Dé Verpleegkundig Specialist

JAARGANG 13 • NUMMER 3 • SEPTEMBER 2018

Dé Verpleegkundig Specialist 2018 (3)

SPECIALIST

Medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 Niet-genezende ulcera aan de onderbenen De kracht van de rondetafelbijeenkomst Omgaan met onbegrepen gedrag bij dementie: STA OP! Verslag 10e ICN NP/APN-congres: Bridging the gap

www.vakblad-DVS.nl DVS-nr3-2018-cover.indd 1,3

10-09-18 15:42

Hoe werkt nascholen met Dé Verpleegkundig Specialist ?

Met een Plusabonnement op Dé Verpleegkundig Specialist kun je per editie twee e-learningmodules volgen, die elk één geaccrediteerd nascholingspunt opleveren. Hieronder volgt een instructie voor het succesvol doorlopen van onze e-learningmodules.

Stap 1

Ga naar www.vakblad-DVS.nl en klik op ‘MIJN DOSSIER’.

Speciaal voor leden V&VN VS: maak kennis en krijg 4 accreditatiepunten cadeau!

Stap 4

Volg de instructies in de e-learning en zorg ervoor dat je alle vragen beantwoordt, ook de entree- en tussenvragen.

Alleen de eindtoets telt mee voor het uiteindelijke resultaat.

Om een nascholingspunt te behalen is een minimale score van 70% vereist. Slaag je niet voor de toets, dan heb je tweemaal de gelegenheid om deze opnieuw te maken. Je kunt op ieder moment stoppen en later verder gaan met de toets.

Stap 2

Maak je eigen account aan waarmee je kunt inloggen.

Stap 5

Heb je minimaal 70% van de vragen goed beantwoord?

Gefeliciteerd! Je kunt direct je certificaat downloaden en bewaren in je persoonlijke nascholingsdossier. Als je bent aangesloten bij het VSR, dan sturen we automatisch een afschrift naar GAIA.

Stap 3

Na inloggen kom je in ‘MIJN DOSSIER’. Hier staan de vier e-learningmodules voor je klaar. Klik op de e-learning die je wilt volgen.

DVS-nr3-2018-cover.indd 4,6

Heb je vragen? Neem gerust contact op met onze klantenservice via klantenservice@vakblad-DVS.nl of bel ons op 030 - 635 50 60.

Veel succes!

10-09-18 15:42

H

et zijn mooie tijden. Het ICN NP/APN­congres in Rotterdam was een groot succes. Er waren ruim 1500 deelnemers uit 57 landen en meer dan 500 lezingen, workshops en posterpresentaties. Door een druk op de knop van Hugo de Jonge ging ons voorlichtingsfilmpje voor patiënten viral en ik danste op het podium met mijn Amerikaanse evenknie, de sympathieke en gedreven Joyce Knestrick, op Aretha Franklin’s R.E.S.P.E.C.T. Op het congres werd veel gesproken over de kern van ons beroep.

Verschillende presentaties gingen in op de overeenkomsten en verschillen van nurse practitioners en advanced nursing practise, om vervolgens de kern van ons beroep vast te stellen. Ons beroepsprofiel wordt nu geüpdatet en we zijn erg blij met deze input. Zo kunnen we straks een internationaal afgestemd beroepsprofiel opleveren.

Jeroen Peters, Riet van Dommelen en Petrie Roodbol waren, samen met Esmeralda van Leeuwen en Sophie Ossewijer, de drijvende krachten achter het congres. Jullie weten vast wel dat Petrie Roodbol ons beroep in Nederland heeft geïntroduceerd – een beroep dat nu al door meer dan 3300 mensen wordt uitgeoefend en waarvoor meer dan 1000 mensen worden opgeleid. Hierdoor profiteren duizenden mensen van de geïntegreerde zorg en behandeling. Op 1 september jl. is onze definitieve bevoegdheid in de wet vastgelegd en we mogen dus doorgaan met deze goede zorg te leveren.

Natuurlijk zagen we het wel aankomen, maar het is een enorme mijlpaal.

Stel dat het anders was gelopen! Dat dat niet is gebeurd komt op conto van jullie allen. Voor Petrie, voor de allereerste verpleegkundig specialisten, voor jullie en voor al het werk dat jullie doen, doe ik nogmaals een dansje: R.E.S.P.E.C.T.!

Tussen alle mooie ontwikkelingen door bereikte ons het droevige bericht dat John Blok is overleden. John was bestuurslid van 2006 tot 2010 en tot dit voorjaar voorzitter van het netwerk Cardiologie. Laten we niet vergeten dat ons succes van vandaag te danken is aan het werk dat de verpleegkundig specialisten van het eerste uur, waaronder John, verzet hebben. Zij hebben de basis gelegd.

Laten we niet vergeten dat ons succes van vandaag te danken is aan het werk dat de verpleegkundig specialisten van het eerste uur, waaronder John, verzet hebben

VOORWOORD

R.E.S.P.E.C.T.

1

Doorloop de e-learning om twee accreditatiepunten te verdienen

In dit nummer vind je artikelen over uiteenlopende onderwerpen: onbegrepen gedrag bij dementie, diabetes, ulcera aan de onder­ benen, ernstige psychiatrische aandoeningen, beroepsontwikke­ lingen en, hoe kan het anders, het ICN NP/APN­congres. Heb je trouwens al kennisgemaakt met de e­learning die bij dit blad hoort?

Bekijk het stappenplan op de laatste pagina van deze editie en doorloop de e­learnings om twee accreditatiepunten te verdienen.

Irma de Hoop M ANP

Irma de Hoop is verpleegkundig specialist GGZ in de crisisdienst bij Yulius, praktijkopleider bij Yulius en voorzitter van V&VN VS.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 1

10-09-18 15:58

Colofon Dé Verpleegkundig Specialist is een uitgave van de V&VN afdeling verpleegkundig specialisten en verschijnt viermaal per jaar. www.vakblad-DVS.nl Onder redactie van Saskia Bollen MSc Alies Kraaijvanger M ANP Dr. Nienke Langebeek M ANP Eva Lugtmeier-Skotarczak M ANP Karin van Montfoort-de Rave M ANP Risco van Vliet MSc Drs. Hanneke Voorneveld M ANP Foto’s Sylvia Verhage en Piet-Hein Buiting Zelda Bonnet Foto’s congres Julie Clerget Redactieadres Prelum | Medische media en nascholing Drs. Marte Schallenberg E-mail: schallenberg@prelum.nl De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Uitgever Drs. L. (Léonie) Kroos, kroos@prelum.nl

Inhoud NASCHOLINGSARTIKEL

KLINISCH HANDELEN

Medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 M. Dankers MSc en M. van Dalfsen MSc Voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 gaat de voorkeur uit naar metformine, SU­derivaten en insuline. Voor de nieuwere middelen (DPP­4­remmers, GLP­1­agonisten en SGLT­2­remmers) zijn er nog enkele onduidelijkheden over de langetermijnveiligheid.

NASCHOLINGSARTIKEL

KLINISCH HANDELEN

Accreditatie Dé Verpleegkundig Specialist is geaccrediteerd door het Verpleegkundig Specialisten Register (VSR).

Niet-genezende ulcera aan de onderbenen

Abonnementen Leden van V&VN VS ontvangen Dé Verpleegkundig Specialist vier keer per jaar gratis. Om toegang te krijgen tot de e-learning (waarmee tot acht nascholingspunten per jaar kunnen worden behaald) betalen leden van V&VN VS € 55,25 per jaar bij. Een abonnement op Dé Verpleegkundig Specialist inclusief toegang tot de e-learning, zonder lidmaatschap van V&VN VS, kost € 139,75 per jaar. Alle bedragen zijn inclusief BTW. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap www.vakblad-DVS.nl.

Persisterende crurale ulcera door verkeerde compressietherapie

Lidmaatschap V&VN Verpleegkundig Specialisten Voor vragen over lidmaatschap van de beroepsvereniging en het doorgeven van adreswijzigingen: info@venvn.nl.

Advertenties Advertentieverkoop: beleidsmedewerker@venvnvs.nl Auteursrecht © V&VN VS Zie de standaardpublicatievoorwaarden op www.vakblad-DVS.nl.

Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van V&VN VS. Disclaimer De inzichten in advanced nursing practice, de verpleegkunde, de geneeskunde en de wetenschap zijn voortdurend aan verandering onderhevig als gevolg van onderzoek en ervaring.

De redactie, auteurs en uitgever zijn uiterst zorgvuldig te werk gegaan, om ervoor te zorgen dat de in dit vakblad verstrekte informatie in overeenstemming is met de huidige kennis van zaken. Dit ontslaat de gebruiker van het vakblad echter niet van de verplichting om aan de hand van bestaande richtlijnen, protocollen en wetenschappelijke informatie te controleren of de daar verstrekte informatie afwijkt van de verstrekte gegevens en daarmee vast te stellen of de inhoud nog in overeenstemming is met de huidige stand van zaken ten aanzien van kennis en handelen.

Ondanks alle aan de samenstelling van deze uitgave bestede zorg zal noch de uitgever, noch de auteur aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige fout die in deze uitgave zou kunnen voorkomen.

DVS-nr3-2018_DEF.indd 2

8

14

A. Mooij Oedeem kan de genezing van wonden aan het onderbeen vertragen en moet daarom behandeld worden met compressietherapie.

Omdat perifeer arterieel vaatlijden een contra­indicatie is voor compressie­ therapie, is het van belang om dit eerst te diagnosticeren door het meten van de enkel/arm­index.

INTERVIEW

‘Je bent geen verpleegkundig specialist als je alleen actief bent in de directe patiëntenzorg’

20

De kracht van de rondetafelbijeenkomst K. van Montfoort M ANP en R. van Vliet MSc In het Jeroen Bosch Ziekenhuis boog de vakgroep verpleegkundig specialisten zich over de vraag hoe de CanMEDS­ rollen in het dagelijks handelen benut kunnen worden. Met de verpleegkundig specialisten AGZ en GGZ organiseerden zij een rondetafelbijeenkomst. Sylvia Verhage en Piet­Hein Buiting vertellen erover.

10-09-18 15:58

KLINISCH HANDELEN

Omgaan met onbegrepen gedrag bij dementie: STA OP!

25

10e ICN NP/APN-congres: Bridging the gap

De verpleegkundig specialist aan zet

32

Het eerste jaar van een nieuwe vakgroep

P.E.M. Tasseron-Dries Msc, dr.ir. J.T. van der Steen en prof.dr. W.P. Achterberg Omdat cliënten met dementie niet meer op een ‘normale’ manier kunnen communiceren, worden verzorgenden en verpleegkundigen in verpleeghuizen dagelijks geconfronteerd met onbegrepen gedrag.

De STA OP!­methode kan hier uitkomst bieden.

PROFESSIONALITEIT

ORGANISATIE

L. Kamer MSc RN, V.M. Hogervorst MSc RN, L. Goudzwaard MSc RN, J. Knol PhD RN en G. Holleman PhD RN De verpleegkundig specialisten van Tergooi delen hun ervaringen met een nieuw opgerichte vakgroep om andere verpleegkundig specialisten (in opleiding) te inspireren tot het tonen van verpleegkundig leiderschap.

41

Leiderschap en samenwerking in een veranderend zorglandschap S. Bollen MSc, K. van Montfoort M ANP en drs. H. Voorneveld M ANP Van 26 tot en met 29 augustus 2018 vond het 10e ICN NP/APN­congres plaats in Rotterdam. V&VN VS was medeorganisator van dit grote internationale congres. Onder andere de Els Borst Prijs en de prijs voor de beste masterthese werden uitgereikt.

Geaccrediteerde nascholing: 2 punten per editie Je kunt de twee e­learningmodules bij dit nummer vinden op www.vakblad­DVS.nl. Als je een module met voldoende resultaat hebt afgerond, kun je een certificaat afdrukken of je punten laten bijschrijven in GAIA. Iedere e­learning is geaccrediteerd voor een uur; in totaal kun je dus twee nascholingspunten behalen.

Verder in dit nummer: 1

VOORWOORD

4

REDACTIONEEL

5

R.E.S.P.E.C.T. I. de Hoop M ANP

Allemaal digitaal?!

S. Bollen MSc VAN HET BESTUUR

Samenwerken met de verpleegkundig specialist J.D.S. Kappert MSc

29 KLINISCH HANDELEN

EPA binnen de huisartspraktijk?

Ja, dat kan!

K. Aerts

37 PROFESSIONALITEIT

Taakherschikking maakt orthopedie beter C.A.L.C Kremers-van de Hei MSc, Y. Grijzen, drs. A. Kouwen, dr. S. Koeter

46 PROFESSIONALITEIT

Prijswinnaars jaarcongres 2018 S. Osseweijer-Bronsgeest MSc

48 COLUMN

Zo simpel is het...

‘Een ziekenhuis op wielen’ J. Bakker M ANP

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 3

10-09-18 15:58

REDACTIONEEL

Allemaal digitaal?!

W

e kunnen er niet meer omheen: het is digitaal wat de klok slaat! Sinds de komst van de smartphone is het allemaal in een sneltreinvaart gegaan. Er wordt gegoogeld, geappt, gefacebookt. Applicaties worden door jong en oud gebruikt voor het amusement, de studie en tijdens reizen. Ook in de zorg is digitalisering de toekomst. Niet voor niets staat dit overal als speerpunt hoog op de agenda, wordt er extra geld voor uitgetrokken en zijn in veel organisaties eHealth­initiatieven gestart.

Verpleegkundig specialisten zijn innovators. Met digitalisering in de zorg en eHealth kunnen wij aan de slag. Als behandelaar, maar ook als kartrekker in het implementeren van eHealth in de organisatie. Veel zorgorganisaties starten projecten om eHealth te implementeren en te integreren in de zorgverlening. Er wordt gewerkt met een digitaal dossier, afspraken worden online gemaakt en medicatievoorschriften gaan rechtstreeks naar de apotheek. Applicaties voor het meten van bloedsuikerwaarden, hartmonitoring op afstand, wondzorgcontrole, leefstijltraining en het bijhouden van de stemming worden steeds meer toegepast.

Kortom: in een sneltreinvaart gaat de zorg digitaal.

4

Hulpverleners en patiënten lijken terughoudend in het gebruik van eHealth

Zelf werk ik in de specialistische geestelijke gezondheidszorg en ook hier wordt steeds meer, langzaam maar gestaag, gewerkt aan de digitale snelweg. Men maakt gebruik van beeldconsulten, vergaderingen op afstand en beveiligd berichtenverkeer met zowel patiënten als met het zorgsysteem. Het cliëntenportaal is ontwikkeld en online behandelingen en psycho­educatie worden door zorgverzekeraars en overheid gestimuleerd. De volledige route in de zorg kan digitaal, vanaf de voordeur tot zelfs na de behandeling. Patiënten kunnen zich online voorbereiden op een gesprek en informatie opzoeken over de organisatie en de behandelingen. Tijdens behandeling gebruikt men beveiligd berichtenverkeer en staan protocollaire behandelingen voor diverse psychische aandoeningen online.

Maar ondanks de vele initiatieven en diverse projecten rondom eHealth blijkt het implementeren en het werken hiermee toch maar erg moeizaam tot stand te komen bij de organisatie, de hulpverleners en de patiënten. Vaak blijft het bij enkele losse initiatieven van behandelaar en patiënt, maar lijkt volledige implementatie in de organisatie niet goed te lukken. Hulpverleners en patiënten lijken terughoudend in het gebruik van eHealth. Er spelen ook andere factoren mee, zoals het inrichten van de technische kant, de privacy en gegevensbescherming.

Hoe staat het met het gebruik van eHealth op jouw werkplek?

Is eHealth al goed ingeburgerd? Hoe pakken jullie de innovatie en implementatie op jullie werkplek aan? De redactie van DVS is erg benieuwd naar jouw verhaal!

Saskia Bollen MSc

Saskia Bollen is verpleegkundig specialist ggz en werkt op een ambulante poli voor ouderenpsychiatrie bij Mondriaan Ouderen in Heerlen en Maastricht.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 4

10-09-18 15:58

VAN HET BESTUUR

Samenwerken met de verpleegkundig specialist

5 J.D.S. Kappert MSc, secretaris V&VN VS, docent HBO verpleegkunde aan de Hogeschool Rotterdam

‘Samenwerken met de verpleegkundig specialist’ is de titel van de brochure voor andere beroepsgroepen en van de geactualiseerde factsheet: nieuw informatiemateriaal dat in de afgelopen maanden door V&VN Verpleegkundig Specialisten is ontwikkeld. Daarnaast is er de nieuwe patiëntenfolder ‘Uw verpleegkundig specialist stelt zich voor’. Al dit informatiemateriaal is geschreven om verpleegkundig specialisten in staat te stellen op beknopte wijze aan anderen de inhoud van hun beroep weer te geven.1 Vandaag wil ik op deze bestuurspagina ingaan op samenwerken: samenwerken met de verpleegkundig specialist op lokaal en landelijk niveau. Het is niet voor niets dat het bestuur ‘samenwerken’ in de titel heeft opgenomen. Samenwerken (met andere beroepsgroepen) is een van de kerngebieden van de deskundigheid van de verpleegkundig specialist. Natuurlijk werkt de verpleegkundig specialist in de directe behandelrelatie allereerst zelfstandig met de zorgvrager en eventueel met zijn netwerk, maar die andere beroepsgroepen komen al snel om de hoek kijken. Die hebben vanuit hun eigen (beroeps)perspectief op gezondheid en ziekte ook een rol in het multidisciplinaire zorgaanbod en streven ook naar ‘goede zorg’. Ook op nationaal niveau is samenwerken nodig om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden, bijvoorbeeld door afspraken te maken over de inzet van professionals en over adequate vergoedingen.

Interprofessioneel samenwerken Bij het beschrijven van interprofessioneel samenwerken staat niet de vraag centraal welke zorgverlener betere zorg kan verlenen, en wie meer mag, maar de vraag welke beroeps­ groep geschikt is om welk deel van de zorg uit te voeren, niet kijkend naar het beroep zelf of naar het perspectief van deze beroepsgroep op gezondheid en ziekte, maar naar de deskun­ digheid. Hierbij wordt natuurlijk wel rekening gehouden met de wijze waarop de betreffende professionals zijn opgeleid.

Hoe werk je samen met al die verschillende perspectieven, wetend dat het patiëntperspectief op ‘goede zorg’ voor de uitkomsten van de zorg leidend zou moeten zijn? Steeds de afweging maken in het interprofessionele zorgteam welke zorg nú voor déze patiënt het beste is. Welke handelingen zijn daarbij aan de orde? En wat is voor het efficiënt uitvoeren van

deze handelingen de beste samenstelling van het zorgteam?

Dat is de kern van interprofessioneel samenwerken. Dat betekent soms ook over het eigen perspectief heen stappen.

Het is belangrijk dat je daarvoor het perspectief van de ander kunt begrijpen.

Dat maakt de verpleegkundig specialist óók bijzonder.

Een verpleegkundig specialist heeft geleerd met en van eigen beroepsgenoten, maar ook met en van andere zorgprofessionals, soms zelfs door middel van echt interprofessioneel onderwijs. Daardoor begrijpt zij of hij ook (deels) het perspectief van waaruit andere beroepsgroepen ‘goede zorg’ definiëren. De verpleegkundig specialist integreert een deel van de deskundigheid uit een ander vakgebied in het eigen vakgebied, of het nu bijvoorbeeld geneeskundige handelingen of psychotherapeutische handelingen betreft.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 5

10-09-18 15:58

In het recent verschenen rapport De juiste zorg op de juiste plek van de Taskforce Zorg op de Juiste Plek2 wordt samenwerken omschreven als ‘de andere professionals kennen, weten wat zij kunnen en doen, samen werken’, zodat de juiste professional ook op de juiste plek komt. Van groot belang is dat vanaf het begin van de behandeling een hulpverlener wordt ingezet die daartoe goed is opgeleid.

6

Maar professionals moeten elkaars perspectief op zorg verlenen ook kunnen begrijpen. Hoe doe je dat? Bijvoorbeeld door al in de opleiding daarvoor mogelijkheden te bieden.

Gelukkig wordt een deel van de opleiding van verpleegkundig specialisten verzorgd door andere professionals, bijvoorbeeld door geneeskundig medisch specialisten of psychologen. Dat geldt zowel voor het theoretisch onderwijs, voor een andere manier van klinisch redeneren, als voor het praktijkonderwijs, waarbij de ViOS zich bekwaamt in handelingen die voorheen tot een ander vakgebied behoorden. De verpleegkundig specialist integreert die handelingen in het eigen vakgebied.

Daarmee ontstaat een perspectief op de wijze waarop die andere professional naar de zorgvrager kijkt. Je snapt de keuze van de andere professional, omdat je weet waaruit deze argumenten voortkomen. Dat betekent nog niet dat je het eens bent met de keuze of dat je de argumenten (op dat moment) valide vindt, maar het leidt wel tot wederzijds begrip, waardoor samenwerken gemakkelijker wordt.

De Taskforce noemt dit in zijn rapport ‘weten wat de ander kan’, omdat je alleen een taak met vertrouwen aan een ander kunt overlaten als je weet dat die ander ook is opgeleid voor een handeling. Interprofessioneel opleiden vergemakkelijkt dus later interprofessioneel samenwerken. Een belangrijk aandachtspunt voor het nieuwe opleidingsprofiel voor verpleegkundig specialisten!

Daarnaast moet ook bepaald worden welke zorgverlener de regie heeft, zo stelt de Taskforce. Door verschillende perspectieven op de zorg en veel mogelijke handelingsopties is samenwerken met verschillende professionals soms ook ingewikkeld en daardoor niet gegarandeerd succesvol; bij complexe zorgvragen zonder regie kunnen het overzicht en de coördinatie (van de inzet van professionals uit verschillende vakgebieden) verloren gaan. Dit aandachtspunt wordt in het nieuwe beroepsprofiel van verpleegkundig specialisten meegenomen.

Samenwerken: ‘de andere professionals kennen, weten wat zij kunnen en doen, samen werken’

Waarom zouden we niet ook samenwerken?

De verpleegkundig specialist is een beroepsbeoefenaar met een opleiding die verschillende perspectieven vanuit andere vakgebieden in het eigen vakgebied integreert – een opleiding die ook is ontstaan vanuit de wens deze integratie te laten plaatsvinden en vanuit de gedachte dat een andere taakverdeling kan leiden tot efficiëntere zorg. In de rapporten ‘VoorBIGhouden’ en ‘VoorBIGhouden 2’ werd geconcludeerd dat de verpleegkundig specialist doelmatig wordt ingezet met behoud van de kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid.3

Samenwerken op nationaal niveau Ook op nationaal niveau werkt V&VN Verpleegkundig Specialisten samen met organisaties van andere professionals. Zo is de afdeling stevig verankerd binnen V&VN en vertegenwoordigd in diverse platforms, zoals het Landelijk Platform Zorgmasters. Ook zijn er diverse bilaterale contacten met beroepsorganisaties, brancheorganisaties en overheden.

In deze samenwerking wordt zoveel mogelijk gepoogd om tot een gemeenschappelijk standpunt te komen, waarbij de rol van de verpleegkundig specialist op een heldere manier verwoord wordt. V&VN Verpleegkundig Specialisten gaat daarbij uit van de eigen kracht van verpleegkundig specialisten. Dat betekent dat de rol van de verpleegkundig specialist in volle omvang wordt omschreven, bij voorkeur zonder nadruk te leggen op het belang van specifieke beroepen die bij uitsluiting van andere beroepen handelingen exclusief zouden mogen uitvoeren.

Soms leidt dit tot verschillen van inzicht. Hierbij dient het standpunt van verpleegkundig specialisten serieus genomen te worden, bijvoorbeeld waar het zorgstandaarden in de GGZ betreft. Deze zorgstandaarden kunnen niet zonder een adequate beschrijving van de handelingen die verpleegkundig specialisten GGZ kunnen vervullen. Waar verpleegkundig specialisten handelingen conform hun deskundigheid kunnen uitvoeren, dienen zij hiertoe in staat gesteld te worden.

Samenwerken met V&VN vindt V&VN VS belangrijk, omdat de verpleegkundig specialist deel uitmaakt van het verpleeg­ kundig beroepenhuis. Alle verpleegkundig specialisten zijn ook verpleegkundigen, zoals alle geneeskundig specialisten ook arts zijn. Dat maakt de verpleegkundig specialist overigens niet minder capabel om ook handelingen die oorspronkelijk uit andere vakgebieden komen heel goed uit te voeren. Juist om die reden heeft de verpleegkundig specialist ook een definitieve zelfstandige bevoegdheid gekregen.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 6

10-09-18 15:58

ruim 2500 verpleegkundig specialisten die zijn aangesloten bij V&VN VS luider!

Natuurlijk blijft V&VN Verpleegkundig Specialisten waar nodig zelf initiatieven nemen om de beroepsgroep te ondersteunen, te versterken en anderszins in een positief realistisch daglicht te stellen – bijvoorbeeld door de Leergang Strategie & Positionering, waar in 2019 de eerste groep mee zal beginnen, of door de ontwikkeling van informatiemateriaal. Hiermee gaat de afdeling de komende jaren door.

Reageren op dit artikel kan via info@venvnvs.nl.

Daarnaast voert V&VN VS veel gesprekken over de positie van de verpleegkundig specialist. Daarbij gaat het dan bijvoorbeeld om de positie van de verpleegkundig specialis­ ten in de Zorgverzekeringswet of de Wet Langdurige Zorg, of over de evaluatie van het regiebehandelaarschap in de GGZ. Sinds kort is de afdeling ook betrokken bij de advisering van het Capaciteitsorgaan over de benodigde (instroom)capaciteit van verpleegkundig specialisten op de arbeidsmarkt.

Samenwerken en verbinden, dat is mijn nieuwe opdracht als beleidsmedewerker van V&VN en V&VN Verpleegkundig Specialisten. In mei van dit jaar deed ik mee aan de RopaRun van Hamburg naar Rotterdam. In de auto stond Duitse muziek op.

Rücksicht! Keiner hat das Wort gekannt, und Nachsicht, die keiner bei dem andern fand, und Vorsicht, dass nie zerbricht was uns verband, und Einsicht, dass jeder seine Fehler hat, und Weitsicht! Das Leben findet nicht nur heute statt, und Vorsicht, dass man den andern nicht zerbricht.4

VAN HET BESTUUR

De samenwerking met V&VN kan intensiever. Juist ook bij V&VN is deze samenwerking in het belang van de verpleegkundig specialist, ook als uithangbord van de emancipatie van de verpleegkunde. Juist ook om het gemeen­ schappelijk belang te onderstrepen, ook in het overleg over bijvoorbeeld zorgstandaarden. Deze samenwerking wordt intensiever door het besluit om een gemeenschappelijke beleidsmedewerker in te zetten, die verdere verbinding tussen V&VN en V&VN VS moet leggen. En er zijn voldoende dossiers: van het beroepsprofiel verpleegkundig specialist dat in 2018 wordt herzien, de eerdergenoemde positie van verpleegkundig specialisten in zorgstandaarden en richtlijnen voor de positie van de VS in regelgeving. Daarnaast zijn er velden waarin de positie van de verpleegkundig specialist veel sterker kan, zoals de ouderenzorg en de eerste lijn. Vaak kan de positie van verpleegkundig specialisten versterkt worden door samen op te trekken met V&VN en afstemming te zoeken.

Ik hoop op voldoende Rücksicht, Nachsicht, Vorsicht, Einsicht en Weitsicht.

7

Bronnen

1 U kunt de informatiematerialen vinden via de website van V&VN Verpleegkundig Specialisten (https://venvnvs.nl/venvnvs/ over-de-verpleegkundig-specialist/).

2 Taskforce Zorg op de Juiste Plek. De juiste zorg op de juiste plek.

Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, 2018.

3 De Bruijn-Geraets DP, Bessems-Beks MCM, Van Eijk-Hustings YJL, Vrijhoef HJM. VoorBIGhouden. Eindrapportage Evaluatieonderzoek Art. 36a Wet BIG met betrekking tot de inzet van de Verpleegkundig Specialist en Physician Assistant. Maastricht: Maastricht UMC+, Patiënt & Zorg, 2015.

4 Hoffmann und Hoffmann. Rücksicht. 1983.

Maar waarom zouden we niet ook samenwerken, in het belang van de beroepsgroepen die V&VN vertegenwoordigt, om de patiëntenzorg te verbeteren door de adequate inzet van verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten? Door de gemeenschappelijke kracht van ruim 90.000 georganiseerde verpleegkundigen klinkt de stem van

Vaak kan de positie van verpleegkundig specialisten versterkt worden door samen op te trekken met V&VN en afstemming te zoeken Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 7

10-09-18 15:59

Medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 8 M. Dankers MSc, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik M. van Dalfsen MSc, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Leerdoelen Na het bestuderen van dit artikel: • weet u welke geneesmiddelen voor DM2 beschikbaar zijn; • weet u welke bloedglucose­ verlagende middelen de voorkeur hebben en waarom;

Samenvatting Voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) zijn veel verschillende geneesmiddelen op de markt. De NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft de voorkeur aan metformine, sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) en (middel)langwerkend insuline. Als alternatief voor insuline in stap 3 komen in specifieke gevallen dipeptidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers) of glucagon-like peptide 1-agonisten (GLP-1-agonisten) in aanmerking. Overige middelen buiten het stappenplan zijn acarbose, pioglitazon en repaglinide en natrium-glucose-cotransporter 2-remmers (SGLT-2-remmers). Voor de nieuwere middelen (DPP-4-remmers, GLP-1agonisten en SGLT-2-remmers) zijn er nog enkele onduidelijkheden over de langetermijnveiligheid.

• kent u de eigenschappen van de verschillende bloedglucose­ verlagende middelen; • kunt u een afgewogen keuze maken voor een bloedglucose­ verlagend middel.

Trefwoorden Diabetes mellitus type 2, metformine, SU­derivaten, insuline, GLP­1­agonisten, DPP­4­remmers, SGLT­2­remmers, acarbose, repaglinide, pioglitazon.

Inleiding In 2016 waren er in Nederland ongeveer 1 miljoen mensen met diabetes mellitus, waarvan ruim 90% met diabetes mellitus type 2 (DM2).1 De hoeksteen van de behandeling van DM2 is een gezonde levensstijl. Toch hebben de meeste patiënten (uiteindelijk) bloedglucoseverlagende middelen nodig. Het doel van de behandeling van DM2 is voorkomen en behandelen van klachten en complicaties, zoals (toename van) hart­ en vaatziekten, chronische nierschade en retino­ en neuropathie. Belangrijke onderdelen van de behandeling zijn regulering van de bloedglucosewaarden, periodieke controle van nieren, ogen en voeten en aanpak van cardiovasculaire risicofactoren.2 Metformine, sulfonylureumderivaten (SU­derivaten) en insuline zijn sinds lange tijd de belangrijkste middelen in de behandeling. Sinds 2007 zijn er nieuwe middelen voor DM2 bijgekomen: de dipeptidylpeptidase­4­remmers (DPP­4­remmers), glucagon­like peptide 1­ agonisten (GLP­1­agonisten) en natrium­glucose­cotransporter 2­remmers (SGLT­2­remmers). Tot slot zijn acarbose, repaglinide en pioglitazon beschikbaar.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 8

10-09-18 15:59

stofnaam

merknaam

SU-derivaten glibenclamide gliclazide

Diamicron

glimepiride

Amaryl

tolbutamide (middel)langwerkend insuline NPH­insuline

Humuline NPH, Insulatard, Insuman Basal

insuline glargine 100 E/ml

Abasaglar, Lantus

insuline glargine 300 E/ml

Toujeo

insuline detemir

Levemir

insuline degludec

Tresiba

DPP-4-remmers linagliptine

Trajenta

saxagliptine

Onglyza

sitagliptine

Januvia

vildagliptine

Galvus

GLP-1-agonisten Trulicity

exenatide BID (dagelijkse toediening)

Byetta

exenatide QW (wekelijkse toediening)

Bydureon

liraglutide

Victoza

lixisenatide

Lyxumia

SGLT-2-remmers canagliflozine

Invokana

dapagliflozine

Forxiga

empagliflozine

Jardiance

De DPP-4-remmer alogliptine (Vipidia), GLP-1-agonist semaglutide (Ozempic), SGLT-2-remmer ertugliflozine (Steglatro) en 2 biosimilars insuline glargine 100 E/ml (Lusduna, Semglee) zijn anno juli 2018 wel geregistreerd in Europa, maar niet op de markt in Nederland.

Stap 1: metformine Metformine is het middel van eerste keus voor de medica­ menteuze behandeling van DM2. Metformine heeft een plaats als voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten onvoldoende effect hebben op de glucoseregulatie. Het precieze werkings­ mechanisme van metformine is niet bekend. Metformine heeft geen effect op de insulinesecretie. Wel stimuleert het de insulinegevoeligheid, enerzijds door de glucoseproductie te remmen en anderzijds door de glucoseopname in de skeletspieren te stimuleren. Bij gebruik van metformine daalt het HbA1c met ongeveer 11 mmol/mol ten opzichte van placebo en dieet. Metformine verlaagt mogelijk de mortaliteit en de macrovasculaire en diabetesgerelateerde morbiditeit.

Bij gebruik van metformine treden gewichtstoename en

9

Stap 2: SU-derivaten SU­derivaten vormen de tweede stap bij de behandeling van DM2. In Nederland zijn de SU­derivaten glibenclamide, gliclazide, glimepiride en tolbutamide op de markt.

SU­derivaten blokkeren de ATP­gevoelige kaliumkanalen op de bètacellen van de pancreas, waardoor er afgifte van insuline plaatsvindt. Hierdoor daalt het bloedglucose en vermindert de glucosetoxiciteit. SU­derivaten veroorzaken een HbA1c­verlaging van 11 mmol/mol ten opzichte van placebo. Ze verlagen mogelijk het risico op microvasculaire complicaties. Verlaging van mortaliteit is niet aangetoond.

Bij gebruik van SU­derivaten treedt gewichtstoename van gemiddeld 2 kg op. SU­derivaten kunnen hypoglykemieën veroorzaken. Met uitzondering van gliclazide zijn alle SU­derivaten gecontra­indiceerd bij ernstige nier­ en leverfunctiestoornissen.2­4 De NHG­standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft de voorkeur aan gliclazide boven de andere SU­derivaten.

Gliclazide zou mogelijk tot een lagere sterfte (zowel door alle oorzaken als door cardiovasculaire oorzaken) kunnen leiden in vergelijking met de andere SU­derivaten. Daarnaast zou gliclazide kunnen leiden tot minder hypoglykemieën dan glimepiride of glibenclamide. Een ander voordeel van gliclazide is dat de voorschrijver de dosering bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min. niet hoeft aan te passen.2

KLINISCH HANDELEN

dulaglutide

hypoglykemieën niet op. De meest voorkomende klachten zijn gastro­intestinale bijwerkingen. 5% van de patiënten verdraagt metformine helemaal niet, 15­20% verdraagt de maximale dosering niet.

Metformine is gecontra­indiceerd bij ernstige nierfunctie­ stoornissen (creatinineklaring < 10 ml/min.), leverfunctie­ stoornissen, hypoxie bij cardiovasculaire aandoeningen, slechte voedingstoestand, fors alcoholgebruik en gebruik van intraveneuze röntgencontrastvloeistof, omdat dit de kans op lactaatacidose kan verhogen.2­4 De CBO­richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen (2007) adviseert bij patiënten met een verminderde nier­ functie (creatinineklaring < 60 ml/min.) metformine op de dag van het onderzoek te staken en 48 uur na het onderzoek weer te starten. Een voorwaarde voor het starten is dat de nierfunctie niet sterk is afgenomen.5 Metformine is niet langer gecontra­indiceerd bij een creatinineklaring < 30 ml/min.

De maximale dosering bij een creatinineklaring 10­30 ml/min. is eenmaal daags 500 mg.4

NASCHOLINGSARTIKEL

Tabel 1. Geneesmiddelen in de bijbehorende geneesmiddelgroepen voor de behandeling van DM2.

Stap 3: insuline, DPP-4-remmer of GLP-1-agonist Als patiënten onvoldoende gereguleerd zijn met metformine en een SU­derivaat komt een derde middel in aanmerking. De NHG­Standaard geeft de voorkeur aan (middel)langwerkend insuline. In uitzonderingsgevallen kan de arts als stap 3 in de behandeling in plaats van insuline een DPP­4­remmer of GLP­1­agonist voorschrijven.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 9

10-09-18 15:59

10

Bloedsuikermeting.

(Middel)langwerkend insuline

Toediening van insuline is de meest effectieve manier om de glucosespiegel te verlagen. Anders dan bij de andere bloedglucoseverlagende middelen bestaat er geen maximale dosering waarboven geen effect meer bestaat. Insuline zorgt o.a. voor stimulatie van de opname van glucose in de cel en remming van glucoseproductie in de lever. Insuline heeft een gunstige invloed op het lipidenspectrum. Mogelijke nadelen van insuline zijn gewichtstoename, hypoglykemie en zout- en vochtretentie. Een ander nadeel is de subcutane toediening.

Bij de start met insuline dienen de patiënten metformine en eventueel het SU-derivaat te blijven gebruiken. Het continueren van de orale bloedglucoseverlagende middelen na de start met een eenmaal daags basaal insuline resulteert in een betere glykemische controle met een lagere dosering insuline, minder gewichtstoename en minder hypoglykemieën in vergelijking met het stoppen van de orale middelen.2-4 Er zijn diverse insulinepreparaten verkrijgbaar, die vooral verschillen in werkingsduur. Het middellangwerkend NPHinsuline (insuline, isofaan) heeft de voorkeur boven de langwerkende insulineanalogen insuline glargine 100 E/ml en insuline detemir. Bij NPH-insuline zijn er geen twijfels over de langetermijnveiligheid en het is goedkoper dan de langwerkende insulineanalogen. Insuline glargine (100 E/ml) of insuline detemir komt in aanmerking bij patiënten met

nachtelijke hypoglykemieën of erg wisselende glucose­waar­ den, ondanks een juiste injectietechniek. Bij langwerkende insulines is de kans op nachtelijke hypoglykemieën iets lager dan bij NPH-insuline. De nieuwere insulineanalogen insuline glargine 300 E/ml (Toujeo) en insuline degludec (Tresiba) hebben een meer gelijkmatige en vertraagde absorptie dan NPH-insuline.2 De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) beveelt de nieuwere langwerkende insulineanalogen niet aan, vanwege de hogere kosten en bij insuline degludec onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid. Een ander nieuw insuline, biosimilar insuline glargine (Abasaglar), is gelijkwaardig aan het originele insuline glargine (Lantus). Bij nieuwe patiënten bestaat er daarom geen voorkeur voor het origineel of een biosimilar.

DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten

In uitzonderingsgevallen is insuline niet geschikt als stap 3 in de behandeling. In dat geval komen DPP-4-remmers of GLP-1agonisten in aanmerking. Dit geldt voor: • patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers (DPP-4-remmers of GLP-1-agonist), • patiënten met grote bezwaren tegen spuiten, of als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (alleen DPP-4remmers).2

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 10

10-09-18 15:59

DPP-4-remmers DPP-4-remmers blokkeren het enzym dipeptidylpeptidase-4 en vertragen daarmee de afbraak van humaan GLP-1 en GIP. DPP-4-remmers veroorzaken een HbA1c-verlaging van gemiddeld 7-9 mmol/mol vergeleken met placebo. Aangezien DPP-4-remmers glucoseafhankelijk werken, geven ze een laag risico op hypoglykemieën. Alleen als toevoeging aan SU-derivaten of insuline verhogen ze het risico op hypoglykemieën in vergelijking met placebo. DPP-4-remmers geven een gewichtstoename van gemiddeld 0,5 tot 1,0 kg ten opzichte van placebo.2-4 Anno 2018 zijn er voor drie DPP-4-remmers studies verschenen naar de cardiovasculaire veiligheid op langere termijn: • EXAMINE-studie naar alogliptine (niet op de markt in Nederland)13 • SAVOR-TIMI 53-studie naar saxagliptine14 • TECOS-studie naar sitagliptine15 Uit deze studies blijkt dat deze middelen het cardiovasculaire risico niet verhogen in vergelijking met placebo. De studies vonden echter ook geen gunstig effect van de DPP-4-remmers op cardiovasculaire gebeurtenissen. Evenals bij de studies naar de GLP-1-agonisten zijn alleen patiënten met een hoog cardiovasculair risico geïncludeerd.13-15

11

KLINISCH HANDELEN

GLP-1-agonisten GLP-1-agonisten (ook wel GLP-1-analogen, GLP-1-receptorago­ nisten of incretinemimetica genoemd) zijn synthetische analogen van humaan GLP-1. GLP-1 (glucagon-like peptide 1) is een hormoon dat door de darmen afgegeven wordt als respons op voedsel. GLP-1 verhoogt de productie en afgifte van insuline in de pancreas als de glucoseconcentraties normaal of verhoogd zijn. Daarnaast daalt de uitscheiding van glucagon. Beide effecten leiden tot een verlaging van het bloedglucosegehalte.2-4 Toediening van GLP-1-agonisten gebeurt subcutaan.

De toediening is dagelijks (exenatide BID, liraglutide, lixisenatide) of wekelijks (exenatide QW, dulaglutide).

GLP-1-agonisten verlagen het HbA1c met ongeveer 11 mmol/ mol ten opzichte van placebo. GLP-1-agonisten werken glucoseafhankelijk. Een gevolg hiervan is dat GLP-1-agonisten zelf geen tot weinig hypoglykemieën veroorzaken. Bij combinatie van een GLP-1-agonist met SU-derivaten moet de dosering van het SU-derivaat mogelijk verlaagd worden om het risico op hypoglykemieën te verkleinen.2-4 GLP-1-agonisten veroorzaken een vertraagde maaglediging, waardoor de snelheid van opname van glucose afneemt.

Daarnaast verminderen ze de eetlust en stimuleren ze het verzadigingsgevoel.3,4 Beide effecten leiden tot een gewichtsafname van gemiddeld 2 kg in vergelijking met placebo.2

De meest voorkomende bijwerkingen van GLP-1-agonisten zijn gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid en braken. Ook is er discussie over een mogelijk verband tussen GLP-1-agonisten en pancreatitis/pancreascarcinoom. In maart 2014 hebben het European Medicines Agency (EMA) en de Food and Drug Administration (FDA) een gezamenlijk statement gepubliceerd, waarin ze uiteenzetten dat er momenteel onvoldoende bewijs is voor een causaal verband tussen het gebruik van GLP-1-agonisten en het optreden van pancreatitis/pancreascarcinoom. Aangezien er weinig (langetermijn)onderzoek is, blijven de instanties het risico wel bewaken.7 Er zijn voor vier GLP-1-agonisten studies gepubliceerd naar de cardiovasculaire veiligheid op langere termijn: • EXSCEL-studie naar exenatide QW8 • LEADER-studie naar liraglutide9 • ELIXA-studie naar lixisenatide10 • SUSTAIN-6-studie naar semaglutide (niet op de markt in Nederland)11 Liraglutide en semaglutide bleken in deze studies superieur aan placebo wat betreft een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en nietfatale beroerte. Exenatide QW en lixisenatide hadden in vergelijking met placebo noch een positief noch een negatief effect op cardiovasculaire uitkomsten. In de studie naar exenatide QW had 73,1% van de geïncludeerde patiënten een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis. Alle overige studies zijn uitgevoerd bij alleen patiënten met een hoog cardiovasculair risico.8-11 GLP-1-agonisten worden anno 2018 in combinatie met metformine en een SU-derivaat alleen vergoed bij een BMI ≥ 35 kg/m2. Bij patiënten die al insuline gebruiken is een BMI ≥ 30 kg/m2 voldoende om voor vergoeding in aanmerking te komen.12

NASCHOLINGSARTIKEL

Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde komen DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten niet in aanmerking en gaat de voorkeur altijd uit naar insuline.

DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten zijn bij deze patiënten onvoldoende effectief. Bij patiënten met een HbA1c < 15 mmol/ mol boven de streefwaarde is de keuze tussen een DPP-4remmer en GLP-1-agonist o.a. afhankelijk van de Body Mass Index (BMI): • bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP-4-remmers in aanmerking, • bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 hebben DPP-4-remmers de voorkeur boven GLP-1-agonisten, • vanaf een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP-1-agonisten de voorkeur boven DPP-4-remmers2.

De behandeling met een DPP-4-remmer of GLP-1-agonist heeft het karakter van een proefbehandeling.2,6 Als het HbA1c in 6 maanden tijd minder dan 5 mmol/mol is gedaald, is het advies het middel te vervangen door insuline. Is het HbA1c wel gedaald met minimaal 5 mmol/mol, maar bereikt de patiënt de streefwaarde niet? Dan is het advies om met de patiënt te bespreken of overstappen naar een ander middel wenselijk is.

Tot slot is het advies de DPP-4-remmer of GLP-1-agonist te vervangen door insuline als de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde.2 De NIV-richtlijn is strikter in het bepalen van de effectiviteit van GLP-1-agonisten na 6 maanden behandeling. Hun advies is de GLP-1-agonist te staken als een patiënt na 6 maanden geen HbA1c-daling van ten minste 5 mmol/mol zonder gewichtstoename heeft bereikt.6

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 11

10-09-18 15:59

12

Voor DPP-4-remmers geldt net als voor GLP-1-agonisten dat er discussie is over het risico op pancreatitis en pancreas­ carcinoom. Uit de drie cardiovasculaire veiligheidsstudies bleek geen verhoogd risico. Het EMA en de FDA concludeerden evenals bij GLP-1-agonisten dat er ook voor DPP-4-remmers onvoldoende bewijs is voor een causaal verband.7 Een belangrijk veiligheidsaspect dat uit de SAVOR-TIMI 53studie naar voren kwam, was een verhoogd risico op ziekenhuisopnames als gevolg van hartfalen in vergelijking met placebo (3,5% versus 2,8%, p = 0,007).15 Of er werkelijk een causaal verband is tussen saxagliptine en hartfalen en of dit een klasse-effect van DPP-4-remmers is, is onderwerp van onderzoek.

De DPP-4-remmers worden alleen vergoed voor patiënten met DM2 die: • niet behandeld kunnen worden met de combinatie van metformine en een SU-derivaat, • geen insuline gebruiken, • een DPP-4-remmer gebruiken als monotherapie of als een tweevoudige of drievoudige behandeling in combinatie met metformine en/of een SU-derivaat.12

Stap 4: intensiveren van insuline Bij patiënten die ondanks stap 3 in de behandeling (meestal insuline) onvoldoende glykemische controle hebben, is intensiveren van de insulinebehandeling (toevoegen bolus­ injectie) eerste keus. Eventueel kan ook een proefbehandeling met een GLP-1-agonist, DPP-4-remmer of SGLT-2-remmer gestart worden. Ook hiervoor geldt dat de patiënt met de proef­behandeling moet staken, als er na 6 maanden geen HbA1c-daling van ten minste 5 mmol/mol bereikt is (in het geval van GLP-1-agonisten eveneens zonder gewichtstoename).6

Overige middelen SGLT-2-remmers

Sinds 2013 zijn de SGLT-2-remmers geregistreerd voor de behandeling van DM2. SGLT-2-remmers grijpen aan op de natrium-glucose-cotransporter 2 in de nieren. Blokkade van deze transporter leidt tot verminderde terugresorptie van glucose naar het bloed. Daardoor vindt er meer glucoseexcretie in de urine plaats en daalt de bloedglucosespiegel.2-4 SGLT-2-remmers verlagen ten opzichte van placebo het HbA1c met 7 mmol/mol in een periode van 24 weken.16 Het werkingsmechanisme van SGLT-2-remmers geeft geen aanleiding tot hypoglykemieën. Het geïnduceerde calorieverlies leidt samen met een milde diurese tot een lichte afname van het lichaamsgewicht en de bloeddruk.2-4 Het bijwerkingenprofiel van SGLT-2-remmers is grotendeels te verklaren door de geïnduceerde glucosurie en diurese.

De meest voorkomende bijwerkingen zijn genitale infecties, urineweginfecties, polyurie/pollakisurie en bijwerkingen als gevolg van volumedepletie, zoals duizeligheid, hypotensie en uitdroging. SGLT-2-remmers geven geen verhoogd risico op hypoglykemieën, tenzij de patiënt het middel gebruikt in combinatie met SU-derivaten of insuline.2-4 SGLT-2remmers verhogen mogelijk het risico op noodzaak tot amputaties van onderste ledematen (voornamelijk tenen), ketoacidose en fracturen.2 Op cardiovasculair gebied hebben de middelen mogelijk voordelen bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Dit is onderzocht in twee cardiovasculaire veiligheidsstudies, de CANVAS-studie naar canagliflozine en EMPA-REG OUTCOME-studie naar empagliflozine. Beide middelen zijn superieur gebleken aan placebo wat betreft een gecombineerd eindpunt van sterfte door cardiovasculaire oorzaken, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Empagliflozine veroorzaakte daarnaast

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 12

10-09-18 15:59

Acarbose

Repaglinide

Het werkingsmechanisme van repaglinide komt overeen met dat van SU-derivaten. Het belangrijkste verschil tussen repaglinide en SU-derivaten is dat repaglinide een kortere werkingsduur heeft. De dosering is daarom driemaal daags (bij iedere maaltijd), met als doel de postprandiale insulinesecretie te stimuleren. Als een patiënt een maaltijd overslaat, hoeft hij ook geen tablet repaglinide in te nemen.

De bijwerkingen van repaglinide komen grotendeels overeen met die van de SU-derivaten.

Repaglinide is gecontra-indiceerd bij leverfunctiestoornissen.

Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min.) moet de startdosis gehalveerd worden. De effecten op diabetesgerelateerde eindpunten zijn niet bekend.2-4

Pioglitazon

Pioglitazon (Actos) verbetert de insulinegevoeligheid van onder andere vetweefsel, skeletspieren en de lever.

Pioglitazon verlaagt ook de glucoseproductie in de lever. Verder verlaagt pioglitazon de triglyceriden- en vetzuurconcentratie in het plasma.2-4 Pioglitazon geeft mogelijk een verhoogd risico op fracturen.

Ook is er onduidelijkheid over andere ernstige bijwerkingen, zoals blaaskanker, hartfalen en pneumonie. Omdat er geen eenduidig bewijs is voor effectiviteit op diabetesgerelateerde mortaliteit en morbiditeit en er wel ernstige bijwerkingen kunnen optreden, is pioglitazon niet meer opgenomen in het stappenplan van de huidige richtlijnen.2,6 In het verleden was

Literatuur

1 www.volksgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd 1 mei 2018.

2 NHG-Werkgroep Diabetes mellitus type 2. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Vierde (partiële) herziening. Utrecht: NHG, 2018.

Zie www.nhg.org.

3 www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd 1 mei 2018.

4 www.knmp.kennisbank.nl. Geraadpleegd 1 mei 2018.

5 Van Dijk R, et al. Richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhouden­ de contrastmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 742-46.

6 Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Farmacotherapie bij diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn. 2018.

Zie www.richtlijnendatabase.nl.

7 Egan AG, Blind E, Dunder K, De Graeff PA, Hummer BT, Bourcier T, et al. Pancreatic safety of incretin-based drugs – FDA and EMA assessment. N Engl J Med 2014; 370(9): 794-97.

8 Holman RR, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascu­ lar outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377(13): 1228-39.

9 Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-22.

10 Pfeffer MA, et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med 2015; 373(23): 2247-57.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.

De e-learning die bij dit artikel hoort vindt u ook op www.vakblad-DVS.nl.

Belangenconflict: geen.

13

KLINISCH HANDELEN

Acarbose vertraagt de afbraak van di-, oligo- en polysaccha­ riden tot monosacchariden in de darm. Dit vertraagt de absorptie van glucose. Het is onbekend of acarbose invloed heeft op diabetesgerelateerde morbiditeit en mortaliteit.

Aangezien acarbose geen invloed heeft op de insulinesecretie, veroorzaakt het middel geen hypoglykemieën. Twee relatief frequent voorkomende bijwerkingen van acarbose zijn flatulentie en diarree. Beide worden veroorzaakt doordat onvolledig verteerde koolhydraten de dikke darm bereiken en daar vergisten. De bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en kunnen samenhangen met de hoeveelheid koolhydraten die een patiënt inneemt. In de meeste gevallen verminderen de bijwerkingen in de loop van de eerste weken tot maanden na start van de behandeling.2-4

naast pioglitazon ook rosiglitazon (Avandia) – behorend tot dezelfde geneesmiddelengroep – in Nederland geregistreerd.

Dit middel is van de markt gehaald vanwege een verhoogd risico op myocardinfarcten.

NASCHOLINGSARTIKEL

een significante afname van het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen. Mogelijk heeft het (licht) diuretische effect van SGLT-2-remmers hier een rol in gespeeld.17,18 De onduidelijkheid over de veiligheid op de lange termijn is de voornaamste reden dat de SGLT-2-remmers geen plaats hebben in de behandeling van DM2 volgens de NHG-Standaard. In de NIV-richtlijn komen SGLT-2-remmers in aanmerking als alternatief voor bolusinsuline, als de behandeling na stap 3 geïntensiveerd moet worden. Van belang is dan toe te zien op een goede voetcontrole (vanwege het mogelijk verhoogd risico op amputaties) en de patiënt te informeren over risicofactoren en symptomen van ketoacidose.6

Medicijnbalans Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) biedt op de website www.medicijnbalans.nl objectieve informatie over nieuwe geneesmiddelen. Naast de nieuwe middelen voor diabetes mellitus type 2 is er onder andere aandacht voor de direct werkende orale anticoagulantia, nieuwe middelen bij astma/COPD en hypercholesterolemie. Het project Medicijnbalans wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en heeft tot doel om zorgverleners objectieve informatie te verstrekken over nieuwe geneesmiddelen, zodat zij een afgewogen keuze kunnen maken om deze (veelal dure) middelen wel of niet voor te schrijven.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 13

10-09-18 15:59

Niet-genezende ulcera aan de onderbenen Persisterende crurale ulcera door verkeerde compressietherapie 14 A. Mooij, verpleegkundig specialist wondzorg en dermatologie, Allerzorg; voorzitter commissie ulcus cruris, WCS Kenniscentrum

Leerdoelen Na het bestuderen van dit artikel: • kent u de klinische verschijnselen van veneuze en arteriële

Samenvatting Vaatlijden kan de genezing van een wond aan het onderbeen vertragen.

Daarom is het van belang om bij iedere wond aan het onderbeen onderzoek te doen naar aanwijzingen voor arterieel en veneus vaatlijden. Ook oedeem kan de genezing van wonden aan het onderbeen vertragen en moet daarom behandeld worden met compressietherapie. Omdat perifeer arterieel vaatlijden een contra-indicatie is voor compressietherapie, is het van belang om dit eerst te diagnosticeren door het meten van de enkel/armindex.

insufficiëntie; • kent u de indicaties en contra­ indicaties voor compressie­ therapie aan de onderste extremiteiten; • weet u waarom compressie­ therapie met korterekzwachtels vaak faalt; • kent u de indicatie voor het meten van de enkel/armindex (EAI); • kunt u de waarde van de EAI interpreteren.

Trefwoorden Compressietherapie, korte­ rekzwachtel, ulcus cruris, enkel/ armindex, arteriële insufficiëntie, oedeem, veneuze insufficiëntie.

Casus Een 65­jarige man kampt sinds twee jaar met recidiverende ulcera aan beide onderbenen. Pijn: achtergrond NRS 0, procedureel (na wondzorg) NRS 4. De voor­ geschiedenis meldt multipele sclerose (2001) en diabetes mellitus (2006). De man woont op een bovenetage. Hij maakt de transfers van bed naar stoel zelfstandig, maar traplopen lukt niet en hij komt niet meer buiten. Tweemaal per dag heeft hij thuiszorg voor de ADL en driemaal per week voor het verzorgen van de wonden.

De huidige wonden zijn zes maanden geleden opnieuw ontstaan, tijdens het aantrekken van de therapeutische elastische kousen (TEK). Hierna lukte het niet om de TEK over het verband aan te doen en is men overgegaan op compressie met korterekzwachtels. De patiënt is voor de wonden aan de onderbenen eerder onder behandeling geweest van de dermatoloog. Daar werd hij wekelijks gezwachteld, waarmee de wonden iedere keer binnen twee maanden dicht waren. Omdat het niet meer mogelijk is om naar de poli dermatologie te gaan wordt hij nu op voorschrift van de huisarts gezwachteld door zijn vaste zorgverleners van de thuiszorg. Deze zijn allen naar eigen zeggen bekwaam en daarmee bevoegd. De zwachtels worden verwisseld als ze niet meer goed zitten, twee­ tot driemaal per week.

De wonden vertonen geen genezing. De huisarts verwijst de patiënt naar de verpleegkundig specialist wond en dermatologie in de eerste lijn voor de behandeling van de wonden. Bij ons eerste bezoek aan patiënt zien we bij het verwijderen van de zwachtels dat deze niet volgens de CBO­richtlijnen beenvolgend zijn aangebracht en mogelijk hierdoor zijn afgezakt.1 Bij een wond aan het onderbeen, ongeacht de wijze van ontstaan, moet altijd onderzoek gedaan worden naar aanwijzingen voor vaatinsufficiëntie.2

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 14

10-09-18 15:59

Differentiële diagnostiek

Figuur 1. Ulcus cruris rechts.

Risicofactoren Patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden hebben een verhoogd risico op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Door de verminderde weefseldoorstroming lopen zij meer risico op huidproblemen van de voeten en op ulcera, die door slechte genezing kunnen leiden tot gangreen en uiteindelijk tot amputatie.5 Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Andere risicofactoren zijn een familiaire aanleg voor hart­ en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie (zie de NHG­Standaard Cardiovasculair risicomanagement).5 PAV komt voornamelijk voor op hogere leeftijd. In de leeftijdsklasse van 55­59 jaar is de prevalentie 7%, en deze loopt op naar meer dan 50% bij ouderen boven 85 jaar.5

Enkel-armindex (EAI) Bij een vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden op basis van klinische symptomen is de EAI ondersteunend voor het stellen van de diagnose.8

Figuur 2. Ulcus cruris links.

15

KLINISCH HANDELEN

Als de beide voetarteriën goed palpabel zijn, sluit dit perifeer arterieel vaatlijden vrijwel uit (negatief voorspellende waarde van 98%); zijn beide voetarteriën niet palpabel, dan is de positief voorspellende waarde circa 40% (5). Afwijkende pulsaties kunnen een aanwijzing zijn voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV).5 Andere aanwijzingen voor PAV zijn een lagere huidtemperatuur van voet en onderbeen bij palpatie

met de handrug, bleekheid van het been, gevoelsstoornissen van het been (vaak de interdigitale ruimte/voetrug tussen de eerste en tweede straal), spierzwakte van het been (vaak zwakte/motorische uitval van de intrinsieke voetspieren) en trofische stoornissen.5 Zie ook tabel 1.

NASCHOLINGSARTIKEL

Bij lichamelijk onderzoek zien we aan het rechter onderbeen pretibiaal een oppervlakkig ulcus van 6 × 5 cm, 100% rood, vochtig (figuur 1). Er is veel pitting oedeem en de enkel­ omvang is 27 cm. De pulsaties aan de a.dorsalis pedis (ADP) zijn palpabel, aan de a.tibialis posterior (ATP) niet. Aan het linker onderbeen dorsolateraal is een ulcus van 2 × 1 cm zichtbaar, met een diepte van een halve centimeter (figuur 2).

De pulsaties van de ADP en ATP zijn niet palpabel. Er is pitting oedeem. We kunnen op een relatief eenvoudige en doelmatige wijze de mate van oedeem bepalen door de pittingtest. Bij de pittingtest wordt (volgens experts voor minimaal 30 seconden) met de duim een toenemende druk op het been of de voet uitgeoefend en kijken we of er een delle (putje) te vormen is. Zo ja, dan is er nog oedeem dat verwijderd moet kunnen worden.4 De enkelomvang is 26 centimeter. De capillaire refill is sneller dan een seconde, de huidtemperatuur is normaal warm, links en rechts gelijk en aan de voeten hetzelfde als aan de onderbenen.

Aan beide onderbenen zien we aanwijzingen voor veneuze insufficiëntie zoals hyperpigmentatie, stuwingserytheem, een droge schilferige huid en lipodermatosclerose.3

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 15

10-09-18 15:59

Tabel 1. Verschillen tussen arteriële en veneuze insufficiëntie2,3,18 anamnese

arteriële insufficiëntie

veneuze insufficiëntie

klachten: • claudicatioklachten • pijn in het been, voornamelijk de kuit, die ontstaat bij inspanning en verdwijnt bij rust • rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in de voorvoet of tenen) is pijn die afneemt als de patiënt opstaat of het aangedane been laat hangen; bij de aanwezigheid van neuropathie is het mogelijk dat er geen claudicatioklachten zijn en wel PAV

klachten: • krampen in de kuiten of in de voeten.

• rusteloze benen.

• jeuk.

• gevoel van warmte of branderigheid in ‘kluwen’ spataderen.

• vermoeid, zwaar gevoel in de benen, met name in kuiten.

• gevoel van spanning (in de huid of in de spieren).

• pijn in de benen of in het verloop van de venen, met name bij afhangen.

risicofactoren en voorgeschiedenis: • gebruik van (vaatvernauwende) medicatie (zoals bètablokkers en ergotamine) • leeftijd ≥ 50 jaar.

• doorgemaakte hart- en vaatziekten • diabetes mellitus • reumatoïde artritis • mannelijk geslacht • roken • hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het 65e levensjaar • voedingspatroon afwijkend van de richtlijnen goede voeding • overmatig alcoholgebruik (vrouwen meer dan 1-2 glazen per dag, mannen meer dan 2-3 glazen per dag) • gebrek aan lichamelijke activiteit (minder dan 5 dagen per week 30 minuten per dag, bijvoorbeeld fietsen, stevig wandelen of tuinieren)

16

Risicofactoren en voorgeschiedenis: • overgewicht • doorgemaakt ulcus • DVT/longembolie/stollingsstoornissen • staand beroep • lipoedeem/lymfoedeem • CABG waarbij een beenvene is gebruikt • erysipelas • fracturen • immobiliteit van de enkel of knie • eerdere varicesingrepen

lichamelijk onderzoek

• perifere pulsaties zijn vaak moeilijk waarneembaar of afwezig • koude witte voeten en nagels, met temperatuurverschil tussen links en rechts • cyanose, bleekheid en atrofie van de huid • de huid is vaak dun en glad met weinig beharing • vlekkerig erytheem en extravasatie van bloed • soms wat oedeem • ulcera

• pitting oedeem, door ophoping van water en plasmacomponenten in het interstitium; men kan putjes in de huid drukken • corona flebectatica paraplantaris: uitgezette blauw gekleurde kleinere venen aan enkel en voetrand • varices (spataderen) • stuwingserytheem distaal aan de extremiteiten, bestaande uit zeer fijne teleangiëctasieën • eczema cruris of hypostatisch eczeem; kan jeuk veroorzaken • atrofie blanche: een patroon van witte atrofische huid met daarin rode puntjes; in de witte gebieden zijn de meeste capillairen verdwenen door microtrombivorming; de overgebleven capillairen zijn sterk verwijd en gekronkeld en met het blote oog te zien; de doorbloeding in deze capillairen is verminderd, waardoor de zuurstofafgifte is verminderd; de huid is pijnlijk en zeer kwetsbaar • hyperpigmentatie: door de verhoogde druk treden erytrocyten uit de bloedbaan, waarna het ijzer oxideert en er een bruine verkleuring ontstaat • hyperkeratose, een abnormale verhoorning van de huid • dermato- et liposclerosis: wanneer de veneuze insufficiëntie in een vergevorderd stadium is en door de toenemende druk niet alleen vocht uit de bloedbaan treedt, maar ook fibrine, albumine en andere eiwitten, ontstaat een ontstekingsreactie; deze reactie stimuleert op zijn beurt weer vorming van bindweefsel; als dit tot in het vetweefsel reikt spreekt men van dermato- et liposclerosis • nagelafwijkingen, zoals subunguale keratose

kenmerken ulcus

• voorkeurslokatie: scheenbeen, voorvoet, achillespeesgebied, tenen • weinig exsudaat • diep • scherp begrensde wondranden • zwart aspect (necrose).

• voorkeurslokatie: rondom de enkel en in het gebied tussen de enkel en het begin van de kuitspier, vaak ter hoogte van de perforantes • meestal aan de mediale zijde, maar ook aan de laterale zijde van het been • veel exsudaat (als gevolg van het oedeem) • oppervlakkig • grillige wondranden • geel of rood aspect

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 16

10-09-18 15:59

groter dan 1,1 of bij een gemiddelde van 3 bepalingen groter dan 1,0

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten (kans < 1%).

Bij calcificatie van de enkelarteriën (mediasclerose of mönckebergsclerose) kan de systolische enkeldruk veel hoger zijn of kan de enkelarterie niet volledig comprimeerbaar zijn. Dit doet zich onder andere voor bij diabetes mellitus en ernstige nierschade. Bij patiënten met diabetes mellitus is de EAI daarom niet altijd betrouwbaar.8 Bij ongeveer 5% van de patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden en diabetes mellitus is de EAI normaal (groter dan 1,1), terwijl er wel sprake is van chronisch obstructief arterieel vaatlijden.5,8

0,9-1,0

De diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden kan niet met zekerheid worden gesteld.

kleiner dan 0,8 of bij een gemiddelde van 3 bepalingen kleiner dan 0,9

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker (kans > 95%).

kleiner dan 0,52 en/of distale systolische druk (DSP) < 60 mmHg

Absolute contra-indicatie voor de toepassing van compressietherapie.

Zwachtelen

We meten de EAI om de doorbloeding in het onderbeen te kunnen beschrijven. Voor het meten van de EAI bij deze patiënt maken we gebruik van een automatische meter. De EAI is links 0,95 en rechts 0,98. Dat sluit PAV uit en er is ook geen contra-indicatie voor compressietherapie. Concluderend stellen we dat er persisterende crurale ulcera zijn bij oedeem en aanwijzingen voor veneuze insufficiëntie, na uitsluiten van PAV. Mogelijk is de therapie inadequaat omdat er niet goed gezwachteld wordt. De vereiste rustdruk waarmee een zwachtel dient te worden aangelegd is 35-40 mmHg.

Veel patiënten met ulcus cruris worden niet goed behandeld.

Uit studies is gebleken dat meer dan 50% van de zorg­ verleners met te weinig druk zwachtelt.11,12,14,15 Na oefenen met behulp van een drukmeter onder de zwachtel werd in 78% van de gevallen een adequate druk bereikt. Bovendien blijkt in de praktijk de arteriële druk aan de enkel meestal niet te worden bepaald voorafgaand aan de behandeling. Bij alle patiënten die compressietherapie gaan krijgen dient dit standaard vóór het zwachtelen te gebeuren.4 Naast verkeerde druk is een veel gemaakte fout bij compres­ sie­therapie het niet toepassen van retroflexie van de voet tijdens het zwachtelen van de voet.1 Hierdoor kunnen drukletsels ontstaan (figuur 4).

Ook het polsteren van het been (opvullen van holtes met watten) wordt niet altijd goed gedaan. Uitstekende delen zoals enkel en scheenbeen moeten worden gepolsterd om de druk gelijkmatig te verdelen en de uitstekende botdelen en kwetsbare huid te beschermen. Door watten op een scheenbeen wordt de druk juist lokaal verhoogd, door watten naast het scheenbeen wordt de druk verdeeld.1

Figuur 3. Het meten van de enkel-armindex met een automatische meter.

Figuur 4. Letsels als gevolg van het niet goed zwachtelen.

Vervolg casus

17

KLINISCH HANDELEN

De EAI is de ratio van de met een dopplerapparaat gemeten hoogste systolische enkeldruk (a.dorsalis pedis of a.tibialis posterior) en de gemeten hoogste systolische armdruk (links/ rechts).5 Een automatische meter (figuur 3) is betrouwbaar en het verschil in uitkomst van de EAI tussen meting met een handdopler en met een automatische EAI-meter is met ongeveer 10% acceptabel.9,10 De interpretatie van de enkelarmindex is in tabel 2 samengevat.5

NASCHOLINGSARTIKEL

Tabel 2. Interpretatie van de enkel-armindex (EAI)

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 17

10-09-18 15:59

Vervolg casus De werkdiagnose in de casus is ulcus cruris venosum bij onbehandeld oedeem. Met als differentiële diagnose: arterieel vaatlijden, allergie, maligniteit. We starten compressietherapie met zwachtels waarbij we voldoende druk geven. Er kan onder meer gekozen worden voor nietelastische, korterek- en lange rekverbanden.

Keuze van de zwachtel

Een hulpmiddel om een zwachtel te kiezen is het expertdocument ‘Compressietherapie aan de onderste extremiteiten’ uit 2015, ontwikkeld door WCS en NVDV samen.

Hierin wordt het volgende beschreven.

18

Korterekzwachtel Korterekzwachtels worden vaak gebruikt. Bij een zwachtel met weinig lengterek zal de druk onder het verband bij actief bewegen groter worden door toename van de beenomvang na aanspannen en daardoor uitzetten van de spieren. Hierdoor wordt een hoge werkdruk verkregen.

Hoe hoger de stijfheid van het materiaal, hoe beter het effect op de daling van de veneuze druk. Bij oedeem zal door snelle afname van het volume het verband te ruim gaan zitten.

Daardoor kan het afzakken en neemt ook de werking af; dan moet een verband snel worden vervangen.

Afzakken van het verband kan worden tegengegaan door een adhesieve of cohesieve zwachtel te gebruiken. De structuur van het verband blijft behouden doordat de zwachtel een plakkende laag heeft. Dit betekent dat ook de werkdruk behouden blijft en het verband gedurende langere tijd effectief zal blijven. Verbandwisselingen zijn dan minder frequent nodig. Hierdoor wordt ook een snelle oedeemreductie bereikt.4 Langerekzwachtel Bij een langerekzwachtel, dus meer elasticiteit, zal de druk tijdens actief bewegen minder snel stijgen en is er een lagere werkdruk. In rust zal een langerekzwachtel een hogere druk geven. Vanwege de specifieke materiaalkennis en de risico’s van verkeerde toepassing, dienen langerekzwachtels alleen geïndiceerd en toegepast te worden door experts.4

gecomprimeerde weke delen. De druk die door zwachtels wordt uitgeoefend is afhankelijk van het soort zwachtel (mate van elasticiteit en de samenstelling), het aantal lagen om het been en de mate van overlap en de vorm van het been.

Kuitspierpomp

De combinatie van het pompen van de kuitspierpomp met de tegendruk van de korte rekzwachtel is het belangrijkste mechanisme om de veneuze kleppen te helpen sluiten en het bloed effectief tegen de zwaartekracht in omhoog te pompen.3 Hoe mobieler een patiënt is, hoe eerder het oedeem verdwenen zal zijn.1

Vervolg casus Omdat de patiënt uit deze casus niet loopt, geven we hem instructies om de kuitspierpomp op een andere manier te gebruiken. We laten hem oefeningen doen zoals rondjes draaien en ‘gasgeven’ met de enkel, en wiebelen met de tenen.

Er is geen verschil tussen het spoelen van wonden met kraanwater of NaCl en daarom worden de ulcera gereinigd met lauwwarm kraanwater.12 Daarna worden ze afgedekt met een hydrofiber om een vochtig wondmilieu te realiseren.3 De volgende dag is de omvang van beide onderbenen met 1 cm afgenomen. Daardoor is de zwachtel afgezakt. We zwachtelen opnieuw. Drie dagen daarna is het oedeem nog verder afgenomen en is de omvang van beide benen met nog 1 cm afgenomen. Er is geen pitting oedeem meer.

In de hieropvolgende periode continueren we de behandeling.

Eenmaal per week verzorgen we de wonden en zwachtelen we de patiënt met de korterekzwachtel. De wonden gaan vooruit.

Drie weken later is de wond op het rechterbeen bijna genezen (figuur 5) en nog eens vier weken later is ook de wond aan het linker onderbeen genezen. De wonden ontstonden in het verleden vaak tijdens het aantrekken van de TEK. Om herhaling hiervan te voorkomen handhaven we in overleg met de patiënt het toepassen van compressietherapie met korterekzwachtels. Eenmaal per week worden deze voor het douchen verwijderd en na het douchen weer aangebracht.

Het zwachtelen

Door de zwachtel onder een bepaalde spanning aan te brengen, wordt druk uitgeoefend op het been (wet van Laplace en Pascal). Het expertdocument4 legt deze als volgt uit.

Wet van Laplace: wanneer men onder gelijkblijvende spanning compressie geeft, is de druk die door het compressiemiddel wordt uitgeoefend op het been, groter daar waar de straal van het been kleiner is. De druk is kleiner daar waar de straal van het been groter is.

De wet van Pascal stelt dat druk die wordt uitgeoefend op een vloeistof die zich in een geheel gevuld en gesloten vat bevindt, zich onverminderd in alle richtingen zal voort­ planten. Onderzoek toont aan dat ook de weke delen zich gedragen als een vloeistof en dat de wet van Pascal ook toepasbaar is op spieren in hun niet-elastische fascia of

Figuur 5. De ulcera na drie weken compressietherapie.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 18

10-09-18 15:59

Deze casus toont aan dat de effectiviteit van compressie­ therapie met verbanden mede afhankelijk is van de manier waarop het verband is aangelegd. Personeel dient hierin geschoold te zijn en op de hoogte te zijn van de verschillende types compressietherapie.3 De genezing van deze ulcera bleef uit omdat de compressie­ therapie mogelijk met een te lage druk werd uitgevoerd.

Als de uitvoering van compressietherapie aan een andere professional wordt overgedragen, moet de behandelaar er zeker van zijn dat deze bekwaam is.4 Dit is niet te controleren omdat er geen erkende opleiding compressietherapie is en mogelijk zijn veel zorgverleners onbewust onbekwaam.

Training on the job is een manier om op individueel niveau een zorgverlener te toetsen en kennis over te dragen, maar hiermee worden niet alle zorgverleners bereikt. Om alle zorgverleners in Nederland te bekwamen is het wenselijk om goede opleidingen te ontwikkelen en/of kwaliteitsindicatoren vast te stellen.

Literatuur

1 Dekkers C. Zwachtelen met korte rek: lang niet eenvoudig.

Nursing 2017; september.

2 Mooij A. Een wond aan het onderbeen en het meten van de enkel/armindex. WCS nieuws 2015; 31(1): 52-54.

3 Overkoepelende richtlijn veneuze pathologie, NVDV, 2014.

4 Compressietherapie aan de onderste extremiteiten. Expertdocu­ ment 2015, WCS Kenniscentrum Wondzorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2015.

5 Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Geraets JJXR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden; 2e herziening. Huisarts Wet 2014; 57(2): 81.

6 American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Clinical Diabetes 2004; vol 22(4): 181-89.

7 Brearley S, Shearman CP, Simms MH. Peripheral pulse palpation: an unreliable physical sign. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74(3): 169-71.

8 Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association.

Circulation 2012; 126: 2890-909.

9 Davies JH, Lewis JEA, Williams EM. The utility of pulsevolume waveforms in the identification of lower limb arterial insufficiency.

EWMA Journal 2014; 14: 21-25.

10 Verberk WJ, Kollias A, Stergiou GS. Automated oscillometric determination of the ankle-brachial index: a systematic review and meta-analysis. Hypertens Res 2012; 35(9).

De e-learning die bij dit artikel hoort vindt u ook op www.vakblad-DVS.nl.

Belangenconflict: geen.

19

KLINISCH HANDELEN

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.

NASCHOLINGSARTIKEL

Tot slot

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 19

10-09-18 15:59

‘Je bent geen verpleegkundig specialist als je alleen actief bent in de directe patiëntenzorg’ 20

De kracht van de rondetafelbijeenkomst K. van Montfoort M ANP, verpleegkundig specialist GGZ, GGZ-docent, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen R. van Vliet MSc, verpleegkundig specialist acute zorg, Regionale Ambulance Voorziening Brabant Midden-West-Noord

Een rondetafelbijeenkomst is een vergadering van gelijkwaardige partijen, die zodanig zitten dat alle deelnemers elkaar kunnen aankijken. Zo’n bijeenkomst wordt georganiseerd om inzicht te krijgen en tot besluiten te komen, maar hiervoor is ook nodig dat iedereen zich open en kwetsbaar durft op te stellen. Een rondetafelbijeenkomst wordt geopend met een uitdagende stelling waarop alle gesprekspartners kunnen reageren. Een interview met Sylvia Verhage en Piet-Hein Buiting over de rondetafelbijeenkomst die zij organiseerden in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch.

In 2017 hebben jullie voor het eerst een rondetafelconferentie georganiseerd. Wat was de aanleiding hiervoor?

Sylvia: In de vakgroep verpleegkundig specialisten spraken we met elkaar over het integreren van alle CanMEDS­rollen in ons dagelijks handelen. We concludeerden dat we nu vaak gericht zijn op het klinisch handelen in onze eigen werksetting op de polikliniek. Iedereen is natuurlijk bezig met patiëntenzorg; dat is onze core business, maar daarbuiten valt nog een hoop winst te behalen. Hoe kunnen we de andere CanMEDS­rollen beter benutten? En hoe kun je hierbij de samenwerking met de ketenpartners versterken? We zijn een relatief jonge beroepsgroep en we zijn opgeleid om te werken in het ziekenhuis, maar blijft dat in de toekomst wel zo? We wilden onze blik verruimen: kijken naar de volle breedte van ons beroep en kennis en ervaringen uitwisselen met professionals in de eerste, tweede en derde lijn.

Wat houdt een rondetafelconferentie in, kun je daar iets meer over vertellen?

S: We hebben deze conferentie samen met de verpleegkundig specialisten AGZ en GGZ georganiseerd. Het doel van een rondetafelconferentie is om met elkaar te luisteren naar en te spreken over het beroep en de rol van de verpleegkundig specialist. Daarnaast willen we nagaan op welke manier de inzet van de verpleegkundig specialist in de keten beter kan: wat zijn mogelijkheden en onmogelijkheden?

We hopen nieuwe inzichten en adviezen te krijgen, maar ook bekendheid te creëren in de regio. Tijdens de conferentie vragen we de sprekers om uitdagende stellingen over de rol van de verpleegkundig specialist te presenteren waarop alle gesprekspartners kunnen reageren. Hierover discussiëren geeft stof tot nadenken. Bij het uitnodigen van de sprekers hadden we als vakgroep duidelijk voor ogen wie volgens ons absoluut aanwezig moesten zijn.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 20

10-09-18 15:59

INTERVIEW

21

CV

Sylvia Verhage en Piet­Hein Buiting

Sylvia Verhage is als verpleegkundig specialist werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s-Hertogenbosch, waar zij zich richt op borstkanker en palliatieve zorg.

Daarnaast is zij voorzitter van het landelijk Netwerk VS Oncologie & Palliatieve Zorg en is zij actief binnen de vakgroep verpleegkundig specialisten in het ziekenhuis.

Piet-Hein Buiting is sinds 2015 voorzitter van de Raad van Bestuur van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Verpleegkundig specialisten zijn ver doorontwikkeld in hun eigen vakgebied en bezitten kennis op expertniveau die ze kunnen inzetten in specifieke patiëntsituaties

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 21

10-09-18 15:59

Welke sprekers waren belangrijk voor jullie?

22

S: Binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis hebben we bijvoor­ beeld nog geen verpleegkundig specialist die gepromoveerd is. Daarom hebben we een gepromoveerde verpleegkundig specialist uitgenodigd. Dit leverde interessante discussies op over de mogelijkheden en randvoorwaarden voor het doen van onderzoek door verpleegkundig specialisten. In het Jeroen Bosch Ziekenhuis wordt de 70-30-regel gehanteerd.

In de praktijk blijkt dat we in die 30% tijd niet toe komen aan onderzoek doen. Maar waar ligt dat dan aan? Hierin kunnen we als verpleegkundig specialist meer kijken naar onze eigen invloed hierop. Zélf regie nemen en goede afspraken maken hierover bijvoorbeeld. Om die reden bracht unithoofd Jacqueline Aarssen de stelling ‘Je bent geen verpleegkundig specialist als je alleen actief bent in de directe patiëntenzorg’ naar voren. Wij vonden het zinvol dat ook huisartsen en een specialist ouderengeneeskunde aanwezig waren. Er zijn twee verpleegkundig specialisten bij een huisarts werkzaam in de regio, dat is weinig. Ook verpleegkundig specialisten uit verpleeghuizen waren aanwezig om te vertellen wat hun rol in de dagelijkse praktijk inhield en om te kijken op welke manier de samenwerking versterkt kan worden in de palliatieve zorg. In de GGZ is de verpleegkundig specialist de regiebehandelaar. Om dit vorm te geven is landelijk een lang traject doorlopen. Het was inspirerend om samen te kijken welke kansen er hier nog liggen voor verpleegkundig specialisten in de AGZ. Als steun in de rug was de secretaris van V&VN VS, Jaap Kappert, aanwezig om de discussie in goede banen te leiden.

Begin 2016 is het Jeroen Bosch Ziekenhuis gestart met werken volgens het concept positieve gezondheid. Werken vanuit positieve gezondheid betekent voor ons een nieuwe manier van kijken en werken. De focus ligt op gezondheid en niet op

Positieve gezondheid Sinds 2009 werkt Machteld Huber aan de ontwikkeling van het concept positieve gezondheid: gezondheid als het vermogen je aan te passen en eigen regie over je leven te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. Een groeiende groep experts, burgers en zorgverleners zijn betrokken bij het uitwerken van het concept en steeds meer zorgprofessionals werken volgens het concept. Machteld Huber heeft het Institute for Positive Health (iPH) opgericht. Het instituut wil de beweging die rond positieve gezondheid ontstaan is, stimuleren, versterken en versnellen. Het concept sluit mooi aan bij het gewaagde doel van het Jeroen Bosch Ziekenhuis: in 2025 geven de mensen in Den Bosch en omstreken hun gezondheidswelzijn het hoogste cijfer van Nederland.

Zie voor meer informatie over positieve gezondheid www.iph.nl.

ziekte en we gaan uit van wat mensen wél kunnen. Daarnaast spelen informatie- en zorgtechnologie een grote rol om zorg op maat en dichtbij te kunnen brengen. Alles wat we doen, is gericht op het verhogen van het gezondheidswelzijn van de mensen om ons heen. Uiteraard blijven we als ziekenhuis topklinische zorg bieden, maar die komt in een bredere context te staan. We leren al doende en delen onze opgedane kennis en ervaring met andere zorgverleners en ziekenhuizen.

Wat is de rol op organisatieniveau van de verpleegkundig specialist in het uitrollen van dit concept binnen het zieken­ huis en in de keten, en hoe kunnen we hierin samenwerken met elkaar? Om dit concept onder de aandacht te brengen was het voor ons van belang dat de voorzitter van de Raad van Bestuur aanwezig zou zijn.

Piet-Hein: De rondetafelconferentie sluit mooi aan bij de ontwikkeling die het beroep doormaakt. Verpleegkundig specialisten worden opgeleid om te werken als T-shaped professionals. Dit betekent dat ze, naast specialistische vak­ kennis en de expertrol in het eigen vakgebied (het verticale deel van de T), ook een verbindende rol hebben op het gebied van professio­neel gedrag in de directe omgeving (het horizon­­tale deel van de T). En juist in dat deel ben je wat mij betreft als groep verpleegkundig specialisten, samen met anderen, een essentieel onderdeel van de ruggen­graat van het ziekenhuis. Hoe zorg je als groep voor de groei en ontwikkeling van je eigen discipline, maar ook van je directe omgeving, samenwerkingspartners en het gezondheids­ zorgsysteem? Dat dit in de breedte is besproken tijdens de rondetafel­conferentie vind ik mooi om te zien. De vervolgstap is om dit, onder andere, te gaan verbinden aan de algemeen strategische doelstellingen van het ziekenhuis, waarin het gedachtegoed van Machteld Huber een centrale rol speelt.

Hoe wordt dit gedachtegoed vormgegeven?

P: In de strategische doelstellingen hebben we beschreven dat wij als ziekenhuis als zodanig niet interessant zijn. Wij zijn

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 22

10-09-18 15:59

alleen maar interessant als het betekent dat mensen in hun dagelijks leven meer gezondheid ervaren. En dan mogen ze ook nog zelf zeggen wat zij verstaan onder gezondheid. Dát is je echte toegevoegde waarde als ziekenhuis. We hebben de uitwerking van het begrip ‘gezond’ laten aansluiten bij de omschrijving van positieve gezondheid van Machteld Huber en gaan nu breder in de organisatie kijken hoe we dit kunnen implementeren en wat hiervoor nodig is. Voor de individuele patiënt weten we namelijk wel wat hij verstaat onder positieve gezondheid, maar om dit vorm te geven voor alle patiënten, dat is de echte uitdaging.

Wat is er nieuw aan het werken volgens het begrip positieve gezondheid?

P: Het nieuwe is niet dat het daarvoor niet gebeurde, het nieuwe is wel dat Machteld Huber het goed uitgewerkt en hanteerbaar gemaakt heeft, zodat wij als ziekenhuis ermee aan de slag kunnen. Hoe kun je het begrip zo ontwikkelen dat het aansluit bij verschillende groepen patiënten? Voorop staat dat patiënten kwaliteit van leven ervaren, ook al zijn er beperkingen in hun leven. Belangrijke vraag voor ons is dan ook hoe wij met hen moeten omgaan om dat te bereiken en wat wij nog moeten leren en ontwikkelen om dat te bewerkstelligen.

S: Voor het goed integreren van het begrip positieve gezondheid is ook de samenwerking met ketenpartners van groot belang. Juist doordat er steeds meer samenwerking in de keten ontstaat ten behoeve van de patiënt en zijn naasten, gaan we veel meer kijken hoe deze samenwerking en de schakel die we zelf ten opzichte van elkaar vormen, er precies uitzien. Wat willen we bijdragen vanuit onze schakel en hoe kunnen we tot optimale afstemming komen met ketenpartners? De grenzen tussen de verschillende professionals, maar ook tussen verschillende verpleegkundig specialisten moeten nog veel meer vervagen. Of het nu gaat over nazorg van patiënten met kanker of over palliatieve zorg, er kan wat mij betreft nog meer en efficiënter worden samengewerkt.

P: Dat is een voorbeeld waarin de T-shaped professional goed naar voren komt. We moeten meer horizontale verbindingen maken als we ons verder willen ontwikkelen in onze eigen professie; het verticale deel van de T. Dat is de essentie, en dan op zo’n manier dat de patiënt er beter van wordt.

Verpleegkundig specialisten worden opgeleid om te werken als T-shaped professionals dat je je netwerk in de eerste lijn uitbreidt en verstevigt. Op die manier krijg je een betere afstemming tussen de eerste en tweede lijn. De essentie is dat je, als je partners hebt die soortgelijke patiëntgroepen behandelen en dezelfde vraagstukken tegenkomen, je elkaar kunt aanvullen. Je bekijkt de situatie allemaal vanuit een ander perspectief; kunt andere dingen zien. Als je dit steeds beter doet, ervaart de patiënt steeds minder obstakels in het zorgproces.

23

Tijdens de rondetafelconferentie zaten veel van deze ketenpartners aan tafel.

S: Klopt. Het is natuurlijk wel de kunst om hier een vervolg aan te geven. Een belangrijke valkuil is dat je de dag erna gewoon weer je spreekuur draait en opgeslokt wordt in het ritme van alledag. We hebben als vakgroep en dagelijks bestuur wel ideeën over hoe dit aan te pakken. Dit gaat niet alleen om positionering en profilering, maar ook om het laten zien van daadwerkelijk voorbeeldgedrag en het nemen van concrete acties. Anders blijft het bij praten, terwijl het doel is om dit te integreren in de dagelijkse praktijk.

P: Het verbreden van ieders blik tijdens de rondetafelconferentie, daar heb je daadwerkelijk iets aan.

Mensen leggen contact met elkaar en vergroten hun netwerk.

Dat is goed en daarom zijn de conferenties op zichzelf

Welke rol ziet u voor de verpleegkundig specialist in het integreren van het begrip positieve gezondheid?

P: Verpleegkundig specialisten zijn ver doorontwikkeld in hun eigen vakgebied en bezitten kennis op expertniveau die ze kunnen inzetten in specifieke patiëntsituaties. Daarnaast zijn zij een continue factor in het zorgproces en in staat om deze nieuwe aanpak toe te spitsen op verschillende patiëntcategorieën.

S: De verpleegkundig specialist kan in de ketenzorg ook een rol spelen bij het inzetten van postieve gezondheid voor groepen patiënten met chronische aandoeningen.

P: Uiteraard, we willen ook steeds meer het ziekenhuis uit.

Dat kan fysiek of digitaal, waarbij digitaal natuulijk wel tijdwinst oplevert, maar het gaat er in eerste instantie om

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 23

10-09-18 15:59

belangrijk, maar om ervoor te zorgen dat zaken ook worden opgepakt in het zorgproces moet je andere dingen doen. In de strategiegroep, die de ziekenhuisstrategie omtrent positieve gezondheid heeft uitgewerkt, zitten op dit moment ook vier verpleegkundig specialisten. Wat hen in deze strategiegroep onderscheidt is dat je merkt dat ze een specifieke rol vervullen. Je herkent een verpleegkundig specialist eigenlijk direct; het zijn mensen die het verpleegkundig perspectief als zodanig hebben, houden en misschien zelfs verder doorleven.

Het zijn collega’s met een visie waar goed over is nagedacht, een visie die ze ook nog kunnen overbrengen op anderen.

Wat is de belangrijkste uitkomst van de rondetafelconferentie?

24

S: Ik denk niet dat je kunt spreken van één belangrijke uit­ komst. Wat de rondetafelconferentie vooral heeft opgeleverd is een stukje bewustwording van de breedte van ons vak en de kansen die we te vaak onbenut laten. Neem meer de tijd om eens stil te staan bij wat je doet in je werk. Waarom plan je onvoldoende tijd en ruimte in voor innovatie en beleid? Wat heb je nodig om verpleegkundig onderzoek te initiëren? Waar kun jij een bijdrage leveren als het gaat om deskundig­heids­ bevordering bij je directe collega’s, maar ook bij anderen in de keten? Het was een inspirerende bijeenkomst op al deze fronten, en ambities voor de toekomst zijn uitgesproken. Als vakgroep vinden we overigens niet dat elke verpleegkundig

Je herkent een verpleeg­kundig specialist eigenlijk direct

specialist onderzoek hoeft te initiëren en beleid hoeft te schrijven, maar wel dat je je CanMEDS-rollen integreert in de dagelijkse praktijk en leiderschap toont. Het is belangrijk om per verpleegkundig specialist te kijken waar ieders kracht ligt en daar gebruik van te maken. We moeten ons ook meer realiseren wat onze invloed is en daarop inzetten.

Welke concrete acties hebben jullie al ondernomen als vervolg op de rondetafelconferentie?

S: We hebben als vakgroep het strategisch beleidsplan herzien. Een aantal verpleegkundig specialisten zijn bezig met verpleegkundig onderzoek en is er een start gemaakt met netwerkvorming in de keten. Er is kritisch gekeken naar het taakherschikkingsdocument, er zijn stappen gezet om het persoonlijk formularium op te heffen en er zijn gesprekken gaande over het voorschrijven van oncolytica door de verpleegkundig specialist. Het management in het Jeroen Bosch Ziekenhuis is ‘VS-minded’ en de opleider verpleegkundig specialist levert hieraan een belangrijke bijdrage. Eind 2018 zijn er veertig verpleegkundig specialisten werkzaam in de organisatie.

Wat zou je advies zijn aan collega-verpleegkundig specialisten die de samenwerking in de keten willen versterken?

S en P: Het belangrijkste is dat je in gesprek gaat met enthousiaste mensen binnen en buiten je eigen werkplek.

Zet als verpleegkundig specialist vanuit de vakgroep ieder je eigen netwerk in. Soms moet je bravoure tonen en buiten de gebaande paden treden, het onbekende in durven stappen.

Als je het onbekende in gaat, gebeuren er dingen die je niet altijd had verwacht. Ik denk dat je daarom als verpleegkundig specialist ruimte moet blijven creëren voor jezelf, anders verlies je je creativiteit en kun je niet meer buiten de kaders denken.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 24

10-09-18 15:59

KLINISCH HANDELEN

Omgaan met onbegrepen gedrag bij dementie: STA OP!

25

P.E.M. Tasseron-Dries Msc, verpleegkundig specialist oudergeneeskunde, Warande, Afdeling Medische dienst, Zeist Dr. ir. J.T. van der Steen, universitair hoofddocent, Leids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden Prof. dr. W.P. Achterberg, hoogleraar ouderengeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden; Topaz, Leiden; University of Bergen, Department of Global Public Health and Primary Care, Bergen, Noorwegen (visiting professor)

Inleiding

Effect op de omgeving

In Nederland hebben ongeveer 270.000 mensen dementie en naar schatting zal dit aantal in 2050 gestegen zijn tot meer dan een half miljoen. Er wonen ongeveer 70.000 mensen met dementie in een verpleeghuis­ of verzorgingshuis. Bij meer dan 80% van de verpleeghuisbewoners met dementie is sprake van een of meer neuropsychiatrische symptomen zoals (verbale) agressie, depressie, hallucinaties, schreeuwen/ gillen of apathie. Onbegrepen gedrag, zoals schreeuwen, agressie en onrust zijn soms, maar niet altijd, een uiting van pijn. Pijn komt veel voor bij bewoners in het verpleeghuis: 45­80% van hen heeft pijn. Meerdere studies in de literatuur tonen overbehandeling (door bijvoorbeeld psychofarmaca) en onderbehandeling van pijn aan.

Omdat cliënten door hun cognitieve achteruitgang niet meer op een ‘normale’ manier kunnen communiceren, worden verzorgenden en verpleegkundigen in verpleeghuizen dagelijks geconfronteerd met onbegrepen gedrag. Het is moeilijk te achterhalen wat de behoefte van de bewoners is of waar ze last van hebben. Goed observeren, interpreteren van dit onbegrepen gedrag en ermee omgaan kan ingewikkeld zijn. Verzorgenden en verpleegkundigen kunnen dit gedrag op eigen initiatief proberen op te lossen, gebaseerd op eigen interpretatie, maar zonder een multidisciplinaire, structurele en eenduidige aanpak blijft de echte oorzaak van het gedrag vaak onbekend.

Voor verzorgenden en verpleegkundigen brengt het omgaan met bewoners met onbegrepen gedrag een psychische belasting met zich mee. Daarnaast voelen zij zich soms niet gehoord door andere disciplines en vinden ze dat er te lang afgewacht wordt als er sprake is van onbegrepen gedrag. Het continu geconfronteerd worden met moeilijk te begrijpen gedrag kan sneller leiden tot overbelasting en soms zelfs een burn­out. Daarnaast voelen verzorgenden en verpleegkundigen zich vaak niet deskundig genoeg op het gebied van dementie en omgaan met onbegrepen gedrag.

Uit onderzoek in Australië onder 230 medewerkers in het verpleeghuis blijkt dat werken met bewoners met dementie en onbegrepen gedrag een negatieve invloed heeft op de mate van voldoening in het werk, met name tijdens de dagdiensten. Zij zijn gefrustreerd en gespannen en voelen soms boosheid op bewoners die storend gedrag vertonen zoals gillen en schreeuwen. Ze kunnen daardoor de behoefte hebben zich van deze bewoners af te keren en ze te negeren.

In dit Australisch onderzoek kwam ook naar voren dat ze het een van de moeilijkste dingen vonden om te kunnen omgaan met agressief, vijandig, grenzeloos, onvoorspelbaar en (schijnbaar) opzettelijk lastig gedrag.

Familie en mantelzorgers in de thuissituatie hebben veel problemen met apathisch gedrag, terwijl ze bijvoorbeeld euforie niet erg belastend vinden. Nederlandse verzorgenden

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 25

10-09-18 15:59

en verpleegkundigen in het verpleeghuis gaven in onderzoek aan dat agressie en agitatie het meest belastend voor hen was. Apathie, euforie en hallucinaties vonden zij een veel minder groot probleem. Er kan een verschil in beleving zijn tussen mantelzorgers enerzijds en verzorgenden en verpleegkundigen anderzijds, waarbij de setting van thuis of het verpleeghuis van invloed kan zijn.

STA OP!-methode

26

De STA OP!-methode omvat een multidisciplinair stappenplan (zie tabel 1 en figuur 1) om de oorzaak van onbegrepen gedrag en pijn bij dementie aan te pakken. STA OP! is de Nederlandse versie van de Amerikaanse Serial Trial Intervention (STI).

Door de STA OP!-methode wordt onder andere onder­ behandeling van pijn voorkomen. De zes stappen bieden het team handvatten om gedrag in kaart te brengen en passende interventies in te zetten. Heeft dit niet geleid tot verbetering van het gedrag, dan ga je verder naar de volgende stap. Een belangrijke stap in de methode is het ‘blind’ inzetten van pijnmedicatie. Uit meerdere onderzoeken in Amerika is naar voren gekomen dat de STI discomfort en agitatie vermindert.1 Ook is er een toename van pijnmedicatie gemeten.

Professionals bleken een systematische werkwijze te hebben ontwikkeld in het afnemen van scorelijsten en het inzetten van interventies om onbegrepen gedrag te verminderen.3 Onderzoek naar de STA OP!-methode in Nederland toont een

verbetering van onbegrepen gedrag en vermindering van het gebruik van antidepressiva aan.4 Ook heeft de methode een positief effect op het verminderen van geobserveerde pijn.5

Unmet needs De STI en de STA OP! zijn gebaseerd op de theorie van de ‘unmet needs’.2 Deze theorie gaat uit van onvervulde behoeften van de cliënt als verklaring voor onrustig of ander onbegrepen gedrag. Primaire behoeften worden bepaald door de persoon­ lijke achtergrond en zaken in het hier en nu, bijvoor­beeld de omgeving waarin men leeft en de emoties die men voelt.

‘Als je de geschiedenis van de bewoner kent, kun je beter begrijpen waarom hij of zij bepaald gedrag laat zien.

Bijvoorbeeld iemand die in de oorlog van Duitsland naar Amersfoort is gelopen en op de afdeling ook de hele dag loopt.

Dat begrijp je dan beter. Of iemand die vroeg wakker is en bakker bleek te zijn geweest.’

Verzorgende in Heerewegen over het belang van kennis over de voorgeschiedenis van bewoners.

Primaire behoeften worden met onbegrepen gedrag geuit.

Omdat er geen ‘normale’ verbale communicatie meer mogelijk is om behoeften en problemen duidelijk te maken, is het voor de zorgverlener moeilijker deze behoeften te begrijpen en te vervullen.

GEDRAGSVERANDERING OPMERKEN!

STAP 0: Basisbehoeften vervuld?

Indien gedrag op de voorgrond blijft: HERHAAL STA OP!

+ -

STAP 5: Proefbehandeling psychofarmaca starten of Consultatie (extern) deskundige

Actie(s) uitvoeren/ondernemen. Indien gedrag op de voorgrond blijft: ga verder naar STAP 1

STAP 1: Invulen PACSLAG-D & Onderzoek specialist ouderengeneeskunde

+

Actie(s) uitvoeren/ondernemen. Indien gedrag op de voorgrond blijft: ga verder naar STAP 2

*

STAP 2: Bepalen psychosociale behoeften & overleg psycholoog

STAP 4: Proefbehandeling pijnmedicatie starten

+ *

Actie(s) uitvoeren/ondernemen. Indien gedrag op de voorgrond blijft: ga verder naar STAP 3

STAP 3: Comfortinterventie(s) uitproberen (min. 3)

* Indien gedrag op de voorgrond blijft: ga verder naar de volgende stap.

Figuur 1. STA OP!

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 26

10-09-18 15:59

stap

omschrijving

1

beoordeling basisbehoeftes (moet iemand nodig naar het toilet, heeft iemand honger?)

2

pijnobservatie/scorelijst afnemen en lichamelijk onderzoek (is er bijvoorbeeld sprake van een urineweginfectie?)

3

beoordeling psychosociale behoeften (activiteiten, omgeving) samen met psycholoog

4

comfortinterventies inzetten zoals massage of muziektherapie

5

proefbehandeling met pijnmedicatie

6

proefbehandeling met psychofarmaca en/of consultatie van anderen (bijvoorbeeld psychiater)

‘Als iemand stil in een hoekje zit wordt er vaak minder snel actie ondernomen dan bij iemand die zit te klappen, waar iedereen last van heeft.’

‘Ik heb moeite met agressie. Er is soms zelfs fysiek geweld.

Dan moet je blijven proberen te kalmeren. Dat werkt in de praktijk dan niet. Sommige collega’s zijn ook bang. Laatst greep iemand me bij mijn haar.’

Voedingsassistente in Heerewegen over omgaan met gedrag van bewoners op haar afdeling.

Worden de needs niet gezien als symptoom van een behoefte maar alleen als probleem voor de verzorging en verpleging of worden ze niet opgemerkt, dan blijven de behoeften bestaan en spreekt men van ‘unmet needs’. Deze onvervulde behoeften leiden soms tot meer problemen en nieuwe (secun­daire) behoeften. De onvervulde behoeften stapelen zich op en het onbegrepen gedrag neemt toe. Een bewoner kan psychische, lichamelijke en sociale primaire behoeften hebben. Naast dorst, honger en pijn, kan ook overprikkeling, verveling of eenzaamheid een probleem zijn dat niet wordt gezien.

‘Een van onze bewoners is erg onrustig, met name in de middag. Je verstaat niet wat hij zegt. Je probeert het te begrijpen. Toch levert dit niet het comfort op wat je wil bieden.

Als hij gaat lopen en gespannen is, krijgt hij een rood gelaat en is gespannen bezig met iets. Zie je aan zijn lichaam. Dan is het zoeken naar een oplossing.’

Verzorgende in Heerewegen over een bewoner op een gesloten PG afdeling met een vergevorderd stadium van dementie.

Een voorbeeld van een primaire behoefte is dorst. Als deze niet wordt gezien en verholpen, kan dit bij de bewoner bijvoorbeeld tot onrust en agitatie leiden. Niet kunnen drinken kan tot uitdroging of obstipatie leiden. Er ontstaat dan een secundaire behoefte aan een vezelrijk dieet of laxeermiddel. Als dit allemaal onvervuld blijft, kan de bewoner die niet goed verbaal kan communiceren zich alleen maar met gedrag uiten, bijvoorbeeld agressief gedrag.

Verpleegkundigen en verzorgenden hebben een belangrijke rol in het tijdig vervullen van de behoeften. Ze zouden beter kunnen anticiperen op problemen door te voorkomen dat

onvervulde behoeften zich opstapelen. Hierdoor neemt het onbegrepen gedrag af of blijft het zelfs gedeeltelijk uit, en wordt de kwaliteit van zorg beter.

Pilot in Heerewegen In verpleeghuis Heerewegen in Zeist is door de verpleegkundig specialist samen met verzorgenden en verpleegkundigen gezocht naar een best practice om op een gestructureerde multidisciplinaire wijze met onbegrepen gedrag te kunnen omgaan. Door middel van praktijkonderzoek met interviews met medewerkers en observaties op de afdeling is de huidige werksituatie in kaart gebracht. Hierbij kwam naar voren dat medewerkers vaak individueel actie ondernemen bij onbegrepen gedrag, ongeorganiseerd en vanuit een gevoel van onmacht. Zij gaven aan behoefte te hebben aan een gestructureerde en eenduidige aanpak.

In Heerewegen werd gestart met een pilot met STA OP! op een van de afdelingen psychogeriatrie. Voorafgaand aan de implementatie nam het gehele multidisciplinaire team deel aan een training van zes dagdelen. Hierin werd de methode besproken en vanuit casuïstiek toegepast; ook werden meetinstrumenten geïntroduceerd. Door het gebruik van pijnscorelijsten speciaal voor mensen met cognitieve stoornissen (zoals de PAINAD en de PACSLAC) is in te schatten of iemand misschien pijn heeft of dat er mogelijk een andere behoefte bij de bewoner leeft. Hiermee wordt voorkomen dat er te snel een verkeerde behandeling of juist helemaal geen behandeling wordt ingezet. Voorafgaand aan de training werd gemeten welk gedrag de verzorgenden het meest belastend vonden en hoe vaak dat gedrag voorkwam.

De pilotafdeling van Heerewegen is enthousiast en het team promoot de STA OP!-methode binnen de organisatie, zodat andere teams er hun voordeel mee kunnen doen en de kwaliteit van zorg wordt verbeterd.

KLINISCH HANDELEN

Tabel 1. Stappen in de STA OP!-methode.

27

Implementatie Afdeling Kerckebosch in Heerewegen is als pilotafdeling gestart met het implementeren van de STA OP!-methode.

De verpleegkundig specialist heeft de implementatie gecoördineerd en tevens een verslag gemaakt van de voort­ gang en de resultaten. Op de afdeling wonen 19 cliënten met een indicatie voor een psychogeriatrische afdeling. Er zijn 7 verzorgenden en verpleegkundigen, 2 helpenden, 1 leerlingverpleegkundige niveau vier, 2 leerling-verzorgenden niveau drie, 2 leerling-helpenden niveau twee, 4 voedingsassistenten en 1 activiteitenbegeleider werkzaam.

Voorafgaand aan de implementatie is de psychische belasting voor de verzorgenden en verpleging en het voorkomen van onbegrepen gedrag op de pilotafdeling gemeten met de eerste versie van de gedragsmonitor, waarin 11 van de 12 items van de Neuro Psychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q), zijn opgenomen. Depressie (figuur 2) kwam het vaakst voor.

Daarnaast vonden de verzorgenden en verpleegkundigen van de afdeling agitatie, angst, depressie en onrust en dwalen

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 27

10-09-18 15:59

28

’s nachts het meest belastend. Door deze analyse werd inzichtelijk dat onbegrepen gedrag aandacht verdient en werden zij overtuigd van de zin van een innovatie zoals de STA OP!-methode. Het was duidelijk dat er een probleem bestond en de methode sloot aan bij hun behoefte.

De implementatie werd gestart met een training van zes middagen waaraan alle disciplines een of meer dagdelen deelnamen. Daarin werd o.a. gewerkt met casuïstiek van de afdeling en na instructie werd met meetinstrumenten geoefend. In de verschillende evaluaties gedurende een jaar na de start van de implementatie kwamen de volgende ervaringen naar voren: • Er wordt meer gekeken naar de behoefte van de bewoner.

• Het team zit meer op een lijn.

• Er is een betere multidisciplinaire samenwerking.

• Iedereen wordt op de hoogte gebracht van veranderingen en interventies.

• De specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist wordt sneller betrokken bij het probleem en krijgt eerder de vraag om lichamelijk onderzoek te doen.

Ook worden er sneller pijnscores gemeten.

• Er wordt eerst geobserveerd en gedeeld met elkaar voordat er wordt gehandeld.

• Het team komt sneller in actie bij het opmerken van onbegrepen gedrag.

• Het team worstelt nog met een duidelijke rol van de mantel­zorgers. Zij geven geen directe zorg aan hun naasten, maar hebben wel een grote emotionele betrokkenheid.

• Er worden echter geen verwachtingen uitgesproken over participatie in de zorg. Rondetafelgesprekken met naasten zijn er ooit wel geweest, maar daar was het vaak dezelfde kleine groep die overdag ook genoeg contact zocht. Er zou meer de vraag gesteld kunnen worden aan mantelzorgers: wat kunt u daarin betekenen, en wat zou u zelf willen blijven doen?

70

45

40

35

angst

eetlust/ eetgedrag/ gewicht

ontremd gedrag

wanen

doelloos repetitief gedrag

agitatie

apathie

depressie

20

15

10

8

De STA OP!-methode is een praktische, overzichtelijke en stapsgewijze methode gebleken waar iedereen wat mee kan. Het team geeft aan dat collega’s van andere afdelingen ook veel baat kunnen hebben bij de STA OP!-methode en bijbehorende trainingen. De wens is om de methode, met de pilotafdeling als succesvol voorbeeld, verder te implementeren in de hele organisatie. De verpleegkundig specialist kan verdere implementatie initiëren en begeleiden.

Met kwaliteiten van een expertverpleegkundige, zoals intuïtieve kennis, het integreren van theoretische kennis met ervaringen en het vanzelfsprekend gebruik maken van analysevaardigheden, kan een strategische oplossing voor een complex probleem in de praktijk worden geïmplementeerd.

Er zijn twee onderdelen waar verder onderzoek naar het effect van de STA OP!-methode het meest gewenst is: de psychische belasting van de verzorgenden en verpleegkundigen die dagelijks met dit gedrag te maken hebben en het effect van de STA OP!-methode hierop. Daarnaast is nog onvoldoende helder welke rol de methode inneemt bij familie of naasten, en welk effect zij heeft; dit is ook nog onvoldoende onderzocht. Participatie van naasten lijkt een belangrijke versterking van de STA OP!-methode, met potentiële gezondheidswinst voor bewoner, naaste en zorgteam.

Literatuur

1 Kovach C, Simpson M, Joosse L, Logan B, Noonan P, Reynolds S, et al. Comparison of the effectiveness of two protocols for treating nursing home residents with advanced dementia. Res Gerontol Nursing 2012; 5(4): 251-63.

2 Algase DL, Beck C, Kolanowski A, Whall A, Berent S, Richards K, et al. Need-driven dementia-compromised behavior: An alternative view of disruptive behavior. Am J Alzheimers Dis 1996; 11(6): 10-19.

3 Simpson MR, Stevens P, Kovach CR. Nurses experience with the clinical application of a research-based nursing protocol in a long-term care setting. J Clin Nursing 2007; 16(6): 1021-28.

4 Pieper MJ, Francke AL, Van der Steen JT, Scherder EJ, Twisk JW, Kovach CR, et al. Effects of a stepwise multidisciplinary interven­ tion for challenging behavior in advanced dementia: a cluster randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2016; 64(2): 261-69.

5 Pieper MJ, Van der Steen JT, Francke AL, Scherder EJA, Twisk JWR, Achterberg WP. Effects on pain of a stepwise multidisciplinary intervention (STA OP!) that targets pain and behaviour in advanced dementia: a cluster randomized ontrolled trial. Pall Med 2018; 32(3): 682-92.

Voor een uitgebreide literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.

euforie

50

hallucinaties

55

gedrag ’s nachts

60

Toekomst

Figuur 2. Percentages onbegrepen gedrag volgens de Gedragsmonitor bij 20 bewoners op de pilotafdeling vóór implementatie STA OP!.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 28

10-09-18 15:59

Zorg voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening binnen de basiszorg

KLINISCH HANDELEN

EPA binnen de huisartspraktijk? Ja, dat kan!

29

K. Aerts, programmamanager GGZ/verpleegkundig specialist GGZ bij Huisartsen Utrecht Stad (HUS) en Gezondheidscentrum Binnenstad

Sinds de invoering van de basis-GGZ voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening is een verschuiving gaande vanuit de specialistische geestelijke gezondheidszorg richting de generalistische basis-GGZ en de basiszorg (huisarts plus praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg). Voordat een patiënt vanuit de specialistische of basis-GGZ kan worden terugverwezen naar de basiszorg moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan: een warme overdracht, aanwezigheid van een terugvalpreventieplan en adviezen met betrekking tot medicatiegebruik.

Inleiding Maria, 43 jaar, is gediagnosticeerd met een schizoaffectieve stoornis. Jarenlang werd zij voor haar klachten behandeld binnen de specialistische GGZ. Een tijdlang leefde ze van crisisopname naar crisisopname, zo leek het wel. Inmiddels gaat het gelukkig een stuk beter en is Maria aardig stabiel, met behulp van behoorlijk wat psychofarmaca en een uitgebreid steunsysteem van familie en woonbegeleiders. Terug naar ‘het instituut’ wil Maria onder geen beding. Ook niet poliklinisch.

Veel liever wordt zij behandeld binnen de huisartspraktijk – gewoon, net als ieder ander die weleens wat mankeert. Iedere drie weken heeft zij een gesprek met de verpleegkundig specialist GGZ die werkzaam is als praktijkondersteuner GGZ binnen de praktijk. Haar huisarts ziet ze ongeveer eens per drie maanden en wekelijks komen er woonbegeleiders bij haar thuis. Een enorme vooruitgang als je het vergelijkt met de roerige jaren die achter haar liggen, vindt Maria zelf.

Sinds de invoering van de basis­GGZ in 2014 is een verschui­ ving gaande van patiënten met een ernstige psychische aandoening (EPA) vanuit de specialistische geestelijke gezondheidszorg (SGGZ) richting de generalistische basis­GGZ (GBGGZ) en de basiszorg (huisarts plus praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ)). In een normpraktijk

(een huisartspraktijk met 2095 patiënten) zijn er zo’n 25­30 patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening.1 Wat houdt dat nu eigenlijk in: een ernstige psychiatrische aandoening? De consensusgroep EPA definieert dit als volgt:2 ‘Er is sprake van een psychiatrische stoornis, die zorg/ behandeling noodzakelijk maakt (niet in symptomatische remissie). De stoornis gaat met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren gepaard (niet in functionele remissie). De beperking is oorzaak en gevolg van een psychiatrische stoornis. De stoornis is niet van voorbijgaande aard (structureel c.q. langdurig, ten minste enkele jaren). Om het behandelplan te realiseren is gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken geïndiceerd.’

Van specialistische zorg naar basiszorg Alvorens een patiënt vanuit de specialistische GGZ of generalistische basis­GGZ kan worden terugverwezen naar de basiszorg moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. In 2014 is binnen de eerstelijns zorg van Amsterdam een lijst geformuleerd met criteria voor terugverwijzing van gestabiliseerde chronische psychiatrische patiënten naar

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 29

10-09-18 15:59

Tabel 1. Checklist EPA, van SGGZ/GBGGZ naar basiszorg. organisatorisch 1

bij gebruik psychofarmaca: expliciet akkoord van de huisarts betreffende overname van de zorg voor betreffende patiënt³

2

warme overdracht: face-to-face, plus recente correspondentie

3

aanwezigheid van een terugvalpreventieplan

4

op maat advies met betrekking tot somatische controles

5

op maat medicatieadvies, inclusief marges wat betreft de eventuele ‘zonodig-medicatie’ en bij betreffende patiënt bekende bijwerkingen

6

gegevens overige contactpersonen (familie, naasten, woonbegeleiding, buurtteam)

7

terugkeergarantie bij terugval:

•

beginnende terugval: contactpersoon SGGZ/GBGGZ die kan worden benaderd voor snelle consultatie

•

ernstige terugval: inschakelen crisisdienst (hierna voorrangsplek bij oude team)

patiëntgebonden

30

•

de patiënt staat achter het terugverwijzen

•

een behandelrelatie met huisarts en POH GGZ is aanwezig

•

de psychiatrische klachten zijn stabiel

•

het terugvalpreventieplan is afgestemd met de patiënt en diens naasten

•

de patiënt is zelfredzaam, global assessment of functioning niet onder de 50

•

er is geen rechterlijke machtiging of inbewaringstelling

•

de patiënt is therapietrouw

•

de patiënt is gemotiveerd voor periodieke somatische screening

•

er is geen sprake van acute suïcidaliteit of een voorgeschiedenis met veel suïcidepogingen

de huisarts­praktijk om deze overdracht te versoepelen.4 De checklist in tabel 1 is hierop gebaseerd en kan worden ingezet voordat de zorg voor een patiënt met een ernstige psychiatrische aandoening wordt overgenomen door een huisartspraktijk. Hierin zijn een aantal organisatorische criteria opgenomen, maar ook patiëntgebonden criteria komen aan bod.

Tabel 2. Somatische screening EPA. 1

algemene vragen: welbevinden, pijnklachten, gewichts­ verandering, bezoek buitenland, allergieën, intoxicaties, vaccinaties, medicatiegebruik

2

het uitvragen van klachten op de gebieden: respiratoir, circulatoir, digestivus, locomotorius, urogenitalis, endocriene status, zenuwstelsel, hematologische status

3

familieanamnese

4

lichamelijk onderzoek op basis van lichamelijke klachten en risicogebieden: BMI, bloeddruk, pols, gebits- en mondcontrole, oogcontrole, huidcontrole, basis-neurologisch onderzoek

5

standaard bloedonderzoek: nuchter-glucose (of HbA1c), nuchter cholesterol, HDL-cholesterolratio, triglyceriden

6

op indicatie: bloedonderzoek leverwaarde, nierfunctie, bloedbeeld, ECG, EEG, blaasscan

7

specifiek bloedonderzoek op basis van gebruikte medicamenten

8

bij zichtbare of gerapporteerde bijwerkingen van het bewegingsapparaat: nadere screening door middel van het afnemen van de St. Hans Rating Scale

9

op indicatie: nader in kaart brengen van psychische en autonome bijwerkingen door middel van een gevalideerde vragenlijst, zoals de UKU (Udvalg for Kliniske Undersogelse) of SRA (Subjectieve Reactie op Antipsychotica)

Somatische screening Als gevolg van diverse factoren (leefstijl, langdurig medicatie­ gebruik en verminderde toegang tot somatische zorg) hebben patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen regel­ matig problemen op het gebied van hun fysieke gezondheid.

Somatische screening kan ervoor zorgen dat problemen (zoals de ontwikkeling van het metabool syndroom) tijdig worden herkend en dus kunnen worden behandeld. Aanbevolen wordt alle patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening die in de basiszorg behandeld worden, minimaal eens per jaar te controleren volgens het schema in tabel 2.5,6 Hierbij wordt lichamelijk onderzoek verricht, bloedonderzoek gedaan en wordt aandacht besteed aan eventueel aanwezige bijwerkingen van psychofarmacagebruik.

Worden vanuit screening geen afwijkingen geconstateerd, dan kan worden volstaan met een periodieke monitoring.

Zodra er wél afwijkingen of problemen worden vastgesteld, wordt samen met de patiënt gekeken naar passende vervolgstappen. Hierbij kan worden gedacht aan:5 • behandeling van aandoeningen of complicaties (bijv. verhoogde bloeddruk, diabetes, verhoogd cholesterol), • inzetten van leefstijlinterventies (denk aan diëtiek, beweging), • intensivering van de monitoring, • aanpassing van het medicatiebeleid, • doorverwijzing (bijv. naar internist, cardioloog, nefroloog).

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 30

10-09-18 15:59

In de driewekelijkse gesprekken met de verpleegkundig specialist praat Maria over van alles. Zij is de regisseur, want dat is wat zij nodig heeft: weer controle terugpakken na al die jaren van instabiliteit en crisisopnames. Ze vertelt over de stemmen die ze nog steeds weleens hoort en wat dat met haar doet, maar ook over haar vroegere werk en wat ze in de toekomst zou willen doen om meer oog te creëren voor patiëntenperspectief binnen verschillende hulpverleningsinstanties. Waar nodig denkt de verpleegkundig specialist met haar mee: wat zou je kunnen doen om wat minder last van je stemmen te hebben? En welke stappen kun je nemen om contact te krijgen met die organisaties waar je het over hebt?

De behandeling, begeleiding en bejegening van patiënten met ernstige psychiatrische problematiek vraagt om specifieke expertise binnen de huisartspraktijk. Een belangrijk aspect hierbij is dat zorgverleners een switch dienen te maken van ‘cure’ naar ‘care’. Voor de meeste patiënten binnen deze doelgroep zullen de psychische klachten namelijk (vaak enigszins fluctuerend in ernst) aanwezig blijven. Het is van belang dat betrokken zorgverleners accepteren dat bepaalde dingen wellicht anders kunnen lopen dan binnen het ‘reguliere referentiekader’ gebruikelijk is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan zaken als gedrag, daginvulling, huishouden en voeding. Werken vanuit de presentiebenadering, waarbij de relatie vooropstaat en het probleemoplossend handelen op de tweede plaats komt. Het inzetten van motiverende gespreksvoering als het gaat om het aanbrengen van aanpassingen in leefstijl en herstelgericht werken, waarbij uitgegaan wordt van de ervaringsdeskundigheid van de patiënt, kunnen helpen om tot een passende bejegenings- en begeleidingsstijl te komen. Daarbij is het essentieel continu aan te sluiten bij de behoefte van de patiënt.7-9

Rol van de verpleegkundig specialist GGZ Professionaliteit

Om de zorg voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening gedegen neer te zetten binnen de basiszorg, moet aan bepaalde voorwaarden op het gebied van kennis, samenwerking, coördinatie en continuïteit worden voldaan. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat de ene huisartspraktijk de andere niet is: er zijn huisartsen met veel affiniteit en kennis omtrent deze doelgroep, maar het tegenovergestelde kan ook het geval zijn. Ditzelfde geldt voor de POH GGZ: niet ieders achtergrond en kennisniveau op het gebied van EPA is gelijk.

Een specifieke doelgroep vraagt om specifiek vakmanschap.

Het verdient wat betreft de POH GGZ dan ook aanbeveling in de zorg voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening professionals in te zetten die gedegen zijn opgeleid en voldoende werkervaring hebben binnen de psychiatrie, juist omdat deze doelgroep niet in een

protocol gevangen kan worden, maar te allen tijde vraagt om professioneel maatwerk. Gezien de veelvuldig voorkomende somatische comorbiditeit en noodzakelijke medicatiemonitoring is hierin zeker een rol weggelegd voor verpleegkundig specialisten GGZ.

Samenwerking

Ook samenwerking is een belangrijk aspect van de zorg voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Door samenwerking kan binnen de huisartsenzorg vaak meer dan op het eerste gezicht het geval lijkt. Denk hierbij intern aan de samenwerking tussen POH GGZ, huisarts en POH somatiek: als zij hun krachten bundelen is de kans groter dat de zorg rondom patiënten met EPA succesvol kan worden neergezet.

Ook concrete samenwerkingsafspraken met externe partijen, zoals GGZ-aanbieders, woonbegeleiders en buurtteams, zijn van groot belang. Het verdient aanbeveling om hierover, en over de hieruit voortvloeiende financiering, transmurale afspraken te maken op regionaal niveau. Dit geldt ook voor de mogelijkheden van consultatie: vanuit de basiszorg is het noodzakelijk dat consultatie vanuit de SGGZ laagdrempelig, via korte lijnen en zonder wachttijden beschikbaar is.

KLINISCH HANDELEN

Begeleiding en bejegening

31

Duidelijkheid

Rondom iedere patiënt moet duidelijk zijn welke hulpverlener de continue factor is en wie het geheel van zorg coördineert.

Hierin lijkt de POH GGZ, mits voldoende geschoold en mits dit past bij de wens van de patiënt, de eerstaangewezen persoon. Verbindingen leggen en onderhouden binnen het netwerk van de patiënt zal voor een stevig vangnet zorgen.

Een vangnet dat kan zorgen voor borging van goede zorg voor deze patiëntengroep.

Literatuur

1 Weenink C. Concept zorgplan psychiatrische patiënten.

Gezondheidscentrum Binnenstad, 2015.

2 Delespaul en de consensusgroep EPA. Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. T Psychiatrie 2013; 55(6): 427-38.

3 NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde GGZ-medicatie. www.nhg.org.

4 HKA werkgroep GGZ en 1ste Lijn Amsterdam. Voorwaarden terug­ verwijzing gestabiliseerde chronische psychiatrische patiënten naar de huisartspraktijk. Amsterdam, 2014.

5 Meeuwissen JAC, Van Meijel B, Van Piere M, Bak M, Bakkenes M, Kellen D van der, Hamersveld S van, Gool R van, Dermout K, et al.

Richtlijn Somatische screening bij mensen met een ernstige psychische aandoening. Utrecht: Trimbos-instituut/V&VN, 2014.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 31

10-09-18 15:59

De verpleegkundig specialist aan zet Het eerste jaar van een nieuwe vakgroep 32 L. Kamer MSc RN, verplegingswetenschapper en verpleegkundig specialist chronische zorg, Vasculaire Geneeskunde, vicevoorzitter van de vakgroep VS, Tergooi, Hilversum V.M. Hogervorst MSc RN, verpleegkundig specialist intensieve zorg, Klinische Geriatrie, secretaris van de vakgroep VS en lid van de Verpleegkundige Raad namens de vakgroep VS, Tergooi, Hilversum L. Goudzwaard MSc RN, verpleegkundig specialist intensieve zorg , Geriatrische Traumatologie Unit, voorzitter van de vakgroep Verpleegkundig Specialisten, Tergooi, Hilversum J. Knol PhD RN, beleidsmedewerker en voorzitter Verpleegkundige Raad Tergooi, Hilversum G. Holleman PhD RN, docent M ANP Hogeschool Utrecht

Tergooi is het algemene ziekenhuis voor de regio Gooi- en Vechtstreek. Verspreid over twee locaties (Hilversum en Blaricum) zijn er in totaal 403 klinische bedden voor AGZ en GGZ. Speerpunten van het ziekenhuis zijn ouderen-, vaat- en oncologische zorg. Tergooi zet zich o.a. in voor professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep en heeft zich aangesloten bij het programma Excellente Zorg van V&VN.

Inleiding In 2002 werden in Tergooi de eerste drie verpleegkundig specialisten (VS) aangenomen en opgeleid. Op dit moment zijn er tien verpleegkundig specialisten werkzaam en zes verpleegkundigen in opleiding tot specialist (VioS) aan de M ANP­opleiding te Utrecht. Bij de aanstellingen van de VS/VioS in 2014 en 2015, werden zij gewaarschuwd dat deze functie in Tergooi een pioniersfunctie is. Ze zouden weerstand en onduidelijkheden kunnen ervaren. En dat bleek inderdaad het geval: er was onduidelijkheid over hoe de functie vorm en inhoud te geven, hoe taakherschikking eruit zou kunnen zien en hoe de verpleegkundig specialist zou kunnen bijdragen aan coördinatie en continuïteit van zorg.

Vaak werden verpleegkundig specialisten door managers en medisch specialisten als gespecialiseerde verpleegkundigen gezien. Sommige verpleegkundig specialisten werden alleen ingezet als klinisch behandelaar en hadden geen rol als kwaliteitsbevorderaar. Ook waren de VS/VioS zelf onzeker

hoe de functie eruit moest komen te zien. Wat zijn de kaders?

Wat wordt er van hen verwacht? Wat waren hun eigen verwachtingen?

In dit artikel wordt verslag gedaan van de ervaringen van een nieuw opgerichte vakgroep VS. Het doel is om andere VS/VioS te inspireren tot het tonen van verpleegkundig leiderschap.

Een nieuwe functie Het introduceren en borgen van een nieuwe functie in een bestaande organisatie blijkt niet eenvoudig, het vergt een organisatieverandering. Een bewustwording bij de verpleegkundig specialisten en in de organisatie bleek nodig.

Werkgerelateerde taken en grenzen moesten verschuiven, professies moesten veranderen. Het integreren van een nieuwe functie is een uitdaging voor beleidsmakers, gezondheidsstelsels en zorgprofessionals.1,2 Afwachten was geen optie. De verpleegkundig specialisten besloten om

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 32

10-09-18 15:59

Teamniveau Vakgroep

In mei 2016 kozen de verpleegkundig specialisten voor de oprichting van een vakgroep. In eerste instantie was er de behoefte om ervaringen te delen en van elkaar te leren, want leiderschap tonen op ‘advanced practice-niveau’ kan overweldigend zijn en voelen, met name als de rol nieuw is, of als effectieve coaching, klinische supervisie of support ontbreken.4 Sinds de oprichting komt de vakgroep maandelijks bijeen. Er wordt een sterkere onderlinge band ervaren tussen de VS/VioS. Elke VioS heeft inmiddels een verpleegkundig specialist als praktijkbegeleider toegewezen gekregen. Dit was voorheen niet het geval.

Door netwerken, kwaliteiten en interesses te inventariseren, werd de gezamenlijke rijkdom aan kennis en ervaring duidelijk. Er ontstond synergie. Juridisch waren er geen bezwaren om de term vakgroep te hanteren; een vakgroep is geen rechtspersoon en heeft dan ook geen rechten. Door zich als vakgroep te organiseren werden de verpleegkundig specialisten gesprekspartner voor de organisatie. Binnen de vakgroep werd een voorzitter, vice-voorzitter en secretaris benoemd. Diverse afdelingen in de organisatie gingen de vakgroep verpleegkundig specialisten als gesprekspartner zien. Het projectteam Excellente Zorg betrok de vakgroep in zijn missie om de verpleegkundigen te empoweren voor excellente uitkomsten van zorg. De vakgroep werd gevraagd om een gezamenlijke visie op de functie van verpleegkundig specialisten te schrijven. Dit schrijven hielp om een eigen identiteit te ontwikkelen.

ORGANISATIE

professioneel leiderschap te tonen en het niveau van een ‘advanced practitioner’ te laten zien: het heft in eigen handen te nemen en op een proactieve manier te werk te gaan.

Gepakt en gezakt met de lessen van de Master of Advanced Nursing Practice (M ANP) aan de Hogeschool Utrecht (HU) besloten ze als VS/VioS te gaan samenwerken met als doel: profilering en inbedding van de functie van verpleegkundig specialist in Tergooi.

‘Verpleegkundig specialisten zijn pioniers en klinische leiders in het initiëren en implementeren van veranderingen in gezondheidszorg afhankelijk van de vraag van de patiënt.

Zij worden geacht een visie te hebben op de verschillende gebieden van de functie van VS voorbij de hedendaagse scope en zich in te zetten om deze gebieden te ontwikkelen...’3 Bij het realiseren van de doelstellingen ontbrak het de verpleegkundig specialisten aan een vooropgezette strategie.

Activiteiten werden empirisch gekozen en al doende werd er geleerd. Elliot et al.5 beschreven vier niveaus om aan inbedding en profilering in een organisatie te werken: 1 teamniveau, 2 organisatorisch niveau, 3 advanced practitioner-niveau, 4 gezondheidssysteemniveau (uitvoeren van zorg).

In retrospectief kunnen de acties van de vakgroep geplaatst worden binnen deze niveaus. Hieronder worden ze beschreven.

Visiedocument

Drie verpleegkundig specialisten vormden een projectgroep die het schrijven van het document op zich nam. Tijdens een vak­groepoverleg is consensus bereikt over de onder­werpen die aan bod moesten komen. Het drietal heeft een concept­ versie teruggegeven aan de gehele vakgroep en feedback net zo lang verwerkt tot consensus werd bereikt. De inhoud van het visiedocument richt zich op de functieomschrijving, de stand van zaken in Nederland en het onderscheid tussen verpleegkundig specialist, arts-assistent, praktijkassistent en gespecialiseerd verpleeg­kundigen. Tevens beschrijft het visie­ document de functie in de organisatie: positie, aansturing, meerwaarde (bijdrage aan organisatie) en randvoorwaarden.

Ten slotte is de toekomst­visie beschreven. Beroepsprofiel 2020 van de V&VN en de wet BIG waren hierin ondersteunend.

Het visiedocument is aangeboden aan de Raad van Bestuur (RvB) en vanaf april 2017 is de vakgroep VS officieel erkend door de RvB. Het schrijven van een visie was noodzakelijk om de eerste barrière ‘gebrek aan duidelijkheid over de rol van verpleeg­ kundig specialisten’ te doorbreken. Het gebrek aan duidelijk­ heid en helderheid over de rol van de verpleegkundig specia­list staat leiderschap in de weg.5 De RvB was enthou­ siast over het initiatief en gaf bij de erkenning van de vak­groep aan dat zij samenhang tussen de vakgroep en de organisatorische verpleegkundige pijler miste. Zij adviseerde het visiedocument in de bestuurlijke en leidinggevende organi­satie te laten opnemen. Hiermee werd de vakgroep uitgedaagd om ook op organisatorisch niveau acties te ondernemen.

33

Organisatorisch niveau Zelfkennis

Kunstwerk ‘Jacob en de Engel’ bij het Tergooi Ziekenhuis in Hilversum.

Voor relatief onervaren verpleegkundig specialisten en VioS was het regelmatig zoeken naar de volgende stap in het proces en naar de wijze waarop deze stap kon worden uitgevoerd. De organisatie Tergooi draait al jaren goed zonder dat de verpleegkundig specialist een belangrijk onderdeel is van de organisatiestructuur. De inmenging in bestaande

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 33

10-09-18 15:59

netwerken vereiste tact en inzicht. De verpleegkundig specialisten werden echter belemmerd door hun eigen gebrek aan inzicht in de verhoudingen, dynamiek en werkwijzen van de organisatie.

Erkenning

Kenmerkend voor het organisatorisch niveau is het vergaren van een erkende positie binnen de organisatie. Tegelijkertijd is dit het niveau waar zich de meeste barrières bevonden. Een gebrek aan duidelijkheid over de functie, autoriteit, (admini­ stratieve) support, tijd en ontoereikende bronnen worden omschreven als barrières.4 De aanhoudende onbekendheid

van de functie in de organisatie werd als grootste hinder gevoeld. Dit merkten de verpleegkundig specialisten aan naaste collega’s en leidinggevenden die de functie niet goed konden plaatsen, de verpleegkundig specialist verwarden met een gespecialiseerd verpleegkundige, arts­assistent of praktijkassistent. Mede daardoor kregen de verpleegkundig specialisten zaken moeilijk geregeld, zoals zelfstandig een behandelrelatie met de patiënt aangaan of juist het verpleeg­ kundige deel (care) op zich nemen. Op meerdere werkplekken was het een uitdaging om zaken zoals opleidingsbudget en tijd voor kwaliteitsprojecten gefaciliteerd te krijgen.

i zorgt vooruit.

Tergoo

ie en strateg sie, vis mis kundige beroepsgroep - ambitie ie

us e nte uitkomste leeg n in n van e excelle erp d v p o zorg vent de en n k r e voo ief we er rd n l igen e p die e e e t at et ar iën rots na op h t. eigenaarschap,

34

is

focus op resultaten teamprestatie indicatoren kwaliteitswerkgroepen

typerend Tergooi

professionele ontwikkeling

verpleegkundig proces

loopbaanpaden

visie op verpleegkunde

bouwen aan Tergooi

dossier (EPD)

Centers of Excellence

onderzoek en innovatie klinisch redeneren evidence based practice onderzoeks- en kwaliteitsprojecten

pr

of

es

sio

verpleegkundige van

verpleegkundigen aan zet: excellente uitkomsten van zorg voor de patiënt

verpleegkundig

uitmuntend Tergooi

de toekomst portfolio (kwaliteitsdashboard)

Niaz

Qmentum

integrale zorg

leiderschap verpleegkundig leiderschap leiderschap in de lijn (managers)

e egg

ns

a ch

p

Ve g rp di lee un k gk eg un ple oi dig sp ver Adv eci p go ies R alis roe Ter aad, v vakg ten n , i m r s o e rpleegkundig platf l en i iona n sa fess menw erking met alle andere pro

n el

e we

rk o m g e vin g e n

z

Figuur 1. Professioneel Praktijk Model ter professionalisering van de verpleegkundigen.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 34

10-09-18 15:59

De volgende stap van de verpleegkundig specialisten was op grote schaal informatie verspreiden over hun functie. In samenwerking met het Leerhuis hebben zij een symposium georganiseerd, enerzijds om hun functie te profileren en meer bekendheid te genereren en anderzijds om de discussie over de functie aan te zwengelen. De input van de discussie zou bijdragen aan de implementatie en profilering van de verpleegkundig specialist in de organisatie.

Tijdens het symposium gaven interne en externe sprekers informatie over de totstandkoming van de functie en de vakgroep verpleegkundig specialisten, en over de toekomst van de functie. Ook was er ruimte ingelast om vragen vanuit het publiek te laten beantwoorden door een panel. Het panel bestond uit drie verpleegkundig specialisten en een medewerker van de Zorgadministratie (uitgenodigd omdat er veel vragen over financiën werden verwacht).

Ten slotte bevatte het symposium een tweede interactief deel waarin stellingen over de functie werden ingebracht.

Deelnemers konden digitaal hun mening geven en een mediator leidde de daaropvolgende discussie. Mede door de discussie kregen ook anderen een podium om hun mening te uiten en kregen de verpleegkundig specialisten de ruimte om met hen in gesprek te gaan.

Netwerk

In de literatuur wordt het belang van netwerken op organisatorisch niveau benadrukt. Een netwerk stelt het individu in staat om krachtige kennis te vergaren en nieuwe ingangen tot bronnen en zakelijke kansen te bereiken.4 Hiermee kunnen de verpleegkundig specialisten

VR dagelijks bestuur

Verpleegkundige Raad

Verpleegkundig Platform + Vakgroep Verpleegkundig Specialisten

Verpleegkundige beroepsgroep

MSR dagelijks bestuur

Medisch Specialistische Raad

Kernstaf

Medische staf

Figuur 2. Vakgroep verpleegkundig specialisten opgenomen in het organogram van de verpleegkundige pijler naast de medische pijler.

een strategisch bondgenootschap binnen en buiten de organisatie opbouwen. Medestanders kunnen hen helpen hun invloed op beleid te vergroten en op te treden als veranderingsmanagers.6 Binnen Tergooi hebben de verpleegkundig specialisten daarom actief samenwerking gezocht met de Verpleegkundige Raad (VR). Zo werd het netwerk vergroot en de strategische positie van de vakgroep verpleegkundig specialisten versterkt.

Eén lid van deze vakgroep heeft zitting genomen in de VR. Zitting in strategische comités vergroot de invloed van de vakgroep op beleid in de organisatie.6 De samenwerking met de VR kan leiden tot een mentorschap in leiderschap. Door te participeren in de VR wordt een verpleegkundig specialist uitgedaagd tot leiderschap en worden tips en vaardigheden verkregen die nodig zijn voor succesvolle implementatie van innovaties.6 Een zichtbaar resultaat van de samenwerking met de VR is de vermelding van de vakgroep verpleegkundig specialisten in het organogram van de organisatie. Tevens is de vakgroep gevraagd mee te denken in de ontwikkeling van de verpleegkundige pijler. In de professionalisering van de verpleegkundigen heeft de vakgroep een strategische en tactische rol gekregen en is zij mede verantwoordelijk voor het uitvoeren van het Professioneel Praktijk Model Verpleegkunde van Tergooi. Zie ook figuur 1 en 2.

Momenteel zijn de verpleegkundig specialisten in gesprek met de bedrijfsvoeringsmanagers over het opnemen van de vakgroep in het organogram van de organisatie, maar het plaatsen van een verpleegkundig specialist op een bepaalde positie is niet voldoende.7 De wettelijke kaders en randvoor­ waarden moeten duidelijk zijn en bij voorkeur worden vast­ gelegd in een beleidsnotitie. Dit beleid schrijft de vakgroep verpleegkundig specialisten samen met het bedrijfsvoering­ management en de manager Human Resources.

Met het beschrijven van het beleid over de functie van de verpleegkundig specialisten zet Tergooi een hele belangrijke stap. V&VN stelde in 2017 dat voor goed leiderschap tweerichtingsverkeer nodig is.8 De organisatie stelt hoge eisen aan de professional en de professional voelt zich gesteund door de hiërarchische laag erboven. Dit wordt herkend in Tergooi. Door het gezamenlijk werken aan de beleidsnotitie ervaren de verpleegkundig specialisten een gevoel van samenwerking en steun. De vakgroep verpleegkundig specialisten heeft er een belangrijke partner bijgekregen.

ORGANISATIE

Informatie: symposium

35

Advanced practitioner-niveau en niveau van zorg Na een jaar hard werken en zoeken naar de weg om de functie neer te zetten, heeft de vakgroep verpleegkundig specialisten aanwijsbare stappen gezet op teamniveau en organisatorisch niveau. De verpleegkundig specialisten zijn trots op elkaar en trots op de resultaten die zijn neergezet. Zij zijn niet bang om deze trots uit te dragen. De inbedding en profilering van de functie van verpleegkundig specialist heeft een significante impuls gekregen en de ambitie om door te groeien gestimuleerd. Inmiddels is er ook behoefte aan inhoudelijke

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 35

10-09-18 15:59

kennis en ervaringen te delen, trainingen te organiseren en wetenschappelijk onderzoek te stimuleren. De verpleegkundig specialist heeft in de komende jaren meer aandacht en ruimte om te werken aan een advanced practitioner-niveau en het uitvoeren van eigen zorg en bijdragen aan de kwaliteit van de gehele zorg.

Tot slot

36

Terugkijkend kan gesteld worden dat het in Tergooi een enerverend jaar is geweest voor de verpleegkundig specialisten. Zij zijn sterker in de organisatie komen te staan en de bekendheid van hun functie in Tergooi is toegenomen.

Managers en medisch specialisten zijn steeds meer in staat om de functie op waarde te schatten en de verpleegkundig specialist optimaal in te zetten ten bate van de ontwikkeling en de uitvoering van de zorg.

We zagen al dat het allemaal begonnen is met de bewust­ wording zelf aan zet te zijn. Tergooi heeft bij de aanstelling al te kennen gegeven dat we in een pionierende positie aangesteld zijn. De verpleegkundig specialisten werden zelf verantwoordelijk gemaakt voor het veranderingsproces in de organisatie. De eerste goede zet was bundeling van de krachten. Verder bleek dat de invulling van het klinisch leiderschap vraagt om mentorschap. Mentorschap leidt tot gezamenlijk de klinische leiderschapstaken invullen en focussen op uitbreiden van nieuwe leiderschapscompetenties.

Door zich kwetsbaar en kritisch op te stellen ten opzichte van de juiste personen, kregen de verpleegkundig specialisten de ondersteuning die nodig was. De docenten van de M ANP te Utrecht hebben door middel van supervisie en intervisie bijgedragen aan de bewustwording van het inzetten van leiderschapskwaliteiten van de verpleegkundig specialist. Zij hebben een sterk coachende en ondersteunende rol gehad in het gehele proces, zowel tijdens de lessen als in de praktijk.

Ook hebben de verpleegkundig specialisten steun ervaren van de VR in Tergooi, die een mentorrol op zich nam. Op

teamniveau en organisatieniveau krijgt de inbedding van de functie van verpleegkundig specialist vorm. Dit maakt dat de vakgroep verpleegkundig specialisten zich het komende jaar kan gaan richten op advanced practitioner-niveau en de uitvoering van de zorg.

Tergooi heeft laten zien een lerende organisatie te zijn. Het juicht (verpleegkundige) initiatieven vanaf de werkvloer toe en geeft ondersteuning bij het borgen van deze initiatieven in de lijn. Verpleegkundig specialisten: doe het samen, toon ambitie, visie, doorzettingsvermogen en wees zichtbaar!

Literatuur

1 Schrober MM, Gerrish K, McDonnel A. Development of a conceptual policy framework for advanced practice nursing: an ethnographic study. J Advanced Nursing 2016; 72: 1313-24.

2 Niezen MGH. Mathijssen JJP. Reframing professional boundaries in healthcare: A systematic review of facilitators and barriers to task reallocation from the domain of medicine to the nursing domain.

Health Policy 2014; 117: 151-69.

3 National Council for the professional development of nursing and midwifery 2008. Framework for the establishment of advanced nurse practitioner and advanced midwife practitioner posts, 4th ed, national council for the professional development of nursing and midwifery, Dublin. Retrieved from Elliot N, Begley C, Sheaf G, Higgins A. Barriers and enablers to advanced practitioners’ ability to enact their leadership role: A scoping review. Int J Nursing Stud 2016; 60: 24-45.

4 Elliot N, Higgins A, Begley C, Lalor J, Sheerin F, Coyne I, Murphy K. The identification of clinical and professional leadership activities of advanced practitioners: findings from specialist clinical and advanced practitioner evaluation study in Ireland. J Advanced nursing 2012; 69: 1037-50.

5 Elliot N, Begley C, Sheaf G, Higgins A. Barriers and enablers to advanced practitioners’ ability to enact their leadership role: a scoping review. Int J Nursing Stud 2016; 60: 24-45.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 36

10-09-18 15:59

PROFESSIONALITEIT

Taakherschikking maakt orthopedie beter

37 C.A.L.C. Kremers-van de Hei MSc, verpleegkundig specialist orthopedie, CWZ, Nijmegen Y. Grijzen, adviseur - Adviesgroep Procesverbetering & Innovatie Radboudumc, Nijmegen Drs. A. Kouwen, senior adviseur adviesgroep Procesverbetering en innovatie Radboudumc, Nijmegen Dr. S. Koeter, orthopedisch chirurg, CWZ, Nijmegen

Taakherschikking binnen de orthopedie heeft een duidelijke meerwaarde. De verpleegkundig specialist en de physician assistant hebben taken in de kliniek, polikliniek, OK en op het gebied van kwaliteit, onderwijs en wetenschap, wat de kwaliteit ten goede komt. De toegankelijkheid kan worden geborgd door hen nieuwe en controlepatiënten op de polikliniek te laten beoordelen. De kosten kunnen worden bewaakt als zij routinezorg uitvoeren, waardoor de orthopeed meer tijd heeft voor complexere zorgvragen. Met een helder geformuleerde en georganiseerde taakherschikking kan een soepeler organisatie ontstaan met persoonlijke aandacht voor de patiënt en een gerichtere inzet van de specialist.

Inleiding Er is de laatste jaren een enorme groei geweest in het aantal verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistants (PA). Om de effecten van deze nieuwe zorgprofessionals op een aantal specifieke domeinen te onderzoeken, heeft het Radboudumc in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) een onderzoek naar taakherschikking en kostprijzen in de praktijk laten uitvoeren.

Voor evaluatie van het effect van taakherschikking werd gebruikt gemaakt van de methodiek ‘de driehoek van taak­ herschikking’. Hierbij werd gekeken naar kwaliteit, toeganke­ lijkheid en kosten van de zorg. Dit onderzoek werd uitgevoerd in 2014 en is herhaald in 2016. Kouwen et al.1 concluderen dat de inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants tot hogere scores leidt op alle facetten van de driehoek en niet tot een hogere zorgconsumptie. Met andere woorden: taakherschikking leidt tot betere en meer toeganke­ lijke zorg zonder dat dit meer zorgkosten tot gevolg heeft.

De functie van verpleegkundig specialist en physician assistant is vooral vormgegeven vanuit de inhoud van de zorg, waardoor er tussen de verschillende specialismen een aanzienlijk verschil in inzet en takenpakket kan zijn.

Deze organische groei van de functie­inhoud van de verpleegkundig specialist en physician assistant leidt tot onduidelijkheid over hun inzet en, daaruit voortvloeiend (of voortkomend), onduidelijkheid over het effect op kwaliteit, toegankelijkheid en kosten van de zorg.

Naast de overkoepelende beroepsvereniging van verpleeg­ kundig specialisten (V&VN VS) en physician assistants (NAPA) zouden werkgroepen of commissies vanuit de wetenschappelijke beroepsverenigingen een rol kunnen spelen in het borgen en evalueren van de rol van deze zorg­ professionals (verpleegkundig specialisten en physician assistants) binnen het betreffende specialisme.

In mei 2012 is de werkgroep PA VS opgericht door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), de beroeps­ vereniging voor orthopedisch chirurgen. Elke physician

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 37

10-09-18 15:59

38

Resultaten

assistant of verpleegkundig specialist die binnen de ortho­ pedie werkzaam is, kan zich als buitengewoon lid bij deze vereniging aansluiten. Vervolgens kan men toetreden tot de werkgroep PA VS. Het bestuur van de werkgroep bestaat uit twee orthopedisch chirurgen, twee verpleegkundig specialisten orthopedie en twee physician assistants ortho­ pedie. Het doel van de werkgroep is het optimaliseren van de kwaliteit van de orthopedische zorg door verbetering van de samenwerking tussen orthopedisch chirurgen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Dit heeft de afgelopen jaren onder andere geresulteerd in het opstellen van een task­forcedocument taakherschikking, het maken van algeme­ ne functieprofielen van de physician assistant en verpleeg­ kundig specialist orthopedie, de organisatie van diverse scholingen, participeren in wetenschappelijk onderzoek en het meewerken aan de ontwikkeling van landelijke richtlijnen.

Om meer zicht te krijgen in de inzet van de verpleegkundig specialisten en physician assistants binnen de orthopedie heeft de werkgroep door het Radboudumc een aanvullend onderzoek naar deze inzet laten uitvoeren.

In totaal hebben 36 van de 57 leden de enquête beantwoord (responspercentage van 63%), Hiervan is 47% werkzaam als physician assistant en 53% als verpleegkundig specialist.

De meeste respondenten zijn al enkele jaren werkzaam binnen de orthopedie (44% was voor 2010 afgestudeerd).

De meerderheid (53%) van de verpleegkundig specialisten en physician assistants werkt fulltime (gemiddeld 33,3 uur per week). De meeste physician assistants en verpleegkundig specialisten werken zowel in de kliniek als op de polikliniek, een enkele physician assistant heeft ook taken op de OK (vooral het uitvoeren van gewrichtspuncties, gewrichts­ marcaïnisaties en schouderbarbotages) (figuur 1).

De gemiddelde tijdsbesteding per taak is voor de physician assistant en de verpleegkundig specialist nagenoeg gelijk.

Naast patiëntgebonden taken heeft de overgrote meerderheid van de verpleegkundig specialisten en physician assistants ook taken op het gebied van kwaliteit, wetenschap en onderwijs. Gemiddeld besteedt een physician assistant/ verpleegkundig specialist 42% aan poliklinische taken, 23% aan zaaltaken en 6% op de OK (vooral physician assistants). De overige tijd (30%) wordt besteed aan nietpatiëntgebonden taken (zoals kwaliteit, wetenschap, onderwijs en managementtaken) (figuur 2).

Op de polikliniek worden door de meerderheid van de respondenten (76%) zowel nieuwe als controlepatiënten gezien. Bij gemiddeld 79% van de physician assistants/ verpleegkundig specialisten vindt dit gedeeltelijk zelfstandig

Methode In de periode juli t/m september 2016 is digitaal een enquête gestuurd naar alle 57 werkgroepleden. Deze enquête bevat 47 vragen, zowel open als gesloten. De antwoorden werden door het Radboudumc geanalyseerd en beschreven in een eindrapportage.

20 18 16 14 12 10 8 6

Physician Assistant

4

Verpleegkundig Specialist

2

t ge

M

an a

e ig er

en m

ke ta

rz k

lij ha p

pe

Ov

on de

ijs

OK

n

k oe

n ge

ve

er k rw

On de W

et

en sc

nt e tië

Pa

Za al w

g

nv oo

rli

ch tin

va no in it/

ite

al Kw

Sp

re ek uu

rp

ol

tie

i

0

Figuur 1. Welke werkzaamheden voert u uit als physician assistant of verpleegkundig specialist orthopedie?

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 38

10-09-18 15:59

8 2 4 7 3 5

90 80 70

10

60

10 2 6 10 4 2 19

50

27

40

9 2 5 8 2 5 6 23

% Onderwijs geven % Patiëntvoorlichting % Kwaliteit/innovatie % Management

30

48

20

35

42

% Wetenschappelijk onderzoek % OK % Zaalwerk

10 0

% Overige taken

Gemiddeld

Gemiddeld

Gemiddeld

Physician Assistant

Verpleegkundig Specialist

Totaal

PROFESSIONALITEIT

100

% Spreekuur poli

Figuur 2. Gemiddelde tijdsbesteding van verpleegkundig specialist en physician assistant binnen de orthopedie.

39

plaats; dat wil zeggen dat alleen op afroep supervisie van een orthopedisch chirurg beschikbaar is.

Met betrekking tot het zelfstandig behandelaarschap zijn er verschillen. 82% opent zelfstandig een diagnose-behandel­ combinatie (DBC) (75% physician assistants versus 89% verpleegkundig specialisten). Van deze groep doet 64% dit op eigen naam (58% physician assistants versus 69% verpleegkundig specialisten). Registratie van verrichtingen op eigen naam (bijvoorbeeld eerste consulten, vervolgconsulten of poliklinische handelingen) vindt bij 64% plaats (56% physician assistants versus 72% verpleegkundig specialisten).

Het zelfstandig stellen van een indicatie voor een operatie wordt door 47% gedaan (50% physician assistants versus 44% verpleegkundig specialisten).

In de kliniek zijn de meeste verpleegkundig specialisten en physician assistants verantwoordelijk voor de volledige ortho­ pedische patiëntenpopulatie en werkzaam in de functie vergelijkbaar met een zaalarts (92% physician assistants versus 80% verpleegkundig specialisten), vaak in samenwer­ king met een arts-assistent of medisch specialist op afroep.

Beschouwing Invloed op kwaliteit, toegankelijkheid en kosten

Een voorbeeld van werkzaamheden op het gebied van kwaliteitszorg en -bewaking zijn taken in relatie tot de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI). De NOV heeft de LROI-database tien jaar geleden opgezet om de langetermijnresultaten van orthopedische implantaatchirurgie te registreren. Binnen de orthopedie wordt gebruik gemaakt van patient-reported outcome measures (PROM) als uitkomstmaat van zorg. Zowel LROI als PROM geeft zicht op de kwaliteit van en tevredenheid over

zorg; beide worden gebruikt binnen diverse kwaliteitscycli, die geborgd worden in de kwaliteitsvisitaties van het NOV. In veel klinieken is de verpleegkundig specialist of physician assistant verantwoordelijk voor de continuïteit en coördinatie van de LROI en de PROMs. 80% van de respondenten is daarnaast betrokken bij andere kwaliteitsprojecten.

Zo kunnen de toegankelijkheid van de gezondheidszorg en de kostenbeheersing worden bevorderd door de postoperatieve controle na een heup-, knie- of schouderoperatie, of kan de controle van een nieuwe polikliniekpatiënt met specifieke gewrichtsklachten worden uitgevoerd door de verpleegkundig specialist en de physician assistant. De toegankelijkheid bij spoedpatiënten kan vaak beter door een verpleegkundig specialist of physician assistant geborgd worden dan door een medisch specialist, omdat deze laatste minder flexibel inzetbaar is (doordat hij of zij bijvoorbeeld de hele dag op de operatiekamer is ingepland).

Samenwerking met andere professionals

Er wordt intensief samengewerkt met andere zorgprofessionals, zoals de orthopedisch chirurg, andere medisch specialisten, collegae (andere) verpleegkundig specialisten en physician assistants en a(n)ios. Opvallend is dat de tevredenheid over de samenwerking met de orthopedisch chirurg erg hoog was. Bij samenwerking met andere zorgprofessionals was er meer onduidelijkheid over de rol van verpleegkundig specialist en physician assistant (figuur 3). Met name was er bij de physician assistants en verpleegkundig specialisten minder tevredenheid over de samenwerking met de a(n)ios (59% ontevreden in de groep physician assistants versus 26% in die van de verpleegkundig specialisten). Dat is volgens de respondenten vooral te wijten aan het gebrek aan kennis over de functie van de physician assistant en de verpleegkundig specialist.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 39

10-09-18 15:59

Conclusie

40

Uit de enquête onder de leden van de werkgroep PA VS orthopedie en het landelijk onderzoek van Kouwen et al.1 blijkt dat taakherschikking in de zorg goed mogelijk is en een duidelijke meerwaarde heeft. Omdat de verpleegkundig specialist en de physician assistant taken hebben op het gebied van kliniek, polikliniek, OK, kwaliteit, onderwijs en wetenschap kunnen ze positief bijdragen aan kwaliteit en toegankelijkheid. Door de verpleegkundig specialist en de physician assistant in te zetten op coördinatie en continuïteitstaken en taken op het gebied van kwaliteits­ registraties neemt hun meerwaarde toe. De toegankelijkheid kan worden geborgd door de verpleegkundig specialist en physician assistant nieuwe en controlepatiënten op de polikliniek te laten indiceren en behandelen. De kosten kunnen worden bewaakt door de routinezorg te laten uitvoeren door een verpleegkundig specialist en physician assistant, waardoor de orthopeed meer tijd heeft voor complexere zorgvragen. Met een helder geformuleerde en georganiseerde taakherschikking kan een soepeler organisatie ontstaan met meer persoonlijke aandacht voor de patiënt en een gerichtere inzet van de medisch specialist.

Ondanks alle ontwikkelingen is er soms nog onduidelijkheid over de functie van physician assistant en verpleegkundig specialist. De inmiddels wettelijk vastgelegde kaders zouden hierin een positieve invloed kunnen hebben. Als deze vertaald worden naar duidelijke functieprofielen is voor iedereen zichtbaar wat de bevoegdheden zijn en kunnen deze optimaal vormgegeven worden.

De NOV ondersteunt al vanaf 2012 als een van de eerste wetenschappelijke beroepsverenigingen de inzet van ver­ pleeg­kundig specialisten en physician assistants binnen de orthopedie. Zij vindt dat de samenwerking gemakke­ lijker wordt als de verpleegkundig specialist en de physician assistant binnen de beroepsvereniging een plaats krijgen als buitengewoon lid. Natuurlijk is er binnen de beroepsvereniging ook plaats voor discussie en verdere ontwikkelingen. Een uitvloeisel van deze intensieve discussie is bijvoorbeeld het gezamenlijk opgesteld taskforcedocument taakherschikking (op te vragen via het NOV), dat in het najaar van 2017 al weer een 2.0-versie krijgt in verband met de eerdergenoemde inmiddels wettelijk vastgelegde bevoegdheden. Mogelijk kan dit document ook andere beroepsverenigingen helpen tot het verder vormgeven van de inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants binnen hun domein.

Ook physician assistants en verpleegkundig specialisten zouden een actieve rol moeten vervullen in verdere profes­ sionalisering. De werkgroep PA VS is druk bezig met het ontwikkelen van promotiemateriaal omtrent de functie voor patiënten en andere zorgprofessionals. Verreweg de meeste werkgroepleden vinden dat de evaluatie van de functie PA VS binnen de orthopedie een vaste plek zou moeten krijgen in de kwaliteits- en opleidingsvisitaties van de NOV. Hiermee laten we als beroepsgroep ook zien transparant te willen zijn en te streven naar een optimale uitoefening van ons beroep.

Literatuur

1 Kouwen A.J, Van de Brink GT, et al. Rapport taakherschikking en kostprijzen in de praktijk. 2016. www.rijksoverheid.nl.

20 18

2

1

16

2

2

9

14 12

10

10

2

11

11

2 1

1 1

5

4

7 5

8 6 6

2 0

PA

VS

Hoe tevreden bent u over de samenwerking met de orthopedisch chirurgen in uw vakgroep?

Niet van toepassing Niet tevreden

10

4

2

11

9 4

4

PA

VS

Hoe tevreden bent u over de samenwerking met de andere specialisten in het ziekenhuis?

8

4

7

3

PA

VS

Hoe tevreden bent u over de samenwerking met andere PA/VS van andere specialismen van het ziekenhuis?

PA

Neutraal tevreden Helemaal tevreden

VS

Kunt u aangeven hoe tevreden u bent met deze rol/positie/verhouding t.o.v. ANIOS, AIOS?

Figuur 3. Tevredenheid over de samenwerking met andere zorgprofessionals.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 40

10-09-18 15:59

CONGRES

10e ICN NP/APN-congres: Bridging the gap Leiderschap en samenwerking in een veranderend zorglandschap

41 S. Bollen MSc, verpleegkundig specialist GGZ, afd. ouderenpsychiatrie, Mondriaan Ouderen, Heerlen en Maastricht K. van Montfoort M ANP, verpleegkundig specialist GGZ, GGZ-docent, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Drs. H. Voorneveld M ANP, verpleegkundig specialist intensieve zorg, afd. reumatologie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Van 26 tot en met 29 augustus 2018 vond het 10e ICN NP/APN-congres plaats in De Doelen in Rotterdam. Met ruim 1500 deelnemers uit meer dan 50 landen was het absoluut het grootste internationale congres in de verpleegkunde dat ooit in Nederland is georganiseerd. Verspreid over verschillende dagen werden meer dan 450 verschillende workshops, symposia, presentaties en posterpitches aangeboden, naast 17 binnenen buitenlandse hoofdsprekers. Tevens was er de mogelijkheid tot excursies naar verschillende gezondheidsorganisaties en was het Dutch Innovation Plaza aanwezig in de centrale hal. Zij presenteerden innovaties in de zorg van nu en boden bezoekers de kans deze uit te proberen. Er waren vernieuwende ideeën, zoals de inzet van Virtual Reality bij fysiotherapie, angst of als voorbereiding op een operatie, een heupairbag om valletsel te voorkomen, rollators met wifi en Bluetooth of exo-handschoenen voor mensen met krachtverlies in de handen.

V&VN Verpleegkundig Specialisten was medeorganisator, en jubileerde op prachtige wijze met het 10e jaarcongres op dit internationale platform. Ook voor International Council of Nurse (ICN) was dit het 10e NP/APN-congres.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 41

10-09-18 15:59

Netwerken

42

Op zondag, de dag die in het teken stond van netwerken, ver­zorgde prof. dr. Petrie Roodbol de aftrap met een inspire­ rende inleiding. Aansluitend verdeelden de verpleeg­­kundig specialisten die op deze ‘pre-conference day’ al in grote getale aanwezig waren, zich over diverse netwerkgroepen. Om 16 uur volgde de officiële opening, met spectaculaire muzikale intermezzo’s. Petrie Roodbol benutte dit moment om de pioniers in ons vakgebied te bedanken: de verpleeg­kundig specialisten die zich aan het begin van dit millennium met veel doorzettingsvermogen hebben ingezet voor de imple­ mentatie en ontwikkeling van (toen nog) de nurse practitioner (NP) in Nederland. Annette M. Kennedy, president van de ICN, besteedde in haar lezing aandacht aan de huidige situatie en de toekomst. Op alle niveaus, van werkvloer tot bestuur en politiek, werken inmiddels verpleeg­kundigen. Het is nú de tijd om onze stem te laten horen. Ze riep alle verpleegkundig specialisten op om zich op alle niveaus politiek te engageren en zich in te zetten voor de positionering van de VS. Verpleegkundig specialisten kunnen een leiderschapsrol vervullen in het veranderen van de gezondheidszorgsystemen en het vormgeven en verbeteren van de zorg.

Prof. dr. Petrie Roodbol

De veranderende gezondheidszorg Op maandag stond ‘Changing Landscape Healthcare’ centraal.

De gezondheidszorg is continu in beweging en de invloeden van geavanceerde technologie en innovaties spelen hierbij een belangrijke rol. In lezingen en workshops op deze dag werd een beeld geschetst van de uitdagingen waar ons beroep voor staat in de steeds sneller veranderende gezondheidszorg. De focus lag daarbij op onze mogelijkheden om tijdig op deze veranderingen te anticiperen én een bijdrage hieraan te leveren.

Dr. Kim Byas, regionale voorzitter van de American Hospital Association uit Chicago, verzorgde de aftrap op maandag met een lezing waarin de rol van de nurse practitioner in een internationaal veranderend gezondheidszorglandschap centraal stond. De verpleegkundig specialist zal moeten anti­ciperen op een zorglandschap met steeds meer technolo­ gische innovaties en een patiëntenpopulatie die door een toegenomen levensduur met meer chronische aandoeningen te kampen heeft. Hiervoor is het van belang om niet enkel op lokaal niveau te blijven focussen, maar onze blik te verruimen naar een internationaal gezichtspunt en met aandacht voor innovaties wereldwijd.

Prof. dr. Nico van Meeteren, directeur van het bureau van Topsector Life Sciences & Health, zette uiteen dat vele technologische innovaties worden ontwikkeld, maar dat er op het gebied van sociale innovatie nog een wereld te winnen is. Juist hier ligt een rol voor de verpleegkundig specialist: samen werken aan de juiste zorg voor de individuele patiënt op de juiste plaats en op het juiste tijdstip. Ervoor zorgen dat de zorg die we aanbieden aansluit bij de patiënt in plaats van verwachten dat de patiënt zich aanpast aan ons aanbod. En samen zorgen voor een kwalitatief hoogwaardig aanbod van

Annette Kennedy

zorg en afstemming tussen verschillende zorgaanbieders die betrokken zijn bij de patiënt. Uit onderzoek is gebleken dat werken vanuit deze visie van ‘people-centered care’ zorgt voor meer patiënttevredenheid, maar ook voor een hogere kwaliteit en efficiëntie van de geboden zorg.

Na deze inspirerende woorden was het tijd voor de eerste ronde parallelsessies. Gedurende de drie congresdagen waren 10 parallelsessies te bezoeken. Deelnemers konden voor elke sessie kiezen uit een groot en divers aanbod, wat het maken van een keuze niet altijd gemakkelijk maakte.

De eerste dag werd afgesloten met een toespraak van Hugo de Jonge, Nederlandse minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dankzij de aanwezigheid van de verpleegkundig specialist, zei hij, is er meer tijd voor de patiënt en wordt de zorg toegankelijker. ‘Liefde, toewijding, gedrevenheid en aandacht. Dat zijn de woorden die de zorg die de verpleeg­ kundig specialist levert als brug tussen het medisch en verpleegkundig domein, het best omschrijven.’ Tot slot lanceer­de hij de website www.zorgmasters.nl. Deze website is een initiatief van het Platform Zorgmasters en kwam tot stand met steun van het ministerie van VWS. Het platform verzamelt, creëert en deelt kennis over de physician

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 42

10-09-18 15:59

CONGRES

‘Liefde, toewijding, gedrevenheid en aandacht. Dat zijn de woorden die de zorg die de verpleeg­ kundig specialist levert als brug tussen het medisch en verpleegkundig domein, het best omschrijven.’

43

Hugo de Jonge

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 43

10-09-18 15:59

assistant en de verpleegkundig specialist. Via de website is o.a. een informatievideo voor patiënten te vinden waarin de belangrijkste informatie over de physician assistant en verpleegkundig specialist wordt uitgelegd.

Leiderschap

44

Dinsdag stond in het teken van leiderschap. Verpleegkundig leiderschap kan op vele manieren worden ingezet in verschillende facetten van de zorg. Gedurende de dag werd dan ook volop gediscussieerd over de vele dimensies van verpleegkundig leiderschap. Waarover geen discussie nodig was, was de urgentie van het tonen van verpleegkundig leiderschap. In verschillende lezingen en parallelsessies kwam de noodzaak van verpleegkundige leiders aan bod. Dr. Leslie Mancuso, voorzitter van Jhpiego (een non-profit organisatie die verbonden is aan de Johns Hopkins Universiteit in Baltimore) sprak de aanwezigen met bevlogenheid en enthousiasme toe: ‘Wees een leider!’ Ze riep verpleegkundig specialisten op ervoor te zorgen aan tafel te zitten bij de mensen die de beslissingen nemen. Haar uitspraak: ‘Wanneer je geen stoel hebt aan deze tafel, neem dan je eigen stoel mee’ was inspirerend, zo bleek uit de mate waarin deze werd gedeeld en geliket op social media.

Om de rol van verpleegkundig leider te vervullen, is naast het aanschuiven aan de juiste tafels ook het empoweren van verpleegkundige leiders noodzakelijk. Mark Venekamp bracht dit in de praktijk in zijn interactieve workshop ‘True leadership, be a leader’. Deelnemers werden vanaf de eerste minuut geprikkeld en uitgedaagd om daadwerkelijk contact

te maken en leiderschap te tonen. Dat iedereen in staat is om een leider te zijn bleek toen een aanwezige verpleegkundig specialist erin slaagde de hele zaal al dansend op het podium te krijgen.

Er werd nog meer gedanst op dinsdag: op muziek van Aretha Franklin openden Irma de Hoop, voorzitter V&VN VS, en Joyce Knestrick, voorzitter van de American Association of Nurse Practitioners, het programma in de middag. Twee voor­zitters van twee verschillende continenten. Joyce Kesnick sprak over de nurse practioner in de Amerikaanse situatie. Al meer dan vijftig jaar bestaat de beroepsgroep in de Verenigde Staten en inmiddels zijn er 248.000 nurse practitioners werkzaam die gezamenlijk 102 miljard visites per jaar verzorgen. Verpleegkundigen maken het verschil, zo bepleitte ze. Wereldwijd wordt 50% van de gezondheidszorg door verpleegkundigen verzorgd. In ontwikkelingslanden is dit percentage nog hoger: zelfs 80%. Cijfers die laten zien waarom vandaag over de urgentie van verpleegkundig leiderschap geen enkele discussie meer gevoerd hoefde te worden.

‘Wanneer je geen stoel hebt aan deze tafel, neem dan je eigen stoel mee.’

Leslie Mancuso

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 44

10-09-18 15:59

CONGRES

Bestuur Op dinsdag vond ook de jaarlijkse afdelingsvergadering van V&VN VS plaats. Jaarlijks onderdeel hiervan is de decharge en benoeming van bestuursleden. Inge Rinzema werd benoemd tot bestuurslid. Andrea van den Dool, Sophie Osseweijer en Jaap Kappert namen afscheid van het bestuur. Jaap Kappert zal wel nauw betrokken blijven; hij gaat de functie van beleids­­medewerker bij V&VN VS vanaf heden vervullen. Op dit moment zijn er nog twee functies voor bestuursleden (AGZ) vacant.

Interprofessionele samenwerking De laatste congresdag stond in het teken van interprofes­ sionele samenwerking. Prof. Petrie Roodbol en Prof. Rijk Gans spraken in dit kader gezamenlijk over de samenwerking tussen verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en artsen. Deze samenwerking is essentieel om goede zorg aan de patiënt te kunnen leveren, tot eenduidige interdisciplinaire communicatie te komen en de zorg te kunnen coördineren.

Verschillen in jargon en onbekendheid met elkaars vakgebied zijn enkele belemmeringen voor een goede samenwerking.

Elkaar ruimte geven en elkaars verschillen respecteren zijn belangrijke stappen om deze samenwerking te verbeteren.

Geef elkaar daarnaast een duidelijke rol en houdt de gezamen­lijke focus voor ogen: de patiënt in zijn eigen context.

Marielle Blankestijn, patiëntenorganisatie IKONE, benaderde samenwerking vanuit patiëntperspectief: hoe kunnen zorg­ verleners leren van het patiëntenperspectief? Dit perspectief werd tastbaar en concreet gemaakt. Het was een indruk­ wekkend en aangrijpend verhaal dat benadrukte dat de samenwerking met de patiënt nooit vergeten mag worden in ons dagelijks handelen.

Mariëlle Blankestijn van patientenorganisatie IKONE.

Aan het einde van deze vierde dag werd tijdens de sluitings­ ceremonie het volgende internationale congres voor NP/APN in 2020 aangekondigd. Dat wordt gehouden in Halifax, Canada van 30 augustus tot 2 september met het thema ‘Envisioning advanced nursing practice beyond 2020: Wider reach, bigger impact’.

45

Inspiratie Het waren vier inspirerende, uitdagende en intensieve dagen die bij velen het eigen verpleegkundig leiderschap verder hebben aangewakkerd. Het is onmogelijk om hier alle opgedane nieuwe inzichten, onderzoeksresultaten en innovaties vast te leggen, maar één ding is wel duidelijk: de congresorganisatie is erin geslaagd dit eerste internationale congres voor verpleegkundig specialisten op Nederlandse bodem uitstekend te organiseren. Met de deelname van meer dan 1500 enthousiaste verpleegkundig specialisten heeft dit geresulteerd in vier dagen waar in een prima sfeer de kans was tot het leren van én met elkaar en het leggen van nieuwe contacten. Bridging the gap!

www.zorgmasters.nl NP/APN in 2020

‘Envisioning advanced nursing practice beyond 2020: Wider reach, bigger impact’.

Halifax, Canada, van 30 augustus tot 2 september.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 45

10-09-18 15:59

Prijswinnaars jaarcongres 2018 Els Borst Prijs en de beste masterthese 46 S. Osseweijer-Bronsgeest MSc, verpleegkundig specialist intensieve zorg, afd. geriatrie, Spaarne Gasthuis, Haarlem

Op het inspirerende jaarcongres van V&VN VS 2018, dat was gecombineerd met het ICN NP/APN-congres, werden traditiegetrouw door de beroepsvereniging prijzen uitgereikt. Beide uitreikingen op dit bijzondere congres waren een echt feestje.

Els Borst Prijs De Els Borst Prijs werd in 2007 ingesteld door de stichting Zorg in Beweging. De prijs gaat elk jaar naar een collega die zich bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt voor de ontwikkeling van het beroep van verpleegkundig specialist. Onze beroeps­ vereniging heeft deze prijs in 2016 overgenomen en de prijsuitreiking is inmiddels een vast onderdeel geworden van het jaarcongres – en in dit lustrumjaar kon deze prijs al helemaal niet ontbreken. De uitreiking vond plaats in de feestelijke openingsceremonie van dit internationale congres.

Zij werd ingeluid met een filmpje waarin onze voorzitter Irma de Hoop de meer dan 1000 toehoorders uit verschillende landen vertelde over de rol van voormalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Els Borst­Eilers (1994­2002) bij de ontwikkeling van ons beroep. Zij heeft zich altijd zeer ingespannen voor verpleegkundig specialisten. Onder haar leiding en dankzij haar persoonlijke betrokkenheid werd het mogelijk om vanaf 1997 onze eerste collega’s op te leiden en een plek te veroveren in het veranderende zorglandschap. De Els Borst Prijs bestaat uit een oorkonde, een interview in dit vakblad, het beeld ‘Bekroning op het werk’ en een bedrag van 500 euro.

Om voor deze eervolle prijs in aanmerking te komen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. In de nominatie moet helder worden beschreven welke bijzondere verdiensten de genomineerde verpleegkundig specialist heeft geleverd voor het beroep. Deze nominatie wordt voorgedragen door een groep geregistreerde verpleegkundig specialisten en

ondertekend door minimaal vijf geregistreerde verpleeg­ kundig specialisten. Tevens dient er een voordracht te zijn door een medisch specialist, die de nominatie eveneens ondertekent.

Na beraad van de jury – Esmeralda de Zwart, Sophie Osseweijer, Riet van Dommelen, Danielle Roofthooft en de winnares van vorig jaar, Odile Frauenfelder – was de eer aan Dirk Borst – de zoon van Els Borst – om de winnaar bekend te maken. Zo betrad een verbaasde en zeer ontroerde Sylvia Verhage het podium, waarna Dirk Borst haar het juryrapport voorlas.

Juryrapport ‘Sylvia is sinds vele jaren werkzaam als verpleegkundig specialist oncologie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’sHertogenbosch. Zij werkt als casemanager met patiënten met een mammacarcinoom. Het dagelijks werk verricht zij met veel passie en bevlogenheid.

Naast de directe patiëntenzorg is zij lid van het palliatief team en voorzitter van de vakgroep van verpleegkundig specialisten in het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Tevens is zij lid van de V&VN­afdeling Oncologie en voorzitter van het Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie.

Hierin is zij intensief betrokken geweest bij de positionering van de verpleegkundig specialist in het werkveld met oncologieverpleegkundigen en oncologen.

Nationaal heeft zij meegewerkt aan oplossingen voor de

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 46

10-09-18 15:59

Sylvia Verhage, winnares van de Els Borst Prijs.

Jacoline van der Hek won de prijs voor de beste masterthese.

knelpunten financiering palliatieve zorg in de tweede lijn. Ook heeft zij meegewerkt aan de positie van de verpleegkundig specialist in de SONCOS-normering (Stichting Oncologische Samenwerking). SONCOS stelt periodiek een document op om voorwaarden voor goede oncologische zorg vast te stellen. Door te benadrukken welke rol de verpleegkundig specialist kan spelen in de oncologische zorg is de positie van de verpleegkundig specialist onmisbaar in de goede oncologische zorg. De verpleegkundig specialist is daarmee een belangrijke gesprekspartner geworden.

De beoordelingscommissie ziet Sylvia als een echte innovator!

Zij motiveert verpleegkundig specialisten om hun rol te pakken als innovator/ onderzoeker in redesigning van de zorg. Zij heeft als verpleegkundig leider op uiteenlopende wijze, zowel in de directe patiëntenzorg als ook op het instellings-, verenigings- en nationale niveau, bewezen door haar enthousiasmerende initiatieven resultaat te kunnen bereiken voor de ontwikkeling van het beroep van verpleegkundig specialist.

Daarnaast is zij een geweldige samenwerkingspartner van de oncologen.

De collega’s van Sylvia beschrijven haar eigenschappen met de volgende woorden: zij is een initiator, coördinator, proactief en zoekt de verbinding.’

Beste mastherthese Ook dit jaar werd er tijdens het congres weer gestreden om ‘The best masterthese 2018’. Al lag de drempel dit jaar wat hoger dan anders – er moest immers in het Engels gepitcht worden – was het aantal aanmeldingen boven verwachting hoog.

Om de masterthese te kunnen aanmelden moest deze door de opleiding beoordeeld zijn met het cijfer 8 of hoger.

Vervolgens heeft de jury (bestaande uit Nathalie van Elck en Bart Huybrechts) de inzendingen beoordeeld op originaliteit, actualiteit, maatschappelijke relevantie en relevantie voor het werk van de verpleegkundig specialist. Uiteindelijk werden na beoordeling door de jury 11 oud-studenten in de gelegenheid gesteld om in een pitch van 2,5 minuut hun masterthese in de Willem Burgerzaal te presenteren. Het programma met de 11 pitchers bood een zeer gevarieerd aanbod.

• Danielle Wester-van de Pieterman: CPAP Telemonitoring; evaluating effects on compliance over a two week period in patients with OSAS • Eline Visser: Prevalence and impact of FATigue in patients with primary immunodeficiency disorders • Mirjam Jobse: A practice-oriented research on the early detection of poverty in young children by Youth Health Care, in the context of family-centered care • Astrid de Vries: Optimizing the delivery of care for referral and participation in cardiac rehabilitation for patients after an acute coronary syndrome • Ria Meijer-de Jong: The burden experienced by caregivers of patients with dementia • Wendy Jansen: Prescription behaviour regarding antibiotics for respiratory infections in nursing homes of SVRZ in Zeeland • Jacoline van der Hek: Determining the degree of vulnerability of geriatric cancer patients prior to the oncological treatment decision • Lieke van Breugel:Optimizing quality and continuity of inflammatory bowel disease care by implementation of a multidisciplinar meeting, as a part of transition to integrated multidisciplinary IBD-care • Els Zwagemaker: Medication non-adherence and the challenges for the healthcare providers • Kim van Zutphen: Exploring patients experiences and appreciation of the Transmural Heart Failure Care of the Canisius Wilhelmina Hospital and their quality of life in relation to this care • Tineke Vinck-de Greef: Severity of biomarkers and selfcare in heartfailure

CONGRES

Geselecteerd

47

Alle deelnemers hebben een prachtige bijdrage geleverd.

Na een digitale stemronde werd door het publiek met maar liefst 26% van alle stemmen Jacoline van der Hek als winnaar uitgeroepen. Jacoline heeft haar opleiding gevolgd aan de hogeschool InHolland in Amsterdam en was de afgelopen twee jaar werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek als vios, waar zij haar onderzoek gedaan heeft. Jacoline vertrok met een brede glimlach, een mooie bos bloemen, een certificaat en een geldprijs van 100 euro. Op de tweede plaats volgde Ria Meijer de Jong (19% van de stemmen) en op de derde plaats Kim van Zutphen (13% van de stemmen).

De deelnemers die een pitch hielden over hun masterthese.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 47

10-09-18 15:59

COLUMN

Zo simpel is het...

‘Een ziekenhuis op wielen’

T

ja, hoe ga je dat uitleggen aan je omgeving, laat staan aan je potentiële verwijzers en patiënten? Een bijzondere innovatieve werkwijze, die nogal wat voeten in de aarde heeft gehad. Wat ooit begon als verpleegkundig specialist in opleiding op de poli dermatologie is is uitgegroeid tot ‘de verpleegkundig specialist als een mobiele zelfstandige behandelaar’. Hoe trots kun je zijn op je vak en functie?

48 Als ik terugkijk ben ik trots: van een verpleegkundige met dromen en ambities ben ik gegroeid tot een verpleegkundig specialist die deze ambities heeft waargemaakt

Alweer bijna drie jaar geleden zat ik met mijn collega verpleegkundig specialist in een brainstormsessie. We bespraken hoe wij onze functie nóg breder, nóg doelmatiger, nóg efficiënter en nóg patiëntvriendelijker in de eerste lijn konden positioneren.

Wij werkten toen, en nu nog steeds, bij een innovatieve thuiszorgorganisatie waar wij als verpleegkundig specialist ons verpleegkundig leiderschap konden laten zien.

Er waren talrijke pogingen tot het opzetten van een eigen spreekuur binnen een wijk­medisch centrum tot uiteindelijk een mobiel ziekenhuis op wielen gericht op huid­ en wondzorg. Ik ben, na een rondje introductie en acquisitie bij diverse medisch specialisten, begonnen in een verpleeghuis. De specialist ouderengeneeskunde van dit verpleeghuis consulteert mij als het gaat om bewoners met huidproblematiek en/of wondzorg. Het gaat hier om een populatie patiënten die lastig te mobiliseren en/of psychiatrisch belast zijn. Ter plaatse bekijk ik de bewoner, stel een diagnose, doe eventueel aanvullende diagnostiek en schrijf een behandeling voor. Bij twijfel maak ik gebruik van de kennis van dermatologen in de regio die ik kan benaderen voor hun expertise. Dat is een prettige samenwerking. Voor de patiënt is dit een stuk minder belastend dan een ritje naar het ziekenhuis, en daar draait dit tenslotte om.

Als ik terugkijk ben ik trots: van een verpleegkundige met dromen en ambities ben ik gegroeid tot een verpleegkundig specialist die deze ambities heeft waargemaakt.

De functie biedt veel mogelijkheden, en ik voel me verplicht om dit te delen binnen ons netwerk. Bewustwording van je competenties en die volop benutten levert zoveel op voor de patiënten en onze beroepsgroep. Je ontkomt er niet aan, je te verdiepen in de Nederlandse regelgeving en de complexe financiële materie, en aan de slag te gaan met de zorgverzekeraars en andere beroepsgroepen waar we mee samenwerken. Maar de opbrengst maakt het meer dan waard.

Onze hoop is erop gevestigd dat we nog meer gaan samenwerken met collega verpleegkundig specialisten, huisartsen, medisch specialisten, huidtherapeuten en podotherapeuten. Hierin hebben we al flink wat stappen gezet. We moeten die krachten bundelen – daar worden wij, maar uiteindelijk vooral de patiënten, alleen maar beter van!

Zo simpel is het...

Jessica Bakker M ANP

Jessica Bakker M ANP is werkzaam bij Allerzorg als verpleegkundig specialist, met aandachtsgebied wondzorg- en dermatologie en is daar voorzitter van de VAR. Daarnaast is ze bestuurslid bij WCS kenniscentrum wondzorg en voorzitter van de commissie dermatologie.

Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 • september 2018

DVS-nr3-2018_DEF.indd 48

10-09-18 15:59

Hoe werkt nascholen met Dé Verpleegkundig Specialist ?

Met een Plusabonnement op Dé Verpleegkundig Specialist kun je per editie twee e-learningmodules volgen, die elk één geaccrediteerd nascholingspunt opleveren. Hieronder volgt een instructie voor het succesvol doorlopen van onze e-learningmodules.

Stap 1

Ga naar www.vakblad-DVS.nl en klik op ‘MIJN DOSSIER’.

Speciaal voor leden V&VN VS: maak kennis en krijg 4 accreditatiepunten cadeau!

Stap 4

Volg de instructies in de e-learning en zorg ervoor dat je alle vragen beantwoordt, ook de entree- en tussenvragen.

Alleen de eindtoets telt mee voor het uiteindelijke resultaat.

Om een nascholingspunt te behalen is een minimale score van 70% vereist. Slaag je niet voor de toets, dan heb je tweemaal de gelegenheid om deze opnieuw te maken. Je kunt op ieder moment stoppen en later verder gaan met de toets.

Stap 2

Maak je eigen account aan waarmee je kunt inloggen.

Stap 5

Heb je minimaal 70% van de vragen goed beantwoord?

Gefeliciteerd! Je kunt direct je certificaat downloaden en bewaren in je persoonlijke nascholingsdossier. Als je bent aangesloten bij het VSR, dan sturen we automatisch een afschrift naar GAIA.

Stap 3

Na inloggen kom je in ‘MIJN DOSSIER’. Hier staan de vier e-learningmodules voor je klaar. Klik op de e-learning die je wilt volgen.

DVS-nr3-2018-cover.indd 4,6

Heb je vragen? Neem gerust contact op met onze klantenservice via klantenservice@vakblad-DVS.nl of bel ons op 030 - 635 50 60.

Veel succes!

10-09-18 15:42

JAARGANG 13 • NUMMER 3 • SEPTEMBER 2018

Dé Verpleegkundig Specialist 2018 (3)

SPECIALIST

Medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 Niet-genezende ulcera aan de onderbenen De kracht van de rondetafelbijeenkomst Omgaan met onbegrepen gedrag bij dementie: STA OP! Verslag 10e ICN NP/APN-congres: Bridging the gap

www.vakblad-DVS.nl DVS-nr3-2018-cover.indd 1,3

10-09-18 15:42