AccreDidact Apothekers 2016 by Prelum

APOTHEKERS | 1 | 2016

Migraine en andere neurovasculaire hoofdpijn

ISBN 978-90-8976-204-7

9 789089 762047

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor apothekers verschijnen zesmaal per jaar.

accreditatie

Dit programma voor openbaar apothekers is door de knmp onder id 239973 geaccrediteerd voor 4 uur. Deze accreditatie geldt tot 1 maart 2017.

redactie

Dr. F.A. (Floris) van de Laar, hoofdredacteur Dr. M.H. (Marco) Blanker J.C.M. (Jolanda) van Hilten-Rensen Drs. A.J. (Arjan) Hoekstra L. (Louise) Kierkels Drs. W.G.M. (Wil) Toenders

auteur

Dr. F. Dekker, huisarts

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

© 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Subfertiliteit Chronische nierschade Auto-immuunziekten adhd-medicatie Ziektemodificerende therapie van multipele sclerose

accreditatie id 173734 id 185042 id 188232 id 195936 id 199738

uren 4 4 4 4 4

StiPCO

einddatum 01-04-2016 01-07-2016 01-09-2016 01-11-2016 01-12-2016

accreditatie id 206161 id 212569

uren 3,5 4

StiPCO

einddatum 01-03-2016 01-05-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s Geneesmiddelenallergie Evidence-based medicine II Randomised controlled trials Slaap en slaapproblemen Acute farmacotherapie Pijn en pijnbehandeling Urologie man

id 214929 id 221144 id 227407 id 230269

Jaargang 2016 verschenen programma’s Migraine

accreditatie id 239973

3,5 4 4 4

uren 4

StiPCO *

01-06-2016 01-09-2016 01-11-2016 01-12-2016

einddatum 01-03-2017

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 350 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

* bij het ter perse gaan onbekend.

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Preventieve behandeling van migraine a1 Casuïstiek 6 a2 Prevalentie, indicatie en motivatie 8 a3 Bij preventie toegepaste middelen en effectiviteit 10 a4 Aangezichtspijnen en preventie 16 blok b Aanvalsbehandeling van migraine en andere neurovasculaire hoofdpijn b1 Casuïstiek 19 b2 Basisprincipes en effectiviteit van toegepaste middelen 21 b3 Problemen bij aanvalsbehandeling en medicatieovergebruikshoofdpijn 25 b4 Aanvalsbehandeling trigeminusneuralgie en clusterhoofdpijn 30 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 32 Literatuur 36 Opdrachtblad ‘Invoering in de apotheek’ 38 Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) 39 Bijlage Toets voor apothekers 2016/1, Migraine

In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende videobijlagen: - Inleiding op de nascholing door auteur Frans Dekker - Gesprek met een patiënt

Inleiding Hoofdpijn komt frequent voor. Veel patiënten die in de apotheek komen, hebben regelmatig hoofdpijnaanvallen en zijn daar tijdens die aanvallen beroerd van. Hun leven wordt daardoor negatief beïnvloed. Ze zijn bang voor een volgende aanval. Er zijn al dan niet zinvolle voedings- en/of gedragsinterventies; ook is medicatiegebruik mogelijk. Toch zullen patiënten in de apotheek niet vaak over hoofdpijn beginnen. Ze zijn het gewend, het past bij hen, ze gebruiken hun pijnstillers en ze realiseren zich niet dat er effect is op nevenaandoeningen en nevenmedicatie. Vaak staan ze om een andere reden in de apotheek en hebben ze wel hoofdpijn, maar komt die niet aan bod. Meestal betreft het spanningshoofdpijn; die valt buiten deze nascholing. De frequenties van hoofdpijn aangeven zegt niet zo veel: 60-90% van de bevolking heeft wel eens last van spanningshoofdpijn. Chronische dagelijkse hoofdpijn komt voor bij 4% van de bevolking.{ 1 , 2 Hoofdpijnpatiënten gebruiken vaak wel voor de apotheek relevante medicatie. Regelmatig wordt ten onrechte aan stress gedacht en worden patiënten ook zo bejegend. Helaas wijst de gebruikte term ‘spanningshoofdpijn’ ook in de richting van stress. De Engelsen doen het beter. Zij vervingen jaren geleden term ‘tension headache’ al door ‘tension-type-headache’. Een directe vertaling daarvan, bijvoorbeeld ‘spanningsachtige hoofdpijn’ of meer neutrale begrippen als gewone hoofdpijn of aspecifieke hoofdpijn, hebben hier nooit ingang gevonden. Spanningshoofdpijn (en dus tension-type-headache) heeft geen relatie met migraine; het is een ziektebeeld met een andere etiologie. Wel is het soms lastig onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn en migraine, en zijn er patiënten die beide soorten hoofdpijn hebben. Migraine Migraine is een aanvalsgewijze aandoening met een aantal typische kenmerken. De hoofdpijnaanvallen duren tussen 4 en 72 uur met twee van de volgende elementen: 1) ernstig, 2) eenzijdig, 3) bonzend/pulserend, en 4) toename bij lichamelijke activiteit. Daarbij moet er of sprake zijn van misselijkheid of braken of van zowel foto- als fonofobie (niet verdragen van licht en geluid).{3, 4 Migraine is per definitie een ernstige hoofdpijn, met een pijnscore van minstens 7, maar meestal 8-9 (op een schaal van 1-10). Het functioneren wordt belemmerd, want bij activiteit neemt de ernst van de hoofdpijn toe. De diagnose mag definitief gesteld worden na vijf aanvallen, maar in de praktijk wordt niet gewacht op al die aanvallen. Het starten met interventies begint wanneer wordt voldaan aan de diagnostische criteria. Bij eenzijdige hoofdpijn is de kans groot dat het migraine is. Hierop kan niet helemaal worden afgegaan, want migraine komt ook tweezijdig voor. Ook begint migraine soms eenzijdig en breidt de hoofdpijn zich uit naar andere zijde. Bij het bestaan van aura wordt de diagnose wat sneller duidelijk. Aura zijn focaal neurologische verschijnselen, waarbij de patiënt een kortdurend trillend/bewegend, steeds groter wordend halvemaanvormig storend beeld ziet. Patiënten die aura hebben, zo’n 20% van alle migrainepatiënten, hoeven die aura niet bij elke aanval te hebben.

INLEIDING

Migraine komt vaak voor. Afhankelijk van het soort onderzoek (vragenlijst in open populatie, wel of niet gevalideerde diagnose, bij huisarts, bij specialist), vindt men sterk uiteenlopende incidenties en prevalenties. Een reële schatting is dat migraine voorkomt bij 15% van de vrouwen en bij 5% van de mannen, waarmee 10% van de bevolking migraine heeft. De hoofdpijnpatiëntenvereniging heeft het over 30%, net als de neurologen op de website van hun vereniging (nvn). Migraine komt dubbel zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen, wat een relatie met vrouwelijke hormonen aannemelijk maakt (maar die relatie is geenszins bewezen in beschikbaar observationeel onderzoek). Ongeveer de helft van de vrouwen heeft meer migraine rond de menstruatie (vanaf twee dagen vooraf tot drie na aanvang). Bij vrouwen is er vaak nog een piek rond de overgang, waarbij de frequentie van de aanvallen in de tijd ervoor meestal al afneemt. De piek van de migraineaanvallen ligt zo rond de 35-40 jaar, precies midden in het werkzame leven. Bij meisjes begint de migraine vaak bij de menarche, bij jongetjes al vanaf een jaar of 6. De meisjes halen de jongetjes daarmee ruimschoots in, althans vanuit migraineoogpunt. Sommige ouderen hebben nog steeds migraineaanvallen, hoewel de frequentie bij de meerderheid met het vorderen van de leeftijd terugloopt. Een eerste, nieuwe migraineaanval na het 40e levensjaar is bijzonder en vergt nader onderzoek. Chronische hoofdpijn en medicatieovergebruikshoofdpijn Medicatieovergebruik kan leiden tot chronische hoofdpijn, maar chronische hoofdpijn kan ook ontstaan zonder medicatieovergebruik. Dit laatste geldt voor ongeveer 25% van de gevallen en daarmee wordt dus 75% van de chronische hoofdpijn veroorzaakt door medicatieovergebruik. De onderliggende aandoening bij chronische hoofdpijn kan zowel spanningshoofdpijn als migraine zijn. In Nederland tellen beide hoofdpijnsoorten voor de helft mee.{ 1 Bij de patiënten met chronische hoofdpijn zonder medicatieovergebruik, het eerdergenoemde kwart van alle chronische hoofdpijnpatiënten, is dat meestal door chronische spanningshoofdpijn en bijna nooit door chronische migraine. Chronische migraine zonder medicatieovergebruik is zeer zeldzaam. Bij de diagnostiek van hoofdpijn geldt de International Classification of Headache Disorders (de ichd-iii).{ 5 De nhg-Standaard Hoofdpijn is gebaseerd op die classificatie. Ook de in ontwikkeling zijnde nieuwe versie van Nederlandse Vereniging voor Neurologie zal er zeker op worden gebaseerd.{ 3 , 4 Belangrijk is vast te stellen wanneer er sprake is van chronische hoofdpijn: wanneer hoofdpijn op meer dan vijftien dagen per maand voorkomt. Die gemakkelijk te onthouden vijftiendagendrempel voor het vaststellen van chroniciteit geldt voor alle hoofdpijnsoorten. Uit de eerste alinea blijkt dat chronische hoofdpijn vooral medicatieovergebruikshoofdpijn is. Deze tegenwoordig gebruikte term sluit aan bij internationaal gebruik (‘medication overuse headache’).{ 5 Van medicatieovergebruikshoofdpijn is sprake wanneer er hoofdpijn is op meer dan vijftien dagen per maand en er daarbij overgebruik van medicatie is. Verhoogde kans op medicatieovergebruikshoofdpijn ontstaat bij gebruik van pijnstillers (paracetamol, acetylsalicylzuur en nsaid’s) op meer dan vijftien dagen per maand en bij triptanen en combinatiepijnstillers (met codeïne of tramadol) op tien dagen of meer per maand. Hoewel volgens de definitie sprake moet zijn van hoofdpijn op meer dan vijftien dagen

MIGRAINE

per maand, is er in de praktijk veelal alle dagen van de maand hoofdpijn. Let op dat het bij medicatieovergebruik gaat om het aantal dagen dat de medicatie wordt gebruikt, niet om het aantal tabletten per dag of per maand. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van dit nascholingsprogramma: • weet u welke hoofdpijnpatiënten er zijn; • kunt u de preventieve behandeling van migraine beschrijven; • kent u de belangrijkste kenmerken en de effectiviteit van de preventieve behandeling van migraine; • weet u welke de verschillende aanvalsbehandelingen bij migraine zijn; • kunt u de belangrijkste kenmerken en problemen bij uitvoering van de aanvalsbehandeling van migraine benoemen; • kunt u de gevaren van de aanvalsbehandeling beschrijven; • kunt u de kenmerken van en interventies bij medicatieovergebruikshoofdpijn beschrijven; • kunt u de belangrijkste medicamenteuze interventies bij de overige aangezichtspijnen beschrijven. Opmerking Dit nascholingsprogramma is door te werken in twee gedeelten: blok a en blok b. U zult daar ongeveer tweemaal anderhalf uur voor nodig hebben. Waarschijnlijk beklijft de stof beter als u het programma in twee gedeelten doorneemt. Het lijkt of de blokken op zichzelf staan zijn, maar niets is minder waar. Tijdig en juist ingestelde preventieve behandeling kan medicatieovergebruikshoofdpijn voorkomen. Wanneer aanvalsbehandeling van migraine effectief zou zijn, zou minder preventieve behandeling nodig zijn en worden toegepast. Aanvalsbehandeling van migraine veroorzaakt vaak medicatieovergebruikshoofdpijn. Migraine is een van de hoofdpijnen die vaak in het aangezicht beginnen en is net als trigeminusneuralgie en clusterhoofdpijn een neurovasculaire aandoening. Afsluitende toets De knmp kent accreditatiepunten toe als u de bijbehorende toets succesvol (≥ 60% correct beantwoord) hebt afgerond. Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de eindredactie van AccreDidact en in voorkomende gevallen ook voor de Commissie van Deskundigen voor pao-Farmacie nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen van de toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

INLEIDING

Over de auteur Frans Dekker is huisarts, gepromoveerd op hoofdpijn, eerste auteur van de nhg-Standaard Hoofdpijn en participeert of heeft geparticipeerd in de Nederlandse richtlijn Aangezichtspijn en de richtlijn Hoofdpijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Hij is voorzitter van de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek van het nhg. Hij heeft eerdere werkervaring bij het nhg, Zorginstituut Nederland (Farmacotherapeutisch Kompas) en deed wetenschappelijk onderzoek in het lumc te Leiden. Belangenconflicten: geen.

BLOK A a1

Casuïstiek

Opdracht Het is de bedoeling dat u deze casussen behandelt met de kennis die u nu hebt en op de manier zoals u dit nu doet, dus nog zonder de stof van dit programma te hebben doorgenomen. U maakt hierdoor voor uzelf zichtbaar wat u op dit moment weet over hoofdpijn.

Casus 1 Mevrouw Huygen Voor de 29-jarige mevrouw Huygen is een recept binnengekomen voor metoprololsuccinaat 1 dd 100 mg 90 stuks. U ziet haar aan de balie staan; het is een jonge, gezond ogende vrouw. a Wat zou de indicatie kunnen zijn? Geef de differentiaaldiagnosen en kies daaruit de meest voor de hand liggende.

b U kijkt nog eens naar het voorschrift. Past de dosering bij de volgens u meest waarschijnlijke indicatie? Past de hoeveelheid bij de volgens u meest waarschijnlijke indicatie? Licht dit toe.

Mevrouw Huygen geeft bij de apothekersassistente aan, dat ze toch wel wat aarzelingen heeft over de therapie. Ze vraagt naar de bijwerkingen. Uw assistente kan die vraag prima beantwoorden, maar mevrouw Huygen reageert een beetje bozig, want ze gebruikt het medicijn helemaal niet voor hoge bloeddruk. Uw assistent haalt u erbij. De patiënte legt uit dat ze het middel voorgeschreven heeft gekregen voor hoofdpijn.

A1 CASUÏSTIEK

c Wat legt u uit aan mevrouw Huygen?

d Welke preventieve middelen tegen migraine kent u?

e Welke preventieve middelen tegen spanningshoofdpijn kent u?

Op grond van welke criteria wordt gewoonlijk besloten om tot preventieve behandeling over te gaan?

g Welke bezwaren tegen preventieve behandeling kunt u te horen krijgen in de apotheek?

Casus 2 Mevrouw Voorberg Mevrouw Voorberg, 40 jaar, haalt bij u een paar doosjes paracetamol in de handverkoop. Ze klaagt dat ze veel last heeft van hoofdpijn en dat ze daarom veel paracetamol nodig heeft. U ziet dat er ook heel wat nsaid-recepten zijn, zowel van de huisarts als de neuroloog. Natuurlijk denkt u of uw assistente aan medicatieovergebruikshoofdpijn. a Welke groep patiënten heeft sneller last van medicatieovergebruikshoofdpijn: migrainepatiënten of patiënten met spanningshoofdpijn, en waarom is dat zo?

MIGRAINE

b Vaak wordt bij dagelijkse hoofdpijn door gebruik van (te) veel aanvalsmedicatie een preventieve behandeling geadviseerd. Welke opties kent u hierbij en welke interventies acht u het meest zinvol?

Prevalentie, indicatie en motivatie

Opdracht Beantwoord eerst de vraag voordat u deze nascholing verder doorwerkt. Wat weet u op dit moment over de prevalentie en indicatie van migraine en over de motivatie voor een preventieve behandeling van migraine? Vragen 1

Bij hoeveel migraineaanvallen per maand wordt een patiënt geadviseerd te starten met preventieve behandeling? Beargumenteer waarom u het daar wel of niet mee eens bent.

Prevalentie Op enig moment gebruikt zo’n 12-13% van de migrainepatiënten preventieve behandeling in Nederland (er is wat variatie per studie).{ 6 Dat op enig moment 12% van de migrainepatiënten preventie gebruikt, is niet bijzonder, het is immers een intermitterende behandeling. Dat betekent dat een veelvoud van deze 12% deze behandeling ooit heeft ondergaan. Het geeft een vertekend beeld wanneer, zoals meestal gebeurt, per jaar wordt gerekend. Een belangrijker gegeven is, dat wanneer over meerdere jaren wordt gekeken, meer dan 40% van de migrainepatiënten een preventieve behandeling heeft gebruikt.{ 6 Daarmee heeft waarschijnlijk nagenoeg iedere ervoor in aanmerking komende migrainepatiënt de behandeling wel eens geprobeerd. Dit percentage zegt overigens niets over de effectiviteit van de behandeling. Behandelindicatie en doel preventieve behandeling Er is wat verschil van inzicht, maar de meeste artsen vinden dat iemand in aanmerking komt voor preventieve behandeling vanaf twee tot drie aanvallen per maand. De nhg-Standaard Hoofdpijn adviseert de behandeling aan te bieden vanaf twee aanvallen per maand, waarbij de

A2 PREVALENTIE, INDICATIE EN MOTIVATIE

patiënt ruimte voor een eigen mening heeft.{ 3 De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie beveelt preventieve behandeling aan vanaf drie aanvallen per maand.{ 4 Patiënten hebben hierover sterk uiteenlopende meningen. Een grote groep patiënten zou er eerder voor in aanmerking willen komen, maar voor andere geldt dat niet.{ 8 Doel van het instellen van een preventieve behandeling is ziektelastvermindering, zodat patiënten beter functioneren. Een nevendoel is kostenbeheersing (de indruk is dat preventieve behandeling kostenefficiënt is).{ 9 Een belangrijk ander doel van preventie is voorkomen van medicatieovergebruikshoofdpijn. Meestal word daar te laat mee begonnen.{ 1 0 Als de preventieve medicatie wordt gestart wanneer er al medicatieovergebruikshoofdpijn is, heeft preventie geen nut meer. Dan komt de preventieve behandeling echt te laat en is die niet meer werkzaam. Internationale richtlijnen geven een uiteenlopende reeks van aanbevelingen wanneer te starten met preventief behandelen. De meest genoemde factoren die tot een besluit leiden, zijn: hoge aanvalsfrequentie, frequentie en omvang van het gebruik van aanvalsbehandeling; falen en/ of slechte respons en/of bijwerkingen van de aanvalsbehandeling; verminderde kwaliteit van leven; of het niet in staat zijn dagelijkse activiteiten uit te voeren; en tot slot de wens/voorkeur van de patiënt. Motivatie patiënt, arts en apotheek In het algemeen staan veel patiënten niet afwijzend tegenover een preventieve aanpak, hoewel artsen dat wel vaak denken. De patiënten die zeer negatief reageren, spelen waarschijnlijk een grote rol in de beeldvorming van artsen. Er spelen veel elementen mee in het besluit van een patiënt. Dat varieert van objectieve kenmerken, zoals effectiviteit en winst bij het verminderen van het lijden, tot meer subjectieve zoals zich oud voelen. Remmende factoren zijn effectieve aanvalsbehandeling, angst voor bijwerkingen, medicaliserend effect en angst voor verslaving. Stimulerende factoren zijn hoge aanvalsfrequentie, insufficiënt copinggedrag, getoonde emoties/impact tijdens spreekuur, geen of matig effect aanvalsbehandeling en overmatig gebruik van aanvalsmedicatie.{ 1 1 , 1 2 De frequentie van migraineaanvallen is de belangrijkste factor bij de keuze voor preventie, gevolgd door de impact van aanvallen.{ 8 Het aanbod van de arts moet op het juiste moment in het beloop van de aandoening komen, en dat is meestal niet direct bij het stellen van de diagnose.{ 1 1 Vaak is het nodig dat de patiënt eerst leert en ervaart wat de impact van migraine is. Die impact wordt niet alleen bepaald door de klachten tijdens de aanvallen, maar ook door de onzekerheid over het moment waarop de volgende aanval optreedt en over de gevolgen ervan voor het dagelijks leven. Frequent optredende aanvallen kunnen leiden tot meerdere keren verstek moeten laten gaan op school, het werk en in het sociale leven. Dat maakt migrainepatiënten vaak geen populaire deelnemers bij terugkerende evenementen als sport of verenigingsactiviteiten. Wanneer de patiënt met een recept voor preventieve behandeling van migraine in de apotheek staat, is er daarvoor al heel wat gebeurd.{ 1 2 Niet uit onderzoek, maar wel uit ervaring blijkt dat wanneer een patiënt zich meldt met een recept voor bètablokkers tegen hoofdpijn, de bereidwillige apothekersassistent vervolgens

MIGRAINE

de indicaties en contra-indicaties opnoemt. De patiënt schrikt van het noemen van ernstige aandoeningen als boezemfibrilleren en hartfalen. Een middel voor dergelijk ernstige aandoeningen moet wel heftig zijn. Soms verlaten patiënten dan zonder medicatie de apotheek. In de perceptie van voorschrijvende artsen zijn de bètablokkers juist vrij onschuldige middelen, die zelfs bij gezonden enige positieve cardiovasculaire invloed hebben.{ 1 1

Bij preventie toegepaste middelen en effectiviteit

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u deze nascholing verder doorwerkt. U weet dan wat op dit moment uw kennis is met betrekking tot de middelen die ter preventie worden toegepast en wat hun effectiviteit is. Vragen 1

Noem de twee meest gebruikte groepen geneesmiddelen bij de preventie van migraine en beschrijf welke eerste keus zijn.

Beschrijf welke resultaten een migrainepatiënt kan verwachten bij gebruik van preventieve medicatie met betrekking tot frequentie en ernst van de hoofdpijn.

Welke maatregelen verhogen de compliance van de patiënt bij opstarten van preventieve medicatie?

De preventieve behandeling van migraine De preventieve behandeling van migraine wordt vaak toegepast in Nederland.{ 6 Vanzelfsprekend is preventieve behandeling niet. Menig huisarts en neuroloog heeft slechte ervaringen met deze interventie. Patiënten zijn niet gemotiveerd, ze stoppen vanwege bijwerkingen en

A3 BIJ PREVENTIE TOEGEPASTE MIDDELEN EN EFFECTIVITEIT

dagelijks medicatiegebruik maakt dat patiënten zich oud voelen. Al is de beeldvorming bij preventieve behandeling wat negatief, de gebruikscijfers zijn hoog. De preventieve behandeling wordt altijd ingesteld voor een bepaalde periode, bijvoorbeeld negen tot twaalf maanden. Uiteraard wordt pas doorgegaan met preventief behandelen nadat een paar maanden na de start is beoordeeld of de therapie wel succesvol is. Om te beoordelen of preventieve behandeling effectief is, dient men een periode van minstens twee tot drie maanden te nemen. Na een jaar kan worden gestopt en als de hoofdpijn terugkomt kan gewoon weer opnieuw worden gestart met de eerder succesvolle therapie. Er zijn enkele behandelaars die van mening zijn dat het een levenslange continue behandeling is. De therapie wordt succesvol geacht als de frequentie van de migraineaanvallen wordt gehalveerd. Veelal zijn de overblijvende aanvallen minder heftig (en reageren daarmee vaak beter op aanvalsbehandeling).{ 7 Toegepaste middelen Tabel 1 Overzicht van beschikbare preventieve middelen (ingekort)

bètablokkers propranonola,b

40-240 mg

metoprolola,b

100-200 mg

atenolol, bisoprolol, nebivololb

gebruikelijke dosering

candesartana

16 mg

anti-epileptica natriumvalproaatc

tot 1000 mg (meestal 50% van de dosis die wordt voorgeschreven bij epilepsie)

topiramaata,c

2 × 50 mg

a Geregistreerd, de andere zijn ‘off-label’. b Stapsgewijs opbouwen van de dosering is wenselijk. c Stapsgewijs opbouwen en ook stapsgewijs afbouwen noodzakelijk.

Bètablokkers ‘Eerste keuze’ bij preventieve behandeling zijn bètablokkers (propranolol en metoprolol) en anti-epileptica (natriumvalproaat en topiramaat). De andere bètablokkers in tabel 1 doen daar waarschijnlijk niet voor onder. Middelen als atenolol, bisoprolol en nebivolol doen het net zo goed en geven soms minder bijwerkingen. De ene bètablokker geeft nu eenmaal meer bijwerkingen dan de andere. Het blijkt dat de therapietrouw per bètablokker varieert. Met sommige bètablokkers kan men gewoon sporten. Vooral bij mensen met een actief en sportief bestaan is een bètablokker met weinig negatieve invloed op het sporten toepasbaar. Nebivolol veroorzaakt bijvoorbeeld minder bradycardie.{ 1 3 , 1 4 Het grootste percentage dat

MIGRAINE

met de preventieve behandeling stopt, is te vinden bij gebruikers van propranolol.{ 6 Er is geen onderzoek bekend naar de oorzaak daarvan, maar stoppen vanwege bijwerkingen ligt het meest voor de hand.{ 7 Van de bètablokkers zijn alleen propranolol en metoprolol geregistreerd voor migrainepreventie, alle andere zijn ‘off-label’. In Nederland zijn bètablokkers de meest gebruikte middelen voor de preventie van migraine. De antimigraineactiviteit berust op noradrenerge en serotonerge effecten op het centrale zenuwstelsel. In een Cochrane review werden 58 studies met in totaal 5072 patiënten geanalyseerd. Daarin werd propranolol 26 keer met een placebo vergeleken en 47 keer met andere preventieve interventies; de dagelijkse dosering in deze studies varieerde van 60-320 mg.{ 1 5 De andere bètablokkers (metoprolol, atenolol, bisoprolol en nebivolol) waren ook effectiever dan placebo, en deze middelen zijn wat effectiviteit betreft vergelijkbaar met propranolol. Omdat deze middelen minder β2-eigenschappen hebben, vergeleken met propranolol, hebben ze veelal ook minder bijwerkingen. Bijwerkingen van bètablokkers kunnen aanzienlijk zijn en leiden tot stoppen. Het optreden van bijwerkingen toont grote diversiteit. In de Cochrane review valt gemiddeld 17% van de gebruikers uit als gevolg van bijwerkingen.{ 1 5 In de dagelijkse praktijk is dit percentage waarschijnlijk hoger bij propranolol.{ 6 Uit een in Nederland uitgevoerde studie bleek dat metoprolol en atenolol het goed doen, met hoge percentages van langdurig gebruik (tot ruim 60%).{ 6 Langdurig gebruik betekent hier een periode van twaalf maanden, omdat dit veelal een aangeraden gebruiksperiode is.{ 3 Voor candesartan is inmiddels ook voldoende evidence; deze was nog onvoldoende aanwezig ten tijde van het verschijnen van de huisartsenrichtlijn.{ 3 , 1 6 Van de andere AII-antagonisten is voor telmisartan enig beperkt bewijs, voor alle andere ontbreekt positief onderzoek.{ 1 7 Anti-epileptica De anti-epileptica natriumvalproaat en topiramaat worden in Nederland veel gebruikt. Mogelijk worden ze zelfs vaker bij migraine gebruikt dan bij epilepsie, waardoor de naam ‘anti-epileptica’ eigenlijk onjuist is. Nadat ze jaren uit de huisartsenrichtlijn waren verdwenen, zijn beide middelen in de laatste versie facultatief teruggekomen voor die huisartsen die zich erin willen verdiepen. De belangrijkste aandachtspunten bij het gebruik van beide middelen zijn het stapsgewijs opbouwen, maar zeker ook weer stapsgewijs afbouwen van de medicatie. Het doseringsschema moet passen bij de sociale context van de patiënt (liefst eenmaal daags).{ 1 8 De keuze wordt deels gebaseerd op comorbiditeit. De dosering en wijze van toedienen moeten duidelijk zijn. In het bijzonder voor topiramaat is het belangrijk de dosering langzaam op te bouwen. Dit geldt echter ook voor natriumvalproaat en bètablokkers. De slogan is ‘start low and go slow’. Het mechanisme van de anti-epileptica in de preventieve behandeling van migraine is onduidelijk. De impact van deze middelen is aanzienlijk. In een Cochrane review worden acht gerandomiseerde gecontroleerde studies met natriumvalproaat en zeven met topiramaat samengevat.{ 1 8 Natriumvalproaat is consequent beter dan placebo. De bijwerkingen van natriumvalproaat zijn frequent, maar vaak wel dosisafhankelijk. De middelen zijn niet toegestaan tijdens de zwangerschap. Voor gebruik van natriumvalproaat door vrouwen en meisjes heeft het cbg

A3 BIJ PREVENTIE TOEGEPASTE MIDDELEN EN EFFECTIVITEIT

recent een aangescherpte waarschuwing gepubliceerd. Natriumvalproaat is niet geregistreerd voor preventie van migraine, maar er is sprake van verantwoord ‘off-label’ gebruik in die gevallen dat er geen reactie is op de meer gebruikelijke bètablokkers.{ 3 , 1 4 , 1 8 Topiramaat scoort eveneens aangetoond beter bij migraine dan placebo. De optimale hoeveelheid is 100 mg per dag (in twee doses). Er worden veel ongewenste bijwerkingen gerapporteerd. Bij een dagelijkse dosering van 100 mg stopt 23% van de patiënten vanwege bijwerkingen. Het middel is niet toegestaan tijdens de zwangerschap. Topiramaat is geregistreerd als migraineprofylaxe na zorgvuldige evaluatie van alternatieve behandelingsopties. Voor andere anti-epileptica bestaat slechts marginale ‘evidence’ bij migraine en deze worden daarom niet aangeraden bij migraine. Tabel 2 Basisprincipes preventieve behandeling

indicatie

• twee of meer aanvallen per maand • voorkeur van de patiënt

beslisfactoren

• ernst/intensiteit aanval, duur, respons op behandeling, hoeveelheid aanvalsmedicatie, kwaliteit van leven en interferentie met activiteiten

achtergrond/ uitvoering

• baseren op de gemiddelde aanvalsfrequentie gedurende drie voorafgaande maanden • met een lage dosering starten en stap-voor-stap ophogen tot maximaal aanvaarde dosis zonder bijwerkingen • altijd in combinatie met aanvalsbehandeling • individuele benadering ten aanzien van soort behandeling en dosering (vermijd bijwerkingen en/of interferentie met lifestyle) • bètablokkers en anti-epileptica zijn goed bruikbaar in de huisartspraktijk

duur

• duur van ten minste 2-3 maanden voor effectbeoordeling • indien effectief, dan voortzetten gedurende 9-12 maanden • bij recidief van frequente hoofdpijn, opnieuw starten

Het duurt minstens twee maanden voordat het effect van de behandeling kan worden beoordeeld. Er wordt aangeraden een effectieve behandeling negen tot twaalf maanden vol te houden. Daarna kan op proef worden afgebouwd. Indien de frequentie van migraineaanvallen weer toeneemt, wordt de behandeling verlengd. Behandelingsresultaten en de gevolgen van de afbouw van preventie worden het beste geëvalueerd door gebruik te maken van een hoofdpijndagboek. Bij patiënten met aura zonder hoofdpijn, een weinig frequent en dan vooral bij ouderen voorkomend beeld, zijn de gangbare preventieve migrainebehandelingen niet effectief. Topiramaat is hierbij mogelijk enigszins effectief, maar de nadelen van het gebruik wegen veelal niet op tegen de voordelen.

MIGRAINE

Andere preventieve medicatie bij migraine Er is nog een aantal andere medicamenten, die worden gebruikt als migrainepreventie. Amitriptyline wordt gebruikt in een lage dosis, stapsgewijs opgebouwd tot 50-75 mg. Hierover is conflicterende evidence; geen duidelijk bewijs voor effectiviteit. Voor gebruik van lisinopril bij preventie van migraine is een positief bewijs, maar beperkt.{ 1 9 Voor andere ace-remmers is geen ‘evidence’. Bij migraine is geen plaats voor verapamil, iets wat wel regelmatig in de praktijk voorkomt (zie verder in onderdeel a4: Clusterhoofdpijn). Riboflavine en co-enzym Q10 zijn alternatieven met mogelijk enig effect, maar te weinig om relevant te zijn in de gewone praktijk. Voor andere neuromodulatoren, zoals gabapentine, carbamazepine, clonazepam en lamotrigine is geen plaats in de behandeling van migraine. Flunarizine is wel effectief, maar gezien de bijwerkingen niet meer actueel. Pizotifeen is eveneens effectief, maar de balans tussen voor- en nadelen (o.a. gewichtstoename) slaat negatief uit. Ook antidepressiva zijn beperkt effectief bij migraine en zijn daarom niet geschikt als preventief middel. Bij migraine komt iets vaker depressie voor en dat kan op zichzelf wel een indicatie vormen voor ssri’s. Een bijzondere plaats wordt ingenomen door injecties met botuline A-toxine (botox) in het voorhoofd en de nekspieren. Deze behandeling is bij migraine niet effectiever dan placebo. Er is echter een kleine groep patiënten met zogeheten chronische migraine (meestal veroorzaakt door medicatieovergebruik), die in beperkte mate effect heeft bij botox (standpunt Nederlandse Vereniging voor Neurologie). De behandelwinst van botox bij hoofdpijn is bescheiden. Effectiviteit van preventieve behandeling De preventieve behandeling van migraine is een waardevolle interventie in de eerste lijn. De effectiviteit van alle middelen voldoet grofweg aan de ‘regel van 50’: bij ongeveer 50% van de patiënten zal de aanvalsfrequentie met 50% afnemen. Tevens zijn de overblijvende aanvallen vaak minder hevig.{7 Voor veel patiënten draagt preventieve behandeling bij aan een grotere afname van de ziektelast dan met aanvalsbehandeling bereikbaar is. In een observationele studie in de eerste lijn is aangetoond dat, ondanks aarzelingen, preventie toch vaak en correct wordt uitgevoerd.{6 Switchen met verschillende medicijnen per patiënt is mogelijk en is ook aan te bevelen bij patiënten met een chronische ziektelast. Wanneer het ene middel niet helpt, is een ander middel soms wel effectief. Er zijn enkele studies met een combinatie van twee preventieve middelen tegelijk bij migraine. Deze ‘dubbele’ preventie is niet opgenomen in vigerende richtlijnen en derhalve voorbehouden aan ‘ervaren migrainebehandelaars’. Bij migrainepatiënten met bijvoorbeeld hypertensie kiezen huisartsen en neurologen voor een antihypertensivum met een antimigraine-effect, bijvoorbeeld een bètablokker of AII-antagonist. Er kan ook een ander middel gebruikt worden, zoals natriumvalproaat of topiramaat, met als indicatie migraine. Helaas is de ervaring van huisartsen en migrainepatiënten dat internisten en cardiologen uit onbekendheid vaak weinig rekening houden met de nevenaandoening migraine. Het is ook goed mogelijk middelen uit dezelfde geneesmiddelgroep te kiezen, maar dan met een antimigraineeffect. De apotheker kan hierin een rol vervullen door cardiologen en internisten te adviseren.

A3 BIJ PREVENTIE TOEGEPASTE MIDDELEN EN EFFECTIVITEIT

Migrainepatiënten die in aanmerking komen voor preventie, hebben twee of meer aanvallen per maand. Die aanvallen duren gemiddeld één tot anderhalve dag. Dat betekent in een heel leven drie tot vier jaar ernstige hoofdpijn met misselijkheid en/of braken en volstrekt disfunctioneren. Preventieve behandeling reduceert die last met twee jaar en bevordert het functioneren mogelijk. Gemiddeld zit er een lange periode tussen het stellen van de diagnose migraine en de start van een preventieve behandeling. De gemiddelde periode tussen diagnosestelling en start van de preventieve behandeling bedraagt 4,3 jaar. Ook de hoge gemiddelde leeftijd bij aanvang (mannen 38,1 jaar en vrouwen 42,3 jaar) wijst erop dat men moeite heeft een preventieve behandeling te accepteren. De cumulatieve incidentie van ooit een preventieve behandeling te hebben gebruikt was 44,3%. Voor vrouwen was dit 47,0% en voor mannen 36,1%.{ 6 Het gebrek aan vertrouwen in de preventie is niet terug te vinden in de prescriptiegegevens van huisartsen. De motivatie voor preventieve behandeling ontstaat pas na een lange periode van ervaren ziektelast en dus op relatief oudere leeftijd (> 30 jaar). Voor apothekers is het belangrijk zich te realiseren dat de patiënt moet worden gemotiveerd om preventieve behandeling te aanvaarden. Dit is vaak niet nodig op het moment dat de diagnose gesteld wordt. Het bespreken van preventie zou vaker aan bod kunnen komen in de gebruikelijke arts-patiënt- en apotheekpatiëntcontacten over migraine. Diverse overwegingen belemmeren huisartsen preventie uit te voeren. Diverse patiëntgerelateerde problemen zorgen ervoor, dat huisartsen afwijken van hoofdpijnrichtlijnen.{ 1 1 , 1 2 Er is nooit aangetoond dat preventie het werkverzuim doet afnemen. Niet iedere migrainepatiënt heeft betaald werk, aanvallen treden vaak in de vrije tijd op en ook met preventie kan een aanval nog steeds forse impact hebben.{ 9 Preventie draagt waarschijnlijk nu al meer bij aan vermindering van de totale ziektelast bij migraine dan aanvalsbehandeling. Er wordt gewerkt aan nieuwe preventieve middelen (meerdere strategieën zijn in ontwikkeling). Zo zijn en worden cgrp (calcitonin generelated peptide)-antagonisten ook in Nederland in fase iii-onderzoek getest. De eerste cgrpantagonisten zijn vanwege zeldzame maar ernstige bijwerkingen niet op de markt gekomen. Toch wordt er nu weer onderzoek gedaan naar subcutane en zelfs i.v. vormen. cgrp is een stof die bij de overdracht van migrainepijnsignalen is betrokken. Antagonisten daarvan zullen naar verwachting weinig bijwerkingen hebben (maar waarschijnlijk ook maar een aanvalsreductie van 50% geven). Verschillen in preventieve behandeling van migraine en spanningshoofdpijn Bij spanningshoofdpijn zijn de preventieve interventies vooral niet-medicamenteus van aard. Niet-medicamenteuze interventies worden ook bij migraine toegepast en door patiënten gewaardeerd, omdat die beter met de klachten leren omgaan. Vanuit het perspectief van de behandelaars is de niet-medicamenteuze behandeling controversieel: er is weinig of geen invloed bekend op harde parameters zoals aanvalsfrequentie en ernst. De enige overeenkomst tussen de twee behandelingen is dat amitriptyline soms bij beide indicaties wordt gebruikt. Bij spanningshoofdpijn is medicamenteuze preventieve behandeling geen eerste keus en kent slechts beperkte effectiviteit (bij ongeveer 50% van de patiënten). Een

MIGRAINE

zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen is dus noodzakelijk. Amitriptyline bij migraine ligt nog controversiëler, omdat er sprake is van tegenstrijdige bevindingen in onderzoek en niemand eigenlijk kan vertellen of het nu wel of niet werkzaam is. Soms wordt bij migraine voor amitriptyline gekozen, wanneer er als nevendiagnose een depressie bestaat (wat vaker naast elkaar voorkomt dan de incidenties van beide aandoeningen kunnen verklaren). Anderen kiezen dan toch liever voor een effectievere preventieve behandeling en voor behandeling met andere medicatie van de depressie.{ 3

Aangezichtspijnen en preventie

Volgens de gangbare indeling valt zowel trigeminusneuralgie als clusterhoofdpijn onder de aangezichtspijnen. Velen denken bij aangezichtspijn alleen aan trigeminusneuralgie. In dit onderdeel worden ze beide kort besproken, omdat er soms een associatie is met migraine. Het zijn echter verschillende ziektebeelden met andere therapie en etiologie. Trigeminusneuralgie is een intense eenzijdige hoofdpijn, zich uitende in korte aanvallen van enkele minuten. De aangezichtspijn treedt op in het gebied van een tak van de nervus trigeminus (aangezichtszenuw). Kenmerkend is dat de pijn vaak ontstaat na unilaterale triggers, zoals aanraken van de wang, scheren of tandenpoetsen. Clusterhoofdpijn is ook een intense eenzijdige hoofdpijn en wordt gekenmerkt door heftige, kortdurende unilaterale hoofdpijnaanvallen rond het oog of bij de slaap met aan dezelfde zijde autonome verschijnselen. De frequentie kan eenmaal in twee dagen tot achtmaal op een dag zijn. Deze aanvallen gaan vaak gepaard met bewegingsdrang en duren vijftien minuten tot drie uur. Bij episodische clusterhoofdpijn (komt het meeste voor) zijn er aanvalsvrije periodes van minimaal een maand of langer, bij de chronische vorm zijn deze aanvalsvrije periodes afwezig. Trigeminusneuralgie Een redelijk werkzame preventieve behandeling van klassieke aangezichtspijn of trigeminusneuralgie is carbamazepine (geregistreerd). Vaak wordt al gestart met preventieve behandeling door de huisarts en wordt deze voortgezet door neuroloog.{ 2 0 Een regelmatig terugkerend probleem is de (te) lage dosering. Ook hier geldt: stapsgewijs opbouwen en ophogen van de dosering (tot 2 × 400 mg per dag, niet hoger dan 1200 mg/dag).{ 2 1 Een alternatief is oxcarbazepine. Het heeft mogelijk iets minder bijwerkingen, maar is ook minder effectief. Voor andere, ook in Nederland gebruikte, preventieve middelen bestaat onvoldoende ‘evidence’. Er worden meer middelen gebruikt, maar het effect daarvan volgt het natuurlijk beloop van trigeminusneuralgie. Dat betekent dat de aandoening meestal in periodes van maanden verloopt (van één tot een paar maanden). Volgens de richtlijn Chronische aangezichtspijn heeft het geen nut door te gaan met preventieve behandeling tijdens aanvalsvrije periodes. Er is geen preventief effect op het ontstaan van nieuwe periodes met klachten en nieuwe periodes worden er niet mee voorkomen. Toch wordt in Nederland vaak doorgebruikt.{ 2 1

A4 AANGEZICHTSPIJNEN EN PREVENTIE

Clusterhoofdpijn Bij clusterhoofdpijn is preventieve behandeling met verapamil effectief. Het betreft ‘offlabel’ gebruik. Het heeft een vergelijkbaar effect met de middelen bij migraine. Kenmerk van optimale preventie is een hoge dosering, tot wel 480 mg per dag of nog hoger. Bij hogere doseringen is ecg-controle wenselijk, gezien een risico op ontstaan van een verlengd qtcinterval, een bedreigende complicatie. De interventie dient door ervaren artsen te worden voorgeschreven. De preventie bij clusterhoofdpijn werkt alleen voor de korte aanvallen tijdens een clusterperiode en verminderen dan alleen de frequentie van die aanvallen (en soms is er een licht gunstig effect op de duur en ernst van de heftige clusteraanvallen). In de praktijk wordt vaak niet volgens de richtlijn gehandeld: gebruik van kortwerkende vormen, niet-uitvoeren van ecg-controles, te lage doseringen en doorgaan in aanvalsvrije periodes. Let op: verapamil wordt vanwege de associatie met clusterhoofdpijn ook wel bij migraine gebuikt, maar bij migraine is verapamil niet effectief. Er zijn nog diverse andere medicamenten met enig effect bij clusterhoofdpijn, zoals lithium. De nhg-Standaard noemt ook middelen als baclofen, topiramaat, melatonine, gabapentine, valproïnezuur of tricyclische antidepressiva. Hierbij is echter onduidelijk of er ook effect is. Dat effect is moeilijk overtuigend aan te tonen in studies, maar in individuele gevallen en wanneer andere opties hebben gefaald bij deze erg vervelende aandoening, kan een specialist ervoor kiezen. Hiervoor wordt verder naar de richtlijn Chronische aangezichtspijn verwezen.{ 2 1 Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van de onderdelen van blok a en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Bekijk nog eens de antwoorden die u hebt gegeven bij casus 1, mevrouw Huygen. Zou u met de kennis van nu nog dezelfde antwoorden geven? Op welke punten is uw mening veranderd?

MIGRAINE

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van blok a en wilt u graag onthouden?

Welke punten wilt u graag met uw collega-apothekers bespreken?

4 Welke punten wilt u graag met uw assistenten bespreken?

Blok B b1

Casuïstiek

Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casus voordat u de nascholing verder doorwerkt.

Casus 3 Mevrouw Meijer Voor de 38-jarige mevrouw Meijer komen een paar recepten binnen. Naproxen 500 mg 2 dd 1 tablet zo nodig bij hoofdpijn, 30 stuks. Rizatriptan 10 mg 1-3 dd 1 tablet zo nodig bij hoofdpijn, 18 stuks. Uw assistente stelt vast dat er twee middelen voor dezelfde aandoening worden gegeven en vraagt de patiënt naar de achtergrond. De patiënt reageert geprikkeld. Ze heeft zoveel hoofdpijn, dat de apothekersassistente zich daar niet mee moet bemoeien. Uw assistente haalt u erbij. a Wat doet u en wat gaat u met de patiënt bespreken?

b Welke middelen hebben de voorkeur bij migraineaanval? Vermeld beknopt welke strategie voorschrijvend artsen kunnen volgen.

Mevrouw Meijer klaagt over misselijkheid; ze is bang dat daardoor de medicatie niet goed werkt. Wat adviseert u de patiënt in zo’n geval?

MIGRAINE

d Wat is de maximale hoeveelheid naproxen en/of rizatriptan die een patiënt mag gebruiken zonder het risico te lopen op medicatieovergebruikshoofdpijn?

e Mevrouw Meijer vertelt erg veel last van hoofdpijn te hebben, wel elke dag. Wanneer heet hoofdpijn chronisch?

Welke strategieën kent u om medicatieovergebruikshoofdpijn te beïnvloeden en welke zou u met mevrouw Meijer kunnen bespreken?

Casus 4 Mevrouw Meeuwisse Mevrouw Meeuwisse, 36 jaar, levert een recept in voor rizatriptan 10 mg, 18 stuks zo nodig tot 2× dd 1. Uw apothekersassistente wil met u overleggen, want ze ziet dat drie weken geleden een recept is afgeleverd voor sumatriptan 100 mg 15 stuks. Tevens heeft de apotheek afgelopen twee maanden twee maal naproxen 500 mg 30 stuks afgeleverd. Patiënte vertelt erg veel last van hoofdpijn te hebben, eigenlijk elke dag wel. a Welke vragen stelt u aan de patiënt?

U kijkt wat verder in de medicatiehistorie en u ziet het afgelopen jaar veel recepten voor naproxen, frequente handverkoop voor paracetamol en enkele triptaanrecepten. U stelt vast dat mevrouw Meeuwisse veel last heeft van hoofdpijn. b Beschrijf uw verdere beleid. Levert u de medicatie? Geeft u voorlichting en zo ja welke? Neemt u contact op met de voorschrijver? Wat bespreekt u dan?

B2 BASISPRINCIPES EN EFFECTIVITEIT VAN TOEGEPASTE MIDDELEN

Basisprincipes en effectiviteit van toegepaste middelen

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat u de nascholing verder doorwerkt. Wat weet u op dit moment over de basisprincipes en effectiviteit van de aanvalsbehandeling van migraine? Vragen 1

Welke groepen geneesmiddelen kent u die worden ingezet bij de aanvalsbehandeling van migraine?

Welke aanvalsbehandeling is volgens u de meest effectieve?

Casus 3 in onderdeel b1 kan u op het verkeerde been zetten. Iedere migrainepatiënt zou een bedreiging voor zichzelf kunnen vormen door overgebruik van aanvalsmedicatie. Dat is niet zo, de meerderheid van de hoofdpijnpatiënten gebruikt de medicatie op een juiste manier, zonder risico van medicatieovergebruikshoofdpijn. Toch komt overgebruik en daardoor het ontstaan van chronische hoofdpijn veel voor.{ 1 Dit is voor de nieuwe huisartsenrichtlijn Hoofdpijn de reden om patiënten bij het voorschrijven van een aanvalsbehandeling ook voor maximaal gebruik ervan te waarschuwen.{ 3 De migraineaanval kent een min of meer vast beloop: prodromen (vaak niet opgemerkt), aura (slechts bij 15-20%), de hoofdpijnaanval (4-72 uur) en de postdromale fase. Doel van de aanvalsbehandeling lijkt verdwijnen van de hoofdpijn te zijn. Zo eenvoudig is het niet, want dat verdwijnen van de hoofdpijn is slechts beperkt bereikbaar. Patiënten geven aan verschillende verwachtingen te hebben van aanvalsmedicatie. Vaak is slechts pijnvermindering bereikbaar, soms is een belangrijk doel in staat te zijn om door te werken of door te gaan met activiteiten. Er kan een voor patiënten vervelend fenomeen optreden: dat de hoofdpijn binnen een aanval terugkomt (‘recurrence’). Het niet-optreden daarvan is voor patiënten een belangrijk gewenst resultaat van de aanvalsbehandeling.{ 2 2 Een open deur: voor patiënten is die aanvalsbehandeling het meest effectief die de voor hen belangrijkste symptomen van de hoofdpijn aanpakt en geen ‘harm’ veroorzaakt.

MIGRAINE

Bij aanvalsbehandeling toegepaste middelen Er zijn drie (misschien vier) groepen geneesmiddelen die worden gebruikt bij migraine. De eenvoudige pijnstillers, zoals paracetamol, eventueel kan acetylsalicylzuur hiertoe ook worden gerekend. En verder zijn er de nsaid’s en triptanen (tabel 3). Tabel 3 Overzicht van beschikbare middelen voor behandeling van de migraineaanval (ingekort)

paracetamol

1-3 dd 1000 mg

acetylsalicylzuur

1-3 dd 1000 mg

nsaid’s

gebruikelijke dosering

triptanena

per middel anders

a Omdat deze middelen geen pijnstillende werking hebben, worden dit ook wel specifieke

antimigrainemiddelen genoemd.

In veel richtlijnen is paracetamol de eerste keus.{ 3 Dat is prima, want in zes studies is de werking van paracetamol aangetoond (veelal oudere studies). Er is ook een Cochrane review.{ 2 3 , 2 4 Nogal eens wordt vergeten dat het ouderwetse acetylsalicylzuur een gewaardeerde optie is bij migraine.{ 2 5 Met acetylsalicylzuur in een dosis van 1000 mg, evenals met paracetamol en nsaid’s, verdwijnt of vermindert de migraine bij een flink aantal patiënten. Van veel nsaid’s is bekend dat ze werkzaam zijn bij migraine. Wereldwijd wordt ibuprofen het meest gebruikt als aanvalsbehandeling bij migraine. Ook voor andere nsaid’s, zoals diclofenac en naproxen, is er evidence bij migraine. Voor welke nsaid het best werkt bij migraine is er geen of weinig evidence. Derhalve lijkt ibuprofen een goede keuze. Gezien de ervaring met naproxen bij klachten van de menstruatie wordt naproxen vaak toegepast bij de menstruatiegerelateerde migraine. Omdat men dan twee vliegen in één klap slaat, kan naproxen in die gevallen een goede interventie zijn. De triptanen zijn nu inmiddels ongeveer 25 jaar op de markt. Ze zijn effectief bij migraine, maar bij andere aandoeningen hebben ze geen pijnstillende werking. Voorheen waren het extreem dure middelen. Hoewel nu van een aantal middelen het octrooi is vervallen, zijn ze nog steeds duurder dan eenvoudige pijnstillers. Omdat er meestal slechts enkele tabletten per maand nodig zijn, is het nu een betaalbare interventie. Ergotamines worden bijna niet meer gebruikt. Zowel huisartsen als specialisten vinden in hun richtlijnen dat daar geen plaats meer voor is. Het vermoeden is, dat het huidig overgebleven kleine aantal gebruikers van ergotamines waarschijlijk allemaal patiënten zijn met medicatieovergebruikshoofdpijn. Zodra die stoppen met ergotamines, neemt de hoofdpijn als reboundfenomeen weer toe en is het moeilijk om ermee te stoppen. Redenen voor het obsoleet worden van ergotamines zijn de snelle ontwikkeling van medicatieovergebruikshoofdpijn en de beperkte effectiviteit ervan (zie eerder, de matige effectiviteit geldt ook voor alle middelen voor de aanvalsbehandeling, maar wel een beter alternatief). In Frans- en Spaanstalige Europese landen worden ergotamines nog veel gebruikt, zelfs in nieuw ontwikkelde preparaten.

B2 BASISPRINCIPES EN EFFECTIVITEIT VAN TOEGEPASTE MIDDELEN

Onderlinge vergelijkingen aanvalsbehandelingen In vergelijkende reviews over triptanen en ‘andere aanvalsbehandelingen’ (spaarzaam uitgevoerd, recent is een tweede review verschenen) is er geen meerwaarde van de triptanen gevonden boven de pijnstillers.{ 2 6 , 2 7 De triptanen zijn dus niet werkzamer dan de pijnstillers of nsaid’s. Veel voorschrijvers zijn echter nog steeds van mening dat specifieke migrainemiddelen veel effectiever zijn. Voor de duidelijkheid; niet alleen in de review, maar ook in diverse rct’s is nooit relevante meerwaarde aangetoond van triptanen.{ 2 8 Effectiviteit aanvalsbehandeling Bij de beoordeling van effectiviteit is aandacht voor de gebruikte eindmaten van belang. Traditioneel wordt vaak de eindmaat ‘na twee uur pijnvrij’ gebruikt. Met deze eindmaat is er niet veel verschil tussen gewone pijnstillers, nsaid’s en triptanen. De score op pijnvrij zijn bedraagt ongeveer 20-30%. Mogelijk komt een enkele triptaan in een hoge dosering daar soms iets bovenuit, maar dan nemen de bijwerkingen ook toe. In de dagelijkse praktijk is er daarmee geen verschil in effectiviteit, wanneer men de therapeutische winst (winst minus ‘harm’) als uitgangspunt neemt. Wel is duidelijk geworden dat patiënten verschillend reageren op middelen. Dat geldt niet alleen voor de verschillende groepen pijnstillers, maar ook voor de triptanen onderling. Deze stelling kan onderbouwd worden door een andere eindmaat te gebruiken: de voorkeur van de patiënt. Hierover zijn inmiddels enkele studies verschenen.{ 2 9 De ervaringen van voorschrijvers (vooral van neurologen, die hier al een vermoeden van hadden), worden hiermee bevestigd. In het kader van een modern voorschrijfbeleid laat men de patiënt terugkomen voor een effectevaluatie en worden enkele behandelingen getest.{ 3 Vervolgens laat men de patiënt zelf kiezen welke interventie het best werkt. Het is wel zaak het voor de patiënt duidelijk te houden; dus niet drie recepten tegelijk meegeven en de patiënt het verder maar zelf laten uitzoeken. Beter is: drie opeenvolgende aanvallen behandelen met de ene interventie en vervolgens drie aanvallen met een andere interventie en daarna een keuze maken. Wat de patiënt zelf het best vindt werken, wordt de therapie van keuze. De argumenten verschillen: de ene patiënt is pas tevreden als de hoofdpijn helemaal verdwijnt, de andere is al tevreden met pijnvermindering zonder bijwerkingen, weer een andere wil juist weer kunnen doorwerken, enzovoort. Recurrence Uit onderzoek blijkt dat patiënten één symptoom van migraine erg vervelend vinden: ‘recurrence’. Bij ‘recurrence’ werkt de medicatie wel, maar is deze uitgewerkt voordat de aanval voorbij is. Het gevolg is dat de aanval in alle hevigheid terugkeert.{ 2 2 Die ‘recurrence’ is meestal niet te beïnvloeden, want een opnieuw ingenomen triptaan werkt in dat geval veelal niet. Alleen met een nsaid zijn de klachten dan nog enigszins te onderdrukken. Er is op dit moment veel discussie onder voorschrijvers over de beste handelwijze bij ‘recurrence’. Wat betreft het ontstaan van ‘recurrence’ scoren de triptanen iets beter dan de pijnstillers en nsaid’s, en dan vooral de wat langer werkende triptaan. Frovatriptan heeft een langere werkingsduur dan de andere triptanen, maar heeft mogelijk weer een wat slechtere initiële respons. Slechts weinig patiënten hebben last van deze vervelende ‘recurrence’,

MIGRAINE

waardoor het voorkómen ervan geen doorslaggevend element is bij de therapiekeuze voor de gemiddelde patiënt. Het beleid aangaande de omgang met ‘recurrence’ is daarmee nog niet uitgekristalliseerd. Tabel 4 Overzicht van triptanen voor orale aanvalsbehandeling van migraine

naam

dosering

maximale dosis/24 uur

T½ el in uren

sumatriptan*

50-100 mg

300 mg

ca. 2

zolmitriptan*

2,5-5 mg

10 mg

ca. 2,5-3

naratriptan*

2,5 mg

5 mg

ca. 6

rizaptriptan*

10 mg

20 mg

ca. 2-3

eletriptan

40 mg

80 mg

ca. 4

almotriptan*

12,5 mg

25 mg

ca. 3,5

frovatriptan*

2,5 mg

5 mg

ca. 26

* Deze triptanen zijn uit patent en daardoor goedkoper. Octrooivrije triptanen zijn eerste keuze in de nhgStandaard Hoofdpijn.{ 3 Niet-orale toedieningsvormen bij sumatriptan zijn neusspray, zetpil, injectie. Effectiviteit niet relevant verschillend, wel verschillen in werkingsduur, initiële respons. Grote verschillen in individuele respons.

Wellicht zijn eerdere strategieën in het kader van de aanvalsbehandeling van migraine u bekend zoals ‘stepped care’ en ‘stratified care’. In de vorige nhg-richtlijn Hoofdpijn was er nog sprake van een met ‘stepped care’ vergelijkbare strategie, die op zichzelf logisch is. Die manier van behandelen gaf echter ten onrechte de suggestie dat de ene therapie effectiever is dan de andere. Dat is niet of nauwelijks het geval. De triptanen zijn bijvoorbeeld wel iets effectiever in een hoge dosis, maar hebben meer bijwerkingen dan nsaid’s. Ook voor ‘stratified care’ is niet veel evidence. De ernst van de migraineaanvallen bepaalt welke aanvalsbehandeling effectiever zal zijn. De individuele respons is het meest specifiek. ‘Stratified care’ was derhalve meer een manier om extra triptanen te slijten (‘industry-driven’). Met het generiek beschikbaar komen van een aantal triptanen, en daarmee het verdwijnen van marketing, wordt er vrijwel niets meer over deze strategie vernomen. Overigens speelt de prijs van de aanvalsbehandeling mee in de keuze van het medicament. Bij de met behulp van grade (Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation) tot stand gekomen richtlijnen, speelt de prijs van medicatie, in dit geval aanvalsmedicatie, een rol. { 3 0 In de nhg-richtlijn Hoofdpijn geldt het principe dat men bij therapeutische gelijkwaardigheid het goedkoopste middel aanbeveelt en daarna de generiek verkrijgbare triptanen. De richtlijn is duidelijk: bij migrainepatiënten die veelal jarenlang klachten hebben, dient samen met de patiënt naar de beste behandelresultaten gezocht te worden. Die beste resultaten zijn individueel en worden niet bepaald door de prijs van het medicament.

B3 PROBLEMEN BIJ AANVALSBEHANDELING EN MEDICATIEOVERGEBRUIKSHOOFDPIJN

Problemen bij aanvalsbehandeling en medicatieovergebruikshoofdpijn

Opdracht Beantwoord weer eerst de vragen voordat u de nascholing verder doorwerkt. Zo komt u erachter wat u weet over eventuele problemen bij de aanvalsbehandeling en medicatieovergebruikshoofdpijn. Vragen 1

Bekijk nog eens de door u opgegeven voorkeursmiddelen bij migraine aan het begin van onderdeel b2. Hebt u nog dezelfde voorkeuren? Op welke punten is uw mening veranderd?

Mevrouw Visser gebruikt rizatriptan 10 mg bij migraineaanvallen. Veilig gebruik voor mevrouw Visser betekent dat ze op minder dan 15 dagen per maand deze medicatie mag gebruiken. juist/onjuist

Bij stoppen met medicatieovergebruik bij medicatieovergebruikshoofdpijn treedt gedurende enkele tot tien dagen een reboundfenomeen op (eerst verergeren van de hoofdpijn). juist/onjuist

4 Op hoeveel dagen per maand moet men hoofdpijn hebben om aan de criteria van chronische hoofdpijn te voldoen?

MIGRAINE

U stelt vast dat er bij mevrouw Meeuwisse nagenoeg zeker sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn. Wat gaat u met patiënte bespreken en wat zijn uw aanbevelingen?

Grootste probleem bij de aanvalsbehandeling is de beperkte effectiviteit. Een score tot 30% pijnvrij bij welke aanvalsbehandeling ook, is niet erg succesvol.{ 3 1 Meer is echter niet te bereiken. Van de patiënten ervaart 60-70% wel vermindering van de hoofdpijn, maar dat betekent nog niet dat de patiënt werk of sociale activiteiten kan voortzetten. Een diagnostisch kenmerk van migraine is, dat de hoofdpijn toeneemt bij inspanning. Daarom levert pijnvermindering vaak niet veel subjectieve winst op. Een tweede probleem bij migraine is de misselijkheid, waardoor opname van de aanvalsmedicatie in gevaar komt. Misselijkheid en/of braken is een veelvoorkomende klacht. Het symptoom dient aanwezig te zijn (of er moet sprake zijn van fono- en fotofobie) om de diagnose te kunnen stellen. Er is aangetoond dat tijdens een migraineaanval de maagmotiliteit afneemt. Hierbij gelden de volgende aandachtspunten: • Veel migrainepatiënten zijn wel misselijk, maar braken komt gelukkig niet zo vaak voor. • Bij patiënten die braken tijdens een aanval kan worden uitgeweken naar niet-orale toedieningsvormen zoals neusspray, zetpillen en zelfs injecties. Paracetamol en nsaid’s worden geleverd als zetpillen, evenals sumatriptan. Sumatriptan is ook als neusspray leverbaar. Bij gebruik van neusspray is instructie voor de toediening van belang. Niet met het hoofd achterover, zoals bij andere neussprays, want dat geeft zo’n vies-bittere smaaksensatie in de keel dat patiënt het niet nog een keer zal gebruiken. De juiste houding is met het hoofd licht voorover en dan de neusspray recht omhoog spuiten. • Sommige voorschrijvers adviseren standaard aanvalsmedicatie te combineren met metoclopramide of domperidon, omdat deze middelen het effect van de aanvalsmedicatie zouden versterken. Hoewel daar aanwijzingen voor zijn, is dat niet voldoende om deze middelen bij iedere migraineaanval te adviseren. Bij ernstiger misselijkheid en braken is het zeker het overwegen waard. • Aangeraden wordt om aanvalsmedicatie tijdens de eerste 15-30 minuten van een migraineaanval in te nemen. Niet omdat het dan beter werkt (volgens de bijsluiter), maar omdat het logisch is dat een patiënt dan meer hoofdpijnvermindering ervaart dan wanneer hij er eerst een tijd mee doorloopt. Bij inname in de beginperiode van de aanval speelt misselijkheid vaak nog niet zo’n grote rol, zodat de medicatie opgenomen kan worden vanuit het maag-darmkanaal. Bij deze ‘vroege’ behandeling dient de patiënt wel gewaarschuwd te worden de middelen alleen dan in te nemen wanneer duidelijk is dat er echt sprake is van migraine, bijvoorbeeld wanneer de hoofdpijn een duidelijk bonzend karakter heeft.

B3 PROBLEMEN BIJ AANVALSBEHANDELING EN MEDICATIEOVERGEBRUIKSHOOFDPIJN

Wanneer aanvalsmedicatie bij elke hoofdpijn(of elk hoofdpijntje) of zelfs preventief wordt ingenomen, ligt medicatieovergebruik op de loer. Er zijn in studies aanwijzingen gevonden dat ‘early treatment’ effectiever is, maar het is geen consistente bevinding. Een derde probleem bij de aanvalsbehandeling, misschien is dat wel het meest belangrijke, is het ontstaan van medicatieovergebruikshoofdpijn. Bij langdurig gebruik op meer dan tien tot vijftien dagen per maand ontstaat vaak chronische dagelijkse hoofdpijn. Gebruik van pijnstillers en nsaid’s op vijftien of meer dagen per maand, en dan gedurende een periode langer dan achttien maanden, kan leiden tot chronische dagelijkse hoofdpijn. Chronische dagelijkse hoofdpijn is per definitie hoofdpijn op vijftien dagen per maand of meer, maar in de praktijk is deze hoofdpijn echt dagelijks aanwezig. Let op dat het bij deze definitie niet om het aantal tabletten gaat, maar om het aantal dagen dat een patiënt de medicatie gebruikt. Drie dagen per maand acht tabletten paracetamol levert nooit chronische hoofdpijn op. Theoretisch zou één tablet per dag op 24 dagen per maand wel medicatieovergebruikshoofdpijn kunnen veroorzaken. Voor triptanen en combinatiepijnstillers, zoals combinaties met codeïne en tramadol, kan de chronische hoofdpijn al ontstaan bij gebruik op tien dagen per maand. De duur van het gebruik is hier ook korter, namelijk na een periode van twaalf maanden of meer. Veel patiënten denken dat bij vaak wisselen van medicament die medicatieovergebruikshoofdpijn niet optreedt. Men dient echter het aantal dagen medicatiegebruik bij elkaar op te tellen, en dat aantal dagen gebruik bepaalt de kans op medicatieovergebruikshoofdpijn. De pathofysiologie van medicatieovergebruikshoofdpijn is nog steeds niet goed opgehelderd. Van alle mensen kan waarschijnlijk slechts 30% medicatieovergebruikshoofdpijn krijgen. Die andere 70% kan zoveel pijnstillers slikken als ze willen, ze krijgen er geen dagelijkse hoofdpijn van. Waarschijnlijk is er sprake van aanleg. In Nederlands onderzoek kregen evenveel patiënten met spanningshoofdpijn als met migraine na medicatieovergebruik klachten van medicatieovergebruikshoofdpijn.{ 1 Een vierde probleem zijn de bijwerkingen. Bij normaal gebruik van paracetamol, acetylsalicylzuur en nsaid’s zijn er weinig bijwerkingen. De apotheekinformatiesystemen melden uiteraard de bekende bijwerkingen en interacties. Maar die zijn veelal niet relevant bij migraine. Omdat de gemiddelde migraineaanval een dag duurt, is die periode te kort om bij een relevant aantal patiënten bijwerkingen te veroorzaken. De oplettende lezer zal daartegen inbrengen, dat ook bij eenmalig nsaid-gebruik maagklachten zijn beschreven, wat juist is. Dit komt echter zeer weinig voor en is derhalve geen argument bij aflevering. Uiteraard gelden waarschuwingen voor bijwerkingen en interacties wel in volle omvang bij overgebruik van aanvalsmedicatie. Hetzelfde geldt voor de bijwerkingen van de triptanen. De meeste migrainepatiënten gebruiken die triptanen slechts op enkele dagen per maand. Hier bepalen de bijwerkingen soms wel de toepassing in de praktijk. Een aanzienlijk deel van de migrainepatiënten ervaart bijwerkingen, zoals een ‘wattig gevoel’ in het hoofd. Men is mogelijk wel pijnvrij of ervaart pijnvermindering, maar is te beroerd om iets te ondernemen. Dit blijkt uit de voorschrijfcijfers van de triptanen: veel migrainepatiënten hebben een triptaan geprobeerd, maar bij een groot deel is dat bij een eenmalig recept gebleven.{ 1 0

MIGRAINE

Proactieve aanpak bij aanvalsbehandeling Medicatieovergebruikshoofdpijn komt frequent voor. Veel voorschrijvers verstrekken dan ook, al meteen bij aanvang van de aanvalsbehandeling, informatie over medicatieovergebruik en de risico’s daarvan bij hoofdpijn. De maximale hoeveelheid triptaan is twaalf tabletten en die mag slechts eenmaal per maand worden voorgeschreven.{ 3 2 De nhg-Standaard Hoofdpijn adviseert bij een eerste recept voor aanvalsbehandeling (pijnstiller, nsaid of triptaan) meteen al voorlichting te geven over het maximaal gebruik (zie tabel 5). {3 Zowel de apotheek als de huisarts beschikt over voorlichtingsmateriaal hierover (o.a. www.thuisarts.nl/hoofdpijn/ik-krijg-hoofdpijn-als-ik-vaak-hoofdpijnmiddelen-gebruik en www.knmpapotheekwebsite.nl/uploads/PharmPatientsFolders/ver2/xp%2028%20Migraine.pdf). Tabel 5 Maximaal toegestaan bij hoofdpijn

pijnstillersa

< 15 dagen per maand

nsaid’s

< 15 dagen per maand

triptanen

< 10 dagen per maand

combinatiepijnstillers zoals paracetamol-codeïne en tramadol-paracetamol

< 10 dagen per maand

combinaties van pijnstillers en triptanen

maximaal 10-15 dagen per maandb

ergotaminepreparaten

< 5 dagen per maand

koffie

< 5 koppen per dag

coffeïne bevattende frisdranken

< 5 glazen per dag

a Paracetamol en acetylsalicylzuur. b Bij deze middelen het aantal dagen gebruik bij elkaar optellen.

De huisarts heeft nogal eens moeite met het signaleren van medicatieovergebruikshoofdpijn. Hij ziet alleen de receptplichtige triptanen en niet de otc-pijnstillers en nsaid’s. Nu ziet de apotheek ook niet alle otc’s voorbijkomen, maar wellicht toch meer dan de huisarts. Apotheker en huisarts kunnen elkaar hier aanvullen en samenwerken door met toestemming van de patiënt te overleggen en beiden juiste voorlichting te verstrekken, zodat de patiënt een beter inzicht krijgt. De huisarts kan vervolgens patiënten proberen te motiveren om te stoppen. Interventie bij medicatieovergebruikshoofdpijn is stoppen Stoppen kan een redelijk succesvolle interventie zijn, al dan niet met hulp van de tweede lijn. Dat stoppen vaak wel lukt en redelijk succesvol is, is bewezen.{ 3 3 De perceptie is echter dat het vaak een moeizaam proces is, waarschijnlijk doordat de mislukkingen meer in het geheugen blijven hangen. De in Nederland toegepaste richtlijnen raden aan om op een vooraf gekozen moment geheel te stoppen met de hoofdpijnveroorzakende middelen. Veelal treedt er dan een ‘reboundeffect’

B3 PROBLEMEN BIJ AANVALSBEHANDELING EN MEDICATIEOVERGEBRUIKSHOOFDPIJN

op met gedurende enkele dagen tot twee weken stevige hoofdpijn. Bij de pijnstillers en nsaid’s duurt de ‘rebound’ vaak langer dan bij de triptanen. Bij de combinatiemiddelen met codeïne en tramadol duurt de ‘rebound’ zeer lang. Bij opiaten of afgeleide middelen is het zo moeilijk om te stoppen, dat deze middelen helemaal niet meer bij hoofdpijn zouden moeten worden voorgeschreven.{ 3 In andere landen wordt vaak afgebouwd of geprobeerd de ‘rebound’-periode wat te verzachten met nsaid (2× 500 mg voor 10 dagen) of prednison (oraal 40-60 mg daags voor 10-14 weken, soms zelfs langer). Beide toepassingen zijn volstrekt ‘off-label’. In studies is het eindresultaat vergelijkbaar goed (of slecht, wanneer men naar falen kijkt). Het Nederlandse argument is dat met een geleidelijk afbouwen of met medicamenteuze ondersteuning de ‘rebound’ misschien wat minder heftig is, maar wel veel langer duurt, zodat patiënten dan per saldo toch veel meer hoofdpijn ervaren dan bij acuut stoppen zonder ondersteunende medicatie. Begeleiding door huisarts, verpleegkundige of neuroloog wordt tegenwoordig belangrijk gevonden en door de patiënt op prijs gesteld. Volgens de richtlijn wordt een combinatie van consult en telefonische begeleiding afgesproken. In hoofdpijnklinieken wordt de begeleiding veelal door hoofdpijnverpleegkundigen uitgevoerd. Begeleiding vergroot de kans van slagen om te stoppen. Verschillen in aanvalsbehandeling tussen migraine en spanningshoofdpijn Hoewel het hier totaal verschillende ziektebeelden betreft, is voor behandelaars het onderscheid soms lastig te maken. Dit geldt vooral wanneer het aantal hoofdpijndagen per maand groot is. Met name bij frequente spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en zeldzaam voorkomende chronische migraine is het soms nodig een paar maanden een hoofdpijndagboek bij te houden, om de juiste diagnose te kunnen stellen. De door sommigen gepropagandeerde ‘triptaantest’, waarbij men hoofdpijnpatiënten een triptaan voorschrijft en bij een positieve reactie daarop concludeert dat de aandoening migraine betreft, is vanuit de optiek van ‘evidence-based medicine’ onzinnig. Immers ook bij migraine is er slechts een respons van 30-40% op de eindmaat twee uur pijnvrij. Men zou zo wel erg veel migraine missen. Ook zullen er veel vals-positieven zijn, niet alleen vanwege placebo-effect, maar ook doordat de veel gerapporteerde slaperigheid (vaak door patiënten ‘een wattig gevoel in het hoofd’ genoemd) de symptomen van spanningshoofdpijn maskeert. De enige overeenkomst in de aanvalsbehandeling is dat bij beide aandoeningen gewone pijnstillers en nsaid’s van waarde kunnen zijn. Buiten het bestek van dit programma vallend, maar aanvullend: bij spanningshoofdpijn wordt vaak voor niet-medicamenteuze interventies gekozen, zoals fysiotherapie en stressmanagement (hiervoor bestaat weinig evidence). De nhg-Standaard beveelt aan het soort interventie bij spanningshoofdpijn te baseren op de ernst van spanningshoofdpijn uitgedrukt in hoofdpijnfrequentie. Bij weinig klachten wordt aanbevolen hooguit af en toe een pijnstiller te adviseren; bij wat meer klachten schrijft men een uitgebreidere interventie voor, zoals fysiotherapie; bij veel last wordt de aanpak volgens het solk-model aanbevolen (somatisch onverklaarde klachten). Dit bevat meerdere elementen waarmee de hoofdpijn kan worden aangepakt (solk levert geen oorzakelijke verklaring).

MIGRAINE

Aanvalsbehandeling trigeminusneuralgie en clusterhoofdpijn

Trigeminusneuralgie Bij trigeminusneuralgie is er meestal geen sprake van aanvalsbehandeling. De aanvallen duren te kort om met een oraal middel behandeld te worden. In de praktijk worden wel nsaid’s voorgeschreven, maar dat heeft weinig tot geen waarde gezien de korte aanvalsduur.{ 2 0 Clusterhoofdpijn Dat ligt anders voor clusterhoofdpijn. Hiervoor worden als aanvalsbehandeling zuurstof en triptanen toegepast. De subcutane sumatriptaninjecties zijn het meest effectief. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt voor clusterhoofdpijn maximaal twee injecties per dag, met minimaal één uur ertussen. In de praktijk wordt die dosis regelmatig overschreden en dat lijkt geen bezwaar. Omdat clusterhoofdpijn dermate ernstig en invaliderend is, breekt nood wet. Omdat de hoofdpijn in clusters (periodes) voorkomt, is medicatieovergebruikshoofdpijn bij clusterhoofdpijn niet aan de orde. Er bestaat wel een zeldzame chronische clusterhoofdpijn, die echter geen relatie met overgebruik heeft. Een andere optie bij clusterhoofdpijn is 100% zuurstoftoediening met 6-12 liter per minuut gedurende enkele minuten, wat vaak effectief is. Er zijn twee gerandomiseerde studies waarbij de effectiviteit van zuurstof bij de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn is bestudeerd.{ 3 4 , 3 5 In beide studies was zuurstof effectief, waarbij de hoge dosering effectiever bleek. Omdat de setting van die studies echter niet vergelijkbaar was en er geen onderzoek is verricht naar de optimale dosering, wordt in de praktijk de range van 6-12 liter per minuut aangehouden, wat de hiervoor vermelde ruime marge van 6-12 liter verklaard. Ook van de extreme overdosis van 12 liter per minuut bleken geen excessieve bijwerkingen. Veel neurologen starten in de praktijk daarom met een lage dosis en bij onvoldoende effect wordt een hogere dosis gegeven. Deze behandeling is uitsluitend te initiëren door neurologen, niet alleen vanwege de ervaring die nodig is, maar ook gezien de voorwaarden voor vergoeding. De nhg-Standaard vermeldt dan ook dat bij zuurstof voor clusterhoofdpijn altijd overleg tussen neuroloog en huisarts noodzakelijk is. Bij recidieven van periodes met aanvallen, wat gezien de aard van de aandoening vaak aan de orde is, kan de huisarts behandelen met gangbare interventies zoals met subcutaan sumatriptan of met zuurstof met gebruik van een kapje. Sumatriptanneusspray kan enig effect hebben. Het duurt tien minuten voordat het middel werkzaam is. Dus alleen patiënten met aanvallen die langer dan tien minuten duren, hebben er mogelijk enige baat bij.{ 2 1 Een beperkt toepasbare optie bij clusterhoofdpijn is kortdurende behandeling met oraal zolmitriptan of een andere triptaan. Daarvoor is slechts beperkt evidence en daarom wordt het alleen toegepast door enkele neurologen met hoofdpijn als specifiek aandachtsgebied, en dan alleen in die gevallen waarin de andere opties geen effect hebben.{ 2 1

B4 AANVALSBEHANDELING TRIGEMINUSNEURALGIE EN CLUSTERHOOFDPIJN

Een verhaal apart bij clusterhoofdpijn is prednison (of methylprednisolon), een middel dat ook bij de preventieve behandeling besproken had kunnen worden, omdat het meestal voor een bepaalde periode wordt voorgeschreven. Bij een juiste indicatiestelling is dit een aanbevolen handelwijze in de Europese hoofdpijnrichtlijn. Ook hier geldt weer dat alleen neurologen gespecialiseerd in clusterhoofdpijn deze behandeling voorschrijven.{ 3 6 Opdracht Ga terug naar casussen en vragen aan het begin van de onderdelen van blok b en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Formuleer uw leerpunten.

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van blok b en wilt u graag onthouden?

Welke punten wilt u graag met uw collega-apothekers bespreken?

Welke punten wilt u graag met uw assistenten bespreken?

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Casus 1 Mevrouw Huygen a Gezien de leeftijd is de voorafkans het grootst dat het hier om de preventie van migraine gaat. De differentiaaldiagnose op deze leeftijd is verder hypertensie, hyperthyreoïdie en ritmestoornissen. b Voor een eerste recept voor een bètablokker bij migraine is deze dosering aan de hoge kant. In de meeste trials voor preventie wordt een stapsgewijze opbouw van de medicatie geadviseerd, om bijwerkingen te voorkomen. De hoeveelheid op het recept is ook niet passend. De tensie dient na enkele weken gemeten te worden. In de meeste gevallen zal de tensie niet dalen wanneer gezonde mensen een bètablokker gebruiken. Tensiedaling is in trials aangetoond bij patiënten met hypertensie. Grofweg kan bij een derde van de patiënten zonder hypertensie de tensie zodanig dalen, dat er klachten ontstaan. Na een paar maanden dient effectevaluatie plaats te vinden. De hoeveelheid en dosering op dit recept lijken dus voor verbetering vatbaar. c Het zou helpen als u aan patiënte uitlegt dat bètablokkers ook wel gebruikt worden bij ernstige cardiale aandoeningen, maar dat het in feite relatief onschuldige middelen zijn en bètablokkers bij gezonde mensen zelfs een beschermend cardiovasculair effect hebben. d Een overzicht van de gebruikelijke preventieve middelen tegen hoofdpijn vindt u in tabel 1 (onderdeel a3). e Bij spanningshoofdpijn wordt alleen (en niet als eerste keus) het beperkt effectieve amitriptyline voorgeschreven. f Criteria voor het starten van een preventieve behandeling zijn: de hoofdpijnfrequentie (meer dan 2-3 migraineaanvallen per maand) en verder ernstcriteria, zoals ervaren ziektelast, verlies sociaal functioneren, etc. g Preventieve behandeling van migraine heeft soms een negatief imago. Dagelijkse medicatie maakt dat mensen zich ‘patiënt’ voelen of zich oud voelen, ze hechten meer waarde aan alternatieve geneeswijzen of voedingsinterventies en er kunnen nog veel en veel meer argumenten worden genoemd. Casus 2 Mevrouw Voorberg a In Nederland komt medicatieovergebruikshoofdpijn even vaak voor bij migraine als bij spanningshoofdpijn. Daar de prevalentie van spanningshoofdpijn hoger is, zou

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

het overgebruik daarmee relatief vaker voorkomen bij migraine. De etiologie van de medicatieovergebruikshoofdpijn is nog niet helemaal duidelijk. Er wordt vaak gedacht dat er wellicht toch een aanleg voor migraine moet zijn (veel patiënten hebben wel aanleg voor migraine, die pas in extreme situaties manifest wordt). Het vaak gebruiken van pijnstillers maakt patiënten gevoeliger voor hoofdpijn. b In Nederland wordt vaak gestart met preventieve behandeling wanneer overgebruik manifest is. Dan is het te laat. De preventieve behandeling is dan niet meer effectief en het resultaat is dat de patiënt evenveel hoofdpijn houdt en dus ook nog eens meer medicatie gebruikt. De enige effectieve strategie is stoppen met overgebruik. Bij stoppen wordt er in Nederland veelal van uitgegaan dat gebruik van ondersteunende medicatie daarbij geen voordeel biedt.

a2 Vraag 1 De richtlijnen variëren van ‘in overleg bij twee of meer aanvallen per maand’ tot een dwingend advies bij drie aanvallen of meer per maand.

A3 Vragen 1 De twee meest gebruikte groepen geneesmiddelen zijn: bètablokkers en anti-epileptica. Eerste keus zijn de bètablokkers en dan vooral degene die goed worden verdragen, zoals metoprolol, atenolol, bisoprolol en nebivolol (zie ook tabel 1). 2 Preventie bij migraine levert op, dat bij 50% van de patiënten de helft van de aanvallen verdwijnt en dat de overblijvende aanvallen vaak milder zijn, beter reageren op medicatie en soms mogelijk maken door te gaan waarmee men bezig was. Bij meerdere pogingen tot preventie (diverse middelen uitproberen) is minimaal deze en vaak nog meer winst te bereiken. 3 Goede uitleg over de te verwachten effecten is noodzaak. De uitleg dient onder andere de volgende elementen te bevatten: preventie werkt alleen bij trouw gebruik; de middelen die worden gebruikt zijn veelal onschuldige middelen die ook bij de behandeling van hoge bloeddruk worden gebruikt en niet slecht zijn voor de gezondheid; soms kan de tensie dalen, waarvoor bloeddrukmeting na enkele weken wenselijk is; het effect van een preventieve behandeling kan twee tot drie maanden op zich laten wachten; bij stapsgewijs opbouwen van medicatie zijn er minder bijwerkingen (zoals orthostatische duizeligheid); sommige bètablokkers kunnen vervelend zijn bij sport. Ze veroorzaken soms vermoeidheid, duizeligheid, bradycardie, palpitaties, dyspneu bij inspanning en daardoor is het voor veel patiënten niet goed mogelijk hiermee te sporten. 4 Eigen mening.

MIGRAINE

b1 Casus 3 Mevrouw Meijer a Patiënte gebuikt veel aanvalsmedicatie, waarbij een voorzichtige conclusie geldt dat wanneer het allemaal binnen een maand wordt gebruikt, dit meer dan dagelijks gebruik voor aanvalsbehandeling betreft. Medicatieovergebruikshoofdpijn ligt hierbij op de loer. Uw assistente doet er goed aan dit te signaleren en te bespreken. U kunt dit overgebruik van de patiënt signaleren en haar adviseren hiervoor hulp te zoeken. Niet-uitleveren van de medicatie is geen optie. Acuut stoppen zal op zo’n manier niet lukken. Patiënte zal waarschijnlijk wel enige pijnvermindering door de medicatie ervaren, maar de hoofdpijn zal niet overgaan. Zij is zich er niet van bewust dat het gebruik van de medicatie juist weer nieuwe hoofdpijn oproept. In haar beleving pakt u haar een laatste strohalm af. U weet beter: na twee tot drie maanden gestopt te zijn zal dit in 70% van de gevallen tot een forse vermindering van de hoofdpijn leiden. b Eigen mening. Het gaat om het middel waarvan de patiënt het meest baat heeft. En dat kunnen alle aanvalsmiddelen zijn. De individuele respons varieert sterk. Het ene middel is in essentie niet effectiever dan het andere. Kern van het beleid bij aanvalsbehandeling is dat er meerdere soorten uitgeprobeerd worden. In welke volgorde dat is, bijvoorbeeld op grond van kosten (NHG) of op grond van te verwachten bijwerkingen, is minder van belang. c Misselijkheid is minder een spelbreker bij vroege behandeling. Anti-emetica als metoclopramide en domperidon zijn bewezen zinvol. Niet-orale toedieningsvormen kunnen in dat geval effectief zijn. d Voor naproxen (en alle nsaid’s en pijnstillers) geldt een maximaal gebruik van vijftien dagen per maand. Voor rizatriptan (plus alle andere triptanen en combinaties met codeïne of tramadol) geldt een maximaal gebruik van tien dagen per maand als veilig. Bij een combinatie zal men ergens tussen de tien en vijftien dagen uitkomen. e Chronische hoofdpijn is hoofdpijn op vijftien of meer dagen per maand. f In Nederland is de meest gekozen strategie acuut stoppen na tevoren een stopdatum te hebben geprikt, bespreken van de te verwachten ‘rebound’ en een vorm van begeleiding instellen (vaak combinatie van telefonische en/of spreekuurconsulten). U kunt patiënte wijzen op voorlichtingsmateriaal. Casus 4 Mevrouw Meeuwisse a U vraagt over welke tijdspanne patiënte deze medicatie heeft gebruikt en gaat gebruiken. Vraag aan de patiënte of ze zich ervan bewust is dat ze veel medicatie gebruikt en dat deze medicatie weer tot nieuwe hoofdpijn kan leiden. b Vanuit de beleving van de patiënte is het niet zinvol dat u in deze fase vertelt dat zij moet stoppen. Voordat een patiënt met een overgebruik kan stoppen (geldt vaak ook voor andere middelen), dient er erkenning te zijn dat er een probleem is. U helpt patiënte dus niet door te zeggen dat ze moet stoppen. U helpt wel door een gesprek aan te gaan en te vertellen dat overgebruik tot meer hoofdpijn leidt. Patiënten ervaren bijna altijd zelf ook wel dat ze te veel gebruiken en hun directe omgeving heeft er dikwijls ook al voor gewaarschuwd. Daarmee is

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

de patiënt nog niet in staat zelfstandig te stoppen. Werken aan het opbouwen van motivatie om problemen aan te pakken, draagt het meest bij aan het daadwerkelijk aanpakken van het probleem. Toestemming vragen aan patiënt om contact op te nemen met de voorschrijver van deze aanvalsbehandeling is een tweede goede interventie.

b2 Vragen 1 De middelen die worden ingezet bij aanvalsbehandeling van migraine zijn: paracetamol, acetylsalicylzuur, nsaid’s, triptanen. 2 Eigen invulling, voor elke patiënt ligt dit weer anders.

b3 Vragen 1 Middel van voorkeur bij de migraineaanval is uw eigen invulling, of liever dat waarvan de patiënt het meest baat heeft. En dat kunnen alle aanvalsmiddelen zijn. 2 Onjuist. Voor rizatriptan (plus alle andere triptanen en combinaties met codeïne of tramadol) geldt een maximaal gebruik van 10 dagen per maand als veilig. Voor naproxen (en alle nsaid’s en pijnstillers) geldt een maximaal gebruik van vijftien dagen per maand. Bij een combinatie zal men ergens tussen de tien en vijftien dagen uitkomen. 3 Juist. Gedurende enkele tot tien dagen treedt een reboundfenomeen op. 4 Chronische hoofdpijn is hoofdpijn op vijftien of meer dagen per maand. 5 In Nederland is de meest gekozen strategie acuut stoppen na tevoren een stopdatum te hebben geprikt, bespreken van de te verwachten ‘rebound’ en een vorm van begeleiding instellen (vaak een combinatie van telefonische en/of spreekuurconsulten). U kunt patiënte wijzen op voorlichtingsmateriaal.

Literatuur 1

3 4

5 6 7 8 9

11 12 13 14 15 16

Wiendels NJ, Knuistingh Neven A, Rosendaal FR, Spinhoven P, Zitman FG, Assendelft WJ, et al. Chronic frequent headache in the general population: prevalence and associated factors. Cephalalgia 2006 Dec;26(12):1434-42. Wiendels NJ, Haestregt A van, Knuistingh Neven A, Spinhoven P, Zitman FG, Assendelft WJ, et al. Chronic frequent headache in the general population: comorbidity and quality of life. Cephalalgia 2006;26(12):1443-50. Dekker F, Duijn NP van, Ongering JEP, Bartelink MEL, Boelman L, Burgers J, et al. nhg-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet. 2014;57(1):20-31. Couturier EG, Bomhof MA, Gooskens R, Keyser A, Mulleners WM. Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2008. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013 Jul;33(9):629-808. Dekker F, Dieleman JP, Neven AK, Ferrari MD, Assendelft WJ. Preventive treatment for migraine in primary care, a population-based study in the Netherlands. Cephalalgia 2013 Oct;33(14):1170-8. Mulleners WM, Haan J, Dekker F, Ferrari MD. [Preventive treatment for migraine.] NedTijdschrGeneeskd. 2010;154(29):A1512. Kol CM, Dekker F, Neven AK, Assendelft WJ, Blom JW. Acceptance or rejection of prophylactic medicine in patients with migraine: a cross-sectional study. Br J Gen Pract. 2008;58(547):98-101. Smelt AF, Blom JW, Dekker F, Akker ME van den, Knuistingh NA, Zitman FG, et al. AÂ proactive approach to migraine in primary care: a pragmatic randomized controlled trial. cmaj. 2012;184(4):E224-E31. Dekker F, Wiendels NJ, Valk V de, Vliet C van der, Knuistingh Neven A, Assendelft WJJ, et al. Triptan overuse in the Dutch general population: A nationwide pharmaco-epidemiology database analysis in 6.7 million people. Cephalalgia 2011;31(8):943-52. Dekker F, Neven AK, Andriesse B, Kernick D, Ferrari MD, Assendelft WJ. Prophylactic treatment of migraine by GPs: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2012;62(597):268-74. Dekker F, Knuistingh NA, Andriesse B, Kernick D, Reis R, Ferrari MD, et al. Prophylactic treatment of migraine; the patientâ&#x20AC;&#x2122;s view, a qualitative study. bmc FamPract. 2012;13(1):13. Schellenberg R, Lichtenthal A, Wohling H, Graf C, Brixius K. Nebivolol and metoprolol for treating migraine: an advance on beta-blocker treatment? Headache 2008;48(1):118-25. Farmacotherapeutisch Kompas 2015. Geraadpleegd via www.farmacotherapeutischkompas.nl Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (2):CD003225. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, Tronvik E, Aamodt AH, Sand T, et al. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebocontrolled, double cross-over study. Cephalalgia 2013 Dec 11;34(7):523-32. Diener HC, Gendolla A, Feuersenger A, Evers S, Straube A, Schumacher H, et al. Telmisartan in migraine prophylaxis: a randomized, placebo-controlled trial. Cephalalgia 2009.

LITERATUUR

18 Mulleners WM, McCrory DC, Linde M. Antiepileptics in migraine prophylaxis: an updated Cochrane review. Cephalalgia 2015 Jan;35(1):51-62. 19 Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. bmj. 2001;322(7277):19-22. 20 Koopman JS, Huygen FJ, Dieleman JP, De MM, Sturkenboom MC. Pharmacological treatment of neuropathic facial pain in the Dutch general population. J Pain 2010 Mar;11(3):264-72. 21 Richtlijn Chronische aangezichtspijn. Amersfoort: Nederlandse Vereniging van HoofdpijnpatiĂŤnten; 2013. 22 Smelt AF, Louter MA, Kies DA, Blom JW, Terwindt GM, Heijden GJ van der, et al. What do patients consider to be the most important outcomes for effectiveness studies on migraine treatment? Results of a Delphi study. PloS One 2014;9(6):e98933. 23 Tfelt-Hansen PC. Unpublished clinical trials with sumatriptan. Lancet 2009;374(9700):1501-2. 24 Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. CochraneDatabaseSystRev. 2013;4:cd008040. 25 Kirthi V, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (4):cd008041. 26 Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ. Double-blind clinical trials of oral triptans vs. other classes of acute migraine medication â&#x20AC;&#x201C; a review. Cephalalgia 2004;24(5):321-32. 27 Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, et al. Triptans in the acute treatment of migraine: a systematic review and network meta-analysis. Headache 2015 Jul 14. 28 Tfelt-Hansen P. Triptans vs. other drugs for acute migraine. Are there differences in efficacy? A comment. Headache 2008;48(4):601-5. 29 Tullo V, Allais G, Ferrari MD, Curone M, Mea E, Omboni S, et al. Frovatriptan versus zolmitriptan for the acute treatment of migraine: a double-blind, randomized, multicenter, Italian study. Neurol Sci. 2010;31 Suppl 1:S51-S4. 30 grade 2014. Geraadpleegd via http://www.gradeworkinggroup.org/publications/index.htm 31 Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001;358(9294):1668-75. 32 Knowles S, Oh P, Gomes T. Triptans for acute migraine: drug class review to help inform policy decisions. Headache 2015 Jul 14. 33 Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JS, Russell MB, Lundqvist C. Brief inter vention for medication-overuse headache in primary care. The bimoh study: a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. Journal of Neurol, Neurosurg, and Psychiatry 2014 Aug 11. [Epub ahead of print.] 34 Fogan L. Treatment of cluster headache. A double-blind comparison of oxygen vs. air inhalation. Arch Neurol. 1985 Apr;42(4):362-3. 35 Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. jama. 2009 Dec 9;302(22):2451-7. 36 May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sandor PS, Evers S, et al. efns guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol: the official journal of the European Federation of Neurological Societies 2006 Oct;13(10):1066-77.

Opdrachtblad â&#x20AC;&#x2DC;Invoering in de apotheekâ&#x20AC;&#x2122; Bespreking met uw assistenten Dit opdrachtblad is bedoeld om u te stimuleren de voorgenomen veranderingen in praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die u hebt opgeschreven aan het einde van de onderdelen. Geef in steekwoorden door uzelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a preventieve behandeling van migraine

blok b aanvalsbehandeling van migraine en andere neurovasculaire hoofdpijn

Wanneer evalueert u de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen? Datum: Geef in steekwoorden aan wat uw behandelteam, praktijkondersteuner(s) en/of assistent(en) moet(en) weten of doen of afspreken met betrekking tot dit programma. 1

Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in overleg- of samenwerkingsverbanden van apothekers. Als voorbeeld treft u hierna vijf punten aan die u kunt meenemen naar het overleg. Ook kunt u vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt uw eigen mening aangescherpt. Te bespreken onderwerpen 1. Ergotamine preparaten zijn niet meer van deze tijd. Maak een inventarisatie van deze gebruikers voor de artsen. 2. Maak een plan met het team om patiënten te herkennen die eventueel medicatie afhankelijke hoofdpijn hebben, omdat ze veel paracetamol of NSAID’s zelf kopen. 3. Profylaxe van migraine is veel belangrijker dan de aanvalsbehandeling, welke search is het beste om deze patiënten te ‘vangen’? 4. Probeer alle patiënten met clusterhoofdpijn te labelen in je AIS en bespreek of ze wel of geen preventieve medicatie gebruiken. 5. Maak een afspraak tijdens het FTO wat de eerste keus medicatie is bij de aanvalsbehandeling. Eigen vragen aan collega’s Hierna kunt u uw eigen vragen invullen die u aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan uw collega’s te stellen. 1

MIGRAINE

Aandachtspunten bij invoering in de apotheek • Bekendheid van apotheekassistent met de preventieve behandeling van migraine. • Beschikbaarheid (vindbaar zijn) van voorlichtingsmateriaal over preventieve behandeling. • Kunnen uitleggen dat preventie wordt toegepast met relatief veilige geneesmiddelen. • Kunnen uitleggen dat bij juiste stapsgewijze dosering bijwerkingen te minimaliseren zijn. • Kunnen uitleggen dat bij migraine geen levenslang gebruik aan de orde is (de standaardmelding dat het gevaarlijk is om te stoppen met bètablokkers bij migraine is niet van toepassing, omdat dit meestal voor een bepaalde periode wordt toegepast). • Kunnen uitleggen dat het twee tot drie maanden kan duren voordat er effect is. Aandachtpunten bij invoering in de apotheek over aanvalsbehandeling • Bereidheid tot signaleren van overgebruik. • Receptgrootte van triptanen bij voorkeur maximaal 12 tabletten. • Gesprek met patiënten moet erop gericht zijn patiënten te stimuleren het probleem te herkennen en aan te pakken (opbouwen motivatie patiënt). • Kunnen rekenen op steun apotheker hierin. • Beschikken over passend voorlichtingsmateriaal. • Bereidheid tot inlichten van de voorschrijver(s).

missie

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor apothekers verschijnen zesmaal per jaar.

accreditatie

Dit programma voor openbaar apothekers is door de knmp onder id 239973 geaccrediteerd voor 4 uur. Deze accreditatie geldt tot 1 maart 2017.

redactie

Dr. F.A. (Floris) van de Laar, hoofdredacteur Dr. M.H. (Marco) Blanker J.C.M. (Jolanda) van Hilten-Rensen Drs. A.J. (Arjan) Hoekstra L. (Louise) Kierkels Drs. W.G.M. (Wil) Toenders

auteur

Dr. F. Dekker, huisarts

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Subfertiliteit Chronische nierschade Auto-immuunziekten adhd-medicatie Ziektemodificerende therapie van multipele sclerose

accreditatie id 173734 id 185042 id 188232 id 195936 id 199738

uren 4 4 4 4 4

StiPCO

einddatum 01-04-2016 01-07-2016 01-09-2016 01-11-2016 01-12-2016

accreditatie id 206161 id 212569

uren 3,5 4

StiPCO

einddatum 01-03-2016 01-05-2016

id 214929 id 221144 id 227407 id 230269

Jaargang 2016 verschenen programma’s Migraine

accreditatie id 239973

3,5 4 4 4

uren 4

StiPCO *

01-06-2016 01-09-2016 01-11-2016 01-12-2016

einddatum 01-03-2017

* bij het ter perse gaan onbekend.

APOTHEKERS | 1 | 2016

Migraine en andere neurovasculaire hoofdpijn

ISBN 978-90-8976-204-7

9 789089 762047