Obezitatea Dr. Michaela Nanu, Dr. Florentina Moldovanu (Bucureşti) DEFINIŢIE Obezitatea este o afecţiune caracterizată prin prezenţa în exces a ţesutului adipos în organism. La copilul sub 2 ani, pentru diagnosticul obezităţii se apreciază greutatea raportată la înălţime. Un copil < 2 ani este obez dacă greutatea/înălţime este > percentila 95% pentru vârstă. La copilul peste 2 ani obezitatea este definită prin valorile indicelui de masă corporală (IMC), raportat la populaţia de referinţă (din nomograme şi tabele). Un copil > 2 ani este: • supraponderal dacă: IMC se încadrează între percentilele 8595 sau IMC cuprinse între +1 DS - + 2DS; • obez dacă: IMC este mai mare decât percentila 95% sau peste + 2 DS. ETIOLOGIE Obezitatea are o etiologie plurifactorială, fiind rezultatul acţiunii unor factori determinanţi genetici şi de mediu care acţionează individual sau asociaţi cu factorii de risc. Factorii determinanţi • Tulburarea echilibrului energetic, considerat cel mai important factor etiologic se datorează: aportului alimentar crescut, cantitativ sau calitativ (mese frecvente, dulciuri şi/sau grăsimi în exces); consumului caloric scăzut (sedentarism, vizionare TV excesivă, activităţi prelungite la computer). • Deficienţele monogenice (cauze rare) includ: rezistenţa la leptină (obezitate monstruoasă cu debut precoce); sindromul Prader Willi (obezitate, retard psihic, modificări cromozom 15); sindromul Lawrence Moon Biedl (obezitate, polidactilie, retard psihic, retinită pigmentară). ALTE PROTOCOALE
291
• cauzele secundare fac referire la obezitatea din afecţiuni neuro-endocrine (boala/sindrom Cushing, hipotiroidism, leziuni hipotalamice). Factorii favorizanţi (de risc) ai obezităţii • intranatal: diabetul gestaţional de sarcină, greutatea mică la naştere; • postnatal: antecedente heredocolatarale de obezitate, status socio-economic scăzut. IMPORTANŢA MEDICO-SOCIALĂ Obezitatea la copil este o problemă de sănătate publică prin prevalenţă în continuă creştere şi prin complicaţiile pe care le antrenează. Prevalenţa în România la categoriile de vârstă 6-7 ani şi 12-13 ani este de 10-15%. Monitorizarea stării de nutriţie a populaţiei pentru identificarea copiilor supraponderali și obezi permite intervenţii precoce care pot îmbunătăţi rezultatele pe termen lung prin oferirea părinţilor de informaţii pentru un stil de viaţă sănătos. CRITERII DIAGNOSTICE Manifestări clinice • Manifestările clinice ale obezităţii sunt reprezentate de aspectul somatic dat de dispoziţia excesului de ţesut adipos asociat sau nu semnelor şi simptomelor generate de complicaţiile obezităţii. • Evaluarea obezităţii la copil este un proces complex care se bazează pe următoarele date: anamnestice, examen fizic, măsurători antropometrice, investigaţii de laborator.
• • • • • • •
292
Date anamnestice vârsta apariţiei surplusului ponderal; circumstanţe de apariţie (stres personal sau familial); preocuparea copilului/familiei faţă de excesul ponderal; motivaţia pentru scăderea ponderală; cauza surplusului ponderal identificată de subiect/familie; antecedentele familiale de obezitate şi comorbidităţile; modul de alimentaţie al copilului (aspecte cantitative şi calitative); Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
• activitate fizică (ore de sport, joc în aer liber, vizionare TV, activitate pe computer); • intervenţii igieno-dietetice anterioare (regim alimentar, tratament medicamentos, tratament alternativ); • simptome asociate; dificultăţi în respiraţie, apnee, astm; reflux gastroesofagian; tulburări ortopedice; tulburări psihologice: depresie, ADHD, anxietate, dificultăţi şcolare; acantosis nigricans. Determinări antropometrice • greutate, înălţime; • IMC; • grosimea pliului cutanat (opţional). EXAMENUL FIZIC identifică: • distribuţia ţesutului adipos; • tulburările de creştere (hipotrofie staturală) şi dezvoltare (pubertate întârziată); • dismorfii somatice; • modificări cutanate (xantomatoză, hirsutism, acantosis nigricans, vergeturi); • suferinţa de organ (hepatomegalie). EXPLORĂRI DIAGNOSTICE • Minimale: determinarea TA ; glicemie à jeun; colesterol, HDL, trigliceride. • Opţionale (clarifică etiologia bolii şi complicaţiile obezităţii): test de toleranţă la glucoză; insulinemie; cortisol, androgeni plasmatici sau urinari; teste funcţionale hepatice; cariotip; ECHO cord; ECHO hepatic (steatoza hepatică); examen psihologic (depresie, tulburări emoţionale). ALTE PROTOCOALE
293
Forme particulare de boală Obezitate morbidă dacă IMC este > percentila 99%. CONDUITA TERAPEUTICĂ Obiective Intervenţia terapeutică în obezitatea copilului are următoarele obiective: • reducere sau stagnare ponderală (creşterea statutară reduce gradul surplusului ponderal chiar şi în cazul stagnării ponderale); • tratamentul complicaţiilor; • menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice. Tratament igienico-dietetic Se recomandă personalizarea tratamentului (adaptat situaţiei fiecărui copil în parte). Tratamentul include următoarele componente: • identificarea modului de alimentaţie al copilului prin anchetă dietetică realizată prin înscriere zilnică timp de o săptămână (ce, cât, la ce oră consumă alimente); • informarea părinţilor şi a copilului asupra modalităţilor de alimentaţie igienică corespunzătoare vârstei folosind de preferinţă material grafic (piramida alimentară, my plate); • analiza datelor anchetei dietetice şi identificarea împreună cu părintele şi copilul a greşelilor alimentare; • prescrierea unui regim igieno-dietetic adaptat greşelilor alimentare, a condiţiilor socio-economice a familiei şi a particularităţilor psihologice ale copilului. 1. Regimul alimentar presupune: Modificări calitative: • ritm alimentar de 5 mese pe zi; • consum crescut de legume şi fructe; • consumul redus de grăsimi şi dulciuri; • evitarea consumului de băuturi dulci; • evitarea alimentaţiei fast-food. Modificări cantitative: • reducerea porţiei de mâncare. Regimul dietetic va fi introdus în trepte, iniţial modificându-se o singură componentă a comportamentului alimentar (evidentă în ancheta dietetică). 294
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
2. Recomandări privind activitatea fizică • limitarea orelor petrecute la televizor sau la computer (două ore/zi); • includerea activităţii fizice în rutina zilnică (bicicletă ergonomică, înot). 3. Intervenţie psihologică cognitiv-comportamentală Prin înscrierea zilnică de către copil sau familie a comportamentului alimentar în condiţiile regimului igieno-dietetic prescris. TRATAMENT MEDICAMENTOS Inhibitori ai apetitului: sunt recomandaţi numai la copiii peste 16 ani. Se folosesc împreună cu dieta şi programul de activitate fizică. Se folosesc pe termen scurt. Această medicaţie se asociază cu efecte secundare (hipertensiune şi constipaţie). Inhibitor de lipază: Orlistat (Xenical). Are efecte secundare: flatulenţă, dureri abdominale. Scădere ponderală minimă. Nu se va folosi de rutină. TRATAMENT CHIRURGICAL Tratament chirurgical: bypass gastric la adolescenţi cu obezitate monstruoasă, cu IMC peste 40 şi complicaţii severe (diabet, apnee de somn, complicaţii ortopedice). EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Prognosticul este bun la copiii de vârstă mică şi cu un exces ponderal uşor şi moderat, mai ales dacă părinţii sunt cooperanţi în ceea ce priveşte modificarea stilului de viaţă. Obezitatea poate genera complicaţii pe termen scurt şi lung, vizibile uneori în viaţa de adult. Complicaţii pe termen scurt şi mediu: • diabet zaharat de tip 2; • hipertensiune arterială; • dislipidemie; • sindrom metabolic; • apnee de somn; • tulburări respiratorii şi astm bronşic; • stări emoţionale negative; ALTE PROTOCOALE
295
• sindromul ovarului polichistic; • tulburări ortopedice; • cord pulmonar cronic. Complicaţii pe termen lung: • obezitate la vârsta de adult (60%); • risc cardiovascular. PROFILAXIE Pentru prevenirea obezităţii la copil și a complicaţiilor posibile, se recomandă medicilor de familie și cadrelor medicale școlare includerea calculului IMC în activitatea uzuală de supraveghere a sănătăţii copilului.
Decembrie 2012
296
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
ALTE PROTOCOALE
297
BMI – percentile la băieţi, după OMS
BMI – percentile la băieţi, după OMS
298
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
ALTE PROTOCOALE
299
BMI – scor Z (DS) la băieţi, după OMS
BMI – scor Z (DS) la băieţi, după OMS
300
Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE