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기자설명회

정부 의료민영화 정책의 법률적 내용적 문제점과 시민이 배제된 2차 의정협의 분석비판 일시

| 2014

년 3월

일(화) 오전

장소

|

참여연대 느티나무홀

주최

|

참여연대 사회복지위원회

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건강권실현을위한보건의료단체연합


프로그램

10:00

사회

김남희 복지노동팀장

10:10

인사말1

김정범 건강권실현을위한보건의료단체연합 공동대표 이찬진 참여연대 사회복지위원회 위원장, 변호사

10:30발표1

정부 원격진료 정책의 의학적, 경제적, 윤리적 문제점 이상윤 인도주의실천의사협의회 기획국장

10:40발표2

박근혜정부‘보건의료투자대책’에

대한

보건복지부

해명자료의 문제점 우석균 건강권실현을위한보건의료단체연합 정책위원장 10:50발표3

의료영리화 법적 쟁점 정소홍 변호사

11:00발표4

2차 의정협의의 결과분석과 비판 변혜진 건강권실현을위한보건의료단체연합 기획실장

11:10

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종합토론

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목차

발제1 정부 원격진료 정책의 의학적, 경제적, 윤리적 문제점

/

이상윤

04

발제2 박근혜정부‘보건의료투자대책’에 대한 보건복지부 해명자료의 문제점 우석균

/

발제3 의료영리화 법적 쟁점 발제4

09 /

정소홍

차 의정협의의 결과분석과 비판

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21 /

변혜진

정부 의료민영화 정책의 법률적 내용적 문제점과 시민이 배제된

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차 의정협의 분석비판

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발제 1

정부 원격진료 정책의 의학적, 경제적, 윤리적 문제점 이상윤 / 인도주의실천의사협의회 기획국장

1. 의료인-환자간 원격진료를 둘러싼 현재의 전세계 논의 현황 가. 현재 유럽의 원격진료 추진 현황

○ 대부분 소규모 시범사업 형태로 사업 진행. 사업의 확장성 부족1) - 유일하게 대규모로 진행되고 있는 시범사업은 영국의 Whole System Demonstrator (WSD) programme 정도(참여 인원은 3,230명) ○ 경제적 인센티브의 도입, 기술 표준화 등 기술 수준의 발전, 환자와 의료인의 거부감, 법적 문제점 등이 해결되지 않는 이상 정책의 대규모 시행은 어려운 것으로 판단2) 1) KA Stroetmann, J Artmann, J Dumortier, G Verhenneman, United in Diversity: Legal Challenges on the Road Towards Interoperable eHealth Solutions in Europe European Journal for Biomedical Informatics, Vol. 8, No. 2. (2012), pp. 3-10. 2) European Commission (2009)Telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society, COMMISSION STAFF WORKING PAPER.

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나. 비용-효과

○ 아직까지 충분한 정도의 비용-효과 분석이 이루어지지 않았음 : 연구의 수도 문제지만, 질 높은 연구는 태부족인 상태 ○ 아직까지 연구된 바로는 원격진료가 의료의 향상을 가져온다는 명확한 증거 가 없음3)4) ○ 비용 절감이라는 측면에서도 확정적 증거가 없음5)6) ○ EU는 지난 2008년 당시까지의 연구 결과로는 큰 규모의 사업에 있어 원격진 료의 비용-효과가 있다는 증거는 부족하다고 결론내림7) ○ 이에 따라 선진국에서는 관련 사업이 제한적인 형태로 이루어지고 있음 : 주 로 교육 훈련, 영상의학, 정신과 영역, 만성질환자 모니터링 등 에 집중 ○ 하지만, 의료의 특성상 ‘표준화’와 ‘상호 호환’에 한계가 있을 수밖에 없어 광 범위한 효과를 기대하기 힘들다는 비관적 전망

다. 개인 정보, 사생활 보호와 책임성

: Privacy and Confidentiality

○ 중앙집권적으로 다량의 데이터를 집적하는 것에 대한 거부감 존재 ○ 건강 정보를 이용한 감시 통제, 정보 유출로 인해 피해, 정보의 상업적 사용 으로 인한 피해 등에 대한 우려가 불식되지 않음 ○ 모니터링 도구의 경우 수용성에 한계가 존재 : 개인의 프라이버시 침해라는 감성이 존재

라. 안전성

: Safety

3) Black AD, Car J, Pagliari C, Anandan C, Cresswell K, Bokun T et al(2011). The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview. PLoS Med 2011;8:e1000387. 4) Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management--an evidence synthesis. J Telemed Telecare. 2012. 5) Bergmo TS (2009) Can economic evaluation in telemedicine be trusted? A systematic review of the literature. Cost Effectiveness and Resource Allocation 7(18). 6) Mistry H. Systematic review of studies of the cost-effectiveness of telemedicine and telecare. Changes in the economic evidence over twenty years. J Telemed Telecare. 2012 Jan;18(1):1-6. 7) European Commission (2008), Communication from the Commission to the European Parliament, the Council and the European Economic and Social Committee of the regions on telemedicine for the benefit of patients, healthcare systems and society.

정부 의료민영화 정책의 법률적 내용적 문제점과 시민이 배제된

차 의정협의 분석비판

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○ 원격 진료시 의료진의 책임 소재 문제 해결 안됨 ○ 환자를 직접 대면하여 진료하는 것과 데이터를 통해 진료하는 것의 한계 존 재 ○ 현재 기술 수준에서 인프라의 취약 문제 존재 : 데이터 안정성도 보장 못함 ○ 원격 진료를 한다고 부적절하게 일찍 퇴원하게 되면 질병 회복에 문제 발생 ○ 원격 진료가 필요한 대상의 기계 조작의 어려움 문제 존재

마. 서비스의 질

○ 편리한 것에 반해, 대면 진료를 대체할 수 있는 정도의 질을 가지고 있는지에 대해 논란이 존재 ○ 의사-환자 관계의 중요성을 간과한 것이라는 비판이 존재

바. 현재까지의 대체적 합의 수준

○ 원격진료에 사용되는 기계, 기구의 발전이 충분히 이루어지지 않았고, 원격진 료를 대규모로 수행하기에는 사회적, 법적 문제가 완전히 해결되지 않았기에, 아직까지 큰 규모로 이에 대한 사업을 진행하기에는 무리가 있다는 것이 중 론

2. 정부의 원격진료 법안의 문제점 가. 때 이른 전면 허용 법안

○ 전세계적으로도 그렇고 한국적 상황에서도 원격진료의 효과, 경제성, 안정성 등은 검증된 바가 없음 - 정부에서 내세우는 시범사업 결과의 효과는 과학적, 객관적 타당성이 부족하 여 ‘근거’로서의 설득력이 약함 ○ 그러므로 현재로서 필요한 것은 타당성 있는 사업 설계에 따라 과학적, 객관

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적으로 시범사업을 수행하여 이에 대한 근거를 모아나가는 것이 되어야 함

나. 전세계 유래가 없는 대규모 원격 진료 허용 법안

○ 정부 입법안에 따르면 원격진료 대상자는 만성질환자 및 정신질환자, 도서․벽 지 주민, 가정폭력․성폭력 피해자, 군․교도소, 수술·퇴원 후 신체에 부착된 의 료기기 작동 상태 점검 및 욕창관찰 등 지속적 관리가 필요한 환자 등인데 이 규모를 847만 명으로 추산

다. 인프라 확충 비용 부담 및 부담 주체에 대한 언급 없음

○ 정부의 말을 빌더라도 원격의료를 위한 인프라, 즉 고성능 컴퓨터, 광케이블 등이 이미 갖추어져있는 상태에서 생체계측기기만 1기당 약 80만원이 소요된 다고 보고하고 있음. 건강보험공단은 내부검토결과 이 기기의 가격이 120만 원이 소요된다고 보고 있음. 이 비용은 누가 댈 것인가에 대해 정부는 이야기 하지 않고 있음. ○ 생체계측기기의 구입비만 비용으로 드는 것이 아님. 원격지나 오지는 컴퓨터 부터 광케이블 설치와 같은 기본적 인프라 비용이 더 들 것임. 이에 더해 원 격의료의 유지비용 및 이용비용은 고려하지 않은 것임.

라. 효과 및 경제성이 검증되지 않은 기술에 대한 건강보험 적용

○ 정부는 원격처방 및 상담, 교육 등에 대해 적절한 건강보험 수가를 개발해 적 용하겠다고 밝혔는데, 이는 효과, 경제성 등이 검증되지 않은 기술에 국민의 건강보험료를 낭비하는 행위임

3. 원격진료와 관련된 2차 의-정 합의의 문제점 ○ 2차 의정 합의 중 원격진료와 관련된 부분 - “의사-환자간 원격진료를 허용하는 의료법 개정안은 국회 입법과정에서 원

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격진료의 안전성 유효성을 검증하기 위해 4월부터 6개월간 시범사업을 시행 하고, 그 결과를 입법에 반영키로 함. 단, 시범사업의 기획․구성․시행․평가는 대한의사협회의 의견을 반영하여 대한의사협회와 정부가 공동수행하기로 함” ○ 6개월간의 시범사업으로는 원격진료의 효과, 경제성, 안전성 등에 대한 결론 을 내기 힘듬 - 산업통산부가 진행했던 기존의 시범사업은 350억 원 이상의 예산으로 진행 되었으나 원격진료의 효과 등을 검증할 수 없었음 : 사실상 효과가 없었다고 얘 기할 수 있음

- 영국의 경우 2011년부터 지금까지 질 높은 시범사업을 진행하고 있는데도 추가적인 데이터가 필요함을 언급하고 있음 - 다수의 연구 논문을 평가한 논문에서 주요하게 지적하고 있는 사항이 연구기 간의 짧음과 연구 대상자의 적은 수, 부적절한 연구 디자인과 평가 문제 등 이었음 - 의협과 정부가 공동으로 시범사업을 운영하면 연구 디자인이나 평가 문제는 해결할 수 있을지 몰라도, 6개월간의 사업으로 중요한 정책 결정의 근거가 마련될 수는 없는 성질의 사안임 ○ 보다 근본적인 대안은 정부, 의료 직능단체, 시민사회노동단체가 원격진료의 효과, 경제성, 안전성을 검증하기 위한 10년 이상의 마스터플랜을 합의하고, 이에 시행하기 위해 특별법 제정, 예산 확보, 연구팀 구성 등을 합의하는 것 이 우선임 - 이를 위해서는 정부의 환자-의료인간 원격진료 관련 입법안은 철회되어야 함

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발제 2

박근혜정부‘보건의료투자대책’에 대한 보건복지부 해명자료의 문제점 우석균 / 건강권실현 보건의료단체연합 정책위원장

1. 들어가는 말 - 박근혜 정부는 2013년 12월 13일 ‘보건의료분야 제 4차 투자활성화대책’(이 하 ‘보건의료투자대책’, 또는 ‘투자대책’)을 발표함. 내용은 의료법인의 부대 사업을 전면확대하고 이를 영리자회사로 허용하며, 의료법인의 인수합병을 허용하고, 법인약국을 영리법인으로 허용하는 내용을 주된 내용으로 하고 있 음. - 이외에도 보건의료 투자대책은 신의료기술평가 이전에 신의료기술을 도입할 수 있도록 하고 신약판매심사기간을 단축하여 신약출시를 빠르게 하는 내용 을 담고 있음. 또한 이외에도 정부는 의료인-환자간 원격의료를 허용하겠다 는 방침을 밝힌 바 있음. - 정부의 보건의료투자대책은 한국의 의료공급체계를 비영리법인병원 중심체계 에서 부대사업 영리자회사라는 편법으로 영리병원 중심체계로 변화시키려는 것임. 비영리법인과 영리법인의 차이는 외부자금조달과 이익의 외부배분이

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영리법인에서는 허용되고 인수합병이 허용된다는 점임. 이번 보건의료투자대 책은 비영리 의료법인에 대해 영리자회사를 통한 자금조달과 수익금배분 및 인수합병을 허용하는 조치로 사실상 영리병원을 허용하는 조치임. 이는 국내 외 연구에서의 결과에서 추정하듯이 환자들의 의료비 폭등을 초래할 것임 - 정부는 자회사 허용이 진료행위와는 관련이 없는 것처럼 주장하고 있으나 이 는 사실과 다름. 병원 부대사업 확대를 통한 자회사가 병원임대, 의료기기 임 대 및 판매, 의료용구 임대 및 판매 등이 포함되어 있어 병원 자회사의 수익 추구는 진료왜곡과 국민이 부담하는 개인의료비 상승의 요인이 될 수밖에 없 음. - 결과적으로 영리자회사 허용과 의료법인 인수합병을 통한 체인형 병원의 탄 생은 의료비를 대폭 증가시켜 건강보험재정을 위기에 빠트려 건강보험제도까 지 위협할 것임. 게다가 비급여진료 분야의 과잉진료가 자회사 수익을 위한 발판이 될 수 있음. 이러한 측면에서 이번 보건의료투자대책은 건강보험 보 장성을 강화시키는 방안과는 역행하며 건강보험제도를 위협하는 조치이기도 함. - 또한 바이오 연구개발 및 응용, 의약품 개발 등이 부대사업에 포함되어 있음. 이 또한 신의료기술 및 신약으로 인한 환자들의 의료비 부담 증가의 원인으 로 작용될 수 있음. 게다가 ‘신의료기술 및 신약평가의 생략 및 간소화’ 는 필수적인 검사를 생략하거나 간소화하는 것으로 검증되지 않은 불필요하고 위험한 의료기술이 도입돼 국민을 대상으로 한 임상시험이 자행될 우려가 있 음. - 그 외 부대사업도 모두 환자들을 대상으로 한 사업들임. 건강식품 및 화장품, 헬스클럽, 목욕장, 온천장 등은 약자일 수밖에 없는 환자들을 대상으로 강요 될 수 있는 사업이며 치료효과가 불분명한 갖가지 유사치료가 환자에게 강요 될 가능성이 큼. - 영리법인 약국 허용도 법인 약국 허용이 꼭 영리법인이어야 할 법적 필요성 이 없고 영리법인 약국은 기업주도 체인형 약국으로 귀결되어 국민 약제비 인상을 불러올 것이므로 법인약국을 설립하려면 비영리법인 약국으로 그 방 향을 모색하여야 함.

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2. 병원 영리자회사 허용과 인수합병 허용이 의료제도에 미칠 영향 1)

부대사업 전면확대를 통한 영리자회사 허용

그림

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보건의료분야 4차 투자활성화대책’의 부대사업 확대 범위

- 박근혜 정부의 보건의료투자대책은 병원의 부대사업 범위를 전면적으로 확대 하여 산업적으로 ‘의료연관사업’으로 볼 수 있는 거의 모든 사업을 병원의 부 대사업범위로 확대했음. 또한 이를 영리자회사(상법상 법인, 즉 영리법인)로 만드는 것을 허용함. - 확대되는 부대사업 범위에는 병원임대, 의료기기 개발 및 구매, 의료용구 개 발·임대·판매, 바이오 등 연구개발사업 및 응용, 의약품 개발과 같은 직접적 으로 의료행위와 연관된 사업이 포함되었음. 또한 건강식품·건강보조식품·화 장품의 개발·임대·판매 등 의료행위와 간접적으로 연관된 사업 나아가 유사 의료행위와 연관된 호텔, 온천, 헬스클럽까지 포함됨. 이렇게 전면 확대된 부 대사업 전 범위에 걸친 영리자회사가 허용됨. - 정부는 이러한 ‘영리자회사를 통해 병원의 수익이 늘어 병원의 의료업은 정 상화’될 것처럼 주장하고 있음. - 그러나 부대사업범위가 병원임대, 의료기기구매·임대, 의료용구 개발·임대·판 매, 바이오 개발 및 응용, 의약품 개발 등 직접적으로 병원의 진료행위에 직 접적인 영향을 주는 사업임. 결국 환자들을 대상으로 돈을 벌 수 있는 영역

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을 모두 부대사업으로 확대하고 이를 영리기업으로 전환하겠다는 것임. 당연 히 국민의료비가 증가함8). - 영리자회사가 병원임대를 통해 돈을 벌기 위해서는 병원의 임대료를 높여야 하고 의료기기 임대료를 높여야 함. 바이오 연구개발 응용도 그 대상이 병원 환자들임. 나머지 부대사업의 수익을 올릴 대상도 병원 환자들임. - 정부는 이번 보건의료투자대책의 목적을 “자금조달․사업영역 면에서 의료산업 의 경영여건을 실질적으로 개선” 부대사업 영리자회사 설립 목적을 “수익기 반 확충을 위해 부대사업 범위 대폭 확대”라고 밝히고 있음. 그런데 병원의 수익은 결국 병원의 환자가 의료비로 부담하는 것임. 즉 병원의 수익이 늘어 날수록 환자의 병원이용비용, 즉 의료비는 증가함. - 가장 중요한 것은 병원의 영리자회사가 투자자에게 자금을 조달하고 그 이익 을 수익에게 배당하는 통로가 된다는 점임. 자회사가 모병원의 자금 조달 및 이익배당통로로 활용되면 병원자체가 영리병원화 되는 것은 당연한 귀결임. 즉 병원은 자기업 투자자의 수익극대화를 위해 이윤추구를 극대화할 수밖에 없게 강요되는 것임. - 비영리병원과 영리병원의 차이는 투자자의 투자와 이윤배당이 허용되는가 여 부에 있음. 이번 조치는 투자자의 투자와 이윤배당에 있다는 것을 스스로 밝 히고 있고 이를 자기업으로 허용하던지 모병원으로 허용하던 지의 차이는 본 질적 차이가 아님. 결국 이번 조치는 사실상의 영리병원 허용조치이며 따라 서 명백한 의료민영화 조치임. - 상급병실료 상승, MRI 등 고가 의료기기 비용 상승, 의료용구의 비급여화 및 비용상승 등 건강보험 비적용 의료비(비급여항목)의 비용상승은 물론이고 건 강보험 적용 의료행위도 의료기관의 수익상승을 위한 과잉진료가 더욱 기승 을 부리게 될 것임. - 바이오 연구개발 및 응용의 경우 줄기세포치료 등이 환자에게 강요될 것임. 병원에서 의약품 개발을 하면 이 또한 환자에게 강요될 것임. 병원의 환자는 약자의 입장이므로 이를 울며 겨자 먹기로 사용할 수밖에 없음. - 여기에 건강식품, 건강보조식품, 화장품 개발·판매 등의 대상도 결국 병원에 서 약자인 환자가 될 것이며 온천 헬스클럽 등을 부대사업으로 하게 되면 현 8) 정부는 의약품 및 의료기기는 모병원에 판매하지 못하겠다고 하나 현재 법으로도 금지되어있으나 지켜

지지 않고 있는 부분임. 설령 타 병원에 판매해도 그 병원의 의료비는 올라감. 또한 병원임대, 의료기기 임대, 의료용구 판매, 바이오 연구개발 성과물 응용 등 핵심적인 부분은 언급하지 않고 있음. 즉 이 사 업은 모병원에로의 임대나 판매 등을 허용하겠다는 것으로 판단됨.

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재도 문제가 되고 있는 치료효과가 불분명한 수(水)치료, 아로마쎄라피, 운 동치료 등등의 상품이 치료명목으로 환자들에게 강요될 것임. - 정부는 부대사업으로 번 돈으로 병원이 정상화 될 것이라고 이야기하는데 병 원의 부대사업 수익은 결국 환자들을 대상으로 버는 돈이며 이는 의료비 상 승이라는 매우 간단한 사실에 대해 말하지 않고 있음.

2)

의료법인의 합병 허용

- 현재는 의료법상 의료법인 합병은 재단법인에 관한 법률을 준용하게 되어있 어(의료법 50조) 합병이 불가능함. 정부는 이번 보건의료투자대책에서 의료 법인간 합병을 위해 의료법 개정안을 제출하겠다고 밝힘.

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2>

보건의료문야 4차 투자활성화 대책 의료법인간 합병 허용

- 의료법인 합병은 병원협회에서 지속적으로 요구했던 사항임. “병원계에 따르 면 이번 의료법인 합법 허용은 복지부가...병원 활성화 대책을 논의하기 위해 마련한 '상생발전협의체'를 통해 중소병원들이 강력하게 요구해왔던 사안”. - “현재까지 비영리법인인 의료법인의 경우 법적으로는 매각할 수 있는 방법이 없기 때문에 경영이 어려워 문을 닫고자 한다면 국가나 지자체에 재산을 귀 속시켜야...그러나 병원 설립에 막대한 돈을 투자했던 의료법인 대표들로서는 투자금을 한 푼도 회수하지 못한 채 국가에 재산을 헌납하기가 쉽지 않은 상 황”이었으나 “대한병원협회관계자는...의료법인으로 설립돼 운영 중인 중소병 원들의 퇴출구조가 없어 파산하거나 사무장병원 같은 음성적인 거래가 있어 왔는데 이를 예방하는 의미”라고 말함9). - 이번 의료법인 합병허용은 병원의 매각을 실질적으로 가능하게 하는 조치이 며 의료법인간 신설합병 또는 인수합병이 허용되면 병원의 가격이 책정되게 되고 이에 따라 의료법인의 투자자본은 회수가능한 자산으로 취급됨. 여기에 의료법인 자회사로 영리법인이 설립되면 자회사를 통한 투자자의 자산회수가

9) 청년의사, 의료법인 '합병' 허용 반기는 병원계 "반대 이유 없어". 2013.12.14

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여러 방법으로 가능해질 것임. - 의료법인간 합병 허용과 의료법인 영리자회사 설립은 체인형 병원설립이 가 능해짐을 의미함. 즉 의료법인간 인수합병 또는 신설합병으로 체인형 병원을 설립하고 영리자회사를 통해 이 병원체인에 병원임대, 의료기기공급 및 임대, 의료용구 임대·판매 (및 인력공급 및 경영컨설팅) 등의 병원대상 영리사업을 하게 되면 영리자회사가 지주회사가 되는 영리병원체인이 가능해짐.

3. 보건복지부 해명주장의 내용과 문제점 정부는 부대사업 영리자회사 허용이 의료민영화가 아니라고 주장하고 있으며 또 한 자회사의 남용방지책이 충분하다고 주장하고 있음. 그러나 이는 다음과 같 이 근거가 없음. ① “병원 영리자회사 허용은 의료민영화가 아니다.” - 정부는 의료민영화가 정부의 소유나 기능의 포기가 아니므로 의료민영화가 아니라고 주장하고 있음. 이미 의료기관 중 사립기관이 94%이므로 정부가 더 민영화 할 것이 없다고 말함. 또한 국민건강보험제도를 그대로 유지하므 로 의료민영화가 아니라고 함. - 그러나 바로 그 이유 즉, 한국은 공립병원이 6%(병상수로는 10%)밖에 안 돼 사립병원에 대한 정부의 공익적 규제기능이 극히 중요함에도 불구하고 보 건의료투자대책은 이를 포기하고 시장과 기업에 넘기는 것이기 때문에 의료 민영화라는 것임. 한국의 의료제도에서 의료공급체계에 대한 규제는 정부의 사립병원에 대한 공익적 의무 부과이며 영리추구 규제임. 영리자회사 허용은 이러한 공익적 규제기능을 포기하고 이를 시장과 투자자에게 전가하는 것으 로 명백한 의료민영화임. ② “국민건강보험제도는 유지되므로 의료민영화가 아니다.” - 정부는 국민건강보험에 영향을 미치지 않을 것이라는 주장을 계속하고 있음. 건강보험 강제가입제와 병원 건강보험당연지정제를 유지할 것이라는 이유임. - 그러나 현재 한국의 의료비 증가속도는 2000~2011년 기간 동안 OECD 국 가 중 1위임.

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3> OECD

국가의 의료비 지출 증가율

(OECD Health at a glance 2013)

- 보건산업진흥원은 2009년 보고서에서 개인병원의 20%가 영리병원으로 전환 되면 국민의료비 부담 증가가 연 0.7조~2.2조원 증가할 것이라고 추정한 바 있음10). 이는 영리병원 병상이 6.8%에 해당할 때의 의료비 증가의 추정치 임. 지금 박근혜정부가 추진하고 있는 병원 영리자회사 허용정책은 현재의 비영리법인 병원은 물론이고 법인병원으로 전환할 개인병원이나 심지어 국립 대병원까지도 해당하는 것임. 따라서 2009년, 즉 5년 전 의료비 추정치를 기 준으로 계산하더라도 현재의 의료민영화정책을 통한 의료비증가는 천문학적 수치임. - 따라서 박근혜정부의 보건의료투자정책은 국민건강보험재정에 심각한 악영향 을 미쳐 건강보험 보장성의 약화를 동반할 것임. 한국은 현재 공적의료보장 률 55%로 전체 가구 중 80% 이상이 민영의료보험을 들고 있음. 의료비증가 는 건강보험재정에 심각한 부담을 초래할 것이고 이는 건강보험재정에 악영 향을 미쳐 가뜩이나 낮은 의료보장성을 더욱 악화시킬 것임. 의료보장률이 50% 미만으로 떨어지기 시작하면 건강보험당연지정제도나 의무가입제가 지 켜져도 공적 건강보험제도가 유명무실해짐. 멕시코가 이러한 상황임.

10) 보건산업진흥원, 한국개발연구원, 투자개방형 의료법인(영리의료법인) 필요성 연구, 제 4장 4. 영리병원도입

전제조건이 국내보건의료에 미치는 영향. 2009.12

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영리병원 허용시 영향 추정 (보건산업진흥원,

1>

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2009)


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4>

보건의료투자대책의 자법인 남용방지장치

③ “자회사의 수익으로 병원이 정상화 될 뿐 병원의 의료비는 오르지 않는다.” - 병원의 영리자회사의 수익추구대상은 그 부대사업의 성격상 병원 환자들을 대상으로 함. 병원 자회사가 병원에 건물을 임대하고 의료기기를 임대하고 그 외 온갖 사업을 환자들을 대상으로 영리를 추구하는데 병원의 의료비가 오르지 않는다고 주장하는 정부의 주장이야 말로 괴담임. - 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 치료는 자회사를 수익을 위해 더욱 늘어 날 것이고 그 비용은 고스란히 환자 본인부담 증가로 이어질 것이다. 또한 이러한 비급여 진료 영역은 더욱 걷잡을 수 없이 증가하여 건강보험의 보장 성이 증가되지 못하는 걸림돌로 작용하게 될 것임. - 또한 바이오 치료와 신약 또한 병원 자회사가 개발할 수 있고 신의료기술평 가를 건너뛸 수 있고 신약허가절차가 간소화됨으로서 불필요하고 검증되지 않은 신의료기술과 신약을 활용한 치료도 가능해 짐. 이 또한 비급여 영역에 해당됨. - 이에 더해 건강식품, 화장품등의 사용을 강요받을 수 있으며 수(水)치료, 아 로마테라피, 운동치료 등 검증되지 않은 치료비용 등을 병원 자회사에 의해 강요받는 일들이 일어날 것임. 이는 모두 비급여 영역이며 이 또한 환자들 의료비 증가 요인이 됨. - 또한 자회사는 병원의 수익을 자회사를 통해 빼돌릴 수 있는 통로가 됨. 현 재 영리자회사가 허용되지 않은 상황에서도 불법 또는 편법적으로 운용되는 대학병원의 의료기기, 의약품 공급 도매상들은 시장가로 약이나 의료기기를

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구매하고 보험상한가로 병원에 이를 납품하여 막대한 이익을 남기고 이를 리 베이트 형태로 병원에 돌려주고 있음11). - 부대사업 범위가 전면적으로 확대되고 병원의 영리자회사들이 허용되면 병원 의 영리자회사의 영리추구행위는 병원의 의료행위 및 의료와 연관된 행위를 수익극대화 추구로 몰아가게 됨. 또한 이러한 수익을 임대료나 수수료, 관리 비 명목으로 합법적으로 자회사로 빼돌릴 수 있게 됨. 영리자회사는 병원의 수익이 합법적으로 투자자에 배분할 수 있는 통로가 될 것임. 투자자가 병원 에 직접 투자하고 이익을 배당받는 것과 자회사에 투자하고 이익을 배당받는 것과 다를 바가 없음. 즉 병원 영리자회사 허용은 영리병원 허용과 다르지 않음. ④ “자법인 남용장치방지로 병원의 영리행위 추구를 방지한다.” - 부대사업 영리자회사 허용은 그 자체로 병원의 의료행위를 수익극대화로 내 몰게 됨. 따라서 자회사로 인해 발생할 병원의 수익성 추구를 별도의 방법으 로 방지한다는 것은 단적으로 말해 ‘도둑질을 허용해놓고 도둑질 남용방지장 치를 마련한다는 것’과 다르지 않음. 또한 정부가 제시하는 남용방지장치 매 우 허술하기 짝이 없음. - ‘자법인의 고유사업재투자 의무부과’는 제한 규정이 되지 못함. 만일 자회사 의 이익을 투자자에게 분배하지 않고 병원에 재투자하도록 강제하면 이 자회 사는 투자자의 투자를 받지 못할 것임. 투자자는 자선투자가가 아님. 더욱이 자회사의 이익을 모법인에게만 투자하도록 강제하는 것은 투자자의 이익을 해치는 배임행위로 불법임. - 모법인의 자산의 일정지분만 투자하도록(예시, 30%) 하는 것 또한 과거 2008년 의료법 전부개정안의 50%에 비해서는 제한을 둔 것이지만 이 또한 그 제한이 너무 허술함. 예를 들어 1000억원의 자산을 가진 병원이 부대사 업에 300억원을 투자한다면 자회사의 규모는 600억원이 됨. 즉 모병원은 700억원(1000억원-300억원) 규모이고 자회사는 600억원 규모임. 병원의 합병이 가능해지면 모병원의 규모가 커질수록 자회사의 규모도 같이 커지게 되어 자산제한은 의미가 없음. - 회계 및 이사겸직 금지 등의 조항은 실질적인 방지 조항이 되지 못하는 것은 지금의 병원의 편법적 자회사 운영에서도 잘 드러나고 있음. 11) 2013년 4월 보건복지부가 이러한 내용으로 검찰수사를 의뢰하였음

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⑤ “병원의 자회사 설립으로 모병원의 경영이 좋아질 것이다” - 병원의 경영실적이 좋아지는 것은 병원의 의료업을 통해서이건 부대사업의 비용증가를 통해서이건 환자들의 의료비가 더 늘어난다는 것을 뜻함. - 또 자회사 설립은 모병원의 경영실적 향상으로 곧바로 나타나지도 않음. 즉 영리자회사는 모병원수익을 투자자에게 이익을 분배할 수 있는 통로가 될 가 능성이 더 큼. 그림

<

5>

정부투자대책의 자법인 설립형태 예시

- 시민경제연구소장 홍헌호는 자회사 설립이 민자투자사업에서 대주주들이 돈 을 빼 돌리는 전형적인 수법이라고 지적하고 있음. “SOC 민자 사업에서 민 간 자본들이 했던 수익 빼돌리기 방식을 그대로 따를 겁니다. SOC 민자 사 업자들처럼 자법인을 상대로 고금리 사업을 할 가능성이 매우 높습니다. 즉 자법인이 대주주의 돈을 높은 금리로 빌려가게 해서 수익을 빼돌리는 겁니 다.”12) - 영리자회사 설립은 그 자회사 설립으로 인한 수익이 모병원으로 돌아가던 아 니면 투자자에게 분배되건 어떤 경우에도 국민들에게는 의료비 상승으로 나

12) 홍헌호, [정책쟁점 일문일답] 미국식 의료 체계 향한 치명적 일탈 멈춰야, 2014.1.11

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타남. ⑦ “(성실)공익법인으로 한정하여 재벌병원의 영리자회사 참여 제한을 둔다.” - 정부는 공익법인 제한을 통해 재벌병원 등이 영리자회사를 둘 수 없다고 주 장하고 있으나 삼성의료원의 설립법인인 삼성생명공익재단과 아산병원의 설 립법인인 아산사회복지재단은 이미 공익법인임. 예를 들어 삼성생명 공익재 단은 삼성생명 주식을 4.86%를 가지고 있어 정부가 주장하는 계열사 주식 5%를 초과하고 있지 않음. 따라서 공익법인 제한은 재벌병원이 영리자회사 를 설립하는데 아무런 제한을 가할 수 없는 규정임. - 물론 의료법인은 공익법인 또는 성실공익법인 모두에 해당함. 의료법인에 대 해서는 아무런 방지대책도 되지 못함. ⑧ “재단법인이나 사회복지법인과 의료법인간 인수합병은 불가능하다.” - 재벌이 병원을 인수합병하는 것은 현재 운영하는 병원을 통하지 않더라도 가 능함. 자회사에 투자자로 참여할 수도 있고 별도의 의료법인으로 전환하거나 만들 수도 있음. 인수합병으로 체인형 영리병원의 규모가 커지면 이를 재벌 이 직접 인수할 수도 있음.13)

13) 미국의 현재 거대 영리병원 체인은 초기 영리병원 형태인 의사소유 영리병원들을 인수합병하여 만들어

졌음. 미국의 최대 영리병원 체인인 HCA는 미트롬니가 대주주인 사모펀드인 베인캐피털(Bain and Co.) 이 소유하고 있는데 이 영리병원체인도 이런 인수합병과정을 통해 만들어졌음.

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발제 3

의료영리화 법적 쟁점

정소홍 / 변호사, 참여연대 사회복지위원회 실행위원

1. 영리자법인 설립과 의료법

가. 비영리모법인과 영리자법인

보건복지부는 의료법인의 영리자회사 설립 허용에 관하여 국회 입법조사처의 견 해와 달리 의료법 개정이 불필요하다는 보도자료를 냈으나, 정부의 4차 투자활성 화 대책에서 말하는 성격의 자법인은 현행 의료법과 많은 부분에서 충돌하므로 의료법 개정은 불가피하다.

모법인과 자법인은 법인간의 지배·종속관계를 기본적인 개념으로 하는 법률관계 이다. 상법상 회사에서 모회사와 자회사가 이윤추구를 공동목적으로 하여 지분으 로 모자관계를 맺고 있는 것이 대표적인 형태이다. 회사가 아닌 비영리법인 또한 고유목적사업을 위하여 법인의 형태를 하나의 법인이 아니라 여러 개의 법인을 둔다든가, 모자관계를 맺는 법인을 두는 것을 현행법이 금지하고 있는 것은 아니 다.

그러나 의료법인의 경우 비영리법인으로서 그 고유목적사업은 영리추구를 금지하

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는 의료행위에 한정되어있다.(의료법 제33조, 제49조, 제51조 등) 의료행위를 위 한 영리추구금지의 자법인 설립은 당연히 허용되는 것이겠으나 위 정부 발표의 자법인은 의료행위가 아닌 부대사업을 통한 수익추구 목적의 자법인이 분명한데, 이는 영리추구금지 모법인과 영리추구 자법인이라는 기묘한 형태가 된다. 현행법 으로는 의료기관의 법인형태는 비영리법인으로, 수익이 있을 경우 이익배당을 할 수 없고 목적사업에 투여하도록 되어 있다. 이를 의료법 시행령 제20조는 의료행 위로 인한 수익은 물론 부대사업으로 인한 수익조차 영리추구 금지를 규정함으로 써 확인하고 있다. 이는 영리추구금지 모법인과 영리추구 자법인이라는 고유목적 사업에서 충돌하고 있고, 고유목적사업이 이질적(예, 모법인은 진료, 자법인은 임 대 등)를 이라는 점에서 지배·종속을 본질로 하는 모자관계가 성립하기 어렵다. 이에 대하여 자법인이 얻은 수익을 모법인에 귀속시킨다면 현행법에 저촉될 것이 없다고 하나, 이는 의료법인의 고유목적사업을 애써 무시하는 것이다. 정부가 말 하는 주식회사 형태의 자법인은 주식회사라는 성격상 그 규모가 얼마나 커질지 알 수 없는 것이다. 모법인인 의료법인 지분에 따른 수익을 전부 모법인에 귀속 시킨다해도 그 주식회사가 모법인보다 더 큰 규모가 된다면 실질적으로(주로 금 전적으로) 주식회사가 의료법인을 장악하게 될 수 있는 것이다. 여기에 그 주식 회사가 더 큰 규모의 상법상 회사의 출자를 통한 것이라면 의료행위를 위한 법인 이 이윤추구목적의 회사에 영향을 받지 않을 수 없는 것이다. 의료와 같이 공공성을 가진 교육, 자선 등을 하는 단체를 규율하는 사립학교법, 사회복지사업법14) 등에는 사립학교와 사회복지재단에 대하여 행위를 특정하지 않은 수익사업을 허용하고 있는 반면 의료법인에 대하여는 수익사업을 부대사업 이라 정하면서 이마저도 한정하여 열거하면서 의료기관내에서 하여야하는 장소적 제한을 가하고 있고 그 경영방법 또한 직접하거나 임대 또는 위탁이라고 법률에 서 규율하고 있다. 이는 결국 의료법인 또는 의료를 주목적으로 하는 비영리법인 의 수익사업은 원칙적으로 금지하는 동시에 제한된 부대사업의 수익은 전부 의료 행위를 하는 법인에게 귀속되도록 규율한 것이라고 해석되어야 한다. 이렇게 보 지 않고 현행 의료법이 수익 목적의 자법인을 금지하지 않고 있다고 보게 되면 14) 사립학교법

제6조(사업)

① 학교법인은 그가 설치한 사립학교의 교육에 지장이 없는 범위안에서 그 수익을 사립학교의 경영

에 충당하기 위하여 수익을 목적으로 하는 사업(이하 "수익사업"이라 한다)을 할 수 있다. 사회복지사업법 제28조(수익사업)

① 법인은 목적사업의 경비에 충당하기 위하여 필요할 때에는 법인의 설립 목적 수행에 지장이

없는 범위에서 수익사업을 할 수 있다.

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의료법인을 통하여 학교법인이나 사회복지법인보다 더욱 광범위한 수익사업을 할 수 있는 결과가 되어 의료행위를 하는 의료기관(법인)의 본말이 전도될 뿐 아니 라 의료법인의 수익사업이 실패할 경우 그 피해가 환자들에게까지 미치는 것을 방지하기 어렵다.

나. 학교법인등과의 형평성에 관하여

보건복지부는 서울대학교병원법인, 사립학교법인 등은 소관법률에서 수익사업을 포괄적으로 규정, 고유목적사업에 반하지 않는 자법인 설립이 가능하다는 왜곡된 해석까지 하고 있다. 서울대학교병원법인은 서울대학교병원설치법에 따라 서울대 학교와는 별개로 설립된 법인으로 그 목적사업은 교육, 진료, 국민보건에 한정되 어 있고 수익사업을 허용하지 않고 있다.15) 또한 사립학교법인이 수익사업을 할 수 있는 이유는 법률에서 포괄적으로 수익사업을 허용하였기 때문에 가능한 것으 로 이러한 법률 규정 없이(즉 의료법 개정 없이) 의료법인의 수익사업을 위한 자 법인 설립이 가능한 것은 결코 아니다.

나아가 정부가 예시하고 있듯이 학교법인이 안연케어와 같은 의약품도매업 주식 회사에 출자하는 것은 많은 문제가 있다. 오히려 비영리법인이라는 공익목적과 의료법인간의 형평성을 위하여 학교법인의 수익사업을 규제해야할 필요성을 말해 준다. 의료법 제33조는 민간 의료기관 개설에 관하여 자격은 의료인만이, 형태는 개인 과 비영리법인으로 한정하고 있다. 그 중 법인에 관하여 의료법이 인정하고 있는 형태는 의료법인과 민법 또는 특별법에 따라 설립된 비영리법인인데, 의료법인의 15) 서울대학교병원설치법

제6조(사업) 대학병원은 다음 각 호의 사업을 한다.

臨床敎育)

1. 국립대학법인 서울대학교(이하 "서울대학교"라 한다) 의학계 학생의 임상교육(

專攻醫)의 수련과 의료 요원의 훈련

2. 전공의(

3. 의학계 관련 연구 4. 임상연구 5. 진료사업 6.

「공공보건의료에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 공공보건의료사업

7. 그 밖에 국민보건 향상에 필요한 사업

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경우 진료행위로 인한 대가와 의료법 제49조의 부대사업인한 수익 외에 다른 수 익사업을 할 수 없다. 실제 주요 5개 병원은 의료법인의 형태를 띠고 있지 않다.

<

1>

병원 서울아산병원 등 삼성의료원 등 세브란스병원 서울성모병원 등

설립법인

법인근거법

보유주식(2009년 공익법인 공시)

아산사회복지재단

민법

삼성중공업, 대우조선해양, 현대중공업, 현대미포조선, 현대아이티

삼성생명공익재단

사회복지사업법

삼성생명, 삼성선물, 코크랩4호부동산투자,365홈케어

학교법인

사립학교법

KB금융, 유한양행, (주)제중상사, 제일약품, 동아제약, 일성신약, 뉴트라RnBT, 네오팜 등

학교법인

사립학교법

(주)평화드림, (주)평화아름, 대한교과서

즉, 주요 5개 병원은 각 비영리법인의 주요목적사업으로 의료사업을 정관에 정하 여 운영되고 있는 것이고 각 법인은 의료사업 외에 학술, 교육 등 기타 공익성을 가진 사업도 병행하여 하고 있다. 문제는 비영리법인이 주식보유나 타 영리회사 에의 출자 등 수익사업을 하는 것이 정당한가이다. 민법상 재단의 경우 비영리목 적사업의 본질에 반하지 않는 영리행위(예, 전시회에서 받는 입장료)는 허용된다 는 것이 지배적인 견해이고 사회복지사업법과 사립학교법에는 명시적인 규정도 있다. 최근 정부가 주식회사 자법인 설립을 허용한다고 하면서 그 예로써 안연케어를 들고 있는데, 안연케어는 구 제중상사로 학교법인 연세대학교가 그 주식을 보유 한 의약품도매업체이다. 학교법인은 비영리법인이지만 주식보유나 출자 등 수익 사업을 하는 것이 법으로 허용되어 있기 때문에 위법은 아닌 것으로 보이나, 위 표에서 보듯이 학교법인이 주요 목적사업으로 의료사업을 하고 있는 동시에 의료 연관사업 회사의 주식을 보유하고 있다. 독점적 공급과 수익 체계 등 불공정행위 가 의심스러울 수밖에 없다. 이와 관련하여 2008년 감사원 감사결과는 학교법인 자체 또는 설립자와 특수관계에 있는 친·인척들이 의약품도매상의 지분을 다수 보유하여 사실상 지배·운영하면서 학교법인 관련 병원에 의약품을 독점적으로 공 급하는 사실을 지적하였다. 특히 연세대학교가 지배지분을 보유한 안연케어의 경 우 매년 그 학교에 기부금을 냄으로써 손금처리하는 세제상의 편법도 있었다. 문 제는 학교법인과 특수관계에 있는 자들이 별도로 설립한 주식회사를 통하여 국민 의 의료비와 보험공단으로부터 얻은 수익을 거두어가고 있는데 그치는 것이 아니 라 의약품 유통질서를 왜곡시키고 보험급여 상한액16)을 유지시키는 사용량의 조

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절이 가능하여 약제비의 상승을 불러일으키고 있다는 것이다. 감사원 감사결과는 의약품 유통에 한정되어 있지만 공익목적을 위한 비영리법인 운영에 관한 법적 규제는 느슨하고 의료연관사업은 매우 다양하여 위와 같은 문 제점이 단지 의약품 유통에만 있지는 않다. 학교법인이나 사회복지법인의 수익사 업에 관한 규제 필요성이 제기되는 이유인 것이다.

다. 자법인설립남용장치란

정부는 ①자법인의 예로써 연세대학교법인의 안연케어, 서울대병원의 헬스커넥트 를 들고 있고 ②자법인 설립제한으로 상속세 및 증여세법상의 성실공익법인 요건 에다가 ③자법인 남용방지요건으로 공익법인의 주식취득 제한 및 성실공익법인 특례까지 소개하고 있다. 이후에는 이를 ④중소병원에만 해당한다고 하여 그 실 체가 무엇인지 더욱 복잡해졌다. 많은 쟁점을 담고 있으므로 간단히 요약하자면 ① 안연케어는 자법인이 아니라 학교법인이 출자한 영리회사이고, 헬스커넥트 설립은 위법하므로 적절한 예가 아 니다. ② 위 나. 사례에서 보듯이 주요 대형병원 설립법인은 이미 공익법인이다. 성실공익법인이란 외부감사, 전용계좌의 개설 및 사용, 결산서류 등의 공시, 관련 장부의 작성·비치를 하면 된다.17) 공익법인 중 성실공익법인의 요건을 갖추기는 16) 약제비는 약제의 결정 및 조정기준에 따라 결정하고 보건복지부 고시인 약제급여목록 및 급여상한금액표에

고시된다. 보험등재 약제는 매1년이 경과된 시점에서 보험급여청구량이 예상사용량보다 30%이상 증가한 경우 상한금액을 조정(사실상 인하)하도록 되어있다. (약제의 결정 및 조정 기준 제8조) 17) 상속세 및 증여세법

② 제1항을 적용할 때 내국법인의 의결권 있는 주식 또는 출자지분(이하 이 조와 제48조, 제49조 및 제78조제4항·제7항에서 "주식등"이라 한다)을 출연하는

제16조(공익법인 등의 출연재산에 대한 상속세 과세가액 불산입)

경우로서 출연하는 주식등과 다음 각 호의 어느 하나의 주식등을 합한 것이 그 내국법인의 의결권 있는 발행 주식총수 또는 출자총액(이하 이 조와 제48조, 제49조 및 제63조제3항에서 "발행주식총수등"이라 한다)의 100 분의 5[제50조제3항에 따른 외부감사, 제50조의2에 따른 전용계좌의 개설 및 사용, 제50조의3에 따른 결산서류 등의 공시, 제51조에 따른 장부의 작성 비치, 그 밖에 대통령령으로 정하는 요건을 모두 갖춘 공익법인등(이하

·

"성실공익법인등"이라 한다)에 출연하는 경우에는 100분의 10]를 초과하는 경우에는 ...이하 생략

상속세 및 증여세법 시행령 제12조(공익법인등의 범위) 법 제16조제1항에서 "공익법인등"이라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사업 을 영위하는 자(이하 "공익법인등"이라 한다)를 말한다. 1. 종교의 보급 기타 교화에 현저히 기여하는 사업

「초ㆍ중등교육법」 및 「고등교육법」에 의한 학교, 「유아교육법」에 따른 유치원을 설립ㆍ경영하는 사업 3. 「사회복지사업법」의 규정에 의한 사회복지법인이 운영하는 사업 2.

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어렵지 않아 제한장치가 되지 못한다. ③ 주요 대형병원의 경우 자법인 남용방지 로 수익에 제한이 가해진다면 굳이 자법인 설립을 할 필요가 없다. 현행과 같이 학교법인, 사회복지법인, 재단의 형태로 주식을 보유하고 출자하면 된다. ④ 의료 법인의 형태를 갖고 있는 중소병원 또한 자법인에 가해지는 제한이 불편하면 주 요 대형병원처럼 재단 등의 형태를 갖추면 된다. 즉, 자법인 설립 자체로 병원 수익이 보장되거나 의료비 폭등이 염려되는 것이 아니라 자법인이 할 수 있는 사업이 문제되는 것이다. 대표적으로 주식취득과 부 대사업이다. 주식취득의 경우 앞서 보았듯이 병원이 아닌 병원사업을 주요목적으 로 하는 비영리법인에 대한 규제가 필요한 문제이다. 부대사업의 경우 현행대로 그 범위가 매우 한정되어 있다면 그 효과가 그리 큰 것은 아닐 것이지만 정부가 추진하는 부대사업의 범위는 의료연관사업 전부라고 해도 과언이 아니다.

2. 부대사업에 관하여 정부가 확대하고자하는 부대사업은 의료연관사업 거의 전부를 망라하고 있다고 해도 과언이 아니다.

⇨ 추가허용 사업 (예시) ․ ․ ․ ․

연구개발 활성화 : 바이오 등 연구개발 성과물 응용 구매‧임대 : 의료기기 등 구매, 의료기관 임대 의료관광 : 숙박업(시도지사 공고→ 시행규칙 직접 허용), 여행업, 외국인환자유치업 의료연관분야 : 의약품 개발, 화장품․건강보조식품·건강식품․의료용구 개발․임대·판매, 의료기기 개 발 ․ 기타 : 온천·목욕장업, 체육시설, 서점(시도지사 공고→ 시행규칙 직접 허용) 출처 : 2013. 12. 13. 4차 투자활성화 대책 관계부처 합동자료

현행 의료법의 부대사업에 관한 규정은 ‘의료법인내에서 개설’하고 ‘공중위생에 이바지’하며 ‘영리추구를 하지 않았을’ 때 허용됨을 분명히 하고 있다.(의료법 제 49조, 의료법 시행령 제20조) 또한 위 조항에서 정한 범위를 벗어난 부대사업 4.

「의료법」 또는 「정신보건법」의 규정에 의한 의료법인 또는 정신의료법인이 운영하는 사업

이하 생략

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(수익사업)을 할 경우 의료기관 설립취소사유로까지 정하고 있다(의료법 제51 조). 즉 의료행위의 전문성과 집중의 필요성, 의료 자체가 갖고 있는 공익적 성 격으로 인하여 의료기관이 할 수 있는 부대사업은 한정적열거로 규정하고 있다고 해석되어야 하는 것이다.

법령의 명문 규정뿐 아니라 우리가 겪고 있는 의료체계라는 측면에서도 부대사업 은 한정되어져야 한다. 정부가 들고 있는 안연케어에서 나타나는 것처럼 병원과 의약품도매상의 불공정 관행은 규제장치가 있음에도 (예, 약사법 제46조 제3호) 병원 측과의 유착이 근절되지 않고 있는 실정이다. 보건복지부는 의료기기에 관 해 위 약사법과 같은 규제장치를 함께 규정하겠다고 하나 실효성이 없음은 이미 경험한 것이다.

건강식품, 화장품, 의료보조기기라고 해서 다를 것이 없다. 치료의 보조로 병원 측이 권유하는 건강식품, 화장품, 의료보조기기를 어느 환자가 거부할 수 있겠는 가. 여기에 영리추구를 위한 의료기관의 자법인까지 존재하는 상황이라면 건강식 품 등 판매자는 확고한 수요자를 확보하기 위하여 병원을 이용하고 그 병원은 자 법인을 통하여 수익을 올리는 유착관계가 형성될 것은 자명한 일이다. 이는 결국 환자의 건강을 담보로 시도되는 위험한 것이고, 독점적 유착관계가 형성될 경우 안정적 수요를 믿고 과다하게 책정하는 비용은 결국 환자부담이다.

또한 보건복지부는 위 추가허용사업이 예시에 불과한 것이고 위 사업 전부를 허 용한다는 의미는 아니라고 하나 현재 법률이 아닌 시행규칙 개정으로 해외환자 유치, 여행․숙박업, 온천․목욕장업, 체육시설 등에 관한 부대사업은 추진하겠다는 취지의 견해를 발표하였다.

그러나 의료법에서 시행규칙으로 위임한 사항은 매우 한정적이다. 의료법 제49조 는 일부에 대해서는 시행령에 일부는 시행규칙에 위임하고 있고 시행규칙에 위임 한 범위는 ‘휴게음식점영업, 일반음식점영업, 이용업, 미용업 등 환자 또는 의료 법인이 개설한 의료기관 종사자 등의 편의를 위하여’라는 위임범위를 설정하고 있다. 해외환자 유치의 경우 의료법은 부대사업이 아니라 의료행위로 보고 있음이 분명

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하여 수익목적 부대사업을 수행하기 위한 자법인(또는 위탁회사)의 업무로 보아 서는 아니되고 의료기관이 수행하되 영리추구금지라는 제한적 범위내에서 하여야 한다. 나머지 여행․숙박업, 온천․목욕장업, 체육시설 등은 환자 또는 의료기관종사자의 ‘편의시설’로 ‘의료기관내에서’ 하여야 하는 법률적 제한이 있다. 중소의료기관내 에서 호텔, 온천장 등이 설치될 수 있는지부터 의문이고 설치된다 하더라도 편의 시설이 아닌 것으로 운영될 경우 부대사업을 정한 의료법 규정을 벗어난 의료법 위반의 소지까지 있다. 실제 관광진흥법 및 관광진흥법 시행령18)으로 의료관광 및 의료호텔업에 대한 법적 근거는 마련하였지만 기존 호텔과 병원이 업무협약 형태로 의료호텔업을 할 수는 없다. 위에서 본 바와 같이 ‘의료기관내에서’하여야 하는 의료법 위반이기 때문이다. 병원에 대하여 진료행위 전념 대신 수익을 위하여 진료행위와 부대사 업을 동시에 하라는 것 자체가 문제이지만 일부 허용한다 하더라도 의료법 개정 없이 이루어지는 부대사업 확대는 의료법 저촉을 낳는 문제가 있는 것이다.

3. 원격의료 보건복지부는 2013. 10. 29. 원격의료를 허용하는 의료법개정을 입법예고한 바 있었다.

18) 관광진흥법 제12조의2(의료관광 활성화) ① 문화체육관광부장관은 외국인 의료관광(의료관광이란 국내 의료기관의 진료, 치료, 수술 등 의료서비스를 받는 환자와 그 동반자가 의료서비스와 병행하여 관광하는 것을 말한다. 이하 같다)의 활성화를 위하여 대통령령으로 정하는 기준을.....이하 생략 관광진흥법 시행령 제2조(관광사업의 종류) ① 「관광진흥법」(이하 "법"이라 한다) 제3조제2항에 따라 관광사업의 종류를 다음과 같이 세분한다 2. 호텔업의 종류 사. 의료관광호텔업: 의료관광객의 숙박에 적합한 시설 및 취사도구를 갖추거나 숙박에 딸린 음식·운동 또는 휴 양에 적합한 시설을 함께 갖추어 주로 외국인 관광객에게 이용하게 하는 업

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2. 주요내용 가. 현재 의사와 의료인간에만 허용되어 있는 원격의료를 의사와 환자간에도 확대하여, 환자의 건강 또는 질병에 대한 지속적 관찰, 상담·교육, 진단 및 처방을 할 수 있도록 함(안 제34조 제1항) 나. 원격의료가 가능한 환자를 고혈압․당뇨 등 만성질환자, 거동이 어려운 노인․장애인, 도서․벽지 거주자 등으로 제한하고, 이용가능한 의료기관을 동네 의원을 중심으로 허용함(안 제34조제2 항 및 제3항) 다. 원격의료를 하고자 하는 의료기관의 장은 필요한 시설 및 장비를 갖추어 시․군․구청장에게 신 고토록 하고, 이를 위반한 경우에는 과태료를 부과할 수 있도록 함(안 제34조제4항 및 안 제 92조제1항제1호 신설)

현재 대면진료가 아닌 진료의 위험성을 제기되면서 위와 같은 내용이 그대로 시 행되지는 않을 것으로 보이나 시범사업 실시 이후 허용이라는 대안에도 그 법적 근거는 여전히 문제된다. 의료법은 의료행위를 자격을 갖춘자만이 할 수 있도록 하고 있고 자격을 갖춘자라도 극히 예외적인 경우를 제외하고 의료기관내에서 할 것을 규율하고 있다. 즉, 원격의료에 관한 법적 근거 없이는 시범사업이 의료법 위반의 소지를 낳는 것이다. 원격의료를 실시하기위한 단순한 전단계로서의 시범 사업이라면 의료법 개정 시 시행시기를 늦추는 부칙 규정 등 법기술적인 방법으 로 가능하겠지만 원격의료의 안전성 여부를 검증하기 위한 시범사업이라면 하시 적인 특별법이 아니면 곤란할 것이다. ‘필요한 시설 및 장비’는 여전히 그 위험성이 알려지지 않고 있다. 그 위험성이란 원격의료 자체가 가지고 있는 통신망을 이용한 질병정보관리의 문제이다. 의료인에게는 의료 등 과정에서 알게 된 비밀을 누설하지 않을 의무(의료법 제 19조)가 있고 의료인을 포함한 모든 사람은 전자의무기록에 저장된 정보를 누출 하여서는 아니 된다.(의료법 제23조 제3항) 즉 환자의 질병정보가 누출되어서는 아니되는 것이지만 환자의 동의가 있으면 그 수집·이용이 가능하고(개인정보보호 법 제15조 등) 실질적으로 환자가 진료 받으면서 요구받는 각종 동의를 거부할 수 있는 상황은 없다고 보아도 무리는 아니다. 설사 환자의 동의를 강제한 것이 아니더라도 통신망에 있는 환자의 질병정보가 누출되는 것을 방지하기란 매우 어 렵다. 이는 최근 금융정보유출사고에서 나타나는 것처럼 매우 까다로운 방지책이 아니고서는 예방하기 어려운 것이다. 원칙적으로 원격의료는 허용되지 않아야 하고 기존 공공병원이 극히 일부분으로 수행하여 왔던 방문진료를 확대하는 것으로, 즉 공공병원 강화로 해소되어야 할 문제이다. (예, 보건소의 진료버스 운행 등)

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4. 법인 약국 가. 헌법재판소의 결정과 정부 발표

법인 약국에 관하여는 2002. 9. 19. 헌법재판소의 헌법불합치결정 (2000헌바84) 으로 그 허용이 예정되어 있었던 것이다. 헌법재판소는 단순위헌이 아닌 헌법불 합치결정을 하면서 “이 사건 법률조항에 있는 위헌적인 요소를 제거하고 합헌적 으로 조정하는 데에는 여러 가지 선택가능성이 있을 수 있다. 약사들만으로 구성 되는 법인의 형태로 합명회사나 유한회사를 취할 수도 있고, 주주의 자격을 약사 로 제한하는 주식회사의 형태로 하는 것도 가능하며, 법인이 운영할 수 있는 약 국의 수나 지역범위를 제한할 수도 있다.”라고 하여 몇 가지 예시를 하고 있다.

정부는 구성원 자격을 약사로 제한하는 유한회사를 제시하고 있는데 구성원 자격 외에 다른 제한을 두고 있지 않아 약국의 영리법인화가 매우 우려되는 상황이다. 또한 위 불합치결정 대상 조항 외에 1약사 1약국이라는 제한 조항(약사법 제21 조)도 개정이 불가피한데 1법인 1약국인지 1약사 1약국인지에 대한 설명이 없다.

나. 영리회사 허용의 문제점

자연인 약사에게만 약국개설을 허용하고 1인 약사는 1약국 이상 개설할 수 없도 록 하는 것은 의약품의 조제·판매뿐만이 아니라 약국의 경영과 관리까지도 자연 인 약사만이 할 수 있다는 의미이다.(약사법 제20조, 제21조) 일반적인 약국의 법인화는 자연인 약사와 인격을 부여받은 법인이라는 2이상의 주체가 의약품에 관한 조제, 판매, 경영, 관리가 놓여지게 됨으로써 영리추구의 주체와 전문적 의약품 관리주체가 분리될 수 있고 그 부작용은 의약품 오남용으 로 인한 국민의 피해 및 법인에 고용되는 관리약사19)가 일반화되는 현상을 들 수 있다. 즉 약국의 법인화에는 철저한 영리추구를 예방하여 국민보건에 만전을 기할 필요 성이 매우 높은 것이니만큼 영리추구를 규율하는 상법상 회사 형태의 법인은 논 19) 약사법 제21조 제2항 등에 근거하여 약국을 개설하지 않은 고용약사를 관리약사라고 칭하는 것이 일반적이

다.

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리적·내용적으로 맞지 않다. 정부가 들고 있는 유한회사는 출자자의 범위를 약사로 제한하고 있을 뿐 그 목적 사업 한정, 타법인에의 출자 제한, 의약품 연관사업과의 독점금지 등 방안이 없는 한 일반 영리회사와 다를 바 없어 법인약국을 허용하는 헌법재판소의 취지에도 맞지 않는다.

다. 국민건강보험과의 관계

약사법에 따라 등록된 약국은 국민건강보험법 제42조에 의하여 국민건강보험급 여가 실시되는 당연지정 요양기관이다. 상법상 영리회사는 몇가지 법적 규제가 있다 하더라도 그 본질이 영리추구인 만큼 강제지정 요양기관과 어울리지 않는 속성이 있다. 국민건강보험제도는 유지된다는 정부의 설명대로 법인약국이 당연 지정 요양기관에서 제외되는 사태가 발생될 가능성은 적다고 보이지만 우려스러 운 점은 안연케어 사례와 같은 우회적인 잠식이다. 2010년 통계에 따르면 약국수입의 약 80%는 처방조제에 의한 것이고 이는 대부 분 국민건강보험 급여대상이어서 이를 부담하는 것은 결국 국민의 보험료(공단재 정) 및 환자본인부담금이다. 병원-법인약국-제약사간 담합으로 사용량을 늘려 상한금액 이하로 내려가는 것을 방지하게하거나 약제비의 결정요소로 생산비용과 유통비용을 부풀려 건강보험 약가 자체를 올리는 변칙적인 방법의 모색이 쉬워질 수 있는 것이다. 나아가 법인약국이 약국외 사업을 하게 되는 경우 그 원천이 국 민건강보험 재정으로부터 올 수도 있다는 것이다.

라. 외국에의 개방문제

대표적으로 정부는 한미 FTA협정에서 보건의료서비스는 미래유보(향후 규제를 강화하거나 새로운 규제조치를 도입할 수 있는 분야를 나열한 목록) 44개중 35 번째 대상에 해당한다고 하여 정책자율성이 인정된다고 설명한다.20) 그러나 약국이 영리회사화되고 약국 이외의 사업을 하게 되는 경우 보건의료서비 스 해당성이 부인될 염려가 있다. 여기에 법인약국의 영리성을 허용하게 되는 경 우 역진금지(12.6조. 개정 직전에 존재하였던 ‘합치성’을 감소시켜서는 아니된다) 20) 외교통상부 2011. 10. 31. 보도자료 참조

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조항에 따라 영리성을 비영리성(또는 공공성)화하는 것이 어려워질 우려가 있는 만큼 미리 약국법인의 형태를 유한회사라는 상법상회사로 못 박을 필요가 없다.

마. 법인약국 허용이라는 법률개정은 불가피한 상황에서 대자본의 유입 및 의약품외 사업으로 인한 주객전도현상, 병원과의 유착, 제약사간 리베이 트 등 방지책이 함께 입법화되어야 하므로 비영리 특수법인을 내용으로 하는 입법청원을 적극적으로 고려할 필요가 있고 만일 의약품 안전성이 나 비용을 위협하는 법안이 통과될 경우 헌법재판을 다시하는 상황까지 도 고려하여야 한다.

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참고

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국민건강보험 법령체계 개관

1. 국민건강보험법에 의하면, 국내에 거주하는 모든 국민은 당연히 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다(제5조). 한편 의료법에 의하여 개설된 모든 의료기 관, 약사법에 의하여 등록된 모든 약국 등은 요양기관으로서 건강보험의 보험자 인 국민건강보험공단을 대신하여 가입자 등에게 건강보험의 주된 보험급여인 요 양급여를 실시하며, 요양기관에서 제외되지 아니하는 한 정당한 이유없이 요양급 여를 거부하지 못한다(제42조).

2. 요양급여의 결정 요양급여는 가입자 등의 질병·부상·출산 등에 대하여 실시하는 진찰·검사, 약제· 치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원 등을 말하는데, 국민건 강보험법은 그 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하 도록 위임하였다(제41조 제1항, 제2항). 그 위임에 따라 국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 일반적 기준을 제시 하면서(제5조 제1항, [별표 1]), 보건복지부장관으로 하여금 의약계·국민건강보 험공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 세부사항을 정하여 고시하도록 하 였다(제5조 제2항). 보건복지부장관은 이에 관한 고시로서 「요양급여의 적용기 준 및 방법에 관한 세부사항」을 마련하여 요양급여대상에 관한 세부 기준을 정

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하고 있다. 또한 요양급여기준규칙은 새로운 요양급여행위·약제 및 치료재료에 관한 요양급여대상 여부의 결정신청 절차, 이미 고시된 요양급여대상·비급여대상 의 조정신청 절차 등을 규정하고 있다(제10조, 제12조).

요양급여비용은 원칙적으로 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자 와의 계약으로 정해지는 ‘요양급여 상대가치점수의 점수당 단가’에 보건복지부 고 시인 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」에서 고시되는 상대가치점수 를 적용하여 산정되고, 일반적으로 국민건강보험공단과 요양급여를 받는 자가 함 께 부담한다(국민건강보험법 제45조 등). 국민건강보험법 제45조의 위임에 따라 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항은 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험 도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것 으로 하되, 보건복지부장관이 건강보험심의조정위원회의 심의를 거쳐 고시하도록 하고 있고, 구 요양급여기준규칙 제12조 제1항은 그 불합리한 점을 고칠 수 있는 절차로서 ‘이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수’의 조정신청 절차를 정하고 있다. 요양급여비용은 최종적으로 근로자단체, 사용자단체, 시민단체 의약계를 대 표하는 단체 등이 추천하는 위원 및 공무원등으로 구성된 건강보험정책심의위원 회(국민건강보험법 제4조)에서 결정된다.

그리고 국민건강보험법령은 요양급여의 범위(요양급여대상)를 국민건강보험법 제 41조 제1항 각 호의 규정에 의한 요양급여 중 요양급여기준규칙 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다고 규정함(국민건강보험법 제41 조 제2항, 요양급여기준규칙 제8조 제1항)과 아울러, 요양기관은 가입자 등에게 본인부담액으로서 요양급여사항 또는 비급여사항을 청구하여 지급받는 외에 입원 보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다고 규정하고 있다(국민 건강보험법 제41조, 국민건강보험법 시행령 제19조 제3항 후단).

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[별첨]

<의료법> 제19조(비밀 누설 금지) 의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료·조산 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한 다. 제23조(전자의무기록) ③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.

제27조(무면허 의료행위 등 금지) ③누구든지 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에 따른 본인부담금을 면제하거나 할 인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영 리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주 하는 행위를 하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위는 할 수 있다. 1. 환자의 경제적 사정 등을 이유로 개별적으로 관할 시장·군수·구청장의 사전승인을 받 아 환자를 유치하는 행위 2. 「국민건강보험법」 제109조에 따른 가입자나 피부양자가 아닌 외국인(보건복지부령 으로 정하는 바에 따라 국내에 거주하는 외국인은 제외한다)환자를 유치하기 위한 행위 제27조의2(외국인환자 유치에 대한 등록 등) ① 제27조제3항제2호에 따라 외국인환자 를 유치하고자 하는 의료기관은 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 보건복지부장관 에게 등록하여야 한다. ② 제1항의 의료기관을 제외하고 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 유치하고자 하 는 자는 다음 각 호의 요건을 갖추어 보건복지부장관에게 등록하여야 한다. 1. 보건복지부령으로 정하는 보증보험에 가입하였을 것 2. 보건복지부령으로 정하는 규모 이상의 자본금을 보유할 것 3. 그 밖에 외국인환자 유치를 위하여 보건복지부령으로 정하는 사항

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③ 제1항에 따라 등록한 의료기관 및 제2항에 따라 등록한 자(이하 "외국인환자 유치업 자"라 한다)는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 매년 3월 말까지 전년도 사업실적을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. ④ 보건복지부장관은 의료기관 또는 외국인환자 유치업자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 등록을 취소할 수 있다. 1. 제1항 또는 제2항에 따른 등록요건을 갖추지 아니한 경우 2. 제27조제3항제2호 외의 자를 유치하는 행위를 한 경우 3. 제63조에 따른 시정명령을 이행하지 아니한 경우 이하 생략 제33조(개설 등) ① 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의 료업을 하여야 한다. 각호 생략 ②다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한 의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. 1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사 2. 국가나 지방자치단체 3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다) 4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인 5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영 에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의 료공단 이하 생략 제48조(설립 허가 등) ③의료법인이 재산을 처분하거나 정관을 변경하려면 시·도지사의 허가를 받아야 한다. 제49조(부대사업) ① 의료법인은 그 법인이 개설하는 의료기관에서 의료업무 외에 다음

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의 부대사업을 할 수 있다. 이 경우 부대사업으로 얻은 수익에 관한 회계는 의료법인의 다른 회계와 구분하여 계산하여야 한다. 1. 의료인과 의료관계자 양성이나 보수교육 2. 의료나 의학에 관한 조사 연구 3. 「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설의 설치·운영 4. 「장사 등에 관한 법률」 제25조제1항에 따른 장례식장의 설치·운영 5. 「주차장법」 제19조제1항에 따른 부설주차장의 설치·운영 6. 의료업 수행에 수반되는 의료정보시스템 개발·운영사업 중 대통령령으로 정하는 사업 7. 그 밖에 휴게음식점영업, 일반음식점영업, 이용업, 미용업 등 환자 또는 의료법인이 개설한 의료기관 종사자 등의 편의를 위하여 보건복지부령으로 정하는 사업 ②제1항제4호·제5호 및 제7호의 부대사업을 하려는 의료법인은 타인에게 임대 또는 위 탁하여 운영할 수 있다. ③제1항 및 제2항에 따라 부대사업을 하려는 의료법인은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 미리 의료기관의 소재지를 관할하는 시·도지사에게 신고하여야 한다. 신고사항을 변경하려는 경우에도 또한 같다. 제50조(「민법」의 준용) 의료법인에 대하여 이 법에 규정된 것 외에는 「민법」 중 재 단법인에 관한 규정을 준용한다. 제51조(설립 허가 취소) 보건복지부장관 또는 시·도지사는 의료법인이 다음 각 호의 어 느 하나에 해당하면 그 설립 허가를 취소할 수 있다. 1. 정관으로 정하지 아니한 사업을 한 때 2. 설립된 날부터 2년 안에 의료기관을 개설하지 아니한 때 3. 의료법인이 개설한 의료기관이 제64조에 따라 개설허가를 취소당한 때 4. 보건복지부장관 또는 시·도지사가 감독을 위하여 내린 명령을 위반한 때 5. 제49조제1항에 따른 부대사업 외의 사업을 한 때

<의료법시행령>

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제20조(의료법인 등의 사명) 의료법인과 법 제33조제2항제4호에 따라 의료기관을 개설 한 비영리법인은 의료업(법 제49조에 따라 의료법인이 하는 부대사업을 포함한다)을 할 때 공중위생에 이바지하여야 하며, 영리를 추구하여서는 아니 된다. 제22조(의료정보시스템 사업) 법 제49조제1항제6호에서 "대통령령으로 정하는 사업"이 란 다음 각 호의 사업을 말한다. 1. 전자의무기록(電子醫務記錄)을 작성·관리하기 위한 시스템의 개발·운영사업 2. 전자처방전을 작성·관리하기 위한 시스템의 개발·운영사업 3. 영상기록을 저장·전송하기 위한 시스템의 개발·운영사업

<의료법시행규칙> 제60조(부대사업) 법 제49조제1항제7호에서 "보건복지부령으로 정하는 사업"이란 다음 각 호의 사업을 말한다. 1. 휴게음식점영업, 일반음식점영업, 제과점영업, 위탁급식영업 2. 소매업 중 편의점, 슈퍼마켓, 자동판매기영업 3. 산후조리업 4. 이용업 및 미용업 5. 의료기기 임대ᆞ판매업. 다만, 의료법인이 직접 영위하는 경우는 제외한다. 6. 안경 조제ᆞ판매업 7. 은행업 8. 숙박업, 서점 등 시ᆞ도지사가 의료기관 이용의 편의를 위하여 필요하다고 공고하는 사업

<약사법> 제20조(약국 개설등록) ① 약사 또는 한약사가 아니면 약국을 개설할 수 없다. 제21조(약국의 관리의무) ① 약사 또는 한약사는 하나의 약국만을 개설할 수 있다. ②약국개설자는 자신이 그 약국을 관리하여야 한다. 다만, 약국개설자 자신이 그 약국을

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관리할 수 없는 경우에는 대신할 약사 또는 한약사를 지정하여 약국을 관리하게 하여야 한다. 제46조(한약업사 또는 의약품 도매상 허가의 결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 자에게는 한약업사 또는 의약품 도매상의 허가를 하지 아니한다. 3. 의료기관의 개설자(의료기관이 법인인 경우에는 그 임원 및 직원) 또는 약국개설자

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발제 4

2차 의정협의 결과 분석과 비판

변혜진 / 건강권실현을위한보건의료단체연합 기획실장

1. 3월 10일 의사파업의 경과와 의협의 요구사안

(1)

의사파업까지의 경과

:

의정협의결과를 중심으로

- 1월 17일부터 2월 16일까지 보건복지부와 대한의사협회는 6차례 회의를 가지 고 2월 18일 협의결과를 공동으로 발표함 (<그림 1> 참조)

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그림

<

1>

의료발전협의회 협의결과 발표보도자료

- 이 협의결과는 원격의료, 투자활성화대책, 의료제도개선의 3가지 항목에 관한 것이었음

1)

원격의료

- 먼저 원격의료에 대해서는 의사-환자간 원격진료에 대해 양측의 입장차이를 확인하였으나 실제 내용은 원래 의사협회의 주장에서 후퇴한 것임. - “의사-환자간 원격모니터링 및 원격상담에 대해서는 그 필요성을 인정함”이라 고 명시해놓아 사실상 원격진료를 인정하였음. 또한 원격의료 사안은 의료법 개정사안임에도 불구하고 국회에서 법률논의를 거치기로 한다는 것은 어떠한 합의내용도 아님. 또한 의정협의가 국회 논의 이전의 이해당사자간 협의라는

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점에서 이를 국회에서의 논의로 대체하기로 한 것은 의정협의가 단지 의례적 절차였음을 인정한 것임 (<그림 2> 참조) - 다른 한편 원격진료 및 처방에 대한 시범사업도 이미 이명박 정부 시기 지경 부가 350여억원을 들여 이미 시범사업을 하였고 이 결과 비용대비 효과가 의 미가 없고 대면진료에 비해 원격진료가 우수하다는 근거가 없다는 것이 이미 밝혀져 있어 의사협회의 시범사업 주장은 애초에 그 근거가 희박함.

그림

<

2)

2>

원격의료에 대한 의정협의결과

투자활성화대책

- 제 4차 투자활성화대책의 보건의료분야 내용은 비영리법인병원의 부대사업확 대 및 영리자회사허용, 인수합병허용, 영리법인약국 허용, 신의료기술 평가 및 신약허가절차 생략 및 간소화 등이었음. 또한 이 중 부대사업 및 영리자회사 허용은 법개정 사항이 아니라고 한 바 있음. - 정부는 4차투자활성화대책 발표 시 영리자회사의 남용을 막기 위한 장치를 통

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해 편법행위를 막기로 발표한 바 있고 또한 보도해명자료를 통해 영리자회사 가 병원의 수익이 외부로 빠져나가는 것을 막을 방침이라고 발표한 바 있음. 그림

<

3>

의정협의결과 중 4차 투자활성화대책 관련 내용

- 그러나 의정협의결과는 “의료법인 자본유출 등 편법이 발생하지 않도록 병협· 의협의 의견을 충분히 수렴하기로 함”이라고만 서술함으로서 사실상 정부의 영리자회사 허용방안이나 신의료기술 평가 생략, 병원 인수합병 부분을 모두 수용한 것임 (<그림 3> 참조) - 이에 더해 “최근 불거진 왜곡된 의료민영화 논란에 대해서는 공동의 우려를 표명함”이라고 언급함으로서 시민사회단체 및 노동조합의 의료민영화 주장에 대해 정부와 공동대처하기로 함으로서 노동조합 및 시민사회진영을 적대시하 는 문구를 포함시킴. 3) 수가결정구조 및 수가인상 등 : “의료제도개선”

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- 의정협의결과의 3번째 항목은 이른바 의료제도개선 사안임. 이는 주로 수가결 정구조 및 수가인상에 대한 것임. - “경증외래 환자가 의원급 의료기관을 이용하도록 유도하기 위해 수가및 본인 부담 제도의 조정, 의뢰회송 제도 개선 등을 개선”, “이해관계자 및 전문가가 참여하는 협의체” “상급종합병원 지정기준 개선, 보건소 역할정립 등을 우선 검토” “수가결정 과정에서 협상 결렬로 건정심에서 수가를 결정하는 경우, 가 입자 및 공급자 등이 함께 참여하는 중립적 조정소위원회 구성” “건강보험정 책심의위원회 구조개선에 대한 논의는...보건의료정책심의위원회 등에서 논의” 등 모호한 어구로 표현됨. - 그러나 핵심은 수가인상에 정부와 의사협회가 합의했다는 점이 드러난다는 것 임. “의원은 외래, 병원은 입원이라는 기능재정립 원칙하에 각 종별의 기능에 맞는 분야 위주로 보상체계를 개선...추가적 재원을 지원하는 방안도 강구” “전 문 교육상담에 대한 보상 등 일차의료 기능을 강화하고 서비스수준을 높이기 위한 논의를 추진” 등이 그것임. 이는 입원에 대한 병원의 수가인상, 외래에 대한 의원의 상담수가 신설 및 인상 등이 그 내용임. (<그림 4> 참조)

그림

<

4>

의정협의결과 의료제도 개선사항 중 수가관련 내용

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(2)

차 의정협의 내용과 문제점

1

- 이러한 내용은 “의협이 정부안을 받아들인 대신 정부는 수가 신설 등 반대급 부를 약속했다. 복지부는 원격의료 수가 도입과 함께, 동네병원이 환자에게 건강상담을 해주는 데 대한 '전문상담수가'도 신설하기로 했다. 또 현재 1만 3,580원인 1차 의료기관의 초진수가 인상도 검토하고 있음. 또한 건강보험공단과 의료기관 간 수가협상이 결렬될 경우 건강보험정책심의 위원회(건정심)에 맡기도록 돼 있는 수가 결정을, 조정소위원회에서 조정하 도록 하자는 방안도 나왔다. 조정소위원회는 의료기관과 건강보험 가입자 대 표가 동수로 참여함으로써 수적으로 열세인 건정심보다 의료계에 유리하다는 판단이다.”(한국일보 2014.2.18)라는 기사에서 보이듯이 사실상 정부의 원격 의료 및 투자활성화대책을 받아들이고 수가결정구조변화 및 수가인상을 받아 낸 것으로 밖에 볼 수 없음. - 의사협회 내부에서도 수가인상은 불분명한데 원격진료에 사실상 합의하였다 는 비판에 직면하면서 의사협회 비상대책위원장을 겸임하였던 의사협회장 노 환규씨가 비대위원장을 사퇴하고(의사협회장 유지) 이에 대한 회원 총투표에 투표참여 및 3.10 파업찬성을 위한 홍보에 나서기 시작함.

차 의정협의 내용과 문제점

(3) 2

- 2차 의정합의는 1차 의정합의와 원격의료 입법 추진과 영리자회사 설립을 보다 분명하게 수용하였다는 점에서 1차 의정합의안과 다른 바가 없음. - 오히려 구사에 대한 논의가 없었다고 주장하면서도 수가결정 구조인 건정심 구조를 공급자에 유리하게 개편하여 이를 연내에 건강보험법을 개정하는 것 으로 확정하였고, 1차 의정합의사항 중 의료전달체계 개선방안을 구체화한 다는 표현을 사용함으로서 사실상 수가인상에 합의한 내용이 포함되었음. - 결과적으로 2차 의정합의 또한 1차 의정합의와 마찬가지로 정부의 의료인환자 원격의료와 영리자회사 설립 등 투자활성화대책 반대를 포기하고 그 대가로 수가인상을 맞바꾼 것에 불과함.

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그림

<

5>

제 2차 의-정 협의 결과 도출 의협 보도자료

- 이 협의결과는 1차 협의회 결과를 중심으로 한 것으로 큰 틀에서 1차 협의를 존중한 것임. - 원격의료와 투자활성화, 건강보험제도, 의료제도, 의료현장의 규제완화등 기존 의 4가지 항목을 보완하고, 전공의 요구사항만 추가함.

1)

원격의료

- 먼저 원격의료에 대해서는 ‘의사-환자간 원격진료’ 의료법 개정안의 입법을 허용함. 이는 이전 1차 의정합의에 제시된 국회에서의 논의에서도 후퇴한 것

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임. 입법에 반영하기로 한 것은 입법철회나, 추진재논의와 다르며, 도리어 의 협이 참여한 시범사업이 원격진료허용의 근거가 될 수도 있는 것임. - 시법사업을 대한의사협회와 정부가 공동수행하기로 했다는 것도 원격진료에 대한 그간의 우려를 불식시키지 못함. 이미 수행되었던 시범사업도 각급의사 들과 의대교수들이 참여한 바 있음. - 다른 한편 원격진료 및 처방에 대한 시범사업도 이미 이명박 정부 시기 산통 부가 350여억원을 들여 이미 시범사업을 하였고 이 결과 비용대비 효과가 의 미가 없고 대면진료에 비해 원격진료가 우수하다는 근거가 없다는 것이 이미 밝혀져 있어 의사협회의 시범사업 주장은 애초에 그 근거가 희박함. - 이미 의료인-환자간 원격진료 법안은 근거가 불충분 하여 18대 국회에서 폐 기된 바 있음. 따라서 새로운 초단기 시범사업은 정부의 입법추진과정에서 정 부 시범사업에 의협이 들러리로 나서 환자-의료인간 원격의료 입법의 명분을 제공하는 것으로 활용될 위험이 존재함.

차 투자활성화 대책 중 보건의료부분

2) 4

- 정부와 의사협회의 발표문을 보면 “정부는 제4차 투자활성화대책 중 의료법 인의 영리자법인 설립시 진료수익의 편법 유출 등 우려되는 문제점의 개선을 위해 대한의사협회․대한병원협회․대한치과의사협회․대한한의사협회․대한약사회 가 참여하는 논의 기구를 마련하고 이를 통해 의견을 반영키로 함”을 되어있 음. - 이는 영리자법인 설립을 기정사실화하고 이 정책을 시행할 때의 문제점에 대 해 논의기구의 의견을 반영하는 것임. - 또한 그 문제점을 일부 개선한다는 논의기구에 시민단체나 노동조합이 빠진 것은 물론 투자활성화대책에 대한 찬성입장인 병원협회까지 참여하게 되어 오히려 영리자회사 설립의 규제가 더 완화되어 문제를 악화시킬 수도 있음. - 4차 투자활성화 대책 중 병원인수합병, 신의료기술평가 생략 및 신약허가 간 소화 등의 항목은 거론되지도 않았음.

3)

건강보험 구조 등

건강보험결정구조 개혁”

: “

- 정부와 의사협회 발표문은 “건강보험정책심의위원회의 공익위원을 가입자와 공급자가 동수로 추천하여 구성하는 등 건강보험정책심의위원회의 객관성을 제고하는 「국민건강보험법」개정을 연내에 추진키로 함”으로 되어있음.

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- 대한의사협회는 “보험수가 인상은 의사협회의 투쟁목표가 아니었기 때문에 처음부터 의제에 포함되지 않았고 이면합의도 없었다”고 발표했으나 이는 현 재 수가결정구조인 건강보험정책심의위원회의 구성인 공급자 8인, 가입자 8 인, 정부 4인, 공익대표 4인 중 공익대표 중 2인을 공급자가 추천하는 것으 로 바꾸자는 것으로 이는 현재도 가입자 대표성이 약한 건정심구조를 더욱 공급자 위주로 바꾸는 것으로 사실이 아님. - 의정협의결과의 중 건강보험결정구조 개혁 부분은 의협이 이번에 투쟁 요구 로 걸고 나온 ‘가입자, 공급자’ 동수 구성의 위원회 설립임. 실제 반영된 안 은 공익위원을 가입자와 공급자가 1:1로 추천하는 안임. 이는 사실상 공급자 쪽 의견의 확대로 나타날 공산이 큼. 그러나 무엇보다 이러한 조정 결정을 의협과 정부가 만나서 일방적으로 할 수 있는가 하는 점임. “「국민건강보험 법」개정을 연내에 추진키로 함” 이라고 명문화함으로써, 의협-정부 협상으 로 입법예고까지 하려는 시도까지 보임. - 또한 “제1차 의료발전협의회에서 기 논의되었던 과제를 중심으로, 내용을 구 체화하고 추진일정을 마련함”, “의료제도 개선에 있어서는 상호 신뢰의 협의 구조 마련, 의료기관 기능 재정립과 의료전달체계 강화, 일차의료 활성화, 의 료 현장의 질서 훼손 방지”라는 합의사항의 경우 1차 의정합의에서 같은 제 목으로 된 사항의 이행사항에서 수가결정에서 핵심적인 내용인 '상대가치, 각 종 가산제도‘와 또한 ’전문교육상담에 대한 보상“이 적시되어있어 수가인상 합의가 함께 이루어진 것을 의미함.

5)

수가결정구조 및 수가인상 등

의료제도개선”

: “

- <의료제도 개선> 과제는 지난 1차 의정협의결과의 논의되었던 과제를 중심 으로 내용을 구체화하고 추진일정을 마련한다고 되어 있음. 여기서 기 논의 되었던 과제는 ‘일차의료 활성화 대책’ 및 ‘수가제도 불균형 해소’ 등의 논의 임.

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그림

<

6>

차 의정협의결과 의료제도 개선사항 중 수가관련 내용

1

- 이미 1차 의정협의 결과에 보면 “수가체계의 불균형 해소” 및 “전문 교육상 담에 대한 보상 등 일차의료 기능을 강화하고 서비스수준을 높이기 위한 논 의를 추진” 등이 포함되어 있고, 이것이 언론등을 통해 공개된 상담수가 신 설 및 수가인상(조정) 안임.(<그림 6> 참조) - 따라서 기 논의를 존중하고 구체화와 추진일정을 마련한다는 것은 사실상 원 격의료 및 투자활성화에 대한 논의보다 ‘수가인상’으로 귀결될 제도 개혁과제 에 집중했다는 점을 유추해 볼 수 있음.

(4)

기타

- 그 외 전공의 수련 환경 관련 사항은 기존합의의 재확인이거나 개악을 하지 않겠단은 내용일 뿐 구체적 개선사안은 없음

(5)

결론

- 이번 2차 의정합의는 6개월짜리 초단기 원격진료 선시범사업이라는 것이 상 대적으로 크게 부풀려 발표되었으나 그 내용은 사실 의료인-환자 원격의료 추진 의료법 개정 추진과정의 하나일 뿐 사실상 정부의 의료법 개정의 일정

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과 내용에 영향을 주지 못할 시범사업임. 또한 의사협회는 4차 투자활성화 대책을 모두 수용하였음. - 반면 의사협회가 의사들의 이익을 위해 주장하던 수가결정구조 개편과 수가 인상 요구들은 결국 정부가 합의를 해주었음. 유일하게 첨가된 것이 ‘전공의 처우개선’ 부분이나 이는 전공의 파업을 자제시키기 위해 첨가된 것으로 판 단 할 수밖에 없음.

□ 별첨자료 : 의료제도 바로세우기 대정부투쟁 관련 의사협회 입장 및 요구사 항

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그림

<

7>

의사협회 대정부 요구사항

(2

일)

26

- 이 요구사항을 보면 이번 의사파업의 성격을 어느정도 이해할 수 있음. - 우선 원격의료 및 의료영리화 정책에 대한 의사협회의 요구는 원격의료철회, 제 4차투자활성화대책 의료분야 철회, 서비스산업발전기본법 의료분야 철회 로 노동조합 및 시민사회단체의 요구나 진보정당의 요구와 대체로 일치함.

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이 부분은 비록 의사협회가 아직까지 의정협의결과가 원격의료수용이나 투자 활성화대책의 수용이라는 점을 인정하지 않거나 부인하는 등의 불분명한 태 도를 보이고 있지만 의사협회의 요구가 보다 분명해진 것이라는 점을 보이고 있음. - 그러나 건강보험제도 및 의료제도 정상화를 위한 요구를 보면 단지 수가인상 요구만이 아니라 상당히 광범위한 요구를 담고 있고 일부 요구는 공공의료축 소, 건강보험 수가결정구조에서의 가입자 배제, 정부의 수가결정 권한 축소 등의 협소한 전문가적 시각 및 이른바 ‘관치의료거부’라는 의사협회가 가지고 있던 입장의 연장선에서 이해할 수 있는 요구들이 포함되어있음. ① 건정심구조변경 : 건정심구조는 현재 가입자 8인, 공급자 8인, 정부 4인 및 공익대표 4인으로 되어있으나 이를 보험자 8인 및 공급자 8인으로 바꾸자 는 것으로 가입자를 배제하고 있음 ② 의료생협 비조합원 진료금지 : 현재 이른바 사이비 의료생협이 존재하기는 하지만 이 요구는 의료생활협동조합의 운동근거를 박탈하는 것임 ③ 보건소기능재정립 : 보건소의 진료기능폐지 요구로 공공의료축소 요구임 ④ 의약분업재평가 : 의약분업 철회라는 기존요구 보다는 나아진 것으로도 평 가할 수 있으나 의약분업 평가가 이루어지고 있음에도 ‘재평가’라는 단어를 쓴 것은 여전히 의약분업제도의 철회 내지 후퇴를 요구하는 것으로 판단됨 ⑤ 저가약대체조제 장려금 폐지 : 의사들의 처방에 대한 저가약 대체조제에 대 한 거부로 이는 현재 생물학적 동등성이 인정된 약만 대체조제를 인정하고 있음에도 이러한 대체조제 거부는 의사들의 전문가적 권력의 강화 요구이 기도 하지만 대형 제약기업에 대한 이윤보장 요구이고 약가절감을 통한 건 강보험재정 절감노력에 대한 방해이며 또한 특허의약품의 제네릭 대체를 방해할 수 있는 것임. ⑥ 급여화 시범사업후 평가 : 3대비급여 급여화 국립병원 선시범사업 후시행 요구로 이는 비급여의 급여화라는 국민들의 보장성 강화요구에 반하는 요 구임.

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Sw20140318 자료집 기자설명회 정부의료민영화정책의문제점과2차의정협의분석비판  

․일시 : 2014년 3월 18일(화) 오전 10시 ․장소 : 참여연대 느티나무홀(지하1층) ․주최 : 참여연대, 건강권실현을위한보건의료단체연합 ○ 사 회 | 김남희 (참여연대 복지노동팀장) ○ 취지설명 및 인사말 김정범 건강권실현을위한보건의료단체연합...

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