PsyXpert 2022-1 inkijkexemplaar by Prelum

www.psyxpert.nl

JAARGANG 8 • NUMMER 1 • MAART 2022

Praktijkgerichte nascholing over Psychotherapie

Thema: Kind & Jeugd INTERVIEW MET

Robert Vermeiren NASCHOLING

Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen NASCHOLING

Dwangstoornis bij kinderen NASCHOLING

Autismespectrumstoornissen – gehechtheid met een kwetsbaarheid NASCHOLING

Handreiking bij ouderschap met jonge kinderen na complexe echtscheiding

HOOFDREDACTIONEEL ‘Daar hoef je toch niet bang voor te zijn’, waren de woorden van mijn oom, een boer die zelf natuurlijk niet bang was voor koeien. Maar ik als kind was dat wel. En ik besefte toen al dat het een vreemde, niet bij de belevingswereld van een kind aansluitende manier was om mij gerust te stellen. Want ik was nu eenmaal bang. Ik kon het niet niet zijn na deze poging tot geruststelling. Zo werd er omgegaan met de emoties van kinderen in de jaren zeventig. Ik vroeg aan Teije Koopmans, jongste redactielid en opgeleid als KP-er kind en jeugd, wat de houding nu is bij een kind in stress. ‘In ieder geval beter’, antwoordde Teije. Teije gaat in zijn antwoord eerst in op mijn emotionele huishouding als kind in de jaren zeventig. Hij linkte mijn voorbeeld aan een fragment op YouTube, dat een docent tijdens zijn opleiding als lesmateriaal gebruikte. Hierop was te zien dat jonge ouders lachten om de (voelbare) paniekreactie van hun kind als gevolg van een hond die daar in huis rondliep. De docent gebruikte dit om uit te leggen dat de belevingswereld van het kind enerzijds niet serieus genomen werd, maar anderzijds ook verloochend werd door deze ouders. Op deze manier zou het kind emoties als heel verwarrend kunnen gaan ervaren. Vervolgens schetst Teije aan de hand van het fragment de ontwikkeling en verschuiving in de tijd: van wat je (als kind) moet voelen, naar de vraag wat er in je omgaat. Een ontwikkeling die onder anderen Fonagy voor ons therapeuten inzichtelijk heeft gemaakt. Het gaat om een houding van meedenken, een gezamenlijke zoektocht hoe we met z’n allen kunnen maken dat de angstaanjagende koeien of honden minder een probleem voor het kind worden én daarmee een aanzet geven voor een verdere (emotionele) ontwikkeling. Dat er in de afgelopen decennia veel is verbeterd in het denken over kinderen en jeugdigen, moge blijken uit dit eerste themanummer van PsyXpert sinds de oprichting in 2015; een themanummer over kind en jeugd. Onze redacteur Hans Rohlof start deze thema-editie met een groot interview met een van de meest vooraanstaande kinderen jeugdpsychiaters, Robert Vermeiren. Het interview geeft meteen aan welke dilemma’s er zijn in de behandeling van kinderen: het perspectief vanuit de maatschappij, de ouders en de levensfases. In de eerste diagnostiek-e-learning gaan we in op indicatiestelling voor jeugdigen voor schematherapie. Wie na het lezen van deze e-learning meer wil weten over de behandeling van jeugdigen met schematherapie, verwijs ik naar het zeer uitgebreide boek waar dit hoofdstuk van Tineke van der Linden, Jeffrey Roelofs en Marjolein van Wijk-Herbrink uit komt. In de tweede e-learning schrijven Bas van Heycop ten Ham en Menno Oosterhoff over dwang bij kinderen. Ze leren ons welke verschillende vormen van dwang er zijn en hoe we deze kunnen vaststellen. De derde e-learning gaat in op het interessante onderwerp hechting en autisme. Birgitta Kox neemt ons mee in haar kennis en kunde; ook een boeiend onderwerp voor wie met volwassenen werkt. We sluiten dit themanummer af met een e-learning van Marilène de Zeeuw, Carla Brok en Resie Bessems over de uitdagingen waar kinderen voor staan die betrokken worden bij een complexe relatiebreuk tussen de ouders. De inzet van creativiteit door de hulpverlener maakt van de kinderen jeugdpsychiatrie een bijzonder werkveld, aldus Teije. Daar kan voor al die kinderen en jeugdigen die momenteel klem zitten en vastgelopen zijn het verschil gemaakt worden. Zonder separeercellen! Mijn angst voor die koeien ebde destijds vanzelf weg. Mijn herinnering aan de poging tot interventie is mij echter bijgebleven. Gelukkig is er nu meer kennis en kunde over de binnenwereld en buitenwereld van kinderen. En die hopen wij via deze editie met deze experts op dit terrein over het voetlicht te brengen! Anne-Marie Claassen (in samenwerking met Teije Koopmans)

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

INHOUD

Thema: Kind & Jeugd INTERVIEW

Robert Vermeiren: "De puberteit is een levensfase die we niet moeten pathologiseren" | T. van der Linden, J. Roelofs, M. van Wijk-Herbrink

Prof. dr. Robert Vermeiren is hoogleraar en hoofd van de subafdeling kinderen jeugdpsychiatrie LUMC Curium. Als hoofdonderzoeker bij de Parnassia Groep ligt zijn focus op praktijkonderzoek bij jongeren met ernstige en langdurige psychische problemen. Daarnaast is Vermeiren hoofdredacteur van het tijdschrift de Psychiater, lid van meerdere academische werkplaatsen en bestuurslid van de afdeling kinderen jeugdpsychiatrie van de NVvP.

NASCHOLING

Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen | T. van der Linden, J. Roelofs, M. van WijkHerbrink

Er wordt een beschrijving gegeven van de indicatiestelling voor schematherapie bij jeugdigen en van de diagnostiekfase vanuit het schematheoretisch model. Indicatie stelling is cruciaal voor een passend behandelaanbod. De diagnostische informatie heeft als doel een jeugdige zichzelf beter te laten begrijpen, maar ook om de therapeut meer inzicht te geven in de jeugdige. De informatie uit de diagnostiekfase wordt gebruikt om tot een casusconceptualisatie te komen.

NASCHOLING

Dwangstoornis bij kinderen | Drs. B.F. van Heycop ten

Ham, drs. M. Oosterhoff

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) bij kinderen komt relatief veel voor en is vaak als comorbiditeit bij andere pediatrische stoornissen aanwezig. Vroege herkenning is van belang om tijdig te kunnen behandelen en mogelijk andere psychopathologie in de latere ontwikkeling te kunnen voorkomen. In dit artikel beschrijven we de kenmerken van OCS bij kinderen, differentiaaldiagnostische overwegingen en comorbiditeit, mogelijk etiologische factoren en de diagnostiek.

COLOFON PsyXpert PsyXpert Praktijkgerichte nascholing over psychotherapie www.psyxpert.nl Het tijdschrift PsyXpert verschijnt 4 maal per jaar Redactie Drs. Anne-Marie Claassen, psychotherapeut/programmamanager kliniek, Mediant, Hengelo (hoofdredacteur) Dr. Anna Bartak, Psychotherapeut en specialistisch groepstherapeutNVGP, eigen praktijk, Amsterdam Drs. Bas van Heycop ten Ham, klinisch-psycholoog/GZ-psycholoog, vrijgevestigd, Zwolle en Tiel Dr. Jurrijn Koelen, GZ-psycholoog en postdoctoraal onderzoeker aan de Universiteit van Amsterdam Drs. Teije Koopmans, klinisch psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij Stichting VALK, Leiden Dr. Heval Özgen, Psychiater, associate professor LUMC en Parnassia Groep, adjunct professor Webster University Dr. Hans Rohlof, psychiater/psychotherapeut, GGZ Transparant en GGZ Integraal, Leiden

Redactieadres PsyXpert, G.J. Logt (redactiecoördinator) Postbus 24028, 3502 MA Utrecht, logt@prelum.nl Uitgever Prelum Uitgevers BV, Drs. G.J. Logt Zwarte Woud 14, Postbus 24028, 3502 MA Utrecht Tel: 030-63 55 060 Prelum Medische Media en Nascholing www.prelum.nl Abonnementen Leden van PsyXpert ontvangen het Vaktijdschrift als onderdeel van hun jaarabonnement. Instituten en bedrijven kunnen een abonnement nemen op het nascholingstijdschrift PsyXpert, inclusief toegang tot het besloten deel van de website www.psyxpert.nl. Informatie hierover wordt verstrekt door de uitgever: logt@prelum.nl. Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden).

Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven. Een lidmaatschap op PsyXpert kost € 361,- incl. 9% BTW per jaar (€ 331,19 excl. 9% BTW). Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Auteursrecht Prelum Uitgevers BV, Utrecht. Zie de standaard publicatievoor waarden op www.prelum.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

INHOUD

NASCHOLING

Autismespectrumstoornissen – gehechtheid met een kwetsbaarheid | Drs. B.C.A.M. Kox

Hechting is een proces van interactie tussen kind en ouders dat leidt tot een duurzame affectierelatie. Vroegtijdige signalering en onderkenning van een autismespectrumstoornis en het houden van een brede focus in de diagnostiek zijn om die reden van groot belang. Zo kunnen ouders sensitief blijven reageren op hun kind en hun mentaliserend vermogen voor autisme vergroten. En hun kind zich vanuit een veilige gehechtheidsrelatie optimaal ontwikkelen.

NASCHOLING

Handreiking bij ouderschap met jonge kinderen na complexe echtscheiding | M.N. de Zeeuw, A.C. Brok, R. Bessems

Verschillende factoren kunnen leiden tot een problematische relatie en een complexe scheiding. Een samenwerkend ouderpaar worden en blijven is altijd aan de orde. Centraal staat de beweging van twee naar drie personen, de betekenis van de relatiebreuk voor het jonge kind en het perspectief nemen vanuit alle betrokkenen. Emotieregulatie, triggers herkennen en verhalen maken zijn belangrijk in deze ondersteuning.

VERDER IN DIT NUMMER GEACCREDITEERDE NASCHOLING: 4 MODULES PER EDITIE U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.psyxpert.nl. Als u een module met een voldoende hebt voltooid kunt u een certificaat afdrukken. De toets is geaccrediteerd door de FGzPt, NVvP, Kwaliteitsregister Psychotherapie (NVP) en NIP-Eerstelijns Psychologie.

HOOFDREDACTIONEEL NIEUWS Drs. T.A. Koopmans (selectie) OFF THE RECORD

Valentijn. Hoe de komst van een grote knuffelbeer op Valentijnsdag verbinding gaf en geeft | P. Jansen, E. Zijp,

1 4 50

M. van Hezewijk, M. Ammerlaan

Citeren Voorbeeld: Koelen J.A. Diagnostiek van Zelf en Ander. PsyXpert Nascholingstijdschrift over psychotherapie 2015;1:7-15. 2467-9968 (tijdschrift) 2467-9976 (website)

Nieuws

Onder coördinatie van drs. Teije Koopmans, klinisch psycholoog/ psychotherapeut

Het zorgprestatiemodel, het is zover; wat is de impact voor patiënten? In de afgelopen nieuwsrubrieken is met regelmaat aandacht besteed aan de ontwikkelingen rond het zorgprestatiemodel. Inmiddels is het dan werkelijk van start gegaan, zijn alle behandeltrajecten uit het afgelopen jaar administratief afgesloten en is de transitie in die zin geslaagd. Verschillende belangenverenigingen, zoals de Landelijke vereniging van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten (LVVP), hebben aanvullende budgetten bepleit om de transitie voor de kleinere partijen mogelijk te maken, die met een toename van kosten geconfronteerd zouden worden. Daarnaast worstelen nog vele partijen met de manier waarop de inkomsten uiteindelijk op maandbasis uitpakken. Het centrale doel van de transitie is het terugdringen van de administratieve lasten geweest binnen de geestelijke gezondheidszorg; hoe dit in de toekomst zal uitpakken, zal vanzelfsprekend moeten blijken.

Geïnteresseerden kunnen al het materiaal met betrekking tot het zorgprestatiemodel terugvinden op de bekende website www.zorgprestatiemodel.nl. Naast webinairs voor professionals is er een keur aan materiaal om cliënten te informeren over de transitie, bijvoorbeeld op het gebied van declaratie en kosten. Behalve het terugdringen van de administratieve lasten is een aanvullende wens het creëren van

meer inzicht in (maandelijkse) zorgkosten die de cliënt maakt in relatie tot zijn of haar hulpvraag, wat als een positieve ontwikkeling bestempeld zou mogen worden. Toch zijn er ook kritische geluiden. Zo worden cliënten verplicht niet alleen in het startjaar van de zorg, maar elk jaar vanuit het eigen risico zelf voor hun (psychologische) zorg te betalen. Dit komt doordat de facturen sneller (maandelijks) verstuurd zullen worden. Door deze wijziging in de betaling krijgen op jaarbasis 98.000 cliënten te maken met hogere zorglasten. Stichting MIND (Fonds Psychische Gezondheid) stelt dat deze drempelverhogende aanpassing onacceptabel is. Om deze reden heeft MIND samen met andere belangenverenigingen in het beroepsveld (zoals de NVvP, LVVP, het NIP en V&VN) het Ministerie van VWS gevraagd om de wijziging terug te draaien. In totaal zou immers 17 miljoen euro jaarlijks extra ten laste komen van de patiënt. MIND vreest, en invoelbaar naar de mening van PsyXpert, dat mensen vanwege de financiële drempel hun zorg gaan uitstellen of daar zelfs vanaf zien. Voornoemde partijen verwachten (logischerwijs) grote problemen bij minder draagkrachtige mensen zoals studenten, jongvolwassenen en alleenstaande ouders. Uiteindelijk zal dit alleen maar een toename van zorgkosten impliceren en gaat wellicht in relatie tot voorgaande het bekende adagium op: ‘penny wise, pound foolish’. De tijd zal het leren wat de impact van het nieuwe financieringsmodel op de patiënt is. ■

Meer eenheid in belangenverenigingen? NIP en NVGzP hebben de intentie te fuseren Enkele jaren geleden is, geboren uit onvrede over de kwaliteit van belangenbehartiging van vakgenoten, de Nederlandse Vereniging voor

Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP) opgericht als tegenhanger van, of als aanvulling op het NIP. Inmiddels zijn we een aantal jaren verder en is ook geconstateerd dat belangenverenigingen in het werkveld te veel een verzuiling kenden. Gevolg daarvan is de oprichting van bijvoorbeeld P3NL (Federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen). Nu lijken de samenwerking en intentie tot fusie tegenwicht te willen bieden aan die verzuiling. Nog altijd kan met enige jaloezie gekeken worden naar hoe bijvoorbeeld het medisch vakgebied zich als beroepsgroep vele malen krachtiger heeft verenigd en daarmee ook meer een factor van belang kan zijn in relatie tot andere belanghebbenden in het veld. Denk bijvoorbeeld aan werkgevers en zorgverzekeraars.

Het NIP en de NVGzP werken ieder vanuit een eigen kader hard aan de kwaliteit van psychologische zorg. Bij het NIP zijn de verschillende bekende beroepsregistraties ondergebracht en de NVGzP kenmerkt zich als belangenbehartiger van de zorgprofessional. De geconstateerde versnippering maakt echter dat beide partijen hun ambities niet geheel kunnen waarmaken. Het bundelen van krachten zou de enige manier zijn om dit wel te bewerkstelligen. De volgende speerpunten, hierna verkort weergegeven, werden in een nieuwsbericht aan de leden gecommuniceerd: • versterken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening door psycho logen binnen alle werkvelden; • intensiveren van kennisdeling en het realiseren van synergievoordelen; • vergroten van de impact om als een grote, (daad)krachtige vereniging naar buiten te treden; • een warm en professioneel thuis bieden.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nieuws

Wat er op kortere en langere termijn precies gaat veranderen voor de leden moet nog worden bezien en is in de berichtgeving tot op heden nog niet heel concreet. Het belangrijkste is dat een beroepsvereniging tot stand moet komen waarin plaats is voor alle (post) master opgeleide psychologen in de volle breedte van het vakgebied van de psychologie. Dit betekent dat de besturen de komende periode hard werken om de fusie daadwerkelijk vorm te geven. Om de lezer goed op de hoogte te houden van de veranderingen en vooral hoe hiervan kan worden geprofiteerd zal een Q&A in het leven worden geroepen, te bereiken via deze link (het betreft een PDF-document): https://www.psynip.nl/wp-content/ uploads/2021/12/QA-fusie-NIP-NVGzPdef-1.pdf. Geïnteresseerden en leden worden uitgenodigd hun vragen te sturen naar bureau@nvgzp.nl of info@psynip.nl. Op basis van de input van de leden zal het Q&A-document met grote regelmaat van een uitvoerige update worden voorzien. ■

Freud penning voor Nelleke Nicolai In Eindhoven werd afgelopen oktober redactielid van PsyXpert Nelleke Nicolai geëerd met de Freud penning. Dit gebeurde tijdens het symposium getiteld: ‘Oedipus en gender’. Op de penning staat een portret van Sigmund Freud en op de achterkant ervan prijkt een citaat van Leonarda da Vinci dat Freud gebruikte in zijn boek getiteld: Een jeugdherinnering van Leonardo da Vinci, dat uitgebracht werd in 1910. De reden voor het verkrijgen van de penning werd toegelicht door Jan Swinkels. In het rapport dat de jury heeft opgesteld wordt onder andere genoemd hoe Nelleke vanwege haar bijdragen, in schrift, maar ook in haar

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

rol als docent en spreker, een ambassadeur is van het psychoanalytisch gedachtegoed. Aanvullend wordt Nelleke nog geroemd hoe zij een brug heeft weten te slaan tussen de stand van de wetenschap en de klinische praktijk. In haar eigen optreden tijdens het symposium benadrukt Nicolai hoe de geest van Freud nooit ver weg is. Het uitgangspunt in de wereld van de psychotherapie staat als een huis: onze binnenwereld is veel minder transparant en rationeel dan we geneigd zijn aan te nemen. In een eerder gesprek lichtte Nelleke al eens toe hoe Freud wat haar betreft de basis vormt van het psychotherapeutisch gedachtegoed. Alle theorieën in reactie op, in samen- of juist tegenspraak met Freud zijn in de loop der jaren doorontwikkeld. 'Het psychoanalytisch referentiekader is daarmee een veelkleurig en rijk weefsel geworden, dat bovendien nog steeds verandert', aldus Nicolai. Na de uitreiking hield Nelleke een voordracht over de positie van vrouwen in de psychoanalyse en vooral vrouwen in de directe omgeving van Freud. Zij hebben de theorievorming rond vrouwelijke seksualiteit immers ingrijpend veranderd. De uitreiking van de penning aan Nelleke Nicolai wordt breed gesteund binnen het vak. Vooral haar werk op het gebied van trauma, de wijze waarop Nicolai een breed publiek weet te bereiken en inspireren alsook de constante zoektocht naar de verbinding met de wetenschap worden herkend en geroemd. ■

Wysa: een nieuwe chatbot die helpt bij bijvoorbeeld angst Met regelmaat wordt in deze nieuwsrubriek aandacht besteed aan de nieuwste vormen van e-health. Applicaties op de smartphone die als een virtuele therapeut dienstdoen worden met regelmaat ontwikkeld en worden ook steeds interactiever en intelligenter. Onlangs heeft de

GGZ-appwijzer (het platform dat apps ten behoeve van zorg voor de geestelijke gezondheid onderzoekt op hun waarde) de app Wysa onderzocht. De applicatie valt onder de categorieën cognitieve gedragstherapie, stemmingsproblematiek (depressie), ontspanning, angst en is met name op jongeren gericht.

De therapeut, wanneer deze zo genoemd mag worden, in de app betreft een pinguïn. Tegen de avatar kan gesproken worden (door middel van een chat), en de avatar kan desgewenst verschilllende oefeningen aanbieden in de vorm van zaken als mindfulness en gerichte coaching bij ontspanning. De wijze van communiceren met de pinguïn is zo zachtmoedig dat vele gesprekken zich op een wat humoristische, zelfrelativerende wijze ontwikkelen. Het doel is het stressniveau van de gebruiker te verlagen. De app wordt wereldwijd door ongeveer 500 000 mensen gebruikt. Samenvattend kent de app volgens de makers als belangrijkste doel, dat de gebruiker zijn gedachten in de app kwijt kan en gestimuleerd wordt hierover na te denken volgens het gedachtegoed van de cognitieve gedragstherapie. Daarnaast bevat de app een 40-tal coachende (gespreks)technieken die gevoelens van spanning, depressie of zelfs paniek helpen verminderen. Afsluitend bevat de applicatie een 20-tal meditatieoefeningen. De beoordeling van de website is kritisch, maar positief. Niet meer dan terecht wordt stilgestaan bij de gegevensverzameling van de applicatie en in hoeverre dit voldoende veilig gebeurt. Uiteindelijk wordt dit als voldoende veilig beschouwd en kan de app een vorm van ondersteuning zijn in het kader van de geestelijke gezondheidszorg. ■

Nieuws

leed is echter al geleden en uit recente cijfers blijkt dat onder jongeren tot 30 jaar het aantal suïcides in 2021 met 15% is gestegen. De problematiek wordt door het Ministerie van VWS onderkend. Minister Ernst Kuipers zette eerder al uiteen hoe de lockdowns en de verscherpte maatregelen inderdaad van (grote) negatieve invloed zijn op de mentale gezondheid. Deze visie wordt meer recent kracht bijgezet door fors te noemen cijfers. Het Trimbos-instituut, het RIVM en de GGD GHOR Nederland presenteerden eind 2021 de eerste landelijke studie naar de mentale

Nieuwe Wet verplichte GGZ resulteert niet in vermindering van dwang Recent is gekeken naar de implementatie van en de wijze waarop de nieuwe wetgeving, de Wet verplichte GGZ (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd), is uitgevoerd. Als positief punt in de evaluatie wordt genoemd dat er meer systematisch gekeken wordt naar de wensen en voorkeuren van de patiënt. Opvallend is echter dat de mate van gedwongen (ambulante) zorg niet zoveel verminderd is als met het wetsontwerp en de invoering werd beoogd of verwacht. Meer concreet wordt als een van de positieve punten van de evaluatie genoemd, dat de samenwerking tussen ketenpartners beter tot stand komt. Vandaar het eerdergenoemde meer systematisch werken. Daarnaast zou meer expliciet (en onderbouwd) worden geëvalueerd in hoeverre verplichte of onvrijwillige zorg dient te worden voortgezet, en nemen de voorkeuren en wensen van de patiënt een belangrijkere positie in bij het opstellen van het (over)wegingskader. Vooral het platform MIND en zijn achterban zien dit als een (logisch) speerpunt.

Uit het rapport komt echter ook naar voren dat onduidelijk is of de wetten überhaupt tot een vermindering van dwang kunnen leiden of dat al doen. Verder is nog te weinig inzichtelijk of de wetten alleen op papier van betekenis zijn, of dat ze uiteindelijk ook tot concrete veranderingen in de bejeging van de patiënt hebben geleid. MIND zal dan ook intensief betrokken blijven bij het opvolgen van de adviezen die in dit eerste tussentijdse rapport genoemd worden. In 2022 volgt de tweede fase van de wetsevaluatie, de rapportage daarvan wordt medio 2022 verwacht. ■

Suïcderisico onder studenten neemt toe In een eerdere uitgave van PsyXpert en deze nieuwsrubriek werd al eens aandacht besteed aan het zorgelijke mentale welbevinden van studenten, die in de breedte van het werkveld van de GGZ weleens over het hoofd gezien dreigt te worden. De problematiek binnen deze doelgroep is echter zorgelijk te noemen en de coronapandemie lijkt daaraan onmiskenbaar debet te zijn. In nieuwsberichten wordt genoemd hoe de ophanden zijnde versoepelingen van de coronamaatregelen een stap in de goede richting zijn. Het nodige

gezondheid van studenten op hogeschool en universiteit. De helft van de ondervraagde studenten had last van internaliserende gevoelens, zoals depressie of angst, en meer dan een op de tien had dit in ernstige mate. Daarnaast gaf ongeveer een derde van de onvervraagden aan last te hebben van depressieve gevoelens sinds de uitbraak van de coronapandemie. Een volgend zorgelijk cijfer is de 80% die aangeeft zich eenzaam te voelen, waarvan opnieuw een derde zich erg eenzaam voelt. Vanuit belangen- en voorlichtingsverenigingen en vanuit de overheid worden onderwijsinstellingen gestimuleerd zowel een focus op het welbevinden en de persoonlijke ontwikkeling van studenten op te nemen in het curriculum als toegang tot begeleiding en ondersteuning te maximaliseren. Vooral docenten krijgen een belangrijke signalerende functie toebedeeld. Ook vanuit de overheid is aangegeven dat dit onderwerp haar aandacht heeft, zonder dat dit zich vertaalt in direct concrete maatregelen op dit moment. Het rapport Monitor Mentale gezond heid en Middelengebruik Studenten hoger onderwijs is via deze QR-code te downloaden: ■

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

E - LEARNING

Nascholing met PsyXpert: Hoe werkt dat? Met uw abonnement op PsyXpert kunt u per editie minimaal 4 en per jaar minimaal 16 e-learnings volgen, die elk 1, 1,5 of 2 geaccrediteerd nascholingspunt opleveren. Om u op weg te helpen volgt hieronder een instructie voor het succesvol doorlopen van onze e-learnings.

Stap 1

E-LEARNING

Stap 4 Volg de instructies in de e-learning en zorg ervoor dat u alle vragen beantwoordt, ook de entree- en tussenvragen. Bij de eindtoetsvragen is een minimale score van 70% vereist om de nascholingspunten te behalen. Slaagt u niet voor de toets, dan heeft u tweemaal de gelegenheid deze opnieuw te maken. U kunt op ieder moment stoppen en verdergaan met de toets.

Ga naar www.psyxpert.nl en klik rechtsboven in het scherm op ‘inloggen’.

Stap 5 Stap 2 Vul in het volgende scherm uw inloggegevens in. Weet u uw inloggegevens niet (meer)? Klik dan op ‘wachtwoord vergeten’ en vul uw e-mailadres in, waarna u direct een e-mail ontvangt om een nieuw wachtwoord te kiezen.

Stap 3

U krijgt direct te zien welke e-learnings voor uw beroepsgroep ingevuld zijn. Klik de e-learning aan die u wilt volgen.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Heeft u minimaal 70% van de vragen goed beantwoord? Gefeliciteerd! U kunt direct uw certificaat downloaden en bewaren in uw persoonlijke nascholingsdossier. Bent u aangesloten bij een van de beroepsverenigingen waarvoor PsyXpert geaccrediteerd is, dan sturen wij automatisch een afschrift naar uw vereniging via PE Online.

Heeft u vragen? Neem gerust contact op met onze klantenservice via klantenservice@psyxpert.nl of bel ons op 030-6355060.

Succes!

INTERVIEW

Interview met prof. dr. Robert Vermeiren

‘De puberteit is een levensfase die we niet moeten pathologiseren’

Dr. Hans Rohlof (interview) Tessa Vogelaar (tekst)

Prof. dr. Robert Vermeiren (Gent, 1968) is hoogleraar en hoofd van de subafdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie LUMC Curium. Ook is hij hoofdonderzoeker bij Youz, Parnassia Groep, waar zijn focus ligt op praktijkonderzoek bij jongeren met ernstige en langdurige psychische problemen. Vermeiren is daarnaast hoofdredacteur van het tijdschrift de Psychiater, lid van meerdere academische werkplaatsen, het DREAMS consotrium (dreams-study.nl) en bestuurslid van de afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Dr. Hans Rohlof is redactielid van PsyXpert en psychiater bij GGZ Transparant en GGZ Integraal in Leiden.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

INTERVIEW

De laatste tijd is er meer aandacht voor diagnostiek bij kinderen en jeugd. Is dit positief? Ik denk dat het twee kanten heeft. Het is positief, omdat we weten dat het merendeel van de psychische stoornissen van volwassenen al in de jeugd begint. Veel voortekenen zien we al op de leeftijd van 14 tot 16 jaar. In die zin is het goed al heel vroeg te kijken wat er bij kinderen speelt. NVvP-voorzitter Elnathan Prinsen noemde recent nog op televisie dat daar in de coronapandemie meer aandacht voor zou moeten zijn. Ook is er groeiende aandacht voor levensgebeurtenissen. We kijken welke ervaringen blijven hangen, zodat we die tijdig kunnen kanaliseren. Doel je op de 'first episode'? Nee, op dat moment zijn we al te laat. Op school of met vriendjes zijn al eerder tekenen merkbaar en op dat moment zouden we er al bij moeten zijn. Daarmee kunnen we first episodes eerder herkennen en aanpakken, of zelfs helemaal voorkomen. Naarmate er meer episodes plaatsvinden, komt de toekomst ernstiger in het gedrang. Dat wil je niet.

“Medicatie is ondersteunend en niet genezend.” Wat is de negatieve kant van diagnostiek op jonge leeftijd? De afgelopen jaren is gebleken dat we problemen bij kinderen ook te snel kunnen gaan zien en te snel medicaliseren. Daar doen we niet altijd goed aan. Jongeren krijgen een stigma: hun toekomst wordt belemmerd, omdat ze te snel de hulpverlening ingaan. Daar moeten we meer aandacht voor hebben en meer onderzoek naar doen. Moeten we jongeren dan minder hulp geven? Nee, de hulp moet accurater. Het onderzoek moet zich erop richten hoe we de

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

jongeren die risico lopen eruit kunnen pikken, zonder dat we doorslaan en een te grote groep jongeren die geen problemen krijgen, gaan pathologiseren. De periode van de puberteit is sowieso

Health niet goed gekozen, omdat je je in deze fase vooral richt op de ouders: je zorgt dat de interactie met de baby beter verloopt.

“Bij complexe problematiek is alleen het kind behandelen onvoldoende.” een periode van domme dingen doen of in de put zitten. Die gewone levensfases mogen we absoluut niet pathologiseren. Dat is ook een van de redenen dat ik geen voorstander ben van het vervroegen van de leeftijd voor het stellen van persoonlijkheidsstoornissen. Ik durf wel te zeggen dat het merendeel van de post-pubers of adolescenten symptomen vertoont die horen bij een persoonlijkheidsstoornis. Denk bijvoorbeeld aan wisselende stemmingen en onberekenbaar gedrag; dat moeten we niet pathologiseren. Over de eerste duizend dagen van het kind hoor je de laatste tijd ook steeds meer. Is Infant Mental Health iets waarmee jij je bezighoudt? Het is niet mijn specialiteit, maar omdat het onderdeel is van kinderpsychiatrie houd ik me er wel mee bezig. Die eerste duizend dagen zijn ontzettend belangrijk: in die periode ontstaan gevoelens van hechting en veiligheid en wordt een basis gelegd voor de rest van je leven. Daarin interveniëren is cruciaal. Tegelijkertijd vraag ik me af, of we dit onderdeel moeten maken van de zorg. Mental health vind ik een beter passende term, omdat het gaat om geestelijke gezondheid. We moeten wederom oppassen die eerste duizend dagen te snel te medicaliseren. Dan drukken we niet alleen een stempel op het kind maar ook op de ouders. Er valt veel winst te behalen door te zorgen dat baby’s en kinderen al vroeg een goede start krijgen en dit doen we het best door acties breed in te zetten. Overigens vind ik de term Infant Mental

Tijdens je werk bij Curium heb je vanzelfsprekend veel met ouders te maken. Dat klopt. Kinderpsychiatrie is eigenlijk een systeemvak. In aanloop naar de overgang van de jeugdzorg naar gemeenten merkte ik, dat de heersende gedachte was dat kinderpsychiaters alleen met het kind bezig zijn. Ik voelde me daardoor geraakt, want ik ben opgeleid door systeemtherapeut Theo Compernolle en behandel alleen maar gezinnen. Voor mij betekent kinderpsychiatrie een gezin dat bij ons komt. Vervolgens kijk je uiteraard naar wat er speelt bij het kind, maar ook zeker naar de interactie binnen het gezin. Bijvoorbeeld, bij kinderen met ADHD die medi catie voorgeschreven krijgen, is het erbij betrekken van de ouders cruciaal. De oorzaak mag dan biologisch zijn, er is een enorme invloed op de interactie met ouders. Als we dit niet meenemen in het geheel van de kinderpsychiatrie, dan bedrijven we te enge geneeskunde. Voor mij is dit ook het mooie aan ons vak: het is niet alleen psychiatrisch- medisch maar ook sociaal. Komt het voor dat ouders medicatie eisen voor hun kind met ADHD? Ik heb regelmatig te maken met ouders die willen dat je hun kind gaat ‘fixen’. Dat geldt niet alleen voor kinderen met ADHD, maar ook voor bijvoorbeeld eetstoornissen. Ze verwachten dat je een vaste oorzaak zoekt en vervolgens voor die oorzaak een oplossing hebt. En medicatie lijkt een makkelijke oplossing. Er wordt gedacht dat medicatie de eetstoornis, of onderliggende angststoornis, gewoon doet verdwijnen, zo-

INTERVIEW

benadrukken we steeds dat we ook hén willen helpen. Betrekken van ouders is niet voldoende, je moet ook goed uitleggen waarom je ze erbij betrekt. Bijvoorbeeld door te benoemen dat systeeminteracties volgens de wetenschap de meeste kans op succes geven. Hoe werkt dat bij ernstige gevallen? Is daar niet meer dwang nodig? Inderdaad. Een tijd geleden zag ik een gezin vanwege de eetstoornis van het kind. De moeder was aanvankelijk heel weigerachtig. Toen heb ik enige drang toegepast om haar toch te laten meewerken. Het was dan ook heel mooi dat zij ons later uitgebreid bedankte voor het aandringen om mee te werken. Ze had gezien hoe goed het werkte. Overtuigen is dus stap één en in sommige gevallen mag je daarin best dwingend zijn. Zeker bij complexe problematiek is het behandelen van alleen het kind onvoldoende, daar heb je de omgeving bij nodig.

“Veel zaken zijn niet met RCT’s te onderzoeken.”

Dr. Hans Rohlof

dat alles weer in orde is. Maar zo werkt het natuurlijk niet. Daarom blijven wij er bij ouders op hameren dat wij weliswaar ondersteunende medicatie geven, maar altijd onder de voorwaarde dat we ook met het gezin als systeem in gesprek gaan. En dat de jongere zelf aan het werk gaat. Want medicatie is niet genezend, maar ondersteunend. Die boodschap is soms lastig over te brengen, omdat we in een maatschappij leven waarin gedacht wordt dat er voor ieder probleem een oplossing is, zolang we maar de juiste doelen stellen en het juiste plan maken. In de psychiatrie werkt dat helaas niet zo.

Speelt een onderliggend schuldgevoel van ouders hierbij mogelijk een rol? Ja, dat zou kunnen. Om die reden is het van belang ouders vanaf het allereerste moment in het traject duidelijk te maken dat zij een heel belangrijke rol spelen. De ouders zijn de experts en leven de hele dag met het kind. Daarom kunnen zij ook het beste meehelpen bij het kanaliseren. Bovendien is er altijd een interactie tussen ouders en kind. Dat betekent niet dat ouders de oorzaak zijn van problemen, maar voordat ze bij ons aankloppen hebben ze vaak al van alles geprobeerd: goede, maar ook minder goede dingen. Ouders zijn cruciaal in het proces en daarom

Kinderen en jongeren met anorexia behandelen jullie soms onder dwang. Is dit ethisch verdedigbaar? Moeilijk. Soms kan het echter niet anders. Een steeds grotere groep belandt met anorexia in het ziekenhuis. Ook neemt de complexiteit toe. Dat het aantal kinderen met psychische problemen voor het eerst sinds tientallen jaren nu weer toeneemt, is denk ik deels te verklaren door de coronapandemie, die jongeren in hun ontwikkeling belemmert, maar ook door de opkomst van de smartphone. Door laatstgenoemde is de sociale communicatie compleet veranderd. Ik kan je verzekeren dat dwangvoeding erin hakt, zowel bij de kinderen als bij de verpleging. Veel liever voorkomen we het, door zachte drang te gebruiken. Dwang is voor jongeren, die zich juist moeten kunnen ontplooien, nooit een

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

INTERVIEW

goede optie. Het zorgt vaak voor een tegenreactie en daarmee een vicieuze cirkel. Ik vind dat wij de opdracht hebben uit te vinden hoe we minder vaak tot dwangvoeding hoeven over te gaan. En hoe we er op termijn voor kunnen zorgen dat we het helemaal niet meer hoeven doen. Een van onze promovendi onderzoekt nu hoe jongeren in de situatie terechtkomen dat ze dwangvoeding krijgen en waarom het zo moeilijk is om daar weer vanaf te komen. Ook experimenteren we met de inzet van ervaringsdeskundigen en zoeken we naar nieuwe behandelvormen. Dwangvoeding is zo ingrijpend dat het bijna onethisch is, maar we hebben geen alternatief. De andere optie is dat we kinderen van 13 jaar laten doodgaan. Dat willen we uiteraard absoluut niet. Spelen internet en sociale media een grote rol bij jongeren met eetstoornissen? Zeker, in allerlei vormen. Jongeren halen heel veel van internet en sociale media. Ze beginnen met het zoeken van filmpjes over diëten en veel sporten. Maar door de algoritmes krijgen ze steeds meer en extremere dingen te zien. Verder zien we dat jongeren elkaar in groepjes opzoeken op sociale media, waar ze zaken als vermageren en zichzelf snijden verheerlijken en elkaar beïnvloeden. Soms vallen jongeren via het internet in handen van malafide personen, zoals pro-ana coaches die uit zijn op naaktfoto’s om meiden in te palmen. Wij hebben dat met onze patiënten ook al meegemaakt. Iets anders. Ik heb begrepen dat je niet veel op hebt met RCT’s bij kinderen. Of is dat te kort door de bocht? Een beetje. RCT’s zijn heel belangrijk om te kijken of iets werkzaam is. Zeker bij medicatie zijn ze cruciaal bij de bewijsvoering. Tegelijkertijd vind ik dat RCT’s overgewaardeerd worden: heel veel zaken zijn niet met RCT’s te onderzoeken. Als we het veld vooruit willen helpen, moeten we meer designs hebben die in de praktijk mogelijk zijn.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Mogelijk zijn die qua bewijsvoering niet nummer één, maar dat neemt niet weg dat we er heel veel van kunnen leren. Bij Curium onderzoeken wij momenteel de inzet van ervaringsdeskundigen. Nu doen we dat nog kwalitatief, maar uiteindelijk wil je daarnaar ook effectiviteitsonderzoek doen. Vertel mij maar

in de vragenlijsten die we voor en na de behandeling laten invullen, maar geven patiënten, ouders en behandelaars in de evaluatie wel duidelijk aan dat zij verandering hebben ervaren. Verder zouden we de data die we nu al verzamelen in de klinische praktijk, nog meer systematisch moeten gaan gebruiken. Om die reden was

“Ik heb regelmatig te maken met ouders die willen dat je hun kind gaat ‘fixen’.” eens hoe je dat in een RCT gaat stoppen. Randomiseer je jongeren of ervaringsdeskundigen? Dat is niet eenduidig, omdat wij deze profielen zorgvuldig met elkaar matchen. Verder heb je voor een RCT groepen van voldoende omvang nodig. En bij een RCT wordt uitgegaan van een aantal vaste uitkomstmaten. Wij zetten ervaringsdeskundigen juist in bij de meest complexe gevallen, die allemaal een ander perspectief hebben: voor de een is dat genezing, voor de ander stabiliteit. Kortom, er is zo’n grote mengelmoes van factoren dat een RCT onmogelijk is. Ik geef nu het voorbeeld van ervaringsdeskundigen, maar zo zijn er nog vele voorbeelden van heel complexe patiënten bij wie RCT’s geen optie zijn. Als we stoppen met de obsessie altijd een RCT te willen, komt er mogelijk ruimte voor onderzoek naar de groep heel complexe patiënten, die met hun gedrag de kranten halen. Nu wordt dit onderzoek in mijn ogen gehinderd door subsidieverstrekkers die zich blindstaren op RCT’s. Om nog maar niet te spreken van de kasten vol mislukte RCT’s bij ZonMw. Ik zou graag eens nagaan hoeveel geld daaraan al verspild is. Wat is het alternatief? Naturalistisch onderzoek? Het goed beschrijven van casuïstiek? We zouden vaker kwalitatief onderzoek moeten toevoegen aan kwantitatief onderzoek, zeker bij de complexe patiënten. Soms zien we geen verschil

ik voorstander van Routine Outcome Monitoring. Niet op de manier van het steeds invullen van korte vragenlijsten, maar wel het monitoren op zichzelf. We zien duizenden kinderen per jaar in alle centra. Als we in die data nagaan welke behandeling wordt gegeven en wat de uitkomsten zijn, dan kunnen we op overkoepelend niveau zien wat wel en niet werkt. Als je data uit klinische centra – natuurlijk rekening houdend met privacy – combineert met data van bijvoorbeeld huisartsen, ziekenhuizen en het CBS, kun je veel breder kijken. Binnen de LUMC-Campus Den Haag, waarin de Parnassia Groep participeert, gebeurt dit al, allemaal in het kader van de uitkomsten van de patiënten die wij zien. Een ander voorbeeld betreft het DREAMS consortium, waarbinnen patientengegevens van vier centra (Accare, Levvel, Karakter en LUMC Curium) worden samengebracht. Dit creëert de mogelijkheid om praktijkuitkomsten van behandeling op een unieke wijze landsbreed te vergelijken. Is dat wat jou betreft een voordeel van de transitie van de jeugdzorg? Het grootste voordeel van de transitie is dat we weg zijn van de zorgverzekeraars en hun grote focus op individuele uitkomsten. Het alleen maar kijken naar symptomen en classificaties werkt niet: symptomen kunnen gelijk blijven, maar toch is de patiënt soms tevredener en gelukkiger. Het netwerken in het sociale domein vind ik eveneens

INTERVIEW

een voordeel, er is sprake van netwerkpsychiatrie. Een nadeel is echter versnippering: elke gemeente moet voor zichzelf besluiten welke data zij verzamelt. Nu leveren wij wel data aan het CBS, maar die zijn veel beperkter dan de data waarmee zorgverzekeraars werken. Dus je pleit ervoor dat gemeenten meer gaan samenwerken? Ja, eigenlijk zouden ze ertoe gedwongen moeten worden bovenregionaal samen te werken. Daarnaast zouden er afspraken moeten komen over welke gegevens op welke manier verzameld moeten worden. En hoe wij gedurende het hele traject van de patiënt ruwe gegevens registreren, in het hele land op dezelfde manier. De DBC’s van destijds waren misschien gedrochten, maar hadden wel als voordeel dat de ‘basistaal’ van het registreren in het hele land hetzelfde was. Maar die bovenregionale sturing ontbreekt. Klopt. Dat is een van de fouten van de Jeugdwet: gemeenten hebben volledige beleidsvrijheid gekregen. In de wet is verankerd dat zij zelf mogen doen wat ze willen. En zolang dat niet verandert, blijft de situatie voor ons vak ongunstig. Is dit soort zaken in België beter geregeld? Daar is het in ieder geval heel anders geregeld. Als we spreken over ‘beter’ dan kunnen we een voorbeeld nemen aan Scandinavië. Daar is een veel socialer, democratischer systeem, waarbij men uitgaat van solidariteit en niet van marktwerking. Er wordt niet gestreefd naar alleen individuele verbetering en er is geen onderlinge concurrentie. We zien dat juist dát ons hier nu opbreekt: er zijn de laatste jaren heel veel kleine aanbieders bijgekomen die heel specifieke diagnoses behandelen. Welk effect heeft het model van marktwerking op Curium? In zo’n model valt de duurdere, hoog-specialistische zorg buiten de boot. Voor ons

“De puberteit is een periode van domme dingen doen of in de put zitten.” geldt dat wij alleen bekostigd krijgen wat wij daadwerkelijk doen. Wij bevinden ons met Curium in de hoog-specialistische sector. Wanneer onze high & intensive care leeg is, zijn we blij voor de patiënt, maar niet voor onze portemonnee. Want als de afdeling te lang leeg is, moet deze dicht. In Scandinavië is er een subsidiemodel, waardoor mensen de zorg kunnen geven die echt nodig is. Daar hoef je niet aan de lopende band

kinderen met kleinere problemen te zien, omdat je daaraan meer verdient.

Dit verslag is een samenvatting van het oorspronkelijke interview. Het volledige gesprek is voor abonnees als video beschikbaar op het besloten gedeelte van onze website (www.psyxpert.nl).

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen1

Tineke van der Linden, Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink

SAMENVATTING

Drs. T. van der Linden, klinisch psycholoog en promovenda bij de GGZe in Eindhoven. Ze is EMDR Europe practioner en supervisor VGCT Dr. J. Roelofs, klinisch psycholoog/ psychotherapeut met specialisatie angst, depressie, trauma en persoonlijkheids stoornissen bij jongeren en volwassenen. Hij werkt bij de Universiteit Maastricht en is gedetacheerd naar Youz Maastricht. Daarnaast heeft hij een eigen praktijk. Dr. M. van Wijk-Herbrink, gezondheids zorgpsycholoog, is gespecialiseerd in schematherapie bij jongeren met gedragsproblemen. Zij werkt bij Stichting Pactum (open en gesloten jeugdzorg) en in een eigen praktijk voor opleiding, supervisie en implementatie van schematherapie.

In deze nascholing wordt een beschrijving gegeven van de indicatie stelling voor schematherapie bij jeugdigen en van de diagnostiekfase vanuit het schematheoretisch model. Daarin worden verbindingen gelegd tussen huidige klachten, gemiste basisbehoeften, schema’s, coping en modi. Indicatiestelling is cruciaal om ervoor te zorgen dat een jeugdige een passend behandelaanbod krijgt. De diagnostische informatie die in de eerste fase van de schematherapie wordt verkregen, heeft als doel een jeugdige zichzelf beter te laten begrijpen, maar ook om de therapeut meer zicht te geven op de disfunctionele schema’s, coping en schemamodi van de jeugdige en hun samenhang met de ontwikkelingsgeschiedenis en gemiste basisbehoeften. Deze informatie uit de diagnostiekfase wordt gebruikt om tot een casus conceptualisatie te komen.

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ weet u wanneer schematherapie bij jeugdigen geïndiceerd is; ■ weet u welke diagnostische technieken en instrumenten u kunt inzetten in de eerste fase van de schematherapie; ■ weet u hoe een diagnostische imaginatie bij een jeugdige eruitziet; ■ kunt u hypotheses vormen over schema’s en modi bij uw jeugdige cliënt; ■ weet u welke elementen een schemagerichte casusconceptualisatie bevat; ■ kunt u informatie verzamelen om tot een schemagerichte casusconceptualisatie te komen.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Theoretisch model: diagnostiek in het kader van indicatiestelling Diagnostiek in de fase van de indicatiestelling levert belangrijke informatie op om te kunnen beslissen in hoeverre schematherapie een passende behandelvorm is voor een jeugdige. Klachten en symptomen kunnen in kaart gebracht worden met een gestructureerd interview, zoals de ADIS-C,1-3 de SCID-Junior4 of de SCID-5-S.5,6 Aanvullende vragenlijsten kunnen een beeld geven van de ernst van de klachten en de ervaren lijdensdruk. Bij vermoedens van (trekken van) een persoonlijkheidsstoornis conform DSM-5 biedt de SCID-P7,8 een gestructureerde manier om dit te classificeren. Een andere optie is de STIP 5.1,9 waarmee het persoonlijkheidsfunctioneren verder in kaart kan worden gebracht. De MMPI-A10 en MMPI-211 zijn veelgebruikte vragenlijsten, die nader zicht geven op onderliggende dynamiek binnen de persoonlijkheid, en andere psychopathologie. Een voordeel van deze vragenlijsten is dat zij validiteitsschalen bevatten. Deze schalen bieden zicht op de manier van antwoorden en geven informatie over de betrouwbaarheid van het profiel. De persoonlijkheid van jeugdigen is meestal nog niet volledig ontwikkeld. Sommige onderzoekers pleiten ervoor om, wanneer een jeugdige voldoet aan de DSM-5-criteria, wel een persoonlijkheidsstoornis te classificeren. Anderen pleiten ervoor om eerder te spreken van een bedreigde persoonDeze nascholing is een bewerking van Roelofs J, Wijk-Herbrink M van, Boots M (red.). Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten (hoofdstuk 2). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2020.

Nascholing diagnostiek

lijkheidsontwikkeling. Ook wanneer er geen volwaardige persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd kan worden, kan er sprake zijn van een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. De classificatie van een persoonlijkheidsstoornis is daarom geen noodzakelijke voorwaarde om een schematherapeutische behandeling te indiceren. Ernstige recidiverende depressieve (of angst)klachten waarvoor een klachtgerichte behandeling ontoereikend is gebleken, en terugkerende disfunctionele patronen in interpersoonlijke relaties zijn belangrijke indicatoren die meewegen in het adviseren van een schematherapeutische behandeling. Het hebben van een daginvulling (school, werk of een (dag)klinische behandeling) wordt vaak gezien als een belangrijke randvoorwaarde voor een schematherapeutische behandeling. Aan deze randvoorwaarde dient men, afhankelijk van de setting, meer of minder sterk vast te houden. Bij zeer vermijdende jongeren kan een gebrekkige daginvulling juist ook een symptoom zijn van de problematiek die met schematherapie wordt behandeld. De afwezigheid van een acuut, ernstig psychotisch toestandsbeeld heeft de voorkeur. Indien er wel sprake is van een acuut, psychotisch toestandsbeeld, is de aangewezen behandeling een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie gericht op de psychotische symptomen. Als de therapeut expertise heeft in het werken met psychotische klachten, en er sprake is van chronische psychotische klachten (bijv. het horen van stemmen), kan een schematherapeutische behandeling worden overwogen.

Problematiek binnen het autismespectrum hoeft geen contra-indicatie te zijn voor schematherapie. Met name voor hoog-functionerende jeugdigen binnen het autismespectrum kan schematherapie geïndiceerd worden. Middelengebruik is geen contra-indicatie, tenzij er sprake is van een verslaving die naar verwachting het kunnen volgen van een schema therapie zal belemmeren. Acute suïcidaliteit is ook geen contra-indicatie voor schematherapie, maar dient als onderdeel van de therapie als eerste opgepakt te worden. Het is belangrijk tijdens de indicatiestelling de thuissituatie mee te nemen. Een rustige en veilige thuissituatie (of andere woonsituatie, zoals in het geval van een residentiële setting), geeft een goede basis voor therapie. Wanneer hieraan niet voldaan wordt, zal de therapie er eerst op gericht moeten zijn weer rust en veiligheid te creëren. Een rustige en veilige thuissituatie is een algemene voorwaarde om therapie te kunnen geven.

Diagnostiek in de eerste fase van de schematherapie: limited reparenting en casusconceptualisatie Het doel van de diagnostiekfase binnen schematherapie is het toewerken naar een casusconceptualisatie van een jeugdige. In dit model worden aanleg, ontwikkelingsgeschiedenis, belangrijke levensgebeurtenissen, schema’s, coping en modi stap voor stap in kaart gebracht (zie ﬁguur 1 voor een voorbeeld). De therapeut gebruikt een niet-oordelende, steunend therapeutische houding, waarin zo veel mogelijk veiligheid wordt

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

Schema gerichte casusconceptualisatie Naam: Jesse (16 jaar) Aanleg

Emotionele basisbehoeften

Voorbeeld

Hoe was ik als kind? Ik was een rustig kind. Ik hield mezelf altijd bezig, maar was ook graag met anderen. Ik nam graag de leiding en kon wel snel geïrriteerd raken als anderen niet deden wat ik wilde. Ik was dan geneigd me terug te trekken in plaats van het aan te geven.

Veilig voelen: ik ben vaak verhuis, waarbij ook in de gezinssamenstelling veel veranderde. Voor mij voelde thuis als een ‘chaos’.

Vader: mijn vader is streng, creatief, vergeetachtig, druk met werk. Hij maakt altijd een strakke planning en houdt zichzelf en mij daaraan. Hij vindt zelfverzorging en zelfstandigheid belangrijk.

Verbonden voelen: ik werd gepest en daarbij ook fysiek mishandeld. Mijn ouders gingen uit elkaar toen ik 9 jaar was. Ik kon niet opschieten met mijn stiefvader en ik had wisselende vriendschappen.

Moeder: mijn moeder is betrokken, creatief en vrolijk. Voor haar is het geloof heel belangrijk. Zij is soms wat overbezorgd, maar vindt ook snel dat mensen ‘zich niet moeten aanstellen’ en gewoon door moeten gaan.

Zelfstandig zijn: ik was veel op straat te vinden en kreeg veel verantwoordelijkheid voor mijn zusje. Wat zit in mijn familie? Mijn zusje is depressief en veel familieleden hebben een alcoholverslaving.

Waardering krijgen: ik werd beloond als ik iets goed deed en kreeg ook wel complimenten. Kind kunnen zijn: er was veel ruzie thuis en niemand praatte over gevoelens, ik kon die ook niet bij iemand kwijt.

Mijn DSM-classicicatie: PTSS (chronisch); normoverschrijdende gedragsstoornis; ouderen kindrelatieproblematiek

Opa: mijn opa is heel belangrijk voor mij. Hij is altijd vrolijk, heeft altijd tijd voor mij en we doen samen leuke dingen. Hij kan me ook wel op mijn kop geven als hij vindt dat ik iets niet goed doe. Dit accepteer ik van hem en ik steek daar ook iets van op. Ik heb veel respect voor mijn opa.

Eerlijke regels en grenzen: bij mijn vader thuis waren er veel regels en werden spullen van mij afgepakt. Bij mijn moeder waren er minder regels.

Belangrijkste schema’s verlating

tekortschieten/schaamte

emotioneel tekort

wantrouwen/misbruik

sociaal isolement/vervreemding

emotionele inhibitie

Recente, stressvolle gebeurtenissen Toen opa kanker kreeg (hij is gelukkig genezen), mijn schorsing van school, ruzies met mijn moeder

Modusmodel

START: AV Key-krachten: opleiding en werk - het gaat nu goed op school impulscontrole - ik kan me steeds beter inhouden sociale steun - relatie met mijn moeder

Kritieke kwetsbaarheden: emotioneel functioneren - herbelevingen trauma (pestervaringen) middelengebruik - ik heb geen drugs gebruikt leeftijdsgenoten - ik laat me snel ergens in meeslepen

Risico’s: middelenmisbruik (hoog) geweld (matig) niet-gewelddadige delicten (matig) slachtofferschap (matig)

Figuur 1 Een voorbeeld van casusconceptualisatie.

geboden en, binnen de grenzen van de therapeutische relatie, aan de basisbehoeften wordt voldaan (limited reparenting). Samen met de jeugdige wordt zo gewerkt aan een overzichtelijk en toch volledig beeld van hemzelf. Psycho-educatie kan hierbij op een empathische manier worden ingezet. Enerzijds legt de therapeut uit dat iedereen

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

bepaalde schema’s en modi heeft. Anderzijds onderzoeken de therapeut en de jeugdige samen hoe de aanleg, hechting, ontwikkeling, leergeschiedenis, modeling en belangrijke levensgebeurtenissen van de jeugdige hebben bijgedragen aan schema’s en bepaalde mechanismen om te overleven. Vervolgens gaan ze na hoe dit geleid heeft tot de huidige modi

Nascholing diagnostiek

van de jeugdige en de gevolgen hiervan voor hem; dit omvat symptomen en klachten, maar ook bijvoorbeeld gedrag waardoor een jongere in de problemen gekomen is. Afhankelijk van de motivatie en het zelf- en ziekte-inzicht van een jongere, gaat de therapeut mee met het gedrag zelf (bijv. liegen, stelen, drugs gebruiken) of neemt de therapeut de consequenties hiervan als uitgangspunt (bijv. straf, maatregel, gedwongen therapie, geen verlof, kosten, verslavingsverschijnselen). In de praktijk wordt veel gewerkt met het modimodel. Daarin is aandacht voor de verschillende kanten in een persoon. Deze werkwijze nodigt soms uit om snel tot het opstellen van een modimodel over te gaan, zonder expliciet stil te staan bij onderliggende schema’s. Een modus is echter de resultante van de onderliggende schema’s en de copingreacties. Om de oorsprong van de verschillende modi binnen het modimodel beter te kunnen begrijpen, is het daarom van belang een volledige casusconceptualisatie te maken. Voor een deel van de adolescenten, en zeker voor veel kinderen, is een model met schema’s en modi echter complex en vraagt veel cognitieve vaardigheden. Voor hen werkt het beter om het model te versimpelen, met een focus op de modi. Het is in dat geval echter van groot belang dat de therapeut zelf, eventueel hypothetisch, zonder het na te gaan met de jongere zelf, een uitgebreide casusconceptualisatie van de jongere heeft uitgewerkt. Deze geeft richting aan het behandelplan en biedt een rode draad binnen de behandeling.

Diagnostische technieken en instrumenten Om tot een inzichtelijke casusconceptualisatie te komen zijn diverse technieken en instrumenten als hulpmiddel beschikbaar. Schematherapie-gerelateerde vragenlijsten zijn een belangrijk instrument. Als belangrijkste technieken komen in dit hoofdstuk aan bod: experiëntiële technieken, zoals diagnostische imaginatie en stoelentechniek, meer verbale en/ of cognitieve technieken, zoals het schrijven van een levensverhaal, het maken van een modianalyse of een moditaart, en creatieve en/of dramatechnieken, zoals het maken van een levenslijn, speltechnieken, of het maken van een modicollage. De therapeut stemt de technieken af op de leeftijd van de jeugdige.

bestaat uit 75 items en meet 15 schema’s die veel voorkomen bij adolescenten. In de praktijk wordt deze vragenlijst veel gebruikt, maar ook de schemavragenlijst voor volwassenen, Young Schema Questionnaire (YSQ),14 wordt vanaf een leeftijd van 16 jaar gebruikt. De YSQ-A is er in twee versies. De ene versie presenteert vijf items per schema en plaatst deze items van elk schema achter elkaar. Het idee hierachter is dat het invullen van items rondom hetzelfde schema, dit schema kan triggeren. Hierdoor zouden de antwoorden ecologisch valide zijn. In psychometrisch opzicht verdient het de voorkeur om items van de diverse schema’s random door elkaar heen aan te bieden, zoals in de tweede versie van de YSQ-A gebeurt. In de praktijk worden beide versies van de YSQ-A gebruikt. Schemamodi bij adolescenten worden gemeten met behulp van de Schemamodusvragenlijst voor adolescenten (Schema Mode Inventory for Adolescents (SMI-A)).15 Deze vragenlijst is op een aantal kleine punten tekstueel aangepast voor adolescenten. Daarnaast is er een verkorte modivragenlijst (80 items) voor adolescenten beschikbaar, de Schema Mode Inventory-80 (SMI-80).16 Ook wordt vanaf de leeftijd van 16 jaar in de praktijk gebruikgemaakt van de versie voor volwassenen (SMI).17 De Schema Mode Inventory (SMI)18 is een betrouwbare en valide zelfrapportagelijst om schemamodi in beeld te krijgen. De vragenlijst geeft unieke profielen van modi voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen.19 Het instrument is zinvol om de effectiviteit van psychologische therapieën te meten. Wel kan de modus die op dat moment actief is de scores beïnvloeden.20 Bij personen met antisociale persoonlijkheidsproblematiek is er duidelijk kans op onderrapporteren van maladaptieve modi. Ook een gebrek aan zelfinzicht kan tot onderrapportage leiden.19 De drie copingstijlen in reactie op schema’s kunnen gemeten worden met een relatief korte zelfrapportagevragenlijst van twaalf items, de Schema Coping Vragenlijst (SCV).21 Deze vragenlijst is ontwikkeld voor volwassenen, maar blijkt goed toepasbaar bij adolescenten.16 Hierbij dient te worden opgemerkt dat het resultaat van een copingstijl afhankelijk is van het schema waarop met die copingstijl gereageerd wordt. Overcompensatie in reactie op het schema Tekortschieten, bijvoorbeeld, kan resulteren in hetzelfde gedrag (opscheppen, zichzelf beter vinden dan de ander) als overgave in reactie op het schema Zich rechten toe-eigenen.

Vragenlijsten Voor kinderen zijn relatief weinig vragenlijsten ontwikkeld. De Schemavragenlijst voor kinderen12 is een specifiek voor kinderen ontwikkelde vragenlijst voor het meten van schema’s. Recentelijk is gestart met de vertaling en validatie van de DISC, een oorspronkelijk Duitse zelfrapportagevragenlijst voor het meten van schema’s bij kinderen. Voor adolescenten zijn meer vragenlijsten ontwikkeld. Om schema’s te meten kan worden gebruikgemaakt van de schemavragenlijst voor adolescenten (Young Schema Questionnaire for Adolescents (YSQ-A)).13 Deze zelfrapportagevragenlijst

Van de YSQ en de SMI bestaan inmiddels verschillende versies met verschillende aantallen items. Dit maakt het lastig om te bepalen welke versie het best is en maakt het tevens lastig om resultaten uit wetenschappelijk onderzoek onderling te vergelijken. Er is momenteel ook nog geen normering beschikbaar. Een andere beperking van het gebruik van vragenlijsten is, dat kinderen en adolescenten de vragen sociaal wenselijk kunnen beantwoorden. Bij het opstellen van een casusconceptualisatie is het advies dan ook om niet alleen met vragenlijsten te werken maar ook met andere methoden. Indien

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

de inschatting vooraf is dat een sociaal wenselijk of ander antwoordpatroon een rol speelt, kan de diagnosticus overwegen om de MMPI-A samen met – of voorafgaand aan – de schemavragenlijsten af te nemen, zodat de validiteitsschalen geraadpleegd kunnen worden. Een andere overweging bij een moeizame behandelrelatie, bijvoorbeeld door veel wantrouwen, een forensisch behandelkader of eerdere teleurstelling in de hulpverlening, kan zijn om eerst een behandelrelatie op te bouwen en samen een casusconceptualisatie op te stellen. Op een later moment, wanneer de behandelrelatie gegroeid is, worden dan de schemavragenlijsten ingevuld voor verdere informatie. In de klinische praktijk met adolescenten en volwassenen wordt vaak gezien dat mensen met persoonlijkheidsproblematiek na de eerste fase van de behandeling hogere scores voor verschillende schema’s rapporteren dan voorafgaand. Hierdoor lijkt het alsof hun schema’s toenemen gedurende de eerste fase van de behandeling, maar de stijging heeft eerder te maken met een afname van hun beschermende en overcompenserende modi, die gedurende de diagnostiekfase vaak al plaatsvindt. Hierdoor krijgen zij meer zicht op hun schema’s en kunnen zij hiervan ook meer last gaan ervaren. Eenzelfde toename kan gezien worden in de scores voor de kindmodi op de modivragenlijst, en in mindere mate kan dat ook voor de disfunctionele oudermodi gelden.

Diagnostische imaginatie Diagnostische imaginatie is een experiëntiële techniek met een belangrijke functie in de eerste fase van schemagerichte therapie. Bij diagnostische imaginatie is het doel samen met de jeugdige vanuit een moeilijke situatie, probleemgedrag of een intens gevoel in het hier-en-nu, te onderzoeken welke schema’s geactiveerd zijn en welke herinneringen en gemiste basisbehoeften onderliggend een rol spelen. In een diagnostische imaginatie wordt vaak gewerkt met een gevoelsbrug vanuit het hier-en-nu naar een herinnering van vroeger (zie kader voor een voorbeeld). Volwassenen en jeugdigen met ernstige persoonlijkheidsproblematiek hebben regelmatig ook moeite zich gebeurtenissen uit hun leven te herinneren. Bij sommigen speelt vermijding van traumatische herinneringen hierbij een rol. Bij anderen is juist minder sprake van trauma, en spelen vooral pedagogische en affectieve verwaarlozing, waardoor het überhaupt lastiger is zich dingen te herinneren. Het is immers moeilijk je te herinneren wat je niet hebt gehad, maar eigenlijk wel nodig had. Het verdient aanbeveling als therapeut te benadrukken dat het doel van een (diagnostische) imaginatie in schematherapie geen waarheidsvinding is en dat herinneringen gekleurd of vertekend kunnen zijn. Voor de behandeling maakt dit geen verschil.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Voorbeeld van een diagnostische imaginatie vanuit een recente emotionele situatie Lara, 16 jaar, vertelt haar therapeut dat ze deze week ontzettend boos is geweest op haar vriendje. Ze hadden afgesproken om samen naar de bioscoop te gaan, maar hij kwam niet opdagen. Ze was zo boos geworden dat ze een enorme deuk had geschopt in een prullenbak op de stoep. Blijkbaar heeft een voorbijganger de politie gebeld, want onderweg naar huis kwam er een politieauto naast haar rijden en werd ze staande gehouden. Lara kan nog steeds de boosheid voelen als ze hierover met de therapeut praat. De therapeut stelt voor om een diagnostische imaginatie te doen. Th.: ‘Je hebt me verteld dat je ontzettend boos was dat je vriendje niet kwam opdagen en deze boosheid voel je nog steeds als wij er samen over praten. Ik wil graag samen met jou een oefening doen om beter te begrijpen waarom je zó boos was dat die prullenbak eraan ging en je erdoor in de problemen kwam met de politie. En waarom je nog steeds zo boos bent. Ik zou graag een verbeeldingsoefening willen doen. Ik wil je zo vragen om je ogen te sluiten. Dat helpt om je aandacht te houden bij de oefening, zonder te veel afgeleid te worden door alles om je heen hier.’ Th.: ‘Ben je er klaar voor?’ Lara: ‘Ja.’ Th.: ‘Sluit je ogen maar en richt je op je ademhaling. Concentreer je maar op het ritme van je ademhaling. In en uit. Zorg dat je ademhaling laag zit, dat noemen we buikademhaling. Met elke inademing gaat je buik wat naar voren en met iedere uitademing zakt deze weer terug. Richt je op hoe je hier nu zit. Voel je rug tegen de leuning van de stoel, je benen in de stoel en je voeten die contact met de grond maken. Stel je nu een plek voor waar jij je fijn voelt. Dat kan een plek zijn die echt bestaat of een plek die je maakt in je verbeelding. Het is een plek die voor jou fijn en veilig aanvoelt. Wat zie je?’ Lara: ‘Ja, ik stel mezelf voor op een strand waarbij ik de warme zon op mijn huid voel.’ Th.: ‘Oké, dit is dus jouw fijne plek. Blijf nog maar even op de fijne plek en kijk eens om je heen. Wat zie je? […] Wat hoor je? […] Wat voel je op je huid, hoe is de temperatuur? […] Wat ruik je? […] Hoe voel je je terwijl je hier bent? […] Richt je maar op dit gevoel. […]’ Th.: ‘Oké, we gaan terug naar zaterdagavond als je samen met je vriendje naar de film gaat. Je hebt er

Nascholing diagnostiek

echt zin in en staat voor de deur bij de bioscoop te wachten. Kijk eens om je heen. Wat zie je allemaal?’ Lara: ‘Ik kijk naar binnen in de bioscoop, en ik zie de aankondigingen van de ﬁlms, de kassa, mensen met popcorn.’ Th.: ‘Wat hoor je? […] Wat ruik je? […] Hoe is de temperatuur? […] Wat voel je nog meer? […]’ Lara: ‘Het is fris buiten, ik heb het een beetje koud. Ik ruik de popcorn ook buiten en hoor mensen praten, en auto’s die voorbijkomen.’ Th.: ‘En wat gebeurt er nu?’ Lara: ‘Mijn vriendje komt niet opdagen. Ik probeer hem te bellen en dan neemt hij ook zijn telefoon niet op.’ Th.: ‘Wat gebeurt er nu?’ Lara: ‘Ik word heel boos. Ik schop tegen de prullenbak…’ Th.: ‘Oké, concentreer je maar even op dit moment. Wat voel je? […] Wat voel je in je lichaam? […] Wat heb je voor gedachten? […]’ Lara: ‘Ik voel me heel boos en ook verdrietig. Ik voel spanning in mijn hele lijf, ik tril helemaal. Ik vind het niet eerlijk, hij laat me gewoon barsten en ik voel me heel klein en onbelangrijk. De spanning bouwt op in mezelf en ik wil tegen de muur aan slaan om die frustratie kwijt te kunnen, het is meer dan ik aankan!’ Th.: ‘Houd dit gevoel nu in je vast, en laat deze situatie maar los. Dus focus maar op het gevoel van boosheid, verdriet, de spanning in je hele lijf, en dat je het niet eerlijk vindt, dat de ander je laat barsten, en dat je je klein en onbelangrijk voelt, maar laat alles rondom de bioscoop en het niet komen opdagen van je vriendje maar los. Alsof je de situatie naar de achtergrond ziet gaan en uiteindelijk als een puntje aan de horizon ziet verdwijnen. Maar het gevoel hou je nog steeds vast. En ga nu eens terug in de tijd, het liefst zo ver mogelijk terug als je kunt, naar een herinnering waarin je een klein meisje bent, waarin je ditzelfde gevoel hebt. Neem even de tijd, welk beeld komt er op? […]’ Lara: ‘Ik ben 9 jaar. Ik kom uit school en heb een “uitmuntend” voor mijn spellingtoets gehaald. Ik wil dat heel graag tegen mama zeggen. Ik loop naar huis en bel aan, maar niemand doet open. Ik bel nog een keer, maar niets. Ik klop een paar keer op de ramen, maar nog steeds niets. Het regent en ik krijg het koud. De buurman komt naar buiten en vraagt wat er is. Hij heeft het nummer van mama en belt haar. Ze is blijkbaar nog bij een vriendin theedrinken en was de tijd helemaal vergeten. Ik ben inmiddels kleddernat en kan niet begrijpen waarom mijn mama gewoon weg is en mij voor de deur laat staan.’

Th.: ‘Oh, wat naar voor je. Wat voel je? Wat voel je in je lichaam?’ Lara: ‘Ik voel me heel verdrietig en klein. Ik voel het helemaal in mijn buik. Ik ben zo boos op haar. Dit is niet de eerste keer dat ze me alleen laat staan voor een gesloten deur. Mijn kleren plakken aan mijn lijf.’ Th.: ‘Ik begrijp heel goed dat je je zo voelde. Natuurlijk wilde je dat mama er gewoon was… Laat nu maar in je eigen tempo de herinnering los en kom maar langzaam terug naar het hier-en-nu… Als we eens samen kijken naar waar we mee begonnen, de situatie met je vriendje en de bioscoop en waar we dan op uitkomen, je moeder die niet thuis is als je uit school komt en jij graag wilt vertellen dat je je spellingtoets heel goed had gedaan, zie je dan een overeenkomst?’ Lara: ‘In allebei de situaties is de ander er niet en voelt het alsof ik niet belangrijk ben.’ Th.: ‘Precies! Dat zou het schema van minderwaardigheid kunnen zijn, en misschien ook het schema verlating. Zou dat kunnen?’ Lara: ‘Ja, ik denk het wel.’

Sommige jeugdigen vinden het niet prettig hun ogen te sluiten. In dat geval kunt u ook afspreken om naar een vast punt in de ruimte te kijken. Bij (vermoeden van) ernstig trauma in de voorgeschiedenis en kans op intens herbeleven kan dit, zeker bij een diagnostische imaginatie in de eerste fase van de behandeling, juist ook geïndiceerd zijn. Andere voorbeelden van een diagnostische imaginatie zijn samen nagaan waar de Straffende ouder zijn oorsprong vindt; onderzoeken hoe vader of moeder voortleeft in het leven van de jeugdige, door terug te gaan naar een relatief rustig moment met vader/moeder, dat een voorbeeld is van hoe het altijd ging thuis; en onderzoeken wat bewijst dat een bepaald schema klopt of een bepaalde modus nodig is om zich staande te kunnen houden.

Stoelentechniek Stoelentechniek is de tweede belangrijke experiëntiële techniek om samen met een jeugdige zicht te krijgen op zijn modi. De jeugdige kan uitgenodigd worden om bij modiwisselingen op verschillende stoelen te gaan zitten, zodat deze modi beter van elkaar onderscheiden kunnen worden. De therapeut kan ook een modus uitnodigen om op een stoel te komen zitten, en deze modus vervolgens interviewen. De jeugdige kan hierbij op de betreffende stoel gaan zitten en zo goed mogelijk proberen de betreffende modus op te roepen, of naast de therapeut gaan zitten en samen met de therapeut de modus, die denkbeeldig plaatsneemt op een lege stoel, interviewen en aangeven wat deze modus antwoordt. Door verschillende stoelen toe te voegen, kan ook een meer volledig modimodel

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

in beeld worden gebracht. Hierbij kan gewerkt worden met tekeningen of symbolen die extra verduidelijken voor welke modus de stoelen staan. Door te spelen met de afstand tussen de verschillende stoelen, worden de afstand en de verhouding tussen de modi nog verder in beeld gebracht. Denk bijvoorbeeld aan de stoel voor een Afstandelijke beschermer, die volledig vóór de stoel van het Kwetsbare kind geplaatst wordt, of, wanneer een jeugdige benoemde dat de straffer bij haar op schoot zat, door de stoel voor de Straffende ouder vóór en deels óp de stoel van de gezonde jeugdige te plaatsen.

Levensverhaal Het levensverhaal is een verbale techniek om zicht te krijgen op de schema’s en de interpersoonlijke patronen van een kind of adolescent. Dit is een bruikbare techniek wanneer een jeugdige voldoende zicht heeft op zijn levensgeschiedenis en de patronen in het gezin van herkomst. De instructie voor een levensverhaal is als volgt: ‘Ik wil je vragen om voor de volgende sessie je levensverhaal op papier te zetten. Het gaat niet zozeer om wanneer je voor het eerst kon lopen of wanneer je zindelijk was, maar vooral over uit wat voor gezin je komt. Waren jullie betrokken op elkaar of ging ieder z’n eigen weg? Wat waren de gezinsregels? Soms wordt gezegd: 'doe maar normaal, dan doe je al gek genoeg' of 'jongens huilen niet'. Wat waren de gezinsregels bij jou thuis? Wat was of is jouw vader voor een man? En wat was of is jouw moeder voor een vrouw? Hoe ging het op school met de juffen en meesters en/of leerkrachten? Hoe ging het met vriendjes of vriendinnetjes? En (indien van toepassing) met je vriend (of vriendin)? Hoe heb je geleerd om met je gevoelens om te gaan? Wat doe je als je boos bent? En hoe zit het met verdriet en angst/onzekerheid?’ Het opschrijven van het levensverhaal kan indrukwekkend zijn voor een jeugdige. Daarom is het belangrijk duidelijk af te spreken wanneer en hoelang een jeugdige hieraan gaat werken, en wat hij vervolgens gaat doen. In het kader wordt een voorbeeld gegeven van een deel van een levensverhaal.

Voorbeeld van een deel van het levensverhaal van Jesse (16) ‘… Ik weet nog wel, toen ik 6 was of zo, dat ik een keer heel hard gevallen was. Ik had allemaal bloed op mijn knie en ging toen naar mijn moeder. Zij werd boos op mij en vroeg wat ik nu weer had gedaan. Ze zei dat ik stout was en veegde het bloed weg en plakte een pleister op de wond. Ik had eigenlijk best wel pijn, maar dat hield ik maar voor me. Zo ging het eigenlijk altijd tot nu toe. Als ik iets voel, dan zeggen mijn ouders dat ik me niet zo moet aanstellen. Dus ik houd het maar voor me…’

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

In het voorgaande deel van een levensverhaal zou een mogelijk schema ‘Emotioneel tekort’ kunnen zijn. De vervolgstap is het levensverhaal en de hypothesen over mogelijk onderliggende schema’s met Jesse te bespreken.

Modidagboek Het modidagboek is gebaseerd op het gedachtedagboek of 5G-schema (gebeurtenis, gedachten, gevoelens, gedrag, gevolg) vanuit de cognitieve gedragstherapie. Omdat het voor jeug digen met persoonlijkheidsproblematiek bij overweldigende of sterk afgegrensde modi lastig is om hierin nog gedachten, gevoelens en gedrag te onderscheiden, is een gedachtedagboek opstellen vaak erg ingewikkeld. Het vraagt om het onderscheiden van gedachten, gevoelens en gedrag die vaak binnen één modus aan elkaar gekoppeld zijn. Het invullen van een modidagboek kan een zinvol alternatief zijn. Hierbij wordt na de gebeurtenis uitgepluisd welke modi elkaar afwisselden. Vaak krijgt een jeugdige hierdoor meer zicht op onderliggende kindmodi en disfunctionele oudermodi. Zie ﬁguur 2 voor een ingevuld voorbeeld.

Modicirkel Een andere, meer cognitieve manier om zicht te krijgen op het belang van verschillende modi is het invullen van een modicirkel of moditaart. In deze cirkel kan een jeugdige aangeven hoeveel elke modus naar zijn idee aanwezig is geweest tijdens de afgelopen dag of in de afgelopen week. Door deze moditaart op gezette tijden tijdens de behandeling in te vullen, kan ook de voortgang van de behandeling worden gemonitord. Zie ﬁguur 3 voor een ingevuld voorbeeld.

Levenslijn De levenslijn is een creatieve manier om zicht te krijgen op belangrijke levensgebeurtenissen, zowel positief als negatief. Dit geeft inzicht in het ontstaan van disfunctionele en positieve schema’s, en in disfunctionele modi en kwaliteiten van de Gezonde modus van de jeugdige. Bij deze techniek wordt een lijn op de grond gelegd, bijvoorbeeld in de vorm van een touw, en geeft de jeugdige met symbolen belangrijke positieve en negatieve levensgebeurtenissen aan. Vaak worden bloemen voor positieve levensgebeurtenissen gebruikt en stenen voor negatieve levensgebeurtenissen, maar allerlei materialen en symbolen kunnen hierbij gebruikt worden.

Spelmateriaal Met kinderen wordt veelal gebruikgemaakt van spelmateriaal. Dat kunnen bijvoorbeeld Duplo- of Playmobilpoppetjes, vingerpoppetjes en knuffels zijn in alle soorten en maten. Omdat de schema’s van jeugdigen nog in ontwikkeling zijn en dikwijls nog niet helemaal zijn uitgekristalliseerd, worden de onderliggende schema’s vaak uit het verhaal van het kind en de ouders gefilterd. Verschillende kleuren zonnebrillen kunnen gebruikt worden om meer algemeen een positieve (bijv. blauwe glazen) en negatieve (bijv. zwarte glazen) blik

Nascholing diagnostiek

Uitpluizen van gedrag vanuit de verschillende kanten in mij Het gedrag waar ik last van had was: Mezelf snijden Hulpvragen bij invullen: Wat gebeurde ervoor? Wat ging eraan vooraf? (wat zou je zien als je het filmde, zonder oordeel/mening)

Om in te vullen: Naam: Melissa Dag & tijd: vrijdag, 16.00 uur Dit gebeurde er: ik had ruzie met mijn moeder over hoe laat ik thuis moest zijn. We schreeuwden tegen elkaar.

gr es si

ev e

en ov d r ve

ka n

Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

Wat zorgde ervoor dat Aggressieve kant weg ging en Verdovende kant tevoorschijn kwam?

Welke kant van mij werd toen actief? Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

kant

gevolg: mijn moeder stuurde mij naar mijn kamer

Verdovende kant Denkt: ik kan dit niet meer aan! Voelt zich: verdrietig, machteloos Doet: een scheermesje pakken en mezelf snijden

Figuur 2 Voorbeeld van een ingevuld modidagboek.

te onderscheiden, of meer verschillende brillen voor het onderscheid tussen diverse schema’s. Verder wordt spelmateriaal gebruikt om de modi te inventariseren. Knuffels kunnen bijvoorbeeld symbool staan voor de verschillende kanten van het kind. Deze kunnen zo opgesteld worden dat de onderlinge afstand iets zegt over hoe de verschillende modi zich tot elkaar verhouden en elkaar kunnen beïnvloeden. Ook kunnen tekeningen behulpzaam zijn om de verschillende modi in kaart te brengen. Verder kan een jeugdige een collage maken voor een modus, ook van verschillende materialen, of bijvoorbeeld een map op Pinterest maken voor een bepaalde modus.

Toewerken naar een casusconceptualisatie Het uiteindelijke doel van de beginfase van de behandeling is samen met een jeugdige een casusconceptualisatie te maken. Er zijn diverse manieren om een casusconceptualisatie vorm te geven. De internationale vereniging voor schematherapie ('International Society of Schema Therapy') heeft formulieren opgesteld voor het maken van een casusconceptualisatie. Deze formulieren zijn ook in de Nederlandse taal beschikbaar22 en helpen de therapeut alle benodigde informatie in kaart te brengen en bovendien stil te staan bij de eigen schema’s en modi die in de interactie met de jeugdige een rol spelen.

sche

kant

Aggressieve kant Denkt: ik moet iets kapotmaken! Voelt zich: woedend Doet: ik scheld en gooi een beker op de grond

kriti

are kwetsb

Welke kant van mij werd toen actief?

t kan ze bo kant

en aggressieve kant tevoorschijn kwam?

gevolg: mijn moeder zei dat ik helemaal niet meer weg mocht

gezo nde

Wat zorgde ervoor dat Boze kant wegging

impulsie ve kant

ka nt

Wat deed die kant?

Boze kant Denkt: ik mag ook nooit iets van jou! Voelt zich: verdrietig Doet: schreeuwen

Wat dacht en voelde die kant?

bl ij

Welke kant van mij werd actief?

n ka

Figuur 3 Voorbeeld van een ingevulde modicirkel.

Idealiter komt in de casusconceptualisatie een aantal onderdelen duidelijk aan bod. Het eerste onderdeel is ‘aanleg’. Hierbij gaat het om het temperament en eventueel ook andere aspecten van de genetische aanleg van een jeugdige (bijv. introvert versus extravert, verslavingsgevoelig). Het tweede onderdeel betreft de leergeschiedenis vanuit de basisbehoeften. Het derde onderdeel is modeling: impliciete en expliciete boodschappen die je van de belangrijkste opvoedfiguren hebt meegekregen en je eigen hebt gemaakt, en voorbeeldgedrag dat je hebt overgenomen. Het kan hierbij gaan om leefregels (bijv. ‘over emoties wordt niet gesproken’), maar ook om bijvoorbeeld perfectionisme vanuit een vader die de lat altijd extreem hoog legt voor zichzelf, of een negatief lichaamsbeeld vanuit een moeder die zichzelf altijd te dik vindt. Vervolgens wordt in de casusconceptualisatie stilgestaan bij de schema’s, de triggers en de schemamodi van de jeugdige. Copingstijlen komen meer of minder expliciet terug. Indien relevant, bij adolescenten, kunnen meer recente levenservaringen worden opgenomen. Krachten worden meegenomen in de exploratie van de Gezonde modus. Gevolgen, problemen en risico’s worden in kaart gebracht en in verband gebracht met de modi van de jeugdige. Van daaruit worden behandeldoelen geformuleerd, gebaseerd op drie aspecten: klachtenreductie, persoonlijke ontwikkeling en sociale ontwikkeling. De doelen worden zo veel mogelijk in schematermen geformuleerd (bijv. versterken van de Gezonde modus of het Gekwetste kind helpen vanuit de Gezonde modus). In het Werkboek Schema gerichte casusconceptualisatie voor jongeren wordt de hier-

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

voor genoemde informatie uitgevraagd. Dit werkboek is vrij toegankelijk en te gebruiken.23 In figuur 1 staat een voorbeeld van een casusconceptualisatie.

Context Voor zowel de indicatiestelling als de diagnostiekfase is het van belang om ouders en eventueel andere professionals (leerkracht, andere behandelaars van de jeugdige of het gezin) hierbij te betrekken. Enerzijds om meer informatie over de jeugdige te vergaren, anderzijds om zicht te krijgen op (patronen in) het systeem waarin de jeugdige zich bevindt.

Wetenschappelijk onderzoek De cognitieve, experiëntiële en gedragsmatige interventies beschreven in deze nascholing om tot een casusconceptualisatie te komen zijn, met uitzondering van de genoemde vragenlijsten onvoldoende wetenschappelijk onderzocht. In de klinische praktijk wordt een casusconceptualisatie voor iedere jeugdige op maat gemaakt en de keuze voor het type interventies hangt daarmee samen. Hoewel de vragenlijsten wel empirisch zijn onderzocht, weten we dat deze niet altijd betrouwbaar worden ingevuld door jeugdigen (bijv. omdat ze worden afgeraffeld vanuit de wens snel klaar te zijn, omdat ze vanuit een beschermende modus worden ingevuld of omdat jeugdigen er belang bij hebben zich op een bepaalde manier te presenteren). Daarom is het van belang zo veel mogelijk informatie te verzamelen uit een combinatie van vragenlijsten en cognitieve, experiëntiële en gedragsmatige interventies.

experiëntiële technieken of het gebruik van modikaarten kunnen interventies zijn om meer zicht te krijgen op de verschillende modi. Een ander probleem dat kan optreden is dat een jeugdige een bepaalde modus niet herkent, terwijl de omgeving deze modus wel ziet. Het is belangrijk samen na te gaan wat anderen zien of merken aan de jeugdige waardoor ze deze modus zo duidelijk herkennen. Soms helpt het de modus een naam te geven die past bij de taal en beleving van de jeugdige. Een empathische confrontatie kan uitkomst bieden in het geval de jeugdige niets wil delen, ontwijkend is, of zich vanuit een juridisch kader gedwongen voelt en niets wil zeggen. Het is daarbij van belang om te achterhalen welke modus actief is, deze te valideren en met behulp van een empathische confrontatie ruimte te maken voor andere modi. ■

Literatuur 1. Silverman W, Albano AM. The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C/P). San Antonio, TX: Psychological Corporation; 1997. 2. Silverman W, Albano AM. Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio: The Psychological Corporation; 1996. 3. Siebelink BM, Treffers PDA. Nederlandse bewerking van het Anxiety Disorder Interview Schedule for DSM-IV Child Version van Silverman & Albano. Lisse: Swets & Zeitlinger; 2001. 4. Wante L, Braet C, Bögels SM, et al. SCID-5-Junior: Structured Clinical

Discussie

Interview for DSM-5 Disorder for Children. Department of Develop-

De diagnostiekfase vindt plaats na de indicatiestelling. In feite is de diagnostiekfase het startpunt van de schematherapeutische behandeling. In deze fase wordt toegewerkt naar een casusconceptualisatie en wordt de therapeutische relatie vormgegeven (limited reparenting). Hoewel in deze context gesproken wordt over een fase, loopt deze fase in de praktijk op een natuurlijke manier over in de start van de behandeling. De casusconceptualisatie is het uitgangspunt van de behandeling: op basis hiervan worden doelen opgesteld en deze vormen de leidraad voor interdisciplinaire samenwerking indien meerdere behandelaars (bijv. psychotherapeut, vaktherapeut, systeemtherapeut, jeugdzorgwerkers) vanuit een schema therapeutisch kader tegelijkertijd met de jeugdige en het systeem werken. De casusconceptualisatie wordt beschouwd als een werkdocument: tijdens de behandeling kan het model worden aangepast als gevolg van nieuwe inzichten.

mental, Personality and Social Psychology. Ghent: Ghent University Belgium; 2020 (vanaf 2020: APA, BOOM). 5. First MB, Williams JBW, Benjamin LS, et al. Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2016. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl. De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.

In de diagnostiekfase kan de therapeut een aantal moeilijkheden en valkuilen tegenkomen. Het kan voorkomen dat jongeren op de SMI-A relatief hoog scoren op gezonde modi (Gezonde jongere en Blije kind) en laag op de overige modi. Dit kan wijzen op de aanwezigheid van een Afstandelijke beschermer. Het is dan van belang een andere ingang te zoeken dan vragenlijsten. Een empathische confrontatie,

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

EINDTOETS 1. Om tot een inzichtelijke casusconceptualisatie te komen zijn diverse technieken en instrumenten als hulpmiddel beschikbaar. Welke techniek valt onder een experiëntiële oefening? • diagnostische imaginatie • levensverhaal schrijven • speltechnieken 2. Op welk punt verschilt schematherapie met adolescenten van schematherapie met volwassenen? • de nadruk ligt op de modi • de nadruk ligt op de ouders • de nadruk ligt op de schema’s 3. Een hogere score op een schemavragenlijst na de diagnostiekfase betekent een verslechtering van het klinisch beeld. Juist Onjuist 4. Welke stelling over diagnostische imaginatie is juist? • Bij een diagnostische imaginatie is het noodzakelijk dat een traumatische herinnering opgeroepen kan worden. • Bij een diagnostische imaginatie kan probleemgedrag, een moeilijke situatie of een intens gevoel onderzocht worden. • Bij een diagnostische imaginatie kiest u van tevoren de herinnering die u hiervoor gebruikt. 5. In een stoelentechniek staan de verschillende stoelen voor verschillende personen in het leven van de jongere. Juist Onjuist 6. Wat kunt u het beste doen als een jongere niets wil zeggen of delen? • U probeert te achterhalen uit welke modus deze weigering voortkomt. • U respecteert de keuze van de jongere en past een andere techniek toe. • U spreekt de jongere streng toe om tot hem door te dringen.

7. Wanneer is het van belang om bij het maken van de casusconceptualisatie ouders en andere betrokkenen, zoals leerkrachten, input te laten geven? • bij de diagnostiekfase, maar niet bij de indicatiestelling • voor de indicatiestelling, maar niet bij de diagnostiekfase • voor zowel de indicatiestelling als de diagnostiekfase 8. De vragenlijsten bij indicatiestelling zijn empirisch onderzocht, maar worden niet altijd betrouwbaar ingevuld, zodat aanvulling vanuit interventies nodig is. Juist Onjuist 9. Welke uitspraak is niet juist over de fase van het maken van de casusconceptualisatie? • De behandeling begint in feite al met het maken van een casusconceptualisatie. • De vragenlijst is als instrument behulpzaam bij het bepalen van de thema’s. • Interventies zijn bedoeld om na te gaan hoe de patiënt hierop reageert. 10. Een van de basisbehoeften is de behoefte aan duidelijke grenzen. Samenleven met andere mensen en zich ontwikkelen tot een goed functionerend sociaal wezen houdt in dat men rekening kan houden met anderen, dat men discipline ontwikkelt en kan doorzetten, dat men leert frustraties te verdragen en directe behoeftebevrediging kan uitstellen. Kinderen ontwikkelen deze vaardigheden door een omgeving die realistische grenzen stelt. Welk schema en welke modus kunnen gevormd worden wanneer deze basisbehoefte is gefrustreerd, hetzij door te strakke grenzen, hetzij door te weinig grenzen? • schema: verstrengeling/kluwen; modus: willoze inschikkelijke • schema: meedogenloze normen; modus: aanvalsen pestmodus • schema: zich rechten toe-eigenen; modus: ongedisciplineerde kind

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

Dwangstoornis bij kinderen

Bas van Heycop ten Ham, Menno Oosterhoff

SAMENVATTING

Drs. B.F. van Heycop ten Ham, klinisch psycholoog/GZ-psycholoog; vrijgevestigd te Zwolle; werkzaam bij Psychiatrie Rivierenland, Tiel Drs. M. Oosterhoff, (kinderen jeugd)psychiater, gespecialiseerd in autismespectrum- en dwangspectrum stoornissen bij kinderen en volwassenen; tot voor kort werkend bij Lentis en Accare; oprichter Dwang.eu, sinds 2020 Ocdnet.nl, voor patiënten en professionals

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) bij kinderen komt relatief veel voor en is vaak als comorbiditeit bij andere pediatrische stoornissen aanwezig, zoals ADHD, ticstoornissen, eetstoornissen en autisme. Een vroege herkenning is van belang om tijdig te kunnen behandelen en mogelijk andere psychopathologie in de latere ontwikkeling te kunnen voorkomen. In dit artikel beschrijven we de kenmerken van OCS bij kinderen, differentiaaldiagnostische overwegingen en comorbiditeit, mogelijk etiologische factoren en de diagnostiek.

CASUS DAVID

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ kent u de verschillende uitingsvormen van een dwangstoornis en OCSspectrumstoornissen bij kinderen; ■ kent u het onderscheid tussen een ticstoornis en een dwangstoornis bij kinderen; ■ weet u wat veelvoorkomende comorbiditeit bij een dwangstoornis bij kinderen is; ■ kent u mogelijke oorzaken en in stand houdende factoren van een dwangstoornis bij kinderen; ■ kunt u screeningsvragen en verdiepingsvragen gebruiken voor het stellen van de diagnose dwangstoornis bij kinderen.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

David is een jongen van 11 jaar. Zijn ouders zijn de laatste tijd bezorgd over zijn welzijn. Hij is vaak in gedachten bezig met schuldvragen en hij vraagt zijn ouders veel geruststelling. Zo wil hij weten of het verkeerd is als hij weleens een scheldwoord of een vies woord denkt. Ook heeft hij de neiging om dagelijks van alles op te biechten aan zijn ouders. Dit gaat meestal over het denken van beladen woorden, zoals homo, seks en hoer. Hij heeft deze gedachten sinds enkele maanden. Er is niets aan voorafgegaan wat het ontstaan van de klachten kan verklaren. Ook heeft David sinds wat langere tijd de drang dat hij dingen een aantal keer moet aanraken of handelingen moet tellen. Het aanraken gebeurt in viertallen: hij moet dan vier keer iets aanraken of hij moet vier stapjes zetten, voordat hij bijvoorbeeld een andere ruimte in gaat of op een ander soort ondergrond gaat lopen. Hij weet niet waarom hij dat moet doen, het voelt gewoon niet goed om het niet te doen. Hij beseft ergens wel, dat zowel het opbiechten als het tellen/aanraken zinloos is, maar hij kan er geen weerstand aan bieden. Daarnaast heeft hij enkele tics. Hij knippert vaak met zijn ogen. Op doorvragen van de behandelaar zegt David, dat hij vaak een kriebelgevoel in zijn ogen heeft en een sterke drang krijgt om ze dicht te knijpen. Ook lijkt hij soms te willen weten hoe het voelt om een paar keer zijn ogen stijf dicht te knijpen.

Zijn functioneren op school is goed, hij is intelligent, concentratie is goed. Sociaal gezien heeft hij wat weinig vriendjes, maar hij vindt het wel goed zo. Zijn vader heeft eenzelfde soort dwang met nare woorden. David weet dat niet van hem.

Nascholing diagnostiek

Inleiding Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) is een psychiatrische aandoening die bestaat uit zich opdringende en ongewilde gedachten, beelden of impulsen (obsessies) en repeterende openlijke of mentale handelingen (compulsies). Twee bevindingen uit de praktijk en de literatuur zijn de aanleiding om een artikel over OCS specifiek bij kinderen te schrijven. De eerste is, dat OCS in meer dan 50% van de gevallen in de kindertijd begint1 en voortduurt in de volwassenheid. Een studie vond zelfs dat 76% van OCS-gevallen in de volwassenheid in de kindertijd was begonnen.2 De tweede bevinding is, dat het gemiddeld zeven jaar duurt voordat iemand met OCS hulp zoekt en/of de juiste behandeling krijgt. Dat kan betekenen dat OCS in de kindertijd (en/of in de volwassenheid) relatief vaak gemist wordt. Een langere onbehandelde duur is geassocieerd met problemen in de sociale en cognitieve ontwikkeling en geeft een slechtere therapierespons, vooral met betrekking tot farmacologische behandeling. Omgekeerd zijn vroege diagnostiek en behandeling positief gerelateerd aan uitkomst, en sommige studies vonden dat pediatrische OCS-remissie rates hoger en duurzamer zijn dan in een volwassenpopulatie met OCS.3 Oorzaken van deze lange onbehandelde duur zijn onder meer een gebrekkige herkenning van de symptomen van OCS bij jonge patiënten en schaamte om hulp te zoeken, vooral wanneer obsessies gepaard gaan met seksuele, godslasterlijke

of agressieve inhoud. Vroege herkenning van en inzicht in de symptomen van OCS door het kind zelf, de ouders en de huisarts of GGZ-behandelaar kunnen een accurate assessment, acceptatie en motivatie voor behandeling vergroten en geven een betere therapie-uitkomst.4 In dit artikel beschrijven we de prevalentie en kenmerken van OCS-spectrumstoornissen bij kinderen, de differentiële diagnostiek en etiologische factoren.

Prevalentie Bij OCS is er een vroeg beginnende vorm (early onset), met een gemiddelde ontstaansleeftijd van ongeveer 11 jaar, versus 23 jaar voor de 'late-onset' OCS.2 De 'early-onset' vorm betreft vaker jongens, heeft een grotere erfelijke component, is ernstiger en is vaker gerelateerd aan ticstoornissen. Ook is er vaker comorbide ADHD en wellicht ook een autismespectrumstoornis (ASS). De aard van de dwang betreft vaker symmetrie, orde en perfectionisme.5 De latere vorm begint in de adolescentie rond de leeftijd van 17-25 jaar en is gelijkelijk verdeeld over jongens en meisjes. Deze bestaat vaker uit smetvrees, verboden gedachten en controledwang. Een begin na het 25e jaar komt voor, maar is zeldzaam. Symptomen van verzameldwang of hoarding ontstaan eveneens in de adolescentie, maar de gemiddelde ontstaansleeftijd van de diagnose verzamelstoornis ligt tussen de 20 en 30 jaar.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

De prevalentie van OCS tussen 5 en 15 jaar is gemiddeld 0,25%, maar neemt sterk toe met het toenemen van de leeftijd tot 15 jaar1 en de prevalentie was 4% bij een cohort van 18-jarigen.6 Onbehandeld is OCS in 60% van de gevallen een chronische aandoening, zoals blijkt uit een review7 over oudere studies (jaren negentig van de vorige eeuw en daarvoor). Met de toepassing van evidence-based behandeling met SSRI en/of cognitieve gedragstherapie (CGT) bereikt meer dan de helft van de kinderen met OCS tegenwoordig een klinische remissie,8 hoewel ook dan ruim een derde van de patiënten volledige of subklinische symptomen van OCS behoudt.9 Ook voordat er een diagnose OCS gesteld is of kan worden, komen subklinische symptomen van OCS bij kinderen vaak voor, in 10%-15%. Dit is relevant, omdat deze subklinische symptomen een voorspeller zijn voor de ontwikkeling van volledige OCS en andere psychiatrische stoornissen in de volwassenheid.9

Kenmerken10 Obsessies kunnen angsten/of onrust-beladen zijn. Dit is een van de redenen waarom OCS in de DSM-5 niet meer onder angststoornissen wordt geplaatst, maar een eigen rubriek heeft. Het is nu ondergebracht onder obsessieve-compulsieve stoornissen en aanverwante stoornissen, samen met de morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, trichotillomanie (haaruittrekstoornis), excoriatiestoornis (huidpulkstoornis) en de OCS of verwante stoornissen door een middel of een somatische aandoening, en andere gespecificeerde of ongespecificeerde obsessieve-compulsieve stoornis (bijv. obsessieve jaloezie). Een andere reden waarom OCS en verwante stoornissen in een apart cluster zijn ondergebracht is, dat de genoemde OCS en verwante stoornissen overlap vertonen in etiologie en symptomatologie. Tegenwoordig wordt onderkend dat obsessies zowel angstbeladen (een stoornis in het voelen) als onrust- of aandrangbeladen (een stoornis in het willen) kunnen zijn. Overigens kan een aandrang om iets te moeten doen (bijv. iets obsceens roepen) ook angst geven, en kunnen angstbeladen obsessies ook gepaard gaan met onrust (bijv. het idee besmet te zijn). Een angstbeladen obsessie gaat over iets wat zou kunnen gebeuren (dreiging) of wat mogelijk gebeurd is (twijfel). Een aandrangbeladen obsessie is eerder een gevoel of idee dat iets gedaan moet worden. Een nadere onderverdeling in drie groepen is mogelijk op basis van het eigen aandeel in de gevreesde ramp:11 1. Obsessies rondom vreselijke dingen die je zou kunnen willen. De inhoud van de obsessies gaat gepaard met opzet en schuld en bestaat uit nare voorstellingen, die seksueel, (auto)agressief, godslasterlijk of moreel verwerpelijk van aard zijn. Voorbeelden: ‘wat als ik mezelf of mijn oma steek met dat mes’, denken aan vieze woorden, ‘ik wil seks met dat kind hebben’.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

2. Obsessies rondom vreselijke dingen die door jouw toedoen of nalatigheid gebeuren. In deze obsessies zitten elementen van per ongeluk, verantwoordelijkheid en onvergeeflijke fouten. Voorbeelden: angsten rondom besmetten; voor je zien hoe kranen, deuren en gas nog openstaan; angst onderweg iemand te hebben laten verongelukken doordat je niet oplette in het verkeer. 3. Obsessies rondom vreselijke dingen die je overkomen. Bij deze obsessies is er geen sprake van een eigen aandeel en betreffen het verschrikkelijke gebeurtenissen. Voorbeelden: de voorstelling van een enge man onder het bed, magische gedachten (als ik niet op mijn wekker heb gekeken, gebeurt er iets naars met mijn ouders), besmet worden met asbest of COVID-19. Compulsies kunnen overt (openlijk) of covert (bedekt of mentaal) zijn. Voorbeelden van overte compulsies zijn: controleren van je kleding op bloed of urineverlies; dingen moeten aanraken; voorbij een lantaarnpaal gefietst moeten zijn, voordat een auto je inhaalt; controlehandelingen; overmatig handen wassen; veelvuldig geruststelling over iets vragen of dingen moeten opbiechten. Voorbeelden van coverte handelingen zijn: goede woorden of zinnetjes denken, vaak in twee-, drie-, vier- of zeventallen (bijv. ‘vader is een goed persoon’); gebedjes prevelen; gedachten onderdrukken of herhaaldelijk tegen jezelf zeggen: ‘niet aan denken’; proberen dingen steeds opnieuw te herinneren. De obsessies en compulsies kunnen al dan niet als zinloos worden beleefd, onder meer afhankelijk van de betekenis die het kind aan de obsessies toeschrijft en de mate van ziekte-inzicht. Het kind kan bijvoorbeeld vinden, dat het denken aan iets moeten doen er toe zal leiden dat hij het ook zal doen (thought-action fusion) of dat de inhoud van de obsessie iets over het kind zegt (thought-identity fusion). Een voorbeeld van dat laatste is: 'Als ik aan vieze woorden denk, dan ben ik slecht.' Soms lijken er alleen obsessies te zijn, maar in de praktijk zijn er eigenlijk ook altijd (mentale) compulsies. Mentale compulsies, zoals het proberen uit te denken, onderdrukken of vervangen van de obsessie door goede dingen te denken, kunnen verward worden met obsessies. Daarnaast komt veelvuldig geruststelling zoeken bij anderen of via internet veel voor bij OCS met op de voorgrond staande obsessies. Het omgekeerde komt ook voor: op de voorgrond staande compulsies en rituelen, zonder specifieke obsessies. Het gaat hierbij vaak om het moeten rechtzetten, aanraken of tellen. Meestal wordt in dat geval een compulsie voorafgegaan door een gevoel van onrust of impuls. Hierbij lijkt de kern te zijn, dat een kleine onvolkomenheid wordt beleefd als onoverkomelijk, en er wordt door middel van het dwangen een ‘just-right’-gevoel nagestreefd.

Nascholing diagnostiek

Tabel 1 Kenmerken van obsessies, compulsies en vermijding.11

obsessies

compulsies

vermijding

innerlijke beleving: gedachte,

innerlijke of uiterlijke handeling

innerlijke (afleiding zoeken) of uiterlijke

voorstelling of impuls

handeling

verontrustend, maakt onrustig of bang,

geruststellend, herstellend, rechtzettend,

ontstellend, ontzettend

onrust neemt af

onrust waar je vanaf wilt

actie om van de onrust af te komen

actie om onrust te voorkomen

passief (je krijgt ze)

actief (je doet ze)

actief

niet te verdragen

niet tegen te houden

bewuste handeling

te vergelijken met jeuk

te vergelijken met krabben

te vergelijken met niet gestoken worden

Behalve obsessies en compulsies is er vaak sprake van vermijding, bijvoorbeeld voorkómen dat je ergens onrustig van wordt (zoals iets niet aanraken bij smetvrees, plaatsen of handelingen vermijden die controlehandelingen uitlokken, steeds mentaal met iets bezig moeten zijn om te voorkomen dat een obsessie zich opdringt).

•

• Oosterhoff geeft in zijn boek11 een mooi overzicht van de verschillen tussen obsessies, compulsies en vermijding. OCS bij kinderen gaat in de meeste gevallen gepaard met problemen in het functioneren op school, thuis en met leeftijdsgenoten.12 Deze problemen kunnen bestaan uit concentratieproblemen, tijdgebrek voor huiswerk of sociale contacten, vermoeidheid en verminderde flexibiliteit in contacten met anderen. Er kan gemakkelijk strijd ontstaan met andere gezinsleden (meestal de ouders) wanneer het kind gecorrigeerd of begrensd moet worden in de dwanghandelingen. Een variant hiervan is, dat gezinsleden de patiënt helpen met de dwang (accommodatie), door bijvoorbeeld geruststelling te geven, te helpen met controleren en wassen, moeten wachten op het kind totdat het ‘uitgedwangd’ is, en meegaan in de vermijding.

Subtypering van OCS Algemeen wordt de heterogene aard van OCS erkend, zowel in fenomenologische zin als in etiologische zin. Voor klinisch-wetenschappelijk onderzoek en klinische interventies op grond van subtypering zijn verschillende indelingen voorgesteld: • Een indeling op basis van beginstadia van verschillende neuropsychiatrische stoornissen. Een studie vond drie verschillende profielen bij schoolgaande kinderen (7-10 jaar), die hoog scoorden op OC-symptomen: een subgroep met alleen OCS-symptomen, een subgroep met zowel OCS- als bijkomende externaliserende en internaliserende symptomen, en een subgroep met voornamelijk autistische symptomen. Zo’n profilering is mogelijk behulpzaam bij de vroege herkenning van de ontwikkeling van OCS, autisme en andere stoornissen.13

•

rust behoudend

Een indeling op basis van fenomenologie:14,15 - smetvrees met wasdwang; - twijfel over en controleren van handelen; - (verboden) gedachten en (mentale) compulsies; - symmetrie of rechtzet- en teldwang; - verzamelen. Een indeling op grond van neurobiologische en immunologische variabelen. Dit betreft acuut ontstane OCS in de kindertijd door een streptokokkeninfectie (PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associa ted with Streptococcus).16 Deze stoornissen bevatten onder meer terugkerende episodische acute exacerbaties van tics of OCS tezamen met neuropsychiatrische of neurologische symptomen. Deze definities onderstrepen de mogelijk auto-immunologische etiologie van deze stoornissen, en het verschil tussen deze gevallen en die van non-auto-immunologische OCS. De diagnostische criteria zijn voornamelijk gebaseerd op de klinische presentatie en psychiatrische symptomen. Wel doet men bij vermoeden van PANDAS nader bloedonderzoek naar leukocyten en immunoglobulinen. Om meer zicht te krijgen op neurobiologische en basale psychologische constructen is aansluiting gezocht bij de onderzoeksmatrix van de Research Domain Criteria (RDoC) van het National Institute of Mental Health (NIMH).17 Een review18 onderzocht de constructen ‘Potentiële dreiging/ angst (Potential Threat/anxiety)’, ‘Gewoonte (Habit)’ en ‘Respons selectie en inhibitie (Response Selection and Inhibition)’ uit de respectievelijke domeinen Negatieve evaluatiesystemen (Negative Valence Systems), Positieve evaluatiesystemen (Positive Valence Systems) en Cognitieve systemen (Cognitive Systems). Hoewel veelbelovend, ontbreekt het vaak nog aan eenduidig omschreven constructen in de RDoC-matrix en voldoende studies. Een indeling op grond van het dominante affect: angst/ vrees, incompleetheid en walging:19 angst/vrees was in een studie het meest geassocieerd met agressieve impulsen, incompleetheid met symmetrie (rechtzet- en teldwang) en verzameldwang, en walging met smetvrees.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

Tabel 2 DSM-5-criteria voor OCS.

Aanwezigheid van obsessies, compulsies of beide: Obsessies worden gedefinieerd door: 1. recidiverende en persisterende gedachten, impulsen of voorstellingen, die als intrusief en ongewenst worden ervaren; 2. de betrokkene probeert deze intrusies te negeren, onderdrukken of te neutraliseren. Compulsies worden gedefinieerd door: 1. repetitieve handelingen of psychische activiteiten waartoe de betrokkene zich gedwongen voelt; 2. de handelingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkómen of verminderen van de angst of lijdensdruk, of op het voorkómen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze handelingen of psychische activiteiten hebben echter geen reëel verband met datgene wat daardoor moet worden geneutraliseerd of voorkómen, of zijn duidelijk excessief.

De obsessies of compulsies zijn tijdrovend of veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.

De obsessieve-compulsieve symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een andere somatische oorzaak.

De stoornis kan niet beter worden verklaard door de symptomen van een andere psychische oorzaak (bijvoorbeeld zich overmatig zorgen maken bij de gegeneraliseerde angststoornis; preoccupatie met het uiterlijk bij de morfodysfore stoornis; moeite met wegdoen of afstand doen van bezittingen bij de verzamelstoornis; haar uittrekken bij trichotillomanie; huidpulken bij de excoriatiestoornis; stereotypieën bij de stereotiepe bewegingsstoornis; geritualiseerd eetgedrag bij eetstoornissen; preoccupatie met middelen of gokken; preoccupatie met het hebben van een ziekte bij de ziekteangststoornis; seksuele impulsen of fantasieën bij parafiele stoornissen; impulsen bij disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen; rumineren over schuld bij de depressieve stoornis; gedachte-inbrenging of preoccupatie die het karakter van een waan heeft bij schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen; of repetitieve gedragspatronen bij de autismespectrumstoornis).



Met goed of redelijk realiteitsbesef Met gering realiteitsbesef Met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen



Ticgerelateerd

Het is nog geen uitgemaakte zaak of het onderscheiden van het subtype dwangstoornis relevant is voor de behandeling met medicatie20 of cognitieve gedragstherapie.14 Voor beide typen behandeling lijkt het er vooralsnog op, dat subtypering zinvol is voor respectievelijk augmentatie (bijv. toevoeging van methylfenidaat bij comorbide ADHD en antipsychoticum bij symmetriedwang en dwang met tics) en aanpassing van de bestaande cognitieve gedragstherapie. Uitzondering is de OCS op vermoedelijke basis van een infectie, waarbij behandeling met antibiotica en immunomodulerende interventies de eerst aangewezen interventie is.16

DSM-5-classificatie, differentiële diagnostiek en comorbiditeit Op grond van nieuwe inzichten en overeenkomsten in compulsief gedrag is OCS in de DSM-521 en de ICD-1122 samengevoegd in een aparte sectie: obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. De DSM-5-criteria staan, deels ingekort, vermeld in tabel 2.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Behalve OCS behoren tot dit cluster: • morfodysfore stoornis (bij patiënten vooral bekend als BDD, Body Dysmorphic Disorder); de overtuiging dat er iets mis is met het uiterlijk, leidend tot uitgebreide controleen vermijdingshandelingen; • dwangmatige excoriatie/skinpicking, vertaald als huidpulkstoornis. Er is sprake van dwangmatig krabben aan de kleinste oneffenheden op de huid. Er bestaat een gedachteloze variant en een variant waarbij juist heel gericht aan oneffenheden wordt gekrabd en gepulkt. Beide kunnen uren per dag in beslag nemen; • trichotillomanie (TTM), vertaald als haaruittrekstoornis. Ook daarvan bestaat een gedachteloze en een gerichte variant. Trichotillomanie kan leiden tot kale plekken op het hoofd, maar moet worden onderscheiden van alopecia, waarbij de kale plekken vanzelf ontstaan; • hoarding, vertaald als verzamelstoornis. Een overmatige gehechtheid aan voorwerpen, leidend tot de verzameling van een dermate grote hoeveelheid spullen dat het huis amper nog normaal gebruikt kan worden;

Nascholing diagnostiek

• •

OCS door een middel (bijvoorbeeld amfetamine of cocaïne); OCS door een somatische aandoening anders dan een delier. Bijvoorbeeld postinfectieuze auto-immuunstoornis, zoals de ziekte van Sydenham of Pediatric Autoimmune Neuropsy chiatric Disorders Associated with Streptococcus (PANDAS); anders gespecificeerde OCS, zoals excessief nagelbijten, neuspeuteren, op de lip bijten, obsessieve jaloezie; niet-gespecificeerde OCS.

Diffentiaaldiagnostisch kan men naast de hiervoor vermelde verwante stoornissen denken aan PTSS vanwege de intrusies en pogingen om deze te vermijden (duidelijk traumatische gebeurtenis is echter aanwijsbaar en er zijn geen repetitieve handelingen), angststoornissen (betreffen meestal reële gebeurtenissen), depressieve stoornis (ruminaties stemmingscongruent zonder compulsies), eetstoornissen (obsessies en compulsies gerelateerd aan gewicht, lichaamsvormen en eten), tics en motorische stereotypieën die doorgaans eenvoudiger van aard zijn dan bij OCS en niet voorafgegaan worden door een obsessie (hoewel dat voor sommige vormen van OCS ook geldt), psychotische stoornissen (geen compulsies) en dwangmatig c.q. impulsief gedrag zoals bij parafilieën, gokken en middelengebruik. Daarnaast moet het onderscheid gemaakt worden met dwangmatige persoonlijkheidsstoornis die niet gekenmerkt wordt door intrusieve gedachten, beelden of impulsen of door repetitieve handelingen, maar deze diagnose mag formeel in de kindertijd tot 18 jaar niet gesteld worden. Bedenk dat OCS ook kan samengaan met de hiervoor besproken stoornissen. Comorbiditeit komt veel voor, ook bij pediatrische OCS. Een veelvoorkomende comorbide stoornis bij kinderen met OCS is ADHD. Neuropsychologische en neuro imaging studies suggereren dat bepaalde disfuncties in deels gelijke executieve functies een rol spelen in beide stoornissen. De tekortkomingen in de corresponderende hersennetwerken kunnen zowel verantwoordelijk zijn voor de perseverende, compulsieve symptomen in OCS als voor de ongeremde en impulsieve symptomen van ADHD.23 Daarnaast gaat OCS vaak samen met verschillende angststoornissen en depressieve stoornis, ticstoornissen en gedragsstoornissen.24,25 Omgekeerd komt OCS als comorbide stoornis voor bij bipolaire stoornis (met name met een begin in de adolescentie),26 ticstoornissen, autismespectrumstoornissen,27 eetstoornissen28 en schizofrenie.29 De ontwikkeling van schizofrenie wordt soms voorafgegaan door OCS, die meestal in de adolescentie ontstaat. De auteurs29 wijzen op het belang van een screening van UHR-(ultra high risk) symptomen voor psychotische stoornis bij kinderen/adolescent met OCS.

Etiologie In de etiologie is er een rol weggelegd voor erfelijkheids-, neurobiologische, immunologische en cognitief-gedragsmatige factoren.

De bijdrage van erfelijke factoren aan de ontwikkeling van OCS varieert in verschillende studies tussen de 5% en 40%,30,31 afhankelijk op welke wijze men dit bestudeert. OCS lijkt een gemeenschappelijke genetische aanleg te delen met autisme, schizofrenie en bipolaire stoornis.32 Meta-analyse van neuroimaging data wijzen op verschillende patronen van subcorticale afwijkingen in pediatrische versus volwassen OCS-patiënten, waarbij de thalamus vergroot is bij kinderen met OCS, en pallidum en hippocampus bij volwassenen met OCS. De vergrote thalamus kan een vroege marker zijn van veranderde neurobiologische ontwikkeling bij OCS die een vroeg begin heeft. Dezelfde morfologische kenmerken werden gevonden in patiënten met ADHD en het gilles de la tourettesyndroom. Deze bevinding is niet onbelangrijk, omdat een vroege farmacologische behandeling met paroxetine mogelijk een normaliserend effect heeft op het volume van de thalamus.10 Onderzoek naar neuropsychologische variabelen is schaars bij kinderen met OCS. Eén studie vond een vertraagde snelheid van informatieverwerking.33 Pediatrische auto-immune neuropsychiatrische stoornissen die geassocieerd zijn met streptokokkeninfecties (PANDAS) zijn een subtype van 'acute-onset' OCS en worden verondersteld veroorzaakt te worden door een auto-immuunrespons op een groep A-streptokokkeninfectie.16 Cognitieve en gedragsmatige factoren hebben betrekking op het vermogen om impulsen te inhiberen en gedrag te sturen, en lijken vooral een belangrijke in stand houdende factor te zijn.14 Separatieangst in de kindertijd is meer geassocieerd met agressieve, seksuele, religieuze, lichamelijke obsessies en controlehandelingen, terwijl lichamelijke onrust meer geassocieerd is met symmetriedwang, teldwang en zich herhalende compulsies.34 Waarschijnlijk maakt de wisselwerking tussen genetische factoren en neurobiologische factoren een persoon kwetsbaarder voor conditionering van OCS en de genoemde cognitief-gedragsmatige factoren.35 Interpersoonlijke traumatisering (misbruik, mishandeling, emotionele verwaarlozing) is geassocieerd met de ontwikkeling van OCS, hoewel de relatieve bijdrage van traumatisering vrij klein is.36-38 Via verschillende neurobiologische en psychologische routes kan traumatisering in de jeugd leiden tot (een verergering van) OCS, bijvoorbeeld via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as), functionele verstoringen in thalamocorticale verbindingen, vermijdende hechting en alexithymie, dissociatieve verschijnselen en PTSS-intrusies die ‘weggedwangd’ moeten worden. Als laatste kan in de huidige pandemie COVID-19 als een etiologische factor worden gezien, die bestaande OCS verergert, maar ook de prevalentie van nieuwe OCS-gevallen vergroot.39,40 Met name de smetvreesvariant is toegenomen.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

Diagnostiek In de inleiding kwam al aan de orde, dat een vroegere herkenning van OCS van het grootste belang is. Dit kan op twee manieren: 1. alert zijn op verschijnselen die op dwangproblematiek kunnen wijzen; 2. actief informeren. Er is voor volwassenen geen Nederlandstalig screeningsinstrument, maar wel voor kinderen: de vertaalde Short OCD Screener (SOCS).41 De lijst is te vinden op www.ocdnet.nl. De lijst bevat de volgende vragen. • Laten je gedachten je vaak dingen doen, zoals controleren, dingen tellen of aanraken, ook al weet je dat je het niet echt hoeft te doen? • Ben je vooral heel precies in het schoonhouden van je handen? • Moet je weleens dingen steeds een bepaald aantal keer opnieuw doen voordat ze goed lijken te zijn? • Heb je wel eens moeite om je huiswerk of taken af te maken, omdat je iets steeds opnieuw moet doen? • Maak je je veel zorgen als je iets niet precies gedaan hebt zoals je wilde? Denk bij het beantwoorden van de volgende twee vragen aan wat in de eerste vijf vragen genoemd werd. • Belemmeren deze dingen je leven? • Probeer je ze te stoppen? Voor nadere analyse zijn de volgende vragen van belang: • Wat is de obsessie? Wat is de aard van de onrust? • Welke compulsies zijn er, mentaal en uiterlijk? Zijn die magisch of logisch verbonden met obsessie? • Wat voor situaties of handelingen worden vermeden? • Hoe sterk is het verstandelijk besef dat het overdreven of onnodig is? • Wat vind je van je obsessies? Geloof je dat als je iets denkt, je het ook zult doen? Geloof je dat als je iets denkt, je… (slecht, homo, vies, etc.) bent? • Hoeveel tijd speelt de obsessie en hoeveel tijd kosten de compulsies? • In welke mate wordt het functioneren op de diverse levens terreinen verstoord (opleiding en werk, functioneren thuis/ in het gezin, hobby en vrije tijd, sociaal)? • Hoe groot is de lijdensdruk, de verstoring van het welbevinden? • Wanneer is het begonnen? • Hoe snel is het ontstaan en hoe was daarna het beloop? • Zijn er ook tics (geweest)? • Zijn er andere aandoeningen uit het obsessieve-compulsieve spectrum (geweest)? • Is er sprake van bijkomende problematiek, zoals depressie of middelenmisbruik? • Komt OCS in de familie voor?

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Het kan verhelderend zijn te vragen een lijst te maken van alle compulsies en ook van de vermijding. Dit laatste wordt nog weleens vergeten, terwijl het wel behoorlijk veel invloed kan hebben op het functioneren en welbevinden. Met zo’n lijst is duidelijk wat de uitgangssituatie is. Zo’n lijst is vaak nog niet compleet, omdat kinderen vaak meer dwang hebben dan dat ze tijdens de intake beseffen. Gaandeweg de behandeling kan deze lijst aangevuld worden. Wanneer er een vermoeden is van PANDAS, kan via de website van het NIMH (https://www.nimh.nih.gov/health/publications/pandas) nadere informatie gevonden worden over de criteria en de diagnostische vragen en onderzoeken die gedaan kunnen worden.

Meetinstrumenten en vragenlijsten De ernst kan worden gekwantificeerd met schalen. De Clinical Global Impression-Severity scale (CGI-S) is daarbij een heel eenvoudige 7-puntsschaal gebaseerd op de klinische indruk. Een specifieker meetinstrument is de Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), met vijf items voor obsessie en vijf voor compulsies. Op elk item kan gescoord worden van 0 tot 4. De maximumscore is dus 40, wat staat voor extreme OCD. Scores onder de 8 worden beschouwd als subklinisch. Er is ook een Y-BOCS Symptom Checklist, die gebruikt kan worden om alle mogelijke symptomen langs te lopen. De versie voor kinderen heet de CY-BOCS en is bijna identiek, alleen iets anders geformuleerd. Op www.ocdnet.nl zijn diverse lijsten te vinden en digitaal in te vullen.

Conclusies In dit artikel is ingegaan op OCS bij kinderen. De belangrijkste aandachtspunten voor de diagnostiek van OCS bij kinderen zijn: • de relatie met streptokokkeninfectie in de 'early-onset' OCS; • de comorbiditeit, met name met ADHD, ASS en ticstoornissen; • oog hebben voor subtypering en eventuele implicaties voor de behandeling; • uitvragen van obsessies, overte en coverte compulsies en metacognities (gedachte-actiefusie en gedachte-identiteitfusie); • in de diagnostiek betrekken van accommodatie (de gezinsleden doen ‘mee’ met de dwang van het kind) door andere gezinsleden; • implicaties voor het functioneren op school en het sociale leven.

Nascholing diagnostiek

Literatuur 1. Dell’Osso B, Benatti B, Hollander E, et al. Childhood, adolescent and adult age at onset and related clinical correlates in obsessive-compulsive disorder: a report from the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2016;20(4):210-7. 2. Taylor S. Early versus late onset obsessive-compulsive disorder: evidence for distinct subtypes. Clinical Psychology Review 2011;31(7):1083-100. 3. Melin K, Skarphedinsson G, Skärsäter I, et al. A solid majority remit following evidence-based OCD treatments: a 3-year naturalistic outcome study in pediatric OCD. European Child & Adolescent Psychiatry 2018;27(10):1373-81. 4. Storch EA, De Nadai AS, Jacob ML, et al. Phenomenology and correlates of insight in pediatric obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry 2014;55(3):613-20. 5. Kichuk SA, Torres AR, Fontenelle LF, et al. Symptom dimensions are associated with age of onset and clinical course of obsessive-compulsive disorder. Progress in Neuropsychopharmacol & Biological Psychiatry 2013;44:233-9. 6. Heyman I, Fombonne E, Simmons H, et al. Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. International Review of Psychiatry 2003;15(1-2):178-84. 7. Stewart SE, Geller DA, Jenike M, et al. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica 2004;110(1):4-13. 8. Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric

15. Kashyap H, Kumar JK, Kandavel T, et al. Relationships between neuropsychological variables and factor-analysed symptom dimensions in obsessive compulsive disorder. Psychiatry Research 2017;249:58-64. 16. Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2018;86:51-65. 17. Insel T, Cuthbert B, Garvey M, et al. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry 2010;167(7):748-51. 18. Garnaat SL, Conelea CA, McLaughlin NCR, et al. Pediatric OCD in the era of RDoC. Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders 2019;23. 19. Cervin M, Perrin S, Olsson E, et al. Involvement of fear, incompleteness, and disgust during symptoms of pediatric obsessive-compulsive disorder. European Child and Adolescent Psychiatry 2021;30(2):271-81. 20. Grados M, Riddle MA. Do all obsessive-compulsive disorder subtypes respond to medication? International Review of Psychiatry 2008;20(2):189-93. 21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). Arlington, VA: American Psychiatric Pub; 2013. 22. World Health Organization. International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics (11th Revision). Geneva: World Health Organization; 2018. 23. Brem S, Grünblatt E, Drechsler R, et al. The neurobiological link between OCD and ADHD. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders 2014;6(3):175-202. 24. Rozenman M, Piacentini J, O’Neill J, et al. Improvement in anxiety

OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA.

and depression symptoms following cognitive behavior therapy

2004;292(16):1969-76.

for pediatric obsessive compulsive disorder. Psychiatry Research

9. Micali N, Heyman I, Perez M, et al. Long-term outcomes of obsessive-compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. British Journal of Psychiatry 2010;(2):128-34. 10. Burchi E, Pallanti S. Diagnostic Issues in Early-Onset Obsessive-Compulsive Disorder and their Treatment Implications. Current Neuropharmacology 2019;17(8):672-80. 11. Oosterhoff M. Vals alarm. Leven met een dwangstoornis. Hilversum: Uitgeverij Lucht; 2020. 12. Piacentini J, Bergman RL, Keller M, et al. Functional impairment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2003;13(Suppl 1):S61-9. 13. Zijlmans J, Marhe R, Ende J van der, et al. Children with Obsessive-

2019;276:115-23. 25. Ivarsson T, Melin K, Wallin L. Categorical and dimensional aspects of co-morbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD). European Child and Adolescent Psychiatry 2008;17(1):20-31. 26. Yapıcı Eser H, Taşkıran AS, Ertınmaz B, et al. Anxiety disorders comorbidity in pediatric bipolar disorder: a meta-analysis and meta-regression study. Acta Psychiatrica Scandinavica 2020;141(4):327-39. 27. Kushki A, Anagnostou E, Hammill C, et al. Examining overlap and homogeneity in ASD, ADHD, and OCD: a data-driven, diagnosis-agnostic approach. Translational Psychiatry 2019;9(1):318. 28. Bhattacharya A, DeFilipp L, Timko CA. Feeding and eating disorders. Handbook of Clinical Neurology 2020;175:387-403.

Compulsive Symptomology in the General Population: Different

29. Averna R, Pontillo M, Demaria F, et al. Prevalence and Clinical Signi-

Subtypes? Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics

ficance of Symptoms at Ultra High Risk for Psychosis in Children

2017;38(7):476-82.

and Adolescents with Obsessive-Compulsive Disorder: Is There

14. Heycop ten Ham BF, Megen HJGM van. Subtypes van OCS: zijn deze relevant voor de behandeling met cognitieve gedragstherapie?

an Association with Global, Role, and Social Functioning? Brain Science 2018;8(10):181.

PsyXpert 2017;3. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing diagnostiek

EINDTOETS 1. Dwanggedachte en dwanghandeling zijn een-op-een hetzelfde als obsessie en compulsie. • juist • onjuist 2. Welke specifiers kunnen in de casus van David toegevoegd worden aan de diagnose OCS? • ontbrekend realiteitsbesef en ticgerelateerd • ticgerelateerd en matig ernstige OCS • goed of redelijk realiteitsbesef en ticgerelateerd 3. Wat is in de casus van David de meest aannemelijke etiologische factor? • een erfelijkheidsfactor • een auto-immunologische reactie op een streptokokkeninfectie • kopieergedrag naar aanleiding van de dwang symptomen van vader 4. U ziet een jongen van 9 jaar met zijn ouders voor een spoedintake. Enkele weken geleden ontstonden op vakantie plotseling sterke angstklachten, van de ene op de andere dag. Na enkele dagen kwamen daar angstige gedachten rondom besmetting en agressieve impulsgedachten jegens zijn ouders bij. In het plaatselijk ziekenhuis daar werden geen afwijkingen in het bloedbeeld gevonden. Na een week verdwenen de klachten, om na enkele dagen weer in alle heftigheid terug te komen. De huisarts heeft u voor een spoedconsult ingeroepen. Wat besluit u op grond van deze initiële gegevens? • direct te starten met cognitieve gedragstherapie • direct te starten met paroxetine • bloedwaarden te laten bepalen ten aanzien van leukocyten en immunoglobulinen 5. Janneke (14 jaar) moet elke avond voor het slapengaan een aantal rituelen uitvoeren. Welke rituelen passen respectievelijk bij rechtzet- en teldwang, controledwang en verboden gedachten? • het rechttrekken van haar laken en dekbed, tegen de knuffelbeesten één voor één vier keer lieve woordjes zeggen, haar schooltas herhaaldelijk opnieuw inpakken voor de volgende morgen • tegen de knuffelbeesten één voor één vier lieve woordjes zeggen, haar schooltas herhaaldelijk opnieuw inpakken voor de volgende morgen, het rechttrekken van haar laken en dekbed • het rechttrekken van haar laken en dekbed, haar schooltas herhaaldelijk opnieuw inpakken voor de volgende morgen, tegen de knuffelbeesten één voor één vier lieve woordjes zeggen

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

6. Welke verschijnselen zijn eerder geassocieerd met 'late-onset' OCS dan met 'early-onset' OCS? • rechtzetten en tellen • handelingen moeten controleren • OCS in de familie 7. Wat zijn voorbeelden van een obsessie, compulsie en vermijdingsgedrag? • de drang om iets te moeten doen, het tegenhouden van de drang om iets te moeten doen, het voorkomen van de drang om iets te moeten doen • handen wassen om besmetting te voorkomen, geen kipfilet met blote handen aanraken, iemand anders laten schoonmaken • de gedachte dat het schilderwerk gecontroleerd moet worden, het uit voorzorg steeds controleren van het schilderwerk op barsten, het laten checken van het schilderwerk door iemand anders 8. Een patiënte van 12 jaar wordt aangemeld vanwege een eetstoornis. Zij heeft voor haar lengte en leeftijd ondergewicht. Zij vertelt dat zij tijdens het eten steeds twijfelt of zij wel het goede, gezonde eet. Langzamerhand zijn er steeds meer voedingsproducten waarvan zij vindt dat die niet goed of gezond zijn. Ook bestaan er controlehandelingen op E-nummers. Eten dat wel gegeten wordt, wordt zorgvuldig gekauwd, omdat patiënte heeft gelezen dat dit goed is voor de spijsvertering. Dit kauwen kan tot wel 50 kauwbewegingen per stukje voedsel oplopen. Vaak voelt het tijdens het kauwen nog niet goed genoeg om het al door te slikken. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? • anorexia nervosa • ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) • OCS 9. Wat is, in het kader van de leertheoretische principes van in stand houdende factoren voor OCS, de meest aannemelijke verklaring voor de toename van OCS-symptomen en OCS-gevallen gedurende de COVID-19-pandemie? • de mogelijke gevaren van besmetting waar steeds op gewezen wordt door de regering • het afstand moeten houden en vermijden van situaties die een risico op besmetting geven • het advies van de regering om veelvuldig handen te wassen 10. OCS en ADHD komen relatief vaak samen voor bij dezelfde patiënt. Wat zijn veronderstelde gemeenschappelijke etiologische factoren? • inhibitieproblemen vanuit bepaalde disfuncties in deels gelijke executieve functies • opvoedingsfactoren • aanlegfactoren 31

Nascholing behandelen

Autismespectrumstoornissen – gehechtheid met een kwetsbaarheid

Birgitta Kox Drs. B.C.A.M. Kox, Gz-psycholoog en orthopedagoog-generalist, praktijkhouder Autrinsiek – expertise in autisme, Herkenbosch

SAMENVATTING Hechting is een proces van interactie tussen kind en ouders dat leidt tot een duurzame affectieve relatie. Een autismespectrumstoornis (ASS) bij een kind raakt dit proces wederzijds in de kern. Vroegtijdige signalering en onderkenning van ASS en het houden van een brede focus in de diagnostiek zijn om die reden van groot belang. Zo kunnen ouders sensitief blijven reageren op hun kind en hun mentaliserend vermogen voor autisme vergroten. En kan hun kind zich vanuit een veilige gehechtheidsrelatie optimaal ontwikkelen.

CASUS

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ is uw kennis over gehechtheid in relatie tot ASS toegenomen; ■ hebt u een genuanceerde visie ontwikkeld over de invloed van een ASS bij kind en/of ouder(s) op de ontwikkeling en de kwaliteit van hun gehechtheidsrelaties; ■ bent u beter toegerust om het diagnostisch proces bij vermoedens van ASS en een problematische gehechtheid vorm te geven.

Een meisje van 14 jaar wordt aangemeld met (sociale) angsten somberheidsklachten. De eerder hiervoor ingezette behandeling heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Psychodiagnostisch onderzoek wordt ingezet om een beeld te krijgen van mogelijk onderliggende problematiek. Uit de ontwikkelingsanamnese blijkt dat cliënte prematuur is geboren en opgenomen is geweest op de intensivecare-unit. Moeder is bekend met angsten stemmingsklachten. Post partum heeft moeder veel last gehad van lichamelijke en psychische klachten en voelde zij zich zowel fysiek als mentaal uitgeput. Vader kon er aanvankelijk op een liefdevolle en zorgzame manier voor zijn dochter zijn. Het werd echter voor hem, vanwege zijn eigen ASS, steeds moeilijker bij haar behoeften aan te sluiten. Als peuter was cliënte een vrolijk meisje, met een sterke eigen wil en een innerlijke ongeremdheid. Het afgelopen jaar toonde zij zich regelmatig somber, angstig en onzeker en trok zij zich steeds meer terug. Al vanaf jonge leeftijd vindt cliënte moeilijk aansluiting bij leeftijdgenoten en valt zij vaak buiten de groep. Het contact dat er is, is veelal met kinderen en jongeren die ook meer op zichzelf zijn. In groep vijf van de basisschool is cliënte vaker gepest. Zij kan zich volgens ouders redelijk inleven in anderen, maar ook haar oordeel over anderen snel klaar hebben en uiten. Ook vindt zij het vaak lastig rekening te houden met anderen. Sociale regels worden wel begrepen, maar niet altijd vertaald in gedrag. Soms zien ouders hun dochter verdwijnen in een eigen fantasiewereld. Cliënte heeft moeite met veranderingen in haar omgeving en kan langere tijd blijven hangen in negatieve emoties. Zij is volgens ouders al vanaf jonge leeftijd snel overprikkeld. Vraag is of er bij cliënte sprake is van een ASS en/of hechtings-, angsten/of stemmingsproblematiek.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

Inleiding Autismespectrumstoornissen werden lange tijd gezien als een affectieve en contactstoornis. Inmiddels weten we dat etiologisch gezien zowel genetische als biologische omgevingsfactoren, en waarschijnlijk een aantal (neuro)biologische mechanismen, bij ASS een rol spelen. Al deze factoren leiden op cognitief niveau tot een andere manier van informatie verwerken. En op gedragsniveau leiden ze tot de kernsymptomen van ASS,1 te weten: kwetsbaarheden in sociale communicatie en sociale interactie en beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten.2 Het zijn deze kwetsbaarheden op cognitief en gedragsniveau die op relationeel niveau wederzijds hun impact hebben. Een ASS bij een kind maakt zowel het kind, de ouders als hun onderlinge gehechtheidsrelatie wederzijds kwetsbaar. Bij een kind met een ASS verloopt het decoderen van (sociale) informatie al heel vroeg op een andere manier dan bij kinderen zonder ASS. Gevolg is dat ze de wereld om hen heen anders begrijpen en deze al vroeg als onvoorspelbaar, verwarrend, stressvol en onveilig kunnen ervaren. Ouders zien hun kind aan de andere kant op een andere manier dan verwacht reageren, meer subtiele of inconsistente signalen afgeven of helemaal niet reageren (zie kader). Hierdoor kunnen ze in verwarring worden gebracht, kwetsbaarder worden in het opdoen van ‘goede ouder’ ervaringen en als opvoeder al heel vroeg aan zichzelf gaan twijfelen: ‘Wat doe ik niet goed, als mijn kind zich niet laat troosten of juist begint te huilen wanneer ik hem wil voeden?’ Deze kwetsbaarheid in het opdoen van ‘goede ouder’ ervaringen is bij ASS meer voelbaar, omdat ouders veel meer moeten gissen en missen wat er in hun kind omgaat. Ook kunnen ze in verwarring worden

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

gebracht door de verschillen in vaardigheden bij hun kind, bijvoorbeeld door de zogenoemde ‘eilandjes van begaafdheid’ (puzzelen, bouwen met lego). Of niet meer vanzelfsprekend uitgaan van of vertrouwen op hun ouderlijke intuïtie en moeten ze soms juist ‘tegen-intuïtief’ reageren. Bijvoorbeeld, als hun kind gevallen is, een pleister plakken in plaats van hem of haar te overladen met kusjes en troostende woorden.3

Signalen van ASS Al in het eerste levensjaar kunnen signalen in de richting van ASS zichtbaar zijn of aandacht vragen. Denk aan het niet-reageren op geroepen of toegesproken worden, weinig oogcontact maken, weinig brabbelen of gebruikmaken van (sociale) gebaren, atypisch gebruik van voorwerpen en/of een anders of vertraagd verlopende ontwikkeling van joint attention. Vanaf 1 jaar worden deze signalen vaak duidelijker en vanaf 3 à 4 jaar nog duidelijker. Onder andere: beperkte interesse in de ander tijdens het contact met leeftijdgenoten, minder of minder adequaat begrijpen en gebruiken van (non-verbale) communicatie, specifieke interesses, extreem kunnen reageren op veranderingen of onbekende situaties, willen vasthouden aan de eigen werkwijze of activiteiten, en onder- of overgevoelige reacties op zintuiglijke prikkels als geluiden, bepaalde kledingstoffen of pijnprikkels.4

Nascholing behandelen

Vroeg-herkenning en -signalering van ASS zijn zo belangrijk, opdat • ouders (en de bredere omgeving) al vroeg zicht kunnen krijgen op die andere manier van informatie verwerken en de anders verlopende ontwikkeling; • ouders kunnen worden geholpen bij het ‘anders’ leren begrijpen van gedrag van hun kind, waardoor ze gemakkelijker in staat zijn sensitief en responsief te blijven reageren op hun kind; en als gevolg hiervan • zich als opvoeder weer competent kunnen gaan of blijven voelen, waarmee een eventueel beginnende of reeds ontstane ‘mismatch’ vroegtijdig kan worden hersteld en de ontwikkeling van het kind minder (of geen) achterstand hoeft op te lopen. In deze nascholing wordt de huidige kennis omtrent hechting en autismespectrumstoornissen op een rij gezet. Wat weten we over hechting en ASS? Op welke manier zijn de kwets baarheden samenhangend met de ASS bij het kind en/of bij een van de of beide ouders van invloed op de ontwikkeling en kwaliteit van hun gehechtheidsrelaties? En wat zijn belangrijke aandachtspunten in de diagnostiek?

Autisme(spectrumstoornis) en hechting Autismespectrum(stoornis)

ASS kan worden beschouwd als ‘een kwetsbaarheid in het filteren en integreren van informatie en om deze van betekenis te voorzien, met als gevolg problemen op het gebied van sociale interactie, taal en communicatie, stereotiepe en rigide gedragingen en hyper- en hyposensitiviteit voor sensorische prikkels’.5 Er zijn diverse modellen bekend die voor deze ‘andere’ manier van informatie verwerken een verklaring bieden. Theory of Mind (ToM) is het vermogen om onderliggende gedachten, gevoelens, bedoelingen, wensen, behoeften, verwachtingen en betekenissen bij de ander en jezelf te herkennen en te begrijpen: subjectieve belevingen en betekenissen die vervolgens ieders handelen bepalen. Bij ASS lijken de problemen op het gebied van de ToM met name samen te hangen met minder adequate impliciete ToM-vaardigheden, naast een intact expliciet ToM-systeem.6 Dat wil zeggen, dat mensen met een ASS minder goed in staat lijken hun aanwezige sociale kennis en vaardigheden intuïtief en flexibel in de context te gebruiken (invoelen); en daarmee de mentale toestanden van de ander en sociale situaties vanzelfsprekend en snel te begrijpen. Ze zijn hiervoor veel meer afhankelijk van hun expliciete ToM-systeem (indenken) of het van buitenaf en daarmee cognitief ‘aanzetten’ van hun ToM-vaardigheden. Gevolg is een meer concreet en vertraagd denken en begrijpen. De Centrale Coherentie Theorie veronderstelt dat mensen met een ASS zich meer focussen op details en kwetsbaar zijn in het (vanzelfsprekend) overzien van globale beelden. Gevolg is dat er meer tijd en energie nodig is om alle details te verwerken en te integreren tot één geheel. Op basis waarvan de betekenis

duidelijk wordt, overzicht ontstaat en gehandeld kan worden (bottom-up verwerken van informatie). Volgens een meer recente cognitieve theorie, Predictive Coding Theory, verwerkt het brein niet alle waargenomen informatie, maar maakt het op basis van kennis en ervaring, snel en onbewust voorspellingen over de wereld. De input van de zintuigen wordt vervolgens gebruikt als feedback om deze voorspellingen te toetsen. Bij geconstateerde verschillen (voorspellingsfouten) worden deze in het brein verwerkt, waarmee het interne model van de wereld wordt aangepast, op basis waarvan in de toekomst ‘betere’ voorspellingen kunnen worden gedaan. Contextgevoeligheid speelt bij dit voorspellen van de wereld en het omgaan met voorspellingsfouten een grote rol. En daar zit bij ASS de moeilijkheid. Bij ASS zijn de interne modellen, op basis waarvan voorspellingen worden gedaan, namelijk eerder absoluut en te weinig contextueel.7 Alle voorspellingsfouten, ook de toevallige en niet of minder relevante, zijn belangrijk en worden (op detailniveau) verwerkt. Gevolgen zijn dermate specifieke (gedetailleerde) interne modellen, dat het brein continu op ‘aan’ staat om de voorspellingsfouten te verwerken en deze interne modellen te updaten. Of er worden, omgekeerd, acties uitgezet om de omgeving aan te passen aan de eigen, bestaande interne modellen. Denk aan het herstellen van veranderingen in de omgeving, zichtbaar in de vorm van het terugzetten van een vaasje of tot uiting komend in de vorm van moeilijk begrepen gedrag. Het streven naar een gelijkblijvende en zo voorspelbaar mogelijke wereld en het vasthouden aan routines helpt met andere woorden om voorspellingsfouten te verminderen en het brein meer rust te gunnen.

Hechting Hechting is een proces van interactie tussen een kind en één of meer van zijn opvoeders, wat leidt tot een duurzame affectieve relatie.8 De basis voor de gehechtheidsrelatie wordt gevormd door een zogenoemd intern werkmodel. Daarin worden door het kind alle ervaringen opgeslagen die het in de ouder-kindinteracties heeft opgedaan over de gehechtheidspersoon.8 Het zijn deze werkmodellen die bepalend zijn voor de manier waarop een kind nieuwe gehechtheidsrelaties aangaat en beoordeelt en hoe het zich op cognitief, sociaal en emotioneel niveau kan ontwikkelen.9 Het gehechtheidsgedrag dat bij elk van de werkmodellen past kan beschouwd worden als een door het kind ontwikkelde copingstrategie in het omgaan met een stressvolle situatie. Daarbij zijn zowel de veilige als de onveilig-ambivalente en onveilig-vermijdende gehechtheidsclassificaties gebaseerd op een vaste copingstrategie (zie kader). En hebben de kinderen met een onveilig-gedesorganiseerde gehechtheid, hoewel nog steeds gehecht, (nog) geen vaste of samenhangende copingstrategie ontwikkeld.9 De oorzaak hiervan kan waarschijnlijk worden gezocht in intrusief en onvoorspelbaar gedrag van de primaire verzorger.10 Doordat een ouder telkens wisselende signalen afgeeft naar het kind, van liefdevol en steunend tot boos of volledig afwezig zijn, is

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

het kind onvoldoende in staat hierop te anticiperen en een vaste copingstrategie te ontwikkelen. Of omdat het kind zelf niet of onvoldoende in staat is een copingstrategie te ontwikkelen, omdat het de signalen vanuit de omgeving onvoldoende weet op te pikken of te duiden en daarmee waarop hij moet reageren.

Werkmodellen van gehechtheid Van een kind dat veilig gehecht is: ‘Als het niet goed gaat, is er iemand naar wie ik toe kan gaan’. Een kind dat een vermijdende gehechtheid laat zien: ‘…, ben ik op mijzelf aangewezen’. Een kind met een ambivalente gehechtheid: ‘… moet ik mij vastklampen aan de ander, ook wanneer het wel goed gaat, om hem of haar niet kwijt te raken’.

Vreemde Situatie Procedure (VSP) en classificaties van gehechtheid Om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie bij kinderen te meten wordt meestal gebruikgemaakt van de Vreemde Situatie Procedure (VSP).11 De VSP is een gestandaardiseerde observatie van ouder en kind in een onbekende ruimte. De observatieprocedure bestaat uit verschillende episoden waarin de binnenkomst van een onbekende persoon en twee korte scheidingen van de ouder plaatsvinden. Vooral het gedrag tijdens de twee herenigingsmomenten met de ouder is van belang voor het beoordelen van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.8 Op basis van de VSP worden vier typen of classificaties van gehechtheid onderscheiden: 1. veilige gehechtheid; 2. onveilig-ambivalente gehechtheid; 3. onveilig-vermijdende gehechtheid; 4. gedesorganiseerde gehechtheid. Deze vierde gehechtheidsclassificatie, die ook onder de onveilige gehechtheidsclassificaties valt, is later door Main en Solomon toegevoegd.12 Een onveilige gehechtheidsrelatie is niet per definitie ‘pathologisch’ of voorspellend voor problematiek op latere leeftijd, maar kan worden beschouwd als een variatie binnen de normale bandbreedte.8 Daarbij is het werkmodel van gehechtheid geen vaststaand gegeven, maar ‘een relationeel aspect dat vatbaar is voor verandering als aan het gezin de juiste steun wordt geboden’.13 Tot slot is een onveilige gehechtheidsrelatie geen hechtingsstoornis. Er is bij de eerste namelijk, hoewel niet optimaal voor de ontwikkeling van het kind, wel sprake van een gehechtheidsrelatie.9

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

ASS en gehechtheid Enkele cijfers

Volgens de richtlijn Problematische gehechtheid voor jeugd hulp en jeugdbescherming8 heeft tussen de 60 en 70% van alle gezonde, thuiswonende kinderen in de leeftijd van 8 tot 12 jaar een veilige gehechtheidsrelatie met zijn of haar ouders. Tussen de 30 en 40% van de (gezonde) kinderen is dus onveilig gehecht. Binnen deze laatste groep laat ongeveer 10% van de kinderen een vermijdende gehechtheidsrelatie zien, 20% een ambivalente gehechtheidsrelatie en ongeveer 15% een gedes organiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie. Over de prevalentie van de reactieve hechtingsstoornis zijn geen Nederlandse cijfers beschikbaar. Op basis van internationale cijfers wordt geschat dat de stoornis bij 1% van alle kinderen voorkomt.8 Ondanks de kwetsbaarheden in sociale interactie en communicatie laten diverse studies zien dat kinderen met een ASS veilige gehechtheidsrelaties kunnen ontwikkelen, ook al op jonge leeftijd.14 Wel blijken kinderen met een ASS in vergelijking met neurotypisch ontwikkelende kinderen minder vaak veilige gehechtheidsrelaties te ontwikkelen, waarbij de percentages variëren van 40 tot 63%.15-17 Ook zijn er aanwijzingen voor verschillen in gehechtheidsgedrag, waaronder minder prosociale reacties op de ouder en kwetsbaarheden in het samenspel.17 Zowel de ernst van de autismesymptomen als een verstandelijke beperking komt als risicofactor naar voren.15,16,18-20 Al zijn bevindingen niet eenduidig over de bijdrage van elk van deze risicofactoren afzonderlijk.17 Binnen de groep onveilig gehechte kinderen met een ASS blijkt een gedesorganiseerd reactie patroon van gehechtheid het meest voor te komen.16,18-20

ASS en gedesorganiseerde gehechtheid Hoe kan het meer voorkomen van een gedesorganiseerde gehechtheidsclassificatie bij kinderen met een ASS verklaard worden? Welke factoren spelen daarbij een rol, uitgaande van de wederzijdse kwetsbaarheid samenhangend met ASS, het wederzijds beïnvloeden van ouders en kind en het gegeven dat zowel kind- als ouderfactoren kunnen leiden tot een gedesorganiseerde gehechtheid? Vanuit de ouder Voor het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie wordt uitgegaan van drie basale voorwaarden, te weten: sensitief reageren op het kind, continuïteit in de aanwezigheid van de gehechtheidspersoon en het vermogen van de ouder om te mentaliseren.8 Omdat het kind met een ASS de wereld op een andere manier begrijpt en daarmee anders reageert dan verwacht, kan het opvangen van signalen door de ouders, kunnen zien wat het kind nodig heeft, zich kunnen verplaatsen in de binnenwereld van het kind en daarmee kunnen anticiperen en reageren op zijn of haar behoeften behoorlijk onder druk komen staan. Oftewel: het sensitief en responsief reageren en het mentaliseren extra kwetsbaar en tot twee meer veeleisende taken maken.

Nascholing behandelen

In een studie van Van IJzendoorn et al.21 blijkt de sensitivi teit bij ouders van kinderen met een ASS niet significant te verschillen van de sensitiviteit bij ouders van kinderen met een verstandelijke beperking, taalstoornissen en neurotypisch ontwikkelende kinderen. Wel blijken kinderen met een ASS ten opzichte van de controlegroepen minder veilig gehecht en laten ze meer gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag zien. Met andere woorden, voor de groep kinderen met een ASS kan een hogere mate van sensitiviteit bij ouders niet worden geassocieerd met meer veilig gehechtheidsgedrag bij de kinderen. Mentaliserend vermogen, dat wil zeggen het vermogen om de eigen innerlijke wereld en die van anderen te lezen en hierover na te denken, lijkt naast en los van sensitiviteit een unieke voorspeller van een veilige baby-oudergehechtheidsrelatie.22 Een studie van Zeegers22 laat zien dat het weinig verwoorden of ondertitelen van de interne wereld van een baby door én moeder én vader leidt tot meer externaliserende gedragsproblemen op kleuterleeftijd. Ook zijn op kleuterleeftijd opstandig en dwars gedrag en minder goede sociale competenties zichtbaar, wanneer moeders en vaders moeite hebben om de gedachten en gevoelens van hun baby op een gepaste of juiste wijze te interpreteren. Dit wordt ook wel non-attuned mind-mindedness genoemd. Wanneer sprake is van ASS bij een kind, wordt door de andere manier van betekenis verlenen op zichzelf al een enorm appel gedaan op het mentaliserend vermogen van ouders. Wanneer daarnaast sprake is van een ASS bij een van de of beide ouders brengt dit een meervoudige kwetsbaarheid met zich mee. Niet alleen laat het kind bijzonder, moeilijk leesbaar en niet-verwacht gedrag zien, waardoor het moeilijker is de onderliggende gedragsmotieven te interpreteren. Ook de eigen kwetsbaarheid van de ouder(s) kan het begrijpen van of woorden geven aan de interne wereld van het kind bemoeilijken. Zowel vanwege de eigen andere manier van informatie verwerken als de extra druk die op het mentaliserend vermogen kan komen te staan als gevolg van ervaren stress, met soms een blokkade in denken en doen tot gevolg. Negatieve feedbackloops kunnen het gevolg zijn, waarbij de problemen ervaren door het kind én door de ouder(s) elkaar wederzijds versterken, inclusief de bij beiden aanwezige ASS-kenmerken.23 Een relativerende opmerking is hier op zijn plaats, omdat een ASS bij een van de of beide ouder(s) niet per definitie maakt dat er sprake is van een problematische opvoedsituatie of gehechtheidsrelatie. Mogelijk is er sprake van compensatie door de andere ouder (zonder ASS). Of is de ASS van een ouder juist helpend: ‘Ik zeg dan dat ik hem begrijp en dat is voor hem al een grote ondersteuning. Ik kan hem vragen: deed je dat omdat je dit en dat dacht? En dan klopt dat negen van de tien keer. Dat kunnen mijn vrouw en mijn andere zoon weer niet.’24 Andere belemmerende en/of beschermende factoren zijn de herkenning en erkenning van de eigen ASS door beide ouders

(met en zonder ASS) en de eigen interne werkmodellen van gehechtheid. Een late of vroege diagnose en de daaraan gekoppelde vroeg-interventies. En in het verlengde daarvan de mate waarin een ouder de innerlijke wereld van het kind en zijn of haar ASS begrijpt én accepteert.17 Ook de aanwezigheid van voldoende buffers, die de ouderlijke werkvloer (daar waar ouders hun kinderen opvoeden) beschermen tegen de effecten van aanwezige minder gunstige omstandigheden, speelt een belangrijke rol. Een minder gunstige omstandigheid is bijvoorbeeld de ASS bij een van de of meerdere kinderen in het gezin en/of bij een van de of beide ouders. Of, en in hoeverre, deze omstandigheden van invloed zijn op het grootbrengen van het kind op de ouderlijke werkvloer, hangt af van de aanwezigheid en werkzaamheid van de daartussen liggende buffers. Vier buffers, die elkaar ook weer kunnen compenseren, worden onderscheiden: een solidaire samenleving, een sociaal netwerk en goede taakverdeling tussen ouders, het kunnen innemen van een metapositie ten opzichte van de ouderlijke werkvloer en voldoende ‘goede-ouder’ ervaringen.25 Vanuit het kind Het anders of vertraagd verwerken van sociale informatie samenhangend met de ASS van het kind kan de ontwikkeling van een eigen stabiel intern werkmodel van gehechtheid belemmeren, bemoeilijken of vertragen. Daarbij kan een verstandelijke beperking, naast de ASS, een extra belemmerende factor zijn. Het is denkbaar dat het vermogen om stabiele verwachtingen op te bouwen over zowel het gedrag van als de relatie met de belangrijke ander onder druk komt te staan omdat: • het kind met een ASS minder vanzelfsprekend in staat is de sensitieve, sociale en emotionele signalen en de innerlijke belevingswereld of reacties van de ouder op te pikken en te begrijpen; • en minder goed, onvoldoende of wisselend in staat is deze ouderlijke reacties te koppelen aan het eigen gedrag (Centrale Coherentie); • waardoor de verwachte samenhang tussen de ouderlijke sensitiviteit en de veilige hechting van het kind wordt geblokkeerd. Het kind kan als het ware geen patroon ontdekken of maken, dat de basis vormt voor de emotionele band met de ander. Het niet echt begrijpen van wat er gebeurt tijdens de scheiding van en de hereniging met de ouder tijdens een VSP zou het kind zo in verwarring kunnen doen raken en de situatie als onveilig doen ervaren, dat gedesorganiseerd hechtingsgedrag het gevolg is.16,20-21

Vreemde Situatie Procedure versus natuurlijke situatie Veel studies naar de kwaliteit van gehechtheidsrelaties bij kinderen met een ASS maken, zoals gezegd, gebruik van de VSP, al dan niet in een verkorte of aangepaste versie.23,26

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

In deze procedure is het classificeren van gehechtheid gebaseerd op het idee dat het kind betekenis kan verlenen aan het vertrek van de ouder, waarop als reactie gehechtheidsgedrag wordt gezien.27 Bij ASS is juist deze betekenisverlening en het denken in samenhangen (Centrale Coherentie Theorie) kwetsbaar, wat het opbouwen van een intern werkmodel van gehechtheid onder druk kan zetten. Tegelijkertijd is op gedragsniveau de kwetsbaarheid in het omgaan met (plotselinge, onverwachte) veranderingen en onvoorspelbaarheden een van de kernsymptomen van ASS. Het is deze onvoorspelbaarheid (Predictive Coding Theory) die als een van de meest voorkomende angstsymptomen bij kinderen met een ASS wordt gezien.28 Dit roept de vraag op of de onverwachte scheiding van de ouder in een voor het kind minder of onbekende en daarmee stressvolle situatie, niet extra stressvol is.26 En of de kinderen niet meer, eerder of ook reageren op de onverwachte verandering in de omgeving. Om die reden onderzocht Rutgers26 gehechtheidsgedrag bij kinderen met een ASS in een natuurlijke situatie (een peuterunit van de afdeling Kinderpsychiatrie) zonder plotselinge veranderingen. Kinderen met een ASS lieten in deze situatie in vergelijking met kinderen met een verstandelijke beperking, kinderen met een taalachterstand en kinderen uit een niet-klinische controlegroep minder veilige gehechtheid zien. De hoog-functionerende kinderen met een ASS (IQ > 70) lieten in vergelijking met alle andere groepen, inclusief de groep ASS met een verstandelijke beperking (IQ < 70), minder veilige gehechtheid zien. Onveilige gehechtheid kon dus eerder verklaard worden door de ASS dan door de verstandelijke beperking. Gehechtheidsgedrag van kinderen met een ASS, zo concludeert Rutgers, is derhalve wellicht meer contextafhankelijk dan gehechtheidsgedrag van kinderen zonder ASS. Een en ander illustreert het belang van geëigende diagnostische instrumenten voor het vaststellen van hechtingsproblemen bij ASS.

Gehechtheid vanuit het perspectief van de ouders Menig ouder van een kind met een ASS zal de soms pijnlijke worsteling (hebben) ervaren om zich aan zijn of haar kind gehecht te voelen. Omdat het kind zich moeilijk laat troosten, lichamelijk contact afwijst of de ouder minder sociaal bekrachtigt. Studies naar gehechtheid bij kinderen met een ASS zijn echter weinig gericht op deze ervaring en beleving van ouders, eerder en veel meer op gehechtheidsgedrag van het kind, waarbij specifiek wordt gekeken naar de aanwezigheid én kwaliteit van dit gedrag en daarmee de mate van (on)veiligheid. Goodman en Glenwick29 onderzochten de factoren die van invloed zijn op hoe ouders de gehechtheid van hun kind aan hen als ouders en omgekeerd hun eigen gehechtheid aan hun kind ervaren. Bevindingen laten zien dat de affectieve binding die moeders en vaders met hun kind ervaren negatief samenhangt met ervaren ouderlijke stress en positief met hun ervaren competentiegevoelens als opvoeder. Daarnaast is voor moeders sprake van een negatieve correlatie met het niveau van functionele beperkingen bij het kind. Vertaald

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

naar de klinische praktijk onderstrepen deze bevindingen het inzetten op het versterken van de affectieve binding van ouders aan hun kind, waarmee de ouderlijke stress wordt verminderd en het competentiegevoel wordt vergroot. En omgekeerd: inzetten op het vergroten van het competentiegevoel en het verminderen van de ouderlijke stress door uitleg te geven over de andere manier van informatie verwerken en de specifieke behoeften van het kind, waarmee de affectieve binding van ouders aan hun kind kan worden versterkt. Kijkend naar de affectieve binding die het kind volgens ouders aan hen als ouders ervaart, correleert deze voor zowel vaders als moeders negatief met de functionele beperkingen van het kind. Daarnaast correleert ze alleen voor vaders negatief met ervaren ouderlijke stress en positief met de beleving van de eigen affectieve binding met het kind. Goodman et al.29 sluiten niet uit dat moeders beter dan vaders in staat zijn om hun eigen gevoelens van gehechtheid aan hun kind te scheiden van de mate van gehechtheid die zij vanuit het kind aan hen als ouders ervaren. Wellicht ervaren moeders de beperkte affectieve binding vanuit hun kind als minder stressvol, omdat ze de oorzaak buiten zichzelf leggen; dat wil zeggen bij de functionele beperkingen van het kind, in plaats van deze te zoeken in de eigen opvoedersvaardigheden. Deze verschillen tussen moeders en vaders onderstrepen het belang om in de klinische praktijk specifiek te kijken naar de behoeften van elk van beide ouders, waaraan dan vervolgens eigen specifieke interventies worden gekoppeld.

Diagnostiek Het diagnostisch proces is, wanneer sprake is van vermoedens van ASS en een onveilige gehechtheid, een proces dat om verschillende redenen specifieke expertise en tijd vraagt. In de eerste plaats vanwege het comorbide kunnen voorkomen van ASS en een onveilige gehechtheid en het vroege begin daarvan. Een onveilige gehechtheid die bovendien kan samenhangen met de kernproblemen bij ASS, factoren gelegen in de ouder-, gezins- of leefomstandigheden of een combinatie hiervan. Vaak hebben we te maken met een complex van symptomen, die elkaar in stand kunnen houden en versterken, in elkaar kunnen overlopen of na verloop van tijd kunnen maskeren. Figuur 123 is een illustratie van een dergelijke wisselwerking tussen enerzijds ASS-kenmerken bij een kind en anderzijds een onveilige gehechtheidsrelatie samenhangend met specifieke gezinsomstandigheden. Een wisselwerking die zorgt voor een toename van stress, angst en wederzijds onbegrip, die op hun beurt weer de ASS-symptomen en de problemen in de gehechtheid kunnen doen versterken. Belangrijk is dan ook niet te snel alle emotionele en gedragsproblemen bij een kind (met een vermoeden van ASS) te reduceren tot hechtingsproblemen.20 Of u als professional te laten ‘verlammen’ door de aanwezigheid van complexe psychosociale omgevingsfactoren. Want ook dan kan er sprake zijn van ASS bij het kind en wellicht ook bij de ouder(s). Kortom: houd een brede focus.

Nascholing behandelen

ASS-symptomen Kwetsbaarheden in sociale interactie en communicatie Stereotiep gedrag, specifieke interesses Ouders voelen zich overweldigd Krijgen het niet voor elkaar Voelen zich beoordeeld door de omgeving (familieleden, school) Gebrek aan slaap, uitputting Gevoel van hulpeloosheid bij ouders, zich schuldig voelen: is het onze fout?

Toenemende spanning in het gezin, spanning in het algemeen

Spanning, frustratie bij gezinsleden

Kind en ouders voelen zich gefrustreerd wanneer relaties verder onder druk komen te staan en verslechteren, problemen toenemen

Toenemend elkaar niet meer verstaan, meer met elkaar in contact staan, stress, spanning, onvoldoende coping

Negatieve reacties vanuit omgeving (familieleden, school …)?

Onveilige gehechtheid Historie van ouders en eigenschappen ouders beïnvloeden de gezinsdynamieken

Kenmerkt het gezinssysteem

Figuur 1 Wisselwerking ASS-kenmerken en symptomen van onveilige gehechtheid. 23

Het diagnostisch proces wordt in de tweede plaats bemoeilijkt vanwege de overlap in gedragssymptomen bij een andere onderliggende oorzaak. Denk aan emotieregulatieproblemen, communicatieproblemen, sociale onhandigheid en het kunnen aangaan van allemans vriendschappen. Ook stereotiepe gedragingen en een beperkte flexibiliteit worden bij beide groepen kinderen gezien, hoewel dus vanuit een andere oorzaak. Verder is complicerend dat gehechtheidsgedrag anders tot uiting kan komen bij kinderen met een ASS vergeleken met kinderen zonder ASS. Zo kan een kind met een ASS, om nog verdere verwarring of overprikkeling te voorkomen, zich in een stressvolle situatie eerder richten op een voorwerp van interesse of een zintuiglijke prikkel, dan dat het een sociaal appel doet op de belangrijke ander. Ook kan of moet de ouder deze veiligheid soms op een andere manier bieden. Bijvoorbeeld door het kind te voeden met een lakentje tussen hen in om zo, vanwege tactiele overgevoeligheid, direct huid-op-huidcontact te vermijden. Of door alleen maar een pleister te plakken wanneer het kind gevallen is… Dat is juist sensitief reageren! Oordeel daarom niet te snel: is er sprake van een ‘symbiotische’ ouder-kindrelatie, een ouder die ‘afstandelijk’ reageert of hebben we juist te maken met een ouder die intuïtief aanvoelt en sensitief reageert op zijn of haar kind met een (vermoeden van) een ASS. Soms zijn bij (vermoedens van) een ASS en een onveilige gehechtheid symptomen zo met elkaar verweven geraakt, dat ze nauwelijks of niet meer van elkaar te onderscheiden zijn.23 Procesdiagnostiek, waarbij een brede focus wordt gehouden

en wordt uitgegaan van een integratieve benadering op maat, kan dan houvast bieden. Dat wil zeggen, een proces waarin diagnostiek én interventies centraal staan. Hierbij geldt een aantal praktische richtlijnen. Probeer oog te houden voor: • kind- of ontwikkelingsgerichte factoren die op een ASS kunnen wijzen; • relationele factoren, samenhangend met en los van ASS en die een aanwijzing kunnen geven voor problemen in de gehechtheid; • de circulaire feedbackprocessen tussen beiden, die zowel de ASS kenmerken als de problemen in de gehechtheidsrelatie kunnen vergroten.23 Belangrijk in de diagnostiek van ASS en gehechtheid is het afnemen van een uitgebreide en specifieke ontwikkelingsanamnese. Daarbij is kennis over de meer genuanceerde uitingsvormen van ASS, denk ook aan de verschillen tussen jongens en meisjes met een ASS, een belangrijke voorwaarde om voorbeelden van gedrag goed te kunnen uitvragen en uitpluizen. Is het snel oordelen over anderen door het 14-jarige meisje (zie casus) bijvoorbeeld intentioneel of is datgene wat zij zegt feitelijk kloppend en daarmee voor haar logisch? Een leugentje om bestwil is immers nog altijd ‘liegen’. Is het meisje zich daarbij bewust, op affectief dan wel op cognitief niveau, van wat haar gedrag met de ander doet? Kunnen ouders voorbeeldsituaties beschrijven? Verder zal de voorgeschiedenis van kind en ouders goed in kaart moeten worden gebracht. Maak daarbij gebruik van

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

verschillende informatiebronnen: behalve ouders, ook leerkrachten en begeleiders van bijvoorbeeld de naschoolse opvang of dagbesteding. Maak onderscheid in contexten en daarmee tussen sociaal, emotioneel en stereotiep gedrag in stressvolle en in meer ontspannen situaties. Wanneer, in welke situaties, verdwijnt het 14-jarige meisje in haar eigen fantasiewereld? En welke veranderingen kosten haar, wanneer moeite? Is er een verschil tussen veranderingen die door haarzelf of de ander worden geïnitieerd, tussen veranderingen die onverwacht of juist voorspelbaar plaatsvinden of logisch zijn? Houd tijdens het diagnostisch proces ook het ouderperspectief, naast het kind- en het eigen professionele perspectief, in het oog. Wat betekent bijvoorbeeld de stap richting de hulpverlening voor ouders als opvoeder en als ouder? Erken het geraakt kunnen zijn tijdens het gesprek, erken de schaduwkant van hun ouderschap.30 En vraag, naast de observatie van gehechtheidsgedrag en de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie, én moeders én vaders naar hun beleving van de gehechtheid vanuit het kind aan hen en van hen aan het kind.

Conclusies Kinderen met een ASS kunnen vanaf jonge leeftijd veilige gehechtheidsrelaties met hun ouders ontwikkelen. Dit neemt niet weg, dat er zowel voor ouders (met en zonder een ASS) als voor het kind behoorlijke uitdagingen liggen om elkaars behoeften en intenties te begrijpen en daarmee wederzijds een veilige gehechtheidsrelatie op te bouwen. Deze uitdagingen zijn dusdanig dat kinderen met een ASS in vergelijking met neurotypisch ontwikkelende kinderen vaker onveilige gehechtheidsrelaties laten zien, waarbij een gedesorganiseerd patroon van gehechtheid het meest voorkomt. Tegelijkertijd kan gehechtheidsgedrag bij een kind met een ASS anders of atypisch worden geuit en zullen ouders het juist vanuit een sensitiviteit voor ASS anders ‘moeten’ (en willen) doen. Ook wordt een grotere contextafhankelijkheid van het gehechtheidsgedrag bij kinderen met een ASS niet uitgesloten. Het zijn deze verschillen, naast de overlap in gedragssymptomen, het samen kunnen voorkomen van ASS en een onveilige gehechtheidsrelatie, en het in elkaar kunnen overlopen of verweven raken van symptomen, die het diagnostisch proces bemoeilijken. Vroegtijdige herkenning van ASS, en het in het verlengde daarvan vergroten van de sensitiviteit van de ouders voor autisme, is essentieel, omdat het een positief effect heeft op de kwaliteit van de ouder-kindinteracties; en daarmee op de sociale, communicatieve en cognitieve ontwikkeling van het kind. Houd in de diagnostiek een brede focus en oog voor de circulaire feedbackprocessen tussen ASS en een onveilige gehechtheidsrelatie. Een ASS maakt de gehechtheidsrelatie immers wederzijds kwetsbaar. Complexe psychosociale omgevingsfactoren, emotionele en/of gedragsproblemen bij het kind sluiten een ASS bij het kind en/of de ouder(s) niet uit.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Blijf daarbij gericht op het ouderperspectief en blijf aandacht houden voor de beleving bij zowel moeders als vaders van de gehechtheidsrelatie met hun kind, omdat deze samenhangt met verschillende aspecten van hun opvoederschap. Over ASS en gehechtheid blijven nog diverse vragen onbeantwoord. Vragen die onder andere samenhangen met de verschillen in uitingsvormen van ASS tussen jongens en meisjes. Zijn er verschillen in gehechtheidsgedrag en kwaliteit van gehechtheidsrelaties tussen jongens en meisjes met een ASS? En wat betekent een ASS bij moeder respectievelijk vader voor de kwaliteit van de gehechtheidsrelaties? En wat is daarbij de verwevenheid met de eigen gehechtheid van zowel moeder als vader, die niet alleen van invloed is op de ouderkindinteractie, maar ook op de partnerrelatie? Antwoorden op deze vragen zouden ons in de toekomst kunnen helpen meer specifieke en afgestemde interventies in te zetten voor zowel kind als ouders.

Disclosure: de auteur heeft geen financiële belangen bij het onderwerp van deze e-learning. Wel verzorgt zij op persoonlijke titel en in opdracht van diverse opdrachtgevers lezingen en cursussen over het thema autisme in brede zin.

Literatuur 8. Wolff M de, Wildeman I. Richtlijn Problematische gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming. TNO Child Health in opdracht van NIP, BPSW en NVO; 2020 (https://richtlijnenjeugdhulp.nl/ problematische-gehechtheid/). 9. Naber FBA. Autisme en gehechtheid. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme 2020;19(3):2-12. 15. Rutgers AH, Bakermans-Kranenburg MJ, IJzendoorn MH, et al. Autism and attachment: a meta-analytic review. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004;45(6):1123-34. 16. Naber FBA, Swinkels SH, Buitelaar JK, et al. Attachment in Toddlers with Autism and Other Developmental Disorders. Journal of Autism & Developmental Disorders 2007;37:1123-38. 17 Teague SJ, Gray KM, Tonge BJ, et al. Attachment in children with autism spectrum disorder: A systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders 2017;35:35-50. 20 Wijnroks L. Hechting bij kinderen met een autistische stoornis en verstandelijke handicap. Kind en Adolescent Praktijk 2003;3:39-47. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl. Financiële banden: de auteur verzorgt diverse verdiepende lezingen en cursussen gerelateerd aan het thema autismespectrumstoornissen (www.autrinsiek.nl).

Nascholing behandelen

EINDTOETS 1. Welke bewering over de sensitiviteit bij ouders van kinderen met een ASS is juist? • De sensitiviteit bij ouders van kinderen met een ASS is lager dan de sensitiviteit bij ouders van neurotypisch ontwikkelende kinderen. • Een hogere sensitiviteit bij ouders zorgt voor een veiliger gehechtheid bij het kind met een ASS. • Kinderen met een ASS zijn minder veilig gehecht, ongeacht de sensitiviteit van hun ouders. 2. Een deel van de kinderen met een ASS laat een minder veilige gehechtheid zien. Welke bewering over de relatie hechting-verstandelijke vermogens is, uitgaande van de natuurlijke situatie, juist? • Er is geen verschil in mate van veilige hechting tussen hoog-functionerende kinderen met ASS (IQ > 70) en laag-functionerende kinderen met ASS (IQ < 70). • Laag-functionerende kinderen met ASS (IQ < 70) zijn minder veilig gehecht dan hoog-functionerende kinderen met ASS (IQ>70). • Hoog-functionerende kinderen met ASS (IQ > 70) zijn minder veilig gehecht dan laag-functionerende kinderen met ASS (IQ < 70). 3. Welke bewering over ASS en gehechtheid is juist? • ASS bij een kind beïnvloedt de gehechtheid van het kind aan zijn ouders, maar niet omgekeerd. • ASS bij een kind beïnvloedt de gehechtheid van de ouders aan het kind, maar niet omgekeerd. • ASS bij een kind beïnvloedt de gehechtheid van het kind aan de ouders en omgekeerd. 4. In welk opzicht verschillen ouders in de manier waarop ze de gehechtheid van hun kind aan henzelf als ouders ervaren? • Moeders ervaren een beperktere affectieve binding vanuit hun kind als meer stressvol, omdat ze de oorzaak bij zichzelf leggen. • Vaders ervaren een beperktere affectieve binding vanuit hun kind dan moeders naarmate het kind meer functionele beperkingen heeft. • Moeders zijn beter dan vaders in staat om hun eigen gevoelens van gehechtheid aan hun kind te scheiden van de mate van gehechtheid die zij vanuit het kind aan hen als ouders ervaren. 5. Welk bewering over het diagnostisch proces is juist? • Bij complexe psychosociale omgevingsproblemen is het belangrijk daar snel op te focussen, zodat escalatie van hechtingsproblemen voorkomen wordt. • Het is belangrijk een brede focus te houden, omdat complexe psychosociale problemen en gedrags problemen een ASS bij het kind en/of ouders kunnen verhullen. 40

• Het is belangrijk om snel emotionele en gedrags problemen bij een kind (met vermoeden van ASS) te reduceren tot hechtingsproblemen, zodat vroegtijdig interventie mogelijk is. 6. Wat maakt het ontwikkelen van een veilige gehechtheidsrelatie tussen een ouder met een ASS en een kind met een ASS extra kwetsbaar? • een vroege diagnose van de ASS bij het kind • de herkenning van de ouder met een ASS dat zijn kind ook een ASS heeft • een andere manier van informatie verwerken bij de ouder met een ASS 7. Welke kindfactor speelt geen rol bij het ontwikkelen van een onveilige gehechtheidsrelatie bij een ASS? • ernst van de een ASS-symptomen • leeftijd van het kind • niveau van verstandelijke begaafdheid 8. Welke bewering over gehechtheid bij ASS is juist? • Gehechtheidsgedrag van kinderen met een ASS is meer contextafhankelijk dan gehechtheidsgedrag van kinderen zonder ASS. • Gehechtheidsgedrag van kinderen met een ASS is minder contextafhankelijk dan gehechtheidsgedrag van kinderen zonder ASS. • Gehechtheidsgedrag van kinderen met een ASS en kinderen zonder een ASS laten geen verschillen zien in contextafhankelijkheid. 9. Is een VSP een goede diagnostische tool om de gehechtheid bij kinderen met een ASS te classificeren? • Ja, juist in een onvoorspelbare en onbekende situatie komt de gehechtheid bij een kind met een ASS goed tot uiting. • Nee, onvoorspelbaarheid en contextafhankelijkheid als kernproblemen bij ASS maken een onverwachte scheiding in een onbekende situatie extra stressvol. • Nee, want betekenisverleningsproblemen bij ASS maken een onverwachte scheiding in een onbekende situatie juist minder stressvol. 10. Jinthe is een meisje van 10 jaar. Tijdens de intake struikelt ze over een krukje, haar knie bloedt en Jinthe huilt. Haar moeder pakt haar niet vast, maar plakt rustig een pleister op de knie. Jinthe kalmeert. Welke bewering over de relatie tussen moeder en dochter is juist? • Er is sprake van een symbiotische, maar afstandelijke ouder-kindrelatie. • Haar moeder reageert niet sensitief, maar Jinthe weet kennelijk niet beter. • Haar moeder reageert tegen-intuïtief, maar sensitief op haar dochter. PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

Handreiking bij ouderschap met jonge kinderen na complexe echtscheiding Marilene de Zeeuw, Carla Brok, Ressie Bessems1

SAMENVATTING

M.N. de Zeeuw, klinisch psycholoog, Infant Mental Health specialist en gedragstherapeut VGCt, Psychotherapiepraktijk De Zeeuw, Arnhem A.C. Brok, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, mindfulness trainer, ARGO GGZ, Lochem R. Bessems, klinisch psycholoog, systeemtherapeut, Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie; orthopedagoog, vrijgevestigd, Arnhem

Complexe scheidingen waar kinderen bij betrokken zijn kunnen voor komen worden als er meer uitleg wordt gegeven door zorgen hulp verleners over alle processen waar een jong gezin doorheen gaat om uit te groeien tot een samenwerkend gezin. Of ouders nu wel of geen liefdesrelatie onderhouden of bij elkaar blijven, een samenwerkend ouderpaar worden en blijven is altijd aan de orde. In dit artikel worden factoren beschreven die kunnen leiden tot een problematische relatie en een complexe scheiding, en komt aan de orde hoe in elke fase van het echtscheidingsproces geïntervenieerd kan worden. Centraal staat de beweging van twee naar drie personen, de betekenis van de relatiebreuk voor het jonge kind en het perspectief nemen vanuit alle betrokkenen. Emotieregulatie, triggers herkennen en verhalen maken zijn belangrijk in deze ondersteuning.

e auteurs hebben zich de afgelopen decennia gespeciD aliseerd in diagnostiek, behandeling en onderzoek op het gebied van jonge kinderen en ouder-kindrelaties.

HANS EN JOLIJN

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: ■ weet u welke veranderingen in de partnerrelatie nodig zijn bij de komst van een kind om tot een samenwerkend gezin te komen; ■ kent u de emotionele processen bij ouders én jonge kinderen als gevolg van een complexe echtscheiding; ■ kunt u aan alle gezinsleden uitleg geven over emotionele processen als gevolg van een complexe echtscheiding; ■ heeft u een visie ontwikkeld om scheidende ouders preventief te benaderen om vanuit systeemdenken psychopathologie in de ontwikkeling van de kinderen te voorkomen.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Hans lijkt de ideale partner voor Jolijn: hij is wat ouder, bereisd en gemakkelijk in de omgang. Binnen een half jaar neemt Jolijn haar intrek bij Hans. Er gaat een nieuwe wereld voor haar open, ze gaan veel uit, ontmoeten veel mensen en kunnen oeverloos met elkaar praten. Jolijn raakt onverwachts zwanger. Voor haar voelt dit als het ultieme bewijs van hun liefde. Zij past haar leefstijl onmiddellijk aan en richt zich op de baby in haar buik. Haar ouders zijn blij met de komst van de baby, maar Hans voelt wat aarzeling. Omdat Hans veel afwezig is, gaan Jolijn en haar ouders op zoek naar geschikte woonruimte. Zij vinden een woning dicht bij haar ouderlijk huis. Hans twijfelt, omdat hij zich niet welkom voelt bij haar ouders, maar gaat akkoord. Jolijn stort zich op het huis, Hans volgt. Jolijn heeft amper tijd voor sociaal vermaak, terwijl Hans de gezelligheid buitenshuis blijft opzoeken, wat tot de eerste wrevel in de relatie leidt. Jolijn wil dat Hans meer interesse heeft voor haar en de baby. Hans voelt dat als druk, alsof hij niet meer met zijn vrienden mag omgaan. Kleine Anne huilt regelmatig. Het geeft Hans ergernis; hij vindt dat Anne wordt verwend met alle aandacht die zij krijgt. Uiteindelijk gaat hij naar vrienden voor een time-out en is hij onbereikbaar. Na enige dagen komt hij weer thuis en Hans en Jolijn maken elkaar verwijten. Beiden voelen zich verwaarloosd, niet gehoord en hun verlangen naar intimiteit wordt door de ander niet erkend en gezien. Hans loopt steeds vaker de deur uit om uren later weer thuis te komen, vol spijt en berouw. De volgende

Nascholing behandelen

dag beginnen de ruzies weer opnieuw. Jolijn neemt de zorg voor Anne en hun huis op zich, Hans is veel afwezig en zorgt voor het inkomen. Als Hans iets voor Anne doet, levert hem dat vaak ongevraagde adviezen op van Jolijn.

De transitie van twee naar drie personen: plezierig samen zijn De meeste mensen stichten een gezin vanuit een verlangen naar een gezamenlijke toekomst. Een derde persoon wordt toegevoegd aan de partnerrelatie; van twee naar drie. Het verhaal van het zwanger worden is waardevol en vol betekenis: gewenst, gepland, overvallen of vanuit trauma. Dit verhaal bepaalt mede hoe de baby wordt ontvangen en hoe de relatie zich gaat ontwikkelen. De afstemming tussen de partners voorafgaand aan de zwangerschap verloopt niet altijd gemakkelijk. De droom van de een hoeft niet per se de droom van de ander te zijn als het gaat om het vormen van een gezin.1 Partners kunnen hierin naar elkaar toegroeien, of conflicten blijven bestaan als ze niet of geforceerd worden opgelost. Tijdens het scheidingsproces zijn het vaak de onopgeloste en onuitgesproken conflicten van eerder die zich herhalen met dezelfde felheid, verwijt en afweer. In dit artikel gaan we in op situaties waarin deze transitie en een eventueel daaropvolgende scheiding moeizaam verlopen. We geven daarbij handvatten voor interventies in elke fase van het scheidingsproces.

Moeders hebben een biologische voorsprong Een relatie tussen twee mensen is gemakkelijker te hanteren dan een relatie tussen drie, waarbij de relatie met de een de relatie met de ander kleurt. De periode vóór de zwangerschap, de zwangerschap, de geboorte van een kind en de eerste periode daarna is een gevoelige periode vol veranderingen die naast blijdschap en verlangen, ook onzekerheid en angst kan geven. Moeders hebben een flinke voorsprong in het leren kennen van de baby. Veel partners lopen tijdens de zwangerschap achter de feiten en gevoelens aan.2 Ouders erkenning geven dat de beleving bij de partner vaak later op gang komt, kan spanning helpen verlichten. Pas bij de geboorte kan de partner een emotionele inhaalslag maken, waarbij diens betrokkenheid tijdens en na de zwangerschap in het algemeen helpt. Beiden kunnen even rijk worden in hun belevingen en opvattingen over hun pasgeboren baby. Landen met een uitgebreid partnerverlof bewijzen dit.3

Een goede derde leren zijn De beweging die ouders maken is van een exclusieve en romantische dyade, waarin eigen gevoelens en de directe ontvangst van gevoelens van de ander centraal staan, naar verantwoordelijkheid voelen voor een derde persoon in een triade. De baby heeft liefde en zorg nodig en de moeder zal zorg en aandacht nodig hebben om te herstellen van de zwangerschap en bevalling. De partner komt nu in een

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

stroomversnelling van zorgen en regelen, gecombineerd met slaapgebrek en overspoelende behoeften. Deze totaal nieuwe vorm van leven vraagt direct aanpassingen en het vermogen om voor de ander en jezelf te denken. Een soepel lopende samenwerking vraagt afstemming en gesprek. Ouders die vanuit hun eigen ontwikkelingsgeschiedenis onzekerheid kennen of moeite hebben met uitgestelde behoeftevervulling, ondervinden meer moeite in deze fase. Bijvoorbeeld, thema’s met verwaarlozing en emotioneel tekort kunnen versterkte gevoelens van jaloezie geven naar de baby die zoveel opeist. Deze sterke gevoelens kunnen ontaarden in oplopende ruzies of dodelijk stilzwijgen, soms gepaard gaand met agressie en geweld. De dyade kan tijdens de zwangerschap al onder druk komen te staan, doordat er een verzakelijking plaatsvindt van de onderwerpen die worden besproken. Er moet veel geregeld worden voor de komst van de baby, romantiek schuift naar de achtergrond en er worden minder gevoelens uitgewisseld. Hier tekent zich de start van het ouderschap af: het organisatorische deel moet worden opgepakt. Het gezin gaat zich klaarmaken om het zelfsturende team te worden van hun kleine ouderschapsbedrijf.4 Verzakelijking in de relatie voelt soms als een verarming van de liefdesrelatie. Het vraagt om emotionele en communicatieve vaardigheden om elkaar goed te verstaan en problemen op te lossen. Bij dit alles is het belangrijk een goede derde te kunnen zijn. Dat betekent dat de een het kan aanzien en er op afstand van kan genieten dat de andere ouder het goed heeft met hun baby.5 Dit vermogen kan door de hiervoor genoemde factoren verminderd zijn.

Het opmaken van de balans: gaan of blijven? Als de hoeveelheid negatieve interacties de overhand neemt ten opzichte van de positieve interacties, ontstaan er langzamerhand twijfels bij (een van beide) partners.1 Beiden lossen deze twijfels op eigen wijze op, afhankelijk van hun onderliggende voorkeur in interacties: vermijdend, aanklampend, open en kwetsbaar, verward, afwezig, of fel kritiek uitend. Geleidelijk wordt de balans opgemaakt: gaan of blijven? Gottman6 zet in zijn metafoor van The four horsemen op een rij wanneer relaties de uitgang bereiken: te veel kritiek, defensie, je boven de ander stellen en uit het contact gaan. Als het de ouders niet lukt om de negatieve interactiepatronen te doorbreken, betekent dat vroeg of laat het einde van de relatie. Deze patronen blijven na de scheiding vaak bestaan. Ze zijn niet zelden de ingrediënten van een complexe echtscheiding, waarin ouders voor de opgave staan om met elkaar samen te werken vanwege de kinderen. Als het besluit om te stoppen met de relatie niet gezamenlijk is genomen, is er vaak verwarring bij degene die moet leven met de consequenties van de breuk. Waar is de liefde gebleven? Ook degene die het besluit neemt tot scheiden, heeft het zwaar. Vaak zijn er oordelen of is er onbegrip van naasten, zeker als er kinderen bij betrokken zijn.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

THEA EN STEFAN Thea en Stefan zijn tien jaar getrouwd en hebben twee kinderen van 2 en 3 jaar, als Thea opbiecht verliefd te zijn op de broer van Stefan. Ze was niet op zoek en wist niet dat dit haar zou kunnen gebeuren. Ze weet nog niet wat zij ermee wil. Vanaf het moment dat Thea dit heeft verteld, eindigt ieder gesprek in totale verbijstering bij Stefan, vol verwijt over wat ze hem heeft aangedaan. Als Thea uiteindelijk besluit te willen scheiden, barst de bom: ‘hoe kan ze zo slecht zijn? Ze beschadigt hun met zorg opgebouwde gezin voor haar eigen gewin.’ In relatiegesprekken die volgen is Stefan zeer gekrenkt en is hij niet in staat te luisteren naar zijn partner. Thea heeft inmiddels haar intrek genomen bij haar ouders. Stefan zorgt voor de kinderen. Thea mag de kinderen zien, maar alleen in hun huis, samen met hem. Iedere uitleg die Thea aan de kinderen wil geven over haar afwezigheid, wordt door Stefan afgekapt. Stefan merkt dat de kinderen er emotioneel last van krijgen: ze trekken zich terug, vragen niets meer. Iedere opmerking die Thea hierover maakt naar Stefan wordt beantwoord met een verwijt. Machteloosheid en groot verdriet vervullen hem keer op keer. Thea voelt zich schuldig en verdrietig, maar wordt ook steeds bozer op Stefan en ze kan minder geduld opbrengen voor zijn pijn en verdriet.

De scheiding

Herstellen door vertellen Het voeren van een slechtnieuwsgesprek door ouders met de kinderen wordt vaak uitgesteld; de mededeling dat ouders gaan scheiden wordt zeker aan jonge kinderen niet altijd gedaan.7 Een scheiding is een keuze die volwassen mensen maken en niet de schuld van het kind. De mededeling van scheiding wordt bij voorkeur door beide ouders verteld. Als ouders dit nog niet samen hebben gedaan, kan dit altijd met terugwerkende kracht. Françoise Dolto10 deed dit bij jonge kinderen. Belangrijk is dat ouders in hun verhaal nooit hun kind verantwoordelijk maken voor de gevoelens die de ouder heeft en dat ze bij de feiten blijven, zonder te oordelen of verwijten te maken. Ter voorbereiding kunnen ouders een moodboard maken: een verzameling van gedachten, plaatjes en concepten, opgeplakt op een bord. Het helpt om te denken en te spreken over wat belangrijk en kostbaar is, waar ouders op hopen en naartoe willen leven. Als het niet lukt om een verhaal te maken waar beiden zich in kunnen vinden, kan er hulp worden gezocht om te werken aan een gezamenlijk verhaal over de verloren liefde en de blijvende liefde voor het kind.

De betekenis van de relatiebreuk voor jonge kinderen Het gros van de kinderen wordt niet meegenomen in de besluitvorming rond het beëindigen van de relatie, terwijl het

Nascholing behandelen

verlies en de gevolgen van de breuk enorm kunnen zijn. Ze verliezen het dagelijks contact met een van de ouders en kunnen geconfronteerd raken met gespannen omgangsregelingen of een langdurige relatiebreuk met een van de ouders in het geval van een complexe scheiding. Veel ouders nemen abusievelijk aan, dat als hun kind niets laat zien, het ook niets merkt. (Jonge) kinderen reageren echter sensitief op spanning en hebben hun eigen fight, flight of freeze-repertoire.9 Ze passen zich gemakkelijk aan of onderdrukken hun beleving als deze onvoldoende wordt ondersteund. Een krachtig middel om het (zeer) jonge kind een stem te geven bij een (complexe) scheiding is de techniek van minding the baby.10 Vragen als: ‘Wat zou het kind hiervan merken? Wat zou het kind denken en voelen? Wat merk je aan het lijf van je kind?’ helpen ouders stil te staan bij de binnenwereld van het kind. Een andere techniek is het in babytaal samenvatten voor de baby van wat er om hem of haar heen gebeurt.8,11

Wat merken jonge kinderen van ruzies en stress? Tijdens de zwangerschap lopen vrouwen een verhoogd risico op partnergeweld, wat voor en na de geboorte is geassocieerd met een groot aantal negatieve mentale en verloskundige gezondheidsresultaten voor moeder en kind.12 Er is steeds meer onderzoek naar de invloed van chronische stress op de baby. Foetussen kunnen ruzies in de baarmoeder horen vanaf week 22-24.13 Bij 65% van alle kinderen die geweld meemaken, gebeurt dit in het eerste levensjaar en daarna houdt relatie geweld vaak nog lange tijd aan.14 De latere psychosociale en lichamelijke gezondheidsgevolgen hangen samen met de mate, duur en frequentie van partnerrelatiegeweld dat jonge kinderen meemaken. 95% van alle jonge kinderen in gezinnen waar geweld was, was direct getuige van geweld in de partnerrelatie: ze maken deel uit van de aanleiding van het geweld, raken fysiek betrokken bij het geweld of worden erbij geroepen om hulp.15 Op het moment van ruzie reageren baby's vanaf 6 maanden met goed zichtbare reacties: huilen, freezing, handen voor de oren doen, gezichten trekken of afwenden van boze blikken. Of ze nu slapen of wakker zijn, uit MRI-onderzoek blijkt dat baby’s en foetussen sterk reageren op boze stemmen.16 Baby's en peuters met ruziënde ouders vertonen in het algemeen een grotere stressreactiviteit. Er is een sterkere terugtrekreactie als ze iets nieuws zien, ze schrikken vaker en hebben meer concentratieproblemen dan hun leeftijdgenootjes zonder ruziënde ouders. Sommige kinderen imiteren geweld in spel of herhalen aspecten van de meegemaakte gebeurtenissen met leeftijdgenoten of naar ouders. Ze zijn ook vaker ziek, en hebben meer boze buien en opstandig gedrag.17 Relaties met leeftijdgenootjes en volwassenen verlopen minder soepel.18 Spanning bij ouders resoneert door naar het kind en reageert daar met buikpijn, clownesk gedrag, huilen, stil

worden en terugtrekken. Ouders interpreteren dit gedrag op hun eigen manier en kunnen bijvoorbeeld bij een omgangs regeling gemakkelijk de conclusie trekken dat het ‘dus niet leuk/goed was bij de andere ouder’ als een kind ontregeld terugkomt. Vaak is het eerder een logische reactie van een kind dat er zelf niet voor heeft gekozen om in twee huizen op te groeien. De verandering van de gezinssituatie, het verlies van het dagelijks contact met een van de ouders en spanning bij de ouders roept bij het kind eigen reacties op. Wanneer hier ruimte en begrip voor is, helpt dat het kind om zich de nieuwe situatie eigen te maken.

De fases van de scheiding Voor veel ouders is het zinvol om de fases na een relatiebreuk op een rij te zetten. Mensen hopen dat de pijn snel is geleden of vinden dat ‘het nu maar over moet zijn’, terwijl de realiteit is dat het sociaal en economisch welzijn van alle gezinsleden pas langzaam door de tijd heen weer toeneemt. Stellen met jonge kinderen lijden het sterkst onder de relatiebreuk. Vaders verliezen vaak het meest in sociaal opzicht als de kinderen klein zijn, waaronder het verlies van regelmatig contact met hun jonge kind. Ze reageren sterker met externa liserende problemen, waaronder drankmisbruik. Moeders gaan er economisch het meest op achteruit, en reageren meer internaliserend met onder andere depressieve klachten. Het is zinvol om de posities van alle gezinsleden in de verschillende fases te bepalen. Wie het besluit tot breken heeft genomen loopt hierin doorgaans voorop. Respect voor de fase waarin ieder verkeert betekent ook dat het zinvol is het gezin te helpen met te doen wat werkt voor eenieder. Elk systeemlid mag het verdriet op zijn of haar eigen manier en tempo verwerken. De verwerking en regulatie moeten in het eigen netwerk gebeuren en niet meer in de voorbije partnerrelatie. De (ex-)partners hebben het niet meer voor elkaar te bepalen. Ze hoeven geen oordeel te hebben over de gevoelens van de ander. Dit geldt ook voor de kinderen. Grofweg tekent zich het volgende tijdpad af voor de verwerking en het vinden van een nieuw evenwicht. De thema’s zijn gebaseerd op klinische ervaring: • Het eerste jaar is voor de praktische afhandeling en het opstellen van een omgangsregeling. • Het tweede jaar is voor de emotionele verwerking. • Het derde jaar is voor de kinderen: hoe is het met hen? • Het vierde en vijfde jaar staan in het teken van opkrabbelen en een nieuw evenwicht, al dan niet met een nieuwe partner. • Het vijfde jaar is voor een volwassen verstandhouding en het gezamenlijk delen en vieren van mijlpalen in de levens van de kinderen. Afhankelijk van het tijdpad informeren hulpverleners of ouders er alweer aan toe zijn om met elkaar in één ruimte

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

aanwezig te zijn. De opvatting dat ouders altijd met elkaar om tafel moeten kunnen is onjuist en kan schadelijk zijn. Soms is het voor iedereen beter als de communicatie afstandelijk is en/of via een derde verloopt tot de grootste pijn geleden is en ouders vanuit hun volwassen deel weer met elkaar kunnen omgaan als ouders van hun kind.

Meerzijdige partijdigheid: alle perspectieven zijn geldig De ouderschapstheorie,19 het sociaal constructivisme in de derdegeneratie gedragstherapie20 en het systeemdenken21 benadrukken meerzijdige partijdigheid, waarbij niemand de waarheid in pacht heeft. Sociaal constructivisme gaat ervan uit dat ieder mens, en dus ieder gezinslid, zijn eigen perspectief, verhaal en emoties heeft bij gebeurtenissen, die alle even valide zijn. Mensen geven zelf betekenis aan hun omgeving. Dat vraagt van de hulpverlener dat hij of zij rekening houdt met al deze perspectieven. Het is zeer zinvol om het principe van meerzijdige partijdigheid vanaf de start van het contact met ouders uit te leggen en toe te passen. Hulpverleners kunnen niemand van het systeem meer helpen als ze te veel partij worden van of als partij worden beleefd door een van de gezinsleden. In ongeveer 80% van de gevallen zoekt de vrouw hulp, wat vaak betekent dat zij als eerste haar verhaal doet. Voordat er een behandelvoorstel wordt gedaan, is het echter noodzakelijk dat alle perspectieven zijn meegenomen, inclusief het perspectief van de andere partner. Het systemische uitgangspunt is dat de context van de hulpvraag helder moet zijn. Wie stelt welke vraag en waarom? Wat heeft het antwoord op deze vraag voor mogelijke gevolgen voor alle gezinsleden? Jonge kinderen zijn kwetsbaar en doen vanuit die kwetsbaarheid een groot appel op onze drang om te helpen. Rondom jonge kinderen kunnen veel partijen betrokken zijn: ouders, familie, kinderopvang, consultatiebureau en wellicht ook de huisarts, kinderarts en overige professionals. In het werken met een systeem met jonge kinderen zijn er dientengevolge veel hulpvragen van de verschillende partijen. Deze hulpvragen kunnen per gezinslid en professional verschillen en hebben inhoudelijk vaak betrekking op de problematiek van het kind (het kind heeft bijvoorbeeld een hechtingsprobleem). Het organiseren van de behandelcontext betekent dat de hulpverlening op zoek gaat naar de samenhang en overeenkomst tussen deze hulpvragen, en daarmee naar een gemeenschappelijke focus voor alle partijen. Zonder gemeenschappelijke focus is samenwerken rond jonge kinderen en ouders onmogelijk. Daarbij is van belang om te onderzoeken waarover ouders en kinderen (en betrokken professionals) het eens zijn. Wat is de gemeenschappelijke vraag van het gezin en van het hele systeem eromheen? Wat willen ze met elkaar bereiken? Door het zoeken naar antwoorden op deze vragen wordt het referentiekader van waaruit gezinsleden denken en spreken gelijkgetrokken en kan er een gemeenschappelijke focus ontstaan, dat een veel bredere

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

betekenis heeft voor het gezin dan alleen de problematiek van het kind. Als eerste moet de problematiek van elk kind inhoudelijk worden geëxploreerd. Daar passen vragen bij, zoals: 'Wat is er aan de hand? Hoe is dit gekomen? Wat heeft u allemaal al geprobeerd?' De volgende stap is het onderzoeken van het niveau van de betrekkingen: welke betekenis heeft de kindproblematiek voor de relaties en interacties tussen de gezinsleden onderling en tussen hen en de verwijzer of andere belangrijke derden. Tijdens het organiseren van de behandelcontext wordt de lineaire zekerheid ‘onze zoon of dochter luistert niet, slaapt niet, eet niet’ ingeruild voor circulaire onzekerheid. Circulaire onzekerheid wil zeggen, dat er geen sprake is van duidelijke oorzaak-gevolgrelaties maar van interactiepatronen tussen de gezinsleden en belangrijke derden, die het resultaat zijn van wederzijdse beïnvloeding, en die de kindproblematiek (waaronder hechtingsproblematiek) mede in stand houden. Partijdigheid kan voortkomen uit culturele gewoonten die je niet begrijpt, laaggeletterdheid of een laag IQ dat al dan niet bekend is, te veel intunen vanuit het perspectief van een van de ouders (meestal de moeder, omdat hulpverleners zelf veelal vrouw zijn) en onvoldoende sensitiviteit voor de andere ouder.22 Als hulpverlener is het goed om in intervisie systematisch te checken op vooroordelen en valkuilen, waardoor meerzijdige partijdigheid verloren dreigt te gaan.

Communiceren met de co-ouder: zwartmaken en regels voor mails en apps Klagen over de ander of de ander zwartmaken staat meestal voor verdriet of pijn. Het verwerken van dit leed mag niet ondoordacht gebeuren in aanwezigheid van (kleine) kinderen.23 Kinderen zullen zelf op hun eigen wijze en tijd de kwaliteiten en valkuilen van de andere ouder leren kennen. Familieleden die dit zwartmaken zien als ‘de waarheid vertellen’, verliezen het perspectief van het kind uit het oog, dat zijn ouder op een andere manier kan beleven.7 Niet zelden vergroten wederzijdse families de vechtscheidingsdynamiek door ambivalente gevoelens niet voor zich te houden, maar uit te vergroten. Dit bespreekbaar maken kan een herstart betekenen voor alle betrokkenen. Afstandelijke vormen van communicatie zijn veelal geschreven vormen van communicatie. E-mail is hiervoor geschikter dan whatsapp; bij het opstellen van een e-mail is er gemakkelijker een reflectiemoment in te bouwen dan bij de snelle, directe mogelijkheid van reageren bij whatsapp, hoewel bij beide zowel impulsief als reflectief reageren kan optreden. Onpartijdige familie- en netwerkleden kunnen helpen met een zakelijke toon en het filteren van emoties die niet thuis horen in de mails.

Nascholing behandelen

Jonge kinderen die met verhalen terugkomen over de omgang zijn rapporteurs met vaak nog een beperkte woordenschat. Ze zijn niet altijd gemakkelijk en direct te lezen of te interpreteren. Gecombineerd met een sterke wens bij de ouder om precies te weten wat er aan de andere kant gebeurt, komen hieruit gemakkelijk misverstanden voort. De behandelaar kan de ouders of anderen helpen met het neutraal en zonder oordeel navragen van verwarrende of onduidelijke uitspraken van kinderen, waardoor onnodige stress en problemen verminderd of voorkomen kunnen worden.

Emotieregulatie en time-out: escaleren en de-escaleren Relatiebreuken kunnen gepaard gaan met een vorm van fysiek of psychisch geweld. Veel geweld is onmacht in het kwadraat van niet-gehoorde hechtingsbehoeften.24 Het zijn feitelijk fight-flight-freeze reacties. Ze komen pas tot rust als de stress afneemt. Het is goed om helder te krijgen of het geweld voor de breuk al lang speelde of alleen plaatsvond rondom de realiteit van de breuk. Als er sprake is van langer bestaande geweldspatronen of beschadigende psychopathologische patronen, kan het helpend zijn om met de ouders time-out afspraken en een veiligheidsplan te maken. De landelijke richtlijn hiervoor is: eerst veiligheid, dan risico’s inventariseren, dan herstelgerichte zorg.25 Een time-out nemen betekent letterlijk uit de situatie stappen en het contact herstellen zodra de stress is gekalmeerd. Dit betekent dat triggers voor geweld of schadelijke patronen vroegtijdig gesignaleerd moeten worden ten behoeve van het veiligheidsplan. Voor een kind is het erg fijn als er wordt teruggekomen op de schrik die er was tijdens escalatie om elkaar weer te begrijpen en stil te staan bij wat er allemaal gebeurt/is gebeurd.

Triggers verhelderen en behandelen: echtscheidingstrauma en vroegkinderlijk trauma Ouders die geweld of andere verwarrende gebeurtenissen in hun relatie hebben meegemaakt kunnen hier een posttraumatische stressstoornis (PTSS) aan overhouden. PTSS verhindert het meerzijdig partijdig zijn van ouders en beperkt het mentaliseren (het vermogen zich gevoelsmatig in de schoenen van ex of kind te verplaatsen).26 Ouders kunnen bijvoorbeeld gemakkelijk aannemen dat het kind gestrest raakt van de andere ouder. Het is echter geen oplossing het kind steeds minder met de andere ouder te laten omgaan. Het kind wordt er niet mee beschermd. In de praktijk blijkt dat ingewikkelde situaties kalmer worden als ouders hun echtscheidingstrauma verwerken. Met EMDR, al dan niet met toevoeging van het ‘Wraakprotocol’, worden snel goede resultaten bereikt.27 Uit praktijkervaring blijkt dat omgangsregelingen hierna weer opgestart kunnen worden, omdat beide ouders minder zijn gefocust op triggers en dreigende escalaties. Het wordt complexer als er ook sprake is van vroegkinderlijke traumatisering bij (een van) de ouders. Een individueel behandeltraject

in de GGZ is dan nuttig. Kinderen kunnen ook getraumatiseerd raken. Het is belangrijk oog te hebben voor PTSS-klachten en deze te laten behandelen, bij voorkeur ingebed in ouder-kindpsychotherapie.28

Het nahuwelijk vormgeven Het begrip ‘nahuwelijk’ is een mooi woord dat tot uitdrukking brengt dat er nog een gedeeld belang is na het beëindigen van de relatie. Het woord is afkomstig uit de VPRO-documentaire Het Nahuwelijk uit 2009 en het gelijknamige boek.29 In deze documentaire komen ex-partners, verbonden door de kinderen, aan het woord, die hun worsteling vertellen met de samenwerking na de relatiebreuk. De ex-partners werken allemaal hard om het gemeenschappelijk belang van de kinderen voorop te stellen. Ook al zijn ouders als partners uit elkaar, ze hebben nog altijd het project of het bedrijf gaande te houden.

GUI EN FRANKA Onverwachts, maar zeer gewenst, is Franka zwanger geraakt van Gui. Hij was op dat moment nog getrouwd en had al drie volwassen kinderen. Hij besloot uiteindelijk te gaan scheiden en bij Franka in te trekken. Zijn kinderen en inmiddels ex-vrouw waren des duivels. Gui en Franka voelen zich gelukkig met een baby op komst, maar ze verzuimen om met elkaar zakelijke afspraken te maken over hun gedeelde zorg en welzijn, als partners en als ouders. Hun zoontje Seth hangt erg aan zijn moeder, toont zich wat angstig, maar ook dwars en tegendraads. Franka en Gui krijgen steeds meer ruzie over de aanpak van dit gedrag van hun kind. Het samenwonen van Franka en Gui houdt vier jaar stand. Uiteindelijk besluit Franka alleen verder te willen; zij raadt Gui aan dat hij teruggaat naar zijn geboortestad. Ze zullen te zijner tijd wel afspraken maken over een bezoekregeling.

Dreigende buitensluiting en profiteren van alle volwassenen Gatekeeping is het fenomeen dat een van de ouders, meestal de biologische moeder, bepaalt wie er toegang heeft tot de kinderen. Dit kan zij doen door de verzorgende taken grotendeels op zich te nemen, maar ook door de vader te bekritiseren over de opvoeding of te ondermijnen.30 Dit kan al starten in de zwangerschap door de verschillende zorgen en gerichtheid van beide partners. Jaloezie en gevoelens van ervaren buitensluiting liggen al snel op de loer. Beiden hebben een verantwoordelijkheid om de ander in dit proces te betrekken en zich te laten betrekken. Er is niet één goede manier van opvoeden. Vanuit de evolutie is het aannemelijk dat kinderen profiteren van ‘opvoeding’ door vele volwassenen.31 Buitensluiting dreigt vooral in situa-

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

ties met perfectionistische moeders met veel zelfvertrouwen in hun eigen mogelijkheden en hoge verwachtingen van hun partners in combinatie met partners met weinig zelfvertrouwen.32 Regelmatig tijd doorbrengen bij andere betrouwbare volwassenen is echter belangrijk voor de identiteitsontwikkeling van het jonge kind, omdat dit het mogelijk maakt getroost en gekalmeerd te worden door andere volwassenen en met hen een band op te bouwen. Sociaal leren en imitatie ondersteunen bij het kind het proces van je spiegelen aan en identificeren met verschillende volwassenen.

Help ouders hun kind veerkrachtig te maken in relatie met de andere ouder

De betekenis van separatieangst bij het kind

Elke relatie tussen ouder en kind is uniek. Kinderen leren wat ze van hun vader of moeder kunnen verwachten en wat niet. Geen enkele ouder hoeft het complete pakket te bieden, zeker als we ervan uitgaan dat een kind van alle betrokken volwassenen in zijn leven leert. Toch is het lastig om te horen dat een kind thuiskomt en zich beklaagt over de andere ouder. Dit betekent vaak een aanzet tot actie door een van de ouders, terwijl kinderen dit beklagen voornamelijk doen om er thuis weer bij te horen: in dit gezin houden we van aardbeien én vinden we mama dom en onvoorzichtig. Het is goed om met ouders te bespreken wat hun mate van invloed nog kan zijn op de andere ouder. Tijdens de partnerrelatie is het al niet gelukt de andere ouder tot een ander inzicht of gedragsverandering te brengen, dus wat zou feedback nu nog kunnen toevoegen? Als de veiligheid in het gezin bij de andere ouder écht in het geding is en dit is niet beïnvloedbaar (signalen van mishandeling, verwaarlozing of langdurige ouderverstoting), dan is het zaak het hulpverleningsnetwerk te vergroten en de meldcode toe te passen.

Veel jonge kinderen laten separatieangst of -protest zien tussen 8 maanden en 2-3 jaar tijdens overgangen van de ene situatie naar de andere. Dit is normaal en wordt bijvoorbeeld zichtbaar bij de kinderopvang of peuterspeelzaal. De mate waarin hangt af van het (angstige) temperament33 van het kind. Hoe meer taal een kind tot z’n beschikking heeft, hoe beter hij of zij de andere ouder kan vasthouden in z’n gedachten en beleving. Heel jonge kinderen vinden het prettig als hun nog matige objectconstantie, het vermogen om de andere ouder psychologisch vast te houden in zijn afwezigheid, concreet wordt ondersteund met voorwerpen, foto’s, filmpjes en kledingstukken met geur. Dit helpt de herinnering levend te houden en het kind vertrouwen te geven dat papa of mama weer terugkomt. Als kinderen heftig reageren op de omgang en weigeren mee te gaan, betekent dit niet automatisch dat de andere ouder niet goed is voor het kind. Het argument dat het niet veilig is bij de andere ouder is snel gebruikt en reflecteert op zijn minst ook iets van de stress van de ouder zelf. Schechter et al.26 tonen aan dat ouders met PTSS ten gevolge van relationeel geweld het observeren van hun kind in separatiesituaties als stressvol ervaren. Dit correspondeert met MRI-beelden van hun brein (minder prefrontale controle, meer limbische activiteit), wat een verminderd vermogen van de ouder om sensitief op het kind te reageren impliceert. Het zien van een kwetsbaar of hulpeloos kind in de context van de ex-partner kan snel een herbeleving oprakelen. Met getraumatiseerde ouders videofeedback doen op separatiemomenten van hun kind kan een nuttige ingang zijn om over deze innerlijke mechanismen in gesprek te komen. Het meemaken van een beetje ruzie of gekte van de andere ouder helpt het jonge kind om de fantasieën niet te groot te laten worden over waarom de ouders niet meer bij elkaar zijn. Het zorgt voor de juiste aannames en beter begrip: papa of mama kunnen beter niet bij elkaar zijn, hoeveel ze ook van het kind houden. Het helpt als er een betrouwbare, beschikbare volwassene op de achtergrond meekijkt en aandacht heeft voor de belevenissen van het kind.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Veel ouders maken zich zorgen over hun kind in relatie met de andere ouder. Het is verleidelijk te denken dat het kind tegen dezelfde teleurstellingen zal aanlopen als de partners onderling hebben ervaren. In de rechtbank zijn dit typisch de situaties waarin beide ouders strijden over de omgang en beide ouders zich beroepen op de schadelijke psychische problematiek van de andere ouder. PTSS bij een ouder is vaak de aanjager voor een sterk beschermend patroon.26

De valkuil is het kind in de strijd te gooien: doe het niet voor mij – doe het voor je kind. En als dat niet lukt, kan contacttijd teruggeschroefd worden vanuit het idee ‘minder omgang is minder last’. De ouder helpen om in te zetten op het ik-sterk maken van het kind is een goede middenweg. Dat betekent dat er met het kind geoefend wordt in het herkennen en bespreken van allerlei (ook niet-scheidinggerelateerde) gevoelens, thuis of in een ik-versterkende peergroep. Dit kan bijvoorbeeld met de materialen van de 'Veerkrachtdoos' van The Able Company.35 Het kind kan leren naar de ouders z’n grenzen aan te geven of te zeggen wat hij wel of niet wil. De ouder kan hierin natuurlijk zelf ook het goede voorbeeld geven. Als de ouder toch volhardt, of niet luistert naar het kind, is het een ontwikkelingstaak voor het kind om te leren leven met de vader of moeder die je hebt. Dat betekent uitzoeken wat een kind wél en niet kan hebben aan deze ouder. En als dat alleen met Duplo bouwen is op zondagmiddag, in de context van een ouder die niet zo goed kan aansluiten bij de behoeften van het kind? Dan is dat wat het is.

Nascholing behandelen

Strijden via anderen of flexibel compromissen sluiten? Faber en Mazlish36 laten in hun boek How2Talk2Kids – Broers en zussen zonder rivaliteit een mooie cartoon zien over het omgaan met conflicten tussen twee kinderen. In het ene plaatje wordt duidelijk wat er gebeurt als er steeds partij gekozen wordt door de ouder. De kiem van het nieuwe conflict wordt al geboren tijdens de afhandeling van het huidige. In de cartoon ernaast adviseren Faber en Mazlish om gevoelens te valideren en het onderhandelen tussen de twee kinderen te ondersteunen, zonder partij te kiezen. Deze cartoons zijn net zo van toepassing op de omgang met vechtscheidende ouders door de rechtbank of de gezinsvoogd. Ook aan ouders is het principe goed uit te leggen dat het weinig zin heeft om het oplossen van een conflict uit te besteden aan een derde, of dat nu een kind, een rechter of een gezinsvoogd is. Er is altijd iemand ontevreden over de uitkomst. De derde persoon bekrachtigt het patroon en maakt beide partijen afhankelijk van een mediator of scheidsrechter bij elk verschil van inzicht. Het is nuttiger om vaardiger te worden in het in onderling overleg tot compromissen komen.

Literatuur 1. Gottman J, Silver N. The Seven Principles for Making Marriage Work – A Practical Guide from the Country's Foremost Relationship Expert. London: Orion Publishing; 1999. 4. Vannijvel V, Loon W van. Vergadering in het gezin – Gids voor ouders om de opvoeding van jonge kinderen te structureren door regelmatige gezinsvergaderingen. Antwerpen: Garant; 2015. 5. Fivaz-Depeursinge E, Corboz-Warnery A. The Primary Triangle: A Developmental Systems View of Fathers, Mothers, and Infants. New York: Basic Books; 1999. 6. Gottman J. Taming the four horsemen. London: Unbound; 2020. 14. Graham-Bermann SA, Perkins S. Effects of early exposure and lifetime exposure to intimate partner violence (IPV) on child adjustment. Violence Vict. 2010;25(4):427-39. 17. Howell KH, Barnes SE, Miller LE, et al. Developmental variations in the impact of intimate partner violence exposure during childhood. Journal of injury & violence research 2016;8(1):43-57. 23. Solomon J, George C. The development of attachment in separated and divorced families. Attachment & Human Development 1999;1(1):2-33. 25. Vogtländer L, Arum S van. Eerst samenwerken voor veiligheid, dan

Het eigen netwerk opbouwen en benutten

samenwerken voor risicogestuurde zorg. Een duurzame visie op

Veel ouders zijn onthand en emotioneel ontredderd na een relatiebreuk. Het netwerk is (soms blijvend) gehalveerd: schoonfamilie raakt uit zicht en schaart zich achter de eigen familie, gedeelde vrienden hebben moeite hun loyaliteit te bepalen.37 Dat betekent dat parentificatie, het kind de ouderrol geven, meer regel is dan uitzondering: kinderen zijn beschikbaar, loyaal en lief.38 Veelal zijn er gaten in het netwerk geslagen en is het verstandig om actief met ouders te zoeken wie emoties kan helpen reguleren en wie bereid is om praktische handen spandiensten te verrichten. Zo kunnen kinderen weer ontslagen worden van een te groot appel op hun loyaliteit, kunnen ze vrij bewegen tussen beide ouders en toekomen aan hun eigen kuil van verdriet. Een netwerk dat te hulp schiet kan de ouder helpen om emotioneel beschikbaar te zijn voor zijn kind.

ketenzorg bij kindermishandeling, huiselijk geweld en seksueel misbruik en de centrale rol hierbij van het triage-instrument Veilig Thuis. ©GGD GHOR Nederland; 2016. 29. Veeninga D. Het nahuwelijk. Amsterdam: Augustus; 2008. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyxpert.nl. De auteurs hebben geen financiële banden met de farmaceutische industrie, ontvangen geen onderzoeksgeld van commerciële partijen en hebben geen bedrijfsbelangen of andersoortige financiële relaties met betrekking tot dit onderwerp.

De inhoud van dit artikel zal in 2022 praktisch vertaald zijn in ‘Zelfhulp voor ouders na een echtscheiding – Exen & ouderen tegelijk – hoe doe je dat zo goed mogelijk voor je kind?’ ■

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Nascholing behandelen

EINDTOETS 1. Waarvan zijn de eerste, tweede en derde casus respectievelijk voorbeelden? • buitensluiting van een van de ouders, een complexe echtscheiding, de aanloop naar een dreigende scheiding • de aanloop naar een dreigende scheiding, buiten sluiting van een van de ouders, een complexe echtscheiding • de aanloop naar een dreigende scheiding, een complexe echtscheiding, buitensluiting van een van de ouders 2. Wat houdt meerzijdige partijdigheid in? • Een hulpverlener kiest partij voor meerdere systeemleden, bijvoorbeeld de kinderen en de vader. • Een hulpverlener kan flexibel wisselen tussen partijdigheid voor verschillende systeemleden. • Een hulpverlener kiest evenveel partij voor alle systeemleden, oftewel valideert ieder perspectief en staat boven de partijen. 3. Waaruit bestaat circulaire onzekerheid? • Ieder gezinslid heeft zijn eigen oorzaak-gevolgtheorie. • Interactiepatronen tussen de verschillende partijen beïnvloeden elkaar en houden individuele problematiek in stand. • De verschillende theorieën die ieder gezinslid heeft beïnvloeden elkaar. 4. Waarvan is ouderverstoting een voorbeeld? • gatekeeping • psychopathologie bij een van de ouders • het ontnemen van het ouderlijk gezag door de rechter. 5. Welke factor vergroot niet per se de kans op een complexe echtscheiding? • PTSS bij een van de ouders vanwege geweld in de relatie • individuele pathologie bij het kind • strijdende partijen buiten het ouder/kindsysteem

7. Partijdigheid kan voortkomen uit culturele gewoonten die je niet begrijpt, laaggeletterdheid of een laag IQ dat al dan niet bekend is, of te veel intunen vanuit het perspectief van een van de ouders. Welke factor kan volgens u nog meer leiden tot partijdigheid? • individuele pathologie bij het kind • vooroordelen bij de hulpverlener • grote verschillen tussen ouders onderling in zienswijze 8. Wanneer heeft geweld in een relatie geen negatieve invloed op het scheidingsproces? • bij betrokkenheid van de kinderen bij het geweld • bij verwerking van de PTSS • bij een herstelde gelijkwaardige communicatie tussen de ouders 9. Waarnaar verwijst het begrip ‘nahuwelijk’? • de emotionele band die een van de partners nog voelt met de andere ex-partner, waardoor loskomen moeilijker is • het gedeelde belang van beide partners dat het goed gaat met de kinderen • de blijvende samenwerking tussen ouders die na de scheiding nodig is vanwege de opvoedtaken 10. Welke factoren zijn beschermend in het opgroeien van het (jonge) kind tijdens en na een complexe echtscheiding? • een evenwichtig karakter van het kind, een sterke band met ten minste een van de ouders, gelegenheid om te leren van andere volwassenen • een evenwichtig karakter van het kind, goede uitleg over en instructie voor het omgaan met een ouder die pedagogisch minder sterk is, gelegenheid om te leren van andere volwassenen • een sterke band met ten minste een van de ouders, goede uitleg over en instructie voor het omgaan met een ouder die pedagogisch minder sterk is, gelegenheid om te leren van andere volwassenen

6. Om welke reden faalt hulpverlening soms bij een complexe echtscheiding? • gebrek aan mentaliserend vermogen bij een van de ouders • kinderen die niet bij een van de ouders willen zijn • het ontbreken van een gedeelde visie tussen verschillende hulpverleners en ouders

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Off the record

Pauline Jansen, Elise Zijp, Maureen van Hezewijk, Maaike Ammerlaan P. Jansen, psychotherapeut E. Zijp, psychiater M. van Hezewijk, GGZ-agoog M. Ammerlaan, GZ-psycholoog i.o. tot klinisch psycholoog

Valentijn Hoe de komst van een grote knuffelbeer op Valentijnsdag verbinding gaf en geeft Ongebruikelijke interventies in de GGZ Soms doe je als behandelaar in de GGZ ‘iets’ wat niet in de studieboeken staat, maar wat wel hét verschil maakte voor de patiënt of therapeut. Juist díe verhalen leggen een hele wereld aan therapie bloot die zeer waardevol is om te delen. Iedere GGZ-professional heeft uit de eigen praktijk wel zo’n interventie die het delen waard is, maar die desondanks nog niet ‘out in the open’ is. Dit zijn precies de verhalen die wij willen verzamelen en in deze nieuwe rubriek in PsyXpert willen publiceren. Uiteindelijk zouden we de verhalen graag bundelen in een boek om ze beschikbaar te maken voor een breder publiek. U wordt van harte uitgenodigd uw eigen bijdrage in te sturen naar: redactie@psyxpert.nl

Het verhaal van de behandelaar Het was januari en het was zoeken. Zoeken zoals het vaker samen zoeken is in een behandeling waarbij ingestoken wordt op mentaliseren, woorden geven aan wat er vanbinnen gebeurt en contact maken om zo samen tot meer verbinding te komen. Verbinding in het hier en nu, maar ook verbinding met oude pijn, met kwetsbaarheid, met gevoelens die zó kunnen overspoelen dat het pijn doet. Pijn die we allemaal voelden, zeker als het einde van de afspraak naderde en het lastig was om de verbinding te blijven voelen. In een intensieve behandelcontext, waar we elkaar meerdere keren per week zien,

intensief multidisciplinair samenwerken en ons met hart en ziel inzetten voor het vergroten van die verbinding, ontstond een spanningsveld. Want juist buiten kantooruren, wanneer het stil is in huis, je bed leeg en koud is, dan is het gemis aan verbinding zo groot. Machteloos makend op momenten, voor ons allemaal. We zochten naar manieren om verbinding te houden in de eenzame overspoeling, maar de pijn was soms te groot en het leven te zwaar. Daardoor was het lastig om veiligheid te borgen en de toekomst als hoopvol te voelen. Zo af en toe ging het weleens over een kinderdroom: het hebben van een knuffelbeer. Niet een kleintje, maar zo’n grote. Waar je je als kind in kunt verstoppen. Die je helemaal kunt omarmen en knuffelen, zacht en dichtbij.

Je hart verdient veiligheid, geruststelling en ruimte En juist op het moment dat we zochten en vreesden te verdwalen, ontstond er een idee. Wat als we een groots gebaar kunnen maken? Als we als team een transferrable object kunnen geven, dat zo dicht bij die behoefte staat. Een behoefte aan verbinding, aan je omgeven kunnen voelen door warmte en nabijheid, door een grote knuffel, omdat je dat zo mist. Het was bijna Valentijnsdag toen we de knoop doorhakten: ja! We gaan ervoor en geven

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Off the record

Valentijn is niet dé oplossing, maar wel een onderdeel van ons verhaal. Van ons verhaal van verbinding, van samen zoeken en van oprecht contact maken. Van mens tot mens, van ons achter de therapeut. Wat het leven soms juist zo waardevol maakt en ruimte schept. Ruimte om samen te zoeken.

als team een beer. We bespraken deze behoefte vanuit het team en ontvingen een grote glimlach. Een glimlach met een traan, die zo raakte aan dat gevoel van gezien worden, van samen zoeken en gehoord worden. Dus in overleg werd er een prachtige (levensgrote!) beer besteld. En toevallig kwam deze precies op Valentijnsdag door de brievenbus gepropt (echt waar!). Uit een vacuüm pakket kwam uiteindelijk eerst een been, toen een ander been. En uiteindelijk een hele grote lieve knuffelbeer van 1,80 m, genaamd Valentijn. Valentijn nam een belangrijke plaats in. In onze gesprekken, op momenten dat de tranen thuis stroomden, maar ook op momenten van rust. Hoewel zo’n grote beer ook in een tweepersoonsbed best een flinke ligin-de-weg is! Valentijn gaf verbinding, maar maakte de pijn en zwaarte soms ook voelbaarder. Op enig moment ontdekten we ook dat Valentijn zijn beperkingen heeft. Want hij kan niet mee bij een noodopname of naar de IC. Hij is zo groot, dat het tijd werd voor een beertje dat op elke reis mee kon. We weten immers niet waar het leven en de pijn ons brengen. En zo kwam Valentiny: een minibeertje van ongeveer 5 cm. Hij kan mee in je jaszak, in je logeertas of gewoon in de palm van je hand als je op weg bent naar een moeilijk avontuur.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1

Inmiddels heeft Valentijn zijn eerste verjaardag gevierd. Wat dubbel is, maar toch een ballon verdiende. En daar zijn we ontzettend trots op: hoe Valentijn een plekje in ons hart mocht veroveren en tegelijkertijd ruimte gaf om te spreken over het vacuüm. Waar hij zich ook regelmatig in bevindt.

Reactie van de patiënt Valentijn. Ingewikkelde grote witte beer. Met wat tranen over mijn wangen lig ik tegen hem aan, terwijl ik dit schrijf. Verdrietig. Paniek. Geen juiste woorden vinden, omdat het te kwetsbaar voelt om iets te schrijven over de komst van die grote ingewikkelde beer. Vanuit mijn gevoel en hart wil ik namelijk iets erover schrijven. Alleen is dat precies waar zoveel ingewikkeldheid zit. Mijn hart vol verdriet en pijn, beschadigd geraakt en niet veel vertrouwen durven voelen. Vertrouwen in mezelf en de ander, en altijd de angst voelen om kwetsbaar te zijn. Ook in het schrijven van dit stuk ligt gevoeligheid en daarmee moet ik dus vertrouwen hebben. Om geruststelling/vertrouwen te kunnen voelen, moet je intern jezelf gerust kunnen stellen. Voelen dat het oké zit, dat de ander in contact jou niet pijn doet en je beide kunt 'zijn'. Zijn met alles wat je voelt, wat je denkt en vindt. In behandeling praat je veel natuurlijk en dat is goed. Toch is de ingewikkeldheid naar mijn idee soms, dat woorden zo tekort kunnen doen. Tekort aan gevoelens die je dan als behandelaars of cliënt hebt. Die je als 'mens' en 'mens' hebt. Je voelt en be-

leeft beiden als mens je eigen dingen. Waar de scheiding in behandeling ligt, is dan soms best moeilijk. Waar is het mens-tot-mensstuk en waar zit de behandelaar-cliëntverbinding. Het is onoverkomelijk om dat allemaal compleet gescheiden te houden, als je iemand opnieuw dingen wilt leren. Wil leren voelen, wil leren gedrag te veranderen, leren dat diegene ruimte in mag nemen en het vertrouwen goed zit. Dat gaat over weten en voelen, over praten en gevoel delen. Ruimte geven aan iemand om zichzelf open te stellen en te mogen bestaan met een binnenwereld. Een binnenwereld waarin dingen complex in elkaar kunnen zitten.

Op enig moment ontdekten we ook dat Valentijn zijn beperkingen heeft Bezig zijn met het zoeken, is voor beide partijen soms zwaar en ingewikkeld Op allerlei laagjes en manieren, maar juist daardoor krijg je ook mogelijkheden. Mogelijkheden om dingen anders te doen dan 'standaard' richtlijnen en behandelingen. Juist zoiets kan meer veiligheid en verbinding geven. Want wat als iets 'kleins' een verschrikkelijk groot verschil kan maken. Een grote simpele ingewikkelde witte beer, levensgroot, is geen oplossing, maar wel een intens rakend cadeau geweest voor mij. Uiteindelijk zat er natuurlijk achter die kinderwens (waardoor het ontstaan is) meer dan 'een grote beer willen'. Kinderen hebben ook vaak een lievelingsknuffel die overal mee naartoe gaat. Die bij hen is, waardoor het veiligheid en geruststelling geeft. Kinderen die voelen en 'zijn'. Meer bij de kern nog van hun gevoel, waar een knuffelbeer troost biedt, veiligheid geeft,

Off the record

omdat het een maatje is en dus minder alleen. Dus als we dan gaan kijken naar de komst van Valentijn, is dit een belangrijk stuk voor mij. Geruststelling en veiligheid. Een rustpunt en steunpunt, die er altijd is, altijd daar op bed ligt. Iets wat ik al schrijvend een klein béétje weer voel, liggend tegen die grote ingewikkelde witte beer: geruststelling en vertrouwen. Dat ik tastbaar voel, wat mijn behandelaren vanuit hart en ziel mij meegeven. Alles wat ik bij hen mag voelen en leren, straalt een soort van door in die beer. Het 'mentaliseren' stuk, het zoeken in verbinding met de ander en waar sta ik. Thuis ligt die gekke beer, die steeds een reminder is in een stukje onderbewustzijn. Het voelen van een rust/steunpunt, geruststelling, liefde en zachtheid, groot genoeg voor tranen die soms moeten stromen. Veiligheid via hem ook voelen in 'ze zijn er', 'ik ben er' en 'ik mag zijn, in verbinding met de ander'.

mijn bed inneemt. Daarmee beschermend voelt tijdens moeilijke nachten, tranen opvangt, maar er ook ligt bij thuiskomst of het weggaan van huis. Die simpele ingewikkelde gekke witte beer... Valentijn. Vernoemd naar de dag van de liefde. Waarbij mijn grootste dankbaarheid voelbaar is, dat ik hem heb mogen ontvangen van mijn behandelaren. Dat ze zoiets groots en anders hebben gedaan, voor mij, dat draagt Valentijn dag in dag uit mee. De beer van dankbaarheid en geruststelling, de beer die meestroomt in het zoeken naar mijn plek in het leven. Waar hij meestroomt, in de soms wilde wateren en stille stromingen die gevoel met zich meebrengen. Valentijn, de beer van liefde, verbinding, steun en geruststelling. Niet meer en niet minder, dan gewoon een hele grote beer. Net als dat je als mens er gewoon mag zijn, maar dit niet in

En juist op het moment dat we zochten en vreesden te verdwalen, ontstond er een idee Tastbaar, zijn zachtheid voelen, en in mijn onderbewustzijn gebeurt er dus een hele hoop, door het signaal wat ik van hem krijg; het is oké, je mag 'zijn' en bestaan. Er zijn mensen die om je geven, aan je denken, je bent niet alleen, je hebt waarde en verdient liefde. Je hart verdient veiligheid, geruststelling en ruimte. Net zoveel ruimte als Valentijn inneemt in bed. Dit zijn dingen die ik steeds meer ben gaan voelen. Na de eenzaamheid van jarenlang onvervulbare verlangens en gevoelens meedragen, hebben zij mij laten voelen dat ik als mens waarde heb, liefde verdien en de verbinding met een ander veilig kan stromen. Net zoals Valentijn dus meestroomt. Waarbij hij steeds even als reminder dient, een signaal afgeeft, een stukje ruimte opvult. Een stuk ruimte van

eenzaamheid hoeft. Dat er mensen zijn die jou waardevol vinden en je zien als mens. Mens tot mens. Behandelaar tot cliënt. Lijntjes die belangrijk zijn op beide hele andere laagjes, maar ook naast elkaar stromen. Hoe een klein gebaar, toch zoveel heeft gegeven aan mij. Dat er mensen zijn die mij zoveel liefde en zachtheid geven, wat zelfs in de vorm van een tastbaar iets werd gegeven. Dat heeft mij diep in de kern geraakt. Gemaakt dat die kern waar zoveel pijn zit, steeds voelt: er bestaat ook liefde voor jou. Wat weer kracht geeft om te blijven zoeken, vertrouwen en verder te komen weer.

PsyXpert

maart 2022

nummer 1