Guía del abordaje nutricional en patología renales

Universidad Católica del Ecuador Carrera de Nutrición y Dietética

GUÍA DEL ABORDAJE NUTRICIONAL EN PATOLOGÍAS RENALES

Elaborado por: Matheo Miguez- Maite Puruncajas

Nefrolitiasis (Litiasis Renal)

Los cálculos o litos renales son concreciones de diferentes sales minerales incorporadas en una matriz orgánica, que se originan en el riñón o en las vías urinarias superiores. Según su componente principal, pueden ser clasificados en diferentes tipos: oxalato de calcio, fosfato de calcio, ácido úrico, estruvita y cistina.

Dicha clasificación luego se usará para dirigir la intervención.

Fisiopatología

Aparece tras un aumento en la concentración de una sal a nivel, urinario, lo cual provoca que su solubilidad se vea excedida y dicha sal precipite. Ocurre tras 4 etapas: Retención de Sobresaturación Formación de un Formación del cristales a nivel de la de la sal núcleo de cristales cálculo superficie epitelial

Datos generales Historia clínica del paciente: Inicio, frecuencia, Lado afectado, eliminación espontánea o extracción.

Recogida y análisis del cálculo Situación actual con prueba radiológica Comorbilidades: Obesidad, DM2, HTA, hiperparatiroidismo, gota, acidosis tubular, síndrome metabólico, diarreas crónicas, problemas del páncreas, enfermedad de Crohn, etc.

Bioquímico Análisis de Sangre: En suero: Ca, P, Creatinina, ácido úrico, CO2, ALB, PTH, HbA1c Evaluación en orina fresca: pH orina, Cristales en orina, Urocultivo.

Evaluación en orina de 24 horas: Volumen urinario, Creatininuria, Calciuria, ácido úrico, ácido cítrico, Oxaluria, Potasio urinario, Sodio urinario

Antropométrico Valoración básica: Peso, Talla, IMC, Composición corporal, etc

Clínico

Tomografía computarizada del riñón (Gold Standard) Nivel de estrés Medicación, suplementos Hábitos tóxicos Actividad física Examen físico completo

Dietético

Ingesta habitual, preferencias, tolerancias y aversiones. Énfasis en Ingesta de calcio, oxalato, proteínas de origen animal, sal, purinas, fructosa, potasio Frutas, hortalizas y verduras (relacionadas con el pH urinario) Volumen de líquidos ingeridos (tipo de líquidos que contengan citrato, cafeína, ácido fosfórico; agua mineral; bebidas deportivas)

Recomendaciones Nutricionales Generales:

Energía: Debe tener un cálculo individualizado para cada persona.

No es necesaria una restricción a menos que exista sobrepeso u obesidad, en cuyo caso la pérdida de peso a través de una dieta correcta será benéfica.

Carbohidratos: 60-65% en su mayoría complejos, reduciendo aquellos ricos en fructosa.

Lípidos: 25-30% En pacientes con síndromes de malabsorción de grasas la cantidad de lípidos y oxalatos aportados por la dieta debe ser menor Proteínas: no más 1 g/kg/día evitando el exceso de proteínas ya sea de origen animal o vegetal, en especial de aquellas ricas en Purinas.

Líquidos: > 2,500 ml/día priorizando el agua.

Oxalato de Calcio & Fosfato de Calcio: Es el más común de todos. El Ca no es el factor principal de su formación, en cantidades adecuadas: 1g - 1,2 g (fuentes vegetales) inhibe la absorción de sustancias formadoras de litos.

Oxalato: Evitar alimentos como espinacas, ruibarbo, remolacha, nueces, chocolate, papas, salvado de trigo y derivados, legumbres y té.

Fosfato: Se busca desacidificar la orina (por lo que hay que evitar jugo de naranja); se reduce su ingesta a <1g diario y se limitan limitan lácteos, carnes, legumbres, nueces, y cereales integrales.

Ácido Úrico: Un pH <5,5 y el alto consumo de proteínas es el principal factor de riesgo para su aparición, alcalinizando el pH de la orina un 6-6.5, evitando citratos como limonada y reduciendo el consumo de purinas (especialmente vísceras, anchoas, arenques, sardinas, caldo de carne y jugo de carne) se puede disolver.

Cistina: Nacido de la cistinuria Cálculo de Cálculo de homocigota, la solubilidad de la cistina aumenta cuando el pH urinario Oxalato Fosfato pasa de 7; La ingesta de líquidos superior a 4L y un consumo reducido Estruvita: También llamada infecciosa, más frecuente en de sodio pueden diarios para prevenir mujeres, ocurre por presencia de bacterias la cristalización.

(Pseudomonas, Klebsiella, Proteus mirabilis y Educación y Consejería Nutricional: Urealyticum) que degradan la urea. Pueden crecer rápidamente y su tratamiento fundamental es Litotricia Aumento en Disminuir el Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC), la ingesta de consumo de nutricionalmente se recomienda ingesta de líquidos líquidos sodio superior a 3L y citratos (especialmente zumo de arándanos rojos) Acuerdos enfocados en cambios de hábitos alimentarios

Evitar suplementación vitamínica sin prescripción (ej: Vit-C y B6)

Aumentar el consumo de citratos dietéticos (acorde al tipo de nefrolitiasis)

Monitoreo Antropométricos: IMC (Evaluar si hay aumento de peso, preferentemente mantenerlo en normal ) Bioquímicos: Prueba de orina 24H c/6 meses para evaluar la respuesta a la terapiia; c/1 año para evaluar respuesta metabólica y adherencia al tratamiento Clínicos: Tomografía Renal para conocer crecimiento o aparición de nuevos cálculos Dietético: Adherencia a la dietaTolerancia a los alimentos..

Coordinación nutricional

Médico general Nefrólogo Urólogo Psicólogo Fisioterapista Grupo de apoyo Familia Persona encargada de los alimentos

Insufiencia Renal Aguda

La disminución de la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días.

Se clasifican en tres grupos Insuficiencia renal prerrenal

Insuficiencia renal intrínseco o parenquimatoso

Insuficiencia renal postrenal u obstructiva

Flujo sanguíneo Lesiones que produzcan un Daño tisular agudo del parénquima insuficiente en los riñones, obstáculo en la vía urinaria que renal y la localización del daño hay oliguria y retención impida la salida de la orina puede ser glomerular, vascular, nitrogenada leve

tubular o intersticial.

formada

Valoración Nutricional Datos generales Historia clínica Tiempo de evolución de la enfermedad Antecedentes patológicos personales y familiares Diagnóstico clínico del tipo de insuficiencia renal.

Bioquímico Suero o plasma de creatinina, Urea Nitrógeno ureico, Iones mono y divalentes, pH Gasometría Proteínas totales y albúmina para desnutrición Perfil de minerales Hemograma Recuento leucocitario.

Examen eco renal Resonancia magnética.

Antropométrico Paciente encamado: estimar peso y talla.

Peso estimado: con circunferencias, pliegues.

Altura estimada : talón- rodilla, media brazada.

El peso seco se saca luego de la diálisis Verificar presencia de edema.

Composición corporal.

Pérdida de peso.

Clínico

Función gastrointestinal Nivel de estrés Medicamentos Hábitos tóxicos Actividad física Examen físico completo.

Dietético

Frecuencia de comidas Qué ha dejado de comer Qué alimentos tolera y que no Qué alimentos le causan dolor Suplementos Ingesta de líquidos Horarios de comida

Intervención Nutricional Se divide en tres grupos al paciente según el catabolismo de proteínas que tengan Grupo 1: ligero catabolismo Dieta por vía oral Primero se prueba tolerancia con líquidos, luego dieta normal.

Energía: 25 kcal/kg/día no proteicas y hasta 35 kcal incluidas las proteínas.

CHO´S: 3 a 5g/kg/d de glucosa Grasa: de 0,8 a 1,2 g/kg/día Proteína: 0,6 a 1g/kg al día, el aumento dependerá del nitrógeno ureico.

Diálisis: 1 a 1,4 g/kg de proteína al día.

Hemodiálisis: 1 a 1,2 g/kg de proteína al día.

Diálisis peritoneal: hasta 1,4 g/kg de proteína al día.

Grupo 2: catabolismo moderado

Grupo 3: catabolismo severo Dieta enteral o parenteral.

Preferir enteral para que el funcionamiento gastrointestinal continúe.

Energía: 25-35 kcal/kg/d no proteicas Glucosa: 3-5 g /kg/d Grasas: 1,2g /kg/d Aminoácidos: 1-1,5g /kg/d Proteínas: 1,5-2g /kg/d Glucosa alrededor del 40 % y el resto una emulsión de grasas.

Dieta enteral o parenteral.

Preferir enteral para que el funcionamiento gastrointestinal continúe.

Energía: 20-30 kcal / kg / día (no proteico) Glucosa: 5 g/kg/d Grasas: 1g/kg/d Aminoácidos: 0,8-1,2 g/kg/d Nutrientes de alimentación parenteral se recomienda:40-50% de glucosa y 30% grasas

Ingesta de líquidos Se controla el equilibrio de líquidos y electrolitos.

Tener en cuenta los ingresos y egresos de líquidos.

Ingresos: endógenos de los alimentos no olvidar que: 1 g grasa = 1,7ml de agua - 1 g de CHO´S = 0,55 ml de agua - 1g de proteína =0,41 ml Ingresos: exógenos se da por la cantidad de agua de los alimentos, oral o parenteral.

Egresos: normales, van a ser la pérdidas acuosas como la respiración, sudoración, orina. 500 ml pérdidas; anormales: diarreas, vómitos, sudoración excesiva.

Ingresos – egresos, para saber que cantidad de ml se le puede dar al paciente por vía oral.

Alimentos permitidos y prohibidos Permitidos: lácteos en función de la diuresis, Pan blanco o tostado sin sal, Verduras pobres en potasio, Carnes magras, Aceite de oliva, Especias suaves.

Desaconsejados: Quesos curados, Postres lácteos chocolateados, Integrales, Verduras ricas en potasio, Embutidos, Mantequilla, Bebidas isotónicas, Snacks, Productos procesados.

Monitoreo Antropométricos: Composición corporal-Pérdida de peso, edemas Bioquímicos: Vitaminas y minerales-Proteínas Totales Clínicos: examen físico completo Dietético: Adherencia a la dieta-Tolerancia a los alimentos..

Vitaminas y Minerales Se evalúa las deficiencias a partir de los exámenes de laboratorio.

Suplementar con Vitamina C entre 50-60 mg diarios.

Sodio ingesta de 1500 mg Potasio NO < de 2 .6 g al día.

Glutamina ayuda a la división celular y la síntesis de proteínas.

Arginina es un precursor de óxido nítrico y disminuye la presión arterial.

Probióticos y prebióticos para mejoras la microbiota.

Suplementar con omega 3 para disminuir inflamación

Educación y consejería Nutricional Métodos de cocción de alimentos

Compromisos con los pacientes

Etiquetado Nutricional

Ingesta de líquidos

Higiene y manipulación de alimentos.

Manejo de fórmula o suplemento

Coordinación nutricional Nefrólogo Médico general Psicólogo Fisioterapista Grupo de apoyo Familia

Insufiencia Renal Crónica

La presencia de una alteración estructural o funcional renal que persiste más de 3 meses, pérdida lenta de la función de los riñones con el tiempo.

Se clasifican en 5 estadios Estadio 2 Coexistencia de daño renal con filtrado glomerular ligeramente disminuida

Estadio 1 Filtrado glomerular normal o aumentado

Estadio 4 Reducción severa del filtrado glomerular

Estadio 3 Disminución moderada del filtrado glomerular

Estadio 5 Necesidad de inicio de tratamiento de soporte con diálisis o trasplante

Valoración Nutricional Datos generales Historia clínica Tiempo de evolución de la enfermedad Antecedentes patológicos personales y familiares Diagnóstico clínico.

Antecedentes quirúrgicos.

Antropométrico Puede usarse DEXA. Bioimpedancia con máquinas especiales.

Verificar presencia de edema porque los pliegues y circunferencias pueden alterarse.

Composición corporal.

Pérdida de peso.

Clínico Bioquímico Albumina prealbúmina, transferrina (para ver nivel de hierro) Creatinina 3-metilhistidina Urea Perfil lipídico Aminoácidos en sangre Nitrógeno ureico Proteínas totales Perfil de minerales Hemograma Bicarbonato pH en sangre Conteo y recuento de Linfocitos

Consumo de medicamentos Presión Arterial Saturación de Oxígeno Respiraciones por minuto, latidos por minuto.

Tratamientos médicos previos.

Fármacos Examen físico completo.

Alergias e intolerancias.

Dietético

Ingestas de proteínas principalmente Ingesta de alimentos procesados.

Tipo de grasa que consume Consumo de vitaminas, minerales, y electrolitos.

Consumo de fibra Qué ha dejado de comer Suplementos Ingesta de líquidos Horarios de comida Alergias alimentarias Intolerancias alimentarias La adquisición de alimentos, la capacidad de compra de alimentos.

Intervención Nutricional Existen varios tratamientos en Insuficiencia Renal Crónica Tratamiento conservador: fase prediálisis Dieta por vía oral Energía: 35 kcal/kg al día, que se ajustará según el estado nutricional del paciente.

Proteínas: con diabetes, 0,60,8 g/kg/d, en personas con aumento de peso de 0,8 a 1 g/kg/d Proteína: sin diabetes baja 0,55-0,6 g/kg/d, muy baja 0,28-0,43 g/kg/d.

CHO´S: 50-65% complejos limitando el azúcar Grasas: 30-40 % VET Líquido: 1500-2500 ml (depende de la diuresis) Fósforo: NO superar los 800 mg/día Sodio: < de 2000 mg/día Calcio: 1.000-1.500 mg/día

Diálisis Peritoneal Dieta por vía oral Energía: 30-35 kcal/kg/día Proteínas: 1,1-1,4 g/kg/día Grasas: 15-30% de la dieta Colesterol: < 300 mg/día.

CHO´S: 55% del VCT, complejos limitando el azúcar.

Potasio: 0.5 meq/kg de peso al día Sodio: 2 g/ al día Fósforo: restringirse a 800-1000 mg/día Calcio: no debe superar los 2000 mg.

Líquidos: 1200 cc al día más diuresis.

Fibra: 25-35 g/día

Alimentos permitidos y prohibidos Permitidos: lácteos en función de la diuresis, Pan blanco o tostado sin sal, Verduras pobres en potasio, Carnes magras, Aceite de oliva, Especias suaves.

Desaconsejados: Quesos curados, Postres lácteos chocolateados, Integrales, Verduras ricas en potasio, Embutidos, Mantequilla, Bebidas isotónicas, Snacks, Productos procesados.

Monitoreo

En Nivel 1 y 2 - Cambio en la Tasa de Filtrado Glomerular y albuminuria una vez al año En Nivel 3 o con Albuminuria ≥ 300 mg/g (RAC o equivalente), considerar monitorear el cambio en la TFGe y albuminuria dos veces al año Si el paciente cuenta con otros factores de aumento de riesgo de complicaciones (HTA, DM mal controlada, cambio en el rango de albuminuria, disminución rápida de la TFGe) realizar mayor número de controles Evaluar presencia de hipercalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario, anemia, o alteraciones del metabolismo mineral óseo

Hemodiálisis Dieta por vía oral Energía: 35kcal/kg/día, en una situación de estrés o infección se podría llegar hasta 40-50kcal/kg/día.

Energía en paciente obeso: 20 y 30kcal/kg/día.

Proteína: 1,1-1,2 g/kg/día CHO´S: 55- 60 % del VCT, complejos limitando el azúcar.

Grasas: 30-40% VCT Líquidos: depende de la diuresis residual, a lo que se puede añadir 500-800 mL al día Fibra: 25-35 g/día Sodio: 2-3 g/día Potasio: 40 mg/kg/día Fósforo: 800-1000 mg/día Calcio: 2 g elemental/día

Educación y consejería Nutricional Optar por agua simple antes que por otro tipo de líquidos y mantener una hidratación adecuada En Nivel 1: Se recomienda pérdida de peso en sobrepeso y obesidad En Nivel 2 y 3: solamente del 5-10% en IMC > 30 kg/m2

Evitar el ayuno prolongado ya que puede inducir a la hiperpotasemia, Moderar el consumo de sodio, evitar comidas precocidas y retirar el salero de la mesa

Utilizar métodos de cocción más saludables (Guisar, Hervir, Planchar, Hornear), aumentar de frutas y vegetales en la dieta; En diálisis limitar el exceso de potasio por técnicas de cocción Alcanzar el consumo de Fibra (20-35g) en Nivel 1 - 2 - 3, Realizar acuerdos con el paciente para una mejor adherencia al tratamiento

Coordinación nutricional médicos familiares, internistas, nefrólogos, cardiólogos, endocrinólogos, geriatras, reumatólogos), farmacéuticos, psicólogos/as, enfermeros/as, trabajadores sociales y nutricionistas

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