Doenças Cirúrgicas do Fígado - PARTE 3

Tumores Benignos do FĂ­gado

Tumores Benignos do Fígado

• hemangiomas • adenomas • hiperplasia nodular focal • hemangioendotelioma infantil

TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO

HEMANGIOMA  tumor hepático benigno mais comum  geralmente assintomáticos, achados incidentalmente  quando sintomatico: compressão de estruturas adjacentes, estiramento da cápsula do fígado  pode se apresentar como massas únicas ou múltiplas  somente os hemangiomas sintomáticos devem ser ressecados

Síndrome de Kasabach-Merrit CIVD por consumo plaquetário dentro de tumor vascular congênito (hemangioma). É indicação de Cirurgia.

A RM Dinâmica intensificada com gadolíneo oferece diagnóstico de hemangioma hepático com 100% de especificidade e 95% de precisão, se for encontrado o padrão típico de intensificação de nódulos da periferia para o seu centro (intensificação centrípeta progressiva).

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ADENOMAS HEPATOCELULARES  Embora pouco comum, é o segundo mais frequente tumor benigno de fígado  É muito mais comum em mulheres – forte relação com ACHO  Também tem relação com homens e mulheres usuários de esteróides anabolizantes (androgênios)  25% dos pacientes – massa abdominal ou dor. TEM RISCO DE TRANSFORMAÇÃO MALIGNA  30% dos pacientes – rotura espontânea para a cavidade com mortalidade de 9%  Diagnóstico de imagem – massa hepática; história clínica é importante no diagnóstico

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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF)  Terrceira causa a ser lembrada em se tratando de tumor hepático benigno  Também comum em mulheres, embora com menor relação com o uso de ACHO  Sintomas semelhantes aos adenomas (massa abdominal e/ou dor), porém é em geral assintomática constituindo um achado incidental de exames de imagem  A rotura espontânea é rara  Se caracteriza por lesões múltiplas ou única, com aspecto nodular externo e uma cicatriz central com raios e septos no corte transversal  Em geral não necessita de tratamento cirúrgico, podendo ser realizado acompanhamento clínico da lesão  Cintilografia com enxofre coloidal pode ser uma boa opção para o diagnóstico

Diferenças entre hiperplasia nodular focal e adenoma hepático.

Cunha e Bittencourt. NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS. [online] Disponível na Internet via WWW. URL: http://www.hepatologia.com.br/nodulos/benignos.htm.

Tumores Malignos

• carcinoma hepatocelular • colangiocarcinoma • câncer da vesícula biliar • metástases

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RESPONDE A 0,7% DE TODOS OS CÂNCERES. NOS HOMENS, 90% DOS TUMORES PRIMÁRIOS HEPÁTICOS SÃO MALIGNOS; NAS MULHERES, SÓ APROXIMADAMENTE 40% O SÃO.

CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA)  dentre os tumores malignos primários do fígado é o mais comum  maior incidência na África e Ásia, menos no ocidente; homens são 2x mais acometidos que mulheres, pode aparecer a qualquer época da vida, mas a média de idade é 50 anos  tem fortes associações com várias doenças preexistentes e substâncias do meio ambiente

Infecção pelo Vírusdo Carcinógenos B da meio Hepatite ambiente: (VHB) e Vírus C (VHC) – risco aumentado em 200x com portadores masculinos chegando até a 50%.  Substâncias industrializadas (bifenóis policlorados); solventes clorídricos hidrocarbonados (tetracloreto de carbono); nitrosaminas; cloreto sobre de vinila e cloreto de polivinila; pesticidas Cirrose hepática (60 a 90% dos pacientes) tudo a macronodular organoclorados;

 Materiais orgânicos Hemocromatose com sobrecarga ferro e cirrose como aflatoxinasde (produzidas pelo Aspergillus flavus ou Aspergillus fumigatus e encontrados em alimentos tais como amendoim)

Esquistossomose e outras infecções parasitárias  Thorotrast, um meio de contraste intravenoso não mais usado

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CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA) DIAGNÓSTICO

USG / TC

TCA OU TCPA / RNM

Positivos em até 90% dos casos, podendo diagnosticas lesões de até 1cm de diâmetro

ALFA-FETOPROTEÍNA Proteína constituída por hepatócitos embrionários , está elevada em 70 a 90% dos casos.

Indivíduos de alto risco (VHB, VHC) devem ser examinados periódicamente o que aumenta os índices de ressecabilidade desses tumores

CHC aparece como uma tumoração única ou múltipla, a invasão local, especialmente para o diafragma é comum assim como as metástases a distância, com o pulmão sendo o órgão mais acometido, em até 45% dos casos

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CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA) TRATAMENTO

BIÓPSIAS

EXPLORAÇÃO CIRURGICA RESSECABILIDADE Se as lesões forem ressecadas, a sobrevida média é de aproximadamente 3 anos, com índice de sobrevida em 5 anos de 20% O índice de mortalidade operatória é de 20% podendo chegar a 60% em pacientes com cirrose coexistente Se as lesões forem irressecáveis, o paciente apresenta um tempo médio de sobrevida de 4 meses

Hepatocarcinoma Tipo Fibrolamelar

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COLANGIOCARCINOMAS / Tumor de Klastskin  representam de 5 a 30% de todos os tumores primários malignos de fígado  nasce do epitélio dos canais biliares recebendo o nome de colangiocarcinoma  descritos inicialmente por Klatskin, muitos autores ainda os denominam Tumores de Klatskin, originalmente presente na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo  cursam em geral com dor no hipocondrio direito, hepatomegalia e icterícia, eventualmente massa palpável nessa topografia  a faixa etária mais acometida é aquela entre 60 – 70 anos  tem relação etiológica com: infecções parasitárias (Clonorchis sinensis), colangite esclerosante primária, cistos de colédoco ou exposição ao Thorotrast  o tratamento é a ressecção sempre que possível, a sobrevida global é insatisfatória

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CANCER DA VESÍCULA BILIAR

“Gallbladder cancer is a rare, but often lethal malignancy.”

Mesmo após ressecções curativas, a maioria das séries mostram que a sobrevida a longo prazo gira em torno de 5 a 12%

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CANCER DA VESÍCULA BILIAR

Epidemiologia:     

quinta neoplasia do TGI sexo feminino acima de 60 anos relação com litíase biliar (cálculos grandes) 1% são “achados de colecistectomia”

Wanebo,1997

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CANCER DA VESÍCULA BILIAR

Histopatologia: ADENOCARCINOMAS  Papilífero

: invasão local, lento  Infiltrativo : mais agressivo, metástases Berger,MD Anderson Manual

Apenas 15 a 47% dos pacientes são candidatos a ressecção por ocasião do diagnóstico

ACHADO INCIDENTAL (1% ) ICTERÍCIA, CONSUMPÇÃO, SINTOMAS COMPRESSIVOS ABDOMINAIS

Video – CA de Vesícula Biliar HSR, Março de 2008.

Alberto Bicudo Salomão Luigi Brianez

Qual o tumor maligno mais comum que acomete o fĂ­gado ?

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TUMORES METASTÁTICOS  as metástases para o fígado são muito mais comuns que os tumores primários, em uma relação de 20:1  o fígado é para os cânceres de origem abdominal o segundo local mais comum de metástases de uma maneira geral, perdendo apenas para os gânglios linfáticos regionais  mais de 75% dos tumores malignos colorretais, em última análise, acometem o fígado e até 50% dos tumores malignos extra-abdominais cursam com metástases hepáticas  no total, cerca de 1/3 de todos os tumores cursam com acometimento hepático sendo este o local mais comum de disseminação hematogênica

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TUMORES METASTÁTICOS DO FÍGADO TRATAMENTO

Os melhores resultados no manejo dessas metástases tem sido alcançado no Câncer Colorretal Quimioterapia Sistêmica

Tem mostrado resultados ainda pouco animadores

Quimioterapia via Art. Hepática

Aumento no índice de resposta mas com pouca alteração na sobrevida

Radioterapia

Mal tolerada pelo fígado, pode ser paliativo para metastases dolorosas

Ressecção Cirúrgica Método mais eficaz de tratamento, mas limitado aos poucos pacientes que apresentem lesões hepáticas unilobares, sem sinais de doença extra-hepática