del sistema ACG (Adjusted Clinical Groups

5. L’esperienza della Regione Veneto: l’utilizzo del sistema ACG (Adjusted Clinical Groups)

A cura di Cristina Basso, Francesco Avossa

Il tema della misurazione della prevalenza delle patologie cronico-degenerative in un territorio e soprattutto l’impatto della multi-morbilità sul carico assistenziale della popolazione rappresenta un ambito di indagine particolarmente rilevante per la programmazione dell’assistenza sanitaria. Per questo motivo, da alcuni anni la Regione Veneto è impegnata nell’analisi del case-mix di malattia della popolazione utilizzando il sistema di classificazione Adjusted Clinical Groups (ACG) che, integrando i dati dei flussi informativi sanitari correnti, consente di suddividere l’intera popolazione in un numero limitato di categorie simili per carico di malattia e conseguente impatto assistenziale. Si tratta di una metodologia applicabile all’intera popolazione poiché prevede categorie diagnostiche sia per l’età adulta che per quella infantile e considera condizioni sia acute che croniche.

Il sistema ACG, sviluppato dalla Johns Hopkins University di Baltimora, è un sistema di classificazione della popolazione per livello di complessità assistenziale che utilizza le combinazioni di diagnosi per produrre categorie di malattia e di carico assistenziale. Si caratterizza pertanto sia come uno strumento di misurazione e di analisi delle condizioni

di salute della popolazione, sia come uno strumento di risk adjustment che consente il confronto tra popolazioni tenendo conto del profilo di morbilità e di rischio.

La logica del sistema ACG si basa essenzialmente sulle diagnosi di malattia e non sulle prestazioni erogate: per questo motivo nell’esperienza del Veneto sono stati elaborati con ACG tutti i flussi informativi correnti che prevedono la codifica delle diagnosi: non solo Scheda di Dimissione Ospedaliera quindi, ma anche pronto soccorso, cure domiciliari, salute mentale, residenzialità extra-ospedaliera, con il vantaggio di intercettare problemi di salute tipicamente trattati in specifici setting assistenziali. Una criticità di questo approccio tuttavia è che un’importante fonte informativa come il flusso dell’assistenza specialistica ambulatoriale non può essere utilizzata in quanto non prevede la codifica della diagnosi a valle della prestazione erogata.

Il sistema ACG è stato utilizzato per la mappatura dello stato di salute della popolazione del Veneto e in particolare per descrivere la prevalenza delle specifiche malattie nella popolazione, la copresenza di altre malattie (multimorbilità) e il relativo carico assistenziale.

Le informazioni generate dal sistema ACG sono state utilizzate anche a supporto della formulazione di alcuni PDTA della Regione Veneto, come il PDTA della sclerosi multipla del 201548 e quello delle demenze del 2019.49

Il PDTA è uno strumento operativo trasversale che “consente di creare collegamenti tra i ruoli e le funzioni individuate nella rete garantendo continuità assistenziale”.50 Il PDTA regionale per le demenze si inserisce pertanto nel contesto di modelli organizzativi e di governance del SSN; punta all’appropriatezza degli interventi e alla continuità delle cure attraverso il

sistema di reti cliniche51 che facilitano la presa in carico e la tracciabilità delle prestazioni fornite in relazione al profilo di cura e inoltre, identificandosi come strumento di gestione dei processi, contempla strumenti metodologici e tecnico-scientifici adatti alla riorganizzazione degli interventi sanitari.

La stesura del PDTA delle demenze della Regione Veneto nasce dalla necessità di applicare modelli omogenei e integrati di presa in carico delle persone affette da declino cognitivo e demenze che puntino al coordinamento dell’assistenza per garantire continuità, omogeneità, equità ed essere in grado di superare la frammentazione delle cure. La demenza è una malattia cronica ad alto impatto socio-sanitario in cui, per le importanti conseguenze per il paziente e per il pesante coinvolgimento della famiglia, sono necessarie risposte che tengano conto del modificarsi delle condizioni complessive della persona malata e del caregiver, per garantire cura e assistenza appropriata nelle diverse fasi della malattia. L’analisi dei bisogni assistenziali, la necessità di ottimizzare le risorse disponibili, gli esiti attesi e il principio di sostenibilità, sono i punti su cui si incardina la necessità di riorganizzare nuovi percorsi assistenziali.

Utilizzando il sistema ACG, attraverso la misurazione del case- mix del territorio è stato possibile descrivere i percorsi di cura per i pazienti affetti da declino cognitivo e demenza e valorizzare il ruolo della co-multimorbilità e del consumo di risorse, quantificando la prevalenza di soggetti con demenza che presentano un carico assistenziale moderato (45%) elevato (26%) e molto elevato (23%).

La misurazione della prevalenza delle persone in fase iniziale di malattia con complessità assistenziale bassa, che si rivolge prevalentemente alle strutture specialistiche ambulatoriali, risulta alquanto difficoltosa stante l’attuale

disponibilità di dati proveniente dai flussi informativi correnti, in quanto il flusso della specialistica ambulatoriale non dispone di diagnosi; per questo motivo nella Regione Veneto è stato istituito, con DGR 653/201552 il flusso informativo della Cartella Clinica Elettronica per le Demenze (CaCEDem), che in prospettiva potrà fornire dati rilevanti a supporto della definizione di percorsi appropriati per le persone con demenza.

Analizzando il case-mix della popolazione con un approccio di risk adjustment, è stato possibile elaborare valutazioni prospettiche e retrospettive sulla prevalenza della malattia nel territorio e sull’impatto della complessità sull’utilizzo delle risorse sanitarie, legata all’alto grado di comorbilità che caratterizza questa patologia. Utilizzando lo strumento di case-mix come sistema di pesatura e aggiustamento, è stato possibile valutare i costi attesi pesando i costi osservati per il carico di comorbilità, al fine di ottenere confronti più equi e di programmare in modo più appropriato la ripartizione territoriale delle risorse.

Per garantire modelli organizzativi più idonei per rispondere con efficacia ed efficienza alla richiesta di presa in carico continuativa e integrata delle persone con demenza, dalla diagnosi al fine vita, risulta fondamentale la condivisione e l’applicazione del PDTA regionale, elemento fondamentale di governance della rete per le demenze.

A tal fine è stata realizzata una “mappa per le demenze”,53 uno strumento regionale facilmente consultabile, che attraverso il web fornisce all’utente e ai professionisti le conoscenze indispensabili per muoversi nella rete dei servizi in modo coordinato e consapevole. La mappa permette inoltre di acquisire indicazioni di percorso coerenti e integrate per ogni bisogno, sia della persona con demenza che dei professionisti.

Il valore aggiunto di questo PDTA è non solo quello di aver considerato ogni fase di malattia, dalla diagnosi alla presa in carico sino alle cure palliative, ma anche di aver utilizzato uno strumento come il sistema ACG per descrivere la complessità assistenziale nell’ottica di favorire coordinamento e condivisione tra servizi/unità operative ospedaliere e territoriali coinvolte nel PDTA, in accordo con quanto previsto dal Piano socio-sanitario 2019-2023 della Regione Veneto, con un approccio multidisciplinare che permette la valorizzazione delle buone pratiche presenti nel territorio regionale, al fine di garantire a tutti i cittadini le migliori cure e una buona qualità di vita.