NO. 30 | AÑO 2018
Diabetes
en poblaciones
especiales 1|
GRATUITA
Llenos de anhelos, temerosos de que la vida se esfume tan rápido y a veces no puedan cumplir sus sueños, que la incertidumbre les sorprenda al inicio o final de la vida y tengan que confiar sus pasos en las manos de un médico, buscando ayuda para combatir al enemigo silencioso. La diabetes no discrimina... …¡Debemos estar atentos!
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Editorial
Dr. Raúl Velasco Presidente
Estimados lectores de Relevancia Médica, con este número se cumple la tercera edición ininterrumpida dedicada a diabetes, y con la presente edición queremos hacer notar que existe un importante grupo de pacientes afectos a la misma, pero que además presentan una condición especial que los ubica en un lugar preferente para su estudio. Hemos denominado a estos grupos, poblaciones especiales y queremos evidenciar que son mucho más frecuentes de lo que creemos, y dado que tenemos que estar preparados para su correcto diagnóstico y tratamiento, es obligado estudiarlos. Nuestro principal objetivo es hacer notar que existen estas
poblaciones, que acuden a consultar cada vez con más frecuencia y que, precisan de un diagnóstico y tratamiento oportunos, pero diferentes. Así que con la mejor evidencia científica disponible y respaldada por la experiencia de los autores, les hemos preparado este último número dedicado a diabetes.
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Director General Dr. René Fonseca Borja Directora Comercial Mónica Icuté Velásquez Consejo Editorial Dr. René Fonseca Borja / Mónica Icuté Velásquez / Wanda de Morales Diseño Gráfico y Diagramación Andrés González Marketing Digital & Social Media Alejandra Soto Redacción & Ortografía Alejandra Soto / Margarita Velásquez Carta Editorial Dr. Raúl Velasco Autores Dra. Gladys Aquino Dra. Mónica Donis Dr. José Girón Dr. Otto de León Dr. Paolo Sosa Dra. María Isabel Luna Contacto Tel: + (502) 2255-8744 Cel: + (502) 5327-3988 rm@revistarelevanciamedica.com Impresión Visión Digital Los artículos y materiales publicitarios incluidos representan la opinión de sus autores y anunciantes quienes son responsables de los mismos. Todos los derechos están reservados incluyendo derechos de autor, creatividad y diseño. Revista Relevancia Médica es propiedad de R&M Integral Services Corporation, S.A. (INSECO,S.A.) impresa en Guatemala, C.A. 2018.
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DIABETES MELLITUS NEONATAL
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
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DRA. GLADYS AQUINO
DRA. MÓNICA DONIS
CONTROL DE LA GLUCOSA SANGUINEA EN LA PACIENTE DIABÉTICA EMBARAZADA DR. JOSÉ GIRÓN
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DIABETES GESTACIONAL
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DIABETES EN ADULTO MAYOR
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DIABETES Y EJERCICIO
DR. OTTO DE LEÓN
DR. PAOLO SOSA
DRA. MARÍA ISABEL LUNA
Diabetes Mellitus Neonatal
Dra. Gladys Aquino Endocrinóloga Pediatra
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a diabetes mellitus neonatal (DMN) es una condición metabólica rara, se presenta en 1 de cada 450,000 nacidos vivos, es caracterizada por hiperglicemia sostenida en los primeros meses de vida con niveles de insulina bajos, que dura más de dos semanas y amerita uso de insulina para su manejo.
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La mayoría son pacientes pequeños para edad gestacional lo cual podría estar asociado a secreción disminuida de insulina en el feto. Puede presentarse con pérdida de peso, deshidratación, hiperglicemia y glucosuria con o sin cetonuria o cetoacidosis.
a. Transitoria
La DMNT es un desorden en la producción de insulina que puede llegar a resolver en el periodo postnatal, y esta representa hasta el 60% de los casos de diabetes neonatal. Su presentación clínica varía desde RCIU, hasta deshidratación en el periodo neonatal sin otra causa primaria más que la hiperglicemia.
La producción de insulina es inadecuada por lo que amerita terapia exógena. No hay evidencia de presencia de anticuerpos o auto anticuerpos presentes en sangre, sino que se sugiere sea un defecto de maduración celular lo que cause dicho defecto.
Es causada por mutaciones en varios genes, que codifican proteínas que tienen un rol principal en la función de las células beta, como las proteínas de las subunidades de los canales de potasio sensibles a ATP. También ha sido asociada a mutaciones en otros genes, los cuales pueden causar
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agenesia o hipoplasia o incluso ausencia de células beta, pero estas representan la minoría de los casos. Pueden identificarse dos tipos, DMN transitoria (DMNT) y DMN permanente (DMNP), su diferenciación radica en el tiempo de dependencia de insulina como tratamiento.
Remite en los primeros 3–6 meses de vida en la mayoría de los casos, pero puede durar hasta los 18 meses, para reaparecer como glucosa alterada, intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus en momentos generadores de estrés metabólico, tales como enfermedad aguda grave en la adolescencia o el embarazo, incluso hasta 20 años después. La presentación transitoria de diabetes neonatal es
probable que sea un defecto permanente en la célula beta con expresión variable durante el crecimiento y desarrollo. Su presentación es esporádica, aunque su transmisión paternal ha sido documentada en un tercio de los pacientes reportados, algunos de los cuales tienen padres NO diabéticos. El mecanismo molecular sugiere que la DMNT puede resultar de la sobre expresión de genes localizados en el cromosoma 6q24.
b. Permanente
Es la presentación menos frecuente, se desarrolla en el período neonatal y NO entra en remisión. Clínicamente, no existen diferencias para predecir si un neonato o paciente menor de 6 meses tendrá presentación permanente, aunque debe mencionarse que no siempre van a ser pacientes con RCIU, en contraste con lo universalmente asociado con DMN transitoria. Las mutaciones en los genes KCNJ11 y ABCC8 que codifican para las subunidades Kir6.2 y SUR1 de los canales pancreáticos K (ATP) involucrados en la secreción de insulina, se presentan en un 3050% de los casos de DMN permanente.
Estos canales son los encargados del tránsito de K a través
de la membrana, para dejar entrar calcio a la célula liberando insulina a la circulación y así mantener valores de glucosa en sangre normales. Las subunidades Kir6.2 forman poros en la mayoría de los tejidos como células beta pancreáticas, cerebro, corazón y músculo esquelético, mientras las SUR1 se encuentran en las células beta del páncreas y neuronas.
Otras causas de DMN permanente son menos frecuentes, se pueden acompañar de agenesia o atrofia pancreática con otras alteraciones como: displasia epifisaria, osteopenia e insuficiencia hepática en el síndrome de Wolcott – Rallison, diarrea crónica con atrofia de vellosidades, autoanticuerpos tiroideos y pancreáticos, eczema y anemia ligado al X, generalmente fallecen en el primer año de vida, paciente con el síndrome IPEX.
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Causas todavía menos frecuentes son la deficiencia de glucocinasa, que se acompaña de padres heterocigotos con glucosa alterada de ayuno (hiperglicemia), la deficiencia de IPF1 (insulin promoter factor 1) con alguno de los padres con DM de inicio temprano, la deficiencia de HNF-1 (hepatocyte nuclear factor) con alteraciones en el desarrollo renal o la deficiencia de PTF1Z con disfunción neurológica severa e hipoplasia cerebelosa.
Los pacientes con estas mutaciones pueden ser tratados con sulfonilureas, permitiendo la disminución o el retiro de la insulinoterapia, lo cual debe ser realizado desde el diagnóstico, manejo y tratamiento posterior por un especialista. Aunque el manejo de estos pacientes en un inicio debe hacerse de forma intrahospitalaria, si las condiciones lo permiten, y con estrecha vigilancia, el cambio de insulina por glibenclamida puede hacerse de forma ambulatoria.
Cerca del 50% de los casos de diabetes mellitus neonatal
permanente que están ligados a mutaciones de los canales de potasio pueden hacer este traslape.
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DIRECTORIO
MÉDICO Endocrinólogos especialistas en el diagnóstico y tratamiento de la Diabetes
Dr. Raul Velásco
Endocrinólogo / Pediatra 6ta ave 8-71 zona 10 hospital Herrera llerandi clínica 2 Ala sur (+502) 2332 4383 rvelasco_endocrino@yahoo.es
Dr. José Eleazar Girón Endocrinólogo / Internista
Dr. Otto René de León Soto Endocrinólogo / Internista
Dra. Mónica Waleska Donis Ortíz Endocrinóloga / Internista
6ave. 9-18 zona 10 edificio Sixtino II, 4to nivel, oficina 404 Ala 2
17av.4-42 zona 3, edificio Torre Profesional, 4to piso, of.32 Quetzaltenango, Guatemala.
(+502) 2278 1295
(+502) 7767 7685/86
monicadortiz@yahoo.com
drotodeleon@gmail.com
Dr. Paolo Alexander Sosa S. Endocrinólogo / Internista
Dra. Gladys Aquino Valenzuela Endocrinóloga Pediátrica
6ta. Avenida 9-18 zona 10, edificio Sixtino II, Ala 2 oficina 303
Clínica Integral de Diabetes y Endocrinología, Quetzaltenango, Guatemala.
Edificio Multimédica, Boulevard Vista Hermosa zona 15, nivel 14, oficina 1415
(+502) 2278-1223
(+502)59729955 / 79304288
(+502) 2385-7667
diabetesyendo@gmail.com
Dra. María Isabel Luna Yaquián Endocrinóloga / Internista Educadora en Diabetes
dragladysaquino@gmail.com
(502)2337-1940 marislunay@gmail.com
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Manejo de enfermedades intercurrentes en el niño y adolescente con
Diabetes Mellitus Tipo I
Dra. Mónica Waleska Donis Ortíz Endocrinóloga Pediatra
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a Diabetes Mellitus Tipo I (DMT1) se define como la destrucción de células β y como consecuencia la deficiencia absoluta de insulina. La DMT1 se puede dividir en dos tipos: A (Autoinmune) y B (Idiopática).
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La DMT1 es una de las enfermedades más comunes de tipo crónico en los niños, tres cuartas partes de todos los casos de DMT1 se diagnostican en individuos menores de 18 años de edad y la edad de presentación de la DMT1 es bimodal, con un pico entre los 4 y 6 años de edad y el segundo al inicio de la pubertad temprana, entre los 10 y 14 años.
Sin embargo ninguna prueba de diagnóstico puede distinguir entre los dos tipos de DM1 que existen la A y B.
Factores de riesgo: tanto genéticos como ambientales contribuyen al desarrollo de la DMT1 El riesgo de por vida de desarrollar DMT1 aumenta significativamente en parientes cercanos.
El riesgo de desarrollar DMT1 si la madre cursa con Diabetes Mellitus es de 1 a 4 %, y si el padre es afecto, el riesgo se incrementa de 3 a 8 %. También se ha asociado los siguientes factores de riesgo:
• Infecciones virales (enterovirus particularmente). • Dieta, especialmente la exposición a leche de vaca a temprana edad. • Obesidad. • Deficiencia de Vitamina D. • Factores perinatales como edad materna, historia de preeclampsia e ictericia neonatal.
Presentación clínica:
• Triada clásica (Polidipsia, poliuria y pérdida de peso con hiperglucemia y cetonemia o cetonuria. • Cetoacidosis Diabética. • Silente o hallazgo incidental.
Criterios diagnósticos de la DMT1:
• Glucosa Plasmática ≥ 126 mg/dl con 8 horas de ayuno. • Glucosa al azar ≥200 mg/dl y con los síntomas descritos. • Glucosa Plasmática ≥200 mg/dl, 2 horas después de la carga de glucosa calculada a 1.75 g/kg (hasta un máximo de 75 gramos) • Hemoglobina glucosilada ≥6.5% La DMT1 a menudo se puede distinguir de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) por presentación clínica y estudios de laboratorio.
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Generalmente es sugerida la presencia de autoanticuerpos séricos contra las células de los islotes, ácido glutámico descarboxilasa (GAD65), el fragmento de 40K de tirosina fosfatasa (IA2), insulina o el transportador de zinc 8 (ZnT8), y por bajos niveles de péptido C en ayunas e insulina con hiperglucemia concomitante. Existen desafíos únicos en el cuidado de niños y adolescentes con diabetes que diferencian la atención pediátrica de la atención para adultos. Estos incluyen las diferencias obvias en el tamaño de los pacientes, problemas de desarrollo, como la imprevisibilidad de la ingesta dietética, el nivel de actividad de un niño pequeño, la incapacidad de comunicar los síntomas de la hipoglucemia y problemas médicos en enfermedades intercurrentes como se describen a continuación y que pueden conllevar al aumento del riesgo de hipoglucemia y cetoacidosis diabética. Recomendaciones durante enfermedades intercurrentes: El equipo al cuidado de la diabetes debe proporcionar orientación a pacientes y familias sobre cómo manejar la DMT1 durante enfermedades intercurrentes, así como ellos 12 |
u otro personal médico de emergencia pueda ser contactado incluso vía telefónica en el momento de la enfermedad. Tal educación debe repetirse periódicamente para evitar las complicaciones de: • Cetoacidosis. • Deshidratación. • Hiperglicemia sin control o sintomática. • Hipoglucemia. Cinco principios básicos: • El monitoreo de glucosa y cetonas (orina/sangre) debe ser más frecuente. • Nunca se debe detener completamente la insulina (cuando el vómito ocurre en un niño o adolescente con diabetes, siempre se debe considerar un signo de deficiencia de insulina hasta que se demuestre lo contrario). La dosis de insulina generalmente debe aumentarse cuando hay fiebre o déficit respiratorio.
• Monitorear y mantener el equilibrio de agua y electrolitos.
que aumenta el riesgo de cetoacidosis.
• Tratar la enfermedad precipitante. • Las pautas para días de enfermedad deben enseñarse poco después del diagnóstico y revisarlas al menos una vez al año con los pacientes y miembros de la familia con el objetivo de minimizar, evitando de esta manera las complicaciones previamente descritas.
Monitoreo de glucosa y cetonas más frecuente:
La monitorización frecuente de la glucosa mediante el glucómetro (especialmente con la supervisión de un adulto), debe ser al menos cada 3-4 h, incluso durante la noche y a veces cada 1-2h. Las cetonas son producidas por el hígado a partir de ácidos grasos libres, que se movilizan como una fuente de energía alternativa cuando hay una falta de glucosa para el metabolismo intracelular. Las cetonas producidas por inanición se producen cuando la glucosa esta baja,
Sin embargo también se producen cuando falta insulina. Existen en el mercado pruebas de cetonas en orina o cuando esté disponible en sangre se puede utilizar también.
No suspender la insulina:
Incluso en ayunas, se necesita insulina para las necesidades metabólicas basales, que pueden aumentar durante la enfermedad aguda, por lo que es de suma importancia el monitoreo de glucosa y cetonas más frecuente.
Pérdida de apetito
Reemplazar las comidas con alimentos fáciles de digerir y con contenido de azúcar, líquidos que proporcionen energía (carbohidratos) puede ayudar a prevenir la cetosis adicional.
La dosis de insulina puede requerir ser aumentada o disminuida para mantener el metabolismo de la glucosa. El error más común cometido por el cuidador del paciente que no está familiarizado con la diabetes, es aconsejar la omisión completa de la insulina porque él niño está enfermo y no come, lo
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Los suministros que deben existir en el hogar incluyen lo siguiente: • Tabletas de glucosa, dulces como gomitas por ejemplo, así como fruta seca para prevenir hipoglucemia. • Agua limpia (hervida / purificada), fresca para proporcionar hidratación y preparar sopas. • Líquidos que contienen azúcar y electrolitos, como los utilizados por deportistas, bebidas con mezclas de electrolitos, Pedialyte. • Carbohidratos fáciles de digerir como galletas o arroz.
Mantener la hidratación con agua y electrolitos: La hiperglucemia, fiebre, glucosuria excesiva y la cetonuria contribuyen a un aumento de las pérdidas de líquidos. Para prevenir la deshidratación, los líquidos deben contener sal y agua y no solo agua simple, especialmente si son pérdidas continuas asociadas con vómitos o diarrea.
duración de la hiperglucemia, así como la severidad de la cetosis. Estas dosis suplementarias son generalmente administradas por vía subcutánea, pero también se puede administrar por vía intramuscular, con asesoramiento del médico endocrinólogo pediatra o educador en diabetes.
Infecciones asociadas con la hipoglucemia: Estas infecciones generalmente son
La sopa de pollo o los caldos claros son una excelente fuente no solo de agua sino también de sodio y algo de potasio. Si disminuye el apetito o la glucosa está cayendo por debajo de 180 mg / dL es importante considerar los líquidos que contienen azúcar para disminuir la cetosis por inanición (p. ej., bebidas utilizadas para deportes / electrolitos bebidas como mezclas electrolíticas pediátricas o bebidas de fruta diluida). • Considerar hidratación intravenosa: Especialmente en niños pequeños con DMT1, es posible que se requieran líquidos intravenosos si tiene náuseas o vómitos, o la diarrea es persistente y está asociada con pérdida de peso en curso para prevenir el colapso cardiovascular, hipotensión, coma y muerte.
Insulina adicional
Dosis adicionales de insulina de acción rápida /corta, son requeridas con una supervisión cuidadosa para reducir la glucosa, prevenir la cetoacidosis y evitar la hospitalización. Análogos de insulina de acción rápida, así como los más antiguos, insulina de acción corta más tradicional, se puede utilizar para suplementar la insulina durante días de enfermedad según disponibilidad y costo. La dosis y la frecuencia de la inyección dependerán del nivel y la
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gastroenteritis virales y a menudo se asocian con náuseas y vómitos con o sin diarrea. Cualquier enfermedad asociada con más síntomas gastrointestinales, en lugar de los síntomas respiratorios, caería en esta categoría y se aconseja:
• Reemplazar las comidas con pequeños volúmenes de bebidas azucaradas que también contienen sodio (sales) y mantener un control cuidadoso de la glucemia con con sideración de la reducción temporal (pero no eliminación), de la dosificación de insulina. • No se debe administrar líquidos sin azúcar en esta situación, así como proporcionar la cantidad necesaria para evitar la deshidratación, llevar un registro de cuánto ha bebido el niño. • Atención a la excreta urinaria y medición del peso corporal en el hogar cada 4-6 h puede servir como un guía para las necesidades de líquidos, el peso constante sugiere adecuada hidratación. • La reducción de la dosis diaria total de insulina en un 20-50% puede ser requerida si hay hipoglucemia con comitante y no hiperglucemia como se indicó anteriormente, pero si las dosis se reducen demasiado, existe un riesgo del desarrollo de la deficiencia de insulina que conduce a la cetosis y cetoacidosis.
Por todo lo expuesto anteriormente la educación inicial en diabetes y la capacitación en el autocuidado brindada por un equipo multidisciplinario, permiten al paciente y a la familia de manera efectiva adquirir el conocimiento y las habilidades necesarias para la atención de la DMT1, sobre todo durante el curso de una enfermedad concomitante.
Bibliografía: Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. AU Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL, Type 1 Diabetes Sourcebook Authors, SO, Diabetes Care. 2014;37(7):2034. American Diabetes Association, Alexandria, VA jchiang@ diabetes.org. Testing the accelerator hypothesis: the relationship between body mass and age at diagnosis of type 1 diabetes. AU Kibirige M, Metcalf B, Renuka R, Wilkin TJ, Diabetes Care. 2003 Oct;26(10):2865-70. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D, Pediatr Clin North Am. 2005;52(6):1553. Classification and Diagnosis of Diabetes. American Diabetes Association, Diabetes Care. 2017 Jan;40(Suppl 1):S11-S24.
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Control de la glucosa sanguínea en la paciente
diabética embarazada Dr. José Eleazar Girón Morales Médico Internista y Endocrinólogo
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uando se habla sobre diabetes en el embarazo suele pensarse más en lo que conocemos como diabetes gestacional, sin embargo, el 20% de todos los casos de embarazos que deben coexistir con este padecimiento se da en mujeres que ya lo tenían desde antes, esto es lo que se llama diabetes pregestacional. El 1 – 2% de todos los embarazos se da en mujeres diabéticas.
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Toda mujer diabética en edad reproductiva debe recibir información por parte de su médico sobre los efectos que la diabetes tendría sobre un embarazo y sobre las consecuencias que un embarazo tendría sobre el control de la diabetes y sus complicaciones. Teóricamente toda mujer que vive con diabetes mellitus, sea tipo 1 o tipo 2, debería planificar sus embarazos con antelación y tomar las medidas correspondientes para llevar este proceso a buen puerto.
Una mujer con diabetes debe recibir asesoría sobre: 1. El impacto del control
glucémico sobre los desenlaces maternofetales y sobre el riesgo del desarrollo y/o progresión de las distintas complicaciones vasculares propias de la diabetes.
2. Lograr las metas de
control glucémico tomando como guía a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y las metas específicas para mujeres embarazadas.
3. Ajuste de los medicamentos para que sean seguros para el feto.
4. Evaluar y estadificar las comorbilidades y complicaciones de la diabetes. 5.Iniciar o mejorar el tratamiento de las comorbilidades y complicaciones de la diabetes que ya se conozcan o se detecten. 6. Discusión y provisión
Toda mujer diabética en edad reproductiva debe recibir información por parte de su médico sobre los efectos que la diabetes tendría sobre un embarazo.
de métodos efectivos de anticoncepción para evitar un embarazo no planificado.
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Al igual que en una mujer no embarazada, el tratamiento de la diabetes mellitus durante el embarazo gira principalmente alrededor de los siguientes aspectos: alimentación y control del peso, ejercicio cardiovascular, uso de fármacos hipoglucemiantes y monitoreo de la glucosa sérica. Estos factores tienen detalles especiales en la mujer embarazada y son esas especificaciones a las cuales se hace referencia en los siguientes párrafos. Es muy importante mencionar que el buen control glucémico preconcepcional es el principal factor que disminuye el riesgo de complicaciones maternofetales, más que la duración de la enfermedad. 20 |
Alimentación y control del peso:
Esta es área propia de los profesionales licenciados para educación nutricional, sin embargo, como médicos estamos en la obligación de ser capaces de brindar asesorías básicas en estos rubros. Hay varias formas de establecer el número de calorías que una mujer embarazada debe consumir durante el embarazo, pero la clínica Joslin Diabetes Center sugiere una forma sencilla y practica: PESO ANTES DEL EMBARAZO
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
Bajo
30 kcal/kg/día
36 kcal/kg/día
40 kcal/kg/día
Normal
30 kcal/kg/día
36 kcal/kg/día
38 kcal/kg/día
Sobrepeso/ obesidad
24 kcal/kg/día
La distribución de los macronutrientes durante cada tiempo de comida es 40% para los carbohidratos (principalmente carbohidratos complejos y bajo contenido de azúcares simples), 40% para las grasas (principalmente mono y polinsaturadas) y 20% de proteínas. Esta distribución debe ser tomada con precaución en mujeres que además tengan dislipidemias importantes, especialmente hipercolesterolemia, debido al conocido impedimento de usar estatinas durante la gestación. En ese caso una distribución más permisiva hacia
los carbohidratos sería aceptada.
y consecuentemente de insulina.
La distribución de la ingesta calórica durante el día se sugiere que sea individualizada, sin embargo los autores de algunas revisiones recomiendan que se distribuya en 40% durante el desayuno, 40% durante el almuerzo y 20% durante la cena.
No se recomienda el uso de colaciones durante la terapia médica nutricional de embarazadas diabéticas con sobrepeso/obesidad, una excepción la constituiría las que usen insulina cristalina (rápida) para las dosis de bolos.
Esto especialmente en diabetes tipo 2, y usar una distribución 40%-30%-30% en tipo 1. Esto debido al ambiente metabólico cetogénico que se crearía durante la noche y madrugada al privar al sistema de carbohidratos
El uso de edulcorantes no calóricos durante el embarazo está avalado por la FDA.
Ejercicio cardiovascular en la mujer diabética embarazada:
El ejercicio cardiovascular tiene beneficios tanto para la madre como para el feto. Entre los primeros están que ayuda a controlar la ganancia de peso, mejora el control glucémico y prepara para el parto. El feto por su parte nace con menos porcentaje de adiposidad si la madre realizó ejercicio cardiovascular durante el embarazo se sugiere 30 minutos de ejercicio aeróbico al menos cinco días a la semana. 21 |
Esta actividad debe constituir poco riesgo de caídas para la madre. Para las pacientes que están aplicándose insulina como tratamiento glucémico es siempre recomendado hacer un glucómetro e ingerir una porción de carbohidratos previo a ejercitarse si el glucómetro está por debajo de 80 mg/dL y abstenerse del ejercicio si este está arriba de 250 mg/dL.
Existen factores que contraindican el ejercicio en las embarazadas: Contraindicaciones absolutas:
• Cardiopatía con significancia hemodinámica. • Neumopatías restrictivas. • Cerclaje o incompetencia cervical. • Embarazo múltiple con riesgo de parto pretérmino. • Hemorragia persistente del segundo o tercer trimestre. • Placenta previa a una edad gestacional mayor a 26 semanas. • Trabajo de parto pretérmino. • Ruptura de membranas. • Hipertensión inducida por el embarazo o preeclamsia. • Anemia severa.
Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio en una mujer embarazada: • Anemia sin relevancia clínica. • Arritmia cardiaca materna sin evaluación cardiológica. • Bronquitis crónica. • Diabetes Mellitus tipo 1 con mal control. • Obesidad mórbida. • Índice de masa corporal menor a 12 kg/m2 • Sedentarismo extremo. • Restricción de crecimiento intrauterino. • Hipertensión arterial mal controlada. • Limitación ortopédica. • Epilepsia en mal control. • Hipertiroidismo mal controlado. • Tabaquismo pesado.
Uso de fármacos hipoglucemiantes:
Qué fármaco se usará para el control glucémico de una mujer diabética embarazada, depende mucho del control que lleve antes de su embarazo. No hay mucha información que represente evidencia fuerte sobre el uso de fármacos hipoglucemiantes durante el embarazo debido a situaciones éticas en investigación.
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Lo que se recomienda por parte de varias de las organizaciones que rigen los manejos de la diabetes en general es que el único fármaco oral que se puede usar de forma segura durante el embarazo es la metformina. Un fármaco que tiene cierta evidencia que avala su uso desde el punto de vista de seguridad hacia el feto es la glibenclamida. De ahí en más, todos los demás antidiabéticos orales y los inyectables no-insulinicos no tienen en este momento el respaldo de evidencia sólida para su uso en embarazo.
Paciente con buen control glucémico desde antes de la concepción: Buen control solo con cambios del estilo de vida (i.e. terapia médica nutricional y ejercicio cardiovascular) con o sin metformina deberá seguir con este tratamiento durante el embarazo, bajo estricto monitoreo glucométrico como se detallará más adelante. Con algún otro fármaco oral que no sea metformina o glibenclamida, este si deberá omitirse e iniciar insulina según los requerimientos específicos de cada paciente. Con cualquier tipo de insulina con o sin metformina también deberá seguir igual, además del monitoreo glucométrico a detallar.
Paciente con mal control glucémico desde antes de la concepción: Si la paciente tiene un mal control glucémico previo a la concepción entonces la mejor recomendación es iniciar insulina omitiendo todo lo que esté usando antes, a excepción de metformina que puede servir para disminuir los requerimientos de la mencionada hormona parenteral. Las insulinas que tienen más estudios de seguridad sobre el feto son la insulina NPH y la insulina lispro y aspart.
Las insulinas detemir y glargina también tienen estudios que avalan su uso, pero no son tan sólidos como los que tiene NPH como insulina basal. Personalmente lo que recomiendo es que, si la paciente ya tiene previo a su embarazo familiaridad con un tipo de insulina especifico se hagan los ajustes correspondientes en las dosis, pero si se trata de iniciar el tratamiento insulinico durante la gestación, usualmente sugiero iniciar con NPH mas lispro o aspart.
La decisión de llevar el tratamiento de un esquema basal a uno basal-plus o incluso basalbolus dependerá de los controles glucométricos, que estrictamente deberán ser realizados por toda mujer embarazada que use tratamiento insulinico. Respecto a las dosis de las insulinas a usar, es importante conocer que la mujer embarazada tiene dos puntos durante la gestación en los cuales se elevan los requerimientos de insulina y fases también en los que la misma disminuye.
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Entre las semanas 3-7 y 28-32 los requerimientos se elevan, y entre las semanas 15-28 disminuyen; más allá de las 35 semanas los requerimientos podrían bajar debido a un mayor consumo fetal de glucosa. Además hay bastante variabilidad intra e interdia durante toda la gestación, situación que también juega a favor del uso de NPH como insulina basal, debido a que permite más maniobrabilidad de distintas concentraciones de insulina durante el día.
¿Cómo dosificar la insulina en una mujer embarazada? Como siempre la respuesta es: depende. Si la mujer ya tenía insulina previamente y el control es malo se deben ir haciendo las elevaciones propias que su monitoreo especifico determine, por ejemplo, si las glucometrías que persistentemente están fuera de control son las de ayuno y las prepandiales, habrá que elevar las dosis de insulinas basales, si por otro lado, son los glucómetros postprandiales los que están constantemente fuera de las metas específicas, para la mujer gestante serán los bolus de ultrarápidas las que deberán elevarse. Si la mujer no tenía insulina previamente y se le debe iniciar durante el embarazo se hace así: ETAPAS DE EMBARAZO
DOSIS DIARIA TOTAL
Pregestacional
0.6 U/kg/día
Primer trimestre
0.7 U/kg/día
Segundo trimestre
0.8 U/kg/día
Tercer trimestre
0.9 U/kg/día
A término
1 U/kg/día
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DOSIS DE BASAL
50%
DOSIS DE CADA BOLUS
15%
Recordar que las dosis basales de NPH se administran dos veces al día y los bolus se pueden aplicar en 1-3 tiempos de comida. Todas las diabéticas de tipo 1 deben obligatoriamente recibir basalbolus, jamás terapia solo basal o basal-plus. También existe la posibilidad de que una mujer diabética que utiliza bomba de infusión continua de insulina vía subcutánea curse con un embarazo. De la misma forma, si el control glucémico de esta paciente es bueno previo a su embarazo y ella sabe manipular perfectamente su dispositivo no hay razón alguna para modificar el tratamiento.
Sin embargo, no es recomendable iniciar en una mujer diabética el uso de esta bomba durante el embarazo, así mismo, si el control glucémico en una usuaria de bomba que cursa con embarazo no es el óptimo, esta deberá omitirse durante la gestación y proceder al tratamiento con múltiples inyecciones diarias. Estas bombas no son mejores que las múltiples inyecciones diarias en reducción de la hemoglobina glucosilada, tasa de cesáreas, peso al nacer, tasa de óbitos fetales o hipoglucemias maternas o neonatales y la obstrucción del catéter hace más propensas a estas mujeres de padecer cetoacidosis diabética. El uso del catéter en un abdomen grávido es más difícil y la modificación dos a tres veces diarias de la velocidad de la infusión de la dosis basal, hace de la bomba algo poco práctico en una embarazada.
Monitoreo de la glucosa sérica durante el embarazo: La forma cómo se monitorizará la glucosa sérica durante el embarazo depende del tratamiento que se utilice, y viceversa, el tratamiento a utilizar dependerá de cómo se encuentre el monitoreo.
Es necesario recordar que las tiras reactivas para control de glucosa capilar no son precisamente baratas y que puncionarse los dedos varias veces al
El médico y la paciente deben tener relación estrecha, de forma que estos glucómetros sean evaluados en espacios prudenciales y las decisiones sobre elevar el tratamiento se vayan tomando a tiempo si fuese necesario. Si menos del 80% de los glucómetros están en la meta con el tratamiento establecido será necesario valorar su modificación.
día, no es algo que llene de entusiasmo a nuestras ya de por si abrumadas pacientes, por esa razón considero que es importante ver estos aspectos y acoplarse a formas de monitoreo ambulatorio que sean factibles y llevaderas. Si solo se utiliza cambios en estilo de vida con o sin metformina, el monitoreo puede ser espaciado y circunscribirse a un glucómetro diariamente en diferentes puntos del día, por ejemplo así:
DÍA
MOMENTO DEL DÍA
META MG/DL
Día 1
Ayuno
< 95
Día 2
Pre - almuerzo
<100
Día 3
Una hora después del almuerzo
< 140
Día 4
Dos horas después del almuerzo
< 120
Día 5
Antes de irse a acostar
< 60
Día 6
Madrugada – si es posible
< 60 25 |
Si el tratamiento es a base de insulina el monitoreo entonces se vuelve más complejo y dependerá también de si es basal, o si tiene también bolos (y cuántos de estos). Es necesario recalcar que la insulina basal influenciará la glucemia en ayuno y las glucemias pre-prandiales. Las dosis de insulinas ultrarápidas, de ser utilizadas, deberán evaluarse con glucómetros postprandiales. DÍA
MOMENTO DEL DÍA
META MG/DL
Día 1 - 7
Ayuno
< 95
Día 2
Una hora después de desayunar
<140
Día 3
Antes del almuerzo
< 100
Día 4
Dos horas después del almuerzo
< 120
Día 5
Antes de cenar
<100
Día 6
Dos horas después de cenar
< 120
Día7
Al irse a acostar
>60
En la mujer embarazada el tiempo para lograr el control glucémico es más corto y las metas más exigentes, lo mejor es planificar el embarazo y entrar a él lo más controlada posible.
Sugerencia de monitoreo de tratamiento basal, basal – plus o basal-bolus
En base a este tipo de monitoreo se puede tanto evaluar el efecto de la insulina basal, como ir valorando la necesidad de implementar bolus de ultrarápidas en los puntos donde según esta información sea más necesario.
Hemoglobina glucosilada:
La hemoglobina glucosilada es una prueba útil en embarazadas. Un valor menor de 6.5% equilibra muy bien los beneficios maternos 26 |
y neonatales del control glucémico con el riesgo de hipoglucemias. Es mencionable que hay factores fisiológicos que hacen que la HbA1c sea más baja en la gestación que en la persona no-grávida.
Referencias:
Tanto la ACOG como la ADA recomiendan el uso de HbA1c, como monitoreo de la glucosa en estas pacientes. Se puede realizar cada 1-3 meses, dependiendo de la adherencia que tenga la paciente al monitoreo ambulatorio de la glucosa sérica.
Jovanovic LG. Using mealbased selfmonitoring of blood glucose as a tool to improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes. Endocr Pract 2008; 14:239.
Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomized controlled trial. Lancet 2017; 390:2347. Moy FM, Ray A, Buckley BS. Techniques of monitoring blood glucose during pregnancy for women with Preexisting diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009613. Hawkins JS. Glucose monitoring during pregnancy. Curr Diab Rep 2010; 10:229.
Manderson JG, Patterson CC, Hadden DR, et al. Preprandial versus postprandial blood glucose monitoring in type 1 diabetic pregnancy: a randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:507. Jovanovic Peterson L, Peterson CM, Reed GF, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:103.
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Diabetes gestacional
Dr. Otto René de León Soto. Médico Internista / Endocrinólogo
¿Qué es la diabetes gestacional?
La diabetes mellitus es una enfermedad en la que los niveles de glucosa se encuentran por arriba de lo normal. En los pacientes con diabetes hay una deficiencia en la acción de la insulina, la hormona encargada de mantener la glucosa en niveles normales. Existen varios tipos de diabetes, la diabetes gestacional, es el tipo que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, generalmente durante el segundo trimestre.
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¿Qué es la diabetes gestacional?
La diabetes mellitus es una enfermedad en la que los niveles de glucosa se encuentran por arriba de lo normal. En los pacientes con diabetes hay una deficiencia en la acción de la insulina, la hormona encargada de mantener la glucosa en niveles normales. Existen varios tipos de diabetes, la diabetes gestacional, es el tipo que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, generalmente durante el segundo trimestre. Durante el embarazo, la placenta produce varias hormonas que se oponen al efecto de la insulina y pro-
ducen un incremento en los niveles de glucosa. El efecto hormonal, aunado al incremento normal de peso durante el embarazo, predispone a la diabetes.
¿Quiénes tienen riesgo de padecer diabetes gestacional? Cualquier mujer embarazada está en riesgo de desarrollar diabetes gestacional, sin embargo, hay mujeres que tienen más riesgo: • Mujeres con sobrepeso y obesidad al inicio del embarazo. • Antecedente de diabetes gestacional en otro embarazo o haber dado a luz a un bebé mayor de 9 lbs
• Historia familiar de diabetes tipo 2 (principalmente en hermanos o padres) • Las mujeres mayores de 25 años, aunque el riesgo es aún mayor después de los 35. • Diagnóstico previo de prediabetes.
Las mujeres con estos factores de riesgo, tienen hasta el doble de probabilidad de desarrollar diabetes gestacional que otras mujeres embarazadas.
Los tres primeros puntos de la lista son los más frecuentemente asociados a diabetes gestacional, pero si se agregan otros factores de riesgo aumenta la posibilidad de desarrollar diabetes gestacional.
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¿Cómo se diagnostica la diabetes gestacional?
de tolerancia a la glucosa en tres horas.
Se recomienda que los estudios iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6 meses), aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes.
En esta prueba, se toma una muestra de sangre en ayuno, después, la paciente toma una cantidad específica de glucosa disuelta en agua y se continúa tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas.
El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre y si la sospecha es alta se hacen estudios más específicos, como la prueba
Se diagnostica diabetes si los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores:
Horas
Glucosa mg/dl.
Ayuno
105
1 Hora
195
2 Hora
165
3 Hora
145
Aunque la mayoría de las veces no se presentan síntomas, a veces puede haber cansancio, mareo, visión borrosa e infecciones frecuentes durante el embarazo. Cualquiera de estos síntomas hace sospechar diabetes gestacional y se debe estudiar lo más pronto posible.
¿Cuál es la consecuencia de padecer diabetes gestacional?
La diabetes gestacional se asocia a riesgos para la madre y para el bebé. El bebé puede tener un crecimiento acelerado en el útero y pesar más de 9 lbs. al momento de nacer, lo que dificulta el parto y hace necesario realizar una cesárea en algunos casos. 30 |
También pueden presentar bajas de glucosa después del nacimiento, dificultad respiratoria, aumenta el riesgo de partos prematuros y muertes fetales. En la madre, la diabetes gestacional se asocia a hipertensión del embarazo (o preeclampsia) y también existe el riesgo de que la diabetes persista después del embarazo o se repita en los embarazos subsecuentes.
¿Cuál es el tratamiento de la diabetes gestacional? De manera inicial se indica tratamiento con una dieta especial, que permita a la madre y al bebé ganar peso de manera saludable, sin afectar los niveles de glucosa, se recomienda también un programa de ejercicio moderado.
La dieta generalmente limita la cantidad de dulces y carbohidratos que se administran, además de pequeños refrigerios entre comidas para mantener los niveles de glucosa estables. Si con la dieta y el programa de ejercicio los niveles de glucosa siguen elevados, se agrega un plan de insulina.
Con todos los tratamientos se espera poder llegar a una meta de glucosa, para evitar las complicaciones en la medida de lo posible. La paciente debe mantenerse en vigilancia estrecha y hacer ajustes de forma inmediata si es necesario.
Esto se logra por medio de un glucómetro, un aparato especial que determina los niveles de glucosa con una pequeña muestra de sangre tomada de la punta del dedo.
Puede ser necesario realizar un monitoreo de sus niveles de glucosa de manera frecuente.
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El monitoreo se solicita en ayuno y del tratamiento que son:
Horas
Glucosa mg/dl.
Ayuno
Menos de 95
1 Hora después de comer
Menos de 140
2 Hora después de comer
Menos de 120
¿Qué sucederá después del parto con la diabetes gestacional? La mayor parte de las veces la diabetes gestacional revierte después del parto.
Se recomienda hacer nuevas pruebas de sangre entre las 6 y 12 semanas después del
parto, para determinar si la glucosa regresó a sus niveles normales. Debido a que las mujeres que tuvieron diabetes gestacional tienen riesgo de desarrollar diabetes en otro momento de la vida, se recomienda que continúen con una dieta adecuada y una rutina de
ejercicio, eviten subir de peso y revisen sus niveles de glucosa de manera rutinaria. Un tratamiento adecuado y oportuno mejora el pronóstico para la madre y el bebé. La participación de la paciente junto con el equipo médico es importante para lograr los objetivos.
BIBLIOGRAFÍA 1. National Diabetes Information Clearinghouse. What I need to know about gestational diabetes. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/ges tational/ 2. American Diabetes Association. Gestational diabetes Mellitus, position statement. Diabetes Care, 2004: 27(1): S88- S90. http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint /27/suppl_1/s88.pdf 3. BD Diabetes Gestacional: What do I know?. http://www.bddiabetes.com/us/download /gestational_diabetes.pdf 4. American Diabetes Association, Hormone Org. Information for patients: Gestational diabetes. http://www.hormone. org/diabetes/
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La mejor forma de ver la comida En muchas ocasiones, etiquetamos la comida como buena o mala y hacer esto nos lleva a sentirnos culpables o con remordimientos, sobre todo si elegimos una comida denominada "mala". Es momento de liberarnos de estos sentimientos negativos que causa la comida, para hacerlo debemos verla desde otro punto de vista: desde el valor nutricional que nos aporta. El comer saludable va más allá de una simple dieta, es elegir los alimentos por su calidad nutricional, con convicción, porque sabes que ese alimento te hará bien, porque amas tu cuerpo y por eso lo cuidas. En Nutrition Bioclinic, tenemos como misión acompañarte en la implementación de hábitos saludables para que logres mantener una salud integral.
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!Permítenos apoyarte! Licda. Ana Lucía Velásquez M. Nutricionista Licda. Flor Zamora Nutricionista /NutritionBioclinic 33 |
Diabetes en el
adulto mayor
Dr. Paolo Alexander Sosa S. Endocrinólogo – Internista
L
a diabetes mellitus puede afectar a personas de todas las edades, por lo tanto, la población geriátrica (adulto mayor) no está exenta de padecerla, entendiendo la definición de adulto mayor como la persona con más de 65 años.
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Desde el punto de vista fisiológico, psicosocial, laboral y para los sistemas de salud este grupo etario merece atención distinta y prioritaria. En países como Estados Unidos, los adultos mayores constituyen entre el 25 y 33% de las personas con diabetes mellitus; siendo así, esta proporción tan grande
ha sido poco incluida en la mayoría de estudios científicos, sin embargo, con la evidencia que se tiene hasta el momento, en este breve escrito se abordan los puntos más importantes del tema, siguiendo un esquema fácil, se delimitan los conceptos importantes como funcionalidad, escala de fragilidad y luego, en forma de preguntas y respuestas, se describen los puntos fundamentales que todo adulto mayor debe saber sobre los cuidados de la diabetes mellitus.
Conceptos fundamentales sobre el adulto mayor a.Adulto mayor: persona de más de 65 años
b.Estado funcional:
características de la persona que pueden medirse con ciertas escalas subjetivas/objetivas
c.Fragilidad: condición en la cual la persona llega a requerir ayuda para realizar alguna actividad que habitualmente no la requería d.Demencia: condición de
salud que implica deterioro cognitivo en cualquiera de sus aspectos, principalmente memoria
e.Geriatría: especialidad que
Escala clínica de fragilidad
(Adaptada con permiso de Moorhouse p. Roockwood. Fragilidad y su evaluación cuantitativa)
requiere entrenamiento en medicina interna, hace énfasis en la salud de los adultos mayores
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¿Por qué es importante realizar el estudio de personas en riesgo? Porque la diabetes mellitus suele ir incrementando su aparecimiento con la edad, de hecho, las personas que tienen factores de riesgo clásicos, tales como sobrepeso/obesidad, sedentarismo, tabaquismo y antecedentes familiares de diabetes mellitus están en mayor riesgo, por tal razón, se debe realizar escrutinio idealmente de forma anual o bianual.
¿Cómo diagnosticar diabetes en personas mayores de 65 años? El diagnóstico se realiza como en los demás grupos etarios, con valores de glucosa en sangre medidos después de pruebas como la curva de tolerancia oral a la glucosa, hemoglobina glucosilada.
PRUEBA
Es importante que el personal médico que realiza el diagnóstico sea experto en el tema (endocrinólogo, geriatra, internista), dado que hay puntos a tomar en cuenta más que simplemente tratarse de un valor determinado en sangre, a continuación, los valores normales y de diagnóstico de diabetes mellitus:
NO DIABETES
PREDIABETES
DIABETES MELLITUS
Glucosa en ayunas
70 – 100
101 - 125
≥ 126
Glucosa 2 horas post curva de tolerancia a la glucosa
101 - 140
140 -199
≥200
≤ 5.7%
5.7 – 6.4%
≥ 6.5%
Hemoglobina glucosilada
¿Existe diferencia en el tratamiento del adulto mayor con diabetes, respecto a personas jóvenes? Sí, el médico tratante debe tomar cada caso e individualizarlo, al mismo tiempo, debe tomarse en cuenta que en este grupo de edad las personas habitualmente tienen cierto grado de alteración de las funciones corporales en sistemas como el renal y el cardiovascular,
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Lo mismo ocurre con los diferentes tipos de insulinas y otros fármacos inyectables, por ejemplo, se prefieren las insulinas análogas (Degludec, Glargina, Levemir) por tener mejor perfil de estabilidad que NPH.
por estos motivos, los objetivos del tratamiento deben consensuarse entre médico y paciente, generalmente deben utilizarse medicamentos que sean efectivos para disminuir los valores de glucosa, pero estos deben ser lo más seguros posibles, que provoquen bajo índice de hipoglucemia (definida como glucosa menor de 70 – 80 mg/dl) y que se asocien con la menor cantidad de efectos adversos en la persona que los consume.
Fragilidad en personas con demencia
La fragilidad correspondiente al grado de demencia.
Demencia leve
Olvidar detalles de un evento reciente, mantenerse recordando el evento por si mismo, repetir una historia o pregunta. Tiene ciertas restricciones sociales.
Demencia moderada
La memoria reciente esta afectada, hay pensamientos que le recuerdan su vida pasada. Puede realizar su cuidado personal con prontitud.
Demencia severa
Completamente para su cuidado personal por cualquier causa (física o cognitiva) Incluso así, luce estable y sin riesgo alto de morir (en los próximos 6 meses)
¿Qué otros aspectos deben tomarse en cuenta en el adulto mayor con diabetes mellitus? • Capacidad funcional y fragilidad. • Estado nutricional. • Condición de vivienda (si vive solo, acompañado, en un hogar). • Acceso a sistemas de salud y adquisición de fármacos.
Enfermedades asociadas: • Cardiovasculares: hipertensión arterial, dislipidemia, • Osteoarticulares: artritis reumatoide, osteoporosis, • Otras: falla renal crónica, asma bronquial, problemas gástricos
Metas de control en el adulto mayor con diabetes mellitus: PARÁMETROS Hemoglobina Glucosilada (HBA1C) Glucosa Preprandial Glucosa 2 Horas Postprandial Colesterol Total Colesterol HDL (Bueno) Colesterol LDL (Malo) Triglicéridos Presión Arterial Excreción de albúmina urinaria
En conclusión, los adultos mayores representan una parte creciente de la población y el tratamiento de la diabetes mellitus en ellos, requiere idealmente un equipo multidisciplinario y tener en cuenta todas las variables que pueden influir, tanto en el diagnóstico, inicio del tratamiento o respuesta al mismo. Bibliografía:
Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. Journal of the American Geriatric Society 60:2342–2356, 2012
VALORES PROPUESTOS 7 – 8.5% 80- 130mg/dl 80 - 180 mg/dl < 200 mg/dl >50 mg/dl 70 - 100 mg/dl < 150 mg/dl 130/80 mg/dl – 140/90 mmHg < 30 mg/g de albúmina
Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA 13 (2012) 497-502 Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee , Can J Diabetes 42 (2018) S283–S295 Standards in Diabetes Care 2018, Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S119–S125
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Diabetes y ejercicio Dra. María Isabel Luna Yaquián Medicina Interna y Endrocrinología, Educadora en Diabetes
C
uando Gary Hall fue diagnosticado con diabetes tipo 1 en 1999, algunos creyeron que sus días como nadador habían terminado. Pero él tenía otros planes, y en el año 2000 en Sidney ganó cuatro medallas olímpicas.
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La diabetes tipo 2 no detuvo a Neil Hunter para atravesar remando el océano Atlántico. A Will Cross no le impidió escalar el monte Everest. La diabetes es una enfermedad que no discrimina, ocurriendo en hombres y mujeres de todas las edades…y puede ocurrir también en deportistas. La diabetes no es un impedimento para realizar ejercicio, pero existen cuidados importantes que deben tenerse en cuenta al momento de que una persona con diabetes decida iniciar con un deporte particular, o simplemente vaya a realizar actividad física más intensa a la que regularmente hace.
¿Cómo el ejercicio afecta los niveles de glucosa?
El metabolismo energético durante el ejercicio es complejo e involucra un control endócrino muy preciso; están involucradas distintas hormonas, incluyendo insulina, glucagón, catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol. Durante el ejercicio la energía proviene de distintas fuentes: ácidos grasos libres, triglicéridos, glucógeno muscular y glucosa sanguínea proveniente del glucógeno hepático. En general, en intensidades bajas y moderadas los ácidos grasos libres son la principal fuente energética; cuando la intensidad aumenta, la glucosa plasmática y el glucógeno hepático se vuelven más importantes. Cuando la duración es larga, las fuentes extra-corporales cobran más importancia, y la glucosa plasmática es determinante.
constante, sino esfuerzo excesivo intermitente (como nadar o correr una distancia corta de forma rápida) suele haber un predominio de hiperglicemia, probablemente por inhabilidad de la insulina de compensar por el exceso de hormonas contrarreguladoras.
Las personas sanas raramente presentan hipoglicemia durante el ejercicio, ya que la secreción de insulina disminuye y la de las hormonas contrareguladoras previamente mencionadas aumenta, haciendo que la producción hepática de glucosa se acople a la necesidad del músculo. En pacientes con diabetes, especialmente con diabetes tipo 1, el páncreas no regula la secreción de insulina en respuesta al ejercicio, existen deficiencias en la secreción glucagón y epinefrina, haciendo el acoplamiento energético prácticamente imposible. Esto hace que la mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 sean propensos a experimentar hipoglicemia durante o después de ejercicio. Cuando el ejercicio no involucra un esfuerzo
El metabolismo energético durante el ejercicio es complejo e involucra un control endócrino muy preciso; están involucradas distintas hormonas, incluyendo insulina, glucagón, catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol.
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Iniciando ejercicio
El ejercicio tiene múltiples efectos benéficos sobre la salud en general, tales como disminución de riesgo cardiovascular, mejoría en dislipidemia e hipertensión, calidad de vida y sensación de bienestar. Por estas razones este debe recomendarse en todas las personas, y por consiguiente también en todos los pacientes con diabetes.
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Un programa de ejercicios regular debe ser discutido siempre con el médico del paciente. El ejercicio aeróbico debería realizarse en sesiones de 20 a 60 minutos cada una, y sumar al menos 150 minutos por semana. Cada sesión debe incluir de 5 a 10 minutos de calentamiento y el mismo tiempo de enfriamiento, con caminata y estiramiento en ambos.
Una forma fácil de asegurarse que la intensidad del ejercicio no es excesiva, es indicándole al paciente que debe mantener la posibilidad de hablar en cualquier momento. La falta de aliento excesiva, es indicación de esfuerzo excesivo. Idealmente debe elegirse algún tipo de actividad física que tenga un esfuerzo físico constante.
Diabetes Tipo 2
En la diabetes tipo 2 existe resistencia a la insulina muy importante. El ejercicio favorece la sensibilidad a la insulina y la captación de glucosa por el músculo, durante y hasta por 48 horas después de realizado. Además de estos beneficios inmediatos existen las ventajas de reducción y/o mantenimiento de peso perdido, reducción de niveles de presión arterial y niveles de colesterol de baja densidad. Debido a que muchos de los pacientes con diabetes tipo 2 han sido sedentarios durante varios años, es indispensable una valoración completa antes de iniciar un programa de ejercicios que implique esfuerzo físico mayor a caminar. Esta valoración debe incluir la toma de presión, valoración de neuropatía y retinopatía. Si el paciente tiene otros factores de riesgo cardiovasculares importantes, se debe valorar
la realización de prueba de esfuerzo. Los pacientes con diabetes tipo 2 que utilizan insulina, deben tener en cuenta las precauciones que se mencionan más adelante para pacientes con diabetes tipo 1. Se deben tener en cuenta algunas precauciones en pacientes con complicaciones de diabetes (también aplican para diabetes tipo 1):
Los pacientes con neuropatía o insuficiencia vascular deben evitar correr. Se prefieren actividades como caminar, nadar o montar bicicleta. Se debe hacer énfasis en el uso de calzado adecuado e inspección de los pies antes y después del ejercicio.
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Los pacientes con retinopatía proliferativa no tratada o tratada recientemente, deben evitar ejercicios que involucren aumento de la presión intra-abdominal, maniobras de Valsalva y movimientos rápidos de cabeza, tales como levantamiento de pesas. Los pacientes con hipertensión deben evitar el levantamiento de pesas.
Es indispensable una valoración completa antes de iniciar un programa de ejercicios que implique esfuerzo físico mayor a caminar.
Diabetes Tipo 1
insulina, pero el consumo de 15 gramos de carbohidrato puede ser necesario.
También hay mayor sensibilidad a la insulina durante el ejercicio, y en anticipación a los efectos hipoglicemiantes del mismo, puede ser necesario aumentar el consumo de carbohidratos o disminuir la dosis de insulina cuando se realizará ejercicio de intensidad media a vigorosa y duración moderada (30 a 45 minutos).
Si se realizará ejercicio por más de 1 hora, siempre es necesario disminuir la dosis de insulina, ya que la hipoglicemia puede ocurrir horas después del mismo.
El ejercicio que se realiza por menos de 30 minutos raramente requiere disminución de la dosis de
• Medir la glucosa capilar antes, durante y después del ejercicio.
En la diabetes tipo 1 no hay resistencia a la insulina.
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La Asociación Americana de Diabetes sugiere algunos consejos prácticos a tener en cuenta cuando se realizará ejercicio:
Si es menor a100 mg/dL: consumir un snack que contenga carbohidrato. Si es mayor a 250 mg/dL: buscar cetonas en plasma o en orina, y no realizar ejercicio si estas son positivas. • El ejercicio no planificado debe ser precedido de 15 gramos extras de carbohidrato cada 30 minutos; puede ser necesario disminuir la dosis de insulina después del ejercicio. • El ejercicio planificado puede ameritar el ajuste de insulina. Disminuir la dosis de insulina rápida previa al desayuno, si el ejercicio va a realizarse en las tres horas después del desayuno. Disminuir la dosis de insulina rápida previa al almuerzo y/o la insulina NPH de la mañana, si el ejercicio va a realizarse en las últimas horas de la mañana o las primeras horas de la tarde. Disminuir la dosis de insulina rápida previa a la cena, si el ejercicio va a realizarse después de cenar. Suspender o disminuir la tasa de insulina suministrada con bomba, durante y después del ejercicio intenso
Para ejercicio vigoroso muy prolongado pueden necesitarse reducciones de insulina de hasta 50-80%, tanto en la insulina basal como en la insulina rápida.
Atletas de alto rendimiento
Los requerimientos nutricionales para un atleta de alto rendimiento son distintos a los de la población general, consisten en mayor consumo de calorías, carbohidratos, grasas y proteínas. Los requerimientos de insulina en estos pacientes,
varían considerablemente dependiendo de estos requerimientos energéticos, del tipo, intensidad y tiempo de ejercicio que realiza cada día. En general, los cuidados que deben tenerse son los mismos que fueron mencionados previamente.
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En conclusión, el ejercicio tiene múltiples efectos benéficos sobre la salud y debe recomendarse en todos los pacientes con diabetes.
Cuando atletas realizan ejercicio excesivamente vigoroso, por períodos relativamente cortos de tiempo durante competencias, pueden aumentar significativamente los niveles de glucosa, por tal razón es importante la monitorización antes, durante y después del ejercicio, para así tomar acciones adecuadas en cuanto ajuste de insulina y consumo de carbohidratos. La utilización de bebidas que contengan 5-10% de carbohidrato puede ser útil para reponer las pérdidas de líquido durante el ejercicio de alto rendimiento. La mayoría de bebidas deportivas comerciales contienen entre 6 y 7%. Puede tener distintos efectos sobre los niveles de glucosa, dependiendo del paciente y del tipo de ejercicio que realice. 44 |
Es importante que se practique con precaución en un inicio, que el paciente identifique los efectos sobre su organismo para poder tomar decisiones preventivas y terapéuticas adecuadas. Referencias
Riddell MC, Iscoe KE. Physical Activity, Sport, and Pediatric Diabetes. Pediatric Diabetes 2006;7:60–70. Kaufman FR. Medical Management of Type 1 Diabetes. 6ª ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2012. Burant CF, Young LA. Management of Type 2 Diabetes. 7ª ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2012. Hornsby WG, Chetlin RD. Management of Competitive Athletes with Diabetes. Diabetes Spectrum 2005;18:102-107.
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