10 klinisch
MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016
Spoedinterventiesysteem verbetert de zorgkwaliteit in ziekenhuizen C. SAVELKOUL, ARTS-ASSISTENT INTENSIVE CARE D. BURGERS-BONTHUIS, ANESTHESIOLOOG-INTENSIVIST D.H.T. TJAN, ANESTHESIOLOOG-INTENSIVIST AFDELING INTENSIVE CARE, ZIEKENHUIS GELDERSE VALLEI
Inleiding
Een vitaal bedreigde patiënt is een patiënt bij wie één of meer vitale orgaanfuncties, zoals de adem haling, circulatie, nierfunctie of het bewustzijn, zodanig verstoord zijn dat een falen hiervan dreigt. Patiënten met bedreigde vitale functies hebben direct adequate zorg nodig om toenemend disfunctioneren van de organen en multi-orgaanfalen te voorkomen. Hoe eerder men start met behandelen, hoe groter de kans dat de patiënt snel stabiliseert en herstelt. Patiënten vertonen vaak zes tot acht uur voorafgaand aan een hartstilstand al verslechtering van de vitale functies. Vroegtijdige herkenning en behandeling van deze vitaal bedreigde patiënten kan voorkomen dat een reanimatie nodig is. In 2008 werd het VMS Veiligheidsprogramma opgesteld met als doel 50% afname van vermijdbare onbedoelde schade te bewerkstelligen. Er werden tien thema’s vastgesteld, waaronder de kwetsbare oudere patiënt en het voorkomen van medicatiefouten, maar ook de vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt was er onderdeel van. Hierop werden spoedinterventiesystemen (SIS) geïntroduceerd. Als onderdeel van een SIS is een Rapid Respons Team (RRT) – in het Nederlands Spoed Interventie Team (SIT) – ontwikkeld om de vitaal bedreigde patiënt
Casus
vroeg te kunnen identificeren en te behandelen.
Spoedinterventiesysteem (SIS)
Het SIS is een systeem van ketenzorg waarmee de behandeling op de verpleegafdeling geoptimaliseerd kan worden om een IC-opname te voorkomen of ondersteuning op de IC tijdig te realiseren. Een SIS bestaat uit drie onderdelen (figuur 1): 1. de afferente component, die tijdige signalering van vitaal bedreigde patiënten bewerkstelligt middels een oproepprocedure; 2. de efferente component, bestaande uit een oproepbaar SIT, dat de patiënt binnen afzienbare tijd zal beoordelen, waarna een consulterend IC-verpleegkundige dit vervolgt; 3. de borgingscomponent, waarbij met evaluatie en feedback, een SIT-coördinator op iedere afdeling, registratie, data-analyse en scholing van medewerkers het systeem wordt gewaarborgd. Zowel theoretisch (bijvoorbeeld e-learning) als praktisch onderwijs (training aan de hand van casuïstiek) is noodzakelijk om de kwaliteit te verzekeren. Er bestaan verschillende SIS-modellen. Identificatie en activatie, betreffende de afferente component, valt onder de verantwoordelijkheid van de afdelingsverpleeg-
Patiënte A, 74 jaar, onderging twee dagen geleden een kop-halsprothese rechts na een val van de fiets. De operatie onder algehele anesthesie verliep ongecompliceerd. Postoperatief ontwikkelde patiënte koorts tot 39,4°C, hoesten met vies sputum en koude rillingen. Binnen enkele uren verslechterde haar klinische conditie en werd zij toenemend dyspnoeïsch en verward. De verpleegkundige had een niet-pluisgevoel en controleerde de vitale parameters: ademhalingsfrequentie 30x/ minuut, saturatie van 89% zonder zuurstof, bloeddruk van 90/40 mmHg, hartfrequentie 120x/minuut regulair en de diurese was 10 mL in het afgelopen uur. De alarmscore bedroeg 15 zonder een afname van een arteriële bloedgas. Zij waarschuwde de dienstdoende arts-assistent van de heelkunde en ook meteen het spoedinterventieteam. Een arteriële bloedgasmeting toonde vervolgens: pH 7,24 | CO2 6,4 kPa | O2 7,9 kPa | HCO3 15,1 mmol/l | BE -6,5 | SaO2 89 % en lactaat 4,5 mmol/L. De X-thorax bevestigde een infiltraat rechts. Binnen tien minuten werd de patiënt door een Intensive Care (IC)-arts en IC-verpleegkundige van het spoedinterventieteam beoordeeld. Zij oordeelden dat patiënte een ernstige pneumosepsis had waarbij zij tekenen vertoonde van orgaanfalen waaronder de ademhaling, circulatie en nierfunctie. Patiënte kreeg op de afdeling direct 15L O2 via een non-rebreathing masker en werd geresuciteerd middels 2 liter kristalloïden in een half uur. Binnen twintig minuten werd de patiënte opgenomen op de IC. Daar kreeg ze een arterielijn in de rechter arteria radialis voor continue bewaking van de bloeddruk en een centraal veneuze lijn in de linker vena subclavia voor toediening van vasopressoren. Sputum, bloeden urinekweken werden afgenomen en cefotaxim, metronidazol en gentamicine werd na afname van de kweken toegediend. Vanwege toenemende respiratoire insufficiëntie met hypoxemie en klinische uitputting werd besloten om de patiënt te intuberen en mechanisch te beademen. Op geleide van haar hemodynamiek werd zij gevuld. De conditie van de patiënte stabiliseerde en zij kon binnen vier dagen worden ontslagen naar de verpleegafdeling. Er bleek sprake van een ernstige postoperatieve Klebsiella-pneumonie met goede respons op ingestelde antibiotica. Het herstel na ontslag van de IC verliep voorspoedig.
kundigen en zaalartsen. Het SIT, onderdeel van de efferente component, kan gevormd worden door IC-teamleden. Er bestaan opschaalen afschaalmodellen. In Nederland is het afschaalmodel geïmplementeerd. Hierin verricht de meest ervaren arts (IC-arts, IC-fellow of intensivist) de spoedconsulten, waardoor de beste zorg zo snel mogelijk kan worden geboden. Het SIT bestaat over het algemeen uit een IC-arts en een IC-verpleegkundige. De verpleegafdeling maakt gebruik van een scoringssysteem waarbij afwijkende vitale parameters in een bepaald aantal punten worden uitgedrukt. De totaalscore geeft een indruk van de ernst van de vitale bedreiging van de patiënt. Ieder spoedconsult wordt door het SIT verricht; het team dient de patiënt binnen tien minuten te beoordelen. Een SIT hoort 24 uur per dag bereikbaar te zijn voor consultatie. Snel ingrijpen behoedt patiënten immers voor een slechtere afloop. De IC-verpleegkundige heeft tevens een vervolgfunctie, om de post-IC-patiënt op de verpleegafdeling in beeld te houden en de verpleging op de afdeling te ondersteunen met specifieke procedures zoals tracheaal uitzuigen, tracheostomazorg en drainzorg. De consulterend IC-verpleegkundige (CIV) in ons ziekenhuis, Gelderse Vallei (ZGV), biedt de service om een patiënt minimaal 24 uur na een IContslag te vervolgen. Dit heeft als doel klinische verslechtering van de fragiele post-IC patiënt snel te detecteren en heropname te voorkomen. Een SIT is niet hetzelfde als een reanimatieteam (tabel 1). Een reanimatieteam wordt strikt opgeroepen wanneer sprake is van een ademhalings- en circulatiestilstand en staat in het ZGV onder de verantwoordelijkheid van de cardioloog. Per ziekenhuis kan dit anders georganiseerd zijn. Het SIT valt onder de verantwoordelijkheid van de intensivist en heeft
afferente component identificatie vitaal bedreigde patiënt
activatie
borgingscomponent • evaluatie • feedback • scholing • registratie • data-analyse • kwaliteitsverbetering
efferente component spoed interventie team vroegtijdige interventie
Figuur 1 De structuur van een spoedinterventiesysteem met drie componenten.
als doel de vitaal bedreigde patiënt op de afdeling snel te evalueren en behandelen en te beoordelen of ICopname is geïndiceerd (figuur 2).
Beoordeling van de vitaal bedreigde patiënt
De beoordeling van een vitaal bedreigde patiënt verloopt altijd via de ABCDE-systematiek. De beoordeling is gebaseerd op het structureel toepassen van ´kijken, luisteren en voelen´. Het is van belang dat deze systematiek bij elke patiënt en volledig wordt gevolgd voor de beoordeling. De A staat voor airway, waarbij wordt beoordeeld of de patiënt kan spreken en de luchtweg vrij is. In de B van breathing is de belangrijkste voorspeller van de ernst van ziekte de ademhalingsfrequentie. Tekenen van hypoxemie zoals cyanose, de zuurstofsaturatie met of zonder additionele zuurstoftoediening worden opgemerkt. Wanneer een patiënt somnolent is, kan sprake zijn van een hypercapnie. Een arteriële bloedgasanalyse kan zeer nuttig zijn om informatie te krijgen over de oxygenatie, de efficiëntie van ventilatie en de microcirculatie middels weergave van het lactaatgehalte. De C staat voor circulatie. Hierin zijn de bloeddruk, de hartfrequen-
tie en de diurese de belangrijkste vitale parameters. Om een indicatie te krijgen van de perifere circulatie wordt de capillary refill en de lichaamstemperatuur gecontroleerd. De D staat voor disability. Om het bewustzijn te beoordelen wordt de Glasgow Coma Score vastgesteld of de AVPU-score (alert, voice, pain, unresponsive) gebruikt. Ook de pupilgrootte en pupilreacties worden beoordeeld. De E staat voor exposure/environment. Top-tot-teenonderzoek wordt verricht.
Alarmsignalen
In een grote studie(1) waarbij alle vitale parameters en uitkomsten van opgenomen patiënten werden geanalyseerd, kwamen een aantal ‘kritische waarden’ naar voren, waaronder: systolische bloeddruk < 85 mm Hg, hartfrequentie > 120/minuut, temperatuur < 35 of > 38,9 graden Celsius, saturatie < 91%, ademhalingsfrequentie < 12 / minuut of > 24 /minuut en een verminderd of verstoord bewustzijn. Bij toename van het aantal verstoorde orgaansystemen steeg de mortaliteit aanzienlijk. Een aandachtspunt is dat reguliere controles vooral bloeddruk, hartfrequentie en temperatuur meten;
Figuur 2 Het spoedinterventieteam beoordeelt een patiënt binnen 10 minuten op de verpleegafdeling.