Lựa chọn vi phẫu trích tinh trùng từ tinh hoàn (Micro TESE) cho bệnh nhân vô tinh không do tắc Bs Tăng Quang Thái Giới thiệu Vô tinh không do tắc (VTKDT) là tình trạng suy giảm sinh tinh dẫn đến tình trạng không có tinh trùng trong tinh dịch xuất tinh. Đối với một bệnh nhân VTKDT có thể có các đặc điểm lâm sàng như sau: tinh hoàn có kích thước nhỏ hơn bình thường, mào tinh nhỏ hoặc mềm, FSH tăng cao, tinh dịch đồ không tinh trùng và bệnh nhân đã được sinh thiết tinh hoàn. Kết quả giải phẫu bệnh mô tinh hoàn ở những bệnh nhân này thường cho kết quả là giảm sinh tinh, sinh tinh nửa chừng, hoặc hội chứng một lớp tế bào Sertoli.1 VTKDT có thể liên quan đến bất thường di truyền (như hội chứng Klinefelter, hội chứng Nam – XX), hoặc do suy tinh hoàn thứ phát, hoặc do hóa trị. Trong trường hợp có thể tìm thấy ít tinh trùng thì tinh trùng sẽ được lựa chọn để thực hiện thụ tinh ống nghiệm (TTON). Trước đây hai thập kỷ, với kết quả không tìm thấy tinh trùng trong mẫu sinh thiết, bệnh nhân thường bị giới hạn trong những lựa chọn xin tinh trùng hoặc xin con nuôi. Trích tinh trùng từ tinh hoàn (TESE) cổ điển Về mặt kỹ thuật, tinh hoàn được xẻ ra theo chiều dọc hoặc chiều ngang và lấy một hoặc nhiều mẫu mô. Các mẫu mô được xé nhỏ hoặc dùng một số loại môi trường giúp tăng khả năng thu nhận tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỉ lệ thu nhận tinh trùng khoảng 30-45% ở bệnh nhân VTKDT.
2-4
Xét trên tổng thể, kỹ thuật này là
một kỹ thuật không mấy hiệu quả đối với bệnh nhân VTKDT vì lượng mô tinh hoàn bị lấy đi nhiều đổi lại kết quả thu nhận tinh trùng không nhiều. Các nhà nghiên cứu cũng ghi nhận sự không đồng nhất giữa các ống sinh tinh trong tinh hoàn, có những vùng vẫn còn sinh tinh xen lẫn giữa những vùng không sinh
tinh. Ngay cả ở những bệnh nhân có kết quả phân tích mô học chủ yếu là chỉ có một lớp tế bào Sertoli thì vẫn tồn tại những khu vực nhỏ tiếp tục sinh tinh trong tinh hoàn. Trong khi, TESE cổ điển chỉ thực hiện lấy một mẫu mô ở tinh hoàn nên đặc điểm mô học của mẫu mô không thể mang tính đại diện cho toàn bộ đặc điểm mô học của tinh hoàn.5, 6 Chọc hút tinh hoàn bằng kim nhỏ (FNAB) Kỹ thuật này dùng kim nhỏ (có thể dùng kim bướm 23 – 19 G) đi qua da vào tinh hoàn và hút các mẫu mô, và thường phải thực hiện nhiều lần ở nhiều vị trí khác nhau trên tinh hoàn. Các mẫu mô cũng được xé nhỏ và tìm tinh trùng. Ở bệnh nhân VTKDT, một số nghiên cứu cho thấy khả năng tìm thấy tinh trùng của kỹ thuật này kém hơn TESE cổ điển,2,
3
nhưng một số khác lại cho thấy tỉ lệ cao hơn (47 –
60%).7-9 Tuy nhiên về tinh trùng thu nhận được, đa phần số lượng tinh trùng đều ít hoặc kém chất lượng không đủ để thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI).8 Vi phẫu trích tinh trùng từ tinh hoàn Đây là một phương pháp phức tạp nhất trong các phương pháp thu nhận tinh trùng vì có nhiều yêu cầu. Phẫu thuật viên phải được huấn luyện kỹ năng vi phẫu, trang thiết bị vi phẫu (như kính phóng đại từ 20 lần trở lên, kính lúp phóng đại 3-5 lần, bộ dụng cụ vi phẫu). Kỹ thuật này cũng đòi hỏi nhà phôi học lâm sàng có mặt trong phòng mổ, phân tích mẫu mô và thông báo kết quả ngay cho phẫu thuật viên. Sự phối hợp này giúp đánh giá hiệu quả thu nhận tinh trùng ngay trong phòng mổ; phẫu thuật viên được thông báo khi nào đã đủ lượng tinh trùng cần thu nhận để kết thúc cuộc mổ và hạn chế lượng mô tinh hoàn bị lấy đi. Nguy cơ tụ máu sau phẫu thuật của MicroTESE là 2-3%.10 So sánh MicroTESE với TESE cổ điển, tỉ lệ thu nhận tinh trùng lần lượt là 47-63% so với 30-45%. Số lượng tinh trùng trung bình thu nhận được là 160,000 tinh trùng
so với 64.000 tinh trùng. Khối lượng mô lấy đi trung bình là 9,4 mg so với 720 mg. Tất cả các so sánh đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.2, 3 Tỉ lệ có thai lâm sàng khi phối hợp MicroTESE và ICSI đạt được 45%.10 Tiên lượng kết quả thu nhận tinh trùng bằng MicroTESE Tỉ lệ thu nhận tinh trùng của lần mổ trước Hiện nay hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán VTKDT tại Việt Nam đều trải qua ít nhất một lần phẫu thuật sinh thiết tinh hoàn. Việc tìm thấy tinh trùng ở những bệnh nhân VTKDT thường xảy ra sau khi lấy nhiều mẫu mô sinh thiết (2-14 mẫu mô). Thực hiện MicroTESE đối với những bệnh nhân VTKDT cho thấy, đối với bệnh nhân chưa được phẫu thuật trước đây thì tỉ lệ tìm thấy tinh trùng đạt 56% cao hơn những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật với 1-2 mẫu sinh thiết (51%) và với 34 mẫu sinh thiết (23%) (p=0,04).1 Nguyên nhân có thể do việc sinh thiết tinh hoàn làm tổn thương mạch máu trong tinh hoàn và quá trình tạo sẹo, xơ hóa nhu mô, tụ máu tinh hoàn, … sẽ làm ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh của vùng mô xung quanh. Càng có nhiều mẫu sinh thiết, mẫu sinh thiết càng lớn thì mức độ ảnh hưởng càng nhiều.1 Một trong những ưu điểm của MicroTESE là giảm thiểu lượng mô tinh hoàn bị lấy đi và kết quả của MicroTESE có ý nghĩa dự hậu cho những lần trích tinh trùng sau đó. Nếu lần MicroTESE trước đó có tinh trùng thì tỉ lệ tìm thấy tinh trùng trong lần MicroTESE thứ hai là 96%, trong khi đó, nếu lần MicroTESE trước đó không có tinh trùng thì tỉ lệ tìm thấy tinh trùng ở lần sau chỉ khoảng 33%.10 Nội tiết và điều trị Bệnh nhân nam có suy tinh hoàn thường có bất thường nồng độ FSH trong máu, trong khi testosterone có thể bình thường hoặc giảm nhẹ. Điều này được giả thiết là do việc suy giảm các tế bào gốc hướng sinh dục bên trong tinh hoàn. Đối với TESE
cổ điển, nồng độ FSH trong máu có ý nghĩa trong việc tiên lượng và điểm cắt để tiên lượng khả năng thành công thu nhận tinh trùng là FSH < 20 IU/L.11 Tuy nhiên đối với MicroTESE, một kỹ thuật có độ nhạy cao hơn những kỹ thuật khác, FSH giảm đi vai trò của nó trong việc tiên lượng thành công thu nhận tinh trùng.12, 13 Bên cạnh đó, những người có tình trạng suy giảm chức năng sinh tinh nặng có tỉ lệ testosterone và estradiol thấp (T/E2). Testosterone trong tinh hoàn cao sẽ cần thiết cho việc sinh tinh và estradiol sẽ làm suy giảm sinh tinh thông qua việc làm giảm nồng độ LH và FSH.14 Ở người đàn ông bình thường T/E2 trung bình đạt 16±3, nhưng ở người bị VTKDT tỉ lệ này ở khoảng 7 và ở bệnh nhân có hội chứng Klinefenter tỉ lệ này là 4.15 Những bệnh nhân được sử dụng testolactone ức chế aromatase cho thấy tăng testosterone và giảm estradiol rõ rệt. Ở người bị thiểu tinh, có tình trạng tăng mật độ tinh trùng và cải thiện di động tinh trùng một cách đáng kể. Tuy nhiên ở người bị VTKDT thì vẫn không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch. Hiện nay vẫn chưa có đủ chứng cứ đủ mạnh cho thấy việc kiểm soát nồng độ các nội tiết sinh sản ở những bệnh nhân VTKDT có tác động tích cực lên tỉ lệ có thai, cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề này. Kết quả phân tích mô học Chẩn đoán VTKDT đôi khi chỉ cần dựa vào kết quả phân tích mô học của mô tinh hoàn. Mẫu sinh thiết tinh hoàn không được xem là đồng nhất với cả tinh hoàn, nhưng kết quả có thể tìm thấy tinh trùng sẽ giúp tiên lượng kết quả MicroTESE sau đó. Với những bệnh nhân có ít mất một vùng giảm sinh tinh thì tỉ lệ tìm thấy tinh trùng khi thực hiện MicroTESE là 81%. Nếu tình trạng sinh tinh nửa chừng là tình trạng tốt nhất trong mẫu mô thì khả năng tìm thấy tinh trùng trong lần mổ sau đó dùng kỹ thuật MicroTESE là 44%.16 Nếu chỉ có một lớp tế bào Sertoli là tình trạng chính yếu, không tìm thấy vùng nào có sinh tinh thì khả năng tìm thấy tinh trùng bằng MicroTESE là dưới 30% và khi
này cần tư vấn với bệnh nhân về tỉ lệ này để có thêm những lựa chọn dự phòng tinh trùng hiến tặng. Vấn đề về cấu trúc di truyền Tại Việt Nam hiện nay, những xét nghiệm vi mất đoạn trên nhiễm sắc thể ngày càng được quan tâm, liên tục cải tiến và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng. Đặc biệt trong vô sinh nam, việc đánh giá vi mất đoạn trên nhiễm sắc thể Y tại vùng AZFa, AZFb, AZFc của gene DAZ có ý nghĩa tiên lượng trong điều trị và khả năng thu nhận tinh trùng. Vi mất đoạn này xảy ra ở 6-18% bệnh nhân VTKDT hoặc thiểu tinh.17-21 Khi thực hiện MicroTESE, ở những bệnh nhân có vi mất đoạn AZFc thì tỉ lệ tìm thấy tinh trùng là 71,4%, và khoảng 60% trong nhóm tìm thấy tinh trùng có thai lâm sàng. Trong khi những bệnh nhân có vi mất đoạn AZFa, AZFb, AZFb+c, và mất đoạn Yq hoàn toàn, MicroTESE thất bại trong việc tìm tinh trùng ở tất cả những bệnh nhân này.21 Đối với bệnh nhân bị hội chứng Klinefelter, tỉ lệ tìm thấy tinh trùng được ghi nhận khoảng 40-48%.22, 23 Trong một nghiên cứu tiền cứu tại Well – Cornell, trên 54 mẫu MicroTESE của 42 bệnh nhân, với FSH trung bình 33,2 IU/L, tỉ lệ tìm thấy tinh trùng là 72%.24 Có một số lý do cho kết quả thu nhận tinh trùng vượt bậc này, đó là những bệnh nhân này được kiểm soát về nội tiết. Các nhà nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ T/E2 trung bình ở những bệnh nhân có hội chứng Klinefelter là 4.15 Những bệnh nhân này được sử dụng testolactone 50-100mg mỗi ngày và theo dõi testosterone của bệnh nhân từ dưới 190 ng/dL tăng lên trên 332 ng/dL.25, 26 Kết luận MicroTESE là một trong những kỹ thuật phức tạp trong số các kỹ thuật thu nhận tinh trùng. Đối với bệnh nhân VTKDT thì MicroTESE tỏ ra có nhiều ưu điểm và
mức độ tổn thương mô học cũng giảm thiểu hơn so với các kỹ thuật khác. Tuy nhiên MicroTESE có những yêu cầu về mặt kỹ thuật cần phải đạt được cả về lâm sàng và kỹ thuật của lab. Do đó, những người tham gia vào thực hiện kỹ thuật này cần được đào tạo. Việc lựa chọn MicroTESE là biện pháp tiếp cận ban đầu nên được xem xét thay cho TESE cổ điển, trong các trường hợp nghi ngờ vô tinh không do tắc với FSH tăng cao, kích thước tinh hoàn nhỏ, bệnh nhân sau hoá trị, hội chứng Klinefelter, ... Khi có những yếu tố có ảnh hưởng đến sự sinh tinh có thể chỉnh sửa được, như giãn tĩnh mạch thừng tinh, tỉ lệ testosterone và estradiol thấp, … , cần điều trị những yếu tố này trước khi quyết định MicroTESE. Có nhiều yếu tố liên quan đến thành công của MicroTESE, nhưng không có yếu tố riêng lẻ nào giúp tiên lượng một cách chính xác, cần phối hợp nhiều yếu tố để tiên lượng tốt hơn. Đối với tầm nhìn sau 5 năm tới, vi phẫu dần dần trở thành kỹ thuật mũi nhọn trong ngành ngoại khoa. Do đó, kỹ thuật này sẽ trở thành kỹ thuật phổ biến và được ứng dụng nhiều hơn. MicroTESE có thể phát triển song song và hỗ trợ cho những kỹ thuật điều trị khác, như trị liệu bằng tế bào gốc, trị liệu gen, nuôi cấy tinh tử, …
Tài liệu tham khảo 1. Ostad M, Liotta D, Ye Z, Schlegel PN. Testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia: results of a multibiopsy approach with optimized tissue dispersion. Urology. 1998;52(4):692-6. Epub 1998/10/08. 2. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14(1):131-5. Epub 1999/06/22. 3. Amer M, Ateyah A, Hany R, Zohdy W. Prospective comparative study between microsurgical and conventional testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations. Hum Reprod. 2000;15(3):653-6. Epub 2000/02/25. 4. Nguyễn Viết Tiến, Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Xuân Hợi, Bùi Xuân Nguyên, Hồ Sĩ Hùng. Quy trình sinh thiết tinh hoàn. In: Nguyễn Viết Tiến, editor.
Các quy trình chẩn đoán và điều trị vô sinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2013. p. 88-101. 5. Silber SJ, Nagy Z, Liu J, Tournaye H, Lissens W, Ferec C, et al. The use of epididymal and testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility. Hum Reprod. 1995;10(8):2031-43. Epub 1995/08/01. 6. Devroey P, Liu J, Nagy Z, Goossens A, Tournaye H, Camus M, et al. Pregnancies after testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 1995;10(6):1457-60. Epub 1995/06/01. 7. Levine LA, Dimitriou RJ, Fakouri B. Testicular and epididymal percutaneous sperm aspiration in men with either obstructive or nonobstructive azoospermia. Urology. 2003;62(2):328-32. Epub 2003/08/02. 8. Lewin A, Reubinoff B, Porat-Katz A, Weiss D, Eisenberg V, Arbel R, et al. Testicular fine needle aspiration: the alternative method for sperm retrieval in nonobstructive azoospermia. Hum Reprod. 1999;14(7):1785-90. Epub 1999/07/13. 9. Nowroozi MR, Ahmadi H, Ayati M, Jamshidian H, Sirous A. Testicular fineneedle aspiration versus testicular open biopsy: Comparable sperm retrieval rate in selected patients. Indian journal of urology : IJU : journal of the Urological Society of India. 2012;28(1):37-42. Epub 2012/05/05. 10. Haimov-Kochman R, Lossos F, Nefesh I, Zentner BS, Moz Y, Prus D, et al. The value of repeat testicular sperm retrieval in azoospermic men. Fertility and sterility. 2009;91(4 Suppl):1401-3. Epub 2008/08/05. 11. Zitzmann M, Nordhoff V, von Schonfeld V, Nordsiek-Mengede A, Kliesch S, Schuring AN, et al. Elevated follicle-stimulating hormone levels and the chances for azoospermic men to become fathers after retrieval of elongated spermatids from cryopreserved testicular tissue. Fertility and sterility. 2006;86(2):339-47. Epub 2006/06/07. 12. Ramasamy R, Lin K, Gosden LV, Rosenwaks Z, Palermo GD, Schlegel PN. High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertility and sterility. 2009;92(2):590-3. Epub 2008/11/01. 13. Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa Y, Takao T, Fujita K, Koga M, et al. Prediction of successful outcome of microdissection testicular sperm extraction in men with idiopathic nonobstructive azoospermia. The Journal of urology. 2004;172(5 Pt 1):1944-7. Epub 2004/11/16. 14. Veldhuis JD, Sowers JR, Rogol AD, Klein FA, Miller N, Dufau ML. Pathophysiology of male hypogonadism associated with endogenous hyperestrogenism. Evidence for dual defects in the gonadal axis. The New England journal of medicine. 1985;312(21):1371-5. Epub 1985/05/23.
15. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN. Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men. The Journal of urology. 2001;165(3):837-41. Epub 2001/02/15. 16. Ramasamy R, Yagan N, Schlegel PN. Structural and functional changes to the testis after conventional versus microdissection testicular sperm extraction. Urology. 2005;65(6):1190-4. Epub 2005/06/01. 17. Vogt PH, Edelmann A, Kirsch S, Henegariu O, Hirschmann P, Kiesewetter F, et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Human molecular genetics. 1996;5(7):933-43. Epub 1996/07/01. 18. Reijo R, Alagappan RK, Patrizio P, Page DC. Severe oligozoospermia resulting from deletions of azoospermia factor gene on Y chromosome. Lancet. 1996;347(9011):1290-3. Epub 1996/05/11. 19. Brandell RA, Mielnik A, Liotta D, Ye Z, Veeck LL, Palermo GD, et al. AZFb deletions predict the absence of spermatozoa with testicular sperm extraction: preliminary report of a prognostic genetic test. Hum Reprod. 1998;13(1O):2812-5. Epub 1998/11/06. 20. Martinez MC, Bernabe MJ, Gomez E, Ballesteros A, Landeras J, Glover G, et al. Screening for AZF deletion in a large series of severely impaired spermatogenesis patients. Journal of andrology. 2000;21(5):651-5. Epub 2000/09/07. 21. Stahl PJ, Masson P, Mielnik A, Marean MB, Schlegel PN, Paduch DA. A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions is essential in American men with azoospermia and severe oligozoospermia. Fertility and sterility. 2010;94(5):1753-6. Epub 2009/11/10. 22. Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Bern O, Ron-El R. Outcome of ICSI using fresh and cryopreserved-thawed testicular spermatozoa in patients with non-mosaic Klinefelter's syndrome. Hum Reprod. 2001;16(12):261620. Epub 2001/12/01. 23. Levron J, Aviram-Goldring A, Madgar I, Raviv G, Barkai G, Dor J. Sperm chromosome analysis and outcome of IVF in patients with non-mosaic Klinefelter's syndrome. Fertility and sterility. 2000;74(5):925-9. Epub 2000/11/01. 24. Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, Goldstein M, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Success of testicular sperm extraction [corrected] and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005;90(11):6263-7. Epub 2005/09/01. 25. Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. The Journal of urology. 2002;167(2 Pt 1):624-9. Epub 2002/01/17. 26. Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. Fertility and sterility. 2012;98(6):1359-62. Epub 2012/10/30.