Boletín para padres abril 2025
cuidado de la salud y evitar gastos inesperados.
Prima – Cantidad que paga cada mes para tener un seguro médico. Es un costo fijo, ya sea que use su seguro o no. Cuanto más baja sea su prima, más podría pagar en otros costos, como copagos, deducibles o coaseguro.
Deducible – Cantidad que una persona o familia debe pagar por atención médica y medicamentos recetados antes de que el seguro comience a ayudar a cubrir los costos. Muchos planes cubren algunos servicios, como exámenes de salud de rutina, chequeos y vacunas antes de llegar al deducible.
Copago (Copay) – Una cantidad fija que usted paga por un servicio médico o suministro. La cantidad del copago depende del servicio así que usted puede tener diferentes costos para cosas como recetas médicas, exámenes de laboratorio o incluso visitas al doctor.
Coaseguro – El porcentaje de la factura médica que paga después de haber alcanzado el deducible. Si su plan tiene un coaseguro del 20 % por un servicio, usted paga el 20 % de la factura y el seguro paga el resto.
Costo máximo de desembolso personal (MOOP, por sus siglas en inglés) – Lo más que usted pagaría por un plan para cubrir un año de servicios. El deducible, el copago y el coaseguro se tienen en cuenta para el MOOP. Cuando se alcanza ese límite, el seguro paga el 100% de los servicios cubiertos por el resto del plan anual.
El límite de desembolso personal no incluye:
• Su prima
• Todo lo que gaste en servicios que su plan no cubre
• Los costos que excedan el monto permitido para un servicio que un proveedor puede cobrar.
Entérese qué es lo que cubre
Comprender qué puede hacer su seguro médico puede ayudarle a aprovechar al máximo sus beneficios. Cada plan es diferente, por lo que debe revisar los detalles antes de necesitar atención. Desde visitas al médico a prescripciones, saber qué está incluido le ayudará a planear con anticipación y a ahorrar dinero. A continuación, se indican algunos pasos sencillos para comprobar qué cubre su seguro y cuánto deberá pagar.
Consulte su documento Resumen de Beneficios y Cobertura (por sus siglas en inglés SBC)
Cada plan de seguro de salud tiene un Documento Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Este sencillo cuadro enumera qué servicios médicos están cubiertos, cuánto cuestan y cuánto deberá pagar. Puede encontrar el documento:
• En la página de su compañía de seguros sitio web
• En la documentación que recibió cuando firmó para obtener seguro médico
• Llamando a su compañía de seguros y pidiendo una copia
Consulte su póliza de seguro completa para obtener más detalles
La póliza del seguro completa o manual del cliente contiene todos los detalles sobre lo que está cubierto y lo que no. Este documento explica:
• ¿Qué visitas al médico, pruebas y tratamientos son necesarios?
• ¿Qué tipos de cuidado tienen necesidad de la aprobación de
• la compañía de seguros primero?
• ¿Qué hospitales y clínicas forman parte del plan?
Consultar la red de proveedores
Los planes de seguro médico cuentan con una red de médicos, hospitales y especialistas con los que trabajan. Si consulta a un médico dentro de la red, pagará menos. Si va fuera de la red, usted podría tener que pagar más o Incluso el costo total. Los proveedores de la red pueden cambiar, así que verifique la red de su plan de salud:
• Visite el sitio web de su compañía de seguros y busque proveedores dentro de la red
• Llame al consultorio de su médico y pregunte si ellos aceptan su seguro
Obtenga más información sobre la cobertura de medicamentos recetados
Si toma medicamentos regularmente, consulte el formulario del plan (una lista de medicamentos cubiertos). Algunos medicamentos cuestan más que otros y algunos pueden necesitar aprobación antes de que el seguro los cubra. Usted puede:
• Mirar en el sitio web de la empresa de su seguro para obtener una lista de los medicamentos que cubren
• Pregunte en su farmacia si el costo de su medicamento está cubierto
Llamar al servicio de atención al cliente
Si aún no está seguro, llame al número de atención al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de seguro. Allí podrán informarle si un servicio, un médico o un medicamento específico están cubiertos.
Al comprobar estas cosas, sabrá exactamente qué cubre su seguro y evitar ¡costos sorpresa!
Cómo usar su seguro
Paso a paso: ¿Qué sucede cuando utiliza su seguro?
1. Le entrega a su proveedor su tarjeta de seguro cuando busca atención médica. Obtenga más información en Entendiendo su credencial de seguro
2. Usted paga al proveedor cualquier copago requerido por el plan
3. Por lo general, el proveedor factura al asegurador.
4. Después de su visita, su compañía de seguros le enviará una Explicación de Beneficios (EOB). No se preocupe, ¡no es una factura!
Solo muestra lo que le cobró su médico, lo que pagó por su seguro cubierto, y qué usted podría deber de la factura. Obtenga más información en Entendiendo su explicación de los beneficios
5. Lo más probable es que reciba una factura del proveedor por separado. Pague su parte del costo de la factura
Si cree que un servicio debería haber sido cubierto, pero no lo fue, esto es lo que puede hacer:
• Llame a su compañía de seguros (el número está en su tarjeta o en su sitio web). Pídales que le expliquen el cargo.
• Si tiene preguntas sobre sus derechos o necesita ayuda para comprender la facturación o la cobertura del seguro, llame al División de Regulación Financiera de Oregon para hablar con un defensor del consumidor de forma gratuita al 888877-4894 o envíe un correo electrónico DFR.InsuranceHelp@dcbs.oregon.gov.
Cómo elegir el mejor plan para su familia
Elegir el plan de salud adecuado significa asegurarse de que su familia reciba la atención que necesita, sin afectar su presupuesto. Piense en sus visitas regulares al médico, medicamentos y cualquier otra cosa que necesite, y cualquier necesidad de cuidado especial antes de seleccionar un plan.
Piense en las necesidades de atención médica de su familia
Hágase estas preguntas:
• ¿Con qué frecuencia los familiares visitan al médico?
• ¿Alguien tiene una enfermedad crónica que necesita tratamiento regular?
• ¿Hay algunos doctores o especialistas en específico que quiera usted seguir viendo?
• ¿Toma usted medicamentos regularmente?
Comparar costos
Al elegir un plan, es importante equilibrar los costos mensuales con lo que podría pagar cuando necesite atención. Una prima mensual más baja puede parecer una gran oferta, pero si el deducible es alto, podría pagar más de su bolsillo cuando necesite atención médica. Si le preocupan los altos costos médicos, un plan con un costo máximo de bolsillo más bajo puede valer la pena. Encuentre un equilibrio que funcione para su presupuesto.
¿No está seguro de por dónde empezar?
• Vea para lo que usted puede ser elegible en cuidadodesalud.oregon.gov/ WindowShop
• Para el plan de salud de Oregon en los condados de Benton, Lincoln y Linn, visite ihntogether.org
• ¡También hay ayuda gratuita disponible! Encuentre un experto en su área en cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/ encontrar-ayuda.aspx
• Si elige un plan proporcionado por el trabajo, comuníquese con su empleador
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• Comprender su plan de seguro médico puede resultar un poco abrumador y confuso. Estos recursos pueden ayudarlo a comprender sus beneficios, aprovechar al máximo su cobertura y realizar un seguimiento de la información que necesita. Obtenga más información en Conozca su Cobertura
Ahora que tiene una mejor comprensión del seguro de salud, usted tiene la confianza para:
• Asegurarse de que su plan cubra sus necesidades de atención médica habituales, que incluya a sus médicos preferidos, y se ajuste a su presupuesto.
• Utilice herramientas en línea para comparar planes o comunicarse con el servicio de atención al cliente para ayuda.
• Revise su plan de seguro de salud actual o explore nuevas opciones según las necesidades de su familia.
El seguro médico puede parecer complicado, pero con estos consejos podrá tomar la mejor decisión para las necesidades de su familia. Si tiene alguna pregunta, no dude en contactar a su compañía de seguros. proveedor o buscar ayuda gratuita de expertos.
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