9789185509089

L채karnas blanka vapen Svensk smittskyddslagstiftning i historiskt perspektiv

Anna Lundberg

NORDIC ACADEMIC PRESS

Innehåll Förord

7

 Frågor kring könssjukdomarnas historia

9 2 3 7 25 29 35 37

2 Förändringarnas historia

4 43 47 50 53 58 62

3 Tankar om det tvångssanitära

67 69 74 77 8 83 88 94 95

Varför en bok om smittskyddslagstiftning?

Könssjukdomarna Lex Veneris Internationell lagstiftning kring könssjukdomar Begrepp och frågeställningar kring sociala konstruktioner Källor och metodologiska hänsynstaganden Bokens upplägg Den svenska sjukvårdens historia Vården av syfilis byggde lasarettsväsendet Den tidiga tvångslagstiftningen Att kontrollera kvinnorna och prostitutionen Motståndsrörelsen Sammanfattning Grupperingarna bildades vid sekelskiftet Reglementeringskommitténs arbete Motstånd från konservativa Kommittén försvaras Abolitionisterna – tron på den frivilliga patienten Äktenskapet Avgörandet Sammanfattning

4 ”Rätten att älska”

Förhoppningar om en bättre framtid Det kyska försvaret Kondomens nytta betonas Den lagstiftade undervisningens dilemma Sammanfattning

0 04 08 3 8 2

5 De drabbade

25 28 35 39 45 53 60 65 68

6 Med hårda nypor eller i diskreta ordalag

73 76 83 87 9 93 96

7 Slutord

99

Sjukdomarnas utbredning i landet Sjukdomarnas utbredning i Stockholm Sjukdomarnas utbredning ute i de fem länen Vilka var de sjuka?

De smittofarliga barnens omvårdnad Slitna anstalter och allmänläkare Kostnader Sammanfattning

Lagens utövande i Stockholm Ute i länen Oro och misstankar – de enskilda sjuka Samarbetet mellan flottans läkare och provinsialläkarna Polis och åklagare Sammanfattning

Noter

209

Källor och litteratur

23

Personregister

245

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA KAPITEL 

Frågor kring könssjukdomarnas historia Å ena sidan har man en lag, med hot om straffarbete upptill två år för den som överför könssjukdomar på annan person.

Så ohyggliga äro dessa sjukdomar, och så skadliga anser man dem vara både för den enskilde och samhället. Men å andra sidan har man en lag, som nekar allmänheten kunskap om, hur den skall skydda sig mot smittan!1 Elise Ottesen-Jensen, 928

Idag skrivs det mycket i pressen om hur antalet personer som är smittade med HIV ökat i Sverige under 2000-talet. Sjukdomens förekomst har svängt mellan ökande och minskande under de sista årtiondena. Fattigdom, okunskap och sociala problem förvärrar situationen. I Europa kulminerade antalet nya fall av sjukdomen under 994 och 995 med över 25 000 nya rapporterade fall årligen, men under andra halvan av 990-talet minskade antalet fall kraftigt – för att återigen öka under mitten av 2000-talet. Antalet dödsfall har också minskat betydligt. 995 dog strax under 20 000 människor i sjukdomen, men sedan 999 har dödstalet i Europa legat stadigt under 5 000 dödsfall per år. De nya bromsmedicinerna som finns tillgängliga för sjuka i de rika länderna leder till en minskad spridning och till en lägre förekomst av sjukdomen.

I Östeuropas fattiga länder är bilden annorlunda. Rapporterna i media om sjukdomen kommer sporadiskt trots att den sprids lavinartat i världen. I Ryssland har sjukdomsförekomsten ökat dramatiskt under början av 2000-talet. Situationen försvåras av det stora antalet människor som injicerar narkotika och av den bristande sjukvården. Ser man exempelvis även till Afrika är HIV och AIDS fortfarande ett akut problem för befolkningen.2 I Sverige har vi haft 6 326 rapporterade fall av AIDS sedan 98.  283 av dessa drabbade människor har avlidit. Under 2007 rappor9

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

terades 54 nya fall av HIV-infektion. De flesta av dessa nya fall har smittats utomlands och 6 procent av de sjuka är män. HIV-smittan har ökat något i Sverige under de senaste två åren. Framför allt har antalet sjuka som smittats heterosexuellt fördubblats sedan år 2000. Förekomsten av andra sexuellt överförbara infektioner, som syfilis och gonorré, har genomgått små förändringar i Sverige. Antalet rapporterade fall av klamydia har däremot ökat stadigt vilket också uppmärksammas i svensk dagspress. Sjukdomen uppvisar en förekomst på 42,3 av 00 000 i befolkningen för april månad 2008.3 Sexuellt överförbara sjukdomar är ett aktuellt problem i Sverige och i världen.

I studien HIV/AIDS in Europe – moving from death sentence to chronic disease management av Srdan Matic och hans kollegor uppmärksammas Sveriges socialpolitiska åtgärder i kampen mot könssjukdomar. I andra västeuropeiska länder har man genom motåtgärder som bygger på ett frivilligt åtagande av de sjuka lyckats få ner sjukdomsincidensen till mycket låga tal. I somliga länder har till och med den obligatoriska rapporteringen av sjukdomarna slopats. I Sverige har vi däremot en mycket stark lagstiftning kring könssjukdomar. HIV/AIDS-drabbade måste informera samtliga vårdgivare om sin sjukdom. Även personal som har icke-medicinska funktioner kring personen ska informeras och alla sexuella partners till den smittade personen ska få full insikt i personens sjukdomshistoria.

Internationella myndigheter uppmärksammar de juridiska möjligheterna i Sverige att på obestämd tid tvångsisolera de som inte följer de uppsatta reglerna.4 Den unikt repressiva lagstiftningen i Sverige skildras i Peter Baldwins bok Disease and democracy. Han kopplar ihop de nya hälsofrämjande rörelserna under det tidiga 900-talet med en ny sorts medborgarskap. Under långa tider har läkare arbetat för att främja en bättre hälsa bland statens medborgare. För 800-talets läkare gick idén om demokrati hand i hand med rätten till hygieniska bostäder, tillräckligt med mat och kläder och en hälsosam levnadsmiljö. Det tidiga 900-talets bakteriologer förespråkade nya reformer, men istället för att rikta sig mot smutsen och behovet av vattenledningar och avlopp propagerade de för ytterligare isolering av de sjuka och smittobärande.5 Sedan dess har tanken om det hälso0

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

samma medborgarskapet bestått av såväl rättigheter till en hälsofrämjande miljö som skyldigheter att underkasta sig samhällets regler för att hindra smitta. I Sverige kombineras en sträng lagstiftning, som innebär obligatorisk kontaktspårning och tvångsvård, med ett sedan länge utbyggt nät av gratis sjukvård och polikliniker i arbetet mot utbredningen av sexuellt överförbara sjukdomar.

Behovet av historisk forskning om könssjukdomarna har betonats av Benny Henriksson i hans bok AIDS – föreställningar om en verklighet. Han menar att könssjukdomar genom tiderna har använts för att förklara behovet av moraliska och sexuella normer – att de kunnat fungera som ursäkter för dem som vill föreskriva sexuella beteenden som ”rätta” eller ”felaktiga.” Henriksson visar hur synen på de fattiga förändrades under 800-talet och hur sjukdomar sågs som ett tecken på deras underlägsenhet och förutbestämda roll i samhället som smittospridare. Under 800-talet fick läkarna alltmer inflytande över kampen mot de fattigas sjukdomar och leverne. De borgerliga idealen skulle förankras i arbetarfamiljerna och samhället räddas från undergång. Veneriska sjukdomar har enligt Henriksson ständigt setts som ett hot mot samhället, familjen och de framtida generationerna.6 Mycket tyder på att de medborgerliga rättigheterna som utformades som gratis sjukvård och sexualupplysning infördes till ett högt pris i form av anpassning och samarbete med myndigheterna.

Det är knappast en överdrift att hävda att intresset för hälsa och hygien utvecklades till en vision med drag av besatthet. Folkhälsa blev en metafor för ett helt samhällsprojekt. Hälsa till kropp och själ, tanke och känsla, ord och handling framstod som själva koden i den civiliserings- och disciplineringsprocess ur vilken det nya samhället skulle stiga. 7

Så beskriver Karin Johannisson den förändring och debatt som låg bakom uppbyggnaden av den svenska välfärdsstaten och folkhemmet i början av seklet. Reformerna var omfattande och innebar en förändrad syn på medborgarskap och genus. Könssjukdomarna var ett aktuellt problem kring sekelskiftet. 99 skrevs en ny lag, nr 460 och 46 i Svensk författningssamling. Lagen gick ofta under namnet Lex Veneris och var gällande till 968 då den istället blev en smittskyddslag. Den här boken 

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

handlar om den lagen, hur det gick till när den skrevs och hur den praktiserades. Studien omfattar framför allt tiden mellan 900 och 940-talets mitt. Konstruktionen av lagar och kunskapen kring hälsa utpekade olika grupper i samhället som särskilt farliga. Tidigare forskning har kunnat visa hur det nya kunskapsbildandet under 800-talet framställt delar av befolkningen som ett hot mot samhället och framtida generationer. Under 800-talet motsvarades dessa grupper av de prostituerade, lösdrivarna, de sinnessjuka och alkoholisterna. Tillsammans utgjorde dessa grupper ett hot mot samhället, familjen och det framtida välståndet. Sjukdomar, omoral, vansinne och dåligt uppförande kunde sprida sig från arbetarklassen till högre klasser.8 Veneriska sjukdomar, en term som i den här texten kommer att användas synonymt med termen könssjukdomar och sexuellt överförbara sjukdomar9, sågs som ett av de stora hoten mot samhällets och medborgarnas hälsa. Efter 99, när den nya lagen skrevs, bestod de farliga grupperna av alla som inte själva förstod att acceptera läkarens vård och inte sprida smitta.10 Lex Veneris skapade grupperingar av människor genom att skilja på ”oskyldiga” och ”skyldiga” sjuka. Att vara medborgare i Sverige hade sedan länge inneburit kontroll och övervakning. Det hade också inneburit möjligheter till fattigvård11 och sjukvård.12 Skötsamhet13 och hederlighet hade alltid varit villkor för det fullständiga medborgarskapet och i samband med Lex Veneris förtydligades detta. Samtida bilder av hälsa och sundhet lyftes fram som förebilder även i kampen mot könssjukdomarna.

Varför en bok om smittskyddslagstiftning?

Jag vill liksom Benny Henriksson betona vikten av att beskriva könssjukdomarna, deras historik och de sociala komplikationer som följt dem i spåren. Syftet med den här boken är att beskriva kampen mot könssjukdomarnas utbredning och de svallvågor som utvecklingen medfört. Lex Veneris var en lag som instiftade gratis vård för alla som drabbats av ett smittsamt stadium av antingen syfilis, gonorré eller chancre molle (mjuk schanker). På så vis var lagen en välfärdslag som genomdrev en positiv reform för alla som behövde sjukvård. 2

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

Den kostnadsfria sjukvården ställde villkor om samarbete med läkaren vad gällde vårdens omfattning och utförande, kontaktspårning och giftermålsförbud. Jag ska beskriva diskussionerna kring lagens lydelser, sexualupplysningens innehåll och lagens praktisering. Vissa grupper omfattades av ett fullständigt medborgarskap som innebar en skyddad integritet och gratis sjukvård. Andra grupper blev utsatta för läkarnas och polisernas tvångssanitära åtgärder. När kampen mellan samhällets skydd mot sjukdomar och den personliga individens krav på integritet ställdes på sin spets bildades kategorier av människor som inte längre tilldelades samma rättigheter som den friske medborgaren. Den här studien vill belysa hur tankarna kring dem som drabbades av sjukdomar var beroende av samtida tankar kring genus och medborgarskap och hur lagen sedan praktiserades enligt dessa definitioner. Smittskyddet mot könssjukdomar fick olika praxis för olika grupper av sjuka. Här vill jag visa vilka grupper som pekades ut i diskussionerna kring veneriska sjukdomar och på vilka sätt de skilda grupperna särbehandlades.

Det är lämpligt att börja med en konkret överblick över sjukdomarnas historia, vanligaste symtom och förlopp och hur man sett på dem under olika perioder. Här behövs även en presentation av Lex Veneris, vilka myndigheter som var inblandade i dess framväxt och hur de olika tillsynsuppgifterna i lagstiftningen fördelades mellan läkare, hälsovårdsnämnder och poliser. Jag ger också en kort introduktion av hur lagen berörde enskildas liv när de befunnits vara sjuka i en av de tre könssjukdomarna som lagen omfattade. Slutligen gör jag också en internationell jämförelse av Lex Veneris med lagstiftningen i andra länder.

Könssjukdomarna Uppfattningarna om syfilis, gonorré och chancre molle har genomgått många förändringar genom århundradena. Syfilis har gått under ett stort antal olika benämningar och utvecklats genom flera olika stadier. Det var den vanligaste veneriska sjukdomen fram till slutet av 800-talet. Framför allt har sjukdomen utvecklats från att vara kraftfull och snabb under renässansen till att blir en långsam, kronisk sjukdom under 800-talet. Gonorré var förut mer 3

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

känd som dröppel och dess utbredning över tiden är okänd eftersom sjukdomen var extremt svårdiagnostiserad före bakteriologins genombrott. Chancre molle, den tredje könssjukdomen som omfattades av Lex Veneris, var också svårdiagnostiserad före 900-talet. Det gör det svårt att uttala sig om huruvida den var vanlig eller inte under 800-talet.

Sedan slutet av 400-talet har syfilis varit en av de mest mytomspunna sjukdomarna. Metaforerna kring sjukdomen och de drabbade har avlöst varandra genom tiderna. Enligt den ännu fortlevande teorin om sjukdomens utbrott tog Kristofer Columbus (45–506) och hans män med sig sjukdomen hem när de återvände från Sydamerika 492.14 Ifrån Spanien ska sjukdomen sedan ha spridits genom krigståg och folkvandringar. Under 500- och 600-talet sågs sjukdomen som ett straff från Gud. Syfilis hade under dessa århundraden ett mycket snabbt förlopp och ledde inte sällan till döden. Den sjuka led av smärta, feber och pestliknande bölder. Syfilis kopplades ihop med spetälska, på grund av att de syfilissjuka också kunde drabbas av grava förändringar i ansiktet.15 Sjukdomen ändrade form och utseende under 700-talet. Den hade inte längre samma snabba förlopp men ansågs fortfarande drabba fattiga och rika på olika sätt. I Europa sågs syfilis som en elegant och dold sjukdom som grasserade i hoven och bland adeln.

Kevin Brown beskriver syfilis som ”gentlemen´s sniffles”, en nobels mans snuva, då den bredde ut sig bland de mer förmögna som kunde söka vård bland läkare och betala för sig. I en tid då sexuell promiskuitet sågs som någonting manligt och som ett tecken på livskraft, blev syfilis någonting som inte kunde undvikas och hanteras med hjälp av de duktigaste läkarna.16 Många fattiga drabbades också.17 Svenska provinsialläkarberättelser från 700-talet är fulla av vittnesmål om sjuka med sönderfallande näsor, svåra, illaluktande sår och värk. Under slutet av 700och i början av 800-talet ansåg majoriteten av de svenska läkarna att den veneriska smittan var de fattigas sjukdom. Deras bristfälliga diet, dragiga bostäder och smuts ansågs ofta vara en anledning till att de drabbades.18 Sjukdomen fick ett långsammare förlopp under 800-talet och kom alltmer att likna den sortens syfilis som dagens läkare stöter på. Den ansågs fortfarande vara en farlig sjukdom som 4

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

kunde förändra en människas utseende och psykiska hälsa samtidigt som den utgjorde ett hot emot framtida generationer.19 En infektion av syfilis har ungefär tre veckors inkubationstid och dess första tecken är ett litet sår, ofta på genitalierna, som karakteriseras av en hård botten med tydliga kanter. Det första symtomet brukar kallas för en hård chancre, till skillnad från mjuk chancre.

Det läker ut av sig självt, och sjukdomen utvecklas till ett latent stadium som kan vara i upp till några månader. Det andra stadiet av sjukdomen kännetecknas av utslag, feber och värk. Det är inte helt ovanligt att den sjuka drabbas av aptitförlust, håravfall och förändringar på slemhinnor i mun och svalg. Även dessa symtom läker ut av sig själva men kan återkomma i skov om inte sjukdomen behandlas.

Det tredje stadiet av syfilis utvecklas mellan 2 och 30 år efter den första infektionen. Tertiär syfilis visar sig med diffusa symtom, som av dagens läkare sorteras under tre typer; benign, kardiovaskulär och neurosyfilis. Sinnessjukdom, förlamning eller allmän utarmning är tecken på en långt gången syfilisinfektion, som på grund av sin omfattning är svår att bota än idag. Den kan feldiagnostiseras som hjärt- och kärlsjukdom, demens eller depression, och den är inte längre sexuellt överförbar som de två tidigare stadierna. Congenital syfilis, där fostret infekterats via placenta, är också en ovanlig infektion idag. Om inte graviditeten avbryts i form av ett missfall påverkar sjukdomen barnets utveckling, allmäntillstånd och även utseende.20 Idag botas syfilis med antibiotika.

Under långa tider hade läkarna sett gonorré som en ganska okomplicerad sjukdom. Dröppel sågs som en mindre viktig, övergående sjukdom. Läkarna missuppfattade skillnaden mellan syfilis och gonorré och trodde att en del gonorrésymtom var tecken på en syfilisinfektion.21 879 upptäcktes smittämnet neisseria gonorrhoeae av Albert Neisser (855–96),22 vilket ledde till att sjukdomen började tas mer på allvar. Det dröjde trots detta mycket länge innan man insåg sjukdomens omfattning bland framför allt de kvinnliga patienterna.

Ungefär hälften av alla kvinnor som drabbats av den enklaste formen av gonorré är asymtomatiska. Det betyder att de inte visar några tydliga spår av att lida av någon sjukdom. Det är svårt att upp5

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

täcka gonorré hos kvinnor utan provtagning och mikroskop. När infektionen spridits och utvecklats till äggstocks- eller livmodersinfektioner, blir patienten allvarligt sjuk. Om sjukdomen får utvecklas utan behandling blir följden feber, smärtor och en ökad risk för infertilitet.23 Även i det historiska materialet visas detta. Läkaren Gerda Kjellberg (88–972) kunde visa att 75 procent av kvinnorna som vårdades mellan 99 och 93 på Sankt Görans sjukhus hade utvecklat infektion i livmodershalsen.24 Manliga patienter som drabbats av gonorré upptäcker sin sjukdom när de upplever sveda i urinröret och konstiga flytningar. De har då fått en uretrit, en enkel urinvägsinfektion av gonokocker.

Den första infektionen har en inkubationstid på upp till en vecka, men om de första symtomen inte botas kan gonorréinfektioner så småningom spridas till bitestiklarna. Det leder till värk, smärta och feber. Det är idag ovanligt att sjukdomen sprids till prostata. Sjukdomen kan leda till infertilitet.

Gonokocken hörde till en av de tidiga medicinska upptäckterna. Det tog längre tid att klargöra sammanhangen bakom en syfilisinfektion. 905 blev det dock klarlagt att det var spirochaeta pallida som orsakade sjukdomen, och det var forskarna Fritz Schaudin (87–906) och Erich Hoffman (868–959) som upptäckte detta. August Wasserman (854–925) hade 906 utvecklat ett test som gjorde det enklare att känna igen infektionen. Paul Ehrlich (854– 95) uppfann salvarsanet 909, en arsenikblandning som blev ett mycket vanligt botemedel mot syfilis.25 Mjuk chancre, den sjukdom som var minst vanlig men ändå omfattades av Lex Veneris, kännetecknas av sitt första och enda symtom som är just ett mjukt chancresår. Ibland gick sjukdomen under namnet ulcus molle. Den var ovanlig på 90-talet, men spreds genom samlag och ansågs därför tillräckligt farlig för att regleras av den nya lagen. En initialinfektion av mjuk chancre sprids inte vidare i kroppen men den sjuka kan drabbas av flertalet smärtsamma sår som oftast bildas på könsorganen och kan bli upp till ett par centimeter stora. Inkubationstiden varierar från ett par dagar till ungefär en vecka. Idag är sjukdomen mest utbredd i Asien och tropikerna, men epidemierna försvåras av att sjukdomen ofta är svår att upptäcka hos kvinnliga patienter.26 6

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

Lex Veneris När Lex Veneris trädde i kraft den  januari 99 var det en lagstiftning med ett unikt inflytande. Den sträckte sig längre in i individernas liv än någon tidigare lagstiftning mot könssjukdomar och tilldelade den svenska staten ett mycket stort ansvar. Historikern Peter Baldwin skriver om den svenska lagstiftningen och dess unika utformning i sin bok Contagion and the State in Europe 1830– 1930. Han menar att den nya lagen till stora delar bestod av gamla återuppväckta förordningar från början av 800-talet. Sveriges absolutistiska stat hade sedan länge kontrollerat hela vårdorganisationen och kunde i början av 900-talet införa en repressiv lagstiftning tack vara gamla traditioner som tystade stora delar av en eventuell opposition.27 Statsmakten och dess tjänstemän tilldelades en central roll i och med den nya lagstiftningen. Myndigheterna rättfärdigade den långtgående kontrollen av människors privatliv genom att åta sig det ekonomiska ansvaret för vården. Statstjänstemännen, det vill säga läkarna, fick den nya makten och det nya inflytandet. Deras tidigare inrättade hierarki användes för att skapa det nätverk som behövdes för att efterfölja Lex Veneris. Medicinalstyrelsen var den övervakande myndigheten.

I större städer som exempelvis Stockholm, Malmö, Göteborg, Norrköping och Karlskrona skulle förste stadsläkaren fungera som sundhetsinspektör. För länen fungerade förste provinsialläkaren som sundhetsinspektör, vilket kunde komma att innebära vissa överlappningar. Sundhetsinspektören fungerade som navet i administrationen – i hans Lex Veneris-diarie skulle samtliga ärenden och samtliga handlingar inom ärendet antecknas. Sundhetsinspektören hade ansvar för att länets och distriktets läkare utförde sitt arbete på rätt sätt och kunde därför fråga Medicinalstyrelsen om råd, eller bli tillrättavisade. Sundhetsinspektören vidarebefordrade också ärenden till andra distrikt, och engagerade andra hälsovårdsnämnder och polismyndigheter i eftersökningarna av avvikande patienter eller misstänkta smittkällor.

Den vårdande läkaren, vilken ofta var just sundhetsinspektören, kunde söka stöd och engagemang i sitt arbete med patienterna hos sin lokala hälsovårdsnämnd. Hälsovårdsnämnden hade i sin tur 7

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

möjlighet att begära handräckning hos den lokala polismyndigheten, som tillhandahöll efterspaning av sjuka och kunde eskortera avvikande patienter tillbaka till vården. Både i större städer och på landsbygden hade sundhetsinspektörerna ett stort inflytande.

De kunde hjälpa och kritisera de vårdande läkarna och de fungerade som den kommunicerande länken mellan de enskilda läkarna, hälsovårdsnämnderna och de olika polismyndigheterna. Lex Veneris låg nära strafflagen och kunde innebära tvångsvård för dem som inte skötte sig enligt överenskommelserna som fattats mellan läkaren och den sjuke.

N:r 460 Lag angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar; given Stockholms slott den 20 juni 98. §

Innehåll



Presenterar de tre sjukdomarna som lagen omfattar; syfilis (lues), enkelt veneriskt sår (ulcus molle, mjuk chancre) och dröppel (gonorrhea, gonorré).

Lagen gäller för de tre sjukdomarna, så länge ”symtom å smittsamhet förefinnas eller förnyat framträdande av sådana symtom är att befara”.

2

Visar att den närmaste myndigheten som har ansvar för lagen är hälsovårdsnämnden, eller den främste av stadsläkarna. Finns inga större städer så faller ansvaret på Förste provinsialläkaren. Städer som ”prövas erforderligt” ska utse en stadsläkare att ta ansvaret för lagens utövande. Förste provinsialläkaren eller stadsläkare med ansvar för lagens utövande kallas inom lagtexten sundhetsinspektör.

3

”Var och en, som är angripen av könssjukdom, är pliktig att underkasta sig erforderlig läkarbehandling” samt följa de råd och den information som han eller hon får av läkaren angående sjukdomens smittsamhet och bot.

4

Alla undersökningar, all behandling, läkemedel och samtliga ”utensilier” är kostnadsfria för den sjuke. En patient har rätt till ett intyg från läkare för att få kostnadsfri behandling, även intyget ska vara gratis.

8

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA 5 6 7

Den fria sjukvården ska tillhandahållas av provinsialläkare, extra provinsialläkare, stadsläkare, köpingsläkare och municipalläkare.

Städerna har ansvar att tillse att det finns tillräckligt med läkare för vården av de sjuka, och om det finns möjlighet till detta åläggs även städerna att anställa kvinnliga läkare. Städerna ska även tillhandahålla erforderligt antal polikliniker, ifall staden i fråga har mer än 20 000 invånare. I bästa mån ska städerna anställa läkare med specialistkompetens.

Staten betalar för läkarnas arbete. Staten bekostar även tjänsteresor till områden där man befarar att en epidemi av könssjukdom brutit ut. Läkarna ska ”tillhandagå befolkningen med undersökning och behandling”.

8

Läkarna åläggs att informera varje patient om könssjukdomens art och smittfarlighet, samt att det är förbjudet för patienter med könssjukdomar att ingå äktenskap. Läkaren ska också informera varje patient om straffbarheten i varje gärning som kan leda till att smittan förs vidare.

Ifall patienten är för sjuk, eller är under 5 år, kan undantag göras för informationsplikten. För barn under 5 år åläggs istället läkaren att informera barnets målsmän eller föräldrar.

9 0

Patient som underlåtit att komma på överenskomna besök eller på något annat sätt riskerar att sprida smitta ska anmälas till sundhetsinspektören. Får läkaren veta att den sjuke tänker gifta sig ska även detta anmälas till sundhetsinspektören.



Den vårdande läkaren är pliktig att utfråga patienten vem som har gett honom eller henne sjukdomen, och senast inom nästa dags utgång anmäla patienten med kön, ålder, bostadsort och fullständig sjukdomsbenämning till sundhetsinspektören.

2

Åklagaren åläggs att anmäla person som delgivits stämning eller blivit häktad till sundhetsinspektören när handlingen kan sammankopplas med strafflagen.

3

Anmälan enligt § 9, , 2, som gäller någon person som vistas i ett annat hälsovårdsdistrikt, men som inkommer till sundhetsinspektören ska överlämnas till sundhetsinspektören i det distriktet.

Gäller anmälan ”krigsman av manskapsgrad” ska anmälan överlämnas av militärläkaren, gäller anmälan en häktad person ska anmälan överlämnas till anstaltens eller häktets läkare.

9

LÄKARNAS BLANKA VAPEN 4

Anmälan om smittkälla som kommer in till sundhetsinspektören, och som inte ska lämnas över till annan tjänsteman i enlighet med § 3, ska leda till att den anmälda smittkällan anmanas att söka undersökning och behandling hos närmaste läkare, så tillvida att inte detta kan ske hos sundhetsinspektören.

5

Om den sjuke visar sig vara sjuk, ska han anmanas att söka läkarvård och skicka in ett intyg om att behandlingen har påbörjats.

Kan den sjuke inte vårdas polikliniskt ska han eller hon låta sig intagas på ett sjukhus och ”till sundhetsinspektören insända intyg om intagandet”.

6

Samma regler gäller för de patienter som blivit anmälda enligt § 9. ”Föreligger från den sjukes sida uppenbar tredska, må dock ärendet omedelbart handlas på sätt i § 2 angives.”

7

Har sundhetsinspektör fått in en anmälan enligt § 0, att en patient avser att gifta sig, ska sundhetsinspektören omedelbart anmäla detta till pastorsexpeditionen där den anmälde är kyrkbokförd.

Det tillkommer sedan pastorn att se till att hinder mot äktenskap anmäls.

8 9 20

Ålägger sundhetsinspektören att sköta ärenden som gäller hans egna patienter, på samma sätt som han sköter sina kollegors ärenden. Anmaningar enligt § 4, 5, 6 ska ske skriftligen och lämnas till målsman ifall den anmälda är under 5 år. Har sundhetsinspektören fått intyg om att patient som blivit anmanad enligt § 4, 5, 6 fullgjort sitt ansvar, har han skyldighet att meddela den vårdande läkaren om detta.

2 22

Den patient som inte handlat i enlighet med de anmaningar enligt § 4, 5, 6 ska få sitt ärende överskjutet till hälsovårdsmyndighet, som då tar över ansvaret att tillse att patienten kommer till läkarundersökning eller till intagning på sjukhus. Sundhetsinspektören har skyldighet att informera hälsovårdsnämnden ifall det föreligger ”synnerlig fara för smittans spridning”. Nämnden får då förordnande om ärendet. För verkställandet av det här förordnandet kan sundhetsinspektörer och/eller hälsovårdsnämnden erhålla erforderlig handräckning av polismyndighet eller kronobetjäning.

20

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA 23 24

Militärläkare och läkare anställd vid straffanstalt tilldelas ansvar för patienter med könssjukdom. Ifall patient flyttar till annat distrikt, arméanläggning eller straffanstalt ska läkaren i det distriktet ta över ansvar för dennes vård.

25

Ingenting angående dessa ärenden får yppas till obehörig, om det inte gäller åtal i enlighet med strafflagen.

26

Patient kan överklaga hälsovårdsnämndens beslut hos Konungens befallningshavande.

27

Konungen förordnar ock om de åtgärder, som erfordras för att bland allmänheten sprida kunskap om könssjukdomarnas natur och smittfarlighet, om medel, som stå till buds för att hindra smittans överförande, och om skyldigheten för envar, som angripits av sådan sjukdom, att skyndsamt söka läkarvård.

28 29 30

Den läkare som åsidosätter att följa denna lag kan tilldelas ansvar såsom vid annat tjänstefel. Böter på högst 200 riksdaler kan tilldelas dem som inte beaktar sitt ansvar enligt § 8, 9, 0 eller . Åtal för överträdelse enligt § 28, ska väckas vid allmän domstol, böter tillfalla kronan.

3

Kungliga cirkuläret den 0 juni 82, förordningar angående skeppsbesättningar från 830 och 840-talet upphävs, anmälningsplikten från 95 samt alla reglementen i relation till prostitutionen upphävs i och med denna lag, som träder i kraft den  januari 99.

Vad innebar Lex Veneris för den vanlige svensken? Den sjuka togs om hand av ett finmaskigt nät av tjänstemän. När en patient kom till en läkare, undersöktes, och befanns vara sjuk i syfilis, gonorré eller chancre molle, inleddes ett ärende där både den vårdande läkaren och den sjuka hade rättigheter, ansvar och skyldigheter. Alla läkare i landet skulle anmäla samtliga nya fall av smittosam könssjukdom, utan att ange den sjukas namn, till länets sundhetsinspektör. Den vårdande läkaren var också skyldig att försöka ta reda på hur patienten smittats och lagen stipulerade den sjukas skyldighet att uppge namnet på denna person. Den vårdande läkaren hade sedan en skyldighet att anmäla detta till sundhetsinspektören. Ifall patienten kom till de överenskomna återbesöken, som var helt kostnadsfria, till dess läkaren kunde friskförklara denna, skulle inte några fler anmälningar göras mot patienten. Personen 2

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

som hade blivit uppgiven som smittkälla blev uppmanad att låta sig undersökas av närmaste provinsialläkare. Om smittkällan visade sig vara sjuk men följde läkarens uppmaningar behövdes inte fler åtgärder i ärendet.

Ifall patienten flyttade under behandlingstiden eller av någon anledning ville låta någon annan läkare ta över vården var denne skyldig att anmäla detta till den läkare som först diagnostiserat sjukdomen. Om patienten inte kom till överenskomna besök var den vårdande läkaren skyldig, enligt § 9 av Lex Veneris, att anmäla patienten till sundhetsinspektören. Patienten skulle sedan uppmanas enligt § 6 att låta sig undersökas och skicka ett intyg på att vård inletts hos en annan läkare. Om den vårdande läkaren inte nåddes av ett intyg, och sundhetsinspektören och läkaren ansåg att tillräckligt många brev med uppmaningar skickats så fördes ärendet över till den lokala hälsovårdsnämnden. Det innebar oftast att man begärde handräckning av den lokala polisen. De i sin tur letade reda på den sjuka och eskorterade denna till närmaste lasarett.

Lex Veneris skulle också fungera som underlag för den nationella statistiken. Cirkuläret som Medicinalstyrelsen skickade ut till alla läkare i landet i samband med att lagen trädde i kraft den  januari 99 påpekade att Medicinalstyrelsens offentliga statistik skulle bygga på antalet anmälningar enligt § . Dessutom skulle alla läkare skicka in sammandrag över könssjukdomarnas förekomst inom deras region den  och 6 varje månad. Städernas sundhetsinspektörer skickade sammandrag till sina respektive förste provinsialläkare, som i sin tur sammanställde deras rapporter och skickade in dessa till Medicinalstyrelsen. Deras årsberättelser skulle också kartlägga könssjukdomarnas utbredning i städerna och de olika länen.28 Lex Veneris var, trots sina demokratiska avsikter, i allra högsta grad en klasslag. I de fall som läkaren mottog betalning från patienten och inte behövde skicka en räkning till Medicinalstyrelsen behövde läkaren inte heller rapportera fallet som lagen föreskrev. Jag kommer att visa hur många patienter inte blev anmälda. Betalade man för sig kanske man också kunde komma undan smittspårningen. Här fanns goda möjligheter för dem som hade tillräckligt med pengar att komma undan de inträngande frågorna och läkarnas inflytande.

Läkare som inte utsetts till att ansvara för kampen mot utbredning22

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

en av smittsamma könssjukdomar borde ha kunnat ta in privatpatienter helt utan sina överordnades insyn, trots lagen.29 Det var framför allt den svenska lagstiftningens möjligheter att spåra kontakter och utnyttja polisiära krafter som gjorde internationella debattörer nyfikna på och ibland även chockade över lagens karaktär. 935 hade borgmästaren i New York, Fiorello La Guardia (882–947), nåtts av information som tydde på att England, Holland och de skandinaviska länderna hade lyckats minska antalet fall av syfilis och gonorré på två helt skilda sätt. Han tillsatte en kommitté som fick till uppgift att resa runt i Europa och undersöka hur könssjukdomarnas spridning bekämpades. Kommittén var djupt imponerad av den svenska lagen men ansåg att det skulle bli svårt att införa samma system i USA.30 Kommitténs medlemmar publicerade sina sammanfattade intryck i American Journal of Syphilis, Gonorrhoea and Venereal diseases 936. Man visade hur syfilis så gott som hade utrotats i Sverige, tack vare högt utbildade läkare, gratis sjukvård, obligatorisk anmälningsplikt och hängiven kontaktspårning.

I rapporten framställs Sverige som ett relativt välbärgat land med en homogen och till stor del läskunnig och förnuftig befolkning, vilket underlättade införandet av den tydliga lagstiftningen.31 Den brittiska tidningen The Lancet var mindre positiv till kommitténs slutsatser. Det engelska samhället förlitade sig helt på frivilliga insatser. Städernas lokala myndigheter tillhandahöll sjukvård på kliniker. Kontaktspårning genomfördes bara sporadiskt. Det ansågs kränkande för individen att behöva svara på frågor om vem som kunde ha spridit smittan och myndigheterna befarade att konsekvent genomförd kontaktspårning skulle medföra ytterligare stigmatisering av de sjuka. Skribenten ansåg också att lagen inte hade haft någon betydelse för minskningen av sjukdomarnas frekvens. Tidningen jämförde det svenska systemet med att ”använda käppen” för att uppfostra de ”lata”.32 Under 940-talet fällde engelska och skotska myndigheter flera uttalanden om kontaktspårning som en fascistisk sedvänja då den praktiserades i Italien och Tyskland. Systemet ansågs vara genomförbart i Sverige endast på grund av att svenskarna var ett så hänsynstagande och väldisciplinerat folk.33 Ett exempel på skillnaden mellan den svenska lagstiftningens omfattning och andra länders syn på åtgärder mot de smittsamma 23

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

könssjukdomarna finner man i en brevväxling mellan norska och svenska läkare och myndigheter. Fysiologen Johan Erik Johansson (862–938), som var en högt aktad läkare, utredare åt staten och medlem av Karolinska institutets Nobelkommitté,34 hade lagt märke till förhållandena i norr när han arbetade med sin epidemiologiska utredning inom arbetet med att skriva Lex Veneris. Johansson menade att de stora ”arbetarstyrkorna” tidigare hade spridit sjukdomarna i stor omfattning, men att antalet infektioner allt eftersom ”ordnade förhållande inträdt inom grufsamhällena och järnvägsbyggandet afstannat” hade minskat.35 Men trafiken av unga kvinnor mellan Narvik och Kiruna förblev ett problem även när de nya samhällena stabiliserats. 927 hade den norske läkaren varnat doktor Gustav Ankarswärd (888–?) i Kiruna att ett större antal unga kvinnor skulle resa till dit.

Hamnarbetarna i Narvik hade gått i strejk och det innebar att de norska kvinnorna troligen skulle behöva söka sina inkomster någon annanstans. De två läkarna kände varandra sedan tidigare och brev dem emellan var inte ovanliga. De brukade höra av sig till varandra och meddela att specifika prostituerade var på väg över gränsen. Den norske läkaren förklarade det höga antalet fall av könssjukdomar i Narvik genom att peka på de tusentals fartyg som varje år lade till i stadens hamn. Själv praktiserade han den § 2 ur en förordning från stadens författning från 860, enligt vilken han kunde tillkalla sig till de anmälda och lägga in dem på sjukhus ifall de var sjuka.

Han skrev om sig själv som ”egenmäktig och sträng” men ansåg att han hade stadens tillåtelse att agera så som han gjorde.

Ankarswärd menade att han borde kunna samarbeta med Johansson för att minska sjukdomens förekomst i båda städerna. Svenska patienter som kom till Norge skulle kunna tas om hand i Narvik, och han skulle kunna hindra de norska kvinnorna från att sprida sina sjukdomar i Kiruna. Han skrev till sin överordnade, förste provinsialläkaren i Norrbotten John Byttner (89–95), som i sin tur ställde frågan om ett samarbete vidare till Medicinalstyrelsen i Stockholm.

Ankarswärd fick sina förhållningsorder från högsta ort. De innebar att han skulle skicka informationen om en norsk smittkälla till den norske läkaren och sedan skulle han inte lägga sig i vad denne gjorde med uppgifterna. Liknande information från Norge skulle 24

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

behandlas med största diskretion och han fick under inga omständigheter behandla den norska smittkällan så som han skulle ha behandlat en svensk sådan. ”Dylik anmälan från Narvik måste alltså enbart bli föremål för enskilda åtgärder i mer förtrolig form.”

Narviks stadsläkare var i ett brev till Medicinalstyrelsen mycket nöjd med att samarbetet kunde komma till stånd. 932 visar det sig att en liknande överenskommelse hade fattats mellan Haparandas och Torneås stadsläkare och den svenska respektive den finländska Medicinalstyrelsen. Patienter från Haparanda som befann sig i Torneå kunde lika gärna tas in på lasarettet på den finska sidan och botas där.36 I förhållandet mellan svenska och utländska läkare blev den svenska repressionen tydlig då utländska patienter inte fick lika sträng behandling som svenska. I det följande vill jag ge en kort inblick i hur arbetet med att hindra de veneriska sjukdomarnas utbredning fortgick i andra länder.

Internationell lagstiftning kring könssjukdomar Konflikten mellan den enskildes rätt till integritet och privatliv och samhällets möjligheter att skydda sig mot sjukdomarnas utbredning tog sig skilda uttryck i olika länder. Studier av könssjukdomarnas historia ger tydliga inblickar i könets, sexualitetens och familjens historia. I de länder där liberala åsikter hade större inflytande var frivilligheten av större vikt, och de sjuka gavs större möjlighet att själva påverka sin sjukvård. I sådana länder avvecklades prostitutionsreglementeringen, lagstiftningen som kringskurit kvinnors liv i Europa sedan tidigt 800-tal, jämförelsevis tidigt. Konservativa krafter reagerade med traditionellt normativa tankar kring sexualitet och genus, kvinnans sexualitet skulle kontrolleras för att hindra sjukdomarnas utbredning. I Sverige kvarstod regleringen längre än i andra europeiska länder.37 En omfattande forskning skildrar de veneriska sjukdomarnas historia i Europa. Tvångssanitära regler mot könssjukdomarnas utbredning infördes i vissa länder, medan man i andra valde åtgärder som vilade på ett frivilligt åtagande från de sjuka. Ibland medförde medborgerliga rättigheter ett stort individuellt ansvar att inte sprida smitta men att avslöja smittokontakter. I somliga länder fanns 25

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

en attityd mot könssjukdomarna som vilade på individernas möjligheter att söka vård och själva ta ansvar för sin smittsamhet. Prostitutionsreglementeringen, som först infördes i Frankrike, blev det vanligaste sättet att bekämpa veneriska sjukdomar i Europa under 800-talet. Lagen innebar att prostituerade kvinnor tvångsinspekterades och tvångsvårdades så länge som samhället ansåg det nödvändigt. Lagen avvecklades vid olika tidpunkter i olika länder. Det följande fokuserar på hur olika länder motarbetade de veneriska sjukdomarna när de inte längre administrerade prostitutionsreglementeringen på 900-talet.

Allan M Brandts studie No magic bullet sammanfattar det socialpolitiska läget kring veneriska sjukdomar i USA. Han visar med tydlighet hur föreställningar om de sjuka konstruerades i texter om socialpolitiken och i upplysningstexter om sjukdomarna. Stränga regler infördes mot soldaterna och under världskrigen sågs det som ett förräderi mot nationen att insjukna i syfilis eller gonorré. Men det var svårt att införa nationella lagar mot sjukdomarna bland den civila befolkningen.38 Detta demonstreras även av socialmedicinaren Amy L Fairchild och hennes kollegor i artikeln ”The Myth of exceptionalism”. De menar att inrapportering av de sjuka och patienter som inte återkom till läkarbesök skedde i vissa stater i USA. Sedan 960-talet har det förekommit en debatt om att göra detta nationellt, något som ännu inte skett när artikeln skrevs.39 I Tyskland, Spanien, Storbritannien och Holland debatterades olika tillvägagångssätt och åtgärder mot könssjukdomarna. Den svenska lagen var tidigare än andra europeiska länders lagar där man så småningom kriminaliserade överföring av smitta. I Tyskland blev det straffbart att överföra smitta 927. Sjukvården var obligatorisk medan den sjuka var i ett smittsamt stadium, patienter som undvek sjukvården skulle tas in för tvångsvård. De patienter som fortsatte riskera att smittan spreds skulle också utsättas för tvångssanitära åtgärder. Historikern Lutz Sauerteig visar hur tankarna kring skyddet av allmänheten fick den tyska riksdagen att lägga allt större ansvar på den sjuka individen. Enskilda sjuka hade ett ansvar gentemot familjens, statens och rasens framtid. Det innebar att de sjuka måste acceptera vård för sin sjukdom och leva försiktigt medan de var smittsamma så de inte spred sjukdomen vidare.40 26

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

I Spanien inrättades en liknande lagstiftning 928. Denna lag påminde i mångt och mycket om den svenska och tyska lagen, vården var obligatorisk och de som undvek sjukvården kunde bli tvångsvårdade. Däremot var inte kontaktspårningen lika tydligt lagstiftad om i Spanien som i Sverige. Här skulle den skötas av sjuksystrar som om möjligt skulle försöka hitta kontakterna och övertyga dessa att kontrollera sin hälsa och söka sjukvård.41 Storbritannien valde att lösa det växande problemet med könssjukdomarnas utbredning på ett annat sätt. Här hade man avvecklat prostitutionsreglementeringen tidigt, efter en omfattande debatt kring kvinnans rättigheter och männens sedliga ansvar.42 Den första internationella kongressen om sexuellt överförbara sjukdomar som ägde rum i Bryssel i september 897 blev ett startskott för att en ökad uppmärksamhet riktades mot arbetet mot utbredningen av dessa sjukdomar. Debatten som följde var omfattande och rörde filantroper, läkare och reformivrare. En tillsatt kommission avrapporterade sitt arbete 96 och slog fast att det var nödvändigt att komma bort från idéer om att sjukdomarna spreds av ”goda” eller ”onda”, ”skyldiga” eller ”oskyldiga” sjuka. Vården skulle vara tillgänglig för hela befolkningen på samma villkor. Nio år senare fanns det polikliniker över hela Storbritannien. Enligt David Evans var vården trots detta otillräcklig och inrättad i dåliga lokaler. Han slår också fast att läkarna som arbetade där var utsatta för fördomar, den medicinska kunskapen om veneriska sjukdomar var inte lika statusfylld som andra medicinska expertisområden.43 Brysselkongressen 897 fick stor betydelse för motståndet mot reglementeringen i Nederländerna. Här fick reglementeringens motståndare allt större inflytande och nya lojaliteter kunde bindas mellan läkarkåren och abolitionisterna, motståndarna till reglementeringen. Steg för steg och stad efter stad föll reglementeringen sönder. Historikern Petra de Vries menar att den slutgiltiga dödsstöten för systemet kom när bordellerna förbjöds 9. 94 bildades ett sällskap för kampen mot de veneriska sjukdomarna och vårdinsatserna kom att bli det främsta vapnet i arbetet mot sjukdomarnas utbredning.44 Annette Mooij skildrar de veneriskt sjukas situation i Nederländerna och berättar om hur de sociala konstruktionerna av sjukdomarna påverkade de sjukas liv. I sin skildring återger hon 27

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

både narrativt hur lagen praktiserades men också reflexivt, hur den skapade fördomar och förutfattade meningar om de drabbade.45 Ida Blom har skildrat hur kampen mot könssjukdomarna fördes i Danmark och Norge. I Danmark var myndigheterna noga med att bekämpa de veneriska sjukdomarna redan på 700-talet, 790 blev all vård för veneriska sjukdomar gratis. 85 introducerades prostitutionsreglementeringen i Köpenhamn och 874 blev den lagstiftningen nationell. 906 tillsattes en ny lag som avvecklade reglementeringen och som gjorde de enskilda läkarna ansvariga att rapportera dem som spred smitta till sina överordnade som då kunde tillkalla polis. Lagen gjorde det möjligt att döma de sjuka till fängelse, straffarbete eller böter. Särskild uppmärksamhet ägnades de prostituerade. Ida Blom menar att kvinnor fortsatt drabbades hårt av lagen. Det var straffbart att sprida smitta men kontaktspårning gjordes inte obligatorisk förrän 947.46 Då Danmark och Norge hörde samman fram till 84 antar Ida Blom att sjukvården var gratis för dem som drabbades av syfilis och gonorré även i Norge under samma tid. Hon ser dock tydliga skillnader i hur de två länderna hanterade arbetet med att hindra sjukdomarnas utbredning. Prostitutionsreglementeringen administrerades senare i de norska städerna än i Köpenhamn; i Oslo introducerades lagen 840. 876 förklarades det som brottsligt att smitta någon med venerisk sjukdom och den här lagstiftningen gällde både män och kvinnor. Man kunde bli dömd till straffarbete i från sex månader till tre års tid. Norge var senare än de andra skandinaviska länderna med att inrätta en nationell lag men i slutet på 920-talet fanns gratiskliniker i alla större städer. Under den stora ökningen av antal infektioner under andra världskriget så stärkte norska myndigheter sitt försvar mot smittans utbredning, bland annat genom att internera norska kvinnor som misstänktes för detta brott i speciella läger. 947 gjordes det mönster som hade praktiserats i Oslo sedan 888 till nationell lag. Då blev vård och kontaktspårning obligatorisk, vården gratis och smittospridning ett brott enligt strafflagen.

Blom menar att detta var ett steg som togs sida vid sida med den övriga utvecklingen av välfärdsstaten, men att kvinnor drabbades hårdare av lagens tvångssanitära element. Hon påpekar också att pengar påverkade de sjukas situation, de som kunde betala för sin 28

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

vård behövde inte utnyttja den kostnadsfria vården och behövde då inte heller utsättas för lagen.47 Den norsk-svenska sexualupplysaren Elise Ottesen-Jensen (886– 973) var tydlig i sina åsikter om de svenska sexuallagarna 928. Hon menade att preventivlagen från 90, som förbjöd all information om preventivmedel, och Lex Veneris, som straffade överförandet av smitta stod i direkt motsats till varandra. Den ena lagen gjorde det omöjligt att skydda ungdomen mot de sjukdomar som de inte helt orimligen skulle utsätta sig själva för. Moraliska regler kringskar hur människor skulle hindra att andra blev smittade. Medborgarplikten baserades på moraliska normer. En ärlig diskussion om hur smittskyddet kunde gå till kunde enligt lagen inte föras förrän efter preventivlagens nedläggande 938.

Begrepp och frågeställningar kring sociala konstruktioner Det svenska samhället gick mot flera stora förändringar efter sekelskiftet 900. Arbetarklassens, kvinnornas och barnens villkor reformerades långsamt i och med den framväxande arbetar- och kvinnorörelsen och den ökade demokratiseringen. De första folkpensionerna kom 93, den förut så förödmjukande fattigvårdslagstiftningen reformerades något 98 och kvinnorna fick rösträtt 92.48 Utvecklingen fortsatte under de följande årtiondena och bildade framväxandet av den svenska välfärdsstaten. Folkhemmet och den svenska modellen var ledord för att minska orättvisorna i samhället.49 Lex Veneris var samtida och en del av kampen för ett bättre Sverige.

Med början i 800-talets andra hälft hade den medicinska kunskapen utvecklats och bildat grunden för en starkare professionalisering av läkaryrket. Bakteriologin, patologin och reformer av lasaretten gjorde läkarna till ansedda yrkesmänniskor.50 Roger Qvarsell menar att sekelskiftets medicin fick betydelsen av ”mönstervetenskap” och kom att spela en stor roll för det övriga samhället. Läkarna fick en hjälteroll i kampen mot allt det som oroade sekelskiftets människor, och man hoppades att läkarnas inflytande på socialpolitiken skulle innebära lösningen på alla samtidens problem.51 Den 29

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

vittomspännande demokratiseringen av samhället omfattade också vården och det preventiva arbetet mot epidemiska sjukdomar.

Forskare som skriver om hälsohistoria idag utgår ofta från samhällskritiska perspektiv. Inte minst har brittiska och amerikanska forskare visat ett mycket ivrigt intresse för frågeställningar som rör konflikten mellan individens behov av integritet och samhällets skydd mot infektionssjukdomar. Den brittiska historikern Dorothy Porter menar att folkhälsans historia bör skildra konflikterna mellan den enskilde individens privatliv och samhällets behov av kollektiva lösningar. Hon hävdar betydelsen av historiska skildringar som studerar just samhällets behov av bot och smittskydd och den efterföljande konflikt som då bildas med individers behov av privatliv. Samhällets skydd mot sjukdomar kräver att kollektivet blandar sig i problem som av naturen ofta är mycket privata.52 Några centrala begrepp behöver utredas ytterligare.

En bok om folkhälsa och medborgarskap kan inte skrivas utan inordningen av ett genusbegrepp. I den här boken synliggörs genus som både biologiskt kön och socialt konstruerat genus, både som följderna av en sexuell handling och som konstruerat av texterna kring lagstiftningen och sjukdomarna. Liksom sjukdomsbegreppet, som både kan ses som konkret, biologiskt och patologiskt bevisbart, och socialt konstruerat, så kan kön ses som konkret och biologiskt och socialt konstruerat. I det senare fallet brukar det kallas för genus. I den här boken kommer båda perspektiven att tilllämpas i resonemang kring sjukdomarna och skillnader mellan män och kvinnor. Detta tarvar dock några definitioner.

I texterna runt Lex Veneris genljuder uppfattningar om sexuellt överförd smitta som en uppenbar följd av en kroppslig handling.

Sjukdomen var både en patologisk företeelse som yttrade sig i sår, feber och värk, men också en konstruktion av samhällets idéer om sjukdomarna. Mycket forskning har ägnats åt sjukdom som social konstruktion53 och de åsikter och tankar som figurerade kring könssjukdomarna under de här årtiondena kan inte bortses ifrån då de resulterade i känslor av oro och skam bland de drabbade, – känslor som var olika för olika individer men också olika beroende på om patienten hade mannens eller kvinnans förutsättningar att klara av samhällets normer och förväntningar.

30

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

Forskningsfälten som rör kvinno- och genushistoria är vittomfattande och det finns många olika definitioner av begreppen kön och genus. I artikeln ”Själen är kroppens fängelse: om den vanskliga distinktionen mellan kön och genus” belyser Sara Danius tre olika sätt att definiera skillnaden mellan begreppen kön och genus: Michel Foucaults sexualitetshistoria, Thomas Laqueurs modell av hur den tvåkönade människan uppstod under 700-talet och till sist Judith Butlers teori om identitetseffekter. Danius slutsats blir att ”detta olösliga dilemma, som gör feminismens belägenhet så paradoxal (en identitetspolitik utan identitetstänkande), är en teoretisk svårighet som löses upp i samma stund vi betraktar den som ett symtom på ett samhälleligt och historiskt problem”. I famnen på tre betydande teoretiker kring könsproblematiken blir svaret på Danius egen fråga ett eftertänksamt konstaterande att ytterligare reflektioner kring definitionen av manligt och kvinnligt är nödvändiga.54 Historikern Anna Jansdotter använder tydliga makt- och genusperspektiv i sin avhandling om ”fallna” och ”räddande” kvinnor.

Tillsammans bildar hennes perspektiv på de prostituerade en historia där en speciell kategori människor utkristalliseras och definieras som farliga för samhället. Denna grupp var också samhället i behov av att skyddas ifrån. Mångfalden av infallsvinklar som kan appliceras på frågan om makt, genus och kategoriseringens följder i samhället är stor.55 I den här studien används genus, klass och medborgarskap som en ram för att berätta om en lag, några sjukdomar och dess följder för individer som inte kunde skydda sig från samhällets inträngande lagar.

Medan begreppet kön är uppbundet i biologiska kategorier, och sjukdom som patologiskt fenomen är beroende av symtom, så kan begreppet genus böjas och tänjas för att passa olika frågeställningar. I den här studien kommer könet att jämställas med sjukdomen som fysisk närvaro av sjukdomssymtom i en person. Genus som social konstruktion används i sin tur i resonemang om sjukdom och socialt konstruerade föreställningar om smittspridning och fördomar om de sjuka som en specifik, definierad grupp i befolkningen. Analysen i den här boken rör sig på två plan. En nivå handlar om män och kvinnor som drabbade av och spridare av sjukdomstillstånd. Den andra, reflexiva56 nivån skildrar genus och hur lagen 3

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

hjälpte till att understödja redan cementerade bilder av män och kvinnor i samhället. Samtidigt berättar det senare betraktelsesättet också om hur genus och fördomar skapade bilder av sjukdomarna som fortlever i dagens samhälle.

Följaktligen konstruerades en bild av de sjuka som var avhängig samtidens syn på sexualitet. Framför allt var det ung och utomäktenskaplig sexualitet som ansågs sprida sjukdomarna och detta fenomen låg bakom debatten om dess utbredning. Det är trots detta mest den kvinnliga sexualiteten som diskuterades som smittofarlig och i dessa diskussioner skapas bilder av den fattiga kvinnan som synnerligen farlig. Jag vill lyfta fram hur dessa bilder konstruerades men även hur motståndet växte fram och hur empatin för de sjuka ökade bland feminister och liberala läkare. Även medborgarbegreppet är viktigt för den här studien. Betydelsen av att vara medborgare i Sverige förändrades under 800-talet och det tidiga 900-talet. De stora sociala reformerna som tillkom under årtiondets första decennier ledde till att alltfler fick möjlighet till rösträtt,57 en utvidgad skolgång,58 en tryggare ålderdom och bättre sjukvård.59 Men det krävde också ett större ansvar över hälsan och sexualiteten. Forskningsfältet kring medborgarbegreppet är omfattande och mycket forskning har ägnats kvinnors svårigheter att nå ett fullödigt medborgarskap. Christina Florin och Lars Kvarnström definierar medborgarskapet som en relation mellan en överordnad myndighet och enskilda individer med ett utbyte av rättigheter och skyldigheter. De visar tydligt hur kvinnors medborgarskap formulerades som sekundärt till männens i början av seklet.60 Mycket forskning beskriver kvinnornas utsatta roll och deras underordning i början av 900-talet.61 Ruth Lister, professor i socialpolitik, talar om en ”differentierad universalism” som gäller gentemot kvinnor i dagens och dåtidens samhälle. Yvonne Hirdman talar också om könens särskiljning som central för samhällsordningen, männens och kvinnornas olika biologiska, sociala, ekonomiska och politiska förutsättningar och kapaciteter lägger, enligt dessa tänkare, grunden för den samhällsordning som rått och som i stor utsträckning råder än idag. Den underliggande definitionen av mannen som rationell, oberoende, stark och upprätthållare av det fria och det allmänmänskliga, som löper jämsides 32

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

med definitionen av kvinnor som passiva och svaga, emotionella och beroende, ger en automatisk underordnad situation för kvinnan. För Lister leder detta till att även det universella medborgarskapet, som definieras som lika rättigheter för män och kvinnor, skrivs olika för de två könen och praktiseras olika för män och kvinnor.62 Social klass och kvinnors ekonomiska marginalisering påverkade även deras möjligheter att medverka i det allmängiltiga medborgarskapet. Kvinnors begränsade tillgång till arbetsmarknaden, deras lägre löner och lägre status hänger samman med särskiljandet av män och kvinnor. Ett omfattande internationellt och nationellt forskningsfält har ägnats åt kvinnors arbete och deras speciella villkor inför deras egen försörjning.63 Inför forskningsarbetet delades kvinnligheten återigen upp i kategorier: den starka och kapabla men ändå begränsade arbetarkvinnan och den svaga och oåtkomliga, svårbeskrivna medelklasskvinnan som helt och hållet försörjdes av sin arbetande man. Susanna Hedenborg och Ulla Wikander skildrar i sin bok Makt och försörjning hur kvinnors villkor förändrades under 900-talet men hur de än idag är annorlunda än mäns.

Kvinnors centrala roll i familjebildningen och deras roll som mor, försörjd eller ensamförsörjare förändrades i viss mån allt eftersom kvinnor fick större tillgång till utbildning och yrkesutövning.64 Ett klassperspektiv på vårdens historia har även Anders Berge i sin bok Sjukvårdens underklass där han tydligt beskriver hur avgörande social och ekonomisk status var för omhändertagandet av sinnessjuka.65 Den medborgerliga rätten till kostnadsfri sjukvård för könssjukdomar i det smittsamma stadiet kom att se olika ut för män och kvinnor eftersom de levde under olika ekonomiska och sociala förutsättningar. Resor till undersökningar och återbesök subventionerades inte vilket kunde skapa ekonomiska svårigheter för dem som levde under knappa förhållanden. Män med arbetsgivare som tillhandahöll läkarvård, exempelvis inom det militära eller i flottan, hade helt andra möjligheter att få vård. Kvinnor som arbetade för privata arbetsgivare fick söka sig till statligt anställda läkare och hade få andra möjligheter. Ålder och social status var också avgörande för hur patienten kunde hantera läkarens förväntningar och krav.

Medborgarplikten, det vill säga det ansvar som följde med fördelarna av att tillhöra samhället, kommer att studeras i den här boken.

33

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

Den var central i arbetet med att förhindra könssjukdomarnas utbredning och formulerades som det ansvar som de enskilda skulle ta för sina sexuella och i och med detta även moraliska handlingar.

Det innebar också att medborgarskapet blev villkorat, något som inte var självklart, utan som ställde krav på dem som ville ta del av fördelarna som medborgarskapet förde med sig. De fastställda normerna i samhället speglade av sig i hur medborgarplikten utformades och definierades och hur lagens strängare paragrafer utövades över olika grupper. Läkarna förväntade sig och krävde att patienten skulle underordna sig lagen, men praktiserade lagen olika gentemot olika grupper i samhället.

I den här boken kommer medborgarskapet och medborgarplikten att beskrivas som klassrelaterat och genusbundet. De kommer att analyseras som separata för män och kvinnor. Med det menar jag att såväl de biologiska, konkreta skillnaderna mellan män och kvinnor, som de socialt konstruerade skillnaderna dem emellan, låg bakom medborgarskapets olika karaktär. Jag menar också att medborgarplikten tog sig olika ut för män och kvinnor. De två könen behandlades olika av samhället, både på grund av sina kroppar men också på grund av de roller som könen tillskrevs. Män och kvinnor omdiskuterades på skilda sätt av dem som skrev lagen, av läkarna som debatterade den och av upplysningsförfattarna som skrev texterna som skulle ge allmänheten kunskap att skydda sig från sjukdomarna. Slutligen behandlades män och kvinnor annorlunda av de läkare som skulle bota dem och skydda övriga samhället från smittan.

Källor och metodologiska hänsynstaganden Det här är en undersökning av en del av svensk socialpolitik under perioden mellan sekelskiftet och 940-talet som fokuserar på arbetet i samhället och bland medicinarna med att hindra könssjukdomarnas utbredning. Det främsta källmaterialet i studien är samtida diskussioner och perspektiv på Lex Veneris och dess utövande som återgavs i Svenska Läkartidningen, Hygiea, Socialmedicinsk tidskrift, Jordemodern och andra dåtida publikationer. Sjukdomarnas förekomst i Sverige skildras utifrån samtida epidemiologiska studier och statistik från Medicinalstyrelsen.

34

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

Den delen av boken som skildrar hur lagstiftningen utövades baseras på statistiskt material från Medicinalstyrelsen, Stockholms stads hälsovårdsnämnd och ett omfattande källmaterial från olika landsarkiv. Jag har också arbetat mig igenom och studerat Lex Veneris-diarier och korrespondens från fem olika län i Sverige för att närmare kunna förstå hur arbetet med den här lagen verkligen fortskred. Utifrån källorna har jag i viss mån undersökt vilka grupper som blev anmälda som drabbade av könssjukdomar eller undvikit att komma på återbesök till läkaren och i vilken mån deras ärenden kom att utvecklas i enlighet med lagtexten.

Jag har två olika källor till könssjukdomarnas frekvens i samhället. Den första, statistiken över antalet sjuka, skiljer sig tydligt från den andra källan, de antal fall som skrevs ner i de olika länens Lex Veneris-diarier. Skillnaderna kommer att belysas i det femte kapitlet. Lex Veneris-diarierna kan inte användas för att spåra sjukdomarnas utbredning då de bevisligen inte innehåller alla förekommande fall av sjukdomen. Att göra historisk epidemiologi, en studie över de sexuellt överförbara sjukdomarnas faktiska förekomst i samhället, är ogörligt. Ingen av de studerade sjukdomarna leder direkt till döden och läkarnas upptäckt av sjukdomen är helt och hållet beroende av patientens uppgiftslämnande. Det jag pratar om i den här boken är sjukdomarnas incidens, antalet anmälda, rapporterade, fall av sjukdomarna.

De fem länen – Norrbottens, Uppsala, Gotlands, Blekinge och Malmöhus län – varifrån det undersökta materialet hämtats har valts ut på olika grunder. Först och främst har de valts därför att materialet överhuvudtaget finns kvar – ofta har handlingar gällande könssjukdomar aldrig lämnats till något arkiv eller gallrats ut från dem.

Handlingarna omfattas av sträng sekretess och har behandlats i enlighet med denna. Det innebär att alla personer och mindre orter har avidentifierats i texten. Provinsialläkardistrikten har dock inte fingerats. Avsikten med att studera flera delar av Sverige har varit att just tydliggöra sjukdomarnas utbredning över hela Sverige. Syfilis, gonorré och chancre molle spreds i alla delar av landet. Dessutom har avsikten varit att visa hur Lex Veneris fungerade såväl på landsbygden som i mindre städer.

De fem länen har också valts ut på grund av de olika regioner35

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

nas näringsstrukturer och de olika socioekonomiska förutsättningar som män och kvinnor levde under. Jag vill dock göra helt klart att jag inte har någon epidemiologisk hypotes, och kommer inte att presentera något antagande om vad som kunde ligga bakom sjukdomarnas incidens.

Arkivmaterialet som tagits fram har varit helt osorterat och sett olika ut beroende på hur den ansvarige läkaren hanterat sitt arbete.

På somliga blanketter som användes för att anmäla patienterna till ansvariga tjänstemän återfinns patienternas namn eller andra karakteristika, vilket inte fick förekomma. Den första anmälningen av den sjuka skulle alltid ske utan att ange den sjukas namn. Då ett ärende innehöll fler handlingar, exempelvis intyg eller skrivelser till hälsovårdmyndigheten så samlades handlingarna till en liten bunt.

Rapporter från lands- eller stadsfiskaler veks runt övriga handlingar. Man använde alltså ”skarpt” material som ”mappar” och en stor mängd handlingar kan ha försvunnit. Hur mycket som saknas kan jag naturligtvis inte veta, men det här källmaterialet ger en intressant inblick i hur den här delen av svensk socialpolitik tolkades av tjänstemännen och patienterna.

Norrbottens län har studerats därför att det finns mycket källmaterial kvar vid Härnösands landsarkiv. Här finns flera volymer osorterade handlingar kvar som kompletterade diariet och visar hur de olika läkarna hanterade lagen. Brev mellan patienter och sjuka ger en djupare förståelse för hur de sjuka uppfattade det att bli anmäld och underkastad lagens olika tvång. Norrbotten får också representera glesbygd i den här studien. Bland Norrbottens läkare fanns också intressanta samarbeten mellan norska och finländska läkare som kan studeras i materialet. Bodens militära anläggning, fästningen, bör ha påverkat sjukdomsincidensen i Norrbotten.

Uppsala län ligger nära Stockholm och har en starkt industrialiserad karaktär under den här tidsperioden, vilket ger en möjlighet att undersöka praktiseringen av smittskyddslagstiftningen i en mellanstor stad och dess omnejd. Även här finns handlingar kvar som möjliggör mer detaljerade studier i hur individerna uppfattade Lex Veneris.

Studier i hur lagen praktiserades i Gotlands län ger möjlighet att studera hur lagen praktiserades bland läkare i glesbygden. Blekinge 36

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

län karakteriseras av Karlskrona och närheten till Danmark och ger ytterligare en bild av hur sjöfarten och flottan samarbetade med läkarna. Här kan jag undersöka praxis kring Lex Veneris ur ett mer detaljerat perspektiv tack vare de bevarade handlingarna som finns kvar från Karlskrona stadsläkares arkiv. Malmöhus län är också präglat av närheten till Danmark och Köpenhamn, flottan samt av det stora antalet små industriorter som drabbades av kraftiga nedskärningar under 930-talet. Materialet visar hur lagstiftningen brukades i ett tättbefolkat län med skiftande industrier och försörjningsmöjligheter. Sjukdomsincidensen påverkades inte bara av närheten till Köpenhamn utan även till kontinenten.

Bokens upplägg Efter att i det här första kapitlet ha skissat bakgrund till, syfte med och problematiken kring bokens ämne så kommer jag i kapitel två att beskriva könssjukdomarnas historia i Sverige och belysa vilka inslag i den nya lagen som hade förebilder i den tidigare socialpolitiken. Kapitlet berättar om länslasarett och kurhus, de speciella avdelningarna på länslasaretten där drabbade av veneriska sjukdomar kunde få vård från 700-talets mitt, om kurhusavgiften som var Sveriges första vårdskatt och om inspektioner som skrämde och stigmatiserade drabbade på landsbygden. Här besvaras frågor om huruvida Lex Veneris kan ses som en ny lag eller om den växt fram ur tidigare lagstiftning. Var socialpolitiken som inrättades i samband med Lex Veneris representativ för ett nytänkande eller för traditioner kring hälsa och samhälle? Förändrades definitionen av medborgarskap med socialpolitiken kring veneriska sjukdomar?

Bokens tredje kapitel behandlar de tvångssanitära inslagen i lagstiftningen. Här skildrar jag de diskussioner som ledde fram till riksdagens beslut om den nya lagen och tittar närmare på de konflikter som ledde fram till lagens utformning. Det första avsnittet skildrar hur olika grupperingar kring frågan om kvinnlig sexualitet bildades inom läkarkollektivet och hur det framarbetade lagförslaget mottogs i Svenska Läkaresällskapet och det omgivande samhället. Läkarna hade mycket olika åsikter om hur relationerna mellan de sjuka och de botande skulle se ut. Hur såg läkarna på kvinnors sexualitet 37

LÄKARNAS BLANKA VAPEN

och deras situation i samhället? Vilken roll spelade äktenskapet i arbetet med att hindra sjukdomarnas utbredning? I vilken utsträckning skulle läkarna använda sig av sin auktoritet för att kontrollera de sjukas livsstil? Hur ställde sig läkarkollektivet till de prostituerade kvinnorna? Hur konstruerades bilder av manlig och kvinnlig sexualitet i samband med de tvångssanitära inslagen i Lex Veneris?

Det fjärde kapitlet handlar om upplysning. Först undersöker jag den diskussion som ägde rum kring sexualupplysning om könssjukdomar. De inblandade läkarna hade högtflygande ambitioner som senare resulterade i en alltför ringa verksamhet. Kapitlet undersöker litteraturen som publicerades under undersökningsperioden för att ge en inblick i hur veneriska sjukdomar framställdes för allmänheten. Vilka förhoppningar fanns det kring sexualupplysningens växande funktion för att hindra sjukdomarnas utbredning? Vem skrev upplysningstexterna och hur utformades de? Hur menade upplysarna att man skulle skydda sig från smitta? Kapitlet syftar också till att studera hur vikten av att man var en ordningsam och ansvarsfull medborgare återskapades i diskussionerna om veneriska sjukdomar. Kyskheten blev ett viktigt tema i alla de här texterna, även om en viss öppenhet börjar återfinnas i det som skrevs från slutet av 920-talet. 90 fick Sverige en lag som förbjöd spridandet av information om preventivmedel och kondomer. I vilken utsträckning påverkades sexualupplysningen om könssjukdomar av den lagen?

Genus skapades också genom sexualupplysningen och kapitlet avser att skildra hur olika bilder av manlig och kvinnlig sexualitet porträtterades i upplysningen.

Kapitel fem behandlar sjukdomarnas rapporterade incidens66 och vilka som rapporterades som infekterade. Här besvaras frågor kring de sjukas kön, ålder och sociala bakgrund. Det här kapitlet handlar också om de veneriskt sjuka barnen och deras omvårdnad. Hur tog samhället hand om de barn som drabbats av congenital67 syfilis och vilka föreställningar fanns om dessa barn? Kapitlet behandlar också de ekonomiska satsningar som gjordes för att bedriva vården och vilken omfattning vården fick. Satsade samhället pengar på arbetet med att hindra könssjukdomarnas omfattning och vilken omfattning hade vården i Stockholm, där sjukdomarna var mest utbredd? Vilka riktades socialpolitiken och det villkorade medborgarskapet emot?

38

FRÅGOR KRING KÖNSSJUKDOMARNAS HISTORIA

Bokens sjätte kapitel syftar till att beskriva hur lagen utövades i olika delar av landet och i vilken utsträckning de praktiserande läkarna verkligen följde lagtexten. Anpassade de Lex Veneris till de verkliga förhållanden som de olika patienterna levde under? Rapporterade läkarna in alla fall av sjukdomarna? Praktiserades kontaktspårningen så som lagen stipulerade? Anmäldes alla sjuka som inte kom på återbesök? Praktiserades lagen olika gentemot olika grupper av män och kvinnor och fanns det grupper som var särskilt utsatta för lagens strängaste paragrafer? Var alla läkare positiva till lagen?

Jag ställer återigen frågor kring hur de konstruerade bilderna av de sjuka drabbade verkliga människor och hur det villkorade medborgarskapet drabbade olika grupper av män och kvinnor.

39