Сборник материалов для социальных работников Выпуск № 3, Апрель, 2013
Это издание было разработано при финансовой поддержке Программы приграничного сотрудничества Эстония-Латвия-Россия в рамках Европейского Инструмента Соседства и Партнерства 2007-2013. Содержание данного документа является предметом ответственности исключительно Фонда «ПОЗИТИВНАЯ ВОЛНА» и ни в коей мере не является отражением позиции Программы, а также участвующих в Программе стран и Европейского Союза Фонд «ПОЗИТИВНАЯ ВОЛНА» 191036, Санкт-Петербург, Гончарная ул. д. 15 литер А пом.6Н Телефон + 7 (812) 952 59 57 Эл. почта pozvolna@gmail.com
Отчёт об эпидемиологической ситуации с ВИЧ и СПИДом и о выполнении «Государственной стратегии профилактики ВИЧ и СПИДа на 2006–2015 годы» в 2011 году
Заключение Целью является предоставление отчёта об эпидемиологической ситуации с ВИЧ и СПИДом и о реализации Государственной стратегии профилактики ВИЧ и СПИДа в 2011 году. Общей целью Государственной стратегии профилактики ВИЧ и СПИДа на 2006–2015 годы является достижение постоянной тенденции падения распространения ВИЧ-инфекции. При этом целью на 2015 год установлено уменьшение новых случаев ВИЧ-инфекции до показателя 20 на 100 000 жителей (в 2004 году соответствующий показатель составлял 55, в 2009 году – 31 и в 2010 году – 28) и предотвращение при помощи стратегических действий более широкого распространения инфекции среди населения. По состоянию на 31.12.2011 г., в Эстонии было диагностировано 370 ВИЧинфицированных лиц (на 2 случая меньше, чем в 2010 году). Всего вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) в Эстонии был диагностирован у 8062 человек, в том числе заболевание ВИЧ – у 354 человек. Преобладающая часть новых случаев инфицирования ВИЧ зарегистрирована в ИдаВирумаа и в Таллинне – соответственно 37% (n=135; 81 случай на 100 000 жителей) и 56% (n=205; 39 случаев на 100 000 жителей). По сравнению с 2010 годом, в Таллинне выявление новых случаев увеличилось на 2 случая на 100 000 жителей, а в ИдаВирумаа уменьшилось на 19 случаев на 100 000 жителей. В других регионах Эстонии было диагностировано всего 30 новых случаев ВИЧ (4,5 случая на 100 000 жителей), и этот показатель в последние годы относительно стабилен. 38% новых случаев в 2011 году были выявлено у женщин (n=142). Больше всего новых случаев было диагностировано в возрастных группах 25–29 лет (n=106) и 30–34 года (n=71). Начиная с возрастной группы 25–29 лет, число диагностированных случаев у мужчин превышает число диагностированных случаев у женщин. 20 из новых случаев было диагностировано во время беременности. Число случаев передачи инфекции от матери ребёнку составило 2. Находящиеся в местах заключения лица составили 14% (n=53) от общего числа новых случаев. Из выявленных в консультационных кабинетах профилактики СПИДа 43% всех выявленных новых случаев ВИЧ (n=153; 41% всех новых случаев ВИЧ) составили лица, колющие наркотики. В 2011 году заболевание ВИЧ было диагностировано у 39 человек (на 56% больше, чем в 2010 году). Ключевыми сферами сдерживания распространения ВИЧ-инфекции и профилактики генерализованной эпидемии являются следующие: работа с колющимися наркоманами и их сексуальными партнёрами, уязвимой молодёжью и ВИЧ-инфицированными. Несмотря на то, что в рапорте WHO об оценивании стратегий профилактики ВИЧ и наркомании за 2011 год Эстонии были посвящены слова одобрения за наши услуги по уменьшению вреда и особенно за хорошую покрываемость услуги обмена шприцев, всё же нет причин для расслабления, а следует продолжать постоянное развитие качества данных услуг.
В Эстонии основной группой риска инфицирования ВИЧ по-прежнему являются колющиеся наркоманы. Объём услуг по уменьшению вреда в разрезе лет увеличился, а распространённость ВИЧ-инфекции среди колющихся наркоманов, по оценкам, стабилизировалась, но это при очень высоком уровне распространённости (в Таллинне в среднем 55% и в Ида-Вирумаа до 70% колющихся наркоманов заражены ВИЧинфекцией). Для достижения дальнейшего падения и предотвращения новых подъёмов инфицирования важно увеличить объёмы услуг по уменьшению вреда до желаемого уровня во всех регионах и обеспечить постоянство оказания услуг. Кроме чистых шприцев, необходимо обеспечить также и прочие стерильные принадлежности. Особое внимание следует обратить на сексуальных партнёров колющихся наркоманов, через которых инфекция может распространяться среди населения сексуальным путём. По причине как средств, так и компетентных человеческих ресурсов, в настоящее время этой целевой группой занимаются в минимальной степени. Колющиеся наркоманы женского пола и сексуальные партнёры колющихся наркоманов женского пола также являются важной целевой группой профилактики распространения ВИЧинфекции от матери ребёнку. Число и удельный вес случаев передачи инфекции от матери ребёнку (как от всех случаев ВИЧ-инфицирования, так и от случаев рождения детей ВИЧ-позитивными женщинами) с каждым годом уменьшались. В то же время, в среднем 20% новых случаев ВИЧ-инфицирования среди женщин диагностируется во время беременности, что является одним из показателей неиспользованных возможностей ранней диагностики. Это подчёркивает необходимость в повышении осведомлённости работников здравоохранения (включая медицину первичного уровня), повышении эффективности функционирования системы здравоохранения и улучшении сотрудничества при работе с названными группами населения. Тестирование на ВИЧ в Эстонии в разрезе лет увеличивалось, в то же время, по оценкам, около трети ВИЧ-инфицированных сами не знают о своей инфекции, по причине чего важно продолжать расширение тестирования на ВИЧ с постановкой акцентов на группах населения с более рискованным поведением (например, рутинное предоставление возможности тестирования на ВИЧ во всех пунктах обмена шприцев). По-прежнему проблемой является поздняя диагностика ВИЧ – в 2003-2007 годах из диагностированных больных СПИДом у 43% диагноз СПИД был установлен менее чем через год после диагностики ВИЧ-инфекции. Лечение таких случаев намного затратнее своевременно начатого лечения. Больничная касса Эстонии и Министерство социальных дел покрывают связанные с ВИЧ расходы на услуги здравоохранения как для застрахованных, так и для неохваченных медицинским страхованием ВИЧ-инфицированных. Антиретровирусные препараты (АРВП) предоставляются всем пациентам (также и незастрахованным) бесплатно и распределяются по больничным отделениям инфекционных заболеваний. Лечение антиретровирусными препаратами (АРВП) получили в 2011 году около 2200 человек, но реальное число нуждающихся в лечении в два раза выше. Своевременное начало АРВ-лечения предотвращает сопровождающие ВИЧ инфекционные заболевания (включая туберкулёз) и посредством этого снижает затраты на соответствующие услуги здравоохранения в будущем. Лечение важно также с позиции профилактики распространения ВИЧ-инфекции сексуальным путём – ранее лечение снижает опасность заражения. АРВ-лечение может продолжаться десятилетиями и, в зависимости от возраста пациентов и побочных эффектов АРВ-лечения, пациенты всё больше нуждаются также
в профилактике и лечении хронических заболеваний (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и т.д.). Необходимо разработать систему сотрудничества между врачами первичного уровня и соответствующими врачами-специалистами, чтобы наблюдение пациентов протекало эффективно как с точки зрения работников здравоохранения, так и с позиции пациентов. Необходимо проводить обучение работников здравоохранения первичного уровня для участия в наблюдении ВИЧинфицированных. Побочные инфекции. Растущей проблемой является массовая распространённость гепатита С среди ВИЧ-инфицированных, например, из ВИЧ-инфицированных колющихся наркоманов около 100% заражено гепатитом С. Лечение гепатита С очень дорого, и неохваченным медицинским страхованием лицам оно не компенсируется. Если же гепатит С невозможно вылечить, то и лечение ВИЧ-инфекции затруднено, а зачастую и невозможно. Заболеваемость туберкулёзом в Эстонии из года в год уменьшается, но удельный вес ВИЧ-инфицированных среди больных туберкулёзом пациентов держится около 10%. Для профилактики повышения заболеваемости туберкулёзом (как среди ВИЧ-инфицированных, так и в более широком спектре среди колющихся наркоманов) необходимо обеспечить инфекционный контроль, а также раннюю диагностику и лечение среди групп риска, привлекая к этой деятельности организации, предлагающие услуги по уменьшению вреда.
Стратегическая цель 1 Число колющихся наркоманов уменьшилось, распространённость ВИЧ-инфекции среди колющихся наркоманов имеет постоянную тенденцию падения. Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение По оценкам, в Эстонии насчитывается 13 800 колющихся наркоманов, преобладающее большинство которых проживает в Таллинне и Ида-Вирумаа. Распространённость ВИЧ в этой целевой группе очень велика. По данным исследовании 2007 года, ВИЧинфицированных среди колющихся наркоманов в Таллинне было 55% и в Кохтла-Ярве – 70%, по данным исследования 2009 года ВИЧ-инфицированных среди колющихся наркоманов в Таллинне было 51% и в Нарве – 53%. В сравнении исследований видно, что распространённость ВИЧ среди колющихся наркоманов с более коротким стажем (колются менее 3 лет) меньше, чем среди колющихся наркоманов с более длительным стажем. Также снизилась расчётная первичная заболеваемость. Поэтому распространённость ВИЧ-инфекции среди колющихся наркоманов стабилизировалась, но распространённость при этом держится на очень высоком уровне. Сопровождающееся введением наркотиков рискованное поведение за год несколько уменьшилось в обоих регионах. В то же время, приблизительно от трети до половины колющихся наркоманов в последние 12 месяцев имело более одного сексуального партнёра, и презервативами во время каждой сексуальной связи пользовалось менее половины. В таком поведении кроется риск передачи инфекции половым путём от наркоманов своим сексуальным партнёрам. Данные о распространённости ВИЧинфекции среди сексуальных партнёров наркоманов отсутствуют. Виды деятельности и услуги, направленные на целевую группу Основные виды деятельности Института развития здоровья (TAI)
В целях уменьшения вреда, сопровождающего введение наркотиков, в Эстонии применяется система обмена шприцев и предлагается замещающее лечение зависимых от опиоидов. В пунктах обмена шприцев клиентам предлагаются стерильные шприцы и иглы и собираются использованные принадлежности, им предлагается консультирование о возможностях получения помощи, безопасном введении наркотиков и сексуальном поведении, их мотивируют к отказу от ввода наркотиков и по возможности к обращению на замещающее и отчуждающее лечение. В центрах низкого порога по возможности предлагаются вдобавок также социальные консультации и услуги. В 2011 году в девяти организациях работало всего 36 пунктов обмена шприцев и консультирования. Объёмы обмена шприцев существенно выросли в 2004-2009 годы, но в последние годы они держались стабильно на одном уровне. Из распределённых в 2011 году шприцев 65% было роздано в Ида-Вирумаа, 35% - в Таллинне и 0,3% - в других регионах Эстонии Первичных посетителей в 2011 году насчитывалось 1300, и число общих посещений составило 155 000. Повторных посетителей с кодом клиента было 7000. Число первичных посетителей снизилось, но удельный вес тех наркоманов, которые хотя бы один раз в жизни соприкасались с системой обмена шприцев, составляет более 90%. Данные первичных посещений показывают, что удельный вес колющихся менее одного года наркоманов в период 2003-2009 годы заметно увеличился. С учётом того, что абсолютное число колющихся короткое время наркоманов не увеличивалось так быстро, как пять лет назад, это означает эффективность работы пунктов обмена шприцев в отношении новых колющихся наркоманов. Число посетителей меньше как запланированного, так и достигнутого в прошлом года числа, поскольку постоянные клиенты посещают пункты обмена шприцев реже и просто за один раз уносят с собой больше шприцев. Всего было распределено около 2,1 миллионов шприцев и около 500 000 презервативов. Шприцев было распределено на 15% меньше запланированного. Возможно, это частично объясняется повышением удельного веса употребляющих амфетамин наркоманов, поскольку амфетамин колют меньше раз в день/неделю. В качестве замещающего лечения в рамках государственной стратегии предлагается замещающее лечение метадоном. Эту услугу в 2011 году оказывало 6 поставщиков услуги в 8 различных местах (всего 690 лечебных мест), в течение года услуга была оказана 1076 различным лицам, и к концу года на лечении находилось 717 пациентов (заполняемость 104%). Заполняемость больше предусмотренных на основании договоров мест вытекает из того, что в конце года на лечении у двух поставщиков услуги пациентов было больше предусмотренных планом. Число пациентов, прошедших замещающее лечение метадоном, в разрезе лет увеличилось, но уровень охваченности услугой целевой группы всё же является низким, оставаясь ниже десяти процентов. В 2011 году по-прежнему предлагалась бесплатная и анонимная услуга диагностики инфекций, передающихся половым путём, для колющихся наркоманов и их сексуальных партнёров, которой были охвачены Йыхви и Нарва. Всего в течение года было 784 лечебных случая (78% от прогнозируемых). В Йыхви был запущен пилотный проект информирования партнёров с целью повысить эффективность диагностики ВИЧ и СПИДа среди групп риска. Пилотный проект продолжался до 30 марта 2012 года и финансировался из проекта Европейской Комиссии «BORDERNETWork – further development of hands-on HIV/AIDS/STI prevention, diagnostic and treatment in Central and Eastern Europe».
В связи с изменениями в бюджете курсы обучения аптекарей, запланированные в программе деятельности на 4 года, остались нереализованными. Внешнее сотрудничество • При содействии Института развития здоровья был запущен проект Европейской Комиссии «Empowering public health system and civil society to fight tuberculosis epidemic among vulnerable groups» (в сотрудничестве с партнёрами из Латвии, Литвы, Финляндии, Болгарии, Румынии, России, Украины, Грузии, Албании, Боснии и Герцеговины), главной целью которого является профилактика туберкулёза среди колющихся наркоманов и людей с ВИЧ. Во II полугодии были заключены договоры с партнёрами и была завершена подготовка к запуску содержательных процедур. • Работники Института развития здоровья приняли участие в составлении инструкции ECDC и EMCDDA по профилактике инфекционных заболеваний среди колющихся наркоманов.
Стратегические цели 2 и 4 Постоянно уменьшается число новых случаев ВИЧ-инфицирования среди молодёжи в возрасте 15–29 лет (2). Знания жителей о путях передачи ВИЧинфекции и умения оценить риск заражения повысились, а негативное отношение к людям, живущим с ВИЧ и СПИДом, снизилось (4). Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение Преобладающая часть случаев ВИЧ-инфицирования в последние годы была выявлена среди молодёжи в возрасте 19-29 лет. В большинстве случаев до сих пор это были колющиеся наркоманы, но инфекция распространяется также и за пределы группы колющихся наркоманов через их сексуальных партнёров, которые не обязательно являются наркоманами. В возрастной группе 15-19 лет число новых случаев ВИЧинфицирования из года в год уменьшается, также в этой же возрастной группе уменьшается заболеваемость инфекциями, передающимися половым путём (показатель рискованного сексуального поведения). Эта возрастная группа является первичным отражателем ВИЧ, и поэтому можно оценить хорошие результаты профилактической работы среди молодёжи (направленной как на колющихся наркоманов, так и на сексуальное поведение). Уровень знаний о путях распространения ВИЧ среди молодёжи довольно высок (Trummal, 2011). Десятая часть молодёжи в возрасте 16-29 лет начала сексуальную жизнь до достижения 15 лет, что не очень изменилось с 2003 года (Trummal, 2011). Число пользовавшихся презервативом во время каждого сексуального контакта со случайным партнёром среди молодёжи невелико, но за последние семь лет постоянно растёт удельный вес молодых людей, пользовавшихся презервативом во время первого сексуального контакта (Trummal, 2011). Согласно данным исследования, молодые мужчины имеют больше случайных связей, чем молодые женщины, но заметно больший процент мужчин носит с собой презервативы, и большая часть из них пользуется презервативом во время сексуального контакта с постоянными или случайными партнёрами. В течение последних пяти лет постоянное использование презерватива среди мужчин в возрасте 19-29 лет увеличилось, но среди женщин осталось на том же уровне (Triang 2011). Число зарегистрированных случаев ВИЧ-
инфицирования в возрастной группе 15-29 лет с 2002 года уменьшилось как среди женщин, так и среди мужчин. Особенно заметное падение произошло в возрастных группах 15-19 и 20-24. За последние два года (2010–2011) падение не было таким большим, как в первой половине 2000-х, абсолютное число случаев оставалось стабильным. По-прежнему на протяжении всех лет в возрастной группе 15-24 новых случаев выявляется больше среди женщин, чем среди мужчин (Департамент здравоохранения). Одной из причин уменьшения случаев ВИЧ-инфицирования среди молодёжи может быть старение группы колющихся наркоманов, т.е. одна и та же когорта со временем стареет. В проведённом в 2005 году RDS-исследовании процент колющихся наркоманов в Таллинне в возрасте до 25 лет составил 56%, в 2007 году – 35% (Triang 2011). Несмотря на недостаточные данные, можно оценить, что более половины случаев ВИЧ-инфицирования среди молодёжи связано с введением наркотиков шприцем, особенно среди мужчин. Сравнивая данные различных источников, можно предположить, что также и значительный удельный вес ВИЧинфицированных женщин кололи наркотики или входят в другие группы ещё большего риска (рискованная молодёжь, сексуальные партнёры колющихся наркоманов). Данные показывают не генерализацию эпидемии среди населения, а скорее то, что инфекция продолжает распространяться преимущественно среди колющихся наркоманов и их сексуальных партнёров (Triang 2011). Виды деятельности и услуги, направленные на целевую группу Работу по сексуальному воспитанию в школьной среде координирует Министерство образования и науки. Реализованные при финансировании Института развития здоровья виды деятельности направлены, прежде всего, на повышение качества профилактической работы в Эстонии. Кроме того, посредством различных медиаканалов распространяется информация о ВИЧ-инфекции. Основные виды деятельности Института развития здоровья (TAI) • Оказание консультационной услуги в области сексуального и репродуктивного здоровья для неохваченной медицинским страхованием молодёжи – услуга оказывалась в 18 центрах консультирования молодёжи (в течение года число посетителей составило 1452, т.е. на 21% больше запланированного). • Курсы обучения учителей по книге о сексуальном воспитании – всего приняло участие 86 учителей в четырёх однодневных курсах обучения как на эстонском, так и на русском языке (в Таллинне, Йыхви, Нарва и Тарту). • Базовое обучение «Ребёнок с поведенческими проблемами» – всего принял участие 61 учитель в трёх пятидневных курсах обучения как на эстонском, так и на русском языке (в Таллинне, Нарва и Тарту). • Была выпущена брошюра «Отношения, любовь, секс», составленная Эстонским Союзом сексуального здоровья (тираж на эстонском языке – 32 000, на русском языке – 10 000). • В сотрудничестве с Европейской Комиссией 25-27 мая была проведена конференция «HIV in Europe – unity and diversity» (403 участника из 42 стран). • 15.08.–11.09.2011 г. была проведена общеэстонская информационная кампания «Резинка – это секс!». В качестве медиаканалов было использовано телевидение (806 передач), радио (566 передач), Интернет-баннеры (111 передач), наружная реклама (329 автобусных павильонов, 408 тройных рекламных колонн), социальные сети (Facebook) и альтернативные медиаканалы (288 единиц автобусных подвесок). В качестве последующей волны кампании была выпущена печатная реклама (7 газет).
Основные виды деятельности Министерства образования и науки (HTM) • Улучшение знаний и навыков всех учеников основной школы посредством учебной программы. • Работа с учащимися, нуждающимися в особых условиях воспитания, как с наиболее уязвимой группой риска. • Привлечение активной молодёжи к превентивной деятельности и использование возможностей работы с молодёжью в целях улучшения знаний и навыков в области здорового поведения. • Параллельно с внедрением учебной программы проводится обучение учителей. • Работает 10 информационных и консультационных центров для молодёжи. Информационная услуга оказывается во всех уездах и крупных городах Эстонии, центры работают под руководством Эстонского Союза сексуального здоровья. Центры сотрудничают с различными партнёрами, например, со школами и открытыми молодёжными центрами, в целях распространения информации в молодёжной среде относительно развития здоровья, участия в профилактических проектах, возможностях инициирования проектов, а также консультирования в данной области. • В области работы с молодёжью основные средства в сфере профилактики ВИЧ/СПИДа направлены на информирование молодёжи и обеспечение для неё доступности качественной молодёжной информации, в том числе информации в сфере здоровья. Другим направлением деятельности является разработка и общегосударственное внедрение методики обучения молодёжи. Оба направления деятельности себя полностью оправдали, и установленные цели достигнуты. Основные виды деятельности Больничной кассы Эстонии (ЕHK) • Услугами консультирования молодёжи в сфере репродуктивного здоровья и профилактики заболеваний, передающихся половым путём, в 2011 году воспользовалось 25 725 представителей молодёжи, 6% из них – мужского пола. Около пятой части (22%) молодёжи в этом году обратились за консультацией в молодёжный центр впервые. Заболевания, передающиеся половым путём, были обнаружены в 727 случаях, в том числе 1 носитель ВИЧ-инфекции. 237 из посетивших центры девушек в возрасте до 19 лет обратилось за консультацией по поводу беременности, 63% из них приняло решение в пользу прерывания беременности.
Стратегическая цель 3 Среди привлечённых к занятиям проституцией лиц распространённость ВИЧ не увеличилась; распространённость инфекций, передающихся половым путём, уменьшилась. Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение В соответствии с экспертными мнениями OÜ Tervisekeskus Elulootus и MTÜ Eluliin, число привлечённых к занятиям проституцией лиц в последние годы уменьшилось и может быть в пределах 1500, т.е. около половины оцененного в 2006 году числа. Согласно экспертной оценке привлечённые к занятиям проституцией лица в настоящее время старше, чем несколько лет назад, и число несовершеннолетних среди них существенно уменьшилось. Осведомлённость о путях передачи ВИЧ-инфекции среди привлечённых к занятиям проституцией лиц кажется достаточно высокой. Уровень
использования презервативов при контактах с клиентами очень высок среди привлечённых к занятиям проституцией лиц, получающих специальные услуги здравоохранения в Таллинне. Большее распространение рискованного поведения было установлено в ходе исследования, проведённого в 2005-2006 гг. путём «выборки методом снежного кома». Существенную часть клиентов привлечённых к занятиям проституцией лиц составляют местные жители, и большая часть привлечённых к занятиям проституцией лиц также состоит в сексуальных отношениях с партнёрами, которые не платят им за секс. Если возрастёт распространённость ВИЧ среди привлечённых к занятиям проституцией лиц, то может увеличиться также распространение инфекции половым путём среди общего населения. Около десятой части обследованных привлечённых к занятиям проституцией лиц женского пола (посетители оздоровительного центра Elulootus и исследование привлечённых к занятиям проституцией лиц в 2005-2006 гг.) кололи наркотики, и распространённость ВИЧ-инфекции связана с введением наркотиков (Triang 2011). Виды деятельности и услуги, направленные на целевую группу Услуги здравоохранения и консультирование привлечённых к занятиям проституцией лиц предлагало две организации в Таллинне. Предлагалась диагностика ВИЧ и инфекций, передающихся половым путём, при необходимости предлагалось лечение, консультирование на тему безопасного секса и другие темы, распределялись средства для безопасного секса. В 2011 году две организации посетили более 3900 раз. Всего в течение года было зарегистрировано 560 лечебных случаев (на 14% меньше прогнозируемого числа). Всего было распределено более 41 000 презервативов (на 17% меньше запланированного). Предлагаемая в Йыхви подобная услуга для колющихся наркоманов и их сексуальных партнёров, в числе прочего, направлена также на тех женщин, которые получают за секс наркотики или деньги для приобретения наркотиков. В Йыхви и Вильянди было проведено два информационных дня на тему торговли людьми и проституции, в которых приняло участие 36 человек. Внешнее сотрудничество • При координировании SPI Forschung gGmbH (Германия) был запущен проект «BORDERNETWork – further development of hands-on HIV/AIDS/STI prevention, diagnostic and treatment in Central and Eastern Europe». Одну из основных целевых групп проекта образуют привлечённые к занятиям проституцией женщины. Институт развития здоровья принимает участие в 8 видах деятельности и является ведущим партнёром одного из видов деятельности (цель – апробация различных моделей предложения услуги для уязвимых групп). В рамках проекта было выделено финансирование на исследование поведения привлечённых к занятиям проституцией женщин, связанного с распространением ВИЧ-инфекции и ВИЧ, а также в рамках пилотного проекта начали привлекать к тестированию сексуальных партнёров лиц, заражённых ВИЧ и инфекциями, передающимися половым путём (см. также Стратегическую цель 1).
Стратегическая цель 5 В местах лишения свободы (в том числе в местах временного лишения свободы) ВИЧ-инфекция не распространяется.
Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение По состоянию на последний квартал 2011 года, в Эстонии в местах лишения свободы содержится 3392 заключённых. Зависимость была диагностирована у 987 лиц, что составило 27% от общего числа заключённых. В тюрьмах Эстонии по состоянию на конец 2011 года содержалось 528 ВИЧ-позитивных заключённых. Антиретровирусное (АРВ) лечение в конце 2011 года в тюремной системе получало 238 лиц, что составляет 45% от всех ВИЧ-позитивных заключённых. Во всех тюрьмах проводится предшествующее и последующее тестированию на ВИЧ консультирование. Тестирование проводится при поступлении в тюрьму, по прошествии одного года с последнего тестирования, а при медицинских показаниях также и чаще. Такой метод тестирования позволяет результативно отслеживать распространение ВИЧ в тюрьмах. Тестирование на ВИЧ в тюрьме является добровольным, и особо важное значение имеет предшествующее и последующее тестированию консультирование. Наркозависимые заключённые входят в группу риска и поэтому должны получать информацию об избежании ВИЧ-инфицирования. Тестирование и консультирование организует и относительно этого ведёт учёт медицинское отделение тюрьмы. В последние годы внутритюремного распространения ВИЧ-инфекции не происходило. Основные виды деятельности Министерства юстиции По состоянию на конец первого квартала 2010 года, во всех тюрьмах общее число получающих антиретровирусное лечение заключённых составляло 272, что образует 50,8% всех ВИЧ-позитивных заключённых. Число получающих антиретровирусное лечение заключённых в разрезе лет имеет постоянную тенденцию повышения. На конец 2011 года удельный вес получающих антиретровирусное лечение заключённых составлял 45% (238 человек). Тестирование и консультирование в части гепатита В и С осуществляется только для групп риска (колющиеся наркоманы, ВИЧ-позитивные и др.) либо по медицинским показаниям при назначении врача. Тестирование на гепатит в тюрьмах проводится добровольно. Против гепатита В вакцинируются заключённые, которые входят в группу риска, если они от этого не отказались, если они раньше не болели гепатитом В, если они раньше не вакцинировались, а также если у них нет аллергии в отношении какого-либо компонента вакцины. Доступность презервативов обеспечена в медицинских отделениях тюрем, а также в предусмотренных для свиданий помещениях. Обычно в тюрьмах первичное отчуждающее лечение наркозависимости неопиатными препаратами проводится в медицинских отделениях, но возможно также провести и отчуждающее лечение метадоном. Замещающее лечение метадоном, в общем случае, начинают только в медицинском отделении Тартуской тюрьмы. Начатое там или на свободе лечение продолжается амбулаторно также и в медицинских отделениях всех остальных тюрем. Объём начала и продолжения отчуждающего и замещающего лечения метадоном в тюрьмах из года в год увеличивается. Если в 2009 году соответствующий показатель составлял 12, то в 2010 году – уже 123, а в 2011 году начали/продолжили отчуждающее и замещающее лечение метадоном уже в 217 случаях. Заметное увеличение лечения метадоном частично обосновано тем, что с 2010 года в арестантских домах, относящихся к административной сфере Министерства внутренних дел, продолжается начатое на свободе лечение метадоном. Необходимые
для проведения лечения наркозависимости средства покрываются из общих медицинских расходов тюрьмы. Во второй половине 2011 года по инициативе Министерства юстиции был запущен проект «Лечение и реабилитация наркозависимых осужденных» в рамках ЭстонскоШвейцарской программы сотрудничества, при помощи которого были найдены денежные средства для внедрения лечения зависимости в качестве альтернативного наказания. Предоставление возможности и содействие альтернативному наказанию является важной мерой с позиции снижения числа заключённых и одновременно укрепляет систему уголовной юстиции Эстонии. За три года действия проекта (2011– 2013) лечение получило до 90 лиц, а в дальнейшем предназначенное для осужденных с проблемами наркозависимости лечение и система реабилитации будут усиливаться. В сотрудничестве Института развития здоровья и Министерства социальных дел проводится обучение поставщиков соответствующих услуг и разрабатываются индикаторы результативности предлагаемого лечения. В тюрьмах для заключённых обеспечена доступность необходимых одноразовых средств для улучшения личной гигиены и поддержания в порядке жилых помещений. В целях обеспечения безопасной рабочей среды для работников доступны необходимые средства защиты. Обучение тюремного персонала в 2009-2011 годы проходило за счёт средств UNODC и предусмотренного для обучения тюремного бюджета. Услугу опорной группы для ВИЧ-позитивных осужденных в тюрьмах оказывает некоммерческое объединение Convictus. Услуга групповой работы оказывается как для ВИЧ-позитивных, так и для заключённых с наркозависимостью.
Стратегическая цель 6 ВИЧ-инфицирование вертикальным путём уменьшилось. Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение ВИЧ-инфицированные беременные женщины в большей части сконцентрированы в молодые возрастные группы (до 24 лет), по сравнению с общим возрастным распределением рожавших и сделавших аборт женщин. Анализ данных различных исследований показывает, что заметная доля ВИЧ-инфицированных беременных женщин кололи наркотики или относятся к другим маргинализированным группам (молодёжь группы риска, сексуальные партнёры колющихся наркоманов) (Triang 2011). Общая степень распространённости вертикальной инфекции в 2000-2007 годах составляла 5,4% (данные по 2008–2011 годам отсутствуют). Вертикальная распространённость образует 0,5% от всех зарегистрированных в 1988 – 2011 годах новых случаев ВИЧ-инфицирования: в 2008 году – 1,5%, в 2009 году – 0,7%, в 2010 году – 0,5%, в 2011 году – 0,5%, что показывает уменьшение вертикальной распространённости с течением времени (Департамент здравоохранения). Основные виды деятельности Для ВИЧ-инфицированных беременных женщин обеспечивается профилактическое лечение как во время беременности, так и во время родов, а также предоставляется новорожденному. Бесплатные смеси для кормления детей во избежание передачи вертикальной инфекции через грудное молоко в течение 2011 года получило 210 новорожденных. В трёх крупнейших амбулаторных отделениях инфекционных заболеваний (АО Ляэне-Таллиннская Центральная больница, ЦУ Ида-Вируская Центральная больница, АО Нарвская больница) начали работать коллективы медсестёр
и социальных работников, которые занимаются организацией случаев ВИЧинфицированных, в том числе ВИЧ-инфицированных беременных женщин.
Стратегическая цель 7 Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение среди мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, не увеличилась. Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение Различные данные показывают, что около 2-4% сексуально активных мужчин являются гомосексуалистами. Знания мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, о ВИЧ-инфекции достаточно хорошие, но о ВИЧ знают меньше, чем об инфекциях, передающихся половым путём. Половина мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, при случайных сексуальных контактах не каждый раз пользуются презервативами, и этот уровень, по данным имеющихся исследований, в течение шести лет не изменился. Обычный масштаб рискованного поведения может способствовать распространению инфекций, передающихся половым путём, и ВИЧ в этой целевой группе. Существенный удельный вес имеют мужчины, вступающие в незащищённый анальный сексуальный контакт с мужчинами за пределами Эстонии. Такое поведение может способствовать увеличению распространения ВИЧ на родине. Поскольку существенная часть мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, имеют также партнёров женского пола, в случае быстрого распространения ВИЧ-инфекции в этой целевой группе может возникнуть возможность передачи ВИЧ и инфекций, передающихся половым путём, от группы мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, другой части населения. Распространённость ВИЧ среди мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, составляет 2-3%. Почти половина гомосексуальных и бисексуальных мужчин никогда не проходила тестирование на ВИЧ, и этот показатель, по данным выполненных в разные годы Интернетисследований, не менялся. Ещё меньшая часть мужчин когда-либо проходила тестирование на наличие инфекций, передающихся половым путём (Triang 2011). Приблизительно 2% принявших участие в исследованиях мужчин, вступающих в сексуальный контакт с мужчинами, когда-либо кололи наркотики. Этот показатель подобен показателям общего населения – в ходе проведённого в 2010 году исследования 2% молодёжи в возрасте 19-29 лет утверждало, что они когда-либо кололи наркотики (Trummal 2011). Многие мужчины, вступающие в сексуальный контакт с мужчинами, вступают также в сексуальный контакт с женщинами. Каждый пятый участник исследования EMIS за 2010 год в течение последних пяти лет имел сексуальный контакт с партнёром женского пола. У одного из десяти были как случайные партнёры мужского пола, так и партнёры женского пола, и половина из них не всегда пользовалась презервативом при контакте с партнёрами обоих полов (EMIS 2010). Основные виды деятельности В 2011 году была организована раздача средств для безопасного секса в одном гейклубе (10 500 презервативов).
Стратегическая цель 9
В ходе профессиональной деятельности не происходит ни одного заражения ВИЧинфекцией. Основные виды деятельности Министерства внутренних дел В 2011 году было продолжено замещающее лечение метадоном. В арестантском доме Пыхьяской префектуры непрерывное лечение получило 123 заключённых, в арестантском доме Идаской префектуры (Йыхви) – 134 заключённых. Полицейские и спасательные учреждения приобрели достаточное количество средств защиты. Все полицейские чиновники снабжены одноразовыми средствами безопасности (дезинфицирующие средства и индивидуальные средства защиты – защитные перчатки, защитные маски, маски для искусственного дыхания и т.д.). Все сотрудники спасательной службы, непосредственно соприкасающиеся с опасностью инфекции, снабжены соответствующими средствами защиты и дезинфицирующими средствами. Приказом генерального директора Департамента полиции и погранохраны № 196 от 22.10.2010 г. утверждён порядок вакцинации сотрудников спасательной службы, согласно которому группами вакцинации являются следующие: гепатит В, столбняк, клещевой энцефалит, бешенство. Все полицейские чиновники и полицейские работники, непосредственно соприкасающиеся с опасностью инфекции, снабжены соответствующими средствами защиты и дезинфицирующими средствами. Все полицейские чиновники и полицейские работники, непосредственно соприкасающиеся с опасностью инфекции, вакцинированы. Специалисты по рабочей среде согласно необходимости ежегодно проводят в различных отделах и подразделениях информационные дни на тему безопасности, где преимущественно говорится о безопасных методах работы и избежании факторов опасности, в том числе об избежании инфекционно опасных повреждений (в виде использования индивидуальных средств защиты и вакцинации), а также о работе с инфекционно опасными материалами и лицами.
Стратегическая цель 10 Доступность тестов на ВИЧ и консультирования на тему ВИЧ повысилась. Проведение тестов на ВИЧ в Эстонии в разрезе лет увеличилось, в то же время, по оценкам, около трети ВИЧ-инфицированных сами не осведомлены о своём заражении, по причине чего важно продолжать расширение проведения тестов на ВИЧ с расстановкой акцентов на группах населения с наиболее рискованным поведением (например, рутинное предоставление возможности тестирования на ВИЧ во всех пунктах обмена шприцев). Основные виды деятельности В рамках государственной стратегии в Эстонии услугу анонимного добровольного консультирования и тестирования предлагает восемь консультационных кабинетов по вопросам СПИДа в девяти городах (Таллинн, Тарту, Нарва, Пуру, Пярну, Раквере, Кунда, Пайде, Тамсалу). Деятельность кабинетов поддерживается при посредничестве Института развития здоровья, и их посещаемость из года в год увеличивается. В течение года было проконсультировано 10 803 и протестировано 10 611 человек (на 20% больше запланированного; при проведении тестов в 65% случаев были использованы экспресс-тесты, в остальных случаях – конвенциональный метод). Было выявлено 190 ВИЧ-инфицированных (51% диагностированных в Эстонии новых случаев ВИЧ-инфицирования), 77 из них в течение жизни кололи наркотики (38%). Из
средств государственной стратегии были покрыты также расходы на все проводимые в республике верификационные тесты, а также на транспортировку анализов из первичных лабораторий в референтную лабораторию. В обучении по проведению экспресс-тестов на ВИЧ принял участие 21 работник здравоохранения. В обучении по проведению тестов на ВИЧ и консультированию по вопросам ВИЧ приняло участие 36 семейных врачей и семейных медсестёр.
Стратегическая цель 11 Обеспечена безопасность донорской крови, донорских органов и тканей для реципиентов.
используемых
для
пересадки
Обучение консультантов доноров не проводилось в связи с уменьшением бюджета.
Стратегическая цель 12 Качество жизни людей, живущих с ВИЧ и СПИДом, улучшилось. Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение Число людей, получающих антиретровирусное (АРВ) лечение, из года в год увеличивается, но, тем не менее, оно меньше прогнозируемого. Причиной небольшого числа получающих лечение лиц может быть то, что люди не обращаются сразу после получения диагноза ВИЧ к инфекционисту, а также запоздалая диагностика и отказ от начала лечения. Второй причиной может быть относительно высокий порог получения связанных с ВИЧ услуг здравоохранения; люди должны ориентироваться на систему здравоохранения и не обязательно мотивированы на поиск лечения и ухода (Triang 2011). Озабоченность вызывает плохая посещаемость врачей со стороны пациентов, промежуток между визитами может продолжаться годами. По состоянию на конец 2011 года, число пациентов составляло 2156. Виды деятельности и услуги, направленные на целевую группу В Эстонии услугу здравоохранения для ВИЧ-инфицированных инфекционисты оказывают в пяти больницах (АО Ляэне-Таллиннская Центральная больница, ЦУ ИдаВируская Центральная больница, АО Нарвская больница, ЦУ Клиника Тартуского университета, АО Пярнуская больница). Под их руководством осуществляется наблюдение за состоянием здоровья, проводятся дополнительные обследования, консультирование и специфическое лечение. Больничная касса Эстонии покрывает расходы на лечение всех застрахованных лиц, а из государственного бюджета выделяются также средства для оказания услуг здравоохранения, предназначенных для не охваченных медицинской страховкой ВИЧ-инфицированных. Антиретровирусные препараты бесплатно раздаются всем пациентам в больничных отделениях инфекционных заболеваний. Вдобавок в рамках государственной стратегии профилактики ВИЧ и СПИДа при координировании Института развития здоровья начато создание системы организации случая для ВИЧ-инфицированных людей. В трёх крупнейших амбулаторных отделениях инфекционных заболеваний (в Таллинне, Нарва и Кохтла-Ярве) начали работать коллективы медсестёр и социальных работников, которые сосредоточены на решении проблем ВИЧ-инфицированных людей как в сфере здоровья, так и путём
социального консультирования. Первичных клиентов в 2011 году было 1754, число обращений составило 15 343. В целях информирования и консультирования ВИЧ-инфицированных людей и их близких работают опорные группы под руководством специалистов во многих организациях Таллинна и Ида-Вирумаа. Вдобавок к опорным группам открыты также консультационные кабинеты в трёх больницах. Консультационные и опорные услуги были оказаны 2236 лицам. Начиная с 2011 года, под руководством Эстонского общества инфекционистов проводятся консилиумы по антиретровирусному лечению, целью работы которых является предотвращение распространения ВИЧ-инфекции и образования вирусной резистентности, обеспечение единого качества лечения, а также обеспечение принципов, вытекающих из рациональных согласованных схем лечения и правил лечения, во всех выдающих антиретровирусные препараты лечебных центрах.
Стратегическая цель 13 Расширилось планирование сферы, базирующейся на доказательных данных. Крупнейшие сводки данных и рапорты, выполненные в 2011 году • Lõhmus L, Abel-Ollo K, Talu A. Распространённость ВИЧ-инфекции, гепатитов и рискованного поведения среди колющихся наркоманов в Нарва. • Rüütel K, Trummal A, Salekešin M, Pervilhac C. HIV Epidemic in Estonia: Analysis of Strategic Information. World Health Organization, 2011. ISBN 9789289002578. http://www.euro.who.int/en/what-we-publish/abstracts/hiv-epidemicin-estonia-analysis-of-strategic-information.-case-study. • Сбор данных исследования «Знания, установки и поведение осужденных, связанные с ВИЧ и наркоманией». • Сбор данных исследования «Распространённость ВИЧ-инфекции и других инфекций, а также рискованного поведения среди женщин, привлечённых к занятиям проституцией в Таллинне». Внешнее сотрудничество • Работники Института развития здоровья приняли участие в рабочей группе ECDC «Monitoring the Dublin Declaration». • Участие в проекте ECDC «Elaboration of methodology and implementation plan to measure the current and future burden of communicable diseases in the European Union and EEA/EFTA countries».
Стратегические цели 14 и 15 Объём активно действующих и компетентных организаторских и человеческих ресурсов в сфере профилактики ВИЧ увеличился (14). Увеличился объём услуг, работающих на основании описания услуги, согласованного со специалистами в данной области (15). В 2011 году были дополнены следующие описания услуги и связанная с услугами документация: • описание услуги уменьшения вреда и форма отчёта о деятельности; • направленные на группы риска правила диагностики и услуги лечения инфекций, передающихся половым путём;
• клинический протокол замещающего лечения зависимости от опиоидов; • правила добровольного консультирования и тестирования. Начиная с 2011 года, под руководством Эстонского общества инфекционистов проводятся консилиумы по антиретровирусному лечению, целью работы которых является предотвращение распространения ВИЧ-инфекции и образования вирусной резистентности, обеспечение единого качества лечения, а также обеспечение принципов, вытекающих из рациональных согласованных схем лечения и правил лечения, во всех выдающих антиретровирусные препараты лечебных центрах.
Использование ресурсов Использование стратегических ресурсов в 2011 году. Общие расходы по стратегии профилактики ВИЧ и СПИДа в 2011 году составили 12 520 617 евро. Запланировано Действительные на 2011 год расходы в 2011 году ОБЩИЕ РАСХОДЫ ПО 14 530 757 12 520 617 СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ 14 199 889 12 157 541 Административная сфера Министерства социальных дел в т.ч. Институт 2 679 457 2 550 230 развития здоровья в т.ч. Министерство 7 791 936 5 441 041 социальных дел в т.ч. Больничная касса 3 728 469 4 166 270 Эстонии 129 910 238 680 Министерство юстиции 72 859 Министерство образования и науки 116 595 116 853 Министерство внутренних дел 11 504 7 542 Министерство обороны Министерство социальных дел Расходы в административной сфере Министерства социальных дел на лечение людей с ВИЧ-диагнозом из года в год увеличивались, и все нуждающиеся в услуге лица её получили. Министерство социальных дел поставило антиретровирусные (АРВ) препараты на общую сумму 5 441 041 евро. Первоначально для этих целей было запланировано 7 791 936 евро. Подлежащая выплате сумма оказалась приблизительно на 2,75 миллиона евро меньше запланированной суммы, поскольку часть запланированных на конец 2011 года расходов была перенесена на I квартал 2012 года. Это произошло в связи с тем, что поставки осуществлялись в конце IV квартала 2011 года, и по независящим от поставщика причинам три поставки, которые по договору должны были осуществиться в конце 2011 года, были перенесены на начало 2012 года. Антиретровирусные (АРВ) препараты получают все нуждающиеся в них лица. Бюджет программы деятельности Института развития здоровья на 2011 год составил 2 679 457,36 €. Действительные расходы по программе деятельности составили 2 550 230,70 €. Остаток бюджета на 2011 год образовался из остатка отчислений. Основными причинами неполного исполнения были следующие: • Услуга лечения и диагностики инфекций, передающихся половым путём, для колющихся наркоманов – для нахождения нового поставщика услуги в Таллинне было проведено производство по поставке, но ни одного предложения представлено не было.
• Услуга консультирования, лечения и диагностики инфекций, передающихся половым путём, для привлечённых к занятиям проституцией лиц – в октябре Институт развития здоровья расторгнул договор с одним поставщиком услуги по причине нарушения условий договора. • Добровольное консультирование и тестирование – расходы меньше запланированных связаны с внедрением экспресс-тестов на ВИЧ (вместо 2-х приёмов у медсестёр (предшествующий и последующий тесту приёмы) происходит 1 приём). Уменьшилось тестирование гепатита В и С, поскольку больше не проводится тестирование всех пациентов, а осуществляется согласно необходимости. • Верификация тестов на ВИЧ – бюджет на 2011 год был запланирован на основании результатов 2010 года. Действительный объём анализов оказался меньше запланированного. • Приобретение шприцев в рамках услуги обмена шприцев и консультирования – в связи с использованием бесплатно полученных от Департамента здравоохранения шприцев произведённые для приобретения шприцев расходы оказались меньше запланированных. Вдобавок к бюджетным средствам были использованы следующие внешние средства: • Средства Европейского Социального фонда в сумме 307 736,95 евро. Деятельность была сосредоточена на развитии и оказании консультационных услуг для ВИЧ-позитивных лиц. • Средства проекта UNODC «HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users and in prison settings in Estonia» в сумме 39 212,00 евро. Деятельность была сосредоточена на развитии услуг по уменьшению вреда, направленных на колющихся наркоманов. • Средства проекта «Estonian Defence Forces HIV/AIDS & Sexually Transmitted Infections Prevention Program», реализуемого в сотрудничестве с Университетом Южной Каролины (University of South Carolina) в сумме 3 070,99 евро. В 2011 году осуществляемая в рамках проекта деятельность была сосредоточена на распределении материалов в сфере первичной профилактики и деятельности по обучению в войсках обороны. Основные виды деятельности проекта (исследование распространённости ВИЧ) осуществляются в 2012 году. Проект финансирует Naval Health Research Centre, USA. Ведущим партнёром проекта является Университет Южной Каролины (University of South Carolina). Для реализации проекта Институт развития здоровья осуществляет тесное сотрудничество с Министерством обороны. • Пособие Европейской Комиссии (Executive Agency on Health and Consumers) по проекту в сумме 74 139,65 евро для организации международной конференции по теме ВИЧ «HIV in European Union – Unity and Diversity». • Пособие Европейской Комиссии (Executive Agency on Health and Consumers) по проекту «BORDERNETWork – further development of hands-on HIV/AIDS/STI prevention, diagnostic and treatment in Central and Eastern Europe» в сумме 30 288,66 евро. Ведущим партнёром проекта является SPI Forschung gGmbH (Германия), и одной из основных целевых групп проекта являются привлечённые к занятиям проституцией женщины. • Пособие Европейской Комиссии (Executive Agency on Health and Consumers) по проекту «Empowering civil society and public health system to fight
•
tuberculosis epidemic among vulnerable groups» (TUBIDU) в сумме 21 222,85 евро. Проект сосредоточен на профилактике туберкулёза среди колющихся наркоманов, в том числе на разработке вмешательств на общинной основе. В ходе проекта проводится исследование на тему туберкулёза среди колющихся наркоманов, организуется обучение для специалистов различных областей, а также распространяются информационные материалы и инструкции по профилактике туберкулёза для организаций на общинной основе. Ведущим партнёром международного проекта является Институт развития здоровья. Общая сумма дотаций Европейского социального фонда и внешних дотаций составила 475 671,10 евро.
Направления развития в 2012 году - Приоритетами Института развития здоровья на 2012 год по-прежнему установлены следующие: меры по уменьшению вреда среди колющихся наркоманов, при этом особое внимание уделяется развитию услуг, направленных на наркоманов женского пола и сексуальных партнёров наркоманов. Также важным направлением деятельности является повышение качества услуги замещающего лечения метадоном и продолжение предоставления возможности замещающего лечения в арестантских домах. - Проведение тестов на ВИЧ для групп риска с расставленными акцентами. - Мониторинг услуг и модернизация мониторинга. - Министерство юстиции продолжает все свои направления деятельности и развивает качество услуг. - Министерство внутренних дел продолжает все работающие направления деятельности и развивает услугу замещающего лечения метдоном в арестантских домах. - Министерство образования и науки продолжает внедрение программы обучения и обучение учителей.
Использованная литература Abel-Ollo K et al. Knowledge of HIV serostatus and risk behaviour among injecting drug users in Estonia. AIDS Care, 2009, 21:851–857. ECDC. Estonia: Second ECDC country visit for STI and HIV, 2010. Country mission report. European Centre for Disease Prevention and Control, 2011. Lõhmus L et al. Распространённость ВИЧ-инфекции, других инфекций и рискованного поведения среди колющихся наркоманов Таллинна и Кохтла-Ярве. Таллинн, Институт развития здоровья, 2008. Lõhmus L, Abel-Ollo K, Talu A. Распространённость ВИЧ-инфекции, гепатитов и рискованного поведения среди колющихся наркоманов в Нарва в 2010 году. Институт развития здоровья, Таллинн, 2011. Part K. Overview of sexual education in newly independent Estonia. Seminar on cost analyses of school-based sexuality education in Estonia, Тарту, 5 ноября 2010 г. WHO. Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections among men who have sex with men and transgender populations. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://www.msmasia.org/tl_files/resources/OMS%20MSM_DF.pdf). Rüütel K et al. HIV Epidemic in Estonia: Analysis of strategic information. World Health Organization, 2011 (http://www.tai.ee/terviseandmed/uuringud/download/171) Talu A et al. HIV infection and risk behaviour of primary fentanyl and amphetamine injectors in Tallinn, Estonia: Implications for intervention. International Journal of Drug Policy, 2010, 21:56–63. Tekkel M, Veideman T, Rahu M. Health Behavior among Estonian Adult Population, 2008. Tallinn, National Institute for Health Development, 2009. Tekkel M, Veideman T. Health Behavior among Estonian Adult Population, 2010. Tallinn, National Institute for Health Development, 2011 (http://www.tai.ee/terviseandmed/uuringud/download/144). The European Man-for-Man Internet Sex Survey 2010. London, Sigma Research, 2010 (http://www.rki.de/cln_151/nn_1621192/EN/Content/Prevention/EMIS/Publications/EMIS__ 2010__CommunityReport1__English,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/EMIS_20 10_CommunityReport1_English.pdf). Trummal A, Fischer K, Raudne R. Распространённость ВИЧ-инфекции и рискованное поведение среди женщин, привлечённых к занятиям проституцией в Таллинне. Таллинн, Институт развития здоровья, 2006. Trummal A, Gluškova N, Murd M. Знания, установки и поведение эстонской молодёжи, связанные с тематикой ВИЧ/СПИДа. Рапорт исследования 2010 г. Таллинн, Институт развития здоровья, 2011.
Uusküla et al. Estimating injection drug use prevalence using statewide administrative data sources: Estonia, 2004. Addiction Research and Theory, 2007, 4:411–424. WHO Euro, UNODC. Mid-term evaluation of the Estonian national HIV/AIDS strategy 2006 – 2015 and national drug prevention strategy 2012. World Health Organization, 2011 (http://www.tai.ee/terviseandmed/uuringud/download/177).