Colgate Reprint NTVT 2020-12 by Prelum

Preventie van wittevleklaesies die ontstaan tijdens een behandeling met vaste orthodontische apparatuur Auteur: Mw. dr. N.C.W. (Nicoline) van der Kaaij

Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Auteur: Mw. dr. M.W. (Moniek) Beerens

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde (NTVT) Editie dec. 2020. Thema orthodontie. Herdruk aangeboden door Colgate Professional Oral Health

N.C.W. van der Kaaij

Thema: Orthodontie

Samenvatting. Een van de grootste nadelen van een orthodontische behandeling met vaste apparatuur is het ontstaan van demineralisaties rondom de brackets. Deze demineralisaties ontstaan doordat de brackets meer plaqueretentieplaatsen en een verandering van het mondmilieu opleveren, waardoor er een andere plaquesamenstelling in de mond is. Om deze demineralisaties tegen te gaan worden diverse methoden gebruikt gedurende een orthodontische behandeling. Het gebruik van extra fluoride blijkt het beste te werken, bijvoorbeeld het dagelijks spoelen met een fluoride mondspoelmiddel, het aanbrengen van een fluoridelak tijdens elke reguliere orthodontische controle of het gebruik van tandpasta met een hoge concentratie fluoride. De laatste 2 mogelijkheden worden in Nederland minder goed geïncorporeerd vanwege financiële of tijdsredenen. Aanvullende maatregelen, zoals het gebruik van fluoride afgevende adhesieven, caseïnefosfopeptide in combinatie met amorf calciumfosfaat of een chloorhexidine mondspoelmiddel lijken demineralisaties minder goed te verminderen. Daarnaast is het belangrijk gerichte mondhygiëne- en voedingsadviezen te geven, gebaseerd op een individuele risicoanalyse. Kaaij van der NCW. Preventie van wittevleklaesies die ontstaan tijdens de behandeling met vaste orthodontische apparatuur Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 699-704 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2020.12.20058

INLEIDING

Een orthodontische behandeling heeft als doel een stabiele occlusie en goede kauwfunctie te realiseren, maar daarnaast ook het behalen van een esthetisch eindresultaat met betrekking tot de lach en het profiel. In Nederland heeft 60-80% van de 17- en 23-jarigen een orthodontische behandeling gehad (Schuller et al, 2018). Een van de grootste nadelige effecten van een orthodontische behandeling met vaste apparatuur is het ontstaan van demineralisaties (of decalcificaties) rondom de brackets, op de buccale en labiale vlakken waar onder normale omstandigheden weinig cariës voorkomt. Deze deminerlisaties ontstaan door mineraalverlies van het glazuur, tonen zich als witte opaque vlekken op de gladde tandvlakken (afb. 1). Deze oppervlakkige laesies, zogeheten wittevleklaesies (white spot lesions), ontstaan doordat er tijdens een orthodontische behande-

ling met vaste apparatuur meer plaqueretentieplaatsen in de mond zijn. Tevens is het mondmilieu veranderd, waardoor er een andere plaquesamenstelling is. Om het ontstaan van wittevleklaesies tegen te gaan tijdens een orthodontische behandeling is een goede mondhygiëne van groot belang, zodat de plaque effectief wordt verwijderd. Aanvullend worden tevens diverse anticariogene maatregelen gebruikt gedurende een behandeling met vaste apparatuur. Patiënten kunnen dagelijks spoelen met een mondspoelmiddel, met bijvoorbeeld fluoride, of kunnen poetsen met een tandpasta met een hoge concentratie fluoride. Daarnaast kunnen behandelaars een lak of gel aanbrengen tijdens de controleafspraken. Deze maatregelen vallen onder de primaire preventie van wittevleklaesies. Secundaire preventie is gericht op het reduceren van

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

THEMA

Preventie van wittevleklaesies die ontstaan tijdens een behandeling met vaste orthodontische apparatuur

Van der Kaaij: Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontische behandeling

Thema: Orthodontie

Afb. 1. Klinisch beeld van een patiënt met diverse wittevleklaesies een

Afb. 2. Klinisch beeld van een patiënt tijdens een orthodontische be-

week na verwijdering van de vaste orthodontische apparatuur.

handeling met vaste apparatuur: de plaque gingivaal van de bracket en onder de orthodontische draad is goed zichtbaar. Ook zijn er tekenen

de demineralisatie en het remineraliseren van het glazuur. In dit artikel wordt de primaire preventie beschreven met als doel het ontstaan van wittevleklaesies tijdens een orthodontische behandeling met vaste apparatuur te voorkomen. Elders in dit themanummer wordt ingegaan op de secundaire preventie (Beerens, 2020). In Nederland wordt momenteel een klinische richtlijn met betrekking tot wittevleklaesies opgesteld (zie intermezzo 1).

van gingivitis zichtbaar.

stelling in de eerste 3 maanden na plaatsing van de brackets, waarbij bacteriesoorten als Streptococcus mutans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens en lactobacillen toenemen (Naranjo et al, 2006; Koopman et al, 2015). Dit wordt nog eens versterkt door een frequente inname van koolhydraten, hetgeen vooral bij adolescenten nogal eens voorkomt. Deze microbiologische veranderingen zorgen klinisch voor een toename van gingivale zwelling en gingivitis. De gewijzigde bacteriesamenstelling en de gingivale veranderingen zijn beide tijdelijk van aard. De met gezondheid geassocieerde bacteriën krijgen de overhand aan het einde van de behandeling en na debanderen is er sprake van een gezonder mondmilieu dan voor de behandeling (Koopman et al, 2015). Deze microbiële veranderingen hebben mogelijk deels ook te maken met de leeftijdsgebonden hormonale veranderingen. De wittevleklaesies die zijn ontstaan tijdens de behandeling zijn echter nog lang na het verwijderen van de vaste apparatuur zichtbaar en een klein aantal neemt zelfs in ernst toe (kan bruin verkleuren) en kan uiteindelijk resulteren in een gecaviteerde laesie (Mattousch et al, 2007). Het voorkomen van wittevleklaesies is dus een belangrijk doel voorafgaand aan en tijdens een orthodontische behandeling met vaste apparatuur.

WITTEVLEKLAESIES EN ORTHODONTISCHE BEHANDELING

Wittevleklaesies kunnen binnen 4 weken na de plaatsing van vaste orthodontische apparatuur ontstaan (O’Reilly en Featherstone, 1987; Ogaard et al, 1988). De prevalentie na de behandeling met vaste apparatuur varieert volgens de literatuur van 34 tot 97%, afhankelijk van de gebruikte meetmethode en duur van het onderzoek of de behandeling (Sundararaj et al, 2015). Onderzoeken waarin men gebruikmaakte van quantitative light-induced fluorescence (QLF) rapporteerden een hogere prevalentie dan wanneer gebruikgemaakt werd van visuele inspectie. Predilectieplaatsen bleken de laterale incisieven van de bovenkaak te zijn, gevolgd door de cuspidaten, premolaren en centrale incisieven in de bovenkaak (Lucchese en Gherlone, 2013). Na plaatsing van de brackets verandert het mondmilieu. Er is een toegenomen aantal retentieplaatsen en hierdoor is er meer plaque-accumulatie (afb. 2). De vaste apparatuur bemoeilijkt het mechanisch reinigen van de buccale vlakken en tevens is er een verminderde zelfreiniging door de tong, lippen, wangen en het speeksel. De plaque krijgt een paropathogenere en cariogenere samen-

RISICOFACTOREN

Gedurende de behandeling met vaste apparatuur hebben orthodontisten, tandartsen, mondhygiënisten, patiënten en hun ouders/verzorgers gezamenlijk de verantwoordelijkheid om het ontstaan van wittevleklaesies te voorkomen. Voorafgaand aan de start van de orthodontische behandeling is een risico-inschatting van belang. Risicofactoren voor het ontstaan van wittevleklaesies zijn een slechte mondhygiëne voorafgaand en tijdens de behandeling, een geschiedenis van cariës (hoge DMFS), een lange behandelduur en een jonge leeftijd bij start van de behandeling. Daarnaast speelt het aantal voedingsmomenten en de inname van koolhydraten een rol. Uit onderzoek van TNO over mondgezondheid bij jeugdigen bleek dat er de afgelopen jaren in Nederland een verslechtering in de algemene mondgezondheid is opgetreden bij 11-, 17-

INTERMEZZO 1. RICHTLIJN WITTEVLEKLAESIES De Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO) is bezig met het opstellen van een klinische richtlijn met betrekking tot wittevleklaesies in samenwerking met onafhankelijk adviesbureau Medical Guidelines. De preventie en behandeling voorafgaand, tijdens en na de orthodontische behandeling met vaste apparatuur worden hierin opgenomen. Vooralsnog is de verwachting dat deze richtlijn in de tweede helft van 2021 zal verschijnen.

ntvt.nl

Van der Kaaij: Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontische behandeling

Thema: Orthodontie

wittevleklaesies (Sonesson et al, 2014). Het betreft hier een zelfzorgmethode en het is dus afhankelijk van de medewerking van patiënt en ouders. In Nederland is dit product alleen geregistreerd voor het gebruik vanaf 16 jaar en het is uitsluitend op recept verkrijgbaar. Verzekeringen geven slechts een kleine vergoeding. Ook het professioneel aanbrengen van een fluoridegel of -lak elke 6-8 weken tijdens de controle zou mogelijk de hoeveelheid en de ernst van de wittevleklaesies verminderen (Stecksen-Blicks et al, 2007; Jiang et al, 2013; Sonesson et al, 2019). Voordeel hiervan is dat de behandelaar het aanbrengt en het dus niet afhankelijk is van medewerking van patiënt en ouders. In Nederland betreft dit een niet-declareerbare verrichting voor orthodontisten en wordt daardoor weinig toegepast. Ook tijdsredenen dragen hieraan bij. Verder resulteert dagelijks spoelen met een fluoride bevattend mondspoelmiddel, ’s avonds na het tandenpoetsen, ook in minder wittevleklaesies (Van der Kaaij et al, 2015). Een concentratie van 250 ppm is al voldoende om het aantal wittevleklaesies te verminderen. Het gebruik van een mondspoelmiddel is ook afhankelijk is van patiëntmedewerking. Uit onderzoek blijkt dat bij de helft van de patiënten sprake is van een slechte therapietrouw bij het gebruik van een mondspoelmiddel (Geiger et al, 1988). Het is echter wel makkelijker te verkrijgen dan tandpasta met een hoge concentratie fluoride. Verder kan er gebruikgemaakt worden van een fluoride afgevend glasionomeercement voor de hechting van de brackets. Onderzoek laat echter zien dat er geen verschil is in het ontstaan van wittevleklaesies bij gebruik van fluoride afgevende cementen ten opzichte van een niet-fluoride afgevend adhesief. Een verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat fluoride maar korte tijd wordt afgegeven. Tevens is het zo dat er maar een zeer kleine hoeveelheid adhesief nodig is, die ook nog eens onder de bracketbasis zit, waardoor er geen interactie is tussen het speeksel en het adhesief. Overigens wordt als nadeel van fluoride afgevende adhesieven een mindere hechtsterkte genoemd ten opzichte van niet-fluoride afgevende adhesieven, maar uit

PREVENTIE VAN WITTEVLEKLAESIES

Preventieve maatregelen om het ontstaan van wittevlek laesies tegen te gaan zijn te verdelen in 2 groepen. In de eerste plaats het voorschrijven of gebruik van additionele producten, meestal fluoride, door patiënten zelf of door de orthodontische behandelaars. In de tweede plaats het geven van instructie, dit kan in de vorm van (herhaalde) mondhygiëne-instructie, maar ook door het geven van voedingsadviezen en uitleg over wat wittevlek laesies zijn en hoe ze ontstaan.

Goede risicoinschatting voorafgaand aan behandeling

Additionele producten: fluoride

Zoals bekend is het gebruik van fluoride belangrijk voor de preventie van cariës. In het geval van patiënten met hoog cariësrisico wordt er extra fluoride geadviseerd naast de gewone fluoride tandpasta. Dit kan gebeuren in de vorm van een mondspoelmiddel, tandpasta met een hoge concentratie fluoride, een gel of lak, of fluoride afgevende materialen zoals glasionomeercement voor de hechting van de brackets. In Nederland wordt het dagelijks gebruik van een fluoride mondspoelmiddel tijdens een orthodontische behandeling met vaste apparatuur door vele orthodontisten geadviseerd. Het gebruik van fluoridegel, -lak of hoge concentratie fluoridetandpasta wordt door de orthodontisten soms toegepast (Kerbusch et al, 2010). Het blijkt dat het gebruik van een tandpasta met een hoge concentratie fluoride (5.000 ppm) in plaats van gewone fluoridetandpasta (1.450 ppm) resulteert in minder Maatregelen tijdens de behandeling met vaste apparatuur

Laag risico/ goede mondhygiëne

Hoog risico/ slechte mondhygiëne

Mondhygiëne-instructie bij plaatsing

Voedingsadvies bij plaatsing

Fluoridespoelmiddel 250-500 ppm dagelijks voor slapengaan

Herhaalde mondhygiëne instructie bij elke controle

Fluoridelak bij orthodontische controle

Hoge concentratie fluoridetandpasta (> 16 jaar)

V**

Voortijdige verwijdering apparatuur bij onvoldoende effect bovenstaande middelen

* In Nederland bestaat voor deze verrichting geen orthodontische declaratiemogelijkheid ** In Nederland is dit uitsluitend op recept verkrijgbaar, met slechts een kleine vergoeding door de zorgverzekeraar Tabel 1. Maatregelen tijdens de behandeling met vaste apparatuur om het ontstaan van wittevleklaesies te voorkomen.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

THEMA

en 23-jarigen (Schuller et al, 2018; Schuller et al, 2020a; 2020b; 2020c). Dit zijn precies de leeftijdsgroepen waarin meestal een orthodontische behandeling plaatsvindt. De mondgezondheid verslechterde vooral bij patiënten met een lage sociaaleconomische status en door een teveel aan eet- en drinkmomenten in deze leeftijdsgroepen (Schuller et al, 2018; Schuller et al, 2020a; 2020b; 2020c). Deze risicofactoren voor het ontstaan van wittevleklaesies zijn van belang om mee te nemen in het besluit een orthodontische behandeling te starten, in combinatie met de ernst van de orthodontische afwijking.

Van der Kaaij: Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontische behandeling

Thema: Orthodontie

een recente meta-analyse kwam dit verschil niet naar voren (Khan et al, 2020).

maandelijks aangebracht tijdens de controle (Okada et al, 2016). Mondspoelmiddel met chloorhexidine zou mogelijk gedurende korte termijn uitkomst kunnen bieden als aanvulling bij een plotseling ontstane slechte mondhygiëne. Hierdoor zouden ook risico’s op cariëslaesies verminderd kunnen worden. Chloorhexidinelak kan wel gedurende de gehele orthodontische behandeling worden gebruikt bij patiënten met een hoog-cariësrisico.

Additionele producten: CPP-ACP(F)

Caseïnefosfopeptide (CPP), gemaakt van het melkeiwit caseïne, kan in combinatie met amorf calciumfosfaat (ACP), eventueel met extra fluoride (CPP-ACPF), binden aan calcium- en fosfaationen en zorgt hierdoor (in laboratoriumsetting) voor remineralisatie. Dit middel is vooral onderzocht na verwijdering van de vaste orthodontische apparatuur vanwege de remineraliserende werking. Er is nog maar weinig langdurig gecontroleerd onderzoek gedaan waarin de werking tijdens de behandeling met vaste apparatuur wordt onderzocht. De onderzoeken die zijn gedaan laten geen eenduidig beeld zien, maar tijdens de behandeling met vaste apparatuur lijkt het maandelijks aanbrengen van een CPP-ACPF-lak tijdens de controle, in combinatie met het thuisgebruik van een tandpasta met CPPACPF, niet of nauwelijks het ontstaan van wittevleklaesies te verminderen (Esenlik et al, 2016; Rechmann et al, 2018). Door gebrek aan bewijs van effectiviteit wordt dit middel in Nederland niet gebruikt.

Instructie: mondhygiëne

Bij de normale orthodontische controle is de inschatting van de mondhygiëne een vast onderdeel. Het stimuleren van een goede mondhygiëne helpt door vermindering van de hoeveelheid plaque bij het voorkomen van wittevleklaesies. Gezien het feit dat een slechte mondhygiëne voorafgaand aan de behandeling een risicofactor is, is het belangrijk dat vóór plaatsing van de vaste apparatuur een lage plaquescore wordt gezien. Bij een slechte mondhygiëne is het absoluut noodzakelijk dat deze op orde is voordat de vaste apparatuur wordt geplaats. Dat kan door een mondhygiëne-instructie of verwijzing naar een mondhygiënist. Na plaatsing is het schoonhouden van de gebitselementen rondom de brackets en onder de draden moeilijker en het kost meer tijd. Een belangrijk deel van de aandacht moet gaan naar het schoonhouden van de ruimte tussen de brackets en de gingiva. Juist op die plekken ontstaan wittevleklaesies het makkelijkst. Diverse technieken kunnen hierbij worden gebruikt. Het herhaald instructie geven vermindert de hoeveelheid plaque, maar ook het gebruik van extra visuele middelen, zoals het laten zien van een foto met wittevleklaesies na afbehandeling, zorgt voor een betere mondhygiëne door patiënten. Het geven van extra (herhaalde) instructie is vooral van belang bij patiënten die veel plaque en een slechte mondhygiëne hebben en onafhankelijk van de gebruikte tandenborstel (handmatig of

Grote rol voor fluoride, voeding en mondhygiëne bij voorkomen wittevleklaesies

Additionele producten: chloorhexidine

Het doel van het gebruik van chloorhexidine is dat evenwicht van de biofilm verschuift naar een gezondere samenstelling door vermindering van de hoeveelheid Streptoccocus mutans. Het nadeel van langdurig gebruik van een chloorhexidine bevattend mondspoelmiddel, bijvoorbeeld gedurende de gehele behandeling met vaste apparatuur, is de verkleuring van de tanden en de vermindering van smaak. Een chloorhexidinelak heeft deze problemen niet en zou mogelijk kunnen bijdragen aan vermindering van het aantal carieuze laesies (hierbij gaat het dus om cariës in het algemeen, niet specifiek wittevleklaesies) die ontstaan tijdens de behandeling met vaste apparatuur indien Aanvullende maatregegelen tegen wittevleklaesies

Voor start Laag risico

Hoog risico

Tijdens behandeling Laag risico

Hoog risico

Fluoridespoelmiddel door patiënt

Hoge concentratie fluoridetandpasta door patiënt

Fluoridelak door behandelaar

+**

Fluoride afgevend adhesief

Chloorhexidinespoelmiddel door patiënt

+/-

Chloorhexidinelak door behandelaar

?**

CPP-ACPF door patiënt/behandelaar

?**

Professionele mondhygiëne-instructie (herhaald)

Maximaal 7 eet- en drinkmomenten

+ +

* In Nederland is dit product geregistreerd vanaf de leeftijd van 16 jaar. Het is uitsluitend op recept verkrijgbaar met slechts een kleine vergoeding door de zorgverzekeraar ** In Nederland bestaat voor deze verrichting geen orthodontische declaratiemogelijkheid Tabel 2. Bewijs en advies voor aanvullende maatregelen die kunnen worden genomen om het ontstaan van wittevleklaesies te voorkomen.

ntvt.nl

Van der Kaaij: Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontische behandeling

Thema: Orthodontie

ten het gebruik van kauwgom tijdens de behandeling met vaste apparatuur af. CONCLUSIE

Het ontstaan van wittevleklaesies is een groot risico, met blijvende gevolgen, van een orthodontische behandeling met vaste apparatuur. Het voorkomen ervan is een belangrijk doel voor alle tandheelkundige zorgverleners. Maar ook voor patiënten en hun ouders, want ook zij zijn zelf verantwoordelijk hiervoor. In aanvulling op een goede mondhygiëne, die gedurende de behandeling continu gestimuleerd dient te worden, is het gebruik van een fluoride mondspoelmiddel belangrijk. Het hiermee dagelijks spoelen moet voor de patiënt een routine worden. Het belang hiervan moet gedurende de behandeling worden benadrukt en herhaald door de orthodontist, de orthodontie-assistenten, maar ook door de tandarts en de mondhygiënist die de patiënt tijdens de orthodontische behandeling met vaste apparatuur zien. Bij patiënten met een hoog risico op het ontstaan van wittevleklaesies zou tevens gebruik kunnen worden gemaakt van een fluoridelak die wordt aangebracht tijdens de orthodontische controle. In Nederland wordt dit niet routinematig toegepast, aangezien hiervoor geen declaratiemogelijkheid bestaat binnen de orthodontie. Een risico-inschatting voorafgaande aan de orthodontische behandeling is belangrijk. Herhaalde mondhygiëneinstructie en voorlichting over eet- en drinkmomenten en de risico’s van een koolhydraatrijke voeding, zullen bijdragen aan het verminderen van het ontstaan van wittevleklaesies. Indien ondanks de genomen maatregelen de mondhygiëne op onvoldoende niveau blijft en er wittevleklaesies ontstaan tijdens de behandeling, zal voortijdige verwijdering van de vaste apparatuur moeten worden overwogen.

Instructie: voeding

Alhoewel een voedingsanamnese vaak geen onderdeel is van de orthodontische intake, zou dit wel een rol van betekenis kunnen spelen vanwege het verhoogde risico op het ontstaan van cariës bij een teveel aan eet- en drinkmomenten. In Nederland geldt vanuit het Ivoren Kruis het advies maximaal 7 keer per dag iets te eten en/of te drinken waar fermenteerbare koolhydraten (suiker, zetmeel) inzit. Patiënten hierover voorlichten en navragen zal het risico op wittevleklaesies verminderen en moet dus onderdeel worden van de orthodontische anamnese (Khalaf, 2014). Bij de poetsinstructie die wordt gegeven direct na de plaatsing van de vaste apparatuur wordt vaak aandacht besteed aan kleverig en hard voedsel, vanwege een verhoogd risico op het loslaten van de brackets. Tevens wordt dan vaak genoemd dat koolzuurhoudende dranken niet mogen, omdat de hechting dan zou verminderen. Dit is zuiver het geval bij zinkfosfaatcementen, die niet meer worden gebruikt bij de huidige hechting van brackets en banden. De voedingsinstructie dient niet alleen gericht te zijn op het heel houden van de vaste apparatuur, maar juist ook op mondgezondheid vanwege het effect van koolzuurhoudende dranken, koolhydraatrijke voeding en een teveel aan eet- en drinkmomenten. Daarnaast is er discussie of het gebruik van xylitolkauwgom actief beschermt tegen cariës in vergelijking met kauwgom met sucrose of sorbitol. Sowieso heeft kauwgom een speekselstimulerend effect, waardoor de fosfaaten calciumconcentraties hoger worden, wat gunstig voor de remineralisatie zou zijn. Of dit ook zorgt voor minder wittevleklaesies is niet bewezen. Het lijkt erop dat xylitol een groter speekselstimulerend effect heeft ten opzichte van andere kauwgoms. Maar door het verhoogde risico op losse brackets en verbogen draden raden vele orthodontis-

LITERATUUR * Al Makhmari SA, Kaklamanos EG, Athanasiou AE. Short-term and longterm effectiveness of powered toothbrushes in promoting periodontal health during orthodontic treatment: a systematic review and metaanalysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 152: 753-766.e757. * Beerens MW. Behandeling van post-orthodontische white spot laesies. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 000-000. * Deleuse M, Meiffren C, Bruwier A, Maes N, Le Gall M, Charavet C. Smartphone application-assisted oral hygiene of orthodontic patients: a multicentre randomized controlled trial in adolescents. Eur J Orthod 2020; cjz105 . * Esenlik E, Uzer Çelik EU, Bolat E. Efficacy of a casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) paste in preventing white spot lesions in patients with fixed orthodontic appliances: A prospective clinical trial. Eur J Paediatr Dent 2016; 17: 274-280. * Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ, Griswold PG. The effect of a fluoride program on white spot formation during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: 29-37. * Jiang H, Hua F, Yao L, Tai B, Du M. Effect of 1.23% acidulated phosphate fluoride foam on white spot lesions in orthodontic patients: a randomized trial. Pediatr Dent 2013; 35: 275-278. * van der Kaaij NCW , van der Veen MH, van der Kaaij MAE, ten Cate JM.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

THEMA

elektrisch) (Marini et al, 2014; Peng et al, 2014). In de beginjaren van de elektrische tandenborstels tot ongeveer de jaren 2000 werd bij patiënten met vaste apparatuur tijdens de mondhygiëne-instructie gezegd dat er geen elektrische tandenborstel mocht worden gebruikt omdat de hechting van brackets minder was en elektrische tandenborstels te grof uitgevoerd en te duur waren. Inmiddels is dat achterhaald. De huidige elektrische tandenborstels kunnen ook tijdens de behandeling met vaste apparatuur veilig gebruikt worden en verwijderen effectief de plaque rondom de brackets. Er is echter onvoldoende bewijs dat een elektrische tandenborstel beter is dan een handtandenborstel voor het tandenpoetsen tijdens een orthodontische behandeling met vaste apparatuur (Al Makhmari et al, 2017). De laatste tijd komt de focus bij onderzoeken ook te liggen op het gebruik van een smartphone-applicatie (app) om de mondhygiëne te monitoren en de therapietrouw te verhogen. Een app zou op korte termijn (6-12 weken) mogelijk de mondhygiëne verbeteren, maar of dit effect op de lange termijn ook nog blijft bestaan is de vraag, zeker aangezien de gebruiksfrequentie van een app afneemt in de tijd (Deleuse et al, 2020; Scheerman, 2019; Scheerman et al, 2020).

Van der Kaaij: Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontische behandeling

Thema: Orthodontie

TNO, 2018.

A prospective, randomized placebo-controlled clinical trial on the ef-

* Schuller AA, Vermaire JH, Verrips GHW. Kies-voor-Tandenonderzoek

fects of a fluoride rinse on white spot lesion development and bleeding

2017: cariëservaring bij 11-jarigen in Nederland. Ned Tijdschr Tand-

in orthodontic patients. Eur J Oral Sci 2015; 123: 186-193.

heelkd 2020; 127: 42-50.

* Khalaf K. Factors affecting the formation, severity and location of white

* Schuller AA, Vermaire JH, Verrips GHW. Kies-voor-Tandenonderzoek

spot lesions during orthodontic treatment with fixed Appliances. J Oral

2017: cariëservaring bij 17-jarigen in Nederland. Ned Tijdschr Tand-

Maxillofac Res 2014; 5: e4.

heelkd 2020; 127: 109-117.

* Kerbusch AE, Kuijpers-Jagtman AM, Mulder J, van der Sanden WJ.

* Schuller AA, Vermaire JH, Verrips GHW. Kies-voor-Tandenonderzoek

Wittevleklaesies tijdens orthodontische behandeling: preventief beleid.

2017: cariëservaring bij 23-jarigen in Nederland. Ned Tijdschr Tand-

Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 283-287.

heelkd 2020; 127: 119-125.

* Khan AR, Fida M, Gul M. Decalcification and bond failure rate in resin

* Sonesson M, Brechter A, Abdulraheem S, Lindman R, Twetman S. Flu-

modified glass ionomer cement versus conventional composite for orthodontic bonding: A systematic review & meta-analysis. Int Orthod

oride varnish for the prevention of white spot lesions during orthodontic

2020; 18: 32-40.

treatment with fixed appliances: a randomized controlled trial. Eur J Orthod 2020; 42: 326-330.

* Koopman JE, van der Kaaij NCWr, Buijs MJ, et al. The effect of fixed orthodontic appliances and fluoride mouthwash on the oral microbiome

* Sonesson M, Twetman S, Bondemark L. Effectiveness of high-fluoride

of adolescents - a randomized controlled clinical trial. PLoS One 2015;

toothpaste on enamel demineralization during orthodontic treatment-a

10: e0137318.

multicenter randomized controlled trial. Eur J Orthod 2014; 36: 678682.

* Lucchese A, Gherlone E. Prevalence of white-spot lesions before and

* Stecksén-Blicks C, Renfors G, Oscarson ND, Bergstrand F, Twetman

during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 2013)

S. Caries-preventive effectiveness of a fluoride varnish: a randomized

35: 664-668.

controlled trial in adolescents with fixed orthodontic appliances. Caries

* Marini I, Bortolotti F, Parenti SI, Gatto MR, Bonetti GA. Combined

Res 2007; 41: 455-459.

effects of repeated oral hygiene motivation and type of toothbrush on

* Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical

orthodontic patients: a blind randomized clinical trial. Angle Orthod

evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during

2014; 84: 896-901.

fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis. J Int Soc Prev

* Mattousch TJH, van der Veen MH, Zentner A. Caries lesions after

Community Dent 2015; 5: 433-439.

orthodontic treatment followed by quantitative light-induced fluorescence: a 2-year follow-up. Eur J Orthod 2007; 29: 294-298.

SUMMARY

* Naranjo AA, Triviño ML, Jaramillo A, Betancourth M, Botero JE. Changes in the subgingival microbiota and periodontal parameters before and 3 months after bracket placement. Am J Orthod Dentofacial

Prevention of white spot lesion formation during treatment with fixed

Orthop 2006; 130: 275.e217-275.e222.

orthodontic appliances One of the main disadvantages of orthodontic treatment with fixed

* O’Reilly MM, Featherstone JD. Demineralization and remineralization around orthodontic appliances: an in vivo study. Am J Orthod Dentofa-

appliances is the formation of demineralisations around the brackets.

cial Orthop 1987; 92: 33-40.

These demineralisations develop because the brackets produce an increased number of plaque retention sites and a change in the oral

* Ogaard B, Rølla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 1. Lesion development. Am J Orthod Dentofacial

environment, resulting in a different plaque composition. To prevent the

Orthop 1988; 94: 68-73.

formation of these demineralisations several methods are used during orthodontic treatment. Using additional fluoride is the best solution, for

* Okada EM, Ribeiro LN, Stuani MB, et al. Effects of chlorhexidine varnish on caries during orthodontic treatment: a systematic review and meta-

example, rinsing daily with a fluoride mouthwash, applying a fluoride

analysis. Braz Oral Res 2016; 30: e115.

varnish during every scheduled check-up, or using toothpaste with a high concentration of fluoride. The last 2 methods are less effectively

* Peng Y, Wu R, Qu W, et al. Effect of visual method vs plaque disclosure in enhancing oral hygiene in adolescents and young adults: a single-

incorporated in daily practice in the Netherlands due to financial or time

blind randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;

factors. Additional measures, like using fluoride-releasing adhesives,

145: 280-286.

CPP-ACP(F) or a chlorhexidine rinse appear to be less effective in reducing demineralisations. It is also important to provide specific oral hygiene and

* Rechmann P, Bekmezian S, Rechmann BMT, Chaffee BW, Feathers-

dietary instructions, based on an individual risk assessment.

tone JDB. MI Varnish and MI Paste Plus in a caries prevention and remineralization study: a randomized controlled trial. Clin Oral Investig

AUTEURSINFORMATIE

2018; 22: 2229-2239.

N.C.W. van der Kaaij1,2

* Scheerman JFM. Serie: Hora est. De ontwikkeling en evaluatie van de WitGebit app. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 101-104.

Uit 1de afdeling orthodontie van het Academisch Centrum voor Tandheel-

* Scheerman JFM, van Meijel B, van Empelen P, et al. The effect of

kunde Amsterdam (ACTA) en 2de Orthodontisten Heemstede

using a mobile application (“WhiteTeeth”) on improving oral hygiene: A

Datum van acceptatie: 25 september 2020

randomized controlled trial. Int J Dent Hyg 2020; 18: 73-83.

Adres: mw. dr. N.C.W. van der Kaaij, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081

* Schuller AA, Vermaire JH, van Kempen CPF, van Dommelen P, Verrips

LA Amsterdam

GHW. Kies voor tanden: een onderzoek naar mondgezondheid en pre-

n.vd.kaaij@acta.nl.

ventief tandheelkundig gedrag van jeugdigen. Hoofdmeting 2017, een vervolg op de reeks, TJZ- en Kies voor Tandenonderzoeken. Leiden:

ntvt.nl

M.W. Beerens

Thema: Orthodontie

Samenvatting. Wittevleklaesies zijn beginnende demineralisaties en vormen daarmee een beschadiging van het gezonde glazuur. Het ontstaan van wittevleklaesies is een van de belangrijkste risico’s op schade tijdens de orthodontische behandeling met vaste apparatuur. Wittevleklaesies kunnen voor een deel herstellen, maar zullen meestal zichtbaar blijven. De behandelwijze voor postorthodontische wittevleklaesies is stapsgewijs. Behandeling is gericht op het remineraliseren van aangetast glazuur zonder dat de oppervlaktelaag hypermineraliseert. Vervolgens kan de zichtbaarheid van postorthodontische wittevleklaesies worden verminderd. Dergelijke behandelingen richten zich op minimaal invasieve behandeltechnieken, voordat er gekozen wordt voor een invasieve behandeling. Voor het onderbouwen van een evidencebased behandeling van postorthodontische wittevleklaesies is meer gerandomiseerd klinisch onderzoek noodzakelijk. Er wordt momenteel een klinische praktijkrichtlijn ontwikkeld voor de zorg rondom orthodontische wittevleklaesies. Beerens MW. Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127: 705-711 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2020.127.12.20067

apparatuur vergroot echter het risico op cariës. Adequate mondhygiëne wordt aanzienlijk lastiger gemaakt door de aanwezigheid van vaste apparatuur in de mond. Ook vloeit er minder speeksel langs het tandoppervlak om tandplaque op een natuurlijke wijze te kunnen afvoeren. Zo ontstaan door de vaste apparatuur plaqueretentieplaatsen. Deze bevinden zich veelal rondom de brackets, onder de draad en langs de gingivaranden (Van der Veen et al, 2007). Op de gladde buccale en labiale vlakken van de behandelde gebitselementen kunnen zo, onder invloed van bacteriën, demineralisaties van het glazuur ontstaan. Deze glazuurdemineralisaties worden wittevleklaesies of white spot lesions (afgekort WSL) genoemd en zijn voorstadia van caviteiten (Ogaard et al, 1988). Postorthodontische wittevlek laesies zullen zonder behandeling bijna altijd zichtbaar blijven. Door patiënten worden deze vlekken vooral in de esthetische zone als storend en ontsierend ervaren (Mattousch et al, 2007). De prevalentie van deze laesies onder orthodontisch behandelde patiënten ligt tussen de 34 en 97%. Met een stijging van de vraag naar or-

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel: • weet u wat postorthodontische wittevleklaesies zijn; • weet u dat aanvullende fluoride na het verwijderen van de apparatuur wordt afgeraden voor het remineraliseren van postorthodontische wittevleklaesies; • bent u bekend met de minimaal-invasieve behandeltechnieken; • bent u bekend met de stapsgewijze behandelstrategie die in de literatuur beschreven wordt.

INLEIDING

Een orthodontische behandeling is erg populair voor het herstel van orale functie en verbetering van de faciale esthetiek (Ren et al, 2014). Voor een patiënt is de esthetische verbetering vaak de belangrijkste reden voor het laten uitvoeren van een orthodontische behandeling (Ackerman, 2010). Een orthodontische behandeling met vaste

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

THEMA

Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Beerens: Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Thema: Orthodontie

DIAGNOSTISCHE METHODEN EN MONITOREN

Visuele diagnostiek van wittevleklaesies is een belangrijke methode om de aanwezigheid ervan te beoordelen. Door middel van visuele inspectie kunnen beginnende demineralisaties al vóór en tijdens de orthodontische behandeling worden herkend. Ook kunnen, door het maken van lichtfoto´s, wittevleklaesies worden vastgelegd en in de tijd worden gevolgd. Het blijkt echter dat veel kleinere wittevleklaesies pas echt goed zichtbaar worden als de vaste apparatuur is verwijderd. De wittevleklaesies zijn duidelijker zichtbaar als de vaste apparatuur is verwijderd, de plaque is verwijderd en het tandoppervlak wordt droog geblazen. Daarnaast kan de ontstoken en gezwollen gingiva als gevolg van gingivitis, de zichtbaarheid van wittevleklaesies tijdens de behandeling langs de gingivarand belemmeren en worden de wittevleklaesies pas zichtbaar na het verwijderen van de orthodontische apparatuur en het herstel van de gingiva. Het visueel monitoren van postorthodontische wittevleklaesies in de tijd wordt bij voorkeur op een gestandaardiseerde en reproduceerbare wijze uitgevoerd. Een bekend visueel scoresysteem voor de beoordeling van cariës is ICDAS (International Caries Detection and Assessment System, zie einde artikel voor link of QR-code naar een NTVT-webpagina over dit scoresysteem). Het is echter gebleken dat de ordinale schaal van ICDAS voor de beoordeling van postorthodontische wittevleklaesies in de tijd onvoldoende accuraat is (Beerens, 2018). Een zeer accurate en sensitieve diagnostische methode voor de beoordeling van wittevleklaesies is quantitative light-induced fluorescence (QLF; Inspektor Research Systems bv), zowel voor het diagnosticeren na het verwijderen van de vaste apparatuur als voor het monitoren van postorthodontische wittevleklaesies in de tijd. QLF berust op het principe van autofluorescentie van de tand als deze wordt belicht met blauw licht. De mineraaldichtheid wordt weergegeven en vergeleken met het oppervlak dat door demineralisatie minder fluorescerend licht weerkaatst. Op deze wijze kan kwantitatief de mineraaldichtheid van glazuur worden vergeleken in de tijd en kan het gevolg van remineralisatie en demineralisatie van het glazuur worden waargenomen. De diepte van de laesie (∆F) en het oppervlak (∆A) kunnen als maten van deze meetmethode zeer nauwkeurig onderzocht worden. QLF wordt overwegend gebruikt als meetmethode voor onderzoek. Door gebruik te maken van 1 en dezelfde diagnostische methode kunnen onderzoeken naar postorthodontische wittevleklaesies met elkaar worden vergeleken. In de kliniek wordt routinematige diagnostiek met QLF voor de beoordeling van postorthodontische wittevleklaesies minder vaak gebruikt uit kostenoverwegingen (Beerens, 2018a).

Afb. 1. Meerdere postorthodontische wittevleklaesies zichtbaar direct na het verwijderen van de vaste apparatuur.

thodontische behandelingen, zal het aantal patiënten met wittevleklaesies alleen maar toenemen (Ren et al, 2014; Sundararaj et al, 2015). Postorthodontische wittevleklaesies vormen zo een steeds groter klinisch probleem. KLINISCH BEELD EN RISICO-INSCHATTING

Wittevleklaesies zien eruit als opake vlekken op de gladde buccale en labiale vlakken en worden veroorzaakt door verlies aan mineralen van het glazuur (afb. 1). Het glazuur is door demineralisatie poreuzer geworden. Door een verschil in brekingsindex tussen gezond en gedemineraliseerd glazuur worden deze vlekken visueel waargenomen. Histologisch hebben deze wittevleklaesies een nagenoeg intacte oppervlaktelaag van 40 µm met een mineraaldichtheid van 82%, terwijl de kern van de demineralisatie in de diepere lagen zit (Meyer-Lueckel et al, 2007). Daar kan een mineraalverlies van 10 tot 70 vol% voorkomen (afb. 2) (Arends en Christoffersen, 1986). Vooral de laterale incisieven en cuspidaten van de maxilla zijn het meest aangedaan, gevolgd door de cuspidaten en premolaren in de mandibula (Sundararaj et al, 2015). Uit onderzoek blijkt dat orthodontische wittevleklaesies in een periode van 4 weken kunnen ontstaan (Mattousch et al, 2007). Aangezien orthodontische controles vaak om de 4 tot 6 weken plaatsvinden, kunnen laesies al ontstaan tussen plaatsing van de apparatuur en de eerste controle. Dit maakt een risico-inschatting voorafgaand aan de orthodontische behandeling erg belangrijk, zodat wittevleklaesies kunnen worden voorkomen. De patiëntafhankelijke risico-inschatting moet worden afgewogen tegen de ernst van de functionele en esthetische afwijking. Daarnaast zijn het nemen van adequate maatregelen tijdens een orthodontische behandeling met vaste apparatuur bij patiënten met een hoog risico-inschatting essentieel voor het voorkomen en beperken van wittevleklaesies (Van der Kaaij, 2019; Van der Kaaij, 2020).

Zo behandel je postorthodontische wittevleklaesies

ntvt.nl

Beerens: Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Thema: Orthodontie

Gemineraliseerde oppervlaktelaag Gedemineraliseerde kern Glazuur Afb. 2. Schematische weergave van een dwarsdoorsnede van een postorthodontische wittevleklaesie.

de bovenste 30 µm van de laesie plaatsvinden (Schmidlin et al, 2016). Onder invloed van fluoride vindt zo hypermineralisatie van deze oppervlaktelaag plaats. Deze gehypermineraliseerde oppervlaktelaag voorkomt dat mineralen kunnen infiltreren in het diepe poreuze gedeelte van de laesie. Ook heeft de gehypermineraliseerde oppervlaktelaag een kristalstructuur die vatbaarder is voor exogene infiltratieve verkleuringen. Zo zal aanvullende fluoride een bijdrage leveren aan het ontstaan van de bruinverkleurde wittevleklaesies (Cochrane et al, 2010). In de esthetische zone zal deze remineralisatievorm daarom geen voorkeur hebben. Voor herstel van postorthodontische wittevleklaesies is het belangrijk dat er minimaal 2-maal daags gepoetst wordt met gewone fluoridetandpasta, conform het Basisadvies Fluoride (met 1.000-1.500 ppm), maar dat afgezien wordt van aanvullende fluoridemaatregelen. Non-fluorideremineralisatiemechanismen

In de literatuur is steeds meer aandacht voor non-fluoridemechanismen voor remineralisatie van het glazuur. Hierin zijn 2 remineralisatietechnologieën te onderscheiden: 1. Biomimetische regeneratieve systemen; 2. Systemen die de werking van fluoride effectiever maken. Biomimetische remineralisatie is erop gericht het kristalstructuur niet te vervangen door fluorapatiet maar een regeneratie van de kristalstructuur te verkrijgen, dat gelijkend is aan hydroxyapatiet. Voor behandeling van postorthodontische wittevleklaesies is nanohydroxyapatiet (nHA) het meest bekend, aangezien dit commercieel verkrijgbaar is sinds 1980. De wetenschappelijke onderbouwing voor gebruik van biomimetische remineralisatie ontbreekt. Dit komt vooral door afwezigheid van goed ontworpen gerandomiseerde klinische onderzoeken naar het effect van bijvoorbeeld nanohydroxyapatiet nHA (Philip, 2019). Calciumfosfaatremineralisatiesystemen zijn ontwikkeld om zowel de effectiviteit van fluoride-ionen te stimuleren (fluoride-booster genoemd) als de aanwezigheid van calcium en fosfaationen te optimaliseren. Caseïne fos fopeptide–amorf calciumfosfaat complex (CPP-ACP) en de recenter CPP-ACPF, met aanvullende fluoride, zijn van dit systeem in de literatuur het meest beschreven. In aanwezigheid van caseïne worden calciumionen gestabiliseerd en zijn zo beter oplosbaar in speeksel en tandplaque, waardoor de ionen dieper in de laesie infiltreren en zo de kern remineraliseren. Laboratoriumonderzoek heeft aangetoond

Fluorideremineralisatie

De traditionele remineralisatie op basis van fluoride is een vorm van remineralisatie die wetenschappelijk op het hoogste niveau bewezen is. Zo zijn tijdens de orthodontische behandeling aanvullende fluoridemaatregelen als fluoridemondspoelmiddelen, tandpasta met een hoge concentratie fluoride of een fluoridefoam of -lak de meest aangewezen middelen ter stimulatie van glazuurremineralisatie, om zo het aantal en de grootte van wittevleklaesies tijdens de behandeling te minimaliseren (Van der Kaaij, 2020). Voor postorthodontische wittevleklaesies wordt fluoride-remineralisatie echter steeds meer ontraden. Door gebruik van additionele fluoride zal herstel vooral in

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

Illustrator: Frans Hessels

Postorthodontische wittevleklaesie

Primaire preventie van wittevleklaesies tijdens de orthodontische behandeling met vaste apparatuur blijft het belangrijkst in het beleid tegen wittevleklaesies. Immers, het voorkomen van wittevleklaesies is beter dan genezen. Het remineraliseren van wittevleklaesies die zijn ontstaan tijdens de behandeling wordt de secundaire preventie genoemd. Het is de eerste stap in de behandeling van postorthodontische wittevleklaesies. Onder invloed van fluoride, calciumfosfaatsystemen of peptiden wordt dit proces van remineralisatie gestimuleerd. Als de preventie tijdens de orthodontische behandeling onvoldoende resultaat heeft gehad en er wittevleklaesies zijn ontstaan, zal de vaste apparatuur moeten worden verwijderd, om zo deze laesies niet te laten verergeren of zelfs te laten herstellen. Door het verwijderen van de vaste apparatuur worden plaqueretentieplaatsen opgeheven. Remineralisatie kan plaatsvinden als, in de afwisselende perioden van demineralisatie en remineralisatie, laatstgenoemde de overhand heeft boven demineralisatie. Een proces dat tijdens het ontstaan van wittevleklaesies tegengesteld is. Het natuurlijk herstelproces van remineralisatie vindt plaats in aanwezigheid van calcium (Ca2+), fosfaten (PO43–) en fluoride (F–) in het mondmilieu. Vanuit plaque en speeksel kunnen calcium en fosfaationen worden aangevuld in de glazuurprismata van de gedemineraliseerde tandstructuur, wat resulteert in een hogere mineralisatiegraad. De aanwezigheid van vrije fluoride-ionen in de mondholte kan de opname van calcium en fosfaat in het kristalrooster stimuleren, waardoor fluorapatiet ontstaat (Ten Cate, 1999). Wittevleklaesies hebben zo het vermogen voor een deel weer te herstellen na het verwijderen van de vaste apparatuur. Vooral kleine wittevleklaesies hebben dit herstellend vermogen, terwijl grote laesies weinig herstel vertonen. Het herstel wordt ook wel regressie genoemd. Regressie van wittevleklaesies is voornamelijk een afname van laesiediepte, terwijl de oppervlakte van de demineralisatie nagenoeg constant blijft. Dit herstel treedt overwegend op in de eerste 3 maanden na het verwijderen van de vaste apparatuur (Beerens, 2018). Guzmán-Armstrong (2010) adviseert zelfs een periode van 6 maanden aan te houden voor deze remineralisatie van wittevleklaesies.

THEMA

REMINERALISEREN

Beerens: Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Thema: Orthodontie

zijn er op individueel niveau in casusrapportages met deze behandelingen zeer esthetische resultaten behaald. Echter, de meeste onderzoeken op het gebied van minimaal invasieve behandeling van demineralisaties zijn uitgevoerd op artificiële laesies in laboratoriumonderzoek, waardoor het klinische voordeel voor patiënten met postorthodontische wittevleklaesies wetenschappelijk nog onvoldoende onderbouwd is (Sonesson et al, 2017). a

Bleken

Extern bleken van postorthodontische wittevleklaesies met waterstofperoxide of carbamideperoxide kan bijdragen aan een cosmetische verbetering. Exogene verkleuringen in geel en bruin verkleurde wittevleklaesies worden door bleken voor een deel verwijderd. Daarnaast wordt het kleurverschil tussen de opake wittevleklaesies en het omliggende gezonde glazuur minder groot. Gezond glazuur ondergaat een groter kleurverschil in vergelijking met de wittevleklaesies bij het bleken, waardoor het contrast tussen het gezonde glazuur en de wittevleklaesies minder opvalt (Knösel et al, 2007). Er is echter een kans dat door bleken van wittevleklaesies een vermindering van de microhardheid ontstaat, zowel voor het gezonde glazuur als vooral ook het gedemineraliseerde glazuur. Ook kan bleken leiden tot sensitiviteit van behandelde gebitelementen en is de vatbaarheid van extern gebleekte wittevleklaesies voor het demineralisatieproces groot. Daarom is het belangrijk om terughoudend te zijn met deze behandelvorm en alleen patiënten met een zeer goede mondhygiëne op deze wijze te behandelen (Guzmán-Armstrong et al, 2010).

c Afb. 3 a, b, c. Intraorale opnamen van een patiënt: voorafgaande aan de orthodontische behandeling (a), direct na het verwijderen van de vaste

Composietinfiltratie

apparatuur; meerdere postorthodontische wittevleklaesies zichtbaar

In de afgelopen jaren is de minimaal invasieve behandeling, waarbij wittevleklaesies worden gecamoufleerd door infiltratie van composiet met een lage viscositeit, in opmars. De capillaire werking van het composiet in het glazuur zorgt voor een diepe infiltratie en zo voor een grotere transluciditeit van de wittevleklaesies. Daardoor zijn ze visueel minder opaak (afb. 3). Het is op de markt verkrijgbaar als Infiltratie Concept ICON (DMG).

(b), na minimaal invasieve behandeling met composiet-infiltratie (c) (met dank aan tandarts Van der Slik, Tandartspraktijk Rosenberg, Nieuwegein).

dat de diepere lagen van de demineralisatie herstellen, met een beter visueel esthetisch resultaat en een sterke kristalstructuur (Cochrane et al, 2010). Het op de markt verkrijgbare Tooth Mousse bevat dit actieve bestanddeel. Er zijn meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd om de effectiviteit van CPP-ACP(F) te bepalen, ook voor het herstel van postorthodontische wittevleklaesies. Gebaseerd op deze onderzoeken is er echter onvoldoende bewijs om vast te stellen dat deze vorm van remineralisatie voor postorthodontische wittevleklaesies klinisch effectief is (Beerens et al, 2018; Sonesson et al, 2017).

De procedure bestaat uit de volgende stappen: a. etsen met 15 % zoutzuur gel (ICON-Etch; DMG) om de gemineraliseerde oppervlaktelaag permeabel te maken; b. uitdrogen van de wittevleklaesies met ethanol (ICON-Dry; DMG); c. gevolgd door de infiltrant van het (TEGDMA) composietmonomeer (ICON-Infiltrant; DMG).

MINIMAAL INVASIEVE BEHANDELTECHNIEKEN

Indien het esthetisch resultaat na remineralisatie onvoldoende is, is een volgende stap in de behandeling het camoufleren van de wittevleklaesies en zo de zichtbaarheid ervan te verminderen. Hieronder vallen behandelingen als bleken, composietinfiltratie, microabrasie of een combinatie hiervan. Dit zijn minimaal invasieve technieken die zich richten op behoud van zo veel mogelijk glazuur. Klinisch

ntvt.nl

Het glazuuroppervlak wordt vervolgens gepolijst. De brekingsindex van de wittevleklaesies wordt na behandeling nagenoeg gelijk aan die van het gezonde glazuur. Het camouflerend eindresultaat is afhankelijk van de grootte en vooral de diepte van de wittevleklaesies. Hoe kleiner deze zijn, hoe beter het eindresultaat. Het permeabel maken van de oppervlaktelaag is bepalend voor het eindresultaat.

Beerens: Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Thema: Orthodontie

Postorthodontische wittevleklaesies toenemend probleem

CONCLUSIE

Het voorkomen van orthodontische wittevleklaesies tijdens de behandeling met vaste apparatuur is beter dan de nazorg van deze laesies. Postorthodontische wittevleklaesies kunnen altijd zichtbaar blijven, ondanks het herstellend vermogen van vooral kleine wittevleklaesies. Door het verwijderen van vaste apparatuur zal de kans op remineralisatie vergroot worden, doordat plaqueretentieplaatsen worden opgeheven. Een natuurlijke remineralisatie is mogelijk, waarbij de diepte van de laesie kan afnemen door hanteren van het Basisadvies Fluoride van het Ivoren Kruis. Daarbij is het te adviseren geen aanvullende fluoridemaatregelen toe te passen om zo te voorkomen dat de oppervlaktelaag van de postorthodontische wittevleklaesies hypermineraliseert en daardoor remineralisatie van de onderliggende kern van de wittevleklaesies wordt geblokkeerd. Daarnaast zijn deze gehypermineraliseerde wittevleklaesies vatbaar voor exogene verkleuringen, die resulteren in geel- of bruinverkleurde postorthodontische wittevleklaesies. Alternatieve remineralisatiemechanismen, zoals CPP-ACPF, zijn beschreven en bewezen in laboratoriumonderzoek maar het ontbreekt vooralsnog aan wetenschappelijke onderbouwing voor deze remineralisatiemechanismen. Na zorg te dragen voor het optimaal remineraliseren van wittevleklaesies gedurende 3 tot 6 maanden na het verwijderen van de vaste apparatuur, kan gekozen worden voor camoufleren van de postorthodontische wittevleklaesies door middel van bleken, composietinfiltratie, microabrasie of een combinatie hiervan. Deze minimaal invasieve behandelingen zijn behandeltechnisch gevoelig en over de

Microabrasie

Microabrasie is een behandeling waarbij het glazuuroppervlak chemisch en mechanisch behandeld wordt. Deze techniek kan worden beschouwd als een invasieve techniek, aangezien het glazuur oppervlakkig verwijderd wordt. Het glazuur wordt behandeld met een rubbercup en abrasieve slurry van siliciumcarbide en 6,6% (Opalustre™) of 6% (Whiteness RM™) zoutzuur. Hoe kleiner en vooral minder diep de wittevleklaesie is, hoe effectiever deze behandeling is (Heymann en Grauer, 2013). PREPAREREN EN RESTAUREREN

Voor patiënten bij wie geen significante verbetering optreedt met minimaal invasieve behandelingen, kan vervolgens worden gekozen voor prepareren en restaureren. Restauratieve behandeling kan uitgevoerd worden met composietrestauraties of zelfs indirecte porseleinen restauraties. Dit geldt vooral voor patiënten bij wie ernstige wittevleklaesies zijn voortgeschreden tot caviteiten. Restauratieve behandeling kan nodig zijn bij patiënten die, ondanks het verwijderen van de vaste apparatuur, nog steeds een hoog cariësrisico hebben. Deze patiënten zijn gebaat bij aanvullende cariëspreventieve maatregelen, waaronder mondhygiëne, aanvullende fluoride en voeding, conform de adviezen van het Ivoren Kruis. Aansluitend vindt de curatieve zorg plaats. RICHTLIJN ‘ORTHODONTISCHE WITTELVLEKLAESIES’

Wittevleklaesies die ontstaan tijdens de orthodontische be-

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

THEMA

handeling vormen een klinisch veelvoorkomend probleem. Voor mondzorgverleners kan een klinische praktijkrichtlijn een bijdrage leveren aan het verschaffen van duidelijkheid over de zorg bij orthodontische wittevleklaesies. De risicoinschatting en -factoren, preventie en behandeling tijdens de orthodontische behandeling en de postorthodontische nazorg van wittevleklaesies behoren tot de onderdelen van de zorg voor orthodontische wittevleklaesies. Uit een enquête onder de leden van de NVvO blijkt dat het onderwerp wittevleklaesies met 81% van de 111 respondenten het meest genoemd werd als gewenst onderwerp voor een richtlijn. Het onderwerp mondhygiëneprotocol en het gebruik van fluoride (ter preventie van wittevleklaesies) wordt met 75% van de 111 respondenten als tweede onderwerp genoemd voor de ontwikkeling van een richtlijn. De Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO) heeft de ontwikkeling van een praktijkrichtlijn voor de zorg van orthodontische wittevleklaesies geïnitieerd en zal door adviesbureau Medical Guidelines worden uitgevoerd. Deze klinische praktijkrichtlijn wordt in het voorjaar van 2021 verwacht.

Naast chemisch etsen van de oppervlaktelaag wordt microabrasie toegepast tot wel 40 µm ten bate van het cosmetisch eindresultaat (Meyer-Lueckel et al, 2007). Dit gaat echter ten koste van de minimale invasiviteit van de behandeling. Door gebruik te maken van de infiltratiecomposiettechniek stopt de potentie van de laesie om te remineraliseren. Er wordt om deze reden geadviseerd om pas na 3 tot 6 maanden na verwijdering van de apparatuur postorthodontische wittevleklaesies met composietinfiltratie te behandelen (Sonesson et al, 2017). Het camouflerend effect kan verbeteren door vooraf te bleken en voorbereidende procedurestappen te herhalen, alvorens over te gaan op composietinfiltratie. De gehele procedure kan klinisch tijdrovend zijn en de gehele behandeling is techniekgevoelig, zoals uit casusbeschrijvingen blijkt (Muts, 2019). De composietinfiltratietech niek wordt niet alleen bij postorthodontische wittevleklaesies toegepast, maar ook bij andere vormen van porositeiten van het glazuur, zoals fluorose, trauma en glazuurhypomineralisatie. Wetenschappelijk bewijs voor de toepasbaarheid van composiet-infiltratie specifiek voor postorthodontische wittevleklaesies is vooralsnog onvoldoende, en het lange-termijn effect is onduidelijk.

Beerens: Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Thema: Orthodontie

VERWIJDEREN VAN DE VASTE APPARATUUR

WITTEVLEKLAESIES

CAVITEITEN

REMINERALISATIE Basisadvies Fluoride conform het Ivoren Kruis

NA 3 TOT 6 MAANDEN

CARIËSPREVENTIE

ESTHETISCH RESULTAAT

ONVOLDOENDE ESTHETISCH RESULTAAT

Aanvullend Advies Fluoride conform het Ivoren Kruis

MONITOREN

MINIMAAL INVASIEVE BEHANDELING

ONVOLDOENDE ESTHETISCH RESULTAAT

Zonder verdere behandeling

Bleken Composietinfiltratie en/of microabrasie

Prepareren Restaureren

Voor Basisadvies Fluoride en Aanvullend Advies Fluoride zie 'Advies Cariëspreventie' van het Ivoren Kruis (www.ivorenkruis.nl).

ESTHETISCH RESULTAAT

Illustrator: Frans Hessels

INVASIEVE BEHANDELING

Direct toegankelijk via deze QR-code.

MONITOREN Zonder verdere behandeling

Afb. 4. De stapsgewijze behandelstrategie voor postorthodontische wittevleklaesies en postorthodontische caviteiten.

effecten op de lange termijn is nog weinig bekend omdat er geen klinisch gerandomiseerde langetermijnonderzoek naar is gedaan. In het geval van grotere postorthodontische wittevlek laesies en/of gecaviteerde laesies is het invasief behandelen, waaronder prepareren en restaureren, de laatste stap in de behandelaanpak van postorthodontische wittevlek laesies (afb. 4). Ondanks het ontbreken van wetenschappelijk bewijs uit klinisch gerandomiseerde langetermijnonderzoeken en systematisch literatuuronderzoek, kan uit de bestaande literatuur een best-practice behandelstrategie geformuleerd worden voor een praktijkrichtlijn over de behandeling van postorthodontische wittevleklaesies.

LITERATUUR * Ackerman MB. Selling orthodontic need: innocent business decision or guilty pleasure? J Med Ethics 2010; 36: 275-278. * Arends J, Christoffersen J. The nature of early caries lesions in enamel. J Dent Res 1986; 65: 2-11. * Beerens MW. White spot lesions after orthodontic fixed appliance treatment. The effectiveness of mi paste plus®. A randomised controlled trial. Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 2018. Academisch proefschrift. * Beerens MW, ten Cate JM, Buijs MJ, van der Veen MH. Long-term remineralizing effect of MI Paste Plus on regression of early caries after orthodontic fixed appliance treatment: a 12-month follow-up randomized controlled trial. Eur J Orthod 2018; 40: 457-464. * ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol Scand 1999; 57, 325-329. * Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, Burrow MF, Reynolds EC. New approa-

VOOR MEER INFORMATIE OVER ICDAS

ches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res 2010;

Zie voor meer informatie over het scoresysteem ICDAS

89: 1187-1197.

(International Caries Detection and Assessment System)

* Guzmán-Armstrong S, Chalmers J, Warren JJ. Ask us. White spot lesi-

zie onze website.

ons: prevention and treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;

Url: https://www.ntvt.nl/international-caries-

138: 690-696.

detection-and-assessment-system-icdas

* Heymann GC, Grauer D. A contemporary review of white spot lesions

QR-code:

in orthodontics. J Esthet Restor Dent 2013; 25: 85-95. * van der Kaaij NCW. Prevention of white spot lesion formation during

ntvt.nl

Beerens: Behandeling van postorthodontische wittevleklaesies

Thema: Orthodontie

fluoride rinse and repeated oral hygiene instructions. Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 2019. Academisch

Treatment of post-orthodontic white spot lesions

proefschrift.

White spot lesions are early demineralisations and therefore constitute an impairment to healthy enamel. The emergence of white spot lesions is

* van der Kaaij NCW. Preventie van wittevleklaesies die ontstaan tijdens de behandeling met vaste orthodontische apparatuur. Ned Tijdschr

one of the main risks of damage during orthodontic treatment with fixed

Tandheelkd 2020; 127: 000-000.

appliances. White spot lesions may partially recover, but will remain visible

* Knösel M, Attin R, Becker K, Attin T. External bleaching effect on the co-

in most cases. The treatment for post-orthodontic white spot lesions is a

lor and luminosity of inactive white-spot lesions after fixed orthodontic

step-by-step strategy. Treatment is aimed at remineralising the affected

appliances. Angle Orthod 2007; 77: 646-652.

enamel, without hyper-mineralising the surface layer. Subsequently, treatment of post-orthodontic white spot lesions is aimed at reducing their

* Mattousch TJ, van der Veen MH, Zentner A. Caries lesions after orthodontic treatment followed by quantitative light-induced fluorescence: a

visibility. Such treatment options focus on minimally invasive treatment

2-year follow-up. Eur J Orthod 2007; 29: 294-298.

techniques, before choosing an invasive treatment. More randomised clinical trials are needed to substantiate the evidence-based treatment of

* Meyer-Lueckel H, Paris S, Kielbassa AM. Surface layer erosion of natural caries lesions with phosphoric and hydrochloric acid gels in

post-orthodontic white spot lesions. Clinical practice guidelines are being

preparation for resin infiltration. Caries Res 2007; 41: 223–230.

developed for the care and treatment of orthodontic white spot lesions.

* Muts EJ. Weg met hinderlijke vlekken. Tandartspraktijk 2019; 40: 8-16. AUTEURSINFORMATIE

* Ogaard B, Rølla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 1. Lesion development. Am J Orthod Dentofacial

M.W. Beerens

Orthop 1988; 94: 68-73.

Orthodontist (zzp) in Nieuwegein Datum van acceptatie: 25 september 2020

* Philip N. State of the art enamel remineralization systems: the next

Adres: mw. dr. M.W.Beerens, M.W. Beerens Orthodontie, Schaerweijdelaan

frontier in caries management. Caries Res 2019; 53: 284-295. * Schmidlin P, Zobrist K, Attin T, Wegehaupt F. In vitro re-hardening of

88, 3702 GM Zeist

artificial enamel caries lesions using enamel matrix proteins or self-

ortho@beerens.net

assembling peptides. J Appl Oral Sci 2016; 24: 31-36. * Sonesson M, Bergstrand F, Gizani S, Twetman S. Management of post-orthodontic white spot lesions: an updated systematic review. Eur J Orthod 2017; 39: 116-121. * Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis. J Int Soc Prev Community Dent 2015; 5: 433-439. * van der Veen MH, Mattousch T, Boersma JG. Longitudinal development of caries lesions after orthodontic treatment evaluated by quantitative light-induced fluorescence. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 223-228. * Ren Y, Jongsma MA, Mei L, van der Mei HC, Busscher HJ. Orthodontic treatment with fixed appliances and biofilm formation -a potential public health threat? Clin Oral Investig 2014; 18: 1711-1718.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

THEMA

SUMMARY

treatment with fixed orthodontic appliances: The efficacy of using a

Effectieve preventie voor alle patiënten met verhoogd cariësrisico Orthodontische behandelingen

Nieuwe vullingen

Blootliggende tandhalzen

White spot laesies

Oude vullingen, kronen & bruggen

Droge mond

Duraphat 50 mg/ml, suspensie voor dentaal gebruik

Duraphat® 5000 ppm tandpasta

In de praktijk: • Bevat 22.600 ppm fluoride (NaF)

Thuis: • Bevat 5.000 ppm fluoride (NaF)

• Ter preventie van cariës bij kinderen en volwassenen

• Voorkomt meerdere vormen van cariës (kroon- en/of wortelcariës)

• Klinisch bewezen: lange termijn bescherming aangetoond in een Cochrane-review1: - 37% minder nieuwe caviteiten in melkgebit - 43% minder nieuwe caviteiten in permanent gebit • Evidence based en veilige langdurige cariëspreventie1 • Cariëspreventie onafhankelijk van compliance van de patiënt

• Klinisch bewezen significant effectievere remineralisatie van primaire wortelcariëslaesies*2 • Voor patiënten met verhoogd risico op cariës (≥ 16 jaar), uitsluitend op recept verkrijgbaar • Voor dagelijks gebruik volgens de bijsluiter tot het volgende bezoek of advies van de tandarts - in plaats van reguliere tandpasta

1 Marinho et al. Cochrane Review 2013, issue 7. 2 Baysan et al. Caries Research 2001;35:41-46. Verkorte Productinformatie Duraphat 50 mg/ml, suspensie voor dentaal gebruik. Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.cbg-meb.nl. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Duraphat 50 mg/ml, suspensie voor dentaal gebruik. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 ml suspensie bevat 50 mg natriumfluoride (5% m/v) overeenkomend met 22,6 mg fluoride (2,26% m/v), gesuspendeerd in een alcoholische oplossing van natuurlijke harsen. FARMACEUTISCHE VORM: Suspensie voor dentaal gebruik. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Ter preventie van cariës bij kinderen en volwassenen als onderdeel van een uitgebreid preventieprogramma. Ter preventie van recidiverende (of marginale) cariës, preventie van de progressie van cariës, preventie van ontkalking rondom orthodontische hulpmiddelen, preventie van cariës in pits en fissuren (occlusale cariës). Voor de desensitisatie van overgevoelige elementen als onderdeel van een behandelregime dat tevens het dagelijks gebruik van een geschikte soort tandpasta omvat. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen, Ulcerende gingivitis, Stomatitis, Asthma bronchiale. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: De applicatie van Duraphat op het ganse gebit mag niet uitgevoerd worden bij patiënten met een lege maag. Er mag geen hoge dosis van andere fluoridepreparaten, zoals fluoridegels, worden gebruikt op dezelfde dag van de Duraphat applicatie. Toediening van fluoridesupplementen stoppen gedurende een aantal dagen na Duraphat applicatie. De verpakking (tube) van dit geneesmiddel bevat latex rubber. Dit kan aanleiding geven tot ernstige allergische reacties. BIJWERKINGEN: In zeer zelden optredende gevallen kunnen onderstaande bijwerkingen bij hiervoor gevoelige personen optreden. Indien nodig kan de suspensie makkelijk uit de mond verwijderd worden door te poetsen en te spoelen. Duraphat 50 mg/ml Pagina 2 RVG 10942. Verkorte SmPC-tekst, versie 13/11/2018 5-3-2020. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer zelden (< 1/10.000): misselijkheid, braken, mondulceraties, stomatitis. Huid- en onderhuidaandoeningen: zeer zelden (< 1/10.000): lipoedeem, angio-oedeem, huidirritatie. Tand- en tandvleesaandoeningen: zeer zelden (< 1/10.000): etterende gingivitis. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: zeer zelden (< 1/10.000): astma Immuunsysteemaandoeningen: niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): overgevoeligheid. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: CP GABA GmbH Beim Strohhause 17 20097 Hamburg Duitsland. VOOR INLICHTINGEN EN CORRESPONDENTIE: Colgate-Palmolive Nederland B.V. Leeuwenveldseweg 3F 1382 LV Weesp Nederland. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: RVG 10942. AFLEVERSTATUS: UR (uitsluitend recept). VERGOEDING: Wordt uitsluitend door de tandarts toegepast DATUM VERGUNNING: 16.05.1990. DATUM SPC 18.02.2020.

Verkorte productinformatie Duraphat 5000 ppm. Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.cbg-meb.nl. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Duraphat 5000 ppm tandpasta. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 g tandpasta bevat 5 mg fluoride (als natriumfluoride), overeenkomend met 5000 ppm fluoride. FARMACEUTISCHE VORM: Tandpasta. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Ter voorkoming van dentale cariës (tandbederf) bij jongeren en volwassenen, met name bij patiënten met een risico op meerdere vormen van cariës (coronale en/of wortelcariës). CONTRA-INDICATIES: Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in geval van overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in de rubriek lijst van hulpstoffen vermelde hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Duraphat 5000 ppm tandpasta mag niet worden gebruikt bij jongeren en kinderen jonger dan 16 jaar. Deze tandpasta bevat een hoog fluoridegehalte. Daarom moet het advies van een tandheelkundig specialist worden gevraagd voor-dat het product wordt gebruikt. Een verhoogd aantal potentiële fluoridebronnen kan leiden tot fluorosis. Voordat fluoride–bevattende geneesmiddelen zoals Duraphat gebruikt worden, moet een beoordeling worden gedaan van de totale fluoride-inname (dat wil zeggen drinkwater, gefluorideerd zout, andere fluoridebevattende geneesmiddelen zoals tabletten, druppels, kauw-gom of tandpasta). Fluoride tabletten, druppels, kauwgom, gels of vernissen en gefluorideerd water of zout dienen tijdens het gebruik van dit middel te worden vermeden. Wanneer algemene berekeningen worden uitgevoerd van de aanbevolen inname van het fluoride ion, welke 0,05 mg/kg per dag is uit alle bronnen en 1 mg per dag niet mag overschrijden, moet er rekening worden gehouden met eventuele inname van de tandpasta (elke tube Duraphat 5000 ppm tandpasta bevat 255 mg fluoride ionen). Dit product bevat natriumbenzoaat. Natriumbenzoaat is licht irriterend voor de huid, ogen en slijmvliezen. BIJWERKINGEN: Maagdarmstelselaandoeningen: Frequentie niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): brandende orale sensatie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden (³1/10.000 tot <1/1.000): Overgevoeligheidsreacties. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: CP GABA GmbH, Beim Strohhause 17, 20097 Hamburg, Duitsland. VOOR INLICHTINGEN EN CORRESPONDENTIE: Colgate-Palmolive Nederland B.V. Leeuwenveldseweg 3F 1382 LV Weesp Nederland. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: RVG 120994. AFLEVERSTATUS: UR (Uitsluitend recept). VERGOEDING: Wordt deels vergoed. DATUM VERGUNNING: 25/01/2018. DATUM SPC: 13/11/2018.