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ALLEGATO B2

ISTANZA DI CONTRIBUTO IN “DE MINIMIS” AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ALLE PMI OPERANTI NEL SETTORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE SEZIONE “START UP DI IMPRESE NEL SETTORE DELLA CINEMATOGRAFIA” (Modulo per costituende imprese) Regione Basilicata Dipartimento Presidenza della Giunta Ufficio Autorità di Gestione del POR Basilicata 2000-2006 e del PO FESR 2007-13 Via Vincenzo Verrastro n. 4 AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ALLE PMI OPERANTI NEL SETTORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE

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ALLEGATO B2

85100 Potenza

1)

Il

sottoscritto

__________________________________,

_____________________,

C.F.:____________________,

residente

nato in

a

__________________,

__________________,

alla

il via

________________________;

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2)

Il

sottoscritto

__________________________________,

_____________________,

C.F.:____________________,

residente

nato in

a

__________________,

__________________,

alla

il via

________________________; 3) Il sottoscritto __________________________________, nato a __________________, il _____________________, C.F.:____________________, residente in __________________, alla via ________________________; FANNO ISTANZA di contributo a titolo di “de minimis” per la realizzazione dell’opera cinematografica dal titolo AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ALLE PMI OPERANTI NEL SETTORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE

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__________________________________________________________________________________________ di cui all’avviso pubblico XXX pubblicato sul BUR n. XX del .....

TIPOLOGIA CINEMATOGRAFICA: □ lungometraggio; □ cortometraggio.

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OPERA PRODOTTA IN TUTTO O IN PARTE NEL TERRITORIO DELLA REGIONE BASILICATA: □ SI

□ NO

REGIA: CAST ARTISTICO (NUMERO E GENERALITA’ PROTAGONISTI E COPROTAGONISTI):

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CAST TECNICO (NUMERO E QUALIFICA):

DATA INIZIO RIPRESE: DURATA DELLE RIPRESE:

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LUOGHI DELLE RIPRESE EFFETTUATE SUL TERRITORIO REGIONALE: NUMERO GIORNATE DI RIPRESA EFFETTUATE SUL TERRITORIO REGIONALE: NUMERO DI PERSONALE UTILIZZATO/IMPIEGATO: BILANCIO PREVENTIVO DI PRODUZIONE (Importo in Euro):

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CONTRIBUTO RICHIESTO (Importo in Euro):

DICHIARANO

1) di impegnarsi in caso di accoglimento della domanda di contributo a titolo “de minimis” alla costituzione di una □ micro impresa □ piccola impresa □ media impresa operante nel settore della cinematografia ed avente sede operativa in Basilicata; 2) che il costituendo operatore economico sarà una: AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ALLE PMI OPERANTI NEL SETTORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE

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□ □ □ □ □

impresa individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice altro tipo di società: ____________________________________________ (specificare tipologia di società) altro tipo di operatore: __________________________________________ (specificare tipologia di operatore);

3) che il titolare e il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale), che il socio e il direttore tecnico(se si tratta di società in nome collettivo), che i soci accomandatari e il direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice), che gli amministratori muniti del potere di rappresentanza, il direttore tecnico, il AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ALLE PMI OPERANTI NEL SETTORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE

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socio unico ovvero il socio di maggioranza (se si tratta di altro tipo di società) del costituendo operatore economico saranno: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza e codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza);

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DICHIARANO altresì (facoltativo e solo per coloro i quali volessero beneficiare dei punteggi di cui al parametro E dei criteri di valutazione del bando) Ai fini dell’attribuzione dei punteggi previsti dall’avviso pubblico ed in relazione al parametro E, di obbligarsi ad effettuare spese ulteriori sul territorio della regione Basilicata eccedenti il 100% del contributo concesso in percentuale pari al _________________ del medesimo contributo (indicare percentuale aggiuntiva)

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____________________________ (luogo e data) Si allega: 1) FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE; 2) RELAZIONE DESCRITTIVA DEL PROGETTO FILMICO; 3) SCENEGGIATURA, 4) PROGETTO SCENOGRAFICO; 5) COPIONI; 6) PIANO DI PRODUZIONE E CRONOPROGRAMMA; 7) BUDGET DI PRODUZIONE; AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI AIUTI ALLE PMI OPERANTI NEL SETTORE DELLA PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE

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8) PIANO DI DISTRIBUZIONE E RELATIVA LETTERA D’INTENTI O ACCORDO TRA LE PARTI; 9) PIANO D’INVESTIMENTI.

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FIRME DI TUTTI I DICHIARANTI 1 ___________________________

___________________________

___________________________

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1 AVVISO PUBBLICO PER deve LA CONCESSIONE DI AIUTI OPERANTIdel NEL SETTORE operatore DELLA PRODUZIONE La domanda essere sottoscritta daALLE tutti iPMI componenti costituendo economico CINEMATOGRAFICA PER LA REALIZZAZIONE DI LUNGOMETRAGGI E CORTOMETRAGGI D’INTERESSE REGIONALE

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