Nurse Academy 2022#2 inkijkexemplaar

Psychologische ondersteuning

Een zwangere vrouw heeft zich niet laten vaccineren tegen COVID-19, omdat ze bang was voor de gevolgen voor haar ongeboren kind. Zij krijgt COVID-19 en wordt erg benauwd. Zij wordt opgenomen op de obstetrische high care en krijgt extra zuurstof. Na twee dagen gaat het slechter en wordt ze geïntubeerd en opgenomen op de IC. Weer twee dagen later verslechtert de foetale conditie en wordt een sectio uitgevoerd. Er wordt een dochter geboren die onvoldoende zelf ademt door alle sederende medicatie die moeder krijgt. Na een kwartier wordt de dochter geïntubeerd en opgenomen op de NICU. Vader pendelt heen en weer tussen zijn vrouw en dochter. Dochter ontwikkelt een ‘late onset’-sepsis en krijgt antibiotica. Bij moeder op de IC wordt geprobeerd de melkproductie op gang te krijgen. Zes dagen na de geboorte wordt moeder gedetubeerd. Gedurende het gehele verblijf op de IC’s heeft de verpleging een dagboek bijgehouden en zijn er veel foto’s gemaakt. Vader heeft met zijn dochter gebuideld. Duidelijk is dat deze situatie van het gezin volop de aandacht vraagt van de zorgverleners en dat psychologische ondersteuning noodzakelijk is. Moeder en dochter knappen langzaam op en kunnen uiteindelijk naar huis.

Als de hartspier beschadigt, komt binnen drie tot vier uur het eiwit troponine vrij en dat is aan te tonen in het bloed. Als een patiënt verdacht wordt van een hartinfarct, kan de bepaling van troponine in het bloed duidelijkheid bieden. In de casus van het artikel in de rubriek Klinisch redeneren krijgt de patiënt na een myocardinfarct een stent en kan drie dagen later klachtenvrij naar huis.

De rubriek Patiëntveiligheid gaat over een calamiteit. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en tot de dood van een patiënt of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid. Een calamiteit kan bijvoorbeeld zijn dat een patiënt is overleden nadat hij verkeerde medicatie heeft gekregen. Wat er vervolgens allemaal moet gebeuren wordt in het artikel duidelijk op een rij gezet.

In deze editie van Nurse Academy gaat de rubriek Farmacotherapie over bijnierschorsinsufficiëntie. In Ziektebeeld is er aandacht voor een CVA dat kan optreden bij atriumfibrilleren. Er is een nieuwe herziene richtlijn Decubitus. Nieuw is dat er bekeken wordt wat de zorgvrager zelf kan doen om het voorkómen en behandelen van decubitus zelf te managen. Verder is er aandacht voor reanimeren van pasgeborenen, nierstenen, orthostatische hypertensie, cholecystitis en cholecystectomie.

Paulien Spieker Hoofdredacteur pspieker@xs4all.nl

COLOFON

NURSE ACADEMY

Nascholingstijdschrift voor verpleegkundigen Is een uitgave van Prelum Uitgevers B.V. en verschijnt viermaal per jaar.

www.nurseacademy.nl

Onder redactie van

Paulien Spieker (hoofdredacteur), e-mail: pspieker@xs4all.nl

Marry Boes-van Laar, verpleegkundig specialist cardiologie, Beatrix Ziekenhuis Gorinchem

Anja Brunsveld-Reinders, programmamanager Academische

Verpleegkunde en adviseur Kwaliteit en Veiligheid, Leids

Universitair Medisch Centrum

Mariska Schoonderwoerd-Bosmans, opleidingscoördinator, Leids Universitair Medisch Centrum

Sita Splinter, afdelingshoofd verpleegafdeling en dagbehandeling Kankercentrum St. Antonius Ziekenhuis, locatie Utrecht

Heidi Theeuwen, verpleegkundig specialist neonatologie, Máxima Medisch Centrum Veldhoven

Leonie Tirions-den Haan, kinderverpleegkundige

Hester Vermeulen, hoogleraar verplegingswetenschap

Radboudumc, Nijmegen

Redactieadres

Nurse Academy, Zwarte Woud 14, Postbus 24028, 3502 MA

Utrecht

Joann Hebben (redactiecoördinator)

E-mail: hebben@prelum.nl

Uitgever

Bianca Zuyderhoff-van de Pol, e-mail: zuyderhoff@prelum.nl

Nurse Academy, Zwarte Woud 14, Postbus 24028, 3502 MA

Utrecht

www.prelum.nl, info@prelum.nl

Accreditatie

Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV.

Basisontwerp Noinoloi.nl

Vormgeving Coco Bookmedia bv, Amersfoort

Medische tekeningen Ron Slagter

Abonnementen

Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.nurseacademy.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 119,00 per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.nurseacademy.nl. Collectief abonnement voor meerdere deelnemers of instellingsabonnement voor bibliotheken op aanvraag bij de uitgever: zuyderhoff@prelum.nl

Adreswijzigingen

Nurse Academy, Postbus 24028, 3502 MA Utrecht

Auteursrecht

© Nurse Academy; Prelum Uitgevers B.V., Utrecht.

Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.nurseacademy.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers B.V.

Disclaimer

Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

ISSN tijdschrift: 1878-7150

ISSN website: 1878-7193

Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden).

Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

Casuïstiek

Een ernstige

4 9

Klinisch redeneren

Troponine

COVID-19-infectie rondom de bevalling

Stel, je bent 28 weken zwanger en alles gaat goed. Totdat je COVID-19 krijgt. De benauwdheid neemt toe en je komt in het ziekenhuis terecht. Je respiratoire conditie verslechtert en je wordt opgenomen op de intensive care (IC). Je wordt beademd en gesedeerd en enkele dagen later wordt er een keizersnede verricht en beval je van je kind, terwijl je er helemaal niets van mee krijgt… Heidi Theeuwen, Titia Katgert

Bij beschadiging van de hartspier komt troponine binnen drie tot vier uur vrij en is het meetbaar in het bloed. Bij verdenking van een hartinfarct is de waarde van troponine te bepalen door middel van laboratoriumonderzoek. Deze hoog-sensitieve troponine kan worden bepaald als hs-TnI of hs-TnT, dit is afhankelijk van de test die het laboratorium gebruikt.

Marry Boes-van Laar

En verder:

INTERVENTIES

37 Decubituszorg volgens de nieuwe richtlijn

Erik de Laat, Marscha Engelen, Betsie van Gaal

INTERVENTIES

43 CRM-communicatie in de neonatale reanimatie

Kristel Geenen-Beeren

ZIEKTEBEELD

50 Steen en been klagen

Anneke Meerkerk-Bakker, Ingrid Koeter

CASUÏSTIEK

58 Duizeligheid en vallen ten gevolge van orthostatische hypotensie (OH)

Yael Romijn-Visser

INTERVENTIES

67 Cholecystitis en cholecystectomie Ard Sterrenburg

Patiëntveiligheid

Een ernstig incident (calamiteit)

Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten zijn dagelijks aan het werk om de beste én de meest veilige zorg aan patiënten te leveren. In het uitvoeren daarvan ontstaan incidenten, waarvan sommige dermate ernstig zijn dat zij door een onafhankelijke onderzoekscommissie onderzocht worden. Wat nu als u hiermee te maken krijgt?

Anja Brunsveld-Reinders, Sita Splinter-Oostra

Farmacotherapie

Steroïdgeïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie

Medicijnen die het hormoon cortisol (glucocorticoïden) bevatten hebben ook een negatief effect: het risico op het uitvallen van de bijnierschors (steroïd-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie). Bij acuut lichamelijke of emotionele stress kan een potentieel levensbedreigende situatie ontstaan. De schatting is dat wereldwijd 1% tot 3% van de volwassenen langdurig glucocorticoïden gebruikt.

Jelle van der Meer, Marlies Bosselaar

Ziektebeeld

CVA bij atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis die ertoe leidt dat zich bloedstolsels vormen. Atriumfibrilleren kan symptomatisch of asymptomatisch zijn. Een karakteristieke bevinding in het lichamelijk onderzoek is een onregelmatige pols en de diagnose wordt gesteld met een ecg. Het is belangrijk te bekijken of er een risico is op een CVA. Dit ziektebeeld kan ontstaan wanneer er een stolsel van het hart naar de hersenen schiet.

Huiberdine Boes, Marry Boes-van Laar

VASTE RUBRIEK

STUDIEPUNTEN HALEN? TOETS MAKEN!

Als abonnee kunt u op www.nurseacademy.nl de vragen van de kennistoets maken. Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. De iconen geven aan of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten. Deze staan vermeld in de inhoudsopgave en bij het artikel.

1 Hoofdredactioneel

Paulien Spieker

Impact van een ernstige

COVID-19-infectie

rondom de bevalling

Stel, je bent 28 weken zwanger en alles gaat goed. Totdat je COVID-19 krijgt. Aanvankelijk heb je alleen wat milde verkoudheidsklachten, maar dan neemt de benauwdheid toe en kom je in het ziekenhuis terecht. Je respiratoire conditie verslechtert en je wordt opgenomen op de intensive care (IC). Je wordt beademd en gesedeerd en enkele dagen later wordt er een keizersnede verricht en beval je van je kind, terwijl je er helemaal niets van mee krijgt…

THEEUWEN,

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kent u de impact van een COVID-19-infectie op een zwangere vrouw;

• weet u wat het voor een kraamvrouw en partner betekent om de bevalling en/of de eerste dagen van hun pasgeboren kind te missen;

• kent u interventies die kunnen helpen om de hechting en verwerking bij moeder te bevorderen;

• weet u wat EMDR-therapie betekent.

TREFWOORDEN

zwangerschap, COVID-19, SARS-CoV-2-infectie, neonatologie, hechting, buidelen, verwerking, EMDR

1 STUDIEPUNT

Het afgelopen jaar werden zwangere vrouwen met ernstige (onder ander respiratoire) complicaties door COVID-19 vaker opgenomen op de IC. Uit zowel de Nederlandse registratie als internationale registratie van zwangere vrouwen met COVID-19, het Netherlands Obstetric Surveillance System (NethOSS1) blijkt, dat bepaalde zwangere vrouwen meer risico lijken te hebben op een ernstige of kritische SARS­CoV­2­ infectie.

Dit geldt voor vrouwen:

ouder dan 35 jaar;

met (morbide) obesitas;

met ernstige onderliggende aandoeningen;

van niet-westerse origine.

De afgelopen jaar ontstane deltavariant van het virus geeft bij zwangere vrouwen zelfs een tweemaal toegenomen kans op het ontwikkelen van ernstige en kritieke COVID-19. Dit blijkt zowel uit internationale publicaties als uit de cijfers van het NethOSS.

Behalve ernstige respiratoire problemen kan een COVID-19-infectie bij zwangeren problemen in de placenta veroorzaken. Er zijn placenta-afwijkingen beschreven in de vorm van infectieuze afwijkingen in combinatie met stollingsproblemen. Deze lijken specifiek voor een SARS­CoV­2­infectie van de placenta. Er zijn meerdere intra­uteriene sterftes opgetreden als gevolg van een SARS-CoV-2-infectie van de placenta.2

In dit artikel richten we de focus op de respiratoire problemen bij zwangeren met COVID-19 en de gevolgen wat betreft verwerking en hechting wanneer moeder zowel de bevalling als de eerste dagen van haar pasgeboren kind mist.

PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING IN ACUTE FASE

De afdeling Medische psychologie, medebehandelaar in ons multidisciplinair team, krijgt een consult om mee te denken in deze zorgelijke situatie.

HEIDI

verpleegkundig specialist neonatologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven TITIA KATGERT, gezondheidszorg psycholoog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Er is sprake van een crisissituatie, waarbij de gezondheid van kind, moeder maar ook van vader belangrijk is. Het is duidelijk dat het normale beloop na de geboorte niet mogelijk is. Normaal gesproken is het voor een hechtingsproces van belang dat ouders met hun kind na de geboorte rust gegund is. Dit wordt wel het ‘gouden uur’ genoemd. Ouders krijgen de tijd om ongestoord veiligheid, warmte en nabijheid te bieden aan hun kind in de eerste momenten na de bevalling, wat belangrijk is voor de hechting.3 In deze crisissituatie is dat niet mogelijk en moet de zorg gericht worden op andere mogelijkheden om deze hechting zo goed mogelijk te laten verlopen.

Vader moet zoveel mogelijk ontlast worden, zodat hij zijn aandacht kan verdelen tussen zijn partner en kind. Geruststelling is van belang. De hechting tussen moeder en kind is meestal al tot stand gekomen tijdens de zwangerschap en kan daardoor vaak goed voortgezet worden, ook indien zij door een acute situatie tijdelijk geen contact kunnen hebben. Voor moeder kunnen er herinneringen vastgelegd worden. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van dagboeken, foto’s, films en wellicht muziek aan Sofie laten horen van liedjes die moeder al zong tijdens de zwangerschap. Met vader wordt afgestemd welke herinneringen het meest waardevol voor haar en hun kind kunnen zijn.

Mevrouw B is 29 + 2 weken zwanger als ze met respiratoire insufficiëntie bij een COVID-19-infectie opgenomen wordt op de OHC (obstetrische high care). Mevrouw heeft zich tijdens de zwangerschap niet laten vaccineren tegen COVID-19, omdat ze bang was voor eventueel negatieve gevolgen voor haar ongeboren kind. Mevrouw krijgt extra zuurstof toegediend en er wordt gestart met dexamethason. Na twee dagen verslechtert haar toestand en wordt ze geïntubeerd en opgenomen op de IC. De foetale conditie is goed en er is op dat moment geen reden om haar kind geboren te laten worden. Twee dagen later wordt de foetale conditie minder en wordt alsnog besloten een sectio caesarea (SC) te verrichten.

Vader heeft drie weken geleden COVID-19 doorgemaakt en is inmiddels klachtenvrij. Hij kan gelukkig bij de SC van hun eerste kind aanwezig zijn. Moeder wordt onder algehele narcose geopereerd en krijgt er niets van mee. Dochter Sofie heeft een matige start, omdat ze onvoldoende zelf ademt door alle medicatie die moeder krijgt. Er wordt enkele malen naloxon toegediend om het effect van de sederende medicatie op te heffen, maar dit werkt onvoldoende. Een kwartier na de geboorte wordt Sofie geïntubeerd in het bijzijn van vader. Er worden veel foto’s en filmpjes gemaakt en voordat Sofie naar de NICU (neonatale intensive care unit) gaat, wordt zij nog even bij moeder gelegd.

Casus Mevrouw B

De personen op de foto zijn op geen enkele manier gerelateerd aan de casus.

Medehandeling van psycholoog moet afgestemd worden met het behandelend medisch en verpleegkundig team waar moeder en kind opgenomen zijn. Zij hebben immers het meest contact met hen. Communicatie tussen de afdelingen waar moeder en kind opgenomen zijn is essentieel. Daarvoor is contact tussen eerstverantwoordelijke verpleegkundigen (EVV'ers) van beide IC’s noodzakelijk. In deze acute fase is de rol van medische psychologie vooral ondersteunend. In het belang van het vervolg van de zorg proberen we in deze fase al een inschatting te maken of ouders eerder psychische problemen hadden. Dan kan de behandeling beter afgestemd worden.

Casus Mevrouw B (vervolg)

De eerste uren na de geboorte ontwikkelt Sofie zuurstofbehoefte passend bij een beeld van respiratory distress syndrome (RDS). Ze krijgt tweemaal surfactant toegediend met goed resultaat. Een dag later kan Sofie gedetubeerd worden en is ademhalingsondersteuning in de vorm van continuous positive airway pressure (CPAP) voldoende. Vader heeft inmiddels met Sofie gebuideld en hiervan zijn foto’s en filmpjes gemaakt. De verpleegkundigen houden ook een dagboek bij, zodat moeder later kan teruglezen wat er allemaal gebeurd is in de eerste levensdagen van Sofie. Vier dagen na de geboorte is er een toename van apneus, bradycardieën en saturatiedalingen en ontwikkelt Sofie een late onset sepsis (LOS), waarvoor ze antibiotica krijgt. Voor vader opnieuw een erg spannend moment. Hij pendelt op en neer tussen twee IC’ s en heeft continu zorgen over zijn vrouw en zijn dochter. Sofie knapt gelukkig snel op. De COVID-testen bij Sofie blijven negatief. Moeder stabiliseert langzaam en met de hulp van lactatiekundigen is er op de IC al gestart met kolven om te proberen de moedermelkproductie op gang te krijgen. Zes dagen na de geboorte kan moeder gedetubeerd worden.

PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING

Door de zorgen die blijven bestaan rondom moeder en kind richt de psychologische begeleiding zich in deze fase ook op vader om zijn zorg zo goed mogelijk te faciliteren. Voor vader is de betrokkenheid van naasten

BUIDELEN

Buidelen,5 synoniem van de Engelse term kangaroo care, is een periode van huid­op­huidcontact. Tijdens het buidelen liggen kinderen, alleen gekleed in een luier, op de naakte borst van een van hun ouders (of andere zorgdragers). Ze worden toegedekt met de handen van degene die buidelt en/of een dekentje, zodat de setting van een buidel wordt nagebootst.

Er is aangetoond dat buidelen:

• het sterftecijfer verlaagt;

• het infectiepercentage vermindert;

• de borstvoeding verbetert;

• de voedingstolerantie verhoogt;

• de temperatuurregulatie ondersteunt;

• de slaapcycli van de pasgeborene bevordert, wat een gunstig effect heeft op de hersenontwikkeling;

• stress minimaliseert;

• de ouder­kindbinding bevordert.

belangrijk om zijn zorgen te delen. Wellicht kan iemand anders ondersteunen/ participeren in de zorg voor Sofie als vader bij zijn vrouw is. Na de eerste fase van acute stress treedt meestal een fase van vermoeidheid op. Indien mogelijk, is het belangrijk te zoeken naar stressreductie.

Zodra moeder voldoende opgeknapt is, moeten moeder en kind zo snel mogelijk visueel en/of fysiek contact hebben. Webcamcontact kan helpen wanneer moeder en Sofie nog niet bij elkaar zijn. Introductie van de psycholoog bij moeder is in deze fase ook wenselijk.

Veel vrouwen ervaren schuld- of schaamtegevoelens wanneer hun kind te vroeg geboren wordt. Het stimuleren van borstvoeding (ook met kolven als moeder nog aan de beademing ligt) kan helpen in de verwerking achteraf. Zodra dit fysiek mogelijk is, kan dit met hulp van een lactatiekundige gestart worden wanneer moeder nog op de IC ligt.

De psychologische behandeling voor moeder hangt in deze fase af van haar toestandsbeeld. Sommige

Figuur 1 Verstoorde hechting.

moeders hebben last van een post-intensivecaresyndroom (PICS4) en sommige knappen verbazingwekkend goed op en zijn snel in staat te starten met hun moederrol.

Voor elke fase geldt dat alle zorg afgestemd wordt op de individuele situatie. Meestal ontstaan in deze fase ook vragen over traumaverwerking.

Wanneer moeder ertoe in staat is, kunnen in deze fase ook beelden en verhalen besproken worden over de gebeurtenissen rondom de bevalling en de periode erna. Indien mogelijk in aanwezigheid van vader.

Het is belangrijk dat er steeds een balans gevonden wordt tussen wat moeder mentaal en fysiek aankan en wat goed is voor Sofie. Zodra het mogelijk is, worden moeder en Sofie herenigd, zodat ze fysiek contact kunnen hebben. Buidelen heeft een positieve invloed op de ontwikkeling van Sofie, net als in het algemeen op (te vroeg geboren) kinderen. Het minimaliseert stress en bevordert de ouder-kindbinding.5

Casus Mevrouw B (vervolg)

Na een week kan de CPAP-ondersteuning bij Sofie gestaakt worden. Sofie verdraagt de enterale voeding, inmiddels grotendeels moedermelk, prima!

Moeder knapt langzaamaan op en kan twee dagen na detubatie terug naar de OHC. Inmiddels is ze uit isolatie en kan met Sofie komen buidelen.

Na bijna drie weken wordt Sofie overgeplaatst naar de mediumcare zuigelingenafdeling. Moeder wordt ontslagen en gaat samen met vader naar het Ronald McDonaldhuis. Moeder is nog snel vermoeid en de moedermelkproductie loopt terug. Na vier weken stopt ze met kolven en krijgt Sofie flesvoeding. Moeder krijgt fysiotherapie om verder aan te sterken en conditie op te bouwen. Vader is inmiddels weer deels aan het werk.

Als Sofie 2 maanden oud is, drinkt ze al haar flessen zelf en kan ze met ontslag.

PSYCHOLOGISCHE NAZORG

In deze fase is de psychologische zorg vooral gericht op het stimuleren van het herstel van contact tussen moeder en kind en het herenigen van de balans tussen ouders en Sofie binnen hun nieuwe gezin. Wanneer de acute dreiging van verlies (van zowel Sofie als haar moeder) afneemt, treden vaak verwerkingsproblemen op. Er zijn op meerdere vlakken traumatische ervaringen geweest. Deze zijn voor vader en moeder niet hetzelfde.

Ouders hebben vaak moeite om rust te vinden na de eerste gevoelens van opluchting. Na ontslag van moeder uit het ziekenhuis moet vader een grotere rol vervullen in de zorg voor zijn partner, waardoor

ROL VERPLEEGKUNDIGEN

• Het is belangrijk dat de verpleegkundige zich bewust is van het risico op verstoorde hechting tussen moeder en kind.

• Doordat moeder zowel de bevalling als de eerste levensdagen van haar kind gemist heeft, kan het zijn dat ‘moedergevoelens’ aanvankelijk ontbreken. Hier kan een verpleegkundige op inspelen door foto’s en filmpjes te maken en een dagboek bij te houden, zodat moeder de periode die ze gemist heeft, kan herbeleven.

• Door moeder, als dat weer kan, zoveel mogelijk bij de verzorging te betrekken en te laten buidelen kan de band tussen moeder en kind bevorderd worden.

• Naast de begeleiding van moeder is extra aandacht voor vader heel belangrijk. Die pendelt de eerste dagen na de geboorte op en neer tussen twee IC’s en dat geeft veel stress, die ook invloed kan hebben op de hechting met zijn dochter.

• Het uitgangspunt van de familiy centered care (FCC-) visie is ouders zoveel mogelijk bij de zorg voor hun kind te betrekken.6 Als dat, zoals in deze casus, aanvankelijk niet mogelijk is, kunnen in overleg met vader bijvoorbeeld opa’s en oma’s bij de zorg voor hun kleinkind betrokken worden.

overbelasting kan ontstaan. Moeder moet nog revalideren en heeft zorg nodig, bijvoorbeeld in de vorm van fysiotherapie, ergotherapie, van de lactatiekundige en uiteraard medische nazorg.

Daarbij hanteren mensen veelal verschillende copingstijlen om weer rust te vinden.

De zorg wordt afgestemd op de individuele hulpvraag. Soms zijn er gevoelens van afvlakking en vermijding bij moeder. Daarbij kan het vinden van ritme en bijvoorbeeld een interventie van video-interactiebegeleiding een positieve bijdrage leveren.

Vader heeft al meer ervaring in het contact met hun dochter. Moeder moet, behalve haar aandacht richten op revalidatie, wennen aan de zorg voor Sofie. Dit levert veelal onrust op, omdat deze situatie niet natuurlijk is voor ouders.

Veel ouders krijgen in deze fase posttraumatische stressklachten, die gezien de situatie logisch verklaarbaar zijn. Dit kan zich uiten in onder andere prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, en herbeleving.

Regelmatig is er onbegrip vanuit de directe omgeving van ouders, omdat ze door deze bijzondere COVID-tijden weinig contact hebben gehad met Sofie en haar ouders.

In het nazorgtraject, wanneer Sofie thuiskomt, is afstemming met eerstelijnszorg belangrijk. Daarbij spelen couveusenazorg, huisarts en consultatiebureau een belangrijke rol.

EMDR

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR-)therapie is ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog Francine Shapiro. EMDR is een kortdurende, geprotocolleerde en patiëntgerichte behandelmethode om nare ervaringen te verwerken. EMDR combineert ver lende succesvolle elementen van andere therapieën met een afleidende taak, namelijk het met de ogen volgen van de handen van de therapeut of bijvoorbeeld een bewegend lampje. EMDR veroorzaakt herkenbare veranderingen die ook na langere tijd blijven bestaan. EMDR is een bewezen effectieve behandelmethode gericht op het ‘desensitiseren’ – oftewel verzwakken – van herinneringen aan nare gebeurtenissen die aanleiding geven tot een psychische klacht of aandoening.7

Psychologische nazorg is belangrijk. Beide ouders kunnen een verschillende hulpvraag hebben, maar voor beiden is het samenvoegen van hun verhaal belangrijk. Wanneer posttraumatische stressklachten persisteren, is een traumabehandeling, zoals eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), 7 geïndiceerd.

CONCLUSIE

Zwangeren kunnen ernstig ziek worden van een COVID-19-infectie. In enkele gevallen treedt er ernstige respiratoire insufficiëntie op, waarvoor beademing en sedatie nodig zijn. Als zwangeren daardoor de bevalling en/of de eerste dagen van hun pasgeboren kind missen, is er kans op een verstoorde hechting en verwerking bij moeder.

Sinds november 2021 is het dringende advies vanuit de NVOG (Nederlands Vereniging Obstetrie en Gynaecologie) en de KNOV (Koninklijke Nederlands Organisatie van Verloskundigen) aan alle zwangeren om zich te laten vaccineren met een mRNA-vaccin. ■

OMIKRONVARIANT

Sinds de omikronvariant van COVID-19 dominant is geworden, lijken er minder zwangeren ernstige problemen te ondervinden bij een COVID-19-besmetting. Officiële data zijn hierover nog niet bekend. Wellicht dat inmiddels ook meer zwangeren zich laten vaccineren, of al gevaccineerd zijn voordat ze zwanger werden.

LITERATUUR

1. NVOG. Standpunt Vaccinatie tegen COVID-19 rondom kinderwens, zwangerschap en kraambed (Standpuntvaccinatie-COVID-19-en-zwangerschap-en-bevalling-17december-2021.pdf (nvog.nl)).

2. Harmans L. SARS-CoV-2 kan placenta-afwijkingen veroorzaken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2021;165:C4994.

3. Het gouden uur na de bevalling: hierom is het zo belangrijk. (Het gouden uur na de bevalling: hierom is het zo belangrijk (zwangerenportaal.nl)).

4. Meijnaar-Siebel M, Schaaf M van der. Het post-intensivecaresyndroom; verborgen ziekte na IC-opname, Nurse Academy 2016;2.

5. Kommers D. Buidelen, een belangrijk medicijn! Nurse Academy 2019;1.

6. Mushtaq A, Kazi F. Family­centred care in the NICU. The Lancet 2019;3(5):295­6 (Family­centred care in the NICU – The Lancet Child & Adolescent Health).

7. www.emdr.nl

Figuur 2 EMDR-therapie.

Troponine

Troponine is een eiwit dat ervoor zorgt dat de hartspiercellen of myocyten kunnen samentrekken. Bij beschadiging van de hartspier komt troponine binnen drie tot vier uur vrij en is het meetbaar in het bloed. Bij verdenking van een hartinfarct is de waarde van troponine te bepalen door middel van laboratoriumonderzoek.1 Deze hoog-sensitieve troponine kan worden bepaald als hs-TnI of hs-TnT, dit is afhankelijk van de test die het laboratorium gebruikt.1,2 In dit artikel is hs-TnI aangehouden. Het gaat om de bepaling uit het serum, verkregen uit bloed na venapunctie.

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• weet u wat de oorzaak kan zijn van een verhoogd hs-TnI;

• kunt u de hs-TnI-uitslag aan de patiënt uitleggen;

• weet u bij welke aandoeningen hs-TnI is verhoogd;

• weet u welke informatie u patiënten kunt geven over de uitslag en wat de consequenties zijn voor het zorgplan;

• weet de verpleegkundig specialist wat de indicatie is om hs-TnI te bepalen en hoe de uitslag kan worden geïnterpreteerd;

• weet de verpleegkundig specialist als klinisch behandelaar hoe de behandeling van patiënten met een verhoogd hs-TnI kan worden vormgegeven.

TREFWOORDEN

troponine, cardiomyocyten, hs-TnI, myocardschade, acuut coronair syndroom

1 STUDIEPUNT

Casus Mevrouw Q

Mevrouw Q, 78 jaar, heeft sinds ze opstond druk op de borst, tijdens het douchen neemt het toe, het gevoel straalt uit naar de schouderbladen. Als zij gaat zitten, verdwijnen de klachten. Zij heeft dit nooit eerder gehad en besluit af te wachten. In de loop van de middag stapt zij op de fiets om boodschappen te gaan doen, bij het afstappen voelt zij zich niet goed, de druk op de borst is terug, nu knijpend van aard. Na even zitten, wordt het minder en zij loopt terug naar huis. In overleg met haar man belt zij de huisarts. Hij kent haar als een vitale vrouw, met goed gereguleerde hypertensie met medicatie en overgewicht, haar BMI is 28.

ACHTERGROND

Het hart ligt achter het sternum, iets meer naar links en rust op het diafragma. Het is een holle spier die bestaat uit vier compartimenten:

1. het linker atrium;

2. het linker ventrikel;

3. het rechter atrium;

4. het rechter ventrikel.

De bloedvoorziening van de hartspier wordt verzorgd door de coronairarteriën, die net boven de aortaklep ontspringen. De meeste mensen hebben twee coronairarteriën: een rechter en een linker. De linker coronairarterie splitst zich na de hoofdstam in de left anterior descending artery of LAD en de linker circumflex (LCx), zie figuur 1.3 De coronairarteriën voorzien de hartspier van bloed.

SPIERWEEFSEL

Het spierweefsel is een van de grootste weefselsystemen van het lichaam en bestaat uit drie typen:

1. Dwarsgestreept spierweefsel. Dit zijn de skeletspieren die met pezen aan de botten en gewrichten vastzitten, ze maken de bewegingen van het lichaam mogelijk. Elke skeletspier bestaat uit spierbundels, die weer uit spiervezels bestaan. De spiervezels bestaan uit myofibrillen die opgebouwd zijn uit sarcomeren. De sarcomeren (het contractiele gedeelte van de spiercel) liggen dwars gerangschikt. Het zijn buisjes die door de spiereiwitten actine en myosine worden gevormd en die in en uit elkaar kunnen schuiven. De spiervezels worden aan-

MARRY BOES-VAN LAAR, verpleegkundig specialist cardiologie, Beatrix Ziekenhuis, Gorinchem

rechter coronairar terie (RCA)

hoofdstam (LM)

linker

circum ex (LCx)

linker coronairar terie (LAD)

gestuurd door de motorische zenuwen, die de contracties van de filamenten op gang brengen. Daardoor wordt de bewuste beweging mogelijk.4

2. Glad spierweefsel. Dit komt voor in de wanden van de luchtwegen, het spijsverteringskanaal, nieren, lymfevaten, bloedvaten en in het hormonale en genitale systeem. De spiervezels van het gladde spierweefsel bestaan ook uit de spiereiwitten actine en myosine die in een ketting liggen, ze bevatten geen sarcomeren. Daardoor kan het gladde spierweefsel langdurig samentrekken, het gaat langzamer dan het dwarsgestreepte spierweefsel. De innervatie vindt plaats door het sympathische zenuwstelsel. Het gaat buiten onze wil om.5

3. Hartspierweefsel of het myocard. Het myocard vormt de middelste laag van het hart met aan de binnenkant het endocard en aan de buitenkant het epicard (figuur 4). Het myocard is de cardiale spierpomp en bestaat uit cardiomyocyten. Het myocard is in staat de weefsels te voorzien van bloed, doordat het myocard snel en onwillekeurig in staat is een hoge bloeddruk op te bouwen en grote bloedvolumina te verwerken.6 De cardiomyocyt is een buisvormige structuur die uit ketens van myofibrillen met sarcomeren bestaat, dat is het contractiele gedeelte van de spiercel. In de sarcomeren bevinden zich lange eiwitten die de dunne en de dikke myofilamenten vormen. Dunne filamenten bestaan uit actine en de dikke filamenten bestaan uit myosine. Deze schuiven langs elkaar heen als de spier samentrekt en ontspant. Door het schuiven ontstaan ‘kruisbruggen’, waardoor krachtige contracties mogelijk zijn. Dit proces wordt geactiveerd door calcium. Cardiomyocyten bevatten veel mitochondriën om grote hoeveelheden adenosinetrifosfaat (ATP) en myoglobine te

produceren, die zuurstof en energie opslaan en de hartspier laten functioneren dankzij het eigen geleidingssysteem.6,7

TROPONINE

Setsuro Ebashi, een Japanse bioloog, heeft in de jaren zestig van de vorige eeuw ontdekt dat calcium een belangrijke rol speelt bij de contractie en relaxatie van de spieren. Bij de uitwerking van dit concept ontdekte hij dat calcium in de cel niet ‘los’ voorkomt, maar is gebonden aan een eiwit dat hij troponine noemde. In 1971 zagen Marion Greaser en John Gergely dat troponine in de cel in drie vormen of subeenheden (figuur 2) voorkomt. Elke subeenheid heeft unieke codes in de afzonderlijke genen:8,9

1. troponine C of TnC: gebonden aan calcium;

2. troponine I of TnI: gebonden aan actine in aan- of afwezigheid van calcium;

3. troponine T of TnT: gebonden aan tropomyosine.

Troponine is een complex van eiwitten dat spiercontractie van de skeletspieren en de hartspier mogelijk maakt, het gaat daarbij om de dwarsgestreepte spieren. In het gladde spierweeefsel komt het niet voor. Troponine is in de spiercel gehecht aan het eiwit tropomyosine, dat in de groef tussen de actinefilamenten ligt. Actinefilamenten zijn kleine strengen die een spier kunnen laten bewegen. Als de spier ontspannen is, blokkeert tropomyosine de aanhechtingsplaats voor de myosinekruisbrug, waardoor de spier niet kan contraheren. Wanneer de spiercel door een elektrische prikkel wordt gestimuleerd om samen te trekken, komt er calcium vrij, een deel van het calcium hecht zich aan troponine, waardoor het tropomyosine uit de groef tussen de actinefilamenten beweegt. Dit maakt de weg vrij voor de werking van actine, waardoor de spiercel kan samentrekken, doordat de myosinekruisbrug kan bewegen. In de loop

troponine gebonden aan 4 calciumionen

tropomyocinebinding aan troponine T

actinebinding

Figuur 1 De coronairarteriën.

troponine C zonder calcium

troponine Itroponine T

troponine C

aan troponine C

Figuur 2 Troponine in de cel.

van de jaren is ontdekt dat troponine in de hartspier drie calciumionen bevat en dat er vier calciumionen zijn gebonden aan het troponine in de skeletspieren.8

Troponinebepaling

Troponine kan in het bloed worden bepaald, een lage concentratie is normaal (tabel 1). Normaal wordt troponine in de cel zelf onschadelijk gemaakt, als het buiten de cel komt gebeurt dat door enzymen en door filtratie in de glomeruli van de nieren. Bij schade of defecten aan de spieren komen hogere concentraties vrij in het bloed. In de afgelopen jaren is de bepaling van troponine een belangrijke marker geworden om een hartinfarct uit te sluiten of aan te tonen. De bepaling van troponine C kan niet worden gebruikt als marker voor myocardschade, omdat het ook voorkomt in de skeletspieren. Troponine T en I zijn daarvoor wel geschikt. Het zijn specifieke en sensitieve markers gebleken om myocardschade door infarcten aan te tonen. In de jaren negentig van de vorige eeuw en daarna is het mogelijk geworden om troponine in het bloed te bepalen, eerst door middel van 'cardiac'troponine T en I (cTnT en cTnI), later met de hoogsensitieve markers hs-cTnT en hs-cTnI (tabel 1). In dit artikel wordt hs-TnI gebruikt; de referentiewaarde is < 60 ng, onafhankelijk van het geslacht.

Tabel 1 Troponine normaalwaarden. onderzoek afkorting waarde eenheid troponine I cTnI < 0,40 µg/L

hoog­sensitieve troponine I hs­cTnI < 60 ng/L

grijs gebied hoog­sensitieve troponine I hs­cTnI 60­300 ng/L

De hoog-sensitieve markers zijn in staat een lage concentratie troponine te meten, daarmee is de sensitiviteit hoger geworden, maar de specificiteit voor myocardischemie niet. Een verhoogd hs-TnI betekent niet altijd dat er sprake is van een hartinfarct, doordat de bloedstroom in de kransslagaderen of coronairarteriën is belemmerd. Bij meerdere aandoeningen, zoals sepsis, COVID-19, longembolie en ontstekingen van de hartspier, kan hs-TnI ook verhoogd zijn. De waarde van hs-TnI kan ook vals verhoogd zijn, zoals bij nierfalen of bij een bepalingsfout, er is dan geen sprake van myocardschade. In de meeste gevallen betekent een verhoogd hs-TnI dat er schade is van de myocyten, maar zorgverleners moeten zich realiseren dat de etiologie van de verhoging divers kan zijn (zie figuur 3).10 In tabel 2 is het mechanisme van de meest

Mogelijke oorzaken verhoogd cardiale troponine in bloedserum naast acuut myocardinfarct

Myocardschade door cardiale pathologie

• Inflammatoire hartziekten (endocarditis, myocarditis, pericarditis)

• Ritmestoornissen ((supra)ventriculaire tachycardiёn)

• Cardiomyopathie (hypertrofisch, gedilateerd, hartfalen)

• Takotsubo syndroom

• Na interventies (hartchirurgie, ablatie, percutane coronaire stent plaatsing, elektrocardioversie)

• Medicatie (chemotherapie)

• Drugs (cocaïne, amfetamine etc.)

• Radiotherapie thorax

• Cor-contusie (ongeval)

Myocardschade niet-cardiale en systemische pathologie

• Zware fysieke inspanning, stress

• Hypertensieve crisis

• Systemische infecties (sepsis)

• Stapelingsziekten(amyloïdoise, etc.)

• Chronisch nierfalen

• COPD

• Diabetes mellitus

• Oncologische ziekten

• Longembolie, pulmonale hypertensie

• Stroke, epilepsie

• Subarachnoïdale bloeding

• Systemische hypoxie (diepe anemie, respiratoire insufficiëntie

• COVID-19

• Hypo- en hyperthyreoïdie

• Rhapdomyolyse

• Aortadissectie

Oorzaken vals positief verhoogd troponine

• Reuma

• Hemolyse

• Verhoogde fibrinewaarden

• Heterofiele antibodies

• Verhoogd alkalische fosfatase

• Gebruik biotine

• Kruisreacties tussen skeletspier troponine

Figuur 3 Mogelijke oorzaken verhoogd hs-cTnI naast acuut myocardinfarct.17

Tabel 2 Mechanisme verhoogd troponine, behalve acuut myocardinfarct.

verhoogde troponine bij myocardschade

zware fysieke inspanning

• Bij sporters 81% verhoogd hs-TnI gemeten

• Vermindering van ejectiefractie vergeleken voor/na start, geduid als gevolg van hartschade. Normaalwaarden 72 uur na staken inspanning

• Komt vaker voor bij oudere sporters en bij minder getrainden

• Waarschijnlijk door passagère cardiale ischemie door zuurstoftekort, want coronair doorbloedingstekort en spasme coronairen door catecholamines

• Bij MRI­hart beeld van sclerose en ontsteking

inflammatoire hartziekten

• Door toxische invloed van toxinen door virussen, bacteriën en (lichaamseigen) antistoffen

• Hoogste hs-TnI-waarden zijn gemeten bij acute myocarditis, en mild verhoogde bij chronische myocarditis

• Verhoogd hs-TnI is gemeten bij endocarditis en pericarditis, doordat de ontsteking het myocard penetreert. In studie is hs-TnI verhoogd bij 65% van patiënten met endocarditis en bij 32% met virale en idiopathische pericarditis

• Gemiddeld is bij 50% van patiënten hs-TnI verhoogd

systemische infectie/sepsis

• Sepsis leidt tot schade aan het myocard door multipele oorzaken:

– komt voor bij 63% van patiënten met sepsis op ICU, een hoger hs-TnI staat in relatie tot ernst sepsis

extreme zuurstofbehoefte van het myocard door tachycardie en verhoogde contractiekracht bij koorts, hypertensie, respiratoire hypoxie, acidose, verminderde perfusie van organen door hypotensie

microtrombose door hemostase

– overgang van het myocard naar anaerobe stofwisseling door hypoxie

– myocytenschade door circulatie van toxische stoffen: tumornecrosefactor, interleukine-1 en -6, toxines van bacteriën en virussen

– acute nierinsufficiëntie

longembolie

• Hoogte van hs-TnI hangt samen met omvang schade van het longweefsel. Bij massale longembolie heeft 50%-60% van patiënten verhoogd hs-TnI

• Waarschijnlijk veroorzaakt door celdood en reversibele schade van de myocyten, door overbelasting van de rechter ventrikel. Bij pathologisch onderzoek wordt necrose gezien in de rechter ventrikel bij intacte coronairen

chronische nierinsufficiëntie

• Lagere glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is gerateerd aan hogere hs-TnI-waarden

• Bij GFR < 30 ml/min/1,73m2 kan hs­TnI driemaal hoger zijn

• Door toxische invloed van verhoogd creatinine en ureum op de myocyten

• Linkerventrikelhypertrofie als compensatie voor volumeoverbelasting van het hart door verminderde excretie van vocht door nierinsufficiëntie

• Linkerventrikelhypertrofie veroorzaakt vernauwing van de coronairen en microvasculaire systeem en veroorzaakt hypoxie van myocard

• Schade van de nieren leidt tot vermindering glomerulaire filtratiesnelheid, waardoor troponine minder wordt uitgescheiden

voorkomende oorzaken van verhoogd hs-TnI in het kort weergegeven, anders dan bij een acuut hartinfarct.9,10

EPIDEMIOLOGIE VERDENKING MYOCARDISCHEMIE

Als patiënten zich met pijn op de borst melden bij de huisarts is dat in 50% van de gevallen onschuldig, de klacht kan onder andere worden veroorzaakt door spierpijn en gewrichtspijn.

De reden om het hs-TnI in het bloed te bepalen moet helder zijn en wordt ingezet als

– de klacht van pijn op de borst verdacht is voor cardiale problemen;

de anamnese erbij past; en/of

op het ecg tekenen worden gezien van cardiale ischemie.

Daarbij tellen de cardiovasculaire risicofactoren ook mee zoals:

– hypertensie;

– diabetes mellitus;

– overgewicht;

roken;

positieve familieanamnese.

Bij 23,9­41,5% zijn hartproblemen de oorzaak van pijn op de borst. De incidentie van ischemie of myocardschade neemt sterk toe met de leeftijd, de prevalentie bedraagt gemiddeld 25 patiënten per 1000 per jaar. De verdeling van mannen en vrouwen is ongeveer gelijk, hoewel vrouwen gemiddeld tien jaar later klachten krijgen.11,12

Casus Mevrouw Q (vervolg)

De huisarts hoort het verhaal van mevrouw Q aan en geeft aan dat hij denkt dat zij angina pectoris heeft. Tijdens het gesprek komt de pijn op de borst terug en de huisarts besluit meteen de ambulance te bellen om haar naar de Spoedeisende Hulp te brengen. Daar nemen de verpleegkundigen de anamnese af, maken een ecg of hartfilmpje en zien dat het licht afwijkend is. De bloeddruk is hoog, 170/95 mmHg en de pols is 92/min, de saturatie 97%. Zij geven patiënte nitroglycerine onder de tong. Dit middel verwijdt de coronairarteriën en verlaagt de bloeddruk. Hierna verminderen de klachten. Ook geven zij mevrouw Q een oplaaddosis acetylsalicylzuur van 500 mg. Dit is een trombocytenaggregatieremmer die de bloedingstijd13 verlengt, om trombusvorming in de coronairarteriën tegen te gaan.

MYOCARD EN BLOEDVOORZIENING

De coronairarteriën lopen het eerste gedeelte aan de buitenkant of epicardiaal van het hart, splitsen af in perforerende vaten die het myocard binnendringen en eindigen in arteriolen of weerstandsvaten. Rond de arteriolen liggen musculaire sfincters die zorgen voor een constante bloeddruk, waardoor er, afhankelijk van de vraag naar zuurstof en bloed, een constante bloedstroom mogelijk is. Dit mechanisme wordt de autoregulatie van de coronaire bloedstroom genoemd. De arteriolen splitsen zich in een capillair vaatbed dat om elke myocyt ligt. Nadat zuurstof en bouwstoffen uit de capillair aan de myocyt zijn afgeleverd, verenigen zij zich in venulen die uitkomen in venen. Deze voeren de afvalstoffen en het zuurstofarme bloed af naar het rechter atrium. Zij komen deels direct uit in het rechter atrium, dit zijn de Thebesiaanse venen, een ander deel verenigt zich in één grote vene, de sinus coronarius.14

MYOCARDIALE ZUURSTOFVOORZIENING

Het hart heeft een klein deel van de zuurstof nodig voor de eigen stofwisseling, het overgrote deel is nodig voor het uitvoeren van de contracties van het myocard. Bij inspanning, stress of emotie nemen aan de ene kant de hartfrequentie en de contractiliteit toe, waardoor het zuurstofverbruik sterk stijgt. Aan de andere kant stijgt de bloeddruk en moet het hart meer werkkracht leveren om de weerstand van de bloeddruk te overbruggen; dit mechanisme wordt de afterload genoemd. De coronaire bloedstroom is afhankelijk van de mate waarin het bloed onbelemmerd kan doorstromen naar het myocard. Dit mechanisme komt in gevaar wanneer er een weerstand is in de coronairen. Deze kan veroorzaakt worden door:

– atherosclerose of vaatverkalking, waarbij de binnenkant van de vaatwand beschadigd raakt door vetophoping of plaques die de doorstroom van bloed verminderen en later obstructie geven;

– trombusvorming op de plaques die de coronairen afsluit of van de plaques afscheurt en de coronairen distaalwaarts afsluit. Hierbij spelen inflammatoire processen een rol die de ‘wondvorming’ op de plaque willen herstellen;

– coronaire vaatdisfunctie, waardoor er spasme ontstaat van het epicardiale of microvasculaire deel van de coronairen;

bridging. Tijdens de systole wordt een deel van de coronair, meestal de LAD, zie figuur 1, afgesloten, doordat er een myocardbrug over de LAD loopt die bij de systole opzwelt en de bloedstroom vermindert.14,15

MYOCARDISCHEMIE

Bij obstructie van de bloedstroom naar het myocard is er sprake van een myocardinfarct, het wordt gedefinieerd als necrose van de cardiomyocyten door myocardischemie.18 Dit veroorzaakt energietekort en hypoxie, waardoor de cardiomyocyten overgaan naar een anaerobe stofwisseling. Daardoor wordt het celmembraan doorlaatbaar en lekken er eiwitten weg, waaronder troponine, die in het bloed terechtkomen (zie figuur 4).16 Als de ischemie langer dan 20­30 minuten duurt, is er sprake van necrose oftewel een hartinfarct.

Klinische presentatie bij myocardischemie

– Angina pectoris wordt gedefinieerd als een klinisch syndroom met borstklachten en/of pijn dan wel drukkend gevoel in de kaken, schouders, rug of armen, meestal optredend bij inspanning of stress. De klachten verdwijnen in rust en/of bij gebruik van nitroglycerine. Bij angina pectoris ontstaat wel zuurstoftekort van het myocard, maar dit leidt niet tot necrose van myocyten, de hs-cTnI is normaal. Bij instabiele angina pectoris treden de klachten op in rust of bij geringe inspanning, maar is er ook geen hartschade. Ischemie kan ontstaan door coronaire atherosclerose met vernauwingen van de coronairen van 50% of meer.

NB. angina pectoris kan onder andere ook optreden bij hartklepafwijkingen, hartfalen of hartkloppingen.14,17

Acuut coronair syndroom (ACS) zonder ST-elevatie op het ecg of non-ST-elevatie-ACS, maar soms wel met T­topinversie of ST­depressie (zie figuur 5), waarbij wel sprake is van beperkte myocardschade. Deze patiënten melden zich met klachten van instabiele angina pectoris, hebben vaak cardiale risicofactoren, zoals hypertensie, roken, belaste familieanamnese met hart- en vaatziekten, een hoog cholesterol of diabetes mellitus, en er is geen STelevatie op het ecg, er kunnen wel repolarisatiestoornissen zijn. De diagnose non ST­elevatie­ACS wordt gesteld als de hs-TnI verhoogd is, snel weer daalt en de stijging beperkt is, zie de gele lijn in de grafiek in figuur 4.

Acuut coronair syndroom (ACS) met ST-elevatie op het ecg (zie figuur 5) of ST­elevatie myocardinfarct (STEMI). Patiënten hebben vaak een drukkende, klemmende, samensnoerende pijn op de borst, uitstralend naar de keel, rug, armen en schouders, hoewel er ook patiënten zijn die minder of andere klachten hebben. Bij een STEMI is een epicardiale coronairarterie plotseling afgesloten door een instabiele atherosclerotische plaque met een trombus. Dit veroorzaakt transmurale ischemie van het myocard. Op de SEH wordt altijd eerst een ecg gemaakt, de ST-elevaties zijn meteen zichtbaar, waarna de diagnose kan worden gesteld, hs-TnI is altijd verhoogd, met hogere waarden dan bij non-ST-elevatie-ACS, zie de rode lijn in de grafiek van figuur 4.

Casus Mevrouw Q (vervolg)

Op de SEH blijft mevrouw Q klachtenvrij. Inmiddels is het laboratoriumonderzoek verricht en daaruit blijkt dat haar troponine 728 µg/L (normaalwaarde: < 0,60 µg/L) is, de overige uitslagen zijn normaal. Op het ecg zijn geen STelevaties te zien, er is sprake van een non-ST-elevatie-ACS. Zij wordt opgenomen op de afdeling Cardiologie, wordt aan de telemetrie (mobiele monitor) gelegd ter observatie en haar troponine wordt nogmaals bepaald, de waarde is nu gedaald naar 356 µg/L.

Figuur 4 Troponinestijging na myocardinfarct.16

Figuur 5 Normaal ecg en afwijkingen bij STEMI en non-ST-elevatie-ACS.

ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

EN DE VERPLEEGKUNDIGE ZORG

VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

• De verpleegkundig specialist (VS), een behandelaar met competenties gebaseerd op medische en verpleegkundige expertise, kan als regiebehandelaar de zorg voor patiënten met een hartinfarct vormgeven.19

• Een belangrijke taak is het instellen op medicatie die na een hartinfarct en PCI volgens de richtlijn wordt voorgeschreven. Het gaat om trombocytenaggregatieremmers, een bètablokker om de hartfrequentie te vertragen, ACE-remmers voor het reguleren van de bloeddruk en cholesterolremmers.

• Zij kan de patiënt uitleggen wat het doel, de werking, mogelijke bijwerkingen en het belang van therapietrouw is. Deze combinatie van medicijnen is erop gericht een recidief hartinfarct te voorkomen en de linkerventrikelfunctie te behouden.17

VERPLEEGKUNDIGE ZORG

De zorg voor patiënten met een hartinfarct richt zich op hartrevalidatie in drie fasen:

1. De klinische fase tijdens de opname met observatie van de klachten, bewaking van het hartritme, controle van de vitale functie, uitleg van het doel van medicatie en het gebruik daarvan. Tijdens opname wordt de patiënt aangemeld voor de tweede fase.

2. De hartrevalidatiefase na het ontslag, deze sluit aan op de klinische fase. Het is een revalidatietraject gericht op psychisch en emotioneel evenwicht, ondersteuning van de partners en mantelzorgers, werkhervatting en het beïnvloeden van risicogedrag, zoals roken. Dit wordt vormgegeven met individuele begeleiding en groepsinterventies, waarbij diëtisten, psychologen en fysiotherapeuten zijn betrokken.

3. De postrevalidatiefase die gericht is op de overdracht naar de huisarts, het behouden en uitbouwen van een gezonde leefstijl en follow­up van psychische problemen in samenwerking met de huisarts.20

Er wordt gestart met medicatie: twee trombocytenaggregatieremmers oraal, laagmoleculairgewichtheparine s.c., een bètablokker, ACE-remmer en cholesterolremmers volgens de richtlijn.17 De cardioloog legt haar uit dat zij een hartinfarct heeft gehad, de schade is gelukkig niet te zien op de echo van het hart. Op de afdeling krijgt mevrouw Q weer pijn op de borst, op het ecg is ST-depressie te zien, een teken van myocardischemie. Zij start met nitroglycerine (vaatverwijder) per infuus en de cardioloog overlegt met de interventiecardioloog om een hartkatheterisatie te verrichten om stenosen in de coronairen zichtbaar te maken en zo mogelijk te behandelen met een stentplaatsing. Er blijkt een subtotale stenose te zijn in de LCx (zie figuur 1), in de overige

bloedvaten geen grote afwijkingen. Aansluitend wordt een PCI (percutane coronaire interventie) verricht, waarbij een stent wordt geplaatst en de bloedflow wordt hersteld. Mevrouw Q blijft klachtenvrij en mag drie dagen later naar huis.

Diagnose en behandeling

De medische diagnose luidt:

opname 78-jarige vrouw met pijn op de borst bij non-ST-elevatie-ACS met rise and fall van troponine met recidief pijn op de borst met ecg-dynamiek;

– PCI van LCx (linker circumflex) met stent, ongecompliceerd verlopen;

– echocardiografisch een goede linkerventrikelfunctie en geen klepafwijkingen;

cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie en overgewicht waarvoor verwijzing naar de hartrevalidatie. ■

LITERATUUR

1. Labuitslag. Troponine, 2021 (https://labuitslag.nl/bloedtest/ troponine/).

2. Result laboratorium. Troponine (https://resultlaboratorium.nl/ introductie-nieuwe-high-sensitivity-troponine-i-assay-hs-tni/).

3. Jong TOH de, Daelmans HEM, Dekker MJ. Fysische diagnostiek. Uitvoering en betekenis van het lichamelijk onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2015.

4. Dave HD, Shook M, Varacallo M. Anatomy, Skeletal Muscle, 2021 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537236/).

5. Hafen BB, Shook M, Burns B. Anatomy, Smooth Muscle, 2021 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532857/).

6. Saxton A, Tariq MA, Bordoni B. Anatomy, Thorax, Cardiac Muscle, 2021 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535355/).

7. Tran DB, Weber C, Lopez RA. Anatomy, Thorax, Heart Muscles, 2021 (Anatomy, Thorax, Heart Muscles - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov).

8. Jin J-P. Troponin: Regulator of Muscle Contraction, 2019 (https:// novapublishers.com/wp-content/uploads/2019/06/BookReview-Troponin-Regulator-of-Muscle-Contraction-Rall.pdf).

9. Vanoverschelde L. Heterogeniteit van cardiaal troponine in humaan serum (https://libstore.ugent.be/fulltxt/ RUG01/001/894/617/RUG01­001894617_2012_0001_AC.pdf).

10. Chauin A. The Main Causes and Mechanisms of Increase in Cardiac Troponin Concentrations Other Than Acute Myocardial Infarction. Part 1: Physical Exertion, Inflammatory Heart Disease, Pulmonary Embolism, Renal Failure, Sepsis. Vascular Health and Risk Management 2021;17:601.

11. Weert HCPW, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst, 2002 (https://www.henw.org/artikelen/pijn-op-de-borst-0).

Een ernstig incident (calamiteit)

Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten zijn dagelijks aan het werk om de beste én de meest veilige zorg aan patiënten te leveren. In het uitvoeren daarvan ontstaan incidenten, waarvan sommige dermate ernstig zijn dat zij door een onafhankelijke onderzoekscommissie onderzocht worden. Wat nu als u hiermee te maken krijgt? Weet u hoe deze procedure in elkaar steekt en hoe om te gaan met patiënt of naasten?

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• weet u welke wetgeving van toepassing is op het melden van incidenten;

• kunt u het verschil benoemen tussen een incident en een ernstig incident (‘calamiteit’);

• weet u hoe het proces verloopt van het melden van een ernstig incident tot het formuleren van verbetermaatregelen;

• weet u welke rol de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft;

• kunt u aangeven wat de rol is van de verpleegkundige tijdens een ernstig incident;

• weet u welke ondersteuning u als verpleegkundige en als patiënt mag verwachten;

• kunt u als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s met betrekking tot het melden van calamiteiten te vergroten.

TREFWOORDEN

ernstig incident, calamiteit, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, patiëntenperspectief, peer support

1 STUDIEPUNT

Casus Meneer De Vries

Op een chirurgische afdeling in een academisch ziekenhuis werkt Jan, een ervaren verpleegkundige. Hij heeft de zorg voor meneer De Vries, 80 jaar, opgenomen met een pneumonie en behandeld met een continu antibiotica­infuus.

Tijdens de overdracht aan het einde van zijn dienst vervangt Jan nog snel de antibioticaspuit op de infuuspomp. In de medicijnkamer pakt hij een door de apothekersassistent klaargemaakte antibioticaspuit uit de koelkast uit het bakje

met antibioticaspuiten. Jan wil dit voor de overdracht geregeld hebben en gaat snel naar de patiënt toe en vraagt een collega voor de tweede medicatiecontrole. Bij de patiënt wordt de antibioticaspuit gescand en een aantal meldingen verschijnen in beeld die Jan wegklikt. De antibioticaspuit wordt aangesloten op de afgesproken stand, 8 ml/uur en Jan verwacht dat zijn collega dit zo komt controleren. Jan gaat snel verder met de overdracht en vertrekt na een drukke dienst naar huis.

In de avonddienst voelt de patiënt zich erg slaperig en is wat misselijk. Hij stuurt het bezoek naar huis, want de vermoeidheid is zo heftig dat hij tijdens het gesprek in slaap valt. De verpleegkundige doet de controles en noteert dat het opvalt dat patiënt slaperig en suf is.

Na ongeveer zes uur gaat het alarm van de spuitenpomp en de verpleegkundige vervangt de spuit en ziet dat er morfine (50 mg/NaCl) in plaats van antibiotica in de spuit zit.

Dit verklaart waarom de patiënt misselijk en erg suf is.

Ze neemt direct contact op met de dienstdoende artsassistent, waarna patiënt wordt overgeplaatst naar de IC voor monitoring en het toedienen van een antidotum intraveneus. De familie en patiënt worden op de hoogte gebracht van de spuitenverwisseling en dat er melding van dit incident gedaan wordt.

WETGEVING

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is vastgelegd wat goede zorg precies inhoudt en wat te doen in het geval van een klacht en een ongewenste gebeurtenis in de zorg. Het doel van de Wkkgz is openheid over klachten en ongewenste

ANJA BRUNSVELD-REINDERS, programmamanager academische verpleegkunde en adviseur kwaliteit en veiligheid, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden SITA SPLINTER-OOSTRA, verpleegkundig afdelingshoofd Kankercentrum St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

calamiteiten (%) onderzoek-diagnostiek medicatieverpleegkundigezorg operatiefproces

behandeling-interventieapparatuur-materiaal-ict bloedproducten

gebeurtenissen en hiervan te leren, zodat de zorg in gezamenlijkheid verbeterd wordt.1 In deze wet is vastgelegd dat de zorgaanbieder een melding doet bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) indien er sprake is van een calamiteit.

AANTAL CALAMITEITEN

Bij de IGJ worden calamiteiten gemeld vanuit verschillende zorgaanbieders. In de medisch specialistische zorg, met onder andere ziekenhuizen en particuliere klinieken, zijn in 2017 1035 calamiteiten en in 2020 880 calamiteiten gemeld. De meeste calamiteiten worden gemeld in de categorie onderzoek/diagnostiek. Hier worden calamiteiten onderverdeeld die betrekking hebben op:

– een onderzoek dat niet of te laat worden uitgevoerd; – resultaten van een onderzoek die niet juist worden geïnterpreteerd;

– resultaten van een onderzoek die worden verwisseld met die van een andere patiënt (figuur 1).

DEFINITIES

Wanneer een gebeurtenis plaatsvindt, is het voor de zorgaanbieders nogal eens niet duidelijk of het gaat om een incident, complicatie of calamiteit. Dit is niet altijd gemakkelijk te beoordelen en op basis daarvan een beslissing te nemen of een calamiteit gemeld moet worden bij de IGJ. De volgende definities worden gehanteerd:

1. Incident

De Wkkgz definieert een incident als ‘een niet­beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij een cliënt/ patiënt'.1,2 Er is sprake van een incident indien er iets

niet goed is gegaan, waarbij een patiënt schade heeft opgelopen, had kunnen oplopen of kan oplopen. Deze (mogelijke) schade is onbedoeld en/of onverwacht.

2. Complicatie

Hiervan is geen definitie vastgelegd in regelgeving. De volgende definitie wordt gebruikt in de literatuur en door de IGJ: ‘een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van "onherstelbare schade"'.2,3 Hiermee wordt bedoeld dat er bij een complicatie iets niet goed is gegaan, waardoor de patiënt schade heeft opgelopen. Deze schade is een onbedoeld of ongewenst gevolg van de zorg. Dit betekent dat de schade niet is gekomen omdat er iets niet goed is gegaan in de zorg en dat de zorg goed is gegaan. Complicaties kunnen inherent zijn aan de behandeling en behoren tot een aanvaardbaar risico voor de patiënt.

3. Calamiteit

De Wkkgz hanteert de volgende definitie voor een calamiteit: 'Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid.' 1,2 Bij een calamiteit is iets niet goed gegaan met ernstige schade of de dood van een cliënt tot gevolg. Dit wordt een onbedoelde of onverwachte uitkomst van de zorgverlening genoemd. De professional heeft in dit geval onvoldoende gehandeld volgens de professionele standaard of de geldende richtlijn.

Zie tabel 1 voor voorbeelden.

Figuur 1 Aantal calamiteiten in de medisch specialistische zorg in percentages.

Tabel 1 Voorbeelden van incidenten, complicaties en calamiteiten. onderwerp voorbeelden

incident

• Een patiënt heeft de medicatie van een andere patiënt gekregen, maar geen schade opgelopen9

• Verkeerde gegevens van de patiënt op een laboratoriumaanvraag

• CT-scan niet te gebruiken na oefening noodstroom10

complicatie

• Naadlekkage na een darmoperatie2

• Spontane bloeding na een ingreep ondanks goed ingestelde antistolling2

Meestal biedt het uitvoeren van een onderzoek uitkomst om duidelijkheid te scheppen. De zorgaanbieder heeft hiervoor maximaal zes weken de tijd. Indien na dit onderzoek nog steeds onduidelijk is of er sprake is van een calamiteit dan wordt geadviseerd om de gebeurtenis alsnog te melden bij de inspectie. Indien direct duidelijk is dat het gaat om een calamiteit, dan is de zorgaanbieder verplicht dit binnen drie werkdagen te melden bij de inspectie (artikel 11, 1e lid onder a).1 Door het melden geeft de zorgaanbieder openheid van zaken (figuur 2).

calamiteit

• Het missen van te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve door meerdere verpleegkundigen, waardoor de patiënt overlijdt2

• Het overlijden van een patiënt nadat deze verkeerde medicatie heeft gekregen2

• Het niet-uitvoeren van valpreventie, waarna een patiënt valt en de heup breekt2

• Verkeerd uitgevoerde behandeling, waardoor patiënt opnieuw geopereerd moet worden2

Twijfel of een gebeurtenis een complicatie, incident of calamiteit is, kan ontstaan doordat:

– niet vaststaat of de kwaliteit van zorg niet voldeed;

– de ernst van de opgetreden schade onduidelijk is;

– niet duidelijk is of een gebrek in de kwaliteit van zorg van invloed is geweest op de ongewenste uitkomst.

in de zorg is iets niet goedgegaan

twijfel

max 6 weken voor onderzoek calamiteit?

calamiteit

Casus Meneer De Vries (vervolg)

Jan werkt de volgende dag en hoort van de spuitverwisseling en de gevolgen hiervan. Hij reageert emotioneel en is erg geschrokken. Het team en de leidinggevende vangen hem op. Samen met de arts en leidinggevende heeft Jan een gesprek met patiënt en familie op de IC. Jan wil dit heel graag en is opgelucht dat het weer goed gaat met patiënt. Meneer De Vries en zijn familie zijn geschrokken en vinden het fijn dat een onderzoek wordt uitgevoerd om het voorval te onderzoeken. Zij waarderen het erg dat Jan het gesprek aangaat en open is over het incident en nemen het hem niet kwalijk en vinden hem nog steeds een goede verpleegkundige.

max 3 werkdagen melden bij inspectie

calamiteit

twijfel (advies is melden bij inspectie)

geen calamiteit

calamiteit gemeld

max 8 weken onderzoek

inspectie beoordeelt rapport en onderzoekt vervolg

geen calamiteit < 6 weken doorgeven aan inspectie

constateert geen calamiteit

calamiteit is voldoende onderzocht en verbetermaatregelen geformuleerd

nader onderzoek door inspectie

nader onderzoek door instelling

intrekken melding afsluiten melding

afsluiten melding en volgen eventuele verbetermaatregelen

inspectie doet zelf onderzoek

Figuur 2 Het melden van een calamiteit.2

PROCES VAN MELDEN TOT FORMULEREN VERBETERMAATREGELEN

Het proces van melden van een calamiteit bij de inspectie tot aan het formuleren van verbetermaatregelen verloopt als volgt (figuur 2):

1. Constatering van het incident

Indien een calamiteit is opgetreden op de afdeling dan overlegt het afdelingshoofd of de melder met de professional in het ziekenhuis die belast is met het IGJ-dossier. Dit kan een directeur/hoofd medische zaken zijn of een medisch specialist patiëntveiligheid. In dit gesprek wordt besproken:

• om welk incident het gaat;

• onder welke omstandigheden het heeft plaatsgevonden;

• de consequenties voor de patiënt. Daarnaast wordt besproken of betrokken professionals ondersteuning nodig hebben en of de patiënt of zijn naasten geïnformeerd zijn. Indien er twijfel is of sprake is van een calamiteit of complicatie, kan er besloten worden een vooronderzoek in te stellen om dit vast te stellen.

2. Calamiteit melden bij de inspectie

In een digitaal formulier op de website van de inspectie worden gegevens ingevuld door de professional die belast is met het IGJ-dossier om de calamiteit te melden:

• meldende organisatie;

• calamiteit (zoals datum, feitelijke omschrijving en patiënt ingelicht);

• eventueel betrokken geneesmiddelen;

• betrokken hulpmiddelen, hoeveel en welke;

• gegevens van patiënt worden geanonimiseerd doorgegeven met de beginletter van voor- en achternaam.

3. Interne onderzoekscommissie

De zorgaanbieder stelt zodra de melding is gedaan een onderzoekscommissie in met professionals die geschoold zijn in het uitvoeren van calamiteitenonderzoek. Zij zijn zo onafhankelijk mogelijk en mogen geen relatie hebben met de betrokken afdeling. De onderzoekscommissie heeft acht weken de tijd om het onderzoek uit te voeren. Indien de onderzoekscommissie meer tijd nodig heeft, kan een gemotiveerd uitstel aangevraagd worden bij de inspectie binnen de door de inspectie gestelde termijn.

4. Uitvoeren van het onderzoek

De onderzoekscommissie heeft tijdens het uitvoeren van het onderzoek beschikking over gegevens van het dossier, zodat zij een beeld kan vormen wat er gebeurd is. Gekeken kan worden naar verpleegkundige en medische verslaglegging, uitslagen van laboratorium- en radiologisch onderzoek. Op basis van het dossieronderzoek wordt besloten met welke professionals gesproken wordt.

5. Gesprek met betrokkenen

In de gesprekken die de onderzoekscommissie heeft met de betrokken personen wordt het proces doorlopen tot aan het incident. Welke omstandigheden hebben meegespeeld en welke verbetermaatregelen stelt de professional zelf voor om de zorg te verbeteren? Behalve het gesprek worden informatiebronnen, literatuur, richtlijnen en protocollen betrokken bij het onderzoek. Patiënt, familie of nabestaanden krijgen de gelegenheid om met de onderzoekscommissie te spreken; zij beslissen zelf of zij dat willen. De insteek van dit gesprek is te horen hoe zij het proces, de communicatie hebben ervaren en waar zij zien dat de zorg verbeterd kan worden. Om patiënt, familie of nabestaanden inzicht te geven in de wijze waarop een calamiteitenonderzoek verloopt, is in het Leids Universitair Medisch Centrum een infographic ontwikkeld (figuur 3).

6. Schrijven van het onderzoeksrapport

Na de gesprekken stelt de onderzoekscommissie het rapport op. De inspectie heeft een vast format ontworpen met items die moeten terugkomen, waaronder beschrijving van feiten met bijbehorend tijdschema, zodat inzichtelijk is voor de lezer hoe het verloop van de calamiteit is geweest, de analysemethode met basisoorzaken, conclusie en geformuleerde verbetermaatregelen.4 Het rapport wordt aan de professionals voorgelegd ter controle op feitelijke onjuistheden.

7. Nazorg voor betrokkenen

Voor betrokken professionals is het belangrijk dat zij na het meemaken van een ernstig incident opgevangen worden. Hiervoor wordt binnen het ziekenhuis gebruikgemaakt van peer support. Dit zijn getrainde collega’s die aandacht hebben voor de behoefte van de betrokken professionals en met wie ervaringen gedeeld kunnen worden.5-7

8. Reactie raad van bestuur

De raad van bestuur geeft een reactie nadat het rapport is opgesteld. Vermeld wordt of de raad van bestuur akkoord is met de analyse, de getrokken conclusie en voorgestelde verbetermaatregelen en de wijze waarop de raad zicht houdt op de uitvoering van de voorgestelde maatregelen.

9. Rapportage aan IGJ

Na goedkeuring door de raad van bestuur wordt het rapport ter beoordeling opgestuurd naar de inspectie. Zij geeft geen inhoudelijk oordeel, maar kijkt meer of de processen rond het incident op orde waren en naar het leerproces. De zorgaanbieder ontvangt na de beoordeling een brief van de inspectie met daarin opgenomen het oordeel van de inspectie. De inspectie rondt het onderzoek af indien:

• geen sprake meer is van een ernstige bedreiging van de veiligheid van de patiënt of cliënt;

We vinden het belangrijk om te onderzoeken waar iets is misgegaan. We willen leren van onze incidenten, zodat we onze zorg kunnen verbeteren.

Het is niet de bedoeling om schuldigen aan te wijzen. Met dit onderzoek willen we weten hoe we dit in de toekomst kunnen voorkomen.

De onderzoekscommissie bestaat uit één of meerdere medisch specialisten en een kwaliteitsadviseur.

De onderzoekers zijn onafhankelijk en werken niet op de afdeling waar het incident heeft plaatsgevonden.

Figuur

Onderzoek naar toedracht zeer ernstig incident in de zorg

Soms moeten we van dit tijdschema afwijken. Bijvoorbeeld omdat de gezochte gegevens niet snel beschikbaar zijn of omdat we niet op korte termijn met alle betrokken mensen kunnen spreken.

We horen graag hoe u de gebeurtenissen heeft ervaren. Wilt u meewerken? Dan plannen wij met u een datum en tijdstip voor een gesprek. U mag iemand meenemen.

Het LUMC moet zeer ernstige incidenten melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het onderzoek is vertrouwelijk. Er komen geen namen in voor.

Uw behandelend arts neemt contact met u op om de uitkomsten van het onderzoek te bespreken. Het LUMC gebruikt de uitkomsten om de zorg te verbeteren.

ter informatie voor patiënten/nabestaanden/familie (overgenomen met toestemming van het LUMC).

3 Infographic

• het onderzoek zorgvuldig is uitgevoerd door de instelling;

• de instelling de nodige maatregelen heeft getroffen.

Indien het onderzoek niet voldoet aan de eisen van de inspectie, kan deze besluiten om zelf een onderzoek in te stellen. Zij stelt aanvullende vragen aan betrokken medewerkers of aan de raad van bestuur.8

10. Uitvoeren van verbetermaatregelen

De verbetermaatregelen die opgenomen zijn in het onderzoeksrapport worden in samenspraak met de afdeling opgesteld, zodat de verantwoordelijke professionals deze daarna kunnen uitvoeren. De raad van bestuur heeft een controlerende functie om erop toe te zien dat de verbetermaatregelen worden uitgevoerd.

Casus Meneer De Vries (vervolg)

De calamiteit wordt gemeld bij de IGJ en een interne onderzoekscommissie wordt ingesteld. Tijdens het onderzoek blijkt dat Jan in zijn haast een spuit heeft gepakt waarvan hij aannam dat het een antibioticaspuit was. De morfinespuit wordt nooit standaard klaargemaakt door de apothekersassistent, maar nu lag de spuit eenmalig tussen de antibioticaspuiten. Op het medicatie-etiket stond de juiste naam, dit is niet (bewust) waargenomen door Jan. Het scannen was niet goed gegaan, onduidelijk is waardoor

het EPD geen melding gaf dat het om het verkeerde medicament ging. De collega­verpleegkundige heeft niet gecontroleerd, zij was zich niet bewust dat dit haar gevraagd was. De pompstand was correct, maar met het verkeerde geneesmiddel. Oorzaken zoals werkdruk, overdachtmoment, scannen dat niet goed ging, geen tweede controle hebben ertoe geleid dat er een fout is gemaakt. Deze calamiteit heeft grote impact op het team gehad en voor het besef gezorgd dat medicatieveiligheid belangrijk is. Het incident is besproken in het team en een van de verbetermaatregelen is, dat de spuit bij een continue-infuuspomp voordat de overdracht plaatsvindt wordt verwisseld.

PATIËNT EN NABESTAANDEN

De inspectie vindt het belangrijk dat voor het vaststellen van feiten en beschrijven van gebeurtenissen met patiënten, familie en nabestaanden gesproken wordt gedurende het onderzoek. Het kan voorkomen dat patiënt, familie of nabestaanden niet met de onderzoekscommissie willen of kunnen spreken. Nadat het onderzoek is afgehandeld, wordt het onderzoeksrapport door de behandelend arts of verantwoordelijke binnen de instelling besproken met patiënt, familie of nabestaanden.

In een recent onderzoek, waarin gesproken is met patiënten over hun ervaringen na het doormaken van een calamiteit, is een proces beschreven met daarin drie hoofdthema’s die patiënten en hun nabestaanden belangrijk vinden (tabel 2).

hoofdthema’s belangrijke aspecten voor patiënten en nabestaanden

calamiteit en eerste opvang

• eerste reactie van professional na optreden van het incident

• een open houding en oprechte betrokkenheid van zorgverlener m.b.t. het doorgeven van beschikbare informatie op dat moment

• opvang werd wisselend ervaren door praktische punten; bijv. een gebrek aan gepaste spreekruimte voor eerste opvang en het geven van ruimte voor emoties

onderzoek

• informatie over overweging voor het opstarten van het onderzoek

• goed geïnformeerd worden over het interne onderzoeksproces en de termijnen die gehanteerd worden

• informatie ontvangen over het doel van het onderzoek (focus: leren van calamiteiten) en op welke termijn terugkoppeling plaatsvindt van de uitkomsten

• bespreken op welke wijze patiënten of nabestaande(n) betrokken kunnen zijn bij het calamiteitenonderzoek

• gebruiken van begrijpelijke taal bij het bespreken van de onderzoeksuitkomsten, oorzaken en verbetermaatregelen

• het ontvangen of inzien van een calamiteitenrapportage is niet voor iedere patiënt belangrijk, omdat men bijvoorbeeld niet opnieuw herinnerd wil worden aan wat er gebeurd is vervolg

• het ontvangen van duidelijke en praktische informatie over vervolgstappen m.b.t. indienen van een klacht, claim of starten van een tuchtzaak tegen een zorgprofessional. Voor het indienen van claims of klachten heeft de instelling aparte commissies die deze in behandeling nemen

• behoefte van patiënten en nabestaanden aan ondersteuning en nazorg voor de langere termijn vanwege langdurige consequenties ten gevolge van de calamiteit, zoals emoties, praktisch of financieel, doordat zij een lange periode niet kunnen werken. Dit werd niet altijd erkend door het ziekenhuis

Tabel 2 Proces met drie hoofdthema’s wat patiënten en nabestaanden belangrijk vinden.11,12

ROL VAN VERPLEEGKUNDIGE EN VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

Het meemaken van een calamiteit is een ingrijpende gebeurtenis.

Het spreken met de onderzoekscommissie met daarbij andere betrokken professionals kan bedreigend overkomen. Vaak wordt er tijdens het gesprek op een analytische wijze gesproken, terwijl verpleegkundigen niet op deze manier over hun praktijk spreken. Om de gebeurtenis en de eigen inbreng passend te verwoorden in dit gesprek is voor verpleegkundigen een zware opdracht.5 Hierbij is ondersteuning nodig door:

• bespreken met uw leidinggevende na het meemaken van een calamiteit;

• voorbereiden van het gesprek met een collega of verpleegkundig leidinggevende;

• meenemen van verpleegkundig leidinggevende naar het gesprek;

• direct opschrijven hoe het proces verlopen is voorafgaand aan de calamiteit helpt, om feitelijke gegevens bij de hand te hebben tijdens het gesprek.

OPENBAARMAKING CALAMITEITEN

In de afgelopen jaren is het belangrijker geworden om te leren van wat er niet goed is gegaan. In 2016 is een vernieuwde Gezondheidswet ingetreden, waardoor de inspectie meer ruimte heeft gekregen voor openbaarmaking van calamiteitenonderzoeken. Deze openbaarmaking vindt plaats binnen de grenzen van het

medisch beroepsgeheim en de privacybescherming. Het doel is te leren en bij te dragen aan verbetering van veilige zorg, het vergroten van het vertrouwen tussen arts en patiënt en van de burger in goede en veilige zorg.8

In de afgelopen jaren hebben steeds meer ziekenhuizen de aantallen van (mogelijke) calamiteiten op hun websites gepubliceerd. Bij deze aantallen wordt uitleg gegeven in welke categorie een calamiteit valt en welke verbetermaatregelen genomen zijn. Daarnaast wordt vermeld bij hoeveel calamiteiten gesproken is met de patiënt, familie en/of nabestaanden. ■

LITERATUUR

1. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 2020. Geraadpleegd via https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb­2015­407.html op 6 mei 2021.

2. IGJ. Melding doen van een calamiteit; Brochure zorgaanbieders: 'Calamiteiten melden aan IGJ'. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd; 2020. Geraadpleegd via https://www.igj.nl/onderwerpen/ calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit op 6 mei 2021.

3. Wagner C, Wal G van der. Begrippenkader patiëntveiligheid: incidenten, complicaties en adverse events. Medisch Contact 2005;60(74):1888-91.

Overige literatuur vindt u op www.nurseacademy.nl.

De personen op de foto zijn op geen enkele manier gerelateerd aan de casus.

Steroïd-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie

Medicijnen die het hormoon cortisol (glucocorticoïden) bevatten hebben naast positieve effecten, zoals ontstekingsremmend en afweeronderdrukkend, een negatief effect, namelijk het risico op het uitvallen van de bijnierschors (steroïd-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie). Hierbij is het lichaam niet meer in staat voldoende cortisol aan te maken en kan er bij acute lichamelijke of emotionele stress een potentieel levensbedreigende situatie ontstaan (addisoncrisis). Medicijnen met glucocorticoïden zijn onder andere crèmes, zalven, shampoo, injecties, inhalatiemedicatie bij longziekten en tabletten.1 De schatting is dat wereldwijd 1% tot 3% van de volwassenen langdurig glucocorticoïden gebruikt.1

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kunt u de anatomie van de bijnieren beschrijven;

• kunt u de bijnierhormonen benoemen en de regulatie via het negatieve feedbacksysteem;

• kent u de oorzaken van bijnierschorsinsufficiëntie;

• weet u welke medicatie steroïd-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie veroorzaakt;

• kent u de behandeling voor steroïd-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie.

TREFWOORDEN

bijnieren, cortisol, (tertiaire, iatrogene, steroïd-geïnduceerde), bijnierschorsinsufficiëntie

1 STUDIEPUNT

De bijnieren zijn opgebouwd uit bijniermerg en -schors. De bijnierschors wordt weer onderverdeeld in drie zones.

– Bijniermerg (medulla)

Het merg produceert adrenaline en noradrenaline in de verhouding 3 : 1. Bij plotselinge emoties wordt

adrenaline geproduceerd en bereidt het lichaam zich voor op aanval, verdediging of vlucht. Adrenaline wordt ook wel het actiehormoon genoemd. Noradrenaline worden tezamen met adrenaline geproduceerd en heeft dezelfde werking, behalve dat noradrenaline een sterker bloeddrukverhogend effect heeft.2

– Bijnierschors (cortex)

1. De zona reticularis (binnenste laag) produceert androgenen. Dit zijn geslachtshormonen en deze spelen een rol bij de groei en seksuele ontwikkeling van mannen en vrouwen. De zona reticularis maakt zowel mannelijke (testosteron) als vrouwelijke geslachtshormonen (oestradiol en progesteron) aan. Overigens wordt het overgrote deel van de geslachtshormonen aangemaakt in de eierstokken en teelballen.

2. De zona fasciculata (middelste laag) produceert cortisol, dit is een glucocorticoïd hormoon. Cortisol is een hormoon dat de bijnierschors uit cholesterol maakt en speelt een belangrijke rol in het afweersysteem, slaap-waakritme en de vertering van voedsel. Als geneesmiddel wordt het onder andere hydrocortison en prednison genoemd.

JELLE VAN DER MEER, verpleegkundig specialist AGZ, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn MARLIES BOSSELAAR, internist-endocrinologie, klinisch farmacoloog, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn

Bijnierhormonen

glucocorticoïden reguleert glucosemetabolisme

mineralocorticoïden reguleert zoutbalans en bloedvolume

3. Hydrocortison wordt breed ingezet als ontstekingsremmer, bijvoorbeeld bij de behandeling van COPD, reumatoïde artritis en eczeem.

Bij lichamelijke en emotionele stress komen eerst adrenaline en noradrenaline vrij (bijniermerg), waarbij het lichaam in de 'vecht/vlucht'-modus komt. Kort daarna komt cortisol vrij.

Door de stress wordt veel energie verbruikt en raakt de homeostase van het lichaam uit balans. Om dit te compenseren zorgt cortisol ervoor dat eiwitten in de spieren worden afgebroken tot aminozuren, die vervolgens worden omgezet in glucose en zo kunnen dienen als extra energie (de homeostase herstellen). In principe volgt de productie van cortisol een circadiaan ritme: ’s ochtends hoge en ’s nachts lage plasmawaarden. Bij stress wordt dit ritme doorbroken.

4. De zona glomerulosa (buitenste laag) produceert aldosteron. Dit mineralocorticoïd hormoon speelt een belangrijke rol in de zout- en waterhuishouding in het lichaam en houdt zo de bloeddruk op peil. Aldosteron is een onderdeel van het RAAS (renine-angiotensine-aldosteronsysteem).

HPA-AS

De HPA-as (hypothalamische-pituïtaire-adrenale as) beschrijft de werking van de hypothalamus, de hypofyse en de bijnierschors.

Hypothalamus

In de hersenen gelegen, boven de hypofyse. Hier bevindt zich het temperatuurcentrum, dorstcentrum en hongercentrum. Daarnaast heeft de hypothalamus een regulerende rol in de hormoonhuishouding door de hypofyse aan te sturen. Via een circadiaan ritme (zie verder) geeft de hypothalamus CRH (corticotropine-'releasing' hormoon) af, dat de hypofyse aanstuurt.

– Hypofyse

androgenen stimuleert ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken

stresshormonen stimuleert sympathisch zenuwstelsel

Onder de hypothalamus ligt de hypofyse en deze zijn met elkaar verbonden door de hypofysesteel. De hypofyse is zo groot als een erwt. Hier worden onder andere het hormoon ACTH (adrenocorticotroop hormoon) geproduceerd na afgifte van CRH door de hypothalamus.

– Bijnieren (glandulae adrenales)

Liggen op de nieren. De naam bijnier duidt op de ligging, niet op de functie. De volwassen bijnier heeft een piramidevorm, weegt ongeveer 4 gram, is 2 cm breed, 5 cm lang, 1 cm dik en bestaat, zoals eerder gezegd, uit twee delen:

• een binnenste deel, het merg (medulla), dat de hormonen adrenaline en noradrenaline produceert;

• een buitenste deel, de schors (cortex), die de hormonen cortisol, aldosteron en androgenen (geslachtshormonen) produceert.3

Figuur 1 Bijnieren.

zona glomerulosa zona fasciculata zona reticularis

Figuur 2 Bijnierhormonen.

HPA-as en zijn negatief feedbackmechanisme

hypothalamus

amygdala

hypofyse hypocampus

Onder normale omstandigheden werkt de HPA-as volgens een circadiaan ritme (24-uursritme). Dit ritme wordt bij acute stress onderbroken, waarbij na ongeveer tien seconden de hypothalamus CRH afscheidt. De hypofyse reageert hierop door ACTH af te scheiden. Het hormoon gaat naar de bijnierschors, wat leidt tot cortisolafscheiding. De cortisolspiegel op zijn buurt remt de afgifte van CRH en ACTH weer als er voldoende cortisolstijging is opgetreden (negatieve feedbackmechanisme).

BIJNIERSCHORSINSUFFICIËNTIE

Bijnierschorsinsufficiëntie kent meerdere vormen. In dit artikel wordt met name de steroïd­geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie besproken (ook wel iatrogene bijnierinsufficiëntie genoemd). De overige vormen worden kort toegelicht.

Bijnierschorsinsufficiëntie geïnduceerd door steroïden

hypothalamus

hypofyse

hypothalamus

Het is niet goed te voorspellen bij wie zich een bijnierschorsinsufficiëntie ontwikkelt. Steroïd­geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie kan ontstaan bij langdurig gebruik van glucocorticoïden, bijvoorbeeld bij de behandeling van COPD, astma, reumatoïde artritis of eczeem. Het is bekend dat steroïd-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie kan beginnen met een klinisch beeld van het cushingsyndroom ten gevolge van het corticosteroïdgebruik (zie figuur 5).5,10

Wanneer de patiënt glucocorticoïden gebruikt, signaleert de HPA-as een 'normale' cortisolspiegel, waardoor de aanmaak van het eigen cortisol door de HPA-as wordt geremd als gevolg van het negatieve feedbackmechanisme.6 Bij langdurig gebruik van glucocorticoïden wordt de bijnierschors hierdoor 'lui' en produceert zelf geen cortisol meer. Dit herstelt niet meteen na het staken van de glucocorticoïden; het kan maanden duren voordat de bijnierschors weer enigszins normaal functioneert.

bijnier cortisol

Onder normale omstandigheden hoeven er geen klachten te zijn. Maar bij een virusinfectie, operatie of andere acuut lichamelijke of emotionele stresssituaties kan de HPA-as niet adequaat reageren met de benodigde verhoging van cortisol en is er het risico van een ernstig bijnierhormoontekort (ook wel addisoncrisis genoemd), met klachten van:7

algehele malaise;

duizeligheid;

hypotensie;

koorts;

misselijkheid;

braken;

verwardheid;

in shock raken;

coma.

frontale kwab

Figuur 3 Hypothalamus en hypofyse.

hypofyse CRH+ +

Figuur 4 Negatief feedbacksysteem.

In ernstige gevallen kan deze toestand levensbedreigend zijn.

Stressinstructies

Het is van belang dat de patiënt zich bewust is van het risico van een addisoncrisis en vooral weet hoe te handelen bij een (dreigende) crisis. Hier ligt een rol voor de verpleegkundige en/of verpleegkundig specialist om zogeheten stressinstructies te geven. Om een addisoncrisis te voorkómen dient de patiënt extra hydrocortisontabletten in te nemen, mits hij daartoe nog in staat is en er geen sprake is van veelvuldig braken en/of diarree. Bij braken, diarree of een dalend bewustzijn moet patiënt een noodinjectie (Solu-Cortef®) krijgen en dient er contact te worden opgenomen met de behandelend endocrinoloog. BijnierNET, het samenwerkingsverband van patiënten, zorgverleners en mantelzorgers, heeft hiervoor duidelijke instructies op hun website gezet.15 Zie de figuur ook op www.nurse academy.nl.

Noodinjectie

De noodinjectie (Solu-Cortef®) bestaat uit een ampul met hydrocortison en oplosmiddel, gescheiden door een (rode) kurk. Door de gele dop hard in te duwen schiet de kurk naar beneden en worden hydrocortison en oplosmiddel vermengd. Na voorzichtig schudden kan de opgeloste vloeistof met een opzuignaald opgezogen worden en i.m. toegediend worden in het bovenbeen van de patiënt.

Andere vormen van bijnierschorsinsufficiëntie

– Primaire bijnierschorsinsufficiëntie: een andere naam hiervoor is de ziekte van Addison. Hierbij is sprake van een aandoening aan de bijnieren zelf, waardoor de productie van de bijnierschorshormonen cortisol en aldosteron stilligt of aanzienlijk verlaagd is. De meest voorkomende oorzaak is auto-immuun adrenalitis vaak samengaand met andere auto-immuunziekten zoals hypothyreoïdie, coeliakie en diabetes mellitus type 1. Vroeger was tbc een van de belangrijkste oorzaken.8 Behandeling bestaat uit het substitueren van de bijnierhormonen cortisol en aldosteron.

– Centrale bijnierschorsinsufficiëntie:9

• secundair; hier ligt de oorzaak in de hypofyse, waarbij de hypofyse niet meer in staat is om het aansturende hormoon ACTH (adrenocorticotroop hormoon) te maken, waardoor de bijnierschors niet meer gestimuleerd wordt tot het afgeven van het bijnierschorshormoon cortisol.

Meestal is dit een gevolg van een hypofysetumor, bestraling of operatie in dit gebied. De behandeling bestaat uit het substitueren van het bijnierhormoon cortisol. Ook de andere hormonale assen kunnen zijn uitgevallen.

• tertiair; in de hypothalamus wordt geen CRH meer geproduceerd. Hierdoor wordt er vervolgens geen ACTH in de hypofyse en uiteindelijk ook geen cortisol in de bijnieren meer geproduceerd. Ook hier dient het bijnierhormoon cortisol gesubstitueerd te worden.

DIAGNOSTIEK

Omdat de klachten kunnen variëren in ernst en aard kan het lang duren voordat de juiste diagnose wordt gesteld, waardoor een ernstige vertraging in de diagnostiek kan optreden.9 De volgende zaken zijn belangrijk om uit te diepen.

– Eerst wordt alle voorgeschreven en gebruikte medicatie in kaart gebracht met speciale aandacht voor de medicatie die glucocorticoïden bevat zoals tabletten, zalven/crèmes, inhalatiemedicijnen en neussprays.10

– Goed uitvragen van de klachten. Klachten zijn vaak aspecifiek en geleidelijk ontstaan. Bovendien is bij steroïd­geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie meestal voldoende cortisol aanwezig onder normale

rode blossen op wangen

vetophoping (”bu elo hump”)

hump ) e rui ute

h it lhaaruitva aa ut a

acné

haaruitval volle maan gezicht

u lb ta

men

huid pigmentatie

beeen tie

m mte i

opgevulde ruimte boven sleutelbeen obesiteit

dunne armen en benen door spierafbraak

bloeduitstor tingen

slechte wondgenezing

toename gezichts- en lichaamsbeharing

natoen aalicha

gewichtstoename

gewwi geew g

e kekdi

dik ker worden van buik

paarsrode striae spierzwakte

Figuur 5 Cushingsyndroom.

Tabel 1 Therapeutische toepassingen van cortisol.3

specialisme aandoeningen

endocrinologie addison, hypofyseaandoening, schildklierontsteking

dermatologie dermatitis, pemfigus

hematologie

MDL

nefrologie

leukemie, lymfoom

IBD, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, chronische leverontsteking, transplantatie

nefrotisch syndroom, vasculitis, transplantatie

long astma, sarcoïdose, tbc, COPD

reumatologie/ interne geneeskunde

SLE, arteriitis temporalis, reumatoïde artritis, polymyalgia rheumatica, myasthenia gravis

IBD: inflammatory bowel disease (inflammatoire darmziekten); SLE: systemische lupus erythematodes.

omstandigheden. Pas bij acuut lichamelijke of emotionele stress is meer cortisol nodig en kan hieraan niet voldaan worden, waardoor de klachten verergeren of een addisoncrisis ontstaat.

BEHANDELING

Soms is het nodig om de glucocorticoïden-bevattende medicatie af te bouwen. Dit is echter alleen mogelijk als de aandoening waarvoor medicatie is voorgeschreven onder controle of genezen is en afbouwen overlegd is met de hoofdbehandelaar. Afbouw van de glucocorticoïden kan weken tot zelfs maanden duren, afhankelijk van de duur van het glucocorticoïdgebruik. Omdat de bijnierschors 'lui' is geworden, dient deze weer geactiveerd te worden. Dit gebeurt door de (langzame) afbouw van de glucocorticoïden. Belangrijk hierbij is dat de patiënt gedurende de afbouw de stressinstructies (zie eerder) in acht neemt. De verpleegkundig specialist (VS) stelt in samenspraak met de patiënt een afbouwschema op. De VS heeft hierin een begeleidende rol.

Wanneer de glucocorticoïd-bevattende medicatie is afgebouwd, wordt het nuchter cortisol (eventueel in combinatie met het ACTH) in de ochtend bepaald. Tevens wordt een ACTH-test gedaan.10,11 Het doel van de ACTH-test is te onderzoeken of de bijnierschors zelf nog cortisol aanmaakt. Door het toedienen van synthetisch ACTH per infuus wordt bepaald of de bijnieren gestimuleerd kunnen worden om tijdelijk extra cortisol aan te maken.

NB. De merknaam voor ACTH is Synacthen®, daarom wordt de test ook wel de Synacthen®-test genoemd.

Medicatie

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden vormen een groep steroïdhormonen die door de bijnierschors worden geproduceerd en invloed hebben op (zie ook figuur 5):13

bevorderen van aanmaak glucose;

– vetverdeling: armen en benen minder vet, romp en hoofd meer vet;

– onderdrukking van de afweer;

onderdrukking van ontstekingen;

bevorderen van afbraak eiwitten;

Synthetische glucocorticoïden kennen een breed spectrum van toepassingen, voornamelijk vanwege hun ontstekingsremmende werking, immunosuppressieve activiteit en als substitutietherapie.14 In tabel 1 zijn enkele ziektebeelden per specialisme genoemd waarvoor glucocorticoïden worden gebruikt.

Casus Meneer X

Meneer X is een 59­jarige man met status van M. Bechterew. Hij wordt door de huisarts verwezen naar de polikliniek Interne geneeskunde met al langer bestaande, niet-specifieke klachten die verergeren bij ziekte en recent na de eerste COVID-19-vaccinatie. Hij overwoog de boostervaccinatie niet te gaan halen. Uitgebreid lab heeft, behalve een mild verhoogd HbA1c van 58 mmol/mol (normaalwaarde < 53 mmol/mol (7%)), niets opgeleverd. De diabetes mellitus (DM) bestaat nu drie jaar. Hiervoor gebruikt hij metformine en gliclazide. Voor de M. Bechterew gebruikt hij al jaren prednisolon 3 dd 5 mg als onderhoudsdosis. Bij de labcontrole was het cortisol nuchter niet afwijkend. Meneer X wordt door de VS­endocrinologie gezien. Klachten zijn vermoeidheid, buikpijn, diarree, afname van spierkracht. Hij is gefrustreerd dat hij destijds heeft moeten starten met DM-medicatie, ondanks een strikt koolhydraatarm dieet, dat daarvoor altijd goed gewerkt had. Bij lichamelijk onderzoek ziet de VS een patiënt met een vollemaansgezicht, bolle buik, striae op de buik, slanke, magere armen en benen en wordt een hoge bloeddruk gemeten. De VS betitelt dit als het syndroom van Cushing bij langdurig gebruik van glucocorticoïden (zie figuur 5).

De M. Bechterew is al langere tijd in remissie en daarom wordt in overleg met de endocrinoloog en de behandelend reumatoloog besloten om de prednisolon langzaam af te bouwen volgens een afbouwschema. Hiervoor wordt bij de VS een afspraak gepland (de aandacht voor het medische en psychosociale vlak is de kracht van VS).

In overleg met meneer X stelt de VS een afbouwschema voor de prednisolon op. Aangezien de bijnierschors (nog) niet in staat is om bij acute stress zelf extra cortisol aan te maken, krijgt hij instructies hoe te handelen bij acuut emotionele of lichamelijke stress, zodat hij een addisoncrisis kan voorkomen. De VS oefent ook samen met meneer X het klaarmaken en zetten van de noodinjectie. De VS maakt hierbij gebruik van de animaties op de website van Bijniernet en verstrekt de stressinstructies van Bijniernet (https://www.bijniernet.nl/medicatiethemapagina/stressinstructies/).12

Het afbouwen van de prednisolon valt meneer X niet altijd even gemakkelijk. De VS spreekt/ziet meneer X regelmatig, psychosociale steun is voor hem belangrijk. Hij ervaart bij een volgende stap in het afbouwschema nog wel eens klachten van algehele malaise, duizeligheid, misselijkheid en somberheid. De VS heeft het afbouwschema daarom een enkele keer moeten aanpassen. Omdat meneer X al jaren prednisolon gebruikte, werd een botdichtheidsscan (DEXA-scan) aangevraagd. Er blijkt ook sprake te zijn van osteoporose. Hiervoor wordt gestart met medicatie (bisfosfonaat en vitamine D) en krijgt hij leefstijladviezen (voldoende zuivel eten/drinken, wandelen).

Inmiddels zijn er zes maanden verstreken en is de prednisolon afgebouwd tot 5 mg per dag. Om de verdere afbouw goed te kunnen reguleren, zet de VS de prednisolon om naar hydrocortison 20 mg (equivalent van prednisolon 5 mg, zie tabel 2). De reden is dat hydrocortison een kortere halfwaardetijd heeft en gemakkelijker in een lagere dosis te doseren is. Meneer X is in de afgelopen periode eenmaal ziek geweest met koorts. Gedurende de dagen dat hij ziek was, heeft hij conform de stressinstructies op Bijniernet adequaat extra prednisolon gebruikt.

Meneer X kan stoppen met de bloedglucoseverlagende medicatie. Daarnaast zijn het vollemaansgezicht en de bolle buik bijna verdwenen en zijn de striae nog slechts zichtbaar als witte littekens op de buik. Het afbouwen van de hydrocortison gaat gestaag verder.

Na twaalf maanden heeft meneer X de prednisolon/ hydrocortison compleet afgebouwd. Er wordt een ACTH/ Synacthen®­test gedaan. De uitslag van de test laat zien dat de bijnierschors weer adequaat reageert op het toegediende ACTH. Gelukkig gaat het ook nog steeds goed met de M. Bechterew. ■

LITERATUUR

1. Nicolaides NC, Pavlaki AN, Alexandra Maria AM, et al. Glucocorticoid therapy and adrenal suppression. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM (eds). Williams Textbook of Endocrinology, 13th ed. Bethesda: Elsevier; 2016. Chapter 14 (Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression - Endotext - NCBI Bookshelf (nih.gov)).

2. Grégoire L, Horssen A van. Inleiding in de anatomie/fysiologie van de mens. Utrecht: ThiemeMeulenhoff; 2001.

3. Stewart M, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex. In: Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P, et al. (eds). Williams Textbook of Endocrinology, 13th ed. Bethesda: Elsevier; 2016. Chapter 15.

4. Paragliola R, Papi G, Pontecorvi A, et al. Treatment with Synthetic Glucocorticoids and the Hypothalamus-PituitaryAdrenal Axis. International Journal of Molecular Sciences 2017;18(10):2201.

5. Middelkamp MA, Arents BWM, Everdingen JJE van, et al. Leidraad Dermacorticosteroïden. Utrecht : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV); 2019.

6. Laar F van de, Wiele E van der, Stikkelbroeck, N. Bijnierschorsinsufficiëntie, een alledaagse zeldzaamheid. Huisarts en Wetenschap 2016;59(11):494-7.

7. Pierrot JME. Tertiaire bijnierschorsinsuffiëntie. De invloed van inhalatiecorticosteroïden en dermatocorticosteroïden op de bijnierschors. Utrecht: UPPER – Brug tussen wetenschap, apotheek en maatschappij Departement Farmaceutische Wetenschappen – Universiteit Utrecht; 2009.

8. Stehouwer CDA, Koopmans RP, Meer J van der. Interne Geneeskunde, 14e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

9. Plas-Smans J van der, Neijenhuis A, Noordzij L. Informatie voor patiënten en hun naasten over Bijnierschorsinsufficiëntie. Stichting BijnierNET; 2018.

10. Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie. Bijnierschorsinsufficiëntie (steroïd geïnduceerd). Geraadpleegd via https://www.nve.nl/aandoening/bijnierschorsinsufficientiesteroid-geinduceerd/ op 25 november 2021.

11. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.

12. BijnierNET. Stressinstructies. Geraadpleegd via https://www. bijniernet.nl/medicatie-themapagina/stressinstructies/ op 25 november 2021.

CVA bij atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. Deze ritmestoornis komt veel voor bij oudere mensen. Atriumfibrilleren kan symptomatisch of asymptomatisch zijn. Een karakteristieke bevinding in het lichamelijk onderzoek is een onregelmatige pols en de diagnose wordt gesteld met een ecg. Er zijn diverse manieren om de aandoening te behandelen. Het is belangrijk te bekijken of er een risico is op een CVA. Dit ziektebeeld kan ontstaan wanneer er een stolsel van het hart naar de hersenen schiet.

HUIBERDINE BOES, student geneeskunde, Universiteit Utrecht MARRY BOES-VAN LAAR, verpleegkundig specialist cardiologie, Beatrixziekenhuis, Gorinchem

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kent u de basale anatomie van het hart en hoe het prikkelgeleidingssysteem zorgt voor een goede contractie;

• weet u wat atriumfibrilleren is, hoe vaak het voorkomt, wat de risicofactoren en de symptomen zijn;

• weet u welk lichamelijk en aanvullend onderzoek uitgevoerd moet worden en wat de behandeling is;

• weet u hoe atriumfibrilleren kan leiden tot een cardiovasculair accident en hoe het behandeld kan worden;

• kent u als verpleegkundig specialist de pathofysiologie van atriumfibrilleren;

• weet u als verpleegkundig specialist op welke manier de CHA2DS2-VASc-score gebruikt kan worden bij het beoordelen van het risico op een cerebrovasculair accident.

TREFWOORDEN

hart, atriumfibrilleren, CVA

1 STUDIEPUNT

Casus Mevrouw Van Bommel

Mevrouw Van Bommel, 72 jaar oud, komt bij de assistent voor haar driemaandelijkse tensiecontrole. Zij gebruikt nu tien jaar hydrochloorthiazide 25 mg per dag. Zij wandelt dagelijks en rookt niet. De assistent meet een tensie van 152/84 mmHg en voelt de pols. Het valt haar op dat de pols onregelmatig is. Ze denkt aan een hartritmestoornis, maar welke ook alweer en hoe heeft dat invloed op deze patiënt?

Het hart is een pomp die vier tot vijf liter bloed per minuut rondpompt. Het bloed bevat zuurstof en voedingsstoffen voor alle spieren en organen in het lichaam.1 Via het bloed worden koolstofdioxide en afvalstoffen weer afgevoerd. Het hart is ongeveer zo groot als een gebalde vuist. Deze regel geldt altijd, want het hart groeit met het lichaam mee. Het gespierde orgaan slaat dagelijks ongeveer 100 000 maal, waarbij het circa 8000 liter bloed rondpompt.2

ANATOMIE VAN HET HART

Het hart bestaat uit vier musculaire compartimenten. – Het rechter atrium of de rechter boezem ontvangt bloed uit het lichaam en geeft dat door aan het rechter ventrikel of de rechter kamer die het bloed de kleine bloedsomloop, de longen, in stuwt. Het rechter atrium ontvangt bloed vanuit de grote bloedsomloop via twee grote venen: de vena cava inferior en superior en een kleine vene de sinus coronarius. De sinus coronarius is een ader die het bloed uit de hartspier verzamelt en naar het rechter atrium vervoert. Bloed dat het rechter ventrikel verlaat stroomt in de truncus pulmonalis, het begin van de kleine bloedsomloop. Vanuit de truncus pulmonalis stroomt bloed de linker en rechter arteria pulmonalis in. Het is belangrijk dat de bloedvaten zich herhaaldelijk vertakken in de longen, zodat er capillairen worden gevormd waar de gaswisseling gemakkelijk kan plaatsvinden.

– Daarna gaat het zuurstofrijke bloed naar de linker en rechter vena pulmonalis die het bloed naar het linker atrium vervoeren.

Via het linker atrium en het linker ventrikel gaat het bloed de aorta in om vervolgens naar de organen te stromen, zie figuur 1 en 2.2-4

De vier hartcompartimenten zijn te herkennen aan verschillende uiterlijke kenmerken.

De twee atria hebben betrekkelijke dunne, gespierde wanden en kunnen zich ver uitrekken. Een deel van het linker atrium is niet met bloed gevuld en vormt een hobbelige, kronkelige flap die auricula of hartoor wordt genoemd. De rechterkamer moet het bloed naar de kleine bloedsomloop pompen en daarom hoeft het rechter ventrikel niet veel kracht te leveren. De wand van het rechter ventrikel is daardoor relatief dun. Het linker ventrikel heeft een dikke, gespierde wand, omdat deze kamer het bloed in de grote bloedsomloop moet pompen, zie figuur 3.2-4

Bij een contractie van het hart trekken eerst de atria samen en daarna de twee ventrikels. Het is belangrijk dat de atria en ventrikels op hetzelfde moment samentrekken, omdat het hart op die manier optimaal kan pompen.2 Voor de contractie is het prikkelgeleidingssysteem cruciaal. Het prikkelgeleidingssysteem is een netwerk van speciale cellen in de hartspier die elkaar in een domino-effect een elektrische prikkel doorgeven, die het hart aanzet tot contractie, zie figuur 4. Deze elektrische prikkel wordt ook wel een actiepotentiaal genoemd. Als het prikkelgeleidingssysteem niet optimaal werkt, spreken we van een hartritmestoornis.5-7

Prikkelgeleidingssysteem

De eerste stap in het prikkelgeleidingssysteem is de sinusknoop. De sinusknoop is een klein, ovaalvormig

pulmonalisklep

tricuspidalisk lep

onderste holle ader

linker ventrikel

linker atrium

mitralisklep

aor tak lep

linker ventrikel

stukje weefsel in de laterale wand van het rechter atrium, vlak bij de opening van de vena cava superior. De sinusknoop vormt de natuurlijke pacemaker of ritmemaker, van het hart. Deze cellen kunnen de actiepotentiaal als eerste vormen en bepalen zo het tempo van de hartslag. Vanaf de sinusknoop verspreidt de actiepotentiaal zich over de spiercellen van beide boezems.5-7

Vervolgens gaat de actiepotentiaal naar de atrioventriculaire knoop (AV-knoop). Tussen de atria en de ventrikels bevindt zich een elektrische niet-doorgankelijke bindweefsellaag. Een elektrische impuls uit de atria kan dus niet via direct contact naar de ventrikels gaan. Het ‘schakelstation’ tussen de twee

Figuur 1 Anatomie van het hart.

Figuur 2 Bloed wordt rondgepompt door het hart.

systemen is de AV-knoop. In de AV-knoop wordt het elektrische signaal vertraagd, zodat de atria de tijd hebben om te contraheren en de ventrikels daarna pas de actiepotentiaal ontvangen. De vertraging in de AV-knoop is cruciaal voor een goede pompfunctie van het hart.5-7

Dan gaat vanuit de AV-knoop een bundel door de bindweefsellaag naar het ventriculaire septum. Dit wordt de bundel van His genoemd. De bundel van His splitst zich in twee takken: de linker en rechter bundeltak. De bundeltakken gaan vanaf het bovengedeelte van het interventriculaire septum naar de onderkant van het septum en dan naar het linker en rechter ventrikel. Vanuit de bundeltakken lopen er fijne vezels in het myocard, die de actiepotentialen doorgeven aan de cellen van het myocard. De bundel van His, de beide bundeltakken en de fijne vezels die het myocard penetreren, worden samen het systeem van Purkinje genoemd, zie figuur 4.5-7

Als er iets misgaat in dit prikkelgeleidingssysteem dan treedt er een ritmestoornis op. De oorzaak van een hartritmestoornis is vaak complex en lastig te bepalen. Ritmestoornissen variëren sterk in ernst. De op een na meest voorkomende hartritmestoornis is atriumfibrilleren oftewel boezemfibrilleren.6

Casus Mevrouw Van Bommel (vervolg)

Het schiet de doktersassistent te binnen dat atriumfibrilleren een hartritmestoornis is waarbij er een onregelmatige pols wordt gevoeld.

ATRIUMFIBRILLEREN

Atriumfibrilleren is een hartritme waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld is. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een kenmerkend ecg (elektrocardiogram), ook wel hartfilmpje genoemd. Atriumfibrilleren kan symptomatisch, maar ook asymptomatisch verlopen. Het is belangrijk atriumfibrilleren te diagnosticeren, omdat het tot ernstige complicaties kan leiden in het bijzonder tot een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA).8

– Als atriumfibrilleren korter dan zeven dagen bestaat, wordt het paroxismaal atriumfibrilleren genoemd.

– Als het langer dan zeven dagen voortduurt, wordt er gesproken van persisterend boezemfibrilleren.9

Epidemiologie

De incidentie en prevalentie zijn laag, maar stijgen sterk met de leeftijd. De prevalentie in de totale populatie is 0,5% oplopend tot ongeveer 6% bij ouderen van > 75 jaar. Ruim de helft van de mensen met AF is ouder dan 75 jaar en atriumfibrilleren is op oudere leeftijd de meest voorkomende hartritmestoornis.8,10

Pathofysiologie

Bij atriumfibrilleren wordt de elektrische prikkel niet in de sinusknoop gevormd, maar is er een chaos van elektrische activiteit in de wand van de atria. Soms komen er chaotische elektrische prikkels uit de longaderen. Dit zorgt voor een zeer snelle, onregelmatige activering van de atria.

Figuur 3 Verschil in dikte tussen het linker en rechter ventrikel.

Figuur 4 Het prikkelgeleidingssysteem door het hart.

vena cava superior

vena cava inferior

rechter atrium atrio-ventriculaire knoop (AV -knoop)

sinusknoop (pacemaker)

purk injevezels

linker atrium bundeltakken

rechter bundeltak linker bundeltak

Tabel 1 Oorzaken van atriumfibrilleren. veelvoorkomende cardiale pathologie minder vaak voorkomende cardiale pathologie niet-cardiale pathologie

ischemische hartziekten cardiomyopathie

reumatische hartziekten pericardiale aandoening

acute infecties (vooral pneumonie)

elektrolytdepletie

hypertensie atriumseptumdefect longcarcinoom

sicksinussyndroom

postexcitatiesyndroom (wolff-parkinsonwhitesyndroom)

myxoom van het atrium

andere intrathoracale pathologie (zoals pleura-effusie)

longembolie

diabetes mellitus

hyperthyroïdie

De sinusknoop is echter de dirigent van het orkest. De sinusknoop bepaalt het ritme en produceert als eerste een elektrische prikkel. Bij atriumfibrilleren heeft de dirigent de leiding niet meer en speelt het orkest door elkaar. Er is geen samenhangende contractie meer, dus de atria staan functioneel stil. De AV-knoop wordt zeer snel en onregelmatig geactiveerd, maar de AV-knoop kan wel een bepaalde hoeveelheid prikkels tegenhouden. Hierdoor bereikt het hart een hogere ventrikelfrequentie dan normaal, meestal 100-160/min. Het hartritme is echter volledig onregelmatig.

Als dit voor het eerst plaatsvindt, is het atrium nog relatief gezond en kan het atriumfibrilleren spontaan herstellen. Naarmate de tijd vordert, eindigt atriumfibrilleren niet langer spontaan en blijft het aanwezig. Er vinden veranderingen plaats in het atrium, dit wordt remodeling genoemd. Door deze veranderingen wordt het steeds moeilijker een sinusritme te verkrijgen en te handhaven. Uiteindelijk kan er zo permanent atriumfibrilleren ontstaan.8,11

Door de chaos van de elektrische prikkels is er veel turbulentie van het bloed in het atrium. Daarnaast is er ook stase van het bloed, vooral in het hartoor van het linker atrium. Hierdoor kunnen er trombi ontstaan. Van deze embolieën komt 70% in de hersenen terecht.8,12

Risicofactoren en factoren van invloed

Er wordt aangenomen dat er een samenspel van factoren is, dat atriumfibrilleren uitlokt en onderhoudt, zie tabel 1. De prikkelbaarheid van de cellen van het atrium kan verhoogd of verlaagd worden door vagusstimulatie. Verder draagt fibrose bij aan het ontstaan van atriumfibrilleren. Fibrose komt voor bij acuut reuma en bij hogere leeftijd. Atriumfibrilleren kan op cellulair niveau veranderingen veroorzaken die ertoe leiden dat de ritmestoornis in stand wordt gehouden, dit wordt remodeling genoemd.8

Myocardinfarct, hartchirurgie en koorts kunnen tijdelijk atriumfibrilleren uitlokken. Na de oplossing van het probleem komt het hart weer terug in sinusritme.8 Aanvallen die korter duren dan zeven dagen herstellen meestal spontaan.8

Er zijn diverse factoren die onafhankelijke risicofactoren vormen voor het ontwikkelen van atriumfibrilleren:8

– leeftijd;

mannelijk geslacht;

coronaire aandoening;

diabetes mellitus;

– hypertensie;

– hartfalen;

– (reumatische) klepafwijkingen;

cardiomyopathie;

vergroot linker atrium;

diuretica;

– adipositas;

– OSA.

De volgende uitlokkende factoren kunnen vooral bij jonge patiënten een rol spelen:8

anemie;

alcohol, drugs;

– medicatie (bètasympathicomimetica, overdosis levothyroxine, corticosteroïden);

– hyperthyreoïdie;

fysieke inspanning;

psychische stress.

Casus Mevrouw Van Bommel (vervolg)

Om nog meer informatie te krijgen vraagt de doktersassistent of mevrouw nog klachten heeft gehad. Ze antwoord: ‘Ja, ik ben wel moe, dokter. Ik wil niet piepen en het komt waarschijnlijk gewoon omdat ik wat ouder word.

Ik moet gewoon wat meer slapen en ben wat suffer door de dag heen. Verder kan ik ook minder ver lopen. Ik heb een hele lieve hond Sieb en soms kan ik maar één blokje om in plaats van twee. Oh ja en nu ik erover nadenk, ben ik soms ook wel een beetje duizelig als ik lekker aan het koken ben en op andere momenten heb ik ook wat last van hartkloppingen.’

Symptomen

Een patiënt kan last hebben van de volgende klachten:8,13

– pijn op de borst;

– hartkloppingen;

– duizeligheid:

• licht gevoel in het hoofd;

• gevoel flauw te vallen;

vermoeidheid;

– verminderde inspanningstolerantie;

– kortademigheid;

– wegrakingen;

zwakte;

TIA of CVA.

Casus Mevrouw Van Bommel (vervolg)

De doktersassistent vertelt haar bevindingen aan de huisarts, die vervolgens naar mevrouw toegaat. Hij voelt ook haar pols en luistert naar haar hart. Hij constateert een onregelmatige hartslag, maar er is geen souffle. Haar ictus cordis is niet heffend of verbreed en het overig lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op. Zijn werkdiagnose is atriumfibrilleren de novo.

Lichamelijk onderzoek

Het is belangrijk dat bij elke patiënt bij wie de bloeddruk wordt gemeten ook het hartritme wordt bepaald. Bij palpatie kan de ictus cordis (voelbare hartslag tegen de borstwand) bepaald worden om te voelen of deze heffend of verbreed is. Dit kan duiden op een vergroot hart.8,14

Verder moet er gekeken worden naar:8

(basale) pulmonale crepitaties;

– verhoogde centraal veneuze druk;

– gestuwde halsvenen;

– leververgroting;

ascites;

perifeer oedeem;

souffles die kunnen wijzen op hartklepproblemen;

– wisselende luidheid van de eerste harttoon.

Casus Mevrouw Van Bommel (vervolg)

Om atriumfibrilleren te bevestigen laat de huisarts een ecg maken.

Aanvullend onderzoek

Er moet laboratoriumonderzoek worden gedaan. Laboratoriumbepalingen die kunnen worden gedaan zijn:

– hemoglobine;

– creatinine;

– TSH;

T4.8

Bij het vermoeden van atriumfibrilleren moet een 12-kanaals ecg gemaakt worden. Een ecg is een belangrijke hoeksteen van de diagnose. Een typisch ecg laat de volgende kenmerken zien:8

– Door chaotische atriale activiteit is er een golvende basislijn zonder P-toppen.

Afstanden tussen de QRS-complexen zijn volledig irregulair.

Een ecg kan ook andere pathologie aantonen, bijvoorbeeld een doorgemaakt myocardinfarct of linkerventrikelhypertrofie. Ook kan er een wolffparkinson-whitesyndroom worden gezien. Hierbij bestaat er naast de AV-knoop een extra verbinding tussen de atria en de kamers. Het gevolg hiervan is dat de ventrikels een hogere ventrikelfrequentie hebben en daarmee kan dit syndroom leiden tot plotselinge hartdood.8

Een andere optie om te onderzoeken of er gedurende een langere periode een ritmestoornis is, is het inzetten van een holteronderzoek. Een apparaatje registreert het hartritme gedurende 24 of 48 uur. Dit onderzoek wordt gebruikt bij paroxismaal atriumfibrilleren, waarbij de patiënt frequente aanvallen heeft (eenmaal of vaker per 24 uur). Tijdens het onderzoek zijn er elektroden geplakt op de borst van de patiënt. De elektroden zitten vast aan een apparaatje (recorder), dat de patiënt aan een band of riem om het middel draagt. Vaak heeft de recorder een knopje dat de patiënt moet indrukken bij symptomen.8,15

Verder kan er gebruik worden gemaakt van een eventrecorder. Dit is een apparaatje om hartritmestoornissen op te sporen en kan één tot vier weken thuis gedragen worden.16

Bij het laboratoriumonderzoek worden de volgende bepalingen gedaan:8

TSH en vrije T4 voor evaluatie van de schildklier;

– Hb (anemie kan een uitlokkende factor zijn);

– glucose;

– eGFR en kalium.

Als aanvullend onderzoek kan er ook een echocardiografie gedaan. Dit wordt uitgevoerd bij het vermoeden van een hartklepafwijking of hartfalen.8

Casus Mevrouw Van Bommel (vervolg)

De uitslag van het ecg is atriumfibrilleren met een ventrikelfrequentie van 102/minuut, waarbij de QRScomplexen en repolarisatie normaal zijn. Mevrouw Van Bommel kan niet precies aangeven wanneer de klachten zijn begonnen. Ze wordt doorgestuurd naar de atriumfibrilleren poli.

Behandeling

Rate en rhythm control

De behandeling van patiënten met boezemfibrilleren richt zich op:

corrigeren van de oorzaak;

verminderen van klachten;

voorkomen van trombo-embolische complicaties; – voorkomen van cardiomyopathie.17

Er zijn twee paden die bewandeld kunnen worden:8

1. rate control of frequentiecontrole: hierbij wordt het ventriculaire hartritme gereguleerd;

2. rhythm control of ritmecontrole: herstel en handhaving van het sinusritme.

Bij een frequentiecontrole gaat het meestal om de regulatie van de ventriculaire frequentie door middel van medicatie. Als er een hoge ventriculaire volgfrequentie is, kan er een tachycardiomyopathie ontstaan, die kan resulteren in linkerventrikelfalen.17

Ritmecontrole focust zich op het herstel van het sinusritme, door middel van cardioversie, antiaritmica of invasieve ingrepen. Ritmecontrole leidt niet alleen tot reductie van de klachten, maar heeft mogelijk ook een gunstig effect op het herstel van reversibele elektromechanische veranderingen van de boezem die ontstaan bij atriumfibrilleren.17

Bij oudere patiënten wordt er gestreefd naar het herstel van sinusritme, omdat patiënten minder klachten hebben op de lange termijn. Een andere mogelijkheid is alleen de hartfrequentie te verlagen: rate control 8

SPOEDVERWIJZINGEN

Verwijs met spoed per ambulance:8

• bij hemodynamische instabiliteit (neiging tot cardiogene shock, asthma cardiale of acute verergering van chronisch hartfalen);

• bij instabiele angina pectoris (in rust).

Overleg direct met een cardioloog:

• bij een patiënt < 65 jaar met < 48 uur atriumfibrilleren. Cardioversie is vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden.

Overweeg direct overleg met een cardioloog:

• bij een patiënt ≥ 65 jaar < 48 uur atriumfibrilleren en veel klachten. Cardioversie kan succes hebben en kan zonder antistolling plaatsvinden.

Figuur 5 Ecg met atriumfibrilleren.

Elektrische cardioversie

Elektrische cardioversie is een manier om ritmecontrole te bereiken. Hierbij worden elektrodeplakkers op de borst aangebracht, die verbonden zijn met een defibrillator. De patiënt wordt gesedeerd en krijgt een of meerdere elektrische schokken. Zo wordt het hart gereset en is er hopelijk weer een sinusritme.

Als een patiënt korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft, mag er meteen een elektrische cardioversie uitgevoerd worden zonder het gebruik van antistollingsmedicijnen.

– Na 48 uur kan er ook worden gekozen voor een cardioversie, maar dan moet de patiënt antistollingsmedicatie gebruiken.18 Bij langdurig persisterend atriumfibrilleren is het risico op trombo-embolische complicaties verhoogd tot vier weken na cardioversie.8

Ablatie

Als de andere opties niet werken, kan een ablatie uitkomst bieden. Via beide liezen worden er lange slangetjes (katheters) naar het hart opgevoerd. Met de katheters worden littekens gebrand in het hart of gevroren rondom de longaders, dit proces wordt ablatie genoemd. De succeskans van deze ingreep is ongeveer 50­70% en is afhankelijk van de ernst van het atriumfibrilleren (in aanvallen of continu) en van de grootte van het linker atrium.19

CEREBROVASCULAIR ACCIDENT

Bij atriumfibrilleren is er een verhoogd risico op complicaties, doordat een stolsel of trombus vanuit het hart naar de hersenen getransporteerd wordt. Dit kan leiden tot een:

TIA;

– ischemisch CVA;

– perifere trombo-embolie.

Het risico op een ischemisch CVA is vervijfvoudigd bij atriumfibrilleren dat langer dan 48 uur bestaat, maar het risico is afhankelijk van de aanwezigheid van specifieke risicofactoren. Bij atriumfibrilleren komen heftigere CVA’s voor en langere TIA’s in vergelijking met trombi die van andere plekken of via andere mechanismen ontstaan. De oorzaak kan zijn dat de trombi groter zijn bij atriumfibrilleren; deze mensen zijn zieker en komen vaker te overlijden.8

CHA2DS2-VASc-score

Om het risico op een trombo-embolie te bepalen, kan de CHA2DS2-VASc-score worden berekend, zie tabel 2.

Bij een score van 2 of hoger zijn antistollingsmedicatie of orale anticoagulantia (OAC) geïndiceerd.

Tabel 2 CHA2DS2-VASc-score voor het inschatten van het risico op een ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren (> 48 uur of paroxismaal).8

* Sc = 0 als vrouwelijk geslacht de enige risicofactor is. Totaalscore:

0 = laag risico op ischemisch CVA (ca. 0,5% per jaar)

1 = matig risico op ischemisch CVA (ca. 1% per jaar)

≥ 2 = hoog risico (gemiddeld ca. 5%, oplopend tot > 12% per jaar)

– Bij een score van 0 of 1 is antistolling, ook acetylsalicylzuur, niet noodzakelijk.20

Sterke voorspellers zijn een eerder doorgemaakt CVA of TIA en een leeftijd ouder dan 75 jaar.

–

Als iemand een risico scoort van 0 dan is er een laag risico op een ischemisch CVA, ongeveer 0,5% per jaar.

– Als er een risico van meer dan 2 is dan is er een hoog risico van ongeveer 5% dat oploopt tot meer dan 12% per jaar.

Bij een eerste aanval van atriumfibrilleren is het risico op trombo-embolische complicaties gedurende de eerste 48 uur evenmin verhoogd.8

Anticoagulantia

Afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren, is een behandeling met orale anticoagulantia noodzakelijk. Orale anticoagulantia vergroten wel de kans op bloedingen (bijvoorbeeld na een trauma of uit het maag-darmkanaal), maar de voordelen zijn groter dan de nadelen.8

Er zijn twee grote groepen antistolling:

1. directe orale anticoagulantia (DOAC’s);

2. vitamine K­remmers.

DOAC’s en vitamine K­remmers kunnen als gelijkwaardig worden beschouwd. Bij vitamine K­remmers is het belangrijk om geregeld de INR-waarde in het bloed te laten controleren. De INR-waarde geeft weer hoe snel het bloed stolt. Hiervoor moet de trombosedienst langskomen. In de praktijk worden er steeds vaker DOAC’s gebruikt. Ze geven minder bloedingen en zijn

net zo effectief in het voorkomen van trombi. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie en bij ouderen is er echter terughoudendheid als het gaat om het voorschrijven van een DOAC, vanwege de kans op maag- en darmbloedingen.21,22

Differentiële diagnose

Zoals eerder al is uitgelegd hebben mensen met atriumfibrilleren meer kans op een CVA. Atriumfibrilleren komt echter ook meer voor bij oudere mensen die door hun leeftijd meer kans hebben op een CVA. Als een patiënt zich presenteert met een CVA, is het belangrijk de differentiële diagnose breed op te stellen en niet alleen te focussen op atriumfibrilleren als oorzaak.23

Recidief

Patiënten die eerder een CVA hebben doorgemaakt, hebben een groot risico nog een keer een CVA te krijgen. Het risico in de eerste paar weken na een CVA is 3­5%. Als iemand geen antistolling krijgt, is er een risico tot 12% per jaar in de eerste twee tot drie jaar na een CVA. Door een hoog risico op nieuwe CVA’s zijn levenslang anticoagulantia een sterke aanbeveling als secundaire preventie. Dit geldt voor mensen die een score hebben van 2 of meer op de CHA2DS2-VAScscore.23

De verdere behandeling is dezelfde als voor mensen die een CVA krijgen op basis van een andere oorzaak. Er wordt geadviseerd voor deze informatie de richtlijn te raadplegen.23,24

Casus Mevrouw Van Bommel (vervolg)

De huisarts schrijft als antistolling een DOAC voor en start metoprolol in een lage dosering. Hij stuurt mevrouw door naar de cardioloog voor verder beleid en begeleiding. Samen met de verpleegkundige en verpleegkundig specialist wordt goed met mevrouw besproken hoe belangrijk het is dat ze haar medicatie trouw inneemt. Ook wordt haar informatie gegeven over een CVA en haar risico hierop. ■

LITERATUUR

1. Hartstichting. Bouw en werking hart. Geraadpleegd via https:// www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/bouw-en-werkinghart op 8 februari 2022.

2. Martini FH, Bartholomew EF. Anatomie en fysiologie, een inleiding. 6th ed. Amsterdam: Pearson Benelux B.V; 2017.

3. Drake R, Vogl W, Mitchel AWM. Gray’s anatomy. 4th ed. Elsevier; 2019.

4. Paulsen F, Waschke, J. Sobotta Atlas of Anatomy. 16th ed. Elsevier Health Sciences; 2018.

5. Gafni A, Glas SC, Daamen LA. Klinische interpretatie van ECG’s. Amsterdam: Pearson Benelux B.V.; 2017.

6. Hartwijzer. Prikkelgeleidingssysteem. Geraadpleegd via https:// www.hartwijzer.nl/prikkelgeleidingssysteem op 8 februari 2022.

7. Garcia TB. Interpretatie van ECG’s. Houten: Springer Media B.V.; 2016.

8. NHG­Richtlijnen. Atriumfibrilleren. Geraadpleegd via https:// richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren op 8 februari 2022.

9. Statpearls. Atrial fibrillation. Geraadpleegd via https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526072/ op 8 februari 2022.

10. Jongh TOH De, Vries H de. Diagnostiek van alledaagse klachten. 3rd ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011.

11. UpToDate. Mechanisms of atrial fibrillation. Geraadpleegd via https://www.uptodate.com/contents/mechanisms-of-atrialfibrillation?search=atrium%20 fibrillation&topicRef=1004&source=see_link#H8807144 op 8 februari 2022.

12. NHG­werkgroep. NHG­Standaard Atriumfibrilleren. Geraadpleegd via https://www.henw.org/system/files/ download/HW60-Standaard489.pdf op 8 februari 2022.

13. Mayo Clinic. Atrial fibrillation. Geraadpleegd via https://www. mayoclinic.org/diseases­conditions/atrial­fibrillation/ symptoms-causes/syc-20350624 op 8 februari 2022.

14. Dokterdokter. Ictus cordis. Geraadpleegd via https://www. dokterdokter.nl/encyclopedie/ictus-cordis/item39802 op 8 februari 2022.

15. Hartstichting. Holteronderzoek. Geraadpleegd via https://www. hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/medische-onderzoeken/ holteronderzoek op 8 februari 2022.

16. Hartstichting. Eventrecorder. Geraadpleegd via https://www. hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/medische-onderzoeken/ eventrecorder op 8 februari 2022.

17. Krul SPJ, Berger WR, Driessen AHG, et al. Frequentie­ en ritmecontrole bij boezemfibrilleren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5701. Geraadpleegd via https://www.ntvg.nl/system/ files/publications/a5701.pdf. op 8 februari 2022.

18. Hartstichting. Cardioversie. Geraadpleegd via https://www. hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/behandelingen/ cardioversie op 8 februari 2022.

19. Leids Universitair Medisch Centrum. Atrium (boezem) fibrillatie en behandelopties. Geraadpleegd via https://www.lumc.nl/ patientenzorg/praktisch/patientenfolders/atrium-boezemfibrillatie­en­behandel­opties op 8 februari 2022.

20. Arts D, Stirbu-Wagner I, Opstelten W. CHA2DS2-VASc: complexe score eenvoudig in de praktijk. H&W 2013. Geraadpleegd via https://www.henw.org/artikelen/cha2ds2-vasc-complexescore-eenvoudig-de-praktijk op 8 februari 2022.

Decubituszorg volgens de nieuwe richtlijn

De nieuwe herziene richtlijn Decubitus is sinds 1 maart 2021 beschikbaar.1 Dit artikel beschrijft de belangrijkste aspecten bij de besluitvorming voor de preventie en behandeling van decubitus door zorgverleners.* In eerdere artikelen werd het ontwikkelproces van de richtlijn2 beschreven en werden aanwijzingen gegeven voor de implementatie van de richtlijn.3

ERIK DE LAAT, verpleegkundig specialist, senior onderzoeker, Radboudumc Wondexpertisecentrum (RUWEC), Radboudumc, Nijmegen

MARSCHA ENGELEN, onderzoeker in opleiding, Radboud Institute for Health Sciences, Scientific Center for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Radboudumc, Nijmegen

BETSIE VAN GAAL, hoofddocent verpleegkunde, senior onderzoeker, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kunt u langs de weg van klinisch redeneren de diagnose 'risico op decubitus' of 'decubitus' stellen en de mate van decubitus indelen volgens het daarvoor aanbevolen classificatiesysteem;

• weet u wanneer en hoe de decubitusclassificatie dient te worden gebruikt;

• weet u welke interventies noodzakelijk zijn om decubitus succesvol te voorkomen en te behandelen;

• weet u als verpleegkundig specialist welk aanvullend onderzoek noodzakelijk is om decubitus te onderscheiden van andere aandoeningen (differentiële diagnostiek).

TREFWOORDEN

decubitus, richtlijn, diagnostiek, preventie, behandeling, risico

1 STUDIEPUNT

Het primaire proces van een zorgvrager met risico op decubitus, of die al decubitus heeft, begint met een anamnese. Tijdens deze anamnese verzamelt de zorgverlener alle relevante gegevens omtrent het ontstaan en het beloop van de decubitus en dit leidt uiteindelijk tot een concrete diagnose en behandelplan. Bij dit proces zijn de aanbevelingen in de richtlijn Decubitus (ARL)1 een prima hulpmiddel (zie casus).

Casus Meneer P

Een 57­jarige man wordt door de huisarts verwezen naar de wondpolikliniek in verband met een niet­genezende wond op het rechter zitbeen, met het verzoek de behandeling over te nemen. Het verhaal van de meneer P en de gegevens uit de verwijsbrief tijdens de anamnese vormen het volgende beeld. Patiënt heeft, door een ernstig motorongeval op 27-jarige leeftijd, een complete dwarslaesie vanaf het niveau van de 7e thoracale wervel en is sindsdien volledig rolstoelafhankelijk. Ondanks deze dramatische wending heeft hij zijn leven op dit moment goed op de rails. Hij is gehuwd, heeft twee volwassen kinderen die niet meer in huis wonen en maakt 60­urige werkweken als manager bij een groot softwarebedrijf.

Door de dwarslaesie heeft meneer P last van milde spasmes in beide benen, maar deze zijn acceptabel en hinderen hem niet in zijn functioneren. Mictie en defecatie zijn zonder medicatie gereguleerd door zelfkatheterisatie en druk op de buik. Er zijn nooit ongelukjes.

De gezondheid van meneer P is prima, hij is ADL volledig zelfstandig en de kwaliteit van leven beoordeelt hij als zeer goed. Ook de leefwijze van patiënt laat geen opvallende stoornissen zien: eten en drinken gaan prima met voldoende intake van eiwitten, hij rookt niet en slaapt goed; misschien niet altijd voldoende.

De wond is ongeveer één maand geleden door meneer zelf

ontdekt door een vlek in zijn onderbroek en bij nadere inspectie met een spiegel. Hij heeft direct contact opgenomen met de huisarts, die fusidinezalf voorschrijft en een schuimverband zonder verdere instructies. Na enkele weken gaat patiënt opnieuw naar de huisarts, omdat er geen enkele verbetering zichtbaar is. Dan stuurt de huisarts hem door naar een wondexpertisecentrum.

ETIOLOGIE VAN DECUBITUS

Decubitus is lokale schade aan de huid en/of het onderliggend weefsel ten gevolge van: – druk; of – druk in combinatie met schuifkrachten.1

Bij decubitus kan de druk van binnenuit veroorzaakt worden door het eigen lichaamsgewicht (bijv. op een uitstekend bot) of door aanhoudende druk van buitenaf van medische hulpmiddelen of andere objecten. Of deze druk tot decubitus leidt, hangt af van de weefseltolerantie en de individuele gevoeligheid van de zorgvrager voor druk. De huid kan veel hogere drukken weerstaan dan bijvoorbeeld spier- en vetweefsel, voordat er schade optreedt door druk. Deze tolerantie voor druk wordt weer beïnvloed door individuele kenmerken van de zorgvrager, zoals leeftijd, leefstijl en chronische aandoeningen.

Een ander belangrijk etiologisch aspect is dat oppervlakkige decubitus anders ontstaat dan decubitus in diepere weefsellagen.

– Oppervlakkige decubitus wordt veroorzaakt door hoge schuifkrachten aan het huidoppervlak vooral bij ernstig zieke, bedlegerige zorgvragers.

Diepe decubituswonden daarentegen ontstaan als gevolg van hoge druk rondom benige uitsteeksels, met name bij rolstoelafhankelijke zorgvragers met stoornissen in de waarneming van druk en pijn, zonder dat daaraan een oppervlakkige decubitus vooraf hoeft te gaan.

ANAMNESE

Het primaire doel van de anamnese is tot een diagnose en een behandelplan te komen.

De anamnese bestaat uit het verhaal van de zorgvrager, over de oorzaak van decubitus, de beïnvloedende factoren, zoals kenmerken van de zorgvrager, voorgeschiedenis, medicijngebruik, leefstijl, het lichamelijk onderzoek, en eventueel aanvullend onderzoek.

In veel gevallen is de decubituswond het vertrekpunt bij de anamnese, maar ook het risico op decubitus, zonder dat er al sprake is van decubitus, kan het beginpunt van de anamnese zijn.

Het (risico op het) ontstaan van decubitus en het herstel of de verslechtering ervan worden beïnvloed door diverse factoren, die in de anamnesefase verkend worden. Het gebruik van een risicoscore-instrument

kan hierbij een hulpmiddel zijn. Essentieel zijn de klinische blik en een zorgvuldige anamnese (ARL 1.1-1.2).

De zorgvrager in de casus valt in een doelgroep die altijd preventieve maatregelen heeft om (verslechtering van) decubitus te voorkomen. Bij deze doelgroep hoeft geen risicoscore-instrument (ARL 2.1) te worden gebruikt. Op grond van de etiologie kan beredeneerd worden, dat een verstoorde sensibiliteit en/of mobiliteit door aandoeningen of als effect van behandeling tot decubitus kan leiden, omdat de waarneming van druk of pijn en de reactie daarop bij iemand met een dwarslaesie afwezig zijn of ernstig verstoord is. Dit geldt eveneens voor zorgvragers:

op de intensive care;

onder algehele narcose of lokale anesthesie;

in de terminale fase;

– die immobiel zijn;

– die al een decubitus hebben.

Verdere aandachtspunten in de anamnese worden bepaald door:

het gezondheidsgedrag;

– de medische voorgeschiedenis;

– het medicijngebruik van de zorgvrager.

Slecht eten en drinken, een slechte algehele voedingstoestand en een te laag lichaamsgewicht zijn direct geassocieerd met het ontstaan van decubitus.4,5 Roken is geassocieerd met een hogere kans op het krijgen van decubitus.6 Comorbiditeit, met name cardiovasculaire, pulmonale en osteoarticulaire aandoeningen, is geassocieerd met het ontstaan en de ernst van decubitus.7 Decubitus kan, vooral in combinatie met een hoge leeftijd, sneller ontstaan bij het gebruik van pijnstillers, slaapmiddelen of kalmerende middelen.8 Deze middelen hebben direct invloed op de waarneming van druk en pijn en het vermogen om hierop te reageren. Als een decubituswond eenmaal is ontstaan, wordt de genezing ervan negatief beïnvloed door:

– anticoagulantia;

corticosteroïden;

immunosuppressiva;

NSAID’s;

– chemotherapeutica.9

Bovendien gaan incontinentie, incontinentieletsel en decubitus vaak samen. Langdurige blootstelling van de huid aan urine en/of ontlasting kan een irriterende contactdermatitis veroorzaken. De vochtigheid en een verhoogde pH­waarde van het huidoppervlak, ver terende darmenzymen, het frequent reinigen van de huid en afsluiting door verkeerd gebruik van materialen dragen bij tot irritatie en ontsteking.10,11 De druk­ of schuifkracht die nodig is om decubitus te veroorzaken is aanzienlijk minder bij een door vocht aangedane huid onder normale omstandigheden.

Verder verschaft een volledige anamnese inzicht in de maatregelen die al genomen zijn om (verergering van) decubitus te voorkomen, zoals:

het gebruik van preventieve materialen, bijvoorbeeld de inzet van een drukverlagend matras en zitondersteuning in verschillende situaties (rolstoel, toilet, douche, etc.);

de wondbehandelingen die zijn toegepast, hoe lang en met welk resultaat;

welke andere (para)medische en zorgdisciplines reeds betrokken zijn; – het mantelzorgsysteem.

Een belangrijk nieuw aspect in zowel de nieuwe landelijke richtlijn als de internationale richtlijnen is het vermogen van de zorgvrager om het voorkomen en behandelen van decubitus zelf te managen (ARL 6.1-6.4). Zelfmanagement hangt samen met: – coping; – therapietrouw;

zelfeffectiviteit;

sociale ondersteunding.

Opvallend is dat dit vermogen tot zelfmanagement bij zorgvragers met een dwarslaesie opmerkelijk lager ligt dan bij zorgvragers in andere ziektecategorieën.12 Voor zorgverleners is een belangrijke rol weggelegd om de zorgvrager te ondersteunen in het vergroten van zelfmanagementvaardigheden, bijvoorbeeld door gezamenlijke besluitvorming of het geven van informatie.

LICHAMELIJK ONDERZOEK

De beoordeling van de huid op risicoplekken en wonden is specifiek voor het lichamelijk onderzoek van een zorgvrager met (risico op) decubitus. Bij de intacte huid gaat het vooral om het beoordelen van (niet-) wegdrukbare roodheid ter hoogte van risicoplekken, dus waar de laag tussen bot en huid het dunst is, zoals sacrum, heup, zitbeen, schouder, enkels en ellebogen. Nieuw in de richtlijn is de aandacht voor de plaatsen waar (medische) hulpmiddelen de huid raken (katheters, sondes, infusen, drains, speciaal schoeisel) (ARL 4.29).

De beoordeling kan op twee manieren:

1. de vingerdrukmethode;

2. met een objectglaasje.13,14

De beoordeling van de decubituswond gebeurt op basis van klinische kenmerken. Hiervoor worden verschillende hulpmiddelen aanbevolen, die naast elkaar gebruikt dienen te worden.

De ernst van de decubituswond wordt beoordeeld met behulp van de decubitusclassificatie van het National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) en het

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)15 met vier categorieën van oplopende ernst. Deze wereldwijd gebruikte classificatie wordt ook al enkele decennia in Nederland gebruikt. In de internationale richtlijn, en daarmee ook de Nederlandse richtlijn, is de classificatie uitgebreid met twee nieuwe categorieën om bij twijfel toch een uitspraak te kunnen doen. Deze nieuwe categorieën zijn (zie figuur 1):

'Niet naar categorie in te delen/ ongeclassificeerd', bij verlies van volledige huid-of weefsellaag, maar waarbij door de vulling van de wond door fibrotisch beslag of necrose de uiteindelijke diepte niet te bepalen is.

– 'Vermoedelijk diepe weefselbeschadiging' als de intacte huid van een bedreigd gebied paars of kastanjebruin is verkleurd of een met bloed gevulde blaar zichtbaar is als gevolg van beschadiging van onderliggend weefsel.

Deze nieuwe categorieën zijn dus geen gradaties in klassen van ernst, maar worden gebruikt bij weefselschade waarvan juist de ernst (diepte) niet of moeilijk vast te stellen is.

Voor de beoordeling van de zichtbare kenmerken van het wondbed en de omliggende huid worden het WCS-model16 (figuur 2 op www.nurseacademy.nl) en/of TIME­model17 (tabel 1) aanbevolen (ARL 5.4).

AANVULLEND ONDERZOEK

Behalve de aanbevelingen voor de anamnese die in de richtlijn staan beschreven, is een aantal overwegingen voor aanvullend onderzoek voor medisch en verpleegkundig specialisten op het gebied van decubitus noodzakelijk.

Aanvullend onderzoek is van belang bij een vermoeden van een onderliggende wondinfectie, osteomyelitis of onzekerheid over de werkdiagnose decubitus. De belangrijkste klinische aanwijzing hiervoor is een nietgenezende wond of achteruitgang van de wond ondanks een volledig behandelplan, zoals hierna beschreven. Koorts, vurige roodheid van het omliggende gebied, warmte, induratie, pijn, toename van exudaat en necrose in de wond zijn kenmerkend voor zowel wondinfectie als osteomyelitis.

De diagnostische waarde van een oppervlakkige wondkweek is gering, omdat decubituswonden altijd gekoloniseerd zijn met huidflora, die niet per se invasief hoeft te zijn. Een diepe wondkweek (biopsie) heeft daarom een grotere waarde. Infectieparameters in het bloed (leukocyten, CRP) kunnen verhoogd zijn bij een geïnfecteerde decubituswond en/of osteomyelitis.

Met beeldvormend onderzoek, zoals MRI of CT-scan kan een vermoeden van diepe weefselschade en osteomyelitis bevestigd worden. Histologisch onderzoek van

een botbiopsie is uiteindelijk de gouden standaard voor het vaststellen van osteomyelitis.18

De resultaten van deze onderzoeken kunnen ook doorslaggevend zijn bij het vaststellen van een definitieve diagnose.

Differentiële diagnoses in dit verband zijn:

– maligniteit (marjolin ulcer);

– necrotische fasciitis (fourniergangreen);

– ulcererende huidaandoeningen zoals, vasculitis, pyoderma gangrenosum, calciphylaxis cutis.19

DIAGNOSE

De uiteindelijke diagnose wordt uitgedrukt in:

– de gradatie van decubitus volgens het nieuwe classificatiesysteem;

de onderliggende oorzaak van het ontstaan van de decubitus;

de gerelateerde symptomen waar de behandeling zich op richt.

In de casus was de uiteindelijke diagnose: niet-genezende decubitus cat. IV, bij rolstoelafhankelijke zorgvrager met dwarslaesie en MRI-bevestigde aanwijzingen voor osteitis, met (mogelijke) verstoring noodzakelijke drukverlagende maatregelen, passend bij leefstijl

BEHANDELING

Vanuit het perspectief van een regiebehandelaar is een behandeling van (het risico op) decubitus gebaseerd op vijf pijlers.

1. Starten of intensiveren van preventieve maatregelen – De kern van het voorkómen van decubitus of een succesvolle behandeling van decubitus is het opheffen of verminderen van druk- en schuifkrachten ter hoogte van een risicoplaats of decubituswond. Het meest effectief is het opheffen van druk door de locatie helemaal vrij te leggen, zodat er geen druk meer uitgeoefend wordt. Dit is gemakkelijk te realiseren bij bijvoorbeeld de hielen met kussens of het verwijderen van een matrassegment.

– Frequente houdingsveranderingen van zorgvragers die in bed liggen of in een (rol)stoel zitten zijn essentieel om (risico op) decubitus te behandelen ter hoogte van stuit, heupen, zitbeenderen, rug, schouders en achterhoofd.

– Ook het mobiliseren van de zorgvrager draagt bij aan een positief behandelingsresultaat. Hierbij kan de fysiotherapeut of ergotherapeut adviseren. Als de situatie het toelaat, kan ook familie of vrienden helpen door stukjes met de zorgvrager te wandelen in plaats van het bezoek in bed of stoel te ontvangen.

Figuur 1 Classificatie van decubitus met twee nieuwe aanvullende categorieën (bron: NPIAP.com | © Gordian Medical, Inc. dba Amercan Medical Technologies).

Een te droge of te vochtige huid is extra gevoelig voor druk. De vochtigheid van de huid wordt in balans gehouden met:

• hydraterende crèmes of zalven bij een te droge huid; of

• barrièremiddelen ter bescherming tegen de inwerking van vocht, bijvoorbeeld bij incontinentie. Bij het wassen van de huid heeft een pHgebalanceerde huidreiniger de voorkeur.

Inspecteer de huid regelmatig. Een eerste inspectie gebeurt binnen acht uur vanaf het moment dat een zorgvrager in zorg komt. Regelmatige inspecties kunnen prima gecombineerd worden met de verzorging van de huid. Beoordeel de huid op risicoplekken en plaatsen waar de huid in contact komt met medische hulpmiddelen op:

• (niet-)wegdrukbare roodheid;

• temperatuur;

• oedeem;

• verandering in weefselconsistentie;

• pijn.

De frequentie van inspectie moet aangepast worden als de algehele toestand van de zorgvrager verslechtert.

2. Wondbehandeling

De wondbehandeling bij decubitus is tweeledig.

Allereerst wordt bij het ontstaan van decubitus direct gestart met de preventieve maatregelen om verergering te voorkomen of worden reeds genomen maatregelen geïntensiveerd.

– Voor de behandeling van de decubituswond wordt in de nieuwe richtlijn als uitgangspunt gekozen, dat de decubituswond een complexe wond, dus een wond met een verstoorde genezingstendens is. Daarom wordt de wond in eerste instantie volgens het in Nederland gangbare WCS-model (Wound

Tabel 1 Beschrijving van het TIME-model.

Consultant Society) of het TIME-model beoordeeld en behandeld (figuur 2 op www.nurseacademy.nl en tabel 1).

Het WCS-model is een betrouwbaar en accuraat meetinstrument om de kleur (zwart, geel en/of rood) van de wond te kunnen vaststellen16,20 en wordt wereldwijd toegepast.

Het TIME-model beschrijft de wond op basis van vier lokaal verstorende kenmerken:

– Tissue: weefsel;

– Infection: infectie;

– Moisture: vochtigheid;

Edge: wondranden.17,21

De klinische kenmerken van de decubituswond zijn richtinggevend voor de keuze van het type wondreiniging (débridement) en de verbandtechnologie. Bij ernstige vormen van decubitus is een chirurgisch débridement op de operatiekamer en een uitgebreide reconstructie van het wondgebied door de plastisch chirurg noodzakelijk.22

3. Voedingsinterventie

Voor voedingsinterventies wordt in de richtlijn Decubitus verwezen naar de richtlijn Ondervoeding 23 Zorgvragers met decubitus hebben voor herstel nodig:

extra eiwit (1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht);

een grotere calorische intake; – voldoende vochtintake.

Decubitus is vaak onderdeel van uitgebreidere problematiek en comorbiditeit. De zorgvrager is daardoor vaak niet in staat de vereiste voeding te consumeren. Daarom is het raadzaam een diëtist te consulteren om de voedingstoestand van de zorgvrager te optimaliseren.

Tissue weefsel vitaal of niet vitaal de kleur en vitaliteit van het weefsel in percentage (rood/geel/zwart) en soort weefsel

Infection infectie wel of niet geïnfecteerd de aanwezigheid van infectieverschijnselen:

• primair: roodheid, warmte of zwelling

• secundair: afwijkende kleur, snel bloedend weefsel, groen wondvocht, penetrante/aparte geur, pusvorming, stagnatie van wondgenezing onverklaarbare/verergerde wondpijn en onverklaarbaar functieverlies.

Indien er sprake is van infectie: wordt antibiotica gebruikt, zo ja welke?

Moisture vocht nat, vochtig en/of droog de aanwezigheid en mate van wondvocht (droge, vochtige of natte wond)

Edge wondranden/ wondomgeving intact of niet intact/ maceratie, callus, eczemateus, ondermijning

• de kleur en vitaliteit van de wondranden (intact of doorbroken/niet intact)

• de vitaliteit van de omgeving van de wond: droge korsterige huid, eczeem, eeltvorming, ondermijningen en verweekte huid (witte verkleuring)

4. Ondersteuning van zelfmanagement

De behoefte aan zelfmanagementondersteuning bij de zorgvrager is sterk afhankelijk van de fase van het ziekteproces en de setting. Decubitus komt voor bij IC-patiënten, maar ook bij verder volkomen gezonde mensen die rolstoelafhankelijk zijn. Vooral in deze laatste groep is het in gezamenlijkheid vaststellen van een behandelplan belangrijk.

Specifieke maatregelen, zoals strikte bedrust om verergering van decubitus te voorkomen, hebben een enorme impact op de persoonlijke levenssfeer van de zorgvrager.

– Dwingende adviezen leiden gemakkelijk tot therapieontrouw en hebben eerder een averechtse werking.

Informatievoorziening en motiverende gesprekstechnieken voor zorgvrager en mantelzorgers zijn belangrijke hulpmiddelen.

– Ook regelmatig contact, waarbij behalve evaluatie ook de informatie herhaald wordt, draagt bij aan het voorkómen van decubitus.12,24

5. Waarborg van continuïteit

De preventie van decubitus en een succesvolle behandeling zijn alleen mogelijk als de continuïteit van de zorg gewaarborgd is. De basis hiervoor is een individueel zorgplan in het dossier van de zorgvrager, waarin alle hiervoor genoemde aspecten uit de anamnese en de daaruit voortvloeiende acties in een duidelijke structuur zijn opgenomen. Het zorgplan en de evaluatie van de gestelde doelen in het zorgplan worden in samenspraak met de zorgvrager en/of mantelzorger opgesteld.

De zorgvrager is erg kwetsbaar bij overplaatsing van de ene organisatie naar de andere of van de ene afdeling naar de andere binnen een organisatie. Het zorgplan moet dus altijd actueel zijn en gemakkelijk overdraagbaar.

ORGANISATIE VAN ZORG

In het verlengde van het individuele zorgplan als waarborg voor continuïteit van zorg van de individuele zorgvrager ligt de organisatie van zorg als waarborg voor de continuïteit van zorg tussen disciplines en organisaties. Het voorkómen van decubitus of het slagen van een behandelplan is alleen mogelijk als disciplines en organisaties met elkaar samenwerken. De zorgvrager is kwetsbaar bij overplaatsing tussen of binnen organisaties.

Zo kan het zijn dat in de thuissituatie al diverse faciliteiten aanwezig zijn, bijvoorbeeld een antidecubitusmatras en luchtkussen voor in de stoel, die bij opname in het ziekenhuis nog geregeld moeten worden. Bij goede communicatie van zorg tussen organisaties zijn deze maatregelen al genomen op het moment dat de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis.

ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

De verpleegkundig specialist speelt een belangrijke rol in de

• implementatie van de richtlijn;

• organisatie van zorg binnen een netwerk;

• differentiële diagnostiek in complexe gevallen.

Ook heeft de zorgvrager te maken met een grote diversiteit aan zorgverleners met een verschillend opleidingsniveau en de daarmee samenhangende bevoegdheid om zaken te regelen.25

Een succesvolle implementatie van de richtlijn is dus niet alleen een verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener, die geacht wordt volgens de richtlijn te werken, maar ook van de besturen van betrokken zorgorganisaties die dit werk moeten faciliteren. In de richtlijn wordt daarom apart uitgebreid aandacht besteed aan de implementatie van de richtlijn en zijn indicatoren beschreven om de kwaliteit van zorg in een organisatie te meten.26 ■

* NB. Delen van de tekst komen overeen met de letterlijke tekst uit de richtlijn. Beide teksten (richtlijn en dit artikel) zijn door dezelfde auteurs geschreven.

LITERATUUR

1. V&VN. Richtlijn Decubitus. 2021 (https://www.venvn.nl/media/ adujx1ja/20210224-richtlijn-decubitus.pdf).

2. Laat E de, Gaal B van, Engelen M. Nieuwe richtlijn Decubitus; van knelpunt tot implementatie. WCS Nieuws 2021;37(2):5.

3. Gaal B van, Laat E de, Engelen M. Dossier Implementeren. De herziene richtlijn decubitus. TVZ – Verpleegkunde in praktijk en wetenschap 2021;131(4):4.

4. Alhaug J, et al. Pressure ulcer is associated with malnutrition as assessed by Nutritional Risk Screening (NRS 2002) in a mixed hospital population. Food & Nutrition Research 2017:61.

5. Pimiento JM, Echeverri S. Pressure ulcers and malnutrition: A devastating and common association. Nutrition 2014;30(3):370.

6. Nassaji M, Askari Z, Ghorbani R. Cigarette smoking and risk of pressure ulcer in adult intensive care unit patients. Int J Nurs Pract. 2014;20(4):418-23.

7. Donini LM, et al. Comorbidity, frailty, and evolution of pressure ulcers in geriatrics. Med Sci Monit. 2005;11(7):CR326-36.

8. Lindquist LA, Feinglass J, Martin GJ. How sedative medication in older people affects patient risk factors for developing pressure ulcers. J Wound Care 2003;12(7):272-5.

9. Levine JM. The Effect of Oral Medication on Wound Healing. Adv Skin Wound Care 2017;30(3):137-42.

CRM-communicatie in de neonatale reanimatie

Een reanimatie van een pasgeborene is een zeer ingrijpende gebeurtenis: zowel voor de ouders als voor de betrokken hulpverleners. Gestructureerd handelen, communiceren en evalueren zijn daarbij belangrijke aandachtspunten. Communicatie door middel van Crew Resource Management (CRM) bevordert de vaardigheden die essentieel zijn voor een goede samenwerking en communicatie in acute medische situaties.

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kent u de ABCD-methodiek tijdens een reanimatiesetting;

• kent u de principes van Crew Resource Management;

• weet u als verpleegkundig specialist wat het belang is van 'closed loop'-communicatie in een acute situatie;

• kent u als verpleegkundig specialist de belangrijkste twee kernfactoren van Crew Resource Management.

TREFWOORDEN

reanimatie, luchtwegmanagement, thoraxcompressies, CRM, SBARR, tien voor tien, stress, closed loop

1 STUDIEPUNT

Van alle pasgeborenen in Nederland heeft 5% direct na de geboorte medische zorg nodig bij de aanpassing van het intra- naar het extra-uteriene leven. Naast het vrijmaken van de ademweg en ademhalingsondersteuning heeft een slechts zeer kleine groep van deze neonaten een korte periode van hartmassage (thoraxcompressies) en medicamenteuze behandeling nodig.

De procedure voor het ondersteunen van een neonaat direct na de geboorte wordt beschreven in de landelijke richtlijn Reanimatie van de natte pasgeborene 1 (zie figuur 1). De acute opvang van de pasgeborene is eerder beschreven in Nurse Academy. 2 De landelijke richtlijn is

onlangs gereviseerd, waarbij een aantal nieuwe aanbevelingen wordt gedaan, onder andere:

advies voor het afklemmen van de navelstreng voor onbedreigde neonaten: minimaal 60 seconden wachten;

– het larynxmasker is een officiële ondersteuning voor een alternatieve luchtweg;

O2­toediening initieel bij jonger dan 28 weken: 30%;

de aanbevolen techniek voor thoraxcompressies is de twee-duimen-omcirkel-techniek (TDOT);

de aanbevolen route voor toedienen van medicatie en/of vocht blijft de navelvenelijn; intraossale toediening wordt beschouwd als een alternatieve route.

Voor een volledig overzicht van de aanpassingen verwijzen wij naar hoofdstuk 7 van deze richtlijn.

Bij de opvang van een natte neonaat wordt er volgens de reanimatierichtlijn gewerkt. Deze richtlijn gaat uit van de ABCD­methodiek. Zie figuur 1 voor het volledige stappenplan.

De ABCD-methodiek is een dynamisch proces. Er wordt volgens vaste stappen gehandeld, maar het is ook mogelijk dat u één of meer stappen moet terugzetten, als de situatie daarom vraagt. Het is zinloos thoraxcompressies toe te passen als de luchtweg niet vrij is. Een circulatie zonder ventilatie is immers niet effectief.

Tabel 1

ABCD-methodiek.

A Ademweg controleren en indien nodig vrijmaken van de luchtweg

B Beademen bij een vrije luchtweg kunnen, indien nodig, inflatiebeademingen gegeven worden, gevolgd door ventilatiebeademingen

C Circulatie bij een hartactie < 60 slagen per minuut wordt er gestart met thoraxcompressies

D Drugs bij onvoldoende herstel van de hartactie kan er medicatie toegediend worden

Bovendien is bij de reanimatie van een neonaat vaak de luchtweg en het niet met lucht gevuld raken van de long, initieel het probleem. Bij volwassenen is de onderliggende oorzaak meestal circulatoir.

Casus Mevrouw Jiang

Op de obstetrische high care (OHC) loopt een obstetrieverpleegkundige over de gang en hoort een kermend geluid. Hij loopt de kamer binnen en ziet mevrouw Jiang, 27 weken zwanger, op de grond liggen. Naast haar ligt haar zojuist geboren neonaat in een plas bloed, de navelstreng lijkt afgescheurd. Mevrouw Jiang spreekt geen Nederlands of Engels. De obstetrieverpleegkundige drukt op de noodbel. Vervolgens nemen twee verpleegkundigen de zorg voor moeder op zich, terwijl de arts-assistent gynaecologie zich over de premature neonaat ontfermt.

De arts­assistent gynaecologie belt naar de Neonatologie Intensive Care (NICU) en vraagt om hulp.

Hij plaatst een navelklem en verplaatst de neonaat naar de opvangtafel. Daar start hij met de opvang volgens de beslisboom in figuur 1.

Na warmtemanagement zorgt hij voor een vrije ademweg en geeft hij de neonaat de eerste vijf inflaties, omdat deze geen eigen ademdrive laat zien. Op dat moment komen vanuit de NICU een verpleegkundig specialist en ICNverpleegkundige (intensive care neonatologie) binnen. De arts­assistent gynaecologie vertelt gehaast wat hij tot nu toe gedaan heeft. Meteen daarna wordt hij weggeroepen, omdat de moeder een complicatie laat zien die kan passen bij een insult. Er heerst veel drukte op de kamer, zowel bij de situatie van moeder als rondom de opvangtafel bij de neonaat.

IN ACUTE SITUATIES IS COMMUNICATIE VAN ESSENTIEEL BELANG

Crew Resource Management (CRM) is oorspronkelijk afkomstig uit de luchtvaarttechniek, waar het wordt toegepast om incidenten in de cockpit te voorkomen.

CRM is een communicatievaardigheid met als doel het creëren en optimaliseren van goede communicatie, samenwerking, overdracht en leiderschap.

Het trainen van de communicatie is cruciaal om risico’s in acute situaties te reduceren. Het bevordert veilige zorg, bijvoorbeeld tijdens een reanimatiesetting. Door basisprincipes in communicatie te hanteren en aan iedere betrokkene aan te leren, is het mogelijk in een acute situatie rust en overzicht te bewaren. Zowel voor de patiënt als de hulpverleners zijn rust en duidelijkheid belangrijk om effectief en efficiënt te werken.

Bij CRM heeft iedere zorgverlener de bevoegdheid én de plicht om anderen te wijzen op eventuele fouten. Alle betrokkenen houden elkaar scherp op momenten dat het er echt toe doet. In acute situaties, zoals een reanimatie, worden duidelijke afspraken gemaakt. Zo heeft één persoon de leiding, zodat er zo min mogelijk ruis ontstaat.

CRM gaat uit van twee belangrijke kernfactoren, te weten:

– menselijke factoren, in de literatuur beter bekend als ‘the human factors’ van de zorgverleners.

Beperkingen hierin kunnen belemmerend zijn, bijvoorbeeld rondom:

Ondersteuning transitie of reanimatie bij de geboorte

Antenatale counseling Team briefing en controle materialen

Geboorte

Start de klok of noteer de tijd Droog de pasgeborene af Verwijder natte doeken, dek toe en plaats een muts op het hoofd. Wacht ondertussen mininimaal 60 sec. met afklemmen navelstreng, indien mogelijk

Evalueer hartfrequentie, ademhaling (kleur en tonus)

Bij inadequate ademhaling: Luchtweg openen, overweeg CPAP SpO2 en ECG monitoring

Bij gaspen of apnoe: Luchtweg openen, geef 5 inflatiebeademingen (30 cm H2O) SpO2 en ECG monitoring

Evalueer

Indien geen stijging hartfrequentie: kijk naar thoraxexcursies

Indien geen thoraxexcursies: Controleer hoofd- en maskerpositie Overweeg alternatieve luchtweg strategieën Herhaal 5 inflatiebeademingen

Evalueer

Indien geen stijging hartfrequentie: kijk naar thoraxexcursies

Indien overtuigd van thoraxexcursies: Beademing gedurende 30 seconden

Indien hartfrequentie <60/min na 30 seconden beademing: Start thoraxcompressies Verhoog zuurstofpercentage naar 100% 3 compressies op 1 beademing

Evalueer hartfrequentie elke 30 seconden

Indien hartfrequentie <60/min: Zorg voor i.v. toegang en geef adrenaline Overweeg andere oorzaken (zoals pneumothorax, hypovolemie, congenitale afwijkingen)

Prematuur < 32 weken

Nat in een plastic zak met stralingsbron, muts op

Initiële zuurstoftoediening

≥32 wk: 21%

28-32 wk: 21-30% <28 wk: 30%

Start met 25cm H2O

Aanvaardbare preductale SpO2 waarden

2 min: 60% 5 min: 85% 10 min: 90%

Figuur 1 Beslisboom reanimatie natte pasgeborene.1.

Informeer ouders, debrief met team en registreer

CRISIS RESOURCE MANAGEMENT

1. Ken uw werkplek.

• Controleer (indien mogelijk) de opvangtafel en de benodigde materialen.

2. Anticipeer en plan.

• Maak een taakverdeling (apgarklok starten, afdrogen, et cetera)

3. Evalueer regelmatig.

• De collega die de leiding heeft redeneert hardop tijdens zijn/haar handelen, dit maakt de communicatie onderling overzichtelijk, duidelijk en transparant. Hierbij kan een SBARR (Situation, Background, Assessment, Recommendation, Repeat) en ‘tien voor tien’ (10 seconden time-out om 10 minuten vooruit te kunnen) helpend zijn. Deze begrippen worden later in het artikel verder uitgelegd.

4. Vraag vroegtijdig om hulp.

• Weet wat uw eigen vaardigheden maar ook uw beperkingen zijn en roep tijdig om hulp, dit getuigt van professionaliteit.

5. Toon leiderschap en volgerschap met assertiviteit.

• Een goed functionerend team heeft een leider nodig, iemand met een helicopterview in de acute setting. Een goede volger is competent en assertief.

6. Verdeel de werklast.

• De leider verdeelt en controleert de taken in de acute situatie.

7. Mobiliseer alle beschikbare bronnen.

• Gebruik de voorzieningen van uw opvangtafel optimaal en verdeel taken naar ieders kwaliteiten.

• Communiceer tijdig met de afdeling voor vervolgapparatuur.

8. Communiceer effectief (speak up).

• Communicatie is de sleutel tot succes en goed teamwork is er alleen als de neuzen dezelfde kant op staan. Indien de leider hardop communiceert in zijn/haar klinisch redeneren, wordt dit proces transparanter.

9. Voorkom en bestrijd tunnelvisie.

• Indien zich tijdens de acute situatie een (nieuw) probleem voordoet, kijk dan nogmaals naar alle reeds doorlopen stappen.

10. Gebruik alle beschikbare informatie.

• Neem alle informatie mee in uw proces: de uitgangssituatie, partusgegevens van moeder, de situatie van de neonaat.

11. Cross- en dubbelcheck.

• Indien u problemen ondervindt, vertrouw dan niet op blinde aannames.

12. Gebruik cognitieve hulpmiddelen.

• Denk aan reanimatielijsten, medicatieprotocollen, hulplijnen van andere disciplines.

13. Stel prioriteiten dynamisch bij.

• Acute zorg is dynamisch: de situatie verandert, dit vraagt om actieve adaptiviteit.

14. Verdeel uw aandacht verstandig.

• Multitasking is lastig. Daarom is het ABCD-principe een belangrijke leidraad in acute situaties. Probeer als leider geen neventaken zelf uit te voeren maar delegeer.

15. Gebruik goed teamwork.

• Soms ontstaat er een één-tweetje tussen twee personen, ze hebben aan één blik genoeg. Dit zal voor hen prettig werken, maar het risico bestaat dat de rest van het team deze uitwisseling niet meekrijgt en er een aftakking/subteam ontstaat. Alleen ga je misschien sneller maar samen kom je het verst.6

• informatieopname en -verwerking;

• perceptie;

• miscommunicatie;

situatiebewustzijn: de juiste perceptie van de werkelijke situatie is cruciaal voor het nemen van de juiste beslissingen en de daaropvolgende handelingen.3

In de casus met mevrouw Jiang wordt bij beide kernfactoren niet optimaal gebruikgemaakt van CRM, wat ten koste gaat van de kwaliteit van de geleverde

zorg. De zender van de opdracht (arts-assistent gynaecologie) heeft bijvoorbeeld niet volgens een korte en bondige structuur overgedragen. Bovendien heeft hij, door de spoedsituatie bij moeder, niet kunnen controleren of zijn opdracht wel juist is ontvangen.

Het is noodzakelijk dat het team alle aanwezige kennis en expertise op het juiste moment bij elkaar weet te brengen. Een team is een set van minimaal twee mensen die aan een gezamenlijk doel werken, ieder met eigen expertise en in wederzijdse afhankelijkheid.

In een goed functionerend team kent men elkaars kwaliteiten en valkuilen.4

Bij de opvang van de neonaat ligt bij CRM de nadruk op de niet-technische vaardigheden (zie kader).5 Deze vaardigheden kunnen de leider, maar ook elke andere betrokkene in de situatie helpen om de rust te bewaren. Het zijn korte voor iedereen toepasbare tools.

Casus Mevrouw Jiang (vervolg)

De situatie van moeder verslechtert, de gynaecoloog geeft opdracht voor het monitoren van de vitale parameters en intraveneuze medicatie, terwijl moeder haar bewustzijn verliest.

De ICN-verpleegkundige sluit bij de neonaat een saturatiebandje aan en de VS besluit om de vijf inflatiebeademingen, nu met 30% zuurstof, nogmaals toe te dienen. Er zijn duidelijk thoraxexcursies te zien. De VS informeert naar de hartslag, de verpleegkundige antwoordt na auscultatie dat deze zeker meer dan 100 slagen per minuut is.

De ademhaling is nog irregulair, dus de VS gaat door met ventileren. Na enkele minuten verschijnt een saturatie van 75% en een hartactie van 180 slagen per minuut in beeld met daarbij een bleek/grauwe neonaat.

De VS vraagt de ICN-verpleegkundige om met spoed de neonatoloog te bellen en vraagt om alsnog te informeren naar eventuele partusgegevens. De ICN-verpleegkundige kijkt naar moeder en haar oog valt op de grote plas bloed op de grond.

In deze casus dragen verschillende factoren bij aan de ruis en onrust op de kamer. Er gaat in de summiere overdracht ook essentiële informatie verloren zoals de plas bloed op de grond bij de afgescheurde navelstreng. Gedurende de opvang stijgt behalve de ruis op de kamer, het stressniveau van de aanwezige hulpverleners.

Stress kan zowel positief als negatief zijn. Acute stress is een lichamelijke reactie die een mens in staat stelt om in een acute/bedreigende situatie alert te reageren. Dit kan op verschillende manieren effectief en minder effectief zijn. Adrenaline zet aan tot direct handelen en presteren. Stress heeft een negatief effect als het je te veel wordt of als stress langdurig (chronisch) aanhoudt, als je het niet meer kunt overzien en daardoor (vaak onbewust) te veel risico neemt. Door stresshormonen ontstaat een vecht- of vluchtreactie. Daardoor gaat er minder bloed naar die delen van de hersenen waarmee we rationeel denken.

Deze stresscurve kent drie fases:7

1. Tijdens de start is er een toename in alertheid.

2. Dit wordt gevolgd door de top; ook wel positieve stress genoemd. Op dit punt is de prestatie optimaal.

3. In de laatste fase (distress) hebben we te maken met verlies van controle. Onze waarneming is niet meer adequaat, er ontstaan problemen met het stellen van prioriteiten en het nemen van beslissingen. Dan krijgt stress dus een negatieve wending.

Figuur 2 Drie fases van de stresscurve.

TIEN VOOR TIEN

Een acute situatie ontstaat vaak onverwacht en als professional wil je dan snel gaan handelen. In alle hectiek bestaat de kans dat iedereen het zijne doet. Degene die de leiding neemt roept bijvoorbeeld drie opdrachten tegelijk, zonder dat duidelijk is wie deze moeten uitvoeren. Neem dan een time-out voor het hele team, ook wel een 'tien voor tien'-moment genoemd.

Meestal vraagt de leider om dit moment, maar in principe mag iedere aanwezige hulpverlener de speak up doen voor dit 'tien voor tien'-moment.

Tijdens zo'n time-out stopt iedereen met wat hij aan het doen is. Een time-out creëert rust. Iedereen weet weer wat hem of haar te doen staat.

INSTRUMENTEN OM CRM IN DE PRAKTIJK TOE TE PASSEN

Briefings

Een briefing bestaat in eerste instantie uit:

– een plan van aanpak;

bespreken van de huidige problemen;

de taakverdeling helder maken, zodat ieders situatiebewustzijn duidelijk is.

Is hier geen tijd voor dan kunt u dit beknopt doen volgens de SBARR-methode.

Indien in de casus de overdracht tussen de artsassistent gynaecologie en de VS volgens SBARR was gelopen, had deze er als volgt kunnen uitzien: – Situation: de OHC-verpleegkundige treft moeder en neonaat op de grond in een plas bloed.

– Background: het gaat om een zwangerschap van 27 weken waarbij er sprake is van een taalbarrière.

Assessment: de neonaat ademt niet en heeft op de opvangtafel zojuist de eerste vijf inflaties gekregen waarvan er drie zeker zijn binnengekomen.

Recommendation: kun jij nu de reanimatie overnemen, zodat ik met spoed terug kan naar moeder.

– Repeat (VS): dus als ik het goed begrijp, is na een zwangerschap van 27 weken zonder toezicht de neonaat geboren met een afgescheurde navelstreng. Na vijf inflaties, waarvan er drie zijn binnengekomen, is er nog geen eigen ademdrive. Ik neem het NU over.

Closed loop

'Closed loop'-communicatie – start meteen bij het geven van de eerste opdracht; en het verbaal accepteren van deze opdracht. – dit wordt gevolgd door het uitvoeren; en

de verbale bevestiging dat de opdracht is uitgevoerd.

Deze communicatie verkleint de kans op fouten, wat de patiëntveiligheid bevordert. Het geven van een opdracht in de vorm van een commando leidt vaker tot een betere uitvoering dan een opdracht in de vorm van een vraag.8

'Closed loop'-communicatie oefenen tijdens simulatieonderwijs vergroot gedragsverandering in communicatie in de klinische setting. Het zorgt voor minder stress, een betere samenwerking en er is ruimte voor speak up Dit alles versterkt de kwaliteit van de zorg.9

Vergeet niet te debriefen na een acute situatie. Bespreek samen kort en bondig de volgende drie pijlers door:

1. wat ging er goed;

2. wat kon er beter;

3. wat neem ik mee in een volgende acute situatie.

Casus Mevrouw Jiang (vervolg)

De situatie van moeder stabiliseert na het uitvoeren van diverse interventies. Vader is inmiddels gebeld en is onderweg.

VOORBEELD VAN CLOSED LOOP

Een voorbeeld van 'closed loop'­communicatie in deze casus bij de opvangtafel van de neonaat zou kunnen zijn:

VS aan verpleegkundige A: Wat is op dit moment de hartslag van de neonaat

‘verpleegkundige A’?

Verpleegkundige A aan VS: De hartslag van de neonaat is op dit moment zeker meer dan 100 slagen per minuut.

VS aan verpleegkundige A:

Oké, ik heb je gehoord ‘verpleegkundige A’

ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE/VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

VERPLEEGKUNDIGE

• Als verpleegkundige bent u tijdens een acute (reanimatie)setting onderdeel van een team.

• Er wordt verwacht dat ieder teamlid zijn eigen taken op zich neemt los van de eventuele hiërarchie.

• Als verpleegkundige bent u verantwoordelijk voor uw eigen handelen en denkt u actief mee.

• Tijdens een acute setting is het goed om ook oog te hebben voor ouders en deze zoveel mogelijk bij het hele gebeuren te betrekken. Bij voorkeur is er een extra verpleegkundige aanwezig voor de uitleg en begeleiding van ouders gedurende de hele reanimatie. Aanwezigheid van ouders tijdens een reanimatiesetting kan op langere termijn helpend zijn voor de verwerking.

VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

• Als verpleegkundig specialist (VS) heeft u naast uw medisch-technische handelingen bewust oog voor de onderlinge communicatie tijdens een acute setting.

• Door bij onduidelijkheden in te grijpen, kunt u leiderschapsstijl tonen en zorgen voor een overzichtelijk geheel binnen een onverwachte en acute setting.

• Ouderbegeleiding tijdens en na de acute situatie behoren ook bij het aandachtsgebied van een VS.

De ICN-verpleegkundige informeert meteen de VS over de grote plas bloed op de grond en het risico op hypovolemische shock bij de neonaat door de afgescheurde navelstreng. Op dat moment komt de neonatoloog binnen. Na een korte overdracht wordt de neonaat verder gestabiliseerd en naar de NICU getransporteerd voor verdere behandeling.

Moeder is na enkele dagen stabiel genoeg om in te roomen op de NICU.

Na een intensieve opnameperiode, verlaat het gezin na twaalf weken het ziekenhuis.

Uit de casus blijkt dat de kwaliteit en effectiviteit van zorg in een acute situatie stijgen bij goede communicatie en samenwerking. Als CRM was toegepast door de arts-assistent gynaecologie op het moment dat de VS en ICN-verpleegkundige binnenkwamen, was het probleem van de neonaat (ondervulling) eerder onderkend. Daarnaast had het stressniveau van de arts-assistent gynaecologie kunnen dalen, doordat hij, na een goede overdracht, ruimte had om volledig op moeder te focussen. CRM is dus een zeer essentiële vaardigheid, die zowel op patiëntenals op hulpverlenersniveau vele voordelen biedt. Wellicht dat deze vaardigheid in de toekomst een vast onderdeel wordt van de simulatietraining.  ■

LITERATUUR

1. NRR. Landelijke richtlijn reanimatie van de natte pasgeborene, 2021 (https://www.reanimatieraad.nl/app/uploads/2021/02/ HS-7-Richtlijnen-2021).

2. Leeuw I van der, Uiterwaal A. Acute opvang pasgeborene. Nurse Academy 2014;4.

3. Jansma L. Goed afstemmen in kritieke situaties. Nataal 2013 Juni;17.

4. Bruijne MC de, Bleeker F (red). Medisch teamwork. CRM in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.

5. Bijlsma T. Crew resource management, veilig en effectief samenwerken in teams. Zeist: VMN; 2014.

6. Vleuten P van der. Syllabus reanimatie. Velthoven: Máxima Medisch Centrum (MMC); 2017.

7. Nielsen PE, et al. Effects of Teamwork Training on Adverse Outcomes and process of Care in Labor and Delivery. A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 01 Jan 2007;109(1):48-55

8. Romijn A, Ravelli ACJ, Bruijne MC de, et al. Effect of a cluster randomised team training intervention on adverse perinatal and maternal outcomes: a stepped wedge study. BJOG. 2019 Jun;126(7):907-14.

9. Salik I, Ashurst JV. Closed loop communication training in medical simulation. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

Steen en been klagen

‘Ik neem liever nog geen plaats, dokter!’, zegt de patiënt zuchtend en steunend. De patiënt is door de huisarts met spoed ingestuurd naar het ziekenhuis in verband met onhoudbare pijnklachten en bloed in de urine. Na al verscheidene rondjes in de wachtkamer te hebben gelopen, komt patiënt met een van pijn vertrokken gezicht de spreekkamer binnen. Ondanks de pijnstilling van de huisarts heeft hij hevige pijnklachten in de flank. De pijnmedicatie heeft slechts kortstondig geholpen. Reden voor de huisarts om hem met spoed in te sturen. Naast de pijnklachten klaagt patiënt over bemoeilijkte mictie en geeft hij aan bloed in de urine gezien te hebben. De uroloog denkt als eerste aan…

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kunt u klinisch redeneren bij koliekpijn en de symptomen (microscopische) hematurie, flankpijn en mictieklachten;

• weet u wat alarmsignalen zijn bij koliekpijn;

• kunt u beschrijven wat de meest voorkomende stenen zijn;

• kunt u beschrijven wat de oorzaken kunnen zijn van nierstenen;

• kunt u de locaties van nierstenen benoemen;

• kent u de opbouw van een gezonde nier;

• kent u de behandelingen bij bewezen nierstenen;

• weet u welke dieetadviezen belangrijk zijn bij nierstenen;

• weet u welke verpleegkundige zorg belangrijk is bij (verdenking op) nierstenen.

TREFWOORDEN

nierstenen, koliekpijn, hematurie (bloed bij de urine), mictieklachten

1 STUDIEPUNT

De nieren liggen beschermd aan de rugzijde ter hoogte van de taille, net onder de ribbenboog.1 Het zijn boonvormige organen van 10-12 cm en ze worden beschermd door een vetlaag. De functie van de nieren is het bloed zuiveren. Zij halen afvalstoffen uit het lichaam en lossen die op in water. Het resultaat is urine; deze gaat via de twee ureteren (urineleiders) naar de blaas. Via deze weg wordt de urine geloosd.

De nier bestaat uit:

– de nierschors, dit is de buitenste laag van de nier. De nierschors is roodbruin van kleur zo’n 1 cm dik en bevat ongeveer een miljoen kleine functionele eenheden die nefronen worden genoemd.

– het niermerg, dit ligt onder de nierschors. Dit is lichter van kleur en heeft een groot oppervlak. Een deel van de nefronen (de lis van Henle) loopt door het merg. Het niermerg bestaat verder uit de nierpiramiden, op de top van de piramide (de papil) mondt een groot aantal verzamelbuisjes uit in het nierbekken.

– het nierbekken, dit is het verzamelpunt van de urine, voordat die via de urineleiders naar de blaas wordt vervoerd.

NIERSTENEN

Een niersteen ontstaat door overmatige concentratie van bepaalde afvalstoffen in de urine.2 Vaak gaat het om stoffen op basis van calcium of urinezuur. Als de urine oververzadigd is van deze stoffen, dan slaan deze neer in het nierbekken. Daar vormen deze stoffen kristallen die uiteindelijk uitgroeien tot een steen. De kans op steenvorming wordt vergroot door:

– uitdroging;

– ontstekingen;

– sommige stofwisselingsziekten;

anatomische problemen (bijv. een vernauwde urineleider).

Epidemiologie nierstenen

Voor 1900 kwamen nierstenen in Nederland bijna niet voor.4 In ontwikkelingslanden is de aandoening nog steeds zeldzaam. Nierstenen zijn een zogeheten welvaartsziekte. Ongeveer 8 op de 10 000 mannen en 5 op de 10 000 vrouwen in Nederland hebben nierstenen.

ANNEKE MEERKERK-BAKKER, verpleegkundig specialist urologie, Rivas zorggroep, Beatrixziekenhuis Gorinchem

INGRID KOETER, uroloog, Rivas zorggroep, Beatrixziekenhuis Gorinchem

–

afvalsto en

B regeling bloeddruk correctie van zuur tegraad van het bloed

aminne e neytropoëtin ng vit

E er ytropoëtine ad ed D

De rol van cafeïne is controversieel. Recent onderzoek toont echter aan dat cafeïne een preventieve rol speelt in de vorming van nierstenen, doordat het de aanhechting van calcium in de nefronen voorkomt. 8

Uit een studie die werd gepresenteerd op het 41e congres van de American Society of Nephrology blijkt, dat nierstenen het risico op chronische nieraandoeningen met 60% verhogen, en het risico op terminale nierinsufficiëntie met 40%. In dat geval moeten de patiënten een dialysebehandeling of zelfs een transplantatie ondergaan.9

Er is een aantal maatregelen ter preventie van nierstenen mogelijk.

Waar ontstaan nierstenen

Vaak is dit tussen hun 30e en 50e jaar. Na een niersteenaanval is er 50% kans op een nieuwe niersteen < 10 jaar.

Oorzaken en risicofactoren steenvorming Mogelijke oorzaken zijn:

– te lage vochtintake;

overmatig transpireren;

vochtverlies door diarree (bijv. ziekte van Crohn);

te grote afscheiding van zouten;

– verstoring zuurgraad van de urine;

– erfelijke aanleg;

– erfelijke stofwisselingsziekte, bijvoorbeeld cystinurie;

te grote aanmaak van het bijschildklierhormoon;

urinezuurstenen bij mensen met jicht;

– ziekte waarbij te veel calcium, oxalaat of urinezuur wordt uitgescheiden;

– chronische urineweginfecties (UWI’s).

Risicofactoren voor nierstenen zijn:

Er zijn aanwijzingen dat diabetes mellitus en recidiverende urineweginfecties risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van nierstenen of aangroei van reststenen na eerdere behandeling.

– Bij patiënten met een positieve familieanamnese voor nierstenen lijkt recidivering van nierstenen vaker voor te komen dan bij patiënten zonder positieve familieanamnese (OR 1,2).5

– Een verhoogde calcium- en oxalaatconcentratie in de urine lijken factoren die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op recidivering van nierstenen.

Obesitas is mogelijk een risicofactor voor het recidiveren van nierstenen.6

Bij niet-obese patiënten is hypertensie mogelijk een risicofactor voor het recidiveren van nierstenen.7

–

Stenen bovenin de nier kunnen gemakkelijker naar beneden komen door de urineleider dan stenen onderin de nier. Het pyelum, waar de ureter uitmondt, bevindt zich middenin de nier.

– Een steen in de onderpool (het onderste deel van de nier) wordt minder gemakkelijk spontaan geloosd. Een steen moet dan eerst een stukje omhoog naar het midden voor deze in de urineleider kan terechtkomen.

– Een steen ontstaat niet in de urineleider zelf. Er kunnen wel vernauwingen in de urineleider zitten, die verhinderen dat een steen spontaan

ALGEMENE PREVENTIE 3

Intake minimaal 2 L per dag, bij verhoogd risico 2,5-3 L per dag.

SECUNDAIRE PREVENTIE

• Intake 2,5-3 L per dag, drink meer bij warm weer, inspanning en koorts.

• Zoutgebruik max. 6 gr per dag; zout verhoogt calcium in de urine.

• Maximaal 150 mg vis of vlees per dag, deze producten bevorderen de aanmaak van urinezuur.

• Geen ansjovis, niertjes, sardines in blik en lever, dit bevordert de aanmaak van urinezuur, een risicostof voor nierstenen.

• Vezelrijke voeding, deze zorgt voor een snellere uitscheiding van ongewenste stoffen.

CAVE: hoewel nierstenen ontstaan door ophoping van calcium, moet er geen calciumarm dieet worden gevolgd! Een calciumarm dieet lijkt nierstenen in de hand te werken.3

Figuur 2 Plaatsen waar de steen zich kan bevinden: 1) ter hoogte van de nier zelf; 2) ter hoogte van de overgang nierbekken naar de urineleider (UPJ, ureter-pyelum junctie); 3) in de urineleider; 4) ter hoogte van de distale urineleider en de blaaswand ; 5) de blaas (UVJ, uretero-vesicale junctie).

geloosd wordt. Bekende obstructieve momenten zijn een stenose in de UPJ of de UVJ.

Ook druk van buitenaf op de urineleider kan ervoor zorgen dat een steen niet kan passeren, zoals bij een zwangerschap door de groter wordende baarmoeder. Stenoses kunnen echter ook optreden door littekenvorming na eerdere buikoperaties of door een ruimte-innemend proces in de buik.

Stenen kunnen ook ontstaan in de blaas, met name bij residuvorming.

De lokalisatie van de stenen bepaalt mede de keuze van behandeling.

ONDERZOEK

Welk onderzoek is nodig om de diagnose te stellen?10

urinesediment: vooral van belang zijn leukocyten, erytrocyten, bacteriën, pH;

laboratorium: eGFR (estimated glomerular filtration rate), creatinine, natrium, kalium, urinezuur;

beeldvormend onderzoek:

• eerste keuze blanco CT;

• X buikoverzicht (BOZ) en echo nieren (kleinere stenen of stenen met weinig of geen calcium kunnen worden gemist).

SYMPTOMEN NIERSTEENKOLIEK

De symptomen van een niersteenkoliek zijn:

verhoogde mictieaandrang;

bewegingsdrang;

moeizamer plassen;

hematurie;

urineweginfectie;

pijn in de flank, al dan niet met slagpijn.

Een niersteenkoliek is een heftige pijnaanval met bewegingsdrang, vaak ook met misselijkheid en braakneiging. De aanvallen recidiveren in golven. In 80­90% van de gevallen worden de nierstenen spontaan geloosd en is er behalve pijnstilling geen behandeling nodig. In principe ontstaat er geen schade aan de nierfunctie door nierstenen, tenzij een steen voor langdurige obstructie zorgt.

In de acute fase van een niersteenkoliek wordt vaak een hogere creatininewaarde gemeten, ook al is de niersteenaanval eenzijdig. Na passage van de steen, dan wel drainage van de nier herstelt de nierfunctie.

Grotere stenen of langdurige blokkade van de nier met een verhoogde druk in de nier en/of hydronefrose kunnen blijvende schade toebrengen aan de nier. De creatininewaarde blijft dan verhoogd, de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) verlaagt. Er kan blijvende hydronefrose ontstaan of een smallere nierschors. Hoe groter de steen hoe meer risico op nierschade. Bij een afgietselsteen is het verzamelsysteem als het ware de mal geweest voor de vorm van de steen en blokkeert daarmee de afvloed van de nier. Langdurige blokkade van de nier (> 6 weken) leidt tot blijvende schade.

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE NIERSTEENKOLIEK

Behalve nierstenen kunnen andere aandoeningen de verklaring zijn voor een koliekaanval. De differentiële diagnose voor een niersteenkoliek bestaat uit:

– bloedstolsels;

– een nier- of uretertumor;

– urineweginfectie;

– nierinfarct;

– ureterobstructie door druk van buitenaf;

– urineretentie.

Niet-urologische verklaringen voor een aanval van koliekpijn kunnen zijn:

– galsteenkoliek;

– extra-uteriene graviditeit;

– obstructie-ileus.11

COMPLICATIES NIERSTEENKOLIEK

De complicaties12 van een niersteen kunnen bestaan uit:

– een urineweginfectie (3­12%);

– een urosepsis (1%), vooral bij:

• obstructie van de urineleider;

• stuwing van de nier (11%);

• pijnklachten;

• ruptuur van het pyelum door hoge druk.

BEHANDELING

De behandeling van een niersteen bestaat in de eerste plaats uit pijnstilling.13 De volgende medicamenteuze behandelingen zijn mogelijk:

– pijnstilling: diclofenac, tramadol, buscopan, dipidolor;

verbeteren passage door verwijding van de ureter: tamsulosine, buscopan.

Bij een kleine uretersteen (< 6­8 mm) kan spontane lozing worden afgewacht. Indien de steen te groot is of spontane lozing niet volgt, zijn de volgende opties mogelijk:

een behandeling met de niersteenvergruizer (ESWL = extra corporal shockwave lithotrypsy; extracorporale schokgolftherapie), figuur 3;

Figuur 3 ESWL, extracorporale schokgolftherapie.

Figuur 4 PCNL, percutane niersteenverwijdering.

Figuur 5 URS, ureterorenoscopie.

Figuur 6 Drainage van de nier door middel van JJ-stent of percutane nefrostomie (PCN).

een endoscopische operatie via de flank (PCNL, percutaneous nephrolithotomy; percutane niersteenverwijdering), figuur 4;

een endoscopische operatie via de ureter (URS; een ureterorenoscopie), figuur 5;

laparoscopische of open chirurgische steenverwijdering kan overwogen worden in zeldzame gevallen waarin ESWL, URS en PCNL falen of waarschijnlijk niet succesvol zijn. Bij beschikbare expertise heeft laparoscopische chirurgie de voorkeur boven open chirurgie.

De keuze van de behandeling moet gebaseerd zijn op de locatie, grootte en soort steen. Daarnaast speelt de patiëntvoorkeur een rol.

Drainage van de nier

In acute situaties, zoals bij obstructie van de nier met nierfunctieverlies of een urosepsis op basis van een obstructie, is het van belang de nier te ontlasten. De nier wordt ontlast door het plaatsen van een drain.

Er zijn hiervoor twee opties:

1. een PCN (percutane nefrostomie);

2. een JJ-stent.14

– Een obstruerende steen geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van urineweginfecties. Koorts en vieze urine zijn derhalve risicosignalen.

Bij obstructie/ stuwing van de nieren dient er direct gedraineerd te worden.

Bij een zieke patiënt met koorts heeft een nefrodrain de voorkeur. Alternatief is een dubbel J-stent.

– Pas na de behandeling van de infectie en het herstel van de urinewegen, kan er overgegaan worden tot actieve behandEling van de steen.

Casus Mevrouw P.

Mevrouw P., 57 jaar, is verwezen vanwege flankpijn en recidiverende urineweginfecties. Allergieën: geen

anamnese recidiverende blaasontstekingen

6­7 × per jaar

bij een urineweginfectie: zeurende buikpijn en soms rugpijn, zelden koorts

mictie: dagfrequentie ieder uur, soms vaker, nachtfrequentie 3-4 ×

drinkt veel, probeert het steeds weg te drinken

geen macroscopische hematurie

geen steentjes geloosd

familieanamnese: positief voor nierstenen

voorgeschiedenis 2019 darmkanker (sigmoïd, endoscopisch behandeld)

blaasophanging, sterilisatie, keizersnede, borstoperatie

diabetes mellitus 2

2008 niersteen geloosd

1997 niersteen geloosd

medicatie gliclazide tablet mga, 3 dd 80 mg oraal

metformine tablet 3 dd 500 mg oraal

pravastatine tablet 1 dd 20 mg oraal

enalapril tablet 1 dd 5 mg oraal

aanvullend onderzoek

echo nieren en urinewegen

echo nieren en urinewegen

urinekweek: E. coli > 10,5

laboratorium januari 2020: creatinine 53, GFR 102

nier rechts lengte ongeveer 11,5 cm. Geen concrementen of tekenen van stuwing. Geen focale corticale laesies

nier links: lengte ongeveer 10,9 cm. In de onderpool twee echorijke structuren met slagschaduw, wat kan passen bij concrementen; grootste met lengte van ongeveer 10 mm. In de bovenpool links ectatisch wijde nierkelk. De rechter nier is niet gestuwd. Geen focale corticale laesies urineblaas is matig gevuld. Ureter jet beiderzijds waarneembaar

X BOZ: tweetal forse nierstenen links, grootste diameter 21 mm

conclusie twee nierstenen links (grootste 18 mm) met klachten en recidiverende urineweginfecties

opties:

• ESWL

• ureterorenoscopie

• PCNL

gezien de grootte van de stenen advies: PCNL links

Beleid 2020: PCNL.

Patiënte ligt in buikligging onder narcose. Met behulp van een echo wordt de nier in beeld gebracht en via de flank, onder de ribbenboog aangeprikt met een holle naald. Als de naald goed zit, wordt er een voerdraad opgevoerd tot in de nier, de naald wordt verwijderd, over de voerdraad wordt de doorgang gedilateerd tot er een buisje overheen past van 1 cm diameter. Dit buisje steekt dan aan één kant

uit de

Conclusie

De operatie is succesvol verlopen. Patiënte is nadien steen- en infectievrij. Op de controlefoto is er nog wat restgruis in de onderpool aanwezig.

Mogelijke complicaties van een PCNL:

urineweginfectie waarvoor (intraveneuze) antibiotica;

– urinoomvorming (lekkage urine buiten de nier) waarvoor een drain geplaatst wordt;

nierfunctieverlies (beperkt tot enkele procenten);

bloeding, meestal conservatief behandeld, zelden is embolisatie noodzakelijk;

– ureterletsel waarvoor stentplaatsing.

STEENANALYSE

Steenanalyse wordt gedaan bij:15

een eerste steenvorming;

recidief steen onder farmacologische therapie;

recidief steen na therapeutische interventie na initieel niersteenvrij te zijn geweest;

– recidief steen na een lange niersteenvrije periode.

SOORTEN

STENEN EN DIEETADVIEZEN

De samenstelling van een niersteen kan verschillen.16

De meest voorkomende nierstenen zijn:

– calciumoxalaatstenen;

– calciumfosfaatstenen;

– urinezuurstenen;

– struviet- of infectiestenen;

cystinestenen.

Figuur 7 X BOZ met daarop zichtbaar twee nierstenen links.

Figuur 8 Percutane nefrostomie (PCN) links.

Figuur 9 Controlefoto.

flank en zit aan de andere kant in de nier. Via dit buisje kunnen de camera, LithoClast® en paktang opgevoerd worden.

Calciumoxalaatstenen

Dieetadviezen

De pH-waarde van de urine wordt genormaliseerd. Dit gebeurt door de calcium­ en fosfaatuitscheiding in de urine te verminderen.

Bescherming: cranberrysap, kruiden-/fruit-/nier/ blaasthee.

Beperking: koffie, zwarte/groen thee, melk, cola, suikerrijke dranken en alcohol.

Geen oude, harde kaas, peulvruchten, noten en cacao.

Urinezuurstenen

Dieetadviezen

Algemeen dieetadvies: eet veel fruit, groente, salades en granen (vegetarisch). Eet geen vlees, vis, worst, ei, noten, bonen en harde kazen. Als anders eten geen effect heeft, kunnen medicijnen de zuurgraad van de urine beïnvloeden of de calciumuitscheiding van de urine verminderen. Zo wordt voorkomen dat de stenen terugkomen.

De pH-waarde van de urine wordt verhoogd. Dit gebeurt door het verminderen van de calcium- en/of oxalaatuitscheiding in de urine.

Bescherming: mineraalwater met bicarbonaat, weinig calcium en citrusdrank, veel fruit, groente, eieren.

Beperkt gebruik: koffie, melk, frisdranken met veel suiker, alcohol; oxalaatrijke producten zoals zwarte thee, vlees, vis, rabarber, bieten, zoete aardappelen, noten, thee, chocolade, postelein, spinazie en kaas.

Calciumfosfaatstenen

Dieetadvies

Er is een lage pH-waarde, die verhoogd dient te worden om de urinezuuruitscheiding te verminderen. Bescherming: mineraalwater met bicarbonaat en weinig calcium te drinken, nier/blaasthee, kruiden- en fruitthee; veel fruit, sla, groente, graanproducten, eieren en zuivelproducten, weinig vlees, vis en juist wel producten met hoog purinegehalte, zoals sojaproducten.

Beperking: koffie, zwart/groene thee, suikerrijke dranken, alcohol.

Figuur 10 Calciumoxalaatstenen komen het meest voor (ca. 40%).

Figuur 11 Calciumfosfaatstenen.

Figuur 12 Urinezuurstenen.

Struviet- of infectiestenen

Figuur 13 Struviet of infectiestenen.

Vijf procent van alle stenen wordt veroorzaakt door urineweginfecties.

Dieetadvies

Verlagen van de pH-waarde door middel van cranberrysap, kruiden- en fruitthee.

Bescherming: minimaal koffie, zwarte/groene thee en melk is het advies.

Geen harde kaas, peulvruchten, noten en cacao.

Cystinestenen

Figuur 14 Cystinenestenen.

Twee procent van alle nierstenen wordt veroorzaakt door een erfelijke aandoening.

Dieetadvies

De pH-waarde dient verhoogd te worden.

ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE BIJ

NIERSTENEN

• pijnobservatie bij flankpijn (visueel analoge score; VAS-score);

• zorgen voor de juiste medicatie op het juiste moment (diclofenac, oxycodon, Buscopan® intraveneus);

De verpleegkundige aspecten hangen natuurlijk af van de soort behandeling van nierstenen, de soort nierstenen en de locatie.

Algemeen is de verpleegkundige zorg gericht op:

• intake minimaal 2 L, liefst 3 L (dag en nacht), maar geen grote hoeveelheden in één keer bij een blokkerende uretersteen;

• uitleg aan patiënten omtrent beleid (mondeling, folder en filmmateriaal);

• urine zeven bij distale uretersteen;

• patiënt stimuleren te mobiliseren bij distale uretersteen;

• koorts observeren (risico pyelonefritis, urosepsis);

• dieetadviezen.

Bescherming: drink zeer veel, bij voorkeur 4 liter per dag. Het is wenselijk om gedurende de nacht 1,5 liter urine te produceren. Vaak is het hierbij noodzakelijk om ook ‘s nachts te drinken; vooral mineraalwater met bicarbonaat en weinig natrium en citrusdranken (verdund met water), of gewoon mineraalwater, nier­ of blaasthee, kruidenthee en fruitthee. Beperking: cola, suikerrijke dranken, alcohol, koffie, zwarte/groene thee (maximaal 2 kopjes per dag); grote hoeveelheden eiwitten (in bijvoorbeeld vlees, vis, worst, ei, noten, bonen en harde kazen); zout (in bijvoorbeeld kant-en-klaarproducten, soep/bouillon, kaas, vleeswaren, kruidenmengsels (bijvoorbeeld voor nasi of bami), chips en haring). ■

LITERATUUR

1. Nederlandse Vereniging voor Urologie. Alles over urologie – Nierstenen (Nierstenen ­ Alles over urologie).

2. Rummens E, Callens M. Hoe ontstaat een niersteen? (Nierstenen: oorzaken | CM).

3. Rummens E, Callens M. Hoe kan ik nierstenen voorkomen (Nierstenen voorkomen | CM ). Christelijke mutualiteit (België).

4. Trinchieri A, et al. Epidemiology. In: Segura J, Conort P, Khoury S. Stone Disease. Paris: Health Publications; 2003.

5. Akman VT, Binbay M, Kezer C, et al. Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: outcomes of a long-term follow­up. J Urol. 2012;187:1656­61.

6. Daudon M, Hennequin C, Boujelben G, et al. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers. Kidney Int. 2005;67:1934­43.

7. Lee SC, Kim YJ, Kim TH, et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in stone recurrence. J Urol. 2008;179:570­4.

8. Kim YJ, Park MS, Kim WT, et al. Hypertension influences recurrent stone formation in nonobese stone formers. Urol. 2011;77:1059-63.

9. Peerapen P, Thongboonkerd V. Caffeine in Kidney stone disease: risk or benefit? Adv Nutr. 2018 Jul;9(4):419­24.

10. Bangma CH. Urolithiasis of niersteenlijden. In: Bangma CH. Leerboek urologie. Derde herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013. p. 59-64.

11. NHG­Richtlijnen. NHG­Standaard Urinesteenlijden; Aanvullend onderzoek (Urinesteenlijden | NHG­Richtlijnen).

Overige literatuur vindt u op www.nurseacademy.nl.

Figuren 2 t/m 6: drs. O.P.J. Vroomans, uroloog Arnhem, ter beschikking gesteld door MacChain.

Figuren 10 t/m 14: dr. Michel Daudon van het Tenon hospital in Parijs, Frankrijk.

Duizeligheid en vallen ten gevolge van orthostatische hypotensie (OH)

Er worden regelmatig patiënten opgenomen op de afdeling Cardiologie en/of Neurologie vanwege wegrakingen met onbekende oorzaak. Het is belangrijk te weten wat de oorzaak is van een wegraking. Een van de oorzaken kan orthostatische hypotensie (OH) zijn: een dalende bloeddruk bij het gaan staan vanuit een liggende of zittende houding. Aan de hand van twee casussen wordt er dieper ingegaan op de twee oorzaken van OH: neurogene oorzaak en niet-neurogene oorzaak.

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kent u de verschillende vormen van OH;

• kent u de pathofysiologie van OH;

• kunt u klachten en verschijnselen herkennen;

• kunt u patiënten ondersteunen in zelfmanagementvaardigheden;

• kunt u als verpleegkundig specialist diagnostiek voor OH inzetten en de uitslagen beoordelen;

• weet u als verpleegkundig specialist wat de medische behandelstrategie is bij OH;

• kunt u als verpleegkundig specialist uitleg geven over het mechanisme van OH.

TREFWOORDEN

orthostatische hypotensie, lage bloeddruk, initiële orthostatische hypotensie, klassieke orthostatische hypotensie, vertraagde orthostatische hypotensie, bloeddruk, RAAS, autonoom, neurogeen, niet-neurogeen

1 STUDIEPUNT

Vallen ≠ wegraking

Wegraking ≠ syncope

Syncope ≠ collaps

Bewustzijnsverlies niet altijd duidelijk!

Casus 1 Meneer B.

Meneer B., 80 jaar, woont samen met zijn echtgenote in een seniorenflat. Meneer is in 2018 gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson. Hiervoor gebruikt hij levodopa/ carbidopa retard 3 dd 2 tabletten 100 mg/25 mg. Verder is patiënt bekend met hypertensie. Voor de hypertensie gebruikt hij perindopril 1 dd 4 mg. Sinds een aantal weken valt meneer B. steeds vaker en is duizelig bij het opstaan, vooral ’s morgens of wanneer hij een tijd in een stoel heeft gezeten.

YAEL ROMIJN-VISSER, hbo-verpleegkundige, afdeling Neurologie/Cardiologie; verpleegkundig consulent neurologie op polikliniek, Beatrixziekenhuis, Gorinchem

Meneer B. wordt binnengebracht op de Spoedeisende Hulp (SEH), omdat hij op zijn hoofd is gevallen toen hij uit zijn stoel probeerde op te staan. De bloeddruk op de SEH is 150/90 mmHg met een regulaire pols van 60, verder geen bijzonderheden.

Casus 2 Mevrouw A.

Mevrouw A., 76 jaar, is weduwe en woont nog geheel zelfstandig. Zij is bekend met hartfalen stadium III en een depressie. Voor de behandeling van hartfalen gebruikt patiënte enalapril 1 dd 5 mg, furosemide 1 dd 40 mg en metoprolol met gereguleerde afgifte (MGA) 50 mg. Voor haar depressie gebruikt mevrouw 2 dd 25 mg amitriptyline. Mevrouw A. klaagt altijd over een licht gevoel in het hoofd vooral ’s morgens en na het eten.

Het is al een aantal dagen warm weer, patiënte is de laatste dagen niet helemaal zichzelf en wat meer verward. Zij wordt door haar dochter naast haar bed aangetroffen, zij is wel bij bewustzijn. Haar moeder klaagt voornamelijk over duizeligheid. Dochter belt de huisarts en patiënte wordt ingestuurd naar de SEH. De bloeddruk op de SEH is 90/50 mmHg met een regulaire pols van 55, verder geen bijzonderheden.

FYSIOLOGIE

Anatomie van de bloeddrukregulatie

Bloeddruk is de druk die het bloed uitoefent op de vaatwand en zorgt voor de doorstroming van bloed door het hele lichaam. We onderscheiden de systolische en de diastolische bloeddruk. De systolische bloeddruk is de druk ten tijde van de samentrekking van het hart, waarbij de bloeddruk op zijn hoogst is. Als het hart ontspant, daalt de bloeddruk weer en het laagste punt wordt de diastolische bloeddruk genoemd.

Een bloeddruk:

– van 120 mmHg over 80 mmHg is ideaal;

– boven de 140 mmHg over 90 mmHg is hypertensie;

van 90 mmHg over 60 mmHg is hypotensie.1-3

De basis van de bloeddruk ontstaat vanuit:

– de perifere vaatweerstand. Dat is de weerstand van de bloedvaten, die wordt bepaald door de diameter van de bloedvaten. Deze kan geregeld worden door middel van:

• vasoconstrictie (vernauwing); of

• vasodilatatie (verwijding).

– de cardiac output. Dat is het hartminuutvolume: de hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. Deze wordt berekend door de hartslagfrequentie te vermenigvuldigen met het slagvolume (de hoeveelheid bloed die het hart uitpompt per hartslag).1-3

In het lichaam zijn drie regelmechanismen aanwezig om een lage bloeddruk te compenseren, zodat de bloeddruk stijgt:

het snelle systeem: het zenuwstelsel in samenwerking met de bloedvaten;

– het langzame systeem: de hersenen en de nieren.1-3

1. Het zenuwstelsel regelt de bloeddruk in samenwerking met de bloedvaten door middel van baroreceptoren, oftewel drukreceptoren, in de aortaboog en sinus caroticus. Via deze baroreceptoren wordt de sympathische en parasympathische (autonome zenuwstelsel) activiteit gereguleerd. Bij een te lage bloeddruk wordt de sympathicus aangezet, waardoor de hartslagfrequentie omhooggaat, de hartslagfrequentie zorgt voor een hogere cardiac output en daarmee een stijging van de bloeddruk. Ook zorgt de sympathicus voor vasoconstrictie: de diameter van de bloedvaten vernauwt, waardoor de perifere vaatweerstand omhooggaat en de bloeddruk stijgt. De hormonen adrenaline en noradrenaline, uitgescheiden door het bijniermerg, spelen een belangrijke rol in de sympathische stimulatie. Deze hormonen zorgen voor vasoconstrictie en het verhogen van de hartslagfrequentie en de bloeddruk. Ze zijn ook bekend als de 'vecht of vlucht' hormonen.1-3

2. De hersenen kunnen de bloeddruk regelen vanuit de hypofyse. Hier worden hormonen gemaakt, waaronder ADH (antidiuretisch hormoon), dat letterlijk het antiplashormoon betekent. Bij een toename van ADH wordt er meer vocht vastgehouden, waardoor het bloedvolume zal stijgen. Dit zorgt ervoor dat het einddiastolisch volume stijgt, waardoor de bloeddruk stijgt.1-3

3. De nieren kunnen op twee manieren de hoogte van de bloeddruk meten:

• door middel van de kleine bloedvaatjes richting de nieren, de afferente arteriolen, waarin baroreceptoren zitten die de druk kunnen meten;

• de nieren zorgen ervoor dat er minder vocht naar buiten wordt geperst wanneer de bloeddruk te laag is, waardoor er minder voorurine wordt gemaakt. Beide mechanismen zorgen ervoor dat de nier renine gaat uitscheiden. Renine behoort tot het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS).1-3

RAAS

Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I en in de longen wordt angiotensine I omgezet in angiotensine II door angiotensine-converterend enzym (ACE). Angiotensine II heeft drie functies:

1. vasoconstrictie: hierdoor stijgt de perifere weerstand en daarmee ook de bloeddruk;.

2. uitscheiding van aldosteron in de bijnieren. Aldosteron haalt natrium terug uit de voorurine, waardoor er

meer natrium in het lichaam blijft. Waar natrium gaat, gaat water, dit heet osmose. Dit zorgt ervoor dat het water mee terug zal gaan het lichaam in. Hierdoor is er meer bloedvolume en stijgt het einddiastolisch volume, wat zorgt voor bloeddrukstijging.

3. afgifte van het hormoon ADH. De nieren houden meer water vast door minder urine te produceren. Daarnaast zorgt ADH voor een dorstprikkel. Dit samen maakt dat het bloedvolume stijgt en dus ook de bloeddruk.1-3

Mechanisme bloeddruk bij opstaan

Bij het opstaan vanuit liggende of zittende toestand zakt een deel van het bloed (500-700 ml) door de zwaartekracht naar de benen, met als gevolg afname van veneuze return naar het hart. Dit vermindert de vulling van het hart, het slagvolume en daarmee verlaagt de bloeddruk. Beschermende mechanismen moeten ervoor zorgen dat de bloeddruk zich binnen 30 seconden na opstaan herstelt. Het lichaam moet dit snel compenseren om een toestand van cerebrale hypoperfusie te voorkómen. Deze mechanismen bestaan uit: – de spierpomp bij opstaan; – de baroreceptorreflex.

De spierpomp regelt via de spiercontracties in de buik en benen de veneuze terugstroom naar het hart door middel van de kleppen in de bloedvaten. De baroreceptorreflex zorgt ervoor dat de baroreceptoren de bloeddrukdaling registreren, waardoor de sympathische activiteit toeneemt. Verder wordt de bloeddrukstijging versterkt door ADH en het RAAS.4,5

DIAGNOSTIEK

We spreken van klassieke OH en vertraagde OH

wanneer: – de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg daalt; en/of – de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg daalt:

• binnen/na drie minuten na opstaan; of

• bij omhoog kantelen tot 60 graden met de tilttafeltest, ook wel kanteltafeltest genoemd, zie figuur 1.6,7

We spreken van initiële OH (iOH) wanneer 15 seconden na opstaan de systolische bloeddruk met minstens 40 mmHg daalt en/of de diastolische bloeddruk daalt met minstens 20 mmHg, en dit zich herstelt na 30 seconden.8

Er zijn verschillende vormen van OH naargelang het tijdstip van optreden:

iOH: direct na het opstaan;

klassieke OH: binnen drie minuten na opstaan;

vertraagde OH: drie minuten na opstaan.8

Wanneer de hartslag bij OH niet of nauwelijks stijgt, wijst dat vaak op een neurogene oorzaak. Een sterke stijging van de hartslagfrequentie wijst vaak op een niet-neurogene oorzaak.

Bètablokkers kunnen een vertekend beeld geven, doordat de hartslag als gevolg van de bètablokker al daalt.7,9 In figuur 2 is het verloop te zien van de systolische bloeddruk na opstaan bij een gezond persoon, bij iemand met OH en bij iOH.4

OH kan op een eenvoudige manier worden gediagnosticeerd door middel van:

– handmatige bloeddrukmeting liggend;

– staand na één minuut;

– staand na drie minuten;

– staand na vijf minuten.

Figuur 1 Kantelen tot 60 graden met de tilt-tafeltest (kanteltafeltest).

seconden

bloeddruk

Figuur 2 Verloop normale bloeddruk, iOH en OH.10

Ook kan er een kanteltafeltest gedaan worden. Tijdens de kanteltafeltest vindt meting plaats van:

bloeddruk;

hartslag;

ademhaling; – hersenactiviteit.6-8

PATHOFYSIOLOGIE

Casus Meneer B. (vervolg)

Oorzaak van OH

Bij meneer B. is er een disfunctie in het autonome zenuwstelsel als gevolg van de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson degenereren de catecholaminerge neuronen. Catecholaminerge neuronen zijn neuronen met de neurotransmitters adrenaline, noradrenaline en dopamine. Door het degenereren vermindert de noradrenalineafgifte in de postganglionaire efferente sympathische zenuwen. Noradrenaline speelt een belangrijke rol in:

• het verhogen van de hartslagfrequentie;

• de bloeddruk;

• het regelen van vasoconstrictie. Door deze degeneratie ontstaat er géén stijging van de hartslagfrequentie, waardoor de cardiac output niet wordt verhoogd en er geen vasoconstrictie kan optreden. Het mechanisme van de bloeddrukregulatie faalt en de bloeddruk stijgt niet, maar daalt tijdens het opstaan (OH). Medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van Parkinson kunnen ook autonome bijwerkingen, waaronder bloeddrukdaling, veroorzaken.6,10 Daarbij gebruikt meneer perindopril, dat inwerkt op het RAAS. Perindopril is een ACE-remmer, die ook zorgt voor een bloeddrukdaling.

Casus Mevrouw A. (vervolg)

Oorzaak van OH

Bij mevrouw A. is er een verstoring in de uitscheiding van ADH en in het RAAS. Het zijn warme dagen, waardoor mevrouw meer transpireert, minder drinkt en haar dorstprikkel afneemt. Hierdoor raakt zij uitgedroogd. De hypofyse probeert meer ADH uit te scheiden om dit te compenseren. ADH zorgt ervoor dat de nieren extra water aan de urine onttrekken, waardoor er meer water in de bloedvaten komt. Het lukt niet goed om aan extra water te komen, mede doordat patiënte een verminderde vochtinname heeft, door transpireren en furosemidegebruik, waardoor er meer water wordt uitgescheiden.

Gebruik van amitriptyline kan leiden tot een overmatige activiteit van het ADH, waardoor er meer volume in de weefsels achterblijft en het natrium daalt.11­13 De vochthuishouding en elektrolytenhuishouding van patiënte raken volledig uit balans. Er ontstaat hypovolemie en er is een risico van hyponatriëmie.

Mede door haar gebruik van enalapril (ACE-remmer) en furosemide (lisdiureticum) daalt de bloeddruk door de invloed op het RAAS. Enalapril remt ACE, wat ervoor zorgt dat angiotensine wordt afgeremd.

Furosemide remt het Na+/K+/2Cl ­cotransport in de nier. Dit zorgt ervoor dat natrium wordt uitgescheiden, wat er weer voor zorgt dat er waterverlies in de urine ontstaat (waar natrium gaat, gaat water). Beide medicijnen leiden ertoe dat de bloeddruk daalt. Dit alles zorgt ervoor dat er onvoldoende volume is om de cardiac output te genereren tijdens het opstaan (OH).

Ook de metoprolol vermindert de werking van de respons van de baroreceptoren, wat effect heeft op het sympathische zenuwstelsel en daarmee de stijging van de hartslag.14

En de amitriptyline (een TCA: tricyclisch antidepressivum), blokkeert zowel serotonine als noradrenaline, wat effect heeft op het sympathische zenuwstelsel.

ETIOLOGIE EN VERSCHIJNSELEN

Oorzaken –

Neurogene oorzaak:

• autonoom falen (primair veroorzaakt door de ziekte van Parkinson of secundair door bijvoorbeeld diabetes mellitus);

– Niet-neurogene oorzaak:

• hypovolemie;

• gebruik van medicatie; zie tabel 1 voor medicatie die OH kan veroorzaken met daarbij het gemelde percentage van de bijwerking OH;

• verminderde hartslagstijging door gebruik van bètablokker.

Bij veel ouderen is er sprake van:4,7,15

een verlaagd circulerend volume;

verlaagde perifere weerstand;

– verminderde hartslagstijging.

Symptomen van OH

– duizeligheid;

(neiging tot) vallen;

hartkloppingen;

oorsuizen;

– zwart voor de ogen;

– syncope, ook wel collaps of wegraking genoemd (geleidelijk of direct na opstaan). Dit betekent een tijdelijk bewustzijnsverlies als gevolg van cerebrale hypoperfusie gevolgd door spontaan en volledig herstel;16,17

– hypoperfusie in de nekspieren. Er ontstaat dan een zogeheten coat hanger sign (figuur 3): pijn in de nek en schouder in het gebied dat lijkt op een kleerhangervorm.18 Van de personen met parkinsonisme geeft 53% het symptoom coat hanger sign aan;19

Tabel 1 Medicatie die invloed heeft op OH.26 medicatie die invloed heeft op OH voorbeelden medicatie met gemelde percentage bijwerking van OH

antihypertensiva bètablokkers:

• metoprolol (zeer vaak > 10%), atenolol (zelden 0,01-0,1%)

ACE-remmers:

• enalapril (vaak 1-10%), perindopril (vaak 1-10%), lisinopril (vaak 1-10%), captopril (soms 0,1-1%)

calciumantagonisten:

• amlodipine (soms 0,1-1%), lecarnidipine (soms 0,1-1%), nifedipine (soms 0,1-1%)

ARB’s (angiotensinereceptorblokkers):

• candesartan (vaak 1-10%), losartan (vaak 1-10%)

lisdiureticum:

• bumetanide (vaak 1-10%), furosemide (vaak 1-10%)

thiazidediureticum:

• chloortalidon (soms 0,1-1%), hydrochloorthiazide (soms 0,1-1%)

vaatverwijders nitraten:

• isosorbidedinitraat (m.n. tijdens de eerste dagen zeer vaak > 10%),

• isosorbidemononitraat (vaak 1-10%), nitroglycerine (vaak 1-10%)

antidepressiva SSRI’s:

• citalopram (beschreven met onbekende frequentie), fluoxetine (soms 0,1-1%), paroxetine (soms 0,1-1%), sertraline (beschreven met onbekende frequentie)

TCA’s:

• amitriptyline (zeer vaak > 10%), clomipramide (vaak 1-10%), nortriptyline (zeer vaak > 10%)

antipsychotica klassieke antipsychotica:

• broomperidol (beschreven met onbekende frequentie), haloperidol (vaak 1-10%)

atypische antipsychotica:

• clozapine (vaak 1-10%), olanzapine (zeer vaak > 10%), quetiapine (vaak 1-10%), risperidon (soms 0,01-0,1%)

parkinsonmedicatie levodopa met decarboxylaseremmer:

• levodopa/benserazide (zeer) vaak

> 1% m.n. OH in beginperiode

• levodopa/carbidopa (zeer) vaak

> 1% m.n. OH in beginperiode

dopamineagonist zoals apomorfine (vaak 1-10%), ropinirol (soms 0,1-1%)

alfablokkers doxazosine (vaak 1-10%), tamsulosine (soms 0,1-1%), silodosine (vaak 1-10%)

bij OH door autonoom falen kan er sprake zijn van een verhoogde bloeddruk (bij 50% van de mensen) in liggende houding (ook wel supine hypertension). Deze kan aangezien worden voor ‘gewone’ hypertensie, wat kan leiden tot orgaanschade.6,20

Wanneer treden er vaak klachten op?

vaak ’s ochtends na een lange periode van liggen;

bij houdingsverandering;

na de maaltijd (postprandiaal);

– kort na lichamelijke inspanning (vasodilatatie);

– bij een warme douche/bad of bij verblijf in warme ruimtes zoals in een sauna (vasodilatatie).7,21

EPIDEMIOLOGIE

OH komt het vaakst voor bij ouderen. Zo heeft meer dan 30% van de patiënten ouder dan 75 jaar klachten van OH.4,22 Onder de leeftijd van 50 jaar heeft 5% van de patiënten OH.23

Door hypoperfusie van organen geeft OH een verhoogd risico op een:24

myocardinfarct;

beroerte; – overlijden; – dementie.

Uit diverse onderzoeken blijkt, dat OH frequent voorkomt bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De aandoening komt meestal voor in een gevorderd stadium van de ziekte van Parkinson en er is vaak sprake van polyfarmacie.6

MEDISCHE DIAGNOSE

Allereerst moet een levensbedreigende situatie worden uitgesloten. Daarvoor kan de ABCDE-methode gebruikt worden.

Figuur 3 Coat hanger sign.

Een syncope is een 'plots, kortdurend bewustzijnsverlies (TLOC = transient loss of conscious ness) als gevolg van cerebrale hypoperfusie gevolgd door spontaan en volledig herstel'.7,25 Om de oorzaak van een syncope te achterhalen, zijn er hulpmiddelen, zie bijvoorbeeld figuur 4.

Bij zowel meneer B. als mevrouw A. uit de casus gaat het om een syncope. Er moet gekeken worden of er sprake is van (figuur 5):25

een reflexsyncope;

cardiale syncope; – OH.

Uit tabel 2 is af te lezen hoe de verschillende oorzaken kunnen worden opgespoord.

Casus (vervolg)

Casus Meneer B.

Een cerebrale oorzaak is uitgesloten door middel van een CT-scan van de hersenen. Een cardiale ritmeoorzaak is ook uitgesloten door middel van een ecg. Uit het verhaal blijkt dat meneer B. sinds een aantal maanden regelmatig valt, vooral bij het opstaan uit de stoel en daarbij heeft hij last van pijn bij zijn schouderbladen. Patiënt is bekend met de ziekte van Parkinson. Zijn klachten worden waarschijnlijk veroorzaakt door OH als gevolg van autonome disfunctie in combinatie met gebruik van perindopril (ACE-remmer) voor zijn hypertensie. Door de verpleegkundige is een orthostasemeting uitgevoerd, zie tabel 3.

Casus Mevrouw A.

Een cardiale ritmestoornis is als oorzaak uitgesloten na een 24-uurs ritmeobservatie. Er is sprake van hypovolemie met als oorzaak dehydratie bij warm weer en medicatiegebruik. Het laboratoriumonderzoek laat een verstoorde elektrolytenbalans zien (hyponatriëmie en hypokaliëmie) en verslechtering van de nierfuncties (eGFR van 50 en ureum 8,0 mmol/L). Er is sprake van OH door een niet-neurogene oorzaak, namelijk hypovolemie door dehydratie, met daarbij gebruik van medicatie: enalapril, metoprolol en amitriptyline. Door de verpleegkundige is een orthostasemeting uitgevoerd, zie tabel 4.

Plots, kortdurend bewustzijnsverlies (TLOC)

1. Reflexsyncope

2. Orthostatische hypotensie

3. Cardiaal

Gegeneraliseerd:

1. Tonisch

2. Clonisch

3. Tonisch-clonisch

4. Atonisch

1. Psychogene pseudosyncope

2. Psychogene nietepileptische aanvallen

1. Subclavian steal syndrome

2. Vertebrobasilaire TIA

3. SubarachnoÏdale bloeding

4. Cyanotic breath-holding spell (adem inhouden)

Syncope

Epileptische aanvallen PsychogeenZeldzame oorzaken

Bewustzijnsverlies als gevolg van hoofdtrauma

Niet-traumatisch bewustzijnsverlies

Figuur 4 Stroomdiagram TLOC.25

Figuur 5 Reflexsyncope, cardiale syncope of OH.25

mogelijke probleem oorzaak (o.a.) hoe op te sporen?

reflex

• vasovagale

• situationele

• sinus caroticus syncope

• vasovagaal: vaak een uitlokkende factor zoals angst, pijn, lang staan

• situationeel: specifieke prikkel

• sinus caroticus: draaien van de hals of druk hierop

cardiaal • ritmestoornis

• ischemie

• coronairlijden; slechte LVF, ernstige aortaklepstenose, dissectie

1. anamnese: verhaal van de patiënt, hoofdklacht: zijn er uitlokkende factoren? Door specifieke prikkels uitgelokt?

Vaak is er sprake van klassiek prodroom: misselijk, klam en zweten (vasovagale/ situationele syncope)

2. lichamelijk onderzoek: draaien van het hoofd of druk geven op de hals (sinus caroticus syncope)

1. anamnese: verhaal van de patiënt, hoofdklacht Wat is de hoofdklacht: bijvoorbeeld pijn op de borst, uitstralingspijn, hartkloppingen

2. voorgeschiedenis en familieanamnese

3. intoxicaties: roken, alcoholgebruik, drugs

4. medicatie: actueel overzicht

5. lichamelijk onderzoek: cardiologisch onderzoek met RR, pols, gewicht, BMI, oedeem

6. aanvullend onderzoek:

• ecg/ observatie telemetrie: zijn er ritmeafwijkingen

• screenend lab met o.a. hematologie en nierfuncties

• echo hart: hart- en klepfunctie, diameters van de hartspier, volumes

OH

• neurogene oorzaak

• nietneurogene oorzaak

• neurogene oorzaak: autonoom falen; primair door bijvoorbeeld ziekte van Parkinson of secundair door bijvoorbeeld diabetes mellitus of amyloïdose;

• niet­neurogene oorzaak: hypovolemie door bijvoorbeeld uitdroging, gebruik van medicatie bijvoorbeeld antihypertensiva, antidepressiva, antipsychotica, alfablokkers, verminderde hartslagstijging door gebruik van bètablokker of pacemaker. Bij veel ouderen is er sprake van een verlaagd circulerend volume, verlaagde perifere weerstand en verminderde hartslagstijging

LVF: linkerventrikelfunctie.

1. anamnese: verhaal van de patiënt, hoofdklacht Wat is de hoofdklacht: wanneer gebeurt het (bijvoorbeeld bij opstaan, na inspanning, postprandiaal, alleen ‘s ochtends), hoe vaak gebeurt het, is er sprake van zogeheten coat hanger sign

2. voorgeschiedenis en familieanamnese

3. intoxicaties: roken, alcoholgebruik, drugs

4. medicatie: actueel overzicht

5. lichamelijk onderzoek: RR, pols, orthostasemeting, capillaire refill, oedemen

6. aanvullend onderzoek:

• ecg/ observatie telemetrie: zijn er ritmeafwijkingen, traag ritme?

• lab: nierfuncties/ elektrolyten; is er sprake van uitdroging?

• orthostasemeting d.m.v. kanteltafeltest

Tabel 2 Opsporen van de oorzaken van een syncope.

BEHANDELING

Niet-medicamenteus

– Verhogen van het hoofdeinde van het bed.

– Dragen van therapeutische elastische kousen tot de liezen.

– Instructies voor bloeddrukverhogende manoeuvres (figuur 6):

• rustig opstaan uit bed;

• meteen na het opstaan de been-, buik-, en bilspieren aanspannen (lower body muscle tensing);

• bij het staan rustig vooruitkijken.

– Vermijden van persen, hoesten.

– Vermijden van langdurige bedrust.

Maaltijden spreiden, koolhydraten beperken.

Alcohol vermijden.

Inname van 2,0 tot 2,5 liter vocht per dag (let op bij hartfalen).

– Inname van minstens 10 gram keukenzout per dag (let op bij hartfalen).

Bij klachten tijdens warm weer: inname van 0,5 liter water.4,6,27

Medicamenteuze behandeling

– Verminder of halveer de dosis van de parkinsonmedicatie.6

– Beoordeel antihypertensiva, staak of halveer de medicatie die OH veroorzaakt, zie tabel 1.4,28

Schrijf eventueel medicatie voor (zie richtlijn Parkinson 6). Vaak wordt deze medicatie voorgeschreven bij patiënten met OH met een neurogene oorzaak. Er is onvoldoende bewijs om deze middelen te adviseren bij patiënten met een

niet-neurogene OH.16 Deze medicatie kan juist een bloeddrukstijging veroorzaken. Indien er sprake is van nachtelijke hypertensie, kan dit risico verlaagd worden door het medicijn meer dan vier uur voor het naar bed gaan in te nemen.19,20

Bij meneer B. moet er gekeken worden naar de medicatie, bijvoorbeeld het verminderen of staken van de perindopril.

In geval van mevrouw A. is medicamenteuze behandeling noodzakelijk, gezien de hypovolemie door dehydratie met hyponatriëmie en hypokaliëmie. Patiënte krijgt een infuus (0,5­1,0 ml/kg NaCl 0,9%) met kaliumsuppletie.29 Alle medicatie wordt tijdelijk gestaakt. Door middel van bloedonderzoeken wordt zij vervolgd en opnieuw ingesteld op de medicatie.15,16 Het kan nodig zijn een ander TCA te kiezen. Mevrouw gebruikt dit medicijn al jaren en volgens de GGZ-standaard is bloeddrukverlaging geen reden om de behandeling te staken, maar worden wel houdingsadviezen geadviseerd.12,13

Bij beide casussen wordt de niet-medicamenteuze behandeling geadviseerd.

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSE

Het verpleegproces bestaat uit vijf systematische stappen. Hierin wordt samen met de patiënt en/of naasten de zorgvraag vastgesteld en op basis daarvan een verpleegplan. Bij deze casussen liggen de verpleegproblemen bij het risico van:

Figuur 6 Bloeddrukverhogende manoeuvres.

STAPPENPLAN

1. Verzamelen van gegevens, bijvoorbeeld via de elf patronen van Gordon.

2. Vaststellen van verpleegkundige diagnoses door middel van de PES-structuur, bijvoorbeeld via Carpenito30 of de NANDA.

3. Formuleren van beoogde resultaten en vaststellen van de planning, bijvoorbeeld via de SMART-methode of de NOC.

4. Vaststellen en uitvoeren van benodigde interventies, bijvoorbeeld via de NIC of via vrije invulling.

5. Evaluatie van de situatie van de patiënt en de beoogde resultaten, bijvoorbeeld via evaluatievragen.31

CONCLUSIE

OH komt regelmatig voor op hogere leeftijd en is dan een belangrijke oorzaak voor vallen. OH kan een neurogene of een niet-neurogene oorzaak hebben. Het is belangrijk te weten om welke oorzaak het gaat, zodat er tijdig passende interventies ingezet kunnen worden.  ■

LITERATUUR

1. Waugh A, Grant A. Ross en Wilson Anatomie en Fysiologie in Gezondheid en Ziekte. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2018.

2. Bijl B van der. Hulpboek Medische kennis: Veelvoorkomende stoornissen. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff; 2012.

3. Juf Danielle. Bloeddruk, RAAS en hypertensie. 2018. Geraadpleegd via https://www.youtube.com/ watch?v=UzVMfhJEvpc op 3 oktober 2021.

4. Claassen AHR. Orthostatische hypotensie bij de oudere patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162 (https://www.ntvg.nl/system/ files/publications/d1943.pdf).

5. Wel M van der, Deinum J. Orthostatische hypotensie als oorzaak van duizeligheid. Bijblijven 2013;29(6):55-9 (https:// doi.org/10.1007/s12414-013-0062-6).

6. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Orthostatische hypotensie bij de ziekte van Parkinson, 2020. Geraadpleegd via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/ niet­ motorische_klachten_bij_de_ziekte_van_parkinson/ behandeling_autonome_disfunctie_bij_z vp/orthostatische _hypotensie_bij_de_ziekte_van_parkinson.html op 4 oktober 2021.

7. Mulder M, Rossum I van. Richtlijn Wegraking, 2020. Geraadpleegd via https://www.erasmusmc.nl/- /media/ erasmusmc/pdf/1­themaspecifiek/neurologie­richtlijnen/ wegraking.pdf op 3 oktober 2021.

8. Dijk JG van, Thijs RD. Het meten van orthostatische hypotensie. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie 2014;115(1):43-6 (https://www.ariez.nl/wp- content/uploads/2018/08/43-6.pdf).

9. Norcliffe­Kaufmann L, Kaufmann H, Palma JA, et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Annals of Neurology 2018;83(3):522-31 (https://doi.org/10.1002/ana.25170).

10. Palma JA, Kaufmann H. Orthostatic Hypotension in Parkinson Disease. Clinics in Geriatric Medicine 2020;36(1):53-67 (https:// doi.org/10.1016/j.cger.2019.09.002).

11. Farmcotherapeutisch Kompas. Amitriptyline. Geraadpleegd via https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/ preparaatteksten/a/amitriptyline op 14 december 2021.

12. Brouwers K, Jansen P. Tricyclische antidepressiva bij kwetsbare ouderen. In: Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie. Geraadpleegd via https://ephor.nl/wp-content/uploads/2018/12/ mfm-2014-brouwers- tcas.pdf op 14 december 2021.

13. GGZ-standaarden. Zorg rondom bijwerkingen door antidepressiva, 2017. Geraadpleegd via https://www. ggzstandaarden.nl/generieke-modules/bijwerkingen/zorgrondom-bijwerkingen-door-antidepressiva/inleiding op 14 december 2021.

14. McFadden R. Farmacologie, Expert College. Amsterdam: Pearson Benelux B.V.; 2018.

15. Overdijk MJ, Saal DP, Thijs RD, et al. Onverklaarde wegrakingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015:159 (https://www.ntvg.nl/system/ files/publications/a8626.pdf).

16. Federatie Medisch Specialisten. Duizeligheid bij ouderen. Geraadpleegd via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ duizeligheid_bij_ouderen/duizeligheid_tgv_orthostatische _hypotensie.html op 9 november 2021.

17. LUMC. Omgaan met lage bloeddruk/orthostatische hypotensie. Geraadpleegd via https://www.lumc.nl/patientenzorg/ praktisch/patientenfolders/orthostatische-hypotensie op 9 november 2021.

18. Khurana RK. Coat­hanger ache in orthostatic hypotension. Cephalalgia 2012;32(10):731-7 (https://doi. org/10.1177/0333102412449932).

19. Kwaliteitsstandaard atypische parkinsonismen. Orthostatische hypotensie. Geraadpleegd via https://vsop.nl/media/ zorgstandaard/kwaliteitsstandaard- atypischeparkinsonismen/60/ op 14 december 2021.

20. Arnold AC, Biaggioni I. Management approaches to hypertension in autonomic failure. Current Opinion in Nephrology & Hypertension 2012;21(5):481-5 (https://doi. org/10.1097/mnh.0b013e328356c52f).

21. Rivas. Lage bloeddruk na het staan – orthostatische hypotensie. Geraadpleegd via https://www.rivas.nl/ beatrixziekenhuis/patienten/aandoeningen/lage- bloeddrukna-het-staan-orthostatische-hypotensie/ op 9 november 2021.

22. Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, et al. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among home-dwelling elderly aged 75 years or older. Journal of Human Hypertension 2009;23(1):33-9 (https://doi.org/10.1038/ jhh.2008.81).

Overige literatuur vindt u op www.nurseacademy.nl.

Cholecystitis en cholecystectomie

Cholelithiasis, ook wel galsteenlijden genoemd, is een van de meest voorkomende gastrointestinale aandoeningen. Uiteindelijk treft de aandoening maar liefst 13 tot 22% van de westerse samenleving (Europa en Noord-Amerika), wat in Nederland jaarlijks tot circa 20 000 ziekenhuisopnames leidt. Een complicatie van galsteenlijden is een galblaasontsteking, oftewel cholecystitis. Afhankelijk van de patiënt en diens klinische situatie is een cholecystectomie, het operatief verwijderen van de galblaas, de gewenste behandeling. Deze behandeling wordt in Nederland circa 25 000 keer per jaar verricht en kan zowel via een kijkoperatie (laparoscopisch) als klassiek worden uitgevoerd.1,2

LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel:

• kent u de anatomie en functie van de galblaas;

• kent u de pathofysiologie van een cholecystitis;

• kent u de signalen, symptomen en risicofactoren van een cholecystitis;

• weet u welke verschillende behandelingen van een cholecystitis mogelijk zijn;

• weet u hoe de zorg voor patiënten met een cholecystitis eruitziet;

• kent u als verpleegkundig specialist de pathologische processen van een cholecystitis;

• kunt u als verpleegkundig specialist een behandelplan opstellen.

TREFWOORDEN

galblaas, cholecystitis, conservatief, cholecystectomie, laparoscopisch, klassiek

1 STUDIEPUNT

Casus Mevrouw R.

Mevrouw R.,33 jaar, is een week geleden bevallen van een dochter. Enkele dagen voor de bevalling wordt mevrouw R. door de ambulance ingestuurd naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van een academisch ziekenhuis. Ze wordt opgenomen vanwege een biliaire pancreatitis als gevolg van de aanwezigheid van galstenen. De pancreatitis brengt de zwangerschap in gevaar dus de bevalling wordt ingeleid. Na uiteindelijk te zijn ontslagen uit het ziekenhuis presenteert mevrouw R. zich enkele dagen later opnieuw op de

SEH. Ze heeft koliekpijn in de rechterzij die uitstraalt richting het rechter schouderblad. Daarbij is ze erg misselijk en heeft ze koorts. Er volgt opnieuw opname met verdenking van een cholecystitis.

ANATOMIE EN FUNCTIE VAN DE GALBLAAS

De galblaas, ook wel vesica fellea of biliaris genoemd, is een peervormige zak die met bindweefsel is bevestigd aan de achter- en onderkant van de lever. De galblaas heeft een verwijd einde (fundus), een lichaam (corpus) en een nek (collum) die uitkomt in de ductus cysticus. De galblaas wordt van bloed voorzien door de arteria cystica, die zich van de arteria hepatica dextra afsplitst. Het bloed wordt afgevoerd via de vena cystica en deze mondt uit in de vena portae, de poortader (zie figuur 1).3

Functies van de galblaas zijn:

– opslaan van gal die in de lever is geproduceerd;

– concentreren van gal door hieraan water te onttrekken en dit af te voeren naar de vena cystica;

uitscheiden van de opgeslagen gal wanneer vet eten de maag verlaat.

Afgifte van gal door samentrekking van de galblaas wordt gestimuleerd door:

– afgifte van het hormoon cholecystokinine, dat wordt uitgescheiden door het duodenum;

de aanwezigheid van lipiden en zure chymus in het duodenum.

ARD STERRENBURG, verpleegkundige, afdeling Chirurgie, Beatrixziekenhuis, Gorinchem

ductus hepaticus

a. hepatica communis

v. por tae aor ta linker bijnier

pancreas staart milt

Als reflex op de afgifte van cholecystokinine ontspant de sfincter van Oddi, waardoor gal kan passeren naar het duodenum. In het duodenum emulgeren (tot kleine vetdruppels maken) galzouten vet om de vertering van vetten te bevorderen.3 Omdat de lever de gal aanmaakt, kan een mens zonder galblaas. De gal wordt dan niet meer opgeslagen in de galblaas, maar gaat direct naar de darmen toe.4

PATHOFYSIOLOGIE

Een acute cholecystitis kan worden gedefinieerd als een ontsteking van de galblaas(wand), die veelal wordt veroorzaakt door obstructie van de ductus cysticus. Wanneer de ductus cysticus geobstrueerd is, blijft de galblaas gal produceren, maar kan dit dan niet afgeven, wat leidt tot een ontsteking van de galblaas(wand). De druk in de galblaas verhoogt en er ontstaat veneuze stase gevolgd door arteriële stase. Dit kan uiteindelijk zelfs leiden tot ischemie en necrose van de galblaas. Complicaties hiervan zijn:

– empyeem (opstapeling van etter of pus in een natuurlijke lichaamsholte); – galblaasperforatie.

Galwegobstructie manifesteert zich meestal als de aanwezigheid van galstenen in de ductus cysticus. Het is onduidelijk hoe galstenen precies ontstaan, maar

gal die langere tijd ‘stilstaat’ lijkt een belangrijke rol te spelen. Bij contractie van de galblaas om gal aan de darmen af te geven, kan er een restje gal achterblijven. Als dit telkens dezelfde gal is, kan dit gaan indikken en langzaam verstenen, waardoor er galstenen ontstaan.4 Deze zijn onder te verdelen in:

– pigmentstenen;

– cholesterolstenen.

Het type galsteen en de locatie in het galsysteem variëren per etniciteit. In westerse landen (Europa en Noord­Amerika) gaat het in 90 tot 95% van de gevallen om cholesterolstenen.

Andere oorzaken van galwegobstructie zijn:

– slib;

– tumoren;

poliepen;

parasieten;

sepsis;

trauma zoals een operatie of brandwond.

Wanneer galstenen niet de oorzaak vormen, spreekt men van een acute acalculeuze cholecystitis. Bij een chronische cholecystitis is er sprake van recidiverende ontstekingen van de galblaas. De oorzaak hiervan is wederom obstructie van de ductus cysticus

rechter nier linker nier duodenum ductus pancreaticus

duodenale van Vater pancreas c aamlicha

colon des d cenden

Figuur 1 Galblaas en omliggende structuren.3

ductus cysticus

trias van Calot

lever

galblaas

ductus choledochus

s ncter van Odd

duodenum

door galstenen of slib, niet continu maar intermitterend. Dit heeft pijnepisoden tot gevolg die weer kunnen afzakken als de galstenen of het slib de ductus cysticus niet meer obstrueren. Uiteindelijk kan chronische cholecystitis leiden tot vorming van littekenweefsel en galblaasdisfunctie.

SIGNALEN, SYMPTOMEN EN RISICOFACTOREN

Kenmerkend bij cholecystitis is aanhoudende pijn rechts bovenin de buik, die: – toeneemt bij palpatie;

toeneemt bij diep inademen;

uitstraalt naar de onderkant van het rechter schouderblad.

Vaak gaat dit gepaard met misselijkheid en braken. Deze pijn kan ook kortdurend en aanvalsgewijs optreden. Dit wordt koliekpijn genoemd en wordt veelal veroorzaakt door een galsteen die zich in de ductus cysticus bevindt. De obstructie is dan echter gedeeltelijk en van korte duur.

Bij mevrouw R. waren de klachten dus evident.

Bij langdurige obstructie ontwikkelt zich uiteindelijk een cholecystitis.

Binnen een paar uur ontwikkelt zich, behalve de eerdergenoemde klachten, vaak het teken van

ductus hepaticus

blok k ade ductus cysticus veroorzaakt acute cholecystititus (geen icterus)

blok k ade ductus choledochus veroorzaakt icterus

pancreas

ductus

pancreaticus

pancreaskop

Murphy: diep inademen verergert de pijn tijdens palpatie van het rechter bovenbuikkwadrant. De galblaas zelf kan daarbij palpabel zijn.

– Daarnaast ontkleurt de ontlasting bij sommige patiënten. Gal zorgt voor een bruine kleur van de ontlasting. Als gevolg van galwegobstructie kan de gal echter niet worden uitgescheiden en bereikt de darmen niet. In plaats van bruin kleurt de ontlasting beige.

– Indien er sprake is van een choledocholithiasis of cholangitis, kan bij de patiënt ook icterus ontstaan (zie figuur 2). Dit is het gevolg van bilirubine, een afbraakproduct van erytrocyten dat normaliter via de gal wordt uitgescheiden en zich dan opstapelt in het lichaam.3

– Ten slotte wordt de urine vaak donkerbruin en zijn er infectieverschijnselen waarneembaar in de vitale parameters (tachycardie en hyperthermie) en bloedwaarden (verhoogd aantal leukocyten en CRP).5 In tabel 1 worden de risicofactoren voor het ontwikkelen van een cholecystitis beschreven.

EPIDEMIOLOGIE

Risicofactoren voor het ontwikkelen van cholecystitis komen overeen met de risicofactoren voor het ontstaan van galstenen. Aangezien cholecystitis een complicatie is van de aanwezigheid van galstenen, en dit in 90 tot

Figuur 2 Gevolgen van galstenen op verscheidene plaatsen.3

• vrouwelijk geslacht

• verhoogd BMI/ overgewicht

• leeftijd (> 40 jaar)

• zwangerschap

• snel gewichtsverlies

• diabetes mellitus

• cirrose

• gebruik oestrogenen (orale anticonceptie)

• parenterale voeding

• positieve familieanamnese

95% het geval is, wordt er hier gekeken naar de prevalentie van galstenen, omdat hierover meer data bekend zijn.

Galsteenlijden is een van de meest voorkomende gastro-intestinale aandoeningen en komt in westerse landen bij 13 tot 22% van de bevolking voor.1,2 De prevalentie van galstenen wordt beïnvloed door meerdere factoren, waaronder etniciteit, geslacht en leeftijd. Zo is in westerse landen de prevalentie van galstenen vergelijkbaar, maar is deze in Azië en Afrika lager. Binnen deze samenlevingen zijn er echter ook verschillen. Zo is de prevalentie van galstenen het hoogst bij mensen van Noord-Europese afkomst, en bij Latijns-Amerikaanse en Indiaanse populaties. Bij Aziaten en Afro-Amerikanen is de prevalentie van galstenen het laagst.6 Vrouwen hebben meer kans op het ontwikkelen van galstenen dan mannen, vooral tijdens hun reproductieve jaren. Dit verschil wordt voornamelijk toegeschreven aan de aanwezigheid van oestrogeen. Ten slotte verhoogt het risico op het ontwikkelen van galstenen met het toenemen van de leeftijd. Galstenen ontwikkelen zich door de jaren heen en dus is de prevalentie het hoogst bij een gevorderde leeftijd.6

DIAGNOSTIEK

Op de Spoedeisende Hulp is bij 3 tot 9% van de patiënten met acute abdominale klachten sprake van een cholecystitis.1

Deze diagnose wordt gesteld op basis van (zie tabel 2):

– symptomen;

– lichamelijk onderzoek;

– laboratoriumonderzoek;

beeldvormend onderzoek.1,2

De ‘5 Fs’ zijn hierbij belangrijk. Deze hebben betrekking op de risicofactoren voor het krijgen van een cholecystitis, namelijk:

1. overgewicht (fat);

2. > 40 jaar (forty);

3. vrouwelijk geslacht (female);

4. oestrogeengebruik (fertile);

5. kaukasisch ras (fair).

Tabel 2 Diagnostiek.1

symptomen aanvalsgewijze pijn in rechter bovenbuik, eventueel uitstralend naar het rechter schouderblad; pijn wordt uitgelokt door maaltijden en/of gaat gepaard met misselijkheid en/of braken; koorts; ontkleurde ontlasting; donkere urine; icterus lichamelijk onderzoek hyperthermie; pijn bij palpatie rechter bovenbuik; teken van Murphy; palpabele galblaas

laboratoriumonderzoek bloedbeeld, CRP, bilirubine, alkalisch fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT, amylase/lipase, stollingsparameters

beeldvormend onderzoek echo abdomen; of EUS (endo-echografie); MRCP; CT-abdomen; cholescintigrafie (HIDA-scan).

MRCP: magnetic resonance cholangio-pancreatography; HIDAscan: hepatobiliary iminodiacetic acid­scan.

Een echo kan in 83% van de gevallen uitsluitsel bieden. Er wordt dan voornamelijk gekeken naar een verdikte wand van de galblaas.

Cholescintigrafie is een beeldvormende techniek die wordt toegepast wanneer de diagnose ‘acute cholecystitis’ moeilijk te stellen is. Hierbij wordt een radioactieve isotoop intraveneus ingespoten. Deze wordt gevolgd en bekeken wordt of deze de galblaas bereikt. Indien dit niet het geval is, gaat men ervan uit dat de uitgang van de galblaas wordt afgesloten.

Casus Mevrouw R. (vervolg)

Tijdens opname wordt een echo abdomen gemaakt en blijkt dat de galstenen, die eerder de pancreatitis veroorzaakten, nu een cholecystitis hebben veroorzaakt. Mevrouw R. heeft dezelfde pijn, maar deze straalt nu ook uit naar de onder­ en bovenbuik en ze heeft onder het gebruik van antibiotica 40,2 °C koorts. Het CRP is 158 (normaalwaarde < 10) en de hoeveelheid leukocyten is 17,9 × 109 (normaalwaarde 1-4 × 109). Er wordt een CT-scan gemaakt, die een abces aan het licht brengt. Dit abces wordt CT-geleid gedraineerd en er wordt een passieve drain achtergelaten. De cholecystitis wordt in eerste instantie conservatief behandeld; mevrouw R. krijgt nog enkele dagen antibiotica en gaat dan huiswaarts met thuiszorg voor de passieve drain. Er wordt een cholecystectomie gepland en dan zal ook de drain worden verwijderd.

BEHANDELING EN COMPLICATIES

Wanneer iemand een acute (acalculeuze) cholecystitis heeft, wordt het operatief verwijderen van de galblaas veelal zo snel mogelijk na de diagnose gepland; dit heet een cholecystectomie. In de richtlijn Cholecystectomie bij galblaasontsteking wordt voor een cholecystectomie bij

Tabel 1 Risicofactoren voor het ontwikkelen van cholecystitis.1

een acute cholecystitis een termijn van maximaal één week aanbevolen.1,2 Een termijn van maximaal 72 uur is echter wenselijker blijkt uit onderzoek, maar patiënten presenteren zich soms als deze termijn al is verstreken.7,8 Zo snel mogelijk opereren bij een acute cholecystitis leidt namelijk tot minder morbiditeit en complicaties.9-12

Soms wordt de cholecystectomie uitgesteld, omdat de galblaas eerst ‘tot rust moet komen’. Dit kan tot zes weken of langer duren, er wordt dan een cholecystectomie à froid uitgevoerd; er wordt in eerste instantie dus voor een conservatieve behandeling gekozen. Voor patiënten met ernstige comorbiditeit kan gekozen worden tussen een volledig conservatieve behandeling met antibiotica en/of percutane galblaasdrainage.13 Indien zich complicaties voordoen tijdens deze periode, zoals abcesvorming of een perforatie, moet er acuut operatief worden ingegrepen. Bij een chronische cholecystitis wordt de galblaas eveneens verwijderd, maar dient men te wachten totdat de acute aanval is afgenomen. De cholecystectomie is de meest voorkomende gastroenterologische operatie en werd in Nederland in 2010 ruim 25 000 keer uitgevoerd.14

Casus Mevrouw R. (vervolg)

Na zes weken vindt een geplande opname voor mevrouw R. plaats en staat er een laparoscopische cholecystectomie op het programma. De galblaas blijkt verkleefd te zijn met omliggende organen en er is sprake van een kleine perforatie. De laparoscopische cholecystectomie wordt geconverteerd (omgezet) naar een klassieke cholecystectomie. De galblaas wordt verwijderd en er wordt opnieuw een drain achtergelaten. Mevrouw R. krijgt nog enkele dagen intraveneus antibiotica toegediend, waarna de switch naar orale antibiotica wordt gemaakt. Vlak voor ontslag wordt de drain verwijderd.

Laparoscopische cholecystectomie

Bij voorkeur wordt een kijkoperatie toegepast; dit heet de laparoscopische cholecystectomie (LC). Er worden bij een kijkoperatie via kleine incisies in de buikwand trocarts ingebracht. Een trocart is een essentieel onderdeel van het chirurgisch instrumentarium en fungeert als een portaal tot, in het geval van een cholecystectomie, de buik. Afhankelijk van de benaderbaarheid van de galblaas en of er sprake is van adipositas bij de patiënt, worden er meestal drie of vier trocarts gebruikt (zie figuur 3).

De optische trocart wordt veelal iets onder of in de onderrand van de navel ingebracht. Met de optische trocart wordt directe visualisatie van de galblaas mogelijk gemaakt.

De epigastrische trocart wordt in het algemeen een stukje onder het processus xyphoideus, het zwaardvormig uitsteeksel van het sternum, ingebracht. Bij zowel de optische als epigastrische trocart geldt dat er moet worden overwogen om de trocart meer craniaal of caudaal te positioneren als er sprake is van adipositas bij de patiënt. De navel kan dan namelijk meer caudaal gesitueerd zijn.

De overige trocarts worden ter hoogte van het rechter bovenbuikkwadrant ingebracht; dit zijn werk- of hulptrocarts.15

Tijdens een LC is er een bepaalde volgorde van handelingen, waarvan het vrijprepareren van de trias van Calot (zie figuur 2) volgens de Critical View of Safety (CVS-)techniek belangrijk is. De LC is rond 1990 voor het eerst geïntroduceerd en bleek vele voordelen te hebben. Het risico op iatrogeen (door de arts veroorzaakt) galwegletsel was echter groter, dus werd de CVS-techniek ontwikkeld. Dit is een methode waarbij het risico op galwegletsel wordt geminimaliseerd. Zo worden eerst de ductus cysticus en arteria cystica geïdentificeerd, vóórdat deze worden doorgenomen en de galblaas wordt verwijderd.

Klassieke cholecystectomie

Indien de cholecystectomie niet laparoscopisch uitgevoerd kan worden, dient de chirurg een conversie naar een klassieke cholecystectomie uit te voeren. Dit kan een small-incision cholecystectomie (SIC) of klassieke open cholecystectomie (KOC) zijn.

Bij een SIC wordt er een incisie gemaakt van maximaal 8 centimeter en bij een KOC kan deze wel 15 centimeter zijn.16 Er zijn verschillende indicaties voor conversie

Figuur 3 Plaatsing trocarts bij laparoscopische cholecystectomie. Naar: https://hlk.nielsvos.com/operaties/lapchol

van een LC naar een SIC of KOC. Bijvoorbeeld, de zichtbaarheid van de galblaas (de CVS kan niet worden bereikt) of verklevingen van de galblaas met omringende structuren (zie tabel 3).17 Ook sterk verhoogde infectiewaarden en aanwezigheid van een abces, zoals bij mevrouw R., vergroten het risico op conversie.18

Tabel 3 Risicofactoren conversie van LC naar OC.17

• zichtbaarheid galblaas

• verhoogde BMI

• verklevingen

• opgezwollen of verschrompelde galblaas

• onvermogen om galblaas te grijpen

• galsteen > 1 cm in zakje van Hartmann

• gal of pus buiten galblaas

• fistel

Complicaties

Een LC of SIC leidt tot een kortere ziekenhuisopname, minder postoperatieve pijn en een sneller herstel, waarbij er tevens sprake is van een beter cosmetisch resultaat dan bij de klassieke cholecystectomie.16 Het risico van complicaties is kleiner, aangezien de achtergebleven wond(jes) minimaal zijn. Hoe verder de cholecystitis echter is gevorderd, hoe groter het risico van postoperatieve complicaties is. In een uitgebreid onderzoek van Alexander et al.19 naar de prevalentie van complicaties worden de volgende complicaties het vaakst gerapporteerd: wondinfectie (51%), gallekkage (38%), galwegschade (32%) en herniatie (21%). Conversie werd het meest gerapporteerd (58%), maar de meningen zijn verdeeld of dit als complicatie moet worden gezien.19 Ten slotte kan er ook een nabloeding optreden en is er vaak sprake van abdominale en thoracale pijn als gevolg van de achtergebleven wonden en achtergebleven CO2-gas.

CONCLUSIE

Cholecystitis is een aandoening die acuut kan optreden en verschillende klachten veroorzaakt. Op basis van symptomen en lichamelijk, laboratorium- en beeldvormend onderzoek wordt de diagnose gesteld. Veruit de meest voorkomende oorzaak van een cholecystitis is de aanwezigheid van galstenen. Afhankelijk van de patiënt wordt er gekozen voor conservatief beleid met antibiotica of het op korte termijn uitvoeren van een cholecystectomie. Dit wordt veelal laparoscopisch gedaan, maar verschillende factoren kunnen leiden tot een conversie naar een klassieke cholecystectomie.  ■

ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE/ VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST

Tijdens het verlenen van pre­ en postoperatieve zorg vervult de verpleegkundige verschillende rollen. De belangrijkste zijn die van zorgverlener, gezondheidsbevorderaar en organisator.20

• Zorgverlener. Met betrekking tot de zorg rondom een cholecystitis of cholecystectomie monitort de verpleegkundige de vitale functies van de patiënt en verstrekt zo nodig medicatie. Postoperatief is het nauwkeurig observeren het meest van belang. Dit betreft het observeren van de wond(jes), de productie van een achtergelaten drain en of er sprake is van gallekkage.

• Gezondheidsbevorderaar. Vóór ontslag dient de verpleegkundige voorlichting te geven omtrent leefregels, medicatie en afspraken. De patiënt mag mobiliseren op geleide van pijn, maar het is van belang dat de patiënt de eerste week niet te zwaar tilt. Het meegeven van schriftelijke informatie is wenselijk, aangezien een ziekenhuisopname bij een LC soms van korte duur is.

• Organisator. Het (her)starten van thuiszorg is soms nodig. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt hulp bij de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) nodig heeft of wanneer er een drain is achtergelaten en de patiënt hiermee met ontslag gaat.

Indien een patiënt zich op de SEH presenteert met een cholecystitis, wordt er een anamnese afgenomen en vindt er diagnostiek plaats.

• Bij de anamnese staan de 5 Fs centraal en het maken van een echo is de belangrijkste vorm van diagnostiek. De werkzaamheden en bevoegdheden van de verpleegkundig specialist (VS) kunnen worden vergeleken met die van een arts­assistent.

• Deze is verantwoordelijk voor het uitvoeren van en opstellen van opdrachten voor diagnostisch onderzoek. Op basis van de uitkomsten van het diagnostisch onderzoek en de klinische situatie van de patiënt, wordt er gekozen voor een conservatief of operatief beleid. Indien er wordt overgegaan tot een operatief beleid, moet er een preoperatieve screening worden afgenomen.

• De VS dient ervoor te zorgen dat de juiste pijnmedicatie wordt voorgeschreven en de pijn onder controle is. Dit wordt volgens de richtlijn Pijn gedaan, waarbij de WHO-pijnladder leidend is.21 Ook is het van belang in te schatten of antibiotica noodzakelijk is.

LITERATUUR

• De medicatie wordt postoperatief geëvalueerd, er wordt een poliklinische of telefonische afspraak gemaakt en de VS maakt een ontslagbrief voor de huisarts. Het beleid wordt door de VS bepaald en de richtlijn Galsteenlijden vormt hiervoor de leidraad.

STUDIEPUNTEN HALEN?

MAAK DE TOETS OP NURSEACADEMY.NL

1 Lees het artikel dat u interessant vindt.

2 Maak de online toets bij het artikel.

3 Toets gehaald? Het behaalde studiepunt en het certificaat zijn toegevoegd aan uw dossier.

Zwarte Woud 14

3524 SJ Utrecht

TELEFOON 030 63 55 077

E-MAIL

klantenservice@nurseacademy.nl

INTERNET www.nurseacademy.nl