REPOSIÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS NO PERÍODO PERI-OPERATÓRIO

REPOSIÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS NO PERÍODO PERIOPERATÓRIO Alberto Bicudo Salomão MD, PhD.

www.periop.com.br

Sequência de Prescrição

1. Dieta 2. Sonda Naso-gástrica OU Sonda Naso-enteral 3. Hidratação Venosa: (RL / SF / SG) mais tudo aquilo que entrar junto com a hidratação (NaCl20% / KCl19,1% / Vitamina C , etc ...

4. Antibióticos – colocar o dia de antibioticoterapia (D0 / D1 / D2) 5. Demais medicações e Sintomáticos – colocar primeiro medicações parenterais e depois as medicações orais 6. Cuidados de Equipe – curativo, mobilização e cuidados com drenos, cuidados com sonda vesical, Balanço Hídrico, Dextro, Curva Térmica, Fisioterapia, Oximetria de Pulso, Monitoração Contínua, SSVV, CCGG

Tipos de Dietas

Tipos de Dieta

DIETA VO ZERO: nada pela boca.

DIETA LÍQUIDA RESTRITA: chás, suco, água.

DIETA LÍQUIDA: tudo liquidificado e coado; não tem resíduos.

DIETA SEMI-LÍQUIDA: apenas liquidificada, não é coada, tem resíduos.

DIETA LEVE: sopas no almoço e jantar, lanches normais (bolachas...)

DIETA PASTOSA: arroz papa, feijão liquidificado, carne moída, frango desfiado, alimentos macios bem cozidos, pão careca) DIETA BRANDA: sem frituras e sem vegetais cruz DIETA GERAL: dieta livre

HIDRATAÇÃO VENOSA

Br J Anaesth 2006; 97: 755–7.

“Tradicionalmente os pacientes recebem 3 a 5 litros de fluídos EV no dia da operação e cerca de 2 litros dia nos próximos 3-4 dias levando a ganho de 3 a 6kg no período pósoperatório” Fearon K C e col. Enhance recovery after surgery.

A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.

Clinical Nutrition (2005)24, 466-477

FLUIDOS EM EXCESSO – GANHO DE PESO COMPLICAÇÕES Brandstrup B et al. Ann. Surg. 2003;238:641–648.

“ Colocar líquido é mais fácil do que tirar.”

HIDRATAÇÃO VENOSA NO PRÉ-OPERATÓRIO

INDICAÇÕES 1)

PACIENTES SOB JEJUM PROLONGADO ( TRADICIONAL 8 a 12h)

2)

PACIENTES SUBMETIDOS A PREPARO DE CÓLON

3)

SITUAÇÕES MÓRBIDAS DE EXCESSÃO: - Perdas volêmicas agudas no pré-operatório; - Desidratação pré-operatória; - Pacientes em riscos de crise Adsoniana; - Pacientes com níveis elevados de bilirrubinas;

JEJUM PRÉ - OPERATÓRIO

JUSTIFICATIVA: Risco de Aspiração Pulmonar

?

CARECE DE EVIDÊNCIAS !!!!

PREPARO DE CÓLON

FÍSTULAS INFECÇÃO

?

Meta-analysis of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation

Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a metaanalysis.

Br J Surg. 2004; 91:1125-30.

Arch Surg. 2004;1359-64.

MAIOR RISCO DE FÍSTULAS ASSOCIADAS AO PREPARO DE CÓLON

PREPARO DE CÓLON NÃO REDUZ A INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES SÉPTICAS

CONDUTA ATUAL NO PRÉ-OP SEM JEJUM PROLONGADO e SEM PREPARO DE CÓLON

H.V. PRÉ-OPERATÓRIA PODE SER DESNECESSÁRIA C/ JEJUM PROLONGADO

2 ml / Kg/ hora / jejum

C/ PREPARO DE CÓLON

Reposição (RL ou SF)

HIDRATAÇÃO VENOSA NO PER-OPERATÓRIO

1) 2) 3) 4) 5)

Jejum pré-operatório; Perdas insensíveis; Água perdida para o terceiro espaço; Perdas sanguíneas; Hipotensão por bloqueio de neuro-eixo;

REPOSIÇAO DE PERDAS DECORRENTES DO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO Tradicionalmente ...

Adultos: 2 ml – kg – hora de jejum Acerto ...

TEMPO DE JEJUM

ml-kg-h

2h

-----

2-4h 4-6h >8h

0,5 1 1,5

REPOSIÇAO DE PERDAS INSENSIVEIS

Tradicionalmente ...

1 a 4 ml – kg – h Acerto ...

1 ml – kg – h

REPOSIÇAO DE AGUA PERDIDA PARA O TERCEIRO ESPAÇO

Tradicionalmente ...

PORTE Pequeno Medio Grande

ml-kg-h 4 6 8

PORTE Pequeno Medio Grande

ml-kg-h 2 4 6

Acerto ...

REPOSIÇAO DE PERDA SANGUINEA

PERDA até 7ml-kg ou Ht 2530%

REPOR Cristaloide 3:1 Coloide 1:1

Ht < 25-30%

Repor concentrado de hemacias

Cristal贸ides X Col贸ides 1. Soro fisiol贸gico (SF)

1. Albumina

2. Ringer Lactato (RL)

2. Dextrans

3. Ringer Simples (RS)

3. Gelatinas 4. Amido (starches)

 USO DE CRISTALÓIDES Migram rapidamente para o EEC

edema

 USO DE COLÓIDES Manter estabilidade hemodinâmica / e fluxo urinário Reposição de perda sanguínea (vol. a vol.)

FLUIDO

OSM

Permanece IV após 2 hs

COST / 0.5L

RL SF 0,9% 25% Alb 6% HES

273 308 1,500 310

20 % 20 % 100 % 100 %

0.45 0.45 1800 63

Fontana & Rainey In: O´Donnell & Nácul, Surgical Intensive Care Medicine. 2001:51-9.

Normal endothelial cell junction

McDonald DM, Microcirculation, 1999

Endothelial cell junction: Inflammatory reaction

McDonald DM, Microcirculation, 1999

OUTRAS HIPOTENSAO POR BLOQUEIOS EM NEUROEIXO HV: 500ML EM 15MIN e-ou vasopressores

Oliveira, 2008 www.projetoacerto.com.br-hidraperi.html

COLECISTECTOMIAS (02 HORAS) 1260-1680ml para 680ml COLECTOMIA (04 HORAS) 2800-3640ml para 1960ml

IMPORTANTE Manter diurese em torno de 0,5ml/kg/h

HIDRATAÇÃO VENOSA NO PÓS-OPERATÓRIO

> Tempo de jejum > Vol. H.V.

FLUIDOS EM EXCESSO – GANHO DE PESO COMPLICAÇÕES Brandstrup B et al. Ann. Surg. 2003;238:641–648.

Reposição de Líquidos no PO Necessidades Hídricas diária de um indivíduo adulto: 30 – 50 ml/kg (média de 40 ml/kg) É norma útil procurar não exceder na oferta hídrica afim de precaver-se de estados de hiper-hidratação e suas conseqências potenciais “RESTRIÇÃO” DE HV PÓS-OP

30 ml/Kg

Qual a melhor solução para reposição de perdas pós-operatórias a ser utilizada ?

Reposição de Líquidos no PO Soluções Glicosadas (frascos de 500 e 1000ml): Relembrando: 1g Glicose – 4cal

SORO GLICOSADO 5%

Cada frasco de 500ml equivale a 100cal: 50g de glicose para cada 1000ml do soro

SORO GLICOSADO 10%

Cada frasco de 500ml equivale a 200cal: 100g de glicose para cada 1000ml do soro.

Reposição de Líquidos no PO

Outras Soluções Cristalóides Rotineiramente Utilizadas SORO FISIOLÓGIC O A 0.9%

RINGER SIMPLES

RINGER LACTATO



Água – 100ml



Água – 100ml



Água – 100ml



NaCl – 0.90g



Lactato de Sódio – 0.3g



NaCl – 0.6g



NaCl – 0.6g



KCl – 0.03g



KCl – 0.03g





CaCl diidratado – 0.02g

CaCl diidratado – 0.02g

RELEMBRE !

JEJUM Um adulto normal em jejum absoluto, satisfaz suas necessidades energéticas com catabolismo

 87% de gorduras (que fazem parte das reservas do organismo)  13% de proteínas (que fazem parte da estrutura de órgãos, uma vez que o organismo não tem reservas de proteínas)

Ácido alfacetoglutárico

Ácido acetoacético

Tais compostos cetônicos em excesso levam a acidose metabólica, no contexto de um processo conhecido como CETOSE DE JEJUM

RE-ALIMENTAÇÃO: PREVINE A CETOSE DIMINUIR TAMBÉM A PERDA PROTEÍCA (NITROGENADA) DECORRENTE DO JEJUM REVERTER A RESISTÊNCIA PERIFÉRICA A INSULINA

Reposição de Líquidos no PO

Não !

???

Não poderíamos no PO prescrever 300, 400, 500g, insulina de glicose afim  Resposta ao trauma: estáEV suprimida, de promover um excelente aporte glucagon aumentado, e estão ocorrendo lipólise, calórico ? glicogenólise e neo-glicogênese.

 Tendência a: hiperglicemia, acúmulo de corpos cetônicos e uréia sanguinea (tais substâncias são fortes determinantes da osmolaridade plasmática).

 A oferta de um valor de glicose EV superior a 100-150g: estado hiperosmolar, com suas consequência: coma hiperosmolar e morte

RE-ALIMENTE SEU PACIENTE !!!!

E em uma operação bem mais complexa ????

Exemplo: Paciente M.S.A a uma esofagectomia transtorácica, devido a um CA de Esôfago.

Ă&#x2030; possĂ­vel re-alimetar precocemente este paciente ? Como ???

EM SITUAÇÕES COMPLEXAS, OPERAÇÕES DE GRANDE PORTE ...

O CIRURGIÃO DEVE NO INTRA-OPERATÓRIO ESTAR PREOCUPADO EM CONSEGUIR UMA VIA PARA SUPORTE NUTRICIONAL PRECOCE NO PÓSOPERATÓRIO.

Balanço Hídrico - BH

Em alguns casos (pacientes instáveis, cirurgias de maior porte), o BH será fechado já no POI, em períodos de 6, 8 ou 12h.

Todavia, para a maioria de nossos pacientes, fecharemos o primeiro BH na manhã do dia seguinte à operação GANHOS

EV: __ ml VO: __ ml AE: 400 a 600 ml

PERDAS

Diurese: __ ml ( __ ml/kg/h) Sondas: __ ml (caract.)

Drenos: __ ml (caract.)

PI: 800 a 1000 ml BH = GANHOS - PERDAS

SE NÃO HOUVER RETORNO DA DIETA

> 24H MANTER HIDRATAÇÃO VENOSA INICIAR REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS

Reposição de Eletrólitos

Iremos de rotina repor somente os íons sódio e potássio, na medida que estes representam respectivamente os principais íons extra e intra-celular IREMOS REALIZAR TAL REPOSIÇÃO APENAS NOS CASOS QUE SE FIZER NECESSÁRIO E À PARTIR DO PRIMEIRO PO APRESENTAÇÃO DOS ELETRÓLITOS: NaCl 20%

3.4MEq/ml (amp 10ml)

KCl 19,1%

2.5Meq/ml (amp 10ml)

Reposição de Eletrólitos

REPOSIÇÃO DE SÓDIO ENTÃO, NOS EO CASOS QUE NECESSÁRIOS, NOS IMPORTA COMO ? IREMOS A Dosagem de Na+ iráISSO nos indicar a quantidade de água no SÓDIO ? organismo, ou seja,REPOR o nível O deÍON hidratação, o que será um reflexo osmolaridade plasmática  A omissão dedaSódio da prescrição poderá se associar a

hiponatremia e hiposmolaridade, o que pode acarretar a Valorchamada Normal Na+ Síndrome Sérico de = 135 Intoxicação a 145 Meq/l Aquosa, ou “coma hiposmolar”, com redução global do espaço extraOsmolaridade plasma = 280hipovolemia, a 300 mOsm/kg vascular, hipotensão, coma e morte (aumenta na desidratação e caí na reposição de volume)

1 a 3 MEq / Kg

Glicose, uréia e o íon sódio são os principais responsáveis pelo  Já uma reposição excessiva de Sódio irá se associar equilíbrio osmolar.

Podemos calcular rapidamente a Ex.: com paciente com sódio de 160MEq/l 120MEq/l a hipernatremia, com estadosà hiperosmolares osmolaridade plasmática de umos paciente beira do leito pela ao já mencionado “como hiperosmolar” Osmlevando = 320 240 mOsm/l; portanto está hiperosmolar hiposmolar - hemodiluido - desidratado fórmula simplificada: Osm plasma = Na+ x 2

Reposição de Eletrólitos

REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO Lembre-se que no POI ocorre uma tendência a hiperpotassemia, devido a destruição celular intensa no ato cirúrgico, com grande liberação íon. Assim, nesse momento não iremos repor potássio No PO contudo, dá-se uma tendência de perda de potássio, o que torna necessária sua reposição parenteral para os casos de jejum prolongado Valor Normal K+ Sérico = 3.5 a 5.0 Meq/l

REPOSIÇÃO:

1 a 2 MEq / Kg

LEMBRE-SE DA DESNUTRIÇÃO INTRA-HOSPITALAR IATROGÊNICA !

CASO HAJA PREVISÃO DE JEJUM POR MAIS DE 3-4 DIAS, PENSE EM UMA VIA ALTERNATIVA DE SUPORTE NUTRICIONAL !