Wybór dostępu w zależności od terapii
POLSKIE TOWARZYSTWO PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO
LISTOPAD 2023
Autor
Afliacja
mgr Maciej Latos
Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne CSK WUM, Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
Wprowadzenie Pacjenci przyjmowani na ostry dyżur często wymagają dostępu dożylnego w celu skutecznego podania leków w celu realizacji planu leczenia. Dla pacjentów z trudnym dostępem dożylnym, wymagających wielokrotnych prób, którzy są otyli, cierpią na cukrzycę lub inne choroby przewlekłe, określenie urządzenia dostępu naczyniowego (VAD) o najniższym ryzyku, które najlepiej odpowiada potrzebom planu leczenia, może być mylące. Dobór VAD powinien opierać się na konkretnych wskazaniach dla danego dostępu. W warunkach klinicznych prośby o kaniule do centralnego dostępu żylnego są często poprzedzone po prostu niepowodzeniem uzyskania dostępu obwodowego. Wybór najbardziej odpowiedniego VAD jest konieczny, aby uniknąć potencjalnie poważnych powikłań zakażenia i/lub zakrzepicy. Międzynarodowy panel ekspertów zebrał się w celu opracowania przewodnika dotyczącego wskazań i właściwego użytkowania VAD.
Wybór dostępu naczyniowego powinien opierać się kryteriach przewidywanej terapii, możliwości danego cewnika/kaniuli oraz rodzaju terapii dożylnej.
Przewidywany czas utrzymania i rodzaj terapii dożylnej Według European Recommendations for Proper Indication and Use of Peripheral venous access (ERPIUP) wskazania do konkretnych obwodowych dostępów naczyniowych opierają się głównie na przewidywanym czasie trwania leczenia.
Bardzo ważne jest, aby na etapie kwalifikacji rozróżniać przewidywany i możliwy czas utrzymania dostępu naczyniowego. Dostęp pośredni według rekomendacji Infusion Nurses Society 2021 i rekomendacji MAGIC dedykowany jest dla przewidywanej terapii trwającej między 6, a 14 dni. Wytyczne te odzwierciedlają dowody z badań obserwacyjnych, które sugerowały zarówno skuteczność, jak i mniejsze ryzyko powikłań związanych z MC w porównaniu z PICC w tym przedziale czasowym. Czyli, jeśli planujemy terapię do 14 dni według w/w wytycznych powinniśmy wybrać MC, a jeśli powyżej – PICC. Gdy proponowany czas trwania wlewu wynosi 15 lub więcej dni, według MAGIC lepsze od cewników pośrednich są PICC, ze względu na liczne komplikacje związane z MC po upływie 14 dni, co potwierdzają liczne doniesienia, w których średni czas przeżywalności cewników pośrednich nie przekroczył 14 dni (Chopra V. 2019; Meyer BM 2020; Bundgaard Madsen E 2020; Spiegel RJ 2019; Lisova K 2018; Nielsen EB 2021; Seo H 2021). Potwierdzają to także doświadczenia naszego ośrodka, w którym średni czas przeżywalności wynosi 9 dni.
Następnie w praktyce prowadząc infuzję za pomocą cewników pośrednich należy rozważyć możliwy czas ich stosowania. Możliwy czas utrzymania cewników pośrednich zależy od: rejestracji poszczególnych producentów, którzy określają czasbezpiecznego stosowania sprzętu w oparciu o właściwości technologiczne cewników (zwykle do 29 dni) protokołów postępowania w danym ośrodku bazujących na aktualnej wiedzy naukowej. Według dostępnego piśmiennictwa terapia dożylna z wykorzystaniem cewników pośrednich jest najbezpieczniejsza w przypadku terapii do 14 dni, ponieważ istnieją ograniczone dowody naukowe na stosowanie cewników pośrednich między 14. a 28. dniem terapii (głównie ze względu na średnią przeżywalność <14 dni badanych cewników, o której mowa powyżej), co nie znaczy, że nie można ich stosować dłużej. Przykładowo w analizie porównawczej PICC i MC na 5105 cewnikach pośrednich przeprowadzono analizy czułości ograniczające je do 10 dni przebywania cewników (Swaminathan L 2022). Powstają kolejne prace wskazujące na bezpieczne stosowanie MC nawet do 6 tygodni pod warunkiem prowadzenia wnikliwej obserwacji pod kątem potencjalnego zapalenia/zakrzepicy żyły (Jeon MH 2022; Tripathi S 2021; Nielsen EB 2021). Należy się spodziewać, że prowadzone badania kliniczne w tym zakresie przełożą się na zmianę rekomendacji postępowania. Tym bardziej, że choć najlepiej wybierać MC do dwutygodniowej terapii zarówno paneliści MAGIC, jak i ERPIUP uznali, że cewniki pośrednie, jeśli istnieje taka konieczność mogą być używane przez okres do 4 tygodni (co jest zgodne także z rejestracją produktu). Większość badaczy podkreśla potrzebę prowadzenia dalszych badań w tym zakresie. Zgodnie z rekomendacjami udowodniony bezpieczny czas prowadzenia terapii dożylnej za pomocą cewników pośrednich to 14 dni. Może on zostać wydłużony z uwzględnieniem czasu rejestracji produktu określonego przez producenta (np. do 29 dni), jeśli zachodzi kliniczna potrzeba prowadzenia dłuższej terapii, a nie obserwuje się działań niepożądanych. Decyzja ta należy do zespołu opiekującego się chorym, która opiera się na argumentach klinicznych. Przykładowo, jeśli pacjent posiada cewnik pośredni 14 dni i wymaga dalszej terapii, a cewnik działa prawidłowo – lepiej prowadzić terapię za pomocą MC do 29 dni, niż uzyskiwać nowy dostęp naczyniowy.
To wszystko implikuje konieczność wprowadzania przemyślanej strategii dostępu naczyniowego według zasady: możliwie jeden dostęp dla całej terapii dożylnej. Czyli decyzję o tym, jaki rodzaj wkłucia założyć choremu, należy podjąć na etapie planowania podaży leków tą drogą, uwzględniając także wymagany i możliwy czas utrzymania dostępu naczyniowego.
Rodzaje dostępów i wskazania Krótka kaniula dożylna (ang. PIVC – Peripheral Intravenous Catheter) Obwodowe infuzje roztworów zgodnych farmaceutycznie Terapia do 6 dni Czas utrzymania dostępu można wydłużyć na podstawie klinicznych wskazań, w oparciu o lokalne procedury, jeśli nie występują komplikacje
Krótka kaniula dożylna z wykorzystaniem ultrasonografii (ang. PIV-USG) Obwodowe infuzje roztworów zgodnych farmaceutycznie Terapia krótsza niż 6 dni lub do 14 dni, gdy wystąpią korzyści z takiego rozwiązania w danej sytuacji i nie ma konieczności zmiany na dostęp pośredni Lokalne procedury na podstawie klinicznych wskazań mogą wydłużyć czas w razie potrzeby, gdy nie występują komplikacje
Cewnik pośredni (ang. MC – Midline Catheters) Obwodowe infuzje roztworów zgodnych farmaceutycznie Terapia dłuższa 6 dni i krótsza niż 14 dni
Lokalne procedury na podstawie klinicznych wskazań mogą wydłużyć czas w razie potrzeby, gdy nie występują komplikacje (np. do 29 dni zgodnie z rejestracją produktu)
Cewnik centralny wprowadzany obwodowo (ang. PICC – Peripherally Inserted Central Catheter) Infuzje roztworów niebezpiecznych dla żył obwodowych lub niezgodnych farmaceutycznie Pozostałe infuzje na podstawie przewidywanego czasu trwania terapii Wszystkie infuzje trwające ≥15 dni, z możliwością przedłużenia terapii i ewentualnym przedłużeniem Pacjent z trudnym dostępem dożylnym do terapii dłuższej niż 6 dni Dla terapii <15 dni należy w pierwszej kolejności rozważyć możliwość uzyskania dostępu pośredniego
Cewnik centralny wprowadzany centralnie (ang. CICC – Centralny Inserted Cetral Catheter) Infuzje roztworów niebezpiecznych dla żył obwodowych lub niezgodnych farmaceutycznie lub na podstawie czasu trwania terapii Terapia dożylna przez 6-14 dni Dowolny czas trwania do infuzji niezgodnych farmaceutycznie Preferowany dostęp dla krytycznie chorych/niestabilnych pacjentów lub jeśli konieczne jest monitorowanie hemodynamiczne Nietunelizowane CVC są preferowane w odniesieniu do PICC w przypadku dostępu do 14 dni Chemioterapia przewidywana na ponad 3 miesiące
W przypadku pacjentów w stanie krytycznym często stosuje się cewniki przeciwbakteryjne nietunelizowane , co pozwala zmniejszyć ryzyko infekcji o około 40%
Cewnik centralny tunelizowany (Broviac, Hickman) Infuzje roztworów niebezpiecznych dla żył obwodowych lub niezgodnych farmaceutycznie lub na podstawie czasu trwania terapii Pacjenci leczeni dłużej niż 31 dni Infuzja środków powodujących, drażniących, do żywienia pozajelitowego lub chemioterapeutyków niezależnie od czasu trwania Pacjenci, którzy mogą być poddani cyklicznej lub przerywanej terapii trwającej dłużej niż 31 dni Pacjenci z więcej niż 6 hospitalizacjami rocznie z przewidywanym czasem trwania terapii dłuższej niż 15 dni na hospitalizację Wszczepiony port naczyniowy (ang. IVAD – Implanted Venous Access Device) Infuzje roztworów niebezpiecznych dla żył obwodowych lub niezgodnych farmaceutycznie lub na podstawie czasu trwania terapii Pacjenci, których oczekiwane leczenie trwa dłużej niż 6 miesięcy (ocena neutralna ekspertów dla okresu leczenia 3–6 miesięcy) Pacjenci wymagający przerywanego lub cyklicznego leczenia wlewami dożylnymi zamiast ciągłego przez ponad 6 miesięcy
Piśmiennictwo 1. 2.
Moureau N, Chopra V. Indications for peripheral, midline and central catheters: summary of the MAGIC recommendations. Br J Nurs. 2016;25(8):S15-S24. doi:10.12968/bjon.2016.25.8.S15 Chopra V, Kaatz S, Swaminathan L, Boldenow T, Snyder A, Burris R, Bernstein SJ, Flanders S. Variation in use and outcomes related to midline catheters: results from a multicentre pilot study. BMJ Qual Saf. 2019 Sep;28(9):714-720. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008554. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30886119; PMCID: PMC6860966.
3. 4. 5.
6.
7.
8. 9.
Meyer BM. Making the Most of Midlines: A Retrospective Review of Outcomes. J Infus Nurs. 2020 Nov/Dec;43(6):344-350. doi: 10.1097/NAN.0000000000000393. PMID: 33141795. Bundgaard Madsen E, Sloth E, Skov Illum B, Juhl-Olsen P. The clinical performance of midline catheters-An observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2020 Mar;64(3):394-399. doi: 10.1111/aas.13516. Epub 2019 Dec 22. PMID: 31823342. Spiegel RJ, Eraso D, Leibner E, Thode H, Morley EJ, Weingart S. The Utility of Midline Intravenous Catheters in Critically Ill Emergency Department Patients. Ann Emerg Med. 2020 Apr;75(4):538-545. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.09.018. Epub 2019 Dec 24. PMID: 31882244. Lisova K, Hromadkova J, Pavelková K, Zauška V, Havlin J, Charvat J. The incidence of symptomatic upper limb venous thrombosis associated with midline catheter: Prospective observation. J Vasc Access. 2018 Sep;19(5):492-495. doi: 10.1177/1129729818761276. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29546782. Nielsen EB, Antonsen L, Mensel C, Milandt N, Dalgaard LS, Illum BS, Arildsen H, Juhl-Olsen P. The efficacy of midline catheters-a prospective, randomized, active-controlled study. Int J Infect Dis. 2021 Jan;102:220-225. doi: 10.1016/j.ijid.2020.10.053. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33129962. Tripathi S, Kumar S, Kaushik S. The Practice and Complications of Midline Catheters: A Systematic Review. Crit Care Med. 2021 Feb 1;49(2):e140-e150. doi: 10.1097/CCM.0000000000004764. PMID: 33372744. Jeon MH, Kim CS, Han KD, Kim MJ. Efficacy and Safety of Midline Catheters with Integrated Wire Accelerated Seldinger Technique. Vasc Specialist Int. 2022 Mar 21;38:2. doi: 10.5758/vsi.210062. PMID: 35307696; PMCID: PMC8938155.