Nome: Como gosta
Idade
de ser chamada:
Instrução
Nenhuma
Prim.
Secund.
Exames
Data
Univ.
anos <15 anos >35 anos
Estado
Casada
Solteira
Estável
Outro
civil/união
Resultado Data
Resultado
/
DPP
/
/
DPP
/
/
Tipo de gravidez
Alto risco
Gravidez planejada
NÃO
SIM
Antecedentes obstétricos Parto Vaginal
Gestas Prévias
Nascidos Vivos
Vivem
3 ou + abortos
Antecedentes familiares Diabetes Hipertensão arterial Gemelar
VDRL HIV/Anti-HIV (teste rápido) Hepatite B e C (teste rápido) HBsAg (1º e 3º trimestre)
Gravidez
Abortos
cm
Sífilis (teste rápido)
Risco habitual
Única Gemelar Tripla ou mais Ignorada
anterior
Altura
Tolerância à glicose (teste oral)
/
eco
Peso
ABO-RH Glicemia de jejum
DUM
mortos 1ª semana
Ectópica
outros
Data
Resultado
Toxoplasmose
Parto
>4500g Pré-eclâmp. Eclâmpsia
Hemoglobina Hematócrito
Urina-EAS Urina-cultura Coombs indireto
depois 1ª semana
<2500g
Diabetes Infecção Urinária Infertilidade
NÃO SIM
Cesárea
Nascidos Mortos Final da gestação NÃO SIM 2 cesáreas prévias anterior de 1 ano
Antecedentes clínicos
NÃO SIM
Cardiopatia Tromboembolismo Hipertensão arterial
Cir. pelv.uterina
NÃO SIM
outros outros
0utros
Gestação atual
0utros
Eletroforese de hemoglobina
Malária*
Padrão
Neg. Pos.
AA
/
Heterozigose
/
AS AC
/
0utros
Homozigoze
/
SS SC
/
/
NÃO SIM Fumo (nº de cigarros)
/
Sulfato ferroso Ácido fólico
SIM NÃO SIM NÃO
1º mês
2º mês
3º mês
4º mês
5º mês
6º mês
7º mês
8º mês
9º mês
1º mês
2º mês
3º mês
4º mês
5º mês
6º mês
7º mês
8º mês
9º mês
Ultrassonografia Data /
/
/
/
/
/
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
NÃO SIM
Anemia
Hipertensão arterial Pré-eclâmpsia/eclâmp.
Álcool
Inc. istmocervical
Outras drogas
Ameaça de parto premat.
Cardiopatia
Violência doméstica
Isoimunização Rh
Diabetes gestacional
HIV/Aids
Oligo/polidrâmio
Uso de insulina
Sífilis
Rut. prem. membrana
Hemorragia 1º trim.
Toxoplasmose
CIUR
Hemorragia 2º trim.
Infecção urinária
Pós-datismo
Hemorragia 3º trim.
*Somente para gestantes da Região Amazônica.
Suplementação
NÃO SIM
Vacina antitetânica Sem informação de imunização Imunizada há menos de 5 anos Imunizada há mais de 5 anos 1ª dose 2ª dose 3ª dose Reforço
Informe / / / /
/ / / /
Hepatite B 1ª dose
Informe /
/
2ª dose (1 mês após a 1ª dose) 3ª dose (6 meses após a 1ª dose)
Influenza Informe
Imunizada
data
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