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SMI 68 SGMI

Swiss Medical Informatics

Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik

SSIM

Société suisse d'informatique médicale Società svizzera d'informatica medicale

SSMI

Swiss Society for Medical Informatics

Inhalt/Content/Contenu eHealth am Stammtisch Die Planung der schweizerischen eHealth-Strategie – zur Zukunft von eHealth unter föderalen Bedingungen Die Rolle der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) in der Umsetzung der eHealthStrategie Schweiz Ein kantonaler eHealth-Ansatz: Technologie und Kulturwandel eHealth in der Praxis der Grundversorger

Schwerpunktthema / Thème principal:

eHealth aus der Sicht der Pflege

eHealth Schweiz eHealth Suisse

Methode zur Vereinfachung einer datenschutzrechtlichen Analyse von Prozessen in eHealth Zugriffsberechtigungen in Klinikinformationssystemen


TABLE OF CONTENTS

eHealth am Stammtisch Adrian Schmid

eHealth in der Praxis der Grundversorger 2

Die Planung der schweizerischen eHealthStrategie – zur Zukunft von eHealth unter föderalen Bedingungen Karl A. Stroetmann, Alexander Dobrev, Jörg Artmann, Veli N. Stroetmann, Rainer Thiel

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eHealth aus der Sicht der Pflege Susanna Bürki Sabbioni, Bettina Kuster, Dieter Baumberger

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Methode zur Vereinfachung einer datenschutzrechtlichen Analyse von Prozessen in eHealth

Die Rolle der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) in der Umsetzung der eHealthStrategie Schweiz Teil 1: Alexander Kollmann, Joachim Goedecke Teil 2: Christian Kohler, Peter Summermatter, Jiri Rais

Marcel Hanselmann

Burkhard Schwalm

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Zugriffsberechtigungen in Klinikinformationssystemen Jürg Blaser, Piotr Pasierbek

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Ein kantonaler eHealth-Ansatz:Technologie und Kulturwandel Omar Vanoni

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eHealth am Stammtisch Adrian Schmid

Suchen Sie ein Gesprächsthema für den nächsten Stammtisch? Wie wäre es mit folgender Frage in die Runde: «War jemand unlängst im Spital?» Anschlussfrage: «Waren Sie zufrieden, wie mit Ihren medizinischen Daten umgegangen wurde?» Vermutlich werden die Leute rasch mit ihren Erzählungen beginnen. Zum Beispiel über das Röntgenbild, das sie vor dem Spitaleintritt selbst beim Arzt abholten. Oder über die Tatsache, dass sie im Spital mehrmals Name, Vorname und weitere Personendaten angeben mussten. Andere werden sich wundern, dass sie nach einem spitalinternen Stationswechsel gefragt wurden, welche Medikamente die Ärzte in der anderen Station verschrieben hätten. Oder dass sie nach dem Spitalaustritt zur Nachbehandlung zum Arzt gingen – und dieser vom Spital noch keinen Austrittsbericht erhalten hatte. Testen Sie es aus. Allerdings kann das Erlebnis frustrierend sein für Leute, die beruflich im Umfeld der medizinischen Informatik tätig sind oder sich mit der «Strategie eHealth Schweiz» befassen. Denn die Erzähler sind im Recht. Wer mitverfolgt, wie rasch der Datenaustausch in der Banken- oder in der Reisebranche sich vom Papier in die elektronische Welt verlagert, ist erstaunt über die zähe Entwicklung im wachsenden Milliardenmarkt «Gesundheit». Zwar verfolgen Bund und Kantone mit der «Strategie eHealth Schweiz» seit 2007 das Ziel, dass jeder berechtigte Leistungserbringer entlang dem Behandlungspfad eines Patienten Zugang hat auf die relevanten Informationen. Und dies unabhängig von Ort und Zeit – also elektronisch. Erreicht werden soll das Ziel aber nicht heute oder morgen, sondern im Jahr 2015. Für die einen ist 2015 ein zu ferner Horizont. Andere erachten das Ziel als viel zu ambitiös. Für die zweite Meinung zirkulieren in der Fachwelt immer wieder die gleichen Gründe: erstens fehlende technische oder inhaltliche Standards, zweitens ein unklarer Nutzen und damit drittens zu wenig finanzielle und andere Anreize. Reformen im Gesundheitswesen haben es schwer. Erst recht, wenn auf der Etikette «mehr Zusammenarbeit» steht. Doch bei genauer Betrachtung ist keiner der oben genannten drei Gründe stichhaltig. – Erstens: «Standards»: Mit den ersten Empfehlungen des «Koordinationsorgans eHealth Bund-Kantone» existiert ein technisches Rahmenmodell, in dem sich arbeiten lässt. Im Jahr 2010 starten einige Kantone auf dieser Basis ihre Modellversuche. Und in der Startphase ist auch ein pdf-Dokument ein standardisierter Inhalt. – Zweitens: «Nutzen»: Eine aktuelle Studie der Europäischen Union dokumentiert den Nutzen von einem Dutzend E-Patientendossier- und E-Verschreibungssyste-

men, die in diversen Ländern seit Jahren in Betrieb sind. Die Arbeit nennt eine Reihe von Nutzenkategorien für diverse Akteure. Sie gehen von mehr Patientensicherheit über bessere Abläufe oder bessere Statistiken bis zur besseren Bewirtschaftung der Medikamentenlager oder mehr Zufriedenheit. Rein in Franken und Rappen sind die in der Studie analysierten Anwendungen eine Nettoinvestition. Wird der dokumentierte Nutzen aber monetär bewertet, übersteigt der gesamtgesellschaftliche Nutzen die Investitionen deutlich. – Drittens: «Anreize»: Eigentlich müssten eine bessere Qualität der Gesundheitsversorgung und die Modernisierung des Informationsmanagements als Anreize ausreichen. Doch was gesamtgesellschaftlich Sinn macht, kann für den einzelnen Akteur eine Belastung sein. Helfen können hier erfolgreiche Modellversuche in der Schweiz, die für alle Beteiligten einen sichtbaren Nutzen bringen – und damit Anreize zum Einsteigen. Auf dem Weg zum «E-Patientendossier 2015» sind viele Wegweiser zu beachten. Die Beiträge zu «eHealth» in diesem Heft zeigen das breite Spektrum der Diskussion. Lesen Sie die Überlegungen der ärztlichen Grundversorger, den Erfahrungsbericht aus der Walliser Spitallandschaft, die strategischen Absichten des Kantons Tessin, die Sicht der Pflege, die Ansprüche aus dem Datenschutz, die Rolle der neuen «IHE Suisse» oder den Aussenblick auf die Schweizer eHealth-Bemühungen. Aus der Breite und Tiefe der Texte sei an dieser Stelle nur eine kurze Passage von Susanne Bürki Sabbioni zitiert: «Die elektronische Patientendokumentation wird das berufsspezifische ‹Kastendenken› sprengen und den Patienten vermehrt ins Zentrum rücken.» Schöne Aussichten! Allenfalls macht es Sinn, erst in ein paar Jahren am Stammtisch mit der Frage «War jemand unlängst im Spital?» zu punkten.

Korrespondenz: Adrian Schmid e-health-suisse Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone Bundesamt für Gesundheit Schwarzenburgstrasse 165 CH-3097 Liebefeld Adrian.Schmid@e-health-suisse.ch

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Die Planung der schweizerischen eHealthStrategie – zur Zukunft von eHealth unter föderalen Bedingungen1 Karl A. Stroetmann, Alexander Dobrev, Jörg Artmann, Veli N. Stroetmann, Rainer Thiel

Summary This paper summarises the conclusions of a critical review of the “Strategy eHealth Switzerland”. The strategy rightly identifies the potential of eHealth solutions to provide constructive support for dynamic re-engineering of workflows and efficiently connect all health system actors. On the other hand, the absence of a national health strategy, from which operational objectives for the eHealth strategy could be derived, constitutes a central challenge for successful implementation. Given the extensive autonomy of the Cantons, the federal government has little direct executive power with respect to health and must therefore rely on non-hierarchical coordination measures. Consequently, only appropriate political and economic incentive systems taking the specificities of the Swiss political system into account will pave the way for further detailing of the strategy, the development of financial instruments for its implementation and its realisation at the local level. This, in turn, requires a goal-oriented institutional setting. In the medium term, the focus on an evolutionary approach with strong emphasis on training and education should lead to success. Some necessary – obvious and not so obvious – success factors are outlined. It is proposed to combine issues of financing for implementation with support for cost benefit analyses reflecting both individual and societal interests. Finally, concrete suggestions for the further process are presented.

eHealth – Vision und Erwartungen In der Strategie «eHealth» Schweiz wird eHealth als der «[integrierte] Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) zur Gestaltung, Unterstützung und Vernetzung aller Prozesse und Teilnehmerinnen und Teil1 Grundlage dieses Beitrages ist ein Gutachten über «Bewertung und Empfehlungen zur Strategie eHealth Schweiz – mit besonderem Schwerpunkt auf ‹Finanzierung und Anreizsysteme›», das von der Schweizerischen Eidgenossenschaft, Eidgenössisches Departement des Innern (EDI), Bundesamt für Gesundheit (BAG), CH-3003 Bern, bei der empirica GmbH in Auftrag gegeben und finanziert wurde. Im August 2009 wurde dieser Bericht mit Vertretern des Bundes und der Kantone kritisch diskutiert. Dieser Beitrag gibt ausschliesslich die Erkenntnisse und Einschätzungen der Autoren wieder; diese liegen in ihrer alleinigen Verantwortung und können in keiner Form dem Auftraggeber oder der empirica GmbH zugerechnet werden.

nehmer im Gesundheitswesen» definiert [1]. Diese umfassende Begriffsbildung deckt sich grundsätzlich mit jener des europäischen eHealth Action Plan, in der eHealth als die «Anwendung von Informations- und Kommunikationstechnologien bei allen Funktionen, die Einfluss auf das Gesundheitswesen haben» [2], definiert wird. In dieser Formulierung schwingt jedoch eine Fokussierung auf die bestehenden Funktionen des Gesundheitssystems mit. Hingegen weist die schweizerische Definition durch die Betonung auf Gestaltung, Unterstützung und Vernetzung von Prozessen und Akteuren im Gesundheitswesen darauf hin, dass eHealth-Lösungen nicht bloss als eine funktionale Hilfestellung bei der Erbringung existierender Gesundheitsleistungen zu sehen sind. Vielmehr belegen empirische Studien [3–5], dass das grössere Potential von eHealth in anderen Bereichen liegt: Dynamische Um- und Neugestaltungen von Abläufen im Gesundheitswesen werden konstruktiver unterstützt, und alle Akteure werden durch IKT-Unterstützung sehr viel effizienter vernetzt. eHealth-Lösungen erlauben völlig neue Vorgehensweisen z.B. bei der Entscheidungsunterstützung, Wissensgenerierung und Pharmakovigilanz, der Herstellung von Transparenz und Qualitätskontrolle oder der Einbindung von Patienten und informellen Pflegern. Die strategische Implementierung von eHealth-Lösungen – insbesondere als Infrastrukturanwendungen – wird daher weltweit als ein vielversprechendes Mittel angesehen, um drängende Probleme der Gesundheitssysteme anzugehen und gesundheitspolitische Prioritäten zu unterstützen. Es wird erwartet, dass damit moderne Konzepte einer integrierten, nahtlosen, evidenzbasierten Gesundheitsvorsorge und Behandlung, die Patienten unterstützt, und die seit langem gefordert werden, endlich umgesetzt werden können. Ein wesentlich verbesserter Informationsaustausch und eine grössere Transparenz ermöglichen ausserdem, moderne Managementkonzepte zu nut-

Korrespondenz: Karl A. Stroetmann empirica Gesellschaft für Kommunikationsund Technologieforschung mbH Oxfordstrasse 2 D-53111 Bonn karl.stroetmann@empirica.com

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zen und effizientere Versorgungspfade zu organisieren. Das führt zu einer verbesserten und unmittelbarer zu gestaltenden öffentlichen Gesundheitspflege (Public Health). Gleichzeitig können sich medizinische Forschung und Gesundheitsversorgung enger vernetzen und dadurch auf einer breiteren, empirischen Basis neues Wissen generieren und auch schneller umsetzen.

die konkrete Einbindung aller betroffenen Akteure und die Erarbeitung von erfolgversprechenden Implementierungsstrategien und flankierenden Finanzierungs- und Anreizsystemen erschwert. Grundsätzlich besteht die Gefahr, dass ein solches Vorgehen von den betroffenen Akteuren durchschaut wird und dann auf schwer überwindbare Widerstände trifft.

Evidenz für den Nutzen von eHealth-basierten Unterstützungssystemen

Die Strategie eHealth Schweiz: fehlende Einbettung in eine nationale Gesundheitspolitik

Empirische Studien belegen das grosse Potential von eHealth-unterstützten Lösungen, die lokale, regionale oder nationale Akteure vernetzen. Detaillierte Fallstudien aus europäischen Ländern, Israel und den USA sind in der kürzlich von den Autoren verfassten EU-Studie EHR IMPACT [4] zu finden. Zentrales Ergebnis ist, dass der Nutzen vornehmlich in «eine[r] Vielzahl von Verbesserungen in der Qualität der Gesundheitsversorgung» und damit auch in der Wettbewerbsfähigkeit der untersuchten Krankenhäuser und Arztpraxen liegt, aber nicht primär in Kosteneinsparungen. Der Zugang zu einer sichereren, besseren und für Patienten und Ärzte effizienteren Gesundheitsversorgung werden durch IKT-Lösungen unterstützt. Diese wiederum dienen dann oft als Katalysator für weitere Änderungen in klinischen Prozessen und einer Prozessoptimierung im Gesundheitssektor. Der gesamtgesellschaftliche, monetär bewertete sozioökonomische Nutzen übersteigt schliesslich die finanziellen und nichtfinanziellen Kosten. Deshalb sind Investitionen in interoperable, elektronische Informationssysteme sinnvoll und rechtfertigen auch die üblicherweise damit verbundene finanzielle Nettobelastung des Gesundheitssystems2 [4]. Jedoch haben die gelegentlich seit mehr als 15 Jahren laufenden Bemühungen bisher nur in wenigen Ländern und Regionen zu Lösungen geführt, die sich den angestrebten Funktionalitäten nähern – vornehmlich in Gesundheitssystemen mit unter 10 Millionen Einwohnern. Vielfach wurde die enorme Komplexität solcher Vorhaben von allen Beteiligten, einschliesslich Politik und Industrie, völlig unterschätzt und die anderswo gemachten Erfahrungen ignoriert oder zumindest nicht hinreichend reflektiert. So war ein zentrales Ergebnis unserer EU-Studie Financing eHealth, dass die strategische Ausrichtung von Investitionen in eHealth dringend verbesserungswürdig ist. Die gesundheitspolitische Herausforderung ist, dass eHealth-Investitionen einen nachhaltigen, direkten Bezug zu den übergeordneten strategischen Zielen des Gesundheitswesens herstellen sollten [5]. Neue technische Lösungen und Prozesse werden hingegen unterschwellig oft als taktischer Anreiz oder sogar strategische Grundlage für einen Systemwechsel im Gesundheitswesen instrumentalisiert. In diesem Fall aber werden 2 Über einen Zeitraum von durchschnittlich neun Jahren erwirtschafteten die von der EHR-IMPACT-Studie analysierten Lösungen eine sozioökonomische Rendite von im Durchschnitt rund 80%. Die sozioökonomische Rendite bezeichnet das Verhältnis von gesellschaftlichem Nettonutzen zu Kosten.

Die Strategie «eHealth» Schweiz wurde am 27. Juni 2007 vom Schweizerischen Bundesrat genehmigt. Vor dem Hintergrund der skizzierten Forschungsergebnisse stellt nach unserer Einschätzung das Fehlen einer nationalen Gesundheitsstrategie eine zentrale Herausforderung für deren erfolgreiche Umsetzung dar. Wenn im Dokument explizit festgestellt wird, dass mit der Umsetzung der Strategie eHealth das Gesundheitssystem in der Hoffnung mitgestaltet werden soll, dass «die damit verbundenen Diskussionen [...] als Katalysator für grundsätzliche Überlegungen über die Struktur des Gesundheitssystems wirken» [1], so ist dieser Ansatz vor dem Hintergrund des schweizerischen politischen Systems zwar verständlich, trägt jedoch beträchtliche Risiken in sich. Ein strategischer eHealth-Ansatz sollte operationale Ziele festlegen, die aus den übergeordneten Bedürfnissen der nationalen und regionalen Gesundheitsversorgung resultieren, und nicht diese erst mitdefinieren müssen. Die Umkehrung der Wirkungskette vom Subsystem eHealth auf das nationale Gesundheitssystem im Schweizer Fall widerspricht nicht nur den in empirischen Studien identifizierten Erfolgsfaktoren, sondern verkompliziert in ihrer damit festgelegten Denkrichtung den Entscheidungsprozess von Politik und letztlich damit die erfolgreiche Umsetzung der Strategie selbst. Damit werden analytisch ausgedrückt zusätzliche Vetospieler (Akteure) [6] nachträglich involviert, die in der Folge die Wahrscheinlichkeit eines Scheiterns erhöhen.

Die Notwendigkeit der nichthierarchischen Handlungskoordination Empfehlenswert ist daher, die indirekt im Kontext der Strategie genannten übergeordneten gesundheitspolitischen Ziele zu konkretisieren und zu operationalisieren: nämlich der Schweizer Bevölkerung den «Zugang zu einem bezüglich Qualität, Effizienz und Sicherheit hoch stehenden und kostengünstigen Gesundheitswesen zu gewährleisten» [7]. Ein erster Schritt wäre z.B., einen nationalen Dialog aller Akteure zu initiieren, um auf Basis eines zu erreichenden Konsenses dann die entsprechenden eHealth-Anwendungen einvernehmlich zu planen und zu realisieren. Wegen der föderalen Struktur der Schweizer Gesundheitsversorgung stellt ein solcher Prozess aber mit Sicherheit eine grosse organisatorische und inhaltliche Herausforderung dar.

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Die schweizerische Politikverflechtung erfordert ohnehin, dass sich die Implementierung der Strategie «eHealth» Schweiz primär auf Instrumente der nichthierarchischen Handlungskoordination stützt. Wie die fehlende gesetzgeberische Gewalt des schweizerischen eHealth-Koordinationsorgans verdeutlicht [1], erlauben die weitgehende Autonomie und die Gleichberechtigung der Kantone mit dem Bund wenig direkte Implementierungsgewalt im Sinne einer national gesteuerten, schweizerischen eHealth-Strategie. Nur passgenaue politische und ökonomische Anreizsysteme, die die institutionellen Eigenheiten des schweizerischen politischen Systems berücksichtigen, erfüllen daher die Voraussetzung für eine weitergehende Detaillierung der Strategie, für die Finanzierung ihrer Umsetzung und die lokale Implementierung. Der Bund kann im Bereich von «eHealth» nur soweit aktiv werden, als ihm die Bundesverfassung für den entsprechenden Bereich eine Zuständigkeit verleiht. Die Durchsetzung bundesstaatlicher Programme und Strategien kann daher als Konsequenz des kooperativen Föderalismus nicht in jedem Fall als selbstverständlich vorausgesetzt werden [8].

Die Notwendigkeit adäquater Strukturen und Prozesse Die institutionelle Beschaffenheit des Gesundheitssystems verdeutlicht noch mehr den Bedarf an einem konstruktiven Dialog zwischen allen Akteuren. Die generelle Komplexität des Gesundheitswesens und besonders das föderale System der Schweiz machen ein Koordinationsorgan unabdingbar. Ohne ein zentrales Steuerungs- und Konsensorgan, das in einer längerfristig angelegten Struktur – inklusive adäquater Finanzierung – verankert ist und anhand eindeutig ausgehandelter Vorgehensweisen (Governance) [9] operiert, kommt keine Region oder Land aus. Eine derartige Organisation ist ein eindeutiger Erfolgsfaktor. Beispielhaft seien hier neue Akteure in Form von Koordinationsorganen wie die gematik Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte gGmbH in Deutschland [10], die ARGE Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) in Österreich [11] oder die ASIP «Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé» [12] in Frankreich genannt. Gleichzeitig zeigen die Erfahrungen in diesen Ländern aber auch, dass dies allein nicht hinreichend für den Erfolg ist.

Evolutionärer Ansatz mit Betonung auf (Weiter-)Bildung verspricht Erfolg Insgesamt betrachtet spricht der derzeitige Schweizer Ansatz zur Umsetzung der Strategie aber Ziele an, die aus vergleichender, europäischer Perspektive einen effektiven, erfolgversprechenden Weg einschlagen. Bemerkenswert ist u.a. der evolutionäre Ansatz, der auch implizieren muss, dass zentrale Akteure wie Ärzte, Spitäler oder Krankenversicherungen dort «abzuholen» sind, wo sie sich momentan bei der Einführung moderner eHealth-Lösungen

befinden. Die sukzessive Implementierung und Adaption der IT-Lösungen muss sich der Bereitschaft der dominanten Nutzer anpassen – und nicht vice versa. Dazu gehört insbesondere, die Bereitschaft und die Fähigkeit zur Verhaltensänderung und zur Umstellung auf neue Lösungen zu berücksichtigen. Zu unterstreichen ist auch der erkannte Bedarf an eHealthspezifischer Aus- und Weiterbildung, was im Kontrast zur Vorgehensweise in vielen ausländischen Gesundheitssystemen steht. Sehr zutreffend wird in der Strategie «eHealth» Schweiz betont: «Vernetzte elektronische Gesundheitsdienste bedingen eine neue Form der Zusammenarbeit und einen Kulturwandel im Gesundheitswesen.» [1]. Das ist vornehmlich dann der Fall, wenn die vernetzten Akteure aller Ebenen und Arten von Gesundheitsdienstleistern nicht lediglich elektronische Dokumente austauschen. Erst ein jederzeit möglicher Online-Zugriff auf dieselben, für die aktuelle Behandlung relevanten und ihnen rechtlich zugängigen Patienten- und Gesundheitssystemdaten stellt eine echte Kooperation aller Akteure, die einen Patienten betreuen, sicher. Die Anforderungen elektronischer Gesundheitsdienste verlangen besondere Fähigkeiten. Fehlende Kenntnisse im Umgang mit den Diensten führen bei vielen Gesundheitsfachleuten, Führungskräften und Managern oft zu einer eingeschränkten Sicht auf das Potential von eHealthLösungen. Vor allem auch Haushaltsfachleute und Finanzmanager müssen den sozioökonomischen Wert und die positiven Effekte von eHealth erst kennenlernen. Nur so können sie eine angemessene Finanzplanung entwickeln, um sie auf den Zeitrahmen von Investitionen in eHealth abzustimmen. In anderen Untersuchungen haben wir gezeigt, dass die Förderung der Aus- und Weiterbildung in diesem Bereich an einem zentralen Erfolgsfaktor ansetzt und wirksamer ist als z.B. Finanzspritzen, die nur an kurzfristigen Zielen orientiert sind [5]. So kommen viele Anreize zur Umsetzung von eHealth erst bei einer «wissenden», motivierten und vom Nutzen überzeugten Zielgruppe zum Tragen.

Offensichtliche und subtile Erfolgsfaktoren Mangelnde Kompetenzen führen nicht nur immer wieder zu Fehlinvestitionen und zur verlangsamten Ausbreitung von elektronisch unterstützen Gesundheitsdiensten, sondern verursachen auch eine erhebliche Fehlallokation öffentlicher Ressourcen [13]. Immer wieder sind IKT-Anbieter nicht in der Lage, die Lösungen zu liefern, die vereinbart wurden und die für eine optimale Nutzenrealisierung notwendig wären. Gleichzeitig legen die Beschaffer ihre Anforderungen nicht immer sachgerecht fest und erschweren damit den IKT-Anbietern das Leben. Das Ergebnis sind oft Verträge, die kostspielig überarbeitet werden müssen, oder Anwendungen, die nicht hinreichend Mehrwert schaffen, und nicht selten sogar ungenutzt bleiben und somit Wert vernichten. Unwissen führt besonders im Zusammenhang mit unbefriedigenden Erfahrungen auch zu risikoscheuem Verhalten und einem verständlichen Vertrauensdefizit. Dabei ist

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Vertrauen in die Entscheidungsträger und Projektleiter wie auch in die Systeme und Anwendungen vielleicht der zentrale Erfolgsfaktor. Vertrauen betrifft dabei nicht nur Bürger/Patienten, sondern gleichermassen Ärzte, Pflegepersonal, Verwaltungen, Politiker und die Medien. Dieses in der Strategie klar angesprochene Thema sollte weiter ausgebaut werden. Entsprechend sollte nicht nur die Einrichtung einer «Person des Vertrauens» unterstützt werden. Vielmehr muss ein umfassendes Konzept erstellt werden, das die Unterstützung der konkreten eHealth-Strategie-Umsetzung durch alle Akteure sicherstellt, und dessen Umsetzung und Realisierung auch angemessen bei allen Budgetüberlegungen zu berücksichtigen sind. Da das Prinzip der Freiwilligkeit fest in der schweizerischen Kultur und auch in der eHealth-Strategie verankert ist, sollte zu den zentralen vertrauensbildenden Massnahmen auch die frühzeitige Einbindung aller potentiellen Akteure und Betroffenen gehören. Bei einem solchen «Implementierungsmanagement» reicht die blosse Konsultation nicht aus. Vielmehr ist nach unseren Beobachtungen bereits im Planungsprozess ihre direkte Teilnahme wesentlich, auch wenn diese partizipatorischen Elemente zunächst zu Verzögerungen führen mögen. Langfristig überwiegen eindeutig die Vorteile einer aktiven Teilnahme aller Betroffenen an Entscheidungs- und Umsetzungsprozessen. Ein Ergebnis der frühen Einbindung schon in der Planungsphase sollte sein, in der Einführungsphase zeitnah einen ersten konkreten Nachweis des Nutzens bei wenig veränderten Prozessen für möglichst viele Akteure zu erzielen. Dies kann rasch zu einem dynamischen, sich selbst fortentwickelnden Prozess führen, bei dem zusätzliche Anforderungen an die eHealth-Anwendungen von den Nutzern selbst (Ärzteschaft, Pflegefachleute, Verwaltung, Patienten, Apothekern) kommen. Erfahrungen aus der Region Kronoberg in Schweden (elektronische medizinische Verordnung) [14], Andalusien (elektronisches Terminsystem zur Verkürzung von Wartezeiten) [15] oder Schottland (medizinische Grunddaten aller Bürger für out-of-hoursDienstleistungen) [16] können hier genannt werden. Diese «Initial»-Anwendungen haben jeweils zur Weiterentwicklung hin zu umfassenderen, zum Teil hochkomplexen Systemen geführt. Eine vergleichende Analyse dieser in Europa gemachten Erfahrungen kann helfen, adäquate «low hanging fruits» für den Schweizer Kontext zu identifizieren. Einen Ansatzpunkt dazu bietet die schon erwähnte Studie EHR IMPACT, die detaillierte Fallstudien und sozioökonomische KostenNutzen-Analysen der genannten Systeme durchgeführt hat [17]. Weitere Fallstudien wurden unter anderem auch in der Lombardei in Italien [18] und dem Departement Rhône-Alpes in Frankreich [19] gemacht, die jeweils auf sehr unterschiedliche Weise integrierte elektronische Gesundheitsaktensysteme aufgebaut haben. Konkret lässt sich aus diesen existierenden und zum Teil hervorragend funktionierenden eHealth-Systemen ableiten, dass eine Fokussierung auf zentral vorgegebene, konkrete Prioritäten des Gesundheitssystems eher zum Erfolg führt als eine zu komplexe, allumfassende Vorgehensweise.

Finanzierung und Nutzen-Kosten-Analysen auf individueller und gesellschaftlicher Ebene Das Problemfeld Finanzierung im Aufbau der Schweizer eHealth-Infrastruktur kann erst sinnvoll angegangen werden, wenn die gesundheitspolitischen Anforderungen und die damit verbundenen technischen Teilprojekte weitergehend konkretisiert wurden. Nur dann wird es möglich sein, die veränderten bzw. neuen Prozesse genauer zu betrachten, die damit verbundenen Veränderungen in zeitlicher wie kostenmässiger Belastung abzuschätzen und nicht zuletzt auch den daraus resultierenden Nutzen für die diversen Akteure zu bestimmen. Damit einher geht unsere Beobachtung, dass die Finanzierung in der Regel kein Schlüsselthema ist. Wahrhaftig führt eine Erhöhung der Finanzierungsmittel an sich nicht unbedingt zu sinnvolleren eHealth-Investitionen. Neben der konkreten Frage wofür (und mit welchem erwarteten Nutzen) die Investitionen getätigt werden, spielt vor allem die Verfügbarkeit von entsprechend qualifiziertem Fachpersonal eine weit grössere Rolle für den langfristigen Erfolg. Investitionen in die berufliche Aus- und Weiterbildung sind von grösserer Bedeutung für den Erfolg auch der Schweizer eHealth-Strategie. Ein zentraler Punkt bei der Auswahl von Anwendungsprojekten ist, dass die Geschäftspläne (Business Plan) für die involvierten oder tangierten Organisationen und der sozioökonomische Gesamtnutzen auf regionaler oder Gesamtsystemebene wesentliche Grundlage für eine nachhaltige Umsetzung sind. Erst wenn klar herausgearbeitet wurde, welcher Nutzen – und welche Kosten – für wen dauerhaft entstehen werden bzw. zu erwarten sind, macht es Sinn, ein detaillierteres, tragfähiges Finanzierungskonzept zu erarbeiten. Um dieses dann auch erfolgreich umzusetzen, muss es die jeweiligen Interessenlagen, die Leistungsfähigkeit und -willigkeit der Akteure und die potentielle Verfügbarkeit privater und öffentlicher Mittel berücksichtigen (Affordability – Bezahlbarkeit oder tatsächliche Verfügbarkeit öffentlicher Mittel unabhängig von der Kapitalmarktsituation). Dabei ist zu unterstreichen, dass dieses Problemfeld sehr länderspezifische Lösungen erfordert [20], um einen nachhaltigen Prozess der Digitalisierung einzuleiten. Von wesentlicher Bedeutung ist auch, bereits bei Planungsbeginn einen angemessenen Zeitrahmen vorzusehen. Systemische eHealth-Investitionen führen selten zu schnellen Gewinnen und schon gar nicht zu Nettokosteneinsparungen, jedoch mittelfristig zu nachhaltigem gesellschaftlichem Nutzen. Studien zeigen, dass es in der Regel mindestens vier bis fünf und bei komplexeren Projekten eher bis zu zehn Jahre dauert, bis ein Nettonutzen erzielt wird, der dann aber üblicherweise sehr nachhaltig ist [3, 4].

Die richtigen Anreizsysteme sind entscheidend Ausgehend von Prozessoptimierungen, die bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen geplant werden, vermittelt eine prospektive Kosten-Nutzen-Analyse einen

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guten Einblick in bestehende Anreize und die Notwendigkeiten, diese anzupassen. Potentielle Risiken und ihre Auswirkungen sind dabei realistisch einzurechnen. Die intensive Beteiligung aller Akteure sollte dazu führen, dass die Ergebnisse von ihnen mitgetragen und politisch unterstützt werden. Dabei bezeichnen Anreizsysteme (engl. incentive systems) «die Gesamtheit der einem Individuum gewährten materiellen und immateriellen Anreize, die für den Empfänger einen subjektiven Wert (Anreizwert, Befriedigungswert, Valenz, Nutzen) besitzen» [21]. Ein wichtiger Erfolgsfaktor im eHealth-Bereich liegt darin, die Diskrepanz zwischen systemischem und individuellem sozioökonomischem Nettonutzen durch entsprechende Anreize zu überbrücken. Was aus gesamtgesellschaftlicher Sicht wünschenswert sein mag, ist nicht immer für alle Beteiligten neutral oder gar eine Verbesserung. Besonders Ärzte sehen oft eine Gefahr darin, durch neuartige eHealth-Anwendungen zusätzlichen Belastungen ausgesetzt zu werden. Wenn eHealth-Lösungen schlecht konzipiert oder suboptimal implementiert werden, reicht der Mehrwert für den einzelnen Arzt oft nicht aus, um den Mehraufwand zu rechtfertigen. Diese Bedingung zu erfüllen, stellt eine zentrale Herausforderung dar: Der Nutzen von eHealth-Systemen fliesst oft nur in freigesetzte Ressourcen und in nichtgreifbare Kategorien wie emotionale Zufriedenheit. Dieser Nutzen hat zwar einen erheblichen Wert für die Organisation oder den Einzelnen, lässt sich jedoch nur selten in frei verfügbare Geldmittel ummünzen. Dagegen verkörpern oft signifikante Kostenanteile eine sehr reale, zusätzliche finanzielle Belastung. Die unbequeme Wahrheit ist, dass «elektronische Gesundheitsdienste in der Regel eine Nettoinvestition sind» [5] und somit eine negative finanzielle Rentabilität aufweisen. Die nachhaltige Finanzierung von Investitionen im Gesundheitssystem setzt folglich voraus, dass Entscheidungsträger und Anspruchsgruppen klar zwischen sozioökonomischem Nutzen, wirtschaftlicher Rentabilität und finanziellen Einsparungen unterscheiden. Eine grundlegende Voraussetzung für den Erfolg der Strategie «eHealth» Schweiz ist ein klarer Nettonutzen für alle Beteiligten und von den Änderungen Betroffenen. Um den Nettonutzen abzuschätzen, muss eine Analyse der Motivationen jeder Akteursgruppe durchgeführt werden, in Zukunft eHealth-Lösungen zu nutzen. Das würde aufzeigen, ob und welche Anreize die Akteure momentan überhaupt sehen, um in eHealth zu investieren. Erste Ansätze sind die schon durchgeführten Umfragen bei Leistungserbringern oder die Ergebnisse des Patienten-publifocus [22]. Eine solche Analyse des Ist-Anreizsystems wird zur Identifikation von Lücken im Verhältnis zum angestrebten SollZustand führen. Der Soll-Zustand wird durch die nationale Strategie und die weiteren Konkretisierungen der prioritären Anwendungen festgelegt, die wiederum implizit den Netto-Nutzen für jeden einzelnen Akteur definieren. Um die Strategie eHealth Schweiz zum Erfolg zu führen, müssen diese Lücken geschlossen werden, indem die Anreize angepasst werden. Nur so wird das Anreizsystem den er-

kannten gap zwischen betriebswirtschaftlichen Interessen einerseits und volkswirtschaftlichem Nutzen andererseits überbrücken können [20].

Ausblick und Anregungen zur weiteren Vorgehensweise Unsere Analyse und Vorschläge für die weitere Vorgehensweise in den Planungen zur Strategie «eHealth» Schweiz können wie folgt zusammengefasst werden: 1.Bemerkenswert im Vergleich zur Herangehensweise in vielen anderen Ländern ist, dass sich durch die Strategie eHealth Schweiz der Grundgedanke zieht, eHealth nicht als eine Frage des technisch Machbaren zu konzipieren. Um diesen Anspruch auch zu realisieren, sollten sich alle Akteure gemeinsam nicht nur auf die unabdingbaren Grundelemente einer eHealth-Infrastruktur (wie z.B. Sicherheitsstandards oder allgemeine Governance-Regeln), sondern auch auf eine oder zwei prioritäre Anwendungen einigen. 2.Um die zeitlichen Vorgaben einzuhalten, sollte umgehend mit der Grobplanung von adäquaten Entwicklungs- und Modellversuchen begonnen werden. Das wäre die Grundlage für die geplante erste Bedarfsanalyse der Fördermittel und für eine Ausarbeitung von Förderbedingungen und -massnahmentypen. Erst wenn die Umsetzung der Strategie weiter konkretisiert sein wird, können operationale Projektziele definiert und entsprechende Aktivitäten ausgeschrieben werden. Die konkrete Einbindung des bestehenden oder eines modifizierten Koordinierungsorgans – evtl. sogar einschliesslich Steuerung und Vergabe der Mittel – dürfte ein wesentlicher Erfolgsfaktor sein. Vermutlich werden nur so einvernehmliche Lösungen zwischen Bund und Kantonen aushandelbar sein. 3.Erst wenn die konkrete Umsetzung schärfere Konturen angenommen hat, wird es möglich werden, die zu verändernden bzw. neuen Prozesse genauer zu analysieren. Erst dann können die damit in zeitlicher wie auch kostenmässiger Belastung verbundenen Veränderungen, aber auch der daraus resultierende Nutzen für die diversen Akteure, abgeschätzt werden und notwendige Modifikationen im Anreizsystem geplant werden. 4.Diese Konkretisierung könnte z.B. im Rahmen eines von neutralen Experten moderierten Dialogs erfolgen, der nicht nur dazu dienen würde, gegenseitiges Vertrauen zu bilden, sondern der auch die jeweiligen Vorbehalte, Ängste, aber auch den erwarteten Nutzen und spezifische Bedürfnisse konstruktiv aufnehmen würde. Der Dialog kann auch als Plattform dienen, um ungenügendem Wissen über wichtige Details im Alltag anderer Akteure entgegenzuwirken, realistische kurzfristige Erfolgsziele zu setzen und ein adäquates langfristiges Engagement zu sichern. Das sind die Weichenstellungen, die zu einer erfolgreichen, flächendeckenden Einführung von eHealth-unterstützten Gesundheitsleistungen in der Schweiz führen können. 5.Ausserdem ist festzuhalten, dass jede eHealth-Investition in Konkurrenz zu anderen dringend notwendigen

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Investitionen im Gesundheitssystem steht. Das heisst, bei knappen Mitteln ist der jeweils bessere Nettonutzen für das Gesamtsystem zu ermitteln (allocational efficiency). Wenn der Nutzen überzeugend ist, ist die Finanzierungsfrage meistens nicht der grosse Hemmschuh. Üblicherweise sind die grösseren Problemfelder: adäquates Projektmanagement und detaillierte Analyse aller Risikofaktoren, langfristig angelegtes Change Management und Vereinheitlichung sowie Anpassung der Prozesse, oder die Akquirierung entsprechend qualifizierten Personals. 6.In verschiedenen europäischen Ländern und insbesondere Regionen liegen umfangreiche Erfahrungen vor. Eine Analyse der bisherigen Ergebnisse dort würde nicht nur lehrreich sein, sondern womöglich teures Lehrgeld sparen. Andererseits ist zu beachten, dass in jedem Fall die konkreten Eigenheiten des jeweiligen Gesundheitssystems, seiner Regulierung, Strukturen und Prozesse in der Gesundheitsversorgung zu beachten sind, da diese oft eine Eins-zu-Eins-Übertragung in andere Regionen ausschliessen.

Literatur 1 2 3

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Bundesamt für Gesundheit (BAG). Strategie «eHealth» Schweiz. Bern 2007. Europäische Kommission. Ein Aktionsplan für einen europäischen Raum der elektronischen Gesundheitsdienste, KOM (2004) 356 endgültig. Brüssel 2004. Stroetmann KA, Jones T, Dobrev A, Stroetmann VN. eHealth is Worth it, The economic benefits of implemented eHealth solutions at ten European sites, eHealth Impact. Bonn: empirica; 2006 for the EC. (Zuletzt eingesehen am 14. Dezember 2009, unter: http://www.eHealthimpact.org/download/documents/eHealthimpactsept2006.pdf). Dobrev A, et al. Report on the socio-economic impact of interoperable electronic health record (EHR) and ePrescribing systems in Europe and beyond – EHR IMPACT study. Bonn: empirica; 2009 (Zuletzt eingesehen am 14. Dezember 2009, unter: http://www.ehr-impact.eu/downloads/documents/EHRI_final_report_2009.pdf) Dobrev A, et al. Report on sources of financing and policy recommendations to Member States and the European Commission on boosting eHealth investment - Financing eHealth Study. Bonn: empirica; 2008 for the: EC, DG INFSO. (Zuletzt eingesehen am 14. Dezember 2009, unter: http://www.financing-eHealth.eu/downloads/documents/FeH_ D5_3_final_study_report.pdf). Siehe dazu: Tsebelis G. Veto players: how political institutions work. Princeton: Princeton University Press; 2002. Eidgenössisches Departement des Innern (EDI), Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesunsheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). Rahmenvereinbarung über die Zusammenarbeit im Bereich «eHealth», Bern, 06. September 2007. Linder W. Das politische System der Schweiz. In Ismayr W (Ed.). Die politischen Systeme Westeuropas. Wiesbaden: VS Verlag; 2009. Steffen M (ed.). Health Governance in Europe: Issues, challenges, and theories (Routledge/Ecpr Studies in European Political Science). Florence: Routledge – Taylor & Francis Group; 2005.

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Die Rolle der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) in der Umsetzung der eHealth-Strategie Schweiz Teil 1 (Hintergrund, theoretische Grundlagen der IHE): Alexander Kollmanna, Joachim Goedeckeb Teil 2 (IHE aus Sicht der Anwender): Christian Kohlerc, Peter Summermatterc, Jiri Raisc ABRAXAS Informatik AG eHealth Business Services GmbH c ALIS-Connect a

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Summary “eHealth” is playing an increasingly important role in the Swiss healthcare system. Information and communication technology is poised to support processes and to facilitate an integrated healthcare system with the ultimate goal of overcoming the boundaries of institutions and processes in the healthcare sector. The patients, their medical and administrative data and the electronic patient record are central to the system. How can data exchange across organisational and system boundaries be achieved? The magic word is “interoperability”: the ability of different systems to exchange data. The international organisation “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE) promotes interoperability in healthcare. On the basis of international standards IHE develops technical frameworks to allow interoperability between different systems of different vendors. Cross-organisational interoperability platforms based on IHE standards offer modern solutions for medical data exchange. Single IHE compliant IT systems such as Radiology Information Systems (RIS), Picture Archiving Systems (PACS), Laboratory Information Systems (LIS), electronic health record (EHR) etc. can be connected to a platform of this kind. This article points out the impact of the IHE initiative on Swiss e-health strategy and highlights the principles of the IHE from the users’ point of view.

Einleitung Das Gesundheitssystem in der Schweiz ist im Umbruch: Ein steigender Kostendruck und die Einführung von Fallpauschalen (DRGs) machen es notwendig, vorhandene Ressourcen effizient einzusetzen und neue Ansätze in der medizinischen Versorgung zu finden. Bürger sind nicht mehr nur Patienten, sondern selbstbewusste Kunden im Gesundheitssystem. Sie fordern ein hohes medizinisches Versorgungsniveau, unabhängig von Zeit und Ort der Leistungserbringung. Man kann heute nicht mehr davon ausgehen, dass ein Patient lebenslang vom gleichen Hausarzt betreut wird. Der Patient wählt den bestmöglichen medizinischen Service und konsultiert verschiedene Ärzte. Auch genügt es nicht, nur die finanzielle Abdeckung der entstandenen Ausgaben auf elektroni-

schem Wege zu gewährleisten und eine Notfallversorgung zuzulassen, die sich auf die wenigen medizinischen Daten stützt, die der Patient von sich weiss. Grosses Potential liegt in der Verbesserung der Zusammenarbeit und der Kommunikation zwischen einzelnen Leistungserbringern im Gesundheitswesen durch Vernetzung. Der Austausch medizinischer und administrativer Daten und Dokumente zwischen Spitälern, Hausarzt, Labor, Pflege und Versicherungen setzt jedoch einen durchgehenden Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologie zum medienbruchfreien Informationsaustausch voraus. Im Januar 2006 hat der Bundesrat die «Strategie für eine Informationsgesellschaft in der Schweiz» aus dem Jahr 1998 revidiert und das Thema «eHealth» als Handlungsfeld identifiziert [1]. Zum Austausch von Patientendaten in der medizinischen Versorgungskette hat die Schweizer Regierung in ihrer eHealth-Strategie ein patientenzentriertes und einrichtungsübergreifendes elektronisches Patientendossier vorgesehen. Das «Koordinationsorgan eHealth Schweiz» wurde mit der Erarbeitung von Empfehlungen zur Umsetzung der eHealth-Strategie beauftragt. Der einrichtungsübergreifende Austausch von Patientendaten in der Behandlungskette geht von einem Modell aus, in dem einzelne medizinische Versorgungssektoren miteinander vernetzt sind. So kooperieren z.B. niedergelassene Haus- und Fachärzte mit stationären Einrichtungen bei der Behandlung ihrer Patienten. Vielfach werden die Daten eines Patienten elektronisch in Informationssystemen gespeichert. Um einen optimalen Informationsaustausch zu ermöglichen, ist der Zugriff auf alle relevanten Daten aus dem Behandlungsprozess notwendig. Dies erfordert eine weitgehende Interoperabilität und Vernetzung aller medizinischen Informationssysteme.

Korrespondenz: Alexander Kollmann ABRAXAS Informatik AG Solution Engineer eHealth Rosenbergstrasse 30 CH-9001 St. Gallen alexander.kollmann@abraxas.ch

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IHE – Integrating the Healthcare Enterprise Voraussetzung für ein reibungsloses Zusammenspiel verschiedener IT-Infrastrukturen in Spitälern und im ambulanten Bereich ist eine hohe Interoperabilität der Systeme. Eine zentrale Rolle nimmt in diesem Zusammenhang die international agierende Initiative «Integrating the Healthcare Enterprise» (IHE) ein [2–7]. Die IHE definiert auf Basis international anerkannter Standards (z.B. HL7, DICOM, ISO usw.) die technischen Rahmenwerke (Technical Frameworks) für das Zusammenspiel von IT-Systemen und Geräten verschiedenster Hersteller. Ein Framework wird in international agierenden Arbeitsgruppen erarbeitet und die Ergebnisse als IHE-Profile als Leitlinien für die Umsetzung veröffentlicht (IHE Integration Profiles). Die Profile beschreiben einen Geschäftsprozess aus der realen Welt, z.B. eine Patientenaufnahme, den Austausch und die Verteilung von Untersuchungsdaten. Dabei werden die Kommunikationsabläufe (Transactions) zwischen verschiedenen Informationssystemen und Akteuren (Actors) definiert und beschrieben. Die Profile sind in Domänen zusammengefasst. Eine IHEDomäne beschreibt ein fachlich zusammenhängendes Gebiet im Gesundheitswesen. Zurzeit sind von der IHE folgende Domänen spezifiziert: – Anatomic Pathology (Pathologie); – Cardiology (Kardiologie); – Eye Care (Augenheilkunde); – IT Infrastructure (Technische Infrastruktur); – Laboratory (Labormedizin); – Patient Care Coordination (Einrichtungsübergreifende Behandlungsketten); – Patient Care Devices (Gerätekommunikation); – Quality, Research and Public Health (Qualitätssicherung, Forschung und Volksgesundheit); – Radiation Oncology (Strahlentherapie); – Radiology (Radiologie). Softwarehersteller können im Rahmen internationaler Connect-a-thons ihre Produkte auf Konformität zu den definierten Profilen testen. Die Ergebnisse werden in Form von «Integration Statements» publiziert und es wird bestätigt, dass das entsprechende Produkt die Informationen gemäss dem Integrationsprofil am Connect-a-thon austauschen konnte.

eHealth-Strategie Schweiz Die Arbeitsgruppe «Standards und Architektur» des eHealth-Koordinationsorgans hat aus den eHealth-Grundsätzen und Richtlinien folgende Bausteine der Architektur abgeleitet und in einem Ordnungsmodell dargestellt [8, 9]: – Sicheres Netzwerk: Vernetzung aller Systemteilnehmenden und gesicherte Nachrichtenübermittlung. – Patientenindex: Etablieren von dezentralen Patientenverzeichnissen zur eindeutigen Identifikation der im Schweizer Gesundheitswesen in Behandlung stehenden Personen.

Abbildung 1 Der IHE-Prozess nach ISO TC 215 und TR28380 mit den vier Schritten: 1) Identifikation des Schnittstellenproblems, 2) Spezifikation eines Integrationsprofiles, 3) Evaluierung der Profile im Rahmen eines Connect-a-thons und 4) Publikation der Integration Statements (Quelle: www.ihe.net/About/process.cfm).

Abbildung 2 Basiskomponenten der Architektur «eHealth Schweiz» [9].

– Index der Behandelnden: eindeutige Identifikation der behandelnden Personen als Grundlage für die Authentisierung. Basierend auf diesen Indices ist eine dezentrale Rollenverwaltung gemäss einem national etablierten Rahmenkonzept für Berechtigungen und Rollen anzustreben. – Register Dokumente: dezentral organisierte Datenregister, in denen Verweise auf die behandlungsrelevanten Gesundheitsdaten eines Patienten registriert werden. – Ablage Dokumente: dezentrale Dokumentenablagen bei den Erstellen der Dokumente oder beauftragten Dienstleistern. – Berechtigungssystem: Zur Sicherstellung des Datenschutzes ist ein generelles, rollenbasiertes Berechtigungssystem zu erstellen. Themen wie Protokollierung, Archivierung sowie sinnvoller und kontrollierter Einsatz von Kopien sind zu regeln.

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– Zugangsportal: dezentrale Zugriffsmöglichkeit für Patienten für Einsicht in ihre Daten. Die Arbeitsgruppe «Standards und Architektur» des Koordinationsorgans eHealth Schweiz empfiehlt ausdrücklich den Einsatz von IHE-konformen Softwaresystemen, um so eine Herstellerunabhängigkeit und hohe Interoperabilität zwischen den einzelnen IT-Systemen nachhaltig zu ermöglichen [8]. Im ersten Schritt wurden die notwendigen IHE-Profile aus der IHE-Domäne «IT Infrastructure» für den elektronischen Datenaustausch definiert. – Patient Identifier Cross Referencing (PIX) für die (institutionsübergreifende) Patientenidentifikation. – Cross Enterprise Document Sharing (XDS) für den (institutionsübergreifenden) Dokumentenaustausch. – Enterprise User Authentication (EUA) für die Benutzeridentifikation. Im folgenden werden die für den Aufbau einer eHealth-Infrastruktur grundlegenden IHE-Profile für den elektronischen Datenaustausch beschrieben.

IHE-Profile für den elektronischen Datenaustausch

abgeschlossener Netzwerkverbund von Partnern oder Systemen definiert, die eine Zusammenarbeit bzw. einem Datenaustausch zugestimmt haben. Ist jedoch ein Aufsuchen eines Patienten über die Grenzen eines Affinity-Domains notwendig, so stellt die IHE auch hierfür mit XCPD und XCA die notwendigen Profile zur Verfügung, wobei an dieser Stelle auf diesen Fall nicht näher eingegangen wird.

Cross Document Sharing (XDS) Die aktuellen Empfehlungen der Arbeitsgruppe «Standards und Architektur» sehen insbesondere in der institutionsübergreifenden Bereitstellung medizinischer Informationen ein grosses Potential. Das XDS-Profil beschreibt die notwendigen Transaktionen für den elektronischen Datenaustausch in einer Affinity-Domain und definiert die folgenden Aktoren: – Document Source: Erzeuger eines Dokuments, z.B. ein Krankenhausinformationssystem; – Document Consumer: Bezieher eines Dokuments, z.B. ein Praxisinformationssystem; – Document Registry: Verzeichnis, in dem Dokumente registriert werden; – Document Repository: Datenspeicher, in dem die Dokumente physisch abgelegt sind. Die Akteure Document Repository und Document Registry sind der Kern des Profils und auch im Ordnungsmodell «eHealth-Standards und -Architektur» der eHealth-Strategie Schweiz fest verankert. Auch für diese Komponenten wird ein föderalistischer, dezentraler Ansatz vorgeschlagen. In einer Affinity-Domain ist somit mindestens eine Document Registry vorhanden. Es können jedoch mehrere Document Repositories vorhanden sein, wodurch gewährleistet wird, dass die Dokumente physisch beim Erzeuger verbleiben können. Auch für diesen Fall stellt die IHE die notwendigen technischen Frameworks zur Verfügung, um Dokumente über die Grenzen einer Affinity-Domain hinweg auffinden und abrufen zu können. Für das XDS-Profil sind im wesentlichen die folgenden Transaktionen relevant: – Dokument einstellen: Die Datenquelle (Document Source) speichert das Dokument im Document Repository. Danach wird das Dokument in der Document Registry registriert und dem Patienten zugeordnet. – Dokumente abrufen: Der Document Consumer stellt eine Anfrage an die Document Registry. Als Antwort erhält er eine Liste der zu einem Patienten verfügbaren/registrierten Dokumenten mit der Referenz zum Speicherort. Über diese Referenz kann das Dokument in einem weiteren Schritt abgerufen werden.

Patient Identifier Cross Referencing (PIX) Eine eindeutige Patientenidentifikation ist die Basis jeder Vernetzung zwischen Organisationen (externe Vernetzung) oder IT-Systemen innerhalb eines Spitals (interne Vernetzung) um in weiterer Folge verteilte Patientendaten zusammenzuführen. Das IHE-PIX-Profil beschreibt, wie unterschiedliche Patientenidentifikatoren der verschiedenen Systeme unter einer Master-Patienten-Identität zusammengeführt werden können. Der Akteur «Patient Identifier Cross Referencing Manager (PIX-Manager)» unterstützt im wesentlichen zwei Transaktionen: – Registrieren von neuen Patientenidentifikatoren: Wird in einem Primärsystem (z.B. Praxisinformationssystem, Laborinformationssystem) ein Patient neu erfasst, werden diese demographischen Daten dem PIX-Manager gesendet. Mit Hilfe eines Vergleiches prüft der PIXManager, ob bereits ein Referenzpatient vorhanden ist. Wenn nicht, wird ein Referenzpatient erzeugt. Ist bereits ein Referenzpatient vorhanden, wird der registrierte Patient mit der Identität des Referenzpatienten verknüpft. – Abrufen von Patienteninformation: Der PIX-Manager stellt auch Informationen von Patienten für das Primärsystem zur Verfügung bzw. Informationen können von Primärsystemen abgerufen werden.

Die Rolle der IHE aus Sicht der Anwender

In der Architektur der eHealth-Strategie Schweiz ist ein dezentraler Patientenindex geplant, d.h. ein überregionaler, schweizweiter Patientenidentifikator ist nicht vorgesehen. Somit verwaltet je ein PIX-Manager die Patienten Identitäten in einer Affinity-Domain. Eine Affinity-Domain ist als

Im ersten Teil dieses Beitrages haben wir aufgezeigt, wie die theoretischen Grundlagen für eHealth mit Hilfe von IHE aussehen. In diesem Teil des Beitrags wollen wir aufzeigen, wo und wie die bestehenden IT-Infrastrukturen für eHealth mit IHE ergänzt oder erweitert werden sollen.

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Selbstverständlich haben alle Beteiligten in dieser Branche ihre Infrastruktur in den letzten Jahren nicht auf diese Grundlagen ausgerichtet! Wie denn auch? IHE gibt es in der Form erst seit der Jahrtausendwende und die Profile, die wir für eHealth vornehmlich einsetzen wollen, sind als letztes entstanden. Kommt dazu, dass Integration innerhalb der Spitäler seit Mitte der neunziger Jahre mit Hilfe von eAI-Plattformen (meist eGate) und oft proprietären Layouts vorangetrieben wird. Dabei werden die spitalinternen Abläufe nach Massgabe eigener Prozesse, Begebenheiten und Anforderungen abgebildet und unterstützt. Standardisiert sind in erster Linie die Formate mit HL7, DICOM oder ALIS 4.0 für die speziellen TARMED-Leistungen in der Schweiz. Die Prozesse in den Häusern weisen aber nach wie vor viele «lokale Besonderheiten» auf. Der Stand der Systemeinführungen ist in verschiedenster Hinsicht sehr unterschiedlich. Die Administrativsysteme mit dem Ziel der Abrechnung im Zentrum sind sicher zu 100% ausgerollt, haben aber sehr unterschiedliche Datenmodelle und Standardprozesse implementiert. Labor- und Radiologieinformationssysteme sind Standard (LIS, RIS) und PACS weitverbreitet. Mit einem Klinikinformationssystem (KIS) zur Begleitung und Dokumentation der Behandlungen befasst sich inzwischen fast jedes Spital, deren Ausbreitung und Implementation sind aber noch sehr unterschiedlich und kaum irgendwo wirklich abgeschlossen. KIS-Einführungen sind sehr aufwendige und zeitraubende Organisationsprojekte. IHE als Hilfe zur Integration und Interoperabilität zwischen komplexen und grossen Systemen hat da aus Sicht der Praktiker oft eine untergeordnete Bedeutung, generiert vor allem Kosten für Mehraufwände und soll sich doch überhaupt erst einmal bewähren. Man erwartet, dass Standards von der Industrie implementiert und ausgeliefert werden. Es kann ja nicht Aufgabe von mittleren und kleinen Betrieben im Gesundheitswesen sein, hier Pionierleistungen und Vorinvestitionen zu erbringen. Erst mit den Konsolidierungen (Zusammenlegungen und Schliessungen) im Spitalbereich der letzten Jahre sind Probleme an die Oberfläche gekommen, die heute einvernehmlich mit Hilfe von IHE-Profilen gelöst werden sollen. Mit diesen strukturellen Veränderungen werden die Affinity Domains neu definiert. Es ist wahr, es gab schon früher Probleme, die mit Hilfe von IHE-Profilen zu lösen gewesen wären, aber der Einsatz von z.B. kardiologischen Profilen hat einen relativen Nutzen wenn sich die Verantwortlichen kennen, absprechen und die Prozesse nur rudimentär beschreiben. Ausnahmen bestätigen die Regel, es gibt einzelne Unternehmen und/oder Bereiche, in denen Interoperabilität mit IHE eingerichtet und/oder erprobt wurde. Bei Spitalzusammenlegungen müssen die unterschiedlichen Schlüssel für Patienten, Fälle, Personen, Materialien usw. zusammengeführt und abgestimmt werden. Dazu wurden zum Beispiel Master Patient Indices (MPI – PIX/PDQ) beschrieben und inzwischen auch umgesetzt. Bei dem hohen Kostendruck, den die Spitäler und deren Führungskräfte aushalten müssen, sinkt die Bereitschaft für Investitionen, die nicht unmittelbar Nutzen generieren. Die MPI werden deshalb, in Ermangelung von Patientendossiers, für den Austausch einzelner Elemente wie zum

Beispiel Leistungsdaten oder Objekte wie Aufträge, Befunde usw. eingesetzt. Üblicherweise hat man bei solchen Umstellungen im Rahmen von Migrationen und Konsolidierungen die Zusammenführungen bei den Administrativsystemen genutzt, um die Daten zu bereinigen, in ein neues System zu migrieren und die Schlüssel neu zu vergeben. Das hat dann viele Konsequenzen für die anderen Systeme und deren Vergangenheit, und verlagert oft Kosten und Aufwände nach innen, in den nicht direkt budgetwirksamen Bereich. Der Druck, die Datenhaltung zu zentralisieren, möglichst wenige Systeme und vor allem Datenbanken zu führen, steigt. Der Versuch, das Problem mit monolithischen Ansätzen zu lösen, liegt dann nahe. Er dürfte aber bei genauerer Betrachtung oft an die eigenen Grenzen stossen und zum Scheitern verurteilt sein, weil es das eine System für alle nicht gibt, oder dieses mindestens nicht innert nützlicher Frist eingeführt werden kann. Auch der Ansatz, aus einem der bestehenden Systeme das führende bezüglich Dossier- und Datenkonsolidierung zu machen, dürfte bald Grenzen aufzeigen. Diese Systeme sind auf die Prozesse an der Front, die Diagnostik und Behandlung, ausgelegt. Entsprechend werden die Daten gehalten: strukturiert und auf diese Anforderungen hin optimiert. Ein Bericht wird dann dynamisch und jedes Mal neu aus diesen Strukturen zusammengestellt. Wird an den Daten etwas verändert, verändert sich auch der Bericht. Für den Information Lifecycle (ILM) und das Recordsmanagement, die rechtlich korrekte Archivierung, muss aber genau dieser Bericht garantiert unverändert erhalten bleiben. Moderne Ansätze beziehen deshalb bei all diesen Fragestellungen Systemarchitekturen und Workflows mit ein. Dabei werden die Datenhaltung, die Funktionen und die Workflows so angeordnet und verbunden, dass an den geeigneten Stellen Schnittstellen entstehen, die den Wandel in der Betrachtungsweise (Befundung/Behandlung vs. Kommunikation/Recordsmanagement und Archivierung) auffangen und abbilden können. Die Diskussionen dazu haben in den letzten Jahren Architekturen ergeben, die wir immer wieder finden und die als De-facto-Standard angesehen werden können. Abbildung 3 zeigt, wie die Applikationen an der Front über Portale mit Elementen aus eAI/ESB, SOA, ECM und Workflow ergänzt werden können um so die Grundlagen für eHealth mit IHE zu legen. Mit einer solchen Architektur wird nun auch der Weg zu eHealth mit Hilfe von IHE erkennbar. Bevor über den Datenaustausch philosophiert werden kann, muss klar und sicher sein, wo sich welche Daten in welchem Zustand befinden. So wird ein ECM oder Dossiersystem, in dem die Daten von allen Systemen nach denselben Regeln abgelegt werden, über die klassischen Fragen hinaus zur integrativen Middleware und schafft Interoperabilität. Es wird zum Repository und dieses sollte nun IHE-tauglich sein oder gemacht werden können. Ein Dossiersystem muss also nebst den ECM-Funktionalitäten den Information Lifecycle, das Recordsmanagement und IHE mit PIX/PDQ und XDS abdecken können oder erschliessen. Wenn parallel dazu MPIs und Registries aufgebaut und angeboten werden, die wir aus unserer Umgebung ansprechen und be-

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Abbildung 3 Die Darstellung zeigt, wie die Applikationen an der Front über Portale mit Elementen aus eAI/ESB, SOA, ECM und Workflow ergänzt werden können um so die Grundlagen für eHealth mit IHE zu legen.

dienen können, sind wir auf einem guten Weg in eine Zukunft mit eHealth. Das Thema Sicherheit muss in diesem Zusammenhang richtig abgegrenzt und zugeordnet werden. Die Rahmenbedingungen ergeben sich aus den gesetzlichen Vorgaben und die Identifikationsmittel (PKI auf Karte oder Stick, Fingerprint, Iris-Scan usw.) werden von den Teilnehmern gesetzt. Ebenso ist eine hohe, im Fachjargon «gehärtete» Sicherheit bei den hochsensitiven Daten vorgegeben. IHE hilft also lediglich, die so möglichen und/oder vorgegebenen Technologien und Regeln den Objekten zuzuordnen, und definiert die Prozesse, wie diese gespeichert und abgefragt werden, ohne dass dadurch in sich der Datenschutz verletzt wird. In diesem Sinne ist es nicht dasselbe, ob eine Auskunft sagt, dass ich keine Berechtigung für den Zugriff auf vorhandene Objekte habe oder ob mir diese Verfügbarkeit grundsätzlich verschwiegen wird. IHE bedient also zwar einen wichtigen, aber nur einen sehr schmalen Bereich aus dem gesamten Spektrum Datensicherheit und Datenschutz. Der Markt hält inzwischen verschiedene Lösungen bereit, die von einer wie oben gezeigten Architektur ausgehen. IHE-Komponenten sind als Lösungen in den unterschiedlichsten Ausprägungen verfügbar, wenn auch hierzulande noch kaum routinemässig im Einsatz. IHE-Komponenten machen auch nicht eHealth, sie sind lediglich ein Hilfsmittel dazu. Erste Voraussetzung ist, dass die Informationen und Prozesse an sich in einem genügenden Mass digitalisiert sind. Und dabei gilt: Eine Diagnose bleibt eine Diagnose und eine Therapie eine Therapie, IHE kann da gar nichts helfen. Die zweite Voraussetzung ist dann die Datenqualität. Wer Informationen austauschen will, muss dafür sorgen, dass diese in einer klar erkennbaren und unmissverständlichen Form vorliegen! Eine weitere, unabdingbare Voraussetzung ist dann noch die grundsätzliche Bereitschaft, sich in solche Netzwerke zu begeben, diese mit weitsichtigem Handeln (mit) hochzufahren und durch vorsichtiges Handeln (mit) abzusichern. Alles Dinge, die es

für eHealth braucht und die gegeben und durch die ITSysteme unterstützt werden müssen, für die IHE aber noch keine Beiträge leisten kann. Die künftigen Teilnehmer, die Spitäler, Hausärzte, Labors und Institute aller Art setzen sich immer mehr mit dem Problem auseinander, sind aber nur bereit zu investieren, wenn sie auch rasch Nutzen generieren können. Vorinvestitionen in längerfristig angelegte Projekte haben es oft schwer. Wer jedoch erkannt hat, was ein IHE-fähiges Dossier oder Repository in sich für eine nutzbringende Funktion hat, und sieht, dass dessen Einführung nebst diesem primären Nutzen auch eine eminente Wirkung auf die nächsten Schritte hat, ist bereit, einen Teil des Nutzens in diese strategische Wirkung zu investieren. Zuerst schafft so ein Dossier eine gemeinsame Basis für alle Systeme, die Daten mit Bezug zu diesem Patienten generieren. Die Daten stehen ab sofort allen berechtigten Mitarbeitenden zur Verfügung. Heterogene Systemlandschaften können erheblich einfacher zusammengeführt und unterhalten werden. Spezielle Systeme für Spezialisten kommen wieder in Reichweite und müssen nicht einem Standard geopfert werden, der nur den halben Nutzen bringt. Exotische Systeme können mit erträglichem Aufwand wieder integriert werden, Best-of-breed-Ansätze sind nicht mehr a priori unwirtschaftlich und unmöglich. Die Redundanz kann so ausgelegt werden, dass sie die Ausfallsicherheit erhöht. Profile für Recordsmanagement und Workflows müssen nur an einem Ort gepflegt werden. Die Daten werden in einen Themenbezug gebracht und so archivierungsfähig. Strukturierte Daten in den Frontsystemen müssen nicht mit grösstem Aufwand gepflegt, gewartet und archiviert werden. Die Objekte bekommen eine definierte Qualität, die Datenmodelle werden von einer behandlungsorientierten Struktur, z.B. im KIS, in objektbezogene, dokumentenorientierte Formen im Dossier überführt. Objekte, deren Klassierung und Bezüge zu Personen und Institutionen (Hausarzt, Auftraggeber usw.) transparent sind, bilden die Basis für eine geregelte Kommunikation und Vernetzung. Die Einführung eines Patientendossiers ist aus strategischer Sicht und, wenn akute Probleme adressiert werden können, also immer ein sinnvolles Projekt. Wenn es dann noch ein Dossier ist, das als IHE-Repository in Kommunikationsinfrastrukturen mit den nötigen Sicherheitselementen integrierbar ist, wird die Investition optimal geschützt. Es liegt in der Natur der Sache, dass Grundlagen und Zielsetzungen letztendlich in einem «top down»-Ansatz hergeleitet werden, während die Umsetzung «bottom up» erfolgt. Es liegt ebenso in der Natur der Sache, dass die Theorie von idealisierten Bedingungen und Modellen ausgeht, während in der Praxis die Rahmenbedingungen von gewachsenen Strukturen und Elementen geprägt sind, die in die weitere Entwicklung miteinbezogen sein müssen. Es braucht eine Konvergenz zwischen «top down» und «bottom up» bzw. «organisch gewachsen» und «grüne Wiese» Ausgangslage. Diese kann dann erreicht werden, wenn, wie in diesem Beitrag aufgezeigt, geeignete Strategien und Architekturen eingesetzt werden. Dazu kann man sagen, dass sich solche langsam, aber sicher mindestens als übliche und häufig angewendete herauskristallisieren, um

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nicht zu sagen, als Standard etablieren. Das bedeutet zum Beispiel: von der Datenhaltung über das Dossier zum IHERepository und zum ILM. Dabei bleibt die Funktionalität für die Spezialisten an der Front, während jene für den Datenaustausch und die Langzeitspeicherung zentralisiert und vereinheitlicht werden kann. IHE ist also ein essentieller Teil der Lösungen der auf IT-Strategien und -Architekturen aufbaut, aber niemals die Lösung selbst.

Diskussion und Ausblick Die wesentlichen Komponenten des Ordnungsmodells für den elektronischen Datenaustausch werden von den technischen Frameworks der IHE abgedeckt. Die dafür in Frage kommenden IHE-Profile XDS und PIX unterstützen in Kombination mit den ergänzenden Profilen XCPD (Cross Community Patient Discovery) und XCA (Cross Community Access) den in der eHealth-Strategie Schweiz geplanten dezentralen und föderalistischen Ansatz. Zurzeit wird in der eHealth-Strategie Schweiz ausschliesslich auf Profile aus der Domäne «IT Infrastructure» zurückgegriffen. Von der IHE werden jedoch eine Reihe weitere Profile in weiteren Domänen (z.B. Labor, Radiologie, Kardiologie) zur Verfügung gestellt und laufend erweitert. Es ist von den jeweiligen Vertretern der entsprechenden medizinischen Fachrichtungen zu prüfen, inwieweit diese Profile auch für eine Umsetzung in der Schweiz relevant sein könnten. Als Nachteil des IHE-Konzepts kann die hohe Komplexität und der hohe Abstraktionslevel der technischen Frameworks gesehen werden. Aus diesem Grund ist es notwendig, den allumfassenden, generischen Ansatz der IHE für länderspezifische als auch institutionelle Anwendungsfälle abzustimmen und den Herstellern von Software zu ver-

mitteln. Dies ist auch die Aufgabe der Länderorganisationen der IHE. Mit der geplanten Gründung der IHE-Schweiz Anfang 2010 soll der erste Schritt in diese Richtung gemacht werden. Es soll an dieser Stelle festgehalten werden, dass IHE per se nicht eHealth ist, sondern ein essentieller Teil der Umsetzungsstrategie. Dies mit dem Ziel mittels eHealth die Qualität, die Effizienz und die Sicherheit des Gesundheitssystems zu erhöhen. eHealth kann mit Hilfe von IHE pragmatisch und laufend umgesetzt werden. Man kann Schritt für Schritt vorgehen und mit jeder (Teil-)Investition auch Nutzen generieren. Dank geeigneten IT-Strategien und -Architekturen bleiben das Erreichen der grossen Ziele gesichert und die Investitionen geschützt.

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Ein kantonaler eHealth-Ansatz: Technologie und Kulturwandel Omar Vanoni Kantonsarztamt, Bellinzona

Summary Choice of the appropriate ICT setup requires numerous prior organisational and political activities. Rete sanitaria (www.retesan.ch) is a cantonal project whose aim is networking of all actors in the healthcare system of Ticino. Work towards attainment of the Rete sanitaria goals is based on an analysis of the needs and aspirations of healthcare providers, patients, insurances and cantonal authorities. The technical aspects are highly important but not crucial, since this cantonal initiative aims not only to introduce new technologies, but also to bring about a cultural change in healthcare providers and the public. The barriers to implementation derive from the difficulty of changing current procedures and from distrust of the new evolving tools. To overcome these barriers, concrete incentives and a perceived added value are indispensable.

Die Gründe für eine solche Initiative: nicht nur wirtschaftliche Kosten Die steigenden Gesundheitskosten stellen für die kantonalen Strategien ein entscheidendes Problem dar. Die Behörden befassen sich hauptsächlich mit der Frage, von wem und allenfalls wie die Kosten zu bezahlen sind, aber weniger mit der Effizienz des Gesundheitswesens. Dabei ist die Fragmentierung des Systems und die mangelnde Vernetzung der verschiedenen Akteure zum Teil für die Ineffizienz des Gesundheitssystems verantwortlich. Im besten Fall lässt sich der Patient unnötige kostspielige Mehrfachuntersuchungen verschreiben, die ihn Zeit und Geld kosten. Im schlimmsten Fall setzt er aber seine Gesundheit aufs Spiel: dies zum Beispiel, wenn er es unterlässt, den Arzt über wichtige Therapien oder Krankheiten zu informieren. So wurde schon vor zehn Jahren als Antwort auf diese Probleme die Initiative Rete sanitaria (wörtlich: Gesundheitsnetz) lanciert. Es handelt sich um eine Lösung, die in einem Kanton angedacht wurde, in dem die Gesundheitskosten pro Einwohner pro Jahr 15% höher sind als der Schweizer Durchschnitt [1] (Tab. 1), in dem eine Minderheitssprache gesprochen wird und an dem die Schweizer Marktinteressen nicht sehr hoch sein können. Das Hauptziel von Rete sanitaria ist die Bildung eines Gesundheitsnetzwerkes, und man versucht, dieses Ziel durch die Analyse der Bedürfnisse und Ansprüche der verschiedenen Leistungserbringer zu erreichen. Die Projektpartner (alle Akteure des Tessiner Gesundheitswesens) sind in

Tabelle 1 Schweizer und Tessiner Gesundheitskosten in Millionen Franken im Jahr 2003 [1]. CH

TI

% TI-CH

49 947

2459

4,9

Kosten pro Einwohner

6745

7769

115,2

% des BIP

11,5

13,5

117,4

Gesamtkosten

BIP = Bruttoinlandsprodukt.

einem Gremium vertreten, dem Projekt-Steuerungsausschuss, und sie nehmen an den Diskussions- und Entscheidungsprozessen teil, die unter der Koordination des kantonsärztlichen Dienstes durchgeführt werden. Obwohl das Projekt und seine Kontexte in diesem Artikel für die «Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik» beschrieben werden, besteht die Steuerungsgruppe von Rete sanitaria nicht aus Experten der Informatikwissenschaft. Eigentlich hat das Netzwerk nicht nur den Einsatz von IKT zum Ziel, aber diese sind für die Erreichung der Projektziele unerlässlich. Die IKT werden den Zugriff zu den Informationen unabhängig von Ort und Zeit ermöglichen und das Datenmanagement wird an die Bedürfnisse des Patienten angepasst. Die Vorteile eines solchen Netzwerkes sind intuitiver Natur: Die Datenübermittlung wird qualitativ besser, sicherer und effizienter.

Aus der Sicht des Kantons Bei diesen Vernetzungsprozessen ergeben sich viele Schwierigkeiten, die sich aus den Interessen von Behörden, Vereinen, öffentlichen und privaten Einrichtungen ableiten lassen. Die konstruktive Mitarbeit aller Akteure wird dennoch die Entwicklung im eHealth-Bereich beschleunigen und damit eine Konkretisierung der kantonalen Ziele erreichen (Effizienz und Kostenabnahme). In diesem Kontext haben die kantonalen verantwortlichen Dienste die Pflicht, die Aktivitäten zu leiten, damit Lösungen und Verfahren definiert und ausgearbeitet werden. Korrespondenz: Dr. sc. Omar Vanoni Progetto Rete sanitaria Ufficio del medico cantonale Via Dogana 16 CH-6501 Bellinzona omar.vanoni@ti.ch

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Aus der Sicht der Akteure Die Gründe für die Projektmitgliedschaft der verschiedenen Partner (Tab. 2) sind ebenfalls offensichtlich, da sie auf diese Weise die Möglichkeit haben, an der Definition der neuen Prozesse teilzunehmen, die eigene Erfahrung zu erhöhen und die angebotenen Dienste zu erweitern. Anderseits liegt der Aufwand der beteiligten Akteure in der Unterstützung bei der Entwicklung, der Forschung und bei der internen Realisierung der Dienste. Einer der wichtigsten Partner (im Sinn der Zahl der Behandlungen) ist der Verband der Kantonsspitäler, der Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), mit dem Rete sanitaria im Jahr 2007 eine Kollaborationsvereinbarung unterschrieben hat. Diese Vereinbarung sieht das Engagement in der Entwicklung und in der Umsetzung der kantonalen Politik im Rahmen von eHealth vor und setzt die Beteiligung von Kenntnissen, Fähigkeiten, Kontakten und Ressourcen voraus. Tabelle 2 Mitglieder des Projekt-Steuerungsausschusses. Verein/Organisation (Italienisch)

Deutsche Übersetzung

Kantonale Behörde Ufficio del Medico cantonale (UMC)

Kantonsarztamt

Istituto delle Assicurazioni Sociali (IAS)

Sozialversicherungsinstitut

Servizio della Protezione dei Dati

Kantonaler Datenschutzdienst

konzipiert werden, die auch für die Tausenden nicht hier wohnhaften Leute zugänglich sein können, die jeden Tag im Kanton Tessin arbeiten oder ihre Freizeit verbringen. Rete sanitaria wurde fast zehn Jahre vor der Schweizer Strategie geboren, und im Verhältnis zu den Arbeiten auf nationalem Niveau konnte die Tessiner Initiative als Vorbild berücksichtigt werden, so wie auch z.B. das Genfer Projekt «e-toile». Tatsächlich wurden derartige Organisationsformen gemäss den Empfehlungen des Koordinationsorgans eHealth Bund-Kantone als Lösung vorgeschlagen, die für die Aktivitäten im eHealth-Bereich bei den Kantonen umgesetzt werden sollen. Auf der anderen Seite sind die verabschiedeten Empfehlungen ein Richtwert für die Strategie von Rete sanitaria, die sich immer konform zu ihnen verhält. Die kantonale und die nationale Projektphilosophie sind sehr ähnlich: Die kantonalen bzw. nationalen Behörden fungieren als Koordinatoren und Katalysatoren in der Arbeitsleitung. Ohne diese Intervention würden die Akteure und die Kantone ausschliesslich in Beachtung ihrer eigenen Bedürfnisse Geld und Zeit investieren. Eine Gefahr könnte die Entstehung von sehr unterschiedlichen Systemen sein, die nicht kompatibel sind und die die Interoperabilität zwischen den Kantonen, den Leistungserbringern und den Versicherungen verunmöglichen würden, mit ungünstigen Effekten für die Projektrealisierung von Rete sanitaria mit dem Patienten im Mittelpunkt.

Leistungserbringer und andere Vereine Associazione Cliniche Private Ticinesi (ACPT) Verein der Privatkliniken Associazione dei Pazienti della Svizzera Italiana (APSI)

Tessiner Patientenverein

Associazione Romanda e Ticinese dei Direttori di case per anziani (ARODEMS)

Verein der Westschweizer und Tessiner Altenpflegeinstitute

Ente Ospedaliero Cantonale (EOC)

Verband der Kantonsspitäler

Federazione Cantonale Ticinese Servizi Autoambulanze (FCTSA)

Verein der Rettungsdienste

Ordine dei Farmacisti del Canton Ticino (OFCT)

Kantonale Apothekergesellschaft

Ordine dei Medici del Canton Ticino (OMCT) Kantonale Ärztegesellschaft Servizi di Assistenza e Cura a Domicilio (SACD)

Spitex-Dienste

Santésuisse

Die Schweizer Krankenversicherer

Rete sanitaria und die Strategie eHealth Schweiz Die Entwicklungen im eHealth-Bereich haben relevante Bedeutung für einen Kanton, dessen Einwohner wegen Studien- oder beruflichen Gründen in andere Kantone umziehen müssen. Darum muss Rete sanitaria kein Traumschloss bauen: die Aktivitäten müssen mit den anderen Kantonen koordiniert und die Empfehlungen der nationalen Strategie eHealth Schweiz eingehalten werden. Ausserdem darf man nicht vergessen, dass dieser Kanton an der Grenze zu Italien liegt und darum sollten Lösungen

Die Erstellung des Netzwerkes Während das Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone versucht, die Basiskomponenten der Architektur in einem «Top-down»-Ansatz zu konkretisieren, ist unser kantonales Vernetzungsprojekt ein Beispiel eines «Bottom-up»Ansatzes. Die von oben kommenden Richtlinien werden bei den Projektaktivitäten vor allem für die Wahl der Standards und für Bildungs- und Rechtsanpassung befolgt, um die Grundlagen zu garantieren, die für strategiekonforme Projekte nötig sind. Die restlichen Arbeiten im Sinn der Netzwerkbildung in unserem Kanton werden zwischen den Vertretern der Akteure diskutiert, und auf diese Weise werden die entsprechenden Lösungen gefunden. Die Umsetzung der Entscheidungen soll mit einer engen Gruppe von Beteiligten begleitet werden, die in der Folge nach sorgfältiger Evaluation erweitert werden soll, damit die Vernetzung aller Akteure erreicht werden kann. Als Vorbild kann die Strategie des Pilotprojektes Carta sanitaria (Gesundheitskarte, s. unten) erwähnt werden, bei dem eine erste Phase im Gebiet von Lugano durchgeführt wurde. Dank des positiven Feedbacks wurde die Erweiterung der entwickelten Dienste auf den ganzen Kanton Tessin am Ende der Pilotphase vorgesehen, wobei die neue Versichertenkarte des Bundes benutzt werden sollte. Leider war das nicht möglich, da die kontinuierlichen Verspätungen bei der Einführung der Versichertenkarte (zusätzlich zu anderen organisatorischen Gründen) einen Beitrag zur Beendigung des Projektes bedeuteten.

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Nicht nur Gesundheitsleistungen Die entwickelten eHealth-Dienstleistungen, die zur Verbesserung des Systems führen sollen und den Patienten ins Zentrum stellen, müssen, wie oben erwähnt, bei zahlreichen Anpassungen in anderen Gebieten begleitet werden. Die wichtigsten Aspekte beziehen sich auf Finanzierung, die rechtlichen Grundlagen, die Ausbildung der Leistungserbringer und die Vorbereitung des Kulturwandels. Tatsächlich wurde je ein Teilprojekt in der nationalen Strategie zu diesen Themen eingesetzt. In diesem Sinn versucht die kantonale Initiative Rete sanitaria, nicht nur die Leistungserbringer mitwirken zu lassen, sondern auch die Versicherungen, die Vertreter des Tessiner Bildungswesens, die Vertreter des Patientenvereins und anderer kantonalen Behörden, wie das Sozialversicherungsinstitut und das Institut für den Datenschutzdienst. Für die ethischen und rechtlichen Aspekte z.B. wurde eine Begleitgruppe aus Experten gebildet, die kürzlich im Rahmen der Diskussion über die notwendigen rechtlichen Grundlagen für die Entwicklung der eHealthDienstleistungen wieder aktiviert wurde. Für die Unterstützung bei technischen Problemen wurden bei früheren Projekten mehrmals die kantonalen Informatikdienste zugezogen. Die Konstellation wird auf diese Weise immer komplizierter, weil die Koordination einer erheblichen Personengruppe die Arbeiten verlangsamt. Trotzdem hat diese Vorgehensweise den Vorteil, dass das System, dessen Entwicklung angestrebt wird, nicht nur auf die Welt der Gesundheitsleistungen beschränkt ist, sondern dadurch im Detail verschiedenen Aspekten Rechnung tragen kann. Deshalb habe ich nach einigen Monaten als Mitarbeiter in diesem Bereich das Gefühl, dass das Finden geeigneter technischer Lösungen oft dem Erklimmen eines Berges ähnelt. Aber die meisten Schwierigkeiten liegen in den Organisationsanpassungen und in den Entscheidungsprozessen, bei denen es nicht immer einfach ist, einen gemeinsamen Konsens zu finden. Die Lehren (Technologie und Koordination der Fachleute) aus diesem «Bottom-up»-Ansatz sind bei den Empfehlungen, die für die nationale eHealth-Strategie verabschiedet wurden, neben den kantonalen Zielen von Qualitätsverbesserung und Kostenreduktion integriert. Der aufgezeigte Weg ist ein Beitrag für die Umsetzung der Strategie eHealth Schweiz von einer lokalen hin zu einer schweizweiten Dimension und für die Einhaltung der entsprechenden Ziele und Fristen, vor allem für die Entwicklung des E-Patientendossiers bis 2015.

Die konkreten Erfahrungen Carta sanitaria Die Initiative Rete sanitaria war die Antwort auf die kontinuierlich steigenden Kosten des Gesundheitswesens und hatte den Zweck, Nachhaltigkeit zu gewährleisten. Das erste für die Bürger fühlbare Projekt war Carta sanitaria, das zwischen 2004 und 2007 durchgeführt wurde.

Obwohl das Projekt seit langem beendet ist, ist es schwierig, dieses Projekt nicht zu erwähnen, da es ein erstes Beispiel für eine bessere koordinierte medizinische Betreuung darstellt, bei der der Patient im Mittelpunkt war und er einen besseren Zugriff auf seine Krankengeschichte erhielt. Carta sanitaria war nicht nur ein Lernprojekt. Die Tessiner Gesundheitskarte war auch der Nachweis der Schwierigkeiten von eHealth-Projekten, da man mit der Überwindung von kulturellen Hürden während des Entwicklungsprozesses zu tun hatte: nicht nur bei den Bürgern, die oft Angst vor Datenmissbrauch zeigen, sondern auch bei den Fachleuten, die die etablierten Verfahren nicht ändern möchten und keine Zeit für das Lernen neuer revolutionärer Instrumente haben. Eine wichtige Aussage kann über das Profil der Bürger gemacht werden, die sich am Projekt beteiligt haben. Die Neigung, sich mit Hilfe von Carta sanitaria betreuen zu lassen, wurde meistens bei Patienten bemerkt, die oft medizinische Behandlungen brauchen. Dieser Bevölkerungsteil ist derselbe, der mit Ungeduld auf die neue Versichertenkarte wartet.

eKOGU Ein wichtiges konkretes Projekt für die Tessiner Aktivitäten im eHealth-Bereich ist die Mitarbeit an der Plattform für die Verarbeitung der Kostengutsprachen für ausserkantonale Hospitalisationen (eKOGU, www.ehealth.sg.ch), die während der letzten zwei Jahren erstellt wurde. Dieses eHealth-tool wurde durch die Konferenz der Ostschweizer Gesundheitsdirektorinnen/-direktoren (GDK-Ost) aufgebaut, und der Kanton Tessin erkannte von Beginn weg den Beitrag des Projektes zur Verbesserung des Gesundheitssystems. Die Besonderheit dieser Plattform ist die Verbindung der Gesundheitsdepartemente von neun Kantonen der Ostund Südschweiz (AI, AR, GL, GR, SH, SG, TG, ZH und TI), die sich gemeinsam eingesetzt haben, um das Verfahren der Kostengutsprache zu verbessern, indem die Informationen transparenter, uniformer und vollständiger werden, die Verwaltung der Kostengutsprachen einfacher und beschleunigt wird, die Sicherheit der Datenübermittlung gesteigert wird und dadurch auftretende Fehler reduziert werden. An die Plattform sind auch zahlreiche Kantonspitäler der beteiligten Region (wie z.B. Ospedale Regionale di Locarno) und von anderen Kantonen (wie z.B. das Inselspital in Bern) angebunden. Die aktuellen Arbeiten konzentrieren sich auf die Einbeziehung anderer Spitäler und anderer Akteure des Prozesses, wie die Versicherungen, und auf die Erweiterung nach Westen, um neue Kantone den Dienst benutzen zu lassen. Allerdings sind die Ziele der Arbeitsgruppe nicht auf das Kostengutspracheverfahren beschränkt, da diese interkantonale Plattform ein Türöffner für die Entwicklung neuer schweizweiter eHealth-Funktionalitäten sein soll. Die schon berücksichtigten möglichen Dienstleistungen sind z.B. Datenbanken für Impfungen und Organspenden oder für die Meldung übertragbarer Krankheiten.

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Die nächsten Schritte Die Aktivitäten von Rete sanitaria für die nächsten Monate folgen einer Strategie, die für die Periode von 2008 bis 2012 durch den Projektsteuerungs-Ausschuss entschieden wurde. In diesem Leittext stehen die Richtlinien der Projektarbeiten und die Ziele, die erreicht werden sollen. Zusätzlich zu den oben erwähnten nötigen Begleitanpassungen wurde eine Liste von möglichen umsetzbaren Online-Diensten erarbeitet; darin sind die als vorrangig identifizierten Dienstleistungen angezeigt. Die nächsten Bestrebungen werden die Entwicklung von «business-to-business»-Lösungen sein, die den Patienten kaum tangieren, obwohl ein Online-Zugriff auf das Netzwerk auch für ihn vorstellbar ist. Diese Dienstleistungen entsprechen einem wichtigen Anteil der Patientenbehandlung. Es handelt sich um die Übermittlung von Daten über die Patientenaufnahme und -entlassung (mit Austrittbericht) und um den Zugriff auf Radiologiebilder und Laboranalysen für die Mitglieder des Netzwerkes. Zu diesem Zweck sind weitere detaillierte Analysen über die Bedürfnisse der Leistungserbringer in Ausführung. Bei diesen Studien müssen einige Aspekte über Komponenten, Modalitäten, Wechselwirkungen und technische Machbarkeit vertieft werden. Die technischen Schwierigkeiten liegen vor allem in der Standardisierung eines Systems, in dem mehrere Einrichtungen und Organisationen einen Teil dieser Leistungen schon anbieten. Das ist das Beispiel der Kantonsspitäler (EOC), die ein ausgeklügeltes Informationssystem für die Verwaltung administrativer und medizinischer Daten in Zusammenarbeit mit den Universitätsspitälern des Kantons Genf entwickelt haben. Die EOC-Spitäler besitzen ihr eigenes Netzwerk, gewährleisten aber ebenfalls die Übermittlung von Informationen zu anderen Einrichtungen. Die Tessiner Akteure sind deshalb schon partiell zusammen vernetzt. Darum soll das Hauptziel der nächsten Arbeiten die Entwicklung der vorrangigen Projekte sein, indem für jeden Leistungserbringer verstanden werden muss, was er braucht, um die Lücken im Netzwerk zu ergänzen. In diesem Sinn wird es wichtig sein, wie es auch bei der nationalen Strategie empfohlen wird, die lokalen Projekte ins Netzwerk zu integrieren, indem geeignete Schnittstellen zu einer gemeinsamen Plattform gestaltet werden. Beispiele für diese lokalen Projekte im Tessin sind die elektronischen Patientendossiers der Altersheime und der Rettungsdienste oder die SaniTIcard, ein Projekt für die Verwaltung der Medikamente, an dem – in der Schweiz mit Ausnahmecharakter – die Apotheker- (OFCT) und die Ärztegesellschaft (OMCT) teilnehmen. Für alle diese schon existierenden Projekte wird zukünftig versucht, die Integration ins System durchzuführen und die wechselseitige Interoperabilität zu gewährleisten.

Wesentliche Bestandteile der Architektur werden die neue Versichertenkarte und die «Health Professional Card» sein. Sie werden für die Patienten- und Fachleuteidentifizierung und für die Regelung der Zugriffsautorisierungen auf die verschiedenen Anwendungen der Plattform sehr nützliche Instrumente sein. Ausserdem ist die Verwendung der Versichertenkarte als Träger für medizinische Daten aus der Sicht der Leistungserbringer sehr wichtig. Das Interesse an dieser Funktion zeigte sich bei vielen Bürgern, vor allem bei denjenigen, die Erfahrungen mit der Carta sanitaria sammelten. Darum wird man versuchen, diese Funktion in der Informationsmobilität innerhalb der Netzwerke zu fördern.

Schlussfolgerungen und Ausblick Vor zehn Jahren entschied der Kanton Tessin, die Initiative Rete sanitaria als Kostendämpfungsmassnahme und zur Verbesserung des Gesundheitssystems einzusetzen. Andere Wege können gewählt werden, aber wir sind überzeugt, dass dieses Projekt eine pragmatische Antwort auf die riesige Anfrage an Gesundheitsleistungen und das Problem der Kosten ist. Oft werden Zeit und Geld für eine kurzfristige Kostenkontrolle verwendet, Rete sanitaria möchte dagegen die langfristige Lösungen finden. Im Tessin versucht man die kantonalen Ziele zu erreichen und die Bedürfnisse der Fachleute zu erfüllen, indem eine Mitarbeit zwischen allen Beteiligten gefördert wird. Die kantonalen Behörden haben hier eine Funktion als Katalysator für die Aktivitäten einer Expertengruppe, die aus Leuten besteht, die in verschiedenen Kompetenzbereichen beschäftigt sind. Die kantonale Koordination soll diesen Fachleuten die Anreize geben, um am Netzwerkaufbau teilzunehmen, indem ihre Aufmerksamkeit auf die zahlreichen Vorteilen gelenkt wird. Das Resultat dieses Einsatzes ist eine koordinierte und demokratische Einführung von eHealth-Instrumenten, die einen Kompromiss zwischen Vorteilen/Anreizen und kulturellen Hürden darstellen. Aus den vergangenen Erfahrungen wurde viel gelernt. Jetzt weiss man, wo die Schwierigkeiten liegen, und der heutige Kenntnisstand ist für die Aktivität weiterer Kantone ein guter Ausgangspunkt. Die Aktivität aller Kantone wird für die angestrebte Verbesserung unerlässlich sein, aber leider sind erst wenige Regionen aktiv. Die anstehende Gründung von IHE Suisse und die Auswirkung der Einführung der Versichertenkarten können einen entscheidenden Beitrag zu diesem Zweck bringen.

Literatur 1 Gianocca C. Due miliardi e mezzo per la salute. Il conto sanitario 2003 e il confronto con gli anni precedenti. Dati – Statistiche e Società 2005; 2:57–73.

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eHealth in der Praxis der Grundversorger Marcel Hanselmann

Summary Doctors in the medical practice do not just worry about e-health problems. Constant time and cost pressure as well as administrative and legal duties, far away from their profession, use up a lot of their energy. Previous experiences with computer applications have been disillusioning. The expensive and time-consuming electronic invoice introduced by TARMED brought little benefit to the doctors. Therefore the doctors in Switzerland are not very motivated to participate in e-health. E-health does not reduce time or costs. It improves the quality of treatment under certain conditions. It is evident that e-health will not take off without an explicit national health strategy and without the integration and support of the medical profession.

Kostendruck Die gegenwärtige Diskussion im schweizerischen Gesundheitswesen ist geprägt durch den steten Anstieg der Gesundheitskosten, der zusammen mit weiteren Gründen zu einem erheblichen Prämienanstieg für das Jahr 2010 geführt hat. Politiker und Bürger stellen sich die Frage, ob derart hohe Prämien auch für wenig Verdienende noch bezahlbar sind. Der Kostendruck hat beim neuen Vorsteher des Departementes des Innern, Bundesrat Didier Burkhalter, zuständig für Kranken-, Unfall- und Invalidenversicherung, einige Überlegungen zur Ausgestaltung des zukünftigen schweizerischen Gesundheitswesens ausgelöst [1]. Er spricht von einer kohärenten gesamtheitlichen Betrachtung des Gesundheitssystems, will gemeinsame Ziele in Bezug auf Qualität, Versorgungszugang, RessourcenEinsatz, und Effizienz mit klaren Prioritäten definieren. Er will konkrete Fragen angehen, wie die Verbesserung der Schnittstellen im ambulanten und stationären Bereich, die integrierte Versorgung (Managed Care), den Zulassungsstopp für Arztpraxen, die Spitalplanung, das elektronische Patientendossier.

Kooperation Das Koordinationsorgan eHealth Bund und Kantone versucht die verschiedenen Akteure im Gesundheitswesen unter dem Deckmantel von eHealth zusammenzubringen. Man verspricht sich dadurch eine Eindämmung der Gesundheitskosten, Qualitätsverbesserung, mehr Effizienz und Sicherheit [2]. Das Koordinationsorgan hat im Juni 2007 die «Strategie eHealth Schweiz» verabschiedet. Ein

Mehrwert soll durch bessere Koordination herausgeholt werden [3]. Die Strategie enthält mehrere Teilprojekte, die unterschiedlich realisiert werden konnten. Besonders beachtet wurde das Teilprojekt «Standards und Architektur», das die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Vernetzung der Akteure geschaffen hat. Der grosse Knackpunkt war dann das Projekt «Finanzierung und Anreizsysteme», für das eine externe Expertise, die Empirica-Studie [4], in Auftrag gegeben wurde. Verabschiedet wurden nur zwei Punkte in Form von Empfehlungen: Empfehlung 4: Die Tarifpartner sollten administrative Geschäftsprozesse, die nutzbringend elektronisch umgesetzt werden können, in ihre Tarifverträge aufnehmen. Bund und Kantonen wird empfohlen, bei der Genehmigung der Tarifverträge auf die Verankerung dieser elektronischen Prozesse zu achten. Hier wird der Erkenntnis Rechnung getragen, dass elektronisch umgesetzte Geschäftsprozesse auch mit Aufwand verbunden sind, und dementsprechend abgegolten werden müssen. Empfehlung 5: Die administrierten Preise und Tarife sind so in elektronischer Form verfügbar zu machen, dass die Anwender sie direkt in ihre Informatiksysteme übernehmen können.

Konflikt Die Empfehlung 4 spricht wohl einen seit Jahren andauernden Konflikt zwischen Ärzten und Versicherern an. Er ist beispielhaft für den aktuellen Stillstand in Sachen eHealth. Obwohl die technische Infrastruktur für die elektronische Rechnungsstellung seitens der Ärzte und der Versicherungen längst fast flächendeckend vorhanden ist, werden weiterhin Rechnungen ausgedruckt und den Patienten per Post verschickt (in den Kantonen mit Tiers garant), die dann den Rückerstattungsbeleg zur Abrechnung ihrer Versicherung zukommen lassen müssen. Diese kann eine elektronische Kopie des Rückerstattungsbeleges bei den TrustCentern abholen. Allerdings sind es nur einzelne Versicherungen, die entsprechende Verträge unterzeichnet haben und elektronische Rechnungen bei den TrustCentern auch abholen. Hier kommt ein beidseitiges

Korrespondenz: Dr. med. Marcel Hanselmann Hauptstrasse 52 CH-4528 Zuchwil hanselmann@hin.ch

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Misstrauen zum Ausdruck, das leider eine für beide Seiten vorteilhafte Lösung verunmöglicht hat. Die älteren Arztkollegen erinnern sich noch an Zeiten, wo sie im Tiers payant abgerechnet hatten, und sie sage und schreibe sechs Monate auf die Begleichung der Rechnungen warten mussten. Die Versicherungen ihrerseits waren nicht bereit, den von den ärzteeigenen TrustCentern geforderten Betrag für die elektronische Rückerstattungskopie zu erstatten, mit der stichhaltigen Argumentation, dass sie nicht die TrustCenter finanzieren wollten, von denen die Ärzte unter anderem dank besserer Datenlage bei Rückforderungsprozessen profitierten. Dass die Empfehlung 4 doch noch umgesetzt werden kann, setzt den Abbau des gegenseitigen Misstrauens und eine offene und ehrliche Verhandlungspolitik voraus. Es würden Ärzte, Versicherungen und Patienten davon profitieren.

Nationale Gesundheitsstrategie Bemerkenswert in der Empirica-Studie ist eine Kernaussage, in der Schweiz fehle eine explizite Gesundheitsstrategie, die die übergeordneten Bedürfnisse der nationalen und regionalen Gesundheitsversorgung berücksichtige. Erst aus einer solchen Gesundheitsstrategie können die operationalen Ziele, die eHealth verfolgen muss, sinnvoll definiert werden. Diese Aussage trifft insbesondere auf die Ärzte in der Grundversorgung zu, deren Entfaltungmöglichkeiten durch real getroffene Massnahmen schrittweise im Laufe der vergangenen Jahre eingeschränkt wurde, ohne dass ein solches Vorgehen als Ausdruck einer Gesamtstrategie für Politik und Bevölkerung transparent gemacht wurde [5]. Die dahintersteckende nicht ausgesprochene Strategie ist die Einführung einer «abgespeckten» Grundversorgung in Form des sogenannten «Eurodoc», der nur eine kurze Weiterbildungungszeit absolvieren muss. Dieser Eurodoc übernimmt im wesentlichen noch Triagefunktionen. Die Betreuung von chronisch kranken Patienten wie Hypertoniker oder Diabetiker würde durch speziell ausgebildete Gesundheitsfachleute erfolgen. Im gleichen Zuge könnte damit dem zu erwartenden Hausärztemangel begegnet werden. In dieselbe Richtung zielt das jetzt in den Räten diskutierte Verbot der Medikamentenabgabe durch die Arztpraxis. Nun zeigt aber die Statistik von Swissmedic sehr eindrucksvoll, dass die Medikamentenkosten pro Versicherten in Kantonen mit Selbstdispensation geringer sind als in den übrigen Kantonen (Abb. 1). Somit steht das angestrebte Verbot im Widerspruch zur gewünschten Kostensenkung. Diese nicht ausgesprochenen Strategien werden als Mittel gegen den zunehmenden Kostendruck betrachtet. Sie müssten aber seriös evaluiert werden, ihr Einsparpotential müsste berechnet werden, und zwar besonders im Hinblick auf mögliche Kostenverschiebungen, und sie müssten dem Volkswillen entsprechen. Dass eine abgespeckte Grundversorgung im Gesundheitswesen weniger Kosten verursacht, ist kaum anzunehmen, wohl eher dürfte es zu einer Kostenverschiebung in andere Bereiche kommen. Medikamentenkosten werden durch die Abgabe

in der Apotheke gewiss nicht geringer. Unbestritten dürfte aber sein, dass die Kosten durch umständliche und zeitraubende Behandlungsprozesse für die Volkswirtschaft deutlich höher zu stehen kommen.

Situation in der Praxis Im Gespräch mit Kolleginnen und Kollegen zeigt sich fortwährend, wie weit die Anliegen von eHealth vom Praxisalltag entfernt liegen. Hauptprobleme sind Kostendruck und Unsicherheit bei Investitionen in zukünftige Infrastruktur (z.B. Point-of-Care-Labor). Ungefähr 88% der Praxen dokumentieren mittels Papierdossiers [6]. Von diesen 88% haben gut zwei Drittel auch nicht im Sinn, in den nächsten Jahren in ein Praxisinformationssystem zu investieren. Anderseits besitzen die Praxen heutzutage viele Voraussetzungen für eHealth: Eine oder mehrere Arbeitsstationen, Internetanschluss. Softwaremässig sind Grundsysteme vorhanden, die die Patienten- und Falldaten, die Leistungserfassung sowie das Debitorenwesen abhandeln. Der weitere Ausbau ist dann aber mit zusätzlichen Investitionen verbunden. Er umfasst dann die Agenda mit dem Terminwesen, allfällige Schnittstellen zu EKG, Lungenfunktion, Laborgeräten sowie Internetverbindung zum Auftragslabor. Wenn digitales Röntgen vorhanden ist, kann die Verbindung zu einem PACS eingerichtet werden. Des weiteren kann auch die Dokumentation der klinischen Daten im Praxisinformationssystem erfolgen. Wesentliche Schwachstellen der heutigen Praxisinformationssysteme sind die fehlende Standardisierung der klinischen Daten. Dadurch entsteht ein wesentlicher Nachteil, nämlich die fehlende direkte Wiederverwendbarkeit der klinischen Daten (fehlende semantische Interoperabilität). Dass administrative und klinische Patientendaten fallweise, pro Patient oder für den ganzen Patientenstamm in Praxisinformationssystemen unkompliziert importiert und exportiert werden können, ist wohl eine wesentliche Voraussetzung für zukünftige Entwicklungen im eHealthBereich. Als Forderung ist diese Voraussetzung in der Roadmap von SGAM.Informatics enthalten [7]. Sie hat die Hersteller von Praxissoftware zusätzlich motiviert, nach Lösungen zu suchen [8]. Im Gegensatz zur sehr verhaltenen Anwendung der elektronischen Krankengeschichte wird in der Praxis vom Internet ausgiebig Gebrauch gemacht. Beliebt sind Webseiten mit Informationen über Medikamente, Guidelines und Evidence-based Medicine (Arzneimittel-Kompendium, infomed.org, ebm-guidelines.ch usw.). Diese Unterstützung im klinischen Entscheidungungsprozess findet natürlich ausserhalb des Praxisinformationssystemes statt und ist dementsprechend zeitaufwendig und schwerfällig. Es zeigt aber den Nutzen, den ein Clinical-Decision-Support-System (CDSS), das noch aufgebaut werden müsste, haben könnte: Aktuelles klinisches Wissen wird im Kontext automatisch zur Verfügung gestellt. Die Kommunikation nach aussen (Überweisungsschreiben, Auftragswesen) erfolgt auf allen möglichen Wegen, meist wohl immer noch als Papierdokument auf dem Post-

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Abbildung 1 Medikamentenkosten pro Versicherten in den Kantonen 2007 (ohne Spitalmedikamente, unterteilt in Abgabekanal, nach Abrechnungsdatum). Die Medikamentenkosten sind in der lateinischen Schweiz bedeutend höher als in der Deutschschweiz. Von den deutschschweizer Kantonen hat der Kanton Basel-Stadt ebenfalls sehr hohe Medikamentenkosten. Der Anteil der von den Ärzten selbst abgegebenen Medikamente ist aufgrund kantonaler Gesetzgebungen höchst unterschiedlich. In der Deutschschweiz werden die meisten Medikamente von Ärzten verkauft, in der Romandie von den Apothekern. Hinweis: Die von den Spitälern abgegebenen Medikamente sind hier nicht aufgeführt.

weg. Sehr beliebt ist weiterhin die Faxkommunikation. Neu hinzu kommt der Dokumentenaustausch über verschlüsselte E-Mail-Verbindung, sofern die Gegenstelle dies zulässt. Obwohl dies schon eine deutliche Verbesserung für Ärzte, die elektronisch dokumentieren, ergibt, resultiert daraus noch keine direkte Weiterverwendbarkeit der Daten.

Going paperless eHealth in der Arztpraxis steht vor dem Dilemma, dass ein Wechsel von Papierdokumentation auf elektronische Dokumentation für den Arzt erstens teuer (Hardware, Software mit elektronischer Krankengeschichte; wir rechnen mit insgesamt rund 100 000 Franken. Investitionen und Unterhalt innerhalb fünf Jahren für ein komplettes System) zu stehen kommt, und zweitens sehr zeitaufwendig ist, wenn er jeden Tag die schon vorhandenen Papierdossier digitalisieren muss. Dabei ist es im allgemeinen von geringem Nutzen, alle Papierdokumente mit dem Scanner einzulesen. Es entstehen daraus wiederum nur nicht direkt weiterverwendbare Daten. Der Arzt muss die Dokumente mindestens den vorhandenen Fällen oder Problemen zuordnen und kann diese Arbeit nicht delegieren. Nützlicher als das Einscannen von Papierdokumenten ist

das Erstellen von Diagnose- und Medikamentenlisten, sowie von anamnestischen Einträgen (frühere Krankheiten, Unfälle, Risikofaktoren, Impfstatus usw.). Damit sind die Daten schon strukturiert und weiterverwendbar. Allerdings ist dies eine zeitintensive Arbeit, die in den ersten beiden Jahren ab Umstellung nach der Sprechstunde geleistet werden muss. Für diese Arbeiten gibt es gegenwärtig keine Abgeltung. Weshalb sollte der Arzt denn diese Mehrarbeit leisten? Dafür gäbe es mehrere Gründe: Wenn seine Daten digitalisiert vorliegen, kann er Auftragsformulare und Überweisungsschreiben in kurzer Zeit erstellen. Das mühsame Abschreiben oder Diktieren von Diagnose- und Medikamentenlisten entfällt, ebenso das Aufsuchen und Wiedereinordnen von Papierdossiers. Mit den entsprechenden Schnittstellen können auch Labordaten sowie Daten von EKG, Langzeit-Blutdruckmessung und Lungenfunktion automatisch beim richtigen Patienten in das Praxisinformationssystem integriert werden. Dies erspart der Medizinischen Praxisassistentin das zeitintensive und fehleranfällige Abschreiben der Resultate. Einige Laborresultate müssen aber immer noch von Hand aufgenommen werden, da keine Schnittstellen existieren. Offenbar genügen diese Vorteile heutzutage noch nicht, um auf elektronische Dokumentation umzustellen. Was ist zu tun?

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Mögliche Strategien Kurzfristig Es sind hauptsächlich zwei kurzfristige Ansätze, die für eine erfolgreiche Umsetzung von eHealth-Projekten entscheidend sind: die breite Mitarbeit der Ärzte und der effiziente Datenzugang. Es kann nicht genug betont werden, dass die Einführung von eHealth die breite Mitarbeit der Ärzte voraussetzt. Dies zeigt sich auch bei den bisherigen Projekten der Versichertenkarte (VK) und der Health Professional Card. (HPC). Beide wurden ohne die Mitarbeit der praktizierenden Ärzte konzipiert. Sie werden nebst hohen Kosten nur geringen Nutzen erbringen. Insbesondere werden auf der Versichertenkarte kaum medizinische Daten abgespeichert werden, und dies aus verschiedenen Gründen: fehlende Standardisierung von sogenannten Notfalldaten und Impfdaten, unklare rechtliche Situation und unklare Abgeltung des Aufwandes. Aus diesen Gründen hat SGAM. Informatics beschlossen, die VK read-only zu verwenden. Noch eklatanter ist das Projekt der HPC, für das die FMH rund 2,5 Mio. Franken bezahlt hatte. Sie war unter anderem zur Autorisierung des Zugriffes auf die VK vorgesehen. Wenn keine schreibenden Zugriffe auf die VK stattfinden, fällt die Hauptanwendung der HPC dahin. Durch die breite Mitarbeit der Ärzte von Beginn an verbessert sich die Einhaltung der Standards. Die automatische Datenintegration wird dadurch gefördert. Damit kann der Arzt die elektronische Krankengeschichte effizienter führen und spart sich Aufwand und Zeit. Diese Vorteile motivieren ihn wiederum zur Teilnahme (positive Rückkopplung). Des weiteren hilft die breite Mitarbeit der Ärzte bei eHealth-Projekten, den Datenzugang effizient zu gestalten. Die behandlungsrelevanten klinischen Daten rasch und übersichtlich darzustellen braucht gute Kenntnisse der Abläufe im ärztlichen Alltag. Auch hier können wir einen positiven Rückkopplungseffekt erwarten, wenn die gute Übersichtlichkeit der Daten dem Arzt hilft, seine Entscheidungen rasch und situationsgerecht zu treffen. Dies fördert wiederum seine Motivation, was er an der Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung ablesen kann. Effizienter Datenzugang bedeutet auch sofortiges Anzeigen von behandlungsrelevanten Guidelines und Abklärungsalgorithmen im Kontext der Symptome und Diagnosen, wie dies die oben erwähnten Clinical-Decision-Supporting-Systeme ermöglichen. All diese Wirkungen führen zu einer Zeitersparnis, einer Verbesserung der Behandlungsqualität und damit zu einem erhöhten Interesse der Ärzte an eHealth-Lösungen. Effizienter Datenzugang wird durch klare Identifikation der Komponenten sowie durch eine sinnvolle Strukturierung der klinischen Daten erreicht. Notwendig sind Patientenidentifikation, Problemidentifikation, Identifikation von Wirksubstanzen in Arzneimitteln, von Diagnosen, von Laborresultaten usw. Zur Verlaufsdokumentation haben sich in der Grundversorgung sogenannte Problemlisten bewährt, die nach dem «SOAP»-Konzept [9] gegliedert sind. Ein vielversprechender Ansatz zeigt sich im Episo-

denkonzept von ICPC-2 [10], einer Klassifikation von Symptomen, Problemen, Diagnosen und Prozeduren in der Grundversorgung. Unter Episode versteht man in diesem Zusammenhang den Krankheitsverlauf vom Beginn bis zum Ende der Behandlung einer spezifischen Erkrankung. Es werden der Konsultationsgrund, die Beurteilung der Erkrankung und das weitere Vorgehen kodiert. Dieses Episodenkonzept ist in der Lage, ganze Krankheitsverläufe übersichtlich, voneinander getrennt und konsistent abzubilden. Im administrativen Bereich müssen Fallidentifikation, Identifikation der Leistungserbringer und der Versicherungen, der administrativen Dokumente usw. gewährleistet sein.

Mittelfristig Mittelfristig sind folgende Ansätze von hervorragender Bedeutung: die automatische Datenintegration und das Einhalten der Standards. Die automatische Datenintegration ist an Interoperabilität gebunden, und in heutigen Praxisinformationssystemen teilweise schon realisiert, hauptsächlich im Laborbereich. Labor-, EKG- und Lungenfunktionsgeräte in der Praxis werden durch standardisierte Schnittstellen (GDT) mit dem Praxisinformationssystem verbunden. Externe Laborresultate können über eine HL7-Version-2-Schnittstelle automatisch integriert werden. Hier ist es eine Tatsache, dass sich die verschiedenen Laboratorien in der Schweiz nicht auf einen gemeinsamen Standard haben einigen können. Wahrscheinlich wird aber auch hier der Kostendruck dafür sorgen, dass ein einziges Labormodul die Resultate aus verschiedenen Laboratorien bearbeiten kann. Entsprechende Standards [11] sind vorhanden und auch in Praxisinformationssystemen implementiert. Automatische Datenintegration bedeutet auch Einsparung von Arbeitszeit und von Lohnkosten sowie Verminderung von Übertragungsfehlern. Damit kann ein Teil des Aufwandes und der Kosten, die mit der Übernahme einer elektronischen Krankengeschichte verbunden sind, wieder wettgemacht werden. Das Einhalten von Standards hält mittelfristig offensichtlich eine Schlüsselstellung inne. Es ist die Voraussetzung für die automatische Datenintegration. Dank der Einführung von TARMED konnte wenigstens im administrativen Bereich eine standardisierte Rechnungserstellung [12] gesamtschweizerisch eingeführt werden. Leider konnte aber der daraus resultierende Benefit nur ansatzweise realisiert werden (siehe Abschnitt Konflikt). Trotzdem erreichten die Ärzte durch die Auswertung der standardisierten Behandlungsdaten einen Gewinn. So kann jede Praxis ihre eigene Kostenstruktur einsehen und mit derjenigen der Fachgruppe vergleichen. Gesuche um Kostengutsprache sind zwar standardisiert, aber nicht in Anwendung. Die eindeutige Patientenidentifikation wird in der Schweiz trotz Bedenken der FMH durch die neu eingeführte 13-digit-AHV-Nummer erfolgen. Ob sie als Patienten-ID auf klinischen Dokumenten (Arztbriefen) verwendet werden darf, scheint noch offen. Standards im Laborbereich, EKG und Lungenfunktion wurden schon erwähnt. Für die Bild-

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gebung (Röntgen, Sonografie) hat sich der DICOM-Standard durchgesetzt und wird für digitales Röntgen auch in der Praxis verwendet. Die Standardisierung der Medikamente basiert in der Schweiz auf der proprietären und lizenzpflichtigen Datenbank von e-mediat, die die GS1/ EAN-Codes, die Pharmacodes sowie weitere Schlüssel (ATC) enthält. Diagnosen können in der Grundversorgerpraxis nach ICPC-2 kodiert werden, mit entsprechenden Kodierungs-Tools [13] wäre auch eine ICD-10-Kodierung denkbar. Der HL7-Standard CDA-CH [14] hat die Grundlagen geschaffen für die nahtlose Übertragung von klinischen Daten zwischen verschiedenen Informationssystemen, die in Form von Arztbriefen stattfindet. Der Standard ist vorerst nur im Level 1 spezifiziert, d.h. nur die Dokumenteninformation ist standardisiert. Klinische Daten sind als Freitext in Sections untergebracht, sie können weiter spezifiziert und klassifiziert werden. Die Normierung des Body (klinischer Teil) wird 2010 beginnen. Dazu braucht es allerdings noch viel Arbeit von Seiten der ärztlichen Fachgruppen. Mithin ist wiederum die breite Mitarbeit der Ärzte notwendig. Trotzdem ist der Standard derart flexibel, dass er schon heute nutzbringend angewendet werden kann. Hoffentlich wird das SMEEX-Projekt die Praxisinformationssysteme für CDA-CH fit machen (SMEEX-Überweisungsprofil). Was die Spitäler betrifft, ist CDA-CH in Medical Cockpit der Solothurner Spitäler schon implementiert. Die Entlassungsbriefe liegen wahlweise als CDA- und PDF-Dokumente vor. Vielversprechend ist auch das KIMSA-Projekt [15], eine Zusammenarbeit der Hausärzte des Ärztenetzwerkes argomed mit der SUVA, das sich ebenfalls am CDA-Standard orientiert.

Langfristig Langfristig ist der Datenschutz zu beachten. Kontrollierbarkeit und das Vorhandensein von klinischen Daten dürfen das Arzt-Patienten-Geheimnis nicht tangieren. Praxisinformationssysteme und die darin enthaltenen Daten sollen vorab ein Instrument zur Verbesserung der Behandlungsqualität sein und keinesfalls ein Überwachungsund Kontrollinstrument für Versicherungen oder Behörden. Diesbezügliche Befürchtungen können die Akzeptanz bei Ärzten und Patienten nachhaltig beeinträchtigen. Ebenfalls eine langfristige Motivation ist die anonymisierte Sammlung von klinischen Daten zu Forschungszwe-

cken, wie dies im Projekt FIRE von SGAM.Informatics stattfindet [16]. Diese Daten haben das Potential, Effizienz und Qualität in der medizinischen Versorgung zu verbessern. Ausgerechnet in der Grundversorgung, wo weitaus die meisten Gesundheitsprobleme [17] abgehandelt werden, wird am wenigsten geforscht. In weiterer Zukunft können klinische Gegebenheiten dank medizinischen Terminologien in klare und eindeutige Worte gefasst werden. Eine solche Terminologie wurde zum Beispiel durch die amerikanischen Pathologen erstellt und zusammen mit dem britischen Gesundheitswesen NHS als SNOMED CT weiterentwickelt. Diese Terminologie wird durch eine internationale Organisation [18] angepasst und weiterentwickelt. Die Schweiz könnte an einer Teilnahme interessiert sein.

Literatur 1 Bern, 19.11.2009 – «Grundlegende Reformen für ein gesundes Gesundheitssystem». Arbeitstagung Nationale Gesundheitspolitik. 2 Gemäss dem Bundesrat soll «eHealth» dazu beitragen, der Schweizer Bevölkerung den Zugang zu einem bezüglich Qualität, Effizienz und Sicherheit hoch stehenden und kostengünstigen Gesundheitswesen zu gewährleisten. 3 «eHealth» ermöglicht einen Mehrwert, weil das Gesundheitswesen durch die Koordination der Akteure und der Prozesse effizienter wird (Strategie eHealth Schweiz). 4 Bewertung und Empfehlungen zur «Strategie eHealth Schweiz» – mit besonderem Schwerpunkt auf «Finanzierung und Anreizsysteme», empirica, Bonn, 4. August 2009. 5 Zweimalige Reduktion der Tarife Präsenzlabor, Dignitätsvorschriften, Abbau der Medikamenten-Margen, Versuch die Selbstdispensation zu verbieten, Rückforderungsverfahren von Santésuisse. 6 SISA-Studie von FMH und SGAM. Informatics. 7 Schweizerische Ärztezeitung. 2008;89:32. 8 www.smeex.ch 9 S für subjektiv, Angaben des Patienten, O für objektiv, Befunde des Arztes, A für Assessment oder Beurteilung, P für Prozedere oder weiteres Vorgehen. 10 www.icpc.ch/index.php?id=13 11 loinc.org/ ; http://loinc.org/ 12 www.forum-datenaustausch.ch/index.htm 13 www.semfinder.com/ 14 www.hl7.ch/default.asp?tab=2&item=standard 15 www.kimsa.ch/ 16 www.icpc.ch/index.php?id=33 17 Green LA, et al. N Engl J Med. 2001;344(26) June 28. 18 IHTSDO, International Health Terminology Standards Development Organisation is an international not-for-profit organization based in Denmark.

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eHealth aus der Sicht der Pflege Susanna Bürki Sabbionia, Bettina Kusterb, Dieter Baumbergerc KIS, Kantonsspital Uri, Altdorf; bProjektleiterin LEPWAUU, Kantonsspital Winterthur, Winterthur; SVPL SBK Projekt SwissDRG und Pflege, Schaffhausen

aProjektleiterin cMitarbeiter

Summary A great deal is expected of new technologies and the Electronic Data Interchange in dealing with future challenges in public health. The answer is e-health. E-health embraces a particular way of networked and global thinking which makes it possible to improve healthcare by the use of information and communication technologies. In this context treatment-based information on the patient’s state of health will play an important role. The more specialised healthcare becomes, bearing in mind the numerous health professions and varied therapeutic locations, the more difficult it is to gain immediate access to the most important patient health data to ensure the functioning of clinical and administrative processes. The key to successful implementation of e-health is ICT, information and communication technology. Electronic patient documentation will break with the traditional “class thinking” related to each profession and turn the spotlight more on the patient. Clinical treatment paths will become more important and new financing modules will be increasingly based on clinical facts. The great benefit of e-health is that information is available anywhere at any time and for different purposes. In traditional healthcare training courses new technologies will gain in importance. To meet the dual requirements of know-how in medical care and in technology, specialists in the field of medical information technologies are needed. Nursing care, representing the majority of public health professions, plays an active part in the entire e-health process on the national and international levels. Expectations in the eHealth Switzerland project are accordingly high.

eHealth und Pflege Wenn der technologische Fortschritt einen Erfolg erzielen soll, muss gewährleistet sein, dass die Patientin/der Patient einen Nutzen davon hat. Es genügt nicht, nur auf die erhöhte administrative Effizienz von eHealth zu setzen. Die verbesserte medizinische und pflegerische Prozessund Outcomequalität sowie gezieltes Wissensmanagement mit direktem Einbezug der Patienten sind Erfolgsfaktoren, die berücksichtigt werden müssen. eHealth ermöglicht die Integration aller Leistungserbringer (ärztlicher Dienst, Supportbereiche, Pflegedienst, paramedizinische Bereiche, externe Institutionen usw.) und aller Kostenträger, um ein effizientes Gesundheitswesen zu gewährleisten.

Die Messung der Outcomequalität der Patienten muss in den Mittelpunkt gestellt werden. Effizienz soll nicht mit Effektivität (Wirksamkeit) verwechselt werden: So reduziert beispielsweise Telemedizin bei der Überwachung von Patienten auf Intensivstationen die Sterblichkeit um 27 Prozent, die Liegedauer um 17 Prozent und die Fallkosten um 25 Prozent [1]. Die Pflegefachpersonen verfügen über unterschiedliche Erfahrungen im Bereich eHealth. Die implementierten eHealth-Anwendungen reichen von Personaleinsatzplanung, Leistungserfassung, Bettenmanagement, Pflegedokumentationen bis hin zu vollständigen berufsübergreifenden Patientendokumentationen. Die folgenden Punkte werden in den kommenden Jahren für die Pflege wichtige Herausforderungen sein. Einen entscheidenden Erfolgsfaktor wird dabei der elektronische Datenaustausch spielen. • Die Behandlungsprozesse qualitativ hochstehend sicherzustellen; die richtige Behandlung am richtigen Ort durch die richtigen Personen. Der berufsübergreifenden und patientenzentrierten Kommunikation und Koordination kommt eine entscheidende Rolle zu. Die orts- und zeitunabhängige Verfügbarkeit von Informationen zum Gesundheitszustand eines Patienten wird an Bedeutung zunehmen. Voraussetzung für diese Entwicklung ist der vermehrte Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien, ICT. Die Anwendung von anerkannten Standards und – wo notwendig – die Definition von nationalen Richtlinien werden wichtige Voraussetzungen sein. • Das Finanzierungsmodell auf Basis von Swiss DRG, das voraussichtlich 2012 in Kraft tritt, wird die Verkürzung der Aufenthaltsdauer der Patienten im stationären Bereich und Komprimierung der Pflegeleistungen in der verfügbaren Zeit zusätzlich beschleunigen. Die Auswirkungen auf die Behandlungsqualität gilt es genau zu prüfen. • Die demografische Veränderung wird zu einer Zunahme der Betreuung der älteren Bevölkerung führen. Die Rekrutierung ausreichender Pflegefachpersonen wird im Zentrum stehen.

Korrespondenz: Susanna Bürki Sabbioni Projektleiterin KIS Kantonsspital Uri Spitalstrasse 1 CH-6460 Altdorf susanna.buerki@ksuri.ch

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• Vor diesem Hintergrund werden zukünftig eHealth-Anwendungen wie Patientendossier, Telemedizin, E-Learning sowie die Integration der ICT in den Aus- und Weiterbildungen wichtige Aufgaben auch im Bereich der Pflege sein.

Die Dokumentation im Behandlungsprozess – Nutzen von ICT Um den Behandlungsprozess eines Patienten sicherzustellen, gilt es zu bedenken, dass ein Dokumentationssystem in erster Linie ein unabdingbares Arbeitsinstrument darstellt. Die Beurteilung, die Behandlung und die Überwachung eines Patienten, müssen während 24 Stunden über mehrere Tage lückenlos durch unterschiedlichste Personen koordiniert und sichergestellt werden. Bedeutungsvoll sind die eindeutige Lesbarkeit, die ortsund zeitunabhängige Verfügbarkeit sowie die Minimierung von unnötigen Redundanzen. Daten werden einmal erfasst und falls erforderlich mittels Schnittstellen in unterschiedlichen Dokumenten dargestellt. Der Druck auf eine möglichst kurze Aufenthaltsdauer erfordert in Zukunft eine noch intensivere Koordination unterschiedlicher Dienstleistungen. Prozessorientierung ist eine oft genannte Zauberformel zur Bewältigung der Aufgaben. Mulitidisziplinäre Behandlungspfade werden in diesem Kontext an Bedeutung gewinnen. In diesen Bereichen sind geeignete Lösungen der elektronischen Datenverarbeitung unverzichtbar.

Die Pflegedokumentation – Teil der berufsübergreifenden Patientendokumentation Eine der wesentlichen Vorteile der elektronischen Datenverarbeitung ist in der Wiederverwendung der Daten für unterschiedliche Zwecke zu sehen.

Abbildung 1 Leistungsprozess und Dokumentation.2

Die berufsübergreifende Patientendokumentation1, als Teil des Klinikinformationssystems, bildet die Grundlage für die Behandlung, das Management, die Forschung, die Finanzierung und die Gesundheitsplanung. Der Entwicklungsstand solcher Informationssysteme und die Erfahrungen in der Praxis stehen heute in den Anfängen und erfordern noch viel Arbeit im Bereich der Medizinischen Informatik. Aus einer soziotechnischen Sichtweise heraus wird ein Klinikinformationssystem (KIS) als Teilsystem einer Institution verstanden, das aus den informationsverarbeitenden Aktivitäten und den an ihnen beteiligten menschlichen und maschinellen Handlungsträgern besteht [2, 3]. Solche Aktivitäten sind z.B. die Diagnostik, die Therapie oder die Fakturierung. Menschliche Handlungsträger sind z.B. das Personal, maschinelle Handlungsträger sind Werkzeuge wie z.B. die PCs auf der Station oder die Patientendokumentation. Ein Pflegeinformationssystem bildet analog zu obiger Definition ein Teilsystem einer Institution, das aus den informationsverarbeitenden Aktivitäten des Pflegedienstes und den an ihnen beteiligten menschlichen und maschinellen Handlungsträgern in ihrer informationsverarbeitenden Rolle besteht [3,4]. Eine informationsverarbeitende Aktivität ist z.B. die Durchführung des Pflegeprozesses. Menschlicher Handlungsträger ist das Pflegepersonal, maschineller Handlungsträger die Pflegedokumentation. Daraus abgeleitet ist eine elektronische Pflegedokumentation ein Werkzeug der Informationsverarbeitung, das den Pflegedienst im Behandlungsprozess unterstützt [3]. Die Arbeitsprozesse und Strukturen einer Institution sind bei der Gestaltung eines KIS, eines Pflegeinformationssystems und einer elektronischen Pflegedokumentation gemäss soziotechnischer Sichtweise wichtig und müssen berücksichtigt werden. Als primärer Leistungsprozess einer Institution gelten die ärztliche und die pflegerische Versorgung [4]. Die physische und psychosoziale Verfassung des Patienten gilt als zentraler Bezugspunkt des primären Leistungsprozesses. Die Pflegedokumentation wird zusammen mit der ärztlichen Dokumentation als äusseres Zeichen dieser Verfassung verstanden, die den Ablauf des primären Leistungsprozesses einer Institution wesentlich unterstützt. Für die Sicherstellung einer hohen Qualität des Pflegeprozesses und damit eines wichtigen Teils des primären Leistungsprozesses, nimmt die Pflegedokumentation eine wichtige Rolle ein [4,5]. Rationale Problemlösungsansätze gelten im Vergleich zu nichtrationalen Ansätzen als zielgerichtet und folgen einer gewissen Systematik [6]. Typischerweise sind sie gekennzeichnet durch eine prozesshafte Abfolge einzelner Schritte, die die Problemlösung steuerbar, belegbar und nachvollziehbar machen sollen. Als ein solcher Ansatz gilt

1 Umfasst alle am primären Leistungsprozess beteiligten Gesundheitsberufe. 2 Grundlagen für die Erstellung der Pflegedokumentation im Berner Klinikinformationssystem (BEKIS), Expertenbericht der Pflege, Bern 2004:5.

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der allgemeine Problemlösungsprozess mit den Eigenschaften eines Regelkreises, der in vielen Fachbereichen verbreitet ist (Soziologie, Medizin usw.).

Klassifikationen,Terminologien, Ordnungssysteme Die medizinische Dokumentation ist eines der Kernfächer der medizinischen Informatik und beschäftigt sich mit dem Erfassen, Erschliessen, Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischen Informationen. Sie spielt eine wichtige Rolle in der Krankenversorgung, in der medizinischen Forschung und in der Gesundheitsberichtserstattung. Um relevante Informationen aus medizinischen Dokumentationen gezielt wiedergewinnen zu können, müssen medizinische Dokumentationen mit dazu passenden Ordnungssystemen inhaltlich erschlossen und geordnet werden. Seit Jahren wird versucht, klinische Terminologien zu entwickeln und zu standardisieren, um sowohl den klinischen Bedürfnissen als auch der maschinellen Repräsentation innerhalb einer Software gerecht zu werden. Der Artikel «Clinical Terminology: Why is it so Hard?» [7] vertieft die Problematik ausführlich. In der Schweiz werden zurzeit unterschiedliche Erfahrungen mit der Integration von verschiedenen Ordnungssystemen für die Pflege gemacht. Ein nationaler Standard ist ausstehend.

Struktur der Pflegedokumentation In der Schweiz ist der Pflegeprozess ein in der Pflege anerkanntes systematisches Instrument zur Erfassung des pflegerischen Bedarfs für die Patientinnen und Patienten. Je nach Literatur setzt sich der Pflegeprozess aus vier [8], fünf [9] oder sechs [10] Phasen zusammen (Abb. 2). Die Schweiz verfügt diesbezüglich bis heute über keinen verbindlichen nationalen Standard.

Projekt LEPWAUU Das Projekt LEPWAUU© orientiert sich am Phasenmodell nach Brobst. Der Pflegeprozess setzt sich aus folgenden Phasen zusammen: Einschätzung (assessing), Diagnose (diagnosis), Planung (planning), Umsetzung (Interventionen) (implementing) und Auswertung (evaluating). Die Pflegedienstleitungen der Institutionen Kantonsspital Winterthur, Spital Uster, Kantonsspital Aarau und des Universitätsspitals Zürich haben ein Kooperationsprojekt zur Grundlagenentwicklung der Abbildung des standardisierten Pflegeprozesses in der elektronischen Pflegedokumentation lanciert. Pflegeexpertinnen und Pflegewissenschaftler als Vertretungen dieser Institutionen haben diesen Auftrag innerhalb zweier Jahre erfolgreich bearbeitet. Das Projekt trägt in Anlehnung an die beteiligten Betriebe den Arbeitstitel «LEPWAUU©» (LEP AG, Kantonsspital Winterthur, Kantonsspital Aarau, Spital Uster, USZ). Das Projektziel bestand in der Erarbeitung eines Datenmodells zur Abbildung des vollständigen Pflegeprozesses. Ein weiteres Ziel bestand in der Testung des Datenmodells in der Praxis und der Auswertung erster Erfahrungen mit einem möglichst vollständigen, elektronisch abgebildeten Pflegeprozess. Das Modell LEPWAUU© setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen. Die Grundsatzfrage, in wie weit eine Verknüpfung der verschiedenen Komponenten überhaupt machbar und sinnvoll sei, wurde geprüft und praxistauglich beurteilt. Die einzelnen Komponenten sind grundsätzlich kompatibel im schweizerischen Kontext. Beispielsweise das Basisassessment «Erwachsene» mit den Komponenten «Basisassessment Erwachsene Funktional» (ePA-AC©) und Psychosozial, oder den Zielkatalog nach Rosenberger. Weiter wurde die kulturelle Kompatibilität im Hinblick auf eine gute Akzeptanz in der schweizerischen Pflegepraxis bearbeitet. Folgende Instrumente, Kataloge oder Klassifikationssysteme wurden geprüft und verknüpft.

Instrumente, Kataloge oder Klassifikationssysteme – Basisassements3 Erwachsene Funktional (ePA-AC© 1.1); – Basisassessment Psychosozial (Prüfung psychosozialer Aspekte);

Abbildung 2 Fünfstufiger Pflegeprozess.

3 Unter Basisassessment versteht man im LEPWAUUModell, das Assessment (Funktional und Psychosozial, in Anlehnung an Käppeli [11]).

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weitere Basisassessments; Pflegediagnosen4; Pflegeziele (AIR 2); Interventionskatalog (Interventionen 3.1.0).

LEP® Nursing

Verknüpfungen – Basisassessments mit Pflegediagnosen; – Verknüpfung Pflegediagnosen mit Pflegezielen; – Verknüpfung Pflegeziele mit Interventionen (Interventionen LEP® Nursing 3.1.0). Mit dem vorliegenden Modell LEPWAUU wird in den Projektspitälern Uster und KSW seit Herbst 2008 gearbeitet. In den andern Projektspitälern USZ und KSA laufen die Vorbereitungen zur Einführung im Jahr 2010. Das Modell LEPWAUU erfüllt die gesetzten Ziele des Projektes vollumfänglich [12].

Erfahrungen aus dem Kantonsspital Uri Seit bald zehn Jahren wird die ärztliche Krankengeschichte und seit fünf Jahren die Pflegedokumentation als Kern der medizinischen Dokumentation elektronisch geführt. Die Medikamentenverordnung, die allgemeinen Verordnungen und die Vitalwerte werden auf einer Pilotstation

zusätzlich neu elektronisch abgewickelt. Die Patientendokumentation erfolgt auf dieser Station für die medizinischen Patienten umfassend und mit Ausnahme von wenigen Spezialdokumenten elektronisch. Voraussetzung für diesen Schritt war die Integration der ärztlichen Krankengeschichte und der Pflegedokumentation, bisher zwei autonome Systeme. Als wesentliche Vorteile werden von den Benutzerinnen die Eindeutigkeit einer Verordnung, die Lesbarkeit und die orts- und zeitunabhängige Verfügbarkeit der Patientendokumentation genannt. Eine rasche und vollständige Übersicht zu gewinnen wird teilweise als kritisch beurteilt. Der Wechsel von der Papierakte zur umfassenden elektronischen Dokumentation sei gewohnheitsbedürftig. Die eindeutige Patientenidentifikation in allen durch Schnittstellen verbundene Systeme bildet eine von vielen Aufgaben, die es in Zukunft zu bewältigen gilt. Eine Annäherung im Verständnis der unterschiedlichen Aufgaben der primären und sekundären Leistungsprozesse findet nicht zuletzt dank der vermehrter Anwendung von ICT statt. Die Anfänge sind gemacht, viel Arbeit erwartet uns noch in den kommenden Jahren.

Strukturierte Daten in der Pflegedokumentation In der Pflegedokumentation sind zwei lizenzierte Kataloge integriert (Abb. 3). Der Patientenzustand wird mit dem Assessmentinstrument ePA-AC erhoben. Als Ergebnis resultiert automatisch das entsprechende Pflegedefizit eines

Abbildung 3 Teilautomatisierung. 4 Einfachheitshalber wird in diesem Bericht allgemein von Pflegediagnosen gesprochen ohne zu differenzieren, ob die Version NANDA HansHuber 05/06, AIR-Pflegediagnosen 08 oder NANDA 07/08 Recom Verlag gemeint ist.

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Patienten (1). Die passenden Vorschläge für mögliche Pflegeinterventionen aus dem Katalog LEP 3.0 wurden verknüpft (2) und stehen zur Auswahl für die Pflegeplanung zur Verfügung (3). Sobald die Pflegeintervention als durchgeführt markiert wird (4), erfolgt die entsprechende Zeitberechnung automatisch (5).

Standardisierte klinische Daten – Grundlage für Qualität Strukturierte Daten können im Gegensatz zu Freitexteinträgen zu unterschiedlichen Zwecken genutzt werden. – Der Kontinuität in der Behandlung und Dokumentation einer komplexen Wunde wird grosse Beachtung beigemessen. Das Verfahren kann dank der elektronischen Pflegedokumentation während der gesamten Behandlungsperiode unabhängig vom Behandlungsort – stationär oder ambulant – sichergestellt werden. – Der Dekubitus, einer der gefürchteten Nebenwirkungen infolge Druckstellen bei Bettlägerigkeit, kann systematisch auf Erfolgsrate, Problembereiche und Dekubitusinzidenz beurteilt werden. – Ein Bezug zwischen medizinischen Diagnosen und Pflegeinterventionen kann hergestellt werden. – Ein Verlegungsbericht kann am Schluss einer Behandlungsepisode basierend auf dem Abschlussassessment erstellt und, falls gewünscht, an eine nachbehandelnde Institution weitergeleitet werden. Die systematische Datenanalyse setzt Wissen und Ressourcen voraus. Diesbezüglich sind die Erfahrungen zur-

zeit leider noch gering. Eine erste Zusammenarbeit mit dem Pflegewissenschaftlichen Institut des Universitätsspitals Basel wurde eingeleitet.

Verordnungen und Vitalwerte – Integration verschiedener Systeme Die am primären Leistungsprozess beteiligten Personen haben in Abhängigkeit ihrer Benutzerrechte ein Einsichtsrecht oder eine Dokumentationspflicht. Das aktuelle Klinikinformationssystem KIS umfasst im Kantonsspital Uri die ärztliche Krankengeschichte, die Pflegedokumentation, die Laborwerte, die Röntgenbilder und -befunde, die Vitalwerte, die Verordnungen, die medizinische Kodierung, die Leistungserfassung und das Bettenmanagement als wichtigste Systemteile. Die Medikamentenverordnung kann einfach in die Pflegedokumentation übernommen werden. Die ärztliche Verordnung ist eindeutig und gut lesbar (Abb. 4). Eine der bekannten und häufigen Fehlerquellen in einer Papierdokumentation ist dadurch gelöst.

DRG und Pflege Die Überwindung einer berufsgruppenorientierten Perspektive zugunsten eines abgestimmten interdisziplinären Behandlungsprozesses mit patientenorientierter Sichtweise wird eine der zentralen Erfolgsstrategien der Spitäler im DRG-Zeitalter sein. Zudem werden die wirtschaftliche Existenz und die Wettbewerbsfähigkeit der Spitäler

Abbildung 4 Medikamentenplan. Swiss Medical Informatics 2010; no 68

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durch die Kodierqualität entscheidend beeinflusst sein. Im Rahmen dieses Strategieansatzes wird der Schwerpunkt der elektronischen Patientendokumentation auf die Abbildung des gesamten Behandlungsprozesses und auf die Sicherstellung der Behandlungsqualität sowie auf die Erlössicherung anhand der für die DRG-Gruppierung relevanten Parameter ausgerichtet. Dies setzt eine systematische Analyse der Behandlungsprozesse und die Entwicklung von standardisierten klinischen Behandlungspfaden aus einer interdisziplinären Perspektive voraus. Wichtig ist, dass dabei Outcome-Indikatoren zur Überprüfung der gewünschten Effekte der Pfade bereits mitentwickelt werden. Indem die Pfade auf Qualitätsindikatoren und evidenzbasierten Leistungen aufgebaut sind, können sie für die Weiterentwicklung einzelner DRGs genutzt werden, beispielsweise zur Überprüfung der klinischen Angemessenheit. Die Integration der Pfade in die elektronische Patientendokumentation wird durch eine systematische Anpassung und Verbesserung der IT-Anwendungen gelöst. Die Behandlungspfade, standardisierte primäre Leistungsprozesse, ermöglichen eine interdisziplinäre Verzahnung der Daten und somit eine exakte Weitergabe der Daten (ICD, CHOP) an die Kodier- und Fallkostenrechnungsstelle. Dies sichert die Kodierqualität, eine der zentralen Voraussetzungen für die richtige Einstufung im SwissDRG-System und die Erlösoptimierung im Spital [13]. Zugleich wird die Transparenz bzw. Rückverfolgbarkeit der Codes in der elektronischen Patientendokumentation gesichert, was von zentraler Bedeutung ist. Für die standardisierte Abbildung der Pflege als Bestandteil eines Behandlungspfades werden pflegerische Ordnungssysteme eingesetzt. Assessments, Pflegediagnosen und/oder Pflegeinterventionen werden mit ICD- und/oder CHOP-Codes verknüpft. Diese Codes werden über die Dokumentation automatisiert ausgelöst und für die Kodierung genutzt. Nebst der Kodierunterstützung können sol-

che Pflegedaten auch für die Verbesserung von SwissDRGs genutzt werden, in denen die Pflege nur unbefriedigend abgebildet ist [14,15]. Da die Pflegekosten mit 30–40% Anteil in der Regel das grösste Kostenmodul in einem DRGSystem sind [16,17], ist ihre korrekte Abbildung für ein Spital und für die Güte des gesamten SwissDRG-Systems von Nutzen.

Von den klinische Fakten zur Gesundheitsplanung Aufgaben für die Zukunft Die Aufgaben für die Zukunft illustriert Abbildung 5.

Versorgungsqualität und klinische Forschung Im klinischen Bereich spielen zuverlässige Informationen eine entscheidende Rolle. Die Pflege als Teil eines multidisziplinären Versorgungsnetzes wird zunehmend komplexer. Der finanzielle Druck seitens der Geldgeber steigt. Die Pflegedokumentation wird zu einem unverzichtbaren Element in der Gewährleistung einer guten Pflege. Standardisierte klinische Daten bilden eine Grundlage für die Pflegeforschung.

Kennzahlen für die Betriebsführung Die Bettenbelegung gibt keine präzise Auskunft über die Pflegeleistungen. Eine Steuerung von Personalressourcen und eine gezielte Patientenzuteilung können wesentlich zum sorgfältigen Umgang mit den begrenzten Mittel beitragen. Das Pflegemanagement ist auf ein umfassendes Informationssystem angewiesen. In diesem Bereich wurde schweizweit bereits einiges erreicht. Ausstehend ist ein nationaler Standard.

Nursing Minimum Data Set, NMDS – Daten für die schweizerische Gesundheitsstatistik Geht man davon aus, dass die Pflege in der Gesundheitsversorgung eine zentrale, nicht zu vernachlässigende Rolle spielt, ist eine Integration eines entsprechenden Datensatzes in der schweizerischen Gesundheitsstatistik mittelfristig wünschenswert. Die theoretischen Grundlagenarbeiten wurden durch die Entscheidungsträger im schweizerischen Gesundheitswesen in Zusammenarbeit mit den Berufsverbänden in den Jahren 1998 bis 2005 erarbeitet. Ein Datensatz liegt als Vorschlag vor. Die Arbeiten im Projekt NURSING data fand international grosse Beachtung. Abbildung 5 Medizinische Dokumentation: Nutzungspotentiale und Datenfluss.

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Diskussion

Literatur

Welche Voraussetzungen sind für eine erfolgreiche eHealth Umsetzung erforderlich?

1 Gross H. Konzept für die Zukunft? eHealthCom. 2006;1:24. 2 Winter A, Zimmerling R, Bott OJ, Gräber S, Haas P, Hasselbring W, Haux R et al. Das Management von Krankenhausinformationssystemen: Eine Begriffsdefinition. Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie. 1998;29(2):93–105. 3 Ammenwerth, E. Die Modellierung von Anforderungen an die Informationsverarbeitung im Krankenhaus. Dissertation. Medizinische Fakultät, Universität Heidelberg; 2000. http://archiv.ub.uniheidelberg.de/ volltextserver/volltexte/2000/1101/pdf/dissert.pdf 4 Bott OJ. Zur Architektur Vorgangsunterstützender Informationssysteme im Krankenhaus. Dissertation. Fachbereich Mathematik und Informatik, Technische Universität Braunschweig; 2000. http://www.biblio.tubs.de/ediss/data/20010823a/20010823a.pdf 5 Sperl D. Qualitätssicherung in der Pflege. Hannover: Schlütersche; 1994. 6 Hammer A. Pflegeprozess. In: Hammer A. (Hrsg.) Grundlagen beruflicher Pflege. Stuttgart: Thieme; 2001. 7 Rector AL et al. Yerbook of Medical Informatics 2001. 8 WHO. Charta zur Gesundheitsförderung. Ottawa; 1996. 9 Brobst R, Coughlin CA, Cunningham D, Feldmann J, Hess R, Mason J. Der Pflegeprozess in der Praxis. Bern: Hans Huber Verlag; 1997. 10 Fiechter V, Meier M. Pflegeplanung. Bern: Hans Huber Verlag; 1982. 11 Käppeli S. Das Integrierte Pflegemodell. Herausgegeben von S. Käppeli. USZ; 1982. Online verfügbar unter http://www.pflegedienst.usz.ch/ HEALTHPROFESSIONALS/ZEFP/INTEGR_PFLEGEMODELL/Seiten/de fault.aspx. zuletzt aktualisiert am 2005. 12 Kuster B, Gilles A, Buchmann D, Baumberger D, Lehmann T, Studer M. Handbuch zur Anwendung der Kataloge (Starterkit) Projekt LEPWAUU; 2008. 13 Ingenerf J, Gerdsen F, Seik B, Pöppl SJ, Schreiber R, Heinemeier A-K, et al. Dokumentation, Kalkulation und Prozessanalyse im DRG-Zeitalter. GMS Med Inform Biom Epidemiol. 2005;1(1):1–14. 14 Baumberger D. et al. Expertenbericht. Grundlagen für die Erstellung der Pflegedokumentation im Berner Klinikinformationssystem (BEKIS); 2004. 15 Fischer W. DRGs und Pflege. Bern: Huber; 2002. 16 Baumberger D, Bosshard W, Portenier L, Wittwer M, Bürgin R, Müller M. Projekt SwissDRG und Pflege. Teilaufgabe 1. Quantitative Analyse Pflegeaufwand. Retrieved 2009, from the World Wide Web:http:// www.svpl.ch/download.php?f=234befa13c73c36e42123c9ec3df244e 17 SwissDRG. Erhebung diagnosebezogener Fallkosten. Schlussbericht über die Plausibilisierung der Daten 2006 im Rahmen des SwissDRGTeilprojekts Daten und Netzwerk. Retrieved 30. 12. 2009. http:// www.swissdrg.org/SwissDRG_Rapport_Releve__2006_de_BFS.pdf 18 Berthou Anne, Alain Junger, NURSING data, Schlussbericht, Lausanne, ISE, November 2005 http://www.isesuisse.ch/nursingdata/de/index.htm 19 H+/GDK. Spitäler der Schweiz und Schweizerische Gesundheitsdirektorenkonferenz. (2002). Vergleich von ausgewählten Fallgruppierungssystemen. Retrieved 30. 12. 2009, from the World Wide Web: http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Themen/Tariffragen/SwissDRG/ Bericht02-d.pdf 20 Lehmann T (Hrsg.).Handbuch der Medizinischen Informatik. München/ Wien: Carl Hanser Verlag; 2005.

Zehn Thesen aus der Sicht der Pflege 1. Patienten- und Prozessorientierung Das elektronische Patientendossier wird eine ausgeprägte mulitidisziplinäre Ausrichtung vorweisen. Ständische Entwicklungen werden an Bedeutung verlieren. Klinische Behandlungspfade werden, wo sinnvoll und geeignet entwickelt, angewendet und in elektronischen Systemen umgesetzt. 2. Standards Ordnungssysteme wie Klassifikationen und Terminologien gewinnen an Bedeutung. Die Anwendung von Technologiestandards ist Voraussetzung für erfolgreiche Systemintegrationen. Die in den aktuellen Lösungen weitverbreitete Reproduktion der Papierdokumentationen wird durch intelligentere Anwendungen überwunden. 3. eHealth Schweiz Die eingeleiteten Arbeiten werden fortgesetzt und umgesetzt. Die Akzeptanz von ICT im Gesundheitswesen wird gefördert und nimmt zu. Qualitätskriterien für Klinikinformationssysteme werden erstellt und vertieft. Die Pflege ist bei diesen Arbeiten einbezogen. 4. Pflegedokumentation Struktur und Integration von Ordnungssystemen sind erprobt und werden national geregelt. 5. DRG und Pflege Pflegeindikatoren werden bei der schweizerischen Systemadaptierung einbezogen. 6. NMDS Ein Minimaldatensatz der Pflege wird dank verbreitetem Einsatz von ICT in die schweizerische Gesundheitsstatistik integriert. 7. Ausbildung ICT ist in den Rahmenlehrplänen der Gesundheitsberufe integriert und somit Teil der Aus- und Weiterbildungen. Lehrgänge der medizinischen Informatik sind etabliert. 8. Klinische Forschung Die Medizinische Informatik gewinnt an Bedeutung und wird ausgebaut. Klinische Forschungsplätze stehen zur Verfügung. 9. Gesundheitswesen Schweiz Erfolgreiche eHealth-Lösungen werden regional oder national umgesetzt. Föderalismus darf Entwicklungen nicht behindern. 10. Finanzierung Die Umsetzung von ICT-Anwendungen wird Investitionen erfordern.

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Methode zur Vereinfachung einer datenschutzrechtlichen Analyse von Prozessen in eHealth Burkhard Schwalm

Summary In e-health information on the patients’ physical and mental health is collected and put to use. This is sensitive personal data which is treated systematically and requires careful handling by the persons involved, not only to comply with the law but to protect patients’ fundamental rights. In the present phase the actors are the designers and future users of the e-health system. E-health embraces two key elements that are contradictory: on the one hand the need for information, and on the other hand the right to protection of the personality. It depends on the actor’s perspective and authority which element has a higher value, and obviously this does not always operate in the interests of the e-health strategy’s prime aims. What needs to be done to ensure that the actors do not take the line of least resistance? At all times they must be aware of what information, about whom, is really needed for the particular purpose. The questions who needs what, for what purpose, about whom and when, makes it simple to methodise the requirements for the handling of health data. From the answers to these questions will result the basic rules for planning and working with e-health. The most important rules concern unique identification of the participants, the relevance of information, the definition of roles and the lifetime of the information “published” in e-health.

Einleitung Das Thema eHealth lässt sich aus verschiedenen Perspektiven betrachten: unter anderem der politischen, wirtschaftlichen, rechtlichen, technischen, ethischen oder medizinischen. Jeder dieser Blickwinkel beansprucht andere Ideen, verfolgt andere Ziele, und jeder ist für sich genommen berechtigt. Es ist daher nicht zu vermeiden, dass dabei gelegentlich Widersprüche entstehen. Allen Perspektiven gemeinsam ist aber der Fokus auf den Umgang mit Informationen über betroffene Personen. Analog zu den Perspektiven unterscheiden sich auch die Interessen der Beteiligten an eHealth. Leistungserbringer, Patienten, Gesunde, Institutionen des Gesundheitswesens, Versicherungen, Arbeitgeber und viele andere mehr haben Interesse an den Gesundheitsdaten der Bürgerinnen und Bürger. Im Zentrum des Interesses steht für alle Beteiligten die Information über den Patienten. Und zwar über einen der intimsten Bereiche des Menschen: seine physische

und psychische Befindlichkeit und die entsprechenden Behandlungen, denen er sich unterzogen hat oder in Zukunft unterziehen wird. Daraus ergibt sich, unabhängig von der jeweiligen Perspektive, die Forderung nach einem sorgfältigen Umgang mit den sensiblen Informationen über den Gesundheitszustand eines Menschen. Das ist in erster Linie ein ethischer Anspruch, weil die Forderung nach Sorgfalt a priori in der Information enthalten ist. Diese Sorgfalt folgt aber auch aus dem Schutz der Grundrechte der Personen, deren Daten in eHealth bearbeitet werden. Formalisiert ist sie im Datenschutzgesetz. Was bedeutet das bisher Gesagte für die Behandelnden und die anderen Akteure in eHealth? Jeder Zugriff auf Patientendaten, wenn er datenschutzrechtlich konform erfolgen soll, muss scheinbar komplizierten Anforderungen und Regeln genügen. In den wenigsten Fällen sind diese Anforderungen den Beteiligten während des täglichen Handelns bewusst. Vielmehr haben sich mit der Zeit Gewohnheiten etabliert, weil sie vorgeblich die Prozesse vereinfachen oder weil es schon immer so gemacht wurde. Solche «Traditionen» dürfen für eHealth natürlich nicht vernachlässigt werden. Darum sollte die Chance genutzt werden, die Prozesse genauer zu analysieren, um gerade liebgewonnene Schwächen und Fehler zu erkennen und zu eliminieren. Das ist nicht nur im Interesse der Behandelnden, sondern auch der Patienten und der Kostenträger. Denn Datenschutz wird erst aufwendig und teuer, wenn er vernachlässigt wurde und systematische Fehler nachträglich korrigiert werden müssen. Fünf Interrogativpronomen können helfen, die Komplexität zu reduzieren. Wer ein System entwirft, das Gesundheitsdaten zugänglich macht, wer Gesundheitsdaten bearbeitet oder bearbeiten lässt, sollte sich folgende Fragen stellen: Wer benötigt was, wofür, von wem und wann? Und er sollte diese Fragen genau beantworten.

Korrespondenz: Burkhard Schwalm Informatikberater Eidg. Datenschutzbeauftragter Eidgenössischer Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragter EDÖB Feldweggweg 1 CH-3003 Bern Burkhard.Schwalm@edoeb.admin.ch

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Wer? Eine aus datenschutzrechtlicher Perspektive zentrale Anforderung an eHealth ist die Nachvollziehbarkeit einer Aktion. Wenn auf Daten eines Patienten zugegriffen wird, muss dies protokolliert werden. Noch wichtiger: Der Zugriff muss einer Person zugewiesen werden können. Auch aus Haftbarkeitsgründen muss die Frage beantwortet werden können, wer zu welchem Zeitpunkt auf welche Daten zugegriffen hat. Dafür muss die Person, die den Zugriff durchgeführt hat, eindeutig bestimmt oder bestimmbar sein. Dies geschieht mittels Identifikator, der natürlich eindeutig sein muss – er darf sich also nicht auf mehr als eine Person beziehen. Datenschutzrechtlich ist es zweitrangig, ob mehrere oder ein einziger Identifikator für alle Behandelnden, wie Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten usw., angewendet wird. Die einzelnen Register, in denen die medizinischen Fachpersonen geführt werden, sind nicht Thema dieses Artikels. Hervorzuheben ist lediglich die Anforderung an die Eindeutigkeit und die Persistenz einer vergebenen Identifikation.

Was? Informationen sind von Nutzen, wenn jemand durch sie etwas erfährt, das sein Wissen über eine Sache oder einen Umstand erweitert oder bestätigt. Dafür müssen sie geeignet sein, andernfalls sind sie nutzlos. Die Bearbeitung medizinischer Daten erfolgt also nicht zum Selbstzweck, sondern im Interesse einer oder mehrerer Personen. Ärzte, Therapeuten, Apotheker und auch der Patient können aus unterschiedlichen Gründen einen Anspruch auf Informationen aus eHealth geltend machen. Das Bindeglied zwischen geeigneten Informationen und einem berechtigten Anspruch darauf ist der Zweck ihrer Bearbeitung. Der Zweck der Information ist wie oben beschrieben, Wissen zu schaffen oder zu erweitern. Und Wissen ist, so eine Definition aus dem Wörterbuch der philosophischen Begriffe von Meiner, eine auf objektiv und subjektiv zureichende Gründe beruhende Überzeugung vom tatsächlichen Bestehen von Gegenständen, Vorgängen oder Sachverhalten. Daraus folgt, dass nicht, wie es häufig geschieht, zuerst der Zweck einer Datenbearbeitung definiert werden sollte. Vielmehr muss eine Bestandesaufnahme von den betroffenen Gegenständen, Vorgängen und Sachverhalten und dem über diese Elemente benötigten Wissen vorausgehen. Daraus lässt sich dann der Zweck der Datenbearbeitung ableiten: das benötigte Wissen mit den geeigneten Informationen zu schaffen oder zu bestätigen, um z.B. Fehler zu vermeiden. Andernfalls dient die gesammelte Information nur der Bildung von blossen Meinungen – und das ist zuwenig für den Umgang mit besonders schützenswerten Informationen betroffener Patientinnen und Patienten. Die Fachkreise müssen die Informationen, deren Umfang sowie die Ansprüche der Behandelnden definieren. Das muss mit der einleitend geforderten Sorgfalt geschehen. Doch gerade hier wird mit einer gewissen Nonchalance

aus dem Vollen geschöpft. Es scheint zu aufwendig, den Umfang einzuschränken, und man geht davon aus, dass in Zukunft sowieso alle zur Verfügung stehenden Informationen benötigt werden. Das ist heikel. Denn Informationen werden ja nicht nur in Datenbanken gesammelt, sondern sie müssen auch «gepflegt» werden. Die Datenbestände müssen zum Beispiel stets aktualisiert werden. Das gilt insbesondere für Gesundheitsdaten – die Konsequenzen falscher Informationen während einer medizinischen Behandlung müssen nicht näher beschrieben werden. Je mehr veraltete oder aktuell nicht benötigte Daten die Datenbanken füllen, desto aufwendiger wird das Management der Daten und desto wahrscheinlicher werden Fehlinformationen. Darum gilt hier: Nur das absolute Minimum ist der richtige Umfang. Die drei Kriterien Eignung, Anspruch und Umfang genügen also, um die Was-Frage zu beantworten: Einer bestimmten Menge an Personen muss eine Grundmenge an Information bereitgestellt werden, damit diese mit Hilfe von eHealth ihre Aufgaben erledigen können. Damit ist aber noch nicht hinreichend bestimmt, auf welche Daten dieser Menge eine einzelne Person Zugriff haben muss. Das führt zur nächsten Frage: Wofür werden die Informationen benötigt?

Wofür? An dieser Stelle wird das Bindeglied zwischen geeigneten Informationen und einem berechtigten Anspruch definiert. Oben wurde dieses als der Zweck der Bearbeitung bezeichnet. Es wäre eindeutig zu aufwendig, die Zweckfrage vor jedem Zugriff zu beantworten. Effizienter wäre, die verschiedenen Zwecke mit ihren berechtigten Datenansprüchen in einer «Rolle» zu bündeln. Diese Rolle wird bestimmt durch die Aufgabe, die die Person zum Zeitpunkt des Zugriffs erledigen muss, und ist nicht gleichbedeutend mit der Berufsbezeichnung des Behandelnden. Mit anderen Worten: Eine Rolle ist eine logische Gruppierung von Aufgaben mit ähnlichen Eigenschaften, eine Synthese aus verschiedenen Funktionen und damit zusammenhängendem Anspruch auf Information. Der Schlüssel liegt darin, die Rollen und ihre Informationsansprüche so zu definieren, dass sie die Bedürfnisse der Behandelnden berücksichtigen und die berechtigten Ansprüche auf Wahrung der Persönlichkeitsrechte der Patienten achten. Indem einem Behandelnden eine Rolle zugeordnet wird, definiert sich der Bereich der Gesundheitsdaten, der für diese Rolle erforderlich ist. Der Zugriff selbst ist damit aber noch nicht gewährleistet. Ein Behandelnder kann gleichzeitig mehrere Rollen oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten verschiedene Rollen wahrnehmen. Eine mögliche Definition von «Rolle» könnte folgendermassen lauten: Einer Rolle ist ein Mindestsatz an Informationen zugeordnet. Vorübergehend kann der Umfang fallspezifisch erweitert werden. Ein kleines Beispiel soll das Verfahren verständlich machen: Patient Muster geht zu seiner Hausärztin Dr. A. Muster hat heftige Schmerzen in der Nierengegend. Dr. A überweist ihn nach eingehender Untersuchung an den Urologen

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Dr. B. Dieser diagnostiziert Steine in der rechten Niere. Zwei Wochen später entfernt Dr. B diese Steine im Spital. In diesem Szenario lassen sich u.a. folgende Rollen erkennen: Hausarzt, Facharzt, Konsiliararzt, Chirurg und Belegarzt. Hausärztin A hat einen umfassenden Einblick in die gesamte Krankengeschichte von Muster. Mit der Überweisung zu B erhält dieser mit den Rollen Facharzt/Konsiliararzt Zugriff auf einen kleinen, fallrelevanten Teil der Daten in der Krankengeschichte, zum Beispiel die aktuellen Laborwerte und die erste Diagnose von A. Vor dem operativen Eingriff im Spital benötigt B als Chirurg/Belegarzt aber Zugriff auf einen erweiterten Bereich des Krankendossiers von Muster, wie z.B. auf frühere Operationen, Unfälle und Allergien.

Von wem? In eHealth-Abläufen werden mehrheitlich besonders schützenswerten Gesundheitsdaten bearbeitet. Wenn Informationen einer falschen Person zugeordnet werden, kann das für sie und auch für die Behandelnden gravierende Folgen haben. Zur Vermeidung dessen wird die Verbindung zwischen Person und Information durch Identifikatoren realisiert, die eindeutig sein müssen. Weiter muss gewährleistet sein, dass der Identifikator alleine keinen Rückschluss auf die referenzierte Person zulässt. Die neue Sozialversicherungsnummer scheint beide Anforderungen zu erfüllen. Leider hat sie einen gravierenden Nachteil: ihre starke Verbreitung. Sie wird z.B. auf jeder Versichertenkarte ohne Hilfsmittel und in Verbindung mit Namen, Geburtsdatum und Geschlecht ablesbar sein. Auch in anderen Sektoren unserer Gesellschaft wird diese Nummer in Zukunft genutzt. Kurz gesagt kann auf Dauer ein Rückschluss von der Nummer auf die referenzierte Person nicht verhindert werden. Damit ist die neue Sozialversicherungsnummer als Identifikator für die Verknüpfung mit Gesundheitsdaten ungeeignet. Eine geeignete Alternative wäre ein sektorieller Identifikator, also einer, der nur in einem bestimmten Bereich genutzt wird. Für jeden Sektor (Gesundheitswesen, Einwohnerregister, E-Voting usw.) wird aus gewissen Merkmalen mit Hilfe eines Einweg-Hashalgorithmus ein neuer eindeutiger Identifikator kreiert. Dieser Vorgang ist wiederholbar und führt immer zum gleichen Ergebnis. Hingegen ist die Umkehrung nicht möglich. Wenn der sektorielle Patientenidentifikator nicht auch in anderen Sektoren verwendet wird, dann kann er nicht zur Verknüpfung von Elementen verschiedener Sektoren genutzt werden.

Wann? Nach der relevante Datenmenge und der Rolle kommt nun ein dritter Faktor hinzu: die Zeit. Aus der Menge der relevanten Daten ist jeweils für einen bestimmten Zeitraum eine Submenge für bestimmte Rollenträger von Interesse. Es geht um die eigentliche Lebenszeit von Informationen in

den dezentralen Registern der Dokumente in eHealth. Da es nicht in jedem Fall erforderlich ist, dass Verweise auf Informationen permanent in den Registern aufgeführt werden, muss ein Parameter bestimmt werden, der die zeitliche Beschränkung festlegt. Dieser Kennwert kann einen bestimmten Zeitpunkt, eine begrenzte Dauer oder für «immer» bedeuten. Die Zeitdauer ergibt sich aus dem Zweck (wofür?). Wenn der Zweck nicht mehr gegeben ist, dann darf die Information nicht mehr im Register «publiziert» werden. Das gilt auch für die vom Patient erteilten Zugriffsberechtigungen: Ohne einen Zweck verlieren sie ihre Gültigkeit. Die Behandelnden und ihre Verbände müssen Kriterien definieren, die für jede Beziehung von Rolle und Information eine zeitlich notwendige Verfügbarkeit in eHealth vorschreibt.

Fazit Die Aktivitäten im Gesundheitswesen erzeugen eine Unmenge an Informationen über die Patienten. Da es sich dabei mehrheitlich um Informationen über deren physischen und psychischen Zustand handelt, müssen strenge Vorschriften zum Schutz der Persönlichkeitsrechte der Betroffenen umgesetzt werden. Bestehende Schwächen und Fehler in den Abläufen, seien sie auch noch so praktisch und beliebt, dürfen nicht ohne Korrektur in eHealth übernommen werden. Die Akteure im zukünftigen Gesundheitssystem müssen sich im Klaren sein, welche Informationen sie für welche Aufgaben benötigen, und welche Rollen die jetzigen und die zukünftigen Prozesse am besten abdecken. Die Fragestellung, wer was, wofür, von wem und wann benötigt, ermöglicht es, die stellenweise unübersichtlichen Anforderungen an die Bearbeitung der Gesundheitsdaten in eHealth zu ordnen. Aus der Beantwortung der Fragen ergeben sich Grundsätze für die Planung von und das Arbeiten in bzw. mit eHealth: – Patienten und Behandelnde müssen zur Teilnahme an eHealth eindeutig authentifiziert sein. – Relevant sind nur solche Informationen, die das Wissen schaffen oder bestätigen, das für die Behandlung der Patienten notwendig ist. – Jede Funktion in eHealth ist einer Rolle zugeordnet, die den Anspruch auf eine bestimmte Informationsmenge definiert. – Informationen in eHealth dürfen nur solange in Registern publiziert werden, wie sie für Rollenträger relevant sind. In diversen Projekten werden in den kommenden Jahren die Bausteine für eHealth Schweiz zusammengestellt. Dabei müssen die oben beschriebenen Fragen gestellt und die daraus resultierenden Grundsätze berücksichtigt werden. Meine Erfahrung in der Arbeitsgruppe Standards und Architekturen stimmt mich optimistisch. Nun müssen die positiven Ansätze die Akteurinnen und Akteure motivieren, für ihren Bereich die Fragen zu stellen und vor allem die richtigen Antworten zu finden.

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Zugriffsberechtigungen in Klinikinformationssystemen Jürg Blaser, Piotr Pasierbek Direktion ICT, UniversitätsSpital, Zürich

Summary Data protection is crucial for the operation of clinical information systems. User profiles must be designed individually and provide as much data access as necessary, but not more than is really needed. Access concepts are based on roles for each profession, function, clinic and team. Individual extensions and limitations are managed by a large number of additional access codes and values. Efficient administration tools are essential for individual tailoring of access control in systems with large numbers of users.

Einleitung Für alle im medizinischen Umfeld operierenden Informatiksysteme ergeben sich technische, administrative, organisatorische und rechtliche Herausforderungen, um den Anforderungen nach effizientem und nachvollziehbarem Betrieb zu genügen sowie die Anliegen von Patientensicherheit und Datenschutz weitgehend zu berücksichtigen. Ein wesentliches Element bei der Umsetzung dieser teilweise widersprüchlichen Anliegen bildet die differenzierte Administration der Zugriffsrechte, im Sinne von technischen Einschränkungen der Nutzungsmöglichkeiten dieser Systeme. Solche Massnahmen sind notwendig, jedoch nicht hinreichend, um die Legitimität jeder einzelnen Lese- oder Schreibaktivität in Patientendokumentationen zu gewährleisten. Ergänzend sind die Benutzenden an die konkreten Nutzungsbedingungen gebunden, d.h. an die juristischen Rahmenbedingungen, Berufsregeln und Anstellungsbedingungen im Rahmen des implizit oder explizit erteilten Auftrags. Ziele der Benutzerverwaltung umfassen die Einhaltung der Bestimmungen der Datenschutz- und Patientengesetze, die Transparenz, Nachvollziehbarkeit und Kontrollmöglichkeiten der Zugriffe auf die Patientenakten, die effiziente Verwaltung bei grossen Benutzerzahlen, die flexible und präzise Berechtigungsgestaltung und die Transparenz, Nachvollziehbarkeit und Kontrolle der erteilten Berechtigungen.

Methode Im UniversitätsSpital Zürich (USZ) steht ein integriertes Klinikinformationssystem (KISIM) zur Verfügung, das von mehr als 5000 Mitarbeitenden benutzt wird, u.a. von Ärz-

ten, Pflegenden, Disponenten, Sekretären, Klinikmanagern, Mitarbeitenden paramedizinischer Berufe und der Administration. All diese Berufsgruppen, und oft auch einzelne Mitarbeitende innerhalb dieser Berufsgruppen, haben unterschiedliche Aufträge und Arbeitsweisen. Erschwerend für die standardisierte Administration der Zugriffsberechtigungen sind die oft abteilungs- oder klinikübergreifenden Aufgabenbereiche und die sehr differenzierten organisatorischen Strukturen eines universitären Zentrumsspitals. Zusätzliche Ansprüche an die Realisierung und den Betrieb des Rechteverwaltungssystems ergeben sich aus dem Bedürfnis nach flexiblem Einsatz der Mitarbeitenden zeitlich begrenzt und/oder während ausserordentlichen Ereignissen. Beispiele: – Pflegende, die während Grossveranstaltungen wie der Euro 08 je nach akutem Bedarf in unterschiedlichen Stationen und Kliniken zum Einsatz kommen könnten. – Controller, die klinikunabhängig auf Details aus der Patientenakte zugreifen sollen – inklusive bei besonders geschützten VIP-Patienten. – Betreuende von klinischen Studien, an denen Patienten und Ärzte aus verschiedenen Kliniken teilnehmen. Die Basis für die Erstellung eines Benutzerkontos bildet ein durch den Benutzer und seinen Vorgesetzten unterschriebenes Antragsformular. Spezielle Benutzerkonten werden zusätzlich durch den Chief Information Security Officer, die Datenschutz- oder Ethikkommission oder die Spitaldirektion bewilligt, z.T. nach Beurteilung durch die Rechtsabteilung. Beispiele für die Einrichtung von speziellen Benutzerkonten betreffen Zugriffsrechte für Forschende, für Personal aus Administration und Controlling oder Suchfunktionen nach VIP-Patienten. Grundlage für die Verwaltung der individuellen Berechtigungen bildet ein Rollenkonzept. In einer Rolle werden einzelne der über 4000 Access-Codes und Access-Values zusammengefasst. Durch die hohe Differenzierung der Access-Codes (bis hin zu einzelnen Feldern in Formularen) wird im KISIM eine präzise spezifische Steuerung der

Korrespondenz: Jürg Blaser Direktion ICT UniversitätsSpital, CH-8091 Zürich juerg.blaser@usz.ch

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Rechte ermöglicht. Die vergebenen Rollen werden zu einem Benutzerprofil zusammengefasst und übersichtlich dargestellt, und Mutationen werden historisiert. A

B

ebene (Bettenstationen-, Intensivstationen-, Aufwach- und Überwachungsstationen, OPS-, Gebär- und Poliklinikberechtigungen), die vorwiegend dem Pflegepersonal zugeteilt wird. Eine andere Ebene besteht aus Blöcken für die 42 Kliniken, die dem ärztlichen Personal zugeordnet werden. Eine weitere Ebene für die sogenannten Dienste beinhaltet Blöcke für die ganze Vielfalt aller anderen im USZ tätigen Berufsgruppen in paramedizinischen und administrativen Diensten. Das Profil eines Benutzenden beinhaltet somit die Grundrollen, die zu Blöcken zusammengeführt sind und durch einzelne Funktionsrollen mit Access-Codes ergänzt werden. Beispiel: Ein einzelner Oberarzt kann zusätzlich zu den Oberarztberechtigungen auf seiner Klinik die Funktionsrolle eines TARMED-Verantwortlichen für seine Klinik erhalten. Weil die Berechtigungen für die TARMEDRolle im ganzen Spital gleich sind, kann diese Rolle für jeden TARMED-Klinikverantwortlichen verwendet werden. Dadurch erhält der erwähnte Oberarzt die Möglichkeit, diverse TARMED-Auswertungen durchzuführen, jedoch beschränkt auf seine Klinik. Eine separate Ebene bilden die Blöcke für Schulungen, für Administratoren des Klinikinformationssystems sowie für Tests neuer Module und Funktionalitäten, die den Mitarbeitenden nach Bedarf zugeteilt werden können. Falls eine Rolle, die mehreren Benutzern zugeordnet ist, angepasst werden soll, erfolgt dies zentral in einem Verwaltungstool. Dort werden die Access-Codes oder AccessValues hinzugefügt oder entfernt. Solche Modifikationen wirken sich anschliessend automatisch auf alle Benutzenden aus, die diese Rolle in ihrem Berechtigungsprofil aufweisen.

Abbildung 1 A, B: Struktur der rollenbasierten Benutzerverwaltung.

Die Benutzerprofile bestehen aus administrativen Benutzerinformationen, die im Personalverwaltungssystem des Kantons (Palas) und des USZ (Perseus) geführt werden, sowie aus mehreren KISIM-Rollen. Die allgemeine Basisrolle sowie eine Patientensuch- und -zugriffsrolle bilden die Stufe 1. Dazu kommen als Stufe 2 die Funktionsrollen spitalallgemein (z.B. Arzt, Pflege, Sekretariat, Fachdienste, Verwaltung) oder besondere einmalige Einzelrollen (z.B. Studienmonitore oder Rolle der Mitarbeiter mit besonderen Aufgaben). Ausserdem wird der Vielfalt an diversen anderen medizinischen Berufen dort Rechnung getragen (z.B. Rolle Physio- oder Ergotherapie, MTRA, Ernährungsund Diabetesberatung, Dentalassistentin, Kardiotechniker, Laborantin, MPA, Orthoptik, Physiker, Spitalhygiene). Zu Stufe 2 gehören etwa 60 einzelne Rollen. Die umfangreichste Gruppe bilden jedoch die Rollen der Stufe 3. Es sind über 1000 Einzelrollen, die detailliert Zugriffe, Ansichten, Abfragen, Verordnungen, Anmeldungen usw. innerhalb einer Klinik regeln. Die Grundrollen der Stufen 1, 2 und 3 sind in etwa 1100 Berechtigungsblöcken zusammengefasst. Die Berechtigungsblöcke orientieren sich an der aktuellen Spitalstruktur, das heisst, sie entsprechen einer Pflegestations-

Abbildung 2 Ablauf des Zugriffs auf die Patientenakte.

Alle Anmeldungen (Logins) bei der Applikation KISIM werden protokolliert. Falls es die definierten Berechtigungen zulassen, können anschliessend Patienten gesucht werden. Nur wenn ein administrativer Fall vorhanden ist, wird der Zugriff auf Daten in der Patientenakte technisch ermöglicht. Das bedeutet jedoch keineswegs, dass von allen

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alles gesehen oder bearbeitet werden kann. Die Lese- oder Schreibberechtigungen auf einzelne Objekte wie Formulare, Register, Patienten und aktuelle Stationszuteilung der Patienten werden zur Laufzeit überprüft. Falls der Zugriff auf die Patientenakte erfolgt, werden die Inhalte nicht fallbezogen angezeigt. Das heisst, ein Assistent einer Klinik kann auch Laborwerte oder Berichte eines Patienten einsehen, die in den vorangehenden oder auch simultanen Behandlungen in anderen Kliniken und Polikliniken erstellt worden sind. Die Suche nach Name, Vorname oder Geburtsdatum ist bei besonders geschützten Patienten (VIP sowie Patienten, die auch USZ-Mitarbeitende sind) im Suchfenster nur für Benutzende möglich, die Sonderberechtigungen besitzen, insbesondere für Disponenten. Die übrigen Benutzenden können solche Patientenakten nur im Rahmen des Suchfensters für Patienten ihrer Organisationseinheit (OE) finden oder mittels spezifischer Zusatzinformationen zum Patienten. Die einer Pflegestation bzw. Klinik zugeordneten Mitarbeitenden sehen alle ihrer Station bzw. Klinik zugeordneten Patienten, auch die besonders geschützten. Die Zugriffe auf Patientenakten werden protokolliert und können zu Kontrollzwecken in einer Abfrage aufgelistet werden. Sie werden folgendermassen klassifiziert: – Normaler Zugriff: Der Benutzer hat das Zugriffsrecht auf die OE des administrativen Falles, und der Zugriff erfolgte innerhalb der Falldauer. – Zugriff ausserhalb der Falldauer: analog, mit dem Zugriffsrecht auf die OE des Falles. – Zugriff auf einen besonders geschützten Patienten. – Als Fremdzugriff wird ein Zugriff auf eine Patientenakte registriert, sofern die OE dieses Falles nicht mit derjenigen des Benutzenden übereinstimmt, d.h. nicht der fachlichen OE (d.h. Klinik) oder der pflegerischen OE (d.h. Station). Beispiele für Fremdzugriffe umfassen Konsilien eines ORL-Arztes für einen Fall auf der Dermatologie, Erfassung von Leistungen einer Physiotherapeutin für die Behandlung eines IPS-Patienten.

Diskussion Um die Vorteile von Klinikinformationssystemen nachhaltig nutzen zu können, muss ein wirksamer Datenschutz betrieben werden, entsprechend dem Credo: So wenig wie möglich, so viel wie nötig. Organisatorische und technische Herausforderungen ergeben sich bei der praktischen Umsetzung dieses Anliegens in den Spitälern aus unterschiedlichsten Gründen: wegen des 24-Stunden-Betriebs, wegen der vielen am Behandlungsprozess in unterschiedlicher Weise beteiligten Personen und Berufsgruppen, wegen des zuweilen hektischen Betriebs, wegen des flexiblen, teilweise stations- oder klinikübergreifenden Einsatzes von Personal und wegen des im Vergleich mit andern Dienstleistungsbereichen sehr limitierten Einsatzes von personellen und finanziellen Ressourcen zum Betrieb komplexer, betriebskritischer Informatikinfrastrukturen. Der Aufbau von differenzierten Rollenkonzepten und ausgebauten Tools zur Verwaltung von Benutzerprofilen ist unter diesen Rahmenbedingungen unumgänglich, um mit verhältnismässigem Aufwand tragfähige Lösungen umzusetzen. Noch wird die Notwendigkeit oder der verhältnismässige Umfang von Kontrollen bezüglich der Rechtmässigkeit von Zugriffen auf Patientenakten und allfälliger Konsequenzen bei nicht autorisiertem Zugriff unterschiedlich beurteilt. Im letzten Jahr berichteten die Zeitungen [1] von Entlassungen in einer Uniklinik in Los Angeles aufgrund nichtlegitimierter Zugriffe auf die Krankenakte einer weltberühmten Sängerin. Bisher sind in der Schweiz keine entsprechenden Massnahmen bekannt geworden. Vielleicht, weil es hierzulande an bekannten Sängerinnen fehlt.

Literatur Tagesanzeiger.ch. Wegen Spears’ Patientenakte entlassen. 15. März 2008.

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Events

Europe/World

Switzerland

conhIT2010 April 20–22, 2010, Berlin, Germany http://www.conhit.de

23. Jahresversammlung der SGMI 24.–25.8.2010, Stade de Suisse Bern http://www.sgmi-ssim.ch/

Ehealth2010 May 6–7, 2010, Vienna, Austria http://www.ehealth2010.at

Swiss ehealth summit 24.–25.8.2010, Stade de Suisse Bern http://www.ehealthsummit.ch/deutsch/ ehealthcare.ch 22.–23.9.2010, GZI-Seminarzentrum Nottwil http://www.ehealthcare.ch/

55. Jahrestagung der gmds September 5–9, 2010, Mannheim, Germany http://www.gmds2010.de/ 13th World congress on Medical and Health Informatics September 12–15, Cape Town, South Africa http://www.medinfo2010.org/ AMIA Annual Symposium November 13–17, Washington DC http://symposium2010.amia.org/

Nächste Ausgabe Proceedings SGMI-Jahrestagung August 2010 Prochaine édition Proceedings Réunion annuelle SSIM Août 2010

Impressum Herausgeber / Editeur SGMI, Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik SGMI-Geschäftsstelle: Im Lehn, CH-3116 Kirchdorf BE Tel. 031 781 64 46 E-Mail: admin@sgmi-ssim.ch Vorstand der SGMI / Comité de la SSIM Christian Lovis, Präsident, président Antoine Geissbuhler, Alain Junger, Christian Hay, Felix Heer, Jean-Paul Hofstetter, Marc Oertle, Judith Wagner, Pascal Walliser Redaktion / Rédaction Christian Lovis, Marc Oertle

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