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Julio 2013

Myriam Gallego Galisteo

Conciliación Farmacoterapéutica en el paciente polimedicado Hospital SAS LA Línea

El abordaje del paciente crónico polimedicado durante el episodio de hospitalización está convirtiéndose en una tarea de suma relevancia en la práctica sanitaria actual. Y es que la tasa de envejecimiento de nuestra sociedad está en continuo crecimiento y con ello, la pluripatología y polimedicación de la misma. Una situación de difícil control por la propia sanidad y por los propios pacientes que hace que el uso incorrecto de los medicamentos sea una de las principales causas de reingresos en centros hospitalarios y repetidas visitas a centros de Atención Primaria. Por tanto, una forma de reducir estas complicaciones evitables que comprometen la seguridad de una población susceptible a estos errores, es afrontar la complejidad terapéutica del paciente crónico polimedicado con intervenciones transdisciplinares de conciliación, adecuación, información y/o simplificación de sus tratamientos, en la medida de lo posible, en cada transición asistencial sanitaria en la que sean atendidos. En el ámbito hospitalario, donde nos encontramos, los pacientes crónicos ingresan con una medicación domiciliaria que habitualmente es modificada al alta hospitalaria por su nueva situación clínica. Así, la implantación de estrategias de conciliación e información, permite conocer al paciente su nuevo tratamiento y la relevancia del buen cumplimiento. Para ello, es necesario la concienciación e implicación de todos los profesionales sanitarios que intervienen en el episodio de hospitalización para el desarrollo de estas estrategias.

Grupo PACTA Plan de Adherencia y Conciliación Terapéutica instaurado por un grupo transdisciplinar de farmacéuticos, enfermeros y una terapeuta ocupacional del Hospital SAS La Línea

Contacto: Myriam Gallego Galisteo Farmacéutica Especialista Hospital SAS LA Línea 956 02 66 86

UGC Farmacia. Hospital SAS La Línea


Myriam Gallego Galisteo

Julio 2013

Idoneidad del proceso de Conciliación Farmacoterapéutica en el Hospital SAS La Línea Durante( el( año( 2011,( se( realizó( un( estudio( en( el( Hospital( SAS( La( Línea( para( conocer( la( tasa( de( discrepancias( en( el( tratamiento( domiciliario( del( paciente( polimedicado( tras( un( episodio( de( ingreso( hospitalario(y(analizar(las(posibles(causas.( En( una( muestra( de( 112( pacientes( (edad( media( de( 76,8( ±( 6,6( años( y( 53,6%( hombres)( se( observó( que( el( 95.5%( de( los( mismos( mostró( al( menos( una( discrepancia( en( su( terapia( habitual( domiciliaria,( considerando( discrepancia,( la( administración(de(medicamentos(sin(prescripción(médica(en(la(historia(clínica(electrónica,(la(no(administración(de(algún( medicamento(con(prescripción,(diferencia(en(la(frecuencia,(vía(o(dosis(respecto(a(lo(prescrito(e(interacción(o(duplicidad( medicamentosa.( Como( posible( causa( de( estas( discrepancias( se( observó( que( el( 70,5%( de( los( pacientes( contaban( con( un( informe( de( alta( hospitalaria( en( el( que( no( se( detallaba( la( medicación( completa( del( paciente.( Así,( estos( informes( se( identifican( como( principal(área(de(mejora(para(reducir(riesgos(de(errores(en(la(medicación(de(pacientes(polimedicados,(por(la(omisión(de(la( continuidad(de(medicamentos.( Así,( con( un( proceso( de( conciliación( farmacoterapéutica( se( pretende( mejorar( el( seguimiento( farmacoterapéutico( del( paciente( durante( su( estancia( hospitalaria,( y( mejorar( los( informes( de( alta( como( principal( vía( de( comunicación( médico( –( paciente(y(Atención(Hospitalaria(–(Atención(Primaria.(

Informes de Alta Hospitalaria Para analizar la mejora de la calidad se comparó los resultados obtenidos en el estudio preliminar realizado en 2011 y los obtenidos tras la implantación del programa de conciliación farmacoterapéutica entre Noviembre de 2012 y Marzo de 2013. Se consideró un informe de alta completo aquel que hacía referencia a toda la medicación del paciente, mencionando la continuidad o no de las prescripciones que el paciente tenía previas al ingreso hospitalario. De esta forma, se debían aclarar cuales eran los tratamientos suspendidos, sustituidos y/o añadidos en su terapia al alta hospitalaria. Los resultados obtenidos tras comparar antes y después de la intervención de conciliación farmacoterapéutica, fueron que en el estudio de 2011, de 112 pacientes polimedicados, el 70,5% (79) contaba con un informe de alta hospitalaria en el que no se detallaba la medicación completa del paciente, mientras que tras la implantación del programa de conciliación, de los 61 pacientes conciliados, el 37,7% (23) fueron los que contaron con un informe incompleto. Así, al analizar estadísticamente los resultados, obtuvimos una OR de 0,23, confirmando la asociación entre la implantación del programa de conciliación farmacoterapéutica y la reducción del número de informes de alta hospitalaria incompletos. Así, concluimos que los informes de alta hospitalaria se identifican como principal área de mejora para reducir riesgos de errores en la medicación de pacientes polimedicados, por la omisión de la continuidad de medicamentos. Tras la implantación del programa transdisciplinar de conciliación de medicación domiciliaria en el paciente polimedicado en nuestro hospital, se observó una mejora en la calidad del informe de alta hospitalaria que podría repercutir positivamente en la seguridad del paciente con mayor riesgo de errores de medicación.

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Resultados del pilotaje en el Servicio de Medicina Interna En Noviembre de 2012, se inició el pilotaje de un Programa de Conciliación Farmacoterapéutica en el paciente polimedicado en el Servicio de Medicina Interna, contando para ello con la colaboración del personal de enfermería y clínicos de la UGC de Medicina Interna. Desde el 1 de Noviembre de 2012 al 24 de Julio de 2013, 281 pacientes han sido conciliados y de los cuales 230 han sido informados al alta hospitalaria de las modificaciones realizadas en su terapia. La edad media de los pacientes informados fue de 76,9 ± 8,3 y el 52,8% (121) fueron mujeres. El 100% de los pacientes informados recibió un planning de medicación con la terapia completa a seguir en domicilio, incluyendo recomendaciones y/o pautas especiales de administración en los casos en los que fue necesario (pautas descendentes de corticoides, pautas de tratamiento de duración limitada como antibioticoterapia,…). Esta información fue aportada y aclarada verbalmente al paciente y/o cuidador por el farmacéutico responsable. La utilidad de esta información aportada y el grado de satisfacción del paciente se analizó, un mes tras el alta hospitalaria, en una visita al domicilio de aquellos que nos dio su consentimiento para hacerlo. Así, de los 110 pacientes visitados hasta Julio de 2013, el 76,4% (84) afirmaron que utilizaban el planning diario de medicación y se mostraron satisfechos con la utilidad y claridad del mismo.

Nuevas estrategias a incluir en el Programa de Conciliación Farmacoterapéutica. Durante el pilotaje de este programa en el Servicio de Medicina Interna, se ha detectado la necesidad de estrategias para mejorar la Adherencia farmacoterapéutica del paciente. Para ello, pensamos que es necesario fomentar la autonomía del propio paciente y/o cuidador en el manejo de su tratamiento, aportándole conocimiento sobre su situación clínica y terapéutica y concienciación sobre la importancia del cumplimiento terapéutica para el buen control de su pluripatología.

“No se puede desatar un nudo, sin saber cómo está hecho” Aristóteles 384 AC-322 AC. Filósofo griego

Para conseguirlo, proponemos, en primer lugar, perfeccionar el proceso de información al paciente con estrategias de educación sanitaria que será responsabilidad de una terapeuta ocupacional. Esta educación sanitaria se adecuará a las necesidades del propio paciente según el grado de dependencia física e intelectual del propio paciente. Así, con la educación sanitaria pretende fomentar el cumplimiento terapéutico e instruir al paciente y/o cuidador para el uso correcto de los medicamentos. Y en segundo lugar, para darle continuidad al seguimiento del paciente al alta hospitalaria, incluiremos el uso de herramientas 2.0 para mantener la comunicación e información al paciente en domicilio. Estas nuevas estrategias serán descritas detalladamente en el apartado de procedimiento de trabajo.

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Procedimiento de trabajo Conciliación al ingreso hospitalario El servicio de información en el paciente polimedicado hospitalizado contará con un proceso de conciliación del tratamiento domiciliario al ingreso y al alta hospitalaria. Para la conciliación al ingreso, se revisará el tratamiento domiciliario activo en la historia clínica electrónica (Diraya®) y se confirmará y completará con el paciente/cuidador mediante una entrevista clínica realizada por la unidad de enfermería durante el ingreso en planta de hospitalización. El historial farmacoterapéutico elaborado a partir de toda la información recopilada será aportado al médico responsable del ingreso, incluyendo dicho informe en la historia clínica del paciente. De esta forma, el médico contará con una información sobre la terapia domiciliaria más ajustada a la situación real del paciente para su valoración durante la elaboración de un informe clínico de alta hospitalaria que contemple la terapia completa del paciente, especificando la continuidad o no del tratamiento domiciliario previo al ingreso. Al ingreso del paciente el personal de enfermería o médico que detecte discrepancias o dudas en el tratamiento domiciliario, podrá cursar hoja de interconsulta a la UGC de Farmacia a la atención del responsable Programa de Conciliación farmacoterapéutica, para su inclusión en dicho programa.

Conciliación al alta

Comunicación de alta del paciente conciliado a farmacia

Es necesario una comunicación temprana de las altas hospitalarias de los pacientes conciliados para agilizar y asegurar el proceso de información farmacoterapéutica, ya que para la preparación de la documentación informativa debe realizarse una validación junto al clínico responsable de la terapia definitiva. Para ello proponemos las siguientes vías de comunicación: • •

De Lunes a Viernes a las 12.00h el Servicio de Farmacia se comunicará vía telefónica con la secretaria de cada unidad de hospitalización De Lunes a Viernes a las 13.00h el Servicio de Farmacia confirmará dichas altas con la unidad de enfermería.

De igual forma, en caso de alta fuera de dicho horario, se agradece la comunicación por parte de enfermería para evitar que el paciente no sea informado de los cambios en su terapia al alta hospitalaria.

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Cotejo del informe de alta y prescripción en Diraya® En el momento del alta hospitalaria, el servicio de farmacia con el informe médico, validará el tratamiento a seguir por el paciente en su domicilio, aclarando con el clínico responsable las dudas que en la misma que pudieran surgir.

Información al paciente Una vez aclarado el tratamiento, y con la ayuda de la unidad de enfermería de hospitalización en la recopilación de la información, y del médico en la validación de la terapia definitiva, el Servicio de Farmacia elaborará un cuadro diario de medicación, que será aportado y explicado a cada paciente, familiar y/o cuidador en el momento del alta hospitalaria.

Cuadro diario de medicación El cuadro diario de medicación consiste en una hoja resumen de apoyo al paciente donde se muestran gráficamente la terapia farmacológica completa que toma a lo largo del día. Esta información será aclarada verbalmente por el farmacéutico junto con la enfermera responsable de hospitalización con el fin de resolver cualquier duda.

Educación sanitaria sobre el cumplimiento terapéutico y aporte de pastillero De igual forma, al alta hospitalaria la terapeuta ocupacional será la persona responsable de proporcionar una educación individual adaptándose a las necesidades del paciente.

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Ofertará gratuitamente a todos los pacientes un pastillero semanal donde podrá organizar su medicación en tres tomas diarias, con el fin de fomentar el cumplimiento terapéutico. Al pastillero se adjuntará información gráfica para su manejo en domicilio.

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Durante la educación sanitaria al alta hospitalaria también se le facilitará al paciente y/o cuidador información oral y escrita sobre recomendaciones en la administración su terapia (interacciones con alimentos y otras precauciones) e instrucciones sobre el manejo de dispositivos (inhaladores, bolígrafos de insulinas, jeringas subcutáneas,...).

Al alta hospitalaria del paciente se elaborará un informe en el módulo de Hospitalización y consulta de Atención Farmacéutica. Con este informe se pretende informar al resto de profesionales sanitarios y especialmente al Médico de Atención Primaria responsable, de la información que ha recibido el paciente sobre los cambios en su terapia y la educación sanitaria para el uso correcto de los medicamentos.

Seguimiento Farmacoterapéutico Polimedicados en 2.0 El blog Polimedicados 2.0 (polimedicados20.blogspot.com) será un canal de comunicación que cuenta con herramientas de información (documentos, videos, links,...) para el uso adecuado de medicamentos, organización de botiquines caseros y otros recursos que pudieran ser de interés para el paciente. El paciente y/o familiar también podrá resolver las dudas que tenga en su terapia en el foro de consulta y debate del blog, en el apartado de preguntas frecuentes o de forma privada a través del apartado de contacto, donde podría comunicarse con el Servicio de Farmacia del hospital. .

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Contacto telefónico y en domicilio Una semana tras el alta hospitalaria del paciente, se realizará una llamada telefónica para el seguimiento del paciente. En ella, se comprobará si el paciente conoce los cambios se han realizado correctamente y sigue las recomendaciones sanitarias. De igual forma, al mes del alta hospitalaria el farmacéutico realizará una visita al domicilio donde se comprobará el grado de cumplimiento de su terapia, así como el conocimiento de los cambios realizados al alta hospitalaria y, posteriormente, por su médico atención primaria, si así los hubiera.

Colaboración con las farmacias comunitarias Fomentaremos la participación de las oficinas de farmacia comunitarias a utilizar todos los recursos disponibles en nuestro blog para mejorar la atención farmacéutica ofrecida por las mismas a los pacientes que se puedan beneficiar de ello. Las farmacias interesadas en utilizarlas serán instruidas para la elaboración de cuadros de medicación y serán identificadas en su escaparate con el logo de "Polimedicados 2.0". Y del mismo modo, desde el Servicio de Farmacia del hospital se le facilitará al paciente un listado con las oficinas de farmacia colaboradoras.

Grupo PACTA Hospital SAS LA Línea

Estrategias Grupo PACTa  

Memoria del pilotaje del plan de adherencia e información al paciente polimedicado en el hospital SAS de La Línea. Planteamiento del plan de...

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