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Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale Swiss Society for Medical Informatics

Swiss Medical Informatics Schwerpunkt / Thème principal: eHealthcare • e-health: think locally • eHealthcare ist die Antwort • Rahmenbedingungen für den erfolgreichen Telematikeinsatz im Gesundheitswesen • eHealthcare im Kontext einer modernen Bildungspolitik • Entre factures détaillées et données anonymes, faut-il modifier la LAMal? • «Neue Technologien» für Medizin und Gesundheitswesen? • Das WEB als ideale Plattform für anonymes Critical Incident Reporting: www.CIRSmedical©.org – ein Beitrag zur Patientensicherheit • Security Providing im Gesundheitswesen • eHealthcare – does it care Primary Care? • Herzprogramm – Hilfe für Patienten mit Herzinsuffizienz • Ärztenetzwerke – Profitabilitätsoptimierung und wie kann die ASP-Technologie diese unterstützen • Die Unterstützung der Netze durch eine elektronische Patientenakte ist unabdingbar für deren Erfolg • IT-visions for ubiquitous e-healthcare

Preisträger des SGMI-Jahreskongresses • Automated Knowledge Extraction from the Molecular Biology Literature Schwabe & Co. AG Verlag · Basel

Hommage à Jean-Raoul Scherrer


Swiss Medical Informatics eHealthcare

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Inhaltsverzeichnis / Table des matières 2 Editorial (M. Denz) 3 Hommage à Jean-Raoul Scherrer (A. Assimacopoulos) 4 In Erinnerung an Jean-Raoul Scherrer (A. Assimacopoulos, J. Wagner)

Schwerpunkt / Thème principal: eHealthcare 5 e-health: think locally (A. Geissbühler) 6 eHealthcare ist die Antwort ... (W. Widmer) 8 Rahmenbedingungen für den erfolgreichen Telematikeinsatz im Gesundheitswesen (J. Graalfs) 11 eHealthcare im Kontext einer modernen Bildungspolitik (R. Kaufmann) 13 Entre factures détaillées et données anonymes, faut-il modifier la LAMal? (A. Assimacopoulos) 15 «Neue Technologien» für Medizin und Gesundheitswesen? (M. Egli) 19 Das WEB als ideale Plattform für anonymes Critical Incident Reporting: www.CIRSmedical©.org – ein Beitrag zur Patientensicherheit (M. Kaufmann, M. Amstutz, S. Staender) 22 Security Providing im Gesundheitswesen (G. Lechner) 24 eHealthcare – does it care Primary Care? (A. Meer, Ch. Simonin) 27 Herzprogramm – Hilfe für Patienten mit Herzinsuffizienz (A. S. Götschi, A. Weber) 29 Ärztenetzwerke – Profitabilitätsoptimierung und wie kann die ASP-Technologie diese unterstützen (A. Gattiker) 31 Die Unterstützung der Netze durch eine elektronische Patientenakte ist unabdingbar für deren Erfolg (Ch. Lankers) 33 IT-visions for ubiquitous e-healthcare (R. Riedl)

Events in Medical Informatics 35 Swiss Events / International Events Preisträger des SGMI-Jahreskongresses 37 Automated Knowledge Extraction from the Molecular Biology Literature (M. Krauthammer, P. Kra, H. Yu, C. Friedman, A. Rzhetsky)

Varia 40 Vorschau / Aperçu de la prochaine édition 40 Impressum


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Swiss Medical Informatics Editorial

Editorial

Was hat eHealthcare mit Medizinischer Informatik zu tun?

M. Denz

eHealthcare ist ein kontextueller Begriff. Seine Verwendung schärft die Wahrnehmung wichtiger Funktionen der Medizinischen Informatik im Kontext des heutigen Gesundheitswesens. Begriffsklärung Auf der Grundlage der Informations- und Kommunikationstechnologien erforscht und entwickelt die Medizinische Informatik Methoden und Werkzeuge zur systematischen Verarbeitung und Vermittlung von Informationen und Wissen. Ihr Einsatz bezog sich früher eher auf «klassische» medizinische Anwendungen und Organisationsstrukturen (z.B. Spitäler). Der Einsatz Medizinischer Informatik bei der Durchführung oder Unterstützung von Geschäfts- und Versorgungsprozessen im Gesundheitswesen (z.B. Behandlungs- und Betreuungspfade) ist eHealthcare. Der Begriff eHealthcare betont die Ressourcen- und prozessorientierte Anwendung der Medizinischen Informatik im gesamten Gesundheitswesen zu Gunsten aller beteiligten Partner (Leistungsbezüger, ambulante und stationäre Leistungserbringer, Kostenträger, staatliche Institutionen, Unternehmungen, Bildungsanbieter und -Bezüger) mit besonderer Berücksichtigung ökonomischer, qualitativer und organisatorischer Aspekte. Aus der Perspektive von eHealthcare hat Technologie weniger die Eigenschaft eines Lösungsansatzes als vielmehr die eines Lösungsträgers.

Kontaktadresse: Dr. med. Martin D. Denz Vizepräsident SGMI/SSIM; Content-Verantwortlicher SMI Heft 49; Medical Informatics/eHealthcare FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Elfenstrasse 18, Postfach 293 CH-3000 Bern 16 E-Mail: martin.denz@hin.ch

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eHealthcare hat einen dualen Charakter: Es ist zugleich ein Organisationsmittel und ein Kommunikationsmittel. Als Organisationsmittel sind die elektronischen Informationsund Kommunikationstechnologien (IKT) Voraussetzung für ein erfolgreicheres Management des Gesundheitswesens. Als Kommunikationsmittel betont eHealthcare die Informationsübertragung zwischen allen Partnern im Gesundheitswesen, wobei der Internettechnologie eine besondere Rolle zukommt. In beiden Funktionen ist eHealthcare ein Komplement zur Optimierung zwischenmenschlicher Kommunikation.

Der Begriff Telemedizin, eine Schnittmenge zwischen Medizinischer Informatik und eHealthcare, betont den Kontext der Distanzüberwindung bei der Datenübermittlung. Entwicklungsperspektiven Den Gesundheitswesen im In- und Ausland stehen gewichtige Veränderungen der Organisationsprozesse und der Ressourcenverteilung bevor. In diesem Kontext ist es sinnvoll, den Begriff eHealthcare zu verwenden, auch wenn das «e» mit der Zeit verschwinden wird, als Zeichen für einen erfolgreichen gesellschaftlichen Integrationsprozess – man denke an die Telefonie als kaum mehr erwähnenswerte Selbstverständlichkeit. Wir stehen als Medizinische Informatiker an der Schnittstelle zweier Wachstumsbranchen (Gesundheitswesen und IKT), eine spannende Zukunft steht uns bevor. Wir müssen uns dabei auf eine Tradition der Medizinischen Informatik zurückbesinnen: statt Technologien unkritisch zu zelebrieren, deren Auswirkungen zu reflektieren. Wir werden unsere gesellschaftliche Verantwortung wahrnehmen, indem wir uns frühzeitig mit «neuen» Technologien auseinandersetzen, deren Entwicklung und Anwendung mitbestimmen. Bereits heute müssen wir z.B. auf die Verbindung der Medizinischen Informatik mit Proteomik, Genomik oder Nanotechnologie vorbereitet sein. Anforderungsprofil Der Vorstand der SGMI beschäftigt sich intensiv mit Fragen zum künftigen Anforderungsprofil an seine Mitglieder und somit auch an uns als Fachgesellschaft. Medizinische Informatiker werden kein Einheitsprofil aufweisen, sondern als polyvalente Grenzgänger komplexe Fragestellungen bewältigen müssen. Im Kontext ihrer Tätigkeit müssen sie berufs- und fachübergreifend denken, übersetzen und handeln. Diese Kompetenzen setzen eine Lernfähigkeit und die Förderung nicht nur der fachlichen, sondern auch der persönlichen Weiterentwicklung voraus. Diese Ausrichtung ist die wichtigste Hinterlassenschaft unseres leider kürzlich verstorbenen Gründers Jean-Raoul Scherrer. Sein Engagement als Mensch, als Forscher und als humanistischer Visionär ist unser Wegweiser in die Zukunft der SGMI.

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Swiss Medical Informatics Hommage à Jean-Raoul Scherrer

Hommage à Jean-Raoul Scherrer Jean Raoul Scherrer, président d’honneur de la Société Suisse d’Informatique Médicale est décédé le 19 mars 2002 dans sa 70e année après une brève maladie. Nous tenons, par ces quelques lignes, à honorer le souvenir de ce fougueux et génial pionnier de l’informatique médicale en Suisse. C’est après des solides études classiques (grec, latin, mathématique, etc.) au collège St. Michel de Fribourg, et après avoir hésité à embrasser la carrière d’écrivain, que JeanRaoul Scherrer se lance dans des études de médecine à l’Université de Genève. Sa formation en physiologie et en médecine achevée, il émigre aux USA où il travaille en physique médicale au Laboratoire National de Brookhaven. A son retour à Genève en 1969 il conçoit puis met en œuvre le système d’information des Hôpitaux Universitaires de Genève, qu’il baptise d’un nom qui deviendra célèbre: le système Diogène. C’est le début de l’informatique médicale en Suisse, et du rayonnement de Genève comme centre mondialement connu dans ce domaine. Dans un effort de promotion du travail effectué en Suisse, Jean-Raoul Scherrer avec quelques collègues et disciples crée en 1986 la société suisse d’informatique médicale, et il accueille à Genève en 1992 le congrès mondial d’informatique médicale MEDINFO 92. Par son enthousiasme il lance plusieurs projets de

recherche et développement notamment par le biais des programmes de l’Union européenne de Télématique en médecine et permet à plusieurs entreprises privées suisses, dont la FMH, de participer à ces projets. Pour lui l’activité de recherche et développement en informatique médicale est une pépinière dans laquelle il forme les nouvelles générations d’informaticiens et prépare, avant les autres, des logiciels basés sur les techniques de l’Internet. C’est ainsi qu’il est appelé à créer la Fondation HON («Health on the Net») pour promouvoir la qualité des informations médicales sur le Web et à laquelle il voue une part importante de son activité de professeur prétendument à la retraite. En 2000 le Collège américain d’informatique médicale lui décerne le prix Morris F. Collen1 en reconnaissance de l’ensemble de sa carrière, un prix que l’on peut comparer aux prix Nobel dans le domaine de l’informatique médicale. En complément de sa rigueur de scientifique et de son autorité de grand patron de l’informatique médicale en suisse, JeanRaoul Scherrer a toujours mis au premier plan la valeur des personnes et les relations amicales que le compagnonnage doit immanquablement créer. Cet aspect se retrouve même dans les status de la SSIM où figure dans ses buts notamment le fait de «favoriser les relations amicales entre ses membres». La disparition de cet érudit, infatigable novateur, à l’esprit vif et généreux, et à la connaissance encyclopédique, laisse au près de chacun de nous un vide d’une taille difficile à mesurer. Que ses enfants et ses proches trouvent ici l’expression de nos sincères condoléances face au deuil qui les touche à nouveau et auquel nous nous associons pleinement ! Pour le comité de la Société Suisse d’Informatique Médicale André Assimacopoulos 1 Journal of the American Medical Informatics Association Volume 8 Number 3 May / Jun 2001

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Swiss Medical Informatics In Erinnerung an Jean-Raoul Scherrer

In Erinnerung an Jean-Raoul Scherrer Jean Raoul Scherrer, Ehrenpräsident der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik, ist am 19. März 2002 in seinem 70. Lebensjahr nach kurzer Krankheit verstorben. Uns liegt daran, die Erinnerung an diesen begeisternden und genialen Pionier der Medizinischen Informatik in der Schweiz in Ehren zu halten. Nach einer soliden klassischen Ausbildung (Griechisch, Latein, Mathematik, etc) am Collège St. Michel in Fribourg und vorübergehendem Liebäugeln mit einer Schriftsteller-Laufbahn nahm Jean-Raoul Scherrer das Medizinstudium an der Universität Genf auf. Nach Abschluss seiner Ausbildung in Physiologie und Innerer Medizin ging er in die USA, wo er am Nationalen Laboratorium von Brookhaven auf dem Gebiet der Medizinischen Physik tätig war. 1969 nach Genf zurückgekehrt, konzipiert und realisiert er das Informationssystem der Hôpitaux Universitaires de Genève und gibt ihm einen Namen, der Berühmtheit erlangen wird: DIOGENE. Dies ist der Beginn sowohl der Medizinischen Informatik in der Schweiz wie auch der Ausstrahlung Genfs als ein weltweit renommiertes Zentrum dieses Fachgebiets. Im Bestreben, die in der Schweiz geleisteten Arbeiten zu fördern, gründet er zusammen mit einigen Kollegen und Schülern 1986 die Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik und «empfängt» 1992 den Weltkongress der Medizinischen Informatik MEDINFO 92 in Genf. Mit seinem Enthusiasmus lanciert er mehrere Forschungsprojekte – so namentlich im Rahmen der Programme der Europäischen Union zur Telematik in der Medizin, und ermöglicht es mehreren Privatunternehmen der Schweiz, darunter die FMH, daran teilzunehmen. Für ihn ist die Forschungs- und Entwicklungstätigkeit in der Medizinischen Informatik ein fruchtbares Biotop, in dem er eine neue Generation von Informatikern heranbildet und vor allen andern auf Internet-

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Technologie basierende Software entwickelt. So wird er berufen, die Stiftung HON («Health on the Net») zur Förderung der Qualität der medizinischen Informationen im Internet zu gründen – eine Stiftung, der er einen grossen Teil seiner Tätigkeit als Professor im – vorgeblichen – Ruhestand. Im Jahr 2000 wird ihm in Anerkennung seines gesamten Schaffens vom American College of Medical Informatics der Morris F. Collen-Preis1 – gewissermassen der Nobelpreis der Medizinischen Informatik – verliehen. Nebst seinem hohen Anspruch als Wissenschaftler und seiner Autorität als «Grossmeister» der Medizinischen Informatik in der Schweiz hat Jean-Raoul Scherrer immer die Wertschätzung der Personen und die freundschaftlichen Beziehungen, welche die Studienjahre unweigerlich mit sich bringen, in den Vordergrund gestellt. Dieser Aspekt findet sich selbst in den Statuten unserer Gesellschaft wieder, in denen das «Fördern der freundschaftlichen Beziehungen unter ihren Mitgliedern» als eines der Gesellschaftsziele genannt wird. Der Hinschied dieses Gelehrten, und unermüdlichen Neuerers, dieses lebhaften, grosszügigen und mit enzyklopädischem Wissen ausgestatteten Geistes, hinterlässt in uns allen eine unermessliche Lücke. Wir möchten seinen Kindern und Angehörigen angesichts der Trauer, die sie erneut erfasst und die wir gänzlich mit ihnen teilen, unser tiefes Beileid aussprechen. Im Namen des Vorstands der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik André Assimacopoulos, Judith Wagner

1 Journal of the American Medical Informatics Association Volume 8 Number 3 May / Jun 2001

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e-health: think locally1 Antoine Geissbühler Division of Medical Informatics, Geneva University Hospitals

The bitter end of the dot-com hype and the failure of emblematic industries have made us aware of the depth and complexity of the socio-cultural changes involved in the appropriation of cyberspace and the development of a global economy. Expectations have been revised, roles redistributed, and regulations, often local, protectionist and in contradiction with the motivations that initiated these movements, are now emerging to help shaping the global information society. The healthcare care sector has always been confronted with the challenge of dealing with a global medical knowledge that needs to be implemented into specific socio-cultural environments. The United States of America have a dominant position for the production and publication of medical knowledge as well as a several-year-lead in the development of the information society in medicine. It is therefore tempting to apply the concepts that have worked there to our country. This could be unwise. Even though Switzerland and the United States belong to the same Western world, there are important differences in the cultural determinants of these two countries that will have a significant impact on the development of useful e-health applications.

Correspondance: Prof. Antoine Geissbühler Médecin-chef de la Division d’Informatique Médicale Hôpitaux Universitaires de Genève E-Mail: antoine.geissbuhler@hcuge.ch

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The size of the community that defines solidarity between individuals can vary widely. It ranges from the clan, the neighbourhood, the enterprise, to the canton, state or nation. This community not only collects and redistributes resources, it also maintains shared values, knowledge and practices. In the healthcare sector, these communities are typically at the level of neighbourhoods and private enterprises in the United States, and at the level of cantons in Switzerland. Furthermore, cyberspace enables the emergence of geographically dispersed on-line communities or interest groups that can escape the tampering effect of real-world diversity and localized social constraints, and focus on the protection and promotion of specific values or interests. The expectations that citizens have from their governments can also vary widely, not

only geographically, but also, as we can witness these days, when economical and safety concerns arise. Should the government be a manager, a regulator, an enabler, or a passive bystander? Such societal choices determine the shape and role of cyberspace in general, and e-health applications in particular. Similarly, the emergence of defensive medicine as a regulatory mechanism has a profound effect on the design and purpose of e-health applications. The relationship between the patients and their care providers is also rich in local cultural determinants. Cyberspace, with its enhancement of information access and communication, is expected to help fill the knowledge gap between patients and health professionals, thus enabling a move from the traditional model of medical paternalism to the empowerment of health customers. However, it is not clear how much of this move is really requested by patients who want to redesign their relationship with their doctors, and how much of it is driven by industries that will benefit from “customer relationship management”. Barry et al. [1] show that there is an unrecognised potential for patient self-management. At the same time, Cassell et al. [2] suggest that the fact of being sick impairs the ability to think, and Denton [3] shows that only a few citizens persist in using electronic patient health records when given the opportunity to do so. It will be important to differentiate more clearly patient empowerment from consumerism in e-health applications. Ongoing power shifts in the healthcare sector are redefining the balance between transparency and competitiveness. These shifts occur in different ways and rates in different countries. Still, it is evident that information is becoming a strategic asset, used for competition between healthcare enterprises, between public and private healthcare systems, for negotiation between payers and providers, and for comparisons and resource allocation. At the same time, it is recognized 1 This paper is based on a presentation given at the e-Healthcare.ch conference in Zürich on October 19, 2001.

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that a better communication of information between care providers can help improve the quality and efficiency of patient care. Unless our society will be able to choose between the interests of patients and those of insurance companies, we will need to find a way to create a competition-neutral environment for useful sharing of health information. At a more pragmatic level, there are specific barriers that will prevent the importation of e-health as we know it in North America: our small country has 26 different health systems, a small and fragmented multilingual market that makes it less appealing for the health information industry; tele-

medicine cannot be easily justified by distance issues or the difficulty to get access to specialized care; pressure to reduce healthcare costs and improve efficiency is just beginning to build up. On the other hand, we benefit from a effective social solidarity, a solid communication infrastructure, less legacy computer systems that would tie us to the past, and the ability to learn from the errands of the pioneers while building culturally and socially sound internet-based systems, aimed at improving the quality and efficiency of healthcare, before the economical pressure forces us into defensive e-health.

References 1 Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson FA, Barber N. Patients' unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ 2000;320:1246-50. 2 Cassell EJ, Leon AC, Kaufman SG. Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Ann Intern Med 2001;134:1120-3. 3 Denton IC. Will patients use electronic personal health records? Responses from a real-life experience. J Healthc Inf Manag 2001;15:251-9.

eHealthcare ist die Antwort ... Werner Widmer

... aber was ist die Frage? eHealthcare ist die Lösung, aber was ist eigentlich das Problem, das wir lösen wollen? Immer wenn eine innovative Bewegung ins Stocken gerät, sich nicht im gewohnten Tempo weiterentwickelt und wenn die Themen der Generalversammlungen sich von Jahr zu Jahr ähnlicher werden, die frustrationsbezogenen Wortmeldungen sich häufen und gelegentlich zu dominieren drohen, kommt mir eine der Grundweisheiten des Projektmanagements in den Sinn:

Gesundheitswesens proklamiert. Nun ist es aber nicht der Zweck des Gesundheitswesens, Berater und IT-Anbieter reich zu machen. Dieses Problem stellt sich dem Gesundheitswesen definitiv nicht. Welches sind denn die tatsächlichen Probleme unseres Gesundheitswesens, für die wir Lösungen suchen? Ich sehe folgende: •

1. Falsche finanzielle Anreize als gemeinsame Ursache der Kostenentwicklung und der suboptimalen (Prozess) Qualität: Die falschen finanziellen Anreize betreffen sowohl Leistungserbringer als auch Patientinnen und Patienten. Wer unnötige Einzelleistungen, unnötige Spitaltage produziert, kann reich werden. Wer wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin praktiziert (wie vom KVG Art. 32 gefordert!), wird weniger reich.

2. Schlecht koordinierte Dienstleistungen verschiedener Dienstleistungserbringer für den gleichen Patienten: Jeder Automotor wird in einem Prozess zusammengestellt, der wesentlich besser

«Bevor wir über Lösungen diskutieren, müssen sich die Beteiligten über die Problemstellung einig sein.»

Korrespondenz: Dr. rer. pol. Werner Widmer Stiftung Diakoniewerk NeumünsterSchweizerische Pflegerinnenschule Trichtenhauserstrasse 24 CH-8125 Zollikerberg E-Mail: w.widmer@ diakoniewerk-neumuenster.ch

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Allzu schnell führen wir eifrige Diskussionen über Lösungen und über Antworten, dabei wissen wir noch nicht einmal, was eigentlich das Problem ist oder welche Fragen wir beantworten wollen. eHealthcare wurde vor allem von den Unternehmensberatern (damals war ich auch einer!) und den IT-Anbietern als die unmittelbar bevorstehende Zukunft des

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koordiniert ist als die Behandlung unserer Patienten. •

3. Mangelnde Kundensouveränität: Wie kaum in einem anderen Bereich sind wir im Gesundheitswesen als Kundinnen und Kunden den Leistungsanbietern ausgeliefert.

eHealthcare könnte meines Erachtens zur Lösung der Probleme 2 (Koordination der Dienstleistungen) und 3 (mehr Kundensouveränität) beitragen. Tatsächlich wird aber der grösste Teil der eHealthcare-Investitionsentscheide an den im Problem 1 erwähnten falschen finanziellen Anreizen orientiert. Unter dem Titel Customer Relations Management werden Nachfragepotentiale bei chronischen Patienten erschlossen und das Medikamenten-Verschreibungsverhalten der praktizierenden Ärzte im Interesse der betreffenden Pharmafirma optimiert. eHealthcare bewirkt so vor allem eine zusätzliche Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Von daher ist es gar nicht so bedauerlich, dass die e-Euphorie im Gesundheitswesen etwas abgeklungen ist. Aber eHealthcare könnte eben auch eine sinnvolle Chance sein, die Probleme 2 und 3 zu lösen: Koordination der Leistungen Auch hier gilt der bereits erwähnte Grundsatz des Projektmanagements: Zuerst müssen sich die Beteiligten einig sein, was das Problem ist. Beteiligt sind alle, die Dienstleistungen für einen gemeinsamen Patienten erbringen. Im Extremfall zum Beispiel Hausarzt, Spezialarzt, Spital (Ärzte, Pflegende, Therapeuten, Seelsorger, usw.), Rehabilitationsklinik, Spitex-Organisation, Angehörige und nicht zuletzt der Patient selber. Die Prozessqualität leidet heute am Informationsverlust bei den Schnittstellen und am fehlenden Disease-Management. Weiter wird der Behandlungsprozess kaum je in seiner Gesamtheit von allen Beteiligten evaluiert. Niemand hat den Überblick über all die relevanten medizinischen, pflegerischen, biographischen, soziokulturellen, ökonomischen und religiösen etc. Daten, die für eine ganzheitliche Optimierung des umfassenden Behandlungsprozesses berücksichtigt werden sollten.

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Stärkung der Kundensouveränität Hier steht für mich nicht die Vermittlung von medizinischem Fachwissen an Laien im Vordergrund. Ich will dem Arzt, dem Spital auch künftig vertrauen, aber ich will aufgrund seriöser Information von unabhängiger Seite selber entscheiden, welchem Arzt, welchem Spital ich mein Vertrauen schenke. Dabei interessiert mich nicht primär das, was mich kaum erwartet, z.B. die Anzahl Todesfälle pro 100000 Operationen, sondern das, was ich in dem konkreten Spital höchstwahrscheinlich vorfinden werde, z.B. die Qualität des Behandlungsprozesses inklusive Zusammenarbeit mit meinem Hausarzt, Kommunikationsfähigkeit des Arztes, Qualität der Pflege, Ruhe in der Nacht etc. Ich bin sicher, dass für Projekte zur Lösung der Probleme 2 und 3 viele Interessenten gefunden werden können. Ich bin aber auch sicher, dass zur Zeit das dazu erforderliche Geld nicht locker zu machen ist. So lange sich Verbesserungen in den Problembereichen 2 und 3 finanziell für die Investoren nicht auszahlen, bleibt es bei einer stiefmütterlichen Behandlung solcher eHealtCareProjekte. Einmal mehr erweisen sich die heutigen Finanzierungsmechanismen im schweizerischen Gesundheitswesen als innovationshemmend. Trotzdem sehe ich für eHealth eine zunehmende Bedeutung, denn die Einsicht, dass wir von den falschen Anreizen der Finanzierungsmechanismen im Gesundheitswesen wegkommen müssen, wächst. Sobald wir an Capitation-finanzierte, integrale Versorgungsnetze denken, schaltet die eHealthcare-Ampel auf grün: Plötzlich gewinnen die Koordination der Leistungen und die Kundensouveränität massiv an Bedeutung. Sie sind wesentliche Voraussetzungen für den Erfolg solcher Anbieternetzwerke. Wir sollten uns nicht überraschen lassen. eHealthcare ist ein Schritt in die richtige Richtung. Bald wird eHealthcare auch ein Schritt zur rechten Zeit sein. Werner Widmer war u.a. Direktor des Bürgerspitals Solothurn, Verwaltungsdirektor des Universitätsspitals Zürich, dann Partner bei der Beratungsfirma PricewaterhouseCoopers und wirkt heute als Direktor der Stiftung Diakoniewerk Neumünster – Schweizerische Pflegerinnenschule in Zollikerberg/Zürich.

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Rahmenbedingungen für den erfolgreichen Telematikeinsatz im Gesundheitswesen J. Graalfs

Zusammenfassung «eHealth» ist vermutlich einer der grössten marktverändernden Parameter im Gesundheitswesen und wird zu riesigen Umwälzungen in den kommenden 5–10 Jahren führen. Zur Sicherstellung des geforderten Erfolgs sind entsprechende Rahmenbedingungen zu schaffen. Nur unter Einbezug aller betroffenen und beteiligten Partner mit dem Ziel, eine einheitliche, rechtlich abgesicherte und vom Patienten akzeptierte Lösung zu schaffen, wird der Einzug der Telematik im Gesundheitswesen auch die gewünschten Kosten-/Nutzeneffekte erzielen. Darüber hinaus wird viel Öffentlichkeitsarbeit notwendig werden, um die notwendige breite Akzeptanz in der Bevölkerung für einen immer freieren und umfassenderen Austausch von persönlichen Daten zu schaffen. Verbände, Behörden sowie Versicherer, Leistungserbringer und Lösungsanbieter sind gefordert, heute die Weichen für eine erfolgreiche Einführung einer zukunftsweisenden Telematik zu stellen.

Begriffsbestimmung

Jürgen Graalfs ist Mitarbeiter der Firma EDS Information Business GmbH in Basel. Er ist verantwortlich für die Produktestrategie sowie Kundenpflege.

Um «e» ranken sich heute eine Vielzahl von Business-Ideen. eBusiness ist in. Produkte werden umbenannt, neu definiert, um dem Anspruch auf weitreichende Interoperabilität gerecht zu werden. Seit einigen Jahren suchen diverse Gremien nach einer klaren Begriffsbestimmung für eHealth. Was ist es und wie ist es zu herkömmlicher Informatik im Gesundheitswesen abzugrenzen? «Electronic health record», «electronic patient record», «electronic health archive» usw. sind nur Beispiele der derzeitigen «e»uphorie.

Korrespondenz: Jürgen Graalfs Heldelinger Strasse 52 D-79576 Weil am Rhein E-Mail: graalfs@graalfs.de

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Erwartungen an eHealth Die Gesundheitssysteme der meisten Nationen stehen heute vor grossen Umwälzungen. Die finanziellen Mittel werden immer weiter eingegrenzt, die Ansprüche an die

medizinische Versorgung wachsen, neue Therapien und Verfahren der Diagnostik setzen sich durch, die Demographie verändert sich in erheblichem Mass. eHealth könnte einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, die begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen besser zu koordinieren und Kooperationen verschiedenster Leistungserbringer zu fördern und so zu einer deutlichen gesamtwirtschaftlichen Kostenreduktion beizutragen. Dies bedingt jedoch ein Umschwenken von einer reinen Betriebskostenrechnung auf eine gesamtwirtschaftliche Sichtweise. Die gemeinsame Nutzung von Laborergebnissen, Röntgenbildern, Pflegebeobachtungen, Anamnese-Informationen, usw. reduziert den Aufwand wiederholter Datenerfassungen, bzw. Patientenbefragungen und Mehrfachanalysen. «Zweite Meinung», Rückversicherung bei Fachgruppen und dergleichen sind wünschenswerte Funktionen, welche im Zeitalter der Informationstechnologie in anderen Bereichen (Forschung, Entwicklung, Produktion) bereits zum Alltag gehören. Die Adaption dieser Erfahrungen auf das Gesundheitswesen wird nicht zuletzt dadurch gehemmt, dass es sich hier um Menschen bzw. ihre persönlichen Daten handelt.

Aktuelle Entwicklungen In den vergangenen 5 Jahren beobachteten wir im Schweizer Markt ein reges Kommen und Gehen von ehrgeizigen Unternehmen mit Business-Ideen, welche meist die Verknüpfung von Ärzten, Spitälern und Versicherungen im Focus hatten. Doch eine Vielzahl dieser Startups musste wieder aufgeben. Dagegen beobachten wir im englischsprachigen Raum, dass sich entsprechende Ansätze dort recht grosser Resonanz und bemerkenswerter Erfolge erfreuen. EDS, der weltweit grösste IT-Lösungsanbieter im Gesundheitswesen, entwickelte in den vergangenen Jahren alleine in den USA diverse Connectivity-Lösungen. MEDICAID, MEDICARE, Healtheon/WEBMD ... sind nur einige Beispiele, bei denen mehrere tausend Ärzte mit Versicherern, Arbeitgebern

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und nationalen Health-Plänen (ähnlich HMO) zu einem Informations- und Abrechnungsnetzwerk verknüpft wurden. In Europa tun wir uns jedoch derzeit mit derartigen Ansätzen schwer, was die Frage nach dem Warum aufwirft. Was sind die Rahmenbedingungen einer erfolgreichen Einführung von eHealth in der Schweiz oder in Europa überhaupt?

Aktuelle Rahmenbedingungen / Thesen Um eine Basis für Netzteilnehmer und betreiber zu schaffen, sind zunächst einige Rahmenbedingungen zu schaffen, welche hier kurz beleuchtet werden sollen. Schaffung einer geeigneten rechtlichen Grundlage Der Schutz der Persönlichkeitsrechte des Patienten muss zunächst in Einklang gebracht werden mit dem Bedürfnis eines möglichst freien Datenaustauschs zur Sicherstellung einer adäquaten Patientenversorgung. Es bedarf einer klaren Definition, in welchen Fällen und in welcher Form der Patient als Eigentümer seiner Daten in den Datenaustauschprozess einbezogen werden muss. Derzeit macht sich – streng genommen – jeder Arzt, jede Einrichtung strafbar, die ohne explizite Einwilligung des Patienten dessen Daten weitergibt. Es muss Rechtssicherheit geschaffen werden hinsichtlich Haftung und Rechtszuständigkeiten. Für den Einsatz digitaler Signaturen wäre vorab zu klären, ob und wann diese zulässig sind und welche Tragweite sie rechtlich haben können.

artiger Lösungen auf Patientenseite erfahrungsgemäss fördern. Schaffen einer gesamtschweizerischen Telematikstrategie Ein Erfolg der Telematik wird nur dann eintreten, wenn entsprechende Standards für die Kommunikation geschaffen werden. Eine Vielzahl von Anbietern ist heute bereit, Geld und Know-how in diesen Markt zu investieren, wenn die Sicherheit besteht, dass die Standards von allen beteiligten Partnern anerkannt und umgesetzt werden (Investitionsschutz). Dasselbe gilt für die Seite der Teilnehmer (Ärzte, Apotheken, usw.). Hier empfiehlt sich die Einrichtung einer Standardisierungsgruppe, welche sich aus Fachverbänden der Leistungserbringer und der Informatik sowie aus Vertretern von Behörden und Versicherungen zusammensetzen. Neue Abrechnungsmodelle Es wird nötig sein, die Frage nach der Verrechnung gegenseitig erbrachter Leistungen zu klären. Ein Arzt, der eine Zweitmeinung abgibt, wird hierfür zu Recht eine Vergütung verlangen. Will man eine gemeinsame Datennutzung erzielen, so ist es unerlässlich, entsprechende neue Abrechnungsmodelle zu entwickeln, die in der Lage sind, den Fall nun ebenfalls institutionsübergreifend zu betrachten. Daraus ergibt sich die Forderung an Kantone und Bund, entsprechende Tarifrahmenbedingungen zu schaffen, welche derartige Entwicklungen erst ermöglichen werden. Bereitschaft zum Konsens

Patienteneinbezug zur Wahrung seiner Persönlichkeitsrechte Der Patient als Eigentümer seiner Daten muss die Möglichkeit erhalten, in einem Telematikumfeld über die Verwendung seiner Daten mitzubestimmen. Dies erfordert entsprechende technische Mittel, welche den Patienten in den Kommunikationsprozess einbinden. In Deutschland ist dies die elektronische Patientenkarte, welche als Schlüsselsystem dient. In der Schweiz müsste über entsprechende Verfahren und Möglichkeiten diskutiert werden. Eine entsprechende Umsetzung wird die Akzeptanz der-

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Ein Austausch von Daten zwischen den einzelnen Einrichtungen und Marktteilnehmern ist nur dann sinnvoll und wird die gewünschten Ziele erreichen, wenn die Teilnehmer den gegenseitigen Nutzen erkennen und anerkennen. Solange überwiegend Eigeninteressen im Vordergrund stehen, wird eine partnerschaftliche Zusammenarbeit nicht möglich sein. Versicherer müssen über ihre Zahlungsmodalitäten nachdenken, Spitäler und Ärzte über ihre Informationsund (im Falle von DRGs) Codierungspolitik. Die Kantone sind gefordert, ebenfalls ihre Zuschussregelungen zu überprüfen.

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Eine engere Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und der Pharmaindustrie mit entsprechend freizügiger Offenlegung von Diagnosestatistiken und Medikamentenwirkungen und eine entsprechende Vergütungspolitik der Pharma-Industrie könnte ebenfalls helfen, Vorbehalte gegen einen elektronischen Datenaustausch abzubauen. Nicht zuletzt sind die Mediziner gefordert, offener und in Anerkennung der gegenseitigen Kompetenz zusammenzuarbeiten.

Fazit Die Umsetzung eines Datenaustauschs zwischen den verschiedenen Partnern im Gesundheitswesen erfordert noch viele Weichenstellungen. Die aufgeführten Thesen sind hier sicher nur ein Auszug der gesamten Fragestellungen, mit denen wir uns konfrontiert sehen werden. Dennoch zeichnet sich heute schon deutlich ab, dass eHealth in den kommenden 5–10 Jahren das Gesundheitswesen grundlegend verändern wird. Somit ist es heute an der Zeit, die Weichen entsprechend zu stellen.

Literatur 1 Adelhard K. «Netzdienste im Gesundheitswesen». Informatik, Biometrie und Epidemiologie Band 32, Heft 4/2001: S.383 ff. 2 Wichmann H-E. «Epidemiologie und Datenschutz». Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Band 30 Heft 1/1999: S. 35 ff.

Die Mitgliedschaft bei der SGMI beinhaltet folgende Dienstleistungen: • das Abonnement der Zeitschrift «Swiss Medical Informatics» (Publikationsorgan der SGMI) • reduzierte Gebühren an der Jahresversammlung der SGMI • das «Yearbook of Medical Informatics» der IMIA

Beitritt zur SGMI

Anmeldung  als Kollektivmitglied Jahresbeitrag sFr. 400.– Name

 als Einzelmitglied Jahresbeitrag sFr. 120.–

 in Ausbildung Jahresbeitrag sFr. 60.–

Vorname

Anrede Institution Adresse PLZ/Ort Postfach

Land

Telefon

Fax

e-mail Einsenden an: Sekretariat SGMI-SSIM, c/o VSAO, Dählhölzliweg 3, Postfach 229, 3000 Bern 6

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eHealthcare im Kontext einer modernen Bildungspolitik Ronny Kaufmann

Die Ausgangslage Der Mensch möchte gesund sein. Das Schweizer Gesundheitswesen sieht sich mit der Aufgabe konfrontiert, eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung bei gleichzeitiger Finanzierbarkeit dauerhaft zu gewährleisten. Eine innere Dynamik des Gesundheitswesens fällt dabei besonders ins Gewicht; medizinischer Fortschritt und die ständige Spezialisierung führen zur Fragmentierung der Versorgungsabläufe. Durch diese Zersplitterung und das daraus resultierende Expertenwissen benötigen aufgeklärte Bürgerinnen und Bürger zur Orientierung eine Reintegrationsmöglichkeit ihres medizinischen Wissens, eine Vernetzung der einzelnen Versorgungsschritte sowie eine mögliche Erweiterung ihres Informationshorizontes, um dieser inneren Dynamik des Gesundheitswesens adäquat zu begegnen. Die Konsequenz ist, dass man bei der Suche nach Gesundheitsinformationen im Internet immer häufiger auf eHealth1-Angebote stösst, die auf lösungsorientierte Verknüpfungen von Informations- und Kommunikationstechnologien und der medizinischen Informatik mit Managed Care Ansätzen zielen. Ohne Sach-, Sozial- und Selbstkompetenz der Bürgerinnen und Bürger im Umgang mit den dafür notwendigen Instrumenten der multimedialen Welt ist jedoch der Versuch, eHealth-Angebote technisch zu realisieren, durch den Mangel an Verinnerlichung eines angemessenen und zweckorientierten Umgangs mit der digitalen Welt (Medienkompetenz) dekompensiert. Ohne die Integration der «technischen» Perspek-

Korrespondenz: Ronny Kaufmann, lic.rer.publ. MEDIASCHULE Zürcherstrasse 204 CH-9014 St. Gallen E-Mail: Ronny.Kaufmann@mediaschule.ch

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tive in eine «gesellschaftlich-prozessuale» Sichtweise wird eHealth-Care einen weiteren Baustein zur Spezialisierung des Gesundheitswesens beitragen, anstatt ihr inhärentes Ziel der Reintegration von Teilbereichen der Medizin zu verfolgen. Sinnvolle eHealth-Strategien suchen die Einbettung in die Gesellschaft.

Die Zielsetzung Der hohe Informations- und Kommunikationsbedarf muss durch ein leistungsfähiges Netz von eHealth-Angeboten gedeckt werden, um einen nachhaltigen Beitrag zur Gesundheitsförderung zu leisten.2 Der durch geeignete Kommunikationskanäle aktivierte, «mündige Klient» verändert dadurch das Arzt-Patient-Verhältnis vom traditionell-paternalistischen Modell hinzu einer deliberativen Interaktion von Arzt und Patient.3 eHealth soll letztlich einen kostenreduzierenden Effekt für das Gesundheitswesen auslösen und dadurch einen wertvollen Beitrag zur Finanzierung einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung leisten. Die bereits existierenden und stark boomenden Angebote im Internet im eHealth-CareBereich4 deuten auf den starken Bedarf nach Information seitens der Nachfrager hin. Das Individuum soll darüber entscheiden können, wie viel es über seine eigene Gesundheit wissen muss und wie stark die Abhängigkeit von einem spezialisierten Expertenwissen sein muss. Dieser Freiheitsgrad in der Entscheidungslogik der Bürgerinnen und Bürger wird mit eHealth-Care-Angeboten stark unterstützt.5

1 Darunter sei ein Oberbegriff verstanden, der eine Vielzahl von Anwendungsbereichen der Informations- und Kommunikationstechnologie im Gesundheitsbereich miteinschliesst. Im weiteren Sinne fällt damit die semantische Bedeutung von eHealth ins Auge, nach der sämtliche Gesundheitsdaten in elektronischer Form gemeint sind. 2 Die These steht unter der Prämisse, dass Information und Aufklärung die Schlüsselqualität besitzen, einen wertvollen Beitrag zur Gesundheitsförderung zu leisten. So hat ein drogensüchtiger Patient die Möglichkeit, sich über salutogenetische Verhaltensmuster zu informieren, sich durch etablierte Beziehungsnetze mit Experten an die Verhaltensmuster zu gewöhnen und dadurch schliesslich neue Verhaltensmuster einzuverleiben. 3 Speziell auf der Beziehungs- und Verhaltensebene zwischen Arzt und Patient sind grosse Defizite aufzuarbeiten. Durch die Non-Compliance-Rate von rund 50% ist eine alleinige Informationsvermittlung von Arzt zu Patient unbefriedigend. 4 www.drschueler.com , www.fonemed.com , www.lifeline.ch , www.medi-24.ch , www.netdoctor.at , etc. Weitere Möglichkeiten ergeben sich durch die SMS-Technik sowie durch Intranetze. 5 Durch ein gezieltes «Empowerment» anhand von eHealth-Strategien entwickeln Patientinnen und Patienten zunehmend den Anspruch, medizinische Versorgungsabläufe mitzugestalten.

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Die Strategie Die schweizerische Bildungspolitik greift die erforderlichen Kompetenzen im Umgang moderner Informations- und Kommunikationstechnologien auf und legt in den Lehrplänen Grundlagen für den schulischen Unterricht zur Erziehung der Schülerinnen und Schüler zu aufgeklärten und verantwortungsbewussten Personen mit Medienkompetenz. Die Erarbeitung und Förderung dieser Kompetenz kann indes nur gelingen, wenn eine Annäherung zu einer Lernkultur geschaffen wird, in der interaktive Lernformen gefördert werden. Dadurch werden Grundlagen für ein lebenslanges Lernen geschaffen, da interaktive Lernformen die Selbstbearbeitung und Erfahrung von Wissen fördern; eLearning6 als valabler Weg, eine solche Lernkultur zu gestalten. Gleichzeitig ist das Thema «Gesundheitsförderung» zum obligatorischen Unterrichtsstoff in den Schulen der Schweiz gereift. Ohne die bewusste Integration dieser Themenfelder in den Lehrplänen der Kantone, scheinen die Schülerinnen und Schüler von heute ganz von alleine auf Interdisziplinarität zu setzen und surfen im Netz am liebsten auf eHealth-Angeboten.7 Durch dieses Verhalten der Jugendlichen wird sichtbar, wie stark der Bedarf nach Informationsund Kommunikationsangeboten ist.

eHealth-Angeboten wird anhand der Thematik «Gesundheitsförderung» Medienkompetenz vermittelt und gleichzeitig durch erlernte und verinnerlichte Medienkompetenz via eHealth Gesundheit real gefördert.9 MEDIASCHULE ist eine Initiative, die durch integrierte und sich ergänzende Online- sowie Offline-Aktivitäten das Ziel gesetzt hat, die Nutzung neuer Medien an Grund-, Sekundar-, Berufs- und Mittelschulen mit Unterstützung durch Partner aus Wirtschaft, Staat, Wissenschaft und Gesellschaft nachhaltig zu fördern. Eine intelligente Projektintegration (vgl. Grafik) ermöglicht ein interdisziplinäres Lernen, das Voraussetzung für eine aufgeklärte Nutzung von eHealth-Angeboten ist. Durch den verantwortungsbewussten Miteinbezug aller gesellschaftlichen Kräfte und Kompetenzzentren wie Bundesämter, Verbände, Organisationen und Unternehmen im Gesundheitsbereich entsteht ein Lehrwerk, das dem Bedarf nach Informationsund Kommunikationskanälen zur Reintegration und Rückvernetzung des Expertenwissens schon früh begegnet. Durch eine innovative Projektintegration setzt sie eHealth-Care in den Kontext einer ganzheitlichen Gesundheitserziehung und zeigt dadurch eine der vielen Möglichkeiten auf, sich proaktiv für die Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger zu engagieren.

Die operative Projektumsetzung In der Erziehung der Jugendlichen liegt der Keim der Nachhaltigkeit. Das Projekt «go2life.ch» der MEDIASCHULE8 versucht, die notwendigen Voraussetzungen für eine funktionierende eHealth-Strategie zu schaffen und zugleich mit richtungsweisenden Lösungsansätzen ihren Beitrag zu dieser gesellschaftlichen Herausforderung zu leisten. Durch ein interaktives Lehrwerk für Schülerinnen und Schüler mit ergänzenden und vertiefenden Internetplattformen und

Ein Ausblick Es liegt auf der Hand, dass ein Dialog über die Chancen und Risiken des «e» bereits im schulischen Alltag stattfindet, denn einen Menschen, der nur die guten Seiten einer neuen Technik sieht, nennt man Techniker. «MEDIASCHULE» möchte einen Beitrag leisten, Bürgerinnen und Bürger zu einem aufgeklärten, verantwortungsbewussten und individualisierten Umgang mit der eigenen Gesundheit zu ermuntern.

6 Unter eLearning versteht der Autor «interaktives, lerner-orientiertes Lernen» anhand eines multimedialen Ansatzes. Multimedia könnte definiert werden als Mediensystem, das den Betrachter oder Benutzer des Systems in das System eingreifen und den Ablauf des Systems gleichzeitig mitbestimmen lässt. 7 Gemäss einer Studie der Kaiser Family Foundation besuchen Jugendliche eHealth-Angebote im Internet zum Thema Übergewicht, Drogen, Sucht, Sexualität und Sport sogar mehr als Musikangebote. 8 Mehr Informationen finden Sie über: www.mediaschule.ch 9 Dabei sieht der Autor von der These ab, dass eine per definitonem schädliche Wirkung des digitalen Zeitalters auf die «gesunde Natur» des Menschen eingeht.

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Entre factures détaillées et données anonymes, faut-il modifier la LAMal? A. Assimacopoulos Commission pour la confidentialité et la protection des données Société suisse d’informatique médicale

La confidentialité des données cliniques et la maîtrise des coûts du système de santé sont deux préoccupations de santé publique. Ces deux aspects sont-ils obligatoirement contradictoires? La journée d’étude 2001 de la Société suisse d’informatique médicale (SSIM) sur la protection et la confidentialité des données s’est concentrée sur le rôle des centrales fiduciaires comme opérateur clé dans la transmission de données entre prestataire de soins, patient et assureurs. L’introduction d’une structure tarifaire détaillée unifiée pour la Suisse, comme proposée par le TARMED, permet, voire même nécessite, l’introduction d’un nouveau partenaire dans le réseau, à savoir la ou les centrales tarifaires. C’est à dire une structure spécifique spécialisée dans la récolte, le stockage, l’analyse et la retransmission des données liées à la facturation des prestations. Avec TARMED, les factures de prestations médicales vont comporter un niveau de détail et de précision encore jamais atteints dans notre pays. Ce progrès est voulu par la LAMal pour permettre aux assureurs de disposer de toutes les informations nécessaires à la vérification de la rémunération et au contrôle du caractère économique de la prestation. Simultanément le niveau de détail prévu avec de la liste détaillée des prestations effectuées, voire de la liste des médicaments remis au patient, donne à toute personne, même peu avertie, une indication presque évidente de l’affection présentée par le patient, même si le diagnostic ne devait être mentionné que sur une forme codée. La lecture du catalogue des prestations de TARMED est sur ce point révélatrice. En voici quelques exemples empruntés à la version 1.1:

Correspondance: Dr André Assimacopoulos Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG-BI) Unité d'information médico-économique (UIME) Rue Micheli-du-Crest 24 (Bureau: 2 Rue des Acacias) CH 1211 Genève 14 E-mail: Andre.Assimacopoulos@hcuge.ch

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00.0520 Consultation psychothérapique ou psychosociale par le spécialiste de premier recours, par période de 5 min;

23.0190 Traitement chirurgical lors de récidive locale d'un cancer du sein (peau, tissu sous-cutané);

37.0700 Examen cytologique de dépistage, prestation non médicale: frottis de l'exocol, de l'endocol, du vagin pour le dépistage du cancer, comme prestation

exclusive (Pour des frottis cytogynécologiques avec résultat positif douteux ou positif, voir 37.0600, 37.0640 et 37.0650), etc. En d’autres termes, le progrès d’une facture détaillée, et d’un contrôle systématique du bien fondé des traitements tel qu’introduit par la LAMal, en vue d’une maîtrise des coûts de la santé, doit-il nécessairement passer par une brèche aussi béante dans la règle du secret médical également voulu par le législateur également pour les mêmes raisons évidentes de santé publique? C’est là que se place le cœur de la réflexion de la Société suisse d’informatique médicale. Les mécanismes de cryptages asymétriques des données et de pseudonymisation, de même que la mise en réseau des prestataires de soins et des assureurs sont des technologies disponibles. Ne peuvent-elles pas contribuer à résoudre la tension qu’il y a entre la nécessité de maintient de la confidentialité des données et la nécessité de contrôle, par un tiers, du caractère économique du traitement prescrit ou administré par le médecin? Le type de solution présenté lors de cette journée est illustré dans le schéma ci-dessous. Il se base sur la séparation de la facture détaillée prévue par la LAMal en deux parties; 1. d’une part une facture globale nominative comportant le nom du patient, du prestataire, voire de l’assurance dans le cas d’un système de tiers payant, ainsi que le montant de la facture, 2. et d’autre part d’un relevé détaillé des prestations facturées, des médicaments remis au patient et voire de toute autre information utile à l’analyse des factures ou à la surveillance du système de santé (diagnostic, indication thérapeutique, ou autre motif de recours au système de santé, etc.). Le relevé détaillé des prestations porterait un code de liaison anonyme, sur le modèle de ce qui a été mis en place pour la statistique médicale des hôpitaux1 , permettant de colliger les différents relevés détaillés d’un même patient tout en préservant l’anonymat du patient. Les deux parties de la fac-

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ture, à savoir la facture globale nominative et le relevé détaillé anonyme seraient liées par un pseudonyme permettant au besoin de passer de la facture globale au relevé détaillé, voire au prestataire et même à l’assureur en cas de tiers payant.

Le circuit des factures serait le suivant: lors de la facturation, le cabinet médical (1) émettrait systématiquement la facture globale nominative et le relevé détaillé anonyme et remettrait les deux documents au patient. Simultanément le cabinet médical (2) enverrait à la centrale fiduciaire une copie électronique de la facture détaillée anonyme. Dans le système du tiers garant, si le patient souhaite se faire rembourser par l’assurance, il adresse (3) la facture globale nominative à l’assurance. Celle-ci saisis sur son système informatique le pseudonyme de la facture et l’adresse (4) à la centrale fiduciaire. La centrale recherche le relevé anonyme correspondant au pseudonyme fournis, analyse la facture (contrôle formel de la facture, la non répétition des actes, caractère économique du traitement et de son adéquation éventuelle au motif de consultation etc.) et (5) transmet le résultat de l’analyse à l’assurance. Ce résultat serait essentiellement global: facture en ordre, paiement recommandé, ou proposition de soumettre le cas au médecin conseil avec motifs amenant à cette recommandation. Dans le système du

tiers payant la facture électronique (ou papier) globale et nominative serait transmise directement à l’assurance sans le détail des prestations, le patient recevrait, lui, la copie de la facture globale nominative avec le relevé détaillé anonyme. Ce n’est que le médecin conseil qui pourrait avoir accès au détail de la facture lors de son appréciation de situation. Ainsi la centrale fiduciaire, ou le réseau des centrales fiduciaires en cas de système pluraliste, aurait toutes les données nécessaires pour une radiographie en profondeur du système de santé, segmentation des données en profils de patients et de prestataires, analyse de la consommations de ressources par profiles type de patients en vue du développement de programmes de soins ciblés, analyse de pratiques des prestataires, analyse d’extrêmes, cas bagatelle ou cas complexes, en vue d’une éventuelle optimisation de l’offre de prestations, etc. Bref notre pays serait enfin en mesure d’analyser la consommation en prestation de soins, et son lien avec les primes d’assurance et les franchises, sur de vraies données avec un niveau de détail acceptable tout en préservant l’anonymat des partenaires du réseau. Ce serait aussi une base solide pour l’établissement d’une statistique nationale des soins ambulatoires qui fait encore défaut. Au vu de cette piste d’une part, et du jeu du poker menteur auquel se livrent depuis quelques années les partenaires du secret médical et de l’analyse scientifique du contrôle du caractère économique des prestations, d’autre part, il nous paraît nécessaire d’encourager les partenaires du système de santé à s’assembler autour d’une solution permettant tant de lever la réticence des médecins devant le démantèlement du secret médical, que d’encourager les synergies vers une analyse en commun de données extrêmement détaillées, mais dûment anonymisées, protégeant la sphère privée de chaque acteur du jeu jusqu’au moment de la mise en place de mesures prises par les partenaires sur des données scientifiquement solides. L’analyse des textes de lois à modifier pour supprimer de la LAMal une disposition créant inutilement une brèche dans le secret médical, et la remplacer par l’introduction d’un mécanisme de pseudonymisation des données à but d’analyse devrait faire partie intégrante d’une telle étude.

1 Le code de liaison anonyme a été mis en place par l’Office fédéral de la statistique (OFS) en 1998. Il donne maintenant les résultats attendus. L’OFS a acquis, par-là, une expérience de terrain d’une très grande valeur en matière de pseudonymisation et de couplage de données avec maintien de leur anonymat.

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«Neue Technologien» für Medizin und Gesundheitswesen? M. Egli

«Neue Technologien» auf dem Vormarsch? Der traditionelle Wertschöpfungs- und Behandlungsprozess im Gesundheitswesen setzt auf den persönlichen Kontakt zwischen Arzt und Patient. «Neue Technologien» schaffen hier ganz einfach neue Möglichkeiten und werden sich im Berufsalltag aller im Gesundheitsmarkt tätigen Personen integrieren. Gemäss IHA-Studie vom Juli 2000 verfügen 72% der Ärzte der Schweiz über einen Zugang zum Internet. Die z.T. noch fehlende Nutzung ist nur der Phantasielosigkeit und dem fehlenden konkreten Nutzen vieler Dienstleistungsangebote zuzuschreiben. Der «homo oeconomicus»-Arzt wird effiziente Internetangebote im Internet sehr gerne nutzen, wenn diese ihm helfen, Zeit oder Geld zu sparen bzw. die Behandlungsqualität zu erhöhen. Aus diesem Informationsangebot ergeben sich auch Probleme.

Hintergrund dieser Entwicklung

Korrespondenz: Michael Egli, lic. rer. publ. HSG medpoint AG Surentalstrasse 10 CH-6210 Sursee E-Mail: michael.egli@medpoint.ch

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Das Gesundheitswesen ist ein höchst komplexes System. Leistungserbringer, Finanzierer, Regulierer, Industrie und Konsumenten finden sich in komplexen und vielschichtigen Wertschöpfungsprozessen. Es handelt sich hier um Prozesse, die durchwegs durch Webtechnologie verändert und beschleunigt werden können. Wir umschreiben mit eHealth jene Bereiche und Prozesse in Medizin und Gesundheitswesen, die auf Technologien, Konzepten und Anwendungen wie Internet, Telemedizin, Handhelds, Wireless usw. aufbauen. Dadurch können die Prozessabläufe und Geschäftsaktivitäten im Bereich der Patientenversorgung optimiert werden mit dem Ziel, Informationen besser verfügbar zu machen, Prozesse effizienter zu gestalten und damit die Kosten zu senken sowie die Qualität zu erhöhen. eHealth beruht auf den Grundlagen der angewandten medizinischen Informatik, um die Informationsübertragung zwischen Patienten, Leistungserbringern, Spitälern und Gesundheitsinstitutionen oder Versicherern zu realisieren. Grundsätzlich ist jeder Akteur

im Gesundheitswesen von der Herausforderung Internet betroffen. Die folgende Darstellung veranschaulicht (ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben) die zu erwartenden Einflüsse der Webtechnologie auf die Wertschöpfungsprozesse der Akteure im Gesundheitssystem und zeigt somit die Dimensionen von eHealth auf. Die Tabelle zeigt auf, dass jeder gewichtige Akteur im Gesundheitswesen in den zentralen Geschäftsprozessen potentiell von eHealth tangiert wird, etwa im Bereich Information und Kommunikation. Gemäss WHO sind 40% der Ausgaben im Gesundheitswesen dem Informationsmanagement zuzuordnen. Kein anderes Medium ist in der Lage, in gleicher Effizienz und Geschwindigkeit – und interaktiv – Informationen dieser Qualität zu vermitteln. Zur Illustration der Abbildung eine unvollständige Auflistung einiger Schweizer eHealth-Firmen und deren Einsatzgebiet: Information und Kommunikation Die Firmen medpoint und mednet bieten ein Informationsportal für Health Professionals an. Tagesaktualität hat seinen Preis. Eine kostendeckender Betrieb kann nur erreicht werden, wenn zusätzliche Dienstleistungen (Content, Portal) verkauft werden können. eHealth-Dienstleistungen Die Firma RehabNET konzentriert sich primär auf die Beratung und Durchführung von komplexen Internetprojekten und das Erarbeiten und Umsetzen von IT-gestützten Qualitätsmanagementsystemen. Die Firma ComVIS 5 / Sec 1.01 realisiert webbasierte medizinische Informationssysteme. In der konkreten Anwendung im Kantonsspital Luzern sind 1,5 Mio. Fallinformationen und 400000 Berichte per Mausklick im Browser abrufbar. Die Firma Triamun bietet eine integrierte Softwarelösung für Prozessmanagement und Vernetzung im Gesundheitswesen. Für vernetzte Arztpraxen oder Ärztegruppen und

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Medizinische Call center Firmen wie medi-24/Medvantis und Medgate bieten einen telefonischen Auskunftsdienst mit ärztlichem und paramedizinischem Personal an.

Junge eHealth-Firmen vor ungewisser Zukunft Diese Beispiele belegen es. Waren es vor 2, 3 Jahren junge eHealth-Firmen, die mit Internettechnologie in Medizin und Gesundheitswesen von sich reden machten, so treten je länger desto stärker die grossen etablierten Firmen in den Markt ein. Zahlreiche der jungen eHealth-Firmen wurden von der Trägheit des Marktes überrascht. Auch im Gesundheitsmarkt werden bestehende Praktiken und Handlungsweisen nicht über Nacht über Bord geworfen. Ebenso fehlt es diesen Firmen in der Regel an der kritischen Grösse und den notwendigen Beziehungen zum klassischen Gesundheitsmarkt. So ergeben sich je länger desto mehr Partnerschaften zwischen den kleinen eHealth-Firmen und den etablierten Grossunternehmen. Zweiter Schweizer eHealthCare-Kongress, 3.–5. Oktober 2002, Universität Zürich Irchel

Abbildung 1: Dimensionen eHealth

Apotheken entwickelt Triamun massgeschneiderte, integrierte Netzwerklösungen. Die Firma steht kurz vor dem Markteintritt. eCommerce Die Firma Galexis bietet seit diesem Frühjahr über www.e-galexis.com an, Produkte aus dem gesamten Sortiment zu bestellen. Nach Angaben der Galenica wird das System sehr intensiv genutzt. Die Firmen medcommerce AG bietet gemeinsam mit Vamedis* Spitalprodukte und Clearingleistungen an. Transaktion/Clearing/ Sicherheit

Anmeldungen und Kontaktnahmen zum Kongress eHealthcare.ch, 3.–5. Oktober 2002, Universität Irchel Zürich: Telefon 041 925 76 89 E-Mail: info@eHealthcare.ch http://www.eHealthcare.ch

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Die Firmen medidata, e-mediat und Health Info Net bieten Dienstleistungen in den Bereichen sicherer Datentransfer im Internet, sichere Datenspeicherung und Clearing an. Die Firma e-prica (Joint Venture Galenica und Kudelski) bietet ein die Smart Card nutzendes System für den Umgang mit sensiblen Daten im Internet an.

Aufgrund des grossen Erfolges des Kongresses 2001 findet vom 3.–5. Oktober 2002 in Zürich zum zweiten Mal der Kongress eHealthCare.ch statt. eHealthCare.ch 2002 ist der führender Kongress, der die Auswirkungen von «Neuen Technologien», IT und MedTech auf die Medizin und das Gesundheitswesen thematisiert. Internationale und nationale Experten vermitteln Ihnen Einblick in den «State of the Art», in mögliche Lösungsansätze und eröffnen Ausblicke auf Entwicklungstrends. Die führenden Verbände und Organisationen aus Medizin und dem Schweizer Gesundheitswesen unterstützen diesen führenden Kongress im deutschsprachigen Europa zum Thema eHealth. Nicht zuletzt ist der Kongress eHealthCare.ch 02 ein Kongresshighlight des kommenden Herbstes, das führende Health Professionals der Schweiz zu einem Erfahrungsaustausch zusammenbringt.

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Telemedicine applications today and tomorrow N. Demartines UniversitätsSpital Zürich

The emergence of new electronic communication technologies based on the evolution of data-processing opened developmental possibilities in all medical specialties. These new technologies are called telematic, stemming from the Greek prefix, “TELOS”, meaning distance. This is most appropriate for a large number of applications and controlled actions that are made from a remote site. The term, telematics, as applied to medicine, represents a new specialty of “telemedicine” which assists physicians, patients and researchers. Telemedicine is believed to favor and simplify the exchange and diffusion of information, knowledge, and surgical education by permitting broader access to expertise and second opinions without travel. Telemedicine applications have the potential of readily bringing specialists and sub-specialists to several different locations, thus simplifying and increasing the availability of expertise in the medical community. Long-distance teaching, enhanced specialized training, aiding in diagnosis and treatment as well as robotics and computer-assisted surgery marked the beginning of the information age revolution in medicine and surgery. What is now needed as well, is a scientific approach to evaluate, follow-up and analyse these technologies for clinical applications.

help and provide advises in real time during the procedure. Telesurgery means remote operations and application of robotic technology as well. During a telesurgical procedure the surgical instruments are directly connected to the robot, but controlled and operated by a remote surgeon. In September 2001 a laparoscopic cholecystectomy with the use of an operative robot was performed on a patient ins Strasbourg France, operated by a surgeon located in New York. This first transatlantic remote operation is referred in Nature from September 27, 2001. Further computer applications of the robotic include other kind of remote operations, and computer assisted surgery as well: a good example is the percutaneous pelvic surgery under guidance of computer tomography or several stereotactic neurosurgical procedures. Obviously remote operation like the transatlantic cholecystectomy are very attractive technologies, of large mediatic and commercial interest. However robotic surgery offers several other positive opportunities: •

Minimal invasive access to optimal view in surgery and endoscopy;

Movement freedom, precision and the ergonomic working environment of the surgeon may be increased by the use of robot;

Similar to the benefits of basic research, unexpected future positive applications may be postulated.

Following application of telemedicine technologies are currently performed in several advanced centers. Teleconsultation offers the possibility of remote diagnosis, advises discussion on treatment and therapy. This procedure is time spearing and avoid unnecessary travel of patients or experts.

Correspondence: Nicolas Demartines, MD Vice Chairman Klinik für Viszeral und Transplantationschirurgie UniversitätsSpital Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich E-Mail: nicolas.demartines@chi.usz.ch

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Teleteaching offers a broad spectrum of different education possibilities on the academic basis allowed a broad knowledge exchange and ease the continuous education. Telementoring: is the remote active assistance and supervision during an invasive procedure like endoscopy, laparoscopic or conventional surgery or other high specialized procedures. The remote experts see on line the same pictures as the operator and

Other promising tools are the application of virtual reality with development of very realistic and precise model of minimal invasive and conventional surgical procedures, but for surgical education as well in computer model or directly on patients. Potentially, teletraining also offers a new form of surgical and medical teaching: Just as pilots must train on flight-simulators, in the future, surgeons should be required to train using surgical simulators. Emphasis must therefore be given to the development of virtual reality training systems, to allow

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for this form of virtual training and to pave the way for applications in telemanipulation.

surgical techniques, and on patient care induced by the future applications of these communication technologies.

Future technological developments in telemedicine will have a growing influence on patient management and surgical decision making. However, it is very difficult, indeed even impossible, to exactly predict the changes on the surgical education process, on the

The challenge for all medical doctors will be to remain aware of the opportunities, rigorously evaluate the new technologies, and be willing to change, if evidence-based outcomes demonstrate a clear benefit for the patient.

References 1 Demartines N, Mutter D, Otto U, Labler L, von Weymarn A, Vix M, et al. Telemedicine and remote clinical diagnosis in surgery: A comparative study. Arch Surg 2000;135:849–53. 2 Demartines N, Mutter D, Freiermuth O, Vix M, Heberer M, Marescaux J, et al. Knowledge and acceptance of telemedicine in surgery: A survey. J Telemed Telecare 2000;6:125–31. 3 Demartines N, Mutter D, Marescaux J, Harder F. Preliminary assessment of the value and effect of expert consultation in telemedicine. J Am Coll Surg 2000;190:466–70. 4 Demartines N, Mutter M, Vix M, Leroy J, Glatz D, Rösel F, et al. Assessment of telematic applications in surgery for medical education and patient care. Ann Surg 2000;231:282–91. 5 Marescaux J, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner S E, Smith M K, Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature 2001;413:379–80.

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Das WEB als ideale Plattform für anonymes Critical Incident Reporting: www.CIRSmedical©.org – ein Beitrag zur Patientensicherheit M. Kaufmanna, M. Amstutzb, S. Staenderc a

Departement Anästhesie, KBSUnikliniken Basel

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Projektleiter ISMed – Medizinische Informationssysteme, ProtecData AG, Boswil (Partner der HEPAG Hospital Experten-Pool AG, Aarau)

c

Anästhesie / Intensivmedizin, Spital Männedorf

Korrespondenz: PD Dr M. Kaufmann Departement Anästhesie Universitätskliniken KBS CH-4031 Basel

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Patientensicherheit ist ein relevantes Anliegen in modernen Gesundheitssystemen. Leider ist es in den letzten Jahren evident geworden, dass viele Patienten heutzutage im Rahmen der routinemässigen medizinischen Betreuung unbeabsichtigt zu Schaden kommen. Daten aus verschiedenen Ländern deuten darauf hin, dass, obwohl die Mehrzahl dieser sogenannten «adverse events» ohne bleibende Konsequenzen sind, bei etwa 1% der Patienten mit relevanten Schäden (bis hin zum Tode) zu rechnen ist. Von Bedeutung ist, dass beinahe die Hälfte dieser «adverse events» meist auf der Basis von kritischen Ereignissen grundsätzlich vermeidbar wären. Wenn man bedenkt, dass ein grösseres Spital etwa 100 000 Patienten pro Jahr ambulant oder stationär behandelt, wird sichtbar, wie relevant dieses Problem in Tat und Wahrheit ist. Solche einzelne «adverse events» oder «critical incidents» werden zwar nur allzuhäufig als Fehlhandlung oder Versagen von Einzelnen dargestellt (human error). Analysen von «critical incidents» wie auch Erfahrungen aus der Fliegerei, der Nuklear- oder Ölindustrie oder anderen komplexen Systemen haben aber deutlich gezeigt, dass solche Incidents fast immer multifaktoriell verursacht sind: Workload, Kommunikations-, Ausbildungs- und Überwachungsprobleme, ungenügende Ressourcen, Teamfaktoren, inadäquate Umgebung und last but not least Patientenfaktoren sind meist entscheidend mitbeteiligt. Im Gesundheitswesen im allgemeinen und in der Schweiz im speziellen sind präventive Strategien zur Beeinflussung von solchen Aspekten noch unterentwickelt. So waren es in der Vergangenheit hauptsächlich medizinische Fachdisziplinen mit einem ausgeprägten Sicherheitsverständnis (z.B.: Anästhesiologie), die sich frühzeitig mit der Thematik befasst haben und methodische Ansätze aus anderen Sicherheits-Kulturen (z.B.: Fliegerei) übernommen und angepasst haben:

1947 Fitts & Jones: Analyse von Pilotenfehlern;

1965 Hubbard: Clinical competence of residents (N Engl J Med);

1987 Runciman: Australian Incident Monitoring study in Anaesthesia;

1995 Internet + Incident Reporting Anesthesia => 1. CIRS© worldwide durch die POPS-group des Dep. Anästhesie, Universität Basel;

1998 CIRS© + Fachgesellschaft SGAR => CIRS-CH;

2001 CIRS© + FMH / SBK => CIRSmedical©.

Die Critical-Incident-Technik (CIT) zeichnet sich dadurch aus, dass durch das Sammeln von Informationen über kritische Zwischenfälle Erkenntnisse für Korrekturen gewonnen werden können und damit künftige Fehler vermieden werden. Kritische Zwischenfälle werden in der Regel kurzfristig durch die direkt Involvierten an der Front gut memoriert. Eine Sammlung von solchen Ereignissen kann strukturiert untersucht werden, Folgerungen daraus können u.a. auch verwendet werden, um die positiven Faktoren eines Systems zu verstärken. Diese Technik ist bereits mehr als 60 Jahre alt und wurde anfänglich hauptsächlich in der Fliegerei eingesetzt: CIT-Vorteile •

Diese Technik ist günstig im Betrieb und hat einen hohen Informationsgehalt.

Diese Technik betont Elemente, die ein System besonders verletzbar machen.

Diese Technik ist besonders geeignet für seltene, atypische Ereignisse.

Sie eignet sich auch als Sammelgefäss für das Reporting von Near-Misses, wenn dies auch nicht die primäre Zielrichtung eines CIT-basierten Systems ist.

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reporting heutzutage ein zentrales Element von Risk-Management darstellt, wurde auch im Rahmen der Schweizer Task Force «towards a safe healthcare system, proposal for a national programme on patient safety improvement for Switzerland» erneut festgestellt (Luzern 4/2001). Das World Wide Web bietet sich als Plattform zur elektronischen Submission von Incident-Reports aus folgenden Gründen an: •

einfacher und breiter Zugang via Internet

systeminduzierte Anonymität des Verfassers

einheitliche Report-Strukturierung und User-Führung durch Web-Interface

direkte Feedback-Möglichkeit

breite online-Visualisierung von bestehenden Incidents: jeder kann aus Incidents von anderen lernen (präventive Wirkung)

anonyme Diskussionsmöglichkeit von Ereignissen

zentrale Kondensierung von seltenen Ereignissen

Abbildung 1: Ausschnitt aus der Eingabemaske für Incident Reporting. CIT-Nachteile •

Ein Problem liegt darin, dass nur Ereignisse, die bewusst realisiert und memoriert werden, in ein solches System eingehen können.

Ein exaktes und wahrheitsgetreues Reporting ist eine weitere Voraussetzung.

Die CIT-Technik betont Ereignisse, die eher selten sind, während sehr häufige, «banale» Ereignisse eher untergehen. Grundsätzlich ist das «Under-reporting» in denjenigen Umgebungen ein Problem, in denen diese Technik und das damit verbundene Mind-set noch ungenügend im täglichen Arbeitsumfeld integriert werden konnte.

Unter kritischen Zwischenfällen versteht man Ereignisse oder Umstände, die einen negativen (oder positiven) Einfluss auf die Ziele eines Systems haben (können). Im Kontext Spitalmedizin kann man darunter Ereignisse verstehen, die ohne Intervention zu einem unerwünschten Ausgang, d.h. einer physischen od. psychischen Beeinträchtigung eines Patienten hätten führen können (oder trotz Intervention dazu geführt haben); d.h. Incidents haben primär einen «verminderten Margin-of-safetyCharakter» und nicht einen Accident- bzw. Komplikationscharakter. Dass Incident

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Um ein einheitliches Reporting von kritischen Ereignissen im Gesundheitswesen über alle Fachdisziplinen hinweg zu fördern, hat die perioperative Patient Safety Group der Universitätsklinken Basel (UHBS) auf der Basis ihrer langjährigen Erfahrung in Zusammenarbeit mit FMH, GSASA, Universität Basel und Pflege (SBK) den minimalen Datensatz eines generischen anonymen kritischen Incident-Systems definiert und unter www.CIRSmedical.org zugänglich gemacht. Neben einem einfachen Web-Reporting sind bereits eine interaktive Darstellung von «reported incidents», eine eingebaute Analyse und zusätzliche Tools integriert. Weiter ist für geschlossene Umgebungen (Intranets) eine exe-Applikation mit demselben Inhalt frei verfügbar. Diese «Stand-alone», sich selbst installierende Applikation ist frei downloadbar mit der einzigen Vorgabe, dass die anonymen Indicents regelmässig an die zentrale, anonymisierende Sammelstelle zwecks konsolidierter Analyse gesandt werden. Für grössere Institutionen/Spitäler mit hohem Traffic und vielen verschiedenen Clients (PC, Mac, Unix, Linux, ...) ist auch die

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Abbildung 2: Ausschnitt aus der Übersicht über die neusten Incidents

komplette Web-Applikation zugänglich. Die Entwicklung der mehrsprachigen Crossbrowser-Web-Applikation wie auch das Erstellen der kompilierten Einplatz-Version wurde durch ProtecData AG, einem renommierten Hersteller von Web-basierter Medizinsoftware, nach Vorgaben der POPSgroup und den beteiligten Universitätsinstiutionen vorgenommen. Support und Spezialinstallationen dieser frei verfügbaren Software sind durch diese Firma gewährleistet.

Abbildung 3: Ausschnitt aus der Online-Statistik. Literatur 1 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med 1991;324:370–6. 2 Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851–7. 3 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163:458–71. 4 Staender S, Davies J, Helmreich B, Sexton B, Kaufmann M. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inf 1997;47:87–90. 5 Reason JT. Human error: models and management BMJ 2000;320:768–70.

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Security Providing im Gesundheitswesen G. Lechner

Einleitung Dass heute auch im Gesundheitswesen Internet-Technologie verwendet wird, um Kommunikations- und Geschäftsprozesse zu gestalten, ist hinreichend bekannt. Die Anwendungmöglichkeiten sind vielfältig, deren Ziele und Nutzen ebenso unterschiedlich. Die enormen Potentiale, welche die Nutzung der neuen Technologien eröffnet, rufen aber auch Risiken auf den Plan. Dies gilt insbesondere beim Austausch patientenund behandlungsbezogener Daten und Informationen über das Internet. Vor diesem Hintergrund sind folgende Defizite allgemein bekannt: •

Vertraulichkeit (privacy)

Unverfälschtheit der Herkunft und Identität (authentication)

Vollständigkeit und Unversehrtheit der Datenübermittlung (integrity)

Der Beitrag zeigt auf, dass HEALTH INFO NET (HIN) sich dieser Sicherheitsdefizite angenommen und auf ihrer Extranet-Plattform Lösungen entwickelt hat, die heute einer Population mit über 4200 individuellen und institutionellen Teilnehmern gesicherte Verbindungen im öffentlichen Internet bieten.

Bisherige Entwicklung HIN wurde 1996 mit dem Zweck gegründet, im Gesundheitswesen eine sichere Kommunikationsplattform aufzubauen und die Internet-Technologie innerhalb der Ärzteschaft zu fördern und dieser zur Akzep-

Korrespondenz: HEALTH INFO NET AG Gerhard Lechner Pflanzschulstrasse 3 CH-8400 Winterthur E-Mail: gerhard.lechner@hin.ch

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Abbildung 1: Entwicklung HIN Community.

tanz zu verhelfen. Die Entwicklung der HIN Community bis heute belegt, dass der Plattformnutzen sich offensichtlich nicht nur in Arztpraxen erschöpft, sondern laufend weitere Partner im Gesundheitswesen dazu gewinnt. Eine Öffnung der Plattform über den ursprünglichen Kreis der Ärzteschaft hinaus hat damit bereits stattgefunden. Als Security Provider setzt sich HIN dafür ein, elektronische Kommunikations- und Geschäftsprozesse zwischen Teilnehmern der Extranet-Plattform mit anerkannten Standards und Methoden zu sichern, und zwar unabhängig davon, welche Applikationen, Systeme oder Prozessverfahren gegeben sind.

Technologie Die auf der HIN Extranet-Plattform eingesetzte Sicherheitstechnologie heisst ASAS (Arpage Security & Access System). ASAS ist ein Client/Server-System. Auf Teilnehmer-Ebene kommt der ASAS-Client zum Einsatz. Er befindet sich auf dem lokalen PC des Benutzers, wo auch dessen privater Schlüssel mit Passwort geschützt und verschlüsselt auf dem Plattenspeicher abgelegt ist. Gegenstück ist der ASAS-Server, der sich im HIN-Rechenzentrum befindet. Im Zusammenspiel mit dem ASAS-Client nimmt er folgende Aufgaben und Funktionen wahr: •

Generierung privater und öffentlicher Schlüssel (RSA-Verfahren)

Online-Verwaltung öffentlicher Schlüssel und zugehöriger Zertifikate (X.509)

Unterstützung SSL-Tunneling mit 168Bit-Verschlüsselung

Asymmentrische End-zu-End-Verschlüsselung mit 1024 Bit oder höher (S/MIME)

Unterstützung digitaler Signaturen (S/MIME)

Online-Authentifizierung austauschender Kommunikationspartner (OCV = Online Certificate Verification)

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Abbildung 2: Schichtenmodell.

Unterstützung Single Sign-On (SSO)

Unterstützung der Internet-Protokolle HTTP, NNTP, TELNET, SMTP, POP3

ASAS setzt auf Protokollebene auf und ist daher weder von der darüber liegenden Anwendungsebene noch den darunter liegenden Systemschichten (Internet-Zugang, Betriebssystem, Hardware u.ä.) abhängig. ASAS stellt ein polyvalent einsetzbares Sicherheitssystem dar, das Mail-Dienste ebenso sichert wie Web-Dienste und damit auch die Regelung und Steuerung des Zugriffs auf geschützte Bereiche unterstützt wie zum Beispiel Domains, Webs oder CUGs (closed user groups)

Lösungen Institutionen und Dienstleistern steht auf der gesicherten Extranet-Plattform eine Palette von Extranet Services zur Verfügung. Dazu zählen Mail- und Zugriffskontrolldienste. Mit einem Mail-Gateway stellt HIN Spitälern, Kliniken, Labors und weiteren Dienstleistern einen mit dem Datenschutzgesetz kompatiblen Maildienst für den gesicherten Datenaustausch mit den niedergelassenen, HIN-registrierten Ärzten zur Verfügung. Diese Lösung ermöglicht die Endzu-End-Veschlüsselung zum Zweck der Vertraulichkeit beim Transport sowie den Einsatz digitaler Signaturen zur Authentifizierung der Herkunft und zur Garantie der Unversehrtheit der Datenübermittlung. Maildienste sind meist nur der Einstieg in die Internet-Nutzung. Die Fortsetzung mündet zwangsläufig ins Thema E-Health, welches die Verbesserung von Geschäftsprozessen durch Vernetzung und neue Techno-

logien anpeilt, um Kostensenkungen und Qualitätssteigerungen zu erreichen. Dazu bietet HIN verschiedene Access Control Services an. Solche Zugriffskontrolldienste sind darauf ausgelegt, HIN-Teilnehmer online zu authentifizieren, sichere Verbindungen zu gewährleisten und Web-Ressourcen von Applikationsservice-Anbietern mit der Plattform zu verknüpfen. Anstatt im HIN-Rechenzentrum kann der Zutrittskontroll-Server mit der Zutrittsliste alternativ auch beim Applikationsservice-Anbieter vor Ort stehen. Das HIN-Zertifikat wird dennoch bei jedem Zugriff online im HINRechenzentrum auf seine Gültigkeit überprüft. Wo erforderlich, können Daten ebenfalls ASAS-gesichert, asynchron ausgetauscht werden. Die Daten werden im HIN-Rechenzentrum Firewall-geschützt zwischengespeichert (siehe Abbildung 3). Applikationsservice-Anbieter erhalten damit die Möglichkeit, das von HIN bereits aufgebaute Extranet umgehend zu nutzen und sich Zeit und Aufwand zum Aufbau einer solchen Infrastruktur zu ersparen. Die Verwaltung und Betreuung der ASAS-User bleibt Aufgabe von HIN. Damit sind die Applikationsservice-Anbieter von den Supportaufgaben bezüglich ASAS Client-Installationen vor Ort entlastet. Während HIN die Identifikation und Online-Authentifizierung der ASAS-User wahrnimmt, erhalten Applikationsservice-Anbieter die Instrumente zur Steuerung der Benutzerzugriffe auf ihre Anwendungen. Benutzer haben den Vorteil, dass sie sich nicht abermals mit ID und Passwort ausweisen müssen, sondern unvermittelt Anwendungen, Datenbanken und andere Dienstleistungen nutzen oder geschlossene Benutzergruppen besuchen können.

Abbildung 3: Access Control Services. SMI 2002; No 49

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eHealthcare – does it care Primary Care? A. Meer, Ch. Simonin

Abbildung 1: Digitale Evolution im Produktions- und Dienstleistungssektor.

Korrespondenz: Dr. med. Andreas Meer Leitung Abteilung Forschung und Entwicklung Medvantis Medical Services/medi-24 AG Bolligenstrasse 52 CH-3006 Bern http://www.medi-24.com E-Mail: a.meer@medi-24.com

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Einleitung

Digitale Evolution

Mit einem Anteil von über 10% gibt die schweizerische Volkswirtschaft einen namhaften Teil Ihres Bruttoinlandproduktes für das Gesundheitswesen aus. Einerseits werden damit die privaten und öffentlichen Haushalte erheblich belastet, anderseits finanzieren diese Gelder grosse Industrieund Dienstleistungsmärkte im Medizinalbereich. Es erstaunt deshalb nicht, dass von der Implementierung moderner Informationstechnologien im Gesundheitswesen sowohl Kostendämpfungseffekte als auch Marktchancen erwartet werden. Das Potential zur Optimierung von administrativen Prozessen im Gesundheitswesen durch den Einsatz von Informationstechnologien wurde in den letzten Jahren weitgehend erkannt. Die elektronische Geschäftsabwicklung lohnt sich vor allem unter den Leistungserbringern, zwischen den Leistungserbringern und den entsprechenden Zulieferern sowie zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsfinanzierern [1].

In der Industrie hat sich die EDV vieler Unternehmungen ab den 60er Jahren von einzelnen isolierten Anwendungen über den Einsatz von Datenbankmanagementsystemen bis hin zur Erkenntnis der Unternehmensressource Information entwickelt. Später folgten die Finanz- und Versicherungsunternehmungen und seit dem Begin der 90er Jahre hat diese Entwicklung auch das Gesundheitswesen erfasst (Abb. 1). Allen genannten Wirtschaftszweigen gemeinsam ist die Daten- und Prozessintensität. Ein hochentwickeltes Management Informationssystem ist heute ein erfolgskritischer Faktor für viele Mittel- und Grossunternehmungen und wird als wichtiges Hilfsmittel zur Entscheidungsunterstützung beigezogen.

Wie steht es aber mit der digitalen Evolution im Bereiche der klinischen, insbesondere der ambulanten und grundversorgenden Medizin? Gemäss einer Erhebung des Horten-Zentrums für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer haben lediglich ein Viertel der Schweizer Grundversorger einen Internetanschluss im Sprechzimmer, und mehr als 60% der Befragten gaben an, selten oder nie nützliche medizinische Informationen im Internet gefunden zu haben [2]. In den Vereinigten Staaten sind die Grundvoraussetzungen zur elektronischen Erfassung von klinischen Daten besser gegeben als hierzulande, trotzdem findet eine solche nur in 5% der freien Praxen statt [3]. eHealthcare, verstanden als Integration der neuen Kommunikationsmittel in den Versorgungsprozess der Patienten, scheint in der traditionellen Grundversorgung einen schwierigen Stand zu haben. Nach dem Einbruch des Internet-Hype im vergangenen Jahr werden wieder grundsätzliche Fragen gestellt: eHealthcare – does it care Primary Care?

Die ambulante Grundversorgung in der Schweiz wird von Einzelpraxen dominiert. Es ist verständlich, dass aufgrund der relativ überschaubaren Datenmengen und der einfachen Prozesse dieser Kleinstunternehmungen die elektronische Datenverarbeitung lediglich dort einen Stellenwert hat, wo ein unmittelbarer Mehrwert erzielt werden kann (Rechnungsstellung, Beschaffung). Die Internet-Technologien ermöglichten grundsätzlich eine horizontale Datenintegration zwischen den verschiedenen fragmentierten, ambulanten und stationären Leistungserbringern. Die Anreize, in vernetzten Strukturen sinnvolle Mengen an digitalen, klinischen Daten zu sammeln, sind heute jedoch gering. Trotz gesetzlicher Bestimmungen (KVG Art. 58) ist das Qualitätsmanagement oft intransparent und beschränkt sich in vielen Bereichen der Medizin auf strukturelle Massnahmen. Die Entscheidungsfindung im klinischen Alltag findet grösstenteils empirisch, gegebenenfalls «evidence-based» statt. Eine systematische retrospektive Überprüfung der getroffenen Entscheidungen ist wegen der nichtdigitalen Datenablage unzureichend und aufgrund der zu kleinen Datenmengen oft nicht sinnvoll. Für die Grundversorgung in einem grösseren Zusammenhang gehen damit jedoch wertvolle Informationen und eine praxisbezogene Möglichkeit, neues

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Wissen zu generieren, verloren. Eine mögliche zukünftige Aufhebung des Kontrahierungszwanges wird den Anreiz, nebst der Strukturqualität auch die Patientenzufriedenheit sowie die Prozess- und Ergebnisqualität nachzuweisen, verstärken und bezüglich Datenmanagement eine neue Ausgangslage schaffen.

Arzt-Patienten-Beziehung: die Kernkompetenz des Grundversorgers

Abbildung 2: Die empathische ArztPatienten-Beziehung als Teil einer vernetzten Umwelt.

Von den drei grundsätzlichen Formen der Informationsvermittlung steht in der ArztPatienten-Beziehung die Punkt-zu-PunktKommunikation im Vordergrund. Sie zeichnet sich durch Bidirektionalität, Interaktivität sowie der Möglichkeit zur Empathie und Einzigartigkeit aus. Demgegenüber ist die Broadcast-Kommunikation weitgehend unidirektional, wenig interaktiv, beschränkt empathisch, jedoch geeignet, Informationen schnell zu verbreiten. Die Vernetzte Kommunikation beinhaltet einzelne Elemente der beiden vorgenannten Kommunikationsformen und erweitert sie durch den «any-toany» Informationsfluss. Sie ist multidirektional, beschränkt interaktiv, bisweilen anonym und schwer kontrollierbar. Die hohen Datenübertragungsmengen und Bandbreiten, wie sie durch Computernetzwerke ermöglicht wurden, haben diese Art der Kommunikation revolutioniert und eine weltweite Weiterentwicklung zur vernetzten Informationsgesellschaft eingeleitet. Der grundversorgende Arzt ist aufgrund dieser Entwicklung gefordert, seine Sichtweise der Arzt-Patienten-Beziehung in diesen gesellschaftspolitischen Paradigmawandel zu integrieren. Websites mit medizinischen Inhalten gehören zu den am häufigsten besuchten URLs. Viele Patienten kommen heute vorinformiert in die Sprechstunde. Durch den Einbezug dieser, häufig aus dem Internet bezogenen, Informationen in die Konsultation ergibt sich vielmehr eine Chance als eine Bedrohung der Patientenbetreuung. Vernetzung, interdisziplinäre Kommunikationsfähigkeit und der korrekte Gebrauch der neuen Informationstechnologien werden von den Patienten zunehmend als selbstverständlich vorausgesetzt [4]. Die empathische Arzt-Patienten-Beziehung bleibt die Kernkompetenz des Grundversorgers. Diese hat jedoch langfristig nur

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Bestand, wenn sie nicht isoliert sondern als integraler Teil einer vernetzten Umwelt wahrgenommen wird (Abb. 2).

Neue Anbieter in der Grundversorgung Im Frühjahr 2000 wurde in der Schweiz das erste medizinische, telefonische Kompetenzzentrum (medi-24) operativ tätig. Mit ihren Dienstleistungen (Demand- und DiseaseManagement) haben die Call-Center neue Prozesse in die medizinische Grundversorgung eingeführt [5]. Entsprechend den Konzepten anderer Gesundheitssysteme (US, UK) wurden die bestehenden Prozesse nicht nur reorganisiert, sondern auch neu aufgeteilt. Dabei sind die in der stationären Versorgung etablierten Aufgaben- und Verantwortungsgebiete der nichtärztlichen medizinischen Fachkräfte (Krankenschwestern, Praxisassistentinen) auf den ambulanten Bereich übertragen und durch entsprechende Schulungen sowie computerunterstützte Informationssysteme erweitert worden [6]. Zusammen mit anderen neuen Anbietern (z.B. Ärztenetzwerke mit Budgetverantwortung, integrierte Versorgungsnetze) ergeben sich damit Partner, welche bessere Grundvoraussetzungen für eHealthcare-Modelle mitbringen als die traditionellen Anbieter. Aufgrund der Betriebsgrössen sowie der überregionalen Tätigkeiten gehören vernetzte Informationstechnologien und entsprechende Arbeitsprozesse zu den erfolgskritischen Faktoren dieser Unternehmungen. Die Daten werden grundsätzlich elektronisch erfasst. Interne und externe Qualitätssicherungsprozesse sind selbstverständlich. Die Finanzierungsmodelle unterscheiden sich deutlich von den traditionellen Anbietern, womit sich andere Anreize und erweiterte Investitionsmöglichkeiten ergeben. Einzelne dieser Firmen sind in internationale Konzernstrukturen mit der Möglichkeit zu einer breiten Informations-, Wissens- und Arbeitsteilung eingebunden.

Fazit Der Wandel zur Informationsgesellschaft wird in seiner Tragweite bisweilen mit der industriellen Revolution verglichen. Die entsprechenden Entwicklungen machen auch vor dem Gesundheitswesen nicht halt

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und werden als eHealthcare zusammengefasst. Schon heute lassen sich jedoch einige der neuen Dienstleistungen und Prozesse nur noch bedingt eigenen Entitäten zuordnen. Dereinst werden alle durch die neuen Informationstechnologien eingebrachten Veränderungen im Gesundheitswesen in den medizinischen Alltag integriert sein: eHealthcare wird selbstverständlich wieder zu Health-Care werden. eHealthcare: does it care Primary Care? Yes, it does! Inwieweit jedoch die traditionellen Anbieter in den bestehenden Strukturen der

Grundversorgung die Möglichkeit und das Potential haben als aktive Beteiligte diese Evolution mitzubestimmen bleibt als Frage an die Zukunft offen. Die genannten neuen Anbieter hingegen bringen gute Voraussetzungen mit, um auf die neuen Bedürfnisse der vernetzten Informationsgesellschaft im Gesundheitswesen einzugehen. Ihre Existenz ist gleichsam die konsequente Antwort auf die sich verändernden Gegebenheiten sowie eine Chance für die Grundversorgung als Ganzes.

Literatur 1 Meier A. Internet & Electronic-Business: Herausforderung an das Management. Zürich: Orell Füssli; 2001. 2 Koller M., Grütter R., Peltenburg M., Fischer JE., Steurer J. Use of the Internet by medical doctors in Switzerland. Swiss Med Wkly 2001;131:251–4. 3 Stringer J. Broken records. Red Herring Oct. 2000:236–8. 4 Jadad AR. Promoting partnerships: challenges for the internet age. BMJ 1999;319:764–6. 5 Meer A., Simonin C. Medizinisches Call Center: Neuer Leistungserbringer im Gesundheitswesen. 2001: http://www.medpoint.ch/LehrgangGW/lehrg_permanent_content.html 6 Christensen CM., Bohmer R., Kenagy J. Will disruptive innovations cure health care? Harvard Business Review. Sept-Oct. 2000:103-111.

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Herzprogramm – Hilfe für Patienten mit Herzinsuffizienz Telemedizinisches Gewichtsmonitoring

A. S. Götschi, A. Weber

Ungefähr 1% der Schweizer Bevölkerung leidet an Herzinsuffizienz. Häufige Hospitalisationen – vor allem notfallmässig – verursachen grosse Kosten. Mit spezifischen Schulungs- und Monitoringprogrammen für Patienten mit Herzinsuffizienz können notfallmässige Hospitalisationen zum Teil vermieden werden. Im Herzprogramm des MediX Ärzteverbunds Zürich wurde für einen Teil der Patienten ein telemedizinisches Gewichtsmonitoring via Callcenter und Eintrag in eine Internetbasierte Krankengeschichte durchgeführt. Im Durchschnitt muss jeder Patient mit Herzinsuffizenz ein- bis zweimal pro Jahr ins Spital. Ein Teil dieser Spitalaufenthalte könnte vermieden werden. Eine Verschlechterung der Herzleistung zeigt sich nämlich meist zunächst durch gewisse Alarmsymptome wie Gewichtszunahmen, stärkere Atemnot und Ödeme. Werden diese Alarmzeichen frühzeitig entdeckt, so kann durch eine Anpassung der medikamentösen Therapie die Herzleistung unterstützt und so häufig eine notfallmässige Hospitalisation vermieden werden. Viele Patienten mit Herzinsuffizienz kennen die Alarmzeichen für eine Verschlechterung nur mangelhaft oder führen keine regelmässige Selbstbeobachtung durch. Studien mit Diseasemanagement-Programmen für Patienten mit Herzinsuffizienz zeigten, dass Schulung der Patienten bezüglich Selbstmonitoring der Alarmzeichen, Ernährung und Medikamenteneinnahme Notfallhospitalisationen signifikant senken [1] (Abb. 1). Auch Kosten und die Mortalität sinken in einigen Studien [2].

Korrespondenz: Dr. med. Anne Sybil Götschi Dr. med. Andreas Weber MediX Management Rotbuchstrasse 46 CH-8037 Zürich E-Mail: goetschi@medix-aerzte.ch, andreas.weber@medix-aerzte.ch

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programm zu den Themen Herzinsuffizenz, Medikamente, Ernährung, Alarmzeichen und deren Beobachtung. Anschliessend besuchen die Patienten ein 6- bis 12-stündiges Bewegungsprogramm.

Self-Empowerment – das Herztagebuch Alle Patienten führen während und nach der Schulung 12 Wochen lang ein «Herztagebuch», in das sie täglich ihr Gewicht und andere Symptome, die auf eine Verschlechterung der Herzleistung hinweisen, notieren. Zuvor wird mit ihnen besprochen, bei welchen «Alarmzeichen» sie sich sofort bei ihrem Hausarzt melden sollten. Die Tagebücher werden mit dem Patienten besprochen im Sinne einer Befähigung zum Selbst-Monitoring (Self-Empowerment) und Motivation.

Monitoring – die telemedizinische Gewichtsüberwachung Einige Patienten erhalten eine elektronische Waage mit integriertem Modem, die über Telefonleitung mit einem Callcenter verbunden ist. Sie werden instruiert, sich täglich etwa zur gleichen Zeit zu wägen. Das Gewicht wird automatisch registriert und

Herzprogramm – «Herz-Schule» für Patienten Im Sommer 2001 hat der MediX Ärzteverbund ein Diseasemanagement-Programm für Patienten mit Herzinsuffizienz gestartet. Im «Herzprogramm» erhalten Patienten mit Herzinsuffizienz bei einer Gesundheitsschwester ein 3- bis 4-stündiges Schulungs-

Abbildung 1: Dank des Diseasemanagementprogramms konnten notfallmässige Hospitalisationen während der Beobachtungsperiode von sechs Monaten in der Interventionsgruppe gegenüber einem Vergleichskollektiv gesenkt werden.

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Abbildung 2: Die Ärztin überweist den Patienten ins Herzprogramm, wo er von einer Schwester geschult wird. Sein Gewicht wird telemedizinisch monitorisiert. Beim Überschreiten von Grenzwerten wird die behandelnde Ärztin via Callcenter alarmiert.

die Werte in eine internetbasierte Krankengeschichte übertragen, auf die der Patient und dessen Ärzte mit Passwort Zugriff haben. Überschreitet oder unterschreitet das Gewicht einen definierten Wert, so wird dies im Callcenter vermerkt und der Arzt des Patienten informiert (Abb. 2). Erhält das System keine Gewichtsinformation – wenn der Patient nicht auf die Waage gestanden ist oder diese defekt ist – so wird ebenfalls der Arzt informiert. Die Bedienung der Waage ist äusserst einfach und auch für ältere Patienten problemlos möglich. Problematisch ist die geringe Lebensdauer der Batterie und der für viele Patienten zu komplizierte Batteriewechsel. Fehlalarme kamen bis jetzt nur vor, wenn sich statt des Patienten ein Angehöriger auf die Waage stellt.

schlechterung selbständig beim Arzt. Dieses Tagebuch hat zudem den Vorteil, dass auch andere Symptome notiert werden können. Es zeigte sich jedoch, dass auch sehr zuverlässige Patienten bei einer Verschlechterung ihrer Herzleistung nicht immer richtig reagieren: Sie nehmen zwar die Alarmsymptome wahr – insbesondere den raschen Gewichtsanstieg, notieren dies auch korrekt, melden sich jedoch nicht beim Arzt. Abbildung 3 zeigt den Gewichtsverlauf einer sehr selbständigen und zuverlässigen Patientin. Während sie die beiden ersten Male beim Überschreiten der oberen Gewichtslimite selbständig ihre Medikamente erhöhte und so ihr Gewicht normalisieren konnte, reagierte sie beim dritten Anstieg nicht und suchte erst den Arzt auf, nachdem dieser aufgrund der Alarmierung durch das Callcenter Kontakt mit ihr aufgenommen hatte. Die Fragen, welchen Patienten eine Waage abgegeben werden sollte und ob die telemedizinische Überwachung des Gewichts überhaupt einen Einfluss auf Hospitalisation und Mortalität hat, sollten in Studien überprüft werden.

Erfolgreiches Programm Alle Patienten des MediX Herzprogramms sind sehr zufrieden mit der Schulung, und bis heute konnten bei sämtlichen Teilnehmern Hospitalisationen vermieden werden.

Wer profitiert vom telemedizinischen Gewichtsmonitoring? Bis heute gibt es keine Studien über Nutzen und Kosten einer telemedizinischen Gewichtsüberwachung bezüglich Mortalität und Hospitalisation. Ebenfalls unklar ist, welche Patienten von einem telemedizinischen Monitoring profitieren. Viele Patienten sind nach Instruktion durchaus in der Lage, ihr Gewicht in einem Papiertagebuch zu protokollieren, und melden sich bei VerAbbildung 3: Telemedizinisch monitorisierter Gewichtsverlauf. Der obere Alarmwert (rot) wurde dreimal überschritten. Die ersten beiden Male reagierte die Patientin durch selbständige Erhöhung ihrer Medikamente, was das Gewicht wieder normalisierte. Das dritte Mal reagierte sie erst nach Kontaktierung durch ihren Hausarzt.

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Das Herzprogramm wird inhaltlich durch die Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie und finanziell durch die Novartis Pharma Schweiz AG unterstützt. Literatur 1 McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med 2001;110:378–84. 2 Stewart S, Markley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on planned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet 1999;354:1077–83.

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Ärztenetzwerke – Profitabilitätsoptimierung und wie kann die ASP-Technologie diese unterstützen? A. Gattiker

Zusammenfassung Netzwerkbildungen im ambulanten Gesundheitswesen haben das Potential, Qualitätssteigerungen und Profitabilitätsoptimerungen herbeizuführen. Während Technologie rein unterstützenden Charakter hat, sind klare Zielsetzungen und effiziente Besitzverhältnisse von vordringlicher Bedeutung.

Summary Building networks in the outpatient healthcare sector has the potential to improve quality and profitability. To make such networks an economic success, clear goals and efficient incentive systems are crucial, whereas technology has only supporting character.

Einfluss des TARMED auf den Praxisumsatz ist noch völlig offen und führt zu starken Diskussionen, vor allem bei den invasiv tätigen Ärzten. Ausserdem ist die Aufhebung des Vertragszwangs zwischen Ärzten mit kantonaler Praxisbewilligung und den Krankenkassen im Ständerat bereits beschlossen. Im Nationalrat steht dieses Geschäft in der Frühlingssession 2002 auf der Traktandenliste. Wie kann ein Praxisarzt oder eine Praxisärztin solchen Herausforderungen begegnen? Um einen Beitrag zu dieser Frage zu leisten, analysieren wir die Kennzahlen der Profitabilität in einer Arztpraxis genauer und zeigen Ansätze zur Optimierung auf.

Umsatzstruktur Einleitung Das Gesundheitswesen aller industrialisierten Staaten war in den letzten zwei Jahrzehnten einem fundamentalen Wechsel unterworfen. Treiber hinter diesem Wandel sind die steigenden Kosten und die damit verbundene Frage der Qualität. Kernfrage, die alle Gesellschaftsschichten betrifft, ist: Wie viel medizinische Versorgungsqualität leisten wir uns zu welchem Preis?

Korrespondenz: Dr. med. Andreas Gattiker, MBA INSEAD Triamun AG Ruessenstr. 12 CH-6340 Baar

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In diesem Umfeld sind auch das Berufsbild und das Businessmodell des Arztes in der Schweiz unter zunehmenden Druck geraten. So wurde die Erteilung von Praxisbewilligungen in den meisten Kantonen drastisch eingeschränkt. Zusätzlich müssen sich Ärzte und Ärztinnen zunehmend mit den eigenen Qualitätsstandards beschäftigen. Die Berufsverbände der Ärzte haben Eignungsprüfungen, Fähigkeitsausweise und die kontinuierliche Weiterbildungspflicht eingeführt. Patienten verfügen über immer besseres Wissen. Hier trägt auch die leichte Erreichbarkeit von Information via Internet dazu bei. Zusätzlich wird auch die Profitabilität der Ärzte in immer grösserem Masse von aussen beeinflusst. So wird heute bei Versicherungen überprüft, wie hoch der Umsatz eines Arztes im Sozialversicherungsbereich im Vergleich zu dem seiner Berufskollegen ist. Der

Die Umsätze in einer Arztpraxis werden über die Dienstleistung des Arztes (und teilweise der Praxisassistenz) generiert. Ein weiterer Umsatzfaktor – vor allem im Zusammenhang mit Dienstleistungen von Praxisassistentinnen – sind medizinische Apparaturen. Diese kapitalintensiven ApparateInvestitionen (z.B. Röntgen, in geringerem Masse Laborapparate) sind heute in der Regel nicht ausgelastet, werden aber im Rahmen der Vermarktung von Ressourcenqualität bei der Praxiseinrichtung vorfinanziert.

Kostenstruktur Die Kosten, die in einer Arztpraxis anfallen, sind praktisch zu 100% Fixkosten, den grössten Einfluss haben Personalkosten. Im weiteren fallen Mieten, Abschreibungen von kapitalintensiven Investitionen sowie Elektrizität und Heizung (teilweise variabel) unter die laufenden Kosten.

Diskussion Um die Profitabilität zu beeinflussen, muss entweder der Umsatz oder die Kosten verändert werden. Die Umsätze in der Arztpraxis werden zu einem Grossteil im Rahmen der Sozialversicherung erbracht. Hier liegt eine 29


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starke Preisregulierung vor, die wenig Optimierungspotential zulässt. Umsatzsteigerungen können erreicht werden, indem mehr oder umsatzstärkere Leistungen erbracht werden oder aber, indem die benötigte Zeit pro Leistung reduziert wird. Gerade die zweite Form der Umsatzsteigerung hat während der Industrialisierung in der Manufaktur einen enormen Produktivitätsschub ausgelöst. Die Reduktion des Zeitbedarfs für eine Leistung funktioniert für den Dienstleistungsbereich jedoch nicht im gleichen Masse [1]. Daher kann die Produktivität von Ressourcen letztlich nur optimiert werden, indem unproduktive Tätigkeiten dieser Personen minimiert werden, verbunden mit einer Patientenakquisition, die zu einer höchstmöglichen Auslastung dieser Ressourcen führt. Dies geschieht in einem derartig preisinsensitiven und regulierten Markt wie dem Gesundheitsmarkt über Qualitätsoptimierung und die Vermarktung derselben. Der hohe Anteil Fixkosten an der Kostenstruktur ist ideal, um eine Kostenteilung zu evaluieren. Dies geschieht heute bereits in der Form von Gruppenpraxen, wo die Rauminfrastruktur, das Personal und auch Apparate von mehreren Ärzten genutzt werden. Doch auch bei dieser Form der Kostenteilung sind vor allem Apparaturen wie Röntgenapparate nicht ausgelastet. Die Auslastung solcher Apparaturen wird im Netzwerk ermöglicht. In den letzten Jahren sind zunehmend solche Netzwerke und Hausarztmodelle entstanden. Diese sind mehr oder weniger lose Verbindungen, die ihre Grösse für politische Herausforderungen nutzen. Vernachlässigt werden bisher strategisches oder wirtschaftliches Potential. Welche strategischen Faktoren können Ärztenetzwerke nutzen, um ihren Erfolg – z.B. im Hinblick auf die Aufhebung des Kontrahierungszwanges – sicherzustellen und wie kann nun das ASP-Modell die Ausschöpfung strategischer und wirtschaftlicher Potentiale unterstützen? Im ASP-Modell werden Daten, welche für das Alltagsgeschäft benötigt werden, den einzelnen Praxen zentral zur Verfügung gestellt.

Das stellt sicher, dass alle beteiligten Praxen auf den gleichen Datenstand zurückgreifen. Effekt ist eine Optimierung vor allem bei Updates. So kann eine Änderung im Tarifsystem (etwa TARMED) an einem Ort für alle vorgenommen werden. Im weiteren werden Business- und Patientendaten in Datenschliessfächern der einzelnen Arztpraxen auf einem zentralen Server abgelegt. Der Zugriff auf diese Datenschliessfächer kann genau gesteuert werden. So können einzelne Prozesse isoliert geführt werden, andere netzwerkweit stattfinden. Es zeigt sich, dass vor allem das Outsourcing kapitalintensiver Prozesse Sinn macht. Ein typisches Beispiel ist hier, dass ein Netzwerk bei einem Röntgeninstitut gewisse Untersuchungen einkauft, und dafür Sonderkonditionen erhält. Das ASP-Modell ermöglicht jedoch auch die effiziente Erhebung netzwerkweiter Kennzahlen welche zukünftige strategische und operative Entscheidungen des Netzwerks unterstützen. Dies setzt jedoch spezifische Netzwerkstrukturen voraus. Netzwerke, bei welchen jede Praxis wirtschaftlich unabhängig weiterarbeitet, verfügen über zuwenig Verhandlungsmacht [2]. Die Verwaltung von Arztpraxen durch Spitäler führt zu einem Abfall der Produktivität und zu hohen operativen Kosten [3, 4]. Arztpraxen einem unabhängigen Management zu unterstellen, führt ebenfalls nicht zu den gewünschten Ergebnissen, wie Beispiele in den USA zeigen. Grund für das Scheitern der letzten Trägerschaftsformen war, dass die Ärzte als Hauptverantwortliche für die Leistungserbringung und deren Qualität nicht am wirtschaftlichen Erfolg des Netzwerks beteiligt wurden [2]. Die Hauptverantwortlichen für die Profitabilität eines Netzwerks – nämlich Ärzte und allenfalls auch Patienten – sollten am Erfolg beteiligt werden. Hierzu sind verschiedene Modelle denkbar, wie zum Beispiel Beteiligung an einem Aktionariat oder profitabhängige Bonussysteme. Die nächsten Jahre werden zeigen, wie sich die Arztpraxis als Struktur entwickeln wird. Ziel bei der Veränderung muss sein, Fehler, die anderswo bereits begangen wurden, nicht zu wiederholen.

Literatur 1 Gottlieb S. One Doctor: One Patient. It's Baumol's Disease, and it pretty much guarantees that healthcare will stay expensive. Journal of Cost and Quality 2001;7:1. 2 Wilkins HJ, Pierotti RJ, Motley RJ, Cohan HD, Conrad JL, Derstine RL, et al. Physician-Owned Groups: The best strategy for success. Fam Pract Manag 1999;6:38–41. 3 Jaklevic MC. Buying doc practices often leads to red ink. Mod Healthc 1996;26:39–40, 42, 44. 4 Guadagnino C. Physician fate in hospital systems. Physician's News Digest 1998;9.

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Die Unterstützung der Netze durch eine elektronische Patientenakte ist unabdingbar für deren Erfolg Ch. Lankers

Seit Anfang 2000 unterstützt die Firma Laufenberg in Deutschland eine grosse Krankenversicherung beim Aufbau regionaler Netze von Ärzten und Krankenhäusern. Aufgabe von Laufenberg ist dabei die (Weiter)entwicklung und Administration der gemeinsam elektronischen genutzten Patientenakte (EPA).

Therapien mit Kollegen zu teilen. Der Mehraufwand ist nun auf die Übertragung der Behandlungsdaten zur EPA beschränkt; dies erfolgt weitgehend automatisiert zum Ende des Tages über eine ISDN-Einwahlverbindung. Ebenfalls über die ISDN-Verbindung erhält der Arzt Auskunft über Daten anderer Behandlungsschritte in der EPA.

In Bottrop wurde das erste Projekt dieser Art aufgelegt; es geht mittlerweile in das zweite Jahr und einige Erkenntnisse sind daraus für andere Projekte dieser Art ableitbar:

Grund für die zentrale und reale EPA (die natürlich in einer verschlüsselten Datenbank vorliegt, nur für authentifizierte Benutzer zugänglich ist und dabei verschlüsselte Datenübertragungswege nutzt) ist die ständige Verfügbarkeit und die gute Administrierbarkeit. Dies wäre bei einer virtuellen Lösung nicht möglich, da dann alle Arztpraxen einen 24-Stunden Betrieb ihrer EDV sowie die ständige Erreichbarkeit (mit der entsprechenden Sicherheitstechnologie in jeder Praxis!) gewährleisten müssten. Dies wäre die wesentlich teurere Lösung gewesen.

Wichtig erwies sich für das Zusammenspiel der 48 Praxen und des regionalen Krankenhauses die klare Projektsteuerung aus dem Haus des Versicherers. Leider ist es nicht so, daSS gemeinsame Interessen der Beteiligten von Anfang an gesehen werden und es gilt, Vertrauen aufzubauen. Dies gilt auch für die Nutzung der EPA. Wie diese funktioniert, ist schematisch in Abb. 1 gezeigt. Der Server, auf dem die Akte liegt, ist im Krankenhaus aufgestellt, dafür sprachen Einschätzungen zum Datenschutz. Neben der Struktur der abgelegten Daten – diese sind übersichtlich nach Zeiträumen und behandelndem Arzt gegliedert und können sowohl Befunde in Textform als auch Bilddaten enthalten – ist für den Erfolg zu Beginn des Projekts vor allem die Anbindung an die vorhandenen Praxisverwaltungssysteme der Ärzte und das Krankenhausinformationssystem wesentlich gewesen. Nur so konnten die Ärzte davon überzeugt werden, dass es ohne grossen Mehraufwand möglich ist, die Behandlungsergebnisse und

Wichtiger Schritt in der Weiterentwicklung nach Beginn der Implementierung war die Verbesserung der Auswahl der Daten, die aus den Praxissystemen übertragen werden. Ärzte hatten Sorge, dass aus ihren Praxissystemen Daten veröffentlicht wurden, die sie für die gemeinsame Dokumentation nicht freigeben wollten (dies waren u.a. Einschätzungen zur sozialen oder psychischen Situation der Patienten). Hier eine für alle gangbare Lösung zu entwickeln, erforderte viele Diskussionen mit den Ärzten sowie Absprachen mit den Herstellern der Praxissysteme, um möglichst schon hier Datenfelder einzugrenzen, die für die Übertragung freigegeben

Kontaktadresse: Christoph Lankers Schleichstr. 2 D-53127 Bonn Tel +49 162 90 90 735 E-Mail ChristophLankers@aol.com in der Schweiz: SIS Laufenberg GmbH Sonnenbergstr. 72 8603 Schwerzenbach

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Abbildung 1

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werden. Erst nachdem diese Eingrenzung gelungen war, wurde die Nutzung der Akte akzeptiert und Daten regelmässig übertragen. Selbstverständlich werden diese Projekte mit dem Ziel einer verbesserten Behandlungsqualität und einer Verringerung der Kosten durchgeführt. Zum Thema der Behandlungsqualität (im Sinne eines verbesserten Gesundheitszustandes der behandelten Population) können spezifische Aussagen erst nach einer längeren Laufzeit erfolgen, da für viele Krankheiten nicht im Laufe eine Jahres eine signifikante Verbesserung erfolgen kann. Die Projekte werden wissenschaftlich begleitet: Durch die Universität Trier werden die Behandlungsdaten der am Projekt teilnehmenden Versicherten mit einer risikoäquivalenten Vergleichsgruppe (nach Alter, Geschlecht und einem Morbiditätsindex) verglichen. Für das in Bottrop aufgebaute Netz liegen Auswertungen schon vor, die insbesondere die erzielten Kostenreduktionen betreffen. Massstab sind dabei die von der Krankenversicherung erfassten Kosten der Vergleichsgruppe. Die bislang erreichten Ergebnisse veranschaulicht Abbildung 2. Nach einer initialen Kostensenkung von 10 Prozent, die insbesondere durch eine schnell erzielbare Reduktion der Verweildauer im Spital begründet ist, gab es eine Phase mit unklarer Entwicklung. Diese Phase fiel im Projekt zusammen mit vielen Diskussionen zum Ziel des Projektes und einer nicht immer stringenten Projektsteuerung. Seither jedoch haben sich

die Einsparungen sehr zur Zufriedenheit der Beteiligten entwickelt, da seit der zweiten Jahreshälfte 2000 durchgängig geringere Kosten als in der Vergleichsgruppe erzielt werden konnten. Der Durchschnitt der Ersparnisse seit Beginn des Projekts liegt bei 5,9% der Kosten je Versicherten. Die Einsparung verstärkt sich in den letzten Quartalen, was für eine zunehmende Effizienz der Zusammenarbeit spricht. Hauptsächliche Einsparungen werden bei den Krankenhausaufenthalten erzielt. Hier konnten die Kosten je Versicherten und Quartal im Projekt auf 634 DM gesenkt werden, während sie in der Referenzgruppe bei 807 DM lagen. Dies wurde einerseits über eine verringerte Verweildauer (ca. 15%) andererseits über eine verringerte Krankenhaushäufigkeit erreicht; die Einweisungsquote lag im Projekt Anfang 2001 bei 12,1% – in der Referenzgruppe bei 13,8%. Bei den Pharmazeutika liegt die Einsparung bei knapp drei Prozent, hier werden weitere Einsparungen im Zuge der Behandlungsabstimmung erwartet. Erwartungsgemäss höhere Ausgaben fallen bei den niedergelassenen Ärzten an, die im Netz erweiterte Leistungen übernehmen. Insgesamt betrugen die bei der Krankenversicherung erzielten Einsparungen des Modells für das Jahr 2000 1,5 Mio. DM, das entspricht ca. 5% der Leistungsausgaben der im Netz eingeschriebenen Versicherten. Das Zusammenspiel in Bottrop hat sich gut etabliert. Vor diesem Hintergrund hat die Versicherung das Modell auf weitere Regionen ausgedehnt. Zudem sollen weitere Steuerungselemente in die elektronische Patientenakte eingeführt werden: Für bestimmte Krankheiten, z.B. Herzinsuffizienz, werden Behandlungsschritte und Therapievorschläge gemeinsam mit den Ärzten erarbeitet. Ziel ist es, in der Patientenakte auf Basis der jeweils vorliegenden Daten den nächsten Behandlungsschritt automatisch vorzuschlagen und dadurch eine weitere Steigerung der Behandlungsqualität aber auch die Vermeidung unnötiger Kosten zu erzielen. Die Firma Laufenberg, auch in der Schweiz präsent, bietet die Software und ihr gewonnenes Know-how auch für die dortige Vernetzung der regionalen Versorgungsstrukturen an.

Abbildung 2

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IT-visions for ubiquitous e-healthcare R. Riedl

We discuss e-healthcare from the perspective of applied computer science and relate its challenges with other existing R&D trends.

Comparison with other IT-visions and developments Ubiquitous computing is becoming the new hype in IT. It means ubiquitous, brokered access for all to an Internet of services: •

All real world objects shall be equipped with processors, sensors, and actors, which render them reactive, and possibly even intelligent, agents.

All these embedded computers, or agents, respectively, shall offer globally connected, interoperable services.

Everyone should be able to access all these services anytime from anywhere through user-friendly inter-cultural interfaces.

Wearable computing and augmented reality are two particularly fascinating research areas in ubiquitous computing. However, apart from technological problems, all types of soft problems have to be solved, which concern user acceptance and economic business models.

Correspondence: Reinhard Riedl, PhD Head of Distributed Systems Group Department of Information Technology University of Zurich Winterthurerstrasse 190 CH-8957 Zurich http://www.ifi.unizh.ch/~riedl E-Mail: riedl@ifi.unizh.ch

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Grid computing is another popular vision, which is ubiquitous computing minus mobile access and embedded systems. Grid computing means the sharing of computing resources, data, tools, and knowledge. It should lead to the establishment of what can be described as a global networked, distributed “Internet-brain” – or rather the cerebrum of such a network of computing and information resources. Usually, it is perceived as an area of its own and distinct from ubiquitous computing because the community of researchers in both areas have different cultural backgrounds. Both in ubiquitous computing and in grid computing, some significant technological progress has been achieved in the last few years, but commercial applications are still rare. While the first is often considered as an area for hard-core computer freaks, the

second seems to be reserved for scientific computation tasks so far. International e-government is a rather small branch of ubiquitous computing with a strong focus on some grid-aspects. Interdisciplinary research has lead to the development of first drafts of holistic IT architectures, which provide solutions for •

digital identity

trustworthy inter-organisational exchange of information

scaling inter-organisational workflows

On the one hand, this has shed some light on both ubiquitous computing and grid computing from a rather unexpected direction, as it stresses a virtual enterprise perspective with focus on communication, trust and confidence, and co-operation (in contrast with purely technological perspectives). On the other hand, it provides a natural approach to ubiquitous e-healthcare, as we shall see below. The ordered list of key yardsticks for user acceptance reads trust and confidence, access, usability, and usefulness of service. Draft architectures for international e-government are characterised by the following properties: global accessibility and no need for paper documents, support for “citizen processes” executed by “dynamic virtual enterprises” embedded into a “strategic co-operation”, inter-cultural user guidance with context-sensitivity and -transparency, high degree of transparency, and joint support for both security and privacy. This may be achieved in a way which is politically acceptable, technologically feasible, economically useful, and appealing to citizens, if standardisation is kept to a minimum, local services are properly wrapped and internetworked, commercial services are integrated, and citizens are guranteed control on the transfer of their personal data. As a conditio sine qua non, IT-solutions have to bridge technological and cultural diversity on all levels, from laws, guidelines, and processes, over workflows and legacy systems, to citizen expectations and administrative culture.

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The requirements for holistic IT-architectures for e-healthcare with respect to ubiquity, grid networking, and the challenge of heterogeneity are very similar to those of egovernment. E-healthcare should provide easy, efficient, and effective, digital access to user-friendly and trust-worthy healthcare services, which are well integrated with individual, human, professional and non-professional care. In particular, it should provide seamless and transparent services, which are globally accessible. This implies mutatis mutandis exactly the same qualities of services as e-government does such as •

paper-free, global access

orientation towards “patient-processes” and implementation of ad hoc co-operations across organisational boundaries

integration of highly skilled human services with (pairwise non-interoperable), dumb IT-systems

Transparency requirements are similar as in e-government: On the one hand, a user interface should offer a single-system image with user-guidance, customisation, and the possibility to negotiate particular aspects of the patient context. On the other hand, the patient should have the possibility to observe the state of processes and the providers of healthcare services should be able to locate costs and to identify deficiencies in care. Data protection requirements are also similar but more complex as emergency situation have to be handled, where data protection does no longer apply. Furthermore, the differences between the roles involved and the high heterogeneity of patients lead to a cultural heterogeneity of users similar to international e-government. Thus, we see that e-healthcare provides challenges for system architects which are very similar to the challenges of e-government. This suggests a reuse of the results in e-government, although some hard extra problems have to be solved. Further, most requirements can be reformulated in terms of electronic customer relationship management, which provides another knowledge source for future ubiquitous e-healthcare.

Future Challenges for R&D In some healthcare areas transparency-based cost control has been very successfully 34

applied, and some experiments with healthcare information networks have been partially successful. However, we are far from the visions for future e-healthcare depicted above. The various relationships in the system usually exhibit quite differing qualities. For example, the patient-to-doctor relationship is usually much better than the resident-doctor-to-hospital relationship, and intra-hospital relationships are an area of its own. All these different types of relationships and more have to be digitally supported. So far, some healthcare portals and prototypes of behaviour servers are available, but we lack satisfactory solutions for interorganisational communication. Such a communication is supported by virtual spaces for information exchange, which work both as information buses and as archives. They have to provide security, trust and confidence, availability and dependability, and they should scale beyond fixed application boundaries. Various technological solutions for information bus architectures have been proposed, ranging from service station architectures with a “current”-object in natural language to loose client/server coupling of local workflows. Unfortunately, all these architectures have some significant disadvantages. For example, service-point architectures mostly ignore the ownership-problem, CORBAsolutions are not easy to implement and rather expensive, Web-services based on SOAP provide little more than pure communication, and loose couplings in general lack the control provided by transaction management. However, the hard problem for information buses stems from differences in ontology and culture among the various communication partners. Standardisation is required for communication, but must not concern the local data management. Similar as in egovernment, a virtual space for information exchange has to rely on the transfer of documents with a well-defined context rather than on data transfer, and it requires a virtual ontology for the exchange of information. From a technological point of view it is easy to let the patient control the exchange of his patient data and to guarantee authenticity of data, but there are limitations to the control of usage: Malicious misuse can never be fully excluded.

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Conclusion Recent research results in ubiquitous computing, grid computing, and e-government provide a sound basis for the development of future e-healthcare systems with respect to system architecture issues. Further, established contemporary management theory plus some results on international e-government indicate how to proceed towards solutions to social, cultural, and organisational problems. Clearly, solutions have to be properly adapted, and some profound research is needed on particular problems, such as a virtual ontology for the transfer of healthcare information.

Unfortunately, there are still two major open research issues, which are critical for the practical success of e-healthcare solutions, and which have been hardly dealt with in the other areas. We are still lacking both convincing context models and attractive economic models for information access in different care scenarios. The practical implementation of data-protection is thus rather unclear as is the pricing of care information and the pricing of both human and computing resources which are required to offer access to the information.

Events in Medical Informatics Switzerland

European Nursing Informatics ENI 2002 Erster Internationaler Wissenschaftlicher Fachkongress für Pflegeinformatik Date: September 27, 2002 – September 28, 2002 Location: UniversitätsSpital Zürich, Schweiz Contact: http://www.pr-internet.com/lernwelten2002/informatik2002/default.asp

eHealthCare.ch02 Neue Technologien und IT in Medizin und Gesundheitswesen Date: Location: Contact: Mail:

Europe

October 3, 2002 – October 5, 2002 Universität Zürich Irchel, Schweiz http://www.eHealthCare.ch info@eHealthCare.ch

CARS 2002 Computer Assisted Radiology and Surgery Date: June 26, 2002 – June 29, 2002 Location: Palais des Congrès, Paris, France Contact: http://www.cars-int.de/

7th International Conference on Telemedicine Integration of Health Telematics into Medical Practice Date: September 22, 2002 – September 28, 2002 Location: Regensburg, Germany Contact: http://www.ict2002.org

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Swiss Medical Informatics Preisträger des SGMI-SSIM-Jahreskongresses

Automated Knowledge Extraction from the Molecular Biology Literature Michael Krauthammera, Pauline Kraa, Hong Yua, Carol Friedmana, c, Andrey Rzhetskya, c a

Department of Medical Informatics

b

Genome Center, Columbia University, New York

c

Computer Science Dept., Queens College CUNY, Flushing, NY, USA

Summary The integration of research results in molecular biology is essential for a deeper understanding of molecular cell functions. However, the large amount of published research articles makes a manual integration of this knowledge impossible. This article discusses means to automatically scan thousands of research articles and extract relevant knowledge, which is stored in a knowledge base representing interactions among molecular substances.

Introduction and background It is widely recognized that advances in molecular biology such as the recent publication of a draft of the human genome will alter many aspects of medicine as it is known today: Large-scale genetic studies will uncover unknown gene-disease associations while studies based on the DNA chip technology are going to provide new insights into functional aspects of the genetic machinery. This new knowledge will have direct implications for healthcare with new drugs being developed that directly target disease-causing genes or their products.

Correspondence: Michael Krauthammer, MD Department of Medical Informatics 622W 168th street, VC5 New York, NY 10032 USA E-Mail: krauthammer@dmi.columbia.edu

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The integration of this new knowledge is crucial for a deeper understanding of molecular cell functions. Integration can be accomplished by gathering research results published in the scientific literature. Unfortunately, researchers will be overwhelmed by the amount of research articles that are going to be published in the domain of molecular biology. For example, a current search in Medline using the keyword «protein» already returns several 100’000 articles. The research community is thus facing a true challenge how to best integrate the sheer amount of published knowledge. One successful approach for data integration is accomplished by dedicated databases such as GenBank or SwissProt. Other solutions focus on the establishment of knowledge bases, which gather knowledge in the form of so called ontologies. An ontological

representation allows computers to reason about the stored knowledge by means of inference, thus enabling more sophisticated queries than simple database queries. There exist several ontologies in the domain of molecular biology (so called bio-ontologies): Examples are EcoCyc, which describes the molecular pathway of Escherichia coli (http://ecocyc.org/ecocyc/ecocyc.html) and Gene Ontology, which provides knowledge on gene functions and processes of different eukaryotic organisms (http://www.geneontology.org). EcoCyc and Gene Ontology mainly rely on manual gathering and integration of published research results. As an alternative, different groups focus on automatic means to gather knowledge from the research literature. These groups consists of experts from biology, computer science and linguistics, which try to build systems based on natural language processing (NLP) that scan thousands of research articles and automatically extract relevant molecular knowledge. The key idea is rather simple: While a single author may be an expert on a specific molecular substance, it can be assumed that the collected knowledge from thousands of authors (or research articles) provides a more complete picture of molecular functions and substance interactions. Interactions are best represented by simple statements such as «protein A activates protein B», which can be translated into complex molecular network consisting of gene/proteins and their interactions (see figure 2). While it may seem difficult for computers to truly «understand» written text and extract knowledge, NLP systems in domains such as clinical medicine [1, 2] have demonstrated the feasibility of building systems that reliably interpret written text for specific applications. Here we introduce a system (Figure 1) for the automated knowledge extraction from the research literature. It extracts simple statements such as «protein A promotes gene B» from the research articles and integrates

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the knowledge in a dedicated ontology for signal transduction pathways.

Methods

Figure 1: System components.

Figure 2: Cholesterol metabolism network, activating relationships are indicated by arrows.

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The system’s document sorting module selects relevant online articles from the World Wide Web. Supervised machine learning techniques translate a training set of relevant articles into a classifier, which can be used to select articles of the same theme than the training set. Selected articles are then processed by the tagger module [3], which identifies gene and protein names in the articles for subsequent knowledge extraction. This is a non-trivial task: Many authors use a non-controlled vocabulary to name substances while new gene and protein names are introduced on a frequent basis. A simple dictionary of substance names therefore is not sufficient for proper name identifications. The tagger module therefore examines the morphologic properties of substance names in addition to using a substance dictionary. For example, a simple rule scans the text for the presence for capital letters, which often indicates the beginning of a protein name in English research articles. The tagger module also applies a syntactic text analysis for the identification of complex protein names such as kruppel like zinc finger. The disambiguation module [4] subsequently applies a contextual analysis to determine the correct class of a substance names. This is important due to the ambiguous naming conventions in molecular biology. Often, the same name may possible indicate many substance classes, such as a gene, protein or mRNA. At this point, all substance names along with its correct substance class are specifically tagged for later processing. The next module is called GENIES [5], which applies NLP techniques to translate the free text of the journal articles into a structured format. GENIES applies a so called semantic grammar to identify patterns in the written text. During a first step, a preprocessor separates the articles into sentences and the sentences into single words. A lexical lookup then assigns semantic categories to each word. This is done by assigning target forms to each word in the sentence. For example, the target form activate is assigned to the words (verbs) hasten, incite or up-regulate while the

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target form attach is assigned to the verbs bind, form complex or add. Both target forms, activate and attach belong to the semantic category action. The semantic category of substance names is determined by the tags, which have been introduced by the previous system modules (see above). GENIES’s parser then uses grammar rules to identify well-formed patterns in the text. If a pattern has been successfully detected, the rules generate a structured output using so called frames. A frame basically consists of type-value pairs that either represent objects or actions. For example, the sentence Raf-1 activates Mek-1 would be represented as [action, activate, [protein, Raf-1], [protein, Mek-1]] The sentence is represented by an action frame consisting of type-value pair action, activate (semantic class, target form) followed by nested object frames protein, Raf-1 and protein, Mek-1, which are the subject and complement of the action. These actions are then integrated into a knowledge base for signal transduction pathways [6]. The knowledge base consists of key concepts action, action agents, mechanism and publication. Action agents are the subject and complement of the actions extracted by GENIES while mechanism represent the action class, such as attach, break bond, bind and others. Publication includes the sentence and the citation details of the article where the action was mentioned. Action agents, mechanism and publication together from an action, which is stored in the knowledge base.

Results and discussion We have tested several system modules for accuracy and performance. The results indicate that the system shows a performance similar to human experts in tasks such as identification of protein names in research articles. There are many possible applications of the system. Researchers may find it convenient to search the knowledge base for some specific proteins and gather information on interacting substances. For example, a researcher interested in the cholesterol metabo-

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lism is able to enhance his knowledge about the domain by querying the knowledge base on interacting genes and proteins. Figure 2 shows the result of such a query. Activating substances of «known» cholesterol genes, such as ApoB, are readily identified (Il-1, Il-6 etc). The graph was compiled by parsing journals specialized on lipid metabolism.

In another scenario, pharmaceutical companies may be able to identify target substances known to influence diseases such as cancer or diabetes. Finally, the gathered knowledge could be useful for in silico simulations of molecular cell functions.

References 1 Friedman C, Alderson PO, Austin JH, Cimino JJ, Johnson SB. A general natural-language text processor for clinical radiology. J Am Med Inform Ass 1994;1:161–74. 2 Friedman C, Hripcsak G. Evaluating natural language processors in the clinical domain. Methods Inf Med 1998;37:334–44. 3 Krauthammer M, Rzhetsky A, Morozov P, Friedman C. Using BLAST for identifying gene and protein names in journal articles. Gene 2000;259:245–52. 4 Hatzivassiloglou V, Duboue PA, Rzhetsky A. Disambiguating proteins, genes, and RNA in text: a machine learning approach. Bioinformatics 2001 (accepted). 5 Friedman C, Kra P, Krauthammer M, Yu H, Rzhetsky A. GENIES: A Natural-Language Processing System for the Extraction of Molecular Pathways from Journal Articles. Bioinformatics 2001 (accepted). 6 Rzhetsky A, Koike T, Kalachikov S, Gomez SM, Krauthammer M, et al. A knowledge model for analysis and simulation of regulatory networks. Bioinformatics 2000;16:1120–8.

La qualité de membre inclut les services suivantes: • l’abonnement pour notre journal «Swiss Medical Informatics» • une réduction des frais d’inscription pour nos journées annuelles • le «Yearbook of Medical Informatics» de la IMIA

Adhésion à la SSIM

Inscription  membre collectif cot. annuelle sFr. 400.– Nom

 membre individuel cot. annuelle sFr. 120.–

 étudiant cot. annuelle sFr. 60.–

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e-mail Envoyer à: Secrétariat SGMI-SSIM, c/o ASMAC, Dählhölzliweg 3, case postale 229, 3000 Berne 6

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Swiss Medical Informatics Vorschau und Impressum / Aperçu de la prochaine édition et impressum

nächste Ausgabe: September 2002

prochaine édition: septembre 2002

Impressum Swiss Medical Informatics ist das Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Medizininformatik Swiss Medical Informatics est l’organe officiel de la Société Suisse d’Informatique Médicale Herausgeber / Editeur SGMI, Schweizerische Gesellschaft für Medizininformatik c/o VSAO Dählhölzliweg 3 Postfach 229 CH-3000 Bern 6 Tel. 031 350 44 99 Fax 031 350 44 98 E-mail: admin@sgmi-ssim.ch Internet: http://www.sgmi-ssim.ch/ Vorstand der SGMI / Comité de la SSIM Judith Wagner, Martin Denz, Ruedi Tschudi, André Assimacopoulos, Ulrich Woermann, Hansruedi Straub, Antoine Geissbühler Chefredaktor / Rédacteur en chef Hans Rudolf Straub Redaktion / Rédaction Antoine Geissbühler, Rolf Grütter, Pierre Horner, Michael Lehmann, Hans Rudolf Straub, Ulrich Woermann, Walter Ziegler

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Die nächste Ausgabe des Swiss Medical Informatics erscheint im September 2002 und behandelt u.a. folgendes Thema:

La prochaine édition du Swiss Medical Informatics paraîtra en septembre 2002 et traitera le sujet suivant:

• Nursing Informatics

• Nursing Informatics

Falls Sie sich von diesem Thema angesprochen fühlen, sind Sie herzlich eingeladen, einen Artikel beizutragen. Wenden Sie sich hierfür direkt an unseren Chefredaktor Hans Rudolf Straub (straub@meditext.ch).

Si vous vous sentez concerné par ce sujet, vous êtes cordialement invité à écrire votre propre contribution. Pour cela adressezvous directement à notre rédacteur en chef Hans Rudolf Straub (straub@meditext.ch).

Eingabeschluss für Beiträge: 30. Juni 2002

A envoyer jusqu’au 30 juin 2002

Redaktionsadresse / Adresse de rédaction Hans Rudolf Straub Meditext AG Binzstrasse 18 CH-8045 Zürich Tel. 01 455 61 11 Fax 01 455 60 69 E-mail: straub@meditext.ch

Inserate / Régie des annonces Schwabe & Co. AG Chantal Schneeberger Frankfurtstrasse 14 Postfach 340 CH-4008 Basel Tel. 061 333 11 05 Fax 061 333 11 06 E-mail: c.schneeberger@schwabe.ch

Layout / Mise en page Michael Lehmann

Abonnemente / Abonnements Sekretariat der SGMI c/o VSAO Dählhölzliweg 3 Postfach 229 CH-3000 Bern 6 Tel. 031 350 44 99 Fax 031 350 44 98 E-mail: admin@sgmi-ssim.ch

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Abonnementspreis / Prix d’abonnement CHF 40.– (zuzüglich Porto / port en plus) Einzelnummer / Exemplaire unique CHF 15.– (zuzüglich Porto / port en plus) ISSN 1660-0436 erscheint 3mal jährlich paraît 3 fois par an

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