Préconisation de chaussures Nom du podologue : ___________________ Nom du patient : ______________________
Date : __ / __ / ____
Diagnostic (optionnel) Pronateur Type de pieds Activité Sédentaire Affection podologique Hallux valgus Hallux rigidus Diabète
Supinateur
Plat
Marche
Marche active
Syndrôme de Morton Orteils griffes / marteau Quintus varus
Creux
Aponévrosite / Ep. Calc. IAMI (Insuffisance artérielle) Autres : _______________
Recommandations Largeur : Talon : Souplesse cuir : Tige : Contrefort : Haut. empeigne :
Normale (-9cm) Plat (0cm) Normale Souple Souple Normale
Large (9à10cm) Petit (-2cm) Souple Rigide Rigide Haute (+1cm)
Tige extensible Semelle amovible
Ouverture facile Absorption des chocs
Très large (+10cm) Haut (+2cm) Très souple
Compléments Tige montante Antidérapant
Précisions ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Signature / Tampon
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Code : REMPO10
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