Vacunación en las mujeres embarazadas
Andrés
Alicia
Pérez Muñoz, MD1 Ortega Narváez, MD2Kelly Márquez Herrera, MD3
INTRODUCCIÓN
Las mujeres embarazadas, los fetos y los recién nacidos son especialmente susceptibles de adquirir infecciones asociadas con una alta morbimortalidad, dentro de las que se encuentran algunas enfermedades inmunoprevenibles. La vacunación es una práctica que ha generado temores y dudas entre las personas, que suelen aumentar durante el embarazo, por lo que es importante que todo el personal de la salud conozca el impacto que tiene la vacunación en las mujeres gestantes.
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA INMUNE DURANTE EL EMBARAZO
Para que el embarazo se lleve a cabo de forma adecuada, se requiere que exista una tolerancia inmunitaria al feto por parte del sistema inmunológico de la madre. Con este fin, ocurren una serie de cambios adaptativos complejos, los cuales aumentan el riesgo de que algunas
infecciones tengan un curso más severo durante el embarazo.
A pesar de esta inmunomodulación relativa, las mujeres embarazadas son tan capaces de desarrollar una respuesta inmunológica efectiva a las infecciones naturales y a las vacunas como las mujeres no embarazadas; no obstante, el aumento en los niveles de hormonas sexuales como el estradiol y la progesterona genera alteraciones en el equilibrio de las reacciones proinflamatorias y antiinflamatorias. Lo anterior causa una disminución en la inmunidad mediada por las células T dirigida contra las células que han sido infectadas por virus, como es el caso de la influenza; esto explica la severidad de esta infección durante el embarazo.
Por otro lado, la placenta actúa como un órgano inmunológicamente activo capaz de interactuar con los microorganismos y de modular la respuesta inmunológica de la madre. Estudios recientes han evidenciado que las células del trofoblasto son resistentes a ser infectadas
1. Residente de Pediatría. Universidad del Cauca.
2. Residente de Pediatría. Universidad del Cauca.
3. Pediatra infectóloga. Clínica Infantil Santa María del Lago, Bogotá. Hospital Susana López de Valencia, Popayán.
por diferentes tipos de virus e incluso llegan a transferir esa capacidad a otras células a través de la señalización paracrina. Asimismo, se produce una importante transferencia transplacentaria de inmunoglobulina G (IgG) desde la sangre materna al feto, la cual comienza a partir de las 13 semanas de gestación; de ahí la recomendación de vacunar a las madres después del segundo trimestre. Esta transferencia continúa aumentando a lo largo del embarazo, por lo cual el feto va a recibir la mayor cantidad de anticuerpos durante las últimas cuatro semanas de gestación.
La eficacia de la transferencia de anticuerpos puede ser afectada por muchas situaciones: el transporte transplacentario favorece los anticuerpos IgG1 sobre los IgG2, por lo que las vacunas que promueven la respuesta IgG1 (conjugadas) proporcionan una mejor protección del recién nacido. Los anticuerpos IgG1 tienden a ser inducidos por antígenos proteicos, mientras que los antígenos polisacáridos promueven una respuesta IgG2. Algunas infecciones como la malaria o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden generar alteraciones placentarias que reducen la transferencia de anticuerpos.
personas inmunocompetentes, su administración genera una replicación del microorganismo que induce la producción de anticuerpos y, por ende, la inmunidad. De manera general, se ha planteado que están contraindicadas en el embarazo debido al riesgo teórico de transmisión transplacentaria. Sin embargo, según los datos reportados por los programas de vigilancia de eventos adversos relacionados con la vacunación y una revisión sistemática de la literatura de estudios epidemiológicos de Keller-Stanislawski y colaboradores en 2014, que incluyó más de 3500 vacunas documentadas contra sarampiónparotiditis-rubéola (triple viral), no se identificó ningún caso de embriopatía por rubéola relacionada con el virus vacunal.
Las mujeres que reciben vacunas vivas atenuadas deberían evitar el embarazo cuatro a doce semanas después de la inoculación; sin embargo, si se recibe una vacuna viva de manera inadvertida, esto no es una indicación de terminación del embarazo. Estas vacunas pueden ser administradas durante el posparto inmediato y la lactancia, se debe hacer una acotación especial respecto a la vacuna contra la fiebre amarilla, ya que se han notificado casos aislados de meningoencefalitis entre lactantes hijos de madres vacunadas.
SEGURIDAD DE LA VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO
Las mujeres embarazadas y los lactantes menores han sido grupos poblacionales que tradicionalmente se han excluido en los ensayos clínicos de vacunas por el temor a que puedan generar efectos adversos graves o que la eficacia no sea adecuada; sin embargo, durante la pandemia de COVID-19 se hizo notorio el vacío del conocimiento con respecto a la vacunación en estos grupos y desde entonces se ha impulsado la investigación para lograr una mayor cobertura vacunal en las embarazadas.
Las vacunas vivas contienen virus o bacterias atenuados que no causan enfermedades en
Por su parte, las vacunas inactivadas contienen patógenos inactivados, componentes inmunogénicos de los patógenos o toxinas bacterianas desintoxicadas también conocidas como toxoides. La mayoría de estas vacunas son menos inmunogénicas que las vivas atenuadas y, por lo tanto, requieren vacunas de refuerzo para que su protección tenga una mayor duración. Este tipo de vacunas se consideran seguras para la embarazada y el feto.
MOMENTO ADECUADO PARA LA VACUNACIÓN
El momento adecuado para la vacunación sería previo al embarazo; sin embargo, en nuestro
medio más del 70% de los embarazos no son planeados, por lo que el principal escenario al que nos enfrentamos son las mujeres gestantes. En este caso, se recomienda que, durante el primer trimestre, solo se apliquen las vacunas indicadas con urgencia ya que este es el momento de la organogénesis y existe un mayor riesgo teratogénico y de pérdida fetal, cualquier intervención en este período corre el riesgo de ser percibida como adversa incluso aunque no esté relacionada. Cuando se trata de prevenir enfermedades maternas potencialmente graves, se debería vacunar tan temprano como comience el segundo trimestre; pero si se busca la protección del recién nacido es preferible esperar después de la semana 28-30 para lograr la mejor respuesta inmunológica posible.
VACUNAS RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO
Actualmente son tres las vacunas recomendadas durante el embarazo, las cuales se resumen en la Tabla 1
Influenza
La influenza tiene una mayor morbimortalidad en el embarazo y el posparto que en la población general, especialmente durante el tercer trimestre y en las mujeres que tienen comorbilidades. Esto se debe a la alteración de las defensas inmunitarias maternas frente a los patógenos virales y a los cambios fisiológicos que ocurren en el sistema cardiopulmonar con el embarazo, como el aumento del volumen sistólico, el consumo de oxígeno y la disminución del volumen pulmonar. Además, en las embarazadas con neumonía por influenza se ha reportado un aumento en las tasas de aborto espontáneo y parto prematuro, estos datos fueron reconocidos a mayor escala durante la pandemia de influenza del 2009.
En 2012, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó a las mujeres embarazadas como la prioridad máxima para la inmunización contra influenza, con base en los beneficios confirmados para las madres y sus bebés. La vacuna puede administrarse en cualquier trimestre de la gestación y debe aplicarse después del
Tabla 1. Vacunas recomendadas durante el embarazo
Vacuna Tipo de vacuna N.º de dosis
Tdap (toxoides tetánico y diftérico, pertussis acelular)
Inactivada Eficacia: 90%-93%
Influenza Inactivada Eficacia: 20%-60% (media del 48%)
COVID-19
Pfizer Moderna
Fuente: elaboración propia.
Dosis única Semanas 27-36 Repetir en cada embarazo
1 dosis en cualquier momento del embarazo a partir de la semana 14
ARNm 2 dosis 0-21 días 0-28 días
Consideraciones
En caso de heridas o estado de vacunación desconocido: toxoide tetánico 3 dosis (0-16 m), 1 de ellas Tdap
Los niños reciben la primera dosis a los 6 meses
Los niños reciben la primera dosis a los 6 meses
parto a aquellas mujeres que no la recibieron antes del mismo.
Actualmente, hay dos tipos de vacunas disponibles contra la influenza: la vacuna intramuscular inactivada (trivalente o tetravalente), que es la recomendada durante el embarazo; y una vacuna intranasal viva atenuada, que está contraindicada. La vacuna inactivada se ha utilizado en el embarazo durante muchos años, con una amplia investigación que no ha informado vínculos con complicaciones fetales o maternas, e incluso en mujeres que recibieron la vacuna viva de forma inadvertida no se han descrito estas asociaciones. Ninguna de las vacunas está contraindicada en la lactancia o en contactos estrechos de mujeres embarazadas, aunque tradicionalmente se evita la vacuna viva después del parto debido a los riesgos teóricos de diseminación viral.
Los recién nacidos de estas madres también ser án los principales beneficiados, ya que los lactantes menores de seis meses tienen la tasa más alta de hospitalización y muerte por influenza. Al no contar con una vacuna autorizada para este grupo etario, su defensa contra la infección se basa únicamente en la inmunidad pasiva que transfiere la madre inmunizada.
La vacuna contra la influenza se recomienda en cada embarazo, ya que cada año se fabrica una vacuna ligeramente diferente para cubrir las cepas de influenza pronosticadas para la próxima temporada de influenza estacional. Su eficacia promedio es del 48% para prevenir la infección, pero protege contra formas graves y complicaciones de enfermedad por influenza.
COVID-19
Según el consenso sobre vacunación contra COVID-19 de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas en Ginecología y Obstetricia (ISIDOG, por sus siglas en inglés), el riesgo de infección y los síntomas de SARSCoV-2 no complicado no son sustancialmente
diferentes en mujeres embarazadas y no embarazadas; sin embargo, en algunos casos, el curso y la gravedad de la infección empeoran con el embarazo, especialmente si existen factores de riesgo adicionales como edad materna avanzada, preeclampsia, obesidad, diabetes e hipertensión. Por esta razón, el embarazo debe ser considerado como una prioridad para la vacunación.
En cuanto a la afección del recién nacido, existe un mayor riesgo de parto prematuro y de mortalidad perinatal para los hijos de mujeres con COVID-19, lo cual respalda la necesidad de la vacunación durante o antes del embarazo.
Las mujeres, de forma general y principalmente durante el embarazo, son más vulnerables a presentar reacciones anafilácticas y eventos tromboembólicos, por lo cual se deben vigilar estos eventos adversos. No hay evidencia de que estas reacciones anafilácticas extremadamente raras que se han descrito con el uso de vacunas que tienen un vector de adenovirus sean más frecuentes durante el embarazo; de hecho, se sabe que están más relacionadas con un antecedente personal de anafilaxia que al embarazo en sí.
La mayoría de los países están a favor de proveer a las mujeres embarazadas con las ventajas de la vacunación, incluso en ausencia de factores de riesgo adicionales. Debido a la incertidumbre sobre el posible aumento de las complicaciones tromboembólicas en mujeres jóvenes después de la aplicación de vacunas basadas en vectores virales, como las de AstraZeneca y Janssen, actualmente nuestro país recomienda el uso de vacunas de ARNm en el embarazo.
El momento ideal para la vacunación es en el segundo trimestre del embarazo, pero si la mujer se encuentra en el primer o tercer trimestre no hay motivo para abstenerse de la vacunación, ya que es probable que los beneficios para la madre superen los riesgos de la vacunación y de la infección natural en
el embarazo. Las mujeres que desean quedar embarazadas a corto plazo pueden vacunarse de manera segura y quedar embarazadas poco después; cuando es necesaria la fertilización in vitro o cuando se produjo una respuesta inmunitaria grave posterior a la vacunación, se recomienda un intervalo de dos meses para quedar embarazada.
Debido a que los datos sobre la infección perinatal del recién nacido son contradictorios, se espera que la vacunación reduzca el riesgo de transmisión vertical madre-hijo de SARSCoV-2. Lo que sí es claro es que, basados en los conocimientos actuales, la vacunación posparto es segura y el personal de salud debe alentar a las mujeres que se encuentran lactando a que se vacunen sin temor.
Pertussis
Los lactantes menores de tres meses son el grupo con mayor riesgo de mortalidad por tosferina puesto que la defensa contra la infección comienza a partir de los dos meses, una vez que su sistema inmunológico está lo suficientemente maduro para generar una respuesta ante la vacuna. Vacunar a la madre permite brindarle al niño una inmunidad pasiva por transferencia de anticuerpos maternos. Los estudios observacionales realizados hasta el momento han demostrado una alta efectividad de la vacuna para los lactantes (91%) y ningún aumento en los resultados adversos del embarazo.
La protección de los lactantes aumenta cuando se sigue la estrategia capullo: inmunizar a todos los contactos cercanos idealmente hasta cuatro semanas antes del nacimiento del niño, si es que no han sido vacunados contra la tosferina en los últimos diez años, ya que así se reduce la exposición de los lactantes a este patógeno.
Las vacunas contra la tosferina no se encuentran de forma monovalente, solo están disponibles
como vacunas combinadas (junto con el toxoide tetánico [T] y el toxoide diftérico reducido [d], como vacuna Tdap). Se recomienda su aplicación idealmente entre las semanas 28-32 de gestación; en Colombia, el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) indica una dosis en cualquier momento a partir de la semana 26, aunque en casos de alto riesgo de parto pretérmino se puede aplicar en el segundo trimestre.
Se puede administrar al mismo tiempo que la vacuna contra la influenza. En caso de no ser posible la vacunación durante el embarazo, se debe realizar después del parto. Se ha demostrado que los anticuerpos anti- pertussis disminuyen después de un año de la aplicación de la vacuna, por lo que esta debe aplicarse en cada embarazo.
Tétanos
Es una de las enfermedades con mayor impacto en la salud pública, con una mortalidad cercana al 100% sin tratamiento. Desde 1999, la OMS lanzó la iniciativa de eliminación del tétanos materno y neonatal, definida como la presencia de menos de un caso por cada 1000 nacidos vivos.
La vacunación pregestacional contra el tétanos brinda una protección suficiente y si está completa no se requerirán dosis adicionales; sin embargo, debido al uso de vacunas conjugadas junto a pertussis, se recibirán nuevas dosis durante el embarazo. Los anticuerpos maternos contra el tétanos se transfieren a través de la placenta, lo cual permite generar inmunidad en el recién nacido hasta su inmunización activa a los dos meses.
Si a una mujer le corresponde un refuerzo contra el tétanos o necesita uno para el tratamiento de heridas, debe administrarse de la misma manera que a cualquier adulto, independientemente de la gestación, con la diferencia de que una de estas dosis debe ser con Tdap.
La OMS recomienda dos dosis de la vacuna contra el tétanos administradas con un mes de diferencia en el primer embarazo, la tercera dosis al menos 6 meses después y luego una dosis en cada embarazo posterior; aunque las dos primeras vacunas brindan más del 80% de protección. En Colombia, el PAI sigue las mismas recomendaciones que para la pertussis
VACUNAS DEPENDIENTES DEL RIESGO
A continuación, se citan las vacunas que pueden ser administradas a mujeres embarazadas según criterio clínico y dependiendo de la presencia de factores de riesgo ( Tabla 2).
Hepatitis B
La transmisión vertical es la principal causa de la hepatitis B viral en los niños infectados. Si el virus se contrae perinatalmente, la infección se vuelve crónica en casi el 90% de los casos; de estos, el 20%-30% desarrollarán cirrosis hepática, cáncer hepático o ambos. La vacuna contra la hepatitis B es una vacuna recombinante y es segura y eficaz durante el embarazo. Los grupos de alto riesgo incluyen: usuarias de drogas por vía intravenosa; mujeres con múltiples
parejas sexuales en los últimos 6 meses, con una pareja sexual con antígeno de superficie (HbsAg) positivo o que han sido evaluadas o tratadas por una infección de transmisión sexual; mujeres que reciben hemoderivados regulares o que padecen enfermedad hepática o renal crónica; y mujeres que viajan a zonas endémicas o trabajadoras de la salud. Para las mujeres con un riesgo especialmente alto, se sugiere un ciclo de vacunación acelerado en esquema 0-1-2 meses.
Neumococo
El embarazo no es una indicación para la vacunación por neumococo; sin embargo, las mujeres que deben recibir la vacuna (por enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o hepática crónica, diabetes mellitus, asplenia funcional o anatómica, hemoglobinopatías, inmunodeficiencia primaria o secundaria), deben hacerlo preferiblemente en la etapa preconcepcional; si no se hizo, se recomienda administrarla en el segundo o tercer trimestre del embarazo. No hay datos de seguridad suficientes para recomendarla en el primer trimestre. La vacuna recomendada es la de polisacáridos, tiene alta seguridad, eficacia y mínimos riesgos. Actualmente, no hay pruebas suficientes para determinar si la vacuna durante el embarazo reduce las infecciones infantiles.
Meningococo
Las mujeres embarazadas con factores de riesgo para enfermedad meningocócica (con infección por VIH, asplenia anatómica o funcional, déficit de complemento) pueden recibir la vacuna contra este microorganismo, ya que es inmunogénica durante el embarazo y su administración no se ha asociado con efectos adversos. En Colombia se encuentra disponible la vacuna de polisacáridos conjugados ACWY.
VACUNAS DEL VIAJERO/ EXPOSICIÓN
No se recomienda viajar a áreas endémicas de enfermedades tropicales durante el embarazo; en caso de hacerlo, se debe evaluar el balance de riesgos y beneficios de cada vacuna.
Fiebre amarilla
Pese a ser una vacuna viva atenuada, el riesgo de administración generalmente es superado por los beneficios debido a la gravedad de esta enfermedad. Esta vacuna tiene tasas de seroconversión más bajas en comparación con las mujeres no embarazadas.
Se ha reportado un ligero riesgo de malformaciones cutáneas menores en los hijos de madres que recibieron de forma inadvertida la vacuna durante el embarazo, pero no de malformaciones mayores. Se han descrito dos eventos adversos graves (neurotrópicos y viscerotrópicos) en bebés amamantados después de la vacunación; por lo tanto, se desaconseja la vacuna durante la lactancia. Las mujeres embarazadas que decidan no vacunarse deben recibir una exención médica si viajan a un país donde es un requisito de entrada.
Hepatitis A
Es una vacuna inactivada y se desconocen sus riesgos en el embarazo, pero el riesgo teórico
es bajo. Se recomienda que las mujeres embarazadas en grupos de riesgo se vacunen y las mujeres expuestas reciban tanto la vacuna como la inmunoglobulina.
Polio
Hay dos formas de vacunas contra la poliomielitis: vacunas inactivadas y vacunas vivas atenuadas orales; estas últimas están contraindicadas en el embarazo. Las vacunas inactivadas pueden encontrarse en forma monovalente o en combinación con tétanos y difteria o con tétanos, difteria y tosferina . Las mujeres embarazadas deben recibir refuerzos contra la poliomielitis según la indicación clínica para cualquier adulto.
Rabia
Es una vacuna inactivada de la que no se han descrito efectos adversos, por lo cual, las mujeres embarazadas deben recibir la vacunación si se requiere en caso de accidente rábico. Las mujeres embarazadas también deben recibir profilaxis con la vacuna y la inmunoglobulina si el riesgo de exposición es alto, ya que las posibles consecuencias de una exposición a la rabia manejada de forma inadecuada son graves.
VACUNAS FUTURAS POTENCIALMENTE RELEVANTES
Virus sincitial respiratorio (VSR)
El VSR causa más del 60% de las infecciones respiratorias agudas en niños y es una causa importante de morbimortalidad en menores de seis meses. Los lactantes con niveles elevados de anticuerpos contra el VSR logran una protección clínica, lo cual se puede optimizar mediante la administración de anticuerpos monoclonales humanos a los recién nacidos de alto riesgo. Actualmente, hay ensayos clínicos de fase II y III en curso que prueban la inmunización materna en el tercer trimestre para el beneficio neonatal.
Estreptococo del grupo B (EGB)
El EGB es la causa más frecuente de sepsis neonatal temprana. Actualmente, no hay ninguna vacuna disponible, pero algunas se encuentran en ensayos preclínicos; la limitante ha sido el número de polisacáridos capsulares que se pueden incorporar en una vacuna. Estas vacunas podrían usarse potencialmente para proteger tanto a la madre como al recién nacido; un modelo reciente estimó que una vacuna podría prevenir del 61% al 67 % de las enfermedades neonatales de aparición temprana y del 70% al 72 % de las de aparición tardía.
Virus del herpes simple
Es una causa importante de infección neonatal. El 85% de la transmisión neonatal se produce durante el parto y entre el 5% y el 10 % por
transmisión posparto temprana. La infección por herpes neonatal puede tener secuelas devastadoras como morbilidad neurológica grave, disfunción multiorgánica o muerte. Múltiples vacunas candidatas han estado en ensayos clínicos de fase I y II, pero hasta ahora son ineficaces.
VACUNAS CONTRAINDICADAS
Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en el embarazo debido al riesgo teórico de transmisión transplacentaria. Ocasionalmente, se pueden recomendar si el riesgo de enfermedad es alto. Se debe aconsejar a las mujeres que reciben vacunas vivas que eviten el embarazo durante cuatro a doce semanas después de la inoculación, pero si se recibe una vacuna, no es una indicación de terminación del embarazo ( Tabla 3).
Consideraciones
Triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis)
- Dosis única - Evitar el embarazo 1 mes después de la aplicación.
- Solicitar prueba de IgG para rubéola para conocer el estado de protección materno.
Varicela - 2 dosis con intervalo de un mes - Evitar el embarazo 1 mes después de la aplicación.
- Indagar sobre antecedentes de varicela y, en caso de duda, solicitar prueba de IgG.
- La administración inadvertida durante el embarazo no es indicación de interrupción de este.
- No se han registrado casos de síndrome de rubéola congénita asociados con la vacuna.
- La administración inadvertida durante el embarazo no es indicación de interrupción de este.
- No se han registrado casos de síndrome de varicela congénita asociados con la vacuna.
Fiebre amarilla - Contraindicada durante la lactancia materna.
- Durante el embarazo, evaluar el riesgobeneficio si se viaja a un área endémica.
Fuente: elaboración propia.
La fiebre amarilla y la viruela son las únicas vacunas contraindicadas después del parto o durante la lactancia.
Triple viral (SRP)
El sarampión aumenta el riesgo de prematuridad, aborto espontáneo y muerte fetal. La parotiditis en el primer trimestre puede conducir a muerte intrauterina y aborto espontáneo. Los fetos de mujeres infectadas con rubéola antes de las 20 semanas de gestación tienen un riesgo del 20%-85% de padecer síndrome de rubéola congénita (anomalías auditivas, visuales, cardíacas y neurológicas).
Por lo anterior, se recomienda que las mujeres embarazadas tengan inmunidad contra estas enfermedades. La vacuna SRP está contraindicada en el embarazo, ya que es una vacuna viva atenuada. Se debe recomendar a las mujeres que reciben la vacuna que esperen 28 días antes de intentar concebir. Se recomienda a aquellas embarazadas con inmunidad inadecuada que eviten el contacto con personas con rubéola y que se vacunen después del parto. Si se recibe la vacuna sin conocer el estado de gestación, la interrupción del embarazo no es necesaria. Puede administrarse durante la lactancia y de forma rutinaria después del parto en mujeres con inmunidad insuficiente.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Kollmann TR, Marchant A, Way SS. Vaccination strategies to enhance immunity in neonates. Science. 2020;368(6491):612-15. doi: 10.1126/science.aaz9447
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3. Cinicola B, Conti MG, Terrin G, Sgrulletti M, Elfeky R, Carsetti R, et al. The Protective Role of Maternal
Varicela
La infección por varicela en el embarazo conlleva riesgos tanto para la madre como para el feto. Para la madre, aumenta el riesgo de neumonitis y otras complicaciones; para el feto, existe riesgo de síndrome de varicela congénita cuando la infección ocurre antes de las 28 semanas; y si la varicela materna ocurre en el período perinatal, existe el riesgo de varicela neonatal grave con una alta tasa de mortalidad. Se recomienda considerar la vacunación antes de la concepción. Se sugiere esperar uno a tres meses después de la vacunación para embarazarse.
Las mujeres no vacunadas expuestas a la varicela durante el embarazo deben hacerse la prueba de IgG y recibir inmunoglobulina contra la varicela si no son inmunes. Esto es seguro durante el embarazo y reduce la morbilidad materna, pero no se ha demostrado que tenga ningún beneficio fetal directo cuando se administra antes del parto.
Fiebre amarilla
El riesgo de enfermedad suele ser mayor que el riesgo de la vacuna, por lo que se recomienda administrarla si viaja a un área endémica. No se recomienda si se está amamantando.
Immunization in Early Life. Front Pediatr. 2021;9:638871. doi: 10.3389/fped.2021.638871
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