kaže jo kot vročinske bolezni in jih pogosto spremljajo krvavitve ter prizadetost različnih organskih sistemov. S povz ročiteljem se okužimo ob tesnem stiku z živalskim gostiteljem, njihovimi tru

pli ali izločki, vsi trije pa se prenašajo tudi med ljudmi, preko okužene krvi ter drugih telesnih izločkov. Ker varnega in učinkovitega cepiva za slednje bolezni za enkrat ni, bi epidemija s slednjimi povzročitelji pomenila pravo razdejan je. Nekatere med njimi je sicer mogoče zdraviti s protivirusnimi učinkovinami, kar pa je učinkovito le v samem zač etku bolezni. Smrtnost virusov hemor agične vročice je visoka, prav tako je kužnost dolgotrajna.

Botulizem

Botulizem je bolezen, povzročena z G+ bakterijo Clostridium botulinum, ki se prenaša predvsem preko okužene vode in hrane. Eksotoksin bakterije je termolabilen, a ekstremno potenten, zaradi česar bi bile minorne količine, pravilno pripravljenega in razsejanega toksina usodne za eliminacijo celotne človeške populacije. Idealna možnost za prenos bi bila okužena voda in hra na, a je k sreči takšno transmicijo težko uresničiti. Botulizem se pokaže kot slabost, bruhanje in prebavne težave približno 6 do 8 ur po zaužitju okužene hrane oz. pijače. Ko bolezen napredu je, pride do ohromitve mišic, ki se širi po telesu od zgoraj navzdol. Pojavijo se motnje vida, škiljenje, široke zenice, težave pri govoru, požiranju, ohromitve dihalnih mišic, mišic rok, nog in telesa. Bolniki so pri zavesti in nimajo vročine. Zdravila za obolenje ne poznamo, bolezen pa napreduje ekstremno hitro in uničujoče. Bolniku lahko le konzer vativno lajšamo simptome bolezni, kar pa bi bilo v vsesvetovni epidemiji skoraj neizvedljivo.

Kuga

Kuga je huda, nalezljiva bolezen, ki jo prenaša bakterija Yersinia pestis. Glede na prizadeti del telesa ločimo različne oblike te bolezni: žlezna ali bu bonska kuga, pljučna, septična in kož na kuga. Za vsak izbruh bolezni med ljudmi, je najprej potreben izbruh med glodalci. Kuga se navadno prenese ob piku bolhe. Kuga je že nekaj časa uvrščena med potencialno biološko orožje. Med drugo svetovno vojno je Japonska gojila veliko število okuženih bolh, po končani vojni pa sta biološko orožje razvijali tudi ZDA in Sovjetska zveza. Najhujšo grožnjo predstavljajo v zraku razpršeni bacili kuge, bolezen pa je v nekaterih primerih dosegla tudi do 75% smrtnost. Svetovna zdravstve na organizacija še danes letno javi od 1000 do 3000 primerov kuge pri ljudeh, a je k sreči na voljo zdravljenje, ki pre preči najhujše posledice.

Novi koronavirus

V začetku decembra, leta 2019 je svet preplavila epidemija novega koronavi rusa v sredi katere se še vedno nahaja mo tudi v Sloveniji. Številni teoretiki za rot pravijo, da bi virus lahko bil vzgojen v laboratoriju, posledično pa predstavl jal dobro in močno biološko orožje. Vi rologi se s tem vprašanjem ukvarjajo že slabo leto, zadnje študije pa pravijo, da obstaja približno 95-98% verjetnost, da to ni mogoče in da je virus naravne ga izvora. Novi koronavirus je do tega trenutka povzročil dobrih 40 milijonov okužb in dober milijon smrti po svetu, številke pa naraščajo iz minute v minu to. COVID-19 se, podobno kot ostali virusi s te skupine, prenaša kapljično, bolezen pa je razmeroma visoko nale zljiva. Izrazitost simptomatike je različ na med posamezniki in obsega vse, od asimptomatske okužbe, do multior gansko razvite bolezni, ki v končni fazi povzroči hude, dolgotrajne zaplete ozi roma smrt. Zgodovina epidemij s koro navirusi (SARS, MERS) je pokazala, da so koronavirusi več kot sposobni hi trega razmnoževanja in izbruhov, ki pa smo jih, vsaj do sedaj, nekako uspeli omejevati. Glede na svoje značilnosti, kaže COVID-19 dober potencial za bi ološko orožje, nam pa ostane na izbiro in v razmislek, kaj to pomeni za svet. Ukrepi ob biološki poškodbi Uporaba biološkega orožja predstavlja velik problem. Možnosti za uporabo bioloških agensov pa se samo še pov ečujejo. V primeru napada je ogroženo predvsem zdravje prebivalcev, vendar pa tovrsten napad pusti tudi ekon omske posledice. Zato je za temeljito ukrepanje za zaščito pred napadom z biološkim orožjem potreben celovit pristop ter sodelovanje in povezovanje na področju javnega zdravstva in var nosti. Predvsem je potrebno načrto vanje, zagotavljanje ustrezne opreme ter usposabljanje ustreznih služb. Službe, ki jih je potrebno še vključiti so: epidemiologi, infektologi, mikrobiolo gi, zaščitne sile, gospodarske družbe, civilna zaščita, policija, vojska.

Za najučinkovitejše ukrepanje ob more bitnem napadu z biološkim orožjem je najprej potrebno temeljito poznavan je biološkega agensa ter poznavanje postopkov pomoči ob odkritju bolezni. Čim zgodnejše odkritje vrste agensa je ključno za omejevanje širjenja okužbe, kar posledično vodi tudi v zmanjšano število žrtev. Prepoznavanje bolezni je lahko toliko težje, ker večinoma niso več prisotne v obliki naravnih izbruhov ter ker lahko med okužbo in izbruhom bolezni mine določen časovni razpon.

Zato je ključno fokusiranje na zgodnje zaznavanje nenadnih kliničnih pote kov oz. kopičenju primerov bolezni na določeni lokaciji.

Ukrepi, ki so potrebni za ustrezno prip ravljenost zdravstva v primeru bioter orističnega napada so:

• spremljanje gibanja nalezljivih bolezni ter zgodnje odkrivanje nenadnih kliničnih potekov oz. množičnih izbruhov,

• preučevanje epidemij,

• hitra mikrobiološka laboratorijska diagnostika,

• sodelovanje ključnih služb in dejav nost znotraj in zunaj zdravstva,

• načrtovanje programov ukrepanja,

• ocenjevanje pripravljenosti ter red no izobraževanje kadrov,

• zagotavljanje zalog zdravil (pred vsem za kemoprofilakso in zdravl jenje obolelih),

• takojšnja prijava primerov nalezl jivih bolezni ustreznim institucijam.

Med najnujnejše ukrepe po napadu spada ocena položaja, kar vključuje predvsem vrednotenje tveganja, ki je nastalo za zdravje in varnost ljudi in okolja. Pri tej oceni se določa število iz postavljenih ljudi ter čas izpostavljeno sti okužbe ali nevarnosti; to tudi pred stavlja osnovo za nadaljnje ukrepanje. Na podlagi te ocene lahko izberemo osebno varnostno opremo za vse, ki sodelujejo pri oskrbi poškodovancev ali bolnikov. Zaradi preprečevanje šir jenja okužbe, je potrebno tudi dekon taminirati predmete in okolico, ki je bila v stiku z bolniki in bi lahko vsebovala nevarne agense.

Pri načrtovanju ukrepov moramo biti predvsem pozorni na naslednje last nosti:

• lastnosti pomembni za določanje načina dela medicinske oskrbe:

o toksičnost uporabljenega agensa, o čas med izpostavljenostjo in po javom prvih simptomov,

• lastnosti pomembni za ustrezno dekontaminacijo ljudi in prostorov: o obstojnost uporabljenega agensa, o prenosljivost z osebe na osebo.

V Sloveniji nadzor nalezljivih bolezni predstavlja pomemben del javnega zdravja. Je del programa Centra za nalezljive bolezni Inštituta za varo vanje zdravja Republike Slovenije ter mreže območnih Zavodov za zdravstveno varstvo. Poglavitni

predpisi, ki urejajo področje nalezl jivih bolezni v Republiki Sloveniji so:

• Zakon o nalezljivih boleznih,

• Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo pre prečevanje in obvladanje,

• Pravilnik o cepljenje, zaščiti z zdra vili in varstvu pred vnosom in razšir janjem nalezljivih bolezni,

• Program imunoprofilakse in kemo profilakse,

• Pravilnik o pogojih za pripravo in iz vajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb,

• nekateri predpisi, ki jih je sprejel Evropski parlament in Mednarod ni zdravstveni pravilnik Svetovne zdravstvene organizacije.

Zaključek

Bioterorizem nalaga težke zahteve javnemu zdravstvu in zdravstvene mu sistemu, saj bi v primeru napada sistem ukrepanja in blaženja posledic padel na to področje. Da bi se s tem izzivom spoprijeli moramo zagotoviti usklajen sistem različnih služb, kot so vojska, policija, civilna zaščita in dober odziv zdravstva – predvsem labora torijskih oddelkov, urgentne službe, zagotovljena mora biti tudi dobra ad ministracija.

Viri: - Cheok SK, Chiang VL. Adverse Radiation Effects. Prog Neu rol Surg. 2019;34:138-148. doi: 10.1159/000493058. Epub 2019 May 16. PMID: 31096237.

- Havránková R. Biological effects of ionizing radiation. Cas Lek Cesk. 2020 Winter;159(7-8):258-260. En glish. PMID: 33445930.

- Nelson B, Kaminsky DB. Shining a new light on radiation’s dark dide: Cold War era archives and chemi cal tinkering are helping research ers to better understand how radia tion kills and how to protect against it. In this article, the first of a 2-part series, we examine the complicat ed interplay between radiation and cancer. Cancer Cytopathol. 2020 Jun;128(6):367-368. doi: 10.1002/ cncy.22298. PMID: 32478977.

- Achanta S, Jordt SE. Toxic ef fects of chlorine gas and po tential treatments: a literature review. Toxicol Mech Methods. 2021 May;31(4):244-256. doi: 10.1080/15376516.2019.1669244. Epub 2019 Oct 1. PMID: 31532270; PMCID: PMC7108975.

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Povzetek

Debelost je bolezen, ki nastane zara di prekomerne telesne teže. Zanjo je značilna prekomerna adipoznost telesa, ki povečuje tveganje za raz voj številnih bolezni, kot je sladkorna bolezen tipa 2. Zaradi naraščajočega števila bolnikov z debelostjo je potreba po novih zdravilih proti debelosti, ki bi lahko spodbudila 10-odstotno ali več jo izgubo telesne teže z minimalnimi stranskimi učinki, zelo velika. Prihod nost je novejših pristopih za zdravljen je debelosti. Trenutne terapije so sicer pokazale skromne učinke na izgubo telesne teže pri splošni populaciji ljudi z debelostjo, vendar se je večji učinek kljub temu dokazal pri manjših homo genih podpopulacijah debelih oseb s pomočjo uporabe personalizirane medicine. Kombinacije zdravil, ki so usmerjene na več komplementarnih poti, lahko spodbujajo izgubo telesne teže v širši, heterogeni populaciji bol nikov. Poleg tega je razvoj naprednih tehnologij podkožnega dajanja zdra vil odprl možnosti za razvoj prebojnih peptidnih in bioloških učinkovin za zdravljenje debelosti.

Ključne besede: debelost, prekomer na telesna teža, sladkorna bolezen tipa 2, diabetes, metabolični sindrom, dieta, telesna aktivnost, farmakološko zdravljenje, kirurško zdravljenje.

Uvod

Debelost je kronična bolezen, za kat ero je značilno prekomerno kopičenje maščevja v telesu. Povzroča motn je v telesnih funkcijah in presnovnih procesih, zmanjšuje življenjsko kako vost, zvišuje obolevanje za številnimi boleznimi in skrajšuje življenjsko dobo. Je velik zdravstveni in družbeno ekon omski problem, saj je za kajenjem na drugem mestu med dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja, ki so glavni vz rok umrljivosti v sodobni civilizaciji.

Epidemiologija debelosti

V Sloveniji je 54 odstotkov odraslih v starostnem obdobju od 25 do 64 let čezmerno prehranjenih, 15 odstotkov

vseh oseb pa je debelih, torej jih ima 69 odstotkov prekomerno telesno maso (CINDI 2004). Debelost je dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in pov ečuje pojavnost arterijske hipertenzije. Prav tako je povezana z večjim po javljanjem nekaterih vrst raka, žolčnih kamnov, motenj dihanja, artroz velik ih sklepov, hipertrofije srčne mišice in srčnega popuščanja. Leta 2008 je bilo prekomerno težkih 1,5 milijarde odrastlih, leta 2013 pa je Ameriška zdravstvena organizacija debelost razglasila za bolezen.

Patofiziološko ozadje nastanka debelosti

Adipogeneza pomeni diferenciacijo preadipocitov v zrele adipocite, ki so sposobni kopičiti odvečno zaužito en ergijo v obliki maščobe. Majhni adipoc iti vitkih oseb vzdržujejo metabolično homeostazo; veliki adipociti debelih ljudi pa rekrutirajo makrofage iz cirku lacije, spodbujajo vnetje in izločajo več dejavnikov, ki povzročajo inzulinsko rezistenco in aterogenezo. Maščob no tkivo ni le pasivno skladišče za odvečno energijo, temveč predstavl ja največji endokrini organ. Odziva se na aferentne dražljaje iz centralnega živčevja in klasičnih endokrinih žlez, saj ima ustrezne hormonske receptor je, in tvori ter izloča snovi z endokrin imi, parakrinimi in avtokrinimi učinki. Adipociti izločajo hormone in hor monom podobne snovi - adipocitokine (leptin, IL-1, IL-6…), s katerimi se aktiv no vpletajo v regulacijo apetita, pora be energije, občutljivosti tkiv na insu lin, imunskega sistema, odgovora na stres, spolnega dozorevanja in repro dukcije. Adipociti imajo tudi različne receptorje, s katerimi se vključujejo v regulacijske zanke (receptorji za insu lin, spolne hormone,…). V njih se tudi tvorijo encimi, ki vplivajo na presnovo lipidov, na renin-angiotenzin-aldoste ronski sistem, na presnovo glukokor tikoidov idr.

Abdominalna (visceralna) maščoba se razlikuje od podkožne periferne maščobe, ki prevladuje pri ginoidnem tipu debelosti po presnovnih značil nostih: sestavljena je iz velikih adipoc

itov, ki so odporni na inzulin in imajo veliko beta 1 in beta 2 adrenergičnih receptorjev, več receptorjev angioten zina 1 in glukokortikoidnih receptorjev. So metabolično zelo aktivni, sproščajo veliko prostih maščobnih kislin (PMK) in citokinov (npr. TNF-alfa, IL-6), ki povzročajo odpornost na inzulin v mišičnem tkivu in jetrih.

Kaj vpliva na nastanek debelosti? Dednost: Stanje prehranjenosti je pri ljudeh v normalnih življenjskih razmer ah v več kot 60 odstotkih genetsko pogojeno. Odkrili so že čez 250 ge netskih označevalcev, ki vplivajo na spremenljivke, s katerimi opredelimo stanje prehranjenosti, kot so indeks telesne mase, debelina kožne gube, obseg pasu, odstotek maščobe v te lesu. V običajnih primerih se deduje le nagnjenost k debelosti, od dejavnikov okolja pa je odvisno, ali se bo debe lost razvila. Izjema so redki primeri ekstremne debelosti, ki se pojavi že v zgodnjem otroštvu, kjer gre za mutaci je v genih za proteine.

Vplivi okolja: Kažejo se v prehranskih navadah, privzgojenih navadah glede telesne aktivnosti, pomembno vlogo pri nastanku debelosti pa imata tudi pomanjkljiva ozaveščenost in nižji so cialni status.

Psihološki dejavniki: Stanja kronične ga stresa vodijo v čezmerno uživanje hrane in debelost. Debelost je pogost nejša pri nekaterih psihičnih boleznih tudi zaradi zdravljenja z zdravili (z nekaterimi nevroleptiki), ki povečujejo apetit, spremenijo presnovo in zman jšujejo porabo energije. Kot posledica se pri velikem deležu psihotičnih bol nikov že po nekaj mesecih zdravljenja razvije metabolični sindrom z insulins ko rezistenco s sladkorno boleznijo tipa 2.

Kritična obdobja za nastanek debelo sti: Pri otrocih, ki so se rodili s prenizko maso, se pozneje v življenju pogoste je razvijejo debelost in odpornost na insulin. Pri dojenih otrocih je v odrasli dobi manj debelosti. Če je otrok debel v starosti pet do deset let in ima vsaj enega debelega starša, se bo debe

Patofizologija, simptomi ter farmakološke in kirurške oblike zdravljenja debelosti in metaboličnega sindroma

lost razvijala v odraslo obdobje kot progresivna debelost s povečanim številom maščobnih celic, ki jo je zelo težko zdraviti. Ženske se pogosteje zredijo po puberteti, v nosečnosti ali po porodu, nekatere med jemanjem hormonskih kontracepcijskih tablet, zelo pogosto pa po menopavzi, ko se maščoba kopiči centralno.

Hormonske motnje: Zelo redek pri marni vzrok debelosti, pogosteje je posledica. Po poškodbi, zaradi tumorja ali operativnega posega v področju lo banjske baze, ki poškodujejo centre za lakoto in sitost, nastane hipotalamična debelost, ki je trdovratna za zdravljen je. Centralna debelost in atrofija mišic, ki sta posledici čezmernega delovanja kortizola, spremljata Cushingov sin drom. Hipotiroza zmanjša presnovo in porabo energije, zato lahko telesna masa poraste za nekaj kilogramov. Pri bolnicah s sindromom policističnih ovarijev je centralna debelost navzoča v 50 odstotkih. Zavrta lipoliza zaradi pomanjkanja rastnega hormona povz roča čezmerno kopičenje visceralne maščobe pri bolnikih s hipopituitariz mom.

Prenehanje kajenja: Zaradi odtegnitve nikotina praviloma pride do porasta te lesne mase za več kilogramov.

Diagnoza debelosti

Pri obravnavanju bolnika z debelost jo so pomembni naslednji dejavniki: Družinska anamneza, podatki od nas tanku debelosti, dosedanji poskusi hu jšanja, spremljajoče bolezni in njihovo zdravljenje. Bolnika stehtamo, izmer imo telesno višino in obseg trebuha ter bokov. Določimo laboratorijske ka zalnike, predvsem glukozo na tešče, naredimo lipidogram. Stanje prehran jenosti izrazimo z indeksom telesne mase, ki kaže dobro povezavo s količi no maščobnega tkiva v telesu, ne pove pa ničesar o razporeditvi maščobe. Glede na razporeditev maščobne ga tkiva ločimo ginoidni, periferni ali »hruškasti« tip debelosti, pri katerem se maščoba kopiči v podkožju in an droidni ali centralni tip debelosti, pri ka terem prevladuje kopičenje visceralne maščobe v trebuhu in prsnem košu okrog notranjih organov in tudi v njih. Pri prvem tipu se pogosteje pojavlja jo zapleti, ki so posledica mehanskih obremenitev (artroza, varice, edemi, celulitis, žolčni kamni). Centralna de belost pa je povezana s presnovnimi motnjami. Povzroča inzulinsko rezis tenco, ki se razvije v moteno toleranco za glukozo in sladkorno tipa 2, arteri jsko hipertenzijo in srčno-žilne bolezni. Oba tipa ločimo na pogled, objektivni

kazalnik pa je obseg pasu. Obseg pasu pove, ali ima bolnik povečano količi no maščobe v trebuhu (visceralna, abdominalna maščoba) in s tem pov ečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 in srčno-žilnih zapletov. Pri morbidni debelosti z ITM 40 ali več je ogromno nakopičene maščobe tako v trebuhu kot na periferiji, ogroženost za vse bolezni povezane z debelostjo, pa je izjemno velika. Metabolični sindrom

Pri bolnikih z metaboličnim sindro mom pospešeno potekajo procesi aterogeneze, zato sta močno zvečani obolevnost za srčno-žilnimi boleznimi in umrljivost. Prisoten je kadar ima os eba tri od navedenih dejavnikov:

• Obseg pasu: moški 94 cm ali več (>102 cm močno zveča na ogroženost), ženske 80 cm ali več (>88 cm močno zvečana ogroženost),

• Trigliceridi v plazmi enako ali več kot 1,7 mmol/L ali če oseba že pre jema specifična zdravila,

• Zmanjšan holesterol HDL: moški manj kot 1,0 mmol/L, ženske manj kot 1,3 mmol/L ali če oseba že pre jema specifična zdravila,

• Sistolični krvni tlak enak ali večji od 130 mmHg ali diastočični krvni tlak večji od 85 mmHg ali če oseba že prejema specifična zdravila,

• Glukoza v plazmi na tešče enako ali več kot 5,6 mmol/L ali če oseba že prejema antihiperglikemična zdra vila

Tabela 1: Bolezni in zapleti, ki spreml jajo debelost

Zdravljenje debelosti

Za kateri način zdravljenja se bomo odločili je odvisno tudi od ITM. Ljudem z ITM nad 25kg/m2 svetujemo dieto in vadbo. Farmakoterapijo uvedemo pri 27 ali več, če ima bolnih pridružene zdravstvene težave (hipertenzija, dis lipidemije, sladkorna bolezen tipa 2), ali nad 30. Bariatrična operacija je in dicirana pri bolnikih z ITM nad 35, ki so ogroženi zaradi drugih bolezni, ali nad 40.

Nefarmakološko zdravljenje

Sprememba življenjskega sloga: ve denjsko-kognitivna terapija pomaga prepoznati napačne vzorce, zaradi katerih se je bolnik zredil, jih odpravi ti, in pomaga bolniku pridobiti nove, ki bodo omogočali hujšanje in poznejše vzdrževanje telesne mase. Med hu jšanjem in vzdrževanjem telesne mase potrebuje oporo in pogovore v kriznih situacijah. To je naloga družinskega zdravnika, ki bolnika redno kontrolira.

Svetovanje o dieti: Zdrava mešana hra na z manj maščobami in manj koncen triranimi ogljikovimi hidrati, bogata z vlakninami, razdeljena na 4-5 dnevnih obrokov, in veliko tekočine, ki nima kalorične vrednosti. Dnevni kalorični vnos naj bo 500-700 kalorij manjši, kot so bolnikove potrebe. To približno izračunamo tako, da telesno maso, iz raženo v kilogramih, množimo s 25 ka lorijami. Po začetnih dveh tednih izgu be telesne mase je hujšanje počasno, z optimalnim manjšanjem mase za

Tabela 1: Bolezni in zapleti, ki spremljajo debelost

dva do tri kg na mesec.

Redna telesna aktivnost: minimalni cilj je 30-60 minut, 5-7x tedensko, načrtu jemo jo individualno in se držimo nače la postopnosti. Priporočamo aerobno vadbo (hojo, tek, plavanje, kolesarjen je), ki naj bodo zmerne aktivnosti (po rast pulza na 100/140 utripov/min, glede na starost in zdravstveno stanje bolnika). Svetujemo povečanje telesne dejavnosti in osvojitev gibalnih navad kot osnovne potrebe, ki pomagajo dol goročno vzdrževati doseženo maso.

Farmakološko zdravljenje

Prvo zdravilo je orlistat, ki je zaviralec črevesne lipaze. Deluje v črevesju, kjer zavira prebavo maščob. Maščobe se ne absorbirajo, ampak se izločijo z bla tom. Zdravilo bolnik jemlje trikrat dnev no pred obroki. Če se bolniki ne držijo navodil o zmanjšanju deleža maščob v prehrani, imajo prebavne motn je. Stranski učinki vključujejo slabšo jetrno funkcijo in gastrointestinalne težave, pozorni pa moramo biti tudi na poslabšanje absorpcije v maščo bah topnih vitaminov (A, D, E, K), beta karotena in nekaterih zdravil.

V Ameriki so potrjena še nasledn ja zdravila: lorkaserin, liraglutid ter kombinacija topiramata in fentermina. V raziskovanju pa je še veliko zdra vil z zmanjšanimi stranskimi učinki. Njihova tarča so endogeni endokrini prenašalci, ki regulirajo homeostazo in metabolizem. Prav tako je odkritje v molekularnih mehanizmih, ki regulirajo metabolizem adipocitov pokazalo, da lahko z modulacijo cGMP signalizacije ustvarimo novo tarčo proti debelosti.

Lorkaserin, ki ga uvrščamo med ben zodiazapine, bi lahko negativno vplival na srce in ožilje. Je selektivni agonist serotoninskih 5HT receptorjev: akti vacija teh receptorskih mest vodi do aktivacije POMC, ki posredno zman jšuje telesno maso zaradi občutka sitosti in majhnega apetita. FDA ga je potrdila za uporabo leta 2012. Drugo je kombinacija topiramata in fentermina. Obe učinkovini naj bi zmanjšali apetit in željo po hrani. Kontraindiciran je pri nosečnicah in ni dovoljen za dolgotrajno uporabo.

Liraglutid spada med zdravila za zdravljenje diabetesa. Je analog gluk agonu podobnega peptida 1 (GLP-1), ki se veže na receptor za GLP-1 in ga aktivira. Naravni GLP-1 je endogen ink retinski hormon, ki od glukoze odvisno poveča izločanje inzulina iz celic beta trebušne slinavke. Liraglutid spodbudi izločanje inzulina in zmanjšuje neprim erno veliko izločanje glukagona glede

na koncentracijo glukoze v krvi. Zman jšuje telesno maso prek mehanizmov, med katerimi sta zmanjšanje občut ka lakote in zmanjšanje vnosa hrane. GLP-1 je fiziološki regulator apetita in vnosa hrane, zdravilo je prešlo v dele možganov, ki so vključeni v uravnavan je apetita, tam pa je zdravilo zvišalo signale za sitost in zmanjšalo signale za lakoto.

Kirurško zdravljenje debelosti Indikacije za kirurško zdravljenje so: ITM>40, ITM>35 in ogroženost zaradi spremljajočih bolezni, večkraten neus peh pri nekirurških zdravljenjih, motivi ran bolnik. Če bolniku kljub številnim poskusom ne uspe shujšati, njegovo zdravje in življenje pa sta zaradi de belosti ogrožena, je indiciran kirurški poseg, ki zmanjša volumen želodca ali površino ozkega črevesa s premostit veno operacijo. Zmanjšanje želodca na 50ml preprečuje vnos velikih količin hrane, izključitev večjega dela črevesa iz funkcionalne prebavne poti pa povz roči malabsorbcijo. Operacije delimo na restriktivne operacije, malabsor bcijske ali kombinacije obeh. Vsaka je lahko opravljena laparoskopsko ali preko reza. Priporočljiv je laparoskops ki Roux-en-Y gastrični bypass, saj je na dolgi rok pokazal najboljše rezul tate. Operacija vključuje restriktivno operacijo in kratek gastroduodenalni bypass. Pacienti nimajo težav z mal absorbcijo proteinov, izkaže pa se, da povzroča učinke za zmanjševanje la kote.

Zapleti: perioperativna umrljivost <1%, pojav okužbe, pljučne embolije, dehis cenca rane, stenoza. Kontraindikacije za operacijo so bolezni pljuč, nesta bilne kardiovaskularne bolezni, motnje strjevanja krvi, portalna hipertenzija.

Prognoza

Debelost je kronična bolezen, katera je dosegla tako velike razsežnosti, da jo lahko označimo kot pandemično. Pri ocenjevanju stopnje debelosti mora mo upoštevati oba kazalnika, tako indeks telesne mase kot tudi obseg pasu, saj sta oba povezana z večanjem umrljivosti. Kopičenje lipidov ektopič no, v jetrih, mišicah in trebušni slinavki, povezano s centralno debelostjo povz roča lipotoksične okvare teh in drugih organov. Škodljive vplive debelosti v celoti imenujemo adipotoksičnost. Zdravljenje debelosti in metaboličnega sindroma je dolgotrajno, zajema fazo hujšanja in veliko daljšo in zahtevne jšo fazo vzdrževanja dosežene tele sne mase. Uspešno je le, če bolnik

spremeni življenjski slog, pri tem ima izjemno ugodne učinke redna telesna vadba. Z uspešnim zmernim hujšan jem se zmanjšajo pojavnost sladkorne bolezni tipa 2, dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni in umrljivost. Za bolnika je pomembno, da se mu izbol jša tudi življenjska kakovost.

Zaključek

Stanje pri katerem človeško telo za vir goriva in energije uporablja svoje maščobne celice imenujemo ketoza.

Stanje ketoze in posledično zmanjšan je ravni inzulina pa sta tudi poglavitna razloga, da shujševalne diete z ome jenim vnosom ogljikovih hidratov de jansko delujejo. Zaradi pomanjkanja učinkov inzulina se lahko pojavi dia betična ketoacidoza. Ketoacidoza je pri sladkorni bolezni tipa 1 močno po spešena, zaradi pomanjkanja inzulina v krvi. Organizem poskuša acidozo omiliti s povečanim izločanjem ogljik ovega dioksida. Iz tega razloga se pri bolnikih kot simptom pojavi globoko dihanje.

Viri:

- Ortega FB, Lavie CJ, Blair SN. Obesi ty and Cardiovascular Disease. Circ Res. 2016 May 27;118(11):175270. doi: 10.1161/CIRCRESA HA.115.306883. PMID: 27230640.

- Caballero B. Humans against Obe sity: Who Will Win? Adv Nutr. 2019 Jan 1;10(suppl_1):S4-S9. doi: 10.1093/advances/nmy055. PMID: 30721956; PMCID: PMC6363526.

- Jackson VM, Breen DM, Fortin JP, Liou A, Kuzmiski JB, Loomis AK, Rives ML, Shah B, Carpino PA. Latest approaches for the treat ment of obesity. Expert Opin Drug Discov. 2015;10(8):825-39. doi: 10.1517/17460441.2015.1044966. Epub 2015 May 12. PMID: 25967138.

- Wiechert M, Holzapfel C. Nutrition Concepts for the Treatment of Obesity in Adults. Nutrients. 2021 Dec 30;14(1):169. doi: 10.3390/ nu14010169. PMID: 35011045; PMCID: PMC8747374.

- Camilleri M, Acosta A. Combination Therapies for Obesity. Metab Syndr Relat Disord. 2018 Oct;16(8):390394. doi: 10.1089/met.2018.0075. Epub 2018 Jul 11. PMID: 29993319; PMCID: PMC6167613.

Psihoaktivne substance ter njihov fiziološki in psihološki vpliv na delovanje človeškega telesa Matej Žnidarič,

Povzetek

Čeprav uživanje psihoaktivnih snovi (PAS) sega že v najzgodnejše dni človeštva, je v zadnjem stoletju zlora ba in prekomerno uživanje PAS post alo vprašanje, ki je deležno izredne pozornosti znanstvene skupnosti, državnih nadzornih organov, strokovn jakov v različnih okoljih in širše družbe. V znanstveni in klinični stroki je tudi vedno večja zaskrbljenost v zvezi s hitro razvijajočimi se novimi PAS. Namen tega članka je zato zagotoviti pregled kliničnih farmakoloških dilem, povezanih z nekaterimi najbolj prilju bljenimi kategorijami PAS - stimulansi in halucinogeni. Uživanje PAS je sicer običajno povezano z neravnovesjem zapletenega sklopa nevrotransmiter skih poti/receptorjev, in sicer: dopami na, kanabinoida/CB1 in 5-HT2A, same ga uživanja pa ni vedno mogoče odkriti s standardnimi presejalnimi testi. V takih primerih se benzodiazepini lahko uporablljajo kot prva vrsta zdravljenja. Druga možnost je uporaba propofola in/ali antipsihotikov..

Ključne besede: psihoaktivne sub stance, PAS, duševne motnje, vplivi na možgane, zaviralci, stimulansi, opioidi, halucinogene PAS, kanabis, kokain, ko fein, nikotin, amfetamin.

Uvod in epidemiologija

Po statističnih podatkih je v letih 2011 in 2012 16 % prebivalcev, starih med 15 do 64 let že vsaj enkrat v življenju uporabilo katero izmed prepovedanih drog. V letu 2016 je bilo 40 regis triranih smrti zaradi zastrupitve z drog ami, med njimi je bila najpogostejša zastrupitev s kokainom. Zaradi vpli va na duševnost se ljudje že tisočlet ja poslužujejo uporabe psihoaktivnih snovi (v nadaljevanju PAS) – tako za spremembo percepcije, razpoloženja in vedenja, kot tudi v sklopu religiozne ga vedenja, zdravljenja in za pobeg iz stiske.

Terminologija

O zasvojenosti (ang. addiction) govo rimo pri perzistentni, kompulzivni po trebi po določeni substanci, kljub ško dljivim posledicam. Gre za posledico

biokemičnih sprememb v možganih po kontinuiranem uživanju substance. V nasprotju, pride pri odvisnosti (ang. dependency) do adaptacije telesa ob kronični uporabi substance. Razvije se toleranca, kar pomeni, da potrebu jemo vedno večjo količino substance za doseganje enakih učinkov in ob nenadnem prenehanju uživanja sub stance se pojavijo fizični in psihični simptomi, kar imenujemo odtegnitve ni sindrom. Do odvisnosti lahko pride pri kronični uporabi mnogih substanc, tudi pri predpisanih zdravilih ob pravilni aplikaciji.

Omenjena termina se med seboj zelo prepletata - fizična odvisnost še ne pomeni zasvojenosti, jo pa pogos to spremlja. V anglosaški literaturi opuščajo izraz zasvojenost, saj je široko uporabljen v trivialnem smislu, npr. zasvojenost od športne aktivnos ti. Zaradi težav pri poimenovanju se bi naj po mnenju mednarodnih strokovn jakov od leta 1980 izraz odvisnost uporabljal le za sindrom, za telesno oz. fiziološko odvisnost bi naj upora bljali izraz nevroadaptacija. V klasifik aciji MKB-10 govorimo o sindromu odvisnosti v diagnozah oblike FX.2 (F10.2-F19.2) in o škodljivi rabi v di agnozah FX.1. Škodljiva raba pomeni vzorec rabe PAS, ki povzroča okvaro zdravja na telesnem ali duševnem nivoju. Po MKB-11 so bolezni zaradi zlorabe PAS in zasvojenosti vključene v diagnoze 6C40-6C4G.

Sindrom odvisnosti

Ob ponavljajočem uživanju PAS se raz vijejo vedenjski, kognitivni in fiziološki pojavi. Pomembno je, da je ob nevrobi oloških spremembah v možganih pris otno tudi neprilagojeno vedenje osebe. Pri odvisni osebi je ob prekinitvi absti nence značilen tudi pojav simptomov odvisnosti v bistveno krajšem času, kot ob prvem razvoju odvisnosti. Mer ila za postavitev diagnoze sindroma odvisnosti od PAS po klasifikaciji MKB10 določajo, da morajo biti pri bolniku v zadnjih 12 mesecih hkrati prisotni vsaj trije od šestih znakov.

• Močna želja po PAS ali kompulzija po zaužitju PAS.

• Težave v nadzorovanju veden

ja, povezanega z uživanjem PAS (težave pri nadzorovanju začetka in zaključka uživanja ter pri nadzoru količine zaužite PAS).

• Fiziološko odtegnitveno stanje, ko je prekinjeno ali zmanjšano uživan je PAS, ki se kaže z značilnim odteg nitvenim sindromom za določeno PAS; raba iste ali podobne PAS z namenom olajšanja ali izogibanja odtegnitvenemu stanju.

• Razvoj tolerance – višji odmerki PAS so potrebni za dosego učinkov, ki so jih v začetku sprožali nižji od merki.

• Progresivno zanemarjanje drugih ugodij in interesov zaradi rabe PAS, podaljševanje časa, potrebnega za pridobivanje, uživanje in pre bolevanje uživanja PAS.

• Nadaljevanje z uživanjem PAS navkljub jasnim škodljivim posle dicam (npr. poškodba jeter zaradi uživanja alkohola, depresivno raz položenje po intenzivnem uživanju PAS ali s PAS povezane težave v kognitivnem funkcioniranju).

Učinki PAS na možgane Esencialne potrebe v ljudeh vzbujajo nagrajevalni učinek oziroma ugodje. Ugodje ojačajo tudi nekateri neke mični nagrajevalci, kot je na primer visok družbeni status. Ko govorimo o nagrajevalni poti v možganih, ima mo v mislih mezokortikolimbično pot (od ventralnega tegmentuma do jedra akumbens), ki zajema limbični sistem in prefrontalno skorjo. Najpomemb nejši od naštetega je limbični sistem, saj vsebuje največ struktur povezanih z nagrajevalnim učinkom. PAS delujejo na te nevrokemične poti v možganih. Glavni nevrotransmiter, ki je vključen v razvoj odvisnosti in zasvojenosti je dopamin. Ostali, ki tudi sodelujejo v tem procesu so serotonin, noradrena lin, acetilholin, glutamat in GABA. Prav tako PAS vplivajo na endorfine in en dokanabinoide, ki so endogene snovi, ki vplivajo na nagrajevalni učinek in doživljanje bolečine.

Delovanje PAS je najbolj aktivno v mezolimbičnemu delu nagrajevalne poti s povečanjem delovanjem do

paminskih nevronov v ventralnem tegmentalnem predelu (podaljšana hrbtenjača). Sproščanje dopamina se najizraziteje poveča v jedru akumbens, amigdalah in prefrontalni skorji. Loči mo neposredno in posredno delovan je PAS na mezolimbično pot. Kadar PAS poveča razpoložljivost dopamina, pravimo da deluje neposredno, prim er teh PAS so stimulansi in kokain. Ostale PAS, kot sta alkohol in nikotin, delujejo posredno, saj vplivajo na nev rotransmiterje, da sprožijo poveča no razpoložljivost dopamina. Učinek na sproščanje dopamina je pri PAS v primerjavi z naravnimi in endogenimi ojačevalci bistveno močnejši in hitre jši.

Ob dolgotrajni in ponavljajoči iz postavljenosti PAS postanejo možgan ske strukture bolj občutljive za dražlja je, ki napovedujejo ponovno aplikacijo PAS. Fiziološko so namreč možgani navajeni le na kratkotrajno in ne pre močno proženje dopamina. Amigdala, ki je odgovorna za čustveno procesir anje strahu in ugodja postane pozor na na vse dražljaje, povezane s PAS. Torej povečano motivacijo in željo po uživanju PAS lahko razložimo s ke mičnimi spremembami v možganih. Ob uživanju PAS se v možganih spro sti dva do desetkrat več dopamina, kot pri naravnih nagrajevalnih učinkih. V nekaterih primerih ta učinek nastopi takoj po aplikaciji (kajenje, injiciranje PAS). Prav tako učinek traja dlje, kot pri naravnih ojačevalcih.

Dolgoročni učinki uživanja PAS Delovanje možganov se mora ob dolgotrajnem draženju s strani PAS prilagoditi tako, da lahko še naprej opravljajo funkcije. To imenujemo nevroadaptacija, ki zajema dva proc esa. Prvi je toleranca, pri katerem se zmanjša endogeno sproščanje dopa mina, zmanjša se število receptorjev za dopamin in občutljivost receptorjev za dopamin. Kot rezultat lahko pos tane vpliv dopamina na nagrajevalni učinek nenormalno nizek, kar zmanjša možnost doživetja ugodja. Odvisniki se tako čez čas srečajo z depresivnim razpoloženjem, saj niso zmožni uživa ti v stvareh, ki so jim nekoč prinašale ugodje. V tej fazi morajo uživati PAS zato, da poskušajo dvigniti funkcijo do pamina v normalno stanje. Prav tako morajo uživati vedno višje odmerke PAS za doseganje istega učinka. Drugi proces nevroadaptacije je senzitizaci ja. Pri slednjem se število dopaminskih receptorjev poveča in oseba postane bolj občutljiva za dopamin, kar prive de do močnega povečanja želje po uživanju PAS. Do senzitizacije pride ob

ponavljajočem uživanju večjih količin PAS z vmesnimi prekinitvami. Nevroadaptacija je mogoča zaradi nevroplastičnosti oziroma zmožno sti možganov za ustvarjanje novih povezav med nevroni in spreminjanje funkcije obstoječih nevronov. Nevro plastičnost omogoča tudi zdravljenje odvisnosti ob prekinitvi uživanja PAS.

Ob dolgotrajnem uživanju pride tudi do drugih sprememb v možganskih poteh. Pri nagrajevalnem učinku na primer sodeluje tudi glutamat, ki vpliva tudi na zmožnost učenja. Ko pride do spremenjene koncentracije glutamata ob dolgotrajnem uživanju PAS, želijo možgani te spremembe kompenzirati, kar lahko privede do okvar kognitivnih funkcij. Prav tako je pomembno delo vanje PAS na prefrontalno skorjo, kjer je center načrtovanja vedenja, dobre presoje, sposobnosti odločanja in center za inhibicijo nezaželenega ter impulzivnega vedenja. Pri odvisnikih pride do oslabljenega nadzora. Pri močni oslabljenosti odvisnik hrepeni po PAS in jih uživa kompulzivno. Ose ba izgubi nadzor nad seboj in možgani začnejo pošiljati močne impulze za uživanje PAS.

Duševne motnje in PAS

Uživanje PAS lahko sproži duševne in vedenjske motnje. To so akutna zas trupitev, odtegnitev, delirij, motnje raz položenja, psihotične motnje in demen ca. Odtegnitveno stanje tvorijo različno povezani resni simptomi, ki nastopijo ob popolni ali delni odtegnitvi PAS po obdobju trajnega uživanja snovi. O psi hotični motnji govorimo, kadar gre za psihotične pojave (halucinacije, blod nje, psihomotorične motnje) ob jasni zavesti, ki nastopijo v obdobju uživan ja PAS ali kasneje in jih ne moremo ra zložiti le z akutno zastrupitvijo ter niso del odtegnitvenega stanja. Amnestični sindrom je stanje z izrazito prizade tostjo dolgoročnega in kratkoročnega spomina. Slednji je prizadet bistveno močneje. Rezidualna ali pozno nasto pajoča psihotična motnja nastopi po daljši abstinenci oziroma, ko PAS ne more več neposredno učinkovati. Gre za epizode podoživljanj halucinacij ali razpoloženja, ki jih je oseba doživela pod vplivom uživanja PAS.

Zaradi načina uživanja PAS lahko pride do škodljive rabe in odvisnosti. Prav tako imajo PAS velik vpliv v psi hiatriji ob sočasnih duševnih motnjah. Odvisnost lahko sproži, povzroči ali poslabša druge duševne motnje, prav tako druge duševne motnje povzročijo ali poslabšajo sindrom odvisnosti.

Skupine PAS

Glede na farmakološke značilnosti la hko PAS razdelimo v štiri skupine, ki bodo podrobneje predstavljene v nad aljevanju.

1. Zaviralce, kamor uvrščamo alkohol, pomirjevala/uspavala, hlapljiva to pila.

2. Stimulanse, kot so nikotin, kokain, amfetamini, ekstazi.

3. Opioidi, kamor uvrščamo morfin, heroin.

4. Halucinogene PAS, kamor spada jo feniciklidin/PCP, ketamin, LSD, kanabis.

Te skupine se med seboj razlikujejo po mestu delovanja, učinkih, hitrosti raz voja tolerance, odtegnitvenih znakih in dolgotrajnih učinkih.

Zaviralci

Alkohol

Ko govorimo o alkoholu, mislimo pred vsem na etilni alkohol. Čeprav je sub stanca legalna, jo zaradi njenih učinkov uvrščamo med droge. Je edina PAS, ki nima specifičnega receptorja, na kat erega bi se vezala. Etanol poveča fluid nost membran, ojača zaviralni učinek GABA, zmanjša ekscitatorni učinek glutamata in poveča dejavnost v mezolimbični dopaminski poti. Akutna intoksikacija se kaže z dezinhibiranim vedenjem, labilnostjo razpoloženja, ok varjene pozornosti in agresije. Učinki so odvisni od koncentracije alkohola v krvi. Vsi ti mehanizmi dolgoročno vpli vajo na spremembo delovanja in struk ture celotnih možganov s poudarkom prefrontalne skorje. Pride tudi do upa da kognitivnih funkcij.

S prekomernim pitjem alkohola so povezane številne psihiatrične bolezni. Najpogosteje srečamo še druge odvis nosti od PAS, antisocialno osebnost no motnjo, motnje razpoloženja (de presivna motnja s povečano stopnjo samomorilnosti, anksiozna motnja) in privzdignjeno razpoloženje. Pri dolgo trajnih čezmernih pivcih je zaradi vpli va alkohola zvišana raven dopamina in serotonina. Takoj po prekinitvi pitja se raven obeh hitro zniža, kar običajno sproži kratkotrajno hudo obliko de presije ali anksioznosti, ki pa izzvenita v 2 – 4 tednih po prenehanju uživanja alkohola. Alkohol okvari arhitekturo spanja – olajša uspavanje, prepreči pa REM fazo spanja. Okvarjen je tudi spomin, kar lahko srečamo tudi pri akutnih uživalcih alkohola, pri katerih srečamo t.i. »back out«, ki nastane zaradi zmanjšanega nastajanja gluta mata v hipokampusu, ki je odgovoren

za neokrnjen spomin. Odtegnitev se kaže kot hiperaktivnost centralnega živčnega sistema - trem or (jezika, očesnih zrkel, stegnjenih rok), znojenje, nemir, slabost, bruhanje, glavobol, tahikardija, hipertenzija, ne spečnost, telesna šibkost, epileptični napad, prehodne halucinacije (vidne, slušne ali taktilne). Pogosti so občutki tesnobe. Lahko nastopi tudi delirium tremens (alkoholni delirij).

V povezavi z odvisnostjo od alkohola srečamo v psihiatriji tudi alkoholne psihoze, kot sta patološka ljubosum nost in alkoholna halucinoza. V pove zavi z malnutricijo lahko pride tudi do pomanjkanja vitamina B1 – tiamina, ki ga opišemo kot Wernicke-Korsakov sindrom. V sklopu tega sindroma pride v prvi stopnji do Wernickejeve ence falopatije ( kognitivni upad, psihomo torična upočasnjenost, ataksija, nis tagmus, periferna nevropatija). Če prve stopnje ne zdravimo, se lahko razvije sindrom Korsakov, kamor prištevamo obsežno izgubi kratkoročnega spomi na in konfabulacije. Uživanje alkohola med nosečnostjo pri plodu povzroči alkoholni fetalni sindrom, ki je vodilni vzrok duševne manjrazvitosti v ZDA.

Pomirjevala

V tem sklopu se osredotočamo na anksiolitike in sedativno-hipnotične učinkovine. Med njimi so z odvisnostjo povezani benzodiazepini in barbiturati.

Benzodiazepini

V kliniki benzodiazepine uporabljamo kot anksiolitike, hipnotike, antiepilep tike in anestetike. Delujejo preko GABA živčnega prenašalca, in sicer olajšajo njegovo delovanje. Akutna intoksikaci ja se kaže z evforijo, dezinhibiranostjo, apatijo ali sedacijo, agresijo, labilnostjo razpoloženja, odvrnljivo pozornostjo, anterogradno amnezijo in okvarjeno psihomotoriko. Podobno simptoma tiko srečamo, kadar posameznik jeml je benzodiazepine v kombinaciji z alko holom. Pri dolgotrajni uporabi pride do okvare spomina. Odtegnitvena simp tomatika je odvisna od povprečnega odmerka in trajanja jemanja. Simp tomi odtegnitvenega sindroma navad no nastopijo 2. ali 3. dan abstinence. Vključujejo anksioznost, disforijo, neprenašanje za močno svetlobo in glasne zvoke, slabost, potenje, pre hodne halucinacije (vseh tipov), epilep tične napade, nastopi lahko tudi delirij.

Barbiturati

Barbiturati so bili pred uvedbo benzo diazepinov množično predpisovani, tudi v visokih odmerkih. Prav zato so bili zelo lahko dostopni na črnem trgu.

Imajo precej ozko terapevtsko območ je, saj je 10-kratnik normalnega pri poročenega odmerka lahko že smrten. Barbiturati delujejo preko nevrotrans miterja GABA. Kadar jih posameznik jemlje v relativno nizkem odmerku, intoksikacijo klinično težko ločimo od akutnega alkoholnega opoja. Pris otna je slabša koordinacija, oteženo razmišljanje, otežen govor in slabše razumevanje, napačna presoja, dezin hibirani seksualno agresivni impulzi, čustvena labilnost. Nevrološki efekti so nistagmus, diplopija, strabizem, ataktična hoja, pozitivni Rombergov znak in hipotonija. Ob odtegnitvi pri uporabnikih opazimo različno jakost simptomov. Pojavljajo se anksioznost, šibkost, insomnija, povečano potenje, lahko pa tudi epileptični napad, delirij, kardiovaskularni dogodki, celo smrt. Večina simptomov se pojavi v prvih 3 dneh abstinence. Simptomi so najhu jši po 2 ali 3 dneh od nastopa. Razvije se lahko tudi psihotična simptomatika.

Inhalanti (hlapljiva topila)

Med inhalante prištevamo hlapljive ogljikovodike (toluen, n-heksan, metil butilketon, bencin…). Najdemo jih v ra zličnih lepilih, sprejih, razredčilih, goriv ih. Intoksikacije z inhalanti srečamo predvsem pri otrocih in mladostnikih, ki hlape vdihavajo. Zaradi zelo hitre absorpcije preko pljuč, hitro dosežejo možgane, kjer učinkujejo kot zaviralci centralnega živčevja. Imajo podobne učinke kot alkohol, benzodiazepini in barbiturati, zato najverjetneje delujejo preko nevrotransmiterja GABA. Akut no povzročajo zastrupitveni delirij, de menco, psihozo, motnje razpoloženja, pri visokih odmerkih lahko pride do kvantitativnih motenj zavesti (stupor, koma), razvije se amnezija za čas tra janja intoksikacije. V primeru razvoja zastrupitvenega delirja je pomembno, da se izogibamo uporabe benzodiaze pinov, da ne pride do depresije dihanja. Intoksikacije so lahko zaradi motenj ritma, depresije dihanja, asfiksije, as piracije izbruhane vsebine tudi smrtne. Toleranca se navadno ne razvije. Če pa se razvije, imajo uporabniki povečano verjetnost, da doživijo epileptični na pad.

Stimulansi

Amfetamini

Amfetamine farmakološko uvrščamo med psihostimulanse in simpatomi metike. Najpogosteje uporabljen je metamfetamin (zelo potentna oblika amfetamina), mednje pa prišteva mo še efedrin, psevdoefedrin in fenil propanolamin (PPA). Metamfetamin je sintetična droga, ki ga uporabniki

Med amfetamine uvrščamo tudi ek stazi oz. MDMA (3,4-metilendiok si-N-metamfetamin), ki je rekreativna plesna droga. Akutni toksični učinki so lahko smrtni, saj zaradi prekomerne aktivacije simpatika pride do hiperter mičnega sindroma.

Kofein

Kofein je najpogosteje zaužita PAS na svetu. Njegov učinek je vazokonstrik cija možganskega žilja in zmanjšan je CBF (cerebral blood flow). Njegovi učinki so nemir, navdušenje, poveča na diureza, nespečnost, gastrointesti nalne težave, tahikardija, psihomotor na agitacija idr. O kofeinski zastrupitvi govorimo pri zaužitju več kot 250 mg kofeina dnevno (več kot 2-3 skodelice kave) postanejo uživalci anksiozni, moten je spalni ritem. Posebnost zas trupitve s kofeinom je, da si je uživalci ne želijo več po tem dogodku. Odteg nitev od kofeina ni klinično pomembna in se kaže kot blažji glavobol, slabše razpoloženje in zbranost, močna želja po kofeinu. Njegova prekomerna up oraba ni povezana z življenje ogroža jočim stanjem.

Nikotin

Nikotin je ena izmed najpogoste je uporabljenih substanc, hkrati pa tudi ena tistih, ki povzročajo najhu jšo odvisnost. Sam po sebi ne povz roča problematičnega vedenja ali osebnostnih sprememb, povzroča pa hudo fiziološko odvisnost. Odvisniki od nikotina ne potrebujejo specifične psihiatrične pomoči. Deluje preko akti vacije nikotinskih acetilholinskih recep torjev ter poveča sintezo in sproščanje dopamina. Njegovi učinki so izboljšan je pozornosti, učenja, skrajšanje reak cijskega časa. Ob akutni intoksikaciji pride do močnem hlapenju po tobaku, razdražljivosti, šibkosti, anksioznosti, depresivnega razpoloženja, nespečno sti, povečanega apetita, težav pri kon

centraciji. Odtegnitev prepoznamo po ojačanih znakih akutne intoksikacije. Kokain

Kokain deluje preko dopaminer gočnega sistema – prepreči ponovni privzem dopamina in s tem podaljša njegov učinek. Ima močan simpati komimetični učinek. Akutni učinki za uporabnika so kratkotrajni, prav tako pa nastanejo zelo hitro po aplikaci ji. Učinki so povečana samozavest, zvišana koncentracija, občutek večje umske in telesne zmogljivosti, evforijo, tahikardijo in hipertenzijo, anoreksijo, močno vazokonstrikcijo, dezinhibicijo, povečan libido itn. Akutna intoksikaci ja povzroča tahikardijo, motnje ritma, hipertenzijo, znojenje, mrazenje, sla bost, bruhanje, dilatacijo zenic, psiho motorično agitacijo, mišično bolečino, bolečino v prsih, epileptične krče. Ob dolgotrajni uporabi pride do evforije, pretirane pozornosti, budnosti, gran dioznih prepričanj, agresije, konflikt nosti, nestabilnega razpoloženja, ste reotipnega vedenja, vidnih in taktilnih iluzij ter paranoidnosti. Zaradi načina aplikacije (inhalacija) lahko pride do perforacije nosnega pretina in števil nih okužb. Pri intenzivni rabi je pogos ta psihoza. Pridružene so lahko tudi druge različne razpoloženjske motnje – depresivna, manična in hipomanična stanja. Odtegnitveno stanje ni tipično, lahko se kaže z disforijo, anhedonijo, anksioznostjo, iritabilnostjo, utrujenos tjo, somnolenco, agitacijo.

Opioidi

Glavna predstavnika opioidov sta morfin in heroin. Opioidi z vezavo na opioidne receptorje mu (klinično na jpomembnejša), delta in kapa akut no povzročajo apatijo in sedacijo, dezinhibiranost, psihomotorično up očasnjenost in okvarjeno pozornost. Pri dolgotrajni uporabi je zmanjšana posameznikova sposobnost doživl janja ugodja, izgube motivacije in pov ečane občutljivosti za stres. Ob odteg nitvi pride do izrazite potrebe in želje po PAS, solzenja, nosnega izcedka, ze hanja, znojenja, nemira, mišičnih krčev in mialgije, bolečin v trebuhu, krčev v trebuhu, diareje, dilatacije zenic, piloer ekcije, mrazenja, tahikardije, hiperten zije in motenega spanca.

Med odvisniki je najpogostejši opi oid heroin (diacetilmorfin), ki ga lah ko inhalirajo, kadijo ali si ga injicirajo. Njegov efekt se pokaže v nekaj minu tah, ko telo preprali občutek fizične topline, samozavesti in popolnega ob vladovanja okolja. Nato pa sledi stanje

odmaknjene sprostitve. Nekateri upo rabniki lahko nanj reagirajo tudi neg ativno z anksioznostjo, depresivnimi občutji in s slabostjo. Pri prevelikem odmerku pride do prizadetosti dihalne ga centra, blede polti, mišičnih krčev, kome, lahko tudi smrti.

Halucinogeni

Med halucinogene prištevamo različne kemične spojine, kot so feniciklidin (PCP), ketamin, psilocibin (gobice) LSD (sintetični) in meskalin. Pravimo jim tudi psihadelične ali psihomimetične učinkovine, saj poleg halucinacij povz ročajo tudi izgubo stika z realnostjo in privzdignjeno zavest. Delujejo preko različnih receptorjev. LSD deluje pre ko serotoninskega sistema. Toleran ca se razbije zelo hitro, že po 3 do 4 dneh ponavljajoče uporabe. Je tudi reverzibilna in ne povzroča specifične fiziološke odtegnitve in simptomatike. Odvisnost je predvsem psihološka. Učinki LSD nastopijo po 30 do 120 minutah in trajajo od 8 do 12 ur, in so v veliki meri odvisni od posamezniko vega seta (človekovo notranje stanje, tj. razpoloženje, čustveno in miselno stanje) in settinga (stanje uporabnik ovega zunanjega sveta, torej okolja in odnosov s prisotnimi ljudmi). Ločimo pozitivne, nevtralne in negativne učin ke, ki so povzeti v spodnji tabeli.

zdravljenja nekaterih duševnih motenj z zakoreninjenimi vzorci mišljenja, kot so depresivna motnja, obsesiv no kompulzivna motnja, odvisnosti. Pri dolgotrajni uporabi lahko pride do akutne in kronične psihotične epizode in podoživljanja.

Kanabis

Kanabis je v našem prostoru na jpogosteje uporabljena prepovedana droga. Aktivna snov je THC (del ta-9-tetrahidroksikanabidol) oziroma njegov metabolit 11-hidroksi-del ta-9-tetrahidroksikanabidol. Kanabis lahko pri genetsko predisponiranih sproži shizofrenijo, pri bolnikih z raz vito psihozo pa lahko sproži ponoven izbruh. Sproži lahko tudi anksiozna stanja. Aktivna snov THC se veže na kanabinoidne receptorje, kar povzroči dvig koncentacije dopamina v mezo limbični poti. Akutni učinki ob uporabi kanabisa so evforija, dezinhibiranost, anksioznost, agitacija, paranoidnost, občutek časovne upočasnjenosti, ok varjena presoja in pozornost, podal jšan odzivni čas, depersonalizacija in derealizacija ob izredno visokih dozah, iluzije in halucinacije z ohranjeno ori entacijo. Običajno so uporabniki bolj senzitivni za zunanje stimuluse, so bolj dojemljivi za nekatere podrobnosti, barve postanejo bolj bogate in barvite, čas teče počasneje. Dolgotrajna

LSD naj bi po nekaterih študijah vplival na vzpostavitev komunikacijskih poti med deli možganov, ki navadno ne ko municirajo. V tem naj bi bil potencial Tabela 1: Pozitivni, nevtralni in negativni učinki LSD

uporaba poveča tveganje za razvoj psi hoze in vpliva na kognitivne funkcije. Vpliva tudi na upad storilnosti. Odteg nitvene težave so redke in niso jasno opisane. V literaturi opisujejo pojav anksioznosti, razdražljivosti, potenja, mialgije, tremorja iztegnjenih rok.

Viri:

- Wallach J, Brandt SD. Phencycli dine-Based New Psychoactive Substances. Handb Exp Phar macol. 2018;252:261-303. doi: 10.1007/164_2018_124. PMID: 30105474.

- Ronzani TM, Touzé G. Consumos de sustancias psicoactivas: del castigo al cuidado [Consumption of psychoactive substances: from punishment to care]. Salud Colect. 2020 Oct 27;16:e3100. Spanish. doi: 10.18294/sc.2020.3100. PMID: 33147398.

- Schifano F, Papanti GD, Orsoli ni L, Corkery JM. Novel psycho active substances: the phar macology of stimulants and hallucinogens. Expert Rev Clin Phar macol. 2016 Jul;9(7):943-54. doi: 10.1586/17512433.2016.1167597. Epub 2016 Apr 4. PMID: 26985969.

- Wieczorek Ł, Bujalski M, Dąbrows ka K. Negative consequences of novel psychoactive substances use among the Polish users. Psy chiatr Pol. 2021 Apr 30;55(2):447469. English, Polish. doi: 10.12740/ PP/116140. Epub 2021 Apr 30. PMID: 34365491.

- Yuan S, Luo RX, Xiang P. [Research Advances in the Monitoring of New Psychoactive Substances in Municipal Wastewater]. Fa Yi Xue Za Zhi. 2021 Aug;37(4):470478. Chinese. doi: 10.12116/j. issn.1004-5619.2021.310601. PMID: 34725998.

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Povzetek

Duševne in nevrološke motnje ter motnje povezane z uporabo psihoak tvnih snovi, trenutno predstavljajo na jvečje globalno breme. Prav tako tudi depresija in druge psihopatologije z visokim tveganjem za razvoj drugih bolezni, ki so škodljive za zdravje, kot npr. debelost. Prehrana je sicer pov ezana z vedenjem, razpoloženjem ter patologijo in zdravljenjem duševnih bolezni. V tem kratkem članku želimo prikazati obseg problema ter pregle dati napredek in najnovejše dokaze, ki povezujejo prehrano s psihološkimi posledicami. Na področju prehranske psihiatrije se na podlagi opazovalnih in intervencijskih študij sicer že kopičijo dokazi o pomenu prehrane za dušev no zdravje v celotnem življenjskem obdobju. V tem prispevku povzemamo te dokaze, vključno z ugotovitvami ve likih metaanaliz, ki kažejo presečne in prospektivne povezave med kakovost jo prehrane in duševnim zdravjem, tudi po prilagoditvi na ustrezne moteče dejavnike. Potencialne mehanične poti, na katerih temeljijo te povezave, vključujejo poti osi črevesje-možgani, ki so bile večinoma dokazane na žival skih modelih.

Ključne besede: uravnotežena preh rana, prehranska dopolnila, duševno zdravje, duševne motnje, vitamini, minerali, zeliščni prehranski dodatki, mikrobiota, os črevesje-možgani.

Uvod Sodobni pristop k zdravljenju je ce lostni pogled na bolnike, ki temelji na tem, da sta telesno in duševno zdravje med seboj vzajemno povezana. Veda, ki raziskuje povezavo med prehrano in vplivom na duševne bolezni se imenu je nutricijska psihiatrija, ki pa je bila do sedaj precej zapostavljena ali vkl jučena v slabo zasnovane raziskave. Podatki iz raziskav kažejo, da bi bila prehrana lahko pomemben dejavnik pri nastanku duševnih bolezni, kot je to znano pri nekaterih boleznih srca in ožilja, žlez z notranjim izločanjem in

prebavil. Prehrana pri duševnih bolnikih Pri bolnikih z duševnimi motnjami so pogosteje ugotavljali znake kroničnega vnetja, oksidativni stres, slabšo pres novo, spremembe v črevesni mikrobio ti in mnoge druge telesne spremembe, na katere lahko vplivamo s prehrano. Preobjedanje in posledično debelost sta povezani s povečanim tveganjem za nastanek telesnih težav in slabega psihičnega počutja. Mnoge duševne bolezni spremljajo spremenjene preh ranjevalne navade. Na le te lahko do datno vplivajo nekatera psihofarma kološka zdravila, kar potem lahko vodi do povečanja telesne teže in debelost in s tem v kopičenje psihičnih težav. Čeprav lahko metabolni in hormons ki neželeni učinki psihotropnih zdravil vplivajo na vnos hrane, se zdi, da je neustrezna prehrana prisotna že pred postavitvijo psihiatrične diagnoze. Na primer, pri depresiji je revna prehrana dejansko dejavnik tveganja za nastop bolezni. Podobno so pri psihotičnih motnjah očitni različni prehranski pri manjkljaji že pred samim zdravljenjem z antipsihotiki.

Na podlagi izsledkov predkliničnih ra ziskav se vedno bolj zavedamo vloge črevesne mikrobiote pri nastanku in potencialnem zdravljenju duševnih motenj. Vedno več raziskav in člankov kaže na povezavo črevesnih mikro organizmov črevesne mikrobiote z imunskim sistemom, črevesnim en dokrinim in živčnim sistemom. Mikro biota preko enteričnega in vagus nega živčnega sistema komunicira obojestransko z možgani in vpliva na duševno kot tudi telesno počutje. Iz teh dognanj pridobivajo na teži poten cialne terapije s prebiotiki, probiotki ali bolj ozko gledano psihobiotiki, v preh rani pa uporaba fermentirane hrane. Zaenkrat ni dovolj dokazov za upora bo prehranskih dopolnil pri zdravljenju psihiatričnih bolezni, da bi jih uvedli v redna priporočila, a podatki iz več ra ziskav kažejo na potencialno uporab nost le-teh v določenih indikacijah. Sestava, struktura in delovanje možganov je tesno povezana z raz

položljivostjo ustreznih hranil, vključno z lipidi, aminokislinami, vitamini in min erali. Kakovost in vnos hrane imata ve lik vpliv na delovanje možganov, zato s primerno dieto lahko ciljno vplivamo na duševno zdravje, razpoloženje in kognitivno zmogljivost. Prav tako pa ima sestava hrane vpliv na endogene črevesne hormone, neuropeptide, nev rotransmiterje in črevesno mikrobioto. Španska raziskava je pokazala, da je bilo uživanje mediteranske prehrane povezano z boljšo oceno duševne ga in telesnega počutja. Prehrana nosečnic in otrok v zgodnjem otrošt vu je povezana z njihovim duševnim zdravjem v odraslosti. Pomembno pomanjkanje hrane v kritičnih razvo jnih obdobjih v nosečnosti se povezuje z večjo pojavnostjo razpoloženjskih in psihotičnih motenj ter zasvojeno sti v kasnejših življenjskih obdobjih. Objavljena sta bila dva sistematična pregleda raziskav o povezanosti preh rane in duševnega zdravja, ki opisujeta povezavo med nezdravo prehrano in depresijo kot tudi slabšim duševnim zdravjem pri otrocih in mladostnikih. Epidemiološke in prospektivne ra ziskave so pokazale na povezavo med zdravim prehranjevanjem in zmanjša no prevalenco ali manjšim tveganjem za nastanek depresije in zmanjšanim tveganjem za samomor.

Predvsem povečano uživanje diete bogate z svežim sadjem in zelenja vo je povezano z povečanim občut kom sreče, boljšim razpoloženjem ter nasploh z boljšim duševnim zdravjem.

Poleg tega podatki iz obsežnih študij kažejo, da so psihotične motnje in motnje razpoloženja povezane z znat no zmanjšanimi serumskimi koncen tracijami esencialnih hranil, vključno s cinkom, folati in vitaminom D. Ker so ti primanjkljaji v dani populaciji povezani z odzivom na zdravljenje in kliničnimi rezultati, obstaja možnost, da bi doda janje hranil lahko izboljšalo rezultate zdravljenja.

Ena izmed raziskav uporabe fermen tirane hrane v psihiatrični dietetiki je pokazala, da je bilo pri mlajših odras lih z visoko stopnjo nevroze uživanje

Vpliv izbire ustrezne prehrane in izbranih prehranskih dopolnil na bolnike z duševnimi boleznimi

fermentirane hrane povezano z manj simptomi socialne anksioznosti. Ba zične in živalske raziskave kažejo ugodne učinke fermentirane hrane na kognitivne sposobnosti in njene nevroprotektivne mehanizme. Hipo tetično fermentacija preoblikuje ke mično sestavo hranil, izboljša njiho vo učinkovitost in biorazpoložljivost in ima ugodne učinke preko vplivov na sestavo črevesne mikrobiote. Ra ziskana je bila tudi povezava med uživanjem mediteranske prehrano in manjšim tveganjem za blagi kogni tivni upad in Alzheimerjevo demen co. Velika randomizirana raziskava PERIMED je pokazala na pomemben trend pri zmanjšanju tveganja za de presijo ob uporabi mediteranske diete z dodatkom oreščkov, kar je bilo pose bej opazno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Klinična raziskava je pokazala, da je svetovanje spremem be diete lahko tako učinkovito kot psi hoterapija. Študije so pokazale, da so prehranski dodtaki (vitamini, minerali) bi pri otrocih z ADHD povezani z man jšo agresivnostjo in pozitivno vplivali na emocije. Prav tako študije kažejo, da naj bi dieta z visoko vsebnostjo nasičenih maščob povečala možnost razvoja ADHD in hiperaktivnosti.

Visoko kvalitetna dieta v odraslem življenje je povezana z zmanjšanim tveganjem za kognitivni upad. Pov ečan vnos antioksidantov izboljša kognitivne sposobnosti. Prav tako je mediteranska dieta povezana z boljšo kognitivno funkcijo med odraslo pop ulacijo. Moderni stresni način življenja ter staranje populacije predstavlja so cialni izziv zaradi razvoja vse več sod obnih duševnih bolezni. K lažjemu ob vladovanju sodobnih duševnih bolezni lahko ugodno prispevamo s usmer janjem populacije k zdravemu načinu prehranjevanja.

Vedno več je podatkov, ki kažejo pov ezavo med kakovostno prehrano in uporabo prehranskih dodatkov, ki la hko preko nevrokemijskih procesov koristijo pri zdravljenju duševnih bolezni. Hranila lahko tako poleg red nega uživanja hrane zaužijemo v ob liki prehranskih dopolnil. Prehranska dopolnila se uporabljajo z namenom: a) dopolnitve neustrezne prehrane za doseganje priporočene ravni vno sa hranil; b) dajati specifične hranilne snovi v velikih odmerkih, kot jih najde mo v običajni prehrani, zaradi dom nevnih fizioloških koristi; c) zagotoviti hranila v bolj biološko dostopnih ob likah za posameznike z genetskimi razlikami ali zdravstvenimi težavami, ki lahko povzročijo slabšajo absorpcijo

določenih hranil. Prehranska dopolnila, ki bi na podlagi znanstvenih dokazov lahko koristna pri zdravljenju duševnih bolezni, zajemajo omega-3 maščobne kisline, S-adenozil metionin, N-acetil cistein, cink, B-vitamine (vključno s fol no kislino) in vitamin D.

Prehranska dopolnila Omega-3 maščobne kisline

Lipidi predstavljajo 80 % suhe teže možganov, esencialne maščobne kis line pa 15–30 %. Omega-3 maščobne kisline (MK) so pri fiziologiji živčne ga sistema prepoznane kot posebej pomembne pri nevrogenezi, nevro transmisiji in vnetnih procesih ter imajo še številne druge učinke npr. antiapop totične, antiaritmične in antitrombot ične. Njihovo pomanjkanje predstavlja tveganje za razvoj depresije, bipolarne motnje, shizofrenije, demence, motenj pozornosti, hiperaktivne motnje in avtizma. Še posebej se omenja vlogo eikozapentanojske (EPA) in dokoza heksanojske (DHA) kisline.

Rezultati kliničnih raziskav so si kon sistentni v tem, da imajo bolniki z duševno motnjo pogosto pomanjkanje nenasičenih maščobnih kislin, kot so arahidonska kislina, DHA in EPA. Žal pa so rezultati zdravljenja teh bolnikov z dodajanjem MK precej raznoliki. Kaže se učinek na izboljšanje depresivne simptomatike pri depresiji in bipolarni motnji, vendar je to odvisno od obse ga izraženosti bolezni – zdravljenje je bolj učinkovito pri blažjih oblikah. Pri shizofreniji je bil opažen pozitivni učinek zdravljenja z MK zgodaj v nas tanku bolezni, pri kronični in težki obliki pa ga ni bilo. Vprašljiv je tudi učinek življenjskega sloga na te rezultate, saj bi bil pri psihiatričnih bolnikih lahko znižan vnos MK že samo zaradi nači na prehranjevanja. Kljub temu obsta ja neka povezava med izboljšanjem bolezni in povečanim vnosom MK, ki še ni čisto razjasnjena. Zdravljenje z MK bi lahko predstavljajo preventivo nadaljnjega razvoja bolezni.

Elementi

Cink

Cink se v telesu nahaja kot element v sledovih in je vpleten v praktično vse fiziološke mehanizme. V možganih je izrazito prisoten v področjih amigdale, hipokampusa in možganske skorje, kjer uravnava delovanje glutamin ergičnih nevronov. Pomembna je tudi vloga v presnovi omega-3 ter drugih esencialnih maščobnih kislin.

V zadnjem času se vedno več razisku je njegov vpliv na nevrološke funkcije v

klinični povezavi z depresijo in psiho zami. Raziskave so potrdile povezavo med dodajanjem cinka in boljšim iz idom pri bolnikih z depresijo, učinkov it je bil že kot monoterapija ali pa kot dodatek antidepresivom. Raziskan je bil tudi v zdravljenju shizofrenije, ena randomizirana dvojno slepa študija je pokazala, da vpliva na zmanjšanje pozitivne in negative simptomatike ter agresivnosti pri teh bolnikih. Uporaba zdravil za psihiatrično zdravljenje in komorbidnosti psihiatričnih bolnikov pogosto vplivajo na absorpcijo cinka, kar je lahko dodaten razlog za pozi tivne odkrite pozitivne učinke.

Železo

Pomanjkanje železa je svetovno gleda no najpogostejša oblika pomanjkanja mikronutrientov, ki lahko privede do mikrocitne anemije. Fetalno ali neo natalno pomanjkanje je povezano z razvojem duševnih bolezni in veden jskih težav pri otrocih. Še posebej se izpostavlja pomen pomanjkanja žele za pri razvoju ADHD, kjer naj bi le-to zmanjšalo učinkovitost zdravljenja s psihostimulansi. Zaenkrat je v veljavi priporočilo, da železo nadomeščamo le, kadar pri bolnikih z ADHD dokaže mo njegovo pomanjkanje.

Magnezij

Magnezij je ključen za pravilno delo vanje številnih biokemičnih procesov in organskih sistemov kot so kardiova skularni, endokrini in mišično-skeletni. V možganih sodeluje pri nevrotransmi torskih mehanizmih, ki so povezani z razvojem depresije. Pri pomanjkanju magnezija se pojavijo osebnostne spremembe; apatija, depresija, zmede nost, anksioznost in delirij. Do poman jkanja lahko vodijo slaba prehrana, gastrointestinalne in ledvične bolezni, sladkorna bolezen, alkoholizem, stres in nekatera zdravila. Preklinične in klinične raziskave so pokazale pozi tivne učinke na razpoloženje, dodatek magnezija je izboljšal tudi učinkovi tost standardnega antidepresivnega zdravljenja. Problem vrednotenja teh rezultatov je, da zunajcelična koncen tracija magnezija ne odraža njegove znotrajcelične koncentracije, torej težko ocenimo pomanjkanje magnezi ja in potrebe telesa.

Vitamini

B vitamini

Vitamini skupine B imajo številne vloge v delovanju nevronov, predvsem pa so znani kot kofaktorji v encimskih reak cijah. Posebej je potrebno izpostaviti vitamine B6, B12 in folat (B9), ki na ra zlične načine sodelujejo pri produkciji

serotonina, kateholaminov in drugih monoaminskih nevrotransmitorjev.

Pomanjkanje vitaminov B torej vodi v akumulacijo prekurzorjev monoamin ov in zmanjšano monoaminsko sint ezo, kar je osnovna hipoteza za pove zavo z razvojem depresije.

Klinične raziskave o uporabi vitamina B9 in B12 pri bolnikih z depresijo so po kazale, da dolgotrajno nadomeščanje zmanjša tveganje za relaps bolezni, medtem ko kratkotrajna uporaba ni izboljšala depresivnih simptomov ob sočasnem zdravljenju z antidepresivi.

Potrebno je omeniti, da škodljive razvade, kot sta alkohol in kajenje, pomembno vplivajo na vrednosti B vitaminov v telesu, zato lahko pred postavimo, da predstavljajo tveganje za razvoj depresije. To potrjuje doka zana povezava med nižjimi vrednosti vnosa folata in višjim tveganjem za razvoj depresije v skupini kadilcev, medtem ko med nekadilci te povezave ni bilo. Zasvojenost od alkohola se la hko odrazi v pomanjkanju tiamina (B1) in nastanku Wernickejevega sindroma. Tudi pretirana telesna aktivnost lahko vodi v povečano potrebo po mikroživi lih oziroma njihovo pomanjkanje.

C vitamin

C vitamin ali askorbinska kislina je vodotopna molekula, ki je znana po svojih antioksidantnih lastnostih in je vpletena v biološke procese kot kofak tor za encimske reakcije. Pomembna je njegova vloga v zaščiti nevronov pred oksidativnim stresom in vnet jem, sodeluje pa tudi pri uravnavanju nevrotransmisije in razvoju nevronov. Človeški organizem ni zmožen sa mostojne sinteze vitamina C, zato ga absorbiramo iz hrane preko posebej specializiranih transporterjev. Njegovo pomanjkanje vodi do motornih defici tov, kognitivnih okvar in motenj v ve denju. Dodatek vitamina C je izkazal preventivne in terapevtske učinke na potek različnih psihiatričnih bolezni, kot so depresija, shizofrenija, ank sioznost in Alzheimerjeva bolezen.

D vitamin

D vitamin je nevrosteroid, ki ima pomembno vlogo v homeostazi kalcija v centralnem živčnem sistem. Čeprav se razumevanje njegove funkcije v de lovanju možganov šele razvija, vemo, da deluje tudi nevroprotektivno in nevrotrofično. Povezava med zman jšano koncentracijo vitamina D in psi hiatričnimi obolenji je bila že večkrat raziskana, vendar rezultati niso vedno konsistentni. Največkrat se omenja povezavo z depresijo in shizofrenijo,

vendar kljub najdenim nižjim vred nostim vitamina D, vrednosti niso bile signifikantne. Razlaga bi lahko ležala v zunanjih dejavnikih kot so prehranske navade in izpostavljenost soncu, kar pa ni povezano z patofiziološkim nas tankom bolezni.

Os mikrobiota-črevesje-možgani in psihobiotiki

Črevesna mikrobiota vsebuje približno 1014 – 105 mikroorganizmov, kar je 10-krat več kot je celic v človeškem or ganizmu, odlikuje jo pa tudi velika raz novrstnost, saj je sestavljena iz več kot 1000 vrst bakterij. Vse več je podatkov, da bi lahko bila črevesna disbioza pov ezana z nekaterimi psihiatričnimi in nevrološkimi obolenji. Razvil se je ter min os mikrobiota-črevesje-možgani, ki je postal popularna paradigma v nevroznanosti z obljubo novih prebo jev na področju zdravljenja duševnih bolezni. Gre za dvosmerni komunik acijski sistem, katerega mehanizmi so zelo kompleksni in še ne povsem razjasnjeni. Do zdaj so odkrili, da ko munikacija poteka preko nevronskih, endokrinih, imunskih in metabolnih poti. Mikrobi proizvajajo številne nev rotransmitorje in aminokisline, kar je povzeto v tabeli 1. Pomembna je proiz vodnja kratkoverižnih maščobnih kis lin, vendar njihova vloga komunikaciji preko osi mikrobiota-črevesje možgani še ni povsem pojasnjena. Imunska pot komunikacije se kaže preko proizvod nje citokinov, ki na določenih mestih, kot sta hipotalamus in cirkumventri kularni organi, lahko prehajajo krv no-možgansko-bariero.

Porušeno črevesno ravnovesje ali disbioza se povezuje z depresijo, anksioznimi motnjami, avtizmom, in shizofrenijo, vendar ni znano v ko likšni meri je ključno za nastanek teh bolezni. Povezavo z depresijo so našli v spremenjeni in osiromašeni mikro boti pri depresivnih bolnikih in ko so to mikrobioto dali podganam, so razvile depresivno simptomatiko. Anksiozne motnje so pogosto povezane z čreves no okužbo, kar je še posebej izrazito pri obsesivno kompulzivni motnji. Pri bolnikih z avtizmom je v do 70 % pris otna gastrointestinalna simptomatika, nadaljnje raziskave pa so odkrile, da je tudi pri teh bolnikih prisotna spremen jena mikrobiota. Okužba s Toxoplaz mo gondii je zaenkrat znani okoljski dejavnik tveganja za pojav shizofrenije, drugih povezav z disbiozo pa zaenkrat še ni.

Psihobiotiki so živi organizmi iz družin baketeriij, ki imajo zaužiti v zadostni količini pozitiven učinek na duševno zdravje. Med psihobiotike po novem uvrščamo tudi prebiotike, kot so gal aktooligosaharidi in fruktooligosahari di, ki stimulirajo rast »dobrih« bakterij. Klinične raziskave so potrdile pozitivne učinke uporabe psihobiotikov na raz položenje pri depresivni simptomatiki, izboljšanje anksioznosti in zmanjšanje teže simptomov pri avtizmu. Prišlo je celo do izboljšanja kognitivnih funkcij in razpoloženja v populaciji zdravih posameznikov. V raziskavah so bili najpogosteje uporabljeni in dokazano učinkoviti organizmi:

• Bifidobacterium sp. – B. longum, B. bifidum, B. animalis Lactis, • Lactobacillus sp. – L. bulgaricus, L. casei, L. acidophilus, L. rhamnosus, L. brevis, L. salivarius, • Streptococcus thermophiles, • Lactococcus lactis.

Triptofan

Triptofan je esencialna aminokislina, ki sodeluje pri biosintezi proteinov v človeškem organizmu in služi kot prekurzor za sintezo serotonina, mela tonina in vitamina B3.

Triptofan je postal zanimiv, ko se je uveljavila monoaminska hipoteza o nastanku razpoloženjskih motenj. Dokazane so bile znižane vrednosti serotoninskega metabolita 5-HIAA v cerebrospinalni tekočini pri bolnikih z depresijo in v post mortem analizah bolnikov, ki so storili samomor. Čeprav danes vemo, da monoaminska teorija ni edini patogenetski mehanizem nas tanka depresije, so se od takrat poja vile različne študije, ki so dokazovale učinkovitost zdravljenja razpoložen jskih motenj s triptofanom. V študijah in v praksi se za zdravljenje uporablja oblika L-triptofan.

V dieti največ triptofana zaužijemo v proteinsko bogati hrani kot so meso, jajca, oreščki, ajda in spirulina. Po ab sorpciji iz črevesja v kri lahko prosto prehaja krvno možgansko pregra do, nekaj pa se ga metabolizira že v črevesju kar vpliva na njegovo raz položljivost v krvi. Pomembni sta dve poti metabolizma – prva pelje do sin teze serotonina, druga pa do sinteze kinurenina. Novejše raziskave so poka zale, da kinureninska pot prevladuje pri vnetnih stanjih organizma, kar vpliva na pojav občutkov žalosti, izgube inte resa in pomanjkanja energije. Zdrava črevesna mikrobiota torej igra ključno vlogo v proizvodnji serotonina iz trip tofana.

Zeliščni prehranski dodatki Fitokemikaliije

Fitokemikalije pridobivamo iz zelišč, nekatere izmed njih pa dokazano znižujejo tveganje za nevrodegener ativna in druga (avtoimuna, kardiova skularna) obolenja. Med njimi so na jbolj znani kurkumin, ferulična kislina, proantociadin, kvercitin in resveratrol. Te učinkovine delujejo na različne načine – dvigujejo raven 5-HT, dopa mina, noradrenalina, zavirajo MAO in delujejo na 5-HT receptorje.

Zeliščni pripravki

Uporaba zelišč je ena izmed najbolj priljubljenih oblik komplementarnega zdravljenja, temu porastu zanimanja je v zadnjih letih sledila tudi raziskovalna dejavnost. Odkriti so bili mnogi anti depresivni, anksiolitični in hipnotični mehanizmi delovanja rastlin, še vedno pa je pomanjkljivo znanje na področju kliničnega odmerjanja in učinka, ki ni vedno sorazmerno z pričakovanim.

Zeliščni antidepresivi Šentjanževka je eno izmed najbolj znanih zelišč, ki slovi po svojem anti depresivnem učinku. Številne klinične raziskave in metaanalize so pokazale, da je učinkovita za lajšanje simptom ov depresije in preprečevanje relapsa v času okrevanja po epizodi depresije, hkrati pa ima manj neželenih učinkov kot uporaba antidepresivov. Težave pa se pojavijo pri standardizaciji od merjanja šentjanževke, saj ekstrakti niso vedno enako potentni. Prav tako je potrebna pazljivost pri bolnikih, ki jemljejo druga zdravila, saj šentjanžev ka lahko vpliva na njihov metabolizem preko indukcije encimov citokromske ga kompleksa P450.

Sivka je znana predvsem po svo jem pomirjujočem učinku. V števil nih raziskavah, ki so vključevale ra zlične populacije (depresivni bolniki, nosečnice, študentke) pa so potrdili, da ima aromaterapija s sivko tudi an tidepresivne učinke.

Druga zelišča z dokazanim antidepre sivnim delovanjem so še žafran, kore jski ginseng, mimoza in rodiola.

Zeliščni anksiolitiki

Med zeliščnimi z anksiolitičnim delo vanjem bi izpostavili nam najbolj dost opni kamilico in meliso, ostala zelišča pa so še sivka, gingko, pasijonka, na vadna čeladnica in kava kava.

Zeliščni hipnotiki

Baldrijan je edino zelišče, ki je bilo obširno raziskano na področju zdravl jenja nespečnosti. Rezultati metaanal iz so zelo variabilni, 9 od 16 raziskav ni potrdilo hipnotičnih učinkov baldrijana. So pa bili ponekod zaznani pozitivni učinki pri subjektivni oceni kvalitete spanja.

Prehranska dopolnila so obetavna možnost dopolnilnega zdravljenja širokega spektra duševnih bolezni. Danes je čas, ko na novo odkrivamo zdravilne lastnosti rastlin in različnih učinkovin ter njihovo potentnost. Še vedno pa se soočamo z izzivi pri vred notenju epidemioloških, prekliničnih in kliničnih raziskav ter njihovih re zultatov, ki so si med sabo pogosto

nasprotujoči. Epidemiološke in preklinične raziskave velikokrat obljubljajo pozitivne učinke prehranskih dopolnil, ki pa jih v klinični praksi ne uspemo vedno dokazati. To bi lahko v veliki meri predpisali še nestandardizirani uporabi prehranskih dodatkov, indus trija proizvodnje le teh je namreč zelo raznolika in nenadzorovana, česar ne moremo primerjati z nadzorovano proizvodnjo kemijskih snovi, ki jih up orabljamo v farmakoloških zdravilih. Problem je tudi vrednotenje prehrane pri posamezniku in določanje odnosa med načinom prehrane in boleznijo –sprašujemo se ali je način prehrane vz rok v nastanku bolezni, ali pa bolezen prispeva k nezdravemu načinu preh rane.

Viri:

- Owen L, Corfe B. The role of diet and nutrition on mental health and wellbeing. Proc Nutr Soc. 2017 Nov;76(4):425-426. doi: 10.1017/ S0029665117001057. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28707609.

- Bremner JD, Moazzami K, Wittbrodt MT, Nye JA, Lima BB, Gillespie CF, Rapaport MH, Pearce BD, Shah AJ, Vaccarino V. Diet, Stress and Mental Health. Nutrients. 2020 Aug 13;12(8):2428. doi: 10.3390/ nu12082428. PMID: 32823562; PMCID: PMC7468813.

- Loughman A, Staudacher HM, Rocks T, Ruusunen A, Marx W, O Apos Neil A, Jacka FN. Diet and Mental Health. Mod Trends Psy chiatry. 2021;32:100-112. doi: 10.1159/000510422. Epub 2021 May 6. PMID: 34032648.

- Berding K, Vlckova K, Marx W, Schellekens H, Stanton C, Clarke G, Jacka F, Dinan TG, Cryan JF. Diet and the Microbiota-Gut-Brain Axis: Sowing the Seeds of Good Mental Health. Adv Nutr. 2021 Jul 30;12(4):1239-1285. doi: 10.1093/ advances/nmaa181. PMID: 33693453; PMCID: PMC8321864.

- Parletta N, Zarnowiecki D, Cho J, Wilson A, Bogomolova S, Villani A, Itsiopoulos C, Niyonsenga T, Blun den S, Meyer B, Segal L, Baune BT, O’Dea K. A Mediterranean-style di etary intervention supplemented with fish oil improves diet quality and mental health in people with depression: A randomized con trolled trial (HELFIMED). Nutr Neu rosci. 2019 Jul;22(7):474-487. doi: 10.1080/1028415X.2017.1411320. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29215971.

Povzetek

Zelo nizkokalorične ketogene diete (VLCKD) so učinkovito in vse pogoste je uporabljeno orodje za hujšanje. Na ketogene diete, ki tradicionalno vel jajo za visokobeljakovinske, zdravni ki pogosto gledajo z zaskrbljenost jo zaradi morebitne škodljivosti za delovanje ledvic. V tem prispevku smo se posvetili učinkovitosti in var nosti VLCKD pri bolnikih z debelost jo. Povprečna izguba telesne teže je znašala skoraj 20 % začetne telesne teže, pri čemer se je znatno zmanjšal tudi delež maščobne mase v telesu. V raziskavah se poroča o izboljšanju presnovnih parametrov in o nobenih klinično pomembnih spremembah de lovanja jeter in ledvic. Zanimivo je, da je v povprečju 27,7 % bolnikov z blago ledvično odpovedjo poročalo celo o normalizaciji glomerulnega filtrata po uvedbi ketogene diete. VLCKD je zato v primeru, da se izvaja pod nadzorom zdravstvenega osebja, lahko učinko vita in varna metoda zdravljenja za zmanjšanje telesne teže pri bolnikih z debelostjo, vključno z bolniki z blago ledvično odpovedjo oz. drugimi kro ničnimi obolenji.

Ključne besede: ketoza, hujšanje, ace til koencim A, debelost, ketogena dieta, simptomi, sladkorna bolezen, zdravl jenje.

Uvod

Ketoza je metabolično stanje, za ka terega velja povečana koncentracija ketonskih teles v pacientovi krvi. Ke toza zniža pH krvi, kar lahko vodi do metabolične acidoze, ki v končni fazi lahko povzroči smrt. Pri pomanjkanju glukoze v človeškem telesu, ki pred stavlja glavni vir energije, lahko keton ska telesa prevzamejo vlogo goriva za izven hepatično tkivo. Ena izmed posledic ketoze je izguba telesne teže, zato je prehranjevanje z malo ogl jikovimi hidrati postalo priljubljeno pri osebah, ki želijo shujšati. Ketogena dieta se uporablja tudi pri zdravljenju epileptičnih napadov in pri določenih metaboličnih motnjah.

Za normalno delovanje celic in orga

nizma je nujno, da se v zunajcelični tekočini vzdružujejo stalne razmere. Acido-bazno stanje organizma ocen imo z merjenjem njihovih poglavitnih uravnavanih koločin: koncentracije H+, parcialnega tlaka CO2 in koncen tracije bikarbonatnega iona. Kislost raztopin in telesnih tekočin izrazimo s pH (pH= -log [H+]). Normalni pH krvi, ki ga vzdržujejo pufri, se giblje v ozkih mejah (7,35-7,45). Vrednost pH se v krvi lahko zniža (acidoza) ali zviša (al kaloza), kar pa posledično privede do zdravstvenih težav. Pri metabolični ac idozi se koncentracija protonov v krvi poveča zaradi motenj v metabolizmu, pojavi pa se lahko pri posameznikih z nezdravljenim diabetesom, ob stra danju ali ob prehrani z veliko proteini in malo ogljikovimi hidrati. Vse naštete metabolične razmere vodijo do ketoze – prekomernega nastanka ketonskih teles.

Ketoza

Ketoza je metabolično stanje v človeškem telesu, ki nastane kot pos ledica pomanjkanja ogljikovih hidratov in ki posledično vodi do tvorbe keton skih molekul v procesu presnavljanja maščobe. Pri tem stanju je koncen tracija teh spojin v krvi in urinu poveča na. Spojine, ki se pri ketozi pojavljajo, se imenujejo ketonska telesa. H keton skim teles spadajo tri vrste kemijskih spojin, ki so prikazane na sliki 1 : Ac etoacetat in β-hidroksibutirat, ki sta sorazmerno močni kislini, ter aceton. Nastanejo kot stranski produkti v času procesa β-oksidacije v mitohondrijih jetrnih celic takrat, ko se zaradi prehi tre razgradnje maščobnih kislin spros tijo presežne koncentracije acetil-CoA.

V telesu so mehanizmi pristojni za reg ulacijo kislinsko-baznega ravnovesja.

V primeru motenj v metabolizmu ali hranjenju lahko pride do zdravstvenih težav. Metabolična acidoza se poja vi pri posameznikih z nezdravljenim diabetesom, v primeru stradanja ali ob spremenjeni prehrani. Vse zgoraj naštete metabolične razmere vodijo do ketoze in nastajanja ketonskih te les.

Ketogeneza, torej nastajanje keton

skih teles v organizmu, je v manjših količinah nujno potrebna za normalno delovanje našega organizma, ko pa je prekomerna, se v telesu poviša kon centracija teh spojin, česar posledica je ketoza. Ketonska telesa se sintetizira jo iz acetil-CoA, predvsem v mitohon drijih jetrnih celic. Sinteza se začne z dvema molekulama aktivirane ocetne kisline, ki je sicer normalen vmesni produkt pri razgradnji maščobnih kis lin. Najprej se tvori acetoacetil-CoA, ki nato zreagira z nadaljnjo molekulo acetil-CoA do 3-hidroksi-3-metil-glu taril-CoA (HMG-CoA). Potem sledi reakcija razcepa HMG-CoA skozi ace til-CoA v acetilacetat. Ketonska telesa iz jeter preko membrane hepatocitov difundirajo v kri in se tako porazdeli jo po celem telesu. V perifernih tkivih ponovno difundirajo preko membran v celice, kjer se oksidirajo v acetil-CoA, ki nato vstopi v običajen metabolizem (acetil-CoA vstopi v citratni cikel za na daljno oksidacijo).

Srce, skeletna mišica, možgani in nekatera druga tkiva lahko namesto glukoze kot gorivo uporabijo acetoace tat in D-β-hidroksibutirat, prav tako tudi celice črevesne mukoze in adipociti (maščobne celice). Ketonska telesa la hko preidejo v placento in tako doseže jo fetus, nekoristna pa so za jetra in rdeče krvne celice, ki ketonskih teles ne morejo uporabiti kot vir energije.

Hujšanje

Ker je telo prilagojeno posebnim živl jenjskim razmeram, za vzdrževanje temeljnih funkcij ob začetku hujšanja odreagira s porabo metaboličnega goriva, uskladiščenega v obliki gliko gena, maščob in nazadnje beljakovin. Pri hujšanju je vnos energije bistve no manjši od porabe, posledica pa je nezadostna oskrba telesnih celic z viri energije. Na sliki 2 so prikazane spremembe koncentracije glukoze, maščobnih kislin in ketonskih telesc med podaljšanim stradanjem.

V večini primerov ima vsak posameznik tako zalogo triacilglicerolov, ki bi mu ob popolnem stradanju omogočila preživetje za mesec ali več. Negativna posledica razgradnje maščobnih kis

Učinkovitost ketogene diete kot metode zdravljenja prekomerne telesne teže in debelosti pri bolnikih s kroničnimi obolenji Matej Žnidarič, dr.

lin je nastanek povečanih količin ace til-CoA, kar posledično sproži nastanek ketonskih teles.

Celokupni jetrni in mišični glikogen, glede na telesno aktivnost, zadoščata za 12 - 18 ur. Ko se koncentracija gliko gena in glukoze manjša, začnejo srce, jetra in skeletne mišice uporabljati maščobne kisline kot gorivo, možgani pa za delovanje potrebujejo glukozo ali ketonska telesca. Po tretjem dnevu stradanja se tretjina energijskih zahtev v možganih pokrije z oksidacijo keton skih telesc.

Vir energije predstavljajo tudi mišični proteini z oksidacijo aminokislin, ven dar preobsežna razgradnja mišičnih proteinov pomeni izgubo pomemb nih encimov in mišične mase. Zato skeletne mišice kot vir energije upora bljajo ketonska telesca. Gre za prilago ditev preko različnih metabolnih poti: β-oksidacija maščobnih kislin, gluko neogeneza in metabolizem ketonskih teles. Smrt po dolgotrajnem stradanju načeloma ne nastopi zaradi stradan ja, pač pa zaradi pomanjkanja zaloge maščevja ali pomanjkanja proteinov, kar povzroči odpoved respiratornih mišic.

Sladkorna bolezen

Diabetes mellitus (sladkorna bolezen) je zelo razširjena metabolična bolezen, ki pri bolnikih nastopi zaradi poman jkanja učinkov inzulina. Pomanjkan je tega peptidnega hormona vpliva na presnovo ogljikovih hidratov in maščobnih kislin.

Kadar se ljudje postijo ali stradajo, je preskrba z glukozo za potrebe normal nega metabolizma nezadostna, zato postanejo pomembne druge poti za pridobivanje energije. V primeru slad korne bolezni, ko je koncetracija glu koze v krvi povišana, je vzrok za motn jo metabolizma v celicah, ki glukoze ne morejo uporabiti zaradi pomanjkanja inzulina (DM tip I) ali pa zaradi motenj v mehanizmu odgovora na inzulin (DM tip II). Tako se metabolični procesi prilagodijo, da se lahko kot gorivo up orablja triacilglicerole. Pri tem postane pomembna tudi pot metabolizma ke tonskih teles. Bolniki z nezdravljenim diabetesom tipa I posledično proiz vajajo višjo koncentracijo ketonskih telesc, kar vodi v značilno stanje ke toze.

Ketogena dieta

Ketogena dieta in njene številne ra zličice v zadnjem času postajajo ved no bolj popularne, razlog pa lahko pripišemo predvsem njihovi učinkov itosti pri izgubi odvečnih kilogramov.

Ko govorimo o ketogeni dieti, imamo v mislih način prehranjevanja, kjer ogl jikovi hidrati predstavljajo zelo nizek delež in se presnovne poti v telesu preusmerijo v izkoriščanje maščob. Primeren jedilnik za ketogeno dieto je prikazan na sliki 3.

Ketogena dieta lahko pri ljudjeh povz roči blago ketozo, kot tudi vidimo pri hujšanju. Ljudje, ki se prehranjuje po tej dieti, lahko preverijo stanje ketoze šele po 10 do 12 dneh. Koncentracijo ke tonskih telesc lahko določimo v urinu s testnimi trakovi. Normalna raven ke tonskih telesc v krvi se giblje okoli 20 µM, zelo povišana koncentracija, kot v primeru ketoze, pa lahko sega do 7000 µM.

Simptomi:

• dehidracija – povzroči jo težnja telesa po uravnavanju pH in s tem večjim izločanjem kislin preko uri na, s katerim se iz telesa prav tako izloči voda;

• motnje v ravnovesju elektrolitov – s prekomernim uriniranjem se s kis linami v urinu izločajo tudi Na+ in K+ ioni;

• ledvični stres – povzročen s pre komernim uriniranjem;

• težave pri koncentraciji urina;

• slab zadah – neprijeten vonj po ac etonu;

• nenadzorovana razgradnja protein ov v mišicah – poraba aminokislin za pridobivanje glukoze.

V takem primeru lahko zelo hitro pride do motenj zavesti, kome in ob nepre poznavi in nezdravljenju stanja lahko tudi do smrti. Zato se je potrebno o ke togeni dieti posvetovati z zdravnikom ali strokovnjakom za prehrano, med samo dieto pa je potrebno uživati ve liko proteinov, piti večje količine vode in uživati dovolj vitaminov in soli. Zdravljenje s ketogeno dieto

Ketogena dieta je bila prvič uvedena leta 1921 na podlagi opažanj, da so se pri otrocih z epilepsijo, ki so jih 25 dni hranili samo z vodo, epileptični napa di zmanjšali ali celo povsem izzveneli. Takrat so zdravniki domnevali, da ke toni, ki nastajajo ob stradanju, delujejo proti krčem. Omenjena dieta pomaga tudi pri otrocih s pomanjkanjem en cimskega kompleksa piruvat-dehidro genaze. V tem primeru se lahko keton ska telesca v možganih uporabijo kot gorivo namesto odsotne piruvat-de hidrogenaze, obenem pa lahko prev zamejo vlogo vira citosolne acetil-CoA za sintezo acetilholina (nevrotransmi

tor).

Raziskave o ketogeni dieti

Na področju ketoze v povezavi s preh rano je bilo narejenih veliko raziskav. Raziskovalci so prišli do spoznanj, da ketogena dieta ne predstavlja le možne terapije pri epilepsiji in poman jkanju piruvat-dehidrogenaze, temveč lahko pride v poštev tudi pri zdravl jenju drugih obolenj, kot so npr. akne, Parkinsonova bolezen, Alzheimerjeva bolezen in rak. V vsakdanjem življen ju zdravnikov pa igra ketogena dieta praktično le majhno vlogo, kajti mnen ja o učinkih zdravljenja z omenjeno di eto so deljena.

Viri:

- Ting R, Dugré N, Allan GM, Lind blad AJ. Ketogenic diet for weight loss. Can Fam Physician. 2018 Dec;64(12):906. PMID: 30541806; PMCID: PMC6371871.

- Goday A, Bellido D, Sajoux I, Crujei ras AB, Burguera B, García-Luna PP, Oleaga A, Moreno B, Casanueva FF. Short-term safety, tolerability and efficacy of a very low-calorie-ke togenic diet interventional weight loss program versus hypocaloric diet in patients with type 2 diabe tes mellitus. Nutr Diabetes. 2016 Sep 19;6(9):e230. doi: 10.1038/ nutd.2016.36. PMID: 27643725; PMCID: PMC5048014.

- Bruci A, Tuccinardi D, Tozzi R, Bale na A, Santucci S, Frontani R, Mari ani S, Basciani S, Spera G, Gnessi L, Lubrano C, Watanabe M. Very Low-Calorie Ketogenic Diet: A Safe and Effective Tool for Weight Loss in Patients With Obesity and Mild Kidney Failure. Nutrients. 2020 Jan 27;12(2):333. doi: 10.3390/ nu12020333. PMID: 32012661; PMCID: PMC7071259.

- Iacovides S, Meiring RM. The ef fect of a ketogenic diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet on sleep, cognition, thyroid function, and cardiovascular health inde pendent of weight loss: study pro tocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018 Jan 23;19(1):62. doi: 10.1186/s13063-018-24625. PMID: 29361967; PMCID: PMC5782363.

- Kim JY. Optimal Diet Strategies for Weight Loss and Weight Loss Main tenance. J Obes Metab Syndr. 2021 Mar 30;30(1):20-31. doi: 10.7570/ jomes20065. PMID: 33107442; PMCID: PMC8017325.

Ginekologija in porodništvo

- Hormonski vzroki za znižanje libida v ženski populaciji

- Epidemiologija neplodnosti v moški in ženski populaciji na območju razvitega dela sveta – pregled literature

- Indikacije za izvedbo histeroskopskih posegov in možni kirurški zapleti

- Prezgodnji porod in uporaba cervikalne cerklaže – pregled novejše literature

Hormonski vzroki za znižanje libida v ženski populaciji

Avtor: Matej Žnidarič,

Povzetek

Spolna sla žensk z leti pogosto upa da ali je vsaj v nihanju. Viški in padci libida običajno sovpadajo z začetkom ali koncem romantičnega razmerja ali z večjimi življenjskimi spremembami, kot so nosečnost, menopavza ali res nejša bolezen. Tudi nekatera zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje motenj razpoloženja, lahko pri ženskah povz ročijo nizko spolno željo. Če se poman jkanje zanimanja za spolnost nadaljuje ali se morda vrača in povzroča osebne stiske je lahko vzrok zanj v motnji spolnega zanimanja oz. razburjenja. Dandanes obstajajo učinkovite spre membe življenjskega sloga in različne spolne tehnike ter nekatera zdravila, ki lahko pomagajo pri večanju libida.

Ključne besede: libido, menopavza, spolnost, žensko zdravje, hormonsko neravnovesje, vaginizem.

Uvod

Obstaja velika verjetnost, da ste kdaj v življenju doživeli neskladje med vašo in partnerjevo željo po intimnosti. De jstvo je, da ne morete biti vedno raz položeni za spolni odnos; če pa stalno ugotavljate, da pomanjkanje zaniman ja za spolnost vpliva na vaše uživanje v življenju ali na vaše razmerje, je morda čas, da poiščete vzrok za vaše težave. Hormonski vzroki

Pri ženskah je reševanje težav z niz kim libidom lahko problematično zaradi kompleksne narave dejavnikov, ki k temu prispevajo. Najprej je treba ugotoviti, ali gre za fizično ali čustveno težavo. Najverjetnejši fizični vzrok je hormonsko neravnovesje, čeprav je to samo po sebi lahko posledica številnih drugih dejavnikov.

Testosteron je tako pri moških kot pri ženskah ključni hormon pri spolnem poželenju, vendar ima pomembno vlogo tudi ravnovesje med estrogenom in progesteronom. Raven in ravnoves je vseh teh hormonov se spreminjata med menopavzo in nosečnostjo, nanju pa lahko vplivata tudi slaba prehrana in posebni medicinski posegi, kot je his

terektomija.

Na libido lahko vplivajo tudi števil na zdravila na recept. Zlasti uporaba nekaterih hormonskih kontraceptivov in antidepresivov pri mnogih ženskah povzroči izgubo zanimanja za spolne odnose; če sumite, da bi to lahko bil vaš dejavnik, se posvetujte z zdravni kom o možnih načinih zdravljenja.

Poznavanje svojih potreb

Če za težave z libidom ni jasnega medicinskega vzroka, so lahko v ozad ju duševne težave. Pri mnogih ženskah je lahko pomanjkanje libida povezano z občutkom nelagodja do lastnega tele sa - zavestno ali ne - ali pomanjkanjem preteklih pozitivnih spolnih izkušenj.

Elisabeth Lloyd je v svoji knjigi The Case of the Female Orgasm zbrala izsledke 33 različnih študij o ženskem orgazmu in razkrila, da po podatkih ne le ene, temveč številnih raziskav do 75 % žensk ne doseže orgazma zgolj s spolnim odnosom.Čeprav je intim nost za mnoge povsem zadovoljiva tudi brez orgazma, lahko ta zaznana nezmožnost vpliva na željo in spolno samozavest, saj ženske začnejo in timne izkušnje povezovati s pritiskom, da morajo doseči orgazem na “pravi” način, in z vztrajnim neuspehom pri doseganju tega.

Zato je pogosto koristno, da si vzam ete čas in ugotovite, katere vrste stim ulacije vam ustrezajo, brez pritiska in odvračanja pozornosti partnerja.

Postavljanje pravih vprašanj Iskreno se vprašajte, ali so se v vaši preteklosti zgodili kakšni dogodki, ki so morda prispevali k negativnemu dojemanju spolnosti. Nekatere ženske, zlasti tiste s slabimi spolnimi izkušnja mi v preteklosti, trpijo za vaginizmom (neprostovoljnimi vaginalnimi krči, ki povzročajo boleč spolni odnos).

Morda imate v odnosu tudi stalne težave, ki ste jih potisnili na stran ali jih poskušate prezreti; stopite korak nazaj in odkrito ocenite, ali je med vami in vašim partnerjem vse tako, kot bi moralo biti. Bistveno je, da se o teža vah z libidom pogovorite s partnerjem, namesto da upate, da bodo preprosto izginile. Ne pozabite, da to vpliva tudi

na vašega partnerja in da to ni nekaj, s čimer bi se morali ukvarjati sami.

Zaključek

V nekaterih obdobjih v življenju je spol nost verjetno zelo majhna prioriteta; zlasti takoj po rojstvu otroka ali v obd obju menopavze. Po teh obdobjih se je pogosto treba potruditi, da se vrnete k spolnim navadam in da si želite uživati v intimnosti.

Viri:

- Minkin MJ. Menopause: Hormones, Lifestyle, and Optimizing Aging. Ob stet Gynecol Clin North Am. 2019 Sep;46(3):501-514. doi: 10.1016/j. ogc.2019.04.008. Epub 2019 Jun 21. PMID: 31378291.

- Vegunta S, Kling JM, Kapoor E. Androgen Therapy in Women. J Womens Health (Larchmt). 2020 Jan;29(1):57-64. doi: 10.1089/ jwh.2018.7494. Epub 2019 Nov 5. Erratum in: J Womens Health (Larchmt). 2020 Nov;29(11):1487. PMID: 31687883.

- Reed BG, Bou Nemer L, Carr BR. Has testosterone passed the test in premenopausal women with low libido? A systematic review. Int J Womens Health. 2016 Oct 13;8:599-607. doi: 10.2147/IJWH. S116212. PMID: 27785108; PMCID: PMC5066846.

- Espitia De La Hoz FJ. One-year inci dence of low libido in women using levonorgestrel subdermal implant as contraception. Cohort study. Ar menia, Colombia, 2014-2019. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2021 Mar 30;72(1):33-42. English, Spanish. doi: 10.18597/rcog.3520. PMID: 33878812; PMCID: PMC8372765.

- Dan V, Pauer C. Empowered, Hand maid, or Rejector? The Framing of Low Libido in Women accord ing to Scholarly Investigations of Public Communication. Health Commun. 2021 Sep 7:1-9. doi: 10.1080/10410236.2021.1971356. Epub ahead of print. PMID: 34493138.

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Dominik Škrinjar, študent Mariboru

Povzetek

Neplodnost je bolezen, za katero je značilno, da po 12. mesecih rednih in nezaščitenih spolnih odnosov ženska ne uspe zanositi. Ocenjuje se, da priza dene od 8 do 12 % parov v reproduk tivni starosti po vsem svetu. Moški so odgovorni za nekje 20-30 % primerov neplodnosti. Sekundarna neplodnost je najpogostejša oblika ženske ne plodnosti po vsem svetu, ki je pogos to posledica okužb reproduktivnega trakta. Trije glavni dejavniki, ki vpliva jo na spontano verjetnost zanositve, so čas nezaželene oploditve, starost partnerke in z boleznijo povezana ne plodnost. Verjetnost spontane zanos itve se zmanjšuje s trajanjem pred zanositvijo. Upadanje plodnosti pri ženski se začne že okoli 25.-30. leta starosti, povprečna starost ob zadn jem rojstvu pa je v večini preučevanih populacij, ki doživljajo naravno plod nost, 40-41 let. Z boleznijo povezana neplodnost lahko prizadene oba spola. Dejavniki, ki vplivajo na plodnost obeh spolov, so hipogonadotrofni hipogo nadizem, hiperprolaktinemija, motnje ciliarnega delovanja, cistična fibroza, okužbe, sistemske bolezni in dejavni ki/bolezni, povezani z življenjskim slogom. Pri ženski neplodnosti imajo lahko pomembno vlogo sindrom poli cističnih jajčnikov, endometrioza, ma ternični fibroidi in endometrijski polipi. Moška neplodnost je lahko posledica pomanjkanja semenčic in posttesti kularnega delovanja. Drugi dejavniki, ki so lahko povezani s tem, so upadanje količine spermijev, kar je bilo opaženo v preteklih letih ter določene kemikali je, ki povzročajo endokrine motnje.

Ključne besede: ženska neplodnost, moška neplodnost, spolno zdravje, epidemiologija, motnje ovulacije, en dometrioza, Svetovna zdravstvena or ganizacija, incidenca, Zahodna Evropa, Združene države Amerike.

Uvod

Neplodnost je velik svetovni problem, ki prizadene številne pare. Plodnost je

ključni element reproduktivnega siste ma zato neplodnost predstavlja velik problem na nivoju reproduktivnega zdravja, hkrati pa za pare tudi težko preizkušnjo, ki s seboj lahko prinese depresijo, tesnobo in diskriminacijo. Med drugim pa neplodnost predstavl ja tudi javnozdravstveni in družbeni problem. Svetovna znanstvena orga nizacija (SZO oz. WHO) neplodnost opredeljuje kot bolezen reproduktivne ga sistema, ki je opredeljena kot neus peh zanositve po dvanajstih mesecih ali več rednih nezaščitenih spolnih odnosov. Neplodnost nato delimo še na primarno in sekundarno neplod nost, pri čemer o primarni neplodnosti pri ženski govorimo, če le-ta še nikoli ni zanosila, pri moškem pa če še nikoli ni oplodil katerekoli partnerke. Sekundar na neplodnost pa je pri ženski definira na kot nezmožnost ponovne zanos itve in pri moškem kot nezmožnost oploditve partnerke ob predhodni us pešni oploditvi iste ali katerekoli pred hodne partnerke.

Vzroki neplodnosti Na plodnost vplivajo številni dejavniki – najpomembnejši so kultura, okolje in socio-ekonomski status. Prav tako je treba upoštevati življenjski standard, nivo zdravstvene oskrbe, razširjenost spolno prenosljivih okužb, kvaliteto in dostop do hrane ipd. Tako so na prim er v državah 3. sveta najpogostejši vzroki za neplodnost tako pri ženskah kot pri moških spolno prenosljive okužbe. V podsaharski Afriki beležijo najvišjo raven neplodnosti – kar 3040% parov v plodnem obdobju je tam neplodnih. Vzrok za to so večinoma torej spolno prenosljive okužbe, ki so posledica nizke osveščenosti o zaščiti pred njimi. Tudi navade kulture, kot sta recimo poligamija in obredno obrezo vanje zunanjih ženskih spolnih organ ov, pogosto vodijo v infekcijo in ostale komplikacije, ki zmanjšajo reproduk tivno zmožnost organizma. Pretekli porodi, ki potekajo v slabih in nehi gienskih razmerah, prav tako puščajo pomembne posledice pri parih, ki si želijo več otrok.

Situacija pa ni tako slaba samo v Af

riki. Tudi v bolj agrarno usmerjenih državah (npr. Mehika) je stopnja ne plodnosti višja. To lahko pripišemo onesnaževanju okolja s strani indus trije in kmetijstva – primer takega onesnaževanje je arzen v pitni vodi, ki znatno zviša tveganje za nastanek neoplazem genitourinalnega trakta in prirojenih malformacij, kar se posledič no lahko kaže v neplodnosti ženske. V Mehiki je poleg tega pogosta še zlora ba intravenskih drog, ki je tudi pomem ben dejavnik neplodnosti.

Poleg naštetega so v sodobnem svetu v nekaterih državah (npr. v Braziliji) ženske še vedo diskriminirane, kar jim onemogoča enakovreden dostop do zdravstvene oskrbe.

V razvitih državah ZDA in EU pa so vz roki drugačni. Že v osnovi se ženske za otroke odločajo kasneje, kar pomeni, da je takrat njihova biološka plodnost manjša. Poleg tega je prevalenca de belosti in rakavih obolenj v teh državah višja kot drugod. Tudi z življenjskih slogom povezan stres je eden izmed pomembnih dejavnikov zmanjšane plodnosti pri moških in ženskah. Prav tako kajenje, alkohol, droge in celo prekomerno uživanja kave povečajo neplodnost.

Ženska neplodnost

Po dveh letih nezaščitenih spolnih odnosov zanosi približno 92% žensk, medtem ko v prvem 84% žensk. Povprečno je pri mladem paru, ki je zdrav, potrebno med 8 in 9 mesece za uresničitev klinične nosečnosti. Žen ske so najbolj fekundabilne med 20. in 30. letom starosti (fekundabilnost je verjetnost zanositve v določenem časovnem obdobju). Optimalna plod nost ženske traja približno 15 let. Prev alenco neplodnosti v razvitem svetu ocenjujemo na 15-17% parov (eden izmed 6 parov). Če par ne zanosi po enem letu rednih nezaščitenih spol nih odnosov, je verjetnost neplodnosti 25%, preostalih 75% pa ima zmanjša no plodnost.

Osemdeset odstotkov vseh vzrokov ženske neplodnosti predstavljajo samo trije vzroki: motnje ovulacije

Epidemiologija neplodnosti v moški in ženski populaciji na območju razvitega dela sveta –pregled literature

(sindrom policističnih jajčnikov, debe lost), endometrioza in tuboperitone alni vzrok z neprehodnimi jajcevodi. Ostali dejavniki so starost ženske, razvojne nepravilnosti maternice, mio mi, prekomerna telesna teža, spolno prenosljive bolezni, sistemske bolezni (sladkorna bolezen, obolenja ščitnice), zdravila (antidepresivi, steroidi).

Moška neplodnost

Ob obravnavi neplodnosti se par ved no obravnava kot celota - moški sk upaj z žensko. K začetni obravnavi moške neplodnosti spadajo repruduk tivna anamneza in dve analizi semena. Ob nenormalnosti le-teh je potrebna polna obravnava. Popolni pregled opravi androlog, urolog ali drugi spe cialist moške reprodukcije. Populacija neplodnih moških je rizična: neopla zija moda je pri njih pogostejša, tudi hipogonadizma in vnetij je več.

S pomočjo kliničnega pregleda, vred nosti hormonov, slikovne diagnostike in ocene histologije moda odkrijemo vzrok za neplodnost pri 60% neplodnih moških, pri 30% pa ne (prava nepo jasnjena neplodnost). Najpogostejši vzroki za pojasnjeno moško neplod nost so slabo spuščeno modo (8%), varikokela (15%) in stanja po vnetju (9%) ter genetski vzroki (8%).

Epidemiologija neplodnosti

Med letoma 1990 in 2010 je Svetov na zdravstvena organizacija izvajala raziskavo o globalnih trendih prev alence neplodnosti v sistematični analizi 277 držav. V letu 2010 je bilo med ženskami, starimi med 20 in 44 let 1,9% takšnih, ki so bile nezmožne roditi prvič (primarna infertilnost) med tem ko med ženskami, ki so že rodile v enakem starostnem intervalu 10,5% (sekundarna infertilnost). V primerjavi z letom 1990 je primarna neplodnost padla za 0,1 odstotne točke, sekundar na pa se je povečala za 0,4 odstotne točke. Prevalenca primarne neplodno sti je bila večja med ženskami, starimi med 20 in 24 let (2,7-3%) kot med tis timi, starimi 25-29 let (2-2,2%) in 30-44 let (1,6-1,7%). Prevalenca sekundarne neplodnosti pa se s starostjo veča, od 2,6% med 20-24 let do 27,1-29,9% med ženskami, starimi 40-44 let.

V letu 2010 je primarna neplodnost med regijami pomembno variirala; med 1,5% v Latinski Ameriki in Kar ibskem otočju do 2,6% v severni Afriki in Bližnjem vzhodu. Dvajsetletni trendi prevalence infertilnosti niso bili statis tično signifikantno pomembni v večini regij sveta, z malimi povečanji preva lence v centralni in vzhodni Evropi ter

Osrednji Aziji (v povprečju za 0,4 ods totne točke) in zmanjšanjem v regijah visokega dohodka Severne Amerike in Bližnjega Vzhoda (0,2 odstotne točke).

Največji padec primarne neplodnosti je bil zabeležen v Sub-Saharski Afriki, kjer je od leta 1990 (2,7%) do leta 2010 (1,9%) le ta padla za 0,8%). V tej regiji so najnižjo prevalenco primarne infer tilnosti zabeležili v regijah vzhodne Af rike in južne Afrike, Keniji, Zimbabveju, Ruandi (1-1,1%). Najvišjo raven pri marne neplodnosti v regiji je bila leta 2010 zabeležena v državah Ekvatori alne Gvineje, Angole, Gabona, Kameru na in Centralne Afriške Republike, kjer je bila raven le te povsod 2,5% in višje.

Tudi v regijah Latinske Amerike in Kari bov je prevalenca primarne neplodno sti precej nihala v letu 2010. Nekatere Karibske države so imele prevalenco 2,5% in več (Jamajka, Surinam, Haiti ter Trinidad in Tobago), medtem ko so vse države Centralne Latinske Amer ike imele prevalenco 1,6% in manj. V letu 2010 je bila najmanjša prevalen ca primarne neplodnosti v nekaterih državah s srednjim dohodkom, kot so Bolivija, Ekvador, El Salvador in na Pol jskem, Keniji ter v Južni Koreji (0,8-1%). Najvišji odstotek primarne infertilnosti je bil zabeležen v 13 državah vzhodne Evrope, severni Afriki, na Bližnjem Vzhodu, Oceaniji in Sub-Saharski Afriki (več kot 3%).

Globalni in lokalni vzorec sekund arne neplodnosti je podoben vzorcu primarne z nekaterimi pomembnimi izjemami; tako je na primer preva lenca primarne infertilnosti visoka v Maroku in Jemnu (več kot 3%), prev alenca sekundarne neplodnosti pa je v teh državah nižja. V centralni in vzhodni evropi ter centralni Aziji pa je raven primarne neplodnosti nizka, ra ven sekundarne pa visoka. Prevalenca sekundarne neplodnosti variira od 7,2 % v regijah visokega dohodka do 18% v centralni in vzhodni Evropi ter Centralni Aziji. Večina regij je v obdobju 1990 do 2010 zabeležila ne-signifikanten dvig prevalence sekundarne neplodnosti z izjemo Sub-Saharske Afrike, kjer se je prevalenca sekundarne infertilnosti zmanjšala iz 13,5% na 11,6%.

Po svetu se je procent sekundarne neplodnosti med ženskami starimi 20-44 iz leta 1990 do 2010 zmanjšal iz 3,9% na 3%, medtem ko se je odstotek primarne neplodnosti v tem obdobju zmanjšal iz 1,6% na 1,5%. 48,5 milijona parov na svetu ne more imeti otrok, od tega 19,2 milijona prvega otroka, 29,3 milijona pa dodatnega otroka. 14,4 milijona od teh parov živi v južni Aziji,

10 milijonov pa v Sub-Saharski Afriki. Ta številka se je od leta 1990 dvignila, saj je takrat bilo takšnih parov 42 mili jona. Čeprav se je število neplodnih parov dvignilo globalno, pa je od leta 1990 padlo iz 4,2 milijona na 3,6 mili jona v regijah visokega dohodka ter iz 4,4 milijona na 3,8 milijona v centralni in vzhodni Evropi ter centralni Aziji.

Natančnega podatka za Slovenijo ni, a se ocenjuje, da je pri nas neploden vsak sedmi par. Finančni pritisk na pare, predvsem drag nepremičninski trg in dolga lista aktivnosti, ki jih naj bi užival par z dvojnim dohodkom in brez otrok ustvarita neprijazno okolje za zgodnje starševstvo. Zahodni pari si po navadi niti ne želijo več kot enega ali dva otroka. Cena ‘vzgoje’ otroka do 18 leta starosti je v Veliki Britaniji oko li 100 tisoč funtov, hkrati pa je v raz vitem svetu med otroci prisotna zelo nizka mortaliteta. Tako se je v zadnjih 50 letih rodnost zmanjšala v večini držav Evrope na 2.1, medtem pa se je dvignila povprečna življenjska doba iz 43.5 let leta 1900 na 75.4 let leta 2000 (za ženske iz 46.0 na 81.4). Ta trend se bo najverjetneje nadaljeval; tako naj bi povprečna življenjska doba leta 2050 trajala za moške 82.3 let in za ženske 87.4 let

Dotične problematike se lotevajo vlade razvitih zahodnih držav na različne načine; dodatki za pare z otroki, cene jša dostopnost varstva otrok za de lovne matere, boljša zaščita delovne ga mesta za bodoče matere. Kljub temu noben izmed naštetih ukrepov ni pomembno vplival na populacijske trende zahodnih držav. Prevalenca trenutne ‘ne-prostovljne neplodnosti’, sporočena s strani parov iz leta 2007 je med 7,4 % za pare v ZDA in 16,7% v Rusiji, v povprečju pa 9%. Sedemnajst študij 6410 parov kaže, da je proporci ja parov, ki iščejo pomoč ob zanositvi v razvitih državah 56%, v razvijajočih pa 51%; od teh je zdravljenje dejansko prejelo 22,4% parov.

Eden glavnih trendov družbe v zakl jučku dvajsetega in začetku enaind vajsetega stoletja je odloženo prvo rojstvo žensk. Poleg mnogih pozitivnih učinkov emancipacije žensk je priš lo tudi do pritiska po višji izobrazbi in poklicnem vzpenjanju do točke, ko naj bi bilo za žensko varno imeti družino. Statistika iz Velike Britanije iz leta 2000 kaže, da je bilo le 25% žensk ob prvem rojstvu starih pod 25 let, 58% med 25 in 35 ter 17% več kot 35 let. V istem letu je bilo v VB prvič največ mater ob rojstvu prvega otroka starih med 30 in 35 let.

Napovedi za prihodnost

Nova napoved za konec 21. stoletja predvideva, da bodo skoraj vse države sveta izkusile dramatičen padec v rod nosti. Boljša dostopnost do kontracep cije ter višja izobrazba deklet in žensk je eden izmed glavnih razlogov za to. Človeška populacija bo najverjetneje dosegla vrh leta 2064 na okoli 9,7 mili jarde, nato pa bo postopoma začela padati. Študija, financirana s strani fun dacije Billa in Melinde Gates predvide va, da bo na koncu tega stoletja 183 od 195 držav sveta imelo rodnost pod 2,1 rojstev na žensko. Tako bo populacija 23 držav padla za več kot 50%, rodnost pa bo najverjetneje padla iz 2,37 v letu 2017 na 1,55 v letu 2100. Populacije, katerih število se bo najbolj zmanjšalo, bodo številne države Azije in Evrope.

Takšni trendi napovedujejo velike pre mike v distribuciji starostnih skupin po vsem svetu, kar predvideva 2,37 milijarde ljudi starejših od 65 let v letu 2100 in 1,7 milijarde pod 20 let. Takšna starostna razporeditev bo izpostavila tudi nujo po liberalnejših migracijskih politikah v državah, kjer se bo delovno aktivno prebivalstvo vse bolj manjšalo. Tako nekatere države, kot so Kanada, ZDA in Avstralija, kjer je rodnost niz ka, ne bodo imele druge možnosti kot zrahljati svojo politiko priseljevanja.

Ob vseh podatkih je za pričakovati, da se bo incidenca neplodnosti še pov ečevala skozi naslednja desetletja, zanimivo pa bo videti, kako se bodo različne države s to težavo spopadle. Najnižjo rodnost na svetu je v letu 2006 imela Južna Koreja; 1.08. Pop ulacija le te države je začela padati v 2017, ko je število smrti začelo pre raščati število rojstev. Država skuša rodnost dvigniti na različne načine; podaljšan porodniški dopust, finančni bonusi za rojstvo, dodatki za otroka do petega leta starosti in bolj dostopno varstvo za otroke. Po zadnjih izračunih (2017) ima najnižjo rodnost na svetu Singapur; 0.83.

Neplodnost je pomembna težava sod obne družbe, o kateri se nerado govo ri. Moderna družba ter hiter življenjski stil botrujeta manjši skrbi za zdravje ter kasnejšemu odločanju za družino, s tem pa se tudi vzroki neplodnosti mnogokrat skrijejo in težave prepozna jo prepozno. Neplodnost je še vedno tabu tema, kar pričajo številne zgodbe ljudi. Žal so pari na tej poti največkrat sami, umaknjeni vase, zato doživljajo hude stiske, ki negativno vplivajo na njih in okolico. Zato je pomembno, da se temo resno in sočutno obravnava.

Viri: - Christian N, Gemignani ML. Issues with Fertility in Young Women with Breast Cancer. Curr Oncol Rep. 2019 May 16;21(7):58. doi: 10.1007/s11912-019-0812-4. PMID: 31098718.

- Calanchini M, Aye CYL, Orchard E, Baker K, Child T, Fabbri A, Mack illop L, Turner HE. Fertility issues and pregnancy outcomes in Turn er syndrome. Fertil Steril. 2020 Jul;114(1):144-154. doi: 10.1016/j. fertnstert.2020.03.002. PMID: 32622407.

- Rushing JS, Santoro N. Fertility Is sues in Polycystic Ovarian Disease: A Systematic Approach. Endocri nol Metab Clin North Am. 2021 Mar;50(1):43-55. doi: 10.1016/j. ecl.2020.10.004. Epub 2021 Jan 4. PMID: 33518185.

- Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and ep idemiology. Clin Biochem. 2018 Dec;62:2-10. doi: 10.1016/j.clinbio chem.2018.03.012. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29555319.

- Fainberg J, Kashanian JA. Re cent advances in understanding and managing male infertility. F1000Res. 2019 May 16;8:F1000 Faculty Rev-670. doi: 10.12688/ f1000research.17076.1. PMID: 31143441; PMCID: PMC6524745.

Indikacije za izvedbo histeroskopskih posegov in možni kirurški zapleti Matej Žnidarič,

Povzetek

Histeroskopija vključuje vizualizacijo endometrijske votline s pomočjo his teroskopa (teleskopa), vstavljenega skozi maternični vrat. Histeroskopijo je mogoče opraviti v ambulanti za ob vladanje manj zahtevnih patologij. Za pravilno vizualizacijo je potrebno tudi raztezno sredstvo. Za izvedbo se upo rablja plinaste medije, kot je npr. ogljik ov dioksid, ki se uporablja predvsem za diagnostično histeroskopijo, in tekoče medije, kot sta fiziološka raztopina in 1,5-odstotni glicin, tako za diagnostič no kot tudi operativno histeroskopijo. Kirurški zapleti po histeroskopiji so redki. Uporaba histeroskopa v splošni ginekološki ambulanti pa postaja ved no bolj zaželena in nepogrešljiva diag nostična in operativna metoda.

Ključne besede: histeroskopija, kiru rški zapleti, histeroskopska resekcija, ambulantna histeroskopija, endometri jska ablacija, polipi, trofoblastno tkivo, razvojne nepravilnosti maternice.

Uvod

Histeroskopija je ena izmed endo skopskih preiskav, ki jo opravimo po naravni poti preko nožnice, skozi kanal materničnega vratu. S pomoč jo histeroskopije si lahko ogledamo notranjost kanala materničnega vratu in maternično votlino z namenom odkrivanja bolezenskih sprememb, prirojenih nepravilnosti in vzrokov nepravilnih krvavitev iz maternice. His teroskopija je lahko tako diagnostični kot operativni poseg (operativna his teroskopija), saj omogoča neposredno zdravljenje sprememb s pomočjo in strumentov, ki jih lahko uvedemo skozi kanal pri operativnem histeroskopu. Najboljši čas v menstruacijskem ciklu za histeroskopijo je med proliferativno fazo, kjer je endometrij najtanjši in ni krvavitev. Glavne kontraindikacije so nosečnost, akutna okužba v medenici ter rak materničnega vratu.

Potek histeroskopije

Za izvedbo histeroskopije uporabimo histeroskop, ki je cevast inštrument, sestavljen iz optičnega in svetlobne

ga kanala oz. svetlobnih vlaken. His teroskope delimo na rigidne, semi-rig idne in fleksibilne. Zaradi razvoja rigidnih histeroskopov, ki so enakega ali celo manjšega premera kot fleksibil ni, danes fleksibilnih praktično ne upo rabljamo več. Fleksibilni histerosko pi imajo praviloma slabšo ločljivost, manjšo prepustnost svetlobe in so dražji. Rigidni histeroskopi so trenutno najuporabnejši tako za diagnostično kot operativno histeroskopijo.

Histeroskop je sestavljen iz endosko pa in kovinske cevi oziroma vodila za uvajanje distenzijskega sredstva in operacijskih inštrumentov, kot so prijemalke, škarjice, bipolarne igle, in štrumenti za mehanično intraurtetino odstranjevanje tkiva itd. Premer vodila je lahko od 3,3 mm do 9 mm. Man jši premer povzroča manj bolečine, navadno ni potrebe po mehanični dilataciji in se lahko opravi ambulant no. Večina histeroskopov omogoča vidno polje širine med 60 in 90 stopinj, postavitev leč glede na vzdolžno os in strumenta pa je običajno med 0 in 30 stopinj.

Ginekološki resektoskopi merijo v zu nanjem premeru 8–9 mm. Opremljeni so z zankasto elektrodo za resekcijo, 3–3,5 mm veliko vrtljivo kroglico za koagulacijo ter elektrodo (električnim nožem) za prerez zarastlin in mater ničnih pregrad. Resektoskop sestoji iz 4-milimetrskega panoramskega teleskopa, sistema za trajni pretok medijev za širjenje in izpiranje mater nične votline ter delovnega elektrokiru rškega elementa, ki ga nadziramo s prsti (palcem in kazalcem). Z visokof rekvenčnim tokom, ki ga uporabljamo pri resektoskopiji, prerežemo tkivo brez poškodb sosednjih tkiv. Distenzijski mediji

Za uspešno izvedbo diagnostične his teroskopije je potrebna dobra pregled nost maternične votline, ki dejansko ni votla, saj se sprednja in zadnja stena maternične votline prilegata. Ta mora biti razprta z ustreznim distenzijskim medijem. Tlak distenzijskega medija naj ne presega srednjega arterijskega tlaka preiskovanke. Medikamentozna priprava pri večini pacientk ni potreb

na. Distenzijski medij se lahko v mater nično votlino dovaja enosmerno ali dvosmerno (pretočni histeroskop). S pretočno histeroskopijo se vzdržuje stalen znotrajmaternični tlak (ne pride do stisnjenja endometrija) in se izpira maternična votlina, zato je vsekakor primernejša od enosmerne.

Idealen medij je ne-toksičen, ne-imu nogen in z nizko viskoznostjo. Na jpogosteje se uporablja elektrolitski medij in sicer fiziološka raztopina. Red keje se uporablja neelektrolitski medij, med katerimi se največ uporabljata 5 % raztopina glukoze in glicin. Včasih se je uporabljal tudi CO2. Elektrolits ki medij se uporablja pri ambulantnih in bipolarnih histeroresektoskopih. Neelektrolitski medij se uporablja z monopolarnim resektoskopom.

Distenzijsko sredstvo uvajamo v ma ternično votlino s pomočjo elektron sko krmiljenih črpalk ali gravitacijskih sistemov. Tekočinski primanjkljaj (po rabljeno tekočino, ki ostane v bolniči nem telesu) moramo med operacijo skrbno nadzorovati. V primeru deficita 1 L pri neelektrolitskem mediju in 2-2,5 L pri elektrolitskem se operacija ustavi. Indikacije za histeroskopijo

Na splošno je histeroskopija indici rana, ko sumimo, da gre za kakršno koli znotrajmaternično patologijo, nepravilnosti cervikalnega kanala in ko je dopolnilna diagnostična metoda ultrazvoku. Glavne indikacije so: neno rmalne krvavitve iz maternice (pre menopavzalne in postmenopavzalne), submukozni miomi, tujki (identifikacija in lokalizacija), sterilnost/neplodnost (septum maternice, znotrajmaternične sinehije, sinehije cervikalnega kanala, malformacije maternice in interestici jska zapora jajcevodov) in prenatalna diagnostika (fetoskopija in neposred na biopsija horionskih resic) .

Ambulantna histeroskopija Ambulantna histeroskopija je natanč na, varna in hitra metoda, ki omogoča usmerjene biopsije in zdravljenje določenih benignih sprememb cervi kalnega kanala in maternične votline ter daje takojšnje rezultate. Na kliniki

za ginekologijo v UKC MB se 96% vseh histeroskopij opravi v histeroskopskih ambulantah; od teh je 80% operativnih histeroskopij. Med potekom his teroskopske obravnave se odločamo predvsem po principu see and treat (videti in zdraviti). Med preiskavo se uporabljajo tanki histeroskopi. To so inštrumenti, ki imajo vsi 5 frenčni de lovni kanal skozi katerega lahko uve demo operativne inštrumente. Histeroskopske operacije

Operativne histeroskopske posege običajno izvajamo v premedikaciji, lokalni, regionalni ali splošni anestezi ji. Katero tehniko bomo uporabili je odvisno od inštrumentov, kirurškega posega, psihične pripravljenosti bol nice na poseg ter izkušenosti kirurga in anesteziologa.

Razlogi za operacijo v anesteziji so predvsem večje in multiple spremem be v maternični votlini (na primer veliki, multipli miomi).

Odstranitev polipov

Endometrijski polipi so relativno pogo sti v različnih starostnih obdobjih žensk. Ima jih med 16% in 34% žensk, pogostejši pa so pri tistih pred nasto pom menopavze in po njej.

Delimo jih na asimptomatske in simp tomatske polipe ter polipe, povezane z nenormalno krvavitvijo. Pri teh ženskah je treba diagnostične postop ke usmeriti v odkrivanje bolezenskih in morebitnih malignih sprememb v maternici, ker po vsej verjetnosti polipi pomenijo povečano tveganje za raz voj endometrijskega karcinoma. Kljub temu da je stopnja malignosti nizka, tehnika z bipolarno električno energi jo in fiziološko raztopino omogoča, da kirurške posege opravimo am bulantno, z majhnim tveganjem in nepomembnim bolničinim nelagod jem. Histeroskopija je edina metoda, ki omogoča odstranitev celega polipa, s pecljem vred; tako lahko popolno ma zanesljivo potrdimo ali ovržemo maligne spremembe. Hkrati tako tudi ohranjamo nepoškodovan endometrij v okolici. Operativna histeroskopija je metoda izbire za zdravljenje polipov tako za simptomatske kot asimptom atske bolnice s povečanim tveganjem: to so starejše bolnice, bolnice s po višanim krvnim tlakom in tiste s polipi, večjimi od 1,5 cm2.

Zaostalo trofoblastno tkivo Histeroskopija je metoda izbire pri obravnavi in zdravljenju zaostalega trofoblastnega tkiva, ki se pojavlja pri približno 1 % žensk po zgodnji preki

nitvi nosečnosti. Prav tako ni redko, da najdemo zaostalo trofoblastno tki vo po porodu ali celo po opravljenem carskem rezu. Običajno zdravljenje sta bili do sedaj dilatacija in slepa kiretaža, vendar je trofoblast lahko persistiral, tako da so bile za popolno odstranitev iz maternične votline potrebne številne ponovitve. To se je ponavljalo posebno pri ženskah z nepravilnostmi mater nice. Pomembno je, da je maternična votlina popolnoma prazna; tako se izognemo vnetnim zapletom, ki lahko povzročijo nastanek Ashermanovega sindroma.

Zaostalo tkivo je običajno samo na manjšem delu pritrjeno na endometrij, tako da histeroskopska ablacija ali resekcija rezidualnega tkiva obvaruje pred slepo kiretažo celotne mater nične votline. Na ta način izpostavimo žensko manjšemu tveganju za vnetja in posledično za nastajanje sinehij v maternični votlini. Poleg natančne vizualizacije in lokacije pomeni pred nost tudi natančna ocenitev nepravil nosti maternične votline.

Zdravljenje razvojnih nepravilnos ti maternice

Prirojene nepravilnosti maternice so pogost in pomemben vzrok za neus pešne nosečnosti, spontane splave in prezgodnji porod. Zelo pogosto jih ugotovimo pri bolnicah z zmanjšano plodnostjo.

Histeroskopska metroplastika (plas tična ali rekonstruktivna operacija maternice) je metoda izbire pri kiru rškem zdravljenju pregrajene, delno pregrajene in obokane maternice. Gre za minimalno invazivno kirurško zdravljenje, za katerega se odločamo, kadar ugotovimo razvojne nepravilno sti rodil in kadar ženske v anamnezi navajajo neuspešne nosečnosti, spon tane splave ali prezgodnji porod. His teroskopsko se recesira maternične pregrade 5. (pregrajena maternica) in 6. (obokana maternica) razreda po klasifikaciji AFS (ameriško združenje za fertilnost in sterilnost). Tehnike, ki so na voljo, so: histeroskopske škar jice (tanki septumi), resektoskopska rezalna elektroda (debelejši septumi) in fiberoptični laser. Več kot 60% teh posegov se opravi v histeroskopski ambulanti.

Operacija zelo zmanjša pogostost zapletov v nosečnosti. Operacija man jših pregrad dokazano zmanjša ver jetnost prezgodnjega poroda in spon tanega splava.

Histeroskopska resekcija znotra jmaterničnih sinehij

Popolna ali delna obliteracija mater nične votline zaradi intrauterinih sine hij se imenuje Ashermanov sindrom. Prizadene lahko tudi cervikalni kanal. Klinično se kaže z neplodnostjo, neus pešnimi zanositvami in spremembo v količini menstrualne krvavitve. Adhezi je so najpogosteje posledica zapletov pri porodu ali splavu, lahko pa so tudi posledica vnetij. Adhezije operiramo z operativnim histeroskopom in škarja mi, resektoskopom ali laserjem. Po op eraciji uvedemo estrogensko terapijo za najmanj mesec dni; pri ženskah, ki imajo ovulacije, to ni vedno potrebno.

Histeroskopska resekcija submu koznih miomov

Miomi so najpogostejša benigna novotvorba maternice, ki prizadene približno 20-40% žensk v rodni dobi. Večinoma so asimptomatski in pogos to ne zahtevajo zdravljenja.

Histeroskopska miomektomija je up ravičena pri submukoznih miomih, kat erih premer ni večji od 5 cm. Evropsko združenje za endoskopijo razvršča submukozne miome v tip 0 (pecljati), tip I (>50 % segajo v maternično votli no oziroma < 50 % v miometrij) in tip II (> 50 % segajo v miometrij in < 50 % v maternično votlino). Histeroskopska miomektomija je najpogosteje indici rana pri miomih tipa 0 in I, miome tipa II pa odstranjujejo le izkušeni operater ji, saj obstaja večja nevarnost močne jše krvavitve in poškodbe maternice. Le odstranitev submukoznih miomov dokazano vpliva na izboljšano spon tano plodnost in rezultate oploditve z biomedicinsko pomočjo.

Namen predoperativnega zdravljenja je predvsem izboljšati krvno sliko (bol nice so pogosto slabokrvne), stanjšati endometrij zaradi boljše preglednosti pri posegu in zmanjšati velikost mio ma. V ta namen uporabljamo analoge GnRH. Po 3 mesecih zdravljenja se ve likost mioma zmanjša za 40 - 45%, kar nam omogoča, da lahko histeroskops ko operiramo tudi miome, ki bi bili sicer preveliki. Razen tega analogi GnRH pomembno zmanjšajo prekrvavitev mioma, s čimer se zmanjšata intra operativna krvavitev in intravazacija distenzijskega medija, s tem pa tudi nevarnost preobremenitve s tekočino.

Endometrijska ablacija

Obilne in dolge menstrualne krvavitve so pogosta ginekološka težava, ki prizadene 20% žensk v reproduktiv nem obdobju. Histerektomija še vedno ostaja dokončno kirurško zdravljenje

obilnih menstrualnih krvavitev, his teroskopska ablacija pa predstavlja obliko zdravljenja, katera je manj in vazivna, je povezana s krajšim bivan jem v bolnišnici in okrevanjem ter z bistveno manj bolečinami in zapleti. Ni primerna za ženske, ki si želijo ohraniti fertilnost. Obstajajo različne naprave za ablacijo endometrija, ki so dobro uveljavljene alternative histerektomiji.

Temeljni princip endometrijske ab lacije je doseči uničenje celotnega funkcionalnega endometrija, s čimer se prepreči ciklična regeneracija endo metrija in sproži amenoreja. V praksi se ne odstrani celotna površina en dometrija; otoki endometrija ostanejo funkcionalni. Menstrualna izguba krvi se kljub temu znatno zmanjša na ra ven, ki je sprejemljiva za večino žensk.

Tehnike prve generacije vključujejo lasersko ablacijo endometrija (ELA), transcervikalno resekcijo endometri ja (TCRE) in “rolerball” endometrijsko ablacijo (RBEA), in zahtevajo direkt no vizualizacijo maternične votline. Pomanjkljivost teh tehnik so nevar ni zapleti, zahtevajo pa tudi veliko strokovnega znanja in izkušenj.

Da bi se izognili tem pomanjklji vostim, so bile razvite ablacijske teh nike druge generacije. Tehnike, kot so ablacija s termičnim balonom (TBA), ablacija endometrija z mikrovalovi (MEA), hidrotermoablacija (HTA), im pedančno nadzorovana bipolarna ra diofrekvenčna ablacija endometrija (Novasure), krioterapija endometrija in fotodinamska terapija, dosegajo globoko uničenje endometrija brez potrebe po histeroskopskih kirurških veščinah, tako da vizualizacija ni več pogoj za ablacijo endometrija. Upora ba novejših tehnik je povezana z manj zapleti, kot so zapleti zaradi tekočin skega deficita, perforacija maternice, laceracija cerviksa in hematom.

Kirurški zapleti pri operativni histeroskopiji

Kirurški zapleti pri operativni his teroskopiji so redki. Dogodijo se la hko med operacijo ali kasneje. Med medoperativne zaplete prištevamo perforacijo maternice (najpogostejši zaplet), prekinitev operativnega pose ga, in krvavitev; med kasnejše zaplete pa infekcije, adhezije in neuspešne op eracije. Zapleti lahko nastanejo tudi pri uporabi elektrokirurških inštrumentov.

Ker nekateri posegi trajajo dalj časa in ker pri različnih operacijah potrebuje mo različno visoke znotrajmaternične tlake tekočine, je potrebno zaradi pre prečevanja čezmerne absorpcije te

kočin pri vseh operacijah natančno nadzorovati dinamiko tekočin. Na jpomembnejši varnostni ukrep je skrbno vodenje bilance porabljenje tekočine (razlika med uporabljeno in zbrano tekočino v zbirni posodi). Ime ti moramo možnost čim hitrejšega določanja elektrolitov ali vsaj glukoze v serumu, ob nastanku zapletov pa izdelane terapevtske ukrepe. V regio nalni anesteziji opazimo najprej vrto glavico, sledi glavibol, slabost, stiskan je v prsih in grlu, dispneja. Kasneje se pojavijo nemir, zmedenost, lahko tudi bolečine v trebuhu. Krvni tlak naraste, frekvenca utripa pa pade. Če bolnica ni deležna primernega zdravljenja, pos tane cianotična, razvije se hipotenzija in lahko pride do zastoja srca. Od tež jih nevroloških simptomov se lahko pojavijo prehodna slepota, nezavest in krči.

Zračna embolija je zelo redek in hud zaplet. Dejavnik tveganja je poleg uporabe CO2 ter vnosa zraka iz cevi tudi Trendelenburgov položaj. Zračni mehurček potuje v desni ventrikel in potem v pljuča, kjer se zmanjša pre tok in s tem saturacija O2. Prehodni tahikardiji sledi bradikardija, aritmiji pa asistolija. Sledi cianoza in cirkulatorni kolaps. Zniža se pCO2, kar prepozna anestezist. Potrebno je nemudoma ustaviti pretok distenzijskega medija in operacijo, zapreti maternični vrat in zapolniti vagino. Potrebno je ventil irati s 100% kisikom, vstaviti centralni venski kateter in aspirirati zračne me hurčke.

Zaključek

Histeroskopija je ključna metoda za diagnostiko in zdravljenje patologij maternične votline. Njena prednost je, da je malo invazivna in relativno varna, hkrati pa omogoča zdravljenje mnogih patologij kar ambulantno ob pregledu, zanjo pogosto niti ni potrebna anes tezija, pacientke pa lahko takoj po posegu gredo domov.

Viri:

- Okohue JE. Overview of Hys teroscopy. West Afr J Med. 2020 Apr-Jun;37(2):178-182. PMID: 32150637.

- Salazar CA, Isaacson KB. Office Op erative Hysteroscopy: An Update. J Minim Invasive Gynecol. 2018 Feb;25(2):199-208. doi: 10.1016/j. jmig.2017.08.009. Epub 2017 Aug 10. PMID: 28803811.

- Mak JN, Imran A, Burnet S. Office hysteroscopy: back to the future! Climacteric. 2020 Aug;23(4):350-354. doi: 10.1080/13697137.2020.1750589. Epub 2020 Apr 22. PMID: 32319835.

- Anne Kutzler M, Ing M. Use of Hys teroscopy for Diagnosing Caus es of Infertility in Camelids. Vet Clin North Am Food Anim Pract. 2021 Mar;37(1):139-147. doi: 10.1016/j.cvfa.2020.12.004. PMID: 33541695.

- Hysteroscopy. AORN J. 2019 Dec;110(6):P17-P19. doi: 10.1002/ aorn.12906. PMID: 31774170.

Prezgodnji porod in uporaba cervikalne cerklaže – pregled novejše literature

Avtor: Borut Mohorko

Recenzent: Ana Ranc, dr. med., spec. ginekologije in porodništva

Povzetek

Prezgodnji porod je definiran kot ro jstvo novorojenčka ko je izpolnjenih manj kot 37 tednov gestacijske staro sti. Komplikacije prezgodnjega poroda so glavni vzrok smrti med otroci pod 5 letom starosti. Dojenčki, ki so bili ro jeni pred rokom imajo večje tveganje za razvoj cerebralne paralize, razvojnih anomalij oz. zamud v razvoju, slušnih težav ter težav z vidom. Predvsem prizadeta so pljuča, kar lahko vodi v respiratorni distresni sindrom. Vsako leto se približno 15 milijonov novoro jenčkov rodi pred rokom, umre jih pa 1 milijon. V Sloveniji znaša incidenca 7,6%. Simptomi prezgodnjega poroda vključujejo uterine kontrakcije, ki se po javijo bolj pogosto kot vsakih 10 minut in/ali prezgodnji razpok plodovih ovo jev pred 37 tednom. Štiri glavni vz roki poroda pred rokom vključujejo: Nepojasnjeni spontani prezgodnji porod z ohranjenimi membranami, idiopatska prezgodnja ruptura mem bran pred rokom, porod zaradi fetalnih ali materinskih indikacij in večplodna nosečnost. Diagnoza se postavi glede na anamnestične podatke, klinično sliko in glede na tipične spremembe prezgodnjega poroda. Upoštevajo se tudi cervikalne spremembe, sonograf ske meritve dolžine materničnega vratu in fetalni fibronektin. Možne ter apije preprečevanja vključujejo: pro filaktično terapijo s progesteronom, terapijo s tokolitiki ter terapijo z elektiv no cervikalno cerklažo. V članku je po drobneje opisana terapija s cervikalno cerklažo.

Ključne besede: cervikalna cerklaža, prezgodnji porod, gestacija, uterine kontrakcije, fetalni fibronektin, so nografske meritve, terapija.

Uvod

Namen tega preglednega članka je predstaviti že znana dejstva o prez godnjem porodu ter podrobneje opi sati zdravljenje s cervikalno cerklažo. Razpravljal bom o znakih in simptom ih, epidemiologiji, vzrokih in rizičnih faktorjih, diagnozi ter o zdravljenju s poudarkom na zdravljenju s cervikalno cerklažo. Cilj članka je vključiti dejstva

iz najnovejših smernic NICE (posod obljene poleti 2022) ter ACOG, ki se navezujejo na temo. Cilj je tudi pred staviti uporabna dejstva iz najnovejših izvirnih raziskav, predvsem glede na jnovejših podatkov glede uporabe ter apevtske cervikalne cerklaže.

Definicija

Prezgodnji porod je definiran po na jnovejših standardih NICE kot rojstvo novorojenčka ko je izpolnjenih manj kot 37 tednov gestacijske starosti. Komplikacije prezgodnjega poroda so glavni vzrok smrti med otroci pod 5 let om starosti.

Glede na trajanje gestacije ločimo:

• Ekstremno prezgodnji porod (<28 tednov),

• Zelo prezgodnji porod (28-32 tedn ov) in

• Zmerni do pozni prezgodnji porod (32-37 tednov)

Dojenčki, ki so bili rojeni pred rokom imajo večje tveganje za razvoj cere bralne paralize, razvojnih anomalij oz. zamud v razvoju, slušnih težav ter težav z vidom. Predvsem prizadeta so pljuča, kar lahko vodi v respirator ni distresni sindrom. Pri ekstremnem prezgodnjem porodu so posledice pri novorojenčku (tako kratko kot dol goročne) pogostejše in hujše stopnje kot pri zmernem prezgodnjem porodu. V državah tretjega sveta umre približ no polovica novorojenčkov, ki so rojeni z manj kot 32 tedni gestacijske dobe. Zaradi posledic, ki jih lahko povzroča prezgodnji porod, se je okoli leta 2011 uvedlo splošno pravilo, da se indukcija poroda in elektivni carski rez ne pri poročata pred dopolnjenim 39 tednom gestacije, razen v primerih ko za to ob staja porodniška indikacija.

Epidemiologija

Po najnovejših podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) se vsako leto približno 15 milijonov nov orojenčkov rodi pred rokom. V zadnjih 20 letih opažamo trend naraščanja te številke. V letu 2015 je umrlo 1 miljon prezgodaj rojenih otrok, kljub temu da

bi se 75% teh smrti lahko preprečilo s pravilno izbranimi stroškovno učinko vitimi intervencijami, tudi z npr. tera pevtsko cervikalno cerklažo. SZO na vaja, da znaša povprečna incidenca prezgodnjega poroda skozi 184 držav nekje 5-18% novorojenih otrok. Inci denca je najvišja v določenih predelih Afrike (Malawi, Komoros, Kongo. Zim babve...). V Afriki in Južni Aziji imajo skupno približno 60% prezgodnih po rodov na svetu. Prezgodnji porod ima višjo incidenco v državah z nižjimi do hodki (v povprečju okoli 12%) v prim erjavi z državami z visokimi dohodki (v povprečju okoli 9%). V Sloveniji je po najnovejših podatkih NIJZ in Perina talnega informacijskega sistema Re publike Slovenije leta 2018 incidenca znašala 7,6%. To je nekoliko nižje od povprečja v državah članicah EU.

Po najnovejših podatkih SZO v zad njih letih opažamo trend naraščanja incidence, kar je lahko posledica ne le bolj natančnih meritev, temveč tudi naraščanje starosti nosečnic ter več pridruženih bolezni kot so: diabetes, hipertenzija ter tudi spremembe na po dročju porodništva v zadnjih letih kot je višanje primerov elektivnega carskega reza. Prav tako se v zadnjih letih več uporablja zdravila za infertilnost, kar lahko vodi v povišanje števila večplod nih nosečnosti in s tem tudi prezgodn jega poroda.

Pomembno je omeniti tudi, da je očit na razlika med novorojenčki glede na to kje se rodijo. Več kot 90% novoro jenčkov rojenih ekstremno prezgodnje v državah z nizkimi dohodki umre v prvih dnevih po rojstvu. Po drugi stra ni v državah z visokimi dohodki umre manj kot 10% ekstremno prezgodn je rojenih otrok. V Sloveniji je npr. po najnovejših podatkih NIJZ in Perina talnega informacijskega sistema Re publike Slovenije je splošna umrljivost dojenčkov na 1000 živorojenih 1,71%.

Znaki in simptomi

Simptomi prezgodnjega poroda vkl jučujejo uterine kontrakcije, ki se po javijo bolj pogosto kot vsakih 10 minut in/ali prezgodnji razpok plodovih ovo jev pred 37 tednom. Zgodnja diferen ciacija med pravim in lažnim porodom

je težka, predvsem pred cervikalno dilatacijo in krajšanjem. Uterinska ak tivnost je lahko zavajujoča zaradi Brax ton Hicks kontrakcij. Ni nepogosto, da pripišemo začetek pravega prezgodn jega poroda k Braxton Hicks kontrak cijam ter nepravilno diagnosticiramo lažen porod. Poleg kontrakcij empirič no štejemo med znake in simptome še pelvični pritisk, krči podobni men strualnim, vodni vaginalni izcedek in bolečina v spodnjem hrbtu. Ker pa so lahko nekateri izmed našteti normalni za nosečnost, se velikokrat minimizira jo in so spregledani s strani nosečnic kot tudi zdravnikov.

Vzroki in rizični faktorji Štiri glavni vzroki poroda pred rokom vključujejo:

• Nepojasnjeni spontani prezgodnji porod z ohranjenimi membranami

• Idiopatska prezgodnja ruptura membran pred rokom

• Porod zaradi fetalnih ali mater inskih indikacij

• Večplodna nosečnost Večina prezgodnjih porodov se zgodi spontano, nekateri pa so lahko posle dica (pre)hitre indukcije poroda ali pa carskega reza (tako elektivnega kot kliničo indiciranega). Po novejših po datkih se v ZDA več kot 50% dvojčkov ter 90% trojčkov rodi pred rokom. Meata-analiza iz leta 2017 nakazuje, da so spontani prezgodnji porodi bolj pogosti pri nosečnicah, ki so že imele spontani prezgodnji porod in so pod večjim tveganjem kot splošna popu lacija nosečnic.

Rizični dejavniki vključujejo večplodno nosečnost, vaginalne infekcije, kro nične bolezni (predvsem diabetes in hipertenzija), kajenje, prekomerna ali premajhna telesna teža ter tudi psi hološki stres. Možen je tudi genetski vpliv, kot so npr. podedovane mutacije v genih, ki regulirajo zbiranje kolagena, kar lahko vodi v cervikalno insuficien co ali prezgodnjo rupturo membran. Kljub znanim rizičnim faktorjem v veči ni primerov ne moremo opredeliti na tančnega vzroka.

Lahko pa kljub raznovrstnosti de javnikov trdimo, da vsi vodijo v skupno končno točko. To je prezgodnja cervi kalna dilatacija in krajšanje oz. izbris materničnega vratu, ter tudi prezgod nja aktivacija uterinih kontrakcij. Rezu ltat je podoben kot pri porodu v roku, saj se posledično prične zorenje ma terničnega vratu ter miometrijska ak tivacija.

Novejše študije na živalskih modelih nakazujejo na to, da prezgodnji porod ni le pospešitev normalnega proce sa poroda, vendar obstajajo raznolike poti, ki lahko vodijo v prezgodnji porod, ter so odvisne od etiologije prezgodn jega poroda.

• V spontani prezgodnji porod na jvečkrat vodijo: uterinska distenzija (večplodne nosečnosti, polihidram nij), maternalno-fetalni stres (re strikcija nutrientov, debelost, infek ije, diabetes), cervikalna disfunkcija in insuficienca in infekcije (vnetni odziv)

• V prezgodnjo rupturo membran pred rokom vodijo: intrauterinska infekcija, poškodba DNA zaradi oksidativnega stresa in prezgodnja celularna senescenca.

• V prezgodnji porod zaradi več plodne nosečnosti vodi predvsem večja uterina distenzija.

Diagnoza

Diagnoza se postavi glede na anam nestične podatke, klinično sliko in glede na tipične spremembe prezgod njega poroda. Klinična slika je opisana v poglavju znaki in simptomi.

Cervikalne spremembe Raziskave nakazujejo na to, da lah ko asimptomatske cervikalne spre membe napovedujejo prezgodnji po rod. V omenjene spremembe spada predvsem asimptomatska cervikalna dilatacija po sredini nosečnosti, čeprav jo nekateri kliniki štejejo med normal no anatomsko varianto. Prav tako lahko sem prištevamo tudi krajšanje materničnega vratu.

Fetalni fibronektin (fFN)

Ta glikoprotein izdeluje več celičnih vrst (hepatociti, fibroblasti, endotelijske ce lice in fetalne manijske celice) ter ima 20 različnih molekularnih oblik. Pris oten je v visokih koncentracijah v ma terini krvi in v amnijski tekočini. fFN naj bi deloval v intracelularni adheziji med implantcijo in v vzdrževanju placen talne adherence na uterino deciduo. Prisotnost fFN v cervikovaginalni te kočini bi lahko nakazovala na možnost prezgodnjega poroda.

Pri asimptomatskih ženskah se spremljanje fFN ni vplivalo na boljše perinatalne rezultate, zato se s strani

The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) od leta 2016 ne priporoča samostojno spremljanje. Spremljanje v povezavi z meritvami dolžine materničnega vratu s pomoč jo ultrazvoka ponuja bolj zanesljive

rezultate, vendar pri asimptomatskih ženskah z malo dejavniki tveganja ne omogoča pomembne predikcije.

Pomembno je omeniti, da je merjen je fFN bolj zanesljivo v prisotnosti rizičnih dejavnikov ter pri simptom atskih nosečnicah. Tako je študija iz leta 2020 pokazala, da se lahko kvan titativni test fFN določi za predikcijo prezgodnjega poroda pri asimptom atskih nosečnosti dvojčkov.

Meritve dolžine materničnega vratu

Progresivno krajši cervikalni kanali so povezani z višjo incidenco prezgodn jega poroda. Meritve opravljamo so nografsko in sicer z transvaginalno sondo. Preiskava je varna, ponovlji va ter bolj sensitivna kot preiskava z transabdominalno sondo. Navadno jo opravljamo po 16 tednu gestacije, saj takrat lažje ločimo med spodnjim uterinim segmentom in materničnim vratom. Preiskave so smiselne pri ženskah, ki imajo rizične faktorje ter so priporočene pri ženskah ki so že pred hodno rodile pred rokom.

Preprečevanje prezgodnjega poroda, zdravljenje in oskrba otroka

Glede na najnovejše meta-analize še nimamo popolnoma učinkovite ter apije, predvsem za nosečnice z več plodno nosečnostjo, čeprav je veliko zdravil in intervencij, ki so namenjene preprečevanju ali inhibiciji prezgodnje ga poroda. V tem poglavju bomo opisa li splošne izsledke meta-analiz, nato pa podrobneje opisali terapijo s elek tivno cervikalno cerklažo. Kratkoročne in dolgoročne posledice prezgodnjega poroda so v veliki meri odvisne tudi od poporodne neonatalne oskrbe.

Za preprečevanje prezgodnjega poro da pri nosečnicah z večjim tveganjem se uporablja progesteron. Terapija je profilaktična, pri čemer je pomembna primerna izbira nosečnic.

Študija iz leta 2020 je npr. pokazala, da pri večplodnih nosečnosti profilak tični progesteron nima vpliva na pre prečevanje prezgodnje nosečnosti. Najnovejše meta-analize nakaujejo, da je smiselno uporabljati progester on kot profilaktično terapijo prve izbire pri nosečnicah, ki jim grozi prezgodnji porod.

Čeprav je počitek v postelji velikokrat priporočen in predviden nimamo zanesljivih dokazov, ki bi nakazova le na njegovo učinkoitost. Zato je od leta 2017 v ACOG smernica počitek v postelji za prezgodnji porod redko in diciran. Podobno velja za antimikrob

no profilakso z izjemo profilakse proti streptokokom skupine B. V primeru rupture membran večinoma hospitali ziramo bolnice. Zaradi možnosti sepse ter nevrološke škode fetusu takšnim bolnicam induciramo porod v roku 2448 ur. Porod odložimo le v primeru zelo nizke gestacije ob ustrezni antibiotični zaščiti.

Prav tako je po smernicah ACOG pred lagana predporodna terapija s kortiko steroidi za ženske med 24 in 34 tedni gestacije (tako pri ohranjenih kot pri rupturiranih membranah), če jim grozi porod v roku 7 dneh. Kortikosteroidi lahko ugodno delujejo na razvoj fetal nih pljuč, je pa njihov učinek vprašljiv pri določenih skupinah. Študija iz leta 2020 opozarja, da je pri večplodni nosečnosti ter pri nosečnicah z vi sokim tvegnjem (npr. s hipertenzijo) učinek kortikosteroidov nejasen ter da so potrebne dodatne študije na posa meznih podskupinah nosečnic.

Na splošno lahko trdimo, da lahko tokolitični agenti podaljšajo trajanje nosečnosti do 48 ur. To je pomembno saj lahko v tem času nosečnico pre mestimo v porodnišnico z višjo sto pnjo neonatalne oskrbe in omogočimo več časa za delovanje kortikosteroidne terapije. Njihova uporaba ni smisel na po 33. tednu gestacije, saj imajo kortikosteroidi pozitiven učinek (pred vsem na razvoj pljuč) do 34 tednov gestacije in jih zato tudi do takrat upo rabljamo. Priporočeni tokolitična zdra vila za kratkoročno uporabo so: beta adrenergični agonisti, magnezijev sul fat (nevroprotekcija), blokatorji kalci jevih kanalčkov (predvsem nifedipin), indometacin ter atosiban. V Sloveniji uporabljamo predvsem atosiban (za preprečevanje kontrakcij) in magnezi jev sulfat (za nevroprotekcijo).

Cervikalna cerklaža

Preprečevanje prezgodnjega poroda je še danes težavno. V novejših študijah pa lahko zasledimo, da je za določene skupine nosečnic preprečevanje prez godnjega poroda možno.

Ena od možnosti za preprečevanje prezgodnjega poroda je umestitev cervikalne cerklaže. Lahko ločimo štiri glavne skupine, pri katerih lahko umes titev cervikalne cerklaže uspešno pre preči prezgodnji porodo. To so:

• Nosečnice, ki imajo anamnestično ponavljajoče izgube v tretjem trimes ečju in imajo diagnozo cervikalne insu ficience

• Nosečnice, ki imajo sonografs ko dokazan krajši maternični vrat (<25mm pred 24 tednom gestacije

pri ženskah s prej znanim spontanim prezgodnjim porodom)

• Nosečnice z indikacijami za cerklažo pri telesnem pregledu (cervi kalna dilatacija pred 24 tedni gestaci je)

• Reševalna oz. urgentna cer vikalna cerklaža, ki jo opravimo v primeru cervikalne inkompetence pri ženskah, ki jim grozi prezgodnji porod Cerklaža je sutura, ki jo zašijemo vag inalno okoli materničnega vratu. To je lahko ob cerviko-vaginalnem stiku (cerklaža po McDonaldu) ali pri interni osi (cerklaža po Shirodkarju). Namen cerklaže je zapreti maternični vrat. Komplikacije vključujejo rupturo mem bran, prezgodnji porod in infekcije.

V primeru, da je bila v prejšni nosečno sti postavljen sum oz. diagnoza cer vikalna insuficienca se nosečnici predlaga electivna cerklaža v nasled njih nosečnostih. Postavitev elek tivne cerklaže je podobna postavitvi urgentne cerklaže kljub različnim in dikacijam, saj v obeh primerih upora bljamo ali metodo po McDonaldu ali po Shirodkarju. Oba tipa cerklaže sta povezana z visoko stopnjo uspešne ga poroda (85-90%). Elektivno cerk lažo navadno namestimo med 12 in 14 tednom gestacije. Od 15-24 ted na nosečnosti opravimo terapevtsko cerklažo v primeru izražene klinične slike prezgodnjega poroda (skrajšan je materničnega vratu <15mm in/ali dilatacija materničnega vratu). Cerk lažo pustimo in situ vse do 36-38 ted na gestacije, v kolikor je to mogoče. Cerklažo nato odstranimo in nosečni co spremljamo do poroda.

V posebnih primerih (npr. Zaradi am putacije materničnega vratu po zdravl

jenju predrakavih sprememb) lahko uporabimo tudi transabdominalno cerklažo (transabdominal cerclage – TAC). Uporabo TAC v tem primeru podpira tudi nedavna randomizirana klinična študija iz leta 2020. Postavi mo jo okrog materničnega vratu na nivoju interne osi med laparotomijo elektivno pred nosečnostjo ali med 12 in 14 tednom gestacije. Za porod po TAC uporabljamo carski rez. Prav tako običajno nosečnicam s cervikalno in suficienco, ki so že imele prezgodnji porod, dajemo 17-hidroksiprogesteron intramuskularno vsak teden do 36 ted na gestacije.

Glede na meta-analizo iz leta 2017 la hko zaključimo, da cervikalna cerklaža zniža tveganje za prezgodnji porod, še posebej pri nosečnicah, ki imajo visoko tveganje. Prav tako lahko s to metodo zmanjšamo število perinatalnih sm rti. Zaenkrat še ne moremo zaključiti, če je cervikalna cerklaža bolj ali manj učinkovita v primerjavi z profilaktično terapijo s progesteronom.

Viri:

- Callahan, T. L., & Caughey, A. B. (2018). Blueprints obstetrics & gy necology (Izv. VII). Philadelphia: Wolter Kluwer Health.

- Cunningham, G. F. (Ured.). (2018). Williams obstetrics (Izv. XXV). New York: McGraw-Hill.

- The American College of Obstetri cians and Gynecologits. (2021). ACOG. Pridobljeno junij 2022 iz Clinical Practice Guideline: https://www.acog.org/clinical/ clinical-guidance/clinical-prac tice-guideline

- World Health Organisation. (19. februar 2018). WHO. Pridobljeno iz Preterm birth: https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/ preterm-birth

- National Institute for Health and Care Excellence . (10. junij 2022). NICE. Pridobljeno iz Preterm labour and birth: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng25

Slika 1: Cervikalna cerklaža (Shirodkar) za cervikalno insuficienco pri nosečnici. (A) Namestitev suture. (B) Šiv je stisnjen navzdol tako, da se vozel zaveže poste riorno. (C) Cerklaža je nameščena skoraj pri interni osi. (vir: Blueprints učbenik)

- PerinatalnI informacijskI sistem RS. (2020). Nacionalni inštitut za jav no zdravje (NIJZ). Pridobljeno iz Porodi in rojstva v Sloveniji 2016 – 2018: https://www.nijz.si/sl/pub likacije/porodi-in-rojstva-v-sloveni ji-2016-2018

- Kuhrt, K., Hezelgrave-Elliott, N., Stock, S. J., Tribe, R., Seed, P. T., & Shennan, A. H. (2020). Quantita

tive fetal fibronectin for prediction of preterm birth in asymptomatic twin pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 99(9), 1191–1197. https://doi. org/10.1111/aogs.13861

- Alsulmi, E. S., Alfaraj, M., Faden, Y., & Al Qahtani, N. (2020). The use of pro gesterone during pregnancy to pre vent preterm birth. Saudi medical journal, 41(4), 333–340. https://doi. org/10.15537/smj.2020.4.25036

- McGoldrick, E., Stewart, F., Parker, R., & Dalziel, S. R. (2020). Antena tal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for wom en at risk of preterm birth. The Cochrane database of system atic reviews, 12(12), CD004454. https://doi.org/10.1002/14651858. CD004454.pub4

- Care, A., Nevitt, S. J., Medley, N., Donegan, S., Good, L., Hampson, L., Tudur Smith, C., & Alfirevic, Z. (2022). Interventions to prevent spontaneous preterm birth in women with singleton pregnancy who are at high risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.), 376,

e064547. https://doi.org/10.1136/ bmj-2021-064547

- Phillips, C., Velji, Z., Hanly, C., & Metcalfe, A. (2017). Risk of recur rent spontaneous preterm birth: a systematic review and meta-anal ysis. BMJ open, 7(6), e015402. https://doi.org/10.1136/bmjop en-2016-015402

- Romero, R., Conde-Agudelo, A., Da Fonseca, E., O’Brien, J. M., Cetin goz, E., Creasy, G. W., Hassan, S. S., & Nicolaides, K. H. (2018). Vag inal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. American journal of obstetrics and gynecol ogy, 218(2), 161–180. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2017.11.576

- Medley, N., Poljak, B., Mammarel la, S., & Alfirevic, Z. (2018). Clinical guidelines for prevention and man agement of preterm birth: a system atic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecol ogy, 125(11), 1361–1369. https:// doi.org/10.1111/1471-0528.15173

- Alfirevic, Z., Stampalija, T., & Med

ley, N. (2017). Cervical stitch (cer clage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. The Co chrane database of systematic reviews, 6(6), CD008991. https:// doi.org/10.1002/14651858. CD008991.pub3

- Suhag, A., & Berghella, V. (2014). Cervical cerclage. Clinical ob stetrics and gynecology, 57(3), 557–567. https://doi.org/10.1097/ GRF.0000000000000044

- Shennan, A., Chandiramani, M., Ben nett, P., David, A. L., Girling, J., Ridout, A., Seed, P. T., Simpson, N., Thorn ton, S., Tydeman, G., Quenby, S., & Carter, J. (2020). MAVRIC: a multi center randomized controlled trial of transabdominal vs transvaginal cervical cerclage. American jour nal of obstetrics and gynecology, 222(3), 261.e1–261.e9. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2019.09.040

Infektologija in imunologija

- Pomen postekspozicijske profilakse pri obvladovanju okužbe z virusom HIV Vpliv vitaminsko-mineralnih prehranskih dopolnil na naravno in humor alno komponento humanega imunskega sistema

Pomen postekspozicijske profilakse pri obvladovanju okužbe z virusom HIV

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med.

Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Povzetek

Poznavanje statusa okužbe z virusom HIV pri bolnikih temelji na natančnem testiranju za HIV in je prvi korak k dost opu do programov zdravljenja in pre prečevanja okužbe z virusom HIV. Na svetovni ravni je nepoznavanje statusa okužbe z HIV velik izziv za doseganje manjšega števila novih okužb s HIV in manjšanja števila smrtnih primerov. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) za izboljšanje poznavanja sta tusa HIV priporoča strategijo testiran ja, ki vključuje uporabo testov, ki so na voljo na licu mesta (POCT) in detekti rajo za HIV-specifična protitelesa. Ti testi POCT ne odkrivajo akutne okužbe s HIV, tj. faze bolezni, temveč, ko je virusna obremenitev najvišja. Stanje se lahko še dodatno zapleta, saj lah ko ob prisotnosti protiretrovirusnega zdravljenja (ART) za preventivo pred izpostavitvijo (PrEP) ali profilakso po izpostavitvi (PEP) druge trenutno raz položljive tehnologije testiranja, kot je odkrivanje virusne obremenitve za diagnosticiranje akutne okužbe s HIV, dajejo lažno negativne rezultate. V tem članku se posvečamo pomenu testi ranja na HIV, ter predstavimo pomen postekspozicijske profilakse pri obvla dovanju okužbe z virusom HIV.

Ključne besede: HIV, postekspozici jska profilaksa, PEP, antiretrovirus na zdravila, tropska afrika, imunski sistem, UNAIDS.

Uvod

Virusa HIV-1 in HIV-2 sta si precej podobna, razlikujeta se po molekul ski masi beljakovin in po akcesornih genih. Pri okužbi s HlV-2, ki je pogoste jši v zahodni Afriki, imunska poman jkljivost napreduje počasneje, manjša je njegova kužnost, nižja je tudi ver jetnost za perinatalni in heteroseksu alni prenos. HIV najpogosteje napade imunski sistem, ga postopoma uniču je in ko napredujoča bolezen povzroči hujše okvare imunskega odzivanja, okužba napreduje v aids, ki se konča s smrtjo. Okužbo s HIV opredelimo s pozitivnimi izvidi seroloških preiskav na HIV. Aids je končno obdobje okužbe s HIV, ki jo opredelimo z določenimi

oportunističnimi okužbami, določen imi rakavimi boleznimi in boleznimi, ki jih povzroča neposredno sam virus. S kronično aktivacijo imunskega sistema HIV postopoma slabi imunski sistem, v organizmu okuženega pa povzroča kronično vnetje, zato imajo bolniki s HIV/aidsom tudi številne neinfekcijske dodatne bolezni, ki so pogostejše tudi zaradi staranja populacije okuženih: bolezni srca in žilja, ledvic, jeter, OZ, kosti in presnove ter določene rakave bolezni. Razvoj protiretrovirusnega zdravljenja in poznavanje patogeneze okužbe sta omogočila, da okužba s HIV ni več smrtonosna, ampak kronič na obvladljiva bolezen.

Nekatere države imajo s HIV-om pov ezane omejitve potovanj, leta 2000 je omejitve imelo 59 držav, leta 2015 pa 35. Države, kjer je osebam, okuženim s HIV, prepovedan vstop: Brunej, Ek vatorialna Gvineja, Iran, Irak, Jordani ja, Papua Nova Gvineja, Katar, Rusija, Singapur, Salomonski otoki, Sudan, Združeni Arabski Emirati, Jemen. Nekatere države (npr. Butan, Egipt, Iran, idr.) za krajše prebivanje (<90 dni) zahtevajo HIV status, pri nekaterih pa je za pridobitev dovoljenja za daljše obdobje prebivanja v državi, potrebno HIV testiranje (npr. Avstralija, Kanada, Kitajska, idr.). V določenih državah (Bahrajn, Irak, Jordanija, Madžarska, idr.) okužene s HIV deportirajo.

Epidemiologija

Okužba s HIV je že kmalu po njenem odkritju (1983) dosegla razsežnosti svetovne pandemije. Glede na ocene UNAIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS), je bilo na vsem svetu v letu 2015 okuženih približno 36,7 milijonov oseb. Na novo se jih je v letu 2015 okužilo okrog 2,1 milijonov (leta 2000: 3,2 milijon), svetovna incidenca je znašala 0.05%, prevalenca pa 0,8%.

Incidenca HIV med odraslimi je bila leta 2015 najvišja v vzhodni in južni Afriki (>0,44%) in je močno upadla v primerjavi z letom 1996, ko je znaša la > 1,4%. Trend upadanja incidence je opazen tudi v Južni in Srednji Ameri ki ter v Avstraliji, J in JV Aziji. Ravno obratno pa je v razvitejšem delu sve ta – incidenca postopoma narašča v

Evropi (2015: <0,12%), centralni Aziji (2015: 0,44%) in Severni Ameriki (2015: <0,12%). Še vedno pa je na območ ju podsaharske Afrike kar 66% vseh novih okužb letno. Incidenca okužbe s HIV je veliko višja v ogroženi populaciji. Po podatkih WHO je leta 2014 inciden ca med intravenskimi uporabniki drog znašala 17 na 1000 prebivalcev, med moškimi, ki so imeli spolne odnose z moškimi 8 na 1000 prebivalcev in 5 na 1000 prebivalcev med spolnimi delavkami.

Zaradi okužbe s HIV je umrlo že okrog 30 milijonov ljudi; največ v letih od 2004 do 2006, ko je letno umrlo okrog 2 milijona ljudi, nato pa se je število smrti začelo zmanjševati; leta 2015 je ocena umrlih znašala 1,1 milijon okuženih. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) je bilo od leta 1986 do 2015 v Sloveniji prijavl jenih skupno 728 oseb, okuženih s HIV, od tega je vsaj 239 oseb že zbolelo z aidsom. V Sloveniji epidemija ni obsež na, saj je okužena manj kot ena oseba na 1000 prebivalcev. V letu 2015 je bilo potrjenih 48 novih HIV okužb; od tega jih je 11 že imelo razvit aids.

Stanje okuženih na področju tropske Afrike

Pod tropsko Afriko štejemo vzhodno, zahodno in centralno Afriko. Najvišja prevalenca okuženih s HIV je po po datkih UNAIDS na območju vzhodne in južne Afrike (> 7,1%), incidenca med odraslimi znaša 0,44%. V zahodni in centralni Afriki je prevalenca precej niž ja – 2,2%, prav tako incidenca, ki znaša 0,15%. Ocenjujejo, da je leta 2015 v vzhodni in južni Afriki umrlo okrog 470 000 okuženih s HIV, v zahodni in cen tralni Afriki pa okrog 330 000. Eden od razlogov za manjšo prevalenco in inci denco v zahodni Afriki je tudi tip virusa HIV – na območju prevladuje HIV-2, ki ima manjšo kužnost, vendar je zaradi manjše dostopnosti terapije smrtnost procentualno višja kot vzhodni in južni Afriki.

Po podatkih UNAIDS je leta 2016 globalno prejemalo protiretrovirusno terapijo približno 50% (18,2 milijonov; leta 2000 <1 milijon) okuženih s HIV; približno polovico vseh okuženih ve,

da so HIV pozitivni. V Evropi in Sever ni Ameriki po ocenah UNAIDS terapijo prejema 59% odraslih okuženih, med tem ko v vzhodni in južni Afriki 54%, v zahodni in centralni pa le okrog 28% (globalno 46%) Opazna razlika je tudi pri dostopnosti terapije pri okuženih otrocih pred 15. letom – v vzhodni in južni Afriki prejema terapijo približno 63%, v zahodni in centralni Afriki pa le 20% (globalno 49%). Približno 90% okuženih nosečnic prejema terapijo v vzhodni in zahodni Afriki, medtem ko v zahodni in centralni le 48% (globalno 77%).

Razlika je tudi v populaciji okuženih. V Evropi in Ameriki je HIV okužba pogostejša v skupini intravenskih up orabnikov drog, v skupini moških, ki imajo spolne odnose z moškimi in pri osebah, ki so imele stik z ponudniki spolnih uslug oz. so bile v stiku z os talimi rizičnimi skupinami. V zahodni, centralni, vzhodni in južni Afriki pa več kot 70% okuženih ne spada v zgoraj omenjene skupine. HIV okužba na teh območjih je torej močno prisotna med splošnim prebivalstvom.

vrste izpostavitve (izpostavitev krvi, spolni odnos, idr.) je namreč odvisno tveganje za okužbo s HIV), prav tako moramo upoštevati tudi značilnosti osebe, ki predstavlja vir okužbe.

Na odločitev, katero vrsto PEP bomo izbrali, vplivajo naslednji dejavniki:

• vrsta izpostavitve in ocenitev tveganja za HIV okužbo pri izpostavit vi,

• možnost obstoja rezistentnih sevov v viru okužbe,

• varnostni profil in verjetnost posameznika za adherenco pri pred laganemu režimu terapije in

• cena zdravil.

Po priporočilih CDC iz leta 2013 se za uporabo pri PEP priporoča kom binacija treh zdravil - raltegravir (in hibitor virusne integraze), tenofovir (nukleozidni inhibitor virusne reverzne transkriptaze) in emtricitabin (nuk leozidni inhibitor virusne reverzne tran skriptaze). Zdravljenje se mora začeti takoj ko je mogoče, najkasneje pa v 72 urah po izpostavitvi. Optimalno trajan ja PEP ni znano, priporoča se

osveščanje ljudi o možni okužbi in testiranju ter povečati dostopnost zdravljenja, predvsem na območjih z visoko prevalenco in incidenco ter s slabšo zdravstveno oskrbo. Prav tako je pomembna preventiva in pravilno ukrepanje ob morebitni izpostavitvi.

Viri:

- DeHaan E, McGowan JP, Fine SM, Vail R, Merrick ST, Radix A, Hoff mann CJ, Gonzalez CJ. PEP to Prevent HIV Infection [Internet]. Baltimore (MD): Johns Hopkins University; 2022 Aug 11. PMID: 33026756.

- Elliott T, Sanders EJ, Doherty M, Nd ung’u T, Cohen M, Patel P, Cairns G, Rutstein SE, Ananworanich J, Brown C, Fidler S. Challenges of HIV diagnosis and management in the context of pre-exposure prophylaxis (PrEP), post-exposure prophylaxis (PEP), test and start and acute HIV infection: a scop ing review. J Int AIDS Soc. 2019 Dec;22(12):e25419. doi: 10.1002/ jia2.25419. PMID: 31850686; PM CID: PMC6918508.

Postekspozicijska profilaksa

Postekspozicijska profilaksa (ang. post-exposure prophylaxis - PEP) je ena izmed metod preprečevanja HIV okužb. Predstavlja jemanje protiret rovirusnih zdravil po potencialni iz postavitvi HIV, s katerim, ob pravilni uporabi, preprečimo okužbo s HIV v visokem odstotku. Prvič je PEP bil up orabljen v 90. letih prejšnjega stoletja kot zdravljenje po izpostavljenosti na delovnem mestu, sedaj se uporablja tudi za izpostavitev drugje (spolni kon takt, uporaba intravenskih drog).

PEP oslabi začetno replikacijo HIV v dendritičnih celicah v koži in v T cel icah v regionalnih limfnih bezgavkah; prepreči sistemsko HIV okužbe ter omogoči odgovor specifičnega celičnega imunskega sistema.Ko se odločamo za uporabo PEP pri posa mezniku, moramo upoštevati različne dejavnike – PEP se uporablja samo pri HIV negativnih osebah, upoštevati moramo vrsto izpostavitve HIV-u (od

jemanje zdravil 28 dni. Neželeni učinki se pojavljajo pri vseh režimih PEP, ki pa v večini izginejo po končanju. Neželeni učinki zmanjšujejo sodelovanje in so pogost razlog za predčasno prekinitev, zato je pomembno individualen pris top z rednimi kontrolami.

Zaključek

Poleg začetnega HIV testiranja, je pri poročeno serološko testiranje po 6 tednih, 12 tednih in 6 mesecih po iz postavitvi. Če se oseba pri izpostavitvi okuži tudi s HCV, se testiranje ponovi po 1 letu. Pri novejših metodah testi ranja, se lahko testiranje zaključi že po 4. mesecu.

WHO si prizadeva do leta 2030 doseči cilj »90-90-90« - 90% okuženih s HIV ve za okužbo, 90% okuženih ima dost op do zdravljenja in 90% tistih, ki pre jema terapijo, ima nezaznaven nivo HIV v njihovem serumu. Prav tako si prizadevajo za znižanje števila novih okužb in smrti povezanih z HIV-om. Da bi dosegli te cilje, je pomembno

- Ayieko J, Petersen ML, Kabami J, Mwangwa F, Opel F, Nyabuti M, Charlebois ED, Peng J, Koss CA, Balzer LB, Chamie G, Bukusi EA, Kamya MR, Havlir DV. Uptake and outcomes of a novel com munity-based HIV post-exposure prophylaxis (PEP) programme in rural Kenya and Uganda. J Int AIDS Soc. 2021 Jun;24(6):e25670. doi: 10.1002/jia2.25670. PMID: 34152067; PMCID: PMC8215805.

- Ogunsina MA, Yusuf-Ajibade N, Maaji E, Shuiabu M. Assessment of Utilization of Post Exposure Pro phylaxis (PEP) among HIV-Exposed Individuals in a Tertiary Hospital, Northwest Nigeria. West Afr J Med. 2021 Oct 29;Vol. 38(10):999-1003. PMID: 34856776.

- Ajayi AI, Yusuf MS, Mudefi E, Adeniyi OV, Rala N, Goon DT. Low aware ness and use of post-exposure prophylaxis among adolescents and young adults in South Africa: implications for the prevention of new HIV infections. Afr J AIDS Res. 2020 Sep;19(3):242-248. doi: 10.2989/16085906.2020.1811356. PMID: 33119458.

Vpliv vitaminsko-mineralnih prehranskih dopolnil na naravno in humoralno komponento humanega imunskega sistema

Avtor: Kaja Lamut, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Matej Žnidarič, dr.

Povzetek

Javnozdravstvene prakse, vključno z umivanjem rok in cepljenjem, pomaga jo zmanjšati širjenje in vpliv okužb. Kljub temu je globalno breme okužb veliko, zato so potrebni dodatni ukrepi. Akutne okužbe dihalnih poti so bile na primer leta 2016 po vsem svetu vzrok za približno 2,38 milijona smrti. Vloga, ki jo ima prehrana pri podpori imunske ga sistema, je dobro poznana. Številni mehanični in klinični podatki kažejo, da imajo vitamini, vključno z vitamini A, B6, B12, C, D, E in folati, elementi v sledovih, vključno s cinkom, železom, selenom, magnezijem in bakrom, ter omega-3 maščobni kislinami pomem bno in dopolnilno vlogo pri podpori imunskega sistema. Nezadosten vnos in stanje teh hranil sta zelo razširjena, kar vodi do zmanjšanja odpornosti proti okužbam in posledično do pov ečanja bremena bolezni.

Ključne besede: Imunski sistem, nar avna imunost, humoralna imunost, prehranska dopolnila, vitamin D3, vita min C, selen, železo, cink.

Uvod

Imunski sistem je organski sistem, sestavljen iz specializiranih celic, or ganov in procesov, ki nadzorujejo or ganizem in ga varujejo pred patogeni. Ključna značilnost imunskega siste ma je sposobnost razločevanja med telesu lastnimi in tujimi molekulami, ki so izražene na površini celic ali pla vajo v medceličnini, pri čemer v nor malnih okoliščinah sprožijo imunski odziv samo tuje. Tistim molekulam, ki sprožijo imunski odziv tako, da se vežejo na specifične imunske recep torje, pravimo antigeni. Pogosti so na bakterijah, virusih, parazitih in gli vah, antigen pa je lahko tudi zdravilna učinkovina v zdravilu, pelod, različne kemikalije, v določenih primerih pa tudi človeku lastne molekule.

Temelji imunskega sistema se izobli kujejo v prvih 1000 dneh našega živl jenja. Vendar se po tem obdobju razvoj imunskega sistema ne zaključi. Skozi celotno odraščanje in tudi odraslo

dobo, do konca življenja se naš imun ski sistem uči in dozoreva. Kje točno se nahaja imunski sistem je pravzaprav nemogoče določiti, saj je pravzaprav razširjen po celotnem telesu. Zelo pomembni elementi telesa, ki sodelu jejo pri delovanju imunskega sistema in kjer se nahajajo celice, ki ščitijo naš organizem so: bezgavke, mandlji, žrel nica, limfni vodi, vranica, kostni mozeg, priželjc, imunske celice v sluznici dihal in imunske celice v črevesni sluznici. Poznamo dva glavna oziroma osredn ja dela imunskega sistema. Imenujeta se prirojen imunski sistem in prido bljen imunski sistem. Naša aktivna naravna imunost nastane zaradi stika telesa s povzročiteljem bolezni. Takrat se namreč sproži tvorba protiteles, ki so ob naslednjem stiku z enakim povz ročiteljem, že prisotna v našem telesu in lahko branijo naš organizem. Kot umetno aktivno imunost pa tretiramo cepljenje. Cepivo, ki nam ga vbrizga jo v telo namreč vsebuje oslabljene povzročitelje bolezni, kar pa zadošča, da pride do učinkovite tvorbe protite les. Pasivno imunost, ki je druga vrsta imunosti, pridobimo ko se nam dajo protitelesa.

Naravna imunost

Naravna imunost rezultat imunološke ga spomina na predhodno srečanje z boleznijo oz. stanje relativne ne dovzetnosti za okužbe ali bolezni zara di stika z njo. Ko govorimo o naravni imunosti, mislimo tako na naravno imunost, ki jo otrok pridobiva prek materinega imunskega sistema oz. s prehajanjem materinih protiteles v njegovo telo (najprej prek posteljice oz. placente, po rojstvu pa prek protiteles v mlezivu in materinem mleku), kot na imunost otrok in odraslih, pridobljeno ob stiku z določenimi boleznimi.

Humoralna imunost

Humoralni imunski sistem je del imunskega sistema, ki telo brani pred vdorom organizmov in drugih tujkov. Za humeralni del poskrbijo makro molekule zunaj celic. To so lahko izlo čena protitelesa, proteini komplemen ta ali nekateri protimikrobni peptidi.

Njihova naloga je napadati bakterije (in druge tuje snovi), ki so prosto v krv nem obtoku ali drugih tekočinah.

Zakaj nam pade imunski sistem?

Poznamo več dejavnikov, ki povzročijo oslabelost imunskega sistema. Stres dokazano vpliva na poslabšano stan je imunskega sistema, saj višje ravni kortizola prispevajo k pogostejšim prehladom, pa tudi srčnim boleznim, diabetesu.

Poleg stresa je morebitni krivec lahko neustrezna in neuravnotežena prehra na, saj imunski sistem potrebuje pravo gorivo, s katerim napaja svoje delo vanje. Škoduje tudi pretirano uživanje alkohola, ki dolgoročno vpliva na de lovanje celic imunskega sistema, kar lahko vodi v nastanek nekaterih vrst raka. Pomanjkanje spanja je nasledn ji dejavnik, zaradi katerega si imunski sistem ne opomore, povezujejo pa ga tudi z manjšo produkcijo imunskih cel ic, zadolženih za boj proti boleznim.

Pomembna dejavnika sta še poman jkanje telesne dejavnosti in debelost, zanimivo pa ima lahko neželeni učinek tudi pretirana telesna dejavnost, saj telo večino energije usmeri v obnavl janje mišic namesto v obrambo pred virusi. Imunski sistem lahko oslabijo tudi jemanje nekaterih zdravil, de hidracija, kajenje ter druge slabe na vade.

Kako lahko okrepimo svoj imunski sistem?

Naš imunski sistem se izoblikuje že v otroštvu. Kljub temu pa lahko v odras li dobi naredimo veliko, da imunski sistem še dodatno okrepimo. Okrep itve imunskega sistema se lahko loti mo na več različnih načinov. Da bo naš imunski sistem deloval učinkovito, je v prvi vrsti smiselno slediti načelom zdravega življenja.

Smiselno je slediti nekoliko bolj pod robnim smernicam strokovnjakov, ki predlagajo predvsem:

• uživanje uravnotežene prehrane

• zadosten vnos tekočine, predvsem vode

• več časa na svežem zraku

• skrb za črevesje in celoten prebavni sistem

• skrb za osnovno higieno rok

• zadostno količino spanja

• redno telesno aktivnost

• zmanjšanje vsakodnevnega stresa

Prehrana velja za enega izmed izred no pomembnih dejavnikov za dobro delovanje imunskega sistema. Tako podhranjenost kot prehranjenost na imunski sistem ne vplivata dobro. V državah v razvoju mnogi trpijo zaradi oslabljenega imunskega sistema zara di nezadostnega kaloričnega vnosa in neraznovrstne hrane. Pri prehranjenih osebah pa je vpliv na imunski sistem tudi posledica enoličnih obrokov, ki so revni z vitamini in minerali. Prav tako pa pridobljene maščobne obloge prispevajo k pojavu kroničnih vnetnih procesov.

Za dobro delovanje imunskega siste ma je priporočljivo uživanje večjih ko ličin sveže zelenjave in sadja, zadosten vnos vitaminov in mineralov, uživanje oreščkov in živil bogatih z omega 3 maščobnimi kislinami ter omejiti vnos nasičenih maščobnih kislin.

Uravnotežena prehrana, ki vključuje veliko sadja, zelenjave in oreškov, je že sama po sebi znana po tem, da lahko podpira delovanje imunskega sistema. Nepredelana živila, ki nam jih ponuja narava, so namreč bogata z antioksi danti in vitamini, ki so ključni za ohran janje močne obrambe telesa.

Vloga vitaminov in mineralov pri krepitvi imunskega sistema Številni vitamini pomagajo povečati sposobnost telesa, da se lahko samo brani pred okužbami. Naštetih je nekaj najpomembnejših:

• Vitamin C ima osrednjo vlogo pri imunski funkciji in se pogosto upo rablja za izboljšanje obrambe tele sa pred okužbami.

• Vitamin D3 je pomembno mikro hranilo, ki sodeluje v mnogih pro cesih v telesu in je eden izmed na jboljših vitaminov za krepitev imun skega sistema. Pri prehranskih dopolnilih se je najbolje odločiti za obliko D3, saj ima najboljšo absor bcijo.

• Vitamin A je v maščobi topen vi tamin in je ključnega pomena za ohranjanje zdravega vida, pri čemer tudi podpira zdravje kože in spod buja pravilno rast in razvoj.

• Vitamin E se ponaša kot v maščobi

topen vitamin in antioksidant, saj pomaga v boju proti prostim radi kalom in preprečuje oksidativne poškodbe celic.

• Vitamin B6 lahko pomaga pri krep itvi imunskega sistema, saj vpliva na specifično funkcijo, ki je zadolže na za boj proti tujim napadalcem v telesu.

Minerali

• Cink štejemo pod enega izmed na jbolj učinkovitih mineralov za krep itev zdrave imunske funkcije, zato je ključnega pomena za ohranjanje dobrega zdravja.

• Železo je najbolj znano po svoji vlogi pri proizvodnji rdečih krvnih celic in prenosu kisika, velja pa tudi, da je železo tudi eden izmed boljših dodatkov, ki krepijo imunski sistem.

• Selen je močno mikro hranilo, ki deluje kot antioksidant, nevtralizira škodljive proste radikale in zman jšuje število poškodovanih celic.

Zaključek

Pripravki, ki so namenjeni okrepitvi imunskega sistema pogosto vsebuje jo posebno uravnoteženo kombinacijo vitaminov ter mineralov. Gre za skrb no izbrane elemente, ki v primernih količinah lahko prispevajo k krepitvi odpornosti, pomagajo pri varovanju organizma pred okužbami in delujejo koristno pri različnih prehladnih obo lenjih. Prehranska dopolnila so prim erna za pomoč pri vzdrževanju zdrave ga življenjskega sloga in zadostnega vnosa vseh nujno potrebnih vitaminov ter mineralov, ki jih verjetno ne zauži jemo dovolj s hrano. V prehranskih dopolnilih, ki prispevajo k normalnem delovanju imunskega sistema bomo najpogosteje našli različne mešanice in kombinacije sestavin oziroma ele mentov.

Viri:

- Shakoor H, Feehan J, Al Dhaheri AS, Ali HI, Platat C, Ismail LC, Apostolopoulos V, Stojanovska L. Immune-boosting role of vita mins D, C, E, zinc, selenium and omega-3 fatty acids: Could they help against COVID-19? Maturitas. 2021 Jan;143:1-9. doi: 10.1016/j. maturitas.2020.08.003. Epub 2020 Aug 9. PMID: 33308613; PMCID: PMC7415215.

- Peterson CT, Rodionov DA, Oster man AL, Peterson SN. B Vitamins and Their Role in Immune Regula tion and Cancer. Nutrients. 2020

Nov 4;12(11):3380. doi: 10.3390/ nu12113380. PMID: 33158037; PMCID: PMC7693142.

- Maggini S, Pierre A, Calder PC. Im mune Function and Micronutri ent Requirements Change over the Life Course. Nutrients. 2018 Oct 17;10(10):1531. doi: 10.3390/ nu10101531. PMID: 30336639; PMCID: PMC6212925.

- Charoenngam N, Holick MF. Im munologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients. 2020 Jul 15;12(7):2097. doi: 10.3390/nu12072097. PMID: 32679784; PMCID: PMC7400911.

- Calder PC, Carr AC, Gombart AF, Eggersdorfer M. Optimal Nutri tional Status for a Well-Function ing Immune System Is an Im portant Factor to Protect against Viral Infections. Nutrients. 2020 Apr 23;12(4):1181. doi: 10.3390/ nu12041181. PMID: 32340216; PMCID: PMC7230749.

Kardiologija in vaskularna medicina

- Preventivni in kurativni ukrepi za preprečevanje povišanega krvnega tlaka in zdravljenje arterijske hipertenzije

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Arterijska hipertenzija je zelo razširje na bolezen ožilja in je glavni dejavnik tveganja za razvoj bolezni srca in dru gih bolezni ožilja. Je glavni dejavnik obolevnosti in umrljivosti po vsem svetu in zato predstavlja veliko družbe no-ekonomsko breme. Kljub velikemu napredku pri zaznavanju, diagnosti ciranju in zdravljenju hipertenzije je nadzor krvnega tlaka neustrezen pri manj kot polovici bolnikov s hipertenzi jo (<140/90 mm Hg). Diagnoza arteri jske hipertenzije se pri večini bolnikov začne z običajnim merjenjem krvnega tlaka v ordinaciji. Merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije je pomemben pripomoček, zlasti za razkritje hiper tenzije, ki nastane kot posledica sin droma bele halje. Za doseganje us treznega ciljnega krvnega tlaka so na voljo številna učinkovita antihiperten zivna zdravila. Ta članek predstavlja standardne in alternativne metode pri zdravljenju arterijske hipertenzije in na podlagi teh ponuja nasvete za vsakod nevno klinično prakso.

Ključne besede: povišam krvni tlak, arterijska hipertenzija, ateroskleroza, sladkorna bolezen, možganski infarkt, rezistentna hipertenzija, diuretiki, beta blokatorji, kajenje, alkoholizem, elek trokardiogram, debelost.

Uvod

Visok krvni tlak ali arterijska hipertenzi ja je pogosta bolezen, pri kateri je dol gotrajna sila krvi na stene arterij dovolj velika, da lahko sčasoma povzroči zdravstvene težave, predvsem bolezni srca in ožilja. Krvni tlak je odvisen od količine krvi, ki jo črpa vaše srce in odpora pretoka krvi v arterijah. Čim več krvi črpa srce in čim ožje so arterije tem višji je krvni tlak. Krvni tlak se meri v milimetrih živega srebra (mmHg) in vsebuje dve številki. Prva ali zgorn ja številka (sistolični tlak) meri tlak v vaših arterijah, ko srce utripa. Druga ali spodnja številka (diastolični tlak) meri tlak v arterijah med utripi. Visok krvni tlak imate lahko sicer več let brez kakršnih koli simptomov. Nenadzoro

van visok krvni tlak pa dokazano pov ečuje tveganje za resne zdravstvene težave, vključno s srčnim infarktom in možgansko kapjo. Na srečo lahko visok krvni tlak zlahka odkrijete. Ko veste, da imate visok krvni tlak, ga lahko skupaj z zdravnikom tudi nad zirate. Vsak drugi Slovenec se nam reč že sooča s povišanimi vrednostmi krvnega tlaka in podatki kažejo, da se več kot polovica teh te težave sploh ne zaveda, ker bolezen nima značilnih znakov in ne povzroča neposredne bolečine. Redno merjenje krvnega tlaka je edina možnost, da odkrijemo arterijsko hipertenzijo in preprečimo njene hude posledice.

Simptomi

Večina ljudi z visokim krvnim tlakom nima nobenih kliničnih znakov ali simp tomov, nemalokrat tudi takrat, ko krvni tlak doseže visoke vrednosti. Določeni posamezniki z visokim krvnim tlakom imajo lahko občasne glavobole, oteže no dihanje ali krvavitve iz nosu, vendar ti znaki in simptomi niso specifični in se običajno pojavijo šele, ko visok krvni tlak doseže izredno hude ali celo živl jenjsko nevarne vrednosti.

Smiselno je, da vašega osebnega zdravnika prosite za merjenje krvnega tlaka vsaki dve leti, začenši z 18. let om starosti. Če ste stari 40 let ali več oz. ste stari od 18 do 39 let in imate visoko tveganje za povišan krvni tlak, prosite zdravnika za merjenje krvnega tlaka vsakoletno. Na splošno je treba krvni tlak preveriti v obeh rokah, da se ugotovi, ali obstaja med njima tlačna razlika. Pomembno je tudi, da pri tem uporabljate manšeto ustrezne veliko sti.

Vaš osebni oz. družinski zdravnik vam bo verjetno priporočil pogostejše mer itve, če so vam že diagnosticirali visok krvni tlak ali imate druge dejavnike tveganja za bolezni srca in ožilja. Pri otrocih, starih 3 leta in več, se krvni tlak običajno meri v okviru vsakoletnih preventivnih pregledov. V kolikor ne obiskujete redno svojega zdravnika, lahko brezplačno merjenje krvnega tla ka opravite tudi na drugih zdravstvenih lokacijah v vaši skupnosti.

Prosto dostopni aparati za merjenje krvnega tlaka, kot so tisti v lekarnah, lahko zagotovijo koristne informacije o vašem krvnem tlaku, vendar ima jo nekatere omejitve. Natančnost teh aparatov je odvisna od večih de javnikov, kot sta pravilna velikost manšete in pravilna uporaba apara tov. Za nasvet o zanesljivosti uporabe prosto dostopnih aparatov za mer jenje krvnega tlaka vprašajte svojega zdravnika.

Vzroki

V osnovi ločimo dve vrsti visokega krvnega tlaka – primarno oz. esenical no hipertenzijo in sekundarno hiper tenzijo. Pri večini odraslih ni mogoče ugotoviti vzroka za visok krvni tlak. Ta vrsta visokega krvnega tlaka, imeno vana primarna (esencialna) hiperten zija, se običajno razvije postopoma v več letih. Pri nekaterih ljudeh pa je visok krvni tlak posledica osnovne bolezni. Ta vrsta visokega krvnega tlaka, imenovana sekundarna hiper tenzija, se običajno pojavi nenadoma in povzroči višji krvni tlak kot primar na hipertenzija. Do sekundarne hiper tenzije lahko privedejo različna stanja in zdravila, med drugim; obstruktivna apneja med spanjem, ledvične bolezni, tumorji nadledvične žleze, težave s ščitnico, nekatere okvare krvnih žil, s katerimi se rodite (t. i. prirojene oz. kongenitalne žilne anomalije) ter tudi nekatera zdravila kot npr. kontracep cijske tablete, zdravila proti prehla du, dekongestivi, zdravila za lajšanje bolečin brez recepta in nekatera druga zdravila na recept. Dodatno je lahko vzrok za razvoj sekundarne hiperten zije tudi uživanje prepovedanih drog, najpogosteje kokaina in amfetamina.

Dejavniki tveganja

Visok krvni tlak ima številne dejavnike tveganja, med drugim

• Starost. Tveganje za visok krvni tlak se s starostjo povečuje. Do približno 64. leta starosti je visok krvni tlak pogostejši pri moških. Pri ženskah je večja verjetnost za nas tanek visokega krvnega tlaka po 65. letu starosti.

Preventivni in kurativni ukrepi za preprečevanje povišanega krvnega tlaka in zdravljenje arterijske hipertenzije

• Rasa. Visok krvni tlak je še posebej pogost med temnopoltimi, pogosto se razvije tudi pri zgodnejši staro sti kot pri belcih. Resni zapleti, kot so možganska kap, srčni infarkt in odpoved ledvic, so prav tako pogostejši pri temnopoltih posa meznikih.

• Družinska anamneza. Visok krvni tlak je lahko posledica dejstva, da je ta prisoten v družini oz. v bližnjem sorodstvu.

• Prekomerna telesna teža ali debelost. Več kot tehtate, več krvi po trebujete za oskrbo tkiv s kisikom in hranilnimi snovmi. Ko se poveča pretok krvi skozi krvne žile, se pov eča tudi pritisk na stene arterij, kar vodi v zvišan krvni tlak.

• Niste telesno dejavni. Pri neak tivnih ljudeh je srčni utrip običajno višji. Čim višji je srčni utrip, tem težje mora srce delovati pri vsakem krčenju in tem večja je sila na ar terije. Pomanjkanje telesne dejav nosti povečuje tudi tveganje za pre komerno telesno težo.

• Uporaba tobaka. Kajenje ali žvečen je tobaka ne le začasno zviša krvni tlak, ampak lahko kemikalije v toba ku poškodujejo sluznico sten vaših arterij. To lahko povzroči zoženje arterij in poveča tveganje za bolezni srca. Tudi pasivno kajenje lahko poveča tveganje za srčne bolezni.

• Preveč soli (natrija) v prehra ni. Preveč natrija v prehrani lahko povzroči, da vaše telo zadržuje te kočino, kar poveča krvni tlak.

• Premalo kalija v prehrani. Kalij po maga uravnavati količino natrija v celicah. Ustrezno ravnovesje kali ja je ključnega pomena za dobro zdravje srca. Če s prehrano ne do bivate dovolj kalija ali če ga zaradi dehidracije ali drugih zdravstvenih stanj izgubite preveč, se lahko v krvi kopiči natrij.

• Pitje prevelikih količin alkohola. Prekomerno pitje alkohola lahko sčasoma škoduje vašemu srcu. Več kot ena pijača na dan za žen ske in več kot dve pijači na dan za moške lahko vplivajo na krvni tlak.

• Stres. Visoka raven stresa lahko povzroči začasno ali dolgotrajno zvišanje krvnega tlaka. S stresom povezane navade, kot so prekomer no uživanje hrane, uporaba tobaka ali pitje alkohola, lahko povzročijo nadaljnje zvišanje krvnega tlaka.

• Nekatere kronične bolezni. Tveg

anje za visok krvni tlak lahko pov ečajo tudi nekatera kronična stanja, vključno z boleznimi ledvic, slad korno boleznijo in spalno apnejo.

Včasih k visokemu krvnemu tlaku prispeva tudi nosečnost.

Čeprav je visok krvni tlak najpogoste jši pri odraslih, so lahko ogroženi tudi otroci. Pri nekaterih otrocih je visok krvni tlak posledica težav z ledvicami ali srcem. Pri vse večjem številu otrok pa k visokemu krvnemu tlaku prispe vajo slabe življenjske navade, kot sta nezdrava prehrana in premalo giban ja ter v najstniških letih in v zgodnji odraslosti tudi uživanje alkohola.

Zapleti

Prevelik pritisk na stene arterij, ki ga povzroča visok krvni tlak, lahko poško duje vaše krvne žile in organe. Čim višji je krvni tlak in čim dlje je nenadzoro van, tem večja je škoda. Nenadzoro van visok krvni tlak lahko privede do zapletov, ki najpogosteje vključujejo srčni infarkt ali možgansko kap, saj visok krvni tlak lahko povzroči tudi otr delost in zadebelitev arterij (aterosk lerozo), kar lahko privede do srčnega infarkta, kapi ali drugih zapletov. Pov ečan krvni tlak lahko dodatno povzroči oslabitev in izbočenje vaših krvnih žil, kar povzroči nastanek anevrizme. Če anevrizma poči, pa lahko to stanje ogrozi življenje. Da bi se lahko kri črpa lo proti višjemu tlaku v žilah, mora srce pogosto delati močneje. Zaradi tega se stene črpalne komore srca odebeli jo (hipertrofija levega prekata). Sčaso ma lahko zadebeljena mišica težko prečrpa dovolj krvi za potrebe vašega telesa, kar lahko privede do srčnega popuščanja.

Visok krvni tlak lahko privede tudi do oslabljene in zožene krvne žile v led vicah. To lahko prepreči normalno de lovanje teh organov. Zgoščene, zožene ali raztrgane krvne žile v očeh pa lahko povzročijo izgubo vida. Metabolični sindrom je skupina motenj presnove vašega telesa, ki vključuje povečan ob seg pasu, visoke trigliceride, zmanjšan holesterol visoke gostote lipoprotei nov (HDL – t.i. “dobri” holesterol), vi sok krvni tlak in visoko raven inzulina. Zaradi teh stanj je večja verjetnost za razvoj sladkorne bolezni, bolezni srca in možganske kapi. Nemalokrat ima jo bolniki s povišanim krvnim tlakom tudi težave s spominom ali razume vanjem. Nenadzorovan visok krvni tlak lahko vpliva tudi na vašo sposobnost razmišljanja, pomnjenja in učenja. Težave s spominom ali razumevan jem pojmov so po študijah nekajkrat pogostejše pri ljudeh z visokim krvnim

tlakom. Zožene ali zamašene arterije lahko omejijo pretok krvi v možgane in povzročijo določeno vrsto demence, imenovano vaskularno demenco. Tudi možganska kap, ki prekine pretok krvi v možgane, lahko povzroča vaskular no demenco.

Diagnostični postopki

Zdravnik vam bo ob prvem pregledu zastavil vprašanja o vaši anamnezi in opravil telesni pregled. Zdravnik, medicinska sestra ali drug zdravstve ni asistent vam bo okoli roke namestil napihljivo manšeto in vam z merilni kom izmeril krvni tlak. Vaš krvni tlak je običajno treba izmeriti na obeh rokah, da se ugotovi, ali med njima obstaja razlika. Pomembno je tudi, da upora bite manšeto ustrezne velikosti.

Rezultate meritev krvnega tlaka razde limo v več kategorij:

• Normalni krvni tlak. Vaš krvni tlak je normalen, če se giblje okoli vred nosti 120/80 mmHg.

• Zvišan krvni tlak. Zvišan krvni tlak je takrat, ko je sistolični tlak od 120 do 129 mmHg in diastolični tlak pod (in ne nad) 80 mmHg. Zvišan krvni tlak se sčasoma običajno po slabša, če ne sprejmemo ukrepov za nadzor krvnega tlaka. Zvišan krvni tlak lahko imenujemo tudi pre hipertenzija.

• Hipertenzija 1. stopnje. Hiper tenzija 1. stopnje se pojavi takrat, ko je sistolični tlak od 130 do 139 mmHg ali diastolični tlak od 80 do 89 mmHg.

• Hipertenzija 2. stopnje. Hiperten zija 2. stopnje je oznaka za vred nosti sistoličnega tlaka 140 mmHg ali več ter diastoličnega tlaka 90 mmHg ali več.

Hipertenzivna kriza je izmerjeni krvni tlak, višji od 180/120 mmHg – gre za nujno stanje, ki zahteva nujno zdravniško oskrbo. Če dobite tak rezu ltat, ko si merite krvni tlak doma, poča kajte pet minut in ponovno opravite meritev. Če je vaš krvni tlak še vedno tako visok, se takoj obrnite na zdravni ka. Če imate tudi bolečine v prsih, težave z vidom, odrevenelost ali šib kost, težave z dihanjem ali katere koli druge znake in simptome možganske kapi ali srčnega napada, pokličite 112 ali lokalno številko nujne medicinske pomoči.

Obe številki pri merjenju krvnega tlaka sta pomembni. Po 50. letu starosti pa je sistolična vrednost še pomembne

jša. Izolirana sistolična hipertenzija je stanje, pri katerem je diastolični tlak normalen (manj kot 80 mmHg), sis tolični tlak pa visok (večji ali enak 130 mmHg). To je pogosta vrsta visokega krvnega tlaka pri ljudeh, starejših od 65 let.

Ker se krvni tlak običajno spreminja čez dan in se lahko poveča med obis kom pri zdravniku (t.i. sindrom bele halje), bo zdravnik verjetno opravil več meritev krvnega tlaka na treh ali več ločenih obiskih, preden vam bo postavil diagnozo povišanega krvnega tlaka.

Merjenje krvnega tlaka v domačem okolju

Zdravnik vas bo najverjetneje prosil, da si krvni tlak beležite tudi doma, da bi vam lahko nato ob naslednjem obisku podal dodatne informacije o vašem krvnem tlaku in potrdil, ali imate res nično (pre)visok krvni tlak. Merjenje krvnega tlaka na domu je tako pomem ben način za potrditev diagnoze po višanega krvnega tlaka, v pomoč je la hko tudi, ko se sprejemajo odločitve za zdravljenje poslabšanja krvnega tlaka. Domači merilniki krvnega tlaka so sicer široko dostopni in cenovno ugodni, za nakup pa ne potrebujete zdravniške ga recepta. Merjenje krvnega tlaka na domu sicer ni nadomestilo za obiske pri zdravniku, prav tako imajo lahko merilniki krvnega tlaka na domu tudi nekatere omejitve. Zato se prepriča jte, da uporabljate potrjeno napravo, in preverite, ali se manšeta prilega. En krat na leto monitor prinesite s seboj v ordinacijo svojega zdravnika, da se preveri njegovo natančnost.

Dodatni diagnostični testi Če imate visok krvni tlak, vam lahko zdravnik priporoči teste za potrditev di agnoze in preverjanje osnovnih bolezni, ki lahko povzročijo hipertenzijo.

Ambulantno spremljanje. Ta test 24-urnega spremljanja krvnega tlaka se uporablja za zanesljivo potrditev visokega krvnega tlaka. Naprava, ki se uporablja za ta test, meri vaš krvni tlak v rednih časovnih presledkih v obdob ju 24 ur in zagotavlja natančnejšo sliko sprememb krvnega tlaka v povpreč nem dnevu in noči.

Laboratorijske preiskave. Zdravnik vam lahko priporoči testiranje urina (urinsko analizo) in krvne preiskave, vključno s testiranjem vrednosti holes terola v krvi.

Elektrokardiogram (EKG). S tem hitrim in nebolečim testom se izmeri elek trično aktivnost vašega srca. Glede na

vaše znake in simptome ter rezultate testov lahko zdravnik odredi še ehokar diogram, da se preveri nekoliko več morebitnih kliničnih znakov bolezni srca za kar se uporablja zvočne valove, ki ustvarjajo slike srca. Zdravljenje

S spremembo življenjskega sloga la hko nadzorujete in uravnavate visok krvni tlak. Zdravnik vam lahko pri poroči, da spremenite življenjski slog, vključno z:

• uživanjem srcu prijazne prehrane, ki praviloma vsebuje manj natrija (soli),

• redno telesno aktivnostjo,

• vzdrževanjem zdrave telesne teže oz. njenim nižanjem, če imate pre komerno telesno težo in

• omejitvijo vnosa količine popitega alkohola.

Včasih pa spremembe življenjske ga sloga niso dovolj. Če dieta in tele sna vadba ne pomagata, vam lahko zdravnik priporoči redno jemanje zdra vil za znižanje krvnega tlaka. Klasična zdravila

Vrsta zdravil, ki vam jih zdravnik pred piše za visok krvni tlak, je odvisna od vaših meritev krvnega tlaka in splošne ga zdravstvenega stanja. Dve ali več zdravil za hkratno zdravljenje krvnega tlaka pogosto deluje bolje kot eno. Zdravila se lahko glede na morebit no prisotnost stranskih učinkov tudi spreminjajo oz. se prilagajajo njihovi odmerki. Cilj zdravljenja krvnega tla ka je ohraniti krvni tlak, ki je nižji od 130/80 mmHg, če ste zdrava odrasla oseba, stara 65 let ali več ali če ste zdrava odrasla oseba, mlajša od 65 let, z 10-odstotnim ali večjim tveganjem za razvoj bolezni srca in ožilja v naslednjih 10 letih. Enako velja, če imate kronično ledvično bolezen, sladkorno bolezen ali koronarno bolezen. Pred začetkom zdravljenja zaradi visokega krvnega tlaka je smiselno povprašati vašega osebnega oz. družinskega zdravnika o priporočenih vrednostih krvnega tlaka, ki se lahko razlikuje glede na starost in vaše zdravstveno stanje, zlasti če ste starejši od 65 let. Zdravila, ki se uporabljajo za zdravl jenje visokega krvnega tlaka, so na jpogosteje naslednja:

• Diuretiki. Diuretiki so zdravila, ki ledvicam pomagajo izločati natrij in vodo iz telesa. Ta zdravila so pogosto zdravila prvega izbora, s katerimi poskušamo zdraviti visok krvni tlak. Obstajajo različni razredi

diuretikov, vključno s tiazidnimi, ka lijevimi in diuretiki zanke. Katerega od njih vam bo priporočil zdravnik, je odvisno od vaših meritev krvne ga tlaka in drugih zdravstvenih stanj, na primer bolezni ledvic ali srčnega popuščanja. Diuretiki, ki se pogosto uporabljajo za zdravl jenje krvnega tlaka, so klortalidon, hidroklorotiazid (mikrozid) in drugi. Pogost neželeni učinek diuretikov je povečano uriniranje, kar lahko zmanjša raven kalija. Če imate niz ko raven kalija, lahko vaš zdravnik zdravljenju doda kaliju varčen diure tik - na primer triamteren (Dyazide, Maxide) ali spironolakton (Aldac tone).

• Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitorji). Ta zdravila - kot so lizinopril (Prinivil, Zestril), benazepril (Lotensin), kaptopril in druga - pomagajo sprostiti krvne žile tako, da blokirajo nastajanje naravne kemične snovi, ki zožuje krvne žile.

• Blokatorji receptorjev za angio tenzin II. Ta zdravila sprostijo krvne žile tako, da blokirajo delovanje in preprečujejo nastajanje kemikali je, ki zožuje krvne žile. Ta skupina zdravil vključuje kandesartan (Ata cand), losartan (Cozaar) in druge.

• Blokatorji kalcijevih kanalov. Ta zdravila - vključno z amlodipinom (Norvasc), diltiazemom (Cardizem, Tiazac, drugi) in drugimi - pomaga jo sprostiti mišice vaših krvnih žil. Nekatera upočasnijo srčni utrip. Blokatorji kalcijevih kanalov lahko pri starejših ljudeh in ljudeh afriške ga porekla delujejo bolje kot sami zaviralci ACE. Med jemanjem bloka torjev kalcijevih kanalčkov ne jejte in ne pijte izdelkov iz grenivke. Greniv ka poveča raven nekaterih bloka torjev kalcijevih kanalčkov v krvi, kar je lahko nevarno. Če vas skrbi medsebojno učinkovanje zdravil z določeno hrano, se posvetujte z zdravnikom ali farmacevtom.

Dodatna zdravila za zdravljenje vi sokega krvnega tlaka Če se s kombinacijami zgoraj nave denih zdravil težko dosežete ciljni krvni tlak, vam lahko zdravnik predpiše:

• Alfa blokatorje. Ta zdravila zman jšujejo živčne signale do krvnih žil

in tako zmanjšujejo učinke naravnih kemikalij, ki zožujejo krvne žile. Blo katorji alfa vključujejo doksazosin (Cardura), prazosin (Minipress) in druge.

• Alfa-beta blokatorji. Alfa-beta blo katorji blokirajo živčne signale do krvnih žil in upočasnijo srčni utrip ter tako zmanjšajo količino krvi, ki jo je treba prečrpati skozi žile. Med nje vključujemo karvedilol (Coreg) in labetalol (Trandate).

• Beta blokatorji. Ta zdravila zman jšajo obremenitev srca in razširja jo krvne žile zaradi česar srce bije počasneje in z manjšo silo. Beta blokatorji vključujejo acebutolol, atenolol (Tenormin) in druge. Beta blokatorji običajno niso priporočljivi kot edino zdravilo, ki vam ga pred pišejo, vendar so lahko učinkoviti v kombinaciji z drugimi zdravili za krvni tlak.

• Antagonisti aldosterona. Tudi ta zdravila spadajo med diuretike. Pri mera dveh zdravil sta spironolakton in eplerenon (Inspra). Ta zdravila blokirajo učinek naravne kemične snovi, ki lahko povzroči kopičenje soli in tekočine, kar lahko prispeva k visokemu krvnemu tlaku. Upo rabljajo se lahko za zdravljenje ar terijske hipertenzije pri osebah, kjer druga antihipertentivna zdravila niso učinkovita.

• Zaviralci renina. Aliskiren (Tektur na) upočasni proizvodnjo renina, encima, ki ga proizvajajo ledvice in ki sproži verigo kemičnih kora kov, ki povečujejo krvni tlak. Zaradi tveganja resnih zapletov, vključno z možgansko kapjo, aliskirena ne smete jemati z zaviralci ACE ali blo katorji receptorjev za angiotenzin II.

• Vazodilatatorji. Ta zdravila vključu jejo hidralazin in minoksidil. Deluje jo neposredno na mišice v stenah vaših arterij in preprečujejo, da bi se mišice napenjale in da bi se vaše arterije zožile.

• Sredstva s centralnim delovanjem. Ta zdravila preprečujejo, da bi vaši možgani živčnemu sistemu spo ročili, da naj pospeši srčni utrip in zoži žile. Primeri takih zdravil so

klonidin (Catapres, Kapvay), gvan facin (Intuniv) in metildopa.

Zdravljenje odporne (rezistentne) hipertenzije Če vaš krvni tlak ostaja trmasto visok kljub jemanju vsaj treh različnih vrst zdravil za visok krvni tlak, med katerimi mora biti običajno tudi diuretik, imate morda odporno oz. rezistentno hip ertenzijo. Za odporno hipertenzijo se šteje tudi, če imate nadzorovan visok krvni tlak, vendar za doseganje tega nadzora hkrati jemljete štiri različne vrste zdravil. V tem primeru mora zdravnik raziskati možnost sekundar nega vzroka za visok krvni tlak. Odpor na hipertenzija ne pomeni, da se vaš krvni tlak ne bo nikoli znižal. Če lahko skupaj z zdravnikom ugotovita vzrok, se lahko oblikuje učinkovitejši načrt zdravljenja, ki vam bo pomagal doseči ciljni krvni tlak.

Zdravljenje odporne hipertenzije lah ko vključuje več korakov, najpogoste je spreminjanje zdravil za visok krvni tlak, z namenom, da se ugotovi kat ere kombinacije in odmerki najbolje delujejo. Ključen je tudi pregled vseh zdravil, ki jih jemljete, tudi tistih, ki jih jemljete zaradi drugih bolezni ali so jih kupite brez recepta v prosti prodaji. Spreminjanje zdravega življenjskega sloga, kot so zdrava prehrana z manj soli, vzdrževanje zdrave telesne teže in omejevanje uživanja alkohola so prav tako ključni ukrepi.

Zdravila za zdravljenje krvnega tla ka morate vedno jemati, kot vam je bilo predpisano. Nikoli ne izpustite odmerka ali nenadoma prenehajte jemati zdravila za krvni tlak. Nenadno prenehanje jemanja nekaterih zdravil za krvni tlak, na primer beta blokator jev, lahko namreč povzroči nenadno zvišanje krvnega tlaka. Če izpuščate odmerke, ker imate neželene učinke ali ker preprosto pozabite vzeti zdra vila, se o možnih rešitvah posvetujte z zdravnikom. Vsekakor pa ne spremin jajte svojega zdravljenja brez zdravnik ovega navodila.

Sprememba življenjskega sloga in drugi ukrepi

Spremembe življenjskega sloga vam lahko pomagajo pri nadzoru in pre prečevanju visokega krvnega tlaka, tudi če jemljete zdravila za krvni tlak. Jejte zdravo hrano oz. uživajte preh rano, ki je zdrava za srce. Najnovejše študije priporočajo dieto DASH (iz angl. »Dietary Approaches to Stop Hypertension«), ki poudarja pomem bnost uživanja svežega sadja, zelen

jave, polnozrnatih žit, perutnine, rib in nemastnih mlečnih živil. Zagotovite si tudi veliko kalija, ki lahko pomaga pri preprečevanju in nadzoru visoke ga krvnega tlaka ter uživajte manj nasičenih maščob in transmaščob. Zmanjšajte količino soli v prehrani. Prizadevajte si omejiti natrij na manj kot 2.300 miligramov (mg) na dan ali manj. Vendar je za večino odraslih idealen nekoliko manjši vnos natrija1.500 mg na dan ali celo manj. Količi no zaužite soli lahko zmanjšate tako, da pri pripravi hrane uporabljate manj soli oz. jeste nesoljeno hrano, pozor ni pa morate biti tudi na količino soli v predelani hrani, ki jo uživate, kot so vnaprej pripravljene juhe iz vrečk. Ohranite zdravo telesno težo. Vzdrževanje zdrave telesne teže ali hu jšanje, če imate prekomerno telesno težo, vam lahko pomaga nadzorovati visok krvni tlak in zmanjšati tveganje za razvoj drugih zdravstvenih težav. Na splošno lahko z vsakim kilogramom telesne teže znižate krvni tlak za prib ližno 1 mmHg.

Povečajte telesno dejavnost. Redna telesna dejavnost lahko pomaga pri zniževanju krvnega tlaka, obvladovan ju stresa, nadzorovanju telesne teže in zmanjšanju tveganja za številna druga zdravstvena stanja. Če imate visok krvni tlak, lahko z dosledno zmerno do visoko intenzivno vadbo znižate zgornjo vrednost krvnega tlaka za približno 11 mmHg, spodnjo vrednost pa za približno 5 mmHg. Prizadevajte si za vsaj 150 minut tedenske zmerne aerobne dejavnosti ali 75 minut teden ske intenzivne aerobne dejavnosti ali za kombinacijo zmerne in intenzivne dejavnosti. Večino dni v tednu na prim er poskusite hoditi hitro približno 30 minut. Lahko pa poskusite z interval nim treningom, pri katerem se izmen jujejo kratke intenzivne dejavnosti s kratkimi obdobji okrevanja z lažjo de javnostjo. Vsaj dva dni na teden izvaja jte tudi vaje za krepitev mišic. Omejite alkohol in ne kadite. Tudi če ste zdravi, lahko alkohol zvišuje krvni tlak. Če se odločite za pitje al kohola, to počnite zmerno oz. v ma jhnih količinah. Pri odraslih osebah brez pridruženih bolezni je praviloma uživanje alkohola manj tvegano, če moški spije dve enoti alkohola na dan (2 dl vina ali pol litra piva), ženska pa eno enoto. Vsekakor pa je lahko vsako dolgotrajno pitje alkohola kljub temu škodljivo za naše zdravje. Tobak pa po drugi strani poškoduje stene krvnih žil in pospeši nastajanje oblog v arterijah. Če kadite, se je z vašim zdravnikom

smiselno posvetovati o ukrepih, ki so vam na voljo za opustitev kajenja. Obvladajte stres. Zmanjšajte stres, ko likor je to le mogoče. Izvajajte tehnike zdravega spoprijemanja s stresom, kot so sproščanje mišic, globoko di hanje ali meditacija. Pomagata lahko tudi redna telesna dejavnost in dovolj spanja.

Spremljajte svoj krvni tlak na domu. Spremljanje krvnega tlaka na domu vam omogoča vodenje dnevne ga dnevnika meritev krvnega tlaka. Zdravnik lahko pregleda podatke in ugotovi, ali vaše zdravilo deluje in ali imate večjo verjetnost za razvoj zdravstvenih zapletov. Spremljanje krvnega tlaka na domu sicer ni nado mestilo za redne obiske pri zdravni ku. Tudi če imate normalne meritve krvnega tlaka, ne prenehajte jemati zdravil, prav tako jih ne spreminjajte sami, temveč se o tem posvetujte z zdravnikom. Če je vaš krvni tlak pod nadzorom, se posvetujte z zdravnikom o tem, kako pogosto ga morate prever jati. Ženske z visokim krvnim tlakom v času nosečnosti se morajo z zdravniki pogovoriti, kako nadzorovati krvni tlak med nosečnostjo.

Redno izvajajte tehnike sproščanja oz. se poslužujte meditacije. Nekatere raziskave kažejo, da lahko počasno, umirjeno dihanje (od pet do sedem globokih vdihov na minuto) v kombi naciji z drugimi tehnikami sproščan ja zmanjša krvni tlak. Na voljo so tudi nekatere naprave, ki spodbujajo počasno in globoko dihanje. Tovrstne tehnike za zniževanje krvnega tlaka so koristne in smiselne, še zlasti, če se hkrati soočate še z drugimi duševnimi motnjami, kot sta anksioznost in de presija.

Alternativni medicinski pristopi Čeprav sta sprememba prehrane in telesna vadba najprimernejša ukrepa za zniževanje krvnega tlaka, ga lahko pomagajo zniževati tudi nekateri preh ranski dodatki. Najpogosteje se bolniki poslužujejo naslednjih prehranskih do polnil:

• rastlinske vlaknine, kot sta indijski trpotec (psillium) in pšenični otrobi,

• minerali, kot so magnezij, kalcij in kalij,

• folna kislina (vitamin B9),

• dodatki ali izdelki, ki povečujejo ko ličino dušikovega oksida (NO) ali širijo krvne žile (so vazodilatatorji), predvsem so to kakav, koencim Q10, L-arginin in česen in

• omega-3 maščobne kisline, ki jih najdemo v mastnih ribah, dodatkih z visokimi odmerki ribjega olja in lanenem semenu.

Preden kateregakoli od teh preh ranskih dodatkov dodate k vašemu režimu zdravljenju krvnega tlaka, je smiselno tudi posvetovanje z vašim osebnim zdravnikom.

Viri: - Wermelt JA, Schunkert H. Manage ment der arteriellen Hypertonie [Management of arterial hyperten sion]. Herz. 2017 Aug;42(5):515526. German. doi: 10.1007/s00059017-4574-1. PMID: 28555286.

- Jordan J, Kurschat C, Reuter H. Arte rial Hypertension. Dtsch Arztebl Int. 2018 Aug 20;115(33-34):557-568. doi: 10.3238/arztebl.2018.0557. PMID: 30189978; PMCID: PMC6156553.

- Al Ghorani H, Götzinger F, Böhm M, Mahfoud F. Arterial hyperten sion - Clinical trials update 2021. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022 Jan;32(1):21-31. doi: 10.1016/j. numecd.2021.09.007. Epub 2021 Sep 16. PMID: 34690044; PMCID: PMC8444354.

- Ott C, Schmieder RE. Diagnosis and treatment of arterial hyper tension 2021. Kidney Int. 2022 Jan;101(1):36-46. doi: 10.1016/j. kint.2021.09.026. Epub 2021 Oct 29. PMID: 34757122.

- Chazova IE. Arterial hyperten sion in the light of current recom mendations. Ter Arkh. 2018 Sep 20;90(9):4-7. doi: 10.26442/ter arkh20189094-7. PMID: 30701728.

Nevrologija in kognitivna medicina

- Najpogostejše oblike demence, njihova klinična slika in možni terapevtski pristopi

- Klinične manifestacije Guillain-Barréjevega sindroma Komponente spominskega sistema in vloga lokalizacijskih struktur v možganih pri delovanju kratkoročnega in dolgoročnega spomina

- Javnozdravstveni ukrepi in strategije obvladovanja bolnikov z demenco v 21. stoletju

- Simptomi in klinične značilnosti bolnikov z multiplo sklerozo

- Vpliv okoljskih in psihosocialnih dejavnikov na pojavnost socialne anksioznosti v adolescentnem obdobju

Avtor: Luka Vučkič, dr. med.

Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Demenca je vsak upad kognitivnih sposobnosti, ki je dovolj velik, da ovi ra neodvisno vsakodnevno delovan je. Demenco je najbolje opredeliti kot sindrom in ne nujno kot samostojno bolezen. Vzroki demence so številni in vključujejo primarna nevrološka, nevropsihiatrična in druga medicinska stanja. Pogosto se zgodi, da k sindromu demence pri posameznem bolniku prispeva več bolezni. Nevrodegener ativne demence, kot sta Alzheimerje va bolezen in demenca z Lewyjevimi telesci, so najpogostejše pri starejših, medtem ko so travmatske poškod be možganov in možganski tumorji pogosti vzroki za demence pri mlajših odraslih. V zadnjem desetletju je bil dosežen velik napredek na področju molekularnega nevrološkega slikanja, razumevanja klinično-patološke ko relacije in razvoja novih biomarkerjev, vendar kliniki še vedno čakajo na us pešno zdravljenje nevrodegenerativnih demenc, ki bi spremenilo oz. zaustavilo potek bolezni. Zdravniki z različnih po dročij oz. medicinskih specializacij se tako s terapevtskimi pristopi trudijo, da lajšajo trpljenje ter agresivno zdravijo spremljajoča stanja, uporabljajo zdra vila za izboljšanje kognitivnih, nevrop sihiatričnih in motoričnih simptomov, spodbujajo z dokazi podprto vedenje za zdravje možganov ter izboljšujejo splošno kakovost življenja bolnikov in družin.

Ključne besede: Alzheimerjeva bolezen, nevrodegenerativne bolezni, demenca z Lewyjevimi telesci, de presija, pozabljivost, kognitivne funkci je, zaviralci acetilholinesteraze.

Uvod

Demenca se kaže kot izrazitejše zmanjšanje kognitivnih funkcij osebe, med katere spadajo spomin, mišljenje, načrtovanje, orientacija, razumevanje, računanje, govorno izražanje, učenje, presoja in osebnostne lastnosti. Pri vseh osebah z demenco lahko opaz imo podobne znake bolezni, a se leta pri vsakomur izrazi malo drugače, kar je pa odvisno od tega, kateri del možganov je prizadet in v kakšni meri.

Pomembno je izpostaviti, da ni vsak starostnik, ki postaja starostno poza bljiv in malo bolj počasen, tudi oseba z demenco, zato lahko natančno diag nozo demence postavi le zdravnik. De menco štejemo pod pretežno bolezen starostnikov, saj v večini primerov prizadene osebe stare nad 65 let.

Vrste demence

Poznamo več vrst demenc, ki jih lahko razdelimo na primarne in sekundarne oblike demence. Med primarne oblike demence spadajo demenca pri Alzhei merjevi bolezni, vaskularna demenca, demenca Lewyjevih telesc, fronto temporalna demenca, demenca pri Parkinsonovi bolezni in demenca pri Huntingtonovi horei. Med sekundarne oblike demence pa spadajo demen ca po poškodbah glave in možganov, demenca pri normotlačnem hidroce falusu, demenca zaradi prostorskega procesa v možganih (npr. tumor, sub duralni hematom …), demenca pri ep ilepsiji, multipli sklerozi, pomanjkanju vitaminov (B12, folne kisline, niacina ali tiamina), metabolnih motnjah, pri odvisnikih od alkohola in demenca pri zastrupitvah (s težkimi kovinami, pes ticidi, ogljikovim monoksidom, zdravili ali drogami).

Alzheimerjeva demenca

Pri starejših od 65. let je najpogostejši vzrok demence Alzheimerjeva bolezen, ki je odgovorna za več kot dve tretjini vseh demenc. Osnovna značilnost Alz heimerjeve bolezni so senilni plaki, ki so sestavljeni iz beljakovine amiloida in nevritov ter nevrofibrilarne pentlje, ki so sestavljene iz t.i. “tau” beljakovine. Plaki in pentlje se odlagajo v področ ju možganov, tam pa pride do izgube nevronov, ki so potrebni, da se po živč nem sistemu prenašajo vzburjenja. To dolgoročno vodi do napredujočih motenj intelektualnih funkcij.

Klinična diagnoza temelji na prepozna vanju demence, katero lahko ocenjuje mo z različnimi testi in jo potrdimo z ustreznim nevropsihološkim testom. V zgodnjih stopnjah bolezni so težave napačno diagnosticirane kot s staran jem povezana izguba spomina ali stres. Ob napredovanju bolezni se po javijo zmedenost, nihanja razpoložen

ja, jezavost, izgubljanje jezikovnih sposobnosti in dolgoročnega spomina ter umik prizadetega v osamo. Pacient sčasoma izgubi tudi različne telesne funkcije, kar privede do smrti. Alzhei merjeve bolezni ne znamo pozdraviti in poteka degenerativno, zato je osred njega pomena skrb za pacienta.

Demenca z Lewyjevimi telesci Spada na drugo mesto med pogosto sti med demencami in prizadene 15 do 25 % pacientov. Gre za neke vrste kombinacijo med Alzheimerjevo in Parkinsonovo boleznijo, kjer so začet ni znaki podobni Alzheimerjevi bolezni (težave z orientacijo, spominom …) ali Parkinsonovi bolezni (tresenje, up očasnjenost gibov …). Pri demenci z Lewyjevimi telesci pride do nalagan ja alfa-sinukleina in tvorbe Lewyjevih telesc. O tej vrsti demence govorimo, ko se demenca pojavi pred parkin sonizmom ali eno leto po pojavu zna kov parkinsonizma. Pacienti s to vrsto demence zaradi prividov in prisluhov pogosto tudi padejo brez vzroka in la hko celo kratkotrajno izgubijo zavest. V začetni fazi je pri pacientu mogoče opaziti izrazito nihanje razpoloženja.

Parkinsonova demenca

Parkinsonova bolezen je bolezen mo toričnega sistema, ki se kaže z bradik inezijo, rigidnostjo, tremorjem v miro vanju in posturalno nestabilnostjo. Poleg motoričnih pojavov se pojavljajo tudi številni ne-motorični simptomi, med katere spadajo avtonomne, psihi atrične in psihosocialne motnje. Med napredovanjem bolezni približno 80 % bolnikov razvije demenco. Tudi pri tej demenci se nalaga alfa-sinuklein in se tvorijo Lewyjeva telesca. Podobno kot pri demenci z Lewyjevimi telesci, tudi tukaj opazimo pojav halucinacij in ni hanja zavesti. O Parkinsonovi demenci govorimo, kadar se kognitivne motnje pojavijo po enem letu že vzpostavl jenih motoričnih znakov Parkinsonove bolezni.

Vzroki demence

Izrazit vzrok tveganja za razvoj de mence je starost, saj verjetnost de mence narašča s starostjo posa meznika. Osnovni vzrok za nastanek sprememb je poškodba živčnih celic v

Najpogostejše oblike demence, njihova klinična slika in možni terapevtski pristopi

možganih. Na razvoj demence pa vpli vajo tudi okolje, način življenja, športna aktivnost in prehrana.

Kaj so prvi znaki demence?

O demenci govorimo takrat, ko so prvi znaki tako pogosti, da motijo posa meznikovo vsakdanje življenje. Prvi znaki se kažejo kot postopna izguba spomina, ki vpliva na vsakodnevno živl jenje, težave pri izvajanju znanih nalog, težave pri komuniciranju, izgubljanje v času in prostoru, slaba ali okrnjena presoja, težave pri sledenju informaci jam, izgubljanje predmetov, vedenjske in razpoloženjske spremembe, težave pri prostorskem in vidnem zaznavanju ter umik od dela ali družbe.

Zdravljenje demence

Zdravnik pri obravnavi pacienta s su mom na demenco izvede Kratek pre izkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) in Test risanja ure (TRU). Pri pregle du mora izključiti morebitne okužbe, nevropsihiatrične bolezni ter opraviti preiskave krvi. V kolikor je sum na de menco potrjen, zdravnik osebo napoti k specialistu psihiatrije ali nevrologu.

Zdravila, ki bi pozdravila demenco ne poznamo. So pa na voljo zdravila, s katerimi lahko vplivamo na spominski upad in lajšanje vedenjskih težav. Up orabljajo se tudi različni psihofarmaki (antidepresivi, anksiolitiki, antipsihoti ki) s ciljem zdravljenja pridruženih ve denjskih in psihičnih znakov. Uporaba kognitivnih modulatorjev se razlikuje glede na tip demence. Tako pri Alzhei merjevi bolezni uporabimo zaviralce encima acetilholinesteraze (AChE), pri demenci z Lewyjevimi telesci in pri Parkinsonovi bolezni uporabimo Rivastigmin. V sredni ali pozni fazi demence lahko kot dodatek zaviralcu AChE dodamo tudi antagonist gluta matnih N-metil D-aspartat (NMDA).

Nobeno od obstoječih zdravil torej ne ozdravi demence in ne prepreči njen ega napredovanja, a je veliko raziskav dokazalo vzpodbuden učinek kogni tivnih modulatorjev na upočasnitev napredovanja kognitivnega upada, ohranitev samostojnosti v vsakdanjem življenju in lajšanje nekaterih veden jskih in psiholoških znakov demence.

Nega starostnika z demenco Pri obravnavi dementnega starostni ka je potrebno upoštevati pravočas no postavitev diagnoze, načrtovanje zdravljenja, pomoč tako obolelemu kot tudi svojcem, enakopravnost dement nega starostnika, spoštovanje njegov ih pravic in pa ohranjanti spoštljivo in

dostojanstveno obravnavo. Svetuje se, da ima starostnik čim daljšo oskrbo v domačem okolju, kjer se mu prilagodi bivalni prostor in da se vključuje v loka lne skupnosti. Ob postavitvi diagnoze je potrebno starostniku nuditi oporo in ga vzpodbujati, da opravlja vsakod nevne dejavnosti. Ob napredovanju bolezni je potrebna podpora svojcev.

Pomoč pri obravnavi starostnika na domu lahko nudi tudi patronažna medicinska sestra, ki vzpostavi stik s starostnikom in njegovim okoljem. Pripomore lahko k vzpodbujanju kog nitivnih funkcij in motivira dementnega starostnika ter s tem nekoliko ohra ni njegovo neodvisnost. Z razvojem bolezni pa osebe, ki zbolijo za demen co, sčasoma več ne morejo skrbeti zase. Hkrati se je potrebno zavedati, da tudi svojci, ki dementni osebi po magajo, ne smejo pozabiti nase in na svoje zdravje ter morajo poskrbeti tudi za svoje potrebe in se zaščititi pred morebitno izgorelostjo.

Svojci se lahko odločijo tudi, da sta rostnika premestijo v dom za starejše. V večini domov imajo za starostnike, pri katerih so posledice bolezni že zelo hude in sta posledično ogroženi njihova varnost ter človeško dosto janstvo, posebne programe za kako vostno oskrbo dementnih bolnikov. Pri oskrbi takega bolnika sodeluje os ebje zdravstveno negovalne, socialne službe in službe za rehabilitacijo in an imacijo.

Pozabljivost in depresija Pogostost duševnih težav se v sta rosti močno povečuje. Najpogosteje se pojavljata demenca in depresija, ki ne prizadeneta le starostnikov, am pak tudi njihove svojce. Simptomi depresije in demence se pogosto pre pletajo, zato je pri postavitvi diagnoze potrebna previdnost.

Vsaka pozabljivost še ni demenca, zato je pomembno ločevati med normalno, starostno in bolezensko pozabljivost jo. Občutek težav s pozabljivostjo se pogosto pojavlja tudi pri depresivnih bolnikih, za katere je značilno, da težko ohranjajo potrebno pozornost, obde lajo in si zapomnijo manj podatkov, a naučene podatke lahko ohranijo v spo minu.

Če primerjamo pozabljivost pri de presiji in pri demenci, lahko izpostavi mo, da se pri demenci ljudje težje spomnijo dogodkov zadnjih dni, kot starejših dogodkov in da se motenj spomina pogosto ne zavedajo in jih na to opozorijo bližnji. V nasprotju z depresijo, kjer je priklic dogodkov iz

različnih življenjskih obdobij neena komeren, tem bolnikom pa se pozablji vost zdi hujša, kot njihovim bližnjim.

Viri:

- Leyhe T, Reynolds CF 3rd, Melcher T, Linnemann C, Klöppel S, Blennow K, Zetterberg H, Dubois B, Lista S, Hampel H. A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and de mentia. Alzheimers Dement. 2017 Jan;13(1):59-71.doi: 10.1016/j. jalz.2016.08.007. Epub 2016 Sep 28. PMID: 27693188.

- Emrani S, Lamar M, Price CC, Was serman V, Matusz E, Au R, Swenson R, Nagele R, Heilman KM, Libon DJ. Alzheimer’s/Vascular Spectrum Dementia: Classification in Addi tion to Diagnosis. J Alzheimers Dis. 2020;73(1):63-71. doi: 10.3233/ JAD-190654. PMID: 31815693.

- Gale SA, Acar D, Daffner KR. Dementia. Am J Med. 2018 Oct;131(10):1161-1169. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.01.022. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29425707.

- Tisher A, Salardini A. A Compre hensive Update on Treatment of Dementia. Semin Neurol. 2019 Apr;39(2):167-178. doi: 10.1055/s0039-1683408. Epub 2019 Mar 29. PMID: 30925610.

- Hachinski V. Dementia: new vistas and opportunities. Neurol Sci. 2019 Apr;40(4):763-767. doi: 10.1007/ s10072-019-3714-1. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30666474.

Klinične manifestacije Guillain-Barréjevega sindroma

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Guillain-Barréjev sindrom je na jpogostejši vzrok akutne ohlapne paralize mišic na svetu. Večina bol nikov ima pred pojavom progresivne motorične oslabelosti predhodno bolezen, najpogosteje okužbo zgorn jih dihalnih poti. S Guillain-Barréjevim sindromom je povezanih več mikroor ganizmov, predvsem Campylobacter jejuni, virus Zika in od leta 2020 tudi SARS-COV-2, ki povzroča hud akutni respiratorni sindrom. Postavitev diag noze klasičnega Guillain-Barréjevega sindroma je enostavna, vendar imajo obstoječa diagnostična merila ome jitve in lahko povzročijo, da se nekatere različice sindroma spregledajo. Večina bolnikov z Guillain-Barréjevim sindro mom se dobro zdravi z imunoterapijo, vendar jih precejšen delež ostane in validnih, lahko pa pride tudi do smrti. Rezultati mednarodne študije o izidu Guillain-Barréjevega sindroma kaže jo, da obstajajo geografske razlike pri Guillain-Barréjevem sindromu, vključ no z nezadostnim dostopom do imu noterapije v državah z nizkimi dohod ki. Zato je potrebno zagotoviti boljši dostop do zdravljenja za vse bolnike z Guillain-Barréjevim sindromom in raz viti učinkovite terapije za spreminjanje bolezni, ki bodo lahko uspešno omejile obseg poškodbe živcev.

Ključne besede: Guillain-Barre sin drom, Campylobacter jejuni, paraliza mišic, progresivna motorična osla belost, elektroforeza, nizkomolekularni heparin.

Uvod

Guillain-Barre sindrom (GBS) je redka imunsko posredovana bolezen perifer nega živčevja, ki jo najpogosteje sproži predhodna okužba. Značilna je pro gresivna mišična šibkost in zmanjšani ali odsotni refleksi. Incidenca Guillain Barre sindroma je 0.5-2/100.000 oseb. Bolezen pogosteje prizadene moške, z razmerjem 1.5:1. Incidenca tudi raste s starostjo. Tako je v starostni skupini 0-9 let incidenca 0.6/100.000, v skupini 80-89 let pa 2.66/100.000. Pojavnost bolezni je podobna po celem svetu. V 9-17% primerov se bolezen konča s

hujšimi posledicami ali smrtjo. Etiopatogeneza

Guillain-Barre sindrom uvrščamo v imunsko posredovane nevropatije, ki nastanejo po okužbi. Študije so poka zale, da se na membrani celic C. jejuni nahaja lipooligosaharid, ki je strukturno podoben gangliozidom, ki so sestavni deli perifernih živcev. Posledično lahko protitelesa, ki nastanejo proti C. jejuni, navzkrižno reagirajo s celicami per ifernega živčevja. GBS lahko nastane tudi po drugih okužbah in sicer z My coplasma pneumoniae, H. influenzae, citomegalovirusom in Epstein-Barr virusom. GBS se najpogosteje razvi je 1-6 tednov po pojavu okužbe. Kot predhodne bolezni so najpogostejše infekcije gastrointestinalnega in respi ratornega sistema. Takšen časovni potek in anamneza predhodne okužbe je značilen za 70% bolnikov. Redkejši vzroki za pojav GBS so tudi cepljenje, operativni posegi in poškodbe.

Simptomi in klinična slika Znotraj GBS lahko ločimo več različic, zato je klinični potek lahko raznolik. Za tipično klinično sliko pri klasični senzo rično motorični obliki (Akutna vnetna demielinizacijska polinevropatija) so značilne distalne parestezije. Temu sledi izguba mišične moči, ki se začne v nogah in napreduje do rok in mišic glave. Refleksi so oslabljeni ali odsotni. Pogosto se pojavijo motnje avtonom nega živčevja, kar lahko povzroči spremembe krvnega tlaka in srčnega ritma, ki lahko ogrožajo pacientovo življenje. Pacienti tudi pogosto nava jajo bolečino, ki je posledica vnetja živčnih korenin na hrbtu. Potek bolezni je monofazičen. Stanje se progresivno slabša in doseže vrh znotraj dveh ted nov po pojavu bolezni.

Potek GBS je lahko tudi atipičen. Šib kost in motnje zaznave so sicer vedno bilateralne, a so lahko asimetrične. Prevladujejo lahko proksimalni ali pa distalni znaki, ki se lahko pričnejo v nogah, rokah ali sočasno v vseh udih. V nekaterih primerih je lahko prvi znak močna difuzna bolečina ali izolirana okvara možganskega živca, preden nastopi simptomatika mišične šib kosti. Nespecifične in atipične simp

tome najdemo zlasti pogosto pri mla dih otrocih. Pri njih se bolezen lahko kaže kot slabo lokalizirana bolečina, razdražljivost, meningizem ali težave pri hoji. Pri manjšem deležu pacien tov so lahko refleksi normalni ali celo ojačani.

Poleg klasičnega poteka z mišično šib kostjo in motnjami zaznavanja, obsta jajo tudi različice, kjer te lastnosti niso tako močno izražene. Oblike, ki jih še poznamo so:

• Akutna motorična aksonska nev ropatija (AMAN) - šibkost brez zaz navnih motenj (motorična različica)

• Akutna motorična in senzorična aksonska nevropatija (AMSAN)je hujša oblika AMAN, pri kateri so tako senzorična kot motorična vlak na prizadeta z izrazito degeneracijo aksonov, kar povzroči zapoznelo in nepopolno okrevanje.

• Akutna pandisavtonomija, senzo rični GBS in Miller Fisher sindrom (MFS).

V praksi se različne oblike pogosto prekrivajo s klasično obliko ali pa iz ražajo lastnosti drugih različic, zato je klinična slika med pacienti lahko tako raznolika.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Diagnoza sindroma Guillain–Barré se postavi na osnovi anamneze in kliničnega pregleda, dodatno pa jo po trdimo z uporabo nekaterih diagnos tičnih preiskav. Pri jemanju anamneze moramo biti posebej pozorni na podat ke o preboleli okužbi, še posebej značil na je okužba s Campylobacter jejuni, citomegalovirusom, Epstein-Barr vi rusom ali virusom HIV, ki lahko sproži razvoj bolezni in se tipično pojavi v ob dobju štirih tednov pred pojavom GBS. Redkeje je lahko sprožilni dogodek tudi neinfekcijskega izvora, npr. travma, op eracija, presaditev kostnega mozga...

Pri kliničnem pregledu tipično opazi mo progresivno, večinoma simetrično mišično šibkost s slabše izzivnimi ali ugaslimi kitnimi refleksi. Pri bolniku opravimo lumbalno punkcijo in analizo likvorja, pri čemer je za bolnike z GBS značilno povišanje vrednosti proteinov v likvorju (normalna vrednost 0.15-

0.45 g/L) ob hkrati normalni vrednosti levkocitov v krvi. To stanje imenujemo albuminocitološka disociacija in je prisotno pri 50-66% bolnikov v prvem tednu in pri ≥75% bolnikov v tretjem tednu bolezni. Normalne vrednosti proteinov v likvorju se pojavijo kar pri tretjini bolnikov v začetnem stadiju, zato ta najdba nujno ne izključuje GBS. Nevroelektrofiziološki testi tipično po kažejo znižane prevodne hitrosti ali pa celo blok prevajanja in nam pomagajo opredeliti za kateri podtip GBS gre. Pri sumu na Miller Fisher sindrom lahko serum testiramo na IgG protitelesa proti GQ1b.

Ameriški National Institute of Neuro logical Disorders and Stroke (NINDS) je oblikoval seznam diagnostičnih kriterijev za GBS, ki jih uporabljamo za postavitev diagnoze. Med dva obvezna znaka uvrščamo progresivno šibkost v rokah in nogah (jakost le-te lahko variira od minimalne šibkosti nog do popolne ohromitve vseh udov) in are fleksijo oziroma oslabljene reflekse. Dodatni znaki, ki govorijo v prid GBS so hitro slabšanje simptomov v obdobju 4 tednov, simetrija, senzibilitetne motnje, vključenost možganskih živcev (pred vsem n.facialis), avtonomna disfunkci ja, bolečina, povišani proteini v likvorju, elektrodiagnostične abnormalnosti in normalna telesna temperatura.

V diferencialni diagnostiki je smiselno pomisliti še na akutno polinevropati jo, kronično vnetno demielinizacijsko polinevropatijo, ter bolezni hrbtenjače,

živčno-mišičnih stikov (miastenija gra vis) ali mišic (poliomiozitis). V klinični praksi se najpogosteje uporabljajo di agnostični kriteriji Nacionalnega inšti tuta za nevrološke motnje:

Zdravljenje in prognoza Zaradi pogoste prizadetosti dihal in kardiovaskularnega sistema, ima pri zdravljenju bolnikov velik pomen pod porna terapija, kamor sodi spremljanje dihalne, srčne in hemodinamske funk cije. Bolniki prejmejo nizkomolekularni heparin kot profilakso za preprečevan je globoke venske tromboze ter kom presijske nogavice. Vsakodnevno je potrebno preverjati delovanje sečil in prebavil zaradi morebitne zapore črevesja. Pri 40-50 % bolnikov se po javi nevropatska bolečina, zato je včasih potrebna uvedba ustrezne pro tibolečinske terapije. Pri pacientih z GBS pride v 15 do 30% do respiratorne odpovedi, zato je posledično potrebna mehanična ventilacija. Bolj ciljano la hko GBS zdravimo s plazmaferezo ali z aplikacijo intravenskih imunoglob ulinov. Plazmaferezo ponovimo 4-6 krat v roku 14 dni, s katero iz obtoka odstranjujemo protitelesa. Intravenski imunoglobulini se aplicirajo 5 dni po 0.4 g/kg, glavni zapleti pa so aseptični meningitis, akutna ledvična odpoved in izpuščaj.

Med slabe prognostične dejavnike uvrščamo višjo starost, hiter začetek bolezni (manj kot 7 dni), hudo mišič

no šibkost ob sprejemu, potrebo po umetni ventilaciji, predhodno gastroin testinalno bolezen in distalni motorični odziv z amplitudo < 20 % normalne. Ponovni zagon bolezni ima 10 % pa cientov. Po 1 letu od nastanka bolezni lahko samostojno hodi 84 % pacientov, 60 % pa ima popolnoma povrnjeno mo torično moč. Smrtnost med intenzivno nego je 3-7 %, pri tistih, ki tekom zdravl jenja potrebujejo umetno ventilacijo pa 20 %. Kronična oblika bolezni (CIPD) se razvije pri 2-5 %. Diagnostični krit eriji zanjo so poslabšanje bolezni po 8 tednih od začetka; zagon, ki se pojavi vsaj 3 ali večkrat, ohranjena sposob nost samostojne hoje in odsotnost vpletenosti možganskih živcev.

Viri:

- Shahrizaila N, Lehmann HC, Ku wabara S. Guillain-Barré syn drome. Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1214-1228. doi: 10.1016/S0140-6736(21)005171. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33647239.

- Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome. Lan cet. 2016 Aug 13;388(10045):71727. doi: 10.1016/S01406736(16)00339-1. Epub 2016 Mar 2. PMID: 26948435.

- Sheikh KA. Guillain-Barré Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2020 Oct;26(5):1184-1204. doi: 10.1212/ CON.0000000000000929. PMID: 33002998.

- Chung A, Deimling M. Guillain-Bar ré Syndrome. Pediatr Rev. 2018 Jan;39(1):53-54. doi: 10.1542/ pir.2017-0189. PMID: 29292294.

- Donofrio PD. Guillain-Barré Syn drome. Continuum (Minneap Minn). 2017 Oct;23(5, Peripheral Nerve and Motor Neuron Disor ders):1295-1309. doi: 10.1212/ CON.0000000000000513. PMID: 28968363.

Tabela 1: Obvezni in dodatni klinični znaki za postavitev diagnoze GBS.

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med.

Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Ideja, da je spomin sestavljen iz ra zličnih sistemov, ima dolgo zgodovi no, vendar je postala predmet eks perimentalnega raziskovanja šele po sredini 20. stoletja. Približno od leta 1980 dalje so se dokazi, pridobljeni od zdravih oseb, bolnikov z amnezijo in poskusnih živali, zbližali s stališčem, da je mogoče temeljno razlikovati med vrsto spomina, ki je dostopen za vestnemu spominjanju, in drugo vrsto spomina, ki ni dostopen zavestnemu spominjanju. Kasnejše delo je pre maknilo razmišljanje od dihotomij k biološko utemeljenemu mnenju, da je spomin sestavljen iz več ločenih siste mov, ki jih podpirajo na primer hipo kampus in z njim povezane strukture, amigdala, hipokampus in bazalni gan gliji. Ta članek sledi razvoju teh zamisli in predstavlja sedanji pogled na de lovanje teh možganskih sistemov, ki podpirajo vedenje.

Ključne besede: kratkoročni spomin, dolgoročni spomin, amigdala, hipo kampus, bazalni gangliji, delovni spomin, mali možgani, prefrontalni korteks, deklerativni spomin.

Uvod Znanstveniki so dokazali, da naši možgani ne pozabijo ničesar, kar so videli, slišali ali kakorkoli zaznali z našimi petimi čuti. Vse, kar pride do nas, se zapiše vanje in če so zdravi, ni koli ne izgine iz njih. Le spomnimo se ne več vsega. Dober spomin je vseka kor odločilnega pomena pri uspešnem učenju. Na podlagi spomina uravna vamo svoje obnašanje, se odloča mo, rešujemo probleme. Informaci je, shranjene v spominu, so osnova razmišljanju in drugim miselnim pro cesom. Dober spomin je le redko priro jen, večinoma gre za urjenje. Učenje in spomin določata našo osebnost, saj smo v glavnem to, kar znamo in česar se spomnimo.

Spominski sistem Spominski sistem predstavlja osnovo delovanja mnogih spoznavnih funkcij kot so mišljenje, orientacija, razume vanje, računske operacije, sposobnost učenja, govornega izražanja, hkrati pa je tudi sam pomembno odvisen od de lovanja drugih spoznavnih procesov. Poznamo tri vrste spomina, ki preha jajo eden do drugega. Informacije se v posameznem spominu zadržujejo različno dolgo.

Raziskovalci spomina že vrsto let ob likujejo različne teoretične modele, ki bi najbolje opisali delovanje spomin skega sistema. Tako pravzaprav she ma spominskega sistema, ki sta jo podala Atkinson in Shriffin, v grobem še vedno drži in je v tovrstni literaturi najpogosteje citirana. Oblikovala sta predpostavko, da sta kratkoročni in dolgoročni spomin različna sistema, vsak ima svoje strukturne in procesne značilnosti. V tem modelu so infor macije shranjene v trenutni spomin, kjer zaznavanje določa, kaj bo zadrža

no v kratkotrajnem spominu za na daljnjo uporabo. Temeljito obdelana informacija postane del dolgotrajnega spomina in jo lahko kadarkoli obnovi mo in vrnemo v kratkotrajni spomin.

Senzorni spomin

Je neposredna sled dražljajev, ki nam jih posredujejo čutila. Ker imajo čuti la zelo omejeno sposobnost hrambe, se te informacije izgubijo že po nekaj sekundah; stare slike, vonje, okuse, dotike … nenehno izpodrivajo sveži dražljaji. Nekatere izmed teh infor macij, ki iz okolja pritekajo prek senzor nega spomina, pa ne propadejo v hipu, temveč se s pozornostjo pretopijo v kratkoročni spomin. Ta vsebuje vse podatke, o katerih trenutno razmišl jamo in se jih zavedamo, podatkom iz okolja pa se pridružijo še ustrezne asociacije.

Čutne informacije shrani za eno do tri sekunde v obliki, ki je podobna občutku originalnega dražljaja (vidne

Tabela 1: Glavne kognitivne značilnosti kratkotrajnega in dolgoročnega spomina.

Komponente spominskega sistema in vloga lokalizacijskih struktur v možganih pri delovanju kratkoročnega in dolgoročnega spomina

so podobne fotografiji, slušne pa od mevu). Obseg senzornega spomina je zelo velik, saj shrani skoraj vse in formacije. Delimo ga lahko glede na to s katerim čutom zaznavamo nek predmet (ikonični, zvočni, senzorični in haptični). Eden prvih, ki je doku mentiral obstoj senzornega spomina, bolj natančno ikoničnega je bil George Sperling. Dokazal je, da ima senzorični spomin kapaciteto približno od 9 do 12 elementov, vendar pa s časoma izjem no hitro upada. Prav tako je znano, da se senzornega spomina z vajo ne da izboljšati.

Kratkoročni spomin

Pravimo mu tudi neposredno pom njenje in traja 15-40 sekund, njegov obseg pa je majhen. Služi kot prehod preko katerega informacija preide v dolgoročni spomin s pomočjo procesa ponavljanja in strategij vkodiranja. V kratkoročnem spominu se informaci je zadržujejo le toliko časa, dokler so pomembne za izvajanje določene naloge. Naš kratkoročni spomin lahko sprejema nekje do sedem informacij. To je opazil tudi ameriški psiholog George Armitage Miller v svoji leta 1956 objavljeni študiji “The Magical Seven, Plus or Minus Two”. V tej je napisal, da naš kratkoročni spomin la hko hrani do 7 informacij, t. i. delčkov ali chunk-ov. Če opazuješ razsute ko vance na mizi, si lahko denimo zapom niš samo položaje sedmih. Miller je domneval, da lahko naš kratkoročni spomin razširimo, če si informacije zapomnimo v skupinah po sedem. Zgleda, da naši možgani samodejno delijo informacije v sedem blokov.

Vsaka nova informacija nadomesti obstoječo. To je tudi razlog, zakaj si neko informacijo težko povrnemo, če nas kdo zmoti. Kratkoročni spomin zelo trpi pod zunanjimi motnjami. Če se informacija dovoljkrat ponovi ali se nanjo navežejo posebna čustva, preide v dolgoročni spomin.

Delovni spomin

Je kapacitetno omejen del človeške ga spominskega sistema, združuje začasno shrambo in manipulacijo in formacij. Kratkoročni spomin le shran juje informacije, ne upravlja z njimi, zato je del delovnega spomina.

Njegova naloga je, da usmerja po zornost na pomembne informacije in potiska v ozadje nepomembne infor macije ter neustrezne akcije, skrbi pa tudi za koordinacijo izvajanja več na log hkrati.

Sistem za kratkoročno hranjenje in formacij v delovnem spominu ima tri

podenote. Osrednjo vlogo ima osrednji izvršilni sistem, njegova funkcija pa je upravljanje z ostalimi podsistemi: vid noprostorsko skicirko, fonološko zan ko in epizodičnim medpolnilnikom. V vidnoprostorski skicirki se upravljajo vidnoprostorske informacije. Ta pod sistem vzdržuje slike ali predmete tako dolgo, da lahko z njimi v mislih izvaja mo različne manipulacije. Fonološka zanka predstavlja shrambo, ki hrani informacije v govorni obliki. Epizo dični medpolnilnik pa predstavlja mul timodalno začasno shrambo, ki ima omejene zmogljivosti, ki integrira gov orne in vidno-prostorske informacije, pa tudi druge, na podlagi predhod nega znanja (informacije povezuje v smiselne sklope).

Dolgoročni spomin

Dolgoročni spomin je stalni pomnil nik znanja. Hrani vse vtise, izkušnje, informacije, čustva, sposobnosti, be sede, datume in dejstva, kar se pač te kom našega življenja nabere. Pomeni vso znanje neke osebe. V nasprotju s kratkoročnim spominom je njego va zmogljivost praktično neomejena. Informacije se lahko v tem spominu hranijo minute, leta ali celo življenje.

Dolgoročni spomin se od leta 1972, ko je kanadski psiholog Endel Tulving ob javil svoje študije, deli v dve glavni sk upini: deklarativni spomin (tudi spomin znanja) in proceduralni spomin (tudi spomin obnašanja).

Deklerativni spomin (eksplicitni spomin)

Deklarativni spomin ima dve podkat egoriji: epizodni spomin (ali osebni spomin) in semantični spomin (ali splošni spomin).

V epizodnem spominu hranimo vsa kodnevne dogodke, npr. včerajšnje kosilo, ter pomembnejše spomine, kot je rojstvo otroka, smrtne primere v družini, prvi zmenek, poročno potovan je, ... Vse spomine iz našega življenja, ki so povezani z nekimi dogodki, imenu jemo epizodne spomine. Povezani so z dogodki, v navezi s katerimi se shranijo in lahko sčasoma zbledijo. To je odvisno od pomena, ki ga nekemu spominu dodelimo. Močnejši ko je nek vtis in večkrat ko se ga spominjamo, tem bolj je prisoten v našem spominu.

V semantičnem spominu hranimo splošno znanje, npr. “glavno mesto Francije je Pariz”, “Tadž Mahal leži v Indiji” ali npr. “Pitagorov izrek”. Gre za spomine ali pomene besed, pojmov, formul, dejstev itd. Čas dostopa do takega spomina je fascinanten. Tako lahko takoj kot iz topa izstrelimo, kdo

je bil prvi predsednik ZDA (George Washington). A to ti je spomin že izdal. Ta dostop do nepredstavljive ko ličine podatkov, shranjene pri vsakem človeku, je osupljiv. Morda ne veš takoj povedati imena, a veš, da ti “leži na jezi ku”. Možgani tako informacijo iščejo, a veš, da stvar poznaš.

Proceduralni spomin (implicitni spomin)

V proceduralnem spominu se hranijo sposobnosti in veščine. To so zlas ti motorične sposobnosti, npr. hoja, kolesarjenje, rolanje, plavanje, ples ali smučanje. Domneva se, da take sposobnosti ostanejo naučene vse življenje. Ljudje, ki se tudi desetletja niso vozili s kolesom, se bodo tega takoj spomnili, ko bodo poskusili. Ra ziskovalci so dognali, da kompleksne dejavnosti, kot je vožnja s kolesom, ostajajo, saj se npr. pri kolesarjenju zahteva tudi občutek za ravnotežje. Sposobnosti, kot je igranje klavirja ali vožnja z avtom, pa se lahko hitro po slabšajo.

Lokalizacija spomina

Glavne strukture, povezane s spomi nom so subkortikalne strukture hipo kampus, amigdala, mali možgani, mamilarna telesca, bazalni gangliji in pa kortikalne strukture (frontalni, tem poralni, parietalni in okcipitalni reženj).

Hipokampus

Je morskemu konjičku podobna struk tura (od tod tudi ime), ki leži v medi alnem temporalnem režnju in je del limbičnega sistema. Skupaj z ostalimi strukturami, ki ležijo ventralno glede na njegovo pozicijo (parahipokampal ni korteks, entorhinalni korteks, per irhinalni korteks) ima veliko vlogo pri konsolidaciji deklarativnega spomina. Že obdelani dražljaji se v medialni tem poralni reženj stekajo iz asociacijskih kortikalnih področij vseh senzornih modalitet. Te dražljaji predstavljajo zelo kompleksne reprezentacije, ki najprej dosežejo rhinalni in parahipo kampalni korteks, nato pa so posredo vane naprej do hipokampusa. Glavna izhodna pot hipokampusa je forniks, ki najprej zavijie okoli talamusa in konča v talamusu.

Vloga hipokampusa pri spominu je bila prvič ugotovljena na primeru pacienta H.M. Leta 1953 (pri njegovih 27 letih) so mu zaradi močnih epilepsij tempo ralnega izvora bilateralno odstranili 8 cm medialnega temporalnega režnja, vključno s korteksom, amigdalo in an teriornima dvema-tretjinama hipokam pusa. Poseg praktično ni imel vpliva na pacientovo percepcijo, inteligenco ali

osebnost. Kljub temu pa je H.M. utrpel tako močno amnezijo, da je praktično izgubil zmožnost opravljanja osnovnih človeških dejavnosti. H.M. ima delno retrogradno amnezijo ter ekstremno obliko anterogradne amnezije. Ohran jen ima dolgoročni spomin (precej dobro se spominja svojega otrošt va) in delovni spomin, medtem ko je popolnoma izgubil zmožnost tvorjenja novih deklerativnih spominov. Je pa kljub temu ohranil sposobnost učen ja novih nalog (proceduralni spomin). Poleg ključne vloge hipokampusa pri deklerativnem spominu, smo se iz primera H.M. naučili, da obstaja nev roanatomska in funkcionalna razlika med proceduralnimi in deklerativnim ter med kratkoročnim in dolgoročnim spominom.

Amigdala

Leži pod hipokampusom v medial nem temporalnem režnju in je poveza na je z čustvenimi odzivi (predvsem strahom) in spominom. Več študij na živalih in ljudeh je pokazalo, da ima amigdala ključno vlogo pri zmožnosti pomnjenja in priklica trajnih spomin ov emocionalnih doživetij. Dokazano je, da nevromodulatorni vplivi, ki se pojavljajo selektivno znotraj bazolat eralnih jeder amigdale regulirajo kon solidacijo spominov za različne vrste izkušenj, preko živčnih izhodov iz teh jeder do mnogih drugih možganskih regij, ki so vključene v shranjevanje na novo pridobljenih informacij.

Bazalni gangliji

Je skupina jeder, ki so locirana v me dialnem temporalnem režnju nad tala musom in je povezana z cerebralnim korteksom. Bazalni gangliji vključujejo subtalamična jedra, substanco nigro, globus palidus, ventralni in dorzalni striatum (tvoria putamen) ter kaudat no jedro. Bazalne ganglije povezujemo med drugim tudi z učenjem, spomi nom in nezavednim spominskim procesiranjem (implicitni spomin).

Zanimiva je tudi povezava dela ven tralnega striatuma (jedro nucleus ac cumbens-a) z konsolidacijo priklicom in rekonsolidacijo spomina na droge.

Poškodbe bazalnih ganglijev so pov ezane z motornimi disfunkcijami kot tudi s težavami pri mentalnem preklapljanju, kjer je potreben delovni spomin (perseveracije). Takšni simp tomi so pogosto oapazni pri pacientih z distonijo, Huntingtonovo, Parkinson ovo in drugimi vrstami bolezni.

Mali možgani

Locirani so kavdalno in ventralno glede na cerebralni korteks. Za razliko

od hipokampusa, ki je vključen v vko diranje kompleksnih spominov igrajo mali možgani vlogo pri proceduralnem učenju in spominu, torej pri učenju motoričnih gibov in veščin ki zahteva jo koordinacijo in fin motorni nadzor. Primer, ki ponazarja vključenost proce duralnega spomina pri učenju je lahko igranje glasbenega inštrumenta ali pa vožnja avta. Primeri kot so tranzitorna globalna amnezija, pri kateri imajo pa cienti težave pri tvorjenju novih spomi nov in/ali priklicu starih, ohranijo pa zmožnost izvajanja kompleksnih glas benih kompozicij nakazuje na to, da je proceduralni spomin povsem ločen od ostalih vrst eksplicitnega spomina.

Prefrontalni korteks in delovni spomin Prefrontalni korteks je del frontalnega korteksa, ki je med drugim tudi po dročje delovanja delovnega spomina. Eksperimenti so pokazali vpletenost prefrontalnega korteksa pri reševan ju problemov in planiranju vedenja.

Pacienti z lezijami v prefrontalnem korteksu kažejo deficit pri izvedi kom pleksnejših nalog (nrp. Phineas Gage, ki je imel težave pri planiranju in orga niziranju vedenja).

Eden od preizkusov, ki pokaže prob leme, povezane s poškodbami pre frontalnega korteksa je t.i. ‘Winscon son card-solving test’, kjer morajo udeleženci karte najprej razvrstiti glede na barvo, nato pa še glede na vzorec. Pacienti z okvarami prefrontalnega korteksa imajo velike težave preklo piti na drugo kategorijo in ostajajo pri prvi (perseverirajo). Izkaže se, da imajo težave z uporabo nedavno pridobljenih informacij – podatkov delovnega spo mina.

Viri:

- Sekeres MJ, Winocur G, Moscovitch M. The hippocampus and related neocortical structures in memory transformation. Neurosci Lett. 2018 Jul 27;680:39-53. doi: 10.1016/j. neulet.2018.05.006. Epub 2018 May 4. PMID: 29733974.

- Miller EK, Lundqvist M, Bastos AM. Working Memory 2.0. Neuron. 2018 Oct 24;100(2):463-475. doi: 10.1016/j.neuron.2018.09.023. PMID: 30359609; PMCID: PMC8112390.

- Roesler R, Parent MB, LaLumiere RT, McIntyre CK. Amygdala-hip pocampal interactions in synap tic plasticity and memory forma tion. Neurobiol Learn Mem. 2021 Oct;184:107490. doi: 10.1016/j.

nlm.2021.107490. Epub 2021 Jul 21. PMID: 34302951; PMCID: PMC8435011.

- Robertson LT. Memory and the brain. J Dent Educ. 2002 Jan;66(1):30-42. PMID: 12358099.

- D’Esposito M, Postle BR. The cog nitive neuroscience of working memory. Annu Rev Psychol. 2015 Jan 3;66:115-42. doi: 10.1146/an nurev-psych-010814-015031. Epub 2014 Sep 19. PMID: 25251486; PM CID: PMC4374359.

Javnozdravstveni ukrepi in strategije obvladovanja bolnikov z demenco v 21. stoletju

Povzetek

Ideja, da je spomin sestavljen iz ra zličnih sistemov, ima dolgo zgodovi no, vendar je postala predmet eks perimentalnega raziskovanja šele po sredini 20. stoletja. Približno od leta 1980 dalje so se dokazi, pridobljeni od zdravih oseb, bolnikov z amnezijo in poskusnih živali, zbližali s stališčem, da je mogoče temeljno razlikovati med vrsto spomina, ki je dostopen za vestnemu spominjanju, in drugo vrsto spomina, ki ni dostopen zavestnemu spominjanju. Kasnejše delo je pre maknilo razmišljanje od dihotomij k biološko utemeljenemu mnenju, da je spomin sestavljen iz več ločenih siste mov, ki jih podpirajo na primer hipo kampus in z njim povezane strukture, amigdala, hipokampus in bazalni gan gliji. Ta članek sledi razvoju teh zamisli in predstavlja sedanji pogled na de lovanje teh možganskih sistemov, ki podpirajo vedenje.

Ključne besede: kratkoročni spomin, dolgoročni spomin, amigdala, hipo kampus, bazalni gangliji, delovni spomin, mali možgani, prefrontalni korteks, deklerativni spomin.

Uvod

Demenca postaja tiha epidemija 21. stoletja in je eden največjih izzivov za sistem zdravstvenega in socialnega varstva v prihodnjih letih. Demenca je opredeljena kot opredeljena kot sin drom, ki opisuje progresiven upad kog nitivnih funkcij in vključuje motnje višjih živčnih dejavnosti: spomin, mišljenje, orientacija, razumevanje, računan je, sposobnost učenja, sposobnost besednega izražanja, presojanja. De menco spremljajo zmanjšane sposob nosti za obvladovanje čustev, social nega vedenja in dnevnih aktivnosti. Z napredovanjem bolezni je posa meznik vse bolj omejen pri vsakod nevnih opravilih in nesamostojen. Pa cienti z demenco po navadi živijo 7-10 let po pričetku simptomov. Demenca predstavlja veliko breme tako negov alcem, kot družbi nasploh in je zato eden izmed največjih izzivov sodobne medicine. Kljub temu, da je bolezen označena kot epidemija tega stoletja,

je presenetljivo malo znanega o epide miologiji demence. Epidemiologija demence

Prevalenca demence je višja pri ženskah kot pri moških in narašča eksponentno z naraščanjem starosti, največ se pojavlja po 60.letu starosti in je najvišja v severni Afriki in bližnjem vzhodu. Prevalenca demence pri paci entih starejših od 60 let, v svetovnem merilu, znaša med 5,6% do 7,6%. Med leti 65-69 ima 0,8% ljudi demenco, pri 90ih in več pa 28,5%.

Za demenco se vsake 3,2 sekundi v svetu pojavi nov bolnik z demenco, oziroma letno na novo zboli skoraj 10 milijonov ljudi, najmanj v Evropi, kjer je v zadnjih letih incidenca celo nekoliko padla in z 5 milijoni novo zbolelih na jveč v Aziji (4.9% vseh). Največ novih bolnikov je v Evropi in Severni Ameriki v starostni skupini med 80 in 90 let, v Aziji med 75 in 84 letom, ter v Afriških državah med 65 in 74 let. Število se bo vsakih 20 let podvojilo in se bo do leta 2015 zvišalo na preko 131 milijonov. 68% (preko 90 milijonov) izmed vseh bolnikov z demenco bo živelo v neraz vitih državah.

Demenca pri mlajših

Večina epidemioloških študij o de menci se osredotoča na leta kot glavni faktor tveganja za razvoj bolezni, kljub temu, da lahko prizadene tudi ljudi pod 65 let. Najpogosteje se pri mlajših po javi frontotemporalna demenca in de menca povzročena z zlorabo alkohola. Čeprav redko, se vendar pojavlja, zato je tudi pri mlajših pacientih z kogni tivnim upadom potrebno v diferencial no diagnostiko vključiti demenco.

Obremenitev svojcev, zdravnika in negovalnega osebja Začetni znaki demence so največkrat težko opazni in prikriti, zato je pravilen strokovni pristop toliko pomembne jši. K poznemu odkrivanju demence prispeva tudi miselnost, da so spomin ske motnje samoumeven del staran ja. Svojci dementnih oseb pogosto poiščejo strokovno pomoč šele takrat, ko se znajdejo pred neobvladljivimi težavami.

Dementni bolnik glede na stadije bolezni

V obdobju blage demence kar 52% družinskih članov ne prepozna bolezenskih motenj spominjanja, je pokazala ena od ameriških raziskav, 13% pa jih ne prepozna pri resno raz viti bolezni. Svojci po navadi razlagajo bolnikove spominske in druge težave kot normalen del staranja. Bolnikove svojce je potrebno v prvem obdob ju čimbolj seznaniti z naravo bolezni, možnimi zapleti glede bolnikovega ve denja ter s spremembami na intelektu alnem in čustvenem nivoju, da so bolje pripravljeni, ko se vse te spremembe pokažejo in motnje razvijejo. Bolniko vo družino je potrebno vzpodbujati, da si dolžnosti ob bolniku porazdelijo vsi razpoložljivi člani.

V drugem obdobju potrebuje bolnik veliko pomoči, saj še marsikaj zmore, zaradi napredovalih sprememb pa se ustavlja na sredi opravljanja dejavnosti in ne ve, kako naprej. V tem obdobju se manj zaveda lastnih sprememb na intelektualnem in čustvenem nivoju ter v vedenju. Potrebuje veliko mero razumevanja in umirjene podpore. To obdobje je za svojce najtežje. Bolniki zaradi nespečnosti tava in je zbegan, pričenja z neutemeljenimi obtožbami, postaja sumničav. V tem času obstaja velika nevarnost izgorevanja svojcev.

Tretji stadij predstavlja hudo obliko demence, kjer dementni bolnih zara di ugašanja telesnih funkcij ni več to liko v gibanju in potrebuje predvsem nego. Z okolico komunicira v omejen em obsegu in se počasi zapira v svoj svet. Zaradi njegove manjše aktivno sti je zahtevnost skrbi zanj na videz manjša, vendar se poveča potreba po negi. Družinski člani se v tej fazi zave dajo ‘’odhajanja’’ dementnega bolnika, ugašanja njegovega telesa.

Vloga družinskega zdravnika in drugih zdravstvenih in socialnih delavcev

V začetnem obdobju mora zdravnik opraviti potrebne diagnostične post opke, da se odkrijejo morebitne rever zibilne oblike demence, kar se da zdraviti. V tem obdobju je pomembno tudi poučiti družinske člane o bolezni.

V obdobju srednje oblike razvite de mence mora zdravnik poiskati kom promis med potrebami pacienta in sposobnosti oskrbe družinskih članov. Patronažne sestre pomagajo svojcem pri zdravstveni negi na bolnikovem domu. Socialni delavec vodi potrebni postopek, kadar pride do vprašanja opravilne sposobnosti dementnega bolnika. V tretjem obdobju se pomem bnost patronažne sestre še poveča. Po podatkih iz literature za bolnike z demenco skrbijo predvsem ženske. Se pa po navedbah Alzheimer’s Asso coation postopoma zvišuje tudi delež moških ki skrbijo za svojca z demen co, kar je nedvomno odraz postopne de stigmatizacije bolezni, sprememb v družbenih odnosih in s tem korak na prej.

Finančne obremenitve pri dement nih bolnikih

Stroški zdravljenja demence so v letu 2015 znašali okoli 660 milijard evrov, ampak napovedujejo, da bi se naj v prihodnjih desetih letih povišal na trili jon evrov. Med letoma 2010 in 2015 so stroški za obravnavo demence poviša li za 35%, večji del od tega z deležem 86% v državah razvitega sveta. Stroški zdravljenja so se znižali, vendar je veči na denarja namenjena negi in social nemu programu. Raziskave v nekaterih razvitih državah so pokazale, da bolnik z blago demenco državo stane vsaj 14.500€ letno. Raziskave so pokazale, da oskrba bolnikov z boleznimi srca, možgansko kapjo in rakom skupaj predstavlja nižje stroške kot zdravl jenje in oskrba bolnikov z demenco. Več denarja bi bilo smiselno nameni ti za zgodnje odkrivanje tveganja za demenco. Tudi na tem področju so razvite države naredile študijo, kjer so ugotovile, da bi zgodnje odkrivanje bolezni z vsemi pregledi in diagnostiko tako na primarnem, kot tudi sekund arnem nivoju stalo približno 6000€. Če vemo, da dementen bolnik po di agnosticirani bolezni živi povprečno še 3-9 let in upoštevamo podatke o porabi dementnega bolnika letno, hitro ugotovimo, da bi država prihranila bist veno več denarja z zgodnjim odkrivan jem in preprečevanjem bolezni.

Globalna strategija obvladovanje demence

Na pobudo po nujnosti enakopravne ga in pravičnega dostopa do ustrezne pomoči bolnikov z demenco, željo po višjih finančnih sredstvih za raziskave s področja bazičnih znanosti in sin teze novih zdravil ter uvajanje pro gramov preventive, preprečevanja in

ozaveščanja javnosti je SZO sprejela ukrepe, ki naj bi izboljšali stanje glede na število dementnih bolnikov. Pred stavlja temelje, ki omogočajo usklajen in celostni pristop vseh deležnikov pri reševanju problema demence in so rodnih stanj.

Strategija obvladovanja demence v Sloveniji do leta 2020 povzema bist vene elemente in zaveze, ki jih vsebuje jo dokumenti, sprejeti na ravni evropski in svetovni ravni, kakor tudi strategije s področja obvladovanja demence v dru gih državah. Namen strategije je zag otovitev preventivnih ukrepov, zgodnje odkrivanje bolezni ter primeren stan dard zdravstvene in socialne zaščite in zdravstvene oskrbe oseb z demen co. Izhaja iz spoznanja, da so osebe z demenco posebej ranljiva ciljna sk upina, ki se zaradi demografskih spre memb in staranja prebivalstva hitro povečuje, pri tem pa se osredotoča na posameznika in njegove potrebe, kar zahteva usklajeno in odzivno delovan je države in multidisciplinaren pristop obravnave. V Strategiji so navedena strateška področja v zvezi z obravna vo oseb z demenco, in sicer zajema ozaveščanje in zmanjševanje stigme bolezni, zgodnjo diagnozo in nadaljnja celostna obravnava oseb z demenco, dostopnost do zdravljenja in zdravljen ja z antidementivi, zagotavljanje dost opnosti do socialnovarstvenih storitev in individualne ter celostne obravnave in paliativno oskrbo oseb z demenco. Žal Strategiji obvladovanja v Sloveniji do leta 2020 akcijski načrt še ne sle di in zato ostajajo številne formalne in neformalne inštitucije in društva za ce lostno pomoč pri demenci nepoveza na kar je v škodo vsem, še posebno pa bolnikom z demenco in njihovim družinskim članom.

Faktorji, ki vplivajo na razvoj demence

Z zmanjševanjem rizičnih dejavnikov, vzpodbujanjem zdravega življenjske ga sloga in razumevanjem stanja bi splošno incidenco demence nekoliko znižali. Zato se v tem načrtu vzpod buja vlaganje v raziskave, ki prouču jejo običajno staranje od patološkega staranja in ki vključujejo rizične de javnike, ki so determinirani (genetika, spol) in tiste, ki so povezani z hiperten zijo, diabetesom, kardiovaskularnimi in drugimi obolenji, z bolezenskimi stan ju (vaskularni, imunološki dejavniki) ali nezdravim življenjskim slogom, kjer so v ospredju neaktivnost, debelost kajen je in alkohol. V prihodnje bo mogoče doseči zmanjševanje prevalence demence zgolj z poučenostjo, ustrez

no nego in podporo zato je izgradnja ustreznih nacionalnih zdravstvenih in socialnih sistemov nujna in ena izmed pomembnejših prioritet v strategiji ob vladovanja demence.

Znotraj regij so razlike v dejavnikih tveganja za pojavnost demence. Nekje so v ospredju rak in kardiovaskularne bolezni za večjo pojavnost demence pri teh bolnikih, drugje diabetes, hip ertenzija, kajenje. Vendar je vsem skupno, da incidenca narašča z sta rostjo, predvsem po 75 letu pri obeh spolih. Na trgu že obstajajo markerji, ki zaznajo nevropatologijo demence v predkliničnih fazah, prav tako so razviti markerji, s pomočjo katerih lahko pa cientom s kognitivno okvaro določimo tveganje za demenco (npr. florbetapir). Postopek, da pride tak marker na trg, je dolgotrajen in drag, ko je enkrat dovol jen na trgu pa je še dolga pot do tega, da se začne uporabljati v standardi ziranih postopkih diagnostike.

Ozaveščanje in zmanjšanje stigme bolezni

Pogosto so prvi znaki demence v jav nosti slabo prepoznani, zato pridejo osebe do ustrezne zdravstvene oskrbe pozno, že v razviti fazi bolezni. Osnove obravnave bolnikov so ozaveščenost javnosti in prepoznavanje prvih znakov bolezni, pravočasen obisk družinskega zdravnika, zgodnja diagnoza, zdravl jenje, obravnava osebe z demenco doma in pomoč socialnih služb pri tem, spremljanje in načrt post-diag nostične podpore, ustrezno opremljeni domovi za starejše in centri, ustrezna paliativna oskrba in izpopolnjevanje zdravstvenih delavcev. Dovolj zgodaj postavljena diagnoza omogoča us trezno ukrepanje in podporo, da lahko oboleli čim dalj časa ostane doma, kar je tudi najbolj humano in za družbo na jceneje.

Projekt ADAM

Vseslovenski projekt ADAM zgodnjega odkrivanja demence na starejši slov enski populaciji ima namen ozaveščati širšo in tudi strokovno javnost glede naraščajoče problematike demence ter s tem tudi pripomoči k zmanjšanju stigme te bolezni, izvajati presejalne teste spominskih in miselnih sposob nosti, ki lahko nakazujejo na začetne faze demence in omogočiti aplikativno znanstveno-raziskovalno delo usmer jeno v razvoj novih, cenovno dostopnih in ne-invazivnih metod za diagnostiko demence s pomočjo EEG tehnologije. Poteka pod pod strokovnim vodstvom Kliničnega oddelka za bolezni živčev ja Nevrološke klinike Univerzitetnega

kliničnega centra v Ljubljani. V sklopu projekta ADAM je bilo obravnavanih približno 460 starejših posameznikov v starosti od 60 - 90 let iz 6 regij v Sloveniji. Prostovoljci so rešili/opravili različne teste, kot so vprašalniki, inter vjuji, EEG meritve. Vsi udeleženci v ra ziskavi so pridobili povratno informaci jo o svoji trenutni spominski kondiciji na podlagi uveljavljenih mednarodnih presejalnih testov za odkrivanje zgod njih oblik. Cilj je razviti učinkovit vsa koletni preventivni presejalni program za sistematično zgodnje odkrivanje alzheimerjeve demence v Sloveniji in omogočiti razvoj novih metod diag nostike te bolezni s pomočjo EEG teh nologije.

Viri:

- 2021 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers Dement. 2021 Mar;17(3):327-406. doi: 10.1002/ alz.12328. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33756057.

- Lin SY. ‘Dementia-friendly com munities’ and being dementia friendly in healthcare settings. Curr Opin Psychiatry. 2017 Mar;30(2):145-150. doi: 10.1097/ YCO.0000000000000304. PMID: 27997454; PMCID: PMC5287032.

- Bosisio F, Jox RJ, Jones L, Rubli Truchard E. Planning ahead with de mentia: what role can advance care planning play? A review on oppor tunities and challenges. Swiss Med Wkly. 2018 Dec 30;148:w14706. doi: 10.4414/smw.2018.14706. PMID: 30594990.

- Handley M, Bunn F, Goodman C. De mentia-friendly interventions to im prove the care of people living with dementia admitted to hospitals: a realist review. BMJ Open. 2017 Jul 16;7(7):e015257. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-015257. PMID: 28713073; PMCID: PMC5541590.

- Chen YH, Lai YC, Wu YC, Sasaki J, Tsai KT, Ho CH. Healthcare Utili zation in Different Stages among Patients with Dementia: A Nation wide Population-Based Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 26;18(11):5705. doi: 10.3390/ ijerph18115705. PMID: 34073398; PMCID: PMC8199003.

Simptomi in klinične značilnosti bolnikov z multiplo sklerozo

Avtor: Alen Kapel, mag. zdr. ved., dipl. fiziot. s spec., RNO terapevt . Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Multipla skleroza je kompleksna, težko diagnosticirana ter neozdravljiva bolezen, ki vpliva na celoten spekter bolnikovega življenja, in velja za eno izmed najpogostejših vzrokov za inval idnost mladih. Obsega sedem različnih vrst in je neozdravljiva, a z ustreznimi zdravstveno-medicinskimi intervenci jami lahko bistveno pripomoremo k lajšanju simptomov, upočasnjevanju bolezni in izboljšanju kvalitete v živl jenju.

Ključne besede: avtoimunska bolezen, nevrodegenerativnost, demielinizacija, mielin, možgani, hrbtenjača, mladi.

Uvod

Prvi zapisi o multipli sklerozi (MS) se gajo v leto 1835, kjer je profesor Jean Cruveilhier prvi poročal o t. i. rjavih po dročjih v centralnem živčnem sistemu (CŽS). Raziskovanje se je na tem mestu nadaljevalo in vodilo do prvega uradnega kliničnega zapisa leta 1849 s strani nemškega zdravnika Friedricha Theodor von Frerichesa. Kliničnemu opisu so nato sledila številna beležen ja bolnikov, ki so vodila v določitev natančnejše klinične slike (nevrološke simptome in znake), ki je bila leta 1863 predstavljena na treh bolnikih v sklopu Francoskega biološkega združenja.

Etiologija in epidemiologija

MS je avtoimunsko, kronično, vnetno, demielinizacijsko in degenerativno bolezensko stanje CŽS, ki vodi do ve likih žariščnih lezij v beli možganovini možganov in hrbtenjače. Sprva se je bolezen tretirala kot demielinizirani plaki v beli možganovini, šele kasneje pa se je izkazalo, da so lezije prisotne tudi v sivi možganovini, vključojoč korteksa, bazalnih ganglijev, možgan skega debla in hrbtenjače. MS je znana kot izredno kompleksna, težko diag nosticirana ter neozdravljiva bolezen, ki vpliva na celoten spekter bolniko vega življenja, in velja za eno izmed najpogostejših vzrokov za invalidnost mladih, za katero pa še ni ugotovljene

ga vzroka za nastanek. Splošno gleda no, se lahko MS definira tudi kot pro gresivno nevrodegenerativna bolezen CŽS, ki obsega značilno vnetje, demie linizacijo, astrogliozo in izgubo nevron ov. Tekom bolezni pride do poškodb in izgubljanja mielina, zato mielinske ovojnice propadajo. Mielin velja za izolatorno snov aksonov (živčne ce lice/nevroni – nevriti) in skrbi za pravil no delovanje živčnega sistema. Propa du mielinskih ovojnic sledijo vnetni infiltrati in okvara aksonov. Aksoni so podaljški živčnih celic (nevronov) z glavno vlogo posredovanja informacij v smeri od celice do cilja. Pošilajnje in formacij iz enega nevrona k drugemu pa poteka preko sinapse, ki velja za stičišče dveh živčnih celic. Začetek MS je sprva opredeljen kot vnetni proces, kateremu šele čez čas sledijio nevro degenerativni procesi, propadanje ak sonov in možganska atrofija. Pri MS gre torej za napad imunskega sistema nad mielinom (zaščitni ovoj živčnih vlaken), ki povzroča nepravilnosti pri komunikaciji med možgani in preo stalim delom telesa, kar vodi v trajno okvaro ali degeneracijo živcev.

Kljub temu, da vzrok za nastanek bolezni ni definiran, je znano, da je po javnost pogojena z vplivi iz okolja in dednimi dejavniki. Vplivov iz okolja je več in vključujejo določene viruse in okužbe v zgodnjem otroštvu, vnetno črevesno bolezen, bolezni ščitnice in zemljepisno širino (oddaljenost od ek vatorja) lokacije v kateri posameznik prebiva. Na podlagi zemljepisne širine ločimo področja z visoko pojavnos tjo (več kot 30 bolnikov na 100.000 prebivalcev), srednjo razširjenost jo bolezni (od pet do 29 bolnikov na 100.000 prebivalcev, ter področja z niz ko pojavnostjo (manj kot pet bolnikov na 100.000 prebivalcev). Slednje si ra ziskovalci interpretirajo kot posledica nizke izpostavljenosti soncu, kar vodi v nižji nivo vitamina D, ki bi naj deloval kot zaščita pred nastankom MS. De dovanje bolezni sicer ni možno, je pa nagnjenost k razvoju večje, če pride do spremenjene genske zasnove. Pojav nost bolezni je zato v družini obolelih do 20-krat večja kot v družinah, kjer

bolezen ni prisotna. Ogrožene so tudi sestre bolnic in hčerke bolnih očetov. Ogroženost sorodnikov v drugem ko lenu pa se v v primerjavi s prvim ko lenom še poveča (do 3-krat). Vpliv iz okolja je prisoten tudi pri genetski pre dispoziciji. Med slednje štejemo pred vsem virus ali drug agens, ki deluje kot sprožilec avtoimunskega odziva proti mielinu in povzroči okvaro mielinskih ovojnic, aksonov in oligodendrocitov. Obolelost med spoloma je različna. Razmerje med incidenco ženskih bol nic in moških bolnikov je do 40. leta starosti v razmerju 2:1. Po 50. letu pa se incidenca bolnikov moškega spola zviša.

Klinične značilnosti

Ker gre za nevrodegenerativno in kom pleksno bolezensko stanje, je tudi sam potek razvoja in manifestacije bolezni zelo pester, različen in nepredvidljiv. Znaki in simptomi so odvisni od obse ga in področja poškodbe živcev, zato lahko nekateri bolniki kljub diagnozi živijo samostojno in funkcionalno živl jenje (imajo dolga obdobja remisije), spet drugi pa tekom razvoja bolezni postanejo popolnoma nepokretni in odvisni od drugih. Degeneracija akson ov in motnje prevodnosti živčnih dražl jajev rezultirajo v motnje v mehaniki hoje in ravnotežju, mišični oslabelosti, utrujenosti, disfunkciji sečnega mehu rja, ter kognitivni in vegetativni disfunk ciji. Zaradi utrujenosti in slabe fizične sposobnosti so bolniki omejeni pri participaciji v dnevnih aktivnostih, kar povzroča občutek nelagodja in tvegan je za razvoj drugih pridruženih bolezni (sladkorna bolezen in srčnožilne bolezni).

Prvi simptomi MS se lahko pojavijo brez predhodnih težav in se kažejo zgolj s splošnimi znaki, na podlagi katerih je diagnozo težje postaviti. Bolezen se klinično prepozna po vse binskem poteku »bolezni« (težav) in nevrološkem pregledu. Merilo za diagnozo predstavljata dva zagona »bolezni« (težav), kjer pa si ob pregle du ugotovljene nepravilnosti oziroma znake prizadetosti nismo sposobni

interpretirati z zgolj eno okvaro živčev ja. Zagon bolezni predstavlja ponoven pojav že doživetih simptomov ali pojav novih simptomov, ki časovno traja jo vsaj 24 ur. Zagoni se lahko vrstijo pogosto (vsakih nekaj mesecev) ali redko (vsakih nekaj let) in trajajo samo en dan ali več, nakar bolezen preide v fazo mirovanja in čez nekaj časa pon ovno izbruhne.

Simptomi na podlagi področja poškodbe:

• Simptomi na področju gibanja: Otrplost ali šibkost v eni ali več okončinah, ki se običajno pojavi na eni strani telesa naenkrat ali na nogah in trupu, ob določenih gibih vratu občutek elektrike (pekoče-mravljinčast električni občutek) , zlasti pri upogibu vratu naprej (Lhermittov znak), ter trem or in pomanjkanje koordinacije ali nestabilna hoja.

• Simptomi na področju vida: Delna ali popolna izguba vida, običajno na eno oko naenkrat, pogosto z boleči no med premikanjem očesa, dolgo trajen dvojni vid in zamegljen vid.

• Ostali pomembni simptomi: Nerazločen govor, utrujenost, omotičnost, mravljinčenje ali bolečina v delih telesa (nevropats ka bolečina), težave s spolnostjo, delovanjem črevesja in mehurja.

Primarni in sekundarni simptomi: Primarni simptomi, ki jih MS povzroži obsegajo: utrujenost, občutek šibko sti, slabost in bruhanje, motnje vida, bolečine v očesu, težave z ravnotežjem, vrtoglavica, mravljinčenje ali bolečine po različnih delih telesa, druge motn je senzibilitete, tremor, klonus, mišični krči, epileptični napadi, motnje spomi na in koncentracije, težave z govorom (dizartrija) ali požiranjem (disfagija), šibkost zgornjih ali spodnjih udov, težave pri odvajanju, spolne težave, težave z motoriko in s hojo.

Sekundarni simptomi MS pa obsega jo: tremor rok, težave z ravnotežjem, s hojo in težave s koordinacijo gibov, manjša mišična moč in neustrezni re fleksi, manjša ostrina vida, preobčut ljivost ali zmanjšana občutljivost na določene dražljaje, vnetje očesnega živca (optični nevritis), pareza udov in spastičnost, različni senzorični simp tomi, utrujenost in bolečina, motnje mokrenja in spolnih funkcij, depresija,

epilepsija, duševne spremembe (poza bljivost in nihanje razpoloženja), mišič na okorelost in krči.

Glede na razvoj bolezni poznamo več vrst MS:

1. Recidivno-remitentna (RR): na jpogostejša oblika MS, ki jo ima 70 do 80 % bolnikov z MS. Bolezen poteka v zagonih in obsega nove in stare prisotne simptome, ki pa ne trajajo manj kot 24 ur. Prvi zagon bolezni zajema: parezo enega ali več ekstremitet, parestezije, dvojno sliko (diplopija), motnje ravnotežja in mokrenja.

2. Primarno progresivna (PP): Med vsemi oblikami najmanj pogosta, pri njej ni zagonov in mirovanj, am pak se stanje nenehno postopoma slabša (okvirno 15-20 % bolnikov). Bolniki s to obliko MS prvo opazi jo težave s hojo, kateremu sledi počasno slabšanje.

3. Sekundarno progresivno (SP): zanj je značilno bolj postopno nev rološko poslabšanje po začetnem (predhodnem) poteku RR. Med za goni pride do daljših obdobij miro vanja, med katerimi bolezen prav tako napreduje.

4. Progresivno recidivna (PR): pri 5 % bolnikov pride do postopnega po slabšanja z dodatnimi recidivi.

Tri kategorije so občasno vključene v spekter MS:

1. Klinično izoliran sindrom (CIS): pogosto razvrščen kot ena epizoda vnetne demielinizacije CŽS.

2. Fulminantna MS: značilna je huda oblika multiple skleroze z več recid ivi in hitrim napredovanjem v smeri invalidnosti.

3. Benigna MS (neizražena): splošna blaga invalidnost z redkimi relapsi.

Zdravljenje in (re)habilitacija MS zahteva širok spekter previdnosti in zasnovanih intervencij na multidis ciplinarnem pristopu k rehabilitaciji in je usmerjena simptomatološko. Cilj zdravljenja je usmerjeno k upočasnje vanju poteka bolezni, zmanjšanju/la jšanju simptomov, izboljšanju samos tojnosti in funkcionalnosti ter kvalitete v življenju. V procesu zdravljenja in (re) habilitacije sodelujejo številni zdravst veno-medicinski strokovnjaki, ki se uk

varjajo s točno deločenim področjem MS. Zdravniki nevrologi, fizioterapevti s specialnimi znanji s področja multi ple skleroze, psihologi, logopedi in dru go zdravstveno osebje, so najpomem bnejši člani rehabilitacijskega tima, ki mora delovati multidisciplinatorno. Zdravljenje in (re)habilitacija morata potekati vseživljensko, nadzorovano, celovito in redno, ter personalizira no (individualno prilagojeno glede na stopnjo težav, obseg težav in gibalne sposobnosti bolnika). Vsak bolnik z MS je individuum, zato so poteki zdravljenja in zastavljeni cilji (re)habil itacije različni pri vsakem bolniku.

Zaključek

MS je kompleksna avtoimuna, kronič na, vnetna, demielinizacijska in nev rodegenerativna bolezen, ki obsega širok spekter simptomov, kar zahteva širok spekter personaliziranih, vseživl jenskih, vodenih, nadzorovanih, celovi tih in konsistentnih intervencij. Samo z upoštevanjem vseh simptomov na področju gibanja in vida, ter ostalih pomembnih, oziroma primarnih in sekundarnih simptomov, lahko kako vostno vodimo, spremljamo, zdravimo in (re)habilitiramo osebo z MS, katere glavni cilj je izboljšanje kvalitete v živl jenju.

Viri:

Lassmann H. (2018). Multiple Scle rosis Pathology. Cold Spring Har bor perspectives in medicine, 8(3), a028936. https://doi.org/10.1101/ cshperspect.a028936

Tafti, D., Ehsan, M., & Xixis, K. L. (2022). Multiple Sclerosis. In Stat Pearls. StatPearls Publishing.

Oh, J., Vidal-Jordana, A., & Mon talban, X. (2018). Multiple scle rosis: clinical aspects. Current opinion in neurology, 31(6), 752–759. https://doi.org/10.1097/ WCO.0000000000000622

Yamout, B. I., & Alroughani, R. (2018). Multiple Sclerosis. Seminars in neu rology, 38(2), 212–225. https://doi. org/10.1055/s-0038-1649502

Dobson, R., & Giovannoni, G. (2019). Multiple sclerosis - a review. Euro pean journal of neurology, 26(1), 27–40. https://doi.org/10.1111/ ene.13819

Goldenberg M. M. (2012). Multiple sclerosis review. P & T : a peer-re viewed journal for formulary man agement, 37(3), 175–184.

Avtor: Alen Kapel, mag. zdr. ved., dipl. fiziot. s spec., RNO terapevt . Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Socialna anksioznost vsesplošno pred stavlja novodobni problem družbe, ki zaradi posameznikove slabe oziroma negativne samopodobe in vpliva medi jev nanj, postaja vedno bolj obsežne jši problem družbe. Slednje rezultira v številne duševne stiske posameznikov in tudi zlorabo nedovoljenih substanc. Ključne besede: anksioznost, samo podoba, mladostniki, družba.

Uvod

Stanje živčne napetosti oziroma ank sioznost je pogost pojav duševne obolelosti v današnji družbi. Ljudje pogosto uporabljajo bolj znano tes nobnost, kot sopomenko anksioznosti, ki se pa pojavlja na številnih področjih s številnimi simptomi in opredelitvami.

Anksioznost

Anksioznost, ki se razvije iz strahu in zaskrbljenosti, je del normalnega člove kovega čustvovanja, ki pa zaradi svoje narave vpliva na človekovo duševno stanje. Vpliv se kaže na področju tele snih in vedenjskih sprememb, katere pa lahko opazimo na primer pri odzivu na stres. Kadar doživljanje anksiozno sti predstavlja oviro pri opravljanju vsa kodnevnih dejavnosti in t. i. nevarnosti oseba ne uspe nadzorovati, govorimo o anksioznostni motnji. Motenje ank sioznosti se med seboj delijo glede na vzrok, trajanje in izražanje le te. Pozna mo generalizirano, panično in fobično motnjo, ter posttravmatski stresni sin drom.

Socialna anksioznost

Socialno anksioznost označujemo kot fiziološko vzburjenje zaradi nekih možnih (navideznih) negativnih posle dic, za katere oseba verjame, da jih ne more preprečiti. Socialna anksioznost se pojavi kot nekakšna posledica mišl jenja, da oseba s svojo socialno po javnostjo ne zadovoljuje standardov vedenja in pojavnosti v nekem določe nem okolju. Med tovrstne t. i. socialne

situacije štejemo na primer nastopan je v javnosti, spoznavanje ljudi, pogov or z avtoriteto in pogovor po telefonu z nam neznano osebo.

Socialna anksioznost v obdobju adolescence

Ko preidemo v obdobje adolescence, kjer je prisotno negativno socialno vrednotenje, govorimo o strahovih, ki obsegajo povzročene napake in kritike tretje osebe – vrstnikov. Vrstniki so v obdobju mladostništva mladostnikova t. i. referenčna skupina, zato je pomem bno, da se mladostnik pri medsebojnih odnosih dokaže kot samozavestno inteligenten posameznik. Zaradi potre ba po pripadnosti, ki je posledica žel je po spoštovanju, je mladostnik ves čas pozoren na to, kako se na njegovo početje odziva okolica – pozitivno (s sprejetjem) ali negativno. Zaradi žel je po spoštovanju in tvorbi zdravega medsebojnega odnosa, je socialna anksioznost pri mladih normalen po jav, saj gre za reakcijo na področju os ebnostnega izoblikovanja – odraščan ja in sprememb na socialnem in spoznavnem razvoju. Doživljanje so cialne anksioznosti pa ni odvisno le od referenčne skupine in njihovega odo bravanja, temveč od pospešenega raz voja mladostnikovega samozavedanja in njegove pozornosti nase, ter lastne ga vrednotenja socialne kompetent nosti na podlagi že doživetih socialnih spretnostnih izkušenj.

Najpogostejše situacije:

• javno nastopanje

• biti v središču pozornosti

• zavračanje s strani vrstnikov

• osramotitev

• biti v družbi neznanih ljudi

• zasmehovanje

Socialna anksioznost pri mladih obse ga tudi kognitivno komponento, kjer mladostnik razmišlja kaj drugi mislijo o njem, torej si občinstvo, kateremu se socialno predstavlja, predstavl ja kot negativno usmerjeno, kar pa povzroča dvom v njegove osebnostne

kvalitete in fizični videz. Ta dvom pa vpliva na stopnjo doživljanje socialne anksioznosti. Velik vpliv na lastno ne zaupanje o tvorbi pozitivnega vtisa na okolico je predvsem strah. Ta se nanaša na negativno vrednotenje vrst nikov in negativnih pričakovanj lastne ga komuniciranja.

Vrstniki, starši, družba in zlorabe substanc

Raziskave potrjujejo, da se večina so cialne anksioznosti prične v mladost ništvu – adolescenci, saj je to obdob je v katerem se subjekt osebnostno (karakterno) najhitreje razvija in mu mnenje vrstnikov, ki jih dojema kot navidezno občinstvo, predstavlja morebitno sprejemanje. Raziskave kažejo tudi, da niso le vrstniki tisti, ki povzročajo socialno anksioznost pri mladostnikih. Ena izmed raziskav je dokazala, da je povezava med vrstniki in starši, kot povzročitelji socialne ank sioznosti pri osebi, popolnoma izvze ta. Razlika je predvsem na področju vplivanja na mladostnikov osebnostni razvoj in obdobje v katerega je posa mezni vpliv vključen. Vpliv staršev se kaže že v otroštvu, saj so nekatere anksioznostne motnje dokazano pov ezane s čustveno pasivnim odnosom staršev do otroka, nenadno ločitvijo otroka od staršev ali nenadno ločitvijo staršev. V tem primeru gre za prizadet je otrokove vloge v družini, saj se otrok, zaradi slabega dojemanja situacije, la hko počuti krivega za nastalo družins ko stanje prav tako pa t. i. hladni odnos staršev do otroka povzroča nastanek negativne emocionalne naravnanosti. Med vplive na pojavnost simptomov socialne anksioznosti, štejemo tudi številne strahove, nanašajoče na živa li, tujce, sankcije in nevarnosti pri igri. Nekatere raziskave dokazujejo tudi, da kar 42 odstotkov mladostnikov trpi s strahom, nanašajočim na to, da bi se v javnosti, predvsem med svojimi vrstniki osramotili in posledično bili od svojega t. i. navideznega občinstva negativno okarakterizirani.

Mladostniki, ki trpijo za simptome so cialne anksioznosti ali pa imajo le to

Vpliv okoljskih in psihosocialnih dejavnikov na pojavnost socialne anksioznosti v adolescentnem obdobju”

diagnosticirano, pa se, če si ne poišče jo ustrezne pomoči, velikokrat znaj dejo v procesu zlorabe nedovoljenih substanc. Raziskava, ki temelji na socialni anksioznosti v povezavi z zlo rabo drog in alkohola, potrjuje, da se mladostniki v njihovo uživanje zateče jo zgolj zaradi občutka lastne varnos ti in občutka večje moči, nanašajoče na navidezno popolno samopodobo. Raziskava je prav tako potrdila, da je vzrok zlorabljanja drog in alkohola pri mlajših mladostnikih – mladostniki, ki dosegajo starost do 16 let, socialna anksioznost ter, da je izvor tovrstnega zlorabljanja temelji na dokazovanju in poenotenju mladostnika njegovemu navideznemu občinstvu – vrstnikom.

Zaključek

Simptomi anksioznosti so tako pov ezani na štirih ravneh, med katerimi štejemo t. i. raven telesnih reakcij, ra ven misli in vedenja ter raven čustvenih reakcij. Veliko vlogo na povzročitev so cialne anksioznosti, imajo tako vrstniki kot tudi starši mladostnika. Vrstnike dojema kot navidezno občinstvo, kat eremu se mora, zaradi želje po pripad nosti, ves čas dokazovati. Sam odnos med mladostnikom in občinstvom pa ni le osebni, temveč tudi neosebni. Pod neosebnega štejemo medmrežje, ki ponuja številna socialna omrežja, ki veljajo za sredstvo javnega dokazo vanja.

Viri:

Umek, M. Razvojna psihologija. Lju bljana: Filozofska fakulteta; 2004.

Hribar, I. Razmejitve anskioznosti od nekaterih sorodnih fenomenov. Pedagoška obzorja 2007;16(3):75–88.

Poljšak Škraban, O. Obdobje adoles cence in razvoj identitete. Ljubljana: Pedagoška fakulteta; 2004.

Puklek Levpušček, M. Socialna ank sioznost v otroštvu in mladostništ vu - razvojni, šolski in klinični vid ik. Ljubljana: Filozofska fakulteta; 2006.

Obvladovanje bolečine

Obvladovanje bolečine

- Obvladovanje bolečinske simptomatike pri bolnikih s sindromom fibromialgije

- O vzrokih in zdravljenju akutne in kronične bolečine pri bolnikih s pridruženimi duševnimi motnjami

Obvladovanje bolečinske simptomatike pri bolnikih s sindromom fibromialgije

Avtor: Kaja Lamut, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru. Recenzent: Alen Kapel, mag. zdr. ved., dipl. fiziot. s spec., RNO terapevt.

Povzetek

Za fibromialgijo so značilne kronične, razširjene mišično-skeletne bolečine in z njimi povezana utrujenost, motnje spanja ter drugi kognitivni in somats ki simptomi. Pri mnogih bolnikih ti simptomi trajajo več let in zaradi njih pogosto zahtevajo skrbno zdravst veno oskrbo; pri nekaterih so fibro mialgija in njeni simptomi lahko tudi zelo izčrpavajoči in pomembno vpli vajo na kvaliteto življenja pri bolnikih. Čeprav so na voljo številna zdravljenja, je zdravljenje še vedno zahtevno. Ta članek poudarja klinične značilnosti fibromialgije, obravnava diagnostična merila in njihov razvoj ter pregleduje možnosti zdravljenja.

Ključne besede: fibromialgija, bolečinski sindrom, etiologija, živčni sistem, protibolečinska zdravila, tele sna vadba.

Uvod

Fibromialgija je opredeljena kot kro nični mišično-skeletni sindrom, za katerega je značilna prisotnost nepo jasnjene, široko razširjene bolečine ali zbadanja. Bolečina se pogosto začne pojavljati najprej na vratu ali ra menih, kasneje postane bolj splošna. Prisotni so tudi nenehna utrujenost, splošna jutranja otrdelost ter spanec, ki ne odpočije. Bolniki navadno pov edo, da jih vse boli in težko omejijo boleče mesto. Večina posameznikov s fibromialgijo občuti bolečino v šte vilnih mišicah. Občutek je tak, kot bi jim nekdo mišice natezal ali kot bi bile mišice preutrujene. Včasih je mišič na bolečina pekoča in jo primerjajo s tisto pri gripoznem obolenju. Fibromi algija je poleg osteoartritisa drugo na jbolj pogosto mišično-skeletno stanje. Pogosto se ga zamenjuje z artritisom, a fibromialgija ni progresivna bolezen, niti ne vpliva niti ne poškoduje sklepov tako kot artritis. Je pa klasificirana kot revmatično obolenje.

Epidemiologija in vzroki fibromialgije

Fibromialgija prizadene približno 2 % prebivalstva v zahodni Evropi in

Združenih državah Amerike, njena pogostost v Sloveniji ni znana, je pa bolezen pri nas verjetn nekoliko red kejša. Od 75 % do 90 % ljudi, ki zbolijo za fibromialgijo, so ženske med 20. do 50. letom starosti.

Dejavniki, ki lahko sprožijo fibromialgi jo so čezmeren telesni napor, okužbe (borelioza, okužba z virusom herpesa, rdečk, hepatitisom C ali virusom HIV), dolgotrajen prekomeren hrup v noč nem času, kjer oseba biva, in dolgo trajen psihični stres. K nastanku težav lahko prispevajo nihajne poškodbe vratu in zgornjega dela prsnega koša. Tudi osebe s prekomerno gibljivost jo lahko razvijejo ta sindrom zaradi ohlapnosti vezivnega tkiva. Vzrok za začetek bolezni pogosto pripisuje jo tudi hormonskim dejavnikom, saj pogosto obolijo ženske v menopavzi, in kemičnim spremembam v delo vanju možganov, kjer gre za znižanje nivoja serotonina. Bolezen se lahko pojavi tudi po kirurških posegih, trans fuzijah, imunizaciji, nosečnosti in iz postavljenosti kemičnim agensom. Dosedanje raziskave so pokazale, da so simptomi fibromialgije povezani z nepravilnostmi procesiranja čutil nih zaznav v osrednjem živčevju in tudi z biokemičnimi spremembami in prekrvavitvijo mišičnega tkiva. Simptomi in znaki fibromialgije

1. Bolečina

Bolnik občuti razširjeno bolečino v mišicah in vezeh celotnega telesa, lah ko pa ga boli sprva le en predel telesa, npr. vrat ali rame. Kasneje se bolečina razširi tudi na druge predele. Boleči no opisujejo zelo različno. Lahko je žgoča, pekoča, trgajoča ali pa navajajo okorelost. Jakost bolečine se čez dan spreminja in je odvisna tudi od dejav nosti posameznika, vremena, spanca in stresa. Bolečino določene jakosti občuti večina ljudi s to boleznijo ves čas, pri nekaterih je zelo močna.

2. Utrujenost in moten spanec Skoraj vsi ljudje s fibromialgijo so zmerno do močno utrujeni in slabše telesno zmogljivi. Težave z utrujenos tjo so včasih celo večje kot z bolečino. Pri osebah s kroničnim sindromom ut rujenosti je diagnoza te bolezni zanesl

jiva, če nepojasnjena utrujenost traja vsaj 6 mesecev, bolnik pa ima še vsaj 4 od 8 spremljajočih simptomov: oteže no zmožnost jasnega razmišljanja, vneto žrelo, na otip boleče bezgavke, pekoče mišice in sklepe, glavobol, moten spanec, občutek šibkosti, ki tra ja več kot 24 ur po telesni obremenitvi. Večina ljudi s fibromialgijo ima moten spanec. Čeprav zaspijo brez težav, je spanec plitek, ponoči se pogosto pre bujajo. Moten spanec nedvomno po slabša simptome fibromialgije. Zjutraj se bolnik zbudi utrujen, telesno je manj zmogljiv ali celo izčrpan. Stopnja utru jenosti pa ni vsak dan enaka.

3. Simptomi živčnega sistema Razpoloženje posameznikov s fibromi algijo se spremeni. Počutijo se žalost no, so potrti, zaskrbljeni in tesnobni; vendar jih je le okrog 30 odstotkov res nično depresivnih. Pogosto se težko osredotočijo že na zelo enostavna miselna opravila, vendar se te težave s trajanjem bolezni praviloma ne pogla bljajo, lahko tudi izzvenijo. Fibromialgi ja ni življenjsko nevarna bolezen, toda podatki kažejo, da je število smrtnih žrtev pri samomorih in nenamernih poškodbah večje pri ljudeh, ki imajo fibromialgijo, kot pri ljudeh, ki je nima jo. Nedavna študija je pokazala, da je pri ljudeh s fibromialgijo tveganje za samomor lahko tudi desetkrat večje kot pri splošni populaciji. To je verjet no zato, ker za fibromialgijo ni zdravi la, obvladovanje bolečine je slabše in bolezen še ni čisto razjasnjena. Posle dično se lahko bolniki soočajo z nižjo kakovostjo življenja, kar vpliva na nji hovo psihično in fizično zdravje.

4. Drugi simptomi

Prisotni so lahko še naslednji simp tomi: glavoboli, spominske motnje, motnje koncentracije, težave s pogos tim odvajanjem seča, vzdraženostjo trebušnih organov (bolečine v trebuhu, driske in zaprtje), občutljivost na mraz, nemirne noge, boleče menstruacije, težave s spremenjeno občutljivostjo v rokah in nogah, vrtoglavica, suhost oči in ust ter bolečine v obeh čeljustnih sk lepih, ki izvirajo iz okolnih mišic in ne iz samega sklepa. Včasih občuti bolnik v rokah, dlaneh, nogah in na obrazu tudi

mravljinčenje in omrtvičenost. Občut ljivi so tudi na kemikalije, vonjave, glasne zvoke in svetlobo.

Kako diagnosticiramo fibromial gijo?

American College of Rheumatology je postavil tri specifične kriterije za diag nostiko fibromialgije:

1. Bolečina in simptomi, ki jih je pacient doživel v preteklem tednu, se širijo po celotnem telesu, pacient se bori z utru jenostjo, zbudi se utrujen in nespočit, doživlja kognitivne težave, ima pris otne druge splošne fizične simptome.

2. Simptomi več kot 3 mesece ohran jajo enako raven intenzivnosti.

3. Pacient nima drugih zdravstvenih težav oz. problemov, ki bi lahko pojas nili bolečino.

Zdravnik potrdi diagnozo ob navedbi razširjene mišične bolečine in z na jdbo večine (vsaj 11 od 18) na pritisk bolečih mest. Diagnoza bolezni je to rej mogoča le z natančnim kliničnim pregledom in je ne omogočajo nobene laboratorijske preiskave. Ne pomaga niti rentgensko slikanje ali mikroskops ki pregled odvzetega koščka mišice, saj se je izkazalo, da so izvidi vseh teh preiskav v mejah normale.

Zdravljenje

Fibromialgija ni ozdravljiva bolezen. Cilj zdravljenja je predvsem zmanjšati bolečino ter izboljšati bolnikovo počut je ter ga čim bolj usposobiti za normal no življenje. Zdravljenje zahteva timski pristop. Sodelovati bi morali izbrani osebni zdravnik, revmatolog, nevrolog, fiziater, psihiater ali psiholog in po po trebi še drugi strokovnjaki. Zdravljenje osebe s sindromom fibromialgije zajema:

1. Protibolečinska zdravila, uspavala, antidepresive

Pri redkih posameznikih s fibromialgijo lahko bolečino zmanjšajo nesteroidni antirevmatiki (ibuprofen, naproksen) in protibolečinska zdravila (parac etamol ali tramadol). Bolečino lahko zmanjšajo in hkrati izboljšajo spanje tudi antidepresivi (triciklični antidepre sivi ali zaviralci ponovnega prevzema serotonina) ali benzodiazepini. Če je posameznik depresiven, mu zdravnik predpiše večji odmerek antidepresiva. Uporabljajo se lahko tudi zdravila, ki sproščajo mišično napetost (mišični relaksanti). Posamezne zelo boleče točke lahko zdravnik omrtvi z lokalno injekcijo protibolečinskega zdravila ksilokaina.

2. Vaje za krepitev mišične moči in zvečanje zmogljivosti srčno-žilnega sistema.

3. Postopke sproščanja mišične nap etosti in preplašenosti ter poučitev o naravi bolezni ter o tem, kako se lahko bolnik izogne poslabšanju bolezni. Ukrepi za zmanjševanje bolečinske simptomatike

Pomembna sestavina protibolečins kega zdravljenja so redne zmerne te lesne gibalne vaje in raztezne vaje, ki vzdržujejo mišično moč in zmanjšajo okorelost. Gibalne vaje tudi zvečajo zmogljivost srčno-žilnega sistema in zmanjšajo bolečino. Telesna vadba naj bo sprva zmerna. Priporočljivo je plavanje, kolesarjenje in sprehodi. Na začetku je priporočena kratkotrajna vadba (trikrat po pet minut) vsak drugi dan, postopno pa se naj podaljšuje čas (vsak dan 30 minut) in intenzivnost te lesne vadbe. Pred gibalnimi vajami in po njih je potrebno izvajati raztezne vaje. Posameznik se lahko z bolečino, ki mu jo povzroča fibromialgija, spo pade tudi s tehniko sproščanja mišic, meditacijo, jogo, dihalnimi vajami, spremembo življenjskega sloga ter smiselno porazdelitvijo dela.

Poskrbeti je treba tudi za uravnoteže no prehrano. Priporočeno je uživanje polnovrednih živil, čim več zelenolist nate zelenjave. Uživanje večje količine mlečnih izdelkov ni priporočljivo. Ne samo, da vsebujejo veliko maščob, temveč tudi velike količine kalcija, kar bo telo morda težko prebavilo. Če zaužijemo preveč kalcija, ga telo ne bo več uporabljajo za izgradnjo ko sti, temveč se bo nabiral na napačnih mestih, povzročal vnetja in pripomogel k slabši gibljivosti. Druga hrana, ki se ne priporoča, je zelenjava iz družine razhudnikovk (krompir, paradižnik, pa prika in jajčevci).

Viri:

- Bair MJ, Krebs EE. Fibromy algia. Ann Intern Med. 2020 Mar 3;172(5):ITC33-ITC48. doi: 10.7326/AITC202003030. PMID: 32120395.

- Chinn S, Caldwell W, Gritsenko K. Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment Options Update. Curr Pain Headache Rep. 2016 Apr;20(4):25. doi: 10.1007/s11916016-0556-x. PMID: 26922414.

- Siracusa R, Paola RD, Cuzzocrea S, Impellizzeri D. Fibromyalgia: Patho genesis, Mechanisms, Diagnosis and Treatment Options Update. Int

J Mol Sci. 2021 Apr 9;22(8):3891. doi: 10.3390/ijms22083891. PMID: 33918736; PMCID: PMC8068842.

- Sarzi-Puttini P, Giorgi V, Marotto D, At zeni F. Fibromyalgia: an update on clinical characteristics, aetiopatho genesis and treatment. Nat Rev Rheumatol. 2020 Nov;16(11):645660. doi: 10.1038/s41584-02000506-w. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33024295.

- Häuser W, Fitzcharles MA. Facts and myths pertaining to fibromyal gia. Dialogues Clin Neurosci. 2018 Mar;20(1):53-62. doi: 10.31887/ DCNS.2018.20.1/whauser. PMID: 29946212; PMCID: PMC6016048.

O vzrokih in zdravljenju akutne in kronične bolečine pri bolnikih s pridruženimi duševnimi motnjami

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Recenzent: Alen Kapel, mag. zdr. ved., dipl. fiziot. s spec., RNO terapevt.

Povzetek

Bolečina je subjektivna izkušnja, na katero vplivajo genetski, spolni, so cialni, kulturni in osebni dejavniki. V nasprotju s kronično bolečino, ki mora po definiciji trajati vsaj tri mesece, je akutna bolečina večinoma posledica travme, akutnih zdravstvenih stanj ali zdravljenja. Povezava med motnjami razpoloženja in akutno bolečino se je izkazala za vse pomembnejšo, saj je povezava dvosmerna in obe delujeta kot dejavnika tveganja druga za drugo. Depresija in anksioznost sta poveza ni s povečanim zaznavanjem jakosti bolečine, medtem ko daljše trajanje akutne bolečine vodi v povečano dis regulacijo razpoloženja. Čeprav sta tako depresija kot anksioznost dokaza no povezani z akutno bolečino, je pove zava med depresijo in akutno bolečino podrobneje raziskana. Bolečina je lah ko glavna ali edina pritožba pri depre sivnih bolnikih, ki pridejo v ambulanto družinskega zdravnika. Vendar so po ročila o zaznavanju eksperimentalno povzročene bolečine pri depresivnih bolnikih različna in v različnih študi jah kažejo tako na povišan kot znižan prag bolečine in toleranco za bolečino. Čeprav je objavljenih manj podatkov o anksioznosti in bolečini, je poveza va med njima v študijah skladna, saj povečana anksioznost vodi v večjo jakost zaznane bolečine in zmanjšano toleranco za bolečino. Anksioznost ter strah, stres in katastrofiziranje se prav tako kažejo kot posredniki na vzročni poti med bolečino in invalidnostjo.

Ključne besede: akutna bolečina, kro nična bolečina, depresivne motnje, anksioznost, protibolečinska terapija, duševne motnje, odvisnost, samomo rilnost, psihofarmakoterapija.

Uvod

Najpogosteje je kronična bolečina nasledek akutne bolečine, ki ni bila učinkovito olajšana, čeprav na njen nas tanek vplivajo tudi psihološki dejavniki in dejavniki okolja. Kronična bolečina nima nobene biološke zaščitne vloge in je zato ne smemo razumeti kot

simptom, temveč kot bolezen. Kronič na bolečina kot bolezen še ni javno in medicinsko prepoznana, v zdravstven em sistemu še vedno nima mesta za specifično obravnavo in zdravljenje. Učinkovito zdravljenje akutne bolečine, hitra odkrivanje in obravnava kronične bolečine kot bolezni, ki ima svoje specifične potrebe in načine zdravljen ja, bo bistveno zmanjšala kronično tr pljenje bolnikov ter stroške medicinske in socialne oskrbe takšnih bolnikov. Kako pogosta je kronična boleči na?

Kronično bolečino trpi vsaka peta odrasla oseba. Raziskave so pokaza le, da je incidenca kronične bolečine v Ameriki okrog 43 %, v Evropi okrog 36 % in v Avstraliji okrog 20 %. V starejši populaciji jo trpi vsak drugi starostnik v domačem okolju in celo okrog 80 % starostnikov v domovih za stare. Zaskrbljujoče je tudi, da prizadene 25 % otrok. Predvideva se, da je incidenca kronične bolečine v nerazvitih deželah bistveno večja. Bolniki najpogosteje trpijo kronične bolečine zaradi os teoartritisa in revmatskega artritisa, bolečine, ki ostanejo po poškodbah in operacijah ter bolečine v hrbtenici. Drugi razlogi kroničnih bolečin so gla voboli, nevralgije, nevropatije in nev rološke motnje.

Kaj pravzaprav je bolečina?

Bolečina je neugoden občutek in čust veno doživetje, ki je povezano z ne posredno ali možno poškodbo tkiva.

Je zapleteno in raznovrstno neprijetno stanje, ki ga povzročajo zaznavni, čust veni, socialni in kulturni dejavniki.

Akutna in kronična bolečina Akutna in kronična bolečina sta ra zlični klinični stanji, ki se razlikujeta predvsem v funkciji in času trajan ja. Akutna bolečina nastane zaradi specifične bolezni ali poškodbe in ima koristno biološko funkcijo. Spremlja

jo krčenje skeletnih mišic in aktivnost simpatičnega živčevja. V osnovi je sa moomejujoča, izzveni z ozdravitvijo ali zacelitvijo poškodbe. Vloga kronične bolečine je manj jasna. Bolnik je zara di nje manj aktiven, kar včasih pripo

more k hitrejšemu in uspešnejšemu okrevanju.

Kronična bolečina je stanje bolezni, ki pogosto povzroča trpljenje. Bolečina ostane po času, ki je običajen za ozdra vitev bolezni ali zacelitev poškodbe.

Pogosto jo časovno opredelimo kot bolečino, ki traja več kot tri do šest mesecev. Kronična bolečina lahko nas tane tudi iz psihološkega stanja, nima biološkega pomena in predvidljivosti trajanja, včasih ostane za celo življen je. Kronična bolečina bolniku pogosto povzroča fizične omejitve in ga uničuje psihično, socialno in ekonomsko. Za razliko od akutne bolečine, kjer zdravl jenje lahko opravi le en zdravnik, je za obravnavo kronične bolečine potrebno interdisciplinarno sodelovanje in upo raba več modalitet zdravljenja.

Nevrobiološke osnove bolečine Bolečinski modulacijski sistem je loka liziran v rostaralno-ventralno-medialni podaljšani hrbtenjači in dorzo-lateral nem pontomezencefalnem tegmen tumu. Ta sistem je povezan s predeli možganov, ki so vpleteni v psihološke procese. Bolečinski dražljaji se preko zadnjih stebričkov hrbtenjače projeci rajo v talamus (spinotalamični traktus) in nato v primarni somatosenzorični korteks (to je diskriminatorna pot, informacije o intenzivnosti in lokaci ji bolečinskega dražljaja). Nevroni v spinobulbarnem traktu se projicirajo v podaljšano hrbtenjačo, od tod pa delno v talamus in delno v limbične strukture (odgovorne za čustvene reakcije, sodelujejo pri učenju in spo minu) ter naprej v korteks, kjer se ob likuje subjektivna izkušnja bolečine. Ta pot vsebuje čustvene in motivacijske vidike izkušnje bolečine. Človekovo subjektivno izkušnjo bolečine torej oblikujejo kombinirane informacije iz: 1. diskriminatorne/talamokortikalne in 2. čustvene/limbične poti. Ta druga pot je odgovorna za afektno (čustve no) komponento bolečine. V modu laciji bolečine s kognitivno-čustvenimi dejavniki (s pozornostjo, placebom, pričakovanjem, zaznavanjem zmožno sti nadzora in tesnobo) so anatoms ko-funkcionalno medsebojno poveza

ni amigdala, hipokampus, sprednji cingularni korteks, orbitofrontalni in in sularni predel možganske skorje.

Nastanek kronične bolečine

Normalen odziv telesa na škodljiv dražljaj je aktivacija nociceptorja in pre vajanje bolečinskega dražljaja v višje centre, kjer se pred zaznavo oblikuje z delovanjem stimulacijskih in zaviralnih mehanizmov. Ta dogajanja so električ no-kemična, v njih sodelujejo različna živčna vlakna, receptorski sistemi in kemične učinkovine. Če škodljivi dražl jaj traja kratko in ni močen, bolečina po zaznavi izzveni. Mehanizmi, vpleteni v prehod akutne bolečine v kronično, so zapleteni in vključujejo medsebojne odnose v receptorskih sistemih, zno traj celične spremembe koncentracije ionov in drugih snovi ter funkcionalne in anatomske spremembe v živčnem sistemu za zaznavanje bolečine. Os nova prehoda akutne bolečine v kro nično sta pojava periferne in centralne senzitizacije in posledična patološka bolečina. Ta pojava sta reverzibilna, če trajata krajši čas. Daljše trajanje preo bčutljivosti v nociceptivnem sistemu pripelje do funkcionalnih in dokončnih anatomskih sprememb. Na bolnikovo doživljanje kronične bolečine vplivajo dejavniki okolja, kot so kulturni, social ni in ekonomski, ter njegov odnos do bolečine in psihofizični dejavniki. Mehanizmi kronične bolečine

Ugotavljanje mehanizma kronične bolečine je osnova za njeno zdravljen je. Glavna razdelitev kronične bolečine je na bolezensko sliko nociceptivne, nevropatske in mešane bolečine. No ciceptivna bolečina je lahko somatska ali visceralna. Kronična nociceptivna bolečina je posledica stalnega dražen ja nocireceptorja. Zaradi stalnega draženja se na hrbtenjačnem nivoju lahko pojavijo funkcijske in strukturne spremembe. Somatska bolečina je dobro lokalizirana, topa, glodajoča in stalna. Primeri takšne bolečine so in cizijska bolečina, mišična bolečina, kostne metastaze. Visceralna bolečina je v nasprotju s somatsko slabo lokali zirana, globoka, lahko tudi tiščoča, pre nesena, količna združena z bruhanjem. Vzrok zanjo je okvara simpatičnega živčevja za notranje organe in dražen je nocireceptorjev. V to skupino sodijo npr. zapora črevesja, nateg jetrne kap sule, tumor trebušne slinavke. Nevropatska bolečina je posledica spremenjene funkcije ali okvare noci ceptivnega sistema. Glavne značilno sti nevropatije so spontana bolečina, bolečina, sprožena z dražljajem, ki

sicer ne povzroči bolečine, in močne jša bolečina, kot je primerna jakosti bolečinskega dražljaja. Mehanizmi, ki pripeljejo do nevropatske bolečine, so: ektopična aktivnost zaradi množen ja ionskih kanalčkov na mestu poškodbe živca, spremembe ionskih kanalčkov, re ceptorjev in živčnih prenašalcev, ki povzročajo fenotipske spremembe v funkciji senzoričnega nevrona, nenormalni kontakti med sim patičnim eferentnim nitjem in sen zoričnimi nevroni, nenormalno brstenje in povezave med vlakni, ki ne prevajajo bolečino in sinapsami za nociceptivna vlak na v hrbtenjači, izguba zaviralne kontrole zaradi propadanja zaviralnih nevronov. Nevropatska bolečina je površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča. Primera takšne bolečine sta bolečina pri posth erpetični nevralgiji in postmastektomi jska bolečina.

Psihološki vidiki bolečine Doživljanje bolečine je povezano s specifičnimi posameznikovimi kogni tivnimi vzorci ter z negativnimi afek tnimi in čustvenimi stanji. Telesna bolečina je torej vedno tudi določeno duševno stanje. Gre za »afektni trium virat«, ki je povezan z bolečino in je bolečina zaradi njih slabše obvladljiva: tesnoba, depresija in jeza. Jeza je tudi sicer pogosto povezana s kroničnimi bolezenskimi stanji; očitna (in tudi za vrta) jeza izkušnjo bolečine okrepi. Pri (ne)obvladovanju bolečine je pomem ben bolnikov kognitivni stil – njegova prepričanja o pomenu bolečine in o njeni bodočnosti in pa interpretaci je, kako bolečina vpliva na vsakdanje življenje. Posebno pomembni so kog nitivni stili, ki so nagnjeni h katastro fičnosti, posploševanju, selektivnem povzemanju informacij. Tak način razmišljanja zmanjša samoučinko vitost, pospešuje negativna afektna stanja in okrepi bolečino. Pri obvla dovanju bolečine sta pomembna psi hološka dejavnika »samoučinkovitost« in »vir nadzora« (»lokus kontrole«). Koncept samoučinkovitosti se nanaša na posameznikovo prepričanje, da je zmožen prenesti negativne čustvene in telesne izkušnje (npr. da je ali da ni sposoben prenesti bolečine). Vir na dzora (lokus kontrole) pomeni stopnjo prepričanja, da lahko človek z lastnim sodelovanjem vpliva na želeni izid (notranji vir nadzora) ali pa da nima nobenega osebnega nadzora nad do

godkom (zunanji vir nadzora). Pravi loma bolniki bolečino lažje prenašajo, če imajo občutek, da bolečino lahko nadzorujejo tudi sami. Ustrezno obvla dovanje le-te otežujejo slabo prilago jeni osebnostni načini funkcioniranja. Osebnostne motnje, ki se pogosteje povezujejo s kronično bolečino, so: paranoidna, histrionična, odvisnostna in mejna (˝borderline˝) osebnostna motnja.

Bolečina in duševne motnje

Bolečina in afektivna duševna stanja Bolniki, ki imajo kronično bolečino, so pogosto depresivni in/ali anksiozni in bolniki, ki so depresivni in/ali ank siozni, imajo pogosto kronično boleči no. Kronična bolečina je povezana tudi s popoškodbeno stresno motnjo, ki so jo ugotavljali pri 10-50 % bolnikov s kronično bolečino. Med bolniki v klinikah za zdravljenje bolečine so ugotavljali visoko stopnjo sočasnih depresivnih (59 %) in anksioznih (55 %) stanj. V eni od raziskav je več kot 50 % bolnikov z depresijo poročalo samo o telesnih težavah, od tega je bila veči na bolečinskih simptomov. Epidemi ološke raziskave so pokazale, da je imelo v vzorcu bolnikov brez depresije bolečinske simptome 29 % ljudi, pri bol nikih z depresijo pa jih je imelo 50 % leteh. Sočasna depresija okrepi izkušnjo bolečine. Ob nadzorovanih značilnos tih revmatoidnega artritisa so ugotavl jali značilno višjo samooceno bolečine pri bolnikih, ki so imeli sočasna stanja anksioznosti in depresivnosti. Bol niki z depresijo in bolečinami so bili manj usmerjeni v iskanje pomoči. Na drugi strani pa so bolniki z anksioz no motnjo močno preobremenjeni s telesnimi simptomi. Depresijo torej lahko razumemo kot primarno dušev no stanje z bolečinskimi simptomi ali pa kot sekundarno zaradi organske ga bolečinskega stanja. Sočasno de presijo pri bolnikih s kronično bolečino je pogosto težko diagnosticirati zaradi prekrivanja simptomov - utrujenost, motnje spanja, primanjkljaj kogni tivnih sposobnosti (spomin, zbranost) so značilnosti obeh stanj. Ameriška psihiatrična klasifikacija DSM-IV pri poroča, da tiste telesne simptome, ki jih ne moremo jasno in polno pripisa ti splošnemu medicinskemu stanju, pripišemo simptomom depresije. Ker novejši antidepresivi pomagajo tako pri depresiji, ki se kaže z bolečinskimi simptomi, kot pri bolečinskih stanjih, je diagnostična dilema o primernem vzroku simptomov (bolečina ali de presija) nekoliko manjša.

Samomorilnost

Kronična bolečina velja za dejavnik tveganja glede samomorilnosti. Videti je, da je samomorilnost pri bolnikih s kronično bolečino bolj povezana s sočasno depresijo, kot pa z jakostjo bolečine. Smith in sod. so ugotavljali, da je imela približno polovica bolnikov s kronično bolečino, ki so razmišlja li o samomoru (suicidalna ideacija), družinsko zgodovino samomora. Največkrat so o samomoru razmišl jali bolniki s kronično bolečino v tre buhu, bolniki z nevropatsko bolečino pa najmanjkrat. To ugotovitev lahko pojasnimo tako, da je nevropatska bolečina najpogosteje nastala kot pos ledica bolezni, ki jo lahko opredelimo. Bolniki, ki pripisujejo svojo bolečino neznanemu vzroku, pa so bolj nagnje ni k katastrofičnemu razmišljanju in imajo občutek manjšega nadzora nad svojim življenjem.

Odvisnost

Pri analgeziji kronične nemaligne bolečine obstaja tveganje za razvoj zasvojenosti, in sicer je treba biti pose bej pozoren na ta vidik pri bolnikih, ki so v preteklosti že imeli sindrom odvis nosti od psihotropnih snovi. Pri njih je večje tveganje, da se v času, ko občutijo kronične bolečine, sindrom odvisnosti povrne in s tem še dodatno oteži obvla dovanje bolečine. Simptomi odvisnosti so povečanje tolerance, odtegnitveni znaki, jemanje zdravila v daljšem času in v večjih količinah, kot je oseba na meravala, neuspešno zmanševanje ali nadzor nad jemanjem zdravila, oseba porabi veliko časa za nabavo, uživanje zdravila in za okrevanje od učinkov te snovi, pomembno zmanjšanje dejav nosti osebe zaradi jemanja te snovi ter nadaljnje jemanje le-te, navkljub poznavanju posledic (za diagnostiko sindroma polno razvitega sindroma moramo ugotoviti vsaj tri znake hkra ti). Pri uživanju opioidnih analgetikov lahko pričakujemo razvoj tolerance in odtegnitvenih znakov, kar pa ne zados tuje za diagnozo sindroma odvisnosti. Pri bolnikih, ki niso nagnjeni k zasvo jenosti in dobro sodelujejo, je ustrezno načrtovana in nadzorovana opioidna analgezija varna.

Izraz psevdo-odvisnost označuje stan je, ko bolnik občuti hudo bolečino, ki je z zdravili ne obvladujemo ustrezno, in zato zdravstveno osebje napačno oceni bolnikovo željo po zdravilih kot odvisnost. Seveda pa lahko hkrati ob stajata odvisnost in psevdo-odvisnost - v vsakem od teh primerov je bolniku treba pomagati obvladovati njegovo vedenje pri uporabi analgetikov in je

primerno, da pri bolnikovem zdravljen ju sodeluje tudi psihiater, ki se ukvarja z zdravljenjem odvisnosti.

Duševne motnje s simptomi bolečine

To so bolezenska stanja, ki sodijo na področje psihiatričnega zdravljenja, čeprav bolniki pred stikom s psihi atrom praviloma dolgo obiskujejo različne zdravnike, ki se ukvarjajo z zdravljenjem telesnih bolezni. Soma toformne motnje so skupina duševnih motenj, kjer so telesni simptomi glav na komponenta in odražajo medsebo jni vpliv med duševnostjo in telesnos tjo. Ne razumemo dovolj dobro, zakaj možgani sporočijo človekovi zavesti, da gre za resno telesno težavo – ver jetno gre za specifično kognitivno pre delavo zaznav v telesu. Povečana je vzdražljivost avtonomnega živčevja. Bolniki so nagnjeni k t. i. aleksitimično sti – so slabo opremljeni za poročan je o duševnih doživetjih in duševnih simptomih, namesto tega svojo čust veno stisko izražajo s poročanjem o telesnih bolečinah.

Podkategorije somatoformnih motenj so naslednje: pri somatizacijski mot nji gre za številne telesne simptome, ki jih ne moremo zadovoljivo razložiti s telesnimi in laboratorijskimi preiska vami, in trajajo več kot dve leti. Telesni simptomi in znaki, ki bolnikom povz ročajo težave in o katerih poročajo, pomembno motijo njihov vsakdanjik. V klinični sliki lahko najdemo kombi nacijo bolečine, gastrointestinalnih, spolnih (boleče menstruacije, zman jšan libido, težave z erekcijo) in psev do-nevroloških simptomov. Vpleteni so številni organski sistemi, opaziti je težnjo k razvoju kroničnega obolenja. Tipično je, da bolniku ne pomaga no beno zdravnikovo zagotavljanje, da ne gre za resno telesno bolezen. Somato formno bolečino sprožijo psihološki/ čustveni konflikti ali dejavniki splošne ga telesnega stanja (lahko gre za or gansko težavo, s katero pa ne more mo razložiti intenzivnosti bolnikovih pritožb). Izrazita je psihološka kompo nenta zunajzavestnega »nevrotičnega dobička« (bolnik je npr. zaradi bolečin, ki jih občuti, v odnosih zaščiten, od njega se manj pričakuje, izogne se določenim nesoglasjem ali okolišči nam, ki ga spravljajo v stisko). Hipo hondrična motnja pomeni bolezensko pretirano ukvarjanje s svojim telesom in zdravstvenim stanjem, narava tega ukvarjanja pa ne sme biti blodna (z bi zarnimi razlagami bolečine), sicer sodi med psihotična stanja.

Ločevanje med psihogenim in or ganskim izvorom bolečine

Mednarodno združenje za študij bolečine (IASP) telesno bolečino opre deljuje kot stanje senzoričnega in čust venega neugodja, povezanega s stvar no ali grozečo telesno okvaro oziroma z opisom prizadete osebe. S tem naj bi prešli dvojnost med bolečino, sprože no bodisi z organskim vzrokom,in psi hogeno bolečino. Bolečina lahko nas topi tudi tedaj, če ne gre za poškodbo tkiva – torej bolnik zares izkuša boleči no, četudi ne ugotovimo, da je tkivo poškodovano. Tako definirana boleči na ni samo nevronska aktivnost v bolečinski poti, ampak tudi subjektivna izkušnja in konstrukt višjih kognitivnih funkcij. Iz didaktičnih in pragmatično kliničnih razlogov pa je pomembno vsaj do neke mere razlikovati med or gansko in psihogeno bolečino (seveda gre lahko tudi za obe bolečini hkrati). Pri prvi bi bolniku odvzeli priložnost ustreznega zdravljenja bolečine, če ne bi prepoznali organskega vzroka za njegovo trpljenje, pri psihogeni boleči ni pa bi lahko bolnika izpostavljali številnim nepotrebnim medicinskim pregledom in samo še utrjevali njego vo prepričanje o organski usodnosti bolečine. Ni tako lahko določiti, ali je bolečina psihogenega ali organskega izvora. Razlike med bolečino organ skega in duševnega izvora naj bi bile, da je bolečina duševnega izvora bolj razpršena, ne sledi anatomski pora zdelitvi, se ne spreminja, je neodzivna na čustvene, kognitivne, situacijske vplive in analgetiki ne pomagajo. Or ganska bolečina se spreminja po jako sti, nanjo vplivajo čustvene, kognitivne, situacijske spremembe in vsaj začas no jo omilijo analgetiki. Psihogeno bolečino je težko kvalitativno opisati, organsko pa lažje. Psihogena bolečina se lahko razvije iz razpoloženjske mot nje. Razvija in slabša se brez dokaza o povečanju poškodbe tkiva.

Zdravljenje kronične bolečine

V klinični praksi kronične bolečine zdravimo na osnovi bolezenske slike, možnega mehanizma ter kliničnih znakov in simptomov. Pri vseh oblikah kronične bolečine so pogosto vpleteni različni mehanizmi in psihičnosocialni vplivi. Zdravljenje obsega tudi te spre membe. Načini zdravljenja kronične bolečine so:

sistemski in regionalni farmakološ ki: analgetiki in učinkovine, ki vpli vajo na mehanizme prenašanja in modulacije bolečinskega dražljaja,

etiološko utemeljene kirurške inter vencije, električne stimulacije, fizikalna, delovna terapija in psiho terapija.

Blaga bolečina (VAL od 0 do 3) se la jša z neopioidi (nesteroidni antirev matiki, paracetamol, matamizol) ter z dodatnimi zdravili, srednje močna bolečina (VAL od 4 do 7) se zdravi s srednje močnimi opioidi (tramadol, do hidrokodein), neopioidi in z dodatnimi zdravili, zelo močna bolečina (VAL od 8 do 10) pa z močnimi opioidi (mor fin, metadon, transdermalni fentanil in buprenorfin, oksikodon, hidromorfin), neopioidi in dodatnimi zdravili.

Dodatna zdravila predstavljajo an tikonvulzivi – karbamazepin, klonaze pam, gabapentin, pregabalin; triciklični antidepresivi – amitriptilin, venlafak sin, duloksentin; kortikosteroidi –deksametazon, metilprednizolon ter bifosfonati – klodronat, pamidronat, zoledronska kislina.

Psihofarmakoterapija kot pomoč pri obvladovanju kronične bolečine Antidepresivi kronično nevropatsko bolečino omilijo hitreje in ob nižjem odmerku, kot so običajno potrebni za zdravljenje depresije. Triciklični anti depresivi imajo neodvisen analgetični učinek. Antidepresivi analgetično de lujejo tako, da pospešujejo delovanje noradrenalina in serotonina v descen dentnih poteh v hrbtenjači za modu lacijo bolečine, in sicer z zaviranjem ascendentnih bolečinskih signalov (za viranje sproščanja pro-nociceptivnih nevrotransmitorjev

glutamata in substance P). Triciklični antidepresivi (npr. amitriptylin) so se izkazali kot bolj učinkoviti v analgetič nem učinku kot SSRI antidepresivi. Duloxetin je najnovejši dvojno-delujo či antidepresiv (SNRI), ki je dokazano učinkovit pri bolnikih z nevropatsko bolečino brez depresije in pri bolnikih s fibromialgijo.

Anksiolitike naj bi uporabljali čim manj, čeprav jih pogosto predpisujejo za ob vladovanje nespečnosti in tesnobe pri bolečinskih stanjih. Predpisovanje naj bo omejeno, s postopnim ukinjanjem in le občasno, ko je anksioliza akutno indicirana. Pri obvladovanju bolečine niso učinkoviti. V določenem vidiku zaradi anksiolitičnosti lahko pomagajo pri nevralgiji trigeminalnega živca, ten

zijskem glavobolu in pri motnji tempo ralno-mandibularnega stika, prinašajo pa tveganje za odvisnost ter čezmerno sedacijo in kognitivno okvaro pri stare jših bolnikih.

Tipični in atipični antipsihotiki tudi kažejo analgetične lastnosti, vendar njihova uporaba še ni splošno spreje ta. Dosedanji rezultati raziskav anal getični učinek antipsihotikov povezuje jo z razpoložljivostjo dopaminskih D2 receptorjev. Z manj D2 receptorskega vezavnega potenciala obstaja več potenciala za centralno moduliranje bolečine. V raziskavah ugotavljajo, da ni statistično značilne povezanosti med pragom za bolečino in D2 veza vnim potencialom v striatnem korpusu (tipični antipsihotiki imajo večjo afi niteto za D2, od tod večji analgetični učinek).

Antiepileptiki/stabilizatorji razpoložen ja so učinkoviti pri različnih bolečinskih stanjih. Pri karbamazepinu je treba biti pozoren zaradi možnosti resnih stranskih učinkov (npr. jetrna okvara), čeprav učinkuje kot analgetik že v nižji plazemski koncentraciji. Analgetično sta učinkovita tudi gabapentin in la motrigin. Pregabalin kot analog GABA vedno bolj uporabljajo pri obvladovan ju generalizirane anksioznosti; zdravilo se je izkazalo kot učinkovito tudi pri obvladovanju nevropatske bolečine, kar kaže, da je indicirano pri posa meznikih s tesnobo (brez depresije) in nevropatsko bolečino. Cilj zdravljenja je, da bi v najkrajšem možnem času (v nekaj dneh) dosegli, da bolnik ne bi imel hujših bolečin (VAL 3 ali manj), da bi bilo čim manj neželenih učinkov in bi bolniku izboljšali kakovost življenja. Zaključek

Kronična bolečina predstavlja bolezensko stanje, ki ima svoje značil nosti kot vse druge bolezni. Izkušn ja kronične bolečine močno vpliva na človekovo življenje na osebni in družbeni ravni. Poleg individualnega trpljenja, ki spremeni posameznikovo duševno funkcioniranje, močno obre meni medosebne odnose, vpliva na njegovo delazmožnost in predstavl ja velik strošek v medicinski oskrbi. Zdravljenje je zapleteno, pogosto dol gotrajno v sklopu interdisciplinarnega sodelovanja in ob uporabi različnih modalitet zdravljenja. Prepoznavanje in zdravljenje kronične bolečine je tako pomembno tako za bolnika kot tudi za širšo skupnost.

Viri:

- Mills S, Torrance N, Smith BH. Identification and Management of Chronic Pain in Primary Care: a Review. Curr Psychiatry Rep. 2016 Feb;18(2):22. doi: 10.1007/s11920015-0659-9. PMID: 26820898; PM CID: PMC4731442.

- Katz J, Rosenbloom BN, Fash ler S. Chronic Pain, Psychopa thology, and DSM-5 Somat ic Symptom Disorder. Can J Psychiatry. 2015 Apr;60(4):160-7. doi:10.1177/070674371506000402. PMID: 26174215; PMCID: PMC4459242.

- Michaelides A, Zis P. Depression, anxiety and acute pain: links and management challenges. Postgrad Med. 2019 Sep;131(7):438-444. doi: 10.1080/00325481.2019.1663705. Epub 2019 Sep 12. PMID: 31482756.

- Erlenwein J, Pfingsten M, Hüppe M, Seeger D, Kästner A, Graner R, Petzke F. Management von Pati enten mit chronischen Schmerzen in der Akut- und perioperativen Medizin : Eine interdisziplinäre Herausforderung [Management of patients with chronic pain in acute and perioperative medicine : An interdisciplinary challenge]. An aesthesist. 2020 Feb;69(2):95-107. German. doi: 10.1007/s00101-01900708-2. Erratum in: Anaesthesist. 2020 Mar 27;: PMID: 31932857.

- Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on bur den, best practices, and new advances. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2082-2097. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00393-7. PMID: 34062143.

Pulmologija in medicina spanja

- Metode za preprečevanje in lajšanje simptomov obstruktivne apneje v spanju

- Etiopatogeneza, diagnostika in zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni

- Bronhitis in druge najpogostejše pulmološke težave pri otrocih

- Pomen cepljenja in ustreznih terapevtskih ukrepov za preprečevanje in zdravljenje oslovskega kašlja

- Klinična slika pri bolnikih z odvisnostjo od nikotinskih izdelkov in možnosti zdravljenja

- Volumska redukcija pljuč pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in emfizemom

- Obravnava in zdravljenje bolnikov z malignimi oblikami pljučnega raka

- Nevrofiziologija spanja, motnje cirkadialnega ritma in možni negativni vplivi na spanje Uporaba elektronskih cigaret kot potencialna metoda za odvajanje od kajenja

- Spalna bolezen in najpogostejše motnje spanja

- Vloga cirkadianega ritma v spalnem ciklusu in najpogostejše motnje cirkadianega ritma

Metode za preprečevanje in lajšanje simptomov obstruktivne apneje v spanju

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Nezdravljene motnje dihanja v spanju, predvsem obstruktivna apneja v span ju (OSA) ali centralna apneja v spanju (CSA) so pomemben vzrok umrljivosti in obolevnosti zaradi bolezni. Za OSA so značilni ponavljajoči se primeri del nega ali popolnega kolapsa zgornjih dihalnih poti med spanjem, ki jim sle dita hipoksija in aktivacija simpatika. Apneični dogodki se končajo z zbujan jem, čemur sledijo povečanje pulza in krvnega tlaka ter ponovna oksigenaci ja in sproščanje vnetnih dejavnikov. Pri osebah z OSA je povečano tveganje za nastanek atrijske fibrilacije. Hipok semija in slaba kakovost spanja zaradi OSA povečujeta tveganje za upad kog nitivnih sposobnosti pri starejših.

Ključne besede: obstruktivna apneja med spanjem, smrčanje, prekomerna telesna teža, spanec, zgornja dihala, hipoksija, polisomnografija, nosna ob strukcija, radiofrekvenčna ablacija.

Uvod

Smrčanje je hripav ali grob zvok, ki nas tane, ko zrak teče mimo sproščenih tkiv v grlu, zaradi česar tkiva med di hanjem vibrirajo. Skoraj vsakdo občas no smrči, pri nekaterih ljudeh pa je to lahko kronična težava, ki včasih lahko kaže tudi na resno zdravstveno stanje, najpogosteje govorimo o obstruktivni apneji med spanjem (OSA). Smrčanje pa je nemalokrat lahko moteče tudi za vašega partnerja. Spremembe življen jskega sloga, kot so hujšanje, izogiban je alkoholu pred spanjem ali spanje na boku, lahko pomagajo ustaviti sm rčanje. Poleg tega pa so danes na voljo tudi raznovrstni medicinski pripomoč ki in v resnejših primerih tudi kirurške operacije, ki lahko zmanjšajo moteče smrčanje.

Simptomi

Smrčanje je pogosto povezano z mot njo spanja, imenovano obstruktivna apneja med spanjem (OSA). Vsi, ki smrčijo, sicer nimajo tudi OSA, vendar lahko smrčanje spremlja katerikoli od naslednjih simptomov – prekinitve dihanja med spanjem, težave s kon

centracijo, jutranji glavoboli, boleče grlo ob prebujanju, lovljenje sape ali dušenje med spanjem, visok krvni tlak, nočne bolečine v prsih ali če je jakost smrčanja tako močna, da moti spanec vašega partnerja. Pri otrocih so lahko prisotni še slabša pozornost, veden jske težave ali slabši uspeh v šoli. Če smrči vaš otrok, se je o tem smiselno posvetovati s pediatrom. Tudi otroci imajo lahko namreč OSA. Težave z nosom in grlom, kot so npr. povečani mandlji ter debelost lahko pogosto zožijo otrokovo dihalno pot, kar lah ko privede do razvoja OSA pri vašem otroku. V primeru, da je prisotnih več simptomov sočasno, je lahko to že znak, da je treba obiskati zdravnika za nadaljnjo oceno za morebitno prisot nost OSA.

Za OSA je sicer pogosto značilno glas no smrčanje, ki mu sledijo obdobja tišine, ko se dihanje ustavi ali skoraj popolnoma zaustavi. Sčasoma se začne dogajati, da to zmanjšanje ali prekinitev dihanja vodi v prebujanje sredi noči. Posamezniki se običajno prebudijo z glasnim smrčanjem ali sopenjem. Zaradi motenega spanja se zgodi, da je spanec zato pogosto plitek. Ta vzorec prekinitev dihanja pa se lahko ponoči tudi večkrat ponovi. Ljudje z obstruktivno apnejo med spanjem običajno doživljajo obdobja, ko se dihanje upočasni ali ustavi, tudi do več kot petkrat na vsako uro spanja.

Vzroki

Smrčanje je lahko posledica številnih dejavnikov, od anatomskih sprememb ust in sinusov do uživanja alkohola, alergij, prehlada in telesne teže. Ko zaspite in iz plitkega spanca preidete v globok spanec, se mišice v ustni votlini (mehko nebo), jeziku in grlu sprostijo. Tkiva v grlu se lahko sprostijo do te mere, da delno zaprejo dihalno pot in vibrirajo. Bolj ko je dihalna pot zožena, močnejši je pretok zraka. To poveča vibracije tkiv, zaradi česar je vaše sm rčanje vse glasnejše.

Najpogostejša zdravstvena stanja, ki lahko vplivajo na dihalno pot in povz ročijo smrčanje:

• Anatomija vaših ust. Nizko in debe lo mehko nebo lahko zoži dihalno pot.

Ljudje s prekomerno telesno težo ima jo lahko v zadnjem delu grla dodatna tkiva, ki lahko zožijo dihalne poti. Če je trikotni kos tkiva, ki visi z mehkega neba (uvula), podolgovat, lahko ovira pretok zraka in poveča vibracije.

• Uživanje alkohola. Smrčanje lahko povzroči tudi uživanje prevelikih ko ličin alkohola pred spanjem. Alkohol sprošča mišice grla in zmanjšuje vašo naravno obrambo pred zaporo dihal nih poti.

• Težave z nosom. Kronična zamašenost nosu ali kriva pregrada med nosnicama (izbočena nosna pre grada) lahko prispevata k smrčanju.

• Pomanjkanje spanja. Premalo span ja lahko povzroči dodatno sprostitev grla.

• Položaj med spanjem. Smrčanje je običajno najpogostejše in najglasne jše, če spite na hrbtu, saj gravitacija na grlo zoži dihalno pot.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, ki lahko prispevajo k smrčanju so predvsem moški spol, saj moški, predvsem med 40. in 60. letom, pogosteje smrčijo ali imajo ob struktivno apnejo med spanjem kot ženske, prav tako je pomemben de javnik tudi prekomerna telesna teža. Pri ljudeh s prekomerno telesno težo je namreč večja verjetnost, da bodo smrčali ali imeli obstruktivno apnejo med spanjem. Ozka dihalna pot se pojavlja pri nekaterih ljudeh, ki imajo dolgo mehko nebo, velike mandlje ali adenoide zaradi česar se dihalna pot zoži in povzroča smrčanje. Pogosto in prekomerno pitje alkohola povzroča sproščanje mišic grla in s tem pov ečuje tveganje za smrčanje. Dejavniki tveganja so tudi težave v nosu, pred vsem strukturne napake v dihalnih poteh, na primer izbočen nosni sep tum ali kronično zamašen nos – oboje namreč precej poveča tveganje za sm

rčanje. Dednost in pozitivna družinska anamneza prav tako predstavljata de javnika tveganja za OSA.

Zapleti

Običajno smrčanje je lahko več kot le nadloga. Če je smrčanje povezano z OSA, lahko poleg motenj v spanju sebe ali vašega partnerja tvegate tudi druge zaplete, vključno z dnevno zaspanos tjo, pogostimi frustracijami in jezo, težavami s koncentracijo, večjim tveg anjem za visok krvni tlak, boleznimi srca in možgansko kapjo ter večjim tveganjem za vedenjske težave kot so agresija ali učne težave pri otrocih z OSA. Pri posameznikih z OSA je tudi povečano tveganje za prometne nes reče zaradi pomanjkanja spanja.

Diagnostične preiskave

Zdravnik bo za postavitev diagnoze pregledal vaše klinične znake in simp tome ter vzel informacije za osnovno internistično anamnezo. Zdravnik bo opravil tudi telesni pregled. Zdravnik bo vašemu partnerju morda zastavil nekaj vprašanj o tem, kdaj in kako sm rčite, da bo lažje ocenil resnost vaše težave. Če smrči vaš otrok, vas bo vprašal tudi o resnosti njegovega sm rčanja.

Slikovne metode

Zdravnik lahko zahteva slikovno pre iskavo, na primer rentgensko slikanje (RTG), računalniško tomografijo (CT) ali magnetno resonanco (MR). S temi preiskavami se preveri strukturo di halne poti ter prisotnost morebitnih težav z nosom kot je na primer izboče na nosna pregrada.

Študija spanja

Glede na resnost vašega smrčanja in drugih simptomov bo zdravnik morda želel opraviti t. i. študijo spanja. Študi jo spanja se lahko opravlja v zdravst venih ustanovah, včasih pa se jo lahko opravi tudi doma. Glede na vaše druge zdravstvene težave in druge težave s spanjem pa boste morda morali ostati čez noč v kliničnih prostorih za spanje, kjer bodo opravili poglobljeno analizo vašega dihanja med spanjem s študi jo, imenovano polisomnografija. Pri polisomnografiji vas povežejo s števil nimi senzorji in vas tako opazujejo in spremljajo čez noč. Med takšno študi jo spanja se zabeležijo informacije o možganskih valovih, ravni kisika v krvi, srčnem utripu, hitrosti dihanja, o fazah spanja in o gibanju oči in nog.

Zdravljenje

Za zdravljenje smrčanja vam bo zdravnik verjetno sprva priporočil spremembe življenjskega sloga, kot so; hujšanje, izogibanje alkoholu pred spanjem. zdravljenje zamašenega nosu, izogibanje pomanjkanju spanja in izogibanje spanju na hrbtu.

Pri smrčanju, ki ga spremlja OSA, lah ko zdravnik predlaga dodatne terape vtske postopke:

Ustni pripomočki. Ustni pripomočki so zobni nastavki, ki pomagajo spre meniti položaj čeljusti, jezika in meh kega neba, da ohranijo odprto dihalno pot. Če se odločite za uporabo ustne ga pripomočka, boste skupaj s svojim zobozdravnikom optimizirali prilegan je in položaj pripomočka. Prav tako boste sodelovali s specialistom za spanje, da bi se prepričali, da ustni pri pomoček deluje, kot je predvideno. V prvem letu bodo morda potrebni obiski pri zobozdravniku vsaj enkrat na šest mesecev, pozneje pa vsaj enkrat letno, da se preveri prileganje in oceni zdrav je vaše ustne votline. Prekomerno slin jenje, suha usta, bolečine v čeljusti in nelagodje na obrazu so možni neželeni učinki nošenja teh pripomočkov.

Neprestani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP). Ta pristop vključuje nošenje maske na nosu ali ustih med spanjem. Maska usmerja zrak pod pritiskom iz majhne črpalke ob postelji v vašo dihalno pot, da jo med span jem ohranja odprto. CPAP odpravlja smrčanje in se najpogosteje uporablja za zdravljenje smrčanja, kadar je pov ezano z OSA. Čeprav je CPAP najbolj zanesljiva in učinkovita metoda zdravl jenja OSA, je nekaterim ljudem nepri jetna, saj se težko prilagodijo na hrup ali občutek naprave na nosu oz. ustih. Kirurgija zgornjih dihalnih poti. Ob stajajo številni posegi, s katerimi poskušamo z različnimi tehnikami odpreti zgornjo dihalno pot in prepreči ti njeno znatno zoženje med span jem. Pri postopku, imenovanem uvu lopalatofaringoplastika (UPPP), vam na primer v splošni anasteziji kirurg napne in obreže odvečno tkivo v grlu, kar deluje kot nekakšen »lifting grla«. Drug postopek, v angleščini imeno van »maxillomandibular advancement (MMA)«, vključuje premik zgornje in spodnje čeljusti naprej, kar pomaga odpreti dihalno pot. Pri radiofrekvenčni ablaciji tkiva pa se z nizkointenzivnim radiofrekvenčnim signalom skrči tki vo na mehkem nebu, jeziku ali nosu in tako preprečuje poslabšanje smrčanja oz. njegovo odpravljanje. Novejša kiru

rška tehnika, imenovana stimulacija hipoglosalnega živca, uporablja dražl jaj, ki deluje na živec, ki nadzoruje pre mikanje jezika naprej, tako da jezik ob vdihu ne zapira dihalne poti. Učinkovi tost teh kirurških posegov je različna, odziv pa je težje predvidljiv.

Vpliv življenjskega sloga na sm rčanje in OSA

Da bi preprečili ali utišali smrčanje, po skusite z naslednjimi nasveti;

• V primeru, da imate prekomerno telesno težo, se svetuje njeno postopno zmanjševanje. Pri ljudeh s pre komerno telesno težo se lahko v grlu nahajajo dodatna tkiva, ki prispevajo k smrčanju. Zmanjšanje telesne teže pogosto pomaga zmanjšati smrčanje.

• Spite raje na boku. Če ležite na hrb tu, jezik pade nazaj v grlo, kar zoži di halno pot in delno ovira pretok zraka. Poskusite zato raje spati na boku. Če se vam zdi, da se sredi noči vedno znajdete na hrbtu, poskusite v zadnjo stran pižame všiti žogico za tenis, ki bo preprečevala, da bi zaspali na hrbtu.

• Dvignite vzglavje postelje. Če dvi gnete vzglavje postelje za približno 4 centimetre, vam to lahko pomaga, saj tako preprečite da bi vam jezik padel nazaj v grlo in preko zožanja dihalne poti oviral pretok zraka.

• Nosni trakovi ali zunanji nosni dila tator. Z lepilnimi trakovi, ki jih names tite na nosnico, lahko mnogi ljudje povečajo površino nosnega prehoda in s tem izboljšajo dihanje. Nosni dila tator je tog lepilni trak, ki ga nanesete navzven čez nosnice in lahko poma ga zmanjšati upor zračnemu toku, tako da lažje dihate. Nosni trakovi in zunanji nosni dilatatorji so učinkoviti predvsem za smrčanje, nekoliko manj učinkoviti so za ljudi z OSA.

• Zdravljenje zamašenega nosu ali nosne obstrukcije. Alergije ali izboče na nosna pregrada lahko omejita pre tok zraka skozi nos. Zaradi tega ste prisiljeni dihati skozi usta, kar povečuje verjetnost smrčanja. Če imate kronič no zamašen nos, se pri zdravniku poz animajte o možnosti uporabe steroid nega razpršila na recept. Za odpravo strukturne napake v dihalnih poteh, kot je izbočena pregrada, pa boste najver jetneje potrebovali operativni poseg.

• Omejite ali se izogibajte alkoholu, pomirjevalom in kajenju. Vsaj dve uri pred spanjem se izogibajte pitju alko holnih pijač, pred začetkom jemanja pomirjeval pa obvestite zdravnika o svojih težavah s smrčanjem. Pomir jevala in alkohol namreč oslabijo vaš osrednji živčni sistem in povzročijo pretirano sprostitev mišic, vključno s tkivi v grlu. Opustitev kajenja pa lahko poleg številnih drugih koristi za zdravje zmanjša tudi vaše smrčanje.

• Dovolj spanja. Odrasli bi morali spati vsaj sedem ur na noč. Priporočene ure spanja za otroke se razlikujejo glede na starost. Otroci predšolske staros ti bi naj spali od 10 do 13 ur na dan. Otroci v šolski dobi potrebujejo od 9 do 12 ur na dan, najstniki pa od 8 do 10 ur na dan.

Spoprijemanje z boleznijo in zdravniška podpora Če je vaš partner tisti, ki smrči, se lah ko včasih počutite razočarane in utru jene. Predlagajte mu zato nekatere od omenjenih možnosti zdravljenja in če ta ne pomagajo utišati nočnega hrupa vašega partnerja, naj se vaš partner dogovori za obisk pri zdravniku. Med tem lahko čepki za ušesa ali hrup iz ozadja, kot je naprava za beli šum ali ventilator v bližini postelje, pomagajo prikriti hrup smrčanja, tako da boste bolje spali.

Najprej boste verjetno obiskali družin skega zdravnika ali zdravnika splošne medicine. Nato pa boste morda na poteni k zdravniku, ki je specializiran za zdravljenje motenj spanja. Ker so obiski lahko kratki in ker se je pogosto treba o marsičem pogovoriti, je dobro, da pridete dobro pripravljeni. Zato je smiselno, da si zapišite vse simptome, ki jih imate, tudi tiste, ki se morda zdijo nepovezani z razlogom, zaradi katerega ste se naročili na pregled. Partnerja prosite, naj opiše, kaj sliši ali opazi ponoči, ko spite. Smiselno je tudi, da prosite svojega partnerja naj gre z vami na posvet, da se bo tudi on lahko z zdravnikom pogovoril o vaših simptomih. Pripravite še seznam vseh zdravil ter prehranskih dodatkov, ki jih jemljete. Zapišite si tudi vprašanja, ki jih boste zastavili zdravniku.

Viri: - Javaheri S, Barbe F, Campos-Ro driguez F, Dempsey JA, Khayat R, Javaheri S, Malhotra A, Marti nez-Garcia MA, Mehra R, Pack AI, Polotsky VY, Redline S, Somers VK. Sleep Apnea: Types, Mecha nisms, and Clinical Cardiovascular Consequences. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 21;69(7):841-858. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.069. PMID: 28209226; PMCID: PMC5393905.

- Lin J, Suurna M. Sleep Apnea and Sleep-Disordered Breathing. Oto laryngol Clin North Am. 2018 Aug;51(4):827-833. doi: 10.1016/j. otc.2018.03.009. Epub 2018 May 17. PMID: 29779616.

- Cowie MR. Sleep apnea: State of the art. Trends Cardiovasc Med. 2017 May;27(4):280-289. doi: 10.1016/j. tcm.2016.12.005. Epub 2016 Dec 20. PMID: 28143688.

- McDermott M, Brown DL. Sleep ap nea and stroke. Curr Opin Neurol. 2020 Feb;33(1):4-9. doi: 10.1097/ WCO.0000000000000781. PMID: 31809332.

- Ralls F, Cutchen L. A contempo rary review of obstructive sleep apnea. Curr Opin Pulm Med. 2019 Nov;25(6):578-593. doi: 10.1097/ MCP.0000000000000623. PMID: 31589188.

Etiopatogeneza, diagnostika in zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med.

Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Za kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB) so značilni vztrajni simptomi težkega dihanja in napredu joča obstrukcija zračnega pretoka. Glavni vzrok je kajenje tobaka, vendar ne edini. Za diagnozo KOPB je potreb no postbronhodilatatorno razmerje FEV1-FVC manjše od 0,70. Zdravljenje z inhalatorji je temelj zdravljenja, dopol niti pa ga je treba z večplastno strate gijo zdravljenja, ki vključuje svetovanje in farmakoterapijo za opustitev kajen ja, pljučno rehabilitacijo, zdravljenje sočasnih bolezni, izvajanje cepljenja proti gripi in pnevmokokom ter pred pisovanje dolgoročnega zdravljenja s kisikom pri hipoksemičnih bolnikih.

Ključne besede: kronična obstruktiv na pljučna bolezen, KOPB, diagnostika, zdravljenje, bronhodilatatorji, glukokor tikoidi, rehabilitacija, prognoza.

Uvod

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je ireverzibilna in napredujo ča obstruktivna motnja ventilacije. Za nastanek bolezni je potrebna dolgo trajna izpostavljenost cigaretnemu dimu ali drugim neugodnim mikrokli matskim razmeram (prah, kemikalije). Bolezen ima kroničen potek s sprem ljajočimi akutnimi poslabšanji. Vodi v postopen upad pljučne funkcije in prezgodnjo smrt. Po podatkih SZO je KOPB na 4. mestu med vzroki smrti. S spirometrijo izmerimo obstruktivno motnjo ventilacije. Po aplikaciji bron hodilatatorja ne dosežemo normal izacije pljučne funkcije.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen ni enotna kliničnopatološka entiteta. Sestavljajo jo kronični bronhitis (hip ersekretorni proces), bolezen malih dihalnih poti (obstruktivni proces) in emfizem (destruktivni proces). Raz vije se kronično vnetje, ki je posledica vdihavanja cigaretnega dima ali dru gih vdihanih dražljivcev. Značilnost bolezni je napredujoča zapora dihal, ki ni odpravljiva v celoti. Omejitev preto ka je posledica zoženja malih dihalnih poti in zmanjšane elastičnosti pljuč ter

izguba alveolarnih priponk zaradi em fizema. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje sistemsko vnetje, ki se lahko izrazi v prizadetosti skeletne in morda srčne muskulature, kaheksiji, anemiji in pospešeni aterosklerozi.

Pogostnost KOPB

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je med glavnimi vzroki obolevnosti in umrljivosti v razvitih državah in tudi v državah v razvoju. Rezultati populaci jskih raziskav kažejo, da ima kronično obstrukcijo dihalnih poti 4 do 7 odstot kov odraslih belcev in 1 do 3 odstotki odraslih belk. Zaradi kronične obstruk tivne pljučne bolezni letno v Sloveniji umre 500 do 600 oseb.

Dejavniki tveganja

Najpomembnejši dejavnik tveganja je kajenje cigaret. Pomembni so še izpostavljenost prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim) na delovnem mestu, onesnažen zrak in dim, ki nas taja pri gorenju lesa. Za kronično ob struktivno pljučno boleznijo zboli vsaj 20 odstotkov kadilcev. Kajenje pospeši letni upad pljučne funkcije. Ni znano, zakaj kajenje cigaret sproži bolezen le pri delu kadilcev. Pri občutljivih kadilcih namreč cigaretni dim povzroči bistve no bolj strm upad pljučne funkcije, ka kor pa pri neobčutljiv kadilcih.

Najbolj poznan genetski dejavnik tveganja je redko dedno pomanjkan je alfa1-antitripsina. V tem primeru bolezen diagnosticiramo tako, da up oštevamo bolnikovo starost, ali bolnik kadi in ali imajo v krvnem sorodstvu prisotno pomanjkanje alfa1-antitripsi na. Prezgoden in pospešen razvoj pan lobularnega emfizema in upad pljučne funkcije se pojavljata pri številnih bol nikih s hudim pomanjkanjem tega en cima, kajenje pa še bistveno poveča tveganje.

Poklicna izpostavljenost prahu in ke mikalijam: ob podaljšani in intenzivni izpostavljenosti kemikalijam (param, dražljivcem, dimu) se razvije kronična obstruktivna pljučna bolezen neod visno od kajenja. Sočasno kajenje dodatno poveča tveganje za razvoj te bolezni.

Klinična slika bolnikov s KOPB

Bolniki pred pojavom zapore dihal večinoma dolga leta kašljajo in izkašl jujejo. Zapora dihal nastopa polago ma in se kaže s počasi napredujočim dušenjem ob telesnih obremenitvah, pri napredovali bolezni pa tudi v miro vanju. Zaradi počasnega napredovan je se bolniki bolezni po navadi zavejo šele, ko se jim razvije huda zapora dihal. Bolezen zato pri večini bolnikov odkrijemo bistveno prepozno. Zaradi vpliva vnetnih mediatorjev na metab olizem se pojavi hujšanje, oslabelost skeletnih mišic in depresija. Klinična slika je odvisna od relativne izraženosti posameznih komponent okvare pljuč, pa tudi od količine in vrste sistemsko delujočih citokinov.

Zaradi okvare velikih bronhijev bolnik predvsem kašlja in občasno gnojno izkašljuje.Pri blagi obliki bolezni je tele sni pregled skoraj normalen.

EMFIZEM = povečanje prostornine zračnih prostorov distalno od termi nalnih bronhiolusov zaradi dilatacije alveolov ali propada alveolarnih sten z dispnejo in sodčasto oblikovanim tor aksom.

KRONIČNI BRONHITIS = kronično vnetje bronhusov, nastalo zlasti zaradi kajenja cigaret, ki se kaže s kašljem, nastajanjem izmečka in stopnjujo čo se dispnejo ter traja najmanj tri mesece letno v zadnjih dveh letih. Za razvito obliko bolezni pa so značilni:

• sodčast prsni koš (nasledek hiper inflacije), ki je malo gibljiv;

• dihanje z uporabo pomožnih dihal nih mišic in dihanje z ustnično pri poro (med izdihom napihujejo lica in pihajo skozi na pol priprte ust nice);

• uporaba pomožnih dihalnih mišic;

• ugrez medrebernih prostorov, nad ključničnih jam in epigastrija med vdihom;

• pljučni osnovnici sta nizko položeni in slabo pomični;

• hipersonoren poklep;

• oslabljeno dihanje s podaljšanim izdihom;

• včasih slišimo zgodnje inspiratorne nizkofrekvenčne poke in polifone ekspiratorne piske.

Navajajo dve klinični sliki (fenotipa) kronične obstruktivne pljučne bolezni. »Rožnati pihač« je kahektičen, pri iz dihu napihuje lica, v glavnem miruje, hudo dispnoičen, ne pa cianotičen, »modri zabuhlež« pa je prekomerno prehranjen, obilno izkašljuje, ni poseb no dispnoičen, zato pa cianotičen in desnostransko dekompenziran. Veči na bolnikov je razumljivo vmes med obema ekstremnima fenotipoma bolezni.

Diagnostične metode

Bolezen aktivno iščemo pri vseh kadil cih, ne glede na to, ali sami navajajo simptome ali ne. Po drugi strani pa 10 odstotkov bolnikov s kronično ob struktivno pljučno boleznijo ni nikoli kadilo cigaret. Treba je povprašati o sedanjem in prejšnjih delovnih mes tih. Preiskava pljučne funkcije pokaže zmanjšane pretoke in Tiffeneaujev indeks. Celotna pljučna kapaciteta in rezidualni volumen sta povečana. Zaradi hiperinflacije je zmanjšana in spiratorna kapaciteta. Ker je hiperin flacija dinamična, je vitalna kapaciteta, ki jo izmerimo med počasnim izdihom, bistveno večja od forsirane vitalne kapacitete, ki jo merimo med forsir anim izdihom. Celotni upor v dihalnih poteh je normalen ali le malo povečan.

Difuzijska kapaciteta pljuč za CO je pri bolnikih s kronično obstruktivno pljuč no boleznijo zmanjšana. Zmanjšanje je v statistično pomembni povezavi z obsežnostjo emfizema. Difuzija, ki je pod 50 odstotki norme, zelo verjetno povzroča respiracijsko insuficienco, zato je potrebno analiza arterijske krvi (PAAK). Če v mirovanju ne ugotovimo hipoksemije, ponovimo PAAK pri tele sni obremenitvi. Radiološko najdemo znake hiperinflacije pljučnega paren hima. Diafragma je položena nizko, je lobulirana, vidna so njena narastišča. Medrebrni prostori so široki. Rebra ležijo vzporedno in so vodoravno položena. Srce je majhno, kapljasto in »visi« v prsnem košu. Pljučne ar terije so dolge in tanke. Značilne so emfizemske bule, ki odrivajo bronhije in arterije in vtiskajo prepono v obliki »obrnjenega dežnika«.

Računalniška tomografija omogoča lokalizacijo, oceno in potrditev pljučne ga emfizema z večjo gotovostjo kakor običajni rentgenski posnetki. Pri sumu na pljučni emfizem zaradi pomanjkan ja alfa1-antitripsina določamo ta en cim v serumu. Patološke so vrednosti

pod 1 g/l. Diferencialna diagnostika

Pomembno je upoštevati in izključiti:

• astmo,

• bronhiektazije,

• Swyer-James-Macleodov sindrom,

• lokalizirani lobarni emfizem,

• bulozna pljučna bolezen,

• kompenzacijski emfizem ali kompenzacijska hiperinflacija,

• paraseptalni emfizem,

• sarkoidozo,

• zaporo zgornjih dihalnih poti.

Zdravljenje KOPB

Opustitev kajenja. Bolnikom s kronič no obstruktivno pljučno boleznijo, ki še kadijo, je treba svetovati opustitev ka jenja. Opustitev kajenja je edina meto da, s katero upočasnimo upad pljučne funkcije. Opustitev kajenja je smiselna v kateri koli fazi bolezni ali starosti bol nika s kronično obstruktivno pljučno boleznijo.

Vzdrževalno zdravljenje kronične ob struktivne pljučne bolezni z zdravili. Kronično obstruktivno pljučno bolezen označuje vnetje bronhijev, ki je drugač no od vnetja pri astmi. Ne poznamo zdravil, ki bi zmanjševala to vnetje. Z nobenim zdravilom ne uspemo up očasniti upadanje pljučne funkcije, vendar z bronhodilatatorji uspešno mirimo simptome bolezni. Še pomem bneje pa je, da z dolgodelujočimi antiholinergiki, selektivnim PDE 4 za viralcem rofluminastom ali dolgodelu jočimi simpatikomimetiki pomembno zmanjšujemo pogostnost poslabšanj bolezni.

Bronhodilatatorji

Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni so uspešni bronhodilatatorji iz vrst simpatikomimetikov, antiholinergikov in metilksantinov. Simpatikomime tike večinoma predpisujemo v obliki inhalacij. Kratkodelujoče simpatiko mimetike in antiholinergike (kratko delujoče-posamezno ali v kombinaciji) predpisujemo vselej le po potrebi. Kas neje dodamo na redne razmake dol godelujoči parasimpatikolitik tiotropij enkrat dnevno ali enega od dolgodelu jočih simpatikomimetikov (salmeterol, formoterol ali indakaterol). Kombinira na raba simpatikomimetika in antiho linergika uspešneje izboljšuje FEV1 in preprečuje poslabšanja kronične ob struktivne pljučne bolezni kakor raba

posameznih bronhodilatatorjev.

Glukokortikoidi

Inhalacijske glukokortikoide doda mo bolnikom, ki že prejemajo tiotro pij in formoterol ali salmeterol, če imajo FEV1<50% norme NHANES II in pogosta poslabšanja kronične ob struktivne pljučne bolezni, ki jih je bilo treba zdraviti z antibiotiki ali oralnimi glukokortikoidi. Bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo nikoli ne predpisujemo oralnih glukokor tikoidov trajno.

Antibiotiki

Za zdravljenje stabilne kronične ob struktivne pljučne bolezni ne upora bljamo antibiotikov.

Druga zdravila

Priporočljivo je cepljenje proti gripi in verjetno tudi proti pnevmokoku. Muko litiki, antioksidanti ali imunoregulatorji so verjetno neučinkoviti oz.je premalo dokazov o njihovi učinkovitosti, da bi jih priporočali. Antitusiki so kontraidi cirani. Respiratornih stimulansov dok saprama ali almitrina ne priporočajo. V zadnjih letih poskušajo z nadomest nim zdravljenjem bolnikov s prirojenim pomanjkanjem alfa1-antitripsina , ki imajo manj kot 0,8 g/L tega encima. Zdravilo naj bi upočasnilo napredovan je emfizema. Njegova učinkovitost še ni neizpodbitno dokazana. Zanesljivo ne koristi pri jetrni prizadetosti. Videti je, da v odmerku 60 mg/kg TT nekoliko koristi bolnikom, ki jim FEV1 upada za več kot 200 ml/leto in bolnikom s FEV1 med 35 in 65 odstotki norme, ki jim FEV1 upada za 50 do 100 ml/leto, seveda ob upoštevanju preventivnih ukrepov.

Blokatorji beta1-adrenergičnih recep torjev so dovoljeni pri bolnikih s kro nično obstruktivno pljučno boleznijo. Predvsem pa je pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo treba zavzeto in celovito zdraviti tudi vse spremljajoče bolezni. Trajno zdravl jenje s kisikom na domu. Pri bolnikih v hipoksemiji dodajanje kisika vdi hanemu zraku izboljša preživetje, pljučno hemodinamiko, telesno zmogl jivost in počutje. Izboljšanje preživetja je sorazmerno dnevnemu številu ur zdravljenja s kisikom, zato predpi sujemo 24-urno dnevno dodajanje kisika vdihanemu zraku. Kriteriji za uvedbo trajnega zdravljenja s kisikom na domu je dokumentirana kronična hipoksemija:

• delni tlak kisika pod 7,3 kPa, ugot ovljen z vsaj dvema plinskima analizama arterijske krvi v različnih

obdobjih pri bolniku v mirovanju, v sedečem položaju in ob optimalni medikamentozni terapiji pljučnega obolenja;

• delni tlak kisika nad 7,3 kPa, a manj kot 8 kPa, izmerjen pri enakih pogo jih, če so že navzoče posledice kronične hipoksemije (eritrocitoza – hematokrit nad 55 odstotki, znaki kroničnega pljučnega srca).

Trajno zdravljenje s kisikom na domu na izboljša preživetja pri bolnikih z del nim tlakom kisika nad 8 kPa. Pri bol nikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in le nočno hipoksemijo noč no dodajanje kisika ne zveča možno sti preživetja niti ne odloži potrebe po trajnem zdravljenju s kisikom na domu Bolnikom enkrat letno opravimo test šestminutne hoje ter ocenimo stopnjo dispneje po vprašalniku MRC (Medi cal Research Council). Na podlagi teh meritev, meritve FEV1 in izračuna in deksa telesne mase izračunamo prog nostično pomemben indeks BODE. Indeks BODE ponazarja sestavljenost patogeneze kronične obstruktivne pljučne bolezni.

Kirurško zdravljenje

Pri bolnikih z napredovalo kronično ob struktivno pljučno boleznijo in dobrim splošnim stanjem prideta v poštev presaditev pljuč ali odstranitev dela pljuč. Slednja opcija je primerna za bolnike z velikimi bulami. Odstranitev dela pljuč izboljša elastične lastnosti pljuč in s tem funkcijo preostalih pljuč. Preživetje po transplantaciji pljuč je približno 5 let.

Rehabilitacija bolnikov s KOPB

Zaseda pomembno mesto v procesu zdravljenja bolnikov v vseh stadijih kro nične obstruktivne pljučne bolezni. Cilj rehabilitacije je doseči in vzdrževati čim večjo samostojnost bolnika in njegovo vključevanje v družbo. Njen namen je zmanjšanje simptomov, izboljšanje kakovosti življenja in uspešnejše vkl jučevanje v vsakodnevne aktivnosti. Obravnava tudi celo vrsto nepljučnih težav, vključno s slabo kondicijo, rela tivno socialno izolacijo, sprememba mi počutja (zlasti depresijo), izgubo mišične mase in telesne teže. V pro gram rehabilitacije je potrebno vključiti vse bolnike s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, zlasti pa tiste, ki kl jub ustrezni terapiji še vedno navajajo težave. Za učinkovito rehabilitacijo je pomembna bolnikova motivacija. Pred vključitvijo v postopek rehabil itacije izmerimo rehabilitacijski po tencial. Opredelimo bolnikovo telesno zmogljivost (s testom hoje ali ergo

metrijo), stanje prehranjenosti (indeks telesna mase, meritev telesne kom pozicije z bioimpedanco ali posnet kom DEXA), pljučno funkcijo (vključno z meritvijo moči dihalnih mišic), psihič no stanje idr. spremljajoče težave. Na podlagi tega izdelamo načrt aktivnosti, ki jih bolnik glede na svoje stanje izvaja hospitalno oz. ambulantno. Bolezenski parametri, ki jih spremljamo ob zdravl jenju ali rehabilitaciji bolnikov, so pljuč na funkcija, plini v arterijski krvi, telesna zmogljivost, ocenitev dispneje, ocena telesne prehranjenosti in ocena kako vosti življenja. Rehabilitacija vsem bol nikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo izboljša telesno zmogljivost in zmanjša dispnejo ali občutek utru jenosti. Uspešnosti rehabilitacije ocen jujemo s telesno zmogljivostjo, preh ranjenostjo in kakovostjo bolnikovega življenja. Smiselne so ocene vsakih 6 oz. 12 mesecev.

Prognoza bolnikov s KOPB

Letni upad FEV1 je pri bolnikih s kro nično obstruktivno pljučno bolezni jo povprečno 60 ml/leto (lahko tudi do 150 ml/leto) in tako vidno hitrejši od fiziološkega upada, ki je 20 do 30 ml/leto. FEV1 je dober napovedni de javnik umrljivosti zaradi kronične ob struktivne pljučne bolezni. Preživetje je posebno slabo, kadar je FEV1 pod 50 odstotki referenčne vrednosti. V napredovali bolezni, ko je FEV1 okrog 1000 ml, je petletno preživetje približ no 50-odstotno. Preživetje bolnikov s kronično respiracijsko insuficienco je vidno daljše, če jih trajno zdravimo s kisikom na domu. Primerjava preživet ja bolnikom na trajnem zdravljenju s kisikom na domu in nezdravljenih s kisikom je v Sloveniji pokazala kumu lativno razmerje preživetja pri zdravl jenih po dveh letih 0,76 in pri nezdravl jenih 0,40, kar predstavlja povprečno 2 do 5 let daljše življenje. Zaradi dihal nega popuščanja umre le tretjina bol nikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Ostale smrti gredo na račun spremljajočih bolezni.

Poslabšanje KOPB

Zaznamuje ga hitro poslabšanje simp tomov. Zaradi ojačanih simptomov bolnik potrebuje poleg osnovne terapi je dodatne ukrepe in zdravila, neredko napotitev v bolnišnico. Indikacije za hospitalizacijo pri poslabšanju KOPB:

• respiracijska insuficienca (ali po slabšanje insuficience pri bolnikih, zdravljenih s trajnim zdravljenjem s kisikom na domu),

• respiracijska acidoza,

• zelo huda dispneja (npr. v mirovan

ju),

• novonastala cianoza ali periferni edemi,

• slab odziv na začeto ambulantno zdravljenje,

• pomembne druge bolezni,

• novonastala srčna aritmija (atrijska fibrilacija).

Poglavitna zdravila za zdravljenje poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni so inhalacijski bron hodilatatorji (agonisti adrenergičnih receptorjev beta, antiholinergiki) in sistemski glukokortikoidi.

Zdravljenje s kisikom. Je temelj hos pitalnega zdravljenja poslabšanja kro nične obstruktivne pljučne bolezni. PaO2 naj bo vsaj 8 kPa. Če je bolnik hiperkapničen ali celo v respiracijski acidozi, je treba uporabiti Venturijevo masko in vzdrževati saturacijo arteri jske krvi s kisikom med 85 in 90 ods totki. Da bi saturacijo še bolj zvišali, bi morali dodati še več kisika. To pa ni dobro, ker bi potem nastajalo še več CO2-ja, kar bi lahko povzročilo hiper kapnijo in CO2 narkozo. Po dodatku kisika ponovimo plinsko analizo čez 30 minut.

Bronhodilatatorji. Bolnik inhalira krat kodelujoče beta agoniste preko nebu lizatorja ali velikega nastavka v 4- do 8-urnih presledkih, vmes pa ob izraziti dispneji lahko napravi dodatne vdihe. Dobro je dodati antiholinergik. Po po datkih avtorja McCrory (Cochrane Li brary 2007) imajo kratkodelujoči ago nisti beta 2 in antiholinergiki primerljiv bronhodilatatorni učinek. Pri izbiri krat kodelujočega agonista beta 2 se mora mo zavedati stranskih učinkov tega zdravila: tremor, glavobol, tahikardija, arterijska hipertenzija. Stranski učin ki znajo biti pomembni, kajti bolniki z napredovalo obliko KOPB imajo lah ko tudi bolezni srca in ožilja. Stranski učinki antiholinergikov so redkejši in blažji. Odločimo se za enega od krat kodelujočih bronhodilatatorjev. Trenut no so na našem tržišču salbutamol, fenoterol in kombinacija fenoterol/ ipratropijev bromid. Pri izbiri bronhodi latatorja vrednotimo klinični odgovor in stranske učinke hkrati. Učinkovit odmerek bronhodilatatorja titriramo do kliničnega učinka. Bronhodilatatorji nimajo zgornje omejitve odmerka, la hko povečamo uporabo tudi na samo 15-minutne razmake.

Aminofilin ima zelo vprašljiv učinek na poslabšanja bolezni, ima pa celo brez predoziranja stranske učinke, kot so hude motnje srčnega ritma ali epilep

tični krči.

Glukokortikoidi. Oralni glukokortikoi di skrajšajo čas okrevanja, izboljša jo pljučno funkcijo in hipoksemijo in zmanjšajo tveganje za zgodnji relaps poslabšanja. Če ima bolnik težko KOPB s FEV1 pod 50 % in je tako disp noičen, da ga sapa ovira pri dnevnih aktivnostih, predpišemo metilpred nisolon 32 mg dnevno 7–10 dni. Glukokortikoide predpišemo per os. Parenteralno damo glukokortikoide le bolnikom, ki ne morejo zaužiti zdravil. Zavedati se moramo, da imajo bolniki s težkimi oblikami KOPB velikokrat še druge pridružene bolezni, zato mora mo biti zelo pozorni na stranske učinke glukokortikoidov.

Možne kontraindikacije za predpis glu kokortikoidov:

– nejasna diagnoza, – pljučnica, – neurejena sladkorna bolezen. Antibiotiki. Predpišemo jih le bolni kom, ki izkašljujejo več in bolj gnojno ter imajo hudo povečanje dispneje. Antibiotik naj pokrije S. pneumoni ae, H. influenzae in M. catarrhalis in naj bo čim enostavnejši (amoksicilin, tetraciklin, enostavni makrolid). Ka dar imamo od predhodnih poslabšanj podatek o odpornosti ali kolonizaciji z drugačno bakterijo (psevdomonas, enterobakterije), to vedno upoštevamo pri empiričnem predpisu.

Teofilin. Izboljša vzdržljivost dihalnih mišic. Svetujemo bolnišnično upora bo zaradi potrebe po rednih kontro lah serumske koncentracije teofilina. Ob odpustu iz bolnišnice je nujno po trebno v odpustnico navesti navodi la za primere, če dodatno uvedemo zdravila, ki imajo interakcije s teofil inskimi preparati. Priporočamo, da se najpogosteje predpisovana zdravila (kinoloni, makrolidi), ki lahko poveča jo serumsko koncentracijo teofilina, v odpustnici tudi vedno navede. Svetuje mo tudi, da se navede, kdaj in za koliko naj se v predvidljivih okoliščinah od merek teofilina zmanjša oziroma kdaj se ga v terapiji ukine.

Druga zdravila. Kadar je bolnik preveč dispnoičen, je treba dodati enteralno ali parenteralno prehrano. Pri hospital iziranih bolnikih spremljamo tekočins ko in elektrolitsko ravnotežje in stanje prehranjenosti. Predpišemo jim tudi preventivni odmerek nizkomolekular nega heparina.

Spodbujanje kašlja. Respiratorna fizioterapija (perkusija, položajna drenaža) se izvaja pri bolnikih, ki iz

kašljajo > 25 ml sputuma dnevno ali imajo atelektazo.

Neinvazivna mehanična ventilacija. Zmanjša verjetnost intubacije ali smr ti pri nekaterih bolnikih z respiracijsko insuficienco. Indicirana je pri dispnoič nem bolniku z blago acidozo (pH 7,3 do 7,35), hiperkapnijo < 8 kPa, frekven co dihanja > 25/min, kadar ni kontra indikacij (apneja, hipotenzija, aritmija, akutni miokardni infarkt, zaspanost, zmedenost, nesodelovanje, obilen sputum, možnost aspiracije).

Umetna ventilacija. Uporabimo jo pri bolniku, pri katerem pričakuje mo, da bomo lahko odpravili povod poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni. Bolnika intubiramo ob znakih utrujenosti dihalnih mišic (ugrezanje trebuha med vdihom). Pri odločitvi o umetni ventilaciji je treba upoštevati tudi morebitno bolnikovo željo. Omejeni smo z dostopnostjo do ventilatorjev.

Sledenje učinka zdravljenja. Učinek zdravljenja spremljamo z opazovan jem bolnika. Znaki, ki napovedujejo ugoden izid zdravljenja KOPB, so:

– zmanjšanje frekvence dihanja in občutek bolnikove dispneje,

– zmanjšanje gnojnosti in količine izmečka,

– zmanjšanje ali odsotnost tahikardi je,

– trend izboljševanja meritev satura cije,

– afebrilnost,

– trend upadanja laboratorijskih ka zalcev vnetja.

1–2 tedna po poslabšanju z bolnikom obnovimo:

• ustreznost farmakoloških in ne farmakoloških ukrepov zdravljenja bolezni v stabilni fazi;

• poučevanje (svetujemo prenehanje kajenja, preverimo cepljenje proti gripi in pnevmokoku);

• ukrepamo za preprečevanje pon ovnih poslabšanj: bolnika motivi ramo k zdravemu načinu življen ja, redni uporabi zdravil, k rednim kontrolam pri osebnem izbranem zdravniku in/ali pulmologu, nauči mo ga prepoznavati osnovne znake poslabšanja in ga naučimo ukrepov pri poslabšanju ter se dogovori mo o načinu poročanja (telefon, elektronska pošta itd.) osebnemu zdravniku in/ali pulmologu v prim eru poslabšanja, motiviramo jih za cepljenje proti gripi in pnevmokoku;

• bolniki s pogostimi poslabšanji, ki jih zdravimo s sistemskimi glu kokortikoidi, potrebujejo zaščito pred osteoporozo.

Prognoza. Simptomi ali pljučna funk cija se povrnejo na izhodiščne vredno sti šele nekaj tednov po poslabšanju. V tem času je kakovost bolnikovega živl jenja pomembno okrnjena. Pogosta poslabšanja pospešijo naravni potek slabšanja pljučne funkcije. Poslabšan je kronične obstruktivne pljučne bolezni je nevaren dogodek, saj umre v težjih poslabšanjih vsaj desetina bolnikov. Življenjsko ogroženi so bol niki z respiracijsko acidozo in drugimi kroničnimi boleznimi ter bolniki, ki so že bili umetno ventilirani. Bolnik s kro nično obstruktivno pljučno boleznijo, ki je v poslabšanju potreboval hospi talizacijo, bo zelo verjetno v enem letu hospitaliziran ponovno ali celo neka jkrat.

Ključni indikatorji za postavitev suma na KOPB:

• dispneja (progresivna, navadno hu jša pri telesnem naporu, perzistent na),

• kronični kašelj (lahko je intermitent en, neproduktiven),

• kronična produkcija sputuma (mu koiden, ob poslabšanjih lahko gno jen),

• dejavniki tveganja (kajenje, prah, kemikalije ipd.).

Viri: - Duffy SP, Criner GJ. Chronic Obstruc tive Pulmonary Disease: Evaluation and Management. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):453-461. doi: 10.1016/j.mcna.2018.12.005. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30955513.

- Hattab Y, Alhassan S, Balaan M, Lega M, Singh AC. Chronic Ob structive Pulmonary Disease. Crit Care Nurs Q. 2016 AprJun;39(2):124-30. doi: 10.1097/ CNQ.0000000000000105. PMID: 26919673.

- Labaki WW, Rosenberg SR. Chron ic Obstructive Pulmonary Dis ease. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):ITC17-ITC32. doi: 10.7326/AITC202008040. PMID: 32745458.

- Rabe KF, Watz H. Chronic obstruc tive pulmonary disease. Lancet. 2017 May 13;389(10082):19311940. doi: 10.1016/S01406736(17)31222-9. Epub 2017 May 11. PMID: 28513453.

- Lareau SC, Fahy B, Meek P, Wang A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jan 1;199(1):P1P2. doi: 10.1164/rccm.1991P1. PMID: 30592446.

Bronhitis in druge najpogostejše pulmološke težave pri otrocih

Avtor: Klara Dovžan, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Kašelj je najpogostejši simptom, zara di katerega bolniki pridejo v ambu lanto družinskega zdravnika. Akutni bronhitis je treba razlikovati od drugih pogostih diagnoz, kot sta pljučnica in astma, saj so pri teh stanjih potrebne posebne terapije, ki niso indicirane za bronhitis. Simptomi bronhitisa običaj no trajajo približno tri tedne. Prisotnost ali odsotnost obarvanega (npr. zelen ega) sputuma ni zanesljiv indikator za razlikovanje med bakterijskimi in virus nimi okužbami spodnjih dihalnih poti. Za več kot 90 odstotkov akutnih okužb z bronhitisom so odgovorni virusi. Antibiotiki pri bronhitisu na splošno niso indicirani in jih je treba uporabiti le ob sumu na oslovski kašelj zato da se zmanjša prenos okužbe ali če je pri bolniku povečano tveganje za razvoj pljučnice (npr. pri bolnikih, starih 65 let ali več). Tipične terapije za obvlado vanje simptomov akutnega bronhitisa so se izkazale za neučinkovite, zato se svetuje uporaba pripravkov proti kašlju in prehladu pri otrocih, mlajših od šest let. Dodatek pelargonija lahko poma ga zmanjšati resnost simptomov pri odraslih.

Ključne besede: bronhitis, bronhiolitis, astma, virusni bronhitis, bakterijski bronhitis, kronični kašelj, COVID-19, inhalacijska terapija, inhalacija solnih delcev.

Uvod

Bronhitis je vnetje sluznice bronhijev, ki vodijo zrak v pljuča in iz njih. Bolni ki z bronhitisom pogosto izkašljujejo zgoščeno sluz, ki je lahko razbarvana. Bronhitis je lahko akuten ali kroničen. Še posebej dovzetni za bronhitis so otroci, pri katerih moramo biti pri raz voju bolezni izredno pozorni.

Vzroki bronhitisa

Ločimo akutni in kronični bronhitis. Akutni bronhitis se pogosto razvije zaradi prehlada ali druge okužbe di hal. Kronični bronhitis, ki je resnejša bolezen, je stalno draženje ali vnetje sluznice bronhijev, pogosto zaradi ka jenja.

Akutni bronhitis običajno izzveni v ted nu do 10 dneh brez trajnih posledic, čeprav lahko kašelj vztraja več tedn ov. Največkrat je povzročen z virusno okužbo dihal. Če pa se napadi bron hitisa ponavljajo, gre morda za kro nični bronhitis, ki zahteva zdravniško pomoč. Kronični bronhitis je ena od bolezni, ki sodijo med kronično ob struktivno pljučno bolezen (KOPB). S kroničnim bronhitisom so povezani še astma, kronični bronhiolitis (vnetje malih dihalnih poti) ali bronhiektazije (trajne razširitve velikih dihalnih poti) z difuznim vnetjem.

Simptomi bronhitisa

Zaradi zapore bronhijev bolnike po leg kašlja muči tudi težka sapa. Ta pri KOPB počasi in neustavljivo napreduje. Sprva se kaže le ob telesnih naporih. Otroci imajo majhne bronhije, ki se ob virusnem bronhitisu ravno toliko do datno zožijo, da se pojavi zapora dihal, otrokom piska v prsih in težko dihajo. Zato je pri otrocih razločevanje med vi rusnim bronhitisom ali poslabšanjem astme – ki je tako ali tako večinoma sprožena z virusi – toliko težje. Pogostost bronhitisa

Akutni bronhitis je eden od pogostih bolezni s katerimi se srečuje zdravst veni sistem. Ocenjuje se, da vsako leto 5 % splošne populacije poroča o akut nem bronhitisu, kar pomeni več kot 10 milijonov obiskov v ordinacijah na leto. Tako kot večina virusnih bolezni dihal se tudi akutni bronhitis pogosto pojavl ja v sezoni gripe.

Bronhitis v Sloveniji

Podatki NIJZ kažejo, da se v jesen skem času incidenca akutnih okužb dihal dviga približno 800-900 prim erov/100 000 prebivalcev. Na porast okužb, poleg ostalih respiratornih vi rusov, odločilno vpliva kroženje virusa influence, zaradi pandemije pa tudi SARS-CoV-2. Pričakovano je najvišja obolevnost v najnižjih starostnih sk upinah in zimskih mesecih.

Ali je bronhitis nalezljiv?

Kot že omenjeno so povzročitelji bronhitisa lahko virusi ali bakterije, ki povzročijo okužbo spodnjih dihal ter posledično vnetja samih bronhiolov.

Na drugi strani pa kronični bronhitis ni nalezljiv, saj se vzroki zanj skrivajo drugje.

Virusni bronhitis

Najpogostejši povzročitelji virusnega bronhitisa spadajo v družino koronavi rusov in adenovirusov. Povzročitelji pa so lahko tudi virus inluenze A in B ter rinovirusi. Približno 90% akutnih okužb z bronhitisom povzročijo virusi. Ker je izplen virusnih kultur običajno majhen, rezultati pa redko vplivajo na klinično načrtovanje, rutinsko serološko testi ranje pri bronhitisu ni priporočljivo.

Razlika med bronhitisom in astmo

Tako astma kot bronhitis lahko povz ročita piskanje ali žvižganje pri dihanju, težko dihanje, kašelj in tiščanje v prsih. V primeru bronhitisa, se ob kašlju tvori gosta sluz, ki je lahko bistra, rume na ali zelena. Prav tako ob bronhitisu lahko pričakujemo nizko vročino ali temperaturo med 37,7 °C in 38,8 °C, mrzlica in bolečine po celotnem te lesu. Pri akutnem bronhitisu kašelj, tiščanje v prsih in piskanje običajno trajajo od nekaj dni do nekaj tednov, dokler okužba ne izzveni. Simptomi astme se na drugi strani pojavljajo in izginjajo. Pri nekaterih ljudeh lahko ast mo sprožijo določeni dogodki, kot so vadba, alergije ali celo delovno mesto. Astma in bronhitis se prav tako razli kujeta tudi na celični ravni. Astma je povezana s celicami, ki so povezane z vnetjem, medtem ko je bronhitis pov ezan s celicami, ki sodelujejo v boju proti okužbam. V primeru simptomov je potrebno obiskati zdravnika in se z njim posvetovati o ustrezni terapiji. COVID-19 in bronhitis

Simptomi bolezni COVID-19, ki jo povzroča novi koronavirus, so vroči na, utrujenost, kašelj, oteženo dihanje, bolečine v telesu in vneto grlo. Ti simp tomi se lahko pojavijo tudi pri drugih boleznih, vključno z bronhitisom. Kot že omenjeno je glavni simptom bron hitisa globok kašelj, ki se pojavi hitro. Lahko se začne kot suh, dražljiv kašelj, običajno pa pacienti začnejo opažati sluz. Samo po počutju je težko razliko vati med boleznima, saj so simptomi precej podobni. Potrebne so diagnos tične preiskave.

Kronični kašelj

O kroničnem kašlju govorimo, kadar ta traja več kot 8 tednov pri odraslih ali 4 tedne pri otrocih. Pogosti vzroki so astma, alergije, gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) ali bronhitis. Ugotavljanje vzroka kroničnega kašl ja je ključnega pomena za učinkovito zdravljenje. V mnogih primerih je lahko kronični kašelj posledica več kot enega osnovnega stanja. Če trenutno kadite, je močno priporočena opustitev kajen ja. Zdravila za zdravljenje kroničnega kašlja lahko vključujejo: antihistamini ke, kortikosteroide, dekongestive in zdravila za zdravljenje astme z vdiha vanjem.

Zdravljenje bronhitisa

Akutni bronhitis je samoomejujoč, zdravljenje pa je običajno simptom atsko in podporno. Nefarmakološko zdravljenje vključuje vroč čaj, med, ingver, pastile za grlo itd. Antitusiki, kot sta dekstrometorfan in kodein, se v klinični praksi pogosto uporabljajo za zatiranje kašlja na podlagi njihove učinkovitosti pri kroničnem bronhitisu. Beta-agonisti se rutinsko uporabljajo pri bolnikih z akutnim bronhitisom s piskanjem. Smernice za zdravljenje bronhitisa zaradi znanih težav s pred pisovanja antibiotikov, ne priporočajo uporabe le-teh, vendar v primeru da je povzročitelj kroničnega bronhitisa bak terija jih uporabimo.

Inhalacija za bronhitis

Inhalacija je ena najstarejših metod za zdravljenje simptomov in bolezni dihalnih poti. Inhalacijska terapija je uspešna tudi pri zdravljenju akutnega in kroničnega bronhitisa. Zdravljenje vključuje uporabo aerosolov - mešan ice zelo drobnih delcev zraka, vode in soli ali zdravil. Vdihavanje 3-odstotne raztopine soli v delcih lahko na prim er razrahlja sluz, tako da jo je mogoče izkašljati. Uporaba inhalacijskih naprav omogoča tudi hiter vstop zdravil v bronhialni sistem, kjer lahko učinkuje jo.

Inhalacija solnih delcev

Za zdravljenje bronhitisa in njegovih posledic pa se pogosto priporoča solni inhalator. Solni inhalator je solna ter apija na domu, ki omogoča inhalacijo finih solnih delcev. Ti prodrejo globoko v spodnja dihala kjer učinkujejo, zato se uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje bolezni dihal. Mikrodelci delujejo protivnetno in imuno-dilati rano in posledično ščitijo dihala pred okužbami. Obenem preprečuje nas tanek astme in alergijskega rinitisa.

Viri: - Øymar K, Mikalsen IB, Crowley S. Protracted bacterial bronchitis in children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Aug 21;137(14-15). English, Norwegian. doi: 10.4045/tidss kr.16.0843. PMID: 28828815.

- Ruffles TJC, Marchant JM, Masters IB, Yerkovich ST, Wurzel DF, Gibson PG, Busch G, Baines KJ, Simpson JL, Smith-Vaughan HC, Pizzutto SJ, Buntain HM, Hodge G, Hodge S, Upham JW, Chang AB. Outcomes of protracted bacterial bronchitis in children: A 5-year prospective cohort study. Respirology. 2021 Mar;26(3):241-248. doi: 10.1111/ resp.13950. Epub 2020 Oct 12. PMID: 33045125.

- Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):62-72. doi: 10.1056/NE JMra1413456. PMID: 26735994.

- Wopker PM, Schwermer M, Sommer S, Längler A, Fetz K, Ostermann T, Zuzak TJ. Complementary and al ternative medicine in the treatment of acute bronchitis in children: A systematic review. Complement Ther Med. 2020 Mar;49:102217. doi: 10.1016/j.ctim.2019.102217. Epub 2019 Oct 19. PMID: 32147041.

- Silver AH, Nazif JM. Bronchiolitis. Pediatr Rev. 2019 Nov;40(11):568576. doi: 10.1542/pir.2018-0260. PMID: 31676530.

Povzetek

Pertusis (oslovski kašelj) je okužba dihal, ki jo povzroča bakterija Borde tella pertussis za katero so dovzetne vse starosti. V obdobjih pred nasto pom cepljenja so se praviloma okužili skoraj vsi otroci. Oslovski kašelj je še posebej nevaren pri majhnih dojenčkih in je vzrok praktično vseh hospitalizacij in smrti, vendar je bolezen klinično ne varna v vseh starostnih obdobjih. Širo ka uporaba cepiv proti oslovskemu kašlju je dramatično zmanjšala šte vilo primerov, vendar je zaskrbljenost zaradi neželenih učinkov povzročila zamenjavo standardnih celičnih cepiv proti oslovskemu kašlju z acelularnimi cepivi, ki vsebujejo le nekaj izbranih antigenov oslovskega kašlja in so ve liko manj reaktogena. Rutinsko dajanje cepiva proti oslovskemu kašlju v kom binaciji s cepivi proti davici in tetanusu se priporoča v otroštvu in že tudi med nosečnostjo. Za zaščito novorojenčka je ključnega pomena cepljenje v drugi polovici nosečnosti.

Ključne besede: oslovski kašelj, pertu sis, kataralno obdobje, paroksizmalno obdobje, rekonvalescentno obdobje, cepljenje, nosečnost, precepljenost v Sloveniji.

Uvod

Oslovski kašelj oz. pertusis je nalezl jiva infekcijska bolezen. Povzroča ga bakterija Bordetella pertussis. Redkeje sta povzročitelja podobnega obolenja tudi Bordetella parapertussis in Bor detella bronchiseptica (samo pri živa lih). Bolezen je še posebej nevarna pri majhnih otrocih in tistih z spremljajočo srčno hibo ali dihalno boleznijo, saj la hko močan kašelj povzroči hipoksemi jo in hemodinamične motnje.

Epidemiologija

Oslovski kašelj je endemična bolezen, značilna za otroke (predvsem majhne otroke) po vsem svetu. Bolezen se prenaša kapljično s človeka na člove ka in v zunanjem okolju hitro propade (3-5 dni). Rezervoar so ljudje. Bolezen

najhuje poteka v prvih 2 letih življen ja, največja smrtnost in najtežji po tek bolezni je pri otrocih, mlajših od 6 mesecev. Mladostniki in odrasli so pomemben rezervoar za B. pertussis in so pogost vir okužbe za dojenčke.

Oslovski kašelj je močno kužna bolezen, obolevnost med ne-imu nimi posamezniki ki so ji bili bakteriji izpostavljeni je kar 80-100 %. Veči na primerov se pojavlja pozno pole ti in zgodaj jeseni. V Sloveniji je bilo leta 2014 prijavljenih 399 primerov (19,4/100.000 prebivalcev) oslovske ga kašlja. Najvišja stopnja obolevanja je bila zabeležena pri otrocih, starih 12 do 14 let. Nekatere študije kažejo, da je to na račun upadanja učinkovite zaščite po 5. odmerku cepljenja.

Patogeneza

Bakterija Bordetella pertusis je po Gramu negativen aerobni kokobacil. Prenaša se s kužnimi kapljicami, ki se razširjajo po zraku s kihanjem, kašl janjem in govorjenjem, z neposrednim stikom in posredno preko različnih okuženih predmetov (redko; v okol ju bakterija preživi 3-5 dni) Bakterije vstopijo v trahejo skupaj z vdihanim zrakom in se tam vežejo na mige talčni epitelij velikih dihalnih poti, kjer se razmnožujejo in izločajo toksine, ki paralizirajo migetalke, povzročajo vnetje dihalnega trakta ter posegajo v proces čiščenja pljučnih izločkov. Klinična slika

Bolezen traja nekje 6-8 tednov. Bolnik je kužen še 3 tedne od začetka bolezni oziroma pet dni po začetku prejeman ja ustreznega antibiotika. Inkubacija doba traja 7-10 dni. Bolezen razde limo na kataralno, paroksizmalno in rekonvalescentno obdobje. Kataralno obdobje traja 1-2 tedna. Bolnik ima znake okužbe zgornjih dihal. Zanjo je značilen izcedek iz nosu, kihanje, sol zenje, konjuktivitis, odsotnost vročine ali rahlo zvišana telesna temperatura in občasno blagi kašelj. Kataralna faza je podobna blagim virozam zgornjih dihal.

Paroksizmalno obdobje nastopi po 1 - 2 tednih in traja 2- 4 tedne. Kašelj postopoma postane pogostejši in hujši. V tem času se postavi sum na oslovski kašelj, zaradi tipične klinične slike, povezane s propadanjem mige talčnih epitelijskih celic. Posledica je zastoj in kopičenje mukociliarne sluzi ter dražeči kašelj. Ta je še stopnjevan zaradi poškodovane sluznice in učin ka toksina na receptor za refleksni kašelj. V tem obdobju so značilni iz bruhi ali paroksizmi silovitega kašl ja, ki se pojavljajo dnevno nekje od 5 do 10 krat. Napadi so najpogostejši ponoči, s povprečjem 15 napadov na 24 ur. Po globokem vdihu se bolnik 10 do 15 krat izkašlja brez vmesnega vdi ha, nato temu sledi globok vdih s tip ičnim piskom, podobnim oslovskemu riganju po katerem je kašelj dobil tudi ime. Napade lahko spremlja bruhanje, slinjenje, solzenje, znojenje, izplazenje jezika in pomodrelost ustnic. Pri otro cih izgleda klinična slika še posebno dramatično, otroci se zdijo zelo bolni in v stiski. Pri dojenčkih, mlajših od 3 mesecev, se lahko bolezen kaže le kot apnea. V obdobju ko ni napadov kašlja, bolnik ne izgleda da bi bil bolan. Obdobje okrevanja (rekonvalescent no) traja 2-4 tedna. Napadi kašlja se umirjajo, postajajo redkejši in so manj intenzivni. Potek bolezni je odvisen od starosti in imunskega stanja bolnika. Pri delno odpornih osebah poteka obo lenje v netipični, blažji obliki z dolgotra jnim kašljem, brez povišane telesne temperature in brez drugih značilnih znakov, zato je lahko napačno diag nosticirano kot bronhitis ali astma. Delno odporne osebe, kljub relativno blagi klinični sliki, izločajo bakterije B.pertussis in lahko okužijo druge. Pri odraslih lahko traja kašelj tudi več kot 50 dni.

Diagnoza

Pri postavljanju diagnoze oslovskega kašlja si pomagamo z klinično sliko, epidemiološkimi podatki in z labora torijskimi preiskavami. Najzanesljive je postavimo diagnozo z dokazom B. pertussis na dihalni sluznici okužen ega. Tako s pomočjo hitre imuno

Pomen cepljenja in ustreznih terapevtskih ukrepov za preprečevanje in zdravljenje oslovskega kašlja

fluorescenčne metode dokažemo povzročitelja iz neposredno odvzete kužnine. Dodatno potrdimo diagnozo oslovskega kašlja še z PCR in podat kom o naraščajočem titru protiteles proti B. pertussis v serumu. Za neposreden dokaz povzročitel ja jemljemo v prvem tednu parok sizmalne faze bolezni bris nazofarink sa s transnazalnim upogljivim brisom z alginatno konico. Zaradi občutljivosti B. pertussis je potrebno kužnino takoj zasejati na selektivno gojišče za bor detele (Bordet – Gengoujevo gojišče).

Pri odvzemu kužnine se uporablja tudi metoda nakašljane plošče, pri kateri se pacient na površino gojišča dobro izkašlja. Gojišče potem pokrijemo in postavimo v inkubator. Bordetelo gojimo 7 do 10 dni, in sicer aerobno. Nekje po 3-4 dneh je že možno opaziti značilne drobne, gladke, kovinsko svet likajoče se kolonije, ki jih mikroskops ko in biokemično pregledamo.

Bolezen lahko dokažemo tudi s po rastom titra protiteles. Z encimskimi imunskimi testi ELISA ugotavljamo titer protiteles IgG, IgM, IgA. Dokaz specifičnih protiteles IgA je zlasti up oraben podatek zato, ker ne nastane jo zaradi cepljenja pač pa po dihalni okužbi. Je pa pri analizi rezultatov seroloških testov potrebna previdnost, saj negativni rezultati ne izključujejo bolezni, ker je imunski odgovor lahko počasen in šibak, še posebej pri majh nih otrocih.

Diferencialna diagnoza

Bolezen lahko zamenjamo z virusno okužbo dihal, pljučnico (C. trachoma tis ali M. pneumoniae), gastroezofa gealnim refluksom, aspiracijo tujka, cistično fibrozo in napadi apneje.

Zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje kašlja ni smiselno, saj lahko poslabša bolezens ko sliko. Priporočeni antibiotiki za zdravljenje oslovskega kašlja so azitro micin, klaritromicin in midekamicin. Antibiotično zdravljenje je učinkovito, če z njim pričnemo v prvem (kataral nem) obdobju bolezni. Necepljene do jenčke v kataralnem obdobju zdravimo z makrolidnimi antibiotiki. V kasne jšem obdobju antibiotiki ne vplivajo na potek bolezni, odstranijo pa bakterije iz žrela in skrajšajo čas kužnosti bolnika. Zdravljenje bolnikov je smiselno do 21. dneva po pojavu kašlja, razen v prime ru zdravljenja otrok, mlajših od 1 leta ter nosečnic, ko se priporoča zdravl jenje znotraj 42 dni (6 tednov) po prič etku kašlja. Bolnikov ne izpostavljamo dražljajem, ki bi lahko sprožili napade

in poskrbimo, da uživajo tekočo hrano in dovolj tekočine. Bolnika osamimo in pričnemo zdraviti z antibiotikom. Po petih dneh zdravljenja z antibiotikom bolnik ni več kužen in lahko ponov no prične z normalnimi aktivnostmi, če mu njegovo zdravstveno stanje to dopušča. Bolnika, ki ni zdravljen z anti biotikom, bi morali osamiti za 4-6 ted nov oz. za 3 tedne po pričetku kašlja.

Zapleti

Možni zapleti, ki se pojavijo med boleznijo so lahko hipoksična ence falopatija, dihalna odpoved, smrt, kon vulzije, pnevmomediastinum, pnevmo toraks, emfizem, krvavitve, hernija, AOM, sinuziitis in pljučnica.

Preprečevanje

Najbolj pomembna preventiva je vzdrževanje visokega deleža prece pljenih v skupnosti. Cepljenje proti oslovskem kašlju je v Sloveniji vključe no v obvezni program cepljenja. Pred boleznijo zaščitimo že majhne otroke v prvem letu starosti, ko dobijo tri od merke cepiva vključno s cepivi proti davici, tetanusu (Di-Te-Per), Haemoph ilusu influenzae tipa B in otroški paral izi. Ostala 2 odmerka dobijo v starosti 12 do 24 mesecev in 8 let.

Dojenčki so najbolj rizična skupina za okužbo, predvsem zato ker še nima jo razvitega imunskega sistema. Pri necepljenih dojenčkih je po izpostavit vi okužbi indicirana profilaksa z makro lidskimi antibiotiki.

Prijava nalezljivih bolezni Oslovski kašelj je nalezljiva bolezen, ki po Zakonu o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 69/95) in Pravilniku o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo preprečevanje in ob vladovanje (Uradni list RS, št. 16/99) spada v 2. skupino nalezljivih bolezni in jo mora zdravnik prijaviti OE NIJZ v 3 dneh po postavitvi diagnoze. Prijavi se verjeten ali potrjen primer.

Cepljenje

Najboljša zaščita bolnikov pred os lovskim kašljem je cepljenje in je hkra ti tudi najpomembnejši preventivni ukrep. Cepljenje proti oslovskemu kašlju obvezno za vse otroke od 3. meseca starosti dalje. Cepi se s kom biniranim 6-valentnim cepivom (no vost v letu 2020) proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju, otroški paralizi, okužbam s Haemophilus influenzae B in okužbam s HBV. Prvi odmerek je se izvede pri dopolnjenem 3. mesecu. Ce pljenje ponovimo med 4.-5. mesecem (2.odmerek) ter med 5.-7. mesecem (3.odmerek). Revakcinacija se opravi 1

leto po zadnjem odmerku, torej v dru gem letu se cepi s 4. odmerkom. V sta rosti 8 let se opravi druga revakcinacija (5.odmerek), vendar je to kombinirano cepivo le proti davici, tetanusu in os lovskemu kašlju.

Precepljenost v Sloveniji Čeprav je cepljenje proti nastanku os lovskega kašlja v Sloveniji obvezno in hkrati tudi brezplačno, se v sodobnem času vedno manj staršev odloča za cepljenje svojih otrok. Opažamo trend upada cepljenih otrok z cepivom DTPdavica, tetanus, B. pertussis, kar dol goročno pomeni ponovno pojavljanje bolezni, ki naj bi veljale za že odpravl jene. Upad se pozna predvsem v večjih mestih kot so Ljubljana, Maribor, Kop er in Celje.

Učinkovitost cepljenja

V Sloveniji smo cepljenje uvedli leta 1955, obvezno pa je postalo leta 1959 s kombiniranim cepivom DTP. Po uvedbi cepljenja je začela pojav nost oslovskega kašlja upadati in v letu 1970 prvič nismo več zabeležili nobenega smrtnega primera. Trajanje imunosti in nivo zaščitnih protiteles proti oslovskemu kašlju po okužbi ali cepljenju sčasoma upada. Po preboleli bolezni traja imunost 4-20 let, po ce pljenju s tremi odmerki z acelularnim cepivom (ap) pa traja zaščita 5-6 let, kar je manj kot s cepivi celih celic (wp).

Od 90ih let prejšnjega stoletja so cepi va aP v večini razvitih držav zamenjala cepiva wP. Imunizacija s cepivom wP je učinkovita in cepivo je relativno po ceni, lahko se pojavijo manjši nežele ni učinki, kot so rdečina in oteklina na mestu injiciranja, skupaj s povišano telesno temperaturo in vznemirjenos tjo. Lokalne reakcije se s starostjo in številom injekcij povečujejo; wP cepiva zato niso priporočljiva za imunizacijo mladostnikov in odraslih. Čeprav so cepiva aP v razvitih državah postopo ma nadomestila uporabo wP cepiv, so razvojni in proizvodni stroški cepiv aP bistveno višji kot pri wP cepivu, zato le-ta cepiva še vedno ostajajo izbirna cepiva v mnogih državah v razvoju. Cepljenje v času nosečnosti Čeprav, je cepljenje dostopno skora jda povsod, smo ponekod še vedno priča visoki obolevnosti in smrtnosti za oslovskim kašljem, predvsem na račun novorojenčkov in dojenčkov, ki so stari manj od 3 mesecev, in še niso bili deležni 1. odmerka, ki je indiciran pri starosti 3 mescev. Njihov imun ski sistem še ni zrel in so zato bolj dovzetni za okužbo. Javno zdravstve na politika se je na visoko pojavnost

odzvala s priporočili poživitvenega ce pljenja nosečnic. S tem se poveča ma terna odzivnost protiteles in se zaščiti mater pred boleznijo, ki bi jo lahko po rojstvu prenesla na svojega otroka. Prav tako je pomemben transplacen tarni pasiven prenos protiteles na otro ka. Nosečnici se svetuje cepljenje ob vsaki nosečnosti in v tretjem, saj se v tem času na otroka prenese največ protiteles.

Viri:

- Nieves DJ, Heininger U. Bordetella pertussis. Microbiol Spectr. 2016 Jun;4(3). doi: 10.1128/microbi olspec.EI10-0008-2015. PMID: 27337481.

- Barkoff AM, He Q. Molecular Epi demiology of Bordetella pertussis. Adv Exp Med Biol. 2019;1183:1933. doi: 10.1007/5584_2019_402. PMID: 31342459.

- Decker MD, Edwards KM. Pertus sis (Whooping Cough). J Infect Dis. 2021 Sep 30;224(12 Suppl 2):S310-S320. doi: 10.1093/infdis/ jiaa469. PMID: 34590129; PMCID: PMC8482022.

- Carbonetti NH. Bordetella pertus sis: new concepts in pathogenesis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2016 Jun;29(3):287-94. doi: 10.1097/QCO.0000000000000264. PMID: 26906206; PMCID: PMC4846492.

- Cimolai N. Pharmacotherapy for Bordetella pertussis infection. II. A synthesis of clinical sciences. Int J Antimicrob Agents. 2021 Mar;57(3):106257. doi: 10.1016/j. ijantimicag.2020.106257. Epub 2020 Dec 11. PMID: 33310117.

Klinična slika pri bolnikih z odvisnostjo od nikotinskih izdelkov in možnosti zdravljenja

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med.

Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Nikotin je glavni povzročitelj odvisno sti od tobaka. Nikotin deluje na niko tinske holinergične receptorje, ki se razlikujejo po strukturi podenot, funk ciji in porazdelitvi v živčnem sistemu, kar omogoča številne učinke nikotina, ki jih opažamo pri uživalcih tobaka. Zasvojenost z nikotinom je pogostejša in hujša pri osebah, ki so v preteklosti imele veliko depresijo, shizofrenijo ali težave z zlorabo alkohola ali drugih drog. Navadne cigarete so zelo enos taven in lahko dostopen sistem za prenos nikotina v razmeroma visokih koncentracijah do možganov, kar pov eča verjetnost za razvoj odvisnosti. Resnost zasvojenosti z nikotinom je mogoče oceniti s Fagerströmovim vprašalnikom o toleranci ali vprašalni kom DSM-IV, vendar so ti pogosto ne natančni napovedovalci bolnikovega vedenja pri zasvojenosti.

Ključne besede: nikotin, katran, to bačni izdelki, acetilholinski receptorji, abstinenčna kriza, pljučni rak, nikotins ki obliž, nikotinski inhalator.

Uvod

Tobak velja za eno najstarejših poživil, ki jih poznamo in gojimo. Južnoamer iški Indijanci so tisočletja gojili to ras tlino, ki spada v družino razhudnikovk in uspeva samo v najbolj sončnih po dročjih sveta. Danes je najbolj upora bljani stimulans na svetu. Poleg dobro znane uporabe v tobačnih izdelkih za kajenje se ga uporablja tudi kot nado mestek za pesticide v biološki pridelavi hrane, saj je njegova glavna sestavina, nikotin, efektiven insekticid.

Sestava tobaka

Glavni sestavini tobaka sta nikotin in katran. Nikotin povzroča akutne učin ke kajenja, katran pa na telo deluje bolj kronično. Nikotin je zelo močan strup, saj že 0,05 g čistega nikotina lahko povzroči smrt pri človeku. Prvotno so smatrali, da zmerne količine kajenja blagodejno vplivajo na človekov orga nizem, kasneje pa so ugotovili, da je v tobačnem dimu še cela vrsta strupenih primesi, kot so ogljikov monoksid,

cianidi, amonijak, piridin, žveplo in še vrsta drugih. pH cigaretnega dima je znaša okrog 5,3, pri čemer je nikotin ioniziran in netopen v maščobah, zato se razmeroma slabo absorbira. Kadilci zato dim inhalirajo, saj velika površina v pljučih kompenzira slabo absorpcijo. Kaj se zgodi, ko nikotin vstopi v naš organizem?

Nikotin kot glavna učinkovina se ab sorbira preko mukozne membrane. Kadilec, ki dnevno pokadi 1 škatlico (20 cigaret) absorbira nekje med 20 do 40 mg nikotina na dan, pri čemer šte vilka variira od vrste tobaka in cigaret nega filtra. Pri posameznikih, ki tobak žvečijo je absorpcija nikotina večja ko pri inhalaciji. Po vstopu nikotina v orga nizem, se le-ta zelo hitro porazdeli po sistemskem krvnem obtoku in lahko prehaja krvno-možgansko pregrado. Po inhalaciji, na primer s cigaretnim dimom, nikotin doseže možgane po 7 sekundah. Razpolovna doba nikotina znaša okoli 2 uri. Presnova nikotina poteka zlasti v jetrih s citokromi P450, predvsem z izoobliko CYP2A6. Po glavitni presnovek nikotina je kotinin. Mehanizem delovanja nikotina Nikotin je agonist, ki se veže na niko tinske acetilholinske receptorje, kjer povzroči sproščanje nevrotransmitor jev. To so kateholamini (predvsem do pamin), serotonin ter ADH, kortikotro pin in rastni faktor. V osnovi je bolj selektiven za receptorje v možganih kot v mišicah, čeprav se v večjih dozah lahko veže tudi na mišične receptorje. Nikotin je prav tako stimulator simpati ka, kar ima učinke na kardiovaskularni sistem. Raven noradrenalina v krvi se zviša, kar povzroča vazokonstrikcijo v koži in vazodilatacijo v mišicah ter ta hikardijo in dvig krvnega tlaka. Nikotin prav tako poveča adhezivnost trom bocitov, kar lahko vodi do ateroma in tromboz. Prav zaradi povišane sim patične aktivnosti nikotin vpliva na po višanje bazalnega metabolizma, ki je v počitku povišan le malo, ob vadbi pa lahko tudi do 2x. Ta učinek upade po 24 urah po prenehanju kajenja, kar je tudi eden izmed razlogov, da se osebe po prenehanju kajenja pridobijo na te lesni teži. Po dolgotrajni uporabi nikoti

na ta inhibira histonske deacetilaze razreda I in II, kar vpliva na mehanizem odvisnosti.

Klinična slika

Odvisnost od nikotina je duševna mot nja, podobna odvisnostim od drugih psihoaktivnih snovi. V mednarodni kla sifikaciji bolezni ločujejo med:

• akutno zastrupitvijo z nikotinom,

• škodljivim uživanjem nikotina in

• sindromom odvisnosti od nikotina. Odvisnost od nikotina, ki je v tobaku, je navadno zelo močna. Če pokadimo prvo cigareto že zjutraj, ko vstanemo, pomeni, da smo silno odvisni od toba ka. Močno odvisnost od nikotina naka zuje tudi abstinenčna kriza, ki se pojavi v 24 urah po prenehanju kajenja. Abstinenčna kriza se kaže s/z:

• duševnimi znaki (nemirom, hrep enenjem po nikotinu, slabo voljo, razdražljivostjo, občutljivostjo, ne spečnostjo) ter s

• telesnimi znaki (dolgotrajnim kašl jem, izkašljevanjem, tiščanjem v prsih, trebušnimi težavami, gla vobolom, vrtoglavico, slabostjo, povečanim tekom).

Nikotin lahko vnesemo v telo preko ustne sluznice (tobak se žveči), nosu (snifanje tobaka) ali celo kože (niko tinski obliži). Vpliva na celotno telo, saj pospeši srčni utrip, poveča krvni pritisk (zoži žile) in vpliva na možgan ske centre, ki nadzorujejo dihanje in tako spremeni dihalne vzorce. Poleg nikotina vsebuje cigaretni dim več kot 4000 substanc, od katerih lahko mnoge povzročijo raka ali poškodujejo pljuča. Kajenje cigaret je povezano s srčnimi obolenji, razjedami na želodcu in povečanjem pogostosti obolevanja za respiratornimi infekcijami. Kajenje je glavni vzrok za pljučnega raka in je povezano z rakom na žrelu, mehurju, trebušni slinavki, ledvicah, želodcu in materničnem vratu. Prav tako je glavni vzrok kroničnemu bronhitisu in emfiz emom. Kajenje vpliva tudi na hitrejšo presnovo določenih zdravil, kot so na primer estrogen, teofilini in varfarin.

Zdravljenje odvisnosti od nikotina Pogoj za kakršenkoli pristop pri odva janju od kajenja je odločno opuščan je kajenja. Pri zdravljenju nikotinske odvisnosti oziroma odvajanju od ka jenja uporabljamo različne načine. Us pešnejši so skupinski pristopi kot pa pristopi posameznikov. Najboljši so programi, ki upoštevajo čim bolj celo vit pristop - vključujejo telesno, dušev no, družbeno in bivanjsko razsežnost. Za lažje obvladovanje abstinenčne krize po prenehanju kajenja že prve dni svetujemo čim več telesne de javnosti (sprehodi, kolesarjenje, pla vanje, planinarjenje ...). Telesna aktiv nost vrača samozaupanje, zmanjšuje občutek napetosti in tesnobe ter daje občutek sproščenosti. Ob opuščanju kajenja se pojavlja depresivno raz položenje, ki ga s telesno aktivnostjo lahko znatno zmanjšamo. Prav tako zmanjšamo povečano nestrpnost in agresivnost. Nikakor ne smemo pozabiti na zdravilne učinke telesne dejavnosti pri zmanjševanju že nas tale škode na srcu, ožilju in dihalnem sistemu zaradi kajenja. Zdravila in druge alternativne metode Kot kombinacijo pri odvajanju od ka jenja se vse bolj uporabljajo tudi različ na zdravila, ki jih posameznik jemlje pod zdravniškim nadzorstvom, vendar ta ne bodo pomagala pri odvajanju od psihične odvisnosti, zato je dobro vedeti, da so zdravila tista, ki omilijo začetne težave z abstinenčno krizo in vplivajo predvsem na zdravljenje tele sne odvisnosti. Poznamo nikotinske nadomestke in zdravila, ki ne vsebujejo nikotina. Glavni nikotinski nadomestki so:

• NIKOTINSKI OBLIŽ dovaja nikotin skozi kožo v krvni obtok. Terapija po navadi traja vsaj 8 tednov, pacient pa nov obliž nalepi povprečno enkrat na dan.

• NIKOTINSKA ŽVEČILKA dovaja niko tin skozi ustno sluznico v krvni obtok. Terapija po navadi traja okoli 12 tedn ov.

• NIKOTINSKI NAZALNI SPREJ dova ja nikotin skozi nosno sluznico v krvni obtok. Terapija po navadi traja od 3 do 6 mesecev. Neželeni učinek je vnetje nosne sluznice.

• NIKOTINSKI INHALATOR dovaja nikotin preko pljuč, vendar tu gre samo za čisti nikotin brez katrana in drugih dodatkov. Neželeni učinki so vnetje ust in žrela ter občasen kašelj. Ne nikotinsko zdravljenje se nanaša na zdravila kot so antidepresivi, ki

zmanjšujejo željo po cigareti in lajša jo odtegnitvene simptome ali zdra vila, ki v možganih blokirajo učinke sproščenosti in zadovoljstva, ki jih sicer povzroča nikotin. Poleg zdravil pa se nekateri poslužujejo tudi alterna tivnih metod zdravljenja, kot je hipnoza ali akupunktura.

Viri:

- Picciotto MR, Kenny PJ. Mecha nisms of Nicotine Addiction. Cold Spring Harb Perspect Med. 2021 May 3;11(5):a039610. doi: 10.1101/ cshperspect.a039610. PMID: 32341069; PMCID: PMC8091956.

- Prochaska JJ, Benowitz NL. Cur rent advances in research in treatment and recovery: Nico tine addiction. Sci Adv. 2019 Oct 16;5(10):eaay9763. doi: 10.1126/ sciadv.aay9763. PMID: 31663029; PMCID: PMC6795520.

- Scarlata MJ, Keeley RJ, Stein EA. Nicotine addiction: Translational insights from circuit neuroscience. Pharmacol Biochem Behav. 2021 May;204:173171. doi: 10.1016/j. pbb.2021.173171. Epub 2021 Mar 13. PMID: 33727060.

- Wittenberg RE, Wolfman SL, De Biasi M, Dani JA. Nicotinic ace tylcholine receptors and nicotine addiction: A brief introduction. Neuropharmacology. 2020 Oct 15;177:108256. doi: 10.1016/j.neu ropharm.2020.108256. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32738308; PMCID: PMC7554201.

- Fisher ML, Pauly JR, Froeliger B, Turner JR. Translational Research in Nicotine Addiction. Cold Spring Harb Perspect Med. 2021 Jun 1;11(6):a039776. doi: 10.1101/ cshperspect.a039776. PMID: 32513669; PMCID: PMC8168530.

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Volumska redukcija pljuč (LVRS) omogoča izboljšanje pljučne funkci je, kakovosti življenja in celo preživet ja pri izbranih bolnikih s hudo obliko emfizema ter kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Praviloma imajo lahko bolniki z vsemi vrstami morfologije emfizema koristi od LVRS. Ključno vlogo pri izpolnjevanju pogo jev za poseg ima hiperinflacija. Izbor kandidatov je treba opraviti v kliničnih centrih z možnostjo rehabilitacijskega zdravljenja v multidisciplinarni ekipi. Usposobljeni torakalni kirurgi skupaj s pulmologi in radiologi določijo prim ernega bolnika ob upoštevanju mor fologije emfizema s ciljnimi področji za resekcijo, parametri pljučne funkcije in morebitnimi srčnimi komorbiditetami. Ta članek opisuje postopek izbire kan didatov ter tehniko in rezultate LVRS.

Ključne besede: volumska redukcija pljuč, kronična obstruktivna pljučna bolezen, KOPB, emfizem, sternotomi ja, torakoskopija, rehabilitacija, solni inhalator.

Uvod

Volumska redukcija pljuč oz. LVRS (lung volume reduction surgery) je kirurški poseg, ki se ga opravi pri bolni kih s KOPB in emfizemom. Pri posegu odstranimo najbolj prizadete predele pljuč. S tem se bolnikom olajša dihanje in izboljša kvaliteto življenja. Kronična obstruktivna pljučna bolezen KOPB je bolezensko stanje dihal za katerim zbolevajo predvsem za kadilci. Drugi pomembni dejavniki tveganja so: izpostavljenost prahu in kemikalijam na delovnem mestu, onesnažen zrak in dim, ki nastaja ob gorenju lesa.

V poteku bolezni opazimo tri značilne procese:

• kronični bronhitis ali hipersekretor ni proces

• bolezen malih dihalnih poti ali ob struktivni proces

• emfizem ali destruktivni proces

Za KOPB je značilno kroničnega vnet ja, ki je posledica vdihovanja dražljivih snovi npr. cigaretnega dima. Sledi na predujoča zapora dihal in zmanjšanje elastičnosti pljuč zaradi emfizema. Zapora dihal pa pri KOPB se ne more v celoti odpraviti. Bolnike prizadene sistemsko vnetje, ki povzroča priza detost skeletne in lahko tudi srčne muskulature, kaheksijo, anemijo in pospešeno aterosklerozo. Je pogost vzrok obolevnosti in umrljivosti v šte vilnih državah. Prevalenca bolezni je 1-7% ljudi.

Emfizem

Emfizem je kronična progresivna bolezen pljuč. Za emfizemom na jpogosteje zbolevajo kadilci. Bolezen prizadene in uniči stene pljučnih mešičkov, zato se le-ti povečajo, tako se zmanjša površina pljuč in posledič no tudi oksigenacija. Hkrati ta prizade tost povzroči kolaps majhnih zračnih poti med dihanjem, predvsem med izdihom. Patološko povečani pljučni mešički se med vdihom lahko napolni jo z zrakom, izgubijo pa svojo sposob nost, da bi se med izdihom izpraznili. Zato je premikanje zraka, v primerjavi z zdravimi pljuči, močno zmanjšano. Stanje je podobno obstrukciji zračnih poti. Mehanizem slabega praznjenja mešičkov vodi v hiperekspanzijo pljuč, posledica česar je nezadostna mehan ika dihanja. Skupaj s slabo oksigenaci jsko sposobnostjo se dihanje progre sivno poslabšuje.

Pri kadilcih najpogosteje nastane centrolobularni emfizem, ki je sprva intenzivnejši v zgornjih režnjih in per iferno. Z napredovanjem kroničnega vnetja pa prizadene celotna pljuča. Panacinarni emfizem je posebna ob lika emfizema značilna predvsem za stanje pomanjkanja alfa1-antitripsina. Bolj so prizadeti spodnji pljučni režnji. Redkejši je periacinarni emfizem, ki ga najdemo v zgornjih režnjih. Povečani zračni prostori so pod plevro in ob vezivnem tkivu sept. Lahko povzroči pnevmotoraks, drugače pa klinično ni zelo pomemben.

Pri večini ljudi z emfizemom so deli pljuč različno prizadeti. Z volumsko redukcijo pljuč se odstranijo področja, ki so zaradi emfizema poškodovana, s čimer omogočimo zdravemu delu pljuč, da se razširi in deluje bolj učinko vito. Ob tem povečamo efektivnost interkostalnih mišic in diafragme. Kon vencionalna volumska redukcija pljuč zajema resekcijo najbolj prizadetega, emfizemskega, buloznega dela pljuč.

Kandidati za poseg in priprava Volumska redukcija pljuč je poseg, ki pripomore k olajšanju dihanja, izboljša kapaciteto pljuč in splošno kvaliteto življenja izbranih bolnikov. Učinkovi tost je odvisna od lokacije oziroma ob sežnosti bolnega tkiva, kot tudi bolnik ove fizične pripravljenosti na operacijo. Kandidate za poseg lahko po NETT (National Emphysema Treatment Tri al) študiji razvrstimo v naslednje sk upine:

Skupina 1 ima emfizem, ki zajema večinoma zgornje lobuse in nizko kapaciteto za fizično aktivnost. Ti bol niki imajo v primerjavi z drugimi sk upinami od operacije največjo korist, se dobro odzivajo nanjo in kakovost življenja se jim ponavadi izboljša

Skupina 2 ima emfizem, ki zajema večinoma zgornje lobuse in visoko kapaciteto za fizično aktivnost. Na vadno se bolniki dobro odzivajo na op eracijo.

Skupina 3 ima difuzni emfizem in niz ko kapaciteto za fizično aktivnost. Ti bolniki dosegajo enako preživetje kot tisti iz te skupine, ki prejemajo samo medikamentozno terapijo.

Skupina 4 ima difuzni emfizem in vi soko kapaciteto za fizično aktivnost. Ti bolniki imajo po operaciji najslabše preživetje in od nje nimajo koristi.

Preden se odločimo za operacijo, je priporočljivo izvesti naslednje pre iskave:

• Rentgensko slikanje prsnega koša

• Testi pljučne funkcije

• Plinska analiza arterijske krvi

• EKG

Volumska redukcija pljuč pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in emfizemom

• CT prsnega koša

• 6-minutni test hoje

• Saturacija krvi

• Cikloergometrija

• Katetrizaciija desnega srca Primeren kandidat mora preneha ti s kajenjem vsaj štiri mesece pred posegom. Prav tako mora biti pripravl jen sodelovati v pljučnem rehabilitaci jskem programu pred in po operaciji. Pozorni moramo biti tudi na druge spremljajoče bolezni, ki jih ima bolnik, saj morajo biti kontrolirane in ne sme jo predstavljati dodatnega tveganja za komplikacije med in po operaciji.

Kirurški poseg

Cilj tega posega (LVRS) je, da odstrani mo do 30% vsakega pljučnega krila, s čimer naredimo pljuča manjša in tako dosežemo njihovo boljše delovanje. Že pred samo operacijo pa je predpisano, da se mora pacient udeležiti 6-10 ted nov terapije, saj s tem izboljša poop erativno okrevanje in splošne rezultate same operacije.

S tem posegom izboljšamo zadiha nost že ob manjših naporih, izboljša se sama funkcija pljuč, pri pacientu se dvignejo zaloge energije in mobilnost, boljše opravljanja tudi vsakodnevne naloge, prav tako pa naj bi s tem zman jšali potrebo po dodatku kisika preko binazalne maske.

Poseg lahko izvedemo s sternotomijo ali minimalno invazivno metodo - tora koskopijo:

1. Sternotomija – imenovana tudi me dialna sternotomija, je kirurški poseg, pri katerem naredimo vertikalno in cizijo vzdolž strernuma, nato pa ster num razpolovimo. Tako dobimo bilat eralni pristop. Obe pljučni krili lahko tako zmanjšamo v eni operaciji.

2. Torakoskopija – je minimalno in vazivna tehnika, saj je potrebnih le 3-5 manjših rezov na nivoju medrebrnih prostorov. V luknje so vstavljeni vid eoskop, spenjač za tkivo in prijemalni inštrument za odstranjevanje poško dovanega tkiva. Ta operacija je lahko bilateralna ali unilateralna.

Operacija je izvedena v splošni anes teziji, po koncu katere mora pacient nemudoma pričeti dihati samostojno. Po operaciji pacient i.v. prejema pro tibolečinska zdravila, prav tako pa se mu vstavi drenažne katetre, da se po njih odvaja tekočina in zrak, ki bi po op eraciji še lahko ostala v plevri. Pacien tom se kmalu po operaciji predpiše fizikalna terapija, ki se nato opravlja

med samo hospitalizacijo.

Pacient je iz bolnišnice odpuščen na vadno po 5-10 dneh, ko lahko toleri ra normalno prehrano, je mobilen in konča s hospitalno fizioterapijo, ter je končano odtekanje tekočine in zraka preko drenažnih katetrov, ki so lahko posledično odstranjeni. Sledi še 4-6 tednom fizioterapije po odpustu.

Raziskujejo pa se tudi načini, kako bi operacijo opravili brez rezov. To naj bi bilo izvedljivo z uporabo bronhoskopa in posebnih nastavkov za ta inštru ment, ki bi lahko opravili redukcijo pljuč preko bronhov. Poseg se imenu je bronhoskopska volumska redukcija pljuč (BLVR). Prednosti so povezane z izboljšanjem pljučne funkcije in kvaliteto življenja. BLVR je obetajoča metoda s pozitivnimi rezultati pri pa cientih s hudo obliko emfizema, zato se pričakuje da bo metoda postala ena izmed možnosti zdravljenja, ko se zak ljučijo klinična testiranja.

Zapleti

Vrednost volumske redukcije pljuč kot paliativne operacije je zelo odvis na tudi od samih zapletov, ki se lahko pojavijo po posegu. Med najpogoste jšimi zapleti je puščanje zraka po tor akalnem drenu, ki se pojavlja pri večini operacij na pljučih. Zrak običajno izvira iz drobnih ranic v pljučih, največkrat na mestu šivov in sponk, ki pa se hi tro zacelijo. O dolgotrajnem puščanju zraka govorimo, ko le-to traja več kot en teden. V izogib temu uporabljamo posebne tehnike zapiranja parenhi ma, uvihavanje plevre in staplerje s posebnimi prevlekami. Manj pogoste so pooperativne pljučnice (pri 15 % bolnikov), pojavljajo pa se predvsem pri osebah s ponavljajočimi pljučnica mi v preteklosti. Merila za pljučnico so vročina, levkocitoza, gnojni izmeček in infiltrat na rentgenogramu. Zdravl jenje začnemo empirično, največkrat s ciklosporinom 3. generacije, nato pa ga prilagajamo glede na antibiogram izmečka ali aspirata dihal. Med red ke zaplete uvrščamo krvavitve, srčno simptomatiko in kap. Pooperacijska smrtnost znaša 4-15 %, v prvem letu po operaciji pa kar 17 %. Rehabilitacija dihal s solnim inha latorjem

Koristi solne terapije so zelo obsežne. Soli vpliva na aktivnost celic, energijo in raven sladkorja v krvi. Sol je naravno razkužilo, deluje protimikrobno in anti bakterijsko. Negativno nabiti ioni v soli izboljšujejo naše zdravje in razpoložen je. Vdihavanje delcev lahko zmanjša

vnetje in količino sluzi v pljučih ter lajša simptome bolezni dihal, kot so astma, alergije, bronhitis, zamašenost sinusov in kronična obstruktivna pljuč na bolezen (KOPB). Znanstvene študi je kažejo, da ljudje z astmo in drugimi obolenji po solni terapiji lažje dihajo.

Viri:

- Weder W, Ceulemans LJ, Opitz I, Schneiter D, Caviezel C. Lung Volume Reduction Surgery in Pa tients with Homogeneous Em physema. Thorac Surg Clin. 2021 May;31(2):203-209. doi: 10.1016/j. thorsurg.2021.02.007. PMID: 33926673.

- Caviezel C, Franzen D, Weder W. Chirurgische Lungenvolumenre duktion [Lung Volume Reduction Surgery]. Pneumologie. 2018 Jan;72(1):64-78. German. doi: 10.1055/s-0043-103363. Epub 2018 Jan 16. PMID: 29341033.

- Nodin E, Hansen HJ, Ravn J, Perch M. [Lung volume reduction sur gery for severe emphysema treat ment]. Ugeskr Laeger. 2019 Feb 18;181(8):V05180356. Danish. PMID: 30821241.

- McCarthy DP, Taylor LJ, DeCamp MM. Analysis of Recent Litera ture on Lung Volume Reduction Surgery. Thorac Surg Clin. 2021 May;31(2):119-128. doi: 10.1016/j. thorsurg.2021.01.003. PMID: 33926666.

- van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, Smith BJ. Lung volume reduc tion surgery for diffuse emphyse ma. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;10(10):CD001001. doi: 10.1002/14651858.CD001001. pub3. PMID: 27739074; PMCID: PMC6461146.

Obravnava in zdravljenje bolnikov z malignimi oblikami pljučnega raka

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Pljučni rak je v Evropi in drugih razvitih državah eden izmed najpogostejših vz rokov smrti med rakavimi bolniki. Eden od razlogov, zakaj je pljučni rak na vrhu seznama, je, da ga pogosto diagnosti ciramo šele v napredovali fazi. Zato je čimprejšnja diagnoza pljučnega raka ključnega pomena, zlasti pri presejan ju skupin z visokim tveganjem, kot so kadilci ter tisti, ki so izpostavljeni dim nim plinom, naftnim poljem in drugim za dihala strupenim delovnim mes tom. Trenutna diagnostika pljučnega raka vključuje različne vrste slikanja, ki jih dopolnjuje patološka ocena biopsij, vendar te tehnike še vedno ne morejo odkriti zgodnjega razvoja pljučnega raka. V tem članki smo opisali predno sti in slabosti sedanjih metod, ki se up orabljajo pri diagnosticiranju pljučnega raka, ter podali analizo možnosti upo rabe telesnih tekočin kot nosilcev bio markerjev za napovedovanje razvoja in napredovanja raka ter navedli možno sti zdravljenja malignih oblik pljučnega raka.

Ključne besede: pljučni rak, Pancoas tov tumor, Sindrom zgornje votle vene, Paraneoplastični sindrom, diagnoza, bronhoskopija, zamejitev, kemotera pija, radioterapija, kirurško zdravljenje, preventiva, prognoza.

Uvod in epidemiologija

Pljučni rak oz. rak bronhijev je na jpogostejši maligni tumor, ki se po javlja na pljučih. Na pljučih se pogosto pojavljajo tudi zasevki različnih tumor jev drugih organov. Drugi tumorji na pljučih so mnogo redkejši.

Pljučni rak je v Sloveniji četrti na jpogostejši rak. Pri moških za rakom prostate, kože razen melanoma ter de belega črevesa in danke, pri ženskah pa za rakom dojke, kože razen mela noma ter debelega črevesa in danke. Pri ženskah je pljučnega raka približno dvakrat manj kot pri moških, vendar pa incidenca pri ženskah še narašča.

V zadnjih letih je za rakom pljuč skup no zbolelo vsako leto okoli 1200 oseb, največ v starosti 50 do 64 let. Narašča

pogostost bolezni pri ženskah nekadilkah v starostnem obdobju okrog 50 let. Pljučni rak med vsemi rakavimi boleznimi povzroči največ smrti (več kot 20 %). Najbolj ogrože ni (100-krat bolj kot nekadilci) so hudi kadilci, ki so tudi poklicno izpostavljeni rakotvornim snovem.

Vzroki za nastanek pljučnega raka Poznani so dejavniki, ki pospešujejo nastanek pljučnega raka. Do 90 % raka te vrste je posledica kajenja cigaret. V tobačnem dimu so poleg nikotina, ki ni karcinogen, številne druge snovi, ki delujejo kot karcinogeni ali kot promo torji. Pogostnost pljučnega raka je v neposrednem razmerju:

• s številom dnevno pokajenih ciga ret,

• z leti kajenja,

• s kakovostjo cigaret (prisotnost fil tra),

• z načinom kajenja (intenzivnost in haliranja, dolžina ogorka),

• s starostjo, v kateri se začne kajen je, saj so mladostniki bolj občutl jivi za karcinogeni vpliv tobačnega dima.

Tudi pasivni kadilci, ki vdihujejo cig aretni dim v okolici kadilcev, pogosto zbolijo za pljučnim rakom. Pri običa jnem kadilcu (20 – 30 let kajenja, 20 cigaret dnevno) je verjetnost pojava pljučnega raka približno dvajsetkrat, pri pasivnem kadilcu pa dvakrat večja kot pri nekadilcu. Kajenje pipe ali cig are je za pljuča manj nevarno samo, če kadilec dima ne inhalira. Po prenehan ju kajenja verjetnost nastanka pljučne ga raka počasi upada, zato pojavnost raka pljuč s približno 20-letno zamudo sledi kadilskim navadam.

Druge škodljive snovi, ki same, še bolj pa v kombinaciji s kajenjem, pospešu jejo nastanek pljučnega raka so:

• azbest,

• spojine niklja,

• kroma,

• arzena,

• berilija,

• nekateri aromatski ogljikovodiki,

• premogov katran,

• industrija nafte, od fizikalnih vplivov pa:

• ionizirajoči žarki radioaktivnih delcev uranove rude in

• plin radona.

Omenjene škodljive snovi ogrožajo še posebej tiste, ki so jim izpostavljeni poklicno. Atmosferski onesnaževal ci so pomemben rakotvorni dejavnik, zlasti v mestnih okoljih z razvito indus trijo in brez ustreznih čistilnih naprav. Med manj pomembne krivce uvršča mo družinsko obremenjenost. Nag njenost za razvoj pljučnega raka kljub nekaterim genetskim spremembam, ki so jih pogosteje ugotovili pri bolnikih s pljučnim rakom, ni dokazana do take stopnje, da bi lahko rutinsko ugotavljali rizične osebe med kadilci. Tako šteje mo kot tvegane za pljučnega raka vse kadilce, tudi bivše, nadalje vse bolnike, ki so jih ugotovili raka v ustih, žrelu ali grlu, ki so tudi večinoma posledica kajenja in vse poklicno izpostavljene naštetim kemičnim in fizikalnim kar cinogenim vplivom.

Kako nastane pljučni rak?

Glede na lokalizacijo primarnega tu morja razlikujemo centralne tumor je, ki rastejo v glavnih, lobarnih in segmentnih bronhijih, zgodaj dajejo bolezenske znake bronhialne zožitve in so vidni skozi bronhoskop, ter per iferne tumorje, ki rastejo bolj distalno, bronhoskopsko niso vidni in pogosto dolgo rastejo brez bolezenskih znakov. Po histološki klasifikaciji (WHO, 2015) so maligni epitelni tumorji razvrščeni na:

• žlezni rak (adenokarcinom) - v zadnjih desetletjih postaja vedno pogostejši in zajema 35 % vseh pljučnih rakov. Običajno leži per iferno v pljučih, pogosto v starih brazgotinah. Zaseva zgodaj, tudi hematogeno, zlasti v možgane.

• ploščatocelični (epidermoidni, sk vamozni) rak - zajema 35 % vseh pljučnih karcinomov. Večina jih leži v pljučih centralno. Je značilen kadilski rak. Rast tumorja in sposobnost zasevanja sta manjša

kot pri drugih tipih.

• nevroendokrini s podvrstami (drob nocelični, velikocelični nevroen dokrini, karcinoid) - drobnocelični oz. mikrocelularni karcinom zaje ma 25 % pljučnih karcinomov. Ras te hitro in zgodaj zaseva, zato ima velika večina bolnikov ob odkrit ju že razširjeno bolezen. Tumor je bolj občutljiv za radioterapijo in kemoterapijo kot druge vrste pljučnega raka. Velikocelični oz. makrocelularni karcinom zajema 8 % pljučnih karcinomov, raste rela tivno hitro in največkrat leži na per iferiji pljuč.

• difuzna idiopatska pljučna nevroen dokrina hiperplazija,

• velikocelični rak,

• adenoskvamozni rak: predstavlja manj kot 1 % pljučnih karcinomov in se vede podobno kot adenokarci nom.

• sarkomatoidni rak,

• drugi in nerazvrščeni rak,

• rak tipov slinavk.

Glede na način zdravljenja je pomem bna predvsem delitev na drobnocelični (15 %) in nedrobnocelični (85 %) rak.

Od ostalih vrst nedrobnoceličnega raka se nekoliko razlikuje karcinoid, ki spada v skupino nevroendokrinih tu morjev. Tipični karcinoid se razlikuje od atipičnega karcinoida po manjšem številu mitoz, manj nekroze in ugod nejši prognozi. Nekateri karcinoidi pov ečano izločajo serotonin, ki se klinič no pokaže kot karcinoidni sindrom z značilno drisko in rdečico.

Hitrost rasti pljučnega raka je različ na. Z rentgenskim slikanjem in s CT so ugotavljali podvojitveni čas, v kat erem se podvoji volumen tumorja. Ta je znašal od 2 meseca do več kot eno leto. Potrebno je do 30 podvojitvenih časov, da postane tumor toliko velik, da ga lahko ugotovimo klinično.

Pljučni rak pogosto in zgodaj, ko je še majhen, zaseva v področne bezgavke (intrapulmonalne, hilusne, mediasti nalne, supraklavikularne) in v druge organe. Najpogosteje so to jetra, kosti, možgani in nadledvičnici, včasih tudi drugi pljučni režnji. Najhitreje zaseva drobnocelični rak. Najslabša napoved izida je pri vretenastoceličnem (sar komatoidni) in pleomorfnem karci nomu.

Kaj so simptomi pljučnega raka?

Simptomi in klinični znaki so odvisni od lokalizacije tumorja, njegove lokalne in

regionalne razširjenosti, od lokalizacije in obsega oddaljenih metastaz in od različnih paraneoplastičnih sindromov. Klinični znaki zavisijo tudi od maligne ga potenciala pljučnega raka. Nekat eri pljučni tumorji ne dajejo nobenih simptomov in jih odkrijemo naključno. Če tumor odkrijemo pri endoskopiji ali s citološko preiskavo izpljunka, bolnik pa ima ob tem normalno rentgensko sliko, govorimo o prikritem (okultnem) karcinomu.

Znake pljučnega karcinoma razdelimo na intratorakalne in ekstratorakalne: intratorakalni znaki so lahko:

1. bronhopulmonalni – kašelj, hemop tize, dispneja, bolečine v prsnem košu

2. ekstrapulmonalni – hripavost, disfagija, plevralni izlivi, sindrom zgornje vene kave ekstratorakalni znaki: so posledica zasevkov, ki najpogoste je prizadanejo jetra, nadledvične žleze, možgane, ledvice in kosti. Lahko so posledica izločanja hormonov ali hor monom podobnih snovi, ki jih izdelu je tumor. Ta pojav imenujemo para neoplastični sindrom, ki se kaže kot miopatije, nevropatije, betičasti prsti, tromboflebitisi, anemije, levkocitoze, policitemije, hiperkalciemije. Neznačilni znaki pljučnega raka so hujšanje, slabost, slabo počutje in ne ješčnost.

Majhen tumor, ki raste centralno v večjih bronhijih, lahko zgodaj povzroči znake pljučne okužbe. Ti so kašelj z izmečkom ali brez, izmeček je lahko tudi krvav, povišana temperatura in laboratorijski kazalci vnetja. Tumor, ki raste na periferiji pljuč je včasih brez pljučnih simptomov tudi takrat, ko je že velik. Če vrašča v okolico, lahko povz roča bolečino zaradi draženja plevre ali medrebrnih živcev. Najpogoste jši simptom pljučnega raka je kašelj. Pogosto se kašelj, ki je sicer običajen pri kadilcih, spremeni: postane dražeč, trajen in bolj intenziven.

Hemoptize so manj pogost, a zelo pomemben simptom, ki vedno zahte va natančno opredelitev; hemoptoe so izredno redke. Dispneja lahko nas tane zaradi zamašenega bronhija in posledičnega pnevmonitisa ali atelek taze prizadetega dela pljuč, difuznega širjenja raka po pljučih (pljučna karci noza), širjenja po plevri in nabiranja plevralnega izliva (karcinoza plevre), prizadetosti perikarda in nabiranja per ikardnega izliva (karcinoza perikarda). Piskanje, stridor in ponavljajoče se

pljučnice spadajo med ostale pljučne znake. Tudi prizadetost preponske ga živca in posledična enostranska ohromitev prepone ali prizadetost povratnega živca in posledična ohro mitev glasilke, kar povzroči hripavost in zmanjša prehodnost zraka skozi grlo, je včasih vzrok dispneje. Zaradi anatomskega poteka je pri pljučnem raku mnogo pogosteje prizadet levi povratni živec kot desni. Taka ohro mitev pogosteje nastane tako zaradi pritiska povečanih metastatskih medi astinalnih bezgavk kot zaradi primar nega tumorja. Stridorozno dihanje je znak utesnitve sapnika ali velikih bron hijev, pri napredovalem raku izjemoma tudi ohromitve obeh povratnih živcev. Disfagija je posledica pritiska primar nega tumorja ali metastatskih bezgavk na požiralnik. Pri ohromitvi povratnega živca lahko nastopi motnja refleksa požiranja, pri čemer se tekočina zaleti in lahko vrača skozi nos.

Pancoastov tumor

Raste v predelu kosto-vertebralnega sulkusa v pljučnem vrhu. Tumor povz roča bolečine zaradi draženja brahi alnega pleteža. Zaradi draženja sim patičnih vratnih ganglijev se lahko na prizadeti strani pojavijo ptoza zgornje veke, mioza, enoftalmus in anhidroza, čemur pravimo Hornerjev sindrom.

Sindrom zgornje votle vene

Pri pljučnem raku je posledica pritiska povečanih metastatskih bezgavk na desni strani. Začetni znaki tega sindro ma se lahko kažejo samo kot oteklina spodnjih vek, ki je vidna zjutraj in izgine kmalu po tem, ko bolnik vstane iz postelje. Marsikdaj bolnik tega ne pov ezuje s težavami v prsnem košu. Polno izražen sindrom pa je viden kot izrazita oteklina obraza in vratu z razširjenimi podkožnimi venami prsnega koša ter izrazito dispnejo.

Paraneoplastični sindrom

Med vsemi vrstami tumorjev je prav pljučni rak najpogosteje povezan s paraneoplastičnim sindromom, ki je pogostejši pri drobnoceličnem kot pri nedrobnoceličnem raku. Vzrok za paraneoplastični sindrom je ektopično izločanje biološko aktivnih peptidov, citokinov in protiteles iz tumorskih cel ic. Znaki sindroma so najbolj izraziti ob razsoju raka po telesu, so različni in lahko posnemajo druge bolezni. Na paraneoplastični sindrom lahko sk lepamo šele takrat, kadar izključimo siceršnje vzroke za bolezen, ki se kaže z enakimi simptomi in bolezenskimi spremembami, potrdimo pa s tem, da

simptomi po zdravljenju tumorja naza dujejo ali minejo.

Kako postavimo diagnozo pljučnega raka?

S pomočjo diagnostičnih postopkov se potrdi sum na raka pljuč, ugotovi njegova razširjenost oz. zamejitev in bolnikova sposobnost za zdravljen je. Vse to omogoča izbiro najboljše metode zdravljenja ob najmanjšem tveganju in karseda ohranjeni kako vosti bolnikovega življenja. Vedno se prvo opravijo slikovne in šele nato in vazivne preiskave.

Namen diagnostike je določiti ali je možno tumor z operacijo radikalno odstraniti, kolikšen delež pljuč bo pri tem odstranjen in ali lahko bolnik takšen poseg prenese.

Rentgensko slikanje pljuč

RTG slikanje pljuč mora biti opravljeno v posteroanteriorni in stranski projek ciji. Prikaže lahko tumor, ki je v začet nih fazah viden zgolj kot okrogla lezija, in/ali posledice njegove rasti.

Spremembe ki kažejo na prisotnost tu morske lezije:

• novonastala lezija ali lezija, ki kaže dinamiko rasti,

• enostranski plevralni izliv,

• povečane hilusne ali mediastinalne bezgavke,

• segmentna ali reženjska atelekta za,

• postobstrukcijska pnevmonija. Računalniška tomografija in mag netna resonanca

CT in MR prikažeta obseg in razme jitev tumorja od njegove okolice, spre membe v tumorju (kalcinacije, nekro za, tekočina), prizadetost področnih bezgavk, utesnjenost bronhijev in spremembe v njih ter perikardni in plevralni izliv. Prednost MR je, da bolj zanesljivo pokaže prizadetost mehkih tkiv in vraščanje v prsno steno, med pljučje in vratno-prsni prehod, hkrati pa ima več omejitev; traja dalj časa, motijo jo kovinski tujki, kostni vsadki in zobne proteze. Slabost CT je ne zanesljivo določanje vraščanja tumor ja v bezgavke. Obe metodi omogoča ta ugotavljanje oddaljenih zasevkov v možganih in kosteh. CT omogoča ugotavljanje zasevkov v jetrih in na dledvičnih žlezah (lahko se uporabi tudi ultrazvok).

Spremembe ki kažejo na prisotnost tu morske lezije:

• lezija večja od 15 mm,

• nepravilni ali spikulirani robovi,

• lokalizacija v zgornjih režnjih,

• prisotnost debelorobe kavitacije,

• sočasna prisotnost solidne in mlečnosteklene komponente,

• dinamika rasti,

• mehkotnikvni infiltrat.

V kolikor so sumljive spremembe pris otne, se naredi še CT s kontrastnim sredstvom.

Pozitronska izsevna tomografija PET-CT je metoda kjer se kombinira radiotopno označevanje, največkrat fluor-18 vezan na deoksigenazo, s CT. Maligne celice povečano kopičijo glu kozo in tako se na podlagi intenzivnosti kopičenja izotopa jasno ločijo maligni tumorji oz. metastatske bezgavke od benignih tumorjev oz. zdravih bezgavk, ki niso rakavo povečane. Omogoča na tančno neinvazivno oceno zasevanja v bezgavke.

Bronhoskopija

Omogoča biopsijo večine tumorjev in oceno prizadetosti sapnic. Poleg tega omogoča punkcijo bezgavk pljučja in medpljučja.

Citološke in histološke preiskave Za dokaz pljučnega raka je potrebna mikrobiološka potrditev tumorja. Ma terial za analizo je pridobljen z odvz emom pri bronhoskopiji; z odščipom tumorsko spremenjene bronhialne sluznice ali pljuč (pod nadzorom RTG), krtačenjem ali punkcijo skozi bronhial no steno v smeri primarnega tumorja ali področnih bezgavk (lahko pod na dzorom endobronhialnega ultrazvo ka). Uporabi se lahko tudi pertorakalna punkcija tumorskih sprememb skozi steno prsnega koša pod nadzorom CT. Dobljen material (punktat, bioptat) se nato analizira mikroskopsko in mak roskopsko.

Molekularnogenetske preiskave Zaradi možnosti imunoterapije in zdravljenja s tarčnimi zdravili se, pri nekaterih vrstah raka, rutinsko določa jo molekularni označevalci tumorja. Določanje tumorskih markerjev je up orabno pri npr. adenokarcinomu, kjer je lahko povišan karcinoembriotični antigen. Ker je povišan tudi pri kadilcih nima uporabne vrednosti.

Preverijo se lahko tudi markerji EGFR (receptor epidermalnega rastnega fak torja), BRAF (protoonkogen B-Raf) in KRAS (K-Ras protein) mutacije.

Ostale preiskave

Za določitev pacientove sposobno sti za operacijski poseg je potrebna določitev funkcije dihanja; določa se:

• mehanska funkcija s spirometrijo; FEV1 in vitalna kapaciteta,

• funkcija izmenjave plinov oz. difuzi jska kapaciteta,

• srčna funkcija oz. največja poraba kisika.

Kadar sta FEV1 in difuzijska kapac iteta manjša od 80 %, je potrebno iz računati še pričakovano pooperativno vrednost obeh parametrov. V kolikor sta večja od 40 % je tveganje za hude zaplete nizko, če znašata med 30 in 40 % srednje in kadar sta manjša od 30 % je tveganje za hude zaplete tako vi soko, da operacija ni smiselna.

Zamejitev

Na podlagi izvedenih preiskav določi mo stadij po TNM klasifikaciji, ki us merja terapijo, primerja rezultate le-te in napove prognozo. S TNM klasifikaci jo se določi:

• prisotnost, število in velikost tumor ja oz. tumorjev (T),

• prizadetost regionalnih bezgavk (N),

• prisotnost oddaljenih metastaz (M).

Obstaja tudi delitev na omejeni (na hemitoraks in področne bezgavke) in razširjeni stadij (npr. pri drob noceličnemu raku).

Kako poteka zdravljenje pljučnega raka?

Zdravljenje pljučnih rakov je odvisno od histološkega tipa tumorja, njegov ih bioloških lastnosti, razširjenosti in sposobnosti bolnika za zdravljenje.

Pri nedrobnoceličnem raku je metoda izbora kirurško zdravljenje, sicer pa sistemska terapija in/ali obsevanje.

Pri drobnoceličnem raku je osnovno zdravljenje kemoterapija z obsevan jem in/ali operacijo kot podpornim zdravljenjem.

Kirurško zdravljenje

Najučinkovitejše zdravljenje loka lno omejenega nedrobnoceličnega pljučnega raka je kirurška odstranitev z odstranitvijo anatomske enote pljuč z enim od načinov resekcije opisanih v nadaljevanju. Pri vsaki operaciji se opravi tudi disekcija bezgavk v pljučih in medpljučju in se tako določi sta dij N bolezni, kar vpliva na nadaljnje zdravljenje. Drobnocelične rake se po

onkološkem zdravljenju redko kiru rško zdravi in sicer le v primeru, da je rak dobro omejen. Tudi pljučne karci noide se zdravi s kirurško odstranitvijo, pri kateri se ohrani čim več pljučnega parenhima. Večino zasevkov se lahko odstrani z izrezom z minimalnim var nostnim robom in se poskuša ohran iti čim več pljučnega parenhima. Za sevkov v obeh krilih se navadno ne odstranjuje hkrati, ampak s časovnim presledkom enega meseca.

Načinov resekcije pljuč za odstran itev tumorjev je več. Pljučne tumorje odstranjujemo tako, da je operacija dovolj radikalna, obenem pa skušamo odstraniti najmanjšo možno količino pljučnega parenhima. Segmentomija je odstranitev pljučnega segmenta in je najmanjša možna anatomska resek cija. Pri lobektomiji se odstrani celotni pljučni reženj in se najpogosteje upo rablja za resekcijo nedrobnoceličnega raka. Pri pnevmonektomiji se odstrani celotno pljučno krilo. Pri bolnikih, ki večjih posegov ne bi prenašali, se opra vi klinasto ekscizijo, ki je neanatomska resekcija, s katero se lahko odstrani do nekaj centimetrov velike spremembe. Opravlja se še bronhoplastiko (roka vasta resekcija bronha), ki se ga napra vi pri centralnih tumorjih ležečih v bližini ustja lobarne sapnice ali glavne karine, in angioplastiko (žilni ekvivalent bronhoplastike), pri katerem se zaradi preraščanja tumorja ali bezgavk izreže tudi del pljučnih žil in se jih nato rekon struira.

Tudi dostopov do prsnega koša je več, najpogostejši med njimi je lateralna torakotomija, ki omogoča dober dost op do struktur, ne da bi bilo potrebno prekinjati mišic prsne stene. Obstajata še posterolateralna (prekinitev mišice latissimus dorsi in serratus anterior) in anterolateralna torakotomija (pre kinitev prsne mišice). Za zdravljenje tumorjev medpljučja, ki se vraščajo v pljuča se uporablja sternotorakotomi jo. Opravlja se še videotorakoskopijo opravljeno skozi najmanj dve drob ni odprtinici. Prednosti te so najbolj opazne v prvem mesecu po operaciji, saj je bolje ohranjena funkcija pljuč, manj je bolečin, okrevanje je hitrejše in tudi pooperacijskih zapletov je manj. Kot pri vsakem posegu v telo je tudi pri operaciji na pljučih veliko zapletov, ki niso redki. Zmanjša se jih z izbiro za operacijo sposobnih bolnikov, ustrez no kirurško tehniko, dobro pooperaci jsko analgezijo in fizioterapijo dihal. Najpogostejši zapleti so atelektaza, pljučnica, akutna dihalna odpoved, motnje srčnega ritma, gnojno vnetje

plevre itd. Obsevanje - radioterapija

Pri nedrobnoceličnem raku je lahko ra dikalno obsevanje zamenjava za kiru rško zdravljenje, če je slednje preveč tvegano, a ima več lokalnih ponovitev in za približno 50 % slabše petletno preživetje. Prav tako se radioterapija v kombinaciji s kemoterapijo uporablja pri zdravljenju drobnoceličnega raka pljuč.

Adjuvantno obsevanje (po operaciji) je smiselno le v primeru neradikalne resekcije (s tumorjem infiltrirani resek cijski robovi). Neželena posledica je ob koncu obsevanja lahko nekaj dni trajajoča disfagija zaradi radiacijskega ezofagitisa, lahko pa po nekaj tednih ali mesecih pride tudi do post-radia cijskega pnevmonitisa, ki vodi v pljuč no fibrozo.

Paliativno obsevamo predvsem tu morje, ki bi zaradi pritiska na okoliške strukture lahko povzročali bolečine, disfagijo, sindrom zgornje votle vene in zaporo dihal. Paliativne doze so dosti nižje, razdeljene na več dnevnih odmerkov in aplicirane v krajšem času. Sistemsko zdravljenje - kemotera pija

Najbolj učinkoviti citostatiki za zdravl jenje nedrobnoceličnega raka pljuč so spojine s platino (npr. cisplatin), ki jih uporabljamo v kombinaciji s še enim citostatikom. Medtem ko neoadju vantna kemoterapija (pred operacijo) nima dokazanih koristi, adjuvantna kemoterapija (po operaciji) dokazano izboljša preživetje pri vseh bolnikih s stadijem II in III. Uporablja se tudi pa liativna kemoterapija, ki nekoliko iz boljša preživetje in kakovost življenja bolnikov, ki niso kandidati za operacijo, so pa v zadovoljivem splošnem stanju. Uporabo kemoterapije omejujejo toksični učinki, ki vplivajo na bolnikovo počutje (utrujenost, slabost, bruhanje, driska, težave pri uriniranju, parestezi je), na spremembe bolnikovega stan ja (krvavitev, infekcija, ataksija) in na spremembe hematoloških in biokemi jskih izvidov krvi.

Tarčna zdravila V zadnjih letih se pri zdravljenju pljučnega raka uporabljajo tudi t.i. umetno pridobljene male molekule in monoklonska protitelesa. Med drobne molekule, ki delujejo proti tirozin kina zam, spadajo zdravila, ki delujejo na receptorje EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) in proti ALK (Ana plastic Lymphoma Kinase). Monoklon sko protitelo proti VEGF (Vascular En

dothelial Growth Factor) pa zavira rast žilja v tumorju. Vseh pljučnih rakov s tarčnimi zdravili ni mogoče zdraviti, saj nimajo primernih prijemališč.

Prognoza

Dolgoročni uspeh zdravljenja se ocen juje s petletnim preživetjem. Preživetje je odvisno od stadija bolezni, telesne zmogljivosti bolnika pred zdravljenjem in načina zdravljenja. Petletno preživet je ne izključi možnosti, da se rak ponovi ali zaseva kasneje. Pljučni rak je eden izmed rakov z najslabšo prognozo. V Sloveniji je bilo v letih 2011-2015 petletno preživetje pri moških 14,6 %, pri ženskah pa 20,6 %.

Preventiva

Potrebno je odpraviti vse dejavnike, ki pospešujejo nastanek pljučnega raka, kajenje in poklicne karcinogene.

Zgodnje odkrivanje

Odkrivanje zgodnjih sprememb je mogoče predvsem s sodobnimi CT napravami, ki zaznajo tudi začetne, asimptomatske tumorje manjše od 5 mm. Slabost je, da je najdba pogosto lažno pozitivna kar vodi v nepotrebne invazivne diagnostične metode ali pljučne resekcije.

Ostali pljučni tumorji

Drugi primarni tumorji pljuč so redki, pojavljajo se:

• Hodgkinov in ne-Hodgkinov lim fom,

• primarni pljučni limfom in sarkom,

• benigni tumorji (najpogosteje ham artomi),

• bronhialni adenomi,

• vnetni in virusni papilomi.

Pogostejše so pljučne metastaze, ki se pojavljajo pri 30-40 % pacientov z malignim tumorjem. V pljuča na jpogosteje zaseva rak dojke, kolorek talni karcinom, karcinom renalnih celic, maternični leiomiosarkom ter skvamozni rak glave in vratu pri odras lih oz. rabdomiosarkom, osteosarkom, Wilmsov tumor, Ewingov sarkom in nevroblastom pri otrocih. Navadno jih zdravimo operativno, če so multipli pa s kemoterapijo, redkeje z obsevanjem.

Viri:

- Schabath MB, Cote ML. Cancer Progress and Priorities: Lung Can cer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2019 Oct;28(10):1563-1579. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-190221. PMID: 31575553; PMCID: PMC6777859.

- Nooreldeen R, Bach H. Current and Future Development in Lung Can cer Diagnosis. Int J Mol Sci. 2021 Aug 12;22(16):8661. doi: 10.3390/ ijms22168661. PMID: 34445366; PMCID: PMC8395394.

- Ruiz-Cordero R, Devine WP. Target ed Therapy and Checkpoint Immu notherapy in Lung Cancer. Surg Pathol Clin. 2020 Mar;13(1):17-33. doi: 10.1016/j.path.2019.11.002. PMID: 32005431.

- Hoy H, Lynch T, Beck M. Surgical Treatment of Lung Cancer. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019 Sep;31(3):303-313. doi: 10.1016/j. cnc.2019.05.002. Epub 2019 Jul 5. PMID: 31351552.

- Romaszko AM, Doboszyńska A. Mul tiple primary lung cancer: A litera ture review. Adv Clin Exp Med. 2018 May;27(5):725-730. doi: 10.17219/ acem/68631. PMID: 29790681.

Nevrofiziologija spanja, motnje cirkadialnega ritma in možni negativni vplivi na spanje

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med. Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

V zadnjih nekaj desetletjih so ra ziskave na več ravneh razjasnile os novno nevroanatomijo, nevrokemijo in molekularno nevrobiologijo glavnega cirkadianega ritma, ki se nahaja v hipo talamičnem suprakiazmatičnem jedru (SCN). Cirkadiani časovni sistem ses tavlja veliko število celičnih oscilator jev, ki se nahajajo v SCN, v možganskih strukturah, ki niso del SCN, in po vsem telesu. Oscilacije na celični ravni nas tajajo z molekularno povratno zan ko, v kateri cirkadiane ure ritmično uravnavajo svojo lastno transkripcijo in transkripcijo več sto genov, ki jih na dzoruje naša notranja ura. Vzdrževan je pravilnega usklajevanja v tej mreži ur na celični in tkivni ravni je bistvenega pomena za zdravje in dobro počutje, ki pa se lahko v primeru neravnove sij kaže z najrazličnejšimi motnjami spanja in cirkadialnega ritma.

Ključne besede: nevrofiziologija, span ec, cirkadialni ritem, faze spanja, REM spanje, negativni vplivi na spanje, para somnija, hipersomnija, motnje gibanja, motnje dihanja, sanje, zdravljenje.

Uvod

Spanje je normalno stanje zaves ti in je elektrofiziološko definirano s specifičnimi možganskimi valovi. Spanje obsega skoraj tretjino našega življenja. Pojavlja se pri vseh sesalcih, najbrž pa tudi pri vseh vretenčarjih. Ljudje nujno potrebujemo spanje, saj po rezultatih nekaterih raziskav lahko pomanjkanje spanja privede celo do smrtnega izida. Spanje ni samo rezu ltat znižane aktivnosti možganov. Za primer vzemimo REM spanje, ko so možgani tako aktivni, kot v budnem stanju. Spanje je zaporedje natanč no nadzorovanih stanj možganov, katerih sekvence so proizvedene s skupinami jeder možganskih celic, ki se razširijo široko skozi možgane in hrbtenjačo. Razlog za tako visoko stopnjo možganske aktivnosti med REM spanjem, ki je značilna za san janje, in osnove obnovitvenega učinka spanja so teme, ki še niso popolnoma pojasnjene. Klinični pomen spanja je

viden že iz prevalence motenj spanja (insomnia). Za primer vzemimo Amer iko: v vsakem letu pribl. 40 milijonov prebivalcev trpi za kroničnimi težava mi spanja, ter še dodatnih 30 milijonov občasno doživlja probleme spanja, ki so dovolj močni da vplivajo na njihove vsakdanje aktivnosti.

Zakaj ljudje spimo?

Večino odraslih potrebuje 7-8h spanja, da se počutijo spočiti in osveženi med budnostjo, čeprav to število niha med posamezniki. Posledično je velik del našega življenja v skrivnostnem stan ju. Novorojenčki zahtevajo dosti več spanja (17h na dan ali več) in najstniki potrebujejo okoli 9h spanja. S staran jem spimo ljudje ponoči manj trdno in krajši čas, četudi so naše potrebe po spanju skoraj enako velike kot v zgodn jem odraslem obdobju. Iz tega razloga starejši odrasli dostikrat nadoknadijo spanec z dremanjem čez dan. Če pre malo spimo se ustvari spalni dolg, ki ga moramo poravnati v sledečih dneh. Med tem časom so presoja, reakcijski čas in ostale funkcije v določeni sto pnji poslabšane in upočasnjene. Če ponovno vzamemo kot primer ZDA: izčrpanost povzroča več kot 100.000 nesreč na avtocestah vsako leto.

Spanje je varčevalno obnašanje, ki se pojavlja pri živalih vse od zimske mušice do človeka. Kljub temu pogostemu pojavljanju ni točno znano zakaj mi spimo. Žival je med spanjem zelo ranljiva zato mora biti evoluci jske prednosti, ki odtehtajo to slabost. Z vidika varčevanja energije je ena vloga spanja da ponovno napolni nivo možganskega glikogena, ki pade med urami budnosti. Ponoči je na splošno hladneje zato bi moralo biti tudi več energije porabljene, da bi se ogreli. Te lesna temperatura ima 24-urni cikel, minimum dosežemo ponoči in tako znižamo izgubo toplote. Metabolizem ki ga merimo s prevzemom kisika, se zmanjša med spanjem. Obstaja še en razlog, da ponoči spimo: človek in mnoge druge živali, ki spijo ponoči, so zelo odvisne od vizualnih informacij, s katerimi lahko najdejo hrano in se izo gnejo plenilcem.

Pri večini sesalcev je spanje dokazano

nujno preživetje. Podgane, ki ne dobi jo dovolj spanja, izgubijo na teži kljub povišanem vnosu hrane in so vedno manj zmožne regulirati telesno tem peraturo, kadar njihova temperatura jedra naraste za nekaj stopinj. Pri njih se razvijejo okužbe, ki nakazujejo na slabše delovanje imunskega sistema. Podgane ki ne dobijo niti malo span ja umrejo v nekaj tednih. Pri ljudeh pomanjkanje spanja vodi v slabšanje spomina in kognitivnih sposobnosti. Če traja pomanjkanje spanja dalj časa pa se pojavijo tudi nihanja razpoložen ja in pogosto halucinacije. Bolniki z genetsko boleznijo fatalna družinska nespečnost umrejo v nekaj letih od pojava te bolezni. Ta bolezen se pojavi v srednjih letih, za njo so značilne ha lucinacije, napadi, izguba motoričnega nadzora in nezmožnost stopiti v stan je globokega spanca. Najdaljše do kumentirano obdobje brez spanja pri človeku je 453 ur in 40 minut – rekord, ki je bil dosežen brez farmakološke stimulacije. Mlad mož je potem okreval po nekaj dneh, v katerih je spal več kot normalno, vendar je kasneje bil brez posledic.

Cirkadialni krog spanja in budno sti

Človeško spanje se pojavlja periodično vsak dan. Pojavljajo se vprašanja, kaj se zgodi, če se posamezniki odločijo, da iz svojega vsakdana odstranijo de javnike, ki omogočajo da razlikujejo med dnevom in nočjo. Za ta namen so izbrane prostovoljce postavili v okolje kot je jama ali bunker, kjer ni zunanjih dejavnikov časa. Poskus je trajal 5-8 dni, v njem so se dogajale socialni kontakti, kosila v normalnem času in ostale stvari. V obdobju prilagajan ja so osebki vstajali in odšli spat ob običajnem času in spali v normalnem dnevnem ciklu. Ko so odstranili še te vsakodnevne dejavnike so se subjek ti vstali vsak dan kasneje in je cikel spanja in budnosti sčasoma narasel na pribl. 26 ur. Ko so se prostovoljci vr nili v normalno okolje, se je kmalu spet pojavil 24h cikel. Iz tega lahko sklepa mo, da imamo ljudje neke vrste notran jo uro, ki deluje tudi kadar ni zunanjih informacij o času dneva; v teh pogojih pa je ta ura prosto-delujoča.

Cirkadialne ure vzdržujejo normalna obdobja spanja in budnosti in na dzorujejo dnevne ritme v odvisnosti od spremljajočih količin dnevne svetlobe in teme v različnih letnih časih in v ra zličnih krajih na planetu. Da bi sinhro nizirali psihološki proces z dnevno nočnim ritmom, morajo biološke ure zaznati zmanjšanje stopnje svetlobe ko se bliža noč. Receptorji, ki zaznajo te spremembe svetlobe so v zunanji jedrni plasti retine. Vendar tega ne zaz najo paličnice ali čepnice. Te posebne celice se hiperpolarizirajo, kadar jih aktivira svetloba in vsebujejo fotopig ment imenovan melanopsin; v svetlobi so depolarizirane. Delovanje teh foto receptorjev naj bi določalo biološko uro.

24 – urni ciklus nadzoruje kombinaci ja dveh notranjih vplivov: homeostaze spanja in cirkadialnih ritmov.Homeo staza je proces, s katerim telo vzdržuje »ravnovesno stanje« notranjih pogojev, kot so krvni pritisk, telesna temperatu ra, kislinsko bazično ravnovesje in dru gih fizioloških procesov. Količina span ja je vsako noč pod homeostatičnim nadzorom. V trenutku, ko se zbudi mo, se začne večati homeostatična potreba po spanju, ki doseže svoj vrh pozno zvečer, ko zaspi večina posa meznikov. Čeprav nevrološki procesi tega homeostatičnega procesa spanja še niso povsem znani, podatki kažejo, da bi eden od dejavnikov utegnil biti adenozin. To je kemična snov, ki povz roča spanje. Dokler smo budni, raven adenozina v krvi narašča, kar povz roča naraščajočo potrebo po spanju, ki se ji vedno težje upiramo in zaspi mo. Obratno se med spanjem raven adenozina niža in potreba po spanju se zmanjšuje, dokler se ne zbudimo. Določene droge, kot je kofein, deluje jo tako, da onesposobijo adenozinske receptorje, s čimer zmotijo ta proces. Zato pitje kave zvečer ni priporočljivo.

Pomanjkanje spanja nam povzroči nabiranje spalnega dolga, ki ga je en krat treba poplačati. Če prebedimo noč, bo naše telo zahtevalo, bodisi da nadomestimo vsako uro izgubljenega spanja, tako da med kasnejšimi ciklusi zadremamo ali spimo dlje, bodisi da se soočimo s posledicami. Že izguba ene ure spanja, ki se nabira več dni, lahko močno negativno vpliva na ustvarjal nost, mišljenje in razpoloženje preko dneva.

Cirkadialni ritmi se nanašajo na ciklične spremembe, ki se ponavljajo na približno 24 ur. To so nihanje te lesne temperature, ravni hormonov, menjave spanja in budnosti. Spanje

uravnava možganska biološka »ura«, ki predstavlja notranji faktor. 24 – urni fiziološki in vedenjski ritmi so časov no usklajeni z zunanjim okoljem in družbenimi procesi.

Homeostatični sistem nas torej v ce lotnem obdobju budnosti dela čedal je bolj zaspane ne glede na to ali je noč ali dan, cirkadialni sistem pa nas ohranja budne dokler je svetlo. K span ju nas spodbuja, ko se stemni. Zaradi zapletenosti tega součinkovanja na splošno velja, da je spanje najbolj ka kovostno in si najbolj odpočijemo, če urnik spanja redno časovno usklajuje mo z notranjimi cirkadialnimi ritmi in zunanjim ciklusom svetlobe in teme.

Potrudimo se zvečer iti v posteljo in se zbuditi zjutraj vsak dan približno ob istem času. Cirkadialni sistem se še posebej težko prilagaja večjim ods topanjem v urniku spanja in budnosti. Primer je potovanje z letalom v krat kem času čez več časovnih pasov ali delo v nočni izmeni.

Melatonin je naravni hormon, ki pri lju deh in živalih predstavlja ključ spanja ter ciklusa spanja in budnosti. Imenu jemo ga »hormon teme«. V telesu nas taja v epifizi v možganih, ko se znoči. Ko očesna mrežnica zazna pojeman je svetlobe, začne raven melatonina postopoma naraščati in v običajnih okoliščinah doseže svoj vrh sredi noči. Zjutraj, ko se plazemska raven mel atonina zmanjša, se spanje konča in začne budnost. Melatonin ni pomirje valo, a v temi oziroma ponoči sproži prirojeno nočno vedenje. Pri nočnih živalih, na primer, melatonin spodbu ja budnost; pri človeku med pripravo na spanje melatonin povzroči izgubo toplote, zmanjša vzdražnost in ustrez no možgansko dejavnost ter upočas ni nastajanje kortizola, ki zvišuje krvni pritisk in raven krvnega sladkorja. Ra ziskave so pokazale, da povzroči mel atonin po dnevnem vnosu podobno utrujenost in dremavost, kot ju običa jno občutimo, ko se pripravljamo na spanje.

Raziskave v zadnjih letih so v prece jšnji meri pojasnile, kako celice merijo svoj čas. Pri vinski mušici so uspeli skoraj popolnoma razvozlati sistem merjenja dolžine dneva, zelo podoben mehanizem pa verjetno obstaja tudi pri ljudeh in drugih sesalcih, saj vemo, da tudi pri njih na notranje uravna vanje cirkadialnega ritma vplivajo isti geni kot pri vinski mušici. Za merjenje dolžine dneva pri vinski mušici se je razvil zelo preprost sistem, v katerega so vključeni štirje geni oziroma njihovi produkti – beljakovine. Ti štirje geni

so PER (Period), TIM (Timeless), CLK (Clock) in CYC (Cycling). Nastajanje beljakovin PER in TIM v celicah spod bujata beljakovini CLK in CYC, ki sta najaktivnejši v začetku noči. Če sta ti dve beljakovini aktivni, nastanejo nove in nove molekule PER in TIM in njihova povečana količina celicam pove, da je nastopila noč. Ponoči tako nastaja ved no več molekul PER in TIM, ko pa kon centracija doseže neko kritično maso, pričneta beljakovini združeni vstopati nazaj v jedro celice. V jedru se pov ežeta z beljakovinami CLK in CYC in s tem zavreta nastajanje novih molekul PER in TIM, se pravi da zaustavita last no nastajanje. Beljakovini PER in TIM se v celicah nato počasi razgrajujeta in zmanjševanje njune koncentracije celicam pove, da se noč končuje in da je nastopil dan. Podnevi se vedno več molekul PRI in TIM razgradi, tako da jih je proti koncu dneva oz. po približno 12 urah premalo, da bi lahko še naprej zavirale delovanje CLK in CYC. CLK in CYC lahko tako ponovno pričneta spodbujati nastajanje novih molekul PER in TIM, njuna koncentracija v cel icah prične znova naraščati in celica ve, da je ponovno nastopila noč.

Ker pa se dolžina dneva z letnimi časi spreminja, ima vinska mušica še do daten sistem, ki stalno usklajuje no tranjo uro z okoljem, se pravi svetlobo oziroma temo. Beljakovina TIM je zelo občutljiva za svetlobo in na njej prične razpadati. Tako se začne količina kom pleksa PER – TIM zmanjševati, tudi če ni poteklo 12 ur, in celice tudi poleti, ko je noč krajša od 12 ur, vedo kdaj nas topi dan.

Opisani procesi ves čas potekajo v cel icah suprakiazmatičnega jedra, ki daje nato sporočila o tem, ali je dan ali noč, predaja naprej drugim tkivom in or ganom. Sicer imajo tudi številne druge celice v sesalskem organizmu, tako v možganih kot drugje po telesu, svoje notranje ure, ki delujejo na podoben način. Vendar pa za razliko od celic iz suprakiazmatičnega jedra te druge ce lice ne ohranijo svojih dnevno nočnih ritmov, če jih odstranimo iz telesa in gojimo v laboratoriju, kar kaže na to, da je suprakiazmatično jedro resnično osrednja ura v organizmu, ki nadzira merjenje časa v vseh drugih celicah našega telesa.

Suprakiazmatično jedro je povezano z različnimi deli možganov, najmočne je pa z različnimi deli hipotalamusa, dela možganov, ki v veliki meri nadzi ra delovanje telesa sesalca. Supraki azmatično jedro tako prek povezav v hipotalamusu nadzira dnevno-nočna

nihanja v izločanju številnih hormonov, ureja spanje, apetit, nihanja v telesni temperaturi; povezave v področje tala musa in sprednjega dela možganov pa najveretneje urejajo delovanje spomi na in fizično aktivnost, kar se izraža z utrujenostjo ob koncu dneva.

Zelo pomembne so tudi povezave iz suprakiazmatičnega jedra do žleze epifize, ki je skrita globoko v sredini možganov. Ta majhna žleza ima eno samo nalogo, in sicer izloča hormon melatonin. Melatonin se v epifizi proiz vaja in izloča v temnem delu dneva. Ko se stemni, se aktivirajo encimi, ki spre menijo aminokislino triptofan v mela tonin, in ta se prične izločati iz epifize. Ko pa se zdani ali če človeka ali žival izpostavimo močni svetlobi, se proiz vodnja in izločanje melatonina ustavi ta. Tudi proizvodnjo melatonina ureja suprakiazmatično jedro, zato poškod ba tega jedra povzroči moteno izločan je melatonina. Melatonin po krvi potu je v vse dele telesa in vsem organom sporoča dolžino dneva oziroma noči in na ta način, kateri letni čas je. Motnje v delovanju notranje ure imajo za telo neprijetne posledice, ki se ob dolgotrajnem delovanju lahko pokaže jo tudi na našem zdravju. Delovanja celičnih ur še ne razumemo povsem, kljub temu da smo v zadnjih letih o njih spoznali veliko novega. Vemo, da no tranja ura skrbi za obdobja spanja in budnosti poleg vpliva na obnašanje v različnih dnevnih obdobjih pa ima tudi močan vpliv neposredno na naše žival sko telo. Pri ljudeh se tako v skladu z ritmom notranje ure spreminja pres

nova, telesna temperatura in aktivnost možganov.

Faze spanja

Spanje ni počivanje možganov, tem več aktiven proces. Sestavljeno je iz dveh obdobij, ki se izmenjujeta in odražata z različno stopnjo delovan ja možganskih živčnih celic. To sta ne-REM spanje (non-rapid eye move ment), spanje s počasnim gibanjem očesnih zrkel in REM spanje (rapid eye movement), spanje s hitrim gibanjem očesnih zrkel. Znotraj ne-REM faze si sledijo štiri obdobja spanja: dremež, lahno, globoko in najgloblje spanje.

Spanje REM imenujemo tudi aktivni spanec ali paradoksno spanje. Pri povprečnem 7- do 8-urnem nočnem spanju se obdobji do petkrat izmen jata. Intervali spanja ne-REM so proti jutru vse krajši, intervali spanja REM pa vse daljši. Globok spanec nastopi prib ližno pol ure potem, ko se telo umiri in zaspimo. To obdobje traja približno 40 minut. Sledi spanje REM, v kate rem sanjamo in se nam oči premika jo s hitrostjo od 1 do 5 Hz. Aktivnost možganov je pri spanju REM enaka aktivnosti v budnosti, vendar telesno mišičje v tej fazi izgubi napetost, da se med intenzivnimi sanjami ne bi poško dovali. Poleg vitalnih organov, kot so pljuča in srce, so edine mišice, ki med spanjem niso paralizirane, očesne mišice. Spanje REM je ključnega pom ena za učenje in dobro počutje Spanje običajno gledamo na čas, ko smo »ugasnjeni«, čeprav je to v resni ci dejaven fiziološki proces. Presno

va se med spanjem sicer na splošno upočasni, vendar vsi glavni organi in nadzorni sistemi še vedno delujejo. Spremembe možganske aktivnosti, do katerih prihaja med spanjem, merimo z encefalografom (EEG).

NE- REM spanje:

Za spanje ne-REM je značilno zman jšanje fizioloških aktivnosti. Ko se spanje poglablja, se možganski valovi upočasnijo in imajo vedno večjo am plitudo. Upočasnita se tudi dihanje in srčni utrip, krvni pritisk se zniža.

Faza ne-REM obsega štiri faze:

1. faza je čas dremavosti oziroma pre hoda iz budnosti v spanje. Možganski valovi in mišična dejavnost se začne jo med to stopnjo upočasnjevati. V tej fazi lahko ljudje občutijo nenadne mišične zgibe, nenadzorovan gib roke ali noge, ki sledi občutku padanja.

2. faza je obdobje rahlega spanca, med katerim se očesno gibanje ustavi. Možganski valovi se upočasnijo, pri haja pa do občasnih izbruhov hitrega valovanja imenovanih spalni vrtinci, ki se jim pridružijo spontana obdobja izmeničnega napenjanja in sproščanja mišic. Srčni utrip se upočasni in tele sna temperatura se zniža - značilnost 3. in 4. faze, ki ju skupaj imenujemo valovito spanje, so počas ni možganski valovi. Krvni pritisk pade, dihanje se upočasni in telesna temperatura se spusti še niže, telo je negibno. Spanje je globlje, očesnega gibanja ni, mišična dejavnost je zman jšana, čeprav je mišična sposobnost delovanja ohranjena. Fazi 20%-25% celotnega ciklusa spanja predstavlja globok spanec. Sta homeostatično naravnani, njun primanjkljaj se nadok nadi na račun 1. in 2. faze.

Med fazo s počasnimi valovi se je izredno težko prebuditi. Ljudje, ki jih zbudimo med to fazo spanja, so lahko še nekaj naslednjih minut omotični ali zmedeni. Pri otrocih prihaja do močen ja postelje, nočne groze ali hoje v span ju prav med to fazo spanja.

REM spanje

Spanje REM predstavlja 5. fazo. Je aktivno obdobje spanja, ki ga označu je intenzivna možganska aktivnost. Možganski valovi so hitri, neusklajeni in so podobni tistim v budnem stan ju. Dihanje postane hitrejše, nepravil no in plitko. Oči se hitro premikajo v različne smeri, mišice okončin so začasno ohromljene. Srčni utrip, krvni pritisk naraste, prihaja do erekcij. To je tudi obdobje, v katerem največ sanja mo. Pri odraslem človeku traja ta faza

Slika 1: Faze spanja

20 – 25%. Čez noč se dolžina posa meznih REM faz podaljšuje na račun ostalih faz; traja od 5 min. do 30 min. Dojenčki polovico prespijo v REM fazi, nedonošenčki pa celo do 80%. Če zbu dimo človeka v tej fazi, bo ob ponov nem uspavanju ta zdrsnil nazaj v REM fazo. Strokovnjaki sklepajo, da sta fazi globokega spanja in REM faza ključne ga pomena za ves proces spanja in njegove funkcije.

Povezava med REM spanjem in sanjami

Sanje so namišljeno doživetje zvokov, slik ali drugih občutkov med spanjem. Zgodijo se v zadnji, peti fazi span ja, REM (»Rapid Eye Movement« oz. spanje s hitrim premikanjem oči) fazi. V tej fazi spanja je dejavnost možgan ov zelo visoka. Sanjamo v drugih fazah spanja, a so te iz REM faze najbolj žive in si jih najlaže zapomnimo. Sanje se pojavljajo pri ljudeh, večini sesalcev in pri nekaterih vrstah ptičev. Posa meznik po navadi ne more izvajati kontrole nad sanjami. Izjema tukaj je lucidno sanjanje, v katerih posameznik spozna da sanja in lahko do neke mere kontrolira sanjsko okolje. Posamezniki lahko občutijo močne občutke med sanjanjem.

Med spanjem sanjamo vsi sesal ci in smo t.i. dejavni opazovalci slik. Naše sanje so lahko mentalne nar ave, ponavljajoče, moreče, telepatske, spomin na resnično dejavnost in podobno – s svojo »močjo« lahko zelo vplivajo na človekovo duševno stanje, čeprav se tega večina ne za veda. Čemu pa pravzaprav služijo, je v tem trenutku še popolnoma odprto vprašanje.

Vsi ljudje oz. kar vsi sesalci sanjajo. Čas spanja, ki ga zapolnjujejo san je, je pri človeku opredeljen na 90 do 120 minut na noč, pri živalih pa se spreminja glede na njihovo velikost (npr. miš sanja okoli 10 min, maček 24, slon 120). V sanjah smo dejavni opazovalci slik. Čeprav od rojstva slepi ljudje v sanjah ne vidijo, pa med span jem vseeno živijo v fantazijskem svetu, tako kot vsi drugi.

Razlagalce sanj so cenili že od pamtiveka. Tako je tudi faraon ves zaskrbljen Jožefu pripovedoval o svo jih sanjah. Sanjal naj bi sedem debe lih in sedem suhih krav. Jožef mu je iz tega napovedal prihodnost in se tako zapisal v večnost. Na začetku 20. sto letja je zanimanje za sanje naraslo, na jverjetneje zaradi del Sigmunda Freuda in Carla Gustava Junga, ki sta upala, da bi lahko na osnovi razumevanja

sanjskih simbolov znala pomagati lju dem z duševnimi težavami. Vendar se njuni upi niso uresničili; sodobni psihi atri pri razumevanju težav svojih pa cientov namreč izhajajo iz resničnosti občutkov v budnem stanju, odnosov in vedenja. Zanimanje za sanje se je v 50. letih 20. stoletja ponovno poveča lo, predvsem zaradi novejših raziskav o spanju. Dve vrsti spanja, ki jih vsi doživljamo, se vsako noč izmenjata štirikrat ali petkrat. REM predstavlja okoli 20% vsega prespanega časa. Če človeka zbudimo med to fazo, nam bo najverjetneje opisal svoje sanje. Nevrofiziologija spanja Med REM fazo so holinergične živčne celice, talamus in korteks v stanju, ki je podobno budnosti, vendar možgani ne reagirajo na zunanje dražljaje. Ra zlika med REM fazo in budnostjo je v aktivnosti treh skupin monoaminskih celic: živčnih celic možganskega de bla v locus cereolus (nevrotransmiter norepinefrin), dorzalnih in medialnih raphe celic (serotonin) ter tuberoma milarnih celic v hipotalamusu (his tamin). Ti monoamidni nevroni se vzdražijo najhitreje med budnostjo, vendar se upočasnijo med fazo počas nih možganskih valov in ustavijo v REM fazi.

Na celice možganskega debla, ki kon trolirajo budnost, vplivata dve skupini živčnih celic v hipotalamusu. Ena sk upina celic vsebuje inhibitorna nevro transmiterja galein in GABA. Ko se nev roni vzdražijo, se aktivnost centra za budnost zmanjša in tako postanemo zaspani. Poškodbe teh celic povzroči nespečnost.

Druga skupina živčnih celic vsebu je neurotransmiter orexin, ki pošilja ekscitatorni signal centru za budnost, predvsem monoaminskim nevronom. Hkrati preprečuje nenormalne prehode v REM fazo. Ljudje, ki trpijo za narko lepsijo, imajo znižan nivo tega nevro transmiterja.

Nespečnost

Nespečnost ni bolezen, ampak simp tom različnih bolezenskih stanj. Je najbolj pogosta motnja spanja. Gre za subjektivni občutek slabega spanja. Popolna nespečnost je izjemno redka. Velikokrat gre za »psevdonespečnost« ali lažno nespečnost.

Za nespečnost so značilne težave ob uspavanju, prebujanje med span jem in rahel neosvežujoč spanec. Najpogostejša je psihofiziološka ali pogojena nespečnost, ki jo sproži določen (negativen) dogodek – izgu ba službe, bolezen ali smrt bližnje

ga. Zaskrbljenost v zvezi s spanjem nespečnost še poslabša, nastane začaran krog, bolj kot želimo zaspati, bolj postanemo vznemirjeni in težje zaspimo. Pogosto se razvije kronična oblika nespečnosti, ta je pridobljena ali sekundarna nespečnost.

Druga vrsta nespečnosti je primarna ali idiopatska nespečnost, ki je priro jena. Nastane zaradi nepravilnega de lovanja možganskih središč za spanje in budnost. Pojavi se v otroštvu in traja vse življenje. Ljudje s tako motnjo si lahko pomagajo z različnimi tehnika mi za globlji spanec (meditacija, joga), vseeno pa morajo uživati zdravila. Je zelo redka, traja vse življenje in ostaja nespremenjena.

Tretja vrsta nespečnosti je napačno dojemanje spanja. Elektroencefalo gram sicer kaže, da oseba spi, čeprav ta trdi, da je bila v tem času budna. Govorimo o psevdonespečnosti. Takšni bolniki se zjutraj spominjajo le obdobij budnosti, samega spanja pa ne.

Motnje dihanja med spanjem

Gre za obstrukcijo v zgornjih dihalnih poteh, zaradi česar je omejen pretok zraka v pljuča. Pojavijo se pavze v dihanju, ki jih imenujemo apneje. Je pogostejša pri moških in pri ženskah v menopavzi. Trajanje takšnih pavz je povprečno 10 sekund do 20 sekund, la hko pa so tudi daljše od minute. Posle dica je »neosvežujoče« spanje, jutranji glavoboli in razdražljivost, utrujenost ter čezmerna dnevna zaspanost. Dol goročne posledice delujejo na krvožilni sistem, bolniki poročajo tudi da mora jo ponoči pogosto na vodo. Največkrat se sprva pojavi samo smrčanje, kasne je pa ponavadi partner opisuje pavze dihanja.

Hipersomnija

Je prekomerna dnevna zaspanost. Pri tej vrsti motnje človek občuti nezadrž no potrebo po spanju kljub normal nemu nočnemu spanju. Preko dneva je prekomerno utrujen in ima slabo koncentracijo. Najpogostejši centralni hipersomniji sta: narkolepsija s kat apleksijo (neobvladljiva dnevna zas panost, prebujanje ponoči, nenadna nezmožnost gibanja ali govorjenja) in idiopatska hipersomnija (pojavi se iz neznanega vzroka).

Sprva bolniki zaspijo ob branju časopi sa, gledanju televizije, kot sopotniki v različnih prevoznih sredstvih, kasneje pa kot vozniki osebnih avtomobilov lahko tudi za volanom, s čimer lahko povzročijo hude prometne nesreče. Pomembno je zavedanje, da pretirana

zaspanost ni normalna. Takšni ljudje potrebujejo usmerjeno zdravljenje. Motnje cirkadialnega ritma

Motnje cirkadialnega ritma so motnje glede na 24-urni cikel izmenjave stanja budnosti in spanja. Poznamo motnje prehitevanja in zaostajanja cirkadial nega ritma ter ne 24-urni cikel spanja. Lahko jih povzročajo tudi spremem be iz okolja (čezoceanski leti, delo v izmenah, …) Ne potrebujemo posebne ga zdravljenja.

Parasomnije

So motnje, ko se dogajajo neželeni do godki. Pojavljajo se med spanjem kot hude nočne more ali nočni strah, kot obdobja budnosti med spanjem, so la hko hoja ali govor v snu. Nočne more se pojavijo v REM fazi, nočni strah pa se pojavi v fazi globokega spanca in se izraža s predirljivimi kriki, ki jih sprem ljajo pospešeno bitje srca in znojenje. Bolezen je posledica psihičnih težav, travm iz otroštva ali jemanja nekaterih zdravil.

Motnje gibanja med spanjem

Pogosti motorični motnji spanja v sta rosti sta sindrom nemirnih nog in peri odični gibi udov. Bolniki s sindromom nemirnih nog zvečer le s težavo zaspi jo, saj imajo ves čas občutek »nemira« v nogah, nikakor se ne morejo umiriti in zaspati. Podobno se jim dogaja tudi podnevi ob mirnih situacijah (gledan ju televizije, ob vožnji). Periodični gibi udov v spanju pa predstavljajo počas no gibanje stopal, ki se lahko nadalju je v skrčenje kolen. Občasno se ti gibi pojavljajo tudi v mišicah ramenskega obroča. Gibi so vedno počasni, nikoli sunkoviti. Zaradi kontinuiranega giban ja preko cele noči so ti bolniki zjutraj utrujeni, zaradi pogosto prekinjenega nočnega spanja pa se lahko pojavi tudi dnevna zaspanost.

Fizični vzroki za motnje spanja: Prekomerno znojenje, bolečine, srben je, inkontinenca blata ali urina, prisila lega npr. po operaciji, težave z dihan jem, nekatera zdravila, poživila (kava, pravi čaj, tobak), prezgodnji odhod na spanje itd.

Psihični vzroki za motnje spanja: Zaskrbljenost, strah (pred bolečino, izgubo partnerja, smrtjo), vznemir jenost, tuje okolje, izguba partnerja, depresija, duševne bolezni (demenca).

Zdravljenje

Eno najučinkovitejših zdravil so ben zodiazepini, ki se vežejo na receptor

je možganskega neurotransmiterja GABA in tako zmanjšujejo aktivnost možganov, kar povzroči zaspanost. Čeprav so varni in učinkoviti, imajo kar nekaj stranskih učinkov, kot je na prim er motnje gibanja in težave s spomi nom. Možne so tudi zlorabe in razvoj odvisnosti.

Raziskave so pokazale, da obstaja nekaj možganskih snovi, ki pomagajo kontrolirati vzorce spanja in bi lahko predstavljale vezavno mesto za nova zdravila. Potencialni receptorji bi lah ko bili hormon melatonin; možganski peptid, poznan kot hipokrein oz. orexin in adenozin. Ti receptorji ležijo globlje v možganih in so tako bližje centrom, ki uravnavajo cikluse spanja. Zato naj bi taka zdravila omogočala bolj naraven spanec in hkrati imela manj stranskih učinkov.

Negativni vplivi na spanje Ker budnost in spanje uravnavajo ra zlični podsistemi živčnega in hormon skega sistema, lahko hrana, zdravila in razni dražljaji iz okolja, ki vplivajo na te podsisteme, vplivajo tudi na spanje. Alkohol lahko pomaga zaspati, vendar tudi zmanjšuje količino globokega in REM spanca. Antidepresivi krajšajo REM fazo. Uspavala, ki so trenutno v uporabi, ne omogočajo kvalitetnega spanca, saj podobno kot antidepresivi motijo REM fazo. Z novim zdravilom, Orexin-RA-1, ki je trenutno še v fazi testiranja, naj bi bila ta pomanjkljivost odpravljena. Cigarete oziroma nikotin lahko zmanjšujejo količino globokega in REM spanca. Hudi kadilci se lah ko zbujajo tudi zaradi padca količine nikotina v telesu. Stimulansi (npr. kofein) stimulirajo določene predele možganov in tako otežujejo prehod v spanje in globlje faze spanja. Prepoln želodec ali lakota otežujeta prehod v globlje faze spanja, včasih tudi v samo spanje. Zaradi zmanjšane sposobno sti uravnavanja telesne temperature v REM fazi lahko previsoka ali prenizka temperatura okolja onemogoča nor malno spanje oziroma moti REM fazo.

Viri:

- Rosenwasser AM, Turek FW. Neu robiology of Circadian Rhythm Regulation. Sleep Med Clin. 2015 Dec;10(4):403-12. doi: 10.1016/j. jsmc.2015.08.003. Epub 2015 Sep 11. PMID: 26568118.

- Halson SL, Juliff LE. Sleep, sport, and the brain. Prog Brain Res. 2017;234:13-31. doi: 10.1016/ bs.pbr.2017.06.006. Epub 2017 Jul 17. PMID: 29031461.

- Wichniak A, Wierzbicka A, Walęcka M, Jernajczyk W. Effects of Anti depressants on Sleep. Curr Psy chiatry Rep. 2017 Aug 9;19(9):63. doi: 10.1007/s11920-017-08164. PMID: 28791566; PMCID: PMC5548844.

- Borbély AA, Daan S, Wirz-Justice A, Deboer T. The two-process model of sleep regulation: a reappraisal. J Sleep Res. 2016 Apr;25(2):131-43. doi: 10.1111/jsr.12371. Epub 2016 Jan 14. PMID: 26762182.

- Wesselius HM, van den Ende ES, Alsma J, Ter Maaten JC, Schuit SCE, Stassen PM, de Vries OJ, Kaasjager KHAH, Haak HR, van Doormaal FF, Hoogerwerf JJ, Ter wee CB, van de Ven PM, Bosch FH, van Someren EJW, Nanayak kara PWB; “Onderzoeks Consor tium Acute Geneeskunde” Acute Medicine Research Consortium. Quality and Quantity of Sleep and Factors Associated With Sleep Disturbance in Hospitalized Pa tients. JAMA Intern Med. 2018 Sep 1;178(9):1201-1208. doi: 10.1001/ jamainternmed.2018.2669. PMID: 30014139; PMCID: PMC6142965.

Uporaba elektronskih cigaret kot potencialna metoda za odvajanje od kajenja

Povzetek

Elektronske cigarete (e-cigarete) so naprave, ki namesto zgorevanja to bačnih listov uparjajo raztopino nikoti na v kombinaciji s tekočimi aromami. E-cigarete so od svojega nastanka leta 2003 postale široko dostopne, nji hova uporaba pa se je po vsem svetu eksponentno povečala. E-cigarete se agresivno oglašujejo kot pomoč pri opuščanju kajenja; kot bolj zdrave, cenejše in družbeno sprejemljivejše od običajnih cigaret. V zadnjih letih so bile te trditve ocenjene v številnih študijah. Ta pregled obravnava razvoj sedanje e-cigarete in njenega trga, razširjenost ozaveščenosti in uporabe. V pregledu so v skladu z najnovejšimi raziskavami preučeni tudi koristni in škodljivi učinki e-cigarete z različnih vidikov. Obravna vani vidiki vključujejo prenehanje ali zmanjšanje kajenja ter zdravstvena tveganja, družbeni vpliv in okoljske posledice e-cigarete.

Ključne besede: kajenje cigaret, elek tronska cigareta, e-cigareta, nikotin, opuščanje kajenja, posledice kajenja, pljučni rak.

Uvod

Elektronska cigareta ali e-cigareta (pogovorno tudi „vejp“) je baterijska naprava, ki ob vdihu segreje tekočino in s tem ustvari aerosol, ki ga uporab nik vdihuje. Izumljena je bila leta 2003 na Kitajskem. Proces kajenja te ciga rete je poznan kot „vaping“, uporabnik pa kot „vaper“. Uporabe se poslužujejo navadno mlajši, bolj izobraženi ljudje z višjim dohodkom. Vsebujejo tekočino, ki je sestavljena iz vlažilcev oziroma organskih topil (propilenglikol in glicer in), nikotina, različnih arom in aditivov. Obstajajo 3 generacije teh naprav. Prva generacija posnema videz in ve likost običajnih cigaret, zadnja gener acija pa je estetsko zelo raznolika (od kvadratnih do pravokotnih oblik), poleg tega omogoča različne ravni kemikalij in nikotina v e-tekočini, spremenljivi pa sta tudi moč ter temperatura uparjan ja. Na svetu obstaja skoraj 470 blagov nih znamk elektronskih cigaret, ki so zasnovane na različne načine, zato ni možno podajati splošnih ugotovitev

glede vsebnosti, varnosti in poten cialne strupenosti, ki bi veljale za vse elektronske cigarete. V zadnjih letih se je uporaba zelo razširila, predvsem med mladimi.

Problematika elektronskih cigaret Uporaba elektronskih cigaret pred stavlja pomemben javnozdravstveni izziv zaradi negotovosti glede možnih posledic na zdravje. Strategija promo viranja vloge elektronskih cigaret kot varen nadomestek tobačnih izdelkov predstavlja korist le za kadilce, ki ne zmorejo opustiti kajenja. Za bivše kadilce in tiste, ki niso nikoli kadili, la hko govorimo o zvečanju tveganja za zdravje; če pomislimo na to, da mno go mladih uporabnikov preide iz elek tronskih cigaret na tobačne izdelke, pa širša uporaba elektronskih cigaret lahko predstavlja znatno tveganje za javno zdravje.

Obstoječi podatki nam kažejo, da aero sol elektronskih cigaret ni zgolj „vodna para“, kot se pogosto trdi ali navaja pri trženju teh izdelkov. Kemične analize hlapov in tekočine so namreč potrdile prisotnost številnih istih strupenih in rakotvornih snovi kot v cigaretnem dimu, le v nižjih koncentracijah, ven dar pa obseg zmanjšanja tveganja za zdravje ni znan. Ne glede na nizke kon centracije teh snovi gre pri uporabnikih elektronskih cigaret za dolgotrajno in ponavljajočo se izpostavljenost in pos ledično neugoden vpliv na zdravje. Škodljive snovi, ki jih vsebujejo elek tronske cigarete, neugodno vplivajo na srce in ožilje ter dihala. Nikotin, čeprav v obliki aerosola, povzroča odvisnost. Med nosečnostjo lahko privede do prezgodnjega poroda in mrtvorojenos ti ter škoduje razvoju pljuč pri še nero jenem otroku. Neugodno vpliva tudi na razvoj možganov in lahko privede do trajnih okvar kognitivnih sposobnosti. Propilen glikol in glicerin sta vlažilca (pomožne snovi, ki zadržujeta vodo) in pri segrevanju v e-cigaretah tvorita dražilne snovi in rakotvorne karbonilne spojine (npr. formaldehid, acetalde hid in akrolein). Rakotvorne učinkov ine v elektronskih cigaretah so tudi hlapne organske spojine (toluen in p, m-ksilen), tobačni nitrozamin (TSN) in kovine (kadmij, nikelj in svinec). Aromatična sredstva veljajo za varna

pri zaužitju, vendar nimamo varnos tnih podatkov za izpostavljenost ob vdihavanju. Diacetil, običajno masle no aromatično sredstvo, je dokazano toksično za pljuča in vodi v obliteranski bronhiolitis.

Izsledki znanstvenih raziskav Prisotnost rakotvornih spojin je zaskrbljujoča in si zasluži nadaljnje raziskave. Potrebno je določiti obseg tveganja za raka glede na tveganje pri kajenju tobaka. Slednje bo pomagalo ugotoviti, ali je uporaba elektronske cigarete enako škodljiva, manj ali nič škodljiva v primerjavi z običajnim ka jenjem. Ciljna populacija teh raziskav so mladi, ki so do sedaj uporabljali le elektronske cigarete in še niso bili iz postavljeni negativnim učinkom ka jenja tobačnih izdelkov. Težave pri raziskovanju predstavlja predvsem raznolikost elektronskih cigaret - te se namreč zelo razlikujejo v sami sestavi, dovajanju nikotina in drugih substanc ter primeseh. Podatki raziskav bodo relevantni šele, ko bo uvedena stan dardizirana referenčna e-cigareta za raziskave. Izsledki teh raziskav bodo imeli ogromne posledice za javno zdravje.

V letu 2015 je Public Health England (PHE) izdal poročilo o elektronskih cigaretah, ki zaključuje, da so 95% manj škodljive kot običajne cigarete. Poročilo PHE ima številne pomanjkl jivosti; zaključki so narejeni na osnovi majhnega števila raziskav, ki imajo precejšnje metodološke omejitve, obe nem pa pogosto niso bili upoštevani najnovejši dokazi. Poročilo skorajda ne omenja varnosti elektronskih ciga ret ter pomanjkljivosti pri označevanju vsebnosti, ki pogosto ni točno, prav tako ne pomanjkljivih navodil za up orabo. Vprašljiva je tudi kredibilnost sponzorjev raziskave. Poročilo lahko daje lažen občutek, da so elektronske cigarete skorajda popolnoma varne. Izsledkov poročila zato ne podpirajo številne angleške in mednarodne orga nizacije oziroma strokovnjaki.

V zadnjih letih se je uporaba elek tronskih cigaret povečala za 10-krat. Nedavne ocene kažejo, da več kot 4 milijoni Američanov uporabljajo elektronske cigarete. Uporaba se je razširila predvsem pri odraslih, ki želi

jo prenehati s klasičnim kajenjem, mladostnikih nekadilcih in pri najst nikih, ki eksperimentirajo s tobačnimi izdelki. Raziskava iz leta 2014 v Amer iki poroča, da 16% sedanjih odraslih kadilcev in 22% nekdanjih kadilcev redno uporablja elektronske cigarete. Uporaba se je precej razširila med srednješolci. Leta 2016 je približno 11,3% vseh anketiranih srednješolcev poročalo, da so v zadnjih 30 dneh up orabljali elektronsko cigareto, kar je znatno več kot leta 2011, ko je ta ods totek znašal 1,5%.

Vse več raziskav iz držav, v katerih je uporaba elektronskih cigaret med mladostniki obsežna, kaže, da pri mladem človeku, ki sicer najverjetne je ne bi nikoli kadil, uporaba elektron ske cigarete poveča verjetnost, da bo kasneje kadil tobačne izdelke. Prodaja elektronskih cigaret naj bi se v nasled njem desetletju še povečala in do leta 2023 presegla prodajo običajnih ciga ret.

Sredi leta 2019 so v Wisconsinu in Il linoisu prvič opisali pljučne poškodbe, povezane z uporabo elektronskih ciga ret. Tako so se v ZDA začeli soočati z izbruhom EVALI (Electronic-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury). Gre za sindrom akutne dihalne stiske, za katerega je značilno monoc itno in nevtrofilno alveolarno vnetje. Do 18. februarja 2020 je CDC identificiral 2807 hospitaliziranih bolnikov s to di agnozo. Trenutno se kot najverjetnejši vzrok za to stanje opredeljuje vitamin E acetat, ki se najbolj kopiči v pljučih, saj se ne razgrajuje. Vitamin E acetat je aditiv, ki se nahaja v elektronskih cigaretah, ki vsebujejo THC. Kot preh ransko dopolnilo ali kožni preparat ni škodljiv za telo, pri inhalaciji pa se kop iči v pljučih in onemogoča normalno pljučno funkcijo.

Vpliv elektronskih cigaret na naše zdravje

Zaskrbljujoče je dejstvo, da je trend naraščanja uporabe elektronskih cig aret najvišji med mladimi. Njim so še posebej vabljive zaradi širokega nab ora arom; teh je na trgu zaenkrat kar 7764 in variirajo od okusov bonbonov, čokolade ipd.

Z vidika javnega zdravja je pomembno ugotoviti tudi, ali aerosol elektronske cigarete predstavlja tveganje za ljudi, ki se nahajajo v bližini uporabnika elek tronske cigarete in nehote vdihavajo aerosol, ki se sprosti v okolje. Kakšen je vpliv zaenkrat ni možno oceniti, ven dar ne moremo trditi, da aerosol ni škodljiv zdravju pasivno izpostavljenih

oseb.

Pogosto se elektronske cigarete šteje jo za izdelke za pomoč pri opuščanju kajenja ali se kot taki izdelki oglašu jejo, vendar pa na podlagi obstoječih podatkov ni možno zaključiti, da so elektronske cigarete učinkovita pomoč pri opuščanju kajenja. Da bi lahko te izdelke priporočali kot pripomočke za opuščanje kajenja (tako kot nikotins ko nadomestno zdravljenje in zdravila za opuščanje kajenja), bi jih bilo tre ba primerno testirati in bi morali biti ustrezno regulirani, da bi zagotovili učinkovitost in varnost uporabe. Pri poročamo, da kadilci, ki želijo opustiti kajenje, pri tem uporabljajo preizkuše no in dokazano varne ter učinkovite izdelke in metode. Oglaševanje elek tronskih cigaret kot metodo odvajanja od kajenja je bistveno slabša alterna tiva kot standardne metode odvajanja, kajti oseba je še vedno izpostavljena toksičnim substancam, ki jim ne bi bila v primeru, če bi se bolj spodbujalo popolno opustitev kajenja.

Za uveljavitev javnozdravstvenih ukrepov je naprej potrebno pridobiti trdne biološke dokaze o škodljivosti elektronskih cigaret pri rednih uporab nikih ter pasivnih kadilcih. Ti dokazi bi se lahko pridobili s pomočjo evi dentiranja molekularnih sprememb v tkivih in organih uporabnikov. Ker se te molekularne spremembe pojavljajo v zgodnjih fazah karcinogeneze, lah ko služijo kot biomarkerji raka. Prim erjava teh rezultatov s tistimi, ki so že znani za kajenje tobaka, lahko poma ga določiti tveganja ali koristi upora be elektronske cigarete v primerjavi s kajenjem cigaret. Te informacije bodo ključnega pomena pri razvoju politike in predpisov o proizvodnji, trženju in distribuciji elektronskih cigaret, kar je končni cilj varovanja zdravja javnosti.

SZO poziva države pogodbenice Ok virne konvencije o nadzoru nad to bakom, da z ustreznimi ukrepi pre prečijo začetek uporabe elektronskih cigaret pri nekadilcih in mladih, čim bolj omejijo pasivno izpostavljenost in da ali prepovedo ali ustrezno reg ulirajo elektronske cigarete (to je kot tobačne izdelke, potrošniške izdelke ali kako drugače) ob upoštevanju največ je možne zaščite zdravja prebivalcev. Obenem SZO spodbuja države članice k prepovedi ali omejitvam oglaševanja, promocije in sponzorstev v povezavi z elektronskimi cigaretami. NIJZ pod pira najmanj isto regulacijo elektron skih cigaret kot za tobačne izdelke, kar predvideva tudi predlog novega zako na; oziroma njihovo umestitev med

medicinske pripomočke, kar bi zagoto vilo ustrezno kakovost, varnost in pre izkušenost teh izdelkov ob istočasni dostopnosti tistim, ki bi jih potrebovali.

Zaključek

Oglaševanje elektronskih cigaret te melji na tem, da so bistveno manj ško dljiva alternativa gorljivim tobačnim izdelkom, ker do izgorevanja, ki proiz vaja glavne strupene snovi, ne pride. Vseeno elektronske cigarete vsebuje jo zdravju škodljive in tudi rakotvorne snovi. Trenutno so na voljo vsakomur, tudi mladoletnim, kar je še posebej zaskrbljujoče, ker pri njih povečajo verjetnost za kasnejšo uporabo to bačnih izdelkov. V zadnjih letih številne raziskave dokazujejo negativen vpliv elektronskih cigaret na zdravje, kot je npr. odkritje EVALI stanja. Ti trdni dokazi bodo kmalu pripomogli k uved bi novih javnozdravstvenih ukrepov na tem področju, do takrat pa se uporaba še posebej odsvetuje mladostnikom, nosečnicam, bolnikom s kroničnimi obolenji (predvsem dihal) in nekadil cem.

Viri:

- Rom O, Pecorelli A, Valacchi G, Rez nick AZ. Are E-cigarettes a safe and good alternative to cigarette smoking? Ann N Y Acad Sci. 2015 Mar;1340:65-74. doi: 10.1111/ nyas.12609. Epub 2014 Dec 31. PMID: 25557889.

- Fadus MC, Smith TT, Squeglia LM. The rise of e-cigarettes, pod mod devices, and JUUL among youth: Factors influencing use, health implications, and downstream ef fects. Drug Alcohol Depend. 2019 Aug 1;201:85-93. doi: 10.1016/j. drugalcdep.2019.04.011. Epub 2019 May 23. PMID: 31200279; PMCID: PMC7183384.

- Use of E-Cigarettes and Vaping. Oncol Nurs Forum. 2019 Nov 1;46(6):645-646. doi: 10.1188/19. ONF.645-646. PMID: 31626611.

- Cook R, Davidson P, Martin R; NIHR Dissemination Centre. E-ciga rettes helped more smokers quit than nicotine replacement thera py. BMJ. 2019 May 10;365:l2036. doi: 10.1136/bmj.l2036. PMID: 31076461.

- Lamb N. E-cigarettes. Lancet. 2019 Mar 2;393(10174):876. doi: 10.1016/S0140-6736(18)331969. Erratum in: Lancet. 2019 Mar 16;393(10176):1100. PMID: 30837148.

Spalna bolezen in najpogostejše motnje spanja

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med.

Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Čeprav so nekatere fiziološke spre membe v spanju normalen del proce sa staranja, lahko druge pritožbe stare jših bolnikov v zvezi s spanjem kažejo na primarno ali sekundarno motnjo spanja. Pomembno je prepoznati raz liko med normalnimi starostnimi spre membami in tistimi, pri katerih je za postavitev natančne diagnoze morda potrebno dodatno testiranje. Pravilno diagnosticiranje in zdravljenje motenj spanja lahko izboljša kakovost živl jenja in varnost starejših ter njihovih družin.

Ključne besede: motnje napredne faze spanja, nespečnost, periodični gibi okončin, vedenjska REM motnja, sindrom nemirnih nog, fragmentacija spanja, motnje dihanja med spanjem, motnje spanja in budnosti.

Uvod

Veliko različnih faktorjev, kot so up okojitev, zdravstvene težave, smrt v družini ter spremenjen cirkadiani ritem vodijo do motenj spanja. Spremembe v spalnih navadah so lahko normalen proces, po drugi strani pa so različne motnje lahko pokazatelji patoloških procesov, ki niso normalen del staran ja.

Primarna spalna bolezen

Primarna spalna bolezen se razlikuje od drugih motenj spanja glede vzro ka. Druge motnje spanja nastanejo zaradi duševnih motenj, zdravstvenih težav drugih tarčnih organov, zdravil ali uporabe substanc. Primarna spalna bolezen pri starejših pa po navadi nas tane zaradi:

1) težav z dihanjem med spanjem, 2) sindroma nemirnih nog ali peri odičnega premikanja nog med spanjem ali

3) REM motenj spanja. Spalna bolezen zaradi težav z dihan jem predstavlja širok spekter bolezni. Lahko gre za benigno smrčanje kot tudi obstruktivno spalno apnejo. Mot njo delimo na tiste, ki med spanjem na trenutke popolnoma prenehajo dihati (apneja) ali tiste, ki delno ali zman jšano dihajo (hipoapneja). Težave z dihanjem med spanjem diagnosti

ciramo, če dogodek traja več kot 10 sekund in se v noči ponovi. To vodi do ponavljajočih se zbujanj sredi noči in nokturne hipoksije. S starostjo se prev alenca pojava veča, pogosteje bolezen srečamo v domovih za ostarele (od 33-70 %), še posebej pri starostnikih z demenco. Simptoma, ki nakazujeta na bolezen povezano z apnejo, sta sm rčanje in prekomerna utrujenost čez dan. Bolniki povedo tudi, da se ponoči večkrat zbujajo, kar vodi do nepredvid enih krajših počitkov čez dan ali spanja med aktivnostmi (gledanje TV, pogov or, vožnja).

Diagnostika se prične s pogovorom o spalnih navadah, koristna je tudi heteroanamneza o uporabi zdravil in substanc. Po anamnezi je potrebna še analiza v spalnem laboratoriju. Za hude oblike bolezni je zlati standard uporaba CPAP naprave (trajnega dova janja pozitivnega pritiska). Pri starejših pacientih že po 3 mesecih uporabe opazimo izboljšanje kognitivnih funk cij in psihomotorike. Peroralne alter native terapije ni. Za izboljšanje simp tomatike je nujna tudi sprememba življenjskega sloga (opustitev kajenja, alkohola in hujšanje). Benzodiazepini imajo kontraproduktivni učinek, saj la hko povzročijo apnejo.

Sindrom nemirnih nog in peri odični gibi udov med spanjem

Za sindrom nemirnih nog in periodične gibe udov med spanjem so značil ni nenormalni premiki in senzacije v zgornjih in spodnjih okončinah. Na tančna etiologija bolezni ni znana, povezujejo pa ju z moteno nevro transmisijo dopamina. Pojavljata se pri bolnikih, ki živijo v osami, med uk injanjem določenih zdravil, pri uporabi stimulansov, določenih antidepresivov ali antagonistov dopamina ter pri bol nikih s kronično jetrno ali ledvično odpovedjo, sladkorno boleznijo, ane mijo, pomanjkanjem železa ter pri določenih nevroloških boleznih. RLS se kaže z nenadno potrebo po pre miku spodnje okončine (redko zgorn je), ki jo lahko spremljajo parestezije. Simptomatika je bolj izražena v miro vanju, npr. pred spanjem, bolnik pa zaradi tega težje zaspi. PLMD pa se kaže s ponavljajočim brcanjem ali tr zanjem okončin med spanjem, na 20 do 40 sekund. Posledično so bolni

ki pri obeh boleznih čez dan utrujeni. Diagnozo RLS postavimo na podlagi anamneze, pri PLMD pa naredimo še polisomnografijo. Zdravita se z dopa minergičnimi zdravili (agonisti dopam ina: pramipeksol, ropinirol, rotigotin).

REM spalna bolezen

Med REM fazo spanja izgleda elek trična aktivnost možganov, posneta z EEG, podobno kot električna aktivnost med hojo. In čeprav nevroni med REM spanjem delujejo, kot to počnejo v času polne budnosti, je prisotna temporalna mišična paraliza rok in nog (atonija).

Pri bolezni pa oseba fizično izživi žive, pogosto neprijetne sanje (kot da bi ga lovili, kot da se brani pred napadom), saj je nepopolna ali odsotna mišična paraliza. Simptomi vključujejo brcan je, udarjanje, mahanje rok, skakanje s postelje. Pojavljajo se tudi zvoki, kot so govorjenje, smeh, kričanje, tudi klet vice. Osebe se lahko spomnijo sanj, če jih zbudimo med epizodo. Med epizo do obstaja nevarnost poškodovanja sebe ali partnerja. Epizoda se lahko pojavi tudi večkrat na noč.

Bolezen se najpogosteje pojavi pri moških starejših od 50 let. Akutna ob lika se pojavi ob uporabi ali odvzemu drog ali alkohola. Kronična oblika se pojavlja v povezavi z nevrodegenera tivnimi boleznimi (demenca z Lewy jevimi telesci, Parkinsonova bolezen, multipla sistemska atrofija). Vzrok so lahko tudi nekateri antidepresivi (TCA, inhibitorji ponovnega privzema serotonina). Splošni ukrepi vključujejo spremembe v spalnem okolju (oblaz injenje tal okoli postelje, odstranitev nevarnih in ostrih predmetov, dajanje ovir na rob postelje, premik pohištva proč od postelje, zaščita okna). Zdravi se lahko tudi z zdravili (npr. melatonin, klonazepam).

Insomnija

Je subjektivni občutek slabega span ja, ki je povezan z različnimi nočnimi težavami, kljub možnosti in priložno sti za spanje. Sopomenka se imenuje nespečnost. Posledice insomnije so dnevne težave. Nespečen bolnik je prepričan, da bi se počutil bolje, če bi ponoči lahko spal. Glede na dolžino trajanja težav jo delimo na akutno in kronično. Akutna insomnija je pogos ta v stresnih situacijah, pri družinskih pritiskih in travmatičnih dogodkih.

Njen vzrok ni dobro poznan. Traja od nekaj dni do nekaj tednov. Ni simptom ali stranski učinek. Pogost sprožitven dejavnik je dolgotrajen stres in čustve na nestabilnost. Kronična insomnija traja en mesec ali dlje. Večina vzrokov zanjo je sekundarnih, kar pomeni, da je nespečnost simptom drugih zdravst venih težav, npr. znak druge bolezni, psihiatrične motnje, cirkadiane motn je spanja, obstruktivne spalne apneje, stranskih učinkov zdravil. Ta tip ne spečnosti je vedno simptom.

Insomnija lahko povzroči dnevno zas panost in pomanjkanje energije. La hko izzove anksioznost in depresijo. Ljudje imajo težave s koncentracijo, pozornostjo in pomnjenjem. Simptomi spanja pri nespečnosti so pogosto prebujanje, zmanjšana učinkovitost spanja, skrajšana dolžina spanja, fazi 1,2 trajata dlje, fazi 3,4 pa krajši čas. Pride do motenj REM spanja, posledič no pogosteje sanjajo, njihove sanje so nemirne, moreče.

Pri pacientu ocenimo težave s span jem in definiramo dominantno motn jo spanja. Preučiti moramo bolnikov vzorec spanja. Naročiti mu moramo, naj vodi dnevnik spanja vsaj dva ted na. Pomagamo si s heteroanamnezo, izčrpno anamnezo in laboratorijskimi testi. Poskušamo najti vzrok za motn je spanja in pacienta po potrebi napoti mo k drugim specialistom.

Nefarmakološko zdravljenje zajema zdravljenje primarne bolezni in prilaga janje časa ter odmerka zdravil, ki lahko motijo spanec. Pacientu svetujemo povečanje dnevne aktivnosti. Ods vetujemo mu popoldanski počitek, uživanje kave, alkohola, večjih obrokov hrane pred spanjem in kajenje cigaret. Koristne so tudi relaksacijske tehnike.

Pri farmakološkem zdravljenju upošte vamo pet glavnih načel:

- uporabljamo najnižjo še učinkovito dozo,

- bolnik zdravila jemlje v presledkih (dvakrat do štirikrat tedensko),

- zdravila predpisujemo za kratek čas (ne več kot tri do štiri tedne),

- zdravila postopoma ukinjamo, da zmanjšamo možnost reaktivne in somnie,

- predpisujemo kratko delujoča zdra vila (↓dnevna sedacija).

Pri zdravljenju uporabljamo benzodi azepine, hipnotike in antidepresive.

Motnje cirkadianega ritma

Pod pojmom cirkadiani ritem razume mo skupino bioloških ritmov, ki se

dogajajo v ciklu 24 ur in vplivajo na mnogo fizioloških funkcij. Motnje v tem ritmu lahko pomembno prispeva jo k motnjam spanja.

Nucleus suprachiasmaticus (SCN), ki se nahaja v anteriornem hipotala musu, pod vplivom endogenih in ek sogenih dejavnikov kontrolira cirkadi ani ritem spanja. Pomemben eksogeni dejavnik je svetloba. Med pomembna endogena dejavnika spadata telesna temperatura in melatonin. Raziskave kažejo na to, da se izločanje endog enega melatonina z leti zmanjša, kar prispeva k zmanjšani kvaliteti spanja.

Ko se ljudje starajo, se stara tudi SCN in tako s časom postaja manj odziven na eksogene dražljaje. Ta neodzivnost prispeva k več odstopanj od normalnih period spanja in budnosti. Tudi am plituda cirkadianega ritma lahko z leti uplahne, kar ima za posledico zbujanje ponoči in dnevno utrujenost. Večina starejših doživi tudi premik spalnega ritma. Ta premik je lahko posledica spremembe cikla telesne temperature, zmanjšane izpostavl jenosti svetlobi ali pa je povezan z genetskimi faktorji. Sprememba ritma ima za posledico zaspanost v zgodn jih večernih urah (19.00/20.00) in zbu janje v zgodnjih jutranjih urah (tipično okoli 03.00/04.00). Pogosto starejši iz navade ali ker čutijo družbeni pritisk ostanejo budni do poznih večernih ur, ampak se še vedno zgodaj zbujajo. To ima za posledico dnevno zaspanost. Motnje cirkadianega spalnega ritma lahko zdravimo s “svetlo svetlobo”. Pri tem imitiramo naravno dnevno svet lobo, kateri izpostavljamo bolnika ob določenih urah, s čemer lahko “premi kamo” cirkadiani ritem naprej in nazaj. Terapija s “svetlo svetlobo” vpliva tudi na ritem telesne temperature in izlo čanje melatonina. Raziskave nakazu jejo na to, da ta oblika terapije ugodno vpliva tudi na mlajšo populacijo z mot njami spanja.

Spanje in menopavza

Menopavza je fiziološko in iatrogeno upadanje reproduktivne funkcije žen ske in je definirana kot obdobje po 12 mesecih od zadnjega menstrualnega ciklusa. Povprečna starost pri nas topu menopavze je 51 let. Kombinaci ja simptomov prisotnih pri menopavzi (vročinski valovi, nočno potenje, nihan ja razpoloženja, anksioznost, prido bivanje teže in upočasnjen metabo lizem, emocionalni simptomi) lahko izredno vplivajo na kvaliteto spanca in raven energije skozi dan ter hkrati vplivajo na zmožnost koncentracije.

Vročinski valovi in nočno potenje so posledica vazomotorne nestabilno sti in so prisotni pri 70-80% žensk že v perimenopavzalnem obdobju (obd obje spreminjanja in nerednega men strualnega ciklusa pred popolnim prenehanjem ciklusa); organizem ima v tem obdobju zmanjšano toleranco za temperaturne razlike, zato se lahko že majhna sprememba v temperaturi pokaže kot neugodje ali vročinski val. Simptomatiko, ki ženske moti pri span ju in opravljanju vsakdanjih aktivnosti poskušamo omiliti z modifikacijo živl jenjskega sloga, hormonsko terapijo, nevroaktivnimi zdravili (SSRI, SNRI, gabapentin) in tehnikami komplemen tarne medicine.

Viri:

- Yaremchuk K. Sleep Disorders in the Elderly. Clin Geriatr Med. 2018 May;34(2):205-216. doi: 10.1016/j.cger.2018.01.008. PMID: 29661333.

- Rémi J, Pollmächer T, Spiegel halder K, Trenkwalder C, Young P. Sleep-Related Disorders in Neurolo gy and Psychiatry. Dtsch Arztebl Int. 2019 Oct 11;116(41):681-688. doi: 10.3238/arztebl.2019.0681. PMID: 31709972; PMCID: PMC6865193.

- Benca RM, Teodorescu M. Sleep physiology and disorders in aging and dementia. Handb Clin Neurol. 2019;167:477-493. doi: 10.1016/ B978-0-12-804766-8.00026-1. PMID: 31753150.

- Malhotra RK. Neurodegenerative Disorders and Sleep. Sleep Med Clin. 2018 Mar;13(1):63-70. doi: 10.1016/j.jsmc.2017.09.006. Epub 2017 Nov 10. PMID: 29412984.

- Gava G, Orsili I, Alvisi S, Mancini I, Seracchioli R, Meriggiola MC. Cognition, Mood and Sleep in Menopausal Transition: The Role of Menopause Hormone Thera py. Medicina (Kaunas). 2019 Oct 1;55(10):668. doi: 10.3390/medici na55100668. PMID: 31581598; PMCID: PMC6843314.

Vloga cirkadianega ritma v spalnem ciklusu in najpogostejše motnje cirkadianega ritma

Avtor: Matej Žnidarič, dr. Dominik Škrinjar,

Povzetek

Endogeni cirkadiani ritmi so eden izmed glavnih procesov, ki nadzoruje jo spanje in budnost. Gre za samoza dostne biološke ritme s periodičnostjo približno 24 ur, ki jih lahko uravnavajo zunanji dajalci časa, kot so svetloba, telesna vadba in čas obroka. Klasični primeri cirkadianih ritmov vključujejo izločanje kortizola in melatonina, te lesno temperaturo in količino urina. V zadnjem času se raziskuje vpliv cirk adianega ritma na več nevroloških motenj, na primer na čas pojavljanja epileptičnih napadov in nevrološko-ve denjsko delovanje pri demenci. Nadal jnje posodobitve vključujejo pogloblje no razumevanje simptomov, posledic in zdravljenja cirkadianih motenj span ja in budnosti, ki se lahko pojavijo zaradi zunanjega neusklajevanja s časom ure ali zaradi notranje disfunk cije možganov. Ta članek obravnava fiziologijo cirkadianih ritmov, njihovo povezavo z nevrološkimi boleznimi ter predstavitev in zdravljenje motenj spanja in budnosti v cirkadianem rit mu.

Ključne besede: cirkadiani ritem, mot nje cirkadianega ritma, spalni ciklus, biološka ura, zgodovina, motnje span ja, motnje spanja zaradi dela v dveh izmenah, desinhronoza.

Uvod

Cirkadiani ritem je lastnost procesov v živih organizmih, ki se ciklično spreminjajo v odvisnosti od dnev no-nočnega cikla pogojev v njihovem okolju, torej s periodo 24 ur.V grobem gre za 24-urni cikel z biomehanskimi in fiziološkimi dejavniki, ter procesi ob našanja. Pojavlja se pri rastlinah (odpi ranje/zapiranje cvetov), živalih, glivah, bakterijah. Izraz cirkadian izhaja iz lat insko circa, kar pomeni “okoli” in diem ali dies, kar pomeni “dan”. Dnevni cirkadiani ritmi so dirigira ni z notranjo uro, ki vzdržuje telesne sisteme v delovanju in harmoniji. Ka dar je ta mehanizem oviran, doživlja mo simptome jet lag-a, ali t.i. desinhro noze, kar je relativno mila oblika, lahko pa pride tudi do resnejše, potencialno življenje-ogrožajoče oblike, kot je de

presija in motnje spanja. Podobno kot dirigent orkester tudi no tranja ura nadzira človeško telo, pre prečuje, da bi se vse zgodilo naenkrat in zagotavlja, da biokemijski procesi v telesu potekajo ob pravem času in pravilno. Tako nam na primer pomaga, če nas ponoči ne tišči na vodo. Ledvič na funkcija in s tem tvorba urina je zato ponoči zmanjšana. Drugi cikli uravna vajo druge funkcije, telesno tempera turo, ki je podnevi višja kot ponoči, prav tako srčni utrip in krvni pritisk. Ljudje imamo določen cikel spanje-bud nost. Naše kognitivne sposobnosti se spreminjajo tekom 24-urnega interva la. Čeprav je cirkadiani ritem endog en, “vgrajen” mehanizem, se vseeno nekoliko prilagaja okoljskim dejavni kom, med katerimi je najpomembnejši dnevna svetloba.

Zgodovina cirkadianega ritma Najstarejši zapisi o cirkadianem ritmu so iz 4 stoletja pred našim štetjem, iz časa Aleksandra Velikega, ki je opa zoval odpiranje in zapiranje cvetov na drevesih. V grški mitologiji obstaja Chloris, boginja rož, ki ji je pomaga la Horae, Zevsova hči, ki je nadzirala letne čase in ure v dnevu.

Idejo floralne ure je formaliziral Carl von Linne, ki je leta 1751 opazil, da dve vrsti marjetic svoje cvetove odpirata vsak dna v razmiku pol ure.

Prva opisana opazovanja cirkadian ih procesov pa so nastala leta 1729. Francoski znanstvenik Jean-Jacques d’Ortous de Mairan, ki se je zanimal za vrtenje Zemlje in ga je zanimalo, zakaj so listi rastlin trši podnevi, ponoči pa uplahnejo, je opazoval 24-urno premi kanje listov na rastlini Mimosa pudica. Ugotovil je, da se je gibanje listov ohra nilo tudi, ko so bile rastline v popolni temi. Premikali so se vsi listi naenkrat.

S tem je de Mairan nevede odkril prvi cirkadiani ritem, čeprav se ta izraz ni uporabljal še naslednjih 230 let. Nadaljnje raziskave, spremljane tudi z eksperimentom, je izvajal Henri Lou is Duhamel du Monceau. Rastline je postavil v konstantno temno okolje konstantnih temperatur, kjer pa so še

vedno ohranile enako gibanje listov. S tem je pokazal, da se listi ne premika jo kot odgovor na nek zunanji dražljaj, kot je svetloba, ampak da gre za nek endogeni mehanizem. Alphonse de Candolle je leta 1832 ugotovil, da gre za ritmično ponavljajoče dogajanje, ki se ponvalja na pribljižno 24 ur, kar se nekoliko razlikuje od rastline do rast line, kar še potrdi domnevo o nekem endogenem mehanizmu. T. Fraser je leta 1987 ustvaril seznam vrst, pri kat erih je bil prepoznan cirkadian ritem. Na seznam so se uvrstile alge, me duze, krvni paraziti, pajki, klopi, insekti in še veliko drugih vrst, do miši, vever ic, bobrov, psov, mačk, opic, ljudi. Ime cirkadian pa je uporabil Franz Halberg in sicer v petdesetih letih prejšnjega stoletja.

Kriteriji za določitev cirkadianega ritma

Da je nek ritem cirkadian, mora us trezati naslednjim kriterijem:

1. Ritem se ponavlja enkrat dnevno, v 24-urnem času. Ponoviti se mora v istem času vsak dan, se pravi na 24 ur.

2. Ritem persistira tudi v odsotnosti zunanjih dejavnikov. Torej se ritem ponavlja vsakih 24 ur, po čemer so loči od enostavnih dnevnih rutin.

3. Ritem se lahko prilagodi tako, da ustreza lokalnemu času. Lahko se torej ponastavi glede na izpostavl jenost zunanjim stimulusom, kot sta na primer toplota in svetloba, torej glede na vhodne dejavnike. V tem se razlikuje od ostalih prepros tih ritmov, ki se ne morejo prilago diti lokalnemu času. Sposobnost človeške biološke ure pri prilagodit vi na lokalni čas se najlepše vidi pri potovanju preko časovnih pasov, pri čemer posameznik najprej občuti t.i. jet lag (desinhronoza), fiziološko stanje, ki nastane zaradi spremin janja cirkadianih ritmov in je pov ezan s cirkadiano motnjo spanja.

4. Ritmi morajo ohraniti cirkadiano periodičnost v intervalu fizioloških temperatur.

Biološka ura pri sesalcih

Primarna cirkadiana ura je pri sesalcih

locirana v suprahiazmatičnem jedru, kjer se nahaja par ločenih skupin celic v hipotalamusu. Uničenje tega področ ja ima za posledico popolno odsotnost običajnega ritma spanje-zbujenost. Suprahiazmatična jedra dobijo infor macijo o osvetljenosti skozi oči. Na retini se polek za vid specializiranih celic (paličnice in čepnice) nahajajo tudi specializirane ganglijske celice, ki so direktno fotosenzitivne, in prenaša jo svoje informacije direktno v suprahi azmatična jedra in s tem pripomorejo k urejanju cirkadiane ure.

Te celice vsebujejo fotopigment mela nopsin. Njihovi signali potujejo po retinohipotalamičnemu traktu, ki vodi do suprahiazmatičnih jeder. Če so ce lice iz jeder odstranjene in prenesene v kulturo, ohranijo svoj ritem tudi v odsotnosti zunanjih dražljajev. Supra hiazmatična jedra dobijo informaci je o dolžini dneva in noči iz retine, jih interpretirajo, in posredujejo epifizi, ki se nahaja na epitalmusu. Kot odgovor se iz epifize izloča hormon melatonin. Vrh izločanja je ponoči, podnevi njegov nivo upade, njegova prisotnost pa na kazuje dolžino noči.

Številne študije so pokazale, da epifiza preko povratne zanke vpliva na supra hiazmatična jedra in s tem uravnava cirkadiane vzorce drugih procesov.

Narava in sistemski vpliv povratne zanke pa sta še neraziskana. Cirkadi ani ritmi ljudi so lahko natrenirano ne koliko krajši ali daljši kot Zemljinih 24 ur. Raziskovalci na Harvardu so poka zali, da se človek lahko natrenira vsaj na 23.5 do 24.65 urni cikel.

Cirkadiani ritem pri ljudeh

Zgodnje raziskave cirkadianih ritmov so nakazale, da bi večina ljudi raje imela dneve s 25 urami, ko so izolira ni od zunanjih dražljajev, kot je dnev na svetloba in dejanski čas. Vendar je bila ta preiskava zavržena, saj ljudje niso bili dejansko izolirani od svetlobe. Sodelujoči niso imeli dostopa do ur in sončne svetlobe, se pa raziskovalci niso zavedali podaljševanja faz zara di električnih luči, ki so jih sodelujoči v raziskavi lahko vklopili, ko so bili budni in izklopili, ko so hoteli spati. Te luči so podaljševale večerno cirkadiano fazo. Novejše raziskave so pokazale, da imajo odrasli “vgrajen” dan, ki ima 24 ur. Notranje luči vplivajo na cirkadiane ritme.

Cirkadiane motnje spanja

Diagnoza motenj cirkadianega ritma

Motnje cirkadianih ritmov nastanejo zaradi neskladanja med zunanjimi (ali eksogenimi) in notranjimi (ali endog

enimi) zahtevami po spanju oziroma budnosti. Torej, ta perzistenten ali ponavljajoč se vzorec motnje spanja ali nespečnost nastane, ker se posa meznikova tendenca do cikla span je-budnost ne sklada z njegovimi ali njenimi socialnimi okoliščinami ali dnevno-nočnim ciklom. Za nekatere to neskladje ni problematično, drugi pa zaradi motenj cirkadianih ritmov ne morejo normalno funkcionirati v času, ko je zaželena ali nujna koncentracija ali zaspanost. Za te posameznike predstavlja zaspanost, nespečnost (insomnija), hipersomnija in utrujenost precejšnje neugodje. Motnja spanja povzroča klinično pomembno osla belost ali stisko na socialnem, pok licnem ali katerem drugem področju življenja. Ne pojavlja se le v času druge motnje spanja ali duševne motnje. Ni neposredna posledica fizioloških učinkov različnih substanc (npr. zlo raba drog ali zdravil) ali splošnega zdravstvenega stanja.

Bolj pogoste motnje cirkadianih ritmov zajemajo Delayed Sleep Phase Disor der (DSPD, zakasnelo fazo zaspano sti), Advanced Sleep Phase Disorder (ASPD, prezgodnjo fazo zaspanosti), Shift Work Sleep Disorder (SWSD, mot njo spanja zaradi izmenskega delavne ga časa) in desinhronozo (jet lag).

Delayed in Advanced Sleep Phase Disorder (DSPD in ASPD)

Zapoznela faza zaspanosti (DSPD) se nanaša na časovni zamik cirkadi anega ritma v ciklu spanje-budnost. Posamezniki običajno niso zaspani še več ur po “normalni” uri za spanje (do 2, 3 ponoči). Če jim je omogočeno nor malno dolgo spanje, bodo spali 7 do 8 ur, se pravi do 10, 11 ure dopoldne. Ljudje z zapoznelo fazo zaspanosti so “ekstremne sove. Lahko se pritožujejo ali pa tudi ne nad nespečnostjo zvečer. Običajno uživajo v svoji pripravljenos ti, zbranosti v večernih urah, in nima jo želje po spanju okoli 10 ali polnoči. Običajno pa je za njih problem vstajan je ob “normalni” uri, med 6 in 7 zjutraj.

V bistvu je njihov ritem premaknjen na kasnejši čas glede na “normalne” vzorce cikla spanje-aktivnost.

Ti ljudje si pogosto izberejo poklic ne kariere, ki jim omogočajo, da si sami določajo delavni čas. Zapoznela faza zaspanosti se običajno pojavi v pozni adolescenci ali v času zgodnje odraslosti, na primer pri študentih. S časom pri nekaterih njihov endoge ni ritem spanje-budnost napreduje in običajno se normalizira.

Ko se ljudje starajo, se endogeni rit

movnik nekoliko spreminja, faza zas panosti se nekoliko premika in lahko pride to prezgodnje faze zaspanosti (ASPD). Pri tem stanju postanejo posa mezniki zaspani v zgodnejših večernih urah, okoli 7, 8 ure zvečer. Še vedno bodo spali nekje 7 do 8 ur, se pravi do 2, 3 ponoči. Ti posamezniki so “škrjan ci”, najbolj na preži, skoncentrirani so v jutranjih urah. Pritožujejo se nad prob lemi z vzdrževanjem spanja, kar pome ni, da ne morejo spati celo noč.

Opredelitev

Diagnoza motenj cirkadianih ritmov je zasnovana na natančnem pregledu zgodovine cirkadianih vzorcev span ja-zbujenosti, dremanja, pripravljeno sti in obnašanja. Glede na DSM-IV-TR kriterije, je za diagnozo cirkadiane motnje spanja potrebna signifikant na socialna in okupacijska oslabelost ali stiska povezana z motnjami span ja. Pogosto je uporabno za paciente s kroničnimi pritožbami, da pišejo dnevnik, ki pokriva vseh 24 ur na dan vsak dan nekaj tednov. Če je mogoče, lahko uporabljajo poseben pripo moček, ki meri počitek-aktivnost, kot je na primer zapestni actigraph, ki lahko pripomore k točnosti dnevnika za cikel počitek-aktivnost. Zapestni acticraph meri pospeške zapestja v rednih inter valih, na primer vsako minuto, in te po datke shrani za kasnejše prikazovanje. Ker je zapestje večinoma pri miru med spanjem, predstavljajo posnetki počit ka-aktivnosti zapestja precej natančen približek trajanja spanja-zbujenosti. Nadalje, nekatere zapestne naprave za merjenje gibanja imajo vgrajen še fo tometer, ki meri osvetljenost prostorov, ki se ga tudi lahko primerja z vzorcem počitek-aktivnost.

Za zakasnelo stopnjo zaspanosti je polek družinske anamneze pomem bno tudi preučevanje polimorfizmov genov za cirkadiane ritme (Per3, Aryl alkylamine N-acetyltransferase, HLA in časovnih genov).

Epidemiologija

Prevalenca za zapoznelo fazo zas panosti je manj kot 1% celotne popu lacije. Stanje je bolj pogosto med mla jšimi, adolescenti, kjer je prevalenca med 7 in 16%.

Prevalenca prezgodnje faze zaspano sti ni točno znana, je pa ocenjena na 1% ljudi srednjih let in starejših. Ker se cirkadiani ritmi s staranjem neko liko spreminjajo, je ta težava vezana predvsem na starejšo populacijo. Le redki primeri so taki, ki niso povezani s staranjem.

Etiologija in patofiziologija

Etiologija DSPD (ekstremnih nočnih sov) in ASPD (škrjancev) je najverjet neje multifaktorna, vendar pa vsaj v nekaterih primerih izraža bolj genetske faktorje. Jones je leta 1999 s sodelav ci opisal družino, pri kateri je bila eks tremno zgodnja faza zaspanosti (okoli 7 ure zvečer) povezana z avtosomno dominantnim značajem. En član te družine je bil preučevan v časovno izoliranem objektu. Po pričakovanjih je bil njegov endogeni ritem spanje-bud nost nekoliko krajši od 24 ur, za razliko od večine, ki ima ritem v povprečju dolg 24,2 do 24,5 ur. Pri članih omen jene družine je najverjetneje šlo za mutacijo enega izmed “časovnih gen ov”. Mignon je leta 1998 s sodelavci prav tako identificiral en nukleotidni polimorfizem človeških “časovnih genov” pri ljudeh, ki so se sami opisali kot nočne sove. Nadalje, Ancoli-Israel je leta 2001 s sodelavci identificiral družinsko drevo neke družine z DSPD.

Zdravljenje

Klinična obravnava vključuje strategi je, ki bi premaknile fazo endogenega cirkadianega ritma v pravilno stran. Izpostavljenost močni svetlobi zjutraj povzroči izboljšanje zapoznele faze spanja, torej posamezniki s to motn jo bodo postali zvečer prej zaspani. Nasprotno, izpostavljenost močni svetlobi zvečer zakasni cirkadiani ritem, torej bodo posamezniki postali zaspani kasneje. Za nekatere posa meznike je preživljanje več časa zunaj, na sončni svetlobi, dovolj za zdravljen je težav v povezavi s fazami spanja. Na primer, posamezniki z zapoznelo fazo spanja (DSPD) bi morali odstraniti za vese in senčila z oken, kar bi zjutraj omogočilo sončni svetlobi prodiranje v njihove spalnice, ko bi naj vstali. Kadar za zdravljenje cirkadianih ritmov ne more biti uporabljena naravna sonč na svetloba, se lahko uporabi umetno svetlobo, pri čemer pa natančna inten ziteta, trajanje in valovna dolžina še niso določeni.

Shift Work Sleep Disorder (Motnje spanja zaradi dela v izmenah)

Diagnoza

Shift Work motnje spanja (problemi zaradi izmenskega dela) nastanejo, kadar je cirkadian ritem počitek-aktiv nost pod vplivom izredno določenega urnika. Spremenljivi urniki, predvsem tisti, s pogostimi, hitrimi sprememba mi, so naporni zaradi nenehnih spre memb endogenega cirkadianega cikla spanje-budnost. Pri shift work delavni ku motnje spanja povzročajo nadaljn

je težave, saj se od posameznika, na primer delavca, pričakuje, da si prila godi svoj cirkadiani ritem med vikendi in prazniki. Tudi če mu uspe prilagoditi svoj cirkadiani ritem na delavni urnik, potem je neusklajen z ritmom prijatel jev in družinskih članov. Zato imajo ti posamezniki konstantno pomanjkanje spanja in so zato zaspani. Zaradi tega so manj produktivni in bolj izpostavl jeni raznim nesrečam, manjša se jim tudi morala. Zato pogosto pride do zlorabe hipnotikov, stimulansov ali al kohola.

Specifična nepravilnost, povezana z delom v izmenah, t.i. nepravilnost spanja zaradi izmenskega dela, je vključena v internacionalni klasifikaci ji nepravilnosti spanja (International Classification of Sleep Disorders, izda la ameriška akademija medicine span ja leta 2005).

Epidemiologija

Skoraj četrtina vseh ameriških delavcev ima službe, ki od njih zahte vajo delo izven delavnega urnika med 8 in 17 uro.

Zdravljenje

Trenutno ne obstaja nobena popolno ma zadovoljiva metoda za odpravljan je problemov s spanjem zaradi dela v izmenah. Ljudje se razlikujejo po svojih sposobnostih prilagajanja razgibanim urnikom. Starejši posamezniki so manj fleksibilni kot mlajše osebe v prilaga janju na delo v izmenah.

Ker ima endogeni cikel nekoliko več kot 24 ur, se delavci v izmenah lažje prilagodijo na premik delavnega časa v smeri ure, se pravi iz jutra na večer. Pravilna izpostavljenost močni svetlo bi in temi lahko premakne cirkadiani ritmovnik v pravilno smer ter poma ga stabilizirati faze ritma, še posebno ob uporabi temnih očal in zatemnitve oken v času namenjenem spanju. Po manjkanje spanja lahko nadomestijo počitki. Za vzdrževanje pripravljenosti so priporočljivi manjši odmerki kave na začetku delovnega časa, proti kon cu pa je priporočeno izogibanje kavi.

FDA (Food and Drug Administration) je odobrila uporabo modafinila za zdravl jenje motenj spanja zaradi izmenskega dela. Raziskave (Czeisler s sodelavci, 2005) so pokazale, da so posamezni ki, ki so jemali modafinil, v primerjavi s tistimi, ki so jemali placebo, izboljšali kvaliteto življenja in delavne sposob nosti ter zbranosti. Tudi uporaba stim ulansov izboljša zbranosti in delavno sposobnost, vendar je veliko tveganje zlorabe in drugih stranskih učinkov, zato to zdravljenje ni odobreno.

Jet Lag (desinhronoza)

Jet lag (desinhronoza) se pojavi, ka dar posameznik potuje preko večih časovnih pasov. Potovanje na vzhod premakne cikel spanje-budnost na zgodnejši čas, in je tipično zahtevne jše kot potovanje za zahod, ki cikel za makne naprej. Desinhronoza je lahko povezana s težavami pri začetku ali vzdrževanju spanja, ali z zaspanostjo tekom dneva, zmanjšano zmogljivost jo in gastrointestinalnimi težavami po hitrih transmeridialnih poletih. Posa mezniki, starejši od 50 let, so bolj iz postavljeni desinhronozi, kot mlajši.

Zdravljenje

Raziskave in teoriziranje za boljše ra zumevanje in reševanje tega problema so v poteku. Za osebe, ki načrtujejo premik cirkadianega ritma na drugo lo kacijo, je priporočljivo, da premaknejo svoje cikle spanje-budnost ter svetlo ba-tema že pred odhodom na določno lokacijo. Pomembno je tudi upoštevan je t.i. higiene spanja, že pred odhodom, med izletom ter po povratku.

Priporočeno je vzdrževanje ustaljen ega urnika tudi po prihodu na novo lokacijo. Če je izlet krajši, je priporočl jivo, da se posameznik drži svojega ustaljenega ritma od doma, se pravi hodi spati v istih urah kot doma, ohran ja popoldanske počitke in podobno. Če pa je izlet daljši ali je zaželeno, da posameznik svojo biološko uro uskladi z lokalnim časom nove lokacije, je pri poročena izpostavljenost primernemu urniku svetlobe oziroma teme, kar vsaj teoretično pomaga pri prilagajanju na nov cirkadiani ritem.

Specifični algoritmi za ponastavitev cirkadianega ritma so izredno kom pleksni, odvisni od časa odhoda in pri hoda na novo lokacijo, časa sončne ga vzhoda in zahoda ter števila ur premika cirkadianega ritma, se pravi, ali je posameznik potoval za nek čas v smeri urinega kazalca ali obratno. Nekateri nasveti higiene spanja so priporočljivi za vse popotnike, ki jih prizadene desinhronoza. Izpostavl jenost svetlobi tekom dnvenih ur nove lokacije bo pomagalo možganom pre poznati in se prilagoditi na nov lokalni čas. Izpostavljenost svetlobi med zas panostjo podnevi poveča pozornost in pripomore k prilagajanju na nov lokalni čas.

Kratki počitki čez dan, nekje do 20 minut, lahko pripomorejo ob poman jkanju spanja, daljši počitki (na prim er povezani z nočnimi urami posa meznikovega domačega časovnega pasu) pa so nepriporočljivi, saj motijo

prilagajanje na lokalni čas. Kofein, če zanj ni medicinskih kontraindikacij in ga posameznik dobro prenaša, pri pomore k boljši pripravljenosti tekom dneva ter zmanjša zaspanost tekom delovnega dneva. Alkohol, čeprav po maga pri vzbujanju zaspanosti in je morda socialno zaželen na novi lokaci ji, bo motil spanec nekaj ur po zaužitju in zato vsaj prvih nekaj noči, ko je pris otna desinhronoza, ni priporočljiv. Poleg usklajevanja ure z novim okoljem, je priporočljivo izogibanje pretiranemu pitju kave in alkohola, zaspanost in spanje naj bosta raje posledica dobre higiene spanja, ali če je nujno kratkodelujočih hipnotikov. Zaradi različnega delovanja le-teh, je priporočljivo ugotavljanje primernih doz in pridobivanje izkušenj že pred odhodom. Nekatere študije kažejo na pozitivne učinke ramelteona na premi kanje faz cirkadianega ritma, kar pa še ni potrjeno zdravilo.

Viri: - Pavlova M. Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders. Con tinuum (Minneap Minn). 2017 Aug;23(4, Sleep Neurolo gy):1051-1063. doi: 10.1212/ CON.0000000000000499. PMID: 28777176.

- Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, Deriy LV, Thomas SM, Sharkey KM. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: Ad vanced Sleep-Wake Phase Disor der (ASWPD), Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSWPD), Non-24Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder (N24SWD), and Irregular SleepWake Rhythm Disorder (ISWRD).

An Update for 2015: An American Academy of Sleep Medicine Clini cal Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2015 Oct 15;11(10):1199-236. doi: 10.5664/jcsm.5100. PMID: 26414986; PMCID: PMC4582061.

- Potter GD, Skene DJ, Arendt J, Cade JE, Grant PJ, Hardie LJ. Circadi an Rhythm and Sleep Disruption: Causes, Metabolic Consequenc es, and Countermeasures. Endocr Rev. 2016 Dec;37(6):584-608. doi: 10.1210/er.2016-1083. Epub 2016 Oct 20. PMID: 27763782; PMCID: PMC5142605.

- Pogach M, Thomas RJ. Chal lenging Circadian Rhythm Dis order Cases. Neurol Clin. 2019 Aug;37(3):579-599. doi: 10.1016/j. ncl.2019.04.001. Epub 2019 May 24. PMID: 31256791.

- K Pavlova M, Latreille V. Sleep Disorders. Am J Med. 2019 Mar;132(3):292-299. doi: 10.1016/j. amjmed.2018.09.021. Epub 2018 Oct 4. PMID: 30292731.

Urologija in spolna medicina

- Vzroki za nastanek erektilne disfunkcije in standardni terapevtski pristopi

- Novejše metode zdravljenja erektilne disfunkcije

- Vpliv duševnega zdravja na pojavnost erektilne disfunkcije v moški pop ulaciji

- Najpogostejši vzroki in tipi zdravljenja erektilne disfunkcije pri moških v Sloveniji ter ocena njene prevalence

Vzroki za nastanek erektilne disfunkcije in standardni terapevtski pristopi

Povzetek

Erektilna disfunkcija je pogosta bolezen moških. Mnogi moški sami ne poroča jo o simptomih erektilne disfunkcije, zato je nujno, da zdravniki povpraša jo o spolnem zdravju in nemotenem delovanju erekcije pri bolnikih. Vpliv nezdravljene erektilne disfunkcije ima lahko velik vpliv na kakovost življenja bolnikov. Diagnoza erektilne disfunk cije se praviloma postavi v ambulanti družinskega zdravnika, bolniki pa se lahko zdravijo s peroralnimi, intraure tralnimi ali intrakavernoznimi zdravili, vakuumskimi napravami ali penilnimi protezami. Pri zdravljenju je treba up oštevati bolnikove želje, cilj pa je izbol jšati kakovost življenja in zmanjšati tveganje za razvoj kroničnih bolezni. Ključne besede: erektilna disfunkcija, impotenca, motnje erekcije, psihogeni vzroki, organski vzroki. fosfodiestera za tipa 5, sildenafil.

Uvod

Erektilna disfunkcija označuje motnjo, pri kateri spolni ud ne otrdi ali ne os tane dovolj otrdel, da bi bila mogoča spolna dejavnost. V preteklosti je nez možnost moškega, da doseže in/ali ohrani zadostno čvrstost penisa za normalen spolni odnos označeval iz raz impotenca. V zadnjem obdobju je poimenovanje impotenca nadomestili izraz motnja erekcije oziroma erektilna disfunkcija. Novo poimenovanje izhaja iz fiziološkega procesa, zaradi katere ga je moški s to motnjo prikrajšan v spolnosti.

Moški spolni organ sestavljajo gobas to tkivo, žilje in živčevje. Ob ustrezni spodbudi živčevje pošlje signal žilam, da se razširijo in omogočijo, da kri na polni gobasto tkivo, posledica je, da ud otrdi. Otrdelost spolnega uda (er ekcija) je možna le ob ustreznem rav notežju vseh dejavnikov, ki sestavljajo ta kompleksen sistem. Motnja erekci je je nepravilno delovanje erektilnega mehanizma, zaradi katerega se otrde lost spolnega uda težko vzpostavi in/ ali težko vzdržuje v taki meri, da bi bil mogoč zadovoljiv spolni odnos s pro diranjem (penetrativni spolni odnos). Vsakemu moškemu se lahko zgodi, da

občasno nima erekcije. Vzrok so lahko bolezen, stres, utrujenost, prekomerno zaužitje alkohola in podobno. Čeprav se pogostnost motenj erekcije s sta rostjo zvečuje, te niso neposredna posledica starosti.

Vzroki za nastanek erektilne disfunkcije

Motnja erekcije je lahko posledica ra zličnih vzrokov, ki jih v grobem ločimo na organske in psihične. Prevladujejo organski vzroki, ki so lahko povezani z nekaterimi kroničnimi boleznimi, ok varami pri pošiljanju živčnih signalov ali motenim delovanjem hormonov, lahko pa so tudi posledica delovan ja nekaterih zdravil. Lahko je posle dica številnih dejavnikov, med njimi poškodb žil, arterij in ven. Če s poškod bami nastanejo brazgotine, tudi te preprečujejo nastanek erekcije. Lahko je tudi posledica različnih bolezni, kot so srčno-žilne bolezni, povišan krvni tlak, bolezen jeter in ščitnice, slad korne bolezni, kroničnega bronhitisa in pljučnega emfizema.

Pri skoraj četrtini moških je motnja erekcije posledica stranskih učinkov jemanja zdravil. Med zdravila, ki lahko povzročijo motnjo erekcije spadajo:

• zdravila za zniževanje krvnega tla ka,

• zdravila za umiritev ritma srca,

• zdravila za depresijo in epilepsijo. Verjetnost za nastanek motnje erekci je ali njeno poslabšanje je odvisna tudi od življenjskega sloga. Zdravo in aktiv no življenje ohranja dobro sposobnost erekcije. Zato je pomembno, da moš ki skrbi za zdravo prehrano, ustrezno telesno težo in se dovolj giblje. Lahko je tudi posledica kirurških posegov. Skoraj polovica moških, ki so imeli op erativni poseg na prostati ali v bližini prostate, se spopade z impotenco. Ob sevanje raka prostate, sečnega mehur ja ali zadnjika lahko prav tako povzroči impotenco, najverjetneje zaradi okvare živčevja, ki oživčuje penis.

Okvara živcev v penisu se lahko pojavi tudi zaradi sladkorne bolezni, multiple skleroze, bolezni motoričnih nevron ov in kot posledica možganske kapi. Tudi ateroskleroza jo lahko povzroča.

Ker bolezen prizadene žilje, ki skrbi za prekrvavitev spolovila, lahko pride do motenj erekcije in impotence. Blage motnje erekcije pa lahko poslabša tudi kajenje, zato je dobro opustiti kajenje. Prav tako prekomerno uživanje alko hola.

Psihogeni vzroki motnje erekcije

Psihogeno pogojena motnja je veliko redkejša. Vzroki, ki so psihične narave, so pogosto pridruženi organskim in motnjo še poslabšajo. Nanjo običa jno pomislimo takrat, ko so pri posa mezniku prisotne normalne nočne ali jutranje erekcije ali normalne erekcije med samozadovoljevanjem. Možgani skrbijo za to, da se sprožijo številni te lesni dogodki, ki pripeljejo do erekcije. Številne stvari lahko vplivajo na zman jšano spolno vzburjenje in povzročijo ali poslabšajo erektilno disfunkcijo. Sem spadajo depresija, anksioznost in druge duševne motnje. Motnje er ekcije lahko povzročijo (ali poslabšajo) tudi težave v partnerski zvezi in z njimi povezan stres, slaba komunikacija ter druge skrbi, ki težijo partnerja.

Kdaj moramo biti pozorni pri mot njah erekcije?

V nobenem starostnem obdobju ni običajno, da ne pride do erekcije in otrdelosti spolnega uda. Že v otroštvu in zgodnji mladosti ima moški spon tane nočne erekcije, ki niso povezane s spolnim poželenjem. Normalno je, da se ohranijo tudi do pozne starosti. Če moški opazi, da so v nekaj mesecih ali letih postopoma izginile, je zelo ver jetno, da se v ozadju skriva neka dru ga organska bolezen. V takem prim eru je nujno, da se pogovori s svojim zdravnikom. Pogovor z zdravnikom je pomemben, ker zdravnik z ustreznim zdravljenjem lahko pomaga, da se ponovno vzpostavi normalno spolno življenje in da se izboljšata kakovost življenja ter odnos med partnerjema. Zdravljenje erektilne disfunkcije Moški, ki niso nikoli uspeli doseči za dovoljive erekcije, se spopadajo s primarno impotenco in potrebujejo pregled pri ustreznem specialistu. Er ektilna disfunkcija je v tem primeru lahko posledica globokih čustvenih težav, zaradi česar preproste metode

zdravljenja ne zadoščajo. A večina moških spada v skupino s sekundarno erektilno disfunkcijo, kar pomeni, da so sprva imeli običajno spolno življenje, motnje erekcije pa so se pojavile kas neje. V tem primeru lahko pomagajo že preprosti ukrepi in sprememba živl jenjskega sloga. Priporoča se, da iz berejo ustrezen čas za spolnost (torej, da niso utrujeni), da se izogibajo alko holu in zmanjšajo pritisk nase (pritisk, da mora doseči orgazem lahko samo poslabša zadevo). Zdravljenje motnje erekcije je postalo z odkritjem zdravil v obliki tablet veliko preprostejše. Pre jšnji postopki so bili nemalokrat boleči (vsadki, revaskularizacija, vakuumske konstrikcijske naprave, injekcije v spol ni ud).

Tablete za zdravljenje motnje erek cije vsebujejo učinkovine, ki zavirajo delovanje posebnega encima (fos fodiesteraze tipa 5) v tkivu spolnega uda in tako omogočijo erekcijo ali pa jo izboljšajo. Da tablete učinkujejo, je potrebna spolna stimulacija. Tablete sildenafila, tadalafila in vardenafila (za viralcev encima fosfodiesteraze tipa 5) so po priporočilih Evropske zveze za urologijo zdravila prve izbire za zdravl jenje erektilne motnje. Med seboj so primerljive po učinkovitosti, razlikujejo pa se v tem, kako hitro nastopi učinek (od 10 minut do 2 uri) in kako dolgo traja (od 6 do 36 ur).

Pogosti neželeni učinki pri uporabi sildenafila so na primer glavobol, zgaga in zardelost. Redek, a nevar en neželeni učinek je priapizem (dol gotrajna in boleča erekcija), ki lahko povzroči poškodbe tkiva v penisu in nenadno oglušelost. Zdravila ne smejo prejemati ljudje, ki uporabljajo organ ske nitrate (na primer nitroglicerin), saj lahko sočasna uporaba povzroči tudi življenjsko ogrožajoč padec krvnega tlaka.

Jemlje jih lahko vsak moški, če ne

uporablja nitroglicerina (v kakršnikoli obliki) za zdravljenje angine pektoris, če je bil v zadnjih mesecih splošno te lesno dejaven in ni doživel infarkta ali možganske kapi. Redko se zgodi, da zdravljenje s sildenafilom ali drugimi zaviralci encima fosfodiesteraze tipa 5 ni mogoče ali da ni uspešno. Takrat se uporabijo druge metode zdravljenja:

• injekcijsko vbrizganje posebne vazoaktivne snovi v spolni ud: povzroči nehoteno erekcijo (to pomeni, da erek cija nastopi zelo hitro in se ji ni mogoče izogniti). Spolna stimulacija ni potreb na. Bolnike, ki potrebujejo tako zdravl jenje, naučijo, da si lahko zdravilo sami vbrizgajo, podobno kot si sladkorni bolniki vbrizgajo inzulin.

• vakuumska črpalka: s pomočjo vakuuma potegne kri v spolni ud in tako povzroči erekcijo. Napravo ses tavljajo: plastičen valj, v katerega se vstavi spolni ud, črpalka, ki izčrpa zrak iz valja in ustvari vakuum, elastičen obroček, ki se namesti na koren spol nega uda zato, da po odstranitvi val ja zadržuje kri v spolnem udu in tako ohranja erekcijo.

• penilna proteza: je dokončna rešitev. Sodobne penilne proteze so ses tavljene iz dveh valjev, ki sta kirurško vstavljena v spolni ud. Kadar bolnik želi, lahko valja s pritiskanjem na vsaje no črpalko napolni s tekočino iz rezer voarja, ki je vsajen pod kožo v mošnji. Pri tem spolni ud pride v položaj er ekcije. Po spolnem odnosu bolnik s preprostim manevrom tekočino spet pretoči v rezervoar in erekcija preneha.

Viri: Irwin GM. Erectile Dysfunction. Prim Care. 2019 Jun;46(2):249-255. doi: 10.1016/j.pop.2019.02.006. Epub 2019 Apr 1. PMID: 31030826.

Yafi FA, Jenkins L, Albersen M, Corona G, Isidori AM, Goldfarb S, Maggi M, Nelson CJ, Parish S, Sa lonia A, Tan R, Mulhall JP, Hellstrom WJ. Erectile dysfunction. Nat Rev Dis Primers. 2016 Feb 4;2:16003. doi: 10.1038/nrdp.2016.3. PMID: 27188339; PMCID: PMC5027992.

Mobley DF, Khera M, Baum N. Re cent advances in the treatment of erectile dysfunction. Postgrad Med J. 2017 Nov;93(1105):679685. doi: 10.1136/postgrad medj-2016-134073. Epub 2017 Jul 27. PMID: 28751439.

Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, Heidelbaugh J, Khera M, McVary KT, Miner MM, Nelson CJ, Sadeghi-Ne jad H, Seftel AD, Shindel AW. Erec tile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018 Sep;200(3):633-641. doi: 10.1016/j.juro.2018.05.004. Epub 2018 May 7. Erratum in: J Urol. 2022 Mar;207(3):743. PMID: 29746858.

Rew KT, Heidelbaugh JJ. Erectile Dysfunction. Am Fam Physician. 2016 Nov 15;94(10):820-827. PMID: 27929275.

Novejše metode zdravljenja erektilne disfunkcije

Avtor: Luka Vučkič, dr. med.

Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Erektilna disfunkcija je pogosta bolezen moških. Mnogi moški sami ne poroča jo o simptomih erektilne disfunkcije, zato je nujno, da zdravniki povpraša jo o spolnem zdravju in nemotenem delovanju erekcije pri bolnikih. Vpliv nezdravljene erektilne disfunkcije ima lahko velik vpliv na kakovost življenja bolnikov. Diagnoza erektilne disfunk cije se praviloma postavi v ambulanti družinskega zdravnika, bolniki pa se lahko zdravijo s peroralnimi, intraure tralnimi ali intrakavernoznimi zdravili, vakuumskimi napravami ali penilnimi protezami. Pri zdravljenju je treba up oštevati bolnikove želje, cilj pa je izbol jšati kakovost življenja in zmanjšati tveganje za razvoj kroničnih bolezni. Ključne besede: erektilna disfunkcija, ED, impotenca, motnje erekcije, oce na stopnje resnosti ED, vakuumske črpalke, VED, penilne injekcije, penilni implanti.

Uvod

Erektilna disfunkcija ali impotenca predstavlja motnjo, pri kateri moški spolni ud ne otrdi ali ne ostane dovolj otrdel, da bi omogočal spolno dejav nost. Moški spolni organ je sestavljen iz tkiva, žilja in živčevja. Ob ustreznem psihičnem ali fizičnem dražljaju pride do razširitve žilja in vdora krvi v tkivo, kar vodi v otrdelost spolnega uda ali t.i. erekcijo. Motnja erekcije nastopi, ko pride do nepravilnega delovanja teh mehanizmov, kar povzroči težko vz postavitev otrdelosti spolnega uda in/ ali težko vzdrževanje otrdelosti v meri, ki je potrebna za penetrativni spolni odnos.

Pogostnost motnje erekcije

V Sloveniji se z motnjo erekcije sreču je že vsaki peti moški, kar predstavl ja približno 130.000 moških. Težave naraščajo s starostjo, tako se med 40. in 70. letom starosti z motnjami erekci je srečuje že vsak drugi moški.

Upad libida

Ko govorimo o nizkem libidu, se je po trebno zavedati, da libido ni enako kot impotenca. Nizek libido namreč pome ni omejeno željo po spolnosti. Gre za pogosto težavo, ki letno prizadane vsak tretji par. Običajno gre ob pojavu upada libida za prehodno obdobje, ki se lahko razreši s pogovorom, razume vanjem in podporo partnerja. Tako je najprej pomembno poiskati vzrok, ki bi lahko vplival na željo po spolnosti in se zavedati, da spolnost predstavlja pomemben del partnerskega razmer ja. Največkrat do upada libida pride v obdobjih, ki so polna skrbi, tesnobe, žalosti in podobnih čustev. Na upad libida pomembno vplivajo tudi težave v partnerskem odnosu, zato lahko včasih težave odpravimo že samo s pogovorom. Če so težave prisotne dlje časa in za njih ne najdemo fizioloških vzrokov, je smiselno razmisliti o posvetu s strokovnjakom, bodisi psi hiatrom, urologom ali psihologom. Ob tem je potrebno skrbeti tudi za urav noteženo prehrano, dovolj gibanja v naravi in dovolj spanca.

Nižji libido pa lahko povzročajo tudi motnje in bolezni, kot so erektilna dis funkcija, hormonsko neravnovesje, motnje hranjenja, depresija, tesnoba ipd. S starostjo se pogosteje pojavlja tudi upad libida, ki sovpada z upadan jem ravni testosterona. Ta hormon namreč delno vpliva na kakovostno spolnost, saj se njegovo pomanjkanje kaže v zmanjšanem spolnem poželen ju. K nižjim ravnem testosterona so nagnjeni starejši moški, moški s slad korno boleznijo, prekomerno telesno težo, kadilci, alkoholiki in bolniki s kro ničnimi boleznimi.

Vzroki motenj erekcije Motnja erekcije lahko nastane zara di številnih vzrokov, ki jih v grobem razdelimo na organske in psihične. Najpogostejši so organski vzroki, ki so lahko povezani s kroničnimi boleznimi, okvarami pri pošiljanju živčnih signalov, motenim delovanjem hormonov ali pa so posledica nekaterih zdravil. Motnja erekcije ni bolezen, ampak simptom.

Lahko je opozorilni znak srčno-žilne bolezni, saj se posledice okvarjenega žilja lahko kažejo kot zmanjšan pretok krvi v penis ali povečan odtok iz njega, kar vodi v slabšo in/ali časovno krajšo otrdelost spolnega uda. Na psihične vzroke za motnjo erekcije pomislimo, ko so pri posamezniku prisotne nor malne nočne ali jutranje erekcije ali er ekcije med samozadovoljevanjem. Na psihične vzroke je potrebno pomisliti tudi v primeru, ko se s težavami sooča mlajši moški, saj do njih lahko pride zaradi okrnjene samozavesti in slabe samopodobe.

Ocena resnosti motenj erekcije

Pri oceni resnosti si lahko pomaga mo s vprašalnikom za oceno erektilne funkcije (Slika 1).

Slika 1: Vprašalnik za oceno erektilne funkcije

Zdravljenje motenj erekcije

Prvi korak k uspešni odpravi težav z er ekcijo je odprava dejavnikov tveganja in zdravljenje drugih bolezenskih stanj, ki so lahko odgovorna za nastanek težav. O težavah se je potrebno pogov oriti s partnerjem in poiskati ustrezno rešitev. Prvi korak je obisk splošnega zdravnika ali urologa, ki bo ugotovil vz rok težav in predpisal ustrezno terapijo. Najpogosteje uporabljeno zdravljenje so zdravila v obliki tablet ali kapsul, če

pa takšna vrsta zdravljenja ni mogoča ali ni uspešna, se lahko poslužimo drugih metod, med katere spadajo in jiciranje zdravila v penis, vakuumsko zdravljenje in vstavitev proteze v penis. Prva tabletka za zdravljenje erektilne disfunkcije je bila Viagra (sildenafil), sledile so tabletke Levitra (vardenafil), Cialis (tadalafil) in Vizarsin (sildenafil).

Zdravljenje s tabletami

Po zaužitju tablet pride do razširitve žil v spolnem udu, kar povzroči povečan dotok krvi in posledično omogoči, da spolni ud otrdi. Za učinek tablet je po trebna spolna stimulacija, saj do učin ka ne pride brez vzburjenosti moškega. Tablete lahko razdelimo na kratko- in dolgodelujoče. Kratkodelujoče (Viagra, Vizarsin in Levitra) delujejo do 5 ur po zaužitju tablete, dolgodelujoča (Cialis) pa do 36 ur. Tableto je priporočljivo zaužiti pol ure pred spolnim odnosom, pomembno pa se je zavedati, da erek cija ne traja toliko časa, kakor dolgo deluje tableta. To pomeni, da je moški v tem času v t.i. „stanju pripravljenosti”, ko lahko ima spolni odnos.

Dolgodelujoča tableta pride v poštev predvsem pri moških, ki so pogosteje spolno aktivni in tabletk ne želijo jema ti tik pred spolnim odnosom, vendar jo je potrebno uživati redno vsak dan.

Kot vsa zdravila, imajo tudi ta določene neželene učinke. Med najpogoste jše sodijo glavoboli, zardevanje in prebavne motnje. Pri približno 85% moških se neželeni učinki ne pojavijo.

Tablete lahko predpiše zgolj zdravnik, ki mora oceniti zdravstveno stanje moškega, saj jih ne smejo jemati tisti s hudimi boleznimi srca in ožilja, po ne davno prebolelem srčnem infarktu ali možganski kapi in moški z nizkim ali nenadzirano visokim krvnim tlakom. Sočasno je prepovedano jemanje teh zdravil z nitrati, ki se uporabljajo pri zdravljenju angine pektoris.

Alternativne metode zdravljenja motenj erekcije

Med alternativne metode zdravljenja motenj erekcije štejemo uporabo nar avnih zdravil za erektilno disfunkcijo, uporabo vakuumske naprave za erek cijo, nadomestke testosterona, penilne injekcije, penilni implant ter uporabo rastline Tribulus terrestris.

Naravna zdravila za zdravljenje erek tilne disfunkcije

Pri uživanju naravnih zdravil za erektil no disfunkcijo je potrebno biti zelo pa zljiv, saj lahko vsebujejo učinkovine, ki lahko škodujejo našemu telesu in lah ko vplivajo na učinkovitost zdravil, ki jih uživamo. Če se kadarkoli odločimo za uživanje naravnih zdravil, je potrebno o tem obvestiti tudi osebnega zdravnika.

Panax ginseng ali rdeči ginseg, imeno van tudi zeliščna viagra, se je v aktual nih raziskavah izkazal kot učinkovit pri zdravljenju erektilne disfunkcije. Ses tavni del izvlečka namreč predstavl jajo ginsenozidi, ki delujejo na celični ravni in izboljšajo erekcijo. Zdi se, da je njegovo delovanje najučinkovitejše pri osebah z visokimi vrednostmi lipi dov v krvi in presnovnim sindromom. Ima protivnetno delovanje, izboljša de lovanje pljuč in izboljša pretok krvi pri drugih boleznih. Obstaja tudi prehrans ko dopolnilo, izdelano iz divjega jama in soje, ki vpliva na raven dehidroepi androsterona (DHEA) v telesu. DHEA je naravni hormon, ki ga proizvajajo nadledvične žleze in se lahko pretvori v estrogen in testosteron. Na tem po dročju je bila izvedena vplivna študija, ki je pokazala, da so moški, ki so pre jemali DHEA, bolj verjetno dosegli in ohranilo erekcijo kot tisti, ki so bili v skupini s placebom.

Raziskovalci so preučevali tudi vpliv L-arginina na erektilno disfunkcijo. Gre za aminokislino, ki je naravno prisotna v človeškem telesu in pomaga tvoriti dušikov oksid, ki sprošča krvne žile in posledično olajša uspešno erekcijo. V raziskavi so dokazali, da je L-arginin v kombinaciji s pikonogenolom, rast linskim izdelkom iz lubja dreves, 80 % udeležencev po dveh mesecih povrnil spolno sposobnost. 22 % je po treh mesecih obnovilo spolno sposobnost.

VED (Vakuumska naprava za erekcijo)

Mnogi moški se raje kot za uživanje tablet, odločijo za uporabo vakuumske naprave za erekcijo. Vakuumska napra va deluje tako, da na penis postavimo plastični valj in iz cilindra izčrpamo zrak. Tako prisilimo kri, da teče v pe nis in ohranjamo erekcijo. Ta oblika zdravljenja je učinkovita pri približno 75 % pacientov. Ko dosežemo erekcijo, se na dno penisa natakne obroč, ki po maga erekcijo vzdrževati približno 30 minut. Moškega je potrebno opozoriti tudi, da pri uporabi te metode ne bo zmožen ejakulirati.

Nadomestki testosterona

Nekateri ljudje imajo težave z erektil no disfunkcijo tudi zaradi nizke ravni testosterona v krvi, zato se za njih pri poroča nadomestno zdravljenje s tes tosteronom največkrat v kombinaciji z drugimi terapijami.

Penilne injekcije

Pri moških, ki ne morejo jemati pero ralnega zdravljenja s tabletami, pri poročamo uporabo Alrpostadila, ki se z zelo majhno iglo injicira neposredno v dno penisa. Ima 85 % uspešnost, med stranske učinke pa spadajo man jša bolečina ali krvavitev na mestu in jiciranja, dolgotrajna erekcija, ki traja dlje, kot želeno in tvorba brazgotin pri dolgotrajni uporabi penilnih injekcij.

Penilni implant

Pri uporabi penilnega implanta se poslužimo kirurškega posega, kjer v spolovilo vgradimo hidravlični sistem, sestavljen iz zbiralnika tekočine in čr palke, s katero se implant aktivira. S pritiskom ob črpalko se tekočina iz zbiralnika sprosti v erektilni telesi in oponaša naravni mehanizem erekci je. Ta metoda predstavlja trajno ob liko zdravljenja erektilne disfunkcije in omogoča vzpostavitev erekcije, ko so druge metode zdravljenja neučinko vite. Namen operacije je vzpostavitev trdnosti spolovila za zadovoljiv pene trativni spolni odnos. Zadovoljstvo bol nikov po posegu presega 97 %.

Viri: Mobley DF, Khera M, Baum N. Re cent advances in the treatment of erectile dysfunction. Postgrad Med J. 2017 Nov;93(1105):679685. doi: 10.1136/postgrad medj-2016-134073. Epub 2017 Jul 27. PMID: 28751439.

Irwin GM. Erectile Dysfunction. Prim Care. 2019 Jun;46(2):249-255. doi: 10.1016/j.pop.2019.02.006. Epub 2019 Apr 1. PMID: 31030826.

Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, Heidelbaugh J, Khera M, McVary KT, Miner MM, Nelson CJ, Sadeghi-Ne jad H, Seftel AD, Shindel AW. Erec tile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018 Sep;200(3):633-641.

doi: 10.1016/j.juro.2018.05.004. Epub 2018 May 7. Erratum in: J Urol. 2022 Mar;207(3):743. PMID: 29746858.

Yafi FA, Jenkins L, Albersen M, Corona G, Isidori AM, Goldfarb S, Maggi M, Nelson CJ, Parish S, Sa lonia A, Tan R, Mulhall JP, Hellstrom WJ. Erectile dysfunction. Nat Rev Dis Primers. 2016 Feb 4;2:16003. doi: 10.1038/nrdp.2016.3. PMID: 27188339; PMCID: PMC5027992.

Rew KT, Heidelbaugh JJ. Erectile Dysfunction. Am Fam Physician. 2016 Nov 15;94(10):820-827. PMID: 27929275.

Vpliv duševnega zdravja na pojavnost erektilne disfunkcije v moški populaciji

Avtor: Matej Žnidarič, dr. med.

Recenzent: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru.

Povzetek

Erektilna disfunkcija (ED) je nez možnost doseganja ali ohranjanja dovolj trdne erekcije za spolno delo vanje. To je pogosta spolna težava, ki prizadene kar 30 milijonov moških v Združenih državah Amerike. Večina primerov ED ima organske vzroke, kot so bolezni srca, sladkorna bolezen in debelost. Do ED lahko privedejo tudi življenjske razvade, kot sta kajenje in pitje prevelikih količin alkohola. Pri nekaterih moških pa so vzrok lahko tudi psihološke težave, najpogosteje depresija in anksioznost. Psihološke težave, ki prispevajo k ED, ni tako enos tavno diagnosticirati in zdraviti, saj so pogosto med seboj prepletene oz. je zanje potrebno večstopenjsko zdravl jenje, vključno z medikamentozno in psihoterapevtsko obravnavo.

Ključne besede: erektilna disfunkcija, ED, impotenca, motnje erekcije, dušev no zdravje, depresija, anksioznost, far makološko zdravljenje, psihoseksual no svetovanje.

Uvod

Za dobro psihično in fizično počutje posameznika je zelo pomembno spol no zdravje oziroma spolna aktivnost. Ena najpogostejših motenj spolnosti je erektilna disfunkcija, ki se lahko pojavi pri moških vseh starosti. Čeprav erek tilna disfunkcija ni življenje ogrožajoče stanje, pa le-ta zelo vpliva na kakovost življenja moškega, odnos s partnerko ali partnerjem, poleg tega pa ima nega tivne psihološke in socialne posledice.

Kaj je erekcija?

Erekcija pri moških je zapleten proces, zajema možgane, živce, mišice, žile, hormone in čustva. Je refleks, ki ima refleksni center v hrbtenjači. Taktilni dražljaji iz penisa, vizualni, olfaktorni dražljaji ter fantazijski dražljaji sproži jo širjenje arterij in sinusov penisa. Možgani z ekscitatornim ali inhibi tornim delovanjem vplivajo na ta re fleks, lahko ga torej aktivirajo ali zatrejo. Moški spolni ud tvorita dve votli brecili (corpora cavernosa). Corpus spongio sum, ki leži pod njima, prehaja v glavico

uda. Brecile tvorijo gobasto tkivo iz žil, živcev, gladkih mišic, vezivnega tkiva in sinusov, ki se pri erekciji razširijo in na polnijo s krvjo. To tkivo obdaja čvrsta ovojnica imenovana tunika albuginea. Obstajajo različni vzorci erektilne dis funkcije. Nekateri posamezniki imajo težave sploh z doseganjem erekcije že od začetka seksualne izkušnje. Drugi jo sprva imajo, a jo izgubijo ob posku su penetracije. Drugi zmorejo tudi to, a jo izgubijo pred ali med potiski. Nekat eri jo imajo le med masturbacijo ali po prebujanju. Možna je tudi izguba erek cije ob masturbiranju, kar je pa redko.

Kaj je erektilna disfunkcija? Erektilna disfunkcija je definirana kot trajna nezmožnost pridobiti ali zadrža ti erekcijo, ki omogoča zadovoljivo spolno aktivnost. Motnja se lahko kaže v fazi vzburjenja, v tem primeru moški spolni ud sploh ne otrdi ali v fazi plato ja, ko že otrdeli spolni ud splahni. Er ektilna disfunkcija je lahko situacijska (vezana na partnerja, prostor ali čas) ali generalizirana. Ločimo tudi primar no oz. vseživljenjsko ali sekundarno oz. pridobljeno erektilno disfunkcijo. Prva je redka in skoraj vedno psihogen ega izvora ali posledica anatomskih nepravilnosti, v tem primeru moški nikoli ni mogel doseči ali ohraniti erek cije. Bolj pogosta pa je sekundarna, ki je v 90% primerov organskega izvora in se pojavi pri moških, ki so nekdaj ime li nemoteno erektilno funkcijo. Včasih se je za erektilno disfunkcijo uporabljal izraz impotenca, ki pa je slabšalen in pomeni moško spolno nezmožnost, ki je najtežja stopnja erektilne disfunk cije. Veliko moških pa ima občasne in (ali) blažje motnje erekcije.

Kako pogosta je erektilna disfunkcija?

V raziskavah se pojavljajo zelo različne številke glede pogostosti erektilne dis funkcije. V pogosto citirani raziskavi Massachusetts Male Aging Study (MMAS), ki je vključevala 1709 moških, starih 40–70 let, je bila pogostost 52%. Epidemiološke raziskave so pokazale določene razlike v pogostosti erektilne disfunkcije v različnih predelih sveta.

Vzrok za to so razlike v načinu življen ja in starosti prebivalstva. Po raziska vi Kantar Health iz leta 2012, v kate ro je bilo vključenih približno 95.000 moških, je erektilna disfunkcija najbolj pogosta med Japonci (42-odstotkov), sledijo Kitajci s 35 odstotki, Američani s 33 odstotki, Evropejci in Rusi s po 20 odstotki, najnižja prevalenca pa je s 15% pri Brazilcih. V Sloveniji ocenju jejo, da ima že vsak peti moški težave z erekcijo, kar predstavlja 130.000 moških. Med 18 in 70 letom starosti ima težave 10% moških, po 50 letu pa preko 50%. Sicer pa ima v svetu težave z erekcijo preko 150 milijonov moških, zaradi staranja populacije pa ocenjuje jo, da bo leta 2025 na svetu preko 320 milijonov moških z erektilno disfunkci jo.

Vzroki

Vzroki za nastanek erektilne disfunk cije so številni. V veliki večini primerov (več kot 80%) gre za neko telesno okva ro, le približno deset odstotkov vzrokov je psihične narave, pri večini bolnikov pa je etiopatogeneza večfaktorska, to rej posledica kompleksnega součinko vanja med različnimi biološkimi in psi hološkimi dejavniki.

Organska erektilna disfunkcija

Organski vzroki za erektilno disfunkci jo so predvsem vaskularne, nevrogene ter hormonske narave. Erektilna dis funkcija pa je lahko tudi znak še neod krite organske bolezni. Dejavniki or ganske etiologije so razvade in bolezni, ki vodijo v okvaro endotela krvnih žil in sinusov (endotelna disfunkcija) ali v okvaro živcev. Najpogostejša klinič na stanja oz. dejavniki tveganja, ki jih povezujemo z nastankom erektilne disfunkcije so: ateroskleroza, povišan holesterol, arterijska hipertenzija, slad korna bolezen, debelost, metabolni sindrom, ishemična bolezen srca, Par kinsonova bolezen, multipla skleroza, znižane ravni testosterona, Peyronieje va bolezen, določena zdravila, terapija raka prostate ali benigne hiperplazije prostate ter operacije ali poškodbe, ki prizadenejo medenično področje ali hrbtenjačo.

Način življenja z malo fizične aktivno sti in dvig indeksna telesne mase je znan dejavnik tveganja za nastanek erektilne disfunkcije. Tudi razvade kot so kajenje, prekomerno uživanje alko hola, zloraba drog vodijo v razvoj erek tilne disfunkcije. Kajenje je pomemben neodvisen dejavnik tveganja za razvoj erektilne disfunkcije, ker povzroča in pospešuje nastanek ateroskleroze, ki je najpogostejši vzrok vaskularne erek tilne disfunkcije. Za nastanek in razvoj ateroskleroze so prav tako pomembni povišan krvni tlak, sladkorna bolezen in dislipidemije. Ker imajo arterije peni sa manjši lumen kot koronarne arteri je, je erektilna disfunkcija močan na povedni dejavnik za razvoj koronarne srčne bolezni. Lahko je tudi prvi znak sladkorne bolezni.

Arterijska hipertenzija je glavni de javnik tveganja za razvoj erektilne dis funkcije. Kar 68% moških s povišanim krvnim tlakom naj bi imelo težave z erekcijo. Bolnikom z metaboličnim sin dromom se 2-krat pogosteje pojavi er ektilna disfunkcija, kot tistim brez tega stanja. 40% pacientov z erektilno dis funkcijo pa ima metabolični sindrom. Pri moških z diabetesom se pojavlja erektilna disfunkcija s prevalenco med 20 in 70%; pri diabetikih se pojavlja 3-krat pogosteje kot pri nediabetikih. Erektilna disfunkcija je lahko prvi znak sladkorne bolezni pri 12% sladkornih bolnikov.

Na eni strani telesna nedejavnost, na drugi strani pa tudi čezmerno kole sarjenje poveča tveganje za nastanek erektilne disfunkcije. Predvideva se da je razlog za pogostejšo erektilno dis funkcijo pri kolesarjih kontinuirano me hanično draženje pudendalnega živca (n. pudendus) in interne pudendalne arterije (a. pudenda interna), kar vodi v utesnitev živca in žilno okluzijo.

Do erektilne disfunkcije privedejo tudi nevrološka obolenja, ki so lah ko na nivoju možganov (poškodba, možganska kap, multipla skleroza, Parkinsonova bolezen, epilepsija, Alzheimerjeva bolezen), na nivoju hrbtenjače (poškodbe, paraplegiki) in na nivoju perifernih živcev (diabetična nevropatija, iatrogena okvara živcev po operativnih posegih). Pojavlja se tudi pri bolezni pljuč, jeter in ledvic. Pojavi se pri kar 30% bolnikov s KOPB, pri kar 75% z alkoholno jetrno cirozo in pri polovici bolnikov z motnjami v delo vanju ledvic.

Glavni endokrini vzroki erektilne dis funkcije so sladkorna bolezen, hip erprolaktinemija ter hipogonadizem. Pozni hipogonadizem (late onset hy pogonadism) je stanje pri starejših moških, za katerega je značilna nizka raven testosterona in klinični simp tomi, ki so večinoma spolne narave. Fiziološko začne nivo testosterona up adati po končani puberteti in je po 30. letu približno za 1% letno. Pomanjkan je testosterona se pri moških klinično kaže pri različnih serumskih koncen tracijah testosterona z različnimi znaki in simptomi. Najprej se zmanjša libido in pojav spontanih jutranjih erekcij, pri nižjih koncentracijah testosterona se pogosteje razvije debelost, moški zaz najo depresivno razpoloženje, umski upad, motnje spanja in koncentracije, nastane lahko sladkorna bolezen tipa 2. Šele pri zelo znižanih koncentracijah testosterona se (lahko) razvijejo erek tilna disfunkcija in navali vročine.

Kljub številnim študijam ostaja vloga, ki jo imajo nizke ravni testosterona pri erektilni disfunkciji, nejasna. Čeprav pojavnost erektilne disfunkcije in hipogonadizma narašča s starostjo, je pogosto raven testosterona v serumu enaka pri bolnikih z erektilno disfunkci jo in pri tistih brez. Zato predvidevajo, da znižana koncentracija testosterona ni neposreden razlog za zmanjšano spolnost v starosti in hipogonadizem kot tak ni vzrok motnjam erekcije. Prav zaradi teh dognanj, zdravljenje erek tilne disfunkcije z nadomeščanjem testosterona pri starejših moških, ni smiselno. Po drugi strani pa so študi je dokazale, da so imeli moški z večjo seksualno aktivnostjo, višjo plazems ko koncentracijo testosterona, kot tisti z manj seksualne aktivnosti. Četudi se povezuje zmanjšana koncentracije serumskega testosterona s spolno aktivnostjo, so bolj pomembni ostali dejavniki, ki so ob tem prizadeti. Na prvem mestu psihološki, nato pa tele sni.

Možen vzrok za erektilno disfunkci jo je tudi Peyronijeva bolezen. Pri tej bolezni gre za ukrivljenost penisa, ki se pojavi kot posledica bolezenskega dogajanja vezivnega tkiva tunike (tuni ca albuginea) brecilnega telesa penisa. Značilna je progresivna fibroza v tuniki in formacija tako imenovanega plaka, v predelu katerega je raztegovanje same tunike albugine onemogočeno. Prevalenca obolenja v populaciji je do 9 %. Najpogosteje so prizadeti moški v starosti 45 - 60 let. 10 % bolnikov je mlajših od 40 let. Ocenjujejo, da je de

presija prisotna pri 50 % prizadetih s tem obolenjem.

Mnogi moški, ki imajo benigno hip erplazijo prostate (BPH), imajo tudi težave z erekcijo in ejakulacijo. Čeprav BPH sama po sebi ni vzrok za ED, lah ko nekateri načini zdravljenja privede jo do nastanka. Na primer, finasterid (Proscar), antitestosteronsko zdravilo, predpisano za BPH, je bilo povezano z erektilno disfunkcijo pri 3,7% moških, ki ga uživajo.

Nezanemarljivi vzroki ED so iatrogeni vzroki. Operacije v mali medenici lahko poškodujejo živce in žile, ki so potrebne za normalno erekcijo. Nevarni za to so zlasti radikalna prostatektomija, cis tektomija, resekcija rektuma ter aorto bifemoralni bypass. Pri moških, pri kat erih se opravi radikalna prostatektomi ja, je pogostost ED od 75% do 100%. Pogost vzrok ED so tudi zdravila, pred vsem antihipertenzivi, antidepresivi in antipsihotiki, antiaritmiki, ter zdravila, ki vplivajo na hormonski status. Kar 20% bolnikov, ki jemlje antihipertenzive ima ED različne stopnje (beta blokator ji, klonidil, spironolakton, antagonisti kalcijevih kanalčkov, diuretiki zanke, tiazidni diuretiki), kar povzroča nižjo pripravljenost bolnikov, da bi redno je mali zdravila in tudi znižanje kvalitete življenja. Vzrok je v znižanju perfuzijs kega tlaka in zmanjšanju prekrvavitve.

Približno 60% moških, ki jemljejo an tidepresive ima ED različne stopnje. Inhibitorji ponovnega prevzema sero tonina (SSRI) veljajo za izredno učinko vita in varna zdravila, kar se tiče pre doziranja in stranskih učinkov, ampak povzročajo ED. Novejši antidepresivi (bupropion, mirtazapin, nefazodon, vilazodon) praviloma ne povzročajo težav z erekcijo in se v nekaterih prim erih uporabljajo tudi kot zdravljenje ED.

Psihogena erektilna disfunkcija

Moška erektilna disfunkcija se deli na dva načina. Glede na začetek in trajan je se deli na pridobljeno in doživljenjs ko, glede na kontekst pa na situacijsko in generalizirano. Doživljenjska oblika je navadno psihogena in je lahko pos ledica dileme seksualni identitete. Tudi pridobljena erektilna disfunkcija je lahko psihogena, lahko jo sprožijo ra zlična čustva, ki obsegajo jezo, žalost, prezir, krivdo, občutke zapuščenosti, sramote, ničvrednosti, hrepenenje in anksioznost itd.

Depresija

Težave z erektilno disfunkcijo so pogoste spremljevalke depresije. Vz rok je lahko bolezen sama, zelo pogos to pa so za upad želje po spolnosti, nezmožnost doseganja orgazma ali erekcije krivi učinki zdravil, antidepre sivov, predvsem SSRI. Dokazano je, da antidepresivi iz skupine SSRI (se lective serotonin reuptake inhibitors), kamor sodijo najpogosteje predpisani antidepresivi cipralex (escitalopram), zoloft (sertralin), seroxat (paroksetin), celexa (citalopram) in prozac (fluok setin), povzročajo spolno disfunkcijo v vseh parametrih, to pomeni pri zman jšanju libida, vzburjenosti in pri erek tilni disfunkciji, in sicer tudi v do 58 % primerih.

Raziskave so pokazale, da ima problem s spolnim življenjem 35 do 47% ljudi z depresijo, 61% ljudi z hudo depresijo in do 40% ljudi na antidepresivni terapiji. Med tem pa 82% pacientov z erektilno disfunkcijo kaže znake depresije. Sem sodijo nizka samopodoba, izguba inte resa za zabavne aktivnosti, utrujenost, spremembe apetita, motnje spanja, apatija. Povezavo med depresijo in erektilno disfunkcijo je potrdila študi ja, izvedena v Koreji. Sodelovalo je 203 moških starih med 45 in 74 let. Tako stopnjo depresije kot erektilna disfunkcije so ugotavljali z vprašalni ki. Ugotovili so močno povezavo med erektilno disfunkcijo in depresijo, ne glede na starost, navade in drugo zdravstveno stanje. S stopnjo erek tilne disfunkcije se je slabšala tudi depresija. V raziskavi so tako tudi po trdili pomembnost multidisciplinar nega pristopa k zdravljenju erektilne disfunkcije. Depresija pa je povezana tudi z drugimi motnjami spolnosti pri moških, obe stanji pa močno vplivata na kvaliteto življenja. To so ugotavljali z retrospektivno študijo 186 moških. Potrdili so korelacijo med depresijo in tako psihološkimi kot fizičnimi vidiki spolne funkcije. Tudi tukaj so ugotovili, da z jakostjo depresivnih simptomov narašča jakost spolne disfunkcije.

Anksioznost

Povezavo med anksioznostjo in erek tilno disfunkcijo so pokazale nekatere raziskave. Anksioznost lahko povzroči in vzdržuje spolno disfunkcijo tako pri moških kot ženskah. Sprožijo je večino ma negativne misli, ki lahko izhajajo iz vsakdanjega življenja, ali pa so vezane specifično na spolno življenje. Moški lahko čuti pritisk, da mora zadovolji ti svojega partnerja. Lahko se počuti

nesigurnega glede svoje sposobnosti. Anksioznost lahko sproži nizka samo podoba in skrbi glede lastnega telesa. Zraven erektilne disfunkcije lahko ank sioznost povzroči tudi druge motnje spolnosti, kot so prehitra ali zakasn jena ejakulacija in izguba interesa za spolnost. Anksioznost je torej lahko močan faktor pri razvoju erektilne dis funkcije. Nadaljnji psihološki odziv na erektilno disfunkcijo pa nato lahko pri pelje do poslabšanja tega stanja in do povratne zanke. Pri zdravljenju takih pacientov je zelo pomemben celost ni pristop. Paziti pa je potrebno tudi, da dobro ločimo anksioznost od de presije.

Akutne stresne reakcije

Akutne stresne reakcije so psihološ ka motnja, ki se lahko pojavi takoj po travmatičnem dogodku. Vodijo lahko v post-travmatično stresno motnjo (PTSD). Osebe z akutno stresno mot njo občuti stresno reakcijo takoj po neprijetnem dogodku. Za razliko od PTSD gre za začasno stanje, simp tomi pa lahko ostanejo od 3 do 30 dni. Ti vključujejo podoživljanje dogodka, negativne misli, žalost, moteno zaz navanje resničnosti, zmanjšano zaz navanje okolice, delna amnezija, izo gibanje misli, ljudi, lokacij povezanih z dogodkom, motnje spanja, težave s koncentracijo, verbalna ali fizična agresija. Bolniki prav tako razvijejo znake anksioznosti in depresije. Vse skupaj pa lahko privede tudi do motenj v spolnosti in erektilne disfunkcije. Negativna izkušnja s spolnostjo pa je lahko tudi sprožilni dejavnik za akutno stresno reakcijo.

Obravnava bolnika

Pri diagnosticiranju erektilne disfunk cije je najpomembnejša dobra anam neza. Odkrit pogovor z bolnikom je včasih lahko že sam po sebi tudi tera pevtski. Vprašanja so lahko neposred na ali preko vprašalnika IIEF-5; vseka kor pa se počaka, da bolnik o težavah spregovori, ko je na to pripravljen. Za opredelitev vzroka ED je potrebno povprašati o selektivnosti erektilne disfunkcije, ki je edina pomembna di agnostična značilnost psihogene erek tilne disfunkcije v vsakem starostnem obdobju. Značilnost psihogene ED je namreč, da je erekcija v določenih primerih še vedno prisotna: prisotne so lahko spontano nočne in jutranje erekcije, erekcija pri samozadovolje vanju, pri spolnih odnosih z drugimi ženskimi ali moškimi partnerji, pri sek

su brez penetracije ali pri stimulaciji z eksplicitnimi mediji. Če je v katerem izmed omenjenih primerov erekcija zadostna in trajajoča, lahko rečemo, da so pacientovi nevralni, endokrini in vaskularni sistem v mejah normale in da gre z veliko verjetnostjo za duševno naravo težave.

Če ugotovimo, da težava ni psihične narave je treba narediti poglobljeno anamnezo vseh kliničnih stanj. Ključ na so vprašanja o starosti, kroničnih boleznih, stresorjih, pogostosti, povo du, poteku razvoja, jemanju zdravil in razvadah. Povprašamo tudi o psiho socialnem statusu, stresu, problemih, medosebnih odnosih. ED je lahko edina pritožba, lahko pa je del kom pleksnih težav. V anamnezi moramo upoštevati vsa že našteta stanja, ki lahko pripomorejo k nastanku ali po slabšajo ED. Ne pozabimo na zdravila. Dobra anamneza po navadi že nakaže vzrok za ED in kateri vidik problema je za bolnika najbolj moteč. Klinični pre gled vključuje pregled genitourinalne ga predela, rektalni digitalni pregled, orientacijski nevrološki status, pozorni smo na morebitne spremembe v po raščenosti, prekomerno telesno težo in povišan krvni tlak. Po anamnezi in kliničnem pregledu sledi izbira lab oratorijskih preiskav. Različni avtorji svetujejo različne obsege le-teh. Dobro jih je izbrati usmerjeno, glede na po datke, ki smo jih pridobili iz anamneze in kliničnega pregleda. Nujna pa je vsaj določitev serumske vrednosti glukoze, holesterola, TSH, PSA, (lahko androge ni hormoni).

Terapija

Ukrepi se razlikujejo glede na vzrok nastanka erektilne disfunkcije, stopnjo invazivnosti metode, ki jo je bolnik pri pravljen sprejeti, težavnost aplikacije, reverzibilnost, stroške metode. Vedno je potrebno upoštevati želje bolnika. Terapija lahko vključuje psihoseksu alno svetovanje, jemanje zaviralcev fosfodiesteraze 5, apliciranje alpros tadila, uporaba vakumskih naprav in kirurška vstavitev penilnih protez. Za zdravljenje erektilne disfunkcije se je včasih uporabljal antidepresiv trazo don. Ta potencira erekcije povzročene s seksualno stimulacijo, ampak lahko povzroči priapizem. Sedaj se skoraj ne uporablja več, nadomestila ga je uporaba inhibitorjev fosfodiesteraze 5, ki ne povzroči erekcije, ampak jo le omogoči in vzdržuje ob ustrezni spolni želji in stimulaciji. Osnova za zdravljen je je dobra vzgoja in svetovanje, tako za bolnika kot za njegovega partnerja.

Razbliniti moramo vse tabuje in ne sporazume v zvezi s to težavo, pred vsem pa odstraniti zadrego. Možno je skupinsko ali individualno svetovanje. Svetujemo nefarmakološke ukrepe pri arterijski hipertenziji, če je vzrok zdra vilo potem svetujemo menjavo le tega.

Prva linija izbora za zdravljenje so PDE5 inhibitorji. Uporaba vakumske stimulacije erekcije je za mnoge moške nenaravna, boleča in moteča za spolni odnos. Druga linija izbora je injiciranje vazoaktivne snovi direktno v kavernozno tkivo penisa. Ta metoda je bolj agresivna in je omejena na del populacije, ki so pripravljeni na samo injiciranje. Lahko uporabimo drobne intrauretralne supozitorije. Tretja linija izbora je kirurški poseg, implantacija penilne proteze, ki je lahko stalna semi rigidna ali napihljiva. Bolnika moremo vedno spremljati, oceniti njegovo fizič no in psihosocialno stanje ter kvaliteto spolnega življenja. Upoštevamo njego va druga klinična stanja, ki zahtevajo določeno terapijo, ki je lahko izključu joča za nekatere metode zdravljenja erektilne disfunkcije.

Psihoseksualno svetovanje Posebna terapevtska tehnika je psi hoseksualno svetovanje. Osnovni cilj je identifikacija izvora spolnih težav in zdravljenje tega. Na sejah pacient govori o svojih težavah, terapevt pa ga posluša in mu daje občutek, da se la hko z njim odkrito in sproščeno pogo varjajo o spolnem življenju. Psihosek sualni terapevti so odlično izobraženi na področju čustvenih in partnerskih problemov, njihov pristop se osre dotoča na pomoč pacientom, da brez zadržkov govorijo o svojih seksualnih občutkih in skrbeh. Zdravljenje nasto pi, ko se natančno določi izvor težav. Psihoseksualni terapevti razložijo pa cientu naravo fizičnih težav njihovih spolnih težav, obenem pa pomagajo pacientu premisliti o napačnih kon ceptih o seksu, ki mu niso v pomoč. Za obravnavane paciente pogosto razvije jo stopenjski program, ki je zasnovan tako, da se bolnik s partnerjem bolje spozna s svojim telesom in seksual nimi odzivi. Program vsebuje vaje, ki se delajo doma, in so posebej dobre za pare, ki želijo izvedeti čim več drug o drugem. Izvor težav je lahko tudi v zvezi. V tem primeru terapevt poma ga obravnavanemu, da se spopade s konfliktom in težavami s komunikaci jo. Psihoseksualna terapija je uspešne jša ob prisotnosti obeh partnerjev.

Viri: Bruening A, Perez M, Josephs J. Overall Mental Health and Misuse of Erectile Dysfunction Medication Among Sexual Mi nority Men. Subst Use Misuse. 2019;54(11):1825-1833. doi: 10.1080/10826084.2019.1613433.

Epub 2019 May 20. PMID: 31107124.

Calzo JP, Austin SB, Charlton BM, Missmer SA, Kathrins M, Gaskins AJ, Chavarro JE. Erectile Dysfunc tion in a Sample of Sexually Ac tive Young Adult Men from a U.S. Cohort: Demographic, Metabolic and Mental Health Correlates. J Urol. 2021 Feb;205(2):539-544. doi: 10.1097/JU.0000000000001367. Epub 2020 Sep 16. PMID: 32935616; PMCID: PMC7790854.

Elterman DS, Bhattacharyya SK, Mafilios M, Woodward E, Nitschelm K, Burnett AL. The Quality of Life and Economic Burden of Erectile Dysfunction. Res Rep Urol. 2021 Feb 18;13:79-86. doi: 10.2147/RRU. S283097. PMID: 33634039; PMCID: PMC7901407.

Valladales-Restrepo LF, Mach ado-Alba JE. Pharmacological treatment and inappropriate pre scriptions for patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pharm. 2021 Aug;43(4):900-908. doi: 10.1007/ s11096-020-01194-y. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33180231.

Raheem OA, Natale C, Dick B, Red dy AG, Yousif A, Khera M, Baum N. Novel Treatments of Erectile Dysfunction: Review of the Cur rent Literature. Sex Med Rev. 2021 Jan;9(1):123-132. doi: 10.1016/j. sxmr.2020.03.005. Epub 2020 Jul 4. PMID: 32631812.

Avtor: Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru. Recenzent: Matej Žnidarič, dr. med.

Povzetek

Erektilna disfunkcija (ED) je nez možnost doseganja ali ohranjanja dovolj trdne erekcije za spolno delo vanje. To je pogosta spolna težava pri moških, pri čemer se v Sloveniji ocen juje, da ima že vsak peti moški težave z erekcijo, kar predstavlja približno 130.000 moških. Večina primerov ED ima organske vzroke, pri nekat erih moških pa so vzrok lahko tudi psihološke težave, najpogosteje de presija, anksioznost ali akutne stresna motnja. Psihološke težave, ki prispe vajo k ED je praviloma težje diagnos ticirati in zdraviti, saj so pogosto med seboj prepletene oz. je zanje potrebno večstopenjsko zdravljenje, vključno z medikamentozno in psihoseksualno terapijo.

Ključne besede: erektilna disfunkcija, ED, impotenca, motnje erekcije, epide miologija, duševno zdravje, depresija, anksioznost, akutne stresna motn ja, navadna zobačica, farmakološko zdravljenje, psihoseksualno svetovan je.

Uvod

Ena najpogostejših motenj spolnosti pri moških je erektilna disfunkcija, ki se lahko pojavi v moški populaciji pri vseh starosti. Kljub temu, da erektilna dis funkcija ni življenje ogrožajoče stanje pa le-ta zelo vpliva na kakovost živl jenja moškega, odnos s partnerko ali partnerjem, poleg tega pa ima nega tivne psihološke in socialne posledice. Strokovnjaki v Sloveniji ocenjujejo, da ima že vsak peti moški težave z erek cijo, kar predstavlja približno 130.000 moških.

V večini primerov je erektilna disfunkcija organskega izvora Erektilna disfunkcija (ED) je definirana kot trajna nezmožnost pridobiti ali za držati erekcijo, ki omogoča zadovoljivo spolno aktivnost. Motnja se lahko kaže v fazi vzburjenja, v tem primeru moški spolni ud sploh ne otrdi ali v fazi plato ja, ko že otrdeli spolni ud splahni. ED je lahko situacijska (vezana na partnerja,

prostor ali čas) ali generalizirana. Loči mo tudi primarno oz. vseživljenjsko ali sekundarno oz. pridobljeno ED. Prva je redka in skoraj vedno psihogene ga izvora ali posledica anatomskih nepravilnosti, v tem primeru moški nikoli ni mogel doseči ali ohraniti erek cije. Bolj pogosta pa je sekundarna, ki je v 90% primerov organskega izvora in se pojavi pri moških, ki so nekdaj imeli nemoteno erektilno funkcijo. Včasih se je za ED uporabljal izraz im potenca, ki pa je slabšalen in pomeni moško spolno nezmožnost, ki je na jtežja stopnja ED. Veliko moških pa ima občasne in (ali) blažje motnje erekcije. Obstajajo različni vzorci ED. Nekateri posamezniki imajo težave sploh z doseganjem erekcije že od začetka seksualne izkušnje. Drugi jo sprva imajo, a jo izgubijo ob poskusu penetracije. Drugi zmorejo tudi to, a jo izgubijo pred ali med potiski. Nekateri jo imajo le med masturbacijo ali po prebujanju. Možna je tudi izguba erek cije ob masturbiranju, kar je pa redko. V Sloveniji ima med 18. in 70. letom sta rosti ima težave že nekje 10% moških, po 50. letu pa preko 50%. Sicer pa ima v svetu težave z erekcijo preko 150 milijonov moških, zaradi staranja pop ulacije pa ocenjujejo, da bo leta 2025 na svetu preko 320 milijonov moških z erektilno disfunkcijo. Psihogena erektilna disfunkcija Moška erektilna disfunkcija se deli na dva načina. Glede na začetek in trajan je se deli na pridobljeno in doživljenjs ko, glede na kontekst pa na situacijsko in generalizirano. Doživljenjska oblika je navadno psihogena in je lahko pos ledica dileme seksualni identitete. Tudi pridobljena erektilna disfunkcija je lahko psihogena, lahko jo sprožijo ra zlična čustva, ki obsegajo jezo, žalost, prezir, krivdo, občutke zapuščenosti, sramote, ničvrednosti, hrepenenje in anksioznost itd.

Težave z erektilno disfunkcijo so pogoste spremljevalke depresije. Vz rok je lahko bolezen sama, zelo pogos to pa so za upad želje po spolnosti, nezmožnost doseganja orgazma ali erekcije krivi učinki zdravil, antidepre

sivov, predvsem SSRI. Dokazano je, da antidepresivi iz skupine SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), kamor sodijo najpogosteje predpisani antide presivi cipralex (escitalopram), zoloft (sertralin), seroxat (paroksetin), celexa (citalopram) in prozac (fluoksetin), povzročajo spolno disfunkcijo v vseh parametrih, to pomeni pri zmanjšanju libida, vzburjenosti in pri erektilni dis funkciji, in sicer tudi v do 58 % prim erih.Raziskave so pokazale, da ima problem s spolnim življenjem 35 do 47% ljudi z depresijo, 61% ljudi z hudo depresijo in do 40% ljudi na antidepre sivni terapiji. Med tem pa 82% pacien tov z erektilno disfunkcijo kaže znake depresije. Sem sodijo nizka samo podoba, izguba interesa za zabavne aktivnosti, utrujenost, spremembe apetita, motnje spanja, apatija.

Povezavo med depresijo in erektilno disfunkcijo je potrdila študija, izvede na v Koreji. Sodelovalo je 203 moških starih med 45 in 74 let. Tako stopnjo depresije kot erektilna disfunkcije so ugotavljali z vprašalniki. Ugotovi li so močno povezavo med erektilno disfunkcijo in depresijo, ne glede na starost, navade in drugo zdravstveno stanje. S stopnjo erektilne disfunkcije se je slabšala tudi depresija. V raziska vi so tako tudi potrdili pomembnost multidisciplinarnega pristopa k zdravl jenju erektilne disfunkcije.Depresija pa je povezana tudi z drugimi motnjami spolnosti pri moških, obe stanji pa močno vplivata na kvaliteto življenja. To so ugotavljali z retrospektivno študi jo 186 moških. Potrdili so korelacijo med depresijo in tako psihološkimi kot fizičnimi vidiki spolne funkcije. Tudi tukaj so ugotovili, da z jakostjo de presivnih simptomov narašča jakost spolne disfunkcije. Erektilna disfunkcija s pridruženo anksioznostjo

Povezavo med anksioznostjo in erek tilno disfunkcijo so pokazale nekatere raziskave. Anksioznost lahko povzroči in vzdržuje spolno disfunkcijo tako pri moških kot ženskah. Sprožijo je večino ma negativne misli, ki lahko izhajajo iz vsakdanjega življenja, ali pa so vezane

Najpogostejši vzroki in tipi zdravljenja erektilne disfunkcije pri moških v Sloveniji ter ocena njene prevalence

specifično na spolno življenje. Moški lahko čuti pritisk, da mora zadovolji ti svojega partnerja. Lahko se počuti nesigurnega glede svoje sposobnosti. Anksioznost lahko sproži nizka samo podoba in skrbi glede lastnega telesa. Zraven erektilne disfunkcije lahko ank sioznost povzroči tudi druge motnje spolnosti, kot so prehitra ali zakasn jena ejakulacija in izguba interesa za spolnost. Anksioznost je torej lahko močan faktor pri razvoju erektilne dis funkcije. Nadaljnji psihološki odziv na erektilno disfunkcijo pa nato lahko pri pelje do poslabšanja tega stanja in do povratne zanke. Pri zdravljenju takih pacientov je zelo pomemben celost ni pristop. Paziti pa je potrebno tudi, da dobro ločimo anksioznost od de presije.

Erektilna disfunkcija kot posledica akutne stresne motnje Akutne stresne reakcije so psihološ ka motnja, ki se lahko pojavi takoj po travmatičnem dogodku. Vodijo lahko v post-travmatično stresno motnjo (PTSD). Osebe z akutno stresno mot njo občuti stresno reakcijo takoj po neprijetnem dogodku. Za razliko od PTSD gre za začasno stanje, simp tomi pa lahko ostanejo od 3 do 30 dni.

Ti vključujejo podoživljanje dogodka, negativne misli, žalost, moteno zaz navanje resničnosti, zmanjšano zaz navanje okolice, delna amnezija, izo gibanje misli, ljudi, lokacij povezanih z dogodkom, motnje spanja, težave s koncentracijo, verbalna ali fizična agresija. Bolniki prav tako razvijejo znake anksioznosti in depresije. Vse skupaj pa lahko privede tudi do motenj v spolnosti in erektilne disfunkcije. Negativna izkušnja s spolnostjo pa je lahko tudi sprožilni dejavnik za akutno stresno reakcijo.

Za moške spolne težave obstaja več možnosti zdravljenja

Ukrepi se razlikujejo glede na vzrok nastanka erektilne disfunkcije, stopnjo invazivnosti metode, ki jo je bolnik pri pravljen sprejeti, težavnost aplikacije, reverzibilnost, stroške metode. Vedno je potrebno upoštevati želje bolnika. Terapija lahko vključuje psihoseksu alno svetovanje, jemanje zaviralcev fosfodiesteraze 5, apliciranje alpros tadila, uporaba vakumskih naprav in kirurška vstavitev penilnih protez. Za zdravljenje erektilne disfunkcije se je včasih uporabljal antidepresiv trazo don. Ta potencira erekcije povzročene s seksualno stimulacijo, ampak lahko povzroči priapizem. Sedaj se skoraj ne uporablja več, nadomestila ga je uporaba inhibitorjev fosfodiesteraze

5, ki ne povzroči erekcije, ampak jo le omogoči in vzdržuje ob ustrezni spolni želji in stimulaciji.

Osnova za zdravljenje je dobra vzgoja in svetovanje, tako za bolnika kot za njegovega partnerja. Razbliniti mora mo vse tabuje in nesporazume v zvezi s to težavo, predvsem pa odstraniti za drego. Prva linija izbora za zdravljenje so PDE5 inhibitorji. Uporaba vakumske stimulacije erekcije je za mnoge moške nenaravna, boleča in moteča za spolni odnos. Druga linija izbora je injiciranje vazoaktivne snovi direktno v kavernozno tkivo penisa. Ta metoda je bolj agresivna in je omejena na del populacije, ki so pripravljeni na samo injiciranje. Lahko uporabimo drobne intrauretralne supozitorije. Tretja linija izbora je kirurški poseg, implantaci ja penilne proteze, ki je lahko stalna semirigidna ali napihljiva.

Bolnika moremo vedno spremljati, oceniti njegovo fizično in psihosocial no stanje ter kvaliteto spolnega življen ja. Upoštevamo njegova druga klinična stanja, ki zahtevajo določeno terapijo, ki je lahko izključujoča za nekatere metode zdravljenja erektilne disfunk cije.

Vedno več moških v Sloveniji prise ga tudi na naravna prehranska dopolnila

Zaradi morebitnih stranskih učinkov klasičnih zdravil za zdravljenje erek tilne disfunkcije se v sodobnem svetu vedno več moških (in tudi žensk) poslužuje naravnih prehranskih do polnil za lajšanje težav z erektilno dis funkcijo pri moških in za zdravljenje težav z libidom pri ženskah. Tribulus terrestris (navadna zobačica) se že od nekdaj uporablja za izboljšanje libida, v zadnjem času pa si je pridobila prilju bljenost med športniki zaradi anabol nega delovanja (povečuje mišično maso). Gre za rastlino, ki raste v sub tropskih območjih in se uporablja za izboljšanje spolnih funkcij pri moških z erektilno disfunkcijo in pri ženskah z nizkim libidom. Raziskovalci so v izv lečku navadne zobačice dokazali vi soke vsebnosti učinkovin, med drugim protodioscin, ki vpliva na izboljšanje spolne funkcije.

Obravnava bolnika z erektilno disfunkcijo

Pri diagnosticiranju erektilne disfunkci je je najpomembnejša dobra anamne za. Odkrit pogovor z bolnikom je včasih lahko že sam po sebi tudi terapevtski. Vprašanja so lahko neposredna ali pre ko vprašalnika IIEF-5; vsekakor pa se počaka, da bolnik o težavah spregovo

ri, ko je na to pripravljen. Za opredelitev vzroka ED je potrebno povprašati o selektivnosti erektilne disfunkcije, ki je edina pomembna di agnostična značilnost psihogene erek tilne disfunkcije v vsakem starostnem obdobju. Značilnost psihogene ED je namreč, da je erekcija v določenih primerih še vedno prisotna: prisotne so lahko spontano nočne in jutranje erekcije, erekcija pri samozadovolje vanju, pri spolnih odnosih z drugimi ženskimi ali moškimi partnerji, pri sek su brez penetracije ali pri stimulaciji z eksplicitnimi mediji. Če je v katerem izmed omenjenih primerov erekcija zadostna in trajajoča, lahko rečemo, da so pacientovi nevralni, endokrini in vaskularni sistem v mejah normale in da gre z veliko verjetnostjo za duševno naravo težave.

Če ugotovimo, da težava ni psihične narave je treba narediti poglobljeno anamnezo vseh kliničnih stanj. Ključ na so vprašanja o starosti, kroničnih boleznih, stresorjih, pogostosti, povo du, poteku razvoja, jemanju zdravil in razvadah. Povprašamo tudi o psiho socialnem statusu, stresu, problemih, medosebnih odnosih. ED je lahko edina pritožba, lahko pa je del kom pleksnih težav. V anamnezi moramo upoštevati vsa že našteta stanja, ki lahko pripomorejo k nastanku ali po slabšajo ED. Ne pozabimo na zdravila. Dobra anamneza po navadi že nakaže vzrok za ED in kateri vidik problema je za bolnika najbolj moteč.Klinični pre gled vključuje pregled genitourinalne ga predela, rektalni digitalni pregled, orientacijski nevrološki status, pozorni smo na morebitne spremembe v po raščenosti, prekomerno telesno težo in povišan krvni tlak.Po anamnezi in kliničnem pregledu sledi izbira lab oratorijskih preiskav. Različni avtorji svetujejo različne obsege le-teh. Dobro jih je izbrati usmerjeno, glede na po datke, ki smo jih pridobili iz anamneze in kliničnega pregleda. Nujna pa je vsaj določitev serumske vrednosti glukoze, holesterola, TSH, PSA, (lahko androge ni hormoni).

Viri:

Elterman DS, Bhattacharyya SK, Mafilios M, Woodward E, Nitschelm K, Burnett AL. The Quality of Life and Economic Burden of Erectile Dysfunction. Res Rep Urol. 2021 Feb 18;13:79-86. doi: 10.2147/RRU. S283097. PMID: 33634039; PMCID: PMC7901407.

Valladales-Restrepo LF, Mach ado-Alba JE. Pharmacological treatment and inappropriate pre scriptions for patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pharm. 2021 Aug;43(4):900-908. doi: 10.1007/ s11096-020-01194-y. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33180231.

Burnett AL, Nehra A, Breau RH, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, Heidelbaugh J, Khera M, McVary KT, Miner MM, Nelson CJ, Sadeghi-Ne jad H, Seftel AD, Shindel AW. Erec tile Dysfunction: AUA Guideline. J Urol. 2018 Sep;200(3):633-641. doi: 10.1016/j.juro.2018.05.004. Epub 2018 May 7. Erratum in: J Urol. 2022 Mar;207(3):743. PMID: 29746858.

Yafi FA, Jenkins L, Albersen M, Corona G, Isidori AM, Goldfarb S, Maggi M, Nelson CJ, Parish S, Sa lonia A, Tan R, Mulhall JP, Hellstrom WJ. Erectile dysfunction. Nat Rev Dis Primers. 2016 Feb 4;2:16003. doi: 10.1038/nrdp.2016.3. PMID: 27188339; PMCID: PMC5027992.

Rew KT, Heidelbaugh JJ. Erectile Dysfunction. Am Fam Physician. 2016 Nov 15;94(10):820-827. PMID: 27929275.