Wprowadzenie
Według definicji Europejskiego Biura ds. Zintegrowanej Opieki Zdrowotnej, które stanowi część Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), opieka koordynowana to „koncepcja świadczeń związanych z diagnozowaniem, leczeniem, opieką, rehabilitacją i promocją zdrowia w wymiarze nakładów, realizacji i organizacji świadczeń oraz zarządzania” 1 . Celem opieki koordynowanej jest m.in. wzrost satysfakcji pacjenta, lepsza jakość opieki, wzrost efektywności profilaktyki zdrowotnej pierwotnej i wtórnej, optymalizacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego, większa współpraca pomiędzy personelem ochrony zdrowia oraz poprawa efektywności kosztowej w zakresie diagnostyki i leczenia.
W Polsce opieka koordynowana w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) została formalnie wdrożona 1 października 2022 roku. W ramach nowego modelu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje ze specjalistami oraz pielęgniarką w zakresie profilaktyki, diagnozowania, edukacji oraz leczenia pacjenta w wybranych chorobach z dziedziny kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii oraz nefrologii.
Zgodnie z założeniami reformy dla każdego pacjenta jest opracowywany Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), a nad jego realizacją czuwa koordynator. Ma to zapewnić kompleksowe wsparcie przewlekle chorych pacjentów poprzez m.in. szybszy dostęp do opieki medycznej oraz rozszerzenie listy badań diagnostycznych realizowanych przez lekarza POZ. Rozwiązanie docelowo ma przyczynić się do skrócenia kolejek do specjalistów w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (AOS).
Wprowadzenie tego rozwiązania jest obecnie dobrowolne, zainteresowana placówka medyczna musi wystąpić z wnioskiem o rozszerzenie umowy o usługi związane z opieką koordynowaną i podpisać aneks do umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Odsetek ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej realizujących opiekę koordynowaną od momentu jej wprowadzenia osiągnął poziom ponad 35%. Niemniej, od pewnego czasu dynamika liczby zawieranych umów spadała. Co więcej, realizatorzy umów na opiekę koordynowaną wskazują na szereg problemów związanych z jej funkcjonowaniem, które mogą wpływać na jej popularyzację.
W gronie specjalistów, lekarzy-praktyków podstawowej opieki zdrowotnej oraz przedstawicieli organizacji pacjentów, na zaproszenie Fundacji Rzecznicy Zdrowia, w lipcu 2024 roku omówiono najważniejsze wyzwania dla rozwoju opieki koordynowanej w Polsce. Efektem jest poniższa mapa drogowa zmian niezbędnych do popularyzacji tego rozwiązania w placówkach POZ oraz pomiaru jakości udzielanych świadczeń.
Zakres opieki
W ramach opieki koordynowanej pacjenci mają możliwość skorzystania z konsultacji realizowanych w pięciu grupach dziedzinowych. Obecnie dostępne są ścieżki: kardiologiczna, diabetologiczna, pulmonologiczna, endokrynologiczna oraz nefrologiczna. Warto podkreślić, że świadczeniodawcy POZ nie mają obowiązku wdrażania każdej z nich.
Dane dotyczące realizacji świadczeń rozliczanych w ramach budżetu powierzonego w poszczególnych dziedzinach wskazują, że najpopularniejszą ścieżką pod koniec 2023 roku była ścieżka kardiologiczna (1469 świadczeniodawców). W dalszej kolejności: ścieżka diabetologiczna (1373 świadczeniodawców), ścieżka endokrynologiczna (1195 świadczeniodawców), ścieżka pulmonologiczna (1063 świadczeniodawców) i ścieżka nefrologiczna (200 świadczeniodawców), przy czym ta ostatnia została uruchomiona dopiero 1 listopada 2023 roku.
Pacjenci uzyskali możliwość wykonywania następujących badań diagnostycznych w ramach opieki lekarza rodzinnego:
➢ kardiologia (EKG wysiłkowe, Holter EKG 24, 48, 72h, Holter RR (ciśnieniowy), USG Doppler tętnic szyjnych i naczyń kończyn dolnych, ECHO serca przezklatkowe, stężenie BNP, NT-proBNP, albuminuria, UACR);
➢ diabetologia (albuminuria, UACR, USG Doppler naczyń kończyn dolnych);
➢ endokrynologia (anty-TPO, anty-TSHr, anty-TG, biopsja cienkoigłowa tarczycy (u dorosłych);
➢ pulmonologia (spirometria, spirometria z próbą rozkurczową);
➢ nefrologia (UACR).
Opieka koordynowana w liczbach
Jak wynika z danych opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia, po 18 miesiącach od wdrożenia opieki koordynowanej w POZ ponad 35%, tj. 2146 placówek przystąpiło do jej realizacji2. Ta liczba wzrasta. Dane przedstawione przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ wskazują, że od początku realizacji programu do 20 lutego 2024 roku wartość rozliczonych świadczeń w ramach umów na opiekę koordynowaną wyniosła ponad 220 mln zł. Liczba pacjentów, którym udzielono porady kompleksowej, wyniosła 593 447, 35 631 osobom udzielono porady wstępnej. W sumie chorzy skorzystali z 2 168 361 świadczeń3.
Tabela 1. Wybrane dane dotyczące opieki koordynowanej (stan na dzień 20.02.2024)
50,207 15,142 95,95
Tabela 2. Liczba placówek POZ, które podpisały umowę w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej na podstawie strony koordynowana.nfz.gov.pl/przychodnie-poz-realizujace-opieke-koordynowana/ (stan na dzień 1.07.2024).
204 pomorskie
110 zachodniopomorskie
62 lubuskie
167 kujawsko-pomorskie
159 wielkopolskie
314 dolnośląskie
51 opolskie
95 warmińsko-mazurskie
282 łódzkie
361 śląskie
467 mazowieckie
103 świętokrzyskie
238 małopolskie
118 podlaskie
331 lubelskie
219 podkarpackie
SUMA — 3281
Najczęściej wykonywane badania w ramach opieki koordynowanej (stan na 20.02.2024): Holter RR (rejestracja wartości ciśnienia tętniczego przez 24h) — 88 301; ECHO serca — 68 036; Holter EKG — 41 806; wskaźnik UACR — 38 563; BNP (NT-pro-BNP badanie markerów niewydolności serca) — 21 176; anty-TPO (badanie wykonywane w ścieżce endokrynologicznej — choroby tarczycy) — 19 217; anty-TG (badanie wykonywane w ścieżce endokrynologicznej — choroby tarczycy) — 15 407; USG Doppler tętnic szyjnych — 12 917; albuminuria — 11 219; anty-TSHR (badanie wykonywane w ścieżce endokrynologicznej — choroby tarczycy) — 6 811. W trakcie debaty zorganizowanej przez Fundację Rzecznicy Zdrowia eksperci wskazali, że różnice dotyczące stopnia wykorzystania umów na opiekę koordynowaną wynikają m.in. z wielkości budżetu przeznaczonego dla danego województwa. Przykładowo w województwach mazowieckim, dolnośląskim i lubelskim zakontraktowano najwyższe kwoty — odpowiednio 70,5 mln zł, 50,2 mln zł oraz 56,6 mln zł. Jednocześnie województwo śląskie, w którym zrealizowano 99,41 proc. wartości podpisanych umów, otrzymało w 2023 roku nieco ponad 22,2 mln zł na realizację umów 4
Białe plamy na mapie Polski
Po niespełna dwóch latach od wprowadzenia opieki koordynowanej do podstawowej opieki zdrowotnej nadal na terenie kraju są obszary, gdzie pacjenci nie mają możliwości skorzystania z tego rozwiązania u świadczeniodawcy zlokalizowanego na terenie zamieszkiwanego przez nich powiatu. Spośród 314 powiatów i 66 miast na prawach powiatów, na terenie 21 z nich nie ma placówek, które podpisały umowy na realizację opieki koordynowanej (stan na 01.07.2024). Różnice regionalne w odsetku placówek, które zawarły umowy na opiekę koordynowaną, mogą być nawet czterokrotne.
PRZYPISY:
1 https://koordynowana.nfz.gov.pl / (dostęp: 20.08.2024).
2 h 3ttps://sejm.gov.pl/INT10.nsf/klucz/ATTD7XCNJ/%24FILE/i03720-o1.pdf (dostęp: 20.08.2024).
3 Dane pozyskane z Narodowego Funduszu Zdrowia.
4 Dane pozyskane z Narodowego Funduszu Zdrowia.
Najważniejsze problemy stanowiące koordynowanej wraz z rekomendacjami
1. Niska dostępność specjalistów z wybranej dziedziny chętnych do współpracy z POZ (warunkiem podpisania umowy z NFZ na opiekę koordynowaną jest zawarcie umów z lekarzami specjalistami)
PROPOZYCJA:
eksperci zaproponowali rozważenie możliwości podzielenia procesu wdrażania opieki koordynowanej na etapy, np. w pierwszym kroku placówka budowałaby bazę pacjentów wymagających konsultacji oraz stopniowo wyposażała się w odpowiedni sprzęt medyczny, a dopiero w drugim kroku podpisywałaby umowę ze specjalistą.
SPODZIEWANY EFEKT:
większa przewidywalność liczby świadczeń — lekarze specjaliści będą wiedzieli, jak liczną populację mają objąć opieką i w rezultacie będą bardziej zainteresowani podpisywaniem umów ze świadczeniodawcami POZ. Pacjenci mogliby korzystać z dodatkowych badań i mieć plan leczenia — większość pacjentów nie wymaga konsultacji spe -
cjalistycznej, a brak specjalisty blokuje dziś dostęp do badań.
2.
Mała elastyczność w zakresie zasad współpracy z lekarzami specjalistami
PROPOZYCJA:
wykorzystanie rozwiązań telemedycznych (np. spirometria, Holter) — pozwoli to świadczeniodawcom na dywersyfikację specjalistów, z którymi współpracują (część będzie stacjonarnie, część zdalnie — również w obrębie jednej z dziedzin).
SPODZIEWANY EFEKT: łatwiejsze planowanie po stronie świadczeniodawców POZ/AOS.
3.
Brak możliwości zdalnych konsultacji telemedycznych ze specjalistami jako jedynej formy
PROPOZYCJA:
wprowadzenie możliwości prowadzenia większej liczby wideoporad, które
mogłyby być jedyną formą konsultacji w przypadku braku dostępu do specjalistów w bliskiej odległości.
SPODZIEWANY EFEKT: większa skłonność po stronie specjalistów do podpisywania umów z podmiotami POZ, zwiększenie elastyczności zatrudnienia, element budowania zaufania między lekarzami specjalistami medycyny rodzinnej a specjalistami w wybranych dziedzinach.
4. Problemy rozliczeniowe z NFZ — świadczeniodawcy wskazują, że mają świadomość tego, że opieka koordynowana to lepsza forma opieki nad pacjentem, ale realizacja umów jest obarczona wieloma ryzykami
PROPOZYCJA: kontrola centrali NFZ realizacji przez OW NFZ obowiązku podawania wysokości budżetu powierzonego do określonego dnia poprzedzającego dany miesiąc rozliczeniowy. Lepsze dostosowanie wysokości budżetu powierzonego do potrzeb populacji.
bariery we wdrażaniu opieki
rekomendacjami
zmian
SPODZIEWANY EFEKT: większa przewidywalność liczby świadczeń, łatwiejsze zarządzanie populacją pacjentów oraz dostępną w podmiocie kadrą medyczną, krótszy czas rozliczania umów na opiekę koordynowaną, rozliczanie świadczeń bez prób redukowania umów za błędy w sprawozdawczości, zwiększenie liczby podmiotów zainteresowanych realizacją opieki koordynowanej zarówno po stronie świadczeniodawców POZ, jak również AOS.
5. Duplikacja dokumentacji medycznej pacjentów w POZ/AOS współpracujących z POZ
PROPOZYCJA: wprowadzenie ujednoliconej dokumentacji medycznej na poziomie POZ, do której dostęp otrzymywałby lekarz specjalista.
SPODZIEWANY EFEKT: zmniejszenie obciążeń administracyjnych po stronie lekarzy specjalistów, lepszy dostęp do danych
pacjentów, łatwiejsze pozyskiwanie informacji o jakości udzielanych świadczeń.
6.
Brak dużej kampanii informacyjnej skierowanej do pacjentów
PROPOZYCJA: kampania realizowana przez NFZ lub zlecona organizacjom pacjentów.
SPODZIEWANY EFEKT: zwiększanie populacji pacjentów objętych opieką koordynowaną (w ramach podmiotów już realizujących to rozwiązanie), edukacja pacjentów, a co za tym idzie — większe zainteresowanie świadczeniodawców wdrażaniem tej formy opieki.
7.
Brak środków na doposażenie sprzętu u specjalistów
PROPOZYCJA: umożliwienie specjalistom doposażenia swoich gabinetów w wymagany sprzęt pod warunkiem współpracy ze
świadczeniodawcą POZ i podpisania umowy na realizację opieki koordynowanej — dofinansowanie zakupu sprzętu pod warunkiem realizacji umowy/współpracy z POZ w ramach realizacji kontraktu na opiekę koordynowaną (POZ nie jest wówczas obarczony ryzykiem zakupu sprzętu, który może nie zostać wykorzystany z uwagi na brak możliwości nawiązania współpracy z lekarzem specjalistą w danej dziedzinie).
SPODZIEWANY EFEKT: większe zainteresowanie opieką koordynowaną wśród lekarzy specjalistów, tworzenie się konsorcjów lekarzy specjalistów, którzy będą obsługiwać świadczeniodawców POZ (jako alternatywa do zatrudnienia w szpitalach/ AOS).
8.
Ograniczone zaufanie pacjentów do lekarzy POZ
PROPOZYCJA:
działania edukacyjne skierowane do pacjentów.
SPODZIEWANY EFEKT:
większa liczba konsultacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz opieki koordynowanej — pozwoli to odciążyć AOS i szpitale, a w perspektywie długofalowej będzie stanowiło o sukcesie procesu odwracania piramidy świadczeń zdrowotnych.
9.
Niewystarczająca liczba ścieżek koordynacji pacjenta
PROPOZYCJA:
wprowadzenie nowych ścieżek koordynacji pacjenta lub komunikacji lekarz POZ — lekarz specjalista dziedzinowy, np. w psychiatrii (w zakresie zaburzeń lękowych, depresji) w połączeniu ze środowiskową opieką psychiatryczną (obecnie na etapie pilotażu); rehabilitacji/fizjoterapii; medycynie bólu;
hematologii (szybka ścieżka konsultacji pacjentów z podejrzeniem choroby hematologicznej i/lub ewentualnie prowadzenie chorych z chorobą przewlekłą).
SPODZIEWANY EFEKT:
Poszerzenie populacji pacjentów, którzy będą mogli otrzymać wsparcie na najniższym poziomie organizacji systemu ochrony zdrowia, zmniejszenie obciążenia AOS/szpitali, wyrównywanie pojawiających się nierówności w zdrowiu.
10. Niewykorzystany potencjał samorządów lokalnych
PROPOZYCJA:
zaangażowanie samorządów np. w promocję badań profilaktycznych, opieki koordynowanej.
SPODZIEWANY EFEKT: lepsze wykorzystanie kadr medycznych, większa liczba pacjentów korzystających z profilaktyki i opieki koordynowanej.
11.
Niska elastyczność planów finansowych NFZ
PROPOZYCJA: uwzględnienie w wycenach świadczeń zmieniających się realiów funkcjonowania placówek medycznych (POZ), aktywne zarządzanie po stronie NFZ.
SPODZIEWANY EFEKT: większe zainteresowanie realizacją świadczeń w ramach opieki koordynowanej wśród świadczeniodawców POZ, możliwość monitorowania jakości udzielanych świadczeń, efektywniejsze wydatkowanie środków z NFZ.