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1. INTRODUCCION. Para valorar el estado del paciente, además de la observación y del examen físico, se deben medir los datos objetivos relacionados con una serie de parámetros, que constituyen los denominados signos o constantes vitales. Las constantes vitales son: Temperatura, Respiración, Pulso, Tensión arterial y Presión venosa central. Hoy en dia hay muchos que consideran otro valor a tener en cuenta la pulsioximetría o la oximetría del pulso. La valoración proporciona una base solida desde la cual desarrollar cuidados de calidad en enfermería. Todos estos signos se registran en una grafica que permite la evaluar el estado del paciente con rapidez. Como norma general, en el hospital las constantes vitales se toman y registran al menos dos veces al dia, pero si existe algún tipo de alteración, se hará cada cuatro horas, o cuando lo especifique el médico. Además de las constantes vitales hay que tener en cuenta el ingreso y pérdida de líquidos, que es de gran importancia para mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Estos datos se registraran también en la grafica de constantes vitales o en un registro específico para ello (hoja de balance). El auxiliar de enfermería colabora con la enfermera en la medida y registro de los signos vitales del paciente. 2. PROCEDIMIENTOS DE MEDICION: En condiciones normales y de salud, cada una de las constantes vitales se mantiene en unos niveles que se consideran normales. Estos valores pueden modificarse debido a una serie de factores. • Fisiológicos: edad, sexo, peso, ejercicio físico, ingestión de alimentos,… • Ambientales: hora del dia, temperatura, altitud,… • Psicológicos: estado emocional, carácter, resistencia al estrés, etcétera. • Patológicos: infecciones, hemorragias, quemaduras, deshidratación, inflamación, alteraciones respiratorias, cardiacas o renales, etcétera. 2.1. TEMPERATURA. Se define como el grado de calor que tiene el cuerpo como consecuencia del equilibrio mantenido entre el calor producido por los mecanismos de producción de calor y el calor perdido por el organismo. El control nervioso de la temperatura reside en el hipotálamo (ilustración 1), en el centro termorregulador. La temperatura es más baja por la mañana, la regulación térmica esta relentecida en los ancianos, en las mujeres hay variaciones características del ciclo menstrual. Los valores normales del adulto sano están entre 36 y 37º C tomados en la axila y hasta medio grado más si se toma en el recto, la boca, o el conducto auditivo externo. Para recoger la temperatura empleamos termómetros de mercurio, digitales o por infrarrojos o tiras reactivas. Aun los más fiables y usados son los de mercurio y su mayor inconveniente es el riesgo de contaminación ambiental. El de infrarrojos no necesita estar en contacto con el paciente para medir su temperatura y está sustituyendo al de mercurio. Francisco José Franco León
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A.
Alteraciones de la temperatura. • Hipotermia. Disminución de la temperatura corporal por debajo de 36ºC • Hipertermia, fiebre o pirexia. Aumento de temperatura por encima de lo normal (37,1‐ 40,5ªC) La fiebre se puede clasificar. Según grado: − Febrícula (de 37,1 a 37,9ºC) − Fiebre ligera (de 38 a 38,4ºC) − Fiebre moderada (de 38,5 a 39,4ºC) − Fiebre alta (de 39,5 a 40,4ºC) − Fiebre muy alta (superior a 40,5ºC) Según duración: − Corta (menos de dos semanas) − Larga (mas de dos semanas) Ilustración 1 Según forma grafica: − Continua. (diferencia entre máxima y mínima <1ºC) − Remitente. (diferencia entre máxima y mínima >1ºC) − Intermitente. (la máxima hipertérmica y la mínima normal o hipotérmica) − Recurrente. (alternancia de periodos febriles con apiréticos) − Ondulante. (la temperatura va ascendiendo y descendiendo)
B. Medición de la temperatura timpánica. Es la que se toma en el conducto auditivo externo y permite obtener una temperatura similar a la central del organismo, ya que, la rama arterial que irriga el tímpano recibe la sangre de la misma arteria de la que parte la rama que irriga el hipotálamo. Suele usarse en todos los servicios de urgencias y cada vez está más generalizada. C. Medición de la temperatura axilar. Fue el método más usado. En los niños puede sustituirse por la recogida inguinal, que sigue un protocolo similar. D. Medición de la temperatura bucal. Puede usarse siempre que el paciente no esté agitado ni inconsciente. E. Medición de la temperatura rectal. Se puede emplear en pacientes de UCI o en lactantes. Francisco José Franco León
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2.2. RESPIRACION. Es la función mediante la cual el organismo introduce aire (oxigeno) en los pulmones (inspiración) y elimina dióxido de carbono (espiración) El control nervioso de la respiración esta en el bulbo raquídeo (ilustración 1) La respiración consta de dos fases, inspiración, en la que el tórax se expande y espiración en la que se relajan los músculos del tórax. A. Características de la respiración: CARACTERÍSTICAS A VALORAR EN LA RESPIRACIÓN Frecuencia Ritmo Profundidad Simetría B.
Numero de respiraciones por minuto (recién nacidos 30‐40 rpm, primer año de vida 26‐30 rpm y adultos 12‐18 rpm) Sucesión o regularidad de los movimientos, normalmente no existe pausa entre los movimientos. Cantidad de aire que entra y sale de los pulmones aprox. 500 cm3 Similitud de trabajo entre ambos pulmones.
Alteraciones de la respiración ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN Eupnea
Respiración normal (en todas sus características)
Apnea
Cese de la respiración
Hipernea
Aumento de la profundidad de respiración
Disnea
Dificultad de respirar
Ortopnea
Dificultad para respirar en decúbito
Taquipnea
Aumento de la frecuencia respiratoria (20‐24 rpm)
Bradipnea
Disminución de la frecuencia respiratoria (10 rpm)
R. Superficial R. Estertorosa
Disminución de la profundidad. El paciente usa solo la parte superior de los pulmones (para evitar dolores) Respiración con ruidos anormales por la presencia de secreciones bronquiales.
R. Asmática
Inspiraciones cortas y espiraciones largas y sibilantes
R. Cheyne‐Stokes
Respiración en escalera
R. Küssmaul o Acidótica
Hambre de aire
R. de Biot
Respiración con ritmo y frecuencia alterados
C. Medición de la respiración: Se contaran las respiraciones durante 30 segundos y luego se multiplica por dos, salvo en el caso de respiración irregular que se contara durante un minuto completo. Es importante que el paciente no se dé cuenta de que le estamos contando las respiraciones, pues podría alterar el resultado Francisco José Franco León
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2.3. PULSO. Se llama pulso arterial al latido que se aprecia al oprimir las arterias sobre una superficie ósea y que refleja las características de la contracción cardiaca. Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre bombeada forma una honda expansiva que provoca la dilatación de las arterias. Entre latido y latido las arterias se contraen recobrando su tamaño normal. Existen tantas pulsaciones como contracciones cardiacas (en adultos 60‐80 ppm, en recién nacidos 130‐140 ppm) A. Características del pulso: CARACTERÍSTICAS DEL PULSO Frecuencia Ritmo Tensión o Tono B.
Numero de pulsaciones minuto (adultos 60‐80 ppm) Sucesión o regularidad de las pulsaciones que se suceden en intervalos regulares. Fuerza de la sangre en cada latido (intensidad)
Alteraciones del pulso: ALTERACIONES DEL PULSO Taquicardia
Aumento de la frecuencia (>100 ppm)
Bradicardia
Disminución de la frecuencia (<60 ppm)
P. Bigeminado
Agrupación por pares de latidos desiguales.
P. Trigeminado
Agrupación de latidos desiguales de tres en tres.
P. Irregular
Latidos desiguales en intervalos irregulares.
Frecuencia
Ritmo
C. Medición del pulso: Se contaran los latidos durante 30 segundos y luego se multiplica por dos, salvo en el caso de que se aprecie irregular que se contara durante un minuto completo. Lugares Donde tomar el pulso: Arteria temporal. Hueso temporal, entre ceja y oreja. Arteria carótida. Cara anterior del cuello (para valoración de paradas cardiacas) Pulso apical o central. Punta del corazón (para comparar con radial ante irregularidades o pulso débil) Humeral: Cara anterior del brazo en la flexura del codo. Femoral: parte media de la ingle. Radial: cara anterior de la muñeca (es la más usada) Arteria poplítea: flexura de la rodilla (cara posterior) Arteria pedia: dorso del pie entre pulgar e índice. Francisco José Franco León
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2.4. TENSION ALTERIAL. Es la presión que ejerce la sangre en el interior de las arterias. Se mide la fuerza con que fluye la sangre. Presión sistólica (máxima): cuando se contrae el ventrículo izquierdo del corazón (120‐140 mmHg) Presión diastólica (mínima): cuando se relaja el ventrículo izquierdo del corazón (60‐90 mmHg) A. Alteraciones de la tensión arterial: ALTERACIONES DE LA TENSIÓN ARTERIAL: Hipertensión Hipotensión
Aumento de la tensión por encima de los valores normales (>140/90 mmHg) Disminución de la tensión por debajo de los valores normales (<120/60 mmHg)
B. Medición de la tensión arterial: La tensión arterial se mide mediante el empleo de aparatos como el esfigmomanómetro aneroide y el de mercurio o mediante aparatos electrónicos. 2.5. PRESION VENOSA CENTRAL. Se mide solo en pacientes de UCI y con ciertas afecciones por ser una técnica complicada y cruenta. Consiste en medir la presión de la sangre en la vena cava o en la aurícula derecha. Los valores normales son entre 6 y 12 cm en vena cava y entre 0 y 4 cm en aurícula derecha. 2.6. BALANCE DE LIQUIDOS. En buen estado de salud debe haber equilibrio en el cuerpo entre los líquidos ingresados y egresados. El balance se determina midiendo los líquidos ingeridos por el paciente y los eliminados por este durante 24 horas. El balance de líquidos puede formar parte de la grafica de hospitalización o aparecer en un registro independiente. POSIBLES BALANCES DE LIQUIDOS Balance Equilibrado
En condiciones normales el balance es cero (ingresos=egresos)
Balance Positivo
El volumen de líquidos ingresados es superior al eliminados (acumulación de líquidos)
Balance Negativo
Se eliminan mas líquidos de los que entran lo que supone una deshidratación
RELACIÓN DE ENTRADAS Y SALIDAS DE LIQUIDOS • Ingeridos: líquidos aportados por vía digestiva directamente o bien a través de la alimentación enteral. • Perfundidos: líquidos administrados por cualquier vía que no sea la alimentación (sangre, sueros, alimentación parenteral, etcétera) • Perdidas normales: diuresis, sudor, heces, perdidas insensibles (respiración, Perdida de líquidos secreciones, etcétera) 2300‐2600 ml/dia • Perdidas patológicas: vómitos, hemorragias, aspiración gástrica o drenajes. Aporte de líquidos 2300‐2600 ml/dia
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3. GRAFICA DE HOSPITALIZACION: La gráfica hospitalaria es un documento que forma parte de la historia clínica del enfermo donde se reflejan todas las observaciones relacionadas con un paciente determinado mediante símbolos y colores preestablecidos. Este documento permite al equipo médico obtener, de forma rápida y clara toda la información respecto al estado físico del paciente.
3.1. TIPOS DE GRAFICAS. Existen tantos tipos de graficas como centros hospitalarios, pero generalmente se pueden dividir en ordinarias (mensuales o quincenales) y especiales (horarias) • Graficas Ordinarias: Las más usuales son quincenales, están diseñadas para recoger las constantes vitales todos los días, incluyendo dos controles (mañana y tarde) durante 15 o 30 días de observación. Reflejan: constantes vitales, tipo de dieta y peso, deposiciones, expectoraciones, terapéutica y balance de líquidos. • Graficas Especiales: Se usan para registras los datos de un dia hora a hora o incluso de solo unas horas. Este tipo de graficas se usan en pacientes que deben ser rigurosamente controlados. Son muy usadas en UCI, salas de reanimación, unidades coronarias, quirófanos, salas de urgencia y postoperatorio. Reflejan: constantes, balance de líquidos, analíticas y parámetros hemodinámicos, datos aportados por respiradores y otros aparatos electrónicos de observación, terapéutica y comentarios de interés. 3.2. PARTES DE UNA GRAFICA. ¾ Encabezamiento o parte superior (refleja los datos de filiación del paciente) ¾ Parte media o cuadriculada (fecha, días de observación y registro de las constantes vitales) ¾ Parte izquierda (identificación y escala de cada constante vital) ¾ Parte inferior (peso, dieta, deposiciones, expectoraciones, terapéutica y balance de líquidos) 3.3. REGISTROS EN LA GRAFICA. Es importante hacer el registro es muy importante hacerlo siguiendo las pautas y colores preestablecidos para facilitar el reconocimiento y valoración A. CONSTANTES VITALES. a. RESPIRACION. Se identifica con una R, se anota en color negro o verde y cada intervalo son 2 unidades. b. TEMPERATURA. Se identifica con una T, se anota en color rojo y cada intervalo son 0,2 unidades. c. PULSO. Se identifica con una P, se anota en color azul y cada intervalo son 2 unidades. d. TENSION ALTERIAL. Se identifica con una TA, se anota en color verde, mediante dos puntos que se unen con una línea con puntas de flecha, uno indica la máxima y otro la mínima. e. BALANCE DE LIQUIDOS. Se registra mediante un diagrama de barras, de modo que las barras que reflejan ingreso son azules y las de pérdida son rojas. Francisco José Franco León
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B.
OTROS PARAMETROS. a. DIETA. Se anota indicando el número o símbolo correspondiente al tipo de dieta. b. DEPOSICIONES. Se anotan mediante símbolos establecidos, normalmente cruces. c. PESO. Se refleja en la casilla correspondiente, numéricamente. d. EXPECTORACION. Se anotan mediante símbolos establecidos, normalmente cruces y si se han podido medir se indica su volumen. e. TERAPEUTICA. Reflejara el nombre y la dosis de medicamentos, así como duración del tratamiento y vía de administración, indicando (mañana, tarde y noche)
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