Urbes Science Roma

SCIENCE

Roma,

Città

globale tra futuro sostenibile e Salute urbana

Speciale N° 1 - URBES Science Magazine Marzo 2021

SCIENCE

Direttore Responsabile Mario Pappagallo Direttore Editoriale Andrea Lenzi Editore Edizioni Universo Editoriale Segretaria di Redazione Francesca Policastro Editorial Board Alessandro Cosimi Stefano da Empoli Maria Luisa Di Pietro Furio Honsell Antonio Gaudioso Roberto Pella Walter Ricciardi Paolo Signorelli Chiara Spinato Ketty Vaccaro Stefano Vella

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Magazine quadrimestrale

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ISBN 9788890963483

INDICE INTRODUZIONE di Virginia Raggi

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PREMESSA di Andrea Lenzi

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IL PROGETTO CITIES CHANGING DIABETES:PARTNERSHIP PUBBLICO-PRIVATA E NUOVI MODELLI DI NETWORK SULLA SALUTE DELLA CITTÀ di Federico Serra

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PERCHE’ PARLARE DI URBANIZZAZIONE E SALUTE? di Andrea Lenzi e Chiara Spinato

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L’APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE ALL’URBAN HEALTH NELLA CITTÀ DI ROMA di Francesca Romana Lenzi e Ketty Vaccaro

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ROMA UNA CITTÀ IN CONTINUA EVOLUZIONE di Roberta Crialesi

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AGGIORNAMENTO DEI DATI RELATIVI ALL’ATLANTE CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA di Antonio Nicolucci

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PROGETTO DI STUDIO PER ROMA CITES CHANGING DIABETES SULLE FRAGILITÀ DELLA PERSONA CON DIABETE ALLA LUCE DELL'EMERGENZA COVID-19 di Eleonora Mazzoni INTERVISTE AI DIRETTORI DELLE SEI ASL DELLA CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA dell’Istituto per la Competitività (I-Com) e dell’Health City Institute DEFINIRE E COMBATTERE L’INERZIA LE VARIABILI CHIAVE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DEL DIABETE NELLA CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA di Eleonora Mazzoni, Stefano da Empoli e Andrea Lenzi UN APPROFONDIMENTO SULLA CONDIZIONE DELLE PERSONE CON DIABETE E SUL FUNZIONAMENTO DEI SERVIZI A FRONTE DELL’EMERGENZA SANITARIA COVID-19 NELLE AREE METROPOLITANE DI ROMA E MILANO: REPORT FINALE di Ketty Vaccaro ANALISI DEL VISSUTO DEI FARMACISTI, DELLE POSSIBILI DIFFICOLTÀ DI GESTIONE DELLE PERSONE CON DIABETE CHE SI RIVOLGONO ALLA FARMACIA NELL’AREA METROPOLITANA DI ROMA ALL’EPOCA DEL CORONAVIRUS di Rosaria Ledonne, Emanuele Corsaro e Lucio Corsaro OBESITÀ E VITA IN CITTÀ - ROMA: INDAGINE SU OBESITÀ E STILI DI VITA IN CITTÀ AI TEMPI DELL’EMERGENZA SANITARIA di Livio Gigliuto

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Virginia Raggi, Sindaca di Roma

Roma Cities Changing Diabetes Analisi sulla percezione della salute nella nostra metropoli

Come sindaco di Roma, della città Capitale del nostro Paese, la complessità delle sfide da affrontare e governare non può certamente essere semplificata in poche righe. Tuttavia, sinteticamente, quali ritiene siano le sfide di salute pubblica prioritarie per Roma? E quali sono quelle che ha posto al centro del suo mandato amministrativo, magari risolvendole? Possiamo dire che in qualche modo ogni scelta di un’amministrazione e di un sindaco attiene alla salute pubblica perché è orientata al benessere e al miglioramento della qualità della vita dei cittadini. E questo è stato un mio impegno prioritario fin dall’insediamento in Campidoglio. Esistono poi dei terreni dove la funzione di tutela della salute pubblica viene più specificamente espletata. Mi riferisco in particolare alla lotta contro l’inquinamento e più in generale alla tutela dell’ambiente, temi che sono stati sin dall’inizio al centro del mio mandato. Voglio ricordare le misure di limitazione alla circolazione dei veicoli più inquinanti, come quella che scatta proprio in questi giorni con il divieto di ingresso ai veicoli diesel euro 3 nell’anello ferroviario. Ma più in generale noi sosteniamo un’idea innovativa della mobilità e della fruizione degli spazi cittadini.

Ci battiamo per una mobilità integrata nella quale siano promosse tutte le forme alternative all’automobile privata. Voglio segnalare in particolare l’impegno per dotare Roma di un’adeguata rete di piste ciclabili, ricordando che la bicicletta non solo è un mezzo a inquinamento zero, ma propone uno stile di vita più salutare.

A questo proposito mi preme anche sottolineare come la nostra Amministrazione sia in prima linea nella promozione dello sport, non solo riguardo ai grandi eventi che pure Roma ospita numerosi, ma anche in riferimento allo sviluppo della pratica di base. Permettetemi un’ultima citazione sull’impegno, che ho assunto in prima persona, per sostenere tutta una serie di azioni specificamente orientate alla tutela della salute. Per parlare solo di queste ultime settimane, ho partecipato e sostenuto diverse iniziative della Susan Komen Italia, organizzazione alla quale a breve doneremo un camper, come Città Metropolitana, per la carovana della prevenzione del tumore al seno. Roma durante questo suo mandato si è distinta aderendo anche a molte reti europee o internazionali, come il C40 o il programma Cities Changing Diabetes, nella convinzione che oggi sia fondamentale costruire alleanze con le altre città e confrontarsi per risolvere problemi di portata oramai globale, a partire dal cambiamento climatico. Qual é, in questo senso, la sua esperienza e il contributo che Roma ha potuto apportare all’interno di questi network?

Sappiamo che le grandi città si trovano a vivere problematiche comuni come l’inquinamento, i cambiamenti climatici, l’urbanizzazione sregolata, le diseguaglianze sociali. Per questo ho ritenuto necessario promuovere la partecipazione di Roma a ogni occasione di confronto in cui si possano affrontare queste problematiche di portata globale. Per fare qualche esempio, abbiamo avuto il piacere di ospitare in Campidoglio il “Roma Cities Changing Diabetes Report – Diabete Tipo 2 e Obesità nell’area di Roma Città Metropolitana” un momento molto importante di analisi sulla percezione della salute nella nostra metropoli e di definizione di strategie per contrastare il diabete e l’obesità. Riguardo al C40, sono stata al recente World Mayors Summit di Copenaghen dove ho ricordato che Roma è stata la prima città Italiana a dotarsi di una Strategia di Resilienza. Un piano ambizioso elaborato, lo ricordo, in collaborazione con 100 Resilient City, che prevede azioni per prevenire il cambiamento climatico e che nello stesso tempo ci mette in condizione di fare fronte alle situazioni di crisi. Ho parlato dei passi concreti che stiamo compiendo verso un modello alternativo di mobilità, definito attraverso il Pums (Piano Urbano per la Mobilità Sostenibile) che abbiamo di recente approvato.

Andrea Lenzi, Presidente Health City Institute, Presidente del Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita (CNBBSV) della Presidenza del Consiglio dei Ministri

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Fattori sociali, Clinico e culturali rappresentano un potente volano per obesità e diabete.

Premessa Oggi, più del 50% della popolazione mondiale vive nelle città. Se consideriamo che il 65% delle persone con diabete vive in aree urbane, è chiaro che la città è un punto determinante per contrastare la crescita del diabete. Questo fenomeno è stato definito: urban diabetes.

Le città sono chiamate nel contrastare il crescente aumento del numero di persone con diabete, attraverso politiche sui determinanti di salute, in collaborazione con Università, Autorità sanitarie locali ed enti di ricerca.

Vivere in un’area urbana, e ancora di più in una megalopoli, si accompagna a cambiamenti sostanziali degli stili di vita rispetto al passato; cambiano le abitudini, cambia il modo di vivere, i lavori sono sempre più sedentari, l’attività fisica diminuisce. E le città inevitabilmente diventano sempre più obesogene.

Tutti fattori sociali, Clinico e culturali che rappresentano un potente volano per obesità e diabete.

Cities Changing Diabetes, che nasce nel 2014 in Danimarca, è un programma di partnership promosso dall’University College London (UK) e dallo Steno Diabetes Center (Danimarca) con il sostegno di Novo Nordisk, in collaborazione con partner nazionali che comprendono istituzioni, città metropolitane, comunità diabetologiche/sanitarie, amministrazioni locali, mondo accademico e terzo settore.

Un modo differente per arrivare a definire un action plan preciso da offrire alle Amministrazioni Comunali, sviluppando sinergie e superando l’ottica dei silos L’obiettivo del programma è quello di creare un movimento unitario in grado di stimolare, a livello internazionale e nazionale, i decisori politici a considerare il tema dell’urban diabetes prioritario. Mettendo in luce il fenomeno con dati ed evidenze, provenienti dalle città di tutto il mondo, il programma Cities Chaging Diabetes sottolinea la necessità di agire in considerazione del crescente numero di persone con diabete e del conseguente onere economico e sociale che tutto

ciò comporta.

Al programma Cities Changing Diabetes ad oggi hanno aderito 26 città per un totale di 180 milioni di cittadini.

Nel 2017, Roma è stata inserita nel programma, diventando in questi anni e per prossimi anni oggetto di studi internazionali su urbanizzazione e Diabete tipo 2 e nello stesso tempo Città simbolo mondiale nella lotta a questa importante patologia.

Il progetto in Italia e a Roma è coordinato dall’Health City Institute in collaborazione con il Ministero della Salute, l’ANCI, Roma Capitale, Roma Città Metropolitana, la Regione Lazio, l’Istituto Superiore di Sanità, l’ISTAT, l’Istituto per la Competitività-ICOM la Fondazione CENSIS, CORESEARCH, l’IBDO Foundation, MediPragma, l’Istituto Piepoli e tutte le Università di Roma, le Società Scientifiche del Diabete della Medicina Generale (AMD, SID, SIEDP, SIMG) e dell’Obesità (SIE, SIO e ADI) e le Associazioni pazienti e di Cittadinanza.

L’ Health City Institute, in collaborazione con Ministero della Salute e ANCI, ha inoltre promosso inoltre la realizzazione del Manifesto della Salute nelle Città, documento che delinea le azioni da intraprendere nelle Città per studiare i determinati della salute nelle Città e migliorare la qualità di vita dei cittadini.

Il Manifesto è stato la base per la redazione della proposta di iniziativa presentata dalla Delegazione Italiana del Comitato delle Regioni dell’Unione Europea alla Commissione NAT e al Parlamento Europeo e base di riferimento per la “Roma Urban Declaration” presentata durante il G7 sulla salute nel Dicembre del 2017, documento che ha proiettato l’Italia e la Città di Roma quale simbolo nell’ambito dell’Urban health Il progetto Cities Changing Diabetes prevede tre momenti. Il primo step è la mappatura dei fattori sociali e culturali. In ogni città viene promossa una ricerca qualitativa e quantitativa dalla quale emerge il livello di vulnerabilità.

Il secondo momento è quello della condivisione dei dati

sia a livello nazionale, con tutti gli attori coinvolti, ma anche a livello internazionale, fra le varie città aderente al programma, con l’obiettivo di identificare le similitudini ed i punti di contatto.

L’ultimo step del programma è la parte dedicata all’azione con lo sviluppo di uno specifico action plan e condivisione delle best practice.

L’HEALTH CITY INSTITUTE, con I-COM, la Fondazione CENSIS, l’ISTAT, CORESEARCH, L’ISTITUTO PIEPOLI e MEDIPRAGMA con questo Report ha realizzato una seconda mappatura, dopo quella prodotta nel 2019, dei dati quantitativi demografici, clinico- epidemiologici e sulla percezione della salute nell’area di Roma Città Metropolitana, dati che forniscono spunti di analisi, osservazione e confronto per futuri studi e anche alla luce dell’emergenza pandemica dovuta al COVID19 La collaborazione con la Commissione Qualità di vita del Comune di Roma, con i Presidenti dei Municipi della Città di Roma, con i Direttori Generali delle ASL di Roma, con tutte le Università di Roma e con le Società scientifiche completa un quadro di collaborazione importante e unico nel suo genere.

Questo documento è una opera corale che nasce da sinergie istituzionali importanti e da un continuo lavoro di ricerca e di studio con più di 140 esperti a vario titolo coinvolti.

Dati che fotografano puntualmente la situazione di Roma e ci consegnano una situazione che fa emergere la grande differenza di prevalenza di diabete tra distretti sanitari periferici e del centro cittadino, che impone una seria riflessione dal punto di visto sanitario, clinico e sociale.

E’ allarmante come a distanza di quattro fermate di metropolitana l’aspettativa di vita disunisce e la prevalenza drasticamente aumenta e emergono fenomeni di vulnerabilità sociale che vanno seriamente presi in considerazione..

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Siamo particolarmente grati alla Sindaca Virginia Raggi, per aver voluto assieme a noi voluto farsi carico di questo allarme e per aver dato un formale endorsement al progetto firmando l’Urban Diabetes Declaration e sancendo una collaborazione fattuale che mira a migliorare la qualità di vita della persona con diabete nella città metropolitana di Roma e facendo diventare la stessa capofila a livello mondiale nello studio dell’Urban Diabetes.

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Federico Serra Direttore Italia Cities Changing Diabetes

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IL PROGETTO

CITIES CHANGING DIABETES: PARTNERSHIP PUBBLICO-PRIVATA E NUOVI MODELLI DI NETWORK SULLA SALUTE DELLA CITTÀ Oggi sappiamo che lo sviluppo urbanistico ha profondamento cambiato molti fattori di government su temi globali e in particolare sul tema dell’ambiente e della salute.

Le città che tendono a vivere una dimensione globale e connesse ai grandi temi quali l’ambiente e la salute, tendono a prendere più iniziative ed ad essere più aperte dei singoli Stati nazionali, ma soprattutto nel favorire la nascita di network con altre metropoli. In un libro di alcuni anni fa Benjamin Barber nel suo libro “If Mayors ruled the world” sosteneva che "Nel nostro mondo interdipendente, le città non hanno solo l'obbligo ma il diritto di dare e ottenere soluzioni a problemi globali". Barber credeva nel “governo dei sindaci” e che un mondo amministrato dai sindaci sarebbe stato migliore, più pacifico ed efficiente, dal momento che ogni Sindaco è strettamente connesso alle esigenze quotidiane e alla risoluzione dei problemi dei cittadini, concentrandosi su obiettivi pragmatici, recisi e percepiti e dando una risposta alla propria comunità.

La nascita di network nazionali ed internazionali come da anni e in maniera previgente hanno fatto l’Healthy Cities Network del WHO, il C40 della Bloomberg Foundation, il C14+ di ANCI e dell’Health City Institute, think tank italiano sull’urban health, e il Cities Changing Diabetes dell’University College of London e dello Steno Centre di Copenaghen, dimostra che i Sindaci debbono aprirsi e confrontarsi con le altre città per trovare strumenti di azione e studio condivisi, coinvolgendo e animando il dibattito con partners universitari, scientifici, sociali, economici e privati, in una logica di cross-sector partnership e non di individualismo sterile.

Le città e il loro modello di sviluppo sono oggi in prima linea nella lotta contro le criticità connesse alla crescente urbanizzazione, tra cui la salute pubblica occupa un posto di primaria importanza. Nel settembre del 2015, 193 Stati membri delle Nazioni Unite si sono riuniti a New York con l’obiettivo di adottare

una nuova serie di 17 obiettivi di Sustainable Development Goals (SDGs). I nuovi SDGs coprono una vasta gamma questioni di critiche come porre fine alla povertà, il raggiungimento universale dell’istruzione e la lotta ai cambiamenti climatici, ma è importante come per la prima volta sia stato inserito un preciso obiettivo (SDG 11) dedicato a rendere le città inclusiva, sicura, sostenibile e capace di affrontare il cambiamento. Obiettivi chiave per raggiungere questo obiettivo come lo sviluppo abitativo, la qualità dell'aria, la buona alimentazione e il trasporto vengono individuati chiaramente e diventano importanti determinanti della salute delle persone nelle città.

Ma è importante considerare come migliorare la salute rimane una priorità globale nella programmazione che va dal 2016 al 2030 con un particolare punto (SDG 3) focalizzato sulla realizzazione della promozione del benessere psico-fisico per tutti e per tutte le fasce le età. La prevalenza e alta densità della popolazioni nelle metropoli, la complessità dei fattori di rischio che influenzano la salute, l'impatto delle disuguaglianze sulla salute, l’impatto sociale ed economico e sono temi da affrontare e discutere, per agire concretamente sui determinanti della salute e non con interventi a spot che spesso non risolvono nulla e non permettono di comprendere a pieno la sfida alla quale siamo chiamati.

Le città oggi non sono solo motori economici per i Paesi, ma sono centri di innovazione chiamati a gestire e rispondere alle drammatiche transizioni demografiche ed epidemiologiche in atto.

Nel 2014, una coalizione di sindaci e leader della maggiori città a livello mondiale si sono riuniti e impegnati per affrontare il cambiamento climatico del Pianeta riducendo le emissioni di gas serra. Una sfida che parte proprio dalle città e vede coinvolti i Sindaci e tutta la comunità.

Questa iniziativa è stata lanciata e promossa dalle Nazioni Unite (ONU), attraverso un network formato dal Cities Climate Leadership Group (C40),

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da United Cities and Local Governments Network (UCLG) e dall’International Council for Local Environmental Initiatives (ICLEI) Ad oggi, attraverso questo accordo, 206 città pe una popolazione complessiva di 270 milioni di abitanti, si sono impegnate ad intraprendere un percorso specifico con un approccio trasparente e delle strategie precise, per ridurre nelle loro realtà urbane il livello emissioni e polveri sottili, riducendo così la vulnerabilità dei loro territori ai cambiamenti climatici.

Nell’ ottobre del 2015, sindaci di 115 città per un totale di 400 milioni di persone , in occasione dell’EXPO 2015 hanno firmato il Milan Urban Food Policy Pact.

Questo impegno comporta una serie di azioni locali per affrontare alcune emergenze globali che vanno dalla fame, alla malnutrizione e allo spreco di cibo.

Le città sottoscrivendo il documento si sono impegnate a sviluppare sistemi alimentari sostenibili e cibi sani a prezzi accessibili per tutte le persone, in un quadro basato sui diritti umani.

La rete C40 è una rete globale di grandi città che operano per sviluppare e implementare politiche e programmi volti alla riduzione dell’emissione di gas serra e dei danni e dei rischi ambientali causati dai cambiamenti climatici, con sede a Londra.

Nasce da un processo iniziato nel 2005 dall’allora sindaco di Londra Ken Livingstone, che convocò i rappresentanti di 18 metropoli per proporre un accordo di cooperazione per la riduzione delle emissioni attraverso azioni decisive ed immediate, in modo da coordinare il loro intervento nell’affrontare una delle maggiori sfide economiche, sociali ed ambientali degli ultimi anni. Da allora, l’urgenza di rispondere al cambiamento climatico nei centri urbani continua ad aumentare, e con essa l’esigenza di interventi significativi e tempestivi.

Già nel 2006 avevano aderito alla rete 40 città (da ciò nacque il nome dell’organizzazione), che ad oggi

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conta 96 membri, tra le quali Milano, Roma e Venezia. Le città hanno un ruolo fondamentale nel cambiamento climatico, come maggiori produttrici di emissioni di gas serra (quelle che fanno parte della rete C40 sono responsabili del 25% sul totale globale) e come maggiore fonte di soluzioni innovative alla questione climatica.

Questi esempi sottolineano il ruolo che i Sindaci e le città si sono date per affrontare lo sviluppo del Pianeta e dei popoli attraverso un approccio proattivo.

Ma oggi i Sindaci debbono affrontare con altrettanto impegno il tema dei determinati della salute nelle città.

Già nei Sustainable Development Goals vengono indicati degli obiettivi sanitari collegati al conseguimento dello sviluppo urbano quali ad esempio SDG 3.3 e 3.4, obiettivi che hanno uno specifico focus sull’epidemia di HIV e la riduzione della mortalità da malattie non trasmissibili (NCDs).

Mentre la prevalenza di HIV è noto che da sempre è concentrata maggiormente nelle persone che risiedono nelle città , lo stile di vita urbano è considerato un fattore di guida per l'aumento del carico dei NCDs. Recentemente il sindaco di Milano, Giuseppe Sala, è stato nominato a capo della task force dei sindaci delle più importanti città del mondo per la ripresa economica dopo l'emergenza Coronavirus, la 'Global Mayors COVID-19 Recovery Task Force'. I sindaci si confronteranno su come usare investimenti pubblici nella ripresa per creare una nuova normalità per le economie cittadine, basata sull'eliminazione dell'inquinamento e della povertà, sul miglioramento della salute pubblica e sull'aumento della resilienza agli shock.

Sempre il Sindaco di Milano, la Sindaca di Roma Raggi, quello di Bari Decaro e quello di Bologna Merola, hanno firmato con altri 24 sindaci , all’interno del network internazionale Cities Changing

Diabetes, la Urban Diabetes Declaration, dove le città riconoscono la necessità di accelerare l'azione della città per prevenire il diabete e le sue complicanze, riconoscendo che vi è un grande potenziale per migliorare la salute e benessere, combattere le disuguaglianze sanitarie, ridurre i costi a lungo termine e garantire produttività e crescita sociale ed economica nelle città.

perché molte delle sfide richiedono la collaborazione multisettoriale.

E’ chiaro che un aumento dell’aspettativa e della buona qualità di vita correlata ad una riduzione dei decessi prevenibili a causa di malattie non trasmissibili, porterà come conseguenza alla creazione di strutture di coordinamento tra diversi settori della governance urbana che interagiscono con la salute.

L’invecchiamento della popolazione di se per stesso porta un aumento del carico delle cronicità e i dati socio-demografici ci indicano come l’aumento dell’urbanizzazione e delle malattie croniche non trasmissibili siano fattori intercorrelati.

Un approccio questo sviluppato con il progetto Cities Changing Diabetes che mira a studiare l’impatto del diabete nei grandi nuclei urbano, studiandone le vulnerabilità individuali e di comunità.

Allora i Sindaci oltre alle emergenze sanitarie, come il COVID-19, dovranno guardare alla sempre maggiore urbanizzazione in termini nuovi, comprendendo che il carico di disabilità che le malattie croniche si portano con se, come naturale fardello, inciderà sullo sviluppo e sulla sostenibilità delle loro città.

Le città sono in prima linea nel contrastare il crescente aumento del numero di persone con diabete.

Oggi, più del 50% della popolazione mondiale vive nelle città. Se consideriamo che il 65% delle persone con diabete vive in aree urbane, è chiaro che la città è un punto determinante per contrastare la crescita del diabete. Questo fenomeno è stato definito: urban diabetes.

Si sta venendo a creare un nuovo modello di welfare urbano, che va compreso, analizzato e studiato in tutti i possibili dettagli. Un welfare che se pur riferito a un quadro di riferimento Nazionale, deve essere valutato oggi nei contesti locali.

Bisogna chiedersi se e in cosa differiscono i sistemi di welfare tra le grandi città e le piccole città. Bisogna chiedersi se oggi si stia passando da un sistema di welfare state a un sistema di welfare local.

Bisogna chiedersi se le città saranno disponibili ad attivare strategie che portino progressi verso gli obiettivi urbanistici, l'ambiente e i problemi socioeconomici , perché solo allora probabilmente potranno essere più propensi a sostenere il miglioramento della qualità di vita e della salute dei propri cittadini, attraverso un progressivo miglioramento di stili di vita più salutari.

Un approccio integrativo al SDGs sarà utile per il raggiungimento degli obiettivi per la salute nelle città

Vivere in un’area urbana, e ancora di più in una megalopoli, si accompagna a cambiamenti sostanziali degli stili di vita rispetto al passato; cambiano le abitudini, cambia il modo di vivere, i lavori sono sempre più sedentari, l’attività fisica diminuisce. Fattori sociali culturali che rappresentano un potente volano per obesità e diabete.

Cities Changing Diabetes nasce nel 2014 in Danimarca ed è un programma di partnership promosso dall’University College London (UK) e dallo Steno Diabetes Center (Danimarca) con il sostegno di Novo Nordisk, in collaborazione con partner nazionali che comprendono istituzioni, città metropolitane, comunità diabetologiche/sanitarie, amministrazioni locali, mondo accademico e terzo settore.

L’obiettivo del programma è quello di creare un movimento unitario in grado di stimolare, a livello in-

ternazionale e nazionale, i decisori politici a considerare il tema dell’urban diabetes prioritario. Mettendo in luce il fenomeno con dati ed evidenze, provenienti dalle città di tutto il mondo, il programma Cities Chaging Diabetes sottolinea la necessità di agire in considerazione del crescente numero di persone con diabete e del conseguente onere economico e sociale che tutto ciò comporta.

Al programma Cities Changing Diabetes hanno aderito in una prima fase Città del Messico, Copenaghen, Houston, Shanghai e Tianjin. Si tratta di cinque importanti città, con una popolazione complessiva di quasi 60 milioni di persone, che fotografano due realtà diverse: le città a crescita rapida delle economie emergenti e le città “più mature” delle società sviluppate. Nel 2016 anche Vancouver e Johannesburg hanno aderito al programma, mentre Roma, nel 2017 e Milano nel 2019 sono state inserite nel programma

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Source: http://www.citieschangingdiabetes.com/home.html

internazionale, che oggi vede impegnate 36 città al mondo, diventando per i prossimi anni oggetto di studi internazionali su urbanizzazione e diabete tipo 2 e nello stesso tempo Città simbolo mondiale nella lotta a questa importante patologia. (fig.1) Il progetto in Italia, a Roma e Milano è coordinato dall’Health City Institute in collaborazione con il Ministero della Salute, l’ANCI, Roma Città Metropolitana, l’Istituto Superiore di Sanità, l’ISTAT, la Fondazione CENSIS, CORESEARCH, l’IBDO Foundation, Medi-Pragma e tutte le Università di Roma e Milano, le Società Scientifiche del Diabete e dell’Obesità e le Associazioni pazienti e di Cittadinanza.

E’ necessario che nasca un nuovo concetto di network per affrontare i grandi temi come quello della salute e dell’ambiente, attraverso un coordinamento che

dovrà avvenire attraverso il coinvolgimento di diversi livelli di governo - locale, regionale e nazionale e una partnership pubblico-privato ed essere supportato da azioni globali e quale fattore primario da una osservazione dinamica dei determinati della salute nelle città.

Lavorare in silos separati non è più possibile e l’esperienza di questo momento di emergenza dimostra come una società è tanto più fragile se ognuno lavora in una dimensione individuale e non di comunità.

Bisogna arrivare ad avere un Osservatorio della salute nelle città che riesca ad individuare le criticità e a favorire le buone pratiche.

In quasi tutte le città i vantaggi per la salute possono essere notevolmente maggiore per alcune persone rispetto per gli altri e in effetti bisogna interrogarsi e riuscire a capire come ad esempio, per alcune persone che vivono in medesimi contesti urbani vi possano essere aspettative di vita differenti. Ad esempio, a Londra le persone vivono più a lungo 17 anni che a Westminster, che dista dalla City poche fermate di metropolitana, o come gli abitanti di un sobborgo di Baltimora, vivono 20 anni meno di altri abitanti della stessa città. A Torino le disuguaglianze di salute dentro la città sono tali che se prendessimo il tram della linea 3 che collega i quartieri ricchi della collina a quelli poveri della periferia Nord della città, osserveremmo negli uomini una perdita di circa cinque mesi nella speranza di vita per ogni chilometro percorso.

Si osserva, cioè̀, un divario fra i quartieri socio-economicamente svantaggiati (le periferie a Nord di corso Regina Margherita e Mirafiori Sud) e quelli più ricchi (Collina, Centro alto-borghese e quartieri centro-occidentali) che può essere sintetizzato dalla differenza di circa quattro anni nella speranza di vita per gli uomini tra chi vive in collina e chi vive alle Vallette. A Roma vi è una differenza di prevalenza di diabete tra chi abita in centro e chi nelle periferia del 25% (5,8% in Centro contro i 7,8% in periferia).

Queste sono sfide che vedono i Sindaci in prima linea nella gestione delle periferie dove l’aspettativa di vita e la qualità di vita è minore.

L’epigenetica da tempo studia la correlazione tra ritmo circadiano e insorgenza di alcune malattie. Gli studi attuali ci dimostrano come vi sia una stretta correlazione tra aspetti bio-genetici, stili di vita individuali e ambiante nel quale viviamo. Sono fattori che debbono essere investigati con metodologia e che possono portare ad valutare il perché di differenziazione tra le città e all’interno delle stesse nei quartieri.

Bisogna creare una roadmap su urbanizzazione e salute. Per aumentare la consapevolezza riguardo le sfide per la salute associati con l'urbanizzazione e la necessità di affrontare le stesse attraverso la pianificazione urbana e azioni intersettoriali, in linea con le raccomandazioni del WHO, bisogna arrivare a tracciare una roadmap per promuovere azioni concrete e strategie governative riguardo ai rischi per la salute dei cittadini relativamente al maggiore impatto relativa all’urbanizzazione. Una roadmap che prenda in esame come l’urbanizzazione porti a una maggiore esposizione dei cittadini a fattori ambientali (ad esempio l'inquinamento dell'aria, acqua, i servizi igienici, lo smaltimento delle acque reflue e dei rifiuti, ecc.) e fattori di rischio per la salute.

Una roadmap che individui in ogni singola realtà cittadina le azioni da promuovere per evitare disparità e consentire a ogni cittadino di godere una vita in salute.

L’Italia oggi può essere in prima linea nello studio delle dinamiche correlate alla salute nei riguardi dell’urbanizzazione se Governo, Sindaci, Università, Aziende Sanitarie, Industrie e esperti sapranno interagire attraverso forme virtuose e non virtuali, settoriali e individualistici

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PERCHE’ PARLARE DI

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URBANIZZAZIONE E SALUTE?

Andrea Lenzi, Presidente dell’Health City Institute

Oltre 3 miliardi di persone oggi vivono in città metropolitane e megalopoli. Nel 2007, la popolazione mondiale che vive nelle città ha superato per la prima volta nella storia il 50% e questa percentuale è in crescita, come le stime indicate dal WHO ci dicono, nel 2030, 6 persone su 10 vivranno nei grandi agglomerati urbani. ma è una stima che se proiettata nel futuro ci porta a dover considerare che nel 2050 sarà del 70% in numero di abitanti dei grandi contesti urbani.

Chiara Spinato, Direttore Generale Health City Institute

In futuro il WHO ci indica che sempre di più grandi masse di persone si concentreranno nelle grandi città, attratte dal miraggio del benessere, dell’occupazione e di una qualità di vita differente, e la popolazione urbana mondiale, soprattutto nei Paesi medio-piccoli crescerà annualmente di circa 1,84% tra il 2015 e il 2020 (fig.2).

Una tendenza che negli ultimi 50 anni sta cambiando il volto del nostro Pianeta (fig. 1) e che va valutato in tutta la sua complessità.

Fig. 2 Source: WHO - World Urbanization Prospects 2014.

Fig. 1 Source: WHO - World Urbanization Prospects 2014.

Dobbiamo prendere atto che è un fenomeno sociale inarrestabile ed una tendenza irreversibile che va amministrata e studiata sotto innumerevoli punti di vista quali l’assetto urbanistico, i trasporti, il contesto industriale e occupazionale e soprattutto la salute.

Le città e il loro modello di sviluppo sono oggi in prima linea nella lotta contro le criticità connesse alla crescente urbanizzazione, tra cui la salute pubblica occupa un posto di primaria importanza. Nel

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settembre del 2015, 193 Stati membri delle Nazioni Unite si sono riuniti a New York con l’obiettivo di adottare una nuova serie di 17 obiettivi di Sustainable Development Goals (SDGs). I nuovi SDGs coprono una vasta gamma questioni di critiche come porre fine alla povertà, il raggiungimento universale dell’istruzione e la lotta ai cambiamenti climatici, ma è importante come per la prima volta sia stato inserito un preciso obiettivo (SDG 11) dedicato a rendere le città inclusiva, sicura, sostenibile e capace di affrontare il cambiamento. Obiettivi chiave per raggiungere questo obiettivo come lo sviluppo abitativo, la qualità dell'aria, la buona alimentazione e il trasporto vengono individuati chiaramente e diventano importanti determinanti della salute delle persone nelle città.

Ma è importante considerare come migliorare la salute rimane una priorità globale nella programmazione che va dal 2016 al 2030 con un particolare punto (SDG 3) focalizzato sulla realizzazione della promozione del benessere psico-fisico per tutti e per tutte le fasce le età. La prevalenza e alta densità della popolazioni nelle metropoli, la complessità dei fattori di rischio che influenzano la salute, l'impatto delle disuguaglianze sulla salute, l’impatto sociale ed economico e sono temi da affrontare e discutere, per agire concretamente sui determinanti della salute e non con interventi a spot che spesso non risolvono nulla e non permettono di comprendere a pieno la sfida alla quale siamo chiamati.

Le città oggi non sono solo motori economici per i Paesi, ma sono centri di innovazione chiamati a gestire e rispondere alle drammatiche transizioni demografiche ed epidemiologiche in atto.

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Nel 2014, una coalizione di sindaci e leader della maggiori città a livello mondiale si sono riuniti e impegnati per affrontare il cambiamento climatico del Pianeta riducendo le emissioni di gas serra. Una sfida che parte proprio dalle città e vede coinvolti i Sindaci e tutta la comunità.

Questa iniziativa è stata lanciata e promossa dalle Nazioni Unite (ONU), attraverso un network formato dal Cities Climate Leadership Group (C40), da United Cities and Local Governments Network

(UCLG) e dall’International Council for Local Environmental Initiatives (ICLEI) Ad oggi, attraverso questo accordo, 206 città pe una popolazione complessiva di 270 milioni di abitanti, si sono impegnate ad intraprendere un percorso specifico con un approccio trasparente e delle strategie precise, per ridurre nelle loro realtà urbane il livello emissioni e polveri sottili, riducendo così la vulnerabilità dei loro territori ai cambiamenti climatici.

Nell’ ottobre del 2015, sindaci di 115 città per un totale di 400 milioni di persone , in occasione dell’EXPO 2015 hanno firmato il Milan Urban Food Policy Pact.

Questo impegno comporta una serie di azioni locali per affrontare alcune emergenze globali che vanno dalla fame, alla malnutrizione e allo spreco di cibo.

Le città sottoscrivendo il documento si sono impegnate a sviluppare sistemi alimentari sostenibili e cibi sani a prezzi accessibili per tutte le persone, in un quadro basato sui diritti umani.

Questi due esempi sottolineano il ruolo che i Sindaci e le città si sono date per affrontare lo sviluppo del Pianeta e dei popoli attraverso un approccio proattivo. Ma oggi i Sindaci debbono affrontare con altrettanto impegno il tema dei determinati della salute nelle città.

Già nei Sustainable Development Goals vengono indicati degli obiettivi sanitari collegati al conseguimento dello sviluppo urbano quali ad esempio SDG 3.3 e 3.4, obiettivi che hanno uno specifico focus sull’epidemia di HIV e la riduzione della mortalità da malattie non trasmissibili (NCDs).

Mentre la prevalenza di HIV è noto che da sempre è concentrata maggiormente nelle persone che risiedono nelle città , lo stile di vita urbano è considerato un fattore di guida per l'aumento del carico dei NCDs. L’invecchiamento della popolazione di se per stesso porta un aumento del carico delle cronicità e i dati socio-demografici ci indicano come l’aumento dell’urbanizzazione e delle malattie croniche non trasmissibili siano fattori intercorrelati.

Allora i Sindaci dovranno guardare alla sempre maggiore urbanizzazione in termini nuovi, comprendendo che il carico di disabilità che le malattie croniche si portano con se, come naturale fardello, inciderà sullo sviluppo e sulla sostenibilità delle loro città.

Si sta venendo a creare un nuovo modello di welfare urbano, che va compreso, analizzato e studiato in tutti i possibili dettagli. Un welfare che se pur riferito a un quadro di riferimento Nazionale, deve essere valutato oggi nei contesti locali.

Bisogna chiedersi se e in cosa differiscono i sistemi di welfare tra le grandi città e le piccole città. Bisogna chiedersi se oggi si stia passando da un sistema di welfare state a un sistema di welfare local.

Bisogna chiedersi se le città saranno disponibili ad attivare strategie che portino progressi verso gli obiettivi urbanistici, l'ambiente e i problemi socioeconomici , perché solo allora probabilmente potranno essere più propensi a sostenere il miglioramento della qualità di vita e della salute dei propri cittadini, attraverso un progressivo miglioramento di stili di vita più salutari.

Un approccio integrativo al SDGs sarà utile per il raggiungimento degli obiettivi per la salute nelle città perché molte delle sfide richiedono la collaborazione multisettoriale.

E’ chiaro che un aumento dell’aspettativa e della buona qualità di vita correlata ad una riduzione dei decessi prevenibili a causa di malattie non trasmissibili, porterà come conseguenza alla creazione di strutture di coordinamento tra diversi settori della governance urbana che interagiscono con la salute.

Un coordinamento che dovrà avvenire attraverso il coinvolgimento di diversi livelli di governo - locale, regionale e nazionale - ed essere supportato da azioni globali e quale fattore primario da una osservazione dinamica dei determinati della salute nelle città.

Un Osservatorio della salute nelle città che riesca ad individuare le criticità e a favorire le buone pratiche.

In quasi tutte le città i vantaggi per la salute possono

essere notevolmente maggiore per alcune persone rispetto per gli altri e in effetti bisogna interrogarsi e riuscire a capire come ad esempio, per alcune persone che vivono in medesimi contesti urbani vi possano essere aspettative di vita differenti. Ad esempio, a Londra le persone vivono più a lungo 17 anni che a Westminster, che dista dalla City poche fermate di metropolitana, o come gli abitanti di un sobborgo di Baltimora, vivono 20 anni meno di altri abitanti della stessa città.

L’epigenetica da tempo studia la correlazione tra ritmo circadiano e insorgenza di alcune malattie. Gli studi attuali ci dimostrano come vi sia una stretta correlazione tra aspetti bio-genetici, stili di vita individuali e ambiante nel quale viviamo. Sono fattori che debbono essere investigati con metodologia e che possono portare ad valutare il perché di differenziazione tra le città e all’interno delle stesse nei quartieri.

Bisogna creare una roadmap su urbanizzazione e salute. Per aumentare la consapevolezza riguardo le sfide per la salute associati con l'urbanizzazione e la necessità di affrontare le stesse attraverso la pianificazione urbana e azioni intersettoriali, in linea con le raccomandazioni del WHO, bisogna arrivare a tracciare una roadmap per promuovere azioni concrete e strategie governative riguardo ai rischi per la salute dei cittadini relativamente al maggiore impatto relativa all’urbanizzazione. Una roadmap che prenda in esame come l’urbanizzazione porti a una maggiore esposizione dei cittadini a fattori ambientali (ad esempio l'inquinamento dell'aria, acqua, iservizi igienici, lo smaltimento delle acque reflue e dei rifiuti, ecc.) e fattori di rischio per la salute.

Una roadmap che individui in ogni singola realtà cittadina le azioni da promuovere per evitare disparità e consentire a ogni cittadino di godere una vita in salute.

L’Italia oggi può essere in prima linea nello studio delle dinamiche correlate alla salute nei riguardi dell’urbanizzazione se Governo, Sindaci, Università, Aziende Sanitarie e esperti sapranno interagire attraverso forme virtuose e non virtuali, settoriali e individualistiche, evitando la logica dei silos.

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L’APPROCCIO

MULTIDIMENSIONALE ALL’

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URBAN HEALTH NELLA CITTÀ DI ROMA

Francesca Romana Lenzi, Professore Associato di Sociologia presso l'Università degli studi di Roma “Foro Italico

Alla radice dei concetti di salute e di città, che compongono la più complessa nozione di Urban health, fermenta una prospettiva di osservazione multidimensionale. Essa è vera tanto per la definizione dei concetti citati, che per gli effetti sulla qualità della vita e sull’accesso alla salute individuale e collettiva e per gli aspetti culturali e sociali che ne derivano. La città contemporanea, un concetto formalizzato da Soja nel 2000 e successivamente sviluppato in letteratura, si caratterizza anzitutto per aver reso obsolete le variabili ecologiche di Wirth, indicatori dell’urbanesimo (Gans 1962). Wirth aveva infatti rintracciato nella densità, nella numerosità e nell’eterogeneità i criteri per definire la realtà urbana, mentre la nuova città contemporanea perde del tutto questi connotati, essendo invece caratterizzata da una componente di dispersione urbana in crescita esponenziale. A tale nuovo elemento, sono associate altre due variabili: l’aumento della mobilità individuale, legata all’utilizzo di mezzi di trasporto, primariamente privato, per gli spostamenti quotidiani e la rarefazione dei servizi sanitari che è più frequente nelle aree comunali più periferiche. Quest’ultima è rafforzata dalla intensa dispersione urbana e che incentiva, a sua volta, il pendolarismo.

Al pari dell’invecchiamento demografico, oggi l’urbanizzazione costituisce un trend strutturale crescente e trasversale che incide in termini sanitari ed epidemiologici sulla vita della città. Si pensi alle malattie non trasmissibili, come cancro e diabete, ma anche alle malattie infettive, tipiche delle zone più periferiche e degradate. La pandemia di Covid-19 è un esempio concreto: esplosa nei contesti urbani che, per morfologia e dinamica, ne hanno agevolato le possibilità di contagio.

Lo stesso salto di specie (zoonosi) è stato possibile grazie all’interferenza degli uomini in un ecosistema animale, naturalmente chiuso, veicolato da strutture socio-demografiche e ecosistemi intra-urbani, che hanno favorito la rapida diffusione del virus senza precedenti per rapidità. La modifica della morfologia

Ketty Vaccaro, Welfare Fondazione CENSIS

della città contemporanea che consegue alla progressiva ed imponente urbanizzazione ha condizionato l’organizzazione della vita cittadina e ha inciso su ulteriori fattori di rischio, tra cui l’esposizione all’inquinamento ambientale, la sicurezza stradale, gli incidenti domestici, la violenza e le patologie mentali prodotto dello stress e dell’isolamento. Ogni città presenta una specifica combinazione di fattori di rischio differenti, correlati alle altrettanto peculiari condizioni di vita che la caratterizzano.

Ciò apre nuovi scenari di ripensamento dell’urbano in termini sanitari e di sostenibilità e lo fa in una prospettiva necessariamente integrata, multidimensionale, che possa rispondere alla complessità delle determinanti che vi partecipano.

Il caso di Roma è emblematico in tal senso. Roma incarna, assieme a numerose altre metropoli, eppure in una modalità tutta propria, la complessità di cui è intrisa la definizione di città contemporanea. L’urbanizzazione crescente di aree rurali limitrofe alle grandi metropoli, che dilatano gli spazi urbanizzati su scala provinciale e regionale richiedono percorsi di conoscenza e riflessione sul mutamento urbano e un adeguamento delle politiche e della regolamentazione del sistema sanitario e, più in generale, della salute nello spazio urbano. Tra il 2012 e il 2017 la popolazione residente nel capoluogo è aumentata del 9,9%, quella dell’hinterland del 7,2% (Censis, 2017).

L’espansione di Roma ha determinato la stratificazione di nuclei residenziali isolati, per lo più autosufficienti, con scarsi raccordi con il centro della città, nuclei residenziali sorti come estensione di precedenti insediamenti di grandi strutture commerciali, che compongono la città diffusa di Roma, a ridosso e fuori del Grande Raccordo Anulare (GRA) (Indovina 1990). Questi nuclei hanno acquisito i connotati del non luogo (Augé 1992), ricovero per popolazioni tendenzialmente pendolari, microcosmi la cui vita sociale è ridotta a poche e sporadiche relazioni.

Le reti e gli intrecci della città contemporanea si co-

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struiscono sia in termini di traiettorie di mobilità e di scambio ma anche con la diffusione delle comunicazioni telematiche che, come una rete invisibile, connettono territori dispersi e creano nuovi spazi relazionali non localizzabili fisicamente ma non per questo meno influenti sulla strutturazione delle relazioni e delle stesse forme di partecipazione (Castells, 1996; tr.it., 2002).

Emerge una marginalizzazione del futuro di Roma, l’effetto congiunto di un orientamento individualizzante della seconda modernità (Elias, 1987; Bauman, 1999, 2001; Beck,1986, 1994) che ha portato all’estremo il processo di individualizzazione, della prima modernità (Simmel, 1903; Benjamin, 192740; Wirth, 1938) e lo sviluppo della città diffusa, dalla dispersione urbana.

Sul piano della salute, non acquisisce rilevanza esclusiva il peso che le determinati sociali esercitano sulle condizioni patologiche, bensì la valutazione del condizionamento reciproco delle determinanti sociali individuali della salute – ad esempio il livello di istruzione, il reddito, la condizione professionale,con quelli derivanti dal contesto, in cui assumono un ruolo determinante gli assetti urbani e la dimensione culturale condivisa in fatto di abitudini e stili di vita.

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Nello studio relativo all’area metropolitana di Roma condotto dall’ coordinato dall’Health City Institute nell’ambito del progetto internazionale Cities changing diabetes (Nicolucci 2019), emerge la significativa variabilità della prevalenza di diabete riscontrata nel 2016 nei diversi distretti sanitari del territorio.

L’analisi effettuata e confluita nell’Atlas 2018, Roma Cities Changing Diabetes Report. Diabete Tipo 2 e Obesità nell’area di Roma Città Metropolitana ha correlato la prevalenza del diabete nei diversi distretti sanitari dell’area metropolitana di Roma con indicatori socio-economici e relativi alle abitudini di vita.

Una prima correlazione lineare è fra tasso di scolarità nei diversi distretti e prevalenza del diabete. In particolare, i distretti caratterizzati da una più elevata percentuale di soggetti con elevata scolarità presen-

tano una minore prevalenza di diabete, confermando la stretta associazione fra basso stato socio-economico ed aumentato rischio di diabete. Un dato è relativo alla correlazione tra la prevalenza di diabete nei diversi distretti dell’area metropolitana di Roma e l’indice di vecchiaia. Nonostante l’invecchiamento della popolazione rappresenti un noto fattore di rischio per il diabete, l’analisi ha evidenziato che i distretti caratterizzati da una più alta prevalenza di diabete siano anche contraddistinti da un più basso indice di vecchiaia. Dai dati emerge che a una più elevata prevalenza di soggetti economicamente svantaggiati corrisponde una maggiore frequenza di diabete e una insorgenza in età più precoce.

Da queste indagini si presenta un nuovo capitolo della morfologia urbana, che sperimenta una nuova forma di marginalità definita “relazionale”.

Inoltre, Ketty Vaccaro, emerge il valore dell’approccio dell’Urban health, in Welfare Fondazio grado di mostrare come le caratteristiche urbane che CENSIS si producono dal basso, così come le scelte che impattano sull’organizzazione dei luoghi e della quotidianità di chi li abita, le specificità sociali e culturali del territorio ed anche il modo in cui queste sono vissute, si configurino come un irrinunciabile terreno di analisi e di intervento, proprio alla luce dell’inevitabile impatto che esercitano sulle opportunità, sugli stili di vita, sulla qualità della vita delle persone.

Di fronte a tale portata di cambiamenti, per Roma, come per altre metropoli della seconda modernità, le indagini epidemiologiche utilizzano, ancora oggi, classificazioni che non riflettono questa complessità della città contemporanea e l’eterogeneità dei contesti residenziali. In tal senso l’approccio multidimensionale fornisce un valido metodo, forse l’unico efficace, per l’analisi delle diversità di condizioni e vulnerabilità alle malattie.

Per questo la prospettiva auspicabile è che la salute individuale e collettiva diventi davvero un aspetto centrale della politica della città, di una politica in grado di incidere sugli aspetti strutturali della dimensione urbana, nella consapevolezza che i diversi as-

setti dei luoghi dove le persone lavorano, si muovono e vivono, con le loro specificità culturali e sociali, sono un fattore strategico che ne delinea svantaggi e opportunità anche sul piano fondamentale della salute.

Anche per tale ragione l’Health City Institute promuove la formazione di un Health City Manager, un professionista, con competenze definite che operi in sinergia con il sindaco e gli amministratori locali per coordinare e implementare le azioni riguardanti la salute pubblica, elaborando soluzioni innovative e inclusive in risposta alle istanze espresse dai cittadini sui temi della globalizzazione della salute e del rapporto tra urbanizzazione e salute con prospettive di indagine rivolte all’analisi del contesto economicosanitario, sociologico, clinico-epidemiologico e politico-sanitario negli ambienti urbani.

one

Roma, metropoli a confronto con la seconda modernità: le indagini epidemiologiche utilizzano, ancora oggi, classificazioni che non riflettono questa complessità della città contemporanea e l’eterogeneità dei contesti residenziali.

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Roma una Città in continua

evoluzione

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Roberta Crialesi, Dirgente di ricerca ISTAT Sistema integrato salute, assistenza e previdenza

Presentare Roma dal punto di vista socio-demografico significa dare risalto alla complessità di una città che non solo è Capitale del nostro Paese, ma di una città tra le più importanti al mondo per storia e cultura.

Roma è la città più popolosa del Paese insieme alla sua cintura urbana, in questo caso la dimensione demografica traina anche la dimensione antropica sul territorio.

Progettare una politica urbana e sociale per le città di Roma significa in primo luogo, capirne la complessità, valutare le fragilità sociali e le relative vulnerabilità e prevedere azioni e governance orientate all’incremento della qualità urbana, cioè a iniziative che rendano la città un posto del “buon vivere”.

Roma è una città in continua espensasione, con un territorio dell'area metropolitana che è il doppio di quello di Madrid ed è vasto dodici volte il territorio della città di Parigi

L’area metropolitana del resto è l’espressione di un territorio in evoluzione continua, che racchiude profonde differenze fra comuni, tra municipi, tra ambito urbano e sub-urbano, per quanto riguarda la struttura demografica e la composizione socio – economica della popolazione. La pianificazione urbana deve valutare l’impatto sulla salute dei cittadini con l’obiettivo di rendere i servizi socio – sanitari adeguati allo sviluppo urbanistico Dal secondo dopoguerra l’area metropolitana di Roma ha conosciuto un’espansione demografica particolarmente rilevante. La popolazione raddoppia nella città metropolitana, passando da 2,1 milioni nel 1951 a 4,3 milioni nel 2020, La popolazione triplicata nell’hinterland metropolitano, passando da 499 mila nel 1951 a 1,5 milioni nel 2020, e cresce di oltre il 70% nel solo comune capoluogo (da 1milione 650mila a 2milioni 873mila nel 2020).

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Il core del sistema urbano (il Comune) è cresciuto soprattutto nei primi tre decenni (fase di urbanizzazione estesa) e si è ridimensionato nei due successivi. Più costante, invece, l’espansione delle aree circostanti (il ring). Negli ultimi quindici anni, anche il core riprende a crescere e l’intero sistema torna a transitare in una fase di urbanizzazione estesa a conferma di un territorio che trova nuovi assetti urbanistici e sociali.

Ma Roma si caratterizza anche per delle dinamiche dovute all’invecchiamento della popolazione, che a partire dai primi anni ’70 ha visto l’espansione demografica della città metropolitana contrassegnata,

come nel resto del Paese, da questo fattore. L’indice di vecchiaia (rapporto percentuale tra ultrasessantacinquenni e bambini di 0-14 anni) passa da 35 nel 1971 a 153 nel 2018. Nel solo Comune l’indice raggiunge quota 170. Nello stesso periodo la quota di persone di almeno 75 anni passa da 2,9% a 10,8%.

Nel solo Comune la quota di ultrasettanta-cinquenni raggiunge il 11,7%. Notevole la variabilità all’interno del territorio comunale, ad esempio per l’indice di vecchiaia si passa da un valore massimo in corrispondenza del municipio I (indice di vecchiaia 235,5) e minimo nel municipio VI (Indice di vecchiaia 100,9)

Dinamiche che ci consegnano una città con una popolazione che invecchiando potrebbe diventare più fragile e vulnerabile e che tende a riflettersi sulla composizione del nucleo familiare, quale “sfera” sociale di riferimento, perché questi mutamenti demografici sono associati a profondi cambiamenti nella struttura della società, con differenze talora sostanziali tra contesti urbani e non. La dimensione media delle famiglie della città metropolitana si ri-

duce: da 3,3 componenti nel 1971 a 2,2 nel 2011.

Non solo perché si fanno meno figli ma perché aumentano le persone sole (anziani, ma anche giovani).

Il fenomeno è più accentuato nei sistemi urbani. A Roma nel 1971 poco più di una famiglia su 10 era unipersonale, nel 2011 più di una famiglia su tre.

Gli anziani (>64 anni) che vivono soli sono il 28,4% (29,4% nel territorio comunale, mentre la media italiana è 27,1%).

Una fatto che conferma una fragilità sociale che necessità di interventi strutturali attraverso il potenziamento dei servizi per gli anziani e la creazione di reti di prossimità, anche in considerazione di una popolazione cittadina dai numeri importanti e che ci mostra una città veramente dalle dimensioni urbane considerevoli e dove la persona sola necessità di punti di riferimenti sociali precisi.

Secondo gli ultimi dati Istat (2018), nella città metropolitana di Roma risiedono 4,4 milioni di persone (2,9 nel Comune). Il 52,0% sono donne (52,6% nel Comune).

La speranza di vita alla nascita è di 80,7 anni per gli uomini (lievemente superiore alla media nazionale) e 84,9 per le donne (uguale alla media nazionale). A 65 anni la vita residua è di 22 anni per le donne e di 19 per gli uomini. I residenti con più di 65 anni sono quasi 916mila e 279mila quelli con almeno ottant’anni (634mila e 201mila nel Comune), con un tasso di fecondità è di 1,27 figli per donna (2017) e con un tasso di natalità è pari a 7,6 nati per mille residenti, uguale a quello medio nazionale.

Nel 2018,si sono verificati poco più di 41 mila decessi nella città metropolitana, pari a 9,5 decessi per mille residenti, inferiore al livello medio nazionale che si attesta al 10,5 per mille.

Tra i residenti nella città di Roma i decessi ammontano a circa 28 mila nel corso del 2018. L’88,1% dei decessi è legato alla popolazione di età pari o maggiore di 65 ed il 42,2% alla popolazione con età pari o maggiore di 85 anni.

Nel 2017, i tassi standardizzati di mortalità per genere e per causa (numero di decessi per 10mila abitanti) mostrano come nella città metropolitana la mortalità per tumore sia maggiore rispetto alla media nazionale e in particolare per quelli maligni dell’apparato respiratorio, e di trachea bronchi e polmoni.

La situazione risulta invertita per le malattie del sistema circolatorio soprattutto per le donne. I tassi di mortalità per diabete di tipo 2 sono lievemente superiori per gli uomini che vivono in città rispetto alla media nazionale (3,53 e 3,42 rispettivamente) e lievemente inferiori per le donne (2,35 e 2,53).

Ma Roma conferma la sua vocazione multietnica e come nel resto del Paese, il bilancio demografico degli ultimi anni è stato sostenuto dalla componente straniera, quasi triplicata nell’area metropolitana tra il 2003 e il 2018. Oggi, gli stranieri residenti sono oltre cinquecentomila (556.794 il 12,8% a fronte di circa il 9% in media nazionale). Circa 380 mila risiedono nella città di Roma, il 52% sono donne.

La città metropolitana di Roma è, fra le città metropolitane italiane, al primo posto per la presenza assoluta di stranieri e al terzo posto dopo Firenze e Milano per incidenza della popolazione straniera sul totale della popolazione residente.

La comunità più numerosa è quella rumena (poco più di 180 mila persone), sarebbe la decima città della Romania, seguita da quella filippina (soprattutto donne) e dal Bangladesh (soprattutto uomini).

La geografia dei paesi di provenienza è differente da quella media del Paese dove, al netto del primato dei rumeni, spiccano le comunità albanesi, marocchine e cinesi.

Tutto questo ci consegna un quadro di approccio culturale e sociale di estrema complessità per la natura degli interventi da attuare e per le interazioni da sviluppare con le comunità locali anche attraverso l’utilizzo di mediatori culturali.

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Ma Roma è anche una città dove politiche sociali, politiche sulla salute si debbono sposare con le politiche sull’ambiente in una città che su questi temi vuole investire negli anni futuri.

La qualità dell’aria nelle città è uno degli elementi cruciali per la salute dei cittadini. Nel 2018 a Roma il limite giornaliero previsto per il PM10 è stato superato 22 volte. Il valore è nettamente inferiore a

quello medio dei comuni capoluogo di Milano e Napoli. Milano presenta un numero di superamenti assai più consistente. Rispetto al 2008 la situazione appare in netto miglioramento ovunque. La disponibilità di verde urbano di Roma è di 16,5 m2 per abitante, circa la metà del valore medio dei comuni capoluogo, ma in linea con quello dei maggiori centri.

Altra sfida è quella sull’istruzione, che vede Roma come importante centro di studi universitari a livello nazionale e internazionale, con ben 4 Università Statali e 8 private riconosciute, che la pone al primo posto come numero di atenei e istituzioni di livello universitario dedicati alla formazione degli studenti e alla ricerca nei più svariati campi del sapere. Una città con ben 167.000 studenti, da sempre polo di attrazione per i giovani provenienti da tutta Italia e dall'estero, Nell’ultimo decennio, l’aumento dei laureati è stato maggiore nella citta metropolitana sia rispetto alla media del Lazio sia rispetto alla media nazionale.

Il livello generale d’istruzione degli adulti è cresciuto ed è più elevato nei contesti urbani. Al censimento 2011 a Roma per ogni persona con la licenza media ve ne erano più di tre con un diploma o un titolo universitario; in Italia l’analogo rapporto era di uno a 1,6; livello che il comune di Roma aveva già raggiunto nel 1991.

Nel 2019 nella città metropolitana di Roma la percentuali di laureati tra i 25 e 39 anni raggiunge il 36,3% superiore di oltre 9 punti percentuali alla media nazionale (27,2%.).

Fattori questi che finiscono per avere un riflesso sull’occupazione, dove la città metropolitana offre maggiori opportunità di lavoro: nel 2019, il tasso di occupazione raggiunge il 49,7%, maggiore di quello medio nazionale, soprattutto per la componente femminile.. Nella città metropolitana il tasso di disoccupazione è del 9,1% più contenuto rispetto alla media nazionale (10,0%), mentre il tasso giovanile è lo stesso (29,2%).

Infine è importante fare un focus su alcuni servizi sociali e sanitari della città di Roma Il comune di Roma offre poco meno di 22 posti ogni cento bambini di 0- 2 anni i nei servizi educativi pubblici a cui si aggiungono altri 22 posti nei servizi privati, per un totale del 44% del potenziale bacino di utenza, collocandosi così al terzo posto, dopo Firenze e Bologna, tra i comuni delle Città metropolitane con più ampia diffusione dei servizi. Ma Roma si discosta nettamente dal resto dell’area metropolitana, dove la copertura è nettamente inferiore alla media nazionale.

Il 3,7% dei posti messi a diposizione riguardano i servizi integrativi, il 93,6 negli asili nido (incluse le sezioni primavera). Nel resto della provincia e nella

media italiana la disponibilità di servizi sul territorio è decisamente inferiore.

Nell’anno educativo 2018/2019 complessivamente i bambini che frequentano i nidi comunali o privati convenzionati del Comune di Roma sono il 30,1% dei residenti di 0-2 anni, quota nettamente superiore a quella del resto della provincia ( 6,7%) ma anche della media nazionale (14,1%) .

Il Comune di Roma per ciascun utente preso in carico spende mediamente 12.560 euro l’anno (dati 2018), di cui il 12,4% sono rimborsati dalle famiglie (1.557 euro medi annui per bambino iscritto). Mediamente in Italia i Comuni spendono 7.618 euro annui per bambino, di cui il 19,5% a carico delle famiglie

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Mentre per i servizi socio sanitari e assistenziali nella città metropolitana l’offerta di posti letto in presidi residenziali è inferiore a quella media italiana (423 per 100 mila abitanti rispetto a 682) in ragione soprattutto di una minore offerta di posti per gli anziani.

Per gli anziani in particolare il numero di ospiti non autosufficienti è particolarmente più basso: 518 per 100 mila abitanti a Roma rispetto a 1.657 per l’intero Paese. Per quanto riguarda, invece, gli ospiti anziani autosufficienti l’indicatore mostra un vantaggio di Roma.

Il quadro socio-demografico mostra una città che vive una evoluzione complessa che riflette quello di una città urbanisticamente estesa e dove numerosi studi sulle modalità insediative della popolazione e sulle dinamiche dell’urbanizzazione mostrano come in questa città convivano, assieme alla popolazione residente, altre popolazioni che utilizzano gli stessi spazi con modalità e tempi propri: sono gli individui che, pur non essendo residenti, vi si recano con differenti motivazioni (studio, lavoro, turismo, viaggi, ecc.), con diversa frequenza (giornaliera, periodica, occasionale) e con diversi tempi di permanenza.

La popolazione insistente in una data area è composta da sottopopolazioni di residenti, di lavoratori, studenti e city users. Differisce tanto più dalla popolazione iscritta in anagrafe quanto più l’area in questione è attrattiva o repulsiva: le persone che si muovono verso le città sedi di servizi o di attività produttive cambiano la fisionomia sia del luogo di origine che di quello di destinazione, e generano concorrenza tra la popolazione dei residenti e quella dei non residenti nell’uso/consumo di risorse e di servizi.

Poter rispondere a domande quali “Quante sono queste persone?”, “Da dove provengono?”, “Quali sono le loro caratteristiche?”, “Quanto distano i loro luoghi di origine?”, “Quanto spesso effettuano i loro

spostamenti?” può rappresentare un supporto per la programmazione dell’offerta di trasporti, di alloggi, di energia, di servizi sanitari, ecc. e per la predisposizione di piani di prevenzione e intervento in caso di calamità naturali (terremoti, inondazioni, frane ecc.).

Il comune di Roma fa registrare 3,7 milioni di individui insistenti (turisti esclusi), il 28,4 per cento in più rispetto alla popolazione residente. La popolazione insistente è costituita da 1,3 milioni di individui che si spostano all’interno del territorio comunale per raggiungere il posto di lavoro o di studio, da 1,3 milioni di persone che non effettuano spostamenti per tali ragioni (considerati come “statici”) e da 949,2 mila individui in ingresso da un altro comune. Di questi, solo 287,2 mila provengono dalla provincia di Roma; la restante parte registra invece una mobilità di medio/lungo raggio, plausibilmente non quotidiana. L’ammontare della popolazione in uscita dal comune è invece pari a 173 mila individui.

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Aggiornamento dei dati relativi all’Atlante Città Metropolitana di Roma.

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Antonio Nicolucci Direttore CORESEARCH

Premessa

Risultati

La prima edizione dell’Atlante della Città Metropolitana di Roma aveva evidenziato una notevole variabilità nella prevalenza di diabete nelle diverse ASL della città metropolitana di Roma.

La tabella e il grafico seguenti documentano una notevole variabilità nella prevalenza di diabete fra i municipi di Roma. Fra gli uomini, la prevalenza oscilla fra l’8,8% e l’11,8%, mentre fra le donne la prevalenza risulta più bassa e varia fra il 6,5% e il 10,7%. In entrambi i generi le prevalenze più basse si registrano nel Municipio II e quelle più alte nel Municipio V.

La disponibilità di nuovi dati con dettaglio a livello dei singoli municipi ha consentito di valutare ulteriormente la relazione fra prevalenza di diabete ed una serie di indicatori demografici, sociali e relativi all’offerta assistenziale. Il livello dei singoli municipi permette infatti di differenziare ulteriormente le prevalenze di diabete all’interno di Roma, fornendo un importante contributo alla definizione degli aspetti che contribuiscono a definire la fragilità della popolazione.

La prevalenza complessiva del diabete presenta valori oscillanti da un minimo del 7,5% (Municipio II) ad un massimo dell’11,2% (Municipio V). Nella maggior parte dei municipi la prevalenza eccede il 9%.

La correlazione fra prevalenza di diabete nei municipi e ciascuno degli indicatori utilizzati è espressa come coefficiente di correlazione di Spearman. Quanto più i valori si avvicinano a +1 (correlazione diretta) o a -1 (correlazione inversa), tanto maggiore è l’associazione fra le due variabili. Valori vicini allo zero indicano invece una sostanziale assenza di correlazione.

Valori di p<0.05 indicano una correlazione statisticamente diversa da zero.

Le fonti dati utilizzate derivano dall’Osservatorio Epidemiologico del Lazio per quanto concerne la prevalenza di diabete nella fascia di età dai 35 anni in su (1), ed i rapporti di Roma Capitale per quanto riguarda tutti gli altri indicatori selezionati (2-3).

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Sebbene la prevalenza del diabete tenda ad aumentare con l’età, nell’area metropolitana di Roma, come già precedentemente documentato, le zone a più alta prevalenza presentano un minore indice di vecchiaia (rapporto fra ultrasessantacinquenni e soggetti di età ≤14 anni). L’analisi stratificata per municipio documenta un indice di vecchiaia che oscilla fra 93 (Municipio VI) e 220 (Municipio I). Il grafico mostra una relazione inversa significativa fra prevalenza di diabete e indice di vecchiaia nei singoli municipi.

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è interessante esplorare la relazione fra percentuale di stranieri in ogni municipio e prevalenza di diabete.

Il grafico seguente mostra una totale mancanza di correlazione fra i due fenomeni, a suggerire che la eterogeneità nella prevalenza di diabete nei diversi municipi non è spiegabile con una diversa percentuale di stranieri.La prevalenza di diabete nei diversi

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A conferma del dato precedente, si evidenzia una relazione inversa fra percentuale di ultrasessantacinquenni nei diversi municipi (oscillante fra il 15,8% e il 25,7%) e prevalenza di diabete.

In una società sempre più multietnica, e considerando che alcuni popoli presentano un più elevato rischio di sviluppare il diabete anche in età più precoce, "

municipi risulta anche associata al tasso di crescita della popolazione residente, un indicatore di dinamica demografica che dà conto dello sviluppo della popolazione tra il 1° gennaio 2011 e il 1° gennaio 2016 (tasso di variazione percentuale). In particolare, nei municipi dove si è registrato un incremento demografico si rileva una prevalenza di diabete più elevata, mentre la patologia risulta meno frequente in quei municipi dove nel corso degli ultimi anni si è registrato un decremento della popolazione residente.

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Un ulteriore indicatore, rappresentato dall’indice di dipendenza, conferma quanto già evidenziato con l’indice di vecchiaia. Infatti, la prevalenza di diabete risulta inversamente proporzionale al rapporto fra gli individui in età “non attiva” a quelli in età “attiva”.

Nella stessa direzione si pone l’associazione fra prevalenza del diabete e indice di disagio sociale (IDS).

L’IDS fornisce una misura della possibile criticità socio-occupazionale di una determinata area. L’IDS risulta dalla media ponderata degli scostamenti dei valori di specifici indicatori calcolati sull’area interessata rispetto ai corrispondenti valori medi dell’area di riferimento, rappresentata dalla Città metropolitana di Roma Capitale. Per la costruzione dell’IDS sono stati presi in esame indicatori relativi a variabili di sviluppo umano, (tasso di scolarizzazione e tasso di concentrazione giovanile, definita come rapporto tra popolazione totale e ragazzi under 25) e variabili relative alla personale condizione professionale (tasso di occupazione, tasso di disoccupazione). Se una determinata area ha un disagio in linea con il territorio metropolitano, l’indice IDS assumerà un valore uguale a 0.

Il grafico evidenzia una fortissima correlazione fra maggiore disagio sociale e più elevata prevalenza di diabete.

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La strettissima relazione fra basso stato socio-economico e rischio di diabete emerge con chiarezza dalla forte correlazione fra reddito medio e prevalenza di diabete nei municipi di Roma. Come documentato dal grafico, esiste una stretta associazione inversa fra reddito medio, che oscilla fra poco più di 16.000 Euro e oltre 40.000 Euro, e prevalenza della patologia.

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Un altro aspetto interessante che emerge dall’analisi di indicatori socio-economici riguarda il rapporto fra prevalenza di diabete e percentuale di famiglie monocomponenti. Sebbene le persone anziane che vivono da sole rappresentino una categoria ad elevato rischio di vulnerabilità, i dati dei municipi di Roma mostrano come esista un rapporto inverso fra percentuale di famiglie monocomponente, oscillante fra il 38% e circa il 62%, e prevalenza di diabete.

sta un trend che suggerisce una tendenza ad avere prevalenze più basse al crescere del numero dei medici di famiglia.

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Analogamente, utilizzando il numero di posti letto per acuti per mille abitanti come indicatore di accessibilità alle cure erogate in ambito ospedaliero, si evidenzia una riduzione della prevalenza di diabete al crescere del numero di posti letto.

La disponibilità di verde pubblico può rappresentare un importante fattore ambientale per la promozione di attività fisica. Tuttavia, dall’analisi del numero medio di mq di verde pubblico per residente non emerge una correlazione con la prevalenza di diabete.

Infine, non si evidenzia una correlazione fra la prevalenza di diabete nei diversi municipi e il tasso di mortalità.

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La disponibilità di servizi sanitari può rappresentare un altro importante fattore associato alla prevalenza di diabete, grazie alla possibilità di intraprendere efficaci politiche di prevenzione primaria, di diagnosi precoce e di erogazione di cure adeguate. Utilizzando come indicatore il numero di medici di medicina generale per 10.000 residenti, non si evidenzia una forte correlazione con la prevalenza di diabete, sebbene esi-

Commento finale

Referenze

I dati relativi alla Città Metropolitana di Roma documentano una marcata variabilità fra i Municipi nella prevalenza del diabete, che oscilla fra il 7,5% e l’11,2%, e che risulta fortemente associata alle caratteristiche socio-demografiche della popolazione residente. In particolare, si evidenzia una strettissima correlazione fra la prevalenza del diabete, disagio sociale e reddito medio per contribuente. I dati sottolineano il ruolo fondamentale di un basso livello socio-economico nel determinare la vulnerabilità dei cittadini che vivono nelle aree metropolitane. Inoltre, le aree a più alta prevalenza di diabete si caratterizzano per un minor indice di vecchiaia e per una minore prevalenza di ultrasessantacinquenni, nonostante l’età avanzata rappresenti di per sé un importante fattore di rischio per il diabete. Evidentemente, il disagio sociale e i problemi economici sono responsabili di una più precoce insorgenza di diabete, verosimilmente associata all’adozione di stili di vita inappropriati (eccesso di alimentazione, consumo di cibi ad alto contenuto calorico e basso valore nutrivo, inattività fisica). Il quadro complessivo di fragilità che emerge è quello di famiglie con più componenti, con basso livello di scolarità, basso reddito, livelli elevati di disoccupazione e con un basso rapporto fra numero di anziani e soggetti di giovane età.

1. Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale - Regione Lazio. Identificazione di popolazioni affette da patologie e stime di occorrenza - 2019. https://www.deplazio.net/it/vai-alla-pagina-dellenews/255-identificazione-di-popolazioni-affette-da-patologie-e-stime-di-occorrenza 2. Piano strategico. Città Metropolitana di Roma Capitale.

Il territorio metropolitano romano: cartografie e numeri. https://static.cittametropolitanaroma.it/uploads/Il-territorio-metropolitano-cartografie-e-numeri.pdf 3. Comune di Roma. Dipartimento Trasformazione Digitale U.O. Statistica. La popolazione di Roma. Struttura e dinamica demografica. Anno 2017. https://www.comune.roma.it/web-resources/cms/documents/La_popolazione_a_Roma_2017.pdf

Sebbene la disponibilità di aree verdi sia un importante prerequisito peer incentivare l’attività fisica, i metri-quadri di verde per residente non si correlano con la prevalenza del diabete. Evidentemente, entrano in gioco altri fattori, quali la fruibilità, la sicurezza e la disponibilità di attrezzature nelle aree verdi esistenti.

Infine, l’accessibilità alle cure sembra a sua volta avere un ruolo importante. Le aree a più bassa prevalenza di diabete sono caratterizzate da una maggiore disponibilità di medici di medicina generale e di strutture ospedaliere. Questo dato, assieme al minor ricorso alle cure associato ad un basso stato socioeconomico, sottolinea l’importanza di ridurre le disuguaglianze nell’accesso all’assistenza come importante strategia per prevenire l’insorgenza del diabete, favorire una sua tempestiva diagnosi, e garantire alle persone con diabete cure adeguate, rivolte a prevenire le invalidanti complicanze della malattia.

A questo fine, risulta importante garantire la disponibilità di reti assistenziali adeguate, in grado di assicurare la “medicina di prossimità” e di facilitare il raggiungimento delle persone più vulnerabili. Inoltre, i dati sottolineano la necessità di intervenire nelle aree più problematiche con interventi educativi mirati, rivolti alla promozione di stili di vita più salutari, e con interventi strutturali che possano facilitare l’adozione di comportamenti virtuosi.

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Progetto di studio per Roma Cites Changing Diabetes sulle fragilità della persona con diabete alla luce dell'emergenza COVID-19

Eleonora Mazzoni, Direttore Area Innovazione dell'Istituto per la Competitività (I-Com)

Come segnalato dall’Istituto Superiore di Sanità l’emergenza COVID-19 è intervenuta a peggiorare le condizioni cliniche, sociali ed economiche dei pazienti che normalmente vivono in una condizione di fragilità, in particolare i pazienti affetti da malattie croniche come i pazienti diabetici. La situazione fotografata con il REPORT Roma Cities Changing Diabetes e il successivo Action Plan 2019-2022 portava già alla luce come non solo la prevalenza del diabete differisca tra le diverse zone del territorio che compone la città metropolitana di Roma, ma come essa sia strettamente legata alle differenze del contesto in cui si vive, riflettendosi anche in implicazioni più significative per alcuni gruppi della popolazione.

La connotazione del tessuto urbano e le azioni per modificarlo risultano indispensabili per la prevenzione e la cura della malattia e per la tutela dei cittadini, a maggior ragione alla luce di un sistema che si fragilizza per via dell’emergenza COVID-19 e che potrebbe ulteriormente influire sui fattori di vulnerabilità della popolazione e sui pazienti affetti da diabete.

Per questo si è dato vita ad un nuovo progetto con l’obiettivo di rendere Roma la prima città nel novero delle 26 città coinvolte nel progetto Cities Changing Diabetes a raccogliere ed analizzare dati qualitativi e quantitativi sul diabete a seguito dell’emergenza sanitaria, in un contesto urbano dove le fragilità sono emerse più rapidamente e con maggiore forza, per portarle all’attenzione dei decisori di politica sanitaria. In tal senso si è convenuto di puntare sull’identificazione del “paziente diabetico quale soggetto fragile” e come tale maggiormente esposto all’impatto emergenziale (non solo clinico, ma anche sociale ed economico) in un grande nucleo urbano. Gli outcome di salute del paziente diabetico, la sua esposizione ai rischi del contesto in cui vive e la sua fragilità subiscono l’impatto del mancato intervento per costruire un ambiente urbano, largamente inteso, sostenibile e salutare. L’inerzia, intesa come mancata azione dal punto di vista istituzionale, clinico e socioassistenziale va combattuta e superata, a maggior ra-

gione in risposta ad una emergenza sanitaria della portata che stiamo vivendo.

Il progetto si propone di raccogliere e analizzare dati di impatto clinico, socio-sanitario ed economico dell’emergenza COVID-19 nel contesto della Città metropolitana di Roma a partire dalle evidenze già raccolte del REPORT Roma Cities Changing Diabetes. L’obiettivo è quello di comprendere cosa può significare una popolazione che si fragilizza a causa dell’emergenza sanitaria in corso, come si modificano le criticità nelle reti di assistenza socio-sanitaria sul territorio e nelle attività di screening e diagnosi, nonché spesso l’inerzia con la quale i decision maker (non) affrontano le criticità che emergono. Il fine ultimo è cercare soluzioni di confronto che vadano a rafforzare le priorità d’azione già individuate nell’Action Plan 2019-2022. Sono raccolti e analizzati dati di impatto clinico, socio-sanitario ed economico con l’obiettivo di verificare l’impatto del COVID-19 sulla popolazione diabetica nel contesto urbano, concentrandosi sulle differenze tra fasce di popolazione e distretti sanitari che potrebbero essere state fortemente condizionate dall’emergenza sanitaria.

Con questo obiettivo il progetto coinvolge istituti privati e pubblici di ricerca e delle società scientifiche nello svolgimento di survey mirate a verificare lo stato: • delle condizioni di accesso alle cure dei pazienti diabetici durante l’emergenza sanitaria; • delle difficoltà dei pazienti affetti da diabete nella gestione della malattia con particolare attenzione a continuità terapeutica, assistenza sanitaria e sociale, informazione, supporto psicologico, spostamenti e condizioni di vita; • delle criticità emerse all’interno delle strutture sanitarie e della capacità di risposta.

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Inoltre, allo scopo di raccogliere informazioni qualitative aggiuntive sono state previste lo svolgimento di interviste ai direttori sanitari delle sei ASL della Città metropolitana di Roma.

Il diabete urbano è la quintessenza di ciò che si può gestire e curare con margini di miglioramento molto ampi e lo studio del diabete urbano può e deve essere un modo per affrontare questa sfida. Il mancato raggiungimento di migliori outcome di salute non è solo frutto dell’inerzia clinica e terapeutica ma di un’inerzia multifattoriale che possiamo definire come la summa dei comportamenti individuali, collettivi ed istituzionali che bloccano i processi di cambiamento e adattamento. Con lo scopo di definire le diverse facce dell’inerzia e agire, di conseguenza, i processi collettivi atti a superarla, il progetto ha previsto di realizzare il webinar “DEFINIRE E COMBATTERE L’INERZIA. Le variabili chiave per la prevenzione e la cura del diabete nella Città metropolitana di Roma”, coinvolgendo rappresentati del mondo associativo, istituzionale, clinico, scientifico e della ricerca. Inoltre la discussione ha dato vita ad un policy brief sul tema.

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INTERVISTE AI DIRETTORI DELLE SEI ASL DELLA CITTÀ

METROPOLITANA DI ROMA

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A cura di Istituto per la Competitività (I­Com) e dell’Health City Institute per Cities Changing Diabetes

Con l’obiettivo di completare il quadro con cui i dati sono capaci di raccontare la modificata situazione nella città metropolitana di Roma per quanto riguarda l’assistenza e la gestione dei pazienti cronici, ed in particolare dei pazienti diabetici durante ed a seguito dell’epidemia da COVID-19, I-Com ha sottoposto ai Direttori Generali delle sei ASL della città metropolitana di Roma o, in delega, ai Direttori dei dipartimenti di diabetologia delle stesse, alcune domande: 1. Quali sono le principali criticità che l’emergenza COVID-19 ha creato in capo alla struttura della ASL, agli operatori sanitari e alla collegata rete di assistenza territoriale?

2. Quali sono le principali criticità che l’emergenza COVID-19 ha creato e/o evidenziato per quanto riguarda la gestione dei pazienti cronici, ed in particolare dei pazienti diabetici?

3. La continuità assistenziale dei pazienti cronici, ed in particolare dei pazienti diabetici, è stata influenzata dall’emergenza sanitaria in corso? In che modo?

4. La sua ASL, in collaborazione con l’amministrazione territoriale, ha messo in campo azioni specifiche finalizzate alla presa in carico sanitaria e socio/assistenziale dei pazienti cronici ed in particolare dei pazienti diabetici in risposta all’emergenza COVID-19? Se si, quali? (telemedicina, telemonitoraggio, dematerializzazione delle ricette, assistenza domiciliare, distribuzione dei presidi per i malati cronici attraverso le farmacie territoriali etc.)

5. Ritiene che gli sforzi fatti durante l’emergenza COVID-19 in questo senso (si veda punto 4) debbano restare attivi nel prossimo futuro? Quali in particolare?

6.

Cosa potrebbe intervenire, in un’ottica di lungo periodo, a migliorare la capacità di risposta dei servizi sanitari e di assistenza sul territorio nel prossimo futuro, anche alla luce di quanto accaduto?

Per ciascuna ASL di seguito si riassume quanto emerso da ogni singola intervista suddividendo il contenuto delle risposte in tre punti principali: le criticità affrontate, le principali soluzioni utilizzate per garantire la continuità dell’assistenza, gli spunti per il prossimo futuro.

LE CRITICITÀ AFFRONTATE. La principale criticità condivisa da tutte le strutture è stata quella di dover affrontare rapidamente una emergenza senza precedenti che ha richiesto da un lato di concentrare tutti gli sforzi verso il suo contenimento e dall’altro di agire altrettanto in fretta per riorganizzare l’assistenza di tutti i pazienti, soprattutto cronici, per garantire la presa in carico e la continuità delle cure nel momento in cui sono state sospesi tutti gli accessi in presenza, ad eccezione delle emergenze. I pazienti cronici e diabetici hanno sofferto in particolar modo: la mancanza di contatto con le strutture, che spesso scandisce i loro ritmi quotidiani, la condizione di isolamento che ha influito in particolare sui pazienti più fragili (ad esempio gli anziani), la mancanza di attività fisica e il peggioramento in alcuni casi dell’alimentazione con relativo peggioramento dei diari dell’autocontrollo.

ASL Roma 1. L’emergenza ha colto tutti alla sprovvista rispetto alla necessità di adottare rapidamente delle scelte come quella di chiudere molte delle attività ospedaliere e territoriali, e dover concentrare tutte le attività sulla risposta al COVID-19. Il COVID ha significato un rischio maggiore di aggravamento delle condizioni ad esso legate per i pazienti cronici, diabetici o con multi-cronicità; ciononostante, era necessario proseguire a fornire assistenza

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ai pazienti No-COVID, garantendo presa in carico e continuità assistenziale. L’epidemia ha sicuramente generato delle difficoltà in tal senso. Per far fronte a queste criticità l’offerta è stata rimodulata, da un lato per garantire le prestazioni urgenti e dall’altra, con la proroga dei piani terapeutici e la semplificazione avvenuta con l’ampliamento dell’utilizzo della ricetta dematerializzata, i farmaci distribuiti dalle farmacie per conto della ASL. Nonostante questo, è indubbio che i pazienti abbiano naturalmente subito una riduzione del contatto con la struttura o con i medici di medicina generale. Non ci sono tuttavia elementi tali da affermare che queste mutate condizioni abbiano provocato un peggioramento delle condizioni cliniche dei pazienti diabetici e cronici, perché molte delle visite che solitamente vengono fatte in presenza hanno potuto essere sostituite da forme di televisita e telesorveglianza, che hanno garantito la continuità terapeutica e la gestione anche a distanza del rapporto con il paziente.

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ASL Roma 2. Eravamo impreparati e non c’era nulla di paragonabile al passato perciò abbiamo condiviso con tutti la mancanza di una parte epidemiologica specifica così come statistica e di laboratorio per affrontare l’emergenza in sé. Abbiamo così provveduto a creare una task force COVID-19 aziendale per agire laddove fosse necessario monitorare e contenere la divulgazione dell’epidemia sul territorio, seguendo le linee guida che man mano si sono andate a creare.

Inoltre, la ASL Roma 2 governa circa 1 milione e 300 mila abitanti comprese alcune parti spinose e prive di regole come alcuni campi rom. Per quanto riguarda i pazienti cronici e diabetici in particolare, la rete diabetologica territoriale della ASL, formata da 14 centri diabetologici tra ospedale e territorio, ha dovuto riorganizzarsi per rispondere all’impossibilità di vedere fisicamente i pazienti, lavorando per garantire la continuità assistenziale tramite assistenza telefonica, o via mail. Allo stesso tempo abbiamo continuato a rimanere aperti per la gestione delle emergenze in pronto-soccorso, e per le emergenze cliniche come la gestione di una glicemia molto alterata. Tuttavia da quando è stata riaperta la normale attività di contatto sicuramente abbiamo visto un certo peggioramento nelle condizioni dei pazienti, che possiamo giudicare fisiologico: chiusi in casa senza muoversi, che è il principio cardine del concetto di salute, mangiando di più e più scoordinatamente, quasi tutti hanno avuto quantomeno un lieve peggioramento dell’equilibrio metabolico e abbiamo assistito ad un peggioramento dei valori riportati nei piani di autocontrollo.

ASL Roma 3. L’emergenza ha messo in evidenza

l’assenza di equilibrio tra assistenza ospedaliera e distrettuale, per questo abbiamo visto determinarsi una inappropriata pressione sugli ospedali che hanno rappresentato l’unica possibilità di assistenza anche per i bisogni di cura che avrebbe potuto seguire una adeguata organizzazione territoriale. La diffusione del virus nelle strutture sociosanitarie e socioassistenziali ci ha inoltre costretto a trasformarle in strutture COVID o comunque chiudere all’ingresso di pazienti che avrebbero potuto essere ricoverati presso di loro. Questo ha ulteriormente ridotto la capacità di risposta del sistema. Le modalità assistenziali hanno dovuto essere completamente stravolte, a causa dell’impossibilità di mantenere i normali accessi ambulatoriali che sono stati ridotti ai casi di estrema urgenza. Le visite specialistiche periodiche rassicurano il paziente, e consentono di prevenire le situazioni di instabilità determinata da malattie intercorrenti o permettono un immediato cambio di terapia per evitare complicanze o situazioni di scompenso glicometabolico acuto. Inoltre, il cambiamento delle modalità di comunicazione ha determinato soprattutto all’inizio dell’emergenza una situazione di stress psicologico per la perdita di contatto fisico con l’ambulatorio, e a questo si aggiunge che alcuni di questi pazienti si sono ammalati di COVID, aumentando la paura per le conseguenze e l’isolamento che questo poteva comportare. L’assenza di una cartella informatizzata e la mancata condivisione dei dati clinici dei pazienti con i medici di medicina generale ha reso ancor più difficile coordinare la risposta ai bisogni che i pazienti comunicano al diabetologo o al MMG. La presa in carico dei pazienti con diabete ha subito un importante rallentamento e l’assenza di adeguati strumenti di condivisione dei dati clinici ha determinato l’interruzione dell’interazione professionale.

ASL Roma 4. La rete aziendale ha due presidi ospedalieri, uno a Civitavecchia e uno a Bracciano. A Civitavecchia ha sede la struttura diabetologica di terzo livello della ASL, che ha sofferto in particolare il fatto che in ospedale c’è stato un focolaio COVID-19 che ha portato ad una riduzione drastica dell’accesso in ospedale. Questo è avvenuto dappertutto anche nelle strutture territoriali, e l’attività è proseguita solo per le urgenze vere e proprie, mentre tutte le altre prestazioni sono state sospese. La riduzione drastica dell’attività fisica e la condizione di isolamento, unito allo stato di tensione ha comportato spesso un allentamento dell’attenzione verso una corretta alimentazione e in alcuni casi portato nel paziente diabetico ad un aumento di peso e peggioramento della glicemia. Tuttavia questa evenienza si è registrata in maniera difforme tra soggetti educati alla gestione della

malattia e soggetti non educati alla gestione della malattia. Nel primo caso spesso si è osservato l’effetto opposto: sono stati più attenti e hanno addirittura migliorato il loro peso, avendo l’accortezza di continuare con uno stile di vita salutare nonostante il confinamento.

ASL Roma 5. Si è verificata una condizione drammatica perché ci si è trovati a fronteggiare un’esplosione imprevedibile e sconosciuta con provvedimenti recepiti e costruiti ex novo in tempi rapidissimi. Si è riusciti a far fronte all’emergenza grazie al sacrificio e alla estrema disponibilità di tutta la macchina aziendale che ha cercato di muoversi nella stessa direzione, nonostante gli inevitabili dissincronismi. La condizione umorale dei cittadini comuni è stata condizionata in generale dall’onda mediatica dei successi e insuccessi giornalieri nei confronti del virus e il ritmo quotidiano della vita è stato influenzato dal distanziamento sociale. Questo sentimento di paura si è amplificato nelle persone più fragili il cui stato di salute è cronicamente influenzato dall’esistenza di patologie. Per queste persone il ritmo quotidiano è spesso dettato da scadenze ambulatoriali, appuntamenti per esami strumentali da monitoraggi di parametri, che si sono improvvisamente interrotte creando incertezza. In questo senso, la diffusione attraverso i canali istituzionali della notizia che tutti i piani terapeutici per farmaci e presidi fossero automaticamente rinnovati oltre la scadenza, è stata di grande aiuto. Il maggior disagio per i pazienti diabetici e cronici non è stata l’impossibilità di monitorare il grado di controllo metabolico (valutabile anche se solo parzialmente a distanza) ma quello di non poter eseguire gli esami strumentali per la valutazione dello stato delle complicanze e completare il PDTA. Il format per il counceling telefonico è stato costruito in tempi strettissimi facendo ricorso alle attitudini personali verso la comunicazione a distanza, mentre per costituire una risposta di lungo periodo andrebbe strutturato secondo regole di comunicazione mediatica standardizzate.

PRINCIPALI SOLUZIONI PER LA CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA. Tutte le strutture hanno adottato soluzioni digitali per garantire la presa in carico e la continuità della assistenza ai pazienti durante il lockdown attraverso lo strumento della televisita, e del telemonitoraggio. Nel caso dei pazienti diabetici le soluzioni di teleassistenza sono state utilizzate sia per garantire le visite già programmate nella fase precedente alla chiusura, sia per continuare a provvedere assistenza per problemi legati alla terapia e per il monitoraggio glicemico. La risposta dei pazienti diabetici a questa nuova forma di assistenza è

stata positiva, anche nei più anziani si è osservato un buon tasso di partecipazione. Il lockdown ha accelerato non solo l’offerta di servizi di assistenza da remoto ma anche la formazione e la dotazione della popolazione per poterne essere raggiunta. L’estensione della dematerializzazione della ricetta anche ai farmaci in distribuzione per conto, la proroga dei piani terapeutici e il passo della Regione Lazio verso la codifica della prestazione in telemedicina sono gli strumenti principali che hanno permesso alle ASL della città metropolitana di Roma di intervenire rapidamente sul territorio.

L’attivazione delle centrali operative distrettuali, inoltre, ha permesso la creazione di una rete per la gestione operativa delle cronicità. Oggi, a seguito delle riaperture, queste soluzioni seguitano ad essere proposte e utilizzate dai pazienti, con un aumentato grado di consapevolezza rispetto alle diverse opzioni di accesso alle strutture sul territorio. Le ASL hanno tutte previsto in questa fase misure integrative per evitare affollamenti presso le strutture e ridurre gli accessi non necessari.

ASL Roma 1. Sono principalmente due le soluzioni adottate per la gestione dei pazienti durante l’emergenza da COVID-19 e in particolare durante la fase di lockdown. Da un lato gli specialisti si sono resi sin da subito disponibili per la presa in carico dei pazienti a distanza, strumento che ha funzionato ed ha visto un buon coinvolgimento sia dei professionisti che dei pazienti. Attraverso specialisti e diabetologi è stata garantita la continuità del contatto tramite forme di teleconsulto, telemonitoraggio e teleassistenza. In un secondo momento, ad aprile, sono state attivate le centrali operative distrettuali. Si tratta di una rete di coordinamento tra il distretto, il medico di medicina generale e i pediatri che nata per la gestione a domicilio dei pazienti COVID, ma che di fatto può essere trasformata in una centrale operativa anche per la gestione integrata delle cronicità, e quindi avviata a partire nello scorso aprile in piena emergenza Covid, ma con l’idea di essere poi mantenuta nel tempo. Non è un lavoro facile, perché il rapporto con i medici di medicina generale è a volte ambiguo, spesso si sentono abbandonati ed è difficile integrarli nel sistema operativo aziendale. L’obiettivo però è quello di creare uno spazio da sfruttare per il superamento di questi steccati e ostacoli, e possiamo dire che le centrali operative hanno funzionato bene come luogo di governo per la gestione dei pazienti a domicilio, sia COVID che cronici. Il dipartimento di epidemiologia ha fatto un lavoro di stratificazione nell’ambito del piano nazionale per le cronicità, già avviato in fase preCOVID, distretto per distretto, e il lavoro è ancora in corso poiché il dato va affinato e approfondito nel tempo. La disponibilità di questi dati ha comunque consentito da un lato di supportare le centrali opera-

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tive per fare una analisi delle persone con maggior fabbisogno di assistenza (sono state individuate 5 fasce di rischio) dall’altro, con la riapertura progressiva delle strutture territoriali, di rimodulare le agende sulla base delle priorità a seconda del fattore di rischio. Complessivamente, abbiamo dovuto recuperare circa 90.000 prestazioni ambulatoriali e diagnostiche sospese durante il lockdown.

ASL Roma 2. Gli strumenti di teleconsulto, televisita e telemonitoraggio che abbiamo posto in essere hanno funzionato. Questa è anche la conseguenza delle abitudini create in passato: sono anni che gestiamo fisicamente solo il paziente con complicanze o comorbidità e usiamo il contatto mail o whatsapp con il paziente stabile per la gestione della malattia.

I pazienti sul territorio quindi erano abituati anche a questo tipo di strumento e all’idea che la gestione fisica sia fondamentale nel momento dell’emergenza, mentre il monitoraggio delle condizioni stabili è possibile anche da remoto. Negli ultimi mesi abbiamo sviluppato diverse piattaforme di telemedicina, e avevamo dei dubbi sulla risposta dei pazienti over – 60.

In realtà questi tre mesi di blocco hanno fatto sì che la popolazione si sia attrezzata con piattaforme e strumenti digitali e dunque la risposta dei pazienti anche più anziani è stata buona e questa occasione è stata una spinta alla formazione digitale dei cittadini e dei pazienti. Oltre a questo, si è intervenuti a modificare integralmente tutta la modalità organizzativa della presa in carico e dell’assistenza del paziente cronico: la garanzia del distanziamento fisico al di fuori della struttura è stata data prevedendo l’accesso alla struttura solo per appuntamento così da consentire la calendarizzazione delle visite; è stato elaborato un opuscolo informativo per evitare gli accessi di chi viene solo per avere informazioni, impegnando tempo e aumentando il rischio che si creino file o assembramenti; è stato potenziato l’utilizzo della posta elettronica e del controllo da remoto. Queste soluzioni e l’efficacia che hanno avuto sono molto significative per un distretto come il nostro che ha la popolosità più alta d’Italia e una territorialità molto forte, con tante differenze sociali.

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ASL Roma 3. Oltre alle assunzioni straordinarie di personale sanitario, come da indicazioni del Ministero della Salute e Regionali, sono state istituite delle unità speciali territoriali formate dai medici delle cure primarie, specialisti e infermieri per assistere le persone positive al nuovo Coronavirus non ricoverate in ospedale, e poi in continuità di assistenza, e i pazienti affetti da patologie croniche come il diabete per i quali era stata interrotta l’assistenza ambulatoriale e, infine, le persone con disabilità. I servizi di preven-

zione hanno lavorato sul territorio per il contenimento della diffusione dell’epidemia, tracciando attraverso l’attività di test e tamponi, isolando i contatti e garantendo anche così la tutela della salute dei pazienti cronici e diabetici. Inoltre, è stato implementato l’utilizzo della ricetta dematerializzata, e messo a punto un servizio di teleassistenza per la risoluzione dei problemi legati alla terapia e per il monitoraggio glicemico.

ASL Roma 4. In primo luogo è stato attivato un progetto di teleassistenza che ha coinvolto tutte le strutture della ASL. Ogni giorno veniva estratto dal CUP il piano di lavoro e programmata una chiamata attiva ai pazienti che sarebbero dovuti venire in presenza.

In questo modo gran parte delle visite previste sono state sostituite da remoto. Fino al 15 giugno 2020 sono state fatte circa 1500 prestazioni in teleassistenza, grazie all’utilizzo della cartella informatizzata e grazie ad una modalità di trasferimento dei dati che, su indicazione dell’ufficio privacy, raccogliesse il consenso delle persone a utilizzare la mail aziendale per il trasferimento dei dati sanitari (analisi, diari dell’autocontrollo etc.). La risposta arrivava al paziente per mezzo mail fornendo assistenza, indicazioni e/o variazioni della terapia. La Regione ha inoltre consentito la dematerializzazione della prescrizione di farmaci in distribuzione per conto e questo ha permesso lo scambio di ricette anche per questa categoria. È intervenuta dunque da parte delle istituzioni una serie di facilitazioni, come anche la proroga dei piani terapeutici, che ha messo la ASL nelle condizioni di poter operare continuando a garantire l’assistenza ai pazienti. La risposta dei pazienti è stata buona, il feedback positivo. Considerando che i due terzi della nostra popolazione è costituita da persone anziane, questo periodo di emergenza che ha costretto all’isolamento ha accentuato la solitudine e la fragilità, al ridursi dei rapporti umani. La possibilità di mantenere un contatto costante con la struttura diabetologica è stata dunque fondamentale proprio per quella fascia di popolazione che oltre alla malattia presenta maggiori fragilità sociali.

ASL Roma 5. C’è stato un importante investimento su risorse umane e non, indirizzato alla lotta contro il COVID. Sono stati integrati i servizi dell’assistenza infermieristica proattiva afferente all’assistenza domiciliare a coadiuvare le UCP al fine di effettuare interventi diretti, in remoto o a domicilio o presso la struttura di ospitalità del paziente su indicazione del coordinamento distrettuale. È stata avviata l’acquisizione di medici e infermieri, per svolgere attività nella Unità Speciale di Continuità Assistenziale Regionale (USCAR) coordinato dall’Unità di Crisi Regionale

COVID-19. Al fine di ridurre lo stress legato all’emergenza è stato creato uno spazio di ascolto e di sostegno rivolto a chi ne faceva richiesta per individuare il miglior percorso di sostegno possibile, ed è stato avviato il progetto di supporto psicologico H24 del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche della ASL Roma 5. La continuità assistenziale dei pazienti diabetici è stata certamente influenzata, ma la presenza di una rete diabetologica regionale e nazionale costruita negli anni, la presenza dei coordinamenti diabetologici ASL e l’uso della cartella informatizzata hanno attutito quella inevitabile sensazione di distacco tra paziente e sanità. La rete diabetologica si è resa disponibile attraverso il servizio di counceling telefonico che, pur non potendo sostituirsi alla visita tradizionale, ne consente parte del patrimonio comunicativo. L’uso della dematerializzazione è in atto nell’azienda da diverso tempo sebbene non sia ancora totale. In ambito diabetologico è in fase di completamento ma per le realtà a maggior impatto numerico di visite e per alcune realtà estremamente periferiche richiede tempi più lunghi. Per il telemonitoraggio esiste un progetto pilota per la valutazione a distanza di pazienti cronici anziani in modo da evitarne lo spostamento su lunghe distanze.

SPUNTI PER IL PROSSIMO FUTURO. Il lavoro fatto in così poco tempo è stato eccezionale ed ha costituito un passo in avanti verso la riorganizzazione dell’assistenza territoriale. Le strutture hanno investito in strumenti di telemedicina e nel rinnovo dei mezzi informatici. La creazione di una rete territoriale, pensata per la gestione del COVID-19, è di fatto diventata una rete per la gestione integrata delle cronicità che si ha intenzione di conservare. Il passo della Regione verso la codifica delle prestazioni in telemedicina è fondamentale e deve avvenire contemporaneamente non solo in tutte le ASL della Città metropolitana di Roma, ma in tutta la Regione Lazio in modo da evitare disuguaglianze. Le soluzioni digitali devono essere strutturate univocamente secondo un modello di riferimento unico, adattabile alle realtà locali. Sappiamo che soprattutto per il paziente diabetico gli spostamenti sul territorio della Città possono essere lunghi e problematici e spesso richiedono l’assistenza di un caregiver. Non si pensa ad una totale sostituzione degli accessi in presenza con la telemedicina, ma piuttosto alla strutturazione di uno strumento complementare che, su un territorio complesso come quello di Roma, ha mostrato la sua efficacia. Allo stesso tempo è necessario intervenire per il rafforzamento delle strutture territoriali e dell’integrazione socio-sanitaria per garantire una spinta al miglioramento dei processi organizzativi.

ASL Roma 1. In poche settimane è stato fatto un lavoro che in tempi ordinari avrebbe richiesto molto più tempo. Di fronte all’emergenza ogni alibi per non agire è invece svanito. Fondamentale è il passo della Regione Lazio verso la codifica della televisita per inserirla nelle prestazioni tariffate. Inoltre è stato possibile costruire una modalità differenziata di erogazione di servizi, semplificare l’accesso tramite la dematerializzazione della ricetta e integrare i percorsi assistenziali attraverso un’unica piattaforma che resterà poi da collegare anche con la raccolta dei dati per il fascicolo sanitario elettronico. È stato un vero salto di sistema che va consolidato. Resteranno attive le centrali operative distrettuali, tutto l’impianto della teleassistenza e una maggiore flessibilità dei sistemi, ora capaci di rimodulare i servizi a seconda dell’individualità del paziente. Inoltre nelle persone c’è stata anche una presa di consapevolezza nel poter accedere diversamente ai servizi di assistenza forniti, e questo ha anche aumentato il grado di autonomia di gestione della patologia. Dobbiamo lavorare per non perdere quanto ottenuto e uscire dall’ottica prestazionale del SSN. Nel caso del paziente diabetico parliamo di persone che non hanno bisogno solo della singola prestazione, ma hanno bisogno di essere accompagnate nel loro percorso di cura. La presa in carico del paziente non è ancora così strutturata da superare il limite legato al fatto che la persona debba cercare lo specialista al quale affidarsi, spostarsi sul territorio, chiedere attraverso il CUP una prenotazione per una visita che gli potrebbe già fissare il medico di medicina generale. Avere creato una piattaforma informativa che mette in rete ed in contatto specialisti e i medici di medicina generale insieme alla ricetta dematerializzata è un passo avanti importante.

ASL Roma 2. La ASL ha investito e sta investendo sulla telemedicina anche e soprattutto perché gli spostamenti sul territorio dei pazienti e dei cittadini sono spesso difficili, il trasporto è complicato, il tempo impiegato per arrivare lungo, molti anziani hanno bisogno di assistenza per spostarsi, e difficoltà a trovarla a maggior ragione in questa fase di convivenza con l’epidemia. Per cui abbiamo riorganizzato anche video conferenze con la presenza contemporanea di paziente o familiare – caregiver, evitando le difficoltà pratiche e senza soluzione di continuità nell’assistenza. Così possiamo tenere in carico più pazienti, risparmiando anche molto tempo tra una visita e l’atra. Questo consente di scaricare la struttura in termini di impegno e di tempo, lavorando sulla qualità della risposta. Stiamo attendendo le codifiche delle diverse prestazioni in teleassistenza nella regione Lazio. Questo è il linguaggio del futuro e noi ab-

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biamo sospeso l’acquisizione di alcuni dati proprio per inserirle poi correttamente con le codifiche delle nuove prestazioni e poi procedere con l’analisi del flusso dei dati.

ASL Roma 3. L’emergenza COVID è stata determinante per capire la necessità di un maggiore potenziamento delle cure primarie e intermedie. Le USCAR e le USCA (Unità di continuità assistenziale e regionale e aziendale) costituite da medici di medicina generale, infermieri e specialisti, dovranno rappresentare una soluzione permanente ai bisogni d’assistenza dei pazienti a domicilio, diventando l’interfaccia tra cure primarie, specialisti e cure intermedie. I sistemi di telemedicina, dalla televisita alla videochiamata/trasmissione dei referti o immagini dovranno essere potenziati con la realizzazione di piattaforme informatiche con copertura di rete anche nelle zone più disagiate, e dovranno permettere questa modalità di assistenza per tutte le diverse discipline specialistiche. A livello regionale e locale sono nate molte iniziative di telemedicina che spesso hanno rappresentato, però, sperimentazioni, prototipi, progetti di durata limitata nel tempo. È necessario organizzare un modello di riferimento unico che permetta di estendere i servizi di telemedicina attivati durante l’emergenza secondo modelli adattabili alle realtà locali. Unito alla telemedicina, deve intervenire il rafforzamento delle strutture territoriali e dell’integrazione socio-sanitaria per garantire una spinta al miglioramento dei processi organizzativi. Il COVID ci ha dimostrato che non esistono sfide perse a priori: agire per raggiungere obiettivi operativi non prorogabili è possibile, anche in situazioni di emergenza, se nell’impresa interagiscono tutti gli attori del sistema sanitario.

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ASL Roma 4. Continuare a raccogliere i dati clinici del paziente senza vederlo è fondamentale e questo resterà. Lo strumento attraverso cui si può ottenere il massimo beneficio è quello di poter scambiare dati, prestazioni, etc. ed è dunque questo l’aspetto che dobbiamo continuare ad aggiornare e codificare, perché nella gestione di una persona cronica o con diabete è fondamentale istituire una modalità assistenziale nuova che consenta lo scambio di dati e prestazioni a distanza: è un’eredità positiva che dobbiamo conservare anche in condizioni ordinarie.

L’esigenza primaria è di fare in modo che in tutta la Regione Lazio si sviluppino modalità di teleassistenza comuni, evitando che ci sia uno sviluppo a macchia di leopardo che crea differenza nelle possibilità di accesso per i pazienti. La codifica della prestazione in telemedicina è fondamentale, e va definita a livello regionale. Dal primo giugno è ripresa l’atti-

vità ambulatoriale corrente con alcune variazioni di tipo organizzativo per garantire le misure di sicurezza in tempi di convivenza con il virus: ci teniamo pronti ad una possibile ripresa della malattia in autunno e l’esperienza dei mesi scorsi ci è servita da modalità di avvio e rodaggio di uno strumento nuovo di assistenza. Mentre in questi mesi sta partendo il programma di recupero delle prestazioni sospese, stiamo osservando che le persone hanno compreso che esistono modalità diverse di accesso alla struttura diabetologica rispetto a quelle che usavano in precedenza, e ad oggi risulta più frequente che un piano terapeutico venga chiesto per mail piuttosto che la persona si rechi presso la struttura. Anche questo passo avanti nel comportamento della popolazione va sfruttato per diventare più efficienti.

ASL Roma 5. Gli sforzi fatti in questo periodo costituiscono uno strumento per integrare la visita tradizionale e fare sì che la telemedicina diventi un’opportunità per valutare i pazienti in tempo di emergenza, o per arrecare meno disagio ai pazienti che richiedono assistenza per potersi presentare di persona in visita. Può costituire una integrazione alla visita tradizionale che a nostro avviso resta necessaria in quanto permette di aumentare l’empatia tra gli attori e il successo nell’aderenza gestionale e terapeutica. Sarebbe necessario concentrare gli sforzi in uno o due centri di eccellenza di cui almeno uno di 3° livello per ciascuna area della Città, tenendo conto non solo della geografia territoriale della ASL ma anche dei territori di confine. In questi hub sarebbe sensato sperimentare un aumento delle tipologie professionali di assistenza (psicologi, dietisti etc.) e inserire degli specialisti strutturati anche di tipo internisticogeriatrico, per raggiungere una visione di tipo olistico dell’assistenza, come peraltro descritto anche nel piano aziendale ASL RM5 per la malattia diabetica presentato nel 2018. L’automonitoraggio necessita di essere strutturato e la refertazione deve essere ottenibile per il tramite della cartella informatizzata sulla base di una serie di parametri. L’interpretazione del dato di automonitoraggio strutturato permetterebbe di utilizzare al meglio la telemedicina soprattutto per i punti di erogazione periferici, dove in tal modo basterebbero quote minime di ore di specialistica ambulatoriale. Particolare attenzione va prestata al paziente anziano cronico multi-morbilico sul quale vanno investite risorse importati ai fini di ridurne l’ospedalizzazione.

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Eleonora Mazzoni, Direttore Area Innovazione dell'Istituto per la Competitività (I­Com)

Stefano da Empoli, Presidente dell'Istituto per la Competitività (I-Com)

Andrea Lenzi, Presidente dell’Health City Institute

DEFINIRE E COMBATTERE L’INERZIA

Le variabili chiave per la prevenzione e la cura del diabete nella Città metropolitana di Roma La sfida globale del diabete e la Città metropolitana di Roma La sfida globale del diabete rappresenta un’emergenza che avanza lentamente e che, se non affrontata al più presto, può portare il mondo ad una catastrofe sanitaria che avrà profonde implicazioni sociali, economiche e politiche. L’organizzazione dei contesti ambientali e sociali è in grado di influenzare e modificare i bisogni emergenti delle persone, gli stili di vita e le aspettative, per questo rappresenta un fattore da considerare nella definizione delle politiche pubbliche. La conoscenza del contesto specifico consente di individuare i punti su cui fare leva per ottenere un cambiamento che possa avere impatto nella riduzione del rischio di salute dei cittadini. Tale sfida deve essere affrontata, con rigore scientifico, sul territorio, e in un quadro di grande collaborazione istituzionale. Infatti, la pianificazione degli agglomerati urbani, soprattutto in un contesto complesso quale quello della città metropolitana di Roma, condiziona profondamente la capacità dei suoi abitanti di condurre una vita lunga, in salute e produttiva. La sua ridefinizione alla luce dei bisogni dei cittadini può permettere di ridurre il crescente carico di malattia e allo stesso tempo contenere la dinamica dei costi del sistema sanitario.

Con questo obiettivo, Roma è inserita all’interno del progetto internazionale Cities Changing Diabetes (CCD), in un contesto che vede coinvolte a livello Europeo 10 città per studiare l’impatto dell’urbanizzazione sul diabete di tipo 2 e sull’obesità.

L’area metropolitana di Roma ha visto la sua popolazione raddoppiare a partire dal secondo dopoguerra, e allo stesso tempo la condizione socio-economica e la struttura demografica sono ar-

rivate ad evidenziare profonde differenze all’interno dell’area metropolitana. Le difformità sul territorio della città indicano l’esistenza di un ampio margine di miglioramento per quanto riguarda la diagnosi precoce e l’assistenza alle persone con diabete. I mutamenti del contesto socio – demografico della città e l’afflusso interurbano di persone non residenti all’interno dell’area e del comune per ragioni di lavoro, studio, turismo etc. rischiano infatti di limitare la fruibilità e la possibilità di accesso alle strutture di erogazione dei servizi socio – sanitari. È dunque necessario monitorare il contesto e intraprendere azioni rivolte all’adeguato dimensionamento delle strutture con il duplice obiettivo di evitarne il sovraffollamento e di migliorare l’erogazione dei servizi e l’accesso agli stessi. Inoltre, la vulnerabilità al diabete è fortemente influenzata dalle condizioni economiche e sociali (disoccupazione, reddito, istruzione etc.), e si modifica ed aumenta al variare di altre forme di fragilità sociale (livello di istruzione, capacità di informarsi, zona in cui si vive e possibilità di condurre uno stile di vita sostenibile che incentivi una corretta alimentazione e l’attività fisica). Una adeguata informazione relativamente alla propria malattia è alla base della scelta di condurre stili di vita appropriati, perché permette di scegliere una gestione corretta del proprio stato e riduce il condizionamento dello svolgimento delle attività che fanno parte della quotidianità. I dati raccolti per l’area metropolitana di Roma confermano una notevole variabilità della prevalenza del diabete tra i distretti sanitari e i classici determinanti di malattia sono superati dagli indici del disagio socio-economico. Una minore prevalenza di diabete è infatti correlata con la presenza medici di medicina generale, la disponibilità di posti letto per acuti, l’efficienza delle reti sa-

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nitarie territoriali e ospedaliere, ed inoltre si rileva una stretta correlazione con il reddito medio per contribuente. Tali criticità erano presenti anche prima che l’emergenza sanitaria arrivasse a renderle evidenti. Il Covid-19 ha però fatto saltare il banco, portando sotto gli occhi di tutti i nodi da sciogliere per curare un territorio in molti casi abbandonato a sé stesso.

Cos’è l’inerzia?

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All’interno del contesto urbano l’inerzia nel diabete tipo 2 rappresenta un fenomeno multifattoriale.

Se l’inerzia terapeutica o clinica è il ritardo con cui ogni paziente con diabete ha accesso alla cura migliore per il proprio specifico caso, il fenomeno in generale può essere inteso come l’incapacità di agire processi collettivi che coinvolgano la pianificazione del contesto urbano, le scuole, il terzo settore, i medici di base, le farmacie e le altre istituzioni sul territorio, con l’obiettivo di creare degli avamposti adatti ad intercettare le fasce di popolazione più vulnerabili ed esposte al rischio. In altre parole, il fenomeno dell’inerzia riduce la capacità del sistema di garantire percorsi fluidi di accesso a prestazioni, luoghi di cura e informazione. Dal punto di vista sociologico l’inerzia è una forma articolata di resistenza al cambiamento sia individuale che collettivo. Non fare o ripetere sempre le stesse azioni. L’inerzia ha una importante valenza difensiva: rifugiarsi nella routine può essere rassicurante anche per un intero sistema. La declinazione del concetto di inerzia deve intervenire a dare un nuovo stimolo nella lettura dei fenomeni.

Il ritardo portato dall’inerzia clinica o terapeutica non riguarda solo il momento della diagnosi, ma

anche la ricerca della cura più appropriata quando il trattamento già in atto risulti non più efficace. Il fenomeno è, già di per sé, complesso, e a contribuirvi sono clinici, l’intero sistema sanitario, l’AIFA e infine anche i pazienti. Le cause dell’inerzia terapeutica sono molteplici e possono essere attribuite agli operatori sanitari, ai pazienti, o a barriere del sistema sanitario. Queste includono difficoltà come mancanza di tempo, mancanza di conoscenza e disomogeneità nelle raccomandazioni delle linee guida. Un quadro che rischia di aggravarsi a causa della riduzione di visite specialistiche ed esami di controllo dovuta all’emergenza Covid-19. La riduzione dei servizi di assistenza sanitaria di base è stata e potrebbe essere ancora causa di sospensioni più o meno prolungate delle terapie, con conseguenze negative sul controllo della malattia e sul rischio di insorgenza di complicazioni, rendendo così le persone con diabete maggiormente vulnerabili anche alle conseguenze indirette del Covid-19. In sintesi, l’intasamento degli ospedali sta provocando una mancanza di assistenza ai malati cronici con un rischio di aggravamento delle condizioni: durante i tre mesi di lockdown si è registrata una riduzione del 90% degli accessi in ambulatorio.

Quello clinico, tuttavia, non è l’unico aspetto dell’inerzia. In una visione olistica l’inerzia è la summa dei comportamenti individuali, collettivi e istituzionali che bloccano i processi di cambiamento e adattamento. L’aderenza terapeutica e la diagnosi precoce sono solo una parte degli strumenti su cui agire per migliorare gli outcome di salute della popolazione. Gli aspetti sociali ed economici, culturali e di sistema sono le altre armi attraverso cui combattere un’inerzia multifattoriale.

Le barriere che ostacolano il raggiungimento di migliori risultati nella gestione del diabete sono diverse. Alcune influenzano le attività dell’operatore sanitario e tra queste si riconoscono la mancanza di tempo e staff, preoccupazione per il livello dei costi, sottostima dei bisogni clinici del paziente, difficoltà ad orientarsi tra le diverse linee guida, scarsa comprensione delle opzioni terapeutiche esistenti, preoccupazione sull’aderenza terapeutica. Alcune caratterizzano invece il sistema: difficoltà del paziente a pianificare le visite, mancanza di una strategia di sensibilizzazione del paziente, mancanza di supporti decisionali, scarsa continuità tra cure primarie e specialistiche, limitazioni di prescrivibilità e rimborsabilità dei farmaci innovativi, eccessiva burocratizzazione, mancanza di registri di patologia.

Superare nell’insieme tali fattori di inerzia porterebbe ad un miglioramento tanto in termini di appropriatezza e aderenza, quanto in termini di sostenibilità, con risultante creazione di valore terapeutico aggiunto. L’inerzia istituzionale ed amministrativa, ha una connotazione interna (la difficoltà di interlocuzione tra i diversi dipartimenti, dirigenti etc.) ed esterna (la difficoltà di interlocuzione tra le singole istituzioni e gli stakeholder della società civile). Questo tipo di ostacolo può essere superando creando dei momenti di confronto e tavoli di lavoro ad hoc che riuniscano tutte le parti coinvolte: in una parola, fare sistema.

Quella che stiamo vivendo oggi, a causa dell’epidemia da Covid-19, è una catastrofe sanitaria acuta.

Anche le malattie croniche, tuttavia, possono generare una catastrofe sanitaria nel lungo periodo, se non gestite correttamente. Bisogna fare tesoro degli insegnamenti derivanti dall’emergenza in corso ed

espandere la consapevolezza che anche le malattie croniche possono creare una catastrofe sanitaria.

Per quanto riguarda il diabete conosciamo il forte impatto che i fattori economici declinati sul territorio della Città metropolitana di Roma hanno sul carico della malattia. Inoltre siamo a conoscenza delle dinamiche demografiche di una popolazione che invecchia, è che è destinata ancora ad invecchiare nel tempo. Nell’attuale struttura demografica è già scritto l’aggravarsi del peso sul sistema sanitario, che andrà a sua volta ad accentuare le situazioni di disagio economico e sociale delle fasce più fragili della popolazione, in un circolo vizioso da cui sarà difficile uscire in corsa. Si capisce allora l’urgenza di presidiare da oggi quei fattori che sono alla base dell’ inerzia multifattoriale. Il diabete, sconta l’esistenza di inerzia a tutti i livelli del sistema proprio perché la consapevolezza degli importanti effetti negativi che la malattia può generare sulla società è scarsa. È allora necessario vivisezionare l’inerzia globale nelle sue specifiche componenti e sistematizzare le soluzioni virtuose per l’assistenza dei pazienti cronici sul territorio che, in molti casi, hanno ricevuto una spinta propulsiva dall’emergenza Covid-19. Il piano regionale del diabete del Lazio già affrontava la necessità di ridurre la distanza tra centri diabetologici e territorio per migliorare la continuità assistenziale, disegnando un programma che andasse a creare dei canali preferenziali. Questo programma va ripreso in mano rapidamente, perché solo rompendo questi schemi, migliorando la comunicazione tra periferia e centro e tra medicina di base e centri specialistici è possibile ottenere dei risultati di sistema. La rete delle farmacie è un altro attore di fondamentale importanza sul territorio perché rappresenta un avam-

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posto di prossimità nei confronti del cittadino, che può dunque funzionare come porta d’accesso al Ssn. Federfarma, rileva come i due problemi principali che sono emersi negli anni a seguito dalle attività annuali di monitoraggio effettuate sulla popolazione attraverso la rete della farmacie, e con il supporto delle case farmaceutiche, sono l’inerzia e il ritardo diagnostico. Il DiaDay promosso è una iniziativa incentrata sul monitoraggio della popolazione e la verifica dell’aderenza da parte del paziente diabetico di tipo I e II alla terapia prescritta dal medico. Nella città di Roma nel 2019 più di 1000 tra le persone che hanno partecipato all’iniziativa sono risultate non consapevoli di essere affette da diabete, con maggiore probabilità nella fascia 45-64 anni, ed anche nei casi in cui si registrino valori significativamente fuori controllo. Monitorando attraverso la rete della farmacie alcuni segnali di rischio è possibile indirizzare il paziente dal medico e supportare così la diagnosi precoce. Si intende allora come la mancanza di integrazione funzionale della rete delle farmacie sul territorio costituisca un altro fattore di inerzia, da combattere lavorando per implementare il modello della farmacia di servizi.

Qual è l’impegno concreto che dobbiamo attivare?

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La diffusione dell’epidemia da Covid-19 ci fornisce un elemento di riflessione. Molti sono infatti stati i cambiamenti introdotti nel sistema per rispondere al meglio all’emergenza. Tuttavia il rischio è che le risposte trovate in chiave emergenziale non producano cambiamenti reali in chiave strutturale. Non si può affermare che il sistema non sia stato capace di reagire, anche in modo veloce, all’emergenza Covid-19 (basti pensare alla rapidità con cui sono stati creati posti letto aggiuntivi di terapia intensiva per pazienti Covid acuti). Ma non è ancora possibile affermare che il cambiamento generato sia strutturale. Si nota, peraltro, che i servizi territoriali che hanno saputo rispondere all’emergenze nel modo migliore, anche intervenendo attraverso modalità innovative, sono quelli che già erano caratterizzati da una rete ben rodata, in grado di generare interconnessioni tra i diversi servizi al cittadino, e al paziente.

L’acquisita consapevolezza di dover spostare l’attenzione verso il territorio non può invece trovare implementazione in un tempo così breve, come quello

che ci è stato concesso dalla diffusione del virus.

L’esempio chiave in questo senso è quello della regione Lombardia dove negli anni il territorio ha subito una destrutturazione tale da generare difficoltà a promuovere un cambiamento anche in chiave emergenziale. Nel pensare allora alle diverse caratteristiche dell’inerzia e, di conseguenza, alle priorità per poterla superare è importante tenere conto di questa differenza. L’inerzia è infatti un fenomeno multidimensionale prima di tutto sotto il profilo della dimensione culturale. Per quanto riguarda il diabete alla concezione tradizionale di inerzia (clinica e terapeutica) si affianca un’inerzia culturale che porta a valutare il diabete come un carico di malattia compatibile, che non genera importanti effetti negativi tanto a livello individuale che di sistema. A questo si affianca ancora la bassa compliance: l’attenzione verso la vulnerabilità sociale, che è invece determinante fondamentale della capacità di accesso ai servizi e di gestione della malattia nel quotidiano. È la cultura del cambiamento, allora, ad essere ancora ancorata ad un modello a silos: la scarsa consapevolezza relativa all’interazione di determinanti diversi frena lo sviluppo di uno sguardo complessivo al sistema che generi politiche trasversali atte ad intervenire sulle sue diverse componenti per il tramite di strumenti diversi. Si capisce dunque come proprio quello dell’informazione, che genera consapevolezza, sia un tema prioritario per realizzare politiche di prevenzione volte ad intercettare in anticipo l’insorgere delle patologie. Per fare questo il sistema deve potersi avvalere di strumenti adeguati, messi a disposizione anche dall’innovazione tecnologica, dal fascicolo sanitario elettronico, non ancora a regime, dalle reti ed infrastrutture informatiche. Solo investendo in questi strumenti è possibile consentire ai dati sanitari di viaggiare all’interno del Servizio sanitario nazionale. In secondo luogo è importante lavorare sui luoghi, e tanti sono quelli che compongono un sistema di eccellenza. Da un lato, intervenire per dare una dimensione alle strutture socio-sanitarie che sia adeguata alle caratteristiche del territorio della Città metropolitana di Roma, dall’altro impegnare ogni professionista del settore (istituzioni, amministrazione, servizi socio-sanitari, clinici e pazienti) a fare la sua parte per l’obiettivo comune di migliorare gli outcome di salute della po-

polazione e la qualità della vita dei pazienti affetti da diabete nonché, da ultimo, la sostenibilità economica dell’intero sistema. Per poter fare questo è imprescindibile creare un’intelligenza collettiva che consideri la sanità come un investimento e che metta la prevenzione al primo posto per il raggiungimento di obiettivi migliori non solo in termini di salute ma anche sociali ed economici. Un’intelligenza collettiva deve saper disegnare un sistema che superi la compartimentazione da cui è affetto e metta in rete competenze diverse.

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UN APPROFONDIMENTO SULLA CONDIZIONE DELLE PERSONE CON DIABETE E SUL FUNZIONAMENTO DEI SERVIZI A FRONTE

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DELL’EMERGENZA SANITARIA COVID-19 NELLE AREE METROPOLITANE DI ROMA E MILANO: REPORT FINALE

Ketty Vaccaro, Welfare Fondazione CENSIS

OBIETTIVI E METODOLOGIA In questa fase ancora caratterizzata dall’emergenza Covid-19 è fondamentale porre una particolare attenzione alle condizioni e difficoltà delle persone affette da diabete che vivono in contesti ad elevata urbanizzazione. Le persone con diabete, spesso affette da comorbidità, sono state particolarmente colpite dalle conseguenze più negative della pandemia, tanto che tra i morti per Covid gli affetti da diabete di tipo 2 rappresentano, secondo gli ultimi dati ISS, aggiornati a novembre, il 29,4%.

Nell’ambito della cornice di riferimento del progetto internazionale City Changing Diabetes (CCD) sono stati pertanto realizzati due approfondimenti, rispettivamente relativi a Roma e Milano, volti a mettere in luce la situazione vissuta dai pazienti affetti da diabete in queste aree metropolitane e le difficoltà di gestione della malattia e di accesso alle cure anche dal punto di vista di medici ed operatori sanitari, in questo momento in cui l’attenzione dei servizi e dell’opinione pubblica è polarizzata sul Coronavirus.

Ulteriore obiettivo dell’analisi sarà quello di considerare le opinioni di pazienti ed operatori rispetto alle prefigurazione dei nuovi assetti che si stanno delineando e si potranno consolidare nella fase di uscita dall’emergenza, per rispondere in modo sempre più efficace alle necessità ed ai bisogni di cura delle persone con il diabete.

In entrambi le aree metropolitane sono state realizzate: • interviste a pazienti affetti da diabete, rispettivamente 64 a Roma e 47 a Milano, selezionati con l’aiuto delle loro associazioni e medici curanti; • interviste a poco più di 20 diabetologi in entrambe le aree metropolitane, a circa 15 infermieri che lavorano nei centri diabetologici e a 16 e 12 MMG

di Roma e Milano, per un totale di circa 50 operatori in entrambe le realtà.

Le interviste sono state svolte con metodo CAWI (Computer Assisted Web Interviewing) sia in modalità aperta (o ad accesso pubblico) che chiusa, grazie al supporto delle Associazioni dei pazienti, delle Società scientifiche dei diabetologi (SID e AMD) e degli infermieri (OSDI), che sentitamente ringraziamo per il loro fondamentale contributo che ha reso possibile la realizzazione dello studio.

L’analisi realizzata consente di soffermare l’attenzione non solo alla dimensione clinica, ma anche a quella sociale e di rapporto con i servizi, con l’obiettivo di arricchire i dati già ottenuti nell’ambito del progetto CCD finalizzati alla definizione di proposte di intervento per nuove politiche urbane sul diabete.

1. LA CONDIZIONE DELLE PERSONE CON DIABETE A ROMA DURANTE LA PRIMA FASE DELL’EPIDEMIA DA COVID-19 2.1 Il profilo dei pazienti I pazienti che hanno partecipato all’indagine romana sono in prevalenza uomini (68,3%) e di età superiore ai 70 anni (40,6 %), anche se quasi un terzo degli intervistati ha meno di 60 anni. L’età media è di 64 anni. Va segnalato che il metodo di rilevazione via web può avere esercitato un ruolo di selezione dei pazienti, penalizzando i più anziani che pur presentano una incidenza della malattia notoriamente più elevata. Lo stesso può dirsi per il livello di istruzione dal momento che oltre il 70% degli intervistati è diplomato o laureato e per l’auto collocazione sociale, con più di un terzo che si classifica come apparte-

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nente ad un livello socio-economico medio- alto (tab. 1).

Tab. 1 - Il profilo demografico pazienti intervistati, città metropolitana di Roma (val. %. e v.a.)

Genere Maschio Femmina Classe di età Fino a 60 anni 61-70 anni 71 anni e oltre Territorio della Asl di appartenenza Roma città Fuori Roma Stato civile Coniugato/a-Convivente Celibe/nubile-Vedovo/a Titolo di studio Fino alla qualifica professionale Diploma Laurea e oltre Condizione lavorativa attuale Occupato Pensionato Altra condizione Condizione socio-economica Alta/Medio-alta Medio-bassa/Bassa Totale (v.a.)

68,3 31,7 34,4 25,0 40,6 70,3 29,7 85,2 14,8 26,6 54,7 18,8 31,3 51,6 17,2 35,5 64,5 64

Fonte: indagine Censis 2020

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Il 70% dei pazienti è afferente alle Asl 1,2 e 3 e risiede nella città di Roma, compreso Fiumicino; mentre il 30% in altri comuni dell’area metropolitana (19% Asl Roma4 e 10% Asl Roma5 ).

Prevalgono i coniugati (82,8%), che vivono in famiglia, talvolta anche con i figli, mentre solo 7 intervistati vivono da soli. Metà del campione è costituito da pensionati, mentre 20 pazienti lavorano, in prevalenza come dipendenti. Quasi tutti hanno comunque sperimentato l’impatto della pandemia sulla loro situazione professionale ed in particolare 9 hanno continuato a lavorare in tutto o in parte in smart working. Il 37,5% ha dichiarato che non è più uscito di casa durante il periodo di lockdown. L’atteggiamento prudenziale di una quota consistente di intervistati può essere spiegato anche a motivo della importante presenza di pazienti affetti anche da altre patologie (66%).

Inoltre, il 39% dei pazienti è affetto da diabete da oltre 20 anni, mentre sono il 16% da una diagnosi recente, inferiore ai 5 anni. La diagnosi varia dai 5 ai 10 anni per il 22%, e da 10 a 20 per una quota simile (23%) (tab. 2.).

Tab. 2 - Il profilo clinico dei pazienti, città metropolitana di Roma (val. % e v.a.)

Diagnosi diabete Fino a 5 anni fa da 5 a 10 anni fa da 10 a 20 anni fa da oltre 20 anni Assunzione insulina Sì No Terapia farmacologica Farmaci specifici per il diabete Integratori Farmaci di altre medicine (omeopatia, fitoterapia,ecc) Affetto da altre patologie croniche Sì No Inizio frequenza attuale Centro diabetologico Fino a 5 anni 6-12 anni 13 anni e oltre Frequenza del Centro Una volta al mese Una volta ogni 3 mesi Una volta ogni 6 mesi Una volta l’anno Frequenza di altri Centri specialistici/specialisti per altre malattie Sì No Totale (v.a.)

15,6 21,9 23,4 39,1 46,0 54,0 95,3 12,5 3,1 65,6 34,4

36,5 34,9 28,6 1,6 15,6 54,7 28,1

52,4 47,6 64

Fonte: indagine Censis 2020

La percentuale che assume insulina è di poco inferiore alla metà del campione (46%) e la quasi totalità del campione (61 su 64, pari al 95,3%) assume farmaci per il diabete, 8 integratori e 2 farmaci di altra medicina.

Mediamente i pazienti frequentano l’attuale contro diabetologico da 11 anni e poco più di un terzo ne frequentava uno diverso precedentemente.

La maggioranza degli intervistati (54,7%), in tempi normali afferma di recarsi al centro una volta ogni 6 mesi mentre il 28% una volta all’anno. Una frequenza più assidua è indicata da una quota minoritaria del campione.

Il diabete risulta essere una patologia condizionante per quote significative del campione. Sfiora il 60% la percentuale di chi afferma di non essere stato bene neanche un giorno negli ultimi 3 mesi, mentre il 68,2% afferma di sentirsi molto o abbastanza condizionato dal diabete. Il condizionamento più indicato (67,4%) è quello relativo alla alimentazione,

seguito dalla necessità del controllo costante della glicemia (39,5%). Percentuali che oscillano intorno al 20% dichiarano condizionamenti nella vita lavorativa e sessuale ed il 14% nelle possibilità di frequentare amici e fare vacanze. Nonostante ciò, il 25,4% ritiene che il proprio diabete sia controllato molto bene ed il 47,6% bene. Poco più della metà del campione dichiara inoltre di fare attività fisica regolare, mentre solo il 50% di seguire una dieta specifica (tab. 3 e fig. 1).

Fig. 1 - Aspetti in cui i pazienti si sentono maggiormente condizionati (val. %) (N= 43)

Tab. 3 - La condizione dei pazienti (val. % e v.a.)

Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

Giorni in cui è stato bene negli ultimi 3 mesi Zero giorni 1-3 giorni 4-7 giorni Più di 7 giorni Livello di controllo del diabete E’ controllato molto bene E’ controllato bene E’ moderatamente controllato E’ poco controllato Quanto è condizionato dal diabete Molto Abbastanza Poco Per niente Lo stile di vita Faccio attività fisica regolare Seguo una dieta specifica Totale (v.a.)

Fonte: indagine Censis 2020

58,7 12,7 15,9 12,7

2.2. L’impatto del Covid 25,4 47,6 25,4 1,6 19,0 49,2 22,2 9,5 54,7 50,0 64

Obiettivo della ricerca, come ricordato, è stato quello di verificare l’impatto dello scoppio della epidemia sulla condizione delle persone affette da diabete, in primo luogo in termini di accesso alle cure ed ai servizi.

Nessuno degli intervistati ha dovuto interrompere anche per brevi periodi il trattamento per il proprio diabete nella fase di emergenza Covid, ed in particolare nel periodo del lockdown, e si tratta certamente di un dato confortante, anche se dalle risposte emerge anche una modifica della operatività consueta dei centri che riguarda quasi la loro totalità.

Solo 3 pazienti infatti indicano che non c’è stato alcun cambiamento, mentre la quota maggiore (48%) segnala che il Centro ha sospeso le visite di controllo rimanendo aperto solo per urgenze, a fronte del 20% dei pazienti che afferma che il centro ha organizzato visite di controllo online e del 28% che il Centro ha organizzato telefonate di controllo.

Infine il 19% ha dichiarato di non aver sentito nessuno e di non aver fatto alcun controllo nel periodo di lockdown (tab. 4).

59

Tab. 4 - Cambiamenti dell’attività del Centro diabetologico nella fase di emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura (val. % e v.a.)

Il Centro diabetologico ha chiuso

10,9

Il Centro ha sospeso le visite di controllo ed era aperto solo per urgenze

48,4

Il Centro ha organizzato visite di controllo on line

20,3

Il Centro ha organizzato telefonate di controllo

28,1

Ho chiamato io il Centro per richiedere consigli

17,2

Non ho sentito nessuno e non ho fatto alcun controllo

18,8

Ho cambiato Centro diabetologico perché il mio era chiuso o non disponibile

0,0

Ho deciso io di non andare più al centro perché avevo paura del contagio

9,4

Dal momento che il Centro diabetologico era chiuso o effettuava solo visite urgenti mi sono rivolto al mio medico di famiglia per fare visite di controllo che prima effettuavo in Centro

9,4

Nessun cambiamento

4,7

Totale (v.a.)

64

Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

A conferma della difficoltà di monitoraggio delle cronicità nella fase emergenziale, i dati mostrano che solo il 20,6% dei pazienti afferma di essere stato seguito esattamente come prima, mentre il 29% ha saltato i controlli, non ha parlato con i medici e si è affidato al solo automonitoraggio ed una quota residuale ha abbondonato anche quello. E’ importante sottolineare che il 46,0% ritiene di essere stato comunque seguito anche se si è ridotto il numero di controlli e visite (fig.2).

Fig. 2 - Il monitoraggio del diabete nella fase di emergenza Covid, ed in particolare nel periodo del lockdown (val. %)

60

Fonte: indagine Censis 2020

Come ricordato il 66% dei pazienti è affetto anche da altre patologie ed il 52,4% è seguito da un altro Centro specialistico o da un altro specialista (cardiologo, neurologo, nefrologo, ecc.) per altre malattie.

Tra questi pazienti con comorbidità, oltre la metà segnala la difficoltà a fare visite, analisi o accertamenti diagnostici nel periodo di lockdown mentre il 39% che non ha avuto alcuna difficoltà.

Interessante è la valutazione effettuata dagli intervistati su alcune attività che per garantire in qualche forma la continuità del servizio, che sono state attivate, anche se in diversa misura, dietro input del SSN o del SSR ma anche di singoli servizi. In generale, va sottolineato che sono elevate le quote di chi segnala che non sono state attivate le visite a distanza (37,9%) e l’invio a domicilio di presidi come i mi-

croinfusori (47,2%), mentre solo 5 pazienti segnalano che non sono state utilizzate le ricette elettroniche e 4 non hanno usufruito della proroga dei piani terapeutici. In merito alle visite a distanza i pazienti risultano divisi tra gli le ritiene una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro (29,3%) e che pensa non abbiano lo stesso valore delle pratiche “normali” anche se sono accettabili come soluzioni di emergenza (32,8%). Molto più nette sono le posizioni di chi ritiene che debbano essere mantenute anche nel futuro sia le ricette elettroniche (80%), che la proroga dei piani terapeutici (69%) ma anche l’invio a domicilio dei presidi (35,8%), percentuale più bassa solo perché nella metà dei casi l’invio non è di fatto stato predisposto (tab.5).

Tab. 5 - Giudizio sulle pratiche introdotte/potenziate durante l’emergenza Covid-19 (val. % e v.a.)

Pazienti Visite a distanza Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro

29,3

Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali”

32,8

Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle Questa pratica non è stata attivata

0,0 37,9

Ricette elettroniche Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro

80,0

Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali”

10,0

Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle

1,7

Questa pratica non è stata attivata

8,3

La proroga dei piani terapeutici Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro

68,9

Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali”

21,3

Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle

3,3

Questa pratica non è stata attivata

6,6

L’invio a domicilio di presidi (come i microinfusori) Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro

35,8

Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali”

17,0

Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle Questa pratica non è stata attivata Totale (v.a.)

Fonte: indagine Censis 2020

0,0 47,2 64

61

Nel complesso il giudizio sull’assistenza garantita da diversi soggetti durante al prima fase del Covid- 19 appare comunque positivo con una tendenziale prevalenza degli abbastanza soddisfatti quando si parla di servizi sanitari. Le quote di soddisfatti sono pari al 66% sia per l’assistenza garantita dai Centri di diabetologia che dai medici di medicina generale (MMG), mentre nei confronti delle associazioni dei pazienti diabetici e del volontariato e Protezione civile la percentuale, di nuovo simile, è del 59% circa di soddisfatti, ma in questo caso prevalgono i molto soddisfatti (44% e 37%). Interessante è il confronto con il giudizio espresso dagli operatori intervistati (Diabetologi, MMG e infermieri dei Centri) che appaiono tendenzialmente più soddisfatti rispetto al ruolo svolto durante l’emergenza da parte dei Centri di diabetologia dei MMG, mentre i giudizi di soddisfazione nei confronti del Volontariato e soprattutto delle Associazioni dei pazienti sono più elevati tra questi ultimi (tab. 6).

Tab. 6 - Giudizio rispetto al ruolo svolto durante l’emergenza da diverse istituzioni, confronto pazienti-operatori sanitari (val. %)

62

Pazienti

Operatori

Centri di diabetologia Molto soddisfacente Abbastanza soddisfacente Poco soddisfacente Per niente soddisfacente Non hanno svolto alcun ruolo

29,5 36,1 13,1 4,9 16,4

35,3 37,3 13,7 9,8 3,9

MMG Molto soddisfacente Abbastanza soddisfacente Poco soddisfacente Per niente soddisfacente Non hanno svolto alcun ruolo

14,3 51,8 10,7 1,8 21,4

34,7 44,9 14,3 4,1 2,0

Associazioni di pazienti diabetici Molto soddisfacente Abbastanza soddisfacente Poco soddisfacente Per niente soddisfacente Non hanno svolto alcun ruolo

43,9 15,8 1,8 1,8 36,8

10,2 42,9 30,6 0,0 16,3

Volontariato e protezione civile Molto soddisfacente Abbastanza soddisfacente Poco soddisfacente Per niente soddisfacente Non hanno svolto alcun ruolo

37,5 21,4 3,6 0,0 37,5

34,7 42,9 14,3 0,0 8,2

Fonte: indagine Censis 2020

Anche rispetto al giudizio globale sul tipo di assistenza garantita durante questa difficile emergenza

prevalgono le valutazioni positive tra gli operatori: 82% che la valutano molto o abbastanza soddisfacente contro il 75% dei pazienti. Una differenza si riscontra anche rispetto a quanti ritengono interrotta l’assistenza, con i pazienti che lo affermano in misura maggiore (tab. 7).

Tab. 7 - Giudizio sul tipo di assistenza sanitaria durante l’emergenza sanitaria confronto pazienti-operatori sanitari (val. %) Pazienti Operatori Molto soddisfacente Abbastanza soddisfacente Poco soddisfacente Per niente soddisfacente L’assistenza usuale si è completamente interrotta

17,5 57,1 12,7 3,2

26,0 56,0 8,0 8,0

9,5

2,0

Fonte: indagine Censis 2020

La maggioranza del campione di pazienti si ritiene quindi abbastanza soddisfatta dell’assistenza sanitaria garantita durante l’emergenza. Con ogni probabilità, ciò è addebitale al fatto che, nonostante in quasi la metà dei casi sia stato segnalato che i Centri di diabetologia erano aperti solo per le emergenze, i pazienti hanno dichiarato di essere stati comunque seguiti a distanza e nessuno di loro ha interrotto il trattamento. Similmente coloro che sono affetti anche da altre patologie, se, da una parte, hanno segnalato in quasi la metà dei casi di avere avuto difficoltà ad ottenere viste o accertamenti diagnostici, nel 39% hanno affermato di non avere avuto alcuna difficoltà. Inoltre il 21% di tutti gli intervistati afferma di essere stato seguito esattamente come prima. Un ruolo importante in tal senso hanno certamente avuto la proroga dei piani terapeutici e le ricette elettroniche di cui hanno fatto esperienza quasi tutti gli intervistati, mentre le visite a distanza hanno coinvolto il 60% circa del campione e poco più della metà ha potuto usufruire dell’invio a domicilio dei presidi.

Va ricordato che 46 pazienti su 64 ritengono che il loro diabete sia controllato molto bene o bene mentre solo per 16 è moderatamente controllato e solo per 1 poco controllato.

L’80% non segnala alcun cambiamento nel controllo della malattia e fronte del 14% (9 pazienti) che ritengono che invece durante il lockdown la malattia sia stata meno controllata (Fig.3).

Fig. 3 - Cambiamenti rispetto al controllo del proprio diabete durante l’emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura (lockdown) (val .%)

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Fonte: indagine Censis 2020

Eppure, nonostante la sensazione di controllo della malattia, durante l’emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura (lockdown), il 42,9% si è sentito condizionato dalla proprio malattia, soprattutto a causa del timore di essere più vulnerabile a causa del diabete sia rispetto al rischio di contrarre il Coronavirus che di subirne le conseguenze più gravi. Viceversa, tra la maggioranza (57%) che non si è sentito condizionato prevale nettamente la convinzione che attenendosi alle regole, la condizione di una persona con diabete è uguale a quella degli altri (tab. 8).

2.3 Le prospettive future

Infine, nell’ipotizzare il futuro prossimo post Covid nel campione prevale (49 pazienti pari al 78%) l’idea del cambiamento e solo 12 (il 19%) pensano che sarà in peggio, con un aumento delle liste d’attesa a causa delle necessità di visitare meno persone al giorno.

Sui cambiamenti non negativi probabili il campione risulta abbastanza diviso, perché tra chi pensa che dopo l’emergenza Covid non si saranno grandi cambiamenti nell’organizzazione dei servizi sanitari se

Tab. 8 - I condizionamenti del diabete (val. %) Durante l’emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura (lockdown)si è sentito condizionato dalla sua malattia?

Sì

42,9 Mi sono sentito più vulnerabile, più a rischio di contrarre il Coronavirus

70,4

Mi sono sentito più vulnerabile, più a rischio di subire le conseguenze più gravi del Coronavirus

70,4

A causa della mia condizione di diabetico sono stato lontano dai miei familiari

18,5

No

57,1 Tutto sommato penso che attenendosi alle regole, la condizione di una persona con diabete è uguale a quella degli altri 69,4 Non mi sono sentito condizionato dal diabete ma dalla presenza di altre malattie croniche

13,9

Non mi sono sentito condizionato perché il rischio non è legato al diabete ma alla età

25,0

Altro Il totale delle percentuali per blocco potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

2,8

63

non in una riduzione della frequenza degli appuntamenti di controllo (31,7%) mentre il 27% pensa che diventeranno regolari le visite di controllo online (fig.4).

Fig. 4 - Pensa che dopo l’emergenza Covid cambierà qualcosa nell’organizzazione dei servizi sanitari per la cura del suo diabete? (val.%)

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5 Fonte: indagine Censis 2020

Nel complesso solo una minoranza di 5 pazienti pensa che nel post Covid l’assistenza alle persone con diabete peggiorerà, mentre il resto del campione è diviso tra chi immagina un miglioramento (35%) e chi pensa che resterà uguale (33%) a fronte del 24% che non sa pronunciarsi (Fig.5).

Fig. 5 - Nel complesso ritiene che l’assistenza alle persone con diabete (val.%)

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103'1

Fonte: indagine Censis 2020

64

2.4. La comunicazione sulla malattia e sul Covid 19

Una considerazione a parte merita la questione della informazione sulla malattia e sul Covid 19.

Si tratta di pazienti con un livello di istruzione piuttosto elevato, come già evidenziato, che si ritengono

in larga parte molto (24%) o abbastanza informati sulla loro malattia (68% pari a 43 pazienti). Nel loro giudizio sulla disponibilità di informazioni sul diabete, sono maggioritarie le percentuali che ritengono sufficienti quelle sulla malattia (65%) e sugli interventi sanitari e sociali (52,4%) mentre è il 44,8% a ritenere sufficienti quelle sugli aspetti più concreti dell’assistenza e della gestione del malato (tab.9).

Tab. 9 - Giudizio sul proprio livello di informazione sul diabete e sulla disponibilità di informazioni sui diversi aspetti della malattia (val. %) Quanto si sente informato sulla sua malattia?

Molto

23,8

Abbastanza

68,3

Poco

7,9

Totale

100,0

Ritiene che ci sia sufficiente informazione sulla sua malattia e sugli interventi assistenziali e sanitari? (% di chi ha risposto sì) Informazione sufficiente sulla malattia

65,1

Informazione sufficiente interventi sanitari e sociali

52,5

Informazione sufficiente su -modalità con cui assistere e gestire il malato

44,8

Fonte: indagine Censis 2020

Fig. 6 - Fonti principali di informazione sul diabete (val. %) #

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In merito all’informazione sul Coronavirus e sulla epidemia, la quote di chi si dichiara informato sono di nuovo prevalenti nella modalità abbastanza, ed è comunque minore il numero di chi è convinto di essere molto informato (6 pazienti) e maggiore quello di chi afferma di non esserlo per niente (12) rispetto a quanto dichiarato in merito al diabete (Fig.7).

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La fonte di informazione principale che la stragrande maggioranza dei pazienti indica è il proprio diabetologo, seguono a qualche distanza le associazioni dei pazienti ed il MMG. Nel complesso anche il ruolo di internet appare rilevante (44% lo indica come fonte di informazione, con riferimento sia ai siti che ai social media) (fig.6).

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Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

Fig. 7 - Livello di informazione sul Coronavirus e sulla epidemia (val. %)

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Fonte: indagine Censis 2020

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65

In questo caso le fonti di informazione principali sono rappresentate dai media tradizionali ed in primo luogo da stampa e media generalisti, citati dal 59% dei pazienti, e seguite dalle stesse fonti indicate nel caso del diabete, segnalando dunque il ruolo del

diabetologo come fonte di informazione anche sulla pandemia. Anche in questo caso Internet è citato complessivamente dal 46% dei pazienti come fonte di informazione sul Coronavirus e la pandemia (fig.8).

Fig. 8 - Fonti di informazione principali utilizzate per saperne di più sul Coronavirus e sulla epidemia (val. %)

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Inoltre, i giudizi sulla gestione della comunicazione da parte delle istituzioni sono più critiche rispetto a quelli espressi sulla gestione della prima emergenza, con il 29% contro il 21% che la ritiene inadeguata (fig.9).

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Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

Fig. 9 - Giudizi sulla gestione e la comunicazione sull’emergenza da parte delle istituzioni (val. %)

66

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1

2.5. Il punto di vista degli operatori Come ricordato, sono stati intervistati anche 52 operatori sanitari, distinti tra 16 diabetologi, 21 MMG e 15 infermieri dei Centri di diabetologia. Si tratta in maggioranza di donne con una età media di 53 anni, in maggioranza con più di 30 anni di attività ed una media di anni di attività pari a 27 (tab. 10).

Tab. 10 - Il profilo demografico degli operatori intervistati, città metropolitana di Roma (val .% e v.a.)

Genere Maschio 21,6 Femmina

78,4

Classe di età Fino a 49 anni 50-59 anni 60 anni e oltre

32,7 30,8 36,5

Territorio della Asl di appartenenza del Centro/studio medico Roma città 84,6 Fuori Roma 15,4 Tipologia di operatore MMG 30,8 Diabetologo 40,4 Infermiere in centro diabetologico 28,8

E’ interessante considerare il tipo di cambiamenti sperimentati nella loro attività dagli operatori in seguito al lockdown, che mettono in luce come solo una minoranza di Centri di diabetologia abbia chiuso.

Nella maggior parte dei casi si registra il permanere di varie attività, citate da quote elevate di rispondenti, finalizzate a garantire una continuità assistenziale, anche se a distanza, ai pazienti. Va segnalato, tuttavia, che tra questi ultimi la percezione del mantenimento delle attività del Centro appare inferiore rispetto a quanto affermato dagli operatori (Tab.11).

Anni di attività Fino a 20 anni 23,1 21-30 anni 32,7 31 anni e oltre 44,2 Specializzazioni No 25,0 Sì 75,0 Totale (v.a.)

52

Fonte: indagine Censis 2020

Tab. 11 - Cambiamenti dell’attività del Centro diabetologico nella fase di emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura- confronto pazienti-operatori sanitari (val. %) Pazienti

Operatori

Il Centro diabetologico ha chiuso

10,9

Il Centro diabetologico ha chiuso

Il Centro ha sospeso le visite di controllo ed era aperto solo per urgenze

48,4

Il Centro ha sospeso le visite di controllo ed era aperto solo per urgenze

77,1

Il Centro ha organizzato visite di controllo online

20,3

Il Centro ha organizzato visite di controllo online

68,6

Il Centro ha organizzato telefonate di controllo

28,1

Il Centro ha organizzato telefonate di controllo

68,6

Ho chiamato io il Centro per richiedere consigli

17,2

Non ho sentito nessuno e non ho fatto alcun controllo

18,8

Il Centro ha funzionato rispondendo alle telefonate dei pazienti

68,6

Ho deciso io di non andare più al centro perché avevo paura del contagio

9,4

Dal momento che il Centro diabetologico era chiuso o effettuava solo visite urgenti mi sono rivolto al mio medico di famiglia per fare visite di controllo che prima effettuavo in Centro 9,4 Nessun cambiamento Ho cambiato Centro diabetologico perché il mio era chiuso o non disponibile 0

4,7

8,6

Il Centro ha funzionato facendo solo visite programmat e /su appuntamento

8,6

Nonostante l’apertura i pazienti non sono venuti al centro per la paura del contagio

0,0

Il Centro ha operato quasi esclusivamente a domicilio

0,0

Il Centro ha funzionato normalmente adottando le procedure richieste e le misure di protezione individuale

0,0

Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

67

Nonostante le variazioni di attività e funzionamento segnalate nei centri di diabetologia, gli intervistati concordano nell’affermare in maggioranza che sia l’attività del personale infermieristico che di quello

medico è aumentata o rimasta uguale, mentre quote che oscillano intorno al 37% affermano che è diminuita per entrambe le categorie (tab.12)

Tab. 12. - Cambiamenti nell’attività svolta da medici ed infermieri durante l’emergenza, l’attività nel Centro diabetologico (val. %)

Attività del personale infermieristico

Attività del personale medico

Aumentata

37,5

32,4

Diminuita

37,5

38,2

Rimasta uguale

25,0

29,4

Totale

100,0

100,0

Fonte: indagine Censis 2020

Una considerazione a parte vale per il funzionamento degli studi dei MMG. Nessuno studio ha chiuso, e, dei 16 medici intervistati, 13 e 12 hanno indicato una riduzione delle attività che si è tradotta nella realizzazione solo visite

programmate /su appuntamento o di consulti telefonici. In 6 hanno affermato che studio ha funzionato normalmente adottando le procedure richieste e le misure di protezione individuale (tab.13).

Tab. 13 - Cambiamenti dell’attività dello studio dei MMG nella fase di emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura (v.a.)

Lo studio medico ha chiuso

0

Lo studio ha sospeso le visite di controllo ed era aperto solo per urgenze

3

Lo studio ha organizzato visite di controllo on line

4

Lo studio ha ampliato l’attività svolta dal personale infermieristico

1

Lo studio ha operato quasi esclusivamente a domicilio

0

Lo studio ha organizzato telefonate di controllo

9

Lo studio ha funzionato rispondendo alle telefonate dei pazienti

12

Lo studio ha funzionato facendo solo visite programmate /su appuntamento

13

Lo studio ha funzionato normalmente adottando le procedure richieste e le misure di protezione individuale

6

Nonostante l’apertura i pazienti non sono venuti allo studio per la paura del contagio

5

Altro

0

Totale rispondenti La somma dei valori è diverso dal totale perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

68

16

Nel complesso sembra che l’attività sia dei centri di diabetologia che degli studi di medicina generale si sia almeno parzialmente ridotta e soprattutto sostanzialmente modificata, con una concentrazione sulle

visite urgenti o programmate e il continuo monitoraggio a distanza garantito più frequentemente attraverso il telefono (tab. 14).

Tab. 14 - Cambiamenti dell’attività del Centro diabetologico/studio dei MMG nella fase di emergenza Covid ed in particolare nel periodo della chiusura (v.a e val. %.)

Si è ridotta drasticamente Si è ridotta ma di poco Totale “Si è ridotta”

v.a.

val. %

17 15 32

34,0 30,0 64,0

in particolare in riferimento ai pazienti diabetici (*) I pazienti hanno disdetto visite programmate /non sono venuti per timore del contagio

18

I pazienti mi hanno consultato telefonicamente al posto di venire a studio o al Centro

23

E’ rimasta uguale E’ aumentata

10 8

20,0 16,0

Totale “E’ uguale/aumentata”

18

36,0

in particolare in riferimento ai pazienti diabetici (*) I miei pazienti hanno aumentato la frequenza di visite o telefonate con lo studio/ con il Centro

7

I pazienti di solito seguiti da altri specialisti hanno aumentato la frequenza di visite o telefonate con il mio studio/

4

I pazienti in linea di massima hanno continuato a comportarsi come prima (stessa frequenza visite in studio e telefonate

7

Totale 50

100,0

(*) Possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

In sintesi, gli operatori ritengono che l’assistenza fornita ai propri pazienti abbia subito inevitabili cambiamenti (solo il 16% pensa che siano stati seguiti esattamente come prima), ma la maggioranza ritiene che, anche se c’è stata una riduzione del nu-

mero di visite, i pazienti siano stati comunque seguiti e sono minoritarie le quote che ammettono casi in cui si è interrotto anche l’automonitoraggio da parte dei pazienti ed addirittura i trattamenti (tab.15).

Tab. 15 - Il monitoraggio del diabete dei propri pazienti nella fase di emergenza Covid, ed in particolare nel periodo del lockdown (v.a. e val. %) v.a.

val. %

8

15,7

Sono comunque stati seguiti anche se sì è ridotto il numero dei controlli e delle visite

32

62,7

Hanno saltato molti controlli, hanno smesso di parlare con i medici e si sono affidati solo all’automonitoraggio

15

29,4

Anche solo per brevi periodi è capitato che interrompessero anche l’automonitoraggio

6

11,8

Anche solo per brevi periodi è capitato che interrompessero anche il trattamento

3

5,9

51

100,0

Hanno continuato ad essere seguiti esattamente come prima

Totale Fonte: indagine Censis 2020

69

Più nel dettaglio, ad avviso degli operatori intervistati, le difficoltà maggiori vissute dai pazienti con diabete sono state quelle relative alla realizzazione di analisi cliniche ed accertamenti diagnostici (69%) e quelle legate al peggioramento della loro condi-

zione psicologica (53%). Secondo il 22% ci sono stati anche dei casi di difficoltà a rinnovare il piano terapeutico. Solo il 14% (7 operatori su 51) pensa che i pazienti siano stati di fatto abbandonati senza nessun riferimento (tab. 16).

Tab. 16 - Situazioni verificatesi tra i propri pazienti nella fase di emergenza Covid, ed in particolare nel periodo del lockdown (val. %)

A motivo della riduzione dell’attività del Centro di diabetologia sono stati più seguiti dal MMG

0,0

A motivo della riduzione dell’attività dello studio sono stati più seguiti dal Centro diabetologico

2,0

A motivo della riduzione dell’attività del centro di diabetologia sono stati seguiti più dagli infermieri che dai medici del Centro

3,9

Sono stati di fatto abbandonati senza nessun riferimento

13,7

Hanno avuto un effettivo peggioramento delle loro condizioni

3,9

Hanno avuto difficoltà ad ottenere il Piano terapeutico

21,6

Hanno avuto difficoltà ad ottenere i farmaci e i presidi (microinfusori) Hanno avuto difficoltà a fare analisi cliniche e controlli diagnostici

7,8 68,6

Sono aumentati i casi di complicanze gravi come quelle agli occhi o il Piede diabetico

5,9

E’ peggiorata la loro condizione psicologica (più stress, depressione, ecc..)

52,9

Hanno avuto difficoltà ad ottenere le prescrizioni per farmaci o presidi dal MMG o dal Centro o da altri specialisti

11,8

Avevano paura di recarsi in farmacia

9,8

Hanno potuto contare sull’importante aiuto delle associazioni dei pazienti diabetici per l’informazione e/o per i servizi di supporto (distribuzione farmaci, microinfusori, ecc.)

13,7

Altro

15,7

Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

70

Nell’insieme, tuttavia, il 75% degli operatori ritiene che durante la fase di emergenza, al fine di controllare la diffusione del virus, ci sia stata nei fatti una riduzione delle cure per altre malattie gravi come le malattie croniche.

Il loro giudizio sulle attività messe in campo per continuare a garantire l’attività assistenziale appare non sempre in linea con quello espresso dai pazienti.

In primo luogo è sempre meno elevata la quota di chi afferma che le attività indicate non sono state attivate, con il dato più evidente relativo alle visite a distanza, che nessun operatore indica come non attivate, ma di cui evidentemente i pazienti hanno fatto esperienza in numero ridotto. Inoltre, la metà degli operatori ritiene che le visite a distanza siano state una soluzione di emergenza accettabile, ma non abbiano lo stesso valore delle pratiche “normali”.

Ancor più netto è il giudizio positivo e l’auspicio di mantenere anche per il futuro le ricette elettroniche,

le innovazioni introdotte in materia di piani terapeutici e l’invio a domicilio dei presidi (tab. 17) Come già richiamato, Il giudizio globale sul tipo di assistenza garantita durante questa difficile emergenza è comunque positivo, anche se di nuovo più nettamente tra gli operatori, soprattutto con riferimento al grado maggiore di soddisfazione (17,5% di molto soddisfatti tra i pazienti contro il 26% degli operatori) ma va detto che sia gli uni che gli si dichiarano in un’ampia maggioranza molto o abbastanza soddisfatti (il 75% dei pazienti e l’82% degli operatori).

Tuttavia anche gli operatori sono consapevoli della situazione di maggiore fragilità del pazienti diabetici di fronte al Coronavirus: per il 69% si sono sentiti più vulnerabili, più a rischio di contrarre il Coronavirus e per il 51% più a rischio di subire le conseguenze più gravi del Coronavirus (tab. 18)

Tab. 17 - Giudizio sulle pratiche introdotte/potenziate durante l’emergenza Covid-19- confronto pazienti /operatori (val. %)

Visite a distanza Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali” Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle Questa pratica non è stata attivata Ricette elettroniche Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali” Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle Questa pratica non è stata attivata La proroga dei piani terapeutici Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali” Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle Questa pratica non è stata attivata L’invio a domicilio di presidi (come i microinfusori) Credo che abbiamo rappresentato una ottima soluzione da mantenere anche per il futuro Sono state una soluzione di emergenza accettabile ma non hanno lo stesso valore delle pratiche “normali” Hanno creato dei disagi, passata l’emergenza sarebbe meglio non continuare ad usarle Questa pratica non è stata attivata

Pazienti

Operatori

29,3

42,0

32,8 0,0 37,9

54,0 4,0 0,0

80,0

94,0

10,0 1,7 8,3

2,0 0,0 4,0

68,9

86,3

21,3 3,3 6,6

11,8 0,0 2,0

35,8

71,4

17,0 0,0 47,2

8,2 0,0 20,4

Fonte: indagine Censis 2020

2.6. Le prospettive future

Tab. 18 - I condizionamenti dei pazienti con diabete secondo gli operatori (val. %) Si sono sentiti più vulnerabili, più a rischio di contrarre il Coronavirus Si sono sentiti più vulnerabili, più a rischio di subire le conseguenze più gravi del Coronavirus A causa della loro condizione di diabetici sono stati lontani dai familiari Hanno ritenuto che, attenendosi alle regole, la condizione di una persona con diabete è uguale a quella degli altri Più che dal diabete sono stati condizionati dalla presenza di altre malattie croniche Non si sono sentiti condizionati perché a loro avviso più che al diabete il rischio è collegato alla età

68,6 51,0 11,8

23,5 7,8

3,9

Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

In merito all’impatto del COVID 19 sui cambiamenti dell’organizzazione dei servizi per il diabete, un numero maggiore di operatori ritiene che qualcosa avverrà ma non ipotizzano cambiamenti sostanziali. Per il 38%, i Centri/gli studi medici si dovranno organizzare per le nuove regole (distanza, no assembramenti, ecc.) ma l’unico cambiamento sarà una riduzione della frequenza degli appuntamenti. Più ridotte le quote di chi pensa ad un incremento delle visite a distanza e ad un maggior peso dato alla assistenza infermieristica. Per il 18% non cambierà niente, dal momento che i Centri sapranno organizzarsi e si faranno le visite con la stessa frequenza e la stessa modalità di prima. A fronte del 10% di ottimisti che prevedono più risorse per un miglioramento dei servizi, il 30% pensa che le cose peggioreranno, perché dovendo vedere meno per-

71

sone al giorno aumenteranno le liste di attesa (tab.19).

Tab. 19 - Cambiamenti ipotizzati nell’organizzazione dei servizi sanitari per la cura del diabete (val. %)

Infine, in merito ai cambiamenti nell’organizzazione generale dei servizi, prevale un maggiore ottimismo: il Sì, i Centri/gli studi medici si dovranno organizzare per le nuove regole (distanza, no assembramenti, ecc.) ma l’unico cambiamento sarà che daranno appuntamenti meno frequenti

38,0

Sì, i Centri/gli studi medici si dovranno organizzare per le nuove regole (distanza, no assembramenti, ecc.) e faranno regolarmente visite di controllo online

26,0

Sì, i Centri/gli studi medici si dovranno organizzare per le nuove regole (distanza, no assembramenti, ecc.) e daranno maggior peso all’assistenza infermieristica

22,0

Sì, però le cose peggioreranno, perché dovendo vedere meno persone al giorno aumenteranno le liste di attesa

30,0

Sì, e le cose miglioreranno perché ci sono nuove risorse da investire per migliorare il servizio (più personale, più attrezzature, ecc.)

10,0

No, penso che sapranno organizzarsi e non cambierà niente, si faranno le visite con la stessa frequenza e la stessa modalità di prima

18,0

Il totale è diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

51% pensa che ci sarà un incremento dei servizi territoriali, ambulatoriali e a domicilio ed il 35% che ci sarà un ruolo maggiore e/o diverso per l’attività a cura del personale infermieristico. Tuttavia per il 37% degli operatori, passato il momento tutto tornerà come prima (tab. 20).

Tab. 20 - Cambiamenti ipotizzati nell’organizzazione generale dei servizi sanitari (val. % e v.a.)

72

Ci sarà un incremento dei servizi territoriali, ambulatoriali e a domicilio

51,0

Ci sarà un aumento della medicina di iniziativa (aumento dei contatti e dei controlli periodici a casa dei pazienti…)

11,8

Ci sarà un ruolo maggiore e/o diverso per l’attività a cura del personale infermieristico Si ridurrà l’attività ospedaliera

35,3 5,9

stenza alle persone con diabete resterà uguale (63% rispetto al 33% dei pazienti)(tab. 21).

Tab. 21 - Nel complesso ritiene che l’assistenza alle persone con diabete? (val. %) Pazienti

Operatori

Migliorerà

34,9

31,4

Peggiorerà

7,9

5,9

Resterà uguale

33,3

62,7

Non so

23,8

0,0

Fonte: indagine Censis 2020

Ci sarà un aumento dei posti letto ospedalieri

3,9

Ci sarà un maggiore investimento sulle terapie intensive

19,6

Aumenterà l’impegno e la spesa nelle attività di prevenzione

11,8

Passato il momento tutto tornerà come prima

37,3

Altro

2,0

Totale (v.a.)

51

Il totale delle percentuali potrebbe essere diverso da 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis 2020

Questa posizione corrisponde alla più ampia quota di operatori che ritiene che nel complesso l’assi-

2.7, Informazione e comunicazione sulla malattia e sul Covid 19 secondo gli operatori Come era facile aspettarsi gli operatori sanitari si ritengono informati sul Coronavirus e sull’epidemia in misura maggiore dei pazienti e la quota di molto informati raggiunge in questo caso il 22%, contro meno del 10% dei pazienti (tab. 22).

Ma non dissimili sono i giudizi che anche gli operatori forniscono in merito a quanto sia sufficiente-

Tab. 22 - Livello di informazione dichiarato su diabete e coronavirus –confronto pazienti operatori (val. %) Pazienti

Operatori

Sulla sua malattia

Coronavirus/ epidemia

Coronavirus/ epidemia

Molto

23,8

9,5

22,0

Abbastanza

68,3

69,8

72,0

Poco

7,9

19,0

6,0

Per niente

0,0

1,6

0,0

100,0

100,0

100,0

Totale Fonte: indagine Censis 2020

mente disponibile l’informazione sul diabete nei suoi diversi aspetti, con quote comunque sempre maggioritarie di chi la ritiene sufficiente, con l’unica esclusione di quella sugli aspetti della gestione del malato (tab. 23).

Tab. 23 - Giudizio sulla sufficiente disponibilità di informazioni sui diversi aspetti della malattia (val.%) Pazienti

Operatori

Malattia (le sue cause e le sue caratteristiche, la possibile progressione, le sue conseguenze) Sì No

65,1 34,9

60,8 39,2

Interventi sanitari e sociali (a quali specialisti e servizi rivolgersi, quali terapie e farmaci utilizzare) Sì No

52,5 47,5

52,0 48,0

Modalità con cui assistere e gestire il malato Sì No

44,8 55,2

49,0 51,0

Fonte: indagine Censis 2020

Anche in merito alla gestione della comunicazione sull’emergenza da parte delle istituzioni, le posizioni di pazienti ed operatori coincidono e sono più critiche rispetto a quelli espressi sulla sua gestione, ma di nuovo le valutazioni negative prevalgono tra gli operatori sanitari sul piano della comunicazione,

mentre sulla valutazione della gestione della emergenza sono tendenzialmente un po’ meno critiche e tengono conto in misura maggiore della complessità della situazione (55% contro il 47% dei pazienti (tab.24).

Tab. 24 - Giudizi sulla gestione e la comunicazione sull’emergenza da parte delle istituzioni (val. %) Pazienti

Operatori

Dell’emergenza Adeguata e con buoni risultati Abbastanza adeguata per la complessità della situazione Non adeguata e con risultati poco o per niente soddisfacenti

31,1 47,5 21,3

25,5 54,9 19,6

Della comunicazione Adeguata e con buoni risultati Abbastanza adeguata per la complessità della situazione Non adeguata e con risultati poco o per niente soddisfacenti

28,6 42,9 28,6

17,8 40,0 42,2

Fonte: indagine Censis 2020

73

ANALISI DEL VISSUTO DEI FARMACISTI, DELLE POSSIBILI DIFFICOLTÀ DI GESTIONE DELLE PERSONE CON DIABETE CHE SI RIVOLGONO ALLA FARMACIA NELL’AREA METROPOLITANA DI ROMA ALL’EPOCA DEL CORONAVIRUS.

74

Rosaria Ledonne1, Emanuele Corsaro1 Lucio Corsaro1 MEDIPRAGMA

Una nuova entità di farmacista, che combina il consumo (dispensazione di farmaci e/o prodotti) e produttore di informazioni, il “FARMACISTA PROSUMATORE”.

Gli effetti del Covid-19 hanno cambiato le nostre abitudini, la farmacia è stata ed è tra i pochi punti di riferimento certo per il welfare del territorio un presidio sanitario del territorio di facile accesso e di elevata affidabilità.

Molti farmacisti sono risultati positivi al tampone, alcuni non ce l’hanno fatta, ma tutti continuano ad affrontare i cambiamenti, a caricarsi ogni giorno di nuovo lavoro, a regalare sempre un sorriso a chi si rivolge loro e una parola di conforto anche se in fondo non sono “immuni alla paura” oltre che al virus. Nonostante le preoccupazioni sul loro futuro lavorativo e di lavorare in sicurezza stanno facendo la loro parte e anche al rientro la sera a casa la stanchezza pesa sulle spalle.

Per capire il vissuto dei farmacisti romani nei mesi di Agosto-Settembre 2020 abbiamo somministrato un questionario online a 186 farmacisti/farmacie residenti in zone centrali, periferiche od extraurbane della città metropolitana di Roma.

Due sono le tendenze fondamentali che ne sono alla base: • il desiderio dei farmacisti di recuperare gli accessi alla farmacia persi a causa della pandemia e garantire un supporto qualificato ai propri assistiti; • le tecnologie digitali e 3D consentono una maggiore flessibilità e interattività con il paziente e tra medici.

Ciò che l’indagine ha evidenziato è che durante la prima fase dell’emergenza Covid ed ancora di più nella seconda fase l’89% dei farmacisti dell’area metropolitana di Roma è entrata in contatto con persone positivi. Lo stato d’animo dei farmacisti nell’esercitare la propria professione è spesso quello di una forte concentrazione sul lavoro in quanto si sentono molto isolati questa situazione induce uno stato di ansia che porta a sentirsi «prosciugati emotivamente» e per lo stress accumulato sono poco disponibile a comunicare con gli altri dopo una giornata di lavoro.

Oltre il 70% dei farmacisti intervistati dichiara che seguire le procedure ed essere al passo con il continuo aggiornamento dei protocolli operativi, un eccessivo carico di lavoro e la necessità di fare affidamento a competenze nuove rappresentano le principali preoccupazioni presenti e future.

75

Fig. 1 - Il farmacista è tra coloro che sono a maggior rischio di coronaphobia

Il confronto tra il vissuto dei farmacisti ospedalieri e i farmacisti del territorio evidenzia non solo un

ansia generalizzata sul proprio futuro ma anche una tendenza verso un possibile rischio di burn out.

Fig. 2 - Confronto fra farmacisti privati e ospedalieri* 2 2 2

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macia il cui effetto è stato l’evolversi del ruolo del farmacista definendo una nuova prossimità di relazione con gli utenti grazie all’uso della «te-

lemedicina/teleconsulto». Per essere vicini ai propri clienti e garantire la continuità dell’assistenza ai propri utenti, le farmacie hanno attivato nuovi servizi per garantire la dispensazione del farmaco anche a domicilio 74%, gestire le ricette elettroniche 100% (tramite sms 33%, mail 34%, whattsapp 34%), attivare dei servizi telematici che mettessero in connessione medico-paziente-farmacia 20%. Servizi di tele monitoraggio 46% e teleconsulto 78% costituiranno

una caratteristica essenziale delle farmacie del futuro.

I farmacisti che nel passato avevano costruito relazioni ed esperienze positive hanno avuto maggiore possibilità di continuare a fornire con efficacia la propria opera e continuità di servizi ai propri clienti.

Prossimità, quindi, come disposizione del farmacista a sentire anche i problemi dei propri pazienti.

Fig. 3 - Attività connesse alla telemedicina maggiormente utilizzate dalle farmacie romane

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Le farmacie romane, in un mese, seguono mediamente 18 persone con diabete di tipo 1 e 55 persone con diabete tipo 2. Nel periodo tra febbraio e maggio mediamente si sono i farmacisti sono entrati in contatto rispettivamente con 2 e 5 nuovi clienti affetti da diabete tipo 1 e 2. Nell’arco dei 3 mesi del primo lockdown il 78,4% delle farmacie ha riscontrato un netto calo degli accessi di persone con diabete passando da una media di 6,3 accessi prima della pandemia a 3. Il 21, 6% delle farmacie intervistate ha rilevato, nel confronto dei tre mesi considerati, un aumento degli accessi durante l’emergenza sanitaria.

Per queste farmacie prima dell’emergenza il numero medio di accessi in farmacia di persone con diabete era di 3,2 durante l’emergenza è salito a 6,1. Il 75% di queste farmacie è situato in zone urbane periferica o extra-urbana. Il motivo principale di questo aumento di accessi è dovuto a necessità di informazioni 32%, indisponibilità del MMG 24%, gestione piani terapeutici 18%, gestione presidi per ASL 19%.

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Per la popolazione con diabete, in questo momento e durante l’emergenza il farmacista è un punto di riferimento nella gestione della patologia 37%, un consulente per risolvere qualsiasi problema nel momento in cui non si riesce a parlare con il medico 30%, un supporto psicologico 14%.

“Fra gli eroi di questi giorni, spesso dimenticati dai media e dal governo, ci sono anche i farmacisti. Professionisti, lontano dai riflettori, a cui si rivolgono per primi milioni di cittadini e che, essendo in prima linea, affrontano con coraggio le paure e le necessità di tanti cittadini, soprattutto quelli più fragili” (Francesco Battistoni). Infatti, il personale della farmacia prima ancora della vendita del prodotto hanno rassicurato e cercato di mettere le persone con diabete a proprio agio quando entrano in farmacia 70,4%, prestato attenzione alle difficoltà che le persone con diabete riscontrano nella loro quotidianità 62,3%, si sono preoccupate del benessere delle persone con diabete 57,7%.

77

Fig. 4 - Il ruolo del farmacista prima, dopo e durante l’emergenza

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In conclusione, in questo contesto di necessità per rispondere rapidamente ai bisogni delle persone con diabete, nonostante l’incertezza delle informazioni a disposizione sul coronavirus, i farmacisti stanno mettendo in atto e facendo emergere dinamiche di logiche sociali che fino a qualche tempo fà erano conosciute ed evidenti solo in ambito sociologico cioè quella del prosumatore (Alvin Toffler, lo shock del futuro 1980) una nuova entità di farmacista, che combina il consumo (dispensazione di farmaci e/o prodotti) e produttore di informazioni, detto “PROSUMATORE”.

Dall’indagine emerge che durante e dopo l’emergenza: • Il farmacista è tra coloro i quali che sono a maggior rischio di coronaphobia

23,5%

43,7%

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21,1%

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• Il lavoro del farmacista è molto cambiato: non più dispensatore/consulente di farmaco o servizi ma prosumatore…dispensatore di farmaco ma anche produttore di informazioni e servizi fondamentali per la salute delle persone con cronicità come il diabete • L’uso degli strumenti di telemedicina non ostante le difficoltà tecniche è notevolmente aumentato supportando la relazione con il cliente: farmacie di prossimità • Il farmacista è sempre più un punto di riferimento per le persone con diabete durante l’emergenza sanitaria per covid-19 • Il 93,5% dei farmacisti è favorevole a vaccinarsi contro Covid-19

OBESITÀ E VITA IN CITTÀ - ROMA Indagine su obesità e stili di vita in città ai tempi dell’emergenza sanitaria

Livio Gigliuto.

Vicepresidente Istituto Piepoli S.p.A.

L’impatto della pandemia che ha travolto il Pianeta nel corso del 2020 ha generato trasformazioni sociali, economiche e culturali che, probabilmente, non sono ancora visibili e percepibili nella loro interezza.

Qualunque attività umana, dal lavoro alla cultura, dall’istruzione allo sport, è stata in modificata (nell’essenza o nella pratica) dalla diffusione del Coronavirus e dalle conseguenti misure di contenimento.

Terreno di applicazione di quasi tutte queste mutazioni sono le città, palcoscenico e retroscena delle vite degli italiani alle prese con l’emergenza sanitaria.

Proprio animato da questa continua mutagenesi socio-economica, Istituto Piepoli ha effettuato per Cities Changing Diabetes un’indagine volta ad analizzare come la pandemia di Covid-19 ha cambiato il modo di vivere nella città di Roma.

La ricerca è stata realizzata attraverso la somministrazione di 806 interviste, somministrate dal 2 al 10 Novembre 2020, con metodologia CATI/CAMI/CAWI (Computer Aided Telephone/Mobile/Web Interviewing) ad un campione rappresentativo dei cittadini maggiorenni residenti a Roma.

Lo Smart Working abbatte le occasioni di vita all’aria aperta e la propensione l’uso del mezzo pubblico Secondo quanto emerge dall’indagine, circa un terzo dei romani attualmente lavora in smart working, abbandonando totalmente la frequentazione del luogo di lavoro. Una quota lievemente inferiore di romani, invece, alterna giornate di lavoro in ufficio ad altre di smart working. La maggioranza relativa della popolazione della Capitale (il 40%) non ha modificato in modo significativo le proprie abitudini, frequentando ogni giorno il luogo di lavoro e dichiarando di non aver fatto ricorso allo smart working. Al netto degli inviti delle istituzioni, insomma, i romani hanno decisamente raccolto l’invito a limitare gli spostamenti.

In conseguenza di ciò, infatti, “caduti” gli spostamenti legati al lavoro, i romani tendono ad uscire di casa tutti i giorni solo in un caso su tre (prima lo faceva il 75% della popolazione capitolina), e di conseguenza utilizzano molto meno di prima il mezzo pubblico. Di converso, cresce la quota di romani che percorre a piedi i principali spostamenti quotidiani.

Insomma, si esce di meno, si usa meno il mezzo pubblico, ma si va di più a piedi.

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Con l’emergenza stop all’attività fisica e agli hobby, resistono passeggiate e corsa L’emergenza sanitaria ha modificato le abitudini degli italiani, ma quali sono i settori più colpiti dalla nuova “vita digitale” dei nostri concittadini?

Sicuramente, l’attività fisica ha subìto un deciso arresto nei mesi del lockdown e in quelli successivi. Gli italiani sembrano aver “sacrificato” movimento e sport sull’altare della prudenza correlata alla paura del contagio (molto diffusa nella popolazione soprattutto nelle fasi espansive della pandemia).

Il tempo libero degli italiani è quindi catalizzato

dall’informazione, dalla cucina e dall’ozio, tutte attività cresciute nell’ultimo periodo e prima marginali.

Dedicando un approfondimento alle specifiche modalità sportive più diffuse nel “pre” e nel “durante” della pandemia, gli italiani hanno per ovvi motivi abbandonato piscine e palestre (nelle fasi acute del contagio questi luoghi sono stati chiusi al pubblico) mentre hanno mantenuto attività fisiche autonome da svolgere all’aperto: passeggiate a piedi o in bici, corse nei parchi urbani o nei lungomare e lungolago.

In ogni caso, anche chi ha mantenuto l’abitudine di praticare attività fisica ne ha decisamente ridotto la frequenza.

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Prima dell'emergenza sanitaria che tipo di attività fisiica svolgeva? E ADESSO?

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L’emergenza sanitaria ha peggiorato la condizione dei malati cronici. aumentata anche la propensione al fumo

affetti da una malattia cronica. Tra queste, la più diffusa risulta essere l’ipertensione, seguita dal colesterolo alto e dal diabete.

L’emergenza sanitaria ha aggravato questa condizione, determinando un peggioramento delle condizioni nel 16% dei casi.

Non solo: la sedentarietà e la solitudine hanno determinato anche un peggioramento delle abitudini dei romani e in particolare dei fumatori, che hanno incrementato dell’11% la frequenza con cui ricorrono a sigarette tradizionali o elettroniche.

La vita sedentaria, la difficoltà nello svolgere attività utili al mantenimento in buona salute (come attività fisica) hanno determinato una variazione marginale ma non irrilevante delle condizioni di chi vive ogni giorno la condizione di convivenza con una malattia cronica.

Un dato, questo, ancora più allarmante se consideriamo che quasi 4 romani su 10 dichiarano di essere

SALUTE – MALATI CRONICI PEGGIORATI DURANTE L’EMERGENZA Lei è affetto da una delle seguenti patologie croniche?

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Romani e il cibo in emergenza: aumenta la quantità, aumenta la qualità. ma non torneremo a mangiare come prima

mentare l’attenzione a ciò che si mangia: mangiare di più ma anche cucinare di più, studiare di più gli alimenti, sceglierli meglio. Tanto che attualmente l’83% dei romani dichiara di considerare corretto il proprio regime alimentare.

Di converso, gli intervistati dichiarano che sarà difficile tornare alla vita di prima: quasi 8 romani su 10, infatti, dichiarano che manterranno questo stile alimentare.

Tra tutti i cambiamenti nella vita quotidiana, questo è quello che i romani immaginano sarà più improbabile abbandonare.

La tradizionale attenzione italiana verso la cucina non ha fatto eccezione in questa emergenza. I romani in particolare hanno reagito alla “costrizione domestica” incrementando il ricorso al cibo e aumentando le quantità: un numero maggiore di pasti, quindi ma anche pasti più abbondanti.

In questo, però, la popolazione romana ha dimostrato anche la capacità di autogestirsi e di incre-

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Alimentazione e diabete: collegate per più di un romano su due

In particolare, a indicare come correlate alimentazione e diabete è poco più di un romano su due, in ogni caso una quota maggiore rispetto a quella che considera collegate alimentazione e malattie cardiovascolari.

La patologia più strettamente correlata all’alimentazione, secondo i romani intervistati, è l’obesità.

Che ci sia una correlazione tra cattiva alimentazione e problemi di salute è largamente condiviso dai romani: ad esserne convinto è infatti il 91% dei cittadini della Capitale. Più sfumata è invece la conoscenza specifica di quali siano le malattie correlate a una scorretta gestione del proprio rapporto con il cibo.

ALIMENTAZIONE E DIABETE COLLEGATE PER IL 55% DEI ROMANI Lei quanto conosce i rischi sulla salute derivanti da un errato regime alimentare?

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Mi può indicare le patologie a cui si va incontro con un errato regime alimentare?

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L’obesità porta con se lo stigma della colpa, e la vita urbana in pandemia rischia di farla crescere Non solo conseguenze fisiche. L’obesità è il simbolo di un contesto che rischia di portare con se una nuova pandemia: quella psicologica.

Se, infatti, già adesso un romano su due dichiara di conoscere persone affette da obesità, il combinato

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disposto tra lo stile di vita in pandemia (sedentario, meno sportivo e con una crescita del consumo alimentare) e lo stile di vita urbano sembra mettere a “rischio obesità” una quota sempre più rilevante della popolazione romana. Un rischio, tra l’altro, connesso a uno stigma sociale che sembra ancora piuttosto diffuso: un cittadino su due ritiene infatti che essere affetti da obesità sia colpa di chi ne è affetto.

A questo, come anticipato, si aggiungono gli effetti psicologici della crisi sanitaria: paura, solitudine, tendenza a restare in casa il più possibile, scarsa propen-

sione ad andare in ospedale o a controllare il proprio stato di salute con giusta frequenza.

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