Investigación Salud by Criss Frutos

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO / INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO

INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO REVISTA DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO CENTRO DE INVESTIGACIONES

CENI No. 4 - ISSN 1390-5546 / Diciembre 2011

CONSEJO EDITORIAL Galo Naranjo López. Universidad Técnica de Ambato Darío Velástegui Ramos. Universidad Técnica de Ambato Carlos Aldás Carrera. Universidad Técnica de Ambato Carmen Viteri Robayo. Universidad Técnica de Ambato

RECTOR: Ing. Luis Amoroso Mora VICERRECTOR ACADÉMICO: Dr. Galo Naranjo López VICERRECTOR ADMINISTRATIVO: Ing. Jorge León Mantilla

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CONSEJO TÉCNICO EDITORIAL - Dra. Aida Aguilar Salazar Médico/Sociedad de Lucha Contra el Cáncer SOLCA - Dr. Jorge Morales Médico/Hospital Millennium - Dr. Josué Acosta Médico/Docente Facultad de Ciencias de la Salud - UTA - Dr. Bárbaro Pérez Hernández Médico/Docente Universidad de Ciencias Médicas - La Habana - Dr. Nalo Martínez Médico/Director Sociedad de Lucha Contra el Cáncer SOLCA - Dr. Wilson Ortiz Médico/Presidente de CRUZ ROJA, Junta Ptovincial de Tungurahua - Dra. Natalia Romero Presidenta de la Comisión Nacional de Ciencia y Tecnología Coordinadora Investigación de Posgrado/Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador - Dr. Marco Albán Médico/Docente Facultad de Ciencias de la Salud - UTA - Dr. Enrique Lana Médico/Director Provincial de Salud de Tungurahua Ministerio de Salud Pública del Ecuador

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EDITOR Darío Velástegui Ramos

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CONTENIDO

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Prólogo ...................................................................... 3 Universidad e investigación: una respuesta al contexto ........................................ 4

INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO Revista de la Universidad Técnica de Ambato Nº 4 – Diciembre / 2011

DIRECTOR CENTRO DE INVESTIGACIONES: Darío Velástegui Ramos DISEÑO y DIAGRAMACIÓN: Edgar Ortiz A. FOTOGRAFÍAS: Archivos de la UTA Internet IMPRESIÓN: Maxtudio creativos TIRAJE: 1000 ejemplares Ambato - Ecuador

Evaluación de tres sistemas de podas en Jigacho (Vasconcellea Badillo) bajo condiciones de invernadero .................................... 5 Evaluación económica y nutricional de tres raciones de balanceados en la etapa de crecmiento de cerdos .......................................... 15 Evaluación de la producción de Fresa (Fragaria vesca. L.) CV. oso grande mejorada cultivada en cmpo abierto, bajo macrotúnel y microtúnel ....................................................... 22 Empleo de sustancias activadoras de escrerocios para el control orgánico de la “Pudrición Blanca” (Sclerotium cepivorum Berk.) en cultivos comerciales de cebolla de bulbo Allium cepa L. ... 32 Comercialización de la granadilla (Passiflora ligularis Juss en la Provincia de Tungurahua ..................................................... 43 Realidad de la Apicultura en la Provincia de Tungurahua ....................................... 54 La seguridad alimentaria y preservación del medio ambiente, primera fase ................................ 63 La flora apícola y ciclo anual de las colmenas en la Provincia de Tungurahua .................................. 74 Inventario de la flora medicinal en la Provincia de Tungurahua ............................................ 82

PRÓLOGO La revista Investigación y Desarrollo de la Universidad Técnica de Ambato, tiene como propósito fundamental difundir los avances de nuestra universidad en el ámbito de la investigación científica, del desarrollo tecnológico y de la innovación. El conocimiento constituye el bien más valioso de las organizaciones, más aún en el siglo de la Sociedad del Conocimiento, de manera que si hay capacidad para producir nuevo conocimiento, se requiere preservarlo y utilizarlo de manera eficiente mediante acciones de creación de valor en beneficio de la sociedad. La cultura científica no se limita al nivel de los investigadores, debe ser del alcance de las comunidades universitarias y ser entendida como un derecho social, porque el conocimiento es el camino de acceso a los cambios que caracterizan al mundo globalizado y dinámico actual, en el que los ciudadanos no están ajenos de dicha realidad. En este planteamiento radica la importancia de la difusión de los avances del conocimiento. Las instituciones de educación superior representan el ámbito más apropiado para la consolidación de la estructura nacional de investigación científica, en ellas se va desarrollando la infraestructura necesaria; así como el talento humano debidamente capacitado para emprender en tareas de gestión del conocimiento. Con el inicio del presente siglo, la UTA creó la facultad de Ciencias de la Salud como respuesta a las demandas sociales del centro del país. Desde entonces su desarrollo ha sido muy importante, la población estudiantil se ha incrementado de manera significativa, con estudiantes que han debido cumplir las exigencias que establece la universidad para el ingreso mediante pruebas de aptitud y de conocimiento. Del mismo modo, se puede destacar el desarrollo de la infraestructura física. En el presente año será inaugurado el policlínico universitario, lo que constituirá un aporte significativo para dar servicio en procura de mejorar la calidad de vida y de salud de los ecuatorianos. Al mismo tiempo este nuevo servicio de la universidad permitirá dar oportunidad a sus estudiantes de realizar sus prácticas pre profesionales, mientras que sus docentes incrementarán valiosa experiencia para realizar trabajos de investigación biomédica. Las actividades para producir ciencia y tecnología no pueden concentrarse en proyectos de corto plazo, queremos tener en la investigación una perspectiva de impactos significativos. En el campo de la salud acorde a esta perspectiva, aspiramos alcanzar resultados que permitan proponer y desarrollar protocolos, así como propuestas de mediano y largo plazo. La presente edición de Investigación y Desarrollo contiene trabajos de investigación y reportes de casos en el área médica realizados por docentes investigadores de la Universidad Técnica de Ambato. En cumplimiento a las exigencias de una publicación de reconocimiento científico, todos los artículos han sido debidamente calificados por evaluadores que integran el Consejo Técnico Editorial, en el que participan profesionales de alta formación académica de otras entidades de prestigio.

Ing. Luis Amoroso Mora RECTOR

Como Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud, celebro el trabajo y el esfuerzo de los diferentes compañeros que han colaborado para que hoy presentemos con éxito la revista de investigación realizada en nuestra Facultad.

La investigación en la Facultad de Ciencias de la Salud

Comprendemos cabalmente la importancia de plasmar los avances logrados en investigación, compartiendo experiencias en la búsqueda de soluciones y respuestas a los diferentes problemas de nuestra población. Particularmente para la Facultad es de sumo interés, la salud en todos sus ámbitos, en nuestra unidad académica en cada una de las carreras: Medicina, Psicología Clínica, Laboratorio Clínico, Enfermería, Terapia Física y Estimulación Temprana, se encuentran trabajando con ahínco profesionales interesados en la resolución de los problemas de salud de cada uno de los campos de su competencia, haciendo su aporte y encaminando sus esfuerzos para responder de manera asertiva a los requerimientos de la sociedad. Los artículos que presentamos, hay que entenderlos como el compendio del esfuerzo de profesores, investigadores y estudiantes, que venciendo muchas veces dificultades de diversa índole, pero teniendo siempre como horizonte el deseo de demostrar que con dedicación se puede realizar la investigación. Aspiramos al revisar los trabajos presentados en este ejemplar, se promueva la necesidad de un intercambio de experiencias para en conjunto solucionar problemas que siempre se presentan tanto en el ámbito investigativo como en la temática misma de la investigación en particular, mediante la realización de convenios para un trabajo conjunto inter e intradisciplinario.

DR. M.Sc. Carlos Aldás Carrera DECANO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Al parecer nos encontramos en una etapa de “impulso investigativo” en que la producción es escasa, es más lo que hablamos o escribimos sobre investigación que lo que en realidad hacemos en este campo, se teoriza hasta la saciedad sobre la importancia, el valor, los caracteres, los costos y muchos otros aspectos, pero muy excepcionalmente nos encontramos con investigaciones verdaderas. Es tiempo ya de ofrecer verdaderas investigaciones que por un lado nos permitan conocer lo descubierto, lo nuevo, lo logrado por la investigación y por otro proporcionar materiales que sirvan algo así como modelos que orienten la realización de otras y mejor aún a los nóveles aprendices. Por otra parte, quien aprende algo, si bien aprovecha personalmente lo aprendido, siente la necesidad de compartir lo asimilado, de darlo a conocer a los demás, enseñar. ¿Qué se puede enseñar y qué se debe aprender por el camino de la investigación? es principio de consejo sano, razonable, pedagógico y por lo tanto se debe seguir como que lo heurísitco, es fundamento de lo didáctico. El eminente pedagogo Emilio Uzcátegui, sentenciaba “no dudamos, y al contrario estamos convencidos de que una buena metodología didáctica ha de cimentarse en lo posible en la metodología de la investigación de las ciencias. Pero hay que darse cuenta que en este caso no se trata propiamente de una investigación y que además dentro de esta situación el investigador no es el maestro sino el alumno que está aprendiendo” ¿Cómo conjugar el accionar pedagógico con el investigativo? En la Facultad al aplicar el aprendizaje basado en problemas (ABP) creemos que estamos aportando positivamente para que esa dualidad se dé y vamos desarrollando en la práctica el camino de la investigación, ojalá que en un período no muy lejano logremos afianzar mayores logros tanto en el nivel docente como en el estudiantil en la investigación en las diversas ramas de las ciencias de la salud que servirán para satisfacer muchas inquietudes y lograr el perfeccionamiento científico y tecnológico.

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Años de vida potencial perdidos en pacientes con cáncer gástrico / Provincia de Tungurahua período 1996-2003

Dra. MSc. Aída Aguilar S.1, Ing. MSc. Eduardo Echeverría M1. 1

Médicos del Hospital Oncológico “Julio Enrique Paredes” SOLCA Tungurahua Docentes de la Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina

RESUMEN Se estudia los Años de Vida Potencial Perdida por pacientes fallecidos por cáncer y linfomas gástricos en el período 1996–2003, captados a través del Registro de Tumores de Tungurahua en las unidades de salud de la provincia; se analizan variables demográficas, mortalidad según causa básica de defunción, mostrando cambios en la mortalidad en el período de estudio. Las defunciones identificadas por el Registro de Tumores de Tungurahua y por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos, (INEC) difieren en 34 casos; los datos de mortalidad del Registro son confiables, pues realizó el seguimiento con el médico que otorgó el certificado de defunción para confirmar el diagnóstico y lugar de residencia del paciente. Las tasas estandarizadas de mortalidad tuvieron una drástica la caída en el periodo 1996 – 2003, pasaron de 21.5 a 13,2 x 100.000 hbtes. Según el Registro de Tumores de Tungurahua en el período de estudio existieron 518 defunciones por cáncer gástrico, 273 en hombres y 245 en mujeres. En general, el mayor número de muertes ocurre entre 60-69 años. La esperanza de vida al nacer fue 69,3 años en hombres y 74,3 años en mujeres. En hombres, los Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) fueron 1237 años y 2014 en mujeres, con una razón mujer/hombre de 1,63:1, que indica que las mujeres pierden prematuramente más años de vida que los hombres. A pesar de los cambios en la incidencia y mortalidad, el cáncer gástrico es la primera causa de muerte por tumores malignos en el 2003, con tasas que ubican a Tungurahua en décimo lugar a nivel mundial, requiriendo concienciar sobre su impacto y generar acciones integrales para su control Palabras clave: Cáncer Gástrico, Mortalidad, Años de Vida Potencial Perdidos, Tungurahua.

SUMMARY We performed a retrospective study of patients diagnosed with gastric cancer in Tungurahua, who were captured by the local Cancer Registry in all health units in the province of Tungurahua in the period 1996 - 2003, we analyzed demographic variables, based on mortality underlying cause of death. It includes cancer and gastric

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lymphomas. We showed how the mortality has changed, and the gastric cancer mortality data at the National Institute of Statistics and Censuses from 1996-2003. The deaths recorded by the RCT (518) and the INEC (552), show a slight difference between them and the mortality data reported by the RCT are more reliable for tracking the doctor who issued the certificate of death to confirm the diagnosis and place of residence of the patient. Mortality rates has declined in the period 1996 to 1997, decreased from 21.5 to 13.2 per 100,000 inhabitants. According to the RCT between 1996 and 2003, there were 518 deaths from gastric cancer, 273 men and 245 women, life expectancy at birth for the period studied was 69.3 years for men and 74.3 years for women. In men the Years of Potential Life Lost (YPLL) are 1237 years and 2014 women, with a ratio of female to male of 1,63:1, indicating that women lose more years of life prematurely than men due to cancer stomach. The highest number of deaths occurs between 60 to 69 years old. Despite the changes about the incidence and mortality, gastric cancer is the leading cause of death in 2003, it is important to raise awareness of the impact of gastric cancer in Tungurahua, because their rates are located in the top 10 worldwide and take comprehensive measures to control and reduce their impact on the population Key Words: Gastric Cancer, Mortality, Years of Potential Life Lost, Tungurahua

INTRODUCCIÓN Uno de los objetivos de los indicadores de salud es determinar las condiciones de salud de una población, (Murray C. Salomón J. Mathers C. López A. 2002), (Seuc AH. Domínguez E. Díaz O. 2000),i,iicuantificar la salud presente o faltante, que se tiene o se carece; sus posibles causas y determinantes, aspecto fundamental para establecer planes y programas de salud. Esto se aplica a todas las enfermedades, sin que el cáncer sea una excepción. El cáncer es una enfermedad que se produce como resultado de la acumulación progresiva de mutaciones en los mecanismos relacionados con el ciclo celular que son las responsables de la proliferación anormal de las células con capacidad para invadir órganos y diseminarse a distancia (metástasis). Actualmente en el mundo se detectan 10 millones de nuevos casos de cáncer al año y mueren seis millones por la enfermedad. Solo el 45 % de las neoplasias diagnosticadas son curables, (OMS, 2000).iii A pesar de los avances en la comprensión y manejo del cáncer, la Organización Mundial de la Salud, (OMS, 2002) indica que para el año 2020 se duplicarán las cifras de incidencia de cáncer a nivel mundial,iv recomendando realizar una intervención conjunta y precoz en los diferentes niveles de prevención para entregar bienestar físico, mental y social al paciente en términos de temporalidad y mulltidimensionalidad, buscando ante todo la equidad en atención se salud, eliminando las desigualdades y las brechas que existen en la sociedad. El cáncer gástrico es la neoplasia maligna que históricamente presenta tasas elevadas de mortalidad en el Ecuador y en Tungurahua, constituye un problema de salud pública, cuyo impacto es mayor en los grupos menos favorecidos económica y socialmente. Para el año 2003, se encontraba en noveno lugar entre todas las causas de muerte a nivel país y en la provincia, con una tasa de 11,4 y 12.7 x 100.000 hbtes, respectivamente, (RTT, 2006), mientras que en el año 2009 se ubicó en el 6º lugar con una tasa de 15,3 x 100000 hbtes, tres puntos más alta que la media nacional que fue de 12,1 x 100000 hbtes. En la provincia de Tungurahua la mortalidad por tumores malignos está dominada por el cáncer de estómago, seguidos muy de cerca por las defunciones por cáncer

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de próstata en los hombres y por cáncer uterino, hígado y mama en las mujeres, tal como se observa en la tabla 3. Esto convierte al cáncer gástrico en un problema de salud pública no sólo para la provincia sino también para el país. Tabla 3. Mortalidad por Tumores malignos por sexo. Provincia de Tungurahua 2003 Lugar

Enfermedad

Total

Hombres

Mujeres

1º.

Estómago

2º.

Próstata

3º.

Útero

4º

Hígado

5º

Pulmón

6º

Linfoma no Hodgkin

7º

Leucemia

8º

Páncreas

9º

Mama

Demás

139

Total Defunciones

408

183

225

Fuente: Anuario de Nacimientos y Defunciones 2003.

De acuerdo a datos del Registro de Cáncer de Tungurahua (RTT) 97% de los casos se diagnostican en fase avanzada, situación atribuible a múltiples factores como los señalados por Cueva P y Yépez J. (1998): costos de exámenes de diagnóstico, el escaso acceso a los servicios de salud de los grupos más vulnerables, personas de estratos socioeconómicos bajos (agricultores, personas con instrucción primaria o ninguna). Todo ello explica que el cáncer gástrico sea considerado conjuntamente con el cáncer de cérvix, la neoplasia de la pobreza.(RTT 2006), (Ruiz V. Correa P. 1994). Más del 50% de los casos se mueren en el mismo año del diagnóstico. Para contribuir a un análisis integral de las condiciones de salud de una población, se puede combinar los indicadores tradicionales, (mortalidad, incidencia y prevalencia), con nuevos indicadores que muestran el impacto de la enfermedad y la muerte en la vida de la población, tales como AVAD (Años de vida asociada a Discapacidad), AVISA (Años de vida Saludable perdiso) y AVPP (años de Vida Potencial Perdidos). Mostrar todas las particularidades del cáncer gástrico como problema de salud pública, implica combinar indicadores estadísticos tradicionales junto al estudio de los estilos de vida, el acceso a los servicios de salud y aspectos socioeconómicos definidos por edad, sexo, ocupación y nivel educativo,vii (CEAS, 1992),viii (Corral F. Cueva P. Yépez J.) Los Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP), miden los años que han dejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente, es decir antes de lo que indica la expectativa de vida y permite una mirada diferente sobre la mortalidad, visualiza brechas en salud, (Silckocs PB, Jenner DA, Reza R. 2001), permite observar iniquidades, visualizar el trabajo preventivo primario y secundario que realiza la red de servicios de salud en la identificación de las muertes evitables (Sierra López A, Dorestre A. Almaraz A. 2008);ix también provee valiosa evidencia para identificar las fuentes potenciales incremento de la esperanza de vida en un país o regiónx(Seuc A. y cols. 2004). Todo ello fundamenta el uso de AVPP en el estudio de las condiciones de salud de una comunidad y en el análisis de la mortalidad por cáncer gástrico presentada en la provincia de Tungurahua en el período 1996 - 2003.

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Los tumores malignos en general y el cáncer gástrico en particular, figuran entre las 10 principales causas de muerte, desde la década de los 80 en Ecuador y Tungurahua. Sin embargo, no se han generado políticas públicas para su prevención primaria y secundaria, de allí que la presente investigación pretende aportar con un nuevo indicador que refleja la trascendencia del cáncer de estómago para población, que se incorpore en proyectos de investigación epidemiológica, planificación de los servicios de salud y de actividades de control del cáncer en la comunidad. A la fecha no existe a nivel nacional ni local un estudio que muestre AVPP por muertes prematuras (Silckocs PB, Jenner DA, Reza R. 2001)xidebidas a cáncer gástrico que sirva también para medir brechas de salud y a la vez generar información sobre el impacto del cáncer gástrico e identificar grupos de edad más vulnerables a esta neoplasia

MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio descriptivo, mediante la revisión de la casuística de cáncer de estómago recopilada por el RTT en el período 1996 – 2003 en las unidades de salud públicas y privadas de Tungurahua y de la revisión de los datos de los certificados de defunción del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), cuya causa principal de muerte fue cáncer gástrico. Para determinar AVPP en hombres y mujeres, se aplicó el método estándar en el que se consideran la expectativa de vida al nacer, las defunciones por cáncer gástrico desglosadas por grupos de edad quinquenales (ndx) y sexo; la marca de clase o punto medio de cada intervalo de edades se calculó como la semisuma del límite inferior y superior de cada uno de los intervalos de edades (nAx) y el límite superior de vida (K). Las defunciones se multiplican por la esperanza de vida correspondiente a cada grupo etareo. En esta investigación se aplicó la expectativa de vida específica de hombres (69años) y mujeres (74 años) que corresponde a la expectativa de vida de la población de la provincia en el período de estudio, (INEC, MSP 2003). En los cálculos se excluyen las defunciones masculinas mayores de 70años y las femeninas en mayores de 75 años. Si bien desde el punto de vista metodológico, se puede ajustar para descuento en el tiempo del 3 % y para ponderación por edad según el modelo usual en estudios de este tipo, en este trabajo se utilizó la opción sin descuento en el tiempo y sin ponderación por edad con vistas a mantener la extensión de este trabajo dentro de límites razonables, además de que resulta ser la más familiar en el país. El término para el cálculo AVPP fue ¥ AVPP = ∑ndx (Lx-x) x=0 donde: Lx es la esperanza de vida a la edad x x es la edad a la muerte ndx es el número de fallecidos a la edad x Se construyeron tablas para calcular los AVPP por grupo de edad y sexo y por toda la población; se determina la tasa de AVPP, dividiendo la sumatoria de los AVPP observados, entre la población acumulada por sexo del periodo en estudio (1996-2003). La tasa de AVPP se expresa por 100000 habitantes. La información para el análisis estadístico se procesó utilizando el programa computarizado EPIDATA y EPIINFO 3.5.3xii(CDC. 2008). Adicionalmente se calculó la Razón de tasas de AVPP entre mujeres y hombres, como medida de riesgo de AVPP,xiii (Escribano a. 2006), aplicando la siguiente fórmula: RTAVPP = Tasa AVPP Mujeres/Tasa AVPP

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RESULTADOS En el período estudiado, las defunciones por cáncer gástrico reportados por el INEC en la provincia de Tungurahua, muestran una declinación, ya que pasaron de 111 en 1996 a 66 en el 2003, con tasas de mortalidad de 27.3 x 100.000 Hbts, y de 13,98 x 100.00 Hbts, respectivamente. Como se observa en la tabla 4, la primera tasa duplicaba a la tasa bruta media nacional, mientras que la segunda se aproxima a la misma, lo cual al parecer, se atribuye a una mejor definición de las causas básicas de defunción por cáncer gástrico generada por el seguimiento que realiza el RTT. Tabla 4. Casos y tasa de mortalidad por cáncer gástrico Ecuador y Tungurahua. 1996 - 2003 Ecuador

Tungurahua

Años

No. casos

Tasa Bruta

No. casos

Tasa Bruta

1996

1499

12,8

111

27.32

2003

1465

11,41

13,98

Fuente: Anuario de Nacimientos y Defunciones 2003

En el tiempo, las defunciones por cáncer de estómago por año y sexo, han descendido paulatinamente entre 1996 y 2003, siendo este descenso marcado entre el años 1996 y 1997, presentándose un ligero incremento en ambos sexos en el año 2003, como se observa en el gráfico 1. Gráfico. 1 Mortalidad por cáncer gástrico según sexo. Tungurahua 1996 – 2003

Fuente: Anuario de Nacimientos y Defunciones 2003

Adicionalmente, se observa que el número de casos fallecidos reportados por el INEC en el periodo investigado (552) difiere de las defunciones reportada por el RCT (518), debido a que la casuística de pacientes que maneja el RCT(2006)xives específica de pacientes residentes en Tungurahua, además se realiza un seguimiento de la causa de defunción con el médico que la certificó para ratificar o rectificar la causa de muerte inscrita en este documento, lo que provee mayor confiabilidad a esta información. Del total de defunciones registradas en el período, 273 (52,7%) corresponden a hombres. y el resto en mujeres. La población estimada de la provincia de Tungurahua por sexo y el promedio en el periodo investigado se presenta en la tabla 5. Tabla 5. Población de Tungurahua 1997 – 2003 1996- 2003

Promedio por año

Total Habitantes

3445634

430704

Hombres

1667209

208401

Mujeres

1778425

222303

Fuente: INEC. Proyección de población 1997 – 2003

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AVPP Y TASAS DE AVPP POR CÁNCER GÁSTRICO EN TUNGURAHUA Aplicando lo establecido en el método de cálculo de los AVPP se construyó la tabla 6 en donde se muestran los AVPP por cada grupo de edad y género. Al pie de la tabla se muestra también las tasas de AVPP por género y para toda la población. Tabla 6: Cálculo de AVPP por cáncer gástrico hombres y mujeres. Tungurahua 1996 – 2003 Grupo de Edad

Marca de clase

Hombres1 Años No. AVPP4 perdidos2 Muertes3

Años perdidos2

Mujeres1 No. Muertes3

25 – 29

188

30 – 34

111

168

35 – 39

256

259

40 – 44

108

45 – 49

216

50 – 54

238

198

55 – 59

168

204

60 – 64

154

372

65 – 69

231

70 – 74

75 – 79

80 – 84

85 y más

TOTAL

273

1237

AVPP4

245

2014

1. Expectativa de vida hombres = 69 años, mujeres = 74 años 2. Años perdidos por cada defunción en hombres y mujeres= expectativa de vida según género marca de clase de cada grupo de edad 3. Defunciones observadas en cada grupo de edad 4. AVPP,=( Años perdidos2 x No. De muertes3 ) en cada grupo de edad de edad y género Tasa AVVP hombres = AVPP/Población hombres hasta 69 años ; 1237/ 1667209 x 100000= 74,2 Tasa AVPP mujeres= AVPP/ Población mujeres hasta 74 años. 2014/1778425 x 100000= 113,25 Tasa AVPP total= AVPP/ Población total de la provincia en el período; 3251/3445634 x 100000= 94,35 Elaboración: autores

La cantidad de AVPP por los hombres antes de los 50 años de edad es casi la mitad del total de años perdidos por este grupo y antes de los 65 años alcanza al 82% del total de años que ellos pierden por cáncer gástrico. Entre las mujeres, la cantidad de AVVP antes de los 50 años es el 46% y antes de los 65 años de vida es del 84%, superior a los AVPP por los hombres. Si se tiene en cuenta que en el país la edad de la jubilación son los 65 años, es claro que la enfermedad no diagnosticada a tiempo disminuye la productividad y su impacto familiar es elevado pues hombres y mujeres fallecen a edades en las que tienen responsabilidades sociales y familiares como jefes de familia en un alto porcentaje. Al comparar los AVPP perdidos en la provincia por esta enfermedad son superiores a los detectados por el Registro de Tumores de Machalaxven el período1999 – 2004 donde se reportó un total de 1222,1 AVPP, de los cuales 662,5 fueron en mujeres. Se obtuvo la Razón de tasas AVPP (Escribano A. 2006) entre mujeres y hombres de

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la provincia encontrando una mayor probabilidad de AVPP entre las mujeres, con valor de 1,63:1, lo que indica que entre las mujeres mayor mortalidad temprana que entre los hombres.

DISCUSION Las metas de salud pública están dirigidas a aumentar el número de años vividos de manera activa y saludable, mediante medidas que busquen disminuir la morbimortalidad temprana por enfermedades que diagnosticadas a tiempo ofrezcan oportunidad de mejorar cuali – cuantitativamente la vida de los pacientes. Los AVPP estiman el número promedio de años de vida que los individuos pierden prematuramente por causa de una enfermedad, y tal como lo señala Gordis L. (2008) evaluar el impacto de las acciones que en materia del control de cáncer gástrico, se han aplicado en la provincia de Tungurahua. Algunos países y organismos internacionales consideran que cuando se trata de establecer prioridades en salud pública, los AVPP son el indicador que junto con las tasas de mortalidad por grupos de edad, género y lugares, dan una mejor apreciación de lo que debe atenderse en primer lugar, lo que es importante especialmente en países con pocos recursos. Así los AVPP se constituyen en un indicador que también facilita establecer en lo local prioridades para investigación y asignación de recursos, vigilar las tendencias de la mortalidad prematura y evaluaciones de eficacia de los programas de intervención aplicados (Murray C, 1995), (Gordis L 2005). xvi,xvii Adicionalmente, esta investigación muestra la tendencia de la mortalidad por cáncer gástrico y, según se expuso en la sección anterior, hay un cambio en las tasas de mortalidad observadas entre 1996 y 2003 que puede ser atribuido a una mejor definición del diagnóstico de la enfermedad generada por la exhaustiva revisión de las defunciones realizada por el RTT, aún cuando se requieren estudios adicionales que sustenten esta apreciación. En un estudio realizado en Cuba por Seuc y cols. (2004) se muestra la importancia de estos estudios para sustentar las decisiones que en materia de salud pública deben realizarse localmente. Este trabajo analiza la mortalidad y calcula de AVPP por cáncer gástrico en la provincia de Tungurahua, como una contribución diferente al análisis de la situación de la enfermedad en la población pues al igual que lo expresaran varios autores coincidiendo con el criterio de Seuc A. y cols (2004), quienes expresan que “La mortalidad y los AVPP por muerte prematura no son ni la misma información expresada de maneras distintas, ni son excluyentes: son informaciones esencialmente complementarias”. Su aplicación en salud pública es recomendable, especialmente si se desea realizar contribuciones significativas sobre las que se basen las decisiones en salud colectiva.xviiiEn el análisis se combinan variables que permitan identificar por ejemplo iniquidades según condición social, como los estudios realizados en Chile por Sánchez H. Albala C. y Lera L. (2005) en el que se demuestra que a pesar de haber mejorado la calidad de vida de la población no ha sido uniforme observándose desventajas en las mujeres.xix. Conviene que a futuro se realicen estudios más amplios que muestren la tendencia de los AVPP para los tumores malignos más frecuentes en la provincia, incluidos el cáncer gástrico.

CONCLUSIONES La tasa bruta de mortalidad por cáncer gástrico en la provincia de Tungurahua en 1996, fue de 27,3 x 100.000 Hbts duplicaba a la media nacional, mientras que en el año 2003 fue de 13,98 x 100.000 Hbts, ligeramente superior a la media nacional que es de 11,4 x 100.000 Hbts en el mismo año. A pesar de que en el período de estudio ha disminuido la mortalidad e incidencia por este cáncer, en el año 2003 aún es la

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neoplasia que más muertes causa en hombres y mujeres residentes en Tungurahua (65 defunciones). En el período de estudio se han identificado un total de 3251 AVPP, de los cuales 2014 ocurrieron el mujeres y el resto en hombres. La tasa de AVPP calculada en hombres fue 74,20 x 100.000 Hombres, 113,25 x 100.000 Mujeres. Ello demuestra que el cáncer gástrico es causa de mortalidad temprana en la población de la provincia, pues 29% tenía menos de 65 años a la fecha de su muerte. La información entregada en este trabajo visualiza de una manera clara, el impacto que tiene el cáncer gástrico en la salud de la población de la provincia de Tungurahua, manteniendo a esta neoplasia como primera causa de muerte por tumores malignos en la población y muestra la necesidad urgente de establecer programas integrados de detección selectiva de la enfermedad desde lo local mediante acciones interinstitucionales e intersectoriales a fin de facilitar el acceso a los mismos de las personas de los estratos sociales pobres que son los que mayormente están afectados por la enfermedad. El tratamiento de pacientes con cáncer y especialmente con cáncer gástrico consume muchos recursos humanos y económicos, por lo tanto se deben tomar acciones integrales desde el plano preventivo para disminuir el impacto de la enfermedad en la población de la provincia de Tungurahua. Los indicadores de mortalidad presentan un descenso notable, es necesario estudiar detenidamente cuales son los factores y/o circunstancias que ocasionan este fenómeno a partir del año 1996.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS xx Murray C., Salomon J., Mathers C., Lopez A. Summary measures of population health. Gen-

ova: World Health Organization; 2002.

Seuc AH, Domínguez E, Díaz O. Introducción a los DALYs. Rev Cubana Hig. Epidemiology. 2000;38:92-101.

OMS. Organización Mundial de la Salud. : Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization; 2000.

WHO. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization; 2002.

Registro de Cáncer de Tungurahua. Cáncer en Tungurahua en un Quinquenio. Ambato – Ecuador. 2003. pág. 8.

Ruiz B. Correa P et al, Gastric cáncer in Colombia III. Natural history and precursor lesions. Cáncer Institute AMJ. Gastroenterology 1994. Pág. 89 - 133

CEAS. Mujer, trabajo y salud. Quito. Ediciones CEAS 1994. 120 p.

Corral F, Cueva P. Yépez J. Baja escolaridad como factor de riesgo en el cáncer del cuello uterino. En: Bol. Oficina Sanit. Panam. 121(6), 1996. Pág.:511 - 517.

Sierra López A. Doreste J. Almaraz A. Demografía dinámica: Mortalidad prematura. Años de vida potencial perdidos. En: Piedrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª. Edición. Elsevier España. Barcelona. 2008. Pág: 47 – 49.

10 Seuc A. Domínguez E. Gallardo U. García R. López L. González E. Mortalidad y años de vida

potencial perdidos por muertes prematuras en mujeres cubanas: 1990, 1995 y 2000. En Rev.Cubana Salud Pública v.30 n.4 Ciudad de La Habana sep.-dic. 2004.

Silcocks PB, Jenner DA, Reza R. Life expectancy as a summary of mortality in a population: statistical considerations and suitability for use by health authorities. J Epidemiol Community Health 2001;55:38-43.

12 CDC. Epi Info (TM) 3.5.3 Database and statistics software for public health professionals.

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17/07/2008. 13 Escribano A. Medidas de Frecuencia y Diseño de estudios. Trabajo del VI Curso Experto

Universitario en Epidemiología y Técnicas Aplicadas. Fundación General de la Universidad nacional de Educación a distancia (UNED). Madrid. 2005 - 2006.

14 Registro de Cáncer de Tungurahua. RCT. SOLCA Ambato 2005. p. 46. 15 Comité Amigos SOLCA Machala. Incidencia de cáncer en el cantón Machala 1999 – 2004.

Anuario No. 3 el Registro de Tumores Machala. Enero 2007. Gráficas Hernández Machala. Pág 43.

16 Murray C. Cuantificación de la carga de enfermedad: la base técnica del cálculo de los años

de vida ajustados en función de la discapacidad. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana. 1995; 118: 221-41.

17 Gordis L. Años de vida potenciales perdidos. EN Epidemiología, 3ª. Edición. Elsevier. Im-

preso en España por editorial Guelmo. Madrid. Pág: 55 – 56.

18 Pérez A, Fong S, Nápoles Fe, Ricardo M, Núñez A, Quintana R.: Mortalidad en los cuidados

intermedios de la provincia Santiago de Cuba. Análisis del decenio 1991- 2000.

19 Sánchez H, Albala C, Lera L. Años de vida perdidos por muerte prematura (AVPP) en adultos

del Gran Santiago ¿Hemos ganado con equidad? Rev. Méd Chile 2005; 133: 575-582.

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“Diagnóstico del estado nutricional mediante el índice quetelet, en una población de escolares rurales de la Provincia de Tungurahua” Ing. Mg. Carmen Viteri/UOI-FCS1 Profesor de Bioestadística e Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud/UTA

RESUMEN La desnutrición en la provincia del Tungurahua se encuentra entre las diez principales causas de mortalidad (2007) Los niños que se desnutren en los primeros años de vida, se exponen a mayores riesgos de muerte durante la infancia, y de morbilidad y desnutrición durante todo el ciclo de vida, limitando su desarrollo físico e intelectual, restringiendo su capacidad de aprender y trabajar en la adultez, limitando las oportunidades de desarrollo profesional y económico, lo que contribuye a perpetuar el ciclo de pobreza. En este estudio se trabajó con 3331 niños entre 6 y 8 años del área rural de la provincia del Tungurahua en los que se determinó su nivel nutricional así como factores que pudieran relacionarse con ello, esto es educación de los padres, nivel de ingreso y conocimientos sobre alimentación. Se encontró un IMC<18.5 en más del 60% de la población en estudio, pero se detectó también problemas de obesidad, todo ello se vio afectado por niveles bajos de educación de los padres, e ingresos que no cubren ni siquiera la canasta básica familiar. El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo, ideado por el estadístico L. Quetelet, por lo que también se conoce como índice de Quetelet, se calcula según la expresión matemática: peso (kg) IMC= estatura2 (m2) Palabras clave: Desnutrición, Índice de Quetelet, Factores socio demográficos

SUMMARY Malnutrition in the province of Tungurahua is among the ten leading causes of mortality (2007). Children desnutren in the first years of life, are exposed to higher risk of death during childhood, and morbidity and malnutrition during the entire spam, by limiting their physical and intellectual development, restricting their ability to learn and work in adulthoodlimiting the opportunities for professional and economic development, which helps to perpetuate the cycle of poverty. It worked with 3331 children between 6 and 8 years of rural area from the province of Tungurahua where it was determined their nutritional level and factors that may

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relate to this, this is education of parents, level of income and food knowledge. We found a IMC < 18.5 in more than 60% of the population, but it also detected cases of obesity, all this was affected by low levels of education of parents, and income which do not cover even the family basket. BMI) body mass index is a measure of association between weight and height of an individual, devised by the Belgian statistician L a. j. Quetelet, so it is also known as Quetelet index, he is calculated according to the mathematical expression: IMC = weight (Kg) / height (m2) Keywords: malnutrition, index of quetelet, socio-demographic level

INTRODUCCIÓN La infancia es considerada como una etapa trascendental en el proceso evolutivo del hombre, caracterizada por dos fenómenos: crecimiento y desarrollo, para lo cual es fundamental una adecuada nutrición. La desnutrición en Ecuador constituye un factor negativo en la salud de la población, se presentan en mayor número entre los niños de etapa escolar principalmente indígenas y afro descendientes, quienes, además de la pobreza, han perdido sus hábitos alimenticios ancestrales, producto de las actuales condiciones de vida en las que se desarrollan. Se ha encontralo que el 20% del sector más rico percibe el 50% de los ingresos nacionales, mientras el 20% más pobre recibe apenas el 5%, mucha gente pobre que vive en las ciudades recibe 2,7 dólares diarios y las personas indigentes 1,3 dólares. (15). Según la Comisión Económica para América Latina (Cepal) (13) , Ecuador ha avanzado en los últimos áños y ocupa el séptimo lugar, países como Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Costa Rica lideran la lista, a pesar de ello el índice de desnutrición es del 26% de la población infantil. Estadísticas del Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social (10), señala que las provincias con índices más elevados se encuentran en la Sierra, y son Chimborazo (52%), Cotopaxi (40%) y Bolívar (48%), Tungurahua está ocupando el sexto lugar con problemas de desnutrición. Los hijos de indígenas y de madres con bajo nivel de educación pertenecientes a la zona rural, son los que se encuentran en mayor peligro. Los países que se encuentran debajo del nivel latinoamericano en matriculación primaria son Colombia, Bolivia y Ecuador, este último con una tasa correspondiente al 83% en 1999 y del 90.9% referente al año 2006. Para este último año se registro solo un 47% de personas que han completado la educación básica. En el 2006, se determino que el 9.1% de los ecuatorianos son analfabetos, lo cual ha representado una reducción de 1.7% desde 1999. El analfabetismo rural es casi 3.5 veces más alto en relación a las ciudades y el 35% de analfabetos promedia una edad de 65 años o más (6). Con respecto a la evaluación nutricional, la misma supone examinar el grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabólicas, están cubiertas por la ingestión de nutrientes. Este equilibrio entre demandas y requerimientos está afectado por diversos factores como pueden ser la edad, el sexo, la situación fisiológica, la situación patológica de cada individuo, educación cultural y la situación psicosocial. La valoración nutricional se puede enfocar desde diversos puntos de vista y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga, así la valoración inicial se realiza para determinar la situación nutricional inicial de un paciente o para estudios de poblaciones. Se utiliza para ello parámetros antropométricos entre los cuales se encuentra el índice de Quetelet la misma que presenta dos atributos fundamentales

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que deben caracterizar a un índice para que sea útil desde el punto de vista epidemiológico: primero, las medidas iniciales a partir de las cuales se calcula son simples y fáciles de obtener, y segundo, su cálculo es simple. El Índice de Quetelet (IMC) tiene una alta correlación con el peso y es independiente de la estatura. (14) Esta propiedad presenta al IMC como un buen índice para caracterizar el comportamiento del peso en correspondencia o en relación con la estatura del individuo, caracterizando de esta forma las dimensiones corporales de cada sujeto. Por otro lado los valores del IMC son un reflejo de las reservas corporales de energía. Esta afirmación se evidencia por su alta correlación con la grasa corporal estimada por métodos válidos como la densitometría, (11) y por su alta correlación con los pliegues cutáneos (9) que son predictores de la grasa corporal. Por este motivo en un inicio el IMC fue utilizado para describir la presencia de obesidad. Garrow (8) en 1981 introduce un sistema de curvas que, a partir de un conjunto de puntos de corte, permite caracterizar la presencia de adiposidad, clasificando además al individuo según el grado de esta. El hecho de que el IMC refleje las reservas corporales de energía lo hacen ser también un buen descriptor de estados deficitarios, es por ello que él permite describir, además de la presencia de obesidad, la presencia de deficiencia energética crónica (DEC). Otro tipo de valoración es la evolutiva, útil para controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado. En este caso interesan parámetros como proteínas viscerales de vida media y corta, así como balance nitrogenado.

METODOLOGÍA Se realizó una investigación de campo de corte transversal en la que participaron 3331 niños de ambos géneros, en edades de 6, 7 y 8 años pertenecientes a escuelas matutinas del área rural de la provincia del Tungurahua, para el tamaño de la muestra se consideró un nivel de significancia del 5%, Z=1.96, y un error del 3%, el N en las edades antes mencionadas fue proporcionada por el MEC. Se evaluó antropométricamente determinando el índice de masa corporal (IMC) en la que se asocia el peso y la talla del niño, este índice fue ideado por el estadístico Quetelet. La medida de cada niño se compara con un patrón de referencia (ver Cuadro 1), para identificar si su condición nutricional es la adecuada. Cuadro 1. Clasificación internacional, OMS de acuerdo con el IMC (índice de masa corporal ó Índice de Quetelet) Clasificación Infra peso Delgadez severa Delgadez moderada Delgadez aceptable Normal

IMC (kg/m2) Valores principales <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18,50 - 24,99

Sobrepeso

≥25,00

Pre obeso

25,00 - 29,99

Obeso

≥30,00

Obeso tipo I

30,00 - 34-99

Obeso tipo II

35,00 - 39,99

Obeso tipo III Fuente: OMS

≥40,00

Valores adicionales <18,50 <16,00 16,00 - 16,99 17,00 - 18,49 18,50 - 22,99 23,00 - 24,99 ≥25,00 25,00 - 27,49 27,50 - 29,99 ≥30,00 30,00 - 32,49 32,50 - 34,99 35,00 - 37,49 37,50 - 39,99 ≥40,00

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Se consideró además tres variables independientes v.g. situación económica, nivel de educación de los padres, y conocimientos de la madre en cuanto a nutrición y alimentación de sus hijos. Variables en estudio 1- Mediciones antropométricas: Dichas mediciones se realizaron a todos los niños de la muestra en una sala de la escuela habilitada para ello. Para la medición antropométrica, el niño debe estar descalzo y con ropa ligera. El peso se expreso en kilogramos (kg), y la altura en metros. Por otra parte se solicitó los registros escolares para obtener el apellido y nombre del alumno, el género y la fecha de nacimiento, los mismos que por principios éticos se mantienen en reserva para precautelar la identidad de los niños. Los datos obtenidos se colocaron en una planilla diseñada con el fin de organizar la información recaudada. 2- Encuestas La información sobre conocimientos en cuanto a alimentación, nivel de educación e ingresos económicos se recolectó mediante una encuesta a las madres de familia, previa notificación a través del alumno y previo consentimiento informado.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN A continuación se muestra los valores promedio del IMC detectado de acuerdo al sexo en cada uno de los lugares visitados. Cuadro 2. Valores promedio del IMC en escolares de parroquias y cantones de Tungurahua

Fuente: Registros antropométricos Diferentes escuelas de la Provincia Elaborado por: UOI / Estudiantes V S.C. Med. 2009

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De acuerdo a los valores promedio obtenidos en escolares de las diferentes parroquias y cantones de la provincia, el IMC está por debajo del valor normal (IMC = 18,5) (clasificación internacional de la OMS (12)) siendo más acentuado en niñas que en niños de todas las escuelas que se estudió. Se observa valores < 16 (delgadez severa (12)) en escolares de Pilahuín, Izamba, y Ambatillo, Patate, Pasa, Unamuncho, Tototas, Cevallos, Picaihua, y Juan Benigno Vela. Únicamente en lugares como Quisapincha se observó un promedio de 19.04 con desvest altos con respecto al promedio de niñas (19.04 ±7.29) lo que implica pre obesidad (clasificación internacional de la OMS) (12). Estudios recientes realizados en distintos países demuestran que del 5-10% de los niños en edad escolar son obesos (3) (5). Figura 1.- Valores promedio del IMC de acuerdo al lugar en donde se realizó el estudio

La encuesta realizada a madres de familia nos permitió conocer cuánto sabían acerca de nutrición y alimentación, sus niveles de educación, así como su nivel socio-económico, esto para determinar alguna relación entre estas variables con el IMC. , los resultados se muestran en el cuadro 3.

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Cuadro 3. Nivel de educación, de conocimiento y de ingresos en las familias de niños estudiados a

Nivel de educación de la Madre

Mocha Ambatillo* Patate Cevallos Pasa SF Unamuncho Izamba Totoras Picaihua Quisapincha Santa Rosa Pilahuín Constantino Fernández Juan Benigno Vela,

NIÑAS

NIÑOS

17,07 15,79 16,09 16,29 16,00 16,81 14,21 16,15 16,44 19,04 17,10 14,95 17,77 16,44

17,63 15,87 16,22 19,52 16,54 16,89 14,96 16,29 16,51 17,53 17,17 15,38 18,31 16,83

Promedio IMC 17,36 15,88 16,16 17,91 16,27 16,85 14,59 16,22 16,48 18,29 17,14 15,17 18,04 16,64

Primaria Secundaria Superior

70,09 79,00 62,62 62,62 43,00 92,00 70,00 71,00 85,00 79,75 70,00 69,00 71,39 71,19

24,58 19,00 37,38 27,61 53,00 8,00 21,00 19,04 20,20 14,25 26,20 25,00 24,09 24,17

5,33 2,00 0,00 9,50 4,00 0,00 9,00 9,96 0,05 6,00 3,80 6,00 4,52 4,64

Nivel de conocimiento sobre alimentación

Nivel socio económico

Bajo

Medio

Alto

Bajo

Medio

Alto

31,51 58,00 57,76 96,00 58,33 66,00 56,00 57,67 47,00 82,13 43,07 83,00 59,41 61,37

68,49 42,00 42,24 4,00 41,67 34,00 44,00 42,33 53,00 17,88 56,93 17,00 40,59 38,63

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

71,25 71,93 97,55 88,50 77,00 90,00 56,00 56,00 51,00 71,50 80,00 50,00 73,70 71,73

28,75 28,07 2,45 11,50 23,00 10,00 44,00 44,00 49,00 28,50 20,00 50,00 26,30 28,27

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Fuente: Encuestas realizadas en la Escuelas de la Provincia de Tungurahua; 2009 Elaborado por: Investigador y colaboradores (Estudiantes V S.C.Med. 2009)

La relación del IMC con el nivel de conocimientos que tenía la madre en cuanto a la forma de alimentar a su hijo, indicó un desconocimiento en la mayoría de madres de familia, y es en donde se observa el mayor porcentaje de niños con valores menores a 18,5 (ver figura 2) cabe indicar que la encuesta iba enfocada en el valor nutritivo de los alimentos, en la combinación de los mismos y en la importancia de ciertos alimentos de acuerdo a la edad. Por otro lado la ecuación lineal nos indica que si se incrementara el nivel de conocimientos por parte de la madre quien es la que se encarga de la alimentación de su hijo, el IMC se incrementaría en 0,447 Kg/m2. Figura N-2 Nivel de conocimiento de la Madre en cuanto a alimentación en relación al IMC

En cuanto al nivel de educación de los padres, este fue de nivel superior solo en el 5% de la población estudiada. Un nivel secundario lo tiene el 25,52 % de los padres, mientras que la mayoría es decir el 69.5% habían terminado la primaria o a su vez no

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lo hicieron. En el gráfico se señala lo antes indicado en base a un promedio porcentual, además al comparar nivel de educación con IMC sus valores pueden mejorar mientras el nivel de educación mejore. (ver Fig.N. 3) Figura N-3 Nivel de educación de los padres en relación al IMC

CORTEZ (4) en “La nutrición de los niños en edad pre-escolar” indica que a medida que se tiene un mayor nivel de instrucción de la madre, mejora el estado nutricional del niño ENDES 2000 (7) señala que el porcentaje de niños con desnutrición severa con madres sin educación asciende al 22%. En contraste, el porcentaje se reduce a un nivel del 3% si la madre posee educación superior. En un documento del BID 1996 (1) se señala que un incremento del nivel de escolaridad de la madre en 1 a 3 años reduce la mortalidad de los niños menores de 1 año en 15%. Por otro lado señala que la educación de la madre tendría una mayor relevancia debido a que normalmente ella es la que tiene a su cargo las labores domésticas, entre ellas, la alimentación de los miembros del hogar. No obstante, la necesidad muchas veces obliga a las madres a salir al mercado laboral, por lo que la alimentación –en particular, de los niños- queda descuidada. Esta situación es similar tanto en las zonas urbanas como en las rurales. Si bien en las zonas rurales las mujeres tienen una participación en las actividades agrícolas, muchas veces estas se desempeñan en el mismo hogar, por lo que no descuidan la alimentación de los niños. Sin embargo, el problema llega más allá de que si la madre está presente en el hogar o no, sino que involucra la calidad de la alimentación que los niños reciben. Al respecto cabe resaltar que en las zonas rurales es común identificar prácticas alimenticias que confunden el hecho de acceder a un nivel determinado de alimentos con aquél que implica mantener una dieta que entregue todos los elementos necesarios para mantener un nivel de nutrición adecuado (1). En cuanto al nivel socio económico de los padres, es bajo en su mayoría, un 71,87% de la población indicó tener un ingreso menor a $200 dólares, el 28% de la población tiene ingresos entre 200 y 500 dólares y un mínimo porcentaje, <1% señaló tener un nivel socio económico alto; el mejorar el nivel económico de la población generará mejores estilos de vida en la población vulnerable, la ecuación de la Fig. N-4 indica que el IMC se incrementa en 0.859. Becker, G. (2) señala que el ingreso de familia, en particular, el de los padres constituye un determinante importante del nivel nutricional de los niños. En este sentido, un mayor ingreso puede facilitar el acceso de la familia hacia medios que permitan mantener un nivel nutricional adecuado de los niños. La estimación del impacto de esta variable sobre el nivel de nutrición tiene dos problemas: Primero, existen difi-

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Figura N-4 Nivel socio económico en relación al IMC

cultades para identificar la causalidad entre el efecto ingreso y el efecto de los salarios. Asumiendo que los salarios de los padres tienen un efecto positivo en el estado nutricional de los miembros de la familia, es probable que un aumento del ingreso familiar ocasionado por el aumento del salario de los padres eleve el estado nutricional de los otros miembros de la familia, por lo que su productividad aumentaría, y por consiguiente, su salario, lo que repercutiría de igual forma en el ingreso familiar, y segundo, es necesario que se tome en consideración la decisión de participar en el mercado laboral por parte de los miembros de la familia para evitar posibles sesgos en la estimación de la ecuación de nutrición. Se realizó un análisis correlacional entre los factores socio demográficos y el IMC , en donde si revisamos la columna del IMC se observa una mayor influencia del nivel de conocimientos (0.69) antes que el nivel socio económico y nivel de educación (<50%) Por otro lado se detecta una alta correlación entre nivel socio-económico y nivel de educación. Nivel de conocimientos sobre alimentación y nutrición se relaciona directamente con el nivel de educación y nivel socio económico. (Cuadro 4) En resumen al mejorar el nivel socio económico mejora el nivel de educación y por ende el nivel de conocimientos con respecto a nutrición, al incrementarse este nivel de conocimientos el IMC se normalizaría en los niños escolares de las zonas rurales de Tungurahua.

Cuadro 4. Análisis de correlación entre las variables estudiadas

IMC IMC

NIVEL DE NIVEL DE conocimientos educación

NIVEL socioeconómico

Nivel de conocimientos

0,6923

Nivel de educación

0,3897

0,9343

Nivel socio-económico

0,4684

0,9618

0,9962

Elaborado por: Ing.Mg. Viteri, UOI / Estudiantes V S.C.Med. 2009

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES El estudio señala que son diferentes las variables que deben ser consideradas para atacar el problema de desnutrición en escolares, razón por la cual será necesario que se aúnen esfuerzos de todos los sectores sociales con la finalidad de prevenir y mitigar el problema a favor de los niños de la provincia. El estudio arrojó los siguientes resultados: Más del 60% presenta valores promedio de IMC por debajo del valor normal IMC=18,5. Menos del 15% presenta problemas de obesidad. El bajo peso, y obesidad se deben principalmente a un desconocimiento por parte de la madre en cómo combinar alimentos e identificar los tipos de nutrientes en los mismos. Existe un bajo nivel de educación , 69.5% habían terminado la primaria o a su vez no lo hicieron. Los ingresos económicos en el 71,87% es menor a 200 dólares, es decir un aproximado de 6,6 dólares por familia, compuesta de 5 a 6 miembros. Hay una alta correlación entre nivel socio-económico y nivel de educación. El nivel de conocimientos sobre cómo alimentar y nutrir a sus hijos se relaciona directamente con el nivel de educación y nivel socio económico. Hay una mayor influencia del nivel de conocimientos (0.69) sobre el IMC , antes que el nivel socio económico y nivel de educación (<50%) sobre el IMC.

RECOMENDACIONES Dar charlas sobre alimentación y nutrición a las escuelas en estudio. Realizar nuevos trabajos de investigación para establecer patrones de crecimiento de los niños en la provincia del Tungurahua. Implementar en las escuelas de la Provincia programas de prevención de la desnutrición La Universidad debe apoyar la realización de las mismas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.

Banco Interamericano de Desarrollo. 1996. “La Mujer en las Américas: ¿Cómo cerrar la brecha entre géneros?”, p. 37, Washington D.C.

Becker, Gary, 1965 “A theory of the Allocation of time”, Economic Journal, University of Chicago: LXXX (200).

BUNDRED P, KITCHENER D, BUCHAN I. 2001. Prevalence of overweight and obese children: population based series of cross sectional studies. pp. 322: 326-328: Br Med J.

Cortez, R; Calvo, C. 1997. Nutrición infantil en el Perú: Un análisis empírico basado en la encuesta nacional de niveles de vida 1994. Documento de Trabajo No. 30.Septiembre.

DIETZ WH. 1998. Prevalence of obesity in children. En: Bray GA, Bouchard C, James WPT, eds. Handbook of obesity. pp. 93-102. New York: Marcel Dekker.

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Encuesta de condiciones de vida, 2006, elaboración CISMIL /CENTRO DE INVESTIGACIONES SOCIALES DEL MILENIO.

ENDES 2010 Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - Programa Mundial de las Encuestas de Demografía y Salud, Programa Articulado Nutricional, Salud Materno Neonatal y Acceso de la Población a la Identidad.

Garrow JS. 1981 . Treat obesity seriously: a dinamical manual. pp. 35-36. London: Churchill Livingstone.

Keys A, Fidanza F, Karvoven MJ, Kumura N, Taylor HC. 1972. Indices of relative weight and obesity. pp 25:329-43. : Chr Dis

10. Ministro de Coordinación de Desarrollo Social,CISMIL , proyecto PRO-ODM del Consorcio

de Consejos Provinciales del Ecuador (CONCOPE), (AECI), Edición: Álvaro Campuzano Arteta. En www.pnud.org.ec/odm/informes/

11.

Nogan NG, Ferro-Luzzi A. 1982 A weight-height indices as estimators of fatness in men. pp. ;360:363-72. :Hum Nutr Clin Nutr

12. OMS 2009 . Clasificación internacional de la OMS: Organización Mundial de la Salud del es-

tado nutricional (infrapeso, sobrepeso y obesidad) de acuerdo con el IMC (índice de masa corporal ó Indice de Quetelet) en http://www.who.int/es/

13. CEPAL 2005 Politicas y programas de salud en América Latina. Problemas y propuestas. Di-

visión de Desarrollo Social, 2005 Este documento fue preparado por Irma Arriagada, Oficial de Asuntos Sociales de la División de Desarrollo Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) Publicación de las Naciones Unidad

14. Shetty PS, James WPT. 1994. Body mass index: a measure of chronic energy deficiency in

adults. FAO Food and Nutrition Paper, 56. pp :10-11 . Rome: FAO

15. UNICEF, 2003. Panorama general. Ecuador en:

www.unicef.org/ecuador/overview_5502.htm

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Nuevo modelo de atención en salud familiar, comunitario e intercultural. Parroquia Izamba - Sector La Merced Lcda. Gabriela Cocha1, Lcdo. Olger Velástegui Naranjo Mg2 Licenciada en Enfermería, FCS/UTA Coautor Licenciado en Enfermería. Contacto: mgabriela_cocha@yahoo.com 1)

RESUMEN El Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud se orienta al cambio de los factores determinantes de la salud: desde los estilos de vida individual hasta los modos de vida sociales, con un enfoque en la salud familiar y comunitaria con énfasis en la identificación de los riesgos: biológicos, sanitarios y socio-económicos. El Presente trabajo Investigativo está orientado a establecer el impacto que genera el “Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural” en la calidad de vida del usuario de salud, permitiendo la aplicación de nuevas estrategias para mejorar el acceso a la salud de manera equitativa. A través de la revisión de fichas familiares se identificó: un 35% de mujeres sin realización de DOC cervico uterino, 40% de embarazadas sin control prenatal, el 50% tienen animales domésticos intradomiciliarios, 33% con mala eliminación de basura y un 32% con mala eliminación de desechos líquidos. El 83% de población ha manifestado su satisfacción por la atención recibida calificándola como buena y muy buena, lo que permite establecer que el Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud ejerce un impacto positivo en la calidad de vida del usuario. La implementación del ¨Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud¨ en la Parroquia Izamba tiene una cobertura del 32% requiriendo ampliarlo a las demás comunidades de la parroquia mediante la coordinación con la autoridad de salud, la contratación de Equipos Básicos de Atención en Salud (EBAS) que apoye al personal existente. Palabras Claves: Modelo de atención en salud, riesgos biológicos, riesgos sanitarios, riesgos socio-económicos, satisfacción del usuario de salud, calidad de vida.

SUMMARY The New Model of Comprehensive Health Care is aimed at changing the determinants of health: from individual lifestyles to social lifestyles, with a focus on family and community health with emphasis on identifying the risks biological and socioeconomic health. Present research work is aimed at establishing the impact that the “New Model for Integral Family Health, Community and Intercultural” in quality of life for users of health, allowing the implementation of new strategies to improve access to health equitably. Through the review of family records were identified: 35% of women without cervical

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performing DOC, 40% of pregnant women without prenatal care, 50% have pets domiciliary, 33% with poor waste disposal and 32% with poor liquid waste disposal. 83% of people have expressed their satisfaction with care received rated as good and very good, thus establishing the New Model of Comprehensive Health Care has a positive impact on quality of life of the user. ¨ Implementing New Model of Comprehensive Health Care Izamba ¨ in the parish has a coverage of 32% requiring extended to other communities of the parish through coordination with the health authority, the hiring of Basic Health Care (EBAS) to support existing staff. Keywords: health care model, biological hazards, health risks, socio-economic risks, user satisfaction of health, quality of life.

INTRODUCCIÓN El Programa de Atención Integral a la Familia se implementa en Cuba en 1987. Según la OPS en el 2002 reconoce que Cuba tiene el mejor logro en la Equidad en Salud logro igual a 1.1 En Ecuador se implementa el Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural en el año 2008; nace como respuesta a las necesidades de la población excluida que exige su participación organizada en las comunidades. 2 Dentro de sus estrategias se encuentran el desarrollo de equipos multiprofesionales de salud con una visión holística: médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería como el equipo básico de salud- EBAS, de atención primaria con el apoyo de promotores de salud, de la comunidad organizada. Aborda la aplicación de instrumentos como la utilización de la ficha familiar que identifica los Grupos de Riesgo, A= Riegos Biológicos con seis componentes ( personas con vacunación incompleta, personas con malnutrición, personas con enfermedad de impacto, embarazadas con problemas, personas con discapacidad y personas con problemas mentales), B= Riesgos Sanitarios con cinco componentes (consumo de agua insegura, mala eliminación de basura y excretas, mala eliminación de desechos líquidos, impacto ecológico por industrias y animales intradomiciliarios) y C= Riesgos Socio Económicos con siete componentes ( pobreza, desempleo o empleo informal del jefe de familia, analfabetismo, desestructuración familiar, violencia, alcoholismo, drogadicción, malas condiciones de la vivienda y hacinamiento) constituyéndose en un instrumento de registro, diagnóstico y seguimiento que proporciona información básica de las condiciones de salud de las personas, las familias, su ambiente y de las acciones realizadas por el personal de salud. 3 Además aplica la ficha familiar y un familiograma que permite valorar la dinámica, la composición, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asume, el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado. También este Nuevo Modelo de Atención implica la elaboración y manejo de un Mapa Parlante de la comunidad que además de ubicar geográficamente identifica las familias con mayor riesgo epidemiológico, y otros aspectos relacionados con la salud de la comunidad (abastos de agua, basurales, fabricas, farmacias, camales, restaurantes, etc.)4, 5, 6

OBJETIVOS Objetivo General. Establecer el impacto del “Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural” en la calidad de vida de los pobladores del Sector La Merced de la Parroquia Izamba.

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Objetivos Específicos. Determinar la cobertura del “Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural” en la población de la Parroquia Izamba. Analizar los principales riesgos para la salud: biológicos y sanitarios en la población del Sector La Merced de la Parroquia Izamba. Identificar el cumplimiento de las actividades que realiza el personal de salud frente a los principales riesgos para la salud identificados en la población del Sector La Merced de la Parroquia Izamba. Medir la satisfacción del usuario de salud frente al “Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud”.

MATERIALES Y MÉTODOS Se trabajó con la población total del Sector La Merced de la Parroquia Izamba y con el personal del Subcentro de Salud de Izamba (médico, obstetra y auxiliar de enfermería), con las 60 familias del sector en las que se identifican los riesgos: 1) biológicos 2) sanitarios 3) socio-económicos. Esta investigación recogió información sobre los 2 primeros antes y después de la intervención. Se registró en la ficha familiar y se aplicó un rango de calificación de 0 a 4 por componente 0= sin riesgo; 1= riesgo muy bajo, 2= riesgo bajo, 3= riesgo moderado, 4= riesgo alto. Al final de la medición tanto inicial como final se realiza una sumatoria de valores de los siguientes rangos totales: 0= sin riesgo, 1-14= riesgo bajo, 15-34= riesgo medio, 35 a 72= riesgo alto.7 Se aplicó técnicas e instrumentos para la recolección de la información como: Observación de campo.- aplicada al personal de salud durante 3 meses, a través de guías de observación se identificó las acciones realizadas por el personal de salud frente a los riesgos de salud identificados. Entrevista.- realizada al personal de salud mediante un cuestionario de preguntas aplicada una sola vez, se determinó la cobertura del Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud en la Parroquia Izamba, los beneficios y factores que intervienen en su aplicación. Revisión de fichas familiares.- a través de listas de cotejo se identificó y se analizó los diferentes riesgos biológicos y sanitarios existentes en dicho sector, además se identificó la forma en que el personal de salud realizaba el llenado de la ficha familiar y familiograma. Encuesta.-realizada al usuario de salud por una sola ocasión, mediante la cual se midió la satisfacción del usuario frente a las acciones recibidas por el personal de salud. Además a través de una lista de cotejo se identificó la forma en que el personal de salud elaboró el mapa parlante y su debido manejo.

RESULTADOS Procesamiento de la Fichas Familiares. El Sector La Merced perteneciente a la Parroquia Izamba consta de 3 manzanas en las que se ha identificado la existencia de 60 familias; 201 personas con una estructura predominantemente joven (38% son menores de 20 años y el 8% fueron mayores a 65 años).

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Tabla N.- 1 Identificación de Riesgos Biológicos. Principales riesgos biológicos identificados

Total de personas según riesgo

Personas en riesgo

-Mujeres sin DOC Uterino.

(MEF)Mujeres en Edad Fértil 78

-Personas con enfermedad de impacto

(20 años y más) 124

-Niños con vacunación incompleta

(menores de 5 años) 15

-Embarazadas sin controles prenatales

(embarazadas) 5

Fuente: Guía de Observación realizada al personal de salud. Elaborado por: Gabriela Cocha. Dentro de los riesgos biológicos tenemos: mujeres sin realización de la Detección Oportuna Cáncer Cervico Uterino (DOC) en un 35%; embarazada sin controles prenatales en un 40%; es necesario que las mujeres en edad fértil (MEF) se realicen el DOC uterino por lo menos una vez al año para lograr disminuir en el tiempo la mortalidad por esta enfermedad. En Ecuador según el registro nacional de tumores y del INEC fallecen 400 mujeres al año a pesar de que se trata del único tipo de cáncer al que se le han dedicado múltiples campañas de prevención y detección precoz desde más de 25 años.8 Tabla N.- 2 Identificación de Riesgos Sanitarios. Principales riesgos Sanitarios

Total de familias según riesgo

-Familias con presencia de animales intradomiciliarios (mascotas) más de tres al interior de la casa.

-Familias con mala eliminación de la basura.

-Familias con mala eliminación de desechos líquidos.

-Familias con consumo de agua insegura.

-Familias con mala eliminación de excretas.

Total de familias del Sector La Merced

100

Fuente: Guía de Observación realizada al personal de salud. Elaborado por: Gabriela Cocha.

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Los riesgos sanitarios existentes en la comunidad fueron: la presencia de mascotas intradomiciliarias más de tres en un 50%, la mala eliminación de basura en un 33% y de desechos líquidos en un 32% constituyéndose en los principales riesgos sanitarios puesto que al tener mascotas sin el debido cuidado, sin vacunación al interior de la vivienda pueden transmitir enfermedades a la familia tales como: la rabia, alergias, la leptospirosis, la fiebre amarilla, al igual que la eliminación inadecuada de basura y desechos líquidos contaminan las fuentes de agua, el suelo y favorece la proliferación de fauna nociva(ratones) y vectores(pulgas, moscas, etc.)inmersas en la cadena de transmisión de las enfermedades de mayor morbimortalidad en el país y la provincia (IRA, EDA). 9 Acciones realizadas por el personal de salud frente a los riesgos identificados A pesar de que la mayor parte de riesgos estuvo focalizada en el sexo femenino, a través de las acciones realizadas por el personal de salud se obtiene una cobertura total en las embarazadas que recibieron la vacuna dT correspondiente. Además del grupo de niños menores de 5 años identificados con esquema incompleto de vacunas un 60% recibieron la vacuna correspondiente, lo que permite lograr el control, eliminación y erradicación de las enfermedades prevenibles por vacunación.

Gráfico N.- 1 Riesgos Biológicos Fuente: Guía de Observación realizada al personal de salud. Elaborado por: Gabriela Cocha

Únicamente el 21% de personas con enfermedades de impacto entre ellas: artritis, Parkinson, hipertensión arterial reciben atención médica especializada, factores como el estado económico y el descuido por parte del usuario de salud impiden que el resto de esta población acudan al médico especialista. Esto requiere trabajo permanente por parte del Equipo de Salud.

A pesar de que el personal de salud ha realizado actividades en cuanto a los riesgos sanitarios, es necesario contar con la colaboración de usuario y de las autoridades de la comunidad ; muchas familias no realizan las conexiones respectivas para que tengan agua potable permanente en el domicilio y continúan consumiendo agua insegura, entubada, sin su debido tratamiento almacenado en tanques con una infraestructura y cuidado inadecuado, lo que pone en riesgo la salud de la familia de acarrear enfermedades transmitidas por el agua como: cólera, la fiebre tifoidea, la disentería, la poliomielitis, la meningitis y las hepatitis A y B10, 11 Gráfico N.- 2 Riesgos Sanitarios Fuente: Guía de Observación realizada al personal de salud. Elaborado por: Gabriela Cocha

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Aplicación de los instrumentos del Nuevo Modelo de Atención Integral. Se pudo apreciar el personal de salud tiene falencias en el llenado de la ficha familiar en los siguientes aspectos: registro de la existencia de contaminación ambiental, en la ubicación de la vivienda con los puntos de contaminación así como en el registro de los compromisos por parte del personal de salud frente a los riesgos identificados.

Gráfico N.- 3 Fuente: Lista de cotejo empleada al personal de salud. Elaborado por: Gabriela Cocha

Adicionalmente, se observó que el personal de salud no aplica correctamente el familiograma pues no establece patologías y antecedentes médicos según código establecido, ni la ubicación del jefe de familia dentro del familiograma. Lo que impide una valoración correcta de la estructura familiar y los riesgos presentes en las familias, siendo este un indicador de calidad de la atención que siempre debe identificarse y registrarse.12 Gráfico N.- 4 Fuente: Lista de cotejo empleada al personal de salud. Elaborado por: Gabriela Cocha

Apreciación de la satisfacción por parte del usuario En cuanto a la satisfacción de los usuarios, manifestaron el 83% de las familias (50/60) que la atención proporcionada por el personal de salud se encuentra dentro de los parámetros de buena y muy buena, lo que muestra la aceptación a esta forma de trabajo que es nueva en la comunidad. Por lo que permite valorar a futuro también los riesgos socio-económicos en la familia y proporcionar acciones.

Gráfico N.- 5 Satisfacción del usuario Fuente: Encuesta Elaborado por: Gabriela Cocha

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Evaluación Final.

RIESGOS BIOLÓGICOS Variable Grupo Programático

Población

Cobertura Inicial

En riesgo

Riesgo Resuelto

Cobertura Final *

Menores de 5 años

10 67%

5 335

3 20%

13 87%

Embarazadas

3 60%

2 40%

5 100%

Enf. Impacto

124

81 65%

43 35%

13 10.8%

94 75.8%

DOC Uterino

66 85%

12 15%

3 3.4%

69 88.4%

* Cobertura Final= Cobertura inicial + riesgo resuelto Al comparar las coberturas de atención al inicio y al final del período de investigación se encontró que estas tienen diferencias altamente significativas pues el Chi 2 = 9.40 ; 3 gl (grados de libertad) ; p= 0.02351.

RIESGOS SANITARIOS (60 familias) Variable Aspecto

Sin riesgo

En riesgo

Riesgo Resuelto

Cobertura Final *

A.IntraD.

30 50%

23 38%

53 88%

E.basura

40 67%

20 33%

11 18%

51 85%

E.Des liq.

41 685

19 325

12 20%

53 88%

A.segura

45 75%

15 25%

6 10%

51 85%

E.excretas

50 83%

10 17%

7 12%

57 95%

* Cobertura Final= Sin riesgo + riesgo resuelto. En los riesgos sanitarios igualmente se encontró que las coberturas iniciales y finales tuvieron diferencias estadísticamente significativas pues el Chi 2 = 59.6 ; 4 gl (grados de libertad) ; p= 0.000. Del análisis global se observa entonces que el “Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural” efectivamente está contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población del Sector La Merced de la Parroquia Izamba, notándose que las mejoras son más significativas en las intervenciones sanitarias que en las intervenciones para los riesgos biológicos.

DISCUSIÓN. En nuestro país, durante muchos años se ha observado que el Modelo de Atención en Salud se ha orientado a proporcionar atención individual , los programas de salud a nivel nacional, se aplican de manera que sus indicadores privilegian la medición de coberturas , y no de los avances de los procesos, su efectividad, la satisfacción del usuario. El propósito únicamente era atender la enfermedad con un enfoque biológico, cuya estrategia era la curación.13 Con la implementación del Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud, con enfoque comunitario, familiar e intercultural y pluricultural, permite incorporar las prácticas de la medicina tradicional y alternativa, permite la entrada del usuario al sistema

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por el primer nivel de atención con énfasis en la identificación de riesgos a través de la aplicación de la ficha familiar que el personal de salud realiza durante las visitas domiciliarias en la comunidad. El propósito del Nuevo Modelo es contribuir a la salud, al desarrollo humano, calidad de vida; utiliza la estrategia de promoción y prevención de enfermedades, con un enfoque biológico, psicológico y social constituyéndose en un modelo horizontal y sistémico, tomando en cuenta la atención en salud a todo el ciclo de vida con una visión transversal de género, en la cual la población asume un papel protagónico dando énfasis a la inclusión social, que garantiza que toda la población reciba atención gratuita rompiendo las barreras económicas, culturales, viales y geográficas que tradicionalmente han limitado el acceso a los servicios, especialmente de la población rural más pobre.14

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A través de la investigación se ha concluido que: 3 La implementación del ¨Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural¨ en la Parroquia Izamba tiene una cobertura del 32% pues se ha aplicado a 10 sectores de los 31 sectores que conforman la Parroquia Izamba. 3 La aplicación de las fichas familiares ha facilitado al personal de salud, la identificación de los diferentes riesgos para la salud como: la existencia de los riesgos biológicos estuvo focalizado en el sexo femenino, con un 35% de mujeres sin DOC uterino y embarazadas sin controles prenatales en un 40%. Además de la identificación de riesgos sanitarios como la presencia de animales intradomiciliarios en un 50% de familias con alto riesgo de zoonosis, así como la mala eliminación de basura en un 33% y de desechos líquidos en un 32%. 3 El personal se salud ha realizado actividades frente a los riesgos identificados, que conjuntamente con la colaboración del usuario de salud en un 73% los han solucionado; los mismos que reflejan la satisfacción en el 83% de los usuarios de salud que califican la atención como buena y muy buena. Es decir el Nuevo Modelo de Atención Integral en Salud ejerce un impacto positivo en la calidad de vida del usuario de salud. 3 El personal de salud tiene falencias en el diligenciamiento de los instrumentos del modelo de atención tanto en el llenado de la ficha familiar como en la elaboración y manejo del mapa parlante.

RECOMENDACIONES Q Se debe ampliar el modelo a las demás comunidades de la parroquia para lo que se hace necesario coordinar con la autoridad de salud, la contratación de Equipos Básicos de Atención en Salud (EBAS) que apoye al personal existente. Q Se requiere mejorar la aplicación del modelo especialmente en lo relacionado en el diligenciamiento de los formularios de la ficha familiar y en la elaboración y manejo del mapa parlante. Para esto se recomienda capacitar y apoyar al Equipo de Salud en el tema. Q Por lo referido por algunos usuarios es necesario colocar avisos que den cuenta del lugar donde se encuentra el personal de salud a fin de mantener informado a la comunidad y evitar mala interpretación del trabajo.

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BIBLIOGRAFÍA 1

Organización Mundial de la Salud. Equidad en Salud. 2009. Pág. 87.

PUENTE, E. Subsecretaria de Extensión de Protección Social en Salud. Evolución del Modelo de Atención integral en Salud a Nivel Nacional. Ecuador. Noviembre. 2008. Págs. 10-15.

MSP. Subsecretaria de Extensión de Protección Social en Salud. Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, comunitario e Intercultural. Ecuador. 2008. Págs. 70

MSP. Subsecretaria de Extensión de Protección Social en Salud. Modelo de Atención en salud integral, familiar, comunitario e intercultural. Guía de Operacionalización. Ecuador. 2008. Págs. 30-40.

GONZÁLEZ, L. Definición y aspectos generales de la ficha familiar y familiograma. Cuba.2001. Págs.236-240.

MSP. Subsecretaria de Extensión de Protección Social en Salud. Modelo de Atención en salud integral, familiar, comunitario e intercultural. Mapa Parlante. Ecuador. 2008. 12

MSP. Participación Social. Ficha familiar. 2008. Págs. 22.

LEONE, M. (2009, 5 de octubre). Cáncer Uterino en el Ecuador. El Heraldo. Pág. 7-A.

Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).Anuario de Estadísticas Hospitalarias. Camas y Egresos. 2009.

10 MEJIA, D. Salud Familiar para América Latina. Asociación Colombiana de Facultades de Me-

dicina. Bogotá. 2005. Págs. 680-700

11 Ministerio de Salud de Chile. Normas Técnicas de Vigilancia de enfermedades transmisibles.

Chile. 2000. Págs. 37, 54, 58, 105,112.

12 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Situación en las Américas. Indicadores Bá-

sicos de Salud. Washington DC: OPS; 2009.

13 MSP. Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, comunitario e Intercultural. Opcit.

Págs.1-7.

14 MSP. Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, comunitario e Intercultural. Opcit.

Págs. 10-16.

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Tratamiento combinado para el control de la hipertensión arterial a propósito de un caso

Dra. Mayra Sánchez 1, Md. Israel Llerena 2, Md. Mayra Lascano 3 Cardióloga HCAM (2) Médico General (3) Médica General

(1)

RESUMEN: La hipertensión afecta a uno de cada cuatro adultos en el mundo. El control de las cifras tensionales es fundamental para la reducción de eventos cardiovasculares. La farmacoterapia para la hipertensión puede reducir este riesgo de manera significativa. Sin embargo, el control de la hipertensión en la comunidad está lejos de ser óptimo. La literatura plantea un amplio grupo de factores influyentes en la conducta de cumplimiento o incumplimiento del tratamiento médico, involucrando componentes de naturaleza psicosocial, médica y de la relación médico-paciente. La OMS destacó la influencia de factores socioeconómicos y los relacionados con el sistema o el equipo que presta los servicios de salud, también pueden influir el hecho de patologías añadidas, y el uso de mayor cantidad de medicamentos; además del tiempo de duración del tratamiento. Si no se toman las medidas necesarias para cumplir con el control de la presión arterial, se incrementara las complicaciones y factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

SUMMARY: Hypertension affects one in four adults worldwide. The control of blood pressure is essential for reducing cardiovascular events. Pharmacotherapy for hypertension may reduce this risk significantly. However, the control of hypertension in the community is far from optimal. The literature presents a wide range of factors influencing compliance or failure of medical treatment, involving components of psychosocial, medical and doctor-patient relationship. The OMS highlighted the influence of socioeconomic factors and those related to the system or equipment that provides health services may also influence the fact pathologies added, and the use of more medicines, plus the duration of treatment. Failure to take necessary measures to comply with the control of blood pressure, increase the complications and risk factors for developing cardiovascular disease. PALABRAS CLAVES: tratamiento combinado, HTA, cumplimiento de metas de HTA.

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Se trata de una paciente de 56 años de edad, que tiene antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 3 años en tratamiento con metformina, además de nefrectomía izquierda por absceso renal, hace 7 años. La paciente acude a consulta externa de cardiología del Hospital Carlos Andrade Marín por presentar cuadro de 3 meses de evolución de cefalea, acufenos y en ocasiones mareo, se le encuentra con TA: 150/90 en brazo izquierdo, 155/94 en brazo derecho, con FC: 68 por minuto, un IMC: 31, perímetro abdominal: 87 cm, al examen físico: sin signos de falla cardiaca, corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, galope o frote, R2 aumentado de intensidad. Pulmones: MV conservado, no visceromegalias, no edema periférico. Se realiza ECG con los siguientes hallazgos: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca: 62 por minuto, AQRS: +45 grados, sugiere: signos de posible hipertrofia ventricular izquierda, por lo demás trazo dentro de límites normales.

Se inicia tratamiento en base de calcioantagonista + ARA II, ya que se encuentra con HTA grado II, además por tener antecedentes de riñón único y diabetes requiere un buen control de HTA, que no modifique los niveles de glucosa, efecto que tienen los diuréticos. Se confirma Hipertrofia ventricular izquierda con Eco cardiograma con los siguientes hallazgos: Hipertrofia ventricular izquierda, por sobrecarga sistólica, (índice de masa miocardica: 134 g/m2). Cardiopatía diastólica tipo I. Calcificación aortica sin estenosis ni insuficiencia. Insuficiencia tricuspidea leve. Insuficiencia mitral leve.

Se recomienda a la paciente dieta hiposódica, ejercicio y tratamiento en base de Losartan 100 mg + Amlodipina 5 mg, se realiza nuevo control a las 4 semanas de tratamiento con buena respuesta y mejoría de síntomas.

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CUMPLIMIENTO DE METAS PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL INTRODUCCIÓN: La hipertensión se ha definido como cualquier valor mayor que 140 / 90 mmHg y, como resultado, este rango de presión arterial se ha convertido en el objetivo de presión arterial estándar para los médicos y los pacientes. Durante los cinco últimos años, los especialistas en hipertensión que establecen las guías de tratamiento han recomendado una tendencia hacia objetivos inferiores. Esta tendencia está basada en la presuposición de que el uso de fármacos para disminuir la presión arterial a un valor menor que 140/90 mmHg resultará en una reducción de los casos de ataque cardíaco y accidente cerebro vascular similar a la observada en algunos estudios poblacionales. Sin embargo, este enfoque no se ha comprobado.1 La hipertensión afecta a uno de cada cuatro adultos en el mundo. El control de las cifras tensionales es fundamental para la reducción de eventos cardiovasculares. La farmacoterapia para la hipertensión puede reducir este riesgo de manera significativa. Sin embargo, el control de la hipertensión en la comunidad está lejos de ser óptimo. Una de las razones principales por las que esto sucede es que los pacientes con hipertensión a menudo no ingieren la medicación como se ha prescrito. Se han probado varias intervenciones cuyo objetivo es ayudar a que los pacientes tomen su medicación de manera adecuada, pero su eficacia aún es incierta. 2

DESARROLLO: Los prestadores de servicios de salud, pacientes, familiares y la población en general elaboran hipótesis acerca de las causas que influyen en el cumplimiento o no de las prescripciones médicas. La literatura plantea un amplio grupo de factores influyentes en la conducta de cumplimiento o incumplimiento del tratamiento médico, involucrando componentes de naturaleza psicosocial, médica (características de la enfermedad y el tratamiento propiamente dicho) y de la relación médico-paciente. La OMS destacó la influencia de factores socioeconómicos y los relacionados con el sistema o el equipo que presta los servicios de salud.3 En la actualidad, únicamente el 40% de los hipertensos tratados mantienen cifras tensiónales dentro de los límites recomendados por las guías de práctica clínica4.Los expertos destacan que el cumplimiento de las metas en hipertensión va en relación directa con la cantidad de comprimidos que consuma el paciente: a mayor número menor es el cumplimiento, “porque la gente siente que se está intoxicando”. El problema radica en que el paciente hipertenso, al tener asociadas otras enfermedades, debe tomar muchos medicamentos, por lo que deben medicarse diariamente y en diferentes horarios, enfrentando una rutina agobiante que dificulta el cumplimiento efectivo del tratamiento.5 En la relación médico-paciente se encuentra la satisfacción del paciente en el proceso de interacción con los profesionales de la salud y las características de la comunicación que se establece entre estos, en especial, con su médico. La comunicación permite al paciente comprender la información que se está dando sobre la prescripción o recomendación, lo cual supone un primer paso para que pueda aceptarla y recordarla.6 El grupo de factores que tiene un carácter básicamente médico está relacionado con las características del régimen terapéutico, entre los cuales se distingue, la complejidad del tratamiento, donde se destaca el grado de cambio comportamental que requiere, la modificación en los hábitos o exigencia de nuevas pautas de comportamiento, la duración y el tipo de tratamiento, si es curativo, preventivo o de rehabilitación. La adherencia disminuye a medida que la terapia se alarga y los tratamientos curativos y rehabilitadores producen tasas más altas que los preventivos7. La relación costo-beneficio del régimen de tratamiento puede resultar relevante, ya

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que los costos pueden ser diversos: económicos, sociales, laborales, familiares, emocionales, mientras los beneficios están dirigidos hacia la convicción de que la enfermedad se ha curado.8 Con respecto a la naturaleza de la enfermedad, se destaca el papel del tipo de enfermedad: aguda o crónica, así como la presencia de síntomas de dolor o incomodidad en la variación del grado de cumplimiento. Se ha encontrado que las enfermedades agudas con síntomas molestos producen mayor grado de cumplimiento, mientras que las enfermedades crónicas y las asintomáticas presentan las menores. Por último, se destaca un conjunto de factores llamados aspectos psicosociales, la motivación del paciente por la salud, incluyendo su interés por la salud y todo lo relacionado con ella, las características de sus procesos cognitivos especialmente la memoria y los tipos de afrontamiento que utiliza ante la enfermedad. El apoyo social y familiar puede contribuir a incrementar la ejecución de las prescripciones al animar a mantener el régimen médico, de igual manera, el refuerzo de la familia y otras personas significativas puede facilitarlo. Cuando las recomendaciones incluyan cambios en los estilos de vida, el apoyo de otros y el refuerzo de los allegados puede ser especialmente necesario para iniciar y mantener los cambios. 9 La inercia terapéutica es uno de los problemas para alcanzar un buen control de la presión arterial, y se desconoce en gran medida los factores que influyen en ella. 10 El uso de monoterapia o terapia combinada es otro causante del incumplimiento porque muchos de los pacientes que no se controlan con un solo medicamento y este a su dosis máxima, se ve la necesidad de agregarle otro medicamento, esto es algo que muchos de los médicos no lo hacen desconociendo la causa del hecho, y buscando la facilidad y comodidad del paciente para el cumplimiento de su tratamiento, pero así llevándonos a una controversia ya que de un lado estamos cumpliendo con el tratamiento pero por el otro no llegamos a cumplir la meta que es disminuir la presión arterial, por lo que ciertos especialistas recomiendan el uso de un solo comprimido donde se combinan dos o tres fármacos11 12. Usar las combinaciones de fármacos es una estrategia racional por dos motivos: 1. En la fisiopatología de HTA juegan un papel varios factores que son difíciles de controlar con un solo fármaco. 2. La actuación sobre un proceso fisiopatológico favorece la activación de los mecanismos de compensación que disminuyen o neutralizan el efecto del fármaco. Otra causa a la que se puede deber el no cumplimiento de metas estaría ligada directamente con el desconocimiento del tratamiento, por una parte la del médico quien es el responsable directo de una buena formación científica, para garantizar un excelente tratamiento que sea eficaz y efectivo con terapéuticas al alcance de los pacientes, y por otra parte está el paciente quien tiene la responsabilidad de cumplir con las indicaciones del médico, su adherencia al mismo ya que esta es otra causa importante para que el paciente no llegue a los objetivos del tratamiento, o el hecho de no conectarse a un solo médico puede causar desorientación en el paciente y llevarle a la toma de malas decisiones y por ende el no cumplimiento con la terapéutica. 13 En este contexto, las directrices que orientan los cuidados para los pacientes con hipertensión, señalan los valores de presión arterial que deben alcanzarse con el tratamiento, en grupos específicos con hipertensión arterial. 14 El control tensional de los hipertensos en el Ecuador es muy limitado ya que el empleo de tratamientos con monoterapia o terapia combinada como recomienda las normas no son cumplidas al ciento por ciento y la mayoría de pacientes hipertensos son vistos por médicos generales que desconocen las nuevas guías del manejo terapéutico. La Hipertensión Arterial continúa siendo una de las enfermedades cardiovasculares

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de más alta incidencia a nivel mundial que afecta principalmente a la población adulta, siendo sus consecuencias una importante causa de mortalidad e incapacidad. Se ha estimado que la prevalencia de Hipertensión arterial en países industrializados es de aproximadamente el 20% de la población general. 15 Para todos los profesionales de la salud dedicados a la atención de un problema tan grande como la hipertensión arterial y su manejo, es muy importante el significado que tiene el cumplir con el objetivo de un tratamiento y llegar a controlar los valores de presión arterial en todos los pacientes que llegan a su consulta. No caben dudas de que el control de la presión arterial está directamente ligado a la reducción de los daños provocados por la hipertensión arterial. Así, es de gran importancia que los pacientes con elevación de la presión arterial sean tratados para que puedan usufructuar los beneficios que produce el tratamiento antihipertensivo.16 Sin embargo, pese a las evidencias que demuestran tanto los riesgos de la hipertensión arterial, como los beneficios de su tratamiento, aún es pequeño en todo el mundo, el número de pacientes diagnosticados bajo tratamiento y con presión arterial controlada. Según lo indicado se ha demostrado que los beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial son mayores cuando el control es más riguroso.

CONCLUSIÓN Si no se toman las medidas necesarias para cumplir con el control de la presión arterial, se incrementara las complicaciones y factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, que aumenta significativamente el riesgo de enfermedad vascular cerebral, daño a órganos blancos, aumentando la mortalidad de los pacientes, por lo que se debería concientizar al pueblo ecuatoriano y al personal de salud haciendo prevalecer las guías de manejo terapéutico. La terapia con combinaciones es la estrategia más importante en el tratamiento de la HTA. Siempre cuando es posible se deben usar combinaciones de dosis fijas (en 1 solo comprimido) para simplificar el tratamiento y mejorar el cumplimiento terapéutico. Actualmente se dispone de varias combinaciones de fármacos que son efectivas y bien toleradas. La combinación de 2 fármacos puede ofrecer ventajas en cuanto al inicio del tratamiento, sobre todo en pacientes de riesgo Cardio Vascular alto, en los cuales un control precoz de la PA es especialmente deseable.

REFERENCIA israelpo_505@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA 1

Arguedas J A, Perez M, Wright J. Objetivos de presión arterial para el tratamiento de la hipertensión (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD004349. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

2 Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el cumplimiento del trata-

miento en pacientes con hipertensión arterial en ámbitos ambulatorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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3 Libertad M A. Cumplimiento e incumplimiento del tratamiento antihipertensivo desde la

perspectiva del paciente, Rev Cubana Salud Pública 2007;33(3), Escuela Nacional de Salud Pública. Calle Línea esq. I, El Vedado. La Habana 10400, Cuba. e-mail: liber@infomed.sld.cu

4 Doménech C S, Llisterri J, Sanz V, Lara P, Sánchez M, Lázaro P. Estudio “Objetivo Kontrol”:

inercia terapéutica en hipertensión arterial. Grupo de Trabajo en HTA de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), Madrid, España, Hospital Carlos Haya, Sociedad Española de Hipertensión © SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. 2009; 26(03):98-104

5 Chávez R, Gutiérrez J, Rivas Legua J, TRATAMIENTO Y COSTOS FARMACOLOGICOS DE LA

HIPERTENSION ARTERIAL NO COMPLICADA, Revista Peruana de Cardiología Setiembre Diciembre 2008. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v34_n3/pdf/a06v34n3.pdf

6 Heather O Dickinson, Fiona Campbell, Fiona R Beyer, Donald J Nicolson, Julia V Cook, Gary

A Ford, James M Mason. Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión esencial en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

7 Andrea Siebenhofer, Karl Horvath, Klaus Jeitler, Andrea Berghold, Anne K Stich, Eva

Matyas, Nicole Pignitter, Ulrich Siering. Efectos a largo plazo de los fármacos para la reducción de peso en pacientes hipertensos (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD007654. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

8 Trish A Gray, Lois C Orton, David Henson, Robert Harper, Heather Waterman. Intervencio-

nes para la mejoría del cumplimiento del tratamiento hipotensivo ocular (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD006132. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

9 Acosta M, Debs, G de la Noval R, Dueñas. Factores relacionados con la no adherencia al

tratamiento antihipertensivo Revista Cubana de Enfermería. 2005; 21: 1-8.

10 Estudio “Objetivo Kontrol”: inercia terapéutica en hipertensión arterial. Cita numero 1 11 Balraj S Heran, Brandon P Galm, James M Wright. Eficacia de los alfabloqueantes para dis-

minuir la presión arterial en la hipertensión primaria (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD004643. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

12 DIESTE SANCHEZ, Waldo; RODRIGUEZ VIERA, Magalys; SKEEN GONZALEZ, Gilberto and

DUENAS HERRERA, Alfredo. Evaluación de la competencia y el desempeño: Programa nacional de hipertensión arterial.Rev Cubana Med Gen Integr [online]. 1997, vol.13, n.6 [cited 2011-03-11], pp. 544-550 . Available from: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421251997000600004&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0864-2125.

13 Bernadette McGuinness, Stephen Todd, Peter Passmore, Roger Bullock. Disminución de la

presión arterial en pacientes sin enfermedades cerebro vasculares previas para la prevención del deterioro cognitivo y la demencia (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD004034. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

14 Mancia G, Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Heagesty AM, Kjeldsen SE, et al. 2007 Guide-

lines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25 (6): 1105-87.

15 Kaplan N. Hypertension in the population at large. En: Clinical Hypertension. 5ta Edition.

Baltimore-Maryland. Williams & Wilkings, 1990; P:12-15.

16 Wolf-Mayer K, Cooper RS, Kramer HB, Banegas JR, Giampaoli S, Joffres MR, et al. European

hypertension treatment and control in five countries, Canada and United States. Hypertension. 2004; 43 (1): 10-7.

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Gastrosquisis: a propósito de un caso

MD. Yajaira Belalcázar Sánchez1 Médico Residente del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Provincial Docente Ambato

RESUMEN La gastrosquisis es una patología neonatal poco frecuente que consiste en un defecto en la pared anterior del abdomen, a través del cual se produce la herniación del intestino; puede ser diagnosticada mediante ultrasonido prenatal, lo que permite controlar de forma adecuada el embarazo y preparar un manejo óptimo del parto y postparto, teniendo como objetivo reducir la morbilidad y mortalidad de los neonatos con gastrosquisis. Se expone el caso de un recién nacido, con diagnóstico prenatal de gastrosquisis que nació mediante parto vaginal en el Hospital Provincial Docente Ambato. Palabras clave: Gastrosquisis. Neonatal, Hemiación.

SUMMARY Gastroschisis is a rare neonatal pathology, it consist in a defect in the anterior abdominal wall, through which the intestine herniation occurs, it can be diagnosed by prenatal ultrasound, which allows adequate prenatal control and prepare an optimal management of delivery and postpartum, aiming at reducing morbidity and mortality of infants with gastroschisis. We report the case of a newborn with prenatal diagnosis of gastroschisis who was born by vaginal delivery in the Ambato Provincial Hospital.

INTRODUCCIÓN Se conoce como gastrosquisis a un defecto en la región anterolateral del abdomen fetal, el que generalmente se localiza a la derecha de la inserción del cordón umbilical. Este defecto determina la herniación de vísceras abdominales, principalmente intestino delgado, y junto con el onfalocele es una de las anomalías de la pared anterior del abdomen fetal que determina importante morbi-mortalidad neonatal e infantil. El propósito de este trabajo es presentar un caso de gastrosquisis que se dio en el Hospital Provincial Docente Ambato y aportar con una revisión de información actualizada sobre dicha patología.

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CASO CLÍNICO Paciente de 20 años de edad, con embarazo de 36,6 semanas de gestación por FUM, sin antecedentes patológicos personales ni familiares, sin antecedentes de consumo de tabaco, licor, drogas o medicamentos, se ha realizado 3 controles prenatales y 1 eco obstétrico (21/10/09) que reporta: embarazo de 17 semanas, feto único vivo. Gastrosquisis fetal. (figura 1) Paciente acude al Hospital Provincial Docente Ambato por presentar trabajo de parto, al examen físico se encuentra abdomen gestante, feto único, cefálico, longitudinal, dorso izquierdo, FCF: 145 latidos por minuto, actividad uterina de 3 contracciones en diez minutos de más o menos 50 segundos cada una, al tacto vaginal: dilatación de 9 cm, borramiento 100%, polo cefálico en II plano, membranas integras; se deja a la paciente con evolución espontánea y quince minutos después de su ingreso se produce el parto por vía vaginal, sin complicaciones, obteniéndose: Recién nacido femenino, producto de primera gesta, a término (edad gestacional: 38 semanas) con peso de 2300 gramos, talla 41 cm, perímetro cefálico 32 cm y valoración de Apgar 7 al minuto y de 9 a los cinco minutos. Al examen físico se encontraron las asas intestinales fuera de la cavidad abdominal (Figura 2). Se realiza el diagnóstico de gastrosquisis y después del manejo inmediato de atención neonatal, se comunica el caso al cirujano general del hospital, quien decide realizar una intervención quirúrgica para cubrir y proteger las asas intestinales del RN, utilizando una bolsa plástica estéril como bolsa de Bogotá. (figura 3).

FIGURA 1. Gastrosquisis. Ecografía Prenatal A. Se observa defecto de pared abdominal anterior con protrusión de asas intestinales. B. Eco 3-D muestra asas intestinales fuera de la cavidad abdominal.

FIGURA 2: Colocación de una bolsa plástica estéril (como bolsa de Bogotá) para cubrir asas intestinales

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A las 24 horas de la intervención se transfiere al neonato al Hospital Baca Ortiz de la ciudad de Quito para realizar reducción progresiva y síntesis definitiva de la pared abdominal.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA La gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal, usualmente ubicado a la derecha de la inserción del cordón umbilical, a través del cual estructuras intraabdominales protruyen al exterior y toman contacto con el líquido amniótico; no presenta membrana peritoneal que lo recubra. El líquido amniótico tiene un efecto irritante y como resultado provocará inflamación de la pared intestinal con fibrosis posterior; ello dará como resultado un intestino rígido y enmarañado. La gastrosquisis generalmente se detecta en el segundo trimestre principalmente con el ultrasonido prenatal. La reparación quirúrgica es el tratamiento para la gastrosquisis y este se debe ofrecer en el primer día después del parto para evitar infecciones. El parto por cesárea se lleva a cabo en muchas madres de fetos con gastrosquisis, aunque esto no tiene ventaja sobre el parto por vía vaginal.

FISIOPATOLOGÍA El desarrollo normal de la pared abdominal fetal depende del adecuado plegamiento embrionario, lo cual ocurre entre la sexta y undécima semana de gestación. Entre las semanas 8 y 11 del desarrollo ocurre la herniación umbilical, ya que el intestino medio crece más rápido que la cavidad abdominal rotando, además, en 90° sobre el eje de la arteria mesentérica superior. Finalmente a las 12 semanas la reducción intestinal determinará en primera instancia el reingreso del intestino delgado a la cavidad abdominal seguido del intestino que se rota en forma antihoraria en 180°. La falla del cierre embriológico de la pared abdominal determinará la presencia de gastrosquisis y onfalocele.7 Existe controversia respecto a la causa de la gastrosquisis. Algunos sugieren que el defecto es causado por la involución anormal de la vena umbilical derecha, dando como resultado la rotura de la pared anterior del abdomen en un punto de debilidad. Otros sugieren que la gastrosquisis resulta por la rotura de un onfalocele. La rotura de un onfalocele pequeño y su transformación en una gastrosquisis se ha descrito en el útero. 1,2 Otra teoría para la etiología de la gastrosquisis es el cierre prematuro de la arteria derecha onfalomesentérica, que da lugar a una lesión isquémica de la pared anterior del abdomen a través de la cual ocurre la herniación del contenido abdominal. Esta arteria persiste en circunstancias normales. La teoría de la disrupción está apoyada por estudios recientes sobre el consumo de tabaco, cocaína y seudoepinefrina. Estas substancias son agentes vasoactivos que potencialmente pueden causar una gastrosquisis cuando se consumen en momentos críticos del desarrollo embrionario. 1,4,5 También se señala a la edad materna por debajo de los 20 años como un factor de riesgo para gastrosquisis. 6 La causa de la lesión intestinal en la gastrosquisis ha sido tema de controversia, en modelos experimentales en animales se ha demostrado que el intestino expuesto a contenidos alantoideos, se vuelve edematoso, y desarrolla una cáscara fibrosa, fenómeno inflamatorio llamado “Peel”. 1, 5 La cáscara fibrosa se compone de colágeno tipo 1 y fibrina, y por lo general se disuelve después de la reparación quirúrgica. Los resultados de los modelos animales sugieren que la orina en el líquido amniótico

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causa daño al intestino. 1 Otro estudio en animales demostró que el daño intestinal en la gastrosquisis, al menos parcialmente se debe a la exposición a meconio en utero.1 Los niveles de alfa feto proteína (AFP) en gastrosquisis son superiores a los encontrados en el onfalocele. Cuanto menor sea el nivel en suero materno refleja el hecho de que el amnios representa un obstáculo importante en la difusión de la AFP del líquido amniótico a la circulación materna. Las anomalías cromosómicas en la gastrosquisis son extremadamente raras.

FRECUENCIA La incidencia de gastrosquisis es de 1,75-2,5 casos por cada 10 000 nacidos vivos. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque unos pocos casos familiares han sido reportados, al igual que casos en gemelos.1

SEXO Existe una ligera predilección por el sexo masculino.

EDAD El diagnóstico a menudo se puede hacer mediante el uso de la ecografía prenatal antes de 20 semanas de gestación. Con la ecografía transvaginal, el diagnóstico se ha hecho tan pronto como 12 semanas de gestación.

MORTALIDAD Y MORBILIDAD Las tasas de supervivencia en la gastrosquisis son buenas aunque la estancia hospitalaria postoperatoria suele ser larga y las complicaciones se producen con frecuencia, sobre todo aquellas relacionadas con el tracto gastrointestinal Evidencia de daño del intestino, como atresia, necrosis, dilatación severa o engrosamiento del intestino, o la incapacidad para cerrar el defecto abdominal indican un mal pronóstico. En el embarazo temprano, las asas intestinales pueden verse flotando en el líquido amniótico. El grosor y el diámetro del intestino son normales. Más tarde puede presentarse obstrucción intestinal, peritonitis, perforación intestinal y restricción del crecimiento fetal (RCIU) que ocurre en un 38-77% de los fetos y es generalmente secundaria a la pérdida de nutrientes a través del intestino expuesto. 1 Después del nacimiento, pueden ocurrir mal rotación, atresia o estenosis del intestino delgado, infarto intestinal, disfunción prolongada de la motilidad intestinal, enterocolitis necrotizante, síndrome crónico de intestino corto. La presencia de atresia intestinal es el factor pronóstico más importante de morbilidad. Se puede desarrollar malformaciones de las vías urinarias secundarias a la gastrosquisis. Las tasas de supervivencia después de la cirugía son 87-100%. Las tasas de mortalidad son de 17%, y la mayoría de las muertes se producen como consecuencia de un parto prematuro, la sepsis y el infarto intestinal. 1 La incidencia global de anomalías asociadas es 7.3%, estas no se relacionan directamente con el defecto y pueden incluir anencefalia, escoliosis, labio y paladar hendido, defecto del tabique auricular, hernia diafragmática y sindactilia.1

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PRESENTACIÓN El tamaño del defecto de la pared abdominal es bastante uniforme (≤ 5 cm) y la ubicación (a la derecha del cordón umbilical). El intestino inflamado es grueso y edematoso, las asas del intestino se encuentran pegadas entre si y el mesenterio se muestra congestionado y acortado. Histológicamente se observa atrofia de las células ganglionares mientéricas. El grado de inflamación, edema y turgencia de los intestinos, así como el tamaño de la cavidad abdominal, determinan si la reducción del intestino protruido y el cierre de la pared abdominal se pueden lograr. Aproximadamente el 50% de los fetos con gastrosquisis son pequeños para su edad gestacional, la circunferencia abdominal fetal, que se considera como un patrón de referencia para la evaluación del tamaño del feto, no se aplica a este grupo de fetos, por lo tanto, el manejo obstétrico puede ser difícil.1,2 La presencia del intestino en el líquido amniótico puede afectar el control cardiotocográfico. Como resultado de la dificultad en el seguimiento de la madurez fetal y el bienestar fetal, el parto por cesárea se realiza en la mayoría de casos, aunque esto no conlleva una ventaja en términos de mortalidad o morbilidad fetal.

DIAGNOSTICO PRENATAL Se realiza por ultrasonido (US) y detección de alfa feto proteína (AFP). AFP: permite detectar patologías cromosómicas, pero también se altera en los defectos de la pared abdominal. En la gastrosquisis, la AFP, se encuentran en niveles mayores que en los onfaloceles. US prenatal: La ecografía prenatal es la principal modalidad de imagen en el embarazo, porque no es invasiva, es rápida, y permite la exploración del feto en tiempo real. La visualización ecográfica de estas malformaciones es posible a partir de las doce semanas y se traduce por una tumefacción suspendida en la cara ventral del feto, de aspecto festoneado, formado por asas intestinales agrupadas y dilatadas con contorno grueso, que se bañan directamente en la cavidad amniótica sin membrana limitante y situada a la derecha del cordón umbilical. Sin embargo, la exactitud de la ecografía prenatal para diagnosticar los defectos de la pared abdominal se ve afectada por la cronología y por los objetivos del estudio, la posición del feto, la experiencia y pericia del operador. La especificidad es alta (mayor al 95%) pero la sensibilidad es sólo del 60% al 75% para la identificación de la gastrosquisis y el onfalocele.6 Los errores diagnósticos se pueden deber a: 6 1. Confusión con otros defectos abdominales raros. 2. El onfalocele roto imita una gastrosquisis, debido a la falta de cobertura membranosa. 3. Algunos casos raros comienzan como un defecto cubierto y que más tarde se rompe. Pero la razón más probable y habitual es que el defecto, simplemente se pase por alto, sobre todo cuando el estudio se hace por sospecha de anomalías diferentes. Las radiografías simples y estudios de contraste del intestino pueden estar indicados en el periodo postnatal postoperatorio para evaluar las complicaciones intestinales

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TRATAMIENTO Manejo Postnatal Los niños con gastrosquisis pueden tolerar la alimentación de inmediato o pueden requerir nutrición parenteral prolongada debido a la alteración de la motilidad intestinal y mala absorción. La extensión de la disfunción intestinal depende de la magnitud de la lesión inflamatoria e isquémica causada por la exposición al líquido amniótico y la compresión del mesenterio intestinal herniado por el defecto de la pared abdominal. El intestino inflamado tiene un tránsito lento y una disminución de la absorción de carbohidratos, grasas y proteínas. Estos efectos nocivos desaparecen cuando se resuelve la inflamación, por lo general en 4-6 semanas. Durante este tiempo, la nutrición parenteral total (NPT) es necesaria. El distrés respiratorio en un recién nacido con gastrosquisis puede responder a la descompresión gástrica, aunque la intubación endotraqueal puede ser necesaria. Es necesario colocar una sonda nasogástrica abierta para evitar la distensión intestinal. Los líquidos, electrolitos, y las pérdidas de calor deben ser controlados y corregidos. En la gastrosquisis se recomienda el uso de líquidos isotónicos, y es probable que se requiera 2 a 3 veces más volumen que en un RN normal, en las primeras 24 h después del nacimiento. Se debe mantener al RN bajo calor radiante y monitorizar sus signos vitales. Los intestinos expuestos se pueden cubrir con una compresa húmeda y el intestino eviscerado debe ser colocado en la parte superior del abdomen del RN para evitar la tracción sobre el mesenterio. Colocar una sonda para controlar la producción de orina y evaluar la eficacia de la reanimación con líquidos. Un examen rectal se debe realizar para dilatar el conducto anal. La reducción de la herniación de las vísceras se ve facilitada por la evacuación de meconio en el colon sigmoide, lo que puede ser fácilmente realizado durante el procedimiento quirúrgico. Antibióticos de amplio espectro se administran para prevenir la contaminación de la cavidad peritoneal.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico debe ser precoz, no urgente, teniendo como objetivo la reintroducción de las vísceras herniadas en la cavidad abdominal. El cierre quirúrgico de la pared abdominal podrá realizarse en un tiempo, o por etapas, dependiendo de las condiciones de las vísceras herniadas y del tamaño de la cavidad abdominal. En el procedimiento de cierre por etapas se debe recurrir al uso de mallas mientras se logra la reducción de las vísceras a la cavidad abdominal. Se sutura hojas de silastic (saco de silicona) a todo el espesor del defecto de la pared abdominal y se cierra sobre el intestino eviscerado, cuya reducción se ve facilitada por el estiramiento de la musculatura abdominal, el vaciamiento del estómago y la vejiga, y la evacuación manual del colon. La resolución de la inflamación es el factor más importante para realizar la reducción de las vísceras, así con el tiempo el intes-

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tino rígido se transforma en múltiples asas suaves y flexibles, que puede encajar en la cavidad abdominal, mediante presión que se va ejerciendo sobre el saco en los días siguientes. Con el tiempo, el intestino herniado cae de nuevo dentro la cavidad abdominal y el defecto se puede cerrar. El tratamiento más adecuado es el cierre quirúrgico de la pared luego de reintegrar las asas intestinales a la cavidad abdominal

Manejo postoperatorio El cierre primario del defecto de la pared abdominal es posible sólo si la inflamación del intestino es mínima, pero aun así, suele ser varias semanas antes de que el neonato tolere la alimentación enteral. Si el cierre del defecto de la pared abdominal requiere el uso de un silo para contener el intestino eviscerado, el silo debe ser removido dentro de una semana debido al riesgo de infección de la herida La nutrición parenteral se utiliza hasta que el neonato presente “heces de hambre”. Si esto no ha ocurrido dentro de 3-4 semanas, una obstrucción mecánica, en lugar de una oclusión intestinal, se debe sospechar. Al egreso del hospital estos niños requieren un seguimiento minucioso para evaluar su crecimiento, aumento de peso y desarrollo. Con frecuencia tienen síntomas de reflujo gastroesofágico, que son notoriamente variables y en ocasiones mortal. La enfermedad de Hirschsprung también puede ocurrir.

PRONÓSTICO El pronóstico del paciente depende de la gravedad de los problemas asociados, tales como prematuridad, atresia intestinal, intestino corto, y disfunción inflamatoria intestinal. El pronóstico ha mejorado debido al diagnóstico ecográfico, que permite la entrega expedita de estos neonatos en centros de tercer nivel.

CONCLUSIONES Siendo la Gastrosquisis una patología poco frecuente no deja de ser de gran importancia debido a la morbi-mortalidad neonatal e infantil que ocasiona, por lo que es necesario ampliar nuestros conocimientos sobre la misma. En la actualidad la ecografía obstétrica se realiza en la mayoría de mujeres embarazadas que acuden al control prenatal, este examen nos permite identificar tempranamente diversas malformaciones, entre las que se encuentran los defectos de la pared abdominal, tales como gastrosquisis y onfalocele. De esta manera se puede realizar un diagnóstico precoz y oportuno de gastrosquisis durante el control prenatal, hecho que permite llevar un control estricto y multidisciplinario del embarazo con el fin de preparar a la madre y a la familia para el nacimiento y cuidado posnatal óptimo del neonato. Con el diagnóstico prenatal de gastrosquisis se puede realizar una derivación oportuna de la madre embarazada a una institución de tercer nivel donde exista un equipo médico preparado para atender y tratar al recién nacido. Es importante conocer el manejo prenatal y postnatal del RN con gastrosquisis, así como los cuidados postquirúrgicos del mismo, ya que el manejo adecuado durante estos periodos determinará una mayor sobrevida. El tratamiento de la gastrosquisis es quirúrgico y tiene como finalidad introducir las

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asas intestinales herniadas de vuelta a la cavidad abdominal, sin embargo también se deben diagnosticar y tratar a tiempo las complicaciones ocasionadas por el daño del intestino.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1

Ali Nawaz Khan. Gastroschisis. E-MEDICINE, Actualizado el 23 de Mayo del 2008. (Fecha de Consulta 1 de abril del 2010). Disponible en: http://emedicine.medscape.com

James G Glasser, MD. Omphalocele and Gastroschisis. E-MEDICINE, actualizado el 22 de Julio del 2009, (fecha de consulta 1 de abril del 2010). Disponible en http://emedicine.medscape.com.

Ledbetter Daniel, MD. “Gastroschisis and Omphalocele”. Surgical Clinics of North America. Seattle, USA, Volumen 86, año 2006, páginas 249–260.

Shilpi Chabra, MD . Gastroschisis: Embryology, Pathogenesis, Epidemiology. American Academy of Pediatrics. NeoReviews, volumen.6, Nº11, Noviembre 2005, páginas 493 a 498.

Muñoz, Patricia. Rodríguez, Juan . Defectos de Pared Anterior del Abdomen: Diagnóstico prenatal y seguimiento. Revista Chilena de Ultrasonografía, volumen 9, número 3, año 2006, páginas 72 a 79.

Capecchi, Gabriela. Conde, Alejandro. “Defectos congénitos de la pared abdominal. Patologías más comunes: Gastrosquisis y Onfalocele”. Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio. Rosario, Argentina, edición Nº 16, año 2008, páginas 45 a 50.

Mena Nanning, Patricia. Mühlhausen Muñoz, Germán. Onfalocele y Gastrosquisis. Guias Nacionales de Neonatología. Ministerio de Salud – Chile, año 2005, páginas 387-391.

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Factores de riesgo en consumo de sustancias estupefacientes y psicotrópicas en adolescentes de colegios urbanos de la Provincia de Tungurahua Ing. Mg. Carmen Viteri / UOI1. 1

Colaboración de estudiantes de Medicina V Semestre /FCS Profesor de Bioestadística e Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud

RESUMEN El problema del consumo de drogas, legales o ilegales afecta y preocupa al conjunto de la sociedad, al representar un fenómeno que deteriora la calidad de vida, retardando el desarrollo económico, afectando a todos los adolescentes, así como otros grupos de riesgo social, a la vez que atenta contra la salud pública. En esta investigación se han realizado esfuerzos para conocer los factores de riesgo que conduce a los jóvenes de la provincia del Tungurahua a consumir drogas con lo cual se pretende aportar evidencias en la búsqueda de soluciones a dicha problemática, para posteriormente y en base al estudio proporcionar charlas de educación a través de la carrera de psicología, con acciones encaminadas, al establecimiento de un plan de prevención del uso y abuso de drogas dentro del programa de vinculación con la colectividad que se maneja en la Universidad Técnica de Ambato. La investigación encontró que el consumo de drogas se inicia a muy temprana edad siendo la edad de mayor consumo de 12 a 16 años, independientemente del género, los factores de riesgo encontrados en estos jóvenes de colegios de la provincia fue principalmente, el pertenecer a familias con disfunción leve o grave, el no tener actividades recreativas después de sus horas clase, pues no existen programas en los colegios, depresión la misma que se deduce de las anteriores, hay un buen grupo que sin encasillarse en estos factores de riesgo consume drogas por experimentar. Palabras clave: Drogas, factores de riesgo, consumo, adolescentes.

SUMMARY Legal or illegal dry commotion affects and worries to the set about the society, when representing a phenomenon that deteriorates the quality of life, slowing down the economic development, the adolescents, as well as other groups of social risk, simultaneously that attempts against the public health. In this research efforts have been made to know the risk factors that leads the young people from the province of Tungurahua to consume drugs with which it is tried to contribute evidences in the search of solutions to problematic happiness, at last on basis of the study to provide to char them of education through the psychology race , with directed actions, to the establishment of a plan of prevention to the use and drug abuse within the program of entailment with the colectivity that handles itself in the Technical University of Ambato.

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It was found that the drug consumption began to very early age being the age of greater consumption between 12 to 16 years, independently of the sort, found risk factors in these young people of schools of the province was mainly, belonging to families with slight disfunsión or burdens, not to later have recreational activities of its hours class, because programs in the schools do not exist, depression the same one that are deduced of the previous ones, is a good group that without classifying itself in these risk factors consumes drugs to experiment. Key words: Drugs, factors of risk, consumption, adolescents.

INTRODUCCIÓN El consumo de sustancias estupefacientes y psicotrópicas constituye uno de los principales problemas a nivel mundial. Las estadísticas internacionales según la OMS estiman que los más grandes consumidores en todo el planeta en el año 2000 son los que ingieren sedantes con una cantidad de 227´400.000 personas, seguidos de los consumidores de marihuana; y de una manera más equilibrada sustancias como la cocaína, anfetaminas y alucinógenos. (13) En pleno siglo XXI el consumo de marihuana a nivel mundial se ha duplicado en comparación con el siglo pasado. Un valor estimado de las drogas comercializadas a nivel mundial es de 321.600 millones de dólares en cuanto a la venta al por menor, mientras que los volúmenes alcanzados por los intermediarios alcanzan los 94 mil millones de dólares, además las ventas de los productores primarios de drogas superan los 12.800 millones de dólares. (Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, Viena, 2003) (10) Según la ONUDD, el valor total de las drogas equivale a un 0,9 por ciento del Producto Interior Bruto (PIB) mundial. La mayoría de los consumidores se encuentra en Norteamérica y Europa, aunque aumenta el número de usuarios en los países asiáticos y sudamericanos por donde pasa la droga o se producen los estupefacientes. (Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, Viena, 2003) (10) Según la ONU, un cuatro por ciento de la población mundial consume cannabis, frente al 30 por ciento que fuma y un 50 por ciento que toma alcohol. (Oficina de las Naciones Unidas, 2003) (9) (10) América Latina se ha convertido en una de las regiones claves del tráfico mundial Latinoamericano y de las regiones de Caribe, a través de las cuales los narcotraficantes distribuyen las drogas, utilizando a estos países como importantes rutas del tráfico de drogas. “En América Latina, los jóvenes representan la quinta parte del total de la población de América latina, de la cual, el 65% vive en zonas urbanas, donde no todos tienen posibilidades laborales y esto no solo hace subir el consumo de drogas, sino que además trae problemas ligados estrechamente a éste, como la delincuencia y la prostitución” (CONACE)(3) . Ecuador por ser una vía de tránsito se convierte en un atractivo lugar para los traficantes de drogas entre Colombia y Perú. Las estadísticas de los estudios realizados en jóvenes de colegios en el Ecuador, revelan que desde 1998 el consumo de drogas ilícitas en el país ha aumentado en un 8,7%, así el alcohol y el cigarrillo, con el 20,6%; marihuana, 18,7%; cocaína, con el 6,4%; y, éxtasis, 2,6%, según datos del Consejo Nacional de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas (Consep) (4).

METODOLOGÍA Se trata de un estudio descriptivo transversal, no experimental y de campo, en la

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que se aplicó encuestas estructuradas con el fin de evaluar el conocimiento y consumo de sustancias psicotrópicas en los adolescentes, así como analizar los factores de riesgo que conllevan a dicho consumo. La encuesta recogió además otros datos de interés demográfico para la investigación. En cuanto a la población se trabajó con Instituciones Públicas y Privada sección matutina , área urbana de los cantones Ambato, Mocha, Cevallos, Baños y Píllaro de la provincia del Tungurahua, perteneciendo a niveles socioeconómicos alto, medio, y bajo. El tamaño muestral se calculó en 2247 jóvenes, considerando un nivel de confianza de 95%, y un error máximo de estimación de 3%. Para recoger la información se utilizó un instrumento previamente adaptado para este grupo y que fue validado en poblaciones similares en otros países. Se consideró como drogas lícitas al alcohol, tabaco y tranquilizantes. El consumo de drogas ilícitas (marihuana, cocaína y pasta base) fue definido como su uso al menos una vez al mes. La aplicación de la encuesta para identificar factores de riesgo se realizó en horas en la que todos los estudiantes están en su tiempo de receso, pues se trataba de aplicar un muestreo probabilístico.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Se trabajó con jóvenes hombres y mujeres, en edades de 12 a 27 años, el 87% de ellos se dedica solo al estudio, muy pocos jóvenes se encuentran trabajando. Un 80% pertenece a un estrato económico medio (Ver cuadro 1). Cuadro 1. Caracterización de la población Característica Sexo Edad

Condición Social

Item

Masculino

1087

48,37

Femenino

1160

51,63

12-15 años

966

42,97

16-19 años

1055

46,96

20-23 años

221

9,84

24-27 años

0,23

300

13,34

1947

86,66

144

6,4

1808

8,47

295

13,14

Estudia y Trabaja Solo estudia

Solvencia Económica

Baja Media Alta

Fuente : Colegios de la Provincia La encuesta señala que el conocimiento sobre drogas legales e ilegales y sus repercusiones, se distribuye porcentualmente de manera similar en ambos items, como se observa en el cuadro siguiente: Cuadro 2. Conocimiento sobre drogas legales e ilegales ITEM

1162

51,7

1085

48.3

Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia

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Factores de riesgo Se lo ha clasificado en diferentes categorías: 1. Factores Socioculturales Se consideró una valoración de modelos de competitividad que incentivan el individualismo, bloqueando los espacios de comunicación y de participación colectiva. Dentro de ello se analiza: a.1 Inicio temprano del consumo de drogas. Dentro de los factores de riesgo socio-culturales está la edad, la misma y como se aprecia en el cuadro 3 inicia a los 11 años o menos generalmente con el consumo de otro tipo de drogas ilícitas, pudiendo correr el riesgo de una adicción. Está plenamente demostrado que el uso de drogas antes de los 15 años es un consistente predictor del abuso de drogas más adelante. No existen diferencias importantes en lo que concierne al sexo del adolescente drogadicto (únicamente el embarazo de adolescentes se considera un factor de riesgo en el consumo de drogas). En el cuadro 3 y figura N-1 se observa que la edad de mayor consumo es la de 12 a 16 años. Estudios señalan que aunque las adicciones se pueden adquirir en todas las etapas de la vida, la mayoría de los adictos se inician en la adolescencia, considerándose éste, el período de mayor riesgo, hasta los 25 años. (14) Cuadro 3. Edad de inicio en el consumo de drogas Edad de consumo

Número de Porcentaje de adolescentes adolescentes 11 o menos 131 5.85 12 a 16 1215 54.06 17 a 21 284 12.64 22 o más 581 1.60 nunca consume 581 25.85 Total encuestados 2,241 100.00 Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia

Figura N- 1 Edad de consumo de sustancias psicotrópicas

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La literatura sobre el inicio del consumo de drogas destaca que la prueba de dichas sustancias ocurre normalmente durante la adolescencia (Botvin, Baker, Dusembury, Tortu y Botvin, 1990; Botvin y Botvin, 1992; García-Señorán, 1994)(1) , como resultado de múltiples experiencias ocurridas desde el nacimiento, y depende de la combinación de múltiples factores. Al igual que en las demás conductas humanas, en el consumo de drogas pueden observarse unas secuencias de desarrollo bastante bien definidas, dichas etapas son el resultado de la interacción entre los factores individuales y sociales que facilitarán o interrumpirán la progresión en el consumo. Sin embargo, la formulación de estos estadios no implica que el sujeto que consuma una determinada sustancia deba necesariamente consumir la siguiente, sino más bien que la mayoría de los sujetos que se encuentran en una determinada etapa han consumido las sustancias que conforman las fases anteriores. El consumo de una droga situada en los primeros estadios es una condición necesaria, pero no suficiente para la progresión a un estadio posterior. Kandel (1975) (8) propone un modelo donde se distinguen cuatro etapas en el proceso adictivo: consumo de cerveza o vino, consumo de cigarrillos y licores de alta graduación, consumo de marihuana y consumo de otras drogas ilegales diferentes a la marihuana. Según este modelo,el alcohol sería la primera droga de contacto y la más frecuentemente consumida; después se seguiría con cigarrillos, a la vez que la cantidad de consumo de alcohol se incrementa; finalmente se alcanzarían altos niveles de consumo de las diferentes drogas legales y se comenzaría a usar marihuana, que sería la primera droga ilegal consumida; en algunos casos seguirían otras drogas ilegales (heroína, cocaína, etc.). Posteriormente, Fleming, Leventhal, Glynn y Ershler (1989) (6) examinan si realmente el uso de drogas legales es un precursor necesario para el consumo de marihuana y si ésta a su vez es un precursor de otras drogas ilegales. Según los autores, la progresión en el uso de sustancias es consistente pero no existe evidencia de una cadena causal en la que las experiencias precoces con drogas legales sean la causa de un uso posterior de drogas ilegales. Sin embargo, la presencia de un orden temporal sugiere una vinculación entre el consumo precoz y el tardío; en otras palabras, el consumo de una determinada sustancia podría facilitar el acceso a otras sustancias. En un estudio realizado por Fleming, Glynn y Leventhal (1985) (5) , pudo observarse que los cigarrillos eran la primera droga utilizada por los adolescentes; también se comprobó que el uso de dichas sustancias aumentaba la posibilidad de que se consumieran otras drogas dos años más tarde (por ejemplo, cerveza, marihuana). No obstante, Graham, Collins, Stuart, Chung y Hansen (1991) (7) sugieren que ni el alcohol ni el tabaco tendrían que ser necesariamente el primer paso en el uso de sustancias en la adolescencia; en algunos casos se podría empezar con alcohol y pasar posteriormente al tabaco, pero también podría suceder lo contrario. a.2 Disponibilidad de drogas en el mercado. Cuadro 4. Facilidad en la adquisición de drogas Grado de dificultad

Drogas ilegales

Drogas legales

Ninguno

Poco

Mucho 8,6

Tabaco

75,9

15,5

Alcohol

71,2

21,4

7,3

Tranquilizantes

42,4

37,9

19,7

63,2

24,9

11,9

Disolventes

Promedio

14,1

27,6

58,3

Marihuana

11,2

24,1

64,8

Extasis

10,8

21,6

67,6

Crack

9,4

17,4

73,2

Cocaína

10,6

18,6

70,8

Heroína

13,3

19,1

67,7

11,6

21,4

67,1

Promedio

Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia

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Los jóvenes sujetos a esta investigación han señalado que la adquisición de drogas legales es muy fácil, ( Xprom = 63.2%, s = 18.2 ) a pesar de que se prohíbe vender a menores de edad. (Cuadro 4) Las drogas ilegales por otro lado indican que lo encuentran y lo adquieren con cierta dificultad, un promedio (µ) del 32% y una s = 11.1 señalan que lo adquieren con poca o ninguna dificultad. (Cuadro 4) a.3 Marginación del sistema escolar y laboral. Un estado de inactividad puede provocar efectos psicosociales que motivan el consumo: sensación de poco valor, frustración, problemas económicos, entre otros. En la investigación se observa que la mayoría (80.5% ) pertenecen a familias de condición socio-económica media y el 87% no tiene ninguna otra responsabilidad más que la de estudiar, por tanto parecería no ser éste un factor de riesgo. a.4 Ausencia de espacios para recrearse. Este factor puede ser influyente, toda vez que en los colegios investigados no existen programas que aseguren la participación de los jóvenes en actividades de su interés, las autoridades de educación y cultura son las llamadas a crear estos espacios. b. Factores Familiares La investigación ha determinado que un µ = 35 % pertenece a familias con disfunción leve y grave es decir 35 de cada 100 jóvenes no han logrado una maduración emocional, frustrando su autorealización, no hay soporte ni guía mutua, no se demuestra afecto, comunicación ni atención entre los integrantes del grupo familiar, no hay un compromiso de dedicación, espacio y tiempo a los mismos. Sin embargo mas del 50% de jóvenes se encuentran en familias normo funcionales, es decir en familias capaces de cumplir con las tareas que le han sido encomendadas, de acuerdo a la posición que cada miembro desempeña en la unidad familiar y que le permite alcanzar los objetivos psicobiológicos, culturales, económicos que caracterizan a esta organización grupal llamada familia. En la siguiente tabla se observa que un 72% vive con los dos padres, y solo un 21% vive con un solo padre. (cuadro 5) Cuadro 5 . Con quien viven los adolescentes Característica Vive con

Item Madre Padre y Madre Solo hermanos Solo tíos Solo abuelos Otro

fi 462 1612 47 44 60 22

pi 20,58 71,74 2,9 1,98 2,67 0,93

Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia

Otro de los factores causales de consumo es los problemas no resueltos de los padres que llevan a los adolescentes a buscar su experiencia con el consumo de substancias prohibidas. c. Factores Interpersonales Amigos consumidores, es un factor de riesgo alto, sobre todo si el joven se encuentra en una familia disfuncional, ya que principalmente en los jóvenes el efecto de la imitación y la presión social de los pares influiría en el inicio del consumo. Esto es especialmente válido durante la pubertad, cuando surge la crisis de identidad, se plantean inquietudes existenciales y no se tiene quien acompañe o quien ayude a responder tales inquietudes.

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Cuadro 6. Cuando los adolescentes están en problemas, ¿con quién conversan? ITEM fi pi CARACTERÍSTICA 884 39,34 PADRES Trata temas íntimos con AMIGOS 731 32,55 NADIE 627 27,92 PADRES 1085 48,30 Los Problemas personales AMIGOS 721 32,08 los conversa con NADIE 441 19,62 Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia En el cuadro 6 se observa que los jóvenes no siempre buscan a sus padres cuando se trata de hablar sobre temas íntimos, los amigos son sus aliados, una cuarta parte de ellos prefiere no hablar con nadie y sumergirse solo en sus problemas. d. Factores Biológicos-Genéticos d.1 Predisposición a dependencia. El cuadro 7 muestra una mayor predisposición al consumo de alcohol, tabaco, y tranquilizantes, sin embargo aún cuando el porcentaje de consumo entre drogas legales e ilegales es menor en ilegales como marihuana, éxtasis, cocaína, crack, heroína. disolventes , sin embargo un promedio de 22 de cada 100 jóvenes ha señalado que por lo menos a consumido “alguna vez” este tipo de droga, siendo preocupante el 9% que indica consumir con frecuencia una droga ilegal , es decir de los 2247 jóvenes encuestados en los colegios de Tungurahua 202 estas consumiendo drogas ilegales en este momento. El Informe Mundial de la Salud 2002 (OMS) estableció que el 8,9% de la carga total de morbilidad se atribuye al uso de sustancias psicoactivas, asociadas en un 4,0% altabaco, 4,1% al alcohol y 0,8% a las drogas ilícitas. En muchos países el impacto del uso y dependencia de sustancias psicoactivas se relaciona con un amplio conjunto de problemas de salud y de exclusión social, que contribuyen a la expansión de la carga de morbilidad (12) Cuadro 7. Predisposición por parte de los adolescentes al consumo y dependencia Frecuentemente Rara vez Una sola vez Nunca Drogas Legales 90,59 92,35 82,45 21,64 Drogas Ilegales 9,41 7,65 17,55 78,36 Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia El consumo, y como se observa en la gráfica es principalmente por experimentar (43%), podemos observar además que 16 de cada 100 jóvenes lo consumen porque están deprimidos.

Figura N-2 Predisposición por parte de los adolescentes al consumo y dependencia

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La tendencia a buscar nuevas sensaciones puede interpretarse como una reacción frente a los sentimientos de “hastío y aburrimiento” que experimentan los consumidores. Existen otras variables de rasgos de personalidad como un alto nivel de inseguridad, lo que conlleva habitualmente una baja autoestima. En la adolescencia es frecuente que surjan dudas acerca de la propia valía. Los cambios producidos durante esta edad pueden inducir a experimentar con drogas para tratar de ser diferente o hacer algo que implique un riesgo. Crockett y Petersen (1993) (2) observan un incremento de la autoestima durante la segunda década de la vida; sin embargo esta mejora parece ir seguida de un declive en la adolescencia temprana, particularmente en las chicas. La baja autoestima o autoconcepto ha sido identificado como un precursor del uso de sustancias y del comportamiento delictivo en la adolescencia en algunos estudios (Crockett y Petersen, 1993) (2) . La autoestima sería un factor de protección contra el abuso de drogas -los jóvenes serían más resistentes y menos influenciables por la presión de sus compañeros. Por otro lado si bien mas del 50% de jóvenes desaprueban el consumo de drogas sean estas legales o ilegales, hay un 28% que permanece indiferente, es decir hay un interés puramente personal. (Ver cuadro 8) Cuadro 8. Opinión sobre el consumo de drogas Apruebo Desapruebo Indiferente Consumir drogas permitidas 29,88 42,85 27,27 Consumir drogas no permitidas 6,05 64,43 29,52 Porcentaje promedio 17,96 53,64 28,39 Fuente : Encuesta a estudiantes de diferentes colegios de la Provincia

CONCLUSIONES La edad de inicio en el consumo de drogas es a los 11 años y la de mayor consumo de 12 a 16 años, independientemente del género. La adquisición tanto de drogas legales o ilegales no es difícil para ellos. La mayoría de jóvenes señalan inactividad lo que puede provocar efectos psicosociales que motivan el consumo. Los colegios investigados no tienen programas que aseguren la participación de los jóvenes en actividades de su interés fuera de sus horas clase. La investigación determinó que un µ = 35 % pertenece a familias con disfunción leve y grave es decir no han logrado una maduración emocional, frustrando su autorrealización, no hay soporte ni guía mutua, no se demuestra afecto, comunicación ni atención entre los integrantes del grupo familiar, no hay un compromiso de dedicación, espacio y tiempo a los mismos. Se encontró que un factor de riesgo alto en este tipo de familias con disfunción leve o grave es la influencia de amigos. Los jóvenes no siempre buscan a sus padres cuando se trata de hablar sobre temas íntimos, los amigos son sus aliados. 22 de cada 100 jóvenes ha señalado que a consumido “alguna vez” drogas ilegales , siendo preocupante el 9% que indica consumir con frecuencia una droga ilegal. El consumo de drogas en los jóvenes se da también por experimentar. En un 16% se encontró que el consumo de drogas es por depresión.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1

Botvin, G.J., Baker, E., Dusembury, L., Tortu, S., y Botvin, E.M. (1994). Preventing Adolescent Drug Abuse Through a Multimodal Cognitive-Behavioral Approach: Results of a 3 Year Study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58 (4), 437-446.

2 Crockett, L. y Petersen, A. (1993). Adolescent Development: Health Risks and Opportunities

for Health Promotion. En S. Millstein, A. Petersen y E. Nightingale (Eds.), Promoting the Health of Adolescents (pp. 13-37). New York: Oxford University Press.

3 CONACE

Ministerio del Interior y Seguridad En informacionesconace@conace.gov.cl

4 CONSEP .

357777.html

Pública,

Gobierno

Chile

Consumo de Drogas . En ecuador-consumo-de-drogas-subio-87-en-7-anos-

5 Fleming, R., Glynn, K. y Leventhal, H. (1985). Predictors of cigarette smoking in adolescents.

Presentation at the Mid-Western Psychological Association, Chicago.

6 Fleming, R., Leventhal, H., Glynn, K. y Ershler, J. (1989). The role of cigarrettes in the initia-

tion and progression of early substance use. Addictive Behaviors, 14, 261-272.

7 Graham, J., Collins, L., Stuart, E., Chung, N. y Hansen, W. (1991). Modeling Transitions in La-

tent Stage-Sequential Processes: A Substance Use Prevention Example. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 (1), 48-57.

8 Kandel, D. (1975). Stages in adolescent involvement in drug use. Science, 190, 912-914. 9 Organización Mundial de la Salud, Cannabis: A health perspective and a research agenda. Gi-

nebra: OrganizaciónMundial de la Salud, 1997.

10 ONUDD (2003a), Tendencias mundiales de las drogas ilícitas 2003, Oficina de las Naciones

Unidas contra la Droga y el Delito, Viena.

11 ONU, Maroc: Enquête sur le Cannabis. Viena: ONUDD, 2003. 12 Organización de los Estados Americanos (2002) Neurociencia del Consumo y Dependencia

de Sustancias Psicoactivas .. Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas CICAD Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Edición original en inglés: Neuroscience of psychoactive substance use and dependence.World Health Organization, 2004.

13 Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Organización Mundial de la Salud Neuro-

ciencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Washington, D.C: OPS, 2005.

14 Rodriguez S, Castillo I. et,al. 2003 Alcoholismo y adolescencia, tendencias actuales. Present

alcoholism and adolescence, tendencies. Centro de Trabajo: Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” , Cienfuegos. Cuba. En: http://www.paidopsiquiatria.com/numero8/art5.pdf

15 Universidad de Alcalá. Aspectos diferenciales en trastornos por consumo de sustancias psi-

coactivas Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. En hrc@salud.madrid.org.

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Cuidados de enfermería postoperatorios, para la prevención de las complicaciones en los pacientes con patologías biliares en el Servicio de Cirugía del H.P.G.D.R. Acurio Acurio Hilda P 1, 1

Licenciada en Enfermería, FCS/UTA

RESUMEN Se realizó un trabajo descriptivo en la que se identificó los cuidados de enfermería postoperatorios en los pacientes con patologías biliares, se aplicaron guías de observación tanto a enfermeras como a pacientes con patologías biliares quienes fueron sometidos a cirugía; se observó que el cuidado postoperatorios por parte de la enfermera influye directamente en la prevención de las complicaciones siendo las más frecuentes dolor, hemorragias, infección a nivel de la herida, atelectasia pulmonar, retención urinaria y dehiscencia de la herida, por lo cual será necesario la elaboración y uso de un protocolo específico para tales casos que permita realizar la planificación del cuidado y la ejecución de las acciones necesarias para la recuperación y el mantenimiento del bienestar del paciente. Descriptores: Proceso de Atención de Enfermería, Patologías Biliares, Postoperatorio y Protocolo.

INTRODUCCIÓN Los estudios sobre los cuidados de enfermería y su desempeño vienen desarrollándose desde finales de la década del 70 y principios del 80, los países que marcaron los inicios en este campo fueron: Alemania, EE.UU., Francia e Inglaterra”1 . En América Latina y el Caribe, se desarrolló un documento que se basa en mejorar los cuidados del paciente por parte de la enfermera con la presencia de quince Asociaciones Nacionales de Enfermería y coordinado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La finalidad de éste fue definir las bases y los objetivos de una cooperación técnica OPS en el área de calidad en atención de enfermería, que se llevo a cabo hasta el 2004.2 En nuestro país según el programa de organización y gestión de sistemas y servicios de salud del ministerio de salud del Ecuador del 2003 se manifiesta que es necesario realizar un plan de acción en cuanto a la gestión y prestación de servicios, orientados a fortalecer los servicios de enfermería tanto en los aspectos de gerencia y el cuidado directo de los pacientes. Actualmente en las últimas promociones de egresadas de enfermeras se ha encontrado una pobre formación en recursos humanos en áreas humanísticas, social y cultural. En nuestro país se encontró que hay la ausencia de planes integrales de desarrollo de enfermería, así como también una débil participación de las enfermeras

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en la toma de decisiones y de elaboración de protocolos de enfermería alterando la flexibilidad laboral que altera la estabilidad del personal de enfermería con graves consecuencias en la atención. La atención en salud no es tan eficaz porque está basada en el volumen de actividades que atenta contra la calidad de servicios de enfermería. Por lo que es necesario oportunamente realizar en nuestro país un plan integral de desarrollo de enfermería evitando la duplicación de acciones, haciendo un seguimiento para el logro de los objetivos, orientados a la solución de los problemas más significativos al paciente como implementación de modelos de atención de enfermería hospitalaria . “En el censo del 2006 se reportaron que fueron diagnosticados 1655 personas con enfermedades del hígado y la vesícula biliar, siendo las más frecuentes colelitiasis 12,7%; colecistitis 17,2%; coledocolitiasis 3,6%; tumores neoplasicos 8% y otras 2,3%.”3 Del sexo femenino eran 243 pacientes (82 %) y 53 del sexo masculino (18 %). De la raza mestizos fueron 231 pacientes (78 %) y 65 de la raza negra (22 %). En cuanto a la edad, la media geométrica fue de 51 años, la mediana de 55, la edad mínima de 16 y la máxima de 85 años.4 Existían antecedentes patológicos personales de enfermedades en 115 pacientes (39 %). Las patologías encontradas fueron: hipertensión arterial 48 (42 %), asma bronquial 17 (15 %), cardiopatía isquémica 12 (10 %), diabetes mellitus 8 (7 %), gastritis crónica 7 (6 %), obesidad 7 (6 %), úlcera péptica 4 (3 %), epilepsia 4 (3 %), hepatitis crónica 2 (2 %) y un paciente (0,9 %) de cada una de las enfermedades que se mencionarán a continuación: disfunción plaquetaria, enfermedad cerebro vascular, lupus eritematoso discoideo, hipotiroidismo y neoplasia maligna de mama”5 . En los últimos años se ha venido disminuyendo las complicaciones en el postoperatorio en los pacientes con patologías biliares que han sido sometidos a cirugía, debido a que se ha incremento las cirugías laparoscópicas y por su intervención oportuna pero aun siguen habiendo complicaciones debido al déficit de cuidados de enfermería estandarizados en el postoperatorio. En el Hospital Provincial General Docente Riobamba, de la revisión de las historias clínicas realizadas en el segundo semestre del 2010, se pudo encontrar que 7 pacientes presentaron complicaciones siendo las más frecuentes: Infección de herida, hemorragias, retención urinaria, atelectacia pulmonar y shock hipovolemico. En estos pacientes su recuperación fue tardía, prolongando sus días de estadía en el hospital. Por tal motivo, consideramos de interés revisar los aspectos relacionados con la calidad, calidez, equidad y eficacia de la atención de enfermería como un parámetro importante para el logro oportuno y a tiempo de la recuperación de la salud.

Objetivo General Determinar si los cuidados de enfermería postoperatorios previenen las complicaciones en los pacientes con patologías biliares en el servicio de cirugía del Hospital Provincial General Docente Riobamba.

Objetivos Específicos 1.- Identificar las complicaciones más frecuentes que presentan los pacientes con patologías biliares en el postoperatorio. 2.- Evaluar los cuidados de enfermería postoperatorios para la prevención de las complicaciones en los pacientes con patologías biliares. 3.- Diseñar un protocolo de atención de enfermería en el postoperatorio para los pacientes con patologías biliares.

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METODOLOGÍA Es una investigación exploratoria, y descriptiva pues se indagó y describió las actividades que el personal de enfermería realiza frente a los problemas y complicaciones postoperatorias que deterioran la salud de los pacientes con patologías biliares. El estudio se realizó en el servicio de cirugía del Hospital Provincial General Docente Riobamba, aplicando instrumentos como la guía de observación y entrevista con pacientes. El universo poblacional de la investigación está constituido por 24 pacientes que durante el período de la investigación se encontraron con patologías biliares y riesgo de presentar complicaciones en el postoperatorio, y el personal de enfermería (12) que laboró durante dicho período.

RESULTADOS Proceso de Atención de Enfermería En el cuadro 1, se realiza un resumen de todo el proceso de atención de enfermería considerando los ítems: cumple, no cumple. Al respecto se observa que en un promedio de 63.3% de enfermeras cumplen con los parámetros de valoración, diagnósticos, planificación, ejecución, evaluación, dentro de ello los porcentajes más altos de cumplimiento se encuentra en la valoración y ejecución en un 75% seguido por el 67% en planificación. Asimismo un promedio del 36.7% no cumplen con el proceso de atención de enfermería es decir que de cada 12 enfermeras 4 no realizan su trabajo sobre todo en los diagnósticos y evaluación, siendo que el éxito del proceso de atención de enfermería está en la evaluación pues ello nos indica que los cuidados que ha impartido la enfermera al paciente son estandarizados, organizados, enfocados en equidad, calidad y basados en conocimientos científicos actualizados. Castillo (1995) estudió la “ Influencia de algunos factores sobre la Calidad de Atención de Enfermería en Pacientes Adultos con Soluciones de Urgencias” en el Hospital Ruíz y Páez de Ciudad Bolívar, teniendo como objetivo determinar dicha influencia, partieron de una investigación de campo, descriptivo, transversal, prospectivo. Utilizando una población del 26% de la totalidad del personal de enfermería y el 80% de los enfermos y dos cuestionarios como instrumentos de recolección de datos, sus resultados evidenciaron que el 80% de los usuarios no estaban satisfechos de la satisfacción de sus necesidades, el 97% del personal no mostraban respeto por la dignidad humana al momento de proporcionar cuidados al enfermo. Ahora bien, considerando las condiciones de los enfermos en la Unidad de Recuperación, los sonidos no lingüísticos juegan un papel preponderante, tales como suspiros, gemidos Cuadro N 1: Frecuencia y porcentaje con respecto al Proceso de Atención de Enfermería en Pacientes con Patologías Biliares. Frecuencia (Fi) Porcentaje (%) Cumple No Cumple Cumple No Cumple Valoración 9 3 75 25 Diagnostico 7 5 58,3 41,7 Planificación 8 4 66,7 33,3 Ejecución 9 3 75,0 25,0 Evaluación 5 7 41,7 58,3 Promedio 8 4 63,3 36,7 Fuente: Hospital Provincial General Docente Riobamba, 2010 Elaborado: Acurio Hilda, Enfermera, FCS/UTA

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y llantos que pueden denotar dolor, ansiedad o miedo, ante lo cual el profesional de enfermería deberá considerar, valorar e interpretar la situación para proporcionar cuidados, en este caso se acercará, verificando el motivo de los mismos y procurando el cuidado que requieren, teniendo contacto físico, una caricia, tomarle la mano) le ayuda en el momento a conservar la calma y sentirse atendido. Es importante acotar, con respecto a esto último, lo significativo del contacto físico para con el enfermo, las caricias denotan ternura, comprensión tales como una palmada en el hombro tomarle las manos y a la vez expresarle que “todo está bien”, que “ es normal la incomodidad o dolor”, “pronto pasará”, otros gestos también reflejan protección e interés sincero. Revisión de las Historias Clínicas en los pacientes que presentaron Patologías Biliares. En el cuadro se identifica que las edades más frecuentes en las que se presentan patologías biliares son entre los 30 y 45 años en un porcentaje del 50%, y con menos frecuencia entre las edades de 45 y 60 años en un porcentaje de 12.5%. Es más frecuente en edades y en el género femenino comprendidas entre los 30 y 45 años debido a que la mujer usa anticonceptivos orales, tienden a subir de peso y están ingresando a la etapa de la menopausia. En las edades de menor frecuencia son los candidatos más relevante para presentar complicaciones y muchas veces la vesícula esta emplastronada o con presencia de hidrocolesisto. Entre enero de 1993 y diciembre de 2002 hemos incluido en el estudio un total de 176 pacientes (lo que supone el 24,31% del las colecistectomías realizadas en el periodo de estudio), de los cuales 41 (23,29%) son hombres y 135 (76,71%) mujeres, con una edad media de 74,86 años y un rango de 70 a 93 años. La edad es uno de los principales factores que afectan a las tasas de morbilidad y mortalidad tras la realización de colecistectomía abierta por colelitiasis y colecistitis . Cuadro 2. Edad más frecuentes en la que los pacientes presentan Patologías Biliares Edad Frecuencia (fi) Porcentaje (pi%) 15 a 30 4 16.66 30 a 45 12 50 45 a 60 3 12.50 60 a 75 5 20.83 Total 24 100% Fuente: Hospital Provincial General Docente Riobamba, 2010 Elaborado: Acurio Hilda, Enfermera/ FCS/UTA En el Cuadro 3. se observa que la colecistitis se encuentra en un 50% de pacientes Cuadro N 3. Patologías biliares de mayor frecuencia en pacientes sometidos a cirugía. Causas Frecuencia (Fi) Porcentaje (pi%) Colecistitis 10 50% Colelitiasis 5 20.83 Coledocolitiasis 2 8.33 Colelitiasis – coledocolitiasis 3 12.5 Colecistitis – coledocolitiasis 4 20.83 Total 24 100% Fuente: Hospital Provincial General Docente Riobamba, 2010 Elaborado: Acurio Hilda, egresada de la carrera de enfermería FCS/UTA

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siendo esta la causa más frecuente de tratamiento quirúrgico. Existen patologías combinadas tal es el caso de la colesistitis con coledocolitiasis que se presentó en el 12,5% de la población estudiada, y la colelitiasis con coledocolitiasis que abarcó un 20,83% de pacientes. En el Cuadro 4 se observa que las complicaciones más comunes en los pacientes con patologías biliares sometidos a cirugía son hemorragias a nivel de herida, infecciones de herida en el postoperatorio mediato debido a que los pacientes no continúan tomando antibióticos, estos en un 8.34% shock hipovolemico, atelectacia pulmonar y retención urinaria en un 4.17% debido al efectos de la anestesia. Tras colecistectomía abierta del 25% en pacientes de entre 60 y 69 años, incrementándose hasta el 50% en pacientes mayores de 70 años. Sabemos por lo tanto que el tratamiento quirúrgico tiene un mayor riesgo en los pacientes mayores, aunque esto no supone una contraindicación formal para la indicación quirúrgica. Se complica, con sangrado, fístula colecistoduodenal, adenocarcinoma de vesícula, etc.). Precisan reintervención en el postoperatorio inmediato (menos de 30 días) el 2,27% de los pacientes, las indicaciones son: sangrado postoperatorio (50%), coledocolitiasis (25%), y fuga biliar (25%). Presentaron complicaciones postoperatorias el 16,98% de los pacientes, 6,82% por hemorragia, 5,68% por fuga biliar, 2,84% por infección, 1,7% por complicaciones respiratorias y 0,57% por otro tipo de complicaciones. En 3 ocasiones (1,7%) ha sido necesaria la realización de CPRE postoperatoria por coledocolitiasis residual. La estancia postoperatoria media es de 1,27 días. Fallece un paciente (0,57%) en la serie, por presentar infarto de miocardio en el perioperatorio. Cuadro 4. Complicaciones más frecuentes que presentan pacientes con patologías biliares que son sometidos a cirugía. Complicaciones Frecuencia (Fi) Porcentaje (pi%) Ninguna 17 75 Hemorragia a nivel de la herida 2 8.34 Infección en la herida 2 8.34 Shock hipovolemico 1 4.17 Atelectasia pulmonar 1 4.17 Retención urinaria 1 4.17 Total 24 Fuente: Hospital Provincial General Docente Riobamba, 2010 Elaborado: Acurio Hilda, egresada de la carrera de enfermería FCS/UTA. La comprobación de hipótesis se lo realiza a través de la prueba del ji-cuadrado a un nivel de significancia del 5%, la misma señala diferencia significativa entre el inadecuado cuidado de enfermería e incremento del riesgo de complicaciones postoperatorios en pacientes con patologías biliares sometidos a cirugía, pues el valor del X2 calculado v.g. 4.95 es mayor al X2 crítico con un grado de libertad y que corresponde a 3.84. En su defecto la hipótesis alternativa es aceptada lo que significa que los cuidados de enfermería en el postoperatorio ayudan a la prevención de las complicaciones en el paciente. (Ver cuadros) Ho: α = β

Proceso de atención de enfermería

H1: α ≠ β

Fichas observadas Cumple No cumple Total

NS= 0.05 Riesgo de complicaciones Bajo Alto 13 2 4 5 17 7

Total 15 9 24

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X2= (13 -10.6)2 + (2 – 4.4)2 + (4 – 6.4)2 + (5 – 2.6)2 4.4 6.4 2.6 10.6 X2= 0.54 + 1.3 + 0.9 + 2.21 X2 = 4.95 Grados de libertad: (k – 1) (h – 1). Gl = (2 – 1) (2 – 1) Gl = (1) (1) Gl = 1 X2 =3.84

95%

X2 critico=3.84 X2 calculado=4.95 CUIDADOS DE ENFERMERÍA POSTOPERATORIOS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON PATOLOGÍAS BILIARES EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL H.P.G.D.R 1.- Trasfiere al paciente de la camilla a la cama 2.- Valora estado de conciencia 3.- Control de signos vitales 4.- Posición de semifowler 5.- Tranquilice al paciente y familiares 6.- Proporcionando un ambiente tranquilo 7.- Nada por via oral 8.- Control de ingesta y excreta 9.- Reponer líquidos por perdidas cc por cc 10.- Instruir en la analgesia controlada por el paciente 11.- Valorar características del vomito 12.- Cambio de apósito de herida 12.- Revisa la permeabilidad de la vía periférica 13.- Fija tubos o dren 14.- Probar líquidos a tolerancia oral a las 12 horas que sean Líquidos claros 15.- Educación al paciente y familiares a su egreso sobre Cuidados de incisiones quirúrgicas, Controles médicos posoperatorios, Integración a la dieta familiar, Actividad normal, Baño diario.

CONCLUSIONES 1.-Los cuidados de enfermería no organizados ni sistematizados influyen directamente a que el paciente presente complicaciones debido que los cuidados son rutinarios, generales, donde muchas veces no se priorizan las actividades de acuerdo a los problemas que el paciente presenta en el momento de la recuperación postanestesica.

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2.- Las complicaciones más frecuentes que los pacientes presentan en el postoperatorio son shock hipovolemico, retención urinaria, atelectacia pulmonar y hemorragia e infección a nivel de la herida. 3.- Dentro del proceso de atención de enfermería la evaluación es el componente que la enfermera lo realiza con menor frecuencia, siendo que tal aspecto es de gran importancia para verificar si los cuidados brindados fueron los adecuados y se obtuvieron los resultados esperados. 4.- Es necesario un documento estandarizado en donde consten todas las actividades y cuidados que necesita un paciente en el postoperatorio de patologías biliares ya que si bien este instrumento no garantiza que no haya complicaciones en el sujeto, si ayudará a la enfermera a estar atenta a cada uno de los requerimientos de este tipo de pacientes, además le permitirá una mejor organización de su tiempo y sus tareas.

RECOMENDACIONES 1.- Se recomienda que a pesar de las sobrecargas de trabajo y de la falta de tiempo de la enfermera, se mantenga la elaboración del PAE, ya que este instrumento permite desarrollar criterios científico-técnicos para garantizar la mejor atención del paciente. 2.- Implementar un protocolo estandarizado de los cuidados de enfermería que pueda garantizar la prevención de complicaciones en el postoperatorio ya sea este inmediato, mediato y tardío en los pacientes con patologías biliares sometidos a cirugía. 3.- Capacitación frecuente acerca de los cuidados de enfermería para la prevención de complicaciones en pacientes con patologías biliares sometidos a cirugía. 4.- No solo debería haber protocolos para el tipo de pacientes de esta investigación sino para todas las patologías quirúrgicas ya que esto sería de gran ayuda para el personal de enfermería que labora en esta área. 5.- Es importante y urgente que en el servicio de cirugía del Hospital Provincial General Docente Riobamba empiece con innovaciones significativas, como mejorar sus procesos de atención de enfermería en búsqueda a la excelencia y eficacia en la oferta de sus servicios, para lo cual propone establecer e implementar un protocolo de atención sustentable y viable para los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1

ALEIDA. G. E. Efectividad de los protocolos de tratamiento. M, Dowsey. 2008 inssue 3. 12 de Agosto del 2010. 1. Disponible en: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane.

BEARE, MYLERS, “Enfermería Medico/quirúrgica”. 3ª ed.Madrid: Harcourt Brace, 1999. 20 de agosto del 2010. Disponible En: www.monografias.com › Salud › Enfermedades

BRUNNER. Enfermería Médico Quirúrgico. Cuarta Edicion.pag 177-179 29 de agosto del 2010. Disponible en http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/planes/tema02.htm

CARPENITO, L. Planes de cuidados documentación en Enfermería. México: Interamericana. Mc Graw-Hill, 1994. 29 de agosto del 2010. Disponible en: www.monografias.com › Salud › Enfermedades.

DEZIEL. D. Complicaciones de la colecistectomía. Incidencia, manifestaciones clínicas y diagnóstico. Clin Quir Norte Am 1994; 4: 853. 10 septiembre del 2010. Disponible en html.rincondelvago.com/colecistectomia.html

Diagnósticos Enfermeros de la Nanda; definiciones y clasificación; Editorial Hrcourt Brace;

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Madrid- Barcelona; Año 1997-1998. 25 de agosto del 2010. Disponible en: http://enfermeros.org/revista. 7

ERDMANN, A, Leite, J, Costa, I. Análisis de investigaciones brasileñas enfocadas en el cuidado de enfermería, 2001-2003, Cienc. enferm. v.11 n.2, 2005. http://www.tempusvitalis.com/index1.htm.

FARRERAS.R. Medicina Interna. Decimosexta edición. Volumen I, Editorial, ELSEVIER 2009 España S.L. Pág. 414- 421.

GARZON, N. Planeamiento del Cuidado de Enfermería. Trabajo inédito mimeografiado, Lima, Perú, 1966. 25 de agosto. disponible en. http://es.wikipedia.org/wiki/Modelos_y_teor%C3%ADas_de_la_Enfermer%C3%ADa.

10 KOZIER, B. Y B. W. Dugas. Tratado de Enfermería Práctica. “El Proceso de Enfermería”. 2a.

edición. Ed. Interamericano. México, 1974 PP. 57-59. 25 de agosto del 2010. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003826.htm.

LUIS. A. H, EUGENIO. V. C, HECTOR. A. E. Complicaciones Postoperatorias en colecistectomía. 10 de septiembre del 2010. Disponible en: scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034...script=sci_arttext

12 MOSSBY. Tratado de enfermería .ISBN edición original-0-8016-6856-5, MCMXCV Harcourt

Brace de España S.A, Pág.77.

13 OPS/OMS. Proyecto de desarrollo de servicios de enfermería para los países del cono sur.

Documento final del Taller Regional de Enfermería. San Pablo, Brasil.

14 SABISTON. D. C. Sistema biliar. Colecistitis crónica y coledocolitiasis. Patogenia de las li-

tiasis vesiculares. En: Textbook of Surgery, Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16 Ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001. Pág. 34. 5 de septiembre del 2010. Disponible en: http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/historia_2do.pdf.

15 SMITH. G. Enfermería médico quirúrgico, Cuarta Edición, II volumen, disponible en:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../000217.htm

16 SMITH. G. Enfermería Médico Quirúrgico, Tercera Edición, Editorial Interamericana S.A de

G.V. México. Pág. 216,253-258.

17 Tendencias y Modelos más utilizados en Enfermería. El Proceso de Atención de Enfermería.

25 de agosto del 2010. Disponible en: http:// www.aibarra.org/ Abril Pág. 15, 16,17agosto del 2010. Disponible En: www.monografias.com › Salud › Enfermedades.

18 WAY l. Enfermedades de la vesícula y los conductos biliares. En: bennet tc. Cecil. Tratado

de medicina interna. 20. Ed. México: ed. Mc graw-hill interamericana. 1996:931-934. 10 de septiembre del 2010. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/colesistitis_aguda

19 ZARATE, R. La gestión del cuidado en Enfermería. Index Enferm v.13 n.44, 2004. 25 de

agosto del 2010. Disponible en: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev60/artic08.httm

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Determinación de factores de riesgo en el aumento de prevalencia de enfermedades cardio y cerebro vasculares en docentes, empleados y trabajadores de la U.T.A. Dr. Jorge Morales1 Médico del Hospital Provincial Docente Ambato

Ing.Mg. Carmen Viteri Docente de la Facultad de Ciencias de la Salud

Dr. Cristhian Corella Docente de la Facultad de Ciencias de la Salud

Bioq. Silvia Sánchez Bioquímica de la Cruz Roja Ecuatoriana

RESUMEN Esta investigación consistió en determinar los factores de riesgo cardiovascular para lo cual se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en la que han participado 150 empleados y docentes de la Universidad Técnica de Ambato en una edad de 40 a 65 años. El estudio, se centra en el análisis de datos desde medidas antropométricas como el índice de masa corporal, la talla, y el peso; la presión arterial; los antecedentes familiares, y exámenes químicos a partir de una muestra sanguínea, también se estudiaron los hábitos alimenticios y de actividad física y sedentarismo. Los resultados señalan que cerca del 50% de la población universitaria sometida al estudio están en riesgo de presentar enfermedades cardio y cerebro vasculares, y que en su mayoría se refiere a causas modificables. Así tenemos que el 40% de pacientes presentó hipercolesterolemia, que es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, 55% tiene niveles superiores a 200mg/dl y de ellos la mayoría presentan antecedentes familiares con Hipertensión Arterial, y Diabetes Un 56.76% del personal universitario atendido presenta valores de triglicéridos >a 150 mg/dl . En cuanto al índice de masa corporal el 77.47% presentó sobrepeso, mientras que un 16.9% de personas evaluadas tenían valores de IMC > a 30 considerado como obesidad. Palabras clave: Enfermedades cardio y cerebro vasculares, factores de riesgo

SUMMARY This research was to determine the cardiovascular risk factors for which was performed a descriptive cross study ware participated more than 100 employees and teachers from the Technical University of Ambato older than 40 years old. The study focused on the analysis of data from anthropometric parameters suchas the body mass index, height, and weight; blood pressure; family history, and chemical tests from a blood sample, also studied the dietary habits and physical activity and inactivity. The findings suggest that nearly 50 % of the University population under study were are at risk of cardio and brain vascular disease and mostly refers to modifiable causes. So we had that 40 % of patients presented hypercholesterolemia, one of the major cardiovascular risk factors, 55 per cent had higher than 200 mg/dl and them most have a family history with arterial hypertension and Diabetes A 56.76 % of University staff serviced presents triglycerides values > to 150 mg/dl. In the 77.47 % body mass index presented overweight, while a 16.9 per cent of assessed people had BMI values > considered obese 30.

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Keywords: cardio and cerebrovascular, disease risk factors.

INTRODUCCIÓN Una de las principales causas de muerte en todo el mundo corresponde a las enfermedades cardio vasculares Se calcula que en 2015 morirán cerca de 20 millones de personas por enfermedad cardio vascular, sobre todo por cardiopatías y AVC, y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte.(1) En América Latina igualmente, las defunciones por enfermedades cardiovasculares seguirán representando casi 50% de las defunciones por enfermedades no transmisibles hasta el año 2020, pero su proporción aumentará a 34% del total de muertes en el año 2010 y a 37% en el 2020. (2) Para este año (2020) se espera que siete de cada diez muertes se deban a enfermedades no transmisibles, que la cardiopatía coronaria sea la causa principal y que los accidentes vasculares cerebrales ocupen el cuarto lugar. (3) En Ecuador las enfermedades cardiovasculares están dentro de las primeras causas de muerte en adultos. (4) Se calcula que luego de los 40 años de edad, el 30% de los ecuatorianos sufrirá de hipertensión. (5)

OBJETIVOS Objetivo General Identificar mediante adecuada evaluación diagnóstica los factores de riesgo que conllevan a enfermedades cardio y cerobrovasculares en docentes y empleados de la Universidad Técnica de Ambato

Objetivos Específicos Identificar factores de riesgo no modificables. Identificar factores de riesgo modificables. Involucrar de manera individual y grupal al paciente con factores de riesgo, en la modificación del estilo de vida como parte del tratamiento de las enfermedades cardio y cerebrovasculares.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para conocer los factores de riesgo cardio y cerebro vascular de la población universitaria (150 personas). En principio, el estudio, se centra en el sobrepeso, la obesidad y los condicionantes genéticos, como factores que pueden conducir a patologías cardiovasculares. Se realizaron posteriormente análisis químicos de PCR cardiovascular, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos, Glicemia en ayunas, todo lo anterior corresponde a las variables independientes o causas que conllevan a la enfermedad cardio y cerebro vascular como única variable dependiente. Para la recolección de la información se realizó primero una socialización con el personal que voluntariamente se involucró en la investigación dándoles a conocer los fines que persigue la misma y los beneficios que traería a la población universitaria, se entregó una hoja de consentimiento informado pudiendo el paciente retirarse en caso de que no quisiera seguir con el estudio. Se consideró horas de la mañana para la toma de muestras y análisis requeridos, una

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vez obtenidos los resultados se introdujo en la base de datos, para su procesamiento y análisis, el programa utilizado para los análisis estadísticos fueron Excel y staht graphics.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Dentro de los factores de riesgo no modificables el estudio detectó un 44.8% de pacientes con antecedentes de Hipertensión arterial ; así mismo se encontró antecedentes familiares diabéticos en un 37.3%; y porcentajes menores a los anteriores presentan antecedentes familiares con cardiopatía isquémica e hipercolesterolemia. Entre los factores de riesgo modificable el 37.8% de pacientes presentó hipercolesterolemia, los estudios demuestran que al reducir el colesterol en sangre se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades del corazón; 17.8% presentó Hipertensión arterial , de ellos el 18.2% de hipertensos analizados en este estudio presentan la HTA como único factor de riesgo, y el porcentaje restante (81.82%) junto con el tabaquismo y otros factores, esto se corrobora también con otro estudio tomado de Kannel WB, Cobb J (6) , en donde el 10% presentó HTA como único factor, mientras que el resto lo presentó junto con el tabaquismo e hipercolesterolemia. Así mismo el 11.1% del total de empleados y trabajadores, obreros de la Universidad presenta obesidad. Este es el motivo por el que adquiere especial trascendencia clínica la medida, no sólo de la cuantía total de la grasa corporal, sino de su distribución, habida cuenta que tal distribución tiene más impacto en el riesgo cardiovascular que la obesidad por sí sola. En el 42.2% se encontraron otros factores de riesgo como sedentarismo, enfermedades respiratorias, migrañas, hipotiroidismo, problemas hepáticos. Se involucró de manera individual y grupal al paciente con factores de riesgo, en la modificación del estilo de vida como parte del tratamiento de las enfermedades cardio y cerebro vasculares, los resultados obtenidos fueron: Niveles de Colesterol Un 45% de pcts con valores normales (200 mg/dl) , el porcentaje restante está sobre el nivel y son precisamente quienes tienen antecedentes familiares con Hipertensión Arterial, y Diabetes. La figura señala más del 50% con problemas de colesterol, esto puede deberse a malos hábitos de vida v.g. alimentación y sedentarismo, puesto que más del 70% presentan problemas de sobrepeso

Figura N-1 Niveles de Colesterol en relación al sexo Niveles de glucosa No se detectan muchos problemas de niveles elevados de azúcar como se ve en la

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figura, mas bien se observa un mayor porcentaje con valores < a 75 mg/dl

Figura N-2 Niveles de glucosa en la población en estudio Así mismo en la figura siguiente se observa que valores no normales de glucosa se relaciona con antecedentes familiares diabéticos e hipertensión arterial. Este aumento del riesgo se debe a la combinación de herencia genética y estilos de vida compartidos, pues el IMC en un alto porcentaje de pacientes atendidos tienen valores que implican sobrepeso y obesidad.

Figura N- 3 Porcentaje de pacientes de acuerdo a niveles de glucosa en relación a antecedentes familiares Independientemente de la lesión isquémica, el diabético puede verse afectado por una miocardiopatía metabólica, patogénicamente diferente de la afectación ateromatosa, que puede manifestarse de forma precoz con clínica de insuficiencia cardiaca y es objetivable a través de estudios morfo funcionales del corazón.(7) HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO Los resultados normales de hemoglobina varían, pero en general son: Hombres, de 16 a 18 g/dl Mujeres, de 14 a 16 g/dl

Ranging from 12,4 to 19,22 Figura N- 4 Niveles de Hemoglobina en la población analizada

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El 30.77% de pacientes hombres, tienen su Hb normal, valores <16 se presenta en el 67,31 %; y valores >18 tiene un 1.92% de hombres. La Hb en el 50.87% de mujeres tiene valores normales es decir de 14 a 16 gr/dl. ; valores <14 se encuentra en el 26,32% , y valores >16 el 22,81%. (Figura N- 5)

Figura N- 5 Niveles de hemoglobina de acuerdo al género Los niveles de hemoglobina por debajo de lo normal pueden deberse a: Anemia , Sangrado Desnutrición, Sobre hidratación, Destrucción de los glóbulos rojos asociada con una reacción a transfusión . Los niveles de hemoglobina por encima de lo normal pueden deberse a: Cardiopatía congénita Aumento en la formación de glóbulos rojos debido a demasiada eritropoyetina, Niveles bajos de oxígeno en la sangre, Fibrosis pulmonar (8). El NKF-DOQUI revisó la literatura al respecto y encontró que un nivel de hemoglobina inferior a 11 g/dl (hematocrito<33%) se asociaba con incremento de la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal crónica.; los pacientes con un nivel de hemoglobina inferior a 8 g/dl presentaban un riesgo de muerte dos veces superior comparando con aquellos que mantuvieron un nivel de hemoglobina de 10 a 11 g/dl. (9) La disminución del gasto cardiaco tras la corrección parcial de la anemia con EPO se asocia con un marcado incremento de las resistencias periféricas que conduce a un aumento de las cifras de presión arterial. Diversos autores describen que el aumento del hematocrito desde el 20 al 30% conduce a un aumento de las resistencias periféricas de aproximadamente un 25%. (10) Silberberg (11) relacionó la anemia con la hipertrofia VI. Wizemann (12) realizó un seguimiento eco cardiográfico a 28 pacientes en diálisis tratados con EPO incrementando el hematocrito del 25 al 35% y encontró una reducción precoz del diámetro telediastálico VI y posteriormente una disminución ligera del grosor de la pared posterior VI, de la masa y de la frecuencia cardíaca. Progresivamente apreció una mejoría en la tolerancia al ejercicio físico. Carletti describió una disminución del volumen telediastálico VI pero no encontró mejoría ni en la función sistólica ni en la masa ventricular, efecto que relacionó con el incremento de la tensión arterial. (13) Feliner encontró que el aumento de la hemoglobina de 8 al 2 g/dl con EPO disminuía la frecuencia cardíaca y el estado de hipercontractilidad sin alterar significativamente las condiciones de carga. (14) Goldberg encontró una reducción significativa de las dimensiones telediastólicas y la masa ventricular, sin encontrar cambios significativos ni en la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial sistólica. (15)

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En resumen la mayoría de los autores encuentran que la corrección parcial de la anemia con EPO actúa a varios niveles: • Disminución de la frecuencia y contractilidad miocárdica reduciendo el estado de Circulación hiperdinámica. • Disminución de las dimensiones de la cavidad del VI, efecto que aparece de forma precoz de tres a cuatro meses después del inicio del tratamiento. • La mayoría de los autores encontró una disminución más tardía del espesor de la pared posterior y de la masa ventricular. • Aumento de las resistencias periféricas de un 25 a un 30%. Otros estudios encontraron una mejor tolerancia al ejercicio físico, un incremento del apetito, de la capacidad de trabajo intelectual y de la función sexual. El impacto de la anemia en la función cardiovascular, la capacidad física y la calidad de vida son consideraciones a tener en cuenta. En cuanto a la poliglobulia Hcto > 54% aumenta el riesgo de trombosis y ACV isquémico. Los valores normales de Hcto por género : Mujeres: 42 a 48 gr

Hombres: 48 a 56 gr

El estudio indica que el 3.5% de mujeres tiene niveles < a 42 frente a un 50.9% de hombres con valores < a 48 gr . Pacientes con valores normales se encuentra en el 50.877% de mujeres y el 45,28% de hombres, así mismo valores <48 gr, se encuentra en el 45.6% de mujeres , y valores > a 56 gr. Presenta el 3.77 % de hombres. TRIGLICERIDOS El 43.24 % de docentes atendidos tiene valores hasta 150 y el 56.76% >a 150 considerándose este último y empleados como un factor de riesgo para desarrollar ECV. En cuanto al género, el 47.46% de mujeres presentan valores hasta 150, valores > a 150 se encuentra en el 52.54 % de mujeres. En hombres, el 38.46% presentan valores hasta 150, y 61.54% presentan valores > a 150 Los niveles altos de triglicéridos posiblemente se debe a una baja proteína en la dieta y alta en carbohidratos. En la figura se observa una relación de triglicéridos con antecedentes familiares que presentan HTA y Diabetes.

Figura N- 6 Niveles de triglicéridos

HDL y LDL COLESTEROL Las llamadas lipoproteínas de baja densidad o LDL son las encargadas de entregar el colesterol a los tejidos y las que transportan la mayor parte del colesterol de la sangre. Una parte más pequeña del colesterol se encuentra en las lipoproteínas de alta densidad o HDL. Las HDL recogen el colesterol de los tejidos y lo llevan al hígado o a los tejidos en donde es más necesario. El exceso de colesterol en las LDL (c-LDL) favorece el depósito de colesterol en las arterias y por ello el riesgo de enfermedades circulatorias, mientras que tener una cantidad alta de colesterol en las HDL (c-HDL) lo previene y protege contra estas enfermedades. Cuando medimos la cantidad de colesterol que una persona tiene en su sangre hay que medir también que proporción se encuentra en las HDL y cual en las LDL, ya que así podremos conocer su riesgo cardiovascular; los estudios de población han demostrado de manera consistente que el nivel bajo de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) es un factor predictivo independiente de enfermedades cardiovasculares.

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El HDL puede aumentar si se hace ejercicio durante por lo menos 20 minutos tres veces por semana, y se evita el consumo de grasas saturadas. (16) En el estudio el 25.5% de Hombres presentan valores hasta 35, y el 74% > a 35, En mujeres el 19.6% presenta valores hasta 45 y 80.35 presenta valores > a 45

Ranging from 5,6 to 120,0 Figura N- 7 Valores de HDL en la población de pcts estudiados Los niveles de LDL deben ser bajos, se considera que lo deseable es 100 mg/dl, pero un valor normal alto se encuentra entre 100 y 160 mg/dl, en riesgo se consideran aquellas personas cuyos valores sobrepasa los 160 mg/dl. En base a lo anterior y si revisamos la figura 8 encontramos que un 35.13% de los cuales 18.018 % de mujeres y 17.117% de hombres estarían en niveles deseables, el 45.04% de los cuales 23.42% de mujeres y el porcentaje restante de hombres tienen niveles normales altos, mientras que un 19.82% de docentes y empleados tienen valores que sobrepasa los 160 mg/dl

Ranging from 11,26 to 211,5 Figura N- 8 Valores de LDL en la población de pcts estudiados El análisis de los resultados de cuatro grandes estudios demuestran que por cada incremento de 1 mg/dL (0,03 mmol/L) de colesterol de HDL disminuye el riesgo de enfermedad coronaria en 2-3%. (17) Por otra parte, el uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) ha permitido reducir considerablemente los problemas cardiovasculares en varios grupos de riesgo. Por cada 40 mg/dL (1,0 mmol/L) de reducción de los niveles de colesterol de LDL, disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares en 24%. (17) Estos hallazgos respaldan la idea de que el aumento de los niveles de colesterol de HDL debe ser un objetivo terapéutico y de salud pública adicional e independiente de la reducción de los niveles de colesterol de LDL. Sin embargo, no está claro el valor que pueden tener los niveles de colesterol de HDL cuando el colesterol de LDL se encuentra en niveles muy bajos. Recordemos que los valores de colesterol LDL constituyen un objetivo primario en

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prevención CV primaria y secundaria de acuerdo con los consensos internacionales vigentes. Las metas propuestas para cada caso actualmente son, para el ATP III: LDL en prevención primaria: 130 mg/dl LDL en prevención secundaria: 100 mg/dl Una gran cantidad de estudios ha puesto de manifiesto los beneficios que se obtienen al lograr bajar los valores del colesterol plasmático. Cuadro 1. Niveles séricos de colesterol y triglicéridos Tipo de Lípido

Nivel sérico (mg/dl)

Colesterol Total

<200 Deseable 200-239 Limítrofe alto >240 Alto Colesterol LDL < 100 Óptimo 100-129 Limítrofe bajo 130-159 Limítrofe alto 160-189 Alto >190 Muy alto Colesterol HDL <40 Bajo >60 Alto Triglicéridos <150 Normal 150-199 Levemente elevados 200-499 Elevados >500 Muy elevados Fuente: National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001 (18) FRECUENCIA CARDIACA La frecuencia cardiaca no es un factor de riesgo cardiovascular ni cerebro vascular, sin embargo, las frecuencias mayores de 100 por minuto aumentan el trabajo cardiaco, y pueden llevar a insuficiencia cardiaca, así mismo disminuyen el gasto cardiaco y consecuentemente disminución del aporte sanguíneo cerebral. Las frecuencias cardiacas menores de 60 por minuto igualmente disminuyen el gasto cardiaco y disminuyen el aporte sanguíneo cerebral. De acuerdo a ello el estudio indica que el 100% de mujeres y el 93.9% de hombres están dentro de los parámetros normales. (Figura 9)

Ranging from 43,0 to 84,0 Figura N- 9 Valores de FC en la población de pcts estudiados

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PCR CARDIOVASCULAR Se han publicado un gran número de estudios epidemiológicos que asocian distintos factores de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR), y la enferme-dad cardiovascular. (19) (20) Con la disponibilidad de sistemas de ensayo altamente sensibles, la medida de la concentración plasmática de la PCR puede proporcionar un método para la detección de individuos con alto riesgo de ruptura de placa y de eventos cardiovasculares. El límite superior del rango bajo-normal de la PCR podría ser un predictor independiente del riesgo de futuro infarto e ictus en individuos sin historia de enfermedad cardiovascular.(21) La incorporación de la PCR al perfil del estudio lipídico puede mejorar la predicción del riesgo global tanto en individuos normolipidémicos como en hiperlipidémicos. La PCR también puede ser de utilidad en la monitorización de la respuesta antiinflamatoria de fármacos como el ácido acetilsalicílico y las estatinas, sobre todo en la prevención primaria de eventos vasculares. (21) Por tanto, la PCR puede desempeñar un papel importante en la valoración del riesgo global en la prevención primaria de la enfermedad vascular. En el estudio el 89.3% de mujeres y 97.8% de hombres tienen valores que están dentro de los niveles normales esto es hasta 5mg/L; sin embargo los porcentajes restantes tienen valores muy superiores a lo normal en rangos de 10 a 37 mg/L, y son generalmente personas que presentan antecedentes familiares con HTA, Diabetes y obesidad (Figura 10 y Figura 11)

Ranging from 0,21 to 36,54 Figura N- 10. Niveles de PCR en la población en estudio

Figura N-11 Porcentaje de pacientes de acuerdo al niveles de PCR en relación a antecedentes familiares INDICE DE MASA CORPORAL La relación de peso y talla evaluada en los docentes y empleados de la UTA señalaron un 5.6% con un IMC entre 18 y 20, es decir presentan un peso normal, una cifra alarmante y esto es el 77.47% presentó sobrepeso, mientras que un 16.9% de personas evaluadas tenían valores de IMC > a 30 considerado como obesidad.

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En mujeres se encuentra el mayor porcentaje de valores normales 4.22% frente al 1.41% en hombres, sobrepeso presenta el 42.25% de mujeres frente al 35.21% de hombres, así mismo el 4,2% de mujeres presentan obesidad frente al 12.68% de hombres. (Ver figura 12)

Figura N-12 IMC de acuerdo al género

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES 1. De los casos estudiados con factores de riesgo cardio y cerebro vasculares (120 registros), la proporción entre hombres y mujeres son aproximadamente iguales. 2. De los 120 pacientes estudiados, el 44.85 % tienen antecedentes familiares de hipertensión y 37.33% diabetes, lo que aumenta el riesgo de presentar enfermedades cardio y cerebro vasculares. 3. El 37.8% de pacientes estudiados presento hipercolesterolemia, mayor de 200mg/dl , de los cuales, mayores de 240mg/dl el 31.03% de mujeres , y el 22.2% de hombres con una tendencia mayor en las mujeres, lo que incrementa el riesgo de padecer enfermedades vasculares. 5. Los valores promedio de HDL-Colesterol presentados por los hombres ( < 35 mg/dl) y mujeres (> 45mg/dl), no presentan mucha diferencia entre género. 6. Los valores promedio de tensión arterial presentados por los hombres y mujeres (se encuentran cercanos al riesgo ya que sobrepasan el nivel recomendable (> 120/80 mmHg). 7. En los casos de estudio con problemas cardiovasculares el 10,13% de las personas tienen glicemias mayores de 126mg/dl. 8. En el caso de pacientes fumadores predominan las personas del sexo masculino, el 60.81% tienen el hábito de fumar, lo cual los hace más propensos a sufrir problemas cardiovasculares. 9. Probabilidad de no re-ingresar al Hospital por problemas cardiovasculares (base a 10 años) es aceptable referente a los casos de estudio: hombres y mujeres. 10. A mayor edad la probabilidad de re-ingresar al hospital por problemas cardiovasculares aumenta, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. 11. Según los resultados se afirma que el hombre tiene mayor probabilidad de re-ingresar al hospital por problemas cardiovasculares que la mujer.

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12. Se comprobó, que la probabilidad de ingresar al hospital (problemas cardiovasculares) según las características de los casos analizados, es alta. 13. El 17.85 % de los estudiados presenta hipertensión arterial. 14. El 11.1 % presenta IMC mayor de 30 es decir obesidad. 15. El 56.76% del personal universitario atendido presenta valores de triglicéridos >a 150 mg/dl. 16. La relación peso - talla señaló un 5.6% con un IMC normal, entre 18 y 20, el 77.47% presentó sobrepeso, mientras que un 16.9% de personas evaluadas tenían valores de IMC > a 30 considerado como obesidad. 17. Los factores de riesgo a la que está expuesta la población universitaria son principalmente de aspecto modificable.

RECOMENDACIONES 1. Para que la recolección de datos o levantamiento de información, sea eficaz y eficiente, se recomienda la mayor colaboración por parte de los pacientes, faciliten el ingreso de la información a la base de datos. Se debería tener diseñado un buen registro de información de toda la población universitaria para que los médicos puedan llenar con rapidez todos los datos correspondientes al paciente, de forma clara y precisa. De esta manera la información será más útil para efectos de investigación. 2. Sería importante que las instituciones médicas incursionen más en investigaciones de bioestadística, éstas aportan de gran manera a la calidad de vida de las personas. Con los resultados que se obtengan de ellas, los médicos especialistas estarán en capacidad de dar mejores medidas correctivas al problema de los pacientes. 3. Las Instituciones Médicas deberían establecer convenios con el IESS, HPDA, senescyt y otros, para poder llevar a cabo las investigaciones referidas en el punto anterior. Esto sería favorable para ambas partes, debido a conocimientos adquiridos a lo largo de su vida universitaria. 4. Se sugiere considerar esta investigación como base, para poder implementar el modelo en otros establecimientos médicos y no médicos, ya que el estudio se realizó únicamente en La UTA. 5. Se considera necesario además, concientizar en las personas el mejorar su estilo de vida, siendo la única forma de prevenir las enfermedades cardiovasculares y otras.

REFERENCIAS (1)

Peña Salinas, Marta; Alcázar Rueda, Elena; Valero Blanco, María Luz. Estudio del perfil psicosocial del paciente cardiaco al inicio del programa de rehabilitación. Biblioteca Lascasas, 2009; 5(5). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0478.php

(2) World Health Organization, FAO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Informe Técnico 016. WHO Technical Report Series, editor. Ginebra: OMS-FAO; 2003. (3) Escobar E. Prevención de enfermedades cardiovasculares y protección cardiovascular : una perspectiva latinoamericana. Cardiol Rev. 1996; 1 (Supl): 49-54. (4) Regional Core Health Data System - Country Profile: ECUADOR Perfil de Salud de País publicado en www.paho.org/spanish/sha/prflecu.htm

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(5) Rodriguez Artalejo F, Banegas JR, Del Rey Calero J. Morbimortalidad Cardiovascular en España. En: De Oya M, editor. Metabolismo lipídico. Manresa: Impremta Sant Josep, S.A., 1994; 123-129. (6) Kannel WB, D’Agostino RB, Cobb J. Effect of weight on cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 1996;(Suppl):445-7. (7) Factores de Riesgo Cardiovascular. Diabetes Mellitus Insulindependiente y no insulindependiente. Juliana Caballero Gueto, Marta Villa López, Alfredo López González, Francisco Caballero Gueto. En Revista digital de Tecnología médica. (8) Zuckerman K. Approach to the anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 162. Actualizado: 2/9/2010, Versión en inglés revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. (9) NFK-DOQI Work Group. NFK-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. AM J Kidney Dis 1997;30(suppl.3):S192-240. (10) Mayer G, Hörl WH. Cardiovascular effects of increasing hemoglobin in chronic renal failure. Am J Nephrol 1996; 16: 263-267. (11) Silbergerg JS, Rahal DP., Patton R, Sniderman AD. Role of anemia in the pathogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease. Am J Cardiol 1989; 64: 222-224. (12) Wizeman V.,Timio M., Alpert M.A., Kramer W. Options in dialysis therapy: Significance of cardiovascular findings. Kidney International, Vol. 43, Suppl. 40 (1993), pp. S-85-S-91. (13) Carletti P, Bibiano L, Boggi R, Taruscia D, Mioli V. Does anemia correction by rHuEPO improve uremic cardiopathy? Kidney International 1993; 43 (S41): S70-S71. (14) Feliner SK, Lang RM, Neuman A, Korcarz Q Borow KM. Cardiovascular consequences of correction of the anemia of renal failure with erythropoietin. Kidney International 1993; 44: 1309-1345. (15) Goldberg N, Lundin AP, Delano B, Friedman EA, Stein RA. Changes in left ventricular size, wall thickness, and function in anemic patients treated with recombinant human erytropoietin.Am Heart J 1992; 124: 424-427. (16) University of Virginia Health System en http://www.healthsystem.virginia.edu www.geosalud.com/Nutricion/colest.triglic.htm (17) Organización Panamericana de la Salud, 2011.Programa de Publicaciones (DBI/E) 525 Twenty-third Street, NW- Washington, DC 20037, EUA en : Rev Panam Salud Publica vol.22 no.5 Washington Nov. 2007 http://dx.doi.org/10.1590/S102049892007001000011 . (18) National Cholesterol Education Program Expert Panel. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). NIH Publication. Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001. (19) Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, Grillo RL, Rebuzzi AG, Pepys MB et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina. N Engl J Med 1994;331:417-424. (20) Kuller LH, Eichner JE, Orchard TJ, Grandits GA, McCallum L, Tracy RP. The relation between serum albumin levels and risk of coronary hearth disease in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol 1991;134:1.266-1.277. (21) Tornel Osorio PL, Abellán Alemán J, Alfonso Cano C, Martínez Hernández P. La proteína C reactiva como marcador del riesgo cardiovascular. Hipertensión 2003;20(2):74-81.

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“La Cultura alcohólica del Ecuador, un análisis de los factores sociales detrás del abuso del alcohol en la ciudad de Ambato” Estudio sobre hábitos y consumo de alcohol en las Parroquias Ficoa y Miraﬂores de la ciudad de Ambato. Psic. Clín. Sara Verónica Guadalupe Núñez* Cujilema E.2, Gilfortoul D.2, Hidalgo Ma. J.2, Moya A.2 (1)

Psicólogo Clínico Docente de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Carrera de Psicología Clínica, Universidad Técnica de Ambato. (2) Estudiantes de Psicología Clínica, de quinto semestre.

RESUMEN Objetivo: El objetivo del presente estudio determinar, mediante un estudio de campo, los factores psicológicos, familiares, sociales y la influencia cultural sobre las personas en cuanto a la conducta alcohólica, y hacer una correlación entre el estado integral de la persona y el grado de consumo del alcohol en la población mencionada. Método: Se aplicó un cuestionario anónimo, a una muestra de 86 individuos jóvenes de 14 a 35 años de los barrios Ficoa y Miraflores de la ciudad de Ambato , para establecer una relación terapéutica entre los estilos insanos de vida, y los posibles problemas que estos pueden acarrear. Resultados: De acuerdo con los reactivos que indagan sobre la cantidad de alcohol consumido existe una alta prevalencia del hábito en la población estudiada, pues más del 70% de los encuestados toma alcohol de una a varias veces por mes. De este grupo, el 12% consume alcohol varias veces por semana, lo que demuestra una conducta alcohólica marcada. Con estos resultados se confirma que en Ficoa y Miraflores los hábitos alcohólicos tienen una alta prevalencia y al decir de la población encuestada, en su mayoría está conformada por individuos entre 14 y 24 años –de estos el 45% corresponde a menores de edad- el problema parece ser una alarmante característica de la juventud ambateña. Las respuestas no reflejan un origen familiar o emocional del consumo de alcohol en la población encuestada. Al parecer la principal razón por la cual los jóvenes consumen alcohol, es el entorno cultural, pues se considera al alcohol como una herramienta social. Conclusiones: El consumo de alcohol en la ciudad de Ambato tiene su origen en una serie de componentes culturales generalizados para el Ecuador, se agudizan en una ciudad pequeña como esta, en la cual no existen alternativas de diversión, un control adecuado del expendio de licor y una idiosincrasia propia de los ambateños que facilitan dinero, auto y tiempo para que sus hijos adolescentes jóvenes salgan a hacer vida social Palabras clave: Cultura alcohólica, factores sociales, abuso y consumo de alcohol , adolescentes.

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SUMMARY Objective: The objective of the present study to determine, by means of a field study, the psychological, family, social factors and the cultural influence on people as for the alcoholic behavior, and to make a correlation between the person’s integral state and the grade of consumption of the alcohol in the aforementioned population. Method: An anonymous questionnaire was administered, to one of 86 young individuals of 14 to 35 years of the neighborhoods Ficoa and Miraflores of the city of Ambato, to establish a therapeutic relationship among the insane styles of life, and the possible problems that these they can carry. Results: In accordance with the reagents that you/they investigate on the quantity of consumed alcohol a high prevalencia of the habit exists in the studied population, because more than 70% of those interviewed takes alcohol from one to several times per month. Of this group, 12% consumes alcohol several times per week, what demonstrates a marked alcoholic behavior. With these results you confirms that in Ficoa and Miraflores the alcoholic habits have a high prevalencia, and to say of the interviewed population that is conformed by individuals in their majority of between 14 and 24 years-of these 45% corresponds to smaller than age - the problem seems to be the youth’s ambateña alarming characteristic. The answers don’t reflect a family or emotional origin of the consumption of alcohol in the interviewed population. To the view the main reason for which the youths consume alcohol is the cultural environment, because it is considered to the alcohol like a social tool. Summations: The consumption of alcohol in the city of Ambato has its origin in a series of widespread cultural components for the Ecuador that you/they become worse in a small city as this, in which you/they don’t exist alternative of amusement, an appropriate control of the one expended of liquor, and an idiosyncrasy characteristic of the ambateños that you/they facilitate money, car and time so that its adolescent children and youths leave to make social life Keys Words: Culture alcoholic factors social detabuso and consumption of alcohol, adolescents.

INTRODUCCIÓN El enfoque sociológico al consumo indiscriminado de alcohol busca interpretar el asunto como un problema social y en esta línea se plantea como objetivo principal aportar algunos elementos teóricos que contribuyan a profundizar en la descripción y explicación de este problema desde la hipótesis afirma que el alcoholismo es una enfermedad que afecta no solo a las personas en su individualidad, sino también a la sociedad, en la que interactúan una serie de factores lo convierten en una amenaza para el desarrollo de las comunidades. La Sociología ofrece a este estudio varias opciones que abarcan una serie de factores desde el punto de vista teórico y metodológico, que pueden servir para una interpretación sistemática y generalizadora de lo aportado por otras disciplinas humanas y de la medicina. Se debe tomar en cuenta también el estudio realizado por varios especialistas desde otras ramas del conocimiento científico, así como las diferentes conceptualizaciones acerca del alcoholismo. Dada la gran importancia que reviste hoy día el Trabajo Social Comunitario en nuestro país como escenario de participación de los ciudadanos y repercusión el mismo que tiene en ellas, resulta imprescindible para estos investigadores, conocer y comprender la necesidad de prevenir dicha problemática y definir las estrategias más idóneas para combatirlo.

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¿Qué es el alcoholismo?. El alcoholismo es uno de los problemas que más afecta a nuestras sociedades en la actualidad. El término fue acuñado por el sueco Magnos Huss hacia 1849,1 cuando Suecia evidenciaba los niveles más altos del mundo en el consumo de licor. No obstante, el alcoholismo como tal existe desde la antigüedad, y constituye la más conocida toxicomanía de la historia, encabezando el grupo de los principales problemas médicos sociales En nuestro país, el hábito se manifiesta cada vez con mayor magnitud, debido a la tendencia al aumento del consumo a escala social –las influencias son varias, pero todo gira en torno a una tradición arraigada.2 Un mal social de amplio espectro: Es este el enfoque que guía la interpretación sociológica de la conducta alcohólica, considerando que se trata un problema estudiado por múltiples ciencias como la medicina, la psicología y la antropología. En tales análisis resalta la valoración que el hombre hace de su existencia, y del peso que la conducta alcohólica tiene en el desarrollo de esa existencia; además, la conducta está asociada a procesos movilizadores como necesidades, motivos, conflictos, a formaciones psicológicas complejas como el sentido de la vida, la autovaloración, los ideales, así como las relaciones que establece en los diferentes planos de su vida.

MÉTODO La investigación es predominantemente cualitativo, pues se basa en observaciones de la realidad de los jóvenes pobladores de Ficoa y Miraflores. La parte cuantitativa está dirigida a identificar los posibles factores que influyen en el hábito alcohólico de la población .La modalidad de la misma es de tipo bibliográfica y de campo. Se buscó bases teóricas para sustentar la propuesta y se indagó en la realidad de los jóvenes ambateños, penetrando hasta el entorno social de los investigados. Las Variables de la investigación van direccionadas a una independiente: Los factores psicológicos, familiares, sociales y cultura ecuatoriana: y a otra Variable dependiente: El hábito alcohólico de los ambateños. En cuanto a la población y muestra para la investigación fue la de los jóvenes de 14 a 35 años de los barrios Ficoa y Miraflores de la ciudad de Ambato, y la muestra de 86 individuos. La hipótesis encaminada a la cultura consciente de los problemas relacionados con el alcohol, en la que sus habitantes se relacionan de manera asertiva y donde prima el respeto a la libertad individual, la salud y los valores sociales, el consumo alcohol es manejado con responsabilidad y no existen consecuencias negativas ni abuso. Las preguntas de la encuesta fueron: Está satisfecho con su forma de ser, su personalidad, su apariencia y su conducta habitual

Lo más importante para usted es

El ambiente familiar en su hogar es

Las relaciones con sus familiares son

Se siente apoyado y comprendido por sus amistades

Toma bebidas alcohólicas con sus amistades

Con qué frecuencia consume alcohol

¿Por qué toma alcohol?

1) COMPAS, G. (2003): Introducción a la Psicología Clínica; México 2) http:/psicologia.laguia.2000.com/-el-alcoholismo-y-los-jovenes

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RESULTADOS Datos estadísticos: Total encuestados Total mujeres Total hombres Total grupo Etáreo 14 a 18 Total grupo Etáreo 19 a 24 Total grupo Etáreo 25 a 35 No refieren la edad

86 50 36 34 43 7 2

Los resultados orientados a la respuesta mayoritaria al reactivo es la de “muy satisfecho”, que alcanza a más del 80% de los encuestados. Esta proporción se mantiene tanto en hombres como en mujeres. Lo más importante para usted es que el 62% de los encuestados consideran que la familia es lo más importante para ellos. La vida social y el desarrollo personal alcanzan el porcentaje promedio de 15% de los encuestados. El 4% de los encuestados consideran a la salud lo más importante. Es así que en su ambiente familiar el 64% de los encuestados coincide en que proviene de un hogar normal, mientras el 22% considera a su hogar como muy armonioso. Diez encuestados afirman que en su hogar existen conflictos constantemente. Y a la vez sus relaciones intrafamiliares son en un 91% de los encuestados considera que sus relaciones familiares se encuentran en los niveles normales o muy buenos. El 6% responde que las relaciones son distantes o conflictivas, mientras el 3% las considera desastrosas. En cuanto a sus amistades el 95% se siente apoyado por sus amistades. El 5% restante considera que sus amistades no son un apoyo. Algo relevante va relevante al 27% de los encuestados dicen tomar bebidas alcohólicas en cada ocasión que comparten con sus amistades. El 15% dice beber con frecuencia en compañía de amistades. Quienes toman de vez en cuando con sus amigos, corresponden al 37% de los encuestados. Un 20% reporta no tomar licor en compañía de las amistades La frecuencia al consumo de alcohol va con 42% de los encuestados toma alcohol una o dos meses al mes, mientras que el 22% lo hace cada fin de semana. El 9% toma bebidas alcohólicas varias veces por semana. El 25% restante no toma alcohol, la razón o causa por la que ingiere alcohol es el 27% de los encuestados le gusta el sabor del alcohol. El 18% toma porque le gusta el efecto del licor, y el 33% lo consume para ser más sociable. El 20% no toma alcohol Las respuestas no reflejan un origen familiar o emocional del consumo de alcohol en la población encuestada. Al parecer la principal razón por la cual los jóvenes consumen alcohol es el entorno cultural, pues se considera al alcohol como una herramienta social. Cada uno de los resultados expuestos se interpretan siempre suponiendo que se mantienen constante las otras variables del modelo.

DISCUSIÓN Si bien es cierto de que siempre se trata de hablar sobre el alcohol y sus tratamientos pocas ocasiones se ha enfocado de donde proviene este problema que afecta a toda la sociedad ya que en general el consumo nocivo de alcohol es el tercer factor más importante de la carga de morbilidad en los países desarrollados y el primero entre los hombres en los países en desarrollo con tasas de mortalidad bajas. Nos damos cuenta que nuestras vidas y la de los demás está fuertemente influida

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por la cultura del alcohol , por estar enmascarada tras un síntoma, descarriar a la supuesta enfermedad, o tal vez asumir el conflicto de forma subjetiva y aparentar estar imitando al juego de ser adultos psicológicamente sanos. Por eso beber en grandes cantidades puede tener efectos graves, tanto más si el organismo del bebedor se encuentra en desarrollo. Debido a que son psicológicamente inmaduros, tienen dificultades para manejar las emociones producidas por el alcohol. Se considera entonces que los adolescentes no tienen noción de este hecho, es por ello que el propósito de la adolescencia no es borrar el pasado sino inmortalizar lo que este tiene de valioso, y despedirse de aquellos aspectos que obstaculizan la plena realización de las potencialidades. Cambiar la conducta alcohólica en la población ambateña requiere de una transformación de la estructura social, una reestructuración cognitiva a nivel comunitario que sólo es posible mediante un trabajo exhaustivo de investigación, promoción y aplicación de programas de desarrollo. Una manera conveniente de empezar es mediante la aplicación de técnicas psicoterapéuticas a nivel de las comunidades.

REFERENCIAS 1

ESPINOSA,A.;“Los mestizos ecuatorianos”; Editorial “Cumbre”;Cuenca

COMPAS, G.(2003):Introducción a la Psicología Clínica; México

http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/vivir_sano/doc/alcohol_y_drogas/doc/alcohol_jovenes.htm

http://psicologia.laguia2000.com/general/el-alcoholismo-y-los-jovenes

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/underagedrinking.html

http://www.ecuadornews.com.ec/Desktop.aspx?Id=17&e=927

http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parserurl.jsp?url=web

saludalia/vivir_sano/doc/nutricion/doc/doc_bebidas_alcoholicas1.xml

http://alcohol-adolescentes.blogspot.com/

http://www.miliarium.com/Paginas/Leyes/Internacional/Ecuador/General/cp.pdf

http://www.aeade.net/LeyTransitoTransporteTerrestre.pdf

Enviar correspondencia a: Sara Verónica Guadalupe Núñez, e-mail: tequilasun007@yahoo.com

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Liposarcoma mixoide retroperitoneal, a propósito de un caso. Dr. Rodrigo J. Almeida E1. Cirujano General,

Dr. Jorge I. Sánchez M. 2

Cirujano Oncólogo. Departamento Médico CRUZ ROJA ECUATORIANA Núcleo de Tungurahua. 2

ABSTRACTO Paciente de 72 años varón casado, agricultor, residente desde hace un año en los EE.UU. de Norteamérica que hace seis meses debuta con dolor abdominal y un mes antes de la consulta médica se acompaña de sensación de plenitud abdominal. Al examen físico presenta una masa abdominal que ocupa gran parte del hemiabdomen izquierdo. Eco y TAC de abdomen reportan como una tumoración dependiente de páncreas. Se realiza laparotomía, encontrándose tumoración retroperitoneal que se extrae totalmente con la cola del páncreas a la cual se halla adherida, con diagnóstico anatomo patológico de liposarcoma mixoide. A propósito del caso realizamos, una revisión sobre la frecuencia, estado actual de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

ABSTRACT Patient 72 year old married man, a farmer, has lived for a year in the U.S. North American debut six months ago with abdominal pain and a month before the medical consultation is accompanied by abdominal fullness. Physical examination an abdominal mass that occupies much of the left abdomen. Abdominal ultrasound and CT scan reported as a dependent tumor of the pancreas. Laparotomy was performed, being retroperitoneal tumor is removed completely with the tail of the pancreas which is attached, with histological diagnosis of myxoid liposarcoma. To the case conducted a review on the frequency, current status of diagnosis, treatment and prognosis.

INTRODUCCIÓN. Sarcoma es un nombre genérico usado para los tumores malignos del tejido conectivo o de sostén, la mayoría de ellos tiene un origen mesenquimatoso, pero incluye ciertos tumores de origen neuroectodérmico, ya que sus características clínicas, patrón de crecimiento y principios de tratamiento son semejantes.(1) Aunque la incidencia de tumores benignos de tejidos blandos es extremo alta, la de los sarcomas es baja, revisando el RNT (2) vemos que la incidencia durante los últimos 10 años se mantiene y es baja similar a la incidencia de Estados Unidos de 1.5 por cada 100.000 habitantes. Existen más de 30 subtipos histológicos de estas neoplasias, que se clasifican según el tejido mesenquimatoso que más se parece desde el punto de vista histológico. No se conoce factores determinantes de su aparición, pero se han señalado múlti-

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ples factores concomitantes y predisponentes, pero datos recientes sugieren ciertas mutaciones adquiridas en las células madres pluripotenciales mesenquimatosas, las alteraciones de los genes RB, p53, y NF-1 y redistribución génica TLS-CHOP en el liposarcoma mixoide. En su mayor parte los sarcomas se presentan con dolor y presencia de tumor en los sarcomas retroperitoneales con sensación de plenitud abdominal, dolor y obstrucción intestinal (3). La resonancia magnética ofrece una excelente definición de los tejidos blandos y muestra las relaciones del tumor primario con los músculos y vísceras circundantes. La TAC nos ayuda a identificar metástasis en hígado en tumores retroperitoneales; la biopsia de aguja ayuda al diagnóstico pero una mal realizada puede ensombrecer el pronóstico.

CASO CLÍNICO Varón de 72 años agricultor residente desde hace un año en los EE.UU. de Norteamérica, casado , mestizo; laparotomizado hace 20 años por trauma hepático, hernioplastia inguinal derecha hace 5 años; antecedentes familiares sin importancia, no informa sobre presencia de historia familiar de cáncer. Acude a la consulta por dolor abdominal permanente de intensidad tolerable, desde hace 6 meses y últimamente se acompaña de llenura abdominal . E.F.: Paciente en regular estado general, aspecto nutricional bueno, hemodinámicamente estable, Karnofsky 100/100 peso 65 Kg. talla 165 cm. T/A 120/80. Cardiopulmonar normal; cabeza y cuello normales; extremidades y neurológico elemental normales; en abdomen presencia de cicatriz quirúrgica de laparotomía y hernioplastia inguinal derecha. Se aprecia el hemiabdomen izquierdo distendido, se palpa una masa dura, no móvil de aspecto regular, que ocupa parte de epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo hasta cerca de la espina iliaca anterior. No se aprecia red venosa colateral, peristaltismo conservado; no adenopatías regionales; examen rectal normal DIAGNOSTICO: TUMORACION ABDOMINAL EXAMENES:

SOH RX TORAX ECO ABDOMINAL COLONOSCOPIA. EXAMENES SOH dentro de parámetros normales; marcadores tumorales negativo; ECO tumoración abdominal, masa epigástrica de etiología a determinar con probable origen gástrico, colónico o retroperitoneal. Rx. de tórax Mt. pulmonares micronodulares, cardiomegalia EPOC. EDA: Gastropatía eritematosa moderada de antro; gastropatía erosiva aguda leve de antro; histología: gastritis crónica moderada superficial. Hiperplasia foveolar, helicobacter pilory (+) COLONOSCOPIA: Compresión extrínseca a nivel de ángulo esplénico, pólipo diminuto de recto; histología, pólipo hiperpásico de colon.

TAC: TORAX: Sin evidencia de lesión, no se constata masas ni adenomegalias. ABDOMEN Y PELVIS: se constata un gran proceso ocupativo de 16 cm. de diámetro localizada adyacente a cola de páncreas y en contacto con la cara posterior gástrica, de aspecto quístico con engrosamiento nodular de la pared que se refuerza con el

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contraste endovenoso; no se observa adenomegalias hígado, vesícula , vías biliares: normales; bazo, riñones y las adrenales son normales. CONCLUSIÓN: en el diagnóstico debe considerarse Cisto ca de páncreas; otra posibilidad es sarcoma quístico gástrico. PAAF (Punción aspirativa con aguja fina) - TRUCUT Guiadas por ECO: CITOLOGIA Hemorrágica; HISTOLOGIA: Los cortes histológicos muestran acinos musculares. Con estos resultados el paciente es realizado valoración de riesgo quirúrgico y sometido a laparotomía mediante una incisión mediana infra-supraumbilical encontrándose tumoración que ocupa hipocondrio izquierdo, que rechaza el estómago; flanco derecho del abdomen que rechaza el ángulo esplénico y colon descendente hasta la espina iliaca antero-superior izquierda, dura lisa ligeramente móvil colocándose sobre la cola del páncreas, no muy vascularizada. Se realiza exéresis total de la masa, por hallarse adherida a la cola del páncreas se incluye ésta en la resección; en el resto del abdomen y retroperitoneo no se establece patología. El producto de la éxeresis se envía a estudio patológico. EXAMEN MACROSCÓPICO. Se recibe tumor que mide 22X20X16centímetros, pesa 2600 gr. de consistencia duro-elástica, color amarillo, superficie lisa donde se observa adherido segmento de páncreas que mide 4,5 x 2,8 cm., al corte compacto, homogéneo con áreas de aspecto hemorrágico EXAMEN MICROSCÓPICO Los cortes histológicos muestran neoplasia maligna, constituida por lipoblastos en varios estadios de diferenciación, septados por un delicada patrón vascular plexiforme, dispuestos en una extensa matriz mixoide; la población celular está constituida por células fusiformes, algunas multinucleadas y células gigantes algunas con vacuolas de lípidos que desplazan el núcleo a la periferie, escasas mitosis, los cortes histológicos muestran estructura de páncreas sin cambios histológicos. DIAGNÓSTICO: Resección de tumoración abdominal LIPOSARCOMA MIXOIDE PÁNCREAS NORMAL

DISCUSIÓN: De los sarcomas de tejidos blandos el 10% son de origen retroperitoneal, predominan los liposarcomas (50%) seguidos de leiomiosarcomas (29%), fibrosarcomas y sarcomas neurogenicos. Los liposarcomas se clasifican en: Liposarcoma bien diferenciado Liposarcoma mixoide Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomorfico Cada vez es más frecuente el diagnóstico de histiocitomas fibrosos malignos gracias a que se conoce mejor la histología, lo cual ha permitido la reclasificación de muchos tumores que antes se diagnosticaban como variedades pleomorficas de las neoplasias mencionadas. Por su ubicación en el retropritoneo ya han crecido mucho antes del diagnóstico; los primeros signos de un tumor retroperitoneal suelen ser crecimiento insidioso del abdomen con pérdida de peso corporal, a menudo relacionados con dolor difuso y vago del abdomen así como fiebre. El método más confiable para definir el tamaño y consistencia del tumor, así como su relación con estructuras re-

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troperitoneales e intra peritoneales es la tomografía por computadora. El único tratamiento efectivo es la escisión quirúrgica completa del tumor. En una revisión reciente, se encontró que la cirugía agresiva moderna ha incrementado el índice de resección hasta en 95% (completa o incompleta) (100% en los tumores primarios y 87% en los tumores recurrentes locales).(4) El pronóstico de estos pacientes sigue siendo lúgubre, en el pasado a cinco años era entre 5 y 20%. En una revisión reciente se encontró una tasa de sobrevida a cinco años de 63% (66% para los tumores primarios y 57% en los casos de recurrencia local). Esto ha mejorado gracias a la cirugía agresiva de escisión completa. El índice de recurrencia después de una escisión completa es solo del 15%, por lo que la sobrevida en gran parte depende de la posibilidad de extirpar el tumor en su totalidad y del grado histológico. Se ha demostrado que el tamaño del tumor no influye en el resultado. Debido al éxito que ha tenido la radioterapia en los sarcomas de los tejidos blandos de las extremidades, algunos investigadores recomiendan administrar radioterapia después de la escisión quirúrgica de los sarcomas retroperitoneales. El paciente que nosotros exponemos, recibió radioterapia en el Hospital de las Fuerzas Armadas de QUITO. La vigilancia de nuestro paciente se realizará mediante CT cada cuatro meses durante uno o dos años después de la cirugía y luego anualmente durante varios años. Si se detecta recurrencia amerita valorarse la posibilidad de intervenir quirúrgicamente.

BIBLIOGRAFIA. 1.

BARREIRAS AF, VICENTE CM, MATEO MA, SUAREZ MINGUELEZ J.: Tumores del espacio retroperitoneal. A propósito de 7 casos. Rev Quir Esp 1970; 3: 14-25.

PACK GT, TABAH EJ.: Primary retroperitoneal tumors. A study of 120 cases. Int Abstr Surg 1954; 99: 209-231.

LINEHAN DC, LEWIS JJ, LEUNG D, BRENNAN MF.: Influence of biologic factors and anatomic site in completely resected liposarcoma. J Clin Oncol 2000; 18 (8): 1637- 1643.

4. GUZMÁN Martínez-VALLS PL, FERRERO DORIA R, LÓPEZ ALBA J et al.: Liposarcoma retroperitoneal. A propósito de tres casos. Arch Esp de Urol 1997; 50 (5): 529- 531. 5.

AZPIAZU ARNAIZ P, MURO BIDAURRE I, DE FRUTOS GAMERO A et al.: Tumores retroperitoneales. Liposarcoma mixoide retroperitoneal. Presentación de un nuevo caso. Arch Esp de Urol 2000; 53 (2): 170-173.

6. PAREJA IBARS E, ARTIGUES SANCHEZ DE ROJAS E, VAZQUEZ PRADO A, MONTALVAN, CHECA AYET F, TRULLENQUE PERIS R.: Tumores retroperitoneales: liposarcoma retroperitoneal gigante. Cir Esp 1997; 62: 74-77. 7.

ZULUAGA GOMEZ A, MARTINEZ TORRES JL, DE LA FUENTE SERRANO A.: Patología del retroperitoneo. Tumores retroperitoneales. Urolan. Pulso Ediciones 1996;

8. VERA DONOSO CD, JIMENEZ CRUZ JF.: Tumores retroperitoneales primarios. Tratado de Urología. Tomo II. JR Prous Editores, S.A. 1993: 1323-1336. Barcelona. 9. PASCUAL JI, NAPAL S, SOLCHAGA A.: Diagnóstico por la imagen de los tumores retroperitoneales primitivos. Actas Urol Esp 1991; 15: 154-162. 10. ROSEMBERG S, SUIT H, BAKER L, ROSEN G.: Sarcoma de partes blandas y de los huesos. Principio y prácticas de oncología. Tomo II. Devita V Jr Ed. 1986: 959-1009. 11. EVANS HL.: Liposarcoma: a study of 55 cases with a reassessment of its classification. Am J Surg Pathol 1979; 3: 507-523. 12. BINDER S, KATZ B, SHERIDAN B.: Retroperitoneal liposarcomas. Ann Surg 1979; 187: 257261.

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13. SORIANO F, BAGILET D, CARABALLO E, FEIN L, GUERCETTI R, DIP O.: Liposarcoma retroperitoneal. Análisis clínico patológico de 6 casos. Med Clin 1989; 93: 784- 785. 14. ENJOJI M, HASHIMOTO H, TSUNEYOSHI M, IWASAKI H.: Malignant fibrous histiocytoma: a clinicopathologic study of 130 cases. Acta Pathol Jpn 1980; 30: 727-741. 15. LE CHEVALIER T, ROUSSI J, CONTESSO G, PEJOVIC M, GENIN J, SARRACIN D.: Liposarcomes de adultes. Elements pronostiques a propos d´une serie de 84 cas. Nouv Presse Med 1981; 10: 3625-3628. 16. ROMERO PEREZ P, RAFIE MAZKETLI W, AMAT CECILIA M, MERENCIANO CORTINA FJ, GONZALEZ DEVESA M.: Tumores adiposos retroperitoneales. A propósito de un liposarcoma mixoide gigante. Actas Urol Esp 1996; 20 (1): 79-84. 17. HRICAK H, DEMAS BE, WILLIAMS RD et al.: Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of renal and perirrenal neoplasms. Radiology 1985; 154: 709- 715. 18. BEVILACQUA RG, ROGATKO A, HAJDU SI et al.: Prognostic factors in primary retroperitoneal soft-tissue sarcomas. Arch Surg 1991; 126: 328-334. 19. DIAZ DEL RIO M, ABASCAL J, HERRERA N et al.: Tumores retroperitoneales primitivos: experiencia sobre 115 casos. Cir Esp 1991; 49: 129-134. 1.- MANUAL DE ONCOLOGÍA 2.- RNT 3.- CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA 4.- SECRETOS DE LA UROLOGIA.

1 TUMORACION A LA APERTURA DEL ABDOMEN

2 RESECCION PANCREATICA

3 PANCREAS RESECADO

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4 PANCREAS RESECADO

5 ESPACIO TRANSEPIPLOICO LIBRE DEL TUMOR

6 INICIO DEL CIERRE DEL LIGAMENTO GASTRO-COLICO

7 TERMINO DEL CIERRE DEL LIGAMENTO GASTRO-COLICO

8 TUMORACION EXTIRPADA

11 TUMORACION EXTIRPADA Y ABIERTA

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Determinación de los grados de depresión y ansiedad, de acuerdo al género, en los estudiantes de la U.T.A. Dra. Xiomara Tabares* *Coordinador-Investigador del Proyecto,

Ps. Clinico Juan Pablo Caro, Ps. Clínico Ramiro Naranjo** **Investigadores

RESUMEN La depresión y la ansiedad pertenecen a los trastornos mentales y dentro de estos son dos de los trastornos afectivos de mayor incidencia en la población en general. Así mismo dentro de la población universitaria, constituyen dos de los principales motivos de consulta atendidos a través de los servicios de bienestar universitario. Por esta razón es de gran importancia evaluar el grado de la ansiedad y depresión en los estudiantes de la Universidad Técnica de Ambato. La presente investigación se centra en identificar la incidencia de estos trastornos afectivos en los estudiantes universitarios de la UTA, mediante las puntuaciones obtenidas en el inventario de Depresión de Beck, escala de depresión de Hamilton y escala de depresión de Montgomery – Asberg en el caso de depresión y a través del inventario de ansiedad de Beck y de la escala de ansiedad de Hamilton en ansiedad. Se trata de un estudio no experimental, transversal de tipo descriptivo. Los resultados obtenidos no proporcionan información sobre los predisponentes, desencadenantes o mantenedores de los trastornos investigados pero si evidencian su presencia en los estudiantes universitarios, y el mayor registro de los mismos en los estudiantes de género femenino.

ABSTRACT The depression and the anxiety are two of the affective disorders that have a great impact in the population in general. Same as in the university population, are two of the main reasons to be consulted by the university welfare service. That’s why, it’s important to evaluate the degree of the anxiety and depression in the students in the Tecnica University – Ambato. The current investigation is centered to identify the incidence of these affective disorders in the university students in the UTA, through the scores obtained in the Beck’s Depression inventory, the scale of depression of Hamilton and the scale of depression of Montgomery – Asberg in the case of depression and through the inventory of anxiety of Beck and the scale of anxiety of Hamilton. This study is not experimental, it’s a type of descriptive transversal. The results obtained don’t provide information about the predisposing, trigger o maintainers of the disorders investigated but it is an evidence of the presence in the university students, and it registers a great deal of the same in the students in the feminine gender.

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INTRODUCCIÓN Se define la ansiedad como un estado de angustia y desasosiego, producido por temor ante una amenaza o peligro. La ansiedad puede ser normal, ante la presencia de estímulos amenazantes o que suponen riesgo, desafío. Puede convertirse en patológica y caracterizar a diferentes trastornos psíquicos. También puede aparecer como un trastorno independiente. La depresión, definida de una manera muy general, es un trastorno de la afectividad caracterizado por una tristeza profunda, disminución de la actividad física y psíquica y pérdida de interés por las ocupaciones habituales. Ambas, ansiedad y depresión, pueden darse de forma independiente, siendo, por otra parte, compatibles. En la mayoría de los casos están muy interrelacionadas, existiendo sintomatología común. Por tanto la ansiedad puede asociarse a inquietud, nerviosismo, preocupación, sensación de tener que hacer más, con tener que mantenerse alerta. Cuando esta sensación se excede y empezamos a vernos incapaces de afrontarlo comienza a aparecer la impotencia y la tristeza y si se alarga en el tiempo, la depresión. Este síntoma puede aparecer también tras cambios bruscos, pérdidas de seres queridos, despidos laborales, sin necesidad de haber vivido antes ansiedad, configurando incluso un trastorno por sí solo. La depresión suele estar asociada a los siguientes síntomas: decaimiento, cansancio, poca motivación para emprender nuevos objetivos, sentimientos de inutilidad, de culpa y trastornos del sueño, entre otros. Los criterios diagnósticos de ansiedad y depresión mas aceptados en psicología son los del DSM IV –TR y los de la CIE – 10. La presencia de estos trastornos en el ser humano provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, por lo que las investigaciones realizadas en estos ámbitos han despertado gran interés pues los trastornos de ansiedad y depresión poseen una comorbilidad elevada con otros trastornos psicológicos y/o del comportamiento, como el consumo adictivo de alcohol y drogas. En muchos casos la ansiedad y la depresión incrementan la probabilidad de aparición de conductas adictivas altamente perjudiciales para la salud que acaban deteriorando las relaciones sociales (Valentier, Mounts, y Deacon, 2004; Caldwell, et al., 2002; Weitzman, 2004; Zimmermann, et al., 2003; Lawyer, et al., 2002). Tomamos como punto de partida, dos estudios realizados en la Escuela de Psicología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato, en tanto que en ellos ya se evidenciaba la presencia de estos trastornos en los estudiantes, así como su mayor incidencia en las mujeres. Con frecuencia en el Consultorio de Psicología de la FCS, los motivos de consulta de los estudiantes universitarios, evidenciaban la presencia de síntomas de estos trastornos, y las quejas o problemas por los que se pedía asesoramiento e intervención estaban en su gran porcentaje relacionados con los síntomas y signos de ansiedad y depresión. De forma que, intentamos proporcionar una visión científica de lo que parecía ser una apreciación intuitiva empleando una metodología de investigación diseñada para evidenciar esos factores. Como herramienta básica de recogida de información empleamos para depresión la batería de test integrada por el BDI (inventario de depresión de Beck), la Escala de Depresión de Hamilton y la Escala de Depresión de Montgomery – Asberg. Para la evaluación de ansiedad se utilizó el BAI (inventario de ansiedad de Beck), y la Escala de Ansiedad de Hamilton.

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El presente estudio tiene por objetivo principal analizar la prevalencia de ansiedad en estudiantes universitarios, considerando a la misma como uno de los sìntomas mas importantes dentro de los trastornos de ansiedad y los ìndices de depresiòn como uno de los trastornos afectivos, para en base a los datos obtenidos, plantear nuevas investigaciones que nos permitan, definir aquellos factores académicos y psico-sociofamiliares que podemos relacionar con su estado de salud mental.

METODOLOGÍA En la presente investigación se empleó una modalidad de investigación orientada al aspecto cualitativo, por cuanto se aplicaron baterías de test sicológicos para determinar el nivel de ansiedad y depresión en los estudiantes universitarios, no obstante también se requiere una caracterización de los elementos que integran la solución propuesta. Por lo tanto la modalidad de investigación que se desarrolló fue la siguiente: De campo por cuanto obtuvimos los datos en forma directa de los estudiantes de la universidad. Documental – Bibliográfica ya que procedimos a revisar fuentes primarias y secundarias sobre depresión y ansiedad en estudiantes universitarios. Consideramos también la modalidad de un proyecto de intervención social, por cuanto elaboramos una propuesta con un modelo operativo viable, que permita la intervención psicoterapéutica primaria y secundaria en los estudiantes que presentaren esta necesidad.

Población y Muestra La población está formada por estudiantes matriculados en la Universidad Técnica de Ambato durante el semestre agosto 2010 – enero 2011, en titulaciones oficiales, excluyendo a los estudiantes de posgrado. No se establece ningún criterio de inclusión, ni de exclusión para definir la población de estudio por cuanto es una investigación de prevalencia.

Muestra y recolección de datos El cálculo de la muestra se ha realizado en base a estimación, por estudios previos, de que el 35% de los estudiantes universitarios sufren algún trastorno psicopatológico (Miller, Surtees, 1991; Guthrie et al., 1995), resultando una muestra necesaria de 800 alumnos, pero teniendo en cuenta una pérdida del 10% debido a las encuestas no válidas por incorrectas o incompletas, se estimó una muestra de 721. Se ha utilizado una técnica de muestreo aleatorio multietápico por conglomerados, siendo la última unidad de muestreo el curso, realizando el cuestionario todos los alumnos que asistían a clase en el momento de la entrevista. El trabajo de campo se realizó durante el semestre académico 2010-2011. Para facilitar la recogida de datos se consideró distribuir la muestra por Facultades o Escuelas y no por titulaciones académicas, de forma estratificada, en función del número de matriculados en las mismas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN La depresión y ansiedad en estudiantes universitarios son dos trastornos afectivos que afectan la salud mental, por cuanto los seres humanos que los presentan se encuentran con un nivel de funcionamiento global menor y por tanto, con menos recursos personales y estrategias de afrontamiento ante los diferentes escenarios que

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necesariamente les presenta la educación superior. La prevalencia de depresión y ansiedad encontrada en los estudiantes es comparable con los hallazgos en poblaciones semejantes a nivel local e internacional. Las cifras de síntomas de depresión y ansiedad detectadas son alarmantes. La variable género no permite establecer diferencias para determinar el causal de los síntomas depresivos y ansiosos en estos estudiantes. Se evidencia la necesidad de implementar servicios de atención en salud mental para que cada alumno logre su desarrollo integral, y encuentre un sentido de vida como individuo y como futuro profesional. (Ver cuadros y figuras) Cuadro 1. ANSIEDAD EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS – TEST HAMILTON HAMILTON normal 101

hombres leve 134

grave 82

normal 90

mujeres leve 182

grave 172

Figura 1. PORCENTAJE DE ANSIEDAD EN VARONES – TEST DE HAMILTON

Figura 2. PORCENTAJE DE ANSIEDAD EN MUJERES – TEST DE HAMILTON

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Cuadro 2. ANSIEDAD EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS – TEST DE BECK BECK Mujeres

Hombres normal Intermitente moderada 193

grave

extrema

normal intermitente moderada grave extrema 203

Cuadro 3. DEPRESION EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS - HAMILTON Hombres ausente

leve

128

Mujeres

moderada grave 63

ausente

leve

123

moderada grave 79

Cuadro 4. DEPRESION EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS - BECK Hombres ausente

leve

106

104

Mujeres

moderada grave 33

ausente

leve

157

moderada grave 45

Cuadro 5. DEPRESION EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS MONGOMERY Hombres ausente

leve

102

119

Mujeres

moderada grave 26

ausente

leve

154

moderada grave 41

CONCLUSIONES La depresión se manifiesta con intensidad mayor en mujeres que en varones: 41%(depresión leve) frente a 38% (depresión leve). En cuanto a depresión moderada, las mujeres presentan una mayor prevalencia de 19% frente a 15% en los varones. La depresión grave se evidenció también con un promedio mayor en las estudiantes universitarias de género femenino así 6% en comparación a un 3% que se presenta en el género masculino. La ansiedad patológica es también mayor en mujeres que en hombres, con un promedio de 37% frente a un 24%.

RECOMENDACIONES El desarrollo de herramientas que permitan conocer otros aspectos asociados a los trastornos de ansiedad y depresión como posibles factores predictores de estos procesos, cobra gran interés en la medida en que resulta posible la detección precoz según otras perspectivas. En la mayoría de ocasiones, esta información llega al profesorado debido a la relación que se establece con el alumnado. Este aspecto brinda al profesor y/o tutor una posición privilegiada para poder enfocar esa información sobre circunstancias de la vida del estudiante con fines preventivos. En este sentido, señalamos la importancia que debe darse a la identificación y concomitancia de los aspectos socio familiares y académicos señalados en nuestro estudio para poder intuir situaciones de riesgo a tiempo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Amézquita, M.; González, R.; Zuluaga, D. (2003). Prevalencia de la depresión en los estudiantes universitarios: una primera aproximación y algunas aportaciones metodológicas. 2. Aylard, P.; Gooding, J.; Nickura, P. (1987). Avalidation of three Anxiety and Depresión Selfassessment Scales. Journal of Psicosomatic Research; 31:261-268. 3. Crawford, J.; Henry, D.; Crombie, C.; Taylor, E. (2001). Psychol; 40(Pt 4):429-34. (Ref. 0201). 4. Goldberg, D.; Williams, P. (1988). The Users Guide to the General Hearth Questionnaire. NFER/Nelson. Slouh. 5. Manelic, R.; Ortega, H. (1995). La depresión en los estudiantes universitarios de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales Plantel Aragón, en Salud Ment; 18(2); 31- 34. 6. Riveros, M. (2003). Características sociodemográficas y niveles de depresión en estudiantes ingresantes a la UNMSM a través de la escala CES – D. 7. Snaith, R. (1992). Availability of the Hospital Anxiety Depression Scale. Br J Psychiatry, 161-:422. 8. Vallejo, J.; Gastón, C. (1991). Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión. Barcelona: Edit. Salvat. 9. Zigmond, A. ( 1983). Snaith, R. The Hospital Anxiety and Depresion Scale. Acta Psychiart Scand, 67: 361-370.

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Tiroidectomía video asistida mínimamente invasiva: a propósito del primer procedimiento realizado en Ecuador. Reporte de caso

Dr. Marco Navarrete, Dr. Paulo Telenchana, MD. Paúl Andrade, MD. Vinicio López, MD. Luis Villamarín Colaboradores: IRM. Verónica Guzmán, IRM. Mónica Tovar

RESUMEN La Tiroidectomía Video Asistida Mínimamente Invasiva (TVAMI) es un procedimiento que reduce la morbilidad en relación al abordaje convencional y además es un procedimiento estéticamente satisfactorio. Se reporta el caso de un paciente femenina con diagnostico de Bocio Nodular que afecta al Lóbulo Izquierdo de Glándula Tiroides, sometida a resolución quirúrgica por el método de Tiroidectomía Mínimamente Invasiva, y se realiza una revisión de la literatura que describe al método como seguro y se explica la técnica utilizada en nuestra experiencia. Palabras clave: Tiroidectomía, morbilidad, glándula tiroides.

SUMMARY The Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (TVAMI) is a procedure that reduces morbidity in compared to the conventional approach and is also an aesthetically satisfying procedure. We report the case of a female patient diagnosed with Nodular Goiter affecting the left lobe of thyroid gland, surgical submitted for resolution by the method of Minimally Invasive Thyroidectomy, and review the literature describing the method as safe and explains the technique used in our experience.

INTRODUCCIÓN En la última década los procedimientos quirúrgicos endoscópicos han ganado importancia e incluso desplazado a los métodos quirúrgicos convencionales para algunos procedimientos como colecistectomía, funduplicatura, esplenectomía y adrenalectomía entre otros.(1,2,4) La tiroidectomía convencional se encuentra asociada con complicaciones muy significativas, entre ellas hematoma de cuello, daño nervioso (nervio laríngeo recurrente) e hipocalcemia; por fortuna estas son extremadamente raras. Estadísticamente la mayor parte de parte de procedimientos quirúrgicos tiroideos son realizados en pacientes femeninos, y los resultados estéticos de las mismas son poco satisfactorios. En los últimos años se han desarrollado equipos laparoscópicos que aseguran un acceso menos invasivo, por lo que no es raro que se desarrollen técnicas mínimamente

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invasivas para cirugía cervical, en especial para cirugía tiroidea. (1,2) La técnica de Tiroidectomía Video Asistida Mínimamente Invasiva (TVAMI) fue descrita por primera vez en Europa y Asia, pero la técnica más utilizada es la descrita por Paolo Micolli en Italia; la cual, a diferencia de la mayoría de técnicas laparoscópicas, no utiliza insuflación con CO2.(1,2,10) La utilización de equipos laparoscópicos en la tiroidectomía asegura una mejor visualización de las estructuras vasculares y nerviosas y el acceso reducido proporcionan mejores resultados estéticos. Aunque la mayoría de estudios reportan que el procedimiento de TVAMI es seguro y reduce el porcentaje global de morbilidades relacionadas a tiroidectomía, la mayoría de casos se realizan en pacientes con nódulos tiroides menores a 35mm o con tiroides de volumen menor a 20ml.(1,7,8) Para glándulas mayores a estos volúmenes aún no existe la experiencia necesaria para confirmar la seguridad del procedimiento. A continuación se reporta el primer caso de TVAMI realizado en el HPGDA, y en el Ecuador, siguiendo la técnica descrita por Paolo Micolli y modificada para nuestra experiencia por el Dr. Marco Navarrete.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 66 años de edad, soltera, nacida y residente en Tisaleo, agricultora, con antecedente de exposición a pesticidas relacionados con su profesión, sin otro antecedente de importancia relacionado con su enfermedad actual. Paciente quien acude a consulta en el mes de mayo 2009 por presentar masa dolorosa a nivel cervical (Fig. 1), la cual comienza su evolución hace aproximadamente 4 años como una masa pequeña, en región cervical izquierda, la cual fue creciendo en los años de evolución hasta hace 3 meses que crece de manera considerable y bilateral; causando limitación a la movilidad cervical, disfonía y disfagia. La evaluación pre quirúrgica incluyó exámenes de laboratorio, los cuales se reportaron dentro de límites normales con función tiroidea normal. Se rea-

Foto 1: Bocio Multimodular, paciente femenino de 66 años, prequirúrgico.

lizó un examen ultrasonográfico que reporta Múltiples nódulos hiperecogénicos en ambos lóbulos tiroideos y un nódulo solitario isoecogénico en lóbulo izquierdo de 11mm de diámetro, el volumen total de la glándula tiroidea es de 67,5cc (lóbulo izquierdo 32,4cc; lóbulo derecho 35,1cc), con diagnóstico de Bocio Multinodular se decide intervención quirúrgica. Ilustración 1: Posición de cirujanos y equipo. Modiﬁcado de Laryngoscope: june 2006; 116:1046-1049

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TÉCNICA QUIRÚRGICA Se realiza la cirugía con la paciente bajo anestesia general con intubación endotraqueal y relajación muscular, la posición de la paciente es en decúbito supino con hiperextensión cervical (posición de tiroidectomía clásica).(1,2,3,7,8,10) El cirujano principal se coloca a la derecha del paciente; son necesarios dos asistentes, el primero se coloca a la izquierda del paciente frente al cirujano principal y el segundo asistente se coloca en la cabeza del paciente o a la derecha del cirujano principal. La torre laparoscópica se coloca en la cabecera de la camilla a la izquierda del segundo asistente (Figura 2). Los procesos de la TVAMI son los mismos que durante la realización de tiroidectomía convencional, sin embargo con la ayuda del equipo laparoscópico se asegura una mejor Foto 2: Incisión inicial de cervicotomía. visualización de las estructuras vasculares y nerviosas.(1,3,10) Se realiza una incisión inicial de cervicotomía de aproximadamente 3 cm de longitud de trayecto transversal a 4 cm por arriba de la horquilla esternal (Figura 3). Posteriormente se profundiza la disección, los músculos pretiroideos se inciden en la línea media y se retraen de manera lateral con un separador pequeño, separando el espacio entre la vaina carotidea y la glándula tiroidea. El segundo asistente mantiene abierto este espacio con separadores de Farabeuf con maniobra de levantamiento. Con ayuda del lente laparoscópico de 10mm se reconocen las estructuras principales, glándula tiroides y pedículos tiroideos. Posteriormente se realiza disección roma con disector romo para separar los músculos pretiroideos de los lóbulos tiroideos.(1,2,3,8) Se realiza reconocimiento de la vena tiroidea media y se realiza ligadura con clip de titanio (Figura 4). Con ayuda del laparoscopio se visualiza el Foto 3: Ligadura de vena tiroidea media. polo superior del lóbulo tiroideo, en este caso se inicio la tiroidectomía con el lóbulo izquierdo (Figura 5). Los vasos superiores, la arteria tiroidea superior es ligada con clip de titanio (Figura 6) y seccionada, las venas tiroideas son ligadas con ligadura absorbible 3/0. Procedemos luego a resecar en forma lateral y a ligar vasos accesorios teniendo cuidado da la rama externa del nervio laríngeo recurrente y de la arteria carotidea que recorre lateral y profunda, con el fin de preservar estas estructuras. Luego llevamos el laparoscopio caudalmente para reconocer el trayecto del nervio laríngeo recurrente (Figura 7) y el polo inferior del lóbulo tiroideo para ubicar la arteria tiroidea inferior y las venas tiroideas. A continuación realizamos ligadura de la arteria tiroidea y las venas tiroideas del polo inferior en forma similar al polo superior. Realizamos reconocimiento de las glándulas paratiroideas para conservarlas con su irrigación preservada y a continuación realizamos disección roma del lóbulo tiroideo en su cara posterior con disector plano y se liga con sutura reabsorbible Foto 4: Identificación del lóbulo tiroideo. 3/0 cualquier vaso accesorio. (1,2,8,9) Procedemos luego a la extracción del lóbulo tiroideo realizando tracción suave con pinza de aro hacia la herida y se procede a su extracción. (Figura 8 y 9) Se realiza un proceso similar con el lóbulo derecho y a continuación se coloca drenaje con dren de Penrose colocado en situación caudal a la incisión inicial. Se cierra el plano muscular y aponeurosis con sutura absorbible 1 y la piel con monofilamento no absorbible 3/0 (Figura 10). El postquirúrgico fue satisfactorio, presentando el efecto adverso de hipocalcemia el primer día postquirúrgico. El examen histopatológico de la pieza extraída reporto Adenoma Folicular en Lóbulo Tiroideo Izquierdo.

Foto 5: Ligadura de arteria tiroidea

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DISCUSIÓN

Foto 6: Identificación del nervio laringeo.

La Tiroidectomía Video Asistida Mínimamente Invasiva es una técnica descrita en los últimos 10 años, se describió por primera vez en el año 1997, pero su principal promotor fue el médico italiano Paolo Micolli quien describe una técnica mínimamente invasiva, sin uso de CO2 y que reduce la morbilidad postquirúrgica.(1,2,6) No se describió una técnica correcta hasta el año 2006 cuando los médicos Conrrat Timon e Ian Miller realizaron la publicación de la técnica y las indicaciones de la TVAMI.(1,2,6) En el Ecuador no se han reportado casos de pacientes con patología tiroidea a quienes la resolución quirúrgica de su patología se haya realizado por este método. La técnica descrita en este caso es una modificación, realizada por el Dr. Marco Navarrete (tratante de cirugía del HPGDA), de la técnica original descrita por el médico italiano Paolo Micolli, ya que el equipamiento descrito en esta técnica es de difícil acceso en el Ecuador, especialmente en establecimientos de salud pública.

Foto 7: Extracción del lóbulo tiroideo a través de incisión.

La técnica describe una incisión de entre 1,5 a 3 cm, nosotros utilizamos una incisión de 2 cm que para nuestros propósitos fue adecuada a no presentó molestias al momento de realizar el procedimiento quirúrgico. Además al ser realizada sin la utilización de CO2 para crear el espacio de trabajo se evita la formación de enfisema subcutáneo o de mediastino. La indicación principal está dada para nódulos tiroideos menores a 35mm o con tiroides de volumen menor a 20ml, sin embargo en nuestro caso se realizó la cirugía en una paciente con lóbulos tiroideos mayores a los 30 ml de volumen. La cirugía no presentó complicaciones y en nuestra experiencia el procedimiento puede ser realizado en tiroides con volúmenes mayores a 20 ml con la consideración que no está recomendada esta cirugía en tumores invasores de tiroides en los cuales se necesite resecar otros tejidos cervicales o cuando existen ganglios a nivel cervical.(5,7)

Foto 8: Identificación del lóbulo tiroideo.

Foto 9: Colocación de drenaje y cierre de herida quirúrgica.

También se describe en la técnica la no necesidad de colocar drenaje, pero en nuestro caso fue necesario ya que la tiroides tenía un tamaño considerable,(1,2) con esto evitamos la formación de un hematoma cervical postquirúrgico. Los costos del procedimiento no se ven incrementados y los equipamientos utilizados en nuestra experiencia son de fácil acceso en cualquier servicio de salud del sistema de salud pública del Ecuador, más aún en la práctica privada. El posoperatorio se ve disminuido y es más llevadero ya que con una incisión pequeña las molestias son menores, sin embargo se debe considerar que el procedimiento debe ser realizado por un cirujano con amplia experiencia en cirugía cervical, como en nuestro caso. Además el resultado estético final es muy satisfactorio en comparación a la tiroidectomía.

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CONCLUSIONES La TVAMI es factible de realización en nuestro medio, incluso con el limitado acceso a tecnología de punta de nuestros servicios de salud públicos, los costos no se ven incrementados y el resultado estético es satisfactorio (Figura 11). Se recomienda la realización por un médico con experiencia en cirugía cervical. Exciten estudios que prueban la eficacia y seguridad de esta cirugía en casos con nódulos tiroides menores a 35mm o con tiroides de volumen menor a 20ml, pero aún no existen estudios que demuestren su seguridad en casos que sobrepasen estas indicaciones, aunque como demostramos en nuestro Foto 10: Control Postquirúrgico caso el tamaño no es un impedimento si la cirugía se encuentra bien planificada y el personal tiene una adecuada preparación y experiencia quirúrgica.(1,2,7,8,9) El caso documentado es el primer caso de Tiroidectomía Video Asistida Mínimamente Invasiva reportado en el Ecuador y el Hospital Provincial General Docente Ambato se siente orgulloso que sus médicos sean pioneros es este tipo de cirugías.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1

Lai S, MD; Walvekar R, MD; Ferris R, MD; “Minimal Invasive Video-Assisted Thyroidectomy: Expanded Indications and Oncologic Completeness”; Head Neck; 2008 November; 30(11):1403-1407.

Lombardi C, MD; Raffaelli M, MD; et all; “Report of 8 years of experience with video-assisted Thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma”; Surgery; 2007; 142(6):944-951.

Maeda S, Uga T; “Video-assisted subtotal or near total Thyroidectomy for Graves disease”; British Journal of Surgery; 2006; 93:61-66.

Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Conte M, Materazzi G, Galleri D.; “Minimally invasive videoassisted Thyroidectomy”; American Journal of Surgery; 2001;181:567–570.

Mondragón A, Dr; Clavel M, Dr; et all; “Tiroidectomía Video Asistida Sin Gas”; Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica; 2001; Vol 21:154-158.

Olson S, MD; Starling J, MD; et all; “Symptomatic Benign Multinodular Goiter: Unilateral or Bilateral Thyroidectomy?”; Surgery 2007; 142:458-462.

Ríos A, PhD; Rodríguez J, PhD, et all; “Surgical Management of Multinodular Goiter Whit Compression Symptoms”; Archives of Surgery; 2005; 140:49-53.

Terris J, MD; Angelos P, MD; et all; “Minimal Invasive Video-Assisted Thyroidectomy: A Multi-institutional North American Experience”; Arch Otolaryngol Head Neck Surgery; 2008; 134(1):81-84.

Timon C, MD; Miller I, MD; “Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy: Indications and Technique”, Laryngoscope; June 2006; 116:1046-1049.

10 Vaysberg M, DO; Steward D, MD; “Minimal Invasive Video-Assisted Thyroidectomy”; Laryngoscope; 2008; 118:786-789.

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Taponamiento cardiaco posterior a trauma penetrante de torax Reporte de caso

Dr. Marco Navarrete, MD. Paúl Andrade, Dr. Paulo Telenchana, Dr. Manuel Tipanta, MD. Alex Guachilema R.5 Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente Ambato.

RESUMEN El taponamiento cardiaco se define como la acumulación anormal de líquido en el saco pericárdico, lo cual causa compresión del corazón y disminución del gasto cardíaco.(1,2,8,9) Aunque el taponamiento cardiaco puede producirse a una herida penetrante de tórax es relativamente raro(<1%)(1,3,5), cuando ocurre, suele deberse a que el arma u objeto corto punzante traspasa el pericardio y lacera una de las cavidades cardiacas, produciendo sangrado el cual se acumula en la cavidad pericárdica. Los ventrículos son los más frecuentemente implicados, con un ligero predominio del ventrículo derecho (43%) debido a su posición anatómica en el tórax. (3,5) El taponamiento cardiaco es una patología que causa gran mortalidad (70 – 80%) (1,3,5,8,9) . El diagnóstico y tratamiento oportuno son las únicas medidas para asegurar la sobrevida de estos pacientes. Se presenta el caso de un paciente con trauma penetrante de tórax por arma corto punzante (puñal) que desarrolla taponamiento cardiaco postraumático. Palabras clave: Taponamiento cardiaco, Trauma de tórax.

ABSTRACT Cardiac tamponade is defined as abnormal fluid accumulation in the pericardial sac which causes compression of the heart and decreased cardiac output. Although cardiac tamponade can occur whit penetrating chest injury is relatively rare (<1%) (1,3,5), when it occurs usually due to the weapon or sharp object pierces the pericardium and lacerations of the cavities heart causing bleeding which accumulates in the pericardial cavity. The ventricles are the most frequently involved, with a slight predominance of the right ventricle (43%) due to its anatomical position in the chest. Cardiac tamponade is a condition that causes high mortality (70 – 80%). The diagnosis and treatment are the only measures to ensure the survival of these patients. A case of a patient with penetrating chest trauma by short sharp weapon (knife) which develops post-traumatic cardiac tamponade. Keywords: Cardiac tamponade, Chest trauma.

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REPORTE DE CASO Paciente de 31 años de edad quien es admito en el servicio de emergencia del Hospital Provincial Docente Ambato por presentar herida penetrante de tórax con objeto cortopunzante (puñal) a nivel de línea media clavicular en sexto espacio intercostal izquierdo (Fig. 1). Paciente al momento del ingreso presenta sangrado abundante y dificultad respiratoria. Al examen físico tensión arterial (TA) de 110/90, frecuencia cardiaca (FC) 110, frecuencia respiratoria (FR) de 26, paciente con facies álgica, consiente orientado en tiempo espacio y persona, se observa ingurgitación de venas yugulares, presenta herida de aproximadamente 2 cm en línea medio clavicular izquierda a nivel de sexto espacio intercostal sangrante, a la auscultación se aprecia ventilación adecuada, ruidos cardiacos rítmicos, disminuidos de intensidad. Sin hallazgos adicionales de importancia. Se colocan vías venosas periféricas y se realiza placa antero – posterior de tórax en la cual no se evidencia patología aparente (Fig. 2). Posterior a esto el paciente presenta una TA de 80/50 y una FC de 130, se observa cianosis periférica distal y cianosis peribucal, paciente con disminución del estado de conciencia, personal de emergencia decide colocación de vía venosa central y realización de un FAST (focused abdominal sonography in trauma) el cual reporta líquido en cavidad pericárdica en aproximadamente 100cc (Fig. 3), con lo cual se llega al diagnóstico de Taponamiento Cardiaco. Posterior a esto se realiza compensación hemodinámica al paciente con 2000cc de Lactato Ringer y se decide realizar Pericardiocentesis (valoración y medida terapéutica) con lo cual se extrae 20cc de líquido hemático. Se decide preparar al paciente para resolución quirúrgica con Toracotomía + Ventana Pericárdica. Paciente recibe 2 paquetes de concentrado de glóbulos rojos prequirúrgicos, paciente bajo anestesia general, en posición decúbito lateral derecho para realizar Toracotomía Anterolateral Izquierda (extendida desde línea paraesternal izquierda hasta línea axilar anterior) (Fig. 4), al ingreso a cavidad torácica se aprecia pericardio expandido con contenido hemático, se realiza ventana pericárdica de aproximadamente 8 cm (Fig. 5), además se realiza drenaje de sangre y coágulos en aproximadamente 1000cc, se repara laceración de músculo cardiaco (laceración de aproximadamente 0,2 cm de profundidad no sangrante) y se liga vaso pericárdico sangrante, el cual fue la causa del taponamiento. Paciente post drenaje recupera función cardiaca, TA 120/70, FC 89. Se coloca tubo torácico para control de sangrado. Persiste dificultad respiratoria.

Figura 1: Paciente con trauma penetrante de torax. Observa la ingurgitación yugular y la cianosis de labios.

Figura 2: Rx estandarr de torax, no se observa patología aparente.

Paciente en condiciones regulares es ingresado al servicio de Terapia Intensiva, el primer control de drenaje el paciente produce 1100cc y reporta una gasometría arterial con acidosis respiratoria, paciente en ventilación mecánica. Al segundo día en UTI paciente presenta mejoría de su condición, el drenaje de tubo torácico demuestra drenaje de 100cc en 24 horas. Ultimo control de hemoglobina (14,4 g/dl) y hematocrito (41%). Paciente es traslado a piso de cirugía general en buenas condiciones, estable hemodinámicamente (Fig. 6). Dos días después del ingreso a piso el tubo torácico no productivo, paciente estable, en beunas condiciones generales. Se deFigura 3: FAST, flechas indican el líquido en cavidad pecide retirar el tubo torácico y se da de alta al paciente a la ricárdica.

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mañana siguiente para control por consulta externa.

DISCUSIÓN El taponamiento cardiaco por trauma penetrante de tórax es muy poco frecuente pero a su vez altamente letal, con un índice de mortalidad que oscila entre el 70-80%. El grado de lesión anatómica y la presencia de paro cardíaco, ambos en relación con el mecanismo de lesión, determinan la probabilidad de supervivencia. Los pacientes que arriban al hospital antes de que se presente paro cardíaco tienen mejores probabilidades de supervivencia. (1,2,3,5,8,9) Figura 4: Toracotomía antero-lateral izquierda.

Las lesiones ventriculares son más frecuentes que las lesiones auriculares, y el lado derecho está involucrado con mayor frecuencia que el lado izquierdo (3,8,6,9). En 1997, Brown y Grover observaron la siguiente distribución de las lesiones penetrantes cardiacas: Ventrículo derecho - 43% Ventrículo izquierdo - 34% Aurícula derecha - 16% Aurícula izquierda - 7%

Figura 5: Realización de ventana pericárdica.

El diagnóstico oportuno en pacientes que acuden al servicio de emergencia por presentar trauma penetrante de tórax es importante para asegurar una pronta terapéutica que pueda permitir una resolución adecuada y disminuir la morbi - mortalidad debida a esta patología. (3,7,9) La primera evaluación que se debe realizar es la clínica, dentro de esta se habla de la tríada de Beck (es decir, la presión venosa alta, baja presión arterial, ruidos cardíacos apagados) sin embargo la triada está documentada sólo en 10-30% de los pacientes que han demostrado taponamiento, en el resto se encuentra uno o dos de los signos, se describe además la existencia de ingurgitación yugular (en 50% de casos) lo que puede ser útil para el diagnóstico clínico. (2,3,8,9) El FAST es una prueba rápida y no invasiva que permite la observación de líquido en cavidad pericárdica, aunque su sensibilidad es del 50% y su especificidad no sobrepasa el 40%.(2,7) La ecocardiografía es una prueba de diagnóstico rápida, no invasiva y precisa para observar líquido en cavidad pericárdica. Tiene una sensibilidad de al menos el 95% y una especificidad el 90%, ahora es parte del diagnostico en sala de trauma, siempre que se disponga de los medios necesarios para realizarlo (3,7,8,9). Se describe también el uso de Tomografía Computada, pero debe considerarse en pacientes hemodinamicamente estable y la accesibilidad al estudio.

La pericardiocentesis puede ser diagnóstica y terapéutica, aunque en algunos centros registran una tasa de falsos negativos del 80% y una tasa de falsos positivos del 33%. Este procedimiento está reservado para los pacientes con compromiso hemodinámico significativo, en los cuales no se haya encontrado otra causa probable del mismo. Descompresiones con extracción de líquido de cavidad pericárdica de al menos 50cc han demostrado ser útiles para que exista respuesta cardiaca y mejore el estado del paciente. (3,5,8,9).

Figura 6: Paciente postquirúrgico en recuperación.

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En cualquier caso, una vez hecho el diagnóstico, el procedimiento de elección para tratamiento es quirúrgico, con la realización de una toracotomía con la realización de una Ventana Pericárdica. Los pacientes estables con heridas cardíacas puede ser diagnosticada y tratados mediante una ventana pericárdica con ingreso subxifoidea. (1,3,7) El sangrado deberá ser rápidamente controlado. Los cuerpos extraños en las cavidades cardíacas izquierdas deben ser eliminados. Puede existir deterioro postoperatorio, debido en la mayor parte de los casos a sangrado postquirúrgico o disfunción miocárdica postisquémia cardíaca. (1,4,5) Las secuelas residuales o diferidas son síndrome postpericardiotomía, cortocircuitos intracardiacos, disfunción valvular, aneurismas y pseudoaneurismas ventriculares. (2,3,7,8,9)

CONCLUSIONES El taponamiento cardiaco es una emergencia quirúrgica de gran morbi – mortalidad. El diagnóstico y el tratamiento oportuno son indispensables para lograr una buena sobrevida en los pacientes con este trastorno. La pericardiocentesis es una medida emergente que debe llevarse con precaución, ya que si no es bien llevada puede causar una lesión mayor. Aunque el taponamiento cardiaco no es una patología frecuente, debe considerarse en cualquier paciente con trauma penetrante de tórax.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1

Hoit B, MD.; “Pericardial Disease and Pericardial Tamponade”; Critic Care Med; 2007; 35(Suppl.):S355-S364. [versión electrónica].

Ho Anthony, MD., Griffith J, MD., et all; “Cardiac Tamponade and Sternal Fracture”; Journal of Trauma; 2004; 56:212-213.

Mendez J, Edgar A, ZAMORA L, José, ZELEDON S, Fernando et all; “Trauma cardíaco: una revisión práctica II Parte. Traumatismo Penetrante”; Rev. costarric. cardiol, ene. 2005, vol.7, no.1, p.39-46.

Otsuka H, MD., Morita S, MD., et all; “A Case of Traumatic Cardiac Tamponade Showing Sudden Spontaneous Disappearance of the Pericardial Fluid”; Tokai J Exp Clin Med., Vol. 32, No. 3, pp. 90-94, 2007.

Rendón F, MD., Gómez L, MD., Castro M, MD.; “Delayed Cardiac Tamponade After Penetrating Chest Trauma”; Asian Cardiovasc Thorac Ann; 2004; 12:139-142.

Shahani R, MD., Galla J, MD.; “Penetrating Chest Trauma”; e-Medicine, Oct 10, 2008.

Speight J, MD., Sanders M, MD.; “Pericardial Tamponade With a Positive Fast Scan in Blunt Chest Trauma”; Journal of Trauma; 2006; 61:743-745.

Spodick M, MD.; “Acute Cardiac Tamponade”; New England J Med; 2003; 349:684-690. [versión electrónica].

Yamamoto L, MD., Schroeder C, MD., Believan C, MD.; “Thoracic Trauma: The Deadly Dozen”; Critic Care; 2005; Vol 28, No1 pp 22 – 40. [versión electrónica].

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“Estudio epidemiológico de casos más frecuentes de Consulta Psicológica en Carrera de Psicología Clínica de La U.T.A., en el período Septiembre 2010 - Enero 2011 Dr. Germán Galarza Zurita 1 Docente Carrera Psicología Clínica

RESUMEN El presente trabajo estipula las patologías o alteraciones más frecuentes en la consulta psicológica que realizan los estudiantes de psicología clínica de la universidad técnica de Ambato, como parte de su formación profesional, el mismo que aborda a la depresión como la mayor patología (siendo esta parte de los trastornos del estado de ánimo), a la que se enfrenta nuestra sociedad tungurahuense, teniendo mayor incidencia en el género femenino, además presentar una amplia variedad de conclusiones y posibles interrogantes que quedarán establecidas para todas las instituciones e individuos que hacemos salud mental en la provincia de Tungurahua.

INTRODUCCIÓN Según el diccionario de la real academia de la lengua la palabra “epidemiología” significa tratado de las epidemias, es decir se encargará de estudiar la frecuencia, determinantes y factores relacionados con la salud y la enfermedad, entonces la epidemiología en el campo de salud pública constituye una herramienta fundamental en la prevención de enfermedades y del diagnostico de estas con respecto a la sociedad. Para la psicología clínica como rama fundamental de la salud mental, le concierne, crear una epidemiología con el fin de ser un aporte para la prevención y clasificación de trastornos mentales en una sociedad cada vez más caotizada por los cambios en la forma que viven los seres humanos. El presente estudio pretende ser un pequeño aporte en el campo de la salud mental en la provincia de Tungurahua, la cual se realizó explorando cada uno de los casos que se atendieron en las prácticas pre profesionales de la carrera de Psicología, es decir que se realizo este informe investigativo epidemiológico de 1615 pacientes atendidos en el periodo septiembre 2010 a enero del año 2011, con el objetivo de comprobar cuales son las psicopatologías más frecuentes en la consulta psicológica, lo cual nos orientará de manera científica sobre la frecuencia de patologías y probables tratamientos y sobre todo prevención, en la cual deberíamos estar inmersos todos los individuos e instituciones que hacemos salud mental en Tungurahua.

METODOLOGÍA Y MATERIALES En primera instancia a través de la colaboración de coordinación de prácticas de la facultad de ciencias de la salud y la coordinación de carrera se creó la hoja de reco-

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lección epidemiológica con la cual el estudiante registraba los diferentes diagnósticos que veía en la práctica clínica durante su semestre con el fin de que se pueda crear una frecuencia de las mismas, dichas hojas fueron sometidas a supervisión por los tutores de cada práctica y se entregaron en conjunto con los documentos de reporte de horas laboradas a coordinación de prácticas de la carrera con el fin de ser enviadas al investigador para la tabulación de datos de manera cuantitativa, y crear cuadros estadísticos que puedan orientar acerca de las patologías más frecuentes en la práctica clínica.

RESULTADOS Al realizar el análisis de la tabulación de reportes epidemiológicos entregados por cada uno de los estudiantes de psicología clínica de la Universidad Técnica de Ambato se aprecia que la causa más frecuente para consulta psicológica es el trastorno depresivo lo cual podría explicar las causas de que Tungurahua tiene una tasa alta de suicidios y de intentos de suicidio ya que el no adecuado tratamiento de la depresión puede acarrear en el individuo deseos de muerte, además, es interesante observar que es más frecuente en mujeres que en varones es decir de 258 casos de trastornos depresivos 140 correspondían a pacientes del sexo femenino. Otra causa de consulta en los diferentes centros de prácticas pre profesionales fue el “problema académico” (DSM- IV TR), donde el objeto de la atención no es un trastorno mental, traduciendo como logros no adecuados o significativos en el área académica para una persona con una capacidad intelectual adecuada y en ausencia de un trastorno de aprendizaje u de otro trastorno mental que pudiera explicar el problema, es más frecuente la consulta en el sexo masculino que en el femenino; es decir que de 240 casos atendidos 157 eran varones. Los desordenes o trastornos de personalidad es la tercera causa más común de consulta psicológica, donde el objeto principal de atención son las características individuales o patrones de comportamiento en la persona que le causan un malestar significativo en las áreas laboral, social o afectiva, de la población que acudió a consulta el 10, 84 % reporto este tipo de dificultades. La trastornos por ansiedad también aparecen en este estudio epidemiológico con 9.47% de frecuencia, especificando que existe una igualdad aparente entre los reportes entre el sexo masculino y el sexo femenino. Un aspecto bastante preocupante es la frecuencia con que se presenta la violencia de género (Se estipula en el DSM IV como “Problema Conyugal”) como consulta psicológica, estableciéndose como un barómetro que mide la psicopatología social en la que nos encontramos actualmente, dándose un balance significativo entre los casos reportados entre hombres y mujeres , se hace énfasis en este aspecto de balance ya que hace algunos años atrás los casos de violencia eran más reportados por mujeres que por hombres; sin embargo ahora miramos que la estadística de frecuencia presentada en el actual estudio ya que de los 149 casos atendidos 70 fueron reportados por hombres. Los trastornos de adicción a sustancias y las demencias ocupan un lugar importante en la estadística de nuestro estudio, además de otras patologías que serán detalladas en los cuadros estadísticos adjuntados en anexos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La Depresión como problema de mayor frecuencia en la población que recibió atención por parte de los estudiantes de la Universidad técnica de Ambato específicamente de la carrera de Psicología Clínica se atendieron 1615 casos, donde se demuestra la importancia y el aporte de la carrera a la sociedad ambateña y tungurahuense, comprometidos con la sociedad en la formación de profesionales competentes.

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Los resultados obtenidos en el presente estudio pretenden brindar bases para las futuras líneas de investigación de la carrera de psicología clínica, ya que como una carrera que es parte de salud mental de las sociedades debe tener una orientación hacía la solución de problemas de su comunidad, se deja como precedente la Depresión como la causa más frecuente de consulta psicológica, lo cual debe ser analizado por los diferentes individuos e instituciones que hacen salud mental para la búsqueda de prevención de esta patología, que tiene como su manifestación más dolorosa el intento de suicidio o el suicidio consumado, que ha enlutado a tantas familias en nuestra provincia. Los niveles de reporte de violencia de género son similares entre la población analizada, es decir existe un número similar de hombres y mujeres que reportan ser víctimas de la misma, lo que nos indica que ya no es asunto predominante de mujeres. Esta pequeña investigación es solo un primer informe ya que se pretende dar un seguimiento durante 4 periodos semestrales para comprobar la variación que tendrá durante este tiempo.

REFERENCIAS 1. DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (1995). Editorial Masson. Barcelona. 2. HERRERA Luis Metodologia de la investigación Cientifica. 3. HERRERA Patricia María La familia funcional y disfuncional, un indicador de salud Editorial La Habana 1999. 4. GOLDMAN Howard Psiquiatría General editora Manual moderno 2000. 5. NARRAMORE Clyde Enciclopedia de problemas psicológicos Editoriales Cristianas 1997. 6. SUE David Comportamiento Anormal Editorial Ibero América 1997. 7. VALLEJO Ruiloba Introducción A la Psiquiatría Editora Masson 2003. 8. VARIOS autores Enciclopedia de la Psicología Tomo IV Editorial Océano 1998. 9. VARIOS Autores Psicología Infantil y Juvenil Grupo Océano Editorial Océano 1998.

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ANEXOS Cuadro1 Casos más frecuentes en la consulta psicológica en la práctica pre profesional de los estudiantes de psicología clínica de la Universidad Técnica de Ambato, 2011. TIPO DE DIAGNOSTICO Trastornos ansiosos Trastornos Depresivos Trastornos maniacos Trastornos psicóticos Violencia de genero Violencia Escolar Abuso Sexual Abuso Sexual Infantil Problema Académico Desordenes del desarrollo Efectos de la migración Consumo de sustancias Consumo de alcohol Trastornos alimenticios Trastornos Conversivos Desordenes de la conducta sexual Desordenes de personalidad Desordenes demenciales Intervención en crisis TOTAL

Stbre.

Ocbre.

Novbre.

Dcbre.

Total

Porcentaje

49 108 5 14 38 6 5 4 96 21 15 37 21 3 1 34 63 28 21 569

27 75 6 8 42 3 2 4 82 19 6 26 33 2 3 2 50 8 20 418

39 46 0 5 49 8 5 2 49 36 12 64 18 0 4 0 50 11 38 436

38 29 0 8 20 0 3 0 13 13 1 12 8 0 1 1 12 14 19 192

153 258 11 35 149 17 15 10 240 89 34 139 80 5 9 37 175 61 98 1615

9,47 15,98 0,68 2,17 9,23 1,05 0,93 0,62 14,86 5,51 2,11 8,61 4,95 0,31 0,56 2,29 10,84 3,78 6,07 100,00

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Comportamiento del Plan de Estudio de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UTA. Propuesta de Rediseño Curricular. Dra Ena V González Gutiérrez 1, Dra María de la C. García Barceló2, Ing.Mg Carmen P. Viteri3 , Dr Josué Acosta Acosta4, Dr Bárbaro Pérez Hernández5, Dr Guillermo Pérez Lalaleo6 Profesores Cubanos de Medicina/FCS, Profesor de Bioestadística e Investigación/FCS, 6 Subdecano de la FCS-UTA 1,2,4,5

RESUMEN: La Educación Médica Superior refleja el desarrollo de las ciencias médicas y de su enseñanza; la misma debe cubrir un amplio espectro de competencias a partir de una sólida formación científico-técnica y ético-humanista que le permita investigar y atender la problemática de salud del individuo y la población (comunidad), al propio tiempo que actualiza e incrementa sus conocimientos y modos de actuación. Teniendo en cuenta lo anterior y con el objetico de analizar si los planes y programas de estudios de la carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato responden a las exigencias actuales del egresado de las Ciencias Medicas, garantizando que existe competencia y desempeño para resolver los problemas de salud de la sociedad, nos dimos a la tarea de realizar el presente estudio realizando una revisión bibliográfica sobre diseño de planes y programas de estudios, revisando los planes y programas de la carrera de Medicina de la Universidad Técnica de Ambato. Se realizó además encuestas al primer grupo de egresados de la carrera de Medicina. Al analizar los resultados observamos que en general existe dominio de las principales habilidades en los egresados y que aquellas que muestran mayores dificultades están determinadas, en alguna medida, por la escasez o dificultad para adquirir equipos de diagnostico (otoscopio, oftalmoscopio) por parte de los estudiantes. En comparación con el desarrollo de la educación médica, puede advertirse un grado considerable de correspondencia en distintos puntos estudiados del programa de estudio, acorde a nuestra realidad social y sanitaria. Todos estos elementos conceptuales pueden contribuir a una más acabada reelaboración del plan de estudios de Medicina vigente, que si bien se ha cumplido, está requerido de una profunda transformación.

SUMMARY: Superior Medical Education reflects the development of medical science and its teaching. She should cover a wide range of skills, from a solid scientific and technical, ethical and humanistic allowed to investigate and address the health problems of individual and population (community), at the same time to update and increase their knowledge and modes of action. Given the above and see if they meet the plans and programs of study for medical

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degrees at the Faculty of Health Sciences at the Technical University of Ambato to the current requirements of Medical Sciences degree from ensuring that there is competition and performance to solve the health problems of society we took on the task of this work by performing a literature review and curriculum plans, reviewing plans and programs for medical degrees at the university, surveyed the first group of graduates from medical school. Analyzing all the results we saw that in general there is dominance of the main skills of graduates and those showing greater difficulties are determined mainly to poor practice that they themselves have done. Compared with the development of medical education, one can note a considerable degree of correspondence in different parts of the curriculum studied, according to our social and health care. All of these conceptual elements can contribute to a more complete reworking of Medicine curriculum in effect, that although it has met, is required for a profound transformation

INTRODUCCIÓN: La Educación Médica Superior refleja el desarrollo de las ciencias médicas y de su enseñanza; la misma debe cubrir un amplio espectro de competencias a partir de una sólida formación científico-técnica y ético-humanista que le permita investigar y atender la problemática de salud del individuo y la población (comunidad), al propio tiempo que actualiza e incrementa sus conocimientos y modos de actuación, según reclama el cambiante panorama social, sanitario y científico en que se desempeña. Teniendo en cuenta lo anterior nos hacemos la siguiente interrogante: ¿Responden los planes y programas de estudio de la carrera de medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato a las exigencias actuales del egresado de las Ciencias Medicas garantizando su competencia y desempeño para resolver los problemas de salud de la sociedad?

Objetivo General: Determinar si el plan y los programas de estudio de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato responden a las exigencias actuales del egresado de las ciencias médicas garantizando su competencia y desempeño para resolver los problemas de salud de la sociedad.

Objetivo Específico: Identificar el dominio de los recién graduados de las diferentes habilidades semiotécnicas, diagnosticas y terapéuticas del medico general básico.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó la revisión bibliográfica de diversos documentos relacionados con diseño de programas de estudios de la Carrera de Medicina, así como publicaciones de trabajos de diversos autores de diferentes países para comparar el comportamiento de nuestros resultados. Se revisó además los planes de estudios de la Carrera de Medicina, así como la malla curricular y se aplicó una encuesta que se presenta en anexos, la cual fue realizada a todos los médicos de la 1era graduación de la Carrera de Medicina de la Facultad de ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato.

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RESULTADOS Y DISCUSIÓN El siguiente cuadro y gráfico muestran que las habilidades de mayor dificultad adquiridas son las terapéuticas, coincidiendo con las debilidades planteadas por los estudiantes en cuanto al programa recibido de farmacología. Debemos señalar que esta asignatura no está situada en el semestre mas cercano al área clínica, aspecto que pueda incidir en que no recuerden lo estudiado, por lo que consideramos que debe existir una mayor horizontalidad de dichas asignaturas como plantea Fernández Sacasa y Diego Cubelo en su trabajo tendencias contemporáneas de la educación médica superior. Los planes de estudios por asignaturas van de retirada, predominando la visión de la conveniencia de los planes integrados, tanto horizontalmente (a nivel de año o ciclo) como verticalmente (integración básico-clínica). La inter y transdisciplinariedad se impone sobre la dispersión temática. Responder al encargo social, expresado en el perfil profesional pertinente y a la problemática de salud a enfrentar por el egresado y no a las demandas de las disciplinas y especialidades. Cuadro 1. Resultados Porcentuales en base a la evaluación realizada a egresados con respecto a Habilidades HABILIDADES Mal Dominio Regular SEMIOTECNIA 1,57 5,83 DIAGNÓSTICO 0,71 6,67 TERAPEUTICAS 2,10 12,82 Fuente: Facultad de Ciencias de la Salud

Bien 22,20 25,67 28,57

Muy bien Excelente 37,22 33,18 39,29 27,66 35,08 21,43

Figura 1. Resultados Porcentuales en base a la evaluación realizada a egresados con respecto a Habilidades

Origen de las variaciones Entre grupos

Suma de cuadrado 9,09495E-13

ANÁLISIS DE VARIANZA Promedio Grados de de los libertad cuadrados 2

4,5475E-13 225,29935

Dentro de los grupos

2703,592195

Total

2703,592195

Probabilidad

Valor crítico para F

2,0184E-15

3,88529383

No hay diferencia entre las respuestas obtenidas en cada una de las habilidades analizadas

Dentro de las habilidades de semiotecnia las que más dificultades ofrecieron están relacionadas como podemos observar en el cuadro con las asignaturas de oftalmo-

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logía y otorrinolaringología , aspecto que puedan estar relacionadas con el poco tiempo que se les dedica a estas asignaturas dentro del plan de estudio de la carrera de medicina , y dentro de ellas poco tiempo de horas practicas, si tenemos en cuenta lo planteado por Díaz Barriga en su texto Aproximaciones Metodológicas al Diseño Curricular, donde centra la problemática curricular en el análisis de su práctica y en la solución de problemas , postula por tanto la necesidad de integrar el curriculum y la instrucción de una manera unitaria y flexible que oriente la práctica. (Figura 2)

Figura 2. Resultados porcentuales de habilidades de Semiotecnia Fuente: Facultad de Ciencias de la Salud La mayor cantidad de dificultades en las habilidades de diagnóstico lo obtuvieron los síndromes hepatológicos, adénicos y hemipléjicos y en otro orden los síndromes urticarios agudos y síndrome ascítico (Figura 3)

Figura 3. Resultados porcentuales de habilidades de diagnóstico Fuente: Facultad de Ciencias de la Salud En las habilidades terapéuticas la que mayor dificultad ofreció fue el tratamiento hormonal, cosa que no es muy manejado por todo el personal médico y sí por aquellos cuya especialidad es la endocrinología, por tanto no tiene tampoco un gran peso dentro de los contenidos del plan de estudio del pregrado esta materia. (Figura 4)

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Figura 4. Resultados porcentuales de habilidades terapéuticas Fuente: Facultad de Ciencias de la Salud Dentro de las dimensiones de propuesta de diseño de currículo abordadas por Díaz Barriga esta la dimensión social planteándose en ella que el currículo debe promover la adquisición de saberes que tengan significación y relevancia en la solución de problemas críticos y cotidianos, incidiendo decidida y explícitamente en la formación critica humanista y social de los estudiantes, elemento entonces importante a tener en cuenta dentro de las habilidades terapéuticas. Otros elementos abordados como debilidades en el programa de su formación de los encuestados, está relacionado en menor grado con las asignaturas de las ciencias básicas, pues plantean dificultades con los laboratorios para la realización de las prácticas de algunas asignaturas, además de la poca vinculación con el área clínica de muchos programas de las ciencias básicas. Coincide con lo planteado por Fernández Sacasa, donde expone que un problema principal es la desvinculación de la enseñanza de las ciencias básicas biomédicas de los problemas de salud a ser atendidos. Se considera importante iniciar tempranamente las experiencias clínicas de los educandos y extender hasta los años terminales la enseñanza de las ciencias básicas, siempre ligadas a los problemas de salud a enfrentar. Se advierte una pérdida de competencias clínicas por ser relegadas en la medida que se confía más en la contribución de la tecnología para la solución de los problemas de salud. La enseñanza problémica desplaza a la enseñanza descriptiva y memorística, por cuanto permite la apropiación del método de la profesión. En el primer mundo predominan los problemas teóricos, con pocas oportunidades de accionar directamente con los pacientes. Ha surgido la figura del paciente simulado estandarizado en sustitución de los pacientes reales. Se desarrollan distintos métodos para asegurar la adquisición de habilidades clínicas y el desarrollo del juicio y razonamiento clínico, más teóricos que prácticos. Se reafirma el concepto de la necesidad de escenarios formativos diversos, como el laboratorio, el hospital y la atención primaria, con énfasis en este espacio formativo, por lo general poco desarrollado. En algunas universidades de punta patrocinan la enseñanza tutorial, comúnmente vinculada a la enseñanza problémica y la integración básico clínica. Se abandona el abordaje enciclopedista de la enseñanza de pregrado, sobre la base del reconocimiento del continuo pregrado-postgrado-educación permanente. Sin embargo, en la práctica se abusa del detallismo irrelevante en los procesos evaluativos destinados a la obtención de licencia para el ejercicio de la Medicina, en EE.UU.

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Ya pasó el tiempo de ejercer la profesión con el bagaje adquirido en el pregrado y en la especialidad. No lo permite la tasa de obsolescencia de los conocimientos y la producción ampliada de nuevos conocimientos, lo que plantea la necesidad de que el educando desarrolle habilidades de auto aprendizaje a lo largo de su vida profesional, concepto de arraigo y desarrollo a escala internacional. El desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación es extraordinario dentro de los procesos docentes de pre y postgrado. Las competencias de comunicación y de búsqueda y valoración crítica de la información están establecidas. Aunque muchos programas de instrucción pueden ser desarrollados de manera virtual, el aprendizaje del “oficio médico” y la adquisición de competencia profesional exigen la interacción directa del educando con el objeto de estudio (sujeto o población con problemas de salud) en los contextos reales. Por todo lo anteriormente planteado se debe tener en cuenta la metodología de diseño curricular, la cual está conformada por etapas generales que son: • • • •

Fundamentación del proyecto curricular Delimitación del perfil del egresado Organización y estructuración del currículo Evaluación curricular continúa

La primera etapa se asociará al estudio del ejercicio profesional y laboral del egresado, identificando las prácticas profesionales predominantes, emergentes y su aporte al desarrollo de la profesión y al sector o ámbito social en que se ubican, tal vez estos síndromes no son los más frecuentes por lo que no son tan manejados por los estudiantes del pregrado. En la segunda etapa se fijaran los propósitos y metas a lograr en la formación de los estudiantes, se debe lograr establecer un perfil del egresado alrededor del saber, saber hacer, pero incluyendo las áreas donde laborara el egresado, será también importante reflexionar acerca de los enfoques teóricos, metodologías y técnicas que se desprenden de las disciplinas que serán la base del proyecto curricular.

CONCLUSIONES Teniendo en cuenta nuestros objetivos trazados y los resultados de la encuesta arribamos a las siguientes conclusiones: De forma general existe dominio de las principales habilidades en los egresados y aquellas que muestran mayores dificultades están determinadas en alguna medida, por la escasez o dificultad para adquirir equipos de diagnostico por parte de los estudiantes. En comparación con el desarrollo de la educación médica, puede advertirse un grado considerable de correspondencia en distintos puntos estudiados del programa de estudio, acorde a la realidad social y sanitaria Aunque no estamos obligados a adoptar las tendencias consideradas internacionalmente aceptables, sino aquellas que se avienen a nuestra realidad y a nuestro proyecto social, también es evidente que estamos requeridos a perfeccionar los puntos débiles y desarrollar los aspectos que aún no hemos logrado, en particular con métodos modernos de enseñanza-aprendizaje, calidad de los escenarios formativos (sin una atención médica de calidad no es posible desarrollar una educación médica de calidad), flexibilidad curricular, desarrollo de las tecnologías de la comunicación y la información. Todos estos elementos conceptuales pueden contribuir a una más acabada reelaboración del plan de estudios de Medicina vigente, que si bien se ha cumplido, está requerido de una profunda transformación.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Díaz B. Frida. Aproximaciones metodológicas al diseño curricular. Revista 370.9805. 2. La formación del médico general básico como médico de la familia. Sus características Generales. La Habana, 2002. 3. José A. Fernández Sacasas Juan M. Diego Cobelo. 2004. Tendencias contemporáneas en Educación superior. 4. Conocimientos y Habilidades del Egresado. 2010. Disponible en: http://www.profesiones.com.mx/ 5. Perfil del aspirante y egresado en medicina. 2009. Disponible en: http://www.profesiones.com.mx/ 6. Autoevaluación de habilidades clínicas básicas en médicos recién egresados de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2007. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-

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