JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Volume 1, Número 2, 2015

Volume 1, Número 2, 2015 - ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

Foto: Mike Bueno

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):1-76

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - BA Universidade Federal de Sergipe - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma

Liogi Iwaki Filho

Márcio Moraes

Mario Francisco Gabrielli

Nicolas Homsi

Rafael Seabra Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - Unicamp - FOP/SP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades

Fábio Gamboa Ritto

Fernando Melhem Elias

José Laureano Filho

José Nazareno Gil

José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Marcelo Marota Araujo

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos/SP

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Eduardo Studart Martha Alayde Alcântara Salim Sylvio Luiz Costa de Moraes Wagner Henriques de Castro

Editores Ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza/CE Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Centro de Reconstrução Facial - Rio de Janeiro/RJ Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim - PUBLISHER: Laurindo Zanco Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - REVISÃO/TRADUÇÃO: Ronis Furquim

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Ana Claudia da Silva - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - SECRETARIA: Roseli Martins. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

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Gabriela Granja Porto Carta do Presidente

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José Nazareno Gil Entrevista

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Cosme Gay-Escoda Artigos

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Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina

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Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática

36

Risco de fratura mandibular patológica: relato de caso

44

Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular

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Interface entre a síndrome de Chiari e a sintomatologia facial

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Tratamento de sequela em osso frontal: relato de caso

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Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares

68

Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular

36

36

João Luiz Carlini, Guilherme Strujak, Cassia Biron, Paulo José Medeiros, Fábio G. Ritto

Rafael Zetehaku Araújo, Aécio Abner Campos Pinto Júnior, Luiz Felipe Cardoso Lehman, Felipe Eduardo Baires Campos, Joanna Farias Cunha, Wagner Henriques Castro André C. Lemos, Guilherme G. Fritscher, Fernando V. Gomes

Gleysson Matias de Assis, Márcio Menezes Novaes, Victor Diniz Borborema dos Santos, Rodrigo Rodrigues Rodrigues, Ivson Macêdo Lopes Cardoso, Wagner Ranier Maciel Dantas, André Luiz Marinho Falcão Gondim Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos, Livia Mirelle Barbosa, João Luiz G. C. Monteiro, Mariana Vasconcelos Cruz Gouveia, Luciano Cruz de Barros Caldas Daniel Ferreira do Nascimento, Pedro Henrique de Souza Lopes, Bruno Luiz Menezes de Souza, Adilson Juvino de Sousa Júnior, Belmino Carlos do Amaral Torres Luis R. S. Rabelo, Evandro P. Figueiredo, Paulo M. S. Rabelo, Eider G. Bastos, Camilla C. Rodrigues Rafael Zetehaku Araújo, Aécio Abner Campos Pinto Júnior, Luiz Felipe Cardoso Lehman, Felipe Eduardo Baires Campos, Wagner Henriques de Castro

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Editorial

Ética na pesquisa

científica

É com muita satisfação que discuto, neste editorial, um tema de extrema importância e que deve ser debatido com frequência nas comunidades acadêmicas, com o objetivo de questionar e aprimorar as condutas perante as pesquisas científicas conduzidas nos centros de ensino e pesquisa — não apenas visando as tão almejadas publicações, mas, também, para que se possa contribuir de fato para o avanço da ciência, de forma ética.

Diante do exposto, a pesquisa científica tem seu papel inegável para uma sociedade, tendo em vista que é a partir desse conhecimento que se modificam paradigmas, reflete-se sobre questões e se emitem novos conceitos a partir dos problemas que ela enfrenta, funcionando como um verdadeiro meio de transformação da realidade social. Somente assim a sociedade pode estar em constante evolução.

Podem-se citar diversos exemplos dessa evolução no decorrer da história, em todas as áreas da ciência. Como exemplo, algumas das descobertas do século 19: a descoberta da penicilina, a invenção do computador, a clonagem de mamíferos, a descoberta da estrutura do DNA, a utilização de células-tronco, as vacinas. Essa lista não caberia aqui; ela seria, de fato, bastante extensa, se fossem citadas todas as invenções e descobertas realizadas pelo homem.

No entanto, com as pesquisas, vieram à tona as questões éticas, tanto no que concerne à utilização dessas descobertas pela sociedade, quanto ao meio utilizado para se chegar ao resultado. E como em todo processo há pessoas envolvidas, há interesses, intenções e ambições que podem interferir nos valores éticos do experimento.

Com relação ao primeiro aspecto, sobre como a sociedade poderá utilizar essas novas descobertas, recaem os princípios da Bioética; entre eles, o primeiro seria que a pesquisa não deve causar danos e deve evitar todos os tipos de malefícios ao sujeito participante (princípio da não-maleficência). O segundo princípio bioético importante seria ter a responsabilidade, o compromisso de fazer o bem e se preocupar com o bem-estar das pessoas envolvidas no estudo (princípio da beneficência).

Em seguida, a outra questão pertinente à realização de uma pesquisa é como esse estudo foi realizado, levantando alguns questionamentos que trarão idoneidade e confiabilidade aos resultados: os procedimentos usados foram adequados ao tratamento/estudo?

O autor relatou com fidedignidade os métodos e os resultados do estudo? Eles são adequados? São frutos de um plágio? Há interesses comerciais nos resultados? Os autores elencados participaram, de fato, da pesquisa?

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No Brasil, as pesquisas em seres humanos devem ser registradas em uma plataforma que unifica todos os projetos, chamada de Plataforma Brasil. Ela permite que os estudos sejam acompanhados em seus diferentes estágios — desde sua submissão até a aprovação final pelo Comitê de Ética em Pesquisa e, quando necessário, pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), que está diretamente ligada ao Conselho Nacional de Saúde (CNS) — possibilitando, inclusive, o acompanhamento da fase de campo, o envio de relatórios parciais e dos relatórios finais das pesquisas (quando concluídas). Quando o estudo for realizado em animais, devem ser seguidas as normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal (CONCEA) e enviar o projeto para o Comitê de Ética do centro em que o experimento for realizado.

Ainda assim, é importante lembrar que, após levar em consideração todos os aspectos relatados acima, ainda é preciso publicar os resultados das pesquisas em revistas sérias e idôneas.

Com essas questões, é possível observar a conduta responsável ou não dos cientistas, e excluir os estudos que são frutos de mentiras, falsificações e/ou plágio.

Assim, espero ter contribuído para a reflexão sobre uma ciência cada vez mais ética! E que estejamos no rol dos cientistas íntegros!

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora Chefe Associada do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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Carta do Presidente

É com imensa satisfação e orgulho que apresento este segundo número da nossa revista. Precisamos que vocês continuem confiando e nos apoiando, pois a captação de trabalhos é constante. Este foi um grande passo que o Colégio deu e que coloca nossa entidade em uma situação de destaque.

Nesse espaço, com alegria comunico que a programação científica do COBRAC 2015 já está praticamente completa, com 12 convidados internacionais confirmados e mais de 100 renomados profissionais brasileiros. Tudo sob o olhar atento do colega Fernando Bastos Pereira Junior, presidente do evento. Não deixe sua inscrição para a última hora.

Ainda no campo científico, os Encontros Educacionais têm sido um sucesso. Este ano, já foram realizados nove eventos, de um total de 31 previstos.

Acabamos de voltar de Lima, do XIX Congresso Latino-americano da ALACIBU, onde estreitamos relacionamentos e alinhamos a realização do ICOMS (International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery) de 2019, no Rio de Janeiro.

Sucesso absoluto também tem sido nossa participação no projeto Bem Estar Global, da TV Globo. Em janeiro, o programa reuniu mais de cinco mil pessoas em Florianópolis; em março, foram seis mil em Belo Horizonte; e agora, dia 24 de abril, foi ao vivo de Belém.

Seguindo na busca de benefícios aos associados, comunico que todo membro adimplente poderá usufruir do Clube Max Benefícios da entidade, com descontos em academias, bares e restaurantes, parques, hotéis, comércio eletrônico, concessionárias, operadoras de turismo, universidades, entre outros. Saiba mais no nosso site: www.bucomaxilo.org.br.

Outro motivo para comemoração é a criação do Board Brasileiro de Cirurgia do CBCTBMF, que vai valorizar aqueles profissionais que buscam atualização constante, através de uma nova certificação. Em breve, voltaremos a falar sobre o assunto, com mais novidades.

Ressalto aqui a importância do trabalho que vem sendo realizado pela atual gestora, Adriana Rodrigues, pelo gerente financeiro, Arnaldo Lanfranchi, e pela secretária do Colégio, Cristiane Ramos, que estão 100% engajados nos projetos da entidade.

Também quero ressaltar nossa preocupação com o uso racional de órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Sob a coordenação do colega Sérgio Antonio Schiefferdecker, a Câmara Técnica do CBCTBMF está trabalhando — integrada aos Conselhos Regional e Federal de Odontologia — na criação de protocolos para promover as boas práticas na nossa área.

Aproveitem a revista. Uma excelente leitura a todos!

Prof. Dr. José Nazareno Gil Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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Mais que um implante.

Sensação de confiança.

“Depois de colocar um implante Straumann, eu sei que posso ir para casa seguro de uma cicatrização sem problemas. Essa segurança é fundamental para que eu possa trabalhar tendo a certeza que meus pacientes estão recebendo um tratamento que preenche as suas expectativas de qualidade e sucesso.”

Dr. Mauricio Guimarães Araújo é PhD em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Gotenbörg, Gotenbörg University; Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; ITI Chairman da Seção Brasil.

Contagem regressiva para o maior

Congresso de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilofacial da América Latina O XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (COBRAC), que acontecerá de 25 a 29 de agosto de 2015, em Salvador, vai contar com pelo menos 12 convidados internacionais (Estados Unidos, Espanha, Canadá, Itália, Suíça, Reino Unido, Suécia e Alemanha) e mais de 100 renomados especialistas brasileiros como palestrantes.

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“Inovação é a palavra que define o XXIII COBRAC. A Comissão Organizadora está preparando uma programação científica atual e em sintonia com as necessidades dos profissionais da área, com workshops, simpósios e fóruns que darão mais dinamismo ao evento”, afirma o presidente do Congresso, Fernando Bastos Pereira Junior.

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JBCOMS News

- Patologia Oral e Maxilofacial; - Cirurgia Oral.

Fernando Bastos Pereira Junior ressalta que o XXIII COBRAC está com uma grade científica consistente e abrangente, o que permite a atualização técnico-científica dos congressistas. “Ao participar do COBRAC 2015, em Salvador, uniremos o útil ao agradável, ou seja, teremos crescimento profissional do ponto de vista científico e desfrutaremos de momentos de confraternização com os colegas, em uma das cidades mais belas do Brasil.

Convoco todos a participarem do Congresso e fortalecerem a nossa especialidade e o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial”, acrescenta o presidente do COBRAC. Os interessados já podem se inscrever pelo site www.cobrac2015.com.br, onde também é possível conferir toda a programação científica do evento.

“Esperamos, no XXIII COBRAC, manter o padrão de excelência que o evento atingiu e trazer perspectivas futuras relacionadas à nossa área. Esperamos, também, bater recorde do número de participantes. Estamos trabalhando para fazer um excelente Congresso!”, finaliza Fernando Bastos Pereira Junior.

Os principais destaques são o Workshop de Artroscopia da ATM, durante um dia inteiro, o que favorecerá a participação de um número maior de pessoas; o Workshop de Manejo de Vias Aéreas; o Simpósio de Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial; Simpósios interativos, com a participação direta dos congressistas interagindo com os palestrantes, nas áreas de Implantodontia e Cirurgia Ortognática; o Fórum de Pesquisa Científica, no qual os três melhores trabalhos serão premiados; e o Simpósio Salvador +10, onde os palestrantes internacionais apresentarão suas expectativas futuras e o que esperam de determinadas áreas da cirurgia buco-maxilo-facial daqui a 10 anos.

Entre os temas de maior relevância que serão debatidos nos quatro dias de evento estão: - Cirurgia Ortognática (planejamento virtual, inovações e perspectivas); - Inovações em Reconstruções Faciais; - Cirurgia da ATM; - Traumatologia Buco-maxilo-facial; - Implantodontia; - Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial; - Cirurgia das Fissuras Labiopalatais;

Um pouco do que espera você em Salvador!

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Palestrantes internacionais convidados - COBRAC 2015 Alexis Olsson Professor e chefe de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade Northwestern; Vice-presidente eleito da Associação Internacional de Cirurgiões Buco-maxilo-faciais - IAOMS.

Chad Robertson Professor assistente e diretor do programa de formação de pós-graduação em cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade Dalhousie – Canadá.

G. E. Ghali Professor e chefe do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial do centro de ciências da saúde da Universidade Estadual de Louisiana – Shreveport - EUA.

Gregorio S. Aniceto Professor associado e diretor do departamento de Cirurgia Buco-maxilofacial do Hospital Universitário 12 de outubro – Madri / Espanha.

Larry Wolford Professor clínico de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade de Baylor Medical Center Dallas – EUA.

Luca Cordaro Diretor do departamento de Periodontia e Implantodontia - Eastman Dental Hospital - Roma – Itália.

M. Anthony Pogrel Professor e chefe do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade da Califórnia – EUA.

Philipp Jürgens Professor associado ao departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Universitário de Basel – Suíça.

Piet Haers Diretor clínico e cirurgião de lábio leporino no Guy’s Hospital em Londres; Professor visitante honorário na pós-graduação da Escola de Medicina da Universidade de Surrey; Consultor cirurgião buco-maxilo-facial do Royal Surrey County Hospital, em Guildford - Reino Unido.

Rui P. Fernandes Professor assistente do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade da Flórida – EUA.

Tomas Albrektsson Professor emérito associado ao departamento de biomateriais da Universidade da Gothenburg - Suécia.

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Clube Max Benefícios dá

descontos de até 70% para membros adimplentes fazem parte de um mesmo nicho social e esse grupo deve gerar benefício para ele próprio e para a sociedade.

O Clube Max é a continuação deste processo de benefícios aos membros do Colégio, valorizando a participação na nossa entidade”, afirma o vice-presidente do Colégio, Gabriel Pastore.

O Clube Max Benefícios não tem limite de utilização e se estende aos familiares do associado do CBCTBMF. “A única exceção é para a aquisição de bens. Apenas o titular poderá, por exemplo, se beneficiar de descontos para compra de um carro ou de um imóvel”, explica a presidente da 1000Vantagens, Nivea Raio.

Além do portal www.1000vantagens.com.br, o site do Colégio e emails-marketing também vão informar sobre novos descontos e parcerias. “Este é um presente do Colégio para seus associados. Esperamos que vocês possam usufruir do Clube Max Benefícios e agregar qualidade de vida à rotina de cada um”, finaliza Gabriel Pastore.

A partir de maio, todos os membros adimplentes do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial terão direito a convênios e benefícios em diversos segmentos: academias, bares e restaurantes, parques, hotéis, resorts, pousadas, comércio eletrônico, montadoras, concessionárias, cinemas, operadoras de turismo, faculdades, escolas de idiomas e muito mais. Os descontos variam entre 5% e 70%, de acordo com a oferta de cada uma das parceiras do Clube Max Benefícios.

O Clube Max é mais um benefício que o Colégio oferece a todos os associados. Em breve, você receberá o novo CARTÃO MEMBRO com o folder explicativo, para acessar, pelo site do Colégio, o Clube Max Benefícios e desfrutar de todos os descontos.

“Estamos muito felizes em poder proporcionar aos nossos membros mais qualidade de vida a um menor custo. O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial é uma associação de pessoas que

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Entrevista

Cosme

Gay-Escoda Universidade de Barcelona; Centro Médico Teknon - Espanha.

FORMAÇÃO DO ESPECIALISTA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL. VISÃO GLOBAL

a formação de base é a Odontologia, mas depois pode-se escolher entre uma via curta, de 3 a 5 anos, para ser cirurgião bucomaxilofacial — porém, com algumas limitações em suas competências profissionais, que varia nos diferentes estados —, ou decidir-se pela via longa, de 7 a 8 anos, em que se obtém o título de médico e de cirurgião bucomaxilofacial, com competências em oncologia bucocervicofacial, cirurgia craniofacial, etc.

Finalmente, temos outros dois países da UE (Espanha e Luxemburgo) que não reconhecem a titulação oficial de cirurgião bucomaxilofacial para os cirurgiões-dentistas. Nesses países, os cirurgiões bucomaxilofaciais cursam os estudos de Medicina e, depois, fazem uma residência hospitalar de 5 anos, sem ter nenhum tipo de formação em Odontologia. Além disso, esses países não reconhecem a especialidade oficial de Cirurgia Bucal para os cirurgiões-dentistas, de forma que esses não têm oficialmente reconhecidas suas competências na área de Cirurgia Bucomaxilofacial.

Concretamente, na Espanha os cirurgiões-dentistas não têm acesso a nenhuma titulação oficial em Cirurgia Bucomaxilofacial comparável à de outros países da UE e do resto do mundo.

Qual a formação do cirurgião bucomaxilofacial na Europa?

A formação do cirurgião bucomaxilofacial na Europa é bastante diferente nos diversos países que formam a União Europeia (UE). Para simplificar, poderíamos distinguir três grandes grupos.

Em países como Suécia e Noruega, a formação de base é o grau de Odontologia e, posteriormente, continua com um programa de formação em hospital, de 4 a 6 anos, e se obtém o titulo de cirurgião bucomaxilofacial.

Esse tipo de formação é muito similar ao que funciona na maioria do mundo, incluindo Brasil e todos os países da América do Sul. Em países como Alemanha e Inglaterra, há a possibilidade de seguir dois caminhos: o primeiro é conseguir o título de cirurgião-dentista e, depois, efetuar um programa de formação de 3 anos, para obtenção do título de cirurgião bucal; o segundo é obter a dupla titulação de médico e cirurgião-dentista e, posteriormente, fazer um treinamento hospitalar de 3 a 5 anos, para conseguir o titulo de cirurgião bucomaxilofacial. Esse sistema é muito parecido ao que existe nos Estados Unidos, onde

Qual tem sido o papel da Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucal?

Os cirurgiões-dentistas com dedicação à Cirurgia Bucomaxilofacial não tinham uma sociedade científica que os representasse e defendesse suas legítimas aspirações, até que foi fundada a Sociedade Espanhola de

Como citar esta seção: Gay-Escoda C. Entrevista com Cosme Gay-Escoda. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):14-22. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.014-022.int

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Cosme Gay Escoda

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Entrevista

dessa colaboração, em 10 de outubro de 1998 foi celebrada, em Barcelona, a reunião de fundação da European Federation of Oral Surgery Societies (EFOSS), com assinatura dos estatutos e a eleição do primeiro comitê executivo, que até o ano 2004 foi presidido pelo Dr. Cosme Gay-Escoda.

A EFOSS reúne diferentes sociedades de países da União Europeia (UE) — como Espanha, Portugal, Itália, França, Alemanha, Inglaterra, etc. — e inclui entre suas missões promover os trâmites nacionais e internacionais destinados ao reconhecimento, em cada um dos países da UE, da especialidade oficial em Cirurgia Bucal, de acordo com as diretivas europeias. Também foi posto em andamento o Board Europeo de Cirurgia Bucal, destinado a reconhecer, mediante um certificado de excelência, a atividade especializada em Cirurgia Bucal dos profissionais da UE que solicitem e sejam aprovados nas avaliações regidas por um regulamento específico.

Atualmente, a EFOSS, que está presidida pelo Dr. Antonio Barone, da Sociedade Italiana de Cirurgia Bucal, se encontra imersa na transformação de suas fórmulas jurídicas e de seus estatutos, com a finalidade de adaptar-se às normativas da UE. O próximo congresso da EFOSS, em 2016, será realizado em Málaga, coincidindo com o XIV Congresso Nacional da Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucal.

Cirurgia Bucal (SECIB). A Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucomaxilofacial (SECOM) permite apenas que os cirurgiões-dentistas sejam membros associados; entretanto, em nenhum caso há igualdade de direitos e deveres com os membros titulares, que são os médicos especialistas em cirurgia bucomaxilofacial — a grande maioria deles sem formação odontológica.

Essa discriminação com os cirurgiões-dentistas motivou um grupo de professores universitários, da área de Cirurgia em faculdades de Odontologia, empreendesse a ideia de criar uma sociedade que pudesse dar amparo à classe. Frutos dessas discussões foram redigidos estatutos, em Barcelona. Os Drs. Cosme Gay-Escoda e Leonardo Berini Aytés, no dia 3 de março de 1994, firmaram em cartório a escritura de constituição da SECIB. No ano de 1995, foram feitos a inscrição e o trâmite dos estatutos da SECIB, com registro da associação no Ministério da Justiça e Interior. Em meados de 1996, formou-se uma comissão gestora, presidida pelo Dr. Cosme Gay-Escoda, para por em funcionamento a sociedade e adequar os estatutos às necessidades detectadas. Em 1997, houve a primeira assembleia geral, e se elegeu a primeira diretoria colegiada, dirigida pelo Dr. Manuel Donado Rodríguez, como catedrático mais veterano de Cirurgia Bucomaxilofacial.

Com 30 anos de vida, a SECIB conta com mais de 1.600 sócios e, atualmente, é presidida pelo Dr. David Gallego Romero, que é cirurgião-dentista com habilitação em Cirurgia Bucal.

A SECIB é a sociedade que agrupa todos os especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial e defende seus interesses, promovendo a criação da especialidade oficial de Cirurgia Bucal para os cirurgiões-dentistas.

Infelizmente, as sociedades científicas da América do Sul, incluindo a brasileira, não têm estreitado laços de colaboração com a SECIB, preferindo outras sociedades que são, claramente, contra cirurgiões-dentistas.

Gostaríamos que o Colégio Brasileiro de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial estabelece-se relações com a SECIB e defendesse, nos foros internacionais, o papel fundamental da Odontologia nessa especialidade cirúrgica.

DISFUNÇÃO DA ATM. ALTERAÇÕES MUSCULARES E ARTICULARES Qual o papel da Cirurgia no tratamento de disfunções da ATM? O papel da Cirurgia no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTMs) é pequeno, mas importante. É necessária uma correta seleção dos casos e seus objetivos fundamentais são diminuir a dor e melhorar a mobilidade das articulações temporomandibulares (ATMs). Todas as publicações recentes efetuam uma análise crítica desse tema e descrevem, entre outras coisas, que as indicações de tratamento cirúrgico das DTMs carecem, muitas vezes, de base científica, e que há poucos estudos clínicos randomizados. Considerando esses aspectos, recomenda-se analisar os êxitos e os fracassos da Cirurgia, para não repetir os erros do passado, destacando que a Biologia Molecular esclarecerá as indicações, possibilitando tratamentos cada vez menos agressivos.

Quando foi fundada e que objetivos tem a Federação Europeia de Sociedades de Cirurgia Bucal?

A Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucal (SECIB), desde sua fundação, estabeleceu relações com outras sociedades odontológicas de Cirurgia Bucal. Fruto

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Cosme Gay Escoda

A CMIV inclui numerosas técnicas, como as punções ou injeções, a artrocentese, a artroscopia e, ainda, algumas técnicas de cirurgia aberta (artrostomia), sobre a qual comentarei na próxima pergunta.

Os motivos que fundamentam a indicação da cirurgia para tratamento das DTMs podem se resumir em dois: » Quando a patologia das ATMs é refratária às terapias não-cirúrgicas, pressupondo-se que essas foram corretamente aplicadas. » Quando as ATMs são fonte de dor e/ou disfunção com grave alteração das atividades diárias e com diminuição da qualidade de vida.

Quais tratamentos baseados em evidências científicas podem ser aplicados por cirurgiões para resolver a patologia disfuncional da articulação temporomandibular?

Estudos longitudinais mostram que as DTMs têm uma evolução benigna; portanto, devemos optar por tratamentos reversíveis, conservadores e pouco sofisticados. Se esse tratamento for multidisciplinar, também envolvendo aspectos biológicos, mecânicos, psicológicos e sociais das DTMs, se consegue curar mais de 90% dos casos. Entre as terapias conservadoras (placas oclusais, fisioterapia, psicoterapia, etc.), também devemos incluir as terapias chamadas alternativas, porque são complementares, como a acupuntura, biofeedback, ervas medicinais, etc.

O fracasso do tratamento conservador multidisciplinar das DTMs está por volta de 5% dos casos. Esses pacientes poderiam ser direcionados para tratamentos cirúrgicos e, em paralelo, tratamento multidisciplinar, já que a Cirurgia não consegue, por si só, curar as DTMs — apesar de ajudar a melhorar os sintomas e sinais que esses pacientes apresentam.

As bases do tratamento cirúrgico das DTMs encontram-se em fazer um correto diagnóstico, aplicar conceitos multidisciplinares, usar as melhores técnicas cirúrgicas e alcançar uma função pós-operatória imediata. Os objetivos que a Cirurgia busca nesses pacientes são: eliminar a dor, melhorar a função, potencializar a adaptação e deter a progressão da doença. A evolução das técnicas cirúrgicas aplicadas às DTMs introduziu o conceito da cirurgia minimamente invasiva (CMIV), que se apoia em um diagnóstico muito preciso, utilizando meios diagnósticos apropriados; e na aplicação de técnicas atraumáticas e pouco invasivas, empregando tecnologia pertinente e um planejamento individualizado.

As vantagens da CMIV são: » Utilizar técnicas cirúrgicas pouco agressivas, de forma que o pós-operatório apresente poucos danos (edema, dor, dificuldade de abertura bucal, etc.). » Usar, normalmente, anestesia locorregional ou, no máximo, recorrer a técnicas de sedação consciente, por via endovenosa. » A recuperação funcional pós-operatória é rápida.

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A cirurgia minimamente invasiva aplicada à articulação temporomandibular (ATM) inclui as seguintes técnicas: » Punções Com uma agulha, pode-se executar vários tipos de procedimentos: injetar uma droga ou aspirar fluido sinovial para fazer a análise macroscópica, citológica e bioquímica. Você pode, também, realizar bloqueios nervosos de diagnóstico, punções para tratar pontos-gatilho da síndrome miofascial, e injeções intra-articulares ou periarticulares, etc. Com relação às injeções intra-articulares, podem ser usados, basicamente, corticosteroides e ácido hialurônico, cuja eficácia foi comprovada em muitas pesquisas, com aplicações em lesões no joelho, por exemplo.

As injeções de corticosteroides, analgésicos ou barbitúricos podem ser feitas por via intra-articular, mas também por infiltração em outras áreas alteradas, como a membrana sinovial, cápsula articular, área retrodiscal e músculos. Recomenda-se utilizar glicocorticoides sintéticos, como a betametasona, por seu efeito anti-inflamatório potente, com efeitos colaterais mínimos típicos dessa droga. Deve-se lembrar que injeções repetidas de corticosteroides têm várias complicações locais e sistêmicas, destacando-se a possibilidade de induzir uma doença articular degenerativa; portanto, seu uso é reservado para situações excepcionais.

A injeção intra-articular de ácido hialurônico (AH) é parte de protocolos terapêuticos para DTMs articulares, tendo um alto grau de evidência científica, por ser um protetor da cartilagem e agir como anti-inflamatório, lubrificante e ter ação regenerativa. Utiliza-se a injeção de ácido hialurônico de alto peso molecular no espaço superior da ATM, uma vez por semana, três vezes seguidas. O AH é um condroprotetor que também pode ser tomado por via oral, bem como o sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina e outros, que também são eficazes. Também podem ser recomendados alguns suplementos alimentares que ajudam na regeneração da cartilagem, além

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Entrevista

Finalmente, lembre-se de que a engenharia de tecidos (uso de células-tronco) e a terapia genética (superexpressão ou certas mutações) também podem fornecer soluções no tratamento de DTMs, e os estudos experimentais que estão em andamento nos dão uma grande esperança para um futuro imediato.

de colágeno hidrolisado, resveratrol, magnésio e muitos outros. Injeções intra-articulares de plasma rico em plaquetas e fatores de crescimento não provaram ser úteis e não há ensaios clínicos para apoiar a sua utilização.

Alguns tratamentos biológicos — como os antagonistas do fator alfa de necrose tumoral, os antagonistas das interleucinas e alguns anticorpos monoclonais — estão sendo estudados para uso nos pacientes com DTMs.

CASO CLÍNICO Paciente enviada por cirurgião-dentista de um Centro de Atenção Primária, por apresentar DTM com um ano de evolução. Ao exame clínico, foram observados ruídos articulares e dor articular e na musculatura mastigatória.

Apresentava histórico de bruxismo com duração aproximada de 10 anos. Observou-se desgaste dentário importante nos molares e caninos. Relatou nível de estresse muito alto, devido ao trabalho e problemas familiares. Não recebeu nenhum tratamento. Aspecto geral saudável, 1,62m de altura, 58kg de peso, consciente, eupneica, acianótica e afebril.

Mucosas e glândulas salivares normais. Não apresentava assimetrias nem tumorações nos maxilares. Abertura bucal de 45 mm, lateralidades direita e esquerda, respectivamente, de 9 e 10mm. Observaram-se ruídos articulares em ambas as ATMs (clique recíproco aos 25mm da abertura e em fechamento da boca). Na abertura bucal com protrusão mandibular, não existiam ruídos e a abertura bucal era mais cômoda. Apresentava, também, dor espontânea bilateral na abertura bucal e na mastigação, do tipo moderada; e dor à palpação na zona posterior de ambas as ATMs (retrodiscite). Ainda, tinha dor à palpação da musculatura mastigatória, especialmente dos músculos pterigóideos interno e externo, e nos músculos masseteres e temporais, com cefaleias associadas à dor da musculatura mastigatória.

Após solicitação de ressonância magnética das ATMs, observou-se luxação discal anterior, com redução em ambas as ATMs (Fig. 1).

O diagnóstico relacionado ao caso foi: bruxismo; mioespasmo dos músculos pterigoideos, masseteres e temporais; retrodiscites; luxação discal anterior com redução bilateral, enquadrando-se na classe tipo II da classificação de Dimitroulis modificada.

O plano de tratamento para o caso foi de placa oclusal tipo Michigan (Fig. 2), psicoterapia e fisioterapia para a patologia da musculatura mastigatória, condroprotetores por via oral (12 em 12 horas) (Fig. 3) e injeção inicial com corticoides para diminuir a dor articular (acetato de betametasona 2ml) (Fig. 4), artrocentese bilateral (Fig. 5) e injeções intra-articulares com ácido hialurônico (ambas as ATMs, Hylan G-F 20) (Fig. 6).

» Artrocentese É uma técnica de lavagem da articulação por meio de uma dupla punção e passagem de uma solução isotônica com pressão suficiente para estabelecer um fluxo contínuo de entrada e saída, conseguindo uma ação de bombeamento ou limpeza articular. Essa técnica de lise e lavagem da ATM também pode ser realizada com uma única punção usando uma agulha dupla, permitindo a entrada e saída de Ringer com lactato. Após lavagem, pode-se injetar AH, a fim de proteger e restaurar as superfícies articulares, ou corticosteroides — nesse último caso, se houver suspeita, por exemplo, de que existe uma sinovite ou uma retrodiscite.

A artrocentese mostra resultados melhores ou semelhantes aos da lise e da lavagem realizada com artroscopia, mas a última é muito mais complexa, tem mais complicações e requer o uso de anestesia geral. A maioria dos estudos salienta que a artrocentese é uma técnica simples e de baixo custo, minimamente invasiva e eficaz antes de se indicar procedimentos cirúrgicos mais agressivos, como a artroscopia. » Artroscopia É uma técnica que introduz um dispositivo óptico dentro do espaço articular superior, que, com outros acessos, permite aplicar diferentes técnicas, mas especialmente a lise e a lavagem articular. Devido à sua complexidade e às múltiplas complicações que podem ocorrer com a artroscopia, essa técnica foi praticamente substituída pela artrocentese, o que reduziu muito sua indicação no tratamento das DTMs. » Artrostomia Também chamada de cirurgia aberta da ATM. É realizada com incisões muito pequenas (cirurgia minimamente invasiva, ou CMIV) para efetuar tratamentos regenerativos da cartilagem articular. Todas essas técnicas que compreendem a CMIV formam parte do tratamento multidisciplinar das DTMs e, muitas vezes, esse trabalho em equipe é capaz de resolver a grande maioria dos casos.

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Cosme Gay Escoda

A

B

Figura 1: Luxação discal anterior com redução: A) boca fechada; B) boca aberta.

Figura 2: Placa oclusal tipo Michigan.

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Entrevista

Figura 3: Condroprotetor oral.

Figura 4: Injeção de corticoide na região retrodiscal.

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Cosme Gay Escoda

Figura 5: Artrocentese.

Figura 6: Injeção intra-articular de ácido hialurônico.

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Entrevista

Resumo das condutas 20/01/ 2014 - Iniciaram-se as injeções intra-articulares de ácido hialurônico em ambas as ATMs (Hylan G-F 20).

27/01/2014 - Segunda injeção intra-articular de ácido hialurônico em ambas as ATMs (Hylan G-F 20).

03/02/2014 - Terceira injeção intra-articular de ácido hialurônico em ambas as ATMs (Hylan G-F 20).

03/03/2014 - Paciente retornou sem dor articular e com melhora significativa das dores na musculatura mastigatória.

Os ruídos articulares diminuíram.

19/05/2014 - Finalizou-se o tratamento psicológico e de fisioterapia.

14/07/2014 - Reavaliação e ajuste da placa oclusal.

Não existiam dores articulares e da musculatura mastigatória.

22/09/ 2014 - Nova consulta. Os ruídos articulares desapareceram.

24/11/2014 - Controle da paciente, que estava completamente recuperada de seus sintomas.

05/03/2015 - Evolução favorável e controles a cada 6 meses.

22/07/2013 - Primeira consulta + estudo e avaliação clínica + ortopantomografia +solicitação de RM para avaliar ambas as ATMs. 16/09/ 2013 - Observou-se, na RM, a luxação discal anterior em ambas as ATMs. Tomaram-se as medidas para confeccionar placas oclusais e se receitou condroprotetores (2 comprimidos ao dia, cada 12 horas). A paciente foi encaminhada à Unidade de Psicologia, para iniciar tratamento psicológico.

07/10/2013 - A placa oclusal foi testada, ajustada e instalada. Foi aplicada injeção intra-articular bilateral de corticoide (acetato de betametasona 2ml).

18/11/2013 - A paciente seguiu com dor articular importante e decidiu-se por realizar artrocentese bilateral.

02/12/2013 - Artrocentese bilateral, com anestesia local e sedação consciente, por via endovenosa, foi realizada.

16/12/2013 - Ocorreu significativa redução das dores articulares. A paciente foi encaminhada para uma unidade de fisioterapia, para iniciar tratamento para relaxar a musculatura mastigatória e reabilitar a biomecânica articular.

Entrevistador e tradutor: Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos - Editor Chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre Docente da Universidade de Pernambuco.

- Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) da Universidade de Pernambuco.

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ArtigoOriginal

Estabilidade da cirurgia ortognática em

pacientes portadores de fissura labiopalatina JOÃO LUIZ CARLINI1 | GUILHERME STRUJAK2 | CASSIA BIRON3 | PAULO JOSÉ MEDEIROS4 | FÁBIO G. RITTO5

RESUMO Introdução: pacientes com fissuras labiopalatinas são, geralmente, candidatos a tratamento cirúrgico por meio de cirurgia ortognática. Isso porque as sucessivas cirurgias em tecido mole, necessárias para fechamento das fendas, geram fibrose, que dificulta o crescimento ósseo da maxila. Objetivo: o objetivo do presente estudo foi avaliar a estabilidade da cirurgia ortognática nesse grupo de pacientes, quando um protocolo específico foi seguido. Material e Métodos: para avaliar os movimentos cirúrgicos executados em 10 pacientes submetidos a avanços maxilares — com enxerto concomitante de blocos de osso alógeno nos espaços ósseos gerados pelo movimento cirúrgico —, seus prontuários foram analisados, retrospectivamente. As radiografias cefalométricas em norma lateral pré- e pós-operatórias desses pacientes foram examinadas. Avaliou-se o movimento cirúrgico executado, comparando-se as radiografias pré-operatória e pós-operatória imediata; depois, foram comparadas as medidas feitas na radiografia pós-operatória imediata com as feitas na última radiografia pós-operatória disponível, para avaliar a estabilidade do movimento. Resultados: como foram selecionados pacientes com necessidade de grandes movimentos anteroposteriores, o tempo de acompanhamento pós-operatório médio foi de 21,6 meses (máximo = 32 meses, mínimo = 12 meses). A idade dos pacientes variou de 19 a 26 anos, com uma média de 23,16 anos. O avanço médio foi de 10,5mm (máximo = 16mm, mínimo = 7mm). Quanto maior a deficiência anteroposterior apresentada pelo paciente, mais difícil foi obter o movimento cirúrgico desejado. Em média, o erro no posicionamento trans-cirúrgico foi de 1,6mm (máximo = 3mm, mínimo = 0mm). Por fim, os movimentos foram bastante estáveis ao longo do período de acompanhamento. A maior recidiva foi de 1mm no sentido anteroposterior, sem comprometer o resultado clínico. Conclusão: o avanço maxilar, em uma amostra de 10 pacientes fissurados, mostrou-se estável após 6 meses de pós-operatório, quando realizados enxertos alógenos nos espaços ósseos gerados pelo movimento cirúrgico.

Palavras-chave: Fissura labiopalatina. Cirurgia ortognática. Enxerto ósseo alógeno.

Professor associado da UFPR. Staff do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF).

Estudante de mestrado na UFPR. Staff do CAIF. 3 Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela ABO - Ponta Grossa/PR. Mestre em Implante pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas/SP. Staff do CAIF. 4 Professor Titular de Cirurgia da UERJ. Chefe do setor de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE).

5 Professor Adjunto de Cirurgia da UERJ. Coordenador da Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE).

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Como citar este artigo: Carlini JL, Strujak G, Biron C, Medeiros PJ, Ritto FG. Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 maio-ago;1(2):24-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.024-029.oar

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Enviado em: 12/09/2014 - Revisado e aceito: 27/03/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Fábio Ritto E-mail: fabioritto@cirurgiamaxilofacial.com

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Carlini JL, Strujak G, Biron C, Medeiros PJ, Ritto FG

INTRODUÇÃO O principal objetivo da cirurgia ortognática é proporcionar uma oclusão estável e restituir uma função harmoniosa para os dentes, músculos e articulações, estabelecendo a harmonia facial. A estabilidade dos resultados depende do tipo e extensão dos movimentos executados nos maxilares1.

Fissuras labiopalatinas promovem instabilidade, principalmente nos movimentos anteroposteriores e transversais da maxila. Na maioria das vezes, os pacientes com fissuras já passaram por cirurgias no palato mole e duro, com retalhos faringeanos e outras técnicas para fechamento do palato. Isso, normalmente, resulta em fibrose nessa região, limitando a extensão dos movimentos transversais e anteroposteriores da maxila e aumentando as chances de recidiva.

Baumann e Sinko2 avaliaram 15 pacientes fissurados submetidos a cirurgia ortognática, para avaliar recidivas. Nesses pacientes, os autores recomendam operar a maxila e a mandíbula, como forma de minimizar as recidivas e evitar insuficiência velofaríngea pós-operatória. Isso porque as extensas cicatrizes e a tensão dos tecidos moles agem tracionando a maxila para a posição pré-operatória, e a sobrecorreção anterior da maxila, necessária para vencer a fibrose cicatricial, pode gerar insuficiência velofaringeana.

Na avaliação de Longacre15, três situações ocorreram na maxila: 1) uma mordida cruzada produzida pelo “colapso” medial do segmento menor; 2) mordida aberta no lado afetado; e 3) retrusão maxilar. Essa última condição foi constante nos pacientes avaliados.

O objetivo do presente trabalho foi, por meio de análise cefalométrica de dois diferentes grupos, avaliar a estabilidade do tratamento orto-cirúrgico de pacientes fissurados, com utilização de enxerto ósseo alógeno.

MATERIAL E MÉTODOS A amostra foi constituída por 10 pacientes portadores de fissura labiopalatina, atendidos, entre janeiro e julho de 2009, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF), com sede no Hospital do Trabalhador (Curitiba/PR).

Todos foram submetidos a cirurgia ortognática com envolvimento maxilar, técnica Le Fort I, com fixação interna rígida e bloqueio intermaxilar com duração média de 4 semanas. As cirurgias foram somente em maxila, a qual, após reposicionada, recebeu enxertia óssea alógena, para preenchimento dos espaços gerados pelas osteotomias.

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Na seleção dos pacientes, foram excluídos os não submetidos previamente a cirurgia de reconstrução óssea do defeito alveolar; aqueles submetidos previamente a cirurgia ortognática; e os com menos de 18 anos de idade.

Nesse estudo retrospectivo, foram avaliados 10 pacientes submetidos à cirurgia ortognática para avanço de maxila (que variou de 5 a 9mm), de acordo com o seguinte protocolo de tratamento do serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do CAIF: » Expansão ortopédica prévia da maxila. » Enxerto ósseo na fissura, nos pacientes com idade entre 9 e 12 anos. » Instalação do aparelho ortodôntico fixo, para preparo pré-cirúrgico. » Moldagem e montagem em articulador semiajustável. » Cirurgia de modelo. » Confecção de guia cirúrgico. » Traçado predictivo. » Exames laboratoriais pré-operatórios. » Avaliação pré-anestésica.

Foram realizados, por um mesmo examinador, traçados cefalométricos manuais de todas as telerradiografias de perfil. As radiografias foram obtidas nos seguintes momentos: pré-operatório, pós-operatório imediato, e após um período mínimo de 12 meses.

Os traçados e as análises cefalométricas foram realizados utilizando-se a posição anteroposterior da maxila, que foi determinada traçando-se uma linha do ponto Sela (S) ao ponto Násio (N), e uma perpendicular a essa linha, a partir do (N). Mediu-se a distância (h) dessa linha ao ponto A, determinando-se, assim, a posição anteroposterior pré-operatória da maxila, que foi posteriormente comparada com a posição pós-operatória, ao longo do tempo (Fig. 1).

Traçou-se uma linha perpendicular ao plano SN até o ponto A, para determinar a posição vertical (v) pré-operatória da maxila e compará-la com a posição pós-operatória, ao longo do tempo.

Com os referidos pontos de referência como guias, o traçado maxilar na radiografia pré-operatória foi sobreposto à primeira radiografia pós-operatória (imediata).

Foram, então, repetidos os traçados, obtendo-se valores lineares horizontais e verticais, os quais correspondiam à quantidade de movimento obtido com a cirurgia.

Em nova radiografia tardia, após no mínimo 12 meses, repetiu-se o processo de comparação por sobreposi-

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Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina

A maior dificuldade foi a separação da mucosa nasal desde o processo alveolar até o palato duro. Do lado fissurado, foi realizada dissecação da mucosa com lâmina de bisturi #15, tomando-se cuidado para não promover uma comunicação buconasal.

Após a mobilização, a maxila foi levada em bloqueio com a arcada inferior, utilizando-se o guia-cirúrgico previamente confeccionado, na cirurgia de modelos, e fios de aço #1. A posição vertical da maxila foi controlada por meio da distância entre os incisivos centrais e de uma sutura com fio de nylon 5-0 posicionada na glabela. Quatro placas em “L” e 16 parafusos foram utilizados para fixar a maxila. Em seguida, os blocos de osso alógeno (anel de tíbia) foram modelados e posicionados como “calços”, utilizando parafusos de 2mm de diâmetro para fixação. A maior quantidade de enxerto possível era utilizada para estabilizar a maxila. Após a fixação da maxila e do enxerto, o bloqueio intermaxilar era aberto e a oclusão, verificada. O fechamento da ferida operatória era iniciado com o reposicionamento do septo nasal e plicatura de base alar com fio de nylon 2-0 e, em seguida, sutura com fio vicryl 4-0.

Os pacientes permaneceram com bloqueio maxilomandibular esquelético por 30 dias, passando a utilizar elásticos com vetor classe III nos 30 dias subsequentes.

Após esse período de 60 dias, os pacientes retomaram o tratamento ortodôntico. O uso de elásticos noturno permaneceu por 6 meses.

N

v

A h

Figura 1: Traçado cefalométrico, com linhas e pontos de referência usados para avaliação dos resultados pós-operatórios: S = Sela; N = Násio; A = Ponto A; h = medida horizontal; v = medida vertical.

RESULTADOS No presente estudo retrospectivo, foram avaliados 10 pacientes submetidos a cirurgia ortognática (avanço e correção transversa de maxila), no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-palatal (CAIF), com idades variando de 19 a 26 anos (média = 23,16 anos).

Para melhorar a estabilidade dos movimentos da maxila, foram utilizados blocos de osso alógeno interpostos nos espaços osteotomizados, tanto para estabilizar os movimentos anteroposteriores quanto os transversos.

Foram selecionados pacientes com necessidade de grandes movimentos anteroposteriore, sendo o tempo de acompanhamento pós-operatório médio igual a 21,6 meses (máximo = 32 meses, mínimo = 12 meses).

A média de avanço foi de 10,5mm (máximo = 16mm, mínimo = 7mm). Quanto maior a deficiência anteroposterior, mais difícil foi obter o movimento cirúrgico almejado. Em média, o avanço foi 1,6mm aquém do planejado (máximo = 3mm, mínimo = 0mmm).

ção de traçados; dessa vez, com a radiografia pós-operatória imediata, obtendo-se os valores para avaliação da ocorrência da recidiva. A finalidade dessas medições foi mensurar, linearmente, as possíveis alterações verticais e horizontais pós-operatórias, ao longo do tempo.

Sobre a técnica cirúrgica realizada A técnica cirúrgica de osteotomia Le Fort I seguiu a seguinte sequência: infiltração de lidocaína a 2% e adrenalina 1:200.000 na área a ser incisada; incisão com bisturi lâmina #15, de segundo pré-molar direito a segundo pré-molar esquerdo; descolamento mucoperiosteal, para exposição do osso maxilar; demarcação da osteotomia Le Fort I, com compasso de ponta seca, 35mm acima da cúspide de caninos e 25mm acima da cúspide mesiovestibular de molares; osteotomia tipo Le Fort I usando serra reciprocante e irrigação abundante, e complementação com cinzéis; após o downfracture, a maxila foi mobilizada com o auxílio do fórceps de Rowe.

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Carlini JL, Strujak G, Biron C, Medeiros PJ, Ritto FG

Garrison, Lapp, e Bussard3 estudaram, retrospectivamente, 20 pacientes fissurados submetidos à osteotomia Le Fort I, com enxerto concomitante na fenda alveolar.

Os autores compararam, por meio de telerradiografias de perfil, as alterações anteroposteriores e verticais no pós-operatório imediato e 3 anos após a cirurgia. Em concordância com o presente estudo, os autores observaram que o movimento horizontal manteve-se estável (0,7mm).

No entanto, na direção vertical houve grande tendência de recidiva, cerca de 1,9mm. O tempo de bloqueio maxilomandibular esquelético foi de 8 semanas.

Baumann e Sinko2 recomendam a realização de enxerto alveolar previamente à cirurgia ortognática, para estabilizar a maxila e permitir a movimentação dos dentes na área enxertada. Esses autores avaliaram 15 pacientes por meio de telerradiografias de perfil (pré-operatória, 6 semanas, 1 ano e 2 anos após a cirurgia). As referências usadas foram: o ponto A, a espinha nasal posterior e ponto B; além de uma linha ligando os pontos Sela e Násio (estabelecendo o eixo X), e outra linha perpendicular a essa, partindo do Násio (estabelecendo o eixo Y).

Por meio da avaliação cefalométrica, juntamente com a avaliação clínica dos resultados, observou-se que não houve recidivas significativas que comprometessem o resultado clínico da cirúrgica. Na Tabela 1, encontram-se os valores dos avanços, das recidivas, e do tempo máximo de acompanhamento pós-operatório. A maior recidiva medida na cefalometria foi de cerca de 1mm no sentido anteroposterior, sem comprometimento do resultado clínico.

DISCUSSÃO A intervenção ortodôntica precoce em pacientes com fissuras labiopalatinas é de fundamental importância, pois o uso de disjuntores, ou mesmo de aparelhos que auxiliam na amamentação dos recém–nascidos, colabora para diminuir ou evitar uma atresia severa da maxila. O uso da máscara facial também ajuda no controle do overjet negativo, que é muito comum nesses pacientes. Quanto menor o overjet negativo antes da cirurgia, maior a estabilidade do movimento maxilar. Quando o recuo de mandíbula é necessário e o avanço maxilar pode ser de menor magnitude, o movimento também se torna mais estável.

Tabela 1: Valores dos avanços, das recidivas, e o tempo máximo de acompanhamento pós-operatório.

Idade

Pré-operatório (horizontal/vertical)

Pós-operatório imediato (horizontal/vertical)

Pós-operatório tardio (horizontal/ vertical)

Recidiva (horizontal/vertical)

Tempo de pós-operatório

17

- 9 / 0mm

- 2 / 0mm

- 2 / 0mm

0 / 0mm

13 meses

25

- 8 / - 2mm

- 2 / - 1mm

- 2 / 0mm

0 / 1mm

24 meses

27

- 11 / - 1mm

- 3 / 0mm

- 2 / - 1mm

1 / 1mm

28 meses

23

- 8 / - 1mm

- 1 / 0mm

0 / 0mm

1 / 0mm

25 meses

20

- 14 / - 1mm

- 1 / 0mm

- 2 / - 1mm

1 / 1mm

17 meses

26

- 10 / 0mm

- 2 / 0mm

- 2 / 0mm

0 / 0mm

27 meses

18

11 / - 3mm

- 1 / 0mm

- 2 / 0mm

1 / 0mm

32 meses

22

- 16 / - 2mm

- 3 / - 1mm

- 3 / 0mm

0 / 1mm

18 meses

25

- 11 / - 4mm

- 1 / 0mm

- 2 / - 1mm

1 / 1mm

20 meses

22

- 7 / 0mm

0 / 0mm

0 / 0mm

0 / 0mm

12 meses

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Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina

nas e externas, utilizando ou não guias intermediários, são geralmente propostas para determinar a posição do maxilla6,8,9,10,11. Alguns desses estudos demonstraram que o reposicionamento vertical da maxila é mais consistente quando são utilizadas referências externas8,12,13.

Em estudo realizado por Ritto et al.14, a posição vertical da maxila foi determinada com o auxílio de um fio de Kirschner fixado ao ponto de N. Observou-se um erro vertical de 0,905mm com sequência convencional, e de 1,005mm com sequência invertida; além de um erro horizontal de 1,338mm com sequência convencional, e de 1,037mm com sequência invertida.

Para aumentar a estabilidade, foi instalado enxerto no espaço criado pela osteotomia Le Fort I e, no pós-operatório, foram utilizados elásticos por 3 semanas, sendo o guia cirúrgico removido após 6 semanas. Verificou-se que, nos casos em que somente a maxila foi operada, a recidiva foi de 25%; já nos casos de osteotomia de maxila e mandíbula, a recidiva foi de 8 %.

Precious4 apresentou uma comparação entre as vantagens e desvantagens no uso da osteotomia Le Fort I e da distração osteogênica, relatando que a principal diferença entre elas é que na cirurgia ortognática a mudança muscular é aguda; enquanto na distração é lenta, promovendo o crescimento das fibras musculares, e não a sua ruptura, como ocorre na cirurgia ortognática. Esse autor sugere, ainda, manter o paciente em bloqueio maxilomandibular rígido por duas semanas sem avanços de maxila; em seguida, recomenda o uso de elásticos por seis semanas, com o guia cirúrgico; após remover o guia cirúrgico, o paciente é instruído a usar elásticos noturnos por 6 meses. Ressalta, ainda, que, quando se intervém entre 5 e 6 anos de idade, com enxerto na fissura e correção da musculatura nasolabial, estabelece-se a função simétrica que, com o tempo, melhorará o crescimento facial. A cirurgia primária muscular melhora o crescimento, diminuindo a necessidade de cirurgia ortognática ou de distração óssea.

Em estudo retrospectivo, Ianneti et al5 avaliaram 93 pacientes fissurados submetidos a cirurgia ortognática, tendo a maioria (60%) recebido cirurgia nos dois maxilares. Diferente da abordagem usada no presente estudo, os referidos autores preferiram realizar a cirurgia de enxerto ósseo previamente à cirurgia ortognática.

De acordo com Ellis6, a precisão horizontal média de posicionamento maxilar é de 2mm a partir do que foi planejado, enquanto a precisão vertical é de 0,5 a 1mm, com referências externas. O autor levanta a hipótese de que essa discrepância entre a posição horizontal planejada e a obtida é devida ao registro errado do verdadeiro centro de rotação da mandíbula ou, pelo menos, do posicionamento condilar trans-cirúrgico. Jacobson e Sarver7 compararam os traçados preditivos com os resultados reais de 46 pacientes submetidos à osteotomia Le Fort I (sozinha ou combinada com a osteotomia mandibular).

Os resultados mostraram uma gama bastante ampla: para a amostra total, foi encontrada uma discrepância maior ou igual a 2mm, para 20 a 30% dos pacientes.

Foram propostas várias técnicas para melhorar o controle do reposicionamento maxilar: referências inter-

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CONCLUSÃO Com base nos resultados desse trabalho, foi possível concluir que a utilização de enxerto de banco de ossos (porção cortical da tíbia) demonstrou ser um bom recurso para auxiliar na estabilidade dos avanços maxilares nos pacientes com fissuras labiopalatinas portadores de deficiência de maxila (anteroposterior e vertical).

ABSTRACT Stability of orthognathic surgery in patients with cleft lip and palate Introduction: Patients with cleft lip and palate are often candidates for surgical treatment with orthognathic surgery. This is due to successive surgeries on soft tissue, necessary for closing the gaps, which generate fibrosis impairing growth of the jaw bone.

Objective: The aim of this study was to evaluate the stability of orthognathic surgery in this group of patients, when a specific protocol was followed. Materials and Methods: In order to assess surgical movements performed, medical records of 10 patients who underwent maxillary advancements — with concomitant graft of allogenic bone blocks on bone gaps generated by surgical procedures — were retrospectively evaluated. Lateral cephalometric radiographs of these patients were examined. Surgical movement performed was assessed by comparing pre-operative and immediate postoperative radiographs; after that immediate postoperative and late postoperative radiographs were compared, to assess stability of movements. Results: Patients’ age ranged from 19 to 26 years (mean = 23.16 years). Average advancement was equal to 10.5 mm (maximum = 16 mm, minimum = 7 mm). The greater the anteroposterior deficiency presented by the patient, the more difficult it

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Carlini JL, Strujak G, Biron C, Medeiros PJ, Ritto FG

without compromising clinical outcomes. Conclusion: Maxillary advancement, in a sample of 10 cleft patients, was stable after 6 months postoperatively, when bone allografts were performed in the spaces created by surgical procedures. Keywords: Cleft lip and palate. Orthognathic surgery. Allogenic bone graft.

was to obtain desired surgical movement. On average, the increase was 1.6 mm below the desired (maximum = 3 mm, minimum = 0 mm). Finally, the movements were quite stable throughout the follow-up period, and the greater relapse in cephalometric measure was about 1 mm in the anteroposterior direction,

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ArtigoOriginal

Análise epidemiológica de

132 casos de cirurgia ortognática RAFAEL ZETEHAKU ARAÚJO1 | AÉCIO ABNER CAMPOS PINTO JÚNIOR 2 | LUIZ FELIPE CARDOSO LEHMAN3 | FELIPE EDUARDO BAIRES CAMPOS4 | JOANNA FARIAS CUNHA5 | WAGNER HENRIQUES CASTRO6

RESUMO Objetivo: o presente artigo teve como objetivo fazer uma análise epidemiológica dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Métodos: por meio da avaliação de prontuários, foram coletadas informações referentes aos dados demográficos, ao perfil clínico e ao tratamento de pacientes submetidos a cirurgia ortognática em um período de cinco anos, entre julho de 2008 e julho de 2013. Resultados: foram analisados os prontuários de 132 pacientes submetidos à cirurgia ortognática. A média de idade foi de 29,6 anos, e os pacientes do sexo masculino e feodermas foram os mais prevalentes. Os pacientes Classe III e aqueles de Padrão Facial III foram maioria na amostra. Houve, por parte dos pacientes, 229 queixas relatadas, sendo preponderantes aquelas relacionadas à estética facial e à função mastigatória. Entre as cirurgias maxilares, 40 foram expansões rápidas da maxila, 81 osteotomias do tipo Le Fort I, 3 osteotomias do tipo Le Fort I com segmentações, e 5 osteotomias do tipo Le Fort III. Entre as cirurgias mandibulares, 68 foram osteotomias sagitais bilaterais dos ramos, 2 osteotomias verticais bilaterais dos ramos, e 2 osteotomias vértico-sagitais bilaterais dos ramos, além das 28 mentoplastias realizadas. Conclusão: o contínuo desenvolvimento da cirurgia ortognática e o aumento do número de pacientes que buscam esse tipo de tratamento faz necessário um maior conhecimento, por parte dos cirurgiões, sobre o perfil epidemiológico desses pacientes. Tais dados poderão influenciar nos planos de tratamento orto-cirúrgicos e na estruturação dos Serviços que prestam esse tipo de atendimento.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Estudos epidemiológicos. Anormalidades maxilomandibulares.

Ex-residente do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Residente do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela EAP–ABO, Uberlândia/MG. Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

4 Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia. Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

5 Ex-residente e Preceptora do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

6 Doutor em Patologia Odontológica pela Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

1

Como citar este artigo: Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Castro WH. Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):30-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.030-035.oar

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Enviado em: 28/11/2014 - Revisado e aceito: 13/03/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Wagner Henriques de Castro - Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais - SEDTO (Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Odontologia) - Av. Prof. Alfredo Balena nº 110, Santa Efigênia, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil - CEP: 30.130.100 - E-mail: wagnercastro@ufmg.br

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INTRODUÇÃO As deformidades dento-esqueléticas-faciais (DDEF) acometem uma parcela significativa da população mundial. Considerando-se a severidade dessas alterações, o seu tratamento envolve, na grande maioria das vezes, abordagens ortodônticas e cirúrgicas combinadas, visando a correção de aspectos funcionais mastigatórios, respiratórios, articulares e fonatórios. Ademais, essas abordagens visam harmonizar a estética dentária e facial e podem proporcionar uma sensação de bem-estar psicossocial ao paciente1.

Nos últimos anos, houve uma grande evolução da cirurgia ortognática (CiOrt) quanto ao diagnóstico, planejamento e execução das técnicas cirúrgicas2. Esses avanços incluem desde novas ferramentas diagnósticas, até o desenvolvimento da fixação interna rígida e o surgimento de novas abordagens terapêuticas. Todos esses fatores contribuíram para tornar a CiOrt um procedimento mais seguro e com uma maior previsibilidade de resultados, gerando um crescimento no número de cirurgias realizadas3.

A popularização dessas cirurgias expôs a necessidade de que fossem realizados estudos sobre alguns dos seus aspectos, como o perfil demográfico dos pacientes, a prevalência das DDEF e o tipo de procedimento cirúrgico indicado para cada caso. Esses estudos pretendem estabelecer tendências e protocolos para a realização do planejamento e execução das CiOrt4. Além disso, a existência, na literatura, de poucos estudos epidemiológicos sobre pacientes submetidos à CiOrt confere a esse tipo de trabalho uma importância ainda maior4,5.

O presente estudo retrospectivo visou relatar as principais características epidemiológicas de pacientes portadores de DDEF, tratados com CiOrt no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), em um período de cinco anos, de 2008 a 2013.

tipo de osteotomia executada na cirurgia, movimento cirúrgico dos maxilares realizado e procedimentos complementares à CiOrt. Os prontuários foram avaliados por dois residentes do Serviço e, para a tabulação dos resultados, foram utilizados programas para confecção de gráficos e tabelas do software Microsoft Office 2010®. Prontuários com dados incompletos foram excluídos dessa pesquisa.

RESULTADOS Cento e trinta e dois pacientes foram submetidos à CiOrt em um período de 5 anos. Houve 229 queixas relatadas pelos pacientes, sendo as principais relacionadas à estética facial (84), estética do sorriso (45) e mastigação (70). Outras queixas foram relacionadas às disfunções da articulação temporomandibular (11), dificuldade respiratória (11) e queixa fonatória (08). A relação do Padrão Facial com as queixas apresentadas pelos pacientes está representada no Gráfico 1.

A média de idade dos pacientes foi de 29,6 anos, variando de 17 a 48 anos para o sexo masculino e de 16 a 57 anos para o sexo feminino. Sessenta e sete pacientes eram do sexo masculino e 65 do sexo feminino, sendo 60 pacientes feodermas, 57 leucodermas e 16 melanodermas.

Em relação à oclusão dentária, 29 pacientes (22%) eram Classe I, 31 (23,5%) Classe II e 72 (54,5%) Classe III. O Gráfico 2 apresenta a classificação quanto à oclusão dentária, em relação ao sexo. Considerando o Padrão Facial, observou-se um total de 65 pacientes (49,2%) com Padrão III, 27 (20,5%) Padrão I, 27 (20,5%) Padrão II, 10 (7,5%) Padrão Face Longa e 03 (2,3%) pacientes Padrão Face Curta.

Cento e vinte e nove (97,7%) pacientes eram portadores de alterações congênitas e 03 pacientes (2,3%) apresentavam deformidades adquiridas, decorrentes de traumatismo facial. A lista das DDEF apresentadas pelos portadores de alterações congênitas é reproduzida na Tabela 1. Os pacientes que apresentavam como deformidade dentoesquelética somente atresia de maxila, corrigida por meio da Expansão Rápida de Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC), e os pacientes com hipoplasia do terço médio facial operados com osteotomia Le Fort III não entraram nessa avaliação. Ainda dentro da análise das discrepâncias dentoesqueléticas, foi possível observar: 11 pacientes (8,3%) portadores de mordida aberta anterior; 19 pacientes (14,4%) com assimetria mandibular e 10 pacientes (7,5%) com assimetria maxilar. A amostra apresentou, ainda, 01 paciente (0,7%) portador de fissura palatina pós-forame, 01 (0,7%) com hiperplasia

METODOLOGIA Foi realizado um estudo observacional retrospectivo de pacientes submetidos a CiOrt, sob anestesia geral, no período entre julho de 2008 e julho de 2013, no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HC-UFMG. Por meio da avaliação dos prontuários desses pacientes, foram tabuladas informações relativas à queixa do paciente, divididas em relação à estética facial, estética do sorriso e funções mastigatória, articular, respiratória e/ou fonatória. Outros dados considerados nesse trabalho foram idade, sexo, cor, padrão de crescimento facial6, oclusão dentária do paciente7,

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Nos casos estudados foram realizadas, como procedimentos complementares à CiOrt, uma osteoplastia do corpo mandibular unilateral, 01 miotomia labial superior e 02 preenchimentos de ângulo mandibular com polietileno poroso de alta densidade. Em 12 casos foram necessários enxertos ósseos, para estabilização, na cirurgia de maxila, sendo provenientes de: osso autógeno de crista ilíaca (05 casos), osso autógeno de calota (01 caso) e enxerto xenógeno bovino (06 casos).

condilar unilateral direita e 01 (0,7%) com reabsorção condilar unilateral direita. Vinte e quatro pacientes (18,2%) apresentavam hipomentonismo, 03 (2,3%) tinham excesso vertical de mento, e 01 paciente (0,75%) com excesso transverso de mento.

Entre as cirurgias de maxila, 40 (31%) foram Expansões Rápida de Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMAC), 81 (62,8%) osteotomias do tipo Le Fort I (OLFI), 03 (2,3%) osteotomias do tipo Le Fort I com segmentações (OLFIS) e 05 (3,9%) osteotomias do tipo Le Fort III (OLFIII). Considerando as cirurgias mandibulares, 68 (94%) foram osteotomias sagitais bilaterais dos ramos mandibulares (OSBRM), 02 (3%) osteotomias verticais bilaterais dos ramos mandibulares (OVBRM) e 02 (3%) osteotomias vértico-sagitais bilaterais dos ramos mandibulares (OVSBRM). Foram, também, realizadas 28 mentoplastias, sendo 24 (85,7%) para avanço do mento, 03 (10,7%) para redução vertical e 01 (3,6%) para redução transversal.

Do total das cirurgias ortognáticas realizadas, 45 (49,6%) foram bimaxilares, 20 (21,9%) bimaxilares com mentoplastia, 19 (20,8%) monomaxilares e 07 (7,7%) monomaxilares com mentoplastia. Entre as monomaxilares, 19 (73%) foram maxilares e 07 (27%) mandibulares.

DISCUSSÃO A queixa do paciente reflete sua percepção em relação à sua DDEF. Caso essa percepção seja igual à do cirurgião, ela deverá norteá-lo quando da elaboração da proposta de tratamento8. Ao considerar os 132 pacientes do presente estudo, observa-se que foram comuns relatos de mais de uma queixa, entre aquelas que motivaram a busca pelo tratamento orto-cirúrgico. As queixas relacionadas à estética facial e à função mastigatória foram as mais frequentes, especialmente entre os pacientes com Padrão Facial III, sendo esses resultados semelhantes àqueles publicados na literatura3,5,9,10,11.

100% 90% Padrão I

80% 70%

Padrão II

60% Padrão III

50% 40%

Longa

30% Curta

20% 10%

Fo Funç na ão tór ia

Re F sp unç ira ão tór ia

F Ar unç tic ão ula r

sti Funç ga ão tór ia Ma

ES

EF

0%

Gráfico 1: Relação entre o Padrão Facial e a Queixa Principal: EF = estética facial, ES = estética do sorriso, Longa = Padrão Face Longa, Curta = Padrão Face Curta.

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50%

40%

30%

Feminino Masculino

20%

10%

0% Classe I

Classe II

Classe III

Gráfico 2: Relação do sexo com as más oclusões de Angle.

Tabela 1: Deformidades dento-esqueléticas-faciais (DDEF).

DDEF

n

Deficiência vertical de maxila

04

Deficiência anteroposterior (AP) de maxila

28

Deficiência vertical e AP de maxila

34

Deficiência AP de maxila + Prognatismo mandibular

04

Deficiência vertical e AP de maxila + Prognatismo mandibular

01

Excesso vertical de maxila

04

Excesso vertical e Deficiência AP de maxila

01

Excesso vertical e Deficiência AP de maxila + Deficiência AP de mandíbula

05

Excesso vertical de maxila + Deficiência AP de mandíbula

08

Deficiência AP de maxila e mandíbula

06

Deficiência AP de mandíbula

10

TOTAL

105

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do ambos maiores do que o de pacientes melanodermas.

Uma possível explicação para esse resultado pode estar na caracterização étnica regional das amostras pesquisadas5,17.

Dos 43 pacientes com atresia maxilar, 40 foram submetidos à correção por meio da ERMAC: em 15 casos (37,5%), esse foi o único procedimento cirúrgico realizado na maxila; entretanto, 25 pacientes (62,5%) que apresentavam outras DDEF associadas, realizaram, além da ERMAC, outra modalidade de CiOrt, em um segundo tempo cirúrgico; os 03 pacientes restantes foram tratados por meio de OLFIS. O critério utilizado na decisão de correção da atresia transversal de maxila em um ou dois tempos cirúrgicos, baseou-se na estabilidade oclusal obtida e necessidade de expansão cirúrgica menor do que 7mm, ambas avaliadas na análise dinâmica e cirurgia predictiva dos modelos de gesso do paciente.

Nos pacientes portadores de hipoplasia de terço médio facial, com discrepância dentoesquelética significativa, maior que 10mm, e com impossibilidade de recuo mandibular — devido à estética facial ou comprometimento funcional respiratório —, realizou-se a OLFIII concomitante à cirurgia ortognática bimaxilar.

Essa combinação visou o aumento da estabilidade cirúrgica, em decorrência de uma menor magnitude de movimentação dos maxilares; além de uma melhora da estética facial, proporcionada pelo avanço do terço médio facial; e a manutenção da patência das vias aéreas18.

Eventualmente, visando o refinamento do resultado cirúrgico e uma maior harmonização facial, foram realizados procedimentos complementares à CiOrt, como: osteoplastia do corpo mandibular, miotomia labial e preenchimentos utilizando polietileno poroso de alta densidade.

Os critérios para caracterização da assimetria maxilar ou mandibular basearam-se em discrepâncias maiores do que 2,5mm em relação à linha média da face, com impossibilidade de correção ortodôntica e necessidade de correção cirúrgica, dentro do planejamento da cirurgia ortognática.

Em relação à má oclusão, os resultados desse estudo estão de acordo com os de outros estudos na literatura, que apontam que os pacientes Classe III são os mais prevalentes na procura pelo tratamento orto-cirúrgico15,19.

Os pacientes com Padrão Facial III apresentam maior incidência de assimetria dos maxilares em relação à linha média facial15,20. Em geral, as DDEF tendem a afetar ambos os maxilares, o que é comprovado pelo número significativamente mais elevado de cirurgias bimaxilares em relação às monomaxilares4,5,15,19: no presente estudo, elas somaram 71,4% do total de casos operados, incluindo-se

Pacientes com Padrão Facial I e com atresia de maxila, por possuírem uma DDEF menos evidente, tiveram como queixas predominantes a função mastigatória e a estética dentária ou a estética do sorriso. A percepção dos pacientes em relação às suas alterações relacionadas à estética facial foi maior do que daquelas relacionadas aos aspectos funcionais.

Desse modo, é razoável deduzir que as queixas estéticas foram predominantes porque a maioria dos pacientes possuía uma deformidade esquelética mais evidente, sendo o Padrão Facial III e a Classe III de Angle os mais prevalentes.

Embora os distúrbios da ATM sejam mais frequentes em mulheres Classe II e/ou com retrognatismo mandibular12, em nossa casuística, os pacientes Padrão III foram os que mais apresentaram queixas articulares, em igual número entre homens e mulheres. Isso provavelmente se justifica devido ao predomínio de pacientes Padrão III na presente amostra. As mulheres, porém, somando-se todos os padrões faciais envolvidos, continuam sendo mais acometidas do que os homens, numa prevalência de 2:1, resultado semelhante ao de Kiayk13.

Embora na literatura existam poucos trabalhos sobre análise demográfica em relação à CiOrt, quase todos apresentam uma prevalência do sexo feminino na casuística avaliada2-5,14,15. Alguns desses trabalhos, que também avaliaram a prevalência da idade, apontam os pacientes jovens como sendo a maioria, com uma média de idade de 25 anos2,5,9. Entre os pacientes do presente estudo, a média de idade foi um pouco maior (29,6 anos), e o sexo masculino foi mais prevalente (n = 67; 50,7%) do que o sexo feminino (n = 65; 49,2%).

A procura pela cirurgia ortognática por pacientes com mais idade e por pacientes do sexo masculino parece ser uma tendência. Esse fato pode estar relacionado ao desenvolvimento desse procedimento cirúrgico, em todos os seus aspectos, o que tem proporcionado uma maior segurança, previsibilidade e estabilidade de resultados. Outro fator determinante pode ser a crescente tendência a uma maior exposição social dos indivíduos em todo o mundo, gerando, inclusive entre os homens, uma maior preocupação com a estética e autoestima. O menor custo do tratamento orto-cirúrgico — uma vez que em alguns Serviços (como o do HC-UFMG) a etapa cirúrgica é custeada pelo Sistema Único de Saúde — certamente tem influência no aumento do número de candidatos à cirurgia ortognática; não apresentando, nesse caso, relação com a idade ou o sexo16.

Ao contrário de outros dois estudos brasileiros onde observou-se uma maior incidência de pacientes leucodermas em suas amostras, no presente estudo o número de indivíduos leucodermas e feodermas foi similar, sen-

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department of the Clinics Hospital at the Universidade Federal of Minas Gerais, Brazil. Materials and Methods: Clinical records were assessed analyzing all demographic data, patient clinical profile and treatment planning accomplished, in a five-year period, from July 2008 to July 2013. Results: One hundred thirty two patients were submitted to orthognathic surgery; their mean age was 29.6 years, and male patients were more prevalent. Class III malocclusion patients and those with a Facial Pattern III profile were the majority. From the 229 major complaints reported, those related to facial esthetics and masticatory function were preponderant.

Analyzing maxillary surgeries, 40 were surgically assisted rapid palatal expansion, 81 Le Fort I osteotomy, 03 segmented Le Fort I osteotomy and 05 Le Fort III osteotomy. Mandibular surgeries were divided in 68 bilateral sagittal split of the mandibular ramus osteotomies, 02 vertical split of the mandibular ramus osteotomies and 02 vertico-sagital split of the mandibular ramus osteotomies. Twenty-eight genioplasty were also performed. Conclusion: The continuous development in all fields of the orthognathic surgery and the crescent number of patients seeking for this type of treatment increases the necessity for an updated knowledge of the epidemiological profile of this patients, with their individual and regional characteristics. This data may influence in the orthodontic and surgical planning and will help in the organization and development of Oral Maxillofacial Surgery Services that provide this kind of treatment. Keywords: Orthognathic surgery. Epidemiologic studies. Jaw abnormalities.

a mentoplastia ou correções primárias com ERMAC previamente à CiOrt. Entre os casos estudados, esse número chegou a 80,3% dos casos operados. Em concordância com outros estudos, a deficiência transversa da maxila, foi mais prevalente em pacientes Classe I e Classe III de Angle, em proporção semelhante3,5,9,15. O que diferencia esses indivíduos são as queixas mais comuns: os pacientes Classe I buscam como objetivo principal do tratamento uma melhora na estética do sorriso; e os Classe III visam, principalmente, a função mastigatória e a estética facial.

CONCLUSÃO A queixa e os objetivos dos pacientes em relação ao seu tratamento orto-cirúrgico são fundamentais para a elaboração do planejamento, e devem estar em consonância com as percepções dos cirurgiões-dentistas envolvidos no tratamento. A mudança no tipo de pacientes que procuram a cirurgia ortognática (CiOrt), em relação à idade e o sexo, provavelmente está relacionada à evolução dos procedimentos e a um maior impacto psicossocial dos resultados cirúrgicos. O estudo dos dados epidemiológicos dos pacientes submetidos a CiOrt ajuda a estabelecer protocolos de tratamento que podem influenciar, até mesmo, a estruturação dos Serviços que prestam esse tipo de atendimento.

ABSTRACT Epidemiological analysis of 132 orthognathic surgery cases Objective: The objective of this paper was to perform an epidemiological analysis of patients submitted to orthognathic surgery in the Oral and Maxillofacial surgery

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CasoClínico

Risco de fratura

mandibular patológica: relato de caso ANDRÉ C. LEMOS1 | GUILHERME G. FRITSCHER 2 | FERNANDO V. GOMES3

RESUMO Os cistos inflamatórios periapicais representam uma parcela considerável na distribuição epidemiológica dos cistos de origem odontogênica. Estudos mostram que cerca de 85% dos cistos que acometem a região bucomaxilofacial são lesões inflamatórias periapicais. O presente artigo apresenta o relato do caso clínico de um paciente, de 58 anos de idade, com cisto inflamatório residual extenso, na mandíbula, com alto risco de fratura patológica. O diagnóstico desse tipo de lesão pode ser realizado pela associação entre os exames clínico, imaginológico e anatomopatológico; e seu tratamento final compreende desde a abordagem endodôntica dos dentes envolvidos, até a sua enucleação cirúrgica, nos casos de grande proporção. Em casos assim, fatores como o estado geral do paciente, o tamanho, a forma e a localização da lesão são relevantes na tomada de decisões. Lesões inflamatórias do tipo residual, desenvolvidas em corpo de mandíbula — muito próximo a estruturas anatômicas importantes, como o canal mandibular e o forame mentoniano —, devem ser tratadas com cautela, principalmente quando sua extensão puder comprometer a estrutura óssea, possibilitando uma fratura patológica da mandíbula.

Palavras-chave: Cistos ósseos. Cistos odontogênicos. Mandíbula.

1

Especialista em CTBMF, pela PUCRS.

2

Especialista em CTBMF, pela PUCRS. Mestre em Odontologia, pela PUCRS. Doutor em Medicina e Ciências da Saúde, pela PUCRS. Professor da Faculdade de Odontologia da PUCRS.

3

Especialista em CTBMF, pela PUCRS. Mestre em Odontologia, pela UFRGS. Estudante de especialização em Implantodontia, na AGOR. Serviço de CTBMF da Santa Casa de Sant’Ana do Livramento/RS.

Como citar este artigo: Lemos AC, Fritscher GG, Gomes FV. Risco de fratura mandibular patológica: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):36-43.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.036-043.oar Enviado em: 07/11/2014 - Revisado e aceito: 13/03/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: André C. Lemos Rua Uruguai 335/85 - 90040140 – Centro, Porto Alegre/RS E-mail: andre.c.lemos@hotmail.com

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INTRODUÇÃO Os cistos odontogênicos são classificados, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)1, em dois grupos principais, que refletem sua patogênese: o primeiro grupo inclui cistos radiculares, sendo reconhecida sua origem inflamatória como consequência de necrose pulpar e lesões associadas ao periápice2; o segundo grupo é o das lesões conhecidas como cistos de desenvolvimento2.

Para tal classificação, existem três teorias aceitas, quanto à formação dos cistos radiculares, sendo elas: a teoria nutricional, que defende que, com o estímulo inflamatório, ocorre proliferação epitelial na região e as células mais centrais, distanciadas da fonte nutricional, sofrem necrose por liquefação, dando origem, então, à cavidade cística2; a segunda teoria defende que, com a formação do abscesso, células epiteliais proliferam-se, formando cordões que o revestem3; a terceira teoria afirma que os restos epiteliais de Malassez proliferam-se formando cordões, os quais se fusionam e dão origem a uma cavidade2 — com a descamação dos restos celulares, aumenta o conteúdo proteico no interior dessa cavidade, ocorrendo, consequentemente, a entrada de líquido, no intuito de promover o equilíbrio osmótico, levando ao crescimento da lesão2,3,4.

Geralmente é denominado cisto residual aquele que permanece no interior do osso após uma exodontia em que não foram tomados os cuidados necessários na curetagem e remoção completa da patologia; ou em casos de esfoliação de algum elemento dentário ou raiz residual que apresentava uma lesão periapical associada2,3,4. Assim, o cisto residual tem as mesmas características de um cisto periapical4,5,6.

Os cistos residuais sem tratamento adequado podem continuar crescendo e ocasionar destruição significativa nos ossos maxilares, podendo fragilizá-los e, dessa maneira, causar fraturas patológicas indesejáveis no seu local de ocorrência2. O tratamento mais indicado é a enucleação cirúrgica da lesão, podendo-se, em lesões extensas, lançar mão da marsupialização e/ou descompressão, a fim de se obter uma neoformação óssea periférica3.

Em geral, os cistos inflamatórios não tendem a recidivar após um tratamento adequado2,4. Porém, podem ocorrer cicatrizes fibrosas, especialmente se algumas das tábuas ósseas corticais forem perdidas. Em casos raros, relata-se o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas nos cistos inflamatórios e, por isso, mesmo na ausência de sintomas, indica-se a busca de tratamento para todas as alterações intraósseas cujo exame histopatológico não tenha fornecido um diagnóstico definitivo4.

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Algumas lesões consideradas como grandes cistos inflamatórios podem, ao exame radiográfico, apresentar características semelhantes às dos Tumores Odontogênicos Ceratocísticos (TOC) ou ameloblastomas, sendo importante e necessária uma criteriosa avaliação clínico-imaginológica, para que se faça um diagnóstico diferencial7-10.

A tomografia computadorizada (TC) ajuda a descartar lesões sólidas e fibro-ósseas, exibindo detalhes e regiões anatômicas de interesse, mostrando informações exatas sobre o tamanho e a origem das lesões. Também, por ser rotina na clínica odontológica, as tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT) com cortes multiplanares podem ser utilizadas para avaliação e planejamento cirúrgico de cistos residuais ou patologias em geral3,4,5.

Assim sendo, o presente artigo tem por objetivo relatar o caso clínico de um paciente com lesão cística inflamatória de tamanho importante — em região de corpo mandibular, do lado direito, que avançava em direção ao mento —, e discutir as possibilidades de diagnóstico e tratamento para melhor resolução do caso.

RELATO DE CASO O caso clínico refere-se a uma paciente com 58 anos de idade, leucoderma, atendida em consultório odontológico privado (Porto Alegre/RS, Brasil), e que queixava-se do aumento de volume na região de pré-molares inferiores direitos, além de dificuldade para usar a prótese parcial removível inferior e dificuldade na fonação.

Ao exame clínico inicial, notou-se um breve abaulamento endurecido na região de parassínfise direita e rebordo alveolar mandibular direito, sem tempo de evolução especificado, pois a paciente relatou não ter notado quaisquer alterações e/ou dor local.

Concomitantemente, observou-se dificuldade de adaptação da prótese parcial removível, devido àquela alteração do rebordo alveolar. Durante a anamnese, a paciente negava trauma recente ou prévio na região, quaisquer tratamentos clínico-cirúrgicos prévios, disfagia ou outras comorbidades. Ao exame clínico detalhado, observou-se aumento de volume em região de mucosa alveolar, porção de fundo de sulco do canino inferior direito e região posterior. Ao exame físico, notou-se leve edema em mento e, na palpação local, a paciente referia ausência de sintomatologia dolorosa e breve hipoestesia no lábio inferior direito.

Para avaliação mais detalhada do caso, foi solicitada CBCT em cortes axial, sagital e coronal, com 2mm de espessamento entre os cortes, a qual permitiu confirmar

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Risco de fratura mandibular patológica: relato de caso

totalizando-se quatro meses após a fase descompressiva, indicou-se a cirurgia de enucleação total da patologia, tendo-se verificado, na radiografia panorâmica, a redução da lesão, assim como a neoformação óssea periférica.

Após verificar-se a redução da lesão e a ausência de sintomatologia dolorosa, procedeu-se, sob efeito de anestesia geral em ambiente hospitalar, à enucleação total da lesão. Para tal, foi realizada uma incisão horizontal na crista do rebordo mandibular direito, seguindo-se com uma incisão intrassulcular até a região de linha média e incisão vertical mucoperiostal na distal do dente 41. Posteriormente, procedeu-se ao descolamento mucoperiostal, acesso e visualização ampla do cisto na hemimandíbula direita. O dispositivo de descompressão foi removido e o cisto enucleado por meio da utilização de curetas específicas para cirurgias sinusais. Dessa forma, respeitando-se a anatomia local, buscou-se a preservação do nervo alveolar da mandíbula, que estava íntimo à lesão (Fig. 3).

Após novo exame anatomopatológico para confirmação do diagnóstico, a paciente foi detalhadamente acompanhada por um período de seis meses, não ocorrendo sintomatologia dolorosa local, nem parestesia transitória.

Indicou-se, assim, o tratamento endodôntico dos elementos dentários 43 e 32 e foram solicitadas radiografias panorâmicas de controle, observando-se, quatro meses depois, a neoformação óssea na região do cisto.

a lesão de aspecto cístico com limites bem definidos.

A cortical óssea vestibular estava comprometida e com tumefação, causada pela expansão do cisto (Fig. 1).

Após exposição da situação à própria paciente, leitura e assinatura de um termo de consentimento livre e informado, ela foi submetida a uma cirurgia de biópsia incisional, sob efeito de anestesia local e em ambiente ambulatorial.

Durante esse procedimento, foi coletado um fragmento da parede cística para exame histopatológico, cujo resultado foi de cisto inflamatório. No mesmo procedimento, instalou-se um dispositivo para descompressão, o qual foi intimamente posicionado no interior do cisto e suturado na mucosa alveolar com fio 4,0 de nylon (Fig. 2).

A paciente foi orientada a manter dieta líquida ou pastosa, devido ao risco de fratura mandibular, e a realizar irrigações com solução fisiológica 0,9%, quatro vezes ao dia, com seringa descartável de 20ml, para descompressão cística, até que fosse obtido o resultado do exame histopatológico. Depois desse período, considerando-se o laudo histopatológico de cisto inflamatório, o planejamento e a conduta do tratamento foram devidamente explicados à paciente. A primeira opção foi o tratamento conservador com descompressão por, no mínimo, seis meses. No entanto, a paciente apresentou, na terceira semana, quadro de dor, devido à infecção, e foi tratada com antibioticoterapia (amoxicilina 500mg associada a ácido clavulânico 125mg, a cada 8 horas, por 10 dias). A partir de então,

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A

B

C

Figura 1: Tomografia Computadorizada Cone Beam, em cortes panorâmico (A), sagital (B) e axial (C) da região do cisto Inflamatório em parassínfise e mento mandibular direito. Notar a expansão da cortical vestibular, bem como a espessura da cortical lingual. Trata-se de uma lesão com conteúdo citrino, limites definidos e contornos ósseos íntegros.

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A

B

Figura 2: A) Biópsia incisional, com anestesia local: nota-se a loja cirúrgica, imediatamente após a remoção da porção vestibular da membrana cística e envio para avaliação anatomopatológica. B) Radiografia pré-operatória, mostrando a neoformação óssea e o controle de descompressão, quatro meses após o primeiro procedimento.

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A

B

C

Figura 3: A) Loja cirúrgica; B) lesão cística removida, por completo, e enviada para exame anatomopatológico. C) Radiografia panorâmica de controle pós-operatório da cirurgia de enucleação: observa-se, após 4 meses, a região da lesão cística com neoformação óssea quase completa e tratamento endodôntico realizado nos dentes 43 e 32.

DISCUSSÃO O cisto é definido como uma cavidade patológica com limites bem definidos, revestido por epitélio e contendo líquido fluido ou semissólido em seu interior10.

O epitélio do cisto encontrado nos maxilares pode ser de origem odontogênica ou não odontogênica10. Por sua vez, os cistos inflamatórios radiculares são os mais encontrados nos maxilares, representando 85% do total9,

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e os cistos residuais têm menor frequência, por estarem aderidos às raízes de dentes extraídos. Como são incomuns e assintomáticos, apenas alguns cistos residuais podem assumir dimensões extensas e causar expansão das corticais ósseas, como no caso aqui relatado, deixando a estrutura óssea local delgada e passível de fratura pelo esforço mastigatório e/ou forças musculares responsáveis pelos movimentos mandibulares.

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CONCLUSÃO O presente trabalho visou apresentar o caso clínico de um cisto inflamatório residual em corpo de mandíbula, o qual se desenvolveu muito proximamente a estruturas anatômicas importantes, como o canal mandibular e o forame mentoniano. Destaca-se, também, que cistos extensos, como o apresentado nesse caso, podem aumentar as chances de fratura patológica da mandíbula, sendo o tratamento conservador primário importante para diminuir esses riscos na cirurgia de enucleação, bem como na fase inicial do pós-operatório.

Os cistos de grandes dimensões podem, pela sua expansão, causar reabsorções radiculares e, principalmente, deslocar dentes de sua posição original.

Tais características trazem bastante similaridade às dos tumores odontogênicos mais conhecidos, como o TOC e o ameloblastoma unicístico 3,9,10. No caso aqui relatado, para estabelecer o diagnóstico definitivo da lesão e eliminar outras possibilidades quanto ao tratamento definitivo, buscou-se realizar uma biópsia incisional seguida por exame histopatológico. Com a confirmação de uma lesão cística inflamatória, e não de desenvolvimento, procedeu-se, então, à enucleação total da peça cirúrgica e envio para novo exame, apenas para confirmação e avaliação total da lesão.

Com o resultado do último exame, a confirmação de uma lesão cística se fez pelas características microscópicas de inflamação crônica com fibrose, hemorragia e granulomas aciculares por ésteres de colesterol.

Atualmente, a tomografia computadorizada de feixe cônico, devido à sua maior disponibilidade mercadológica, bem como aos menores custos envolvidos, tem sido mais usada na avaliação de situações de pequena ou alta complexidade, tornando-se rotina na clínica odontológica, especialmente em casos de patologias do complexo bucomaxilofacial. As imagens de CBCT e seus cortes multiplanares auxiliam no diagnóstico e planejamento cirúrgico de cistos inflamatórios ou patologias em geral. No caso clínico aqui apresentado, devido à facilidade de acesso a exames mais avançados e de última geração, solicitou-se como primeira opção a tomografia computadorizada2,3,4. Foram observadas exatamente as mesmas características vistas nos exames radiográficos convencionais, porém com a possibilidade de visualizações em cortes axiais, coronais, sagitais, reconstrução 3D e da intimidade de estruturas importantes. A radiografia panorâmica foi utilizada apenas para controle, com 2 semanas de pós-operatório e 6 meses depois.

As possibilidades de tratamento apresentadas na literatura são numerosas e, entre elas, destacam-se a enucleação completa, a descompressão e a marsupialização de lesões císticas grandes. No caso aqui apresentado, a conduta conservadora foi a melhor opção de tratamento. Embora alguns pacientes relutem em aceitar um tratamento lento e cuidadoso, esse diminui os riscos de fratura mandibular pela neoformação óssea na periferia da lesão e assegura uma cirurgia excisional menos traumática.

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ABSTRACT Risk of pathological fracture of the mandible: a case report Inflammatory periapical cysts represent a considerable portion in the epidemiological distribution of odontogenic cysts. Studies show that about 85% of cysts affecting maxillofacial region are periapical inflammatory lesions. This paper aims at reporting the case of a 58 year-old patient with mandibular extensive residual inflammatory cyst presenting a high risk of pathological fracture. The diagnosis of this type of injury can be accomplished by associating clinical examination, imaging and histopathological studies, and its final treatment ranges from endodontic approach of involved teeth to its surgical enucleation, in cysts with bigger size. Mandibular inflammatory residual type lesions — occurring very closely to important anatomical structures, such as the mandibular canal and the mental foramen — should be carefully treated, especially when its extension may compromise bone structure, leading to a pathological fracture of the mandible. Keywords: Bone cysts. Odontogenic cysts. Mandible.

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CasoClínico

Lateralização do nervo

alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular GLEYSSON MATIAS DE ASSIS1 | MÁRCIO MENEZES NOVAES2 | VICTOR DINIZ BORBOREMA DOS SANTOS2 | RODRIGO RODRIGUES RODRIGUES2 | IVSON MACÊDO LOPES CARDOSO3 | WAGNER RANIER MACIEL DANTAS4 | ANDRÉ LUIZ MARINHO FALCÃO GONDIM5

RESUMO A presença do canal mandibular próximo ao processo alveolar, devido à reabsorção óssea, representa um obstáculo para a inserção de implantes osseointegráveis com comprimento adequado. Como alternativa aos aumentos verticais na região mandibular posterior, tem-se a lateralização do nervo alveolar inferior, que permite a instalação de implantes com comprimentos maiores, favorecendo a biomecânica protética. Essa técnica apresenta como principal desvantagem a alteração sensitiva pós-operatória. A paciente foi submetida à lateralização do nervo alveolar inferior utilizando o piezoelétrico para confecção das osteotomias, seguida da instalação de implantes osseointegráveis, com monitoramento da alteração sensitiva no pré- e pós-operatório. Verificou-se ausência de alterações sensitivas no acompanhamento de dois anos, além de uma resolução estética e funcional satisfatória. A técnica utilizada no caso apresentado permitiu a instalação de implantes com tamanhos adequados, bem como o piezoelétrico, sob o ponto de vista dos autores, diminui o risco de danos nervosos durante as osteotomias, e permitiu um completo retorno da sensibilidade no pós-operatório tardio. Pode-se concluir que a lateralização do nervo alveolar inferior representou uma boa indicação para o presente caso, permitindo um resultado estético funcional satisfatório e ausência de alterações sensitivas no pós-operatório de 2 anos.

Palavras-chave: Procedimento cirúrgico operatório. Parestesia. Complicações pós-operatórias.

1

Estudante de mestrado em Odontologia, na UFRN. Cirurgião Bucomaxilofacial, graduado pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HUOL/UFRN, Natal/RN.

2

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HUOL/UFRN, Natal/RN.

3

Especialista em Reabilitação Oral, pela ABO/RN, Departamento de Saúde do Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Norte, Natal/RN.

4

5

Como citar este artigo: Assis GM, Novaes MM, Santos VDB, Rodrigues RR, Cardoso IML, Dantas WRM, Gondim ALMF. Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):44-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.044-049.oar Enviado em: 19/11/2014 - Revisado e aceito: 12/01/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Mestre em Clínicas Odontológicas, Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Pós-doutorado em Patologia Bucal, pela FOUSP. Professor adjunto da área de CTBMF do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Mestre e Doutor em CTBMF pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Professor Adjunto II da área de CTBMF do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN.

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Endereço para correspondência: Gleysson Matias de Assis - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Depto. de Odontologia - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilomacial – Av. Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, 59.056-000, Natal/RN - E-mail: gleyssonassis@yahoo.com.br

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Assis GM, Novaes MM, Santos VDB, Rodrigues RR, Cardoso IML, Dantas WRM, Gondim ALMF

INTRODUÇÃO A reabilitação da mandíbula posterior atrófica utilizando implantes é um desafio, visto que as limitações anatômicas, como a falta de espessura e altura óssea, bem como a proximidade com o nervo alveolar inferior, geram dificuldades cirúrgicas importantes na instalação de implantes dentários, uma vez que a utilização de implantes mais longos promove riscos potenciais de lesão do nervo alveolar inferior1.

Algumas opções de tratamento para essa região são relatadas na literatura, tais como: utilização de implantes curtos ou orientação de posicionamento do implante ao lado do nervo alveolar inferior (NAI); a realização de enxertos ósseos para aumentar a altura do osso mandibular; e a lateralização do NAI2,3.

Além dessas opções de tratamento, o uso de distratores para ganho ósseo vertical do osso alveolar tem sido relatado na literatura, com taxas elevadas de sucesso, mas com o inconveniente de apresentar alto custo e algumas complicações, desde o travamento do aparelho até a fratura da placa e do disco de transporte4.

Em se tratando da utilização de implantes curtos, esses geram um problema importante, uma vez que a largura e o comprimento dos implantes são variáveis fundamentais na biomecânica de próteses implantossuportadas. Nesse sentido, estudos de risco afirmam que, quanto maior forem o comprimento e a largura dos implantes, mais estabilidade é conseguida para a prótese5,6.

Entre as diversas modalidades de tratamento, a lateralização do NAI permite a colocação de implantes longos e com travamento bicortical, assim proporcionando boa estabilidade primária e conferindo bom suporte biomecânico. Contudo, essa técnica requer experiência, refino cirúrgico, conhecimentos da anatomia e a capacidade para tratar potenciais complicações trans- e pós-operatórias5.

Alguns autores descrevem como principal inconveniente da técnica de lateralização do NAI a possibilidade de distúrbios neurossensoriais, que podem ser permanentes ou transitórios6,7. Assim, é imperativo avaliar o distúrbio sensitivo associado ao nervo alveolar inferior, no pós-operatório, por meio de testes objetivos (monofilamentos de silicone, discriminação de dois pontos, entre outros) e/ou subjetivos (questionário)8.

O presente artigo objetiva relatar um caso de utilização da técnica de lateralização do nervo alveolar inferior, utilizando a piezocirurgia para confecção das osteotomias, seguida da instalação de implantes em mandíbula posterior, cujo resultado se apresentou de maneira satis-

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fatória, com recuperação total da função nervosa após 2 anos de pós-operatório, verificada por meio de análises objetiva (paquímetro de precisão e monofilamentos de silicone) e subjetiva.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, com 65 anos de idade, apresentou-se com queixa de dificuldade mastigatória e insatisfação com a prótese parcial removível, devido à perda de elementos dentários, e desejando a reabilitação com próteses implantossuportadas. Ao exame clínico, observou-se edentulismo parcial superior e inferior; ao exame tomográfico da região edêntula na maxila, foi verificada presença de suporte ósseo adequado para instalação de implantes; na avaliação imaginológica da região mandibular edêntula, foi constatada altura óssea variando de 2 a 4mm (do rebordo alveolar ao canal mandibular). Após enceramento diagnóstico e planejamento protético reverso, decidiu-se pela instalação de cinco implantes na maxila e três na mandíbula.

Previamente ao procedimento cirúrgico, foram realizados testes neurossensoriais na região mentoniana e lábio inferior, por meio de monofilamentos de silicone (estesiômetro - kit para testes de sensibilidade; Semmes-Weinstein Monofilaments; Sorri®, Bauru/SP), e compasso de precisão (compasso de Castroviejo-Quinelato®). Para isso, foram realizadas três marcações verticais — uma na região de linha média, desde o vermelhão do lábio até a base do mento, e duas que se estenderam da comissura labial até a base da mandíbula —, além de mais três marcações delimitando o vermelhão do lábio, a porção média do mento e sua porção mais inferior. Na confirmação do teste, a paciente deveria detectar o estímulo aplicado, tanto o monofilamento quanto a distância de dois pontos no paquímetro de precisão, nas três regiões de cada lado, simultaneamente. Nesse teste foi avaliada a capacidade de detecção da aplicação do estímulo com o filamento, bem como a percepção da direção e sentido que o filamento estava sendo utilizado, além da capacidade de distinção de dois pontos com o compasso de precisão (Fig. 1). Além dos testes objetivos, a paciente foi questionada quanto à presença de alterações sensitivas na região, como dormência, formigamento, queimação e prurido.

Cirurgicamente, foi planejada a lateralização do NAI, utilizando o piezoelétrico para confecção das osteotomias. Foram instalados implantes com dimensões de 3,75 x 13mm de comprimento (Titamax Cone Morse Cortical, Neodent®), seguidos da inserção, entre os

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Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular

próprio osso com o nervo (Fig. 2). Adotando o mesmo protocolo usado no pré-operatório, a paciente foi avaliada, quanto à alteração sensitiva, nos seguintes intervalos pós-operatórios: 15 dias, 6 meses, 1 ano e 2 anos.

implantes, de osso autógeno particulado, proveniente da cortical vestibular, além de proteção do nervo com membrana reabsorvível de colágeno (Bio-Gide-Geistlich®), evitando o contato direto do implante e do

A

Figura 1: A) Demarcação das regiões a serem avaliadas; B) avaliação objetiva com compasso de precisão (Castroviejo-Quinelato®); C) Avaliação objetiva com monofilamentos de silicone (Semmes-Weinstein Monofilaments; Sorri®, Bauru/SP).

B

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C

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Assis GM, Novaes MM, Santos VDB, Rodrigues RR, Cardoso IML, Dantas WRM, Gondim ALMF

avaliações tardias (1 e 2 anos). Atualmente, a paciente encontra-se com 2 anos de acompanhamento, com reabilitação concluída, sem queixas de alterações nervosas e resolução estético-funcional satisfatória (Fig. 3).

Demonstrou dormência e parestesia (queimação, prurido e formigamento) no pós-operatório inicial (15 dias), e diminuição dessas alterações à medida que o tempo evoluía (6 meses), com ausência de alterações sensitivas nas

A

B

C

D

Figura 2 (trans-operatório): A) Lateralização do nervo, para permitir a instrumentação cirúrgica; B) implantes instalados; C) inserção de enxerto autógeno entre os implantes; D) adaptação da membrana absorvível.

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Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular

A

B

C

Figura 3: Aspecto radiográfico pós-operatório tardio e resultado estético (intra e extrabucal).

DISCUSSÃO O distúrbio neurossensorial pós-operatório do NAI é a complicação mais comum da técnica de lateralização do NAI para instalação de implantes dentários, sendo um inconveniente que gera limitações na indicação dessa técnica5.

Apesar de diversos relatos, na literatura, sobre distúrbios neurossensoriais associados à técnica de lateralização do NAI, diversos estudos apontam para a transitoriedade dessas lesões, afirmando ser essa uma técnica viável.

Em um estudo retrospectivo multicêntrico com pacientes submetidos à lateralização do NAI, foram avaliados, especialmente, distúrbios neurais, em 57 pacientes, nos quais um total de 232 implantes dentários foram inseridos na região de lateralização do NAI. Apenas quatro pacientes (5%) relataram distúrbios sensitivos no pós-operatório tardio. A duração dos distúrbios

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neurais após a cirurgia variou de 1 a 6 meses, e nenhum dano neural permanente foi relatado. Assim, concluíram que a lateralização do NAI para instalação de implantes dentários em mandíbula posterior apresenta um baixo risco de disfunção neural9.

No caso relatado no presente artigo, a função nervosa foi avaliada em consultas pós-operatórias de 15 dias, 6 meses, 1 e 2 anos, por meio do teste objetivo com monofilamentos de Semmes-Weinstein e, também, da discriminação de dois pontos, com compasso de precisão. Observou-se, no pós-operatório de até 15 dias, a parestesia total na região mentoniana e labial esquerda; recuperação parcial, na avaliação de 6 meses; e, após 1 e 2 anos, ausência de qualquer distúrbio neurossensorial, em comparação com o pré-operatório — retornando ao que a paciente apresentava —, bem como

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em questão, a alteração foi mais evidente no pós-operatório mais recente, com retorno total da sensibilidade no período de acompanhamento (2 anos).

com o lado não operado, demonstrando resultados semelhantes quanto à percepção da aplicação do estímulo e identificação da direção e sentido que o monofilamento era aplicado. Subjetivamente, a paciente não relatou alteração sensitiva no pós-operatório tardio de 2 anos.

No estudo de uma série de 15 pacientes com 38 implantes colocados na região de mandíbula posterior atrófica — nos quais se utilizou a técnica de lateralização do NAI, usando o piezoelétrico para confecção da janela óssea —, verificou-se, após 8 semanas, que 14 desses 15 pacientes e 18 dos 19 sítios operados apresentaram função sensitiva do NAI dentro da normalidade, demonstrando que apenas 2,64% permaneceram com distúrbio sensorial, enquanto houve uma taxa de 97,36% de sucesso da técnica10. No caso aqui apresentado, a utilização do piezoelétrico, sob o ponto de vista dos autores desse artigo, otimizou o resultado cirúrgico, no que diz respeito à alteração nervosa pós-operatória, devido à diminuição dos danos aos tecidos moles, que o uso do ultrassom do piezoelétrico proporciona.

ABSTRACT Lateralization of the inferior alveolar nerve aiming mandibular rehabilitation The presence of mandibular canal near to the alveolar process, due to bone resorption, may represent an obstacle for inserting dental implants with appropriate length. One alternative to vertical increases in the posterior mandibular region is the lateralization of the inferior alveolar nerve, which allows the installation of implants with longer lengths, favoring prosthetic biomechanics. This technique has as main disadvantage the postoperative sensory changes.

A patient underwent lateralization of the inferior alveolar nerve using piezoelectric for osteotomy, followed by placement of dental implants, with sensory change monitoring in pre and postoperative periods.

It was found absence of sensory changes after two years, with aesthetic and functional satisfactory resolution. The technique used in the case reported favored the installation of implants with appropriate sizes, as well as piezoelectric reduced the risk of nerve damage during osteotomies, allowing a full return of sensitivity in late postoperative period. Lateralization of the inferior alveolar nerve represented a good indication for installation of implants with longer lengths, achieving a satisfactory functional and aesthetic result, with absence of sensory changes in two years follow-up. Keywords: Operative surgery. Paresthesia. Postoperative complications.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de descrita na literatura a possibilidade de distúrbios neurossensoriais, quando se utiliza a técnica de lateralização do NAI, observou-se que esses problemas são minimizados quando há um refinamento técnico, por parte do cirurgião, com a utilização do piezoelétrico, o qual, por meio de vibrações ultrassônicas, permite a preservação dos tecidos moles, prevenindo danos ao tecido nervoso. Além disso, o monitoramento da alteração se faz necessário para verificar a progressão ou regressão da alteração, para que medidas locais ou sistêmicas possam ser instituídas. No caso clínico

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CasoClínico

Interface entre a síndrome de

Chiari e a sintomatologia facial BELMIRO CAVALCANTI DO EGITO VASCONCELOS1 | LIVIA MIRELLE BARBOSA2 | JOÃO LUIZ G. C. MONTEIRO2 | MARIANA VASCONCELOS CRUZ GOUVEIA2 | LUCIANO CRUZ DE BARROS CALDAS2

RESUMO A Síndrome de Chiari descreve malformações nas quais pode ocorrer uma herniação do cerebelo ao longo da medula. Os sintomas iniciais podem ocorrer na infância, mas na maioria dos casos os sintomas aparecem entre os 30 e 50 anos de idade. Os pacientes podem apresentar cefaleia, cervicalgia, dor em face, atrofia das papilas linguais, disfagias, perda sensorial ao longo da distribuição do nervo trigêmeo, nistagmo, além de paresia em membros inferiores. O objetivo desse trabalho é descrever o caso de uma paciente portadora da síndrome de Chiari tipo I apresentando sintomas faciais. Esse caso destaca a importância do conhecimento da síndrome, para um diagnóstico diferencial das patologias orais e maxilofaciais.

Palavras-chave: Malformação de Arnold-Chiari. Dor facial. Nervo trigêmeo.

1

Professor Doutor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco / Universidade de Pernambuco.

2

Residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital da Restauração (Recife/PE).

Como citar este artigo: Vasconcelos BCE, Barbosa LM, Monteiro JLGC, Gouveia MVC, Caldas LCB. Interface entre a síndrome de Chiari e a sintomatologia facial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):50-3. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.050-053.oar Enviado em: 19/11/2014 - Revisado e aceito: 24/04/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Av. General Newton Cavalcanti, 1650 - Tabatinga - Camaragibe / PE - CEP: 54.753-220 E-mail: belmirovasconcelos@gmail.com

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DESCRIÇÃO DO CASO Paciente do sexo feminino, com 50 anos de idade, encaminhada pelo serviço de Neurocirurgia do Hospital da Restauração (Recife/PE) ao ambulatório de Cirurgia Bucomaxilofacial do mesmo hospital, com queixa principal de dor facial há alguns meses. Ao analisar seu prontuário, verificou-se tratar de uma portadora da malformação de Chiari tipo I, com histórico de cirurgia (craniectomia occipital) no ano de 2000 e em acompanhamento ambulatorial pela equipe de Neurocirurgia.

A paciente negou outras doenças de base ou hábitos como tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, onicofagia ou apoiar a mão em região auricular No exame físico, verificou-se dor à palpação na ATM direita (Fig. 1) e músculo masseter direito, queixas de hipoacusia, disfagia e cervicalgia, além de dor ao realizar abertura bucal. A paciente relatou usar ciclobenzaprina (10mg duas vezes ao dia) e baclofeno.

No exame da radiografia panorâmica (Fig. 2), observam-se côndilos mandibulares bem posicionados nas cavidades glenoides e sem alterações estruturais significativas. Observou-se, ainda, dentes presentes com sinais radiográficos de perda de suporte ósseo e doença periodontal. Não foram observados sinais radiológicos de lesão periapical, e os seios maxilares não demonstraram presença de processo inflamatório.

A paciente desse relato de caso já havia sido submetida a procedimento neurocirúrgico de craniectomia occipital (Fig. 3), entretanto, continuou com sintomatologia dolorosa em face. Por isso, a equipe de Neurocirurgia manteve o acompanhamento ambulatorial com a paciente.

INTRODUÇÃO As malformações de Arnold-Chiari são um grupo de condições — originalmente descritas em 1891 e 1896, por Hans Chiari e Julius Arnold — em que há herniação de estruturas cerebelares, envolvendo ou não o tronco cerebral. Estão subdivididas em cinco tipos1: o tipo zero, no qual há alteração da heterodinâmica do líquido cefalorraquidiano no nível do forame magno; o tipo I, no qual há protrusão caudal das tonsilas cerebelares maior que 5mm, por debaixo do forame magno; o tipo II, onde há herniação caudal por meio do forame magno do vérmis cerebelar, porção inferior do tronco cerebral e quarto ventrículo, e pode, ainda, ocorrer com múltiplas anomalias de fossa posterior e cerebrais, associadas com a hérnia; o tipo III, no qual há encefalocele occipital com parte das anomalias intracranianas associadas à Chiari do tipo II; e o tipo IV, onde há hipoplasia grave ou aplasia de cerebelo, associada à fossa posterior com pequeno tamanho.

A malformação do tipo I se destaca pela gravidade de seus sintomas. Os sintomas iniciais podem ocorrer na infância, mas, na maioria dos casos, os sintomas aparecem entre os 30 e 50 anos de idade. É encontrada com mais frequência em mulheres, acompanhadas de manifestações motoras, sensoriais e autonômicas como cefaleia occipital, atrofia muscular e parestesia das extremidades superiores, que se agravam pela flexão, extensão cervical ou tosse2. Sua prevalência é difícil de definir, pois existem muitos casos assintomáticos, o que torna escassa a informação epidemiológica3.

O padrão de hereditariedade é complexo. Parece existir uma contribuição genética para um considerável número de casos, provavelmente por subdesenvolvimento do osso occipital e da fossa posterior (segmento mesoblástico do mesoderma para-axial – defeito neuroectodérmico), o que é suportado pela sua coexistência com doenças mendelianas associadas a anomalias ósseas4.

Os casos adquiridos resultam de trauma, tumores crâniocervicais ou outras lesões cerebrais e medulares cervicais5.

Pacientes com síndrome de Chiari podem apresentar cefaleia, cervicalgia, dor em face, atrofia das papilas linguais, disfagias, perda sensorial ao longo da distribuição do nervo trigêmeo, nistagmo e paresia em membros inferiores6.

O objetivo do presente trabalho é descrever o caso de uma paciente portadora da síndrome de Chiari tipo I apresentando sintomas faciais, destacando-se a importância do conhecimento da síndrome para um diagnóstico diferencial com patologias orais e maxilofaciais.

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DISCUSSÃO A Síndrome de Chiari é uma anomalia congênita caracterizada pela herniação do cerebelo, ponte e bulbo para a porção cervical da medula; doenças que envolvem a junção crânio-vertebral podem causar alterações hidrodinâmicas no interior do crânio, produzindo cefaleia, cervicalgia e dor facial ao longo da distribuição do nervo trigêmeo7,6.

As dores ao longo da distribuição do nervo trigêmeo podem estar associadas a mudanças na pressão intracraniana presentes na síndrome de Chiari, e isso afetaria o trato trigeminal, que corre dorso-lateralemente à medula8. A herniação do cerebelo ao longo da medula talvez interrompa a transmissão nervosa adequada de fibras que medeiam dor e temperatura, resultando no déficit sensorial presente em portadores da síndrome de Chiari6.

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Interface entre a síndrome de Chiari e a sintomatologia facial

Peñarrocha et al.9 descreveram um caso de um paciente com dor orofacial, no qual, primeiro, foram pesquisadas causas relacionadas a focos dentários e articulação temporomandibular. Inicialmente, foi realizado o tratamento endodôntico de um pré-molar superior esquerdo, pois se achou que esse dente era o causador das dores faciais. Após três meses, o paciente não relatou melhora no quadro doloroso e reportou ampliação de sintomatologia dolorosa à região lateral esquerda de pescoço. Foi realizada uma ressonância magnética da região de cabeça e pescoço, a qual revelou a herniação do cerebelo; a paciente foi, então, diagnosticada com uma malformação de Chiari. Após encaminhamento ao neurocirurgião, foi realizada a cirurgia para alargamento do forame magno. Dois anos após a cirurgia, a paciente não mais relatou dores faciais.

Figura 1: Fotografia de perfil da paciente com queixa álgica em região de ATM direita.

CONCLUSÕES Por meio do caso aqui apresentado, destaca-se a importância da realização de um excelente exame físico em pacientes que apresentam sintomatologia dolorosa orofacial, com o intuito de se fazer um diagnóstico diferencial com as doenças neurológicas, corroborando a importância de uma equipe multidisciplinar no tratamento desses pacientes.

Agradecimentos Agradecemos à toda a equipe que compõe o serviço ambulatorial de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital da Restauração (Recife/PE).

Figura 2: Radiografia panorâmica dos maxilares, descartando causas dentárias ou de seio maxilar.

ABSTRACT Interface between Chiari Syndrome and orofacial symptoms Chiari’s malformation is described as an herniation of cerebellar structures along the spinal cord. Initial symptoms may occur in childhood, but in most cases symptoms appear between 30 and 50 years of age. Patients may present headache, neck pain, facial pain, atrophy of tongue papillae, dysphagia, sensory loss along the distribution of trigeminal nerve, nystagmus and paresis of the lower limbs. The aim of this paper was to report a case of a patient with Chiari’s syndrome presenting orofacial symptoms. This case highlights the importance of knowledge on the syndrome to perform a differential diagnosis with oral and maxillofacial pathologies. Keywords: Arnold-Chiari malformation.

Facial pain. Trigeminal nerve.

Figura 3: Ressonância nuclear magnética em reconstrução tridimensional, mostrando elementos da fossa craniana posterior.

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CasoClínico

Tratamento de

sequela em osso frontal: relato de caso DANIEL FERREIRA DO NASCIMENTO1 | PEDRO HENRIQUE DE SOUZA LOPES1 | BRUNO LUIZ MENEZES DE SOUZA1 | ADILSON JUVINO DE SOUSA JÚNIOR2 | BELMINO CARLOS DO AMARAL TORRES3

RESUMO A fratura do seio frontal está associada com acidentes de trabalho ou com veículos de grande velocidade. Fraturas nessa região são de grande complexidade para o tratamento, devido aos acidentes anatômicos presentes; com isso, o tratamento dessas fraturas visa manter a função e estética da região fraturada. O presente artigo apresenta o caso de um paciente vítima de acidente automobilístico, com fratura de região frontal, o qual foi submetido a um tratamento de urgência e tratamento tardio para reconstrução de defeito ósseo em região de seio frontal, com cimento de metilmetacrilato, dando contorno satisfatório a essa região. Esse tipo de fratura ocorre em cerca de 5 a 30% dos pacientes vítimas de acidente; assim, são necessárias várias técnicas para reconstrução do osso frontal, como enxertos e materiais aloplásticos. O cimento metilmetacrilato é um material que se presta de forma satisfatória para o tratamento de sequelas da fratura de osso frontal, dando um contorno estético satisfatório e não desencadeando situações de infecção ou flogística ao paciente.

Palavras-chave: Fixação de fratura. Osso frontal. Seio frontal.

1

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital regional do Agreste, Caruaru/PE.

2

Neurocirurgião do Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE.

3

Mestre, Cirurgião Bucomaxilofacial e preceptor da residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE.

Como citar este artigo: Nascimento DF, Lopes PHS, Souza BLM, Souza Júnior AJ, Torres BCA. Tratamento de sequela em osso frontal: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):54-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.054-059.oar Enviado em: 19/11/2014 - Revisado e aceito: 12/01/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Daniel Ferreira do Nascimento Hospital Regional do Agreste - BR 232, Km 130, Caruaru/PE - CEP: 55030-400 E-mail: danielferreiran@hotmail.com

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):54-9

Nascimento DF, Lopes PHS, Souza BLM, Souza Júnior AJ, Torres BCA

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, com 38 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, acometido por fratura cominutiva e aberta em osso frontal, tanto na parede anterior quanto posterior do seio frontal, com afundamento maior do que a espessura da tábua craniana e com sinais de lesão em dura-máter (Fig. 1A, 1B). Ele foi atendido em serviço de urgência no Hospital Regional do Agreste (Caruaru/PE), no qual foi submetido a procedimento cirúrgico inicial, bem como à remoção das paredes anterior e posterior do seio frontal, drenagem de hematoma em região anterior cerebral, remoção de toda a mucosa do seio e obliteração do ducto nasofrontal com pericrânio pediculado e rafia da dura-máter.

Após período de recuperação pós-trauma de 6 meses, o paciente compareceu ao ambiente ambulatorial, apresentando afundamento em região de seio frontal, com déficit em rebordo supraorbital do lado direito, bem como perda de globo-ocular de mesmo lado, sem presença de sinal de infecção ou mucocele na região de seio frontal; o paciente relatou, ainda, não ter havido episódio de hipertermia pós-trauma (Fig. 1C, 1D).

Para tratamento da deficiência estética deixada em osso frontal na região do seio frontal, foi realizado o acesso coronal com os cuidados da hemostasia, respeitando a anatomia da região, com auxílio da equipe de Neurocirurgia, de forma a realizar a dissecação da dura-máter (Fig. 2A) — anteriormente exposta em cirurgia de urgência — do tecido muscular da região frontal.

Com a exposição da região a ser reconstruída, a porção da dura-máter foi protegida (Fig. 2B) e, utilizando-se cimento de metilmetacrilato, com antibiótico, o osso frontal foi modelado e confeccionada uma prótese (Fig. 2B, 2C). Com a utilização de três placas do sistema 1.5 e parafusos de 5mm, a prótese de metilmetacrilato foi fixada e o contorno, que fora anteriormente perdido, foi restabelecido (Fig. 2D).

Após 7 dias, o paciente compareceu ao ambulatório sem queixas, com função do nervo facial mantida, sem sinais de infecção ou flogístico, suturas sem deiscência e região de osso frontal com contorno satisfatório.

Seis meses após a reconstrução, observou-se o contorno mantido, sem exposição de material aloplástico, sem presença de sinais de infecção ou flogístico (Fig. 3A, 3B).

INTRODUÇÃO A fratura do seio frontal está associada a acidentes de trabalho ou com veículos de grande velocidade. Entre as fraturas da face, a fratura do osso frontal está relacionada em 8% dos casos, e sua etiologia está relacionada à faixa etária, tipo de população estudada e nível social.

Para que haja a fratura do osso frontal, é necessário um impacto de grande energia1.

A região do osso frontal apresenta alguns acidentes anatômicos de grande importância para o planejamento do tratamento, como suas paredes anterior e posterior, presença do ducto nasofrontal, a mucosa sinusal e o íntimo contato com a dura-máter. Devido a essas características, a complexidade do tratamento de fraturas nessa região aumenta2.

Quanto ao tipo de fratura, observa-se que a mais comum é a da lâmina (tábua) anterior do seio frontal, embora os casos mais graves apresentem acometimento da lâmina posterior e/ou do assoalho, podendo estar envolvido o ducto nasofrontal. Nos traumas de menor impacto, a lâmina anterior serve de proteção para a posterior, sendo geralmente afetada de modo isolado. Já os traumas de grande impacto afetam ambas as lâminas e o assoalho, com fragmentação e desarranjo ósseo2.

Os objetivos do tratamento são, basicamente, a prevenção de infecção, isolamento do conteúdo intracraniano, correção da drenagem de líquido cefalorraquidiano, restauração da função e da estética. O tratamento cirúrgico imediato é importante no tratamento dessas fraturas. As fraturas da parede anterior são reconstruídas, enquanto fraturas da parede posterior e lesões do sistema de drenagem do seio são tratadas pelas técnicas de obliteração ou cranialização3.

Assim como ocorre nas demais fraturas faciais, a observação da evolução pós-trauma dessas fraturas, com a análise das possíveis complicações, permite estabelecer um plano de tratamento adequado para esses pacientes4.

O objetivo principal do tratamento das fraturas do seio frontal é proteger o cérebro de injúrias posteriores, tanto em curto quanto em longo prazo4.

Dessa forma, esse artigo tem como objetivo: relatar um caso clínico de reconstrução de osso frontal no qual o paciente foi vítima de acidente automobilístico com fratura de região frontal — tendo sido submetido a tratamento de urgência e tratamento tardio para reconstrução de defeito ósseo, em região do seio frontal, com cimento de metilmetacrilato —; e, também, comparar esse caso com os achados da literatura.

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DISCUSSÃO As fraturas maxilofaciais estão diretamente envolvidas com acidentes, sejam eles de natureza automobilística,

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Figura 1: A, B) Tomografia computadorizada de crânio, com reconstrução 3D demonstrando, respectivamente, fraturas cominutivas nas paredes anterior e posterior do seio frontal. C) Aspecto frontal do afundamento na região anterior do crânio. D) Aspecto em perfil do afundamento na região anterior do crânio.

esportiva ou de trabalho5. Foi o caso do presente artigo, em que o paciente foi vítima de acidente automobilístico, com envolvimento de fratura de osso frontal — de acordo com a literatura, esse tipo de fratura ocorre em 5 a 30% dos pacientes vítimas de acidentes6.

Em relação ao tipo de fratura, aquelas em parede anterior do seio frontal são as mais comuns, sendo consideradas como as mais graves aquelas que acometem a parede posterior e o ducto nasofrontal, proporcionando, nesses casos, um maior desafio ao cirurgião, em relação ao tratamento2.

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O momento de tratamento ainda parece ser um tema muito discutido na literatura, visto que, em traumas de grande impacto e com grande destruição, parece ser fundamental a escolha do momento correto para a reconstrução7 — em casos como o aqui relatado, é necessária uma compensação física do paciente, para uma posterior reconstrução.

Em reconstruções faciais, pode-se lançar mão de diversos tipos de enxertos ou materiais para serem utilizados como substitutos ósseos2. As fraturas da parede anterior do seio frontal, porém sem envolvimento da

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Figura 2: A) Dura-máter exposta, após dissecação da junção dura-máter/musculatura adjacente. B) Proteção da dura-máter para moldagem com material aloplástico. C) Prótese após moldagem e acabamento. D) Fixação da prótese na região de osso frontal.

autógeno, foi utilizado material aloplástico (cimento de metilmetacrilato), o qual deu um contorno satisfatório à região, sem sinais de deiscência no tecido adjacente, e sem sinais de infecção ou flogístico.

Existem diversas complicações pós-cirúrgicas atreladas à cirurgia de trauma de osso frontal, relacionadas ao seio frontal, como a falta de contorno estético, mucocele, sinusite e aparecimento de fístula liquórica7,9,10. Não foi analisada a presença de complicações decorrentes do primeiro atendimento em trauma imediato, em ambiente ambulatorial, ou pós-cirúrgico corretivo de osso frontal.

parede posterior ou de injúria do ducto frontonasal, podem ser reconstruídas e fixadas rigidamente com miniplacas e parafusos8.

No presente caso, devido ao trauma de grande impacto, houve cominuição das duas paredes do seio frontal. Assim, foi necessária a reconstrução da parede anterior; porém, devido à cominuição das duas paredes, não as utilizamos como enxerto. Em função disso, houve necessidade de utilização de outro material para reconstrução; bem como, também, para não aumentar a morbidade do procedimento cirúrgico, pela obtenção de enxerto

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Figura 3: A) Aspecto frontal após reconstrução, em pós-operatório de 7 dias. B) Aspecto de perfil após reconstrução, em pós-operatório de 7 dias.

ABSTRACT Treatment of sequelae in frontal bone: case report Frontal sinus fracture is associated with workplace accidents or with high speed vehicles. Fractures in this region are very complex due to anatomical accidents, thus treatment of these fractures intends to maintain function and aesthetics of the fractured region.

The present article reports the case of a patient victim of an automobile accident with frontal bone fracture underwent emergency treatment for the first care and then he was submitted to a late treatment for reconstruction of bone defects in the frontal region, using methyl methacrylate cement, achieving satisfactory contour in frontal sinus region. This type of fracture occurs in about 5-30% of victims involved in accidents, thus different techniques are necessary for the reconstruction of frontal bone, such as grafts and use of alloplastic materials. Methyl methacrylate cement is a material that can be satisfactorily used for treatment of frontal fracture sequelae, providing a satisfactory aesthetic contour and not triggering infection situations or phlogiston to the patient.

Keywords: Fracture fixation. Frontal bone. Frontal sinus.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O trauma em região de osso frontal é um grande desafio para o cirurgião bucomaxilofacial, por se tratar de uma região que está relacionada com uma área nobre, o cérebro, e por, muitas vezes, em traumas de grande impacto, haver fraturas das paredes anterior e posterior do seio frontal.

Dessa forma, há situações nas quais é necessária a utilização de materiais ou enxertos para reconstrução do osso frontal, para manter o contorno da face e evitar situações indesejáveis ao paciente. Para isso, o cimento metilmetacrilato é um material que se presta de forma satisfatória para o tratamento de sequelas de fratura de osso frontal, restabelecendo um contorno estético satisfatório, e não desencadeando situações de infecção ou flogística ao paciente.

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CasoClínico

Próteses customizadas da ATM:

utilização em defeitos mandibulares LUIS R. S. RABELO1 | EVANDRO P. FIGUEIREDO2 | PAULO M. S. RABELO3 | EIDER G. BASTOS4 | CAMILLA C. RODRIGUES5

RESUMO A preservação da funcionalidade da ATM é essencial à fisiologia do sistema estomatognático e, uma vez perdida, recomenda-se seu tratamento por meio da reconstrução articular autógena ou aloplástica. Atualmente, com a evolução da tecnologia CAD/CAM e sua utilização nas áreas da saúde, tornou-se possível a fabricação de próteses totais de ATM individualizadas. Os dispositivos protéticos customizados constituem uma boa opção para reconstrução da ATM em casos com grandes defeitos mandibulares ou situações de distorção anatômica severa. O presente trabalho apresenta o relato de caso de uma paciente em que, devido a insucessos de tratamentos cirúrgicos anteriores e recidiva da lesão patológica, foi proposto, como alternativa de tratamento, o uso de prótese customizada para reconstrução da ATM; além de descrever sua indicação, contraindicações, vantagens e desvantagens. Paciente do sexo feminino, com 26 anos de idade, procurou o serviço Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Presidente Dutra (São Luís/MA) com histórico cirúrgico de mixoma odontogênico. Relatou que o desenvolvimento da doença iniciou-se após cirurgia para remoção do terceiro molar, além de histórico prévio de procedimentos ressectivos com recorrência do quadro. Como alternativa de tratamento para reconstrução da ATM, utilizou-se uma prótese aloplástica personalizada, devido à maior proporção do defeito incluir a região articular, e à recidiva tumoral em tecidos moles, inviabilizando uso de enxertos autógenos. A reabilitação com próteses customizadas para reconstrução da articulação temporomandibular representa uma alternativa confiável e com grande utilidade para a reconstrução dos pacientes afetados por processos patológicos, mostrando excelente resultado estético e funcional, com melhora global na qualidade de vida dos pacientes. O uso de próteses customizadas da ATM representa uma alternativa eficaz para o tratamento de defeitos extensos que acometem a mandíbula, envolvendo a região da articulação temporomandibular.

Palavras-chave: Prótese articular. Articulação temporomandibular. Reconstrução mandibular.

Professor Adjunto da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

Doutor em Cirurgia pela FOP/UNICAMP. Professor da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia do CEUMA. 3 Doutor em Cirurgia pela FOP/UNICAMP. Staff do Serviço de Residência em Cirurgia da UFMA. 4 Professor Associado da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da UFMA. 5 Cirurgiã-dentista, Faculdade de Odontologia da UFMA. 1

Como citar este artigo: Rabelo LRS, Figueiredo EP, Rabelo PMS, Bastos EG, Rodrigues CC. Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 maio-ago;1(2):60-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.060-067.oar

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Enviado em: 09/11/2014 - Revisado e aceito: 24/04/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Luis R. S. Rabelo E-mail: lrrabelo@hotmail.com

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INTRODUÇÃO As próteses temporomandibulares (PTM) são substitutos aloplásticos que têm a finalidade de reproduzir, anátomo-funcionalmente, as estruturas da ATM comprometidas, apresentando as vantagens de restabelecer os movimentos mandibulares, diminuir a morbidade e reduzir os custos financeiros e biológicos, quando comparadas ao enxerto autógeno1,3.

Para os grandes defeitos mandibulares que acometem a ATM, uma das possibilidades terapêuticas é a reconstrução completa dos componentes articulares, por meio de um sistema customizado de PTM2.

A necessidade de substituição da ATM está indicada em articulações severamente danificadas por patologias, traumatismos ou em mutilações resultantes de cirurgias anteriores3. As PTM estão indicadas para pacientes que foram submetidos a múltiplas cirurgias de ATM sem sucesso; com infecções, inflamações crônicas ou reabsorção patológica da ATM; doenças auto-imunes ou doenças do colágeno (artrite reumatoide, artrite psoriática, síndrome de Sjögren, lúpus, espondilite anquilosante); anquilose; sequelas de trauma; deformidades congênitas (microssomia hemifacial) ou tumores na região da ATM3,7,8,10. Mercuri3 citou como contraindicação para as próteses articulares sua utilização em pacientes jovens, com infecção local, alergia aos materiais da prótese ou doenças sistêmicas não compensadas, pacientes com altas expectativas ou estado mental deficiente.

As vantagens da utilização das PTM incluem o retorno imediato da função após a cirurgia, com reparo anátomo-funcional em um único tempo cirúrgico, sem necessidade de área doadora, e a utilização de pouco remanescente ósseo. Suas desvantagens são descritas como o alto custo, a possibilidade de falha ou desgaste do material, e por não acompanhar o crescimento ósseo6. A complicação mais significativa após a reconstrução da ATM com PTM é a lesão do nervo facial, especialmente em pacientes submetidos a múltiplas cirurgias da ATM. A formação de osso heterotópico é uma complicação comum que ocorre em até 20% dos casos e pode ser evitado com o uso de enxerto de gordura no sítio cirúrgico. Outras complicações como infecção, corpos estranhos e reações alérgicas, má oclusão e falhas dos implantes podem ocorrer, mas são raras. Complicações que necessitem de remoção das PTMs são incomuns11.

Os critérios para o sucesso dos dispositivos aloplásticos baseiam-se na biocompatibilidade. Materiais como titânio, cobalto-cromo, cobalto-cromo-molibdênio e polietileno de peso molecular ultraelevado provaram ser

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biocompatíveis, sendo utilizados na substituição da articulação ortopédica por quase quatro décadas6,7,10. Os dispositivos devem ser projetados para suportar as cargas durante os movimentos funcionais da articulação e devem, também, ser estáveis in situ. Se uma prótese aloplástica não ficar estável no momento da implantação, ela provavelmente irá falhar, fazendo com que o osso que a circunda comece a se degenerar, promovendo o afrouxamento do dispositivo, com instalação de processo inflamatório e, finalmente, sua falha6,8.

Os sistemas de PTM atualmente disponíveis para reconstrução total da ATM podem ser de estoque ou customizados. O sistema de estoque utiliza componentes condilares e da fossa em tamanhos preestabelecidos, que são selecionados durante o ato cirúrgico, exigindo modificação da anatomia regional para sua adaptação, o que aumenta o tempo cirúrgico e pode ser de difícil estabilidade3,5.

A reconstrução da ATM em casos com grandes defeitos mandibulares ou anormalidades exige, geralmente, dispositivos protéticos customizados6,13. Com o advento das tomografias computadorizadas e sua associação com a tecnologia CAD/CAM, tornou-se possível a fabricação de próteses totais de ATM individualizadas, confeccionadas de acordo com anatomia do paciente8,11,13.

Os sistemas protéticos utilizados atualmente possuem dois componentes: o côndilo (porção inferior do implante), feito de cobalto-cromo-molibdênio (CoCrMo) ou liga de titânio — em ambos os casos, pode apresentar um revestimento poroso de titânio sob a superfície do implante, com intuito de favorecer a osseointegração nas áreas de contato ósseo —; e o componente da fossa, feito de polietileno, que pode apresentar reforço por malha confeccionada em liga de CoCrMo. Os parafusos são feitos de liga de titânio e usados para fixar tanto a cabeça da mandíbula quanto a fossa ao osso4,7. A estabilidade de próteses aloplásticas depende não só da fixação, mas também da adaptação do implante ao osso no qual esse é fixado6,10.

O presente relato de caso demonstra a substituição da ATM por meio da utilização de prótese temporomandibular customizada, para tratamento de defeito mandibular após ressecções patológicas.

RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Presidente Dutra (São Luís/MA).

Apresentava histórico cirúrgico de ressecções de hemimandíbula esquerda para tratamento de mixoma odontogênico,

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Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares

Após enceramento e aprovação do profissional, a prótese foi confeccionada por meio da utilização de tecnologia 3D CAD/CAM (Fig. 2).

Como procedimento prévio à cirurgia, foram realizadas, 3 meses antes, as extrações dos dentes na área comprometida da mandíbula, com intuito de se evitar o risco de exposição dos componentes protéticos ao meio intrabucal, nos períodos trans- e pós-operatórios.

Nos exames laboratoriais pré-operatórios, não foi constatada nenhuma alteração sistêmica que inviabilizasse o procedimento cirúrgico.

Para realização da cirurgia, a paciente foi submetida à anestesia geral com intubação nasotraqueal.

Utilizou-se, para acesso, abordagens submandibular e pré-auricular, com modificação endaural do lado esquerdo. Após remoção da placa e dos parafusos de reconstrução, realizou-se ressecção óssea complementar na região esquerda da mandíbula. O tumor em tecidos moles foi removido com uso de bisturi elétrico e recebeu fulguração de células superficiais por meio de eletrocauterização.

Posteriormente, foi feito o bloqueio maxilomandibular de acordo com a oclusão da paciente, utilizando-se barras vestibulares de Erich, previamente à colocação dos componentes protéticos. Para iniciar a colocação da prótese, primeiramente instalou-se o componente da fossa, que foi fixado por meio de quatro parafusos de 2,0mm ancorados ao arco zigomático; o componente mandibular foi fixado — também por parafusos de 2,0mm — ao osso mandibular remanescente (Fig. 3).

tendo sido realizadas, no total, quatro cirurgias prévias.

Nas situações iniciais, foi ressecado o osso comprometido e utilizadas placas reconstrutivas do sistema 2.4, para devolução do contorno mandibular, evitando-se desarticulação.

Porém em todas as situações houve recidiva da lesão, em consequência de sua invasão em tecidos moles e duros, acometendo ramo, ângulo e corpo da mandíbula. Observou-se, também: alteração oclusal; mordida aberta esquerda; relato de dor; sensação de mobilidade do dispositivo de fixação; assimetria facial; aumento de volume em região geniana, compatível com recidiva tumoral em tecidos moles; expansão óssea em fundo de vestíbulo bucal e processo alveolar na região dos dentes 34, 35 e 36. Ela relatava, como queixa principal: “Meus dentes não se encontram, não se tocam e sinto muita dor no lado esquerdo da face”.

Foi feita a aquisição de imagens tomográficas em cortes axiais e coronais, submetidas à reconstrução tridimensional, onde constatou-se a presença da placa reconstrutiva com falhas na fixação dos parafusos (Fig. 1). Observou-se, ainda, área hipodensa compatível com recidiva tumoral, envolvendo os tecidos moles na região pterigomandibular e com extensão para a fossa infratemporal. Por meio de programa de computação, a imagem foi reconstruída e a placa foi removida virtualmente, posteriormente sendo confeccionado um modelo prototipado.

De posse do modelo estereolitográfico, a cirurgia de modelos foi realizada. A porção mandibular envolvida com a recidiva tumoral foi removida no protótipo e a oclusão, estabelecida e fixada nos modelos, por meio de cola adesiva; sendo reenviada para confecção da prótese definitiva.

Figura 1: Tomografia computadorizada da face, onde nota-se falha de placa reconstrutiva e recidiva tumoral em tecidos moles e duros.

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16mm Figura 2: Confecção da prótese personalizada.

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Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares

Figura 3: Colocação da prótese, evidenciando-se sua perfeita adaptação à anatomia mandibular.

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Removeu-se o bloqueio para verificação da estabilidade oclusal, assim como dos movimentos mandibulares de abertura (>40mm) no trans-operatório.

O procedimento foi realizado com sucesso e, no momento, a paciente encontrava-se em acompanhamento pós-operatório de 1 ano e 6 meses, com boa função, abertura de boca de 43mm, e sem recidiva da lesão.

Encontrava-se, também, em tratamento ortodôntico, com o intuito de conter a extrusão dos elementos dentários superiores antagonistas à região inferior ressecada, e refinamento oclusal. O plano de reabilitação oclusal final previsto para a paciente consistiu da utilização de implantes osseointegráveis associados a enxerto ósseo microvascularizado fixado à prótese já instalada.

Casos de reconstrução mandibular com ou sem envolvimento da ATM têm sido tratados por uma miríade de métodos, sendo a reconstrução autógena o mais comum, devido à sua disponibilidade. Apesar do alto custo e por possuir uma técnica sensível, os dispositivos de reconstrução aloplástica para a articulação tempor-mandibular possuem vantagens em relação aos enxertos autógenos, pois permitem uma possível função imediata após implantação, eliminam a necessidade de um sítio doador secundário e eliminam a necessidade de remanescentes ósseos, tornando-os uma opção atrativa não só para o cirurgião, mas também para o paciente10.

No presente caso clínico, escolheu-se como alternativa de tratamento para a reconstrução da ATM a utilização de prótese aloplástica customizada, devido a um defeito ósseo de maior proporção, estendendo-se da região articular até a região de sínfise mandibular. A presença em tecidos moles do tumor mixoma, que possui ausência de uma cápsula fibrosa definida e é de difícil remoção cirúrgica, explica seu comportamento eventualmente agressivo, justificando a tendência às recidivas, inviabilizando a escolha de enxerto autógeno para essa reconstrução.

O histórico de procedimentos cirúrgicos de reconstrução que não alcançaram sucesso também representava outro aspecto importante para a escolha de reconstrução aloplástica, uma vez que o leito tecidual também tornou-se extremamente fibrosado e com deficiências vasculares, que levam, frequentemente, ao insucesso nos procedimentos de enxerto ósseo.

Existem, porém, algumas contraindicações para o uso de material aloplástico, como, por exemplo, em crianças, já que as reconstruções utilizando próteses são inertes e não possuem potencial para o crescimento, devendo-se ponderar os benefícios de sua utilização nesses pacientes. Deve-se, também, levar em consideração o estado mental do paciente, a presença de doença sistêmica não controlada — como, por exemplo, diabetes mellitus —, presença de infecção ativa no local da implantação e alergia aos materiais a serem implantados6.

Uma das vantagens para a utilização de dispositivo protético customizado é que pode-se dar a ele qualquer contorno, conforme as necessidades anatômicas, levando em consideração a individualização do caso3. Como desvantagem, temos o custo do material aloplástico, que é considerado elevado, e a demora no seu processo de confecção, com um tempo médio de 4 a 5 meses. No entanto, o impacto biológico e econômico de implantes aloplásticos é menor, quando comparado ao uso de enxerto autógeno

DISCUSSÃO A articulação temporomandibular é a responsável pelos movimentos mandibulares, sendo composta por ossos, músculos e ligamentos. Ela está sujeita a vários tipos de patologias — congênitas, adquiridas (traumáticas), locais e sistêmicas — podendo levar à perda severa de sua estrutura, morfologia e função. A preservação da funcionalidade da ATM é essencial à fisiologia do sistema estomatognático; se for perdida, recomenda-se seu tratamento e, se indicado, a reconstrução articular autógena ou aloplástica — procedimento que representa um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial8,9.

A reconstrução, como forma de tratamento, deve ter os objetivos de: melhorar a função e a forma mandibular; reduzir a incapacitação e o sofrimento; evitar o tratamento excessivo e reduzir custos; além de prevenir morbidades. A necessidade de reconstrução da ATM é avaliada pela gravidade dos danos estruturais em seus componentes anatômicos; tais danos resultam em um decréscimo na função mandibular e, na maioria dos casos, na perda concomitante de anatomia. Portanto, é essencial que tanto o cirurgião quanto o paciente entendam que o principal objetivo da reconstrução é a restauração da forma e da função mandibular6,10.

O desenvolvimento da tecnologia 3D CAD-CAM, o conhecimento sobre biomateriais compatíveis para implante e o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas têm permitido aos cirurgiões bucomaxilofaciais usarem próteses para uma ampla gama de problemas articulares. A esse respeito, a cirurgia maxilofacial seguiu modernas técnicas ortopédicas reconstrutivas, um processo que seria impensável sem próteses articulares aloplásticas adequadas6.

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Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares

Tabela 1: Comparação entre próteses de estoque e personalizadas (Fonte: Vega et al.10, 2013).

PRÓTESES DE ESTOQUE

PRÓTESES PERSONALIZADAS

Menor custo

Maior custo

Menor tempo de tratamento

Maior tempo de tratamento

Necessita remoção de osso

Remoção de osso mínima ou ausente

Maior dificuldade para estabilidade primária

Menor dificuldade para estabilidade primária

Maior tempo cirúrgico

Menor tempo cirúrgico

Utilização limitada para defeitos anatômicos grandes ou difíceis

Excelente para defeitos anatômicos grandes

trução com dispositivos pré-fabricados, em função de sua menor extensão, devendo-se considerar o uso de um dispositivo feito sob medida10 (Tab. 1).

Em comparação com as próteses de estoque, o processo de construção das customizadas é iniciado em uma tomografia computadorizada, utilizada para a construção de um modelo estereolitográfico. Esse modelo é, então, estudado para se determinar quais osteotomias serão necessárias para se conseguir uma superfície de adaptação das peças protéticas. Após determinado os pontos a serem removidos, o modelo é enviado ao laboratório para, posteriormente, realizar-se o enceramento no modelo estereolitográfico. O modelo é reenviado ao cirurgião, para aprovação do projeto da prótese. O componente da fossa possui um reforço por malha de titânio e uma superfície articular de polietileno de alto peso molecular. Todos os tamanhos dos parafusos de fixação dos componentes são predeterminados, o que facilita o ato cirúrgico e preserva estruturas anatômicas presentes nas regiões em que eles são inseridos.

microvascularizado, considerando-se a redução do tempo na sala de cirurgia, de pessoal e recursos, assim como do potencial para aumento da morbidade, em função da colheita de tecido autógeno, com maior tempo de internação hospitalar e ocorrência de possíveis complicações no sítio doador.

Por se tratar de um material biomecânico, em vez de uma solução biológica, uma de suas desvantagens representa uma possível necessidade de futura revisão cirúrgica, para remover o tecido cicatricial da articulação ou, até mesmo, substituição do implante ao longo do tempo, devido a desgaste ou falha. Além disso, os parafusos podem afrouxar ou até se soltar, com o tempo e em função mastigatória, exigindo substituição. Contudo, os resultado atuais com esses sistemas revelam uma longevidade acima de 20 anos para esse tipo de dispositivo5,6.

Em termos de sistemas de próteses disponíveis no mercado, há as de estoque e as customizadas. As próteses de estoque possuem um componente da fossa em três tamanhos (pequeno, médio ou grande), feito totalmente em polietileno de peso molecular ultra-alto. Esse componente tem como desvantagem a necessidade de remoção de osso da eminência e da cavidade glenoide, para melhor adaptação. O componente do ramo mandibular é feito com uma liga de cobalto-cromo, com revestimento de plasma de titânio no lado ósseo do hospedeiro; sendo fabricado em três tamanhos (45, 50 e 55mm) e duas larguras (normal e estreita) diferentes.

Geralmente, pacientes com perda de grande parte do ramo mandibular não são candidatos para a recons-

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Em conclusão, acredita-se que a reabilitação com próteses customizadas, para reconstrução da articulação temporomandibular, representa uma alternativa confiável e com grande utilidade para a reconstrução em pacientes afetados por processos patológicos, mostrando excelentes resultados estéticos e de forma adequada, com função e qualidade de vida.

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Rabelo LRS, Figueiredo EP, Rabelo PMS, Bastos EG, Rodrigues CC

ABSTRACT Use of customized TMJ prosthesis in mandibular defects Preserving temporomandibular joint functionality is essential to the stomatognathic system physiology, and once it is lost, its treatment is recommended by autogenous or alloplastic joint reconstruction. Current development of CAD/CAM technology made possible to manufacture customized TMJ prosthesis.

These customized prosthetic devices are a good option for TMJ reconstruction in cases with large mandibular defects or situations with severe anatomic distortion. This paper aims at reporting a case of a patient in which, due to failure of previous treatments and relapse of pathological lesion, surgical treatment was indicated by means of customized TMJ prosthesis.

Female patient, 26 years-old, evaluated at the Oral and Maxillofacial department at Presidente Dutra Hospital (Maranhão-Brazil), presented with medical

history of odontogenic myxoma after surgical removal of third molar and previous ressectives procedures with lesion recurrence. As an alternative treatment for TMJ reconstruction a custom alloplastic prosthesis was built, due to the high proportion of the defect, including joint region, and to tumor recurrence in soft tissue, precluding use of autogenous grafts. Rehabilitation with customized temporomandibular joint prostheses is a reliable alternative for patients affected by mandibular pathologic processes, showing excellent aesthetic and functional outcomes with overall improvement in quality of life. The use of custom TMJ prostheses is effective for treatment of large mandibular defects involving the region of the temporomandibular joint. Keywords: Joint prosthesis. Temporomandibular joint. Mandibular reconstruction.

Referências: 1. Driemel O, Braun S, Muller-Richter UD, Behr M, Reichert TE, Kunkel M, et al. Historical development of alloplastic temporomandibular joint replacement after 1945 and state of the art. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38(9):909-20.

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3. Mercuri LG. The use of alloplastic prostheses for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58(1):70-5.

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8. Westermark A, Hedén P, Aagaard E, Cornelius CP. The use of TMJ Concepts prostheses to reconstruct patients with major temporomandibular joint and mandibular defects. Int J Oral Maxillofac Surg.

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CasoClínico

Deslocamento de

implante dentário para o espaço submandibular RAFAEL ZETEHAKU ARAÚJO1 | AÉCIO ABNER CAMPOS PINTO JÚNIOR1 | LUIZ FELIPE CARDOSO LEHMAN2 | FELIPE EDUARDO BAIRES CAMPOS2 | WAGNER HENRIQUES DE CASTRO3

RESUMO A instalação de implantes dentários osseointegráveis é considerada um procedimento cirúrgico previsível e seguro. No entanto, sem um adequado planejamento do tratamento cirúrgico, várias complicações trans-operatórias e pós-operatórias podem ocorrer. O presente artigo objetiva relatar o caso de uma paciente, com 48 anos de idade, que compareceu com histórico de deslocamento de implante dentário durante sua instalação, com queixa álgica e de desconforto psicológico. Avaliações clínicas intrabucais e extrabucais não apontaram alterações significativas, e o exame tomográfico revelou deslocamento do implante para o espaço submandibular. Em um segundo tempo cirúrgico, o implante foi removido via acesso submandibular. As complicações com implantes dentários podem ser trans-operatórias, como hemorragias e danos neurossensoriais, ou pós-operatórias, como falta de osseointegração e peri-implantite. O deslocamento de implantes ou materiais relacionados é raro e, em geral, relatado como sua movimentação para o interior do seio maxilar. Fatores de risco para essa complicação estão diretamente relacionados a características anatômicas locais. A decisão quanto à sua remoção envolve questões fisiológicas, funcionais, psicológicas e médico-legais.

Não existem casos relatados na literatura de deslocamento de implante para o espaço submandibular. Um minucioso planejamento clínico e radiográfico de todas as etapas do tratamento cirúrgico é necessário para evitar esse tipo de complicação.

Palavras-chave: Implantes. Complicações. Deslocamento. Submandibular.

1

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

2

Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

3

Coordenador do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Como citar este artigo: Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH. Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2015 maio-ago;1(2):68-73. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.068-073.oar Enviado em: 08/10/2014 - Revisado e aceito: 24/04/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Aécio Abner Campos Pinto Júnior Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais SEDTO – Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Odontologia Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Av. Prof. Alfredo Balena, 110, Santa Efigênia, Belo Horizonte/MG - CEP: 30.130.100 E-mail: aeciocampos@gmail.com

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Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH

INTRODUÇÃO O uso de implantes osseointegráveis visando a reabilitação de áreas edêntulas tem crescido muito nos últimos 40 anos. A reabilitação com implantes é considerada um tratamento com boa previsibilidade cirúrgica e protética, com altas taxas de sucesso. Embora relatado como um procedimento seguro, muitas complicações trans- e pós-operatórias podem ocorrer1,2. Goodacre et al.1, em uma revisão de literatura de 20 anos associada a complicações com implantes dentários, identificaram as principais intercorrências, incluindo hemorragias, distúrbios neurossensoriais, dano ou desvitalização a dentes adjacentes e fraturas mandibulares. Em uma menor escala, esses autores também encontraram na literatura casos de hemorragias com risco de vida, embolia aérea, deslocamento de implantes para o canal mandibular, aspiração de instrumentais, mediastinite necrotizante e hemorragia intraocular1. Alexander e Attia3, em sua revisão das complicações gerais relacionadas aos implantes, mencionaram a possibilidade do deslocamento de dentes, implantes ou objetos para os seios paranasais e espaços fasciais, principalmente os espaços infratemporal, submandibular, bucal e sublingual.

O deslocamento de implantes dentários é uma complicação cirúrgica rara. Características específicas são associadas a essa complicação, como a baixa densidade óssea encontrada nas regiões posteriores de maxila e mandíbula, instrumentação incorreta, variação anatômica, imperícia do cirurgião e planejamento cirúrgico inadequado2,3,4.

O presente artigo relata um caso de deslocamento de implante para o espaço submandibular e a sua remoção através de procedimento cirúrgico tardio. São discutidos, também, os principais fatores de risco associados à complicação, e as possíveis justificativas para se proceder à remoção cirúrgica do implante. Esse é o primeiro artigo que descreve um deslocamento de implante para o espaço submandibular como complicação cirúrgica trans-operatória no tratamento reabilitador por meio de implantes dentários.

7 dias antes. A paciente foi encaminhada por outro profissional, que relatou que, ao realizar a colocação de dois implantes de 3,75 x 9mm na região dos elementos 46 e 47, ausentes: durante a inserção do primeiro implante (região do elemento 46), não houve intercorrências; entretanto, no momento da instalação do segundo implante, esse “simplesmente desapareceu”. O cirurgião procurou pelo implante através da perfuração mandibular produzida pela fresagem, mas não pôde encontrá-lo.

Em seguida, um retalho lingual foi realizado visando localizar a posição do implante, sem sucesso. Assim, o procedimento foi finalizado e a paciente encaminhada.

Na anamnese, a paciente relatou sensibilidade facial e desconforto psicológico, pela presença do implante deslocado, e negou ser portadora de alterações sistêmicas ou fazer uso de medicamentos. Ao exame físico extrabucal, não foi observado edema ou assimetria facial; contudo, a região submandibular apresentava sintomatologia dolorosa à palpação. A avaliação intrabucal revelou processo de reparação acelerado do leito cirúrgico, sem sinais de infecção. O implante não se apresentava palpável pela via intraou extrabucal. A radiografia panorâmica pós-operatória, solicitada pelo profissional que encaminhou a paciente, mostrou a presença de um corpo estranho radiopaco localizado inferiormente à basilar mandibular, no lado direito.

Foi solicitada uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), para auxiliar na avaliação e localização do implante no espaço intersticial (Fig. 1, 2).

O plano de tratamento para o caso consistiu na proposição de um procedimento cirúrgico visando a remoção do implante, sob anestesia geral, haja vista a possibilidade da necessidade de realização de um acesso extrabucal. A cirurgia foi então realizada, dez dias após o procedimento de tentativa de instalação do implante.

Durante o procedimento, em um primeiro momento, procedeu-se à tentativa de remoção por via intrabucal, por meio da realização de um retalho mucoperiosteal lingual. O implante não foi localizado entre a cortical lingual e o periósteo. Apesar da dissecção dos tecidos adjacentes, não foi possível senti-lo ou visualizá-lo. Então, uma abordagem através do acesso submandibular foi executada. Após dissecção romba, auxiliada pela palpação intra e extrabucal, o implante foi localizado e removido (Fig. 3).

Não houve complicações pós-operatórias e a paciente recebeu alta hospitalar 24 horas após a cirurgia. A paciente passou por controle ambulatorial do tratamento, sem relatar queixas significativas funcionais ou estéticas.

RELATO DO CASO Uma paciente, com 48 anos de idade, compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, para avaliação de um possível deslocamento de um implante dentário para os espaços intersticiais da face, durante a tentativa de sua instalação na mandíbula,

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Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular

Figura 1: Tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT): cortes coronal, axial e sagital, visando uma avaliação tridimensional da posição do implante deslocado no espaço submandibular.

Figura 2: Reconstrução tridimensional da CBCT: posição do implante deslocado no espaço submandibular, vista da face interna da mandíbula.

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Figura 3: Remoção cirúrgica do implante dentário deslocado, através do acesso extrabucal submandibular.

DISCUSSÃO Embora a cirurgia de implantes dentários seja um procedimento simples, previsível e seguro, uma variedade de complicações pode ocorrer — especialmente se não se realizar um planejamento adequado e usar técnica cirúrgica cuidadosa.

Goodacre et al.1, em uma revisão de literatura publicada na MEDLINE entre 1981 e 2001, apontaram as complicações cirúrgicas mais comuns. Complicações hemorrágicas relacionadas, ou seja, hematomas ou equimoses, podem ser vistas em 24% de todos os casos cirúrgicos de implantes. Em um menor grau de incidência, distúrbios neurossensoriais ocorrem em cerca de 7% dos casos, enquanto a incidência de fratura mandibular é de 0,3%.

Outras complicações cirúrgicas, como a hemorragia grave com risco de vida, aspiração de instrumentais, embolia ou deslocamento do implante, são raras e seu relato na literatura consiste em poucos casos clínicos isolados.

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Ardekian e Dodson2, resumindo os tipos relatados e a frequência das complicações associadas à cirurgia de implantes dentários, dividiram-nas em complicações operatórias (15% do total dos casos) — como, por exemplo, sangramento, deslocamento do implante e danos aos dentes adjacentes — e complicações inflamatórias (10% do total dos casos), como a peri-implantite, infecção ou hiperplasia da mucosa. De acordo com esses autores, o deslocamento (em direção às estruturas anatômicas adjacentes, tais como o seio maxilar, assoalho nasal ou canal mandibular) de um implante pode ocorrer durante a instalação desse ou da conexão do componente intermediário.

Em relação às regiões anatômicas para as quais ocorre o deslocamento de implantes, Chiapasco et al.4 relataram 27 casos de deslocamento em um período de cinco anos, tendo um deles apresentado migração espontânea para o seio esfenoidal. Outros trabalhos relataram, também, deslocamento de implantes para

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Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular

o paciente — semelhante ao que é feito em casos de fragmentos de projéteis de arma de fogo, quando a não remoção não oferece risco às estruturas anatômicas adjacentes3. A maioria dos trabalhos tende a indicar a retirada do objeto, devido à possibilidade de que esse se desloque ou gere uma infecção, reações de corpo estranho, dor crônica, trismo, além do sofrimento psíquico do paciente4,9,10. No presente caso, a paciente teve um desconforto psicológico considerável devido ao implante desalojado. Ela também declarou que a região era sensível à palpação e a incomodava nas atividades diárias, como durante a mastigação e a fonação.

outras regiões anatômicas, como o interior da mandíbula6, do canal mandibular5, seio etmoidal7 ou fossa anterior do crânio8.

Os fatores de risco para o deslocamento trans- ou pós-operatório de um implante são a colocação de implantes em osso com má qualidade (com uma baixa densidade óssea e grande espaço medular, como observado, especialmente, na região posterior da maxila), a proximidade com o seio maxilar ou canal mandibular2,5, as mudanças de pressão na cavidade nasal e nos seios paranasais4, osteoporose5, a arquitetura interna da região posterior de mandíbula, a distribuição incorreta das forças oclusais, a técnica cirúrgica inadequada (sobreinstrumentação ou uso de força excessiva na inserção do implante), e as variações anatômicas6. Um acurado planejamento pré-operatório, contando com exames complementares adequados, como a CBCT, é sempre imprescindível. A CBCT vai ajudar a prever a densidade intraóssea, apontar quaisquer variações anatômicas e orientar a inserção do implante na angulação correta. No caso aqui relatado, é evidente que a variação anatômica da mandíbula da paciente, com uma concavidade acentuada da fóvea submandibular, visualizada nos cortes coronais, foi uma das causas do deslocamento do implante.

O deslocamento de implantes dentários para os espaços intersticiais da face é considerado uma complicação muito rara, mas, com o número crescente de cirurgias para instalação desses dispositivos, essa intercorrência poderá ter a sua incidência aumentada. Mais comum do que o deslocamento do implante, é o deslocamento de terceiros molares para os espaços fasciais adjacentes. Dois artigos de revisão desse tipo de complicação sugerem que, quando deslocado para o espaço submandibular ou sublingual, uma abordagem intrabucal pode oferecer acesso limitado e pouca visibilidade da área, devido à presença do músculo milo-hióideo9,10.

Esses autores, assim como Alexander e Atttia3, defendem uma abordagem intrabucal inicial, mas alertam para a possibilidade da necessidade de combinação, em alguns casos, com um acesso submandibular. No presente caso, a tentativa inicial de remoção intrabucal teve como objetivo evitar possíveis complicações associadas ao acesso extrabucal, como a lesão do nervo facial e, especialmente, uma cicatriz não-estética.

A necessidade de remoção de um implante dentário do interior dos tecidos, e o melhor momento para fazer isso, ainda são questões controversas na literatura. Alguns autores defendem que, se o objeto for considerado biocompatível, é razoável apenas acompanhar

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O deslocamento do implante durante a sua colocação é uma complicação muito rara, ocorrendo com mais frequência nos seios maxilares. Na literatura revisada, esse é o primeiro relato encontrado de um deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular. Na maioria das vezes, esse acidente pode ser evitado por meio de um acurado planejamento pré-operatório e uma cuidadosa técnica cirúrgica.

Considerando-se as implicações legais, devido ao sofrimento psíquico e as consequências adversas que a proservação do implante deslocado pode acarretar, a possibilidade de sua remoção deve ser considerada.

ABSTRACT Implant displacement into the submandibular space: a rare case report Installation of dental implants is considered a safe and predictable surgical procedure. However, without the proper surgical planning, several intraoperative and postoperative complications can occur. To report the case of a 48 year-old female patient presenting a history of dental implant displaced during surgery, and reporting pain and psychological distress. Clinical intraoral and extraoral evaluation did not show any significative alterations, and a tomographic scan revealed the dental implant displaced to the submandibular space. Surgery was realized to remove the displaced dental implant through a submandibular access. Several complications in dental implant surgery might occur. Intraoperative complications, like hemorrhage and neurosensory disturbance, or postoperative complications such as lack of osseointegration of the implant or peri-implantitis are some of the them.

Implant displacement is rare, and when it happens,

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in the literature related to implant displaced into the submandibular space. A rigorous clinical and radiographic surgical planning are necessary to avoid this rare complication. Keywords: Intraoperative complications. Implant displacement. Submandibular space.

usually is to the interior of the maxillary sinus. Risk factors for this rare complication are directly related to the local anatomic characteristics. The decision for implant removal involves physiological, functional, psychological and legal considerations. There are no cases

Referências: 1. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003;90(2):121-32.

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Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg.

2013 Nov;24(6):1940-5.

rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

REFERÊNCIAS - todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências.

- todas as referências devem ser citadas no texto.

- para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

- as referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

- as abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

- a exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação.

- as referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

- utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.

2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do Planejamento à Finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com. br/artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente.

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Volume 1, Número 2, 2015

Volume 1, Número 2, 2015 - ISSN 2358-2782

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Foto: Mike Bueno