AccreDidact apothekers 2014 by Prelum

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Uitvoering, afspraken en werking a1 Uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding 4 a2 Afspraken vooraf maken 10 a3 Werking, dosering en materialen 15 blok b Verantwoordelijkheid en zorgvuldigheid b1 Verantwoordelijkheid en rol apothekers 20 b2 Zorgvuldigheid 24 Actie en verantwoording Nadere bespreking van casuïstiek en vragen 27 Literatuur 30 Opdrachtblad ‘Invoering in de apotheek’ 31 Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) 32 Bijlage Toets voor apothekers 2014/1, Euthanasie

Inleiding Euthanasie is het op uitdrukkelijk verzoek van een ander diens leven beëindigen. Nederland is een van de weinige landen waar euthanasie en hulp bij zelfdoding onder strikte voorwaarden zijn toegestaan. Dit is geregeld in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding die op 1 april 2002 in werking is getreden. Er wordt doorgaans geen onderscheid gemaakt tussen euthanasie of hulp bij zelfdoding. Toch zijn er wel enkele verschillen te noemen. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding verstrekt de arts de dodelijke middelen en neemt de patiënt de middelen zelf in. Ook in de wet wordt geen onderscheid gemaakt tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding; er moet aan dezelfde zorgvuldigheidseisen worden voldaan. In het strafrecht is er wel een verschil in de strafmaat. Euthanasie die niet aan de zorgvuldigheidseisen voldoet kan leiden tot een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaar (Wetboek van Strafrecht, art. 293), terwijl de straf voor hulp bij zelfdoding (WvS, art. 294) hooguit drie jaar is. Het is dus in ieders belang dat het gehele proces dat samenhangt met euthanasie en hulp bij zelfdoding uiterst zorgvuldig wordt voorbereid en uitgevoerd. De arts is eindverantwoordelijke voor een medisch zorgvuldige uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding, inclusief de keuze en dosering van de gebruikte middelen. Alleen de arts mag de euthanatica toedienen of de patiënt behulpzaam zijn bij inname. De apotheker controleert of het farmaceutisch technisch handelen rond de levensbeëindiging op verantwoorde wijze en met de juiste middelen in de juiste dosering plaatsvindt. In 2012 is de meest recente richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding verschenen. Deze richtlijn beschrijft een in de praktijk goed toepasbare, effectieve en veilige uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Dat wil niet zeggen dat andere middelen, doseringen en/of methoden daarom niet in een zorgvuldige uitvoering kunnen resulteren. Dit geldt overigens niet voor een aantal in de richtlijn genoemde ‘niet te gebruiken’ middelen, doseringen en methoden. Omstandigheden in individuele situaties kunnen het immers wenselijk en/of noodzakelijk maken af te wijken van de richtlijn. Zoals te doen gebruikelijk vereist handelen in afwijking van de richtlijn wel argumentatie en documentatie. De richtlijn doet geen uitspraken over het besluitvormingsproces voorafgaand aan de uitvoering of over andere manieren om het lijden van patiënten te verminderen. Bij het opstellen van de richtlijn is gebruikgemaakt van de knmp Standaard Euthanatica 2007, de door de knmp ontvangen evaluatieformulieren (1998-medio 2010) en van door de knmp onder scen-artsen geïnventariseerde problemen en suggesties (2008). Verder is het commentaar verwerkt van de geraadpleegde instanties en wetenschappelijke verenigingen tijdens een ‘invitational conference’ en zijn de reacties van de toekomstige gebruikers van deze richtlijn (artsen en apothekers) meegenomen in het eindresultaat. Er is in nationale en internationale

INLEIDING

literatuur gezocht naar publicaties over relevant wetenschappelijk onderzoek. Deze zijn niet aangetroffen. De richtlijn is daarmee expert- en experience-based. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van dit nascholingsprogramma: • bent u op de hoogte van de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding; • weet u aan welke zorgvuldigheidseisen de arts moet voldoen; • weet u wat u moet hebben afgesproken met de artsen in uw regio. Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, blok a en blok b door te werken. U zult daar tweemaal ruim anderhalf uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof beter als u het programma in twee gedeelten doorwerkt. Toets De knmp kent accreditatiepunten toe als u de bijbehorende toets succesvol (≥ 60% correct beantwoord) hebt afgerond. Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor de Commissie van Deskundigen voor pao-Farmacie nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen van de losse toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad. Over de auteur Drs. Annemieke Horikx, apotheker, is werkzaam bij het Geneesmiddel Informatie Centrum knmp. Zij is nauw betrokken geweest bij de totstandkoming van de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Sinds 1998 is zij verantwoordelijk voor de analyse van de geretourneerde vragenformulieren van artsen en apothekers ten behoeve van de evaluatie van de richtlijn. Belangenconflicten: geen.

Blok a a1

Uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding

Opdracht Beantwoord de vragen voordat u de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat u sommige vragen nog niet kunt beantwoorden.

Casus 1 Dhr. De Bruin De arts dient een verzoek tot aflevering van euthanatica bij u in. U weet dat het om patiënt De Bruin gaat, die 75 jaar is en uitbehandelde kanker heeft. De arts geeft aan dat de patiënt graag hulp bij zelfdoding (orale methode) wil, omdat de hij zelf de regie in handen wil houden. De arts staat achter de keuze van de patiënt. a Wanneer raadt u het de arts af om de orale methode te gebruiken ondanks de wens van de patiënt?

b Welke andere mogelijkheden zijn er om toch aan de wens van de patiënt tegemoet te komen?

c U en de arts zien geen bezwaren om de orale methode te gebruiken bij patiënt De Bruin. Welke informatie geeft u de arts voordat u tot aflevering overgaat?

A1 UITVOERING VAN EUTHANASIE EN HULP BIJ ZELFDODING

Vragen 1

Als de intraveneuze methode wordt gebruikt, moet tussen de coma-inductor en spierrelaxans gespoeld worden met NaCl 0,9%. Waarom is dit noodzakelijk?

2 Sommige patiënten overlijden na het toedienen van de coma-inductor ‘aan de naald’. Dit vinden artsen soms vervelend. Hoe kunt u de overgang minder abrupt laten verlopen?

En wat moet echt afgeraden worden om de overgang minder abrupt te laten verlopen?

Bij euthanasie is het de arts die het euthanaticum toedient, terwijl bij hulp bij zelfdoding de patiënt zelf het euthanaticum inneemt. Uitvoering van euthanasie Bij euthanasie wordt eerst een coma geïnduceerd door intraveneus thiopental of propofol toe te dienen. Aansluitend wordt, als een diep coma is vastgesteld, een spierrelaxans toegediend. In de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding staan vijf mogelijke uitvoeringsmethoden beschreven: 1 thiopental als coma-inductor, injectie per spuit; 2 thiopental als coma-inductor, elastomeerpomp; 3 thiopental als coma-inductor, infuus; 4 propofol als coma-inductor, injectie per spuit; 5 propofol als coma-inductor, infuus. Drie toedieningsmethoden Bij de intraveneuze methode kan gekozen worden voor drie methoden: injectie per spuit, infuus of elastomeerpomp. Bij de ‘injectie per spuit’-methode wordt de hoeveelheid coma-inductor als bolus geïnjecteerd. Thiopental wordt opgelost in 20 ml water voor injecties. Deze hoeveelheid kan in een spuit van 20 ml gedaan worden of in twee spuiten van 10 ml. Het voordeel van een kleinere spuit is dat het minder kracht kost om de spuit leeg te spuiten.

EUTHANASIE

Een dosis propofol als coma-inductor voor injectie per spuit heeft een volume van 50 ml en wordt in een spuit van 60 ml opgetrokken of in drie spuiten van 20 ml. Ook hier geldt dat het minder kracht kost om een spuit van 20 ml leeg te spuiten dan eentje van 60 ml, maar dat dit wel extra handelingen vergt. De elastomeerpomp kan alleen bij thiopental (20 ml) worden gebruikt. Bij een groter volume van thiopental is het af te raden een elastomeerpomp te gebruiken, omdat de pomp dan te langzaam leegloopt. Dat is ook de reden dat de elastomeerpomp niet bij propofol kan worden gebruikt. Door het volume van 50 ml loopt de pomp te langzaam leeg. Bij een infuus wordt de thiopental, opgelost in 100 ml NaCl 0,9%, via de driewegkraan op de infuusnaald aangesloten. De kraan moet bij het inlopen van de coma-inductor geheel openstaan, zodat de coma-inductor binnen vijf minuten is ingelopen. Mocht de zak te langzaam leeglopen, dan kan dit door knijpen in de zak worden versneld. Een van de redenen om voor de elastomeerpomp of het infuus te kiezen is dat de patiënt zelf de regie in handen kan houden, doordat hij de pomp zelf openzet. Een andere reden is dat de arts, meer dan bij de ‘injectie per spuit’-methode, op enige afstand kan gaan zitten en zo plaatsmaakt voor de overige aanwezigen. Volgorde van toedienen bij intraveneuze methode Bij de intraveneuze methode worden de volgende middelen achtereenvolgens geïnjecteerd: 1 lidocaïne 1% 2 ml; 2 coma-inductor; 3 NaCl 0,9% 10 ml; 4 spierrelaxans; 5 NaCl 0,9% 10 ml. Vooraf lidocaïne toedienen In de anesthesiologie, waar propofol een veelgebruikt inslaapmiddel is, geeft ongeveer 10% van de patiënten aan pijn te ervaren bij de injectie van propofol. Ook bij het toedienen van thiopental als coma-inductie rapporteren artsen dat sommige patiënten, vlak voordat ze in een diep coma raken, een pijnsensatie ervaren. Daarom wordt zowel bij thiopental als bij propofol geadviseerd vooraf 2 ml lidocaïne 1% toe te dienen. Het toedienen van lidocaïne is echter geen garantie dat er geen pijnsensatie wordt ervaren. Het is daarom belangrijk patiënten voor te lichten over deze eventuele pijnsensatie. De pijn van propofol en thiopental wordt veroorzaakt doordat deze stoffen basisch zijn. Niet iedereen ervaart echter pijn bij de injectie. Gesteld kan worden dat een injectie in een kleiner bloedvat meer risico op pijn geeft dan in een groter vat. Ook het spierrelaxans veroorzaakt een pijnsensatie, maar omdat de patiënt op dat moment in een diep coma is, speelt dat geen rol.

A1 UITVOERING VAN EUTHANASIE EN HULP BIJ ZELFDODING

Coma-inductor In de richtlijn zijn thiopentalnatrium (2000 mg) en propofol (1000 mg) als coma-inductor opgenomen. Als patiënt in een diep coma is, wordt het spierrelaxans toegediend. Na injectie van de coma-inductor raakt de patiënt snel in een diep coma. Soms overlijdt de patiënt, zoals dat heet, ‘aan de naald’. Aanwezigen kunnen dit als erg abrupt ervaren. Soms geeft de patiënt zelf aan het moment van het injecteren van de coma-inductor niet te willen meemaken. Door vooraf midazolam 2,5 mg i.v. te geven, wordt de patiënt in een lichte slaaptoestand gebracht. Als daarna een coma-inductor wordt gegeven, lijkt de overgang geleidelijker te gebeuren. Snelheid van toediening De coma-inductor moet binnen vijf minuten worden toegediend. Bij een te lage infusiesnelheid bestaat het risico dat de coma-inductor wordt herverdeeld over andere delen van het lichaam. Het kan zijn dat de gewenste comadiepte en comaduur dan niet worden bereikt. Het spierrelaxans wordt, nadat een diep coma is vastgesteld, aansluitend toegediend. Het spierrelaxans dient altijd te worden toegediend, ook al lijkt de patiënt na toediening van de comainductor te zijn overleden. Na toediening van het spierrelaxans is er geen twijfel meer mogelijk over het overlijden van de patiënt. Vaststellen diepte van coma Het spierrelaxans mag pas worden toegediend als de patiënt in een diep coma is. Daarom moet er sprake zijn van adequate bewustzijnsverlaging. Omdat het coma met euthanatica wordt bewerkstelligd, wordt gesproken van een medicamenteus geïnduceerd coma. Bij de gebruikte intraveneuze methode en middelen en bij de juiste uitvoering is de kans zeer klein dat er geen medicamenteus geïnduceerd coma wordt bereikt. Er kan echter altijd periveneus zijn geïnjecteerd, zonder dat de arts het heeft gemerkt. Mede daarom moet altijd een diep coma worden vastgesteld. Het vaststellen van het coma moet zonder ingrijpende handelingen mogelijk zijn, omdat ingrijpende handelingen niet prettig zijn voor eventuele aanwezigen. Een medicamenteus geïnduceerd coma heeft de volgende kenmerken: • De patiënt reageert niet op aanspreken. • Er is een ernstige depressie van de circulatie. Dit blijkt uit een trage en zwakke pols. • Er is een ernstige depressie van de ventilatie. Dit blijkt uit een trage, oppervlakkige ademhaling. • Beschermende reflexen, zoals wimperreflexen zijn afwezig. Alleen als de patiënt aan al deze kenmerken voldoet, is er sprake van een medicamenteus geïnduceerd coma. Als de patiënt hieraan niet voldoet, moet hij eerst in een medicamenteus geïnduceerd coma gebracht worden. Hiervoor wordt de coma-inductor uit de altijd aanwezige noodset gebruikt. Vanwege de leesbaarheid wordt verder gesproken over coma waar ‘medicamenteus geïnduceerd coma’ wordt bedoeld.

EUTHANASIE

Tussendoor NaCl 0,9% spuiten De coma-inductor en het spierrelaxans veroorzaken een neerslag. Daarom moet de lijn tussendoor altijd worden doorgespoten met 10 ml NaCl 0,9%. Er is dan ook zekerheid dat de gehele dosering is toegediend. Toedienen spierrelaxans Wanneer de patiënt eenmaal in een diep coma is, wordt een spierrelaxans toegediend. Dit moet aansluitend aan het vaststellen van een diep coma worden toegediend. Na enige tijd gaat de coma-inductor zich namelijk herverdelen over het lichaam, waardoor de concentratie in de hersenen lager wordt. Als te lang wordt gewacht met het toedienen van het spierrelaxans, is er het risico dat de patiënt niet meer in diep coma is en het ‘stikken’ bewust meemaakt. Vreemde reacties bij injectie coma-inductor Ondanks toedienen van lidocaïne kan een pijnsensatie worden ervaren. Andere reacties die artsen terugmeldden, waren een vieze smaaksensatie in de mond, waarneming van een vieze geur, snurkend geluid en hoesten en/of rochelen. Uitvoering hulp bij zelfdoding Een aantal patiënten kiest voor hulp bij zelfdoding, omdat ze er de voorkeur aan geven zelf de regie te hebben over hun overlijden. Bij deze methode neemt de patiënt het euthanaticum, 15 gram pento- of secobarbital in de vorm van een drank (mixtura nontherapeutica), zelf in. Orale methode Bij de orale methode wordt twaalf uur, zes uur en één uur van tevoren metoclopramide tablet 10 mg of metoclopramide zetpil 20 mg gegeven. Hiermee wordt het risico op uitbraken van de drank verkleind. Metoclopramide is het anti-emeticum van eerste keuze, omdat dit een antiemetische werking heeft en de maagpassage versnelt. Sinds begin 2014 is de productie van metoclopramide zetpil 20 mg gestaakt. De volgende alternatieven, in willekeurige volgorde, kunnen worden gebruikt. • metoclopramide 2 x 10 mg zetpillen; • domperidon 60 mg zetpillen; • ondansetron 16 mg zetpillen. De drank mag niet via een rietje worden ingenomen, omdat de patiënt dan mogelijk al in coma raakt voordat de totale hoeveelheid is ingenomen. Ook is het advies om de drank zittend in bed te laten innemen, om te voorkomen dat de patiënt het bed niet meer kan bereiken. Als de patiënt de drank uitbraakt, is de kans groot dat een tweede orale toediening ook wordt uitgebraakt. Het is raadzaam om in dat geval de intraveneuze methode toe te passen. Na inname van de drank is de kans zeer groot dat de patiënt in een diep coma raakt en overlijdt. Toedienen via een sonde Er is enkele malen gerapporteerd dat het toedienen van de drank via een sonde goed verliep. Wel is het zaak de sonde, na het toedienen van de drank, goed na te spoelen, om te voorkomen dat de sonde verstopt raakt voordat het barbituraat de maag en darmen heeft bereikt. 8

A1 UITVOERING VAN EUTHANASIE EN HULP BIJ ZELFDODING

Tijd tot overlijden Het tijdsverloop tussen inname en het tijdstip van overlijden verschilt per patiënt. In de meeste gevallen overlijdt de patiënt binnen 30 minuten na inname van de drank. In enkele gevallen is gemeld dat het enkele uren duurde. Het is niet van tevoren in te schatten welke patiënten wel of niet binnen twee uur overlijden. Om ongemakkelijke situaties te voorkomen, wordt de arts geadviseerd om met de patiënt en eventuele aanwezigen een maximale periode van twee uur tot overlijden af te spreken. Als de patiënt binnen die tijd niet is overleden, moet worden overgegaan op de intraveneuze methode. Daarom moet ook bij hulp bij zelfdoding van tevoren een infuusnaald worden ingebracht. Vreemde reacties na inname van drank Barbituraten geven de drank een pH van 10-10,5. Dit geeft aan de drank een bittere, zeepachtige smaak. Ondanks de toevoeging van smaakcorrigentia blijft de drank voor veel mensen een vieze smaak houden. Door deze vieze smaak kan de patiënt gaan braken. De patiënt moet hierop voorbereid zijn. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a1. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-apotheker(s) bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistenten bespreken?

EUTHANASIE

Afspraken vooraf maken

Opdracht Beantwoord de vragen voordat u de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat u sommige vragen nog niet kunt beantwoorden. Vraag 1

In de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding staat beschreven dat de arts tijdig de euthanasie moet aankondigen bij de apotheker. Als u een afspraak hierover maakt met artsen, welke factoren bepalen dan voor u wat â&#x20AC;&#x2DC;tijdigâ&#x20AC;&#x2122; is?

2 Een van de zorgvuldigheidseisen is dat de arts een tweede arts moet hebben geconsulteerd. Als de arts dit niet heeft gedaan, moet u dan als apotheker het verzoek afwijzen?

De arts heeft al een traject doorlopen, voordat hij het verzoek tot euthanasie of hulp bij zelfdoding gaat uitvoeren. Voor de uitvoering van euthanasie dient hij een verzoek tot aflevering van euthanatica in bij een apotheekhoudende, veelal een apotheker. Deze aanvraag gebeurt schriftelijk. Veelal heeft de arts van tevoren op een andere wijze al aangekondigd dat er een verzoek om euthanatica aankomt. De uiteindelijke aanvraag moet voldoen aan de Opiumwet. Geadviseerd wordt om de aanvraag en het eventuele bereidingsprotocol gezamenlijk vijftien jaar te bewaren. Dit is ook de bewaartermijn van het medisch dossier. Tijdig indienen van een verzoek De arts moet zich ervan bewust zijn dat de apotheker enige tijd nodig heeft, voordat deze euthanatica kan leveren. Het is belangrijk dat de arts weet welke termijn nodig is vanaf het indienen van het verzoek tot de aflevering van de euthanatica, zodat er geen verkeerde verwachtingen zijn. Daarom maken de arts en de apotheker vooraf een aantal afspraken. Deze afspraken zijn van toepassing op elk verzoek tot aflevering van euthanatica. Ze worden in fto-verband of in een ander samenwerkingsverband van artsen en apothekers vastgelegd. Informatie over niet-meewerken aan een verzoek tot aflevering van euthanatica komt in onderdeel b1 aan de orde.

A2 AFSPRAKEN VOORAF MAKEN

De tijd die er tussen de aanvraag en het afleveren van de euthanatica verstrijkt, is afhankelijk van de volgende handelingen. Persoonlijk overleg met de arts Noch de arts noch de apotheker heeft dagelijks te maken met euthanasie of hulp bij zelfdoding. Het is dus belangrijk dat arts en apotheker de procedure gezamenlijk doorlopen. Spreek daarom af dat de hele procedure vooraf wordt doorgenomen. In het overleg komen de volgende zaken aan de orde. Relevante achtergronden en reden tot verzoek van euthanasie van de patiënt Als de apotheker de behandelaar is van de patiënt, is deze vaak bekend met de relevante achtergronden van de patiënt. Deze kennis gebruikt de apotheker om te beslissen of hij in deze specifieke situatie euthanatica en de bijbehorende farmaceutische zorg wil bieden. Wil hij dat niet, dan draagt hij het verzoek over aan een collega. Voldoet het verzoek aan de zorgvuldigheidscriteria? Voor de apotheker is deze kennis belangrijk, omdat hij op grond hiervan kan beslissen of hij gaat meewerken aan een euthanasieaanvraag. Daarbij zijn de volgende aspecten van belang: • De apotheker mag verifiëren of een patiënt voldoende is ingelicht over de situatie waarin deze verkeert en over zijn vooruitzichten, met name waar het het gebruik en de mogelijkheden van farmacotherapie betreft. • De apotheker mag verifiëren of met betrekking tot de situatie van de patiënt alle farmacotherapeutische mogelijkheden aan de arts bekend zijn (in verband met de zorgvuldigheidseis, zie hiervoor de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (‘de euthanasiewet’) art 2, lid 1, nummer d) en of deze met de patiënt zijn besproken. • De apotheker mag verifiëren of een tweede arts is geconsulteerd. De tijd die de apotheker nodig heeft voor het klaarmaken van de euthanatica Indien de apotheker heeft besloten mee te werken aan het euthanasieverzoek, moet hij de middelen en de materialen soms bestellen en de euthanatica gereedmaken. Het is de afgelopen jaren meer dan eens voorgekomen dat bepaalde middelen moeilijk verkrijgbaar zijn. Houd hiermee rekening en spreek eventueel met collega-apothekers af in welke situaties apothekers een beroep op elkaar kunnen doen. Middelen en methode De apotheker en de arts bespreken welke methode, middelen en dosis worden toegepast. De orale methode (hulp bij zelfdoding) kan worden gekozen als de patiënt niet misselijk of gedehydrateerd is en geen verstoorde maagpassage heeft. Daarnaast moet de patiënt in voldoende mate en snel kunnen slikken. Let erop dat patiënten die enige tijd opioïden hebben gebruikt een vertraagde maag-darmpassage hebben, waardoor het langer duurt totdat de patiënt in coma raakt en overlijdt.

EUTHANASIE

Veelal speelt de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol in de afweging voor welke methode wordt gekozen. Spreek af wie de euthanatica klaarmaakt Voor de orale methode bereidt de apotheker de drank altijd zelf. Bij de intraveneuze methode kan het de arts of de apotheker zijn die het euthanaticum bereidt. Sommige artsen geven de voorkeur aan het zelf klaarmaken van de spuiten of het infuus. Andere artsen vinden het prettiger wanneer de apotheker de spuiten of het infuus bereidt. Als de apotheker de spuiten klaarmaakt, worden op de spuit de naam en dosering van het middel en naam van de patiënt vermeld. De spuiten worden genummerd in volgorde van toediening. Als de apotheker de bereiding uitbesteedt aan een andere apotheker, is en blijft de apotheker die het aflevert verantwoordelijk voor de bereiding. De apotheker kan de bereiding van de euthanatica delegeren aan een apothekersassistent. De apotheker moet hierover wel van tevoren afspraken maken met (een deel van) het team en hen de morele ruimte geven om te weigeren mee te werken. Artsen die de spuiten of het infuus zelf willen bereiden moeten er rekening mee houden dat dit twintig minuten kan duren. Wanneer de arts de spuiten zelf wil klaarmaken, is het belangrijk dat de apotheker aan de arts instructies geeft hoe hij de spuiten moet klaarmaken. Als de arts de spuiten zelf bereidt, is het aan te raden dat ook hij de etiketten met daarop de naam van het middel en de volgorde van toediening plakt. In de richtlijn is bij elke methode opgenomen op welke wijze de spuiten moeten worden bereid en geëtiketteerd. Denk eraan dat de lijkschouwer soms wil verifiëren hoe en met welke middelen de uitvoering heeft plaatsgevonden. Als de arts zelf heeft bereid, moet hij de ampullen en flacons kunnen tonen. Als de apotheker de bereider is geweest, moet de arts aan de lijkschouwer de geëtiketteerde spuiten kunnen tonen. Houdbaarheid van de klaargemaakte spuiten De apotheker geeft de arts informatie hoe de euthanatica bewaard moeten worden. De houdbaarheid van klaargemaakte spuiten met thiopental, propofol en spierrelaxans is, voor toepassing als euthanatica, 24 uur bij kamertemperatuur. Deze bewaartermijn en condities wijken af van wat in het smpc (Summary of Products Characteristics) is opgenomen. Deze bewaartermijn en condities gelden dus alleen voor deze toepassing. Keuze voor premedicatie Soms geeft de patiënt aan het moment van coma-inductie niet bewust te willen meemaken. Dan kan er voor gekozen worden de patiënt in een lichte slaaptoestand te brengen. Hiervoor wordt vóór het toedienen van een coma-inductor midazolam 2,5 mg i.v. toegediend. Bedenk dat sommigen onrustig worden na de midazolaminjectie. In dat geval moet de coma-inductor direct daarna worden toegediend. Het toedienen van een midazolaminjectie kan alleen als voor de intraveneuze methode wordt gekozen.

A2 AFSPRAKEN VOORAF MAKEN

Adviseer om vooraf te kijken of een patiënt aanprikbaar is Bij sommige patiënten is het lastig een gemakkelijk aanprikbare vene te vinden. Daarom moet minimaal een dag van tevoren worden gekeken of de patiënt gemakkelijk aanprikbaar is. Het is onwenselijk wanneer de arts net voor het begin van de uitvoering van euthanasie moet constateren dat het aanprikken niet lukt. In de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, bijlage iii, zijn adviezen voor het inbrengen van een infuusnaald opgenomen. Voor het aanprikken wordt geadviseerd een infuusnaald van minimaal 20 G of zelfs 18 G te gebruiken. Hoe lager het getal gauge (G), hoe dikker de naald. Dunnere naalden zijn korter en zitten dus minder ver in het bloedvat, met als risico dat door een beweging de dunnere naald niet meer intraveneus maar onbedoeld subcutaan zit. Een verkeerd ingebrachte naald kan de vaatwand beschadigen of doorboren. Dit kan een pijnlijke reactie geven bij het toedienen van de coma-inductor. Bij een goed geplaatste naald moet er bij stuwing altijd bloed uit komen. De naald moet maximaal één dag van tevoren worden ingebracht. Om verstopping te voorkomen moet de infuusnaald na het inbrengen één keer met 5 ml NaCl 0,9% worden doorgespoten. Een andere mogelijkheid is een waakinfuus aan te brengen. Vóór het gebruik moet altijd worden gecontroleerd of de infuusnaald niet verstopt is. Als blijkt dat de patiënt moeilijk aanprikbaar is, is het advies aan de arts om de hulp in te roepen van een professional die veel ervaring heeft met het aanprikken. Dit kan bijvoorbeeld een ambulancebroeder, anesthesioloog of een verpleegkundige zijn. Ook bij patiënten die de drank oraal gaan innemen is het advies om van tevoren een infuusnaald in te brengen. Dit is noodzakelijk voor het geval de inname van de drank mislukt of de duur tot overlijden langer dan twee uur bedraagt. Meegeven van de noodset Omdat zelfs bij de meest ervaren arts iets kan misgaan, wordt geadviseerd een noodset mee te nemen. Soms spreken arts en apotheker af dat de apotheker stand-by is en indien nodig direct een noodset kan leveren. In dat geval neemt de arts geen noodset mee naar de patiënt. Deze noodset hoeft niet klaar voor gebruik te worden gemaakt. Meegeven procedure In de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, hoofdstuk 3A t/m 3F, is de uitvoering per methode stapsgewijs beschreven. Deze zijn ook op de knmp Kennisbank afzonderlijk te downloaden en/of te printen. Geef de arts altijd de beschrijving van de gekozen methode en middelen mee. Tijdstip van aflevering Spreek af wanneer de arts de euthanatica komt ophalen. De apotheker overhandigt de euthanatica rechtstreeks aan de arts. Niet storen van de arts Het is voor de arts, maar ook voor de patiënt en andere aanwezigen vervelend als de arts tijdens de voorbereiding of de uitvoering wordt gestoord. Het advies is daarom de telefoon uit of op stil te zetten en andere artsen op de hoogte te brengen van de tijdelijke onbereikbaarheid. 13

EUTHANASIE

Aanwezigheid van de arts De arts moet gedurende de volledige duur van de euthanasie of de hulp bij zelfdoding aanwezig zijn en blijven. Denk eraan dat dit bij de orale methode soms enkele uren kan duren. Na afloop De niet-gebruikte middelen en de restanten, evenals de noodset, moeten worden geretourneerd aan de apotheker. Hiermee wordt misbruik of verkeerd gebruik voorkomen. Spreek tevens af om op dat moment de uitvoering te evalueren en de formulieren voor arts en apotheker in te vullen. Tijdens de evaluatie kunnen er zaken aan de orde komen die wel of juist niet goed zijn gegaan. Bij een volgend verzoek tot aflevering kan hiermee dan rekening worden gehouden. Het invullen van het artsenformulier en apothekersformulier gebeurt anoniem. Deze formulieren worden voor de evaluatie van de richtlijn gebruikt. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a2. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-apotheker(s) bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistenten bespreken?

A3 WERKING, DOSERING EN MATERIALEN

Werking, dosering en materialen

Opdracht Beantwoord de vragen voordat u de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat u sommige vragen nog niet kunt beantwoorden. Vragen 1

De arts dient bij u een verzoek in voor aflevering van euthanatica voor een man van 87 jaar met uitbehandelde kanker. Deze man weegt inmiddels rond de 50 kg. De arts geeft aan dat hij de door u voorgestelde dosis van 2000 mg overdreven veel vindt voor een man van 50 kg en vindt 1000 mg ook wel genoeg. Hij geeft aan dat hij altijd heeft gewerkt met het doseren per kilogram lichaamsgewicht (20 mg/kg). Wat vindt u hiervan en waarom zou u wel of niet meegaan met de 1000 mg thiopental?

2 Waarom kan het hart nog wel twintig minuten doorkloppen nadat de patiĂŤnt, na toediening van spierrelaxans, is opgehouden met ademen?

Een aantal middelen wordt afgeraden om te gebruiken bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Welke middelen en methoden zijn dit en wat is de reden hiervan?

Werking coma-inductor Het barbituraat en de propofol veroorzaken, bij de te geven dosis, ademhalingsdepressie ten gevolge van een diep coma. Hierdoor ontstaat respiratoire acidose. Daarnaast veroorzaken het barbituraat en de propofol vasodilatatie. De vasodilatatie zorgt voor een bloeddrukdaling met als gevolg een respiratoire hypovolemische shock met metabole acidose. Propofol veroorzaakt ook een cardiodepressie en een verlaagde cardiac output, waardoor de acidose nog meer toeneemt. Barbituraten en propofol zijn lipofiele stoffen en passeren snel de bloed-hersenbarriĂ¨re, waardoor een coma snel intreedt. Het coma wordt veroorzaakt door een respiratoire acidose ten gevolge van depressie van het ademhalingscentrum.

EUTHANASIE

Na inname van de drank wordt het barbituraat in het maag-darmkanaal geresorbeerd. Hoe sneller de resorptie, hoe hoger de piekconcentratie in de hersenen. Als de resorptie te traag verloopt, bestaat er het risico van herverdeling over het lichaam voordat een diep coma is bereikt of dat de patiënt weer uit een diep coma komt. Keuze coma-inductor Tot nu toe is thiopental de meest gebruikte coma-inductor. Hiermee is ook de meeste ervaring opgedaan, reden waarom het de voorkeur van artsen kan hebben. Daarnaast heeft thiopental een inspuitvolume van 20 ml. Bij propofol is dat 50 ml. Propofol wordt geleverd als kant-enklare oplossing en daarmee wordt het grotere inspuitvolume bepaald. Dosering coma-inductor De dosis thiopental is 2000 mg en voor propofol is dat 1000 mg. Er wordt niet gedoseerd op basis van lichaamsgewicht. Dit voorkomt rekenfouten in de dosering, terwijl het doseren op basis van lichaamsgewicht niet leidt tot een betere dosis voor het induceren van een coma. Voor het induceren van een coma is namelijk de piekconcentratie van het euthanaticum in het bloed, en daarmee in de hersenen, bepalend. Deze piekconcentratie is afhankelijk van het bloedvolume dat gerelateerd is aan het ‘normale lichaamsgewicht’. Het normale lichaamsgewicht is gelijk aan het ideaalgewicht van de patiënt bij een normale gezondheidstoestand. De dosis thiopental en propofol is in elk geval veilig te gebruiken voor een patiënt met een lichaamsgewicht tot 150 kg. Bij een lichaamsgewicht van meer dan 150 kg is het advies te overleggen met een anesthesioloog. Juiste preparaten coma-inductor Voor thiopental moet altijd thiopentalnatrium worden gebruikt. Thiopentalbase lost namelijk moeilijk op in water. Voor propofol moet de lipuro-emulsie worden gebruikt. Dit is een emulsie die middellangeketen triglyceriden bevat. Deze geeft aanmerkelijk minder pijnsensatie dan andere propofolpreparaten. In het smpc wordt aangegeven dat patiënten die allergisch zijn voor sojaolie niet de propofol lipuro-emulsie mogen krijgen. Bij gebruik als coma-inductor is deze allergie niet van belang, omdat de patiënt al is overleden voordat de allergische reactie ontstaat. Het kan dus gewoon worden gebruikt. De drank is een magistrale bereiding van natriumzouten van barbituraat. Barbituraatzouten lossen goed op, al kan het oplossen van 15 gram enige tijd in beslag nemen. Gebruik hiervoor zo nodig een magneetroerder. Denk eraan dat barbituraatbase (dus niet het zout) slecht oplost. Werking spierrelaxans Het spierrelaxans veroorzaakt binnen enkele minuten een paralyse van de dwarsgestreepte spieren van onder andere de ademhalingsspieren. Het aangrijpingspunt is de blokkade van cholinerge nicotinereceptoren op de neuromusculaire eindplaat van de spier. Het hart is ook een dwarsgestreepte spier, maar heeft in tegenstelling tot de skeletspieren geen eindplaat. Daarom wordt het hart niet beïnvloed door het spierrelaxans.

A3 WERKING, DOSERING EN MATERIALEN

Na de ademstilstand kan het hart soms nog twintig minuten doorkloppen, doordat de vorming van de prikkeling autonoom in het hart plaatsvindt. Het hart stopt uiteindelijk door zuurstoftekort. Hierbij kan de patiënt cyanotisch worden en een blauwe kleur krijgen. Ook dit moet vooraf aan de aanwezigen worden uitgelegd. Keuze spierrelaxans Rocuronium (150 mg) is het middel van eerste keuze. Atracurium (100 mg) en cisatracurium (30 mg) zijn goede alternatieven. Vecuronium (20 mg) kan in principe ook, maar het nadeel van dit spierrelaxans is dat het eerst moet worden opgelost. Pancuronium (20 mg) wordt niet meer genoemd, omdat het in 2011 uit de handel is gehaald. Mivacurium wordt niet geadviseerd, vanwege de korte halfwaardetijd. Materialen Bij elke uitvoeringsmethode, injectie per spuit, infuus of elastomeerpomp, staat beschreven welke materialen er minimaal nodig zijn. Niet te gebruiken middelen Opioïden, benzodiazepinen, insuline en kaliumchloride Opioïden, benzodiazepinen, insuline en kaliumchloride mogen niet worden gebruikt. Opioïden Veel terminale patiënten hebben al enige tijd opioïden gebruikt en zijn tolerant(er) geworden voor opioïden. Het lukt dan niet altijd om de patiënt, zelfs niet met zeer hoge doses, tot overlijden te brengen. Vanwege deze onvoorspelbaarheid mogen opioïden niet worden gebruikt als euthanaticum. Dit betekent niet dat opioïden moeten worden gestopt. De patiënt overlijdt in dat geval niet áán maar mét een opioïd. Benzodiazepinen Ook benzodiazepinen worden veel gebruikt in de terminale fase en patiënten kunnen hiervoor, evenals bij opioïden, tolerant(er) zijn geworden. Er zijn gevallen bekend dat hoge doses intraveneus toegediend benzodiazepine niet leidden tot de gewenste comadiepte. Daarom worden benzodiazepinen afgeraden. Insuline Een derde middel dat wordt afgeraden is insuline. Een hoge dosis insuline leidt tot een hypoglykemisch coma. Het kan uren of zelfs dagen duren voordat de dood intreedt. Na verloop van tijd kan de diepte van het coma minder worden, waardoor een nieuwe dosis insuline moet worden toegediend. Tijdens een oppervlakkig coma kan de patiënt onrustig worden en krampaanvallen krijgen.

EUTHANASIE

Kaliumchloride Een injectie met een hoge dosis kaliumchloride is zeer pijnlijk. Daarnaast kan kaliumchloride spiertrekkingen veroorzaken. Niet te gebruiken methoden Zetpillen In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw was het rectaal toedienen van barbituraatzetpillen ook een van de gebruikte methoden. Rectale toediening van een coma-inductor wordt nu ontraden. Bij zetpillen is de beschikbaarheid sterk afhankelijk van het vermogen van de patiënt om de zetpil binnen te houden. Zetpillen kunnen laxerend werken en hebben ook als risico dat de werkzame stof slechts langzaam vrijkomt. Bovendien kan de letale hoeveelheid barbituraat niet in één zetpil worden verwerkt, zodat meer zetpillen nodig zijn. Ook kan de lichaamstemperatuur gedaald zijn, waardoor de zetpillen niet meer smelten. Herhaalde toediening heeft als psychologisch nadeel dat de zetpillen moeten worden ingebracht bij een patiënt die al wel comateus is, maar nog niet in een diep coma is. I.m. of s.c. Het i.m. of s.c. toedienen van thiopental is zeer pijnlijk en onbetrouwbaar. Van propofol zijn wat dit betreft geen gegevens beschikbaar. Het i.m. of s.c. toedienen wordt vanwege het voorgaande en het ontbreken van gegevens ontraden. Voor pancuronium, een spierrelaxans dat inmiddels uit de handel is, waren er aanwijzingen dat het toedienen van een dubbele dosis van 40 mg (20 mg was de gebruikelijke i.v. dosering voor de toepassing bij euthanasie), in een goed doorbloede en niet-oedemateuze spier mogelijk was. Een beperkende factor was de hoeveelheid te injecteren volume van maximaal 10 ml per injectie en dit betekende dat er meerdere injecties zouden moeten worden gegeven. Ook duurde het langer voordat de dood intrad. Voor andere spierrelaxantia zijn hierover geen gegevens bekend. Daarom wordt het i.m. of s.c. toedienen van spierrelaxantia afgeraden. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a3. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

A3 WERKING, DOSERING EN MATERIALEN

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-apotheker(s) bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistenten bespreken?

Blok b b1

Verantwoordelijkheid en rol apothekers

Opdracht Beantwoord eerst de volgende vragen voordat u dit nascholingsprogramma gaat doorwerken. Het is normaal dat u sommige vragen nog niet kunt beantwoorden. Vragen 1

De fto-groep waarvan u deel uitmaakt, heeft als onderwerp ‘euthanasie en hulp bij zelfdoding’. U gaat deze fto samen met een van de artsen voorbereiden. Over welke zaken wilt u als apotheker met uw artsen afspraken maken?

2 Een voor u onbekende arts dient een verzoek tot aflevering van euthanatica in. Het is voor een patiënt die vijf maanden geleden verhuisd is uit een ander deel van het land en nu bij u in de apotheek ingeschreven staat. U kent noch de arts noch de patiënt. Wat wilt u minimaal weten voordat u een besluit kunt nemen of u wilt meewerken aan deze euthanasie?

Wat is de verantwoordelijkheid van de arts en wat die van de apotheker bij euthanasie of hulp bij zelfdoding?

Algemene weigering om mee te werken Apothekers kunnen op principiële gronden weigeren om mee te werken aan een verzoek om euthanatica te leveren. Deze apothekers moeten dit vooraf bekendmaken aan de artsen en apothekers in hun regio. De artsen en de apothekers in de regio moeten van elkaars standpunten op de hoogte zijn wat betreft euthanasie. 20

B1 VERANTWOORDELIJKHEID EN ROL APOTHEKERS

Specifieke weigering om mee te werken Apothekers kunnen ook in een specifieke situatie weigeren mee te werken aan het afleveren van euthanatica. De situaties kunnen variëren van een verzoek om euthanatica waarbij kanker of een andere lichamelijke aandoening op de voorgrond staat, of het kan gaan om een patiënt met een psychiatrische aandoening. Ook dementie en lijden aan een voltooid leven, al dan niet gepaard gaand met een medische of psychiatrische aandoening zijn mogelijkheden. In al deze gevallen denken artsen verschillend over een besluit tot inwilliging van het verzoek. Apothekers hebben enerzijds met diverse artsen te maken en anderzijds hebben zij de ruimte om in specifieke situaties te besluiten wel of niet mee te werken aan het afleveren van euthanatica. Om een apotheker deze ruimte te kunnen geven, is het noodzakelijk dat deze tijdig en voldoende geïnformeerd wordt. Apothekers die op principiële of situationele gronden weigeren mee te werken aan een verzoek om euthanatica voor een patiënt van wie zij de behandelaar zijn, moeten, indien het verzoek vervolgens bij een andere apotheker wordt neergelegd, die andere apotheker inzage geven in het dossier van de betreffende patiënt. Bij voorkeur draagt de apotheker die op principiële of situationele gronden weigert om mee te werken aan het verzoek tot aflevering van euthanatica, informatie over aan de apotheker die van de arts het verzoek tot aflevering van euthanatica gaat ontvangen. Eigen verantwoordelijkheid van de apotheker De arts en de apotheker hebben elk een eigen, alsmede een gezamenlijke verantwoordelijkheid. De arts is eindverantwoordelijke voor de uitvoering van de euthanasie of de hulp bij zelfdoding, inclusief de keuze en de dosering van de middelen. De apotheker controleert of het farmaceutisch technisch handelen rond de levensbeëindiging op verantwoorde wijze en met de juiste middelen in de juiste dosering plaatsvindt. Wanneer de apotheker de spuiten, elastomeerpomp, infuuszak of de drank bereidt, is deze verantwoordelijk voor de bereiding en de etikettering. Overleg met collega-apotheker Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn geen dagelijkse praktijk. De maatschappelijke discussie over zelfbeschikking, verschillende interpretaties van de zorgvuldigheidseisen en het soms laat betrekken van de apotheker bij een verzoek tot euthanasie of hulp bij zelfdoding, kunnen eraan bijdragen dat apothekers zich onder druk gezet voelen of dilemma’s ervaren. De apotheker wordt geadviseerd bij twijfel of vragen een ervaren collega te raadplegen, voordat een besluit wordt genomen. Het raadplegen van een collega-apotheker is mogelijk zonder dat de vertrouwelijkheid naar arts en/of patiënt wordt geschonden. Het nabespreken met de arts, nabestaande(n) en de geraadpleegde collega helpt bij het verder ontwikkelen van een zorgvuldige farmaceutische zorgverlening en euthanasiepraktijk. Bekendheid met arts en patiënt De apotheker heeft ook een morele verantwoordelijkheid. Daarom kan een apotheker pas goed een afweging maken als hij volledig op de hoogte is van de situatie.

EUTHANASIE

Bij een bekende arts en patiënt is het veelal eenvoudiger om een afweging te maken dan wanneer de arts en/of patiënt onbekend zijn. Een zorgvuldige euthanasiepraktijk is het best in te vullen door de eigen (huis)arts en de eigen apotheker. In het fto of enig ander samenwerkingsverband moeten artsen en apothekers afspraken maken hoe er wordt omgegaan met euthanasie tijdens de waarneming. Mede door de komst van de Stichting Levenseindekliniek komt het vaker voor dat de apotheker, de arts en/of de patiënt niet kent. Dit kan betekenen dat de apotheker zijn informatie niet uit vertrouwde bron kan betrekken. Hij zal in gesprek moeten gaan met een onbekende arts en/of collega-apotheker en informatie uit bijvoorbeeld de scen-rapportage (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) moeten halen. Wanneer een apotheker een verzoek overneemt van een apotheker die weigert mee te werken aan een verzoek tot aflevering van euthanatica, geldt dat de apotheker aan wie het verzoek eerst was gericht bij voorkeur zelf de apotheker aan wie het verzoek nu wordt gericht, hierover benadert. Er zijn ook situaties denkbaar dat de apotheker, vanwege verhuizing van een patiënt, geconfronteerd wordt met een voor hem onbekende patiënt. Er zijn vier situaties mogelijk: 1 Arts en patiënt zijn bekend Een aanvraag voor euthanatica komt in deze situatie meestal niet als een verrassing. De apotheker is veelal bekend met de ziektegeschiedenis van de patiënt en heeft eerder met de arts gesproken over de farmacotherapeutische behandeling van de patiënt. De apotheker en de arts hebben een samenwerkingsverband. De apotheker kan in deze situatie een onafhankelijk oordeel vormen gebaseerd op eigen ervaring met de patiënt en op basis van de informatie van de arts. Hiervoor kan de apotheker, naast mondelinge informatie, inzage vragen in de rapportage van een tweede, onafhankelijke arts. 2 De arts is onbekend, de patiënt is bekend De aanvraag hoeft niet als een verrassing te komen als de apotheker de patiënt goed kent. Het nadeel is in dit geval dat de apotheker informatie moet zien te verkrijgen van een arts die hij niet kent en minder goed kan beoordelen in hoeverre de informatie die de arts verstrekt voldoende relevant is. Omdat de arts niet bekend is, moet de apotheker zich ervan vergewissen dat de arts daadwerkelijk arts is. Via het big-register is te controleren of iemand een arts is en via een legitimatiebewijs dat het daadwerkelijk die persoon is. Alleen afgaan op een recept met daarop de naam van de arts is tegenwoordig niet voldoende, omdat het vervaardigen van een recept met de huidige technologie vrij eenvoudig mogelijk is. Het oordeel van de apotheker wordt nu gevormd op basis van de informatie van de patiënt en op basis van gesprekken met de arts. Om zich een goed beeld te kunnen vormen, is het niet vreemd dat de apotheker de rapportage van een tweede, onafhankelijke arts ter inzage vraagt.

B1 VERANTWOORDELIJKHEID EN ROL APOTHEKERS

3 De patiënt is onbekend, de arts is bekend De arts zal alle informatie moeten verstrekken over de toestand van de patiënt. De apotheker kan, wanneer dat is afgesproken, contact opnemen met de apotheker die wel een behandelrelatie met de patiënt heeft. 4 Arts en patiënt zijn beiden onbekend De apotheker moet een afweging maken op basis van de informatie van de arts. Een rapportage van een tweede, onafhankelijke arts is een goede manier voor de apotheker om zich een beeld te vormen. De apotheker kan ook in dit geval contact opnemen met de collega-apotheker die de behandelaar is van de patiënt en bij deze apotheker relevante informatie opvragen. Ook hier geldt dat de apotheker zich ervan moet gewissen dat de arts daadwerkelijk arts is. Verkrijgbaarheid en vergoeding van de middelen Tot enkele jaren geleden waren thiopentalflacons geregistreerd in Nederland. Vanwege productieproblemen heeft de fabrikant besloten tot het doorhalen van de registratie. Op dit moment is er geen geregistreerde thiopental op de markt. Daarom kunnen thiopentalflacons alleen direct via een leverancier in Nederland of via import worden verkregen. Er wordt gewerkt aan de registratie van thiopentalflacons in Nederland. Wanneer de registratie een feit is, is op dit moment niet duidelijk. Thiopental kan pas via de normale weg worden gedeclareerd zodra het geregistreerd is. De meeste zorgverzekeraars vergoeden thiopental overigens wel. De apotheker moet hiervoor contact opnemen met de zorgverzekeraar van de betreffende patiënt. De spierrelaxantia zijn per 1 januari 2012 opgenomen in het gvs en kunnen op de normale wijze gedeclareerd worden. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel b1. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

EUTHANASIE

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-apotheker(s) bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistenten bespreken?

Zorgvuldigheid

Opdracht Beantwoord eerst de volgende vragen voordat u dit nascholingsprogramma gaat doorwerken. Het is normaal dat u sommige vragen nog niet kunt beantwoorden. Vragen 1

In de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding zijn zorgvuldigheidseisen opgenomen waaraan de arts moet voldoen. Welke zijn deze?

2 Moet de arts, bij een verzoek tot euthanasie van een patiënt, een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt hebben?

Euthanasie is geen normaal medisch handelen. Het is daarom geen recht van de patiënt en geen plicht voor de arts en apotheker om mee te werken aan een verzoek tot euthanasie. Naast euthanasie zijn er andere beslissingen rondom het levenseinde die wel als gewoon medisch handelen worden beschouwd. Dat zijn een behandelverbod (patiënt geeft geen toestemming meer voor verdere behandeling), het staken of nalaten van een medisch zinloze behandeling, pijnbestrijding met als neveneffect dat het overlijden wordt versneld en palliatieve sedatie.

B2 ZORGVULDIGHEID

In de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (art 2, lid 1) zijn zorgvuldigheidseisen opgenomen waaraan de arts moet voldoen De zes zorgvuldigheidseisen zijn: 1 De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Het is niet nodig dat de patiënt het verzoek schriftelijk vastlegt, zolang de patiënt in staat is zijn wil te uiten en dit weloverwogen en vrijwillig doet. Een verzoek dat in een plotselinge opwelling of hevige gemoedstoestand is gedaan, wordt niet als weloverwogen beschouwd. De patiënt doet het verzoek vrijwillig zonder druk van anderen en omstandigheden. Dit betekent ook dat alleen de patiënt zelf het verzoek mag indienen. Een derde kan dus niet een verzoek voor de patiënt indienen. Het verzoek hoeft niet herhaaldelijk te worden geuit. De arts moet er wel van overtuigd zijn dat de patiënt wilsbekwaam was toen het verzoek werd uitgesproken. 2 De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts zal dit tot op zekere hoogte moeten kunnen objectiveren, maar subjectiviteit is onvermijdelijk. Het is dus geen eis dat de patiënt terminaal is. 3 De arts heeft de patiënt voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten. 4 De arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Als de patiënt een behandeloptie weigert die een redelijk perspectief biedt, kan de arts tot de conclusie komen dat er geen sprake is van uitzichtloosheid. 5 De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Met onafhankelijk wordt bedoeld dat de tweede arts geen praktijkgenoot, familielid, maatschapslid, arts-assistent is of een arts is die in een andere ondergeschikte houding tot de consulterende arts staat. Op initiatief van de knmg zijn er scen-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) die speciaal opgeleid zijn tot consulenten voor collega’s. De tweede arts hoeft geen scen-arts te zijn, maar moet wel een onafhankelijke arts zijn. 6 De arts heeft de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd. Wat betreft de keuze van de middelen en de methode wordt geadviseerd te handelen volgens de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Alleen een arts mag een euthanaticum toedienen of verstrekken bij hulp bij zelfdoding. Andere voorschrijvers, zoals verpleegkundig specialisten en physician assistants, mogen dit niet. Het vooraf inbrengen van een infuusnaald en het (eventueel) aansluiten op een waakinfuus wordt niet als een toedieningshandeling beschouwd en kan wel door bijvoorbeeld een verpleegkundige worden uitgevoerd. De patiënt mag een actieve rol vervullen door bijvoorbeeld zelf de infuuskraan open te draaien of door zelf de drank te drinken.

EUTHANASIE

Na het overlijden Het overlijden door euthanasie of hulp bij zelfdoding wordt beschouwd als een niet-natuurlijk overlijden. De arts zal daarom een lijkschouwer hiervan op de hoogte moeten stellen. De arts overhandigt een beredeneerd verslag. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een modelverslag. Zie hiervoor http://knmg.artsennet.nl/Diensten/SCEN/Richtlijn-en-downloads/ Formulieren-euthanasie.htm. De lijkschouwer stuurt dit, met een tweede formulier, door aan de regionale toetsingscommissie. De regionale toetsingscommissie moet de zaak binnen zes weken beoordelen. Ervaring leert dat dit soms iets langer duurt. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel b2. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw collega-apotheker(s) bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wilt u graag met uw assistenten bespreken?

Nadere bespreking van casuïstiek en vragen

a1 Casus 1 Dhr. De Bruin a Als de orale methode wordt toegepast, moet de patiënt in voldoende mate en snel kunnen slikken, niet misselijk en gedehydreerd zijn en/of geen gestoorde maag-darmpassage hebben. Als de patiënt hier niet aan voldoet moet niet worden gekozen voor de orale methode. Het risico dat het niet goed verloopt, is dan groot. b Bij intraveneuze toediening met behulp van een elastomeerpomp of een infuus kan de patiënt zelf de regie in handen houden door de pomp of infuuskraan zelf open te zetten. c De patiënt moet, om het risico op braken verkleinen, twaalf uur, zes uur en één uur van tevoren metoclopramide tablet (10 mg) innemen. De drank heeft een vieze smaak. De arts moet de patiënt hierover voorlichten. De periode tot overlijden kan soms lang duren. De arts doet er verstandig aan om met de patiënt en eventuele naaste(n) een tijdstip af te spreken waarop de patiënt overleden moet zijn. Als deze termijn wordt overschreden, moet de arts overstappen op de intraveneuze methode. Het is mogelijk dat het euthanaticum alsnog intraveneus moet worden toegediend. Met het oog op het hiervoor vermelde moet de arts vooraf een infuusnaald plaatsen. Tevens neemt de arts vanwege het voorafgaande een noodset (intraveneuze methode) mee. Vragen 1 De coma-inductor veroorzaakt samen met het spierrelaxans een witte neerslag. Hierdoor wordt het lastig om het spierrelaxans in te spuiten. De naald kan zelfs verstopt raken, waardoor het spierrelaxans niet meer kan worden toegediend. Een andere reden om NaCl 0,9% 10 ml toe te dienen na de coma-inductor is er zeker van te zijn dat de volledige dosis coma-inductor wordt toegediend. 2 Door vooraf midazolam 2,5 mg i.v. te geven, brengt de arts de patiënt in een licht slaapcoma. Nadat de midazolam is toegediend, wordt aansluitend de coma-inductor gegeven. 3 De arts moet de coma-inductor niet te langzaam toedienen. Dan bestaat het risico dat de patiënt door een te lage piekconcentratie niet in een diep coma komt. Daarnaast is er het risico dat de coma-inductor zich bij een lange toedieningstijd gaat herverdelen over het lichaam, waardoor de patiënt uit een diep coma kan komen.

EUTHANASIE

a2 Voordat u euthanatica aflevert, moet u eerst besluiten óf u de euthanatica wilt afleveren. U wilt in elk geval op de hoogte zijn van de relevante achtergronden en de reden tot verzoek om euthanasie. Daarnaast heeft u tijd nodig om de materialen en middelen te verkrijgen. Dit kan afhankelijk van uw situatie binnen vijf minuten zijn of enkele dagen. Het kan ook zijn dat u tijd nodig hebt voor het bereiden en/of ontvangen van de bereidingen van een andere apotheek. 2 De zorgvuldigheidseisen zijn gericht aan de arts. Wettelijk gezien is dit een verantwoordelijkheid van de arts en niet van de apotheker. Echter, u zult als apotheker voor u zelf moeten vaststellen of u mee wilt werken aan een verzoek tot aflevering van euthanatica indien niet is voldaan aan een van de zorgvuldigheidseisen. 1

a3 U gaat hier niet mee akkoord. Er zijn twee redenen om niet op basis van het lichaamsgewicht te doseren. De eerste reden is dat door gebruik te maken van een vaste hoeveelheid er niet gerekend hoeft te worden. Dit voorkomt rekenfouten. De belangrijkste reden is dat het doseren op basis van het lichaamsgewicht niet leidt tot een betere dosis voor het induceren van een coma. Voor het induceren van een coma is namelijk de piekconcentratie van het euthanaticum in het bloed en daarmee in de hersenen bepalend. Deze piekconcentratie is afhankelijk van het bloedvolume dat gerelateerd is aan het ‘normale lichaamsgewicht’. Het normale lichaamsgewicht is gelijk aan het ideaalgewicht van de patiënt bij een normale gezondheidstoestand. De dosis thiopental en propofol is in elk geval veilig te gebruiken voor een patiënt met een lichaamsgewicht tot 150 kg. Bij een lichaamsgewicht van meer dan 150 kg is het advies te overleggen met een anesthesioloog. 2 Het aangrijpingspunt van spierrelaxantia zijn de neuromotorische eindplaatjes. Deze zijn aanwezig op de dwarsgestreepte spieren. De hartspier is een dwarsgestreepte spier, maar heeft geen motorische eindpunt en wordt dus niet beïnvloed door het spierrelaxans. De vorming van de prikkeling vindt autonoom in het hart plaats. Uiteindelijk stopt het hart met kloppen door zuurstoftekort. 3 Opioïden, benzodiazepinen, insuline en kaliumchloride mogen niet worden gebruikt. Veel patiënten in de laatste levensfase hebben al enige tijd opioïden gebruikt en zijn tolerant(er) geworden voor opioïden. Het lukt dan niet altijd om de patiënt, zelfs niet met zeer hoge doses, tot overlijden te brengen. Dit geldt ook voor benzodiazepinen. Bij het gebruik van insuline raakt een patiënt in een hypoglykemisch coma. Het kan uren of zelfs dagen duren voordat de dood intreedt. Na verloop van tijd kan de diepte van het coma minder worden, waardoor een nieuwe dosis insuline moet worden toegediend. Tijdens een oppervlakkig coma kan de patiënt onrustig worden en krampaanvallen krijgen. Een injectie met een hoge dosis kaliumchloride is zeer pijnlijk. Daarnaast kan kaliumchloride spiertrekkingen veroorzaken. 1

NADERE BESPREKING VAN CASUÏSTIEK EN VRAGEN

b1 • Het tijdig aankondigen van euthanasie. Als apotheker moet u op de hoogte zijn van de relevante achtergronden en de reden tot verzoek om euthanasie van de patiënt. Daarnaast kan de apotheker vragen of een tweede arts is geconsulteerd. Het is voor de apotheker belangrijk deze informatie te krijgen, zodat hij kan beslissen of hij gaat meewerken aan een euthanasieaanvraag waarvan de zorgvuldigheidseis wel of niet is nageleefd. Verder heeft de apotheker tijd nodig voor het bestellen van de middelen en materialen en het bereiden. • Noch voor de arts noch voor de apotheker is euthanasie dagelijkse praktijk. Het is daarom belangrijk dat vooraf de te gebruiken methode en de middelen worden doorgenomen, afspraken worden gemaakt over wie bereidt en waarop moet worden gelet bij de uitvoering. • Het retourneren van de restanten van de set euthanatica en noodset. • Het evalueren van de uitvoering. 2 De apotheker moet een afweging maken op basis van de informatie die hij krijgt van de arts. Om zich een goed beeld te kunnen vormen is het daarom niet vreemd dat de apotheker de rapportage van een tweede, onafhankelijke arts ter inzage vraagt. Omdat de arts niet bekend is, moet de apotheker zich ervan vergewissen dat de arts daadwerkelijk arts is. Via het big-register is te controleren of iemand arts is en via het legitimatiebewijs of het daadwerkelijk die persoon is. De apotheker kan ook in dit geval contact opnemen met een collega-apotheker die de behandelaar is van de patiënt en bij deze apotheker relevante informatie opvragen. 3 De arts is eindverantwoordelijke voor de uitvoering van de euthanasie of de hulp bij zelfdoding, inclusief de keuze en de dosering van de middelen. De apotheker controleert of het farmaceutisch technisch handelen rond de levensbeëindiging op verantwoorde wijze en met de juiste middelen in de juiste dosering plaatsvindt. Wanneer de apotheker de spuiten, elastomeerpomp, infuuszak of de drank bereidt, is hij verantwoordelijk voor de bereiding en de etikettering.

b2 1

De zes zorgvuldigheidseisen zijn: 1 De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Het is niet nodig dat de patiënt het verzoek schriftelijk vastlegt, zolang de patiënt in staat is zijn wil te uiten en dit weloverwogen en vrijwillig doet. Een verzoek dat in een plotseling opwelling of hevige gemoedstoestand is gedaan, wordt niet als weloverwogen beschouwd. De patiënt doet het verzoek vrijwillig zonder druk van anderen en omstandigheden. Dit betekent ook dat alleen de patiënt zelf het verzoek mag indienen. Een derde kan dus niet een verzoek voor de patiënt indienen. Het verzoek hoeft niet herhaaldelijk te worden geuit. De arts moet er wel van overtuigd zijn dat de patiënt wilsbekwaam was toen het verzoek werd uitgesproken. 29

EUTHANASIE

2 De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. De arts zal dit tot op zekere hoogte moeten kunnen objectiveren, maar subjectiviteit is onvermijdelijk. Het is dus geen eis dat de patiënt terminaal is. 3 De arts heeft de patiënt voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten. 4 De arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Als de patiënt een behandeloptie weigert die een redelijk perspectief biedt, kan de arts tot de conclusie komen dat er geen sprake is van uitzichtloosheid. 5 De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Met onafhankelijk wordt bedoeld dat de tweede arts geen praktijkgenoot, familielid, maatschapslid, arts-assistent is of een arts is die in een andere ondergeschikte houding tot de consulterende arts staat. Op initiatief van de knmg zijn er scen-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) die speciaal opgeleid zijn tot consulenten voor collega’s. De tweede arts hoeft geen scen-arts te zijn, maar moet wel een onafhankelijke arts zijn. 6 De arts heeft de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd. Wat betreft de keuze van de middelen en de methode wordt geadviseerd te handelen volgens de richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Alleen een arts mag een euthanaticum toedienen of verstrekken bij hulp bij zelfdoding. Andere voorschrijvers, zoals verpleegkundig specialisten en physician assistants, mogen dit niet. Het vooraf inbrengen van een infuusnaald en het (eventueel) aansluiten op een waakinfuus wordt niet als een toedieningshandeling beschouwd en kan wel door bijvoorbeeld een verpleegkundige worden uitgevoerd. De patiënt mag een actieve rol vervullen door bijvoorbeeld het opendraaien van de infuuskraan of door zelf de drank te drinken. 2 Nee, het verzoek van de patiënt hoeft niet schritelijk te zijn vastgelegd.

Literatuur – Euthanasie: zorgvuldig van begin tot einde. De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding in de praktijk. Utrecht: KNMG, 2002. – Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, KNMP/KNMG, 2012 – Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Tweede evaluatie. WTL, 2012.

Opdrachtblad â&#x20AC;&#x2DC;Invoering in de apotheekâ&#x20AC;&#x2122; Bespreking met uw assistenten Dit opdrachtblad is bedoeld om u te stimuleren de voorgenomen veranderingen in praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die u hebt opgeschreven aan het einde van de onderdelen. Geef in steekwoorden door u zelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a uitvoering, afspraken en werking

blok b verantwoordelijkheid en zorgvuldigheid

Wanneer evalueert u de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen? Datum: Geef in steekwoorden aan wat uw behandelteam, praktijkondersteuner(s) en/of assistent(en) moet(en) weten of doen of afspreken met betrekking tot dit programma. 1

Farmaceutische patiëntenzorg (fpz) Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in overleg- of samenwerkingsverbanden van apothekers. Als voorbeeld treft u hierna 3 punten aan die u kunt meenemen naar dit overleg. Ook kunt u vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt uw eigen mening aangescherpt. Te bespreken onderwerpen 1 Plan in een FTO met de artsen of je tot vaste afspraken kan komen. Welke afspraken zijn zinvol? 2 Indien een specialistisch team het infuus plaatst 1 dag voor de euthanasie, dan zijn er vaak infuusnaalden, dopjes, driewegkraantjes etc nodig. Bespreek met het apotheekteam of ze het handig vinden om zo een set al kant en klaar te hebben liggen inclusief ZI-nummers of memo codes om het makkelijk in te voren. 3 Thiopental wordt door verzekeringen soms wel vergoed, probeer vooraf te informeren hoe de verzekering van de patiënt hiermee omgaat. Eigen vragen aan collega’s Hierna kunt u uw eigen vragen invullen die u aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan uw collega’s te stellen.