PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2018 - 2da MENCIÓN

PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2018 FUNDACIÓN DR. JAIME ROCA

Aur

2da MENCIÓN

SALUD MENTAL Y SUFRIMIENTO MENTAL: FUNDAMENTOS PARA UNA COMPRENSIÓN SOCIAL. UN APORTE DESDE LA NEUROBIOÉTICA Autora: Dra. Paola Buedo

Asumo la importancia de la distinción lingüística de género; no obstante, para facilitar la lectura del texto, aclaro aquí que donde dice: médico, lo utilizo como “médico y médica”; psicólogo, como “psicólogo y psicóloga”; y el paciente como “la y el paciente”.

TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN

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INTRODUCCIÓN

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DESARROLLO

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SALUD MENTAL El contexto social como punto de partida y llegada La evolución humana como evidencia de nuestra inherencia social Estructuras cerebrales sociales El proceso biológico-psíquico-social en el campo de la salud Epílogo del capítulo 1

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SUFRIMIENTO MENTAL De poseídos a sufrientes Sufrimiento mental versus trastorno mental Magnitud del sufrimiento mental ¿Qué implicancia tiene el sufrimiento mental en términos sociales y económicos?

Epílogo del capítulo 2

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CONTEXTO DE ATENCION ACTUAL Perspectivas que dan forma a la atención actual Modelos de atención tradicional Modelos de atención que contemplan la dimensión social Epílogo del capítulo 3

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ESQUIZOFRENIA, UNA FORMA DE DISFUNCIÓN SOCIAL GRAVE

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CONCLUSION

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BIBLIOGRAFÍA

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REFERENCIAS

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Resumen

político, ecológico, clínico-asistencial o de investigación (Luna, 2015; Luna & Salles, 1998).

Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de las personas, en ocasiones también de otros seres vivos y de los ecosistemas, en virtud de considerar los recursos disponibles y los avances del conocimiento con criterio ético justo, contemplando la pluralidad y la diversidad de perspectivas o situaciones. Por eso, la bioética es una actividad, más que un código de reglas o principios como a veces se postula (Luna & Salles, 2008). Una actividad que pretende analizar las estructuras axiológicas de las prácticas sociales, examinando y cuestionando sus normas y valores, y entre ellas, las del campo de la salud tanto en la investigación como en la docencia y en la actividad clínica profesional (Peguero, 2018; García Alarcón & Montagner, 2017).

En el presente trabajo propongo que la salud mental y el sufrimiento mental deben considerarse como procesos sociales, y que esa consideración debe aplicarse al campo de atención en salud. Esta mirada colaboraría con la función ética de mejorar la calidad de atención y el cuidado en salud mental, fortalecería la agencia moral de las personas con sufrimiento mental (Bernal Sánchez, 2018; Patel, Saraceno & Kleinman, 2006) y ayudaría al abordaje de las cuestiones éticas presentes en el campo de a salud mental. Posiblemente, esto generaría una resignificación de la relación médicopaciente y del ejercicio de la autonomía de una persona en situación de paciente. El aporte particular para el campo de la salud mental de este trabajo se enmarca desde lo que se denomina neurobioética. La neurobioética se ocupa, entre otras cosas, de las cuestiones éticas que surgen en la atención psiquiátrica y psicológica y en la neurología clínica.

Respecto a la cuestión de salud en términos clínico-asistenciales o de políticas públicas, la bioética aporta una visión fundamental para el funcionamiento de los sistemas sanitarios respecto de la calidad clínica, el mejoramiento de los servicios y prestaciones, y la satisfacción profesional y de los usuarios, advirtiendo los contextos específicos de la población objeto. La toma de decisiones se presenta como una actividad difícil en este sentido, sobre todo si nuestra intención es considerar todas las dimensiones que atraviesan a los profesionales, usuarios y al sistema sanitario en sí mismo, y lograr que tal decisión sea equitativa y eficiente. Aquí la bioética es útil como herramienta crítica a la hora de tomar ciertas decisiones o de responder a problemas o preguntas que surgen del devenir del trabajo político-asistencial (Peguero, 2018).

Para ello, el desarrollo de este trabajo se divide en 4 secciones; en la primera conceptualizo a la salud mental y su pertinencia social desde el punto de vista filosófico, antropológico y neurocientífico.

La segunda sección está dedicada al sufrimiento mental. Aquí incluyo una presentación de las variadas formas de referirse a esta noción y considero la magnitud y las implicancias del sufrimiento mental. En la sección tercera, explico el contexto actual de la atención del sufrimiento mental, las perspectivas en donde se ancla, las disciplinas profesionales en torno a él, y una aproximación a nuevos abordajes que intentan poner en valor la dimensión social en el abordaje del sufrimiento mental. En la última sección expongo un ejemplo de padecimiento mental con disfunción social grave: la esquizofrenia.

A través de este ejemplo ilustro el desarrollo teórico de las secciones previas. Finalizo con una conclusión que reflexiona sobre lo escrito.

En este trabajo se tratará una dimensión específica del campo de la salud, el de la salud mental. El aporte particular para el campo de la salud mental se enmarca desde lo que se denomina neurobioética, y a continuación explico los motivos de esta elección.

Hay varias cuestiones en torno a la salud mental y al sufrimiento mental que ciertamente son problemáticas y por tanto, es necesario una mirada reflexiva y crítica sobre ellas, a saber:

INTRODUCCIÓN La bioética es una disciplina que consiste en el análisis crítico y la reflexión sistemática de las prácticas en torno a la salud, sean de índole

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la valoración del estado mental de un sujeto, la presunción de establecer los límites de la normalidad psíquica, la conducta como modo de expresar el malestar que se padece, la relación médico-paciente en salud mental, el sistema sanitario actual, los modos de diagnóstico y tratamiento del sufrimiento mental, los avances en el conocimiento científico, en particular de la neurociencia, que evidentemente aporta explicaciones y nuevos abordajes de los puntos anteriores (Frontera Roura, 2009; Hernández Figaredo, 2007; Stagnaro, 2007). Los avances en neurociencia, en los últimos años, han conmovido al campo de la salud mental, por diversos motivos. Por un lado, posibilitan nuevos métodos para evaluar estados mentales, en vez de basarse únicamente en la entrevista psiquiátrica, que en algunas ocasiones, genera que el paciente se sienta vulnerable o frágil por tener que relatar cierta clase de pensamientos o sentimientos, por ejemplo, relativos a su intimidad, de minusvalía u obsesivos. Por otro lado, la neurotenología se usa para intervenir sobre cuestiones de información íntima biológica o genética, por lo que resultados neurocientíficos pueden ser utilizados para normativizar y objetivizar1 la normalidad psíquica. Por último, y no intento ser exhaustiva, por medio de psicofármacos de nueva generación o intervenciones quirúrgicas mínimas, las neurociencias proveen medios para modificar la conducta y mejorar el malestar psíquico.

y reflexiva (Evers, Salles & Farisco, 2017; Salles, 2016; Salles, 2015; Salles, 2014). Actualmente, la neuroética se encuentra en plena expansión, cuenta con varios programas y centros de investigación en el mundo2 y sus propias revistas científicas3. Se puede pensar a la neuroética en 3 áreas, no exhaustivas: neurobioética, neuroética empírica y neuroética conceptual (Evers, Salles & Farisco, 2017). La neurobioética es el área que ejerce las funciones de la bioética específicamente en el campo neurocientífico. La neuroética empírica y la conceptual se diferencian entre sí en tanto la primera afirma que definir y describir los conceptos éticos y el comportamiento humano puede lograrse mediante las observaciones en torno al funcionamiento cerebral y del sistema nervioso, pero sin explicar cómo; en cambio la segunda se ocupa de la cuestión metodológica de cómo sucede esto, explicando el vínculo entre observaciones sobre el cerebro y las consideraciones normativas desde interpretaciones científicas y filosóficas (Evers, Salles & Farisco, 2017).

Como decía en el párrafo anterior, la neurobioética ejerce las funciones adscriptas a la bioética en el campo neurocientífico; eventualmente se la denomina también ética de la neurociencia. Las funciones de la neurobioética pueden categorizarse en 4 grupos: i) cuestiones éticas surgidas de la investigación neurocientífica; ii) cuestiones éticas que surgen en la atención psiquiátrica y psicológica y en la neurología clínica; iii) consideraciones políticas respecto a algunas de las posibilidades abiertas por los avances neurocientíficos; y iv) todo lo referido a la comunicación pública, representación mediática y comprensión cultural y social del impacto de la neurociencia (Evers, Salles & Farisco, 2017).

Ahora bien, aun cuando el conocimiento neurocientífico parece resolver toda una serie de problemas, tales como facilitar el diagnóstico psiquiátrico, proveer parámetros de normalidad psíquica y brindar tratamientos eficaces, abre también nuevas problemáticas, por ejemplo, si existe una normalidad psíquica, quienes podrán acceder a esa tecnología, si es válido que esos problemas se resuelvan con neurotecnología, cómo se utilizará, y un sin fin de preguntas y cuestionamientos, de las cuales se ocupa la neuroética.

La neurociencia, como ciencia que estudia el funcionamiento cerebral, es muy importante para el campo de la salud mental. Pero no es suficiente, debe complementarse con otros saberes y otras disciplinas. Es importante esta aclaración, considerando el gran auge de las neurociencias en los últimos años -sostenido por la admiración que causa el estudio del cerebro-, muchas veces se corre el riesgo de caer en una especie de determinismo, en el

La neuroética es una disciplina que se concentra en cuestiones legales, éticas, sociales y filosóficas que presentan los avances neurocientíficos desde una mirada crítica, cuestionadora

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que la neurociencia se posiciona como la única explicación a todos los problemas humanos. Esto puede tener un particular efecto en el campo de la salud mental, por lo que es importante tener una mirada cuestionadora y reflexiva sobre como la neurociencia modificó, modifica o modificará este campo, y como otras disciplinas y otros saberes pueden complementar su aporte.

psicología si se desea obtener información sobre salud y sufrimiento mental. En general, la medicina se ocupa de los problemas de salud desde una visión predominantemente biológica (Terés Quiles, 2014; Breilh, 2013; Canguilhem, 2004; Laurell, 1994), y la psicología se ocupa de los problemas de salud mental desde una perspectiva psíquica, o del funcionamiento psíquico4 (Ardila, 2007; González, 1983). Insisto aquí en que hablo en términos generales, dado que ciertamente, son las concepciones que de alguna manera caracterizan a ambas disciplinas. Además, estas disciplinas no se caracterizan por dar preponderancia al aspecto social (Pichon-Riviére, 2012; Canguilhem, 2004). Entonces, me pregunto, no obviando mi propia disposición disciplinar –la medicina-, si aquí no aparece una contradicción. Por un lado, comprendo el carácter social de la salud mental, como actividad humana, y por otro, actúo terapéuticamente sobre la dimensión biológica, porque esa es la principal conducta en el campo médico frente al sufrimiento mental.

De hecho, existe una disciplina médica que se dedica exclusivamente al abordaje de los padecimientos mentales, la psiquiatría, desde la cual históricamente ha centralizado a la terapia psicofarmacológica en el tratamiento del padecimiento mental (Moncrieff & Cohen, 2009) ¿Cómo se compatibilizan estas dos posturas? ¿Es posible que compatibilicen?

Sumado a ello, el siglo XXI trae consigo nuevas estructuras subjetivas y nuevas formas de sufrir y de enfermarse, que difieren de los tradicionales trastornos psiquiátricos. Y trae, además, nuevos conocimientos científicos para argumentar sobre el carácter social de la salud y del sufrimiento mental. Esto nos lleva al segundo punto que discuto a continuación.

A su vez, es necesario revisar también el statu quo del campo de la salud mental dado que hay cuestiones éticas que están re-editándose y otras que siempre estuvieron a pesar de los esfuerzos hechos para su resolución (Bernal Sanchez, 2018; Frontera Roura, 2009; Stagnaro, 2007; Santander & Hernanz Manrique, 2001).

Para ello, me posiciono desde la neurobioética, la cual entre otras cosas se ocupa de las cuestiones éticas que surgen en la atención psiquiátrica y psicológica, y propongo que la salud mental y el sufrimiento mental deben considerarse como procesos sociales, y que esa consideración debe aplicarse al campo de atención. Esta mirada colaboraría con el abordaje de las cuestiones éticas presentes, generando posiblemente una resignificación de la relación médico-paciente y del ejercicio de la autonomía de una persona en situación de paciente.

La discusión sobre la dimensión social que atraviesa y conforma a la salud y al sufrimiento mental no es nueva. Desde las ciencias sociales sobre todo, y en algunos casos las ciencias naturales, se ha argumentado que cualquier actividad humana tiene carácter social, en tanto los humanos somos seres sociales (Pichón-Riviére, 2012; Samaja, 2004; Nedelsky, 1993; Mead, 1982). Aún así, este trabajo intenta contribuir a la discusión en dos sentidos: 1. respecto de la ubicación disciplinar que tiene la salud mental y el sufrimiento mental, y, 2. en tanto el avance de la ciencia trae nuevos argumentos a favor de esta postura.

2. A la luz de los descubrimientos científicos de los últimos años, de la mano de las neurociencias, la antropología, la filosofía, la salud pública, los argumentos se resignifican y hasta se crean nuevos que ayudan a consolidar la postura de la concepción social de la salud y el sufrimiento mental. Ahora bien, argumentar a favor de una concepción social de la salud mental, y por tanto del sufrimiento mental,

1. Al utilizar el termino “ubicación disciplinar”, me refiero a que generalmente se considera que la salud mental pertenece al corpus teórico de la medicina y de la psicología. Existe la tendencia a consultar libros de medicina o de

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deja entrever primero, que existe una posición diferente –algo que se puede suponer cuando menciono las características generales de la medicina y de la psicología- y que esta postura es importante en términos clínicos y sociales. Clínicamente, hay mucha evidencia, que iré mostrando a lo largo de la tesis, que indica que cuando se tiene en cuenta la dimensión social de una persona con padecimiento mental para definir su diagnóstico y tratamiento, el desempeño terapéutico es mejor y más duradero. Socialmente, se podría trabajar sobre como los vínculos relacionales nos afectan y como mejorarlos; incluso se podría abordar la cuestión del estigma social si se cambia la perspectiva actual de una persona con padecimiento mental, desde un problema individual al que se la culpabiliza, hacia una visión como un problema colectivo en el que la solidaridad y la cooperación sean valores centrales para generar contextos inclusivos.

o la psicología se apropien del abordaje social en su corpus teórico, sino que identifiquen la limitación disciplinar, comprendiendo que desde sus propias visiones no hay respuestas absolutas, y que deben compartir su objeto de intervención con otras ciencias y disciplinas.

El hecho de traer la dimensión social al entorno clínico implica que el paciente tenga un lugar fundamental en la construcción del diagnóstico y tratamiento, porque es él quien tiene el conocimiento sobre su dimensión social, por lo tanto, el único que puede aportar en este sentido. Se podría decir que habrá un encuentro entre dos expertos: el médico/ psicólogo o equipo de salud, con experticia en el conocimiento técnico, y el paciente, con experticia en su conocimiento subjetivo y social.

Incluso se puede sumar al encuentro su familia o entorno íntimo, que también podrá colaborar en esta dirección. Esta visión, nuevamente, deberá generar cambios en la relación médico/psicólogo-paciente, porque se incorporan nuevas perspectivas y nuevos actores a esa relación.

Pretendí hasta aquí justificar el tema de este trabajo, y a continuación presentaré cuales son las implicancias de actualizar el conocimiento en este sentido. Incorporar la dimensión social inherente de una persona a la práctica en salud mental, tendría ciertas implicancias prácticas concretas, más allá de lo expuesto en términos generales en párrafos anteriores. Por un lado, nos interpelaría a redefinir la relación médico/psicólogo-paciente del campo de la salud mental, porque con este enfoque, el médico o el psicólogo necesariamente deberán contar con un equipo interdisciplinario. Por otro lado, esta concepción podría contribuir a mejorar el ejercicio de la autonomía del paciente, que muchas veces se ve disminuida o anulada en el campo psiquiátrico (De Las Cuevas, Peñate & de Rivera, 2014; Stagnaro, 2007; Olofsson & Jacobsson, 2001). Veamos estas dos cuestiones por separado.

B) Las personas que padecen sufrimiento mental, en general, se ven subestimadas por el sistema asistencial-médico, el cual supone que dado su padecer no pueden tomar decisiones (De las Cuevas, Peñate & de Rivera, 2014; Stagnaro, 2007; Olofsson & Jacobsson, 2001). Si bien en casos puntuales esto es cierto, no lo es para la generalidad. Aun así, en esta generalidad descansa el prejuicio acerca de lo que puede o no puede hacer una persona con sufrimiento mental (Hernández Figaredo, 2007). Esto implica que más allá de las capacidades concretas o de las potencialidades que una persona pudiera tener en el contexto del padecimiento mental, el trato tiende a ser de minusvalía. Esto entorpece la agencia moral del paciente, y el ejercicio de su autonomía.

A) Primero, si abrimos el juego conceptual de la salud mental y del sufrimiento mental por fuera de lo biológico y lo psíquico, la medicina y la psicología van a tener que compartir su objeto de prácticas con otras disciplinas que permitan efectivizar un abordaje que incluya la esfera social. La idea no es que la medicina

Posiblemente, incorporar la dimensión social al campo de la salud mental contribuya a que el paciente ejerza su autonomía. Me refiero al ejercicio de una autonomía relacional. Hay diferentes concepciones sobre la autonomía relacional, pero todas ellas comparten que

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Desarrollo

acción autónoma es aquella que se realiza en interdependencia social (Ells, Hunt & Chambers-Evans, 2011; Butler, 2009; Christman, 2004; Nedelsky, 1993). La interdependencia sostiene que las relaciones sociales son condición de posibilidad de la autonomía.

Teniendo en cuenta que la propuesta de esta tesis tiene que ver con considerar la dimensión social de la persona en el contexto de su salud mental, el ejercicio de una autonomía relacional sería ventajoso para las personas con sufrimiento mental porque permite considerar la ayuda de otros en la toma de decisiones y analizar que condiciones podrían mejorar el ejercicio de la autonomía e identificar las que la lesionan (Nott et al., 2018; Slade, 2017; Drake, Cimpean & Torrey, 2009; Hamann, Leucht & Kissling, 2003). Esto posibilitaría poder trabajar sobre tales condiciones, aumentando así las posibilidades de decidir autónomamente, y de manera indirecta, mejorar la salud mental de la persona. Los argumentos que presento a lo largo de este trabajo colaboran con la función ética de mejorar la calidad de atención y el cuidado en salud mental, y fortalecer la agencia moral de las personas con sufrimiento mental (Bernal Sánchez, 2018; Patel, Saraceno & Kleinman, 2006). Para ello, el desarrollo de este trabajo se divide en 4 secciones; en la primera conceptualizo a la salud mental y su pertinencia social desde el punto de vista filosófico, antropológico y neurocientífico. La segunda sección está dedicada al sufrimiento mental.

Aquí incluyo una presentación de las variadas formas de referirse a esta noción y considero la magnitud y las implicancias del sufrimiento mental. En la sección tercera, explico el contexto actual de la atención del sufrimiento mental, las perspectivas en donde se ancla, las disciplinas profesionales en torno a él, y una aproximación a nuevos abordajes que intentan poner en valor la dimensión social en el abordaje del sufrimiento mental. En la última sección expongo un ejemplo de padecimiento mental con disfunción social grave: la esquizofrenia. A través de este ejemplo ilustro el desarrollo teórico de los capítulos previos.

Finalizo con una conclusión que reflexiona sobre lo escrito.

SALUD MENTAL El contexto social como punto de partida y llegada El tejido social constituye sujetos, y a su vez, los sujetos constituyen al tejido social, lo forman, hacen que exista. Esta es una relación dialéctica entre el individuo y su medio, en el sentido de la síntesis que se produce entre la concepción del sujeto, por un lado, como individuo y por el otro, como parte de un colectivo que modela su individualidad, en el mismo instante que su individualidad está siendo pieza activa de ese colectivo que lo está formando (Pichón-Riviére, 2012; Côté & Levine, 2002).

Este proceso, en cuanto dialéctico, deviene, forma y transforma continuamente a los sujetos y al tejido social, pero no de manera lineal, sino más bien generando un sentido y un lugar común en donde circulan saberes, costumbres, símbolos, valores, que reproducimos a veces sin darnos cuenta. Ese lugar no visible en donde se produce ese intercambio, es la conciencia, nuestra conciencia, la que nos permite permanecer en contacto con otros elaborando todo lo necesario para ello: ideas, imágenes, formas de pensar, acciones, y otras actitudes sociales (Jenkins, 2004; Côté & Levine, 2002).

El contacto con el otro hace que nuestras conciencias particulares se asocien para que puedan circular esos contenidos, formado así una conciencia colectiva (Duarte Nunes, 2010) con la que cada persona construye y reconstruye su individualidad y a la vez pasa a formar parte de ese colectivo (Pérez & García, 2006). El espacio del ser-colectivo se construye entre sujetos y es fundamental que así sea porque permite desarrollar al pensamiento simbólico (Vera & Valenzuela, 2012; Winnicott, 1971). Estos espacios sercolectivos son dependientes de la época histórica, en tanto los modos de relacionarse y vincularse socialmente tienen características propias en función del lugar, tiempo y espacio en que se desarrollan, propiciando así construcciones simbólicas y subjetividades diferentes (Jenkins, 2004).

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La subjetividad de cada sujeto se va conformando a medida que singulariza y hace propia la cultura de la época (Freud, 1930), que a su vez se va objetivando en las formas de intercambio, en las relaciones sociales concretas, en las significaciones y en los sentidos que organizan la producción cultural (Augsburger, 2012). Se forma así un colectivo social que estructura nuestra forma de vivir, y a la que estamos estructurando cotidianamente.

gnoscitivos y valorativos se comportan (también) de una manera dialéctica entre sí, en tanto el conocimiento de la realidad se realiza valorándola, enjuiciando sobre la calidad ética, humana o estética de la misma, la que a su vez, se adquiere en grupos y estructuras sociales en los que se desarrolla el individuo (Cortez Ramírez & Parra Alfonso, 2009; Côté & Levine, 2002; Martín Baró, 2000).

Es importante resaltar aquí que la carga afectiva y valorativa con que se dan los procesos de internalización en las primeras etapas de la vida en el marco de la socialización primaria, determinan la posibilidad de ocurrencia a los procesos de socialización secundaria, donde se incorporan cuestiones inherentes a las diferentes instituciones por las que transitamos (Berger & Luckman, 1968).

¿Cómo es que las estructuras sociales modelan nuestra forma de vivir? Básicamente, esto encuentra una respuesta en el proceso de socialización (Berger & Luckman, 1968). La socialización, como proceso, o sea, como una sucesión de fases continuadas5 entrelaza el contenido histórico social imperante con la subjetividad de una persona, con lo cual contribuye a construir su identidad, o sea, a comprender quien es, quienes son los otros y como se perciben los otros a sí mismos y a los demás (Jenkins, 2004). Esta identidad es vinculante a esta sociedad o comunidad porque es ahí donde ha realizado su proceso de socialización (Castells, 2003; Côté & Levine, 2002).

Las instituciones sociales en las que se produce el proceso de socialización secundaria, son, básica pero no exhaustivamente, dos: la escuela y el trabajo. La escuela coordina la realidad externa con la realidad interna, disciplina, impone hábitos y normativas, le facilita al sujeto reconocerse en un espacio colectivo y limita y frena impulsos; y el trabajo incorpora al individuo a la realidad y a la comunidad, consigue canalizar el caudal del componente libidinal humano y sostiene al sujeto a la realidad y a la sociedad (Augsburger, 2012).

La socialización puede explicarse en dos momentos que se diferencian entre sí por la intensidad en que se producen y los cambios que implican: socialización primaria y secundaria.

La socialización primaria supone el desarrollo de una conciencia del yo, de una identidad sexual, moral y del lenguaje, con una posición subjetiva de ese yo interior diferente del mundo exterior (Berger & Luckman, 1968).

La conformación del yo interior lleva implícito la conformación de una estructura psíquica necesaria para la estructuración de sistemas cognoscitivos y valorativos (Vera & Valenzuela, 2012; Cortez Ramírez & Parra Alfonso, 2009).

Estos sistemas, al surgir en la interacción del individuo con su medio, se conforman acorde al momento histórico y van seleccionando y procesando la nueva información que llega a la persona, condicionando así la recolección de datos en la memoria, su actualización o recuerdo, y reconformando los sistemas cognoscitivos y valorativos de manera continua (Martín Baró, 2000). A su vez, los sistemas

El proceso de socialización secundaria se enmarca en el hecho de que estamos formando parte de un grupo o institución social, en el que tenemos una tarea. Nuestra tarea requiere una elaboración subjetiva, proceso cuya significación está relacionada con la subjetividad en juego de los otros que comparten la tarea. Esto es, los individuos interactúan entre sí, y surge de esa interacción continua un subproducto de sus intercomunicaciones (intersubjetividad) que incluye la tendencia a buscar definiciones consensuadas de la tarea, una construcción social de la realidad (Berger y Luckman, 1968).

En suma, la tarea organiza a las subjetividades, las sostiene, porque para que la tarea se lleve a cabo son necesarias cada una de

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ellas, y aquí es cuando el propio grupo social se constituye en un soporte (Onocko Campos et al., 2008). El permanente contacto con la realidad a la que se accede por medio de la conciencia, la intersubjetividad creada entre sujetos, la elaboración de estrategias mediante las cuales se decide intervenir (o no) en situaciones, la proyección de objetivos, permite, entre otras cosas, sostener la salud mental de los individuos que comparten una tarea.

Bajo esta concepción de cómo nos constituimos y como constituimos al colectivo, se define a la salud mental como la capacidad de los individuos de adaptarse y transformar la realidad a través de la resolución de los conflictos que surgen en esa relación (Pichón-Riviere, 2012; Bleichmar, 2011). La salud mental propone el vínculo social como vehículo para la adaptación activa a la realidad, que depende de la permanente referencia, verificación y evaluación del mundo exterior.

La salud mental tiene como rasgo distintivo su ontología relacional, es decir, concibe al yo en relación con otros, a diferencia de la ontología individualista que define al yo como un autónomo y sus relaciones como decisiones devenidas de esa autonomía (Menéndez, 2009; Salles 2008 págs. 92-98). En ese sentido, es compatible con la concepción de las personas que trabajan enfoques desde el feminismo, el propuesto por la psicóloga y filósofa estadounidense Carol Gilligan en su “ética del cuidado”, y el del comunitarismo. La bioética feminista invita a reconceptualizar el self para considerar su inextricable naturaleza social, la ética del cuidado reconoce la dependencia social como aspecto central de la vida humana, y la concepción comunitarista propone como punto de partida la constitución social de las personas (Salles, 2008). Las tres teorías coinciden en que las estructuras sociales generales afectan las relaciones personales de ámbito privado (Juarez, 2012; Held, 2006), y por ende, a los sujetos en sí mismos, por lo que es primordial considerar las dimensiones sociales y políticas al estudiar y reflexionar sobre su salud mental.

nuestra inherencia social Nuestro carácter social deviene de la misma evolución humana. El proceso de hominización y humanización, o sea, la evolución de ciertas características que nos diferencian de otros primates, tiene implicado en sí mismo el aspecto social y cultural. Esto puede verse al notar que compartimos con los primates casi el 100% de la estructura genética: la diferencia que ostentamos se estima en 0,7% aproximadamente (Kaessmann & Pääbo, 2002; Gagneux & Varki, 2001). Lo que no compartimos es nuestra forma cultural de vivir, el uso y comunicación de técnicas, así como la manera en que socializamos.

El proceso de sinergia biológica-cultural-social que devino en que seamos seres sociales, está diferenciado en dos etapas (teóricas), por lo menos con el conocimiento disponible al momento en que escribo esta tesis6. El primer estadío se caracterizó por el dominio de las leyes de la biología, y el segundo momento, por la necesidad de asociarse a otros, comunicarse, conseguir comida en un lugar distinto al que se moraba, incluso intercambiarla con otros grupos (Lischetti, 2004). Al primer momento se lo denomina hominización, y al segundo momento, humanización7 (Carbonell, 2007). Eventualmente, ambas existieron como circunstancias que han actuado como un bucle retroalimentándose entre sí.

La hominización y la humanización se pueden pensar como un proceso evolutivo en el que la selección natural fue matizada valiéndose de la selección técnica. El desarrollo técnico ha sido señalado como el estimulador de los cambios de la selección natural, el cual fue usado como medio para socializar. Ambas selecciones también se piensan como dos momentos en continua retroalimentación.

Algunos hitos técnicos del proceso evolutivo que han generado ésta dialéctica entre la selección natural y la selección técnica son la producción de objetos, la domesticación del fuego, la realización de rituales funerarios y las prácticas de arte rupestre; en realidad, el hito descansa sobre la socialización de estas prácticas.

La evolución humana como evidencia de

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La producción de objetos, lo que también se denomina producción exosomática, supo neutralizar la limitaciones morfológicas propias de los hominidos mediante la construcción de instrumentos que facilitaban la caza, la recolección u otra actividad fundamental para vivir. Aquí se plantea que la técnica en sí misma, constituía un proceso intelectual avanzado en relación a otros primates, pero además, se rescata la socialización de este conocimiento, o sea la capacidad de explicar esa actividad a otro. De lo que se desprende, a su vez, la existencia de símbolos que representaban un lugar común para comunicarse, otra actividad cognitiva superior. El descubrimiento del fuego, y su posterior utilización como fuente de luz y calor, también útil para la cocción de alimentos, defensa contra depredadores y otras, fue una práctica socializada que ha llevado a los homínidos a la modernidad (Carbonell, 2008). Las prácticas funerarias como rituales nos sugieren ciertas aptitudes sociales claves que ya se ejercían, como por ejemplo, una cohesión social asentada, la conciencia del tiempo, la diferencia entre vida y muerte, lazos emocionales y afectivos, y desarrollo del pensamiento simbólico.

En este contexto, la anatomía de la mano, el crecimiento paralelo del pulgar, la aparición de un aparato de fonación, el desarrollo de la corteza cerebral, fueron cambios biológicos surgidos al azar que fueron seleccionados (y mejorados) a través del tiempo, dado que eran indispensables para perpetuar la especie (Lieberman, 2007; Young, 2003; Corbalis, 1992).

El proceso evolutivo propició la aparición de áreas cerebrales funcionales, y con ellas, la capacidad cerebral de producir situaciones de carácter funcional (conexiones neuronales estables) que se establecen según las experiencias que el sujeto va realizando en y con el medio social, durante su proceso de socialización (Flinn, 2013; Rilling & Sanfey, 2011).

La aparición de áreas cerebrales y la capacidad de producir situaciones funcionales también se observan en las conexiones neurobiológicas que se establecieron, por ejemplo, entre las extremidades superiores y el cerebro, o entre el cerebro y el aparato de fonación.

Los cambios del Sistema Nervioso Central son los más importantes en términos cuantitativos y cualitativos durante el proceso de hominización y humanización (Fu et al., 2011; Holloway, 2008).

La presión ambiental, que se instituía con mayor complejidad sociocultural, facilitaba que las mutaciones que acrecentaron las potencialidades sociales del cerebro fueron seleccionadas y acogidas positivamente (Solana Ruiz, 1996). Esto se dio fundamentalmente en la corteza cerebral, la parte más especializada y compleja del SNC que dirige la conducta, las emociones y los pensamientos del ser humano, aunque también en áreas internas del cerebro (Aiello & Dunbar, 1993). La complejidad creciente del cerebro se manifestó con el aumento del número y tamaño de neuronas, nuevas conexiones entre ellas por un aumento de la ramificación dendrítica y el aumento de las relaciones glial/neuronal, conexiones entre la corteza y regiones internas, además de la aparición de centros asociativos, la lateralización hemisférica, la competencia cognitiva en símbolos e integración visoespacial y mayor capacidad mnésica, entre otros (Fu et al., 2011; Holloway, 1981). ¿Cómo funcionó y funciona este mecanismo adaptativo? Sintéticamente, cada vez que un organismo muta genéticamente -por azar o por condiciones ambientales-, y esa mutación resulta selectivamente adecuada para la sobrevivencia, ese organismo se desenvolverá en algún sentido de manera distinta que sus predecesores, y consecuentemente actuará en el ambiente también de manera distinta. Por lo tanto, el ambiente se verá afectado por este nuevo modo de desenvolvimiento que, a su vez, generará cambios en la estructura ambiental.

Estos cambios ambientales generarán las presiones selectivas nuevas, y así sucesivamente, proceso que ha sido denominado, “La Biología Dialéctica”8 (Levins & Lewontin, 1985).

La dimensión social pasa a ser así condición propia de la supervivencia biológica y presiona selectivamente en dirección a los cambios más favorables para asegurar la adaptación y reproducción. La cooperación y socialización de las técnicas facilitó la resolución de necesidades específicas de la especie. Aquellos individuos

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que desarrollaban mejor sus aptitudes sociales y culturales, tenían una ventaja selectiva para sobrevivir (Geertz, 1997). El comienzo de la circulación de los significados y los símbolos, era importante para organizar la vida social, expresar emociones, y hasta para producir herramientas, entre otras, determinando así los estadios culminantes del destino biológico. La cultura, como proceso de producción, circulación y consumo de significaciones de la vida social (García Canclini, 2004), es un proceso social que ha nacido evolutivamente y ha modificado la evolución, constituyéndonos como humanos (Carbonell, 2008; Geertz, 1997).

mostrando así, una predisposición para adquirir ese conocimiento, más que una estructura especifica para tal habilidad (Evers, 2016; Changeux 2012).

El proceso evolutivo ha propiciado que nuestros cerebros tengan la capacidad orgánica para organizar y reorganizar las conexiones neuronales para asimilar el medio social, y desarrollarse en interacción con él. Hay un concepto neuroevolutivo que ilustra la oración anterior, que es el de huella cultural. La huella cultural epigenéticamente almacenada promueve que las estructuras sociales impacten en la arquitectura cerebral, predisponiendo a los seres humanos a desarrollar ciertas tendencias universales, tales como ser consciente de “ser sí mismo”, diferenciarse de otros e interesarse por otros (Changeux, 2012). Las huellas culturales constituyen una situación de adaptabilidad al ambiente-cultura, vital en el período postnatal de desarrollo.

Un ejemplo para mostrar la huella cultural cerebral radica en la capacidad para leer y escribir. Leer y escribir requieren de una multiplicidad de actos nerviosos, a nivel central y periférico y una considerable demanda cognitiva, que existe a partir de la necesidad de comunicación entre personas. Lo interesante, es que el cerebro no evolucionó particularmente hasta desarrollar capacidad para la lectura y la escritura, sino que posee suficiente variabilidad epigenética en el curso de su desarrollo para incorporar una invención cultural de este tipo. La evidencia de esta firmación radica en los distintos tipos de lectura/escritura que existen en el mundo, ya sea, por la dirección del texto, los símbolos usados, la sintaxis, etc. que son aprendidos por seres humanos con el mismo desarrollo cerebral, 12

Estructuras cerebrales sociales El avance de las neurociencias está haciendo posible entender las estructuras cerebrales y sus potencialidades para adquirir competencias o conocimientos sociales, propias del contexto evolutivo referido. Dentro de los niveles de estudio del cerebro, hay una que concierne específicamente al estudio de las estructuras sociales, configurando una “neurociencia social” (Báez et al., 2017; Ibáñez et al., 2016).

Reúne, conceptualiza, experimenta y desarrolla todo aquello referido a los procesos cognitivos que intervienen en la percepción, codificación, almacenamiento, recuperación y regulación de la información sobre otros y sobre nosotros mismos. La neurociencia social, también denominada “cognición social” (Green, 2015; Ibáñez et al., 2014) se encarga de explorar las áreas cerebrales necesarias para el funcionamiento social, tomando en consideración el interés por otro en términos evolutivos: la necesidad de percibir adecuadamente señales sociales, tales como caras, voces y movimientos corporales, para responder apropiadamente; la consideración de los puntos de vista de los otros y la realización de inferencias basadas en señales sociales; y la experimentación y regulación de la emoción (Green, 2015; Melloni et al., 2014).

Cada una de estas funciones se referencian con regiones cerebrales concretas, que según la evidencia disponible corresponden a la corteza orbitofrontal, responsable de la toma de decisiones y el razonamiento social; la amígdala, que se asocia al componente emocional; la ínsula y otras estructuras paralímbicas que colaboran con la elaboración de comportamientos sociales complejos; las cortezas sensoriales superiores, encargadas de las representaciones perceptuales; las regiones corticales adicionales (región del cíngulo, frontal izquierdo, parietal derecho) que están relacionadas a la asignación de valor de las propias acciones en el contexto del grupo social; por último, la corteza motora, ganglios basales y tallo cerebral que ejecutan el comportamiento

social haciéndolo acto (Damasio et al., 2006; Adolphs, 2001).

Estas regiones están representadas a modo de esquema en la FIGURA 1, y como tal se pierde información detallada y específica, pero es de utilidad para mostrar gráficamente las principales áreas asociadas a los procesos cognitivos sociales.

FUENTE: Green M, Horan W, Lee J. Social cognition in schizophrenia. Nature.

2015;16:620-631.

Cabe aclarar que las áreas que menciono (y que están representadas en la FIGURA 1) funcionan relacionadas entre sí, y en red con el resto de las funciones cerebrales; además, éstas áreas no cumplen solo funciones sociales, sino, como casi todas las áreas cerebrales, cumplen con múltiples funciones.

Las neurociencias sociales han contribuido y están contribuyendo a que comprendamos que mecanismos neurobiológicos y neuroquímicos están implicados en nuestra conducta social. Pero esto no debe tomarse como punto de partida para entender nuestros comportamientos, sino más bien, debe tomarse como condición para que ellos ocurran9. La cultura y la búsqueda de significado dentro de la cultura movilizan la acción humana (Pérez, 2016). Esta aclaración es pertinente en términos de planteos deterministas que surgen en torno a “nuevos” abordajes explicativos, como en

este caso es la neurociencia. La admiración que provocan los avances neurocientiíficos, por todas las potencialidades que prometen, muchas veces llevan a intentar explicar, o encontrar soluciones en la neurociencia, cuando quizá, no sea esta disciplina -por lo menos, no exclusivamente- la que nos brinde la explicación más acertada o la solución más conveniente. Lo anterior, sin embargo, no implica negar que lo seres humanos somos, ante todo, seres biológicos, por lo que cada cosa que hacemos o decimos tendrá un sustrato orgánico, un lugar en nuestro cuerpo humano que será, de alguna manera, responsable de que podamos o no realizar ese hacer o decir.

Epílogo de la sección Hasta aquí he presentado diversas consideraciones en apoyo de la tesis que la concepción del sujeto no debe obviar su dimensión social porque lo ha constituido evolutivamente mediante un proceso biológico-psíquico-social, que el cerebro humano presenta huellas anatómicas y funcionales de ello, y que gracias a ellas cada ser humano funciona en sociedad, algo de lo que además depende y le permite sobrevivir. Cada sujeto presenta asimismo una estructura psíquica particular que, gracias a los mecanismos de socialización, se construye a partir del contexto desde edades bien tempranas, y se va forjando por la debida capacidad cerebral y la continua exposición al estímulo social. Todo ello va definiendo su salud mental, o sea la manera de tiene de observar, evaluar y abordar los desafíos y conflictos que surgen de su relación con otros y en sociedad (Pichón-Riviére, 2012).

Esto supone una verdadera ontología relacional de la salud mental, desde la cual se puede pensar que una salud mental equilibrada depende de una armonización entre nosotros y las relaciones y del contexto, y que si ese equilibrio se ve afectado, nuestra salud mental también se afectará.

Entender cómo interactúan las dimensiones sociales y psíquico-biológicas no es un mero ejercicio teórico. Es imprescindible en el campo de la salud mental porque conduce a una nueva manera de plantearse viejas preguntas en torno a la falta de adherencia, la baja utilización de los servicios de salud 13

por parte de ciertos grupos etarios o sociales o la utilización irracional de los fármacos. El gran riesgo de omitir, descartar o subestimar alguna de ellas significa un abordaje deficiente para la persona que necesite recibir un tratamiento para un problema de salud mental.

Se podría pensar que, en términos generales, todos los conocimientos están unidos a su contexto, pero también mucho del conocimiento se sostiene y sirve de trampolín para seguir investigando y profundizando, y gracias a eso hay avances en el campo científico. En otras disciplinas dentro del campo médico, si bien se producen cambios o avances en el conocimiento, hay un vasto contenido basado en datos concretos anatómicos o fisiológicos que, salvo raras excepciones, no cambia.

Nuestra comprensión actual de la estructura de la neurona está basada en la propuesta del Nobel español Santiago Ramón y Cajal en el 1900 (tenemos mayor conocimiento de su estructura y función, sin duda, pero la base es la misma que hace 100 años); el electrocardiográfo, que registra en la actividad eléctrica cardíaca, se lo debemos a otro Nobel llamado Wilhem Einthoven en 1920, así como el descubrimiento de la insulina a los canadienses Macleod y Banting también en los años ’20 y también galardonados con un Nobel. Todos conocimientos científicos que hoy siguen vigentes, y hay muchos en la lista.

SUFRIMIENTO MENTAL Definir el sufrimiento mental ha sido una dificultad histórica (Huertas, 2001). La dificultad no solo radica en su definición sino también en la propia denominación. Este capítulo se denomina “Sufrimiento mental” por consideraciones teóricas que abordaré más adelante, pero bien podría haberse llamado “Trastorno mental”, “Insanía”, “Locura”, “Alienación”, hasta quizás “Enfermedad mental”, en función del momento histórico que estemos atravesando.

El término “Enfermedad mental” tiene un problema particular: para que cierta entidad nosológica sea llamada efectivamente “enfermedad” es menester que cumpla requisitos bien establecidos, vinculados con definiciones precisas acerca de la etiología y de la fisiopatología de esa entidad, así como que tengan un diagnóstico y tratamiento concreto y basado en evidencia (Bernal Sánchez, 2018; Álvarez & Argente, 2013). La etiología y la fisiopatología son dos características difíciles de encontrar en los trastornos/sufrimientos mentales, motivo por el cual en la literatura médicapsiquiátrica se denominan “trastornos”10 o “sufrimientos”.

El caso de la conceptualización del sufrimiento mental tiene su historia de soporte: propuestas formuladas hace cientos de años fueron tomadas por pensadores y médicos que las remasterizaron y las contextualizaron a la época. La diferencia queda marcada por aquellos momentos históricos donde el contexto social cambiaba drásticamente, porque aparecían disrupciones o soluciones de continuidad en esa línea de pensamiento, por lo que la propuesta del momento desaparecía y era suplantada por otra diferente. Las condiciones materiales, la experiencia histórica constituida, las prácticas institucionales, los procesos socio-económicos y las formas de discurso van generando diferentes de formas de conceptualizar el sufrimiento mental (Foucault, 1964). De lo anterior, puede desprenderse que el concepto de sufrimiento mental no es otra cosa que una categoría social (Stolkiner, 2004; Retolaza Balsategui 2002), una manera de denominar a una situación o proceso ligado a su contexto social, que funciona como herramienta, en algunos casos terapéutica y en otros de control social.

La dificultad respecto a una definición concreta radica en establecer el límite entre lo saludable y lo no saludable, porque muchas veces, o bien el límite es borroso, o cambia en función del contexto socio-histórico (Huertas, 2001). Esto tiene sentido si comprendemos a la salud mental desde la perspectiva que expongo en la sección anterior.

La importancia del contexto en el campo de lo mental para establecer definiciones queda bien ilustrada si recorremos la historia del sufrimiento mental, historia que da cuenta de la dependencia conceptual del término a la época histórica y por ende, de su naturaleza netamente histórica y social (Foucault, 1964).

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Sufrimiento mental versus trastorno mental

La noción de “trastorno mental” como categoría enunciativa se utiliza principalmente en el manual clasificatorio y diagnóstico que publica periódicamente la Asociación Americana de Psiquiatría (en adelante, la Asociación), el DSM11. Este manual, internacionalmente reconocido y utilizado, representa un lenguaje común entre trabajadores de la salud mental e investigadores en el mundo, y ayuda a aproximar los abordajes terapéuticos a partir del trastorno diagnosticado. El diagnóstico de los trastornos mentales está basado en el cumplimiento de criterios establecidos para cada trastorno: si alguien cumple los criterios que proporciona el trastorno, en el lapso de tiempo establecido y con las especificidades requeridas, se puede hacer el diagnóstico. Los criterios del DSM-5 para realizar diagnóstico de Depresión Mayor son los siguientes12 (TABLA 1):

Cuando una persona no puede adaptarse al contexto social, responder a las demandas sociales o encuentra frustraciones en los intercambios simbólicos, puede presentar sufrimiento o padecimiento mental (Pichón-Riviere, 2012; Ardila & Galende, 2011). La mención del concepto de sufrimiento mental se refiere a la percepción y enunciación de malestar por parte de un sujeto que puede no estar acompañada de signos y síntomas objetivables por terceros (Augsburger, 2012). La cuestión de la objetividad del síntoma es uno de los puntos por los cuales sufrimiento y trastorno aparecen enfrentados en el título de esta sección: veamos por qué, y en que otros aspectos se diferencian.

TABLA 1: Criterios diagnósticos de trastorno de depresión mayor según DSM-5 A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

(1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.

(2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación) (3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi todos los días (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

(5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.

(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

(7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

(9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco Fuente: American Psychiatric Association. DSM-5

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Los criterios son bastante concretos leídos en forma aislada del contexto clínico. Ahora, figúrese que usted es un trabajador de la salud mental, un psiquiatra por ejemplo, y en el contexto de un consultorio, una persona le comenta que se siente decaída, que no puede dormir bien algunas noches, y que no tiene muchas ganas de hacer nada; aunque no ha dejado de trabajar, estos síntomas le complican un poco su vida laboral y familiar desde hace algunas semanas. Usted recurre a los criterios del DSM para hacer el diagnóstico, pero se encuentra con algunas dificultades: ¿Cuándo se hace mención a “la mayor parte del día” a que se refiere? ¿Un 60% del día? ¿O un 90? ¿Cuándo se refiere a casi todos los días, se refiere a 6 de los 7 días de la semana? ¿O será que pueden ser 4? ¿Sufre la persona que lo consulta por una “disminución importante del interés”? ¿O el hecho de que siga trabajando implica que no se trata de una disminución importante? La persona en este caso comenta que no tiene ganas de hacer nada… ¿Entonces? Supongamos que podemos sortear todas estas preguntas, y llegamos a la conclusión de que nuestro paciente cumple varios de los criterios establecidos pero no alcanza a cumplir los necesarios para hacer el diagnóstico de depresión. En ese caso, le estrechamos la mano y lo dejamos ir, porque no está deprimido. Pero, ese paciente al que estamos dejando ir porque no tiene nada diagnosticable según los criterios del DSM, en realidad no se siente bien, de hecho, se siente distinto, se siente mal, y esto es lo que lo motivo a sacar un turno para ver al médico y contarle lo que le pasa. Entonces ¿qué hacemos?

La situación descripta, si bien resumida, intenta ilustrar que a veces no es sencillo hacer uso de estos criterios que representan trastornos mentales. Por ello, el uso del término “trastorno mental” como diagnóstico ha recibido objeciones (Caponi, 2018; Bernal Sánchez, 2018; Alarcón & Freeman, 2015; Retolaza Balsategui, 2002) que han llevado a proponer una denominación superadora, como la de sufrimiento mental.

Las objeciones más importantes a la noción de trastorno mental enfatizan que esta noción no incorpora: 16

1) la singularidad, culturalidad y el contexto social que constituye a cada sujeto; 2) las nociones que tienen que ver con construcciones culturales o sociales del arco más general, como las características de cada etapa histórica acerca de normalidad psíquica o de las idiosincrasias coyunturales.

El ejemplo anterior ilustra cómo se pierde la singularidad de ese paciente en la consideración sintomática. En tanto el DSM brinda detalles “objetivos” sobre que es estar deprimido, quien se deprime de manera diferente dadas sus condiciones particulares o singulares (estilo de vida), o de manera “incompleta” según los criterios del DSM, no logra ser objeto de atención porque según esta clasificación no existe el diagnóstico para nuestro paciente.

Para ilustrar la culturalidad y el contexto histórico ausente en los trastornos mentales del DSM, se puede considerar la aparición y la desaparición de la homosexualidad como trastorno mental en el manual (Zachar & Kendler, 2012). La homosexualidad se encontró incluida en el grupo de los trastornos mentales desde la primera hasta la tercera edición del DSM, aunque en ésta última edición apareció la categoría “homosexualidad egodistónica”, un trastorno creado para considerar a las personas a quienes su orientación homosexual provoca sufrimiento (Téllez Vega, 2015).

Gracias a la presión social de la época, al avance de otras ciencias que estudiaban las disidencias sexuales, y al hecho de que muchos psiquiatras que formaban parte de la Asociación eran homosexuales, la edición revisada del DSMIII (1973) eliminó este concepto por considerar que tal sufrimiento es producto de la homofobia social y no de la condición homosexual per se (Mas Grau, 2013). Aún así, en el DSM-5 aparecen los “trastornos sexuales no especificados”, una categoría con la que se diagnostica toda persona que experimenta una “sensación profunda de inadecuación con respecto a la actitud sexual u otros rasgos relacionados con los estándares autoimpuestos de masculinidad o feminidad13”. Esto sugiere la creación de una categoría amplia

que permite seguir “psiquiatrizando” a las expresiones sexo-genéricas no normalizadas, objeto de discriminación social por no adecuarse a la lógica heteronormativa y binomial (Téllez Vega, 2015).

Como se puede desprender de lo dicho, las categorías diagnósticas del DSM –los trastornos mentales- plantean ciertos problemas para la práctica clínica cotidiana, porque es difícil utilizar definiciones rígidas en un campo tan diverso (Caponi, 2018). Una persona puede estar decaída, sin voluntad o ganas de hacer cosas y algo triste, pero si puede desempeñarse en sus actividades laborales, no entra en las categorías diagnósticas de depresión del DSM, en ninguno de los múltiples tipos descriptos, aún si está sufriendo. Por ello, estas definiciones se tornan rígidas: descontextualizan a la persona de todo su marco referencial, y se basan en formas generales, universales, homogéneas de síntomas (en el ejemplo que propuse de síntomas depresivos) por lo cual muchas veces no es posible ajustar los diagnósticos a las personas.

Ahora bien, dada la gran carga social que conlleva recibir un diagnóstico psiquiátrico en términos de estigma social y moral (BenZeev, Young & Corrigan, 2010; Corrigan, Kerr & Knudsen, 2005; Link & Phelan, 2001), la falta de diagnóstico podría verse como algo positivo. El estigma muchas veces impide un adecuado funcionamiento social, porque lleva a que se subestimen las capacidades de esa persona con diagnóstico psiquiátrico, se sobreestimen los cuidados que necesita, y en el caso más extremo, a que se dificulte el ejercicio de los derechos civiles en nombre de su diagnóstico psiquiátrico o se tomen decisiones por él sin su conocimiento o consentimiento (Mascayano et al., 2015; Yang et al., 2014; Patel, Saraceno & Kleinman, 2006; Rusch, Angermeyer & Corrigan, 2005; Corrigan, 2004; Corrigan, 2002; Wahl, 1999). Sin embargo, la ausencia de un diagnóstico concreto puede ser muy negativo también, en tanto no existen referencias clínicas claras sobre lo que le sucede a esa persona y esto deviene en pocas herramientas para pensar un abordaje adecuado para ayudarla a que se sienta mejor.

Por ello, parece importante destacar las características singulares que rescata el concepto de sufrimiento mental. Utilizar el concepto de sufrimiento mental permite valorar clínicamente la percepción y enunciación de malestar por parte de una persona, aun si tal malestar no se encuadra en criterios establecidos como los del DSM (Augsburger, 2012).

Asimismo, sería relevante considerar los contextos sociales en la elaboración de categorías diagnósticas, teniendo en cuenta que la salud mental deviene y se configura con los procesos sociales. Esto es importante en términos históricos: en tanto las sociedades se van trasformando, las formas subjetivas, incluidas la salud y el sufrimiento mental, también lo hacen. Podemos volver al ejemplo de la homosexualidad que mencione anteriormente: si bien hay resabios de homofobia en las sociedades actuales, en general existe un cierto consenso en que no se trata de un trastorno mental. Este cambio en la percepción de la homosexualidad es debido a transformaciones sociales desde los años 50 hasta la actualidad.

En línea con esto, la Organización Mundial de la Salud ha realizado diversas investigaciones abordando las nuevas formas que presenta el sufrimiento mental según el contexto social actual (OMS, 2013; OMS, 2004); formas que no están incluidas en los manuales DSM, y que sin embargo se detectan como problemas prevalentes que las personas manifiestan y por los cuales piden ayuda en la práctica asistencial (Serrano-Blanco et al., 2010; Prieto Rodríguez, 2003; Levav, 2003).

Entre ellas encontramos: > el estrés, producto de la tensión sexual, el aislamiento, la soledad y la falta de olidaridad; > la transculturación, producto de la homogeneización por obra de la difusión masiva e indiscriminada de medios de comunicación y juegos electrónicos; > los problemas de identidad referidos a la institucionalidad laboral, resultado de la incertidumbre en relación al futuro y de la precariedad laboral; > la frustración y la baja autoestima, por no alcanzar los cánones establecidos respecto a 17

la imagen de lo que debemos ser, debemos producir y debemos tener; - la fragmentación de vínculos por las modalidades de violencia imperantes, consignadas por la indiferencia y la negligencia; - el debilitamiento y desorganización de la familia, en cuanto a que se pierden espacios íntimos donde puedan circular el afecto, la palabra y otras cuestiones que posicionaban a la familia como soporte de un sujeto.

Estas son solo algunas formas de sufrimiento dentro de una larga lista de situaciones, y frecuentemente se padecen en forma simultánea. Las necesidades respecto a la salud mental de las poblaciones están, en gran medida, condicionadas por los contextos políticos y económicos; no es casual el aumento de la incidencia de los padecimientos mentales en los últimos tiempos que se caracterizan por la presencia de desigualdades socioeconómicas cada vez más importantes (OMS, 2012).

hasta 20 veces más frecuentes que los casos de suicidio consumado. Más de un 20% de las personas mayores de 60 años sufre algún trastorno mental o neural (sin contar los que se manifiestan por cefalea) y el 6,6% de la discapacidad en ese grupo etario se atribuye a trastornos mentales y del sistema nervioso.

Se calcula que entre 2015 y 2050 la población mayor de 60 años aumentará de un 12 a 22%.

En números absolutos, el aumento previsto es de 900 millones a 2 000 millones de personas mayores de 60 años, con el consecuente aumento de personas con algún padecimiento mental (OMS, 2012).

Más allá de la prevalencia, los padecimientos mentales están asociados a una alta discapacidad. El estudio Global Burden of Disease and Risk Factors (Carga Global de Enfermedad y Factores de Riesgo) publicado en conjunto por la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y la Universidad de Harvard en el año 2006 muestra que la depresión es la primera entre las 10 que lideran las causas de morbilidad en el mundo (López et al., 2006), provocando más de 30 años promedio de vida con discapacidad (years of life disabled, YLD) en mujeres, y 20 años promedio en varones. Entre éstas 10 primeras causas de morbilidad mundial, 5 de ellas corresponden a problemas de salud mental: la ya nombrada depresión, y además, el consumo de alcohol, la esquizofrenia, las demencias y el trastorno bipolar (ver TABLA 2). La OMS estima que estas cifras se mantendrán en el 2020 si no se evoluciona hacia un modelo integral de base epidemiológica y orientación socio-comunitaria para el abordaje de los padecimientos mentales (OMS, 2013).

Magnitud del sufrimiento mental Estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que los padecimientos mentales no solo no disminuyen sino que aumentan en su frecuencia (OMS, 2018; OMS, 2016; OMS, 2015). Los trastornos mentales afectan cerca de un 25% de la población mundial y representan un 30% de la carga mundial de enfermedad no mortal. Entre 1990 y 2013, el número de personas con depresión o ansiedad ha aumentado en un 50% aproximadamente. En los últimos 45 años, las tasas de suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial. El suicidio es una de las tres primeras causas de defunción entre las personas de 15 a 44 años a nivel global; y estas cifras no incluyen los tentativas de suicidio, que son

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Tabla 2. FUENTE: López A et al. Global Burden of Disease and Risk Factors. Oxford University Press - The World Bank, Nueva York, 2006

Sumado a la alta morbilidad, las personas con sufrimiento mental tienen tasas más altas de mortalidad que la población general (OPS, 2011; OMS, 2004). Esto está relacionado con las vulnerabilidades a las que están expuestas, al desinterés por el autocuidado, a la baja percepción de riesgos o incluso, a la voluntad de infringirse daño. Las personas con depresión presentan un riesgo global de muerte 1,4 veces mayor que la población general, y en las personas con esquizofrenia, el riesgo global asciende a 2 (OPS, 2011; OMS, 2004). El suicidio es una causa de muerte importante de ambos cuadros, pero el aumento de la mortalidad en estos casos también está asociado al uso severo de sustancias psicoactivas nocivas, fundamentalmente el alcohol y el tabaco, infecciones, diabetes u otras enfermedades metabólicas, infartos de miocardio y accidentes cerebro vasculares (Gómez Restrepo et al., 2008). ¿Qué implicancia tiene el sufrimiento mental en términos sociales y económicos?

Los problemas sociales relacionados a las personas con algún tipo de sufrimiento mental tienen que ver con el acceso a la educación, las oportunidades laborales, la posesión de vivienda, el acceso a la atención de su salud, y el ejercicio de sus derechos civiles (Rodríguez, 2009; Roses Periago, 2005; Levav, 2003). En todo el mundo, las personas con padecimientos mentales enfrentan el problema del desempleo, lo cual limita seriamente sus posibilidades de independencia económica y de disfrutar otros beneficios que conlleva el trabajo, como por ejemplo, una rutina, un entorno social estable, la asignación de responsabilidades, la sensación de utilidad y seguro social en algunos países (OMS, 2011). Estos son factores importantes para sostener nuestra salud mental, y el hecho de que las personas con sufrimiento mental tengan más riesgo de estar desempleadas, no solo perpetúa sino que agrava su sufrimiento (Mascayano, Lips & Moreno, 2013; OMS, 2012).

Entre todas las discapacidades (motoras y no motoras), los padecimientos mentales graves están asociados con las tasas más altas de

desempleo. Además, estas personas encuentran muchas dificultades para comenzar o retomar sus estudios en cualquier nivel (primario, secundario, universitario), lo cual eventualmente complica la búsqueda laboral.

Los entornos educativos típicamente plantean desafíos que mejoran nuestra salud mental, desde cognitivos y sociales hasta aspiracionales, y sin duda son un recurso importante para la búsqueda laboral (OPS, 2011; OMS, 2004).

El atlas de la salud mental de la OMS identificó que en muchos países, las personas tienen acceso limitado a los servicios de salud mental dado que no existen prestaciones en su área de residencia (OMS, 2015). Según este informe, entre el 76% y el 85% de las personas con padecimientos mentales graves no recibe tratamiento alguno en países de recursos bajos y medios, y en países de ingresos altos, el porcentaje se encuentra entre el 35% y el 50%. Sumado a la falta de accesibilidad, algunas personas con sufrimiento mental carecen de hogar, lo cual exacerba gravemente la precariedad y la marginalidad a la que están expuestas. Y por último, hay que recordar que los derechos civiles de estas personas frecuentemente se ven comprometidos. Tal es el caso cuando en nombre del trastorno mental se les niega el derecho a votar, de afiliación o de asociación, e incluso de contraer uniones civiles. En casos extremos, se han declarado inhabilitaciones o insanías, que implican la imposibilidad del manejo patrimonial o directamente la abolición del ejercicio de sus derechos, respectivamente. En este último punto es importante considerar que en ciertos casos la afectación mental o cognitiva es tal que la persona no puede tomar decisiones o tener un ejercicio pleno de sus derechos.

Ahora bien, muchas veces esta práctica se generaliza, porque la decisión queda en manos de jueces y no de personal calificado para evaluar la condición de la persona sufriente, y esto lleva a que se evalúe a afectaciones que no son severas, o que son transitorias, como permanentes o severas porque tampoco hay una evaluación periódica de esta decisión (CELS, 2015). Por ello, este tipo de restricciones 19

civiles suma una nueva capa de vulnerabilidad (Luna, 2011; Luna, 2008) a las ya nombradas (educación, trabajo, vivienda, atención de la salud).

A modo ilustrativo, citaré aquí un estudio realizado en los países miembros de la Unión Europea por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en conjunto con la OMS para reflejar este impacto económico. Se estimó un costo total de los problemas de salud mental del 3% al 4% del Producto Bruto Nacional de esos países, de los cuales la mitad de los costos correspondía a atención y la otra mitad a los relacionados con la cesantía laboral (OIT-OMS, 2000). Otros estudios (EvansLacko & Knapp, 2016; García Chávez & Martínez Sánchez, 2016; Mingote Adán et al., 2011) reflejan que los padecimientos mentales son responsables del 35 al 45% del ausentismo laboral en países económicamente desarrollados, y se plantea que en países con menor desarrollo económico estas cifras pueden ser mayores. Más allá del ausentismo, incluso si el trabajador padeciera un problema de salud mental y decidiera no tomar licencia laboral (como el ejemplo del paciente con síntomas depresivos que expuse varias hojas atrás), su padecer pueden causar una disminución en su desempeño, interfiriendo en la productividad y rendimiento habitual.

La alta prevalencia de personas con algún tipo de sufrimiento mental y la carga de morbilidad que implica este tipo de sufrimiento tienen un impacto emocional muy grande en la persona afectada, su familia y su entorno, y un impacto económico considerable en todas las personas involucradas y en el Estado a cargo de esa persona. El impacto económico se relaciona con los gastos en servicios de atención y apoyo y con la cesantía laboral que implica dejar de contribuir a la economía global.

Teniendo en cuenta la prevalencia, la morbilidad, y los costos relacionados, se considera que los padecimientos mentales en cierta medida obstaculizan al desarrollo nacional de los países14, sobre todo aquellos en donde no existe una organización de servicios de salud mental eficientes.

Según el tipo de sufrimiento mental que se padezca, el costo será radicalmente diferente.

Un estudio realizado por economistas de la salud en el año 2000 analizó el costo por paciente según su trastorno/enfermedad, y encontró que las dos primeras entidades clínicas que generan el mayor costo por paciente por año en Estados Unidos son la enfermedad de Alzheimer y la esquizofrenia (FIGURA 2), ambas con mayores costos que por ejemplo, el cáncer y la apoplejía (Berto et al., 2000).

Epílogo de la sección En esta sección he recorrido las dos principales concepciones e interpretaciones del sufrimiento mental; los conceptos y corrientes actuales, la magnitud y las consecuencias económicas y sociales del sufrimiento mental.

Tener un panorama de lo que se trata el sufrimiento mental es importante para entender el contexto de atención que se trabajará en la próxima sección.

CONTEXTO DE ATENCION ACTUAL Perspectivas que dan forma a la atención actual En este apartado, presentaré tres perspectivas que de alguna manera atraviesan a la atención de la salud en general, y por ende, de la salud mental. Es importante atender a estas perspectivas porque van a conformar una visión particular sobre que debe ser objeto de atención, y que no, y sobre como debe atenderse, sobreestimando y subestimando ciertas dimensiones de una persona.

FUENTE: Berto P et al. Depression: Cost-of-illness studies in the international literature: A review. The Journal of Mental Health Policy and Economics.

2000;3:3-10.

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Modelo Médico Hegemónico Existe una tendencia dentro del campo médico-asistencial, y el campo de la salud mental no está exento, a desarrollarse bajo el paradigma de lo que se ha conceptualizado como Modelo Médico Hegemónico (MMH) (Menéndez, 2009), que considera a la enfermedad un hecho biológico en primera instancia, subestimando su carácter social e histórico. Como modelo explicativo, el MMH generaliza las críticas al campo médico, intenta ubicarse como la estructura que enmarca la práctica médica y que ayuda a comprender algunos fenómenos que se dan en el plano de la atención médica y de los servicios asistenciales en general.

Pero esto no quiere decir que todos los médicos actúan de esta forma ni que tendrán el comportamiento que describe el MMH, sino dado su hegemonía, es posible que sea el modelo de atención médica que domina y debemos estar atentos para no replicarlo.

El rasgo dominante del MMH es el biologicismo, es decir, la jerarquización de la biología respecto de otros factores explicativos de la enfermedad, en tanto le garantiza una cierta cientificidad y objetividad. El MMH se caracteriza también por su ahistoricidad y asociabilidad, entendidas respectivamente como las tendencias a dejar de lado aquellos aspectos asociados a la historia de una persona o a su contexto social al pensar y abordar su enfermedad (Menéndez, 2009; Canguilhem, 2004). Estas características, que a priori no se observan como beneficiosas para el paciente, eventualmente son aceptadas gracias la eficacia pragmática que presenta la medicina (Terés Quiles, 2014; Canguilhem, 2004) según el MMH. La eficacia pragmática se refiere a la práctica médica, eficaz por cierto, de la eliminación de los síntomas. Aunque, esta eficacia a su vez puede ser problemática porque muchas veces no da cuenta de los procesos subyacentes a esos síntomas, que pudieran ser histórico-sociales en muchos casos, y que si no se resuelven volverán a dar esos síntomas.

Hay una cuestión respecto del conocimiento técnico que ostenta el médico, que en algunos casos se traduce en una relación asimétrica, dejando al paciente en un lugar de participación

subordinada que excluye al propio conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, de lo que siente, y de sus posibilidades de materializar o no un tratamiento. Este tipo de relación se conoce también como paternalismo médico, dado que puede pensarse como analogía de la figura del “padre” como poseedor del conocimiento y tomador de decisiones respecto a su hijo (Bernal Sánchez, 2018; Hernández Figaredo, 2007; Menéndez, 1992). En la actualidad, y es la última característica que se le critica a la medicina desde las perspectiva del MMH, las relaciones económicas interfieren en la práctica en salud. Me concentro en este punto más adelante, pero se trata de que cuando la medicina o la salud son utilizadas como mercancía, se desvirtúa su objeto de atención transformándolo en un rédito económico más que en una práctica de cuidado del otro.

Por otro lado, el MMH representa una actitud social que trasciende el mundo médico; su aspecto “hegemónico” tiene que ver con que representa una forma dominante de abordar los problemas de salud y otros problemas, aún cuando no le son propios. Esto quiere decir que las personas tendemos a recurrir a la medicina a resolver no solo problemas que le competen sino también otros que no, y en general, no cuestionamos lo que el médico resuelve15. Más allá de las quejas o críticas que las personas planteamos a la medicina o al sistema de salud, existe un consenso social positivo alrededor de esta disciplina, que puede estar justificado por su atractivo aspecto pragmático, es decir, su supuesta capacidad resolutiva, y en cierta manera también, el paternalismo, el hecho de que haya alguien “autorizado” (el médico por su conocimiento) a decir que hacer y cómo.

En línea con la idea del MMH respecto al positivo consenso social que tiene la medicina como saber y práctica, cabe detenerse en la postura de Michel Foucault (1996), filósofo francés. Foucault propone que las nuevas formas de control del orden social se realizan a través de los cuerpos. Mientras que en el pasado se utilizaron castigos públicos, las muertes en las plazas, o incluso amenazas de encarcelamiento para disciplinar y mantener a 21

las sociedades ordenadas, actualmente tal disciplinar toma una forma más atómica y personal: el control corpóreo de cada individuo de una sociedad. Para Foucault, este control está relacionado con dos cuestiones muy ligadas a la medicina y a los padecimientos mentales: a) la noción de normalización y b) la comercialización de la salud o la mercantilización (Foucault, 1996).

Estas dos nociones ayudan a comprender el arraigo social de algunas prácticas y discursos médicos, y asimismo, la dificultad para lograr propuestas terapéuticas alternas a las hegemónicas.

Normalización La noción de “normalización” se refiere al proceso de regulación de este nuevo objeto de poder, los cuerpos o la vida en su consideración biológica, mediante la creación de una norma, un corpus de reglas que establecen que conductas y actos son adecuados y cuáles no. La norma busca por un lado homogeneizar conductas permitidas y por el otro establecer las prohibidas. Quien comete lo prohibido, quien marca la diferencia respecto a la mayoría, es el anormal. La medicina, ciencia de lo normal y lo patológico por excelencia, será la disciplina que regule e imponga estas normas (Canguilhem, 1971).

Desde esta lectura, el manual DSM, con sus criterios universales, opera de alguna manera como una herramienta de control social y de legitimización del sistema de lo normal y lo anormal (Mas Gras, 2017), influyendo no solo en la determinación de que prácticas sexuales están prohibidas (recordar el ejemplo de la homosexualidad), sino en la conducta humana en general por medio de la patologización mental.

Mercantilización de la salud La comercialización o mercantilización de la salud está relacionada con la conversión de la salud en objeto de consumo (Bernal Sánchez, 2018), despojada de la noción de derecho humano (Nicoletti, 2008; ONU, 1946). La salud es concebida como un producto que se compra y se vende (Terés Quiles, 2014), controlado fundamentalmente por la Industria Farmacológica (IF), no solo en el contexto asistencial -visitadores médicos mediante- sino también en el 22

académico, con una gran intervención en las revistas y eventos científicos (Horton, 2015; La Rosa Rodríguez, 2011; Fava, 2007).

Nuevamente, podemos ejemplificar con el DSM: Lisa Cosgrove y sus colaboradores han mostrado que en muchos casos la discusión sobre la potencial inclusión de ciertos trastornos mentales en las próximas ediciones del DSM ocurre simultáneamente con ensayos clínicos aleatorios de fármacos destinados a tratar los trastornos en discusión (Cosgrove et al., 2014; Cosgrove et al., 2012; Cosgrove et al., 2006). Esto de por sí no tiene porqué ser problemático, pero lo es sí algunos de quienes definen los criterios diagnósticos del DSM tienen vínculos con la IF, porque en ese caso aparece un conflicto de intereses (La Rosa Rodríguez, 2011). Estudios relevantes mostraron que el 69% de los que participaron de la elaboración de la última edición del DSM (DSM-5, 2013) tienen algún tipo de vínculo con la IF, un 21% más en relación a la anteúltimo edición (Cosgrove & Krimski, 2012; Pilecki, Clegg & McCay, 2011; Cosgrove et al., 2006).

En particular, resulta interesante conocer cómo se distribuye este 69%: en aquellos grupos de trabajo que definían trastornos que implican un tratamiento farmacológico como intervención de primera línea, el porcentaje era mayor: 100% en el grupo de trastornos de sueño- vigilia, y 83% en el panel de trastornos psicóticos (Cosgrove & Krimski, 2012; Pilecki, Clegg & McCay, 2011).

El patrocinio de la IF se hace evidente también en universidades, consultorios médicos, revistas y eventos científicos, y asociaciones de pacientes. En las universidades existen laboratorios que financian cátedras enteras, cursos de formación permanente e investigaciones puntuales (Carobone, 2013; La Rosa Rodríguez, 2011; Escobar, 2009; Fava, 2007).

Más aún, existe evidencia que en trabajos sobre ciertos fármacos, cuando son financiados por la IF, frecuentemente se tiende a descubrir mayores ventajas terapéuticas y menos efectos secundarios que en estudios realizados por académicos independientes (Pires de Souza et al., 2013). En suma, la evidencia indica que el apoyo financiero de las IF sesga las decisiones clínicas y las publicaciones científicas (Ugalde

& Homedes, 2009; Fava, 2007; Rotondo, 2006; Perlis et al., 2005). Además, incentivo económico mediante, la IF ha presionado a las revistas científicas a publicar trabajos que no cumplían con las normas éticas o metodológicas establecidas (La Rosa Rodríguez, 2011; Matias-Guiu & García Ramos, 2010). Finalmente, no es inusual que la IF financie académicos para que escriban en las revistas de mayor prestigio con el objeto de presentar los beneficios de los medicamentos, o cuestionar los hallazgos de investigadores independientes sobre la seguridad y eficacia de sus productos (La Rosa Rodríguez, 2011; Ugalde & Hómedes, 2009; Fava, 2007).

La comercialización o mercantilización de la salud no se agota en las instancias científicas o académicas. En el plano asistencial, la IF tiene intervenciones orientadas a los médicos/ as y a los pacientes. Los visitadores médicos que rondan consultorios, clínicas y hospitales tienden a justificarse sobre la base de que los médicos deben conocer los nuevos fármacos que produce la IF. Los visitadores médicos tienen la misión de informar, pero también de dejar muestras de medicamentos gratis, y de comunicar a los médicos sobre las ventajas personales cuando recomiendan sus productos (Doval, 2008; Gómez Córdoba et al., 2007; Rotondo, 2006). Súmese a lo anterior los datos proporcionados por dos estudios recientes que indican que 8 de cada 10 asociaciones de pacientes recibe fondos de la IF (McCoy et al., 2017; Rose et al., 2017). Las asociaciones de pacientes son socialmente influyentes, acompañan a las personas dándole consejería, participan de la confección de políticas públicas y hasta pueden estimular la investigación en ciertos temas poniéndolos en la agenda pública. Además, la IF destina entre el 30-40% de sus ingresos a la publicidad, ya sea de sus productos o de su propio nombre (Ugalde & Hómedes, 2009; Grup d’Ética, 2004), lo cual está relacionado con el aumento de la automedicación (Viña-Pérez & Debesa-García, 2017; Aguizzi & Virga, 2009; Ramírez Puerta et al., 2006).

Este escenario empresarial propicia el fenómeno de medicalización indefinida, con creación de enfermedades y patologización

de situaciones habituales de la vida, en consonancia con el fenómeno de la normalización.

Pero además, impacta la forma en la que concebimos a la salud y el sufrimiento mental, y por tanto, la forma en la que la abordamos terapéuticamente.

Modelos de atención tradicional En la actualidad, la práctica clínica en el área de la salud mental de manera global se enfrenta a problemas básicos como por ejemplo escasos recursos disponibles, ya sea en referencia a la formación profesional o a las prácticas terapéuticas en sí mismas (Palacio & Carlos, 2012; Rodríguez, 2009; Roses Periago, 2005). Respecto a la formación profesional, sobre todo de los médicos, en general, presenta dos limitaciones principales: i) se encuentra muy ligada a bibliografías como el DSM, y ii) la formación se realiza mayoritariamente en ámbitos hospitalarios, lo que difícilmente permita adquirir herramientas técnicas y competencia profesional para abordar a una persona con sufrimiento mental en su contexto social, ejecutar estrategias comunitarias de promoción de salud mental o prevención primaria de sufrimiento mental, o organizar un proyecto de inclusión social para un paciente, entre otras (Buedo, 2016; OPS, 2011; Rodríguez, 2009).

Por otro lado, un examen de las nuevas formas de sufrimiento mental descriptas por la OMS, muestra la necesidad de un abordaje de los problemas que trascienda el área de salud para tratar políticas públicas en su conjunto. La influencia de los factores macrosociales y macroeconómicos en la aparición o perpetuación de un cuadro de sufrimiento mental debe ser considerado. Por ejemplo: - el desempleo aumenta el riesgo de depresión y está asociado al abuso de sustancias psicoactivas y comportamientos autodestructivos; - la pobreza está considerada uno de los factores de mayor adversidad para la salud mental; - la educación formal desde edades tempranas esta positivamente relacionada con mayor capacidad para comprender 23

y resolver conflictos; - la urbanización caótica y no planificada, está fuertemente asociada a un incremento de los trastornos mentales en tanto se acentúan las consecuencias de la pobreza, la exposición a adversidades ambientales, trastocando los modelos tradicionales de vida familiar y reduciendo el apoyo social; - la legislación penal y el sistema penitenciario: las personas con ciertos padecimientos mentales en situación de exclusión social corren mayor riesgo de entrar en contacto con la justicia; por otra parte, la población carcelaria tiene mayores posibilidades que la población general de desarrollar algún tipo de sufrimiento mental; - las condiciones laborales, cuyo mejoramiento es esencial para la promoción y preservación de las salud mental de la población;

- los diferentes modos de violencia, que considerándolas en su conjunto (género, institucional, hacia los niños, etc.) contribuyen en un 50%16 a la generación de padecimientos mentales.

Sin embargo, los puntos mencionados no se consideran en el actual modelo de atención, que está centrado en la cuestión clínica-biológica, y también centrado en las cualidades que definen a las disciplinas más importantes de este modelo de atención, que son la psiquiatría y la psicología.

El formato de trastorno mental es el que está presente en la mayor parte de las instituciones que atienden a las personas con padecimientos mentales. En general, estas instituciones son hospitales o clínicas preparados y organizados para la atención de casos agudos de padecer mental -intentos de suicidio, brotes psicóticos, trastornos agudos de ansiedad o depresión, brotes maníacos, etc.- En algunos casos, las instituciones poseen dispositivos terapéuticos pensados para el abordaje de pacientes que salen del cuadro agudo y necesitan un tratamiento intensivo a mediano o largo plazo. Algunosde ellos son los hospitales de día, programas de rehabilitación, psicoterapia individual o grupal o casas de medio camino, o simplemente 24

brindan un acompañamiento o seguimiento controlado, como consultas psiquiátricas/ psicológicas pautadas, acompañamiento terapéutico o comunicación periódica con un miembro de la familia del paciente. Por otro lado, existen formas de atención y cuidado de base comunitaria, esto es, que no tienen como referencia un centro hospitalario sino que priorizan la planificación en el primer nivel de atención, con guía en los principios de la Atención Primaria de la Salud.

Las opciones de tratamiento institucionalizado -sea en el caso agudo o en la consulta previamente coordinada- que se demandan con mayor frecuencia para los padecimientos mentales son las llevadas a cabo u organizadas y planificadas principalmente por dos disciplinas: la psiquiatría y la psicología. La medicina, por intermedio de la psiquiatría, articula su terapéutica con predominancia en la esfera biológica, con formación predominante en la indicación psicofármacos, y cuando sea necesario, brindar recomendaciones sobre la alimentación, el ejercicio físico, u otras dimensiones en las que haya un engranaje biológico. Existe cierta articulación desde la psiquiatría con la psicología de modo que, posiblemente, a una persona que consulte, por ejemplo por síntomas ansiosos, el médico le recetará ansiolíticos o antidepresivos de corte sedativo, ejercicio físico y terapia psicológica.

La psicología presenta diferentes abordajes que siguen distintas teorías. Se puede considerar que las más difundidas son tres (González Bravo, 2009): la línea teórica conductual/cognitivista, la línea sistémica psicodinámica (psicoanálisis) y la línea sistémica. De manera sintética, se puede pensar a la primera como el modo en que se trata solo el problema actual o el síntoma (línea teórica conductal/cognitivista), la segunda es aquella que trabaja los lazos, relaciones y modos de comunicación como parte del abordaje terapéutico (línea teórica sistémica) y la tercera analiza el problema actual o el síntoma en función del pasado y la sexualidad (línea teórica psicoanalista) (Santacruz Oleas, 2008).

Además de la psiquiatría y de la psicología, existen otras disciplinas y saberes que confluyen

en el campo de la salud mental que colaboran con la atención y que abrieron un abanico de interesantes abordajes complementarios.

Entre ellas se encuentra quienes realizan musicoterapia, arteterapia, terapia ocupacional, acompañamiento terapéutico, rehabilitación social, entre otras.

En Argentina, a pesar de la existencia de una legislación nacional de vanguardia respecto a la atención de la salud mental17, se tiende a hospitalizar la atención y los tratamientos; los cuidados de tipo intensivo longitudinales no son frecuentes y la existencia de dispositivos complementarios es escasa; y el uso de psicofármacos es casi inevitable (CELS, 2015; Rojas et al., 2014). Por ello, es que a continuación me enfocaré en describir y analizar el nivel institucional hospitalario, y las disciplinas psiquiatría y la psicología, porque son el lugar de mayor influencia y las disciplinas que en la actualidad se encargan del abordaje del sufrimiento mental en el contexto local.

Tanto el abordaje desde la medicina como desde la psicología poseen una característica en común: la existencia de un corpus teórico y filosófico específico que las define y las diferencia de otras, desde donde explican la salud y la enfermedad, y de manera implícita, su concepción de ser humano (Rivera León, 2000).

La psiquiatría es la disciplina médica que se ocupa de los trastornos mentales -utilizo este término porque es el que abunda en la bibliografía psiquiátrica-. La psiquiatría se encuentra en continua transformación hasta el día de hoy, en que las neurociencias y la psicofarmacología están disputando un lugar predominante en esta área (Kendler, 2014).

A diferencia de la neurología que se encarga de las enfermedades del sistema nervioso, la psiquiatría abarca el estudio y tratamiento de la conducta humana desde la perspectiva médica, dándole importancia clínica a los padecimientos mentales (Rojas Malpica, 2012).

Esta disciplina colaboró específicamente para que los sufrimientos mentales sean definitivamente excluidos de la órbita de los hechizos, brujerías y posesiones (Sacristan, 2009; Marietan, 2004), para que sean entendidos como cuadro que afecta a la salud de una persona,

y por tanto, su vida.

En la actualidad, la psiquiatría cuenta con valiosas herramientas terapéuticas, y es un campo muy fructífero dentro de la investigación, que intenta mejorar continuamente su praxis. Dentro de la psiquiatría, hay posiciones distintas respecto de cómo abordar a una persona con sufrimiento mental, incluso experiencias de sistemas de salud mental muy diferentes en el mundo: desde terapéuticas basadas en atención en la comunidad (Inglaterra y Cuba); pasando por modos de abordaje más bien rehabilitatorios (Israel); hasta otros de tipo hospitalocéntrico (Argentina, a pesar de ley nacional18 e intentos puntuales regionales19). En todos los casos, se trata de profesionales de la psiquiatría –y otras profesiones y saberes, por supuestocon formación en esa línea de trabajo (comunidad, rehabilitación u hospitalocéntrico), que enriquecen al campo de la psiquiatría exponiendo su diversidad y riqueza pragmática.

Aun así, se pueden presentar críticas a la psiquiatría, y atenderlas permite identificar los puntos que se deben mejorar respecto del contexto de atención actual del sufrimiento mental. En la sección anterior, describí algunas perspectivas que de alguna manera condicionan los modos de atención. La psiquiatría no está exenta de reproducir el ya mencionado MMH y ciertamente opera para sostener los parámetros de normalidad. La creación de enfermedades o la patologización de situaciones esperadas o habituales es más sencillo de realizar en la psiquiatría que en otras especialidades. El motivo es que hasta ahora los trastornos o padecimientos mentales se diagnostican en base a la entrevista médica y a criterios establecidos que se interpretan subjetivamente. No hay marcadores biológicos o estudios que diagnostiquen20 por sí solos un trastorno mental (Bernal Sánchez, 2017; Kapur, Phillips & Insel, 2012). Si bien existen varios estudios o marcadores, como técnicas de eye-tracking, proteínas en líquido cefalorraquídeo o imagenología con resonancia magnética funcional, entre otras, que ocasionalmente pueden colaborar con el diagnóstico, al momento no se cuenta con herramientas o estudios que puedan objetivizar el 25

carácter subjetivo del diagnóstico en psiquiatría (Kapur, Phillips & Insel, 2012; Gopal et al., 2010; Singh & Rose, 2009). Por otro lado, establecer el límite entre lo saludable y lo no saludable es difícil debido a la subjetividad propia del área mental y los condicionantes culturales e históricos que definen cada época. La ausencia de marcadores biológicos y lo difuso del límite entre lo saludable y no saludable propician un entorno casi perfecto para crear trastornos indefinidamente.

internet y en la televisión. En este caso, el profesional debe estar al tanto de que la IF interviene en la publicidad, la investigación, las revistas científicas y los congresos, y considerar la búsqueda de evidencia independiente como parte inherente a su práctica clínica (Bunge, 2012; Jadresic & Correa, 2004).

El conflicto de interés clásico que se ejemplificó en el caso del consultorio del médico, se ha remasterizado al mismo tiempo que cambian las lógicas empresariales. La IF tradicionalmente se identificó con la innovación clínica, o sea con el desarrollo de fármacos nuevos para paliar ciertos padecimientos clínicos o mentales. El alto costo que implican estos desarrollos se utilizaban para justificar luego las patentes, los altos precios de los medicamentos, las publicidades para que se vendan, y hasta incluso el desarrollo de solo aquellos fármacos dirigidos a enfermedades de las clases medias o altas que serían las que podrían comprarlos. Actualmente, la innovación de la IF parece seguir solamente la lógica mercantilista con la producción de medicamentos “yo también” (“me too” en inglés como se los conoce originalmente) (Luna, 2017): medicamentos que comparten la fórmula molecular casi en su totalidad con otro que ya está en instalado en el mercado, una alternativa a esa marca o esa droga original para ganarle parte de ese mercado.

Tanto es así, que en EE.UU. se calcula que solo el 9% de los medicamentos que aprueba la FDA22 son realmente innovadores, el resto son medicamentos “me too”. Un 9% es un número bajo, y además este número generalmente representa a fármacos que están dirigidos a una misma área terapéutica (Luna, 2017; Pogge, 2003). La función social implícita en el hecho de investigar y fabricar medicamentos para mejorar la salud o abordar la enfermedad, como derecho humano fundamental23 –el de la salud y acceso a medicamentos- (Luna, 2017; Hunt & Khosla, 2008), queda suspendido por parte de las IF, quienes son las mayores aportadoras en este sentido, por un valor secundario como el financiero.

Otra de las grandes críticas que se le puede hacer a la psiquiatría como disciplina es la estrecha relación que tiene con la Industria Farmacológica (IF). Tal relación supone un gran conflicto de interés en varias dimensiones del campo de la salud mental. Como expuse en el apartado anterior, la construcción simbólica del trastorno mental mediante la publicidad de la IF es frecuente, así también como el estereotipo creado sobre el fármaco como único modo de solucionar un problema de salud, la intervención sobre la academia -que también construye sentido sobre la salud mental- y la financiación de asociaciones de pacientes hasta la participación en plataformas políticas.

En un plano más micro como lo es el consultorio médico, también se configuran conflicto de intereses21, cuando un médico le indica a un paciente un fármaco que no necesita o un fármaco que si necesita pero de una determinada marca comercial, porque obtendrá ciertos beneficios por parte de quién produce el fármaco. El valor primario que establece prescribir medicamentos basado en criterios científicos y principios éticos es desplazado por valores secundarios como el del beneficio económico (Terés Quiles, 2014).

En otras ocasiones, un médico prescribe un fármaco que una persona no necesita o que si necesita pero de una determinada marca comercial, pero no porque obtendrá un interés personal, sino porque leyó en una revista científica o escuchó en un congreso que las investigaciones relevantes muestran que ese fármaco es mejor que los otros. Sumado a ello, observa la publicidad con frecuencia del fármaco en la misma revista científica, en

La relación entre IF y la psiquiatría es casi indivisible hoy en día. Pero eso no debe hacernos olvidar que ambas tienen un deber ético, 26

por tener como objeto de intervención a la salud humana. Pensar en un solución de continuidad respecto del conflicto ético que comparten sería por lo menos ingenuo, por la cantidad de recursos involucrados –humanos, económicos, materiales- y porque esa relación responde a la perfección con los modelos económico y de atención a la salud imperantes. Pero sí se podrían pensar mecanismos para ir desatando, de a poco, este complejo nudo conflictual en el que ambas participan. Este último no es un tema que compete a este trabajo, pero es expuesto porque es importante comprender como la dimensión económica influye en nuestra concepción de la salud mental, y en el abordaje terapéutico de la persona con sufrimiento mental en este contexto. No es casual que en muchos lugares el psicofármaco sea ubicado como central a la hora de pensar terapéuticamente, teniendo en cuenta la influencia de la IF en la realización de diagnósticos y tratamientos.

La psicología es otra disciplina importante dentro del campo de la salud mental. Tiene como objeto de estudio y abordaje la psiquis humana, su experiencia y actividad, lo observable y lo no observable (González Bravo, 2009; Ardila, 2007; Arana, Meilán & Pérez, 2006; González, 1983). Si bien existen múltiples aristas laborales en esta disciplina, aquí me centraré en la psicología clínica que, en términos generales, actúa terapéuticamente sobre la psiquis de una persona por medio de la palabra. Esta es una práctica milenaria que particularmente en el último siglo ha tomado un auge considerable (Santacruz Olea, 2008).

Un punto que las múltiples corrientes teóricas y prácticas dentro de la psicología tienen en común es que se llevan a cabo en la interacción personalizada y singular entre terapeuta y paciente, siempre refiriéndome a la terapia individual (Santacruz Olea, 2008). Es importante recordar que las tres orientaciones psicoterapéuticas más importantes –en términos de masividad- son el psicoanálisis, la terapia cognitivo-conductual y la terapia sistémica (González Bravo, 2009). Existen cuestionamientos relevantes a todas las orientaciones existentes acerca de cómo se construye el conocimiento psicológico. Cada corriente teórica dentro

de la psicología tiene principios que la sustenta, modos diferentes de explicar cómo funciona la mente y ciertas bases pragmáticas que se utilizan en el ámbito psicoterapéutico (Ailan, Meilán & Pérez, 2006; Canguilhem, 1998).

Las teorías psicológicas han sido formuladas tomando como punto de partida una compresión determinada de cómo funciona nuestra mente, generando a partir de ello una teoría explicativa de funcionamiento, y luego, a modo de comprobación, la observación, descripción y análisis del comportamiento humano a partir de esa teoría explicativa (González Bravo, 2009). La observación del comportamiento humano no es total (no se observaron al 100% de las personas), al igual que el resto del campo de la ciencia (los métodos científicos en general se realizan sobre muestras estadísticas que representan cuali y cuantitativamente el universo o población), sino que se observa un grupo de personas, y luego se induce que el resto de la población se comportará de manera similar al grupo observado24. Cada una de las escuelas psicológicas ha utilizado métodos en investigación afines a sus respectivas propuestas teóricas, y tales métodos se han llevado a cabo con seriedad y responsabilidad. De hecho, cada una de esas corrientes teóricas han subsistido por su solidez teórica y práctica, y por su utilidad en el alivio del sufrimiento mental a lo largo de los años (Ailan, Meilán & Pérez, 2006).

Aun así, dado que la psicología es un campo de estudio con un objeto de estudio distinto al de otras ciencias - subjetividad, psiquis, conciencia, vida mental, conducta, comportamiento, experiencia, procesos mentales- se deben considerar ciertas cuestiones. Cualquier acepción que utilicemos, en tanto escuela teórica elijamos, plantea el tema de la posibilidad de universalizar lo observado y analizado en un grupo limitado de personas: es aquí donde radican las principales críticas a la disciplina. Friedrich Hegel, filósofo alemán, explicaba que la estimación, probabilística o no, de observaciones sobre el comportamiento de personas que condujera a la construcción de posibles estimaciones sobre el comportamiento de otras personas, genera 27

una gran contradicción respecto de las singularidades de la unidad de autoconciencia (Hegel, 1807, 2010). No solo planteaba ciertas limitaciones en la construcción del conocimiento, sino también en la praxis terapéutica: el psicólogo, persona que observa o analiza, adecua esas leyes universales aprehendidas al sujeto que observa. El terapeuta busca relacionar aquello que padece el sujeto a su estructura teórica previa, y éste comportamiento deductivo podría cancelar las singularidades de cada persona. Gilles Deleuze y Felix Guattari, filósofo y psicólogo respectivamente, ambos de origen francés, hacen una extensa crítica en este sentido aunque profundizando en el psicoanálisis. Sigmund Freud, fundador del psicoanálisis, y todos sus discípulos, han elaborado una teoría que se supone se ajusta universalmente a todos los sujetos, de la manera en que exhaustivamente se explica en la vasta bibliografía psicoanalítica.

Deleuze y Guattari ponen en cuestión esta universalidad y el modo en que se la justifica.

Señalan, por ejemplo, que sería de mayor importancia clínica explorar cuestiones como el deseo de una persona que ajustar los vértices de ese deseo a los enunciados de la doctrina teórica del psicoanálisis que, cual estructura sobredecodificadora en palabras de los autores, no permite la valoración genuina del deseo sino más bien, se trabaja para que ese deseo se ajuste al que la teoría psicoanalítica considera como adecuado (Deleuze & Guattari, 2002).

Por otro lado, Foucault (1996) plantea que el discurso psicológico está posicionado en la norma, y es funcional al paradigma normalizador explicado en la sección anterior.

La psicología además, está situada en lugar de difícil acceso para un ciudadano, no solo por consideraciones económicas (los sistemas previsionales en general no cubren esta intervención, no todas las sesiones, o no todos los profesionales) sino por la barrera simbólica que representa. Por un lado, en ciertos entornos circula la concepción de que la terapia psicológica es un tratamiento “para locos”; por el otro, algunas personas no comprenden su utilidad, o la consideran equivalente a “charlar con un amigo” (por nombrar algunas

barreras simbólicas).

Mas allá de las críticas –que se planean como cuestiones para reflexionar- la psicología es y ha sido la disciplina que introdujo a la cultura occidental un corpus teórico diferente a los saberes clásicos, desde el cual se piensan casi todas las dimensiones de la vida, y sobre todo, desde el cual no se podría pensar y actuar en el campo de la salud mental y del sufrimiento mental.

La psiquiatría y la psicología así también como las instituciones en las que ambas disciplinas se desarrollan deben generar abordajes considerando a los seres humanos como esencialmente sociales (Pichón-Riviére, 2012; Samaja, 2004; Nedelsky, 1993; Mead, 1982), y reflexionar sobre la actual dificultad de encontrar soluciones viables frente a la gran problemática que representan los padecimientos mentales en el mundo. Ambas disciplinas poseen un robusto corpus teórico-práctico indispensable para la atención del padecimiento mental. Sin embargo, es necesario que este sea ampliado para mejorar la calidad de vida de personas con este padecer, y fundamentalmente, su calidad de vida.

Modelos de atención que contemplan la dimensión social Es difícil escapar al modelo tradicional de atención, por varios de los motivos que expongo previamente, entre ellos el económico, el formativo y el político. Sin embargo, se pueden encontrar aproximaciones teóricas y propuestas prácticas interesantes en otros países, que nombraré a continuación, que podrían ayudar a pensar como incorporar la dimensión social en la atención del sufrimiento mental. Aquí destaco las tres que podrían ser consideradas más importantes en términos de reconocimiento académico y de su base científica.

- Salud mental comunitaria Existe un campo teórico en la salud mental que desarrolló un modo de abordaje clínico que alude a la ontología relacional: la Salud Mental Comunitaria (SMC). Este enfoque considera al ámbito privado como una

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cristalización de los procesos de socialización condicionados por las determinaciones sociales generales y particulares y entiende que en los sistemas cognoscitivos y valorativos confluyen todas esas dimensiones, y son fundamentales para que podamos ostentar (o no) cierta salud mental. El SMC promulga un posicionamiento ético basado en cuidar a aquel que padece un sufrimiento psíquico en su contexto cotidiano (Ardila & Galende, 2011; Rodríguez, 2009; León González, 2002). El componente comunitario consiste en abordar el lazo social, es decir, la capacidad del sujeto para establecer vínculos con los otros, y además, una generalización de responsabilidades en el cuidado, dejando atrás el abordaje tradicional centrado en el trastorno mental y en la figura del psiquiatra o psicólogo como único referente y en el Estado-institución como garante de la asistencia de la enfermedad. Se propone, entonces, una lógica de trabajo donde las prácticas de salud mental impliquen a todos los profesionales de un equipo de salud, a las personas que conforman un barrio o grupo determinado, y a otros actores sociales, teniendo en cuenta la perspectiva contextual que se viene exponiendo. Este modelo ha sido propuesto por la Organización Mundial de la Salud para su adopción por los países miembros dada la evidencia de su eficiencia, en términos sanitarios y económicos (Rodríguez, 2009).

Cuba lleva a cabo un sistema de atención basado en la comunidad y en los principios de la Atención Primaria de la Salud25. El sistema está conformado por los llamados Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), centros formativos de recursos humanos distribuidos en todo el país con el objetivo de trabajar activamente sobre la salud mental de la zona asignada a ese CCSM. Esto comprende la tarea asistencial, pero sobre todo, trabaja la promoción de la salud mental en base a un diagnóstico comunitario participativo, la promoción del desarrollo familiar e individual, el reconocimiento de factores que protegen (o no) a la salud mental y el trabajo sobre ellos y el fomento de la participación social (González, 2009). Además, el sistema de atención coordina acciones multisectoriales, esto es, trabaja con otros sectores del Estado en

cuestiones que no incumben exclusivamente a la salud mental, pero son necesarias para ejercer una buena salud mental como veíamos previamente, por ejemplo, acceso a vivienda, trabajo, educación, que en el sistema político cubano son incumbencias del Estado. Y en esta línea, trabaja activamente con los recursos no oficiales que la propia comunidad tiene, por ejemplo grupos de ayuda mutua, organizaciones sociales y otras que también construyen subjetividad y fomentan una buena salud mental.

- Rehabilitación social La rehabilitación social (RS) es un tipo de intervención de tipo estructurada y predefinida, enfocada a restituir al sujeto al tejido social mediante estrategias de entrenamiento que propician su reinserción social, fortaleciendo su recuperación como individuo y la resistencia a la adversidad (Mas-Expósito et al., 2016; Green et al., 2016; Ben-Zur et al., 2014). La evidencia indica que la RS es efectiva porque proporciona herramientas que apuntan a disminuir la discapacidad social producida ocasionalmente por el sufrimiento mental (Green, 2016; Lim et al., 2016; De Silva et al., 2013; Kilian et al, 2012; Jamison et al., 2006). La diferencia con la propuesta anterior (SMC) es que la RS es un abordaje terapéutico concreto -no un modelo de atención en salud mental-, que tiene que ser ejecutado por una multiplicidad de técnicos y profesionales, y son programas que al estar predefinidos, es difícil que contemplan de manera extendida las singularidades de las personas. Este tipo de abordaje terapéutico, -muy interesante por cierto-, es usado por países como Suiza, España, Inglaterra, Alemania, EE.UU., Austria, Italia, Francia, principalmente (Arceo López, 2015).

Los programas se estructuran generalmente en 7 áreas de intervención: - Habilidades sociales: competencias para comunicarse en sociedad y resolver posibles conflictos; - Rehabilitación cognitiva: abarca el entrenamiento en la atención, concentración, percepción, razonamiento activo, análisis de errores, resolución de problemas, clasificación, seriación y formulación de conceptos; 29

- Rehabilitación subjetiva: trabaja sobre la reconstrucción del “yo”, el esquema corporal y sus sensaciones, y la recreación de la propia historia; - Cuidado personal: uso de medicación, pautas de higiene, vestimenta, etc.; - Ocupacional: oficios para insertarse en el mundo laboral; - Rehabilitación psicomotriz: ejercicios físicos para recuperar o sostener la motricidad;

- Psico-educación: dirigido a la familia o círculo íntimo de la PCE. Algunos de los programas de RS han tenido mayor aceptación en el ámbito clínico-asistencial. En la TABLA 3 se presenta un resumen de ellos, de las áreas que abordan con mayor énfasis, y su trabajo puntual con las habilidades sociales (TABLA 3).

TABLA 3

30

FUENTE: Arceo López J. Elaboración de un plan de intervención para habilidades sociales en personas con esquizofrenia: estudio piloto del programa CONECTA. Tesis doctoral, Universitat de València, 2015.

Estas actividades se llevan a cabo de manera individual o grupal, con sesiones de 30 a 120 minutos diarios. La extensión de los programas oscila entre los 3 meses a 4 años, y en cuadros severos pueden extenderse más tiempo. Las técnicas de intervención que se utilizan son: role-playing, ejecución de instrucciones, modelado, ensayo conductual, retroalimentación, refuerzo, estrategias de generalización, procedimientos cognitivos, y la mas reciente terapia de conciencia plena o mindfulness (Arceo López, 2015).

entre la persona y su mundo social y económico (condiciones de vida, falta de vínculos, hospitalizaciones reiteradas, situación económica precaria) (Roe et al., 2005). Por otro lado, considera limitado el uso de criterios síntomatológicos en tanto frecuentemente induce a la persona que padece a que ignore percepciones y preferencias propias porque son incompatibles con las que los profesionales admiten. En esta línea proponen el término “insight narrative”, que amplía la definición de conciencia de enfermedad y sugiere que esta puede ser estudiada como una historia que la gente cuenta acerca de su enfermedad y no como un conjunto de criterios descriptivos coherentes con lo que oficialmente se consideran los síntomas de un trastorno (Farkas, 2007; Davidson 2003).

- Enfoque humanista centrado en la persona Este enfoque se caracteriza por dejar de pensar al sufrimiento mental como lo único que define a una persona, para comprenderlo como una coexistencia entre el padecer y la salud, situando a la persona como alguien que enfrenta desafíos (Adams & Grieder, 2005).

El enfoque humanista intenta dar valor a la propia narrativa de la persona. En vez de centrarse en la “recuperación clínica” como un cumplimiento de criterios pre-definidos, se centra en la recuperación personal, es decir, en el proceso de aprendizaje y crecimiento personal en el cual se construye y reconstruye un nuevo sentido de identidad propia y un sentido de propósito, pese a la existencia de síntomas (Slade, 2009). La recuperación en este sentido no es un proceso lineal, y su concreción no indica necesariamente que los síntomas psiquiátricos no existen o no pueden regresar, sino más bien, la recuperación es entendida como un proceso de cambio mediante el cual una persona mejora su salud y bienestar, vive de acuerdo a su perspectiva y aspira a realizar su potencial personal.

Este enfoque se utiliza como base principal para desarrollar políticas y prácticas en el ámbito de la salud mental. En particular me concentro aquí en el caso de Israel, que tiene una ley basada en estas premisas, que ejecuta de manera eficiente y que muestra resultados valiosos (Garber Epstein et al., 2014; HornikLurie, Zilber & Lerner 2012). La ley se refiere, principalmente, a las personas a las cuales el padecimiento mental les altera en forma significativa el funcionamiento en las áreas centrales de la vida. Tal es el caso de, por ejemplo, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, formas severas de depresión y del trastorno obsesivo-compulsivo. Los servicios creados a partir de la ley dan apoyo a las personas en distintas áreas de la vida, tomando en cuenta los diferentes niveles y necesidades de la persona de acuerdo con su grado de independencia, de su estado psiquiátrico, su nivel de funcionamiento, su motivación y otros (Aviram, Ginath & Roe, 2012). Dispone de varias áreas de intervención, que se ejecutan de manera conjunta en función de las singularidades y necesidades de cada persona:

El enfoque humanista centrado en la persona se basa en varias premisas relacionadas con la idea de derribar ciertas construcciones clásicas o tradicionales del padecimiento mental. Por un lado, entienden que el trastorno mental per se no deteriora; el posible deterioro es mas bien resultado de la interacción

- Sistema de apoyo a la vivienda: ofrece una vivienda permitiendo desarrollar una vida independiente, con la estructura edilicia y apoyo necesario a partir de las caracteristicas de la persona.

- Campo laboral: presenta diferentes opciones de empleo en función de las decisiones 31

y capacidades de las persona, desde preempleo (talleres protegidos, fábricas protegidas), hasta empleos de transición y en mercado competitivo. Todos los empleos respetan la normativa local y son remunerados - Campo educativo: Un equipo de salud evalua intereses, habilidades intelectuales y necesidades de la persona en proceso de recuperación, para construir un plan de estudios apropiado ya sea para completar sus estudios primarios, secundarios, terciarios, o universitarios. En todo el proceso, se realiza un seguimiento personalizado del paciente.

con una marcada disfunción social, para mostrar como el contexto influye de manera decisiva en la inserción social de una persona, y la importancia de tener en cuenta esta variable para un enfoque terapéutico efectivo.

La ley incorpora dos cuestiones que contemplan a las personas en recuperación o recuperadoras, como operadores de salud, mediante las figuras de “usuarios como proveedores de servicios” y “compañeros de derechos”. La primera es una estrategia que reconoce del valor del conocimiento por experiencia propia, en los cuales, son empleados individuos que se encuentran en proceso de recuperación y proveen servicios de recuperación a partir del valor de su propia experiencia. Los “compañeros de derechos” es una organización que usa la experiencia personal de cada uno de sus miembros, que estuvieron o están en proceso de rehabilitación, para fomentar el ejercicio de derechos civiles.

Los servicios de salud mental bajo este enfoque tienen varios ejes más –que no presento aquí por cuestiones de espacio y de poca relevancia respecto al propósito de esta sección de mostrar los pocos, pero eficientes, enfoques que contemplan la dimensión social en salud mental -, y continúan desarrollando nuevas estrategias. El punto importante es que después de 17 años de implementación, han logrado reducir el número de días de internaciones psiquiátricas en un 50%26.

Epílogo de la sección En esta sección presenté las principales perspectivas que condicionan de alguna manera el modelo de atención en salud.

Mencioné fortalezas y debilidades del modelo de atención actual y de las principales disciplinas a cargo; y presenté tres abordajes que consideran el contexto social en sus terapéuticas. En la próxima sección, expondré como ejemplo a la esquizofrenia, padecimiento

ESQUIZOFRENIA, UNA FORMA DE DISFUNCIÓN SOCIAL GRAVE Hasta aquí me he ocupado fundamentalmente de las consideraciones teóricas acerca del tema propuesto. A continuación, expondré a la esquizofrenia, un padecimiento mental de marcada disfunción social, como ejemplo práctico con el que intentaré ilustrar lo que vengo exponiendo.

La esquizofrenia es un tipo de sufrimiento mental. Su característica principal es la ruptura con la realidad en quien la padece27.

La persona con esquizofrenia (PCE) no puede adaptarse al contexto social, ni responder a las demandas sociales o adecuarse a los intercambios simbólicos, y esto genera una gran disfunción en su vida social, su afectividad y la toma de decisiones morales (Harvey, 2014). Entre las consecuencias de la esquizofrenia se encuentra la gran pérdida de años productivos, deterioro en la calidad de vida, aumento en el uso de los servicios de salud y costos asociados (Janicak et al., 2014). Se posiciona dentro de las 10 primeras causas que producen mayor morbilidad a nivel mundial y entre todas las entidades clínicas (López et al., 2006), y es primera entre las causas psiquiátricas en todas las regiones del mundo.

Afecta al 0,5 al 1,5% de la población mundial, prevalencia estable a lo largo de la historia y de las regiones geográficas. Las diferencias entre varones y mujeres no se encuentran en su prevalencia, sino en la edad de inicio: en los varones aparece entre los 15 y los 25 años, y en las mujeres, entre los 25 a 35 años.

Las PCE presentan una gran variabilidad sintomática: síntomas positivos como trastornos del pensamiento, alucinaciones y delirios, síntomas conductuales como catatonía, síntomas negativos como pobreza del lenguaje, aplanamiento afectivo, apatía, falta de voluntad, retirada del mundo práctico y síntomas neurocognitivos globales (Gómez Restrepo et al., 2008).

32

La variabilidad sintomática depende de cada persona: una PCE puede tener solo síntomas positivos de baja cuantía, o solo síntomas negativos que lo afecten en demasía, y quizá síntomas positivos y algunos trastornos cognitivos. En suma, las combinaciones y las intensidades son tantas como sujetos padecientes.

En este sentido, su curso también es muy variable, su inicio puede presentarse como agudo o insidioso, y puede ocasionar incapacidad marcada o no. Se estima que el 50% de los pacientes tendrá dificultades para llevar a cabo las actividades de la vida diaria con un tratamiento adecuado, y en el 20% de los casos la discapacidad será importante, aunque la terapéutica puede ayudar a que no sea tan grave. El 30% restante es una combinación

de estos dos pronósticos. Estos pronósticos son influidos tanto por factores positivos por ejemplo si la PCE cuenta con una buena red social de apoyo, si el inicio fue agudo, o si realiza actividades que demanden esfuerzo cognitivo- como por factores negativos –como la aislación social, el inicio insidioso o el sedentarismo- (Janicak et al., 2014).

En el contexto de este trabajo, y en consonancia con mi trabajo asistencial, la cuestión que me interesa explorar es si la famosa disfunción social de las personas con esquizofrenia responde ciertamente a la cuestión de padecer esquizofrenia o si existen factores adicionales que pueden influir. La TABLA 4 es un resumen que identifica estas cuestiones.

TABLA 4

FUENTE: Elaboración propia.

condiciones que no colaboran con la independencia laboral de las PCE. Esto descansa en el paradigma normalizador definido en el capítulo anterior; los sujetos “normales” son los capaces de producir bienes económicos.

Muchas de las PCE están fuera de esa norma, por lo que eventualmente el mercado laboral no los incluye en su totalidad, impidiendo su independencia económica y su inserción social.

La TABLA 4 muestra que existen muchas cuestiones que pueden dificultar la funcionalidad social de una PCE más allá de sus condiciones genotípicas (Harvey, 2014). Veamos cada una de ellas en particular.

El modelo económico capitalista genera ciertas

33

Por ello, muchas veces quedan a cargo de familiares -con la sobrecarga emocional y económica que implica-, o de los sistemas de pensión estatal, que no siempre son continuos y que no garantizan una buena calidad de vida.

El aislamiento social de las PCE, la pasividad a la que diariamente tienen que hacer frente, y las posibles situaciones de maltrato a las que a veces están expuestas -que puede ir desde el hecho de ser ignorados, que se les hablen con tonos de voz elevados o con poca paciencia, o con maltrato físico-, agrava la sintomatología propia del cuadro (Janick et al, 2014), y está asociado además con mayor riesgo de morir por suicidio que tienen las PCE respecto de la población general (Chesney et al., 2014; Kasckow et al., 2011; Pompili et al, 2007).

Las PCE no escapan al estigma asociado al padecimiento mental, basado en una idea negativa y perjudicial sobre lo que significa ser “loco”, quizá reforzado por la industria audiovisual y por los medios de comunicación (Rusch, Angermen & Corrigan, 2005; Link & Phelan, 2001). Sumado a ello, el MMH, tiende a homogeneizar el trato al considerado anormal: adentro del hospital o con fármacos.

Esto implica clausurar toda posible intervención de orden social para colaborar con un abordaje acorde a las conceptualizaciones realizadas en torno a la salud y el sufrimiento mental. Se suma a lo anterior una actitud paternalista hacia la PCE, que lleva a subestimar su capacidad de pensamiento y decisión, sus sentires y pesares, con lo cual se la institucionaliza no solo mediante una internación psiquiátrica, sino también simbólicamente, en tanto se la hace depender del sistema de salud. Las instituciones que atienden a las PCE parten del supuesto que el abordaje debe hacerse desde el sistema de salud, y este supuesto atraviesa también a la PCE, en tanto entiende que solo el sistema de salud lo puede ayudar, por lo que acude para solicitar sus psicofármacos o su psicoterapia.

Cognitivamente, las PCE presentan una variabilidad significativa entre sí. Algunas PCE tienen un excelente desempeño en pensamiento lógico y abstracto, otras manejan mejor el aspecto social de la cognición, y en otras ambos se encuentran disminuidos. En todos los casos, la disrupción con la realidad implica formas perceptivas diferentes, no necesariamente siempre negativas o dañinas, sino diferentes y a veces hasta creativas y superadoras del pensamiento dominante. Esto requiere cierta predisposición para comprender a la PCE y llevar adelante una comunicación que logre satisfacer a ambos interlocutores. Sin embargo, esta predisposición no abunda, por lo que muchas veces las PCE son objeto de burlas, subestimación y prejuicio.

Teniendo en cuenta lo anterior, a continuación me referiré a los tratamientos dirigidos a las PCE.

Atendiendo a sus dificultades para sostener lazos sociales, muchas veces el único contacto social que tienen es con sus familiares. Pero las nuevas dinámicas familiares, definidas como familias ensambladas compuestas por miembros multi-ocupados por las demandas económicas (Luna, 2015; Arriagada, 2002), dejan poco lugar y tiempo para dedicar a la PCE. Esto implica que si el grupo familiar no le destina el tiempo suficiente o no lo incluye en su dinámica, la PCE se encontrará sola, profundizando su sintomatología, y descuidando sus aspectos personales. Se debe también considerar la sobrecarga del cuidador, que en ocasiones puede crear situaciones de violencia simbólica o real (Li-Quiroga et al., 2015; Bandeira et al., 2014).

Los antipsicóticos, psicofármacos muy efectivos para reducir o eliminar los síntomas positivos, se usan en una primera instancia para el tratamiento. Pese a que no son efectivos para tratar a los síntomas negativos o cognitivos, muchas veces se prolonga su utilización más allá de la caducidad de los síntomas positivos, haciendo crónico el uso. Varias investigaciones muestran que los antipsicóticos son muy dañinos para todo el organismo28 y no recomiendan el uso crónico porque no hay relación con una mejoría clínica a largo plazo para las PCE (Moncrieff, 2015; Breggin, 2011; Dorph-Petersen et al, 2005). Un estudio clave que analizó el uso de antipsicóticos a lo largo del tiempo es el Chicago Follow-Up Study. Es un estudio que observó la evolución de más de 300 PCE desde el debut de su padecimiento, 34

y realizó seguimiento por 20 años, analizando el consumo de antipsicóticos y la mejoría clínica (Harrow et al., 2012). La conclusión fue

que quienes tomaron antipsicóticos a largo plazo, tuvieron peor recuperación que los que no hicieron ese tratamiento (FIGURA 3).

FIGURA 3

Relación entre la recuperación clínica (en porcentaje en el eje X) y el uso de antipsicóticos (en años en el eje Y) en personas con esquizofrenia.

FUENTE: Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study.

Psychol Med. 2012;42(10):2145-55.

Aún así, su uso masivo persiste, y podría vincularse por un lado a la vertiente biologicista del modelo médico que entiende a las psicosis como un mero desorden neuroquímico que requiere de un fármaco para “arreglarlo”, y por el otro, con la intervención de la industria farmacológica que presenté anteriormente.

Asimismo, existe evidencia que revela que las terapias psicosociales o rehabilitatorias producen una notable mejoría (Green, 2016; Gil-Sanz et al., 2016; Jung & Kim, 2012). El Banco Mundial y la Universidad de Oxford publicaron en el 2006 un estudio importante denominado “Disease Control Priorities in Developing Countries”, que es una actualización de una primera edición publicada en el año 1993. Esta publicación forma parte de un gran proyecto denominado “Disease Control Priorities Project”, en el que se examinan todas las enfermedades y trastornos del mundo, la discapacidad que producen, los tratamientos que existen, y los costos de las intervenciones

en términos de efectividad para cada una de ellas, en función del país, sus condiciones económicas, epidemiológicas, la estructura del sistema de salud y seguridad social (Jamison et al., 2006).

De tal estudio, se desprende respecto a la esquizofrenia, que las prácticas psicosociales en entornos comunitarios de atención (versus los hospitalarios) en conjunto con los antipsicóticos típicos29 utilizados en episodios agudos, son más eficientes tanto en términos de costos como de resultados clínicos. O sea, concluyeron que asociar un antipsicótico típico a un tratamiento psicosocial tiene menor costo y ayuda a reducir la discapacidad de manera más eficiente (TABLA 5).

La evidencia acerca de la efectividad de las intervenciones sociales en los tratamientos dirigidos a las PCE acentúa la importancia del contexto social tanto para la salud mental, como para cuando padecemos de sufrimiento mental. En el caso de la esquizofrenia, el contexto social es especialmente importante por la marcada discapacidad social que produce y reproduce el padecimiento, y las consecuencias graves que causa como, por ejemplo, la dependencia económica o la sobrecarga familiar. La limitación individual de la capacidad de la PCE para movilizarse socialmente como problema individual es relativa cuando 35

TABLA 5

FUENTE: Jamison D et al (eds.). Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd edition. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; New York: Oxford University Press; 2006.

ello y la neurobioética proporciona un marco adecuado, en tanto se ocupa de cuestiones éticas que surgen en la atención psiquiátrica y psicológica.

consideramos los factores o dimensiones ajenas a la PCE que limitan aún más esta capacidad social. Tal es el caso de todas las dimensiones sociales de la TABLA 4 y de los tratamientos basados en el psicofármaco, que ciertamente no colaboran con su inserción social. Empezar a considerar el contexto social en la terapéutica es urgente no solo en términos clínicos, sino también éticos, de lo contrario estaremos inhibiendo el desarrollo de una persona, encarcelando su subjetividad, y privándola de una vida confortable.

El sufrimiento mental implica grandes costos individuales, familiares y sociales, a nivel económico, emocional, subjetivo y social. No solo por la discapacidad que genera sino porque su incidencia y prevalencia está aumentando en todo el mundo.

Ciertamente, podemos pensar que los modos de atención tradicionales no son suficientes para disminuir la incidencia y prevalencia o mejorar la discapacidad, y es nuestro deber re-pensarlos, a su vez que se re-piensan las prácticas profesionales y las condiciones sociales que nos contienen.

A lo largo de este trabajo, he defendido la idea de que no podemos pensar la salud o el sufrimiento mental descontextualizado; que pensar los contextos sociales en el campo de la salud mental debe ser llevado a la práctica porque ayudaría a más personas y de una manera más efectiva; y que eventualmente deberán realizarse cambios en los modos actuales de atención, respecto a las estructuras

Conclusion Los profesionales de la salud nos debemos una revisión constante de nuestras prácticas a la luz de estar acorde a la evidencia científica más actualizada y así brindar una atención adecuada a las personas que así lo requieran.

El campo de la salud mental no está exento de 36

que los sostienen, la forma de organización institucional, incluidas las actuaciones profesionales y sus ambientes de trabajo.

Aunque los cambios necesarios parecen demasiados y profundos, ya hay pequeñas señales en algunos países del mundo que dan cuenta de que otra perspectiva en el campo de la salud mental es posible, y que éstas modalidades producen resultados positivos no solo para los pacientes, sino en términos de satisfacción para los profesionales de la salud.

Espero haber hecho una pequeña contribución en este sentido, generando una actualización, sistematización y análisis del conocimiento disponible para contribuir a este cambio.

37

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Referencias 1. Utilizo este término para ilustrar que lo que se obtiene por medio de instrumentos de tecnología médica, por ejemplo, de un resonador magnético, un análisis de laboratorio, o un test neuropsicológico, es considerado “objetivo”, en tanto, lo que se obtiene de las entrevistas médicas, u otras en donde no media alguna tecnología, se toman como subjetivas. Quiero hacer notar aquí que las tecnologías son producidas por sujetos, y operadas por sujetos, por lo que pudieran tener sesgos o errores, pero aun así, rescato el término por su uso en el sentido más extendido.

2. Neuroethics and Neurophilosophy (http://www.crb.uu.se/research/neuroethics/); Oxford Centre for Neuroethics (https://www.practicalethics.ox.ac.uk/ oxfordcentre-for-neuroethics), Neuroethics Canada (http://neuroethics.med. ubc.ca), Center for Cognition and Neuroethics (http://cognethic.org), Programa de Estudios en Neuroética (https://programaneuroeticacif.wordpress.com).

3. La más emblemática es “Neuroethics” de editorial Springer, creada en el año 2008: https://link.springer.com/journal/12152.

4. He de hacer un pequeño comentario aquí en función de la bibliografía que hay respecto del objeto de estudio y atención de la psicología. Hay cierto consenso que la psicología tiene un objeto provisto por su propio nombre, que es la psiquis (del latín psyche que significa alma). El preámbulo del código de ética de la Federación de Psicólogos de la Republica Argentina reza “Entienden al bienestar psíquico como uno de los Derechos Humanos fundamentales y trabajan según el ideal social de promoverlo a todos por igual, en el mayor nivel de calidad posible y con el sólo límite que la ética y la ciencia establecen”. Aún así, hay numerosas definiciones de ese objeto, desde considerarlo la psique, la mente o el comportamiento.Además, hay una gran diversidad de posturas conceptuales y epistemológicas, denominadas escuelas o líneas de pensamiento, motivo por el cual hago este comentario, para dejar claro que seguramente esta definición no será compartida por la totalidad de los miembros de la comunidad científica de psicólogos. De hecho, hay vertientes comunitarias o sociales que ciertamente contemplen la dimensión social, como la propia de Pichón-Riviere (a quien tomo de referente para esta tesis), quien asimismo cuestiona la psicología y de alguna manera, es lo que lo incentiva a crear esta línea social dentro de la psicología.

5. Proceso: conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial. Diccionario de la Real Academia Española: http://dle.rae. es/?id=UFbxsxz.

6. Estoy en conocimiento de que esto se está investigando, y quizá haya nueva información cuando este trabajo sea evaluado.

7. Eudald Carbonell (el autor que cito en esta definición etápica) propone respecto del proceso de humanización, que siempre está y estará en construcción, y que lo que hoy sirve para entendernos como humanos, quizá mañana estará caduco.

8. “The Dialectical Biologist” http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=97 80674202832&content=toc.

9. A modo de analogía, nuestro sistema reproductivo no “causa” que decidamos o no tener hijos (Pérez, 2016).

10. De hecho, el libro de referencia mundial para el diagnóstico en psiquiatría, se denomina “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”: https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm.

11. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) es el libro de cabecera en el mundo para realizar diagnósticos en salud mental. El primer ejemplar se publicó en 1952, y le siguieron 6 ediciones; en el 2013 publicaron la última edición, el DSM-5.

analizando, en este caso, las violencias.

17. Desde el 2010 existe en Argentina la Ley Nacional de Salud Mental, que plantea una nueva concepción de sujeto, un cambio en el paradigma jurídico, en tanto considera a la persona con padecimiento mental como sujeto de derecho. Esta Ley es de vanguardia en el mundo, y muchos países la han tomado como referencia para construir sus propias leyes sobre salud mental (CELS, 2015). La Ley define la salud mental “como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Se considera al padecimiento mental como consecuencia de múltiples determinantes, razón por la cual se quita la mirada exclusiva sobre el “enfermo” y su medio familiar cercano, y se amplía para considerar de qué forma debemos pensar un sujeto también en su marco social y cultural. La Ley propone trabajar en el marco de la Atención Primaria de la Salud, cuyos ejes son la Promoción, Prevención, Asistencia y Rehabilitación de la salud mental. La ley se refiere a las internaciones involuntarias, a las que considera un recurso terapéutico excepcional, prohíbe de la creación de nuevas instituciones de internación monovalentes y obliga a realizar las internaciones de salud mental en hospitales generales. Éstos serían los puntos mas importantes para calificar esta ley a favor de la desmanicomialización. La Ley Nacional de Salud Mental fue un avance clave para el reconocimiento de las personas con padecimiento mental como sujetos de derecho y para la sustitución del manicomio por tratamientos dignos. Sin embargo, desde su promulgación, no ha habido una ejecución plena de la Ley, básicamente porque no se reglamenta en su totalidad, porque no se dispuso ni se dispone de los recursos -humanos, materiales, económicos- para ello, y por la resistencia de algunas asociaciones profesionales de psiquiatría (CELS, 2015).

18. Ver nota al pie número 17.

19. Programa de Salud Mental Comunitaria Prov. de Rio Negro: https://www. rionegro.gov.ar/index.php?contID=17843 20. Por ejemplo: el caso de un análisis de sangre para diagnosticar diabetes tipo II, espirometría para diagnosticar asma o EPOC, endoscopía para diagnóstico de úlceras digestivas o neoplasias en conjunto con biopsia, etc.

21. Un conflicto de interés surge cuando hay una situación que se resuelve mediante acciones que resultan beneficiosas para una de las partes, y tal acción es motivada por razones no éticas o profesionales (Arribalzaga, 2008; Rotondo, 2006).

22. Food and Drug Administration (FDA), es la agencia del gobierno de EE.UU responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y derivados sanguíneos.

23. Las Naciones Unidas, por medio de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, reconoce que las empresas farmacéuticas comparten la responsabilidad con los Estados de garantizar el acceso a los medicamentos como parte de garantizar el derecho a la salud. El objetivo 8, el cual se titula “Fomentar una asociación mundial para el desarrollo”, contiene ciertas metas, entre ellas: “en cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los países en desarrollo”: http://www.un.org/es/millenniumgoals/global.shtml 24. Sigmund Freud, el fundador del psicoanálisis, fundo su gran desarrollo teórico en la observación de pacientes en su consultorio privado, e incluso muchas de sus formulaciones parten del análisis de un solo caso, que se han hecho muy famosos por los nombres de fantasía que él mismo elegía al publicarlo junto con su explicación analítica y del abordaje que realizaba. Los conductuales-cognitivistas, dado su paradigma de pensamiento respecto a la conducta humana, pudieron apegarse más al llamado método científico, mientras que los sistémicos propusieron un enfoque epistemológico diferente al de la ciencia tradicional respecto a la forma de conocer y al objeto de conocimiento, basándose en la hermenéutica.

15. Esto puede ser variable según el contexto. Según Salles (2008, pág. 139), actualmente existe mayor desconfianza frente al conocimiento médico, y los pacientes ejercen otra actitud en el sentido que tienen mayor acceso a información (que aunque no sea de buena calidad, los habilita a hacerle preguntas al médico/a) y que tienen mayor conciencia de que las prácticas asistenciales pueden estar influidas por intereses que no tienen como objetivo mejorar la salud.

25. Atención Primaria de la Salud por la Organización Mundial de la Salud: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad: http://www.who. int/topics/primary_health_care/es/ Atención Primaria de la Salud por la Organización Panamericana de la Salud: Un sistema sanitario basado en la atención primaria de salud orienta sus estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la solidaridad social, y el derecho de todo ser humano a gozar del grado máximo de salud que se pueda lograr sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. Los principios que se requieren para mantener un sistema de esta naturaleza son la capacidad para responder equitativa y eficientemente a las necesidades sanitarias de los ciudadanos, incluida la capacidad de vigilar el avance para el mejoramiento y la renovación continuos; la responsabilidad y obligación de los gobiernos de rendir cuentas; la sostenibilidad; la participación; la orientación hacia las normas más elevadas de calidad y seguridad; y la puesta en práctica de intervenciones intersectoriales: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ topics&view=article&id=389&Itemid=40976&lang=es

16. La contribución de un factor de riesgo a un trastorno está expresada en este caso por la fracción o el porcentaje de riesgo atribuible a la población (FRAP, siglas en inglés FAP); este indicador permite calcular la reducción proporcional de las enfermedades o trastornos que ocurriría si desapareciera el factor que se está

26. Datos del Ministerio de Salud de Israel que no aparecen en formato de documento, por eso comparto el link donde están publicados: https:// www.health.gov.il/English/News_and_Events/Spokespersons_Messages/ Pages/27122017_2.aspx

12. DSM-5, 2013. Disponible en https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm 13. DSM-5, 2013. Disponible en https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm 14. Noticia de la página del Banco Mundial de junio del 2015; disponible en http://www.bancomundial.org/es/news/feature/2015/07/13/bad-mentalhealth-obstacledevelopment-latin-america

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27. Comparto aquí una definición muy ilustrativa que esbozó una persona con esquizofrenia: “me muevo en un mundo que no puedo compartir con nadie”.

Lo escuché en una entrevista que le realizaron a la psicóloga y salubrista argentina Alicia Stolkiner en el 2016, para un medio digital independiente denominado La Mancha – Comunicación Popular: https://www.youtube.com/ watch?v=zSJHa3yqnSA. 28. Reduce considerablemente la masa cerebral, tiene efectos cardiovasculares nocivos, aumenta el riesgo de diabetes tipo II, dislipemias y obesidad entre pacientes que toman antipsicóticos de nueva generación, genera déficits de atención, memoria, disfrute, motivación y activación. Se estima que usar antipsicóticos a largo plazo puede hacer perder 20 años o más de vida (Valverde & Inchauspe, 2014).

29. Los antipsicóticos se pueden clasificar en dos grandes categorías: típicos y atípicos. Los antipsicóticos típicos, también llamados de primera generación, son los más antiguos respecto a su creación. El haloperidol, la clorpromazina y clotiapina son ejemplos de este tipo. Posteriormente aparecieron moléculas con algunas diferencias respecto de los de primera generación, y fueron bautizadas como atípicas, tales como la risperidona, la clozapina o la quetiapina.

Estos últimos son bastantes más costosos para el consumidor que los típicos.

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