Expert in supply of SSD Chemical solution to United Kindom, S. Africa,UAE and U.S call +27678263428

FM-RIS-21 แบบเสนอขอร ับรางว ัลสน ับสนุนผลงานทีไ่ ด้ร ับการจด ิ ธิในทร ัพย์สน ิ ทางปัญญา ทะเบียนสท ประจำปี งบประมาณ 2565 1.

ผูเ้ สนอขอร ับรางว ัล ื่ -สกุล (ระบุตำแหน่งทางวิชาการ) ชอ  สายวิชาการ  สายสนับสนุน ตำแหน่ง เริม ่ ปฏิบต ั งิ านทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เมือ ่ วันที่ พ.ศ. ื่ สว่ นงาน คณะ/ชอ ั โทรศพท์ โทรสาร ั มอ โทรศพท์ ื ถือ E-mail Address

เดือน

ระยะเวลาการขอร ับทุน ิ ธิบต ิ ธิบต ผลงานทีไ่ ด ้รับการจดสท ั ร หรืออนุสท ั รเรียบร ้อยแล ้ว ในระยะ เวลาไม่เกิน 2 ปี (เป็ นผลงานทีไ่ ด ้รับการจดทะเบียนฯ ตัง้ แต่ พ.ศ. 2563) 2. ร า ย ื่ ผลงาน 2.1 ชอ

ล

ะ

เ

อ

ย ี

ด

ผ

ล

ง า น (ภาษาไทย)

(ภาษาอังกฤษ) 2.2 ประเภท บ ต ั ร ก า ร อ อ ิ ธิบต  อนุสท ั ร

ิ ธิบต  สท ั รการประดิษฐ์  ก แ บ บ ผ ล ต ิ ภ

ิ ธิ สท ณ ั ฑ ์

2.3 ผูว้ จ ิ ัย/ผูส ้ ร้างสรรค์ทงหมด ั้ (รวมผู ้เสนอขอรับทุน) จำนวน ค น ื รับรองสด ั สว่ นการสร ้างสรรค์ผลงานด ้วย) (แนบหนังสอ ั ัด สดส ั ว่ น ื่ -สกุล ผูว้ จ ชอ ิ ัย/ผู ้ หน่วยงานต้นสงก สถานะ การ การทำงาน* สร้างสรรค์ ทำงาน (%) 1) ผู ้สร ้างสรรค์ ห ล ก ั 2) ผู ้สร ้างสรรค์ ร ว่ ม 3) ผู ้สร ้างสรรค์ ร ว่ ม 1

ผู ้สร ้างสรรค์ ร ว่ ม

4)

ิ ธ บ ิ ธ บ 2.4 เ จ า้ ข อ ง ส ท ิ ัต ร /อ น ส ุ ท ิ ัต ร  ม ห า ว ท ิ ย า ล ย ั ธ ร ร ม ศ า ส ต ร ์  อืน ่ ๆ โปรดระบุ

2

ิ ธิบ ัตร/อนุสท ิ ธิบ ัตร (โปรดระบุชอ ื่ หน่วย 2.5 ผูไ้ ด้ร ับผลประโยชน์จากสท งานหรือผู ้ได ้รับผลประโยชน์ทงั ้ หมด ตามทีไ่ ด ้มีการตกลงการจัดสรรผล ประโยชน์ และแนบเอกสารหลักฐานด ้วย) 1) 2) 3) ิ ธิบ ัตร/อนุสท ิ ธิบ ัตร 2.6 เลขทีส ่ ท ิ ธิบ ัตร/อนุสท ิ ธิบ ัตร 2.7 ว ันทีอ ่ อกสท ิ ธ บ ิ ธ บ 2.8 ห น ว ่ ย ง า น ท จ ี่ ด ส ท ิ ัต ร /อ น ส ุ ท ิ ัต ร ิ ทางปั ญญา อืน กรมทรัพย์สน ่ ๆ (ระบุ) ิ ธิบ ัตร/อนุสท ิ ธิบ ัตร  ไทย อืน 2.9 ประเทศทีจ ่ ดสท ่ ๆ (ระบุ) 2.10 แหล่งทุนอุดหนุนการวิจ ัย/สร้างสรรค์ผลงาน ปี ทไี่ ด ้รับทุน พ.ศ. ปี ทผ ี่ ลงานแล ้วเสร็จ พ.ศ. งบประมาณทีไ่ ด ้รับ บ า ท 3. ก า ร ข อ ร ับ ท น ุ ส น ับ ส น น ุ (โ ป ร ด เ ล อ ื ก 1 ขอ ้ ) ิ ธิบ ัตรการประดิษฐ ์ 3.1 ผลงานทีไ่ ด้ร ับการจดสท ิ ธิบ ัตรในประเทศ 3.1.1 สท ิ ธิ เงินสนับสนุน  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ ้าของสท ผลงานละ 40,000 บาท ิ ธิ แต่ม ี  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ ้าของสท สว่ นได ้รับผลประโยชน์จากผลงานนัน ้ เงินสนับสนุนผลงานละ 20,000 บาท ิ ธิบ ัตรต่างประเทศ 3.2.2 สท ิ ธิ เงินสนับสนุน  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ ้าของสท ผลงานละ 80,000 บาท ิ ธิ แต่ม ี  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ ้าของสท สว่ นได ้รับผลประโยชน์จากผลงานนัน ้ เงินสนับสนุนผลงานละ 40,000 บาท ิ ธิบ ัตรการออกแบบผลิตภ ัณฑ์ 3.2 ผลงานทีไ่ ด้ร ับการจดสท ิ ธิบ ัตรในประเทศ 3.2.1 สท ิ ธิ เงินสนับสนุน  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ ้าของสท ผลงานละ 20,000 บาท ิ ธิ แต่ม ี  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ ้าของสท สว่ นได ้รับผลประโยชน์จากผลงานนัน ้ เงินสนับสนุนผลงานละ 10,000 บาท ิ ธิบ ัตรต่างประเทศ 3.2.2 สท 3

ิ ธิ เงินสนับสนุน  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ ้าของสท ผลงานละ 40,000 บาท ิ ธิ แต่ม ี  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ ้าของสท สว่ นได ้รับผลประโยชน์จากผลงานนัน ้ เงินสนับสนุนผลงานละ 20,000 บาท ิ ธิบ ัตร 3.3 ผลงานทีไ่ ด้ร ับการจดอนุสท ิ ธิบ ัตรในประเทศ 3.3.1 อนุสท ิ ธิ เงินสนับสนุน  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ ้าของสท ผลงานละ 20,000 บาท ิ ธิ แต่ม ี  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ ้าของสท สว่ นได ้รับผลประโยชน์จากผลงานนัน ้ เงินสนับสนุนผลงานละ 10,000 บาท ิ ธิบ ัตรต่างประเทศ 3.3.2 อนุสท ิ ธิ เงินสนับสนุน  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ ้าของสท ผลงานละ 40,000 บาท ิ ธิ แต่ม ี  ผลงานทีม ่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ ้าของสท สว่ นได ้รับผลประโยชน์จากผลงานนัน ้ เงินสนับสนุนผลงานละ 20,000 บาท 4.

ี นาคารพาณิช ย ท รายละเอ ย ี ดของบ ัญช ธ ์ ม ี่ เี ลขบ ัญช ี 10 หล ัก พ ร ้อ ม แ น บ ส ำ เ น า ห น ้า ส ม ด ุ บ ญ ั ช ธี น า ค า ร ธนาคาร กรุงไทย กรุงเทพ ไทยพาณิชย์ ทหารไทย  อืน ่ ๆ สาขา ประเภทบัญช ี ออมทรัพย์ อืน ่ ๆ ื่ บัญช ี ชอ เลขทีบ ่ ญ ั ชี

เอกสารประกอบการพ จ ิ าร ณา โดย จ ัดท ำเป็ นเอกสารแนบ ิ ธบ ิ ธบ  (เ อ ก ส า ร ห ม า ย เ ล ข 1) ส ำ เ น า ส ท ิ ต ั ร /อ น ุส ท ิ ต ั ร  (เอกสารหมายเลข 2) รายละเอียดของการประดิษฐ์หรือคำพรรณนา แ บ บ ผ ล ต ิ ภ ณ ั ฑ  (เอกสารหมายเลข ....) หลักฐานทีแ ่ สดงว่ามหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ น ิ ธิบต ิ ธิบต เจ ้าของสท ั ร/อนุสท ั ร  (เอกสารหมายเลข ....) หลักฐานทีแ ่ สดงว่ามหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ม ี ิ ธิบต ิ ธิบต สว่ นในการได ้รับผลประโยชน์จากสท ั ร/อนุสท ั ร (กรณี ิ ธิบต ิ ธิบต มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได ้เป็ นเจ ้าของสท ั ร/อนุสท ั ร) 5.

4

์

ื รับรองสด ั สว่ นการสร ้างสรรค์ผลงาน  (เอกสารหมายเลข ....) หนังสอ ของผู ้วิจัยและผู ้สร ้างสรรค์ทงั ้ หมด  (เ อ ก ส า ร ห ม า ย เ ล ข ....) ส ำ เ น า ห น ้า ส ม ด ุ บญ ั ช ธี น า ค า ร

*************************** ขอร ับรองว่า ิ ทางปั ญญานี้ ไม่เคยได ้รับเงินสนับสนุนการจด ผลงานทางด ้านทรัพย์สน ิ ธิบต ิ ธิบต สท ั ร หรืออนุสท ั รในลักษณะเดียวกันนีม ้ าก่อน ื่ ลงชอ ( ว ันที่

5

) ผู ้ขอรับรางวัล เดือน พ.ศ.

คำรับรองของคณบดี/ผู ้อำนวยการสำนัก/สถาบัน ข ้าพเจ ้า คณบดี/ผู ้อำนวยการสำนัก/สถาบัน ิ ธิบต ิ ธิบต ขอรับรองว่าการขอรับรางวัลสนับสนุนการจดสท ั รหรืออนุสท ั รดัง กล่าว เป็ นไปตามประกาศของมหาวิทยาลัยฯ ื่ ลงชอ ( คณบดี/ผู ้อำนวยการสำนัก/สถาบัน ผู ้รับรอง ว ันที่ เดือน พ.ศ.

6

)

ั ว่ นการสร้างสรรค์ผลงาน ื ร ับรองสดส หน ังสอ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ได ้กำหนดให ้มีรางวัลสนับสนุนการจด ิ ธิบต ิ ธิบต สท ั ร หรืออนุสท ั รขึน ้ เพือ ่ เป็ นการสนับสนุนและสง่ เสริมให ้ บุคลากรของมหาวิทยาลัยสร ้างสรรค์ผลงานวิจัย สงิ่ ประดิษฐ์ทม ี่ ี คุณภาพ อีกทัง้ ยังเป็ นการกระตุ ้นและสร ้างบรรยากาศในการทำงาน วิจัยของบุคลากร ดังนัน ้ จึงขอให ้ท่านซงึ่ เป็ นผู ้ร่วมวิจัย กรุณาให ้ ข ้อมูลตามแบบฟอร์มนีต ้ ามความเป็ นจริง และรักษาไว ้ซงึ่ จรรยา บรรณของนักวิจัย ื่ -สกุล ชอ ทีอ ่ ยู่ ั ท์ โทรศพ E-mail Address

หน่วยงาน โทรสาร

ื่ ในฐานะทีเ่ ป็ นผู ้ร่วมสร ้างสรรค์ผลงานชอ ิ ธบ ิ ธบ ซ งึ่ ไ ด ้ร ับ ก า ร จ ด ส ท ิ ต ั ร /อ น ุส ท ิ ต ั ร รายละเอย ี ด ด งั น ี้ ิ ธิบต ประเภท  สท ั รการประดิษฐ์ ิ ธ บ ส ท ิ ต ั ร ก า ร อ อ ก แ บ บ ผ ล ต ิ ภ ณ ั ฑ ์ ิ  อ น ุส ท ธ บ ิ ต ั ร ิ ธิบต ิ ธิบต เลขทีส ่ ท ั ร/อนุสท ั ร ิ ธิบต ิ ธิบต วันทีอ ่ อกสท ั ร/อนุสท ั ร ิ ธิบ ต ิ ธิบ ต ่ กรมทรัพ ย์ส น ิ ทางปั ญ ญา หน่ว ยงานทีจ ่ ดส ท ั ร/อนุส ท ั ร เช น Japan Patent Office (JPO) เ ป ็น ต ้น ิ ธิบต ิ ธิบต ประเทศทีจ ่ ดสท ั ร/อนุสท ั ร ข ้าพเจ ้าฯ ขอรับรองว่าได ้ทำงานหรือมีสว่ นร่วมในการสร ้างสรรค์ผลงาน ด งั ก ล า่ ว อ ย เู่ ท า่ ก บ ั % ข อ ง ท งั ้ ห ม ด ื่ ลงชอ ( ว ันที่ เดือน 7

) พ.ศ.

8