Page 1

Sindromul de hipertensiune intracraniană Conf. Dr. Călin Lazăr (Cluj-Napoca) INTRODUCERE Hipertensiunea intracraniană (HIC) este un sindrom clinic ce apare atunci când tensiunea din interiorul cutiei craniene depăşeşte valorile normale pentru vârstă: 1-4 mm Hg la nounăscut, 1,5-6 mm Hg la sugar, 3-8 mm Hg la copilul 1-6 ani, 5-10 mm Hg la copilul 6-12 ani, 10-15 mm Hg la adolescent şi adult. Creşterea presiunii se datorează proceselor expansive (tumori, abcese sau hematoame cerebrale) sau creşterii volumului sectoarelor intracraniene: parenchimatos (edem cerebral citotoxic, vasogen sau interstiţial), lichidian (hidrocefalie) sau vascular (vasodilataţie arterială sau venoasă). Un parametru esenţial care trebuie luat în considerare este presiunea de perfuzie cerebrală (PPC). PPC = PAM – PIC PAM = presiunea arterială medie PIC = persiunea intracraniană HIC reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală, putând evolua spre compresiunea trunchiului cerebral şi deces. Etiologie a. Traumatică (traumatisme craniene severe) b. Non-traumatică: 1. Anomalii structurale (tumori cerebrale, hidrocefalie decompensată, hemoragie intracraniană, craniostenoze). 2. Encefalopatie anoxică (strangulare, spânzurare, înec, cadriocirculator, accident vascular cerebral ischemic). 3. Tulburări metabolice (insuficienţă hepatică acută, sindrom Reye, comă diabetică, anomalii ale metabolismului aminoacizilor sau acizilor graşi). 4. Infecţii ale sistemului nervos central (meningită, encefalită, abces cerebral, empiem extra- sau subdural). 5. Alte cauze: şoc hemoragic cu encefalopatie, sindrom hemolitic-uremic, vasculite sistemice. URGENŢE

271


CRITERII DE DIAGNOSTIC Simptome şi semne 1. HIC compensată = volumul cerebral şi cel arterial sunt menţinute prin reducerea volumului venos şi a celui al LCR; presiunea intracraniană este normală. • Cefalee: frontală, occipitală sau difuză; frecvent apare în a doua parte a nopţii (trezeşte copilul) sau matinal; accentuată de efort şi poziţia declivă a capului; iniţial ameliorată de antialgice, în evoluţie rebelă la medicaţie. • Vărsături: „în jet“, ameliorează cefaleea, frecvent matinale. • Tulburări de vedere: în stadii avansate apar vedere neclară, scotoame, diplopie, hemianopsie, strabism convergent. • Alte semne şi simptome: tulburări de comportament, deficite neurologice, semne şi simptome ale bolii de bază. • Semne particulare la sugar: creşterea perimetrului cranian, hipersonoritate la percuţia cutiei craniene, bombarea fontanelelor, disjuncţia suturilor, globi oculari „în apus de soare“, paralizii oculomotorii, retard neuropsihic, crize convulsive, hipotonie sau paralizii cerebrale. 2. HIC decompensată = reducerea volumului venos şi a celui al LCR nu reuşeşte să compenseze efectul de masă exercitat de o tumoră sau colecţie intracraniană rezultînd presiunea intracraniană crescută, mai ales la copiii la care fontanelele sunt închise. • Cefalee permanentă şi de intensitate mare. • Vărsături frecvente, eventual conducând la deshidratare. • Tulburări ale stării de conştienţă: obnubilare, torpoare, comă (cu tulburări respiratorii şi cardiace consecutive). • Semne de angajare:  compresia pedunculului cerebral: somnolenţă → comă; midriază homolaterală → midriază areactivă homolaterală; hemipareză contralaterală → hemiplegie contralaterală; în final poziţie de decerebrare;  compresia diencefalului: dispariţia reflexelor trunchiului cerebral, comă, tulburări respiratorii → apnee, în final midriază bilaterală areactivă;  compresia amigdalelor cerebeloase în gaura occipitală: redoare de ceafă, crize tonice posterioare, tulburări respiratorii şi cardiace, comă. 272

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


Explorări diagnostice • Examen oftalmologic (fundul de ochi): edem papilar, stază papilară, în stadiile avansate atrofie optică. • Electroencefalograma (EEG): traseu lezional, unde difuze ample şi lente. • Radiografia de craniu: dehiscenţa suturilor, impresiuni digitiforme, lărgirea şeii turceşti. • Investigaţii imagistice cerebrale (ecografie transfontanelară, ecodoppler transcraniană, computer-tomografie craniană, rezonanţă magnetică cerebrală, angiografie cerebrală sau angio-RMN): precizarea etiologiei (hidrocefalie, edem cerebral, hemoragie, tumoră, abces etc.). • Măsurarea presiunii intracraniene (PIC): valori crescute pentru vârstă (se foloseşte pentru monitorizarea evoluţiei). N.B. Efectuarea puncţiei lombare la un copil cu semne HIC (de exemplu, pentru diagnosticul unei meningite) poate conduce la fenomene de angajare cerebrală. Forme de HIC 1. După modalitatea de debut: acută (ore, zile) sau cronică (săptămâni, luni). 2. După etiologie: traumatică, infecţioasă, metabolică etc. 3. După vârstă: tablouri clinice particulare la nou-născut, sugar, copil mic. 4. Formă particulară: HIC benignă („pseudotumor cerebri“): HIC în absenţa hidrocefaliei sau a unui proces expansiv intracranian, examinările imagistice cerebrale fiind în limite normale. Cauze: infecţioase, vasculare (HTA, tromboze cerebrale), endocrinologice (boala Addison, hiperplazie suprarenale), medicamentoase (acid nalidixic), hematologice (anemii severe, leucemii). TRATAMENT În sectorul prespitalicesc obiectivele sunt: menţinerea funcţiilor vitale, oxigenoterapie la nevoie, menţinerea unei poziţii adecvate pe timpul transportului, asigurarea confortului termic şi combaterea convulsiilor. Cazurile cu HIC compensată nou depistate vor fi internate în secţia de Pediatrie pentru explorări diagnostice şi stabilirea abordării terapeutice pe termen lung. Cazurile cu HIC decompensată, în special cele cu edem cerebral constituit rapid şi cele URGENŢE

273


cu angajare cerebrală (comă, convulsii, tulburări cardio-respiratorii) vor fi internate direct în secţia de terapie intensivă. În spital: Orice pacient având un traumatism cranian grav, o meningită purulentă cu comă sau o encefalită virală însoţită de comă trebuie considerat ca având probabil o HIC instalată. A. HIC compensată, pacient stabil (tratament de fond): 1. Extremitate cefalică în poziţie neutră, ridicată la un unghi de 15-30o faţă de orizontală. 2. Analgezie loco-regională sau sistemică pentru manoperele dureroase (Fentanyl i.v.1-3 μg/kg/doză sau Sufentanil i.v. 0,1-0,3 μg/kg/doză). 3. Sedare (diminuarea agitaţiei psihomotorii): Midazolam i.v. 0,05-0,1 mg/kg/doză (max. 5 mg/doză). 4. Evitarea hipo şi hipervolemiei şi corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. 5. Tratamentul convulsiilor: Diazepam i.v. 0,3-0,5 mg/kg/doză maximum 10 mg/doză – lent în 3-5 minute, cu o eventuală repetare după 5-10 minute în caz de persistenţă a convulsiilor; în caz de absenţă a abordului venos se poate folosi Desitin intrarectal 0,5 mg/kg/doză sau Midazolam 0,1 mg/kg/doză administrat intranazal. Lipsa răspunsului la benzodiazepine reclamă administrarea de anticonvulsivante de linia a II-a (Fenitoin – încărcare cu 20-30 mg/kg în perfuzie continuă timp de 20 de minute, întreţinere cu 5 mg/kg/doză la 12 ore; valproat de sodiu 20 mg/kg iv în 5 min, apoi 6 mg/kg/doză la 6 ore); propofol 3-5 mg/kg/doză (încărcare) apoi perfuzie continuă 1-15 mg/kg/oră (doză crescută progresiv până la cuparea convulsiilor). 6. Reducerea stimulilor din mediul ambiant (auditivi, vizuali, tactili) – care pot duce la creşterea presiunii intracraniene, la nevoie sedare şi analgezie. 7. Combaterea febrei (antipiretice, împachetări). 8. În caz de tumoră cerebrală (edem vasogenic peritumoral) sau abces cerebral (edem inflamator): corticoterapie (dexametazonă i.v. 0,5-1 mg/kg/zi divizată în 2-4 prize. Este discutabilă corticoterapia în HIC secundară unei meningite purulente. 9. Evitarea medicamentelor cu efect vasodilatator cerebral: nitroprusiat de Na, nitroglicerină/trinitrină, hidralazină, halothan (cu prudenţă se pot folosi isofluran sau sevofluran). 274

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE


10. Evitarea medicaţiei hipotensoare – HTA poate fi secundară creşterii PIC şi normalizarea presiunii arteriale poate compromite presiunea de perfuzie cerebrală (excepţie când HIC este cauzată de o criză hipertensivă). 11. Tratamentul etiologic (în cazurile în care acesta este posibil). B. HIC decompensată: 1. Intubaţie endotraheală de urgenţă (secvenţă rapidă) dacă pacientul este comatos: a. la pacientul stabil hemodinamic se administrează Propofol i.v. 3-5 mg/kg/doză sau Thiopental i.v. 5 mg/kg/doză – urmat de medicaţie curarizantă cu acţiune rapidă (succinilcolină i.v. 1-2 mg/kg/doză); b. la pacientul instabil hemodinamic se administrează etomidat i.v. 0,3-0,4 mg/kg/doză urmat de succinil-colină 1-2 mg/kg/doză. 2. Ventilaţie mecanică cu menţinerea unei PaCO2 între 35-40 mmHg; în caz de absenţă a ameliorării clinice rapide se hiperventilează pentru reducerea PaCO2 la 30-35 mmHg. 3. În caz de hipotensiune arterială se asigură în primă fază umplerea vasculară, apoi (în caz de persistenţă) se administrează agenţi vasopresori în perfuzie continuă (noradrenalină 0,05 micrograme/kg/min sau dopamină 5-10 micrograme/kg/minut). 4. Depleţie cerebrală: Manitol 0,5-1 g/kg (de evitat în hemoragiile cerebrale), eventual urmat de Furosemid i.v. 0,25-0,5 mg/kg/doză (la 15 minute după Manitol). Ulterior se poate continua terapia depletivă cu Manitol 0,25 g/kg la fiecare 6 ore şi/sau Furosemid i.v. 0,25-0,5 mg/kg/doză. Dacă pacientul este instabil hemodinamic (hipovolemie) se realizează umplerea vasculară cu bolusuri de ser fiziologic. 5. Barbiturice în doze mari (Thiopental i.v. 5-10 mg/kg) în special la cazurile refractare la hiperventilaţie şi terapie hiperosmolară. Se folosesc doar la pacientul stabil hemodinamic, induc un risc crescut de hipotensiune şi se asociază frecvent cu necesitatea asocierii de volum-expanderi şi medicaţie inotropă. 6. Drenaj extern al LCR sau (în cazuri extreme) puncţie ventriculară, eventual subdurală. 7. Craniectomie decompresivă – rezervată cazurilor care nu răspund la tratamentul medical. 8. Celelalte măsuri descrise pentru HIC compensată (A 1-11). URGENŢE

275


Monitorizare Status neurologic, scor Glasgow, presiune arterială, saturaţia în oxigen (SaO2), gazometrie – îndeosebi presiunea parţială a bioxidului de carbon (pCO2), presiunea venoasă centrală (PVC), ionogramă, presiune intracraniană, după caz ecografie transfontanelară sau CT sau IRM de control. COMPLICAŢII 6. Pulmonare: edem pulmonar neurogen, sdr. de detresă respiratorie acută. 7. Cardiace: tulburări de ritm, ischemie miocardică, şoc cardiogenic. 8. Oculare: ischemie retiniană, edem papilar, atrofie optică, cecitate. 9. Neurologice: ischemie cerebrală, paralizii, hemiplegii, sindrom de angajare, deces.

Ianuarie 2012

276

Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

Sindromul de hipertensiune intracraniana  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you